Obezite by İstanbul Tıp Kitabevi

OBEZİTE

Medikal ve Cerrahi Tedavisi

Prof. Dr. Yusuf Orhan • Prof. Dr. Alp Bozbora

2007 İSTANBUL TIP KİTABEVİ

©İstanbul Medikal Yayıncılık BİLİMSEL ESERLER dizisi

OBEZİTE

Medikal ve Cerrahi Tedavisi

Prof. Dr. Yusuf Orhan, Prof. Dr. Alp Bozbora İ. Ü İstanbul Tıp Fakültesi 1. Baskı 2007

ISBN - 978-9944-211-02-4

Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

w w w. i s t a n b u l t i p . c o m 2007 İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com e-mail: info@istanbultip.com

Turgut Özal Cd. Ereğli mah. Börekçi Veli sk. No: 4/A 34104 Çapa - İstanbul Tel: 0212. 584 20 60 (pbx), 587 94 43 Faks: 0212. 587 94 45

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan imy adına grafiker Editörler Sayfa düzeni Kapak Baskı ve cilt

İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. Özlem Arabacı Yusuf Orhan, Alp Bozbora Emel Pineci, Özkan Kaya İmy Tasarım Elma Basım 0212. 670 05 25 ii

İkinci Baskının Önsözü Postmodern toplumların sosyal sorunlarından biri olarak gün geçtikçe önem kazanan şişmanlık artan prevalansı ve insidensi ile dikkati çekmektedir. Yüzyıllar boyunca doğurganlığın, bereketin, güç ve kudretin sembolü olmuş olan kilolu kişiler, artık toplumsal bir sorun olmaya başlamışlardır. Sağlık harcamalarındaki artan gider, şişmanlığa bağlı olarak gelişen sistemik hastalıklar, şişman insanların iş gücü kaybı ve fiziksel aktivite zorlukları sorunun sadece belirgin olan sonuçlarıdır. Erken ölüm riski, psikolojik hastalıklar ve davranış bozuklukları, hormonal düzensizlikler, cinsel yetersizlik ve estetik sorunlar şişman kişilerin yaşamlarında önemli rol oynayan diğer faktörlerdir.

Obezite ve tedavisi kitabını 2001 yılında ilk baskıya verdiğimde bugün gelinen durumu hayal bile etmem mümkün değildi. Gelişmiş ekonomilere sahip ülkeler dışındaki ülkelerde de bu sorunun hızla yayılması ve toplumsal bir problem olarak algılanması şaşırtıcı bir hızla oluşmuştur. Ülkemizde bu sorundan payını almış ve geçen bu altı ay içinde dahi toplumumuzdaki kilolu kişi sayısında belirgin bir artış gözlenmiştir. Sorunun çözümünde sosyal, ekonomik, eğitsel ve psikolojik birçok faktör etkili olmalıdır. Bizim çözüme katkımız bilimsel verilerin ışığında medikal ve cerrahi yöntemlerin uygulama kriterlerini sizlerle paylaşmaktır. Kendisi ile çalışmaktan her zaman büyük onur duyduğum Sayın Prof. Dr. Yusuf Orhan ile birlikte size “Obezite ve Tedavisi” kitabımızın ikinci baskısını sunuyoruz. Bu kitabı oluşturmamızda bilgisi, deneyimi, hayal gücü ve davranışları ile her zaman yolumuzu aydınlatan merhum hocamız Prof. Dr. Ergin Sencer’i rahmetle anıyoruz. Bu kitabımın oluşumunda katkılarını esirgemeyen tüm meslektaşlarıma ve sevgili aileme teşekkür ederim. Prof. Dr. Alp Bozbora

Bu eserin oluşmasında bizi teşvik eden Sayın İsmail Şahin ve Özlem Arabacı’ya sonsuz gayretleri için teşekkür etmek isterim. Böylesine huzurlu bir çalışma ortamını yaratan, ayrıca her türlü maddi ve manevi desteği sağlayan İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Murat Dilmener’e büyük bir şükran borcu olduğumu belirtmek isterim. Akademik çalışmalar esnasında büyük bir destek gösteren sayın eşim Nurten Orhan’a ve biricik oğlum Mehmet Ali Can Orhan’a yardımları ve inanılmaz sabırları nedeniyle minnetimi yansıtmayı bir borç bilirim. Prof. Dr. Yusuf Orhan Temmuz 2007 iii

Birinci Baskının Önsözü Yüzyılın hastalığı olarak tanımlanan şişmanlık günümüzde önemli bir sağlık sorunudur. Aşırı kilolar nedeniyle insan organizmasında oluşan değişiklikler birçok hastalığın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Şişmanlık krizinin; fiziksel aktiviteleri azaltan, sosyal ve psikolojik normlara yolaçan ve giderek toplumdan soyutlanmasına neden olan kronik ve ilerleyici bir hastalıktır.

Tarih boyunca birçok hekim şişmanlığın nedenleri, gelişimi ve tedavisi için çalışmış ve günümüzde önemli ilerlemeler sağlanmıştır. Ancak halen gerek etyolojisinde gerekse tedavisinde kesin sonuçlar elde edilememiştir. Şişmanlık ile birlikte oluşan hastalıkların çeşitliliği, aşırı kiloların tüm sistemleri etkilemesi bu hastalığın tanı ve tedavisinde tıbbın birçok dalında uzmanların birlikte çalışmasına gerek duyulmasına yol açmıştır. Endokrinoloji, Göğüs hastalıkları uzmanı, jinekolog, cerrah ve psikiatri bu ekipte yer alan uzmanlardır.

Şişmanlığın günümüzdeki önemi ve ancak multidisipliner bir ekiple tedavi edilebileceğine olan inancımız bu kitabın oluşmasına yol açmıştır. Organizmanın şişmanlığa tepkisini, eşlik eden hastalıkların seyri ve tedavi seçenekleri kitapta ele alınmıştır. Özellikle ülkemizde yeni bir tedavi olan bariatrik cerrahi konuları irdelenmiş ve birçok yeni yöntem tanıtılmıştır.

Şişmanlık hastalığının tanı ve tedavisinde bir başvuru kitabı olmasını ümit ettiğim kitabın oluşturulmasında emeği geçen tüm yazar meslektaşlarıma, kitabın mizampajını hazırlayan Cenk Akay’a dizgisinde emeği geçen sayın Bayan Canan Atik’e, basımını gerçekleştiren Tuncer Turan bey’e dağıtımını üstlenen Nobel Tıp Kitabevlerine, bana bu mesleğimde ilerleme olanağı tanıyan “Ustam” sayın Prof. Dr. Selçuk Özarmağan ve değerli çalışma arkadaşlarıma, her zaman yanımda olan ve beni destekleyen aileme teşekkür ederim. Alp Bozbora

İstanbul 2001

İçindekiler 1. Şişman hastaya yaklaşım...........................................................................................1 Ayşe Çıkım SERTKAYA, Yusuf ORHAN

2. Vücut bileşiminin belirlenmesi ...............................................................................31 Ayşe Çıkım SERTKAYA, Yusuf ORHAN 3. Enerji alımının düzenlenmesi ..................................................................................73 Faruk KUTLUTÜRK, Yusuf ORHAN 4. Enerji tüketiminin düzenlenmesi............................................................................93 Sinan TANYOLAÇ, Yusuf ORHAN

5. Şişmanlık etyolojisi....................................................................................................101 Ayşe Çıkım SERTKAYA, Yusuf ORHAN

6. Şişmanlık ve diabetes mellitus ................................................................................141 Adil AZEZLİ, Yusuf ORHAN 7. Şişmanlık ve metabolik sendrom ............................................................................155 Adil AZEZLİ, Yusuf ORHAN 8. Gıdalar ve gıda grupları ............................................................................................177 Adil AZEZLİ, Yusuf ORHAN

9. Şişmanlık ve diyet tedavisi.......................................................................................233 Taner BAYRAKTAROĞLU, Yusuf ORHAN 10. Şişmanlıktan korunmada diyet uygulaması ......................................................277 Faruk KUTLUTÜRK, Yusuf ORHAN 11. Obezitenin Tanımı ve Temel Bilgiler ......................................................................289 Selçuk ÖZARMAĞAN, Alp BOZBORA 12. Anoreksia ve Nervosa Bulimia Nervosa ...............................................................303 Alp BOZBORA 13. Kardiyovasküler Sorunlar ........................................................................................307 Ferihan ARAL v

14. Obezite ve Akciğer ..................................................................................................... 315 Levent TABAK, Çağlar ÇUHADAROĞLU 15. Obezitenin Medikal Tedavisi ve Güncel Yaklaşımlar .........................................329 Ayşe Çıkım SERTKAYA

16. Morbid Obezitede Jinekolojik Problemler ............................................................341 Faruk BUYRU 17. Obezite ve Egzersiz ...................................................................................................355 Faruk KUTLUTÜRK 18. Obezite Cerrahisinde Hasta Seçimi .......................................................................361 Alp BOZBORA

19. Preoperatif Hazırlık ve Risk Faktörleri ................................................................371 Alp BOZBORA 20. Malabsorbsiyon Girişimler .....................................................................................381 Alp BOZBORA 21. Gastrik Bypass ..........................................................................................................389 Alp BOZBORA

22. Gastroplasti ...............................................................................................................405 Alp BOZBORA 23. Mide Bandı .................................................................................................................419 Alp BOZBORA

24. İntragastrik Balon .................................................................................................... 435 Hilal COŞKUN

25. Obezite Cerrahisinde Anestezi ............................................................................... 441 Ayşen YAVRU 26. Morbid Obezite’de Postoperatif Beslenme ...........................................................445 Yeşim ERBİL, Alp BOZBORA 27. Plastik Cerrahi Girişimleri .....................................................................................451 Orhan ÇİZMECİ

28. Ender Kullanılan Yöntemler ....................................................................................479 Alp BOZBORA, Umut BARBAROS

Şişman Hastaya Yaklaşım

ŞİŞMAN HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Ayşe Çıkım Sertkaya • Dr. Yusuf Orhan

Şişmanlık, vücutta aşırı yağ depolanması olarak tanımlanmaktadır (28). Çok eski zamanlardan beri ömür beklentisini azaltan sağlıksız bir durum olarak dikkatleri çekmektedir. Hipokrat (MÖ 460370) bile, “şişman kişilerde ani ölüm zayıflara göre daha sık görülmektedir” demişti (47). Şişmanlık, günümüzde gelişmiş ülkelerdeki en önemli sağlık problemlerinden birini oluşturmaktadır (250). Sıklığı tüm dünyada her geçen gün artış göstermekte; diabetes mellitus, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, safra kesesi hastalığı ve belirli karsinom türleri riski taşıyan kronik bir hastalık olarak halk sağlığını tehdit etmektedir (94). Şişmanlık günümüzde sigara içiminden sonraki en önemli sağlık problemini oluşturmaktadır. Ayrıca, koltuklar, oturma yerleri ve giysi kalıplarının genişlemesine yol açarak ekonomik, ergonomik ve sosyal bir problem olarak da kendini göstermektedir. Böylece şişmanlık, diğer bir çok hastalıktan farklı olarak hekimlerin yanısıra uçak mühendisleri, otomobil tasarımcıları, stadyum, spor sahaları, sinema, tiyatro ve konser salonu gibi gösteri yerlerinin mimarisini planlayan kişilerin kabusu haline gelmekte, çeşitli giysi, iç çamaşırı ve takıların fabrikasyon üretimini etkilemektedir. Bütün bunların yanısıra, toplumun şişmanlık korkusu, özellikle gençlerde anoreksiya veya bulemia nervoza gibi

yeme davranış bozukluklarının gelişmesine neden olmaktadır (131). Şişmanlığın maliyeti gittikçe yükselmektedir. Amerikalılar 1989 yılında zayıflamak amacıyla 30 milyar dolardan fazla harcamışlar ve ABD de 1995 yılında şişmanlığın doğrudan tıbbi maliyeti 70 milyar $, 2000 yılındaki şişmanlık total ekonomik yükü ise 117 milyar $ olarak hesaplanmıştır (46).

TANIMLAMA

Vücutta aşırı miktarda yağ birikmesi “şişmanlık” olarak isimlendirilmektedir (48). Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization, WHO) tarafından “vücut yağ miktarının sağlığı bozacak şekilde aşırı veya anormal birikmesi” olarak tanımlanmaktadır (250). İskelet adalesi genç erişkinlerde vücut ağırlığının yaklaşık olarak % 40 ını oluşturmaktadır. Normal beyaz erkeklerde vücut yağ oranı % 25 ve kadınlarda % 33 kadardır (80). Vücut yağ oranının bu düzeylerden fazla olması şişmanlık olarak yorumlanmaktadır. Bu tanıma göre, bir kişinin şişman olup olmadığının belirlenebilmesi için vücut yağ miktarının ölçülmesi gerekmektedir. Tablo 1’ de kadın ve erkekler için şişmanlık kriterleri gösterilmektedir.

Vücut yağ miktarı Vücut yağ miktarı, çeşitli laboratuvar yöntemleri ile net bir şekilde belirlenebi-

Obezite

lir. “Su altında ölçüm” (hidrodansitometri) ve “çift enerjili X-ışınları absorpsiyometrisi” (dual energy x-ray absorptiometry, DEXA) gibi sofistike yöntemler vücut yağını net bir şekilde belirleyebilir (80). Fakat böyle aletli yöntemler hem pratik değildir hem de masraflıdır. Ayrıca, her yerde bulunabilen, uygulanabilen yöntemler değildir. Bu nedenle, poliklinik ve alan çalışmalarında genel olarak “beden kitle indeksi” gibi antropometrik yöntemler kullanılmaktadır.

da bulunması olarak da söylenebilir. Şişmanlık için WHO sınıflaması tablo 2 de gösterilmektedir. BMI ile vücut yağ oranı arasındaki ilişkinin etnik gruplara göre değişim gösterdiği akılda tutulmalıdır. Farklı etnik gruplarda aynı BMI düzeyi farklı miktarlarda vücut yağı anlamına gelebilir. Her etnik grupda şişmanlık tanısı için uygun bir BMI sınırı belirlenmelidir (90). Bu konudan ilerde bahsedilecektir. Bazı antremanlı sporcularda aşırı adale kitlesi yanlış olarak BMI ile şişmanlık tanısına yol açabilir. Yaygın ödemli kişilerde de yanlış yüksek sonuçlar elde edilebilir (173). Aynı BMI değeri olan kişiler arasında kadınların yağ miktarı erkeklerden, yaşlıların yağ miktarı gençlerden ve sarı ırkın yağ miktarı beyazlardan fazladır (251).

Beden kitle indeksi (body mass index, BMI) Büyük istatistikçi, astronom, epidemiyolojist ve antropometrist Belçika Antwerp'li Lambert Adolphe Jacques Quetelet tarafından 1835 de tarif edilmiştir. Bu nedenle daha sonraları Quetelet indeksi olarak isimlendirilmiştir. Vücut ağırlığının (kg), uzunluğun (metre) karesine bölünmesi ile elde edilmektedir. İmperyal ünitelere göre vücut ağırlığı pound olarak 703 ile çarpılır ve uzunluğun inç olarak karesine bölünür. WHO sınıflamalarına göre BMI 19-24.9 kg/m2 arası normal sınırlar, 25-29.9 kg/m2 arası "kilolu" (tombul, fazla kilolu olmak, overweight), 30-34.9 kg/m2 arası I. derece şişman (hafif), 35-39.9 kg/m2 arası II. derece şişman (orta derecede) ve 40 kg/m2 üzeri III. derece şişman (aşırı şişman, morbid obesity) olarak isimlendirilir (80, 250). Yani, fazla kilolu olmak vücut ağırlığının bir referans noktasından fazla olması, şişmanlık ise vücut yağının aşırı miktar-

İstenir vücut ağırlığı (desirable body weight, DBW) Vücut bileşimini yansıtan bir antropometrik parametredir. ABD Yaşam Sigortası şirketlerinden “Metropolitan Life Insurance Company” tarafından hazırlanmıştır. En uzun ömür beklentisine göre düzenlenmiş tablolardır. Bunlar yaş, boy, cins ve vücut yapısına göre ideal vücut ağırlığını göstermektedir. Metropolitan Şirketi önce 1942-1943 yıllarında “ideal weights for men and women” isimli listeyi hazırlamış, daha sonra 1959 yılında ise benzeri tablolar “desirable weight for height” ismi ile düzenlenmiştir. Metropolitan listelerindeki orta (me-

Tablo 1/1 Kadın ve erkeklerde şişmanlık kriterleri Kategori

Normal Sınır Şişman

(48 numaralı kaynaktan alınmıştır).

Kadınlar

Vücut yağ oranı

% 20 - % 30 % 31 - % 33 > % 33 2

Erkekler

% 12 - % 20 % 21 - % 25 > % 25

Şişman Hastaya Yaklaşım

Sınıflama

Tablo 1/2 BMI değerlerine göre ağırlığın sınıflandırılması

Zayıf (normal) Normal sınırlar Fazla kilolu (tombul, preobez) Şişman 1.derece Şişman 2.derece Şişman 3.derece (morbid şişman)

BMI (kg/m2) < 18.5 18.5 - 24.9

Birlikteki hastalık riski Normal bel çev.*

Artmış bel çev.*

+ ++ +++

++ +++ +++

25.0 - 29.9 30.0 - 34.9 35.0 - 39.9 > 40

++++

* Artmış bel çevresi kadınlarda 88 cm, erkeklerde 102 cm’in üzeri olarak kabul edilmiştir (250 numaralı kaynaktan alınmıştır).

dium) yapılı (frame) kişiler için ideal olan ağırlık, istenen (desirable) ağırlık için olarak kabul edilmiştir. Daha sonra 1983 yılında “1983 Metropolitan height and weight table” hazırlanmıştır. Yapılan eleştiriler ve baskılar nedeniyle artık ideal veya istenir ağırlık gibi başlıklar kullanılmamıştır (4) . Böyle tablolarda hastaların kilo, cinsiyet ve vücut yapısına göre (küçük, orta veya geniş) ideal ağırlığı kg cinsinden verilmiştir. Göreceli ağırlık (relative weight) = “(ölçülen ağırlık / istenen ağırlık x 100)” formülü ile bulunabilir. İdeal kilonun % 10 aşılması “fazla kilolu” (overweight) ve % 20 aşılması ise “şişman” (obese) olarak tanımlanmaktadır. Böyle tablolar, genel popülasyonu temsil etmekten daha çok poliçe sahiplerinin güvencesine yöneliktir. Bu kişiler genel olarak maddi durumu yerinde olan beyazlardan oluşmaktadır (129). Ayrıca, yapı saptanmasında bilek kalınlığı gibi değeri şüpheli, üçüncü bir ölçüme gereksinme göstermektedir (124, 126). Bazı kuruluş ve araştırıcılar bu tabloların yetersiz olduğuna dikkati çekerek kendi düzenledikleri tabloları kullanmaktadır. Framingham çalışmasında tutarlı sonuçlar vermesine rağmen, genel-

likle sadece A.B.D toplumu için kullanılması önerilmektedir (129).

Deri kıvrımı kalınlığı (skinfolds thickness) Geçmiş yıllarda şişmanlık tanısı için deri kıvrımı kalınlığı ölçülürdü. Deri kıvrım kalınlığı vücut yağ oranı ile yakın bir ilişki göstermektedir. Deri kıvrım kalınlıklarından yetişkinlerde Durnin ve Womersley (87) veya Jackson ve Pollock (135, 136) formülleri vücut yağ oranı hesaplanabilmektedir. Günümüzde şişmanlık tanısından daha çok araştırmalarda kullanılmaktadır (42).

Dansitometri Su altında ölçüm tekniği “hidrodansitometri” (hydrodensitometry), ölçümü gerçekleştiren aletler ise “hidrodansitometre” (hydrodensitometer) olarak isimlendirilmektedir. Yağlı dokular yüzerken yağ dışı dokular suya batma eğilimi gösterir. Archimedes prensiplerine dayanmaktadır. Ünlü bilgin, Sicilya adasındaki Siracusa kentinde yaklaşık MÖ 287-212 yılları arasında yaşamıştır. Eski çağın en büyük matematikçisi olarak kabul edilmektedir. Siracusa kralı II Hieron, bir kuyumcuya yaptırdığı altın taçın içine gümüş katıldığından şüphe edince Archimedes’ten taçı eritmeden içine gü-

Obezite

müş karıştırılıp karıştırılmadığını bulmasını ister. Archimedes, taçı ve aynı ağırlıktaki saf altın ve gümüş kitlelerini havada ve suyun içinde tartarak yoğunluğunu (kitle/hacım) hesaplar. Taç içinde bulunduğunu düşündüğü altın ve gümüş miktarına x ve yoğunluklara D simgesini verir. Denklemi şöyle kurar: “1/D (taç)=1x/D (altın) + x/D (gümüş)”. Hamamda iken kurnada yüzen tasdan etkilenerek çözdüğü bu problemden sonra sokaklarda yarı çıplak koşup Yunanca “buldum” anlamına gelen "Evreka ! Evreka ! (Buldum..! Buldum..!)" diye haykırmasıyla ün kazanmıştır. Kuyumcunun ise başının vurulduğu sanılıyor (71). İnsan vücudu yoğunluğu da su altındaki ölçüm yöntemiyle benzer şekilde hesaplanmaktadır. Yağ kitlesinin yoğunluğu 0.9 kg/L, yağ dışı dokunun ise 1.1 kg/L dir. Bu nedenle kişilerin yağ miktarı artıkça vücut yoğunluğu azalmaktadır (128). 1942 yılında ABD ordusunda bahriye hekimi olan A.R Behnke fazla ağırlıkları nedeniyle askere alınmayan ve çürüğe çıkarılan profesyonel Amerikan futbol oyuncuları ile ilgilenmiştir. Su altında ağırlık ölçüm tekniği ile böyle sporcuların vücut dansitesini ölçerek vücut bileşimlerini belirleyen araştırıcı, onların fazla ağırlıklarının yağdan değil aşırı kas kitlesinden dolayı olduğunu göstermiş ve artık sağlıklı sporcular da ABD ordusunda askere alınmaya başlanmıştır (26, 27, 28). Bununla birlikte sadece gelişmiş laboratuvar şartlarında kullanılabilen bir araştırma yöntemidir. Air-displacement pletismography Son yıllarda geliştirilen bir bir vücut yağı belirleme yöntemidir. Kişinin su içinde değil, hava içinde yarattığı değişikliklerden yoğunluğu hesaplanmaktadır. Hasta kapalı bir kabin içine alınır ve kabin havası içinde yarattığı değişikliğe göre basınç/ yoğunluk ilişkisinden vücut hacmi hesaplanır. Son yıllarda piyasaya sürülen BOD POD pletismografisi, "air-displacement

plethysmography" yöntemi ile çalışan ticari bir alet markasıdır. Şu anda oldukça pahalı oldukları söylenmelidir (103). Biyoelektrik impedans analizi (bioelectric impedance analysis, BIA). Vücudun elektrik akımı geçirgenliğine dayananarak vücut yağ bileşimini belirleyen bir laboratuvar yöntemidir (168). Her geçen gün daha ucuz ve daha sofistike modelleri piyasaya sunulmakta ve kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır. Kullanılması kolay, invasiv olmayan, ucuz ve masrafsız cihazlardır. Standartların üzerine çıkmayan kişilerde vücut bileşimini hızlı ve kesin bir şekilde belirleyebilmektedir. Poliklinik ve alan çalışmalarında kullanılabilen bir yöntemdir. İlk öncüler elden-ayağa (foot-to-hand) elektrotlu modeller olmasına rağmen, son yıllarda ayaktan-ayağa (foot-to-foot) veya eldenele (hand-to-hand) modeller daha kolay bir uygulama sağlamaktadır (23, 80). Diğer laboratuvar yöntemleri Vücut yağ miktarı DEXA yöntemi ile de belirlenebilir (235). Böyle aletler genel olarak 150 kg’ın ötesindeki hastalara yardımcı olamaz, mobil sedyesi hareket edemez (45). Ayrıca izotop dilüsyon yöntemi, total vücut potasyumu, total vücut iletkenliği (total body conductivity, TOBEC), nötron aktivasyon analizi ve diğer yöntemler ile vücut yağ miktarı belirlenebilmektedir (80). Böyle yöntemler genel olarak pahalı donanımlar gerektirir ve ölçümler de masraflıdır. Bu nedenle, alan ve poliklinik çalışmalarında genellikle BMI gibi antropometrik yöntemler kullanılmaktadır. Vücut bileşimini belirleme yöntemlerinden ilgili bahiste ayrıntılı bir şekilde bahsedilecektir.

Çocuklarda şişmanlık tanısı Çocuklarda şişmanlık tanı kriterleri genel olarak tartışmalıdır. Genel olarak, ağırlığın boy uzunluğuna göre düzenlendiği tablolarda ağırlığın 95. persantilin üstünde bulunması şişmanlık olarak kabul edilmektedir (236). Cole ve ark. (61), kız ve er-

Şişman Hastaya Yaklaşım

kek çocukları için 18 yaşına kadar fazla kilolulu ve şişmanlık tanılarına uyan BMI değerlerini gösteren uluslararası standard BMI kartları hazırlamışlardır. Çocuk şişmanlığı genel olarak erişkin şişmanlığın habercisi olarak kabul edilmektedir. Ayrıca çocukluk yaşında başlayan şişmanlıklar daha ciddi bir seyir göstermekte ve daha erken yaşta komplikasyonlara yol açmaktadır. Böyle bir sınıflama tablo 1.3 de özet olarak gösterilmektedir.

ğı kolaylaştıran ve etkileyen davranışlara uyma bakımından özellikle savunmasız durumdadır. Bu dönemin erken olması erişkin yaşamdaki şişmanlık riskini artırmaktadır. Çocuklarda BMI ile adiposity rebound yaşı arasında negatif bir ilişki bulunduğu ileri sürülmektedir (37). Yaşlılarda şişmanlık İskelet adalesi genç erişkinlerde vücut ağırlığının yaklaşık olarak % 40 ını oluşturmaktadır (109). Yaşlanma ile birlikte iskelet adalesi kitlesi azalır. Yaşlılarda bu yağsız doku kaybedildiği için BMI vücut yağını tam olarak yansıtmayabilir. Buna “sarkopenik şişmanlık” adı verilmektedir. Yani aşırı vücut yağı ve azalmış yağ dışı doku ile karakterizedir. Bilhassa yaşlı kişilerde görülmektedir. Adale kitlesi ve gücü azalmıştır. Yaşlılık dışında, kortikosteroid kullanımı, uzamış inaktivite, uzamış sakatlık, yatalaklık (yatağa bağımlılık), hipogonadizm, hipopituitarizm, nöromusküler hastalık, menopoz ve genetik etkiler sayılabilir (173).

Adiposity rebound Çocuklarda 5-7 yaşları arasında BMI nin hızla yükselmesi ile karakterize döneme verilen isim. Çocuklarda yaşla birlikte BMI düzeyleri önce azalma gösterdikten sonra artmaya başlar (tablo 1.3 ye bakınız). Bu ismin verilmesine neden BMI nin doğumdan sonraki ikinci artışı olmasıdır. İlki prenatal dönemde olmaktadır. Çocuklardaki artmış otonomi ve sosyalizasyon dönemine uymaktadır. Bu dönemde çocuklar şişmanlıYaş (yıl) (Yıl) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Tablo 1/3 Çocuklarda fazla kilolu ve şişmanlık kesme sınırları (BMI kg/m2)* Erkek 18.4 17.9 17.6 17.4 17.6 17.8 18.4 19.1 19.8 20.6 21.2 21.9 22.6 23.3 23.9 24.5 25

Fazla kilolu

Kız

18.0 17.6 17.3 17.1 17.3 17.8 18.3 19.1 19.9 20.7 21.7 22.6 23.3 23.9 24.4 24.7 25

Erkek

20.1 19.6 19.3 19.3 19.8 20.6 21.6 22.8 24.0 25.1 26.0 26.8 27.6 28.3 28.9 29.4 30

Şişman

Kız

20.1 19.4 19.1 19.2 19.7 20.5 21.6 22.8 24.1 25.4 26.7 27.8 28.6 29,1 29.4 29.7 30

*, Fazla kilolu ve şişmanlık kriterlerinin önce yaşla ilgili olarak azalığına ve sonra artış gösterdiğine dikkat ediniz (adiposity rebound) (61 numaralı kaynaktan alınmıştır).

Obezite

DEXA ile ölçülen kol ve bacaklardaki yağsız yumuşak doku toplamı “apendiküler iskelet adalesi” olarak isimlendirilmektedir (109). Apendiküler iskelet adalesi kitlesinin kg olarak uzunluğun metre olarak karesine bölünmesi ile elde edilen değer gençlerdeki ortalamanın iki standart sapma altında ise sarkopeni olarak tanımlanmaktadır (24). Şişman ve sarkopenik hastaların prognozu, şişman olmayan sarkopenik olanlardan daha kötü bulunmaktadır (104). Yaşlanma ile adale içi yağ dokusu artış göstermektedir (40).

Vücut yağ dağılımı Vücut yağ toplanması başlıca santral veya periferik tipte olmaktadır (223). Yapılan çalışmalar şişman kişilerde görülen komplikasyonların yağ miktarından daha çok yağ toplanma biçimi ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bunun yanısıra, bazı şişmanlarda yağ hücresi sayısı diğer bazılarında ise yağ hücresi büyüklüğü artış göstermektedir.

Santral ve periferik şişmanlık Marsilya Üniversitesi profesörlerinden Jean Vague (233), şişmanları santral (abdominal, erkeksi, android, üst vücut, elma tipi, viseral) ve periferik (femoral, femora-gluteal, kadınsı, jinoid, alt vücut, armut tipi) şişman gruplarına ayırmış ve şişmanlıktan yani yağ miktarı artışından daha çok vücudun üst kısmında yağ toplanmasının, yani santral şişmanlığın, zararlı etkileri olduğunu saptamıştır (234). Android şişmanlık ile glukoz intoleransı ve diabetes mellitus, hiperürisemi ve gut ve aterosklerozis gibi metabolik komplikasyonlar arasında da ilişkiler bulunduğu gösterilmiştir.

Irksal özellikler Asya popülasyonunda şişmanlık ile birlikte seyreden diabetes mellitus veya hipertansiyon gibi hastalıklar daha düşük BMI değerlerinde görülmektedir. Beyazlarla aynı BMI düzeylerinde daha fazla vücut yağ içerirler (245). Bu nedenle Japonlarda 23 kg/m2 sınırı fazla kilolu, 25 kg/m2 sınırı şişmanlık; Çinlilerde ise 24 kg/m2 üzeri fazla kilolu ve 28 kg/m2 üzeri şişmanlık kriteri olarak kabul edilmektedir (58). Tablo 1.4 de bu özellikler özetlenmektedir.

Tablo 1/4 BMI ve bel çevresi özellikleri

Beyaz kadın Beyaz erkek (Kanada’lı beyaz) Çin kadın Çin erkek Japon kadın Japon erkek Türk kadın (Türk erkek) Risk Öneri

BMI (kg/m2) Normal Fazla kilolu Şişman

Bel çevresi Uyarı sınırı

< 25

> 25

< 24

> 24

> 80 cm > 94 cm

< 23

> 23

Yok Ilımlı Kilo alma ! Kilo ver !

(58 ve 245 numaralı kaynaklardan alınmıştır)

> 30

> 27 > 28

> 25

Artmış Kilo ver ! 6

Action level I Alerting zone

> 85 > 99 Yok Kilo alma !

Eylem sınırı

Action level II Action zone

> 88 cm > 102 cm > 80 cm > 85 cm > 80 cm > 90 cm > 93 > 107) Artmış Kilo ver !

Şişman Hastaya Yaklaşım

nal) ve jinoid (periferik) şişmanlık tanısında kullanılabileceğini desteklemektedir. WHO kriterlerine göre WHR düzeylerinin kadınlarda 0.80 (bazılarına göre 0.85) ve üzeri, erkeklerde ise 0.95 in üzerinde olması abdominal şişmanlık olarak kabul edilmektedir (154, 202).

Yapılan çalışmalar karın boşluğu içine yağ birikmesinin, gluteo-femoral bölgedeki cilt altı yağ birikmesine göre daha fazla metabolik komplikasyona neden olduğunu desteklemişlerdir (4). Santral şişmanlık ayrıca kadın hastalarda polikistik over sendromu, hirsutizm, anovülasyon ve hiperandrojenizm, erkek hastalarda ise testosteron düşüklüğü ve kortizol yüksekliği gibi endokrin bozukluklara yol açmaktadır (47). Buna karşılık, jinoid tip şişmanlıkta böyle kardiyovasküler komplikasyonlarda artış görülmemekte, daha çok venöz dolaşım bozuklukları ve osteoartroz gibi sorunlara rastlanmaktadır (130). BMI değeri 35 kg/m2 nin üzerine çıktığı zaman artık aşırı yağlanmanın verdiği risk viseral şişmanlığın üzerine çıkmaktadır. Yağ dağılımını yansıtan göstergeler, BMI 35 kg/m2 in üzerine çıktığı zaman risk göstergesi değerini kaybetmektedir. Bu nedenle ölçümlerin yapılması artık ilave riski yansıtamaz (4). BMI değeri 25 kg/m2 in altında ise bel çevresi risk değeri taşımaz (3). Santral şişmanlık tipinin önemi, yıllarca önce rahmetli hocamız Celal Öker tarafından da "tavuk bacağı" (chicken leg obesity) bulgusu ile belirtilmişti (187). Viseral yağ gelişiminde hipotalamushipofiz-sürrenal aksı aktivitesi sorumlu tutulmaktadır. Santral şişmanlık bazı yazarlar tarafından “omentum’un Cushing hastalığı” olarak isimlendirilmektedir (53). 11-beta-hidroksi-steroid-dehidrogenaz enzimi kortizonu aktif olan kortizol (hidrokortizon) haline döndürür. Bu enzim omental yağ dokusunda subkutane stromal yağa göre daha yüksektir ve daha yüksek kortizol düzeylerine neden olur. Vücut yağ dağılımı çeşitli yöntemler ile belirlenebilir. 1. Bel çevresi /kalça çevresi oranı (waist-hip ratio, WHR) Çalışmalar WHR düzeylerinin android (santral, abdomi-

2. Bel çevresi Abdominal şişmanlık genel olarak belkalça oranı ile ifade edilmekle beraber, sadece bir bel çevre ölçümü ile daha kolay bir şekilde tanımlanabilir. Bel çevresinin viseral yağ miktarı ile yakın bir ilişki gösterdiği ileri sürülmektedir. Bel çevresi BMI ile birlikte değerlendirilmelidir. Yüksek BMI ile normal bel çevresi fazla kilonun yağdan değil adeleden olduğunu düşündürmelidir. Aksine normal BMI ile yüksek bel çevresi saptanması kişinin aşırı viseral yağ içerdiğini gösterebilir (101, 158). Han ve McLean (123, 124), tarafından ileri sürülen bel çevresi uyarı (alerting) ve eylem (action) sınırlarından bölüm 7 deki şişmanlık ve metabolik sendrom konusunda bahsedilecektir. Tablo 1.4’ de beyaz ırkda fazla kilolu ve şişman tanılarına uyan BMI düzeyleri ve uyarı ve eylem sınırlarına uyan bel çevresi değerleri gösterilmiştir. Hipertrigliseridemik bel (hypertriglyceridemic waist) Açlık hiperinsülinemisi, apoliphiperlipoprotein B (hiperapo B) ve küçük ve yoğun (small and dense) LDL partiküllerinin yüksek olmasından oluşan aterojenik triada hipertrigliseridemik bel veya metabolik triad adı verilmiştir (159, 160). Bel çevresi erkekte ı 94, kadında ı 80 cm ve trigliserit düzeyi ı 175 mg/dL dir.

3. Diğer antropometrik ölçümler Çeşitli yazarlar tarafından abdominal yağlanmanın belirlenmesi amacıyla değişik antropometrik parametreler ileri

Obezite

mektedir. Japonya daha ön planda olmak üzere asyalı popülasyonda bel çevresi sınırları erkeklerde 90 cm (102 cm yerine) ve kadınlarda ise 80 cm (88 cm yerine), Çinlilerde ise erkeklerde 85 cm, kadınlarda 80 cm olarak kabul edilmektedir. Bel çevresi ile ilgili çeşitli ırksal özellikler tablo 1.4 de gösterilmiştir.

sürülmüştür: konileşme indeksi (conicity index), viseral yağ indeksi (visceral fat index), sagital bel yüksekliği ve diğerleri gibi (50). Bununla birlikte WHR düzeyinin yerine geçmekten daha çok araştırma amacıyla kullanılmaktadır. Örneğin boyun çevresi ölçümü uyku apne sendromu riskinin yansıtabilir (30). Çeşitli parametrelerden batın yağının hesaplanması “vücut bileşiminin belirlenmesi” bölümünde anlatılacaktır.

İskelet adale kitlesi ölçümü Deri kıvrım kalınlğı, ekstremite çevresi ölçümleri ve DEXA yöntemi ile ön kol, femur ve baldır adale alanları net bir şekilde belirlenebilir.Böylece iskelet adale kitlesi doğrudan ölçülmüş olur (164). Kas içi yağ dokusu CT ve MRI ile adale lifleri arasındaki, adale fasyası içindeki ve dışındaki yağ dokuları görüntülenebilir. Adale fasyasının içindeki yağ dokusu insülin duyarlılığı ile negatif ilişki göstermektedir. Yani bu doku miktarı artıkça insülin duyarlılığı azalmakta, insülin direnci artmaktadır (242b). Halbuki, fasyanın dışındaki yağ dokusunun insülin duyarlılığı ile ilişki mevcut değildir (63). Yaşlanma ile adale içi yağ dokusu miktarı artış göstermektedir (40). Hipertrofik ve hiperplastik şişmanlık Şişmanlık yağ hücresi sayısı veya büyüklüğüne göre de sınıflanmaktadır:

4. Laboratuvar yöntemleri Vücut yağ dağılımı ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (computerized tomografi, CT), manyetik rezonans görüntüleme yöntemi (magnetic resonance imaging, MRI) ve DEXA ile net bir şekilde gösterilmekte ve abdominal yağ miktarı alan (cm2), hacim (L) veya kitle (gram) olarak hesaplanabilmektedir. Fazla kilolu kişiler cihazın sedyesinin hareket kabiliyetini engelleyebilir. DEXA ile vücudun çeşitli kısımlarının yağ içeriği ayrı ayrı ölçülebilir. Görüntüleme yöntemleri ile L4-L5 düzeyinde elde edilen tek bir kesit bile viseral yağ miktarını belirleyebilir (235). Daha önce belirtildiği gibi böyle yöntemler hem masraflıdır, hem de pahalı donanımlar gerektirir. Her yerde bulunabilen, uygulanabilen yöntemler değildir. Bu nedenle, alan ve poliklinik çalışmalarında genellikle bel çevresi veya WHR gibi antropometrik yöntemler kullanılmaktadır (241, 242).

Irksal özellikler Abdominal şişmanlık tanısında kullanılan ve yukarda bahsedilen kriterler daha çok beyaz ırka mensup popülasyon için geçerlidir. Asya-Amerikalısı kadınlar beyaz kadınlara göre yaş ve total vücut yağına göre düzeltme yapıldığı zaman bile daha fazla viseral yağ içermektedir (187b). Bel çevresi için Asya’lı popülasyonda daha değişik kriterler öne sürül-

1. Hipertrofik şişmanlık (hypertrophic obesity) Yağ hücreleri normal sayıda fakat büyümüştür. Olgun adipositlerin enerji fazlalığı karşısında çoğalması pek beklenilen bir olay değildir ve hücreler buna yağ hücresi büyümesi (hipertrofi) ile cevap verir. Çoğu erişkin şişmanlık formları büyümüş yağ hücresi (hipertrofik şişmanlık) ve yüksek lipoliz ile birliktedir. Hafif veya orta derecede bir şişmanlık vardır ve genellikle orta yaşlarda başlar. Yağ hücresi, şilomikron parçalanması ile serbestleşen yağ asitleri için depo görevi yapar ve intrasellüler hormona-duyarlı lipaz aracılığı ile depoladığı yağ asitleri-

Şişman Hastaya Yaklaşım

Tip Hipertrofik Hiperplastik (hipersellüler)

Tablo 1/5 Hipertrofik ve hiperplastik şişmanlık tiplerinin özellikleri Adipozit Sayısı

Adipozit büyüklüğü

Normal

Artmış

Normal

(42 numaralı kaynaktan alınmıştır)

ni salar. Android veya trunkal yağ dağılımı ile ilişki gösterir ve sıklıkla glukoz intoleransı, dislipidemi, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve hiperinsülinemi gibi metabolik bozukluklar ile birliktedir. Kişi zayıflayınca yağ hücreleri normal boylarına geri dönerler (10, 42). 2. Hiperplastik şişmanlık (hyperplastic obesity, hypercellular obesity) Yağ hücresi normal büyüklüktedir, fakat sayıları artmıştır. Aşırı enerji alınımı ve çeşitli endojen faktörlerin varlığında adipositler, önce preadiposit haline geri dönerler ve daha sonra çoğalma gösterirler (hiperplazi). Bu tip şişmanlık erken ve orta çocukluk çağından itibaren mevcuttur. Fakat, erişkin yaşamda da başlayabilir. Genellikle ciddi bir şişmanlık vardır, BMI genel olarak 35 ve hatta 40 kg/m2 yi aşabilir. Daha sıklıkla jinoid (femoro-gluteal) şişmanlık ile beraberdir (10, 42). Kişi zayıflayınca yağ hücreleri küçülür, fakat sayıları azalmaz Böyle kişiler zayıfladıkları zaman ağırlıklarını kontrol etmekte zorluk çekerler. Bu tip şişmanlığın çocukluk ve adolesan çağındaki aşırı enerji alımı dönemlerinde geliştiği ileri sürülmektedir. Tablo 1.5 de hipertrofik ve hiperplastik şişmanlık tiplerinin özellikleri gösterilmektedir.

Başlama yaşı

Şişmanlık derecesi

Tedaviye cevap

Erken yaş (çocukluk)

Ciddi > 40 kg/m2

Nüks sık

Orta yaş (erişkin)

Ilımlı

Başarılı

METABOLİK SENDROM (SENDROM X, PLURİMETABOLİK SENDROM, İNSÜLİN DİRENCİ SENDROMU

Reaven (193), 1988 yılında kaleme aldığı ünlü "Banting Lecture 1988" derlemesinde insülinle uyarılmış glukoz uptake'ine direnç, glukoz intoleransı, hiperinsülinemi, artmış VLDL düzeyleri, azalmış HDL-kolesterol seviyeleri ve hipertansiyondan oluşan ve iskemik kalb hastalığı riski taşıyan bir semptom serisine "syndrome X" adını vermiştir. Tarif edilen bu tablo içinde şişmanlık yer almamıştı. Daha sonra, ünlü Avustralyalı diabetolog Zimmet (259), bu tabloya üst vücut şişmanlığını (santral şişmanlık) ekleyerek "syndrome X plus" adını vermiştir. Kaplan (142), vücut üst yarısı şişmanlığı, glikoz intoleransı, hipertrigliseridemi ve hipertansiyon birlikteliğini "deadly quartet” (öldürücü dörtlü) olarak isimlendirmiştir. Daly (67), insülin direnci buzdağının, deniz üzerinde görünen kısmı olan şişmanlık, diabetes mellitus, hipertrigliseridemi ve HDL-kolesterol düşüklüğü, hipertansiyon ve aterosklerozu "deadly pentad” (öldürücü beşli) olarak nitelendirmiştir. Enzi ve ark. (94), öldürücü dörtlüye, eritrositoz ve ürik asit yüksekliğini ilave ederek "deadly sixtet” (öldürücü altılı) adını kullanmıştır.

Obezite

Günümüzde metabolik sendrom ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Bu tablo bir sendrom olmaktan daha çok metabolik risk faktörleri birlikteliğini temsil etmektedir. Ortak bir tanımlaması yoktur, birden fazla metabolik sendrom kriteri mevcuttur (36). Metabolik sendrom ile ilgili ayrıntılı bilgiler ilgili bölümünde verilecektir.

Metabolik şişman, normal ağırlıklı kişiler Bazı normal ağırlıklı kişilerde de şişmanlara has olan hiperinsülinemi ve artmış risk faktörleri profiline rastlanmaktadır. Tip 2 diabetes mellitus, hipertansiyon ve hipertrigliseridemi gibi. Bunlar normal ağırlık kişinin zayıflaması ile ortadan kaybolur. Böyle normal ağırlıklı kişileri Ruderman (205, 206), “metabolik şişman ve normal ağırlıklı kişiler” (metabolically obese, normal-weight individual, MONW) olarak isimlendirmiştir.

Metabolik normal şişman kişiler Karelis ve ark. (143), bir şişman hasta alt grubu tanımlamışlardır. Böyle hastalar “metabolik normal, şişman kişiler olarak” (metabolically healthy but obese individual, MHO) olarak isimlendirilmektedir ve şişman olan bu kişilerde serum lipid düzeyleri ve insülin hassasiyeti normal bulunmaktadır. Sendrom W Bir diğer yeni insülin direnci sendromunu temsil etmektedir: öglisemik orta yaşlı kadınlarda hiperinsülinemi bulgularının (hipertansiyon ve dislipidemi gibi) görülmesidir (171). PREVALANS (184, 251)

Prevalans (hastalık yükü), belli bir zaman dilimi içinde incelenen popülasyondaki total hasta sayısını yansıtmaktadır ve total popülasyona oran olarak tarif edilir. İnsidans (zaman biriminde yeni olgular) ise bir toplumda belirli bir süre

içinde yeni ortaya çıkan hasta sayısının hastalık riski ile taşıyan topluma oranı olarak tanımlanmaktadır (8). Şişmanlık insidans ve prevalansı son yıllarda hemen hemen tüm ülkelerde büyük bir artış göstermekte ve epidemi boyutlarına varmaktadır. Bu konuda en ayrıntılı incelemeler ABD de yapılmıştır. ABD de son dekadlarda fazla kiloluluk prevalansı gittikçe artış göstermektedir. 1988-1991 yılları arasında ABD de NHANES II kriterleri ile belirlenen fazla kilolu prevalansı kadınlarda % 34.7 ve erkeklerde % 31.3 düzeylerine ulaşmıştır. En son ABD kayıtları (1999-2000), erkeklerin % 67 si ve kadınların % 62 si fazla kilolu (BMI ≥ 25 kg/m2), erkeklerin % 27.5 ve kadınların % 34 ü şişman (BMI ≥ 30 kg/m2) olduğunu göstermektedir (184). ABD de yapılan HANES ve NHANES (national health and nutrition examination survey) çalışmaları ile elde edilen yaşa göre düzeltilmiş fazla kilolu ve şişman kişi oranları tablo 1.6 da gösterilmektedir. ABD çalışmalarında NHANES II den III’e şişman oranı % 8.3 ve NHANES III den IV e % 7,6 artış göstermiştir. Bununla birlikte, azınlık kadınlarında durum daha da endişe vericidir. Yaşa göre düzeltilmiş şişmanlık prevalansı beyaz kadınlarda % % 46, afrika amerikalısı (siyah) kadınlarda % 67 ve meksika-amerikalılarında (hispanik) % 68 kadardır. ABD de şişmanlık 40-59 yaşlar arasında zirve yapmakta ve sonra azalmaktadır. ABD de fazla kilolu ve şişmanlık prevalansı artışı endişe yaratıcıdır. Günümüzde yetişkin ABD nüfusunun 2/3 ü fazla kilolu ve 1/3 ü ise şişmandır. Düzeyler böyle giderse 2040 yılında tüm ABD popülasyonu fazla kilolu ve 2100 yılında ise şişman olacaktır (58). Şişmanlık gelişmiş ülkelerde nisbeten alt sosyal tabakalarda sık iken, gelişmekte olan ülkelerde daha çok orta ve üst tabakalarda sık görülmektedir. Asya ve Afrika'nın gelişmekte olan ülkelerinde de

Şişman Hastaya Yaklaşım

Tablo 1/6 ABD de yaşa göre düzeltilmiş kadın ve erkeklerde fazla kilolu ve şişman oranı *

Çalışma yılı 60-62 71-74 76-80 88-94 99-00

NHES I NHANES NHANES NHANES NHANES

Fazla kilolu kadın erkek

I II III IV

% % % % %

49 55 53 61 66

% % % % %

41 42 43 52 62

Şişman kadın % % % % %

15 16 17 25 34

erkek % % % % %

11 12 12 20 28

toplam % % % % %

13 15 15 23 31

*, Fazla kilolu BMI > 25 kg/m2, şişman BMI > 30 kg/m2 (184 numaralı kaynaktan alınmıştır).

şişmanlık hızla artmaktadır. Genel olarak kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Son yıllarda çocuklarda şişmanlık prevalansının hızlı yükselişi ciddi kaygılara neden olmaktadır. ABD de 6-17 yaş çocuklarında fazla kilolu prevalansı 1963 den 1994 e % 4 den % 10 a yükselmiştir (184). Fazla kilolu prevalansı diğer batı ülkelerinde de yüksektir: Rusya % 54, Birleşik Krallık % 51 ve Almanya % 50 gibi. Dünya’nın çeşitli ülkelerinden elde edilen şişmanlık prevalans değerleri tablo 1.7 de gösterilmektedir (7). Gerek şişmanlık ve fazla kilolu kriterleri farklılığı, gerekse çalışılan yaş grupları ve yıllar arasında fark bulunduğundan bu değerleri birbirleri ile karşılaştırmak doğru değildir. Örnek olarak Çin’de BMI 30 un kg/m2 ün üzerinde olan popülasyon erkeklerde % 1.2, kadınlarda ise % 1.6’dır. Halbuki Çin için şişmanlık kriteri olarak kabul edilen BMI 24 kg/m2 ün üzerinde olan popülasyon oranı % 30 un üzerindedir (80). Avrupa kıtasındaki sıklık ABD ve Avustralyadan daha düşüktür. Avrupa ülkelerindeki şişmanlık prevalansı WHO tarafından yürütülen MONICA çalışması ile incelenmiştir (monitoring of trends and determinants in cardiovascular diseases). Burada 5 yıl süreyle 38 popülasyon incelenmiştir (81). Çalışmaların çoğu Avrupa Birliği (European Union) şehirlerinde gerçekleştirilmiştir. Bununla birlikte

Kuzey Amerika, Asya ve Avustralyadan bir kaç şehir de çalışma kapsamına dahil edilmiştir. 35-64 yaşları arasında 100.000 in üzerinde katılımcı alınmıştır. Şişmanlık kriteri olarak BMI düzeyinin 30 kg/m2 nin üzerinde olması kabul edilmiştir. Mayıs 1979- Şubat 1989 yılları arasındaki ilk turda Avrupa Birliği ülkelerinde şişmanlık prevalansı erkeklerde % 13.5, kadınlarda % 16.4; Haziran 1989-Kasım 1996 daki üçüncü turda ise erkeklerde % 17.3 ve kadınlarda % 18.8 olarak bulunmuştur. En düşük değer İsveç Göteburgta (erkeklerde % 7, kadınlarda % 9) ve en yüksek değerler Kaunas (Litonya) ve Malta’da görülmektedir (259). Çeşitli Avrupa ülkelerinde yürütülen MONICA çalışmasının sonuçları ise tablo 1.8 de gösterilmektedir. WHO kriterlerine göre, yeryüzünde 750 milyon kişinin fazla kilolu ve 315 milyon kişinin şişman olduğu ileri sürülmektedir. Gelişmiş ülkelerde şişmanlık prevalansı son 20 yıldır büyük bir artış göstermektedir. Orta Doğu ülkelerinde sıklık daha da yüksektir. Kuveytte erkeklerin % 36 sı ve kadınların % 32 si şişmanlık sınırları içine girmektedir.

Ülkemizde şişmanlık prevalansı Ülkemizde yapılan değişik çalışmalar, şişmanlık prevalansının erkeklerde % 921.6 ve kadınlarda ise % 24-38.8 arasında

Obezite

Ülke

Tablo 1/7 Çeşitli ülkelerdeki şişmanlık prevalansı (BMI > 30 kg/m2)

Tanzanya Çin Japonya İran Hindistan (şehir) Maleyziya Mauritus Singapur Brezilya İtalya Hollanda Fransa Rodrigues (Mauritius, beyaz ırk dışı) Rusya Meksika (şehir) Yeni Zelanda Kanada İskoçya Suudi Arabistan İngiltere Finlandiya Kıbrıs Avustralya (şehir) Batı Almanya ABD Doğu Almanya Çekoslavakya Bahreyn Çekoslavakya (kırsal) Kuveyt Ürdün Papua-Yeni Gine Samoa Türkiye TEKHARF TEKHARF TURDEP TOHTA

Yıl

Yaş

1986/89 1992 1993 1993/94 1997 1991/94 1992 1998 1989 1994 1997 1997 1992

1996 1995 1997 2000/01 1995 1990/93 1998 1977 1989/90 2000/01 1998 1988-94 1998 1995 1998/99

35-64 20-45 20 üstü 20-74 40-60 18-60 25-74 18-69 25-64 15 üstü 20-59 15 üstü 25-69

0,6 1.2 1.7 2.5 3.2 4,7 5.3 ..5.9 5.9 6.5 8.5 8.6 10,0

20-65 18 üstü 25 üstü 25-69 25-69

29,4 32.0 32.7 36.6 58.4

Erişkin Erişkin 18-64 20-64 16-64 15 üstü 16-64 25-64 35-64 25 üstü 25-69 20-74 25-69 20-65 19 üstü

1995 1994 1994-96 1991 1991 1990 1999 2000 2002

Erkek

3,6 1.6 2.7 7.7 14.3 7,9 15,2 8,5 13.3 6.3 9.6 8.4 31,0

10.8 11.0 14.7 16.0 16.0 16.0 17.0 18.1 19.0 19.1 19.4 19.9 21.8 22.6 22.7

27.9 23.0 19.2 14.0 17.0 24.0 22.0 17.8 24.0 21.8 20.9 24.9 24.2 25.6 34.0

15.7* 9.0 19.0 12.9 21.6

32.3* 24.0 38.8 29.9 36.2

* Dört çalışmanın ortalaması (7 ve 96 numaralı kaynaktan alınmıştır) 12

Kadın

40,6 44.0 59.8 54.3 76.8

Şişman Hastaya Yaklaşım

Ülke

Tablo 1/8 Çeşitli Avrupa ülkelerinde fazla kilolu ve şişmanlık prevalansı Şehir

İsveç

Gothenburg

Danimarka İzlanda İsveç

Finlandiya

Glostrup İzlanda

Kuzey İsveç

İngiltere Fransa

Ortalama

Prevalans Erkekler

Fazla kilo Şişman 44

Fazla kilo

51 55

Toplam

Kadınlar

25 30

Şişman Toplam 9

35 47

Belçika

Ortalama

DoğuAlmanya

Ortalama

Macaristan

Ortalama

İsviçre

Batı Almanya Rusya

Sırbistan Polonya

Ortalama

Ortalama Ortalama Novi Sad

Ortalama

İtalya

Ortalama

Malta

Güven sınırları

Ortalama ± SD

Katolonya Ortalama

46-51

49 ± 4

İspanya

Ortalama Kaunas

Çekoslavakya Letonya

35 39

40 38

17 39

30 36

14-17

62-66

16 ± 4

64 ± 7

(81 ve 259 numaralı kaynaklardan alınmıştır)

33-36

35 ± 5

74 57

78 68

19-25

22 ± 9

53-60

56 ±12

Obezite

olduğunu göstermektedir. 2002 de yapılan TOHTA çalışması, 2002 şişmanlık prevalansının erkeklerde % 21.6, kadınlarda ise % 36.2 olduğunu yansıtmaktadır (125). Düzeyler, ülkemizde şişmanlık prevalansının yüksek olduğunu belirtmektedir. Bu değerlerin ortalaması erkeklerde % 15.7 ve kadınlarda % 32.3 bulunmaktadır. Karadeniz bölgesinde prevalans % 23,5 olarak bulunmuştur (kadınlarda % 29,4 ve erkeklerde % 16,5) (254). Prevalansın zaman içinde yükseldiği dikkat çekmektedir (96). Ülkemizde şişmanlık prevalansı ile ilgili değerler tablo 1/9 da gösterilmektedir.

masıdır. WHO kriterlerinin kullanılması bazı sorunlar yaratmaktadır (249). WHO raporları 1998 yılında dünyada 22 milyon çocuğun fazla kilolu olduğunu yansıtmaktadır. ABD de 5-14 yaş arasında fazla kilolu yüzdesi son 30 yılda iki mislinden fazla artış göstermiştir. 197374 döneminde % 15 olan prevalans 1992/94 döneminde % 32 ye çıkmıştır. İngiltere, İskoçya, Tayland ve Japonya’da yapılan çalışmalar çoçuklarda şişmanlık sıklığının arttığını (bazı yerlerde enaz iki misli) göstermektedir. Bazı geri kalmış ülkelerde bile artış gözlenmektedir (250). Bazı ülkelerdeki çocuk şişmanlığı değerleri tablo 1/10 da gösterilmektedir. Çocuklarda şişmanlık tanısında genel olarak Cole ve ark. (61), tarafından düzenlenen ve kız ve erkek çocukları için 18 yaşına kadar fazla kilolu ve şişmanlık tanılarını gösteren BMI değerleri tablosu kullanılmaktadır. Bu uluslararası rağbet gören düzenleme tablo 1.3 de gösterilmiştir.

Çocuklarda şişmanlık prevalansı Şişmanlık prevalansı çocuk ve adolesanlar arasında da artış göstermektedir. Bununla birlikte, bu konuda ayrıntılı değerler mevcut değildir. Bunun başlıca nedenlerinden biri çocuklarda şişmanlık tanısında kullanılacak standart kriterlerin olma-

Tablo 1/9 Ülkemizde şişmanlık prevalansı çalışmaları (BMI > 30 kg/m2) TEKHARF TEKHARF TURDEP TOHTA Trabzon Türkiye

Yıl

Toplam

1990 1999 2000 2002 2004

Erkek

18,6 21,9 22,0 25,2 23,5 26,9

Kadın

9.0 19.0 12.9 21.6 16,5 15.7*

*, Çalışmaların ortalaması (254 numaralı kaynaktan alınmıştır)

24.0 38.8 29.9 36.2 29,4 32.3*

Tablo 1/10 6-8 yaş arası çocuklarda fazla kilolu prevalansı

Kız Erkek

ABD (1998-91) 24,2 21,3

(61 numaralı kaynaktan alınmıştır)

Güney Afrika (1994)

20,3 25,0

Rusya (1994-95)

17,8 25,6

Çin (1993)

12,2 14,1

Brezilya (1998)

10,5 12,8

Şişman Hastaya Yaklaşım

mektedir. Bununla birlikte bazen de şişmanlık hormonal bir bozukluğa yol açabilir. Şişmanlık ile birlikte olan endokrin bozukluklar arasında hipotiroidi, hipogonadizm, insülinoma, Cushing hastalığı, polikistik over hastalığı, hipotalamik olaylar, büyüme hormonu eksikliği ve psödohipoparatiroidi gibi tablolar sayılabilir (114).

ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE

Muayene odası Muayene ve bekleme yerleri şişman hastalara uygun bir şekilde düzenlenmelidir. Kapılar, oturma yerleri ve bekleme salonları uygun genişlikte olmalıdır. Koltuklarda kol dayama yerleri olmamalıdır. Hasta giysileri giydirilerek muayene yapılan yerlerde uygun genişlikte (geniş, çok geniş ve çok-çok geniş gibi) hasta giysileri bulundurulmalıdır. Muayene masası veya basküllere çıkmak için basamaklar ve tutunma kolları gerekebilir. Bekleme salonlarında şişmanlara bilgi verici materyelin bulundurulması önerilmektedir (155, 156).

Sedanter yaşam Sedanter yaşam enerji tüketimini azaltarak şişmanlık nedeni olabilir. Bazı kişilerde bunun önemi fazla yemek yemeyi geçebilir. Evlilik sonrası gelişen şişmanlık genel olarak daha sedanter bir yaşama geçilmesi ile ilgili olabilir.

Diyetsel özellikler Bazı diyet alışkanlıkları şişmanlığa hazırlayıcı olabilir. Çeşitli emosyonel problemler aşırı yemeyi uyarabilir. Kişinin kendi yeme davranışını istemli bir şekilde kontrol ederek, enerji alımını kısıtlamaya çalışması olarak tanımlanan "restrained eating", "tıkınırcasına yeme bozukluğu" (binge eating disorder), "gece yeme sendromu" (night eating syndrome) ve "karbonhidrat açlığı" (carbohydrate craving) gibi yeme davranış bozuklukları bazen şişmanlık nedeni olabilirler. Böyle tablolar “yeme davranış bozuklukları” bölümünde tanımlanmaktadır (225).

Anamnez (50, 86, 108, 118, 156) Fazla kilolu ve şişman hastalarda anamnezde çeşitli noktalara dikkat edilmelidir.

1. Şişmanlık nedeni Hekime başvuran şişmanların oldukça büyük bir kısmının (aslında hemen hemen tamamı) mutad veya basit şişmanlık dediğimiz vakalardır. Böyle vakalar, termodinamiğin birinci kanununa uygun bir şekilde harcanandan fazla enerji alınması sonucu gelişmektedir. Alınan enerji ile harcanan enerji arasındaki fark yağ halinde depo edilmektedir. Enerji fazlasınının yağ halinde depo edilmesi, enerjiden yoğun bir substratın en az yer tutacak şekilde biriktirilmesi demektir. Bazı seyrek şişmanlık vakaları ise sekonder nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte, çeşitli faktörler enerji alımı-tüketimi dengesini etkileyerek şişmanlık gelişimini kolaylaştırabilir. Genetik Genetik geçiş gösteren bazı dismorfik sendromlar şişmanlık ile seyretmektedir.

Hormonal nedenler Şişmanlık nadiren endokrin bozukluklar sonucu gelişebil-

Medikal olaylar ve ilaçlar Bazı medikal olaylar ve girişimler ve bazı ilaçların kullanılması kilo artışından sorumlu tutulmaktadır. Çocukluk çağında yapılan tonsillektomi, menopoz ve gebelik kilo artışına neden olabilir. Gebeliklerin şişmanlık üzerine etkisi olduğu bilinmektedir. Burada gebelik sonrası ve evlilikten sonra kazanılan yeme davranışı biçimleri de etkili olabilmektedir. Bazı şişmanlık vakalarının bir infeksiyon tablosundan sonra başladığı ileri sürülebilir (etyoloji bölümüne bakınız). Bazı ilaçlar iştah açarak kilo almaya neden olabilir. Genel olarak şişmanlık

Obezite

yapacak kadar ciddi değildir (yüksek doz glukokortikoidler hariç).

manlığın başlangıç zamanı hakkında fikir edinilmelidir. Bu hem hastalığıın prognozu hakkında fikir verecektir. Ayrıca başlangıç zamanının bilinmesi etyolojik faktörlere de ışık tutabilir ve tedavinin seçilmesini de etkileyebilir. Örneğin, genç yaşlarda başlayan vakalar genel olarak daha ciddi ve dirençli seyretmektedir (hipertrofik ve hiperplastik şişmanlık gibi). Ayrıca genç yaşlarda başlayan vakalarda genetik patolojilerin bulunması daha olasıdır (42).

a) Antipsikotikler (fenotiyazinler ve butirifenonlar): Klorpromazin, tiyoridazin, trifluoperazin, mezoridazin, promazin, mepazin, ferfenazin, proklorfenazin, haloperidol, lokzapin, b) Antidepresanlar: Amitriptilin, imipramin, dokzepin, fenelzin, amakzapin, dezipramin, tradozon, tranilsipromin, lityum, c) Antiepileptikler: Valproate, karbazepin (210), d) Steroidler: Glukokortikoidler (prednizon 10 mg/gün ve daha yüksek dozlarında), megestrol asetat, östrojen, medroksiprogesteron e) Adrenerjik agonistler: Alfa-1 antagonistler, beta-2 antagonistler (zayıf) (190), f) Serotonin antagonistleri: siproheptadin, g) Antidiyabetik ilaçlar: İnsülin, sülfonilürealar ve tiyozolidinedion grubu ilaçlar.

Progresif hiperfajik şişmanlık Az sayıda hastada görülen bir tablodur. Şişmanlık çocukluk çağında başlar. Amansız bir şekilde seyrederek 30 yaşlarında genel olarak 140 kg’ı geçer. Ağırlık artışı 25 kg/ yıl’ı geçebilir (25). Bazı vakalarda organik nedenler bulunabilir (çeşitli beyin tümörleri, ensefalit gibi). 35-40 yaşlarında başlayan vakalar da daha ileri yaşlara göre daha büyük sağlık riski taşımaktadır. Bazı hastalarda menopoz sonrası şişmanlık görülmektedir. Sosyal olaylar da şişmanlık gelişmesi üzerinde etkili olabilir.

Sigaranın bırakılması Nikotin withdrawal’ı sonucu aşırı yeme ve kilo alma görülebilir. Genel olarak 4-5 kg alınmasına rağmen, bazı kişilerde bu değer daha yüksek olabilir. Sigara içilmesine bağlı anorektik ve metabolik olaylar burada etkili olabilir.

3. Şişmanlık süresi Prognozu etkileyen faktörlerden birisi olarak değerlendirilebilir. Şişmanlık süresi uzadıkça vakaların tedaviye direnci artmaktadır.

Doğum ağırlığı Doğum ağırlığı önemli olabilir. Gebelikte iyi beslenememe böyle kadınlardan doğan çocukların zayıf olmasına ve daha sonraki yaşamlarında kolayca şişmanlamalarına yol açmaktadır Bu tablo "thrifty phenotype" (tutumlu fenotip)(61) veya “Barker hipotezi”(fetal orijin hipotezi veya small baby syndrome) (21) olarak da isimlendirilmektedir (etyoloji bölümüne bakınız). 2. Şişmanlık başlangıc zamanı Hastalarda mümkün olabildiğince şiş-

4. Genel yakınmalar Şişman hastalarda birlikte çeşitli nonspsefik yakınmalar veya hastalıklar görülebilir. Genel olarak şişmanlık ile birlikte seyreden yakınmalar (semptomlar) kilo kaybı ile azalma göstermektedir. Bunlar arasında diaforezis (aşırı terleme), soğuk tercihi (heat intolerance), yorgunluk, egzersiz veya istirahatte gelen nefes darlığı, yürüme güçlüğü ve eklem ağrıları sayılabilir. Sindirim sistemi ile ilgili reflü özafajit (gastroöfajiyal reflu hastalığı, GERD), yemeklerden sonra göğüs ağrısı

Şişman Hastaya Yaklaşım

(heartburn) ve biliyer kolikler sayılabilir. Aşırı şişman kişilerde uyku sorunları, gündüz uyuklama, angina pektoris ve ortopne görülebilmektedir. Bazı hastalarda idrar inkontinansı, seksüel disfonksiyon, infertilite, gut ve “artmış intra-abdominal basınç sendromu” tablosu görülebilir (aşağıya bakınız)(45).

7. Önceki zayıflama girişimleri ve sonuçları Daha önce uygulanan diyet ve ilaç tedavileri ve bunlara veriler cevaplar kaydedilmelidir.

8. Doğum anamnezleri Kadın hastalarda yapılan doğumlar ile ilgili bilgilere dikkat edilmelidir. Yüksek doğum tartısı bulunan çocukların doğurulması diabetes mellitus gelişimi varlığını yansıtabilir.

5. Diğer hastalıklar Hastalarda şişmanlık ile birlikte olabilen hastalıkların varlığı soruşturulmalıdır. Bunlar arasında hipertansiyon, bozulmuş glukoz toleransı veya diabetes mellitus, hiperlipidemi, kalp hastalığı veya uyku apnesi (sleep-apnea syndrome, SAS) sayılabilir. Ayrıca artrit ve gut gelişebilir. Hipoventilasyon sendromu, konjestif kal yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, angina pektoris ve kardiyomyopati görülebilir. Kadınlarda menstrüel bozukluklar sıktır ve infertilite bulunabilir (86).

9. Şişmanlık değerlendirmesi

a) Yaşam biçimi ve aktivite düzeyi Fizik aktivite derecesi şişmanlık ile ilişki göstermektedir. Hastalarda günlük iş aktivitesi (spontan fizik aktivite) ve sportif aktivite ve egzersiz durumları not edilmelidir (137). Spontan ve kıpırdaşma olarak tanımlanan çeşitli hareketler (fidgeting) önemli derecede enerji tüketimi sağlayabilir. Fiziksel aktivite çeşitli anketler ile belirlenebilir. Bunlara bir örnek tablo 1/11 de gösterilmektedir.

6. Halen kullanılan ilaçlar Bunlar güncel tedaviyi etkileyebilir. Grup

Tablo 1/11 Güncel fizik aktivite düzeyi

Grup A Hastanın düzenli bir fiziksel aktivitesi mevcut değil Grup B Düzenli bir aktivite yapmak, hafif Sporlar gibi (golf, jimnastik, kalisteni, masa tenisi)

Grup C Düzenli bir şekilde ağır egzersiz yapmak, koşma, jogging, yüzme, bisiklet gibi.

(45 numaralı kaynaktan alınmıştır)

Skor 0,

1, 2, 3, 4, 5,

6, 7,

Açıklama

Yürüme ve egzersizden kaçınma. Örneğin daima asansör kullanılması, yürünebilen yerlere araba ile gitme

Zevk için yürüme, rutin merdiven çıkma, bazen Nefes darlığı yapacak şekilde egzersiz Haftada 10-60 dakika yürümek Haftada 1 saatten fazla egzersiz

30 dak/haftadan az fizik aktivite yapmak veya 1 mil/ haftadan az koşmak

30-60 dak/hafta fizik aktivite veya 1-5 mil/hafta koşmak, 1-3 saat/hafta fizik aktivite veya 5-10 mil/hafta koşmak 3 saat/haftadan fazla fizik aktivite veya 10 mil/hafta’dan fazla koşmak 17

Obezite

lık anamnezi (baba veya birinci derecede erkek akrabalardan birinin 55, anne veya birinci derecede kadın akrabalardan birinin 65 yaşından önce myokard infarküsü geçirmesi veya ani ölüm görülmesi), g) Yaş (erkeklerde ? 45, kadınlarda ? 55 yaş veya menopoz sonrası). h) Bazı yazarlar bozulmuş açlık glukozunu bağımsız bir risk faktörü olarak kabul etmektedir, i) Diğer risk faktörleri: Sedanter (hareketsiz) yaşam ve trigliserid yüksekliği de diğer risk faktörleri arasında yer almaktadır. Trigliserid yüksekliği aterojenik lipoprotein fenotipinin bir göstergesi olabilir. Yani yüksek trigliserid, küçük yoğun LDL partikülleri ve düşük HDL düzeyleri gibi.

b) Yeme biçimi Değişik anketler hastaların diyetsel alımları hakkında fikir verebilir: “medficts”, “rate your plate” ve benzerleri gibi. Medficts anketinde (meats, eggs, dairy, fried foods, in baked foods, convenience foods, table fats, snacks) bir hafta içinde yenen çeşitli gıdaların sıklığı ve porsiyonu sorulur (229). Sorulan gıdalar et ve et ürünleri, yumurta ve benzerleri, süt ve süt ürünleri, kızartmalar, fırında pişirilen gıdalar, çerezler ve snack’lar gibi genel olarak sağlığa zararlı etkileri olan besinlerdir. Yenen besin porsiyonu sıklık ile çarpılarak hastanın yeme özelliği konusunda fikir edinilir. Bu skor 70 in üzerindeyse diyetsel değişikliklerin yapılması önerilir. 40-70 arasında ise kalp açısından “dost” bir diyet oldugu söylerin. 40 altında ise “therapeutic lifestyle changes” (TLC) adı verilir (229). c) Güncel psiko-sosyal durum Emosyonel değerlendirme Hastanın psikolojik sorunları (depresyon) ve yeme davranış bozuklukları (binge eating gibi) çeşitli anketler ile değendirilir. Beck depresyon ölçeği en sık kullanılan anketlerden biridir. 10. Kardiyovasküler risk faktörleri Bilinen kardiyovasküler risk faktörlerinden üç veya daha fazlasının bulunması hasta için mutlak yüksek risk anlamına gelmektedir (107): a) Hipertansiyon (≥ 140/90 mm Hg veya antihipertansif ilaç kullanmak), b) Sigara içilmesi, c) Yüksek LDL kolesterol (≥ 160 mg/dL veya borderline yüksek LDL kolesterol (130-159 mg/dL ile birlikte iki veya daha fazla risk faktörü bulunması), d) Düşük HDL kolesterol ( ≤ 35 mg/dL), e) Bozulmuş açlık glukozu (açlık kan glukoz düzeyinin 100-126 mg/dL arası olması), f) Ailede erken kardiyovasküler hasta-

Aile anamnezi (42, 45) Ailede diabetes, koroner arter hastalığı ve hipertansiyon varlığı soruşturmalıdır. Birinci derecede erkek akrabalarda 55, kadın akrabalarda 65 yaşından önce koroner kalp hastalığı görülmesi riski yansıtır. Ailesel şişmanlık vakaları genetik kökenli vakaları düşündürebilir.

Fizik muayene (50, 86, 108, 118, 156) Şişman bir hastada tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Şişmanlığa yol açacak hastalıklara, özelliklere birlikteki endokrin ve genetik hastalıklara ve şişmanlığın sonuçlarına (komplikasyonlarına) dikkat edilmelidir. A) Sistemik muayene

1. Ağırlık, boy, BMI ölçümü Fazla kilolu veya şişman gibi tanılar için poliklinik (muayenehane) şartlarında ağırlık ve boy uzunluğu belirlenmelidir. Ölçümler genel olarak oda giysileri içinde, ayakkabısız ve aç karnına yapılmaktadır. 18

a) Ağırlık standart klinik baskülleri

Şişman Hastaya Yaklaşım

(standard beam balance scale), banyo baskülleri veya dijital tartılar (digital scales) ile ölçülmektedir. Standart basküller 150 kg’a banyo baskülleri (yaylı basküller) 115-120 kg’a kadar ölçüm yapabilmektedir. Daha yüksek sınırları ölçebilen aletler tercih edilmelidir (200 kg ve ötesi gibi). Şişmanlarda klinik basküller daha doğru sonuçlar vermektedir. Banyo baskülleri belli bir ağırlığın ötesinde yanlış sonuçlar verebilir. Şişman hastaların baskül veya banyo tartılarının dar yüzeyleri üzerinde durmaları güç olabilir. Durma alanı geniş olan ve tutunma yerleri bulunan aletler tercih edilmelidir. Şişmanlar için “dostça” olanı koltuk biçimi üzerine oturulan klinik basküllerdir (50). Son yıllarda pazarlanan bazı dijital basküller “biyoelektrik impedans analizi, BIA” da yapabilmektedir (leg-to-leg bioimpedance analysis system). Hasta çıplak ayakla baskül benzeri bir cihazın üstüne çıkmakta ve vücut yağ bileşimi ile bilgiler doğrudan elde edilmektedir. Böylece kişinin ağırlığı ölçülürken vücut yağ ve yağ dışı doku miktarı da hesap edilebilir (30). Gerek klasik, elden-ayağa (foot-to-hand) elektrotlu modeller ve gerekse modern ayaktan-ayağa (foot-to-foot) veya elden-ele (hand-to-hand) modellerle yapılan BIA ölçümlerinde şişman kişiler için doğru sonuç verip vermediğinin önceden bilinmesi gereklidir. Belli bir kilonun ötesinde doğru sonuçlar alınmayabilir (168).

b) Boy, genellikle baskülle birlikte olan bir stadiyometre aracılığıyla ölçülmektedir. Hasta çıplak ayakla topuk, gluteus ve sırtını stadiyometreye dayar. Hastanın başı mastoid proçeslerinden tutularak yukarıya doğru gerilir. Bu şekilde eksternal meatus ile orbita alt kenarını birleştiren hattın (Frankfurt planı) yere paralel olması ve ölçümün doğruluğu sağlanmalıdır. Duvara çakılı cetveller de kullanılabilir (156).

Hastaların boy öçümü kısa boyun risk faktörü olmasının gösterilmesiyle önem kazanmıştır (228, 240).

c) Elde edilen ağırlık ve uzunluk ölçümlerinden kişinin BMI düzeyi hesaplanır. Böylece şişmanlık derecesi belirlenmiş olur. Günümüzde bazı kurumların muayene dosyalarında ateş, nabız sayısı, solunum sayısı ve damar basıncından sonra BMI beşinci yaşam bulgusu olarak yer almaktadır (156). BMI, vücut yağ miktarı ile yakın bir ilişki göstermektedir (214). Bazı çalışmacılar, BMI düzeylerinden vücut yağının hesaplanmasında kullanılacak formüller geliştirmiştir. Deurenberg ve ark. (79), göre vücut yağ oranı ile BMI arasındaki ilişki, [1.2 * BMI + 0.23 * yaş - 10.8 * cinsiyet - 5.4] formülü ile bulunabilir. Cinsiyet faktörü olarak erkeklerde 1, kadınlarda ise 0 değeri kullanılmaktadır. BMI, kişinin ağırlık fazlalığı bulunduğunu yansıtan bir parametredir. Ağırlığa başlıca etki eden üç vücut komponenti kemik, adale ve yağ dokusudur. Ağırlığa etki eden kemik kitlesi artışı pratik olarak görülmeyen bir olaydır (bazı Afrika kökenli bireyler dışında). Ağırlık artışı daha çok yağ kitlesi artışına bağlı olarak gelişmektedir. Bu nedenle BMI yükselmesi hemen hemen her zaman yağ kitlesi artışını yansıtmaktadır. Nadiren aşırı adale kitlesi bulunan kişilerde de (örneğin sporcularda) yüksek BMI değerlerine rastlanılabileceği akılda tutulmalıdır. Ödemli kişilerde de yüksek BMI düzeyleri görülebilir (90, 173). BMI, ayrıca şişmanlık derecesini yansıtmaktadır. Şişmanlık derecesi, hastaya uygun tedavi yönteminin belirlenmesini sağlamaktadır. Fazla kilolu ve hafif şişman kişilerde yaşam biçimi değişimi (diyet ve egzersiz) yeterli olabilir. Halbuki daha ileri şişmanlarda ilaç tedavisi ve BMI düzeyi 40 kg/m2 nin üzerindeki şişmanlarda cerrahi girişimler daha uygun seçimleri oluşturmaktadır.

Obezite

d) Geçmiş yıllarda deri kıvrımı kalınlığı (skinfolds thickness) ölçümü şişmanlık tanısında ve vücut yağının hesaplanmasında kullanılırdı. Çoğunlukla triceps ortası gibi tek noktadan deri kıvrım kalınlığı pergelleri (skin calipers) ile ölçüm yapılırdı. 24-45 yaş arası kadınlarda 23 mm, erkeklerde ise 18 mm in üzerindeki değerler şişmanlık olarak kabul edilir. Ayrıca, değişik yerlerden yapılan ölçümler çeşitli formüllere konarak Durnin ve Womersley (87) veya Jackson ve Pollack (135, 136) tablolarından vücut yağ miktarı da hesaplanabilmektedir. Subskapular yağ kıvrımı ölçümü ise santral yağın belirlenmesinde kullanılmıştır. Günümüzde şişmanlık tanısından daha çok araştırma amacıyla kullanılmaktadır (42).

dır. Ölçümler hasta normal bir nefes verdikten sonra yapılır (235). Hastalarda çeşitli amaçlarla (değişik komplikasyonların incelenmesi veya araştırma amacıyla) başka ölçümler de yapılabilir:

c) Buna benzer çeşitli ölçümler, hastanın durumuna göre uygulanabilir. Çeşitli kliniklerde yağ miktarı veya dağılımın hesaplanmasında kullanılmak üzere çeşitli antropometrik ölçümler uygulanmaktadır Kol çevresi, femur çevresi, sagital bel yüksekliği ve benzerleri gibi. Sagital bel yüksekliğinde sırtüstü yatan bir bireyde sırt ile göbek arasındaki mesafe bir vücut pergeli ile ölçülür. Boyun çevresi ölçümü uyku-apne riskini yansıtabilir ve vücut yağ miktarı hakkında fikir verebilir. Boyun çevresi larenks çıkıntısının hemen altında ölçülür. Boyun çevresi ölçümlerinin 43 cm’nin üzerinde bulunması uyku-apne sendromu riskinin arttığını yansıtmaktadır (61).

2. Yağ dağılımının belirlenmesi ve diğer antropometrik ölçümler Ayrıca hastanın yağ dağılım tipi de belirlenmelidir. Yağ dağılımın santral veya periferik olması risk faktörleri varlığı, takip ve tedavi açısından önemlidir.

a) Bu amaçla en yaygın kullanılan ölçüm bel çevresidir. Bel çevresi kalça çevresi oranını belirlemek amacıyla kalça çevresi de ölçülebilir. Bu parametreler ile ilgili özelliklerden daha önce bahsedilmişti. Bel çevresi krista ilyaka düzeyinde, krista ilyaka ile arkus kostarum arasındaki mesafenin ortasında veya en dar çap olarak ölçülebilir. En çok önerileni spina iliaka anterior superiorun üzerinde ölçmektir. BMI düzeyi 30 kg/m2 in altında bulunan bir kişide bel çevresi belli sınırların ötesinde ise (yani kadında 88, erkekte ise 102 cm nin üzerinde bulunması) riskli olarak kabul edilmelidir (3, 101). b) Kalça çevresi, arkada gluteus maksimusların en çıkık olduğu nokta, önde ise pubisten geçen hattın yandan ölçümü ile elde edilir. Mezura yere paralel olmalı, gergin durmalı ve deriyi sıkıştırmamalı-

3. Damar basıncı ölçümü (93) Şişmanlarda damar basıncı ölçümlerinde uygun tansiyon aleti manşonu kullanılmalıdır. Aletin manşon yüksekliği orta noktadaki üst kol çevresinin % 40 ı, uzunluğu ise % 80 i kadar olmalı ve manşon kolun % 75 ini örtmelidir. Klasik manşon boyutu 12 * 23 cm’dir. Geniş manşon boyutu 15 * 33 cm’dir. Hafif ve orta derecede şişmanlarda 16 cm lik, kol çevresi 40 cm nin üzerindeki kişilerde 18 veya 20 (femur manşonu) cm lik manşonlar uygulanmalıdır (femur manşonu, 41 cm den uzundur ve büyük manşon ise 23 *45 cm boyutlarındadır). Şişman kişilerde küçük manşonlar kullanılması yanlış hipertansiyon tanısına yol açabilir. Manşon özellikleri tablo 1/12 de gösterilmektedir. “Joint National Committee”nin (JNC) yeni yayınlanan 7. raporu ile 6 rapor arasında damar basıncı sınıflaması bakımından bazı farklar bulunmaktadır (242d):