Body MRI by İstanbul Tıp Kitabevi

Tüm Vücut MRG

Body MRI TÜRKÇES‹

Evan S. Siegelman, MD Associate Professor of Radiology Chief, MRI Section Department of Radiology Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, PA - USA Editör: Uzm. Dr. Deniz Çebi Olgun

ELSEVIER SAUNDERS

İSTANBUL TIP KİTABEVİ / 2008

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi BODY MRI (TÜM VÜCUT MRG) Uzm. Dr. Deniz Çebi OLGUN 1. Baskı 2008

ISBN - 978-9944-211-07-9

2008 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com e-mail: info@istanbultip.com

Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45 Şube: Çiftlik mah. Divitçioğlu Cd. No: 73 SAMSUN Tel: 0362.233 61 35 Faks: 0362.233 56 35

www.istanbultip.com Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan İmy adına grafiker Editör Sayfa düzeni Kapak Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. Özlem Arabacı Deniz Çebi Olgun Özkan Kaya, Mesut Arslan, Emel Pineci İmy Tasarım / Orjinalden Adapte OHAN Matbaacılık Hadımköy Yolu Çakmaklı mh. Sanbir bulvarı 4. Bölge 9. Cad. No:143 Çakmaklı-B. Çekmece/İstanbul Tel: 0212. 886 70 70 (pbx)

Bu kitabı babam Stanley S. Siegelman, MD ve hatıralarımdaki annem Doris F. Siegelman’a adıyorum

BODY MRI Orjinal ISBN-13: 978-0-7216-3740-2 ISBN-10: 0-7216-3740-X Türkçe ISBN: 978-9944-211-07-9 Bu kitap ELSEVIER INC’den izin alınarak yayınlanmaktadır.

Katkıda Bulunanlar

Saroja Adusumilli, MD Ann Arbor, Michigan Sağlık Sistemi Üniversitesi, Radyoloji Bölümünde Yardımcı Doçent Laura Carucci, MD Richmond, Virginia Commonwealth Üniversitesi, Radyoloji Bölümü, Abdominal MRG Direktörü, Yardımcı Doçent Adam Fisher, MD Upland, Crozer Chester Tıp Merkezi, Radyoloji Bölümünde Uzman Radyolog

Anne M. Hubbard, MD Philadelphia, Pennsylvania Tıp Fakültesi Üniversitesi, Radyoloji Bölümünde Doçent ve Philadelphia Çocuk Hastenesinde Uzman Radyolog

David Roberts, MD, PhD Voorhess, Kennedy Sağlık Sistemi Radyoloji Bölümü BT/MRG Direktörü

Mark A. Rosen, MD, PhD Philadelphia, Pennsylvania Tıp Fakültesi Üniversitesi, Radyoloji Bölümünde Yardımcı Doçent Evans S. Siegelman, MD Philadelphia, Pennsylvania Tıp Fakültesi Üniversitesi, Radyoloji Departmanı, MRG Bölümü Şefi, Doçent Drew A. Torigan, MD, MA Philadelphia, Pennsylvania Tıp Fakültesi Üniversitesi, Radyoloji Bölümünde Yardımcı Doçent

E. Scott Pretorius, MD Philadelphia, Pennsylvania Tıp Fakültesi Üniversitesi Radyoloji Bölümünde Wallace T. Miller Asistan Eğitim Programında Kıdemli Eğitmen

Editörün Önsözü Günümüzde yaygın olarak kullanılan manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’nin yardımıyla sagital, koronal ve transvers planda elde edilen imajlar ile anatomik bilgi detaylı bir biçimde elde edilebilmektedir. MRG özellikle abdomen, pelvis ve memenin değerlendirmesinde önemli bir yere sahiptir. MR’deki yeni gelişmeler; karaciğere spesifik yeni kontrast maddeler ve dinamik çekimler ile karaciğer lezyonlarını karakterize etmede, MR anjiyografi ise aorta ve dallarına yapılacak MR çalışmalarının nasıl olacağı konusunda yardımcı önemli bilgiler içermektedir. Bu kitapla radyoloji asistanlarına ve MR öncesi eğitim alan uzman radyologlara normal anatominin ve sıklıkla karşımıza çıkan patolojik antitelerin MR bulguları konusunda, türkçe bir kaynaktan bilgi sahibi olmalarını sağlamak amaçlanmıştır. Bu kitabın hazırlanmasında emek harcayan Cerrahpaşa Tıp Fakültesi radyoloji asistanlarına, danışmanım Prof.Dr.Gündüz Öğüt’e ve yardımlarını ve desteğini eksik etmeyen eşim Erdem Olgun’a teşekkür ederim. Uz. Dr. Deniz Çebi Olgun

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı

Önsöz MRG toraks, abdomen ve pelvisdeki hastalıkları değerlendirmede güçlü bir görüntüleme yöntemidir. Fakat bazı radyologlar tüm vucut MR’ını değerlendirme ve uygulamada kendini rahat hissetmemektedir. Bu kitapla hedef kitlemize (radyoloji asistanlarına, MR öncesi eğitim alan uzman radyologlara) normal anatominin ve pratikte sıklıkla karşımıza çıkan antitelerin MR bulguları konusunda bilgi sahibi olmalarını, sağlamak amaçlanmıştır. Umarım bu metin okuyuculara, kanserlerin evrelenmesi ve spesifik MR doku bulguları (elusive tissue signature 1) ile kesin tanı konmasında faydalı olur. Bu kitabın benzer formatındaki Muskuloskeletal MRG oldukça başarılı olmuştur.2 Spesifik MR teknikleri ve fizik kuralları kullanıldığı her bölümde yeterli miktarda bahsedilmiştir. Ancak MR teknikleri ve fizik kuralları ile ilgili bazı konulardan bu kitapta bahsedilmemiştir. Gerekli ilave materyallere bu konu ile ilgili kitap ve yazılarla ulaşılabilir.3-5 İnce ve kalın bağırsak MR görüntüleme ile ilgili yazılarada ulaşılabilir.6-8 MR tekniği kardiak yapıyı, fonksiyonu, miyokardial perfüzyonu 9-13 ve canlılığını ve koroner arterleri 14,15 değerlendirmekte, halen gelişmektedir.16 Bu konuyla ilgilenenler konuyla ilgili yazılara 17,18 veya MR Clinics of Nort America’nın konuyla ilgili yeni başlıklarına19 bakabilir. Fonksiyonel MR’ın vücut ile ilgili uygulamaları henüz klinik uygulamada kullanılmamaktadır. Ben, tümörün canlılığını değerlendirmede ve reaktif ile maliğn lenf nodunun ayrımında fonksiyonel teknikleri adapte edeceğimizi düşünüyorum.20-21 Bu kitabın hazırlanmasında gayret gösteren Pennsylvania Sağlık Sistem Üniversitesindeki arkadaşlarım ve meslektaşlarıma teşekkür ederim. Ayrıca beni sabırla destekleyen eşim Debby Michelman ve üç oğlumuz Daniel, Matthew ve Dylan’a minnettarlığımı bildiririm. Saygılarımla Evans S. Siegelman, MD KAYNAKLAR

vii

İçindekiler Katkıda Bulunanlar

CHAPTER

Giriş

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR Adam Fisher, MD ve Evan S. Siegelman, MD

Safra Kanalları, Safra Kesesi ve Pankreas’ın MR Görüntülemesi Saroja Adusumilli, MD ve Evan S. Siegelman, MD Adrenal Gland MR Görüntüleme Evan S. Siegelman, MD

vii 1

63 129

Renal MR Görüntüleme E. Scott Pretorius, MD ve Evan S. Siegelman, MD

149

Retroperiton ve Peritonun MR ile Görüntülenmesi Laura Carucci, MD ve Evan S. Siegelman, MD

207

Dalak MR Görüntüleme Laura Carucci, MD ve Evan S. Siegelman, MD

185

Kadın Pelvis MR Görüntüleme Evan S. Siegelman, MD

269

Fetal MR Görüntüleme Anne M. Hubbard, MD

343

Erkek Pelvis ve Mesane MR Görüntüleme Laura Carucci, MD ve Evan S. Siegelman, MD

371

Aortanın MR Görüntülemesi ve MR Arteriyografi Laura Carucci, MD ve Evan S. Siegelman, MD

481

Meme MR Görüntüleme Laura Carucci, MD ve Evan S. Siegelman, MD

425

İndex

509

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR Alan Güçlendirme ve Yüzeyel Koiller MR Pulse Sekanslar T1-Ağırlıklı görüntüleme (T1-AI) T2- Ağırlıklı görüntüleme (T2-AI) Short Tau Inversion Recovery görüntüleme T2 Star (T2*)- Ağırlıklı görüntüleme Kontrastlı Görüntüleme Primer Hepatik Kitleler Benign Hepatosellüler Neoplaziler: Adenom ve Fokal Nodüler Hiperplazi Fibrolamellar Hepatosellüler Karsinom İntrahepatik Periferik Kolanjiyokarsinom Biliyer Kistadenom ve Kistadenokarsinom Duktal Tabaka Malformasyonuyla İlişkili Kistik Lezyonlar Biliyer Hamartomlar Otozomal-dominan Polikistik Böbrek Hastalığı Hepatik Kist Inflamatuar Ve Infeksiyöz Karaciğer Hastalıkları Inflamatuar Myofibroblastik Tümör (Inflamatuar Psödotümör)

Manyetik rezonans (MR) görüntüleme karaciğerin parankim, biliyer sistem,ve vasküleritesini kapsayan ayrıntılı değerlendirilmesine imkan verir. Bilgisayarlı tomografi ve sonografi sıklıkla karaciğer değerlendirilmesinde başlangıç incelemelerken, MR sorunçözücü olmasının yanısıra artan oranda primer görüntüleme modalitesi olmaya başlamıştır. MR diğer görüntüleme yöntemlerinin ulaşması mümkün olmayan yumuşak doku karakterizasyonuna imkan verir. İyonizan radyasyon kullanılmaması, operator bağımlılığının göreceli olarak az olması bilgisayarlı tomografi ve sonografiye üstün olan yönleridir.Hızlı nefes tutularak alınan sekanslar eski,yavaş sekansların yerini almış ve inceleme süresini kısaltmıştır. Güncel tekniklere kısa bir gözatmanın ardından bu bölüm karaciğer hastalıklarının patolojik korelasyonuna vurgu yaparak MR görüntüleme bulgularına odaklanacaktır. ALAN GÜCÜ VE YÜZEYEL KOİLLER

İdeal olarak, karaciğer MR görüntüleme 1.0 tesla (T) dan daha yüksek güçteki sistemlerde yapılmalıdır;

Adam Fisher, MD Evan S. Siegelman, MD Çevirenler Dr. Harun Özer Dr. Neval Kocaoğlu

Hepatik Abseler Hepatik Sarkoidoz Radyasyon-nedenli Karaciğer Hastalığı Primer Sklerozan Kolanjit Hepatik Hemanjiyom Hepatik Anjiyomyolipom Hepatik Lipom and Psödolipom Hepatik Lenfoma Posttransplant Lenfoproliferatif Hastalıklar Hepatik Metastazlar Hepatik Steatoz Demir Depo Hastalıkları Karaciğerin Vasküler Hastalıkları Budd-Chiari Sendromu Hepatik Veno-oklusif Hastalık veya Sinusoidal Obstrüksiyon Sendromu Pasif Hepatik Konjesyon Portal Ven Trombozu Karaciğer Transplantasyon Komplikasyonları Hepatik Siroz Hepatosellüler Karsinom

açık,düşük-alan sistemler klostrofobik veya obez hastalar için kullanılabilir. Phased-array yüzey koiller sinyal-noise oranında, kontrast-noise oranında iyileşmeler sağlar, lezyon saptanmasında ve lezyonun görünürlüğünde konvansiyonel vücut koiline göre daha iyidir.1 Anterior karın duvarı subkutan yağ dokusunun koile yakınlığı imaj üzerinde nefes hareketi sonucu ‘ghosts’(hayalet) artefaktı oluşmasına neden olur.Bu artefakt nefes tutma veya yağ baskılı sekanslar ile engellenebilir ya da minimize edilebilir.1 MR PULSE SEKANSLAR

T1-Ağırlıklı Görüntüleme (T1-AI)

Karaciğerin T1 relaksasyon zamanı yağ ve pankreas hariç diğer karın içi organlardan daha kısadır. Karaciğerin bu kısa T1 relaksasyon zamanı çok sayıda endoplazmik retikülümlar ve yüksek protein sentez aktivitesi ile açıklanır (Tablo 1-1).2 Karaciğer parankimine göre T1-ağırlıklı (T1-AI) imajlarda izointans veya hiperintans lezyonlar genellikle hepatosellüler or-

TÜM VÜCUT MRG

1-1 Kontrastsız TI-AI da Yüksek Sinyal İntansite (SI) Nedenleri

• Protein (sık; hepatositlerin normal yüksek olan sinyal intansite nedeni) • Lipid (sık) • Hemoraji • Paramanyetik maddeler (örn., melanin, gadolinyum) • Kan akımı

jinlidir (Tablo 1-2). Diğer hücresel orjinli lezyonlar kistler, hemanjiyomlar ve metastazlar tipik olarak karaciğerden daha uzun T1 relaksasyon zamanına sahiptir ve T1-AI da karaciğer parankimine göre hipointans görünürler. Nefes-tutularak alınan gradient-echo (GRE) pulse sekanslar karaciğerin T1-AI’ında spin-echo (SE) imajlarının yerini alabilir. T1-A GRE sekanslar multishot veya single-shot tekniklerle yapılabilir.3 Shot terimi pulse sekansta kullanılan eksitasyon pulse sayısına denir. Multishot spoiled GRE T1-A sekanslar kısa repetition zamanı(TR), kısa echo zamanı (TE) ve 70°-90° arası yüksek flip açısı kullanılarak elde edilir.GRE sekanslardaki 180° refokusing pulsenin olmayışı su ve yağ protonlarının değişik echo zamanlarında in- ve out- phaselarda presesyon yapmalarına imkan verir. 1.5 T de su ve yağ TE 4.2-4.6 ms aralığında in-phaseda ve TE 2.1-2.3 aralığında out-phasedadır. Dual GRE T1-A sekanslar her eksitasyonda iki echo zamanlı simültane in-phase ve out-phase imajların alınmasına imkan verir. İn-phase imajlarda aynı vokseldeki su ve yağ sinyalleri artırıcı iken, outphase imajlarda su ve yağ protonları arasındaki yıkıcı interferans sinyal kaybıyla sonuçlanır. Chemical-shift olarak adlandırılan in-phase ve out-phase imaj kombinasyonu hepatik steatoz, ayrıca hepatik adenom veya iyi diferansiye hepatosellüler karsinom gibi hepatosellüler neoplazilerin intra1 -2 Kontrastsız TI-AI da İzointans-Hiperintans Karaciğer Lezyonları Nedenleri Hepatosellüler (Sık) Fokal nodüler hiperplazi Hepatik adenom Fokal hepatik steatoz (in-phase imaj) Fokal Yağlanmadan korunmuş alan (out-phase imaj) Rejeneratif nodül Hepatosellüler karsinom

Hepatosellüler dışı (Nadir) Hematom (rimde methemoglobin) Hemorajik metastazlar (örn., melanom, koryokarsinom) Tedavi edilmiş metastatik hastalık (örn., radyofrekans ablasyon)

1-3 Karaciğerde Chemical Shift Görüntülemede sinyal kaybeden lezyonlar Hepatosellüler (Sık) Difüz steatoz Fokal steatoz Lipid içeren hepatosellüler neoplaziler Sık: hepatik adenom Nadir: iyi diferansiye hepatosellüler karsinom Oldukça nadir: foliküler noduler hiperplazi Hepatosellüler dışı (Nadir) Hepatik anjiyomyolipom Metastatik germ hücreli tümör Hepatik lipom

lezyonal yağ varlığının saptanmasına imkan verir (Tablo 1-3). Chemical-shift iki tip protonun resonans frekansları arasındaki farka denir, protonun resonans frekansı onun lokal çevresine bağlıdır. Chemical-shift görüntüleme mikroskopik lipidler için optimal görüntüleme iken selektif yağ baskılama teknikleri subkutan dokuda veya intraabdominal makroskopik yağın veya adrenal myelolipom (bölüm 3), renal anjiyomyolipom (bölüm 4) ve ovaryan dermoid kist (bölüm 7) gibi makroskopik yağ içeren tümörlerin saptanmasında daha başarılıdır. Nefes tutma kapasitesi sınırlı olan hastalarda hızlı T1-AI lar manyetizasyonla hazırlanmış GRE pulse sekanslar ile elde edilebilir.3 Solunum hareketlerinden ihmal edilebilir düzeyde etkilenen tek kesit 1.5 sn den kısa sürede elde edililir. Bu sekans kesit-selektif 180° inversion pulse kullanır ve damarların yüksek sinyal intansitede olduğu T1-A imajlar oluşturur; lezyonların çoğu bu sekansta hipointans görünür. Inversion pulse ve inversion zamanı manipüle edilerek pulsasyon artefaktını minimize eden damarlarda düşük sinyal intansitesi oluşturulabilir. T2-Ağırlıklı Görüntüleme (T2-AI)

Karaciğerin T2 relaksasyon zamanı dalak dahil karın içi diğer organlardan kısadır.3 Solid olmayan karaciğer lezyonlarının uzun T2-relaksasyon zamanları nedeniyle T2-AI’larda kolaylıkla saptanırlar. Hepatosellüler karsinom ve hepatik metastazlar gibi solid kitlelerin solid olmayan lezyonlara göre kısa T2-relaksasyon zamanları nedeniyle T2-AI da kolaylıkla farkedilmeyebilirler. Multishot veya single-shot echo train pulse sekanslar karaciğerin T2-AI (abdomen ve pelvisteki diğer organlarda da) sekansında alışılmış spin –echo tekniğinin yerini alabilir. Bu pulse sekanslar bir ya da daha fazla eksitasyon pulsesini takip eden echotrain denilen iki ya da daha fazla 180° lik refocusing pulseden oluşur. Echo-train sekansındaki multipl spin echoların her biri farklı amplitudlu phase-encoding gradyanla elde edilir böylece ortaya çıkan imaj

Bölüm 1

farklı TE değerleri içeren datalardan oluşur. Efektif TE en düşük amplitudlu phase-encoding gradientin uygulandığı TE değerine denir. En düşük amplitudlu phase-encoding gradient yüksek-kontrastlı, düşük rezolüsyonlu santral k-space datalarını sağlarken yüksek amplitudlu phase-encoding gradientler yüksek rezolüsyonlu,düşük kontrastlı periferik kspace datalarını sağlar. Echo-train T2-A pulse sekanslar nefes tutularak ya da tutulmadan uygulanabilir. Nefes tutulmayan echo-train T2-A pulse sekanslar yağ baskılamadan ve solunum triggering den fayda görürler.4,5 Solunum triggering (tetikleme) için hastanın göğsüne sarılan pnömotik malzeme gereklidir. Data elde edilirken solunum siklusunun yalnızca bir kısmı kullanıldığından, solunum triggering uzun TR gerektirir ve böylece multi-shot echo-train T2-A pulse sekanslara kolaylıkla adapte edilir. Single-shot echo-train T2ağırlıklı pulse sekanslar half-Fourier rekonstrüksiyonunu kullandığından (k-space dataların interpolasyonu) data elde edilme zamanını kısaltır. Single-shot T2-A sekanslarının saniyeden daha kısa süren data elde edilme zamanı, nefes tutamayan veya taramanın hızlı yapılması gerektiği durumlarda faydalıdır.3 Multi-shot echo-train T2-A sekansların aksine singleshot teknikler düşük sinyal-noise oranlı, bulanıklığı fazla imajlar oluşturur dolayısıyla küçük lezyonların veya düşük kontrastlı lezyonların saptanmasında daha az duyarlıdır.4 En azından 160 ms lik TE kullanılan T2-A sekanslar, kistler ve hemanjiyomlar gibi solid olmayan lezyonların ve solid lezyonların ayrımına imkan vermektedir.6,7 Daha uzun TE li (600-700 ms) T2-A sekanslarda hepatik kist ve hemanjiyom ayrımı kistlerin yüksek sinyal intansiteli olmalarına dayanarak yapılabilir.8 Ağır T2-A sekanslar manyetik rezonans kolanjiyopankreatografide de kullanılabilir(MRCP;bkz bölüm 2). Short Tau Inversion Recovery Görüntüleme

Short tau inversion recovery (STIR) pulse sekanslar T1- ve T2- ağırlığı artmış yağ baskılı imajlar oluşturur. STIR pulse sekanslar eksitasyon pulsesinden önce hazırlayıcı 180° lik inversion pulsesi içerir. Inversion pulsesi ve eksitasyon pulsesi arasındaki aralığa inversion zamanı (TI) denir. 1.5 T de 150-170 ms TI da yağın sinyal intansitesi sıfırdır.T2-AI ya benzer şekilde sıvılar ve patolojik dokuların çoğu STIR imajlarda hiperintans görünür. Echo-train teknik STIR pulse sekansına konularak data elde edilme zamanı kısaltılabilir. T2-Star (yıldız) (T2*)-Ağırlıklı Görüntüleme

GRE T2*-ağırlıklı pulse sekanslar hepatik demir depolanmasının saptanmasında optimaldir. GRE sekanslar SE veya echo-train’in 180°’lik refocusing pulsesini içermez ve böylece manyetik alan inhomojeniteleri veya statik suseptibilite gradyanlarıyla oluşabilecek faz farklılıkları düzeltilmemiş olur. T2*-kon-

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR

trast, gerçek T2-bozunması ve inhomojenite efekti sonucu oluşan efektif spin-spin relaksasyon zamanını yansıtır. Demirin suseptibilite efekti sinyal kaybıyla sonuçlanır ve en iyi T2*-AI’larda farkedilir. T2*-AI GRE sekanslar demir içeren retiküloendotelyal sistem kontrast ajanlarının kullanılması sonrası alınırlar. Bu kontrast maddeler normal hepatik parankimde ve bazı hepatosellüler lezyonlarda bulunan Kupffer hücreleriyle plazmadan temizlenirler.Demir içeren kontrastın oluşturduğu suseptibilite artefaktı normal hepatik parankimin sinyal kaybı göstermesine ve metastaz gibi hepatosellüler olmayan lezyonların hiperintans şekilde görünür olmalarına imkan verir. Günümüzde MR anjiyografi gadolinyum kontrastlı yapılsa da T2*-A sekanslarında spesifik saturasyon pulseleri kullanıldığında akım yönü göstermede faydalı olabilir. Bu bilgi portal venöz sistem veya portosistemik kollateral/varis değerlendirilmesinde faydalıdır.3 Kontrastlı Görüntüleme

Hepatik ve abdominal MR görüntülemede kullanılan intravenöz kontrast ajanların dört major sınıfı vardır: spesifik olmayan ekstrasellüler, hepatosit spesifik, retiküloendotelyal spesifik ve kan havuzuspesifik.9 Spesifik olmayan ekstrasellüler ajanlar gadolinyum şelatları olup çevrelediği molekülün T1 relaksasyon zamanını kısaltan paramanyetik bir metaldir. Şelasyon, toksisite, biyodistrubisyon ve serbest gadolinyum iyonunun efikasitesi nedeniyle gereklidir.10 Spesifik olmayan ekstrasellüler gadolinyum şelatı BT de kullanılan iyotlu kontrast maddelerde olduğu gibi intravasküler alandan hızlı diffüzyonla ekstrasellüler alana geçer. İyotlu kontrast maddeler radyografik tekniklerle doğrudan görüntülenirken, gadolinyumun çevreleyen protonlar üzerindeki paramanyetik efekti MR tarafından saptanır.11 Spesifik olmayan ekstrasellüler gadolinyum şelatları glomerular filtrasyonla atılır. Hepatosit-spesifik ajanlar hepatobiliyer sistemden değişik oranlarda atılan gadolinyum veya mangan şelatlarıdır.Gadolinyum şelatının lipofilisitesini artırmak hepatosite alımına imkan verir. Manganbazlı bileşikler dolaşımda parsiyel ayrışır; mangan iyonları hepatobiliyer sistem, böbrekler, pankreas ve gastrik mukozadan atılır.9 Retiküloendotelyal sistem-spesifik ajanlar superparamagnetik demir oksit formülasyonları olup karaciğer (%80),dalak (%12) ve sonrasında lenf nodu ve kemik iliğindeki retiküloendotelyal sistem tarafından plazmadan temizlenir.9 Kan havuzu-spesifik ajanlar arasında kan dolaşımında uzun süre kalabilen çok küçük demir oksit partikülleri ve gadolinyumun proteinöz veya polimerik kompleksleridir. Spesifik olmayan ekstrasellüler gadolinyum şelatları MR görüntülemede en sık kullanılan kontrast ajanlardır. Bu grup ajanlarla hepatik lezyon saptanması ve karakterizasyonu incelemelerinde dinamik görüntüleme sıklıkla gereklidir. Gadolinyum şelatı

TÜM VÜCUT MRG

verilmeden önce hastanın anatomisini ve nefes tutma kapasitesini belirlemek için prekontrast görüntüleme gereklidir.12 Ayrıca, kontrastsız imajlar kontrastlı imajlarla karşılaştırmada baz oluştururlar ve kontrastlı imajlardan substraksiyon yapılabilir. Substraksiyon imajlar MR anjiyografik rekonstrüksiyonların iyileşmesine ve kontrastsız T1-AI da hiperintans olan kitlelerin kontrast tutulumlarını saptamada kullanılır.12,13 Postkontrast görüntüleme üç fazdan oluşur: hepatik dominant arteryal,portal venöz,ve hepatik venöz veya intertisyel.9,14 Hepatik dominant arteryal faz hipervasküler lezyonların saptanmasında ve hepatik arteryal sistemin değerlendirilmesinde önemlidir. Portal venöz faz kontrast verilmesinden 45-75 sn sonra oluşur. Bu faz esnasında, portal venler, hepatik venler ve hepatik parankim maksimal kontrast tutar. Bu faz hipovasküler lezyonların saptanmasında optimaldir. Hepatik venöz veya intertisyel faz kontrast verilmesinden 90 sn ile 5 dk aralığını kapsar. Bu faz hemanjiyom gibi kontrast tutulumunun sebat ettiği lezyonlarda veya intrahepatik kolanjiyokarsinom gibi geniş ekstrasellüler alan içeren lezyonları tanımlamada faydalıdır. Hastanın değişken dolaşım durumu nedeniyle özellikle hepatik arteryal faz santral k-space dataları için görüntüleme koordinasyonu tekrarlanabilir ve güvenilir bir teknik gerektirir. Ticari olarak elde bulunan metodlar arasında timing-runs, otomatik bolus saptama ve başlatma, ve gerçek-zamanlı veya operatör başlaticılı ‘floroskopik’ bolus saptama vardır.15 (bkz Bölüm 11). Power enjektör kullanımı enjeksiyon hızını standartlaştırır,16 MR anjiyografiyi optimize eder ve manual enjeksiyondan daha üstün olduğu gösterilmiştir.17,18

Dinamik gadolinyum kontrastlı görüntüleme, makul bir nefes tutma süresinde (25 sn den kısa) tüm karaciğeri kapsayacak pulse sekans ile yapılır. Üç-boyutlu, veya volümetrik, GRE T1-A sekanslar çakışan gaplar olmaksızın daha ince kesitler alınmasına, yağ baskılanmasına, yüksek sinyal-noise oranına ve aynı süre nefes tutularak alınan iki-boyutlu sekansların imaj kontrastına benzer imaj elde edilmesine imkan verir. Volümetrik data elde edilmesi, multiplanar rekonstrüksiyon veya volume rendering gibi postproses teknikleri optimize eden izotropik data setlerini sağlar. PRİMER HEPATİK KİTLELER

Benign Hepatosellüler Neoplaziler: Adenom ve Fokal Noduler Hiperplazi

HEPATOSELLÜLER ADENOM (TABLO 1-4)

Hepatik adenomlar en sık oral kontraseptif kullanan kadınlarda oluşan karaciğerin benign bir neoplazisidir. Hepatik adenom insidansı oral kontraseptif kullanım süresiyle ve östrojen dozuyla doğru orantılı olarak artış gösterir. 19,20 Anabolik-androjenik steroidlerin medikal endikasyonlar doğrultusunda ya da atletler tarafından kötüye kullanıldığı durumlar hepatik adenomları da içeren bir çok karaciğer hastalığıyla ilişkilidir.21 Hepatik adenomlar, sıklıkla multipl olup, insidansı tip I ve III glikojen depo hastalığı olanlarda artar.22 Hepatik adenomlar çeşitli nedenlerle yapılan kesitsel çalışmalarda insidental olarak saptanabilir veya hastanın akut veya kronik ağrıları, palpabl kitlesi, veya anormal karaciğer fonksiyon test sonuçları olabilir.23,24 Hepatik adenomlar asiner yapıya uymaksızın benign hepatositlerin büyük tabakalar veya kordlar

1-4 Hepatik Adenom Klinik Benign hepatosellüler neoplazi Hemoraji potansiyeli (sık) ve malign dönüşüm (nadir) Risk faktörleri: oral kontraseptifler (en sık), anabolik-androjenik steroidler ve glikojen depo hastalıkları

Patoloji Ortalama çapı 5 cm, %30 multipl Hepatositler, Kupffer hücreleri (genellikle fonksiyone olmayan), biliyer duktus yok, komprese parankim ve/veya fibrozisden oluşmuş psödokapsül MRI T1-AI: Lipid, hemoraji ve nekroz varlığına bağlı olarak SI değişir; karaciğere göre tümör bölümleri isointansdan hiperintensa değişir Intratümöral lipid sık, chemical shift görüntüleme ile doğrulanabilir T2 –AI: SI değişken fakat genellikle karaciğere göre hiperintans Dinamik kontrastlı görüntülemede hipervasküler, fakat FNH kadar vasküler değil Santral skar yok

Bölüm 1

olarak sıralanmasıyla oluşur.25-27 Hepatosit tabakaları dilate sinusoidler tarafından ayrılırlar, sinusoidler feeder (besleyici) arterler ile birlikte adenomların hipervaskülaritelerini oluştururlar.26-27 Adenom hücreleri glikojen ve lipid içerirler.25-27 Kupffer hücreleri adenomlarda olabilirler fakat genellikle fonksiyonel değillerdir, ve safra kanalları yoktur.25-27 Fibröz kapsül veya komprese parankimden ve veya fibrozisden oluşan psödokapsül genellikle bulunur.25-28 Hepatik adenomların komplikasyonları karaciğerin rüptürüne neden olabilecek hemorajileri 25-27 ve nadir olarak hepatosellüler karsinoma dönüşümü kapsar.30,32,33 Adenom içine kanamanın tümörün kan ihtiyacının karşılanamaması sonucu enfarkt oluşmasıyla ilgili olduğu düşünülmektedir.27 Hemorajik adenom karaciğerde rüptüre neden olarak hemoperitoneum ve şokla sonuçlanabilir.34 Hemorajik adenomun rüptürü karaciğer yüzeyine yakınlığı ve varsa fibröz kapsülüyle ilgilidir.31 Malign dönüşüm riski kesin değildir fakat bir seride 39 hastanın 5 inde saptanmıştır.30 Adenomların oral kontraseptiflerin bırakılmasıyla birlikte tam olarak geriledikleri gösterilmiş olsa da bu daha sonra hepatosellüler dönüşüm geçirmelerini engellemez.20 Karaciğer hücre displazisi adenom içinde gelişebilir ve bu geri dönüşümsüz bir premalign değişikliktir.20 Hepatik adenom boyutları 1 ile 19 cm arasında olabilir ve ortalama çapları 3-5 cm’dir.24-37-38 Hepatik adenomların heterojen MR görünümleri lezyon içi steatoz, hemoraji, peliozis hepatitis, nekroz, fibröz kapsül, nadir santral skar ve büyük tümöral damarların değişken varlığını yansıtır.24-27,28,37 T1-AI’da adenomlar değişken sinyal intansiteleri gösterirler fakat sıklıkla çevre karaciğer parankimine gore hiperintans komponentler içerir.24-28,37 Hiperintans T1 odakları intrasellüler lipid veya hemorajiden kaynaklanabilir. (Res. 1-1 ve 1-2).24 Chemical shift imajlar intralezyonal steatoz varlığını doğrulayabilir (bkz Res.1-1) T2-AI de adenomların değişken sinyalleri vardır fakat genellikle bazı hiperintans komponentler içerirler.24-28-37 Hemoraji ve nekroz heterojen T2 sinyal intansiteleriyle sonuçlanır.37 Bir çok adenom dinamik kontrastlı (CE) T1-AI’da arteryal fazda hipervaskülarite gösterir.28-37 Komprese parankimden veya fibrozisden oluşan psödokapsül MR ile tanınabilir.24-28,37 T1-AI’da bu psödokapsül tipik olarak komşu karaciğer parankimine göre hipointansdır.28 T2-AI’da psödokapsül daha değişken gözükür, komşu karaciğer parankimine göre eşit oranda hiperintans, izointans, veya hipointans olabilir.28 Hepatik adenomlar için temel ayırıcı tanı diğer iki hipervasküler hepatosellüler lezyonları içerir: fokal nodular hiperplazi ve hepatosellüler karsinom. Santral skar dışında fokal nodüler hiperplazi tipik olarak hem T1 hem de T2 AI’da komşu karaciğer parankimine göre homojen izointans veya izointansa çok yakın sinyal özelliği gösterirken adenom genellikle heterojen sinyal intansitesindedir. Ayrıca, FNH genellikle santral skar içerir ki, bu adenomlarda oldukça nadirdir.37

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR

Hepatik adenomlar, vasküler invazyonun hepatik adenomlarda olmamasına rağmen sadece MR özelliklerine bakılarak hepatosellüler karsinomlardan ayrılamazlar. Hepatosellüler karsinom tipik olarak sirotik hastalarda gelişirken, hepatik adenomlar oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda oluşur. Serum AFP genellikle hepatosellüler karsinomda yükselir, hepatik adenomlarda yükselmez. Hepatik adenomlarda tedavi biraz tartışmalıdır. Cerrahi rezeksiyon hayatı tehdit edecek hemoraji riskini ve malign dönüşüm riskini ortadan kaldıracağından savunulur.31 Daha özgül yaklaşımlar önerilmiştir.38 Lezyonun 5 cm den küçük ve AFP’nin normal olduğu durumlarda oral kontraseptifin bırakılması , hamilelik için danışmanlık ve seri görüntüleme takipleri cerrahiye alternatif olarak düşünülebilir.38 Hepatik arteriyal embolizasyon akut hemorajilerde cerrahiye tercih edilir.38 KARACİĞER ADENOMATOZİSİ

Hepatik adenomatozis başlangıçta 10 ya daha fazla sayıda adenomun saptandığı, diğer açılardan normal karaciğerlerde (glikojen depo hastalığı olmayan) tanımlanmıştı, oral kontraseptif veya anabolik-androjenik steroid kullanımından bağımsız olarak ve eşlik eden karaciğer fonksiyon testlerinde anormalliklerin (serum alkalin fosfotaz, gama-glutamil transpeptidaz) izlendiği kadın ya da erkeklerde oluşabilir.39 Günümüzde, karaciğer adenomatozisi üçten fazla adenom olarak tanımlanmaktadır.40 Hepatik adenomatozislerdeki lezyonların çoğu östrojenden bağımsızdır.41 Karaciğer adenomatozisin iki formu tanımlanmıştır: multifokal ve masif.42 Multifokal formunda büyük olanının ya da daha komplike olanının cerrahi rezeksiyonu tedavi seçeneği olabilir. Karaciğer transplantasyonu hastalığın daha agresif formlarına saklanır.42 Bir grup küçük lezyonu (≤ 3 cm) olan asemptomatik hastalarda ön görülen intraperitoneal hemoraji riski düşük olduğundan yakın takibi önerir.40 Karaciğer adenomatozisinde her bir adenomun karakteristik MR görüntüleri (bkz Res.1-1) oral kontraseptif kullanan kadınlarda oluşan sıklıkla tek lezyonlara benzerdir.41 FOKAL NODÜLER HİPERPLAZİ (TABLO 1-5)

Fokal nodüler hiperplazi (FNH), daha önce var olan arteryal malformasyona karşı hepatik parankimin hiperplastik bir yanıtı olarak düşünülen benign bir tümördür.43 FNH hemanjiyomun ardından karaciğerin ikinci en sık benign tümörüdür.44 FNH en sık reprodüktif yaşlardaki kadınlarda saptanır fakat nadiren erkeklerde ve çocuklarda oluşabilir.43,45 FNH olgularının çoğu otopsilerde, ameliyatlarda, veya görüntüleme çalışmalarında insidental saptanır ve asemptomatiktirler. Büyük lezyonlar karaciğer kapsülünün gerilmesine neden olduğunda veya komşu organ üzerinde kitle etkisi oluşturduğunda semptomatik olabilir.43 Oral kontraseptifler FNH oluşumunu başlatmazlar, bununla birlikte oral kontraseptif kul-

TÜM VÜCUT MRG

Resim 1-1 • Oral kontraseptif kullanım hikayesi olan kadında multipl lipid-içeren karaciğer adenomlarının MR görüntüleri; adenomatozis tanısını önceden yapılan sağ lobektomi ortaya koymuştur. A ve B, Tl-AIs hastanın kalan sol lobunun hipertrofiye olduğunu göstermektedir. In-phase imaj (A) karaciğerde lezyon izlenmemektedir, fakat multiple hipointans karaciğer lezyonları (oklar) Out-phase imajlarda izlenmektedir (B). In-phase imajlarda karaciğere göre isointansite ve intrasellüler lipid varlığı (Out-phase imajlarda sinyal kaybı ile tanınır) her ikiside lezyonların hepatosellüler orjinini gösterir. Sağ kolonda (ok C) ve cerrahi klipslerin (kıvrık ok ) yakınında In-phase imajlarda (uzun TE) sinyal kaybı izlenmektedir. Hiperintans aortun anteriorunda değişik sinyal intansitesinde yuvarlak "psödolezyonlar " (çift siyah oklar) izlenmektedir. Aorttaki yüksek sinyal intansitesi akıma bağlı kontrastlanmaya ve psödolezyonlar pulsasyon artefaktına bağlıdır. Satürasyon bandı kullanılması arteryal akım sinyalinin ortadan kaldırılmasına ve böylece her ikisinin de minimize edilmesini sağlar. C, Yağ baskılı T2-AI karaciğer lezyonlarını göstermemektedir. Hipointans karaciğer (L) ve hiperintans dalak (S) arasındaki normal T2 SI farklılığına dikkat ediniz. Karaciğerin anteriorundaki baskılanmayan yağ (ok) loküle sıvı ile karıştırılmamalıdır. Superior yerleşimli perihepatik yağ komşu akciğerden kaynaklanan local manyetik alan inhomojenitsi nedeniyle baskılanamaz.491 D, Arteryal faz CE Tl-AI multipl hipervasküler kitleleri gösterir (oklar). Dalağın (S) heterojen kontrastlanması bu fazda normaldir.

lanımı ve FNH’ların büyümeleri arasındaki ilişki net değildir. Bir çalışma oral kontraseptif kullanımı ile FNH boyutları ve sayıları arasında ilişki olmadığını gösterirken46, diğerleri oral kontraseptiflerin bırakılmasının ardından lezyonlarda regresyon olduğunu göstermiştir. 47 FNH hastaların %80-%90 ında tektir.43 Kitle, santral fibröz skarı çevreleyen hiperplastik hepatosit nodüllerinden ve küçük safra kanaliküllerinden oluşur.26 Santral skar yoğun bağ dokusundan ve kalın, miksomatöz duvarları olan damarlardan oluşur.26 Neoplazilerin aksine, FNH’ın büyümesi vasküleritesi ile doğru orantılıdır. Hemoraji ve nekroz sık değildir ve FNH

rüptürü oldukça nadirdir. 43 FNH ın ortalama çapı 5 cm dir. Malign dönüşüm bildirilmemiştir. MR, FNH tanısında CT veya sonografiyle kıyaslandığında daha yüksek duyarlığa ve özgüllüğe sahiptir.44 FNH tipik olarak T1-AI’da karaciğer parankimine göre izointans veya hafif hipointansdır (Res.1-3: bkz Res. 3-4).43,48-50 FNH içinde nadiren bulunabilen lipid genellikle karaciğerin difüz steatozuyla birliktedir.51 FNH, T2-AI’da izointanstan hafif hiperintansa değişik sinyal özellikleri gösterebilir. FNH lezyonların %75-80’inde santral skar MR ile ortaya çıkarılabilir.44,48,52 Santral skar karakteristik olarak kendini çevreleyen lezyona göre T1-AI’de hipointans ve T2-AI’de

Bölüm 1

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR

Resim 1-2 • 32 yaşındaki kadın hastada MR ın ortaya koyduğu hemorajik hepatik adenom. A, In-phase Tl-AI (TE = 4.2) çevreleyen karaciğer parankimine göre hiperintans rimi (ok) olan kitleyi göstermektedir. Kitle santrali karaciğer parankimine göre hipointansdır. B, Out-phase imaj (TE = 2.5) rimin hiperintans kaldığını, rimin yağ değilde protein ya da kan ile uyumlu olduğunu göstermektedir. Dependan debris gösterilmektedir (kıvrık ok). C, Yağ baskılı T2-AI de kitle karaciğere göre hafif hiperintans gözükmektedir. Kitle periferinde wedge-şeklinde artmış sinyal intansitesi (oklar) venöz dönüş obstrüksiyonu sonucu oluşan ödemi göstermektedir. D ve E, Kontrastlı arteryal fazdan önce (D) ve sonra (E) alınan yağ baskılı Tl-AIs kitlenin santral hemorajik kısmının (*) kontrast tutmadığını göstermektedir. Periferik wedge-şeklinde kontrast tutan alan (ok) geçici hepatik intansite farklılığnı temsil eder, muhtemelen portal ven kompresyonu ve kompansatuar artan hepatik arteryal akım nedeniyledir. Adenomun kanamış kontrast tutan kısmını saptamak oldukça zordur. Substraksiyon imajlar hemorajik neoplazm içindeki küçük kontrast tutulumlarını ortaya çıkarabilir.

hiperintansdır. (bkz Res. 1-3 ve 3-4)43,48,50 T2-AI’daki skar hiperintansitesi miksomatöz doku içerisindeki damarlar, safra kanalları ve ödemle ilgilidir.43,44 FNH’nin üç tipik kontrastsız MR görüntüleme özellikleri- homojen T1 izointansiteden hipointansiteye, homojen hafif T2 hiperintansite, ve T2 hiperintans santral skar- bütün hepsi lezyonların yaklaşık üçte bi-

rinde bulunurlar.43 FNH’nin tipik olmayan MR bulguları santral skarın olmaması, T2-AI’de skarın hipointans olması, skarın kontrast tutmaması, psödokapsül varlığı, lezyonun belirgin T1 veya T2 hiperintansitesi, ve heterojen sinyal intansitesidir.49 Tipik olmayan MR özelliklerinin bazıları FNH’nin nadir bir alt grubu olan telajiektazik alt grubunda sıklıkla bulunur.44,53

TÜM VÜCUT MRG

1-5 Fokal Nodüler Hiperplazi Klinik Benign asemptomatik kitle, daha önce var olan arteryal malformasyona karşı hiperplastik bir yanıt olarak düşünülür En sık reprodüktif yaştaki kadınlarda MR ile tanı konursa, cerrahiden kaçınılabilir Patoloji Hiperplastik hepatositler, santral fibröz skarı çevreleyen küçük safra kanalikülleri, Kupffer hücreleri var Ortalama çap 3 cm, yaklaşık 20% sinde multipl MRI

Kitle Tl-AI: Karaciğere göre isointansdan hafif hipointansa T2-AI: Karaciğere göre isointansdan hafif hiperintansa Dinamik kontrastlı görüntülerde belirgin hipervasküler, portal venöz fazda isointans ve geç kesitlerde hafif hiperintans Santral Skar Tl-AI: çevreleyen lezyona göre hipointans T2-AI: çevreleyen lezyona göre hiperintans Kontrastlı imajlarda: arteryal fazda kitleye göre hipovasküler ve geç fazlarda artan kontrastlanma

Dinamik kontrastlı T1-AI’larda FNH arteriyel fazda belirgin kontrast tutulumu izlenir (bkz Res.13).43,48,50,54 FNH, portal venöz fazlarda komşu karaciğer parankimine göre izointans ve geç imajlarda hafif hiperintans olur.43,50,54 Santral skar, arteriyel fazda48 çevreleyen lezyona göre daha az kontrastlanır ve geç kesitlerde hemen herzaman hiperintansdırlar. (bkz Res. 1-3 ve 3-4).43,48,50,52,54 Tipik MR görüntüleme bulguları olan asemptomatik FNH’de cerrahinin yeri yoktur.55,56 Adenomların aksine, ihmal edilebilir orandaki hemoraji riski ve malign dönüşüm potansiyelinin olmayışı FNH ın güvenli bir şekilde takibine imkan verir. FNH tanısında klinik, laboratuar veya görüntüleme bulguları uyumlu değillerse, cerrahi biyopsi önerilir.56 Gadolinyumlu MR incelemeden sonra karakterizasyonu belli olmayan olgularda hepatosellüler spesifik kontrast ajan kulanılarak yapılan MR inceleme lezyonun hepatosellüler orijini veya santral skar varlığını doğrulamak için düşünülebilir.44,57 Kronik karaciğer hastalığı hikayesi, malignansi, anormal karaciğer fonksiyon testleri, artmış serum α-fetoprotein, atipik görüntüleme özellikleri veya boyutta artış histolojik verifikasyon için biyopsi yapılmasını gerektirir. Perkütan biyopsilerin sonuçsuz kalması veya yanlış sonuç verme riski nedeniyle cerrahi olarak alınan büyük spesimenler FNH tanısı konulmasında ve adenomun dışlanmasında kullanılmaktadır.55,56 Fibrolamellar Hepatosellüler Karsinom (Tablo 1-6)

Fibrolamellar hepatosellüler karsinom (FL-HCC), hepatosellüler karsinomun (HCC) farklı klinik, patolojik, ve görüntüleme bulguları olan nadir bir alt grubudur. FL-HCC kadın ve erkeklerde eşit dağılım gösterir ve gençlerde, 20-30’lu yaşlarda, görülür. 58

HCC nin aksine, FL-HCC gelişen hastaların çoğunda siroz öyküsü veya diğer karaciğer hastalıkları izlenmez.58 Klinik olarak hastalar ağrı,hepatomegali, palpabl kitle ve kaşeksi ile başvurabilirler.58 FL-HCC li hastaların %85 inden fazlasında serum α-fetoprotein seviyeleri normaldir.58 1-6 Fibrolamellar Hepatosellüler Karsinom Klinik

Nadir; insidansı 1/milyon/yıl E = K, ikinci üçüncü dekatlarda Başvuruda ağrı, hepatomegali, palpabl kitle ve kaşeksi olabilir Serum alfa-fetoprotein genellikle normal (hastaların>85%) Patoloji

Malign hepatositler fibröz tabakalarla (lamella) birbirlerinden ayrılır Santral fibröz skar sıktır Büyük infiltratif, ortalama çap 13 cm MRI

Kitle Tl-AI: Karaciğere göre homojen hipointans T2-AI: Karaciğere göre heterojen hiperintans Dinamik gadolinyum-kontrastlı: Arteryal ve portal venöz fazlarda heterojen kontrastlanma Agresif lezyonlar: olası portal ven invazyonu ve/veya ekstrahepatik uzanım Santral Skar Tl-AI: Karaciğere ve kitleye göre hipointans T2-AI: Karaciğere ve kitleye göre hipointans Skar genellikle kontrastlanmaz

Bölüm 1

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR

Resim 1-3 • Asemptomatik 37 yaşındaki kadın hastada hepatik hemanjiyom ve fokal nodüler hiperplazi (FNH) MR bulguları. A, In-phase Tl-AI de FNH (ok) çevreleyen karaciğer parankimine göre minimal hipointansite gösterir. Santral skar (açık ok) karaciğere ve kitlenin kalan kısmına göre hipointansdır. Hipointans hemanjiyom (kıvrık ok) da bulunmaktadır. B ve C, Yağ baskılı T2-AI da (B) (TE = 100) ve ağır T2-AI da (C) (TE = 180) santral hiperintans kısmı (açık ok) hariç izointans FNH (ok) görülmektedir. Hemanjiyom (kıvrık ok) belirgin hiperintans görülmektedir. D ve E, Arteryal faz kontrastlı Tl-AI , D de FNH da belirgin kontrast tutulumu ve kontrast tutmayan santral skar (kıvrık ok) ve E de (siyah ok) hemanjiyomda periferik nodüler kontrast tutulumu görülmektedir. Portal (F) ve geç (G) kontrastlı TlAI da FNH, geç fazda kontrast tutan hiperintans santral skarı (açık ok) hariç karaciğere göre izointans olur. Hemanjiyom progresif santrale doğru kontrastlanma (siyah ok) ve sonuçta homojen hiperintansite (kıvrık ok). Homojen geç kontrastlanma hemanjiyom için tipiktir. F (kıvrık ok) deki yuvarlak yüksek sinyal intansite odağı aorttan kaynaklanan faz kodlama artefaktıdır. Bu satürasyon bandı kullanılarak minimize edilebilir ya da ortadan kaldırılabilir.

TÜM VÜCUT MRG

FL-HCC kord, tabaka ya da trabekül olarak dizilen malign hepatositlerin fibröz tabakalarla (lamella) birbirlerinden ayrılmasıyla oluşur.25,26,58,59 FL-HCC’de intrasellüler glikojen veya lipid varlığı bildirilmemiştir.58 Enkapsulasyon FL-HCC’de nadirken HCC de sıktır.58 Hemoraji ve nekroz vakaların üçte birinde mikroskopik olarak izlenirken yalnızca %10’nunda gros olarak gözlenir. FL-HCC genellikle büyüktür, ortalama 13 cm çapındadır.60,61 Santral fibröz skar sıktır.58 Satellit nodüller sıklıkla bulunur.25,26 T1-AI’da, FL-HCC genellikle karaciğer parankimine göre santral skar hariç homojen hipointansdır.58,59 T2-AI de, FL-HCC genellikle karaciğer parankimine göre heterojen hiperintansdır; izointans olması sıradışıdır.58,59 Santral fibröz skar tipik olarak hem T1, hem de T2-AI’da hipointansdır (Res. 1-4).58,59 Santral skar ve ışınsal fibröz septalar MR görüntüleme ile bilgisayarlı tomografiden daha sık saptanır.59 FL-HCC gadolinium kontrastlı çalışmalarda arteriyal fazda ve portal venöz fazda belirgin hetero-

jen kontrastlanma gösterirler ve zamanla daha homojen olurlar.58 Santral skar tipik olarak kontrastlanmaz ve etraf tümör dokusunun en homojen olduğu geç imajlarda en kolay farkedilir.58,59 Hepatik vasküler tutulum ve lenfadenopati sık bulgularındandır.61 FL-HCC uygun olduğunda parsiyel hepatektomi veya karaciğer transplantasyonu gibi cerrahi yöntemlerle tedavi edilir.58,59 Ana portal ven veya hepatik arter tutulumu cerrahiyi imkansız kılar.60 Bölgesel lenfadenopati ilk operasyonda rezeke edilebilirler.60 Agresif cerrahi sonucu uzun dönem sürviler sağlanmıştır; şimdiye kadarki en geniş seride 5 ve 10 yıllık sürviler %62.2 ve %47.4 olarak bildirilmiştir.60 Bu seride hasta sürvisi ile TNM sınıflandırması arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir. Vasküler invazyon ve lenf nodu tutulumu azalmış sürvi ile doğrudan bağlantılıdır. FL-HCC nin prognozunun HCC den daha iyi olduğu düşünülmektedir.58,60,61

Resim 1-4 • 28 yaşındaki erkekt hastada fibrolamellar hepatosellüler karsinomun MR gösterimi. A, Yağ baskılı Tl-AI çevreleyen karaciğer parankimine göre hafif hipointans (ok) ve daha düşük sinyal intansiteli santral skarı (kıvrık ok) olan kitleyi göstermektedir. B, Yağ baskılı T2-AI lobüler heterojen hiperintans kitle göstermektedir. Santral skarın hem düşük hem de yüksek sinyal intansite komponentleri vardır (kıvrık ok). Fibrolamellar hepatomdaki skar genellikle fibröz ve oldukça düşük T2 sinyal intansitesi gösterir. C, Arteryal faz kontrastlı Tl-AI ışınsal hipointans fibröz septa (oklar) ve kontrastlanan tümörü göstermektedir. D, Geç faz kontrastlı Tl-AI tümörün wash-out gösterdiğini ve karaciğere göre izointans olduğunu göstermektedir. Kontrastlanmayan skar düşük sinyal intansitesi (kıvrık ok) göstermeye devam etmektedir. FNH ın skarı geç fazda kontrast tutar.

Bölüm 1

İntrahepatik Periferik Kolanjiyokarsinom (Tablo 1-7)

Kolanjiyokarsinom (CCA) biliyer sistemin terminal duktuslardan ampulla Vatere kadar herhangi bir segmentinden gelişebilen bir adenokarsinomdur, bu yüzden intrahepatik veya ekstrahepatik olabilir.63 CCA’nın dört tip makroskopik büyüme paterni vardır. Bunlar ekzofitik (kitle-oluşturan), infiltratif (periduktal), polipoid (intraduktal) ve bunların kombinasyonlarından oluşan tipidir.63,64 İntrahepatik periferik kolanjiyokarsinom (IPC) bütün kolanjiyokarsinomların yaklaşık %10 unu oluşturur, ancak hilusda veya ekstrahepatik duktuslardan kaynaklananların ise %90 ını oluşturur.63 IPC bu bölümde, infiltratif ve polipoid CCA tipleri Bölüm 2’de anlatılacaktır. CCA, HCC’nin ardından primer hepatik malignansilerinin en sık ikincisidir. CCA gelişimi için risk faktörleri bilier lithiazisler, primer sklerozan kolanjit, klonorşiaziz, rekürren pyojenik kolanjit, Karoli hastalığı ve Thorotrast (thorium dioxide) maruziyetidir. 63,65-67 Hastaların çoğunluğu beşinci veya altıncı dekatlarda olup, erkek ve kadınlarda eş oranlarda görülür. 25,26 Hastalar karın ağrısı, palbabl kitle, kilo kaybı, veya sarılıkla başvurabilirler.65 IPC’larin ikincil biliyer dalların distalindeki biliyer kanallardan kaynaklandıkları düşünülür.63,68 Histolojik olarak en sık IPC paterni, aşırı sklerozun görüldüğü küçük glandüler adenokarsinomdur.26 Adenoskuamöz, skuamöz, musinöz veya anaplastik karsinomlar diğer nadir varyantlardır.69 IPC karaciğerde sinüsoidler, vaskülerler, lenfatik yollar, perinöral boşluklar, bilier kanallar ve periportal bağ dokusu yoluyla yayılabilirler.69 Fibrozis, koagülatif nekroz, hyalinizasyon ve musin IPC de değişik oranlarda bulunurlar.65,67,69-71 IPC genellikle T1-AI’da çevreleyen karaciğer parankimine göre hipointansdır.66-68,70-75 T2-AI da IPC genellikle çevreleyen parankime göre hiperintansdır. IPC’ların çoğu santralinde hipo ya da hiperintansite gösteren heterojen T2 sinyal intansitesindedir.70 Düşük T2 sinyal intansite odağı fibroza ve/veya koagü1-7 İntrahepatik Periferik Kolanjiyokarsinom

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR

latif nekroza sekonderdir. Müsinöz IPC nin nadir bir varyantı T2-AI da belirgin hiperintansite gösterir. Dinamik gadolinium kontrastlı MR hafif-orta derecede rim kontrastlanması ve heterojen sentripedal (merkeze doğru) ilerleme gösterir.66-68,70,75 Fibrozis geç kontrastlanan alanlara karşılık gelir (Res.1-5). 70,71,77 Tümör içi koagülatif nekroz odakları geç imajlarda kontrastlanmaz.70,71,77 IPC distalinde intrahepatik safra yollarındaki dilatasyon hastaların % 50 sinden fazlasında gösterilebilir ve biliyer duktal kaynaklı bir obstrüksiyonun olduğuna işaret eder.70,78 IPC de vasküler invazyon da sık bir bulgudur.67,68,70,72,78,79 Dezmoplastik reaksiyonun non-spesifik bir bulgusu olan kapsüler retraksiyon IPC de bulunabilir.67,68,78 Fakat ayrıca bazı karaciğer metastazlarında ve hemanjiyomlarda da bulunabilir.80,81 IPC periferinde karaciğer atrofisi kapsüler retraksiyona benzer görünüm oluşturabilir ve yüksek ihtimalle portal venöz invazyon sonucu oluşur.67,82 IPC nin ayırıcı tanısında kolorektal metastazlar ve tümör içi fibrozisin olduğu hepatosellüler karsinom varyantları (sklerozan hepatosellüler karsinom ve fibrolamellar hepatosellüler karsinom) bulunur.63 Kolorektal metastazların periferinde safra yolu dilatasyonu görüntüleme yöntemleriyle nadiren saptansa da IPC’da sık saptanır.70,83 IPC ve hepatik kolorektal metastazlar arasındaki patolojik benzerlik nedeniyle primer kolorektal malignansinin özellikle her iki kanser içinde risk taşıyan ülseratif kolit hastalarında dışlanması gereklidir. Sklerozan ve fibrolamellar hepatosellüler karsinomlar IPC’dan klinik ve patolojik özellikleriyle ayrılabilirler.63 IPC’nın tedavisi cerrahidir ve prognoz genellikle kötüdür, tanı anında bölgesel lenf noduna metastaz ile sınırlı olanlar oldukça nadirdir.84 Biliyer Kistadenom ve Kistadenokarsinoma (Tablo 1-8)

Biliyer kisadenom (BC) ve biliyer kistadenokarsinom (BCCA) karaciğerin nadir kistik neoplazmları olup

Klinik Hepatosellüler karsinomun ardından ikinci en sık primer hepatik malignansidir Risk faktörleri: primer sklerozan kolanjit, biliyer lithiasis, rekürren pyojenik kolanjit, klonorşiazis, Caroli hatalığı E= K, beşinci altıncı dekatlarda Bulgu ve semptomlar: karın ağrısı, palpabl kitle, kilo kaybı veya sarılık Patoloji İkincil biliyer dalların distalindeki biliyer kanallardan kaynaklanan adenokarsinom Değişken fibrozis, koagulatif nekroz, hyalinizasyon ve müsin

MRI Tl-AI: Karaciğere göre hipointans T2-ağırlıklı: Karaciğere göre hiperintans, sıklıkla santralinde fokal hipo ya da hiperintansite gösteren periferik heterojen T2 sinyal intansitesindedir; % 50 sinden fazlasında kitle periferinde intrahepatik safra yollarında dilatasyon Dinamik kontrastlı görüntüleme: Heterojen sentripedal (merkeze doğru) ilerleme gösteren rim kontrastlanması ve geç kontrast tutulumu gösteren intratümöral fibrozis

TÜM VÜCUT MRG

Resim 1-5 • 55 yaşındaki kadın hastada intrahepatik periferik kolanjiyokarsinom ve pankreatik divizumun MR bulguları. A, Tl-AI sol hepatik lobun santralinde (ok) hipointans kitle ve mediyal segment atrofisi izlenmektedir. B, Arteryal-faz kontrastlı CE Tl-AI kitlenin periferik kontrastlanması (ok) yanı sıra mediyal ve lateral segment parankiminin de (kıvrık ok) kontrast tuttuğunu göstermektedir. Komşu parankimal kontrast tutulumu sol portal ven trombozuna (gösterilmemiştir) sekonder artmış kompansatuar arteryal akım nedeniyledir. C, Geç faz kontrastlı Tl-AI kitlede progresif kontrastlanmayı (oklar) ve çevreleyen parankimde (*) sebat eden kontrast tutulumunu göstermektedir. Sebat eden hepatik parankimal kontrastlanma orta hepatik venin çevrelendiği düşünüldüğünde muhtemelen hepatik dönüş obstrüksiyonu nedeniyledir. Tıkalı kontrastlanmayan biliyer duktuslar (kıvrık oklar) tümör periferinde izlenmektedir. D, Ağır T2-AI (TE = 186 ms) sol taraflı biliyer dilatasyon göstermektedir (kıvrık oklar). Kitle hafif hiperintans bir alan olarak zayıfça gösterilmektedir. E, Ağır T2-A MR kolanjiyopankreatogram (TE =196 ms) sol hepatik lobda belirgin biliyer dilatasyon (*) ve sol santral hepatik duktusta (çift ok) obstrüksiyon seviyesini göstermektedir. Bu imaj pankreatik divizumun MRCP bulgularını göstermektedir. Büyük dorsal pankreatik dukt (oklar) ortak safra kanalıyla ilişkili değildir ve minör papillaya (*) ayrı olarak drene olur. Küçük ventral dukt (kıvrık oklar) ortak safra kanalıyla birlikte ampulla Vater e boşalır

biliyer orjinli intrahpatik kistlerin %5’inden daha azını temsil ederler.85 Çoğunlukla orta-yaş kadınlarda görülür.85,86 BC’lu hastalar genellikle BCCA’lı hastalardan daha gençtir.86 Bu lezyonlar asemptomatik olabilmekle beraber, klinik başvuru nedenleri arasın-

da karın ağrısı, palpe edilen kitle, karaciğer enzimlerinde yükselme, sarılık,ateş ve kilo kaybı olabilir.85-87 BC/BCCA ların çoğu intrahepatik safra yollarından ve bazen ekstrahepatik safra yollarından veya safra kesesinden orjin alırlar.85,86,88 Kitleler büyük olup

Bölüm 1

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR

1-8 Biliyer Kistadenom/Kistadenokarsinom Klinik Karaciğerin nadir kistik neoplazmı Orta-yaş kadınlarda karın ağrısı, palpe edilen kitle, karaciğer enzimlerinde yükselme, sarılık, ateş ve kilo kaybı Patoloji Pankreas ve overlerin müsinöz kistik neoplazilerine benzer şekilde küboidal veya kolumnar epithel ile çevrili kistik lezyonlar İntratümöral overyan (mezenkimal) stroma içeren lezyonlar yalnızca kadınlarda bulunur ve hem erkek hemde kadınlarda bulunabilen overyan stroma içermeyen lezyonlara göre prognozları daha iyidir Internal septasyon ve nodularite sıktır Sıvı hemorajik,bilöz, berrak, berrak,müsinöz,veya karışık Biliyer kistadenom kistadenokarsinomların öncül lezyonudur MRl Internal septasyon/nodularite içeren multiloküler kistik kitle mass Tl ve T2 sinyal intansitesi sıvıların içeriğiyle değişiklik gösterir; proteinöz/müsinöz veya hemorajik sıvılar basit/ bilöz sıvı ile karşılaştırıldığında, T1 hiperintans ve T2 hipointansdır Kistadenom MRI ile kistadenokarsinomlardan güvenilir şekilde ayırtedilemez

boyutları 3 ile 40 cm arasında ve ortalama 12 cm dir.86 Histolojik olarak, BC/BCCA pankreas ve overlerin müsinöz kistik neoplazilerine benzerler.86 Kisti çevreleyen küboidal veya kolumnar epithelyumun altındaki overyan (mezenkimal) stroma varlığı ya da yokluğu BC/BCCA yı iki alt gruba ayırır.86,88,89 BC/BCCA lardaki overyan stromaların varlığı hepatobiliyer sistem ve pankreasın primordial germ hücrelerinin yolk salktan embriyolojik göçüyle oluşmasıyla açıklanabilir.86 Overyen stroma içeren lezyonlar yalnızca kadınlarda oluşur ve hem erkek, hem de kadınlarda oluşan overyan stroma içermeyen lezyonlara göre prognozları daha iyidir.86,88 Alınan sıvı, hemorajik, bilöz, berrak, müsinöz,veya karışık olabilir.86 BC/BCCA biliyer sistemle bağlantı kurabilir ve müsin sekresyonu biliyer obstrüksiyonla sonuçlanabilir.90-92 Metastatik hastalık yokluğunda, ne gros lezyonlar ne de görüntüleme yöntemleri BC ve BCCA ayrımını güvenli bir şekilde yapabilir. Yalnızca histopatolojik çalışmalar; malignansi varlığını veya lezyonları overyan stroma içerip içermemesini ayırabilirler.86 BC/BCCA’ların MR görüntülemesi multiloküler kistik kitleleri gösterir (Res.-1-6). Kistik sıvıların sinyal intansitesi içeriğiyle değişiklik gösterir. Basit veya bilöz sıvı T1 de hipointans ve T2 de hiperintans iken proteinöz/müsinöz veya hemorajik sıvılar yüksek T1 ve düşük T2 sinyal intansiteleri gösterirler. Sıvı-sıvı seviyeleri hemorajik lezyonlarda bulunabilir.93,94 İnternal septasyonlar ve noduler protrüzyonlar hem BC, hemde BCCA’da bulunurlar.86 Noduler protrüzyonun olmadığı internal septasyon vakaları BC’yı desteklerken septasyon ve nodulariteler BCCA’yı destekler ama tanısal değildir.86 BC/BCCA’nın ayırıcı tanısı özellikle karaciğer abseleri ve hidatik kist gibi karaciğerin diğer multiloküle kistik lezyonlarını içerir,.86,95,96 Karaciğerin kist hidatiği ve hepatik abseler BC/BCCA dan klinik ve labo-

ratuar bulgularla ayırtedilmelidir.86 Hepatik abseler sıklıkla multifokal olup lezyon çevresinde ödem ve kontrast tutan kalın rimleri vardır. Yuvarlak veya oval kız vezikül varlığı, kalın duvar ve detaşe germinatif membran hidatik kistleri BC/BCCA lardan görüntüleme yöntemleriyle ayırmada faydalı olabilir.86,98,99 Malign lezyonlarda benign epitel odakları bulunması nedeniyle BC’ların BCCA’ların öncülü olduğu düşünülmektedir. BC’ların BCCA’lara malign dönüşümü seri olarak takip edilen lezyonlarda100 ve cerrahi eksizyonlardan sonra101 rapor edilmiştir. BC larda (BCCA larda olduğu gibi) komplet eksizyon tedavi seçeneği olup rekürrensi önlemek ve malign dönüşümü engellemek amaçtır.87,102 Drenaj, marsupializas-

Resim 1-6 • 33 yaş kadın hastada overyan tip stroma içeren biliyer kistadenomun MR illüstrasyonu. Kontrastlı T1-AI kontrast tutan küçük nodüler komponenti (ok) ve loküle duvarı (kıvrık ok) olan multiloküler kistik kitle göstermektedir.

TÜM VÜCUT MRG

yon veya skleroz önerilmez.87,102 Perkütan veya intraoperatif aspirasyon/biyopsi peritoneal karsinomatozis riski nedeniyle yapılmaz.103-105 DUKTAL TABAKA MALFORMASYONUYLA İLİŞKİLİ KİSTİK LEZYONLAR

İntrahepatik safra kanallarının konjenital hastalıklarıyla ilgili birleştirici hipotez embriyolojik duktal tabaka malformasyonunu (DPM) esas alır. 106,107 Karaciğerin projenitor hücrelerinden oluşan duktal tabaka portal ven mezenkimi çevresini sararak intrahepatik safra kanallarını oluşturur.106,107 DPM intrahepatik safra ağacının her hangi bir bölümünü tutabilir ve inrahepatik safra yollarında segmental dilatasyon ve değişik derecelerde fibrozisle karakterize fibropolikistik hastalık spektrumuyla sonuçlanır.106,107 Bu hastalıklar otozomal resesif ve otozomal dominant polikistik renal hastalıklar, konjenital hepatik fibrozis, Caroli hastalığı, von Meyenburg kompleksi (biliyer hamartom) ve mezenkimal hamartomlar.106,107 Biliyer hamartomlar ve otozomal dominant polikistik renal hastalıkla ilişkili karaciğer kistleri burada tartışılacaktır, Karoli hastalığı ikinci bölümde tartışılmıştır. Biliyer Hamartomlar

Meyenburg kompleksi, biliyer hamartom, dilate safra kanalı ve etrafında fibröz veya hyalinize stromadan oluşan küşük lezyonlardır.106,107 Biliyer hamartomun, DPM’nun daha küçük ve periferik interlobular biliyer kanallarını temsil ettiği düşünülmektedir.106,107 ve makroskopik olarak otopsilerde % 0.7 oranında saptanır.108 Biliyer hamartomlar genellikle 15mm’den küçük olurlar ve asemptomatiklerdir. Biliyer hamartomların önemi görüntüleme çalışmalarında hepatik metastazlarla olan potansiyel benzerlikleridir.109 Biliyer hamartomlar T1-AI da karaciğer parankimine göre hipointans ve T2-AI’da belirgin hiperintansdırlar.110-117 Ağır T2-AI’larda basit sıvılara yakın izointansiteler bildirilmiştir.111,112,117,118 Bazı lezyonlar T2-AI da basit sıvılara göre hipointansdırlar. 110,115 Karakteristik kontrastlanma paterni tanımlanmamıştır. Solidifiye veya rim tarzında kontastlanma ile kontrast tutmama paternleri bildirilmiştir.118 İnce rim tarzında kontrastlanma komprese olmuş karaciğer parankimiyle veya lezyon çevresindeki inflamatuar hücre infiltrasyonu nedeniyledir.114 Biliyer hamartomlarla ayırıcı tanıya metastazlar, mikroabseler, biliyer sistemin sakküler dilatasyonu (Karoli hastalığı) ve karaciğerin polikistik hastalığı girer.118 Metastazdan daha çok biliyer hamartomu destekleyecek bulgular; küçük boyut (hamartomların çoğu 1 cm den küçüktür), ince rim tarzında kontrastlanma ve sentripedal yayılım olmaması ile yüksek sıvı içeriğidir. Overyan karsinomun, sarkomun, gastrinomanın veya kemoterapi almış malign lezyonların kistik veya zayıf vaskülarize hepatik metastazları biliyer hamartomlarla benzer görünebilir. Mikroabse ve biliyer hamartom ayrımı klinik olarak

yapılmalıdır. MRCP biliyer hamartomları değerlendirmede biliyer kanal ile bağlantısız multipl kistik hiperintans lezyonları göstererek, karoli hastalığı ile ayrımı sağlar. Otozomal-dominant Polikistik Böbrek Hastalığı

Hepatobiliyer kistler otozomal-dominant polikistik böbrek hastalığı (ADPCKD) olan hastaların çoğunda bulunur.107,119,120 ADPCKD’da hepatobiliyer kist insidansı hastanın yaşıyla, renal kistik hastalık ciddiyetiyle ve kreatin klerens değerinin düşüklüğüyle artar.121 Kadınlarda daha sık ve daha büyük kistler oluşur.121 Hepatobiliyer kistler genellikle asemptomatiktirler, fakat nadiren hemoraji, infeksiyon, veya kitle etkisiyle ilişkili semptomlar oluşturabilirler.122-124 ADPCKD’da hepatik kistlerin infeksiyonu sıklıkla son dönem renal yetmezlik (% 3 ’e kadar) sonrasında oluşur.125 Kistlerin kitle etkisiyle inferior vena kava kompresyonu sonucu alt ekstremite ödemi veya biliyer kompresyon sonucu tıkanma sarılığı oluşabilir. Ciddi karaciğer tutulumlarında karaciğer yetmezliği veya Budd-Chiari sendromuyla komplike olabilir.122 ADPCKD’de hem intrahepatik, hemde peribiliyer kistler bulunabilir.120,126 ADPCKD deki intrahepatik kistler Meyenburg komplekslerinin kistik dilatasyonuyla açıklanır.126 Peribiliyer kistlerin intrahepatik safra kanallarının peribiliyer glandlarının kistik dilatasyonu sonucu ortaya çıktığı düşünülür. 126,127 Bu intrahepatik peribiliyer glandların kistik dilatasyonları sıklıkla ADPCKD’de oluşur, daha az sıklıkla diğer hepatobiliyer hastalıklarda görülür. Ciddi karaciğer hastalıklarında, intrahepatik hemodinaminin bozulması peribiliyer glandların kistik dilatasyonlarıyla sonuçlanırken, asendan kolanjit veya septisemide ise neden inflamatuar destrüksiyondur.127 Hepatobiliyer kistler küboidal veya kolumnar epitel ile çevrelenmiştir, seröz sıvı içerirler ve fibröz kapsül ile çevrili olabilirler.107,122 ADPCKD deki hepatobiliyer kistler 1 mm den daha küçük boyutlardan 10 cm den daha büyük değerlere kadar ulaşabilir.120 Peribiliyer kistler 10 mm veya daha küçük kistler olarak tanımlanır.120 Kesitsel görüntülemelerde, ADPCKD de intrahepatik kistler genellikle yuvarlaktırlar, fakat büyük kistler fazla sayıda olduklarında poligonal veya irreguler olabilirler. 120 Peribiliyer kistler yuvarlaktırlar, fakat multipl,yakın yerleşimli peribiliyer kistler tübüler yapılar olarak izlenir, kist duvarları eğer görüntüleme rezolüsyonunun altında iseler biliyer dilatasyonu taklit edebilirler.128,129 Peribiliyer kistler portal triadın her iki tarafında lokalizeyken, dilate biliyer kanallar yalnızca tek tarafta bulunurlar.130,131 Peribiliyer kistler daha büyük portal triadların komşuluğundayken (üçüncül biliyer kanala kadar), intrahepatik kistler karaciğer parankiminde lokalizedirler ve büyük portal triadlarla bağlantılı değildirler.120 ADPCKD deki komplike olmayan hepatik kistler düşük T1 ve yüksek T2 sinyal intansitesine sahiptir-

Bölüm 1

Vücut MR Teknikleri ve Karaciğer MR

Resim 1-7 • Otozomal dominant polikistik renal hastalığı olan erkekte renal ve peribiliyer kistlerin MR gösterimi. A Yağ baskılı ağır T2-AI büyük kistleri (*) ve periportal dağılım gösteren çok sayıda değişik boyutlarda küçük kistleri (oklar) göstermektedir. B, Koronal T2-AI çok sayıda bazıları hipointans hemorajik veya proteinöz sıvı içeren kistlerle dolu büyük böbrekleri göstermektedir.

ler ve gadolinyum tutmazlar. (Res.1-7).122 İntrakistik hemorajiler kistlerde T1 hiperintansiteler, sıvı-sıvı seviyeleri veya kalın cidarlar gibi değişik sinyal intansitelerine neden olur.132 ADPCKD nin asemptomatik kistleri tedavi gerektirmezler. Enfekte kistler antibiyoterapi ve bazen perkütan drenaj gerektirebilirler.125 Ağrı oluşturan dominant kistler veya kitle etkisi nedeniyle oluşan diğer komplikasyonlar perkütan drenaj ve skleroz ile tedavi edilebilirler.134,135 Hepatik Kistler

Karaciğer kistlerinin Meyenburg komplekslerinin kistik dilatasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir.126 Basit karaciğer kistleri küboidal epitel ile örtülü olup ince fibröz stroma ile çevrilidir ve seröz sıvı içerirler.26,122 Basit karaciğer kistleri sonografik olarak popülasyonun % 2.5 inde saptanır, kadınlarda daha sıktır, ve yaşla birlikte insidansı artar.136 Basit kistler sıklıkla multipl olurlar boyutları 1 ile 5 cm arasında olabilirler ve tipik olarak asemptomatiktirler.122,136 MR da komplike olmayan kistler T1 de homojen hipointans ve T2 de hiperintansdır (bkz Res.1-7, 3-4 ve 5-8) Kistler ve hemanjiyomlar T2-AI da benzer sinyal intansiteleri gösterseler de efektif TE nin 160-180 ms veya daha ağır T2-AI değerlerinde, TE nin 600-700 ms aralığında bu ikisi efektif olarak ayırtedilebilir; kistler sebat eden belirgin hiperintansite gösterirlerken hemanjiyomlar göstermez.8 Hepatik kistler kontrast tutmaz.122 Hemoraji veya enfeksiyonla komplike olan kistler değişik T1 ve T2 sinyal intansiteleri gösterebilirler ve duvar kalınlaşmaları görülebilir.

İNFLAMATUAR VE İNFEKSİYÖZ KARACİĞER HASTALIKLARI

İnflamatuar Myofibroblastik Tümör (İnflamatuar Psödotümör)

Inflamatuar psödotümör (IP)/inflamatuar myofibroblastik tümör (IMT) çoğalan myofibroblastlar ve lenfoplazmositik infiltratlardan oluşan nadir bir kitledir.137 Bu lezyon en sık akciğerde görülse de vücudun tüm bölümlerinde, karaciğer dahil rapor edilmiştir.138,139 Bu lezyonun sınıflandırılmasında ilerlemeler devam etmektedir. Bu lezyonların bir alt grubu en azından başlangıçta infeksiyöz viral veya bakteriyal ajana karşı gelişen reaktif psödotümöral bir süreç şeklinde ortaya çıkabilir.137,138,140 Diğer farklı bir alt grup myofibroblastların gerçek mezenkimal neoplazisini, inflamatuar myofibroblastik tümörü aynı zamanda inflamatuar fibrosarkom olarakda bilinir.137,138,140 IMT olgularının çoğu çocuklukta veya erken erişkin dönemde görülür.138,139 Ateş, kilo kaybı gibi konstitüsyonel semptomlar olguların % 15-30 unda görülür.138 Hepatobiliyer IMT ler karın ağrısı veya biliyer obstrüksiyonla ortaya çıkabilir. Laboratuarda anemi, trombositoz, lökositoz, poliklonal hiperglobulinemi ve yüksek sedimantasyon saptanabilir.138 Hepatik IMT lerin nadir olması nedeniyle MR görüntüleme özellikleriyle ilgili az sayıda spesifik olmayan bildiri vardır.142 IMT çevreleyen parankime göre T1-AI da hipointans ve T2-AI da izointansiteden hafif hiperintansiteye kadar değişkenlik gösterebilir. (Res.1-8).143-149 Gadolinyum kontrastlanma pa-