Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması DOKUZUNCU BASKI
Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması DOKUZUNCU BASKI
Editörler
Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD Director, Laboratory Operations ACM Medical Laboratory Rochester, New York former Assistant Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
L. Michael Snyder, MD Professor Department of Medicine & Pathology University of Massachusetts Chair, Department of Hospital Laboratories Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Worcester, Massachusetts Çeviri Editörü
Prof. Dr. Emel Zengin Ulako¤lu ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, T›bbi Biyokimya Anabilim Dal›
©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması Çeviri: Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu 1. Baskı 2015
ISBN -978-605-4949-10-6 fitti. 2015 ‹stanbul Medikal Yay›nc›l›k Ltd. fi 34104, Çapa-‹stanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-‹ST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45
www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.
Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. Yayıncı sertifika no 12643 İmy adına grafikerler Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Sayfa dizaynı Murat Can Açan, Hatice Arslan Çeviri editörü Emel Zengin Ulakoğlu Redaksiyon ve düzelti Murat Can Açan, Merve Çekiç Kapak İmy Tasarım/ Orjinalden adapte Baskı ve cilt Promat Basım Yayın Sanayi ve Ticaret A.Ş. Sanayi Mahallesi 1673 Sokak No: 34 Esenyurt-İstanbul Tel: 0212 622 63 63
Dr. Michael Snyder’e, bana bu projenin bir parçası olabilme şansı tanıdığı için özel olarak teşekkür ederim. Geçen üç yıl süresince gösterdiği yol ve verdiği destekten dolayı en derin minnetlerimi sunarım. Hem laboratuvar çalışmalarında, hem de bu kitabın tamamlanmasında yoğun emekleri ve üstlendikleri sorumluluk için Dr. Michael Snyder, Guy Vallaro, Amanda Jenkins, Patricia Miron, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Charles Kiefer, Hongbo Yu, Juliana Szakacs ve özellikle L.V. Rao, Liberto Pechet ve Michael Mitchell olmak üzere tüm yazar arkadaşlarıma, üstün derleme yeteneği ve çok değerli katkılarından dolayı Martha Cushman’a, idari desteği için Suzanne O’Brien’a ve ayrıca 2 yıl boyunca sabrını ve desteğini benden esirgemeyen ailem ve arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD
Eşim Barbara ve çocuklarım Cathe, Lizzy ve John’a sonsuz anlayışları ve destekleri için, Asistanım Suzanne O’Brien’e kitabın hazırlanmasında yaptığı fedakarlık ve yardımlar için bu kitabı ithaf ederim. L. Michael Synder, MD
ÇEVİRİ KURULU Prof. Dr. Ahmet Merih Dobrucalı
Prof. Dr. Nuri Kiraz
Biyokimyager Duygu Vardağlı
Prof. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı
Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ersan Atahan
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Fatma Ela Keskin İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokronoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
Prof. Dr. Gül Öngen
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Prof. Dr. Mehmet Güven İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Nil Atakul
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Sezai Şahmay
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Suat Sarıbaş
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Doç. Dr. Şeniz Öngören Aydın İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı
Uzm. Dr. Şermin Börekçi
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Prof. Dr. Volkan Demirhan Yumuk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokronoloji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı
K AT K I D A B U L U N A N L A R Marzena Galdzicka, PhD
Associate Director, Molecular Diagnostics Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Assistant Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Shrewsbury, Massachusetts
Edward I. Ginns, MD, PhD
Director, Molecular Diagnostics Laboratory Director, Lysosomal Disorders Treatment and Research Program Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor, Clinical Pathology, Neurology Pediatrics and Psychiatry University of Massachusetts Medical School Shrewsbury, Massachusetts
Amanda Jenkins, PhD
Director, Toxicology Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Charles Kiefer, PhD
Director, Andrology, Lyme Western Blot ve Clinical Assay Research Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Gary Lapidas
Senior Vice President UMass Memorial Health Care President, UMass Memorial Laboratories Inc. Worcester, Massachusetts
Patricia Minehart Miron, PhD
Director, Cytogenetics Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Michael Mitchell, MD, FCAP
Director, Microbiology Laboratory Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor of Pathology Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Liberto Pechet, MD, FACP
Senior Consultant, Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor Emeritus, Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
L.V. Rao, PhD, FACB
Senior Director, Clinical Lab Operations Director, Core Laboratories & Immunology Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Clinical Associate Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
viii
Katk›da Bulunanlar
L. Michael Snyder, MD
Chairman, Department of Hospital Laboratories UMass Memorial Medical Center Professor of Medicine and Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Juliana Szakacs, MD
Director of Pathology and Laboratory Medicine Harvard Vanguard Medical Associates Boston, Massachusetts
Guy Vallaro, PhD
Chief Science Officer and Director Massachusetts State Police Forensic Service Group Maynard, Massachusetts
Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD Director, Laboratory Operations ACM Medical Laboratory Rochester, New York
Hongbo Yu, MD, PhD
Director, Hemotology Laboratory Department of Hospital Laboratories Hematopathologist Division of Anatomic Pathology UMass Memorial Medical Center Assistant Professor Department of Pathology University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
JACQUES WALLACH’A ÖVGÜ Patolog, eğitimci ve bu kitabın yazarı olan Jacques Wallach, 10 Ağustos 2010 tarihinde 84 yaşında aramızdan ayrıldı. Bundan kırk yıl önce, hem hastane kadrosunda yoğun çalışan hekimler, hem de yarı zamanlı çalışan klinisyenler için gerekli bir kaynak olarak bilinen birinci baskıyı yazdı. Bu kitap, yazarın klinik patolog olarak engin deneyiminin, karşı konulamaz öğrenme isteğinin ve öğretme tutkusunun bir ürünüydü. Bu tarihten itibaren kendini sürekli olarak araştırma yapmaya adadı ve kitabı yedi kez güncelledi. Kitabın yüzlerce kopyası dünya çapında birçok çevirmene dağıtıldı. Bu kitapla ilk karşılaşmam, 1980’lerin ortalarında İç Hastalıkları’nda asistanlığım sırasında, günlük sabah raporlarımızı hazırlamadan önce gerçekleşmişti. Stajyer doktor arkadaşlarım ertesi sabah klinik şefine sunmadan önce, geceleyin hastaneye başvuran olgular üzerinde araştırma yapmıyorlardı ve bu nedenle içlerinden bir ya da birkaçı hastanın durumunu doğru değerlendiremediğinden ya da uygun girişimi yapmadığından dolayı şefin öfkesine maruz kalıyordu. Böylece, günlük olgu incelemeleri öncesinde aynı durumla tekrar karşı karşıya kalmamak için, her birimiz laboratuvar önlüklerimizin ceplerinde hızla göz atmak üzere, kitabın bir kopyasını taşımaya başladık. İlerleyen yıllarda gözetimimdeki birçok öğrenci ve stajyer doktorun da arkadaşları arasında, genellikle kendilerine itibar kazandırmak amacıyla birbirleriyle gizliden gizliye yarışarak, aynı şeyi yaptıklarına şahit oldum. Daha sonraki yıllarda kitabın üçüncü baskısının ve ondan sonra gelen dördüncü, beşinci ve diğerlerinin aynı şekilde devam ettiğini gördüm ama Jacques’in güncellenen her baskıya harcadığı emeğin gerçek değerini tam olarak takdir edemedim. Birçoğumuz gibi ben de bu güncellenen her bir baskıyı, kişisel kütüphanemde kolay erişebildiğim ve sık sık yararlandığım klinik kitaplarım arasında bulundurmaktan büyük bir zevk aldım. Jacques ile ilk tanıştığımda, onun tıp eğitimine olan bağlılığı ve sorumluluğundan çok etkilendim. Kendisi Albert Einstein, Rutgers ve SUNY Downstate’de patoloji alanında eğitim vermiş ve Mountainside Çocuk Hastanesi, Güney Amboy Memorial Hastanesi, Brooklyn Kings Country Hastanesi ve Bronx Hayvanat Bahçesi için danışmanlık yapmıştır. Tıp dergilerinde 40 üzerindeki makalenin değerlendirme hakemi olmasının yanı sıra, Rheumatic Heart Disease (1962) ve Interpretation of Pediatric Tests (1983) isimli kitapların da yazarıdır. Amerikan Tabipler Birliği, Amerikan Klinik Patologlar Birliği, Amerikan Patologlar Birliği ve New York Tıp Akademisi üyeliği yapmıştır. 1975’ten 1985’e kadar patoloji alanındaki deneyimini ve çalışma zamanını dünyanın dört bir yanındaki laboratuvarlar için kullanmıştır. Çalışma odasını araştırma yaparken tuttuğu, tıp kitaplarının ve dergilerinin yüzlerce sayfası arasında saklanmış olan ufak kağıt parçaları ve bir sonraki kitabının sayfalarında yer almayı bekleyen sayısız notla doldurmuştur. Dünyadaki
x
Jacques Wallach’a Övgü
tüm hekimlerin ve hastaların, tıp bilimi ile ilgili bilinmeyenleri çözmesi için kendisini beklediğini düşünmüş ve bu sorumluluğu hiç de hafife almamıştır. Yakın bir zamanda Jacques kendisi için emeği geçenler listesinde benim de yer almamı ve uzmanlık alanım ile ilgili yardımlarımı rica etmişti. Onun çalışmalarına ufak da olsa, katkı sağlayabilmek, benim için gerçek bir onurdu. Özverili bir eğitimci olarak Jacques’in, çok çalışarak elde ettiği bilgilerini yol göstermesi amacıyla öğrencilere aktarmasından daha değerli hiçbir şey olamazdı. Wallach’s Interpretation of Diagnostic Tests başlıklı bu dokuzuncu baskı ve sonraki yıllarda gelecek baskılar, Jacques’in tüm dünyada kılavuzluk yapacak bilgilerini hastalar için kullanan hekimlere mirası ve hediyesidir. Jacques’i bundan daha mutlu hissetmesini sağlayacak hiçbir şeyin olmadığına eminim. Anthony G. Auteri, MD.
ÖNSÖZ UMass Memorial Tıp Merkezi’ndeki Hastane Laboratuvarları Bölümü’nün öğretim üyeleri, laboratuvar tıbbı ile ilgili Wallach’ın ders kitabının dokuzuncu baskısını düzenleme fırsatı sunulmasından büyük mutluluk duymaktadırlar. Bu kitabın, klinik laboratuvar tıbbının önde gelen kaynaklarından biri olarak kabul edildiğinin farkındayız ve yaptığımız değişikliklerin Wallach’ın geleneklerini sürdüreceğini umut etmekteyiz. Kitabın dokuzuncu baskısı iki bölüm olarak tekrar düzenlenmiştir. Birinci bölümde laboratuvar testleri alfabetik sırada listelenerek, klinik karar verme sürecinde klinik laboratuvar integrasyonu vurgulanmaktadır. Gerekli görüldüğünde, testlerle ilgili duyarlılık, özgüllük ve pozitif ile negatif olasılıklar belirtilmektedir. Mikrobiyoloji testleri ayrı olarak verilmektedir. İkinci bölüm hastalıklara ayrılmıştır. Bu bölüm de yeniden düzenlenmiştir ve gerekli görülen durumlarda, öncelikle hastanın temel şikayeti ve/veya fiziksel bulguları sunulmakta, daha sonra hastanın temel şikayetleri ile ilgili farklı hastalıklar üzerinde yoğunlaşılmaktadır. Örneğin gastrointestinal (GI) sistem bölümünde diyare, sarılık, karın ağrısı, GI kanama, asit ve hepatomegali gibi kapsamlı semptomatik hastalıklar sunulmakta ve her şikayet ile ilişkili hastalık tabloları tartışılmaktadır. Ayrıca çeşitli hastalıkların sitogenetikleri yanı sıra, güncel moleküler tanı testleri de bir araya toplanmıştır. Yaptığımız düzenlemenin uygun bilgilere ulaşmada kolaylık sağlayacağını umut etmekteyiz. Bu kitapta, patofizyoloji veya tedaviye yönelik kaynaklar yer almamaktadır. Ancak özel klinik tablolar için uygun olan testlerin tayin yöntemleri ve bunların yanı sıra, testlerin hata kaynakları ve sınırlandırılmaları ele alınmaktadır. Önceki baskılarda olduğu gibi, bu kitap da pratisyen hekimler, asistan hekimler hemşireler ile tıp ve hemşirelik öğrencileri için düzenlenmiştir. Dokuzuncu baskı, hastalık tablolarına ilişkin kapsamlı bir katalog olmamakla birlikte, pratik bir kılavuz olarak kullanılabilir. Yapılan değişiklikler ile ilgili geri bildirimlerinizden çok memnun kalacağımızı bilmenizi isteriz. L. Michael Snyder, MD Gary Lapidas Mary A. Williamson, MT (ASCP), P
X‹
ÇEVİRİ EDİTÖRÜNÜN ÖNSÖZÜ Üniversitemizin gerek akademik, gerekse klinik yoğunluğundan dolayı, bu çeviriyi tasarladığımız süreden daha geç tamamladık ancak büyük bir titizlikle yapmış olduğumuz kanaatindeyim. “Wallach’ın Tanıda Laboratuvar Testlerinin Yorumlanması” isimli kitabınının dokuzuncu baskısını, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin değerli öğretim üyelerinin kendi alanları ile bölümlerini hem “açıklamalı” ve anlaşılır bir dille yazdıklarına, hem de hatasız olarak çevirdiklerine inancım tamdır. Bu nedenle kitabın çevirisinde yer alma teklifimi kabul ettikleri ve ayırmış oldukları zaman için kendilerine minnettarım. Ayrıca çalışmalarım sırasında destek olan eşim Op. Dr. Ümit Zengin’e, tablo, şekil, grafik düzenlemeleri ve yazımlarla ilgili yardımlarından dolayı da oğlum Batu Zengin’e teşekkür ederim. Genel olarak bir laboratuvar kitabı olması yanında, kapsamlı klinik içeriğe de sahip olan bu güzel eserin yeni baskısını, yararlı olabilmesi dileklerimle sevgili öğrencilerim, asistanlarım ve değerli meslekdaşlarıma saygılarımla sunarım.
Prof. Dr. Emel ZENGİN ULAKOĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı
X‹‹
BİRİNCİ BASKININ ÖNSÖZÜ Laboratuvar test sonuçları aşağıdaki durumlarda yararlı olabilir: Gizli hastalıkların ortaya çıkarılması, Onarılamayan hasarların (ör., fenilketonüri) önlenmesi, Belirti veya semptomların ortaya çıkmasından sonra erken tanının sağlanması, Olası birçok hastalığın ayırt edici tanısının konulması, Hastalık evresinin belirlenmesi, Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi, Hastalık nüksünün saptanması, Tedavi etkinliğinin izlenmesi, Ailesel hastalıklarda genetik danışmanlık alınması, Babalık davalarında olduğu gibi, medikolegal problemlerin çözülmesi.
Bu kitap, hekimlerin yukarıda belirtilen amaçlara ulaşmaları için aşağıdaki faktörlerin en aza indirilmesi göz önünde tutularak yazılmıştır. Test tekrarları, Hastanın gereksiz yaptığı sarfiyatlar, Laboratuvar kaynaklarına ve personeline uygulanan aşırı yük, Hekimin vakit kaybı ve artan sayıdaki güncel mevcut testlerin çeşitliliği ve karmaşıklığına dayanan problemler. Bu testlerden bazıları istenmemiş olabilir, ancak rutin muayeneler veya hastane yatışı sırasında çoklu tarama testlerinin arasında oldukları için laboratuvar tarafından yapılmaktadırlar.
Hızlı kaynak, en fazla kullanılabilirlik ve yarar sağlanması amacıyla, bu el kitabında aşağıdaki unsurlar hedeflenmiştir: Tablo ve grafikler şeklinde özlü sunumlar, Hastalığın farklı evrelerinde, zaman aralıkları içinde görülen laboratuvar değişikliklerinin önemi, Nadir uygulanan, amaçla ilgisi olmayan, karmaşık ve artık uygulanmayan laboratuvar testlerinin dışlanması, Hastalığın fizyolojik mekanizmalarına, metabolik yollarına, klinik özelliklerine ve laboratuvar dışı yönlerine ilişkin açıklamaların kapsam dışı bırakılması, Hekimin karşılaştığı ve tanı konulmasının gerekli olduğu, sadece önemli hastalıklara ilişkin açıklamaların yapılması.
Bu kitap, Kısaltılmış bir klinik patoloji ansiklopedisi, Teknik bir el kitabı, İyi bir klinik karar ve temel tıp bilgisi yerine geçebilecek kaynak değildir.
Burada özellikle kapsam dışı bırakılanlar: Teknik yöntemler ve talimatlar, Anatomik değişikliklere ilişkin fotoğraflar ve çizimler (ör., kan hücreleri, karyotipler, izotop taramaları), Kalite kontrol irdelenmesi, Referans laboratuvar seçimi, Hekim muayenehanesinde yapılan laboratuvar testlerinin değerlendirilmesi,
X‹‹‹
xiv
Birinci Bask›n›n Önsözü
Tıp, hematoloji ve klinik patoloji alanı ile ilgili en genel ve özel durumlara ilişkin en son bazı kaynaklar dışında, bibliyografya kaynaklarıdır. Bu tip düzenleme ve organizasyondaki bir kitaba duyulan gereksinim ve gereklilik, aşağıda belirtilen günümüz trendlerine bağlı olarak artmıştır: Genellikle uzmanlaşmış ve bölümlere ayrılmış hastane klinik patoloji bölümleri ile büyük ticari laboratuvarlarda çoğunlukla kişisel yardım, öneri ve konsültasyon eksikliğinin bulunması, Hekimin daha fazla zamana olan gereksinimi, Yeni birçok testin geliştirilmiş olması, Öğretim üyeleri ve idarecilerin, tıbbın bu önemli alanının 20 yıl öncesinde olduğu gibi “öngörü ile” öğrenilebilindiğini varsaymaları sonucunda, laboratuvar eğitimine gerekli önemi vermemeleri.
Bu tarzdaki bir yaklaşım, günümüzde kullanılan testlerin sayı ve çeşitliliklerindeki değişiklikler ile birlikte, gelişen karmaşık yöntemlerin varlığını ve tanı konulmasındaki temel değerlerin önemini de göz ardı etmektedir. Bu kitabın içeriği, hekimlerin patologlara gereksinim duyduklarında, en sık sordukları sorulara yanıt alabilecekleri tarzda düzenlenmiştir. Benzer şekilde sunulan ve tek başına yeterli olabilecek bir başka bilgi kaynağı bulunmamaktadır. Aldığım birçok geri bildirimden, bu kitabın sadece pratisyen hekimlerin ve tıp öğrencilerinin değil, aynı zamanda patologların, teknisyenlerin ve diğer sağlık personellerinin de gereksinimlerini karşılamada başarılı olduğu anlaşılmaktadır. Kitap ayrıca hemşirelik ve tıbbi teknoloji okulları, asistan eğitim programları ve tıp fakülteleri tarafından da kullanılmaktadır. Kitabın bu denli yaygın kullanımı sevindirici olmakla birlikte, yazmam konusundaki öncüllüğümü de haklı çıkarmıştır. İçindekiler ve indeks kısımları dikkatli şekilde incelendiğinde, laboratuvar testleri veya organ sistemleri ya da diğer bölümlere ait genel düzenlemeler ile ilişkili olarak hızlı bir fikir elde edilecektir. Bu kısa ve öz formatı korumak amacıyla yenidoğan, pediyatri, geriyatri, primer psikiyatri veya dermatoloji için ayrı bölümler düzenlenmemiştir. Eksiksiz hazırlanan bir indeks ile bilgilere çok kolay ulaşılabilinecektir. Açıkçası veriler orijinal olmamakla birlikte, yıllar süren çalışmalar sonucunda birçok kaynaktan derlenmiştir. Sadece seçim, düzenleme, sunum şekli ve üzerinde durulan konular orijinaldir. Kırklı yaşlarda bulunan bir hekim ve patolog olarak, laboratuvarın giderek artan ve önemli rolünü gururla izlemekteyim, ancak yetersiz kullanımından da derin üzüntü duymaktayım. Bu kitap laboratuvar kullanımının geliştirilmesi ve hekimin klinik problemleri çözerken en uygun laboratuvar testlerini seçebilmesi ve yorumlayabilmesi amacıyla yazılmıştır. J.W.
İÇİNDEKİLER Katkıda Bulunanlar Çeviri Kurulu
viii
vii
Jacques Wallach’a Övgü Önsöz
ix
xi
Çeviri editörünün önsözü Birinci baskının önsözü
xii
xiii
B Ö L Ü M 1 Laboratuvar Tıbbına Giriş
L.V. Rao
Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu
B Ö L Ü M 2 Laboratuvar Testleri
L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Guy Vallaro, Charles Kiefer ve Patricia Mineheart Miron
1
10
Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu
B Ö L Ü M 3 Enfeksiyon Hastalıkları Tanısında Kullanılan Testler 396
Mishael J. Mitchell ve L.V Rao Çeviri: Nuri Kiraz ve Suat Sarıbaş
B Ö L Ü M 4 Kardiyovasküler Hastalıklar
Guy Vallaro
Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu
B Ö L Ü M 5 Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları
Juliana Szakacs
Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu
B Ö L Ü M 6 Sindirim Sistemi Hastalıkları
L. Michael Snyder ve Michael J. Mitchell Çeviri: Ahmet Merih Dobrucalı
B Ö L Ü M 7 Endokrin Hastalıkları
Hongbo Yu
Çeviri: Volkan Demirhan Yumuk, Fatma Ela Keskin
498
526
562
652 xv
xvi
‹çindekiler
B Ö L Ü M 8 Böbrek ve Üriner Sistem Hastalıkları
Liberto Pechet ve Charles Kiefer Çeviri: Rümeyza Kazancıoğlu
B Ö L Ü M 9 Jinekolojik ve Obstetrik Hastalıklar
Liberto Pechet ve Mary Williamson Çeviri: Sezai Şahmay, Nil Atakul
B Ö L Ü M 1 0 Hematolojik Hastalıklar
Liberto Pechet
706
765
785
Çeviri: Şeniz Öngören Aydın
B Ö L Ü M 1 1 Kalıtsal ve Genetik Hastalıklar
Marzena Galdzicka, Patricia Minehart Miron ve Edward I. Ginns Çeviri: Mehmet Güven
B Ö L Ü M 1 2 İmmün ve Otoimmün Hastalıklar
Liberto Pechet
Çeviri: Mehmet Güven
B Ö L Ü M 1 3 Enfeksiyon Hastalıkları
Michael J. Mitchell
900
929
941
Çeviri: Nuri Kiraz ve Suat Sarıbaş
B Ö L Ü M 1 4 Solunumsal, Metabolik ve Asit-Baz Düzensizlikleri 1037
L.V. Rao ve Michael J. Mitchell
Çeviri: Gül Öngen, Şermin Börekçi, Ersan Atahan
B Ö L Ü M 1 5 Toksikoloji ve Terapötik İlaç İzlemi
Amanda Jenkins
Çeviri: Emel Zengin Ulakoğlu, Duygu Vardağlı
Sözlük: Kısaltmalar ve Akronimler İndeks
1105
1099
1083
BÖLÜM 1
Laboratuvar Tıbbına Giriş L.V. Rao
Çeviri: Prof. Dr. Emel Zengin Ulakoğlu
Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler 1 Analiz Öncesi (Preanalitik) Hata Kaynaklar› 2 Analitik Hatalar 5 Tan›sal Test De¤erleri 5 Do¤ruluk ve Kesinlik 5 Al›c›-‹fllem Karakteristik (ROC) E¤rileri 6 Analiz Sonras› (Postanalitik) Hatalar 7 Referans Aral›klar› 7 Do¤ru Testi Do¤ru Zamanda Do¤ru Karar ile Uygulamak 8
L
aboratuvar testleri modern t›p uygulamas›n›n ayr›lmaz parças›d›r. Klinik laboratuvar testleri Birleflik Amerika’daki y›ll›k sa¤l›k hizmeti harcamalar›n›n sadece %2.3’ünü olufltursa da hekim, hemflire ve di¤er sa¤l›k personelinin klinik kararlar almalar›nda oldukça önemli rol oynamaktad›r. Günümüzde bu alanda kullan›lan 4000’den fazla laboratuvar testi mevcuttur ve bunlar›n 500 kadar› düzenli olarak uygulanmaktad›r. Bununla birlikte Clinical Laboratory Improvements Amendments (Klinik Laboratuvar› ‹yilefltirme De¤ifliklikleri) sertifikal› laboratuvarlar›n say›s› 200,000’i aflm›flt›r. Laboratuvar t›bb›n›n ifl gücünü ise sa¤l›k hizmetleri sisteminde hayati rol oynayan patologlar, doktora düzeyindeki bilim adamlar›, teknoloji uzmanlar› ve teknisyenler oluflturmaktad›r. Sa¤l›k hizmetleri sistemi giderek güvenilir laboratuvar hizmetlerine ba¤›ml› hale gelmektedir, ancak tüm sa¤l›k hizmeti sisteminin önemli bir k›sm›n› oluflturan laboratuvar de¤erlendirmeleri ne yaz›k ki hatalara e¤ilimlidir. Laboratuvar t›bb›, klinik tan› amaçl› çeflitli analitlerin ölçümünde yararlan›lan kimyasal ve reaktiflerin kullan›m› d›fl›nda, çok daha fazla kapsaml›d›r. Hem endojen hem de eksojen maddelerin yol açt›¤› interferanslar, test analizlerinde karfl›lafl›lan genel problemdir. Bu maddeler sonuçlar üzerinde ciddi de¤ifliklikler yapar ve do¤ru yorumlanmalar›ndaki etkileri de oldukça anlaml›d›r. Bu tip interferanslar, bir taraftan hasta bak›m›nda önemli derecede olumsuzluk teflkil ederken, di¤er yandan sa¤l›k hizmetine ek maliyet de getirirler. Her de¤iflkenin özgün bir etkiye neden olaca¤› gibi bir yaklafl›m, durumun fazla basitlefltirilmesi anlam›n› tafl›r çünkü bu etkiler kifliye ve de¤iflkene maruz kalma süresine, ayr›ca bafllang›ç stresi, örnek toplanmas› ile maruziyet derecesi aras›ndaki zamana da ba¤l›d›r. Laboratuvar d›fl›nda ve hasta ile çevresinde oluflabilecek birçok faktörün, örneklerin laboratuvara ulaflmas› gibi, hatta örne¤in al›nmas›ndan önce bile test sonuçlar›n› etkileyebilece¤inin bilinmesi çok önemlidir. Bu faktörler, hekimin iyi bir anamnez almas› ve laboratuvar ile aras›nda s›k› bir bilgi al›fl-veriflinin olmas› sonucunda, en aza indirilebilir.
ä Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler Total test süreci, laboratuvar test ifllemlerinin preanalitik, analitik ve postanalitik aflamalar›n› kapsar ve hata olas›l›klar›n› indirgeyebilen veya ortadan kald›rabilen giriflimlerin, k›s›tlamalar›n ya da s›n›rland›rmalar›n tasarlanmas› ve uygulanmas› için temel oluflturur. Geçen
1
2
Laboratuvar T›bb›na Girifl
birkaç y›l içinde, özellikle analitik hatalarda olmak üzere, hata oranlar›nda önemli derecede düflme kaydedilmifltir. Son araflt›rmalara ait kan›tlar, laboratuvar hata kaynaklar›n›n en yüksek oranda preanalitik ve postanalitik basamaklarda olufltu¤una iflaret etmektedir. Preanalitik (%61.9) ve postanalitik (%23.1) süreçlerde meydana gelen hatalar, analitik hatalar›n oluflumundan (%15) çok daha s›k olarak meydana gelmektedir.
Analiz Öncesi (Preanalitik) Hata Kaynaklar› Preanalitik faktörler, analizlerden önceki hem hasta ve hem de al›nan örnekler ile ilgilidir. Bu faktörler, in vivo (biyolojik veya fizyolojik) ve in vitro (örnek haz›rlanmas› ve interferans faktörleri) etki edenler olarak ayr›labilirler. Baz› fizyolojik faktörler, bizim kontrolümüz d›fl›ndad›rlar. Bunlar yafl, cinsiyet, ›rk ve benzeri faktörleri içerir ve uygun referans s›n›rlar›n›n kullan›lmas› ile yönetilebilirler. Diyet, açl›k, egzersiz, postür, diürnal ve mevsimsel de¤iflimler, menstrüel siklus ve gebelik gibi di¤er faktörler de test sonuçlar›n›n yorumlanmas›nda dikkate al›nmal›d›r. Hastan›n yafl›, cinsiyeti ve ›rk›, birçok laboratuvar test sonuçlar›n› etkiler. Yafl›n referans aral›klar› üzerine kayda de¤er bir etkisi vard›r. Yenido¤anlarda kan›n bileflimi matürasyondan etkilenir. Yetiflkin de¤erleri genellikle genç ve yafll›lar›n de¤erleri ile karfl›laflt›rmada referans olarak kabul edilir. Analizi yap›lacak olan birçok plazma bilefleninin düzeyleri, kad›nlarda puberte ile menopoz aras›nda, erkeklerde ise puberte ile orta yafl aras›nda sabit kal›r. Kad›nlarda bu bileflenlerin ço¤unun plazma düzeyleri menopozdan sonra artar. Hormon düzeyleri yafllanmadan etkilenir ancak endokrin bir organ›n uyar›lara karfl› verdi¤i yan›ta göre konsantrasyonlardaki de¤ifliklikler daha az belirgindir. Puberteye kadar erkek ve k›z çocuklar aras›ndaki laboratuvar verilerinde az farkl›l›k vard›r. Puberteden sonra cinsiyet hormonlar› düzeylerindeki karakteristik de¤iflimler belirgin hale gelir. Diyetin laboratuvar test sonuçlar› üzerindeki etkisi karmafl›kt›r ve basitçe hastan›n “açl›k” ve “açl›k olmayan” durumu fleklinde yorumlanmas› do¤ru olmaz. Diyet türü (çok ya¤l›, az ya¤l›, vejetaryen, malnütrisyon), son ö¤ünden itibaren geçen sürenin uzunlu¤u ve teste özgü diyet iliflkileri baz› testleri etkileyebilir. Kafein, kepek, serotonin (muz, avokado ve so¤an gibi meyve ile sebzelerin tüketimi ile), bitkisel preparatlar (ör., aloevera, Çin raventi, sinameki, kinin ve kinidin), keyif amaçl› uyuflturucu kullan›m›, etanol ve sigara içimi birçok analitin sonucunu de¤ifltiren k›sa ve uzun süreli etkileri indükleyebilir. Sosyo-ekonomik durum ile ›rk etkisinin ay›r›m› zordur. Karbonhidrat ile lipid metabolizmas›, siyah ve beyaz ›rklarda farkl›d›r. Glukoz tolerans› beyaz ›rkla karfl›laflt›r›ld›klar›nda siyah ›rkta, Polinezyal› ve Amerikan yerlilerinde daha düflüktür. Menstrüel siklusta yayg›n olarak bilinen hormonal de¤iflikliklere ek olarak, preovülatuvar dönemde aldosteron ve renin konsantrasyonlar›nda art›fl vard›r. Ovülasyon s›ras›ndaki serum kolesterol düzeyi, menstrüel siklusun di¤er herhangi bir faz›ndaki düzeyinden daha düflüktür. Gebelikte hemodilüsyona neden olan ortalama plazma hacmindeki art›fla ba¤l› olarak dilüsyonel bir etki gözlenir. Normal gebelikte, bafll›ca fizyolojik adaptasyonlar sonucunda maternal kan biyokimyas› ve hematoloji laboratuvar de¤erleri de¤iflir. Ayr›ca, belirli analit düzeylerinde zamana ba¤l› dalgalanmalar olur. Kortizol, tirotiropin, büyüme hormonu, potasyum, glukoz, demir ve proinflamatuvar sitokinler gibi birçok analit, diürnal de¤iflim sergilerler. Ancak en fazla 2 dakika gibi k›sa süreli sal›nan luteinizan hormon (LH), folikül-stimülan hormon (FSH) ve testosteron gibi hormonlar, do¤ru ölçümleri problemli hale getirir. Mevsimsel de¤iflimler de D vitamini (yaz›n daha yüksek), kolesterol ve tiroid hormonlar› (k›fl›n daha yüksek) gibi belirli analitleri etkiler. Kandaki baz› bileflenlerin yük-
Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler
3
sek rak›mda elde edilen düzeyleri, deniz seviyesinde ölçülen de¤erlerinin aksine farkl›l›k gösterir. Hematokrit, hemoglobin, C-reaktif protein (CRP), yüksek rak›mda daha yüksek olabilir. Plazma renin, transferrin, idrar kreatinin, kreatinin klirensi ve östriol düzeyleri, artan rak›m ile azal›r. Fiziksel ve mental stres kortizol, aldosteron, prolaktin, TSH, aldosteron, kolesterol, glukoz, insülin ve laktat da dahil olmak üzere birçok plazma bilefleninin konsantrasyonunu etkiler. Körlükte hipotalamik-hipofiz ekseninin uyar›lmas› azald›¤›ndan, hipopitüitarizm ve hipoadrenalizmin belirli özellikleri gözlenebilir. Kör olan baz› bireylerde kortizolün normal diürnal de¤iflimleri devam edebilirken, baz›lar›nda devam etmez. Atefl, flok ve travmada oldu¤u gibi birçok hormonal yan›t› artt›r›r. Tiroid hastas› olmayan hastalarda, ameliyat stresinin serum triiyodotironin (T3) düzeylerini %50 kadar azaltt›¤› gösterilmifltir. Transfüzyonlar ve enfüzyonlar da baz› laboratuvar de¤erlerini önemli ölçüde etkileyebilir. ‹nfüzyon yap›lan kiflilerde kan, enfüzyon bölgesinin yak›n›ndan al›nmamal›, di¤er koldan al›nmal›d›r. Ya¤ emülsiyonu alm›fl bir kifliden kan al›nmadan önce en az 8 saat geçmesi gerekir. Kan nakli yap›lan kiflilerde hemoliz derecesi ve bununla birlikte artm›fl potasyum, laktat dehidrogenaz (LDH) ve serbest hemoglobin düzeyleri, nakledilen kan›n bekletilme süresine ba¤l› olarak giderek de¤iflikli¤e u¤rar. Birkaç merdiven basama¤›ndan inifl- ç›k›fl gibi egzersiz veya kan al›nmadan önceki gece bir spor salonunda çal›flma ya da maraton koflusu gibi yorucu bir aktivite, birçok analitin sonucunu etkileyebilir. Egzersizle ortaya ç›kan preanalitik de¤iflkenleri en aza indirmek amac›yla, kiflilerin testten önceki gece yorucu aktiviteden kaç›nmalar› ve kan vermeden önce uzun mesafe yürümemeleri, koflmamalar› veya merdiven t›rmanmamalar› konusunda bilgilendirilmeleri gerekir. Ayr›ca cerrahi travmaya ba¤l› olan kas hasar›, iskelet kas› kaynakl› enzimlerin serum aktivitesini artt›r›r ve bu yüksek aktivite birkaç gün sürebilir. Plazma ve hücre-d›fl› hacimler, yatak istirahatinin bafllamas›ndan sonra birkaç gün içinde düfler. Uzam›fl yatak istirahati sonucunda s›v› retansiyonu meydana gelir ve plazma protein ve albumin düzeyleri ortalama olarak s›ras›yla 0.5 ve 0.3 g/dL kadar azalabilir. Sonuç olarak ba¤l› protein konsantrasyonlar› da azal›r. Kan örne¤i al›nmas› s›ras›ndaki durufl de¤ifliklikleri, serum veya plazmada ölçülen birçok analitin konsantrasyonunu etkiler. Duruflta yatar durumdan dik veya oturur pozisyona geçifl, vücut suyunun intravasküler kompartmanlardan interstisyel kompartmanlara kaymas› ile sonuçlanabilir. Bunun sonucunda filtre edilemeyen büyük moleküllerin konsantrasyonlar› artar. Bu etkiler, kardiyovasküler yetmezlikte ve karaci¤er sirozunda oldu¤u gibi, ödeme e¤ilimli hastalarda belirgindir. Kontrol edilebilir preanalitik de¤iflkenler aras›nda en kritik olan, örnek al›nmas› konusudur. Yanl›fl tan›mlamaya ba¤l› olarak uygun olmayan örneklerin al›nmas›, testin uygulanabilmesi için yetersiz hacimdeki örnek, tam kan ile antikoagülan oran›n›n uyumsuzlu¤u ve örnek kalitesindeki de¤iflimler (hemoliz, p›ht›, kontaminasyon, yanl›fl tüpe alma) gibi kabul edilemeyen hatalar, preanalitik hatalar›n ço¤unlu¤undan sorumludur. Hemolizli, lipemik ve ikterik örnekler analizler üzerinde, test yöntemine ve analite ba¤l› olarak de¤iflik etki gösterirler. Örne¤in saklanma süresi, ortam›n s›cakl›¤›, serum ve plazman›n haz›rlan›fl› veya hücre ay›r›m›ndaki ifllem basamaklar› preanalitik de¤iflkenlere yol açabilir. Bas›nc›n sistolik bas›nç alt›na düflürülerek turnike uygulanmas›, etkili kapiller filtrasyon bas›nc›na yol açarak ufak moleküllerin ve s›v›n›n, intravazal alandan interstisyuma geçmesine neden olur. Bir dakikadan uzun süre turnike uygulanmas›, kapiller duvardan geçemeyen büyük moleküllerin hemokonsantrasyonu ile sonuçlanabilir. Turnike uygulama süresinin pre-
4
Laboratuvar T›bb›na Girifl
analitik etkilerini aza indirmek için, i¤ne vene girer girmez turnikenin gevfletilmesi gerekir. Kan alma s›ras›nda, yumru¤un afl›r› s›k›lmas›n›n engellenmesi ve turnike uygulama süresinin en fazla 1 dakikaya kadar sürdürülmesi, preanalitik hatalar› azaltabilir. Heparin, etilendiamintetraasetik asit (EDTA) ve sodyum sitrat›n çeflitli tuzlar›, klinik laboratuvarda yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Elektrolit düzeyleri ve di¤er rutin biyokimya analizlerinde kan örnekleri için tercih edilen antikoagülan, heparindir. Baz› analitlerin serum ve heparinli plazma sonuçlar› aras›ndaki belirgin farkl›l›klar, p›ht›laflma sürecinde fibrinojen tüketimi ve hücresel elemanlar›n lizizi ile iliflkilidir. EDTA rutin hematolojik tayinler için en yayg›n olarak kullan›lan antikoagüland›r. P›ht›laflma olay›nda gerekli olan kalsiyum iyonlar›n› flelatlayarak antikoagülan görevi yapar. Protrombin zaman› (PT) ve parsiyel tromboplastin zaman› (PTT) gibi genel p›ht›laflma testleri için kan örne¤i al›nmas›nda, antikoagülan olarak sitrat kullan›l›r. Oral antikoagülan tedavisi gören hastalarda PT tayini için %3.2 veya %3.8 sitrat konsantrasyonlar›ndan birini kullanan bir laboratuvar, formülasyonlar› de¤ifltirmemelidir. Aksinin yap›lmas›, PT sonuçlar›n›n rapor edilmesinde kullan›lan uluslararas› normallefltirilmifl oranlar› (INR’ler) etkileyecektir. Sodyum florür ve lityum iyodoasetat, kan al›nmas›nda tek bafllar›na veya potasyum oksalat, EDTA, sitrat veya lityum heparin gibi antikoagülanlar ile birlikte kombinasyon fleklinde kullan›lm›flt›r. Glikolitik inhibitörlerin yoklu¤unda, oda s›cakl›¤›nda saklanan yenido¤an kan›nda bir saatlik bir bekleme sonunda sa¤l›kl› bireylerdeki glukoz düzeyinde %5’lik düflüflün aksine, glukoz düzeyinde %24 kadar bir düflüfl meydana gelebilir. Antikoagülan ile kan oran›, baz› laboratuvar analizleri için önemlidir. Genelde nominal hacimden daha az düzeyde kan örne¤i al›nmas›, antikoagülan›n efektif molaritesini artt›r›r ve hücrenin morfolojik özelliklerini etkileyen osmotik de¤ifliklikler yarat›r. Ayr›ca, fraksiyone olmayan etkin heparin konsantrasyonu normal 14.3 U/mL kan›n üzerine ç›kt›¤›nda, iyonize kalsiyum veya magnezyum gibi analitlerin heparine ba¤lanmas› artabilir. P›ht›laflmada, antikoagülan tedavileri (warfarin, heparin ve direkt trombin inhibitörleri), kan ürünleri, transfüzyon komponentleri ve p›ht›laflma faktör replasman tedavileri gibi birçok t›bbi uygulama test sonuçlar›n› etkiledi¤inden, hasta öyküsü hakk›nda ve testlerle ilgili bilgi sahibi olunmas›na gereksinim duyulabilir. Reçetesiz ilaçlar (aspirin), trombosit fonksiyon testleri üzerinde uzam›fl etki yaparlar. Ayr›ca hastan›n fizyolojik durumu da rol oynar. Mikrobiyoloji laboratuvar›na gönderilen örneklerin kalitesi, optimal örnek de¤erlendirmesi için çok önemlidir. Farkl› vücut bölgelerinden elde edilen örneklerden hem ilgili patojenleri izole etmek hem de organizmalar›n izole edilmesinde maksimum verimi elde etmek için, genel örnek alma ve haz›rlama teknikleri, örne¤in al›nmas›ndan önce klinik laboratuvar ile yeniden görüflülmelidir. Ayr›ca kültür sonuçlar› sadece, al›nan örne¤in ifllem için uygun olmas› durumunda do¤ru bir flekilde yorumlanabilir. Sonuç olarak, koloni oluflturan flora veya kontaminantlar›n yerine yaln›z patojenleri içeren örneklerin al›nmas›na dikkat edilmelidir. Özel materyal alma kurallar›, örnek kayna¤›na ba¤l› olarak de¤ifliklik gösterir ancak birkaç genel teknik mevcuttur. Kültürlerden verim sa¤lanmas› ve sonuçlar›n yorumunu optimize etmek amac›yla, örneklerin mikrobiyoloji laboratuvar›na h›zl› bir flekilde nakli çok önemlidir. ‹fllemlerdeki gecikmeler, baz› mikroorganizmalar›n afl›r› üremesi veya daha zor üreyenlerin ölümü ile sonuçlanabilir. Bakteri kültürü yap›lacak örnekler, al›nd›ktan sonra 1 ile 2 saat içerisinde mikrobiyoloji laboratuvar›na ulaflt›r›lmal›d›r. Gecikmenin önlenemedi¤i durumlarda, bir çok örnek (kan, beyin-omurilik s›v›s›, eklem s›v›s› ve Neisseria gonorrhoeae kültürleri için olanlar d›fl›nda) gönderilece¤i zamana kadar so¤ukta tutulmal›d›r.
Laboratuvar Testlerini Etkileyen Faktörler
5
Analitik Hatalar Klinik laboratuvarlarda uzun bir süre, testlerin analitik yönleri ile iliflkili kalite kontrol yöntemleri ve kalite de¤erlendirme programlar›na odaklan›lm›flt›r. Total analitik hata (veya ölçüm hatas›), veri toplama aflamas›ndan itibaren bütün kaynaklardan ortaya ç›kabilecek tüm analiz hatalar›n› ifade eder. Ölçülen bütün komponentler ayn› olmad›¤› için baz› hatalar beklenebilir. Rastgele (öngörülemeyen), sistematik (tek yönlü), total (rastgele ve sistematik) ve idiyosinkratik (metodolojik olmayan) olmak üzere dört ana deneysel hata türü vard›r. Analitik problemlere ba¤l› hatalar zamanla önemli ölçüde azalm›fl olsa da, özellikle immünoanalizlerde karfl›lafl›lan interferanslar, hasta testleri üzerinde ciddi bir flekilde etkili olabilmektedir. Paraproteinler analiz esnas›nda çökeltiler oluflturduklar›nda ölçümlerde interferans yapabilirler. Heterofilik antikorlar hayvan antikorlar›na ba¤lanabilen insan antikorlar›d›r. Bunlar immünoanalizlerde, özellikle immünometrik yöntemler uygulan›rken, antikorlar›n tutulmas› ile saptanmas› aras›nda bir köprü oluflturduklar›nda, analitin yoklu¤unda yalanc›-pozitif sonuçlara, analitin bulunmas› durumunda ise yalanc›-yükselmelere yol açarlar. Çok nadiren heterofilik antikorlar da yalanc›-negatif ya da yalanc›-düflüfl gösteren sonuçlara neden olabilirler. Çok yüksek hormon düzeyleri, immünoanaliz sistemleri ile interferans yaparak yalanc›düflük analit sonuçlar›na yol açarlar. Bunun nedeni, afl›r› antijen konsantrasyonu ile immünokompleks oluflumunun inhibisyonunu tan›mlayan “kanca etkisidir”. ‹mmünoglobulinler veya yüksek-molekül-a¤›rl›kl› proteinler ile agregatlar oluflturduklar› iyi bilinen proteinler vard›r. Amilaz, kreatin kinaz, LDH ve prolaktinde oldu¤u gibi, “makro” formlara sahip olabilen proteinler, belirli laboratuvar testleri kullan›l›rken sonuçlar› yükseltebilir, oysa hastada yüksek analit konsantrasyonu ile iliflkili bir hastal›k yoktur. ‹mmünoanaliz interferans› analite özgü de¤ildir ve zamana göre de¤iflkendir. Baz› hastalarda bu interferans uzun bir sürede, baz›lar›nda ise sadece k›sa bir sürede kaybolabilir ve hepsi olmasa da birçok analizi etkiler. Analitik de¤iflime yol açan yayg›n birçok biyolojik olay›n sonucu olarak da yanl›fl-sonuçlar ortaya ç›kabilir. Bunlar; so¤uk aglütininler, rulo oluflumu, osmotik matriks etkileri, trombosit agregasyonu, dev trombositler, parçalanmam›fl eritrositler, çekirdekli eritrositler, megakaryositler, eritrosit inklüzyonlar›, kriyoproteinler, dolafl›mdaki müsin, lökositoz, in vitro hemoliz, fliddetli mikrositoz, bilirubinemi, lipemi ve benzerlerini kapsar.
Tan›sal Test De¤erleri Bir yöntem rutin olarak kullan›lmadan önce, yöntem de¤erlendirme protokolleri, ölçüm iflleminin, ör., laboratuvar›n hasta popülasyonunun gereksinimlerinin karfl›lanmas›nda do¤ruluk, kesinlik ve stabilite gibi tan›mlanm›fl kriterleri karfl›lad›¤›n› garanti alt›na almal›d›r. Klinik bir laboratuvar testinin güvenilirli¤inin belirlenmesinde en s›k dört belirteç kullan›l›r. Bunlardan ikisi olan do¤ruluk ve kesinlik, test yönteminin bir laboratuvarda günlük olarak ne kadar iyi yap›ld›¤›n› yans›t›r. Di¤er ikisi olan duyarl›l›k ve özgüllük, testin hastal›¤›, hastal›k yoklu¤undan ne kadar iyi ay›rabildi¤i ile ilgilidir. Her bir test yönteminin do¤rulu¤u ve kesinli¤i belirlenir ve klinik laboratuvar taraf›ndan izlenir. Duyarl›l›k ve özgüllük verileri, araflt›rmalarla ve klinik deneylerle belirlenir. Her test, kendi performans ölçümüne ve uygun kullan›m›na sahip olsa da, laboratuvar testleri mümkün oldu¤u kadar kesin, do¤ru, özgül ve duyarl› olacak flekilde tasarlan›rlar.
Do¤ruluk ve Kesinlik “Do¤ruluk” (gerçeklik), testin ölçülmesi istenen de¤eri gerçek olarak ölçme yetene¤ini ifade eder ve do¤ru olan tüm test sonuçlar›n›n (hem pozitif hem de negatif) oran› olarak ta-
6
Laboratuvar T›bb›na Girifl
n›mlan›r. Kesinlik (tekrarlanabilirlik), testin ayn› hastada veya örnekte tekrar edildi¤inde, ayn› sonucu verebilme yetene¤ini ifade eder. Bu iki kavram iliflkili, ancak birbirinden farkl›d›r. Örne¤in, bir testin üç seferde yaklafl›k olarak ayn› sonucu vermesi, ancak sonucun referans standart ile belirlenen gerçek de¤erden oldukça farkl› olmas› durumunda, bu test kesin olabilir fakat do¤ru de¤ildir. Duyarl›l›k, testin hastalar içinden gerçek hastalar› ay›rma yetene¤idir. Pozitif test sonuçlu ve hasta olan kifli say›s›n›n, hastal›¤› olan tüm kifli say›s›na bölünmesiyle elde edilen say›d›r. Duyarl›l›¤› yüksek olan bir testte, az say›da yalanc›-negatif sonuç elde edilir. Özgüllük, testin gerçek hasta olmayanlar› ay›rma yetene¤idir. Negatif test sonuçlu ve hastal›¤› olmayan kifli say›s›n›n, hastal›¤› olmayan tüm kifli say›s›na bölünmesiyle elde edilen say›d›r. Özgüllü¤ü yüksek olan bir testte, az say›da yalanc›-pozitif sonuç elde edilir. Duyarl›l›k ve özgüllük, toplum taramalar›nda kullan›lan testlerde de önemlidir. Bu test karakteristikleri ayn› zamanda birbirleri ile ba¤lant›l›d›r (fiekil 1-1): duyarl›l›ktaki bir art›fla, özgüllükteki bir düflüfl efllik eder ve bu durumun tersi de do¤rudur. Prediktif de¤erler (kestirim de¤erleri), bir testin klinik ortamda, bireysel hasta düzeyinde ne flekilde yararl› olaca¤›n›n de¤erlendirilmesinde önemlidir. Pozitif prediktif de¤er (PPV), test sonucu pozitif olan bir hastada, hastal›k olas›l›¤›d›r. Buna karfl›n negatif prediktif de¤er (NPV), test sonucu negatif olan bir hastan›n, hasta olmama olas›l›¤›d›r. Testlerin duyarl›l›¤› ve PPV, gerçek pozitiflerin incelenmesinde birbirinin tamamlay›c›s›d›r. Test pozitif sonuç verdi¤inde PPV, hastal›¤›n bulunma olas›l›¤›d›r, aksine duyarl›l›k, hastal›k var oldu¤unda testin pozitif olma olas›l›¤›d›r. Benzer flekilde NPV ve özgüllük, gerçek negatiflerin incelenmesinde birbirinin tamamlay›c›s›d›r. Test negatif sonuç verdi¤inde, NPV hastal›¤›n bulunmama olas›l›¤›d›r. Bu durum, hastal›k bulunmad›¤›nda testin negatif olma olas›l›¤›n› tan›mlayan özgüllü¤ün, tersi bir durumdur (daha fazla bilgi için Bkz.,fiekil 1-1). Prediktif de¤erler, bir hastal›¤›n bir popülasyondaki prevalans›na ba¤l›d›r. Belirli duyarl›l›k ve özgüllükteki bir testin prediktif de¤erleri, farkl› hasta popülasyonlar›nda farkl› olabilir. Hastal›k prevalans›n›n yüksek oldu¤u popülasyonda kullan›lan testte PPV yüksek, hastal›k prevalans›n›n düflük oldu¤u popülasyonda kullan›lan ayn› testte PPV düflük olacakt›r. Olabilirlik oranlar› (likelihood ratios [LR’ler]), bir testin klinik ortamdaki do¤rulu¤unu de¤erlendirmenin bir baflka yoludur. Bunlar da hastal›k prevalans›ndan ba¤›ms›zd›r. LR, belirli bir tan› testi sonucunun, hastal›k olas›l›¤›na göre hasta olup olmama olas›l›¤›n› ne kadar artt›rd›¤›n› veya azaltt›¤›n› gösterir. Her bir test, pozitif LR (PLR) ve negatif LR (NLR) olmak üzere iki LR ile ifade edilir. PLR test sonucu pozitif oldu¤unda, NLR ise test sonucu negatif oldu¤unda hastal›¤›n olas›l›k oran›n› gösterir. PLR = Duyarl›l›k / (1 – Özgüllük ) NLR = (1 - Duyarl›l›k) / Özgüllük 1’den büyük LR, kiflinin hedef hastal›¤a sahip olma olas›l›¤›n› artt›r›r ve LR de¤eri yükseldikçe olas›l›k daha da artar. Buna karfl›n 1’den küçük LR oran›, hastan›n hedef hastal›¤a sahip olma olas›l›¤›n›n azald›¤›na iflaret eder.
Al›c›-‹fllem Karakteristik E¤rileri (Receiver-operating characteristic [ROC]) ROC e¤rileri, yalanc›-pozitifliklerin ve yalanc›-negatifliklerin en aza indirilmesini sa¤layan cutoff de¤erinin belirlenmesinde kullan›l›r. Ayn› referans popülasyonuna farkl› cut-off de¤erlerinin uygulanmas› ile e¤ri oluflturulur. ROC e¤risinde, duyarl›l›k y ekseninde, 1- özgüllük ise x
Referans Aral›klar›
7
ekseninde yer al›r. ‹deal bir test, hastal›kl› ve hastal›kl› olmayan popülasyonlar›n tam ay›r›m›na olanak sa¤layan cut-off de¤erine sahip olmal›d›r (ör., hem yüzde 100 duyarl›l›k hem de yüzde 100 özgüllük sa¤layan bir cut-off de¤eri). Dayanak noktas› seçilen en uzak sol üst köfle aras›nda (x = 0, y = 1) dik bir aç› oluflturulmal›d›r. Ancak bu durum oldukça nadir görülür. Ço¤u durumda ROC e¤risinde soldan sa¤a do¤ru ilerledikçe duyarl›l›k artar, özgüllük ise azal›r. ROC e¤risinin alt›nda kalan alan›n hesaplamas›, farkl› testlerin karfl›laflt›r›lmas›na olanak sa¤lar. ‹deal bir testte e¤rinin alt›nda kalan alan (AUC) bire eflittir. Bu nedenle AUC 1’e ne kadar yak›nsa, test de o oranda iyidir. Benzer flekilde yalanc›-pozitiflikleri ve yalanc›-negatiflikleri en aza indiren cut-off de¤erinin bulunmas› isteniyor ise (ve bu flekilde hem duyarl›l›k hem de özgüllü¤ü artt›ran), bu de¤er ROC e¤risi üzerinde en uzak sol üst köfleye en yak›n nokta seçilir (x = 0, y = 1). Bununla beraber optimal duyarl›l›k ile özgüllük aras›nda do¤ru dengenin bulunmas›, tüm durumlarda yalanc›-pozitiflik ve yalanc›-negatifliklerin efl zamanl› olarak en aza indirilmesini sa¤lamayabilir. Örne¤in, tedavi edilebilen ölümcül bir hastal›k araflt›r›l›rken, testte daha az yalanc›-negatiflik (daha yüksek duyarl›l›k) yerine daha fazla yalanc›-pozitiflik (daha düflük özgüllük) elde edilmesi tercih edilebilir. ROC e¤rileri, bir testin ve potansiyel cutoff de¤erlerinin daha ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmesine olanak sa¤lar ancak duyarl›l›k ve özgüllü¤ün ne flekilde ayarlanaca¤›na iliflkin tek bafl›na belirleyici de¤ildir.
Analiz Sonras› (Postanalitik) Hatalar Hasta verilerinin veya t›bbi kay›tlar›n yaklafl›k olarak %70-80’i, laboratuvar test sonuçlar›ndan oluflur. Postanalitik hatalar, bu test sonuçlar›n›n do¤ru referans aral›klar› ve uygun yorumlar› ile birlikte, hastan›n t›bbi kay›tlar›na düzgün ve zaman›nda bildirilmesi gereken ifllemlerin ve yöntemlerin düzenlenmesine ve gelifltirilmesine ba¤l›d›r. Al›c› tarafta kopyalama hatalar›na neden olaca¤›ndan, el yaz›s› ve telefon ile raporlama engellenmelidir. Bilgisayarla hastane istek girifli sisteminin uygulanmas› baz› hatalar› ortadan kald›rm›flt›r ancak hastalar›n yanl›fl efllefltirilme riskini giderememifltir.
ä Referans Aral›klar› “Referans de¤erleri” terimi günümüzde kullan›lmas› azalm›fl “normal de¤erler” teriminin yerini alm›flt›r. Laboratuvar test sonuçlar› genellikle, fizyolojik de¤erlendirmelerin yap›lmas›ndan, t›bbi tan›n›n konulmas›ndan veya yönetim kararlar›n›n al›nmas›ndan önce, bir referans aral›¤› ile karfl›laflt›r›l›r. Bu karfl›laflt›rmalar çapraz kesiflimli veya boylamas›na olabilir. Çapraz kesiflimli bir karfl›laflt›rma, tek bir hastan›n analit sonucunun, görünürde sa¤l›kl› olan birey grubundan elde edilen, yine o analit sonuçlar›n›n aral›¤› ile karfl›laflt›r›lmas›d›r. Bu, “popülasyona-dayal›” referans aral›¤› olarak tan›mlan›r. Çapraz kesiflimli karfl›laflt›rman›n bir baflka örne¤i ise, tek bir hasta sonucunun, sabit bir de¤er veya bir cut-off de¤eri ile karfl›laflt›r›lmas›d›r. ‹ki tip popülasyona-dayal› referans aral›¤› bulunmaktad›r. En yayg›n tipi, sa¤l›kl› kiflilerin referans örne¤inden elde edilir (sa¤l›k-iliflkili). Di¤er referans aral›¤› tipi, “karara-dayal›” olarak adland›r›l›r; hekimlerin tan› konulmas›nda ve hastalar›n de¤erlendirilmesinde kulland›klar› spesifik t›bbi karar verme s›n›rlar›n› tan›mlar. Boylamas›na karfl›laflt›rmalar, ayn› analite ait hastan›n en son de¤erinin, önceki de¤erleri ile karfl›laflt›r›lmas›d›r. Bu karfl›laflt›rma tipi, hasta sa¤l›ndaki de¤iflimin saptanmas›nda yararl› olabilir. Hasta sonuçlar›n›n popülasyona-dayal› referans aral›¤› veya cut-off de¤erleri ile karfl›laflt›r›lmas›, tan› veya tarama amaçl› olarak kullan›l›r. Zaman içinde referans aral›k de¤erinde meydana gelen de¤ifliklikten hastalar›n izlenmesinde yararlan›l›r. Hem sa¤l›k-iliflkili ve hem de hastal›k-iliflkili referans s›n›rlar›, laboratuvar test uygulama yöntemlerinin klinik yorumu,
8
Laboratuvar T›bb›na Girifl
sa¤l›kl› bireylerden oluflan popülasyonlar, rastgele do¤al biyolojik de¤iflkenler, analitik ortam veya referans aral›klar› belirlendi¤inde, ortaya ç›kan analitik belirsizlikler aç›s›ndan önemlidir. Bireylerin “sa¤l›kl›” s›n›f›na karfl› “hasta” grubu olarak s›n›fland›r›lmalar›na yönelik karar s›n›rlar›n›n optimal bir flekilde tan›mlanmas› zordur. Hastal›klar›n ço¤u, hafif fliddetli dereceden a¤›r aras›nda seyrederek, homojen da¤›l›m göstermezler. T›bbi karar verme iflleminin onaylanmas› amac›yla birçok istatistiksel yöntem ve model gelifltirilmifltir fakat bu modellerin ço¤unda, laboratuvar test de¤erlerindeki yöntem farkl›l›klar› dikkate al›nmaz. Hekimler için sa¤l›kl› bireylerden elde edilen referans aral›klar›n›n bafll›ca yarar›, spesifik bir hastada bulunmas› zor olan test sonucunun kabaca de¤erlendirilmesinin öngörülmesidir. T›bbi karar verme k›lavuzlar›nda, %95’lik standart referans aral›¤› kullan›l›r. Sa¤l›kl› referans aral›¤›n›n efllefltirilmifl sa¤l›kl› kiflilerin ortalama %95’ini kapsayacak flekilde tan›mlanmas› ile, sa¤l›kl› bir bireyin belirlenmifl referans aral›k d›fl›nda bir de¤eri bulundurabilme olas›l›¤› 1/20’den (%5) daha azd›r. Ortalama popülasyon verilerinin ±2 standart sapma (SD) aral›¤› genel kabul edilebilirlik s›n›r›d›r ve referans aral›¤› (normal s›n›rlar) olarak belirlenir. Bu de¤er, normal olarak beklenen de¤erlerin %95’inin bu aral›kta kald›¤›n› ifade eder. Bu yaklafl›mla “normal” sa¤l›kl› bir popülasyonda bile, sonuçlar›n %5’inin (Da¤›l›m grafi¤inin her iki ucunda, genellikle düflük tarafta %2.5 ve yüksek tarafta %2.5) ± 2 SD de¤erinin d›fl›nda kalabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Hasta olmad›¤› bilinen kiflilerin taramas›na yönelik çok testli biyokimya profillerinin kullan›m›nda bu durum en iyi flekilde gösterilir. Belirli bir testin anormal olma olas›l›¤› yaklafl›k %2-5’tir ve bir tarama testinin anormal olmas› durumunda hastal›k olas›l›¤› genellikle düflüktür (%0-15). Anormal tekli testlerin s›kl›¤› %1.5 (albumin) ile %5.9’dur (glukoz) ve sodyum için %16.6’ya kadar ç›kabilir. Çok fazl› bir sa¤l›k program› gerçeklefltirilirken, sekiz testten oluflan bir panelde, istatiksel beklentilere dayal› olarak hastalar›n %25’inde bir veya birkaç anormal sonuç elde edilir; panel 20 test içerdi¤inde, hastalar›n %55’inde bir veya birkaç test anormalli¤i saptan›r. Kalitatif test raporlar›na göre (ör., pozitif ya da negatif) optimal karar s›n›rlar› (cut-off de¤eri) ROC e¤risi analizleri ile belirlenebilir. E¤er yalanc›-pozitif bir iflaretleme daha zararl› bir sonuca neden olacaksa, karar s›n›rlar›n›n yalanc›-pozitif tan›lar› en aza indirecek yönde ROC e¤risinden kald›r›lmas› gerekir. Ayn› flekilde yalanc›-negatif iflaretlemenin daha tehlikeli olmas› durumunda, yalanc›-negatif tan›lar›n en aza indirilmesi amac›yla karar s›n›rlar›n›n kald›r›lmas› gerekir. Laboratuvar testleri ile tan› koydurucu de¤erlerin belirlenmesinde, karar s›n›rlar› referans de¤erlerden daha iyi göstergelerdir ancak baz› dezavantajlar› da mevcuttur. ‹lk olarak karar s›n›rlar›, bir test sonucunun karar s›n›r›n›n üzerine veya alt›na do¤ru ne kadar sapma gösterece¤ini belirtmez. S›n›r›n çok az üzerindeki bir test sonucu göz ard› edilerek, karar s›n›r›n›n çok üzerindeki bir sonuçla ayn› flekilde pozitif olarak kabul edilir ve cut-off s›n›r›n›n çok az alt›ndaki bir test sonucu, negatif olarak rapor edilir.
Do¤ru Testi Do¤ru Zamanda Do¤ru Karar ile Uygulamak Kesin de¤erli sonuçlarda oldu¤u gibi, bir test sonucu veya birbirini izleyen sonuçlardaki de¤ifliklik, klinik durumla iliflkilendirilerek hasta yönetimindeki en son de¤ifliklikler ve geçmifl sonuçlarla birlikte yorumlanmal›d›r. Testlerin çok fazla tekrar edilmesine gerek yoktur ve afl›r› yük, laboratuvar hatalar› olas›l›¤›n› artt›r›r. Testler aras›ndaki uygun aral›klar, hastan›n klinik durumuna göre belirlenmelidir. Negatif laboratuvar de¤erlerinin, klinik bir tan›y› d›fllamas› gerekmez. Testler sadece, hastaya ait tan›y›, prognozu, tedaviyi veya yönetimi de¤ifltirecek olmalar› halinde yap›lmal›d›r. Yalanc›-test sonuçlar› veya sonuçlardaki izole bireysel de¤iflim, Ulysses sendromuna neden olabilir ve zaman, para ve huzur kayb› ile sonuçlanabilir.
Referans Aral›klar›
9
Hastal›k gerçekten var m›? Evet
Hay›r
Gerçek-Pozitif
Evet
Testim hastal›¤›n varl›¤›n› belirliyor mu?
B
A Yalanc›-Negatif
Hastal›k gerçekten var m›? Hay›r
Yalanc›-Pozitif
Gerçek-Negatif
C Duyarl›l›k Özgüllük PPV NPV
D = = = =
A/(A+C) D/(B+D) A/(A+B) D/(C+D)
fiekil 1-1. Laboratuvar testindeki duyarl›l›k, özgüllük ve prediktif de¤erler. NPV, negatif prediktif de¤er; PPV, pozitif prediktif de¤er.