Pratik Klinik Onkoloji Editörler
Çeviri Editörü
Louise Hanna Tom Crosby Fergus Macbeth
Feyyaz Özdemir
2012 İSTANBUL TIP KİTABEVİ
©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Pratik Klinik Onkoloji Çeviri Editörü: Doç. Dr. Feyyaz Özdemir Karad eniz Tek nik Üniversitesi Tıp Fak ültesi Onk o lo ji Anabilim Dalı Orjinal esere ait bilgiler Adı: Practical Clinical Oncology Yazarları: Louise Hanna, Tom Crosby, Fergus Macbeth Orjinal ISBN: 978-0-521-61816-8 Yayınevi: Cambridge University Press
1. Baskı 2012 ISBN - 978-605-4499-19-9 2012 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hizmetleri Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal yayıncılık ’a aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan Yayıncı sertifik a no : İm y ad ına grafik erler Çeviri Ed itö rü Kap ak Bask ı ve cilt
İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hizm. Tic. Ltd. Şti. 12643 Tuğçe Yıldırım, Mesut Arslan Doç. Dr. Feyyaz Özdemir İmy Tasarım / orjinalden adapte Ege Basım Esatpaşa Mah. Ziya Paşa Cad. No: 4/1 Ege Plaza 34704 Ataşehir / İST Tel: 0216. 470 44 70 www.egebasim.com.tr
İÇİNDEKİLER
Yazarlar Önsöz Çeviri editörünün önsözü Kısaltmalar
1. Sitotoksik kemoterapi kullanımında pratik konular
v vii viii ix
1
11
Rachel Jones ve Robert Leonard Çeviri: Sercan Aksoy
3. Kanser hastalığında hormonlar
Laura Moss – Chris Gaffney Çeviri: Sema Sezgin Göksu
126
133
Ricard Adams, Timothy Maughan ve Tom Crosby Çeviri: Rüçhan Uslu
36
14. Anüs
146
Ricard Adams ve Tom Crosby Çeviri: Sami Fidan
47
15. Gastrointestinal stromal tümörler
154
Kate Parker ve Tom Crosby Çeviri: Bülent Karabulut
57
16. Meme
161
Nayyer Iqbal ve Peter Barrett-Lee Çeviri: Ömer Fatih Ölmez, Ender Kurt
70
Simon Nable Çeviri: Mehmet Bilici
8. Baş-Boyun
117
Somnath Mukherjee ve Tom Crosby Çeviri: Mükremin Uyral
13. Kolon ve rektum
Paul Shaw Çeviri: İbrahim Tek
7. Palyatif tedavi
11. Karaciğer, safra kesesi ve biliyer sistem
21
Robert Hills Çeviri: Ayşegül Kargı, Feyyaz Özdemir
6. Onkolojik Aciller
108
Somnath Mukherjee ve Tom Crosby Çeviri: Cem Böruban
Andrew Tyler ve Louise Hanna Çeviri: Zümrüt Bahat
5. Kanserde araştırmalar
10. Mide
12. Ekzokrin pankreas
Jacinta Abraham-John Staffurth Çeviri: Feyyaz Özdemir, Özgür Özdemir
4. Radyoterapi planlaması
100
Tom Crosby Çeviri: Zeynep Gök Sargın
Micheal Button ve Tom Crosby Çeviri: Mustafa Özdoğan
Sian Evans ve Philip Savage Çeviri: Feyyaz Özdemir, Ayşegül Kargı
2. Kanserde biyolojik tedaviler
9. Özefagus
17. Renal Kanserler
184
Jason Lester ve John Wagstaff Çeviri: Halil Kavgacı
74
18. Mesane
192
Stephen Williams ve Jim Barber Çeviri: Kübra Kaynar iii
İçindekiler
19. Prostat
200
20. Testis
210
Jason Lester ve John Wagstaff Çeviri: Özkan Kanat
21. Penis
221
Jim Barber Çeviri: Bülent Yıldız
22. Over
226
235
246
257
32. Santral sinir sistemi
262
33. Melanom dışı cilt kanserleri
327
34. Melanom
343
35. Tiroid
354
36. Nöroendokrin tümörler
366
Atul Kalhan ve Aled Rees Çeviri: Güngör Utkan
Philip Savage Çeviri: Özgür Özdemir, Ayşegül Kargı
37. Çocuklarda kanser
374
Sally Goodman Çeviri: Emine Can Yılmaz
277
38. Primeri bilinmeyen kanserler
390
Paul Shaw ve Tom Crosby Çeviri: Sercan Aksoy
İndeks
iv
326
Loura Moss Çeviri: Mutlu Doğan
27. Gestasyonel trofoblastik neoplaziler 269
Fergus Macbeth ve Carys Morgan Çeviri: Ulus Ali Şanlı
304
Tom Crosby, Louise Hanna and Dafydd Roberts Çeviri: Ercüment Cengiz
Louise Hanna ve Malcolm Adams Çeviri: Evren Fidan
28. Akciğer
Fergus Macbeth ve Carys Morgan Çeviri: Güzin Gönüllü Demirağ
Sankha Suvra Mitra Çeviri: Bülent Yıldız
Louise Hanna ve Malcolm Adams Çeviri: Evren Fidan
26. Vulva
295
Sean Elyan Çeviri: Güzin Gönüllü Demirağ
Louise Hanna ve Malcolm Adams Çeviri: Özlem Yavaş
25. Vajina
289
Eve Gallop-Evans ve Chris Poynton Çeviri: Mustafa Yılmaz
Louise Hanna ve Malcolm Adams Çeviri: Özlem Yavaş
24. Serviks
30. Yetişkinlerde yumuşak doku ve kemik tümörleri
31. Lenfomalar ve Myeloma
Louise Hanna ve Malcolm Adams Çeviri: Bülent Yalçın
23. Uterus
29. Mezotelyoma Louise Hanna ve Fergus Macbeth Çeviri: Bülent Yıldız
Jim Barber ve John Staffurth Çeviri: Canfeza Sezgin
397
YAZARLAR
v
Yazarlar
ÖNSÖZ
Bu kitap primer olarak klinik onkoloji eğitimi görenler için tasarlanmıştır, fakat medikal onkoloji, cerrahi, palyatif bakım, hemşirelik ve radyografi gibi diğer uzmanlık alanlarının üyeleri de bu kitabı faydalı bulacaktır. Kitap bir dizi ders notu olarak başlamış ancak daha sonra çok daha fazlasını içerecek şekilde olgunlaşmıştır. Bu kitab, onkoloji hastalarının tedavileri sırasında günlük karar verme sürecine uygun pratik öneriler üzerine odaklanmıştır. İlk yedi bölüm kanser tedavileri üzerine genel bilgiler sağlayan ‘jenerik’ konuları kapsamaktadır. Bunlar kemoterapi, biyolojik ve hormonal tedaviler, radyoterapi planlanması, araştırma, aciller ve palyatif bakımdır. Takip eden bölümler tümör bölgesine veya tümör tipine odaklanmaktadır. Bu bölümlerde tümör tipleri, anatomi, insidans, epidemiyolo-
ji, risk faktörleri ve etyoloji üzerine genel bilgiler ile başlamaktadır. Ardından, patoloji, yayılım yolları ve tarama üzerine kısımlar bulunmaktadır. Bunları prezentasyon, tedavi, ve prognoz üzerine klinik kısımlar takip etmektedir. Bölümlerin çoğunluğu ilgili güncel alanları ve klinik araştırmaları da tartışmaktadır. İçerik klinik onkolojinin hızla değişen doğasını yansıtmaktadır. Referansları verirken, mümkün olduğu kadar klinik uygulamayı etkilemiş olan kilit öneme sahip yayınları dahil etmeye çalıştık. Bu uzunluktaki bir kitapta, konu hakkında onkoloji textbook’larında bulunabilecek kadar bilgi sunmak mümkün değildir. Ama yine de, eğitim görenlerin ilgisini çekebileceğini ve onlara faydası dokunacağını umduğumuz, şu anki klinik onkoloji uygulamasına genel bir bakış sunmayı amaçladık.
vii
ÇEVİRİ EDİTÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ
Tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi bilimi doğası gereği hızla değişmekte ve gelişmekte olup yeni gelişmelerin takibi önem arzetmektedir. Ülkemizde onkoloji alanındaki temel başvuru kitabı eksikliğinin giderilmesi için elinizdeki kitabın çevirisini yapmaya karar verdik. Bu kitapta İngilteredeki temel ve klinik onkoloji uygulamaları altyapısı ile tüm temel ve klinik onkoloji konularına genel
viii
bakış sunulmaktadır. Texbook kitaplarındaki gibi tüm kanserler her yönüyle detaylandırılmamış olup günlük pratikte en sık karşılaşılan kanserlerin günlük sorun ve tedavilerine vurgu yapılmıştır. Biz bu kitabın çevirisiyle ülkemizde onkoloji eğitimi almakta olan veya onkoloji pratiği yapan meslektaşlarımıza katkıda bulunmayı amaçladık. Prof. Dr. Feyyaz ÖZDEMİR
KISALTMALAR
Genel 1D tek-boyutlu 2D iki-boyutlu 3D üç-boyutlu 5-FU 5-florourasil 5-HIAA 5-hidroksi-indolasetik asit 5-HT3 5-hidroksi-triptamin 3 5YDFS 5-yıllık hastalıksız sağkalım 5YOS 5-yıllık genel sağkalım 5YS 5-yıllık sağkalım αFP alfa feto-protein βhCG beta insan koryonik gonadotropini AAPM Amerikan Tıbbi Fizikçiler Birliği ABCSG Avusturya Meme ve Kolorektal Kanser Çalışma Grubu ABL Abelson protein tirozin kinaz ACE antikolinesteraz ACh asetilkolin ACOSOG Amerikan Cerrahlar Koleji Onkoloji Grubu ACTH Adrenokortikotropik hormon ACTION Over Neoplazmında Adjuvan Kemoterapi ADH antidiüretik hormon ADT androjen yoksunluk tedavisi AF aktive edici fonksiyon AGES yaş, grade, miktar, boyut AHT adjuvan hormon tedavisi, AI aromataz inhibitörü AIDS kazanılmış immün yetmezlik sendromu AIM HIGH Yüksek riskli Melanomda Adjuvan İnterferon AJCC Amerikan Kanser Ortak Komisyonu (Kanser üzerine Amerikan Ortak Komitesi) AKT timoma viral proto-onkogeni ALL akut lenfoblastik lösemi ALM akral lentiginöz melanom ALMANAC aksiler nodların temizlenmesine aleyhinde aksiler lenfatik
ALND AMES AML ANC APBI AP A–P AP-1 ApC APC APR APUD AR ARE ARNO ARSAC ASCO ASCT ASH ASTEC ASTRO ATAC
ATD ATLAS ATP aTTom AUC b.d. BC BCG
haritalam aksiler lenf nodu disseksiyonu, yaş, metastazlar, miktar, boyut akut myelositik lösemi aksiler nodların temizlenmesi hızlandırılmış kısmi meme ışınlama abdominoperineal anterior–posterior aktivatör protein-1 antijen-sunan hücre adenomatöz polipozis koli abdominoperineal rezeksiyon amin prekürsör alımı ve dekarboksilasyon androjen reseptörü androjen cevabı elemanları arimidex-nolvadex Radyoaktif Maddeler Danışma Yönetim Kurulu Amerikan Klinik Onkoloji Derneği otolog kök hücre nakli Amerikan Hematoloji Derneği Endometriyal Kanser üzerine Bir Çalışma Amerikan Terapötik Radyoloji ve Onkoloji Derneği Arimidex, Tamoxifen, Tek Başına veya Kombinasyon halinde, amino-terminal(uç) domain’i Kısa süreliye karşı Uzun süreli Adjuvan Tamoksifen adenozin trifosfat adjuvan Tamoksifen – Tedavisi daha fazlasını sunuyor eğri altındaki alan günde iki kez İngiliz Kolombiyası Bacille Calmette-Guerin ix
Kısaltmalar BCL2 BCR BCT BGND BIG BILCAP
BIR BMD BMI BMT BNLI BP BRAF BRCA BSA BSC BSO BTOG BTS CA CagA CAIX CALGB Cb CCLG CD CDH-1 CE CEA CgA CHART CHF CI CIN CIS CHF CI CIN CIS CK CLA CLCG CLL x
B-hücreli CLL/lenfoma 2 kırılma nokta kümesi bölgesi meme koruyucu tedavi bilateral kasık bodları disseksiyonu Uluslar arası Meme Grubu safra yolu (bilier trakt) kanser araştırmasında adjuvan capecitabine İngiliz Radyoloji Enstitüsü kemik mineral yoğunluğu vücut kütle indeksi kemik iliği nakli İngiliz Ulusal Lenfoma Araştırması kan basıncı v-raf murin sarkom viral onkogen homolog B1 meme kanseri geni vücut yüzey alanı en iyi destekleyici bakım bilateral salfingoooferektomi İngiliz Torasik Onkoloji Grubu İngiliz Toraks Derneği kanser antijeni sitotoksisiteyle-ilgili immünodominant antijen karbonik anhidraz IX Kanser ve Lösemi Grubu B karboplatin Çocuklar’ın Kanser ve Lösemi Grubu farklılaşma kümeleri kaderin 1 konversiyon elektron karsino-embriyonik antijen kromogranin A devamlı hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi konjestif kalp yetmezliği emniyet aralığı servikal intraepitelyal neoplazi karsinoma in sitradyoterapi konjestif kalp yetmezliği emniyet aralığı servikal intraepitelyal neoplazi karsinoma in situ sitokeratin lökosit common antijen Lösemili Çocuklar Kooperatifi Grubu kronik lenfositik lösemi
CML kronik myelositik lösemi cN klninik lenf nodu derecesi CNS santral sinir sistemi COG Kuzey Amerika Çocuk Onkoloji Grubu COMS Ortak Oküler Melanom Çalışması CONSORT Birleşik Deney Bildirim Standartları COPD kronik obstrüktif pulmoner hastalık CR komplet cevap CRC kolorektal kanser CrCl kreatinin klirensi Creat serum kreatinin CRM sirkumferansiyel rezeksiyon marjini CRP c-reaktif proteini CRT kemoradyoterapi CRUK Kanser Araştırması UK CSF beyin omurilik sıvısı CSI kraniyospinal ışınlama CT bilgisayarlı tomografi CTA klinik araştırma izni CTV klinik hedef volümü CTZ kemoreseptör tetikleyici bölge CUP primeri bilinmeyen kanser CVP santral venöz basınç CX karakteristik X-ışını fotonu CXR göğüs x-ray’i CYP1B1 sitokrom P450, aile 1, altaile B, polipeptid 1 D doketaksel D2 dopamin D2 DAHANCA Danimarka(lı) Baş ve Boyun Kanseri DCC kolon kanserinde silinmiş DCIS duktal karsinoma in situ DDFS uzak-hastalıksız sağkalım DDT dikloro-difenil-trikloroetan DES dietilstilbesterol DFS hastalık-sız sağkalım DHA dihidroksiandrostendion DHT 5α dihidrotestesteron DLBCL diffüz büyük B-hücreli lenfoma dmax maksimum doz derinliği DMC Veri İzleme Komitesi DMSA dimerkapto süksinik asit DMSO dimetil sülfoksid DNA deoksiribonükleik asit DOPA dihidroksifenilalanin DRE dijital rektal muayene DRR dijital olarak yeniden oluşturulan radyografi DTC diferansiye tiroid kanseri DTIC dakarbazin DVH doz volüm histogramı
Kısaltmalar EAU EBC EBCTCG
EBRT EBV ECG ECOG EDTA EGF EGFR EIC ELISA ELND EM EMA ENET ENT EORTC EPO EPP ER ERB B1
ERBB2 ERCP ERE ERG ESPAC ESR ESTRO EU EUA EURAMOS EUS EWS FA FAP FBC
Avrupa Üroloji Derneği erken evre meme kanseri Erken evre Meme Kanseri Çalışmalarına Katılanların Ortak Grubu eksternal ışın radyoterapisi Ebstein Barr virüsü elektrokardiyogram Doğu Kooperatif Onkoloji Grubu etilendiamintetraasetik asit epidermal büyüme faktörü epidermal büyüme faktörü reseptörü yaygın intraduktal komponent enzime-bağlı immünosorbent analiz elektif lenf nodu disseksiyonu elektron mikroskopu epitelyal membran antijeni Avrupa Nöroendokrin Tümör Ağı kulak burun boğaz Avrupa Kanser Araştırması ve Tedavisi Organizasyonu eritropoetin ekstaplevral pnömonektomi östrojen reseptörü resmi sembol = EGFR; resmi isim = epidermal büyüme faktörü reseptörü (eritroblastik lösemi viral (v-erb-b) onkogen homolog, avian) (diğer adıyla = HER-2); resmi sembol = ERBB2 endoskopik retrograd kolanjiyopankreatogram östrojen cevap elemanı v-ets eritroblastozis virüs E26 onkogen homolog (avian) Avrupa Pankreas Kanseri için Çalışma Grubu eritrosit sedimentasyon hızı Avrupa Terapötik Radyoloji ve Onkoloji Derneği Avrupa Birliği anestezi altında muayene Avrupa ve Amerikan Osteosarkom Çalışma Grubu endoskopik ultrason EWSR1; resmi isim = Ewing sarkomu kırılma noktası bölgesi 1 folinik asit familyal adenomatöz polipozis tam kan sayımı
FDA FDG FIGO FinHer FISH FL FLI1 FLIPI FLT3 Fms FNA FNAC FOB FRCR FSD FSH FT4 FTC GANT GBq GC G-CSF GCP GCT GELA GFR GHRH GHSG GI GIST GLI GnRH GO GOG GORD GP GTT GTV Gy H2 HAART HAI HART HBF HBL HBV
Gıda ve İlaç Dairesi florodeoksiglukoz Uluslar arası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu Finlandiya Herceptin Araştırması floresan in situ hibridizasyon folliküler lenfoma Friend lösemi virüs entegrasyonu 1 Folliküler Lenfoma Uluslar arası Prognostik İndeks fms-ilişkili tirozin kinaz peptid deformilaz ince iğne aspirasyonu ince iğne aspirasyon sitolojisi gaytada gizli kan Kraliyet Radyologlar Koleji üyesi odak cilt ozaklığı folikül-stimüle eden hormon serbest T4 folliküler tiroid karsinomu gastrointestnal otonomik sinir tümörü giga-Becquerel germinal merkez granülosit-koloni stimüle edici faktör iyi klinik uygulama germ hücreli tümör Erişkin Lenfomaları Çalışma Grubu glomerüler filtrasyon hızı büyüme hormonu-salıcı hormon Alman Hodgkin Çalışma Grubu gastrointestinal gastrointestinal stromal tümör gliomayla-ilişkili onkojen homolog gonadotropin salıcı hormon gastro-özofageal Jinekolojik Onkoloji Grubu gastro-özofageal reflü hastalığı pratisyen hekim gestasyonel trofoblastik tümör gross tümör volümü gri histamin H2 yüksek düzeyde aktif antiretroviral terapi hepatik arteryel infüzyon hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi heterotopik kemik oluşumu hepatooblastom hepatit B virüsü xi
Kısaltmalar HCC HCG HCV HDC/ASCT HDCT HDR HDU HER-2 HERA HGG HHV HIFU HIV HL HMB HNPCC HPOA HPV HR HRT HTLV-1 IBCSG ICAM1 ICC ICG ICON ICRU IDC IDL IES IFNα IFNAR IFNGR IFRT IGCCC IGCCCG IGCN IGF-1 IGRT IHC xii
hepatosellüler karsinom insan koryonik gonadotropini hepatit C virüsü otolog kök hücre nakli ile yüksek-doz kemoterapi yüksek doz kemoterapi yüksek doz oranı yüksek derece –bağımlılık ünitesi(birimi) insan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 Herceptin® Adjuvan yüksek-derece glioma insan herpes virüsü yüksek-yoğunluk odaklı ultrason insan immünyetmezlik virüsü Hodgkin lenfoma human melanoma black (siyah melanom) herediter non-polipozis kolorektal kanser hipertrofik pulmoner osteo-artropati human papilloma virüsü risk oranı hormon replasman tedavisi İnsan T hücre lenfotropik virusu Uluslar arası Meme Kanseri Çalışma Grubu intersellüler adezyon molekülü 1 Cajal’ın interstisyel hücreleri iyodosiyanin yeşili Uluslar arası Ortak Over Neoplasmı Çalışması Radyasyon Birimleri ve Ölçümleri üzerine Uluslar arası Komisyon invaziv duktal karsinom indirekt laringoskopi Uluslar arası Exemestane Çalışması interferon alfa interferon (alfa ve beta) reseptörü interferon gama reseptörü tutulmuş-alan radyoterapi Uluslar arası Germ Hücreli Konsensus Sınıflaması Uluslar arası Germ Hücreli Kanser Ortak Grubu intratübüler germ hücreli neoplazi insülin-benzeri büyüme faktörü-1 görüntü-rehberliğinde radyasyon tedavisi immünohistokimya
IHD IJV IL-2 ILC ILT i.m. IM IMIG IMN IMP IMRT IPFS IRS ISO ISS ITA ITT ITU IU i.v. IVC IVU JDG JVP KIT
KPS KRAS LACE LAK LCIS LD LDH LDL LDR LE LEEP LFT LGG LH LHRH LHRHa
iskemik kalp hastalığı internal jugüler ven interlökin-2 invaziv lobüler karsinom intraluminal brakiterapi intramusküler internal marjin Uluslar arası Mezotelyoma İlgi Grubu internal mammary lenf nodu araştırma aşamasında tıbbi ürün yoğunluk-modülasyonlu radyoterapi uluslar arası prognostik faktör skoru Grup-arası(Grup-içi, “intergroup”) Radyosarkoma Çalışması Uluslar arası Standardizasyon Örgütü uluslar arası evreleme sistemi İtalya Tamoksifen Arimidex Araştırması “intention-to-treat” yoğun tedavi birimi, uluslar arası birimler intravenöz inferior vena kava intravenöz ürogram jugulo-digastrik jugulo-venöz basınç “kitten” (v-kit Hardy Zuckerman 4 felin sarkom viral onkogen homolog) Karnofsky performans durumu v-Ki-ras2 Kirsten fare sarkomu viral onkogen homolog Akciğer Adjuvan Sisplatin Değerlendirmesi lenfokin-aktif öldürücü hücre lobüler karsinoma in situ latissimus dorsi; lenfosit kaybına uğramış laktat dehidrogenaz düşük-dansite lipoprotein düşük doz hızı lokal eksizyon loop elektro-eksizyon prosedürü karaciğer fonksiyon testi düşük-dereceli glioma luteinizan hormon luteinize hormon salıcı hormon luteinize hormon salıcı hormon
Kısaltmalar
LLETZ LM LMM LN LOH LR LVI MAB MACIS
MAG 3 MAGE MAGIC MALT MAP MAPK MART MBC MBq MC MDM MDR MDT MEN MF MFH MGMT MGUS MHRA MIBG MInT MLC MM MR MRC MRCP MRI mRNA MS MSCC MSH MSI MSU
agonisti transformasyon zonunun büyük loop eksizyonu lentigo maligna lentigo maligna melanoma lenf nodu heterozigotluk kaybı lokal rekürrens lenfovasküler invazyon maksimal androjen blokajı metastazlar, yaş, cerrahinin eksiksiz olması, ekstratiroidal dokuların invazyonu, boyut merkaptoasetiltrigliserin melanom antijen ekspresyon ailesi Tıbbi Araştırma Konseyi Adjuvan Gastrik İnfüzyonal Kemoterapi mukozayla-ilişkili lenfoid doku mitojen aktive protein mitojen-aktive protein kinaz T-hücreleri tarafından tanınan melanom antijeni metastatik meme kanseri mega-Becquerel miks sellülarite multidisipliner toplantı orta doz hızı multidisipliner takım multipl endokrin neoplazi mikozis fungoides malign fibröz histiositoma O6 metilguanin-DNA metiltransferaz anlamı bilinmeyen monoklonal gamapati İlaçlar ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu meta-iodobenzilguanidin MabThera® Uluslar arası Deneyi çok-yapraklı kolimatör malign melanom manyetik rezonans Tıbbi Araştırma Konseyi manyetik rezonans kolanjiy opankreatogram manyetik rezonans görüntüleme elçi(messenger) ribonükleik asit ortanca(ortalama) sağkalım malign spinal kord kompresyonu DNA uyumsuzluğu tamir geni mikrosatellit instabilitesi orta-akım idrar
MTC MTD MTI mTOR MTT MTU MUC-1 MUGA scan
medüller tiroid karsinomu maksimum tolere edilebilir doz orta derecede malign teratom rapamisin’in hedefi trofoblastik malign teratom andiferansiye malign teratom “mucin 1” radyonüklid ventrikülografi taraması MV megavolt MW moleküler ağırlığı MYC v-myc myelositomatozis viral onkogen homolog NAC meme-başı areola kompleksi NAHT neoadjuvan hormon tedavisi NCCN Ulusal Geniş Kapsamlı Kanser Ağı NCCTG Ulusal Merkezi Kanser Tedavisi Grubu NCI Ulusal Kanser Enstitüsü NCI-Canada Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü NCRI Ulusal Kanser Araştırma Enstitüsü NCRN Ulusal Kanser Araştırma Ağı Nd-YAG neodyum-katkılı (Nd) yttrium-alüminyum garnet NEAT Ulusal Epirubisin Adjuvan Deneyi NET nöroendokrin tümör NF nörofibromatozis NHL non-Hodgkin lenfoma NHS Ulusal Sağlık Hizmetleri NICE Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü NIH Ulusal Sağlık Enstitüleri n-myc resmi sembol = NMI; resmi ismi = N-myc (ve STAT) etkileşen (interaktör) (NMI) NNT tedavi için gerekli sayı NOS başka türlü sınıflandırılamayan NPVMD non-pulmoner visseral metastatik hastalık NS anlamlı değil NSAA non-steroidal antiandrojen NSABP Ulusal Cerrahi Adjuvan Meme ve Barsak Projesi NSAID non-steroidal anti-enflamatuar ilaç N/saline normal salin(serum fizyolojik) NSCLC küçük-hücreli-dışı akciğer kanseri NSGCT non-seminomatöz germ hücreli tümör NST spesifik olmayan tip NTRAC Ulusal Çevrimsel Kanser Araştırması Ağı OAR risk altındaki organlar xiii
Kısaltmalar OC OFS OR OS P450 PAI-1 Pap PCI PCNSL pCR PDA PDC PDD PDGF PDGFR PDN PDR PDT PEI PERCHE PET PFS PgR PI3K PICC PLD PLDH pM PMS pN PNET p.o. PORT PPE PR PR-A PR-B PRV PS PSA PSTT pT PTC
xiv
özofagus kanseri ovaryan fonksiyonların supresyonu risk oranı genel sağkalım sitokrom p450 plazminojen aktivatörü inhibitörü tip 1 Papanicolau profilaktik kraniyel ışınlama primer santral sinir sistemi lenfoması patolojik komplet(tam) cevap kötü diferansiye adenokarsinom kötü diferansiye karsinom yüzde derin doz trombosit-türevi büyüme faktörü trombosit-türevi büyüme faktörü reseptörü kötü diferansiye neoplasm pulse doz hızı fotodinamik tedavi perkutanöz etanol enjeksiyonu Premenopozal Endokrin Cevaplı Kemoterapi Deneyi pozitron emisyon tomografisi progresyonsuz sağkalım progesteron reseptörü fosfatidil inositol 3 kinaz periferden yerleştirilen santral kateter post-transplantasyon lenfoproliferatif hastalık pegile lipozomal doxorubicin hidroklorid patolojik metastaz derecesi PMS1 artmış postmayotik ayrılma 1 patolojik lenf nodu derecesi primitif nöroektodermal tümör peroral postoperatif radyoterapi palmar-plantar ertirodisestezi kısmi(parsiyel) cevap progesteron reseptörü A progesteron reseptörü B risk volümünün planlanması WHO performans durumu prostat spesifik antijen plasental site trofoblastik tümör patolojik tümör evresi papiller tiroid karsinomu (tiroid kanserinde); perkutanöz transhepatik kolanjiyografi
PTCH PTEN
PTH PTH-RP PTV PUVA PV PVC QA QART QLQ QOL R0 RAGE RAF Rb RB1 RBE RCC RCR RCT REAL RECIST RFA rhTSH RMI RMH RMS RPLND RR RT RTOG S-100 SAB SABCS SAE SCC SCF SCLC SCTBG SEER
(hepatobilier kanserde) yamalı gen(“patched gene”) fosfataz ve tensin homolog (birçok ileri evre kanserde mutasyona uğramıştır) paratiroid hormonu paratiroid hormonu-ilişkili peptid hedef volüm planlama psöralen artı ultraviyole A parmak testi(“per vagina”) poli(vinil klorid) kalite kontrol(kalite güvencesi) Radyoterapide Kalite Kontrol yaşam kalitesi anketi yaşam kalitesi tam(komplet) rezeksiyon renal antijen ekspresyon ailesi v-raf-1 murine lösemi viral onkogeni homoloğu retinoblastom retinoblastoma 1 (osteosarkom dahil) radyobiyolojik eşdeğer doz böbrek hücreli karsinom Kraliyet Radyologlar Koleji randomize kontrollü araştırma revize edilmiş Avrupa ve Amerikan Lenfoma (Sınıflaması) solid tümörlerde cevabın değerlendirilme kriterleri radyofrekans ablasyon rekombinan insan tiroid-stimüle edici hormonu rölatif malignensi indeksi Royal Marsden Hastanesi rabdomyosarkom retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu cevap oranı radyoterapi Radyoterapi Onkoloji Grubu S-100 kalsiyum-bağlayıcı protein öncesi gibi (“same as before”) San Antonio Meme Kanseri Sempozyumu ciddi advers(istenmeyen) olay skuamöz hücreli karsinom supraklavikular fossa küçük-hücreli akciğer kanseri İskoç Kanser Araştırmaları Meme Grubu İzlem(Gözetim) Epidemiyoloji ve
Kısaltmalar
SERM SI S-I SIADH SIGN SIOP SLN SLND SM
SMA SLNB SOFT SPECT src SRH SSD SSG SSM SSP SSRS STNI SUSAR SUV SV 40 SVC SVCO SWOG SXR T4 TACE TAH TB TBI TCC TD t.d.s. TEM TEXT TFT
Son Bulgular selektif östrojen reseptör modülatörü sakro-iliak superior-inferior uygunsuz antidiüretik hormon sendromu İskoç Üniversitelerarası Guideline’lar Ağı Uluslar arası Pediyatrik Onkoloji Derneği sentinel lenf nodu sentinel lenf nodu disseksiyonu “setup margins” (kenar boşluğu ayarlanması, radyoterapi alacak organların sınırlarının belirlenmesi) düz kasta aktin sentinel lenf nodu biyopsisi Ovaryan Fonksiyonun Supresyonu Araştırması tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi v-src sarkoma (Schmidt-Ruppin A-2) viral onkogeni homoloğu yeni kanama bulguları kaynak-cilt mesafesi İskandinavya Sarkoma Grubu superfisyel yayılan melanom yasal hastalık ödeneği somatostatin reseptör sintigrafisi subtotal nodal ışınlama şüpheli beklenmeyen ciddi advers reaksiyon standardize uptake değeri simian virüs 40 superior vena kava superior vena kava obstrüksiyonu Güneybatı Onkoloji Grubu yüzeysel x-ışını tiroksin transarteriyel kemoembolizasyon total abdominal histerektomi tüberkülozis tüm(total)-vücut ışınlaması transisyonel hücreli karsinom diferansiye teratom günde üç kez transanal endoskopik mikrocerrahi Tamoksifen ve EXemestane Araştırması (Deneyi) tiroid fonksiyon testi
Tg TGF-β Tis TKI TLD TLS TME TMR TNFα TNM TP53 TPR TRAM
tiroglobulin transforming growth faktör beta karsinoma in situ tirozin kinaz inhibitörü termolüminesans dozimetre tümör lizis sendromu total mezorektal eksizyon doku maksimum oranı tümör nekrozis faktör alfa tümör nod metastaz tümör protein p53 doku fantom oranı transvers rektus abdominus myokutanöz TRH tirotropin salıcı hormon TRUS transrektal ultrason TSC araştırma yönetim komitesi TSE total cilt elektronları TSH tiroid-stimüle edici hormon TTF-1 tiroid transkripsiyon faktörü 1 TUR transüretral rezeksiyon TURBT mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu TURP prostatın transüretral rezeksiyonu TVS transvajinal ultrason UC ülseratif kolit U+E üre ve elektrolitler UICC Kansere Karşı Uluslar arası Birlik UK Birleşik Krallık UKCCSG Birleşik Krallık Çocuklarda Kanser Çalışma Grubu UKCTOCS UK Ortak Over Kanseri Taraması Çalışması UKNET Birleşik Krallık Nöroendokrin Derneği ULN normalin üst sınırı uPA ürokinaz-tip plazminojen aktivatör US ultrason taraması USA Amerika Birleşik Devletleri US Intergroup Birleşik Devletler Gruplar arası USPIO ultra-küçük-partikül demir oksit UV ultraviole UVA ultraviole-A UVB ultraviole-B VAIN vajinal intraepitelyal neoplazi VATS video-destekli torakoskopik cerrahi VC kusma merkezi VEGF vaskular endotelyal büyüme faktörü VEGFR vaskular endotelyal büyüme faktörü reseptörü VHL Von Hippel-Lindau xv
Kısaltmalar VIN VIP VSIM VQ WAGR WBC WBS WHO WLE XRT
vulvar intraepitelyal neoplazi vazoaktif intestinal peptid görsel simülasyon yazılımı ventilasyon perfüzyonu Wilms tümörü, aniridi, ambigus genitale ve mental retardasyon beyaz kan hücresi tüm-vücut taraması Dünya Sağlık Örgütü geniş lokal eksizyon X-ray tedavisi
Kemoterapi rejimleri ABVD
doksorubisin, bleomisin, vinblastin, dakarbazin ABVPP doksorubisin, bleomisin, vinblastin, prokarbazin,prednizolon AC doksorubisin, siklofosfamid A→CMF doksorubisin, siklofosfamid, metotreksat, 5-FU AC→ doksorubisin, siklofosfamid, daha paclitaxel sonra paklitaksel ACVBP doksorubisin, siklofosfamid, vindesin,bleomisin, prednizolon A-T-C doksorubisin, paklitaksel, siklofosfamid AVG doksorubisin, vinblastin, gemsitabin BEACOPP bleomisin, etoposit, doksorubisin, siklofosfamid, vinkristin, prokarbezin, prednizolon BEAM karmustin, etoposit, sitarabin, melfalan BEC bleomisini etopositi karboplatin BEP bleomisin, etopositi sisplatin BOP bleomisin, vinkristin, sisplatin Bu/Cy busulfan, siklofosfamid CAF siklofosfamid, doksorubisin, 5-FU CarboPEC karboplatin,etoposit, siklofosfamid CAP siklofosfamid, doksorubisin, sisplatin CAV siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin C-BOP karboplatin, bleomisin, vinkristin, sisplatin CG sisplatin, gemsitabin CHOEP siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, etoposit, prednizolon CHOP siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin, prednizolon CMF siklofosfamid, metotreksat, 5-FU xvi
CMV COJEC
sisplatin, metotreksat, vinblastin sisplatin, vinkristin, karboplatin,etoposit, siklofosfamid COPP siklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednizolon CTD siklofosfamid, talidomid, deksametazon CVAD siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, deksametazon CVP siklofosfamid, vinkristin, prednizolon CYVADIC siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, dakarbazin DAT daunorubisin, ara-C, tioguanin DHAP deksametazon, sitarabin, sisplatin EBVD epirubisin, bleomisin, vinblastin, prednizolon EC epirubisin, siklofosfamid ECF epirubisin, sisplatin 5-FU E→CMF epirubisin, siklofosfamid, metotreksat, 5-FU ECX epirubisin, sisplatin, kapesitabin EMA-CO epirubisin, metotreksat, aktinomisin-D, siklofosfamid, vinkristin EOF epirubisin, oksaliplatin, 5-FU EOX epirubisin, oksaliplatin, kapesitabin EP etoposit, sisplatin EP-EMA etoposit, sisplatin-etoposit, metotreksat, aktinomisin-D ESHAP etoposit, metilprednizolon, sitarabin, sisplatin FAC 5-FU, doksorubisin, siklofosfamid FAMTX 5-FU, doksorubisin, metotreksat, FC fludarabin, siklofosfamid FEC 5-FU, epirubisin, siklofosfamid FEC→ 5-FU, epirubisin, siklofosfamid, doketaksel daha sonra doketaksel FMD fludarabin, mitoksantron, deksametazon FOLFIRI 5-FU, FA, irinotekan FOLFOX 5-FU, FA, oksaliplatin GemCarbo gemsitabin, karboplatin Gem-cis gemsitabin, sisplatin GT gemsitabin, paklitaksel HD-MTX yüksek doz metotraksat Hyper-CVAD fraksiyone siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, deksametazon ICE ifosfamid, karboplatin, etoposit JEB karboplatin, etoposit, bleomisin MACOP-B metotreksat, doksorubisin, siklofosfamid, vinkristin,
K覺saltmalar
m-BACOD
MAP MIC MOPP MOPP-ABV
MVAC MVP NP OEPA PIAF PLADO ProMACEcytaBOM
R-CHOP
R-DHAP R-ICE
prednizon, bleomisin metotreksat, bleomisin, doksorubisin, siklofosfamid, vinkristin, deksametazon metotreksat, doksorubisin, sisplatin mitomisin, ifosfamid, sisplatin mekloretamin, vinkristin, prokarbazin, prednizolon mekloretamin, vinkristin, prokarbazin, prednizolon, doksorubisin, bleomisin, vinblastin metotreksat, vinblastin, doksoribisin, sisplatin mitomisin, vinblastin, sisplatin, vinorelbin, sisplatin, vinkristin, etoposit, prednizolon, doksorubisin sisplatin, interferon, doksorubisib, 5-FU sisplatin, doksorubisin, prednizon, metotreksat, doksorubisin, siklofosfamid, etoposit, sitarabin, bleomisin, vinkristin, ve metotreksat rituksimab, siklofosfamid, doksorubisin, vimkristin, prednizolon rituksimab, deksametazon, sitarabin, sisplatin rituksimab, ifosfamid, karboplatin, etoposit
R-CODOXM/IVAC
rituksimab, siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, sitarabin, metotreksat, etoposit, ifosfamid Stanford V doksorubisin, vinblastin, vi,nkristin, bleomisin, mekloretamin, etoposit, prednizon SuperPLADO PLADO + karboplatin TAC doketaksel, doksorubisin, siklofosfamid TIP paklitaksel, ifosfamid, sisplatin VAD vinkristin, doksorubisin, deksametazon VIP etopozit, ifosfamid, sisplatin XELOX kapesitabin, oksaliplatin Z-DEX idarobisin, deksametazon
Radyoizotoplar Co Cs 18 F 123 I 125 I 131 I 111 In 192 Ir 103 Pd 106 Ru 99 mTc 90 Y 60
137
kobalt-60 sezyum-137 flor-18 iyot-123 iyot-125 iyot-131 indiyum-111 iridyum-192 palladiyum-103 rutenyum-106 teknesyum-99m yttrium-90
xvii
1
S İT OT OKS İK KE MOT E RAPİ KULLANIMINDA PRATİK KONULAR Sian Evans ve Philip Savage Çeviri: Feyyaz Özdemir, Ayşegül Kargı
Giriş Bu bölümde sitotoksik kemoterapi tedavisinin ilkeleri ve hedefe yönelik bazı yeni ilaçlarıda içeren antikanser ilaçların kullanımı tartışılacaktır. Her ilacın ve rejimin kapsamlı bir tanımını vermek mümkün olmayacaktır bunun için standart ders kitapları ya da özel web sitelerine (ör. BC Cancer Agency, www.bccancer.bc.ca/default.htm) başvurulmalıdır. Buna rağmen, bu bölüm kemoterapiyi tavsiye edenlere ve uygulayanlara, hastalarıyla tedavileri hakkında tartışabilmek, güvenli bir şekilde kemoterapiyi reçetelemek veya sık görülen tedavi ile ilişkili yan etkileri yönetmek için yeterli bilgi sağlamaktadır.
Kemoterapi tedavisinin amaçları Kemoterapi kullanımı için üç ana endikasyon vardır: • Koriyokarsinom, testis kanseri, Hodgkin lenfoma ve yüksek dereceli non-Hodgkin lenfoma (NHL) dahil olmak üzere tedavi edilebilir ilerlemiş maligniteli hastaların tedavisi. • Başta meme kanseri ve kolorektal kanser olmak üzere ameliyat öncesi ya da sonrası lokalize malignitelerin adjuvan tedavisi. • Birinci amacın palyasyon ve semptom kontrolü, bazen de yaşam süresinin uzamasının ana amaç olmadığı tedavi edilemeyen ilerlemiş maligniteli hastaların tedavisi. Kemoterapi kürüne başlamadan önce hem tedaviyi öneren hekim hem de hasta, tedavinin amacı hakkında açık bir şekilde bilgiye sahip olmalıdır. Kemoterapi tedavi edilme amaçlı kullanıldığı zaman hesaplanan doz ve uygulama şemasının tedavi protokolüne göreverilmesi esasdır. Bunun önemi daha önce testis kanseri (Toner ve arkadaşları,
2001), lenfoma (Lepage ve arkadaşları, 1993) ve doz yoğunluğu düşürüldüğünde relaps oranının yükseldiği meme kanserinin adjuvan tedavisinde (Wood ve arkadaşları, 1994) gösterilmiştir. Genel olarak, bu tedavilerde kullanılan rejimlerin, nötropeni dahil önemli yan etkileri vardır ve granülosit koloni uyarıcı faktörün (G-CSF) kullanımı tedavinin planlandığı gibi ilerlemesi için gerekli olabilir. Buna rağmen, bu yan etkiler ve tedaviyle alakalı riskler kür şansını arttırması nedeni ile kabul edilebilir geçici problemler olarak görülmektedir. Buna karşın, palyatif kemoterapi alan hastalar arttırılan yaşam kalitesinden faydalanmalıdırlar. Genel sağkalımda artış genellikle tedavinin primer amacı değildir ve çok toksik tedaviler genellikle savunulmamaktadır. Bu durumda, doz yoğunluğunun devam ettirilmesi o kadar önemli değildir ve hastanın güvenli bir şekilde tedaviyi tolere edebilmesi için doz azaltılabilir.
Sitotoksik kemoterapi: etki şekli Sitotoksik kemoterapi ilaçları, normal hücreleri diğerlerine göre ayırıp tümör hücrelerinin gelişimini yavaşlatmayı ya da yok etmeyi amaçlayan sistemik terapilerdir. Farklı tümör türlerinin kemoterapi ilaçlarına olan etkilerine olan duyarlılığı hücrelerin orijini ve ilaç çeşitliliğine göre değişir. Tedavi edilebilir kanserlerde, malign hücreler meydana geldikleri asıl hücrelere ve kemik iliği hücrelerine göre sitotoksik ilaçlara birkaç kat daha hassas olabilirler. Daha yaygın olan malignitelerde sitotoksik ilaçlar kür elde etmeyi sağlamada yeterli değildirler. Farklı türdeki malignitelerin arasındaki bu ana farklılığın yanı sıra, farklı kemoterapi ilaçlarının değişik tümör türleri arasında geniş bir aktivite yelpazesi vardır. 1
Sian Evans ve Philip Savage - Feyyaz Özdemir, Ayşegül Kargı Kemoterapi ilaçlarının çoğunluğu deneysel olarak geliştirilirken, bazı tümörlerde bazı ilaçların daha fazla etkili olmasının mekanizması bilinmektedir. Örneğin; Kapesitabin, timidin fosforilaz tarafından aktif ilaç florourasile metabolize olur ki buda bazı tümör hücre tiplerinde normal hücrelerden daha fazla ilaç konsantrasyonunun bulunmasını sağlar.
Hücre siklusu özgüllüğü Tarihsel olarak, birçok kemoterapi ilacının etki şekli "hücre siklusu spesifik olanlar" ve “hücre siklusu spesifik olamayanlar” olarak ayrılmaktadır. Antimetabolit (metotreksat, florourasil ve gemsitabin) gibi siklusa özgün ilaçlar genelde S fazında aktif olarak sentezlenen yeni DNA nın bulunduğu hücrelerle ağırlıklı olarak etkileşime girmektedir. Bu ilaçlar yüksek mitotik indeksi olan tümörlerde daha fazla etkili olmaktadırlar ve hücreler S fazını geçerken çok sayıda maliğn hücre öldürürken daha uzun maruziyette daha fazla hücre ölümüne yol açar. Bunun aksine hücre siklusuna spesifik olmayan ilaçlar siklusun her kısmındaki hücreler ile etkileşim halindedirler ve daha çok yavaş çoğalan tümör hücrelerine daha fazla toksik olabilirler. Alkilleyici ajanlar ve anti tümör antibiyotikler gibi ilaçların hücre siklusunun tüm fazlarında aktivitesi vardır ve hücre ölümü ilacın verilme süresinden daha çok total dozla yakın ilişkilidir. İlaç protokollerini ve kombinasyonlarını geliştirmede büyük değerinin olmasına rağmen, modern araştırmalar bu ayrımın nispeten daha sınırlı olduğunu ileri sürmektedirler. Aslında birçok ilaç hem bölünen hemde istirahat halindeki hücreleri etkiler. Buna rağmen, kemoterapinin yan etkilerini öngörmede bu ayrımın faydası vardır. Hücre döngüsüne spesifik ilaçların uzun süreli kullanımı nötropeni ve mukosal hasar ile büyük sorunlara yol açabilir.
Kemoterapi planlaması ve rejimleri Kombine kemoterapi rejimleri Sitotoksik ilaçlar geliştirildiğinde ve lisans aldığında, bu genellikle tek ajan kullanılan deneylerde elde edilen veriler doğrultusunda olmaktadır. Bu ilk onaydan sonra yeni ilaçlar genellikle diğer kemoterapi şemaları ile kombine edilirler. Tek ajanlı tedavi , birkaç tümör tipi için palyatif kemoterapinin 2
bir parçası olarak kalır . Buna rağmen, kemoterapinin en iyi sonuçları, her bir tümör türünde tek bir ajan olarak aktif olan ilaçların kombinasyonu ile elde edilmektedir. Kemoterapinin kombinasyonlarını seçme ilkeleri aşağıdaki gibidir: • Her bir ilaç tek bir ajan olarak tümöre karşı aktiftir. • Ajanlar arasında klinik olarak önemli ilaç etkileşimi yoktur. • Kombinasyonlarda aynı türden ilaçlardan ya da benzer tarz etkisi olanlardan kaçınılmalıdır. • İlaçların farklı doz kısıtlayıcı toksisiteleri olmalıdır. İlerlemiş testis kanserinin tedavisinde kullanılan bleomisin, etoposide, cisplatin rejimleri, kemoterapi ajanlarının kombinasyonundan elde edilen faydalar için en iyi örneklerden birisidir. Bu rejimde bleomisin, etoposide ve cisplatin dahil hepsi tek ajanlar olarak önemli aktiviteleri olduğu görülmektedir, fakat yanıt süreleri genellikle kısadır. Bu üç ilacın farklı biçimde doz kısıtlayıcı toksisiteleri vardır. Bleomisin pulmoner toksisite riski taşımaktadır, fakat minimal miyelosüpresyona neden olmaktadır. Cisplatin'in dozu renal toksisite tarafından kısıtlanmaktadır, fakat aynı zamanda minimal miyelosüpresyona neden olmaktadır. Etoposide oldukça miyelosüpresiftir, fakat önemli pulmoner ya da renal toksisiteye yol açmamaktadır. Farklı özelliklerde yan etkiye sahip bu ilaçlar kombine edilerek herbiri tek ajan dozunda kullanılabilir. Kemoterapi tedavisine olan bu yaklaşımın etkisi, ilerlemiş testis kanseri olan hastalar için %80'den daha fazla oranda kür şansı sağlamıştır (Williams ve arkadaşları, 1987). Yüksek dereceli B-hücreli NHL'nin tedavisi etkin kombinasyon kemoterapisi ve tamamen farklı etki mekanizmasına sahip ilaçlara modern ilaçların eklenmesinin yararı da benzer bir örnek teşkil etmektedir. 1970’lerde uygulanmaya başlanmasından beri siklofosfamid, doksurubisin, vinkristin ve prednizolon (CHOP) kemoterapisi, yüksek dereceli B-hücresi NHL'nın tedavisinde standart uygulama olmuştur. Bu standart rejimde, iki miyelosüpresif ilaç olan siklofosfamid ve doksurubisin, miyolosüpresif olmayan vinkristin ve prednisolone ile kombine edilmektedir. Geçen 20 yıl boyunca CHOP’a karşı daha toksik ve kompleks rejimleri test eden, negatif sonuçları olan birçok önemli çalışma yapılmıştır (Fisher ve arkadaşları, 1993; Gordon ve arkadaşları, 1992). Buna
Sitotoksik kemoterapi kullanımında pratik konular rağmen, CHOP’a son zamanlarda yeni eklenen antiCD20 monoklonal antikor olan rituximab, 5 yılda olaysız sağ kalımı %29’dan %47’ye çıkartarak bir artış meydana getirmiştir (Feugier ve arkadaşları, 2005). Rituximab’ın klasik sitotoksik ilaçlardan tamamen farklı bir etkisi vardır ve ciddi yan etkilere nadiren yol açmaktadır. CHOP kemoterapisi ile rituximab’ın kombinasyonu 15 yıldır yüksek dereceli NHL tedavisinde majör değişikliği yol açmış ve pratiğimizde yeni bir standart oluşturmuştur. Bir diğer monoklonal antikor, trastuzumab, meme kanserinin tedavisinde heyecan verici sonuçlara yol açmıştır. Konvansiyonel adjuvan kemoterapiye transtuzumab’ın eklenmesi relaps riskinde azalma ve sağkalımda uzamaya neden olmuştur (PiccartGebhart ve ark., 2005; Romond ve ark., 2005).
Kemoterapinin planlaması ve verilmesi Genellikle, kemoterapinin planlanması ve uygulanması orijinal klinik çalışmalarda kullanılan protokollere göre yapılır. Birçok rejimde belirli ilaç verme sıraları nispeten önemsiz olmasına rağmen, ilaçların doğru sırayla verilmesini gerektiren bazı durumlar vardır. Bunun uygulandığı en sık rastlanan durum, over kanseri tedavisinde kullanılan paklitaksel ve karboplatin kombinasyonudur. Karboplatin hücre siklusu nonspesifik bir ilaçtır. Böylece, yüksek dozlarda tek seferde bolus verilmesi uygun olacaktır. Buna rağmen hipersensitivite riski nedeni ile bolus yerine en az 30 dakikalık infüzyon olarak verilmektedir. Özellikle polietilen kaplarda (vinil choride) (PVC) potansiyel olarak instabildir ve dolayısıyla infüzyonun son kısmı da sorun oluşturabilir. Karboplatinden kaynaklanan miyelosüpresyon 14 – 21. günlere uzayabileceğinden 28 günlük bir siklüsta verilmesi uygun olacaktır. Paklitaksel hücre siklusuna spesifiktir ve bu yüzden ideal olarak uzun bir sürede birden fazla fraksiyonlarda verilmelidir. Ruhsat verilmesinden önce tamamlanan orjinal faz III çalışmalarda, ilaç 24 saat boyunca verilmiştir. Buna rağmen, bu lojistik problemleride beraberinde getirmiştir. Bu nedenle son zamanlarda yapılan, Uluslararası Ortak Over Kanseri (ICON) 3. çalışması gibi pek çok çalışmada 3 saatlik bir infüzyon kullanılmıştır (ICON Grup, 2002). Bunu 1 saate indirme çalışmaları bir-
takım hipersensitivite reaksiyonlarına yol açmıştır ve birçok merkez 3 saatlik infüzyona devam etmektedir. Paklitakselden kaynaklanan myelosüpresyon 10 gün sonrasında da olaşabileceği için maksimum siklus süresinin uzunluğu 21 gün olarak belirtilmektedir. İki ilacın kombinasyonu siklüsün uzunluğuyla ilgili bir ikilem yaratır, fakat çalışmalar 21 günlük siklüsün kabul edilemez bir miyelosüpresyon oluşturmadığını göstermiştir. Paklitaksel aynı zamanda hipersensitivite reaksiyonlarına neden olur. Bunun başlıca nedeni ilacın çözünmesini sağlayacak bir çözündürücü ihtiyacıdır. Aynı zamanda stabilite problemleri de vardır ve PVC içermeyen yollarla verilmesi gereklidir. Son olarak, rutin uygulamada paklitaksel, karboplatinden önce kortikosteroid, antihistaminik ve H2 antagonist premedikasyonları ile verilmelidir. Bu sırayla uygulandığında, güvenlik profili tek ajanlı kullanım için belirtildiği şekilde istikrarlıdır. Bunun aksine, paklitakselin karboplatinden sonra verildiği araştırmalarda hastalarda daha derin miyelosüpresyon ve paklitaksel klerensinde yaklaşık olarak %20’lik bir azalma olduğu görülmüştür.
Doz hesaplaması Vücut yüzey alanı Bir sitotoksik ilacın uygun dozda hesaplamasının ideal metodu, ilacın farmakokinetik özellikleridir ki bunlar ilacın uygulama yerinden vücuda dağılabilmesi, sonrasında metabolize ve sekrete edilmesi gibi özellikleri de dikkate alınmalıdır. İlacın dozu her bir hastada görülen mevcut toksisiteye göre sonradan ayarlanabilir. Yine de, kemoterapi ilaçlarının dozajı ile ilgili daha hassas ve bireysel yaklaşımların sık sık savunulmasına rağmen rutin sitotoksik kemoterapi dozları hastanın vücut yüzey alanına (BSA) göre hesaplanılmaktadır (Veal ve ark., 2003). BSA’yı hesaplamak için birçok formüller vardır. En yaygın kullanılanı ilginç bir şekilde 1916 yılına kadar giden ve sadece sekiz yetişkin ve bir çocuktan elde edilen verilere dayalı DuBois ve DuBois formülüdür (DuBois ve DuBois, 1916). Hem elektronik hem de manuel metotları (nomogramlar ve hesap cetvelleri) kullanan diğer formüller de mevcuttur. Dolayısıyla kullanılan metotlar merkezlere göre değişebilir, fakat metotlar arasında genel olarak iyi bir korelasyon vardır. 3
Sian Evans ve Philip Savage - Feyyaz Özdemir, Ayşegül Kargı Doz ayarı Hesaplanmış BSA’nın cüsseli ve obez hastalarda kullanılması, artmış toksisite riski ile birlikte olan göreceli olarak kemoterapide doz aşımına yol açabilir. İlaç dozunun üst limitini belirlemek için doz ayarı sıklıkla kullanılmaktadır. Birçok enstitü küratif ve adjuvan tedaviler için 2.2 m2'yi, palyatif tedaviler için 2 m2’yi üst limit olarak kullanmaktadır. Yine de, uzun ve obez olmayan bireyler için reçete yazarken dikkat edilmelidir çünkü BSA'nın üst limitinin 2.2 m2 olması durumunda potansiyel olarak dozun az gelme riski vardır. 2.2 m2 ölçeğine göre vincristine kullanımı bir istisnadır. Bu ilaç ile doz genellikle 2 mg'da ölçeklenir. Dolayısıyla, CHOP rejiminde dozun 1.4 mg/m2 olmasına rağmen, çok küçük hastalar hariç bütün hastalar için ölçek 2 mg’dır.
Eğri altında kalan alan (AUC) dozajı Karboplatin yaygın kullanılan kemoterapi ilaçları arasında, dozu doğrudan böbrek fonksiyonuna bağlı olarak hesaplanan tek ilaçtır. Böbrek fonksiyonunu temel alan bir formül (Calvert denklemi) geliştirilmiştir (Calvert ve ark., 1989). İstenen AUC (zamana karşı serum seviyesinin eğri altı alanı) seçilir ve doz aşağıdaki formülle hesaplanmaktadır: Doz (mg) = istenilen AUC x (GFR ml/min + 25)
Vücut ağırlığı dozu Vücut ağırlığı tek başına sitotiksik ilaçların dozlarının hesaplanmasında sıklıkla kullanılmamaktadır. Yine de, monoklonal antikor trastuzumab gibi daha yeni olan bazı ilaçlar sadece vücut ağırlığına göre hesaplanmaktadır.
Kesin dozaj Bleomisin yaygın olarak kullanılan ve sabit doz uygulanan tek sitotoksik ilaçtır. Testis kanserinin tedavisinde 30.000 ünite sabit doz hastanın BSA'sına bakılmaksızın kullanılmıştır.
Tedavi öncesi incelemeler ve kontroller Kemoterapiye başlamadan önce Bilgilendirilmiş olur Bireysel ilaçlar ya da rejimler hakkında bilgi çoğu zaman yazılı bir formda mevcuttur ve sözlü bilgi4
leri desteklemek için kullanılmalıdır. Tedavinin amacının bir tanımına ve ilaçların yan etkilerine ek olarak, hastalara kuşkulanılan nötropenik ateş ve kemoterapinin diğer ciddi yan etkilerini denetlemek ve önlem almak hakkında açıkça tavsiye verilmelidir. Bu form, hastanede 24 saat telefon bağlantısı kurulabilecek numaralarıda içermelidir. Kardiyotoksik ilaçlar Doksurubisin ya da diğer antrasiklinler gibi kardiyotoksik ilaç kullanan hastalar için, tedavi öncesi MUGA gibi bir kardiyak değerlendirme, özellikle de hastanın kardiyak bir hastalık geçmişi olması, yaşlı olması ya da daha önceden antrasikline ya da mediastinal radyoterapiye maruz kalması durumunda tavsiye edilmektedir. Kardiyak fonksiyonunun tekrar gözden geçirilmesi takip edilen protokole göre yapılmalıdır ve sonraki tarihlerde daha fazla tedavi verilmesi durumunda yaşam süresi dozu tavsiyelerinin aşılmasından sakınmak için önlemler alınmalıdır. Renal fonksiyon EDTA klirensi gibi renal fonksiyonların doğru bir ölçümü genellikle GFR’ye göre dozun hesaplandığı karboplatin için gereklidir. Doğru değerlendirme cisplatinle tedavi edilen hastalar içinde tavsiye edilmektedir çünkü bu ilaç önemli ölçüde nefrotoksiktir. Eğer renal fonksiyonlarda azalmanın önemli bir kanıtı bulunursa, rejimdeki cisplatin çoğunlukla kesilerek onun yerine carboplatinle AUC 4 veya 5 olacak şekilde yer değiştirilebilinir. Diğer ilaçlar ve renal fonksiyonların değerlendirilmesini gerektiren durumlar için, keratinin klerensi (CrCl) Cockcroft-Gault formülü kullanılarak serum kreatininden aşağıdaki gibi hesaplanabilir: F x (140 – yıla göre yaş) x ağırlık (kg) CrCl = Serum kreatinine (ÌM/L) F = 1.04 (kadınlar) ya da 1.23 (erkekler) GFR’nin azalması durumunda, böbrekten atılan ilaçların dozlarının değiştirilmesi gerekecektir. Böbrek bozukluğunda uygun doz azaltılması hakkında bilgi mevcut online Kuzey Londra Kanser Ağı (www.nlcn.nhs.uk/professional.php) gibi birçok protokolde ya da ulusal kılavuzlarda bulunmaktadır. Hepatik fonksiyon Birçok ilaç karaciğerde metabolize edilir. Karaciğerin ilaçlarla başa çıkma kapasitesi hepatik bozuk-
Sitotoksik kemoterapi kullanımında pratik konular luk olması durumunda bile büyüktür ve doz azaltılmasına ihtiyaç diğerlerine nazaran nadirdir. Buna rağmen, doksurubisinide içeren bazı ilaçlar hepatik bozukluk olması durumunda doz azaltılmasını gerektirir. Karaciğer fonksiyonu testleri, bilirubin, transaminazlar ve alkalen fosfataz tedavi öncesinde incelenmelidir. Sadece alkalen fosfatazda artış ya da transaminazlarda küçük artışların da bu duruma eşlik etmesi çoğunlukla doz azaltılmasını gerektirmez, fakat bilirubinin yüksekliği özelliklede transaminazdaki artışlarla birlikte olması durumunda genellikle karaciğerde metabolize edilen ilaçların dozlarının azatıllmasını gerektirir. Safraya salgılanan irinotekanın, serum bilirubinin yüksekliği durumunda dozu azaltılmalıdır. Birçok ünitedeki tedavi protokolleri uygun doz azaltılma tavsiyelerini de içermektedir. Tümörlerin bazal değerlendirmeleri Adjuvan tedavi hariç olmak üzere, hastaların kemoterapiden yarar görüp görmediğini değerlendirmek için bir bazal ölçüm ve tedaviye verilen yanıtın düzenli objektif ölçümü gereklidir. Bu, hastalık bölgesine bağlı olarak tümörün doğrudan fiziksel ölçüm, radyolojik inceleme, biyokimyasal testleri ya da tümör belirteçlerinin ölçümünü içerebilir. Asıl amacın palyasyon olduğu durumlarda ise semptomatik yarar izlenmeli ve tedavi toksisitesine karşı denge sağlanmalıdır. Ana yollar Kemoterapi alan hastalarda tedavi öncesi Hickman® ve PICC yolu kullanarak ambulatuvar infüzyon cihazları aracılığıyla santral giriş yapılmalıdır. Zayıf damarlı ya da birkaç günlük infüzyon alacak hastalar da eğer mümkünse tedavi öncesi açılacak santral yol yarar sağlayacaktır. Hastaların çoğunun bu yollarla ilgili herhangi bir sorun yaşamamasına rağmen, araştırmalarda %11’inde yolla ilişkili trombosis gelişimi ve %19‘undada enfeksiyon geliştiği gösterilmiştir. Hastalar ayrıca bu problemler için düzenli bir şekilde takip edilmelidir (Minassian ve ark., 2000). Boy ve ağırlık BSA’yı hesaplayabilmek için, boy ve ağırlık ölçüleri gereklidir. Hastanın vücud ağırlığı her kemoterapi küründen önce ölçülmelidir. %5’ten daha fazla değiştiğinden şüphelenildiği durumlarda da tekrar
ölçülmelidir. Dozun sadece vücud ağırlığına göre hesaplandığı durumlarda, ufak değişmelerin doz üzerinde büyük etkisi vardır ve bu durumda hastanın ağırlığı düzenli olarak kontrol edilmelidir. Örneğin, her üç ayda bir ya da hastanın vücud ağırlığında %5'ten fazla bir değişim olduğu durumlarda kontrol edilmelidir.
Her siklüsten önce Tam kan sayımı Hastanın tam kan sayımı, uygulamanın gerçek gününe yakın bir zamanda, yani ideal olarak tedavi gününde ya da bir gün öncesinde yapılmalıdır. Önemli derecede nötropeni ya da trombositopeni tedavinin ertelenmesi anlamına gelir. Anemisi olan hastalarda nadiren kemoterapinin ertelenmesi gerekir ve hemoglobin seviyelerinin 9.5 g/dl seviyesinin altına düşmesi ya da anemi belirtileri göstermeleri durumunda transfüzyon yapılabilir. Nöropenik ateşi olan ya da kemoterapi sürecinde tedavide birden fazla erteleme yaşayan hastalar palyatif tedavi görüyorlarsa dozu azaltmak gerekir, fakat küratif ya da adjuvan tedavi görüyorlarsa büyüme faktörleriyle desteklenirler. Biyokimyasal, renal, karaciğer ve kemik profili Tedavi öncesinde tam bir biyokimyasal profil gerekmektedir. Burdaki amaç, renal ya da hepatik fonksiyonlarda tedaviden ya da tümörden kaynaklanan önemli bir değişim olmadığını kesin bir şekilde görmektir. Renal ve hepatik fonksiyonlardaki kötüleşmeye cevap olarak, bazı ilaçlar doz azaltımını ya da alternatif terapilere geçmeyi gerektirebilirler. Hastalıkla alakalı olarak hepatik ya da renal bozukluklar yaşayan bazı hastalarda, etkin bir tedavi ile bu parametreler normale döndürülebilirse uzun süreli doz redüksiyonuna gerek kalmayabilir. Bazı ilaçların izlenmesini gerektirecek spesifik toksik etkileri vardır. Örneğin; cisplatin, potasyumun ve magnezyumun renal salgılamasını arttırır ve sıklıkla tekviye edilirler. Birleşik Krallık’taki (UK) tipik uygulamada her gün hidrasyon sıvılarına 8 mM magnezyum ve 20-40 mM potasyum eklenir.
Tümör belirteçleri ve yanıt için diğer testler Eğer bir tümör dolaşıma tümör belirteçleri salgılarsa, bunları ölçmek tümörün tedaviye olan yanı5
Sian Evans ve Philip Savage - Feyyaz Özdemir, Ayşegül Kargı tını denetlemek için hızlı, basit ve ekonomik bir yöntem olabilir. Tümör belirteçleri arasında koryonik gonadotrophin (HCG) gestasyonel koriyokarsinomda faydalıdır. Ayrıca, tedaviye olan yanıtı takip etmek için de çok iyi bir yöntemdir. İleri seviye testiküler kanserlerde tümörlerin yaklaşık olarak %60’ı HCG'nin ve alfa-fetoproteinin birini ya da her ikisini üretebilir. Bunlar tedaviye yanıtı denetlemede kullanılabilir ya da düşüş oranının uygunsuz bir şekilde yavaş olduğu durumlarda ikinci basamak tedaviye geçiş için bir endikasyon olabilir. Diğer tümör belirteçleri aynı zamanda bazı diğer malignitelerin değerlendirmesinde de kullanılırlar. Örneğin, over kanserinde Ca 125 ve metastatik prostat kanserinde prostata spesifik antigen (PSA) gibi.
Başlıca toksisiteler ve tedavileri Bu bölümde kemoterapi toksisitelerinin uygulanmasındaki pratik konular ele alınmaktadır.
Miyelosüpresyon Nötropenik ateş ve nötropenik sepsis Kemoterapi tedavisinin en yaygın ciddi komplikasyonları nötropenik ateş ve nötropenik sepsistir. Nötropeninin zamanı ilaçtan ilaca değişiklik göstermesine rağmen (örneğin dosetaksel sonrası nötropeni tedaviden iki ya da üç gün sonra ve mitomisin C için ise tedaviden sonra birkaç haftayı bulabilir), nötropeni riski kemoterapi tedavisi uygulaması boyunca sürekli göz önünde bulundurulmalıdır. Nötropenik ateşi ya da nötropenik sepsisi olan hastalar, ampirik tedavi için uygun lokal ajanlar kullanılarak gecikmeden tedavi edilmelidir. İntravenöz antibiyotikli tedavi planı genellikle bir aminoglikosit ve bir antipsödomonal antibiyotik ya da sefalosporin ve vankomisin içermelidir. Göğüs enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu gibi belirgin bir enfeksiyon yeri olan hastalar da kullanılacak antibiyotikler bu bölgeleride kapsamalıdır. Nötropenik ateşli hastaların çoğu, yüksek ateş dışında, başlangıçta iyi görünebilir. İntravenöz veya oral antibiyotiklerle tedavide iyi cevap alınır. Buna rağmen, bir grup hasta tansiyon düşüklüğü, 6
şok ve end-organ yetmezliğine girebilir. Bu hastaların hızla değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi esasdır. İntravenöz sıvılarla volüm replasmanına başlanılmalıdır ve hasta ara yoğun bakım ya da yoğun bakım ünitesine transfer edilmelidir. Primer ve sekonder profilaksi Nötropenik ateş şikayetiyle başvuran ve palyatif kemoterapi gören ya da devamlı olarak düşük nötrofili olup ateşi olmayan hastaların genellikle tedavilerinde doz azaltılır. Bunun aksine, küratif tedavi gören hastalar için, nötropeni epizotlarını önlemek ve doz yoğunluğunu koruyabilmek için sekonder profilaksi olarak G-CSF profilaksisi yapılmalıdır. Son zamanlarda, miyelosüpresif rejimlerle tedavi edilen hastalar için primer profilaksiye doğru bir yönelim vardır ve mevcut ASH/ASCO rehberlerinde ilk siklüste %20'den daha fazla nötropenik sepsis riski taşıyan rejimler için bu yaklaşımı tavsiye etmektedir. Buna rağmen, bu Birleşik Krallık'ta henüz standart bir uygulama değildir. Genellikle kemoterapi uygulamasından 24 saat sonra tek bir uygulama olarak pegile G-CSF (Neulasta®)’nın kullanılmasıyla bu sorunun üstesinden gelinmiştir. Araştırmalar, Neulasta®'nın nötropenik sepsisi engellemede günlük G-CSF'ten daha başarılı olduğunu ve hastanın tolerabilitesini arttırdığını göstermiştir. Neulasta®’nın günlük G-CSF kullanımından daha pahalı olmasına rağmen, nötropenik ateş için bir hastaneye kabulünün maliyetine göre daha uygun maliyetli olduğu bildirilmektedir. Profilaktik antibiyotikler Önemli çalışmalar, profilaktik kinolon antibiyotik verilen solid tümör hastalarının nötropenik ateş vakalarında küçük ama belirgin bir azalma olduğunu göstermektedir (Cullen ve arkadaşları, 2005). Uzun süren miyelosüpresyona neden olan rejimlerde özellikle de uzun süreli steroid uygulanan lenfoma rejimlerinde hastalar pnömosistis karini enfeksiyonu riskini azaltmak amacıyla kotrimoksazol kullanılmasından fayda göreceklerdir.
Anemi Cisplatin dahil olmak üzere yaygın olarak kullanılan bazı sitotoksik ilaçlar, belirli bir tedavi süresi
Sitotoksik kemoterapi kullanımında pratik konular sonunda kademeli olarak hemoglobin seviyelerinde azalmaya neden olur. Bu durum genellikle tedavide gecikmeye ya da doz azaltılmasına neden olmaz, fakat hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Standart uygulamada kan transfüzyonu yapılır. Eritroprotein de tavsiye edilebilir, ancak pahalıdır.
Bulantı ve Kusma Ondansetron ve granisetron gibi 5-HT3 antagonist ilaçların uygulanmaya başlanmasıyla birlikte kemoterapi ile alakalı mide bulantısı ve kusma problemleri daha az görülmektedir. Birçok yeni hasta hala mide bulantısı ve kusmayı başlıca sorun olarak beklemektedirler, fakat doğru antiemetiklerin kullanılması ile bu hastalara bu sorunların çok nadir görüleceği güvencesi verilebilir. Beklenti bulantısı ve kusması daha çok önceki tedavilerden kalma psikolojik etkilerden kaynaklanır. Bu problemin idaresi tedaviden önce ve/ya da bir önceki gece bir benzodiazepinin düşünülmesini içerir. Tercih edilen ilaç sublingual ya da oral olarak 0.5 ila 1 mg. arası Lorazepam’dır ve iyi tolere edilir.
Predispozan faktörler Yüksek riskli bir mide bulantısı ve kusma için zemin hazırlayan faktörler şunlardır: Daha önceden mide bulantısı ya da kusmanın kötü kontrolü, önceden hareket hastalığı olması, genç yaşta olmak, hastanın cinsiyetinin kadın olması ve kronik düşük dozlarda alkol kullanımıdır (Gralla ve arkadaşları, 1999).
Akut mide bulantısı ve kusma Akut bulantı ve kusma, kemoterapi verildikten sonra ilk 24 saat içerisinde olan bulantı ve kusmaları içerir. Önlem olarak kullanılan ilaçlar rejimin emetojenik potansiyeline dayalıdır ve aşamalı olarak kullanılırlar (Herrstedt ve arkadaşları, 2005). Bütün kemoterapi ünitelerinde herbir kemoterapi ilacı veya rejiminde kullanılacak antiemetik düzeylerini içerir rehberler olacaktır. Oral metoklopramid ya da domperidon genellikle düşük emetoje-
nik potansiyel gösteren ilaçlar için ki bunlar; Bleomisin, vindesin, veya gemsitabin için tavsiye edilir. Buna rağmen, ilaçlar ve rejimlerin çoğunda, tedavi günü ve bir ile iki gün sonrasında, 5-HT3 antagonist ve deksametazon gibi daha güçlü antiemetikler kullanmak gerekir. Hala sorun yaşamaya devam eden hastalar için, 5-HT3 antagonist ve kortikosteroidlere ek olarak aprepitantıda içeren nörokinin 1 reseptör antagonisti gibi yeni ilaçlar ilave edilebilir. Gecikmiş bulantı ve kusma Gecikmiş mide bulantısı ve kusma vakası akut fazın kötü kontrol edilmesi sırasında artış gösterir. 5HT3 antagonistleri genellikle geç mide bulantısı ve kusmayı tedavi etmede etkili değildirler. Metoklopramidin etkisiz kaldığı durumlarda geç mide bulantısı ve kusma tedavisinde ya da uzun süren oral rejimlerde metoklopramid yerine siklizin kullanılabilir. İyi antiemetik profilaksi ve aprepitant ya da palonosetronun uygun siklüslerle kullanılması da geç mide bulantısını ve kusmayı engelleyebilir.
Doz Kısıtlayıcı diğer toksisiteler Kardiyotoksisite Kümülatif kardiak toksisite antrasiklinler ile ilişkili bir problemdir. Doksurubisinin total dozu 450 mg/m2’dir. Kalp hastalığı olan hastaların veya daha önceden antrasiklin ya da mediastinal radyoterapi gören hastaların kalp fonksiyonu daha yakından değerlendirilmelidir. Diğer ilaçların bazıları da bazen kardiyotoksisiteye yol açabilir: Florourasil, kardiyak iskemi ve aritmi ile bağlantılı olması nedeni ile örnek gösterilebilir.
Renal toksisite Birçok rejimde her kemoterapi siklüsü öncesi renal fonksiyonların monitörize edilmesine rağmen, böbreğe toksik olan ya da böbrekler tarafından salgılanan ilaçlara özellikle dikkat edilmelidir. Renal toksisite ile en çok alakalı olan ilaç Cisplatin’dir. Tedavi sırasında serum kreatininde önemli bir artış olması durumunda, EDTA klirens ya da 24 saatlik kreatinin klirensi gibi daha kesin bir renal fonk7
Sian Evans ve Philip Savage - Feyyaz Özdemir, Ayşegül Kargı siyon değerlendirmesi yapılana kadar uygun tedavi için beklenmelidir. Yüksek doz metotreksat renal toksisiteye neden olurken siklofosfamid ve ifosfamid renal toksisite ve hemorajik sistite neden olabilir. Diyare Diyare, kapesitabin ve 5-FU gibi fluoropirimidin ile birlikte doz kısıtlayan bir toksisite olabilir. İshal aynı zamanda irinotekan ile birlikte görülen kolinerjik sendromun bir parçası olarak da meydana gelebilir. Semptomları erken teşhis etmek ve tedaviye sıvı, rehidrasyon tuzları ve loperamide ile başlamak önemlidir. Palmar-plantar eritrodisestesi (PPE) PPE, capecitabin ve liposomal doksorubisin için doz kısıtlayıcı bir toksisitedir. Etkili bir korunma zordur. PPE Grade 2 ve üzerinde ise genellikle doza ara verilir.Tedavide günde üç kez piridoksin 50 mg sıklıkla kullanılır, fakat ne kadar etkili olduğu kesin olarak bilinmemektedir. Sıcaktan sakınmak PPE'den kaçınmaya yardımcı olabilir.
Flebit ve lokal reaksiyonlar Flebit, dakarbazin, alkilleyici ajanlar ve vinka alkaloidi gibi irritan ilaçlarda sık görülen bir problemdir. Bu ilaçlar her zaman santral yolla veya hızlı akan damlalarla bolus enjeksiyonu yolu ile verilmelidir.
Uygulama konuları Kemoterapinin güvenli uygulanması Birleşik Krallık’ta güvenli bir şekilde ilacı hazırlamanın, reçetelemenin ve kemoterapiyi uygulamanın resmi standartları vardır. Bunları denetlemenin standartları ve metotları ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir, fakat kemoterapi imkanı sağlayan her kurumun standartların korunmasını güvence altına alan politikalar ve prosedürleri uygulama sorumluluğu vardır. Eğitim, ehliyet ve yeterli fiziki ortam, ilacı hazırlamanın ve kemoterapiyi uygulamanın ana faktörleridir.
İntratekal kemoterapi Diğer toksisiteler Ekstravazasyon Alopesi Alopesi bazı hastalar için kemoterapi tedavisinin en can sıkıcı yan etkisi olabilir. Bu sorun, bolus enjeksiyon alan ya da kısa süreli doksurubisin, epirubisin ve dosetaksel infüzyon alan hastalarda saçlı deriye hipotermi uygulanarak bir dereceye kadar azaltılabilir. Buna rağmen, birçok kemoterapi hastası ciddi alopesi gelişimi göstermektedir ve bu ihtimalin de farkında olmalıdırlar. Peruk ve eşarp gibi çeşitli kozmetik destekler önerilebilir.
Bazı sitotoksik ilaçlar vezikandır ve ekstravazasyon olması durumunda lokal dokuların nekrozuna neden olabilirler. Hasta enjeksiyon yerinde ağrı olduğunu söyleyebilir , ama herhangi bir bariz lokal reaksiyon görülmeyebilir. Ekstravazasyon oluştuğu düşünülen hastaların tedavisi için birkaç genel ve bireysel ilaç-spesifik önlemler vardır ve bu vakalara acil statüsüyle yaklaşılmalıdır.
Hipersensitivite ve anafilaksi Doğurganlık ve fetal anormallikler Kemoterapi hastanın doğurganlığını etkileyebilir. Testis kanseri tedavisinde kullanılan rejimler, Hodgkin lenfoma ve yüksek dereceli NHL tedavisinin doğurganlık üzerinde orta dereceli etkisi olup kemoterapi alan erkeklere sperm saklanması önerilebilir. Durum kadınlar için daha az tatmin edici olup ovositin ya da ovaryan dokunun muhafazası daha az güvenilir bir uygulamadır. 8
Bazı sitotoksik ilaçlar ve birçok monoklonal aktikorlar, nezleye benzeyen sendromlardan anafilaktik şoka kadar değişen hipersensitivite reaksiyonlarına yol açabilir. Platinler ve taksanlar en yaygın kullanılan sitotoksik ilaçlardır. Olası reaksiyonlar için kortikosteroid, antihistaminik ve parasetamol içeren bir premedikasyon tavsiye edilebilir. Resüstasyon olanaklarının bulunuşu, hipersensitiviteye
Sitotoksik kemoterapi kullanımında pratik konular neden olduğu bilinen ilaçların ilk dozunu alan hastalar için düşünülmelidir.
Kolinerjik sendrom Kolinerjik sendrom irinotekanla görülür ve bu durum flaşing, terleme ve diyare ile karakterizedir. Tekrarlayan sikluslarda atropinle premedikasyon yapılır. Aynı zamanda, geç görülen ishalde (infüzyon sonrası 24 saatten daha sonra) rastlanır ve tedavisinde loperamid, rehidrasyon ve olasılıkla antibiyotikler kullanılır. Hastalar bu semptomları tanıyacak ve uygun önlemleri alacak şekilde eğitilmelidirler.
li kullanımıyla ilgili daha detaylı bilgilere her ünitenin içinde ya da uzman web sitelerinde kolayca ulaşılabilinir. Halihazırda mevcut, monoklonal antikorlar ve tirozin kinaz inhibitörleri gibi yeni hedefe yönelik antikanser ilaçları kanser tedavisinde köklü değişikliklere yol açacaktır. Bu ilaçların mevcut tedavilerle kombinasyonları sadece sonuçların iyileşmesine yol açmayacak aynı zamnada yan etkilerin azaltılmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
Özefagial-faringeal sendrom Bu sendroma oksaliplatin kullanıldığında rastlanır. Pek sık görülmemesine rağmen, bu semptomlar solunum ve kardiak arestle karışıp kafa karışıklığına yol açıp, hastalar için cok rahatsız edici olabilir. Soğuk içeceklerden ve yemeklerden kaçınmak ve vücudu aniden soğuğa maruz bırakmamak bu sendromu önleyecektir. Önceden bu sendromun geçici olduğu konusunda uyarılmaları durumunda hastaların güveni kazanılabilir. Tedavi semptomatiktir ve ılık içecekler sıklıkla hafif vakalarda yardımcı olmaktadır. Uzayan infüzyon süreleri, oesophageal-pharyngeal sendromun tekrarlanma oranını başarılı bir şekilde düşürmede uygulanmıştır.
Özet Etkili kemoterapi tedavilerinin geliştirilmesi modern tıbbın en büyük başarılarından birisidir. Sonuç olarak, yüksek dereceli NHL, Hodgkin lenfoması ya da testis kanseri hastalarının birçoğu artık şifa umuduyla tedavi ediliyorlar. Bunun yanı sıra, meme kanseri ve boğırsak kanserinin adjuvan tedavisi, bütün bu hastalıkların tedavi oranını en az %10 oranında arttırmıştır. Bu ilaçların potansiyel toksik olabilmelerine karşın, modern multidisipliner kanser merkezlerinde yerleşik protokoller ve uygulama paternleri nispeten düşük derecede toksisiteye neden olduklarını göstermiştir. Mevcut ilaçların güvenli ve etki9
Sian Evans ve Philip Savage - Feyyaz Özdemir, Ayşegül Kargı
DAHA FAZLA OKUMA
10