RADYOLOJİNİN ESASLARI
Türk hekimlerine arma¤an›m›zd›r. 2008
İSTANBUL TIP KİTABEVİ
©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi RADYOLOJİNİN ESASLARI Fred A. Mettler, Jr., M,D., M,P.H Çeviri Editörü: Prof. Dr. Şefik Güney 1. Baskı 2008
ISBN -978-9944-211-18-5
İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com e-mail: info@istanbultip.com.tr
Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45 Şube: Çiftlik mah. Divitçioğlu Cd. No: 73 SAMSUN Tel: 0362.233 61 35 Faks: 0362.233 56 35
www.istanbultip.com Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları yorum yayıncılık ve istanbul medikal yayıncılık ltd.şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan İmy adına grafiker Yazarlar Çeviri editörü Sayfa düzeni Kapak Baskı ve cilt
İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti. Özlem Arabacı Fred A. Mettler, Jr., M.D., M.P.H Şefik Güney Emel Pineci, Mesut Arslan İmy tasarım / orjinalden adapte Express Matbaası Depo Site İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No:19 İkitelli-İstanbul Tel: 0212. 671 61 51
RADYOLOJİNİN ESASLARI Fred A. Mettler, Jr., M.D., M.P.H Department of Radiology New Mexico Federal Regional Medikal Center and Professor University of New Mexico School of Medicine Health Sciences Center Albuquerque, New Mexico Çeviri Editörü: Prof. Dr. Şefik GÜNEY
ELSEVIER SAUNDERS
ESSENTIALS OF RADIOLOGY Orjinal ISBN: 0-7216-0527-3
Saunders Elsevier Inc. ‘den izin alınarak yayınlanmaktadır.
Önsöz (2. Baskı) Radyoloji pek çok tıp okulunda az ilgi görmekte ve genelde müfredatta seçimlik ders olarak yer almaktadır. Hekimlerin bir insanın iç anatomisi ve onun fonksiyonlarıyla genellikle radyoloji vasıtasıyla karşılaştıkları düşünüldüğünde bu şaşırtıcı bir durumdur. Hekimlerin hastalarına gereken bakımı sunabilmeleri, görüntülemenin temel ilkeleriyle iyi donatılmaları zorunluluğunu getirmektedir. Bazı yazarlar görüntüleme hususunun okunup incelenmesinin gerekliliğini tartışmaktadır. Bu kitabın böyle bir amaca yardımcı olmasını umuyorum. Esaslı konuları içeren temel bir kitabın ikinci baskısına gerek olup olmadığını merak edenler olabilir. Radyolojinin genel niteliğinde son on yılda pek değişiklik olmamasına rağmen teknoloji ve uygulama alanlarında hızlı ve belirgin değişiklikler meydana gelmiştir. Radyoloji, son yüzyılda dominant görüntü reseptörü olarak filme dayanmaktadır. Şimdi ise, görüntüler dijital formatta elde edilmekte, yorumlanmakta, gönderilmekte ve saklanmaktadır. Dijital kameralar sayesinde, film geçmişten bir şey olarak kalmaktadır. Kitabın okuyucuları bu değişiklikleri birden bire idrak edemeyecektir. Dijital görüntülere erişmek çok daha elverişlidir. Göğüs filmi genellikle yoğun bakım ünitesinin bilgisayarlarında görüntülenmektedir ve stajyerlerin, intörnlerin asistanların bu görüntüleri indirmeleri için harcadıkları zaman çok kısadır. Bu da onlar bakımından büyük bir rahatlıktır. Artık bir hekimin radyoloji departmanını ziyaret etmesi için daha az sebebi kalmıştır. Radyologlardan yüz yüze konsultasyon almak seyrekleşmiştir. Uzaktaki diğer departmanlara ait sitelerden elde edecekleri görüntüleri yorumlama imkanı tıp öğrencileri, asistanlar ve
diğerleri bakımından uzmanlığın daha da artmasını sağlayacaktır. Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yaygın olarak kullanılmaktadır. BT tarama, diğerlerine göre daha yavaş olan tek kesitten, helikal 16 kesit alabilen ve daha büyük anatomik bölgeyi sadece bir kaç saniyede tarayabilen geliştirilmiş cihazlarla yapılmaktadır. Hasta ve organ hareketleri nedeniyle daha önceden yapılamayan uygulamalar artık sorun oluşturmamaktadır. Yeni teknolojilerin sağladığı gelişmeler sayesinde daha fazla klinik deneyimler edinilmiştir. BT tarama, renal veya üreteral taşların değerlendirilmesinde büyük oranda intravenöz piyelografinin (İVP) yerini almıştır. Ayrıca abdominal, pelvik ve retroperitoneal patolojilerin (ör. Appendisit) tanısında temel tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır. BT görüntüleme hızla düz karın radyogramlarının yerini almaktadır. Nükleer tıpta pozitron emisyon tomografisi (PET) alanında hızlı büyüme görülmektedir. En yaygın uygulamalar neoplazmların değerlendirmesi ve evrelendirilmesindedir. Hatta radyoloji ve nükleer tıp arasındaki keskin sınır hibrit BT/PET tarayıcıların gelişmesiyle bulanıklaşmıştır. İkinci baskıdaki belli başlı değişiklikler BT taramanın ve PET görüntülemenin daha ön planda tutulmasıdır. Baş ağrısı, hipertansiyon ve bel ağrısı gibi yaygın klinik problemlere ilişkin uygun araştırma yöntemleri konusunda bilgiler eklendi. Kitabın içeriğini arttırmadan, temel hususları da gözeterek bu bilgileri de eklemeye çaba harcadım. Okuyucuların genelde maliyet ve sık kullanılan yöntemlerdeki radyasyon dozuna ilişkin soruları olması nedeniyle bu konuları içeren ek (appendiks) sunuldu. Frede A. Mettler, Jr v
Çeviride Katkıda Bulunan Yazarlar
Prof. Dr. fiefik Güney Uzm. Dr. Alper Arman Uzm. Dr. Melda Apayd›n Prof. Dr. Levent Çelik Uzm. Dr. Burcu Narin Uzm. Dr. Faik Sungurlu Uzm. Dr. Mehmet Mahir Atasoy Uzm. Dr. Nuri Tasal› Uzm. Dr. O¤uz Cantimur Uzm. Dr Hüseyin Özkurt
Önsöz (1. Baskı) Tıbbi görüntülemeye ilişkin temel bir ders kitabı yazmak, göz korkutucu bir görevdir. Elbette, benim gibi bu yoldan geçmiş olan pek çok radyolog bulunmaktadır. Bazıları diğerlerine oranla daha başarılı olmuştur. Bu görevi yaparken karşılaşılan zorluk, şu temel sorudan gelmektedir: “Böyle bir kitap neleri kapsamalıdır?” Cevap okuyucunun eseri okumaktaki amacına göre değişir. Pek çok saatimi tıp öğrencilerinin ve radyoloji departmanı dışındaki departmanlara yeni başlamış araştırma görevlilerinin, günümüzde kullanılmakta olan radyolojiye ilişkin ders kitaplarında neleri beğenip beğenmediklerini öğrenmeye yönelik görüşmelere harcadım. Karşılaştığım en yaygın şikayet; yazılan kitapların çoğunda radyologların ne düşündüğünün, radyolog olmayanların günlük hasta bakımı sırasında karşılaştıkları sorunların çözümünden daha önemli tutulmasıydı. Uzun süre üzerinde düşünüldükten sonra, kitabın içeriğinde 3 kriterin yer almasına karar verildi. İlk kriter, normal görüntü ile sık karşılaşılan varyasyonların kapsam içine alınmasıdır. Bir klinisyenin, sık yapılan muayenelerde normal ile anormali fark edebilmesi ve bunları birbirinden ayırabilmesi ge-
rekmektedir. İkinci kriter, klinisyenin günlük pratik çalışmalarında karşısına çıkabilecek anormallikleri teşhis edebilmesini sağlamaktır. Üçüncü kriter ise, hastanın hayatını tehdit edebilecek ve fakat nadir görülen anormalliklerin esere dahil edilmesidir. Çok sayıda mükemmel görüntü toplandı ve sonra kitaba alınmadan bir kenara konuldu; çünkü bu görüntülerde ya patoloji az rastlanılan türdendi, ya kolaylıkla farkedilebilir nitelikteydi, ya da hasta bakımında acele müdahaleyi gerektirmeyecek şekildeydi. Böyle durumlarda, klinisyenin bir radyologdan konsultasyon alması mümkündür. Benim bazı tekniklere (ör., anjioplasti, MR görüntülemesi vb.) ilişkin örnekleri seçmemdeki gerekçem bu görüntülerin, radyologların klinisyenlere önerebileceği tüm tedavi usul ve araçlarının sunulabilmesidir. Öğretim üyeleri, tıp öğrencileri ve asistanlar beni; daha fazla görüntü, tablo ve ayırıcı tanı koymam ve kitabın dilinin bu alandaki diğer kitaplara göre daha anlaşılır olması konularında teşvik etmişlerdir. Ayrıca benden yaygın olarak kullanılan terimlere yer vermemi (ör. göğüs radyografısi yerine göğüs filmi) rica etmişlerdir. Bu amaç ve istemlere başarıyla ulaşılıp ulaşılmadığını sadece zaman gösterecektir. Fred A. Mettler, Jr.
vii
Çeviri Editörünün Önsözü
“Radyolojinin Esasları” adlı bu kitap dikkatli ve özenli yazılmış bir el kitabı olarak ilgimi çekti. Kitapta sunulan içerik temel kavramları net ve anlaşılır biçimde sunmaktadır. Çeviriyi yaparken olabildiğince orijinaline sadık kalmaya özen gösterildi. Ancak Türkçe anlatımın daha akıcı ve anlaşılır olması bakımından yer yer uygun gördüğümüz güncel sözcükler kullanılmıştır. Bu özellikleriyle “Radyolojinin Esasları” kitabı tıp öğrencileri, pratisyen hekimler ve araştırma görevlileri için temel radyoloji kavramlarını hızlıca öğrenebilmelerini sağlayacak özet kaynak kitap olacağı kanısındayım. İçeriğin sunumunda fazla ayrıntıya girmekten ziyade temel teknolojik mekanizmaların ve bilimsel prensiplerin kavratıcı biçimde okuyucuya aktarılmasına özen gösterilmiştir. Bu kitabın hazırlanmasında çeviri ekibinde görev alan çalışma arkadaşlarımdan Prof. Dr. Levent Çelik,
Uzm. Dr. Nuri Tasalı, Uzm. Dr. Mehmet Mahir Atasoy, Uzm. Dr. Alper Arman, Uzm. Dr. Faik Sungurlu, Uzm. Dr. Hüseyin Özkurt, Uzm. Dr. Burcu Narin, Uzm. Dr. Oğuz Cantimur ve Uzm. Dr. Melda Apaydın’a yoğun emekleri için özellikle teşekkür ederim. Ayrıca Radyoloji anabilim dalı araştırma görevlileri Dr. Esra Tozan Bayrak, Dr. Gül Arslan, Radyoloji anabilim dalı başteknisyeni Uğur Güney ve bölüm sekreteri Meral Birliker’e katkılarından dolayı teşekkür ediyorum. İstanbul Tıp Kitabevi yönetici ve çalışanlarına katkılarından ötürü teşekkür etmek isterim. Ve nihayet çocuklarımın katkısı ile eşimin gösterdiği sabır ve anlayış için de minnettar olduğumu belirtmek isterim. Prof. Dr. Şefik Güney Ekim 2007 Maltepe, İstanbul
ix
İçindekiler BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM
1
Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
2
Baş ve Yüz /Boyun Yumuşak Dokuları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
4
Meme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
3 5 6 7 8 9
Göğüs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Kardiyovasküler Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Gastrointestinal Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Ürogenital Sistem ve Retroperitoneal Bölge . . . . . . . . . . . . . . . .213 Skeletal Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 Nonskeletal Pediatrik Radyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377
Ekler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401 İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
xi