Bu kitap eşlerimiz Mark ve Nick'e ve çocuklarımız Jacob, Tobias, Nathaniel, Miriam ve Nick ve Olivia'ya ithaf edilmiştir.
PAIN CHURCHILL LIVINGSTONE An imprint of Elsevier Limited’den izin al›narak yay›nlanmaktad›r. Orjinal ISBN: 0 443 07424 0
CHURCHILL’S POCKETBOOKS
Ağrı
2009 istanbul tıp kitabevi
©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi AĞRI / Cathy Stannard Çeviri: Prof. Dr. İlhan Karacan
1. Baskı 2009 ISBN - 975-6395-62-1 Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
www.istanbultip.com.tr 2009 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45 Şube: 19 Mayıs Üniversitesi Kuru Pelit Kampüsü Çarşı içi No: 4 Garanti Bankası Karşısı / Samsun Tel: 0506. 322 09 20, 0362. 233 61 35 UYARI Medikal bilgiler sürekli de¤iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar› dikkate al›nmal›, yeni araflt›rmalar ve klinik tecrübeler ›fl›¤›nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar›ndaki de¤iflikliklerin gerekli olabilece¤i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk›nda üretici firma taraf›ndan sa¤lanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar› kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do¤ru ilaçlar› ve dozlar›n› belirlemek uygulamay› yapan hekimin sorumlulu¤undad›r. Yay›nc› ve editörler bu yay›ndan dolay› meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de¤ildir.
yayına hazırlayan yayıncı sertifika no yazarlar çeviri editörü sayfa düzeni redaksiyon ve düzelti kapak baskı ve cilt
istanbul medikal yayıncılık ltd. şti. 12643 cathy stannard, sara booth doç. dr. ilhan karacan özlem arabacı, mesut arslan doç. dr. ilhan karacan, dr. nihal özaras imy tasarım / orjinalden adapte nesil matbaacılık beylikdüzü mermerciler san. sit. 2. cad. no: 23 beylikdüzü / istanbul tel: 0212. 876 38 68
CHURCHILL’S POCKETBOOKS
A¤r› Cathy Stannard FRCA A¤r› T›bbi Konsültan›, Frenchay Hastanesi, Bristol, ‹ngiltere Sara Booth FFARCSI Macmillan Palyatif T›p Konsültan› ve Palyatif Bak›m Merkezi Direktörü Addenbrooke Hastanesi, Cambridge, ingiltere Katk›lar›yla
Christopher Eccleston PhD A¤r› Tedavi Ünitesi, Bath Üniversitesi, Bath Üniversitesi, Bath, ‹ngiltere
Tony Pickering MB ChB PhD FRCA Anestezi Okutman›, Bristol Üniversitesi, Bristol, ‹ngiltere
Çeviri Editörü: Prof. Dr. ‹lhan KARACAN
CHURCHILL LIVINGSTONE EDINBURGH LONDON NEW YORK OXFORD PHILADELPHIA ST LOUIS SYDNEY TORONTO
ÜST EKSTREM‹TE
Biceps Triceps Supinatör
Predominan kökler C5, C6 C7 C6
Major motor Grup
Predominan kökler
Trapezius Omuz abdüksiyonu Dirsek fleksiyonu Dirsek ekstansiyonu Parmak fleksiyonu / ekstansiyonu Elin intrinsik kaslar›
C3, C4 C5 C5, C6 C7 C8
Refleksler
T1
Dermatomlar›n da¤›l›m›, reflekslere ve major motor gruplara ait spinal kökler
ALT EKSTREM‹TE Refleksler Diz Ayak bile¤i
Predominan kökler L4 S1
Major motor gruplar
Predominan kökler
Kalça fleksiyonu Diz ekstansiyonu Diz fleksiyonu Ayak bile¤i dorsifleksiyonu Ayak bile¤i plantarfleksiyonu Ayak bile¤i eversiyonu Ayak bile¤i inversiyonu
L2 L4 L5, (S1) L4, L5 S1 S1 L5
Dermatomlar›n da¤›l›m›, reflekslere ve major motor gruplara ait spinal kökler
ÖNSÖZ Toplumun gözüyle kronik ağrılar gittikçe çoğalmaktadır. Tüm sebep olduğu sosyo ekonomik sıkıntı, sakatlık ve yetersizlik nedeniyle kronik ağrı bu kitabın son yayımlanmasından beri iyi epidemiyolojik yaşam beklentileriyle dikkat çekmektedir. Travma veya cerrahi ile ilişkili önceden tahmin edilebilen ağrıların tedavisinde eğitimin büyük avantajları vardır. Bu tür ağrıların tedavisinde en güzeli bütün halk sağlığı profesyoneller tarafından hastanın takip edilmesidir. Kronik ağrılı hastaların tedavisinde hâla çok sık olarak uygunsuz, sayısız etkileri olan, işin zorlukları önemsenilmeden azaltıcı modellere başvurulmaktadır. Burada sağlam eğitime ihtiyaç duyulduğuna dayanıyorum. Bu kitapda kanser ve malign olmayan hastalıklarda kronik ağrının tedavisinden bahsedilmektedir ve ağrıyla başvuran hastaya bir çok metod ve yöntemlerle yardım etmeye amaçlar. Bu basılan yayınımızda akut (postoperatif, travma veya yanıkla ilişkili) ağrı tedavisinden bahsetmedik. Akut ve kronik ağrı arasında belirgin önemli süregelen fark mevcuttur. Bu kitap iki önemli bölüm içeriyor. Biri fonksiyonel görüntüleme alanını ortaya çıkarıyor. Diğeri ve önemlisi sıklıkla kanser olmayan ağrıların rahatlatılması için güçlü narkotik ilaç kullanımının yanlış anlaşılmasından bahsediyor. Ağrı hastayı doktora götüren en yaygın semptomdur. Bütün ağrıları bu yayında tartışmakdık. Bilginler tarafından tedavi edilen özel ağrı servisinin bulunduğu durumların tedavisine yardım etmeye çalıştık. Son dekat boyunca tedavi edici müdahaleler için delillerde önemli ilgide artma mevcuttur. Çok az literatürlü dayanan şüpheli etkisi olan bir çok tedaviler hastaya önerildi. Bu cep kitabı delile dayalı kılavuz değildir. Tedavilerin nerede uygunluğundan bahsetmektedir. Ağrı cep kitabı tarif kitabı veya kişisel talimatların yer aldığı kitab değildir. Kronik ağrı tedavisinin yetersizliği hariç bazı biomedikal etkileri önlemeyi amaçlar. Bu kitabın ağrı tedavisinde anlayış vereceğine ve ileri literatür incelemesi isteği dayanacağınızı umuyoruz.
Cathy Stannard Sara Booth
Bristol Cambridge
‹Ç‹NDEK‹LER Bu kitab›n kullan›m› ix BÖLÜM 1 A¤r› Tedavisinin ‹lkeleri 1. A¤r›n›n anatomisi ve fizyolojisi 3 2. Görüntüleme 13 Tony Pickering 3. Klinik farmakoloji 19 4. Opioidler 45 5. Opioidler ve kanser d›fl› a¤r› 77 6. Non-opioid analjezikler 83 7. Lokal anestezikler 103 8. Antidepresanlar ve antikonvülsanlar 117 9. A¤r› kontrolünde kullan›lan muhtelif ilaçlar 141 10. Nörostimülasyon 157 11. A¤r›l› hastan›n de¤erlendirilmesi 169 BÖLÜM 2 Kanser ve Geç dönem HIV hastal›¤›nda A¤r› 12. Kanser a¤r›s› 181 13. A¤r› ve ileri dönem HIV hastal›¤› 249
BÖLÜM 3 Kronik A¤r› Sendromlar› 14. 15. 16. 17.
Bel ve boyun a¤r›s› 259 Kas a¤r›lar› 281 Skar a¤r›s› 289 Nöropatik ve santral a¤r› 293 18. Yüz a¤r›s› 317 19. Kronik pelvik a¤r› 327 BÖLÜM 4 Psikoloji ve a¤r› 20. Psikoloji ve a¤r› 337 C. Ecdeston Önerilen kitaplar ve faydal› web siteleri 353 ‹ndeks 355
BU K‹TABIN OKUMA YÖNTEM‹
Kronik ağrısı olan hasta tedavisinde bu kitabın içeriğini bilmek tabiki yeterli değildir. Hastaların durumları ve klinik ihtiyaçları herbirinin farklıdır. Bu kısa kitapta herbir hasta için klinisyenin tedavi planına inşa edecek bilgi çatısını sağlamayı niyetlendik. Daha da önemlisi bununla birlikte bilgiler uygun filozofik yaklaşımla alttan desteklenmelidir. Ağrıyı kontrol etmenin doğru yöntemi yoktur. Tecrübeli halk sağlığı profesyonelleri, kendilerinin hastayla etkileşimde olduğu yolu geliştirmeye devam etmektedir. Bu hastalarla ilgilenen diğer yardımcı doktorların tecrübesi çok önemlidir ve diğer alanlarda iletişime devam etmenin önemini vurgular. Bizim kendi tecrübemizden ortaya çıkan bazı önemli durumları listeledik. •
•
•
•
•
•
•
Hastanın görüş açısıyla ağrı algılanmalı, bizim için önemli olan ağrıyı ifade eden tek şeydir. Yetersizliğe mahkum beklentiler ve hastanın anlayışlarıyla tedavi yöntemleri uymayabilir. Hastanın ateşi (ailesi)yle birlikte tedavi kararları alınmalı. Tedavi hakkında duyarlı seçim yapma gerektirir. İzolasyon hiçbir tedavi tamamen yeterli değildir ve isteksiz hastalarda tedavi kararını empose etmek için mazeret yoktur. Tedavi sonuçlarıyla ilgili kararlarda hastayla işbirliği yapmak. Tedavinin başlangıcında tedavinin hedefleri kabul edilmezse bu başarı sonucu mümkün değildir. Hastanın hedefleri sizin tahmin ettiğinizden daha farklı olabilir. Kendi tedavisi için kanıt ve önemi anlamak. Hasta, ağrıyla yaşamak için çok çaba sarfeden insandır ve ne kadar ağrıyla yaşayabileceğine, ağrının kontrol edilmesine karşın ne tür risklerin beklediğini sadece hasta karar verebilir. Hasta üzerindeki diğer sıkıntılar ve hastalığın etkisi ve ağrının şiddeti görmezlikten gelinmemeli. Aile ve önemi olan diğerleri kronik ağrısı olanlara destek ve yardım edebilirler. Başarılı ağrı tedavisinin kalbi çok disiplinli ve profesyonel çalışmaktadır. Kronik ağrı tedavisi çok fazla hüner gerektirir. Herbir hasta için özel çalışma ve çok fazla tecrübe gerektirir. “Ekip” aynı problemlere sahip insan topluluğudur. Mutsuz bir ekibin üyesi olmak, zor problemleri olan hastalarla çalışmaktan daha zordur. Bu ekip başarılı olduğu koşullarda hasta ve ailesi o yükün bölünerek zamanla
BU K‹TABIN OKUMA YÖNTEM‹
•
azalmasına neden olur. Ekibin bir bütün yapı halinde çalışmaya ihtiyacı vardır. Bu yapı kişilerin (hastalar, aileleri ve doktorları) problemleri dağıtarak, hastaya uygun tedavi verimine sebep olur. İşinizi sevin. Çok az hasta klinisyenin sürekli bakımı altında bir yük olmaktan hoşlanır. Başarılı ağrı tedavisi hasta üzerinde kişisel ilgi gerektirir ve bu yük bazen çok ağır görünebilir. Bunalmadan önce yardım etmeye çabalamalıyız.