Cerrahpaşa
İç Hastalıkları Cilt 1
Editörler Mehmet Rıza ALTIPARMAK Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Vedat HAMURYUDAN Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Abdullah SONSUZ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Hasan YAZICI Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İSTANBUL TIP KİTABEVİ
©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi İç Hastalıkları Editörler: Prof. Dr. Mehmet Rıza Altıparmak, Prof. Dr. Vedat Hamuryudan, Prof. Dr. Abdullah Sonsuz, Prof. Dr. Hasan Yazıcı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı 2. Baskı 2011 CİLT 1 ISBN - 978-605-4499-17-5 Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal sağlık ve yayıncılık hiz. tic. ltd. şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
www.istanbultip.com.tr 2011 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr
Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. İmy adına grafikerler Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Editörler Mehmet Rıza Altıparmak, Vedat Hamuryudan, Abdullah Sonsuz, Hasan Yazıcı Kapak İmy Tasarım Kapak çizimleri Buket Serdar Baskı ve cilt Ege Basım Esatpaşa Mah. Ziya Paşa Cad. No: 4/1 Ege Plaza 34704 Ataşehir/İST Tel: 0216 470 44 70
2. BASKININ ÖNSÖZÜ
İ
ç Hastalıkları’nın ikinci baskısı, düzeltilmiş, güncellenmiş ve daha kolay okunur bir hale gelmiş olarak elinizde. Başta Dr. Vedat Hamuryudan, Dr. Abdullah Sonsuz ve Dr. Mehmet Rıza Altıparmak olmak üzere kitabımızın ortaya çıkmasında emeği olan tüm yazarlara, bunlar arasında özellikle son dakikada bize yardım eden Dr. İbrahim Keleş’e ve İç Hastalıkları Ders Kitabı’nı özenle basan İstanbul Medikal Yayıncılık’a içten teşekkürler. Hasan Yazıcı
1. BASKININ ÖNSÖZÜ
B
ir grup “hoca”nın bir araya geldiklerinde yapabilecekleri en güzel şey herhalde bir kitap yazmak. Başta Prof. Dr. Vedat Hamuryudan ve Prof. Dr. Abdullah Sonsuz olmak üzere kitabımızın ortaya çıkmasında emeği olan tüm yazarlara ve İç Hastalıkları Ders Kitabı’nı özenle basan İstanbul Medikal Yayıncılık ilgililerine içten teşekkürler. İç Hastalıkları, hekimliğin kuşkusuz temel yapı taşı. Ancak ne yazık ki gerek akademik, gerekse de sağlık piyasası koşullarından doğan kariyerist ve tümüyle anlamsız kaygılar mesleğimiz için bu çok yaşamsal yapı taşını giderek aşındırıyor. Uzmanlaşma ve hatta tek bir hastalık veya onun bir parçası üzerine odaklaşmanın gerek güncel hasta bakımı gerekse de tıp biliminin ilerlemesine olumlu katkısı yadsınamaz. Ancak temel iç hastalıkları bilgi ve becerisinden yoksun bir kardiyolog, romatolog veya bulaşıcı hastalıklar uzmanı, kanımca matematik bilmeden mesleğini uygalamaya çalışan bir iktisatçı veya temel dilbilimi eğitimi olmayan bir gazeteciden pek farklı olamaz. O nedenle de hemen tüm uygar ülkeler iç hastalıklarını ilgilendiren yan dal ihtisas prgramlarında en az 2 yıl temel iç hastalıkları uzmanlık eğitimi öngörürler. Hastalarımız temel iç hastalıkları eğitimi almaksızın yetişmiş meslektaşlarımızın uzmanlık ünvanlarının önüne, kimi örnekte, “düz” sıfatını ekliyor. Söz konusu yakıştırma altını çizmek istediğim görüşün oldukça yaygın toplumsal bir beklenti de olduğunun hicivsel bir göstergesi değil de ne? Yine bu nedenle yıllar sonra yeniden bir kez daha bir araya gelip derlediğimiz bu ders kitabına kardiyoloji ve enfeksiyon hastalıkları anabilim dallarımızdan gelen cömert katkının anlam ve öneminin bilincindeyim. Kitabımızın ilgili bölümleri için söz konusu meslektaşlarıma, özellikle iç hastalıklarının bütünlüğü adına, şükranlarımı sunarım. Kitabın hazırlanmasında yazarlar olabildiğince özgür bırakıldı. Konularını derslerinde nasıl anlatıyorlarsa öyle yazsınlar diye düşünüldü. Ancak daha “disiplinli” yaklaşımlar da olabilir. Kitabı derleyenler gelecek tüm eleştiri ve önerilere sadece sevinecek. Ve her zaman olduğu gibi öğrencilerime bir uyarı: Elinizdeki kitap ne kadar iyi olursa olsun, onu ne kadar severseniz sevin, başka kitaplar olduğunu da sakın unutmayın. Kitapların, bir yerde tüm eğitimin amacı yol çizmek ve hatta göstermek dahi değil. Esas amaç, kendi çizeceğiniz yolda bir deniz feneri, aydınlatıcı olmak. Kimi kitap bunu iyi kimi ise kötü yapar. Ancak en kötüsünün bile sizde eleştiri dürtüsünü uyandırmak gibi çok önemli bir işlevi vardır. Kitabımızın bir an evvel eskimesi, daha nice baskılar görmesi umut ve dileğiyle,
Hasan Yazıcı
iii
İÇİNDEKİLER
1
GENEL DAHİLİYE
1
Preoperatif değerlendirme Aydın Tunçkale
3
Klinik etik Esin Öztürk
13
Zehirlenmeler Yesari Karter
17
Koruyucu Hekimlik Işıl Bavunoğlu, Aslı Çungurlu
37
2
GERİYATRİ
43
Yaşlılardan anamnez alma ve fizik muayene özellikleri Tanju Beğer
45
Yaşlıda solunum sistemi ve hastalıkları Tanju Beğer
49
Yaşlıda üriner sistem ve hastalıkları Deniz Suna Erdinçler
53
Yaşlıda gastrointestinal sistem hastalıkları Deniz Suna Erdinçler
59
Yaşlıda romatizmal hastalıklar Tanju Beğer
67
Geriatrik Sendromlar Tanju Beğer, Alper Döventaş
73
3
ONKOLOJİ
81
Kanser oluşumunun moleküler temelleri Fuat Hulusi Demirelli
83
Kanserden korunma (kemoprevensiyon) Çiğdem Papila
87
Kanser tarama testleri ve klinik uygulamaları Gökhan Demir
93
Antineoplastik ilaçlar Fuat Hulusi Demirelli
97
v
İçindekiler
Kanserli hastalarda destek tedavileri Mustafa Özgüroğlu
101
Primeri bilinmeyen metastazlı hastaya yaklaşım Mustafa Özgüroğlu
113
Akciğer kanseri Süheyla Serdengeçti
119
Meme kanseri Evin Büyükünal
129
Gastrointestinal sistem kanserleri Gökhan Demir
133
Ürogenital kanserler Nil Molinas Mandel
141
Jinekolojik kanserler Nil Molinas Mandel
149
Paraneoplastik sendromlar Süheyla Serdengeçti
155
Onkolojide acil sorunlar teşhis ve tedavisi Evin Büyükünal
163
4
HEMATOLOJİ
167
Çevresel kan hücrelerinin incelenmesi Birsen Ülkü
169
Hematopoez ve kemik iliğinin incelenmesi Teoman Soysal
179
Anemilerin sınıflaması Teoman Soysal
187
Demir eksikliği anemisi Yıldız Aydın
191
Megaloblastik anemiler Burhan Ferhanoğlu
195
Hemolitik anemiler Birsen Ülkü
199
Aplastik anemi Yıldız Aydın
213
Saf eritroid dizi aplazisi Yıldız Aydın
219
Sistemik hastalıklarda anemi Teoman Soysal
221
Kronik miyeloproliferatif hastalıklar Zafer Başlar
225
Miyelodisplastik sendromlar Gülten Aktuğlu
231
vi
İçindekiler
Akut lösemiler Gülten Aktuğlu
239
Kronik lösemiler Gülten Aktuğlu
251
Kronik lenfositik lösemi ve diğer olgun B ve T hücreli lösemiler Gülten Aktuğlu
259
Lenfomalar Yıldız Aydın
269
Non Hodgkin Lenfoma Yıldız Aydın
275
Multipl miyelom Birsen Ülkü
281
Kan transfüzyonu Teoman Soysal
289
Hematopoietik kök hücre transplantasyonu Burhan Ferhanoğlu
297
Hemostaz bozuklukları Burhan Ferhanoğlu
301
Trombositopeniler ve trombositlerin işlevsel bozuklukları Zafer Başlar
307
Hemofili, koagülasyon faktörlerinin kalıtsal eksiklikleri ve von Willebrand hastalığı Zafer Başlar
311
Trombofili Burhan Ferhanoğlu
315
Antikoagülan tedavi Burhan Ferhanoğlu
319
5
ENFEKSİYON
321
Enfeksiyon hastalıklarına genel bakış Fehmi Tabak
323
Sepsis sendromu Fehmi Tabak
326
Döküntü ile seyreden enfeksiyon hastalıkları Fehmi Tabak
331
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları Fehmi Tabak
344
Üst solunum yolları enfeksiyonları Fehmi Tabak
348
Alt solunum yolları enfeksiyonları Fehmi Tabak Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları Fehmi Tabak
351 363
vii
İçindekiler
Akut gastroenteritler Fehmi Tabak
368
Üriner sistem enfeksiyonları Fehmi Tabak
377
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Fehmi Tabak
380
Kemik ve eklem enfeksiyonları Fehmi Tabak
384
Önemli bakteriyel enfeksiyonlar Fehmi Tabak
386
Önemli viral enfeksiyonlar Fehmi Tabak
396
Sitomegalovirus enfeksiyonu Fehmi Tabak
403
Enteroviruslar Fehmi Tabak
410
Önemli mantar enfeksiyonları Fehmi Tabak
420
Önemli protozoon enfeksiyonları Fehmi Tabak
425
Toksoplazmoz Fehmi Tabak
428
6
KARDİYOLOJİ
433
Kalp hastalıkları semptomları Sedat Tavşanoğlu
435
Kardiyovasküler sistem muayenesi Vural Ali Vural
441
Kardiyolojide tanı yöntemleri Barış İlerigelen
457
Ritm ve ileti bozuklukları Güçlü Dönmez, Taylan Şahin, Seçkin Pehlivanoğlu
483
Kalp yetersizliği Barış İlerigelen
503
Erişkinde görülen doğuştan kalp hastalıkları İbrahim Keleş
525
Kapak hastalıkları Vural Ali Vural
531
Kalp kasının birincil hastalıkları: Miyokardit ve kardiyomyopatiler Zeki Öngen
549 561
Perikard hastalıkları İbrahim Keleş viii
İçindekiler
Hiperlipidemilerin ilaçla tedavisi Nergis Domaniç
567
Akut koroner sendromlar Burçak Kılıçkıran, Gökhan Alıcı, Seçkin Pehlivanoğlu
577
Kararlı angina pektrois Nergis Domaniç
603
Hipertansiyon Serap Erdine
611
Aort ve periferik arter hastalıkları İbrahim Keleş
623
Romatizma ateşi Sedat Tavşanoğlu
629
İnfeksiyon endokarditi Sedat Tavşanoğlu, Reşat Özaras
635
7
AKCİĞER HASTALIKLARI
645
Solunum fonksiyon testleri Sabriye Demirci
647
Solunum yetersizliği Sabriye Demirci
655
Diffüz alveolar hemoraji Halil Yanardağ
659
Bronşiyal astım Sabriye Demirci
663
Eozinofilik akciğer hastalıkları Halil Yanardağ
667
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları Sabriye Demirci
675
İnterstisyel akciğer hastalıkları Sabriye Demirci
679
Pulmoner emboli (PE) Halil Yanardağ
683
Plevra hastalıkları Halil Yanardağ
691
Mediasten hastalıkları Halil Yanardağ
701
Akciğer tüberkülozu Sabriye Demirci
707
Sistemik sarkoidoz Halil Yanardağ
713
Sistemik hastalıklarda akciğer Halil Yanardağ
721
ix
İçindekiler
727
Kor pulmonale Halil Yanardağ
8
NEFROLOJİ
733
Böbrek fizyolojisine giriş Kemal Önen
735
Sıvı dengesi bozulmaları ve tedavisi Kemal Önen
747
Asit baz dengesi ve bozulmaları Kemal Önen
755
Potasyum dengesi bozulmaları Kemal Önen
759
Nefrolojide klinik gözlem Kamil Serdengeçti, Mehmet Rıza Altıparmak
763
Akut böbrek yetersizliği Kamil Serdengeçti, Mehmet Rıza Altıparmak
777
Kronik böbrek yetersizliği Kamil Serdengeçti, Mehmet Rıza Altıparmak
789
Hemodiyaliz Mehmet Rıza Altıparmak, Nurhan Seyahi
805
Amilodioz Mehmet Rıza Altıparmak, Nurhan Seyahi
807
Periton diyalizi Rezzan Ataman
809
Böbrek transplantasyonu Süheyla Güven Apaydın
813
Glomerül hastalıkları Ekrem Erek
823
Böbreğin tübülointerstisyel hastalığı Meltem Pekpak
843
Renovasküler hastalıklar Rezzan Ataman
855
Taş hastalığı Süheyla Güven Apaydın
859
İdrar yolları enfeksiyonu Süheyla Güven Apaydın
863
Konjenital ve herediter böbrek hastalıkları Rezzan Ataman
869
Herediter glomerul hastalıkları Rezzan Ataman
873
Herediter tübüler hastalıkları Rezzan Ataman
877
x
İçindekiler
Böbrek hastalıklarında ilaç kullanımı Süheyla Güven Apaydın
881
Diyabetik nefropati Meltem Pekpak
885
Gebelikte böbrek hastalıkları Ekrem Erek
893
9
GASTROENTEROLOJİ
897
Gastroenterolojide tanısal işlemler Kadir Bal
899
Özofagus hastalıkları Ahmet Dobrucalı
927
Peptik ülser hastalığı Kadir Bal
981
Gastritler Kadir Bal
997
Gastrointestinal sistem kanamaları M. Murat Tuncer
1003
Malabsorbsiyon sendromları Hülya Uzunismail
1013
Kronik diyare Hülya Uzunismail
1023
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları Hülya Uzunismail
1029
Fonksiyonel sindirim sistemi hastalıkları Aykut Ferhat Çelik
1041
Kabızlık Aykut Ferhat Çelik
1049
Sindirim kanalının divertikülleri İbrahim Yurdakul
1055
Sindirim sisteminin selim tümörleri İbrahim Yurdakul
1065
Gastrointestinal kanalın ve pankreasın endokrin tümörleri İbrahim Yurdakul
1073
Karaciğer hastalıklarında anamnez ve muayene Perihan Akın
1085
Sarılık Sebati Özdemir
1093
Kronik Hepatit B Abdullah Sonsuz
1097
Hepatit C Hakan Şentürk
1103
xi
İçindekiler
Toksik hepatitler Perihan Akın
1109
Karaciğer sirozu Perihan Akın
1113
Portal hipertansiyon Abdullah Sonsuz
1119
Asit Abdullah Sonsuz
1133
Hepatik ensefalopati Sebati Özdemir
1139
Kolestaz ve kolestatik karaciğer hastalıkları Hakan Şentürk
1143
Otoimmün karaciğer hastalıkları Hakan Şentürk
1153
Metabolik karaciğer hastalıkları Sebati Özdemir
1165
Karaciğer yağlanması ve nonalkolik steatohepatit Abdullah Sonsuz
1171
Karaciğer tümörleri Sebati Özdemir
1179
Pankreatitler M. Murat Tuncer
1183
10
ROMATOLOJİ
1193
Romatolojik hastalıklarda anamnez, fizik muayene ve Laboratuvar Bulguları Hasan Yazıcı
1195
Romatoid artrit Vedat Hamuryudan
1227
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) İzzet Fresko
1237
Antifosfolipid sendromu İzzet Fresko
1241
İdiyopatik inflamatuar kas hastalıkları Huri Özdoğan
1243
Sjögren sendromu Vedat Hamuryudan
1249
Seronegatif spondiloartropatiler Sebahattin Yurdakul
1253
Vaskülitik sendromlar Melike Melikoğlu
1259
Behçet sendromu Sebahattin Yurdakul
1273
xii
İçindekiler
Ailesel akdeniz ateşi Huri Özdoğan
1279
Osteoartrit Feride Göğüş
1285
Kristal artropatileri İzzet Fresko
1291
İnfeksiyöz artritler Sebahattin Yurdakul
1295
Sistemik skleroz Sebahattin Yurdakul
1299
F ibromyalji İzzet Fresko
1303
Diğer artropatiler Emire Seyahi
1305
11
ENDOKRİN
1313
Hormonlar ve etki mekanizmaları H. Hüsrev Hatemi
1315
Hormonlar ve sinyalizasyon yolları Gönül Kanıgür-Sultuybek
1319
G Proteinleri Gönül Kanıgür-Sultuybek
1329
Hipotalamo-Hipofizer sistem hastalıkları A. Sadi Gündoğdu
1333
Tiroid hastalıkları H. Hüsrev Hatemi
1343
Endemik guatr H. Hüsrev Hatemi
1345
Hipertiroidizm-tirotoksikoz H. Hüsrev Hatemi
1349
Hipotiroidizm H. Hüsrev Hatemi
1353
Tiroidit H. Hüsrev Hatemi
1355
Tiroid Nodülleri H. Hüsrev Hatemi
1357
Sürrenal korteks hastalıkları Ertuğrul Taşan
1361
Diyabetes mellitus tanı, epidemiyoloji ve sınıflandırma Hasan İlkova
1373
Tip 2 diabetes mellitus patogenezi Uğur Görpe
1379
xiii
İçindekiler
Tip 1 (İnsüline bağımlı) diabetes mellitus’un patogenezi Mücahit Özyazar
1381
Tip 2 diyabette oral antidiabetik tedavisi Taner Damcı
1385
Tip 2 diyabet tedavisinde egzersiz Taner Damcı
1391
İnsülin Tedavisi Zeynep Oşar
1393
Diyabetin akut komplikasyonları Volkan Demirhan Yumuk
1405
Diyabetik nefropati Mücahit Özyazar
1411
Diyabetik nöropatiler Meral E. Kızıltan Diyabetik ayak Zeynep Oşar
1417
Gebelikte diabet Hasan İlkova
1431
Obezite epidemiyoloji, sınıflandırma ve etyopatogenez Hasan İlkova
1437
Obez hastaya klinik yaklaşım Volkan Demirhan Yumuk
1443
Obezite tedavisinde egzersiz Taner Damcı
1447
Obezitenin komplikasyonları Mücahit Özyazar
1449
İnsülin direnci Mücahit Özyazar, Üstün Korugan
1455
Metabolik sendrom Mücahit Özyazar, Üstün Korugan
1459
Reprodüktif endokrinoloji ve over hastalıkları A. Sadi Gündoğdu
1461
Erkek üreme sistemi endokrinolojisi Mutlu Niyazioğlu, Pınar Kadıoğlu
1469
Gebelikte görülen endokrinolojik değişiklikler Özer Açbay
1479
Gastrointestinal hormonlar Ertuğrul Taşan
1483
Kalsiyum metabolizması ve metabolik kemik hastalıkları Özer Açbay
1489
Porfiria Yesari Karter
1501
İndeks
1507
1425
xiv
YAZARLAR
Özer Açbay
Evin Büyükünal
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı
Aykut Ferhat Çelik
Perihan Akın
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı (Emekli)
Aslı Çungurlu
Gülten Aktuğlu
Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı (Emekli)
Taner Damcı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Gökhan Alıcı Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği
Gökhan Demir
Mehmet Rıza Altıparmak
İstanbul Bilim Üniversitesi, Onkoloji Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Sabriye Demirci
Süheyla Güven Apaydın
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Fuat Hulusi Demirelli
Rezzan Ataman
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Yıldız Aydın
Ahmet Dobrucalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Kadir Bal
Nergis Domaniç
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı (Emekli)
Zafer Başlar
Güçlü Dönmez
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı
Alper Döventaş
Işıl Bavunoğlu
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Acil Dahiliye Kliniği
Deniz Suna Erdinçler
Tanju Beğer
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
xv
Yazarlar
Serap Erdine İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Ekrem Erek İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı (Emekli)
Burhan Ferhanoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
İzzet Fresko İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
İbrahim Keleş İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Burçak Kılıçkıran Florence Nightingale Hastanesi Kardiyoloji Bölümü
Meral Kızıltan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Üstün Korugan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı (Vefat etti)
Nil Molinas Mandel Feride Göğüş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı
Uğur Görpe İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı (Emekli)
Melike Melikoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Mutlu Niyazioğlu Sadi Gündoğdu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Zeynep Oşar Vedat Hamuryudan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
H. Hüsrev Hatemi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı (Emekli)
Barış İlerigelen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Hasan İlkova İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Pınar Kadıoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Yesari Karter İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Kemal Önen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı (Emekli)
Zeki Öngen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Bilim Dalı
Reşat Özaras İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
Sebati Özdemir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Huri Özdoğan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Yazarlar
Mustafa Özgüroğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı
Esin Öztürk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı (Emekli)
Mücahit Özyazar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Çiğdem Papila İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı
Seçkin Pehlivanoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Meltem Pekpak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Kamil Serdengeçti İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Süheyla Serdengeçti İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı
Emire Seyahi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Nurhan Seyahi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Abdullah Sonsuz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Hakan Şentürk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Fehmi Tabak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
Ertuğrul Taşan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Sedat Tavşanoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Bilim Dalı (Emekli)
M. Murat Tuncer İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Aydın Tunçkale İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Hülya Uzunismail İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Birsen Ülkü İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı (Emekli)
Vural Ali Vural İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Halil Yanardağ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Hasan Yazıcı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Volkan Demirhan Yumuk Teoman Soysal İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Gönül Kanıgür-Sultuybek İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Sebahattin Yurdakul İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
İbrahim Yurdakul Taylan Şahin İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
xvii
Genel Dahiliye
1
İç Hastalıklarında Preoperatif Değerlendirme Aydın Tunçkale rişim tipine göre hastadaki risk faktörlerini ortaya koyarak anestezistin operasyon riskini belirlemesine yardımcı olmak, diğeri ise riskli hastalarda yapılabiliyorsa bu riskin azaltılması için medikal önlemler almaktır. Bunlar için ilk olarak hastanın geniş kapsamlı öyküsü, fizik muayenesi ve laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Hastada diyabet, hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer haastalığı v.b. bir hastalık olması durumunda yapılacak testlerin genişletilmesi gerekebilir. Konsültan hekim bazı hastalıkların olup olmadığını özel olarak sormak ve bunların olmadığını da raporunda mutlaka belirtmek zorundadır. Bu hastalıklar; miyokard infarktüsü, angina, konjestif kalp yetersizliği, romatizmal ateş, valvüler kalp hastalığı, aritmi, tüberküloz,
İç Hastalıklarının günlük uygulamaları sırasında sıklıkla karşılaşılan sorunlardan biri cerrahi girişim yapılacak bir hastanın değerlendirilmesidir. Bu değerlendirme sırasında öncelikle belirlenmesi gereken operasyon riskinin ne olduğudur. Çünkü anestezideki ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemelere rağmen her cerrahi girişimin sağlıklı bir bireyde bile küçük de olsa morbidite ve mortalite riski vardır ve bu risk hastanın medikal durumuna göre artar. Düşük riskli hastalarda genel anestezi altındaki bir girişimin mortalitesi % 0.01-0.27 arasında olmasına karşın yüksek riskli hastalarda bu oran % 9-20’ye kadar yükselir. Konsültan iç hastalıkları hekiminin burada iki önemli rolü vardır. Bunlardan biri cerrahi giTABLO 1
Perioperatif Kardiyovasküler Riski (Miyokard İnfarktüsü, Konjestif Kalp Yetersizliği, Ölüm) Arttıran Klinik Risk Belirteçleri
Majör Kararsız koroner sendromlar Son dönemde (7-30 gün arası) geçirilmiş miyokard infarktüsü Kararsız yada ciddi angina pektoris** (CCS Sınıf III yada IV Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Yüksek dereceli A-V blok Kalp hastalığı zemininde gelişen semptomatik ventrikül aritmileri Kontrolsüz ventrikül yanıtlı supraventrikül aritmileri Ciddi düzeyde kapak hastalığı Orta Hafif angina pektoris (CCS Sınıf I yada II) Geçirilmiş miyokard infarktüsü öyküsü yada patolojik Q dalgası Orta derecede aort darlığı Kompanse kalp yetersizliği yada kalp yetersizliği öyküsü Diabetes mellitus Minör İleri yaş EKG anormallikleri (sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu, ST-T anormalliği) Sinüs dışı ritim (atriyum fibrilasyonu vb.) Düşük fonksiyonel kapasite (1 kat merdiveni çıkamama vb.) İnme öyküsü Kontrolsüz sistemik hipertansiyon *miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetersizliği, ölüm **sedanter yaşayan hastalarda kararlı angina pektorisi de içerir CCS: Canadian Cardiovascular Society
3
Genel Dahiliye
astım, tiroid hastalığı, diyabet, kanama diyatezi, anemi, inme, geçici iskemik atak, epilepsi, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, artrit ve tromboembolidir. Bu amaçla şu sorular yönlendirici olarak kullanılabilir: a. Bilinen kronik sistemik bir hastalığı (diyabet, hipertansiyon, kanser v.b.) var mı? b. Tanısı konmuş koroner arter hastalığı, hipertiroidi yada karaciğer hastalığı var mı? c. Komplikasyon gelişimine yol açabilecek genetik bir yatkınlık (kanama diyatezine ilişkin aile öyküsü) var mı? d. Herhangi bir ilaca karşı alerji öyküsü var mı? e. Alışkanlıkları ve kullanmakta olduğu ilaçlar (sigara, ilaç kullanımı, alkol, uyuşturucu madde) nelerdir?
larda cerrahi girişim sonrası yeni bir kalp yetersizliği gelişmesi yada olan bir kalp yetersizliğinin kötüleşmesi riski yaklaşık % 20’dir. Aort darlığı olan hastalarda ise bu risk 8 kat artar. Konjestif kalp yetersizliği (KKY) de altta yatan nedenden bağımsız olarak cerrahi girişim için majör risk faktörlerinden biridir. KKY cerrahi girişim sonrası akciğer ödemi, aritmi ve ölüm riskini arttırır. Hastanın NYHA sınıfı kötüleştikçe riski de artar. Cerrahi girişim öncesi S3 gallop duyulan yada juguler ven basıncı artmış bulunan hastalarda cerrahi girişim sonrası akciğer ödemi riski önemli oranda yüksektir. Kalp yetersizliği öyküsü olmayan hastalarda, cerrahi girişim sonrası KKY yada akciğer ödemi gelişmesi nadirdir. Yine KKY kontrol altında olan hastalarda cerrahi girişim sonrası komplikasyon oldukça düşüktür. Hastanın riskini etkileyen klinik belirteçlerden biri fonksiyonel kapasitedir. Fonksiyonel kapasite hastanın günlük aktiviteleri göz önüne alınarak sayısal hale getirilebilir. Bu kantitasyon sırasında efor testi yapılırken harcanan enerjiye karşılık gelmek üzere belirlenen “metabolic equivalent” (MET) birimi kullanılır. Hasta 4 MET’lik bir aerobik egzersizi yapamıyor ise operasyon riski artar. Yemek yeme, giyinip soyunma, yürüme gibi düşük seviyeli aktivitelerin karşılığı 1 ile 4 MET arasındadır. 1 kat merdiven çıkma, yokuş yukarı yürüme, ağır bahçe işleri ve dans etme 5 ile 10 MET arasında iken yüzme ve tenis ise 10 MET’ten büyüktür. Cerrahi girişim planlanan bir hastada majör klinik belirteçler var ise operasyon ertelenmelidir. Hastalar bir yandan invazif ve invazif olmayan ileri tetkiklerle incelenmeli, bir yandan da yoğun tedavi ile iyileştirilmeye çalışılmalıdır. Orta derecede risk varlığında periopertaif komplikasyon gelişme olasılığının arttığı bilinmelidir. Cerrahi girişim riskini etkileyen tek şey hastaya ilişkin özellikler değildir. Yapılacak cerrahi girişimin tipi de operasyon riskini etkiler (Tablo 2). Bir hasta son 5 yıl içinde koroner revaskülarizasyon geçirmiş ise ya da son 2 yıl içinde koroner damarlar açısından değerlendirilmişse ve 4 MET ya da üzerindeki günlük aktiviteleri yapabiliyorsa düşük kardiyak risk taşır. Bu durumda ileri kardiyak inceleme yapmak gereksizdir. Klinik risk belirteçleri majör olan hastalarda girişim ertelenemeyecekse koroner anjiyografi yapılmalı ve bunun sonucuna göre karar verilmelidir. Fonksiyonel kapasitesi 4 MET’in altında olan hastalarda yüksek riskli bir cerrahi girişim yapı-
Bu bilgiler alındıktan sonra preoperatif risk saptanmaya çalışılır. Bu amaçla günümüze kadar önerilmiş çeşitli sınıflamalar vardır. Ancak değerlendirmeyi kolaylaştırmak için American College of Cardiology ve American Heart Association (ACC/AHA) tarafından bir kılavuz hazırlanmıştır. Bu kılavuzda kardiyovasküler riski arttıran durumlar üç kategoride toplanmıştır (Tablo 1). Buna göre majör, orta ve minör risk grupları vardır. Bu gruplar içinde riski arttıran her madde klinik bir durumun karşılığıdır. Cerrahi girişim yapılacak bir kişide kalp hastalığının varlığı perioperatif morbidite ve mortalite için en önemli faktördür. Genel toplumda cerrahi girişim sonrası miyokard infarktüsü riski % 0.2 iken iskemik kalp hastalığı olan hastalarda bu oran % 4 düzeylerine kadar yükselir. Anestezi tekniklerindeki ilerlemeler intraoperatif miyokard infarktüsü riskini azaltmasına rağmen, cerrahi girişimden sonraki dönemdeki riski etkilememiştir. Son 6 ay içinde miyokard infarktüsü geçirmiş bir hasta genel anestezi aldığında reinfarktüs ve kardiyak ölüm açısından önemli risk altındadır. Son 3-6 ay içinde miyokard infarktüsü geçirenlerde cerrahi girişim sonrası reinfarktüs ya da kardiyak ölüm riski % 15 civarında iken, son 3 ay içinde miyokard infarktüsü geçirenlerde % 30 düzeylerine kadar artar. Bu hastalarda cerrahi girişim sırasında yoğun hemodinamik izlem yapılması ve cerrahi girişim sonrası yoğun bakım ünitesinde hastanın takip edilmesi gibi önlemler bu oranları azaltamamıştır. Peroperatif riski etkileyen bir diğer kalp hastalığı grubu da valvüler kalp hastalıklarıdır. Bu hastalarda da risk oranı NYHA sınıfı ile paralel olarak artar. Valvüler kalp hastalığı olan hasta4
İç Hastalıklarında Preoperatif Değerlendirme
TABLO 2
Bu testlerin sonucunda yüksek risk saptananlara ek olarak koroner anjiyografi de yapılmalıdır. Cerrahi girişim orta yada düşük risk taşıyorsa operasyona karar verilmeli, ancak postoperatif dönemde hasta tekrar değerlendirilmelidir. Hastanın operasyon riskini yalnızca kardiyovasküler durumu etkilemez. Diğer organ fonksiyonlarının durumu da hastanın riskini belirler. Bu amaçla Detsky ve ark. tarafından kardiyak durumla birlikte diğer bazı değişkenler birleştirilerek multifaktöriyel risk indeksi tanımlanmıştır (Tablo 3). Bu indekse göre hastada var olan bazı özelliklere göre puanlama yapılır ve tüm puanların toplamına göre I’den III’e kadar sınıflanır. Hastanın içinde bulunduğu sınıfı arttıkça cerrahi girişim riski de bununla orantılı olarak artar. Hastada düzeltilebilir sorunlar varsa ve girişim elektif şartlarda yapılacaksa, operasyon sorunlar giderilinceye kadar ertelenebilir. Ancak acil bir girişim gerektiren durum varsa risk ne kadar yüksek olursa olsun, müdahalenin ertelenmesi hastayı çok daha fazla risk altında bırakacağından, sınırlı bir zaman içinde yapılabilecek tetkik ve tedaviler ile yetinilerek cerrahi girişim gerçekleştirilir. Hastaların genel risklerinin değerlendirilmesi sırasında yapılması gere-
Kalp Dışı Cerrahi Girişim Tipine Göre Kardiyak Risk Sınıflaması
Yüksek (kardiyak risk >%5) • Acil majör operasyonlar (özellikle yaşlılarda) • Aort ve diğer majör damar girişimleri • Periferik damar cerrahisi • Büyük sıvı yada kan kaybına neden olabilecek uzun süreli girişimler Orta (kardiyak risk <%5) • Karotis endarterektomisi • Baş ve boyun cerrahisi • Periton içi ve toraks içi cerrahi • Ortopedik cerrahi Düşük* (kardiyak risk <%1) • Endoskopik girişimler • Yüzeyel girişimler • Katarakt cerrahisi • Meme cerrahisi *İleri preoperatif kardiyak testlere gerek yoktur
lacaksa, önce invazif olmayan kardiyak testler yapılmalıdır. Bu ileri tetkikler egzersiz stres testi, ekokardiyografi ve dipiridamol-talyum sintigrafisidir. Egzersize elektrokardiyografik yanıta nükleer değerlendirme de eklendiğinde gelişebilecek kardiyak komplikasyonların öngörülme duyarlılığı daha da arttırılabilir.
TABLO 3 Modifiye Multifaktöriyel Risk İndeksi Değişken
Puan
Koroner arter hastalığı Son 6 ay içinde geçirilmiş miyokard infarktüsü Altı aydan daha önce geçirilmiş miyokard infarktüsü Canadian Cardiovascular Society angina pektoris sınıfı Sınıf III Sınıf IV Son 3 ay içinde geçirilmiş kararsız angina pektoris Alveoler pulmoner ödem Son 1 hafta içinde Herhangi bir dönemde Kritik aort darlığı Aritmiler Sinüs ritmi ve supraventrikül erken vurumları ya da sinüs dışı ritim Cerrahi öncesi herhangi bir dönemde >5/dak. ventrikül erken vurumu Genel durum bozukluğu PO2 <60 mmHg yada PCO2 >50 mmHg BUN>50 mg/dL yada kreatinin >3 mg/dL K+ <3 mEq/L yada HCO3- <20 mEq/L Anormal SGOT Kronik karaciğer hastalığı Kalp dışı nedenle yatağa bağımlılık >70 yaş Acil cerrahi girişim Sınıf I =0-15 puan Sınıf II =20-30 puan Sınıf III>30 puan
5
10 5 10 20 10 10 5 20 5 5 5
5 10
Genel Dahiliye
TABLO 4
ile kanama komplikasyonlarının fazla görülmesi nedeni ile düzeltilmiş doz heparin uygulanmaya başlanmıştır. Cerrahiden 2 saat önce cilt altı 3500 ünite yapılır, daha sonra her 8 saatte bir aynı doz ile devam edilir. Postoperatif öğleden sonraki dozdan 6 saat sonra doz ayarlaması yapılır. Parsiyel tromboplastin zamanı 31.5-38 saniye arasında tutulacak şekilde heparin dozu değiştirilir. Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) uygulanımı da bazı girişimlerde (ortopedi v.b.) daha fazla tercih edilen bir profilaksi yöntemidir. DMAH’ in yarı ömrünün standard heparinden 2-4 kat daha uzun olduğu ve bu sürenin kronik böbrek yetersizliğinde daha da artacağı unutulmamalıdır. Cilt altı uygulandıktan 3-4 saat sonra maksimal etkisi oluşur ve 12 saat sonra da etkisi % 50’ye düşer. Uygulanım sırasında laboratuvar izlemi yapılma gereksiniminin olmaması kullanım kolaylığı sağlar.
Postoperatif Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli Risk Faktörleri
RİSK SINIFLARI • Çok yüksek risk • >40 yaş • Ortopedi cerrahisi • Malignite cerrahisi • Kalça cerrahisi • Daha önce DVT-PE geçirmiş olma • Medulla spinalis cerrahisi ya da inme • Herediter ya da edinsel koagülopati Yüksek risk • >40 yaş • Majör cerrahi • Sekonder risk faktörleri* Orta risk • >40 yaş • Majör cerrahi • Sekonder risk faktörü olmaması Düşük risk • Minör cerrahi • Sekonder risk faktörü olmaması
Hipertansiyon
*Obezite, immobilizasyon, malignite, variköz venler, östrojen kullanımı, paralizi,
Cerrahi girişim yapılacak hastalarda sıklıkla karşılaşılacak sorunlardan biri hipertansiyondur. Diyastol kan basıncının 110 mmHg’dan düşük olması (hafif-orta hipertansiyon) kardiyak komplikasyonlar için bir risk faktörü değildir. Ancak kan basıncı kontrolsüz yada diyastolik kan basıncı >110 mmHg olan hastalarda operasyon sırasında kan basıncı düşmesi, kan basıncı normal olan hastalardan daha fazla görülür. Kan basıncındaki bu düşüş geçici miyokard iskemisine ve risk artışına neden olabilir. Hipertansiyonlu hastalarda perioperatif kardiyak komplikasyonlar iki faktör ile korelasyon gösterir. Bunların biri preoperatif kardiyak risk indeksi, diğeri de operasyon sırasında kan basıncında belirgin düşme (preoperatif seviyeden % 50’den fazla düşme ya da 10 dakikadan daha uzun süren % 33’den fazla düşme) olmasıdır. Antihipertansif tedavi altında olan hastalarda cerrahi girişim öncesi ilaçlar kesilmemelidir. Kan basıncı kontrol altında yada kontrol altında olmamasına rağmen diyastolik kan basıncı<110 mmHg olan hastalara cerrahi girişim sabahına kadar ilaçları düzenli olarak verilir. Cerrahi sabahı da 30 ml su ile her zaman almakta olduğu ilacı verilir. İlaçlardan anestezistin anestetik ajanlarla olası bir ilaç etkileşimi nedeniyle haberdar edilmesi şarttır. Ayrıca bir antihipertansif kesilirken de dikkatli olunmalıdır. b-blokerler aniden kesilirse hastalarda yaşamı tehdit edici çekilme sendromu gelişebilir. Çekilme sendromu sinüs taşikardisi, hipertansiyon, miyokard
kenlerden biri de derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) açısından hastanın riskinin ortaya konmasıdır. Çünkü DVT-PE cerrahi işlem yapılan hastalarda önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Staz, damar yaralanması ve hiperkoagülabilitenin tromboz gelişimi için ana risk faktörleri olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Sonraları bunlara yeni risk faktörleri de eklenmiştir. Bu faktörlerden bir yada birkaçının bulunması cerrahi girişim yapılan hastalarda DVT-PE gelişimine zemin hazırlar. Bu amaçla cerrahi girişim uygulanacak riskli hastalarda DVT-PE profilaksisi yapılması konusunda yıllardır fikir birliği vardır. Hastalar sahip oldukları risk faktörlerinin sayısına ve tipine göre DVTPE gelişimi riski açısından sınıflandırılırlar (Tablo 4). Hastaların risk grubu arttıkça profilaksi uygulanmadığı takdirde DVT-PE gelişme olasılığı da artar. DVT-PE profilaksisi için kullanılan metodlardan hiçbiri tam olarak etkili değildir. Bu yöntemlerin bir kısmı mekanik, bir kısmı da farmakolojiktir. Mekanik yöntemler çeşitli kompresyon uygulamalarıdır. Farmakolojik profilaksi düşük molekül ağırlıklı heparin, düşük doz heparin, warfarin ve antitrombositer ilaçlarla yapılabilir. Standart düşük doz heparin uygulanımı tercih edilmişse, cerrahi girişimden 2 saat önce 5000 ünite cilt altı yapılır, daha sonra her 8-12 saatte bir aynı dozla devam edilir. Bu uygulama 6
İç Hastalıklarında Preoperatif Değerlendirme
verrahi girişim gerekliyse göz önüne alınmalıdır. Buna ek olarak düzeltilemeyecek bir hastalık nedeni ile (miyelodisplastik sendrom, lösemi yada thalassemi v.b.) anemi oluşmuş ise kan transfüzyonu yapılabilir. Preoperatif dönemde sorun yaratacak anemi nedenlerinden biri de immun hemolitik anemidir. Bu hastalık nedeniyle karşılaşılacak sorunlardan biri, transfüze edilecek eritrositlerin, doğal hücreler kadar hemolize hassas olmaları ve yaşam sürelerinin kısalacak olması, diğeri ise var olan otoantikorlar nedeniyle çapraz karşılaştırmanın zorluğudur. Eğer transfüzyon yapılması gerekirse, kan çok yavaş verilmeli ve olası hemolitik reaksiyon belirti ve bulguları açısından hasta yakın takip edilmelidir.
iskemisi ve ventrikül taşikardisi ile karakterize bir tablodur. Benzer şekilde klonidin kesildiğinde antihipertansif etkinliği 24-36 saat içinde ortadan kalkar ve tehlikeli bir çekilme sendromu oluşabilir. Kan basıncı hızla tedavi öncesi hatta daha üst düzeylere yükselir. Buna anksiyete, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, kas ağrısı ve tremor eşlik eder. Monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri cerrahi girişimden 2 hafta önce kesilmelidir. Eğer kesilmesi mümkün değilse anestezist ve cerrah ciddi ilaç etkileşimleri açısından uyarılmalıdır. Özellikle narkotikler ve sempatikomimetikler ile oluşabilecek bir etkileşim sonucunda ciddi hipertansiyon krizi, taşikardi, konvulziyon ve solunum depresyonu gelişebilir. Diüretik kullanan hastalarda ise hipopotasemi ve hipovolemi olmadığından emin olunmalı, varsa cerrahi girişim öncesinde düzeltilmelidir.
Eritrositoz Eritrositoz yapan nedenler rölatif ve gerçek eritrositoz olarak iki büyük grupta toplanabilir (Tablo 5). Volüm azalmasına bağlı rölatif eritrositoz durumlarında sıvı açığının tamamlanması yeterlidir. Stres eritrositozunda herhangi bir tedaviye gerek yoktur. Ancak uygunsuz eritropoietin salgılanmasına bağlı eritrositoz durumlarında filebotomiler yapılarak hematokrit %45-50 seviyelerine indirilmelidir. Hipoksiye fizyolojik yanıt olarak gelişen eritrositozlarda hematokritin %55-60 seviyelerinde tutulması gerekir. Polisitemia verada ise hematokrit %45’in altına indirilmelidir. Bu filebotomiler ile yapılabileceği gibi kemoterapi ile de yapılabilir.
Anemi Preoperatif dönemde en sık karşılaşılan hematolojik sorun anemidir. Cerrahi girişim geçirecek hastalarda minimum hemoglobin (Hb) seviyesinin ne olacağı konusunda kesin kanıtlar yoktur. Ancak Hb>10 gr/dL olması arzu edilir. Gençler 6-10 g/dL’lik seviyeleri de rahatlıkla tolere edebilirler. Aneminin derinliği kadar ne kadar sürede oluştuğu da önemlidir. Kronik anemiler akut anemilere göre daha iyi tolere edilirler. Preoperatif dönemde anemi saptanan hastalarda önemli sorunlardan biri aneminin nasıl düzeltileceğidir. Bu sorunun yanıtını genellikle yapılacak cerrahi girişimin tipi belirler. Elektif bir girişim yapılacaksa, ertelenip hastanın anemisinin nedeni bulunmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Kan transfüzyonu ancak acil
Trombositopeni Trombositopeni pek çok farklı nedene bağlı olabilir. Bunların bir kısmı düzeltilebilir, bir kısmı da düzeltilemez hastalıklardır (Tablo 6). Trombositopeni tedavisi mümkün olmayan bir hastalığa bağlı olarak gelişmişse, tek yapılması gereken trombosit transfüzyonudur. Bir ünite trombosit süspansiyonu ile trombosit sayısı 5
TABLO 5 Eritrositoz Nedenleri Rölatif eritrositoz a. Azalmış plazma volümü b. Poliüri ya da ishal nedeniyle aşırı sıvı kaybı c. Yetersiz sıvı alımı, aşırı terleme ya da kusma d. Asit e. Hipertansif sigara içen hipoksik olmayan erkekler (stres eritrositozu) Gerçek eritrositoz a. Primer; polisitemia vera b. Sekonder - Hipoksiye fizyolojik yanıta bağlı; ciddi akciğer hastalığı, sağdan sola şantlı doğumsal kalp hastalığı, oksijene yüksek afiniteli Hb varyantları, obezite-hipoventilasyon sendromu, obstrüktif uyku-apne sendromu - Uygunsuz eritropoietin salgılanmasına bağlı; böbrek kistleri, böbrek, karaciğer yada uterus tümörleri
TABLO 6 Trombositopeni Nedenleri Azalmış yapım Aplastik anemi, B12 yada folik asit eksikliği, kemoterapi, radyoterapi Hipersplenizm Artmış yıkım İmmun trombositopenik purpura (İTP) İlaca bağlı Sistemik lupus eritematozus Edinsel immun yetersizlik sendromu
7
Genel Dahiliye
000-10 000/mm3 kadar arttırılabilir. İTP’li bir hastaya cerrahi girişim yapılacaksa, öncelikle steroid tedavisi yapılarak trombosit sayısı güvenli bir seviyeye yükseltilmelidir. Bu durumda trombositlerin yükselmesi 1-2 hafta alabilir. Daha hızlı trombosit yükselmesi isteniyorsa intravenöz gamma globulin verilebilir.
mofilide genellikle cerrahi girişim yada travma olmadığında semptom yoktur. Orta olgularda seyrek spontan kanamalar ile cerrahi girişim sırasında masif kanamalar vardır. Ciddi hemofililerde ise tekrarlayan ağır eklem ve yumuşak doku kanamaları söz konusudur. Tüm hemofilik hastalarda preoperatif dönemde inhibitör varlığı araştırılmalıdır. Hemofilik hastalara majör bir cerrahi girişim yapılacaksa, cerrahi öncesi 40 ünite/kg faktör VIII verilmeli, operasyonun tipine göre de postop dönemde de tedavi sürdürülmelidir. Yapılacak cerrahi girişim minör ise ciddi hemofilik hastalarda işlem aynıdır. Ancak hafif ve orta hemofiliklerde minör cerrahi yapılırken desmopressin asetat (DDAVP) infüzyonu yeterlidir. DDAVP dolaşımdaki faktör VIII’in koagülan aktivitesini, vWF ve doku plazminojen aktivatör düzeyini yükselten bir hormondur. Benzer şekilde bu hormon von Willebrand hastalığı olanlarda da cerrahi girişim öncesi kullanılır. Preoperatif dönemde protrombin zamanı (PT) uzun bulunan hastalara parenteral 10 mg K vitamini verilmesi sık başvurulan bir yöntemdir. Safra yolu tıkanıklığı yada malnütrisyonu olan hastalarda PT düzelirken, diğer hastalarda bir değişiklik olmaz. Karaciğer hastalığı varlığında ise taze dondurulmuş plazma kullanılır.
Trombositoz Trombositoz trombosit sayısının >500 000/mm3 olmasıdır. Cerrahi girişim açısından trombositozun önemi sıklıkla tromboza, nadiren de kanamaya neden olmasıdır. Primer trombositoz kronik miyeloproliferatif hastalıklarda görülür. Bu hastalıklardan polisitemia verada tromboz, esansiyel trombositemi ve miyeloid metaplazide ise kanama daha sık görülür. Konik miyeloid lösemide ise hem tromboz hem de kanama seyrektir. Sekonder trombositoz demir eksikliği anemisinde, kan kayıplarında ve neoplastik hastalıklarda görülür. Bu durumlarda adenokarsinomlar dışında tromboz ya da kanama riskinde bir artış olmaz. Trombositozlu hastalarda altta yatan hastalığın tedavisi ile genellikle sorun ortadan kalkar. Bu tür hastalarda aspirin kullanımının kanama komplikasyonunu arttırabileceği unutulmamalıdır.
Gastroözofageal Reflü Hastalığı
Pıhtılaşma Testlerinde Bozukluk
Gastroözefageal reflü genel toplumda sık karşılaşılan bir sorundur. Bu hastalarda cerrahi girişim planlandığında, operasyon öncesi dönemde uygulanan tedavi ve alınan önlemlerin devam ettirilmesi yeterlidir. Bu tip hastalarda dikkat edilmesi gereken, perioperatif dönemde sık kullanılan bazı ilaçların alt özefagus sfinkterinin basıncını azaltarak reflüyü arttırabileceğidir. Bu nedenle bu tür ilaçların (teofilin, kalsiyum kanal blokörü, sedatifler ve antikolinerjikler) uygulanmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Pıhtılaşma testlerinde bozukluk saptanan hastalarda kalıtsal yada edinsel çeşitli sorunlar söz konusu olabilir (Tablo 7). Hemofili A bu hastalıklardan biridir. Cerrahi girişim geçirecek bir hemofili A’lı hastada öncelikle hastalığın ciddiyeti bilinmelidir. Faktör VIII seviyesi >%5 ise hafif, %1-5 arasındayda orta, <%1 ise ciddi hemofili söz konusudur. Hafif he-
TABLO 7
Pıhtılaşma Testlerinde Bozulmaya Yol Açan Nedenler
Kanama zamanında uzama • Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklukları, von Willebrand hastalığı Protrombin zamanında uzama • K vitamini eksikliği, karaciğer hastalığı, warfarin kullanımı, faktör VII eksikliği Parsiyel tromboplastin zamanında uzama • Faktör VIII, IX, XI yada XII eksikliği, heparin kullanımı,inhibitör varlığı, yaygın damar içi pıhtılaşması, von Willebrand hastalığı Hem protrombin hem de parsiyel tromboplastin zamanında uzama • K vitamini eksikliği, warfarin kullanımı, yaygın damar içi pıhtılaşması
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları İnflamatuvar barsak hastalıkları ülseratif kolit ve Crohn hastalığı olmak üzere iki büyük grup oluşturur. Bu hastalıklarda barsağa ilişkin komplikasyonlar (tıkanma, fistül, kanser, tedaviye yanıtsızlık) yada barsak dışı komplikasyonlar (kolelitiyazis, nefrolitiyazis) nedeniyle cerrahi girişim yapılması gerekebilir. Preoperatif dönemde tanının ülseratif kolit mi yoksa Crohn mu olduğunun bilinmesi önemlidir. Ayrıca has8
İç Hastalıklarında Preoperatif Değerlendirme
talığın barsaktaki yaygınlığı ve ciddiyeti de bilinmelidir. Bu amaçla gerekli tanısal işlemler yapılmış olmalıdır. Ayrıca c. difficile toksini ve parazitler ile oluşması muhtemel infeksiyonlar için de gerekli araştırmalar yapılmış olmalıdır. Bu hastalarda karşılaşılabilecek bir başka sorun da kalori alımındaki yetersizlik, malabsorbsiyon, enterik protein kaybı gibi nedenlerle oluşan malnütrisyondur. Ciddi malnütrisyon varlığında nütrisyonel açıklar kapanıncaya kadar cerrahi girişim ertelenmelidir. İnflamatuvar barsak hastalıklarında tedavi amacıyla sıklıkla glukokortrikoidler kullanılır. Kortikosteroid kullanan hastalarda stres dozunda hidrokortizon (cerrahi gecesinden başlanmak üzere 8 saat arayla 100 mg) uygulanımı göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca immunosupresif kullanımı olanlarda infeksiyon riskinin artmış olduğu, kortikosteroid kullanımına bağlı glukoz intoleransı, sıvı retansiyonu ve hipertansiyon gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
trol altına alınıncaya kadar cerrahi girişim ertelenmelidir. Otoimmün hepatiti olup kortikosteroid kullanan hastalarda ise stres dozunda hidrokortizon (cerrahi gecesinden başlanmak üzere 8 saat arayla 100 mg) verilmesi gereklidir. Sirozlu hastalarda perioperatif prognozu belirleyen en önemli faktör karaciğer rezervidir. Bu amaçla MELD (Model for End-Stage Liver Disease) yada CTP (Child-Turcotte-Pugh) sınıflamaları kullanılabilir. CTP skorlaması Tablo 8’de gösterilmiştir. Hastanın Pugh sınıfı arttıkça operatif riski de artar. Sirotik bir hastada preoperatif dönemde, beslenme ve vitamin açığına bağlı eksikler giderilmeli, hemodinamik denge sağlanmalı, gereken olgularda K vitamini ve taze donmuş plazma verilmeli, asit kontrol altına alınmalı ve parasentez ile spontan asit infeksiyonu olmadığından emin olunmalıdır. Tiroid Hastalıkları Hipertiroidili bir hastada cerrahi girişim yapılması gerektiğinde, operasyonun ötiroid durum sağlanıncaya kadar ertelenmesi gereklidir. Bunun mümkün olmadığı acil durumlarda bblokörler ile kalp hızı dakikada 90 vurunun altına indirilmelidir. Ancak, b-blokörlerin hiperadrenerjik komplikasyonları kontrol edebildiği, buna karşın tiroid hormon sentezine etkisi olmadığı unutulmamalıdır. Ayrıca hipertiroidik olarak cerrahi girişim yapılan hastalar, operasyon sonrası dönemde tiroid fırtınası açısından yakın izlenmelidir. Hipotiroidik hastalarda kalp dışı cerrahi girişimler sırasında belirgin bir risk artışı olmaz. Buna karşın kardiyak girişimde bulunulurken dikkatli olunmalıdır. Çünkü hipotiroidiyi tedavi etmek için verilecek levotiroksin hastadaki anginayı kötüleştirebilir. Oysa tüm kardiyak girişimler hipotiroidik dönemde güvenle yapılabilir. Bu nedenle tiroid hormon replasmanı kardiyak girişim (kateterizasyon, anji-
Karaciğer Hastalıkları Preoperatif dönemde klinik olarak saptanabilen karaciğer hastalığı olan hastalarda morbidite ve mortalite belirgin olarak artar. Bu nedenle özellikle asemptomatik olgularda, öykü ve fizik muayene ile karaciğer hastalığının belirti ve bulguları sorgulanmalıdır. Karaciğer hastalığı olanlarda cerrahi girişimin getirdiği ek stres ile hepatik dekompansasyon kolaylaşır. Anestezinin bu dekompansasyona katkısı tartışmalıdır. Çünkü günümüzde kullanılan anestetiklerin hiçbiri direk hepatotoksik değildir. Ancak tüm anestetikler uygulama sonrası karaciğer kan akımını % 30-50 azaltırlar. Karaciğer kan akımını en az olumsuz etkileyen anestetik madde isoflurandır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sedatifler, narkotik analjezikler, kas-sinir blokörleri kullanımı sırasında da dikkatli olunmalıdır. Perioperatif mortalite riski yüksek karaciğer hastalıklarından biri akut virüs hepatitidir. Bu nedenle bu hastalarda elektif cerrahi girişim kontrendikedir. Girişim en erken karaciğer fonksiyon testleri normale dönene kadar ertelenmelidir. Benzer şekilde akut alkolik hepatitte de mortalite riski yüksektir ve cerrahi girişim ertelenmelidir. Kronik hepatitlerde yaklaşım hastalığın tipine göredir. Hafif-orta olgularda sorun yoktur. İnflamasyonun belirgin olarak arttığı hastalarda ise mümkünse karaciğerdeki inflamasyon kon-
TABLO 8 Pugh Sınıflaması
9
1
2
3
Bilirübin (mg/dL) Albumin (g/dL) Asit
<2 >3.5 (-)
2-3 2.8-3.5 (+)
Ensefalopati (evre) PT uzaması (sn) Sınıf A=5-6 puan B=7-9 puan C=10-15 puan
(-) 1-3
1-2 4-6
>3 <2.8 tedaviye dirençli 3-4 >6
Genel Dahiliye
nör bir işlem ise; kan şekeri kötü kontrollü olanlarda 1 yada 2 nolu protokol, iyi kontrollu olanlarda 2 nolu protokol uygulanmalıdır. Preoperatif dönemde diyet yada oral hipoglisemik ilaç kullanan diyabetlilerde majör bir girişim yapılacaksa; kan şekeri kötü kontrollu olanlarda 1 nolu protokol, iyi kontrollu olanlarda 3 nolu protokol uygulanmalıdır. Yapılacak girişim minör bir işlem ise kan şekeri kontrolü nasıl olursa olsun 3 nolu protokolün uygulanması yeterlidir.
yoplasti yada koroner bypass cerrahisi) sonrasına ertelenmelidir. Diabetes Mellitus Diyabetik bireylerde operasyona hazırlığa etkili iki önemli faktör vardır. Bunlardan biri cerrahi girişim öncesi hastanın kan şekerinin kontrol altında olup olmadığı, diğeri de yapılacak operasyonun tipidir. Bu hastalarda açlık kan şekerinin >250 mg/dL olması kötü kontrol olarak tanımlanır. Operasyon sırasında genellikle kan şekerinin 150-250 mg/dL arasında tutulması hedeflenir. Cerrahi girişimin tipi majör ve minör olmak üzere iki ana gurupta toplanır. Majör girişimler genel anestezi altında yapılanlar, vücut boşluklarından birine yönelik girişimler ve 2 saatten uzun süren işlemlerdir. Diyabetik hastalar mümkünse cerrahi girişime ilk vaka olarak alınmalıdır. Perioperatif kan şekeri ayarlanması başlıca üç farklı protokol ile sağlanır. 1. Damar içi insülin ve damar içi glukoz uygulanımı: 500 mL % 10 dekstroz içine 10 ünite kristalize insülin ve 10 mEq KCl konur, saatlik kan şekeri takibi yapılır, kan şekeri hedef düzeylerde tutulacak şekilde perfüzyonun hızı ayarlanır. 2. Cerrahi girişim sabahı hastanın kullanmakta olduğu sabah insülin dozunun yarısı kadar NPH insülin cilt altı olarak verilir ve saatte 100-125 mL gidecek şekilde % 5 dekstroz solüsyonu perfüzyonu yapılır. Kan şekeri girişim sırasında ve uyanma odasında kontrol edilir. 3. Damar içi insülin yada glukoz verilmeden kan şekeri seviyesinin izlenmesi: Bu protokolün uygulanacağı hastaların bir kısmı oral hipoglisemik bir ilaç kullananlardır. Bu hastalar eğer klorpropamid v.b. gibi uzun etkili bir ilaç kullanıyorlarsa, cerrahi girişimden 3 gün önce glipizid gibi daha kısa etkili bir oral hipoglisemik ile değiştirilir. Operasyon sabahı ilaç verilmez. Metformin kullananlarda ilaç operasyondan 2 gün önce kesilir. Daha sonra hastaların kan glukoz seviyeleri düzenli olarak izlenerek >250 mg/dL saptananlara cilt altı insülin yapılır.
Kronik Böbrek Yetersizliği Böbrek yetersizliği olan hastalarda gelişmesi olası komplikasyonlar rezidüel glomerüler filtrasyon değeri ile yakından ilişkilidir. Bu hastalarda preoperatif dönemde sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı ve hiperpotasemiye dikkat edilmelidir. Asidoz varsa cerrahi girişimden önce pH>7.25 olacak şekilde düzeltilmelidir. Böbrek yetersizliği olan hastalarda cerrahi girişim sırasında varolan böbrek fonksiyonlarının korunması da önemlidir. Renal fonksiyonlardaki bozulma genellikle hipotansiyon ve ilaçlar (aminoglikozitler, vankomisin, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, radyoopak kontrast maddeler) ile ilişkilidir. Hastaların hipotansiyonda kalmamaları sağlanmalı ve nefrotoksik ilaçlar kullanılırken gerekli doz ayarlamaları mutlaka yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Carroll RR, Noyes WD, Rosse W et al. Intravenous immunoglobulin administration in the treatment of severe chronic immune thrombocytopenic purpura. Am J Med 1984;76:181-6. 2. Carson JL, Poses RM, Spence RK et al. Severity of anemia and operative morbidity and mortality. Lancet 1988;1:727-9. 3. Clagett G, Anderson F, Heit J et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995;108:312S-34S. 4. Coben RM, Weintraub A, DiMarino AJ et al. Gastroesophageal reflux during gastrostomi feeding. Gastroenterology 1994;106:13-8. 5. Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Does anesthesia contribute to operative mortality? JAMA 1988;260: 2859-63. 6. Coley CM, Field TS, Abraham SA. Usefulness of dipyridamole-thallium scanning for preoperative evaluation of cardiac risk for non-vascular surgery. Am J Cardiol 1992;69:1280-5. 7. Consensus Conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986;256:744-9. 8. Cowan RE, Jackson BT, Grainger SL et al. Effects of anesthetic agents and abdominal surgery on liver blood flow. Hepatology 1991;14:1161-6 9. Del Olmo JA, Flor-Lorente B, Flor-Civera B. Risk fac-
Preoperatif dönemde insülin kullanan diyabetlilerde majör bir girişim yapılacaksa; kan şekeri kötü kontrollü olanlarda 1 nolu protokol, kan şekeri iyi kontrollü olanlarda 1 yada 2 nolu protokol uygulanmalıdır. Yapılacak girişim mi10
İç Hastalıklarında Preoperatif Değerlendirme
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16. 17. 18.
19. 20.
21.
22.
23.
tors for nonhepatic surgery in patients with cirrhosis. World J Surg 2003; 27:647-52. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211-9. Eagle KA, Singer DE, Brewster DC et al. Dipyridamole-thallium scanning in patients undergoing vascular surgery. JAMA 1987;257:2185-9. Eagle KA, Coley CM, Newell JB et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. Ann Intern Med 1989;110:859-66. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC et al. Cardiac risk of noncardiac surgery:influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1997;96:1882-7. Eagle KA, Berger PB, Collins H et al. ACC/AHA guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Anesth Analg 2002;94(5):1052-64. Carns worth N, Fagan SP, Bergen DH et al. Child Turcotte-Pugh versus MELD score as a predictor of outcome after elective and emergent surgery in cirratic patients. Am J Surg 2004;188:580-3. Fellin F, Murphy S. Hematologic problems in the preoperative patient. Med Clin North Am 1987;3:477-87. Franklyn J. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994;330:1731-8. Friedman LS, Maddrey WC. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am 1987;71:45376. Gavin LA. Management of diabetes mellitus during surgery. West J Med 1989; 151:525-9. Gavin LA. Perioperative management of the diabetic patient. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21:457-75. Gholson CF, Provenza M, Bacon BR. Hepatologic consideration in patients with parenchymal liver disease undergoing surgery. Am J Gastroenterol 1990;85:487-96. Goldman L, Caldera D. General anesthesia and elective operation in the hypertensive patient. Anesthesiology 1979;50:285-9. Greaves M. The general haematologist interpreting coagulations tests. The Hematology J 2002;3(Suppl 2):75-80.
24. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity. Am J Cardiol 1989;64:651-4. 25. Hunter JM. New neuromuscular blocking agents. N Engl J Med 1995;332:1691-9. 26. Husband DJ, Thai AC, Alberti KGMM. Management of diabetes during surgery with glucose-insulin-potassium infusion. Diabet Med 1986;3:69-74. 27. Karpatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Lancet 1997; 349:531-6. 28. Lane SE, Lewis SM, Pippin JJ et al. Predictive value of quantitative dipyridamole-thallium scintigraphy in assessing cardiovascular risk after vascular surgery in diabetes mellitus. Am J Cardiol 1989;64:1275-9. 29. Leppo J, Plaja J, Gionet M et al. Noninvasive evaluation of cardiac risk before elective vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1987;9:169-76. 30. Levinson JR, Boucher CA, Coley CM et al. Usefulness of semiquantitative analysis of dipyridamole-thallium-201 redistribution for improving risk stratification before vascular surgery. Am J Cardiol 1990;66:406-10. 31. McPhail N, Calvin JE, Shariatmadar A et al. The use of preoperative exercise testing to predict cardiac complications after arterial reconstruction. J Vasc Surg 1988;7:60-68. 32. Mollema R, Berger P, Girbes AR. The value of perioperative consultation on a general surgical ward by the internist. Neth J Med 2000;56:7-11. 33. Murphy S. Thrombocytosis and thrombocytopeni. Clin Haematol 1983;12:89-106. Peterson W. Prevention of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1994;330:428-9. 34. O’Kelly B, Browner WS, Massie B et al. Ventricular arrythmias in patients undergoing noncardiac surgery:the Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217-21. 35. Pugh RNH, Murry-Lyon IM, Dawson JL et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-9. 36. Ramond MJ, Poynard T, Rueff B et al. A randomized trialof prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 1992;326:507-12. 37. Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluation:which tests, if any? Blood 1983;61:229-31. 38. Rigby PG, Leonell BS. Polcytemia vera: A review of fifty cases with emphasis on risk of surgery. Arch Intern Med 1960;5:622-7. 39. Stone JG, Foex P, Sear JW et al. Risk of myocardial ischemia during anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaesth 1988;61:675-9. 40. Torsher LC, Shub C, Rettke et al. Risk of patients with severe aortic stenosis undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol 1998;81:448-52.
11