3.1.3. Baleset- és betegségbiztosítás

hiba, a kérelmező egy kőfelverődés folytán bekövetkezett szélvédőrepedés miatt szolgáltatási igényt terjesztett elő, melyet a biztosító elutasított. A biztosító az eljárás során fenntartotta azon álláspontját, hogy a záradék hiányától függetlenül a korábbi károkkal okozati összefüggésbe hozható károkra nem terjed ki a fedezet és előadta, hogy a sérült szélvédő számottevő forgalmi értéket nem képviselt. A jogvita elkerülhető lett volna, ha a kérelmező casco-biztosítása záradékot tartalmaz, s abban rögzítésre kerül, hogy a biztosító a gépjármű első szélvédőjében keletkezett károkra biztosítási kockázatot nem vállal. Egy másik, szintén szélvédőkárral kapcsolatos ügyben a friss jogosítvánnyal rendelkező kiskorú nevében törvényes képviselője kötött casco biztosítást alkuszon keresztül. A gépjármű szélvédőjének megrepedését követően derült fény arra, hogy az alkuszon keresztül benyújtott biztosítás kizárólag totálkár esetére tartalmaz fedezetet. Az alkusz az eljárás során fenntartotta, hogy nem terheli felelősség a benyújtott ajánlat helytelen tartalmáért.

A 2020. évben lezárt gépjármű biztosítási ügyek eredménye

301 db ELINTÉZETT ÜGY

ebből 251 db (83%)

ÉRDEMBEN ELBÍRÁLT ÜGY

ebből

80 db (32%) EGYEZSÉG, KÖTELEZÉS ÉS MEGEGYEZÉS

3.1.3. Baleset- és betegségbiztosítás

A baleset- és betegbiztosításokkal összefüggésben benyújtott kérelmek ugyanazokat a sajátosságokat mutatták, mint az előző években. Az ügyekben továbbra is főként a baleseti eredetű egészségkárosodás mértéke, a korábbi meglévő betegségekkel való ok-okozati összefüggések fennállása vagy annak hiánya volt a jogvita tárgya. E kérdések eldöntése többnyire orvosszakértői kérdés, ezekben a Testület nem tud állást foglalni.

A balesetbiztosítások között több kérelem tárgya volt a munkáltatók által a munkavállalók javára megkötött csoportos biztosítás, ahol a kérelmezők sérelmezték, hogy a munkáltatójuk által elismerten munkabalesetet szenvedtek, azonban a pénzügyi szolgáltató a biztosított súlyos gondatlansága miatt, mentesülésre hivatkozva elutasította a szolgáltatási igényt. Az ilyen eljárásokban az eset összes körülményét értékelve, az állandó bírói gyakorlatra is figyelemmel – amely szerint a biztosító mentesüléséhez a szükséges feltételeknek a biztosítási esemény vonatkozásában kell megvalósulni, a biztosítónak a mentesüléshez azt kell igazolnia, hogy a biztosított szándékos vagy súlyosan gondatlan magatartással idézte elő az eredmény bekövetkezését és ehhez nem szolgál alapul az enyhe fokú szabályszegés – a munkabaleseti vizsgálati anyag beszerzése és kiértékelése mellett kell döntést hoznia a Testületnek.

Az egyik ilyen ügyben a kérelmező a munkáltatója által kötött csoportos személybiztosítási szerződés terhére kívánt maradandó egészségkárosodás miatt szolgáltatási igényt érvényesíteni, mert munkavégzés közben egy fűrészgép javítása közben bal kézfeje csonkolódott. A pénzügyi szolgáltató a szolgáltatási igényt a kérelmező jogellenes, súlyos gondatlansága – a munkavédelmi szabályok be nem tartása – miatt, mentesülésre hivatkozva elutasította. A kérelmező a súlyos gondatlanságot vitatta, kérte szolgáltatási igénye felülvizsgálatát, a biztosítási feltételek szerinti szolgáltatási összeg kifizetését. A Testület ajánlásában rögzítette, hogy a pénzügyi szolgáltató a szerződés szerinti maradandó egészségkárosodás esetére járó biztosítási összeget fizesse meg. A Testület álláspontja szerint a szolgáltató a mentesülés körében őt terhelő bizonyítási kötelezettsége ellenére a biztosított súlyos gondatlanságát az eljárás során nem tudta alátámasztani. A pénzügyi szolgáltató az ajánlásban foglaltakat teljesítette.

A biztosítási feltételek értelmezésével kapcsolatban is érkeztek kérelmek annak kapcsán, hogy ki jogosult a biztosító szolgáltatására. Balesetbiztosítási szerződés alapján a biztosító különösen a biztosított baleset miatt bekövetkező halála, egészségkárosodása vagy rokkantsága esetére a szerződésben meghatározott biztosítási összeg vagy járadék fizetésére, vagy a szerződésben meghatározott egyéb szolgáltatásra vállal kötelezettséget a biztosított, vagy annak halála esetén a kedvezményezett részére. Biztosított az a személy, akinek a kockázatát a biztosítási szerződés fedezi. A feltételek értelmében a biztosítási szolgáltatási összegre kedvezményezettként az elhunyt személy örököse vagy örökösei jogosultak, amelynek az igazolását egyébként a biztosítási feltételek alapján jogszerűen kéri a biztosító.