HEMŞİRELİK ESASLARI Temel Beceriler Rehberi
Necmiye SABUNCU Şule ECEVİT ALPAR Ükke KARABACAK Bilgi GÜLSEVEN KARABACAK Leman ŞENTURAN Nuray ŞAHİN ORAK Ayşegül OKSAY ŞAHİN
2015 İSTANBUL TIP KİTABEVİ
©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi HEMŞİRELİK ESASLARI 2. Baskı 2015 ISBN - 978-9944-211-16-4 2015 İstanbul Medikal Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alın malı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı, editör ve yazarlar bu yayından dolayı meydana gelebilecek has taya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan İmy adına grafikerler Yazarlar Sayfa düzeni Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. Tuğçe Yıldırım, Mesut Arslan Necmiye Sabuncu, Şule Ecevit Alpar, Ükke Karabacak, Bilgi Gülseven Karabacak Leman Şenturan, Nuray Şahin Orak, Ayşegül Oksay Şahin Burcu Bayam İMY Tasarım Stil Matbaacılık San. Yayıncılar Sok. Stil Binası No: 5 Seyrantepe - 4. Levent/İstanbul Tel: 0212 281 92 81, Fax: 0212 279 3086
I. BASKI ÖNSÖZÜ Hemşirelik eğitimi, bilişsel duyuşsal ve psikomotor alandaki becerilerin geliştirilebilmesine ve bireyin mesleki yeterliliğinin arttırılmasına olanak sağlayacak düzeyde/yapıda olmalıdır. Psikomotor yeterlilik en az bilişsel ve duyuşsal yeterlilik kadar önemlidir. Uygulamalı bir disiplin olan hemşirelik eğitiminde öğrenciler becerilere ilişkin teorik bilgi ve laboratuvar uygulamalarıyla ilk kez Hemşirelik Esasları dersinde karşılaşmaktadırlar. İnsanlar üzerinde uygulama yapacak olan öğrenciler bu becerileri öncelikle laboratuvarda maket üzerinde deneyerek öğrenmektedirler. Becerilerin öğrenilmesi aşamasında uygulama yapmak, tekrar etmek hataları düzeltmek gerekmektedir. Laboratuvarda beceri kazanmak, yeni bir klinik beceriyi öğrenme sürecindeki ilk adımdır. Bir beceriyi uygulamak için gereken basamakların sırasıyla yerine getirilmesi önemlidir. Psikomotor beceri kazanmış öğrenci neyi, neden, nasıl, nerede, ne zaman yapacağına ilişkin olarak bilgilenmiştir. Psikomotor becerisi gelişmiş öğrenci ya da meslek üyesi, bireyin gereksinimlerine göre, edindiği bilgilerin ışığında bütüncü bir yaklaşımla kapsamlı, kaliteli hemşirelik bakımı sunabilir. Yapılan araştırmalar da göstermiştir ki psikomotor beceri eğitiminde rehber kullanmak hem öğrencilerin kaygı düzeyini azaltmakta, hem de öğrenimi kolaylaştırmaktadır. Öğrenim rehberleri, bir beceriyi uygularken izlenecek basamak ve görevleri öğrenmeyi kolaylaştıran araçlardır. Öğrencilerin beceri kazanarak kendilerine güvenlerinin artmasına dolayısıyla anksiyetelerinin ve korkularının azalmasına neden olduğu düşünülmektedir. Öğrenmeye hazır oluşluk, beceri ile ilgili geçmiş deneyimler, kullanılan araç gereçlere aşinalık, öğrencinin fiziksel durumu ve koordinasyon düzeyi psikomotor beceri öğrenimini etkileyen önemli faktörlerdendir. Günümüzde profesyonel hemşirelik uygulamaları bireyin sağlığının yükseltilmesi, korunması, iyiliği ve fonksiyonlarının sürdürülmesine odaklanmaktadır. Bu amaca ulaşabilmek için çağdaş hemşirelik bakımı, doğru hemşirelik girişimlerinin seçimi ve uygulanmasına temellenmiştir. Hemşirelik bakımında, girişimlerin doğru uygulanabilmesi amacıyla öğrencilerin Hemşirelik Esasları dersinde öğrendikleri, tüm eğitim yaşantısı ve meslek yaşantısına ilişkin temel becerilerin adım adım uygulanma biçimlerini ifade eden prosedürler kitabımızda rehber oluşturmak amacıyla hazırlanmıştır. Öğrencilerimizden gelen talepler doğrultusunda oluşturduğumuz ve yaklaşık altı akademik eğitim öğretim yılı boyunca öğrencilerimizin laboratuvar ve klinik eğitimlerinde kullanarak revize ettiğimiz prosedürleri içeren kitabımızın gerek eğitim, gerekse de meslek yaşantınız boyunca el kitabınız olacağını düşünüyoruz. Kitabımızın basımı ve siz sevgili öğrencilerimize ve meslektaşlarımıza ulaşmasını sağlayan Sayın İsmail Şahin, Sayın Özlem Arabacı ve İstanbul Medikal Yayıncılık çalışanlarına teşekkür ederiz.
II. BASKI ÖNSÖZÜ Hemşirelik, bilim ve sanat disiplini olarak bilginin beceri ile bütünleşmesini içeren bir eğitim gerektirmektedir. Sevgili öğrencilerimizin psikomotor becerileri; hem sağlık bakımı gereksinimi olan birey, hem de kendileri için daha güvenli bir şekilde uygulamaları ve de uygulamalarını fazla anksiyete yaşamadan gerçekleştirmeleri amacıyla hazırlanan bu kitabın ikinci baskısını yapma ihtiyacı ortaya çıktığından güncellenerek, yeni baskısı sunulmuştur. Yeni baskının gerçekleştirilmesi ve sizlere ulaştırılmasını sağlayan Sayın İsmail Şahin, Sayın Fatoş Bahçıvancı, Sayın Mesut Arslan ve İstanbul Medikal Yayıncılık çalışanlarına teşekkür ederiz.
ÖZGEÇMİŞLER
Prof. Dr. Necmiye SABUNCU Biga doğumlu olan Necmiye Sabuncu, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu’ndan 1966’da mezun oldu. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu ve Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’nda görev yaptı. Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda 1995 yılında doçent ve 2001 yılında profesör unvanını aldı. Halen Haliç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’nda Müdür olarak görevini sürdürmektedir. Haliç Üniversitesi’ndeki görevi sırasında bir süre Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’nün lisansüstü programlarında da görev yapmıştır.Mesleki alanda çeşitli yayınları ve kitapları bulunmaktadır.
Prof. Dr. Şule ECEVİT ALPAR Üsküdar-İstanbul doğumlu olan, Şule Ecevit Alpar, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu’ndan 1981’de mezun oldu. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Marmara Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu ve Hemşirelik Yüksekokulu’nda çalıştı. Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda 1998 yılında doçent, 2008 yılında profesör unvanını aldı. Halen Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı Başkanı olarak görevini sürdürmekte olup, mesleki alanda yayınları bulunmaktadır.
Doç. Dr. Ükke KARABACAK Bulgaristan doğumlu olan Ükke Karabacak, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu’ndan 1992’de mezun oldu. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi’nde çalıştı. 2004 yılında Hemşirelik Anabilim Dalı’nda doktorasını tamamladı. Hemşirelik Bilim Alanında Doçent unvanını 2012 yılında aldı. Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak 2010 yılına kadar çalıştı. Halen Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümünde öğretim üyesi olarak görevini sürdürmektedir.
Yard. Doç.Dr. Bilgi GÜLSEVEN KARABACAK Gönen doğumlu olan Bilgi Gülseven, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu’ndan, 1991’de mezun oldu. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Hastanesi ve Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’nda çalıştı. 2005 yılında Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda doktorasını tamamladı. Halen Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak çalışmaktadır.
Doç.Dr. Leman ŞENTURAN Kocaeli doğumlu olan Leman Şenturan, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu’ndan 1989’da mezun oldu. Marmara Üniversitesi Hastanesinde (1989-1993) ve Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’nda (1995-2006) görev yaptı. 2006 yılında Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda doktorasını tamamladı. 2013 yılında doçent ünvanı aldı. Halen Haliç Üniversitesi’nde lisans ve lisansüstü programlarda öğretim üyesi ve yönetici olarak çalışmalarını sürdürmektedir.
Yard. Doç.Dr. Nuray ŞAHİN ORAK Hayrabolu doğumlu olan Nuray Şahin Orak, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu’ndan 1994’de mezun oldu. 1999’da İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı’nda yükseklisansını, 2005 yılında Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda doktorasını tamamladı. Sağlık Bakanlığı Beyoğlu Devlet Hastanesi’nde ve Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’nda çalıştı. Halen Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak çalışmalarını sürdürmekte olup mesleki alanda yayınları bulunmaktadır.
Yrd. Doç. Dr. Ayşegül OKSAY ŞAHİN Sivrihisar-Eskişehir doğumlu olan Ayşegül Oksay Şahin, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu’ndan 1994’de mezun oldu. 1999’da İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı’nda yüksek lisansını, 2006 yılında Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda doktorasını tamamladı. Sağlık Bakanlığı İstanbul Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi ve Göğüs Cerrahi Merkezi, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı’nda çalıştı. Halen Karabük Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümünde Bölüm Başkan Yardımcısı, Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı Başkanı ve Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı Başkan Vekili olarak çalışmalarını sürdürmektedir. Mesleki alanda çeşitli ödül, yayın ve kitapları bulunmaktadır.
İÇİNDEKİLER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Sağlık Bakım Ünitesine Rutin Kabul...........................................1 Sağlık Kurumu İçinde Başka Bir Bölüme Nakil...........................3 Sağlık Bakım Ünitesinden Taburculuk.......................................4 Beden Sıcaklığını Ölçme: Rektal Yol..........................................6 Beden Sıcaklığını Ölçme: Aksiller Yol .......................................7 Beden Sıcaklığını Ölçme: Oral Yol ............................................9 Beden Sıcaklığını Ölçme: Timpanik Membran Yolu ..................10 Beden Sıcaklığını Ölçme: Temassız/Alın/ Kızılötesi Termometre...............................................................11 Nabız Sayma: Radyal Arter Yolu ..............................................13 Nabız Sayma: Apikal Yol .........................................................14 Solunum Sayma.......................................................................15 Arteriyal Kan Basıncını Ölçme: Brakiyal Arterden (Oskültasyon Yöntemi).............................................................16 Arteriyal Kan Basıncını Ölçme: Radyal Arterden (Palpasyon Yöntemi) ...............................................................17 Ortostastatik Hipotansiyonu Tanımlama ..................................18 Yatak İçinde Pozisyon Verme: Hastayı Yatağın Başucuna Çekmek (Bir Hemşire ile)..................19 Yatak İçinde Pozisyon Verme: Hastayı Yatağın Başucuna Çekmek (İki Hemşire ile)..................20 Yatak İçinde Pozisyon Verme: Hastayı Supine Pozisyonundan Prone Pozisyonuna Getirme ............................22 Yatak İçinde Pozisyon Verme: Hastayı Prone Pozisyonundan Supine Pozisyonuna Getirme............................23 Yatak İçinde Pozisyon Verme: Hastayı Supine Pozisyonunda Yatağın Kenarına Çekme....................................24 Yatak İçinde Pozisyon Verme: Hastayı Supine Pozisyonundan Lateral Pozisyona Getirme (I. Yöntem) .............................................................................25 Yatak İçinde Pozisyon Verme: Hastayı Supine Pozisyonundan Lateral Pozisyona Getirme (II. Yöntem)..............................................................................26
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
Ambulasyona Yardım Etme (Bir Hemşire ile).............................27 Ambulasyona Yardım Etme (İki Hemşire ile)..............................29 Hastayı Sedyeye Alma (Üç Kişi ile)............................................30 Hastayı Sedyeye Alma (Çarşaf ile).............................................31 Hastayı Tekerlekli Sandalyeye Alma .........................................32 EHA-Eklem Hareket Açıklığı/ROM-Range Of Motion Egzersizi..................................................................33 Medikal (Sosyal/Hijyenik) El Yıkama..........................................35 Steril Eldiven Giyme ve Çıkarma................................................36 Sıcak Uygulama: Termofor ......................................................37 Sıcak Uygulama: Sitz Banyosu Uygulama . ...............................38 Sıcak Uygulama: Yaş Sıcak Kompres Uygulama .......................39 Soğuk Uygulama: Yaş Soğuk Kompres Uygulama....................40 Soğuk Uygulama: Buz Torbası Uygulama ................................41 Soğuk Uygulama: Serin Sünger Banyosu .................................42 Kuru Steril Pansuman Değiştirme ............................................43 Islak Pansuman Uygulama . .....................................................45 Yara Yıkama ...........................................................................47 Bası Yarası Oluşumunu Önleme . .............................................49 Bası Yarası Bakımı ...................................................................51 İçinde Hasta Olan Yatak Yapımı (Nevresim ile)..........................52 İçinde Hasta Olan Yatak Yapımı (Çarşaf ile) .............................55 Sabah/Akşam Bakımı ..............................................................58 Yatak Banyosu Verme .............................................................60 Banyo ve Duşa Yardım ............................................................63 Yatağa Bağımlı Hastaya Baş Banyosu Verme ...........................64 Sırt Masajı................................................................................66 Ağız Bakımı .............................................................................67 Özel Ağız Bakımı......................................................................68 Ayak ve Tırnak Bakımı .............................................................70 Oral Yol ile İlaç Uygulama........................................................71 Ampülden İlaç Çekme..............................................................74 Flakondan İlaç Çekme..............................................................76 Farklı Flakonlardan İki Ayrı İlacı Enjektöre Çekme......................78
55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85.
Subkütan (SC) Enjeksiyon Uygulama .......................................80 Intradermal (ID) Enjeksiyon Uygulama......................................83 İntramüsküler (IM) Enjeksiyon Uygulama . ............................. 84 İntravenöz (IV) Enjeksiyon Uygulama . ................................... 87 Periferik İntravenöz Kanül Uygulama ..................................... 89 Kapalı Periferik İntravenöz Kanülden İlaç Uygulama .............. 92 IV İnfüzyon Sırasında İlaç Uygulama ...................................... 93 İntravenöz İnfüzyon Uygulama . ............................................ 94 İntravenöz Sıvı Setlerinin Değişimi.......................................... 97 İntravenöz İnfüzyon Takibi .................................................... 98 Buruna İlaç Uygulama: Damla ............................................... 100 Buruna İlaç Uygulama: Sprey.................................................. 101 Kulağa İlaç Uygulama . .......................................................... 102 Göze İlaç Uygulama .............................................................. 103 Deriye İlaç Uygulama . ........................................................... 105 Rektal Yol ile İlaç Uygulama .................................................. 107 Vaginal Yol ile İlaç Uygulama ................................................ 108 İnhalasyon Yolu ile İlaç Uygulama: Nebulizatör ile ................. 110 İnhalasyon Yolu ile İlaç Uygulama: Ölçülü Doz İnhaler (ÖDİ)........................................................ 111 Derin Solunum ve Öksürme Egzersizleri.................................. 112 Solunum Yolu Sekresyonlarını Temizleme .............................. 113 Nazal Kanül ya da Maske ile Oksijen Uygulama ..................... 115 Erişkin Beslenmesine Yardım ................................................. 116 Nazogastrik/Orogastrik Sonda Uygulama .............................. 118 Nazogastrik/Orogastrik Sonda Çıkartılması . .......................... 120 Nazogastrik Sonda ya da Gastrostomi Yolu ile Bolus/Aralıklı Besleme . ............................................. 121 Nazogastrik Sonda ya da Gastrostomi Yolu ile Sürekli Besleme . ....................................................... 123 Kadınlara Üriner Kateter Uygulama ....................................... 124 Erkeklere Üriner Kateter Uygulama ....................................... 126 Üriner Kateteri Çıkarma . ....................................................... 128 İdrar Örneği Toplama: Kalıcı Kateterden Örnek Alma ............ 129
86. İdrar Örneği Toplama: Bireyin Kendi Kendine Orta Akım İdrar Örneği Alması........................................................................ 130 87. Kondom Kateter Uygulama ................................................... 132 88. Sürgü Uygulama ................................................................... 133 89. İrigatör/Lavman Seti ile Lavman Uygulama............................. 135 90. Hipertonik Solüsyon ile Lavman Uygulama (Fleet Enema)....... 137 Kaynakça . .................................................................................... 139
Temel Beceri Rehberi
SAĞLIK BAKIM ÜNİTESİNE RUTİN KABUL AMAÇ Sağlıklı/hasta bireyin sağlık bakım ünitesine sistemli bir şekilde kabul edilmesini sağlamak. GEREKLİ MALZEMELER • • • • •
Gerekli kayıt ve bilgilendirme formları Boy-kilo ölçümü için gerekli malzeme Yaşam bulguları ölçümü için gerekli malzemeler Fiziksel değerlendirme için gerekli malzemeler Bireyin gereksinimlerinin karşılanmasına yönelik gerekli malzemeler
İŞLEM BASAMAKLARI SAĞLIKLI/HASTA BİREY BİRİME GELMEDEN ÖNCE HAZIRLIK 1. Sağlıklı/hasta bireye bakım verecek hemşireyi önceden belirle. 2. Sağlıklı/hasta bireyin yatacağı yeri belirle (oda ve yatak hazırlığı). 3. Gerekli malzeme, ilaç ve kayıt formlarını hazırla. HASTA BİRİME GELDİĞİNDE 4. Olumlu ilk izlenim ve güven ilişkisi sağla. 5. Sağlıklı/hasta bireyi karşıla ve ilgi göster. 6. Kendini tanıt, görevini açıkla. 7. Kimlik kontrolü yap. 8. Oda arkadaşları varsa tanıştır. 9. Odaya yerleştir, gerekirse yardım et. 10. Dinlenmesi ve alışması için zaman tanı. 11. Genel ve psikolojik durumunu değerlendir. 12. Acil girişim gereksinimi için hekim istemini kontrol et. 13. Bilgi ihtiyacını gider: • Hastane rutinleri ve kuralları hakkında bilgi ver: • Kahvaltı ve yemek saatleri • Ziyaret saatleri, refakat koşulları ve kısıtlamalar • Vizit saatleri • Haberleşme (telefon vs.) • Diğer rutinler 1
Hemşirelik Esasları
• Fizik çevre ile ilgili tanıtım yap: • Çağrı zili yerleri ve çalıştırılması • Tuvalet, lavabo, banyonun yeri • Hemşire ve doktor odası • Yatağın çalışma şekli • Tv/radyo vs. çalışma şekli • Sosyal çevre ile ilgili tanıtım yap: • Bakımından sorumlu sağlık personelleri • Üniformaların anlamı, rengi • Sağlık problemlerinde başvuracağı personel • Diğer problem/şikayetlerinde başvuracağı personel • Sağlıklı/hasta bireyin rolü hakkında bilgi ver: • Hasta hakları • Sağlıklı/hasta bireyden beklenen sorumluluklar • Bilgilendirilmiş onam/izin belgeleri • Kişisel eşya ve ilaçlarla ilgili politika 14. Fiziksel durum hakkındaki temel verileri sağla. Ölçüm zamanını belirt. Doğruluğunu kontrol et: • Boy ve kilo ölçümü • Yaşam bulgularının ölçümü • Beden sıcaklığı • Nabız • Solunum • Kan basıncı • Hasta kabul formları ve kaydı 15. Hemşirelik bakım planını hazırla ve kayıt et (bireyselleştirilmiş, bütüncü yaklaşım): • Veri topla: • Gözlem, • Görüşme, • Hemşirelik anamnezi, • Fiziksel değerlendirme/fizik muayene (hekim ve hemşire) Hekim; tıbbi anamnez almaktan, fiziksel muayene yapmaktan, ilaç, tedavi, test ve işlemleri saptamak ve yazılı olarak belirtmekten sorumludur.
2
Temel Beceri Rehberi
Hemşire; hemşirelik anamnezini almaktan, fizik muayene ortam ve araç gerecini hazırlamaktan, hastanın hazırlanmasından sorumludur. • Tanıla • Planla • Uygula • Değerlendir 16. Nakil/taburculuk planına başla.
SAĞLIK KURUMU İÇİNDE BAŞKA BİR BÖLÜME NAKİL AMAÇ Sağlıklı/hasta bireyin güvenli ve planlı bir şekilde naklini sağlamak. GEREKLİ MALZEMELER • Sağlıklı/hasta bireyin gereksinimine uygun araç-gereç ve malzemeler (oksijen cihazı, monitör, aspiratör vb.) İŞLEM BASAMAKLARI 1. Sağlıklı/hasta bireyin gereksinimine uygun araçları hazırla. 2. Sağlıklı/hasta bireyin tüm tıbbi kayıtlarını hazırla. 3. Hemşirelik kayıtlarını hazırla ve kontrol et. 4. İlaçlarını hazırla. 5. Kişisel eşyalarının hazırlığına yardım et. 6. Gideceği bölüme sağlıklı/hasta birey hakkında bilgi ver. 7. Bir görevli eşliğinde naklini sağla. 8. Sağlıklı/hasta bireyin nakline ilişkin kayıt tut.
3
Hemşirelik Esasları
SAĞLIK BAKIM ÜNİTESİNDEN TABURCULUK AMAÇ Sağlıklı/hasta bireyin planlı ve güvenli bir şekilde hastaneden çıkarılmasını sağlamak. GEREKLİ MALZEMELER • Gerekli kayıt ve bilgilendirme formları (broşür, kitap, rehber, vb. eğitim materyali) • Bireyin gereksinimlerinin karşılanmasına yönelik gerekli malzemeler İŞLEM BASAMAKLARI TABURCULUĞUN PLANLANMASI (Kabulden itibaren sağlıklı/hasta bireyin taburculuğa yönelik sağlık bakım gereksinimlerini belirle. Bunun için tüm hemşirelik kayıtlarından ve bakım planından yararlan.) 1. Sağlıklı/hasta birey ve ailesinin evdeki tedavi, sağlık problemlerinden kaynaklanan sınırlılıklar ve olası komplikasyonlarla ilgili sağlık eğitimi gereksinimlerini belirle. 2. Sağlıklı/hasta birey ve ailesiyle öz bakımı etkileyebilecek çevresel faktörleri değerlendir (Örn; oda sayısı/büyüklüğü, merdivenler, banyo vs.). 3. Sağlıklı/hasta bireyin sağlık problemlerini ve buna ilişkin sınırlılıklarını kabullenme düzeyini değerlendir. 4. Taburculuktan sonraki gereksinimler hakkında diğer sağlık ekibi üyeleri ile işbirliği yap (Örn; diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı). 5. Sağlıklı/hasta bireyin sorunlarını belirle, hemşirelik süreci doğrultusunda bakım uygula ve değerlendir. 6. Taburculuk için hedeflenen sonuçları belirle: • Hasta sağlık bakım problemleri ile ilgili uygulamaları anlayacak. • Hasta öz bakım yeteneğine sahip olacak • Ev çevresi güvenli olacak • Evdeki sağlık bakım kaynakları hazır olacak
4
Temel Beceri Rehberi
7. Gereksinim varsa evde fiziksel çevre düzenlemesi öner. 8. Sağlıklı/hasta birey ve ailesine toplum sağlık bakım kaynakları hakkında bilgi ver. 9. Her fırsatta sağlıklı/hasta birey ve ailesiyle eğitim toplantıları yap (Örn; komplikasyonların belirti ve bulguları, ilaçlarla ilgili bilgi, bakımdaki tıbbi malzemelerin kullanımı, diyet, egzersiz, hastalık veya ameliyat nedeniyle oluşan sınırlılıklar). 10. Konuya ilişkin broşür, rehber veya kitaplar ver. TABURCULUK GÜNÜ 11. Sağlıklı/hasta birey ve ailesini soru sormak veya evde sağlık bakımı ile ilgili konuları tartışmak için teşvik et. 12. Tedavi ve bakımda önerilen değişiklikler açısından taburculuğa ilişkin hekim istemini kontrol et. 13. Evde ihtiyaç duyulan değişikliklerin yapılıp yapılmadığını öğren. 14. Sağlıklı/hasta bireyin giyinmesi ve eşyalarını toplaması için gerekirse yardım sağla. 15. Şahsi eşyaların tamamen toplandığından emin olmak için bütün dolap ve çekmeceleri kontrol et. Değerli eşyaları teslim et. 16. Hekimin isteminde yer alan ilaç ve önerilerle ilgili önceden verdiğin eğitimi yeniden gözden geçir. 17. Taburculuk özeti formuna taburculuğu kayıt et ve bir kopyasını sağlıklı/hasta bireye ver. 18. Ödemeleri yapmak için sağlıklı/hasta birey veya ailesini kabul ofisine gönder. 19. Sağlıklı/hasta bireyin eşyalarının taşınması için gerekiyorsa yardım sağla. 20. Yürüyemeyen bireyler için tekerlekli sandalye/sedye sağla. 21. Uygun vücut mekaniği ve nakil tekniğini kullanarak bireyin tekerlekli sandalyeye/sedyeye alınmasını sağla. 22. Nakil aracına kadar bireye eşlik et (hastane politikasına göre). 23. Üniteye dön ve kabul ofisi veya ilgili departmana taburculuk zamanını bildir. Bireyin taburculuk sırasındaki son durumunu kaydet.
5
Hemşirelik Esasları
BEDEN SICAKLIĞINI ÖLÇME: REKTAL YOL AMAÇ Beden sıcaklığını ölçmek ve değerlendirmek. GEREKLİ MALZEMELER • Bireye ait rektal civalı cam termometre Tepsi içinde; • Eldiven • %70’lik Alkol • Suda eriyen kayganlaştırıcı • Tuvalet kağıdı • Pamuk tamponlar/gazlı bez • Atık kabı İŞLEM BASAMAKLARI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Malzemeleri hazırla. Ellerini yıka. İşlemi açıkla. Odanın kapısını kapat ya da yatağın perdelerini çek. Eldiven giy. Bireyin Sim’s (yarı yüzüstü) pozisyonu almasına ve üstteki bacağını fleksiyona getirmesine yardım et. 7. Sadece anal bölge açıkta kalacak şekilde bölgeyi aç. 8. Termometreyi al, alkollü pamukla civalı taraftan diğer uca doğru sil. (Kimyasal bir solüsyonda saklanıyorsa soğuk su ile durula ve kurula). 9. Termometreyi göz hizasında tut. 10. Termometreyi okuyarak sıcaklığını kontrol et. Eğer 35 °C den yüksekse civalı olmayan tarafından baş ve işaret parmakları arasında tutarak bu seviyeye düşünceye kadar kuvvetlice bilekten salla. 11. Termometrenin hazneden itibaren yaklaşık 2.5-3.5 cm’lik kısmına kayganlaştırıcı uygula. 12. Az kullandığın elin ile anüsü açığa çıkarmak için üstteki kalçayı kaldır. 13. Bireyden derin bir nefes almasını isteyerek gevşemesini sağla. 14. Termometreyi zorlamadan anüsten içeri 2.5-3.5 cm kadar ilerlet. 15. Üç dakika bekle (Eğer varsa kurum politikasına uy). 16. Termometreyi al. Civalı hazneye doğru (temizden kirliye) sekresyonları temizle. Termometreyi göz hizasında tutarak civa 6
Temel Beceri Rehberi
sütunu görülür hale gelinceye kadar yavaşça döndür. Kolonun sonundaki sıcaklık değerini oku. 17. Kayganlaştırıcı ya da atıkları temizlemek için anal bölgeyi sil. 18. Sabun ve ılık su ile civalı termometreyi yıka, durula ve tekrar kabına koy. 19. Eldivenleri çıkar. 20. Ellerini yıka. 21. Sıcaklık değerini ve rektal yolla alındığını gözlem kağıdına kaydet. Normal sınırlar dışında ise rapor et. Eğer uygunsa bulguları bireyle paylaş. 22. Malzemeleri kaldır.
BEDEN SICAKLIĞINI ÖLÇME: AKSİLLER YOL
AMAÇ Beden sıcaklığını ölçmek ve değerlendirmek. GEREKLİ MALZEMELER • Bireye ait civalı cam termometre Tepsi içinde; • Pamuk tamponlar/gazlı bez • %70’lik Alkol • Atık kabı İŞLEM BASAMAKLARI 1. 2. 3. 4.
Malzemeleri hazırla. Ellerini yıka. İşlemi açıkla. Bireyin rahat bir pozisyon almasına yardım et. Koltuk altının nemli olup olmadığını kontrol et. Nemli ise tampone ederek kurula. 5. Termometreyi al, alkollü pamukla civalı taraftan diğer uca doğru sil (Kimyasal bir solüsyonda saklanıyorsa soğuk su ile durula ve kurula). 6. Termometreyi göz hizasında tut. 7. Termometreyi okuyarak sıcaklığını kontrol et. Eğer 35 °C’den yüksekse civalı olmayan tarafından baş ve işaret parmakları arasında tutarak bu seviyeye düşünceye kadar kuvvetlice bilekten salla. 7
Hemşirelik Esasları
8. Termometreyi koltuk altının ortasına yerleştir. Bireyin kolunu göğsüne çaprazlayarak termometreyi sabitleştir. 9. 5-10 dakika bekle. (Eğer varsa kurum politikasına uy ). 10. Termometreyi al. Civalı hazneye doğru (temizden kirliye) sekresyonları temizle. Termometreyi göz hizasında tutarak civa sütunu görülür hale gelinceye kadar yavaşça döndür. Kolonun sonundaki sıcaklık değerini oku. 11. Termometreyi sabun ve ılık su ile yıka, durula ve tekrar kabına koy. 12. Bireyin giyinmesine ve rahatlamasına yardım et. 13. Ellerini yıka. 14. Sıcaklık değerini ve aksiller yolla alındığını gözlem kağıdına kaydet. Normal sınırlar dışında ise rapor et. Eğer uygunsa bulguları bireyle paylaş. 15. Malzemeleri kaldır.
8
Temel Beceri Rehberi
BEDEN SICAKLIĞINI ÖLÇME: ORAL YOL AMAÇ Beden sıcaklığını ölçmek ve değerlendirmek. GEREKLİ MALZEMELER • Bireye ait civalı cam termometre Tepsi içinde; • Eldiven • Pamuk tamponlar • Atık kabı İŞLEM BASAMAKLARI 1. 2. 3. 4. 5.
Malzemeleri hazırla. Ellerini yıka. İşlemi açıkla. Tek kullanımlık eldiven giy. Termometreyi al (kimyasal bir solüsyonda saklanıyorsa soğuk su ile durula ve kurula). 6. Termometreyi göz hizasında tut. 7. Termometreyi okuyarak sıcaklık değerini kontrol et. Eğer 35 0C’den yüksekse civalı olmayan tarafından baş ve işaret parmakları arasında tutarak bu seviyeye düşünceye kadar kuvvetlice bilekten salla. 8. Termometrenin hazne kısmını hastanın ağzında, dil altına, sağ ya da sol boşluğa (frenilumun sağı ya da soluna) yerleştir. 9. Hastadan ölçüm süresince dudaklarını kapalı tutmasını iste. 10. 3-5 dakika bekle. (Eğer varsa kurum politikasına uy). 11. Termometreyi al. Civalı hazneye doğru (temizden kirliye) sekresyonları temizle.Termometreyi göz hizasında tutarak civa sütunu görülür hale gelinceye kadar yavaşça döndür. Kolonun sonundaki sıcaklık değerlerini oku. 12. Termometreyi sabun ve ılık su ile yıka, durula ve tekrar kabına koy. 13. Ellerini yıka. 14. Sıcaklık değerini ve oral yolla alındığını gözlem kağıdına kaydet. Normal sınırlar dışında ise rapor et. Eğer uygunsa bulguları bireyle paylaş. 15. Malzemeleri kaldır. 9
Hemşirelik Esasları
BEDEN SICAKLIĞINI ÖLÇME: TİMPANİK MEMBRAN YOLU AMAÇ Beden sıcaklığını ölçmek ve sıcaklık değişimlerini değerlendirmek GEREKLİ MALZEMELER Tepsi içinde; • Timpanik membran termometresi • Tek kullanımlık uygun prop uçları • Kayıt formu • Atık kutusu İŞLEM BASAMAKLARI 1. 2. 3. 4.
Malzemelerini hazırla. Ellerini yıka. İşlemi açıkla. Bireyin başını sizden uzak tarafa yan döndürerek rahat bir pozisyon almasına yardım et. 5. Termometreyi al ve şarj konumundan ölçme konumuna getir. 6. Termometre probuna tek kullanımlık tek kullanımlık ucu tak. 7. Kulak yolunu düz hale getir: Yetişkinlerde; kulak kepçesini yukarı ve geri çek. Çocuklarda; kulak kepçesini aşağı ve geri çek. 8. Timpanik termometreyi, gövdesi çeneyi gösterecek şekilde bireyin kulağına yerleştir, kulağı serbest bırak, prob ucunu kulak kanalına oturduğunda sabit tut. 9. Elle tutulan kısımdaki sıcaklık değerini okumayı başlatacak düğmeye bas. 10. Aletin ekranında beden sıcaklığı bilgisinin görünmesini bekle (genellikle 2 saniye içinde belirir ve sinyal sesi duyulur). 11. Aleti dikkatli bir şekilde kulaktan uzaklaştır. 12. Alet üzerindeki beden sıcaklığı değerini oku. 13. Aletin prob ucunu çıkartmayı sağlayan düğmesine basarak atık kutusuna at. 14. Bireyin rahat pozisyon almasına yardım et. 15. Ellerini yıka. 10
Temel Beceri Rehberi
16. Sıcaklık değerini ve timpanik membran yolu ile alındığını gözlem kağıdına kaydet. Normal sınırlar dışında ise rapor et. Eğer uygunsa bireyle paylaş. 17. Termometreyi yerine yerleştir (başka ölçme işlemi yapmayacaksan ölçme konumundan şarj konumuna getir). 18. Malzemeleri kaldır.
BEDEN SICAKLIĞINI ÖLÇME: TEMASSIZ/ALIN/KIZILÖTESİ TERMOMETRE AMAÇ Beden sıcaklığını ölçmek ve sıcaklık değişimlerini değerlendirmek GEREKLİ MALZEMELER Tepsi içinde; • Temassız/alın/kızılötesi termometre • Kayıt formu İŞLEM BASAMAKLARI 1. Malzemelerini hazırla. • Termometreyi alarak ölçüm ayarlarını vücut ve oC moduna getir. • Temassız/alın/kızılötesi termometre ilk kez kullanılacaksa önce klinikte kullanılan mevcut termometre ile sonra temassız/alın/ kızılötesi termometre ile ölçüm yap. Yaptığın ölçüm değerleri arasında fark varsa temassız/alın/kızılötesi termometrenin değerini diğer termometre değerine ayarlayarak hazır hale getir. 2. Ellerini yıka. 3. İşlemi açıkla. 4. Bireyin alnında ter, saç, kozmetik ürün ve örtü olmadığından emin ol. Alınla ilgili bir problem varsa ölçüm için kulak memesinin arkasını kullan. 6. Ortam sıcaklığının 10 °C’nin altında ve 40 °C’nin üstünde olduğu durumlarda ölçüm sonucunun doğru olmayacağını dikkate al ve ortamda hava akımı olmadığından emin ol . 7. Bireyin en az 10 dakikadır ölçüm yapılacak ortamda olduğundan emin ol. 11
Hemşirelik Esasları
8. Termometreyi alından 5-15 cm uzakta olacak ve ekran alnın ortasına (ya da kulak memesinin arkasına) bakacak biçimde sabit tut. 9. Elle tutulan kısımdaki sıcaklık değerini okumayı başlatacak düğmeye bas. 10. Aletin ekranında beden sıcaklığı bilgisinin görünmesini bekle. 11. Alet üzerindeki beden sıcaklığı değerini oku. 12. Bireyin rahat pozisyon almasına yardım et. 13. Ellerini yıka. 14. Sıcaklık değerini ve temassız alın kızılötesi termometre yolu ile alındığını gözlem kâğıdına kaydet. Normal sınırlar dışında ise rapor et. Eğer uygunsa bireyle paylaş. 15. Termometreyi yerine kaldır. 16. Malzemeleri kaldır.
12
Temel Beceri Rehberi
NABIZ SAYMA: RADYAL ARTER YOLU AMAÇ Nabız hızını, ritmini ve dolgunluğunu belirlemek. GEREKLİ MALZEMELER • Saniyeli saat Klinikte kullanılıyorsa; • Doppler • Jel İŞLEM BASAMAKLARI 1. 2. 3. 4. 5.
Malzemeleri hazırla. Ellerini yıka. İşlemi açıkla. Bireye rahat bir pozisyon vererek ön kolu göğüs üzerinde çaprazla. Başparmağın bileğin üst yüzüne gelecek şekilde, işaret, orta ve yüzük parmak uçlarını bilekte radius çukurunda bulunan radyal arter üzerine yerleştir. 6. Nabız atışlarını hissedinceye kadar parmak uçlarını radyal artere bastır. 7. Atımları net olarak hissetmeye başlayınca nabız ritmini ve dolgunluğunu değerlendir. 8. Nabzı bir dakika boyunca say. 9. Solunum değerlendirilecekse solunumun değerlendirilmesi prosedürünün adımlarını izle. 10. Bireyin rahat bir pozisyon almasına yardım et. 11. Ellerini yıka. 12. Nabız değerini ve radyal olarak alındığını gözlem kağıdına kaydet. Normal sınırlar dışında ise rapor et. Eğer uygunsa bulguları bireyle paylaş. Dipnot: Klinikte dopler kullanılıyorsa 7. ve 8. ADIM arasında: a) Eğer nabzı kolayca palpe edemezsen doppler kullan. b) Propların ucuna veya radyal bölgeye geçirgenliği sağlayan jel uygula. 13
Hemşirelik Esasları
c) “on” butonuna bas ve nabız bölgesi üzerine probu yerleştir. Nabız seslerini duyuncaya kadar hafifçe pozisyon değiştirerek bastır. Dikkat: • Çocuklarda nabız beden sıcaklığı ölçümünden önce alınır. • İnvaziv girişimler, arteriovenöz fistül, anjio varsa o arter üzerinden nabız alınmaz.
NABIZ SAYMA: APİKAL YOL AMAÇ Nabız hızını, ritmini ve dolgunluğunu belirlemek. GEREKLİ MALZEMELER • Saniyeli saat Tepsi içinde; • Steteskop • Atık kabı • %70’lik alkol • Pamuk tampon İŞLEM BASAMAKLARI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Malzemeleri hazırla. Ellerini yıka. İşlemi açıkla ve işlem sırasında konuşulmaması gerektiğini belirt. Supine (sırtüstü yatar) veya Fowler’s (oturur) pozisyonu ver. Mahremiyeti koruyarak göğüs bölgesini aç. Kalbin apeksini tespit et: Sol klavikulanın orta hattından aşağıya doğru hayali bir çizgi çiz. Bu çizginin sol 5. ve 6. kostalar arasındaki boşluk ile kesiştiği nokta kalbin apeksidir. Bu nokta sternumdan sola doğru yaklaşık 8 cm uzaklıkta ve sol memenin altındadır. 7. Steteskobun kulaklıklarını alkollü pamukla sil. 8. Steteskobun diyaframını 5-10 saniye avuç içinde tutarak ısıt. 9. Steteskobu kulağına tak. 10. Steteskobun çanını/diyaframını kalbin apeksine yerleştir. 11. Kalp atışlarının ritmini ve hızını tanıla. 14