CAPÍTULO 3
Etiología, patogenia, pronóstico, epidemiología y terapéutica. Medicina preventiva Etiología • Diagnóstico etiológico • Diagnóstico diferencial • Patogenia • Anatomía patológica • Sintomatología • Patocronia • Enfermedad o anomalía congénita • Factores ambientales • Factores biológicos - Factores locales - Factores generales
Pronóstico
ETIOLOGÍA La etiología es la parte de la patología que trata de las causas de las enfermedades y anomalías. El conocimiento de las causas es básico para sentar el diagnóstico y en consecuencia u n tratamiento, ya que el mejor tratamiento, aunque no siempre posible de realizar, es el etiológico. Es también u n pilar fundamental para realizar una prevención correcta. De aquí que en la patología ocupe u n lugar fundamental el diagnóstico etiológico. De la etiología se deriva el diagnóstico diferencial por el cual se van distinguiendo las diferentes entidades nosológicas.
Epidemiología • Prevalencia • Frecuencias relativas • Método estadístico - Muestra - N i v e l de confianza • Descriptiva • Analítica • Experimental • Indices epidemiológicos
Terapéutica Medicina preventiva
Los mecanismos de acción de estas causas para originar la enfermedad es lo que se conoce con el término patogenia. Si conocemos las causas y el mecanismo de acción de ellas, podemos sentar las bases de u n correcto diagnóstico y en consecuencia el tratamiento. A veces las enfermedades no se deben a una sola causa, sino a u n conjunto de ellas, por lo que el concepto de m u l ticausalidad es a veces el que debemos anteponer a u n diagnóstico. Otro elemento de la enfermedad es la fisiopatología que se ocupa del curso anómalo de los procesos vitales de la enfermedad y que tratará de explicar el origen y significado de las manifestaciones.
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N o es posible establecer unos límites entre patogenia y fisiopatología, por lo que se puede diferenciar entre patogenia causal y formal, la primera nos dice por qué surge la enfermedad y la segunda cómo se configura. De esta manera, la patogenia formal es la fisiopatología y la causal es la propia génesis de la enfermedad. La anatomía patológica trata de estudiar el sustrato anatómico. La sintomatología analiza la forma de manifestarse las enfermedades mediante los síntomas (datos subjetivos) y signos (datos objetivos). La patocronia estudia el desarrollo de la enfermedad en el tiempo (incubación, pródromos, comienzo, estado, declinación y convalecencia). Pueden ser también agudas, subagudas o crónicas y evolucionar por brotes o en forma continua. Los factores que intervienen en la etiología de una enfermedad son de tipo hereditario, ambiental o desconocidos. Para sentar la base de una etiología hereditaria es necesario que se transmitan por vía genética. De aquí que en la historia clínica el estudio de los antecedentes familiares y hereditarios sean imprescindibles. Una enfermedad o anomalía congénita es aquella cuya causa es prenatal, esto es, que su acción se haya producido antes del nacimiento. Los factores ambientales pueden ser de tipo nutritivo, químico, físico (traumatismos mecánicos, térmicos, eléctricos, etc.) y biológicos. Las carencias nutritivas pueden ser factores fundamentales en el desarrollo de algunas enfermedades o a veces actuar como factores coadyuvantes en la aparición y evolución de ciertas enfermedades. Los factores de tipo traumático también pueden a veces actuar como etiología de los diferentes cuadros clínicos. Una irritación mecánica de u n resto radicular o gancho de una prótesis puede originar una úlcera por decúbito, la quemadura química por la colocación de una aspirina en el surco gingivo-yugal puede justificar la aparición de una placa blanquecina y el calor del humo del tabaco en el paladar conjuntamente con la acción local de la nicotina, desencadenar un proceso inflamatorio, la palatitis nicotínica. Los factores biológicos como bacterias, virus parásitos entran en juego muchas veces para facilitar la aparición y el desarrollo de una actinomicosis cervicofacial, candidiasis, herpes o una enfermedad periodontal. Una prótesis completa superior, por ejemplo,
puede facilitar el desarrollo de una candidiasis que se va a traducir por u n intenso enrojecimiento en todo el paladar duro, siguiendo los límites de la prótesis. La etiología directa son los hongos Candida albicans, pero el factor concomitante es la prótesis completa y la mala higiene. A veces nos encontramos con cuadros clínicos en los que actúan factores de tipo desconocido como son algunas colagenopatías, lesiones ampollosas como el pénfigo o penfigoides, etc. Si el factor no se sabe n i tan siquiera se sospecha hablamos de idiopático como es la fibrosis gingival sin etiquetar. Hay a veces factores locales y generales en función de su actuación, y así en la enfermedad periodontal se estudian como factores locales la placa, el cálculo y la maloclusiones y como factores generales la diabetes o trastornos de tipo nutritivo, hormonal o hematológico. Por último es necesario considerar también la senescencia como causa de involución tisular y resaltar que todos estos agentes etiológicos, factores predisponentes, situación local y estado general actúan imbricadamente en u n equilibrio saludable cuya rotura en la enfermedad se manifiesta morfológicamente por la producción de lesiones, objeto principal de estudio en la anatomía patológica.
PRONÓSTICO H a y que saber el grado de alteración funcional, la intensidad y extensión de la lesión morfológica, precisando lo que puede ser reversible de lo que no lo es, así como aventurar u n pronóstico. El parámetro de más interés es el de la supervivencia. ¿Qué posibilidades tengo de sobrevivir a esta enfermedad con el tratamiento propuesto? Ésta es la pregunta más básica en u n paciente. Pero es que también existen otros parámetros como por ejemplo la probabilidad de obtener una curación total (restitutio ad integrum) o parcial (con defectos residuales), la probabilidad de una nueva recaída (aftosis crónica recidivante, periodontitis), la probabilidad de complicaciones (un enfermo de infarto de miocardio que desarrolla una asistolia), la probabilidad de mantener los
ETIOLOGÍA, PATOGENIA, PRONÓSTICO, EPIDEMIOLOGÍA Y TERAPÉUTICA. MEDICINA PREVENTIVA •
dientes el mayor tiempo posible (ante u n tratamiento de periodoncia, de endodoncia, etc.), la probabilidad de conseguir los efectos estéticos deseados (rehabilitación protésica, carillas de porcelana), la probabilidad de utilizar la prótesis sin movilidad o sin rechazo psicológico (implantes), etc. Vemos, pues, cómo el pronóstico no sólo se refiere a si el proceso es grave o no, sino que tiene una serie de aspectos importantes que el clínico debe valorar y aplicar. Nosotros, los especialistas de la salud, intentaremos ofrecer a nuestros pacientes u n contrato de medios y no de resultados por mucho que los medios de comunicación y los tribunales de justicia nos hagan ver. Por el contrato de medios, vamos a trabajar de forma biológica intentando poner al alcance de nuestros pacientes todo lo posible para conseguir el objetivo deseado, su curación. Todo hacia la curación, incluyendo los mejores aspectos estéticos que intentaremos obtener.
EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología es la ciencia que estudia las enfermedades tal y como se presentan en la comunidad. Su objetivo es establecer la prevalencia y distribución de las enfermedades y anomalías y su probable relación causal con ciertos factores. La prevalencia es la frecuencia relativa, esto es, el número de casos de la enfermedad en u n momento dado. Este detalle nos lleva a establecer la distribución de esa prevalencia. Por ejemplo, la prevalencia de los diferentes tipos de leucoplasia en una población de la India comparándola con la prevalencia en áreas rurales de este mismo país. Las frecuencias relativas son los casos referidos al total de la muestra y obviamente la suma de todos las frecuencias relativas es igual a la u n i dad. Si estos resultados se expresan en porcentajes son referidos a tanto por cien. El método estadístico estudia la epidemiología aplicada a la población y su primera condición es la que la muestra estudiada se parezca a la totalidad de la población (universo). Por ello, si una muestra es u n modelo representativo de una población, los resultados pueden ser estimados respecto a la población.
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La muestra ideal es el universo, pero como los medios son limitados, se toma u n número de estudio que nos permita trabajar con suficientes garantías de rigor científico. Éste es el nivel de confianza con el que podemos extrapolar al universo los resultados obtenidos en nuestra muestra. Generalmente se trabaja con u n porcentaje de acierto del 95 % o lo que es igual, con p > 0,05. La información epidemiológica que u n clínico debe poseer, es u n factor importante a la hora de valorar el diagnóstico. El conocimiento del lugar de procedencia de u n paciente cuyo cuadro clínico es parecido con cierto tipo de enfermedades, puede en principio destacar u orientar hacia u n correcto diagnóstico. La epidemiología puede ser descriptiva en función de la distribución del fenómeno en la población bajo distintas características, la analítica que realiza estudios de observación y la experimental que los comprueba. De todo esto se derivan los índices epidemiológicos que se aplican en la enfermedad periodontal, los índices de prevalencia de caries, la fluorosis dental, de cálculo, de placa, de higiene, de hemorragia, etc. La OMS evalúa periódicamente estos índices para tratar de conocer la evolución de las enfermedades y aplicar criterios de salud pública. Así, el índice CPLTN (de necesidades de tratamiento periodontal) extendido por la O M S / F D I evalúa en grandes grupos de población las necesidades de tratamiento periodontal y puede aplicar criterios de educación sanitaria con rigor científico.
TERAPÉUTICA Tratar u n paciente no consiste sólo en diagnosticar una enfermedad y prescribir u n medicamento. Esto se podría realizar por u n ordenador. El tratamiento completo y por ello complejo significa que el profesional ha comprendido los efectos globales de la enfermedad en el paciente, tanto los físicos como los psíquicos, los económicos como los sociales. Todo ello requiere una capacidad de comunicación íntima y una comprensión humana, lo que va a llevar a u n tratamiento integral y no sólo a diagnosticar una caries y obturarla de forma adecuada. El tratamiento en odontoestomatología tiene
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unas peculiaridades importantes y diferentes de la medicina, aunque los aspectos señalados anteriormente deben dirigir cualquier actuación. Así pues, tenemos actividades quirúrgicas (colgajos, abertura, abscesos, extirpación, tumores), mecánicas (tallado de cavidades en operatoria dental o para prótesis), psíquicos (psicoterapia), físicas (radiaciones, láser, onda corta, masajes), dietéticos (dietoterapia), farmacológicos (corticoides, antibióticos, analgésicos), profilácticos (higiene general y local, cepillado, revisiones), etc. En relación con los medicamentos se debe insistir en la eficacia e inocuidad de los mismos. Con la primera cualidad expresamos la actividad del preparado, es decir, la consecución de los efectos deseados y con la segunda cualidad nos referimos a la seguridad, o sea, a la ausencia de efectos adversos. Éstos pueden serlo por su toxicidad o bien por la hipersensibilidad (alergia medicamentosa). En todo caso ya hemos señalado anteriormente la importancia de reseñar estos aspectos en la historia clínica, en el aspecto de antecedentes personales. Una misma enfermedad o patología requiere tratamientos diferentes en distintos pacientes. En todo caso no debe olvidarse nunca que se debe de huir de una práctica hoy día frecuente, el sobretratamiento.
M E D I C I N A PREVENTIVA La medicina preventiva pretende la utopía de obtener la salud plena y para todos. Ésta no es una ciencia pura, sino aplicada. Por ello requiere colaboración con todas las ciencias médicas (fisiología, patología, etiología) y sanitarias (estadística, química, demografía y sociología). Podríamos definir la medicina preventiva como el conjunto de conocimientos y quehaceres médicos dirigidos al hombre sano y al enfermo para proteger y mejorar su salud. Prevención hacemos siempre, e incluso cuando ya está instaurada la enfermedad y realizamos u n tratamiento, simplemente ante el hecho de evitar posibles secuelas e invalideces. H a y acciones preventivas que exceden el ámbito asistencial y que no pueden clasificarse como curativas en el sentido estricto. Éstas
podrían ser las que se ocupan de la sanidad ambiental o los programas específicos que se desarrollan en función de la edad, sexo, aspecto social o dirigidas en concreto a ciertas enfermedades venéreas, drogas, alcoholismo, tabaquismo, etc. Sería u n enfoque tratar de realizar una modificación positiva de los factores biológicos, ambientales y sociales primarios, secundarios y terciarios que influyen en la salud. Aquí cabe el aporte de no sólo médicos preventivistas, sino también otros profesionales como urbanistas, educadores, ingenieros, psicólogos, etc. Por todo esto se acuñan nuevos términos como son el de medicina social, salud pública, medicina preventiva, protección de la salud o el de promoción de la salud. El máximo desarrollo de la medicina preventiva fue a partir de 1930, debido a los avances de los conocimientos sobre las enfermedades, en especial en el campo de la etiología, educación sanitaria, exámenes en salud, etc. Rioboo (1994) defiende la filosofía de la historia natural de la enfermedad, sobre la que aplican los tres niveles de prevención. La prevención primaria o primer nivel actúa en el período prepatogénico y sobre los factores de riesgo intrínsecos (inmunitarios, nutritivos, hormonales) o extrínsecos (tabaco, vida activa, alcohol, guantes y máscaras protectoras). Los factores de riesgo pueden ser físicos (ruido, temperatura, radiaciones), químicos (agentes tóxicos y contaminantes ambientales, alimenticios), biológicos (los que causan las enfermedades transmisibles). Últimamente se añaden los factores sociales. La medicina social es la parte de la medicina preventiva que se ocupa de los factores sociales que pueden influir en la presentación y distribución de las enfermedades. También se está desarrollando lo que se conoce como medicina predictiva que trata de identificar a las personas o a los grupos que por razones genéticas son más o menos susceptibles a determinados riesgos y de esta manera tratar de situarles en u n programa de mayor prevención. Los factores de riesgo pueden ser primarios cuando actúan directamente sobre los mecanismos patogénicos. Los factores secundarios serían aquellos que permitan actuar a los primarios sobre el organismo. Los terciarios son los que facilitan la acción de los secundarios. Así, el baci-
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lo de Koch es factor primario para la tuberculosis, el hacinamiento o la malnutrición son factores secundarios y la pobreza que no permite tener una vivienda suficiente y una alimentación correcta es un factor terciario. La prevención secundaria pretende disminuir las consecuencias de los procesos morbosos, antes de que aparezcan síntomas merced al diagnóstico y tratamiento precoz (exámenes en salud). La evolución de los estados de salud ha llevado a la conclusión de que deben evitarse las pruebas exhaustivas, para pasar a pruebas selectivas en grupos de población determinados (grupos de riesgo). La prevención terciaria se superpone con la medicina curativa y rehabilitadora, pues trata de curar la enfermedad antes de que aparezcan secuelas o invalideces.
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H o y día cada vez está más en desarrollo el concepto de promoción de la salud. El concepto de «estilo de vida» llega a ser u n determinante de la salud y u n factor de enfermedad. La obesidad, los excesos de alimentos grasos, de dulces, sedentarismo, tabaquismo, etc., suponen u n estilo de vida incorrecto. Supone la integración de la educación sanitaria para lograr la responsabilidad de las personas en su propia salud y en la de los demás. Para ello están las políticas de apoyo a la salud, las campañas de educación sanitaria que tratan de cambiar los conocimientos y hábitos personales para lograr una mejor salud. Se debe estimular a la sociedad para que sepan que su salud y la de los demás depende de ella misma, para que en uso de su libertad responsable colabore en unas normas sanitarias adecuadas.
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