Ebe ve Hemşireler için
İÇ HASTALIKLARI Doç. Dr. Gülten Kaptan Dr. Özden Dedeli
2011/2012
İstanbul Tıp Kitabevi
©‹stanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi Gebelikte İÇ HASTALIKLARI Doç. Dr. Gülten Kaptan 1. Baskı 2012
ISBN - 978-605-4499-09-0
Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
w w w. i s t a n b u l t i p . c o m . t r 2012 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr
Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212. 587 94 45 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no Editör İMY adına grafikerler Redaksiyon ve düzelti Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 12643 Gülten Kaptan Tuğçe Yıldırım, Mesut Arslan Tuğçe Yıldırım İMY Tasarım Oray Basım Eskoop Sanayi Sitesi B1 Blok No:63 Tel: 0212 671 70 92
ii
Gençlerimiz ve aydınlarımız ne için yürüdüklerini ve ne yapacaklarını öncelikle kendi düşüncelerinde iyice kararlaştırılmalı, onları halk tarafından iyice benimsenip kabul edilebilir bir hâle getirmeli, onları ancak ondan sonra ortaya atmalıdır. Ben çok ümitliyim ki, gençlerimiz bunu yapacak derecede yetişkindir. Biliyorum ki ihtiyarlarımız gibi gençlerimizin de tecrübeleri vardır. Zira milletimizin yakın senelere ait gördüğü acı dersler, yakın yılların en yoğun olaylar ile dolu oluşu, devrimizin gençlerini eski devirlerin ihtiyarları kadar ve belik onlardan fazla olayın şahidi, dolaysıyla gençliğimizi ihtiyarlar kadar tecrübe sahibi yaptı. Herhangi bir gencimiz yaşadığı devrin belki üç katı oranında olaya şahit olduğu için her gencimiz üç misli yaş sahibi sayılabilir, onları da ihtiyarlar gibi tecrübeli kabul edebiliriz. Gençliğimizin sahip oldukları bu tecrübelerden istifade ederek çalışkan, memlekete faydalı ve büyük imanla donatılmış olarak vazifelerini hakkıyla yerine getireceklerine eminim.
iii
Yazarların Özgeçmişi
Doç. Dr. Gülten KAPTAN
Gülten KAPTAN, 1977 yılında İstanbul/Maltepe Lisesi fen bölümünden mezun olmuştur. Üniversite eğitimini 1978-1983 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu’nda tamamlamış ve lisans diploması almıştır. 1985 ve 1993 yılları arasında Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu’nda Araştırma Görevlisi ve Öğretim Görevlisi olarak görev yapmıştır. 1989 yılında aynı üniversiteden Bilim Uzmanlığı diploması almıştır. 1993-1995 yılları arasında Van 100. Yıl Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Hemşirelik Bölümü’nde Öğretim Görevliliği yapmıştır. 1997 yılında Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’nden İç Hastalıkları Hemşireliği alanında Doktora diploması almıştır. Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü’nde Öğretim Görevliliği ve Müdür Yardımcılığı, 1997 yılında Celal Bayar Üniversitesi s Sağlık Yüksekokulu’nda Yardımcı Doçent ünvanı almış ve müdür yardımcısı olarak görev yapmıştır. 2005 yılında Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu’nda İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilimdalı’nda Doçentlik ünvanı almıştır. Lisans derslerinin yanı sıra Yükseklisans dersleri de yürütmüş olan, Kaptan”ın tez danışmanlıklarıda bulunmaktadır. Ayrıca uluslar arası ve ulusal dergilerde birçok yayınlanmış makalesi bulunmaktadır. Kitap ve kitap bölümü yazarlıkları Türkçe ve yabancı kitaplarda da mevcut olan, Kaptan”ın, yayınlarına bir çok atıf bulunmaktadır. Ulusal ve uluslar arası kongrelerde sunduğu bildirileri vardır. Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdür Yardımcısı ve aynı üniversitede Sağlık Yüksekokulu Müdürü ve Celal Bayar Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesinde Hemşirelik Hizmetleri Müdürü olarak da görev yapmış olan Kaptan, İngilizce bilmektedir ve bir erkek çocuk annesidir.
v
Gebelikte İç Hastalıkları
Dr. Özden DEDELİ
Özden DEDELİ, 1998 yılında İzmir/Şemikler Lisesi fen bölümünden mezun olmuştur. Üniversite eğitimini 1999 ile 2003 yılları arasında Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü’nde tamamlamış ve lisans diploması almıştır. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’nde 2004 ile 2006 yılları arasında Yüksek Lisans’ını tamamlamış olup Bilim Uzmanlığı diploması almıştır. Aynı üniversitede 2006 ile 2010 yılları arasında doktora eğitimini tamamlayarak, İç Hastalıkları Hemşireliği alanında Doktora diploması almıştır. 2007 yılında Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilimdalı’na Öğretim Görevlisi olarak göreve başlayan Dedeli, halen görevini sürdürmektedir
vi
Önsöz
Kadın Hastalıkları ve Doğum alanında çalışan ebeler, anne, fetus ve yenidoğanın sağlığının korunması, geliştirilmesi ve yükseltilmesinde önemli rol oynamaktadırlar. Ebeler, perinatal süreç içerisinde risk faktörlerini tanıyabilmek ve sistemik hastalıkların eşlik ettiği gebelikleri yönetebilmek için bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Bu kitabın amacı İç Hastalıkları Hemşireliği alanında ebelik öğrencilerine temel bilgi kazandırmak olup, yüksek riskli/sağlıklı gebeliklere kaliteli sağlık bakım hizmeti sunmalarının yanı sıra gebeyi bütüncül görüş kavramı doğrultusunda ele alabilmesini sağlamaktır. Bu kitabı basım aşamasına getiren azim ve cesareti, bizlere önderlik etmiş, bizleri yetiştiren değerli hocalarımıza teşekkürü bir borç biliriz. Kitabın tüm ebelik öğrencilerine ve eğiticilere yararlı olmasını dileriz. Kitabın ilk basımında titiz çalışmalarımıza rağmen eksiklik ve hataların olması kaçınılmazdır. Şimdiden hoşgörü ve olumlu eleştirilerinize açık olduğumuzu bildirir, hepinizi saygı ve sevgi ile selamlarız. Doç Dr Gülten KAPTAN Dr Özden DEDELİ
vii
Teşekkür
Ben Gülten KAPTAN, manevi desteğini hep yanımda hissettiğim, varlığı ile hayatımı anlamlandıran biricik oğlum Serkan Berk KARADENİZ’e;
Ben Özden DEDELİ, beni ben yapan canım annem Baise DEDELİ’ye ve sevgili hocam Gülten KAPTAN’a; Teşekkürü borç biliriz...
viii
İçindekiler
BÖLÜM 1. HOMEOSTAZİS VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER ..........................................1 1.1.Gebelikte Sıvı Elektrolit Dengesi .................................................................................. 2 1.2.Gebelikte Asit Baz Dengesi ........................................................................................... 2 1.3.Gebelikte Uyku ve Dinlenme........................................................................................ 3 1.4.Ağrı ve Ağrı Yönetimi.................................................................................................... 4 1.5.Stres, Adaptasyon ve Anksiyete ................................................................................... 9 1.6.Doku Zedelenmesi ve Yara İyileşme Süreci .............................................................. 11 1.7. Şok ve Gebelik.............................................................................................................. 18 BÖLÜM 2.YAŞLANMA VE YAŞLI BAKIMI................................................................... 29 2.1. Yaşlanma ve Yaşlılıkla İlgili Tanımlar ....................................................................... 29 2.2. Yaşlanmayla Meydana Gelen Değişiklikler ve Bakım............................................ 40
BÖLÜM 3. GEBELİKTE YATAK İSTİRAHATİ ............................................................... 45 3.1. Fizyolojik Yan Etkiler .................................................................................................. 46 3.2. Psikososyal, Duygusal Yan Etkiler ............................................................................ 46 3.3. Ailesel Sorunlar............................................................................................................ 46 3.4. Hastanede Yatak İstihareti.......................................................................................... 47 3.5 Bakım ve Girişimler...................................................................................................... 48
BÖLÜM 4. GEBELİK, KAYIP VE YAS SÜRECİ .............................................................. 49 4.1. Ebeveynler Tarafından Perinatal Kayba Verilen Yanıtlar ...................................... 49 4.2. Hemşirelik Tanıları ...................................................................................................... 51 4.3. Bakım ve Uygulamalar ............................................................................................... 51 BÖLÜM 5. KANSER VE GEBELİK .................................................................................. 55 5.1. Epidemiyoloji ve Genetik ........................................................................................... 55
ix
Gebelikte İç Hastalıkları 5.2. Tanı ve Radyolojik Görüntüleme .............................................................................. 55 5.3. Kanserli Gebe Kadınlarda Farmakoterapi Güvenliği............................................. 57 5.4. Gebelikte Radyoterapi ................................................................................................ 58 5.5. Gebe Kanser Hastasının Yönetiminde Temel İlkeler ve Uygulamalar ................ 59 5.6. Tümörün Tipine Göre Tanıtım, Tanı Yöntemleri ve Yönetim ............................... 60 5.7. Plasental ve Fetal Metastazlar ve İzleyen Gebelikler ............................................. 68 5.8. Gebe ve Ailesine Psikososyal Destek........................................................................ 68
BÖLÜM 6. GEBELİK VE SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI .............................. 71 6.1. Gebelikte Solunum Sisteminde Meydana Gelen Değişiklikler............................. 71 6.2. Solunum Fonksiyonları............................................................................................... 72 6.3. Solunum Sistemi Hastalıkları ve Gebelik................................................................. 74
BÖLÜM 7. GEBELİK VE KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI ............ 79 7.1. Gebelikte Kardiyovasküler Sistemde Meydana Gelen Değişiklikler................... 79 7.2. Gebelikte Kardiyovasküler Sistemin Tanımlanması .............................................. 80 7.3. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Gebelik................................................................... 81 7.4 Kardiyomiyopati ve Gebelik ....................................................................................... 82 7.5. Konsjestif Kalp Yetmezliği ve Gebelik...................................................................... 82 7.6. Gebelikte Ritm Bozuklukları...................................................................................... 85 7.7 Kalp Hastalığı Olan Gebenin İzlenmesi .................................................................... 85 7.8. Vasküler Sistem Hastalıkları ve Gebelik .................................................................. 86 7.9. Hemşirelik Tanıları ...................................................................................................... 89
BÖLÜM 8. GEBELİK VE HEMATOLOJİK SİSTEM HASTALIKLARI ....................... 91 8.1. Gebelikte Hematolojik Sistemde Meydana Gelen Değişiklikler........................... 91 8.2. Gebelikte Anemi .......................................................................................................... 92 8.3. Rh Uyuşmazlığı............................................................................................................ 97 8.4. Abo Uyuşmazlığı ....................................................................................................... 100
BÖLÜM 9. GEBELİK VE İMMÜN SİSTEM HASTALIKLARI ................................... 101 9.1. Acquried Immuni Deficiency Syndrome= Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu ............................................................... 101
BÖLÜM 10. GEBELİK VE ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI ................................. 105 10.1. Gebelikte Üriner Sisteminde Meydana Gelen Fizyolojik Değişiklikler........... 105 10.2. Üriner Sistem Enfeksiyonları ................................................................................. 105 10.3. Böbrek Hastalıkları .................................................................................................. 106 10.4. Gebelikte Böbrek Fonksiyonlarındaki Değişiklikler .......................................... 108
x
İçindekiler BÖLÜM 11. GEBELİK VE SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI............................. 117 11. 1 Gebelikte Sindirim Sisteminde Meydana Gelen Fizyolojik Değişiklikler ....... 117 11.2. Gebelik ve Sindirim Sistemi Hastalıkları.............................................................. 117
BÖLÜM 12. GEBELİK VE ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI .......................... 125 12.1. Gebelikte Endokrin Sistemde Meydana Gelen Fizyolojik Değişiklikler ......... 125 12. 2 Gebelik ve Tiroid Hastalıkları................................................................................ 126
BÖLÜM 13. GEBELİK VE EKLEM BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI...................... 141 13.1. Gebelikte Eklem Bağ Dokusunda Meydana Gelen Fizyolojik Değişiklikler .. 141 13.2. Gebelik ve Romatoid Artrit .................................................................................... 142 13.3. Gebelik ve Sistemik Lupus Eritematozus ............................................................ 142
BÖLÜM 14. GEBELİK VE NÖROLOJİK SİSTEM HASTALIKLARI ......................... 145 14.1. Gebelik ve Migren ................................................................................................... 145
14.2 Gebelik ve Epilepsi .................................................................................... 146 14.3. Gebelik ve Multiple Skleroz .................................................................... 149 15. KAYNAKLAR .............................................................................................. 153
xi
Bölüm 1
Homeostazis ve Etkileyen Faktörler
Hücre, organizmanın metabolizma, büyüme, hareket, çoğalma ve kalıtım gibi işlevlerini üstlenen en küçük birimidir. Hücreler, dokuları, dokular organları, organlar sistemleri, birçok sistem de organizmayı oluşturur. Vücudumuzda 100 trilyon hücre, iç ortamdaki normal koşullar korunduğu sürece yaşamaya ve işlevini sürdürmeye devam eder. Bir grup hücrenin işlevi bozulduğunda hastalık, ileri düzeyde geri dönüşümsüz olarak işlevi bozulduğunda ölüm meydana gelir. Organizma hücrelerinin içinde bulunduğu ortam iç orta, canlının yaşadığı ve kendi dışında kalan ortam da dış ortamdır. Tüm yaşam olaylarına girdi ve çıktılara iç ortamın dengede/değişmez tutulması olgusuna homeostazis adı verilir. Başka bir değişle, homeostazis iç ortamın sabitliğini sürdürme çabalarının tümüdür. Organizmadaki tüm sistemler iç ortamın sabit tutulması için görevler üstlenmektedir. Örneğin sinir sistemi iç ve dış ortamdaki tüm uyarıları algılayarak, kas ve salgı işlevini düzenlerken, hormonal ve metabolik sistemin de işlevlerini düzenler. Hastalıklara neden olan tüm faktörler homeostazisi bozan faktörler olarak sayılabilir. Genetik faktörler, mikroorganizmalar, stres, psikolojik faktörler, madde kullanımı homeostazisi bozan faktörlerdir. Gebelik, normal fizyolojik bir olaydır. Zigot, endometrium tabakasına implante olduktan sonra, vücudun gebeliğe uyumu için anne organizmasında birçok değişim meydana gelmektedir. Tüm bu değişimlerin amacı, fetüsün gelişim ve ihtiyacını karşılamak, organizmayı doğuma hazırlanmak, doğumdan sonra da bebeğin beslenmesini sağlamaktır. Böylece organizma adaptasyon yaparak homeostazisi korurken, normal fizyolojik bir sürecin devam etmesi sağlanmaktadır. Bazı durumlarda, bu uyum bozulabilmekte ve ana-çocuk sağlığı tehlikeye girebilmektedir. Sağlık bakım ekibinin üyesi olan ebelere de ana-çocuk sağlığının korunması, doğumun güvenli bir şekilde gerçekleşmesi, doğum öncesi, gebelik ve doğum sonrasında anne ve bebeğin yeterli bakım alabilmesi için büyük görev ve sorumluluklar düşmektedir. Bu nedenle bu ders notlarında Gebelikte İç Hastalıklarına yönelik karşılaşabileceğiniz anne-bebek sağlığı açısından önemli sorunlar ve bakım önerilerine değinilmiştir. 1
Gebelikte İç Hastalıkları
1.1.GEBELİKTE SIVI ELEKTROLİT DENGESİ Gebelikte total vücut sıvısı artmıştır. Bu artan sıvı, plesenta, amniyon mayi, uterus, annen plazması ve intersitisyel alandaki sıvı retansiyonuna bağlıdır. Gebelikte sıvı retansiyonuna neden olan faktörler şunlardır: 1. Dolaşım stazı: Büyüyen uterusun baskısına bağlı alt ekstremitelerde venöz basınç artmakta ve doku arasına sıvı toplanmaktadır. 2. Onkotik basıncın düşmesi: Plazma volümündeki artıştan dolayı plazma proteinlerinde bir miktar azalma görülür. Bu da onkotik basıncı azaltarak doku arasına sıvı kaçışına neden olur. 3. Gebeliğin son aylarında kapiller permiabilitenin artması ile doku arasına sıvı kaçar 4. Adenokortikosteroidlerin artması sodyum ve su retansiyonuna neden olur. 5. Gebelikte meydana gelen metabolizma değişiklikleri böbreklerde reabsorbsiyon değişikliklerine neden olur. Gebelikte intersitisyel alanda yaklaşık olarak 2-2.5 litre ekstra sıvı toplanır. Gözle fark edilmeyen bu ödem > fizyolojik ödem denir. Doğumdan sonra damar içine dönen bu sıvı, böbrekler yolu ile birkaç gün içinde atılır. Gebeliğin son döneminde sadece alt ekstremitelerde klinik olarak ödem gözlenebilir. Büyüyen uterusun baskısı nedeniyle venöz dönüş staza uğrar ve alt ekstremitelerde ayakta durmakla, oturmakla ve sırt üstü yatmakla ilişkili olarak ödem gelişebilir. Bu pozisyonlarda böbreklere olan kan akımı azalacak ve fazla vücut sıvıları dışarı atılamayacaktır. Sadece yan yatar pozisyon kalbe venöz dönüşü arttırır, böylece kardiak out-put artar ve böbreklere olan kan akımı hızlanır ve fazla sıvının vücut dışına atılmasını kolaylaştırır. Su retansiyonu sonucunda vücut ağırlığı artar. Ancak normal bir gebelikte 20. hafta civarında ortaya çıkan hızlı kilo artışı, su retansiyonuna ve muhtemelen preeklampsiye işaret eder. Gebelikte kalsiyum ve fosfora ihtiyaç artmıştır. Normal diyet ile kalsiyum ve fosfor ihtiyacı karşılanabilir. Anne ve fetüsün eritrosit sentezi için demire de gereksinim artmıştır. Günlük ihtiyaç 3-15 mg olan demir, gebelik ayları ilerledikçe dışarıdan ilave olarak verilmelidir. (3. Trimesterde 12-15 mg/gün).
1.2. GEBELİKTE ASİT-BAZ DENGESİ Gebelikte artan metabolik aktivite ve fetüsün CO2 üretimi nedeniyle, oksijen ihtiyacı artmıştır. Akciğerlerde hava yollarında dilatasyon ve göğüs duvarının elastikiyetinde artma görülür. Buna bağlı olarak pulmoner ventilasyon %40 artar. Ayrıca progesteron solunum merkezini stimüle ederek hiperventilasyona neden olur. Hiperventilasyon sonucunda maternal plazmadaki CO2 retansiyonu azalır, fetüsün CO2’i de atılmış olur. Bu nedenle gebelikte solunum alkalozuna yatkınlık vardır. Gebelikte anne glikozu sürekli olarak fetüs tarafından çekilir ve enerji için yağlar mobilize olur. Dolayısıyla gebelik ketozise yatkınlıkla karakterizedir. Yağ asitlerinin oksidasyonunda artma sonucunda karaciğerde hızlanmış ketogenezis ortaya çıkar. Ge2
Homeostazis ve Etkileyen Faktörler
bede ketonemia gelişir. Anne dolaşımında artan keton cisimleri plesentayı geçerek amniyotik mayide birikir. Keton cisimlerinin fetüs tarafından alınması, fetüsün sinir gelişimini bozar. Bu nedenle gebelikte sık aralarla ve yeterli miktarda karbonhidratla beslenilmesi önerilir.
1.3.GEBELİKTE UYKU VE DİNLENME Gebelik dönemi belki de kadının yaşamında en çok istirahat ve uykuya ihtiyaç duyduğu dönemdir. Gebeliğin erken dönemlerinde, salgılanan hormonların etkisiyle ortaya çıkan yorgunluk hissi anneyi ister istemez istirahat etmeye zorlayacaktır. Gebelik ilerledikçe bu yorgunluk hissi ortadan kalkmış olsa bile vücudun ihtiyacı olan istirahat ve uykuya gereken önem verilmeye devam edilmelidir. Özellikle ilk ve son trimesterde uyku ihtiyacı artacaktır. Çalışan veya küçük çocuğu olan anneler için kadının dinlenmeye zamanı kalmayabilir. Ancak yine de kısa aralıklarla dinleneceği günlük bir planlama önerilebilir. Gebenin işiniz gün boyunca sık sık ayakta kalmayı gerektiriyorsa fırsat buldukça oturması, ayaklarını hafifçe yükselterek ve gözlerini kapayarak istirahat etmesi önerilebilir. Çalıştığı iş gün boyunca oturmayı gerektiriyorsa, dolaşımın yavaşlamasını engellemek için iki saatte bir en az 10 dakika boyunca kalkıp yürümesi önerilmelidir. Gebelik döneminde her gün en az 8 saat uyumaya özen gösterilmelidir. Gebelik döneminde tansiyonun yatar pozisyondan doğrulurken, ya da oturur pozisyondan ayağa kalkarken düşme eğilimindedir. Tansiyon düşmesi de baş dönmesi ve daha ileri aşamalarda bayılma hissi oluşmasına neden olabilir. Ortostatik hipotansiyon adı verilen bu durumu önlemek için yataktan kalkarken aşağıdaki adımları izlemesi önerilebilir. - Yana dönün - Dizlerinizi bükün ve kollarınızı kullanarak yatakta doğrulun önce ayaklarınızı yataktan aşağı sarkıtın - Bir süre doğrulmuş pozisyonda kalın ve ellerinizi yanlara koyun - Öne doğru eğilin bacak kaslarınızı kullanarak doğrulun. Gebelikte uyku sorunları ve yorgunluk sıklıkla görülebilir. Gebelik boyunca uyku alışkanlığında belirgin değişiklikler olabilmektedir. Bunların bir kısmı gebeliğe uyum sağlamaya yardımcı olurken bir bölümü de sıkıntıların artmasına neden olacak özelliktedir. Sık sık idrara çıkma ihtiyacı da uyku sorununa katkıda bulunur. Bebeğin hareketleri de anneyi uykusuz bırakabilir. Gebelik ve doğumla ilgili endişe, korku, duygusallık, huzursuzluk gibi durumlarla ilgili olarak uykusuzluk gelişebilmektedir. Uykuyu etkileyen, kafein içerikli gıdalardan (kahve, çay, kola vb) kaçınması, yatmadan hemen önce aşırı yemekten kaçınması önerilebilir. Bu dönemde gece uykusuzluğu yaşıyorsa gündüz uykularını mümkün olduğunca azaltmaya çalışması önerilebilir. Yatak odasında ve yatakta kitap okuma veya televizyon seyretme gibi alışkanlıkları varsa bunlardan vazgeçmesi söylenebilir. Ilık duş alma, gün içerisinde 3
Gebelikte İç Hastalıkları
kısa yürüyüş ve egzersizler yapılması gece uykuya dalmada yardımcı olabilir. Gebelik haftası ilerledikçe büyüyen abdomen solunum güçlüğü, reflü problemleri, mekanik zorluklara neden olabilmektedir. Bu aylarda en iyi uyku pozisyonu annenin sol yatması ve hafif bükülmüş sağ bacağının altının bir yastıkla desteklenmesi şeklindedir. Gevşeme ve nefes alma egzersizleri de uykuya dalmada yardımcı olacaktır.
1.4.AĞRI VE AĞRI YÖNETİMİ Doğum eylemi bugün bilinen ve tanımlanan en şiddetli ağrı kaynaklarından biridir. Doğum ağrısının doğal olduğu, her annenin bu ağrıyı çekmesi gerektiği yanlış inanışına karşılık; doğum ağrısı mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Kontrol altına alınmayan ağrı anne ve fetüsü sıkıntıya sokar. Bugün artık doğum ağrısının anne, fetüs ve yenidoğan üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Bu olumsuz etkileri daha çok, diğer akut ağrılar gibi, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, nöroendokrin limbik sistemler üzerine olmaktadır. Ağrının algılanması ve ağrıya olan yanıt kişiden kişiye farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle her gebenin bireysel olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle primiparlarda uterin kontraksiyon ağrısı ve doğum karşılaştıkları en şiddetli ağrı deneyimi olmaktadır. Ancak ağrı duyusu kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgilidir ve bu nedenle bazı multiparlar daha şiddetli bir ağrı hissederler Doğum ağrısına neden olan faktörler; fiziksel, fizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, emosyonel ve motivasyonel faktörler olarak sayılabilir. Fiziksel faktörler arasında, yaş, doğum sayısı, gebenin fiziksel durumu, doğum kanalı ve bebeğin ölçüleri yer almaktadır. Yapılan çalışmalarda özellikle psikolojik ve emosyonel faktörlerin de fiziksel faktörler kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle doğum sürecinde ağrının giderilmesi kadar annenin doğuma hazırlanması ve doğumun normal süreci konusunda yeterince bilgilendirilmesi gerekmektedir Doğum sırasında çoğu hastada korku ve anksiyete, ağrıya toleransı azaltarak ağrının şiddetli algılanmasına neden olur. Fetüsün oksijenlenmesini azaltır. Kontraksiyonlar arası bir dinlenme süresi yoksa, ağrı hissi sürekli ise analjezik gereksinim vardır. Ancak anestezi tekniklerinin ve anestezik ilaçların anne, fetus ya da yenidoğana olası yarar ya da zararlarının da bilinmesi önemlidir A. Doğum Ağrısı ve Fizyolojisi Ağrı, organizmayı zedeleyen veya zedeleme tehlikesi gösteren iç ve dış uyaranlara karşı, organizmanın bir savunma mekanizması olarak olaya gösterdiği tepkileri kapsayan duygusal ve duyusal hoş olmayan bir deneyimdir. Ağrı evrensel bir deneyimdir, fakat tanımlanması çok güçtür. Ağrının iki unsuru vardır. 1- Fizyolojik olarak duyusal sinirler ile algılanması ve santral sinir sistemine iletilmesi, 2- Psikolojik olarak duyunun algılanması, ağrı olarak yorumlanması, bu yorumlara karşı oluşan tepkilerdir. Doğum ağrısı da; bilinen en şiddetli ve kontrolü en zor ağrılardan biridir. Akut bir ağrıdır. Doğum ağrısının fizyolojisinin anlaşılabilmesi için kadın genital organları4
Homeostazis ve Etkileyen Faktörler
nın yapısı ve innervasyonunun bilinmesi gerekir. Doğum ağrısının fizyolojisinde periferik sistem, spinal kord, çıkan yollar, lateral medial sistemlerle, korteks ağrı fizyolojinde rol oynamaktadır. Pelvik organlar hem sinirsel hemde hormonal kontrol altındadır. Tüm düz kaslar gibi myometriumda sempatik ve parasempatik sinirlerin denetimi altındadır. Sempatik etki postganlioner sinir dallarından çıkan adrenalin betareseptör ile myometriumda gevşemeye, noradrenalin alfa reseptörlerde kasılmaya neden olur. Doğumun birinci evresindeki ağrı primer olarak uterin kontraksiyonlar ve serviksin dilatasyonuna bağlıdır. Kontraksiyonlar sırasında gerilen serviks ve uterin segmentler bu ağrıyı oluşturmaktadır. Serviks ve uterustan kaynaklanan ağrılı uyaranlar afferent lifler ve eşlik eden sempatik sinir lifleri ile birlikte, lomber sempatik zinciri izleyerek T10-T11-T12-L1 spinal sinirlerin arka kökleri ile spinal korda girerler. Kontraksiyonların bu yollar ile oluşturduğu ağrı bu dört segmentin inerve ettiği cilde girerler. Doğum eyleminin erken döneminde sadece T11-T12 etkilendiği halde kontraksiyonların şiddeti arttığında T10-L1 etkilenir. Bu dönemdeki ağrı belden sırta ve bacaklara doğru yayılır ve gittikçe şiddetlenen visseral bir ağrı şeklini alır. Birinci evrenin geç dönemi ve ikinci evredeki ağrı, perinenin gerilmesinden kaynaklanmaktadır. Bu evredeki ağrılar pudental sinirlerin dalları aracılığıyla taşınır. Bu dallar dorsal, klitoral sinir, libial sinir ve inferior homoroid sinirleridir. Bu evredeki ağrılar iyi lokalize edilen, keskin nitelikte somatik ağrılardır. Doğum ağrısı; anneyi mekanik olarak aşırı şekilde yoran, stress ve anksiyeteye neden olan, hiperventilasyon ile oksijen ihtiyacını arttıran bir olaydır. Doğum ağrısı, stress ve anksiyeteye cevap olarak sempatik stimülasyon ve bunun oluşturduğu değişiklikler sonucunda annede metabolik asidoz ve uteroplasental kan akımında azalmaya neden olur. Bu fetal oksijenizasyonu bozar. Ağrının etkin biçimde azaltılması ile plazma noradrenalin ve kortikoid düzeyinin yükselmesi, laktat ve pirüvat seviyesinin artmasını önleyerek metabolik asidoz ve maternal O2 tüketimi engellenmiş olur. Ayrıca hiperventilasyon, hipokapni oluşumu engellenerek gebede tetani olasılığı önlenir. B. Doğum Ağrısının Özellikleri: Doğum ağrısının başlıca özellikleri ; Normal bir sürecin parçasıdır. Diğer tip ağrılar bir hastalığı veya bozukluğu gösterir. Doğum ağrısı beklenir, bir hazırlık dönemi vardır. Gebe kadın bunu aylarca bekler. Ağrıyı yönetme becerileri kazanabilir. Bilgilendirme ve hazırlama, ağrı ile başetme becerilerinin kazanılmasını sağlar. Belirli bir zaman sürecini içerir. Bu ağrı günlerce, aylarca sürmez. Doğum ağrısının şiddeti değişkendir. Doğum ağrıları sürekli değildir. Dinlenme dönemleri vardır. Doğumun erken devresinde kadınlar bu ağrıyı “rahatsız edici” olarak tanımlar. Fakat doğum ilerledikçe ağrının şiddeti ve süresi artar, dinlenme dönemlerinde ise çok kısada olsa rahatlarlar. Doğum ağrısı çekerken annelere bebeklerinin sağlık durumunu düşündürerek ağrıyı daha kolay tolere etmeleri sağlanır. 5
Gebelikte İç Hastalıkları
Doğum ağrısını kontrol altına almanın başlıca yararları şöyle sıralanabilir: Duygusal Yararları Olumlu deneyimle anneliğe adım atılmış olur, Bebeğin doğumuna aktif olarak katılma mutluluğu yaşar. Anne- bebek ilişkisinin kurulmasını destekler. Eşler arasında yakınlığı pekiştirir. Fiziksel Yararları Kadın uygulamalara katılabilir. Annenin doğumdan sonra ağrısı azalır. Farmokolojik olmayan ajanlar, ilaçlara bağlı yenidoğanda görülebilecek sorunları azaltır. C. Doğum Ağrısına Neden Olan Faktörler Doğum ağrısına neden olan faktörler; fiziksel, fizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, emosyonel ve motivasyonel faktörler olarak sayılabilir. Fiziksel faktörler arasında, yaş, doğum sayısı, gebenin fiziksel durumu ve doğum kanalı ve bebeğin ölçüleri yer almaktadır. Yapılan çalışmalarda da özellikle psikolojik ve emosyonel faktörlerin de fiziksel faktörler kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Kadınların doğum eylemi sırasında ağrıyı etkileyen bu faktörler içinde en önlemlisi anksiyetedir. Aşırı anksiyete, kortikal düzeyde noniseptive uyaran algılamasının artmasına yol açan emosyonel bir durumdur. Anksiyete, kas spazmı, vazokonstrüksiyon, vissereal rahatsızlıklara yol açar ve ağrıyı arttıran maddelerin salınmasını arttırır. Laboratuvar ve klinik çalışmalar, anksiyete düzeyinin artması ile ağrı algılanmasının arttığını ve buna bağlı olarak analjezik kullanımının da arttığını göstermektedir. Anksiyetenin kontrol altına alınması ağrıyı hafifletmektedir. Bu nedenle doğum sürecinde ağrının giderilmesi kadar, annenin doğuma hazırlanması ve doğumun normal süreci konusunda yeterince bilgilendirilmesi gerekmektedir. Son yıllarda özellikle dismenoresi olan kadınlarda doğum ağrısının çok şiddetle olmasından yola çıkılarak doğum ağrısında rol alan biyokimyasal faktörler ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Doğum sırasında beta endorfin, beta-lipotropin ve ACTH (Adreno Kortikosteroid Hormon) düzeyleri yükselmektedir. Endojen opioid sistemlerinde bu olayda rol oynadığı düşünülmektedir. D. Doğum Ağrısının Gebeye ve Fetüse Etkisi Gebeliğin ilk döneminden itibaren hem kardiyak output (CO), hem de kan volümü artmakta ve 28. haftada %30-40 ‘lar düzeyine ulaşmaktadır. Bu artışa karşın gebeler; vena kaval kompresyon nedeni ile hipotansiyon adayıdır. En önemli solunumsal değişiklik fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC) azalması olup, doğumun 2. evresinin başında oksijen tüketimi %20 oranında artarken FRC aynı oranda azalmaktadır. Yine başta sigara içen ve yaşlı gebeler olmak üzere %30’unda supin pozisyonunda hava yolu kapanması vardır. Bu değişiklikler apne veya hava yolu obstrüksiyonu esnasında O2 satürasyonun ani olarak düşmesine yol açar. Solunum yolları kapiller ya6
Homeostazis ve Etkileyen Faktörler
pılarında genişleme olduğu için travmaya duyarlılık vardır. Bu nedenle nazogastrik tüp ve nazal entübasyon kontrendikedir. Hem hormonal hemde mekanik nedenlerden aspirasyon riski artmıştır. Büyümüş uterus, pilorun yerini değiştirerek gastrik boşaltmayı azaltır. Bu sebeble tüm gebelere antiasit, hatta antiasit + H2 reseptör blokerleri ile aspirasyon profilaksisi yapılmalıdır. Fetal oksijenasyon, maternal oksijenasyon ve uterin kan akımına bağlıdır. Maternal hiperventilasyon, pozitif basınçlı ventilasyon ve maternal hipotansiyon fetüs oksijenasyonunu kötü etkiler. Gebeler arasında ağrının şiddetinin farklı olmasına neden olan bazı faktörler vardır. Bunlar; Primipar olmak - Oksitosin infüzyonu - Genç anne yaşı - Daha önce dismenoresi olanlar - İri bebek Bu faktörler potansiyel olarak travayda ve doğumda daha fazla ağrı olacağının göstergesidir. E. Doğum Ağrısı Yönetiminde Hemşirelik Bakımı Hemşireler; hasta ile diğer ekip üyeleri arasında kritik bir hat oluşturduğu için hastanın ağrısının giderilmesinde ve tanılanmasında yaşamsal bir rol oynar. Tanılama sürecinde hemşirenin topladığı bilgilerle hastanın ağrı deneyimi ve ağrının yaşamına etkileri saptanır. Doğum sırasında anestezinin etkin ve güvenli olabilmesi için hemşirenin hastayı nasıl izleyeceğini bilmesi, gelişebilecek komplikasyonların ve yan etkilerin farkında olması gerekmektedir. Doğumda ağrı kontrolü her zaman yüksek teknolojiyi gerektirmeyebilir. Etkili hemşirelik girişimleri ile de ağrıyı hafifletmek mümkündür. Hemşirenin ağrı konusundaki duyarlılığı ve iletişim kurma becerisi, hastanın sorununu ortaya çıkarmada, tedavi yönteminin doğru seçimine ve hemşirelik bakımının etkin planlanmasında önemli bir rol oynar. Günümüzde doğum ağrılarının normal bir süreç olduğu farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle kontrol altına alındığı bilinmektedir. Gebenin mutlaka bu ağrıları çekmesi gerektiği eski bir görüş olarak kalmıştır. Doğum ağrısının yönetiminin öğretilmesi ideal olarak antepartal dönemde başlar. Doğum eylemi sırasında ağrı yönetimi farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerle yapılır. Non-farmakolojik yöntemler herhangi bir ilaç kullanılmadan tamamen kadının gevşemesini sağlayan, ağrısını en az algılamaya yönelten yöntemlerdir. Bu yöntemlerden başlıcaları; - Gevşeme ve solunum egzersizleri - Müzik İlgiyi başka yöne çekme - Hipnoz - Pozisyon verme - Masaj - TENS - Terapotik dokunma - Destek veren kişilerin varlığıdır. Hemşire bu yöntemleri bilmeli ve uygulanırken hastasının yanında yer almalıdır. Hemşire hazırlıklı doğumu bilmeli ve gerektiğinde hastasında bunu uygulayabilmelidir. Hazırlıklı doğumun avantajları; ilk kez doğum sırasındaki sancıların çoğunun gereksiz kas gerginliğinden kaynaklandığına inanan İngiliz doğum uzmanı Dr. G. Dick Read tarafından tanıtılmıştır. Dr. G. Dick Read’in "ağrısız doğum" metodu gebe kadını belirli fıziksel ve zihinsel davranışlara göre eğiterek gevşemesini sağlamaktan ibaretti. Daha sonraları Fransız doğum uzmanı. Dr. Lamaze tarafından geliştirilen "eğitilmiş doğum" metodu, Fransa’ da pek çok taraftar kazanmıştır. Bu metot, ağrılı doğumun zor olduğu ve bununla en iyi şekilde mücadele etmek için, kadının doğuma aktif olarak katılması tezine dayan7
Gebelikte İç Hastalıkları
maktadır. Ayrı bir yöntem olarak, "kocanın eşliğinde doğum" ise Amerikalı Dr. Robert Bradley tarafından geliştirilmiştir. Bu metot, anne adayına babanın kılavuzluğunda gevşemesini öğreten yoğun bir eğitim kursuna dayanır. Kurs süresi Lamaze metodunda kullanılandan daha uzundur ama birçok çift kurs konusunda isteklidir. Amaç bir yandan anne ile baba arasında fiziksel ve psikolojik yakınlaşma, bir yandan da herhangi bir ilaç kullanmadan doğumu gerçekleştirmektir. Doğum hazırlık kursları, doktorlar, hemşireler, ebeler, hastaneler ve eğitim grupları tarafından hem kadınlara, hem de erkeklere sunulur. Bu türden ortak aile eğitimi, genellikle eşleri birbirine daha çok yakınlaştırmakta ve bu da, zaten ana baba olmanın yol açacağı sorumluluklar arasında en fazla arzulananlardan biri olmaktadır. Son yıllarda Batı toplumlarında da, evde yapılan doğumlarda artış olmuştur çünkü giderek daha büyük sayıda kadın yenidoğan bebeğinden ayrılmak istememekte ve bu eşsiz deneyimi ailesi ile paylaşmayı arzulamaktadır. Bugün, bu nedenle Batı'da adı hastane olmayan ve hastane atmosferinin dışında kalmaya çalışan deneysel doğum merkezlerinin sayısında da bir artış söz konusudur. Yapılan çalışmalarda bu yöntemlerle doğum ağrılarının %10 ila 80 oranında azaldığı bildirilmektedir. Bu kadar farklı oranların bulunmuş olması kişisel uyum ve güvenin bu egzersizlerin başarısında oldukça önemli olduğunu göstermektedir. Bu egzersizler temel olarak doğum sırasında nefes alıp vermeyi ayarlama ve kasları gevşetme egzersizleridir. Gebe genel olarak bu egzersizlere eşi ile katılır. Böylece korkularını yener, moral olarak destek bulur.Bu şekilde baba adayının da doğum ve sonrasında ortaya çıkacak olan duruma uyumu kolaylaşmaktadır.Ayrıca erkeğin bir antrenör gibi doğumun 1 ve 2. aşamasında eşine gevşeme, nefes alma ve ıkınma zamanlarını hatırlatmasının çok etkili bir yardım olduğu gösterilmiştir.Türkiye’de bu uygulamalar yaygın değildir.Bazı özel kuruluşlar ve üniversite hastanelerinde grup eğitimleri verilmektedir. Zamanlama olarak 4 ila 5. aydan itibaren başlayarak en az 6-8 hafta süren bir program uygulanmaktadır. Doğum ağrısını gidermek için farmakolojik yöntemlerde bulunmaktadır. Doğum sırasında kullanılan farmakolojik yöntemde anneye ve fetüse en az zarar verecek ölçüde ilaç kullanılmalıdır. Doğum ağrısı şiddetlenmeye başladığında analjezi sağlanması gerekir. Doğum sırasında kullanılan analjezikler; sedatif hipnotikler, trankilizanlar, narkotik analjeziklerdir. Doğumda en sık kullanılan anestezik yöntemler ise; narkotik anestezi, pudental blok ve Lomber epidural blokdur. Bu yöntemlerle doğum ağrısını giderirken yöntemler sonrasında en sık karşılaşılan komplikasyonlar; solunum depresyonu, kan basıncında ani düşme(hipotansiyon), bulantı-kusma, üriner retansiyon, pruritis, konstipasyon, enfeksiyon, lokal anestezik toksisitesi, kateterin hatalı yerleşmesi veya yer değiştirmesidir. Solunum depresyonu anestezide opoid uygulamasıyla ilişkilidir. Opoid uygulamasından 30-60 dk sonra erken solunum depresyonu ya da 6-12 saat geç solunum depresyonu şeklinde oluşabilir. Solunum depresyonu geliştiğinde solunum derinliği azalır ve solunum sayısı 10/dk altına düşer. Epidural analjezide solunum depresyonu riskini azaltmak için ilaç dozu yavaş yavaş arttırılır. Gebenin solunum hızı ve derinliği kateter takıldıktan sonraki ilk 12-24 saatte saatlik 8