©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi ÜROLOJİK ACİLLER Editör: Prof. Dr. Mete Kilciler 1. Baskı 2015 ISBN - 978-605-4949-18-2 2015 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal sağlık ve yayıncılık hiz.tic.ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İMY adına grafikerler Editörler Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Prof. Dr. Mete Kilciler İMY Tasarım Gezegen Basım San. ve Tic. Ltd. Şti. 100. Yıl. Mah. Matbaacılar Sitesi 2 Cad. No: 202/A, Bağcılar/İstanbul Tel: 0212 325 71 25
İçindekiler
1. Renal travmalar.............................................................................................................................1 Mehmet Öder, M. Oğuz Şahin
2. Üreter yaralanmaları: Etyoloji, tanı, tedavi ...............................................................................53 Altug Tuncel, Ali Atan
3. Mesane travmaları ......................................................................................................................65 M. Oğuz Şahin, Mehmet Öder
4. Üretra yaralanmaları ...................................................................................................................75 A. Erdem Canda, Cem Güler
5. Genitoüriner travmada görüntüleme yöntemleri ....................................................................89 Erem Kaan Başok, Asıf Yıldırım, Reşit Tokuç
6. Penil fraktür.................................................................................................................................97 Cabir Alan, Yaşar Özgök
7. Testis torsiyonu ........................................................................................................................103 Cabir Alan
8. Priapizm.....................................................................................................................................109 Selahattin Bedir, Mete Kilciler
9. Fimozis ve parafimozis ............................................................................................................125 Volkan Tuğcu
10. Akut renal kolik .......................................................................................................................143 Erkan Demir, Mete Kilciler
11. Renal enfarktüs.......................................................................................................................155 Mehmet Öder, Güldem Kilciler
12. Renal ven trombozu ...............................................................................................................169 Güldem Kilciler, Fikret Erdemir
13. Ürolojik acillerde uygulanan prosedürler.............................................................................181 Asıf Yıldırım, Erem Kaan Başok, Reşit Tokuç
14. Dirençli hematüri nedenleri ve tedavileri .............................................................................193 Melih Sunay, Levent Emir
15. Anuri ........................................................................................................................................199 Metin Hasçicek, Levent Emir
16. Akut üriner retansiyon ...........................................................................................................207 Emir Şahbal
17. Ezilme sendromu ....................................................................................................................219 Mete Kilciler, Arzu Balkan, Oğuz Güven
18. Gebelikte ürolojik aciller ........................................................................................................231 Lütfü Tahmaz, Ümit Göktolga
19. Renal, perirenal ve diğer retroperitoneal apseler ................................................................241 Ali Avcı, Yaşar Özgök
20. Retroperitoneal tüberküloz ....................................................................................................249 Güldem Kilciler, Ali Avcı
21. Akut Piyelonefrit .....................................................................................................................257 Mete Kilciler, Güldem Kilciler
22. Akut sistit ................................................................................................................................267 Fırat Saraçoğlu, Yaşar Özgök
23. Periüretral apse ......................................................................................................................279 Serhat Gürocak, Bora Küpeli
24. Akut bakteriyel prostatit ........................................................................................................281 Metin Onaran, Bora Küpeli
25. Akut epididimit........................................................................................................................283 Bülent Erol, Mete Kilciler
26. Akut orşit .................................................................................................................................289 Bülent Erol
27. Fournier gangreni ...................................................................................................................293 Fikret Erdemir, Mete Kilciler
28. Çocuklarda acil ürogenital patolojiler ..................................................................................313 Murat Dayanç, Yusuf Kibar
29. TUR Sendromu .......................................................................................................................331 Soner Güney, Zeynel Canoğulları
30. Akut batınla karışan ürolojik aciller ......................................................................................337 Nazif Zeybek, Fahrettin Yıldız, Güldem Kilciler
31. Ürolojik malignitelerde radyoterapi sonrası gelişen aciller................................................347 H.Cüneyt Ulutin
32. Acil ürolojik girişimlerde anestezi ve analjezi......................................................................353 Ayşegül Özgök, Ahmet Coşar
33. Ürosepsis ................................................................................................................................375 A. Erdem Canda, Ali Fuat Atmaca, M. Derya Balbay
34. Laparoskopik ürolojik cerrahide aciller................................................................................385 Mehmet Öder, Mete Kilciler
1
Renal Travmalar Mehmet Öder, M. Oğuz Şahin
Giriş Travmatik yaralanmalar tüm dünyada, tüm yaş grupları içinde en başta gelen ölüm sebeplerinden biri olup bu nedenle de major bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Travma merkezlerinin ve buralara bağlı travma ekiplerinin çoğalması ve hızla gelişmesiyle beraber bu tür hastalara olan yaklaşım modalitelerinde son yıllarda büyük değişimler yaşanmıştır. Hiç şüpesiz bir travma ekibinin en başta gelen ve ayrılmaz üyesi ürolojik cerrahlardır. Son yıllarda büyük ve deneyimli merkezlerin liderliğinde yapılan araştırmalar, diğer travmatik yaralanmalarda olduğu gibi genitoüriner travmatik yaralanmalarda da değerlendirme ve tedavi kriterlerini değiştirmiştir. Yakın zamana kadar renal ve üreteral yaralanmalarda altın standart cerrahi eksplorasyon iken, günümüzde bu hastaların çoğu görüntüleme yöntemlerinin de gelişimine bağlı olarak yakın takiple, cerrahiye gidilmeden başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir.
Şekil 1 Retroperitonun diseke edilmiş hali, anteriorda Gerota fasyası çıkartılmıştır. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Renal Travma 1901 Yılında Brödel hattının tanımlanmasıyla beraber renal cerrahide çığır açılmıştır. O günden günümüze radikal veya simpıl nefrektomiye alternatif olarak renal parankimi koruyucu daha kompleks renal rekonstrüktif prosedürler geliştirilmiştir.
I. ANATOMİ I. A. KONUM Böbrekler, vertebral kolonun her iki tarafında, retroperiton içindeki lumbar fossada yerleşmiş bir çift fasülye benzeri kırmızı-kahverengi organlardır. Retroperitoneal boşluk içinde her iki tarafta üst kısımda diyafram, sağda karaciğer, solda dalağın altında, alt torasik kafesin önünde ve kalın sırt kaslarına komşudurlar. Bu anatomik yerleşimleri nedeniyle travmalardan iyi korunurlar (Şekil 1, 2). Normal bir böbrek lumbar ikinci vertebranın 3 ila 4.5 katı büyüklüğünde ve erişkin erkekte yaklaşık 150 gr, kadınlar da ise 135 gr’dır. Uzunluğu 10-12 cm, eni 5-7 cm ve kalınlığı 3 cm’dir. Bu ölçüler cinsiyet ve vücut yapısına bağlı olarak değişebilmektedir.
Şekil 2 Diseke edilmiş retroperiton, böbrek ve adrenal bezlere kesit yapılmış ve vena kava inferior’un abdominal kısmının çoğu çıkartılmıştır. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Böbrek parankimi, ayrı bir fasya tabakası olan Gerota fasyasının çevrelediği perinefrik yağ tabakasının sardığı ince bir transparan kapsül ile örtülmektedir (Şekil 3 ve 4). Kapsül Gerota fasyasına
2
Ürolojik Aciller
Şekil 3 İnsize edilmiş lumbo dorsal fasyadan arka batın duvarı, böbreğin transvers kesiti görülmektedir. (Wein: CampbellWalsh Urology, 9th ed.) Şekil 5 Sağ tarafta böbrek üzerinde kesilmiş Gerota fasyasının önden görünüşü, üreter ve gonadal damarları örttüğü görülüyor. Çıkan kolon ve periton iç taraftadır. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Şekil 4 Sağ böbreğin arkadan transvers kesiti 1-Psoas Major 2-psoasın aponevrozu 3- renal fasya 4- perirenal yağdokusu 5- renal kapsül 6- sağ böbrek 7- erektör spinae 8- lumbar fasyanın posterior katı 9- lumbar fasyanın orta katı 10- lumbar fasyanın anterior katı 11- Quadrotus lumborum 12- lumbar fasya 13- eksternal oblig 14- internal oblig 15-transversus abdominis 16- periton 17- karaciğerin sağ lobu 18- incebağırsak segmenti 19- pararenal yağ. (A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
fibröz bantlarla tutunur. Gerota fasyası üst ve yan taraftan tamamen kapalı olmasına rağmen alt tarafta gonadal damarları ve üreteri içine alan açık bir alan olarak devam eder. Kaudale doğru retroperitoneal fasyaya yapışarak incelir ve vas deferensi sararak skrotuma kadar uzanır. Medialde bazı kısımlarda vena kava inferior, aort ve renal damarların adventisyasına yapışarak orta hattı geçer ve karşı taraf Gerota fasyasıyla birleşir (Şekil 5, 6). Gerota fasyası böbrek üzerine uzanarak sürrenaller için ayrı bir kompartman oluşturur. Posteriorda psoas
Şekil 6 Sağ tarafta Gerota fasyasının arkadan görünüşü, iç tarafta böbrek, üreter ve gonadal damarları sardığı görülüyor. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
ve guadratus lumborum kaslarından bağ dokusu tarafından ayrılır. Anteriorda ise periton ile yan yanadır (Şekil 7). Gerota fasyası böbreğin etrafında önemli bir anatomik bariyer oluşturarak böbrek kaynaklı patolojilerin komşu yapılara yayılmasını önler. Arkada retroperitoneal kasları örten transvers fasyadan, periton ve kolondan kolaylıkla ayrılabilir ve pü-
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
3
Şekil 7 . Böbreği çevreleyen yağ ve fasya organizasyonu. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
abse, idrar-ürinoma, kan-hemotom gibi perinefrik sıvı koleksiyonlarını toplama görevi yapar. Bu tip koleksiyonlar çok büyürse, kaudalde yapışmayan bölümü izleyerek pelvise kadar yayılabilirler (Şekil 5, 6, 7).
I.B. ANATOMİK KOMŞULUKLAR Sol böbrek üst kutbu, 12. torakal vertebra düzeyinde, alt kutbu ise 3. lumbar vertebra düzeyindedir. Sağ böbrek genellikle karaciğer kitlesi nedeniyle sola göre 1-2 cm daha aşağı pozisyonda olup 1. lumbar vertebranın üst sınırı ile 3. lumbar verteb-
Şekil 8 Böreklerin arkadan yüzeysel sınırları 1-11. Kot 2- 12. kot 3- sağ böbrek 4- 1. lumbar vertebranın spinos prosesi 5- 4. lumbar vertebranın spinos prosesi 6- sol böbrek 7- plevranın aşağı sınırı. (A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
ranın alt sınırı arasındadır (Şekil 8, 9,10). Böbrekler sadece kendi vasküler pedikülleri ve üreterler ile yukarı retroperitoneal boşluğa fikse oldukları için gerota fasyasının içerdiği yağ yatağında serbest olarak dururlar. Bu nedenle böbrekler belirgin olarak mobil organlar olup, pozisyonları, inpirasyon ve ekspirasyonda diyafram hareketleriyle ya da vücudun pozisyonuyla değişebilir. Böbreğin arkasında psoas major ve guadratus lumborum kasları ile bunların ve transversus abdominisin aponevrozları uzanır ve böbreklerin batın arka duvarındaki bu yapılarla ilişkileri simetriktir (Şekil 3, 4, 7). Böbreklerin medialindeki damar yapıları ve pelvis, psoas kasına doğru uzanım gösterirler. Psoas kasının konturuna böbrek alt kutbu, üst kutbundan daha uzaktır. Yani üst kutup mediale doğru açılanma yapar. Benzer olarak böbrek alt kutbu üst kutba göre daha öndedir. Böbreğin mediali longitudinal aksta öne doğru yaklaşık 30°’lik açı yapar. Böylece damarlar ve pelvis göreceli olarak anterior konumda yer alırlar (Şekil 11). Posterior ve superiorda her iki böbreğin üst polü diyafram ile komşu olup plevral refle diyaframa eşlik eder. Bu nedenle böbrek üst kutbuna yönelik girişimlerde plevral yaralanma riski vardır. Her iki tarafta 12. kot hemen diyaframın alt kenarı hizasında böbreği çaprazlar. Sol böbrek üst kutbu, sağdan daha yukarıda olduğundan üst sınırı 11. kot hizasındadır (Şekil 8, 9, 10). Ön yüz komşulukları sağ ve sol böbrek için belirgin olarak farklıdır. Sağ böbrek karaciğerin arkasında uzanır ve karaciğerden periton reflesiyle ayrılır. Böbreğin üst kutbunu örten perirenal fasya ile parietal periton, karaciğer arka yüzüyle böbrek arasında hepatorenal ligament denilen bir köprü kurar. Sağ böbrek ameliyatlarında bu bağın ya da
4
Ürolojik Aciller
Şekil 9 Böbreğin posterior yüzeyi ile ilişkili yapılar. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Şekil 10 Sağ böbreğin arkadan görünümü 1- 12.kot 2- plevranın kostodiyafragmatik sınırı 3- subkostal ven 4- subkostal arter 5- subkostal sinir 6- plevranın alt sınırı 7- sağ böbrek. (A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
hepatokolik ligamentin aşırı gerilmesi karaciğer parankiminin zedelenmesine neden olabilir. Sağda duodenum doğrudan medialdeki hiler yapıları örterken kolonun ekstraperitoneal seyreden hepatik fleksurası sağ böbrek alt kutbunu çaprazlar. Her iki böbreğin üst kutbunun superomedialinde de adrenal bezler bulunur (Şekil 12, 13, 14). Solda böbrek hilusu ve üst 2/3 bölümü retroperitoneal pankreas kuyruğu ve dalak damarlarıyla komşudur. Pankreas kuyruğunun üzerinde ise mide arka duvarı ile komşuluk yapar. Pankreas kuyruğunun altında medialde büyükçe bir perito-
Şekil 11 Böbreğin normal rotasyon aksları. A. Sol böbreğin 30°’lik öne rotasyonu ve ön-arka kalikslerle vasküler alanın görünümü. B. Böbrek üst kutuplarının hafifçe içe doğru görünümünü veren kesit. C. Sağ böbrek alt kutbunun öne doğru uzandığını gösteren kesit. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
neal kese içinde jejenum ile komşudur. Sol böbrek alt kutbu genellikle ekstraperitoneal pozisyondaki splenik fleksura tarafından çaprazlanır. Dalak sol böbrek üst kutbundan başlayarak peritoneal refle ile ayrılır. Burada tipik bir peritoneal uzantı dalak kapsülüne uzanır, buna splenorenal (linearenal) ligament denir. Sol böbrek cerrahisi sırasında bu ligament aşırı gerilirse dalak yaralanmaları oluşabilir. Hem splenokolik hem de splenorenal ligament karşı taraftaki hepatokolik ve heptorenal ligamentler gibi avaskülerdir ve emniyetle kesilebilir (Şekil 12, 13, 14).
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
5
Şekil 12 Üst batının böbrekler düzeyinden yapılmış anatomik ve bilgisayarlı tomografi kesitleri. Kesitler yukarıdan aşağıya doğrudur. A. Böbreklerin üst kutbundan kesit, böbrek damarlarının üstü B. Renal arter ve ven düzeyinden kesit. C. Pelvis renalisleri gösteren kesit ve sağ hilusun duedenumla komşuluğu. D. Böbreklerin alt kutupları ve üst üreterleri gösteren kesit. Ao, Aort; DUO, duodenum; GB, safrakesesi; IVC, v.kava inferior;LK, sol böbrek; PANC, pankreas; PNF, perinefritik yağ; RA, renal arter; RK,sağ böbrek; RP, pelvis renalis; RV, renal ven; SMA, superior mezenterik arter; SMV, superior mezenterik ven; U, üreter. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.) Şekil 13. Kolon, duodenum ve pankreasın böbrekler ve retroperitonla olan ilişkileri. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Şekil 13 Kolon, duodenum ve pankreasın böbrekler ve retroperitonla olan ilişkileri. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
6
Ürolojik Aciller
Şekil 14 Böbreklerin ön yüzüyle ilişkili yapılar. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
I.C. VASKÜLER YAPI Böbreğin major fonksiyonu kanın volüm ve kompozisyonunu ayarlamak olduğu için vasküler yapısının bilinmesi çok önemlidir. Her iki böbrek arteri total kardiak outputun yaklaşık 1/4 ünü taşırlar. Böbreğin vasküler pedikülü hilustan medial olarak böbreğe giren bir arter ve büyük bir venden oluşur. Renal arter, renal venin arkasında yer alır. Bu vasküler yapıların daha arkasında ise renal pelvis ve üreter bulunur (Şekil1, 2, 3, 12, 15). Böbrek damarları 2. lumbar vertebra korpusu seviyesinde, süperior mezenterik arterin inferiorundan, aort ve vena kava süperior’dan dallanırlar (Şekil 16). Sağ böbrek arteri aorttan sola göre ha-
fifçe yüksek düzeyde çıkar ve aşağı doğru uzanır. Sağ böbrek arteri, vena kava inferiorun arkasından geçer ve sol böbrek arterine göre daha uzundur (Şekil 17, 18). Anatomik varyasyon olarak nadiren sağ böbrek arteri vena kava inferiorun önünden geçebilir. Kısa sol böbrek arteri horizontal planda seyrederek hafifçe yukarı uzanıp sol böbreğe ulaşır. Renal arterler yukarıya doğru adrenal bezlere ve aşağıya doğru pelvis renalis ve üst üretere dallar verirler. Ayrıca ana renal arterlerden böbrek kapsülüne ve perinefrik yağdokusuna ince arteryel dallar çıkabilir (Şekil 16, 17, 18, 19, 20, 21). Böbreğin segmental vasküler anatomisi Brödel, Graves ve Resnick-Boyce tarafından tanım-
Şekil 15 Böbreğin iç yapısı. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
7
Şekil 16 İnferior vena kava ve abdominal aortanın dalları. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Şekil 17 Renal damarlanma. Sol Renal venin superior mezenterik arterin altında seyrettiğine dikkat ediniz. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Şekil 18 Böbrekler, suprarenal bezler ve ilişkili damar yapıları, anteriordan 1-diyaframın sağ krusu 2- ana hepatik arter 3- sol gastrik arter 4- splenik arter 5- diyaframın sol krusu 6- sol inferior frenik arter 7- sol inferior frenik ven 8- çöliak trunkus 9- sol çöliak ganglion 10- superior mesenterik arter 11- sol suprarenal bez 12- sol suprarenal ven 13- sol böbrek 14- sol renal arter 15- sol renal ven 16- renal venin lumbar dalı 17- sol gonadal ven 18- sol üreter 19- sol psoas major 20- sol gonadal arter 21- sol sempatik trunkus 22- abdominal aort ve aortik pleksus 23- inferior mezenterik arter 24- vena kava inferior 25- sağ gonadal arter 26- sağ gonadal ven 27- sağ üreter 28- sağ ilio-inguinal sinir 29- sağ ilio-hipogastirik sinir 30- sağ böbrek 31- sağ renal arter 32- sağ renal ven 33- sağ suprarenal bez 34- sağ inferior frenik arter 35- sağ çöliak ganglion 36- hepatik bir ven (A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
8
Ürolojik Aciller
Şekil 19 Sol böbrek, sol suprarenal bez ve ilişkili damar yapıları, anteriordan 1- abdominal aort 2- superior mezenterik arter 3- sol renal ven 4- diyaframın sol krusu 5- sol çöliak ganglion ve çöliak pleksus 6- çöliak trunkus 7- ana hepatik arter 8-splenik arter 9- sol gastrik arter 10- posterior vagal trunkus 11- anterior vagal trunkus 12- özefagusun aşağı sınırı 13- inferior frenik damarlar 14- torasik aort 15- sempatik trunkus 16- plevra 17- sol suprarenal bez 18- sol suprarenal ven 19- sol renal arter 20- sol böbrek 21- sol üreter 22- sol gonadal ven 23- psoas major(A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
Şekil 20 Sol böbrek, sol suprarenal bez ve ilişkili damar yapıları, anteriordan 1- abdominal aort 2- çöliak trunkus 3- superior mezenterik arter 4- sol renal ven 5- sol suprarenal ven 6- suprarenal arterler 7- sol suprarenal bez 8- sol böbreğin üst polü 9- sol böbreğin hilusu 10- sol böbrek pelvisi 11- sol üreter 12- sol böbreğin alt polü. (A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
Şekil 21 Sağ böbrek, sağ suprarenal bez ve ilişkili damar yapıları, posteriordan 1- sağ renal arter 2- sağ inferior frenik arter 3- suprarenal arterler 4- sağ suprarenal bez 5-sağ böbreğin üst polü 6- sağ böbreğin hilusu 7- böbrek pelvisi 8- sağ böbreğin alt polü 9- sağ üreter 10- vena kava inferior(A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
lanmıştır (Şekil 22). Ana renal arter 4 ya da daha fazla segmental artere ayrılır. Ayrılan ilk segmental arter posterior daldır ve ana renal arterden renal hilusa girmeden çıkarak pelvis renalisin arkasından geçer ve böbreğin büyük posterior segmentini besler. Ön bölümde apikal (Graves), üst, orta ve alt anterior segmental arterler olmak üzere dört anterior segmental arter tanımlanır (Şekil 22-23). Ana renal arter ve segmental arterler ve onların dalları anastomoz yapmayan ve kollateral dolaşımı olmayan “end arterler“ oldukları için herhangi birinin oklüzyonu beslediği böbrek parankiminde iskemi ve enfarktüse neden olur. Yani oklüzyon ya da yaralanma ne kadar proksimalde olursa zedelenen böbrek parankimi o kadar geniş olur. Segmental arterler renal sinüsten sonra lobar arterleri oluştururlar. Bunlar da bölünerek renal parankime girer ve interlober arterleri olştururlar. Her piramit tabanında, interlober arterler, arkuat arter olarak devam eder ve bunlar da interlobuler
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
9
Şekil 22 Sağ böbreğin segmental sirkülasyonu. Posterior segmental arter genellikle ana arterin ilk dalı olarak çıkar ve renal pelvisin arkasına uzanır. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Şekil 23 A ve B Renal anjiorafiyle gösterilmiş sağ renal arterin segmental dalları. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
arterleri oluştururlar. Bu multiple yan dallar glomerülllerin afferent arteriollerini yaparlar (Şekil 23-24-25). Bu arteriyel dağılımın sonucu olarak cerrahi olarak 3 intersegmental plan tanımlanmıştır. En genişi olan Brödel hattı anterior ve posterior vasküler segmentler arasındadır. Diğer ikisi posterior yüzeyde olup, biri posterior ve inferior segmentler arasında, diğeri de posterior ve superior segmentler arasındadır. Postglomerüler kapillerler interlobular venlere drene olurlar ve sırasıyla arkuat, interlober, ve segmental venler olarak devam ederler. Genellikle üç büyük trunkus, bazen beş olarak ana vende birleşirler. Bu birleşme bazen böbrek içinde, çoğunlukla
da renal hilus dışında olur. En alttaki segmental dal uretero pelvik bileşkeye çok yakın seyreder. Renal arteriyel yapının aksine venler, renal parankimde, özellikle de arkuat damarlar düzeyinde serbestçe anastomoz yaparlar (Şekil 24, 25). Sağ renal ven 2-4 cm uzunluğunda olup kısadır. Vena kava inferiora sağ yandan genellikle diğer venöz dalları almadan doğrudan girer. Sol renal ven sağdan üç kat daha uzun olup yaklaşık 6-10 cm uzunluğundadır ve aortun önünden geçerek vena kava inferiorun sol yan tarafına ulaşır (Şekil 17, 18, 19). Sol renal vene, aortun lateralinde, superiordan sol adrenal ven, posteriordan bir lumbar ven ve inferiordan gonadal ven dökülür. Sol renal ven sağa göre vena kava inferiora biraz daha yüksek dü-
10
Ürolojik Aciller
Şekil 24 Böbreklerin toplayıcı sistemleri ve arteriyel kanlanması, anteriordan 1- sağ renal arterin erken posterior dallanması 2- çöliak trunkus 3- superior mesenterik arter 4- aksesuar sol renal arter 5- sol renal arter(A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
Şekil 25 Büyük damarlar, renal ve suprarenal bezin kanlanması 1- sağ renal ven 2- sağ suprarenal ven 3- inferior vena kava 4- Aort 5- çöliak trunkus 6- superior mesenterik arter 7- sol renal ven 8- sol suprarenal venler 9- sol renal arter 10- aksesuar renal arterler 11sağ renal arter(A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
zeyden ve anterolateralden açılır. Her iki renal ven kendilerine eşlik eden renal arterin önünde seyrederler (Şekil 16-17-18-19-20-21).
I.D. TOPLAYICI SİSTEM Renal toplayıcı sistem minör kalikslerden kaynaklanır. Her minor kaliks de tek veya birden çok papillayı drene eder. Tipik olarak anterior ve poste-
rior minor kalikslerin iki sırası longitidunal olarak uzanır. Anterior kaliksler irregular olarak dağılım gösterirler ve midpelvik planla yaklaşık 25°’lik açı yaparlar. Posterior kaliksler ise daha düzenli dağılım gösterirler ve midpelvik planla olan açılanmaları yaklaşık 7° dir. Iki yada üç minor kaliks bir araya gelerek major kaliksleri oluştururlar. Aynı şekilde iki ya da üç major kaliks de pelvisi oluşturur. Renal
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
11
Şekil 26 Sol Böbreğin Toplayıcı Sistemi, Minor Kaliksler, Major Kaliksler Ve Renal Pelvis. A, Ön Mimör Kaliksler; C, Böbrek Kutuplariyla Kalikslerin Birleşmesi; P, Arka Minör Kaliksler(Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
pelvis genellikle böbrek alt polü hizasında üreterin üst bölümüyle üretero pelvik bileşkede (ÜPB) birleşir (Şekil 15-26-27)
I.E. ANATOMİK VARYASYONLAR Ana renal arterin varyasyonları sık olup %25-40 arsındadır. En sık varyasyon çok sayıda renal arter olmasıdır. Solda daha sık görülür. Hilustan doğrudan parankime girebildikleri gibi yine doğrudan böbrek kutuplarına da girebilirler. Toplayıcı sistemi önden çaprazlıyarak üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna neden olabilirler (Şekil 24-25). Multiple venler çok daha az görülür ve genellikle sağ renal ven duplikasyonu olarak ortaya çıkar.
II. YETİŞKİNLERDE RENAL TRAVMA
Şekil 27-1 Korteks 2- Medulla 3- Renal Kollum 4- Renal Papilla 5- Medüllar Piramid 6-Minör Kaliks 7- Major Kaliks 8- Renal Pelvis 9- Hilum 10- Üreter(A color atlas of human anatomy/Robert M.H. McMinn, Ralph T. Hutchings, Peter H. Abrahams.- 3rd ed.).
Genitoüriner sistemin travmatik yaralanmaları genellikle eksternal genitaller, üretra, mesane, üreterler ve böbreklere yönelik yaralanmalar şeklinde ayrılır. Bu tür travmatik yaralanmaların tedavisindeki primer amaç maksimum miktarda, fonksiyon gören dokunun korunması ve komplikasyonların minimale indirilmesidir. Komplikasyonlar, başlangıçta gözden kaçırılan ürolojik yaralanmalar, yaralanmanın ciddiyeti ve doğasına bağlı olarak ya da yetersiz veya uygunsuz başlangıç tedavisi nedeniyle oluşabilir. Geç komplikasyonların minimale indirilmesi, yaralanmanın doğru evrelendirilme-
12
Ürolojik Aciller
si ve takibeden süreçte de beklenen tedavinin ya da uygun cerrahinin doğru olarak uygulanmasına bağlıdır. Böbrekler parankimatöz organlar oldukları için dışardan oluşan travmalarda genitoüriner sistem organları içerisinde en fazla etkilenen organlardır. Abdominal travma vakalarının yaklaşık %5-10’unda travmadan etkilenirler. Evreleme tekniklerinde, bilgisayarlı tomografinin daha yaygın kullanılması ve böbreklerin iyileşebilme kapasitesi konusundaki bilgilerimizin artmasıyla da desteklenen ilerlemeler, böbrek yaralanmalarının büyük bir bölümünün cerrahi girişim olmaksızın başarıyla tedavi edilmesine olanak tanımaktadır. Yine de, ağır dercede yaralanmış bazı böbrekleri tedavi etmenin en iyi yolu, eksplorasyon ve rekonstrüktif cerrahidir ve nefrektominin yaşamı tehdit eden kanama ya da onarılamayacak kadar zarar görmüş böbreklerde uygulanması uygundur. Genel olarak, travmatik böbrek hasarı gelişen hastaların tedavisinde amaç, önemli boyuttaki kanamayı durdurmak ve son evrede böbrek yetersizliğini engellemek için yeterli miktarda işlev gören nefron kütlesi kalmasını sağlamaktır. İkincil bir hedef de özellikle taravmaya uğrayan böbrekten kaynaklanabilecek komplikasyonları önlemektir.
II.A. ETYOLOJİ Renal travmaların etyolojisi incelendiğinde, renal travma sıklığı ve travmanın oluş şekliyle, ülkenin gelişmişliği, sosyokültürel aktiviteleri, savaş durumunda olup olmaması gibi çeşitli etkenlerle arasında bir korelasyon olduğu görülür. Renal yaralanma mekanizmaları künt ve penetran olarak sınıflandırılır. Travma merkezine bağlı olarak değişmekle beraber tüm renal yaralanmalar
içerisinde künt yaralanmalar %90-95 ve penetran yaralanmalar ise %10-20 oranındadır. II.A.1 Künt Travmalar Künt travmalar genellikle motorlu araç kazaları, yüksekten düşmeler, araç ilişkili yaya kazaları, beden temasının olduğu sportif aktiviteler, şiddet içeren saldırılar sonucu oluşur. Künt renal travmaların yaklaşık yarısının major nedeni trafik kazalarıdır. Brandes ve ark’ı 20 yıllık renal travma takiplerinde yüksekten düşme oranını %16.4 olarak tespit etmişlerdir. Renal laserasyon ve renal vasküler yaralanmalar tüm künt renal yaralanmaların sadece %10-15’inde görülür. Künt abdominal travmayı takiben izole renal arter yaralanması çok nadirdir ve tüm travma hastaları içerisinde oranı %0.1 den azdır. Künt travmalarda komşu organ yaralanmaları daha çok kas-iskelet sistemini tutsa da, sağda karaciğer ve solda dalak etkilenebilir. Zayıf fiksasyonu nedeniyle böbrek ani akselerasyon (hızlanma) veya deselerasyonlar (yavaşlama) ile retroperitonda çok kolay yer değiştirebilir. Bu kuvvetler toplayıcı sistemin tamamen avülsyonuna (kopmasına) veya renal arter intimasının yırtılmasıyla oluşan trombüs sonucu komplet veya parsiyel renal arter oklüzyonu gibi ciddi yaralanmalara neden olabilir (Şekil 28). II.A.2 Penetran Travmalar Penetran renal yaralanmalar sıklıkla ateşli silahlar ve kesici-delici aletlerle oluşur ve künt yaralanmalara göre daha ciddi sonuçlar doğurabilir. Kesicidelici aletlerle olan yaralanmalarda, yaralanma, etkenin giriş yerinden ulaştığı bölüme kadar olduğu için hasar bölgeseldir ve %80’ninde diğer intraabdominal organ yaralanmaları da birlikte bulunur. Bu nedenle organ komşuluklarının iyi bilinmesi
Şekil 28 A, Hızla yavaşlama yaralanmalarında böbreğin mobilitesi renal damarların gerilmesine ve arter intimasında yırtılma sonucu trombüs oluşumuna sebep olur. B, sol böbrekte kontrast tutulumunu engelleyen renal arter trombozu, BT görüntüsü C, Trombüs oluşumuna sekonder gelişen sol renal arter oklüzyonuna ait arteriografi görüntüsü. (Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.)
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
13
Şekil 29 Bıçakla yaralanmalarda bölgelerin tarifi 1.Bölge (Abdomen): Anterior aksiler hat ile 6.kot arası boşluk ve pubis arasındaki bölge, 2.Bölge (Göğüs): Klavikulalar arası ile 6.interkostal boşluk arası, 3.Bölge (Flank-yan): Ön ve arka aksiler hat, 6. interkostal boşluk ile iliak krest arası, 4.Bölge (Sırt): Posteror aksiler hattın laterali ile skapulanın üst kenarı ve inferior iliak kanat arası.
beraberinde hangi organların da yaralanmış olabileceği konusunda fikir verici olabilir. Özellikle kesici delici alet yaralanmalarında, yaralanma bölgesi de yaralanma şiddeti açısından önemlidir. Gövde, bu yönden dört ayrı bölgeye ayrılır. Saldırganın ön taraftan çok, arka taraftan saldırmayı tercih etmesi nedeniyle posterior ve flank böbrek yaralanmaları daha sıktır. (Şekil 29). Popülasyondaki sağ el kullanımının predominansı nedeniyle de sağ böbrek daha sıklıkla yaralanmaktadır. Posteriorda kas ve kemik yapıların oldukça iyi bir koruma sağlaması nedeniyle diğer intraabdominal organ yaralanmaları az oranda birlikte bulunur. Anterior bölgeden delici aletle böbrek yaralanmaları genellikle intraperitoneal organ yaralanmaları ile beraberdir. Üst abdomen ya da alt göğüs duvarındaki ateşli silah yaralanması renal hasar olabileceğini düşündürmelidir. McAninch ve ark.’nın geniş serisinde tüm renal travmalı hastaların yaklaşık %4’ünde sebebin ateşli silah yaralanması olduğu bildirilmiştir. Ateşli silah yaralanmalarının hemen hepsinde intraabdominal ve diğer organ yaralanmaları birlikte bulunur. Bu tür yaralanmalarda merminin hızı ve kalibresini belirlemek çok önemlidir. Düşük hızlı ve küçük kalibreli mermi yaralanmalarında, mermi renal pedikül veya toplayıcı sistemin büyük bir parçasından geçmedikçe nadiren böbreğe önemli bir hasar verir. Genelde sadece basit drenaj ve canlı bir yağ dokusu ile bölgenin tamponlaması ile tedavi edilebilir. Ancak birlikte pankreatik hasar bulunması önemlidir ve morbiditeye neden olabilir. Yüksek hızlı mermi yaralanmaları sıklıkla hayatı
tehdit edicidir. Bu tip yaralanmalar küçük giriş yarası ve geniş çıkış yarasına sebep olurlar. Merminin vücudu terketmediği bulgusu genellikle düşük hızlı bir yaralanma olduğu anlamına gelir. Hızlı ilerleyen merminin potansiyel enerjisinden dolayı renal hasarın genişliği de büyük olur. Eksplorasyon yapmadan önce renal hasarın genişliğini saptamak güçtür. Düşük hızlı ve büyük kalibreli mermi yaralanmaları geniş hasar yapmalarına rağmen küçük kalibreli yüksek hızlı mermilerin yaptığı hasarı yapmayabilirler. II.A.3 Pedikül Yaralanmaları Renal pedikül yaralanmalarının mortalite oranları genellikle multiple sistem travması ile birlikte olduğu için yüksektir (%40’ın üzerinde). Bu tür yaralanmaların %90’ı çocuklarda ve 22 yaş civari genç erişkinlerde görülür ve %75’ini erkekler oluşturur. Pedikül yaralanmalarının çoğunluğu künt travmalar sonucu oluşsa da, %4-24 oranında kesici-delici yaralanmalar sonucu da oluşabilir. Sol renal arter daha kısa ve daha keskin açılı olduğundan sol taraf yaralanmaları biraz daha fazladır. Renal pedikül yaralanması olan hastların %70’inde arter, %20’sinde ven, %10’unda hem arter hem de ven yaralanabilir. %5’inde bilateral böbrek yaralanmasına rastlanır. Pediküldeki travmatik yaralanmalar, genellikle ani hızlanma ve yavaşlama sonucu subintimal kanama ve sonrasında intimal yırtılmalara neden olur. Arter duvarının daha elastik katmanları olan adventisya ve muskülaris gerilebilirken, elastik olmayan intima, subintimal hemoraji veya vasküler lümenin
14
Ürolojik Aciller
daralmasına neden olacak şekilde zedelenebilir. İntimadaki yırtık sonucu kısmi obstrüksiyona neden olan bir trombüs gelişebilir. Başlangıçta obstrüksiyon tam olmasa bile zamanla ana arteri kısmen veya tamamen oklüze ederek dallarına yayılabilir. Daha ciddi yaralanmalar muskülaris ve adventisyayı da yırtıp damarda laserasyon ve avülsiyon neden olabilir. Karakteristik olarak oklüzyon, renal arter ve aortun birleşme yerinden, maksimum açılanma ve gerilimin olduğu, arterin başlangıç yerinden 1-2 cm uzakta görülür. Venöz yaralanmalar daha az görülmekle birlikte trombozdan ziyade, intimal laserasyonlar şeklinde ortaya çıkarlar. II.A.4 İyatrojenik Renal Yaralanmalar Renal prankimal hastalıkların ve transplante böbreklerin değerlendirilmesi için ultrason eşliğinde yapılan perkütan iğne biyopsileri, göreceli olarak güvenli işlemler olmasına rağmen, biyopsi sonrası perirenal hematom, renal arterial dalların laserasyonu, artero-venöz fistül ve psödoanevrizma gibi komplikasyonlar görülebilir. Oluşan arterio-venöz fistüllerin çoğu spontan iyileşşe de tedavi için anjiografik girişimler gerektirebilir (Şekil 30). Anjiografi sırasında renal vasküler yaralanma ortaya çıkabilir. Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) sonrası perirenal hematom (%15-%30), böbrek rüptürü ve böbrek yaralanmaları bildirilmiştir.
II.B. TANI ve KLİNİK DEĞERLENDİRME II.B.1 Anamnez Tanı ve klinik değerlendirme dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile başlar. Sadece flank, üst abdominal, dorsolomber bölgelere olan travmalar değil, göğüse ve alt abdominal bölgelere olan travmaların da bir renal yaralanmaya neden olabileceği unutulmamalıdır. Anamnezde hem travma mekanizması (künt mü yoksa penetran mı), hem de önemli derecede böbrek zedelenmesi kuşkusu yaratan bir bulgu olan akselerasyon-deselerasyonun olup olmadığı araştırılır. Hikayedeki ayrıntılar künt veya penetran travmanın niteliğini belirlemede önemlidir. Örneğin bir trafik kazasında travmanın yeri ve nasıl olduğu, şoför ve yolcuların konumu, hasta yaya ise travmanın yeri ve nasıl olduğunun bilinmesi çok önemlidir. Kesici-delici alet yaralanmasında kullanılan aletin ne olduğu ve boyutlarının bilinmesi, ateşli silah yaralanmasında merminin kalibre ve hızının bilinmesi oluşan penetran yaralanmanın şiddetinin belirlenmesinde önemlidir. Hastanın flank-abdominal ağrı ve makroskopik hematürisinin olması, hemen böbrek yaralanması olasılığını akla getimelidir. Yüksekten düşme veya akselerasyon-deselerasyon hikayesi varlığında böbrek yaralanma riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Şekil 29 Renal biyopsi sonrası perinefritik hematom ve arteriovenöz fistül. (A) renkli doppler USG inferior segmental renal vende arteri taklit eden pulsatil akım paternini göstermektedir (ok). (B) Kontrastlı BT taraması kortikomedüller fazda böbreğin etrafını saran perinefrik hematomu (ok başları) ve genişlemiş sol renal veni (ok) göstermektedir. (C) Selektif renal anjiografi sol renal venin inferior segmental renal ven vasıtasıyla erken kontrast dolumunu göstermektedir (oklar). (D) Koillerle (ok) arterio-venöz fistülün embolizasyonu sonrası sol renal venin erken kontrast dolumunun gerilediği görülmektedir. (Radiol Clin North Am. 2007 May;45(3):581-92.)
Bölüm 1
II.B.2 Fizik Muayene Hemodinamik stabilite tüm renal travma hastalarının tanı ve değerlendirilmesinde primer kriterdir. Bu yüzden hematüri ve şok olup olmadığına dikkat edilmelidir. Şok yetişkin hastanın değerlendirilmesi sırasında herhangi bir zamanda ölçülen sistolik kan basıncının 90 mmHg nın altında olmasıdır. Tanısal değerlendirme sırasında tüm vital bulgular dikkatlice kaydedilmelidir. Erişkinde künt böbrek travmasında radyolojik görüntüleme gerekip gerekmediğini saptamak için kaydedilen en düşük sistolik kan basıncı çok önemlidir. Şoktaki, resüsite edilemeyen bir hastada acil laparotomi gerekebilir ve bu nedenle böbrek zedelenmesi kuşkusuyla radyolojik evreleme çalışmaları atlanabilir. Bu durumda hastanın ameliyat sırasında evrelendirilmesi gerekebilir. Flank, dorsolomber, abdomen ve toraks dikkatlice muayene edilmelidir. Özellikle künt travmalarda, hematüri, flank ağrı, flank ekimoz, flank ablasyonlar, kot kırıkları, abdominal distansiyon, abdominal kitle, abdominal hassiyet muhtemel renal yaralanma göstergesi olabilir. Penetran yaralanmalarda kesici-delici aletin veya merminin giriş-çıkış yaraları rahatlıkla gözlebilir ve böbrekten geçiş yolunu gösterebilir. Geçirilmiş renal cerrahi, üreteropelvik bileşke darlıkları, geniş kistler ve taş hastalığı gibi eşlik eden ek patolojiler (%3.5-21.8) kaydedilmelidir. II.B.3 Laboratuar Bulguları Travma hastası bir seri laboratuvar testleriyle değerlendirilmelidir. İdrar analizi, hematokrit ve kreatinin değerleri renal travma hastasının değerlendirilmesinde en önemli testlerdir. İdrar analizi renal travma şüphesi olan hastlarda en temel testtir. Hematüri idrarda anormal miktarda kırmızı kan hücresinin saptanmasıdır ve genellikle renal yaralanmanın ilk göstergesidir. Mikroskopik hematüri, alınan idrar örneğinin mikroskopik incelemesinde her büyük büyütme alanında 5 den fazla kırmızı kan hücresinin saptanmasıdır. Makroskopik hematüri ise gözle görülür şekilde idrarda kan olmasıdır. Hematüri renal yaralanmaların en sık belirtisi olmasına rağmen minör ve major yaralanmaların ayırımında spesifik ve sensitif değildir. Yaralanmanın derececiyle korelasyon göstermez fakat potansiyel bir renal yaralanmayı düşündürür. Segmental arter trombozları, renal pedikül yaralanmaları ya da üreteropelvik bileşke kopmaları gibi major renal yaralanmalar hematüriye sebep olmadan oluşabilirler. Eastham ve ark.’nın bir çalışmasında bıçakla renal yaralanmalarda, hastaların %9 unda belirgin hematüri saptanmamıştır. Ayrıca travmanın dışında hematüri altta yatan başka bir renal patolojiden de kaynaklanabilir. Travmayla gelen hastanın ilk
n
Renal Travmalar
15
idrarında hematüri olup olmadığı araştırılmalıdır. Çünkü hematüri sıklıkla kısa sürer ve idrar ikinci ve üçüncü miksiyonlarda veya kateterizasyonun ilk saatlerinde temiz hale gelir. McAninch ve Chandhoke hematürinin belirlenmesinde dipstik ve mikroskopik analizi karşılaştırmışlardır. Radyografik olarak değerlendirilen künt renal travmalı 339 hastalık serilerinde, chemstrip dipstik analiz, mikroskopik analiz ile karşılaştırılmış, 8 yalancı negatif ve 5 yalancı pozitif sonuç tespit edilmiştir. Bunun dışında önemsiz renal yaralanmalar bu tetkiklerin herhangi biriyle belirlenememiştir. Dipstik analiz ile belirlenen hematüri ile mikroskopik idrar analizi tam korole olmamasına rağmen, dipstick analiz hematüriyi belirlemek için %97.5 ten fazla sensitif ve spesifiktir. Her iki idrar analiz yöntemi travmalı hastanın ilk idrar örneğinde mikrohematürinin tespitinde güvenilir bir şekilde kullanılabilir. Düzenli hemotokrit takibi travma hastalarının değerlendirilmesinde önemlidir. Hemotokritteki düşme kan transfüzyonu ve ne tür bir tedavi uygulanacağına karar verilmesinde önemlidir. Çoğu travma hastasının değerlendirilmesi kısa sürede (genellikle 1 saat içinde) tamamlandığı için, alınan kandaki kreatinin değerleri yaralanma öncesi renal fonksiyon değerlerini gösterir ve yüksek olması genellikle travma öncesi bozulmuş renal fonksiyonu ve ek bir patolojinin (pre renal,renal veya post renal) varlığını düşündürür. II.B.4 Görüntüleme II.B.4.1.Görüntüleme Endikasyanları Renal travma şüphesi olan vakaların hangisine radyolojik inceleme yapılacağına, klinik bulgular, laboratuvar bulguları ve yaralanmanın mekanizması değerlendirilerek karar verilir. Vakaların çoğu minör travmalar olup, herhangi bir tedavi gerektirmezler. Bu nedenle görüntüleme maliyeti, olası allerjik reaksiyonlar ve alınacak radyasyon miktarı önem kazanır. Renal yaralanmalarda radyolojik tetkikler hızlı ve uygun tedavinin seçiminde çok önemlidir. Stabil hastalarda semptomlar, fizik muayene ve laboratuvar bulguları renal travmayı destekliyorsa radyolojik inceleme için çabuk davranılmalıdır. Birçok travmalı hastada vücudun başka yerlerinde de travma olduğu için değerlendirme sırasında sadece üriner sistem değil diğer organ sistemleri de hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Hematüri üriner sistem yaralanmalarının en güvenilir bulgusudur ve bulunması radyolojik evalüasyon için endikasyonu destekler ancak tekbaşına mutlak bir endikasyon değildir. Bright ve arkadaşlarının sadece mikroskopik hematüriden oluşan serilerinde, hastaların üçte ikisinde renal pedikül yaralanması bulunduğundan travma sonrası he-
16
Ürolojik Aciller
matüri mevcutsa radyolojik değerlendirme gerektiğini bildirmişlerdir. Guerriera ve ark. da renal pedikül yaralanması olan 33 hastadan sadece 10’unda gross hematüri rapor etmişlerdir. Griffin ve ark. hematüri bulunmayan künt renal travmalı 4 hastadan 2’sinde kontüzyon, 1’inde sol renal arter oklüzyonu ve 1’inde de bilateral renal arter oklüzyonu olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar abdominal travmalı tüm hastalarda intravenöz ürografi (İVÜ) yapılması gerekliliğini savunmuşlardır. Ancak 70’li yıllarda yapılan bu çalışmalarda az sayıda hasta değerlendirilmiştir. Daha sonraki yıllarda Guice ve Fortune’nın yaptıkları iki ayrı retrospektif çalışmada künt travma ve mikroskopik hematürili asemptomatik hastalarda, radyolojik tetkikler yapılmadan sadece izlem tedavisi ile hastanın güvenli bir şekilde takip edilebileceği bildirilmiştir. Travma merkezlerinin çoğu renal travmayı atlamamak için travma sonrası herhangi bir derecedeki hematürili olguların tümümde rutin olarak radyolojik görüntüleme uygulamaktadırlar. Bununla beraber renal travma ve mikroskopik hematürisi olan hastalarda İVÜ’den anormal sonuç elde edilmesi çok düşüktür ve bu hastaların %85’ten fazlasında renal kontüzyon mevcuttur. Renal travma şüphesi olan hastada radyografik görüntüleme endikasyonları travmanın künt veya penetran olup olmamasına ve hastanın yaş grubuna göre farklı değerlendirilir. KÜNT TRAVMA: Renal travmaların yaklaşık %90’nının nedeni künt travmalardır. Künt renal travmaların da yaklaşık %85’ini renal kontüzyonlar ve geri kalanın çoğunluğunu da renal laserasyonlar oluşturmaktadır. Bu yüzden görüntülemede uygun endikasyon önem kazanmaktadır. Künt bir renal travmadan sonra görülen izole mikroskopik hematüri tek başına renal görüntüleme için uygun endikasyon değildir.
Künt ranal travmaların değerlendirilmesi ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Mee ve McAnnich’in bir çalışmasında künt renal travmalı 738 hastadan, gross veya mikroskopik hematüri ile birlikte şok saptanan 115’ine (%16) ve sadece mikroskopik hematüri ile birlikte diğer organ yaralanması düşünülen 215’ine radyolojik değerlendirme uygulanmıştır. Kalan 408 vakaya herhangi bir radyolojik tetkik uygulanmamıştır. Sonuç olarak radyolojik tetkik uygulanan hastalar içinde 7 minör laserasyon, 11 major laserasyon, 3 vasküler yaralanma olmak üzere toplam 21 önemli renal yaralanma belirlenmiştir. Bu hastalardan 12 tanesi cerrahi girişim gerektirmiştir. Şok bulunmayan mikroskopik hematürili hastaların ne ilk başvurularında ne de sonraki takip muayenelerinde önemli bir renal yaralanma veya sekel saptanmamıştır. Hardeman ve ark. yaptıkları bir çalışmada, künt travma ve hematüri saptadıkları 506 hastanın, 21’inde gross hematüri ve sadece 1’inde de mikroskopik hematüri ile birlikte şok tespit etmişlerdir. Üç hastada sadece mikroskopik hematüri, 2’sinde renal kontüzyon ve 1’inde de minör renal laserasyon tespit edilerek nonoperatif olarak tedavi edilmişlerdir. Böylece şok bulunmayan künt travma ve mikroskopik hematürili 365 hastanın hiçbirinde cerrahi gerekmemiş ve konservatif kalınmıştır. Cass ilk olarak İVÜ ile değerlendirilen, şok bulunmayan, künt renal travma ve mikroskopik hematürili 494 hastayı retrospektif olarak değerlendirmiş ve sadece 6 tane önemli yaralanma bildirmiştir. Bunların 5’inde klinik ve radyolojik değerlendirme için hospitalizasyon gerektirecek kadar önemli nonürolojik yaralanmalara rastlanmıştır. Miller ve McAnnich’in mikro hematüri ve şok görülmeyen 1588 hastayı içeren serilerinde sadece 3 hastada önemli renal yaralanma tespit edilmiştir. Yine aynı kişilerin yaptığı gross hematüri veya
Tablo 1 Künt Travma ile gelen yetişkin hastalarda radyolojik görüntüleme algoritması. KB, sistolik kan basıncı. (Miller KS, McAninch JW: Radiographic assessment of renal trauma. Our 15-year experience. J Urol 1995;154:352-355.)
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
17
mikrohematüriyle beraber şokun tespit edildiği 422 vakalık seride, 34 hastaya renal cerrahi girişim uygulanmıştır (Tablo 1). Künt renal travmalarda gross hematüri veya mikroskopik hematüri ile birlikte 1. Şok 2. Klinik olarak abdominal organ yaralanma şüphesi 3. Hızlı deselerasyon-akselerasyon yaralanması varsa, radyolojik görüntüleme endikedir. Renal yaralanmayı düşündürecek diğer klinik bulguların (alt kosta kırığı, vertebra cisim kırıkları, flank ekimoz veya gerginlik, abdominal ağrı ve distansiyon, palpabl bir abdominal kitle ve diğer organ yaralanmaları) varlığı hematüri olmadan acil radyolojik görüntülemeyi gerektiren endikasyonlardır. Renal pedikül yaralanmalarının1/3’ünde hematüriye rastlanmaz ve bu yaralanmalar için spesifik bir semptom bulunmamaktdır. Renal pedikül yaralanmalarında ölüm oranı %44’tür ve ciddi multipl Tablo 2
İntravenöz Ürografide Nonvizualizasyon Nedenleri
1. Böbreğin Yokluğu, Konjenital Veya Cerrahi 2. Ektopik Böbrek 3. Renal Arter Trombozu 4. Renal Pedikül Avülsiyonu 5. Ciddi Kontüzyona Bağlı Renovasküler Spazm 6. Yüksek Grade’li Obtrüksiyon 7. Şok
yaralanmalar hemen tüm vakalarda gözlenir. İVU ile yapılan radyolojik değerlendirmelerde etkilenen böbrekte vizüalizasyon yoktur (Şekil 31). İVÜ’de nonvizualizasyon nedenleri Tablo 2’de görülmektedir. Renal arteriografi, renal arter veya dallarında oklüzyonu gösterir (Şekil 28). Renal pedikül yaralanmalarının çoğu renal fonksiyonun yitirilmesiyle sonuçlanır. İskemik böbreğe kan akımının tekrar sağlanması ve renal fonksiyonun korunması için renal pedikül yaralanmasına 12 saat içinde cerrahi onarım yapılması gereklidir. Bu tür erken cerrahi müdahaleyi yapabilmek için renal pedikül yaralanmasının tanısının acilen konulması hayati önem taşır. Bu yaralanmalar genellikle müdahalesi öncelik taşıyan yaşamı tehdit eden başka yaralanmalarla birliktedirler. Geç tanı konan pedikül yaralanması nedeniyle böbrek fonksiyonları kaybedilebilir. Özellikle multipl organ yaralanması olan olgularda renal pedikül yaralanması birlikte bulunabilir. Bu
Şekil 31 Nefrogramın olmayışı. Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastada, tek doz intravenöz pyelografiden 10 dakika sonra alınan radyografide sağ taraf böbrekte kontrast tutulumu veya atılımı görülmemektedir. (Radiologic Clinics of North America - Volume 41, Issue 5 (September 2003).
olgularda böbreğin acil radyolojik değerlendirilmesi yapılmalıdır. Gelişen teknoloji sayesinde yaralanmadan tanıya dek geçen süre oldukça kısalmıştır. Bu da renal pedikül yaralanmalarında acil cerrahi müdahaleye olanak sağlamıştır. PENETRAN TRAVMA: Abdomen, flank veya torakal bölgelere penetran yaralanması olan tüm hastalar muhtemel bir renal yaralanma vakası olarak değerlendirilmelidirler. Birçok major laserasyon makroskopik hematüriye neden olabilir. Ancak penetran travma sonrası hematürinin yokluğu renal yaralanma olasılığını ekarte ettirmez. Çünkü major renal laserasyonlar hematürisiz de görülebilir. Akılda tutulması gereken, penetran bir yaralanmada, hematüri olmaksızın ana renal damarların veya üreterin de ciddi olarak yaralanmış olabileceği ve penetran renal yaralanması olan hastaların büyük çoğunluğunda diğer organların da zarar görmüş olabileceğidir. Mee ve McAnnich, penetran yaralanmalı 139 hasta üzerinde yaptıkları analizde 64 (%46)’ünün renal onarım gerektirdiğini bildirmişlerdir. Bu çalışmada 47 renal kontüzyon, 23 minor laserasyon, 58 major laserasyon ve 11 vasküler yaralanma belirlemişlerdir. Yaralanmanın derecesi ve hematürinin derecesi arasında korelasyon olmadığı ve penetran yaralanma sonucu oluşan birçok önemli renal yaralanmada hematüri tespit edilemediği veya çok az bir birliktelik olduğu belirtilmiştir. Sonuç olarak; hemodinamik olarak stabil olan flank veya abdomene kesici-delici veya ateşli silah yaralanmalı tüm hastalar radyolojik görüntüleme
18
Ürolojik Aciller
yöntemleriyle tam olarak değerlendirilmeli, eğer hasta hemodinamik olarak stabil değilse acil laparatomi uygulanmalıdır. Renal onarım gerektiren hasta oranının yükekliği nedeniyle penetran renal travmalı hastalarda tam bir radyolojik evrelendirme yapılması gereklidir. Şüpheli renal travmanın radyografik değerlendirime kriterleri: 1. Penetran abdominal veya flank travma sonrası mikroskopik veya makroskopik hematüri 2. Künt travma sonrası makroskopik hematüri 3. Künt travma sonrası mikroskopik hematüri ve şok Bu kriterler Mee ve McAninch tarafından, penetran ve künt travma ile müracat eden hastaların değerlendirildiği prospektif bir çalışmanın sonucunda bildirilmiş ve daha sonra da Carpio ve Morey tarafından benzer sonuçlu bir çalışma yayınlanmıştır. Eksplorasyon renal yaralanmaların evrelendirilmesinde altın standarttır. Bazı renal travmalı hastalar hemodinamik açıdan stabil olmayabilir ve acil operasyona alınabilir. Böyle durumlarda görüntülemeye yeterli zaman olmadığı için gerek kalmaz. Bu durum en çok major yaralanmalar sonucu gelişen hayatı tehdit edici hemorojiler nedeniyle olur.
II.B.4.1. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Radyografi İskelet sistemi ve gögüs travmalarında primer değerlendirmede önemli bir araç olsa da künt ab-
dominal travmalarda hemen hemen hiç yeri yoktur. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografinin de yaygın olarak kullanılması ile değerini iyice yitirmiştir. Buna rağmen penetran abdominal yaralanmalarda halen kullanılmaktadır. İntravenöz Ürografi (İVÜ) Bilgisayarlı tomografinin yaygın olarak kullamı ve travma hastalarının değerlendirilmesindeki üstünlüğü nedeniyle İVÜ’nin ürolojik acillerde kullanımı giderek azalmıştır. Bilgisayarlı tomografiye göre travma ve üriner kontrast ekstravazasyonunu tespit açısından daha az sensitiftir ve ürolojik olmayan travmaları tespit edemez (Şekil 32). Anstabil hastalar sıklıkla hayatı tehdit eden yaralanmalardan ötürü acil olarak laparatomiye alınırlar. Bu tip hastalarda preoperatif veya intraoperatif uygulanacak tek doz İVÜ (travma İVÜ’si) çok değerlidir ve travma şüphesi olan böbrekteki yaralanmanın derecesi ve diğer böbreğin fonksiyonları ile ilgili önemli bilgiler verir. Travma İVÜ’siyle üriner sistemin her seviyesine ait bilgi edinilebilir (Şekil 33). Tipik olarak travma İVÜ’si, yüksek doz (2cc/kg) kontrast madde verilmeden önce bir film, verildikten hemen sonra bir film ve 10 dakika sonra bir film çekilerek yapılır. Sadece 10 dakika sonra alınacak film de yeterli olabilir. Yüksek doz İVÜ ile çok değerli bilgiler veren yüksek kalitede filmler elde edilebilir. Ayrıca kontrast madde ile ilgili de hiçbir komplikasyon bildirilmemiştir. Travma İVÜ’si nonoperatif tedaviye aday, hematüri görülen künt travmalı hastalarda da çok faydalıdır.
Şekil 32 (A) Motorlu araç kazasına karışmış bir hastanın 10. dakika İVU’si. normal. (B) Aynı hastanın kotrastlı Abdominal BT’sinde splenik laserasyon ve aktif kontrast ekstravazasyonu görülmektedir (ok). (Radiologic Clinics of North America - Volume 41, Issue 5 (September 2003)
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
19
Şekil 33 Grade 5 renal yaralanma. üreteropelvik bileşke avülsiyonu (A) motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın 5. dakika travma İVÜ’si, sol böbrekte minör kaliks küntleşmesi (B) 10. dakika İVU’si. Kör sonlanan proksimal üreter, daha distale kontrast madde geçişi izlenmemekte ve artan şekilde kontrast ekstravazasyonu izlenmektedir. (Radiol Clin N Am 41 (2003) 1019– 1035, Imaging of renal trauma)
Uygun yapılan intraoperatif bir İVÜ, bu hastalarda gereksiz retroperitoneal eksplorasyondan daha etkili ve güvenlidir ama hiçbir zaman bilgisayarlı tomografinin sağladığı bilgileri vermez. Konvansiyonel İVÜ, yaralanmanın derecesini ve yayılımını tam olarak tanımlayamaz. Birçok merkezde travmalı hastalara ilk once halen konvansiyonel İVÜ uygulanmaktadır.
Ultrasonografi (USG) Abdominal travmaların değerlendirilmesinde çok popüler olan bir görüntüleme yöntemidir. Maliyetinin düşük olması, hızlı ve non-invaziv uygulanabilmesi, kontrast madde ve radyasyon verilmeden uygulanması nedenlerinden dolayı çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Renal travma değerlendirilmesindeki yeri çok tartışılmış ve sorgulanmıştır.
Şekil 34 Travma USG’si. (A) Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın USG gri skala görüntüsü normal bir sağ böbreği gösteriyor. (B) Aynı hastanın Doppler USG’sinde sağ böbrekte kan akımı izlenmemektedir. (C) Aynı hastanın Kontrastlı BT görüntüsünde sağ böbrekte kontrast tutulumu olmayıp, rölatif olarak az miktara hemoraji ve kör sonlanan renal arter görüntüsü izlenmektedir (ok) (Radiol Clin N Am 41 (2003) 1019– 1035, Imaging of renal trauma).
20
Ürolojik Aciller
Travma hastalarında vücut boşluklarındaki serbest sıvı tespitinde çok başarılıdır. Ama sıvının kaynağı konusunda bilgi veremez ve solid organ yaralanmalarında sensitivitesi düşüktür. Stabil renal travmalı bir hastada, anlamlı bir hematüri ve negatif USG bulguları yada pozitif USG bulguları saptansa bile bilgisayarlı tomografi hastanın daha iyi değerlendirilmesi için endikedir. Bu nedenlerle travma değerlendirmesinde ultrasonun en iyi kullanım yeri, cerrahiye gidecek, unstabil hastaların intraabdominal sıvı açısından hızla değerlendirilmesidir. Furscheggen ve McGahan stabil künt travmalı hastaların değerlendirilmesinde USG kullanımını bildirmişler fakat intraperitoneal sıvısı olmayan, intraabdominal organları normal olan ve vasküler lezyona ait belirgin klinik bulgusu olmayan hastalarda daha ileri bir görüntüleme tetkiki önermişlerdir (Şekil 34). Her ne kadar USG tipik olarak renal travmanın akut safhasında kullanılmasa da, perirenal hematom veya ürinom gibi daha önceden belirlenen renal yaralanmaya bağlı durumların takibinde kullanılabilir. Doppler USG, İVU ve bilgisayarlı tomografi’de nonfonksiyone ve azalmış fonksiyon gösteren böbrek tespit edildiğinde ve renal arter ve venin durumunu değerlendirmede kullanılabilir. Günümüzde USG’nin pratik kullanımı nedeniyle renal travma değerlendirmesinde olmasa bile takibinde yeri vardır. ANJİOGRAFİ Anjiografi daha önceleri İVÜ’de tespit edilen, özellikle şüpheli arterial yaralanmalar gibi renal anomalilerin değerlendirilmesinde kullanılmaktaydı. Hızlı bilgisayarlı tomografi cihazlarının, aktif arterial ekstravazasyonu çok iyi bir şekilde tespit etmeleri ve yaygın olarak kullanılmaya başlanmaları nedeniyle anjiografi günümüzde travmatik hastaların başlangıç değerlendirilmesinde daha az sıklıkla kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi anjiografide tespit edilemeyen birçok yaralanmayı gösterebilir ve vasküler yaralanmaların çoğunu doğru olarak tanımlayabilir. Vasküler kontrast ekstravazasyonları bile bilgisayarlı tomografi ile daha iyi tanımlanabilir. Arteriyal veya parankimal yaralanmalarda uygulanması nadiren gerekebilir. Renal arter trombozunda ve avülsiyonunda arteriografi böbreğin ürogram fazına giremez ve güdük arter görünümü denen renal arter trombozunun tipik görüntüsü görülür (Şekil 28). Günümüzde anjiografi travma hastalarının cerrahi olmayan tedavilerinde giderek artan bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır. Anjiografi eşliğinde transkateter embolizasyonu birçok damar yaralanmasının standart tedavisi olmaya başlamıştır. Anjiografik embolizasyon splenik, hepatik ve bazen renal yaralanmaların sebep olduğu aktif arteriyel kanamalar, pelvik ring
yaralanmalarıyla ilişkili kanamalar ve travmatik psödoanevrizmaların tedavisi için çok uygun ve yeterlidir. RETROGRAD PYELOGRAFİ Genellikle ciddi olarak yaralanmış hastalarda acil değerlendirme için pratik bir yöntem değildir ve renal parankimal yaralanmaları tanımlayamaz. Retrograd pyelografi, üreteral, UPB yada renal pelvik yaralanma şüphesi olan vakalarda bilgisayarlı tomografi veya IVÜ ile geç görüntüler alınamamışsa veya bu yöntemlerle bu yaralanmalar ekarte edilememişse yararlı olabilir. NÜKLEER İNCELEMELER Radyonüklid renal sintigrafi yaralanmış böbreğin fonksiyonlarının, gösterilmiş ya da şüpheli arterial yaralanması olan böbreğin perfüzyonunun, onarılmış böbrek veya böbrek damarlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir. Bilgisayarlı tomografinin yaygın kullanılmaya başlanmasından beri akut kullanımı çok azalmıştır. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) MRG renal parankimal laserasyonları veya perineal hematomları değerlendirmesine ve ek olarak perirenal hematomun derecesini ve laserasyonların büyüklüğünü göstermesine rağmen bilgisayarlı tomografi kadar efektif bulunmamıştır. İyot allerjisi için kesin kontrendikasyonu olan stabil hastalarda renal yaralanmanın görüntülenmesi için kullanılabilir. Motion artefaktları, çekim için uzun süre gerekmesi ve yüksek maliyeti nedeniyle akut ciddi yaralanmış hastaların değerlendirilmesinde pratik değildir. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ(BT) BT renal travmalı stabil bir hastada radyolojik değerlendirme için altın standarttır. IVÜ, ultrasonografi veya anjiografiden daha sensitif ve spesifiktir. Qin ve ark.’nın yaptıkları retrospektif çalışmada 298 renal travmalı hastanın değerlendirilmesi sırasındaki pozitif oranlar BT ile %95.6, çift doz İVU ile %90.9 ve USG ile %78.8 olarak bulunmuştur. BT devitalize segmentleri ve kontüzyonları kolayca tespit ederek yaralanmanın lokalizasyonu tam olarak gösterir ve eşlik eden herhangi bir hematomun ve tüm retroperitonun görüntülenmesine olanak sağlar. Simultane olarak tüm abdomen ve pelvisin görüntüsünü vererek ilişkili abdominal yaralanmaların varlığını ve renal laserasyonun derinlik ve lokalizasyonu gösterir. Kotralateral böbreğin varlığını ve yerleşimini gösterir ve kontrast madde enjeksiyonu ile de fonksiyonu hakkında bilgi verir.
Bölüm 1 Tablo 3
Renal Travmalar
21
Major renal yaralanmayı düşündüren BT bulguları
BT BULGULARI
MAJOR YARALANMA
Medial Hematom
Renal pedikül yaralanması
Medial ekstravazasyon
Renal pedikül yaralanması veya üreteropelvik bileşke yırtığı
Parankimal kontrast yokluğu
Arterial yaralanma
Önceden anomalisi olan böbreklerin travmatik yaralanmalarının değerlendirilmesinde de çok değerli bilgiler verir. Abdominal yaralanmaların değerlendirilmesi için BT çekilecekse renal değerlendirme için ek olarak mutlaka contrast madde verilmelidir. Yaralanmış böbrekte kontrast tutulumunun olmayışı renal pedikül yaralanması için karekteristiktir. Bu tipik bulgunun gösterilemediği pedikül yaralanmalarında santral parahiler hematom varlığı renal pedikül yaralanma olasılığını artırır. Bu bulgu renal parankimal kontrast tutulumu çok iyi olsa bile göz önünde bulundurulmalıdır. Renal ven yaralanması herhangi bir radyolojik çalışma ile tanı konulması güç olan tek yaralanmadır. BT’de böbreğin medialinde, vasküler yapıları iten geniş bir hematom varlığı venöz yaralanma şüphesini arttırır. Major renal yaralanmayı düşündürecek BT bulguları şunlardır; 1) özellikle renal vasküler yaralanmayı gösteren erken fazdaki ekstravazasyonla birlikte medial hematom varlığı, 2) geç filmlerde, proksimal üreter yırtılmasını veya renal pelvik yaralanmayı düşündüren medial ekstravazasyon ve 3) arterial yaralanmayı düşündüren, erken fazda, herhangi bir boyutta parankimal kontrast defekti (tutulumunun olmayışı) (Tablo 3). Üç boyutlu post-prosesing modaliteler BT anjiografi aracılığıyla renal vasküler pedikülün değerlendirilmesine olanak sağlamış ve renal parankimin kompleks laserasyonlarının tespitini geliştirmiştir.
II.C. SINIFLANDIRMA Renal travmaların sınıflandırılması, travmanın patogenezi (künt ya da penetran oluşu), morfolojik bulgular (laserasyonun tip ve derecesi) ve klinik seyir göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Konunun daha iyi anlaşılabilmesi için öncelikle böbrek travmalarının Anatomo-Patolojik sınıflamasından Tablo 4
n
bahsedilecektir (Tablo 4). Bu sınıflamada böbrek, parankim, toplayıcı sistem ve pedikül olmak üzere 3 anatomik komponentte incelenmiştir. Ayrıca etyolojisi ne olursa olsun böbrek travmaları yaralanmanın önemine göre de minör ve major olmak üzere iki gruba ayrılır (Tablo 5). Böbrek yaralanmalarının %85’i minör tipte travmalardır. Parankim kontüzyonları, yüzeyel kortikal laserasyolar ve genişlemeyen subkapsüler hematomlar en sık görülenleridir ve cerrahi girişim gerektirmezler. Vakaların %15’i ise major renal travmalar olup hayatı tehdit edici kanamalar nedeniyle genellikle acil cerrahi müdahale gerektirirler ve bu da sıklıkla nefrektomi ile sonuçlanır. Derin kortikomedüller laserasyonlar bazen toplayıcı sistemi içine alacak şekilde çok geniş boyutlara ulaşıp idrar ekstravazasyonuna ve perirenal bölgede idrar birikimine neden olabilirler (ürinoma). Bu tablonun daha da ağır şekli toplayıcı sistemin avülsiyonudur. Derin laserasyonlar perirenal ve retroperitoneal bölgede geniş hematomların oluşmasına yol açabilirler. Renal arter veya veni de içine alan pedikül yaralanmaları, böbrek travmaları içinde klinik seyri en ciddi olan ve saatler içinde hastanın hayati fonksiyonlarını etkileyebilen yaralanmalardır. Ana renal arter, renal arter dalı veya renal vende tromboz, rüptür ve pedikül avülsiyonu şeklinde görülebilir. Son elli yılda renal travmalarla ilgili literatürde 26 sınıflandırma tanımlanmıştır. Bu sınıfladırmalar içinde en fazla kabul gören ve en yaygın kullanılanı “American Association for the Surgery of Organ Trauma Injury Committee (AAST)” tarafından tanımlanan renal yaralanma skalasıdır. Bu skalada renal yaralanmalar grade 1’den grade 5’e kadar sınıflandırılmıştır (Şekil 35 ve Tablo 6). Yaralanma sınıflamasını tanımlamak için abdominal bilgisayarlı tomografi verileri veya doğrudan yapılan renal eksplorasyon bulguları kullanılmıştır.
Böbrek Yaralanmalarının Anatomo-Patolojik Sınıflanması
BÖBREK PARANKİMİ
TOPLAYICI SİSTEM
BÖBREK KAPSÜLÜ
Renal Kontüzyon
Forniks Yırtılması
İntimal Laserasyon
Supkapsüler Hematom
Toplayıcı Sistem Laserasyonu
Arter-Ven Trombozu
Yüzeyel Kortikal Laserasyon
Toplayıcı SistemAvülsiyonu
Arter-Ven Laserasyonu
Böbrek Fragmantasyonu
Arter-Ven Avülsiyonu
22
Ürolojik Aciller
Tablo 5
Neden Olduğu Renal Yaralanmanın Derecesine Göre Renal Yaralanmalar
MİNÖR TRAVMALAR
MAJOR TRAVMALAR
Renal Kontüzyon
Derin Kortikal Laserasyon
Supkapsüler Hematom
Böbrek Fragmantasyonu
Yüzeyel Kortikal Laserasyon
Toplayıcı Sistem Avülsiyonu
Toplayıcı Sistem Laserasyonu
Renal Pedikül Yaralanmaları
Tablo 6
“American Association For The Surgery Of Trauma Organ Injury Committee” Tarafından Tanımlanan Renal Yaralanma Skalası
GRADE
TIP
TANIM
I
Kontüzyon
Mikroskopik ya da gross hematüri, ürolojik çalışmalar normal
Hematom
Subkapsülar, sınırlı, parankimal laserasyon yok
Hematom
Renal retroperitona sınırlı perirenal hematom
Laserasyon
<1 cm, idrar ekstravazasyonu olmayan renal korteksin parankimal laserasyonu
III
Laserasyon
>1 cm idrar ekstravazasyonu olmayan renal korteksin parankimal laserasyonu
IV
Laserasyon
Renal korteks, medulla ve toplayıcı sisteme uzanan parankimal laserasyon
Vasküler
Ana renal arter ya da venin kanamalı yaralanması
Laserasyon
Tamamen parçalanmış böbrek
Vasküler
Renal hilumun avülsiyonu, devaskülarize böbrek
II
V
Şekil 35 AAST tarafından tanımlanan renal yaralanma skalası (A) Grade I, subkapsülar hematom (siyah ok). (B) Grade II, derinliği 1cm’den az kortikal laserasyon (siyah ok) ve perinefrik hematom (ok başı). (C) Grade III, derinliği 1cm’den fazla kortikal laserasyon (siyah oklar) ve perinefrik hematom. (D) Grade IV, Renal korteks, medulla ve toplayıcı sisteme uzanan parankimal laserasyon (siyah oklar). (E) Grade IV, Segmental renal arter dallarının trombozu sonucu segmental enfarktüs (siyah oklar). (F) Grade V, Tamamen parçalanmış böbrek. (G)Grade V, Böbreği devaskülarize eden renal hilumun avülsiyonu.
GRADE 1 YARALANAMLAR Renal yaralanmaların %80’ini kapsarlar. Normal görüntüleme çalışmalarıyla beraber hematüri, kontüzyonlar ve genişlemeyen subkapsüler hematomları içerir. Kontüzyonlar, iyi sınırlı, bazen de keskin
sınırlı, azalmış kontrast tutulumu ve ekskresyon gösteren alanlar olarak görülürler (Şekil 36 ve 37). Segmental enfarktlardan kontrast tutulumunun varlığıyla ayrılırlar. Künt travmalarda subkapsüler hematomlar perinefritik hematomlardan daha az
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
23
Şekil 36 Renal kontüzyon. Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın kontrastlı BT görüntüsünde, sağ böbreğin orta bölümünde kontrast tutulumu azalmış, küçük, iyi sınırlı, wedge şeklinde bir alan izlenmektedir (ok). (Radiol Clin N Am 41 (2003) 1019– 1035, Imaging of renal trauma)
Şekil 37 Grade 1 Renal Yaralanma (kontüzyon). Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın Kontrastlı BT görüntüsünde, sağ böbreğin posteriorunda kontrast tutulumu azalmış, küçük bir alan izlenmektedir (ok). (Urol Clin N Am 33 (2006) 365–376, Current Recommendations for Imaging in the Management of Urologic Traumas)
Şekil 38 Grade 1 Renal Yaralanma. Subkapsüler Hematomla Beraber Renal Kontüzyon. 16 yaşında şüpheli künt renal travmalı erkek hasta. Kontrastlı BT görüntüsünde sol böbreğin interpolar bölümünde, multifokal, kontrast tutulumu azalmış bölge (oklar) ve Sol böbreğin medialinde subkapsüler hematom (ok başı) izlenmektedir. (Radiol Clin North Am. 2007 May;45(3):581-92. Renal trauma)
24
Ürolojik Aciller
Şekil 39 Subkapsüler hematom. Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın Kontrastlı BT görüntüsünde, sol böbrek etrafında hilal şeklinde yüksek dansiteli sıvı koleksiyonu (oklar). Rölatif olarak iyi sınırlı dış sınıra ve alttaki parankim deformitesine dikkat ediniz. (Radiol Clin N Am 41 (2003) 1019– 1035, Imaging of renal trauma)
Şekil 40 Perinefrik ve Subkapsüler Hematom. Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın Kontrastlı BT görüntüsünde, sol böbrek etrafında iyi sınırlı, yüksek dansiteli sıvı koleksiyonu (oklar). Renal parankim deformitesi ile beraber subkapsüler hematom da vardır (ok başları). (Radiol Clin N Am 41 (2003) 1019– 1035, Imaging of renal trauma)
Şekil 41 Grade 2-3 Renal Yaralanma, Renal Laserasyon. Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın Kontrastlı BT görüntüsünde, sol böbrek anteriorunda irregüler, düşük kontrast tutulumu gösteren defekt ve ilişkili perinefritik sıvı izlenmektedir. (Radiol Clin N Am 41 (2003) 1019– 1035, Imaging of renal trauma)
Bölüm 1
n
Renal Travmalar
25
Şekil 42 Grade 2 Renal Yaralanma. (A) Merdivenden düşmüş bir hastanın kontrastlı BT görüntüsünde, sol böbrek posteriorunda, kortekste, düşük kontrast tutulumu gösteren defekt ve ilişkili perinefritik hematom. (B) Geç alınan görüntüde üriner ekstravazasyon izlenmemektedir. (Urol Clin N Am 33 (2006) 365–376, Current Recommendations for Imaging in the Management of Urologic Traumas)
Şekil 43 Grade 2 Renal Yaralanma. 37 yaşında bayan hastada renal biyopsi sonrası perinefritik hematom. Nefrogram fazındaki BT görüntüsü, sol böbrek alt polünün etrafını saran geniş hematomu göstermektedir (oklar). (Radiol Clin North Am. 2007 May;45(3):58192. Renal trauma)
Şekil 44 Grade 3 Renal Yaralanma. (A) Motorlu taşıt kazasına karışmış bir hastanın Kontrastlı BT görüntüsünde, sol böbrek midlateralinde irregüler, kontrast tutmayan irregüler parankim defekti ve ilişkili perinefritik hematom izlenmektedir. (B) Geç alınan görüntüde üriner ekstravazasyon izlenmemektedir. (Radiol Clin N Am 41 (2003) 1019– 1035, Imaging of renal trauma).
sıklıkta görülürler. Sıklıkla alttaki böbrekte hafif bir deformasyonla beraber böbrek parankimi ve kapsülü arasında yüksek dansiteli sıvı kolleksiyonu şeklinde görülürler (Şekil 38). Küçük olduklarında hilal şeklinde görülebilirler (Şekil 39), fakat daha
büyük koleksiyonlar eliptik olabilir ve renal parankime bası yapabilir (Şekil 40). Nadir olarak koleksiyon, böbreğe, perfüzyonunu azaltacak şekilde bası yapabilir, bu da “Page kidney” olarak adlandırılan reaktif hipertansiyona neden olabilir.