CAPÍTULO 1
Estructura, función y algunos aspectos fisiopatológicos de la mucosa bucal y del medie bucal Introducción
Mecanismos en secreción
Estructura histológica
Funciones de la saliva
• Epitelio • Lámina propia o corion • Submucosa
Regiones topográficas Bioquímica Medio bucal Saliva • Caracteres fisicoquímieoí • Inmunoglobinas • Hormonas • Elementos celulares
INTRODUCCIÓN La cavidad bucal se halla tapizada por una membrana epitelio-conectiva que se extiende desde el ribete cutaneomucoso de los labios hasta el istmo de las fauces donde se continúa con la mucosa faríngea. Constituye una unidad morfofuncional que, aun presentando diversas particularidades topográficas, es una estructura unitaria también en lo patológico.
Microbiología bucal Funciones de la cavidad y mucosa bucal • • • •
Función sensitiva Función de absorción Función de protección Función de la nutrición Prehensión Masticación Salivación • Deglución • Funciones de comunicación • Funciones de defensa
A nivel de los labios se continúa con la piel a través de una zona de transición llamada semimucosa (borde libre) y a través del istmo de las fauces, con la mucosa faríngea. La mucosa bucal forma una u n i d a d desde el p u n t o de vista macroscópico, histológico y funcional, de tal manera que con las diferencias topográficas que señalaremos, toda ella es u n mismo conjunto fisiopatológico. Comprende la mucosa yugal derecha e izquierda, la mucosa que tapiza la len-
34
• CAPÍTULO i
gua y la del suelo de la boca, la región palatina y los rebordes maxilares. Su superficie está humedecida por la saliva segregada por el conjunto glandular localizado a nivel maxilofacial (parótidas, submaxilares, sublinguales y glándulas salivares accesorias), la coloración es rosada con tonalidades distintas según la zona topográfica; unas veces es lisa, otras rugosa o cubierta de papilas (lengua); en la región ventral de la lengua y suelo de la boca puede ser movilizable, es fija en la región palatina, gingival y dorso lingual y su m o v i l i d a d es discreta en las restantes regiones.
renovación permanente al producirse su emigración hacia estratos superficiales y su posterior descamación (figs. 1-1 y 1-2). Nos encontramos de esta manera con dos poblaciones de células epiteliales diferentes. Por un lado, una población progenitora cuya finalidad es la de multiplicarse y otra población en
ESTRUCTURA HISTOLÓGICA Epitelio La mucosa bucal está provista de u n epitelio malpighiano, pavimentoso poliestraficado, sin tendencia a tener la capa córnea a excepción de las zonas en que fisiológicamente están traumatizadas (paladar duro y región gingival). En estas últimas zonas señaladas, la respuesta al gran rozamiento mecánico fisiológico recibido (masticación y cepillado) se caracteriza por la presencia de queratinización o más bien paraqueratinización ya que hay conservación de núcleos en los estratos superficiales (paraquetarosis). Su superficie es Usa a excepción de la que tapiza la región dorsal de la lengua que está cubierta de papilas. La cara profunda, cercana al corion, presenta unas proyecciones cuneiformes irregulares, conocidas con el nombre de conos o crestas interpapilares que proporcionan u n ensamblaje íntimo entre el epitelio y el corion subyacente con el intermedio de la membrana basal, el estrato epitelial en contacto inmediato con ésta, se denomina capa basal o germinativa y está formada por una serie de células cúbicas con gran número de mitosis. El ritmo mitótico puede expresarse cuantitativamente mediante el índice mitótico que relaciona el número de células aledañas en d i v i sión. En condiciones normales en el estrato basal del epitelio bucal se observan unas dos mitosis por campo de cuatrocientos aumentos. Estas constantes multiplicaciones en el estrato germinativo aseguran la integridad estructural del epitelio y su
Fig. 1-1. Aspecto microscópico de la mucosa bucal a nivel de la unión epitelio-coriónica. (Azul Alelan X160).
Fig. 1-2. Mucosa bucal con epitelio pavimentoso poliestratificado, paraqueratósico (HE X160).
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
maduración cuyas células están en u n proceso de diferenciación y llegan a formar una capa protectora en la superficie de la mucosa. El control de esta proliferación epitelial es mediado por sustancias bioquímicamente aún mal caracterizadas y producidas por las células epiteliales en maduración, llamadas chalonas, que actúan mediante u n sistema de retroalimentación negativa. Es decir, a menor concentración local de «chalonas» mayor actividad mitótica. El término chalona procede de la palabra griega que significa «arriar las velas» y es indicativo de su función, pues al actuar las chalonas se «arrían las velas» del ritmo mitótico. Otros factores pueden influir en esta actividad mitótica, como es el momento del día, las inflamaciones, el estrés o la presencia de infiltrados inflamatorios ligeros. Entre las células básales y el corion hay una membrana basal, que se colorea por el método de Pas. Ultraestructuralmente está constituida, a su vez, por una lámina lúcida (electrón-transparente) a la que se unen las células epiteliales del estrato basal (germinativo) mediante hemidesmosomas y una lámina densa (opaca a los electrones).
35
más blanda. La capa queratinizada del epitelio bucal puede estar compuesta de veinte capas de células y es más gruesa que la que recubre la mayor parte de la piel (excepto planta del pie y palma de la mano) (figs. 1-3 y 1-4).
Fig. 1-3. Mucosa gingival marginal; epitelio pavimentoso queratinizado con gran espesor. (Tr. Masón X160).
Por encima de la capa basal está la capa espinosa formada por varios estratos de células de tipo poliédrico, que según se aproximan a la superficie se van aplanando hasta constituir las escamas que se exfolian en la cavidad bucal. La denominación de espinoso depende del característico aspecto de sus células que presentan como consecuencia de las uniones intercelulares desmosómicas, prolongaciones citoplasmáticas agudas que unen células adyacentes a modo de cremallera, unen y fijan puntos opuestos de superficies celulares contiguas. Las células basaIes tienen mitocondrias, granulos de R N A , aparato de Golgi, retículo endoplasmático, etc. Las células espinosas, por el contrario, son más grandes y tienen una cantidad de citoplasma menos rico en R N A que las células básales, pero con acumulo creciente de glucógeno en la matriz citoplasmática, lo que va confiriendo a las células de estratos más superiores u n aspecto vacuolado. En las zonas masticatorias el epitelio puede ser de tipo paraqueratótico (conservación del núcleo picnótico) o de tipo ortoqueratótico (células nucleadas). Las células queratinizadas se exfolian por separación de las células vecinas a las que estarían unidas por una sustancia amorfa
Fig. 1-4. Mucosa gingival vestibular; su grosor es menor por estar sometida a una fricción masticatoria menos intensa. Obsérvese la densidad colágena del corion (Tr. Masson. X125).
36
• CAPÍTULO I
Fig. 1-5. Diferentes zonas de la mucosa bucal.
Fig. 1-6. Estrato espinoso donde se observan las uniones desmosómicas entre las células epiteliales.
Fig. 1-7. Capa descamativa y estrato granuloso. El proceso de maduración celular a nivel de la mucosa bucal queratinizada, en la capa epitelial basal, donde las células se reproducen y se desplazan hacia la superficie en u n proceso de diferenciación por el cual se transforman en células espinosas en las que el citoesqueleto (tonofilamentos) se concentra a la vez que va enriqueciéndose el citoplasma en citoqueratinas y se observan de forma irregular y dispersa gránulos de Odland o queratinosomas ricos en fosfolípi-
dos que son m u y abundantes en las capas superficiales donde probablemente forman parte de la barrera fisiológica local. En el epitelio de la mucosa oral hay m u y pocos gránulos de queratohialina, no pudiendo hablar con prioridad de u n estrato granuloso como en la epidermis (fig. 1-5). Tampoco se encuentra estrato lúcido, así que en síntesis, el epitelio de la mucosa bucal en las zonas masticatorias consta de una capa basal o germinativa, múltiples estratos (de 20 a 30) de células espinosas (fig. 1-6) que con microscopía óptica presentan en superficie algunos gránulos de queratohialina sin llegar a conformar u n estrato granuloso característico y una capa descamativa (fig. 1-7) en las que las células m u y aplanadas, con su citoplasma lleno de gránulos de Odland, filamentos intermedios de citoqueratina y glucógeno, se desprenden hacia la cavidad bucal. El tiempo de renovación desde la capa basal hasta el momento de la descamación es aproximadamente de siete días. Así pues, el epitelio es sustituido en una semana o diez días. Hay otros tipos de células presentes en el epitelio bucal, los no queratinocito. Estos tipos celulares son: -
Células pigmentarias (melanocitos). Células de Langerhans. Células indeterminadas. Células de Merkel. Leucocitos incidentalmente.
El conjunto de todas ellas puede llegar a constituir el 10 % de la población celular de todo el epitelio bucal. Estas células carecen de desmosomas, excepto las de Merkel. El color habitual de la mucosa oral depende sobre todo de la presencia mayor o menor de la hemoglobina en los eritrocitos contenidos en las redes capilares subyacentes al epitelio y de la cantidad de melanina presente en éste. Los melanocitos son células que proceden por emigración de la cresta neural, con una distribución m u y extensa en la economía, sobre todo en la piel. Las diferencias raciales del color de piel y mucosas no dependen de la cantidad de melanocitos. En los negros los melanocitos son algo más voluminosos. Tienen más proyecciones citoplasmáticas (dendríticas) y una mayor actividad que acrecienta la síntesis de melanina. Ésta se efectúa a partir de tirosina con catálisis por la enzima
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
7+ K * * -< f s
M|* •
.
•
#»
"
#
37
* I
KiJí'* «
JL J .
Fig. 1-8. Infiltrado inflamatorio en el conectivo.
Fig. 1-9. Mucosa labial externa.
tirosinasa se produce dioxifenilalanina y posteriormente, tras polimerización, melanina, la cual se acumula en los melanosomas que desde los dictiosomas del aparato de Golgi van emigrando por los procesos dendríticos de los melanocitos y transfiriéndose finalmente al citoplasma de las células epiteliales donde se dispersan. Los melanocitos se sitúan en las zonas más básales del epitelio y pueden demostrarse mediante la reacción de dopa por su argentafinidad y argirofilia, y son positivos para la proteína S-100 y con el anticuerpo monoclonal HMB-45.
unen a las adyacentes. Con impregnaciones argénticas es factible visualizar terminaciones nerviosas sobre ellas, especialmente sobre una zona engrosada de su periferia en el polo celular basal, que tiene forma de almohadilla. Estas células neuroectodérmicas son órganos sensoriales de tipo táctil. Leucocitos. En el epitelio de la mucosa bucal, tanto en zonas queratinizadas como pavimentosas estratificadas sin queratinización es posible encontrar aisladamente algún neutrófilo o linfocito. Esto está dentro de los límites histológicos de la normalidad y no tiene significación inflamatoria (fig. 1-8).
Las células de Langerhans son de origen y significación incierta, guardan relación con el sistema inmunitario actuando como «presentadores de antígenos». Estas células son semejantes a los melanocitos en su forma general y aspecto dendrítico, pero carecen de melanosomas, cuando se observa alguno es probablemente el resultado de un proceso de fagocitosis. Poseen, por otra parte, unos corpúsculos especiales denominados granulaciones de Langerhans, tienen forma de raqueta de tenis y se desconoce su significación. Estas células son argirófilas pero no argentafines, lo cual las distingue de los melanocitos que se impregnan con las sales argénticas en ambas reacciones. Además, las células de Langerhans son dopanegativas. Células indeterminadas. Escasas en número, son también células claras de tipo dendrítico, carecen de melanosomas y de gránulos de Langerhans. Parece probable que sean células indiferenciadas progenitoras de melanoblastos y quizá también de células de Langerhans. Células de Merkel. Situadas inmediatamente por encima de la membrana basal, estas células poseen tonofilamentos y desmosomas que las
Lámina propia o corion Formada por u n tejido conectivo de características fibrosas con fibroblastos, fibrocitos y vasos, que aportan a la región del epitelio suprayacente el pábulo nutricio, pues en los epitelios de cubierta y revestimiento no hay vasos linfáticos n i hemáticos. La presencia de estas estructuras vasculares en el corion es la que da el color rosado de la mucosa. La mucosa externa de los labios es de un color más rosado por su menor cantidad de queratina y escamas córneas (fig. 1-9). En la lámina propia o corion se diferencian dos sectores, uno superficial que forma las papilas conectivas y que recibe el nombre de corion papilar y otro más profundo, el corion reticular. El papilar constituye el corion metabólico, pues a su través se realiza el intercambio nutricio. El reticular es el que da el soporte a estas estructuras, por su riqueza en elementos conectivos espe-
38
• CAPÍTULO i
cialmente fibras colágenas gruesas, con tendencia a orientarse en sentido paralelo a la superficie mucosa. En la capa papilar las fibras colágenas son delgadas y dispuestas en forma laxa. En la capa reticular los haces son gruesos y van paralelos al plano superficial. La lámina propia está formada por células, vasos sanguíneos, fibras y elementos nerviosos, todo ello en una sustancia fundamental. Las células que la forman son: - Fibroblastos. - Macrófagos. - Algunos leucocitos. - Mastocitos. Las fibras son: - Colágenas. - Reticulares. - Elásticas. - Fibras de oxilatan. - Fibras elaunínicas. Los fibroblastos son los productores de las fibras y de la sustancia fundamental, jugando u n importante papel en el mantenimiento de la integridad de los tejidos. Se trata de células fusiformes con unas largas prolongaciones que se sitúan paralelas a los haces de fibras colágenas. Son células en estado de síntesis activa con numerosas mitocondrias, u n gran retículo endoplasmático y u n importante complejo de Golgi. Su capacidad de proliferación es baja a excepción de las regiones en cicatrización. Su capacidad de retíactibilidad hacen que participen en la contracción de las heridas. Los macrófagos o histiocitos son células estrelladas o fusiformes que participan en la fagocitosis del tejido dañado o de material extraño. Su citoplasma es eosinófilo y granular. Se concentran en la lámina propia y alrededor de los vasos, nervios y linfáticos. La fuente p r i n c i p a l del macrófago es la diferenciación del monocito. Tiene una gran capacidad de producir fosfata ácida, betaglucuronidasa y citocromoxidasa. En la membrana celular del macrófago existen receptores para el complemento sérico y anticuerpos. En la inmunidad inespecífica actúa con una función fagocitaria. Varios de los gránulos lisosomales liberan enzimas que actúan sobre el material fagocitado para destruirlo. En este proceso se utiliza glucosa y se produce ácido lácti-
co. A l inhibir la glucólisis se bloquea la fagocitosis. Por ello el macrófago es la célula que va a limpiar los restos del tejido que se va a regenerar. También actúa como vigilante de sustancias extrañas, controla el comportamiento del fibroblasto y actúa modulando el comportamiento de los linfocitos T y B. Leucocitos. En el corion pueden visualizarse algunos linfocitos e incidentalmente neutrófilos que no son significativos de infiltración inflamatoria. En circunstancias normales en cualquier mucosa los linfocitos alcanzan grandes proporciones en las estructuras linfoepiteliales. La presencia de células plasmáticas es indicativa de inflamación y no es nunca u n proceso fisiológico, sino u n conjunto de fenómenos vasculares y celulares de tipo defensivo y reparativo. Ocurre que en las biopsias bucales concomitantemente con otros procesos se presentan habitualmente grados variables de inflamación, pero no debe tomarse como condición normal y debe eliminarse el concepto de inflamación fisiológica, pues si se realizan biopsias de mucosas bucales sanas no hay infiltración inflamatoria, lo hemos visto reiteradamente en las biopsias gingivales realizadas para despistaje de amiloidosis sistémicas tanto en las que resultan positivas como las normales. Los mastocitos son células mononucleares esféricas con u n gran número de gránulos intensamente teñidos por la hematoxilina y metacromáticos con azul de Toluidina que ocupa todo el citoplasma. Estos gránulos son de histamina y heparina, relacionados con las fases vasculares de los procesos inflamatorios. El colágeno de la lámina propia o corion es principalmente del tipo I , mientras que el de la capa basal es de tipo IV. Son fibras de u n grosor variable que ocupan el compartimento extracelular que existe entre las células del tejido conectivo. La menor unidad estructural reconocible es la fibrilla colágena con una serie de bandas periódicas que se repiten cada 64 n m a lo largo de la fibrilla. Éstas se unen para formar pequeños haces y cuando uno de éstos excede u n diámetro de 0,2 u m se hace visible al microscopio óptico y se llama fibra colágena. Son tingibles con el método tricrómico de Masson, el de Mallory o el de van Gieson. El colágeno está formado a base de aminoácidos (glicina, alanina, prolina e hidroxiprolina) y es sintetizado por el fibroblasto, el cual puede
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
también degradarlo. La enzima colagenasa puede Usar el colágeno. Pero la velocidad de síntesis del colágeno debe igualar la degradación en el ligamento periodontal para mantener el equilibrio en el sistema. El colágeno también contiene pequeñas cantidades de glucosa y galactosa y por lo tanto es una glucoproteína. Cualquier disminución en la velocidad de formación o de degradación por parte de los fibroblastos origina respectivamente una pérdida o ganancia del colágeno de los tejidos. La vitamina C se necesita para poder hidroxilar los aminoácidos prolina y lisina, que sería u n paso previo para sintetizar el colágeno. En el escorbuto, por ejemplo, no se puede realizar esta hidroxilación, se altera la síntesis del colágeno cuya consecuencia es una pérdida progresiva en el ligamento periodontal y aparición de la m o v i lidad dentaria. En los movimientos dentarios por ortodoncia o en la erupción debe de haber u n remodelado del ligamento periodontal y esto se lleva a cabo por los fibroblastos. La velocidad de recambio del ligamento periodontal es m u y alta con el f i n de adaptarse a los movimientos dentarios, así como a las fuerzas que pueda recibir en el curso de la masticación. Si el sistema permanece estable, la velocidad de degradación del colágeno debe compensarse con la síntesis. Cualquier desequilibrio originará una pérdida o ganancia del colágeno tisular con la consiguiente alteración de la función. Los fibroblastos intervienen en forma importante en esta remodelación adaptativa. Los antígenos de la placa pueden alterar los fibroblastos y por ello su función, con lo que puede presentarse una pérdida del colágeno. Los fibroblastos poseen la capacidad de producir fibras elásticas y de oxitalan, así como es responsable de la función y mantenimiento de la sustancia fundamental. Las fibras de reticulina o reticulares forman tupidas redes (por ello su nombre); a diferencia de las colágenas son sumamente finas y ramificadas, abundan más en la superficie del corion papilar y en la zona de unión; para microscopía óptica puede ponerse de manifiesto con distintos métodos de impregnaciones argénicas como los de Ladilaw, Wilder o el de Río-Hortega para colágeno y reticulina. Las fibras elásticas tienen una proteína característica que es la elastina, responsable de las pro-
39
piedades físicas de las fibras. Son demostrables con los métodos de Weigert, Verhoeff o con la orceína según el método de Unna Tanzer. Las fibras de oxilatan fueron individualizadas por Fullmer y Lillie en 1958, se parecen a las elásticas pero son más finas y se diferencian por métodos histoquímicos. Se han observado especialmente en el ligamento periodontal. Las fibras elaunínicas pertenecen al mismo grupo que las elásticas y de oxilatan, con analogías morfológicas y bioquímicas. Éstas se tiñen con oxidación previa mediante los métodos de UnnaTanzer y el de Gomori. La sustancia fundamental está formada principalmente por ácido hialurónico y condroitin sulfato. La base fundamental de esta sustancia son los proteoglicanos y las glucoproteínas.
Submucosa En ningún nivel de la mucosa bucal hay «muscularis mucosa», por lo que el corion no queda en p r o f u n d i d a d delimitado topográficamente y de hecho en amplias zonas como la palatina o gingival donde es m u y fibroso, se une sólidamente al periostio subyacente no aceptándose en esos niveles la existencia de submucosa. En la región ventral de la lengua, suelo bucal y algunas áreas más laxas de la mucosa yugal bajo el epitelio donde la lámina fibroconectiva es más extensa y aerolar, el corion reticular prosigue sin solución de continuidad, con lo que puede ser considerado submucosa en la que hay más adipocitos y menos fibroblastos y colágena. En ella se sitúan glándulas salivales que también se encuentran en el corion, especialmente las de pequeño tamaño. Los vasos se distribuyen en dos plexos principales, el subpapilar, entre la zona papilar y reticular del corion, y el submucoso, de donde salen los vasos que van a irrigar los acinos glandulares. Según los vasos se elevan en el corion pierden su capa muscular hasta llegar a formar los capilares papilares. Existen también vasos de tipo linfático y terminaciones nerviosas que forman corpúsculos táctiles de Meissner, receptores del frío (corpúsculos de Ruffini) y de la presión y vibraciones (corpúsculos de Vater-Pacini). Todos ellos son m u y abundantes en el corion y submucosa bucal.
40
• CAPÍTULO i
REGIONES TOPOGRÁFICAS La mucosa bucal se divide según sus deferentes características en masticatoria que se halla adherida a los planos profundos, siendo las regiones gingivales y el paladar duro los representantesde este grupo, irritados fisiológicamente por el traumatismo masticatorio y el cepillado (figs. 1-10 y 1-11). La mucosa de revestimiento que tiene f u n ción de protección y que tapiza la cara interna de los labios, mucosa yugal, proceso de alveolares, suelo de boca, etc., es una mucosa laxa. La mucosa especializada que tapiza la superficie dorsal y anterior de la lengua, siendo una zona ricamente inervada y sembrada de pequeñas elevaciones que corresponden a las papilas (fig. 1-12). Las papüas filiformes y fungiformes se distribuyen por toda la superficie lingual, las caliciformes forman la V lingual en la región posterior. Ésta es una abertura de ángulo anterior y vértice posterior junto a una pequeña depresión, el «foramen caecum», resto del conducto tireogloso. En las paredes valleculares de las papüas caliciformes hay gran cantidad de corpúsculos gustativos. Las papilas foliadas situadas en los bordes laterales y en la parte posterior de la lengua, observables traccionando la misma a uno y otro lado. Hay pacientes que aquejan sensaciones dolorosas a este nivel y que no se debe nada más que a u n componente psicosomático, que ha fijado a esta zona de presión, pero que al profesional poco experto puede llegar a equivocar. Entre las funciones de la lengua tenemos las sensoriales que manifiestan una sensibilidad táctil m u y fina, térmica, dolorosa y gustativa. Esta última es una sensación compleja derivada de la estimulación de los receptores específicos y de los del tacto y presión. Las cuatro modalidades sensoriales se refieren al ácido, dulce, salado y amargo. La temperatura y el olor de los alimentos influye en esta capacidad gustativa. Existen alrededor de 9.000 receptores específicos del gusto en el adulto, distribuidos principalmente en el dorso, bordes y punta de la lengua, aunque también hay receptores de este tipo en la epligotis, pared posterior de la faringe, velo del paladar y pilares anteriores. Los receptores gustativos están contenidos en corpúsculos ovalados, con células que tienen una abertura o poro hacia el medio bucal. Las células neurorrecepto-
Fig. 1-10. Mucosa
gingival.
Fig. 1-11. Mucosa palatina.
Fig. 1-12. Mucosa
lingual.
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
Fig. 1-13. Mucosa labial.
Fig. 1-14. Aspecto histológico interna normal (HE X20).
41
Fig. 1-15. Biopsia normal de la mucosa interna del labio del mismo paciente de la imagen anterior (PAS X16).
de la mucosa labial
ras están contenidas en las zonas central de los corpúsculos y poseen prolongaciones ciliares en sus polos apicales. La punta es sensible para el ácido y dulce, los bordes de la lengua al ácido y salado, la base al amargo, el resto de la mucosa no presenta receptores gustativos. La mucosa labial externa limita al nivel del ribete labial con la piel y se continúa insensiblemente con la mucosa labial interna (fig. 1-13). Su superficie es lisa, húmeda, brillante y rosada; por palpación se puede notar pequeñas ondulaciones que corresponden a glándulas salivales menores hitológicamente bien circunscritas, PAS positivas (figs. 1-14 y 1-15) que al ser presionadas eliminan pequeñas gotas de secreción salivar (fig. 1-16). Asimismo, tanto en esta mucosa como en la labial interna y yugal pueden encontrarse glándulas sebáceas heterotópicas que son denominadas gránulos de Fordyce. Los términos de mucosa de transición y de semimucosa son inadecuados y deberían abandonarse. A nivel del ribete labial se produce u n cambio brusco del epitelio mucoso a
Fig. 1-16. Mucosa labial con salida de saliva de glándulas accesorias.
la epidermis, entre la mucosa labial externa y la interna no hay cambio histológico sustancial en el tipo y configuración del epitelio. El prefijo inseparable «semi» significa mitad y es obvio que la mucosa labial externa es una estructura histológica y funcionalmente completa y tampoco se puede aceptar que esté en medio de dos cosas distintas como ya hemos explicado.
BIOQUÍMICA El epitelio escamoso estratificado es capaz de queratinizarse, merced a la formación de la queratina, proteína del grupo de los albuminoides o escieroproteína, rica en cistina y azufre, de naturaleza fibrosa, no es atacada por las enzimas digestivas y está formada por largas cadenas de aminoácidos en forma de espiral (estructura secundaria
42
• CAPÍTULO I
fibrilar de tipo alfa). La euqueratina se diferencia de la queratohialina en que se va transformando en queratina según se va haciendo más superficial. Se deposita queratina en las células cuando aumentan los grupos azufrados a expensas de la cistina. La queratinización del epitelio depende de factores generales y locales. Los primeros relacionados con el metabolismo y síntesis proteica, o la falta de vitamina A que induce una hiperqueratosis. Entre los factores locales que pueden inferir en el proceso de queratinización cabe mencionar los mecanismos, físicos y químicos. El tabaco es uno de los factores locales hoy día en más discusión en relación con la formación de este exceso de queratina (ver capítulo de leucoplasia). Las fibras de la lámina propia o corion se caracterizan por la presencia del colágeno que llega a formar del 25 al 30 % del total de proteínas del tejido conjuntivo. Es también una proteína del tipo de las escleroproteínas, resistente a los agentes químicos, aunque no tanto como la queratina. Se digiere por la pepsina, pero no por la tripsina. El contenido fundamental de esta proteína es la hidroxiprolina, aunque el aminoácido más frecuente es la glicocola. El tropocolágeno es la unidad a partir de la cual se forman la fibrillas. La elastina es otra proteína del tejido conjuntivo presente en las fibras elásticas. La sustancia fundamental está formada por mucopolisacáridos, ácidos libres o unidos a proteínas. Los p r i n cipales serían el condrointin sulfato y el ácido hialurónico. El colágeno y los mucopolisacáridos son sintetizados por fibroblastos. La formación y síntesis normal de estos elementos es fundamental para la cicatrización. Hay factores metabólicos y hormonales que pueden alterar la síntesis de proteínas y en este sentido se le da importancia al ácido ascórbico, ya que en su ausencia, el escorbuto, se altera el retículo endoplasmático de los fibroblastos y la síntesis proteica.
Fig. 1-17. Mucosa
sublingual.
Fig. 1-18. Mucosa labial de vestíbulo inferior.
en equilibrio. Si este equilibrio se inclina en uno u otro sentido se producirán consecuencias patológicas. La población microbiana que existe alcanza unos 100 millones de microorganismos por ce de saliva. La presencia de dientes, anfractuosidades y recovecos como pueden ser las caries, las prótesis, etc., son razones más que suficientes para aumentar el número de microorganismos y favorecer su presencia y desarrollo. Así pues, el hábitat (cavidad bucal) brinda condiciones extraordinarias para este desarrollo, como son la temperatura, saliva, alimentos, placa bacteriana, bolsas periodontales, etc.
SALIVA M E D I O BUCAL La cavidad bucal constituye u n medio ecológico variado, donde existe una flora microbiana
La saliva es mezcla de las secreciones de las glándulas salivales principales y accesorias. Éstas, en condiciones de reposo, segregan aproximadamente 15 ce a la hora, siendo preferente-
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
mente a base de la submaxilar (75 % ) , parótida (20 %) y sublingual (5 %) aproximadamente. En el sueño esta secreción queda prácticamente abolida. La cantidad diaria es desde medio litro a litro y medio a las 24 horas, influyendo los diversos estímulos olfatorios y gustativos en la misma. Así pues, la estimulación del parasimpático produce una saliva en calidad y cantidad diferente a la producida por estimulación del simpático. En el caso del parasimpático es más espesa y en menor cantidad en el caso del simpático. Los diversos medicamentos también influyen en la secreción salival, y así las drogas anticolinérgicas y las inyecciones hipertónicas en sangre venosa la disminuyen.
Caracteres fisicoquímicos La saliva tiene una densidad que varía de 1.000 a 1.200. Es u n líquido incoloro, transparente, ligeramente viscoso, insípido e inodoro. La viscosidad es diferente para las tres glándulas mayores. Según Schneyer, la parótida tiene una viscosidad de 1,5, la submaxüar de 3,4 y la sublingual de 13,4. La viscosidad está en relación con la cantidad de proteínas de la misma, en especial con la mucina. Ésta es una proteína formada por una cadena polipeptídica que constituye la parte proteica, a la que van adosados los mucopolisacáridos como cadenas laterales. La ptialina es una polisacaridasa que actúa sobre el almidón y recibe el nombre de alfaamilasa, siendo una enzima digestiva importante, pues hidroliza el almidón y el glucógeno. La saliva parotídea tiene una actividad amilásica por lo menos cuatro veces superior a la de la submaxilar. La lisozima es otra enzima capaz de provocar la disolución del Micrococcus lisodeikticus, descubierta por Fleming en 1922 en la saliva y lágrimas. Su concentración aumenta en la encía inflamada y en el fluido del surco gingival en procesos de p e r i o d o n t i t i s . Actúa i n h i b i e n d o ciertos microorganismos patógenos y al provocar su lisis tiene por lo tanto una acción bactericida rompiendo la pared bacteriana. Se utiliza como preparado farmacológico para aumentar las defensas en pacientes con bajas defensas inmunológicas (afta crónico recidivante, por ejemplo).
43
Inmunoglobulinas H a n sido estudiadas por Brandtzaeg en 1972 y se han encontrado en la saliva diferentes tipos tales como la IgG, I g A e I g M . Se ha investigado recientemente la relación posible entre las inmunoglubinas salivares y las enfermedades orales y se ha demostrado que la síntesis de I g A salivar puede ser estimulada por microorganismos que proliferan en la cavidad bucal. Lehner, Cardwell, Clarry (1967) y Zeng (1971) encontraron cantidades de IgA en pacientes con alta resistencia a la caries dental. Sin embargo, otros autores como Shkair, Rovelstad y Lamberts (1969) no encontraron diferencias significativas. En pacientes con afecciones del tipo periodontal, como la periodontitis, se ha visto u n aumento de I g A , I g M e IgG; cuando estos estudios se compararon con los sujetos normales. Lehner ha hecho estudios inmunológicos en este sentido en grupos de pacientes con leucoplasia, cáncer, aftas, lesiones herpéticas, candidiasis, etcétera, viendo cómo estos valores variaban, y observando en todos ellos una respuesta de tipo inmunológico. El p H de la saliva varía entre 5 y 8, siendo lo habitual entre 6,5 y 6,9. Referente a la composición inorgánica de la saliva los valores expuestos como media por diferentes autores son para 100 m i . : -Sodio - Potasio - Cloro - Calcio -Fosfato - Magnesio - Anhídrido carbónico
mg 67,3 71 91,4 5,7 11,7 0,4 24 v o l .
El yodo es excretado por la saliva y se han encontrado concentraciones 20 veces superiores a las del plasma.
Hormonas En 1954 Ito informó de la extracción de una proteína de la glándula parotídea bovina a la que denominó parotina. Se la considera una hormo-
44
• CAPÍTULO I
na, ya que al inyectar en conejos se provocan unos efectos como es la reducción del calcio sanguíneo el aumento de leucocitos, de la calcificación de la dentina en incisivos. Se han encontrado otras hormonas como son las estrogénicas, gonadotropinas p r e h i p o f i sarias, etc.
Elementos celulares En la saliva se han observado corpúsculos esfenurales que son productos de descamación epitelial y leucocitos degenerados.
M E C A N I S M O DE SECRECIÓN Los acinos producen una secreción primaria y ésta sufre modificaciones en el sistema ductal. Se ha sugerido que la secreción primaria es isotónica con el plasma y rica en sodio, siendo la reabsorción de éste en los conductos la causa de la hipotonicidad de la saliva. La secreción es precedida de las fases de síntesis y acumulación citoplasmática. La síntesis proteica con la colaboración del D N A como depositario de la información genérica y del R N A como portador de esa información de los ribosomas. En los períodos entre la digestión, las células acinares aumentan su actividad sintética y se van acumulando los gránulos de secreción hasta que se expulsan cuando se produce la estimulación. El paso de agua y electrólitos está en relación con los mecanismos de transporte de sodio y cambio del potencial de membrana. La secreción primaria al pasar a los conductos intralobulares sufre una reabsorción activa de sodio y una entrada de potasio a la luz del conducto, transformándose en u n líquido hipotónico con respecto al plasma y pobre en sodio. En las partes finales de los conductos interlobulillares se produce u n reequilibrio con el plasma que tiende a llevar las concentraciones nuevamente a los niveles plasmáticos. A nivel de los conductos principales se produce nuevamente un proceso como el que ocurre en los conductos intralobulillares bajando la concentración de sodio y aumentando la de potasio.
FUNCIONES DE LA SALIVA La principal función de la saliva en la cavidad bucal es la de servir de lubricante para toda la mucosa, colaborando en el sistema de defensa al diluir los agentes físicos o químicos, que pudieran actuar agresivamente. Contra los gérmenes bucales actúa por el mecanismo de arrastre mecánico, llevándolos al estómago donde son destruidos merced a la acción de la acidez del jugo gástrico. Puede actuar también a través de los leucocitos presentes en la misma, por la lisozima y los anticuerpos contenidos. Dentro de las funciones alimenticias cabe señalar su acción al facilitar la masticación y disolución alimenticia, con lo que se procede a la acción de las enzimas. La saliva contribuye a lubricar el bolo alimenticio. Dentro de las funciones de comunicación, téngase en cuenta que la fonación está en relación con la humedad de la cavidad bucal y en especial la lubricación de las mucosas. La saliva viscosa y escasa se produce por acción simpaticomimética. En las funciones sensoriales (la gustación), la saliva ocupa u n lugar destacado al disolver las sustancias e introducirse por los poros de los corpúsculos gustativos estimulando a las células neuroepiteliales con las sustancias sápidas que ha disuelto. Se habla de una función excretora ya que en la saliva se encuentran ciertos productos de excreción.
M I C R O B I O L O G Í A BUCAL La cavidad bucal es u n medio ideal para el crecimiento y desarrollo de unos gérmenes que forman una flora residente o saprofita, pues es la que en condiciones normales habita en la boca y una flora patógena que se encuentra en situaciones anormales y puede ser responsable de patología diversa. Así pues, podemos decir que la flora residente está representada por: - Cocos grampositivos: Estreptococos inmitis y salivarius, enterococos. - Cocos gramnegativos: Neisseria y veillonella.
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
-Bacilos grampositivos: difteroides, nocardias, lactobacilos y actinomyces. - Bacilos gramnegativos: Bacteroides melaninogenicus, Vibrio sputorum, Fusobacterium nucleatum. - Espiroquetas: treponemas. - Virus. Los medios de estudio de la flora bucal son el frotis y la observación posterior por el microscopio y el cultivo en medios apropiados bien enriquecidos o bien selectivos para una especie determinada. Las condiciones especiales de la cavidad bucal hace que los gérmenes estén en equilibrio y que las circunstancias esporádicas de aumento de la virulencia de los microorganismos y disminución de la defensa del sujeto hacen que se rompa este equilibrio y la flora saprofita se transforme en patógena. La relación de los gérmenes entre sí puede ser en beneficio m u t u o (simbiosis), con beneficio de una sin afectar a la otra (comensalismo) o de inhibición de una por la otra (antibiosis). La flora microbiana es diferente con la edad y con ciertas variaciones individuales. En el adulto es mayor la flora que en el niño y en el viejo. De esta manera en el recién nacido podemos decir que al principio la cavidad bucal es estéril y que el contacto con el medio exterior va haciendo que poco a poco se vaya enriqueciendo con la flora habitual. Antes del año de edad se encuentran principalmente Estreptococcus veillonellas, actinomyces, lactobacilos, fusiformes, etc. La aparición de dientes induce el aumento de la flora habitual, especialmente leptotrix, espiroquetas, fusiformes, vibriones, etc. Así pues, en el adulto la flora saprofita es m u y rica. La falta de higiene colabora al aumento de la misma, las caries, recovecos, prótesis, mala alineación dentaria son otras tantas circunstancias que justifican esta presencia. En líneas generales podemos decir que las bocas con buena higiene tienen una flora aeróbica y en las que no existe la higiene la flora es anaeróbica y proteolítica. La hora del día también hace que varíe la flora y ésta es menor por la noche. La alimentación es otro factor i m p o r t a n t e . Durante la misma, inmediatamente después la flora se reduce ostensiblemente por el efecto del barrido de la saliva y masticación. En los períodos inter-
45
digestivos aumenta. Antes del desayuno la flora es mayor y quizá pueda alcanzar las cifras más altas del día. La placa bacteriana es u n micromedio donde anidan y se desarrollan los gérmenes que contribuyen a producir las caries y la enfermedad pariodontal. Desde los estudios de Loe (1965) todo el mundo está de acuerdo en la importancia que tiene la placa bacteriana como factor etiológico de la enfermedad periodontal. Esta placa, acumulándose por debajo del margen gingival, dentro del surco, lo que se conoce con el nombre de placa subgingival, facilita la destrucción de los tejidos de soporte y es causa de la gingivitis y enfermedad periodontal. H o y día se habla de una placa bacteriana paradentógena (acidógena) y cariógena (alcalinógena), según el p H de la misma. El dorso de la lengua con sus surcos, criptas y papilas, son lugares apropiados para la anidación de los gérmenes como estreptococcus, bacteroides, neisserias, vibriones y fusobacterias principalmente.
FUNCIONES DE LA CAVIDAD Y MUCOSA BUCAL Función sensitiva Las sensaciones superficiales de tacto, presión, dolor, temperatura (calor y frío) y gusto son cualidades específicas en la mucosa bucal y dada la situación de puerta de entrada al tracto digestivo cumple el papel de detectar componentes extraños durante la masticación. El estímulo del tacto-presión se produce por la deformación mecánica uniforme de una superficie determinada. Es conveniente señalar la capacidad de la mucosa, de discriminar como dos sensaciones diferentes, las producidas por u n compás con las puntas m u y juntas. Debemos señalar la importancia que tiene la sensibilidad táctil de la parte anterior de la mucosa bucal y del periodonto para relacionar la fuerza de la masticación con la dureza del alimento. La parte posterior de la cavidad bucal con las especificidad táctil y térmica desarrollan sistemas para controlar el momento de la deglución del bolo alimenticio.
46
• CAPÍTULO i
Los receptores térmicos (frío y calor) se estimulan por los cambios de temperatura de la mucosa bucal. Los descensos bruscos de temperatura excitan los receptores del frío y los ascensos los del calor. Las sensaciones del dolor así como las del tacto-presión y térmicos con transmitidas a los centros por intermedio del nervio de la cuerda del tímpano y del lingual. Hay casos en que desciende el umbral como son la disminución del espesor de la mucosa bucal por procesos inflamatorios en los que se acercan los receptores del dolor a la superficie. El aumento de espesor de esta mucosa bucal como es el caso de una hiperqueratosis produce el efecto contrario. El gusto es una sensación compleja derivada de estimulación de los receptores específicos así como los del tacto-presión, temperatura, olfato, etcétera. Las cuatro modalidades del gusto son: ácido, dulce, salado y amargo. La consistencia y textura del alimento (tacto-presión), temperatura y olfación intervienen para darles su sabor característico. En el adulto existen aproximadamente 9.000 receptores específicos para el gusto, pero en especial por el dorso, punta y bordes laterales de la lengua. En la cara anterior y posterior de la epiglotis, pared posterior de la faringe, cielo del paladar y pilares también hay receptores. Las papilas que se encuentran en la lengua son filiformes y fungiformes en el dorso de la misma, foliadas en los bordes laterales en su parte posterior y califormes en su parte posterior y dorsal, formando la V lingual. Los receptores del gusto se encuentran relacionados con las papilas caliciformes, fungiforme y foliadas, pero no con las filiformes. Los receptores gustativos reciben la inervación de la cuerda del tímpano en la región anterior, del glosofaríngeo en la posterior y del neumogástrico en la epiglotis y faringe. Estas sensaciones después de estacionar en el tálamo llegan al área cortical del cerebro, cuya localización precisa no es conocida y puede corresponder con la circunvolución fusiforme o el hipocampo. La falta de percepción gustativa se conoce con el nombre de ageusia, la disminución como hipogeusia y el aumento de la sensación como hipergeusia. Ciertas lesiones vasculares, cerebrales, tumores, intoxicaciones, embarazos y alteraciones de la esfera psíquica pueden modificar la sensación gustativa.
Función de absorción La mucosa bucal tiene una capacidad de absorción limitada que se circunscribe a la que no está queratinizada. Las sustancias absorbidas pasan al medio interno directamente, a través de.las células epiteliales, basal epitelial y pared capilar.
Función de protección Merced a esta función se defiende la cavidad bucal de los agentes agresivos bien sean físicos, químicos o bacterianos. El epitelio, al ser una cubierta continua, es una barrera mecánica contra el paso de los microorganismos al medio interno. Esta función se realiza merced a la queratinización del epitelio, la posibilidad de la descamación celular con la renovación de la cubierta y la facultad de p r o d u c i r soluciones de c o n t i n u i d a d que permita el paso de los microorganismos. El arrastre mecánico de estos aíimentos es otra función de protección importante, contribuyendo de manera eficaz la capacidad de defensa de la saliva. Cabría señalar también la acción de ésta por la producción de anticuerpos y otros productos inhibidores de los microorganismos.
Funciones de la nutrición La boca toma los alimentos y facilita su paso al tracto digestivo. En la cavidad bucal tienen lugar fases digestivas mecánica y química, realizándose la absorción de sustancias hacia el medio interno. Dentro de las funciones de la nutrición cabe destacar la prehensión, succión, masticación, deglución, digestión y absorción. La prehensión se realiza por los labios y el grupo incisivo-canino, y la succión es esencial en la época de la lactancia. La succión del lactante es un fenómeno reflejo, lo que se puede probar colocando un dedo en los labios, lengua y paladar. El lactante con sus labios prende el pezón de la madre y lo coloca dentro de la boca entre la encía del maxilar superior y la punta de la lengua apoyada en la encía del maxilar inferior, quedando el orificio de salida de la leche aproximadamente en el punto de unión del paladar duro y el paladar blando.
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
La aplicación del pezón del pecho o de la tetilla del biberón contra las rugosidades palatinas facilitan la fijación. La lengua al aplicarse contra el pezón presionando contra el paladar provoca la expulsión de la leche contenida en los conductos galactóforos, interviniendo también los movimientos de restregamiento del borde alveolar inferior en el que el lactante provoca una protrusión mandibular. De ahí que esta situación de distoclusión del lactante de forma fisiológica en la primera infancia se modifique hacia una oclusión neutra con estos movimientos de protusión-retrusión mandibular en la toma del alimento. A la vez el istmo de las fauces cerrado por la base de la lengua se abre elevándose el velo del paladar que toma contacto con las adenoides en la pared posterior de la faringe. Es básica la importancia que tiene la región nasofaríngea con el tejido linfático (amígdalas y adenoides) desempeñando u n papel importante en la deglución del lactante. Los labios juegan también u n papel como es el de cerrar herméticamente la cavidad bucal y contribuir a la presión intermitente que favorece la salida de la leche. Todo este ciclo dura aproximadamente de un segundo y medio a dos segundos y medio. El estímulo mecánico del pezón provoca la liberación de la hormona oxitocina liberada por el sistema hipotálamo-neurohipófisis y que provoca la contracción de las células mioepiteliales de los conductos galactóforos de las glándulas mamarias. Existen dispositivos para la absorción que colaboran en estas funciones como son: prominencias verticales en la mucosa labial externa, vellosidades en la cara interna de los labios y mejillas, pliegue de Robin-Magitot, a manera de fleco, que se sitúa en el borde de los procesos alveolares y que está más desarrollado en la parte anterior tanto inferior como superior, burletes palatinos con el fin de que el pezón se adapte mejor sobre la parte superior del paladar, además las arrugas palatinas en la parte anterior de la región del paladar, bola adiposa de Bichat que puede actuar a manera de almohadilla en la succión, las manos que se aplican al pecho de la madre para comprimirlo y exprimir así mejor la leche. La masticación es u n acto complejo en el que intervienen los dientes, como es el grupo incisivo para separar y d i v i d i r el alimento, a manera de golpes de hacha. Las arrugas palatinas ayudan
47
fijando el bolo al paladar duro. La musculatura de la lengua y su m o v i l i d a d son factores importantes para dirigir el alimento hacia las arcadas. En el adulto las fuerzas ejercidas por los molares oscilan entre 29 y 90 kg y las de los incisivos entre 11 y 25 kg. Las fuerzas requeridas en el acto masticatorio suelen ser menores de 6 kg. De aquí que la pérdida de superficies oclusales intervenga en la eficiencia masticatoria que se mide por la capacidad de d i v i d i r los alimentos en partículas pequeñas. Es evidente que la pérdida de dientes y molares disminuye la capacidad masticatoria, pero siempre en una proporción menor que la de las superficies oclusales perdidas. Esto demuestra que existen otros elementos que intervienen en el acto masticatorio como ya hemos señalado anteriormente. La masticación, aparte de la formación del bolo alimenticio, desempeña otras funciones como son la detección de sustancias dañinas, la autoclisis de la cavidad bucal contribuyendo a la higiene, la queratinización de la encía y mucosa palatina, merced al masaje del alimento duro sobre estas superficies, el desarrollo del sistema estomatognático y la disminución del tamaño de las partículas que ocasiona u n aumento de la superficie contactante, facilitando la actuación de las enzimas. El conjunto masticatorio es u n acto complejo y condicionado en el que raramente se producen mordeduras de partes blandas. Esto a veces es frecuente observarlo al reponer el sistema masticatorio con prótesis completas en el que el paciente debe de adaptarse a su nueva situación protética. La salivación tiene una acción importante cual es la de ablandar y confeccionar el bolo alimenticio haciéndolo resbaladizo para ser deglutido. Schroeder vio que para masticar pan seco se necesita una presión de 80 a 100 kg, pero si la saliva actúa durante 30 segundos sólo se necesitarían 20 kg. Si actúa durante 3 minutos se necesitarían 2 kg para ser masticado; de aquí que la saliva sea u n colaborador eficaz de la masticación, cooperando ambas en la autoclisis. Deglución. Mediante esta función el alimento es llevado desde la boca al estómago. El bolo se sitúa en la parte anterior de la lengua y ésta se levanta, y apoyándose en el paladar forma u n plano inclinado por el que desciende el bolo. El paso del bolo a la región faríngea es u n acto voluntario, pero a partir de esta zona topográfica el acto es involuntario.
48
• CAPÍTULO I
La deglución, pues, se divide en tres tiempos: bucal, faríngeo y esofágico. Los dos primeros voluntarios y el último involuntario. El tiempo bucal comienza voluntariamente, pero luego se hace reflejo. Cuando existe parálisis de la musculatura de la lengua el alimento se lleva a la faringe por la acción de la gravedad, necesitando que el individuo se ayude llevando la cabeza hacia atrás. El tiempo faríngeo necesita de una serie de mecanismos como son la: a) Contracción de los músculos linguales durante u n cierto tiempo para impedir la regresión del bolo a la cavidad bucal. b) Elevación del velo de paladar y la contracción de los constrictores de la faringe, cerrando el paso de la nasofaringe. c) Elevación de la faringe junto con el hueso hioides y el cierre de la glotis por la contracción de los faringoestafilinos y estilofaríngeos. d) Inhibición de la respiración de forma refleja. Si el individuo en el momento de la deglución intenta hablar se abre la laringe y puede llegar a atragantarse. Según Posselt, el hombre efectúa como término medio unos 40 movimientos de deglución en vacío a la hora, no habiendo en ellos contactos dentarios. El reflejo de la deglución es uno de los últimos que desaparece e incluso en los moribundos puede estar conservado a pesar de que el corazón no se contraiga. En el tiempo esofágico el alimento desciende hacia el estómago, ayudado por la gravedad, y por ondas peristálticas que tardan entre 5 y 6 segundos en realizar el recorrido del esófago. A l producirse varias degluciones seguidas, el esófago permanece relajado y se realiza una onda peristáltica después de la última. En la achalasia esta relajación no se produce, por lo que hay d i f i cultad en el paso del bolo hacia el estómago. La digestión y absorción ya fue señalada anteriormente al hablar de las funciones salivares.
Funciones de comunicación Una de las funciones más características de la boca es la colaboración en el lenguaje, intervi-
niendo en el lenguaje p r i m i t i v o (mímica, gestos y sonidos) como en el más desarrollado. El sonido es producido por una vibración que se transmite por el aire que circula por el tubo en el que forman parte la cavidad faríngea, nasal y bucal. El sonido que hace la laringe para pronunciar las vocales se modifica por el acortamiento o alargamiento de este tubo adicional. El velo del paladar y la úvula facilitan que los sonidos se dirijan a la boca para producir la articulación de las consonantes. La lengua, los labios, las mejillas y las superficies de los dientes, en especial del grupo incisivo, colaboran íntimamente en este mecanismo complejo. La vocal más natural de producir es la A, de esta se pasa a la E y a la I , acortándose el tubo adicional ya señalado. De la A se pasa a la O y a la U , alargándose este tubo. Las consonantes se dividen en oclusivas, fricativas, vibrantes y nasales o resonantes. A nivel de los labios las oclusivas son la B y la P. A l pronunciar la primera los labios se separaran suavemente, al llegar la corriente de aire y al pronunciar la P se separa bruscamente. Las consonantes fricativas son la V y la F que son labiodentales por la unión del labio con el grupo incisivo inferior. La D y la T son linguodentales, sonidos explosivos estando los labios y las arcadas entreabiertas. La punta de la lengua se aplica a la parte anterior del paladar duro. La G y J se producen al contacto del dorso de la lengua con el paladar (palatinas). Para pronunciar la S, que es una consonante fricativa, se retrasan u n poco los labios quedando visibles los dientes inferiores. A l pronunciar la R, que es una consonante vibrante, la lengua se mueve en la parte anterior del paladar duro. En la L la punta de lengua se aplica al paladar duro y la corriente de aire se divide en dos partes una a cada lado. De esta manera las consonantes se pueden d i v i d i r en explosivas (B y P), vibrantes (R y RR) y fricativas (V y F). Hemos visto, pues, que las consonantes se producen principalmente a nivel de los labios, entre la lengua y el paladar y entre la lengua y el paladar duro. Las alteraciones de los labios, como es el caso del labio leporino; del paladar, como es la fisura palatina; las parálisis del velo, la falta de dientes de los grupos anteriores principalmente, pueden ser causa y de hecho lo son en las alteraciones de la fonética, ocupando u n lugar importante en las
ESTRUCTURA FUNCIÓN Y ALGUNOS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA MUCOSA BUCAL Y DEL MEDIO BUCAL •
relaciones sociales de las personas y siendo frecuentemente causa de problemas psicológicos. En la enfermedad periodontal, por ejemplo, al haber movilidad y migración dentaria, el aire se escapa entre los dientes no articulándose bien ciertas fonéticas. A veces los sonidos escapan por las fosas nasales y tenemos los casos de rinolalia abierta (velos cortos que deben corregirse por una faringoplastia). Otras veces tenemos casos de rinolalia cerrada, por la producción de una sinequia entre el paladar blando y la pared posterior de la faringe. Para corregirlo se necesita ampliar este orificio de comunicación con las fosas nasales.
Funciones de defensa Estas funciones se realizan en la parte anterior de la boca detectando sustancias dañinas y en la parte posterior merced al vómito. En la defensa a las infecciones cabe señalar la primera línea de defensa que reside en la mucosa bucal, la saliva y el equilibrio microbiano. La segunda línea es la celular, colaborando en la inflamación y en la fagocitosis, y la tercera línea
49
con la acción de los anticuerpos. Es decir, una línea de defensa de tipo inmunológico. El reflejo del vómito tiene como resultado la expulsión por la boca del contenido del aparato digestivo. Se realiza principalmente por la contracción de los músculos abdominales y el diafragma. Este acto va precedido por sensaciones de náuseas, sudoración fría, hipersecreción salival, etc.; en el momento del vómito y de la deglución se cierra la glotis y el velo del paladar, ocluyéndose la comunicación con la región nasal, con lo que el contenido del aparato digestivo pasa a la boca. Esta coordinación se realiza por el centro nervioso del vómito del bulbo raquídeo. Las prótesis completas en sujetos demasiado sensibles y, al principio, los factores irritativos locales y ciertos medicamentos pueden excitar el reflejo del vómito. A veces en clínica, para tomar impresiones del maxilar superior, es necesario previamente anestesiar tópicamente la mucosa palatina para evitar el desencadenamiento de este reflejo. A l construir prótesis completas es necesario diseñar que el borde posterior no vaya más de la zona limítrofe entre el paladar duro y blando para evitar este reflejo.