bölüm 1
TIPTA ÇALIŞMA DÜZENLERİ
Gözlemsel çal›flmalar Tan›mlay›c› çal›flmalar (vaka raporlar›) Retrospektif çal›flmalar Kesitsel çal›flmalar Prospektif çal›flmalar Deneysel çal›flmalar Ba¤›ms›z eflzamanl› kontrollü çal›flmalar Kendi kendine kontrollü çal›flmalar Çapraz çal›flmalar D›fl kontrollü çal›flmalar Ne zaman hangi çal›flma düzeni seçilmeli?
Tıp alanındaki çalışmaların amacı, hastalıkların neden, sıklık, risk etkenleri, prognoz gibi nitelikler açısından tanımlanması, hastalık tanılarının konulması ve tedavilerinin yapılması için gerekli verilerin toplanmasıdır. Her amaca uygun çalışma düzenleri farklıdır. Bazen de eldeki olanaklar nedeniyle amaca tam uygun olmayan bir çalışma düzeni seçilmek zorunda kalınabilir. Çalışma düzenleri genel olarak gözlemsel ve deneysel olarak ikiye ayrılabilir. Gözlemsel çalışmalar genellikle hastalıkla ilgili neden, sıklık, risk etkenleri, prognoz gibi nitelikleri belirlemeye yarar. Deneysel (ya da klinik) çalışmalar ise tanı ve tedavi ile ilgili yöntemlerin denendiği çalışmalardır.
GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR Tanımlayıcı, retrospektif, kesitsel ve prospektif olmak üzere başlıca dört tip gözlemsel çalışma düzeni vardır. En basit çalışma düzeni olan tanımlayıcı çalışmada genellikle küçük bir grup denekte (hasta, fare, akciğer filmi, böbrek biyopsisi, vb.) göze çarpan, ilginç bulgular rapor edilir. Bir çok hastalığın tanımlanmasında (Behçet hasta-
2
BÖLÜM 1
lığı gibi), tanısında ve tedavisinde fitili ateşleyen bu tip çalışmalardır. Diğer üç tip gözlemsel çalışma düzenini birbirinden ayıran, çalışmanın süresi ve deneklerde araştırılan konunun çalışmanın başlangıç zamanından önce, aynı anda ya da sonra olduğudur. Prevalans çalışmaları adı da verilen kesitsel çalışmalarda deneklerin çalışma anındaki verileri değerlendirilir. Prospektif çalışmalarda çalışmanın yönü ileriye dönüktür; örneğin bir risk etkeninin varlığında bir hastalığın ortaya çıkması izlenir. Retrospektif çalışmalarda ise çalışmanın yönü geriye dönüktür; yani bir hastalık durumunda geriye dönerek, hastalığa neden olabilecek risk etkenleri aranır.
Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları) Genellikle bu tip çalışmalar küçük bir grup hastada gözlenen ilginç sonuçların bildirilmesi şeklindedir. Hastaların izlem süresi kısadır ve kontrol grubu yoktur. Bu çalışmalarda baştan planlanmış bir çalışma düzeni yoktur ve genellikle istatistik analiz de yer almaz. Yine de değersiz çalışmalardır denemez. Çünkü bu çalışmalarda bildirilen ilginç bulgular, daha sonra prospektif çalışmaların planlanmasını stimüle edebilir. Benzenle temas eden beş kişide lösemi ortaya çıktığının bildirilmesi tanımlayıcı çalışmaya bir örnektir.
Retrospektif çalışmalar Retrospektif düzende (case-control study) araştırılan soru "Ne oldu?" sorusudur. Bu çalışmalarda hasta olan (case) ve olmayan (control) gruplar ele alınarak, bu deneklerin geçmişlerinde hastalığa neden olabilecek risk etkenleri araştırılır. Retrospektif çalışma, genellikle anlaşıldığı gibi hastaların dosyalarının ya da poliklinik kayıtlarının değerlendirildiği çalışmalar değildir. Örnek 1’deki çalışma düzeni, retrospektif çalışma düzenidir (Şekil 1).
ÖRNEK 1 Lösemiye neden olan risk etkenleri araştırılmak isteniyor ve lösemisi olan 100 kişi (case) ve ayrıca 100 sağlıklı kişiye (control) özgeçmişlerinde olası risk etkenlerinin var olup olmadığı soruluyor. Hastaların 40’ında ve sağlıklı kontrollerin 10’unda özgeçmişinde benzenle temas olduğu saptanıyor. Bu bulgu benzenin lösemi için bir risk etkeni olduğunu düşündürür. Uygun istatistik analiz yöntemleri ile bu farkın gerçekten önemli olup olmadığı test edilerek, lösemi risk etkenleri aydınlatılmış olur.
Tıpta çalışma düzenleri
3
Şekil 1 Retrospektif çalışma düzeni. Aşağıdaki kalın ok çalışmanın yönünü, ince ok zamanı ve "0" çalışmanın başladığı anı temsil etmektedir.
Retrospektif çalışma düzeninin en önemli zorluğu ya da sakıncası geçmişteki olayların tanımlanması ile ilgili güçlüklerdir. Örneğin "benzenle temas" olup olmadığının kesin olarak belirlenmesi kolay olmayabilir. Benzenle teması olmadığını söyleyen bir kişinin kendisinin de farketmediği ya da önem vermediği için sonradan unuttuğu bir temas öyküsü olabilir.
Kesitsel çalışmalar Kesitsel çalışma düzeninde (cross-sectional study) araştırılan soru "Ne oluyor?" sorusudur. Bu çalışma düzeninde denekler ya hiç izlenmezler ya da çok kısa bir süre izlenirler. Genellikle hastalık sıklığı (prevalansı), hastalık mekanizmaları ve tanısal sorunları çözmeyi amaçlayan çalışmalardır. İzlem süresi kısa olduğu için çabuk sonuçlanırlar.
ÖRNEK 2 Türkiye’de kalp hastalığına neden olan hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus gibi hastalıkların prevalansı, yaş ve cinsiyetle ilişkisinin araştırıldığı TEKHARF çalışması, kesitsel prevalans çalışmalarına bir örnek olarak verilebilir. Bu çalışmada uygun örnekleme yöntemleri ile seçilen kişilerde, öykü, fizik muayene ve laboratuvar çalışmaları ile hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabetes mellitus prevalansı araştırılmıştır.
4
BÖLÜM 1
Örnek 2’deki TEKHARF çalışmasının ilk aşamasında hastalar bir kez görülmüş ve izlenmemiştir. İzlem süresinin çok kısa olması ya da olmaması, kesitsel çalışmaların özelliğidir. Kesitsel çalışmalar, hastalık mekanizmaları ve tanısal sorunların çözümü amacıyla da yapılır. Örnek 3’teki çalışma, bu tür bir kesitsel çalışmaya örnektir (Şekil 2). ÖRNEK 3 Akut renal transplant rejeksiyonu ile siklosporin nefrotoksisitesini birbirinden ayırmak için idrar b2-mikroglobülin düzeyinin yararlı olup olmadığı araştırılmak isteniyor. Böbrek fonksiyonları bozulan transplant hastalarından idrar alınıp b2-mikroglobülin düzeyi bakıldıktan sonraki günler içinde bu iki klinik durum, klinik gidiş ya da greft biyopsisi gibi başka bir parametre ile birbirinden ayrıldığında, hastanın izlem süresi bitiyor. İki gruptaki idrar b2-mikroglobülin düzeyleri uygun istatistik yöntemle karşılaştırıldığında, iki klinik durumun ayırıcı tanısında idrar b2-mikroglobülin düzeyinin yararlı olup olmadığı anlaşılır.
Çal›flma grubu
Şekil 2 Kesitsel çalışma düzeni. Aşağıdaki ince ok zamanı ve “0” çalışmanın başladığı anı temsil etmektedir.
Hasta
Kontrol
Prospektif çalışmalar Prospektif çalışma düzeninde (kohort çalışma: cohort study) araştırılan soru "Ne olacak?" sorusudur. Bu çalışma düzeninde retrospektif çalışma düzeninin tersine, çalışmaya alınan tüm denekler başlangıçta sağlıklıdır. Bu denekler, araştırmanın konusu olan hastalığın olası risk etkenlerine sahip olup olmamalarına göre iki grup halinde belli bir süre izlenirler. Sürenin sonunda
Tıpta çalışma düzenleri
5
risk etkenine sahip olan ve olmayan deneklerde hastalığın ortaya çıkma sıklıkları (insidans) karşılaştırılarak, olası risk etkenin gerçekten de önemli olup olmadığı anlaşılır. Örneğin daha önceki vaka raporları ve retrospektif çalışmalardan, benzen ile lösemi arasında ilişki olduğu sonucunun çıktığını, ama bu çalışma düzenleri ile ilgili sözü edilen sakıncalar nedeniyle konunun açıklık kazanmadığını düşünelim. Bunu daha kesin anlamanın yolu prospektif düzende bir çalışma yapmaktır. Örnek 4’deki çalışma düzeni, prospektif kohort çalışma düzeninin tipik bir örneğidir (Şekil 3). ÖRNEK 4 Löseminin etyolojisinde benzenin rolünü ortaya koymak amacıyla sağlıklı (lösemisi olmayan) 200 kişi, 20 yıl süreyle izleme alınıyor. Yirmi yıl boyunca bu deneklerden 100’ünde benzenle temas olmadığını ve diğer 100 kişinin ise meslekleri gereği benzenle teması olduğunu varsayalım. 20 yıl sonra benzenle teması olmayanların ikisinde, teması olanların sekizinde lösemi gelişir ve uygun istatistik yöntemlerle aradaki farkın önemli olduğu anlaşılırsa, benzen-lösemi ilişkisi kesinleşmiş olur.
Risk etkeni var Çal›flma Grubu
Hasta Sa¤l›kl›
Hasta
Sa¤l›kl›
Şekil 3 Prospektif kohort çalışma düzeni. Aşağıdaki kalın ok çalışmanın yönünü, ince ok zamanı ve "0" çalışmanın başladığı anı temsil etmektedir.
Prospektif çalışmaların araştırılan soruya net yanıt bulmak gibi önemli bir avantajı yanında, düzenli denek izlemi ve uzun izlem süresi nedeniyle geç sonuçlanması gibi sakıncaları vardır.
6
BÖLÜM 1
Retrospektif kohort çalışmalar Retrospektif çalışmalar hasta dosyalarının incelenmesinden ibaret olmadığı gibi, her dosya taraması şeklinde yapılan çalışma da retrospektif değildir. Kohort çalışmalarda, genellikle çalışmanın başlangıç zamanı şimdiki zaman, bitiş zamanı gelecek zamanken, bazan başlangıç zamanı geçmiş zaman, bitiş zamanı şimdiki zaman olabilir. Bu tip çalışmalara retrospektif (historical) kohort çalışmalar adı verilir (Şekil 4). Retrospektif kohort çalışmalar, prospektif kohort çalışmalarla karşılaştırıldığında, kısa sürede sonuçlanması nedeniyle daha avantajlıdır.
Çal›flma grubu
Risk etkeni var
Hasta Sa¤l›kl›
Şekil 4 Retrospektif kohort çalışma düzeni. Aşağıdaki kalın ok çalışmanın yönünü, ince ok zamanı ve "0" çalışmanın başladığı anı temsil etmektedir.
Hasta
Risk etkeni yok
Sa¤l›kl›
Örnek 5’de izlem süresinin başlangıcında tüm deneklerin sağlıklı olması ve risk etkeni (sigara) olup olmamasına göre gruplandırılmaları nedeniyle, bu çalışma kohort tipi bir çalışmadır. Ancak prospektif kohort çalışmalarda, denek izleminin başlangıcı şimdiki zamanda, izlem süresinin bitimi gelecek zamandadır. Oysa bu çalışmada 20 yıllık izlem süresi geçmiş zamanda, izlem süresinin bitimi ise şimdiki zamandadır. Bu nedenle bu tip kohort çalışmalar, retrospektif kohort çalışmalar olarak adlandırılır.