U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Intoxicaciones por productos domésticos e industriales J.M. Hernández Pérez y M. García Viada Servicio de Urgencias 061. IMSALUD. Madrid. Centro Coordinador de Urgencias. España.
INTOXICACIONES POR PRODUCTOS DOMÉSTICOS Los productos de limpieza doméstica causan entre el 15 y el 30% de las intoxicaciones, que en el 90% de los casos son accidentales y más frecuentes en menores de 5 años. La mayoría de ellas dará escasa o nula sintomatología, salvo la ingesta voluntaria de cáusticos en adultos que, por su gravedad, tiene una alta mortalidad. Terapéuticamente, el rescate del tóxico desde el tubo digestivo (emesis o lavado gástrico) y la administración de carbón activado como adsorbente es, en general, innecesario o está contraindicado. Tal como se expone en la figura 11, encontramos: Productos para la limpieza
Sin acción cáustica Jabones, muchos detergentes, lavavajillas y suavizantes provocan náuseas, vómitos o diarrea2. En los quitamanchas de óxido, el ácido oxálico produce hipocalcemia con tetania, arritmias o lesiones tubulares renales. Su tratamiento incluye sales solubles de calcio (leche, agua de cal), gluconato cálcico y líquidos. Los limpiasuelos con aceite de pino, por ingestión provocan gastritis hemorrágica y diarrea, irritabilidad, hiporreflexia, depresión del sistema nervioso central (SNC), traqueobronquitis y tos seca, neumonitis con broncospasmo o edema pulmonar y aliento con olor a violetas. Diluiremos con agua, leche o agua albuminosa (seis claras de huevo batidas en un litro de agua) y lavado gástrico en caso de ingestión masiva (con protección de la vía aérea por el riesgo de aspiración). Está contraindicada la emesis y el carbón activado. Se llevará a cabo el tratamiento sintomático de la clínica respiratoria, y si hay contacto ocular se lavará con agua o suero salino durante 15 min, se colocará un apósito ocluyente y se realizará consulta oftalmológica (tratamiento igualmente válido en caso de cáusticos). Con acción cáustica Pueden ser alcalinos: amoníaco, hipocloritos (hipoclorito de sodio o lejía), hidróxido de sodio (sosa cáustica) e hidróxido de potasio (potasa cáustica), o ácidos: ácido clorhídrico (salfumán), ácido fosfórico, ácido fluorhídrico, ácido nítrico (aguarrás). Su ingesta produce dolor quemante intenso en los labios, la lengua, el paladar, la faringe, el esófago y el epigastrio, así como vómitos, sialorrea refleja, angustia y malestar general. Las necrosis producirán fiebre, hemosialoemesis, hematemesis y melenas. Puede dar acidosis metabólica, hemólisis, shock y alteraciones de la hemostasia (coagulación intravascular diseminada). La muerte puede ocurrir en las primeras 24-48 h por shock o perforación (mediastinitis o peritonitis). Puede haber edema de glotis, neumonía por aspiración y edema pulmonar no cardiogénico (los alcalinos, al neutralizarse con el CLH gástricos, crean vapores tóxicos que se aspiran en la vía respiratoria). En los casos graves se producen estenosis cicatriciales3. 30
JANO 17-23 ENERO 2003. VOL. LIX N.º 1.459
Tratamiento de la ingestión de cáusticos. Exploración física general con atención a los signos de perforación y de compromiso de la vía aérea, exploración ORL, radiografías de tórax y abdomen y endoscopia digestiva alta temprana (antes de las 2 h de la ingesta). Tratamiento: diluir el tóxico con agua, agua albuminosa o leche, siempre que esté preservada la deglución (dar sólo uno o dos vasos, para evitar el vómito). Control del dolor con opiáceos (cloruro mórfico o dolantina por vía subcutánea o intravenosa cada 4-6 h). Si hay inestabilidad hemodinámica y compromiso respiratorio se aplicarán expansores del plasma, corticoides, intubación o traqueotomía de urgencia. Está contraindicada la emesis y/o lavado gástrico, carbón activado y la neutralización ácida o alcalina4. Productos cosméticos (fig. 1)
Habitualmente, este grupo de intoxicaciones no precisa rescate digestivo alguno, debido a la levedad o al carácter cáustico del tóxico (alisadores de pelo, depilatorios y ondulantes de pelo o permanentes). Otros
La ingesta de aguarrás (esencia de trementina y otros) da lugar a irritación gastrointestinal, alteraciones del SNC (delirio, ataxia, convulsiones y coma), renales, hepatitis y lesiones pulmonares: neumonitis y edema pulmonar debido a la aspiración del compuesto o a la eliminación por vía pulmonar de los vapores de sus componentes volátiles. Se darán emulgentes, aceite de parafina y diuresis forzada. La naftalina a bajas dosis da vómitos, dolor abdominal y diarrea, y dosis altas provocan disminución del nivel de conciencia, convulsiones, hemólisis y metahemoglobinemia. Se llevará a cabo lavado gástrico con carbón activado (evitando dar grasas), alcalinización de la orina y tratamiento de la metahemoglobinemia con oxigenoterapia, recambio transfusional y azul de metileno 2 mg/kg en solución al 1% por vía intravenosa lenta. INTOXICACIÓN POR PRODUCTOS INDUSTRIALES En la industria cada vez se utiliza un mayor número de sustancias de las que muchas veces el trabajador que las manipula (y el público en general) desconoce el tipo de producto industrial (PI) y las consecuencias que para su salud tiene la exposición a dicho PI. Se considera tóxico industrial toda sustancia orgánica o inorgánica, natural o sintética, que en su fabricación, manipulación, transporte, almacenaje o utilización, puede incorporarse al aire ambiente como: polvo, humo, gas o vapor. Esta incorporación será en una cantidad que sea capaz de inducir lesiones e incluso la muerte a la persona expuesta al entrar en su organismo, fundamentalmente por vía respiratoria, al ser muy volátiles, o bien por los gases o va(100)
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Intoxicaciones por productos domésticos e industriales J.M. Hernández Pérez y M. García Viada
1. Productos para la limpieza Jabones Detergente de ropa a mano Detergente de ropa a máquina Lavavajillas a mano Suavizantes
– Síntomas gastroenterocólicos
– Sin acción cáustica
– Además, síntomas sistémicos (neumonitis, tetania, depresión del SNC)
– Alcalinos
– Con acción cáustica
– Ácidos
Enceradores Limpiasuelos con aceite de pino Pastillas para la cisterna o retrete Quitamanchas de óxido Suavizantes (ingesta muy copiosa)
Desatascadores (retrete) Lavavajillas a máquina Detergente de ropa a máquina (algunos) Lejía y afines Limpiahornos Limpiasuelos con amoníaco Limpiadores en polvo
Abrillantador de lavavajillas Desincrustadores Limpiadores sanitarios Salfumán
2. Productos cosméticos
Grupo I: Atóxicos Cremas y leches corporales Dentífricos, desodorantes en barra Filtros solares (sin alcohol) Lápices y protectores de labios Productos para maquillaje Productos para sombreado de ojos
Grupo II: De muy baja toxicidad Champú Espuma de afeitar Gel de baño Jabones
Grupo III: Con contenido alcohólico Agua de colonia Antitranspirantes líquidos Desodorantes líquidos Filtros solares (con alcohol) Lociones para después del afeitado Perfumes Tónicos capilares
Grupo IV: Tóxicos Alisadores del cabello Depilatorios Endurecedores, esmaltes y quitaesmaltes de uñas Productos para uñas artificiales Ondulantes del cabello Sales de baño Talco inhalado Tintes y decolorantes del cabello
3. Otros:
Aguarrás Naftalina
Figura 1 Clasificación de las intoxicaciones por productos domésticos.
pores desprendidos. La vía cutánea es la segunda en importancia, y la digestiva, la menos frecuente5. La toxicidad de un PI depende del medio ambiente (presión atmosférica, temperatura, luminosidad); el sujeto (sexo, edad, idiosincrasia, enfermedades previas o intercurrentes, ritmos circadianos y el propio tóxico (vía de entrada, concentración del tóxico, coincidencia con otros tóxicos que den efectos aditivos o potenciadores, tiempo de exposición). Las intoxicaciones agudas originan una alteración grave con un período de exposición corto, a una alta concentración del tóxico y una absorción rápida de éste. Los enva(101)
ses de PI deben llevar un etiquetado que indique tanto la composición como los riesgos de exposición, así como el fabricante y/o distribuidor responsables6. También figurarán las medidas de precaución a adoptar en caso de accidente (frases R y S). Antes de buscar rápidamente un antídoto, hay que identificar el tóxico a través del paciente, o interrogando a acompañantes o responsables de la empresa. Al mismo tiempo, se excluirán enfermedades o lesiones asociadas que puedan pasar inadvertidas (lesiones intracraneales, cervicales, abdomen agudo)7. JANO 17-23 ENERO 2003. VOL. LIX N.º 1.459
31
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA TABLA I Tóxicos industriales más frecuentes. Aspectos relevantes Tóxico
Aspectos clinicoterapéuticos relevantes
Asfixiantes (desplazan el oxígeno o impiden su utilización) Dióxido de carbono → En intoxicación por humos si hay alteraciones hemodinámicas y/o neurológicas se administra hidroxicobalamina: 5 g i.v. en 15 min + tratamiento de intoxicación por CO Metano Etano Producen: síncope, convulsiones, inconsciencia y muerte Monóxido de carbono Administrar oxígeno al 100% Nitrógeno → Embolia pulmonar y sistémico Ácido cianhídrico → Suele existir en humos de incendios. El tratamiento incluye: 300 mg de nitrito sódico al 3% + 12,5 mg de tiosulfato sódico al 25% i.v. Lo antes posible: hidroxicobalamina, 5 g i.v. en 20 min + tiosulfato sódico (4). Actualmente como segunda opción: EDTAdicobalto: 600 mg i.v., repetir a los 5 min 300 mg, si no hay mejoría. Cursa con: alteración del estado mental, acidosis metabólica, nula diferencia A-V de oxígeno Ácido sulfhídrico→ Vértigo, confusión, cefalea, pérdida de consciencia, parada respiratoria Irritantes (afectan a vías respiratorias y/o lesión cutánea) Cloro → Disnea, dolor torácico, tos con esputo espumoso, hipoxemia, neumonitis Fosgeno → Irritación de vías altas, quemadura ocular, edema de pulmón Amoníaco → Quemaduras en vías altas, dolor torácico, traqueobronquitis difusa, bronquiolitis, edema pulmonar, lesión corneal Ácido nítrico → Insuficiencia respiratoria por laringospasmo o edema de pulmón tardío, bronquiolitis fibrosa obliterante Ozono → Broncospasmo, edema pulmonar Tóxicos sistémicos (distribución general por el organismo) Tomado de citas 9 y 10.
Se comenzará la exploración retirando la ropa, se evaluará la permeabilidad de vías aéreas y los parámetros respiratorios, cardíacos y tensionales; estado neurológico y exploración abdominal. Según el tipo de tóxico puede originarse irritación o quemaduras cutáneas, irritación de vías respiratorias altas (tos, disnea, odinofagia, edema de laringe), conjuntivitis, rinorrea, taquicardia, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, y dolor abdominal y torácico. En tóxicos sistémicos pueden aparecer signos de afectación del sistema nervioso central y periférico, convulsiones y coma. Si el tóxico es liposoluble puede ocasionar síntomas menos agudos y producir neumonitis, hemoptisis, broncospasmo, edema pulmonar y paro respiratorio (tabla I). Al mismo tiempo, empezará el tratamiento prehospitalario que incluye asistencia respiratoria y mantenimiento de constantes vitales, como en cualquier enfermo crítico; descontaminación y lavado de la piel con agua fría para no abrir los poros, y lavado de heridas con suero fisiológico. La exposición ocular se tratará con lavado abundante con agua o suero fisiológico. Si hay hipotensión, se perfundirán cristaloides, oxigenoterapia y, en ocasiones, glucosa. En caso de sospechar ingestión debe valorarse el lavado gástrico, dependiendo del tóxico (tabla I). Se monitorizará al paciente y, salvo en casos muy leves, se le trasladará al hospital para controlarlo al menos 6 h y realizar pruebas complementarias. Aunque inicialmente los datos de laboratorio pueden ser normales, deben realizarse gasometría arterial, determinación de electrólitos y equilibrio ácido-base, espirometría y radiografía de tórax; se obtendrá el nivel de carboxihemoglobina en pacientes expuestos a cloruro de metileno o a productos de combustión8. Ante una cianosis sin causa respiratoria o circulatoria, debe considerarse una metahemoglobinemia. Así, el tratamiento de todo intoxicado con un PI siempre debe incluir medidas de descontaminación y soporte, por lo que es importante conocerse los PI que 32
JANO 17-23 ENERO 2003. VOL. LIX N.º 1.459
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Intoxicaciones por productos domésticos e industriales J.M. Hernández Pérez y M. García Viada
existen en la industria contaminante y sus interacciones para actuar de forma eficaz y segura. 5. 6. 7.
Bibliografía 1. Munné Mas P. Intoxicación por productos domésticos. Causticación digestiva. Med Integral 1992;20:515-22. 2. Mateu Sancho J. Agentes de limpieza doméstica. Detergentes y jabones para lavar. En: Toxicología médica. Barcelona: Doyma, 1994; p. 23-65. 3. Arroyo Mansera C. Ingesta de cáusticos: repercusiones sanitarias de una patología de origen social. An Esp Pediatr 1997;46:433-8. 4. Grupo de Trabajo sobre Transporte Sanitario. Intoxicaciones agudas. En: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), editor.
8. 9. 10.
Manual de protocolos de actuación médica en transporte sanitario. Madrid: Edicomplet, 2001; p. 103-22. Instituto Internacional de Prevención de Riesgos Laborales. Manual para la prevención de riesgos laborales. Cap: 18, 2000; p. 3-67. Manual Mapfre de Higiene Industrial, 1996. 4.a ed. Cap. 2; p. 17-48. Harrison R. Emergencias toxicológicas ocupacionales. En: Kravis TC, Warner CG, editores. Urgencias médicas. 2.a ed. Valladolid: Editora Médica Europea, 1992; p. 439-54. Palomar Martínez M, Nogué Xalall S. Intoxicación. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M, editores. Manual de medicina intensiva. 2.a ed. Madrid: Harcourt Brace de España, 1997; p. 389-96. Goodenberger D. Urgencias médicas. En: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, Schaiff RA, directores. Manual Washington de terapéutica médica. 10.a ed. Barcelona: Masson, 1999; p. 439-54. Cester Martínez A, Medina Cerezal F, Tarancón Llorente C, Lorén Artigas B, Ferrer Dufol A. Tratamiento extrahospitalario de una intoxicación por humo mediante la administración de hidroxicobalamina. Emergencias 2001;13:340-2.