Pediyatride Rutinler İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Editörler
Prof. Dr. Ömer Devecioğlu – Prof. Dr. Agop Çıtak
Editörler Yardımcıları
Uzm. Dr. İsmail Yıldız
Uzm. Dr. Esra Devecioğlu
Uzm. Dr. Tuğçe Aksu Uzunhan
Uzm. Dr. Melike Ersoy
İSTANBUL TIP KİTABEVİ
©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi PEDİYATRİDE RUTİNLER Editörler: Ömer Devecioğlu, Agop Çıtak 3. Baskı 2014 ISBN - 978-605-4499-90-8 2014 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İMY adına grafikerler Redaksiyon ve düzelti Editörler Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Hatice Arslan, Muratcan Açan Ömer Devecioğlu, Agop Çıtak İMY Tasarım Gezegen Basım San. ve Tic. Ltd. Şti. 100. Yıl. Mah. Matbaacılar Sitesi 2 Cad. No: 202/A, Bağcılar/İstanbul Tel: 0212 325 71 25
Yazarlar
ÇOCUK ACİL VE ÇOCUK YOĞUN BAKIM
ENFEKSİYON/KLİNİK İMMÜNOLOJİ Prof. Dr. Nuran Salman Prof. Dr. Ayper Somer Uzm. Dr. Selda Hançerli Törün Uzm. Dr. Murat Sütçü Uzm. Dr. Hacer Aktürk
Prof. Dr. Agop Çıtak Uzm. Dr. Metin Uysalol Uzm. Dr. S. Güntülü Şık Prof. Dr. Nedret Uzel Prof. Dr. Metin Karaböcüoğlu Prof. Dr. Demet Demirkol
ALLERJİ/AKCİĞER HASTALIKLARI Prof. Dr. S. Ülker Öneş Prof. Dr. Nermin Güler Doç. Dr. Zeynep Tamay
SOSYAL PEDİYATRİ Prof. Dr. Gülbin Gökçay Doç. Dr. Ayşe Kılıç Uzm. Dr. Esra Devecioğlu
BÜYÜME GELİŞME VE PEDİYATRİK ENDOKRİNOLOJİ
GENEL PEDİYATRİ
Prof. Dr. Nurçin Saka Prof. Dr. Rüveyde Bundak Prof. Dr. Feyza Darendeliler Prof. Dr. Firdevs Baş Doç. Dr. Şükran Poyrazoğlu Uzm. Dr. Banu Küçükemre Aydın Uzm. Dr. Ahmet Uçar
Prof. Dr. Müjgan Sıdal Prof. Dr. Fatma Oğuz Prof. Dr. Emin Ünüvar Doç. Dr. Ayşe Kılıç Uzm. Dr. İsmail Yıldız
YENİDOĞAN GASTROENTEROHEPATOLOJİ
Prof. Dr. Asuman Çoban Prof. Dr. Zeynep İnce Uzm. Dr. Özgül Bulut Uzm. Dr. Ozan Uzunhan Uzm. Dr. Meltem Bor
Prof. Dr. Özlem Durmaz Doç. Dr. Vildan Ertekin Uzm. Dr. Serdar Cantez Uzm. Dr. Nelgin Gerenli
BESLENME
NEFROLOJİ
Prof. Dr. Mübeccel Demirkol Prof. Dr. Gülden Gökçay
Prof. Dr. Aydan Şirin Prof. Dr. Sevinç Emre Prof. Dr. Ahmet Nayır Prof. Dr. Ilmay Bilge Doç. Dr. Alev Yılmaz
METABOLİZMA Prof. Dr. Mübeccel Demirkol Prof. Dr. Gülden Gökçay
iii
iv • Yazarlar
KARDİYOLOJİ Prof. Dr. Rukiye Eker Ömeroğlu Prof. Dr. Aygün Dindar Doç. Dr. Kemal Nişli
HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ Prof. Dr. Ömer Devecioğlu Prof. Dr. Leyla Ağaoğlu Prof. Dr. Sema Anak Prof. Dr. Gülyüz Öztürk Prof. Dr. Zeynep Karakaş Prof. Dr. Ayşegül Ünüvar Doç. Dr. Serap Karaman Uzm. Dr. Ezgi Uysal
NÖROLOJİ Prof. Dr. Meral Özmen Prof. Dr. Mine Çalışkan Prof. Dr. Nur Aydınlı Uzm. Dr. Tuğçe Aksu Uzunhan
TIBBİ GENETİK Prof. Dr. Hülya Kayserili Prof. Dr. Seher Başaran Prof. Dr. Oya Uyguner Doç. Dr. Birsen Karaman
ÇOCUK CERRAHİSİ Prof. Dr. Alaaddin Çelik Prof. Dr. Feryal Gün Uzm. Dr. Meltem Karadeniz Uzm. Dr. Hakan Kocaman
RADYOLOJİ Prof. Dr. Ensar Yekeler
ADLİ TIP Prof. Dr. M. Şevki Sözen Prof. Dr. Nadir Arıcan Prof. Dr. Serpil Uğur Baysal
ÇOCUK PSİKİYATRİSİ Doç. Dr. Talat Parman Doç. Dr. Behiye Alyanak
PEDİYATRİK SEDASYON Uzm. Dr. Meltem Karadeniz Prof. Dr. Ali Emre Çamcı
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AĞRI Prof. Dr. Gül Köknel Talu
İLAÇ REHBERİ Prof. Dr. Ömer Devecioğlu Prof. Dr. Emin Ünüvar Uzm. Dr. İsmail Yıldız
PEDİYATRİDE TRANSFÜZYON Uzm. Dr. Didem Atay Prof. Dr. Gülyüz Öztürk
İçindekiler ÇOCUK ACİL VE ÇOCUK YOĞUN BAKIM RUTİNLERİ .................................1 Prof. Dr. Agop Çıtak • Uzm. Dr. Metin Uysalol • Uzm. Dr. S. Güntülü Şık Prof. Dr. Nedret Uzel • Prof. Dr. Metin Karaböcüoğlu • Prof. Dr. Demet Demirkol
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Triyaj...................................................................................................................................................... 3 Çocuklarda Temel ve İleri Yaşam Desteği ....................................................................................... 8 Acil Hastaya Yaklaşım ...................................................................................................................... 21 Oksijen İhtiyacı ve Sunumu ............................................................................................................. 23 Oksijen Tedavisi ................................................................................................................................ 24 Solunum Sıkıntısı .............................................................................................................................. 27 Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonları .............................................................................................. 27 Solunum Yetersizliği ......................................................................................................................... 30 Mekanik Ventilasyon ........................................................................................................................ 33 Mekanik Ventilatörde İzlem ............................................................................................................ 46 Yüksek Frekanslı Ventilasyon ......................................................................................................... 49 Plazma Değişimi ................................................................................................................................ 51 Hemodiyaliz-Hemofiltrasyon ......................................................................................................... 53 İlaçlar ................................................................................................................................................... 56 Sedasyon-Analjezi ............................................................................................................................. 66 Kas Gevşeticiler ................................................................................................................................. 71 Şok ....................................................................................................................................................... 72 Kardiyojenik Şok ve Kalp Yetmezliği............................................................................................. 77 Parenteral Sıvı Tedavisi .................................................................................................................... 80 Meningokoksemi ............................................................................................................................... 82 Akut Bilinç Değişikliği...................................................................................................................... 83 Status Epileptikus .............................................................................................................................. 89 Kafa İçi Basınç Artışı ......................................................................................................................... 91 İntrakraniyal Kitle ............................................................................................................................. 93 Zehirlenme ......................................................................................................................................... 97 İnfeksiyon ......................................................................................................................................... 110 Abdominal Kompartman Sendromu ........................................................................................... 113 Santral Venöz Kateter Takma Bakımı .......................................................................................... 115 Subklavian Ven Kateterizasyonu .................................................................................................. 116 Femoral Ven Kateterizasyonu ....................................................................................................... 117 İnternal Juguler Ven Kateterizasyonu .......................................................................................... 117 Göğüs Tüpü Takılması ................................................................................................................... 118 Lomber Ponksiyon .......................................................................................................................... 119
v
vi • İçindekiler
SOSYAL PEDİYATRİ .........................................................................123 Prof. Dr. Gülbin Gökçay • Doç. Dr. Ayşe Kılıç • Uzm. Dr. Esra Devecioğlu
❏ Çocuk Sağlığı İzlem Programı ....................................................................................................... 125 • Çocuk Sağlığı İzleminin Amaçları........................................................................................... 125 • Çocuk Sağlığı İzleminde Önemli Noktalar ............................................................................ 125 ❏ Çocuk sağlığı izleminde Taramalar .............................................................................................. 125 • Görmenin Değerlendirilmesi ................................................................................................... 126 • İşitmenin Değerlendirilmesi .................................................................................................... 127 • Gelişimsel Kalça Displazisi Açısından Değerlendirme........................................................ 128 • Testislerin Değerlendirilmesi ................................................................................................... 129 • Baş Çevresi Ölçümünün Değerlendirilmesi .......................................................................... 130 • Hiperlipidemi ............................................................................................................................. 131 ❏ Emzirme Danışmanlığı ................................................................................................................... 131 • Başarılı Emzirme İçin 10 Adım ............................................................................................... 131 • Doğru Emzirme Tekniği ........................................................................................................... 132 • 0-6 Ay Bebek Beslenmesi .......................................................................................................... 132 • Emzirmede Sorunlar ................................................................................................................ 133 ❏ Beslenme ........................................................................................................................................... 134 • 6-9 Ay Bebek Beslenmesi .......................................................................................................... 134 • 9-12 Ay Bebek Beslenmesi ........................................................................................................ 137 • 1-5 Yaş Çocuk Beslenmesi ........................................................................................................ 138 • Anne Sütü Alırken Yetersiz Ağırlık Alışına Yaklaşım ......................................................... 140 • Yetersiz Tartı Alımı ................................................................................................................... 140 • Yetersiz Boy Uzaması................................................................................................................ 141 ❏ Aşılar ................................................................................................................................................. 141 • Aşı Tipleri ................................................................................................................................... 141 • Aşı Uygulama Yerleri................................................................................................................ 142 • Aşılarla İlgili Genel Bilgiler ...................................................................................................... 142 • Sağlık Bakanlığı Aşılama Programı ve Özel Aşı Takvimi ................................................... 143 • Aşı Yan Etkileri .......................................................................................................................... 144 • Aşı Kontrendikasyonları .......................................................................................................... 146 • Özel Durumlarda Aşı Uygulamaları ..................................................................................... 147
GENEL PEDİYATRİ ............................................................................151 Prof. Dr. Müjgan Sıdal • Prof. Dr. Fatma Oğuz • Prof. Dr. Emin Ünüvar Doç. Dr. Ayşe Kılıç • Uzm. Dr. İsmail Yıldız ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Ateşli Çocuğa Yaklaşım.................................................................................................................. 153 Konstipasyonda Yaklaşım.............................................................................................................. 161 Kronik Öksürüklü Çocuğa Yaklaşım ........................................................................................... 171 Huzursuz Süt Çocuğuna Yaklaşım............................................................................................... 174 Çocukluk Çağında Başağrısına Yaklaşım .................................................................................... 178 Peteşi ve Purpura ............................................................................................................................ 182
İçindekiler • vii ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Enürezis Nokturna .......................................................................................................................... 186 Çocuklarda Göğüs Ağrısı ............................................................................................................... 187 Hepatomegali ................................................................................................................................... 190 Splenomegali .................................................................................................................................... 194 Ekstremite Ağrılarına Yaklaşım .................................................................................................... 196 Akut Orta Kulak Enfeksiyonu (Akut Otitis Media) ................................................................... 201 Servikal Lenfodenopatiyle Gelen Çocuğa Yaklaşım .................................................................. 207 İntestinal Parasitozlar ..................................................................................................................... 217 Uyuz ve Diğer Deri Hastalıkları ................................................................................................... 221 Reçete Yazımında Temel Prensipler ............................................................................................. 223 Çocukluk Çağında Akut Tonsillofarenjitler ................................................................................ 224 Çocuklarda Sinüzit Tanı ve Tedavisi............................................................................................ 227 Sarılıklı Hastanın Değerlendirilmesi ............................................................................................ 234
YENİDOGAN ....................................................................................237 Prof. Dr. Asuman Çoban • Prof. Dr. Zeynep İnce • Uzm. Dr. Özgül Bulut Uzm. Dr. Ozan Uzunhan • Uzm. Dr. Meltem Bor
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Yenidoğan Servisi ile İlgili Özel Kurallar .................................................................................... 239 Gestasyon Yaşının Belirlenmesi .................................................................................................... 239 Preterm Yenidoğan ......................................................................................................................... 241 Perinatal Asfiksi............................................................................................................................... 242 Sıvı Tedavisi ..................................................................................................................................... 243 Neonatal Hipoglisemi ..................................................................................................................... 245 Hiperglisemi..................................................................................................................................... 247 Yenidoğan Konvülsiyonu .............................................................................................................. 248 Respiratuvar Distres Sendromu (RDS) ........................................................................................ 251 Yenidoğanın Hiperbilirubinemisi ................................................................................................. 253
BESLENME ......................................................................................261 Prof. Dr. Mübeccel Demirkol • Prof. Dr. Gülden Gökçay
❏ Genel Beslenme................................................................................................................................ 263 • Beslenmede Önerilen Günlük Besin Ögesi Miktarlarları .................................................... 263 • Besin Piramidi ve Porsiyonlar ................................................................................................. 266 • Sağlıklı Beslenme Önerileri ...................................................................................................... 268 ❏ Farklı Yaş Grupları için Beslenme Önerileri................................................................................ 269 • Bebek ve Küçük Çocuk Beslenmesi ........................................................................................ 269 i. Anne Sütü ile Beslenme ...................................................................................................... 269 1. Başarılı Emzirme İçin Öneriler ..................................................................................... 269 2. Anne Sütü ile Beslenmenin Faydaları ......................................................................... 270 ii. Anne Sütü ile Beslenen Çocuklarda Tartının Değerlendirilmesi .................................. 271 iii. Anne Sütü Depolanması ..................................................................................................... 272
viii • İçindekiler
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
iv. Emzirmede Karşılaşılan Sorunlar ...................................................................................... 272 v. Anne Sütü ile Beslenen Çocuklarda Gastrointestinal Soruna Yol Açan Besinler ....... 272 vi. Emzirme Sırasında İlaç Kullanımı ..................................................................................... 273 vii. Sütçocuğu Formülaları ve İnek Sütü ................................................................................ 274 viii. Anne Sütünü Tamamlayıcı Beslenme ............................................................................. 274 ix. Aspirasyondan Korunma ................................................................................................... 275 x. Sağlıklı Diş Gelişimi İçin Öneriler ..................................................................................... 275 • Oyun Dönemi ve Okul Öncesi Dönemde Beslenme ............................................................ 275 i. 2-3 Yaş Döneminde Beslenme ............................................................................................ 275 ii. 4-6 Yaş Döneminde Beslenme ........................................................................................... 276 • Okul Dönemi ve Adölesan Dönemde Beslenme ................................................................... 276 Hastalıklarda Beslenme .................................................................................................................. 279 • Malnütrisyonda Beslenme Tedavisi........................................................................................ 279 • Kritik Hastalıkta Beslenme ....................................................................................................... 280 Yeme Bozuklukları .......................................................................................................................... 281 • Anoreksiya Nervosa .................................................................................................................. 281 • Bulimia Nervosa ........................................................................................................................ 281 • Obezite......................................................................................................................................... 281 Besin Ögesi Kaynakları................................................................................................................... 282 • Kalsiyum ..................................................................................................................................... 282 • Lif ................................................................................................................................................. 282 • Demir ........................................................................................................................................... 283 Besin Gereksinimlerinin Hesaplanması ....................................................................................... 283 • Vücudu Oluşturan Ögelerin Bileşimi ..................................................................................... 283 • Sıvı, Enerji, Protein Gereksiniminin Hesaplanması.............................................................. 284 Nütrisyonel Riskli Çocuklarda Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi ........................... 284 • Nütrisyonel Değerlendirmede Esaslar ................................................................................... 284 • Antropometrik Ölçümler .......................................................................................................... 285 • Tartı Alamayan Çocuğun Değerlendirilmesi ........................................................................ 287 • Beslenme Eksikliği ile Birlikte Olabilecek Klinik Bulgular.................................................. 288 • Vitamin Eksikliği ve Fazlalığında Bulgular ........................................................................... 289 • Mineral Eksikliği ve Fazlalığında Bulgular ........................................................................... 289 • Nütrisyonel Değerlendirmede Laboratuvarın Yeri .............................................................. 290 Süt Çocukları ve Çocuklar İçin Beslenme Desteği ..................................................................... 292 • Enteral Beslenme........................................................................................................................ 292 • Total Parenteral Beslenme ........................................................................................................ 293 Beslenme Danışması Kriterleri ...................................................................................................... 296
METABOLİZMA ...............................................................................297 Prof. Dr. Mübeccel Demirkol • Prof. Dr. Gülden Gökçay
❏ ❏ ❏ ❏
Doğumsal Metabolizma Hastalığı Şüphesi Olan Acil Hastaya Yaklaşım .............................. 299 Hipoglisemi Ayırıcı Tanısı ve Tedavisi ........................................................................................ 300 Hiperamonyemi Ayırıcı Tanısı ve Tedavisi ................................................................................ 303 Metabolik Asidoz ve Ketozis Tanısı ............................................................................................. 306
İçindekiler • ix ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Laktik Asidemi Ayırıcı Tanısında Laboratuvar Tetkikleri ........................................................ 308 Reye Benzeri Tablo .......................................................................................................................... 310 Yağ Asidi Oksidasyon Bozukluklarında Ayırıcı Tanı................................................................ 311 Organik Asidüri ve Akçağaç Şurubu İdrarı Hastalığında Tanı ve Acil Tedavi ..................... 312 Metabolik Hastalıkların Tedavisinde Kullanılan İlaçlar ........................................................... 312 Metabolik Hastalık Şüphesinde Ölüm Durumunda Post-Mortem Analiz ............................. 313 Doğumsal Metabolizma Hastalıklarının Fizyopatolojilerine Göre Gruplandırılması .......... 314 Doğumsal Metabolizma Hastalıklarının Tanı Yöntemleri ........................................................ 317 Hiperfenilalaninemi-Fenilketonüri (PKU)................................................................................... 318 Mukopolisakkarid (MPS) Analiz Endikasyonları ...................................................................... 318 Oligosakkarid Analiz Endikasyonları .......................................................................................... 319 Lizozomal Depo Hastalıklarında Ayırıcı Tanı ............................................................................ 319
ENFEKSİYON KLİNİK İMMÜNOLOJİ ....................................................323 Prof. Dr. Nuran Salman • Prof. Dr. Ayper Somer • Uzm. Dr. Selda Hançerli Törün Uzm. Dr. Murat Sütçü • Uzm. Dr. Hacer Aktürk ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Antimikrobiyal Ajan Kullanım Rehberi ....................................................................................... 325 Mikrobiyolojik İnceleme için Örnek Alınması ve Laboratuvara Gönderilmesi..................... 339 Sık Enfeksiyon Geçiren Hastaya Yaklaşım .................................................................................. 341 Tüberkülin (PPD) Testi Pozitifliği................................................................................................. 343 Tüberküloz Tedavisi ....................................................................................................................... 343 Tüberkülozda İlaçla Koruma (Kemoprofilaksi) .......................................................................... 343 Lomber Ponksiyon .......................................................................................................................... 344 Menenjit Şüphesi ............................................................................................................................. 350 Ensefalit Şüphesinde Yaklaşım ve Tedavi ................................................................................... 352 İntraventriküler Tedavide Kullanılan Antibiyotikler ve Dozları ............................................. 353 Odağı Bilinmeyen Ateş ................................................................................................................... 354 Ampiyem-Torasentez ..................................................................................................................... 355 Septit Artrit....................................................................................................................................... 358 Osteomiyelit ..................................................................................................................................... 359 Lenfadenopati Biyopsi Endikasyonları ........................................................................................ 360 İmmün Yetersizliklerde Bulunan Klinik Bulgular ..................................................................... 361 IVIG (İntravenöz İmmünglobulin) Kullanımı ............................................................................ 364
ALLERJİ-AKCİĞER HASTALIKLARI.....................................................365 Prof. Dr. S. Ülker Öneş • Prof. Dr. Nermin Güler • Doç. Dr. Zeynep Tamay
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Bronşiyal Astım ............................................................................................................................... 367 Allerjik Rinit ..................................................................................................................................... 378 Atopik Dermatit............................................................................................................................... 384 Besin Allerjisi ................................................................................................................................... 387 Ürtiker ve Anjiyoödem ................................................................................................................... 389 Herediter Anjiyoödem .................................................................................................................... 391
x • İçindekiler ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Anafilaksi .......................................................................................................................................... 392 Solunum Fonksiyon Testleri .......................................................................................................... 396 Çocuk Göğüs Hastalıkları .............................................................................................................. 401 Hemoptizi ......................................................................................................................................... 401 Kistik Fibrozis .................................................................................................................................. 403 Toplum Kökenli Pnömoni .............................................................................................................. 406 Bronkoskopi Endikasyonları ......................................................................................................... 409
BÜYÜME-GELİŞME VE PEDİYATRİK ENDOKRİNOLOJİ ..........................411 Prof. Dr. Nurçin Saka • Prof. Dr. Rüveyde Bundak • Prof. Dr. Feyza Darendeliler Prof. Dr. Firdevs Baş • Doç. Dr. Şükran Poyrazoğlu • Uzm. Dr. Banu Küçükemre Aydın Uzm. Dr. Ahmet Uçar
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Boy Kısalığı....................................................................................................................................... 414 Ergenlik (Başlama Yaşı ve İlk Belirtiler)....................................................................................... 417 Erken Ergenlik ................................................................................................................................. 417 Geçikmiş Ergenlik ........................................................................................................................... 420 Jinekomasti ....................................................................................................................................... 422 Hirsutizm .......................................................................................................................................... 424 Konjenital Adrenal Hiperplazi Tiplerinde Klinik ve Laboratuar Bulguları .......................... 426 Cinsiyet Gelişim Bozuklukları....................................................................................................... 427 Kuşkulu Genital Yapı ..................................................................................................................... 428 Mikropenis ....................................................................................................................................... 430 İnmemiş Testis (Kriptorşidi) .......................................................................................................... 431 Şişmanlık (Obezite) ......................................................................................................................... 432 Guatr.................................................................................................................................................. 434 Diabetes Mellitus Sınıflama ve Tanı ............................................................................................. 435 Tip 1 DM‘de İstenecek Tetkikler .................................................................................................. 437 Tip 1 DM‘li Hastanın Uzun Süreli İzlemi .................................................................................... 437 Hipoglisemi ...................................................................................................................................... 438 Poliüri ................................................................................................................................................ 442 Ca, P Metabolizma Bozukluklarının Ayırıcı Tanısı ve Rahitis Tanı – Yaklaşımı ................... 444 Uyarı Testleri.................................................................................................................................... 451 a. BH Testleri .................................................................................................................................. 451 b. GnRH Testi ................................................................................................................................. 455 c. TRH Testi .................................................................................................................................... 456 d. ACTH Testi ................................................................................................................................. 457 e. HCG Testi ................................................................................................................................... 458 f. Susuzluk Testi ............................................................................................................................ 460 g. Deksametazon Baskılama Testleri .......................................................................................... 461 h. OGTT .......................................................................................................................................... 462 i. IVGTT ......................................................................................................................................... 463 j. Glukagon Testi ........................................................................................................................... 464 k. Pentagastrin Testi ...................................................................................................................... 465 l. Parathormon Testi ..................................................................................................................... 466
İçindekiler • xi m. Buserelin Testi ............................................................................................................................ 468 ❏ Tedavi Protokolleri (Acil): .............................................................................................................. 468 a. Akut Adrenal Yetersiklik (Adrenal Kriz) Tedavi Protokolü ............................................... 468 b. Diyabet Ketoasidozunun (DKA) Tanı ve Tedavisi ............................................................... 470 c. KAH Tanılı Vakalarda Operasyon Protokolü ....................................................................... 477 d. Hipofiz ve Beyin Tümörü Ameliyatlarında Perioperatif Yönetim ..................................... 478 e. Hiperkalsemi Tedavisi .............................................................................................................. 481 f. Diyabetli Hastalarda Cerrahi Girişim ..................................................................................... 481 g. Hipoglisemi Tedavisi ................................................................................................................ 485 h. Hipotiroidi Tedavisi .................................................................................................................. 486 i. Hipertiroidi Krizi ....................................................................................................................... 487 j. Hipokalsemi Tedavisi ............................................................................................................... 488 k. Santral Diabet İnsipid ............................................................................................................... 488
GASTROENTEROHEPATOLOJİ ...........................................................491 Prof. Dr. Özlem Durmaz • Doç. Dr. Vildan Ertekin • Uzm. Dr. Serdar Cantez Uzm. Dr. Nelgin Gerenli ❏ Gastroenteroloji ve Beslenme ........................................................................................................ 493 • Kusma ve Gastroözofageal Reflü (GÖR)................................................................................ 493 • Karın Ağrısı (Peptik Hastalık, H. pylori Enfeksiyonu, İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları) ................................................................................................................................ 497 • Kronik İshal (Çölyak, Oyun Çocuğu İshali) .......................................................................... 502 • Üst Gastrointestinal Sistem Endoskopisi/Gastroskopi Endikasyonları ........................... 503 • Kolonoskopi Endikasyonları.................................................................................................... 504 • Gastrointestinal Sistem Kanamalarına Yaklaşım .................................................................. 505 • Kostik Madde Alımı .................................................................................................................. 507 • Enteral Beslenme........................................................................................................................ 508 • Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) ............................................................................. 512 • Akut Pankreatit .......................................................................................................................... 513 • Kronik Pankreatitler .................................................................................................................. 516 • Kabızlık ....................................................................................................................................... 517 ❏ Hepatoloji ......................................................................................................................................... 519 • Transaminaz Yüksekliğine Yaklaşım ..................................................................................... 519 • Neonatal Kolestaz ...................................................................................................................... 520 • Akut Karaciğer Yetersizliği ...................................................................................................... 522 • Kronik Hepatitler ....................................................................................................................... 524 • Karaciğer Transplantasyonu .................................................................................................... 530 • Karaciğer İnce İğne Biyopsisi ................................................................................................... 531 • Gastroenteroloji ve Hepatoloji Servisindeki Girişimsel İşlemlerden Sonra İzlem (Karaciğer Biyopsisi, Özofagus Varisi Bant Ligasyonu ve Skleroterapi, PEG Yerleştirilmesi) ........................................................................................................................... 532
xii • İçindekiler
NEFROLOJİ .....................................................................................535 Prof. Dr. Aydan Şirin • Prof. Dr. Sevinç Emre • Prof. Dr. Ahmet Nayır Prof. Dr. Ilmay Bilge • Doç. Dr. Alev Yılmaz ❏ Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi ............................................................................... 537 A. Laboratuvar Değerlendirme .................................................................................................... 537 a. Tam idrar Tahlili .................................................................................................................. 537 b. Proteinüri .............................................................................................................................. 540 c. Glomerül Fonksiyonların Değerlendirilmesi ................................................................... 540 d. Tübüler Fonksiyonların Değerlendirilmesi...................................................................... 541 B. Radyolojik Değerlendirme ....................................................................................................... 541 a. Ultrasonografi (USG) ........................................................................................................... 541 b. İntravenöz Piyelografi (IVP)............................................................................................... 542 c. Miksiyon Sistografi .............................................................................................................. 542 d. Nükleer Sintigrafik Tetkikler ............................................................................................. 542 e. Diğer Görüntüleme Yöntemleri ......................................................................................... 543 C. Histopatolojik Değerlendirme ................................................................................................. 543 a. Böbrek Biyopsisi Endikasyonları ....................................................................................... 544 b. Böbrek Biyopsisi Hazırlığı ve Gerekli Malzemeler ......................................................... 544 c. Böbrek Biyopsisi Yapılmış Çocuğun İzlemi ..................................................................... 544 ❏ Hematüri........................................................................................................................................... 545 A. İdrar Tahlilinde Kan Pozitifliği................................................................................................ 545 B. Hematürili Hastaya Yaklaşım.................................................................................................. 545 C. İzole Hematürili Çocuğa Yaklaşım ......................................................................................... 546 D. Akut Poststreptokoksik Glomerulonefrit............................................................................... 546 ❏ Proteinüri .......................................................................................................................................... 548 A. Proteinüriye Yaklaşım............................................................................................................... 548 ❏ Nefrotik Sendromlu Hastalarda Laboratuvar Değerlendirme ................................................. 548 ❏ Böbrek Yetersizliği .......................................................................................................................... 551 A. Akut Böbrek Yetersizliği........................................................................................................... 551 B. Kronik Böbrek Yetersizliği ....................................................................................................... 554 ❏ Üriner Sistem İnfeksyionları ve Vezikoüretral Reflü ................................................................. 562 ❏ Hipertansiyon .................................................................................................................................. 568 A. Çocuklarda Kan Basıncı Ölçümü ............................................................................................ 568 B. Yaşa ve Cinse Göre Kan Basıncı Değerleri ............................................................................. 570 C. Hipertansiyonlu Hastaya Yaklaşım ........................................................................................ 573 D. Hipertansif Acil .......................................................................................................................... 576 E. Hipertansiyon Tedavisinde Kullanılan İlaçlar ...................................................................... 576 ❏ Renal Tubuler Asidoz ..................................................................................................................... 580 ❏ Elektrolit Bozuklukları ................................................................................................................... 583 A. Hiponatremi ............................................................................................................................... 583 B. Hipernatremi .............................................................................................................................. 585 C. Hipopotasemi ............................................................................................................................. 586 D. Hiperpotasemi............................................................................................................................ 588 E. Hipokalsemi ............................................................................................................................... 590
İçindekiler • xiii F. G. H. I.
Hiperkalsemi .............................................................................................................................. 591 Hiperfosfatemi ........................................................................................................................... 592 Metabolik Asidoz....................................................................................................................... 593 Metabolik Alkaloz ..................................................................................................................... 595
KARDİYOLOJİ .................................................................................597 Prof. Dr. Rukiye Eker Ömeroğlu • Prof. Dr. Aygün Dindar • Doç. Dr. Kemal Nişli
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Konjestif Kalp Yetersizliği .............................................................................................................. 599 Siyanotik Yenidoğana Yaklaşım ................................................................................................... 601 Paroksismal Hipoksik Hecme Tedavisi ....................................................................................... 602 Akut Romatizmal Ateş ................................................................................................................... 602 Enfektif Endokardit ......................................................................................................................... 603 Perikardit .......................................................................................................................................... 605 Doğumsal Kalp Hastalıkları .......................................................................................................... 607 Perikardiyal Efüzyon ve Tamponat .............................................................................................. 611 Miyokardit ........................................................................................................................................ 613 Kardiyomyopatiler .......................................................................................................................... 615 Disritmiler......................................................................................................................................... 624
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ...................................................................629 Prof. Dr. Ömer Devecioğlu • Prof. Dr. Leyla Ağaoğlu • Prof. Dr. Sema Anak Prof. Dr. Gülyüz Öztürk • Prof. Dr. Zeynep Karakaş • Prof. Dr. Ayşegül Ünüvar Doç. Dr. Serap Karaman • Uzm. Dr. Ezgi Uysal
❏ Hematoloji Onkolojide Tanı........................................................................................................... 631 ❏ Eritrosit Hastalıkları ........................................................................................................................ 631 • Anemik Hastaya Yaklaşım ....................................................................................................... 631 • Demir Eksikliği Anemisi........................................................................................................... 643 • Talasemi ...................................................................................................................................... 650 • Megaloblastik Anemiler ........................................................................................................... 658 • Fanconi aplastik Anemisi ......................................................................................................... 659 • Edinsel aplastik Anemi ............................................................................................................. 659 • Normositik Anemiler ................................................................................................................ 660 • Herediter Sferositoz................................................................................................................... 660 • Orak Hücreli Anemi .................................................................................................................. 662 • İmmün Hemolitik Anemiler .................................................................................................... 663 ❏ Malin Hastalıklar (Lösemi, Lenfomalar, Solid Tümörler) ......................................................... 664 ❏ Kemik Tümörleri ............................................................................................................................. 687 ❏ Hemostaz Bozuklukları .................................................................................................................. 690 • Kanama Sorunu Olan Hastaya Yaklaşım ............................................................................... 691 • İTP ................................................................................................................................................ 693 ❏ Pıhtılaşma Bozuklukları ................................................................................................................. 695
xiv • İçindekiler
❏ ❏ ❏ ❏
• Hemofili ...................................................................................................................................... 695 • von Willebrand Hastalığı ......................................................................................................... 697 • K Vitamini Eksikliği .................................................................................................................. 698 • Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma (YDP veya DİK) ...................................................................... 698 Langerhans Hücreli Histiositoz .................................................................................................... 699 Hemofagositik Lenfohistiositoz .................................................................................................... 700 Kök Hücre Transplantasyonu ....................................................................................................... 707 Ağrı Tedavisi .................................................................................................................................... 710
NÖROLOJİ ......................................................................................725 Prof. Dr. Meral Özmen • Prof. Dr. Mine Çalışkan • Prof. Dr. Nur Aydınlı Uzm. Dr. Tuğçe Aksu Uzunhan
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Nörolojik Değerlendirme ............................................................................................................... 727 Akut Fokal Nörolojik Defisiti Olan Çocuğa Yaklaşım ............................................................... 729 İlk Ateşsiz Konvülziyonu Olan Çocuğa Yaklaşım ..................................................................... 731 Febril Konvülziyonlu Çocuğa Yaklaşım ...................................................................................... 732 Akut Konvülziyonda Tedavi ......................................................................................................... 735 Çocukluk Çağı Epilepsilerine Yaklaşım....................................................................................... 738 Nöromüsküler Hastalıklara Yaklaşım.......................................................................................... 740 Psikomotor Geriliği Olan Çocuğa Yaklaşım ............................................................................... 740 Serebral Parazili Çocuğa Yaklaşım ............................................................................................... 744
TIBBİ GENETİK.................................................................................747 Prof. Dr. Hülya Kayserili • Prof. Dr. Seher Başaran • Prof. Dr. Oya Uyguner Doç. Dr. Birsen Karaman
❏ Genetik Konsültasyon..................................................................................................................... 749 • Multipl Konjenital Anomali/Mental Retardasyon .............................................................. 749 • Nonspesifik Mental Retardasyon ........................................................................................... 749 • Cinsel Gelişim Bozuklukları ................................................................................................... 749 • Nörolojik Hastalıklar ................................................................................................................ 749 • Doğumsal Metabolizma Hastalıkları ..................................................................................... 749 • Hematolojik Hastalıklar ........................................................................................................... 751 • İskelet Sistemi Anomalileri ...................................................................................................... 751 • Fetal Değerlendirme ................................................................................................................. 751 ❏ Genetik Danışma ............................................................................................................................. 751 ❏ İleri Tetkik İsteme Koşulları .......................................................................................................... 752 • Postnatal Kromozom Analizi Endikasyonları ...................................................................... 752 • Postnatal Moleküler Sitogenetik Analiz İsteme Koşulları ................................................... 752 • Moleküler Analiz İsteme Koşulları ......................................................................................... 752 ❏ Kesin Tanı ile İzlem Şemaları ....................................................................................................... 752
İçindekiler • xv • Sık Görülen Kromozom Anomalileri ...................................................................................... 752 • Sık Görülen Tek Gen Hastalıkları ........................................................................................... 754 • İzole Majör Konjenital Anomaliler .......................................................................................... 755 • Nadir Tek Gen Hastalıkları İzlem Şemaları........................................................................... 755 • Özgün Tanısı Olamayan MKA/MR Olgularında İzlem Şemaları .................................... 755 • Ortak İzlem Poliklinikleri ........................................................................................................ 755 ❏ Genetik Hastalıkların Prenatal Tanısı .......................................................................................... 756 • Endikasyonları .......................................................................................................................... 756 • İnvazif İşlemler için Onam Alma ........................................................................................... 757 • Sonuçlar ile Genetik Danışma ................................................................................................. 757 • İzlem Şemaları ........................................................................................................................... 757 • Sitogenetik Laboratuvar Uygulamaları .................................................................................. 757 • Moleküler Genetik Laboratuvar Uygulamaları .................................................................... 758
ÇOCUK CERRAHİSİ ..........................................................................761 Prof. Dr. Alaaddin Çelik • Prof. Dr. Feryal Gün • Uzm. Dr. Meltem Karadeniz Dr. Hakan Kocaman
❏ Genel Bilgiler .................................................................................................................................... 763 • Prenatal Tanı............................................................................................................................... 763 • Yanık ............................................................................................................................................ 761 • Yabancı Cisim Yutulması ve Aspirasyonu ............................................................................ 765 • Pediyatrik Anestezi ve Analjezi............................................................................................... 767 ❏ Baş ve Boyun Bölgesi Hastalıkları ................................................................................................ 768 • Baş Boyun Bölgesi Lezyonları .................................................................................................. 768 • Brankial Artıklar ........................................................................................................................ 770 • Tortikolis ..................................................................................................................................... 771 • Tiroid Hastalıkları ..................................................................................................................... 771 ❏ Toraks ................................................................................................................................................ 772 • Konjenital Göğüs Duvarı Anomalileri.................................................................................... 772 • Konjenital Diyafragma Hernisi................................................................................................ 774 • Akciğer Tümörleri ..................................................................................................................... 775 • Laringeal ve Trakeal Malformasyonlar .................................................................................. 775 • Konjenital Akciğer Lezyonları ................................................................................................. 777 • Plevra Hastalıkları ..................................................................................................................... 778 • Mediasten Hastalıkları .............................................................................................................. 779 • Özofagus Atrezisi ...................................................................................................................... 780 • Koroziv Özofajit ......................................................................................................................... 781 • Gastroözofageal Reflü ............................................................................................................... 783 ❏ Çocukluk Çağı Tümörleri .............................................................................................................. 785 • Nöroblastom ............................................................................................................................... 785 • Wilms Tümörü ........................................................................................................................... 785 • Karaciğer Tümörleri .................................................................................................................. 786 • Rabdomiyosarkom .................................................................................................................... 787 • Sakrokoksigeal Teratom ........................................................................................................... 787
xvi • İçindekiler • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Over Kist Tümörleri .................................................................................................................. 788 Testis Tümörleri ......................................................................................................................... 789 Surrenal Bez Tümörleri ............................................................................................................. 789 Karın Duvarı Defektleri ............................................................................................................ 790 İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu ........................................................................................... 791 Duodenal Atrezi, Stenoz; Annuler Pankreas ......................................................................... 792 Jejunoileal Atrezi........................................................................................................................ 793 Mekonyum İleusu...................................................................................................................... 794 Meckel Divertikülü .................................................................................................................... 794 İnvajinasyon ............................................................................................................................... 796 İntestinal Rotasyon Anomalileri .............................................................................................. 796 Non-Rotasyon Anomalileri ..................................................................................................... 796 Tam Olmayan Rotasyon ........................................................................................................... 796 Diğer Rotasyon ve Fiksasyon Anomalileri ............................................................................ 797 Kısa Barsak Sendromu .............................................................................................................. 798 Gastrointestinal Sistem Duplikasyonları................................................................................ 800 Mezenter-Omentum Kistleri .................................................................................................... 801 Gastrointestinal Sistem Kanamaları........................................................................................ 801 Nekrotizan Enterokolit ............................................................................................................. 802 Apandisit..................................................................................................................................... 804 Hirschsprung Hastalığı ............................................................................................................. 804 Anorektal Anomaliler ............................................................................................................... 806 Karaciğer - Safra Yolu Hastalıkları.......................................................................................... 807 Pankreas Hastalıkları ................................................................................................................ 810 Ürogenital Sistem....................................................................................................................... 817 Dişi Genital Organlardaki Anomaliler ................................................................................... 817 Hipospadias ................................................................................................................................ 817 Epispadias ................................................................................................................................... 818 Uretra, Penis, Skrotum Anomalileri........................................................................................ 818 Sünnet .......................................................................................................................................... 815 Pediyatrik Travma ..................................................................................................................... 819 Cerrahi Kliniğindeki Çocuk ..................................................................................................... 825
RADYOLOJİ.....................................................................................827 Prof. Dr. Ensar Yekeler
❏ Pediyatrik Radyolojide Radyasyon .............................................................................................. 829 ❏ Hangi Tetkik Ne Zaman İstenmeli?.............................................................................................. 829
ADLİ TIP .........................................................................................839 Prof. Dr. M. Şevki Sözen • Prof. Dr. Nadir Arıcan • Prof. Dr. Serpil Uğur Baysal ❏ Çocuk Hakları .................................................................................................................................. 841 ❏ Çocuk İstismarı ve Hakları ............................................................................................................ 842 ❏ Adli Tıp Yaklaşımı .......................................................................................................................... 851
İçindekiler • xvii
ÇOCUK PSİKİYATRİSİ .......................................................................859 Doç. Dr. Talat Parman • Doç. Dr. Behiye Alyanak
❏ Pediyatri Pratiğinde Ruhsal Bozukluklar .................................................................................... 861 • Çocuğun ve Ergenin Ruhsal Yapısının Değerlendirilmesi .................................................. 861 ❏ Sık Karşılaşılan Ruhsal Patolojiler ................................................................................................ 862 ❏ Psikotrop İlaç Kullanımında Temel İlkeler.................................................................................. 864
PEDİYATRİK SEDASYON ...................................................................867 Uzm. Dr. Meltem Karadeniz • Prof. Dr. Ali Emre Çamcı ❏ ❏ ❏ ❏
Pediyatride Sedasyon ..................................................................................................................... 869 Sedasyon Skalaları........................................................................................................................... 871 Pediyatrik Sedasyon Amaçlı Kullanılan İlaçlar .......................................................................... 872 Çocuk Acil Kliniklerinde Sedasyon ve Ağrı Kontrolü............................................................... 878
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AĞRI ...............................................................881 Prof. Dr. Gül Köknel Talu ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Genel Yaklaşım ................................................................................................................................ 883 Sık Görülen Kronik Ağrı Sendromları ......................................................................................... 887 Tekrarlayıcı Karın Ağrıları ............................................................................................................. 887 Çoçukluk Çağı Kanser Ağrıları ..................................................................................................... 889 Kanserde Ağrı Tedavisi .................................................................................................................. 889 Ağrı Kesicilerin Pediyatrik Kullanımı .......................................................................................... 890
İLAÇ REHBERİ .................................................................................895 Prof. Dr. Ömer Devecioğlu • Prof. Dr. Emin Ünüvar • Uzm. Dr. İsmail Yıldız ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Aşı Takvimi ...................................................................................................................................... 897 Sık Kullanılan İlaçlar ....................................................................................................................... 898 Emzirme Sırasında Kontrendike Olan Bazı İlaçlar ..................................................................... 914 Emzirme Sırasında İyi Tolere Edilen İlaçlar ................................................................................ 915 Kortikosteroidlerin Eşdeğer Dozları ............................................................................................ 916 Çocuk Sağlığı ve İnternet Kullanımı ............................................................................................ 917
PEDİYATRİDE TRANSFÜZYON ...........................................................917 Uzm. Dr. Didem Atay • Prof. Dr. Gülyüz Öztürk ❏ Transfüzyon Temel İlkeleri ............................................................................................................ 919 ❏ Kan Bileşenlerinin Saklanması ...................................................................................................... 919
xviii • İçindekiler ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
İnfüzyona Başlamadan Önce ......................................................................................................... 919 Kan Bileşenleri ................................................................................................................................. 920 Transfüzyon Takibi ......................................................................................................................... 920 Kan Bileşenlerinin Filtrasyonu ...................................................................................................... 921 Kan Bileşenlerinin Işınlanması ...................................................................................................... 921 Eritrosit İnfüzyonu .......................................................................................................................... 922 Trombosit Transfüzyonu................................................................................................................ 923 Plazma İnfüzyonu ........................................................................................................................... 924 Granülosit İnfüzyonu ..................................................................................................................... 924 Masif Transfüzyon .......................................................................................................................... 925 Transfüzyon Komplikasyonları .................................................................................................... 925 Akut Hemolitik Reaksiyon ............................................................................................................ 926 Hemolitik Olmayan Febril Reaksiyon .......................................................................................... 928 Allerjik Reaksiyon ........................................................................................................................... 928 Anafilaktik Reaksiyon .................................................................................................................... 928 Transfüzyonla İlişkili Akut Akciğer Hasarı (TRALI)................................................................. 929 Nonimmünolojik Komplikasyonlar ............................................................................................. 929
İNDEKS ................................................................................................................................................. 931
Birinci Baskının Önsözü
20.
yüzyıl tıp dünyasındaki muazzam gelişmelere sahip olarak yerini terk etmeye hazırlanırken, özellikle son 25 yılın yeniliklerini, izleyebilmek bile güç hale gelmiştir. Genel pediyatriye bağlı olarak çok sayıda yandal uzmanlık alanı geliştirilmiş ve bir çok hastalıkta çalışma grupları oluşturulmuştur. Çalışma gruplarının kontrollü çalışmaları sayesinde tanı ve tedavi ilkeleri benimsenmiş, böylece az hata ile tanıya gitme, az yan etki ile tedavi etme olanağı geliştirilmiştir. Pediyatrinin çok sayıdaki yandal uzmanlık alanı gelişmelerine yetişmek gözlüğü göz önüne alınarak, her yıl İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda öğretim üyelerimiz ve yardımcıları tarafından yeni başlayan uzmanlık öğrencilerine “Pediyatride Rutinler” adı altında ilgili bilim dalının çalışma alanına giren hastalıklara tanı ve tedavi yaklaşımları sunulmaktadır. Bu bilgileri ülkemizin pediyatri merkezleri hekimleri ile serbest hekimlik yapan meslektaşlarımızla paylaşma isteğimiz, bu kitapçığın hazırlanması ile sonuçlanmıştır. Bu kitapçığın hazırlanmasında bize bölümlerini yazarak yardımcı olan öğretim üyesi ve yardımcılarına, kitabın her aşamasındaki özverili çalışmaları için Dr. Sanem Diri’ye, yazıların derleme ve toplama aşamasında gönüllü katkılarından dolayı Uzm. Dr. Agop Çıtak’a, Uzm. Dr. Emin Ünüvar’a, Dr. Neşe Karaaslan’a, sekreterlik hizmetleri için Nilüfer Badem ile Çiğdem Bayar’a, finans konusundaki yardımlarından dolayı Milupa Firması yetkililerine, basımı esnasındaki titiz çalışmalarından dolayı Nobel Tıp Kitabevi çalışanlarına ve yazım sürecince hep yanımızda olan Mergül Kurpınar’a teşekkür eder, kitabın Türk hekimlerine ve hasta olmamalarını temenni ettiğimiz çocuklarımıza yararlı olmasını dileriz. Prof. Dr. Ömer Devecioğlu
Prof. Dr. Talat Cantez
xix
İkinci Baskının Önsözü
B
eş yıl önce, pediyatri uygulamalarında önemli bir yeri olacağına inanarak, hastaların ve hekimlerin kullanımına sunduğumuz “Pediyatride Rutinler” isimli kitabımızın, ikinci baskısını sunmanın kıvancını yaşıyoruz. Tüm bölümlerin, son beş yılın gelişmeleri ışığında yenilendiği bu kitabın, hasta hizmetinde önemli bir yer tutacağına inanıyoruz. Yayınlandığı ilk günden itibaren ülke düzeyinde yoğun ilgi gören “Pediyatride Rutinler” İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı kadrolarının yıllar içerisinde yerli ve yabancı literatür bilgilerini kendi deneyimleri ile yoğurarak oluşturdukları bir birikimdir. Bu birikimi geçen beş yılda sizlerle paylaşmakla çok mutlu olduk. Geçen süre içerisinde eskiyen bilgileri yeniledik. Yeni konulara yer verdik.
Bunların gerçekleşmesinde, bize yardımcı olan İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana bilim Dalı Öğretim Üyeleri ile bu eseri bizlerle paylaşan Çocuk Cerrahisi ve Adli Tıp öğretim üyelerine Radyolog Dr. Erdem Tonguç’a; redaksiyonda yardımcı olan Doç. Dr. Firdevs Baş’a bu baskıda yer almayan fakat her zamanki yol gösterici çalışmalarını bizden esirgemeyen eski Anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Talat Cantez’e ve ilk günden beri özverili çalışmaları nedeniyle İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. Grafik Servisi’nden Özlem Arabacı ile eseri hazırlayan İMY çalışanları’na teşekkür ederiz. Kitabın Türk Hekimlerine ve hasta olmamalarını temenni ettiğimiz çocuklarımıza en üst düzeyde yararlı olması dileklerimizle Prof. Dr. Ömer Devecioğlu
Prof. Dr. Ülker Öneş Doç. Dr. Emin Ünüvar
xxi
Üçüncü Baskının Önsözü 13 yıl önce Türk Tıbbının hizmetine sunduğumuz Pediyatride Rutinler kitabımız geçen bu süre içerisinde tıpta uzmanlık öğrencileri,çocuk uzmanları ve aile hekimlerimizin başucu kitabı olmayı başardı ve tıp kitapları içinde kendine ayrı bir yer edindi. Bu nedenle her beş yılda bir baskımızı yenilemeyi ve güncel kalmayı planlamıştık. Ancak yerleşim alanımızın deprem riski nedeniyle tahliye edilmesi nedeniyle 2010 yılında planlanan 3. baskımız gecikti. Bu süre içinde anabilim dalımızda bir çok idari ve yapısal değişiklik meydana geldi. İlk baskımızda uzman grubunda yer alan Agop Çıtak hocamız kariyer basamaklarını başarı ile tırmanarak profesörlüğe yükseldi ve editörlerimizden biri oldu. Yine ilk baskıda yer alan birçok hocamız emekli oldu ve akademik kadromuzun yeni hocaları yazarlar grubuna eklendi. Tıptaki hızlı gelişim ve değişim nedeniyle birçok bölüm yeniden yazıldı veya güncel bilgilerle değiştirildi. Çocukta sedasyon, ağrı ve transfüzyon gibi çok önemli üç yeni bölüm uzman hekimler tarafından hazırlandı ve kitaba eklendi. Yeni baskıda tıpta uzmanlık öğrencilerinin kitaptan beklentileri değerlendirildi ve kitabın yeni baskısına yansıtıldı. 3. baskımızı bu duygularla hazırlarken ana görevimizin sağlıklı nesiller yetiştirmek olduğunu unutmadık. Bilgileri topladık, güncelledik ve çocuklarımızın her zaman sağlıklı ve mutlu olmaları için uğraş veren tıpta uzmanlık öğrencilerimiz ve hekimlerimizin beğenisine sunduk. Bunların gerçekleşmesinde, bize yardımcı olan İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana bilim Dalı Öğretim Üyeleri ile bu eseri bizlerle paylaşan Çocuk Cerrahisi, Adli Tıp, Pediyatrik Radyoloji, Çocuk Psikiyatrisi ve Algoloji öğretim üye ve yardımcılarına, redaksiyondaki süresiz yardımlarından ötürü editör yardımcıları uzman doktorlar İsmail Yıldız, Esra Devecioğlu, Tuğçe Aksu Uzunhan ve Melike Ersoy’a, her zamanki destekleyici çalışmalarından ötürü Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Feyza Darendeliler’e, ilk iki baskıdaki eş editörler Prof. Dr. Talat Cantez’e, Prof. Dr. Saime Ülker Öneş’e, Prof. Dr. Emin Ünüvar’a, yayınevi sahibi İsmail Şahin’e ve ilk günden beri özverili çalışmaları nedeniyle İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. Grafik Servisi’nden Mesut Arslan ve Tuğçe Yıldırım’a teşekkür ederiz. Kitabın Türk Hekimlerine ve hasta olmamalarını temenni ettiğimiz çocuklarımıza en üst düzeyde yararlı olması dileklerimizle. Prof. Dr. Ömer Devecioğlu
Prof. Dr. Agop Çıtak 12 Ekim 2013 İstanbul
xxiii
1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Çocuk Acil ve Çocuk Yoğun Bakım Rutinleri
Triyaj Çocuklarda Temel ve İleri Yaşam Desteği Acil Hastaya Yaklaşım Oksijen İhtiyacı ve Sunumu Oksijen Tedavisi Solunum Sıkıntısı Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonları Solunum Yetersizliği Mekanik Ventilasyon Mekanik Ventilatörde İzlem Yüksek Frekanslı Ventilasyon Plazma Değişimi Hemodiyaliz-Hemofiltrasyon İlaçlar Sedasyon-Analjezi Kas Gevşeticiler Şok Kardiyojenik Şok ve Kalp Yetmezliği Parenteral Sıvı Tedavisi Meningokoksemi Akut Bilinç Değişikliği Status Epileptikus Kafa İçi Basınç Artışı İntrakraniyal Kitle Zehirlenme İnfeksiyon Abdominal Kompartman Sendromu Santral Venöz Kateter Takma Bakımı Subklavian Ven Kateterizasyonu Femoral Ven Kateterizasyonu İnternal Juguler Ven Kateterizasyonu Göğüs Tüpü Takılması Lomber Ponksiyon
Prof. Dr.
Agop Çıtak
Uzm. Dr.
Metin Uysalol
Uzm. Dr.
S. Güntülü Şık
Prof. Dr.
Nedret Uzel
Prof. Dr.
Metin Karaböcüoğlu
Prof. Dr.
Demet Demirkol
Çocuk Acil ve Çocuk Yoğun Bakım Rutinleri • 3
•
TRİYAJ
Triyaj acil servise başvuran olguların aciliyet önceliğinin belirlenmesinde kullanılır. Hastaların aciliyetine göre muayene ve müdahale öncelik sırasının belirlenmesi ve buna göre ayrılmasıdır. Hastaların nerede ve ne zaman muayene edileceği belirlenmeye çalışılır. Acile gelen hastalarda ilk 10 dakika içinde bu konuda eğitim almış olan hemşire veya doktor tarafından yapılmalıdır. Çocuklar için hazırlanmış triyaj ölçütleri yaşa göre düzenlendiğinden aciliyet durumları yaş ile değişmektedir (Tablo 1.1). Hastalık niteliği, şiddeti ve aciliyetinin belirlenmesi mortalite ve morbiditeyi azaltacaktır. Triyajın başarılı olabilmesi için uygun fiziksel şartların sağlanması, uygun ekipmanlar ile donanımlı bir alan ve deneyimli sağlık personeli gerekmektedir. Triyaj hastanın acil servise girdiği andan itibaren hekim tarafından değerlendirildiği zamana kadar geçen zamanı kapsar. Triyal alanında her yaştaki çocuk için uygun ateş ölçerler, tartılar kan basıncı ölçerler ve oksijen satürasyon ölçümü yapabilen pulse oksimetTablo 1.1. Beş kümeli pediyatrik triyaj ölçeği (Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale. The Pediatric Emergency Medicine Resource Fourth edition 2006. Page 6.) Triyaj küme derecesi
Triyaj kümesi
Fizyolojik değerlendirme bulguları
Girişim zamanı
Klinik
Küme 1
Resusitasyon
Yanıtsız Yetersiz solunum Ağır solunum sıkıntısı Solunum hızı normal sınırların +/- 2 SD altı ya da üstünde Kalp durması şok, siyanoz Kalp hızı normal sınırların +/- 2 SD altı ya da üstünde
Hemen
Kalp solunum durması, solunum yetersizliği, şok koma gibi fizyolojik stabiliteyi sağlamak için sürekli girişim ve değerlendirme yapılması gereken durumlar
Küme 2
Çok acil
Bilinç değişikliği, ağır letarji Belirgin stridor, Orta derecede solunum sıkıntısı Solunum hızı normal sınırıların +/- 1 SD altı ya da üstünde Kapiller geri dolum zamanı >4 sn Kalp hızı normal sınırların +/- 1 SD altı ya da üstünde
İlk 15 dakika
Orta-ağır solunum sıkıntısı, bilinç bozukluğu, dehidratasyon gibi stabil olmayan ve daha kötüye doğru bozulmayı önlemek için ayrıntılı değerlendirme ve girişim gerektiren çocuk hasta
Küme 3
Acil
Avutulamayan ya da beslenemeyen bebek. Stridor, Hafif solunum sıkıntısı, Solunum hızı yaşa uygun normal sınırların dışında. Kapiller dolum zamanı >2 sn, Kalp hızı yaşa uygun normal sınırların dışında.
İlk 30 dakika
Yaşamsal bulgularda hafif değişiklik olan uyanık, uyumlu, dehidratasyonu olmayan çocuk. Değerlendirme ve basit işlemleri içeren girişimler.
Küme 4
Az acil
Avutulabilen ancak yakın zamanda anormal davranış gösterme öyküsü olan bebek. Solunum ve kalp hızı yaşa uygun değerlerde.
İlk 60 dakika
Yaşamsal bulglarda değişiklik olmayan, dehidrate olmayan, kusma ve ishali olan > 2 yaş hastalar.
Küme 5
Acil olmayan
Yakın zamanda anormal davranış gösterme öyküsü ya da yaşamsal bulgu değişikliği olmayan bebek. Solunum ve kalp hızı yaşa uygun değerlerde.
İlk 120 dakika
Ateşsiz, uyanık, uyumlu, iyi hidrate ve yaşamsal bulguları normal olan çocuk.
4 • Pediyatride Rutinler reler bulunmalıdır. Triyaj görevlisi ilk etapta hastanın yaşamsal bulguların, havayolu, solunum, dolaşımını değerlendirmeli ve kaydedilmelidir (Tablo 1.2). Daha sonra hastanın acil servise başvurmasına neden olan hastalığı, daha önceki hastalıkları, allerji öyküsü hakkında bilgi alınmalıdır. Öncelikli acil olan hastalar hemen uygun olarak hazırlanmış müdahale odalarına alınmalı ve gerekli uygulamalar yapılmalı, aciliyeti daha düşük öncelikli olan hastalar ise bekleme alanına alınmalıdır. Bekleme alanındaki hastalarında muayene edilecekleri zamana dek değişimleri takip edilmeli ve gereğinde müdahale edilmelidir. Triyaj değerlendirilmeleri kayıt edilmeli ve muayene edecek hekime iletilmelidir.
Tablo 1.2. Çocuklarda triyaj değerlendirmesinde nörolojik, solunumsal ve kardiyovasküler değerlendirme bulgularının yaşlara göre normal değerleri Triyaj düzeyi
I
Müdahale zamanı 0 dk Nörolojik Yanıtsız değerlendirme yok
II
III
IV
V
15 dk Bilinç değişikliği, Letarji
30 dk Bebek: Avutulamama
60 dk Bebek: Yatıştırlabilir
120 dk Davranış değişikliği
Beslenememe Çocuk: Atipik davranışlar
Beslenebilir Çocuk: Atipik davranışta bulunma öyküsü
Solunumsal değerlendirme
SS </> normal değerlerden +/- 2 SD farklı Yetersiz solunum Ağır dispne
SS </> normal değerlerden +/- 1 SD farklı Belirgin stridor Orta derecede dispne
SS normal SS yaşa göre değerler dışında, normal Stridor Hafif dispne
SS yaşa göre normal
Kardiyovasküler Değerlendirme
Kalp Tepe Atımı (KTA) </> normal değerlerden +/- 2 SD farklı Kalp durması Şok Siyanoz
Kalp Tepe Atımı (KTA) </> normal değerlerden +/- 1 SD farklı Kapiller dolum zamanı > 4 sn
KTA normal KTA yaşa değerler dışında göre normal Kapiller dolum zamanı > 2 sn
KTA yaşa göre normal
Normal Değerler Yaş sınırlar 0-3 ay 3-6 ay 6-12 ay 1-3 yıl 6 yıl 10 yıl
Solunum Hızı
Kalp Hızı (KTA)
+/- 2SD
+/- 1SD
Normal sınırlar
+/- 2SD
+/- 1SD
Normal
10-80 10-80 10-60 10-40 8-32 8-26
20-70 20-70 17-55 15-35 12-28 10-24
30-60 30-60 25-45 20-30 16-24 14-20
40-230 40-210 40-180 40-165 40-140 30-120
65-205 65-180 63-180 58-145 55-125 45-105
90-180 80-160 80-140 75-130 70-110 66-90
Yaşamsal bulgularda değişiklik var mı? Yaş <3 ay 3 ay-3 yaş 3-8 yaş >8 yaş
Kalp hızı >180 >160 >140 >100
Solunum hızı > 50 >40 >30 >20
SpO2 <%92
Çocuk Acil ve Çocuk Yoğun Bakım Rutinleri • 5 Triyajın Amaçları Yaşamı tehdit eden durumların derhal tanınması ve gecikmeden uygun ekipmanlar ile donatılmış alanlarda müdahale edilmesi sağlanmak. Acil servislerin suistimalini engellemek. Hastaların acil girişim ve muayene alanlarına ulaşımını akıcı bir şekilde kolaylaştırmak Hastanın özelliklerine en uygun tedavi alanını belirlemek. Bekleme ve tedavi başlama süreleri hakkında aileleri bilgilendirmek Acil serviste kısıtlı olabilen kaynakların, alanların ve sağlık personelinin en uygun şekilde kullanılmasını sağlamak. Acil servislerin anlamı ve önemi konusunda bilgilendirmeyi sağlamak. Çocuk Acilde Triyaj Gereksiniminin Nedenleri Kalabalık nedeniyle sıra beklemek zorunda kalan aciliyet düzeyi yüksek hastalara yapılacak olan girişimlerin gecikmesi Durumu acil olan kritik hastalar ile daha az acil ve acil olmayan hastaların aynı yerde muayene edilmeleri Hastaların ilk değerlendirmelerinin genellikle muayene sırasında yapılıyor olması Hasta yakınlarının poliklinik muayenesi için randevu almakta zorlanmaları... Triyajda Yaşanan Sorunlar Klasik kitaplar ve rehberlerde çocukların yaşamsal bulgularının normal değerleri konusunda net bir ortak karar bulunmamaktadır. Triyaj uygulaması tüm dünyada uygulanan birimlerin koşullarına göre değişebilmektedir. Ancak en önemli ve hızlıca yapılacak kısımlar hastanın gözlemlenmesi ve öyküden oluşan acil değerlendirmedir. Gözlem parametreleri hastalığın aciliyetini belirlemede öyküden daha önemlidir ve bir taraftan öykü alırken beraberinde tamamlanmalıdır. Triyaj Acil Çocuğun Değerlendirilmesi Çocuk Değerlendirme Üçgeni (Şekil 1.1) Hızlı, basit ve kullanışlıdır. Tüm sağlık kuruluşlarınca uygulanabilir. Görsel ve işitsel bulguları kullanarak yapılır. 30-60 saniyede tamamlanabilir. Herhangi bir tıbbi cihaz gerektirmez. Çocuğun görünümü, solunum işi ve deri perfüzyonunun değerlendirilmesi onun fizyolojik durumu, oksijenizasyon, ventilasyon, perfüzyon ve beyin işlevlerinin değerlendirilmesini sağlar. 1. Kenar; Görünüm Çocuğun ailesinin veya yakınının kucağında veya yanında kalması sırasında çocuğun uzaktan gözlenmesi, muayeneye ve elinizdeki nesnelere ilgisinin değelendirilmesi ile başlar. Çocuğun hayatı tehdit eden bir durumu yoksa bir süre gözlenmesi yararlı olur. Çocuğun genel olarak görünümü, hastalığın şiddeti, tedavi ihtiyacını, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi açısından önemlidir. Görünümün değerlendirilmesi ile solunum, oksijenizasyon, beyin kanlanması, vücut dengesi ve merkezi sinir sistemi işlevinin yeterliliği kontrol edilmiş sayılır. Tablo 1.3. Görünümün değerlendirilmesi Tonus
Hareket edebilme durumui muayeneye karşı direnç, kas tonusu, gevşeklik durumunun değerlendirilmesi
Bilinç
Açık olup olmadığının kontrolü. Çocuğun dikkatini bir kişinin, eşyanın ya da sesin çekebilmesinin kontrolü. Elinizdeki oyuncak ya da muayenede de kullandığınız aleti yakalamaya çalışıyor veya onlarla oynuyor mu? Ailesi ya da yanındaki kişiler ile ilişkisi nasıl?
Avutulabilme
Ailesi veya yanındakiler tarafından avutulabiliyor mu? Onların yanında rahatlıyor mu?
Bakışlar
Bakışlarında donukluk var mı? Bakışlarını yüzünüze veya yanındakilerin yüzüne sabitliyebiliyor mu?
Ses/ağlama
Kuvvetli bir şekilde kendi isteğiyle konuşabiliyor mu? Sesi kısık, zayıf veya kaba mı?
6 • Pediyatride Rutinler Görünümün değerlendirilmesi • Görünümde anormallik • Oksijenizasyonda, solunumda ve beyin kanlanmasında azalma • Zehirlenme, enfeksiyon, hipoglisemi gibi sistemik sorunlar • Kanama ya da ödeme bağlı akut beyin hasarı • Sarsılmış çocuk sendromuna bağlı süreğen beyin hasarı Görünüm normal ancak ciddi hastalık durumu olan durumlar • Parasetamol, demir veya trisiklik antidepresan zehirlenmelerin ilk saatleri • Künt travmalı çocukların travma sonrası ilk saatleri 2. Kenar: Solunum İşi Solunum işinin değerlendirilmesi Oksijenizasyon ve solunum etkinliğinin değerlendirilmesinde solunum hızı ve solunum seslerinin oskültasyonundan daha iyi bir göstergedir. Solunum işinin değerlendirilmesi anormal solunum seslerinin dikkatle değerlendirilmesi ve solunum işinin artışına ait bulguların gözlenmesi ile gerçekleştirilir. Tablo 1.4. Solunum işinin değerlendirilmesi Özellikler
Belirti ve bulgular
Anormal Solunum Sesleri
Stridor, hışıltı, homurtu, horlama, kısık ya da kaba ses
Anormal Pozisyon
Koklama pozisyonu, tripod konumu, ortopne
Çekilmeler
Supraklavikular, interkostal, substernal-subkostal çekilmeler, burun kanadı solunumu, sütçocuklarında solunumla baş sallama
Şekil 1.1. Pediyatrik değerlendirme üçgeni