Sarcomas - Dr. Marini Completo

ACTUALIZACIÓN EN DERMATOLOGÍA

Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Sarcomas Mario Alberto Marini, José G. Casas, Alberto E. Saponaro y colaboradores

ACTUALIZACIÓN EN DERMATOLOGÍA

Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Sarcomas Mario A. Marini José G. Casas Alberto E. Saponaro y colaboradores

La me­di­ci­na es una cien­cia en cons­tan­te de­sa­rro­llo. Con­for­me sur­jan nue­vos co­no­ci­mien­tos, se re­que­ri­ rán cam­bios de la te­ra­péu­ti­ca. El (los) au­to­r(es) y los edi­to­res se han es­for­za­do pa­ra que los cua­dros de do­si­fi­ca­ción me­di­ca­men­to­sa sean pre­ci­sos y acor­des con lo es­ta­ble­ci­do en la fe­cha de pu­bli­ca­ción. Sin em­bar­go, an­te los po­si­bles erro­res hu­ma­nos y cam­bios en la me­di­ci­na, ni los edi­to­res, ni cual­quier otra per­so­na que ha­ya par­ti­ci­pa­do en la pre­pa­ra­ción de la obra ga­ran­ti­zan que la in­for­ma­ción con­te­ni­da en ella sea pre­ci­sa o com­ple­ta; tam­po­co son res­pon­sa­bles de erro­res u omi­sio­nes, ni de los re­sul­ta­dos que con di­cha in­for­ma­ción se ob­ten­gan. Con­ven­dría re­cu­rrir a otras fuen­tes de da­tos, por ejem­plo, y de ma­ ne­ra par­ti­cu­lar, ha­brá que con­sul­tar la ho­ja de in­for­ma­ción que se ad­jun­ta con ca­da me­di­ca­men­to, pa­ra te­ner cer­te­za de que la in­for­ma­ción de es­ta obra es pre­ci­sa y no se han in­tro­du­ci­do cam­bios en la do­sis re­co­men­da­da o en las con­train­di­ca­cio­nes pa­ra su ad­mi­nis­tra­ción. Es­to es de par­ti­cu­lar im­por­tan­cia con res­pec­to a fár­ma­cos nue­vos o de uso no fre­cuen­te. Tam­bién de­be­rá con­sul­tar­se a los la­bo­ra­to­rios pa­ra in­for­ma­ción so­bre los va­lo­res nor­ma­les. datos de catalogación bibliográfica

Marini, Mario A. Tumores cutáneos malignos infrecuentes : sarcomas / Mario A. Marini ; Jose G. Casas ; Alberto E. Saponaro. - 1a ed.

Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Alfaomega Grupo Editor Argentino, 2012.

184 p. ; 21x14 cm.

ISBN 978-987-1609-34-5 1. Medicina. 2. Dermatología. I. Casas, Jose G. II. Saponaro, Alberto E. III. Márquez, Carlos, dir. IV. Título CDD 616.5 Fecha de catalogación: 03/01/2012 Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, su tratamiento informático y/o la transmisión por cualquier otra forma o medio sin autorización por escrito de la editorial.

Edición: Alfaomega Grupo Editor Argentino S.A. Diseño de tapa y diagramación interior: Martín Jaunarena Revisión de estilo: Paula Smulevich Todos los derechos reservados © 2012, Alfaomega Grupo Editor Argentino S.A. Paraguay 1307, PB 11 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Página web: www.alfaomega.com.mx ISBN: 978-987-1609-34-5 Queda hecho el depósito que prevé la ley 11723 Empresas del grupo: Argentina: Alfaomega Grupo Editor Argentino, S.A. Paraguay 1307 P.B. 11, Ciudad Autónoma de Buenos Aires - C.P.: A1057AAU - Argentina - Tel./Fax: (54-11) 4811-7183 / 4811-0887 E-mail: ventas@alfaomegaeditor.com.ar México: Alfaomega Grupo Editor, S.A. de C.V. Pitágoras 1139, Col. Del Valle, México D.F. C.P. 03100 Tel.: (52-55) 5575-5022 - Fax: (52-55) 5575-2420 / 2490. Sin costo: 01-800-0204396 E-mail: atencionalcliente@alfaomega.com.mx Colombia: Alfaomega Colombiana S.A. - Carrera 15 No. 64 A-29 - Tel.: (57-1) 2100122 Fax: (57-1) 6068648 - E-mail: scliente@alfaomega.com.co Chile: Alfaomega Grupo Editor, S.A. - Dr. La Sierra 1437 - Providencia, Santiago, Chile Tel.: (56-2) 235-4248 - Fax: (56-2) 235-5786 - E-mail: agechile@alfaomega.cl

Dr. Mario A. Marini • Profesor Consulto Titular de Dermatología.

Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Dr. José G. Casas • Profesor Consulto Titular de Patología.

Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Dr. Alberto Saponaro • Profesor Titular de Dermatología de la Unversidad Católica Argentina. Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

COLABORADORES

Dr. Miguel A. Allevato • Prof. Adjunto de Dermatología. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de la División de Dermatología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

Dra. María Alejandra de Baldrich • Médica del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dr. Andrés Cordero • Médico del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dr. José M. López Bertrán • Médico del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dr. Gabriel Magariños • Médico del Staff del Servicio de Patología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dr. Mariano G. Marini • Médico Dermatólogo (UBA). Coordinador del Servicio de Dermatología del Sanatorio Güemes de Buenos Aires.

Dr. Maximiliano C. Mestroni • Médico Clínico. Médico Dermatólogo de la División de Dermatología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA). CABA.

Dra. Carla Minaudo • Médica Dermatóloga de Planta de la División de Dermatología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA). CABA.

Dr. Gabriel Noriega • Médico Internista y Dermatólogo (UBA). Médico del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dra. Elba Pacheco • Médica del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dra. Luz Stella Parra R. • Médica del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dra. Graciela Rossi • Médica del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dra. Carina Simionato • Médica del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

Dra. Francisca Starck • Médica del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

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V

Prólogo Dentro de los cánceres cutáneos infrecuentes, los tumores malignos “de tejidos blandos” constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias no tan infrecuentes, que se nos suelen presentar en forma repentina, cuando menos lo esperamos, y no siempre estamos preparados para descifrar el ideograma semiológico que nos proponen estos tumores desde el punto de vista cutáneo.

Los dermatólogos tenemos una enorme responsabilidad en la primera parte del acto médico: sospechar que la lesión que observamos pueda ser un sarcoma. ¿Por qué un libro sobre tumores cutáneos malignos de observación poco frecuente en la práctica dermatológica?

• Porque si bien la mayoría de estos tumores es infrecuente, otros no lo son tanto (por ejemplo, el dermatofibrosarcoma protuberans). Lo que sucede es que desde el punto de vista clínico no son fáciles de diagnosticar (por los limitados elementos semiológicos que exhiben en sus fases tempranas o simplemente porque no pensamos en ellos), y si le restamos importancia a la lesión inicial estaremos contribuyendo con el retraso del diagnóstico definitivo, que muchas veces llega, tiempo después, por la realización de una biopsia que solicitó un médico no especialista, solo para saber de qué se trataba. Esto hará que el paciente finalice su periplo con el cirujano oncológico o el oncólogo clínico, o ambos, sin que nunca nos hayamos enterado de la verdadera historia.

• Porque nos estamos refiriendo a sarcomas: tumores malignos con una importante agresividad local (tendencia a infiltrar los tejidos vecinos), propensión para recurrir luego de la cirugía y una alta capacidad para producir metástasis, con la consiguiente morbilidad y mortalidad.

• Porque son temas médicos que no leemos con asiduidad y en los últimos años hubo grandes cambios que los dermatólogos no podemos ignorar.

• Porque cuanto mejor los conozcamos, más rápido surgirá el diagnóstico correcto, y todos sabemos la importancia del diagnóstico temprano en oncología.

• Porque es necesario tener un texto actualizado de este grupo de tumores con un enfoque dermatológico (realizado por dermatólogos y dermatopatólogos, para dermatólogos).

• Porque si no se conocen y se analizan, van a ser cada vez más infrecuentes para el dermatólogo, y si no pensamos en ellos, siempre llegaremos tarde, cuando las consecuencias sean irreversibles. ¡Ah! y otros ocuparán nuestro lugar.

Los autores

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VII

Índice Prólogo...........................................................................................................................................V SARCOMAS QUE INVOLUCRAN LA PIEL Y LOS TEJIDOS SUPERFICIALES INTRODUCCION Concepto de “tejidos blandos”..........................................................................................................1 Sarcomas . .....................................................................................................................................1 Sarcomas de tejidos blandos ...........................................................................................................1 Nociones generales de sarcomas cutáneos. Dificultad diagnóstica .....................................................2 Lecturas sugeridas .........................................................................................................................6

•

Dermatofibrosarcoma Protuberans..........................................................................17 Definición ....................................................................................................................17 Historia . ......................................................................................................................18 Epidemiología ..............................................................................................................18 Etiopatogenia ...............................................................................................................19 Clínica .........................................................................................................................21 Histopatología ..............................................................................................................22 Variedades clínico-patológicas ......................................................................................22 Inmunomarcación ........................................................................................................24 Biología molecular en la carcinogénesis del DFSP ..........................................................25 Estadificación ..............................................................................................................27 Evolución y pronóstico ..................................................................................................28 Diagnóstico diferencial .................................................................................................28 Tratamiento .................................................................................................................29 Bibliografía ..................................................................................................................33

•

Fibroxantoma atípico. ...............................................................................................41 Definición y concepto ...................................................................................................41 Epidemiología ..............................................................................................................42

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TUMORES FIBROHISTIOCÍTICOS CUTÁNEOS Concepto y definición.......................................................................................................................9 Bibliografía ...................................................................................................................................12

Patogenia ....................................................................................................................42 Clínica .........................................................................................................................43 Histopatología ..............................................................................................................43 Inmunohistoquímica .....................................................................................................44 Diagnóstico diferencial .................................................................................................45 Evolución, pronóstico y tratamiento ...............................................................................46 Bibliografía ..................................................................................................................48 •

Fibrohistiocitoma maligno (o sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado).........................................................51 Historia, concepto, nomenclatura, definición y clasificación..............................................51 Ubicación nosológica.....................................................................................................53 Epidemiología...............................................................................................................54 Clínica..........................................................................................................................54 Histopatología...............................................................................................................56 Inmunomarcación..........................................................................................................57 Diagnóstico diferencial...................................................................................................57 Evolución y pronóstico...................................................................................................58 Tratamiento...................................................................................................................59 Bibliografía...................................................................................................................59

•

Tumor de células gigantes de tejidos blandos (de grado intermedio de malignidad)...............................................................................63 Concepto, historia, definición y ubicación nosológica.......................................................63 Epidemiología...............................................................................................................66 Clínica..........................................................................................................................67 Histopatología...............................................................................................................67 Inmunomarcación..........................................................................................................68 Diagnóstico diferencial...................................................................................................68 Evolución y pronóstico...................................................................................................68 Tratamiento...................................................................................................................69 Bibliografía...................................................................................................................70

TUMORES DEL TEJIDO FIBROSO Clasificación de los tumores fibrosos...............................................................................................73 •

FIBROSARCOMA Concepto......................................................................................................................75

•

Fibrosarcoma de tejidos blandos Concepto y definición....................................................................................................75 Clasificación.................................................................................................................76

•

Fibrosarcoma de tejidos blandos del adulto Epidemiología...............................................................................................................78 Etiología.......................................................................................................................78 Clínica..........................................................................................................................78 Histopatología...............................................................................................................79 Inmunomarcación..........................................................................................................80 Diagnóstico (estudios)....................................................................................................80 Diagnóstico diferencial...................................................................................................81 Tratamiento...................................................................................................................82 Evolución, pronóstico.....................................................................................................83 Variedades....................................................................................................................84

•

Fibrosarcoma de tejidos blandos infantil Epidemiología y genética...............................................................................................85 Clínica..........................................................................................................................86 Histopatología e inmunomarcación.................................................................................86 Evolución y pronóstico...................................................................................................86 Diagnóstico diferencial...................................................................................................86 Tratamiento...................................................................................................................87 Bibliografía...................................................................................................................87

•

Leiomiosarcoma superficial Definición y concepto....................................................................................................93 Historia.........................................................................................................................94 Epidemiología...............................................................................................................94 Etiopatogenia................................................................................................................95 Clínica..........................................................................................................................95 Histopatología...............................................................................................................96 Inmunomarcación..........................................................................................................97 Evolución y pronóstico...................................................................................................99 Diagnóstico diferencial...................................................................................................99

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TUMORES DEL TEJIDO MUSCULAR Clasificación..................................................................................................................................91

Tratamiento.................................................................................................................101 Bibliografía.................................................................................................................102 TUMORES VASCULARES Clasificación................................................................................................................................105 ANGIOSARCOMAS Definición y clasificación...............................................................................................................108 •

Angiosarcoma de la piel de la cabeza Definición...................................................................................................................109 Historia.......................................................................................................................109 Epidemiología.............................................................................................................109 Etiopatogenia..............................................................................................................110 Clínica........................................................................................................................112 Histopatología.............................................................................................................114 Inmunomarcación y microscopía electrónica.................................................................116 Estudios por imágenes................................................................................................116 Diagnóstico diferencial.................................................................................................116 Estadios......................................................................................................................117 Evolución y pronóstico.................................................................................................117 Tratamiento.................................................................................................................118 Bibliografía.................................................................................................................121

•

Angiosarcoma asociado a linfedema crónico Tipos de angiosarcomas sobre linfedemas....................................................................129 Definición...................................................................................................................129 Epidemiología.............................................................................................................129 Etiopatogenia..............................................................................................................130 Clínica .......................................................................................................................131 Histopatología.............................................................................................................131 Evolución y pronóstico.................................................................................................131 Diagnóstico diferencial.................................................................................................132 Tratamiento.................................................................................................................132 Bibliografía.................................................................................................................133

TUMORES MALIGNOS DEL TEJIDO ADIPOSO Tumores de células adiposas........................................................................................................135 Clasificación................................................................................................................................135

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XI

Liposarcoma Definición y concepto..................................................................................................136 Epidemiología.............................................................................................................136 Patogénesis................................................................................................................137 Clínica........................................................................................................................137 Histopatología.............................................................................................................139 Estudios por imágenes................................................................................................140 Diagnóstico diferencial.................................................................................................141 Pronóstico y evolución.................................................................................................141 Tratamiento.................................................................................................................142 Bibliografía.................................................................................................................142

ESTUDIOS POR IMÁGENES DE LOS SARCOMAS CUTÁNEOS • Introducción y concepto. .............................................................................................157 • Evaluación diagnóstica................................................................................................159 • Estudios radiográficos.................................................................................................159 • Resonancia magnética y tomografía axial computarizada...............................................159 • Tomografía por emisión de positrones..........................................................................160 • Gammagrafía ósea......................................................................................................162 • Bibliografía ................................................................................................................162 Apéndice: Fotografías.............................................................................................................165

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SARCOMA EPITELIOIDE • Historia y definición.....................................................................................................145 • Epidemiología.............................................................................................................146 • Etiopatogenia..............................................................................................................146 • Clínica........................................................................................................................147 • Evolución....................................................................................................................147 • Diagnóstico y estudios. ...............................................................................................148 • Histopatología.............................................................................................................148 • Inmunomarcación.......................................................................................................150 • Diagnóstico diferencial................................................................................................150 • Pronóstico..................................................................................................................150 • Seguimiento...............................................................................................................152 • Tratamiento................................................................................................................152 • Bibliografía.................................................................................................................153

Sarcomas que involucran la piel y los tejidos superficiales Mario A. Marini

Introducción Concepto de “tejidos blandos” La denominación “tejidos blandos”, poco feliz por lo amplia e imprecisa, se utiliza para identificar el tejido mesenquimatoso que conforma los tejidos extraepitelial y no esquelético del cuerpo.

Dentro de los tejidos blandos se engloban aquellos que dan soporte o conexión al organismo, como el tejido conectivo (fibroso y adiposo), el muscular (liso y estriado), el de soporte (fascia y sinovial) y el vascular que nutre estos tejidos (vasos sanguíneos y linfáticos), así como el sistema nervioso periférico (este último incluido aquí por convención). Se excluyen de esta categoría los sistemas hematopoyético, glial y de sostén de vísceras y órganos.

Los tumores malignos de los tejidos blandos se denominan sarcomas.

La palabra sarcoma (del griego σαρκωμα, que significa “crecimiento de la carne”) se utiliza para definir una forma especial de cáncer que afecta tanto a los tejidos blandos como al tejido óseo (osteosarcoma). En esta obra solamente se desarrollarán los primeros.

Sarcomas de tejidos blandos Los sarcomas de tejidos blandos, que involucran la piel y los tejidos superficiales, son un grupo heterogéneo de tumores (tan-

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Tumores cutáneos malignos infrecuentes

to por su histogénesis como por su comportamiento biológico) que se originan en el tejido conectivo dérmico, la hipodermis, las fascias, los músculos, las estructuras vasculares y el sistema nervioso periférico (a este último se lo incluye dentro de este grupo de neoplasias malignas por las similitudes clínicas que tienen los tumores nerviosos comparados con los otros sarcomas de tejidos blandos); por lo tanto, los sarcomas de tejidos blandos se asientan en las estructuras que van desde el límite dermoepidérmico hasta el hueso o hasta las vísceras o los órganos, de acuerdo con el área anatómica comprometida.

La embriología reconoce un origen mesodérmico de estos tumores, con alguna participación neuroectodérmica.

Nociones generales de los sarcomas cutáneos.

Dificultad diagnóstica Los sarcomas de tejidos blandos son tumores malignos no epiteliales, derivados de células mesenquimatosas primitivas, que corresponden al 0,5-1% de los cánceres diagnosticados por año y son el 0,5% de las causas de muerte anual en los EE.UU. Los sarcomas cutáneos son poco frecuentes (1-3/100 000 habitantes) y se presentan en mayor medida en personas de edades avanzadas. Sin embargo, muchas de las variedades pueden desarrollarse también en etapas tempranas de la vida.

La inmensa mayoría de los sarcomas surge en forma espontánea y su etiopatogenia se desconoce. Un pequeño número de estos tumores es hereditario y congénito, y unos pocos surgen de mutaciones de líneas germinales correspondientes a síndromes familiares. También se describen translocaciones cromosómicas no hereditarias.

En el desarrollo de los sarcomas cutáneos se incriminaron las radiaciones ultravioletas y las radiaciones ionizantes, así como traumatismos antiguos o diversas lesiones físico-químicas locales, determinados tipos de virus (HHV8, EBV, HIV) y el estado inmune del paciente.

Suelen presentarse como un tumor con aspecto de placa engastada en la piel o como una masa tumoral situada en la profundidad

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de esta que es más palpable que visible (tipo nódulo), pero por lo general con cambios cutáneos iniciales poco notorios. Este aspecto clínico poco evidente e inespecífico de la mayoría de los sarcomas de tejidos blandos, sumado a la escasa sintomatología acompañante (salvo ligero dolor en algunos o tendencia a ulcerarse en otros), hace que tanto el paciente como el médico actuante le resten trascendencia a la lesión primaria. Esto retrasa el diagnóstico definitivo y, con él, el tratamiento temprano que tanta importancia tiene en oncología; es decir, debido al bajo índice de sospecha que conllevan estos tumores, se los suele diagnosticar tardíamente.

El 60% de los sarcomas cutáneos se localiza en las extremidades, con preferencia por los miembros inferiores (en especial en el muslo), el 30% lo hace en el tronco y el 10% restante, en la cabeza y el cuello.

Los sarcomas integran un variado grupo de tumores malignos, que se clasifican de acuerdo con las semejanzas histomorfológicas que adquieren las células tumorales comparadas con las células adultas de los tejidos blandos normales (células tumorales parecidas a fibroblastos, a histiocitos, a adipocitos, a células endoteliales, a células musculares, etcétera).

En la observación por microscopio los sarcomas cutáneos se caracterizan por el pleomorfismo nuclear, la actividad mitótica (incluidas atipias), la presencia de necrosis y la invasión vascular. El comportamiento del tumor va a depender del tipo histológico, el grado de malignidad (bajo, intermedio o alto) y la constitución genética.

Los tumores de tejidos blandos también se clasifican en cinco grupos, de acuerdo con las características citológicas predominantes: a) patrón pleomorfo; b) patrón de células fusiformes (alargadas); c) patrón mixoide; d) patrón de células redondeadas pequeñas, y e) patrón de células epitelioides (poligonales).

Por falta de consenso aún no se pudo elaborar una clasificación de tumores de tejidos blandos que sea aceptada en forma integral por todos. Las distintas maneras de agrupar o clasificar los sarcomas se basan con exclusividad en las características histopatológicas e inmunohistoquímicas de las células tumorales, lo que trae aparejada una extensa lista de variedades, tipos y subtipos de acuerdo con determinados detalles citológicos e inmunohistoquímicos.

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Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Estos últimos muchas veces se identifican con nombres complejos, que en su conjunto dificultan la búsqueda bibliográfica, la lectura y la comprensión del tema entre los dermatólogos (en especial por las superposiciones de términos que exhiben y porque no aportan elementos de interés para el diagnóstico clínico, el pronóstico y el tratamiento), sin mencionar las distintas denominaciones que recibe un mismo tumor de acuerdo con los diferentes centros de estudio.

En general, en las clasificaciones de tumores de tejidos blandos no se tienen en cuenta otros aspectos, como la epidemiología, la etiopatogenia, la clínica y la respuesta terapéutica.

Para dar solo un ejemplo de lo referido en el párrafo anterior, el “tumor de células gigantes maligno de la piel”, el “tumor de células gigantes maligno de partes blandas” (o “de tejidos blandos”) y el “fibrohistiocitoma maligno de células gigantes” (el “fibrohistiocitoma maligno” en el presente se conoce con el nombre de “sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado”) serían sinónimos para la mayoría de los autores y no para otros. El “tumor de células gigantes de tejidos blandos” posee un comportamiento clínico muy variable, por ello se lo incluye tanto dentro de los tumores fibrohistiocíticos de bajo grado de malignidad y de malignidad intermedia, como dentro de los de alto grado de malignidad (este último sería la variedad de células gigantes del fibrohistiocitoma maligno mencionado antes).

Además, existen trabajos en los que se confunden los cuatro tumores antes mencionados, y se cometen contradicciones llamativas, lo que no permite sacar conclusiones válidas de sus lecturas (ver capítulo de Tumor de células gigantes de tejidos blandos).

Esto hace recordar los albores de la clasificación de los linfomas cutáneos primarios, cuando en su elaboración solo participaban patólogos hematooncólogos y todo resultaba muy confuso para el dermatólogo. Por ello es perentorio organizar grupos multidisciplinarios de trabajo que compongan una clasificación de sarcomas que sea comprensible y aplicable, pensando también en el paciente y no solo en las características histomorfológicas de las células malignas predominantes.

Cuanto más profunda es la ubicación del tumor primario dentro de los tejidos blandos, peor es el pronóstico. Esto se debe a dos motivos principales: estos tumores poseen mayores facilidades físicas para

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producir metástasis y los pacientes con sarcomas que surgen de la parte profunda de la piel rara vez consultan en forma temprana al dermatólogo, por lo que el diagnóstico definitivo suele llegar en etapas tardías de la mano del patólogo, como un hallazgo histopatológico, luego de una biopsia quirúrgica realizada sin diagnóstico clínico previo.

Los diagnósticos por imágenes son herramientas de gran utilidad dentro de los sarcomas cutáneos.

El tratamiento de elección es el quirúrgico (incluida la técnica micrográfica de Mohs), en cambio la quimioterapia y los tratamientos radiantes son menos efectivos y suelen indicarse como adyuvantes, asociados al primero. Se están ensayando terapias biológicas con resultados alentadores (por ejemplo, imatinib para el dermatofibrosarcoma protuberans).

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Los sarcomas en general son de pronóstico reservado. Presentan agresividad local (tendencia a infiltrar los tejidos vecinos y proclividad a recidivar luego de la cirugía) y alta capacidad para producir metástasis a distancia, en especial por vía hemática a pulmón e hígado, y más rara vez por vía linfática a ganglios. Se estima que la supervivencia a 5 años oscila entre el 65% y el 75%.

Algunos de estos tumores generan metástasis con considerable frecuencia (por ejemplo, el fibrohistiocitoma maligno, los angiosarcomas); en cambio, otros lo hacen en raras ocasiones (por ejemplo, el dermatofibrosarcoma protuberans). Por ello, todo sarcoma debe ir acompañado del calificativo histopatológico que indique el grado de diferenciación de sus células tumorales: “bien diferenciado”, “moderadamente diferenciado” o “indiferenciado”. Los “bien diferenciados” suelen ser de “bajo grado” de malignidad (porque recurren en casos excepcionales y suelen curarse luego de la extirpación quirúrgica), los “moderadamente diferenciados” suelen ser de “grado intermedio” (localmente agresivos –infiltrantes y recurrentes– y con muy baja capacidad para generar metástasis) y los “indiferenciados” suelen ser de “alto grado” de malignidad (con tendencia recurrente e infiltrante local, y riesgo apreciable de producir metástasis –mayor que el 20%–). La mayoría de las clasificaciones de tumores de partes blandas se vale de estos gradientes para ordenarlos, pero, lamentablemente, esta forma de distinguirlos no tiene el mismo significado para todos los tipos de sarcomas.

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Tumores cutáneos malignos infrecuentes

A pesar de lo expresado, existen elementos epidemiológicos (persona adulta mayor, de sexo masculino) y semiológicos (tumor circunscripto en la piel del muslo, de menos de 5 cm de diámetro, indurado y asintomático) que deberían inducir al dermatólogo a pensar que se está ante un sarcoma de tejidos blandos, ya que el aspecto clínico de estos tumores suele ser, en general, bastante uniforme. El especialista que sospecha que la lesión en cuestión pueda ser un tumor de tejidos blandos debe evitar toda conducta expectante inicial y practicar una biopsia quirúrgica generosa sin dilaciones, para permitirle al patólogo revisar gran parte del tumor y realizar los tan necesarios estudios inmunohistoquímicos, que conduzcan al diagnóstico exacto del sarcoma y con ello a una terapéutica temprana adecuada, con la esperanza de un final feliz.

Este capítulo de la oncología debe llevarse adelante en forma multidisciplinaria, y el dermatólogo tiene una enorme responsabilidad en la primera parte del acto médico: presuponer que la lesión que observa pueda ser un sarcoma.

Los pilares fundamentales para el diagnóstico de este grupo de tumores malignos radican en la sospecha clínica y la confirmación histopatológica (incluyendo marcadores inmunohistoquímicos y otras técnicas).

Los sarcomas de tejidos blandos existen. Si no se piensa en ellos, siempre será tarde.

En esta serie de Tumores cutáneos malignos infrecuentes se revisarán algunos sarcomas de tejidos blandos vinculados con la Dermatología, además de un capítulo dedicado al diagnóstico por imágenes en los sarcomas cutáneos.

Lecturas sugeridas • LeBoit PH et al. WHO classificatios of the tumors. Pathology and genetic Skin tumors. Lyon, France. IARC Press, 2006, p 229-262.

• Weiss SW, Goldblum JR. En: Enzinger y Weiss (eds.). Tumores de Partes Blandas.

5ta. ed. en español. España. Mosby, 2009.

• Magnin PH, Schroh RG. Tumores cutáneos de tejidos blandos. Buenos Aires, Argentina. López Libreros Editores, 1989.

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• Andrew JE, Sivers DN, Lattes R. Sarcomas involving the skin and superficial tissues. En: Friedman RJ et al (eds.). Cancer of the skin. Philadelphia (USA). WB Saunders, 1991, p 263-287.

• Guillén DR, Cockerell CJ. Sarcomas of the skin. En: Rigel DS et al (eds.). Cancer of the skin. Philadelphia (USA). Elservier Saunders, 2005, p 311-322.

• Fletcher CD. The envolving classification of soft tissue tumors: An update based on the new WHO classification. Histopathol 2006; 48: 3-12.

• Akerman M, Domanski HA. Cytilogical classification of soft tissue tumors based on the principal pattern. En: The cytology of soft tissue tumors. Monogr Clin Citol 2003; Vol 16. Basel: S Karger, p 103-107.

Tumores fibrohistiocíticos cutáneos Mario A. Marini

Concepto y definición

• •

El término “fibrohistiocítico” es una designación puramente descriptiva, sin connotaciones histogénicas.

Los tumores fibrohistiocíticos integran un grupo especial dentro de los tumores de tejidos blandos, que aún no encontró el equilibrio nosológico final; sin embargo, en los últimos años este capítulo experimentó cambios trascendentales que el dermatólogo no puede ignorar.

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El término “fibrohistiocítico”, que se emplea para denominar a este grupo de tumores, es puramente descriptivo. Se lo utiliza por las semejanzas morfológicas que tienen las células tumorales con los histiocitos y los fibroblastos normales, cuando se observan por el microscopio de luz. Tampoco intenta guardar relación alguna con líneas de diferenciación celular o histogénesis.

Los “tumores fibrohistiocíticos” figuran en las clasificaciones de los tumores de tejidos blandos conformando un grupo aparte de los demás tumores, aun separado de los tumores fibrosos. Constituyen un conjunto heterogéneo de neoplasias divididas en tres categorías, según el grado de malignidad: de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado, donde además se deben contemplar las características clínicas, histopatológicas (celularidad, diferenciación, pleomorfismo, actividad mitótica, crecimiento expansivo y necrosis) y evolutivas.

10 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Muchos de los tumores incluidos aquí todavía no encontraron una ubicación nosológica adecuada, incluso algunos de ellos sufren reubicaciones permanentes y cambios en sus denominaciones, lo que hace dificultoso el estudio de este capítulo. El fibrohistiocitoma maligno es la neoplasia que más se vio comprometida con estas modificaciones, y en el presente quedó rotulado como un “sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado”, a cuyo diagnóstico se llega solo luego de haber descartado otros tumores; el fibrohistiocitoma maligno angiomatoide pasó a denominarse “histiocitoma fibroso angiomatoide”, con diferenciación y ubicación inciertas, y el fibrohistiocitoma mixoide se reposicionó como un “mixofibrosarcoma”, solo por mencionar tres ejemplos.

Los cambios permanentes que experimenta este grupo de tumores obedecen fundamentalmente al advenimiento de nuevas técnicas de estudio que aportan hallazgos novedosos, a veces no concordantes con las observaciones anteriores, lo que obliga a revisar los conceptos previos para sacar conclusiones nuevas. Por otro lado, la posibilidad de evolucionar en el tiempo una cantidad significativa de pacientes portadores de tumores identificados y rotulados de manera adecuada, también permite aportar datos de interés. Es decir, es un capítulo que aun está en movimiento y donde no se sabe si la verdad de hoy se va a confirmar mañana.

La clasificación actual de “tumores fibrohistiocíticos dérmicos” está a la espera de un consenso que permita clarificar los múltiples puntos oscuros que guarda; sin embargo, en los últimos años se lograron avances importantes en distintos aspectos básicos y terapéuticos, que serán motivo de una descripción detallada en este libro.

La siguiente clasificación de tumores fibrohistiocíticos de la piel (cuadro 1) fue proporcionada por Daniel J. Santa Cruz (Dermatopatólogo de St. Louis, MO, EE.UU.), a quien le agradecemos su colaboración.

Comentario: los tumores benignos comprenden lesiones percibidas más como reactivas que como tumorales. En algunas de ellas predominan los fibroblastos o los miofibroblastos o los histiocitos, en cambio, en otras el componente celular es mixto.

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Cuadro 1. Tumores fibrohistiocíticos de la piel.1 BENIGNOS

INTERMEDIOS28

Pápula fibrosa2 • PF de células claras3 • PF de células granulosas4 • PF epitelioide5

Fibromatosis29 • Palmar • Plantar • Peniana

Fibroqueratoma digital adquirido 6

Tumor fibrohistiocítico plexiforme30,31

Fibrohistiocitoma (dermatofibroma) • • • • • • • • • •

Fibroblástico Hemosiderótico Colesterolótico7 En empalizada8 Pleomorfo9 Aneurismático10 Epitelioide11 Dermatofibroma en placa12 Hipercelular13 Fibroma esclerótico

Fibroma digital hipercelular14 Fibroma pleomorfo15 Hamartoma fibroso de la infancia Fibroma digital infantil16 Miofibromatosis infantil y adulta17 Miofibroma18

Fibroblastoma a células gigantes32,33(#) Dermatofibrosarcoma protuberans34(#) Tumor fibroso solitario35 Fibroxantoma atípico36 • • •

A células claras37 A células granulares38 Tipo queloide39

Tumor angiectásico hialinizante pleomorfo40 Lesión lipomatosa fibrohistiocítica hemosiderótica41 (Tumor de células gigantes de tejidos blandos1) (*)

Dermatomiofibroma19 Fascitis nodular dérmica20 Angiomixoma superficial

MALIGNOS42

21

Angiomixoma agresivo Xantogranuloma (juvenil23 y del adulto)24 Xantogranuloma profundo25 Reticulohistiocitoma26 Histiocitosis sinusal (Rosai-Dorfman)27

Fibrohistiocitoma maligno43 • Pleomorfo • De células gigantes (°) • Inflamatorio Tumor de células gigantes maligno de la piel44 (°)

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Fibromixoma acral superficial22

12 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Nota de los editores: la clasificación enviada por Daniel Santa Cruz se transcribió tal como fue recibida, pero durante el desarrollo del texto se podrá observar que el tumor de células gigantes maligno de la piel se reubicó dentro de la variedad de células gigantes del fibrohistiocitoma maligno (°); lo mismo ocurrió con el fibroblastoma de células gigantes por considerarlo la variante infantil del dermatofibrosarcoma protuberans (#). Además, dentro de los tumores de malignidad intermedia se agregó el tumor de células gigantes de partes blandas (*).

En este libro se describirán solo algunos de los tumores fibrohistiocíticos de grado intermedio y de alto grado de malignidad.

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Dermatofibrosarcoma protuberans Mario A. Marini, Luz Stella Parra R, Andrés Cordero, María Alejandra de Baldrich, Mariano G. Marini, Martín Stefanazzi y Gabriel Magariños

El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor de tejidos blandos que se ubica dentro del grupo de tumores fibrohistiocíticos de agresividad intermedia (gran tendencia a recidivar localmente y con muy baja capacidad para generar metástasis). Se observa con poca frecuencia y posee un comportamiento agresivo local, que lo hace recurrir luego de una cirugía conservadora del tumor primario. Afecta a los adultos y su localización más habitual es el tronco. Desde el punto de vista clínico, se inicia como una tumoración pequeña, con aspecto de placa indurada, de color piel o eritematoviolácea, de crecimiento lento y asintomática, que luego de varios años de evolución adquiere su configuración típica, constituida por una placa firme, de superficie algo saliente, abollonada (“protuberante”), que con el tiempo puede alcanzar un gran tamaño y desarrollar lesiones tumorales satélites en la piel adyacente.

La histopatología muestra un tumor que invade el tejido conectivo dérmico y se interdigita entre los lóbulos del tejido subcutáneo, lo que da una imagen microscópica que se compara con un “panal de abejas”. La porción central del tumor está compuesta por una población uniforme de fibroblastos dispuestos en un patrón verticilado (“en rueda de carro”) monótono. La gran mayoría de las células del DFSP es CD34(+). Las anormalidades citogenéticas más comunes son los anillos supernumerarios [r(17;22)] o la translocación recíproca [t(17;22)]. Rara vez produce metástasis (en los pulmones

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Definición

18 Tumores cutáneos malignos infrecuentes y los ganglios) y, debido al crecimiento digitiforme del tumor, el tratamiento de elección es la cirugía micrográfica de Mohs. En el último tiempo se introdujo el imatinib como una opción terapéutica válida para determinados tipos de DFSP.

Historia El DFSP fue descripto en 1890 por R. Taylor.1 Darrier y Ferrand2 establecieron sus características clínicas e histológicas en 1924, y lo denominaron “dermatofibroma progresivo y recidivante”. Fue Hoffman3 quien en 1925 utilizó por primera vez el término “dermatofibrosarcoma protuberans”.

Epidemiología El DFSP es un tumor de tejidos blandos poco frecuente, pero no raro. Equivale a menos del 0,1% de todas las malignidades y alrededor del 1% de los sarcomas de partes blandas. Su incidencia se estima en 0,8-4,5 pacientes por millón de habitantes por año (cuadro 2).

Cuadro 2. Prevalencia, incidencia y localización de los DFSP.

Menos del 0,1% de todas las malignidades • 1% de los sarcomas de partes blandas • Incidencia estimada: 0,8-4,5 pacientes/millón habitantes por año

Afecta adultos (20-50 años) • Raro en niños (aún en etapa congénita) • Sexo masculino (en Estados Unidos es más frecuente en mujeres) • Mayor incidencia en etnia negra Localización • Tronco (50%) • Extremidades proximales (35%) • Cabeza y cuello (15%)

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El DFSP afecta en mayor medida a personas adultas, entre los 20 y los 50 años.4,5 Su aparición en niños es rara, pero en los últimos años se incrementó el número de publicaciones con pacientes pediátricos portadores de este tumor, aun en la etapa congénita.6-10 Dado que el aspecto clínico inicial del tumor es poco evidente, además de ser asintomático y de crecimiento lento, es posible que muchos de los DFSP hayan comenzado en la niñez, pero recién se diagnosticaron durante la juventud o la adultez. En un estudio de 143 pacientes con DFSP, el 15% comenzó antes de los 15 años, y de estos, el 3% fue congénito.6 Afecta con mayor asiduidad al sexo masculino, sin embargo, Criscione y Weinstock,11 que realizaron una revisión epidemiológica de 2.885 pacientes con DFSP en los EE.UU., entre 1973 y 2002, encontraron que era más frecuente en las mujeres, excepto cuando se presentaba en personas mayores de 70 años, donde la relación se invertía. Otro hallazgo significativo de estos autores fue observar mayor incidencia en la etnia afroamericana, más que en la blanca.

Puede desarrollarse en cualquier región del cuerpo, pero lo hace con mayor frecuencia en el tronco (50%), al que le siguen las partes proximales de las extremidades (35%) y luego la cabeza y el cuello (15%).12

La génesis del DFSP aún se desconoce. Se propuso que este tumor puede evolucionar de la mutación de células mesenquimáticas indiferenciadas.68 En diversos estudios citogenéticos se demostró en el DFSP que las células tumorales con alteraciones cromosómicas son de origen monoclonal. Las anormalidades citogenéticas más frecuentes son los anillos supernumerarios [r(17;22)] o la translocación recíproca [t(17;22)], que se detallan más adelante.13 Son muy raros los casos de DFSP familiares comunicados en la bibliografía;14,15 no obstante, aun así se debe estar alerta a esta eventualidad y recoger del interrogatorio posibles antecedentes familiares de trastornos de la piel o de otros tipos de historias tumorales en estos pacientes.

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Etiopatogenia

20 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Se publicaron apariciones de DFSP sobre las cicatrices de vacunación, por lo que se sugirieron como factores desencadenantes tanto el trauma inducido como el agente biológico inyectado, sin descartar los constituyentes de la vacuna o un virus desconocido.

También se describieron pacientes que desarrollaron el tumor sobre cicatrices de quemaduras o quirúrgicas, o inclusive en cicatrices de leishmaniasis.16,17,18 Son pocos los DFSP publicados que surgieron sobre zonas irradiadas; sin embargo, se propuso incluirlos dentro de los diagnósticos diferenciales de tumores fibrohistiocíticos posirradiación. Se cree que las células tumorales no provienen de los fibroblastos irradiados, ya que estos resultaron ser negativos para CD34. El hallazgo de células semejantes a fibroblastos circulantes (subpoblación de leucocitos encargados de la reparación tisular), CD34 y vimentina positivos, indicaría que estos son los que se transformarían en células malignas, como consecuencia de la irradiación en forma directa o por un estímulo prolongado inducido por citoquinas, en particular por el factor de crecimiento transformador beta (TGF-β) secretado por el tejido irradiado (cuadro 3).19 También se involucraron como posibles factores desencadenantes traumatismos previos de las causas más variadas, aparición de DFSP sobre tatuajes, venopuntura, etcétera.66 Cuadro 3. Etiopatogenia de los DFSP. Anormalidades citogenéticas de las células tumorales • Anillos supernumerarios [r (17:22)] (se observa más en adultos o • Transloccación recíproca [t (17:22)] (es más frecuente en niños) DFSP familiares Factores desencadenantes • Cicatrices posvacunación • Cicatrices por quemadura o quirúrgicas • Cicatrices posleishmaniasis • Áreas irradiadas • Traumatismos previos

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21

Clínica Antes de describir la clínica, es importante mencionar que en la bibliografía se reconocen dos formas de presentación de este tumor: una tipo DFSP protuberante (DFSPp) y otra tipo DFSP no protuberante (DFSPnp). En un estudio de 143 pacientes con DFSP, 81 de ellos (57%) comenzaron con un DFSPp y 62 (43%) lo hicieron con un DFSPnp. Este último grupo clínico permaneció en ese estadio por un tiempo promedio de 7,6 años. De los DFSPnp, un 29% tuvo aspecto morfeiforme, un 19%, clínica de atrofodermia y un 42% presentaba apariencia angiomatoide. Como es de suponer, fue más difícil diagnosticar la forma de presentación no protuberante que la protuberante de DFSP (cuadro 4).20 Cuadro 4. Formas clínicas de presentación del DFSP DFSP protuberante

Formas clínicas

• Morfeiforme • Atrofodérmica • Angiomatoide

• Tumoral abollonada • Nódulos confluentes que forman una placa

Diagnósticos diferenciales

. Cicatriz . Morfea . Atrofodermia . Hematoma traumático . Angioma . Anetodermia . Lipoatrofia . Melanoma amel. desmoplás. . Carcinoma basocelular esclerodermiforme

. Dermatofibroma . Queloide . Pilomatrixoma . Melanoma . Tumores fibrohistiocíticos . Metástasis cutáneas

Modificado de: Martin L, Piette F, Blanc P, et al. Clinical variants of preprotuberant stage of dermatofibrosarcoma protuberans. Br J Dermatol 2005; 153; 932-936.

Teniendo en cuenta estas dos formas de presentación, el DFSPp se expresa clínicamente como un tumor indoloro, con aspecto de una placa firme, de color piel normal, aunque puede ser eritematoso, eritematoazulado o eritematopardusco (Foto 1 en el apéndice).

Su crecimiento es lento, por lo que en esta etapa se requiere un alto grado de sospecha clínica para su diagnóstico. Luego de varios

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DFSP no protuberante

22 Tumores cutáneos malignos infrecuentes años de evolución, con períodos de quiescencia o de crecimiento lento, logra su conformación típica representada por una superficie algo saliente, abollonada (“protuberante”), a la vez que puede adquirir gran tamaño y desarrollar lesiones tumorales satélite, sin afectar el estado general del paciente, a pesar de tratarse de un tumor de malignidad intermedia. Cuando el tamaño alcanza un volumen considerable, puede tornarse doloroso y llegar a ulcerarse.4,5 Rara vez se inicia como una placa atrófica o como múltiples nódulos (Foto 2), pero cabe resaltar que son escasos los trabajos que describen las etapas iniciales de esta variedad.21 Martin y col.20 sugirieron 4 variantes del DFSP en estadios iniciales: 1) lesiones nodulares confluentes, que se agminan para conformar una placa esclerótica; 2) placa semejante a una cicatriz queloide o eslcerótica; 3) placa de aspecto tumoral, y 4) apariencia de placa atrófica.

Histopatología Es un tumor que infiltra de manera difusa la dermis y el tejido celular subcutáneo. El tumor puede alcanzar la epidermis o dejar una zona libre en la dermis alta. En las regiones más profundas invade los septos del tejido conectivo y los anexos, o se interdigita entre los lóbulos de la grasa subcutánea, para dar una imagen similar al “panal de abejas” (Foto 3). La porción central del tumor está compuesta por una población uniforme de fibroblastos fusiformes con escaso citoplasma y un núcleo elongado, hipercromático pero no pleomorfo. Estas células alargadas se disponen en un patrón verticilado (“en rueda de carro”) monótono con variables cantidades de colágeno, pero con atipias y mitosis escasas (Foto 4). En ocasiones estos tumores pueden tener áreas mixoides, que antes se consideraban una figura detectable en las recurrencias, pero en la actualidad se las reconoce también en los tumores primarios.22

Variedades clínico-patológicas El tumor de Bednar o DFSP pigmentado es una variante rara descripta por Bednar en 1957 como “neurofibroma estoriforme” 23 y representa el 5% de todos los DFSP (Foto 5). La clínica no es orientadora por el tinte oscuro del tumor, pero su histopatología es

23

única, debido a la presencia de células dendríticas pigmentadas que se intercalan con células fusiformes dispuestas en un patrón verticilado. Kagoura y col.24 hallaron a nivel ultraestructural melanosomas unidos a la membrana y, por medio de técnicas inmunohistoquímicas, encontraron que las células tumorales eran positivas para vimentina y para CD34, y negativas para enolasa neuronal específica, HMB-45 y proteína S-100. El análisis citogenético del tumor de Bednar se correlaciona con el DFSP.25 La histopatología junto al análisis inmunohistoquímico son indispensables para el diagnóstico de esta variedad.26,27 La forma atrófica fue descripta por primera vez por Lambert y col.28 en 1985, como un DFSPnp. Es una placa de aspecto blanquecino, atrófico y deprimido, en cuya histopatología se aprecia una reducción de más del 50% de la dermis en el centro de la lesión en comparación con la dermis circundante, posicionando el tejido celular subcutáneo muy cerca a la epidermis. Es una descripción histológica y no debe usarse como sinónimo de DFSPnp, ya que no todos los casos se presentan con esa atrofia 29.

El DFSP con cambios fibrosarcomatosos tiene mayor riesgo de recurrencia y metástasis que la forma clásica. Hasta un 10% de los DFSP muestra áreas fasciculadas con mayor celularidad, pleomorfismo nuclear y mitosis, que los asemejan a un fibrosarcoma convencional de partes blandas.30 La forma mixoide es una variante rara, descripta Fierson y col.31 en 1983, que se caracteriza por cambios prominentes de la estroma de tipo mixoide (Foto 6), que pueden causar problemas diagnósticos con otras neoplasias mixoides mesenquimatosas.32 El DFSP esclerosante es otra forma infrecuente, ya que es inusual la presencia de esclerosis en el DFSP.33 Díaz-Cascajo y col.34 solo encontraron 2 casos entre 72 pacientes con DFSP, donde más del 50% de la neoplasia había sido reemplazada por tejido esclerótico.

El fibroblastoma de células gigantes sería el equivalente juvenil del DFSP del adulto (esta postura no es aceptada por todos). Se desarrolla dentro de la primera década de la vida, con predominio por el sexo masculino.7 Es un tumor raro de bajo grado de malignidad, de localización dérmica o hipodérmica y crecimiento lento, que puede llegar a alcanzar un tamaño considerable (> 6 cm). Tiene

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24 Tumores cutáneos malignos infrecuentes predilección por el tronco y se observa en menor grado en las extremidades. El porcentaje de recurrencia llega al 50% y alguno de estos tumores recurrió como un DFSP típico (o a la inversa); esto último sumado a las idénticas patogénesis e inmunomarcación del DFSP, hizo que se los considerara tumores relacionados.

A la microscopía se observa una tumoración en dermis o hipodermis superficial mal circunscripta, compuesta por células fusiformes algo pleomorfas y células gigantes miltinucleadas, inmersas en una estroma algo mixoide que con el tiempo se hialiniza. Además, presenta espacios sinusoidales que semejan luces vasculares y las mitosis son raras (cuadro 5).35 Cuadro 5. Subtipos de DFSP. Clásico En placa Fibrosarcomatoso Schwannoide Mixoide Pigmentado (Bednar) Atrófico Esclerosante Fibroblastoma de células gigantes

Sea cual fuere la forma de presentación clínica, el DFSP solo muestra la “punta del iceberg”, ya que se caracteriza por tener un crecimiento subclínico, en forma de seudópodos que invade lateralmente en todos los sentidos los haces de colágeno dérmico y en profundidad los septos del tejido conectivo; puede llegar a comprometer el tejido celular subcutáneo, la fascia y el músculo subyacente. La presencia de estas proyecciones en forma de tentáculos es la causa de las altas tasas de recurrencias locales luego de una escisión quirúrgica convencional.4,5

Inmunomarcación La mayoría de las células del DFSP es CD34(+) (Foto 7). Se trata de un antígeno celular progenitor humano que se identificó en un número creciente de tumores de tejidos blandos. Su presen-

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25

cia en el DFSP sugiere cierta conexión con las células dendríticas normales CD34(+) de la dermis, incluidas aquellas de localización perianexial, perineural y perivascular. La alta sensibilidad del CD34 para el diagnóstico del DFSP y la poca expresión de estromolisina-3 (ST3) son de gran ayuda para diferenciarlo del histiocitoma, en especial cuando se analizan pequeñas biopsias. El ST3 es un marcador investigado en época reciente por Kim y col.,36 que pertenece a la familia de las metaloproteínas de la matriz y se expresa de manera constante en el histiocitoma, que es una afección fibrohistiocítica benigna.

La nestina (proteína de la células madre neuroepiteliales) puede utilizarse para la evaluación de los márgenes quirúrgicos durante la cirugía micrográfica de Mohs (cuadro 6).69 Erdag y col.37 encontraron en la dermis adyacente a cicatrices (pericicatrizal) un elevado número de células estromales CD34(+) (41,5 células/mm2) en comparación con la piel normal (24,5 células/ mm2). Estas células participarían en la remodelación cicatrizal. Se debe estar alerta ante este hallazgo normal, ya puede interpretarse por error como persistencia o recurrencia tumoral, lo que causaría problemas diagnósticos y terapéuticos.

Cuadro 6. Inmunohistoquímica del DFSP. Positiva Positivo focal Positivo Negativo Focal o negativa Negativa Negativa Positiva

Biología molecular en la carcinogénesis del DFSP Una de las características que define al DFSP es la superproducción aberrante del factor de crecimiento derivado de plaquetas cadena beta (PDGF-β). Esta superproducción es el resultado de la fusión genética de dos genes: el colágeno tipo 1α1 (COL1A1) localizado en el gen

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Vimentina CD68 CD34 Factor XIIIa Actina Proteína S-100 Estromolisina-3 Nestina

26 Tumores cutáneos malignos infrecuentes 17q22, por un lado, y el PDGF-β, ubicado en el gen 22q13, por el otro, mediante un rearreglo cromosómico, como anillos supernumerarios [r(17;22)] o como una translocación recíproca [t(17:22)].38 La fusión de ambos genes produce una proteína quimérica: la COL1A1-PDGF-β, que es procesada a PDGF-β maduro. Esta expresión desregulada del PDGF-β conlleva a una activación continua del receptor PDFG-β (PDGF Rβ) tirosinquinasa, por medio de un mecanismo autocrino que conduce a una proliferación y un crecimiento celulares (de implicancia en el mecanismo de acción del imatinib, como se verá más adelante).

El gen COL1A1 codifica el componente mayor de colágeno tipo 1, producido por los fibroblastos. La proteína PDGF-β es un mitógeno potente para un gran número de tipos celulares. Es posible que la producción de estas fusiones anormales de transcripción en los fibroblastos (células que originarían el DFSP) cause una estimulación autocrina y una proliferación celular que conducen al desarrollo del DFSP.39 Se observó que los anillos supernumerarios [r(17;22)] aparecen con más frecuencia en pacientes adultos y que la translocación [t(17;22)] es más evidente en la población pediátrica.41 Aún no está resuelto si estas translocaciones cromosómicas se transforman en anillos a medida que el paciente crece o si lo hacen durante la progresión clínica de placa a nódulo (fig. 1).7,9 Kubo y col.39, al evaluar los niveles de expresión de receptores de factor de crecimiento transformador β (TGF-β RI y tipo RII) en muestras de piel de 8 pacientes con dermatofibroma (DF), 4 pacientes con DFSP y 5 personas normales de control, mediante tinciones con inmunohistoquímica e hibridación in situ, encontraron una elevada expresión de los receptores TGFβ-RI y TGFβ-RII en los fibroblastos de pacientes con DF, en contraste con los individuos que presentaban DFSP, en los que la expresión fue escasa. En la periferia tumoral de ambas afecciones existía una fuerte expresión de estos receptores. En la piel normal, esos receptores abundaban en los folículos pilosos y en las glándulas sebáceas, con moderada expresión en la epidermis y los vasos, a la vez que fue aislada la expresión en las células fusiformes de la dermis.

La elevada expresión de estos receptores induce a una superproducción de matriz extracelular, incluido el colágeno, que se expresa por medio de mayores cambios fibrosos en la histopatología del DF y el DFSP. Los receptores, al estar preferentemente expre-

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Figura 1.

+

=

Superproducción aberrante del factor de crecimiento derivado de plaquetas cadena beta (PDGF-β), como resultado de la fusión genética de dos genes (COL1A1 y PDGF-β)

Estadificación Si bien el American Joint Committee on Cancer no desarrolló un sistema de estadificación para el DFSP, Ugurel y col.70 publicaron una guía en la que proponen una estadificación simple: Estadio I: tumor primario, lesión localizada.

Estadio II: metástasis en ganglios linfáticos.

Estadio III: metástasis a distancia.

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sados en las células fusiformes del DF, hacen que su patrón sea difuso, debido a la abundante matriz extracelular intercalada entre cada célula. Por el contrario, la expresión en el DFSP está muy disminuida, con un patrón mucho más difuso y pálido debido a la gran celularidad.41 El papel del TGF-β y sus receptores se sugirió en el cáncer humano, donde una reducción de ellos (TGF-β RI y TGF-β RII) causaría una disminución en la diferenciación celular, y este es uno de los mecanismos patogénicos en la génesis de neoplasias malignas como el carcinoma gástrico y el cáncer colorrectal (fig. 2).42

28 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Figura 2.

TGF-ß y sus receptores están expresados de manera predominante en muchos órganos en los estadios iniciales del desarrollo fetal. Esto sugiere un papel en la diferenciación de cada órgano

Una mutación o expresión disminuida de receptores TGF-ß RI y TGF-ß RII, conlleva a una reducción en la diferenciación celular.

La vía de señalización de PDGF también puede modificar esos receptores

Carcinoma gástrico Cáncer colorrectal DFSP

Receptores TGF-β RI y TGF-β RII, y su implicancia en la carcinogénesis del carcinoma gástrico, el cáncer colorrectal y el DFSP.

Evolución y pronóstico El DFSP, por su forma de crecimiento tridimensional ameboide o digitiforme, es propenso a las recurrencias posquirúrgicas. El 50% de los pacientes presenta la recurrencia dentro del primer año de operado el tumor primario y el 80%, durante los tres años posteriores a la cirugía.4,5 El DFSP tiene poco riesgo de producir metástasis y, cuando lo hace, es más frecuente detectarlas en los pulmones que en los ganglios linfáticos regionales. También se describieron metástasis en el cerebro, los huesos y el corazón. La recurrencia de lesiones luego de múltiples tratamientos quirúrgicos inadecuados puede desencadenar la diferenciación hacia un sarcoma de alto grado y generar un mayor riesgo de enfermedad metastásica. Una evolución no controlada y la enfermedad metastásica pueden llevar a la muerte del paciente.43,44,45

Diagnóstico diferencial (Ver cuadro 4) El DFSP típico suele confundirse en primer término con una cicatriz queloide.

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La variedad atrófica del DFSP debe distinguirse de la morfea, la atrofodermia, el carcinoma basocelular esclerodermiforme, la cicatriz atrófica, la anetodermia y la lipoatrofia.6 El tumor de Bednar en edad pediátrica debe distinguirse del neurofibroma melanótico pigmentado, el nevo de Reed (nevo pigmentado de células fusiformes), el schwannoma melanótico psamomatoso y el hamartoma cutáneo neurocrístico; en el adulto se lo debe diferenciar del carcinoma basocelular pigmentado o esclerodermiforme, o de ambos tipos, y del melanoma desmoplásico.26

Tratamiento

Durante 40 años (1951-1995) aparecieron publicaciones que documentaban éxitos terapéuticos utilizando resecciones quirúrgicas con amplios márgenes, como las de Pack y Tabaj5 en 1951 –con 39 pacientes– o las de McPeak y col.4 en 1967 –con una importante casuística constituida por 82 pacientes–, o las de otros autores.48-51 Según estos estudios, los márgenes indicados oscilaban entre 2 cm y 5 cm, incluida la fascia muscular.

En 1996 Gloster y col.49, en una revisión muy detallada de los tratamientos quirúrgicos publicados en diferentes trabajos, encontraron que de 317 pacientes operados con cirugía convencional, hubo un promedio de recurrencias del 43%, a diferencia de un 18% en promedio de los 489 pacientes operados con márgenes amplios.

Esta publicación apoyó observaciones anteriores, y confirmó que los porcentajes de recurrencia luego de una escisión quirúrgica

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Desde las primeras descripciones realizadas por Taylor,1 Darier y Ferrand2 ya se observaba la alta resistencia del tumor a las diferentes modalidades terapéuticas, como la electrólisis, la galvanocauterización, la radioterapia y la escisión quirúrgica convencional, seguida de recurrencias a las pocas semanas del tratamiento en la mayoría de los pacientes. En 1951 Gentele46 mencionó, al igual que otros autores, la rápida recurrencia seguida de un crecimiento tumoral acelerado después de una extirpación quirúrgica no radical.

En 1909 Coenen47 había logrado la curación de varios pacientes empleando escisiones amplias, radicales, que incluían abundante tejido sano peritumoral.

30 Tumores cutáneos malignos infrecuentes amplia eran menores que los de una resección quirúrgica no radical. Estos márgenes tan generosos no siempre son posibles, en especial cuando está comprometida la cara, la parte distal de las extremidades o los genitales.

Uno de los estudios más importantes fue la publicación de Parker y col.,52 quienes fueron los primeros en determinar de manera objetiva, luego de analizar 20 pacientes tratados con cirugía micrográfica de Mohs (CMM), el margen quirúrgico adecuado para el DFSP, teniendo en cuenta la característica histopatológica de la extensión subclínica con aspecto tridimensional de seudópodos, que partían en forma centrífuga en distintas direcciones desde la masa tumoral central. Sugirieron, apoyados en la CMM, que una extirpación radical con más de 3 cm conducía a una escisión innecesaria de tejido normal peritumoral, y que lograron eliminar el tumor por completo con márgenes de 2,5 cm en el 95% de los pacientes. Además, encontraron que el 75% de los pacientes estaba libre de tumor con márgenes quirúrgicos que llegaban a solo 1 cm, y el 80% y el 85% no tenían tumor con márgenes de 1 cm y 2 cm respectivamente, siempre que se emplease esta técnica quirúrgica.

También detectaron que tumores menores de 2 cm de tamaño fueron resecados de manera satisfactoria con márgenes de 1,5 cm y que tumores mayores de 2 cm requirieron márgenes de 2,5 cm, lo que significa que a mayor tamaño tumoral, mayor debe ser el margen de seguridad de la extirpación. De esta manera, concluyeron que el tamaño tumoral es una variable individual importante que afecta los márgenes quirúrgicos.

Según la bibliografía a nuestro alcance, las primeras publicaciones de pacientes que recibieron CMM pertenecen a Mikhail y Lynn y datan de 1978.53 En las observaciones de Gloster y col.49 de 64 pacientes operados con CMM, durante 1978 y 1995, se encontró una tasa de recurrencia del 1,6%.

En una publicación nacional González y col.54 hicieron una revisión bibliográfica de DFSP intervenidos con CMM desde 1995 hasta 2007, en la que aportaron 25 pacientes personales. De un total de 362 personas con DFSP operadas con CMM, hubo 3 casos de recurrencia, lo que corresponde a un porcentaje del 1,1%, en comparación con las tasas de recurrencia del 18% al 20% de

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las cirugías radicales. Al analizar todos estos trabajos se puede apreciar la escasa tasa de recurrencias con la CMM, asimismo, en los casos en que las hubo se trataba de tumores recurrentes, algo de esperarse, ya que son más agresivos que los primarios.

Ratner y col.55 concluyeron que, aun con escisiones que alcanzan los 10 cm, pueden no dejarse márgenes libres. Esto confirma la necesidad del uso de CMM. Cabe resaltar que el porcentaje de recurrencia de los DFSP localizados en cabeza y cuello tratados con cirugía con amplios márgenes llega a ser tan alto como un 50% -75%, por lo que el tratamiento de elección en estos sitios es la CMM. Se sugirió el tratamiento con mesilato imatinib para los DFSP metastásicos, inoperables, recurrentes o localmente muy avanzados. El imatinib es un inhibidor selectivo de la tirosinquinasa para el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de stem cell (FSC) c-Kit, por lo que inhibe acontecimientos celulares mediados por PDGF y FSC.

El tratamiento puede mantenerse siempre que no exista evidencia de progresión de la enfermedad y la toxicidad sea inaceptable.

El imatinib es teratogénico en ratas, con riesgo de teratogenicidad en el ser humano, por lo que está contraindicado durante el embarazo (categoría D).57 Su uso se asoció con anemia, neutropenia y trombocitopenia, por lo que deben realizarse análisis de sangre semanales durante el primer mes, cada dos semanas el segundo mes y luego cada dos o

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Está aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes adultos con DFSP irresecable, recurrente o metastásico;56,57 además, hay múltiples publicaciones que avalan su uso para reducir la tumoración antes de la extirpación quirúrgica (disminución del tamaño tumoral del 37% en promedio, con menor celularidad y hialinización marcada).58,59,60,61 La dosis recomendada para el tratamiento de adultos con DFSP es de 800 mg al día y debe administrarse por vía oral, con abundante cantidad de agua. Las dosis de 400 mg o 600 mg se suministran una vez al día, mientras que si se usan 800 mg al día, deben indicarse 400 mg cada 12 h.56,57,62 En niños la dosis puede administrarse una vez al día, o dividirse en dos tomas.

No hay experiencia en el uso de imatinib en menores de 2 años.

32 Tumores cutáneos malignos infrecuentes tres meses, según la evolución clínica. Debe suspenderse el imatinib si las plaquetas descienden por debajo de 50 000/mm3 o los neutrófilos disminuyen por debajo de 1000/mm3, aunque su consumo puede reiniciarse cuando los valores de plaquetas o neutrófilos superen ese límite, pero con dosis de 600 mg al día. En caso de que se repita el descenso de plaquetas o neutrófilos, se debe suspender el tratamiento y recomenzar con 400 mg al recuperarse los valores.

Es preciso monitorear con cuidado a aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular y tener en cuenta los síntomas tempranos de falla cardíaca, debido a la notificación de insuficiencia cardíaca en usuarios de imatinib. Si aparece edema o retención de líquidos severa, debe suspenderse su uso hasta que la situación se resuelva; luego se puede reiniciar el tratamiento.

Puede ocurrir hepatotoxicidad severa con el uso del imatinib, por lo que debe monitorearse la función hepática (transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina) antes del tratamiento, y mensualmente durante su transcurso. Si la bilirrubinemia es superior al triple de lo normal o si las transaminasas superan cinco veces su valor normal, se debe suspender el tratamiento, que podrá reiniciarse si los valores descienden por debajo de 1,5 y 2,5, respectivamente, pero con una reducción de la dosis de alrededor de un 25% (por ejemplo, de 800 mg a 600 mg).57,60,61,62,63,64 Las reacciones adversas más notificadas durante el tratamiento con imatinib en pacientes con DFSP fueron fatiga, náuseas, diarrea, vómitos, edemas (periorbital como localización más habitual), piel seca, alopecia, eritema, nevo halo, fotosensibilidad, epífora, disnea, anorexia y rinitis. Las alteraciones de laboratorio más frecuentes fueron anemia, trombocitopenia y disminución del clearance de creatinina.57,61,62,63,64,65 En casos aislados se describieron reacciones ampollares, incluidos eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson asociados con el uso de imatinib. Se observó un aumento de infecciones oportunistas en animales con el uso del fármaco a largo plazo debido a inmunosupresión, aunque este incremento no se apreció en seres humanos.

Si se usa en forma simultánea con inductores CYP3A4, como dexametasona, fenitoína u otros, debe adecuarse la dosis con un

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seguimiento clínico estrecho. En caso de detectarse compromiso renal, se aconseja reducir la dosis según el clearance de creatinina.57 En casos aislados se comunicó éxito terapéutico con embolización arterial transcatéter en pacientes con recaída y antes de nueva cirugía.66 n n Tratamiento

Técnica micrográfica de Mohs o en su defecto cirugía convencional amplia.

Imatinib: para DFSP inoperables, metastásicos o cuando se intenta reducir el tamaño tumoral para una cirugía posterior.

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Fibroxantoma atípico Mario A. Marini, José M. López Bertrán, Francisca Starck, Carina Simionato y Gabriel Magariños

El fibroxantoma atípico (FXA) es un tumor de malignidad intermedia, descripto por Helwig en 1961 (y publicado en 1963) sobre la base de la observación de 20 pacientes de edades avanzadas, que presentaban un tumor solitario, de aspecto angiomatoide, localizado en áreas corporales con exposición crónica al sol.1 Durante años se lo confundió con otros tumores fibrohistiocíticos, como el fibrohistiocitoma atípico y el fibrohistiocitoma maligno. Para arribar a un diagnóstico definitivo de FXA, aparte de las características clínico-epidemiológicas y de los criterios histopatológicos estrictos, se le debe agregar un amplio panel de anticuerpos inmunohistoquímicos que permitan descartar otros tumores, ya que el FXA termina siendo un tumor de diagnóstico por exclusión.

El fibrohistiocitoma maligno (FHM), conocido en el presente como “sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado”, fue considerado durante mucho tiempo una variedad profunda de FXA, que comprometía la piel no expuesta de personas jóvenes y era de mal pronóstico.1,2 En la actualidad se piensa que no es así, y que la imagen histopatológica del FHM puede ser compartida por varios sarcomas de partes blandas y otros tumores malignos indiferenciados (ver FHM).

Con el advenimiento de nuevas técnicas inmunohistoquímicas, se observó que muchas de las neoplasias malignas que antes se rotularon como FXA (en especial aquellas que desarrollaban metástasis), en realidad no lo eran, ya que se trataba de otros sarcomas de alto grado o de tumores malignos no mesenquimáticos. Más aun, es probable que tumores morfológicamente similares al FXA desarrollados en adultos jóvenes en áreas corporales no expuestas

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Definición y concepto

42 Tumores cutáneos malignos infrecuentes a las radiaciones ultravioletas fueran fibrohistiocitomas atípicos u otros tumores pleomorfos como el FHM.2 El FXA es un tumor de curso relativamente benigno, ya que su extirpación quirúrgica suele ser curativa, pero las raras recurrencias relatadas luego de la escisión completa del tumor primario y las excepcionales metástasis publicadas hicieron que se lo incluya dentro de los tumores de malignidad intermedia.

•

Tumor fibrohistiocítico de malignidad intermedia, a cuyo diagnóstico definitivo se llega por exclusión, luego de evaluar detenidamente la clínica, la histopatología y la inmunohistoquímica.

Epidemiología Se observa en mayor medida en personas caucásicas longevas (promedio 77 años), con ligero predominio en el sexo masculino. La localización preferencial es por las áreas corporales fotodañadas.2

Patogenia La etiopatogenia se desconoce. Se atribuye a distintos estímulos, como las radiaciones ultravioletas y las radiaciones ionizantes, la propiedad de inducir a células mesenquimáticas indiferenciadas de la dermis, a desarrollar una respuesta proliferativa con diferenciación histiocítica, fibroblástica o miofibroblástica.

Se demostraron en los FXA mutaciones del gen supresor tumoral p53 inducidas por la acción de las radiaciones ultravioletas, en relación con la formación de dímeros de pirimidina.3 • • •

Epidemiología: varones ancianos de etnia blanca.

Localización: áreas corporales con exposición crónica a las radiaciones ultravioletas o irradiadas.

Etiopatogenia: la acción patogénica se atribuye a las radiaciones ultravioletas.

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Clínica El aspecto de la lesión es el de un tumor redondeado, cupuliforme, a veces polipoideo, de color rosado o rojo, de superficie lisa, brillante y de consistencia friable. Por lo general es único y rara vez excede los 3 cm de diámetro. En ocasiones se puede detectar un collarete epidérmico que rodea la base del tumor. Es de crecimiento relativamente rápido, con tendencia a ulcerarse y sangrar.4 (Foto 8).

Se presenta tanto en pacientes con fotodaño intenso, incluso en coexistencia con otras neoplasias fotoinducidas, como el carcinoma basocelular o el carcinoma espinocelular, así como en aquellos que recibieron terapias radiantes y más rara vez en el contexto del xeroderma pigmentoso.5 Se localiza con predilección en la piel de la cabeza y el cuello de personas mayores, con cierta preferencia por los pabellones auriculares.

•

Clínica: tumor único, pequeño, redondeado, algo saliente, de color rojo, con tendencia a ulcerarse y sangrar, localizado en cabeza y cuello.

El FXA es un tumor bien delimitado de localización dérmica, que rara vez invade la parte superficial de la hipodermis, mientras que hacia la superficie se extiende hasta la capa basal de la epidermis.

La proliferación tumoral combina células fusiformes atípicas, grandes células de citoplasma vacuolado (semejantes a histiocitos) y células gigantes multinucleadas. Suele presentar pleomorfismo, hipercromasia y actividad mitótica prominente (algunas de ellas atípicas) (Foto 9). El infiltrado tumoral rodea los anexos cutáneos sin destruirlos y no invade los vasos ni los filetes nerviosos. El límite profundo del tumor es romo, no infiltrante.2 En la periferia del tumor puede observarse un collarete epidérmico (Foto 10) y en la dermis adyacente existe un infiltrado inflamatorio crónico, además de signos evidentes de elastosis solar.2 Se describen diferentes variedades histológicas, como la no pleomorfa, la pigmentada (por depósitos intracelulares de hemosiderina),

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Histopatología

44 Tumores cutáneos malignos infrecuentes de células claras, de células granulosas, con células gigantes tipo osteoclásticas, la seudoangiomatosa, con áreas similares a queloide y con esclerosis y regresión predominantes.2,7,8,9,10 En los últimos tiempos Patton y col.11 describieron la variante mixoide.

Inmunohistoquímica Si bien los rasgos histológicos son bastante característicos, por lo general se llega al diagnóstico de FXA por exclusión, luego de recurrir a un amplio panel inmunohistoquímico para distinguirla de otras neoplasias fusocelulares.12 Se comporta como vimentina (+), citoqueratinas (-), S100 (-), HMB 45 (-) y desmina (-), lo que permite excluir al carcinoma espinocelular, al melanoma y al leiomiosarcoma. En época reciente se describieron como marcadores de utilidad el CD117, el CD10 y el CD99, pero algunos autores ponen en duda los dos últimos.2 Además, es positivo para el factor XIIIa, SMA, calponina y para marcadores histiocíticos, como lisozima, alfa 1 antitripsina, alfa 1 antiquimiotripsina y CD68. El CD31 es positivo en la variedad epitelioide en el 10% de los casos, y EMA es positivo en forma focal.2,13,14,15,16

•

•

Histopatología: tumor de localización dérmica que respeta los anexos, constituido por células alargadas pleomorfas, además de células epitelioides con citoplasma vacuolado y células gigantes multinucleadas. Mitosis (algunas atípicas). Marcada elastosis solar peritumoral.

Inmunomarcación: positiva para vimentina, factor XIIIa, lisozimina, α 1 antitripsina, α 1 antiquimiotripsina, CD117, CD68 (¿CD10, CD99?), entre otros, y negativa para citoqueratinas, HMB 45, S100 y desmina.

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Diagnóstico diferencial En el cuadro 7 se describen las características diferenciales entre el fibroxantoma atípico y el fibrohistiocitoma maligno.

Cuadro 7. Características diferenciales entre el fibroxantoma atípico y el fibrohistiocitoma maligno.

Fibrohistiocitoma maligno (FHM)

Edad

Mayores

Jóvenes y adultos

Localización anatómica

Cabeza, cuello, oreja

Extremidades, tronco

Tamaño

Pequeño (< 2 cm)

Grande

Crecimiento

Lento

Rápido

Localización histológica

Tumor superficial

Tumor profundo (hipodermis fascia-músculo)

Tratamiento

< 1 cm de margen o Mohs

3 a 5 cm de margen o Mohs

Recurrencias

Raras

Frecuentes

Metástasis

No (o excepcional)

Sí (10-45%) en pulmón, hígado, ganglio, huesos

Inmunohistoquímica (+)

Vimentina, CD10, XIIIa, CD99, CD68, CD117

Vimentina, LN-2(CD74) es + en el 90% de los FHM

Inmunohistoquímica (-)

CD34, S100, HMB45, MITF, MART

CD34, S100, HMB45, actina

En la actualidad no se considera que el FXA y el FHM sean variedades de una misma enfermedad.

Los diagnósticos clínicos diferenciales se plantean con el carcinoma espinocelular, el carcinoma basocelular, el botriomicoma (granuloma piógeno), el melanoma amelanótico, el sarcoma de Kaposi, la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, el carcinoma de células de Merkel y las metástasis cutáneas.8

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Fibroxantoma atípico (FXA)

46 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Además del FHM y otros tumores fusocelulares, como el carcinoma espinocelular y el melanoma, los diagnósticos histopatológicos diferenciales más importantes deben realizarse con el fibrohistiocitoma atípico (FHA) y el fibrohistiocitoma maligno (FHM). El FHA fue descripto por Fukamizu en 1983 como “fibrohistiocitoma cutáneo benigno (seudosarcomatoso) atípico”. Se presenta como una lesión solitaria, con características clínicas comparables a las del fibrohistiocitoma ordinario, de crecimiento lento, en personas jóvenes, que compromete por igual a ambos sexos y de localización preferencial en miembros y más rara vez en tronco (no en áreas expuestas). La histología muestra un pleomorfismo celular más pronunciado y mitosis abundantes, algunas de las cuales son atípicas. Es un tumor de curso clínico benigno, con bajo grado de recurrencia y existe un caso publicado (de una serie de 59 pacientes con FHA) que falleció por metástasis.2 El FHM (ver capítulo siguiente) se presenta en personas más jóvenes, tiende a ser de mayor tamaño y más profundo, e invade la hipodermis, la fascia y el músculo. Puede presentar pleomorfismo, mitosis, atipias, necrosis e invasión vascular. El LN-2 (CD74) es positivo en el 90% de los FHM y negativo en el 90% de FXA; además, se postuló que su positividad en el FXA es un factor de mal pronóstico.17

Evolución, pronóstico y tratamiento Si bien se consideró que el FXA es un tumor de “comportamiento benigno”, en la actualidad muchos autores creen que su potencial para generar metástasis fue subestimado, por lo que se lo encuadra dentro del grupo de tumores de agresividad intermedia.

En realidad, hasta el presente es difícil sacar conclusiones valederas sobre el pronóstico del FXA, ya que muchas veces se lo confundió con otros tumores malignos fibrohistiocíticos de mayor agresividad. Algunos de los pacientes publicados con metástasis pertenecen a la bibliografía previa al advenimiento de la inmunohistoquímica, lo que hace suponer que se trataría de otras malignidades pleomorfas más agresivas y no de verdaderos FXA. Se relacionó la recurrencia tumoral y la producción de metástasis con distintas variables clínico-patológicas del tumor primario y diversas características pertenecientes al enfermo, como gran

47

tamaño del tumor primario, presencia de márgenes poco definidos o necrosis tumoral, o ambos, que el tumor se asiente sobre áreas irradiadas, o el paciente se encuentre inmunocomprometido, o bien que el tumor primario no haya sido extirpado en su totalidad. Desde el punto de vista histológico, la celularidad marcada, el pleomorfismo, la actividad mitótica, los cambios aneurismáticos, el compromiso profundo y la invasión vascular18 serían factores de mal pronóstico, y, por otro lado, parámetros que se relacionan más con el FHM que con el FXA. Por este motivo muchos consideran que estos son casos FXA mal diagnosticados y corresponden en realidad a un FHM. El marcador LN-2 (CD74), que es negativo para el FXA, cuando es positivo es de mal pronóstico.15 El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica del tumor con márgenes laterales de no menos de 1 cm y resección hasta la hipodermis, o bien cirugía micrográfica de Mohs. En los pacientes en los que se evidencie invasión profunda (rever el diagnóstico), la resección debe extenderse hasta el músculo.19,20,21,22 El índice de recurrencia varía según las técnicas quirúrgicas utilizadas. Si la extirpación del tumor primario se realizó con cirugía convencional, el porcentaje de recurrencia oscila entre el 2% y el 21%, según las distintas series publicadas, y con la cirugía micrográfica de Mohs esta disminuye hasta el 0% al 6%. En un análisis publicado en época reciente por la Mayo Clinic, realizado sobre 91 pacientes tratados por FXA, se aconseja la realización de una resección local amplia con margen de 2 cm para lograr una efectividad del 96,6%, o bien el control total de los márgenes mediante la técnica micrográfica de Mohs. Esta última es más aconsejable debido a que presenta índices de recaídas aun menores y una mayor economía del tejido.27 No obstante, se recomienda el seguimiento posquirúrgico de los pacientes, incluida la palpación de ganglios regionales durante los siguientes 2 años, ya que fue durante este período cuando se comunicó el desarrollo de metástasis.23,24,25,26 Para Luzar y col.2 en la actualidad (2010) se habrían publicado casos de una docena de pacientes con metástasis de FXA. Las metástasis pueden ser a los ganglios regionales o a distancia; no obstante, las publicaciones estudiadas son de escasos pacientes y

Actualización 2012

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48 Tumores cutáneos malignos infrecuentes con un panel limitado de inmunomarcadores, por lo que es necesario reunir mayores evidencias para obtener datos consistentes.

En la medida en que se comprenda mejor la verdadera naturaleza de este tumor se podrá identificarlo y diferenciarlo de otros tumores fibrohistiocíticos, además de evaluar con mayor precisión los distintos aspectos de pronóstico y tratamiento, y sacar conclusiones no distorsionadas.

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Fibrohistiocitoma maligno (o sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado) Mario A. Marini, Graciela Rossi, Elba S. Pacheco y José G. Casas

Historia, concepto, nomenclatura, definición y clasificación El fibrohistiocitoma maligno (FHM) es un tumor de partes blandas, cuyas células semejan histiocitos y fibroblastos. El término fue introducido en 1963 por Ozello y col. sobre la base de las propiedades fagocíticas observadas en cultivos de fibroblastos.

Entre 1972 y 1979 se describieron otras 4 variantes de FHM, más allá de la pleomorfa ya existente: la mixoide, la de células gigantes, la inflamatoria y la angiomatoide. Las tres últimas son poco frecuentes.

Para complicar un poco más su frágil ubicación nosológica, también se lo consideró por error una variedad profunda de FXA, desarrollada en especial en áreas cubiertas del cuerpo de personas jóvenes (lea el ítem del fibroxantoma atípico).

Con posterioridad, resultados provenientes de múltiples estudios con microscopía electrónica, inmunohistoquímica y citogenética, llevaron a cuestionar de manera radical la naturaleza histiocítica de este tumor y su existencia como una entidad individual con características propias; se entendió que el FHM no era de origen histiocítico y que en realidad representaba un patrón

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Para entonces, se reconoció al FHM como una entidad clínicopatológica definida y a mediados de la década de 1980 representaba el sarcoma de tejidos blandos más común en adultos.

52 Tumores cutáneos malignos infrecuentes histomorfológico compartido por varios sarcomas y otros tumores malignos mal diferenciados.1,2 Esta hipótesis se basó en minuciosos estudios microscópicos de distintos sarcomas de partes blandas, que mostraban áreas con imágenes bien definidas pertenecientes a estos tumores malignos, adyacentes a otras, cuyas características correspondían al denominado FHM pleomorfo; es decir, diversos tumores tenían la particularidad de compartir aspectos histopatológicos propios, con otros pertenecientes al FHM en algunas áreas del mismo tumor.

Se sugirió, entonces, que el FHM representaba el estadio final común en la progresión tumoral de diversos cánceres.

Cuando distintas neoplasias (sarcomatosas o no) avanzan en el desarrollo tumoral, pierden sus rasgos de diferenciación, para adquirir finalmente un patrón común indiferenciado. Esta propuesta surgió de publicaciones donde, al reevaluar el diagnóstico histopatológico de FHM, se encontraron que era posible distinguir, además de esta línea celular, otra línea tumoral de diferenciación específica (lipogénica, neurogénica, miogénica o no sarcomatosa).3,4 Esto explicaría varios hechos: 1) lo heterogéneo del inmunofenotipo, la ultraestructura y la citogenética de muchos casos diagnosticados como FHM; 2) lo variable de la evolución y el pronóstico, y 3) la frecuencia de lesiones tipo FHM en localizaciones inusuales.

Por lo tanto, el diagnóstico de FHM y de sus subtipos queda restringido a un porcentaje pequeño de sarcomas pleomorfos, luego de haberse descartado otras posibles líneas de diferenciación.

•

•

La imagen histopatológica del FHM es compartida con varios sarcomas de partes blandas y otros tumores malignos indiferenciados. Sería el estadio final común en la progresión de muchos tumores malignos.

El FHM es un diagnóstico de exclusión. Para rotular a un tumor como FHM, es necesario haber descartado histopatológicamente de la pieza la presencia de otras líneas de diferenciación celular, pertenecientes a otros tumores malignos y haber utilizado un amplio panel de anticuerpos inmunohistoquímicos.

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El FHM es entonces hoy, un diagnóstico de exclusión. Su confirmación requiere una revisión exhaustiva de toda la muestra histológica en busca de áreas de diferenciación y un amplio panel de inmunomarcación.5 El grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación de tumores de tejidos blandos y óseos, en su reunión de 2002, reafirma estos conceptos y sugiere reemplazar el término FHM por el de sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado.

Mantiene los subtipos pleomorfo, mixoide, inflamatorio, de células gigantes e inflamatorio, pero les da nueva denominación y reubica a la variedad angiomatoide. Destaca que son afecciones heterogéneas, que no deberían clasificarse bajo una misma categoría (cuadro 8).6

Denominación anterior

Denominación actual

FHM pleomorfo

Sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado

FHM mixoide

Mixofibrosarcoma

FHM de cél. gigantes

Sarcoma pleomorfo indiferenciado con cél. gigantes

FHM inflamatorio

Sarcoma pleomorfo indiferenciado con inflamación prominente

FHM angiomatoide

Histiocitoma fibroso angiomatoide

Sin embargo, la nomenclatura clásica de FHM se mantuvo en el tiempo por su arraigo entre clínicos y patólogos, pero se insiste en su carácter abarcador, integrado por distintas entidades heterogéneas, que no todas deberían clasificarse bajo una misma categoría.

Ubicación nosológica El FHM pleomorfo, el de células gigantes y el inflamatorio quedaron integrando el grupo de tumores fibrohistiocíticos malignos;

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Cuadro 8. Nomenclatura y categorización de subtipos de FHM (clasificación de la OMS).

54 Tumores cutáneos malignos infrecuentes al FHM mixoide se lo reubicó en la categoría de tumor miofibroblástico y el FHM angiomatoide pasó al grupo de tumores de diferenciación incierta, de malignidad intermedia (cuadro 9).

Cuadro 9. Variedades histopatológicas de fibrohistiocitoma maligno.

• Pleomorfo • De células gigantes • Inflamatorio

Epidemiología Durante algunas décadas el FHM se consideró el sarcoma de partes blandas más frecuente del adulto; en la actualidad, de acuerdo con los nuevos criterios diagnósticos, representa no más del 5% de ellos. Se observa con predilección en varones entre los 50 y los 70 años, y es raro en la infancia, aunque el tipo angiomatoide (hoy fuera del FHM) puede presentarse antes de los 20 años.

Clínica Existen formas cutáneas y extracutáneas: a. La forma cutánea es infrecuente como lesión primaria y puede ser superficial o profunda. La primera se expresa clínicamente como un tumor solitario, sólido, algo saliente, de tamaño variable, que puede alcanzar varios centímetros de diámetro, de color piel normal o rojo-violácea, por lo general indoloro y de consistencia duro-elástica a la palpación (Foto 11). Es de crecimiento lento y en ocasiones puede ulcerarse.

La localización cutánea predominante del FHM se encuentra en los miembros inferiores (50% de los casos) y más rara vez en los superiores, la pared torácica, el cuero cabelludo y el pene, aunque se describieron casos de compromiso de cualquier parte de la superficie corporal.7,8,9,10,11 Las variedades profundas son más palpables que visibles y por lo general surgen más allá de las capas inferiores de la piel, para comprometer fascia y músculo esquelético; asimismo, en forma secundaria puede invadir la piel y ulcerarse.

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La sintomatología local y general es de escasa magnitud, como fiebre ligera, anemia (variante angiomatoide), leucocitosis, reacción leucemoide (variante inflamatoria). Los tumores suelen ser algo dolorosos cuando se asientan en las extremidades. b. La forma extracutánea predomina en el retroperitoneo y el abdomen, y en menor medida en huesos y laringe. En su ubicación retroperitoneal (en su mayoría perteneciente al subtipo histológico inflamatorio) hay signos de aumento de la presión intraabdominal. También se comunicó hiperglucemia e hiperinsulinemia que remiten luego de extirpado el tumor.

En ocasiones las lesiones presentan un crecimiento rápido durante el embarazo. La variante angiomatoide (hoy discutida como variante de FHM) predomina en niños y adultos jóvenes.

También se cita el desarrollo de FHM sobre zonas irradiadas (por carcinoma de mama, retinoblastoma, enfermedad de Hodgkin y mieloma múltiple); úlcera crónica postraumática; implante de prótesis dentales; traumatismo previo; infartos óseos; cicatriz de vacunación; lupus eritematoso discoide y tofo gotoso.12 Puede asociarse con un segundo tumor, benigno o maligno, en particular de tracto digestivo, mama, piel, vejiga, cuello uterino, riñón y sistema hematopoyético (leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma); por lo que en todo paciente con FHM se debe investigar la presencia de otro cáncer.

Se publicó el caso de un paciente con FHM en la piel de la mama, que luego desarrolló metástasis en el tobillo.13

• •

Adultos mayores, varones, en miembros inferiores.

Tumoración rosada, algo saliente, indurada, en piel sana o sobre dermatosis previa.

Variedades clínicas de FHM: • Cutánea: superficial o profunda • Extracutánea •

Investigar presencia de otro cáncer.

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Epidemiología y clínica

56 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Histopatología Se localiza en dermis e hipodermis, y puede comprometer también la fascia muscular y aun el músculo esquelético y los tendones.

Se presenta con un importante pleomorfismo citológico, con mitosis y atipias, además de células gigantes multinucleadas bizarras, regular patrón arremolinado y un infiltrado mononuclear con macrófagos espumosos (Foto 12).

Características histológicas de los subtipos:3,6 - FHM pleomorfo (sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado): es el prototipo y el patrón histológico más común del grupo. La imagen patológica muestra células ahusadas, además de otras redondas o poligonales, dispuestas en patrón estoriforme y un número variable de células gigantes multinucleadas. Se acompaña de marcada celularidad y pleomorfismo con abundantes mitosis atípicas. Es un diagnóstico de exclusión cuando no se puede identificar ninguna línea de diferenciación. Queda clasificado en la categoría de tumores fibrohistiocíticos.

- FHM de células gigantes (sarcoma pleomorfo indiferenciado de células gigantes): muestra células gigantes multinucleadas. No parece tener identidad específica y es usual que presente una línea de diferenciación. Queda clasificado en la categoría de tumores fibrohistiocíticos (ver capítulo siguiente, Tumor de células gigantes de tejidos blandos).

- FHM inflamatorio (sarcoma pleomorfo indiferenciado con inflamación prominente): se observa intenso infiltrado inflamatorio con neutrófilos, linfocitos e histiocitos espumosos. Como en los otros subtipos, suele reconocerse una línea celular específica.

Queda en la categoría de tumores fibrohistiocitarios.

- FHM mixoide (mixofibrosarcoma): imagen con matriz mixoide prominente. Muestra diferenciación miogénica, con inmunorreactividad a músculo liso o actinas musculares específicas. Es el segundo en frecuencia, tiene mejor pronóstico y se considera una entidad específica. Se reubicó en la categoría miofibroblástica.

- FHM angiomatoide (histiocitoma fibroso angiomatoide): muestra células redondas ovales o ahusadas, eosinofílicas, con

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leve pleomorfismo. Hay canales vasculares con infiltrado inflamatorio y áreas focales de depósitos de hemosiderina y hemorragias.

Tiene identidad histológica y clínica. Predomina en niños y adultos jóvenes. Posee un curso indolente con metástasis infrecuentes. En la mitad de los casos es desmina positiva, que evidencia diferenciación miogénica y también diferenciación epitelial conjunta con antígeno epitelial de membrana. Se reubicó en el grupo de tumores de diferenciación incierta.

De lo expuesto se concluye que ante un diagnóstico inicial, clínico e histológico de un tumor tipo FHM, se deben extremar las medidas para confirmar el diagnóstico definitivo mediante el estudio exhaustivo de toda la muestra histológica, en busca de identificar sectores con imágenes correspondientes a otras líneas de diferenciación, así como la realización de una inmunomarcación prolija.

No existe una guía preestablecida. Se recomienda comenzar con vimentina y citoqueratinas para diferenciación mesenquimática y epidérmica, respectivamente. Continuar con otros marcadores específicos de acuerdo con la sospecha clínica e histológica.

Inmunomarcación

Diagnóstico diferencial Todo tumor sólido, de pocos centímetros de diámetro, algo saliente, cubierto por piel sana o ligeramente eritematosa e indoloro, puede formar parte del diagnóstico diferencial del FHM, sobre todo si se localiza en miembros inferiores.

Integran el grupo principal de diagnósticos diferenciales: el FHA, el FXA, el DFSP, entre los tumores fibrohistiocíticos, además del

Actualización 2012

En los casos típicos el sarcoma pleomorfo indiferenciado muestra vimentina positiva, sin reactividad para otras líneas de diferenciación. El marcador LN-2 (CD 47) es positivo en el 90% de los casos. Contrariamente a lo conocido, los marcadores histológicos (CD68, α1 antitripsina, α1 antiquimiotripsina y factor XIII) ya no son útiles en el estudio del FHM, por considerarse no específicos.

No se puede establecer un diagnóstico de FHM solo sobre la base del aspecto histológico.3

58 Tumores cutáneos malignos infrecuentes carcinoma espinocelular y el melanoma, por la característica fusiforme de sus células.

Si el aspecto histopatológico de FHM es compartido en el mismo preparado por otras líneas celulares sarcomatosas (lipogénica, neurogénica, miogénica, etc.) o no sarcomatosas mal diferenciadas, no debe interpretarse que el tumor es un verdadero FHM, sino que debe entenderse que la imagen histológica de FHM es el estadio final común en el que convergen muchos tumores malignos en su proceso de indiferenciación carcinogénica y rotular a la neoplasia por las características de las otras líneas celulares distintas al FHM, comentando simplemente este hallazgo.

Evolución y pronóstico Evoluciona con gran agresividad local, y puede extenderse a través de la fascia y las fibras musculares, lo que induce a recurrencias locales posquirúrgicas en forma frecuente (ocurre en el 45% de los pacientes). Puede afectar huesos subyacentes y provocar destrucciones, que se detectan por radiografía.

El pronóstico se ensombrece con el tamaño y la profundidad del tumor. Los localizados en hipodermis suelen recidivar, pero rara vez producen metástasis; en cambio, los confinados a la fascia o el músculo generan metástasis con gran asiduidad. Otras variables en el pronóstico del FHM son los subtipos histopatológicos: a. El pleomorfo tiene un 42% de recidivas y en un 42% de los casos produce metástasis, con predilección por los ganglios regionales y el pulmón. La agresividad depende del grado de anaplasia y de la cantidad de mitosis. La supervivencia a los 2 años es del 60%. b. El de células gigantes difiere según sea superficial o profundo. El primero presenta un 66% de recidivas y un 33% de metástasis, en cambio el segundo (que es más numeroso) causa un 40% de recidivas y un 50% de metástasis. c. El inflamatorio tiene un 50% de recidivas y un 33% de metástasis. d. El mixoide posee un 66% de recidivas y un 25% de metástasis.

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e. El angiomatoide, que en el presente se lo reubicó en un grupo de menor agresividad que los anteriores, posee el 66% de recidivas y el 20% de metástasis.14 Las metástasis se desarrollan en casi la mitad de los pacientes y comprometen en mayor medida los ganglios regionales y los pulmones. La supervivencia a los 2 años en general es del 60%.

El tratamiento de elección es el quirúrgico debido a la naturaleza agresiva del tumor. Consiste en la escisión radical con amplio margen de seguridad y disección de los ganglios linfáticos regionales. Ante la evidencia de invasión muscular o de la aponeurosis, debe tratarse como un tumor profundo, con escisión completa, que incluya el músculo subyacente.

La amputación no previene la enfermedad metastásica ni altera el pronóstico final.

Otros tratamientos propuestos, ante la imposibilidad de la cirugía, son la radioterapia (que también puede indicarse en forma adyuvante preoperatoria, posoperatoria o ambas), y la quimioterapia sistémica.15 Una perspectiva promisoria de tratamiento sería actuar sobre la biología del crecimiento del tumor. La adquisición de inmortalidad celular es crucial en la vida de la neoplasia y requiere la estabilización de los telómeros. Los sarcomas difieren de las lesiones carcinomatosas en que los primeros utilizan para mantener sus telómeros el mecanismo ALT. Están en estudio modos de interferir en la biología de estos.16 El pronóstico de los sarcomas de tejidos blandos depende de varios parámetros: tamaño, profundidad, localización, caracterización histológica y estadio clínico. Este último se considera el más importante. La tipificación de estadios más reconocida es la de la Fédération Française de Cancérologie.5

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Actualización 2012

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Tumor de células gigantes de tejidos blandos (de grado intermedio de malignidad) Mario A. Marini

Bajo la denominación tumores de células gigantes de tejidos blandos (TCG-TB) se incluye un grupo de neoplasias con comportamiento biológico disímil. La mayoría de estos tumores posee un curso clínico benigno, ya que se cura luego de una resección quirúrgica amplia del tumor primario, pero como cierto porcentaje tiende a ocasionar recurrencias locales y alguna rara vez a producir metástasis a distancia, es que se los ubica dentro de los tumores fibrohistiocíticos de grado intermedio de malignidad.

A los TCG-TB de alto grado de malignidad (rotulados así por sus características histopatológicas, las recurrencias frecuentes y la alta capacidad para producir metástasis y muerte), que se los conocía como tumor de células gigantes maligno de tejidos blandos (o de partes blandas o de la piel), en la actualidad se los asimila al fibrohistiocitoma maligno de células gigantes (FHM de células gigantes), una de las variedades poco frecuentes del FHM (o sarcoma pleomorfo indiferenciado de alto grado). Ver capítulo anterior.

El TCG-TB primario es un tumor fibrohistiocítico raro de malignidad intermedia, que se denomina de esta manera por las semejanzas clínica, histopatológica e inmunohistoquímica que tiene con

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Concepto, historia, definición y ubicación nosológica

64 Tumores cutáneos malignos infrecuentes el tumor de células gigantes del hueso. Por ello debe descartarse compromiso óseo subyacente y diferenciarlo de otros tumores de tejidos blandos con células gigantes tipo osteoclastos.

Fue descripto en 1972 por Salm y Sissons1 como una neoplasia benigna, sobre la base del estudio de 10 pacientes que evolucionaron de manera favorable, a pesar de que 2 de ellos tuvieron recurrencias locales, y lo titularon tumor de células gigantes de tejidos blandos (TCG-TB), por ser idéntico a su contraparte en el hueso.

Ese mismo año Guccion y Enzinger2 dieron a conocer 32 nuevas observaciones y consideraron que se trataba de un tumor con alto grado de malignidad final, variante del fibrohistiocitoma maligno rico en células gigantes (FHM de células gigantes), por lo que lo denominaron tumor de células gigantes maligno de partes blandas.

Entre 1999 y 2000 se publicaron tres trabajos sobre TCG-TB, que en conjunto aportaron resultados valiosos debido al estudio de 71 nuevos casos.3,4,5 El primero de ellos correspondió a Folpe y col.,3 que apoyados en la observación de 31 pacientes, diferenciaron al TCG-TB del FHM de células gigantes. Lo separaron de este último por su mejor pronóstico (a pesar del importante número de mitosis y de la presencia de invasión vascular observadas en la histopatología) y lo incluyeron dentro de los tumores con bajo potencial de malignidad.

El siguiente fue el de Oliveira y col.4 con 32 nuevos pacientes portadores de TCG-TB, que también lo diferenciaron del FHM de células gigantes por el moderado infiltrado de células mononucleares, la distribución uniforme de las células gigantes tipo osteoclastos dentro de la masa tumoral y la ausencia o la escasa presencia de células pleomorfas, de células atípicas y de mitosis; además del comportamiento menos agresivo (consideraron al TCG-TB de “buen pronóstico”), comparado con el FHM de células gigantes (que representaba un sarcoma de alto grado de malignidad compuesto por una estroma de células fusiformes anaplásicas, con mitosis y atipias abundantes, con potencial para desarrollar metástasis y ser causa de muerte en casi la mitad de los pacientes).

Finalmente O’Connell y col.5 documentaron su experiencia por el estudio de 18 pacientes, cuyos tumores primarios abarcaban todo el espectro del comportamiento clínico (de benigno –11 casos– a

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maligno –7 casos–) y estimaron, al igual que otros autores,6,7 que la forma maligna correspondía a una de las variantes histopatológicas del FHM (el FHM de células gigantes) a los que reconocen como sinónimos, mientras que las variedades menos agresivas serían los verdaderos TCG-TB. En publicaciones realizadas en esta última década se aportaron algunos detalles menores, como formas clínicas8 y localizaciones poco frecuentes,11 métodos de diagnóstico especiales12, etc., además de alguna casuística interesante como los 7 pacientes presentados por Chand y col.9 En general estos autores tienden a incluir al TCG-PB dentro de los tumores de bajo potencial de malignidad.

De todo lo expresado se deduce que existen dos tipos polares de TCG-TB según el comportamiento clínico: uno maligno, que en el presente se lo asimila al FHM de células gigantes y otro benigno o de malignidad intermedia, con algunos elementos histopatológicos y evolutivos que permiten diferenciarlo del primero (ver recuadro). La OMS interpreta al TCG-TB como un tumor fibrohistiocítico de malignidad intermedia por sus reiteradas recurrencias y raras posibilidades para producir metástasis.

Benigno - intermedio (OMS) Maligno

FHM de células gigantes

De acuerdo con los conocimientos actuales, el tumor de células gigantes maligno de tejidos blandos (o de partes blandas o de la piel) correspondería a la variante de células gigantes del fibrohistiocitoma maligno (FHM de células gigantes) y estaría encuadrado dentro de los sarcomas de alto grado de malignidad. En cambio el TCG-TB propiamente dicho sería una entidad aparte, con menor grado de agresividad (intermedio). Es por esto que al tumor de células gigantes maligno de la piel, que figura en la clasificación propuesta por Santa Cruz (ver página 11) dentro del grupo de los tumores malignos como un sarcoma con identidad

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TCG-PB

66 Tumores cutáneos malignos infrecuentes propia, lo reubicamos dentro del FHM de células gigantes, y a la vez colocamos en esa clasificación un tumor fibrohistiocítico de malignidad intermedia que no figuraba, el tumor de células gigantes de tejidos blandos (TCG-TB), que se diferencia del FHM de células gigantes por algunas características histopatológicas y por su mejor comportamiento biológico (ver cuadro 10).

Debido a toda esta confusión semántica y de ubicación nosológica, se torna difícil sacar conclusiones epidemiológicas y clínicas válidas, ya que en la mayoría de las publicaciones no se distingue entre estas variedades (benigna/maligna) cuando presentan sus casuísticas; no obstante, en general se podría decir que desde el punto de vista epidemiológico se observa con mayor frecuencia en personas adultas (cuarta y quinta décadas de la vida), sin predominio por ningún sexo y que clínicamente se expresa como un tumor sólido y asintomático localizado con mayor asiduidad en las extremidades (más en miembros inferiores).

La imagen histopatológica está constituida por la combinación de células mononucleares (poligonales y fusiformes) y células gigantes multinucleadas tipo osteoclastos, con muy escaso o nulo pleomorfismo, atipias y mitosis, y con inmunomarcación positiva para CD68.

El tratamiento es la resección quirúrgica amplia.

• •

Tumor fibrohistiocítico poco frecuente, de malignidad intermedia.

El tumor de células gigantes maligno de tejidos blandos, forma agresiva del TCG-TB, es una de las tres variedades de FHM (FHM de células gigantes).

Epidemiología La edad promedio de presentación del tumor se ubica entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, con un rango muy amplio de edades (desde los 5 hasta los 89 años)3,4,5 y no muestra predilección por un sexo,3,4,5,8 aunque en la casuística de Chand9 existe predominio entre los hombres.

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Clínica No difiere en mayor medida de otros tumores fibrohistiocíticos.

Se reconocen dos variedades de este tumor: la superficial y la profunda.3,4,5 La primera se presenta como una masa tumoral poco saliente, del color normal de la piel, o con un tinte eritematopardusco, o con áreas eritematovioláceas producidas por focos de hemorragias. El tamaño oscila entre 1 y 10 cm de diámetro,4,5 suele ser bien delimitado, de consistencia firme e indoloro. Se describieron formas multinodulares5 y con aspecto polipoideo.8 La variedad profunda está representada por un tumor indoloro que se palpa más de lo que se ve, sin cambios importantes en la piel que lo recubre.

Se localiza más a menudo en los miembros inferiores (muslo),4,5,9 aunque también se lo relató con cierta frecuencia en los miembros superiores3 y menos en el tronco,4 la cara,8 la cabeza y el cuello.11

• •

Personas adultas, sin predilección por un sexo.

Tumor sólido y asintomático localizado en miembros.

Se deben solicitar estudios por imágenes del área para excluir participación ósea subyacente y de esta manera descartar que se trate de un tumor de células gigantes del hueso con extensión a la piel.

Tumor bien circunscripto, multinodular, de localización dérmica e hipodérmica, aunque puede extenderse más allá. Está compuesto por la combinación de fibroblastos, histiocitos y células gigantes tipo osteoclastos. Las células gigantes muestran un abundante citoplasma eosinofílico, con numerosos núcleos pequeños y uniformes, similares a los de las células mononucleares acompañantes, que se distribuyen de modo uniforme por toda la masa tumoral. Con escasa frecuencia de describen vacuolas fagocíticas y cuerpos asteroides en las células gigantes. Los fibroblastos tienden a agruparse en la periferia del tumor. Los fibroblastos y los histiocitos presentan escaso o nulo pleomorfismo y algunas figuras mitóticas (2-3 x 10

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Histopatología

68 Tumores cutáneos malignos infrecuentes aumentos), sin atipias. No se detectan áreas de necrosis o son muy limitadas (< 5% de la masa tumoral), así como hemorragias de la estroma. La presencia de invasión vascular no tendría connotación maligna. Existen focos de metaplasia ósea en menos de la mitad de los casos, en mayor medida en la periferia del tumor.3,4,5,8,9,10 La variedad agresiva del TCG-TB, que se la asimila al FHM de células gigantes, posee un aspecto general más monomorfo, con marcadas atipias de las células mononucleares y rasgos notorios de malignidad (núcleo de mayor tamaño, con porcentaje núcleo/ citoplasma alto, cromatina gruesa, contorno nuclear irregular y nucléolo prominente). En el cuadro 10 se resumen los distintos elementos diferenciales entre estas dos afecciones.

Inmunomarcación Los hallazgos son similares a los del tumor de células gigantes del hueso.8 Es positivo para CD68 (osteoclasto), vicentina, actina de músculo liso, y negativo para EMA, desmina, S100, lisozima y citoqueratinas.2,3,8

Diagnóstico diferencial Desde el punto de vista clínico, debe diferenciarse de otros tumores de tejidos blandos, del melanoma nodular y de tumores vasculares como el angiosarcoma de Kaposi.

En cuanto al cuadro histopatológico, debe distinguirse de aquellas variedades que presentan células gigantes, como el granuloma de células gigantes reparativo, la fascitis nodular, el fibrohistiocitoma celular de células gigantes tipo osteoclásticas, el FXA, el tumor de células gigantes del hueso con extensión a tejidos blandos y el de los tendones (tenosinovial), el leiomiosarcoma de células gigantes tipo osteoclásticas, el sarcoma epitelioide de células gigantes y el FHM de células gigantes8 (ver cuadro 10). En este último las positividades para CD68 y SMA no son tan manifiestas.7

Evolución y pronóstico Según diferentes autores, el TCG-TB tendría distintos cursos clínicos, que van desde un extremo benigno al otro maligno. No

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Mitosis Atipia Pleomorfismo Células gigantes con distribución uniforme en el tumor Invasión vascular Necrosis Hemorragia tisular Metaplasia ósea CD68 y SMA Recurrencia Metástasis

TCG-TB + - -

FHM de células gigantes +++ +++ ++

sí + - + + +++ ++ +

no ++ ++ ++ + + + +++

obstante, algunos de los tumores considerados benignos pueden adquirir un comportamiento agresivo. Si bien en la mayoría de las publicaciones se resalta la historia natural favorable del TCG-TB, la OMS lo ubica dentro de la categoría de los tumores fibrohistiocíticos de malignidad intermedia, por la posibilidad de recurrir localmente y por la muy baja capacidad de producir metástasis.

El pronóstico es variable, pero por lo general bueno. Para Folpe y col.,3 de 19 pacientes seguidos entre 1 y 7 años, 4 tuvieron recurrencias y ninguno metástasis, y para Oliveira y col.,5 de 16 pacientes seguidos entre 2 y 130 meses, solo 1 tuvo recurrencia y murió por metástasis de pulmón. Fletcher y col.14 informaron una recurrencia local del 12% e Ichikawa y col.7 comunicaron un 28% de recurrencia en la variedad superficial y 45% en la profunda.

La muerte sobreviene por metástasis a distancia, en especial pulmonares.7

Tratamiento Quirúrgico amplio.

No existen trabajos que avalen la quimioterapia ni la radioterapia en este tipo de tumor.8

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Cuadro 10. Elementos diferenciales entre el TCG-TB y el FHM de células gigantes.

70 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

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TUMORES DEL TEJIDO FIBROSO Alberto Saponaro

Clasificación de los tumores fibrosos Cuadro 11. Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos de tejidos blandos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Fascitis nodular Fascitis proliferativa Miositis proliferativa Miositis osificante Seudotumor digital fibroóseo Fascitis isquémica Elastofibroma Hamartoma fibroso infantil Miofibroma/miofibromatosis Fibromatosis colli Fibromatosis hialina juvenil Fibromatosis con cuerpos de inclusión Fibroma de la vaina tendinosa Fibroblastoma desmoplásico Miofibroblastoma tipo mamario Fibroma aponeurótico calcificante Angiomiofibroblastoma Angiofibroma celular Fibroma tipo nucal Fibroma de Gardner Tumor fibroso calcificante Angiofibroma de células gigantes

Actualización 2012

1. Benignos • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

74 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Cuadro 11. (Continuación) 2. De potencial maligno intermedio • • •

-Localmente agresivos Fibromatosis superficial (palmar/plantar) Fibromatosis tipo tumor desmoide Lipofibromatosis

2. De potencial maligno intermedio • • • • • •

-Raramente metastatizante Tumor fibroso solitario y hemangiopericitoma (incluye hemangiopericitoma lipomatoso) Tumor inflamatorio miofibroblástico Sarcoma miofibroblástico de bajo grado Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio Fibrosarcoma infantil

3. Malignos • • • •

Fibrosarcoma del adulto Mixofibrosarcoma Sarcoma fibromixoide de bajo grado/tumor de células fusiformes hialinizante Fibrosarcoma epitelioide esclerosante

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Fibrosarcoma Concepto El fibrosarcoma (FS) es un tumor maligno de células mesenquimáticas, compuesto por fascículos de fibroblastos fusiformes atípicos inmersos en una trama de fibras de colágeno. Puede ser un tumor de tejidos blandos cutáneo o un tumor óseo, primario o secundario.

El FS óseo primario representa menos del 5% de todos los tumores óseos primarios. Puede tener localización central (dentro del canal medular) o periférica (del periostio). El FS óseo secundario aparece sobre una lesión preexistente, como los infartos óseos, la displasia fibrosa, la osteomielitis crónica, la enfermedad de Paget, o en áreas previamente irradiadas. También se lo describió vinculado a implantes metálicos para la fijación de fracturas o por reconstrucciones articulares. Es más agresivo y de peor pronóstico que el primario.

El FS óseo se observa con más frecuencia en la cuarta década de la vida y puede afectar a cualquier hueso, pero se observa con mayor frecuencia en el fémur y la tibia. Se presenta con dolor y edema perilesional o con la signosintomatología de una fractura patológica de hueso. La supervivencia a 5 años es del 65%.

•

Óseo

Primario Secundario

•

Tejidos blandos cutáneos

Fibrosarcoma de tejidos blandos Concepto y definición Los sarcomas de tejidos blandos son un grupo de tumores poco frecuentes, que corresponden a menos del 1% de todas las

Actualización 2012

Fibrosarcoma

76 Tumores cutáneos malignos infrecuentes neoplasias malignas. Están constituidos por más de 20 subtipos histológicos diferentes, pero con un comportamiento biológico semejante.

Los sarcomas de células fusiformes son un grupo de tumores malignos de tejidos blandos con crecimiento local destructivo, tendencia a la recurrencia y alto riesgo de producir metástasis a distancia. Se distinguen dos subtipos diferentes según la morfología, el inmunofenotipo y la genética. El primero de estos subtipos muestra tumores con una clara diferenciación, como el leiomiosarcoma (con diferenciación hacia el músculo liso), el fibrosarcoma (con diferenciación fibroblástica) y el sarcoma miofibroblástico (con diferenciación miofibroblástica). En el otro subtipo la diferenciación tumoral es incierta, como ocurre en el sarcoma sinovial.

Hace varias décadas la mayoría de los sarcomas de tejidos blandos se diagnosticaba como FS. Su incidencia actual disminuyó en grado sustancial a partir de una mayor precisión diagnóstica debida al empleo de la inmunohistoquímica y la citogenética, además del reconocimiento del FS de alto grado de malignidad como un fibrohistiocitoma maligno y de la identidad nosológica del grupo de las fibromatosis.

El FS es un tumor mesenquimático tanto del adulto como del niño y representa el 10 al 12% de todos los sarcomas de tejidos blandos.1-5

Clasificación Existen dos formas clínicas del FS: la del adulto y la infantil. Esta última se considera una entidad separada con características propias, pues, a diferencia de la forma del adulto, tiene excelente pronóstico luego de la extirpación quirúrgica asociada con tratamiento radiante, aun en el caso de enfermedad metastásica.6-8

Fibrosarcoma

del adulto infantil

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los tumores malignos fibroblásticos y miofibroblásticos de tejidos blandos, según su grado de malignidad (cuadro 12).

Cuadro 12. Tumores fibroblásticos/miofibroblásticos de tejidos blandos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

1. De potencial maligno intermedio • • •

-Localmente agresivos Fibromatosis superficial (palmar/plantar) Fibromatosis tipo tumor desmoide Lipofibromatosis

• • • • • •

-Raramente metastatizante Tumor fibroso solitario y hemangiopericitoma (incluye hemangiopericitoma lipomatoso) Tumor inflamatorio miofibroblástico Sarcoma miofibroblástico de bajo grado Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio Fibrosarcoma infantil

2. Malignos • • • •

Fibrosarcoma del adulto Mixofibrosarcoma Sarcoma fibromixoide de bajo grado/tumor de células fusiformes hialinizante Fibrosarcoma epitelioide esclerosante

Cuadro 13. Fibrosarcoma de tejidos blandos, del libro de tumores de partes blandas de Enzinger y Weiss.

1. Fibrosarcoma de tipo adulto • Variante clásica • Variante mixoide (mixofibrosarcoma, FHM mixoide de bajo grado) • Variante fibromixoide (sarcoma fibromixoide de bajo grado/tumor fusocelular hialinizante con rosetas gigantes) • Variante epitelioide esclerosante 2. Fibrosarcoma juvenil/del lactante

Actualización 2012

La clasificación propuesta en el libro de tumores de partes blandas de Enzinger y Weiss, divide los FS de tejidos blandos en FS del adulto con sus variantes y FS infantil (cuadro 13).

78 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Fibrosarcoma de tejidos blandos del adulto Epidemiología Representa hasta el 10% de los sarcomas musculoesqueléticos.

Toro y col.2, en una revisión efectuada sobre 12 818 sarcomas de tejidos blandos entre 1978 y 2001, hallaron 665 FS (5,2% de los casos).

Antes de la aplicación diagnóstica de la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica, la incidencia de este tumor era mayor, pues aquellas lesiones diagnosticadas como fibrosarcomas en el presente se reconocen como tumor desmoide, fibrohistiocitoma maligno o schwannoma maligno, entre otras.

El FS de los tejidos blandos del adulto es más frecuente entre los 30 y los 55 años, con ligero predominio en el sexo masculino.

• •

5% de los sarcomas de tejidos blandos

Se observa con mayor frecuencia en varones, entre los 30 y los 55 años

Etiología El FS, como otros sarcomas de los tejidos blandos, no tiene una causa conocida. Se lo asocia con mutaciones genéticas, como pérdida de alelos y translocaciones cromosómicas (7;16)(q34;p11).

Varios síndromes hereditarios, como el de Kabuki, expresan este sarcoma. Pacientes con neurofibromatosis tienen un 10% de riesgo en la vida de desarrollar un neurosarcoma o un fibrosarcoma.

Se comunicaron casos clínicos de FS luego de traumatismos, sobre cicatrices y sobre áreas previamente irradiadas.

Clínica El FS no tiene características semiológicas típicas, por lo que es difícil su diagnóstico clínico. El 60% de los pacientes debuta con una tumoración en una extremidad. El aumento de tamaño de una

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores

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lesión ya conocida o la presencia de una masa de tamaño igual o superior a 5 cm en un miembro son criterios de sospecha clínica.

El FS de tejidos blandos se presenta como un tumor de gran tamaño (hasta 20 cm), poco doloroso y profundo (hasta la fascia), de crecimiento lento, cubierto por piel normal o más rara vez con tendencia a ulcerarse.

Se localiza con mayor frecuencia en los miembros inferiores, en especial en el tercio proximal del muslo o la cara posterior de la rodilla, y más rara vez en la cadera o la parte proximal del brazo, por último, en ocasiones se observa en la cabeza y el cuello. En un 20% de los casos el tumor primario es retroperitoneal. Se describieron como localizaciones excepcionales: mama, tiroides, corazón, pulmón, hígado y sistema nervioso central.

Se origina en el tejido fibroso intramuscular e intermuscular, en la fascia, la aponeurosis y los tendones. El FS de tejidos blandos del adulto puede comprometer el hueso con imágenes de engrosamiento del periostio y la cortical, lo que hace difícil su diagnóstico diferencial con el FS óseo.

Los FS primarios del tejido celular subcutáneo son más raros y suelen originarse en áreas dañadas por las radiaciones ionizantes, el calor o sobre cicatrices antiguas.

No se acompaña de manifestaciones sistémicas, salvo en la enfermedad metastásica.

El patólogo informará el tipo histológico y el grado de malignidad tumoral de la lesión. El sistema más aplicado para determinar el grado de malignidad es el llamado sistema francés de la FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) que se basa en tres parámetros: diferenciación (grado 1-3), cantidad de mitosis (grado 1-3) y necrosis (grado 0-2).

Las formas bien diferenciadas presentan fascículos con múltiples fibroblastos fusiformes grandes con núcleos prominentes, en una estroma de fibras de colágeno. Los de grado intermedio tienen el típico patrón “en espinazo de arenque”. Los de alto grado poseen marcada atipia celular y gran actividad mitótica. Cuando

Actualización 2012

Histopatología

80 Tumores cutáneos malignos infrecuentes son muy anaplásicos y pleomorfos, simulan un fibrohistiocitoma maligno o un osteosarcoma de alto grado.

Inmunomarcación El único marcador positivo es la vimentina, que no es específica, pues marca los sarcomas de partes blandas en general. El S100 negativo lo diferencia del melanoma desmoplásico, y la citoqueratina negativa, del sarcoma sinovial fibroso monofásico.

Diagnóstico (estudios) En el cuadro 14 se indican los pasos principales a seguir para el diagnóstico de FS de tejidos blandos.

Diagnóstico por imágenes Ante la sospecha clínica de FS de tejidos blandos, se solicitará: • Radiografía ósea de la región anatómica comprometida, para evaluar el tamaño tumoral y el posible compromiso óseo primario o secundario (presencia de imágenes osteolíticas).

• Resonancia magnética: es la mejor técnica para visualizar el FS de tejidos blandos y determinar la localización, el tamaño y la extensión del compromiso tumoral, así como la invasión ósea y de estructuras vecinas neurovasculares.6,9 • Radiografía de tórax: para descartar diseminación pulmonar.

Histopatología Biopsia: Se realizará después del estudio radiográfico. Es conveniente que la muestra sea quirúrgica y profunda.

En ocasiones la punción-aspiración con aguja fina puede ser suficiente para orientar el diagnóstico, aunque no permite establecer el grado de malignidad y, en algunas oportunidades, tampoco el tipo histológico concreto. Está indicada en pacientes con enfermedad metastásica o en aquellos con una invasión tumoral local tan extendida que no modificará la estrategia quirúrgica posterior.

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81

Otros exámenes La radiografía de tórax y la tomografía computarizada abdominal, son las pruebas de estadificación básicas para pacientes con enfermedad diseminada. Las lesiones pulmonares son las más frecuentes y la única expresión metastásica en el 40% de los pacientes.

La tomografía computarizada abdominal tiene especial indicación en los tumores retroperitoneales, mientras que la torácica lo tiene en aquellos originados en el tórax o ante la sospecha de metástasis pulmonares. La tomografía computarizada helicoidal de tórax permite precisar la cantidad y el tamaño de las lesiones pulmonares, para así determinar si son técnicamente resecables.

La centellografía ósea con tecnesio 99 es útil para detectar metástasis óseas o enfermedad polióstica. Se indica para la evaluación del estadio tumoral.

Cuadro 14. Diagnóstico de fibrosarcoma de tejidos blandos. ü Sospecha clínica: tumor de lento crecimiento, mayor que 5 cm, en el miembro inferior. ü ü ü ü

Radiografía ósea de la región anatómica comprometida.

Resonancia magnética de esa región.

Radiografía de tórax.

Biopsia quirúrgica y profunda.

Es fundamentalmente histopatológico y se considerarán otros tumores de células fusiformes: fascitis nodular, fibrohistiocitoma, fibromatosis, dermatofibrosarcoma protuberans, fibrohistiocitoma maligno, sarcoma sinovial fibroso monofásico, tumor maligno de la vaina del nervio periférico, mesotelioma sarcomatoide, sarcoma de células claras, sarcoma epitelioide, leiomiosarcoma desmoplásico, rabdomiosarcoma de células fusiformes, liposarcoma, melanoma y carcinoma espinocelular de células fusiformes.

Actualización 2012

Diagnóstico diferencial

82 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Tratamiento Cirugía Será amplia, con márgenes adecuados tanto laterales como profundos, no inferiores a 10 mm. En aquellos pacientes en los que no es posible cumplir con estos requisitos, como suele ocurrir en regiones como la zona inguinal, la fosa poplítea, el pie, la mano, el codo, el retroperitoneo y en la mayoría de las regiones del tronco, se considerará la cirugía radical (amputación o cirugía compartimental).

El vaciamiento ganglionar solo se realizará cuando haya evidencia clínica de adenopatías.

Radioterapia posoperatoria Se realizará durante los 2 meses posteriores a la cirugía y la dosis mínima establecida es de 60 Gy, con un fraccionamiento diario de 1,8 Gy.10 Está indicada en las siguientes situaciones: • En tumores con márgenes microscópicos positivos o en aquellos negativos pero menores que 10 mm, en los que no se pueda reintervenir por cuestiones técnicas o por causas relacionadas con el paciente.

• En tumores primarios de alto grado de malignidad y con tamaño igual o superior a 5 cm, aun cuando se haya realizado una cirugía amplia y adecuada, con márgenes negativos y mayores que 10 mm.

• Después de la extirpación de una recidiva local.

Hay trabajos en los que se indica también radioterapia preoperatoria.

Quimioterapia adyuvante Es controversial. Se demostró cierta eficacia con dos grupos de fármacos: a) las antraciclinas, la doxorrubicina y la 4-epidoxorrubicina son de primera línea terapéutica y con respuesta favorable observada en el 9 al 23% de los pacientes; b) las oxazofosforinas, la ciclofosfamida y la ifosfamida. Esta última administrada como único agente y a dosis superiores a 10 g/m2 proporciona hasta un 40% de respuestas objetivas.

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El tratamiento estándar es la doxorrubicina a dosis de 75 mg/m2 cada 21 días, que es bien tolerada por la mayoría de los pacientes.

En cambio la ifosfamida y sus combinaciones con una antraciclina provocan toxicidad elevada.

Podría indicarse quimioterapia adyuvante en pacientes con un FS de alto grado de malignidad, de localización profunda y con un tamaño igual o superior a 5 cm, ya que presentan un riesgo de recidiva de alrededor del 60%. Este tratamiento solo aumenta la supervivencia global en un 7% de los pacientes.

Tratamiento de la enfermedad metastásica El tratamiento de elección es la resección completa de las metástasis. Cuando no es posible el rescate quirúrgico o ante la enfermedad multiorgánica, se realizará quimioterapia.

El seguimiento del paciente se basa en la evaluación clínica del lecho quirúrgico y la radiografía de tórax, cada 2-3 meses durante los dos primeros años y cada 4-6 meses hasta los cinco años.

Se observa recurrencia local hasta en el 60% de los pacientes.

La radioterapia posoperatoria reduce la recidiva al 25%, en aquellos casos en que está justificada su indicación. Cuando se tiene la sospecha clínica de recidiva local, se evaluará con una resonancia magnética de la zona afectada.

Las metástasis se producen fundamentalmente por vía hemática, por lo que el compromiso ganglionar solo se observa en el 8% de los pacientes. El principal sitio de afectación es el pulmón, seguido por los huesos, en especial la columna y el cráneo. En la mayoría de los pacientes la enfermedad metastásica se produce dentro de los dos primeros años del diagnóstico.

La supervivencia y la incapacidad funcional del paciente dependen del tamaño y la localización del tumor, su diferenciación histológica, el mal estado general, la edad avanzada y la presencia de metástasis, en especial hepáticas.

El FS de tejidos blandos del adulto tiene una supervivencia a 5 años del 40-60%. En el FS de alto grado de malignidad, la supervivencia es del 30%.11

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Evolución y pronóstico

84 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Variedades El FS epitelioide esclerosante es una variante rara del FS, clínicamente agresivo pero con histopatología de un sarcoma de bajo grado de malignidad.

Fue descripto en 1995 por Meis-Kindblom y col. Junto con el sarcoma fibromixoide de bajo grado y el tumor de células fusiformes hialinizante con rosetas gigantes, integra la familia de los FS fibrosantes y es la variante más agresiva de este grupo.

El aspecto clínico es el descripto para el FS del adulto. Se origina en mayor medida en tejidos blandos de miembros inferiores, pero puede ser un tumor primario óseo, del sistema nervioso o del ovario.

La histopatología muestra un tumor de bajo grado de malignidad, con células epitelioides dispuestas en lóbulos y cordones, en un estroma denso de haces de colágeno. Tiene bajo índice mitótico y ausencia de necrosis. Es vimentina positivo. A veces puede adoptar un patrón tipo hemangiopericitoma.

El diagnóstico diferencial principal debe establecerse con el carcinoma indiferenciado, para lo que es indispensable la inmunohistoquímica.

La gran esclerosis y la escasa celularidad pueden sugerir un comportamiento clínico benigno, lo que a la vez obliga a realizar diagnósticos diferenciales con proliferaciones seudosarcomatosas benignas.

Los diagnósticos diferenciales a considerar son entonces: fascitis nodular, miositis osificante, fibromatosis, leiomioma hialinizante, fibrohistiocitoma, carcinoma lobular o con células en anillo de sello, linfoma esclerosante, sarcoma granulocítico, tumor fibromixoide osificante, sarcoma sinovial y osteosarcoma a células pequeñas.

El tratamiento es quirúrgico y se considerará la indicación de radioterapia preoperatoria o posoperatoria, o ambas. Tiene poca respuesta a la quimioterapia.

Hay recurrencia local en el 40 al 50% de los pacientes y desarrolla metástasis hasta en el 80% de los casos, en especial en pulmón y hueso.12-14 El mixofibrosarcoma es un tumor multinodular con baja celularidad, cuyas células fusiformes están inmersas en una matriz

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mixoide compuesta fundamentalmente por ácido hialurónico. Tiene bajo índice mitótico.15 El sarcoma fibromixoide de bajo grado fue descripto por Evans en 1987. La histopatología es la de un tumor de bajo grado de malignidad, con escasa a moderada celularidad, caracterizado por células fusiformes de citoplasma claro, en una estroma que alterna áreas fibrosas y mixoides. Tiene baja actividad mitótica (cuadro 15).16-18 Se observa recurrencia local y metástasis en el 30 y el 50% de los casos, respectivamente.

El tumor de células fusiformes hialinizante con rosetas gigantes fue descripto por Lane y col. en 1997. Es otro FS de bajo grado de malignidad, raro, con bajo potencial metastásico. Tiene un comportamiento clínico poco agresivo. Para algunos autores estos dos últimos tumores representarían una misma entidad.19

Sarcoma fibromixoide de bajo grado

Mixofibrosarcoma

Edad máxima

Edad joven a intermedia

Ancianos

Profundidad

Músculo esquelético

Tejido subcutáneo

Estroma

Alternancia de mixoide y fibroso

En general mixoide

Atipia

Ausente o mínima

Más llamativa

Metástasis

Hasta en el 50%

Raras

Fibrosarcoma de tejidos blandos infantil Epidemiología y genética El FS infantil puede ser congénito o aparecer antes de los 2 años de vida. Representa menos del 1% de todos los cánceres en la in-

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Cuadro 15. Comparación entre el sarcoma fibromixoide de bajo grado y el mixofibrosarcoma, tomado del libro de tumores de partes blandas de Enzinger y Weiss.

86 Tumores cutáneos malignos infrecuentes fancia, pero es el sarcoma de tejidos blandos más frecuente antes del año de vida (5% al 10% de todos los sarcomas).

Con la técnica de transcripción inversa de la PCR, se describió la fusión genética ETV6-NTRK3, que solo está presente en el FS infantil y ausente en otros tumores de células fusiformes de la infancia, así como en el FS del adulto.

En el cariotipo se detecta polisomía de cromosomas 8, 11, 17 y 20, en especial la trisomía del cromosoma 11.

Clínica Se caracteriza por un tumor grande (mayor que 5 cm), localizado en miembros inferiores, en el 60 al 70% de los casos, y en el tronco, la cabeza y el cuello en el 35%. En la resonancia magnética el hallazgo más frecuente es una masa tumoral bien delimitada.

Histopatología e inmunomarcación La histopatología es similar a la del adulto, con gran celularidad, aumento de figuras mitóticas, necrosis y atipia nuclear. La inmunohistoquímica es positiva para vimentina y negativa para actina del músculo liso, desmina y proteína S100.

Evolución y pronóstico Posee buen pronóstico a pesar del alarmante aspecto histopatológico. Es localmente agresivo, con recurrencias en el 40 al 50% de los casos, a veces tardías (hasta 30 años después de la cirugía), pero generan metástasis solo en el 10% de los pacientes.

Es de buen pronóstico, se cura en el 80% de los pacientes y la supervivencia a 5 años alcanza al 90%. Dado su diferente comportamiento, el FS infantil debe considerarse una entidad distinta al FS del adulto.

Diagnóstico diferencial Se prestará especial atención al diagnóstico diferencial con otros tumores de células fusiformes de la infancia, como la fibromatosis

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infantil y la miofibromatosis. En ocasiones puede simular un hemangioma o un hemangiopericitoma.

Tratamiento La cirugía es el tratamiento de elección, y puede ser conservadora.

La quimioterapia es mucho más efectiva que en el FS del adulto y se considera de primera línea en tumores inoperables. La respuesta especialmente a vincristina, actinomicina-D y ciclofosfamida (VAC) supera el 70%. Más rara vez se emplea ifosfamida y adriamicina.6-8,20-22

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tumores del tejido muscular Mario A. Marini, Carina Simionato, Francisca Starck, Alejandra de Baldrich, Mariano Marini y Gabriel Magariños

Clasificación Músculo liso n Benignos •

Leiomioma (cutáneo y profundo)

•

Angiomioma (leiomioma vascular)

n Malignos Leiomiosarcoma:1,2 los LMS del tejido blando son histológicamente similares, pero es útil dividirlos en diferentes grupos según su ubicación, por el dispar comportamiento clínico y biológico: •

LMS vascular y lesiones relacionadas

•

LMS de tejido blando: - LMS retroperitoneales/abdominales - LMS superficial

•

leiomiosarcoma cutáneo (comprende la variante de areola mamaria)

•

leiomiosarcoma subcutáneo (comprende las variantes de vulva y escroto)

Actualización 2012

•

92 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Músculo estriado n Benignos • Rabdomioma del adulto n Malignos • Rabdomiosarcoma (predominantemente embrionario –incluido el botrioide–, alveolar, pleomorfo y mixto) Comentarios de la clasificación y la ubicación nosológica de los leiomiosarcomas Los leiomiosarcomas (LMS) que se originan en el sistema vascular mayor (p. ej., vena cava inferior, vena renal) son extremadamente raros.

Dentro de la variedad de LMS del tejido blando se los suele dividir en dos grandes grupos, debido a su diferente pronóstico: aquellos localizados en el retroperitoneo y las cavidades corporales, y los ubicados superficialmente en la piel.

Los LMS retroperitoneales/abdominales corresponden a las 3/4 partes de todos los LMS, con un pronóstico malo por su alta tasa de mortalidad (80 al 95%), dentro de los 2 a los 5 años de seguimiento.

Los LMS superficiales se desarrollan a nivel cutáneo (dérmico) y subcutáneo.

El LMS superficial cutáneo corresponde a una entidad clinicopatológica distintiva que deriva del músculo erector del pelo y, cuando está restringido a la dermis, presenta un pronóstico excelente.

La variedad subcutánea de LMS se desarrolla en la profundidad del tejido blando (hipodermis) de las extremidades, donde, por lo general, se lo asocia íntimamente con los vasos de pequeño calibre. El tamaño de las lesiones tumorales de los LMS superficiales es considerablemente menor (con un promedio de 5 cm) que el de los LMS retroperitoneales.2

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores

93

Leiomiosarcoma superficial El leiomiosarcoma superficial (LMSsup) corresponde a una neoplasia maligna con diferenciación muscular.

El LMSsup es una neoplasia rara del tejido blando que deriva de la diferenciación del músculo liso. Afecta a personas de cualquier edad, aunque es más frecuente entre la 5ª y la 7ª décadas de la vida, y su localización usual es la superficie extensora y pilosa de los miembros inferiores. Se lo clasifica en dos subtipos según la localización y el comportamiento biológico: cutáneo (dérmico) y subcutáneo. El LMSsup cutáneo se localiza en primer término en dermis y solo en ocasiones, puede extenderse a hipodermis, mientras que la forma subcutánea predomina en el tejido adiposo de la piel. El LMSsup cutáneo se asocia con recurrencia local, pero casi no genera metástasis. Es importante diferenciarlo del LMSsup subcutáneo, que si bien también desarrolla recurrencias, suele tender a producir metástasis, con la consiguiente tasa de mortalidad elevada.

La clínica no es específica y suele estar representada por un tumor redondeado, circunscripto, de consistencia firme y coloración rosada, violácea o purpúrica, cuya superficie en ocasiones se umbilica o ulcera. La mayor parte de los pacientes manifiesta dolor a la palpación de la lesión o sensación espontánea de quemazón, prurito o sangrado.

La histopatología muestra un tumor localmente infiltrante, formado por bandas de fascículos entrelazados, constituidos por células fusiformes con forma de cigarro, cuyo núcleo es alargado con extremos romos y citoplasma eosinofílico. Presenta atipia citológica y algún grado de actividad mitótica.

La mayoría de las células de esta neoplasia es positiva para actina muscular específica, vimentina y la actina alfa de músculo liso.

La desmina puede ser positiva en forma variable.

El tratamiento de primera línea para el LMSsup es la escisión quirúrgica con un amplio margen de seguridad, por su alta tasa de recurrencia local.

Actualización 2012

Definición y concepto

94 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Historia El primer caso de LMSsup fue publicado por Stout y Hill en 1964.3 Con posterioridad se realizaron varias revisiones, como las de Field y Helwig,4 que publicaron 65 casos en la revista Cancer en 1981, y las más recientes de Bernstein y Lidang-Jensen, que analizaron 34 y 41 casos de LMSsup, respectivamente.5,6

Epidemiología El LMS representa el 5-10% de los sarcomas del tejido blando, y es más común en localizaciones profundas, como abdomen y retroperitoneo. El LMSsup corresponde al 2-3% de los sarcomas de tejido blando, con una incidencia global (0,04%) menor que la de los liposarcomas, los fibrohistiocitomas malignos y los rabdomiosarcomas.1,4,7 El LMSsup se puede dividir en dos variedades clínicas: el LMSsup cutáneo y el LMSsup subcutáneo.

El LMSsup puede afectar a pacientes de cualquier edad; sin embargo, la variedad cutánea se observa en mayor medida en adultos jóvenes y la variedad subcutánea suele comprometer a personas entre la 5ª y la 7ª décadas de la vida. Los niños rara vez desarrollan este tumor maligno.1,8 Los pacientes inmunosuprimidos, como los receptores de trasplante y los infectados por HIV pueden tener mayor riego de presentar la neoplasia.9 Stout y Hill comentaron inicialmente que el LMSsup tenía una mayor prevalencia en mujeres, sin embargo, con posterioridad, se comprobó que la enfermedad es más común en el sexo masculino (2:1 o 3:1).1,3 El LMSsup puede desarrollarse en cualquier parte de la superficie corporal, pero suele observarse con mayor asiduidad en las superficies acrales extensoras y pilosas de miembros inferiores (50 al 70%) y los miembros superiores (20 al 30%). Algunos autores hallaron una mayor incidencia de presentación clínica en cabeza y cuello de los LMSsup cutáneos y en extremidades inferiores de los LMSsup subcutáneos.10,11 Otras localizaciones menos frecuentes son cuero

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95

cabelludo, cara, cuello, tronco, región glútea, labio superior, conducto auditivo externo, areola mamaria, escroto, vulva y pene.12

Etiopatogenia El LMS se considera un sarcoma de tejido blando con una histopatología agresiva. Se cree que, dentro del LMSsup, la variedad subcutánea emerge de las células del músculo liso de los pequeños vasos sanguíneos y la variedad cutánea, localizada en dermis, parece originarse en las células del músculo erector del pelo y del músculo liso que rodea las glándulas sudoríparas. Esto podría explicar el curso menos agresivo que presenta el LMSsup cutáneo, por lo que es importante esta distinción para predecir el comportamiento clínico y el riesgo de metástasis del tumor11,14 (cuadro 16).

La etiología se desconoce. En algunos pacientes aislados se recogió el antecedente de traumatismo, picadura de insecto, quemadura o radiación en la zona donde apareció el tumor.1,13 Existe poca evidencia de transformación maligna de un leiomioma. En la histología del LMS se pueden encontrar áreas bien diferenciadas que recuerdan a leiomiomas, sin embargo, esto no significa que haya ocurrido una transformación maligna de estos últimos. Los LMS también se asociaron con la producción de β gonadotrofina coriónica humana.1

El LMSsup se manifiesta más comúnmente como una tumoración con aspecto de un nódulo circunscripto, de consistencia firme y coloración rosada, violácea o purpúrica. Su superficie puede estar umbilicada o ulcerada (Foto 13).12 Suelen ser lesiones solitarias, pequeñas, de crecimiento lento o, en ocasiones, puede desarrollarse en forma espontánea o acelerarse su crecimiento.7 El hallazgo de múltiples LMS superficiales siempre sugiere metástasis de un tumor visceral o retroperitoneal.16 Por lo general, los tumores dérmicos están adheridos a la epidermis, mientras que los subcutáneos suelen ser móviles debajo de ella. Su tamaño puede variar de 0,5 a 19 cm (con una media de

Actualización 2012

Clínica

96 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Cuadro 16. Características del leiomiosarcoma superficial.

LEIOMIOSARCOMA SUPERFICIAL CUTÁNEO

SUBCUTÁNEO

ORIGEN

En las células del músculo erector del pelo y del músculo liso que rodea las glándulas sudoríparas

En las células del músculo liso de los pequeños vasos sanguíneos

LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA

Superficies acrales extensoras y pilosas de miembros inferiores Cabeza y cuello

Superficies acrales extensoras y pilosas de miembros inferiores Extremidades inferiores

RECURRENCIA LOCAL

Variable (30% al 50%)

Alta (50 al 70%)

METÁSTASIS

Baja incidencia

Alta incidencia (30 al 60%)

4 cm).6 El LMSsup cutáneo suele ser de menor tamaño, rara vez excede los 2 cm y presenta una tasa de crecimiento mucho menor que el subcutáneo. El 80 al 95% de los pacientes suele manifestar dolor a la palpación de la lesión, sensación de quemazón, prurito o sangrado, y solo en ocasiones la lesión es asintomática.5 En algunos casos hay antecedente de traumatismo, picadura de insecto, quemadura o radiación en la zona donde apareció el tumor.12

Histopatología El LMS es un tumor localmente infiltrante, constituido por bandas de fascículos entrelazados de células fusiformes con forma de cigarro, cuyo núcleo es alargado con extremos romos, el nucléolo es poco llamativo y el citoplasma eosinofílico (Fotos 14, 15 y 16).

En algunas células pueden observarse zonas claras perinucleares, característica de las células musculares.1,2,12 La imagen histopatológica del LMSsup cutáneo por lo general se presenta como una lesión de moderada a bien definida, que ocupa todo el espesor de la dermis, y puede extenderse en forma secundaria al tejido celular subcutáneo (Foto 16). Kaddu y col.10 describieron un patrón nodular y otro difuso para esta variedad de LMSsup. El

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores

97

primero se caracteriza por una proliferación dérmica bien circunscripta, y en algunos casos los cambios epidérmicos encontrados incluyeron ulceración y excepcionalmente acantosis e hiperpigmentación. La mayor parte de ellos se extiende en profundidad a las zonas superiores del tejido subcutáneo. Aquellos LMSsup cutáneos con patrón difuso muestran una proliferación de células fusiformes mal definidas dentro de la dermis. Al contrario de lo que se observa con los tumores de patrón nodular, estas lesiones están orientadas en su mayoría de forma horizontal. Los cambios epidérmicos son ulceración, atrofia e hiperpigmentación.

Por otro lado, el LMSsup subcutáneo está situado por completo en la hipodermis y suele mostrar múltiples nódulos bien circunscriptos, compuestos por células fusiformes con características citomorfológicas similares a aquellas encontradas en el LMSsup cutáneo de patrón nodular.6,10,12 Todas las lesiones poseen atipia citológica y algún grado de actividad mitótica.

A su vez, se describen otras variantes histopatológicas de LMSsup cutáneo, entre las que se puede nombrar el LMSsup de células epitelioides, el LMSsup mixoide, el LMSsup con células gigantes multinucleadas (parecidas a osteoclastos), el LMSsup de células granulares, el LMSsup esclerótico, el LMSsup desmoplásico y el LMSsup inflamatorio. El significado principal de esta última variante histológica mencionada es el diagnóstico diferencial con el fibrohistiocitoma maligno inflamatorio (Fotos 14 a 16).1,8,10,15

Inmunomarcación La inmunohistoquímica de los LMS superficiales bien diferenciados es positiva para actina muscular específica, vimentina y la

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En las áreas más indiferenciadas de las lesiones nodulares, las células del tumor muestran los núcleos hipercromáticos, pleomorfos y con abundantes figuras mitóticas. En algunos LMSsup cutáneos con patrón difuso, las imágenes de atipia citológica son escasas y se debe establecer el diagnóstico diferencial con un leiomioma. De esta forma, el grado de actividad mitótica, la atipia citológica “per se”, no da información acerca del comportamiento biológico de la lesión.10,12

98 Tumores cutáneos malignos infrecuentes actina alfa de músculo liso; la desmina puede ser positiva en forma variable. El marcador más sensible es la actina y el más específico es la desmina, ninguno de los dos es específico por completo para la diferenciación muscular.1,11,15 La tinción positiva para el marcador de proliferación Ki-67, que reacciona con las células en todas las fases de crecimiento del ciclo, excepto G0, se asoció con el grado de malignidad.6 Algunos LMS superficiales pueden presentar positividad para la proteína S-100 y las citoqueratinas, lo que puede plantear el diagnóstico diferencial histopatológico con el melanoma o un carcinoma espinocelular indiferenciado de células fusiformes, en ausencia de inmunorreactividad a desmina (cuadro 17).12,16 Cuadro 17. Características histopatológicas del LMS. LEIOMIOSARCOMA SUPERFICIAL Tumor localmente infiltrante, constituido por bandas de fascículos entrelazados de células fusiformes, con forma de cigarro. El núcleo es alargado, con extremos romos; el nucléolo es poco llamativo, y el citoplasma, eosinofílico.

Presenta atipia citológica y algún grado de actividad mitótica.

CUTÁNEO

LOCALIZACIÓN HP

Lesión moderada a bien definida. Primariamente en la dermis y en ocasiones se extiende a tejido subcutáneo.

SUBCUTÁNEO Múltiples nódulos bien circunscriptos.

Predomina en tejido celular subcutáneo.

DIFUSO: proliferación de células fusiformes mal definidas en dermis.

VARIEDADES HP

NODULAR: proliferación dérmica bien circunscripta.

INMUNOMARCACIÓN POSITIVA

Actina muscular específica, vimentina, actina alfa de músculo liso. Desmina (positiva en forma variable)

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores

99

Para este tumor se plantearon algunos factores pronósticos y de riesgo de recidiva. En cuanto al diámetro de la neoplasia, existe un 95% de supervivencia si la lesión es menor que 2 cm, y solo un 35% si el tumor es mayor que 5 cm. El alto grado de malignidad histológica y la profundidad de la neoplasia también se consideraron factores pronósticos de mala evolución.6,17 Otras causas, como la edad (> 62 años), la necrosis, la invasión vascular y la “perturbación” del tumor por una biopsia incisional o una escisión incompleta anterior, se correlacionaron significativamente con metástasis.2,17 El LMSsup cutáneo se asocia con una variable recurrencia local (alrededor del 30%), con baja incidencia de metástasis fatales.13 En el estudio realizado en época reciente por Massi y col., donde se estudiaron 36 casos de LMS cutáneo, se encontraron cifras menores que las publicadas, con una tasa de recurrencia para los tumores confinados a la dermis del 6,2%, y del 18,1% para aquellos tumores dérmicos con mínima extensión a tejido subcutáneo.13 El LMSsup subcutáneo, a su vez, presenta un alto riesgo de recurrencia local (entre el 50 y el 70%) y alta mortalidad por su mayor grado de producción de metástasis (del 30% al 50%). La recurrencia en ambos casos se presenta más comúnmente entre el 1º y el 5º años luego del diagnóstico.7,8,11,13,17 El LMSsup subcutáneo genera metástasis en el 30% al 40% de los pacientes y lo hace más a menudo a pulmón por vía hemática o a ganglios regionales por vía linfática.12 En un análisis multivariado sobre 105 pacientes portadores de LMSsup, se demostró que el tamaño del tumor y los criterios de estadificación del AJCC (American Joint Comité on Cancer), GTNM (grade, tumor, nodes, metastasis), para sarcomas de tejido blando en general, son los únicos estadísticamente significativos en el pronóstico de supervivencia del paciente a 5 años (cuadro 18).11,18

Diagnóstico diferencial Debido a su aspecto clínico inespecífico, se plantean diferentes diagnósticos diferenciales clínicos con todas las lesiones que presenten un nódulo tumoral solitario. Entre ellos se encuentran

Actualización 2012

Evolución y pronóstico

100 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Cuadro 18. Criterios de estadificación para sarcomas de tejido blando para utilizar en la estadificación de los LMS superficiales.

Tumor T1

< 50 mm

T1a

Fascia superficial a muscular

T1b

Fascia muscular profunda

T2

≤ a 50 mm

T2a

Fascia superficial a muscular

T2b

Fascia muscular profunda Ganglios

N0

Sin metástasis a distancia

N1

Compromiso de ganglios regionales

M0

Sin metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

Metástasis

Grado G1

Bien diferenciado

G2

Moderadamente diferenciado

G3

Mal diferenciado

G4

No diferenciado

Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIC Estadio III Estadio IV

G1,2 G1 G1 G3,4 G3,4 G3,4 Cualquier G Cualquier G

T1a,b T2a T2b T1a,b T2a T2b Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Se recomienda un examen físico en el que se incluya una palpación de los ganglios y una tomografía computarizada, porque se considera que el estudio por imágenes es de elección para evaluar la extensión local y la metástasis a distancia de este tumor.11

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 101 quistes, histiocitoma, histiocitoma fibroso maligno, lipoma, nevo, neurofibroma, botriomicoma, queloide, granuloma anular, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, dermatofibrosarcoma protuberans, tumores anexiales, carcinoma de células de Merkel, melanoma amelanótico o enfermedad metastásica.7,16,17 Desde el punto de vista histológico, el mayor desafío se encuentra en realizar un diagnóstico diferencial correcto con el leiomioma y la diferenciación con otras lesiones fusocelulares. Casi siempre se depende de un diagnóstico por inmunohistoquímica para diferenciarlo de carcinoma espidermoide fusocelular, melanoma fusocelular y desmoplásico, tumores de la vaina nerviosa, fibroxantoma atípico, fibrohisctiocitoma maligno, fascitis nodular o metástasis.11

Tratamiento El tratamiento de primera línea para el LMSsup es la cirugía. Debido a la baja incidencia de esta neoplasia, no existen guías de tratamiento estándares. La escisión quirúrgica con un margen de seguridad amplio, entre 3 y 5 cm, hasta fascia muscular, se acepta en general como el tratamiento de elección y es adecuada para el LMSsup.5 En caso de lesiones recurrentes locales se recomienda la reescisión.17

Cabe destacar que de los 25 casos de LMSsup reunidos por Fauth y col., aquellos tumores extirpados por cirujanos con experiencia en el manejo de sarcomas tuvieron una recurrencia local del 9,5%, mucho menor que la tasa mencionada en el párrafo anterior.7 Otros tratamientos alternativos fueron amputación, cobaltoterapia, criocirugía, radioterapia y quimioterapia. Estas dos últimas terapéuticas se utilizaron como tratamiento adyuvante del LMS superficial; sin embargo, no se halló un claro beneficio en la supervivencia de los pacientes.17,19

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Humphreys publicó tres casos de pacientes tratados con cirugía micrográfica de Mohs y realizó una revisión de casos tratados por esta técnica. En total reunió 15 enfermos, en los que observó una baja tasa de recurrencia local con este método (13%) en comparación con el 30 al 40% que se observa en las extirpaciones locales tradicionales. Sin embargo, se necesitan más estudios y un seguimiento a largo plazo, para establecer su eficacia.19

102 Tumores cutáneos malignos infrecuentes De esta forma se establece una diferenciación clara en el comportamiento biológico entre el LMSsup cutáneo y el subcutáneo, por lo que no deben tratarse ni considerarse todos de igual forma.

Se necesita una conducta más agresiva en los LMSsup y un seguimiento de por lo menos 5 años, por el alto riesgo de recurrencia en este período.

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TUMORES VASCULARES Mario A. Marini, Carla Minaudo

Clasificación Los tumores vasculares benignos son muy frecuentes y la mayoría de ellos se localizan en la piel. Por lo general es difícil determinar si estas neoplasias benignas son malformaciones, verdaderas neoplasias o procesos reactivos; al mismo tiempo, es casi imposible distinguir el endotelio vascular del linfático, por la relación embriogénica y funcional cercana que existe entre estos tipos celulares.1

Los tumores vasculares malignos son el angiosarcoma y el hemangioendotelioma epitelioide, ubicado hasta hace poco entre los de malignidad intermedia, cuyo poder metastásico es más bajo que el del primero, pero lo suficientemente elevado como para clasificarlo en esta categoría.1 En época reciente se describieron tumores vasculares que tampoco figuran en la última clasificación de la OMS, por datar esta de 2006, como el hemangioma elastósico adquirido, el hemangioma

Actualización 2012

Los tumores vasculares de malignidad intermedia son un grupo heterogéneo de neoformaciones, caracterizado por cierta agresividad y capacidad para producir recurrencias locales, pero con muy baja o nula capacidad para generar metástasis. En la última clasificación de la OMS se incluyeron los hemangioendoteliomas kaposiforme, retiforme y compuestos. También pertenecen a este grupo el hemangioendotelioma papilar intralinfático o tumor de Dabska y el sarcoma de Kaposi. En época reciente se describió el angioblastoma de células gigantes como parte de este grupo de malignidad intermedia, pero la OMS aún no reconoció esta situación.

106 Tumores cutáneos malignos infrecuentes simplástico, el nódulo angiomatoso epitelioide cutáneo, la angiomatosis cutáneo-visceral con trombocitopenia, los hemangiomas congénitos rápidamente involutivos y no involutivos (RICH y NICH) y las proliferaciones vasculares atípicas posradioterapia.2

OMS: tumores cutáneos vasculares Benignos (antigua denominación entre paréntesis): • Hemangioma infantil (hemangioma juvenil).

• Hemangioma en fresa (manchas de Morgan, hemangioma senil).

• Hemangioma sinusoidal (hemangioma cavernoso).

• Hobnail hemangioma (hemangioma targetoide hemosiderótico).

• Hemangioma glomeruloide.

• Hemangioma microvenular.

• Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (hemangioma epitelioide).

• Hemangioma de células ahusadas.

• Hemangioma en penacho.

• Angiomatosis bacilar.

• Hemangioendoteliomatosis reactiva.

• Hemangioma verrugoso (angioendotelioma circunscripto neviforme).

• Granuloma piógeno (hemangioma capilar lobulillar).

• Hemangioma cavernoso (malformaciones venosas).

• Angioqueratomas.

• Hemangioma arteriovenoso (malformación arteriovenosa).

Malignidad intermedia: • Hemangioendotelioma kaposiforme.

• Hemangioendotelioma tipo Dabska.

• Hemangioendotelioma retiforme.

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 107 • Sarcoma de Kaposi.

• (Angioblastoma de células gigantes).

Malignos: • Hemangioendotelioma epitelioide.

• Angiosarcoma cutáneo.

Actualización 2012

Solo se tratarán aquí algunos angiosarcomas cutáneos: angiosarcoma de la piel de la cabeza y angiosarcoma asociado a linfedema crónico.

108 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

ANGIOSARCOMAS Definición y clasificación Los angiosarcomas son neoplasias malignas poco frecuentes, que se originan en el endotelio vascular. Pueden aparecer en la piel y en órganos internos, como el hígado, la mama, el bazo y el corazón.

Casi la totalidad de los angiosarcomas cutáneos tiene tres patrones de presentación: el angiosarcoma idiopático de la piel de la cabeza, el angiosarcoma asociado a linfedema crónico y el angiosarcoma secundario a radioterapia.4 Además, pueden presentarse de manera muy poco frecuente angiosarcomas de bajo grado en otras localizaciones cutáneas, fuera de las descriptas.3 Neglia y col.5 publicaron una clasificación clínica de angiosarcomas, en la que distinguieron las siguientes variantes: a. Angiosarcoma sobre linfedema: - Posmastectomía (síndrome de Steward Treves).

- Asociado a linfedema congénito (síndrome de Milroy).

- Asociado a linfedema crónico adquirido (síndrome de Kettle). b. Sin linfedema: - De la infancia.

- De tejidos blandos profundos.

- En cuero cabelludo y cara. c. Sobre áreas posirradiadas. d. Sobre áreas de estasis vascular. e. Posterior a otros tipos de lesión: posherpes zoster y asociado a angiedema crónico de párpados.

Solo se desarrollarán dos de estos sarcomas, por ser los más frecuentes del grupo.

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 109

Angiosarcoma de la piel de la cabeza Definición El angiosarcoma de la piel de la cabeza es un tumor maligno raro, cuyas células se diferencian hacia endotelios vasculares, sanguíneos y linfáticos. Se presenta como máculas, placas o tumores rojo-violáceos localizados en mayor medida en la piel de la cabeza de varones añosos (primero se lo conoció como “angiosarcoma de la piel de la cabeza de los viejos”). Tiende a crecer y recidivar localmente, y posee un importante potencial metastatizante.

Historia La primera descripción del angiosarcoma de la piel de la cabeza fue publicada por Caro y Stubenrauch en 1945. No obstante, en 1964 Wilson Jones proveyó una información detallada de los aspectos clínicos e histopatológicos de esta variante de angiosarcoma cutáneo;6,7 por ello muchos artículos citan a este último autor como el primero en describirla.

El angiosarcoma de la piel de la cabeza es un tumor relativamente raro.8 Un análisis epidemiológico realizado en los EE.UU. en pacientes con sarcomas de tejidos blandos, desde 1992 hasta 2004, mostró una incidencia de los angiosarcomas en general del 0,4% por millón de habitantes. Los angiosarcomas representaron el 1,6% de todos los sarcomas. El 59,3% de los angiosarcomas se presentó en cabeza y cuello;9 a pesar de que más de la mitad de los angiosarcomas se localizan en cabeza y cuello, es una patología infrecuente, que da cuenta de menos del 0,1% de los tumores malignos de esa localización.5 Se observa casi con exclusividad en adultos mayores, con un pico alrededor de los 70 años. Predomina en pacientes de sexo masculino; la relación hombre-mujer es de 2:1.10

Actualización 2012

Epidemiología

110 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Este tumor es más frecuente en pacientes de etnia blanca, con fototipos de piel clara y en asiáticos, y es raro en otras etnias.11

•

Tumor maligno originado en las células endoteliales (vasculares y linfáticas).

•

Representa el 0,1% de los tumores malignos de la cabeza.

•

Compromete a todas las etnias (es raro en la negra y más frecuente en la amarilla).

•

Predomina en varones (2/1), alrededor de los 70 años.

Etiopatogenia Su etiopatogenia se desconoce. Como factor predisponente se postula el daño actínico, aunque esto no pudo demostrarse de manera fehaciente.12 La prevalencia del angiosarcoma en áreas de la piel crónicamente expuestas, su rareza en personas de etnia negra y el hallazgo de casos de angiosarcoma en adolescentes con xeroderma pigmentoso, avalan esta asociación;13 sin embargo, la influencia del daño solar crónico es cuestionable, ya que en muchos pacientes el angiosarcoma se desarrolló a pesar de conservar su cabellera intacta.6 Se comunicó con cierta frecuencia el antecedente de un traumatismo importante en la zona como posible causa desencadenante, pero es inconsistente.30 Factores relacionados con los otros subtipos de angiosarcoma, como el linfedema crónico, el antecedente de radioterapia en la zona y la inmunosupresión iatrogénica, no son frecuentes en el angiosarcoma de la piel de la cabeza, que en la mayoría de los casos surge en forma espontánea.12 El origen del angiosarcoma de la piel de la cabeza no está del todo dilucidado. Si bien se lo ha considerado derivado del endotelio de los vasos sanguíneos, en los últimos estudios publicados en materia de inmunohistoquímica se demostró un origen celular mixto: vascular y linfático.14,15 Mientras algunos autores consideran que el angiosarcoma muestra un componente mixto desde el ini-

cio, otros creen que estos tumores presentan dos subtipos con células pluripotenciales, que pueden hacer una diferenciación hacia un linaje endotelial vascular exclusivo o al linaje endotelial vascular y linfático combinados. Esto justificaría que en algunos casos se encuentren ambos componentes en el mismo tumor.16,17 Con frecuencia se detectaron mutaciones en el gen de la proteína p53. Esto se relacionaría con la tumorigénesis, ya que se conoce que esta proteína mutada induce la sobreexpresión de ARNm del factor de crecimiento endotelial (VEGF), que es un factor mitogénico específico para las células endoteliales y produce angiogénesis.18,19 El VEGF es un regulador crucial en el desarrollo de los vasos sanguíneos y linfáticos. Se describieron cinco subtipos: el VEGF (llamado VEGF-A), VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D y el factor de crecimiento de la placenta. Estos factores de crecimiento se unen de manera independiente a 3 receptores tipo tirosinquinasa: VEGFR-1, VEGFR-2 y VEGFR-3. Takuyama y col. encontraron en pacientes con angiosarcoma de la piel de la cabeza un aumento en la expresión de VEGF/VEGFR-2, VEGF-C y D/VEGFR-3, que contribuyen con la proliferación celular y la progresión tumoral, mediante señales autocrinas y paracrinas.20 En un estudio de Abedalthagafi y col. sobre pacientes con angiosarcoma cutáneo, se demostró la falta de expresión de la proteína HIF-1 alfa (factor inducible por hipoxia 1 alfa). Por esto se cree que el mecanismo de angiogénesis, en respuesta a la hipoxia, no está involucrado en el desarrollo de estos tumores.21 El factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF) presenta actividad mitogénica para las células endoteliales. Su sobreexpresión puede determinar la proliferación de estas células y la neovascularización. El aumento del bFGF y su receptor se demostró en pacientes con angiosarcoma.22 La elevada agresividad local y a distancia de esta neoplasia podría relacionarse con la ausencia de expresión de la cadherina vascular (VE cadherina), con disminución de la adhesión intercelular y posibilidad de invasión tumoral y metástasis.23 En algunos casos se describió plaquetopenia por consumo asociada con angiosarcoma de la piel de la cabeza. Los estudios moleculares en esos pacientes mostraron un aumento significativo de

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Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 111

112 Tumores cutáneos malignos infrecuentes la expresión de PCAM-1. Esta molécula de adhesión estimula la agregación y el consumo plaquetarios.24 En cuanto al virus HSV8, no se lo pudo identificar en la mayoría de los pacientes con angiosarcoma cutáneo, por lo que se cree que no tiene un papel patogénico significativo en esta patología (a diferencia de lo que ocurre en el sarcoma de Kaposi o la enfermedad de Castelman).25-27 • • •

•

Etiopatogenia desconocida.

El daño actínico y el traumatismo previo no pudieron confirmarse como causas desencadenantes.

En el tumor se detectó sobreexpresión de VEGF y de bFGF, que inducen la angiogénesis (que en este sarcoma no se relaciona con la hipoxia).

Disminución de cadherina vascular que se relacionaría con la agresividad tumoral.

Clínica El angiosarcoma de la piel de la cabeza suele presentarse como una mácula o una placa de coloración violácea con borde eritematoso difuso, con tendencia a sangrar de manera espontánea o ante traumatismos mínimos. Al inicio las lesiones pueden tener apariencia benigna y suelen confundirse con equimosis o hemangiomas (Foto 17).28 La localización habitual es el tercio medio y la porción superior de la cara en hombres y el cuero cabelludo en mujeres.29 Se describió que más del 50% de los casos se ubican en el cuero cabelludo y más del 30% en la cara.30 En ocasiones pueden observarse lesiones edematosas, contusiformes, con crecimiento centrífugo, en especial en los párpados. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, con diferentes grados de coloración rojo-violácea, y pueden infiltrar en forma difusa dermis y tejido subcutáneo.29 También suelen presentarse tumores como placas o nódulos, múltiples o solitarios, violáceos, indurados y en ocasiones ulcerados, que pueden complicarse por sangrado, infección secundaria

e infiltración a los huesos subyacentes, lo que hace difícil determinar clínicamente la extensión de estas lesiones.31 Se publicaron casos de pacientes cuyo aspecto clínico semeja el de un edema crónico de cara, en especial en párpados (debido a la proliferación linfática), un rinofima,32,33 o cuadros de alopecia.34,35 En algunos pacientes pueden estar afectados la zona inferior del rostro y el cuello desde el inicio.36,37 De manera infrecuente se describieron casos con localizaciones de estos tumores en el tronco, las extremidades y aun en órganos internos (hígado, huesos, mamas).30 Uno de los autores (MAM) describió la evolución clínica de las lesiones de la siguiente manera: comienzan como una mácula de pocos centímetros, eritematoviolácea o eritematopardusca, de contornos imprecisos y asintomática, que aumenta de tamaño con progresión excéntrica irregular, a veces dejando áreas con apariencia clínica de piel sana y con tendencia a sobreelevarse (placa); la superficie adquiere un aspecto de piel de naranja, con sensación de tirantez. Con el tiempo, parte de la placa se hace tumoral y la lesión en su conjunto puede llegar a comprometer grandes superficies con áreas mal definidas, de distintas tonalidades, en las que suelen desarrollarse lesiones purpúricas, ulceradas y sangrantes. En ocasiones, en vez de evolucionar de mácula a placa y luego a tumor, para después ulcerarse y sangrar, comienza directamente como un tumor rojo-violáceo, al que luego se le agregan máculas y placas eritematosas como forma de extensión peritumoral.30 En una revisión de 156 casos de angiosarcomas, Magnin y col. propusieron una clasificación clínica para el angiosarcoma de la piel de la cabeza, en la que distinguieron tres períodos en la mayoría de los casos: el de comienzo, con lesiones maculosas, máculas más edema o tumores de inicio; el período de estado, en el que se produce el crecimiento y la transformación de la lesión de inicio, y el final, donde ocurre la progresión, el agrandamiento y la ingurgitación de las lesiones tumorales que pueden ulcerarse, cubrirse de costras hemáticas, sobreinfectarse e invadir estructuras vecinas.

Otros pacientes no siguieron ese curso evolutivo o presentaron combinaciones de lesiones de inicio.38

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114 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Si bien son en extremo infrecuentes, existen tres casos publicados de pacientes con angiosarcomas de gran tamaño en cuero cabelludo, que presentaron coagulopatía por consumo y trombocitopenia.24,39 La evolución de la enfermedad es hacia la necrosis y la sobreinfección, lo que en muchas ocasiones da lugar a la confusión con procesos de tipo infeccioso, bacteriano o fúngico, y retrasa el diagnóstico correcto.40 Debido a su presentación pasible de ser confundida con patologías banales, es importante tener un alto índice de sospecha. Las lesiones contusiformes en el cuero cabelludo y la cara en pacientes añosos deben poner bajo sospecha el diagnóstico de angiosarcoma.29 Para el diagnóstico del angiosarcoma de la piel de la cabeza, se describió la maniobra de inclinar la cabeza hacia abajo para provocar un hiperflujo sanguíneo a nivel del tumor, haciendo que el paciente sentado mantenga su cabeza entre las rodillas, por debajo del nivel del corazón durante 5-10 segundos. La lesión se torna más violácea y dolorosa. Esto no solo hace sospechar que se trata de una neoplasia de origen vascular, sino que también ayuda a una mejor apreciación clínica de la extensión del tumor, ya que puede poner de manifiesto lesiones subclínicas en posición supina.41 • • • •

Tumor maligno originado en las células endoteliales (vasculares y linfáticas).

Representa el 0,1% de los tumores malignos de la cabeza.

Compromete a todas las etnias (es raro en la negra y más frecuente en la amarilla).

Predomina en varones (2/1), alrededor de los 70 años.

Histopatología La imagen histopatológica del angiosarcoma, por lo general, se extiende más allá de los bordes clínicos visibles de la lesión.

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 115 Esta neoplasia puede mostrar grados variables de diferenciación, aun en distintas áreas de un mismo tumor.7 Básicamente, en tumores bien diferenciados se observa un patrón angiomatoso, mientras que en los menos diferenciados es posible detectar un patrón sarcomatoso o sólido.47,48 Se distinguen tres patrones de diferenciación:49 1. Patrón bien diferenciado (angiomatoso o disecante): el patrón angiomatoso se caracteriza por canales vasculares dilatados, con células endoteliales atípicas prominentes. Los vasos neoplásicos invaden el colágeno dérmico, con tendencia a comunicarse entre sí y formar una red anastomótica. Este patrón disecante de los vasos entre los haces de colágeno, es característico y lo distingue de los hemangiomas (Foto 18).37 Las células endoteliales muestran grandes núcleos pleomorfos e hipercromáticos, que protruyen hacia la luz en forma de papilas pequeñas.

3. Patrón indiferenciado (sarcomatoso, sólido o epitelioide): existen proliferaciones sólidas de células endoteliales atípicas, pleomorfas, poligonales o ahusadas, con importante actividad mitótica y espacios vasculares poco definidos. En estos casos se vuelve difícil diferenciarlos de otras neoplasias malignas,47,48 entre las que se incluyen otros sarcomas, carcinomas y melanoma,50 por lo que es de suma utilidad el hallazgo de vacuolas intracitoplasmáticas dentro de las células neoplásicas, como expresión de una diferenciación luminal primitiva o abortiva, y la inmunomarcación.48 Puede observarse un infiltrado linfocitario leve o moderado que rodea los vasos neoformados. En raras ocasiones estos infiltrados son intensos, y pueden simular un proceso inflamatorio o un linfoma.47,48 Se le da importancia al signo del promontorio, donde una vénula o una arteriola normales protruyen dentro de un canal vascular atípico. Este signo no es patognomónico, ya que se presenta también en el sarcoma de Kaposi, pero es orientador.51

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2. Patrón moderadamente diferenciado: presenta células endoteliales de aspecto atípico y células fusiformes con núcleos delgados y citoplasma escaso.

116 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Inmunomarcación y microscopía electrónica La utilización de inmunohistoquímica es de utilidad para el diagnóstico de angiosarcoma, en especial cuando exhibe un patrón histológico mal diferenciado.50 En la práctica diaria el estudio inmunohistoquímico con CD34 (antígeno de células progenitoras hematopoyéticas humanas) y CD31 (molécula de adhesión endotelio-plaquetas) permite identificar la mayoría de los casos de angiosarcoma, aunque se cree que el CD31 es más sensible y específico (Foto 19).51 Otros marcadores posibles para el diagnóstico de angiosarcoma son: factor VIIIRA (antígeno relacionado con el factor VIII de la coagulación), UEA-1 (Ulex europaeus agglutinin), VEGF y vimentina. El marcador D240, que muestra endotelios linfáticos, en ocasiones puede ser positivo.

La microscopía electrónica rara vez es necesaria. Hallazgos como membrana basal incompleta, uniones intercelulares, vacuolas pinocíticas y cuerpos de Weibell-Palade, (característicos de tejidos endoteliales), pueden estar ausentes, en especial en tumores menos diferenciados.52

Estudios por imágenes La resonancia magnética (RM) puede utilizarse como herramienta para determinar la extensión del tumor primario. Las lesiones de angiosarcoma tienen señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, y se refuerzan con contraste, lo que es más notorio en T1 con saturación grasa.

La tomografía axial computarizada (TAC) puede usarse para detectar compromiso ganglionar y metástasis a distancia.53 El PET-SCAN podría tener implicancia para estadificar el angiosarcoma, y determinar la extensión local y a distancia, además de ser útil para establecer la respuesta al tratamiento y el reconocimiento temprano de recurrencias locales o a distancia.54

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial es amplio, entre otros se incluyen: hematoma, hemangioma, sarcoma de Kaposi, linfoma cutáneo,

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 117 melanoma amelanótico, carcinoma de células de Merkel, metástasis cutáneas de distintos tumores (renales, pulmonares, etc.), seudolinfomas (infiltración linfocítica de Jessner, granuloma facial, etc.), lepra (p. ej., T reaccional), sarcoidosis, dermatomiositis, reacción fija a medicamentos, rosácea, cuadros infecciosos (celulitis o erisipela),44 xantelasma,45 hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia y fibrohistiocitoma angiomatoide o aneurismático.44,45,5

•

•

•

•

Clínica: mácula, placa o tumor rojo-violáceos, de contornos mal definidos, asintomáticos, localizados en la piel de cuero cabelludo, cara o cuello, con tendencia a evolucionar en forma agresiva.

Histopatología: canales vasculares de tamaño y forma irregulares, que disecan los haces de colágeno dérmico. Las células endoteliales, con grado variable de atipia, exhiben proyecciones endoteliales, a veces apiladas en múltiples capas.

Inmunohistoquímica: positivos para CD34, CD31, factor VIII de la coagulación, Ulex europaeus, VEFG, vimentina, trombomodulina y laminina.

Los estudios por imágenes (RM, TAC y PET) son de utilidad en este sarcoma.

No hay un sistema de estadificación específico para el angiosarcoma cutáneo, aunque puede utilizarse el sistema de estadios del comité de cáncer norteamericano (AJCC).46

Evolución y pronóstico Es frecuente que exista un retardo en el diagnóstico en esta patología. El tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de

certeza puede llegar a ser de 5 a 12 meses.8

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Estadios

118 Tumores cutáneos malignos infrecuentes El angiosarcoma de la piel de la cabeza es un tumor agresivo, con elevado riesgo de recaídas locales y metástasis, aun con tratamientos tempranos, instituidos de manera correcta.

En diferentes estudios retrospectivos se observaron tasas elevadas de recurrencia local, mayores que el 70%.4 Las metástasis pueden diseminarse por vía linfática o hemática.

Las localizaciones más frecuentes son: pulmón, hígado, ganglios cervicales, bazo y, rara vez corazón y cerebro.42 Como consecuencia de una habitual demora en el diagnóstico, la dificultad para definir los márgenes clínicos y quirúrgicos de las lesiones, y su elevada tasa de recurrencia local y de metástasis, el angiosarcoma tiene en general mal pronóstico con una supervivencia a cinco años que oscila entre el 10% y el 35%.36 La regresión espontánea de este tipo de tumores es infrecuente pero se comunicó en la bibliografía en tres oportunidades.43 Es uno de los tumores cutáneos de peor pronóstico.55 Se señalan como factores de mal pronóstico el diámetro externo del tumor en el momento del diagnóstico (mayor que 5 cm), la profundidad de las lesiones (mayor que 3 mm) y la presencia de márgenes quirúrgicos positivos. Estos parámetros se correlacionan entre sí y son predictores de mal pronóstico en cuanto a la recurrencia tumoral y la supervivencia de los pacientes.56 En el estudio de Pawlik y col. con 39 pacientes se mostró que la edad menor que 70 años, el tamaño menor que 5 cm y la aplicación de radioterapia son factores que aumentan la supervivencia.8 En época reciente se identificó la morfología histológica de tipo epitelioide como un factor pronóstico negativo, en cuanto a mayor posibilidad de recurrencia local, mayor desarrollo de metástasis y por ende menor supervivencia global.57,58

Tratamiento Debido a que el angiosarcoma de la piel de la cabeza es un tumor muy poco frecuente, no existen protocolos de tratamiento definidos; sin embargo, se proclamó que en lesiones pequeñas la resección amplia, asociada con radioterapia extensa representa la mejor opción.44

Existe una clara dificultad en la obtención de márgenes amplios, dada la tendencia de este tumor de presentar un patrón difuso de invasión subclínica, por lo que se recomienda un mapeo para determinar el margen externo de la lesión, practicando múltiples biopsias.30 En su trabajo Pawlik y col. dan cuenta de que de un total de 28 pacientes operados, solo el 6% presentó márgenes de resección negativos luego de la escisión del tumor.47 Otro problema para obtener márgenes de seguridad amplios es que la mayoría de los tumores es extensa en el momento del diagnóstico, además de su localización en cara y cuero cabelludo, que hace necesarias dificultosas técnicas reconstructivas.59 Si bien en la mayoría de los trabajos menciona la cirugía convencional, dado que la infiltración local suele comprometer más allá de lo estimado clínicamente, la cirugía de Mohs es una alternativa válida en el manejo terapéutico.4 La radioterapia suele utilizarse en combinación con la cirugía, ya que provee mayor control de la enfermedad local y supervivencia en este tipo de tumor. La indicación varía según los diferentes autores. Se la utilizó en la etapa preoperatoria, en la posoperatoria o en forma aislada (sin cirugía), con criterio paliativo.4,60 Sobre 14 pacientes, Morrison y col. encontraron la máxima efectividad en aquellos tratados con radioterapia en el posoperatorio.61 Se administra en forma de baño de electrones acelerados: electrón-beam, en campos amplios, con supervoltaje, en dosis de entre 50 y 60 Gy, aplicados en períodos de 5 o 6 semanas.30,47,62 Si bien la quimioterapia no tiene un papel definido en el tratamiento del angiosarcoma, este grupo de fármacos se encuentra en franco desarrollo y se publicaron casos de pacientes con resultados promisorios. Entre los quimioterápicos más utilizados se destacan por su efectividad los taxanos –docetaxel y paclitaxel–, como monoterapia o en combinación con otros antineoplásicos. El docetaxel se emplea por vía intravenosa, a bajas dosis semanales, en ciclos de 3 semanas cada uno.63 Con el paclitaxel también se observó buena respuesta en estos pacientes, en los que los efectos adversos más frecuentes fueron la neutropenia y la neuropatía periférica.29,64 En un estudio publicado por Lydiatt, sobre la base de la observación de 9 pacientes tratados con doxorrubicina sola o en combinación

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120 Tumores cutáneos malignos infrecuentes con radioterapia, se informó una supervivencia media de 18 meses.65 La doxorrubicina liposómica fue efectiva en algunos casos, combinada con radioterapia. Se prefiere esta variedad de doxorrubicina por ser de mayor acumulación en los tejidos neoformados y menor circulación en forma libre, por lo que es menos cardiotóxica y nefrotóxica.66 Se sugiere la radioterapia posterior con un intervalo de alrededor de un mes, ya que este fármaco tiene poder radiosensibilizante.67 El sorafenib es un inhibidor de quinasas con alto poder antiproliferativo y antiangiogénico. Bloquea la vía de la MAPK a nivel del Raf. Asimismo, inhibe KIT, VEGF-1, 2 y 3 y PDGFR-B, en forma dependiente de la dosis. Se cree que la inhibición del RAF-1 es responsable de la resensibilización de las células tumorales refractarias a radioterapia o quimioterapia, lo que hace que el sorafenib sea ideal para la quimioterapia combinada.68 Otro antineoplásico en estudio es el imatinib, que también es un inhibidor de quinasas y bloquea las proteínas KIT y PDGFR expresadas en la mayoría de los casos de angiosarcoma. Por último, el bevacizumab, que es un anticuerpo monoclonal contra el VEGF, también fue propuesto contra los angiosarcomas.69 En algunos casos se utilizó inmunoterapia en forma exitosa. Se publicó el caso de un paciente tratado con una molécula inmunomoduladora derivada de Streptococcus pyogenes denominada OK-432 que estimula al TLR 4 (receptor tipo Toll 4) a nivel de las células dendríticas, lo que incrementa la expresión de moléculas inmunoestimulantes como la IL-12, el INF gamma y el TNF alfa, además de activar las células NK y los linfocitos. Se demostró que la combinación de IL-2 recombinante y radioterapia fue muy efectiva en un paciente.70 Spieth y col. presentaron otra alternativa terapéutica; estos autores asociaron INF alfa 2a (6 millones de unidades diarias) con ácido 13-cis-retinoico (1 mg/kg/día v.o.). Esta combinación se basó en datos in vitro, donde se observó que el interferón incrementaba la respuesta sobre los genes en los que actúa, por medio de la diferenciación celular inducida por los retinoides. Se utilizó este tratamiento como segunda línea en un paciente que había recaído tras la aplicación de electrón-beam. El paciente tratado con este

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 121 esquema presentó una remisión completa del angiosarcoma, aunque hubo que reducir las dosis por efectos adversos.71 Otra combinación terapéutica utilizada con éxito en un paciente fue la doxorrubicina liposómica intraarterial sumada a interferón alfa 2b intralesional.72 Takayuki y col. propusieron la radioterapia curativa asociada con la rIL-2 (interleucina 2 recombinante) como una forma efectiva de tratamiento. Se administró la rIL-2 por vía arterial o intratumoral, combinada con la vía sistémica, en 20 pacientes tratados de manera simultánea con radioterapia.73 La IL2 tendría un efecto supresor del desarrollo de metástasis pulmonares, lo que prolongaría la supervivencia.74 •

Evolución y pronóstico: • Tumor agresivo con alto riesgo de desarrollo de recaídas locales (70% ) y metástasis a distancia (hemáticas y linfáticas).

• Sarcoma de mala supervivencia global (20% a los 5 años).

• Tratamiento: • Quirúrgico amplio + radioterapia (quimioterapia, biológicos e inmunoterapia para casos especiales).

• Se estudian tratamientos asociados para aumentar la efectividad.

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Angiosarcoma asociado a Linfedema crónico Luz Stella Parra R., Mario A. Marini

Tipos de angiosarcomas sobre linfedemas • • •

Posmastectomía (síndrome de Steward Treves) Asociado a linfedema congénito (Síndrome de Milroy) Asociado a linfedema crónico adquirido (Síndrome de Kettle)

Definición

Epidemiología Debido a que en los últimos años no se suelen realizar intervenciones quirúrgicas radicales y que además se perfeccionaron los métodos para prevenir desde el posoperatorio inmediato el linfedema, ya casi no se observa este tumor vascular.

Como se mencionó antes, la mayoría de los angiosarcomas se presenta en pacientes con linfedema crónico posquirúrgico, en

Actualización 2012

El angiosarcoma cutáneo asociado a linfedema o síndrome de Stewart-Treves (SST) es un sarcoma vascular que aparece en el contexto de un edema linfático crónico adquirido. Los primeros casos en la bibliografía médica fueron descriptos por Stewart y Treves1 en 1948, al observar en 6 pacientes mujeres la aparición de angiosarcomas tras una mastectomía radical con linfadenectomía axilar por cáncer de mama. A partir de esta primera descripción se publicaron en la bibliografía más de 300 casos de sarcomas vasculares sobre linfedemas crónicos.

130 Tumores cutáneos malignos infrecuentes particular debido a mastectomías radicales por carcinomas mamarios. La extremidad superior homolateral es la localización más frecuente (90% de los casos). Otros pocos casos publicados en la bibliografía corresponden a linfedemas crónicos por otras causas, como el linfedema congénito (síndrome de Milroy) o el adquirido (síndrome de Kettle), que puede ser idiopático o consecutivo a traumatismos, cirugía (no incluida aquí la mamaria) o infecciones (filariasis), y se localizan en sitios como la pared abdominal (luego de una resección ganglionar por carcinoma de pene), además de los brazos y las piernas.2,3 Se estima que la incidencia del SST en pacientes con 5 años de supervivencia posmastectomía radical sería del 0,07-0,45%.4 El tiempo promedio de la aparición tumoral luego de una mastectomía es de unos 10 años, con intervalos entre 5 y 27 años.5,6,7 Estas pacientes se encuentran en la sexta década de la vida, a diferencia de los linfedemas congénitos o idiopáticos, donde los enfermos son más jóvenes (cuarta o quinta décadas de la vida) y cursan con linfedemas de 19 a 20 años de evolución.4.

•

El SST se presenta unos 10 años después de la mastectomía más linfadenectomía axilar, sobre un linfedema crónico del miembro superior homolateral, en mujeres mayores, con una incidencia del 0,07 al 0,45%.

Etiopatogenia Los angiosarcomas originados sobre un linfedema crónico pueden tener origen linfático o mixto, pero hasta que no se aclare el tema, el término sigue siendo angiosarcoma.6 El desarrollo del angiosarcoma sobre un linfedema primario es muy raro. Cuando aparece, lo hace en el contexto de una mastectomía, donde el vaciamiento ganglionar y la radioterapia local son factores precipitantes.4 Además, se sugiere que el linfedema crónico conlleva a una acumulación de líquido intersticial rico en

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 131 proteínas, que alteraría la respuesta inmune local en la extremidad afectada y esto estimularía la linfangiogénesis. También se cree que las zonas con linfedema serían lugares desprotegidos desde el punto de vista inmunitario por la ausencia de aferencias linfáticas, lo que alteraría el tráfico celular de linfocitos y células de Langerhans y produciría una remoción inefectiva de antígenos extraños con inmunotolerancia.8 Otra teoría es que en el intento de producir una circulación colateral supletoria por la obstrucción linfática crónica, la neovascularización es proclive a malignizarse.4

Clínica Se presenta como placas eritematosas, ligeramente infiltradas o como tumores violáceos, de consistencia firme, que sangran con facilidad o se ulceran (Foto 20). Las lesiones crecen rápidamente con tendencia a coalescer, y se diseminan tanto en forma distal como proximal sobre la extremidad, a la que pueden llegar a comprometer en su totalidad. Se asientan sobre un notorio terreno linfedematoso.5,6 La enfermedad suele generar metástasis a través de la vía hemática hacia órganos distantes, en particular los pulmones.7

La histopatología varía según el grado de diferenciación celular, pero, por definición, estos tumores consisten en la proliferación de pequeños vasos de tamaño capilar, cuyas cavidades vasculares están revestidas por células endoteliales fusiformes con grandes núcleos y nucléolos prominentes, sobre una estroma fibrosa, que infiltran la piel y los tejidos blandos subyacentes.6,12

Evolución y pronóstico El comportamiento suele ser muy agresivo, con rápido crecimiento de las lesiones a nivel regional y tendencia a producir metástasis a distancia en corto plazo, en especial pulmonares por vía hemática.13 La supervivencia es escasa, entre 19 y 31 meses.7,9

Actualización 2012

Histopatología

132 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

•

El linfedema crónico es un terreno propicio para el desarrollo del angiosarcoma, que se presenta como tumores rojo-violáceos rápidamente invasivos en el entorno local y a distancia, con el consiguiente mal pronóstico.

Diagnóstico diferencial Dentro de los diagnósticos diferenciales, el más importante es el sarcoma de Kaposi (SK). Hay 5 casos en la bibliografía de SK que simula un SST. El estadio tumoral (nodular) del SK puede ser indistinguible desde los puntos de vista clínico e histológico del angiosarcoma. Algunos autores denominan a esta forma de presentación “SK anaplásico”, ya que se describió en africanos con SK o SK relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De aquí la importancia de la inmunohistoquímica para el herpes virus humano 8 (HHV8), para distinguir estas dos patologías.13 Dado que la inmunovigilancia estaría comprometida, el linfedema en sí sería un terreno vulnerable para el desarrollo de malignidades, como linfoma no Hodgkin, linfoma cutáneo primario de células B, metástasis cutáneas, carcinomas basocelulares múltiples, carcinoma verrucoso, carcinoma espinocelular, angiomatosis reactiva (sarcoma seudokaposi) y melanoma, entre otros.8

Tratamiento La cirugía agresiva local con amputación, seguida de radioterapia o no, parece ofrecer un mejor resultado para la paciente con enfermedad locorregional.7 La cirugía con amplios márgenes puede considerarse para una presentación temprana, pero el riego de enfermedad subclínica siempre está latente, por lo que para estos casos se recomienda la terapia adyuvante.11 El tratamiento con quimioterapia se reserva solo para pacientes con una enfermedad inoperable, recurrencias inoperables o aquellos que se rehúsan a la amputación.

Es importante el seguimiento clínico y radiológico de pacientes con linfedema crónico de extremidades. La resonancia magnética

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 133 es útil para evaluar el linfedema. La presencia de acumulaciones de líquido subfascial se considera un signo de linfedema severo; además, se debe identificar el grado de extensión e invasión, así como la detección de lesiones satélites.9,15 Roy y col. sugirieron que un diagnóstico y un tratamiento tempranos con cirugía ablativa radical pueden contribuir a mejorar el pronóstico de esta enfermedad de curso tan agresivo.16

•

Tratamiento: cirugía radical inicial, con desarticulación de la extremidad o amputación.

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TUMORES MALIGNOS DEL TEJIDO ADIPOSO Mario A. Marini, José G. Casas y Andrés Cordero

Tumores de células adiposas Clasificación (OMS, 2002) Benignos Lipoma Lipomatosis Lipoma de nervio Lipoblastoma/lipoblastomatosis Angiolipoma Miolipoma Lipoma condroide Angiomiolipoma extrarrenal Mielolipoma extraadrenal Lipoma fusocelular/pleomorfo Hibernoma

Malignos Liposarcoma desdiferenciado Liposarcoma mixoide Liposarcoma de células redondas Liposarcoma pleomorfo Liposarcoma de tipo mixto Liposarcoma, sin otra especificación

Actualización 2012

Intermedios (localmente agresivos) Tumor lipomatoso atípico/liposarcoma bien diferenciado

136 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Liposarcoma Definición y concepto Los tumores adiposos benignos (lipomas) son los tumores de partes blandas más frecuentes, en cambio, los liposarcomas (LPS) son tumores malignos raros, que surgen de células mesenquimáticas primitivas. Representan entre el 10% y el 20% del total de los sarcomas y son más frecuentes entre los varones de edad adulta, con localización preferencial en el muslo.1 Se trata de un grupo heterogéneo de neoplasias malignas, con distintos grados de diferenciación. La OMS clasifica los LPS en seis subtipos histopatológicos: desdiferenciado, mixoide, de células redondas, pleomorfo, mixto y sin otra especificación.2 Los estudios por imágenes son útiles en los LPS. Las características evolutivas y de pronóstico dependerán del tamaño, el tipo histopatológico y la localización del tumor (cutáneo o visceral), así como de su estadificación. 3,4 El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica amplia.

Subtipos histopatológicos de LPS • Desdiferenciado • Mixoide • De células redondas • Pleomorfo • Mixto • Sin otra especificación

Epidemiología En Suecia los LPS tienen una incidencia anual de 2,5 por millón de habitantes,5 con una incidencia entre el total de los sarcomas de partes blandas que va del 9,8% al 16%.6,7

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 137 No tiene predilección por etnia. La edad media de presentación es alrededor de los 50 años, es infrecuente en jóvenes y excepcional en niños, entre los que prevalece el lipoblastoma benigno.8 Los subtipos de LPS bien diferenciado, indiferenciado y pleomorfo se presentan en mayor medida entre la quinta y la sexta décadas, y las variantes mixoide y a células redondas tienen una incidencia mayor entre la tercera y la quinta décadas de la vida.9

Patogénesis Los LPS de localización superficial no se consideran verdaderos tumores cutáneos, ya que se originan en el tejido blando profundo a nivel de la fascia, y a diferencia de los lipomas, no surgen del tejido adiposo de la hipodermis ni de lipomas preexistentes, sino que lo hacen de novo, a partir de células mesenquimáticas primitivas.21 No es necesaria la presencia de tejido adiposo normal previo para que se desarrolle un LPS.

No estarían relacionados con traumatismos previos.

El análisis citogenético de los LPS bien diferenciado e indiferenciado muestra cromosomas gigantes “en anillos” en el cromosoma 12q13-15, como resultado de una amplificación genética. En el 75% de los casos las variedades mixoide y a células redondas presentan una translocación cromosómica (12q13;16p11).9,10,11,12 En el LPS indiferenciado la presentación de novo se observa en el 90% de los pacientes y solo en el 10% restante se desarrolla a partir de la transformación de un LPS bien diferenciado. Algunos autores consideran que el LPS a células redondas sería una variante de alto grado de malignidad del LPS mixoide.9,12

Clínica Los LPS se presentan más a menudo como tumores con aspecto de nódulos o placas (masas) profundas (Foto 22), al principio indoloras, localizadas en la piel de las extremidades, en el retroperitoneo y

Actualización 2012

•

138 Tumores cutáneos malignos infrecuentes en la cavidad abdominal. Otras localizaciones menos frecuentes son la cabeza, la cara, el cuello, la región paratesticular y el mediastino.9 La localización primaria en piel ronda el 1%.13 Se presenta como un tumor profundo, asimétrico, mal definido, compuesto por una masa poco saliente, por lo general cubierta por piel de aspecto normal o ligeramente eritematosa, blando y lobulado a la palpación, cuyo diámetro oscila entre 2 y 5 cm. Suele ser asintomático, por lo que el paciente rara vez consulta en este estadio. Es de crecimiento insidioso, y con el tiempo puede adquirir gran tamaño (10-20 cm), hasta llegar a deformar el área comprometida, acompañado de molestias funcionales o dolor, o ambos.

El LPS puede ubicarse en la hipodermis como consecuencia de la extensión directa por contigüidad de un LPS subyacente de partes blandas profundas.

Variedades clínicas

LPS superficial (cutáneo) LPS profundo (visceral)

Los subtipos histológicos poseen determinados rasgos epidemiológicos y clínicos distintivos: • LPS desdiferenciado: es la variedad más frecuente, con un leve predominio entre los varones.14,15 Según informes de la Mayo Clinic y del Armed Forces Institute of Pathology, el 75% se desarrolló en los músculos de las extremidades, con predominio en el muslo, mientras que un 20% lo hizo en el retroperitoneo.16,17 También se lo describió en las órbitas, la cavidad bucal y la vulva.14 • LPS indiferenciado: afecta por igual a ambos sexos. En cuanto a su ubicación, la relación entre los localizados en el retroperitoneo y en los tejidos de partes blandas profundos es de 3 a 1. Menos del 20% se localiza en la cabeza, el cuello, el tronco o el cordón espermático, y menos del 1% lo hace en el tejido celular subcutáneo.18 • LPS mixoide-a células grandes: se trata de dos variedades opuestas dentro de un mismo espectro. Estos dos

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 139 subtipos de LPS son los segundos en frecuencia, con un ligero predominio entre los hombres. En el 75% de los pacientes se localizan en las extremidades inferiores (zona media del muslo y área poplítea) y con menor asiduidad, en el retroperitoneo. Puede ser multifocal.

•

•

LPS pleomorfo: es el menos frecuente y representa el 10% al 15% de los LPS. Afecta por igual el retroperitoneo como las extremidades. Son tumores grandes de ubicación profunda y subaponeurótica.

Pensar en LPS ante una tumoración en muslo de varones adultos.

Histopatología Todos los subtipos de LPS presentan lipoblastos (adipocitos inmaduros), con núcleo escotado y acumulación citoplasmática lipídica hipercromática. Los lipoblastos pueden ser univacuolados (tipo anillo de sello) o multivacuolados (Foto 23).

•

La presencia de lipoblastos o de células similares no es prerrequisito para el diagnóstico histopatológico de LPS.

Macroscopia Se presenta como un tumor bien circunscripto (seudoencapsulado) con patrón lobulado. No es infrecuente detectar pequeños

Actualización 2012

Sin embargo, no es necesaria una presencia destacada de lipoblastos para diagnosticar un LPS; depende mucho del subtipo histológico. Los lipoblastos pueden detectarse en condiciones reactivas (no tumorales), en lipoblastomas, así como en otros tumores malignos de partes blandas (p. ej., fibrohistiocitoma maligno).

140 Tumores cutáneos malignos infrecuentes nódulos tumorales separados de la masa principal, tipo satelitosis.

Al seccionar un LPS, su aspecto va a depender de múltiples variables: las variedades histopatológicas, las características gelatinosas u oleosas del tumor, la presencia o no de áreas de necrosis, las hemorragias y la degeneración quística. Es muy raro observar metaplasia cartilaginosa-ósea.21

Microscopía de los distintos subtipos histopatológicos LPS desdiferenciado: en la variante morfológica adipocítica (similar a lipoma) se observan adipocitos de aspecto maduro con marcada variación en el tamaño celular. Pueden detectarse células gigantes del “tipo en flor” y más rara vez lipoblastos.

Otras variantes son la esclerosante, la inflamatoria y de células fusiformes.19 LPS mixoide: en el examen macroscópico se observa una superficie de aspecto gelatinoso. La microscopía se caracteriza por la presencia de lipoblastos univacuolados o bivacuolados, a menudo con aspecto de células de anillo de sello, además de una matriz mixoide y capilares plexiformes.

LPS de células redondas: presenta células redondeadas uniformes, con núcleos atípicos entremezclados con lipoblastos.

LPS pleomorfo: se observan células fusocelulares pleomorfas, células gigantes multinucleadas y un número variable de lipoblastos. Puede acompañarse de sectores necróticos. Existen dos variantes, una similar a mixofibrosarcoma de grado alto y otra de tipo epitelioide.

No hay marcadores inmunohistoquímicos específicos de estos tumores. Se podrán utilizar distintos marcadores en caso de necesitar diferenciarlos de otros tumores fusocelulares malignos.

Estudios por imágenes El LPS bien diferenciado es radiolúcido y fácil de distinguir del tejido que lo rodea. Estas características radiológicas se acompañan de mejor pronóstico.

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 141 Los LPS mixoide, a células redondas y pleomorfo poseen gran celularidad, por lo tanto, alta densidad, lo que los hace radiopacos.21 •

La radiodensidad se correlaciona con el pronóstico.

Diagnóstico diferencial Debe hacerse con el lipoma pleomorfo, el lipoma fusocelular, el lipoblastoma, el hibernoma, el FHM y el rabdomiosarcoma pleomorfo.

El elemento pronóstico más importante es la localización anatómica.

Los lipomas cutáneos pueden presentar recurrencias locales y en general no se asocian con metástasis a distancia.

El riesgo de progresión de un LPS bien diferenciado, localizado en el tejido blando somático, a un liposarcoma indiferenciado es del 2%. Y si se ubica en el retroperitoneo, el riesgo sería del 20%.

Por el contrario, los LPS viscerales tienen un comportamiento mucho más agresivo, ya que es difícil lograr una resección completa con márgenes libres de tumor, lo que se asocia a recurrencias múltiples y un riesgo mayor de indiferenciación y posterior desarrollo de metástasis. La supervivencia a 5 años es menor que el 50%.20 El LPS mixoide presenta una tasa de metástasis del 30%40%. Las metástasis se presentan en mayor medida en los tejidos blandos, los huesos y los pulmones.

El LPS pleomorfo posee una evolución muy agresiva, con un 30% de recidivas locales y un índice metastásico del 30-50%.

Los LPS tienden a recurrir dentro de los primeros 6 meses, aunque pueden desarrollarse años después, a veces con características histopatológicas menos diferenciadas que las de la lesión primaria.

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Pronóstico y evolución

142 Tumores cutáneos malignos infrecuentes Cuanto mayores sean la indiferenciación, la celularidad y el pleomorfismo, más elevadas serán las posibilidades de desarrollar metástasis (LPS pleomorfo y LPS a células redondas).

Tratamiento En los tumores profundos están indicadas la tomografía computarizada y la resonancia magnética, ya que pueden presentar un patrón de crecimiento multinodular con compromiso de músculos y fascias. Radiografías, angiografías y TAC preoperatorias permiten definir mejor el tumor.

El tratamiento de primera línea es la escisión amplia para prevenir la recurrencia y la posible indiferenciación.21 La radioterapia o la quimioterapia adyuvante, o ambas, son de utilidad en la enfermedad avanzada. La radioterapia posquirúrgica también se utiliza para prevenir recurrencias.

Se recomienda biopsia previa para estudio histopatológico de toda lesión “lipomatosa” localizada que va a ser motivo de lipoaspiración por razones estéticas.

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SARCOMA EPITELIOIDE Maximiliano C. Mestroni, Mario A. Marini, Miguel A. Allevato

Resumen: 1) Es el sarcoma de partes blandas más frecuente en mano y muñeca. 2) Afecta a adolescentes y adultos jóvenes, en especial en las zonas distales de los miembros superiores. 3) Está constituido por células anaplásicas de aspecto epitelioide o ahusado o mixto, con inmunomarcación tanto epitelial como mesenquimática (citoqueratinas, antígeno de membrana epitelial y vimentina). 4) Es de crecimiento lento, con frecuentes recidivas y eventual diseminación linfohemática. 5) Factores de mal pronóstico: edad > 75 años, imposibilidad de tratamiento quirúrgico, diseminación ganglionar y metástasis a distancia. 6) Supervivencia del 56 al 70% a 5 años.

El sarcoma epitelioide (SE) fue descripto como tal por Franz Enzinger en 1970, ya que hay publicaciones previas que lo confundían con un proceso granulomatoso, un sarcoma sinovial o un carcinoma espinocelular ulcerado. En su magistral publicación inicial este autor sentó las características esenciales del sarcoma epitelioide clásico: 1. Anatomopatológicas: disposición nodular, con apariencia celular de tipo epitelioide, necrosis precoz, acidofilia intensa y compromiso frecuente de tendones y fascias.

2. Epidemiológicas y clínicas: afecta a adolescentes y adultos jóvenes, con ligero predominio entre los hombres. La localización

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Historia y definición

146 Tumores cutáneos malignos infrecuentes preferencial se encuentra en zonas distales de los miembros superiores. El aspecto clínico es el de un tumor redondeado de consistencia aumentada, curso indolente y crecimiento lento, que con frecuencia recidiva luego de la cirugía y tiende a diseminarse por vía linfohemática a ganglios regionales y pulmón.

Es el sarcoma de partes blandas más frecuente de las manos y las muñecas, a pesar de constituir menos del 1% de este grupo de tumores. Es de origen mesenquimatoso, pero su filiación exacta es un tema todavía no aclarado. El SE ofrece grandes dificultades clínicas e histopatológicas para arribar al diagnóstico correcto, ya que puede confundirse con procesos granulomatosos, sarcoma sinovial y carcinoma espinocelular, entre otros tumores; esto da como resultado un retraso, por meses o años, en el inicio del tratamiento efectivo.1,2

Epidemiología Afecta en especial al grupo de adolescentes y adultos jóvenes (> 45% de los casos se encuentran entre los 17 y los 45 años), aunque puede aparecer en todo el espectro de edades. Es más común en varones (relación 2:1) y en las extremidades (manos y muñecas).1-7, 11

Etiopatogenia Si bien su etiología no se conoce, en el 20 al 25% de los pacientes existe el antecedente de un traumatismo o una cicatriz en el área. La OMS categoriza al SE como un tumor de diferenciación incierta y linaje desconocido, de posible origen mesenquimático, con capacidad para diferenciarse en varias direcciones, como la epitelial (que es la principal), la histiocítica, la fibroblástica, la miofibroblástica, la endotelial y la perineural.

Los estudios moleculares sugieren que en el brazo largo del cromosoma 22 se encuentra un gen supresor de tumor, que parece estar implicado en la génesis de esta neoplasia. La deleción de este gen SMARCB1/INI1 libera la proliferación celular e impide la senescencia celular. La línea celular del SE suele ser diploide, con estabilidad del ADN y bajo índice de células en fase S, que serían los factores implicados en la resistencia a la terapia sistémica.

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 147

En 1970 Enzinger describió la “variante clásica, distal o usual” del SE, que es la más frecuente. Se trata de un tumor de localización superficial (dermohipodérmico) o profunda (en estructuras por debajo de la fascia). La forma superficial se expresa como una lesión nodular, de consistencia firme a indurada, infiltrativa, única o múltiple, de pocos centímetros de diámetro hasta más de 20 cm, de crecimiento lento en meses o años, que en ocasiones puede estar precedida por algún trauma local; asimismo, puede ulcerarse y necrosarse en su superficie (Foto 24). La localización más frecuente se encuentra en zonas distales de miembros superiores (superficie flexora de manos y antebrazos), aunque también puede afectar los miembros inferiores, sobre todo la región tibial anterior.

La forma profunda de presentación es más palpable que visible y puede extenderse a través de las vainas tendinosas, las fascias o la aponeurosis, y causar dolor.

El curso es lento y progresivo, con frecuentes recidivas, y puede finalizar en metástasis linfáticas o pulmonares (las primeras lo diferencian de otros sarcomas), de no mediar un diagnóstico correcto (el que suele retrasarse en promedio 2 a 3 años desde el inicio, por confundirse con patologías benignas) que permita un tratamiento adecuado precoz. Con posterioridad, se describieron otras variantes clínico-patológicas, como la angiomatoide, caracterizada por hallazgos seudoangiosarcomatosos, la similar a fibroma, que es clínicamente indistinguible de la forma clásica pero con un franco predominio de células ahusadas y mínimo pleomorfismo, además de poder afectar el hueso subyacente, y la variante proximal, recientemente descripta, cuyos rasgos destacados son la localización sobre todo proximal en extremidades y tronco, el patrón de crecimiento multinodular, las grandes células epitelioides o rabdoides, o de ambos tipos, que lo componen y la aparente mayor agresividad.

El SE por lo general es asintomático; uno de cada 4 casos se acompaña de dolor local intenso, en especial los de localización profunda.

Evolución Su curso es poco predecible, ya que se disemina tanto por vía local a través de las vainas tendinosas y las fascias, como por vías linfática

Actualización 2012

Clínica

148 Tumores cutáneos malignos infrecuentes y hemática. Las recurrencias locales oscilan entre el 35 y el 85% (a veces con lesiones en tránsito, como en el melanoma), el compromiso ganglionar es del 23 al 48% y las metástasis, del 30 al 45% de los casos, según distintas series. En cuanto a las metástasis, su localización más frecuente es la pleuropulmonar (puede tenerlas aun en ausencia de ganglios locales afectados), seguida de las cutáneas, en especial en el cuero cabelludo, las óseas y las cerebrales.

Diagnóstico y estudios Para su estadificación (TNM) se deberá realizar una anamnesis cuidadosa y un examen físico detallado, junto con estudios por imágenes para evaluar la extensión local (resonancia magnética) y el estado ganglionar y visceral (tomografía computarizada de tórax y abdomen). El rastreo con PET es una alternativa excelente (cuadros 19 y 20). En todos los casos se realizará una biopsia incisional o múltiples biopsias con aguja gruesa para estudio histopatológico usual e inmunomarcación, para confirmar el diagnóstico, antes del tratamiento definitivo. De existir adenomegalias, se procederá a su estudio histopatológico, pues su positividad marca un alto riesgo de diseminación sistémica.1,2,5-11,15-23

Histopatología La forma clásica, distal o usual se caracteriza por una proliferación seudogranulomatosa, con disposición nodular de las células tumorales (semejante a ondas), alrededor de zonas centrales necróticas, con profunda eosinofilia tisular, asociada con la presencia de células ahusadas-fusiformes en las zonas periféricas o células epitelioides poligonales en zonas centrales (Foto 25). La transición entre los dos tipos celulares (fusiforme y epitelial) es sutil, con frecuentes figuras mitóticas y gran cantidad de colágeno intercelular. No todos los casos tienen la totalidad estos elementos, existen distintas variantes: 1. La variante angiomatoide: simula un angiosarcoma, con falsos espacios vasculares por desagregación celular y zonas hemorrágicas con abundantes glóbulos rojos.

2. La variante fibromatosa: con franco predominio de las células fusiforme-ahusadas de aspecto fibroblástico, en dispo-

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 149 Cuadro 19. TNM. Tumor primario (T) TX

El tumor primario no puede evaluarse

T0

Sin evidencia del tumor primario

T1

Tumor ≤ 5 cm en su mayor dimensión T1a (tumor superficial = tumor localizado arriba de la fascia y no la invade) T1b (tumor debajo de la fascia o que la invade desde la superficie)

T2

Tumor de > 5 cm en su mayor dimensión T2a (tumor superficial = tumor localizado arriba de la fascia y no la invade) T2b (tumor debajo de la fascia o que la invade desde la superficie) Ganglios regionales

NX

No pueden evaluarse

N0

Sin metástasis en ganglios regionales

N1

Metástasis en ganglios regionales Metástasis a distancia

MX

No pueden evaluarse

M0

Sin metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

GX

No puede evaluarse

G1

Bien diferenciado

G2

Moderadamente diferenciado

G3

Mal diferenciado

G4

Mal diferenciado o indiferenciado

sición espiralada, rica en colágeno intercelular; sin necrosis o con necrosis escasa, y sin patrón similar a granuloma.

3. La variante proximal: está formada por células grandes de tipo epitelioide o rabdoide, o ambos, que simulan un carcinoma

Actualización 2012

Grado histológico (dudoso valor en el sarcoma epitelioide)

150 Tumores cutáneos malignos infrecuentes o un rabdomiosarcoma, respectivamente. Se localiza en mayor medida (no en forma exclusiva) en los sitios proximales de las extremidades y en el tronco (la zona pelviano-perineal es la más frecuente). Inicialmente esta localización se asoció con un peor pronóstico, pero un análisis multivariado de 441 pacientes no le otorgó un valor pronóstico por sí solo, lo que abrió la posibilidad de confusión en la evaluación del riesgo inicial.

Inmunomarcación Todos los tumores comparten la misma inmunomarcación que es de tipo mixta (epitelial y mesenquimática), con positividad para vimentina (todos o casi todos los casos) (Foto 26), citoqueratinas (AE1 y AE3 en alrededor del 96% de los casos) (Foto 27), antígeno de membrana epitelial (en cerca del 98% de los casos) y CD34 (algo más del 50% de los casos).1,2,5-10,18,19,23

Diagnóstico diferencial Con otros tumores de partes blandas, micosis profundas, actinomicosis y tuberculosis óseas.

Pronóstico En las distintas cohortes y series, la supervivencia a 5 años oscila entre el 56 y el 70%, y a 10 años, entre el 42 y el 61%. La causa de muerte habitual son las metástasis pulmonares. Los más jóvenes, con enfermedad solo local, tumor primario < 3 cm, que se resecó con cirugía ampliada o radical, son los que tienen un mejor pronóstico. Es preciso recordar que el criterio de curación debe ser

Cuadro 20. Estadificación.

I

T1a, 1b, 2a, 2b/ N0/ M0/ G1-2

II

T1a, 1b, 2ª/ N0/ M0/ G3-4

III

T2b/ N0/ M0/ G3-4

IV

Cualquier T/ N1/ M0/ cualquier G Cualquier T/ N0/ M1/ cualquier G

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 151 cauteloso, pues puede haber recurrencias y metástasis luego de los 5 años del diagnóstico inicial.

La cohorte más grande publicada hasta el presente11 es de 441 pacientes y en el análisis multivariado se detectaron como factores de mal pronóstico: 1) edad mayor de 75 años; 2) ausencia de tratamiento quirúrgico; 3) diseminación ganglionar, y 4) metástasis a distancia. En este estudio no se demostró que la variedad proximal sea peor que los otros tipos; así, es probable que el mayor tamaño tumoral que puede alcanzar la neoplasia en estos lugares, sin detectados precozmente, haya confundido las primeras observaciones. El análisis univariado permitió conocer otros factores que podrían ensombrecer el pronóstico, si bien no fueron objeto de ajuste multivariado y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de ser confundidos por otros factores (cuadro 21).

Cuadro 21. Factores de mal pronóstico.

FACTORES ASOCIADOS CON MAL PRONÓSTICO FACTORES POR ESTUDIO MULTIVARIADO

FACTORES POR ESTUDIO UNIVARIADO Sexo masculino

Edad > 75 años

Tumor > 5 cm.

Localización profunda (debajo de la fascia) Tumor multifocal

Ausencia de tratamiento quirúrgico

Recurrencia local

Alto número mitótico Diseminación ganglionar

Necrosis (> 30%) y hemorragia Invasión vascular o neural Ausencia linfocitaria

Metástasis a distancia

Cirugía marginal (tumorectomía o márgenes positivos, o ambos)

Actualización 2012

¿Tipo proximal?

152 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Seguimiento El seguimiento, tras la cirugía, se realizará cada 3 a 6 meses por los 2 o 3 primeros años, con examen físico más una imagen de tórax (TC de tórax) y del sitio del tumor primario (ecografía, TC o RNM); luego cada 6 a 12 meses por 2 años más y por último cada año (siempre con los mismos estudios).2,5,11-17,20-23,25

Tratamiento Los pacientes con SE deben ser tratados por un grupo multidisciplinario entrenado en el manejo de sarcomas. La cirugía es la base del tratamiento de estos tumores, y es la única con la que se demostró con claridad la posibilidad de curar o prolongar la supervivencia; es de elección la cirugía ampliada (escisión intracompartimental por tejido sano y con margen mayor que 3 cm libre de tumor) o la cirugía radical (remoción de todo el compartimiento). La amputación no aumenta la tasa de éxitos, por lo tanto, se reserva para casos muy seleccionados (p. ej., recidivas proximales múltiples). La presencia de adenomegalias por clínica o imágenes obliga a la linfadenectomía regional, que en caso de ser negativa por estos métodos, no está totalmente establecido si hay algún beneficio en realizar técnica del ganglio centinela o linfadenectomía profiláctica. La positividad ganglionar es un marcador de riesgo para diseminación a distancia.

La radioterapia, de dudosa utilidad, parece ser de ayuda en los pacientes operados con márgenes positivos o con lesiones de más de 5 cm de diámetro. Se emplea a una dosis total de 50 Gy para mejorar el control local (recurrencia), aunque no se demostró de manera fehaciente que prolongue la supervivencia.

La quimioterapia adyuvante es aún más discutida, y se reserva como último recurso en caso de metástasis, pues no hay datos determinantes de su utilidad. Los esquemas con doxorrubicina o epirrubicina combinadas con ifosfamida son los más utilizados.

Es importante recalcar que alrededor del 5% de las muertes se produce hasta 20 años luego del diagnóstico, por metástasis tardías, lo que obliga a ser muy cautelosos al hablar de curación.

En estos pacientes no se deberá menospreciar el papel principal de la rehabilitación psicofísica.2,11,13-17,21-28

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 153

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ESTUDIOS POR IMÁGENES DE LOS SARCOMAS CUTÁNEOS Gabriel Noriega

Las distintas modalidades de imágenes, que comprenden placas simples, ecografía, angiografía, artrografía, centellograma, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) y PET-CT contribuyen al diagnóstico, la planificación quirúrgica y la evolución de la respuesta terapéutica del paciente oncológico.

Los tumores de partes blandas constituyen un grupo heterogéneo de afecciones benignas y malignas que presentan patrones radiológicos por lo general inespecíficos.

Los tumores de partes blandas pueden originarse en la piel, el tejido celular subcutáneo, el músculo o las partes blandas de la profundidad.

En las lesiones superficiales de la piel por lo general son suficientes la inspección clínica y la palpación para la planificación de una biopsia, mientras que las profundas requieren métodos de diagnóstico para la determinación de extensión, localización, tamaño, planos involucrados y caracterización.

Lamentablemente en la mayoría de los casos el radiólogo no puede determinar si está en presencia de un tumor benigno o uno maligno, y requiere la confirmación histológica.

La mayoría de los tumores benignos es circunscripta con bordes definidos, y permanece estable o con crecimiento lento; sin embargo, por traumatismos, inflamación, hemorragia o infección puede presentar un crecimiento rápido y tornar sus contornos mal definidos.

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Introducción y concepto

158 Tumores cutáneos malignos infrecuentes La placa simple es útil para mostrar calcificaciones asociadas y afección de huesos adyacentes.

La artrografía se utiliza para determinar el compromiso sinovial, mientras que el centellograma es útil para demostrar compromiso óseo alejado.

La ecografía permite establecer si la lesión es líquida o sólida y el tamaño, pero en ocasiones queda limitada para la determinación de afección de tejido vecino. No obstante, la toma de biopsias y la medición de respuesta terapéutica bajo guía ecográfica son buenas herramientas, ya que su costo es bajo y no implican radiación.

Cuando se precisa evaluar vascularización, la angiografía es el método de elección, debido a que se puede realizar procedimiento intervencionista de embolización para minimizar el sangrado operatorio de tumores hipervascularizados. La neovascularización se caracteriza por ser heterogénea con lagos que corresponden a necrosis y hemorragia.

Es imperativo que la tomografía computarizada se realice antes de la toma de biopsia o cirugía, ya que el edema y el sangrado disminuyen el rendimiento diagnóstico. La TAC es superior a la RM para detectar erosión subcondral y reacción perióstica, flebolitos típicos de hemangiomas y calcificaciones en arco o en anillo típicos de lesión cartilaginosa, calcificaciones típicas de osteosarcoma y miositis osificante, entre otros. La nueva generación de equipos con múltiples detectores permite reconstrucciones 2D y 3D en los distintos planos sagital y coronal.

Sin duda la RM con contraste es el mejor método para la detección, la localización y la caracterización de los tumores de partes blandas. La visualización de los distintos planos ayuda a la planificación quirúrgica.

La mayoría de los tumores presenta baja intensidad de señal (negro) en las secuencias ponderadas en T1 y alta intensidad de señal (blanco) en las secuencias ponderadas en T2. Los tumores con sangrado, grasa, tejido mixomatoso y hemangiomas presentan alta intensidad de señal (hiperintensas) en T1, mientras que las lesiones que contengan fibrosis son hipointensas tanto en T1 como en T2.

El PET-CT se utiliza para demostrar metabolismo de la lesión.

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 159 A menos que la lesión se encuentre en la piel, la placa simple y la RM con contraste son las herramientas más importantes para el diagnóstico; la TAC y la ecografía quedan para la radiología intervencionista.

Evaluación diagnóstica Una historia correcta y un examen físico adecuado deben centrarse en definir áreas anatómicas de participación, compromiso de la piel, grandes vasos, invasión de nervios o huesos, ganglios linfáticos regionales y presencia de edema. Los estudios radiográficos proporcionan los mejores medios para evaluar la extensión de invasión local y la pauta de extensión metastásica.

Estudios radiográficos Aunque la radiografía simple sea útil para proporcionar información en tumores primarios de hueso, no sirve para evaluar tumores de tejidos blandos. Sin embargo, la radiografía simple de tórax debe realizarse en pacientes con sarcoma primario para buscar metástasis pulmonares, así como una TAC o una RM del sitio primario y de estructuras circundantes.

Resonancia magnética y tomografía axial computarizada

La resonancia magnética (RM) se considera el método de elección para la mayoría de las localizaciones primarias, a excepción de los sarcomas intraabdominales y retroperitoneales, debido a su capacidad multiplanar, la capacidad de atenuar artificios óseos, y otorgar un alto contraste en tejidos blandos. La RM es superior a la tomografía axial computarizada (TAC) para discernir la relación del tumor con los planos de fascias, huesos, vasos, nervios y órganos.1-2 Sin embargo, en ciertos tipos de tumores de tejidos blandos, la RM puede presentar limitaciones al momento de diferenciar lesiones tumorales benignas de malignas.3-4 La TAC que abarca el área de compromiso tumoral es una herramienta valiosa para evaluar destrucción cortical de hueso y para

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160 Tumores cutáneos malignos infrecuentes la estadificación de los ganglios regionales. Aunque la TAC no permita predecir con exactitud la histología ni el grado histopatológico, la presencia de necrosis tumoral en este estudio sugiere un tumor de alto grado (dado que la necrosis es rara en los de bajo grado) y un pronóstico peor que si este hallazgo está ausente. En un estudio con seguimiento de tres años, las metástasis se desarrollaron en 19 de 41 pacientes con presencia de necrosis tumoral en comparación con solo 1 de 10 pacientes sin este hallazgo, aun al evaluar el tamaño tumoral.5 Debido a que los pulmones son el sitio metastásico predominante (menos liposarcomas mixoides/células redondas), una TAC torácica es un estudio recomendado en pacientes con diagnóstico reciente de sarcomas de partes blandas, de acuerdo con las guías de manejo publicadas por The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y The Society for Surgical Oncology; sin embargo, el rendimiento para pacientes con tumores de menos de 5 cm de diámetro es bajo.6-7 La TAC de tórax inicial sirve como estudio de base para la futura evaluación de los pulmones, aunque en exámenes de control las radiografías simples de tórax a menudo se alternan con escáneres de TAC. Para pacientes con sarcoma de retroperitoneo, el hígado debe evaluarse antes de la cirugía, ya que puede ser el primer sitio de metástasis. En pacientes con liposarcomas mixoides/células redondas se recomiendan un escáner abdominal inicial de TAC y una RM de la espina dorsal, debido a su propensión para extenderse por metástasis al retroperitoneo y la espina dorsal.8-10

Tomografía por emisión de positrones La utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) como un componente de la evaluación inicial no está claro. La sensibilidad de la PET para la detección de los sarcomas primarios varía desde el 74 hasta el 100%,11,12 y es mayor para los sarcomas de medio y alto grado11,13 que para los de bajo grado.11,14,15 En un estudio, un 50% de los sarcomas de bajo grado no captó más FDG que la musculatura adyacente. Por otra parte, la especificidad en la captación de FDG es tan baja como el 67%.16,17

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 161 Debido a la correlación entre el grado histológico y el grado de captación de FDG en los sarcomas (por lo general representada por el valor semicuantitativo estandarizado de captación, o VSE), se sugirió que la PET permite distinguir con exactitud las lesiones benignas de las malignas en tejidos blandos, en particular para tumores de la vaina periférica nerviosa que surgen en los pacientes con neurofibromatosis.18 Para otros sarcomas de tejidos blandos, aunque la distinción entre lesiones benignas y de alto grado se puede hacer con precisión, la capacidad de diferenciar tumores benignos de sarcomas de grado bajo a intermedio se limita.11,19-22 Con la PET se puede lograr la proyección de imagen de todo el cuerpo y se la considera más sensible que la TAC para la detección de metástasis ocultas a distancia en una amplia variedad de tumores sólidos. Sin embargo, la utilidad de la PET sola o con TAC integrada para la estadificación de la extensión de la enfermedad a distancia en los sarcomas de partes blandas no está clara. A continuación se presenta el rango de los resultados.15,23,24

También se informó que la TAC de tórax es más sensible que la PET para la evaluación de las metástasis torácicas.25 En 106 pacientes con sarcomas de tejidos óseos o blandos se realizó PET o PET-CT, y se encontraron metástasis pulmonares en 40 de ellos. La TAC permitió identificar 17 lesiones mayores que 1 cm, mientras que con la PET solo se identificaron 13. Los autores concluyeron que las lesiones subcentimétricas en la TAC no deben considerarse falso positivo si son inactivas al escaneo por PET, y

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En un estudio de 62 pacientes con sarcoma de tejidos blandos, en los que había 70 comparaciones de PET y TAC para detectar metástasis torácica como sitio de recurrencia de la enfermedad,15 la sensibilidad y la especificidad de la PET fue del 87 y el 100%, respectivamente, hubo 13 resultados positivos verdaderos y dos falsos negativos. Por el contrario, la sensibilidad y la especificidad de la TAC fueron del 100 y el 96%, respectivamente. Los dos hallazgos de falsos positivos en la TAC fueron negativos por PET. Tal vez lo más importante es que en nueve pacientes la PET permitió identificar 13 sitios adicionales de metástasis extrapulmonar a distancia que no se detectaron por TAC, un hallazgo que también señalaron otros autores.24

162 Tumores cutáneos malignos infrecuentes que el escaneo negativo por PET no excluye de forma fiable las metástasis pulmonares ante la presencia de hallazgos sospechosos en la TAC de tórax.

En otro informe se analizaron 28 pacientes con sarcoma a los que se les realizó FDG-PET, RM, TAC para detectar la recurrencia local o a distancia después del tratamiento inicial.23 La PET permitió identificar los 25 casos de recurrencia de enfermedad local o a distancia (sensibilidad del 100%) mientras que mediante la TAC se detectaron 18 de 22 posibles casos de recurrencia, y la RM permitió detectar cinco de siete casos.

Por lo tanto, el uso de rutina de la PET como un componente diagnóstico y de clasificación inicial en los sarcomas de tejidos blandos aún es controversial.

Gammagrafía ósea La gammagrafía ósea por lo general no es útil para la estadificación inicial. Las metástasis óseas son poco frecuentes en adultos, en ausencia de metástasis múltiples en otros sitios, salvo en el liposarcoma mixoide. Por otra parte, un rastreo óseo positivo adyacente a un tumor de tejido blando no es prueba suficiente de invasión ósea, y puede representar un proceso inflamatorio reactivo.26 El diagnóstico de invasión ósea se evidencia ante la demostración de pérdida de hueso cortical solo en las radiografías simples o en la TAC ósea.

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A C T U A L I Z A CI Ó N EN DE R M A T O L O G Í A

Apéndice: fotografías

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 167

Foto 1. Dermatofibrosarcoma Protuberans

Foto 2. Dermatofibrosarcoma Protuberans atrófico y congénito

Foto 3. DFSP: Infiltración hipodérmica “en panal de abejas”

Foto 4. DFSP: Aspecto verticilar

Foto 5. DFSP: Variante pigmentada (Tumor de Bednar)(proteína S 100)

Foto 6. DFSP: Variante mixoide

Actualización 2012

Estas imágenes pueden verse en la web del libro, en: http://libroweb.alfaomega.com.mx/catalogo

168 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Foto 7. DFSP: Tinción positiva con CD 34

Foto 8. Fibroxantoma atípico

Foto 9- FXA: Marcadas atipias celulares

Foto 10. FXA: Delimitación por collarete epitelial

Foto 11. Sarcoma pleomórfico indiferenciado (ex fibrohistiocitoma maligno)

Foto 12. SPI: Población celular anaplásica

Foto 13. Leiomiosarcoma

Foto 14. LMS: Variante cutánea superficial

Foto 15. LMS: Proliferación fusocelular atípica, acidófila

Foto 16. LMS: Positividad para actina muscular lisa

Foto 17. Angiosarcoma de la piel de la cabeza

Foto 18. Angiosarcoma: Estructuras vasculares anormales que disecan el colágeno

Actualización 2012

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 169

170 Tumores cutáneos malignos infrecuentes

Foto 19. Angiosarcoma: Positividad para CD 31

Foto 20. Angiosarcoma sobre linfedema crónico post-mastectomía

Foto 21. Angiosarcoma sobre linfedema crónico post-mastectomía.

Compromiso extenso

Foto 22. Liposarcoma

Foto 23. Liposarcoma: Aspecto histopatológico correspondiente a una variante bien diferenciada

Foto 24. Sarcoma epitelioide, variante clásica, distal o usual

Sarcomas - Dr. Mario A. Marini y colaboradores 171

Foto 25. SE: Células fusiformes atípicas con leve acidofilia

Foto 26. SE: Vimentina positiva

Actualización 2012

Foto 27. SE: Citoqueratina positiva

Estinciduisit praessim irit alisl utpat dolessit adipsusci te conum quatio odolortie magna feuipisl dolobore do consectem nim quamet prat. Et velisl ut alit at ulluptat, vent ilissim ipisim vel in et lut ex elesenim volutatis do odignit wis ent veriure molore minci er sit ad eliquatet, commy nonsequat, commy nonse dionseq uatetue tatuerc ipisim er sissecte magnit, vel iusto odolobore commolo bortie commod elenit alit, quatie dolore minim at. Ut alis augiat dion utatue magna facidunt ulla ad tat. Duis autpat, cortie magna facip eliquat. Ut praesse quatie tio dunt adit veliqua mconse tem zzrit ilit iniscil incipit alit ad min volorpero doloboreet alisl dio od ea commy nonse mincip et amet inci tat vero ercipisl exeros atue facilluptat.

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