Записки на коленях или #Очемдоктордумает? by journal PainMedicine / Medicina bolu

Дмитрий Дмитриев

Записки на коленях, или

#ОЧемДокторДумает?

2019

УДК 616053.2+614.2

Дмитриев Д. В. Д 53 Записки на коленях или о чем доктор думает. – Винница, 2019. – 88 с. ISBN 978-617-7742-55-4 «Клинические случаи» и «Иронические сказки» детского врача-анестезиолога, о которых читаем в книге, не просто интересны сами по себе. Это особый способ поделиться опытом, знаниями, позитивным настроем. Способ донести суть мышлений и переживаний доктора как специалиста и человека. Для широкого круга читателей.

Записки на колінах, або про що доктор думає Дайджест Дмитрієв Дмитро Валерійович Формат 84*108/48. Ум. друк арк. 2,2. Папір офсетний. Друк офсетний. Гарнітура Segoe UI. Замовлення № 1322 Віддруковано з оригіналів замовника. ФОП Корзун Д.Ю. Видавець ТОВ «ТВОРИ». Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції серія ДK № 6188 від 18.05.2018 р. 21027, а/с 8825, м. Вінниця, вул. Келецька, 51а. Тел.: (0432) 603-000, (096) 97-30-934, (093) 89-13-852. e-mail: tvoru@tvoru.com.ua http://www.tvoru.com.ua

ISBN 978-617-7742-55-4

ПРЕДИСЛОВИЕ от РЕДАКЦИИ «Ничто не предвещало осложнений, но…» Эти слова поймут коллеги-врачи и просто читатели, волею судеб вовлеченные в повествование. Их можно назвать ключевыми в воспоминаниях, которыми делится с нами по жизни человек-добряк, апо професии – детский врач-анестезиолог. О рождественских чудесах, о работе с душой и о многом другом узнаем мы из розмышлений доктора… В сущности, вся напряженная и непредсказуемая работа доктора зачастую зиждется на этом обстоятельстве, которое не позволяет врачу расслабиться, которое держит его в постоянном тонусе и готовности применить свои силы и знания в спасении детских жизней. «Клинические случаи», о которых читаем в книге, не просто интересны сами по себе. Это особый способ поделиться опытом, знаниями, позитивным настроем. Быть Добру! P.S. Друзья-коллеги! Если Вы хотите поделиться своими мыслями в печатном или интерактивном формате – пишите ваши предложения сюда ithinkingdoctor@gmail.com

О ЧЕМ ДУМАЕТ ДОКТОР Добрый день, уважаемые читатели. Если вы держите в руках эту книгу, то скорее всего я все-таки решился написать ее. О чем книга? В первую очередь – о любви к специальности доктора, детского доктора, детского анестезиолога, о выборе профессии, о трудностях в ней, о дружбе, о коллегах, о неудачах и победах, обо всем понемногу. Эта книга – размышление о профессии детского доктора. Почему же решился написать? Много книг уже существует о профессии врача, много книг неоднократно перечитывалось, об этом писал и М. Булгаков в «Записках юного врача». Особенный автор – очень ярко и жизненно о трудностях профессии, о мыслях, о тяготах принятия судьбоносных решений, – написал Н. Амосов в своих книгах. Есть и выдающиеся книги западных авторов – например, из последнего прочитанного книга «Когда дыхание растворяется в воздухе» – о смертельной болезни самого доктора и его борьбе и любви к своей специальности; но я не нашел книг по анестезиологии, о выборе и любви к этой специальности. И все эти замечательные книги вдохновили меня на этот проект. Имею ли Я право писать о специальности? думаю, что недостаточно; по моему убеждению, есть более интересные и достойные люди в детской анестезиологии. Но в противовес этому хотелось бы сказать, что имею опыт в 22 года, много разных клинически интересных ситуаций (да и не только клинических), и я думаю, что мой опыт врача, преподавателя, автора и просто человека поможет будущим

молодым врачам осознанно выбрать детскую анестезиологию, а моим старшим коллегам – вспомнить себя и свои ситуации и еще раз убедиться, что они не зря влюблены в свою специальность. Долго думал, как структурировать книгу. Стандартно на главы, как по мне – привычно и скучно; лекции – тоже както избито, рассказы – это привычно, так что книга будет структурирована на клинические случаи. Все в нашей жизни – случай, а в жизни клинический случай, случай выбора профессии, для кого-то осознанный, для кого-то импульсивный; случаи выбора коллектива; множество случаев, из которых сложится ваша жизнь; поэтому все будет описано в виде случаев, а с учетом того, что я доктор – то в виде клинических случаев. Надеюсь, вам будет интересно и полезно. Вперед! Мир клинических случаев под названием «О чем думает доктор», и не только, открывается для вас, друзья. Все будет излагаться в виде коротких жизненных историй; возможны совпадения, ведь мир медицины огромен; уверен, что многие узнают себя – значит, я не один такой… Вдохновили меня на эту затею друзья – именно Владимир Пайкуш, сам детский анестезиолог, еще раз подтвердил правильность решения. Рабочее название историй – «О чем думает доктор»… Можете предлагать и другое название, и, возможно, я его выберу! Возможно, кто-то захочет проиллюстрировать эти рассказы – ну не умею я рисовать… надеюсь, кто-то нарисует обложку; возможно, будут и другие идеи… . Ну а пока – жду ваши версии названия этих историй... .

СЛОВА БЛАГОДАРНОСТИ Не знаю принято у нас или не принято говорить слова благодарности, но так думается если эти слова произносятся с душой, то они точно имеют право на жизнь, ведь все что делается с добром имеет право быть. Слова будут произнесены с иронией, ну куда я без неё, и самое главное все слова произнесены от сердца. Боюсь что не всех вспомню, но значит так и быть. В первую очередь хочу сказать спасибо своим родителям, врачам, если бы не они не выбрал бы я эту профессию. Знаю Вы были против этого выбора, и наверное тогда я научился критически мыслить, ну уж очень хочется так мне думать.. Спасибо моей жене, тоже доктору, мы вместе очень долгое время, так записано в паспорте, ну а на деле, наверное раза в 2 меньше, и все это время терпела моё отсутствие на работе. Люблю. Спасибо моим детям, они делают меня лучше, только своим присутствием. Люблю. Спасибо друзьям Александру Катилову и Константину Берцуну, мне было и есть на кого равняется. Спасибо другу Александру Марчуку, моему партнёру зануде, который ещё и первый все увидит и прочитает, не знаю повезло ему или нет. Спасибо другу хирургу Калинчуку Александру, как минимум 50 % историй это благодаря ему. Спасибо друзьям учителям Иван Ивановичу и Юрию Кучину. Спасибо моим ученикам: они заставляют меня учится). Спасибо всем кто был и есть рядом.

Диагноз. быть Добру! 6

ЗАПИСКИ НА КОЛЕНЯХ

Клинический случай «выбор профессии доктора» Мальчишки и девчонки с детства мечтают об экзотически-романтических специальностях, например, космонавт, летчик, стюардесса; все эти специальности не лишены романтизма и гарантируют нескучную, полную увлечений жизнь. И мало кто сразу мечтает быть доктором – по крайней мере, мои наблюдения и общение с детьми (не забываем, я все-таки детский доктор) подтверждают, что подавляющее большинство детей мечтают обо всем, кроме профессии доктора. Сам я пришел в эту профессию, скорее всего, осознанно, так как воспитывался в семье двух врачей, и я так понимаю, мой выбор был предрешен. Спросите – почему так? Ответить будет несложно: с детства я видел родителей вместе дома нечасто – отец работал анестезиологом, мама – врачом-педиатром, вся семья дома встречалась очень редко, учитывая специфику работы, и самое интересное – находясь рядом с друг другом, неважно где: на кухне, перед телевизором – все разговоры сводились к работе. Родители постоянно обсуждали интересные клинические случаи, трудных пациентов, спорили о симптомах и течении болезней, и естественно, когда тебя окружает мир, весь пропитанный любовью к одной из сложнейших профессий – доктора. Вся эта любовь к специальности доктора была видна в уставших глазах моего отца, который, приходя домой после многочасового рабочего дня, успевал пого-

ворить с мамой о тяжелом дне в операционной, о спасенных жизнях, о смерти, или мама, работая педиатром, всегда, несмотря на усталость, уделяла нам с братом время, и при этом всегда рассказывала о больных детях, о горе родителей, иногда – об их невежестве, и всегда с любовью – о детях, которые были ее пациентами. Естественно, когда встал вопрос о выборе специальности, сомнений у меня не было. Справедливости ради, стоит отметить, что родители сделали попытку отговорить от этого выбора. И, как вы понимаете, данная попытка не увенчалась успехом, а почему – детская анестезиология: тут все просто и банально. Когда по окончании университета возник вопрос выбора специальности, мой отец говорил: только не анестезиология – это бессонные ночи, отсутствие полноценного отдыха, тяжелые пациенты, непонимание семьи больного и постоянная борьба за жизнь со смертью, и, кстати сказать, не всегда успешная. В свою очередь, мама говорила: только не педиатрия – это больные, маленькие, вечно кричащие дети, встревоженные родители; тяжело, а порою и невозможно адекватно оценить симптомы болезни; и те же бессонные ночи... И, естественно, выбор для меня был очевиден: и не обижаем отца и выбираем анестезиологию, ну и маму надо уважить – идем в детскую специальность; таким образом, путем несложных математических расчётов получилась – детская анестезиология. Хотелось бы отметить, что за всё время работы я не пожалел о своем выборе. Ну, эта формула выбора профессии подходит не всем, и что мне хотелось бы сказать тем молодым людям, которые вдруг или осознанно захотят выбрать

увлекательную, не лишенную романтизма, очень сложную профессию доктора. Если вас привлекает раскручивание запутанных и иногда детективных историй – вам сюда, так как трудный пациент с трудным диагнозом сродни хорошему детективу; если вас привлекает фантастика, то вам опять в данную профессию, так как иногда факт исцеления тяжелого больного не всегда по понятным нам причинам – это есть фантастика; если вам интересна наука – вам опять сюда, так как в данной специальности много непонятного и интересного; хочется сказать, что в специальности можно со стопроцентной вероятностью найти жанр, который приходится по душе. Это все лирика, а теперь реалии. Если вы готовы отказаться от полноценного отдыха, быть на телефоне практически круглосуточно, постоянно иметь выбор, что делать, постоянно находиться под прессингом ответственных решений ценою в жизнь, постоянно учиться своей профессии, любить ее, находить кайф от работы, тогда вам точно к докторам! Звучит смешно: к докторам – это одеть костюм и работать, несмотря на плохое отношение общества, несмотря на усталость, несмотря на выгорание, несмотря ни на что. Если вам все это не по душе, тогда вам – в летчики или космонавты. Ну, а кто с нами – тому успехов!

Диагноз. Любовь. Люби свою профессию, и тогда все будет тип-топ.

Клинический случай «начало учебы профессии доктора» После решения и вполне предсказуемого выбора стать доктором, взвесив все за и против (но это шутка – понятно, никто ничего не взвешивал, а со свойственным всем юношам и девушкам максимальным желанием быстрее реализовать свои затеи и идеи), начались первые шаги становления доктора; сказано громко, так как, по моему мнению, эти шаги не надо прекращать никогда, ну а если ты остановился, перестал двигаться вперед, ты остановил для себя этот путь. Начало профессии доктора, а именно – институт и интернатура, можно сказать, прошли с переменным успехом, в основном рутинно. Конечно, можно вспомнить много опыта, позитивного и не очень, историй, смешных и не очень, о которых я кратко расскажу. Сразу хочется сказать, что все совпадения с кем-то возможны, так как все-таки мы учились профессии доктора в одних вузах одной большой страны, с одними и теми же принципами образования. Первое разочарование – это первый курс университета, на котором, кроме анатомии, особенно медициной и не пахнет. Но самое большое разочарование пришло ко мне на одном из моих любимых предметов – на нормальной физиологии; на нем мы коротко остановимся. Имея поточную аттестацию пять балов, я спокойно подготовился к данному экзамену, пришел вовремя (не свойственно опаздывать), вытянул билет и спокойно пошел отвечать к преподавателю – женщине преклонного возраста, и все

было великолепно до последнего вопроса; возможно, он был бы и не последним, но мой ответ сделал его таковым. Суть вопроса была в том, точно я все и не помню, но звучал он приблизительно так: «Скажите, молодой человек, чья потребность в белке больше – в моем возрасте или в вашем?» и, естественно, опустив забрало и с полной уверенностью в своей правоте, «молодое дарование» выдало: «конечно, мне, так как я моложе», после чего с треском вылетело с экзамена со своей тройкой в зачетке; два не поставили, так как, напомню, аттестация была неплохая, ну и, наверное, второй раз созерцать на экзамене никто не хотел. Естественно, в институте было много интересных случаев, но запомнился особенно этот, так как он стал, можно сказать, точкой отсчета, после которой предметы неинтересные проходились с минимальными умственными затратами, ну а все клинические и важные предметы – более углубленно. Так, медленно и уверенно, институт перетек в интернатуру, о которой можно рассказывать с тоской, с интересом, с юмором и с другим эмоциями – в ней было всё. С прохождением интернатуры нашему поколению, можно сказать, повезло, так как на тот момент не были особо выражены рыночные отношения в паре «доктор – пациент», и нам разрешалось многое. Второй день интернатуры: мы все распределены за своими врачами-учителями, и, спросив моего учителя, что мне делать, я получил ответ, который до сих пор вспоминаю со страхом и благодарностью. Итак, мой врач-учитель на второй день интернатуры (на этом делаю акцент!) сказал мне: иди в операционную, а я тут посплю на диване, если что, разбудишь, а лучше – когда закончишь работу… и это сказано врачу (диплом же

есть!), который второй день как закончил институт. Первые месяцы интернатуры прошли под эгидой этой фразы, мы учились общаться с детьми, находить общий язык, обеспечивать от критических ситуаций, учились быть докторами. И с уверенностью можно сказать, что после первых месяцев интернатуры умели всё (естественно, я преувеличиваю – я до сих пор не уверен, что умею всё), и мои, уже мои интерны за эту фразу получают сразу «бан» на работу в операционной; но после интернатуры мы умели многое, возможно, благодаря этому на втором году интернатуры нас начали ставить дежурить в помощь докторам. За второй год интернатуры произошло много интересных клинических случаев и других ситуаций, но они все воспринимались несерьезно, так как все-таки врач интерн не несет юридической ответственности, и спустя года и опираясь на свой опыт преподавателя, уже переосмыслены. Единственное, что я почерпнул не сразу после интернатуры, а в первые пять лет: учитесь больше, а главное – думайте, как все сделать правильно, точно, поддавайте сомнениям слова корифеев, они тоже люди и им свойственно ошибаться. И уже спустя многие годы моей врачебной и преподавательской деятельности, я своим молодым врачам-коллегам, отправляя на наркоз или смотреть пациента, обсуждая потом дальнейшую тактику лечения, прошу ответить на один простой вопрос: Зачем это нужно? И если доктор думает, а ведь книга именно об этом, то он найдет оптимальный вариант в лечении пациента. Коллеги, не прекращайте думать – и тогда быть добру!

Диагноз. Доктор должен думать, читать и анализировать. И опять-таки, любить профессию. 13

Клинический случай «первое дежурство доктора» Многие, наверное, и не помнят своего первого самостоятельного дежурства в статусе доктора: у многих оно прошло рутинно, а кому-то повезло, и они могут его описать в деталях и со всеми мелкими подробностями. Такие воспоминания и у меня; так сложилось, что первое дежурство у меня было в старой больнице, которая располагалась в старом здании-особняке в самом центре города, которое не было приспособлено для больничных целей, и от этого первое дежурство приобретало какой-то мистический и сказочный антураж с современным обрамлением. Такая мистика и сказка стали возможными благодаря тому, что корпуса новой больницы были на ремонте и мы не успели к моменту выхода на работу переехать в новое здание. То дежурство в памяти осталось как одно из ярких впечатлений моей жизни. Итак, это было вечером, начало дежурства – с девяти вечера, и – самое неожиданное и от этого мистическое – это была ночь с пятницы на субботу. Рабочий вечер начался вовремя, я сменил своего старшего коллегу, который, радостный, со словами «ну теперь держись», что, естественно, добавило мне уверенности, умчался по ступенькам домой, сильно хлопнув дверью, ну по крайней мере мне так показалось: в тот вечер особенно остро работали все органы восприятия, что можно объяснить страхом или боязнью первого дежурства. Да, именно страх заставлял мысли крутиться в голове с огромной скоро-

стью, мысли были не радужные и полностью были посвящены одной, как мне тогда казалось, самой страшной мысли: с каким диагнозом привезут первого пациента? а справлюсь ли я? Все попытки отогнать этот поток мыслей не увенчались успехом, и, перебрав в голове все самые страшные болезни и мысленно оказав помощь при них, проведя вечерний обход пациентов, успокоив родителей, просмотрев листки назначений, поговорив с дежурной сменой, с ворохом мыслей в голове я отправился ждать своей участи, и возможно, первого пациента в качестве ответственного доктора. Если вы думаете, что ожидать пациента – это легкая задача, то вы глубоко ошибаетесь; как я уже говорил, больница находилась в центре, довольно в тихом месте, и как вы думаете, что мог молодой доктор запомнить со своего первого, полного ожиданий пациента, дежурства? Многие скажут: первого пациента, первое назначенное самостоятельно лечение и множество других первых по значению вещей; отчасти это так, но не в моем конкретном случае. Конечно, я помню своего первого пациента, помню и что я ему назначал, и об этом я расскажу чуть позже, но вы не поверите: первое, что мне врезалось в память, – это канализационный люк на главной дороге возле больницы. Почему он? Да потому что любая машина, которая проезжала по нему, вызывала грохот этой тихой ночью, и этот грохот въедался в голову одной мыслью: все, это скорая, а с кем, что там с пациентом, и что мне делать? Могу честно сказать, что этот звук меня беспокоил первые месяцы работы, да и, наверное, до того момента, когда мы перебрались в новую больницу. И вот очередной грохот

этого злополучного люка привел все-таки скорую в двор нашей больницы. Звонок в дверь заставил резко подняться и отправил меня навстречу моему первому пациенту. Перебрав за несколько секунд все возможные и невозможные диагнозы и лечение к ним, я спустился в приемный покой. Мой первый пациент был замерзший мальчик, несколько часов от роду, весом 3100 г, слабо и монотонно кричащий, выброшенный в мусорный бак своей мамою и найденный мужчиною, который зачем-то в три часа ночи пошел выносить мусор, и благодаря этому этот маленький комочек оказался живой у нас в приемном покое. Вихрь эмоций – от злости на родителей до жалости – промелькнул в голове за несколько секунд, вернул мозг в рабочий режим, и тут началось спасение маленькой новой жизни: от перевязки пуповины до согревания и расчета питания и разных других несущественных мероприятий, которые вы учили в институте. Спустя несколько минут этот маленький комочек порозовел, закричал, как мне показалось, на весь квартал, тут же был накормлен и спокойно засопел на руках. Переложив это маленькое уснувшее чудо в кувез, уже спокойно я осмыслил происходящее. Этому ребенку несказанно повезло – у него в жизни было столько «если»: если бы не мужчина, который пошел выносить мусор, если бы он не закричал в тот момент, если бы привезли поздно – много всяких «если», которые могли бы изменить его жизнь, ангел-хранитель этого малыша отработал на все сто процентов, ну, а ему только помог справиться с его первыми жизненными проблемами. Так прошло первое и одно из

самых незабываемых дежурств. Хочется сказать, что, сдав смену, я возвращался домой с чувством, что не зря пошел работать доктором, и четким пониманием, что в жизни любого доктора будет несметное количество «если».

Диагноз. Учись, как бы тебе ни было страшно!

Клинический случай «дежурство доктора с привкусом адреналина и мыла на одном месте» Шел какой-то там год после интернатуры, честно, уже и не упомню, но это дежурство запомнилось своим драйвом, поэтому на нем хочется остановиться подробнее. Естественно, за этот период времени прошло и утекло много ночных, суточных дежурств, серых и интересных, медленных и быстрых, запоминающихся и не очень, но это дежурство не предвещало сложностей. Рабочий вечер начался вовремя, смена была принята с огромной радостью, так как в отделении не было ни одного пациента, что обещало более-менее спокойное дежурство. Но в итоге это дежурство превратилось в одно из «адреналиновых» дежурств в моей жизни. Забыл оговорить, что мы переехали в новую больницу, и отделение детской реанимации находилось территориально вместе со взрослыми анестезиологами, одна ординаторская и фактически одно отделение анестезиологии, поделенное условной перегородкой на взрослую и детскую части. Как я упоминал ранее, детская часть отделения была пустой, да и взрослая часть могла похвалиться одной послеоперационной стабильной пациенткой. Обсудив данную проблему со старшим коллегой и, естественно, в предвкушении спокойного дежурства, что сразу было озвучено моим коллегой, который (в ургентном порядке, нарушая главное правило анестезиологии «не желай спокойного де-

журства», умчался через несколько минут в операционную на тяжелую женщину с маточным кровотечением, и как оказалось впоследствии, практически на всю ночь) оставил меня одного со словами «ну хоть тебе повезло». Как говорится, «везение» сразу сработало в виде моментальной кармы, и я был вызван дежурной сменой в гинекологическое отделение к женщине, которой вдруг резко стало плохо, и, как я написал выше, причиной вызова было отсутствие врачей, которые, как вы помните, находились в операционной, спасая жизнь пациентке. Как вы помните, специализация по детской анестезиологии и имеющийся опыт работы с детьми вселили в меня уверенность, равную нулю, и с таким оптимистичным настроем я направился в гинекологическое отделение с полной уверенностью, что меня должно пронести и у пациентки будет что-то нестрашное и доступное поему пониманию. С этим, так сказать, оптимистичным настроем я добрался до заданной цели, меня отвели в палату к пациентке, и с первого взгляда на больную мне стало понятно: не пронесло. Состояние было тяжелое, это мне позволили оценить мои скромные знания по терапии, которые в стрессовой ситуации нашлись в закоулках моей памяти. Не буду вас обременять подробностями; после установки во все возможные места катетеров и трубок в соответствии со всеми правилами анестезиологии и интенсивной терапии, немного стабилизировав состояние, ну по крайней мере мне так хотелось верить, было принято решение сделать электрокардиографию, на которой и была выявлена фибрилляция; прошу не оценивать строго – на все про

все с момента моего прихода прошло всего пару минут. Вспомнив все возможные медикаментозные средства для лечения данного критического состояния, напомню: на тот момент не было мобильных телефонов, и быстрого совета получить было не у кого, и, исчерпав все доступные медикаменты, честно говоря, не упомню какие, я принял решение произвести электрическую дефибрилляцию, которая незамедлительно была выполнена. Состояние нормализовалось и, как казалось на тот момент, можно было вздохнуть спокойно, но не тут-то было: через 15 минут опять дефибрилляция и нормализация, 30 минут – дефибрилляция, и таких действий за дежурство было 17 раз, и, естественно, все мое дежурство было посвящено слежению за монитором взрослого пациента (акцент на слове «взрослый пациент», потому что, будучи детским анестезиологом, вы можете встретить и взрослого пациента и вам надо быть к этому готовым. И если вы думаете (а доктор думает), что это не про вас, у вас такого не будет – поверьте, такое может случиться в любой момент, и на вашем жизненном пути, в любой момент времени (в самый неподходящий момент) вас будет ждать «взрослый – детский» пациент, и к этому надо быть готовым. Кстати, женщина была выписана спустя некоторое время и успешно прооперирована по данной патологии, на дежурстве после меня у нее еще несколько раз случалась фибрилляция, но вся дежурная смена была готова к этому, в отличие от меня и моего, как я думал, «спокойного» дежурства!

Диагноз. Все может случиться во время вашей роботы. 20

Клинический случай «дежурство доктора с двояким смыслом, или мысли после дежурства» У многих докторов после нескольких лет работы в той или иной мере возникают мысли по поводу правильности решений, выбора работы и вообще о медицине так таковой. Такое дежурство было и у меня спустя несколько лет работы в отделении детской реанимации. Все эти годы у меня не было сомнений в правильности принятых решений, и я прекрасно осознавал, что я делаю, зачем и стоит ли этим заниматься, но одно ночное дежурство заставило задуматься и пересмотреть некоторые устоявшиеся позиции касательно медицины. Наверное, в жизни каждого доктора будет какой-то поворотный момент или случай, который заставит больше думать и анализировать создавшиеся ситуации в специальности и в жизни. Итак, дело было поздней осенью, возможно, осенняя недобрая и холодная погода навеяла эти не совсем радужные мысли. Смена началась спокойно, можно сказать, традиционно – с вечернего обхода и ознакомления с пациентами в отделении, так сказать, оценка стратегических направлений роботы, выявление проблемных пациентов, обсуждение лечения, да и просто настроя на вечернее дежурство; следует заметить, это было правилом, которое выполнялось неукоснительно с первого дежурства, и не раз в жизни помогало потом в работе – может звучать как совет молодым врачам: пришли на смену – выявляйте стратеги-

ческие направления роботы, и это значительно облегчит ваш труд. Немного отступил от сути… итак, обойдя пациентов, кричащих и не очень, решив все текущие дела, уселся в ординаторской писать истории. Спокойствие и идиллия длились недолго; через некоторое время был вызван в родильный зал, так как им требовался детский анестезиолог. Причиной вызова были преждевременные роды, не помню на какой неделе, и рождение маленького, граммов 450, чуда, очень синего, как аватар, отказывающегося кричать, да и вообще жить, и судя по всему, привлекающего или даже требующего присутствия детского доктора. Собравшись с мыслями, начали работать; вроде бы работа стандартная – санация дыхательных путей, катетеризация вен, интубация трахеи, работа мешком Амбу и в принципе все стандартные реанимационные мероприятия, направленные на спасение маленькой жизни. Естественно, все, что мы делали, увенчалось успехом, ведь в жизни всегда есть место сказке, и этот маленький комочек спустя некоторое время порозовел, начал на нас реагировать, ну, нам так показалось по крайней мере, и был помещен в кувез на искусственной вентиляции легких. С чувством выполненного долга я спокойно додежурил свою смену, благополучно передал больных докторам и отчалил пешком домой – почему-то в этот раз хотелось пройтись морозным утром пешком. И уже по дороге домой пришло некоторое осмысление работы, которую я проделал, а именно – в голове вертелось множество вопросов: Зачем спасал, он же долго не дышал? Всего 450 грамм, и каким он

вырастет? Какие отдаленные последствия? И огромное количество вопросов, на которые я не мог дать однозначный ответ. Наверное, все свои поступки можно объяснить профессиональным долгом, можно обосновать тем, что мы дарим надежду на жизнь ребенку, дарим надежду родителям, да и в конце концов мы говорим себе: вот я крут, я спас пациента, и только спустя некоторое время, у кого-то быстрее, у кого-то дольше, приходит понимание того, что будет в отдаленных последствиях с родителями, а возможно и с самим ребенком, естественно, если он будет это понимать, могут не захотеть такого качества жизни, и тогда это может вылиться в более глобальные проблемы, чем те, что были на начальном этапе. И каждый доктор в своей практике всегда будет находиться под прессом принятия ответственных решений, ценою не только в жизнь. И это сильно отрезвляет и заставляет думать более самокритично! И в итоге, я надеюсь, позволит принимать верные решения.

Диагноз. Всегда будут сомнения, если будешь думать.

Клинический случай под названием «ее величество газовая анестезия» У всех врачей, наверное, бывают случаи из медицинской практики, которые они вспоминают с улыбкой и всегда с хорошим настроением, а после переосмысления эти случаи не только вызывают улыбку, но и понимание того, что двигаться в ногу со временем и, как модно сейчас говорить, «быть в тренде», не только нужно, но и полезно для своего же блага. О таком веселом и поучительном случае хотелось бы вам поведать. Было это на каком-то очередном отрезке времени моей работы, когда газовая анестезия набирала популярность; мы, врачи поколения, которое застало закат «фторотановой» анестезии, немного поигравшись з закисью азота, которая по непонятным нам причинам, или понятным причинам, закончилась, и вступили в эру более совершенной газовой анестезии. У каждого из нас есть выбор, какой вид анестезии провести конкретно заданному пациенту, у каждого есть свои предпочтения, можно сказать, любимые, наработанные или бережно переданные учителями методики. Такой выбор был и у меня. Представим следующую ситуацию: вас вызывают провести наркоз у ребенка-подростка по поводу вросшего ногтя. Идя на такой вызов, вы понимаете всю несерьезность проблемы, и ничто не предвещает вам сложной работы, которую всякий нормальный доктор не любит делать лишний раз. Итак, вросший ноготь – разве это сложно? думаете вы, подходя на осмотр своего пациента…

Мои радужные мысли закончились ровно тогда, когда я зашел и взглянул на ребенка, которому мне нужно было провести анестезию. Представим ребеночка весом 156 кг, не идущего на контакт с медицинским персоналом и хирургом, так как он, как это мягко выразиться, с большой задержкой умственного развития, и все попытки хирурга провести операцию под местной анестезией пресекались ребенком путем отталкивания хирурга весом около 70 кг, и естественно, при виде данной картины любимый вопрос любого анестезиолога: какого… /рожна – прим. ред./ вы меня вызывали? – был мною тут же проглочен ввиду его несуразности. При оценке ситуации передо мной был выбор: какую анестезию провести, внутривенную? Было бы неплохо, но, представив картину, как медсестры или даже я, не совсем маленький мальчик, будем катетеризовать вену и что с нами будет, эту затею я сразу отклонил. Мелькнула мысль: внутримышечно? Только представив себя со шприцем и той «маленькой» дозой анестетика в нем и наши попытки удержать пациента, и посмеявшись над собой в который раз, я выбрал газовую анестезию севораном и, представьте, с интубацией трахеи. В другой бы ситуации вросший ноготь и интубация трахеи у меня и моих старших коллег вызвали бы смех и недоумение. Пациент был доставлен в операционную и, вдохнув газовой смеси, благополучно уснул; остальное все стандартно: катетеризация вены, интубация и остальные моменты анестезиологического пособия, но самое интересное – мы ждали конец «тяжелого» оперативного вмешательства. Ждал, без ложного преувеличения, весь медицинский персонал операционной, ждали санитарки, да и мы, с мыслями «как же нам переложить

полтора центнера на каталку?» Следующим вопросом было: как все пройдет, какова длительность и какой будет выход из наркоза? Ситуацию нам осложняло и то, что нам необходимо поскорее освобождать операционную ввиду поступившего тяжелого хирургического ребенка на оперативное вмешательство; и надо сказать, справились мы минут за 15. И тут у вас возникает вопрос: за что в этой ситуации я полюбил газовую анестезию? Мой ответ будет банален до ужаса: любовь пришла в момент, когда после отключения газа и экстубации пациента, под дружный хохот персонала, все эти 156 кг спокойно, без лишнего шума, самостоятельно перебрались на каталку и в хорошем настроение уехали в хирургическое отделение спустя пару минут после окончания наркоза и операции. В тот момент газовую анестезию любили все – от младшего медицинского персонала до врачей, в том числе и хирурга. И уже спустя некоторое время ты понимаешь, что этот, казалось бы, смешной случай учит многому, в том числе и пониманию: чем больше методов общего обезболивания ты освоишь, тем больше шансов у тебя выбраться победителем из любой неординарной ситуации, в которые тебя будет загонять анестезиология и интенсивная терапия, и думается – пусть они чаще будут в вашей практике веселыми!

Диагноз. Юмор в работе иногда нужен.

Клинический случай «не зазнавайся, или как с этим бороться» Этот клинический случай – о том, как может быть непредсказуемо у тебя в операционной, когда ты игнорируешь многие правила, наработанные тобою годами. По иронии судьбы, после этого жизненного клинического случая мне в руки попалась книга одного из зарубежных анестезиологов с необычным названием, которое звучит приблизительно так: «Как анестезиологу самому выжить в операционной и не дать умереть больному»; к сожалению, точное название я сейчас не помню, но эта книга врезалась в память и постоянно рекомендуется к обязательному чтению моим интернам. Вспоминая этот клинический случай после прочитанной книжки, я могу с уверенностью сказать, что мною было сделано все с точностью до наоборот, как будто я проверял автора на правильность его мыслей. Ну а теперь – ближе к этому клиническому случаю, который меня убедил, что сколько бы ты лет ни работал, все самое неожиданное может случиться в тот момент, когда ты собираешься на анестезиологическое обеспечение, грубо говоря, полагаясь на «авось». В тот день ничто не предвещало беды, да и, по сути, беды не случилось; придя на стандартный наркоз в абдоминальную хирургию, осмотрев ребенка до года, идущего в операционную по ургентным показаниям, я экстренно засобирался в операционную, мысленно ответив на вопросы, которые я всегда себе задаю: Какой «наркозник» взять?

Взять ли ларингеальную маску – так, на всякий случай? И уверенно в голове сам себе ответив «да ладно, обойдусь тем, что есть, ведь уже 15-й год работаю», и именно так себя успокоив, я пришел в операционную, в которой тут же был наказан за свою самоуверенность. Вводный наркоз без особенностей, и вроде все шло хорошо, ровно до момента интубации трахеи; тут, наверное, сказались особенности маленького ребенка, который родился недоношенным, и моя первая попытка интубации оказалась неудачной, и вторая, и третья, благо вентиляция маской была адекватной. После третьей неудачной попытки интубации трахеи сразу вспомнилась шутка, которая гуляет в кругах анестезиологов: «не смог обеспечить проходимость дыхательных путей самостоятельно – зови на помощь коллегу, нет рядом – зови на помощь маму», что сразу было и сделано; конечно, маму никто не звал, а пришедший на помощь коллега со второй попытки выполнил интубацию, что позволило благополучно завершить оперативное вмешательство. Вроде все и закончилось благополучно, все сделали на отлично, но червячок засел где-то в глубине душе и мысленно медленно шептал: «зазнался, долго работаешь и все знаешь», и много других далеко не оптимистических мыслей, которые почему-то возникли у специалиста со значительным стажем и заставляли думать. Думать о том, что нельзя относиться к своей специальности на «авось», думать о том, что лень сделать лишние шаги и взять ларингеальную маску, как велит европейский протокол по трудным дыхательным путям, думать о том, что ты можешь всегда удачно провести интубацию трахеи, и про-

сто задуматься о том, что ты можешь попасть в такую ситуацию в любой момент, и независимо от того, работаешь ли ты пару лет или десятки лет, думать и делать выводы. Естественно, знаю себя – выводы были сделаны моментально и, имея друга в реанимации новорожденных, я выпросил все интубации, которые были у них в отделении, и больше месяца я интубировал и интубировал маленьких пациентов, вел себя как интерн, который учится, и только спустя месяц немного успокоился; но следует сказать, что все равно периодически прошусь в это отделение. Выводы были сделаны и по поводу остальных «авосек»; все, что нужно по протоколу по трудным дыхательным путям, всегда со мной. Хочется сказать, что этот клинический случай лишний раз убедил меня – думать! Ну а как бороться с «зазнайством», которое присуще многим корифеям? По моему мнению, надо начать думать, что может случиться любая непредвиденная ситуация, и всегда мысленно (и не только) быть к ней готовым. А ключевое первый раз в этой книге напишу: надо перестать думать, что вдруг все пройдет на «авось»!

Диагноз. Уверенность – это хорошо, но бывают моменты разные.

Клинический случай «когда по-настоящему очень страшно» Наверное, каждому доктору тяжело признаться себе, и тем более окружающим, в страхе потерять больного, как кажется в безвыходной ситуации, но медицина – настолько интересная наука, что даже в такие моменты дает шансы найти выход. Вот и мне захотелось рассказать о клиническом случае, когда мне было по-настоящему страшно, и как я думал – в той ситуации не найду выход и может случиться непоправимое, и как моя любимая профессия – медицина подкинула выход из сложившейся ситуации в самый подходящий момент. Как всегда бывает, в жизни ничто не предвещало беды в этот день, стандартное оперативное вмешательство по поводу постановки длительного венозного доступа с помощью порт-системы у ребенка-подростка, прооперированного в одном из столичных научно-исследовательских институтов по поводу опухоли гортани пару недель назад и заступившего к нам в отделение онкологии на проведение нескольких блоков химиотерапии, для чего и было решено провести данную операцию. Естественно, осмотрев ребенка, детально проработав план анестезиологического риска, вплоть до того, что была предусмотрена возможность трудной интубации и, помимо инкубационных трубок разных размеров, ларингеальных масок и всяких нужных девайсов для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, и даже помня анамнез и место проведенной

операции, в операционную был приглашен торакальный хирург с фибробронхоскопом. И так подстраховав себя, как мне казалось, от всевозможных проблем, спокойно начали анестезиологическое обеспечение; индукция в наркоз без особенностей, ровно до момента интубации трахеи: как говорится, думал, что был и готов к трудной интубации, но не такой: с самого начала все пошло не так, масочная вентиляция не давала экскурсии грудной клетки, решение ввести интубационную трубку не увенчалось успехом, так как в гортани находилось какое-то механическое препятствие, то же самое и с интубацией с помощью фибробронхоскопии – результат был отрицателен и неутешителен, интубацию трахеи не удалось выполнить, и вот именно в этот момент мне по-настоящему стало страшно, и в голове начала крутиться одна-единственная мысль: думай, доктор, думай, доктор, как выйти из этой ситуации. И в пылу всего этого лихорадочного процесса выход был найден: как-то сразу вспомнилось, что у этого ребенка была трахеостома, что вроде бы там образовался маленький свищ, который был заклеен пластырем, и естественно, этими знаниями тут же воспользовались и, разбужировав трахеостому ребенку, установили через трахеотомический свищ интубационную трубку меньшего размера, которая и обеспечила вентиляцию лёгких и позволила дальше спокойно выйти из сложившейся ситуации и продолжить работу. Все вы думаете, что же было у данного ребенка и почему возникли такие проблемы? Ответ вас удивит ровно так же, как он удивил и нас. Разобравшись с безопасностью пациента (следует сказать, что на все про все у нас ушло времени около ми-

нуты), пригласили смежных специалистов; у ребенка была извлечена опухоль на ножке размером с куриное яйцо, которая, по всей видимости, и не давала нам возможности провести адекватную вентиляцию легких первые несколько секунд. Как оказалось, данная опухоль не была удалена нашими коллегами, хотя ребенок был переведен к нам после операции; данная опухоль находилась на ножке и, как мы думаем, в сознании не мешала пациенту дышать и клинически никак не проявлялась, что и привело к такому жизненному клиническому случаю. Все закончилось хорошо, но мысли после этого были далеко не радужные; ребенку повезло в том, что во время сна опухоль не перекрыла дыхательные пути и это не привело к трагическим последствиям. Лично меня этот клинический случай убедил, что в медицине много случайностей, везения, фарта, непредвиденных ситуаций, к которым нужно быть готовым внутренне, и все это надо обеспечивать знаниями по «околовсяческим» медицинским проблемам, особенно анестезиологу! И если вы думаете, что такое будет не с вами или не в этой жизни, нужно пересмотреть эту позицию и думать о всех возможных вариантах течения и проведения анестезиологического пособия. Естественно, все предугадать и предвидеть невозможно, но прокручивание разных сценариев повысит значительно шансы выживания анестезиолога и пациента в операционной, и об этом необходимо думать всегда!

Диагноз. Страх не должен мешать работе, как бы тебе ни было сложно. 32

Клинический случай с пафосным названием «жизнь не только на острие скальпеля» Традиционно идет спор между врачами хирургических специальностей по поводу, кто «круче» или – кто же отвечает за жизнь пациента в операционной; или кто важнее и главнее; и, как мне кажется, спор этот традиционный и длится уже как минимум столетие и, скорее всего, продолжится в необозримом будущем. По крайней мере, с момента начала моей интернатуры и по настоящее время принципиально в этом споре ничего не изменилось. Мое мнение: в операционной важна команда и слаженная работа всех звеньев этой цепочки; именно об этом и будет наш «клинический случай». Дело было летом; традиционная, проделанная нашей бригадой множество раз операция нефрэктомии по поводу опухоли почки не предвещала ничего неординарного, и все спокойно готовились в отпускную кампанию. Единственное, что пошло не так – это во время начала оперативного вмешательства кто-то обронил маленькую фразу: «поехали, мы тут всего на часок – и по домам, отдыхать», и естественно (вот и не верь после этого в суеверия), в операционной начались проблемы – ровно такие, которые заставили нас забыть и об отпуске, и о времени, и обо всем насущном. В этот момент в операционной случилась, как говорится, проблемка, которая заставила отбросить все споры и работать в одной команде, и эта «проблемка» позволила говорить о том, что жизнь находится на острие

скальпеля, но и не только. В какой-то момент оперативного вмешательства, естественно, я не помню, на какую минуту, пациенту травмировали брюшную аорту с массивным кровотечением, как потом оказалось – полностью пересекли этот кровеносный сосуд, и тут настало время всей команды показать, на что мы способны. Таких моментов в операционной было два. Первый – в момент травматизации сосуда и начала кровотечения, с которым с успехом справились без всяких видимых гемодинамических проблем, хирургическая бригада остановила кровотечение, анестезиологи вовремя и правильно восполнили объём циркулирующей крови, и все плавно перешли на работу над анастомозом и его адекватным функционированием и возобновлением кровообращения; ну, анестезиологическая бригада готовилась к этому моменту. Следует сказать, что эта кропотливая работа длилась около шести часов, анастомоз накладывался несколько раз, точное количество я не припомню, что-то всегда мешало его адекватному функционированию, но в определенный момент свершилось чудо – анастомоз функционировал нормально и без проблем, но проблемы начались у анестезиологической бригады. Естественно, все мы готовились к возобновлению кровообращения, или так называемому «реперфузионному» синдрому, – проводилась инфузионная терапия, волемическая и гемотрансфузионная поддержка, но, несмотря на все эти меры, в какой-то момент сердце пациента остановилось. Я впервые в жизни столкнулся с так называемым «белым сердцем», у меня была возможность наблюдать все это

в операционной ране. Тяжело вообще передать момент, когда ты видишь, как маленькое сердце останавливается, как оно на твоих глазах становится белым в связи с отсутствием в нем крови, те эмоции и переживания в памяти останутся на всю жизнь, но самые лучшие эмоции – когда ты в две или три вены струйно за секунд 20 с рук в несколько шприцев вводишь эритроцитарную массу, и сердце оживает, наполняется кровью, и начинает краснеть и работать на полную мощь, неся жизнь маленькому пациенту, и этот вихрь эмоций от победы, от осознания того, что ты смог, и на восьмой час операции, несмотря на усталость, ты думал и работал. Этот клинический случай является показательным не в плане лечебной тактики, а в большей степени он учит тому, что жизнь пациента – не только на кончике скальпеля, хотя в этом и есть своя доля правды; жизнь зависит и от тактики всех работающих, в том числе анестезиологов. Этот случай учит любить свою профессию, которая спасает жизни, и, как мне думается, или как я думаю, это – лучший мотивационный клинический случай для выбора профессии анестезиолога. Думаю, что жизнь не только на кончике скальпеля, но и на кончике иглы!

Диагноз. Знания помогут тебе в самую трудную минуту.

Клинический случай «когда твой хирург в операционной сказал – упс!» Гуляет на просторах интернета такая забавная, не совсем добрая, но с элементами юмора картинка, в которой написано: никогда не говори в операционной «Упс!». Вызывает эта картинка разные эмоции, но одно хочется сказать, глядя на эту картинку: мне всегда вспоминается один клинический случай, с одной стороны – стандартный, с другой – поучительный, и самое главное – раскрывающий и меняющий взгляд на многие ситуации в медицине. Брали мы в операционную опухоль брюшной полости, довольно большую, расположенную в области портальной вены, сразу можно сказать – расположение не очень удачное, поэтому готовились к этой операции тщательно, запаслись гемотрансфузионной поддержкой, хорошим венозным доступом, обговорили все возможные осложнения – в общем, были готовы к данной клинической ситуации. По сути, этот клинический случай будет рассказывать не только о том, что случилось в операционной, а в большей степени – о поведении разных категорий людей в стрессовых ситуациях, и именно данное поведение людей заставляет учиться жизни и задумываться о многом, пересматривать свои взгляды, разочаровываться, гордиться, верить, переживать всю гамму эмоций – от отрицательных до положительных. Итак, операция началась традиционно спокойно: интубация, разрез, советы рядом стоявших нео-

перирующих хирургов; в общем, традиционная обстановка для клинической больницы. Спокойная работа в операционной продолжалась ровно до момента, когда оперирующий хирург сказал то злосчастное и теперь всеми нелюбимое, но вспоминающееся с улыбкой, слово «ОЙ», и с этого момента банка в отсосе наполовину наполнилась кровью пациента, что незамедлительно сказалось на его гемодинамике резким падением давления, что естественно для такой ситуации. Сработали все быстро: инфузионная терапия в две вены, быстрая остановка кровотечения операционной бригадой, слаженная работа, которая не позволила гемодинамике обвалиться до предела, и после часа работы ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии, а спустя некоторое время – и в свое хирургическое отделение. И все бы ничего, но этот клинический случай заставил пересмотреть и обдумать множество вопросов. Например, задумывались вы когда-нибудь, с кем мы идем в операционную? Доверяем ли мы друг другу? Что важнее во время операции – советы или реальная помощь? И вот так в один прекрасный момент простое слово ОЙ, сказанное в операционной, сразу позволяет ответить на столько поставленных вопросов! В операционную лучше идти с тем, кому доверяешь, хотя мы прекрасно понимаем, что не всегда и не всё зависит от нас, с кем и когда и при каких обстоятельствах мы окажемся в операционной, но лучше быть с тем, кому доверяешь, с кем психологически совместим, кто работает в критических ситуациях хладнокровно и спокойно, и уже спустя некоторое время и посмотрев работу многих веду-

щих клиник, я понял, что этим компонентом работы они не пренебрегают, и я думаю, психологическая атмосфера в операционной увеличивает шансы на успех. Это слово ОЙ показало, что советы – это ничто по сравнению с реальной помощью. Ключевое, что я вынес из этого клинического случая: хочешь помочь – вставай и работай: на шприцы, на рану, не важно; просто работай, а не советуй – это не только отвлекает, но и не помогает. Твоя помощь – это лишние руки, но, как показала практика, в большинстве случаев эти советчики испаряются из операционной, как черепашки ниндзя. Думаю, слово ОЙ показало не все, на что способно!

Диагноз. Всегда надо быть готовым к непредвиденным обстоятельствам.

Клинический случай под названием «долгоиграющий пациент» У каждого работающего врача, наверное, есть «долгоиграющий» пациент, который заставляет думать ежедневно, думать о диагностической и лечебной тактике, который приносит усталость, который требует много моральных усилий, с которым трудно найти мотивацию, и с окончанием лечения которого мы успокаиваемся и переосмысливаем свою профессию доктора. Такой пациент, а иногда и несколько, встречается на лечебном пути каждого доктора, и о таком пациенте хочется вам рассказать. Дело было перед началом так называемой «химии», то есть перед самым началом ротации и отбывки целого месяца в качестве палатного доктора. По иронии судьбы, пациент до начала палат с генетической патологией с лишним весом и многими другими лечебными проблемами поступил к нам в отделение в состоянии клинической смерти и мною же реанимирован, естественно, по всем протоколам того времени, и в клиническом состоянии после остановки сердца в неопределенное количество минут, со слов персонала, доставившего данного пациента к нам в отделение, и проведенной сердечно-легочной реанимации пациент благополучно занял свое место в отделении интенсивной терапии. Ну и что в этом особенного, скажете вы, и скорее всего, будете правы – таких пациентов в отделениях интенсивной терапии множество, и с ними мы, врачи, сталкиваемся постоянно.

Но мне этот пациент запомнился особенно по нескольким причинам: пациент был необычный по весу – в свои 12 лет он весил около 100 кг и, естественно, неопределенное время клинической смерти, и самое главное – этот пациент был реанимирован мною, и тут уже самому было интересно: что будет дальше? Как все закончится? Сколько это будет длиться? И несметное количество других философских и риторических вопросов, на которые хотелось найти ответы и, естественно, закончить лечение этого пациента с положительным результатом. Что хочется сказать: каждый новый день не давал ответов на поставленные вопросы, а, наверное, с периодичностью в 3 дня подкидывал новую работу и новые клинические задачи – от самых простых до иногда невыполнимых, как казалось тогда. Например, инфузионная терапия проводилась каждый день, и это был не банальный расчет поддержания жидкости, а довольно сложный ежедневный труд, включающий в себя оценку массы тела, мониторинг динамики веса, диуреза и прочих показателей, которые могли повлиять на режим инфузионной терапии. Каждый день на протяжении месяца нужно было дать ответ: сколько жидкости дать этому пациенту? как, когда и чем кормить? какой режим вентиляции выбрать? на какой антибиотик поменять и нужен ли он вообще? Каждый день этот «долгоиграющий» пациент задавал вопросы, каждый день ты идешь на работу и думаешь: тебя ждет этот пациент, и что с ним делать; каждый день ты прилагаешь усилия по лечению и надеешься на успех, и что самое страшное – приходя на работу, ты после нескольких дней лечения не хочешь получить отрицательный результат, и с

каждым днем лечения это нежелание только увеличивается. Надо отметить, что в этой изнурительной борьбе мы вышли победителями, ценой потери веса пациента до 56 кг, ценою искусственной вентиляции легких длиною в вечность и ценою рутинной работы всего коллектива, пациент был переведен в соматическое отделение и впоследствии благополучно уехал домой. В дальнейшем судьба этого пациента сложилась неблагополучно, и через некоторое время в аналогичной ситуации врачи были бессильны. Но этот пациент научил многому, заставил думать о том, что рутинная работа очень важна, заставил думать, что специальность анестезиология – это не только адреналин и романтика, но и монотонный, порою скучный труд, который я тоже полюбил. Этот «долгоиграющий» пациент, я думаю, дал мне понять, что можно получать радость и удовлетворение от проделанной трудной и не всегда (практически никогда) благодарной работы, которая может спасти жизни. И я думаю, этот пациент определил мое дальнейшее отношение и любовь, подчеркиваю – любовь, к специальности анестезиология. И я думаю, я знаю, что у каждого доктора будет именно тот «долгоиграющий» пациент, который заставит вас думать!

Диагноз. Отгоняй отчаяние подальше и просто работай.

Клинический случай под названием «дело темное, или операция лапароскопия» Есть такая книга известного автора под названием «Трудный диагноз». В практике каждого врача может случиться трудная, непонятная клиническая ситуация, которая для хорошего врача будет уроком, которая заставит думать, именно просто думать, которая будет ставить множество вопросов, на которые надо быстро найти ответы, которая в дальнейшем научит многому и опять же заставит переосмыслить свои взгляды на многие медицинские ситуации. О таком «темном деле» мы поговорим и в этот раз, «темном деле» не только потому, что это трудный клинический диагноз – тут все стандартно, стандартная спленэктомия, выполняемая у нас в клинике множество раз, а дело темное, так как все вы знаете, какие условия труда для хирургической бригады нужны в операционной: правильно затемнённые окна, ну вот поэтому дело и темное (естественно, это шутка). Все было гораздо интереснее и темнее, как в какой-то страшной истории! Дело было в темной операционной, все началось без особенностей, работали все спокойно до определенного момента. Момент был вроде бы и не страшный, во время энной минуты операции на этапе перевязки и клипирования сосудистой ножки в воротах селезенки на мониторах пациента было отмечено падение артериального давления, что в принципе логично для зоны работы хирургической бригады; естественно, все это состояние было купировано

путем увеличения объёма количества введённой внутривенно жидкости данному пациенту, и это мероприятие способствовало быстрой нормализации артериального давления. Хирургическая бригада дальше работала спокойно в своей темной операционной, но спустя минут десять данная клиническая ситуация повторилась в такой же последовательности и с такими же лечебными мероприятиями, и потом опять повторилась, и после такой частоты повторений всем в хирургической бригаде стало понятно, что дело темное и что надо искать выход из сложившейся ситуации; всем понятно, что у данного пациента есть некоторые проблемы с развитием кровотечения, скорее не очень массивного, так как не происходило значительных гемодинамических нарушений, и, естественно, хирурги все свое внимание переключили на поиск места, откуда вытекает кровь. Поиск проводили при помощи видеокамер и постоянно уверяли, что найти не могут и скорее всего эти проблемы не от повреждения сосуда, но клиническая картина говорила об обратном, так как каждая нормализация артериального давления путем инфузионной терапии приводила впоследствии к снижению артериального давления, что позволяло думать обратное и не соглашаться с хирургической бригадой. По прошествии непродолжительного времени и споров мы все-таки пришли к решению – «темное» дело перевести в открытое и светлое; но это шутка, хотя всем было невесело, и пациенту сделали лапаротомию, при которой спустя некоторое время было найдено проблемное место, которое хирургическим путем было устранено. Интересно было

то, что этот пакостный сосуд, который доставлял проблемы всем, находился в труднодоступном анатомическом и «темном» месте, был поврежден незначительно и кровоточил только при нормализации давления, чем и проявлял свое «темное» дело. Этот клинический случай лишний раз подтверждает, что лучше думать не о самом хорошем в темной ситуации, чтобы избежать проблем и прийти к хорошему результату, и этот клинический случай подтверждает, что анестезиологу и думающему доктору не надо отмахиваться от темной стороны работы как в буквальном, так и в переносном смысле!

Диагноз. Думай критически, и это может помочь.

Клинический случай под названием «держи обещания и думай о хорошем!» Наверное, в жизни каждого думающего и длительно работающего доктора бывают моменты, когда размышления приводят кого-то к грустным вопросам наподобие «а зачем я работаю? А что я сделал хорошего, работая врачом? А стоит ли продолжать врачебную деятельность?» и множество подобных. По прошествии определенного времени на эти вопросы каждый врач находит свои ответы: кто-то в корне меняет свою работу, кто-то находит мотивацию, кто-то вообще уходит из специальности, и, как в дальнейшем показывает жизнь, идеального решения в данной ситуации нет и, скорее всего, быть не может. Вот именно поэтому хочется рассказать об одном клиническом случае, который помогает найти в себе силы продолжать эту тяжелую, порою очень тяжёлую, работу детского анестезиолога, да и просто врача, несмотря на все вытекающие сложности данной работы. Дело было в теплое время года, и меня попросили провести анестезиологическое обеспечение маленькому (до одного годика) пациенту по поводу второго этапа пластики пищевода. По своей сути, ничего сложного это оперативное вмешательство не предвещало – единственным отягощающим моментом для этого пациента был его общий фон, который, мягко говоря, приводит к сложностям послеоперационного выхаживания, а именно: незначительный стеноз трахеи (что впоследствии могло сказаться на длительности

искусственной вентиляции лёгких), огромное количество наркозов, гидроцефалия и много других клинических проблем, которые не сулили легкую жизнь в послеоперационном периоде у данного ребенка. В итоге, как думалось все, так и случилось: послеоперационное выхаживание затянулось, было множество попыток отлучения ребенка от аппарата искусственной вентиляции, сопровождавшихся незначительными светлыми периодами без вентиляционной поддержки, были и другие клинические сложности в виде обеспечения длительного венозного доступа, с которыми медицинский персонал справлялся без видимых затруднений. И естественно, все вы вполне резонно можете задать один вопрос: И что в этой клинической ситуации есть поучительного? Таких ситуаций много, они встречаются практически во всех клиниках. Ан нет – из данной ситуации можно вынести много уроков, но основной из них: нельзя терять надежды, никогда не надо терять надежды, независимо от тяжести клинической ситуации, даже в тех случаях, когда все окружающие, медицинский персонал и сами родители ребенка опустили руки и потеряли надежду. И в этой клинической ситуации, возможно, случилось чудо ровно за день до дня рождения ребенка: ему исполнялся ровно год! И дело было так: после множества неудачных попыток экстубации, количество их я уже не упомню, в очередном разговоре с мамой этого ребенка я выронил фразу «мы отпразднуем год вашего ребенка без трубы»; естественно, все вы можете сказать – это неверно, нельзя давать обещания, если не уверен, что так будет, медицина наука неточная;

и все вы будете правы, но сказанные слова уже не вернешь, сказано – сделано. Да, мы экстубировали этого ребенка на его день рождения, и да, он встретил свой годик, общаясь с мамой на руках, и за этим была очень кропотливая работа дежурной смены и бешеная вера и помощь родителей, и да, мы дали этому ребенку и его семье шанс на будущее без больницы. Я думаю, этот клинический случай учит нас верить в лучшее, находить мотивацию в своей работе, и думающий доктор увидит надежду на лучшее, и именно за возможность надеяться и верить можно и нужно любить свою профессию!

Диагноз. Обещание, данное пациенту, – это, скорее всего, планка для тебя.

Клинический случай под названием «нет маленьких операций и легких наркозов» Все мы, приходя на интернатуру по хирургическим специальностям, слышим наставления от наших старших коллег в следующем смысловом ключе: хирурги говорят – маленьких операций не бывает, ну, анестезиологи вторят свое – легких наркозов не бывает, и я уверен, что эти слова повторяются практически в каждой клинике более опытными коллегами, и я почему-то уверен, что не только в нашей стране; и еще больше я уверен, что молодыми врачами эти слова воспринимаются как минимум с долей скепсиса, а иногда и вообще не воспринимаются либо остаются на уровне шутки. Разобраться в этой ситуации, или как относиться к этим словам, мне помог этот клинический случай, который произошел уже со мной в довольно зрелом возрасте, когда за плечами шел уже второй десяток моей врачебной деятельности. Дело было так: мне предстояло провести анестезиологическое обеспечение ребенку примерной длительностью около десяти минут по поводу удаления порт-системы для длительного венозного доступа; по сути, ничего сложного в этой процедуре нет: маленький разрез, удаление порт-системы из-под кожи и самого катетера из центральной вены, в большинстве случаев из внутренней яремной вены, и дальнейшее ушивание раны, ну вот и вся суть процедуры, которая у наших врачей занимает при самом худшем течении около пятнадцати минут чистого времени, и есте-

ственно, ничто в этом случае не предвещало беды и вмешательство, как говорится, сулило быть легкой прогулкой или лёгким наркозом у данного пациента; как оказалось в дальнейшем, это было ошибочное мнение. Учитывая длительность операции и саму хирургическую манипуляцию, выбор пал на внутривенную анестезию всеми любимым на постсоветском пространстве препаратом для этих дел, все шло гладко: вводная анестезия и дальнейшая поддерживающая анестезия и уверенная работа хирургической бригады до определенного момента в этот день. Разрез и удаление самой порт-системы заняло около минут пяти, ну а проблемы начались на этапе извлечения катетера из центральной вены. Обычно извлечение катетера проходит в течение нескольких секунд, но не в этом «лёгком» клиническом случае. Все попытки извлечь катетер без особых усилий были безрезультатны, и в какой-то момент, наверное, предел усилий был превышен: катетер был извлечен, но с какими последствиями! После извлечения данного девайса (который, кстати, завязался в трех местах в узлы, что фактически и привело к трудностям, а именно – к разрыву внутренней яремной вены) потребовалась очень стрессовая и интенсивная работа на таком «легком» наркозе, экстренная интубации трахеи в крови, переливание большего объёма жидкости и других лечебных мероприятий. Все закончилось благополучно через полтора часа работы. Этот клинический случай, по сути, ничем не примечательный по своей медицинской составляющей (все знают,

что делать в экстренных ситуациях, об этом пишут множество руководств по экстренной медицинской помощи, разработаны всевозможные протоколы множества европейских обществ по действию врача в такой ситуации), но этот клинический случай учит, что не бывает маленьких операций и лёгких наркозов, и самое интересное, что жизнь готова подкинуть нам в этом подтверждение в любой неожиданный для нас момент, и я думаю, что мы должны быть готовы к этому всегда, ведь «лёгких» наркозов, клинических случаев не бывает, и мы должны думать и помнить об этом все время своей врачебной деятельности.

Диагноз. Не будь расхлябанным, и будет добро.

Клинический случай под названием «в операционной все спокойно, или размышления о жизни» Как говорится, дорога длиною в тысячу миль начинается с первого шага. Точно так же можно сказать, что долгая и тяжелая операция начинается с индукции в наркоз и первого разреза. Все мы знаем, что очень редко у анестезиолога находится возможность поразмышлять о профессии или просто дать волю своим мыслям в операционной по причине каких-то непредвиденных обстоятельств либо просто, когда все спокойно, общение между хирургической бригадой, иногда шутки – иногда о работе, иногда просто о разном; но в моей практике был клинический случай, который запомнился своей тишиной и возможностью поразмышлять о своей работе в операционной. Самое интересное, что этот случай не был простым, имел свой клинический интерес в плане работы хирургической и анестезиологической бригады, был не совсем ординарным, довольно сложным в плане и оперативных техник, и самого проведения анестезиологического обеспечения и, наверное, именно поэтому запомнился тишиной и размышлениями о работе. В операционную шел ребенок с опухолью нескольких ребер с инвазией в мягкие ткани и со многими другими «прелестями»; по оперативной технике планировалась резекция нескольких ребер и удаление опухоли, ну а для анестезиологов, естественно, осложняло спокойную жизнь наличие открытого пневмоторакса и большого

дефекта в зоне оперативного вмешательства. Обговорив предварительно нашу совместную тактику и возможные осложнения, в операционной начали работать, все было без особенностей: интубация, начало искусственной вентиляции легких, введение анальгетиков и других необходимых препаратов, разрез и на удивление спокойная и тихая работа хирургов. Как-то сразу в операционной практически установилась тишина, которую едва нарушали спокойные голоса хирургов, переговаривавшихся между собой, тихое и ненавязчивое жужжание аппарата искусственной вентиляции лёгких, и единственное, что периодически отвлекало от спокойного течения мыслей, – резкий и довольно неприятный сигнал мониторов слежения за витальными функциями пациента. Мысли были о разном – до момента, пока хирургическая бригада не позвала посмотреть образовавшийся дефект после резекции двух ребер. Заглянув в операционное поле, оценив образовавшуюся рану, в которой можно было наблюдать работу сердца, видно, как с каждым нагнетанием воздуха дыхательным аппаратом раздуваются легкие, и крупные сосуды, по которым течет кровь, – с новыми мыслями вернулся на свое рабочее место возле мониторов слежения. После увиденного совершенства работающего организма мысли потекли в совсем другом направлении, а именно – в попытке найти вопрос: Кто есть доктор и как многое зависит от него? А ведь в действительности ответ на этот ответ вполне очевиден. Представим, все идет хорошо, но в определённый момент рука хирурга со скальпелем мо-

жет дрогнуть по ряду причин, не всегда зависящих от врача, и ведь рядом сердце и легкие – и совершенный организм, который работал до этого рокового момента, начинает давать сбои, и врач может исправить сложившуюся ситуацию, а может и не справиться, может исправить с минимальными потерями и максимально быстро, а может выйти из данной ситуации и по-другому, и врачу не всегда известно, как поведет себя организм пациента в критической ситуации; врач только может предположить с большой долей вероятности течение той или иной болезни либо критической ситуации, основываясь на знаниях своих и коллег, полагаясь на свой опыт и опыт коллег, но самое интересное – никто и никогда со стопроцентной вероятностью не знает, что будет дальше! И когда к тебе приходит такое понимание медицины, ты осознаешь, что надо больше усилий прилагать к получению новых знаний, совершенствованию полученных знаний и навыков, и именно тогда доктор начинает думать больше и еще больше любить медицину, которая в твоей жизни выкинет много интересных, непредсказуемых клинических жизненных ситуаций, цена которых порою – это жизнь!

Диагноз. Думать доктору совсем не вредно, а иногда и полезно.

Клинический случай под названием «cтоит ли верить врачу в суеверия, или ироническая история из жизни» Большинство врачей верят в суеверия или приметы, или в высшие силы, или просто верят в невероятное. Наверное, каждый из нас, находясь на работе, в первое время обрастает суевериями или определёнными традициями каждого конкретного отделения и волей или неволей потихоньку начинаешь верить в эту ерунду и, возможно, со временем сам начинаешь доносить информацию молодому поколению врачей. Чего только стоит фраза пожелания спокойного дежурства… я практически уверен, что во многих отделениях эта фраза – табу, или по крайней мере в тех отделениях, в которых я был на работе или на стажировке, и хочется отметить, не только в нашей стране… не дай бог вам перед уходом пожелать спокойного дежурства – наверное, мир перевернется. И эта веселая и ироничная история скорее всего и подтверждает это правило. Дело было субботним утром, кажется, осенью, но не было еще так сильно холодно. Принял смену, мне пожелали спокойного дежурства; в принципе, это не так страшно и не так смешно, но наш старший коллега-эзотерик сказал еще более смешную фразу, а именно: «мы сейчас обратимся к высшим силам и поставим блок на приемную и операционную, да и вообще работать не будем», и в принципе после нехитрых манипуляций лег отдыхать. Вот тут и зара-

ботало это правило, и буквально после нескольких минут последовал первый вызов в приемный покой, а после него замылись в операционную с аппендицитом, и потом следующий поход в приемный покой, и так продолжалось все двадцать четыре часа. Следует сказать, что после всех этих злополучных фраз и танцев шаманов и магии Вуду в операционной побывал 14 раз с разными по длительности и клинической ценности случаями, и это не считая, что было несколько вызовов в приемное и консультации по больнице высокотемпературящих детей, да и иногда простого желания дежурного педиатра развеять его сомнения по тому или иному клиническому случаю; в общем, не было времени сходить нормально в туалет и тем более просто попить чай. Уверен, что у каждого практикующего врача встречается подобное, и по сути, ничего такого уж сверхординарного в этой истории нет, но почему-то она вспоминается постоянно, особенно после пожелания спокойного дежурства. И что мне хочется сказать по этому клиническому случаю: если вы хотите интенсивно поработать и научиться новому, можете смело просить сказать фразу «спокойного дежурства», ну а если вы действительно хотите более или менее спокойного дежурства, просите коллег промолчать, и тогда вам, скорее всего, повезет.

Диагноз. Все дело в настрое и вере, ну почти все. 55

Клинический случай под названием «зубная фея» Немного весёлая история об одном маленьком мальчике, который верил в чудо, и которая будет оценена другом, работающим анестезиологом в детской стоматологии, да и вообще теми, кто связал свою работу с детьми. Дело было уже довольно на длительном сроке работы в детской анестезиологии и, наверное, с огромным опытом за плечами; было как-то спокойно в операционной, и именно поэтому и запомнился вроде бы стандартный клинический случай. Я уже точно не помню, по какой причине ребенку предстоял наркоз, но суть в том, что, осмотрев ребенка, который излучал позитив и оптимизм, и не найдя особенных противопоказаний к проведению анестезии (наверное, единственной запомнившейся деталью, важной для анестезиолога, было наличие шатающегося зуба у ребенка, о котором он с гордостью сам и рассказал, поведав мне историю о доброй зубной фее, которая взамен на этот супер-зуб принесет ему машинку); с этими мыслями и желаниями мы поехали в операционную. У данного ребенка была использована газовая анестезия, индукция и поддержание наркоза тоже с помощью газа, в общем, все рутинно и без каких-либо особенностей, интубация, да и вся анестезия прошла без особенностей, нечего и вспомнить ровно до момента пробуждения и экстубации, а именно: в конце операции мы заглянули в рот ребенку и не нашли того ценного зуба, который шатался перед наркозом и ко-

торый должен был быть обменен на машинку у зубной феи. С позиции анестезиолога это, наверное, не самая страшная проблема; естественно, мы должны помнить о шатающихся зубах у детей, да и у взрослых, стараться адекватно реагировать; да, все наши действия хорошо и детально описаны в руководствах, и именно по всем этим алгоритмам нами были проведены диагностические мероприятия, которые не нашли такую ценную для ребенка пропажу, но успокоили врачей в операционной. Когда все успокоились, стали думать, а куда же делся этот ценный подарок для зубной феи, которым так дорожил наш маленький пациент, и, осознав всю глубину потери, мы отправили гонца в ближайший магазин за машинкой, чтобы успеть к моменту просыпания ребенка, и естественно, рассказав на потерю зуба историю про зубную фею, которая не дождалась вечера и его зуба под подушкой, пришла во время наркоза и забрала у нас буквально силой зуб, но при этом не забыла оставить вот такую крутую машинку для него. Естественно, все было исполнено, как мы и задумали. Разбудив ребенка, ему вручили машинку под рассказ истории о зубной фее, чем вызвали радость и недоумение у нашего маленького героя. Забрав машинку и скорчив недоуменную физиономию, он поинтересовался, какой зуб забрала фея, на что мы ответили, что тот, который шатался. С радостным и вопросительным возгласом – как она могла, если он его спрятал в памперс? и сразу проверил его наличие, и естественно, он оказался ровно в том месте, куда его и припрятал маленький хитрец. Отыскав зуб малыша, счастливы были все, но особенно маленький пациент, ко-

торый озвучил, что ему есть что спрятать под подушку для зубной феи и шансы для получения второй машинки резко возрастают, что вызывало неописуемый восторг у ребенка. На этой хорошей ноте мы все разошлись из операционной, ребенок уехал к своей зубной фее, ну а я вынес из этой истории один урок, о котором говорю всем моим молодым коллегам: всегда проверяйте шатающиеся зубы до, во время и после наркоза. И если вы все сделаете правильно, самым запоминающимся приключением в этой клинической ситуации будет маленький пациент, уехавший искать зубную фею.

Диагноз. Все-таки врач – добрая профессия.

Клинический случай под названием «психология, или как найти общий язык с ребенком перед наркозом» Кто работает с детьми, тот меня поймет, что не всегда легко найти общий язык с маленьким ребенком, ну я не имею в виду совсем маленький комочек, хотя и тут есть множество своих подходов, а разговор пойдет о вполне состоявшейся личности лет этак 3–5, со своими взглядами на жизнь, уже устоявшимся в какой-то мере характером и с множественными прилагающимися к этой личности нюансами – от доброты к людям до незнания последствий от общения с ними, и страха и боязни от незнания. Практически всегда, идя на наркоз, а вернее – на осмотр ребенка перед наркозом, ты никогда не знаешь, с какой стороной ребенка ты столкнешься, и как тебе себя вести в конкретной ситуации с уже сложившейся маленькой индивидуальностью. Конечно, можно спокойно и, как говорится, без волн провести осмотр ребенка, и, наверное, большинство врачей этим и ограничатся, но бывают случаи, когда хочется, а иногда и нужно – разобраться с ситуацией и как можно более комфортно выйти из нее; особенно это касается детей в онкологии. Дело было в один из пасмурных осенних дней; вроде бы этот день не должен быть каким-то особенным, стандартная работа в детской онкологии, но мне почему-то запомнился этот ребенок. Для него это было не первое анестезиологическое обеспечение, а вот я видел его впервые; изучив

историю болезни и идя в палату, я знал, что мой маленький пациент перенес уже более десятка наркозов, и именно этот факт говорил о трудности нашего общения в будущем. Единственное, что меня радовало, – это был мальчик, а значит, шансов найти общий язык было поболее. Зайдя в палату к этому маленькому молодому человеку, мне пришлось наблюдать следующую картину: на кровати сидел уменьшенная копия мужичка, именно мужичка, а не мальчика. Мужичка в нем выдавали его грустные глаза, которые смотрели на тебя со всей свирепостью, сверлили колючим взглядом, и в них была грусть; тот взгляд я передать словами не смогу, но я его запомнил на всю жизнь. Итак, изучив друг друга, мы встретились взглядами, и в воздухе повисла напряженность, которая продолжалась, как мне показалось, довольно длительное время, и на правах взрослого я хотел начать говорить первый и только собрался по приветствовать ребенка, услышал вопрос «Че пришел?», и мою попытку ответить сразу прервала фраза «Иди отсюдова!». Как можно спокойнее я ему сказал «Мне только осмотреть тебя», и в ответ последовало: «Я же сказал, иди отсюдова! Не понял, що ли?», как видите, разговор пошел не в том русле, а произнеся все эти фразы, молодой человек еще больше сжался в комочек и насупился, заставляя меня искать выход из ситуации. Изучил внимательно палату – в глаза бросилось много машинок, в основном тягачи разной модификации. Увидев все это, я мгновенно произнес фразу, которая оказалась спасительной: «Я пойду, но я видел сегодня такой огромный тягач, и мы бы могли поговорить о нем!». Ребенок задумался, внешний вид

и поза не поменялись, но в глазах в какое то мгновение пробежали чертики, и он произнес со всей серьезностью: «Ладно, заходи!». Дальнейший осмотр прошел спокойно в беседе о тягачах и их модификациях, грузоподъемности и обо всем, что с ними связано. А выйдя из палаты, я подумал, что, несмотря на возраст, дети разные, со своим уже устоявшимся миром, со своими пристрастиями и нелюбовью к чему-то или кому-то, полные оптимизма и честные в общении, да и, можно сказать, равные нам, взрослым – поверьте, дети, перенесшие множество наркозов и операций, взрослеют быстрее. И если мы это поймем, мы всегда сможем найти общий язык со своим маленьким пациентом, и понимание этого тоже есть важной частью работы думающего доктора.

Диагноз. Иногда надо быть и психологом, а пожалуй, что и всегда.

Клинический случай под названием «сильнодействующее лекарство, или зачем знать боль пациента» Вам сразу на память приходит знаменитая книга Артура Хейли с названием «Сильнодействующее лекарство» – кто читал, тот помнит; кто не читал – прочитайте, ну а кратко: суть в том, что они изобрели лекарство от болезни и в итоге, несмотря на все перипетии жизни, победили. Но этот клинический случай – не об этом! Работая анестезиологом, да и вообще в медицине, все мы имеем опыт общения с сильнодействующим лекарством – практически все препараты в интенсивной терапии являются таковыми, мы возлагаем на них надежды, мы верим в их силу и эффективность, но в определенный момент они перестают действовать, и каждый из нас столкнется в своей практике с пациентами, на которых перестанут действовать сильнодействующие лекарства, и тогда не опустить руки вас может заставить только желание найти выход из сложившейся ситуации, упрямство и любовь к вашей профессии. Таких случаев за мою врачебную деятельность было немало, но почему-то запомнился именно этот случай с ребенком, больным онкологией, который перенес много операций, не всегда удачных, и именно от этих неудач длительное время принимающий сильнодействующее обезболивающее лекарство, которое в конечном итоге перестало помогать, а иногда и наносило вред этому ребенку. Именно

эта ситуация заставила меня со всем упрямством искать выход и по возможности помочь пациенту, на которого перестало действовать сильнодействующее лекарство. Этот пациент перенес огромное количество операций и страдал от выраженного болевого синдрома, который не снимался действием наркотических средств, а их длительный прием приводил к ухудшению общего состояния и доводил ребенка до отчаяния, до отсутствия веры в лекарства, и самое страшное – отсутствия веры врачам, что, в свою очередь, ухудшало лечение и по психологическим причинам. Это был порочный замкнутый круг, из которого можно было найти выход только совместными усилиями врача и ребенка. В принципе, так и случилось; мне приходилось приходить к ребенку каждый день, мы вместе разрабатывали тактику лечения, подбирали препараты, отменяли те, которые не работали, и вместе шаг за шагом побеждали боль. Мы вместе разработали такую схему лечения, которая в конечном итоге уменьшила страдания пациента и позволила нам победить боль. Но самое главное – за это время лечения мы стали понимать друг друга с полуслова, мы, можно сказать, стали лучшими друзьями, и так у меня сложилось впечатление, что не наша супервыдающиеся схема лечения, а вера в результат, вера в то, что мы делаем, и наше общение довольно длительное время помогло справиться с этой болью. Нашим сильнодействующим лекарством стало слово и вера в лучшее. И теперь я понимаю, что, работая в отделении интенсивной терапии и имея доступ к самым силь-

нодействующим лекарствам, нужно помнить, что лучшим лекарством является обоюдное доверие, общение и вера между пациентом и доктором, и именно это сочетание помогает во многих случаях победить болезнь, какой бы она страшной ни была! Эта история говорит о том, что, работая даже анестезиологом, вам придется находить как минимум понимание с пациентами. Кстати, с этим ребенком мы общаемся и переписываемся до сих пор, и мы дружим, и в трудных ситуациях я спрашиваю его совета, и во многих ситуациях они мне помогают. Я считаю это дружбой, которая важна обоим! Вот такое у нас «сильнодействующее лекарство».

Диагноз. Всегда ищи решение, и оно найдется.

Клинический случай под названием «боятся ли доктора?» Как вы думаете, боятся ли доктора? Почти все молодые доктора с началом работы, наверное, не испытывают чувства страха; наверное, чувство страха появляется с опытом работы, и, наверное, каждый бывал в такой ситуации, которая способствовала развитию или укреплению чувства страха. Такая ситуация возникла и у меня в жизни, когда в определенный момент во время оперативного вмешательства что-то пошло не так, как планировалось, и закончилось не так, как хотелось, после операции, а потом продолжалось долго, что в принципе и способствовало укоренению и выращиванию чувства страха, а вследствие этого – нежеланием ходить на подобные оперативные впешательства, всякое неприятие этого метода оперативного вмешательства. Я специально упускаю вид операции и последствия, да в принципе, это не особо и важно. Важно лишь то, что после довольно длительной врачебной практики я начал бояться, у меня появился страх. Вы скажете – так это нормально для любого думающего доктора, и я соглашусь, но чувство страха, которое тогда возникло, было особенно «страшным»! «Страшным» тем, что мешало спокойно работать, «страшным» при мысли, что тебе предстоит этот вид оперативного вмешательства, «страшным» тем, что грызло тебя изнутри. Это состояние длилось довольно долго, и понятно, что с ним надо было что-то делать! И такая возможность предоставилась спустя год: можно сказать, усилием воли и всякими себя

убеждениями я оказался в операционной со сходным клиническим случаем. Вроде в операционной было спокойно – единственное, что следует отметить, операция вместо планируемого часа затянулась на четыре часа! Какие это были четыре часа? Четыре часа напряжения, проверка состояния пациента, и это несмотря на наличие следящей аппаратуры; четыре часа придумывания у себя в голове всяких страшных клинических ситуаций и их решения, четыре часа проверки аппаратуры и лекарственных препаратов; в общем, это было четыре часа борьбы с собой, со своим страхом. Операция прошла успешно для маленького пациента, но больше всего она была успешной для доктора – доктора, который смог победить свой внутренний страх. Выходил он с операционной совершенно измотанный и опустошенный, но с улыбкой победителя. Он знал, что в следующий раз будет работать спокойно, он сможет работать спокойно, работать, как он умеет – думая обо всех аспектах операции без страха! Хорошие анестезиологи, да и доктора любой хирургической специальности, «ломаются» тогда, когда у них появляется панический страх после неудач, и очень редко могут вернуться в нормальное состояние. Последнее время я стал замечать в старших коллегах этот страх – страх, который они не смогли победить. И мне думается, что многим докторам нужно научиться побеждать свои страхи и своими методами. И искренне надеюсь, что каждый из вас найдет свою пилюльку излечения!

Диагноз. Доктора боятся, и многие не побеждают страх, но помните: все в ваших руках. 66

Клинический случай под названием «встреча нового года ценою в жизнь» Существует много историй про встречу Нового года. Истории могут быть смешные и веселые, а могут иметь и противоположный смысл и быть грустными и несчастными. Наверное, многие помнят свой первый Новый год, встреченный в больнице, и, естественно, могут рассказать многое и интересное, но мне вспоминается следующий клинический случай, который приключился с нами перед самым Новым годом. Так вот, дело было в последний день уходящего года, и к нам в отделение поступил маленький пациент с опухолью почки, и, естественно, никто не планировал оперировать ребенка, а спокойно подготовить к оперативному вмешательству уже в новом году, но судьба распорядилась по-другому! После поступления и на фоне стабильного состояния пациента, после проведения всех необходимых исследований у ребенка развилось угрожающее жизни кровотечение по мочевыделительным путям, и, несмотря на все меры, направленные на борьбу с этим состоянием, и по роковым обстоятельствам дежурным врачам не удалось с ним справиться, что и заставило нас новогодним вечером бросить накрытые столы, друзей, семьи и оказаться в операционной. Естественно, все прошло хорошо, маленький пациент после двух часов в операционной был переведен в отделение интенсивной терапии и после стабилизации состояния,

обсуждения лечения и с чувством полного удовлетворения проделанной работой, уже в новом году мы отправились по домам. Вы скажете, что в этой истории ничего нет особенного, это ваша работа, вы давали клятву, вы знали, на что шли. Возможно, вы правы, но каждый Новый год, каждый праздник кто-то из моих коллег вместо того, чтобы обнять своих близких в новом году, вместо застолья с друзьями, вместо того чтобы позвонить своим родителям и поздравить с праздниками, вместо того чтобы просто отдохнуть, находятся в операционной, спасая жизни, для того чтобы следующий Новый год этот ребенок мог встретить в кругу семьи, чтобы вы могли позвонить близким, чтобы вы могли обнять своих родных, чтобы вы могли..! И многие из нас любят свою работу, и именно любовь позволяет нам находиться в операционных, а не в кругу семьи. И пока это будет, мы думаем, вы сможете спокойно встречать Новый Год!

Диагноз. Вера в чудо и твои знания – путь к успеху в большинстве случаев.

Клинический случай под названием «стойкость ребенка, или чему стоит поучиться каждому» Меня всегда удивляла тяга к жизни маленьких пациентов, их желание жить, их стойкость и в тяжелых ситуациях резкое «взросление», которое сказывалось на принятиях решений маленькими пациентами. Таких историй стойкости можно вспомнить огромное количество, но мне почему-то запомнился именно этот пациент. Первый раз мы встретились на операции по удалению опухоли, и уже тогда меня удивило, то что в свои 11 лет ребенок стойко и спокойно меня выслушал, расспросил, что я буду делать, чем грозит это оперативное вмешательство и наркоз; спокойно, без лишних эмоций принял решение. «Оперируемся, только пусть мама не переживает», – сказал ребенок, и мы с ним пошли в операционную. Все прошло в этот раз хорошо, и не было такой минуты после операции, чтобы он заплакал или просто пожаловался хоть на что-то. Жизнь распорядилась так, что потом мы с ним встречались не один раз после многочисленных операций, во время химиотерапии и лучевой терапии; у него были жуткие боли, но он боролся, и самое интересное – никогда не жаловался и никогда не плакал, ну практически никогда. Были моменты, когда он не мог меня видеть или не хотел, и, приходя подбирать схему лечения боли, всегда в молчаливых и спокойных глазах я видел стойкость маленького

пациента. Мы практически не разговаривали, ну разве что он отвечал на дежурные вопросы, но всегда в его добрых спокойных глазах читалась фраза с момента нашего первого знакомства «Только пусть мама не переживает!». Мне с огромным желанием хотелось бы написать, что все в этот раз закончилось хорошо, но это был, наверное, не тот случай. Жизнь распорядилась так, что я видел последние минуты его жизни; это было в 17 лет. Да, он прожил после первой операции 6 лет, это были долгие годы борьбы, спокойной борьбы, и за все это время я ни разу не слышал, чтобы этот маленький ребенок жаловался и плакал; возможно, эти моменты случались в мое отсутствие, но я сомневаюсь в этом, потому что в последние минуты жизни у него был все тот же спокойный и мудрый взгляд, и мне во взгляде опять читалось: «Скажите маме так, чтобы она не переживала». Ушел он тихо. Что хочется сказать: такие пациенты учат смотреть на жизнь другими глазами, учат радоваться жизни, радоваться минутам с близкими и любимыми людьми, учат звонить чаще родителям, учат обращать внимание на разные мелочи. Они меняют тебя и заставляют думать.

Диагноз. Трудные и особенно неизлечимые пациенты – это твои перемены.

ИРОНИЧЕСКИЕ СКАЗКИ

Ироническая сказка про мысли анестезиолога, или просто разговор с дьяволом по душам Эта история случилась в одном отделении интенсивной терапии совсем непримечательной больницы скорой помощи города Н. Дело было в один весенний праздничный день глубоким поздним вечером, на улице погода была дождливая и весь день моросил легкий весенний дождик, а к вечеру, как и положено, по закону жанра ударил морозец, прихватив незначительное количество воды на асфальте в виде незатейливых и весьма симпатичных паутинок льда. Любуясь узорами замерзшей воды на асфальте, дежурная смена прекрасно понимала, что эта красота, возможно, сегодня принесет в их праздничное дежурство много работы, ведь люди в праздники теряют осторожность и вечно куда-то спешат, и очень часто оказываются на больничной койке. Так случилось и в этот раз – спокойный вечер, как всегда и бывает, неожиданно прервала сирена машин «скорой помощи», потянувшихся вереницею на территорию больницы и практически одновременно припарковавшихся возле приемного покоя. И как только сирены утихли, в отделении интенсивной терапии истошно затрезвонил телефон, всем своим видом показывая, что спокойное дежурство закончилось. «Скорые» доставили нескольких людей, пострадавших в автодорожной катастрофе. И в нашем отделении

города Н. закипела работа по спасению жизней людей – спавшие до этого аппараты искусственной вентиляции легких монотонно зашумели своими компрессорами, оживая петлями дыхательных кривых и трендами сигнализации и доставляя воздух в легкие пострадавших пациентов; практически неслышно работали шприцевые насосы, неся различные необходимые поддерживающие жизнь лекарства и стабилизируя состояние пациентов; из этой спокойной картины мира вырывались резкие сигналы мониторов слежения, извещающие об изменении состояния пациента в худшую сторону. Именно на один из таких сигналов в палату и зашел дежурный доктор-анестезиолог и, оценив состояние пациентов как стабильно тяжелое, собрался уже выходить из палаты, как вдруг на подоконник опустилась черная тень и начала принимать определенную форму. «Черт!» воскликнул анестезиолог и в ответ услышал фразу, произнесенную спокойным голосом «Почти угадал». После вылетевшей фразы фигура приняла вполне понятные для нас черты – это не было классическим представлением дьявола в нашем понимании, с копытами и рогами и страшным лицом, а имело очертание тени с разными лицами – от детского доброго лица до лица старика с пронзительными глазами. Также анестезиолог мог увидеть в этом облике красивое женское лицо и огромное количество других лиц, меняющихся постепенно в облике тени. Дав спокойно рассмотреть себя, тень произнесла – «Поговорим?» «О чем?! – уставшим голосом спросил анестезиолог. «О жизни», – так же спокойно сказала тень и, не дав говорить

анестезиологу, продолжила. «Мне нужна жизнь одного из твоих пациентов – на выбор, у меня сегодня план на одну душу! Что скажешь? Чью душу забирать?» – спросила тень. Анестезиолог уставшим взглядом осмотрел палату, в которой было четыре пациента после аварии: мужчина средних лет, молодая женщина, ребенок и старик; состояние всех было стабильное благодаря аппаратуре, что и позволило с уверенностью ответить тени: «Никого не заберешь! Сегодня без плана, извини» с вызовом посмотрев на тень, ожидая бурной реакции. Тень ничуть не удивилась такому ответу и спокойно продолжила: «Упрямый. Похвально. Но я тебе расскажу, как и почему каждый из этих пациентов оказался в отделении, и, возможно это поможет сделать тебе выбор в ту или иную сторону». Итак, продолжила тень: «Мужчина средних лет – это водитель, который сел за руль в нетрезвом состоянии, и если ты его спасешь, впоследствии его осудят и он оставшуюся жизнь проведет в тюрьме». Сделав паузу, тень продолжила. «Женщина оказалась случайно не в тот час и не в том месте – на остановке, в которую врезался этот водитель; если выживет, то у нее будет шанс родить ребенка, хотя роды пройдут тяжело и она может умереть. Следующий пациент, – сказала тень и показала подобием пальца на ребенка. – Ребенок – он и есть ребенок! Единственное, что ты должен знать: если ты его спасешь, через несколько лет он заболеет страшной болезнью, и там у него шансы 50 на 50; ну и последний из пациентов – это старик: тут все понятно, он свое прожил, ну и, кстати, из-за него все и случилось: просто он решил перейти дорогу в неположенном месте». Тень замолчала

и спустя некоторое время спросила: «Ну что, выбрал? Разве выбор не очевиден?». Анестезиолог поднял уставшие глаза и со злостью сказал: – «Никого! Я буду бороться за жизнь каждого пациента, несмотря ни на что, несмотря на информацию, полученную от тебя, ТЕНЬ!». После этой фразы тень испарилась, лишь обронив равнодушное «Пробуй». После этого было большое количество реанимационных мероприятий у этих пациентов, но на этом дежурстве никто не умер! И только потом, стоя у окна и любуясь узорами льдинок на асфальте, уставший доктор смог спокойно подумать. В голову лезли разные мысли, но главное было то, что мы спасаем жизни людей, которые не всегда заслуживают жить по моральным принципам общества, спасаем и не знаем, сколько этот человек проживет, и какая жизнь его ждет, да и будет ли он нам впоследствии благодарен; спасаем потому, что по-другому не можем, и это наша работа которую мы любим, мы стараемся спасать жизни, хотя нам и не всегда удается, и кто-то или что-то забирает душу в царство теней. Вот такая у нас простая работа – спорить со смертью!

Ироничная сказка про бытие анестезиолога, или просто сказка… Дело было в типичном отделении интенсивной терапии одной из многочисленных больниц города Н. Дело было жарким вечером или ранним утром, ведь все плохое и неожиданное случается в это время. На улице было полнолуние, круглый и ярко-синий диск луны светил в окно отделения реанимации, где на своей койке лежал тяжелый больной с какой-то хворью, которая и довела его до такого состояния. Тихо и размеренно работали искусственные лёгкие, практически бесшумно вдыхая воздух в тело пациента, тихо и неслышно шприцевые насосы несли разные лекарства, в том числе и те, которые заставляли биться сердце и гнать кровь по сосудам, доставляя жизненные вещества, и только периодически эту тишину взрывали резкие и неприятные сигналы мониторов слежения за функциями организма, указывая на проблемы у больного. Учитывая описанную картину, возле пациента на консилиум собрались практически все. Консилиум возглавляла Смерть, которая расположилась на подоконнике возле больного, и ее силуэт, естественно, с косой, выглядел жутко на фоне полнолуния, в разных местах расположились Упрямство, Надежда, Знание, Равнодушие, Трусость, Судьба, Любовь и в самом теле пациента – Жизнь. Смерть начала разговор первая: «Я его забираю – он мой!», сказала она, свесив ноги с подоконника и указав своим костлявым пальцем на пациента. «Кто-то мне хочет возразить?» уверенно спросила она, осмотрев всех собравшихся своим хо-

лодным взглядом и ища поддержку у Равнодушия. Равнодушие, поймав взгляд, не задумываясь ответило: «Мне все равно!» и отвело взгляд в сторону, ни о чем больше и не думая. Трусость, естественно, поддержала смерть своей коронной фразой «Я боюсь! Боюсь даже думать, как будет, если я буду противоречить Смерти», – и, окончательно запутавшись в своих словах, спряталась в ногах у Смерти. Знание приняло нейтралитет со словами: «Я знаю, что это состояние 50 на 50» – и спокойно осталось ждать решения консилиума. Упрямство и Надежда вмешались в разговор одновременно с репликой «А может, еще поживет!», – мотивировав каждая свои слова разными побуждениями: Упрямство – просто назло Смерти, ну а Надежда – из-за своего жизненного оптимизма. После этих слов оживилась Судьба и с радостным выкриком «Посмотрим!» расположилась в первом ряду возле монитора слежения. И только Любовь промолчала, считая, что и так все собравшиеся понимают ее позицию и любовь к жизни. В палате восстановилась обстановка, которая была до консилиума – работа аппаратов и сигналы мониторов, так сильно раздражавшие Смерть. Не выдержав этих звуков, Смерть со словами «Сегодня он все-таки мой!», потянулась косой к тренду записи работы сердца, превращая зубчатую линию в одну сплошную полоску. Равнодушие, Трусость выдохнули слово «Всё!» – и собрались уходить по своим делам. И только Упрямство и Надежда позвали на помощь Врача, опять мотивируя свои поступки по-разному. В палату вошел дежурный анестезиолог, он не бежал, он был уверен в своих силах и поэтому был спокоен – спокоен, как всегда в таких ситуациях: в борьбе со Смертью за Жизнь. Все шло

как положено: нажатия на грудную клетку, заставляя сердце сжиматься, введение препаратов и все мероприятия, которые необходимы в таких случаях. Участники консилиума оживились, и практически каждый произнес свои слова по поводу происходящего. Первым сказало Упрямство: «А ведь он очень упрямый в работе, ему это помогает! Я за него!». Надежда с радостным возгласом: «И я за него! Надеемся на лучшее!». Знание сказало: «Он все делает правильно и со знанием дела, процент на жизнь растет, я за него!». Равнодушие сказало: «Значит, не всё!». Трусость еще сильнее прижалась к Смерти и промолчала. Любовь воскликнула: «Он все делает с любовью! Он любит работу! Я за него!» – и впервые за все время консилиума подала голос Жизнь: «Он за меня, а я за него!». Смерть, услышав позицию большинства, забрала косу с тренда записи работы сердца, дав вернуться зубцам, тихо сказала: «Ладно, вернусь со временем» и испарилась из палаты. Все участники консилиума молча разошлись, и только Судьба промолвила: «Встретимся, но через сколько времени, решим вместе». В палате опять воцарилась спокойная рабочая обстановка, которая была до консилиума. Доктор вернулся в ординаторскую с позитивными мыслями и подумал о том, что ему сегодня пригодились знания, полученные за долгое время учебы и приобретаемые всю жизнь, отсутствие равнодушия и наличие упрямства, загнанная куда-то в глубину души трусость и присутствие надежды в действиях. Ну и главное – любовь к своей профессии.

Посвящается всем врачам, которые, несмотря ни на что, работают в тяжелых условиях и любят себя в профессии и свою профессию.

Ироничная история про бытие анестезиолога, основанная на правдивых событиях… Сегодня утром начался мокрый снег. Практически такая погода была всегда на день рождения его сына, но он опять в операционной. Сколько раз он говорил себе, что это в последний раз, что в следующий раз он возьмет отгул, или найдет любую другую причину остаться с ребенком, ведь тот всегда его об этом просит; вот и сегодня в эту ненастную погоду, несмотря на недовольство его сына, он утром ушел на работу, обосновав это необходимостью работать и успокоив себя, что все закончится быстро, операционный день пройдет без эксцессов, и уже добираясь на роботу, наблюдал в лобовое стекло автомобиля мокрый снег, который то пускался сильнее, то слабел, то опять налетал с новой силой; это способствовало тому, что спокойствие куда-то улетучивалось, а на душе появилась тревога и предчувствие чего-то нехорошего. Прогнав эти мысли прочь, он добрался до работы. Операционный день шел к концу, и у него появилась надежда оказаться дома вовремя и не опоздать на день рождения сына. В принципе, практически так и случилось, не считая того, что последний пациент долго не хотел просыпаться, что немного задержало доктора. Все плохое оста-

лось позади, и вот он уже за рулем своей машины, стремится домой, к сыну, с некритичным опозданием минут в 15, что не могло не радовать доктора. Путь домой предстоял недолгий, и, включив спокойную музыку в своем автомобиле, он повернул ключ в замке зажигания. Машина не подвела, и мотор монотонно заурчал под капотом. Окинув уставшим взглядом больницу, которая светилась окошками палат в хороводе мокрого снега и от этого переливалась разными красками надежды для людей, как островок чего-то доброго и хорошего в этом мокром вечере, улыбнувшись уставшей улыбкой от этих мыслей, он тронулся в путь домой, проверив в последний раз подарок для сына на заднем сиденье. Дорога была пустынная, на ней практически не было машин, на мокром полотне асфальта отражались фонари и окна домов, что придавало особый шарм, успокаивало и не предвещало беды. И вот, практически на полпути к дому, мимо машины доктора пролетает мотоциклист, цепляет крыло его машины, вылетает из своего сиденья, падает на асфальт и катится несколько метров до отбойника, замирая в несуразной позе. – Черт! – в сердцах крикнул доктор, понимая, что сегодня опять опоздает на день рождение сына. – Черт, – повторил он снова и в ответ услышал шепот: «Я здесь! Дважды звать не надо», – произнесла темная тень и спокойно села на капот его автомобиля. «Почему сейчас? – спросил доктор, – я ведь опаздываю», на что тень спокойно ответила: «Я ждал момента, когда на дороге будет только один автомобиль, и шансов на спасение у этого человека, будет минимум; такова моя суть, я всегда прихожу в самый неподходящий момент!». Доктор не дослушал его и бросил-

ся на помощь человеку, попутно вызывая «скорую», указывая адрес, благо он знал эту дорогу наизусть за 20 лет своей роботы. Оказавшись рядом с пострадавшим и убедившись, что тот находится в состоянии клинической смерти, он начал сердечно-легочную реанимацию, которую неоднократно проводил за годы своей практики. В процессе нажатий на грудную клетку и искусственной вентиляции он почему-то подумал: «Ладно, черт здесь, а ангел этого человека где? Почему не помогает?» и не успев закончить мысль, он за спиной услышал мягкий голос «Я здесь!». Обернувшись, он увидел белую фигуру, которая была плохо заметна на фоне идущего снега. Доктор отвернулся и продолжил свое дело, а за спиной голос продолжил: «Я помогаю! Думаешь, почему парень врезался в твою машину, кстати, единственную на дороге? это был его шанс, который я успел внести в планы черта. Слышишь, шанс!», после этих слов и действий доктора сердце пострадавшего забилось, подоспела «скорая помощь», увозя выжившего в больницу. Доктор обернулся – черная и белая фигура исчезли. «Устал!» – подумал он. Спустя некоторое время он, грязный и мокрый, добрался домой. Дверь открыл его сын и, со слезами на глазах взяв подарок, проронил: «Ты опять опоздал, отец». Он вздохнул и ответил «Да, сынок, прости!». Окинув взглядом мокрого и грязного отца, он спросил: «Опять кого-то спасал?». «Да, сынок», – ответил усталым нежным голосом он. Сын еще раз внимательно посмотрел отцу в глаза, сказал: «Я буду как ты, папа, я понимаю!». Отец вздохнул и обнял его – они поняли друг друга.

Посвящается всем врачам, с пожеланием понимания вашей работы близкими людьми.

Дежурство на рождество, или рождественская сказка Так случается, что каждому из нас приходится дежурить в больницах на Рождество, и независимо от возраста мы ждем сказку в этот день, или верим, что именно в этот день возможно чудо. Как вы понимаете, дело происходило в городе Н., в одном из отделений интенсивной терапии одной из многих непримечательных на первый взгляд больниц, которые есть в любом городе. Этим вечером выпало дежурить не молодому доктору, который стоял возле окна ординаторской отделения реанимации и спокойно наблюдал за происходящим за окном, благо окна шестого этажа, где находилось отделение, позволяли это делать с успехом. В руках у доктора была чашка остывающего кофе, допить которое не позволяли грустные мысли обо всем понемногу. А именно – об одном-единственном пациенте в отделении, ребенке, который находился на искусственной вентиляции легких и на препаратах, поддерживающих жизнь. Глядя на суету рождественского города, мерцание огоньков на фасадах зданий, падающий медленно снег, на уже потемневшее небо, на резвящихся и смеющихся детей, на взрослых, бегущих по делам, не обращая ни на кого внимания, доктор думал: «Один пациент на Рождество! Может,

сегодня, в такой вечер, будет сказка, будет чудо? Иногда так хочется верить во что-то хорошее». Эти спокойные и грустные мысли своим криком «Доктор, остановка!» прервала медсестра, быстро вбежавшая в ординаторскую и так же резко исчезнувшая в проеме дверей. «Вот тебе и чудо, вот тебе и сказка, вот тебе и Рождество!» – подумал доктор, быстро поставил недопитый кофе на стол и резким движением покинул ординаторскую. Выбежав в коридор, он не сразу понял, что случилось, но дорогу ему перегородила тень со словами – «Ты куда? Не торопись!», доктор лишь отмахнулся от тени и со злостью произнес: «Не мешай, не время!» и побежал дальше; тень не отставала от него и на ухо шептала: «Всему свое время! И время этого ребенка пришло». Доктор, не замедляя своих шагов, возмутился: «Готов поспорить, и тем более – сегодня Рождество! Сегодня возможно чудо», – с надеждой тихо прошептал он. «Какое чудо? Вернись в ординаторскую, его уже не спасти, тебе осталось лишь спокойно доработать! такой взрослый, а веришь в чудо!» – не отставала тень. «Отцепись! Верю!» – выкрикнул доктор и вбежал в палату, в свете которой тень пропала. Быстро оценив ситуацию и показатели мониторов, доктор выкрикнул: «Готовь адреналин!», начал непрямой массаж сердца. Спустя некоторое время работы рядом с доктором оказалась светлая фигура с добрыми глазами. «Что за бред? Это все мне кажется, совсем заработался», – подумал доктор, не прекращая свои действия. «Почему бред?» – спокойным голосом произнесла светлая фигура. «Сегодня Рождество, и ты же хотел чуда», – произнесла фигура и протянула маленький

сверток доктору. «Разве сейчас время для подарков?» – удивился доктор. «Это не тебе, а ребенку, ведь сам он открыть его не может», – продолжая протягивать сверток фигура. «Что там?» – спросил доктор, «Открывай быстрее, там жизнь», – теплым голосом произнесла фигура и улетучилась. Сверток был немедленно открыт, и в подтверждение сказанных слов сердце пациента забилось. Доктор вернулся в ординаторскую. Медленно допивая остывший кофе, глядя в окно на рождественский город, подумал: а ведь сегодня Рождество, сегодня возможна сказка, главное – в это верить! Он уже знал, что ребенок будет жить, через несколько дней состояние его стабилизируется, и он успеет еще увидеть сказочный Рождественский город. Эти мысли вызвали усталую улыбку на лице доктора, он продолжал смотреть в окно ординаторской.

Всех моих коллег с Рождеством! Любите работу, и будет чудо! Мира и здоровья! Быть добру!

Душа больницы, или разговор по душам Довольно часто мы не обращаем внимания на наши больницы – до определенного момента нашей жизни. Да и в большинстве своем наши больницы находятся вдали от центра города, имеют стандартный проект и, как ни странно, имеют довольно простой вид, чтобы радовать наш взгляд. И мало кто из нас задумывается, что каждая больница, маленькая или большая, взрослая или детская, имеет свои

радостные и грустные истории, и почти наверняка у каждой больницы есть душа! Данная сказочная история произошла в типичной больнице города Н., вечером или днем, с одним из докторов больницы, который просто на миг задумался об этом. Дело было в ординаторской, естественно, отделения анестезиологии, естественно, в свободные минуты и, естественно, за чашечкой крепкого ароматного кофе. У доктора после напряженного операционного дня, постоянных забегов в приемное и коррекции лечения пациентов, как это ни часто бывает, выдалась минутка спокойно выпить кофе. Присев на диван, доктор закрыл глаза и постарался абстрагироваться от сигналов следящей аппаратуры, от шума дыхательных аппаратов и от суеты своего отделения. И так, с мыслями о нескольких минутах покоя, доктор закрыл глаза, и не успел понять, что случилось, как перед ним появилось лицо с добрыми мудрыми и мыслящими глазами – то ли ребенок, то ли старик. – «Ты кто?» – уставшим голосом спросил доктор. – «Душа», – спокойным голосом ответили глаза. И тут же продолжила: «Но ты можешь называть меня, как тебе хочется», – тут же промолвили глаза. – «Пусть будет так», – не возразил доктор, и спросил – «Ты почему здесь?». – «Хочу провести экскурсию по больнице. Пойдем! Это недолго!» – позвали глаза. «Пошли», – промолвил доктор и начал вставать. «Не надо подниматься, просто не открывай глаза, и я тебе все покажу», – добрым голосом сказала душа. «Ты куда хочешь?» – задала вопрос душа.

Доктор на секунду задумался и промолвил: «Покажи, что ты считаешь важным в больнице, твои любимые и не очень места, – ведь есть такие места, как и у любого из нас?» Не успел он закончить фразу, как они перенеслись в светлое, теплое и яркое место, веселое и радостное. «Мы где?» – спросил доктор. «А ты не догадался?» – поинтересовалась душа и, не дождавшись ответа, продолжила: «Это мое любимое место! Отделение педиатрии, тут всегда тепло и почти всегда весело, тут дети приходят на время, очень редко находятся долго, и я с ними успеваю поиграть», – промолвила душа. «Тут я с тобой согласен, и я иногда успеваю сюда забежать отвести душу, и я люблю это место», – сказал доктор, но тут же продолжил: «Хотя я люблю и свое отделение, там случается много хорошего!» – и душа молча с ним согласилась. «Куда дальше?» – поинтересовался доктор. «Туда, где меня ждут чаще всего», – ответила душа, и они оказались в отделении, где страданий больше всего, там, где ждут чуда с надеждой и где постоянно борются с собой, с болезнью, и где больше всего нужна душа и ее помощь. «Это отделение, где я чаще всего нахожусь и где мне всегда тяжело», – промолвила душа и спросила «Узнал?». Он замолчал… да, он сразу узнал отделение детской онкологии, он там работал и помнил все тяжелые случаи, помнил борьбу детей; это отделение научило его многому, а главное – понял, что необходимо бороться всегда за свои идеи и мечты. Все эти мысли промелькнули секундой в голове, и он ответил: «Конечно, узнал, я многое узнал здесь!» – и продолжил: «Пошли дальше, нас пока сюда не звали». «Дальше куда хочешь пойти?» – спросила душа. «На твое усмотре-

ние», – ответил он. И они побывали в разных местах и отделениях, которые он знал прекрасно и не очень, в которых он бывал часто и редко, везде они были нужны, но в большинстве случаев это были отделения со спокойными людьми и профессионалами, и там редко нарушалось спокойствие. Душа назвала их спокойными для нее отделениями и под конец экскурсии спросила: «Куда ты хочешь еще пойти?». Доктор задумался и ответил «Давай туда, где у тебя разные чувства от радости и грусти. Есть такое?». Душа ответила: «Конечно, есть!» и они оказались в коридоре возле отделения реанимации. Доктор ничуть не удивился, просто посмотрел на спутницу вопросительным взглядом. «Ты разве не согласен?» – спросила душа и, не дождавшись ответа, продолжила: «Это место видит разные эмоции, от счастья до горя, тут говорят слова «Ваш ребенок жив!», и люди сразу светятся счастьем, добром и надеждой. Здесь говорят и другие слова, которые, сколько бы ты ни работал, тебе тяжело подобрать и каждый раз крайне тяжело себя заставить сказать; эти слова вызывают горе, злобу, слезу, ненависть, и эти слова убивают надежду», – промолвила душа. «Но ты это и сам знаешь», – устало прошептала она. Доктор молчал, он полностью был согласен. «Ладно, вот двери твоего отделения, иди работай!» – промолвила душа и, улыбнувшись глазами, исчезла. Доктор открыл глаза: его кофе остыл, он в очередной раз допил холодный кофе и подумал: «Хороший получился разговор!». Мысли упорядочились, и он в который раз сказал себе: «будем делать работу с душой», – и спокойно пошел в отделение.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие от редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 О чем доктор думает (предисловие от автора) . . . . . . . . . . . 4 Записки на коленях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Иронические сказки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71