Medicina bolu (Pain Medicine) vol. 4 #4 2019

4 4 9

MEDICINA BOLU

4

9

4 © Author, 2019

ПОТУЖНА АНЕСТЕЗІЯ

з наступним тривалим періодом знеболення!!

За тривалістю дії перевищує лідокаїн у 2-3 рази, новокаїн – у 6-12 разів1

НІ

АЛ Е

РГ

ІЇ

Не володіє алергічною активністю2

Скорочена інструкція нструкція для застосування LONGOCAIN® 5мг/мл (ампули 5 мл): 1. Склад: Діюча речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. 2. Спосіб застосування та дози: юча речовина: бупівакаїн бупівак буп ів аїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду ду безводного б 5 мг). Допоміжні речо ди великих нервів і нервових вих сплетень сплетень – 15-30 мл LONGOCAIN® N 5 мг/мл мг/ гідрохлориду • для епідуральної блокади (у т. ч. при проведенні кесаревого розтину) • для блокади (75-150 мг бупівакаїну гідрохлориду) – 15-30 мл LONGOCAIN® 5 мг/мл (75-150 мг бупівакаїну гідрохлориду) • для міжреберної блокади – 2-3 мл LONGOCAIN® 5 мг/мл на один нерв до загальної кількості 10 нервів. 3. Показання: Тривала периферична провідникова анестезія або епідуральна анестезія у випадках, коли протипоказано додавати адреналіну і небажано застосовувати сильнодіючі міорелаксанти. Анестезія в акушерстві. 4. Протипоказання: Підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Бупівакаїн не слід застосовувати для внутрішньовенної регіонарної анестезії (блокада Бієра). Наявність протипоказань до проведення епідуральної анестезії. 5. Побічні реакції: Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Скорочена інструкція для застосування LONGOCAIN® 2,5мг/мл (флакони 200 мл): 1. Склад: Діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 2,5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. 2. Спосіб застосування та дози: Дози для дорослих і дітей віком від 12 років: максимальна разова доза – 150 мг (60 мл) максимальна добова доза – 400 мг (160 мл) • стовбурова блокада – 12,5-50 мг (5-20 мл) залежно від нерва • плексусна блокада – 62,5-150 мг (25-60 мл) • тривале епідуральне знеболення – 12,5-18,5 мг/год (5-7,5 мл/год). Дози для дітей віком до 12 років: • стовбурова блокада – 2-2,5 мг (0,08-1 мл) • епідуральна анестезія – 1-2 мг (0,4-0,8 мл) • тривале епідуральне знеболення: - 4-11 місяців – 0,2-0,25 мг/год (0,08-0,1 мл/год);- 1-3 роки – 0,25-0,35 мг/год (0,1-0,14 мл/год); - від 4 років – 0,25-0,40 мг/год (0,1-0,16 мл/год). Регіонарна анестезія/анальгезія: центральна провідникова (епідуральна); периферична провідникова (стовбурова, плексусна). 4. Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-яких компонентів препарату; внутрішньовенна регіонарна анестезія; акушерська парацервікальна блокада; загальні протипоказання, пов’язані з нейроаксіальною блокадою. 5. Побічні реакції: Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання.

Перед призначенням LONGOCAIN®, LONGOCAIN® Heavy, будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ: 1. Роналд Миллер «Анестезия», 2015 год. 2.Бондарь М.В. «Застосування Омнікаїну для спинальної та епідуральної анестезії», 2006 рік. Даний матеріал призначений для медичних фахівців і для розповсюдження під час спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «Юрія-фарм» не рекомендує використовувати LONGOCAIN® із метою, що відрізняється від тих, які прописані в інструкції. Перед призначенням LONGOCAIN®, будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції виробника.

03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 4, Випуск № 4 • 2019

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: Google Scholar, Index Copernicus, WorldCat, CiteFactor, ResearchGate, OpenAIRE, Scientific Indexing Services, General Impact Factor, Journals Impact Factor, Research Bible

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – д. мед. н., професор курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – габілітований доктор філософії, професор, керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польща), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); Rudolf Likar – лікар-анестезіолог, університетський професор, університетська клініка, м. Клагенфурт, Австрія; Dusica Simic – професор медичного факультету Белградського університету, голова Комітету з дитячої анестезії ВФСА, Сербія; Кучин Ю. Л. – д. мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Націо­наль­ ного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проєкту) – Вінницький національний медичний університет

імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи. НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Міжнародне представництво Українське представництво Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Alvydas Juocevicius (Вільнюс, Литва), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ), Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Зайченко Г. В. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпро), Московко С. П. (Він­ ниця), Гоженко О. А. (Одеса), Коноп­ лицький В. С. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Гриб В. А. (Івано-Франківськ), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця), Назарчук О. А. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська. Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Побережний В. І., ФОП Семенюк В. П. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Адміністратори: Вікторія Семенюк, Віктор Побережний Технічні редактори: Валентина Савич, Віктор Вітковський Підписано до друку 30.12.2019 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2 000 пр. Офіційний веб-сайт проєкту: www.painmedicine.org.ua Адреса офісу: Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Амосова 9/20, м. Вінниця, 21036, Україна; тел. +38 (0432) 52–34–34 +38 (067) 430–94–49 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал: +38 (067) 430–94–49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2019

PainMedicine

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

MEDICINA B OLU

Volume 4, Issue 4 • 2019

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation.

Indexed by Google Scholar, Index Copernicus, WorldCat, CiteFactor, ResearchGate, OpenAIRE, Scientific Indexing Services, General Impact Factor, Journals Impact Factor, Research Bible

EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Professor of the Department of Surgery No 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Ph.D. (hab.), Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Rudolf Likar – Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum Klagenfurt Am Wörthersee, Klagenfurt, Austria; Dusica Simic – Proffesor at School of Medicine, University of Belgrade Chair of the WFSA Committee for Pediatric anesthesia; Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisnyy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI “National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Evgen Chu­machenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Cregg Roman (London, United Kingdom), Alvydas Juocevicius (Vilnius, Lithuania), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia),

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Zaichenko V. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipro), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Gozhenko О. А.

(Odesa), Kono­plytskyy V. S. (Vinnytsia), Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhy­ malskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezh­nyy V. I. (Vinnytsia), Grib V. A. (Ivano-Frankivsk), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia), Nazarchuk O. A. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11.24.2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group: Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration № 11741020000013709 of 11.12.2015 Person-entrepreneur Semenyuk V. P. Person-entrepreneur Poberezh­nyy V. I. Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK № 5235 of 10.27.2016 Administrators: Victoria Semeniuk, Viktor Poberezh­nyy Technical Editors: Valentina Savich, Viktor Vitkovskyi Signed for printing 30.12.2019 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing.

Circulation 2 000 copies Official project website www.painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 9 st. Amosov, ap. 20 Vinnytsia, 21036, Ukraine phone +38 (0432) 52–34–34; +38 (067) 430–94–49 Contacts (for publication) +38 (067) 430–94–49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135 © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2019

Том 4, №4 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ / CONTENTS Проблемна стаття К вопросам основы формализации клинического мышления. Основные понятия, имеющие концептуальное значение Побережный В. И., Катилов А. В., Марчук А. В., Швыдюк О. С., Петрик И. Ю., Логвинов А. С.

Огляд

4

4

To the basics of clinical thinking formalization.

Main terms with conceptual meaning 4

42

Лікування періопераційного болю у пацієнтів з проксимальними переломами стегна: огляд доказових даних

Problem article

Poberezhnyi V. I., Katilov A. V., Marchuk O. V., Shvidyuk O. S., Petrik I. Y., Logvinov O. S.

Review

4

42

Perioperative pain management in patients with proximal femoral fractures: evidence review 42

Кучин Ю. Л., Бєлка К. Ю., Токар І. А., Романенко А. М. Свербіж як початок болю (частина 1)

Kuchyn Yu. L., Bielka K. Yu., Tokar I. A., Romanenko A. M.

42

Itching as the onset of pain (part 1)

Кушнір В. О., Дмитренко С. В., Катілов О. В., Кушнір Н. М.

51

Kushnir V. O., Dmytrenko S. V., Katilov O. V., Kushnir N. M.

51

Фундаментальна медицина – клініцисту

61

Fundamental medicine to the clinician

61

Морфологія шляхів циркуляції міжклітинної рідини головного мозку

61

Morphology of the pathways of intracellular circulation in the brain

61

Кондор Ю. Ю., Тихолаз В. О., Гумінський Ю. Й.

Kondor Yu. Yu, Tikholaz V. O., Guminsky Yu. Y.

Основні правила для авторів

71

Basic rules for authors

71

До уваги авторів

74

Information for authors

74

Ці роботи ліцензовано у відповідності до Creative Commons Attribution 4.0 International License. Щоб переглянути копію цієї ліцензії, відвідайте http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ These works are licensed under the Creative Commons Attribution 4.0 International License. To view a copy of this license visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

Проблемна стаття / Problem article Том 4, №4 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i4.1

К вопросам основы формализации клинического мышления. Основные понятия, имеющие концептуальное значение Побережный В. И.1, Катилов А. В.2, Марчук А. В.2, Швыдюк О. С.1, Петрик И. Ю.1, Логвинов А. С.3 ЧП “Медицинские инновационные технологии” Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова 3 Винницкий областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф 1 2

Резюме. Состояние медицины является одной из самых актуальных научных и социально-экономических проблем человечества. На современном этапе её развития для неё как системы знаний характерны эклектизм, наличие множества контрадикций и компиляций. Такое состояние медицины обусловливается прежде всего отсутствием в медицинской научнопрактической деятельности реализации представлений системной структурно-функциональной организации организма человека. Для решения этой проблемы необходимо формирование системного способа мышления на основе знания организма человека как системы. Система специальных понятий в конечном итоге формирует научное знание, которое обусловливает и опре­деляет форму и соответствующий способ мышления. Знания являются отражением объективной реальности в нашем сознании, выраженным в символах формального аппарата языка. Клиническое мышление – это специализированная форма внутренней речи. Его структурными единицами являются соответствующие дефиниции, термины и понятия. Одновременно с этим они являются и его средствами и способами. Определённая группа понятий имеет концептуальное значение для становления и развития клинического мышления. Ключевые слова: знание, познание, наука, слово, дефиниции, термины, понятие, речь, мышление, системность, анализ, метод, система.

“Наука может быть создана только теми, кто насквозь пропитан стремлением к истине и пониманию” А. Эйнштейн (A. Einstein) “Всякий слышит лишь то, что понимает” Плавт По определению, дефиниция “медицина” (лат. medicina < medicus лечебный < medeor – лечу, исцеляю) – это система наук и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья

ISSN 2414–3812

“Великий человек держится существенного и остав­ляет ничтожное. Он всё делает по правде, но никогда не будет опираться на законы” Лао-Цзы

человека, продление его жизни, предупреждение и лечение болезней. Следует отметить, что на современном этапе своего развития, для медицины как системы знаний харак-

Проблемна стаття / Problem article

терны эклектизм, наличие множества контрадикций и компиляций. Другими словами, для неё характерны: 1. Отсутствие единства, целостности, объективности и последовательности в убеждениях и теориях.

2. Формальное, механическое соединение различных представлений.

3. Наличие противоречивых суждений и высказываний, нарушающих законы логики. Это в большей степени проявляется дифференциацией и узкой специализацией медицинских научных направлений и усугубляется нарастающим огромным потоком научных фактов. Такое состояние современной медицины обусловливается главным образом отсутствием в медицинской научно-практической деятельности реализации представлений о системной структурно-функциональной организации организма человека. Вследствие этого – проблематика системности организма человека в профессиональной лексике докторов в настоящее время существует только в декларативном виде и используется спекулятивно. Сегодня в клинической медицине архаичный, “средневековый” принцип “анатомического” (объектного или предметного) подхода лежит в основе методологии диагностики и лечебно-профилактических мероприятий и обусловливает симптоматическое лечение заболеваний. Как следствие этого, отмечается: 1. Прогрессирующий рост количества хронических заболеваний (особенно социально значимых: сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета, обструктивных заболеваний лёгких).

2. Возрастающее число заболеваний с “мульти­ системными” клиническими манифестациями.

3. Появление новых нозологических единиц.

4. Отсутствие достоверного прогнозирования долго­ временных, позитивных результатов лечебнопрофилактических мероприятий.

5. Частые изменения кардинальных принципов специализированного лечения, лежащих в основе опре­ деления направленности лечебно-профилактических мероприятий, что обусловливает изменение методологий лечения соответствующих заболеваний с совершенно противоположной направленностью их действия по сравнению с предыдущими.

6. Значительный рост экономических затрат на систему здравоохранения. Указанные явления в сфере медицины демонстрируют несостоятельность концептуальных её принципов, которые обусловливают соответствующий способ осознания теоретических и эмпирических знаний медикобиологических наук.

5 Концептуальные принципы, лежащие в основе формирования современной терапии, ограничивают возможности медицины интегрироваться с другими областями знания в процессе научно-практического развития человечества. Вследствие этого – её состояние на сегодня является одной из самых актуальных научных и социально-экономических проблем человечества. Узкая специализация докторов на основе дифференциации медицинских научных направлений всё в большей степени отдаляет их от рассмотрения организма человека как системы. Клиническое их мышление и соответственно методология их лечения, по сути, основываются на представлениях об организме человека как совокупности “анатомических систем”, структурными элементами которых являются анатомические образования или органы. Вследствие этого в комплексном лечении одного и того же заболевания часто рекомендуется использовать односторонне изу­ ченные на основе “анатомического” подхода методы или средства лечения, которые при совместном применении оказывают абсолютно взаимоисключающее, противоположное воздействие на структурные образования организма человека или на него в целом. Реализация докторами “анатомического” подхода в своей клинической практике обусловливает примитивные решения соответствующих социально значимых медицинских проблем, которые: ●● дают в большинстве случаев только паллиативные и кратковременные результаты; ●● не восстанавливают и не улучшают состояние здоровья человека; ●● переводят его организм из одного болезненного состояния в другое. Следует отметить, что в сфере так называемой “доказательной медицины” клинические доктора, по сути, несут ответственность только за соответствие назначаемых ими комплексов диагностических исследований и лечебно-профилактических мероприятий определённым протоколам, но абсолютно не несут ответ­ственности за результаты своей деятельности. Вследствие этого указанные “протоколы” являются свое­образными “индульгенциями” для них при получении негативных последствий назначаемого ими лечения. Можно было бы смириться с таким положением дел, если бы это не затрагивало нравственно-этические аспекты специальности "лечебное дело". При отсутствии персональной ответственности у докторов за результаты своей клинической деятельности: за изменение состояния здоровья пациента – “анатомический” подход в решении социально-медицинских проблем предопределяет путь к абсолютной дегуманизации медицины.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

6 Всегда необходимо помнить, что в конечном итоге за все действия докторов расплачиваются только Пациент и его родственники, в том числе своими физическими и душевными страданиями. Отсутствие ответственности у докторов за негативные результаты их лечения создаёт основу для цинизма и соответственно для формирования проблемы в их нравственноэтических взаимоотношениях с пациентами. Исходя из вышесказанного, можно сделать заключение, что реализация представлений о системной структурно-функциональной организации организма человека должна быть наиболее актуальной проблемой современной медицины. Для её решения необходимо становление и развитие системной формы мышления на основе знания организма человека как системы.

I. Понятие “знание” Понятием “знание”, в данном случае, определяется результат процесса познавательной деятельности, который может быть логически или фактически обоснован и верифицирован (подтверждён практической проверкой). Т.е. под знанием подразумевается объективное отражение реальности в мышлении человека [1, 2]. Знания о предметах и явлениях, их существенных свойствах, связях и отношениях даёт наука посредством научных методов. Познание, когниция – совокупность процессов, процедур и методов приобретения знаний о явлениях и закономерностях объективного мира [3]. Верификация (< лат. verus – истинный и facio – делаю) – проверка истинности теоретических положений, установление достоверности опытным путем. Объективность – 1) характеристика факторов или процессов, не зависящих от воли или желания человека; – 2) принадлежность объекту, независимость от субъекта [4]. Субъективность – это выражение представлений человека (мыслящего субъекта) об окружающем мире, его точки зрения, чувства, убеждения и желания. В философии этот термин обычно противопоставляется объективности [5, 6]. Реальность (< лат. realis – вещественный, действительный) – 1) философский термин, употребляющийся в разных значениях как существующее вообще; – 2) объективно явленный мир; – 3) фрагмент универсума, составляющий предметную область соответствующей науки; – 4) объективно существующие явления, факты, т.е. существующие действительно [1, 7]. Различают объективную (материальную) реальность и субъективную реальность (явления сознания). В философии “универсумом” (лат. universum – совокупность, общность или лат. summa rerum – совокупность всего, мир как целое, всё сущее) определяют совокупность объектов и явлений в целом, рассматриваемую в качестве единой системы, т.е. определяют объективную реальность во времени и пространстве [2, 8]. Объект (лат. objectum – предмет) – философская категория, обозначающая вещь, явление или процесс, на которые направлена предметно-практическая, управляющая и познавательная деятельность субъекта (наблюдателя). В качестве объекта может вы-

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

ступать и сам субъект [4]. Понятие объекта (obiectum) использует Фома Аквинский (Томас Аквинат, лат. Thomas Aquinas) для обозначения того, на что направлено желание, стремление или воля [9]. Вещь – многозначный термин, входящий в базовые понятия многих направлений науки и широко используемый в обыденной жизни. Понимание вещи как части материального мира и процесса его познания человеком с зарождения философии до наших дней находится в центре любой системы мировоззрения. Понятие “вещь” является одной из основных онтологических категорий; это отдельный объект материального мира, обладающий объективностью, относительной независимостью и устойчивостью существования. В общем понимании она характеризует количественную характеристику организации материи. Определённость любой вещи обусловливается структурными, функциональными, качественными и количественными характеристиками, что проявляется её свойствами. Место и роль конкретной вещи в определённой системе выражаются через её отношения с другими вещами.

Знание представляет собой компонент любой целенаправленной деятельности и является основой, на которой формулируются её процедуры. Использование процедур в практической деятельности предполагает наличие особой группы правил, показывающих, каким образом, в каких ситуациях, с помощью каких средств и для достижения каких целей могут применяться те или иные знания. Для человека знания являются важнейшим средством преобразования действительности. Они необходимы ему для ориентации в окружающем мире, для объяснения и предвидения событий, для планирования и реализации деятельности и выработки других новых знаний. Как отражение объективной реальности, знания имеют системный характер, что обусловливается сис­ темной, иерархической, пространственно-временной её организацией, упорядоченностью связей и отношениями её объектов. “Порядок и связь идей те же, что порядок и связь вещей” (Б. Спиноза: лат. B. de Spinoza). В философии “отражение” – это всеобщее свойство материи, которое проявляется в способности материальных форм воспроизводить определённость других материальных форм в форме изменения собственной определённости в процессе взаимодействия с ними [3]. Материя (< лат. materia – вещество) – 1) физическая субстанция в целом, в отличие от ума и духа [10]; – 2) (в физике) то, что занимает пространство и обладает массой покоя, особенно в отличие от энергии. Дух – 1) философское понятие, обозначающее нематериальное начало [11]; – 2) высшая способность человека, благодаря которой возможно самоопределение личности [5]. Понятие “материя” является одним из основных понятий физики; общий термин, определяющийся множеством всего содержимого пространства-времени и влияющий на его свойства [12]. В материалистической философской традиции категория “материя” обозначает субстанцию, обладающую статусом первоначала объективной реальности по отношению к сознанию, т.е. по отношению к субъективной реальности. Материя отражается в нашем сознании ощущениями, существуя независимо (объективно) от них.

Проблемна стаття / Problem article

Ощущение – простейший психический процесс отражения в сознании отдельных свойств, качеств, сторон действительности, её предметов и явлений, связей между ними, а также внутренних состояний организма, непосредственно воздействующих на отдельные органы чувств человека [13–17]. Ощущения имеют рефлекторную природу. Они возникают в сознании всегда в виде образа и только после воздействия факторов внешней или внутренней среды на рецепторы, в результате которого инициируется процесс возбуждения. Таким образом, для возникновения ощущений необходимы объект внешнего или внутреннего воздействия и анализаторы, способные это воздействие воспринять. Ощущения формируют основу чувственного опыта. Со­ временной психологией признано, что они являются первичной формой познания человеком окружающего мира. Несмотря на то, что ощущение является процессом элементарным, на его основе формируются очень многие сложные психические процессы, начиная с восприятия и заканчивая мышлением. Определённое ощущение отражает соответствующее свойство предмета или явления. В целом их отражение происходит посредством психического процесса – перцепцией. Отметим, что если ощущение относится только к налично данному, настоящему, то перцепция одновременно относится и к настоящему, и к прошлому, и к будущему. Перцепция (< лат. perceptio – представление, восприятие) – психический процесс отражения предметов и явлений реального мира в их целом во время воздействия их на наши органы чувств. Г. В. Лейбниц (нем. G. W. von Leibniz) перцепцией определял смутное и бессознательное восприятие, в противоположность ясному осознанию – апперцепции.

Концепция отражения восходит к понятию рефлексии у Г. Гегеля (нем. G. W. F. Hegel) и французскому материализму XVIII века, один из представителей которого Д. Дидро (фр. D. Diderot) утверждал, что “способность ощущения есть всеобщее свойство материи или продукт её организованности” [19]. Концепция (< лат. conceptio – понимание, система) – 1) определённый способ понимания, трактовки каких-либо идей; – 2) основная точка зрения, руководящая идея, ведущий замысел, конструктивный принцип различных видов деятельности.

II. Понятие “отражение” С точки зрения философии диалектического материализма отражение является основной характеристикой сознания и познания. В рамках этой концепции: отражение – это воспроизведение в сознании и познании характеристик предметов, существующих объективно [20]. Как частные и специфические формы отражения рассматриваются ощущение и информация. С точки зрения теории отражения, сознание – это “психическое отражение действительности независимо от того, на каком уровне оно осуществляется – био­логическом или социальном, чувственном или рациональном” [21]. Сознание – состояние психической жизни организма, выражающееся в субъективном переживании событий внешнего мира и тела организма, а также в отчёте об этих событиях и ответной ре-

7 акции на эти события [5]. В философии сознание рассматривается как способность соотноситься, сознавать предмет (Г. Гегель).

С эволюционной точки зрения различают следующие формы отражения: ●● раздражительность (исходная её форма) – способность к реакции; ●● чувствительность – способность к ощущению (обусловлена наличием нервной ткани – материальной структуры, осуществляющей её); ●● восприятие – не только дифференцированное восприятие свойства и отношения вещей, но и отражение значительного числа существенных в биологическом отношении связей в окружающем мире; ●● сознание – предполагает не только воздействие на субъект извне или изнутри, но и активное действие самого субъекта – его творческую активность [21]. В данном случае, творческая активность субъекта проявляется в: ●● избирательности и целенаправленности восприятия; ●● отвлечении от одних предметов, свойств, отношений и фиксировании других; ●● превращении чувств, образа в логическую мысль, в оперировании понятийными формами знания. Исходя из моральных принципов в сфере медицины и значения понятий “знание” и “отражение” – перманентное развитие и усовершенствование знания являются абсолютным требованием для докторов. Оно обусловлено: ●● непрерывным динамическим изменением материальной действительности; ●● выявлением новых необходимых, существенных и постоянно повторяющихся взаимосвязей её явлений, которые обусловливают этапы и формы процессов их становления и развития (выявлением новых её закономерностей); ●● выявлением новых причинно-следственных обу­словленностей событий; ●● постоянными процессами изменения состояния её объектов. Объективная реальность – весь материальный мир в целом, во всех его формах и проявлениях [22]. Это понятие относительно. По отношению к индивиду, объективная реальность – это всё, что существует вне его сознания. В то же время он сам – индивид со своим сознанием – будет объективной реальностью по отношению к другим людям, и т.д. Если исключить индивидуальный взгляд на мир – понятие “объективная реальность” совпадает с понятием “материальная действительность”, которая представляет собой различные материальные объекты, их свойства, пространство, время, движение, законы, различные общественные явления – производственные отношения, государство, культуру и т.п.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

8

Проблемна стаття / Problem article

Объективная реальность без многообразных свойств и форм проявлений материи не существует. “Движение, пространство, время, жизнь и т.д. – всё это свойства или проявления свойств и взаимодействий различных по степени сложности видов материи, которые в совокупности и образуют мир в целом, или всю Объективную реальность (Бытие)” [22]. Процесс (лат. processus – течение, ход, путь, продвижение) – 1) ход, развитие какого-нибудь явления, последовательная смена состояний в развитии чего-нибудь; – 2) взаимодействие физических или химических, в более широком смысле – всевозможных сил и факторов, постоянно выражающееся в каком-нибудь явлении [23]. Событие в физике (в некоторых разделах философии) – то, что происходит в некоторый момент времени и рассматривается как изменение состояния мира. Оно противопоставляется процессу, который происходит в более продолжительных интервалах времени, а не только в его моментах. Состояние – понятие, обозначающее множество устойчивых значений переменных параметров объекта. Оно характеризуется тем, что описывает переменные свойства объекта и служит интегральной характеристикой различных систем. Состояние устойчиво до тех пор, пока над объектом не будет произведено действие. Если над объектом будет произведено некоторое действие, его состояние может измениться. В данном случае последовательная смена состояний объекта называется процессом.

В самом широком смысле слова, в философской интерпретации, знание – это образ реальности субъекта в форме понятий и представлений. Его знание (индивида или группы индивидов) – это обладание информацией, позволяющей решить какую-либо практическую задачу. Знания определяют Личность, формируя её культуру. “Человек – всего лишь продукт его мыслей; что он думает, тем становится” (Махатма Ганди). Образ в психологии – непосредственное либо опосредованное отражение реальности в форме целостной невербальной структуры. В свою очередь, целостный образ, который отражает непосредственно воздействующий на органы чувств предмет, его свойства и отношения, называется восприятием. Объективной его основой является единство и вместе с тем множественность различных сторон и свойств предмета. Мышление создаёт и воспринимает образы на языке чувственного восприятия. Исходным в чувственном познании является ощущение – простейший чувственный образ, отражение, копия или своего рода снимок отдельных свойств предметов. Чувственный образ предметов, данный сознанию, сопровождающийся, в отличие от восприятия, чувством отсутствия того, что представляется, – называется представлением (лат. repraesentatio, нем. vorstellung). Среди них различают представления памяти и воображения [5]. Представлением также называется соответствующий психический процесс

.

Субъект (лат. subjectum – лежащее внизу; находящееся в основе) – 1) носитель сознания, познания и деятельности [5]; – 2) индивид, познающий внешний мир (объект) и воздействующий на него в своей практической деятельности; – 3) человек либо консолидированная группа лиц (напр., научное сообщество), общество, культура или даже человечество в целом, противопоставляемые познаваемым или преобразуемым объектам [1]. Информация (< лат. informatio – разъяснение, изложение < лат. informare – разъяснять, излагать) – сведения независимо от формы их представления [24]. В международных стандартах даются

ISSN 2414–3812

следующие определения этого понятия: 1) знания о предметах, фактах, идеях и т.д., которыми могут обмениваться люди в рамках конкретного контекста (ISO/IEC 10746–2:1996); 2) знания относительно фактов, событий, вещей, идей и понятий, которые в определённом контексте имеют конкретный смысл (ISO/IEC 2382:2015).

III. Сущность, значение, функция понятия Понятиями являются мысль или система мыслей, выделяющие и обобщающие предметы некоторого класса по общим и в своей совокупности специфическим для них признакам. Другими словами, понятия – это отображённое в мышлении единство существенных свойств, связей и отношений предметов или явлений. Содержание понятия раскрывает логическая операция, которую называют определением, или дефиницией. Важность определений подчеркивал ещё Сократ. Определение, дефиниция (< лат. definitio определение, < definire определять) – логическая операция, раскрывающая сущность имени посредством выделения принадлежности к определённому понятию (родовому понятию, генусу, классу) и указание отличительной особенности имени в том классе, в котором оно определено (видовое отличие) [5]. Дефиниция (лат. definitio) – краткое определение предмета или явления, отражающее наиболее существенные их признаки [25–28].

Всякое понятие, с точки зрения логики, имеет содержание и объём. Его содержание формируют совокупность существенных и отличительных признаков предмета или множества однородных предметов. Объём понятия – это совокупность определённых предметов, которым свойственны соответствующие, одинаковые признаки. Признак в логике, математике – достаточное условие для принадлежности объекта к некоторому классу. Класс (< лат. classis – группа) в классификации – группа предметов или явлений, обладающих общими признаками. Классификация, классифицирование (< лат. classis – разряд + facere – делать) – понятие в науке (в философии, в формальной логике и др.), обозначающее разновидность деления объёма понятия по определённому основанию (признаку, критерию), при котором объём родового понятия (класс, множество) делится на виды (подклассы, подмножества), а виды, в свою очередь, делятся на подвиды и т.д.

Объём и содержание являются основными характеристиками понятия. О содержании понятия нельзя говорить в отрыве от его объёма. Изменение содержания понятия обычно предполагает изменение его объёма. Зависимость изменения содержания понятия и его объёма отражает закон формальной логики – закон обратного отношения между объёмом и содержанием понятия – увеличение объёма приводит, как правило, к уменьшению содержания, и наоборот [29].

Проблемна стаття / Problem article

Объём понятия может входить в объём другого понятия и составлять при этом лишь его часть. Например, объём понятия “физиология человека” целиком входит в объём другого, более широкого понятия “человек”. При этом содержание первого понятия оказывается больше, потому что содержит больше отличительных признаков, чем содержание второго. Понятие, объём которого шире и полностью включает в себя объём другого понятия, называют родовым. Понятие, объём которого составляет лишь часть объёма родового понятия, называют видовым. Если объём одного понятия шире объёма второго, то оно беднее его по содержанию. И наоборот, если объём одного понятия у́же объёма второго, то оно богаче его по содержанию. Например, понятие “физиология” обладает меньшим объёмом, чем понятие “наука”. При этом содержание понятия “физиология” больше (богаче), чем содержание понятия “наука”, так как, помимо своих собственных, содержит все признаки понятия “наука”. Закон обратного отношения между объёмом и содержанием понятия применим только при вхождении объёма одного понятия в объём другого. Уменьшение объёма понятия с добавлением новых признаков (т.е. расширением его содержания) наступает только в том случае, когда признак свойственен части объёма исходного понятия [29]. Пример расширения объёма понятия с одновременным уменьшением содержания: индивидуальность личность субъект индивид человек. Индивидуальность – своеобразное сочетание биологических и социальных особенностей человека, отличающих его от других людей [30]. Индивидуальность – это неповторимое своеобразие проявлений человека, подчеркивающее исключительность, многосторонность и гармоничность, естественность и непринужденность его деятельности (человек как один из многих, но с учётом его личных особенностей: внешний облик, манера поведения, характер и т.д.) [31]. Личность (< лат. persona – особа) – это человеческий индивид, являющийся субъектом сознательной деятельности, обладающий совокупностью социально значимых черт, свойств и качеств, которые он реализует в общественной жизни (человек с социально значимыми качествами). Это понятие формализовано с целью отображения социальной природы человека, рассмотрения его как субъекта социокультурной жизни, определения его как носителя индивидуального начала, самораскрывающегося в контексте социальных отношений, общения и предметной деятельности [32].

9 опыта, необходимых для успешного функционирования в обществе. Процесс социализации продолжается всю жизнь, поскольку человек за это время осваивает множество социальных ролей. Таким образом, личность – это целостность социальных свойств человека, продукт общественного развития и включения индивида в систему социальных отношений. Личность формируется в процессе социализации, в ходе которой происходит усвоение индивидом ценностно-нормативной системы общества, его социальных функций, а также осуществляется развитие самосознания. Основой формирования личности выступают общественные отношения. Включенность индивида в различные социальные группы, осуществление постоянных взаимодействий с другими людьми – необходимое условие для становления и развития социального “Я”. О субъекте (subiectum) как о познающем уме одним из первых говорит Фома Аквинский (иначе: Фома Аквинат, или Томас Аквинат – итал. Tommaso d’Aquino) в своём фундаментальном философско-богословском трактате “Сумма теологии” (лат. Summa theologiae, Summa theologica) [33]. Под субъектом познания следует понимать наделённого сознанием человека, включенного в систему социокультурных связей, чья активность направлена на постижение тайн противостоящего ему объекта [30]. Индивид (< лат. individuum – неделимый, неразделенный) – это отдельно взятый человек, представитель человеческого рода, обладающий определёнными биологическими особенностями, устойчивостью психических процессов и свойств, активностью и гибкостью в реализации этих свойств применительно к конкретной ситуации [30]. Индивид – это единичный представитель человеческого рода, конкретный носитель всех социальных и психологических черт человечества: разума, воли, потребностей, интересов и т.д. (человек как отдельная особь среди других людей) [34]. Это понятие следует отличать от понятия “индивидуальность”. Если индивидом человек является по факту своего рождения, то индивидуальность складывается и модифицируется в процессе его жизнедеятельности. По выражению А. Г. Асмолова: “Индивидом рождаются, личностью становятся, индивидуальность отстаивают”. Понятие “индивид” тесно связано с понятиями “человеческий организм”, “личность”, “субъективность”, “индивидуальность” и “духовность”, которые используются для обозначения совокупности качеств, способностей отдельно взятого человека, сущностных этапов и уровней человеческого развития в онтогенезе. Человек – 1) живое существо, в отличие от животного обладающее даром речи, мысли и способностью производить орудия труда и пользоваться ими [18]; – 2) общественное существо, обладающее разумом и сознанием, а также субъект общественноисторической деятельности и культуры [5]. И. Т. Фролов и В. Г. Борзенков [5] указывают на то, что можно выделить не менее четырёх подходов к определению понятия (термина) “человек”: “1) человек в естественной систематике животных; 2) человек как сущее, выходящее за рамки живого мира и в известной мере противостоящее ему; 3) человек в смыс­ле “человеческий род”; 4) человек как индивид, личность”.

Структуру личности формируют: 1) социальный статус – место человека в системе общественных отношений; 2) социальная роль – образ поведения, одобренный нормативно и соответствующий социальному статусу; 3) направленность – потребности, интересы, взгляды, идеалы, мотивы поведения.

Разум (< лат. ratio), ум [35] (< гр. ) – 1) философская категория, выражающая высший тип мыслительной деятельности [5]; – 2) способность мыслить всеобще, способность анализа, абстрагирования и обобщения [36].

Не всякий человек является личностью. Человеком рождаются, личностью становятся в процессе социализации. Социализация (< лат. socialis – общественный) – это процесс усвоения и дальнейшего развития индивидом культурных норм и социального

Понятие в его отвлечённости противостоит конкретности восприятия. Также оно противостоит слову, которое можно трактовать как знак понятия [37].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

10 Предельно общими понятиями, выражающими наиболее существенные отношения действительности, – высказываявляются категории (< др.-гр. ние, обвинение, признак) [38]. Их изучение заключается в определении наиболее фундаментальных и широких классов сущностей. В каждой конкретной науке имеется своя система категорий. Категории воспроизводят свойства и отношения бытия и познания во всеобщем и наиболее концентрированном виде. Они изменяются вместе с развитием нашего познания: обогащается их содержание, изменяются взаимосвязи между ними, меняется их состав и т.п. Характеристику некоторых особенностей категорий можно дать, опираясь на операцию обобщения понятий. Почти для каждого видового понятия можно найти более широкое по объёму родовое понятие, например, “здоровье” – “состояние организма человека”, “человек” – “млекопитающее”. Обобщение понятий – 1) логическая операция, посредством которой в результате исключения видового признака получается другое понятие – более широкого объёма, но менее конкретного содержания; – 2) форма приращения знания путём мысленного перехода от частного к общему в некоторой модели мира, что обычно соответствует и переходу на более высокую ступень абстракции [29]. Результат – последствие цепочки действий (итог) или событий, выраженных качественно или количественно. Абстракция (лат. abstractio – отвлечение) – теоретическое обобщение как результат абстрагирования. Абстрагирование – отвлечение в процессе познания от несущественных сторон, свойств, связей объекта (предмета или явления) с целью выделения их существенных, закономерных признаков. Результатом абстрагирования являются абстрактные понятия, например: цвет, кривизна и т.д. В европейской философии и логике абстрагирование трактуется как способ поэтапного продуцирования понятий, образующих всё более общие модели – иерархию абстракций [39, 40].

По сути, понятие является средством отображения в мышлении единства существенных свойств предметов или явлений. Свойствами в философии, логике и математике называют атрибуты предметов (объекта). В философии атрибут (лат. attributio – свойство, сказуемое) – 1) это то, что составляет сущность вещи, её фундаментальное свойство, предикат, необходимый для её существования [41]; – 2) это предикат (качество, признак) субстанции, достаточный для её идентификации (узнавания, распознавания) и необходимый для её существования [42]. В контексте данных определений атрибута подразумевается не видовое, а субстанциальное отличие вещей: “любая разница, созданная какими угодно отличиями, составляет инаковость; но нечто другое получается только в том случае, когда две вещи разделены субстанциальным отличием” [42]. Предикат (лат. praedicatum – заявленное, упомянутое, сказанное) – это утверждение, высказанное о субъекте. Субъектом высказывания называется то, о чём делается утверждение. В логике предикатом является определение предмета суждения, раскрывающее его содержание.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

В логике атрибутами называют неотъемлемые, существенные признаки (лат. essentialia constitutiva) предметов или явлений, в отличие от преходящих и случайных. Они осуществляет функцию отличительных признаков вещей (лат. differentiae), которые имеют классификационное значение. С точки зрения логики, существенные признаки предмета или явления отражают их сущность – неотъемлемое качество, без которого о них невозможно мыслить.

IV. Понятия, имеющие фундаментальное значение в клиническом мышлении Понятие “качество предмета или явления”, выражая совокупность их существенных признаков, отличает их от других и придает им определённость. Оно, как правило, не сводится к отдельным их свойствам, а связано с ними как целым, охватывает их полностью и от них неотделимо. Поэтому “качество предмета или явления” связывается с их существованием, так как они не могут оставаться самими собой, изменяя своё качество. Изменяясь, они переходят в новое качество и соответственно становятся другими предметами или явлениями. Существование (лат. exsistentia/existentia < exsisto/existo – выступаю, появляюсь, выхожу, возникаю, происхожу, оказываюсь, существую [43]) – аспект всякого сущего, в отличие от другого его аспекта – сущности. Аспект (< лат. aspectus – вид, облик; взгляд, точка зрения) – одна из сторон рассматриваемого объекта; то, как он видится с определённой точки зрения. Сущее – существительное, образованное от причастия “существующее”, означает “то, что есть”. Сущность (др.-гр. οὐσία, ὑπόστᾰσις; лат. essentia, substantia) – смысл данной вещи, то, что она есть сама по себе, в отличие от всех других вещей и в отличие от меняющихся (под влиянием тех или иных обстоятельств) состояний вещи [1, 2]. Смысл – сущность феномена в более широком контексте реальности. Он оправдывает существование феномена, так как определяет его место в некоторой целостности, вводит отношения “часть – целое”, делает его необходимым в качестве части этой целостности [5]. Феномен (гр. φαινόμενον – являющееся, явление) – термин, в общем смысле означающий явление, данное в чувственном созерцании [5]. В естественной науке под феноменом понимается наблюдаемое явление или событие. Явление – 1) форма проявления сущности, внешнее обнаружение сущности; – 2) совокупность процессов материально-информационного преобразования, обусловленных общими причинами. В естествознании понятием “явление” определяется то, что реально, действительно существует и может быть исследовано всем арсеналом экспериментальных (эмпирических) и теоретических методов. Понятие “феномен” следует отличать от понятия “явление”. “Явление” – это сущее, проявляющее себя, в отличие от феномена. Феномен проявляет себя не сам, а через что-то другое, как, на-

Проблемна стаття / Problem article

пример, болезнь проявляет себя через симптомы. С точки зрения теории познания явление есть свидетельство и выражение наличия чего-то другого. Оно включает феномен в свой состав и указывает на наличие у него внешних связей, основа которых формируется его взаимодействиями. В философии “явление” – это категория, которая выражает способ обнаружения сущности через отношения с другими и с субъектом познания и действия. Любой объект – это единство явления и сущности.

Сущность является философской категорией, которая выражает определённость совокупности основных свойств объекта и его всеобщие, необходимые, относительно устойчивые, закономерные связи и отношения. Она заключает в себе его элементы, их связи и его различные свойства. Сущность обусловливает смысл определённой вещи и то, что эта вещь есть сама по себе, в отличие от всех других и в отличие от изменчивых её состояний под влиянием тех или иных обстоятельств. Изменившись, вещь превращается в другую, обладающую иной сущностью, иными свойствами. Сущность проявляется через доступные внешнему восприятию свойства и характеристики, через связи и отношения объекта. Поэтому явления представляются как способ проявления и обнаружения в конкретных условиях его сущности. Она составляет общую основу многообразия различных явлений. Совместно и нераз­ дельно сущность и явление определяют объект как реальную действительность. Вследствие этого понятие “сущность” неразрывно связано с понятием “явление”. С точки зрения диалектики, сущность и явление рассматриваются как взаимосвязанные и взаимо­ обусловливающие противоположности. Сущность по своей природе является противоречивой и неограниченной по масштабу и уровням организации. Её определение и понимание является главной целью любого познания. Диалектика (др.-гр. διαλεκτική – искусство спорить, вести рассуждение < διά – через, раздельно + λέγω – говорить, излагать) – метод аргументации в философии, а также форма и способ рефлексивного теоретического мышления, исследующего противоречия, обнаруживаемые в мыслимом содержании этого мышления [5].

Отражение в мышлении противоречивой природы сущности является одним из основных критериев её познания. Процесс познания происходит от явления к сущности. Наше знание увеличивается в результате определённой последовательности этапов познания соответствующих явлений. Познавая явления, согласно диалектике, мы тем самым познаем сущность – весь объект в главном и целом. В логике сущность (как существенный признак – лат. essentialia constitutiva) – это неотъемлемое качество предмета, без которого о нём невозможно мыс­лить. Сущность предмета выражается в его определении.

11 Понятие “субстанция” (“сущность”) ассоциируется в нашем мышлении с понятием “качество предмета”, которое мы познаём благодаря нашим ощущениям. Но ощущения, как указывалось ранее, являются простейшими психическими процессами отражения в нашем сознании лишь отдельных свойств предмета, воздействующего на организм человека. Они не отражают его качество. Психическим процессом прямого активного отображения в сознании человека разных объектов (а также событий и явлений) является когнитивный – перцепция (восприятие). Она зависит от мотивации человека и обладает аффективно-эмоциональной окрас­кой определённого вида. Вследствие этого есть необходимость различать качества: объективные, принадлежащие самому предмету, и субъективные, принадлежащие субъекту и только им приписываемые предмету. Восприятие, перцепция (< лат. perceptio) – чувственное познание предметов окружающего мира, субъективно представляющееся непосредственным [5]. Чувство – эмоциональный процесс человека, отражающий субъективное оценочное отношение к реальным или абстрактным объектам [44]. Перцепция, или восприятие, является важным этапом реализации психической функции познания, который проявляется в качестве сложного процесса преобразования и получения чувственной информации. Она обладает следующими свойствами: а) выявление отдельных признаков; б) корректная абсорбция информации; в) формирование точного сенсорного образа. Соответственно своим свойствам, перцепция связана с логическим мышлением, вниманием и памятью. Основными свойствами перцепции являются: структурность, апперцептивность, предметность, контекстность, осмысленность.

Следует отметить, что качество как определение предмета противопоставлено самому предмету как его носителю. Противопоставление это проявляется терминами “субстанция” и “атрибут”. “Субстанция” представляется в мыслях как неизменная, постоянная, единая основа для характеризующих и различных между собой её атрибутов. В то же время в атрибутах различают свойства существенные, которые характеризуют субстанцию, и свойства изменчивые, которые характеризуют предмет в данный момент. Субстанция (лат. substantia – под-лежащее, лежащее в основе) – 1) то, что существует самостоятельно, само по себе, в отличие от акциденций, или свойств, существующих в другом (а именно в субстанции) и через другое [5]; – 2) сущность (гр. οὐσία), лежащая в основе явления – неделимое, единое, постигаемое умом, в отличие от множественности чувственно воспринимаемого; – 3) философская категория классической рациональности для обозначения объективной реальности в аспекте внутреннего единства всех форм её проявления и саморазвития. Латинское слово substantia – это перевод греческого слова сущность; также в латыни для обозначения сущности использовалось слово essentia.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

12 Акциденция (лат. accidentia – неожиданно появляющееся) – несущественное, изменчивое, случайное, в противоположность сущностному, “эссенциальному” в предмете или в определении предмета. Этот термин в его греческом варианте ( ) ввёл Аристотель и выделил два основных смысла употребления в философии: 1) для обозначения качества, которое не является существенным для данной вещи; то, что отнюдь не всегда и не обязательно принадлежит ей; 2) для обозначения того, что принадлежит вещи, но не входит в её сущность: фиксирует сосуществование случайности и необходимости, возможности и причинной обусловленности.

Как уже было сказано, понятия – это средство отображения в мышлении единства существенных свойств, связей и отношений предметов или явлений. Единство проявляется взаимосвязями определённых процессов и предметов, которые обусловливают соответствующие их свойства и определяют их отношения. Основу взаимосвязей предметов формирует взаимодействие между ними. , лат. ) определяют Единством (др. гр. взаимосвязь определённых предметов, процессов, которая образует систему взаимодействия, внутренне устойчивую в изменениях и в то же время включающуюся в более широкую систему, в конечном счёте – в составе бесконечного во времени и пространстве мира [45]. Материализм рассматривает единство мира, единство всех многообразных явлений как факт, который доказывается всей историей познания и деятельности людей в их материальности. Связь – философская категория, “выражающая взаимообусловленность существования явлений, разделённых в пространстве и (или) во времени” [2], а также сами “отношения между объектами, проявляющиеся в том, что состояния или свойства любого из них меняются при изменении состояния и свойств других” [5]. Связь предполагает, что факт наличия (отсутствия) одних объектов есть условие наличия (отсутствия) других [40]. Наличие любой связи ограничивает возможные изменения объекта; в то же время отсутствие связи как таковой между объектами выражает их обоюдную самостоятельность [5]. Исследование многих форм связи начинается с теоретического исследования их общих характеристик сначала на уровне содержания, затем на уровне формы [40]. Холистическая точка зрения на объективную реальность, которая присутствует в современной научной картине мира, констатирует наличие общих неразделимых связей между его объектами. Среди них в научных исследованиях особое внимание уделяется динамическим и реляционным (< англ. relation – отношение) связям в природе [5]. Холизм (< др.-гр. ὅλος – целый, цельный) в широком значении этого слова – позиция в философии и науке по проблеме соотношения части и целого, исходящая из качественного своеобразия и приоритета целого по отношению к его частям [5]. В узком значении – под холизмом понимают “философию целостности”, разработанную Я. Смэтсом (J. Ch. Smuts), который ввёл в философскую речь термин “холизм” в 1926 г., исходя из фразы из “Метафизики” Аристотеля “целое больше, чем сумма его частей”.

Понятие “взаимодействие” отражает процессы воздействия объектов (субъектов) друг на друга, их

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

изменения, взаимную обусловленность и порождение одним объектом других [46]. По сути, оно представляет собой разновидность опосредованной или непосредственной, внутренней или внешней связи. Вследствие этого – свойства любого объекта могут проявить себя или быть познанными только во взаимодействии с другими объектами. Взаимодействие – объективная и универсальная форма движения, развития, которая определяет существование и структурную организацию любой материальной системы [46].

С философской точки зрения понятие “взаимодействие”, нередко выступая в роли интеграционного фактора, обусловливает объединение отдельных элементов в некий новый вид целостности и, таким образом, имеет непосредственную связь с понятием структуры. Структурой (< лат. строение, устройство; связь или расположение составных частей) определяют совокупность устойчивых связей частей объекта, обеспечивающих его целостность и тождественность самому себе, т.е. сохранение основных свойств при различных внешних и внутренних изменениях [35]. Заметим, что по своему значению это понятие отличается от слова “структура”, используемого в обыденной речи и в ряде наук: “структура” – внутреннее устройство, строение [26]. Например, под структурой молекулы в обыденном смысле понимается то, из каких и каким образом расположенных в пространстве атомов состоит молекула, в то время как с точки зрения мировоззрения – под структурой молекулы понимается совокупность определённых ковалентных связей соответствующих атомов, которые её формируют. Определённые устойчивые связи частей объекта детерминируют его существенные свойства, которые обусловливают реализацию соответствующих его функций. Функция (лат. functio – исполнение, совершение) – отношение между элементами, в котором изменение в одном влечёт изменение в другом [22].

Следует сказать, что определяющее значение на качество результата взаимодействия предметов оказывает среда, характеристика которой отражается понятием “условие”. В свою очередь, условия среды обу­ словливают связи и отношения объектов и их форму. Условие – категория философии, обозначающая отношение предмета к окружающей действительности, явлениям объективной реальности, а также относительно себя и своего внутреннего мира. Предмет выступает как некое обусловленное, а условие – как относительно внешнее предмету многообразие объективного мира. Характеристика (< др.-гр.

– отличительный) – совокупность отличительных свойств кого-либо или чего-либо.

Условие следует отличать от понятия причины, так как, в отличие от причины, непосредственно порождающей то или иное явление или процесс, условие составляет ту среду, в которой последние возникают, существуют и развиваются.

Проблемна стаття / Problem article

13

Форма (лат. forma, гр. ) – это понятие философии, определяемое соотносительно к понятиям содержания и материи.

общения, интерпретации и обработки (человеком или с помощью автоматических средств) [49].

В соотношении с содержанием, форма понимается как упорядоченность содержания – его внутренняя связь и порядок. В соотношении с материей форма понимается как сущность. Содержание знания о сущем – есть единство формы и материи. При этом пространственная форма вещи – есть частный случай формы как сущности вещи.

Представлением обозначают воспроизведённые в сознании чувственные образы [4]. Им также называется соответствующий психический процесс. В более широком значении словом “представление” обозначают всякое воспроизведённое памятью состояние сознания.

Порядком в физике называют, как правило, упорядоченное в пространстве расположение объектов, часто атомов или молекул. Более аккуратно можно сказать, что порядок в этом смысле слова – это состояние системы, с достаточной степенью точности инвариантное относительно некоторых определённых сдвигов в пространстве. В физике, в более строгом понимании, порядок – это расположение атомов, обладающее некоторой инвариантностью относительно сдвига. При описании строения твёрдого тела обычно говорят о позиционном и ориентационном порядке. Позиционный порядок означает, что объекты расположены на более-менее одинаковых расстояниях друг относительно друга. Ориентационный порядок означает, что пространственная ориентация объектов скоррелирована.

V. Понятие “наука” Формализованное знание объективируется, фиксируется, выражается в языке или какой-либо другой знаковой системе, знаковой форме [2]. В зависимости от того, что понимать под знанием, можно и утверждать, что оно может быть также зафиксировано в чувственных образах, полученных путём непосредственного восприятия [47]. Формализация – представление и изучение какой-либо содержательной области знаний (научной теории, рассуждения, процедуры поиска и т.п.) в виде формальной системы или исчисления [25–28]. Объективация (< лат. objectivus – предметный) – опредмечивание, превращение в объект, мыслительный процесс, благодаря которому ощущение, возникшее как субъективное состояние, преобразуется в восприятие объекта. Объективация – акт проектирования наружу некоторых наших внутренних ощущений, обретения внешней, объективной формы существования. Значение – содержание, обозначенное тем или иным языковым выражением: словом, предложением, знаком и т.п. Содержание – 1) есть “что” и “как” в форме, другими словами, есть то, что наполняет форму и из чего она осуществляется [48]; – 2) в логике, принадлежность “свойства” (качества, отношения) к “материальному образованию” (предмету, обладающему свойствами).

Формирование знаний происходит в виде теоретических представлений, которые возникают на основе эмпирических данных (фактов) и обобщения понятий. Данными является зарегистрированная информация. Она может быть представлена в виде фактов, понятий или инструкций, которые по форме приемлемы для

Слово “представление” употребляется как понятие в психологии и логике. Ими называются возникающие в памяти человека конкретные образы предметов и явлений внешнего мира и их свойств, которые он когда-то раньше воспринимал. В основе представлений лежит предшествующий опыт человека: нет ни одного представления, которое не было бы раньше в той или другой своей части восприятием. Они являются одной из важных форм субъективного отражения объективного мира. Представления имеют очень большое значение для жизни и деятельности человека. Фактом определяют явление материального или духовного мира, которое стало удостоверенным достоянием нашего знания. Он представляет собой фиксацию в сознании какого-либо явления, его свойства и отношения в форме соответствующего понятия. Установление фактов является необходимым условием научного исследования. Факты приобретают научную ценность, когда они осмыслены в связях и отношениях с другими фактами и есть интерпретирующая их теория и метод их классификации.

Наука – область человеческой деятельности, направленная на выработку и систематизацию объективных знаний о действительности (рис. 1). Основой этой деятельности является сбор фактов, их постоянное обновление и систематизация, критический анализ, на основе которого проводится синтез новых знаний или обобщений. В сфере науки не должны приниматься на веру какиелибо утверждения, даже если они исходят от авторитетных учёных. “Поиск строгих фактов, даже если они угрожают взлелеянным иллюзиям, является целью любой науки” (D. G. Myers). Новые знания или обобщения не только увеличивают диапазон описания наблюдаемых природных или общественных явлений, но выявляют и определяют причинно-следственные связи между ними. В свою очередь, выявление и определение причинноследственных связей между явлениями формируют основу увеличения возможности достоверного прогнозирования. Те гипотезы, которые подтверждаются фактами или опытами, формулируются в виде законов природы или общества [50].

1. Систематизацией (< др.-гр. целое, состоящее из частей) определяют мыслительную деятельность, в ходе которой исследуемые объекты организуются в некую систему на базе выбранного принципа [51, 52]. Её обусловливает выявление и определение причинно-следственных взаимоотношений между предметами и явлениями. Выделение основных элементов явлений даёт возможность рассматривать определённый объект как часть единой системы.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

14

Проблемна стаття / Problem article

Рис. 1. Масштабы объектов Вселенной, сопоставляемые с отраслями науки; формальные науки выделяются как основа научного знания (Efbrazil). https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=25567651

Принцип (< лат. principium – начало, основа) – основное исходное положение какой-либо теории, учения, науки, мировоззрения, основное правило деятельности организации [25–28].

Одним из основных видов систематизации является классификация, т.е. распределение объектов согласно группам подобия и различия между ними (например, классификация животных, растений, химических элементов). Классификация, классифицирование (< лат. classis – разряд + facere – делать) – это понятие в науке (в философии, в формальной логике и др.), обозначающее разновидность деления объёма понятия по определённому основанию (признаку, критерию), при котором объём родового понятия (класс, множество) делится на виды (подклассы, подмножества), а виды, в свою очередь, делятся на подвиды, и т.д. Она широко применяется как в науке (особенно в естественных науках), так и в практической деятельности. Научные классификации отличаются более устойчивым характером, поэтому сохраняются долгое время [53, 54]. Классифицировать – распределить (распределять) кого-либо, что-либо на классы, отделы, разряды и т.п. по каким-нибудь отличительным признакам.

В классификации важное значение имеет выбор основания (критерия, признака) деления предметов. Основание может быть существенным и несущественным. Классификация, выполненная по существенному признаку, называется естественной. Так как классификация является разновидностью деления понятия, то ей присущи все правила, используемые при операции деления объёма понятий [29].

ISSN 2414–3812

Правила классификации: 1. Её необходимо проводить только по одному конкретному основанию. Если данное правило будет нарушено, то произойдёт пересечение значения понятий.

2. Необходимо соблюдать соразмерность деления, т.e. cумма членов классификации должна равняться объёму родового понятия (класса, множества).

3. Она не должна быть с лишними видовыми понятиями.

4. Её члены не должны взаимно исключать друг друга.

5. Подразделение на подклассы должно быть непрерывным. Отметим, что систематизации предшествуют анализ, синтез, обобщение, сравнение.

2. Анализ (< гр. analysis – разложение, расчленение) – метод научного исследования (познания) явлений и процессов, в основе которого лежит изучение составных частей, элементов изучаемой системы. Как познавательный процесс он изучается, с одной стороны, психологией, с другой – теорией познания, логикой и методологией науки. Психология изучает анализ как психический процесс отражения действительности в мозгу животных и человека. Логика и теория познания исследуют его как один из логических приёмов (частных методов) получения новых познавательных результатов.

Проблемна стаття / Problem article

Анализ является процедурой мысленного или реального расчленения предмета (явления, процесса), свойства предмета (предметов) или отношения между ними на части (признаки, свойства, отношения). Противоположной ему процедурой является синтез, с которым он неразрывно связан и сочетается в практической или познавательной деятельности. Процедура синтеза заключается в соединении элементов, выделенных в анализе. Анализ, выступая в качестве одного из логических методов науки, представляет неотъемлемую составную часть любого научного исследования (в том числе и часть повседневной клинической деятельности). Он обычно образует его первую стадию, когда исследователь переходит от нерасчленённого описания изу­ чаемого объекта к выявлению его строения, состава, а также его свойств. В философии анализ – это логический приём определения понятия, когда данное понятие раскладывают по признакам на составные части, чтобы таким образом сделать познание его ясным в полном его объёме. Как приём научного мышления существует несколько видов анализа, которые соответствуют конкретным их целям. Одной из целей анализа является установление, к какому классу предметов (с точки зрения определённых отношений между элементами их структуры) относится анализируемый предмет. В данном случае он рассматривается и как представитель некоторого класса предметов, объединённых наличием общих свойств. Это обусловливает возможность переноса знания, полученного при изучении одних предметов, на другие. При таком анализе мысленное (а в эксперименте – и реальное) расчленение целостности анализируемого предмета на части предполагает не только выявление его структуры и фиксацию её частей, но и установление связей и отношений между ними. Анализ строения живого организма не будет эффективным, а представление о нём – объективным и полным, если, помимо установления его структурных элементов (клеток, тканей, внутренних органов) и их функций, не будут выявлены взаимоотношения между этими элементами и между их функциями. Обнаружение тождества структуры различных объектов имеет большое значение для познания. Если два сложных объекта обладают одинаковой структурой (с точки зрения некоторых отношений его частей), то каждому истинному суждению о какой-либо особенности структуры одного из них соответствует истинное суждение об определённой особенности структуры другого, и наоборот. Это значит, что на основании знания об одном сложном предмете мы можем получить знание о другом сложном предмете.

15 Например, при анализе организма человека, определённого как целое, мы выявляем в его структуре соответствующее множество его элементов (частей), которые имеют определённые связи и отношения между собой. В то же время есть знания о том, что наличие множества элементов, имеющих связи и отношения между собой, которые образуют определённую целостность, является системой. Исходя из этих знаний, заключением такого анализа является то, что организм человека представляет собой систему [55]. Знания о различных видах систем (термодинамических, химических, технических, математических и др.) и их свойствах дают нам основание утверждать, что организм человека является открытой, нелинейной, колебательной, самоорганизующейся, саморегулирующейся, самообучающейся, перманентно развивающейся, динамической системой, которая существует в неразрывной связи и постоянном взаимодействии с окружающей средой. Система (< гр. systema – целое, составленное из частей; соединение) – множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, образующих определённую целостность, единство [25–28]. Термодинамическая система – тело (совокупность тел), способное (способных) обмениваться с другими телами (между собой) энергией и (или) веществом [56]. По характеру взаимодействия с окружающей средой различают системы [57]: 1) изолированные, не способные обмениваться с внешней средой ни энергией, ни веществом [56]; 2) адиабатно изолированные, не способные к обмену с внешней средой веществом, но допускающие обмен энергией в виде работы [58, 58]. Обмен энергией в форме теплоты для таких систем исключён [60, 61]; 3) закрытые, не способные обмениваться с внешней средой веществом [56. – С. 6], но способные к энергообмену с окружающей средой [62]; 4) открытые, способные обмениваться веществом (и, следовательно, энергией) с другими системами (внешней средой) [56, 63]; 5) частично открытые, обменивающиеся с внешней средой веществом, но при этом не все составляющие вещества принимают участие в материальном обмене (например, из-за наличия полупроницаемых перегородок) [63]. Организм человека относят к открытым термодинамическим системам.

Тождество строения предметов лежит в основе процессов моделирования в науке и технике. Изучение моделей – искусственно созданных человеком сложных объектов, имеющих ту же структуру, что и моделируемый объект, позволяет получать новые знания об этом объекте. Понятие “тождественность” неразрывно связано с понятием “изоморфизм”, которое имеет важное физиологическое значение. Например, характерным свойством всех функциональных систем организма человека независимо от иерархического уровня системной его организации является изоморфизм, т.е. все они имеют тождественную (идентичную) структуру (строение) [55, 64–68]. В данном случае изоморфизм явля-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

16 ется проявлением одного из принципа системной организации организма человека – принципа самоподобия. Изоморфизм (< гр. isos – равный, одинаковый, однозначный + morphe – форма) – 1) понятие, выражающее тождественность, идентичность форм; – 2) отношение между какими-либо объектами, выражающее в некотором смысле тождество их структуры (строения). Это понятие является общенаучным. Оно имеет важное философское значение и непосредственно связано с категориями различия, тождества, сходства, достоверности и др. Понятие “изоморфизм” используется при характеристике отношения теории к действительности, при описании переработки информации в процессе познания, при анализе условий достоверности выводов по аналогии и т.д. Идентичность (< лат. identificare отождествлять, < поздне­ лат. identifico – отождествляю; нем. identitat, англ. identity, фр. l’identite) – 1) тождественность, равнозначность; – 2) как логическая категория означает отношение, члены которого тож­ дественны друг другу.

С вышесказанным согласовываются заключения теории функциональных универсальных блоков [69]: 1. Если где-то (например, в эритроцитах млекопитающих) будут обнаружены некоторая структура (функциональный блок) или механизм, то в большей мере их следует рассматривать не как уникальные, а как универсальные, т.е. они будут обнаружены у других типов клеток и у различных видов живых организмов.

2. Если появляются доказательства того, что какая-то одна системная молекулярная организация (функциональный блок) работает по принципам, которые отличаются от известных ранее, скорее всего, это означает то, что все ей подобные или идентичные системные молекулярные организации (функциональные блоки) работают по вновь открытому принципу.

3. Все клетки организма человека, в том числе и высокоспециализированные, на уровне структурной их организации (уровня функциональных универсальных блоков) – идентичны. Заметим, что знания об этом дают основу объяснению, почему многие лекарственные средства (фармакологические препараты), используемые при лечении различных терапевтических заболеваний, вызывают ряд негативных (тождественных) эффектов для состояния здоровья пациента. Напомним, что элементом структурной организации клетки иерархического, молекулярного её уровня является функциональный универсальный блок, который реализует специализированную её функцию. Элементом структурно-функциональной её организации, который реализует её физиологическую функцию, является функциональная система организма человека атомно-молекулярного иерархического уровня системной его организации [68]. Элементом системной структурнофункциональной организации организма человека является функциональная система [65, 67, 68].

Одной из целей анализа также является анализ общих свойств предметов и отношений между ними. При таком анализе определённые свойства или отношения

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

расчленяются на соответствующие их составляющие свойства или отношения. В результате этого одни понятия о предметах сводятся к другим, более общим и простым. Например, индивидуальность личность субъект индивид человек организм система. Разделение классов (множеств) предметов на подклассы (непересекающиеся подмножества данного множества) также является определённым видом анализа. Таким видом анализа называется процесс классификации. Как уже указывалось, он состоит в разделении предметов какой-либо совокупности на составляющие классы. Оно производится на основании принадлежности всем предметам составляющего класса какого-либо свойства (или свойств) и его (их) отсутствия у всех остальных предметов соответствующей их совокупности. Описанному смыслу понятия “анализ” родственно более специальное понятие “формально-логический анализ” – уточнение логической формы (строения, структуры) рассуждения, осуществляемое средствами современной формальной логики. Такое уточнение может касаться как рассуждений (логических выводов, доказательств, умозаключений и т.п.) и их составных частей (понятий, терминов, предложений), так и отдельных областей знания. Наиболее развитой формой логического анализа содержательных областей знания, содержательных понятий и способов рассуждения является построение формальных систем, интерпретируемых в этих областях или с помощью данных понятий, – так называемых формализованных языков. Анализ является одним из этапов познавательной деятельности. Он лишён познавательного значения в отрыве от синтеза и других логических приёмов вследствие того, что нельзя познать сущность предмета с помощью одного только расчленения на части. Предмет не является простой совокупностью частей или механической совокупностью их свойств. Любая часть предмета не может быть понята, если нет необходимых знаний о целом. Чтобы получить такое знание, необходим синтез, т.е. объединение в единое целое частей, свойств, отношений, уже выделенных и исследованных в анализе и абстракции. Анализ как приём исследования является неотъемлемым компонентом диалектического мышления [70]. Изучение закономерностей развития объекта предполагает аналитическое расчленение его на различные стороны, аспекты происходящих в нём изменений, разделения его эволюции на отдельные этапы и т.д. С помощью анализа прежде всего производятся выделение противоположностей в предметах, явлениях и обнаружение противоречий в представлениях о действительности. Его результаты на определённом этапе познания всегда относительны, но они объектив-

Проблемна стаття / Problem article

ны (если анализ правилен) и поэтому содержат истину. То, что принимается на одном этапе познания в качестве далее не расчленяемых частей объекта, рассматривается на следующем как нечто, имеющее сложное строение, и становится предметом дальнейшего анализа, ведущего к истине, более глубоко и более детализированно отражающей действительность. Таким образом, анализ является одним из процессов, ведущих к перманентному углублению познания объекта. В мышлении конкретное отражается в виде системы теоретических определений. В результате аналитикосинтетического процесса конкретное целое изображается во всём богатстве его свойств и отношений, как единство законов и форм их существования в конкретной действительности. Конкретное (< лат. concretus – сгущенный; буквально – сросшийся) – реальный объект во всём богатстве его содержания, отражение действительности в восприятии, представлении и мышлении.

3. Синтезом (< гр. synthesis – соединение, сочетание, составление) определяют соединение различных элементов, сторон и свойств предмета в единое целое (систему), которое осуществляется как в практической деятельности, так и в процессе познания. Им также определяют метод научного исследования, состоящий в соединении разнообразных явлений, вещей, качеств, противоположностей или противоречивого множества в единство, в котором противоречия и противоположность сглаживаются или снимаются. Синтез (др.-греч. соединение, складывание, связыва – расстание; < – совместное действие, соучастие + новка, размещение, распределение) – процесс соединения или объединения ранее разрозненных вещей или понятий в целое или набор.

Синтез как мыслительная операция исторически формируется в процессе общественно-производственной деятельности людей. Законы превращения (интериоризации) предметных синтетических действий в психической операции синтеза исследуются в психологии. Синтез как процедура познавательного процесса имеет множество различных форм. Их можно подраз­ делить на виды в зависимости от характера объединяемых им элементов, особенностей целого, возникающего в его результате, и своеобразия способа объединения элементов в единство. Учитывая всё это, можно различать: ●● объединение частей в единое целое (например, осмысливание организма как единого целого); ●● соединение множества сторон, свойств, признаков в единство (например, определение нозологической единицы посредством выделения совокупности характерных для неё признаков);

17 ●● объединение элементов с целью установления присущих им общих свойств и отношений (этот вид синтеза характерен для обобщения и мыслительного процесса, ведущего к открытию закона). Любой процесс образования понятий основан на единстве процессов анализа и синтеза. Эмпирические данные исследования того или иного объекта синтезируются посредством теоретического обобщения. В результате формализации обобщения образуются понятия. И. Кант (нем. I. Kant) определял синтез в широком смысле, как “...присоединение различных представлений друг к другу и понимание их многообразия в едином акте познания” [71]. В теоретическом научном знании синтез выступает в форме взаимосвязи теорий, относящихся к одной предметной области, и в форме построения дедуктивных (аксиоматических, гипотетико-дедуктивных и т.д.) теорий и др. Он является средством объединения противостоящих, в определённых аспектах противоположных теорий (например, синтез корпускулярных и волновых представлений в современной физике). Результатом синтеза является совершенно новое обоб­ щение, свойства которого есть не только внешняя сумма свойств компонентов, но также и результат их взаимопроникновения и взаимовлияния. Одной из форм синтеза, как способа построения теоретического знания от абстрактного к конкретному, является диалектический метод развития представлений о сложных эволюционирующих объектах, например, организм человека как система. В результате его использования формируется конкретное знание о нём, которое по сути представляет собой синтез и единство его многообразных абстрактных определений. В философии и различных науках термин “синтез” применяется также в некоторых специальных значениях. Так, под этим термином иногда понимают процесс рассуждения, последовательного получения того, что должно быть доказано, из ранее доказанных утверждений (в противоположность анализу как процессу рассуж­дения от уже доказанного к доказываемым). Для современной науки характерны процессы меж­ дисциплинарного синтеза, а также между основными сферами современными научного и технического знания – естествознания, технических и общественных наук. Они сыграли важную роль в формировании и развитии биофизики, биохимии, психофизиологии и др. В ХХ веке возник ряд так называемых интегративных наук (например, теория систем, семиотика, кибер­ нетика), в которых синтезируются данные о структурных свойствах объектов различных дисциплин. Исследование процедур синтеза научного знания играет

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

18 существенную роль при решении проблемы единства науки, в трактовке которой диалектический материализм исходит из многообразия форм научного и технического знания, объединяемых на основе синтеза методологических средств, понятий и принципов различных областей знания. Семиотика (< др.-гр.

– знак, признак), семиология или симптоматология (др.-гр.

– признак + мн. ч. < – понятие, учение) – направление в медицине, в котором изучаются знаки и симптомы различных заболеваний. Медицинская семиотика – важная составная часть диагностики. Обобщенное название симптомов болезни чаще обозначается словом "симптоматика". Различают общую и частную семиотику. Предметом изучения общей семиотики являются признаки, относящиеся к общей характеристике больного (пол, возраст, национальность, профессия, наследственность, перенесённые заболевания, тело­ сложение) и его состояния (изменение сознания, положение тела, выражение лица, лихорадка и т.д.). Предметом частной семиотики являются симптомы конкретных заболеваний, их диагностическое значение, механизмы возникновения, причины возможного отсутствия, особенности их сочетания (сочетание симптомов называется синдромом). Общая семиотика изучает также изменения функции и морфологии органов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований (например, диагностическое значение увеличения печени, особенности анализа мочи и кала при желтухах и т.п.).

С точки зрения теории познания, синтез представляет собой необходимый этап проявления познавательной деятельности сознания. В совокупности с анализом, метод синтеза позволяет получить представления о связях между составляющими предмет изучения.

4. Обобщение (лат. generalisatio) – продукт мыс­ лительной деятельности, форма отражения общих признаков и качеств явлений действительности [2, 72]. Оно является переходом на более высокую ступень абстракции путём выявления общих признаков (свойств, отношений, тенденций развития и т.п.) предметов рассматриваемой области. Это влечёт за собой появление новых научных понятий, законов, теорий. Как познавательный процесс, обобщение обусловливает выделение и определение относительно устойчивых свойств внешнего мира. Простейшие его виды реализуются уже на уровне восприятия, проявляясь как константность восприятия. Виды обобщения соответствуют видам мышления. Наиболее они изучены в форме значений слов. Обобщение также выступает как средство мыслительной деятельности. При обобщении (как процессе мышления) происходит переход: ●● от отдельных фактов, событий к отождествлению их в мыслях (индуктивное обобщение); ●● от одной мысли к другой – более общей (логическое обобщение).

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

Эти переходы осуществляются на основе особого рода правил. Так, например, обнаруживая некоторое общее и специфическое свойство у представителей известного неопределённо большого множества предметов, образуют понятие о нём (индуктивное обобщение). В другом случае, исходя, например, от понятия “патогенный процесс” и отвлекаясь от свойства “патогенности”, переходят к обобщённому понятию “процесс” вообще (логическое обобщение). Процесс обобщения связан с процессами абстракции, анализа, синтеза, сравнения, с различными индуктивными процедурами. Обобщают как суждения, так и научные теории. Например, производя соответствующие отвлечения, переходят от суждения “витамин С биологически активен (т.е. способен участвовать в биохимических процессах организма человека)” к суждению “все витамины биологически активны”, от теории структурной организации организма человека к “теории системной структурно-функциональной его организации”. В философии обобщение – это логический процесс перехода от единичного к общему, от менее общего к более общему знанию. Например, переход от понятия “здоровье” к понятию “системная структурнофункциональная организация организма человека” [21]. Результатом процесса обобщения являются обобщенное понятие, суждение, закон науки, теория. Получение обобщённого знания означает более глубокое отражение действительности, проникновение в её сущность. В формальной логике под обобщением понимают переход от видового к родовому понятию. При этом содержание родового понятия оказывается более узким, т.к. из него исключаются видовые признаки. Например, при переходе от понятия “здоровье” к понятию “системная структурно-функциональная организация организма человека” отбрасываются признаки, специфические для здоровья. Противоположным обоб­щению процессом является ограничение. В психологии при исследовании формирования новых обобщений используют методику образования искусственных понятий, когда анализируются типичные для конкретного человека способы группирования объектов (синкретическое, комплексное, собственно понятийное) [73]. Синкретизм (< гр. συγκρητισμός – объединение) – 1) слитность, нерасчлененность, характеризующие первоначальное, неразвитое состояние чего-либо; – 2) сочетание разнородных, несовместимых воззрений как разновидность эклектизма (в философии). Синкретический – 1) отличающийся синкретизмом; – 2) состоящий из разнородных и трудно расчленяемых элементов; – 3) слитный, нерасчленённый в своём исходном, первоначальном состоянии.

Проблемна стаття / Problem article

Простейшие обобщения заключаются в объединении, группировании объектов на основе отдельного, случайного признака (синкретические объединения). Более сложным является комплексное обобщение, когда группа объектов на некоторой основе объединяется в единое целое. При этом наиболее сложным выступает обобщение, в котором чётко дифференцируются видовые и родовые признаки. Обобщения комплексные, как и синкретические, представлены на любом уровне сложности интеллектуальной деятельности. Одно и то же обобщение можно сформировать в результате различной организации исследовательских действий – например, обобщение, построенное на базе минимально необходимых данных и в то же время на базе избыточных данных. С одним понятием связано обычно несколько обобщений. Использование одного из них зависит от контекста ситуации, высказывания, от мотивов и целей субъекта речевой деятельности. Формирование обобщений, обогащающих общественный опыт, вносит свой вклад и в историческое развитие мышления. При исследовании обобщений в психологии используются методики определения понятий, их сравнения и классификации. Широко распространены исследования по целенаправленному управлению процессом усвоения обобщений.

5. Сравнение является научно-философским методом, который направлен на познание единичного (уникального), особенного и всеобщего. Как познавательная операция, сравнение лежит в основе суждений о сходстве или различии объектов. Оно играет роль в познании движения и изменения вещей, а также в раскрытии причин отдельных явлений. Уникальность – это состояние, при котором некто или нечто не похожи ни на кого-либо, ни на что-либо другое в сравнительном контексте. В логике, сравнении – это установление сходства и различий объектов и явлений действительности [29].

Функциями сравнения является: 1. Средство классификации и систематизации предметов и явлений.

2. Необходимая составляющая любого умозаключения.

3. Одно из средств доказательства [74].

V. Понятие “научный метод” Научным методом является система категорий, ценностей, регулятивных принципов, методов обоснования, образцов и т.д., которыми руководствуется в своей деятельности научное сообщество [1]. Он включает в себя способы исследования феноменов, систематизацию, корректирование (< лат. corrigere – исправлять)

19 новых и полученных ранее знаний. Интерпретация результатов метода должна быть безусловно объективной и исключает субъективность. Умозаключения и выводы делаются с помощью правил и принципов рассуждения на основе эмпирических (наблюдаемых и измеряемых) данных об объекте [75], полученных в результате наблюдения и экспериментов. Для объяснения наблюдаемых фактов выдвигаются гипотезы и формируются теории, на основании которых в свою очередь представляется модель изучаемого объекта. Метод (< др.-гр.

– путь исследования или познания, теория, учение < -+ – путь) – 1) способ достижения какойлибо цели, решения конкретной задачи; – 2) совокупность приёмов или операций практического либо теоретического освоения (познания) действительности. В философии метод – способ построения и обоснования сис­ темы философского знания. С точки зрения диалектического понимания, он является средством осознания формы внутреннего самодвижения содержания изучаемого предмета. Методы, вследствие ограниченности диапазона действия, обусловленной конкретностью цели (результата), имеют тенденцию устаревать, преобразовываться в другие методы, развиваться в соответствии со временем, достижениями технической и научной мысли, потребностями общества. Совокупность однородных методов принято называть подходом. Исследование (“следование изнутри”) – 1) в предельно широком смысле – поиск новых знаний или систематическое расследование с целью установления фактов; – 2) в более узком смысле исследование – научный метод (процесс) изучения чего-либо [76]. Факт (< лат. factum – сделанное, совершившееся) – 1) синоним понятия “истина”; 2) событие, результат; – 3) нечто реальное, в противоположность вымышленному; – 4) конкретное, единичное, в отличие от абстрактного и общего [5]. В философии науки “факт” – особое предложение, фиксирующее эмпирическое знание, утверждение или условие, которое может быть верифицировано [5]. Он как форма эмпирического знания противопоставляется теории или гипотезе. “Наука строится из фактов, как дом из камней. Но собрание фактов ещё не наука, так же как груда камней ещё не дом” (J. H. Poincare). Научная теория описывает и объясняет факты, а также может предсказать новые. Утверждение, которое не может быть непосредственно подтверждено или опровергнуто, называется предположением, или мнением. Интерпретация (< лат. interpretatio – истолкование, разъяснение) – 1) общенаучный метод с фиксированными правилами перевода формальных символов и понятий на язык содержательного знания; – 2) способ бытия на основе понимания. В современных физико-математических дисциплинах “интерпретация” в широком смысле может быть определена как установление системы объектов, составляющих предметную область значений терминов исследуемой теории [77]. Она предстаёт как логическая процедура выявления “физического смысла” абстрактных терминов. Один из распространенных вариантов значения понятия “интерпретация” – содержательное представление исходной абстрактной теории через предметную область другой более конкретной теории, эмпирические смыслы понятий которой установлены [78]. Трактовать – давать объяснение чему-либо, расценивать, устанавливать сущность, истолковывать что-либо. Гипотеза (др.-гр.

– предположение [79] < – снизу, под + – тезис) – 1) предположение [5] или догадка; – 2) ут-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

20 верждение, предполагающее доказательство – в отличие от аксиом, постулатов, не требующих доказательств. Теория (< гр. theoria – рассмотрение, исследование) – 1) обобщение опыта, общественной практики, отражающее закономерности и существенные связи действительности, развития природы и общества; – 2) система основных идей в той или иной отрасли знания; – 3) совокупность обобщённых положений, образующих какую-либо науку или раздел её [25–28]. Курт Левин (Kurt Lewin), один из основателей современной социальной психологии, писал, что “нет ничего более практичного, чем хорошая теория”. “Первоклассная теория прогнозирует; второсортная – препятствует; третьесортная – объясняет после результата” (Китайгородский А. И.).

1. Рассуждение – это последовательный ряд мыс­ лей, суждений и умозаключений в контексте определённой темы, изложенных в логически последовательной форме. В логике понятие “рассуждение” имеет двоякое значение – общее и специальное. Иногда понятие “рассуждение” является синонимом понятия “мышление”. В общем значении рассуждением называется деятельность рассудка. Слово “рассудок” происходит от глагола “рассуждать”. Мышление – процесс отражения объективной реальности в умозаключениях, понятиях, теориях, суждениях и т.п. Рассудок – часть мыслящего сознания, способного логически осмыслять действительность, познавать в понятиях вещи и их отношения [48], способность составлять суждения. Его следует отличать от других форм сознания – самосознания, разума и духа. Рассудок не создаёт нового знания, а лишь систематизирует уже существующее. Важными характеристиками рассудка являются: 1) строго отделять понятия друг от друга и оперировать ими; 2) правильно классифицировать факты и явления; 3) непротиворечиво систематизировать опыт и знание, т.е. приводить знания в определённую систему. По И. Канту (нем. I. Kant), рассудок – это способность образования понятий, суждений, правил, т.е. превращение восприятия в опыт путём объединения их в категории. А “разум” – способность образования метафизических идей. Диалектика этих понятий развита Г. Гегелем (нем. G.W.F. Hegel) – “рассудок” как низшая способность к абстрактно-аналитическому расчленению является предварительным условием высшего, “разумного”, конкретно-диалектического понимания. Понятие “рассудок” нередко понимают как способность оперировать готовым знанием, “разум” – как творчество нового знания. Диалектика понятий, т.е. всестороннее рассмотрение их и выведение одного понятия из другого, является могучим орудием рассуждения. Опыт (опытное знание) – совокупность знаний и умений, приобретённых человеком в процессе взаимодействия с внешним по отношению к нему миром, а также в процессе собственных внутренних переживаний – вся совокупность чувственных восприятий и психической деятельности мозга [48]. Опыт является источником всякого знания и умения [80]. Умение – освоенный субъектом способ выполнения действия, обеспечиваемый совокупностью приобретённых знаний и навыков. Формируется путём упражнений и создаёт возможность выполнения действия не только в привычных, но и в изменившихся условиях.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

В специальном значении понятие “рассуждение” используется для обозначения анализа, продумывания доводов в пользу какого-либо положения, причём предполагается, что эти доводы излагаются связно и методично, так что могут служить достаточным основанием для вывода доказываемого заключения. Закон достаточного основания является принципом, согласно которому каждое осмысленное выражение (понятие, суждение) может считаться достоверным только в том случае, если оно было доказано, т.е. были приведены достаточные основания, в силу которых его можно считать истинным [81–83]. Впервые этот закон был сформулирован Г. Лейбницем в работе “Монадология” следующим образом: “…ни одно явление не может оказаться истинным или действительным, ни одно утверждение справедливым, – без достаточного основания, почему именно дело обстоит так, а не иначе, хотя эти основания в большинстве случаев вовсе не могут быть нам известны” [84]. Этот закон подразумевался ранее во многих системах логики, например, у Левкиппа (др.-гр. ) или Аристотеля (др.гр. ) [85].

Закон достаточного основания относится не только к логике. Он не является её законом и поэтому не формализован. Этот закон введён из общенаучных методологических соображений и здравого смысла. Он направлен против размышления, формально соблюдающего логическую правильность, но принимающего на веру произвольные, ничем не обоснованные суждения. Также этот закон направлен против различного рода предрассудков и суеверий. Он выражает фундаментальное свойство логической мысли – обоснованность или доказанность. “Запрещая принимать чтолибо только на веру, этот закон выступает преградой для интеллектуального мошенничества и является одним из главных принципов науки” [86]. Здравый смысл: здравое и разумное суждение, основанное на простом восприятии ситуации или фактов – англ.: definition of common sense: sound and prudent judgment based on a simple perception of the situation or facts [87]. Предрассудок – суждение, усвоенное некритически, без размышления. Ими называют взгляды и мнения, основанные на неточном или искаженном знании, чаще всего принимаемые на веру со слов других людей. Предрассудки являются иррациональными компонентами (стереотипами) общественного и индивидуального сознания: суеверия и предубеждения [88]. Их появление обусловливается социальными условиями и результатом стремления человека упростить сложный мир [89]. Предрассудок отличается от рассудка, который является ступенью логического мышления, основанного на достоверных фактах, с учётом реальных условий, исключающего искажение действительности, и связывающего суждения и понятия последовательно, непротиворечиво и обоснованно [29].

Согласно закону достаточного основания каждое осмысленное выражение (понятие, суждение, заклю-

Проблемна стаття / Problem article

чение) может считаться достоверным только в том случае, если оно было доказано, т.е. были приведены достаточные основания, в силу которых его можно считать истинным [81, 86, 90]. Обоснованием того или иного утверждения могут быть физический опыт, статистические данные, законы наук [89]. Следовательно, доказательства его истинности могут быть как эмпирическими, так и теоретическими. Истина – философская гносеологическая характеристика мышления в его отношении к своему предмету. Мысль называется истинной (или истиной), если она объективно соответствует предмету.

Всякое рассуждение имеет три этапа; ●● отчётливое и ясное определение его темы и цели, которые обусловливают выбор доказательств; ●● перечисление и анализ доводов, говорящих в пользу доказываемого заключения. Для того чтобы рассуждение было всесторонним, необходимо продумывать не только доводы за, но и продумывать instantia contraria* – т.е. необходимо показывать, что все факты и заключения, указывающие на неправильность или необъективность доказываемого положения, имеют лишь кажущееся для него значение, не имеют к нему отношения или могут быть с ним согласованы; ●● вывод (заключение) или конечный результат его. * Instantia contraria (лат) – сопротивление контрпримером.

2. Обязательным инструментом познания в клинической деятельности является логическое мышление. Следовательно, рассуждения докторов должны быть основаны на логике. Логика является первичным атрибутом философии, потому что она состоит из рациональных рассуж­ дений [91]. Логика (др.-греч.

– наука о правильном мышлении, способность к рассуждению < др.-гр.

– слово, смысл, мысль, понятие) – раздел философии, нормативная наука о формах, методах и законах интеллектуальной познавательной деятельности, формализуемых на логическом языке [92]. Нормативные науки – это науки, которые не объясняют то, что есть, а задают норму поведения или деятельности, например: логика, педагогика, этика (философское учение о морали и нравственности), эстетика (философское учение о прекрасном), правоведение.

Логика иногда определяется как наука о способах рассуждения или наука о способах доказательств и опровержений. Это обосновывается тем, что мышление проявляется опосредованно языком в виде рассуждений, частными случаями которого они являются. Она также определяется как наука о формах и законах мышления, так как знание постигают разумом.

21 Одна из главных задач логики – определить, как прийти к выводу из предпосылок (как правильно рассуждать) и получить истинное знание о предмете размышления, чтобы глубже разобраться в нюансах изу­ чаемого предмета мысли и его соотношениях с другими аспектами рассматриваемого явления. Логика как наука изучает методы достижения истины в процессе познания опосредованным путём, не из чувственного опыта, а из знаний, полученных ранее. На основании этого её можно определить как науку о способах получения аналитического знания. По мнению А. Г. Гурвича, логическое размышление, “не ставит перед собой задачу узнавать новое, но, если можно так выразиться, видеть новое в уже известном, то есть видеть проблему там, где её не видели или не хотели видеть”. Логическое размышление об изучаемом предмете с целью формирования представления о нём проявляется в виде последовательного ряда мыслей – высказываний (суждений). Термин “высказывание” обычно используют в современной логике, в традиционной – использовался термин “суждение”. Суждение (высказывание) – логическая категория, обозначающая мысль, в которой утверждается или отрицается какое-либо положение дел в действительности (наличие или отсутствие связей между предметами и их свойствами или отношений между предметами) [93].

3. Суждение (высказывание) является логической категорией, обозначающей мысль, в которой утверждается или отрицается какое-либо положение дел в действительности (наличие или отсутствие связей между предметами и их свойствами или отношений между предметами) [48]. Грамматической формой его выражения в языке являются повествовательные предложения. Но, в отличие от них, они обладают функцией истинности (всегда являются истинными или ложными). Основными видами суждения являются атрибутивные, выражающие принадлежность или непринадлежность какого-либо свойства предмету, и суждения об отношениях, или реляционные [94]. Суждение считается истинным в том случае, когда истинными признаются его предпосылки [95]. Атрибутивный < лат. attributum < лат. attribuo – придаю, наделяю. Реляционный < англ. relation – связь, отношение, соотношение, зависимость < лат. relativus – относительный.

Виды суждений и отношения между ними изучаются в философской логике. Среди них различают прос­ тые и сложные. Простые – это те, у которых составными частями являются понятия. Их можно разложить только на понятия. Сложные – это те, у которых составными частями являются простые суждения или их

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

22 сочетания. Сложное суждение может рассматриваться как образование из нескольких исходных суждений, соединенных в рамках данного сложного суждения логическими союзами (связками). От того, при помощи какого союза связываются простые суждения, зависит логическая особенность сложного суждения. Как уже указывалось, последовательный ряд суждений, относящихся к какому-либо вопросу, которые следуют одно за другим таким образом, что из предшествующих суждений обязательно должны исходить другие, называется рассуждением. Его целью является выяснение какого-либо понятия, развития, доказательства или опровержения какой-либо мысли, а его результатом – ответ на поставленный вопрос.

4. В логике процесс рассуждения, в ходе которого целенаправленно и соответственно логическим правилам осуществляется переход от некоторых исходных суждений к новым, называется выводом (лат. conclusio) [29]. В этом случае исходные суждения называются посылками, а новые – заключениями. Иногда выводом также называют сам процесс выведения нового высказывания из посылок или само это высказывание. Его осуществление может происходить посредством последовательности нескольких умозаключений. Заключение – утверждение, сделанное на основе вывода. Оно является логической противоположностью основанию в логическом выводе [54]. Посылка – это утверждение, предназначенное для обоснования или объяснения некоторого аргумента. Аргумент (довод) – логическая посылка, используемая отдельно или в совокупности с другими с целью доказательства истинности определённого утверждения – тезиса. Другими словами, “аргумент – последовательность утверждений, таких, что некоторые из них являются причинами для принятия других – выводов” (Кембриджский словарь философии, 2-е изд. – Cambridge University Press).

5. Мыслительная процедура непосредственного выведения некоторого высказывания или суждения (называемого заключением) из одного или более высказываний (называемых посылками) является этапом логического вывода, который называется умозаключением [96]. Оно как познавательный приём, с помощью которого осуществляется преобразование содержащейся в посылках информации, является простейшей разновидностью рассуждения – процесса обоснования высказывания посредством пошагового выведения его из других высказываний. В умозаключении переход от аргументов (посылок) к обосновываемому тезису (заключению) происходит в один шаг.

Проблемна стаття / Problem article

в одном предложении. Это слово используется в лингвистике, философии, медицине, музыке, литературе. В общепринятой научной терминологии, тезис – это краткое изложение основных мыслей исследования, а в логике – положение (высказывание, выражающее суждение), истинность которого должна быть доказана аргументом либо опровергнута антитезисом.

Умозаключения разделяют по: 1. Направлению логического следования: дедуктивные (от общего к частному), индуктивные (от частного к общему), трансдуктивные (от одной степени общности к такой же степени общности).

2. Степени достоверности и обоснованности вывода: демонстративные (достоверные), где истинность посылок напрямую связана с истинностью заключения (информация в заключении является частью совокупной информации в посылках) и недемонстративные, где в процессе рассуждения добавляется информация, при этом истинность посылок не гарантирует истинности заключения и потому истинность вывода не гарантирована даже в случае истинности посылок; 3. Числу посылок: непосредственные и опосредованные. Умозаключение по аналогии (др.-гр. analogia – соответствие, сходство) – вид опосредованного умозаключения, в котором на основе сходства предметов в одних признаках делается вывод об их сходстве и в других признаках. Другими словами, умозаключением по аналогии достигается знание о признаках одного предмета на основании знания того, что этот предмет имеет сходство с другими предметами. Основанием такого типа умозаключений служит аналогия предметов, их свойств и отношений. Сходство предметов определяется двумя факторами: 1. Числом признаков, общих для этих предметов.

2. Cтепенью существенности этих признаков. Такой вид умозаключения является одной из составляющих метода моделирования [97]. Вследствие того, что они имеют правдоподобный характер – результаты моделирования на их основе всегда носят вероятностный характер. Аналогия (др.-гр.

– пропорция, соответствие, соразмерность [98]) – 1) подобие, равенство отношений [48]; – 2) сходство предметов, явлений, процессов, величин и т.п. в каких-либо свойствах, а также их познание путём сравнения.

Умозаключение – шаг логического вывода, непосредственное выведение высказывания-заключения из одного или более высказываний (“посылок”), простейшее рассуждение.

Понятие “аналогия” в логику ввёл Аристотель. Он под аналогией понимал сходство количественных отношений, пропор­цию. По Аристотелю, умозаключение по аналогии означает вывод о свойствах одного предмета на основании его сходства с другим. Он называл аналогию примером – парадигмой (< гр. paradeigma – пример, образец).

– расстановка; установление, положение, Тезис (< др.-гр. утверждение) – кратко сформулированные основные мысли

Аналогия является источником догадок и предположений, одним из основных способов формирования научных гипотез, которые

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

затем проходят проверку более строгими дедуктивными и индуктивными методами. Она играет важную роль в научных открытиях.

6. Дедукция (< лат. deductio – выведение) – это переход от посылок к заключению, опирающийся на закон логики, который определяет необходимость формализации заключения непосредственно на основе принятых посылок. Характерная особенность дедукции заключается в том, что от истинных посылок она всегда ведёт только к истинному заключению. Дедукцией называют также конкретные выводы следствий из посылок, т.е. в одном из его значений термин “дедукция” оказывается синонимом термина “вывод”. В логике понятие “дедукция” соответствует понятию “доказательство” и противопоставляется понятию “индукция” – умозаключению, не опирающемуся на закон логики и ведущее от истинных посылок к вероятному, или проблематичному, заключению. Считается, что впервые понятие “дедукция” было употреблено А. Боэцием (A.M.S. Boethius), но как доказательство какого-либо суждения посредством силлогизма встречается уже у Аристотеля. Р. Декарт (фр. R. Descartes, лат. R. Cartesius) выше дедукции ставил интуицию, посредством которой разум “непосредственно усматривает” истину. подытоживание, подсчёт, умоСиллогизм (др.-гр.

- ( -) – вместе + – счёт, подсчёт; заключение < рассуждение, размышление) – 1) в широком смысле – любое дедуктивное умозаключение; – 2) в узком – двухпосылочное умозаключение, состоящее из атрибутивных суждений (высказываний, указывающих на наличие или отсутствие некоторого атрибута у отдельного предмета или у предметов некоторого множества), в котором вывод об отношении между двумя терминами делается на основании отношения каждого из них к третьему термину.

Дедукция в процессах аргументации выполняет функцию обоснования одних утверждений путём ссылки на истинность или приемлемость других утверж­дений. Если выдвинутое утверждение логически (дедуктивно) выводится из уже установленных, то это означает, что оно приемлемо в той же мере, что и сами эти утверждения. Аргументация (лат. argumentatio – изложение доказательств, приведение доводов) – приёмы и способы рационального убеждения [99].

Дедуктивное рассуждение используется для верификации (косвенного подтверждения) утверждений: из проверяемого положения дедуктивно выводятся его эмпирические следствия. Подтверждение этих следствий оценивается как индуктивный вывод в пользу исходного положения. Верификация (ср.-век. лат. verificatio – доказательство, подтверждение < лат. verus – истинный + facio – делать) – понятие, употребляемое в методологии науки, логике и эпистемологии для обозначения процессов установления истинности научных утверждений в результате их эмпирической проверки [100].

23 Дедуктивное рассуждение также используется для фальсификации утверждений путём показа того, что вытекающие из них следствия являются ложными. Не достигшая успеха фальсификация представляет малозначимый вариант верификации: несостоятельность в опровержении эмпирических следствий проверяемой гипотезы служит незначительным аргументом в её истинности. Фальсификация (< позд.-лат. falsifico – подделывать < falsus – ложный + facio – делать) в методологии науки и эпистемологии, процедура опровержения, т.е. установления ложности научной гипотезы или теории в результате эмпирической или теоретической проверки. Условием фальсификации является умозаключение в соответствии с правилом modus tollens классической логики – от ложности следствия к ложности основания.

Modus tollens (режим принятия) – логическое правило, гласящее, что если принято условное утверждение (“если p, то q”), а последующее не выполняется (не-q), то можно сделать вывод об отрицании антецедента (не-p). Антецедент (лат. antecedens – предшествующее) – причина, предпосылка, предшествующий фактор [101].

И, наконец, дедукция используется для систематизации теории или системы знания, прослеживания логических связей входящих в неё утверждений, проведения операций объяснения и понимания, опирающихся на общие принципы, предлагаемые теорией [102]. Прояснение логической структуры теории, укреп­ление её эмпирической базы и обнаружение её общих предпосылок являются вкладом в обоснование входящих в неё утверждений. Методологически отказ от предшествующей научной теории оправдан только в том случае, когда имеется новая теория, действительно обеспечивающая прогресс в познании. Для окончательного опровержения определённой теории фактами необходима альтернативная теория, выдерживающая сопоставление с её фактами и обладающая дополнительным эмпирическим содержанием.

Дедуктивные умозаключения являются наиболее важной и обширной разновидностью демонстративных умозаключений. Между ними и их посылками имеет место отношение логического следования. Такая логическая форма выведения заключения из посылок обеспечивает сохранение истинности. Основной сферой применения дедуктивных умозаключений являются точные науки (прежде всего математика и логика), в которых предъявляются особые требования к строгости доказательств. Доказательство – это способ обоснования истинности утверж­ дения или системы утверждений путём их логического вывода из других истинных, доказанных или обоснованных утверждений. Если в теоретическом доказательстве для этого применяются только истинные посылки, то в практических – допус­ кается употребление других аргументов, например, в опытных науках – данных наблюдений и экспериментов [103].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

24 7. Индукция (< лат. induction возбуждение, наведение < induco ввожу, навожу, побуждаю) – познавательная процедура, посредством которой из сравнения наличных фактов выводится обобщающее их утверждение. В отличие от дедукции, в которой истинность заключения необходимо следует из истинности посылок, индуктивный вывод является лишь вероятностным, или правдоподобным. Индуктивные рассуждения обсуждались Сократом и Арис­ тотелем, который в “Аналитиках” рассматривал их как вспомогательные средства обоснования посылок силлогизмов [104].

8. Трансдукция (< лат. transductio перенос, перемещение < trans сквозь, через, за + ducto водить, вести) – умозаключение, в котором посылки и заключение (вывод) являются суждениями одинаковой степени общности, т.е. когда вывод идёт от знания определённой степени общности к новому знанию, но той же степени общности [29, 105]. Трансдуктивным умозаключением является аналогия. По характеру посылок и вывода трансдукция может быть трёх типов: ●● заключение от единичного к единичному; ●● заключение от частного к частному; ●● заключение от общего к общему. Дедуктивная аргументация универсальна, её можно применить во всех областях рассуждения. В зависимости от диапазона её использования, все науки принято делить на дедуктивные и индуктивные. В дедуктивных науках она преимущественно используется или даже является единственной. В индуктивных – дедуктивная аргументация играет лишь заведомо вспомогательную роль, а главную роль играет эмпирическая, которая имеет индуктивный, вероятностный характер. Типично дедуктивной наукой считается математика, а индуктивными – естественные науки. Естественные науки (устаревшее название – естественная история < “естество” – натура, природа, суть, сущность < др.-гр. ) – науки, изучающие природу (понимаемую в широком смысле как материальный мир Вселенной) [36]. Естественная история (< лат. Naturalis Historia – натуральная история) – наука о развитии какой-либо области знания о природе. В соответствии с основными природными сферами – материей, жизнью, человеком, землёй, Вселенной – естественные науки группируются следующим образом: 1) физика, химия, физическая химия; 2) биология, ботаника, зоология; 3) анатомия, физиология, учение о происхождении и развитии, учение о наследственности; 4) геология, минералогия, палеонтология, метеорология, география (физическая); 5) астрономия вместе с астрофизикой и астрохимией.

С точки зрения различия между дедукцией и индукцией, иногда высказывают мнение, что дедукция представляет собой демонстративное, доказательное умозаключение, в то время как индукция – это недемонстративное, правдоподобное рассуждение.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

9. Правдоподобные рассуждения – это рассуждения недедуктивного характера, в которых правила вывода заключения не гарантируют его истинности при условии истинности посылок (как в дедуктивных рассуждениях). Они обеспечивают лишь большую степень его правдоподобия по сравнению с той, какая имеется без учёта посылок. К числу правдоподобных рассуждений относятся обратная дедукция, неполная индукция, нестрогая аналогия, выводы статистики. Правдоподобные умозаключения используются в основном в эмпирических науках для выдвижения и верификации гипотез, получения законоподобных утверждений, относящихся к исследуемой предметной области. Получаемые индуктивно предположения (гипотезы) всегда нуждаются в дальнейшем исследовании и обосновании.

10. Гипотеза является: ●● научным утверждением, истинность которого окончательно не определена, но предполагается её доказательство, в отличие от аксиом и постулатов, которые не требуют доказательств; ●● методом научного познания, включающим в себя выдвижение и последующую эмпирическую проверку предположений; ●● структурным элементом научной теории или комплекса взаимосвязанных теорий. В её логической структуре обычно выделяют основание (посылки) и заключение, которое лишь с какойто степенью вероятности может подтверждаться посылками [106, 107]. Гипотеза считается научной, если она удовлетворяет научному методу, т.е.: 1. Объясняет все факты, имеющиеся в предметной области гипотезы.

2. Не имеет логических противоречий и не противоречит фундаментальным положениям науки.

3. Принципиально, систематически проверяема, т.е. потенциально может быть проверена критическим экспериментом.

4. Не противоречит ранее установленным фактам, для объяснения которых оно не предназначено.

5. Приложима к возможно более широкому классу явлений. Логическая структура гипотезы формально совпадает с аналогичной структурой правдоподобного умозаключения. Однако в отличие от него истинность её посылок всегда остаётся неопределённой, а сами эти посылки изменяются в процессе научного познания. Вследствие этого степень подтверждения заключения гипотезы её посылками также оказывается величиной изменяющейся. Гипотеза является важнейшим методом научного познания. Она всегда выдвигается с целью решения

25

Проблемна стаття / Problem article

конкретных проблем в ходе развития отдельной области науки: например, чтобы предсказать или объяснить новые экспериментальные данные, устранить противоречие теории с результатами экспериментов, построить на основе фундаментальной теории частные теории или прикладные модели и т.д. [106]. Гипотеза должна быть релевантной по отношению к тем проблемам или экспериментальным данным, которые она позволяет объяснить или предсказать. Она должна также иметь концептуальное значение и обладать инновационным теоретическим содержанием. В том случае, когда содержание гипотезы не получает своего эмпирического подтверждения, она выполняет важную когнитивную функцию – определяет следующее направление научного исследования. При выдвижении новых гипотез исследователи обязательно опираются на результаты эмпирических проверок (в том числе и отрицательные) их предшественниц. Когнитивный (< лат. cognitio – восприятие, познание) – относящийся к познанию, к функциям мозга, которые обеспечивают формирование понятий, оперирование ими и получение выводных знаний. Когниция – психологический процесс, с помощью которого происходит обработка информации нашим сознанием.

В качестве научных утверждений, независимо от уровня развития науки, гипотезы должны удовлетворять критерию принципиальной эмпирической проверяемости, который обусловливает наличие у неё свойств фальсифицируемости и верифицируемости. Свойство фальсифицируемости фиксирует предположительный характер области применения научной гипотезы, поскольку последние являются утверждениями ограниченной общности и не только допускают, но также прямо или косвенно запрещают что-либо в исследуемой области. Свойство верифицируемости позволяет установить и проверить относительное эмпирическое содержание гипотезы. Экспериментальные данные, которые подтверждают испытываемую гипотезу и получение которых невозможно было предположить до её выдвижения, представляют собой наибольшую ценность. Свойство верифицируемости (так же как и фальсифицируемости) носит абсолютный характер, т.к. инстанцией, потенциально подтверждающей гипотезы, могут оказаться как известные, так и пока ещё не известные факты [107]. Таким образом, дедукция – это выведение заключений, столь же достоверных, как и принятые посылки, индукция – выведение вероятных (правдоподобных, проблематичных) заключений. В дедуктивном умозаключении не может содержаться информация, отсутствующая в его посылках. В основе каждого дедуктивного умозаключения лежит тот или иной логический закон. В индуктивном умоза-

ключении связь между ним и посылками не опирается на логический закон, и оно вытекает из принятых посылок не с логической необходимостью, а только с некоторой вероятностью. Индуктивное умозаключение опирается на некоторые фактические или психологические основания, а не на логические. В таком умозаключении утверждение не следует логически из посылок и может содержать информацию, отсутствующую в них. Поэтому достоверность посылок не означает достоверности выведенного из них индуктивного утверждения. Индуктивное умозаключение даёт лишь вероятные, или правдоподобные, заключения, нуждающиеся в дальнейшей проверке. Дедуктивные и индуктивные умозаключения являются соответствующими способами отражения объективной реальности в нашем сознании, которые обеспечивают перманентный процесс её познания (рис. 2).

11. Различают два основных связанных между собой вида знания: эмпирическое и теоретическое. Они качественно отличаются друг от друга, по сути, смыс­ лом и формой отображения объективной реальности. Эмпирическое знание отображает объекты действительности со стороны их внешних связей и отношений. Оно фиксирует внешние проявления процессов, событий и явлений, заключая в себе всё доступное созерцанию (всё, что можно увидеть, услышать, почувствовать и осмыслить). Теоретическое – исходит из эмпирического: систематизируя его, соблюдает принцип взаимосвязей и закономерностей их развития. Эмпиризм, эмпирицизм (< др.-греч.

– опыт) – направление в теории познания, признающее чувственные ощущения источником знания и предполагающее, что содержание знания может быть либо представлено как описание этого ощущения, либо сведено к нему [2].

VI. Понятие “познание” Совокупность процессов, процедур и методов при­ обретения знаний о явлениях и закономерностях объективного мира называют познанием (или когницией). Оно является неотъемлемым свойством отношения человека к действительности, и оно само может быть понято только в контексте этих отношений. Отражение действительности составляет суть познавательного отношения человека к окружающему его миру и является предметом философского его осмысления. Качество её воспроизведения в его сознании всегда предопределяет характер его ориентации, деятельности и поведения в реальности. Таким образом, познавательное отношение человека к действительности представляет собой неотъемлемую сторону всей системы его отношений к миру. Возможность адекватного объективного воспроизведения

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

26

Проблемна стаття / Problem article

Теория (в целом)

Дедукция

Индукция Эмпиризм (в частном)

Рис. 2. Способы отражения объективной реальности и их взаимо­ связь (Kirill Borisenko: Induktion-Deduktion.svg)

реальности является мировоззренческой проблемой. Вследствие этого познание остаётся особым предметом изучения именно философии [108]. Познавательную деятельность человека называют мышлением [109]. Оно является опосредованным и обобщённым способом отражения действительности [110]. Его результатом является мысль (понятие, смысл, идея). Мысль – это элемент мышления, который является промежуточным или конечным его результатом и который наиболее заметен сознанию. Она является действием ума, разума, рассудка. Лао Цзы предупреждал: “Будьте внимательны к своим мыс­лям – они начало поступков”.

– вид, форма; прообраз) в широком смыс­ Идея (< др.-гр. ле – мысленный прообраз какого-либо действия, предмета, явления, принципа, выделяющий его основные, главные и существенные черты. В ряде философских концепций – умопостигаемый и вечный прообраз реальности. В науке идеей называется общий принцип теории или изобретения, вообще замысел или наиболее существенная часть замысла.

VII. Понятие “мышление” Мышление – это наиболее обобщённая и опосредованная форма психического процесса отражения действительности, устанавливающая связи и отношения между познаваемыми объектами и явлениями. Процесс человеческого мышления проявляется мыслью и представляется в сознании как поток мыслей, связанных между собой в последовательную цепочку болееменее относящихся друг к другу ассоциаций и идей. Мышление – это процесс функционирования сознания, определяющий познавательную деятельность человека и его способность выявлять и связывать образы, представления, понятия, определять возможности их изменения и применения [111, 112]. В нём человек рассматривает интересующий его предмет в связях, которые не даны ему в непосредственном восприятии. Формы и законы мышления составляют предмет рассмотрения логики, а психофизиологические механизмы – соответственно, психологии и физиологии. Мышление является функцией человеческого мозга и в этом смысле представляет собой естественный процесс. Тем не менее оно не существует вне общества, вне языка, вне накопленных человечеством знаний и выработанных им способов мыслительной деятельности: логических, математических и т.п. действий и операций.

ISSN 2414–3812

Каждый отдельный человек становится субъектом мышления, лишь овладевая языком, понятиями, логикой, представляющими собой продукт развития общественно-исторической практики. Задачи, которые он ставит перед своим мышлением, порождаются общественными условиями, в которых он живёт. Таким образом, мышление человека проявляет свою общественную природу.

Мышление детерминирует высшую ступень человеческого познания объективной реальности на основе её отражения в сознании [113, 114]. Оно основано на двух принципиально различных психофизиологических механизмах: ●● образование и непрерывное расширение диапазона или увеличение спектра понятий, представлений; ●● формирование новых суждений и умозаключений. В психологии мышление – совокупность умственных процессов, лежащих в основе познания. В частности, к мышлению относят активную сторону познания: внимание, восприятие, процесс ассоциаций, образование понятий и суждений. В более узком логическом смысле мышление заключает в себе лишь образование суждений и умозаключений путём анализа и синтеза понятий. Выделяют основные формы (критерии) мышления [115, 116]: ●● понятие; ●● суждение (их виды и отношения между ними изу­чаются в философской логике); ●● умозаключение – вывод.

1. С мышлением, которое обрабатывает информацию из внешнего мира, связан интеллект [115]. Он представляет собой совокупность умственных способностей в области решения задач и обеспечивает результативность познания. Интеллект (< лат. intellectus – познание, понимание, рассудок) – способность мышления, рационального познания [25–28]. Познание (когниция) – совокупность процессов, процедур и методов приобретения знаний о явлениях и закономерностях объективного мира. В психологии познание (когнитивность) рассматривают как способность к умственному восприятию и переработке внешней информации. “Существуют два основных ствола человеческого познания, вырастающие, быть может, из одного общего, но неизвестного нам корня, а именно: чувственность и рассудок: посредством чувственности предметы нам даются, рассудком же они мыслятся” – И. Кант (I. Kant). “Сущее либо воспринимается чувствами, либо ). постигается умом” – Аристотель (др.-гр.

В психологии “интеллект” определяется как качество психики, состоящее из способности приспосабливаться к новым ситуациям, способности к обучению и запоминанию на основе опыта, пониманию и при-

Проблемна стаття / Problem article

менению абстрактных концепций и использованию своих знаний для управления окружающей человека средой [27]. Он является способностью субъекта к познанию и решению проблем, которая объединяет все его познавательные способности: ощущение, восприятие, память, представление, мышление, воображение, а также внимание, волю и рефлексию. Психика – системное свойство высокоорганизованной материи, заключающееся в активном отражении субъектом объективного мира и саморегуляции на этой основе своего поведения и деятельности [117, 118]. Психика характеризуется такими качествами, как целостность, активность, развитие, саморегуляция, коммуникативность, адаптация и т.д. Способности – это свойства личности, являющиеся условиями успешного осуществления определённого рода деятельности [119].

2. Опыт (опытное знание) – совокупность знаний, навыков и умений, приобретённых человеком в процессе взаимодействия с внешним по отношению к нему миром, а также в процессе собственных внутренних переживаний – всей совокупности чувственных восприятий и психической деятельности мозга, приобретаемых в процессе взаимодействия человека с внешней природой и составляющих источник и основу всех наших знаний о материальном мире [120]. Опыт является источником всякого знания и умения. В философии опыт – это вся совокупность чувственных восприятий, приобретаемых в процессе взаимодействия человека с внешней природой и составляющих источник и основу всех наших знаний о материальном мире. Умение – освоенный субъектом способ выполнения действия, обеспечиваемый совокупностью приобретённых знаний и навыков. Оно формируется путём упражнений и создаёт возможность выполнения действия не только в привычных, но и в изменившихся условиях. Навык – способность деятельности, сформированная путём повторения и доведения до автоматизма.

3. Мышление даёт знание о существенных свойствах, закономерных связях и отношениях вещей и явлений объективной реальности и возможность познания их сущности. Образно говоря, оно осуществляет в процессе познания переход “от явления к сущности”. Особенностью мышления является его свойство получать знание о таких объектах окружающего мира, их свойствах и отношениях, которые не могут быть непосредственно восприняты при помощи первой сигнальной системы. Сигнальная система – система условно- и безусловнорефлекторных связей высшей нервной деятельности центральной нервной системы животных (включая человека) и окружающего мира. У человека различают две “сигнальные системы”, которые отражают действительность в его сознании соответствующими различными способами [121–123]. Первая сигнальная система – система непосредственного отражения действительности конкретными чувственными образами. Вторая сигнальная система – система обобщённого отражения действительности

27 в виде понятий, содержание которых фиксируется в словах, математических символах и образах художественных произведений. Между сигнальными системами существуют тесные функциональные взаимосвязи. Их деятельность всегда согласованна и пребывает в неразрывном взаимодействии. Термин “первая сигнальная система” был предложен И. П. Павловым: “Это то, что и мы имеем в себе как впечатления, ощущения и представления от окружающей внешней среды, как общеприродной, так и от нашей социальной, исключая слово, слышимое и видимое. Это – первая сигнальная система действительности, общая у нас с животными” [121].

Основу первой сигнальной системы составляют нейроны с постоянными и временными межнейрональными связями, которые возбуждаются сигналами, возникающими при непосредственном раздражении зрительных, слуховых, кожных и других рецепторов. Возбуждение определённых цепей этих нейронов отражается в сознании соответствующими ощущениями, восприятиями и представлениями предметов и явлений. Таким образом, первая сигнальная система – это система отражения действительности в форме ощущений и восприятий. Она составляет основу высшей нервной деятельности и сводится к совокупности многообразных (вплоть до весьма сложных) условных и безусловных рефлексов на непосредственные раздражители или их следы. Условные рефлексы первой сигнальной системы реализуются деятельностью нейронов коры больших полушарий, кроме лобной облас­ ти и области речедвигательного анализатора. Первая сигнальная система у человека обеспечивает предметное конкретное мышление. Основу второй сигнальной системы составляют нейроны с постоянными и временными межнейрональными связями, для которых возбуждающими сигналами является язык (слово). В словах отражаются не конкретные, а наиболее существенные свойства предметов и явлений. На их основе стали возможными психические процессы абстрагирования и обобщения огромного количества сигналов первой сигнальной системы. Вследствие этого вторая сигнальная система обеспечивает более высокий уровень отражения объективной реальности. Она преимущественно участвует в речемыслительной деятельности и речевых процессах. Абстрагирование – отвлечение в процессе познания от несущественных сторон, свойств, связей объекта (события или явления) с целью выделения их существенных, закономерных признаков. Результатом абстрагирования являются абстрактные понятия (абстракции или абстракты), например: цвет, кривизна, красота и т.д. Абстракция (< лат. abstractio – отвлечение) – мысленное отвлечение, обособление от тех или иных сторон, свойств или связей предметов или явлений для выделения существенных признаков. Этот термин был введён Боэцием (лат. ) как перевод греческого термина, употреблявшегося Аристотелем (др.-гр. ).

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

28 Вторая сигнальная система человека возникла и развилась в процессе трудовой его деятельности в результате его социализации и появления речи. Она социально обусловлена. Вне общества, без общения с другими людьми вторая сигнальная система не развивается. Социализация – процесс интеграции индивида в социальную систему, вхождение в социальную среду через овладение её социальными нормами, правилами и ценностями, знаниями, навыками, позволяющими ему успешно функционировать в обществе [118].

Появление второй сигнальной системы обусловливает формирование нового способа деятельности нервной системы человека – отвлечение и обобщение бесчисленных сигналов, поступающих в мозг. Это в свою очередь обусловливает безграничные возможности человека ориентироваться в окружающем мире. Вторая сигнальная система является высшим регулятором различных форм поведения человека в окружающей его природной и социальной среде. Она адекватно отражает объективный мир только при условии наличия постоянного согласованного её взаимодействия с первой сигнальной системой. Только человеку свойственно высокоразвитое сознание, членораздельная речь, отвлечённое мышление. “У человека появились, развились и чрезвычайно усовершенствовались сигналы второй системы, – в виде слов, произносимых, слышимых и видимых” (И. П. Павлов). Слово, речевые сигналы могут не только заменить непосредственные сигналы, но и обобщать их, выделять отдельные признаки и качества предметов и явлений, устанавливать их связи. Вторая сигнальная система человека проявляется в речевых условных рефлексах, сигнализирующих об окружающей действительности в обобщенной, абстрагированной форме. Человек может не видеть предмет в определённый момент времени, но достаточно его словесного обозначения, чтобы он ясно себе его представил.

4. Слова как раздражитель принципиально отличаются от раздражителей первой сигнальной системы. С одной стороны, в основе воздействия слов на человека лежит физическая природа: акустические волны (если оно произнесено) и электромагнитные (если оно написано), а с другой стороны, их семантика – каждое слово имеет определённое смысловое (понятийное) значение. Именно понятийное значение слова (как инструмент отвлечения и обобщения) имеет отношение ко второй сигнальной системе. Учёные из Калифорнийского университета в Беркли провели исследование [124], результаты которого имеют важное концептуальное значение для нейролингвистики, психологии, нейрофизиологии, неврологии и медицины боли.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

Используя функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), они регистрировали активность нейронов коры головного мозга при озвучивании определённых слов и словосочетаний с различными понятийными значениями. В результате этого были выявлены определённые регионы коры головного мозга, нейроны которых однозначно и повторяемо реагировали на соответствующие понятийные значения слов или словосочетаний. Следует отметить, что в процессе исследования были обнаружены регионы коры головного мозга, нейроны которых реагировали и на абстрактные понятия, глаголы и даже целые последовательности слов, связанных с определёнными темами. Применяя воксельное моделирование как метод визуализации, на основе данных фМРТ нейробиологи создали подробную карту мозга, которая показывает, где воспринимаются определённые значения соответствующих слов и воспринимаются сходные по своему значению группы слов [124]. Эта карта была названа семантической системой мозга (рис. 3). Она также показывает конкретные, специфические, семантические домены понятий, которые соответствуют определённым регионам коры головного мозга. (англ. voxel < англ. volumetric – объёмный + англ. pixel – пиксель) – элемент объёмного изображения, содержащий значение элемента растра в трёхмерном пространстве. Вокселы являются аналогами двухмерных пикселей для трёхмерного пространства. Воксельные модели часто используются для визуализации и анализа медицинской и научной информации. Растровое изображение – изображение, представляющее собой сетку пикселей – цветных точек (обычно прямоугольных) на мониторе, бумаге и других отображающих устройствах. Визуализация – метод и процесс создания визуальных представлений внутренних структур тела человека для анализа, а также визуального представления функций его органов, тканей или клеток.

В дальнейшем, используя фМРТ, была исследована нейрональная активность коры головного мозга и его подкорковых структур при визуальном восприятии образов предметов и явлений с определёнными свойствами [124]. С целью максимального охвата числа категорий предметов и явлений исследователи с помощью фМРТ наблюдали активность мозга участников эксперимента во время демонстрации им двухчасового видеоматериала. В результате удалось описать около 30 тысяч участков коры головного мозга, отвечающих на 1700 обобщённых признаков. На основе этих исследований была создана карта “семантического пространства”, показывающая соотношение разных категорий одушевлённых и неодушевлённых предметов, которые видели участники эксперимента (рис. 4–6) [125, 126]. Проекция семантического пространства на карту коры головного мозга показывает, что оно имеет ор-

29

Проблемна стаття / Problem article

Рис. 4. Карта семантического пространства [125] Рис. 3. Семантическая система мозга – совокупность его областей, фиксирующих информацию о смысле понятий и групп понятий [124]

ганизацию с плавными градиентами (рис. 4). Как семантическое пространство, так и её организация относительно коры головного мозга являются общими для разных людей. Оба полушария головного мозга одинаково и активно участвуют в восприятии и интерпретации речи. Одновременно с этим различные определённые участки коры головного мозга воспринимают в той или иной мере соответствующие спектральные, артикуляционные и семантические свойства речи, на что указывают результаты BOLD-фМРТ исследований [127].

BOLD-фМРТ (BOLD – blood oxygenation level dependent contrast) – МРТ, в которой контрастность зависит от степени насыщения крови кислородом.

Результаты исследований указывают и на то, что мозг воспринимает не только отдельные слова, но и связи и степень отношения между их понятийными значениями. Например, мозг не только воспринимает пару слов “спортсмен – человек” как два отдельных понятия, но и воспринимает связь и степень отношения между их значениями. Одновременно с этим он не воспринимает связь и степень отношения между понятийными значениями слов “человек” и “атмосферный феномен”. Проявление активностью определённой совокупности нейронов связи и степени отношения между понятийными значениями соответствующих слов стало основой для нанесения их на мозговую семантическую карту категорий. Следует заметить, что результаты приведённых исследований не согласуются с представлениями о центральных отделах слуховой и зрительной сенсорных систем организма человека (рис. 7) [128–131].

VIII. Функции слова. Язык. Речь 1. В основе мышления различают два процесса: превращение мысли в речь (письменную или устную) и её извлечение из содержания определённой словесной формы сообщения. Слова как составляющие элементы мыслительных операций осуществляют интегративную и обобщающую функции. Реализовывая их, они сначала замещают обозначаемые ими чувственные восприятия определённых предметов (событий, явлений). После этого они замещают несколько чувственных образов, объединяющих однородные предметы. Этапы развития функции слов как элементов мыс­ лительных операций связаны с этапами и периодами развития познавательных способностей. В наиболее отчётливой форме их функции проявляются при решении различных задач в уме, внимательном слушании речи других людей, чтении про себя, мысленном планировании, запоминании и воспоминании. Словесная основа мыслительной деятельности с использованием логических законов во многом определяет характер мышления человека и его развитие. Усовершенствование обобщающей функции слова обусловливает уровень интеллекта человека, который определяет соответствующие его умственные способности. Материальной основой мыслительной деятельности человека является формирование, развитие и совершенствование нервного механизма, обеспечивающего её понятийный аппарат.

2. Речь является способностью выражать мысль словами и отражает психический процесс формулирования и передачи её средствами языка. Она становится основой процесса общения, опосредованного языком. Чем более основательно и всесторонне продумана та или иная мысль, тем более чётко и ясно она выражается в словах. И наоборот, чем больше совершенству-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

30

Проблемна стаття / Problem article

Рис. 5. Семантическая карта головного мозга: в левом верхнем углу – часть понятий, близких или неблизких друг другу; внизу – цветовая кодировка карты; справа – развёрнутая карта с учётом цветовой кодировки [125]

Обоняние

Вкус

(на внутренней поверхности полушария)

Осязание

(на внутренней поверхности полушария)

Зрение

Слух Рис. 7. Центральные отделы слуховой и зрительной сенсорных систем организма человека [128, 129] Рис. 6. Карта семантического пространства, на которой изображено соотношение в “семантическом пространстве” мозга разных категорий одушевлённых и неодушевлённых предметов, которые мы видим [125]

ется, оттачивается словесная формулировка какой-то мысли, тем отчетливее и понятнее становится сама эта мысль. Ясная мысль всегда выражается посредством чёткой словесной формулировки. “Кто ясно мыслит – ясно излагает” (Протагор). Мысль является элементом высшей нервной деятельности человека и представляет собой результат

ISSN 2414–3812

общественно-исторического развития индивида. Оно в значительной степени обусловливается языковой формой восприятия и осознания информации. Мысль одновременно: 1. Представляет собой формализованное, обобщённое, абстрагированное отражение действительности, обусловленное соответствующими мотивами.

2. Является результатом специфического процесса интеграции определённых понятий и представлений в конкретных условиях социального развития.

Проблемна стаття / Problem article

Мыслительная деятельность человека неразрывно связана со второй сигнальной системой. Для его мышления более существенна взаимосвязь не с чувственным познанием, а с языком и речью, без которых оно невозможно. Возникновение и развитие мысли неразрывно связано с ними. Язык представляет собой систему социально установленных знаков, служащих средством осуществления человеческого мышления и общения. Его исторически сложившейся формой является речь. Язык является важнейшим средством познания. Благодаря ему становится возможным абстрагировать то или иное свойство познаваемого объекта от него и зафиксировать представление или понятие о нём в специальном слове. В слове мысль обретает необходимую материальную основу, которая становится непосредственной действительностью для её субъекта и других людей. Существует следующие виды использования языка: говорение, чтение, слушание и письмо. Процесс его использования состоит из четырёх этапов: 1. Ориентировка в ситуации: в результате обдумывания, прогнозирования, рассуждений рождается внутренний план высказывания.

2. Планирование действия: порождение и структурирование высказывания – из памяти извлекаются нужные слова, по синтаксическим моделям строятся предложения.

3. Осуществление действия: говорение, творение звучащей речи с использованием вербальных средств общения.

4. Контроль результатов. Как правило, человек не фиксирует своё внимание на этих этапах, когда он создаёт простые и привычные высказывания. Однако при создании сложных и важных высказываний наличие поэтапного выполнения речевой деятельности просто необходимо. Язык и речь образуют в совокупности единое явление, и в то же время между ними есть принципиальные различия. Речь является продуктом речевой деятельности человека, но она невозможна без языка. Она строится по его законам, им производится и представляет собой его воплощение и реализацию. Как писал Ф. де Соссюр (фр. F. De Saussure), “язык одновременно – и орудие, и продукт речи”. Язык и речь не тождественны с точки зрения их применения. Речь имеет модальность – она является не только актом передачи текста, но и актом субъективного его исполнения (осознанным или неосознанным). Этот акт обусловливает ответственность говорящего, который использует язык по своему усмотрению. Как индивидуальный акт использования языка, речь является способом рассмотрения предметов или явлений с соответствующим их описанием и интерпретацией.

31 В отличие от языка речь всегда индивидуальна и конкретна. Любой говорящий (или пишущий) – это не человек вообще, а данный, конкретный индивидуум, выражающий свои мысли, чувства, настроения. Речь конкретна и потому, что отражает определённую ситуацию, определённое время, место. Язык же, в отличие от речи, общий, принципиально обезличен и относится ко всем. Речь не только конкретна и индивидуальна, но и бесконечна, а в основе её – язык с ограниченным набором составляющих его слов. Речь подвижна, динамична, а язык стабилен. Именно стабильность языка обеспечивает его преемственность от поколения к поколению. Язык, в отличие от речи, не дан нам в непосредственном чувственном восприятии. “Языком можно владеть и о языке можно думать, но ни видеть, ни осязать язык нельзя. Его нельзя и слышать в прямом значении этого слова” (А. А. Реформатский) [132]. Речь – материальна. Она воспринимается сенсорными системами человека (слухом, зрением и даже осязанием, например, тексты для слепых). Язык постигается разумом – научным анализом речи. Для речи свойственны: ●● персонализованность (эгоцентричность); ●● конкретность (она осуществляется в определённое время и в определённом месте); адресованность (предназначенность и направленность). Характеру речи присущи две тенденции – к уникальному и к общему. Взаимодействие этих тенденций определяет и её форму, и её качество. Она может быть сокращенной и развернутой, как с понятийной, так и с лингвистической точек зрения. Следует заметить, что без свойства “адресованность” речь теряет смысл, так как она существует прежде всего в качестве средства общения. Речь является психологическим процессом формулирования и передачи мысли средствами языка. В более общем понимании, речь является процессом общения, опосредованным языком. Речь как психофизиологический процесс обеспечивает общение людей на основе голосовых, слуховых, зрительных и мануальных навыков. К ним относят способность произносить слова, воспроизводить письменные знаки, улавливать речь на слух и зрительно распознавать печатный или рукописный текст. Благодаря системе словесных знаков (устных, письменных, кодовых) появилась возможность передавать информацию не только непосредственно от человека к человеку, но и на значительные расстояния, а также получать её из прошлого и передавать в будущее. Речь – одна из сложных высших психических функций человека, которая обеспечивается деятельностью головного мозга. Выгот-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

32 ский рассматривал отношение между мыслью и словом как процесс от мысли к слову и обратно. Он выделял следующие этапы этого процесса: мотив – мысль – внутренняя речь – внешняя речь, различая внешний (физический) и семантический (психологический) её аспекты. Основываясь на структуре речевого процесса, описанной Л. С. Выготским, А. А. Леонтьев выделяет следующие операции порождения любого речевого высказывания: мотив – мысль (речевая интенция) – внутреннее программирование – лексическое развёртывание и грамматическое конструирование – моторная реализация – внешняя речь. Речь как деятельность осуществляется в результате согласованного функционирования головного мозга и других отделов нервной системы. В её осуществлении принимают участие слуховой, зрительный, двигательный и кинестетический анализаторы.

Речь выполняет определённые функции (рис. 8) [133]: 1. Воздействия – способность человека посредством речи побуждать людей к определённым действиям или отказу от них.

2. Сообщения – обмен информацией (мыслями) между людьми посредством слов, фраз.

3. Выражения – с одной стороны, благодаря речи человек полнее передаёт свои чувства, переживания, отношения; с другой – благодаря её выразительность и эмоциональности значительно расширяет возможности общения.

4. Обозначения – дают предметам и явлениям окружающей действительности присущие только им названия. Речь характеризуется следующими свойствами: 1. Содержательность – это количество выраженных в ней мыслей, чувств и стремлений, их значительность и соответствие действительности.

2. Понятность – это синтаксически правильное построение предложений, а также применение в соответствующих местах пауз или выделения слов с помощью логического ударения.

3. Выразительность – это эмоциональная насыщенность, богатство языковых средств, их разнообразие.

4. Действенность – это свойство речи, заключающееся в её влиянии на мысли, чувства и волю других людей, на их убеждения и поведение.

3. Функции речи обусловливают различные её формы и виды. С их точки зрения различают внутреннюю и внешнюю речь. Внутренняя речь лишена звукового оформления и происходит с использованием слов, но вне коммуникативной её функции. Она осуществляет переход от семантического её аспекта к внешней речи. В отличие от внутренней речи, внешняя осуществляет результат взаимодействия её семантической (психологической) и грамматической структур. Внутренняя речь – это языковое оформление мысли, которое возникает в процессе мышления без её высказывания, устного или письменного. В более узком,

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

ФУНКЦИИ РЕЧИ Воздействие Сообщения Выражения Обозначения Рис. 8. Функции речи [133]

психолингвистическом смысле она является начальным моментом порождения речевого высказывания, его “внутренним программированием” до реализации в устной или письменной речи. Внутренняя речь, в зависимости от степени языковой оформленности и её цели, является очень разнообразной. Её процесс протекает с большой скоростью. С помощью внутренней речи происходит процесс превращения мысли в речь и подготовки речевого высказывания. Этот процесс имеет несколько стадий. Исходной является наличие мотива или замысла, который известен говорящему лишь в самых общих чертах. Следующая – характеризуется наличием семантических представлений, отражающих наиболее существенное её содержание. Далее следует – определение и выбор самых необходимых синтаксических структур, обусловленные потенциальными смысловыми связями между ними. На этой стадии логикограмматическая её структура может быть весьма различной в зависимости от содержания мысли и порож­ дающей её ситуации. В ней мысль обычно выражается очень обобщённо в виде семантических комплексов, состоящих из фрагментов слов и фраз, к которым могут присоединяться различные наглядные образы и условные знаки. В случае мыслительных затруднений внутренняя речь становится более развернутой, приближающейся к внутренним монологам, и может переходить в шёпотную и даже в громкую речь, что позволяет более точно анализировать объекты мысли и контролировать свою мыслительную деятельность. Человек не придерживается правил языка при: а) обдумывании своих действий без намерения их описать; б) размышлении и воспоминаниях без намерения их высказывания. В данных случаях внутренняя его речь фрагментарна, отрывочна, очень динамична, лишена строгой грамматической оформленности. В ней большую роль могут играть образы и схемы, представления окружающего мира, выполняющие, подобно словам, роль знаков. Внутренняя речь является средством интеллектуальной деятельности (прежде всего, понятийного мышления). Она, обеспечивая процесс мышления конкретного человека, связана с процессами произвольной саморегуляции (сознательного, волевого самоконтроля).

33

Проблемна стаття / Problem article

Таким образом, внутренняя речь (англ. implicit speech, inner speech, covert speech) – это беззвучная речь, или скрытая вербализация. Она является производной формой внешней (звуковой) речи, специально приспособленной к выполнению мыслительных операций в уме [134, 135]. Посредством внутренней речи происходит логический анализ сенсорных данных, их осознание и понимание в определённой системе понятий, даются самоинструкции при выполнении произвольных действий, осуществляется самоанализ и самооценка поступков и переживаний. Всё это определяет внутреннюю речь как весьма важный и универсальный механизм мышления и сознания человека. Отметим, что после завершения формирования нейро- и психофизиологических механизмов, определяющих сущность предметов в возрасте 15–17 лет, развитие ума, интеллекта достигается только за счёт количественных изменений.

4. Внешняя речь – процесс материализации мысли в виде системы используемых человеком звуковых сигналов, письменных знаков и символов для передачи информации. Другими словами – это речь, материально оформленная в звуках или графически, обращённая к собеседнику или аудитории. Она имеет отчётливую языковую структуру, осуществляясь в форме слов и предложений, хотя в разных ситуациях общения степень её синтаксической оформленности может быть разной. Различают следующие виды внешней речи: 1. Устная – общение между людьми посредством произнесения слов вслух, с одной стороны, и восприятия их людьми на слух – с другой.

2. Устная монологическая.

3. Устная диалогическая.

4. Письменная – графически оформленная речь, организованная на основе буквенных изображений.

случаях, когда под речью подразумевается не сам процесс говорения (речевая деятельность), а результат этого процесса, т.е. речевые произведения, фиксируемые памятью или письмом.

IX. Клиническое мышление Клиническое мышление – это специализированная форма внутренней речи, структурными единицами которого являются соответствующие дефиниции, термины и понятия, которые одновременно являются и его средствами, и способами. Необходимость для клинического мышления построения системы понятий предопределяет строгую их экспликацию на основе взаимной детерминации, которая требует обязательного уточнения их: ●● дефиниции; ●● функции; ●● области и диапазона использования – а также содержания сферы, в которой они применяются.

Полноценное усвоение письма и письменной речи тесно связано с уровнем развития устной речи. Все формы и виды речи взаимосвязаны. Но их функции различны. Функция внешней речи – в основном средство общения, а внутренней – средство мышления. Письменная речь является преимущественно способом запоминания и сохранения информации, устная речь – средством передачи информации. Монолог осуществляет процесс одностороннего, а диалог – двустороннего обмена информацией. Внутренняя речь может характеризоваться предикативностью, которая выражается в отсутствии в ней слов, представляющих субъект (подлежащее), и присутствии только слов, относящихся к предикату (сказуемому).

Согласно И. Канту, научное знание есть система, в которой целое главенствует над частями. В то же время, системность познания является важнейшим требованием диалектического мышления (Ф. Шеллинг, Г. Гегель). Повседневная научно-познавательная деятельность клинического доктора должна исходить из принципов [136]: 1. Преемственности – позволяет исследовать действительность, последовательно увеличивая семантический потенциал уже сформированных научных понятий. Дефиниции и термины, в данном случае, формализуются, объективизируются и верифицируются на основании умозаключений и результатов практического опыта.

2. Непротиворечия – предполагает создание новых дефиниций и терминов, наделённых специально заданным семантическим потенциалом. Это даёт возможности выдвигать новые гипотезы, но в тех же рамках существующих концепций.

3. Комплементарности – даёт возможности взаимодействия нескольких научных дисциплин для решения одной комплексной задачи. Благодаря этому принципу возникли психофизиология, биофизика, биохимия и др.

4. Взаимодополняемости – объединение и эффективное дополнение всех существующих принципов всестороннего исследования объективной реальности, что создаёт условия взаимного обогащения и развития концепций каждой конкретной научной дисциплины.

Последовательность речевых единиц (высказываний, фрагментов, разделов и т.д.), объединённую смысловой и грамматической связью, называют текстом (< лат. textus – ткань, сплетение, соединение). Термин “текст” совпадает с термином “речь” в тех

При формализации объективного системного представления об организме человека и системном его анализе (в том числе и при соответствующей клинической

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

34 ситуации) необходимо строго соблюдать и руководствоваться законами димензиональной онтологии [136]: 1. Один и тот же предмет, спроецированный из своего измерения в разные низшие измерения, по отношению к его измерению, отображается в этих измерениях так, что их проекции могут противоречить друг другу.

2. Один и тот же предмет при рассмотрении в одном и том же измерении, но с различных сторон – может формировать противоречивые представления о нём.

3. Различные предметы, спроецированные из своих измерений в одно и то же низшее измерение, по отношению к их измерениям, отображаются в этом измерении так, что их проекции оказываются не противоречивыми, но многозначными.

4. Кажущееся противоречие: одинаковые предметы, спроецированные из их измерений в одно и то же низшее измерение, по отношению к их измерениям, отображаются в этом измерении так, что их проекции оказываются подобными проекции одного предмета или проекциям взаимодействующих предметов.

5. Данные, полученные в плоскости низших измерений (в различных плоскостях или на различных уровнях организации), сохраняют свою значимость в пределах соответствующего измерения (в пределах соответствующей плоскости или в пределах соответствующего уровня организации).

6. Недопустимо закономерности, выявленные в одном измерении (в одной плоскости или на одном уровне организации), переносить в другое измерение (на другую плоскость или на другой уровень организации).

7. Более объёмное (высшее) измерение включает в себя менее объёмное (низшее) измерение, или более высокий уровень организации формы материи (форма соответствующей среды определённого пространства) включает в себя более низкий уровень её организации. Кардинальными свойствами клинического мышления являются критичность и системность. Критический означает то, что относится к критике, содержит критику, способно к критике [26–29]. Критикой (< kritikё – искусство разбирать, судить) определяют: ●● разбор, анализ, обсуждение чего-либо с целью дать оценку; ●● исследование, научная проверка достоверности, подлинности чего-либо; ●● отрицательное суждение о чём-либо, указание недостатков. В литературе часто используют понятие “критическое мышление” (англ. critical thinking), которым обозначают способность человека ставить под сомнение собственные убеждения и по-

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

ступающую информацию. Этому понятию даются определения в более узком смысле – “корректная оценка утверждений” и характеризуется как “мышление о мышлении” [137] и “разумное рефлексивное мышление, направленное на принятие решения – чему доверять и что делать” [138]. Также даётся определение и в более широком смысле – “интеллектуально упорядоченный процесс активного и умелого анализа, концептуализации, применения, синтезирования и/или оценки информации, полученной или порождённой наблюдением, опытом, размышлением или коммуникацией, как ориентир для убеждения и действия” [139]. Наиболее распространённым его определением является: “система суждений, которая используется для анализа вещей и событий с формулированием обоснованных выводов и позволяет выносить обоснованные оценки, интерпретации, а также корректно применять полученные результаты к ситуациям и проблемам” [140–142]. В критическом мышлении определяют его элементы (рис. 9), которые формируют модель его концепции. Она, в свою очередь, даёт возможность понять базовые составляющие его методики [143].

IX. Принцип системности Для достижения объективности в клиническом мышлении и соответственно в клинической деятельности докторам необходимо руководствоваться принципом системности. В современной науке принцип “системность” является философским универсальным утверждением, согласно которому все предметы и явления мира представляют собой системы той или иной степени целостности и сложности. Вследствие этого понятие “система” после длительной исторической своей эволюции с середины XX века имеет значение одного из ключевых философско-методологических и специальнонаучных понятий. Принцип “системность” играет осново­полагающую роль в обосновании системного подхода при исследованиях объектов. С точки зрения теории систем свойство “системности” определённого объекта означает наличие у него: ●● устойчивых связей и отношений между его элементами; ●● специфических свойств, обусловленных формой структурно-функциональной его организации; ●● устойчивых связей и отношения между ним и другими объектами окружающей его среды. Системой (< гр.

– целое, составленное из частей, соединение) определяют совокупность элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, которая образует определённую целостность, единство [144, 145]. Для неё характерны следующие свойства: целостность, множественность, иерархичность, упорядоченность, организованность, структурность, системность.

Понятие “система”, как и любое другое понятие, является познавательным средством. Её определение и её свойства определяют принципы системного подхода в исследованиях объектов и обусловливают их философско-методологический, научный и междисциплинарный характер.

35

Проблемна стаття / Problem article

Точка зрения (сфера деятельности, ориентация, перспектива)

Намерение (цель, задача)

Смысл и следствие

Предположения (предпосылки, принимая как должное)

Элементы мышления

Понятия (принципы, определения, аксиомы, законы, теории, модели)

ются как единое целое по тем или иным признакам, критериям или обстоятельствам). По выражению Б. А. Рассела (B. A. W. Russell): “Множество есть совокупность различных элементов, мыслимая как единое целое”. Спорный вопрос (задача, проблема)

Информация (данные, факты, наблюдения, эмпирический опыт)

Интерпретация и умозаключения (выводы, решения)

Рис. 9. Элементы мышления. Модель концепции критического мышления, которая даёт возможность понять базовые составляющие методики критического мышления.

Elder L., Paul R. Analytic Thinking, 2nd ed. – Foundation for Critical Thinking, 2010. – 48 р.

Основными принципами системного подхода являются: 1. Целостность, обусловливающая одновременный анализ: а) объекта как элемента системы более высокого уровня организации; б) объекта как системы; в) элементов объекта как систем более низкого уровня организации.

2. Системность, обусловливающая анализ свойств объекта как целостности (процесс функционирования объекта обусловлен не столько свойствами его отдельных элементов, сколько свойствами формы системной его организации – организацией связей и отношений его элементов).

3. Множественность, обусловливающая анализ – из каких элементов формируется объект как система.

4. Иерархичность, обусловливающая анализ уровней системной организации объекта, его элементов и показателей их функций.

5. Структуризация, обусловливающая анализ: •• упорядоченности и организованности элементов объекта, их взаимосвязи и взаимоотношения на соответствующих иерархических уровнях системной его организации; •• упорядоченности и организованности иерархических уровней системной организации объекта, их взаимосвязи и взаимоотношения. Понятие “множество” в широком его значении – это совокупность объектов или элементов, которые понима-

Системный подход – направление методологии научного познания, в основе которого лежит рассмотрение объекта как системы: целостного комплекса взаимосвязанных элементов [5, 146], совокупности взаимодействующих объектов [144], совокупности сущностей и отношений [147, 148].

Таким образом, системный подход представляет собой определённый этап в развитии методов познания, исследовательской и конструкторской деятельности, способов описания и объяснения природы анализируемых или искусственно создаваемых объектов. В системном исследовании анализируемый объект рассматривается как определённое множество элементов, взаимосвязь и взаимоотношение которых обусловливают его целостные свойства. Основной акцент в таких исследованиях делается на выявлении: ●● многообразия связей между объектом и окружающей его средой; ●● многообразия связей и отношений между его элементами; ●● свойств объекта как целостности, обусловленных этим многообразием. Свойства объекта как целостной системы определяются не только и не столько суммированием свойств его отдельных элементов, сколько свойствами его структуры. Существенное значение в системном подходе придаётся выявлению вероятностного характера поведения исследуемых объектов. Системный подход и общая теория систем являются теоретической и методологической основой анализа системности и системного анализа [144, 146, 149–151]. Принцип системности по своей сущности является контрадикторным концепции механицизма, широко распространённой в XVII–XIX веках. Механицизм – метод познания, основанный на признании механической формы движения материи единственно объективной. Для него характерны сведение сложного к простым элементам, целого – к сумме его частей, отрицание или игнорирование качественной специфики более сложных материальных образований. В своём конкретном применении механицизм выступает как крайняя форма редукционизма. Принцип механицизма лёг в основу “анатомического” подхода в медицинских исследованиях и соответственно обусловил становление и развитие “предметной” формы мышления. “Анатомический” подход в настоящее время широко применяется в сфере со­временной медицины и является в ней доминирующим.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

36 Принцип “системности” и системная форма мышления должны прийти на смену концепции механицизма и “предметной” форме мышления.

Заключение Знания являются отражением объективной реальности в нашем сознании, выраженное в символах формального (образно-понятийного) аппарата языка. Одной из основных структурных единиц языка является слово. Оно служит для именования предметов, их свойств, качеств, характеристик и взаимодействий. Если слово используется для краткого определения предмета или явления и отражает наиболее существенные их признаки – оно является дефиницией (лат. definition). Если слово (или сочетание слов) имеет ограничение в использовании и обозначает специальное понятие, употребляемое в науке, то оно является термином. Термин (< лат. terminus – предел, граница) – слово или словосочетание, являющееся названием некоторого понятия какой-нибудь области науки, техники, искусства и т.д. [152]. Термины служат специальными (лат. specialis < species – вид, род), точными обозначениями, предметов, явлений, их свойств и взаимодействий, которые характерны для определённой области науки, в сфере которой они формируют конкретную терминологическую систему. В отличие от слов общего языка, термины не связаны с контекстом. В пределах конкретной системы понятий термин должен быть однозначным, систематичным, стилистически нейтральным (например, “парадигма”, “атом”, “взаимодействие”, “связь”, “отношение”, “структура” и т.д.).

Только после формализации дефиниции предмета исследования, которая объективно отражает наиболее существенные его свойства, мы получаем возможность определения пути его познания и его понимания. Если дефиниция предмета исследования объективно не сформулирована – она не может быть полноценно включена в процессы мышления, а, следовательно, он не может быть объективно познан. Система специальных понятий в конечном итоге формирует научное знание, которое обусловливает и определяет форму и соответствующий способ мышления. Клиническое мышление отражает философию доктора, т.е. форму его сознания, мировоззрение, совокупность определённых принципов и систему взглядов на окружающий его мир и его место в нём. В свою очередь, форма сознания доктора обусловливает и определяет его деятельность и поведение. “Человек – всего лишь продукт его мыслей; что он думает, тем становится” (Махатма Ганди).

P.S. Научно-познавательный компонент клинической деятельности доктора требует объективности и честности, которые предопределяются свободой – свободой выбора, действия и творчества. При этом необходимо всегда помнить, что свобода неразрывно связана с ответственностью, которая, в свою

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

очередь, предопределяется мужеством. Объективность, свобода и ответственность в клинической медицине обусловливают недопустимость лжи и нетерпимость к авторитетам, которые предопределяются субъективизмом. “Быть свободным – значит достичь своей жизни” (Tennessee Williams). Медицина с экономической точки зрения – не рынок товаров широкого потребления (протоколов), а рынок результатов индивидуального, интеллектуального труда. Она является не сферой обслуживания, а сферой производства интеллектуального продукта, который в конечном итоге формирует основу будущей реальности. С. Цвейг (нем. S. Zweig) писал, что доктора исторически выиграли конкуренцию у священнослужителей за душу человека, став посредником между ним и Богом. Но, к сожалению, со­ временные доктора, добровольно отказавшись от интеллекта и исключив из процессов своего мышления понятие “душа” при помощи так называемой “доказательной медицины”, превратили себя в медработников, выполняющих мелкую дилерскую работу для фармацевтических компаний. Доктора должны понимать свою социальную значимость, что обусловливается осознанием ответственности за свою деятельность, а в итоге – осознанием своего достоинства. Понятие “здоровье” является экономической категорией, так как оно обусловливает и определяет производительность любого труда. С какой производительностью труда строитель с дорсопатией будет штукатурить стенку, кулинар с явлениями интоксикации – готовить блюда, педагог с гипертонией – читать лекции, а программист с головной болью – создавать программное обеспечивание? Все эти вопросы – риторические. В средние века, когда медицина была просвещением в эпоху мракобесия, Р. Декарт (фр. R. Descartes) сказал: “Дайте определение слов, и вы избавите мир от половины его заблуждений”. В настоящее время актуальным для врачей является выражение: “Знайте понятийное значение слов, и вы избавитесь от половины своих заблуждений”. Вследствие этого вы в эпоху всеобщего просвещения, осуществление которой обусловлено наличием интернета, перестанете по сути превращать медицину в украшенный и закамуфлированный инновационными технологиями обскурантизм. Необходимо определять значение медицины для себя, а не себя для медицины. Не воплощайте в действительность старые смыслы, осуществляйте новые. Не делайте подобное – творите новое. “Начните с того, что правильно, а не того, что приемлемо” (нем. F. Kafka). В результате этого современная эпоха медицины ремесленников, которых сейчас тысячи, станет в Украине эпохой творцов, которых сейчас единицы. “Думать – самая трудная работа. Вот, вероятно, почему этим занимаются столь немногие” (H. Ford). Но вместе – сделаем больше. “Нет ничего лучше мечты о создании будущего” (В. Гюго – фр. V. M. Hugo).

Литература 1. Ivina AA. Philosophy: Encyclopedic Dictionary. Moscow: Gardariki; 2004. 1072 p. [In Russian].

2. Philosophical Encyclopedic Dictionary. Moscow: Sovetskaya enciklopediya; 1983. 840 p. [In Russian].

3. Frolov IT. Vvedenie v filosofiyu [Introduction to philosophy].

Moscow: Respublika; 2003. 623 p. [In Russian].

4. New philosophical encyclopedia. 2nd ed. Moscow: Mysl; 2010.

2816 p. [In Russian].

5. Solomon RC, Honderich T. Subjectivity. Oxford University Press; 2005. 900 p.

6. Gryaznova AF. Theories of consciousness. Moscow: Idea-Press; 2000. 286 p. [In Russian].

7. Bulyko AN. Bolshoj slovar inostrannyh slov [A large dictionary of foreign words]. Moscow: Martin; 2010. 703 p. [In Russian].

Проблемна стаття / Problem article

8. Zhyulia D. Filosofskij slovar [Philosophical Dictionary]. Moscow: Mezhdunar. Otnosheniya; 2000. 544 p. [In Russian].

9. Gracia JE, Reichberg GM, Schumacher BN. The Classics of Western Philosophy: Wiley; 2003. 614 p.

10. Oxford Dictionary. Oxford University Press; 2010.

11. Prohorov AM. Bolshaya sovetskaya enciklopediya [The Great Soviet Encyclopedia]. 3rd ed. Moscow: Sovetskaya enciklopediya; 1978. [In Russian].

12. Istoriya filosofii: Enciklopediya. Moscow: Knizhnyj Dom; 2002.

605 p. [In Russian].

13. Karpova AV. Obshaya psihologiya [General psychology]. Moscow: Gardariki; 2005. 232 p. [In Russian].

14. Allahverdov VM, Bogdanova SI. Psihologiya [Psychology]. Moscow: Prospekt; 2005. 217 p. [In Russian].

15. Kozlov N. Enciklopediya prakticheskoj psihologii [Encyclopedia of practical psychology]. Moscow: EKSMO; 2014. 752 p. [In Russian].

16. Sudakov KV. Fiziologiya [Physiology]. Moscow: Medicina; 2000.

784 p. [In Russian].

17. Smirnov VM, Budylina SM. Fiziologiya sensornyh sistem i vysshaya nervnaya deyatelnost [Physiology of sensory systems and higher nervous activity]. Moscow: Akademiya; 2003. 196 p. [In Russian].

18. Efremova TF. Novyj slovar russkogo yazyka [The new dictionary of the Russian language]. Moscow: Russkij yazyk; 2000. 2310 p.

[In Russian].

19. Didro D. Sochineniya [Works]. Moscow: Mysl; 1991. 604 p. [In Russian].

20. Prohorov AM. Bolshaya sovetskaya enciklopediya [The Great Soviet Encyclopedia]. 3rd ed. Moscow: Sovetskaya enciklopediya. 1975. [In Russian].

21. Spirkin AG. Osnovy filosofii [Fundamentals of Philosophy]. Moscow: Politizdat; 1988. 592 p. [In Russian].

22. Frolov IT. Filosofskij slovar [Philosophical Dictionary]. Moscow: Respublica; 2011. 719 p. [In Russian].

23. Pavlenkov F. Slovar inostrannyh slov, voshedshih v sostav russkogo yazyka [Dictionary of foreign words included in the Russian language]. Saint Petersburg: Tipografiya; 1907. 714 p. [In Russian].

24. Hohlova YuE. Glossarij po informacionnomu obshestvu [Glossary on the Information Society]. Moscow: Institut razvitiya informacionnogo obshestva; 2009. 160 p. [In Russian].

25. Slovar inostrannyh slov. 13th ed. Moscow: Russkyi yazuk; 1986.

608 p. [In Russian].

26. Ozhegov SI, Shvedova NY. Tolkovyj slovar russkogo yazyka [Explanatory dictionary of the Russian language]. Moscow; 1997.

[In Russian].

27. Encyclopedia Britannica. Multimedia, 1997.

28. Zenovich ES. Slovar inostrannyh slov i vyrazhenij [Dictionary of foreign words and expressions]. Moscow: Agenstvo; 2002. 778 p. [In Russian].

29. Kondakov NI. Logicheskij slovar-spravochnik [Logical reference dictionary]. 2nd ed. Moscow: Nauka; 1975. 720 p. [In Russian].

30. Zotova AF, Mironova VV, Razina AV. Filosofiya [Philosophy]. 4th ed. Moscow: Triksta; 2007. 688 p. [In Russian].

31. Ukrainskaya psihologicheskaya terminologiya [Ukrainian psychological terminology]. Kiev: Informacionno-analiticheskoe agentstvo; 2010. 302 p. [In Ukrainian].

32. Gricanov AA. Novejshij filosofskij slovar [The latest philosophical dictionary]. Minsk: Skakun; 1998. 896 p. [In Russian].

33. Gracia JE, Reichberg GM, Schumacher BN. The Classics of Western Philosophy. Wiley; 2003. 614 р.

34. Ukrainskaya psihologicheskaya terminologiya [Ukrainian psychological terminology]. Kyiv; 2010. 302 p. [In Ukrainian].

35. Prohorov AM. Bolshaya sovetskaya enciklopediya [The Great Soviet Encyclopedia]. 3rd ed. Moscow: Sovetskaya enciklopediya; 1978. [In Russian].

36. Enciklopedicheskij slovar Brokgauza i Efrona [Encyclopedic Dictionary of Brockhaus and Efron]. Saint Petersburg: F. A. Brokgauz – I.A. Efron; 1907. [In Russian].

37 37. Radlov EL. Filosofskij slovar [Philosophical dictionary]. Saint Petersburg; 1911. 205 p. [In Russian].

38. Ivin AA, Nikiforov AL. Slovar po logike [Dictionary of logic].

Moscow: VLADOS; 1997. 384 p. [In Russian].

39. Pollard ST. What is abstraction? Nous. 1987;21(2).

40. Roeper P. Principles of abstraction for events and processes. J. of philos. Logic. 1987;16(3).

41. Averincev CS, Arab-Ogly EA, Ilichev LF. Filosofskij enciklopedicheskij slovar [Philosophical Encyclopedic Dictionary]. 2nd ed.

Moscow: Sovetskaya enciklopediya; 1989. 815 p. [In Russian].

42. Boethius. Consolation by Philosophy and other treatises. Moscow: Nauka; 1990. 415 p.

43. Dvoreckij IH. Latinsko-russkij slovar [Latin-Russian dictionary].

Moscow: Russkij yazyk-Media; 2006. 309 p. [In Russian].

44. Leontev AN. Potrebnosti, motivy i emocii [Needs, motives and emotions]. Moscow: MGU; 1971. 40 p. [In Russian].

45. Konstantinov FV. Filosofskaya enciklopediya [Philosophical Encyclopedia]. Moscow: Sovetskaya enciklopediya; 1962. 592 p.

[In Russian].

46. Prohorov AM. Bolshaya sovetskaya enciklopediya [The Great Soviet Encyclopedia]. 3rd ed. Moscow: Sovetskaya enciklopediya. 1971. [In Russian].

47. Kravchenko AI. Psihologiya i pedagogika [Psychology and pedagogy]. Moscow: Prospekt; 2014. 400 p. [In Russian].

48. Gubskij EF. Filosofskij enciklopedicheskij slovar [Philosophical Encyclopedic Dictionary]. Moscow: INFRA-M; 2012. 570 p. [In Russian].

49. CMMI-DEV (Version 1.3, November 2010).

50. Uajthed AN. Izbrannye raboty po filosofii [Selected Works on Philosophy]. Moscow: Progress; 1990. 716 p. [In Russian].

51. Bimbad BM. Pedagogicheskij enciklopedicheskij slovar [Pedagogical Encyclopedic Dictionary]. Moscow: Drofa; 2008. 527 p.

[In Russian].

52. Bimbad BM. Bolshaya rossijskaya enciklopediya [Great Russian Encyclopedia]. Moscow: Drofa; 2008. 527 p. [In Russian].

53. Asmus VF. Logika [Logics]. Moscow: Ogiz Gospolitizdat; 1947.

63 p. [In Russian].

54. Getmanova AD. Logika [Logics]. Moscow: Knizhnyj dom “Universitet”; 1998. 480 p. [In Russian].

55. Poberezhnyy VI, Marchuk OV. Applied significance of formalization of “pain” definition based on functional system approach.

Short introducing of systems theory and its figurative and conceptual mechanism. The scheme of pathogenesis of pain phenomenon. PMJUA [Internet]. 2016; 1(2). Available from: https:// painmedicine.org.ua/index.php/pnmdcn/article/view/11 56. Novikov II. Termodinamika [Thermodynamics]. Moscow: Nauka; 1984. 40 p. [In Russian].

57. Prigozhin I, Kondepudi D. Sovremennaya termodinamika [Modern thermodynamics]. Moscow: Mir; 2002. 461 p. [In Russian].

58. Ber GD. Tehnicheskaya termodinamika [Technical thermodynamics]. Moscow: Mir; 1977. 519 p. [In Russian].

59. Hejvud R. Termodinamika ravnovesnyh processov [Thermodynamics of equilibrium processes]. Moscow: Mir; 1983. 493 p.

[In Russian].

60. Hachkuruzov GA. Osnovy obshej i himicheskoj termodinamiki [Fundamentals of general and chemical thermodynamics]. Moscow: Vysshaya shkola; 1979. 268 p. [In Russian].

61. Etkins P, Paula Dzh. Fizicheskaya himiya. Moscow: Mir; 2007.

495 p. [In Russian].

62. Mezhdunarodnyj elektrotehnicheskij slovar [International Electrotechnical Dictionary]. 113; 17 p. [In Russian].

63. Storonkin AV. Termodinamika geterogennyh system [Thermodynamics of heterogeneous systems]. Moscow: Leningrad; 1967. 448 p. [In Russian].

64. Sudakov KV. Osnovy fiziologii funkcionalnyh system [Fundamentals of the physiology of functional systems]. Moscow: Medicina; 1983. 272 p. [In Russian].

65. Sudakov KV. Funkcionalnye sistemy organizma [The functional systems of the body]. Moscow: Medicina; 1987. 432 p. [In Russian].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

38 66. Sudakov KV. Normalnaya fiziologiya [Normal physiology]. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo; 1999. 718 p. [In Russian].

67. Poberezhnyi VI, Marchuk OV. Issues of “pain” phenomenon. Formulation of “pain” definition based on system approach. PMJUA [Internet]. 2016; 1(1). Available from: https://painmedicine.org. ua/index.php/pnmdcn/article/view/1 68. Poberezhnyi VI, Marchuk OV, Shvidyuk OS, Petrik IY. Fundamentals of the modern theory of the phenomenon of “pain” in terms of a systematic approach to issues its psychological component. Terminology of the systemic approach and a brief representation of the human body as a system. Pain medicine [Internet]. Interdisciplinar Academy of Pain Medicine; 2018 Aug 1;3(2):6–23. Available from: http://dx.doi.org/10.31636/ pmjua.v3i2.97 69. Styopin VS, Gusejnov AA, Semigin GYu, Ogurcov AP. Novaya filosofskaya enciklopediya [A new philosophical encyclopedia].

Moscow: Mysl; 2010. 744 p. [In Russian].

70. Poberezhnyy VI, Marchuk OV. Applied significance of formalization of “pain” definition based on functional system approach. Short introducing of systems theory and its figurative and conceptual mechanism. The scheme of pathogenesis of pain phenomenon. PMJUA [Internet]. 2016Jun.1 [cited 2019Dec.22];1(2). Available from: https://painmedicine.org.ua/ index.php/pnmdcn/article/view/11 71. Kant I. Kritika chistogo razuma [Criticism of pure reason]. Rostov: Feniks; 1999. 648 p. [In Russian].

72. Golovin SYu. Slovar prakticheskogo psihologa [Dictionary of practical psychologist]. Minsk: Harvest; 1998. 301 p. [In Russian].

73. Shapar VB. Novejshij psihologicheskij slovar [The latest psychological dictionary]. Rostov: Feniks; 2005. 806 p. [In Russian].

74. Maslenikov MM. Metodologicheskoe znachenie sravneniya v nauchnom poznanii [The methodological significance of comparison in scientific knowledge]. Voronezh: Voronezh university; 1968. 58 p. [In Russian].

75. Nyuton I. Matematicheskie nachala naturalnoj filosofii [Mathematical principles of natural philosophy]. Moscow: Nauka; 1989.

702 p. [In Russian].

76. Ozhegov SI. Tolkovyj slovar russkogo yazyka [Explanatory dictionary of the Russian language]. Moscow: Mir i obrazovanie; 2014. 1376 p. [In Russian].

77. Ruzavin GI. Metodologiya nauchnogo issledovaniya [Methodology of scientific research]. Moscow: YuNITI-DANA; 2012. 287 p. [In Russian].

78. Merkulov IP. Epistemologiya [Epistemology]. Saint Petersburg: RHGI; 2006. 416 p. [In Russian].

79. Dal VI. Tolkovyj slovar zhivogo velikorusskogo yazyka [Explanatory Dictionary of the Living Great Russian Language]. 2-nd ed.

Saint Petersburg: Tipografiya M.O. Volfa; 1882. [In Russian].

80. Evgeneva AP. Slovar russkogo yazyka [Dictionary of the Russian language]. 4th ed. Moscow: Poligrafresursy; 1992. 736 p. [In Russian].

81. Kirillov VI, Starchenko AA. Logika [Logics]. Moskva; 1982. 264 p. [In Russian].

82. Bojko AP. Logika [Logics]. Moscow: Novaya shkola; 1994. 80 p.

[In Russian].

83. Frolov IT. Filosofskij slovar [Philosophical Dictionary]. 4th ed Moscow: Politizdat; 1981. 441 p. [In Russian].

84. Lejbnic G. Monadologiya. Moscow: Mysl; 1970. 776 p. [In Russian].

85. Rassel B. Istoriya zapadnoj filosofii [History of Western Philosophy]. Novosibirsk: Izd-vo Novosibirskogo universiteta; 1997.

815 p. [In Russian].

86. Gusev DA. Kratkij kurs logiki [Short course of logic]. Moskva: NC ENAS; 2003. 190 p. [In Russian].

87. Dictionary of Social Sciences. Wayback Machine; 2000.

88. Prohorov AM. Bolshaya sovetskaya enciklopediya [The Great Soviet Encyclopedia]. 3rd ed. Moscow: Sovetskaya enciklopediya; 1978. [In Russian].

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

89. Majers D. Socialnaya psihologiya [Social Psychology]. Moscow: Olma-Press; 2004. 510 p. [In Russian].

90. Gorskij DP, Tavanec PV. Logika [Logics]. Moscow: Politizdat; 1956. 280 p. [In Russian].

91. Honderich T. The Oxford Companion to Philosophy. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. 1076 p.

92. Bocharov VA, Markin VI. Osnovy logiki [The basics of logic].

Moscow: INFRA-M; 2018. 334 p. [In Russian].

93. Osipov YuS. Bolshaya rossijskaya enciklopediya [The Great Russian Encyclopedia]. Moscow: Bolshaya rossijskaya enciklopediya; 2017. 397 p. [In Russian].

94. Efremova TF. Novyj slovar russkogo yazyka [The new dictionary of the Russian language]. Moscow: Rus. Yaz; 2000. 1209 p. [In Russian].

95. Uyomov AI. Analogiya v praktike nauchnogo issledovaniya [An analogy in the practice of scientific research]. Moscow: 1970.

262 p. [In Russian].

96. Dvoreckij IH. Drevnegrechesko-russkij slovar [Ancient Greek-Russian dictionary]. Moscow: Gos. Izd-vo inostrannyh i nacionalnyh slovarej; 1958. 1904 p. [In Russian].

97. Hurley PJ. A concise introduction to logic. 7th ed. Wadsworth Pub. 2000. 688 p.

98. Takeuti G. Teoriya dokazatelstva [Theory of evidence]. – Moscow: Mir; 1978. 208 p. [In Russian].

99. Finn VK. Sintez poznavatelnyh procedur i problema indukcii [Synthesis of cognitive procedures and the problem of induction].

Nauchnotehnicheskaya informaciya. 1999; 2(2). [In Russian].

100. Rozental MM. Filosofskij slovar [Philosophical dictionary]. 3rd ed. Moscow: Politizdat; 1975. 496 p. [In Russian].

101. Ruzavin GI. Metodologiya nauchnogo issledovaniya [Methodology of scientific research]. – Moscow: YuNITI-DANA; 2012. 287 p. [In Russian].

102. Rubinshtejn SL. Bytie i soznanie [Being and consciousness].

Saint Petersburg: Piter; 2003. 120 p. [In Russian].

103. Chupahin IYa, Brotskij IN. Formalnaya logika [Formal logic]. Saint Petersburg: Leningradskij universitet; 1977. 357 p. [In Russian].

104. Leontev AN. Myshlenie [Thinking]. Moscow: 1964. p. 514–519.

[In Russian].

105. Vygotskij LS. Myshlenie i rech [Thinking and speech] Moscow: Pedagogika; 1982. p. 5–36. [In Russian].

106. Maklakov AG. Poznavatelnye psihicheskie process [Cognitive mental processes]. Saint Petersburg: Piter; 2002. 480 p. [In Russian].

107. Kulikov DK, Vygotskij LS, Leontev AN, Ilenkov EV. Opredelenie deyatelnostnoj prirody myshleniya [Determination of the active nature of thinking]. Ekonomicheskie i socialno-gumanitarnye issledovaniya. 2018;3(19):71–84. [In Russian].

108. Maklakov AG. Obshaya psihologiya. Saint Petersburg: Piter; 2001. 592 p. [In Russian].

109. Malanov SV. Psihologicheskie mehanizmy myshleniya cheloveka [Psychological mechanisms of human thinking]. Moscow: Moscow psychology institute; 2004. 480 p. [In Russian].

110. Golovin SYu. Slovar prakticheskogo psihologa [Dictionary of practical psychologist]. Minsk: Harvest; 1998. 800 p. [In Russian].

111. Mesheryakov B, Zinchenko V. Bolshoj psihologicheskij slovar [A large psychological dictionary]. Saint Petersburg: Prajm-EVROZNAK; 2004. 672 p. [In Russian].

112. Platonov KK. Problemy sposobnostej [Ability problems]. Moscow: Nauka; 1972. 312 p. [In Russian].

113. Pavlov IP. Polnoe sobranie sochinenij [Complete Works]. Moscow: 1951. p. 335–336. [In Russian].

114. Orbeli LA. Izbrannie Trudy [Selected Works]. Moscow: 1964. [In Russian].

115. Маклаков А. Г. Общая психология. – Санкт-Петербург: Питер, 2001. – 592 с.

116. Маланов С. В. Психологические механизмы мышления человека: мышление в науке и учебной деятельности. – М. : Изд. Московского психол.-соц. ин-та, 2004. – 480 с.

Проблемна стаття / Problem article

117. Kamkin AG, Kamenskij AA. Fundamentalnaya i klinicheskaya fiziologiya [Fundamental and clinical physiology]. Moscow: Akademiya; 2004. 1072 p. [In Russian].

118. Huth AG, de Heer WA, Griffiths TL, Theunissen FE, Gallant JL. Natural speech reveals the semantic maps that tile human cerebral cortex. Nature [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2016 Apr;532(7600):453–8. Available from: http:// dx.doi.org/10.1038/nature17637 119. Huth AG, Nishimoto S, Vu AT, Gallant JL. A Continuous Semantic Space Describes the Representation of Thousands of Object and Action Categories across the Human Brain. Neuron [Internet].

Elsevier BV; 2012 Dec;76(6):1210–24. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.neuron.2012.10.014 120. Barsalou LW. What does semantic tiling of the cortex tell us about semantics? Neuropsychologia [Internet]. Elsevier BV; 2017 Oct;105:18–38. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. neuropsychologia.2017.04.011 121. De Heer WA, Huth AG, Griffiths TL, Gallant JL, Theunissen FE. The Hierarchical Cortical Organization of Human Speech Processing. The Journal of Neuroscience [Internet]. Society for Neuroscience; 2017 Jun 6;37(27):6539–57. Available from: http://dx.doi.org/10.1523/jneurosci.3267–16.2017 122. Schmidt RF, Thews G. Fiziologiya cheloveka [Human physiology].

Moscow: Mir; 1996, 323 p. [In Russian].

123. Afanasiev YuI, Yurinova NA. Sensornye sistemy. Organy chuvstv [Sensory systems. Sense organs]. Moscow: Medicina; 2002. 744 p. [In Russian].

124. Reformatskij AA. Vvedenie v yazykovedenie. Moscow: Aspekt Press; 2000. 536 p. [In Russian].

125. The psychology of speech. Types and functions of speech. Available at: https://libsib.ru/obschaya-psichologiya/psichologiya-rechi/vidi-i-funktsii-rechi 126. Leontev AA. Osnovy psiholingvistiki. 4th ed. Moscow: Smysl; 2014. 310 p. [In Russian].

127. Leontev AA. Psiholingvisticheskie edinicy i porozhdenie rechevogo vyskazyvaniya. URSS; 2020. 312 p. [In Russian].

128. Poberezhnyi VI, Marchuk OV, Shvidyuk OS, Petrik IY. Fundamentals of modern formalization of the theory of pain from the position system approach. The theory of “phenomenon of pain” (psychological aspect). New approaches to the study of this phenomenon. PMJUA [Internet]. 2017Jun.1 [cited 2019Dec.23];2(2):7–29. Available from: https://painmedicine. org.ua/index.php/pnmdcn/article/view/50 [In Ukrainian].

129. Bernadine W, Raiskums. Critical Philosophical Concept Analysis A Search for Meaning of the Concept Criticality in Adult Education. Kansas State University Libraries New Prairie Press. 2010.

130. Fasko D. Critical Thinking and Reasoning: Current Research, Theory, and Practice. Hampton Press; 2003. 393 p.

39 131. Scriven M, Paul RW. Defining Critical Thinking. 8th Annual International Conference on Critical Thinking and Education Reform; 1987.

132. Facione PA. Critical Thinking: A Statement of Expert Consensus for Purposes of Educational Assessment and Instruction. Executive Summary “The Delphi Report”.

133. Paul R. Critical Thinking: How to Prepare Students for a Rapidly Changing World. 4th ed Foundation for Critical Thinking; 1995.

134. Halpern D. Psihologiya kriticheskogo myshleniya [Psychology of critical thinking]. Saint Petersburg: Piter; 2000. 512 p. [In Russian].

135. Scriven M, Paul RW. Defining Critical Thinking. 8th Annual International Conference on Critical Thinking and Education Reform, 1987.

136. Facione PA. Critical Thinking: A Statement of Expert Consensus for Purposes of Educational Assessment and Instruction. Executive Summary “The Delphi Report”.

137. Paul R. Critical Thinking: How to Prepare Students for a Rapidly Changing World. 4th ed. Foundation for Critical Thinking; 1995.

138. Halpern D. Psihologiya kriticheskogo myshleniya [Psychology of critical thinking]. Saint Petersburg: Piter; 2000. 512 p. [In Russian].

139. Elder L, Paul R. Analytic Thinking. 2nd ed. Foundation for Critical Thinking; 2010. 48 p.

140. Bertalanffy L. General System Theory. Foundations, Development, Applications. New York: GEORGE BRAZILLER; 289 p. [In Russian].

141. Uyomov AI. Sistemnyj podhod i obshaya teoriya system [Systems approach and general theory of systems]. M: Mysl; 1978.

272 p. [In Russian].

142. Blauberg IV, Sadovskij VN, Yudin EG. Sistemnyj podhod v sovremennoj nauke [System approach in modern science]. Moscow: Mysl; 1970. 7–48 p. [In Russian].

143. Holl AD, Fejdzhin RE. Opredelenie ponyatiya sistemy 9 Definition of the concept of a system0. Moscow: Progress; 1969. p.

252–286. [In Russian].

144. Blauberg IV, Sadovskij VN, Yudin EG. Filosofskij princip sistemnosti i sistemnyj podhod. Voprosy filosofii; 1978;8:p. 39–52. [In Russian].

145. Sadovskij VN. Osnovaniya obshej teorii system [The foundations of the general theory of systems]. Logiko-metodologicheskij analiz. Moscow: Nauka; 1974. 280 p. [In Russian].

146. Yudin EG. Metodologiya nauki [Methodology of science]. Moscow: Editorial URSS; 1997. 440 p. [In Russian].

147. Lopatin VV, Lopatina LE. Russkij tolkovyj slovar [Russian explanatory dictionary]; Moscow: Russkij yazyk, 1997. 832 p. [In Russian].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

40

Проблемна стаття / Problem article

To the basics of clinical thinking formalization. Main terms with conceptual meaning

До питання основи формалізації клінічного мислення. Основні терміни, які мають понятійне значення

Poberezhnyi V. I.1, Katilov A. V.2, Marchuk O. V.2, Shvidyuk O. S.1, Petrik I. Y.1, Logvinov O. S.3

Побережний В. І.1, Катілов О. В.2, Марчук О. В.2, Швидюк О. С.1, Петрик І. Ю.1, Логвінов О. С.3

Private enterprise “Medical innovative technologies” Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University 3 Vinnytsia Regional Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine

ПП “Медичні інноваційні технології” Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова 3 Вінницький обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

Abstract. Medicine’s condition is one of the most relevant scientific and socio-economic problems of the mankind. Eclecticism, presence of multiple contradictions and compilations are typical at the modern stage of it as of a knowledge system. First of all, this state of medicine is conditioned by the absence of systematic structural and functional organization of the human body in the medical scientific and practical activity. Formation of the systematic thinking on the basis of the knowledge about human body as a system is necessary for the solution of this problem. The system of special meanings forms scientific knowledge that determines the form and corresponding thinking method. Knowledge is a reflection of objective reality in our consciousness, represented in symbols of the formal language matrix.

Резюме. Стан медицини є однією з найактуальніших наукових і соціально-економічних проблем людства. На сучасному етапі її розвитку для неї як системи знань характерні еклектизм, наявність безлічі контрадикцій і компіляцій. Такий стан медицини обумовлюється насамперед відсутністю в медичній науково-практичній діяльності реалізації уявлень системної структурнофункціональної організації організму людини. Для вирішення цієї проблеми необхідне формування системного способу мислення на основі знання організму людини як системи. Система спеціальних понять в кінцевому підсумку формує наукове знання, яке обумовлює і визначає форму та відповідний спосіб мислення. Знання є відображенням об’єктивної реальності в нашій свідомості, вираженим у символах формального апарату мови.

Clinical thinking – specialized form of the internal speech. Its structural units are corresponding definitions, terms and notions. At the same time they are its tools and methods. Certain group of terms has a conceptual meaning for the formation and development of clinical thinking.

Клінічне мислення – це спеціалізована форма внутрішнього мовлення. Його структурними одиницями є відповідні дефініції, терміни і поняття. Одночасно з цим вони є і його засобами, і способами. Певна група понять має концептуальне значення для становлення і розвитку клінічного мислення.

1 2

Key words: knowledge, cognition, science, word, definition, terms, notion, speech, thinking, systematic, analysis, method, system.

ISSN 2414–3812

1

2

Ключові слова: знання, пізнання, наука, слово, дефініції, терміни, поняття, мова, мислення, системність, аналіз, метод, система.

Проблемна стаття / Problem article

41

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

Огляд / Review Том 4, №4 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i4.2

Лікування періопераційного болю у пацієнтів з проксимальними переломами стегна: огляд доказових даних Кучин Ю. Л.1, Бєлка К. Ю.1, Токар І. А.2, Романенко А. М.3 Національний медичний універсиет імені О. О. Богомольця, м. Київ Медичний центр “Into-Sana”, м. Київ 3 “Універсальна клініка «Оберіг»“, м. Київ 1 2

Резюме. Метою даного огляду є висвітлення проблеми періопераційної аналгезії у пацієнтів похилого віку з переломом стегна шляхом порівняння різних методів знеболення. Дана проблема стає все більш актуальною для системи охорони здоров’я, адже кількість пацієнтів з травматичними ушкодженнями стегна збільшується. Наприклад, у Великобританії на 2033 рік прогнозується 100 тис. випадків; це, у свою чергу, призведе до значних витрат на охорону здоров’я [4]. Складність полягає у необхідності контролю болю на всіх етапах надання медичної допомоги. Проте вік, коморбідність, фізіологічні зміни внаслідок старіння та можливі когнітивні розлади, високий ризик делірію створюють додаткові проблеми в лікуванні даної групи пацієнтів. На сьогодні основними препаратами для аналгезії при переломі стегна залишаються опіати, проте їх застосування, відмінність фармакокінетики та фармакодинаміки в людей похилого віку часто призводять до побічних реакцій, що, своєю чергою, може вплинути на результати лікування, летальність і тривалість госпіталізації, а зменшення дози призводить до недостатнього контролю болю [20–24]. Допомогти вирішити дану проблему може мультимодальний підхід до аналгезії з додаванням методів регіонарної анестезії. Більшість авторів демонструють пріоритетність використання у періопераційному періоді периферичних нервових блокад, як самостійно, так і в комбінації з іншими методами анестезії [31]. Проте дана проблема залишається не вирішеною. Ключові слова: аналгезія, перелом стегна, псоас-компартмент-блок, парацетамол, опіоїди, делірій.

Вступ Перелом стегна – це порушення цілісності та структури стегнової кістки в результаті впливу сил, що перевищують міцність кісткової тканини. Ризики й частота переломів підвищуються з віком. У 90 % випадків літні люди отримують перелом стегнової кістки в результаті

ISSN 2414–3812

травми з незначною кінетичною енергією, наприклад, падіння з висоти власного зросту [1]. Це пов’язано з відмінностями біомеханіки процесу падіння, у зв’язку із зниженням сили м’язів, погіршенням постуральної адаптації та сенсорної деградації, які

43

Огляд / Review

Екстракапсулярний

розвиваються у процесі старіння [2]. Крім того, в даної категорії пацієнтів однією з основних причин зниження міцності кісткової тканини є остеопороз. Дані літератури свідчать про те, що вікова категорія людей старше 85 років має ризик перелому стегна в 10 разів більший, ніж люди віком від 65 до 69 років [3]. Розрізняють два основних види проксимального перелому стегна: інтракапсулярний (перелом шийки), який може бути зі зміщенням або без нього, та екстракапсулярний (вертлюговий і підвертлюговий) (рис. 1). Статистичні дані свідчать про рівномірну частоту виникнення даних видів переломів. Екстракапсулярний перелом має відмінності за рахунок більшого об’єму крововтрати (близько 1 л) та значно інтенсивнішого больового синдрому в результаті утворення більших кісткових фрагментів зі значним розривом періоста [3].

При внутрішньокапсулярному переломі в момент травми крововтрата є мінімальною, що зумовлено анатомічними особливостями даної ділянки, внаслідок збідненої васкуляризації та наявності капсули, яка створює умови для тампонади і гемостазу.

Епідеміологія Перелом стегна має великий вплив на рівень здоров’я та якість життя людей похилого віку і залишається неабиякою проблемою, що призводить до негативних економічних наслідків. За прогнозами, у 2033 році у Великобританії пов’язані з цим фінансові витрати зростуть до 2,7 млрд фунтів стерлінгів [4]. Частота виникнення переломів стегнової кістки у чоловіків та жінок до 50 років особливо не відрізняється (22,5 та 23,9 на 100 000 населення, відповідно), але з віком починає переважати у жінок (630,2 та 1289 на 100 000 населення віком до 80 років, відповідно) [5–7]. (рис. 2) Рівень смертності, пов’язаний з даною проблемою, дуже високий: близько 1 з 4 жінок та 1 із 3 чоловіків з переломом стегна, навіть з незначним пошкодженням (low-impact injury), помирають протягом 1-го року [7]. Значна частина цих пацієнтів уже ніколи не повернуться до рівня функціональної здатності, який був до травми, та потребуватимуть сторонньої допомоги, що вимагає додаткових коштів. Перелічені обставини, а також тривалий і складний процес лікування та відновлювального періоду створюють серйозну проблему для охорони здоров’я [8–10].

Базальний Вертлюговий

Підвертлюговий

Інтракапсулярний

5 см

Лікування болю у пацієнтів з переломом стегна

Рис. 1. Основні види проксимального перелому стегна (R Griffiths (Chairman), J Alper, A Beckingsale, D Goldhill, G Heyburn, J Holloway et al. Management of proximal femoral fractures 2011, Journal of the association of Anesthetists of Great Britain and Ireland 2012 Jan;67(1):85–98 DOI: 10.1111/j.1365–2044.2011.06957.x)

Менеджмент гострого болю внаслідок перелому стегнової кістки та досягнення ефективної аналгезії є однією з основних клінічних задач, адже больова стимуляція

1289

до 80 років

630,2

23,9

до 50 років

22,5 0

200

400

600 Жінки

800

1000

1200

1400

Чоловіки

Рис. 2. Частота виникнення переломів стегнової кістки залежно від віку та статі

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

44 підвищує ризик виникнення ускладнень у періопераційному періоді – респіраторних, кардіальних, тромботичних, а також делірію, депресії та розладів сну. Недостатній контроль болю є вагомим фактором обмеження рухової активності порівняно з періодом до травми. Це досить часто компрометує дихальну й кардіальну системи, що у свою чергу призводить до загос­ трення супутніх захворювань, збільшуючи час перебування в лікарні, та підвищує рівень смертності. Тому рання мобілізація та повернення до нормального стилю життя є основним ключем до успіху в даної категорії пацієнтів [11]. Досить важливим є питання щодо часу, що втрачається на проведення ранньої діагностики та вирішення подальшої тактики лікування, – адже сучасні дані свідчать про необхідність проведення оперативного втручання в найкоротші строки. Метааналіз даних показав, що затримка оперативного втручання понад 48 годин асоціюється з зі збільшенням періоду перебування в лікарні, підвищенням рівня захворюваності (пневмонія, тромбоемболічні ускладнення, пролежні) та підвищенням рівня смертності, особливо якщо затримка триває [12].

Нейроаксіальна аналгезія/анестезія На сьогодні як нейроаксіальна анестезія (НА), як і загальна (ЗА) є можливим варіантом для забезпечення оперативного втручання у пацієнтів з переломом стегна [13]. Часто у пацієнтів літнього віку НА асоціюється з випадками артеріальної гіпотензії, яка підвищує частоту виникнення інтраопераційного інфаркту міокарда або гострої ниркової недостатності [14]. У свою чергу, ЗА потребує додаткового п/о знеболення – найчастіше це нервові блокади [15]. У систематичному огляді й метааналізі, що включав 413 999 пацієнтів, порівнювали 2 групи пацієнтів, які отримали ЗА або НА (спінальну, епідуральну). Автори не виявили різниці між видом анестезії та його впливом на 30-денну смертність пацієнтів, які перенесли оперативне втручання з приводу перелому стегна. Однак тривалість перебування в лікарні та внутрішньолікарняна смертність скорочувалась у групі з НА [16]. В тому числі, Luger та його колеги вивчали види анестезії при хірургічному втручанні на стегні. Виявилося, що у пацієнтів літнього віку спінальна анестезія (на відміну від ЗА) знижує показник ранньої смертності; має тенденцію до меншої кількості випадків тромбозу глибоких вен, інфаркту міокарда, легеневої тромбоемболії та пневмонії; зменшує кількість епізодів гострого порушення свідомості та гіпоксії в післяопераційному періоді.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Для ортопедичних втручань на нижній кінцівці епідуральна анестезія виконується між L3–L4 для досягнення сенсорного блоку на рівні Th10, зазвичай вводиться комбінація місцевого анестетику та опіатів. Дані авторів вказують на те, що тривала епідуральна аналгезія (ЕА) в передопераційному періоді пов’язана з меншою частотою кардіальних подій у людей похилого віку з травмою стегна [17]. У цьому періоді постає питання використання антикоагулянтів, що може обмежувати застосування ЕА. Крім того, ЕА має добре п/о знеболення, проте вона може затримувати ранню мобілізацію за рахунок моторного блоку [18–19].

Опіоїди При госпіталізації більшість пацієнтів з переломом стегна потребують знеболення з метою створення умов для дообстеження. Як правило, на етапі відділення невідкладної допомоги призначаються опіоїдні аналгетики. Дана тактика може призвести до порушення комунікації з пацієнтом, неможливості збору скарг та анамнезу, отримання інформованої згоди на операцію внаслідок надмірної седації. Слід звертати увагу на фізіологічні зміни у людей похилого віку, внаслідок яких опіоїди мають тенденцію до сильніших ефектів, подовженої тривалості дії та високої частоти побічних реакцій [20]. На додаток до цього, літній пацієнт уже отримує певну кількість ліків, що в комбінації з опіоїдами погіршує їх ефект. Наприклад, якщо він приймає 6 препаратів, то це в 14 разів збільшує частоту побічних реакцій на ЛЗ порівняно з молодими [21]. Опіоїди також індукують хеморецептори тригерних зон, чим викликають нудоту і блювання. Крім того, гальмівний вплив на мю-опіоїдні рецептори, що локалізуються в шлунково-кишковому тракті, призводить до зниження моторики та затримки евакуації зі шлунка. Це клінічно може проявитися закрепами, які призводять до вторинної затримки сечі. Впливаючи на мю-рецептори ЦНС, вони викликають системну аналгезію, депресію дихального центру (особливо пацієнти з обструктивним сонним апное, що мають ризики десатурації [22]), спричиняють когнітивні порушення і седацію, підвищують ризики делірію. Неабиякою клінічною проблемою є пацієнти з опіоїдною толерантністю й інтенсивним больовим синдромом, що можуть мати значно збільшену потребу в анальгетиках [23]. З метою уникнення небажаних ефектів, пов’язаних із застосуванням даної групи препаратів, останнім часом усе більше уваги акцентують на використанні альтернативних лікарських засобів та методик регіонарної анестезії, таких як парацетамол або нестероїдні проти-

45

Огляд / Review

запальні засоби (НПЗЗ) та їх комбінації, блокади периферичних нервів ушкодженої кінцівки [24].

Нестероїдні протизапальні засоби Переважній більшості пацієнтів з переломом стегна не рекомендовано призначення НПЗП через їх недостатній аналгезуючий ефект, шкідливий вплив на слизову оболонку шлунка (ульцерогенний ефект) та функцію нирок. Проте в разі призначення потрібно добре зіставляти користь та шкідливість даних лікарських засобів і вирішувати дане питання індивідуально [25].

Парацетамол Парацетамол є одним із найуживаніших аналгетиків при різноманітних оперативних втручаннях, проте точний механізм знеболюючих властивостей парацетамолу ще не було встановлено [26]. Частіше використовується парентеральна форма парацетамолу; це пов’язано з тим, що дослідження довели його більшу ефективність при внутрішньовенному введенні порівняно з пероральною формою. Даний факт пов’язаний з уникненням першого етапу метаболізму в печінці [27]. В тому числі, дослідження Westhuizen (2011 р.) показало, що ефективна терапевтична концентрація в плазмі крові при внутрішньовенному введенні досягається у 96 % пацієнтів, проти 67 % у пацієнтів, які отримували парацетамол перорально [27]. Парацетамол ефективніший у комбінації з іншими методами аналгезії.

Peduto et al. порівнювали використання внутрішньовенного парацетамолу та морфіну проти плацебо та морфіну у двох групах пацієнтів ортопедичного профілю, яким застосовувалася “пацієнт-контрольована аналгезія”. У ході цього дослідження було з’ясовано, що комбінація з парацетамолом зменшує споживання морфіну [28]. В оглядовій літературі не повідомлялося про побічні ефекти, пов’язані із застосуванням внутрішньовенного парацетамолу при переломі стегна. Він показав свою ефективність та безпечність з метою контролю болю в передопераційному періоді, в тому числі на етапі невідкладної допомоги [29]. Автори зазначають, що при застосуванні даної форми в комбінації з опіоїдами зменшується частота делірію та запорів за рахунок зменшення болю та опіоїдзберігаючого ефекту [30]. Оскільки парацетамол в якості монотерапії малоефективний, це змушує до пошуку альтернативних та більш надійних методів аналгезії. Одним із способів вирішення даної проблеми може стати використання периферичних нервових блокад (ПНБ), в тому числі катетеризація периферичних нервів.

Периферичні нервові блокади Опубліковано значну кількість досліджень, які проводилися з метою визначення ефективності ПНБ в періопераційному періоді для контролю болю у пацієнтів з переломом стегна, що довели їхню ефективність. Метааналіз (Cochrane) включив 31 рандомізоване контрольоване дослідження (РКД), в якому взяли участь 1760 пацієнтів. Були порівняні різні методи знеболення з ПНБ; автори метааналізу показали, що ПНБ зменшують біль під час рухів протягом перших 30 хв (високий рівень доказовості). В тому числі було зазначено, що в групі з ПНБ ризики появи пневмонії знижувалися (довірчий інтервал – 95 %, відношення ризику 0,41, середній рівень доказовості). Дані РКД свідчать про відсутність значних ускладнень, пов’язаних з ПНБ, і повідомляють про скорочення часу до першої мобілізації після операції (на 11 годин раніше) та зниження коштів на аналгетики (довірчий інтервал – 95 %, середній рівень доказовості) порівняно з іншими методами аналгезії [31]. Взагалі пропонують блокувати поперекове сплетення переднім доступом [стегновий нерв самостійно або в комбінації з латеральним шкірним нервом та затульним нервом (3 в 1 – блок)], заднім доступом (псоаскомпартмент-блок) та клубову фасцію [32, 33]. Поперекове сплетення сформоване корінцями поперекових нервів (L1–L5), інколи Th12, з яких формується стегновий нерв (L4–5), латеральний бічний нерв (L3–4) та затульний нерв (L5–S1). Сплетення проходить у товщі клубового м’яза, оточене фасцією, так званий “компартмент’’ [34]. ПКБ показана для п/о знеболення після великої хірургії на нижній кінцівці. Однократний або ж пролонгований ПКБ зменшує використання морфіну в п/о періоді та є досить ефективною складовою мультимодальної аналгезії [35–36]. Автори довели, що ПКБ такий же ефективний, як і ЕА для знеболення після оперативного втручання на стегні, але ПНБ зменшують частоту ускладнень ЕА (моторного блоку, нудоти, затримки сечі, ортостатичної гіпотензії). Слід звернути увагу, що методика ПКБ може ускладнюватися білатеральною анестезією (інтратекальною/ епідуральною), яку можна попередити, зменшивши об’єм (15–20 мл) та швидкість введення місцевого анестетику з обов’язковим підтвердженням положення катетера (УЗД, МРТ, КТ) [35]. Тому хворі з ПКБ, що отримують антикоагулянти, підпорядковуються тим же правилам, що й для НА. Згідно з даними de Visme та його колег, комбінована блокада сідничного нерва та псоас-компартмент-блоку забезпечує достатню анестезію у пацієнтів, яким пла-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

46

Огляд / Review

нується оперативне втручання на стегні, та має менше випадків гіпотензії, ніж спінальна анестезія. Аналізуючи систематичні огляди, важко зробити висновок, яка саме блокада краща для пацієнтів з переломом стегна. Наприклад, у 2015 р. проведено РКД, в яке було включено 162 пацієнти, а метою дослідження було порівняння блоку клубової фасції з блоком “3 в 1”. Інтенсивність болю в обох групах була однакова в перші 30–60 хв. Місцеві анестетики, використані для блокад, були однакові. Інтенсивність болю була однакова, незалежно від того, який спосіб навігації було використано (ультразвуковий контроль, нейростимулятор, анатомічні орієнтири) [37]. Дані досліджень не декларують конкретну дозу або об’єм м/а при виконанні блокад. Але найчастіше вибором місцевого анестетику для техніки одноразової блокади є лідокаїн 1,5–2 % або ропівакаїн 0,5–0,75 %, концентрація буде залежати від прогнозованої тривалості оперативного втручання. Ефект залежав від концентрації місцевого анестетику (P < 0,000 01) [38]. Якщо ПНБ застосовується для післяопераційної аналгезії як самостійний метод, то варто встановлювати катетер до нервового сплетення або нерва та використовувати менш концентровані розчини місцевих анестетиків тривалої дії (ропівакаїн або бупівакаїн 0,2–0,25 %). Тоді тривала інфузія м/а включає в себе первинний болюс 10–15 мл з подальшою інфузією розведеного розчину (ропівакаїну 0,2 %). Як правило, підтримуюча інфузія починається з 5 мл/год з “пацієнт-контрольованим болюсом” по 5 мл протягом 60 хв [39].

За даними РКД, що включило 942 пацієнти, в яких застосовувались ПНБ для купірування гострого болю у пацієнтів з переломом стегна, довели, що передопераційне застосування блокад є кращим, ніж їх застосування лише в післяопераційному періоді [8]. З іншого боку, NICE (National Institute for Health and Care Excellence) рекомендує використовувати комбінацію парацетамолу та морфіну в передопераційному періоді, і лише якщо не вдається купірувати біль, то рекомендовано проводити ПНБ [15]. На сьогодні у пацієнтів з переломом стегна інколи з метою зменшення болю використовують передопераційне скелетне або шкірне витяжіння. Теорія полягала в тому, що завдяки підтримці розтягнутої нижньої кінцівки за допомогою системи блоків певної ваги буде знижуватися внутрішньокапсульний тиск, і таким чином ніби зменшиться біль та ризик можливих хірургічних ускладнень. Однак систематичний огляд Cochrane з 10 РКД, в яке було включено 1546 учасників, повідомив про відсутність будь-яких переваг для використання витяжіння [40]. Існують різноманітні альтернативні методики для того, щоб впоратися з болем після перелому стегна (табл. 1). Вони включають в себе транскутанну електричну нервову стимуляцію (TENS), акупунктуру й техніку розслаблення Якобсона (2-ступеневий процес: скорочення та розслаблення окремих груп м’язів), але ці методи мають недостатній рівень доказовості [8].

Таблиця 1. Переваги різних методів знеболення у пацієнтів з переломом стегна Переваги Опіати

Недоліки

Простий метод

Депресія дихання

Показані пацієнтам із середнім / сильним болем

Свербіж

Ад’ювант НА

Седація / порушення когніції / порушення комунікації

Нудота / блювання Вторинна затримка сечі Ризик виникнення: • делірію • залежності • гіпералгезії • толерантності

НПЗЗ

Ефективна аналгезія в комбінації з парацетамолом у молодих

Ульцерогенний вплив на шлунок Нефротоксичні Підвищує ризик серцево-судинних побічних ефектів

Парацетамол

Широковживаний аналгетик

Монотерапія – недостатня аналгезія

Зменшує опіоїд-асоційовані ефекти

Тяжка печінкова недостатність

Поєднується з ПНБ Максимальна добова доза – 4 г, яка не викликає печінкову недостатність

ISSN 2414–3812

47

Огляд / Review

Переваги Нейроаксіальна аналгезія

Недоліки

Забезпечує адекватну аналгезію та ранню реабілітацію Знижує ризик кардіальних та дихальних подій в періопераційному періоді

Моторний блок, затримує ранню мобілізацію; приховує можливі ускладнення (епідуральна гематома / абсцес) Затримка сечі Симпатичний блок (артеріальна гіпотензія)

Метод вибору у пацієнтів толерантних до опіоїдів

Коагулопатія або вживання антикоагулянтів відстрочує процедуру Потребує моніторингу Додаткові навики від анестезіолога Післяпункційний головний біль Інфекція в зоні проведення пункції Протипоказана при нескорегованій гіповолемії

Периферичні нервові блокади з тривалою інфузією

Кращі, ніж парентеральні опіоїди, з іншого боку – знижують потребу в опіатах

Потребує специфічного навчання

Має значну перевагу порівняно з НА (менше побічних ефектів та нижча частота серйозних ускладнень (епідуральна гематома / абсцес)

Інфекція в зоні проведення пункції

Забезпечує ранню реабілітацію Відносно дешевий метод

Висновки Періопераційне анестезіологічне забезпечення переломів проксимального відділу стегна має свої особливості, в першу чергу пов’язані з віковою групою даних пацієнтів, коморбідними станами, відмінностями у метаболізмі препаратів. Одним із основних методів періопераційної аналгезії перелому стегна є використання опіоїдів як у монотерапії, так і в комбінації з іншими групами препаратів (нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол) або методиками анестезії (епідуральна, спінальна анестезія). Проте такі побічні ефекти наркотичних аналгетиків, як депресія дихання, блювання, делірій, надмірна седація, негативний вплив НПЗП на шлунок та нирки, а також типові ускладнення НА (моторний блок, гіпотензія, затримка сечі) збільшують летальність, тривалість госпіталізації, подовжують строки реабілітації та перебування в стаціонарі пацієнтів, що врешті-решт призводить до збільшення витрат на охорону здоров’я. Більшість досліджень даного огляду демонструють пріоритетність використання периферичних нервових блокад, як самостійно, так і в комбінації з іншими методами анестезії. Проте дана проблема є дуже важливою і залишається до кінця не вирішеною, адже вибір методики періопераційної аналгезії у пацієнтів з переломом проксимального відділу стегна залежить насамперед від згоди пацієнта, співвідношення потенційних ризиків та користі різних методів знеболення, досвіду анестезіолога та хірургічного доступу.

Алергія на місцевий анестетик Системна токсична дія місцевих анестетиків Ризик виникнення гематоми при блокаді глибоких нервових сплетень/нервів

Література 1. Davenport M, Trevor JM. Hip Fracture in Emergency Medicine Clinical Presentation [Internet]. Medscape, emergency medicine. Feb 28, 2016. https://emedicine.medscape.com/article/825363-clinical 2. Lockhart TE, Smith JL, Woldstad JC. Effects of Aging on the Biomechanics of Slips and Falls. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society [Internet]. SAGE Publications; 2005 Dec;47(4):708–29. Available from: https://doi. org/10.1518/001872005775571014 3. Hung WW, Egol KA, Zuckerman JD, Siu AL. Hip Fracture Management. JAMA [Internet]. American Medical Association (AMA); 2012 May 23;307(20). Available from: https://doi.org/10.1001/ jama.2012.4842 4. Maxwell L, White S. Anaesthetic management of patients with hip fractures: an update. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain [Internet]. Elsevier BV; 2013 Oct;13(5):179–83. Available from: https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkt006 5. Ahsan-ul-Haq M, Amin S, Javaid S. Paramedian technique of spinal anesthesia in elderly patients for hip fracture surgery. J Coll Physicians Surg Pak. 2005 Mar;15(3):160–1.

6. Al-Ani AN, Flodin L, S derqvist A, Ackermann P, Samneg rd E, Dal n N, et al. Does Rehabilitation Matter in Patients With Femoral Neck Fracture and Cognitive Impairment? A Prospective Study of 246 Patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [Internet]. Elsevier BV; 2010 Jan;91(1):51–7. Available from: https://doi. org/10.1016/j.apmr.2009.09.005 7. Ambulkar R, Shankar R. Analgesia after total hip replacement. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2006 May;61(5):507–507. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365–2044.2006.04625.x 8. Abou-Setta AM, Beaupre LA, Jones CA, at al. Pain Management Interventions for Hip Fracture. Comparative Effectiveness Review No. 30. (Prepared by the University of Alberta Evidence-based Practice Center under Contract No. 290–02–0023.) AHRQ Publication No. 11-EHC022-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

48

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Огляд / Review

Research and Quality. May 2011. Available at: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Bone and Joint in Brief. Lippincott’s Bone and Joint Newsletter [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 Oct;15(9):108. Available from: https://doi.org/10.1097/01.bonej.0000361456.46870.3e Bozdogan N, Caliskan E, Turkoz R. Combination of Regional Anesthetic Blocks for Femoropopliteal Bypass Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2009 Jun;23(3):442. Available from: https://doi.org/10.1053/j. jvca.2008.05.010 Sanzone AG. Current Challenges in Pain Management in Hip Fracture Patients. Journal of Orthopaedic Trauma [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2016 May;30:S1–S5. Available from: https://doi.org/10.1097/bot.0000000000000562 Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, Goldhill D, Heyburn G, et al. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2011 Dec 12;67(1):85–98. Available from: https://doi. org/10.1111/j.1365–2044.2011.06957.x Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M, Luger MF, Kammerlander-Knauer U, Roth T, et al. Neuroaxial versus general anaesthesia in geriatric patients for hip fracture surgery: does it matter? Osteoporosis International [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2010 Nov 6;21(S4):555–72. Available from: https:// doi.org/10.1007/s00198–010–1399–7 Hallqvist L, Granath F, Huldt E, Bell M. Intraoperative hypotension is associated with acute kidney injury in noncardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2018 Apr;35(4):273–9. Available from: https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000735 National Clinical Guideline Centre, (2011) [The Management of Hip Fracture in Adults]. Last updated: May 2017 London: National Clinical Guideline Centre. Available from: https://www.nice.org.uk/ guidance/cg124 White SM, Moppett IK, Griffiths R. Outcome by mode of anaesthesia for hip fracture surgery. An observational audit of 65 535 patients in a national dataset. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2014 Jan 15;69(3):224–30. Available from: https://doi.org/10.1111/ anae.12542 Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative Cardiac Events in Elderly Patients with Hip Fracture Randomized to Epidural or Conventional Analgesia. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2003 Jan;98(1):156–63. Available from: https://doi. org/10.1097/00000542–200301000–00025 Wood RJ, White SM. Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair: a retrospective, observational study of effects on blood pressure, fluid administration and perioperative anaemia. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2011 Aug 18;66(11):1017–22. Available from: https://doi.org/10.1111/ j.1365–2044.2011.06854.x Foss NB, Kristensen MT, Kristensen BB, Jensen PS, Kehlet H. Effect of Postoperative Epidural Analgesia on Rehabilitation and Pain after Hip Fracture Surgery. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2005 Jun;102(6):1197–204.

Available from: https://doi.org/10.1097/00000542–200506000– 00020 Naples JG, Gellad WF, Hanlon JT. The Role of Opioid Analgesics in Geriatric Pain Management. Clinics in Geriatric Medicine [Internet].

Elsevier BV; 2016 Nov;32(4):725–35. Available from: https://doi. org/10.1016/j.cger.2016.06.006 Petre BM, Roxbury CR, McCallum JR, DeFontes KW, Belkoff SM, Mears SC. Pain Reporting, Opiate Dosing, and the Adverse Effects of Opiates After Hip or Knee Replacement in Patients 60 Years Old or Older. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation [Internet].

ISSN 2414–3812

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

SAGE Publications; 2012 Feb 9;3(1):3–7. Available from: https:// doi.org/10.1177/2151458511432758 Hargett JL, Criswell AC. Non-pharmacological interventions for acute pain management in patients with opioid abuse or opioid tolerance. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2019 Jul;17(7):1283–9. Available from: https://doi.org/10.11124/ jbisrir-2017–003878 Sanzone AG. Current Challenges in Pain Management in Hip Fracture Patients. Journal of Orthopaedic Trauma [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2016 May;30:S1–S5. Available from: https://doi.org/10.1097/bot.0000000000000562 National Clinical Guideline Centre, (2011) [The Management of Hip Fracture in Adults]. Last updated: May 2017. London: National Clinical Guideline Centre. Available from: https://www.nice.org.uk/ guidance/cg124 Remy C, Marret E, Bonnet F. State of the art of paracetamol in acute pain therapy. Current Opinion in Anaesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2006 Oct;19(5):562–5. Available from: https://doi.org/10.1097/01. aco.0000245285.30282.70 Jibril F, Sharaby S, Mohamed A, Wilby KJ. Intravenous versus Oral Acetaminophen for Pain: Systematic Review of Current Evidence to Support Clinical Decision-Making. The Canadian Journal of Hospital Pharmacy [Internet]. Canadian Society of Hospital Pharmacists (CSHP); 2015 Jun 25;68(3). Available from: https://doi. org/10.4212/cjhp.v68i3.1458 Peduto VA, Ballabio M, Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain Morphine-sparing effect in orthopedic surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [Internet]. Wiley; 1998 Mar;42(3):293–8. Available from: https://doi. org/10.1111/j.1399–6576.1998.tb04919.x Dixon J, Ashton F, Baker P, Charlton K, Bates C, Eardley W. Assessment and Early Management of Pain in Hip Fractures: The Impact of Paracetamol. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation [Internet]. SAGE Publications; 2018 Jan;9:215145931880644.

Available from: https://doi.org/10.1177/2151459318806443 Bollinger AJ, Butler PD, Nies MS, Sietsema DL, Jones CB, Endres TJ. Is Scheduled Intravenous Acetaminophen Effective in the Pain Management Protocol of Geriatric Hip Fractures? Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation [Internet]. SAGE Publications; 2015 May 31;6(3):202–8. Available from: https://doi. org/10.1177/2151458515588560 Guay J, Parker MJ, Griffiths R, Kopp SL. Peripheral Nerve Blocks for Hip Fractures. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2018 May;126(5):1695–704.

Available from: https://doi.org/10.1213/ane.0000000000002489 Parker MJ, Griffiths R, Appadu B. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures. Parker MJ, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet].

John Wiley & Sons, Ltd; 2002 Jan 21; Available from: https://doi. org/10.1002/14651858.cd001159 Morgenstern J. Femoral nerve block for hip fractures: the evidence.

First10EM blog: August 29, 2018. Available at: https://first10em. com/femoral-nerve-blocks/.

Lumbar Paravertebral Sonography and Considerations for Ultrasound-Guided Lumbar Plexus Block. NYSORA. Available at: https://www.nysora.com/regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/lower-extremity-regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/anesthesia-and-analgesia-for-hip-procedures/lumbar-paravertebral-sonography-considerations-ultrasound-guided-lumbar-plexus-block Bassem A, Raghavendra M. Psoas Compartment Block [Internet].

Medscape. Updated: Jan 10, 2018. https://emedicine.medscape. com/article/2000722-overview

49

Огляд / Review

35. Mannion S. Psoas compartment block. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain [Internet]. Elsevier BV; 2007 Oct;7(5):162–6. Available from: https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkm029 36. Morrison RS, Dickman E, Hwang U, Akhtar S, Ferguson T, Huang J, et al. Regional Nerve Blocks Improve Pain and Functional Outcomes in Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society [Internet]. Wiley; 2016 Oct 27;64(12):2433– 9. Available from: https://doi.org/10.1111/jgs.14386 37. Guay J, Parker MJ, Griffiths R, Kopp SL. Peripheral Nerve Blocks for Hip Fractures. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2018 May;126(5):1695–704. Avail-

able from: https://doi.org/10.1213/ane.0000000000002489 38. St. Louis D, Iverson K, Forget N. Fascia Iliaca Compartment Block Efficacy in Resource-poor Emergency Departments.

Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine [Internet]. Western Journal of Emergency Medicine; 2018 Sep 28;2(4):286–90. Available from: https://doi.org/10.5811/cpcem.2018.9.39208 39. Parker MJ, Handoll HH. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults. Parker MJ, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2006 Jul 19; Available from: https://doi.org/10.1002/14651858. cd000168.pub2

Perioperative pain management in patients with proximal femoral fractures: evidence review Kuchyn Yu. L.1, Bielka K. Yu.1, Tokar I. A.2, Romanenko A. M.3 Bogomolets National Medical University, Kyiv “Into-Sana” Medical Center, Kyiv 3 “Oberig” Medical Center, Kyiv 1

2

Abstract. The purpose of this article is to compare different methods of analgesia during perioperative period in elderly patients with proximal femoral fractures. The incidence of femoral fracture is high and also rises with the age. For example, in Great Britain, the number of patients with femoral fractures will be approximately 100 000 in 2033, and it’s also associated with significant healthcare financing. Nevertheless, effective pain management is a big challenge for clinicians because of considerable problems in geriatric patients, including age, physiological changes in the elderly, preexisting comorbidities, cognitive impairment, high risk of delirium, problems with rehabilitation and probability of an independent life. Opioids are still the main option for femoral fracture pain management, despite differences in pharmacokinetics and pharmacodynamics in elderly patients, which are correlated with high frequency of side effects. Opioid-related adverse drug events are associated with worse patient outcomes such as morbidity, mortality and length of stay increase. Therefore, peripheral nerve blocks as a part of multimodal analgesic technique can provide more effective pain control after femoral fracture. Comprehensive literature searches focus on the use of peripheral nerve blocks as preoperative analgesia, as postoperative analgesia or as a supplement to general anesthesia for femoral fracture surgery.

Key words: analgesia, femoral fracture, psoas compartment block, paracetamol, opioids, delirium.

Лечение периоперационной боли у пациентов с проксимальными переломами бедра: обзор доказательных данных Кучин Ю. Л.1, Белка К. Ю.1, Токарь И. А.2, Романенко А. М.3 Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, г. Киев Медицинский центр “Into-Sana”, г. Киев 3 Универсальная клиника “Обериг”, г. Киев

1

2

Резюме. Целью данного обзора является освещение проблемы периоперационной аналгезии у пациентов пожилого возраста с переломом бедра путем сравнения различных методов обезболивания. Данная проблема становится все более актуальной для системы здравоохранения, ведь количество пациентов с травматическими повреждениями бедра увеличивается. Например, в Великобритании на 2033 год прогнозируется 100 тыс. случаев; это, в свою очередь, приведет к значительным расходам на здравоохранение. Сложность заключается в необходимости контроля боли на всех этапах оказания медицинской помощи. Однако возраст, коморбидность, физиологические изменения в результате старения и возможные когнитивные расстройства, высокий риск делирия создают дополнительные проблемы в лечении данной группы пациентов. На сегодня основными препаратами для анальгезии при переломе бедра остаются опиаты, однако их применение, отличия фармакокинетики и фармакодинамики у пожилых людей часто приводят к побочным реакциям, что, в свою очередь, может повлиять на результаты лечения, летальность и длительность госпитализации, а уменьшение дозы приводит к недостаточному контролю боли. Помочь решить данную проблему может мультимодальный подход к аналгезии с добавлением методов регионарной анестезии. Большинство авторов демонстрируют приоритетность использования в периоперационном периоде периферических нервных блокад, как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами анестезии. Однако данная проблема остается не решенной. Ключевые слова: анальгезия, перелом бедра, псоас-компартмент-блок, парацетамол, опиоиды, делирий.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

«Червоний» НАЛБУФІН – КОЛИ ТРАДИЦІЙНИХ АНАЛГЕТИКІВ НЕДОСТАТНЬО!

НАЛБУФІН

№1

в Україні* Показання: хронічний неонкологічний та онкологічний біль високої інтенсивності** *За даними аналітичної програми Proxima research Налбуфін Юрія-Фарм посів перше місце у своїй групі INN за об’ємами продажів в Україні, із долею ринку 48,16% у натуральному вираженні (ампули). ** «Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі». Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 25 квітня 2012 р. № 311.

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу НАЛБУФІН (NALBUPHIN) Склад: 1 мл розчину містить налбуфіну гідрохлориду 10 мг. Фармакотерапевтична група: аналгетики, опіоїди, похідні морфінану. Код АТХ N02А F02. Спосіб застосування та дози: зазвичай при больовому синдромі вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово від 0,15 до 0,3 мг/кг маси тіла хворого; разову дозу препарату вводять за необхідності кожні 4-6 годин. Максимальна разова доза для дорослих – 0,3 мг/кг маси тіла; максимальна добова доза – 2,4 мг/кг маси тіла. Показання: больовий синдром сильної та середньої інтенсивності. Протипоказання: підвищена чутливість до налбуфіну гідрохлориду або до будь-якого з інгредієнтів препарату. Пригнічення дихання або виражене пригнічення ЦНС, підвищений внутрішньочерепний тиск, травма голови, гостре алкогольне отруєння, алкогольний психоз, порушення функції печінки та нирок. Передозування: при передозуванні виникають пригнічення дихання, періодичне дихання Чейна − Стокса; сонливість, дисфорія, зміна свідомості аж до коми; блідість шкіри, гіпотермія, міоз; зниження артеріального тиску, серцево-судинна недостатність. Побічні реакції: під час застосування препарату можливе виникнення побічних реакцій. З боку нервової системи: запаморочення, загальна слабкість, головний біль, седація, диплопія, знервованість, депресія, збудження, плаксивість, ейфорія, ворожість, сонливість, нічні жахи, галюцинації, дзвін у вухах, сплутаність свідомості, дисфорія, парестезії, відчуття нереальності, порушення мовлення, зміна настрою; судоми, ригідність м’язів, тремор, мимовільні м’язові скорочення. З боку серцево-судинної системи: підвищення або зниження артеріального тиску, брадикардія, тахікардія. З боку травної системи: сухість у роті, коліки, запор, диспепсія, гіркий присмак, анорексія; симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту; спазм жовчовивідних шляхів, при запальних захворюваннях кишечнику – паралітична кишкова непрохідність і токсичний мегаколон (запор, метеоризм, нудота, гастралгія, блювання). З боку дихальної системи: пригнічення дихання. З боку шкіри: підвищена вологість шкіри, свербіж, кропив’янка, відчуття жару. Алергічні реакції: шок, респіраторний дистрес-синдром, набряк Квінке. Номер реєстраційного посвідчення: UA/14429/01/01. Термін дії посвідчення: з 25.06.2015 по 25.06.2020. Наказ МОЗ: 687 від 21.10.2015.

Перед призначенням НАЛБУФІН (NALBUPHIN), будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції. Даний матеріал призначений для медичних спеціалістів та для розповсюдження в період спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «ЮРіЯ-ФАРМ» не рекомендує використовувати НАЛБУФІН (NALBUPHIN) в цілях, які відрізняються від тих, що описані в інструкції.

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

Том 4, №4 • 2019

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i4.3

Свербіж як початок болю (частина 1) Кушнір В. О.1,2, Дмитренко С. В.1, Катілов О. В.1, Кушнір Н. М.3 Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова Військово-медичний клінічний центр Центрального регіону 3 Вінницький медичний коледж ім. Д. К. Заболотного 1 2

БІЛЬ – це психофізіологічна реакція організму, що виникає при сильному подразненні чутливих нервових закінчень, закладених в органах і тканинах. Але насамперед біль – це захисна реакція організму. Він сигналізує про неблагополуччя і викликає відповідну реакцію організму, спрямовану на усунення причини болю. Біль є одним з найраніших симптомів багатьох захворювань [84]. СВЕРБІЖ – неприємне відчуття подразнення, печіння і поколювання в будь-якій ділянці шкіри, викликане різними причинами (вплив хімічних речовин, бактерій, паразитів). Це відчуття часто проявляється гострою потребою потерти або почухати певні ділянки шкіри (або слизової) [85]. При розгляді патогенезу цих понять виявляється достатньо велика схожість реалізації механізмів виникнення або ж і певна їх тотожність. Патологія кровотворної системи, як правило, не супроводжується таким симптомом, як біль. Але для таких станів, як перевантаження залізом, залізодефіцитний стан чи поліцитемія, свербіж є вираженим симптомом. Невідома етіологія хронічного свербежу шкіри є показанням до гістологічного дослідження шкіри з метою виключення лімфоми шкіри. Одним із найменш зрозумілих механізмів виникнення зуду є свербіж, пов’язаний із злоякісними солідними пухлинами. Що біль, що свербіж – це суб’єктивні відчуття, які можуть мати гострий чи хронічний перебіг, виражену інтенсивність і дуже суттєво, особливо у випадку коморбідності, впливати на якість життя. До того ж, постає запитання, чи не є свербіж раннім проявом болю, особливо в тих групах захворювань, яким не властиві больові відчуття? Яким чином лікарю провести ефективний менеджмент свербежу, щоб запобігти розвитку ускладнень? На ці та інші запитання ми зробили спробу систематизувати прояви свербежу при патологіях органів та систем, які традиційно не супроводжуються болем.

“Біль та страх – сторожові пси організму”! Усі ми пам’ятаємо цей поширений вислів з нормальної фізіології людини. Адже цих два поняття оберігають людину, а саме – людське тіло, – від агресивних травмуючих факторів оточуючого середовища. Біль, до того ж, є основним симптомом дуже багатьох хвороб, особливо хірургічної сфери. На сьогодні дослідження

болю настільки вдосконалено та систематизовано, що характер, тривалість, сила чи локалізація болю час­ то є визначальним симтомом багатьох патологічних станів чи захворювань. Але поряд з цим існує багато патологій, які не проявляються болем. До прикладу, більшість гематологічних захворювань чи патології

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

52 ендокринної системи, хвороби печінки та нирок і багато інших. Натомість чи не головним проявом даних патологій виступає свербіж шкіри. Нині існує думка про тотожність свербежу з болем, де свербіж виступає початковим, легким проявом болю. Так це чи не так – ми з колегами пропонуємо цикл статей, в яких буде детально описано та систематизовано прояви свербежу при патологіях органів і систем, які традиційно не супроводжуються болем. (За основу даного огляду взято керівництво Британської асоціації дерматологів щодо дослідження та лікування генералізованого свербежу у дорослих без основного дерматозу, 2018).

Винятки Даний огляд буде корисним для лікарів-дерматологів, лікарів первинної медичної допомоги, онкологів, нефрологів, гепатологів, гематологів та медсестер. Але він не стосується первинного дерматологічного свербежу, локалізованого свербежу або свербежу у дітей [1]. Також не стосується лікування свербежу, пов’язаного з вагітністю [2].

Огляд / Review

Таблиця 1. Основна класифікація свербежу 1. Свербіж із супутнім дерматозом 2. Свербіж без основного дерматозу 2а. Свербіж через основне системне порушення (вторинний свербіж) 2б. Узагальнений свербіж невідомого походження (GPUO) Зауважте, що свербіж типу 2а та 2б може мати вторинні зміни внаслідок втирання або екскоріації Гострий: < 6 тижнів; хронічний: > 6 тижнів

Таблиця 2. Причини генералізованого свербежу без висипу (GPWOR) Пруриго Порушення обміну заліза Уремія Хвороби печінки (особливо холестаз)

Вступ

Онкологічні захворювання

Свербіж (свербець, пруриго, зуд, prurigo, pruritus) – поширений і тривожний симптом багатьох дерматологічних, системних та психологічних порушень (табл. 1). Є, мабуть, найпоширенішим симптомом дерматології (табл. 2) [6], але стосується не тільки захворювань дерматологічного профілю. Свербіж – відчуття, яке зникає після тертя шкіри [6, 7]. Соматосенсорні нейрони відповідають за відчуття дотику, а також болю [11]. Будь-яке ураження або запалення тканини може спричинити локалізований або генералізований свербіж [11]. Стосовно болю – нині існує дві теорії можливого механізму виникнення болю. Згідно з однією з них, не існує якихось спеціальних больових рецепторів, але будь-який надмірний, руйнівний вплив на рецептори може призвести до відчуття болю. Згідно з іншою – біль сприймається ноцицепторами (больовими рецепторами), що присутні у вигляді вільних нервових закінчень. Для проведення больових сигналів призначені два типи нервових волокон: швидкі (A -мієлінізовані волокна) та повільні (C-волокна). Швидкість передачі сигналу в першому випадку коливається від 5 до 30 метрів на секунду, а в другому – від 0,5 до 2 метрів на секунду. Больові сигнали надходять до головного мозку, викликаючи суб’єктивне відчуття болю. Вважається, що боліти може будь-який орган, крім головного мозку, тому що в ньому немає больових рецепторів [83].

Гематологічні розлади

ISSN 2414–3812

Інфекція Ендокринні хвороби Неврологічні розлади Психологічні та емоційні фактори Побічні медикаментозні реакції Серцева недостатність Вагітність Свербіж шкіри літнього віку Свербіж невідомого походження (GPUO)

Що больові відчуття, що відчуття свербежу виникають при активації первинних сенсорних нейронів; хоча й існують докази того, що ці два відчуття транс­ люються різними підгрупами сенсорних нейронів та спинномозкових аферентних шляхів, однак між цими нейронними шляхами може бути “перехресне спілкування” [11]. Різні центри в межах центральної нервової системи, що залучаються до сприйняття постійного свербіння, включаючи перетворення сигналу й активації транскрипції 3- і ліпокалін-2-опосередкованої сигналізації в астроцити [12], -аміномасляної кислоти (ГАМК) активації рецепторів у центральному ядрі мигдалини [13], і сигналізує у середню верхню скроневу звивину та праву нижню лобову звивину [14].

53

Огляд / Review

Свербіж є достатньо поширеним симптомом у широкій популяції [10]. Він може бути гострим (< 6 тижнів) або хронічним (> 6 тижнів). Хронічний свербіж має поширеність приблизно у 17 % у дорослих [15]; однак може частіше зустрічатись у літніх людей (> 65 років), де цей показник, ймовірно, сягає 50 % та вище [16]. Якість сприйняття свербежу також може залежати від статі [17]. Лікування свербежу вимагає детального анамнезу та обстеження разом з відповідними дослідженнями, спрямованими на початкову клінічну оцінку. Особливо стосовно свербежу без шкірних ознак за відсутності клінічних доказів системних захворювань, таких як захворювання крові, ниркові захворювання, захворювання печінки або злоякісні хвороби. Важко точно оцінити інтенсивність, тяжкість свербежу, оскільки це відчуття є суб’єктивним, що не піддається перевірці. Найпоширенішими інструментами для самооцінки інтенсивності свербежу є візуальна аналогова шкала (VAS), числова оцінка та шкала вербальної оцінки [18]. Рекомендується використання 10-сантиметрової ВАС, виконаної пацієнтом, і Дерматологічний індекс якості життя (DLQI) [19]. Однак на сьогодні ще немає міжнародного консенсусу щодо того, як вимірювати вираженість свербежу [20]. Більше того, виявлення та лікувння основної причини призводить до зникнення цього набридливого прояву. Симптоматичні заходи можуть бути доцільними лише у пацієнтів, де не можна виявити чи лікувати причину. Найпоширенішими є місцеві методи лікування, системні методи лікування, фототерапія, психологічні підходи або альтернативні методи лікування [5, 24]. Також має місце й паліативна допомога [25].

у всіх пацієнтів з хронічним свербежем неясної етіології (GPWOR). Феритин є білком гострої фази і може підвищуватися в умовах дефіциту заліза. В разі дефіциту заліза, коли феритин відзначається в межах норми, доцільним є дослідження рівня сироваткового заліза та загальної здатності зв’язувати залізо. Якщо ж феритин знаходиться нижче рівня контрольного діапазону (між 15 і 25 мкг), варто також спробувати проводити корекцію заліза замісною терапією, як і у випадках анемії або мікроцитозу, невстановленої причини (наприклад, шлунково-кишкової кровотечі, втрати сечі, таласемії чи поліцитемії). Пацієнтів на безглютеновій дієті протягом принаймні 6 тижнів слід направляти до гастро­ ентеролога для проведення ендоскопії та біопсії тонкої кишки.

Свербіж на фоні залізодефіциту

Гематологічні причини свербежу

У всіх випадках генералізованого свербежу без висипань (GPWOR), особливо де є підозра на втрату заліза, важливо поцікавитися дієтою (вегетаріанською чи веганською), потенційними джерелами втрати крові та шлунково-кишковими симптомами. Узагальнений свербіж, пов’язаний з дефіцитом заліза, вперше був описаний понад 40 років тому [26–29]. Заміщення заліза в деяких випадках призводить до повного припинення свербежу [26, 28]. Середній рівень заліза в сироватці крові у хворих на свербіж вегетаріанців був значно нижчим, ніж у контрольній групі. Крім того, причиною генералізованого свербежу у пацієнтів з основним системним захворюванням було встановлено залізодефіцитну анемію, яка мала відповідь на замісну терапію залізом (25 % усіх хворих на свербіж із системним захворюванням) [30]. Отже, буде доцільно призначити дослідження загального аналізу крові і рівня феритину

GPWOR може бути значним симптомом первинної та вторинної поліцитемії, зумовленої хворобою легень чи нирок [36]. Він також може асоціюватися з лімфомою Ходжкіна [37], але не пов’язаний з іншими типами лімфоми, таких як неходжкінська лімфома (NHL). Мієлома викликає GPWOR вкрай рідко [38]. Але досить часто свербіж невідомого походження відзначається при серпоподібноклітинній анемії – що, ймовірно, пов’язано з тривалим вживанням опіатів, які зазвичай використовуються для лікування болю [39]. Гематологічні причини виникнення GPWOR становлять приблизно 2 % від загальної кількості [40]. Аквагенний свербіж характеризується розвитком інтенсивного свербежу без розвитку ураження шкіри, що викликається контактом з водою. Свербіж уночі, пов’язаний зі схудненням, лихоманкою та нічним профузним потом, свідчить про лімфому [37]. Збільшені

Рекомендації: Повний аналіз крові та рівень феритину слід перевірити у всіх пацієнтів із хронічним свербежем невідомого походження GPWOR.

Перевантаження залізом Перевантаження залізом також може бути пов’язане з генералізованим свербежем у поєднанні з гемохроматозом [32–34] чи з гіперферитинемією за відсутності гемохроматозу [35]. Важливо пам’ятати, що перевантаження залізом пов’язане як з інфільтрацією печінки [35], так і з цукровим діабетом [32–34].

Рекомендації: ●● Дослідження функції печінки слід призначати пацієнтам із генералізованим свербежем, пов’язаним з перевантаженням залізом.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

54 лімфатичні вузли або підвищення маси тіла є підставою для біопсії лімфовузла під контролем ультразвуку [41]. Біопсія шкіри може бути необхідною при стійкому зуді невідомої етіології також для виключення лімфоми шкіри [42–44]. Первинне обстеження пацієнтів із свербежем, у яких є підозра на гематологічне ураження, має включати повний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ, якщо є) та лактатдегідрогеназу [45]. При підозрі на первинну поліцитемію слід проводити дослідження на мутацію Janus kinase (JAK) 2 V617F, яка присутня у 97 % випадків [46]. За відсутності мутації JAK2 слід дослідити вторинні причини поліцитемії за допомогою клінічної оцінки, аналізів функції нирок та печінки, рівня еритропоетину в сироватці крові, вимірювання насиченості киснем, рентгенографії грудної клітки та УЗД внутрішніх органів [47]. Лікування лімфоми незмінно усуває супутній свербіж [7]. Однак симптоматичне лікування може знадобитися у разі невиліковної лімфоми. Невеликі серійні дослідження показують успіх застосування циметидину [49], карбамазепіну [50], міртазапіну [51] та фототерапії [52]. Високодозовані пероральні кортикостероїди часто використовуються для лікування паліативних пацієнтів з лімфомою [53]. Свербіж, пов’язаний з поліцитемією, може зберігатися, незважаючи на нормалізацію показників крові за допомогою венесекції або циторедуктивної терапії [36]. Доведено, що аспірин 300 мг щодня є ефективним для усунення зуду у багатьох пацієнтів з первинною поліцитемією [54, 55]. Застосування інтерферону альфа в якості циторедуктивної терапії [57], а отже, лікування первинної поліцитемії, погано переноситься через міалгію, артралгію, нудоту й діарею. Чудові результати мають селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (SSRI) [58], терапія псораленультрафіолетом A (PUVA) або ультрафіолетова (УФ) В-фототерапія [59, 60], циметидин [61] та атенолол [62].

Рекомендації (обстеження): ●● пацієнтам з генералізованим свербежем із підозрою на гематологічне ураження слід провести початкові дослідження, включаючи повний аналіз крові, мазок крові, лактатдегідрогеназу та ШОЕ (за наявності). У деяких випадках проводять дослідження імуноглобулінів та парапротеїнів сечі, але вони мають низьку результативність, оскільки мієлома рідко асоціюється з GPWOR; ●● пацієнтів з генералізованим свербежем, пов’язаним з первинною поліцитемією або підозрою на лімфому Ходжкіна, слід направити до гематолога;

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

●● пацієнти з генералізованим свербежем з підо­ зрою на первинну поліцитемію (підвищений гемоглобін або гематокрит) мають бути обстежені на мутацію JAK2 V617F та/або скеровані до гематолога; ●● за відсутності мутації JAK2 слід вивчити вторинні причини первинної поліцитемії за допомогою клінічної оцінки, аналізів функції нирок та печінки, рівня еритропоетину в сироватці крові, вимірювання насичення киснем, рентгенографії грудної клітки та УЗД внутрішніх органів

Рекомендації (лікування): ●● у пацієнтів з генералізованим свербежем, пов’язаним з лімфомою, свербіж можна усунути циметидином, габапентином, карбамазепіном, міртазапіном або фототерапією; ●● пацієнти з генералізованим свербежем, пов’язаним з невиліковною лімфомою, можуть полегшити свербіж пероральними кортикостероїдами; ●● пацієнти з генералізованим свербежем, пов’язаним з первинною поліцитемією, можуть полегшити свербіж за допомогою циторедуктивної терапії, аспірину, інтерферону- , SSRI, PUVA, УФБ-фототерапії, циметидину або атенололу.

Свербіж, пов’язаний зі злоякісними солідними пухлинами Солідні злоякісні пухлини є порівняно рідкісною причиною пруриго, і справжня поширеність свербцю в злоякісності невідома [63]. Свербіж при злоякісному захворюванні може бути багатофакторним. Може бути як справжнім паранеопластичним симптомом, ознакою паранеопластичних дерматозів, вторинних для паранеопластичної невропатії, так і наслідком вторинного ураження шкіри шкірними або нешкірними первинними пухлинами чи побічним ефектом лікування раку (табл. 3). Меланоматоз та інфільтрація шкіри пухлинами також можуть викликати свербіж [63–66]. При підозрі на генералізований паранеопластичний свербіж слід ретельно збирати анамнез пацієнта та проводити фізичний огляд. Особливості в анамнезі хворого на хронічний нез’ясований свербіж, що сприяє можливості основного злоякісного захворювання, включають старший вік, чоловічу стать, можливі захворювання печінки та хронічне вживання тютюну [67]. Узагальнений свербіж описаний при раку молочної залози, товстої кишки, легень, яєчок та шлунка; інсуліномі; карциноїді шлунка та тимомі [63, 68, 69]. Свербіж із системними симптомами малігнізації потребує індивідуальних досліджень, щоб виключити

55

Огляд / Review

конкретні злоякісні новоутворення. Таким чином, тим пацієнтам, хто має стійкий раптовий початок сильного свербежу, за відсутності явного тригера або інших симптомів чи ознак або аномальних базових досліджень, може бути доцільним призначення комп’ютерної томографії шиї, грудної клітки, живота і таза. Ряд методів лікування раку, включаючи променеву терапію, може призвести до свербежу за допомогою різних механізмів [63–65]. Лікування злоякісного новоутворення часто може допомогти усунути свербіж [63, 65, 74]. Свербіж, спричинений раком, вимагає зміни або припинення прийому ліків [63, 64]. Свербіж при біологічній терапії є важливим побічним ефектом [75]. Антигістамінні препарати, як правило, неефективні при свербежі через солідні пухлини [63–65]. Пароксетин 20 мг щодня, інгібітор зворотного поглинання серотоніну та міртазапін 15–30 мг щодня, антагоніст 5-гідрокситриптаміну (5-HT)2 та 5-HT3, має позитивний ефект у лікуванні злоякісного свербежу [51, 77]. Гранісетрон, антагоніст рецепторів 5-НТ3, застосовувався у випадку свербежу при важкому ступені

злоякісності, де безперервна інфузія (3 мг на 24 год) призводила до швидкого зменшення свербежу через 2 години, як і апрепітант (антагоніст рецепторів нейрокініну-1), застосовуються при патології, пов’язаній зі злоякісним захворюванням / раком, медикаментозно асоційованим свербежем (початкова доза 125 мг, потім 80 мг щоденної дози) [79, 80, 81]. Лікування раку в ситуації паліативної терапії може включати використання таких лікарських засобів, як талідомід, який у звичайній онкологічній практиці не застосовується з причини виражених побічних ефектів [82].

Рекомендації (лікування): ●● паранеопластичний свербіж може бути полегшений пароксетином, міртазапіном, гранісетроном або апрепітантом; ●● управління паранеопластичним свербежем в умовах паліативної допомоги може включати ширший спектр методів лікування, таких як талідомід.

Таблиця 3. Клінічні особливості раку, пов’язаного з генералізованим свербежем без висипу Рак, пов’язаний зі свербінням

Симптоми

Ознаки

Будь-які (включаючи гематологічні)

Втрата апетиту, млявість

Втрата ваги, лімфаденопатія, лихоманка

Рак молочної залози

Грудні або пахвові грудочки, зміна форми грудей, кров’янисті виділення із сосків

Грудні або пахвові грудочки, зміна форми грудей, кров’янисті виділення з сосків

Колоректальний рак

Постійна зміна звички кишечника, діарея, біль у животі, дискомфорт або здуття живота, спричинене прийомом їжі

Кров у рухах, при відсутності геморою при огляді

Рак легень

Постійний кашель і задуха, постійний біль у грудях або плечах

Стійкі інфекції грудної клітки та хрипи, набряк обличчя, хрипкий голос, забивання пальців

Рак шлунка

Постійна нудота, симптоми рефлюксу, дисфагія або блювота

Мелена, жовтяниця

Холангіокарцинома

Неспецифічний дискомфорт у верхній частині живота

Жовтяниця, бліді випорожнення, темна сеча

Рак яєчок

Переривчастий тупий біль або різкий біль у яєчку або калитці

Клінічна різниця між одним та іншим яєчком у текстурі чи твердості

Тимома

Постійний кашель, задишка, біль або тиск у грудях, диплопія, дисфагія

Анемія, часті інфекції, м’язова слабкість, птоз, набряк руки або обличчя

Інсулінома

Переривчасте подвійне бачення або розмитість зору, розгубленість, тривожність і дратівливість, запаморочення, перепади настрою, слабкість, пітливість і голод

Симптоми корелюють з епізодичною гіпоглікемією

Карциноїдна пухлина шлунка

Біль у животі, діарея, періодичне почервоніння обличчя (періодична гіперемія обличчя)

Дуже рідко шумить серцевий клапан, шкірні стигмати нейрофіброматозу 1 типу або туберкульозний склероз

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

56

Огляд / Review

Список літератури 1. Metz M, Wahn U, Gieler U, Stock P, Schmitt J, Blume-Peytavi U. Chronic pruritus associated with dermatologic disease in infancy and childhood: Update from an interdisciplinary group of dermatologists and pediatricians.

Pediatric Allergy and Immunology [Internet]. Wiley; 2013 Aug 27;24(6):527–39. Available from: http://dx.doi. org/10.1111/pai.12115 2. Rungsiprakarn P, Laopaiboon M, Sangkomkamhang US, Lumbiganon P. Pharmacological interventions for generalised itching (not caused by systemic disease or skin lesions) in pregnancy. Rungsiprakarn P, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2014 Oct 20; Available from: http://dx.doi. org/10.1002/14651858.cd011351 3. Bell HK, Ormerod AD. Writing a British Association of Dermatologists clinical guideline: an update on the process and guidance for authors. British Journal of Dermatology [Internet]. Wiley; 2009 Apr;160(4):725–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365–2133.2008.09026.x 4. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Journal of Clinical Epidemiology [Internet]. Elsevier BV; 2010 Dec;63(12):1308–11. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.jclinepi.2010.07.001 5. Weisshaar E, Szepietowski J, Darsow U, Misery L, Wallengren J, Mettang T, et al. European Guideline on Chronic Pruritus. Acta Dermato Venereologica [Internet]. Acta Dermato-Venereologica; 2012;92(5):563–81. Available from: http://dx.doi.org/10.2340/00015555–1400 6. Leslie TA. Itch. Medicine [Internet]. Elsevier BV; 2013 Jul;41(7):367–71. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.mpmed.2013.04.004 7. Yosipovitch G, Bernhard JD. Chronic Pruritus. New England Journal of Medicine [Internet]. Massachusetts Medical Society; 2013 Apr 25;368(17):1625–34. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/nejmcp1208814 8. Weisshaar E, Apfelbacher C, J ger G, Zimmermann E, Bruckner T, Diepgen TL, et al. Pruritus as a leading symptom: clinical characteristics and quality of life in German and Ugandan patients. British Journal of Dermatology [Internet]. Wiley; 2006 Nov;155(5):957–64. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365–2133.2006.07430.x 9. Matterne U, Apfelbacher C, Loerbroks A, Schwarzer T, Büttner M, Ofenloch R, et al. Prevalence, correlates and characteristics of chronic pruritus: a population-based cross-sectional study. Acta Dermato Venereologica [Internet]. Acta Dermato-Venereologica; 2011;91(6):674–9.

Available from: http://dx.doi.org/10.2340/00015555– 1159 10. Weisshaar E, Dalgard F. Epidemiology of Itch: Adding to the Burden of Skin Morbidity. Acta Dermato Venereologica [Internet]. Acta Dermato-Venereologica; 2009;89(4):339– 50. Available from: http://dx.doi.org/10.2340/00015555– 0662 11. Luo J, Feng J, Liu S, Walters ET, Hu H. Molecular and cellular mechanisms that initiate pain and itch. Cellular and Molecular Life Sciences [Internet]. Springer Science and Business

ISSN 2414–3812

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Media LLC; 2015 Apr 18;72(17):3201–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00018–015–1904–4 Shiratori-Hayashi M, Koga K, Tozaki-Saitoh H, Kohro Y, Toyonaga H, Yamaguchi C, et al. STAT3-dependent reactive astrogliosis in the spinal dorsal horn underlies chronic itch.

Nature Medicine [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2015 Jul 20;21(8):927–31. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/nm.3912 Chen L, Wang W, Tan T, Han H, Dong Z. GABAA Receptors in the Central Nucleus of the Amygdala Are Involved in Pain- and Itch-Related Responses. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2016 Feb;17(2):181–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2015.10.008 Kleyn CE, McKie S, Ross A, Elliott R, Griffiths CEM. A temporal analysis of the central neural processing of itch.

British Journal of Dermatology [Internet]. Wiley; 2012 Apr 23;166(5):994–1001. Available from: http://dx.doi. org/10.1111/j.1365–2133.2012.10849.x St nder S, Sch fer I, Phan NQ, Blome C, Herberger K, Heigel H, et al. Prevalence of Chronic Pruritus in Germany: Results of a Cross-Sectional Study in a Sample Working Population of 11,730. Dermatology [Internet]. S. Karger AG; 2010;221(3):229–35. Available from: http://dx.doi. org/10.1159/000319862 Berger TG, Shive M, Harper GM. Pruritus in the Older Patient. JAMA [Internet]. American Medical Association (AMA); 2013 Dec 11;310(22):2443. Available from: http:// dx.doi.org/10.1001/jama.2013.282023 Hartmann E, Handwerker H, Forster C. Gender Differences in Itch and Pain-related Sensations Provoked by Histamine, Cowhage and Capsaicin. Acta Dermato Venereologica [Internet]. Acta Dermato-Venereologica; 2015;95(1):25–30.

Available from: http://dx.doi.org/10.2340/00015555– 1894 Phan N, Blome C, Fritz F, Gerss J, Reich A, Ebata T, et al. Assessment of Pruritus Intensity: Prospective Study on Validity and Reliability of the Visual Analogue Scale, Numerical Rating Scale and Verbal Rating Scale in 471 Patients with Chronic Pruritus. Acta Dermato Venereologica [Internet].

Acta Dermato-Venereologica; 2012;92(5):502–7. Available from: http://dx.doi.org/10.2340/00015555–1246 Warlich B, Fritz F, Osada N, Bruland P, Stumpf A, Schneider G, et al. Health-Related Quality of Life in Chronic Pruritus: An Analysis Related to Disease Etiology, Clinical Skin Conditions and Itch Intensity. Dermatology [Internet]. S. Karger AG; 2015 Aug 13;231(3):253–9. Available from: http://dx. doi.org/10.1159/000437206 St nder S, Augustin M, Reich A, Blome C, Ebata T, Phan N, et al. Pruritus Assessment in Clinical Trials: Consensus Recommendations from the International Forum for the Study of Itch (IFSI) Special Interest Group Scoring Itch in Clinical Trials. Acta Dermato Venereologica [Internet]. Acta Dermato-Venereologica; 2013;93(5):509–14. Available from: http://dx.doi.org/10.2340/00015555–1620 Fritz F, Blome C, Augustin M, Koch R, St nder S. Differences in patient and physician assessment of a dynamic patient reported outcome tool for chronic pruritus. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology [Internet]. Wiley; 2015 Aug 14;30(6):962–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/jdv.13214

Огляд / Review

22. Desai NS, Poindexter GB, Monthrope YM, Bendeck SE, Swerlick RA, Chen SC. A pilot quality-of-life instrument for pruritus. Journal of the American Academy of Dermatology [Internet]. Elsevier BV; 2008 Aug;59(2):234–44. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2008.04.006 23. Haydek CG, Love E, Mollanazar NK, Valdes Rodriguez R, Lee H, Yosipovitch G, et al. Validation and Banding of the ItchyQuant: A Self-Report Itch Severity Scale. Journal of Investigative Dermatology [Internet]. Elsevier BV; 2017 Jan;137(1):57–61. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.jid.2016.06.633 24. Tan EK, Millington GWM, Levell NJ. Acupuncture in dermatology: an historical perspective. International Journal of Dermatology [Internet]. Wiley; 2009 Jun;48(6):648– 52. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365– 4632.2009.03899.x 25. Xander C, Meerpohl JJ, Galandi D, Buroh S, Motschall E, Schwarzer G, et al. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Xander C, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2010 Jan 20; Available from: http:// dx.doi.org/10.1002/14651858.cd008320 26. Lewiecki EM. Pruritus. JAMA [Internet]. American Medical Association (AMA); 1976 Nov 15;236(20):2319. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jama.1976.0327021 0045024 27. Vickers CF. Iron-deficiency pruritus. JAMA: The Journal of the American Medical Association [Internet]. American Medical Association (AMA); 1977 Jul 11;238(2):129c– 129. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jama.

238.2.129c 28. Valsecchi R. Generalized Pruritus: A Manifestation of Iron Deficiency. Archives of Dermatology [Internet]. American Medical Association (AMA); 1983 Aug 1;119(8):630. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/archderm. 1983.01 650320004005 29. Bharati A, Yesudian P. Positivity of iron studies in pruritus of unknown origin. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology [Internet]. Wiley; 2008 May;22(5):617–8. Available from: http://dx.doi. org/10.1111/j.1468–3083.2007.02417.x 30. Sato S. Iron deficiency: structural and microchemical changes in hair, nails, and skin. Semin Dermatol. 1991 Dec;10(4):313–9.

31. Lau MSY, Mooney PD, White WL, Appleby V, Moreea S, Haythem I, et al. “Pre-endoscopy point of care test (Simtomax- IgA/IgG-Deamidated Gliadin Peptide) for coeliac disease in iron deficiency anaemia: diagnostic accuracy and a cost saving economic model.”BMC Gastroenterology [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2016 Sep 15;16(1). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/ s12876–016–0521–5 32. Kluger N, Raison-Peyron N, Rigole H, Bessis D, Blanc F, Guillot B. Generalized pruritus revealing hereditary haemochromatosis. Acta Derm Venereol. 2007;87(3):277.

33. Hamilton DV, Gould DJ. Generalized pruritus as a presentation of idiopathic haemochromatosis. British Journal of Dermatology [Internet]. Wiley; 2006 Jul 29;112(5):629–629.

Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365–2133.

1985.tb15277.x

57 34. Nestler JE. Hemochromatosis and Pruritus. Annals of Internal Medicine [Internet]. American College of Physicians; 1983 Jun 1;98(6):1026. Available from: http://dx.doi. org/10.7326/0003–4819–98–6-1026_1 35. Brigant F, Hautefeuille V, Dadban A, Lok C, Nguyen-Khac E, Chaby G. Generalized pruritus in dysmetabolic hyperferritinemia treated by phlebotomy. Dermatol Online J. 2015 Sep 17;21(9):13030/qt4qg8m234.

36. Diehn F, Tefferi A. Pruritus in polycythaemia vera: prevalence, laboratory correlates and management. British Journal of Haematology [Internet]. Wiley; 2001 Dec;115(3):619–21.

Available from: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365–2141.

2001.03161.x 37. Krajnik M. Pruritus in advanced internal diseases Pathogenesis and treatment. The Netherlands Journal of Medicine [Internet]. Elsevier BV; 2001 Jan;58(1):27–40. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s0300–2977(00)00084-x 38. Erskine JG, Rowan RM, Alexander JO, Sekoni GA. Pruritus as a presentation of myelomatosis. BMJ [Internet]. BMJ; 1977 Mar 12;1(6062):687–8. Available from: http://dx. doi.org/10.1136/bmj.1.6062.687 39. Hanes D, Jefferson-Gordon J, Lindsey A, O’Connor S, Petty L, Weiss M, et al. Assessment and Prediction of Pruritus in Sickle Cell Disease Patients. Clinical Nurse Specialist [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2013;27(5):255–61. Available from: http://dx.doi. org/10.1097/nur.0b013e3182a0ba46 40. Polat M, ztas P, lhan MN, Yal in B, Alli N. Generalized Pruritus. American Journal of Clinical Dermatology [Internet].

Springer Science and Business Media LLC; 2008;9(1):39– 44. Available from: http://dx.doi.org/10.2165/00128071– 200809010–00004 41. Parker A, Bain B, Devereux S et al. British Committee for Standards in Haematology. Guideline: best practice in lymphoma diagnosis and reporting. Available at: http://www. bcshguidelines.com/documents/Lymphoma_disease_app_ bcsh_042010.pdf.

42. Mallo S, Coto P, Caminal L, Ray n C, Balb n M, Sánchez-del R o J, et al. Generalized pruritus as presentation of T-cell large granular lymphocyte leukaemia. Clinical and Experimental Dermatology [Internet]. Wiley; 2008 May;33(3):348–9.

Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365–2230.

2007.02651.x 43. Pujol RM, Gallardo F, Llistosella E, Blanco A, Bernadc L, Bordes R, et al. Invisible mycosis fungoides: A diagnostic challenge. Journal of the American Academy of Dermatology [Internet]. Elsevier BV; 2002 Aug;47(2):S168–S171. Available from: http://dx.doi.org/10.1067/mjd.2002.107231 44. Deen K, O’Brien B, Wu J. Invisible Mycosis Fungoides: Not to be Missed in Chronic Pruritus. Dermatology and Therapy [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2015 Aug 26;5(3):213–6. Available from: http://dx.doi. org/10.1007/s13555–015–0083–4 45. Garc a R, Hern ndez JM, Caballero MD, Gonz lez M, Galende J, del Ca izo MC, et al. Serum lactate dehydrogenase level as a prognostic factor in Hodgkin’s disease. Br J Cancer. 1993 Dec;68(6):1227–31. Available from: https://doi. org/10.1038/bjc.1993.509 46. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, East C, Fourouclas N, Swanton S, et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

58

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

Огляд / Review

JAK2 in human myeloproliferative disorders. The Lancet [Internet]. Elsevier BV; 2005 Mar;365(9464):1054–61.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s0140– 6736(05)71142–9 McMullin MF, Bareford D, Campbell P, Green AR, Harrison C, Hunt B, et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. British Journal of Haematology [Internet]. Wiley; 2005 Jul;130(2):174–95. Available from: http://dx.doi. org/10.1111/j.1365–2141.2005.05535.x Passamonti F, Griesshammer M, Palandri F, Egyed M, Benevolo G, Devos T, et al. Ruxolitinib for the treatment of inadequately controlled polycythaemia vera without splenomegaly (RESPONSE-2): a randomised, open-label, phase 3b study. The Lancet Oncology [Internet]. Elsevier BV; 2017 Jan;18(1):88–99. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/s1470–2045(16)30558–7 Aymard JP, Lederlin P, Witz F, Colomb JN, Herbeuval R, Weber B. Cimetidine for pruritus in Hodgkin’s disease. Br Med J. 1980 Jan 19;280(6208):151–2. Available from: https:// doi.org/10.1136/bmj.280.6208.151 Korfitis C, Trafalis DT. Carbamazepine Can Be Effective in Alleviating Tormenting Pruritus in Patients with Hematologic Malignancy. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2008 Jun;35(6):571–2.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2008.01.004 Davis MP, Frandsen JL, Walsh D, Andresen S, Taylor S. Mirtazapine for Pruritus. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2003 Mar;25(3):288– 91. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s0885– 3924(02)00645–0 Kaptanoglu AF, Oskay T. Ultraviolet B treatment for pruritus in Hodgkin’s lymphoma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003 Jul;17(4):489–90. Available at: https://doi. org/10.1046/j.1468–3083.2003.00614_15.x Twycross R, Greaves MW, Handwerker H et al. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7– 26. Available at: https://doi.org/10.1093/qjmed/96.1.7 Fjellner B, H germark O. Pruritus in polycythemia vera: treatment with aspirin and possibility of platelet involvement. Acta Derm Venereol. 1979;59(6):505–12.

Jackson N, burt D, CROCKER J, boughton B. Skin mast cells in polycythaemia vera relationship to the pathogenesis and treatment of pruritus. British Journal of Dermatology [Internet]. Wiley; 1987 Jan;116(1):21–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365–2133.1987.tb05787.x Bircher AJ. Water-Induced Itching. Dermatology [Internet].

S. Karger AG; 1990;181(2):83–7. Available from: http:// dx.doi.org/10.1159/000247891 Finelli C, Gugliotta L, Gamberi B, Vianelli N, Visani G, Tura S. Relief of intractable pruritus in polycythemia vera with recombinant interferon alfa. American Journal of Hematology [Internet]. Wiley; 1993 Aug;43(4):316–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/ajh.2830430419 Tefferi A, Fonseca R. Selective serotonin reuptake inhibitors are effective in the treatment of polycythemia vera– associated pruritus. Blood [Internet]. American Society of Hematology; 2002 Apr 1;99(7):2627–2627. Available from: http://dx.doi.org/10.1182/blood.v99.7.2627

ISSN 2414–3812

59. Baldo A, Sammarco E, Martinelli V, Monfrecola G. UVB phototherapy for pruritus in polycythaemia vera. Journal of Dermatological Treatment [Internet]. Informa UK Limited; 1996 Jan;7(4):245–6. Available from: http://dx.doi. org/10.3109/09546639609089559 60. Jeanmougin M, Rain JD, Najean Y. Efficacy of photochemotherapy on severe pruritis in polycythemia vera. Annals of Hematology [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1996 Aug 13;73(2):91–3. Available from: http:// dx.doi.org/10.1007/s002770050207 61. Weick JK. The Use of Cimetidine for the Treatment of Pruritus in Polycythemia Vera. Archives of Internal Medicine [Internet]. American Medical Association (AMA); 1982 Feb 1;142(2):241. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/ archinte.1982.00340150041001 °Cao T, Yong AA, Tan KB, Tey HL. Idiopathic aquagenic pruritus: pathogenesis and effective treatment with atenolol. Dermatologic Therapy [Internet]. Wiley; 2015 Jan 30;28(3):118–21. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/dth.12194 62. Lidstone V, Thorns A. Pruritus in cancer patients. Cancer Treatment Reviews [Internet]. Elsevier BV; 2001 Oct;27(5):305–12. Available from: http://dx.doi.org/ 10.1053/ctrv.2001.0231 63. Chiang HC, Huang V, Cornelius LA. Cancer and Itch. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery [Internet]. Frontline Medical Communications, Inc.; 2011 Jun;30(2):107– 12. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.sder.

2011.05.003 64. Cormia FE. Pruritus, an Uncommon but Important Symptom of Systemic Carcinoma. Archives of Dermatology [Internet]. American Medical Association (AMA); 1965 Jul 1;92(1):36. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/ archderm.1965.01600130042004 65. H bant B, Miret N, Berthelot L, Jaafar M, Malt te D, Lefaucheur R. Generalized pruritus preceding paraneoplastic neuropathy. Journal of Clinical Neuroscience [Internet].

Elsevier BV; 2016 Apr;26:156–7. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2015.09.015 66. Fett N, Haynes K, Propert KJ, Margolis DJ. Predictors of malignancy development in patients with chronic pruritus. Journal of Dermatological Science [Internet]. Elsevier BV; 2016 May;82(2):123–8. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.jdermsci.2016.01.010 67. Atkar R, Sterling JC. Testicular cancer as an underlying cause of intractable chronic pruritus. Clinical and Experimental Dermatology [Internet]. Wiley; 2015 Feb 16;40(6):694–5. Available from: http://dx.doi. org/10.1111/ced.12577 68. Padda SK, Shrager JB, Riess JW et al. Pruritus as a paraneoplastic symptom of thymoma. J Thorac Oncol 2015; 10: 110–12. Available at: https://doi.org/10.1097/ jto.0000000000000623 69. Lober CW. Should the patient with generalized pruritus be evaluated for malignancy? Journal of the American Academy of Dermatology [Internet]. Elsevier BV; 1988 Aug;19(2):350–2. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/s0190–9622(88)80248–2 70. Paul R, Paul R, Jansen CT. Itch and malignancy prognosis in generalized pruritus: A 6-year follow-up of 125 patients.

Journal of the American Academy of Dermatology [Inter-

59

Огляд / Review

71.

72.

73.

74.

75.

76.

net]. Elsevier BV; 1987 Jun;16(6):1179–82. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s0190–9622(87)70154–6 Fett N, Haynes K, Propert KJ, Margolis DJ. Five-year malignancy incidence in patients with chronic pruritus: A population-based cohort study aimed at limiting unnecessary screening practices. Journal of the American Academy of Dermatology [Internet]. Elsevier BV; 2014 Apr;70(4):651– 8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.

2013.11.045 Johannesdottir SA, Farkas DK, Vinding GR, Pedersen L, Lamberg A, S rensen HT, et al. Cancer incidence among patients with a hospital diagnosis of pruritus: a nationwide Danish cohort study. British Journal of Dermatology [Internet]. Wiley; 2014 Sep 28;171(4):839–46. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/bjd.13157 Chiang C, Price V, Mirmirani P. Central centrifugal cicatricial alopecia: Superimposed tinea capitis as the etiology of chronic scalp pruritus. Dermatol Online J. 2008 Nov 15;14(11):3.

Santoni M, Conti A, Andrikou K, Bittoni A, Lanese A, Pistelli M, et al. Risk of pruritus in cancer patients treated with biological therapies: A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Critical Reviews in Oncology/Hematology [Internet]. Elsevier BV; 2015 Nov;96(2):206–19. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2015.05.007 Clabbers JMK, Boers–Doets CB, Gelderblom H, Stijnen T, Lacouture ME, van der Hoeven KJM, et al. Xerosis and pruritus as major EGFRI-associated adverse events. Supportive Care in Cancer [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2015 Jun 27;24(2):513–21. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00520–015–2781-y Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA van, Costantini M. Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2003

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

Dec;26(6):1105–12. Available from: http://dx.doi.org/ 10.1016/j.jpainsymman.2003.05.004 Yosipovitch G. Chronic pruritus: a paraneoplastic sign. Dermatologic Therapy [Internet]. Wiley; 2010 Nov;23(6):590– 6. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1529– 8019.2010.01366.x Porzio G, Aielli F, Narducci F, Cannita K, Piccolo D, Marchetti P. Pruritus in a patient with advanced cancer successfully treated with continuous infusion of granisetron.

Supportive Care in Cancer [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2004 Mar 1;12(3):208–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00520–003–0581–2 Santini D, Vincenzi B, Guida FM, Imperatori M, Schiavon G, Venditti O, et al. Aprepitant for management of severe pruritus related to biological cancer treatments: a pilot study. The Lancet Oncology [Internet]. Elsevier BV; 2012 Oct;13(10):1020–4. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/s1470–2045(12)70373-x Vincenzi B, Fratto ME, Santini D, Tonini G. Aprepitant against pruritus in patients with solid tumours. Supportive Care in Cancer [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2010 Jun 11;18(9):1229–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00520–010–0895–9 Lowney AC, McAleer MA, Kelly S, McQuillan RJ. Thalidomide Therapy for Pruritus in the Palliative Setting—A Distinct Subset of Patients in Whom the Benefit May Outweigh the Risk. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2014 Aug;48(2):e3–e5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.06.001 Wikipedia contributors. Pain. In Wikipedia; 2019. Available from: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title= Pain&oldid=931296622 Wikipedia contributors. Itch. In Wikipedia; 2019. Available from: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Itch&oldid=929158253

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

60

Эффективность использования Зуд как начало боли (часть 1) мультимодальной аналгезии в ортопедо-травматологической практике

Кушнир В. А.1,2, Дмитренко С. В.1, Катилов А. В.1, 3 Кушнир Н. М.А. В., Калашников Ставинский Ю. А., Вдовиченко К. В., Калашников А. В.

1 Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН 2 Военно-медицинский клинический центр Центрального Киев, Украина Украины”, региона, Винница, Украина Резюме. Проведенное клиническое исследование 3 Винницкий медицинский коледж им. Д. К. Заболотного

на 200 пациентах, которым в условиях ортопедоБОЛЬ – это психофизиологическая реакция ортравматологического стационара выполнялось ганизма, возникающая при сильном раздражении тотальное эндопротезирование тазобедренного чувствительных нервных окончаний, заложенных и коленного суставов, а также металлоостеосинв органах и тканях. боль – это защитная тез длинных костей А также нижних конечностей. Все больреакция Она сигнализирует о неблагоные былиорганизма. разбиты на 2 подгруппы (по 100 пациенполучии и вызывает ответную реакцию тов в каждой), где в исследуемой группеорганизма, обезболинаправленную на устранение боли. Боль вание проводилось по методикепричины мультимодальной является из самых ранних симптомовпрепанекоаналгезииодним (с использованием отечественных торых заболеванийинтраоперационно [84]. ратов “Инфулган”, в операционЗуд – неприятное чувство раздражения, жжения ную рану – “Лонгокаин” и “Налбуфин”), в контрольи покалывания в каком-либо участке кожи, вызванной обезболивание проводилось по традиционной ное различными причинами (воздействие химичеметодике. Оценка эффективности послеоперациских веществ, бактерий, паразитов). Это онного обезболивания осуществлялась поощущешкале ние острой необходимостью боли часто ВАШ напроявляется 2, 7, 14 и 30 сутки после оперативного потереть или почесать некоторые участки кожи вмешательства. Проведенное исследование убе(или слизистой) [85]. эффективность назначения дительно доказывает При рассмотрениианалгезии патогенеза этих понятий обмультимодальной в послеоперационном наруживается достаточно большое сходство реапериоде больных ортопедо-травматологического лизации возникновения, илираннюю же опредепрофиля.механизмов Все это позволило проводить поленная их тождественность. слеоперационную реабилитацию пациентов и обесПатология кроветворной системы не сопровождаетпечило хороший функциональный результат у всех ся таким симптомом, как боль. Но для таких состояпрооперированных больных. Мультимодальная ананий, какявляется перегрузка железом, железодефицит или полгезия современной методикой послеопелицитемия, является выраженным симптомом. рационного зуд обезболивания при хирургическом лечеНеизвестная этиология хронического зуда и заболекожи явнии пациентов после перенесенных травм исследоваляется показанием к гистологическому требует ваний опорно-двигательного аппарата и исключения лимфомыортопедовнию с целью кожи. болеекожи широкого применения в практике Одним из наименее понятных механизмов возниктравматологов Украины. новения пруриго является зуд, связаный со злокачеКлючевые слова: мультимодальная ственными солидными опухолями. аналгезия, эффективность, оперативные вмешательства, ортоЧто боль, что зуд – это субъективные ощущения, педо-травматологическая патология. которые могут иметь острый или хронический характер, выраженную интенсивность и очень существенно, особенно в случае коморбидности, влиять на качество жизни. К тому же возникает вопрос – не является ли зуд ранним проявлением боли, особенно в тех группах заболеваний, которым не свойственны болевые ощущения? Каким образом врачу провести эффективный менеджмент зуда, чтобы предотвратить развитие осложнений? На эти и другие вопросы мы попытались систематизировать проявления зуда при патологиях органов и систем, которые традиционно не сопровождаются болью.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Efficiency of multimodal anаlgesia Itching as the onset of pain (part 1)in orthopedics and traumatology

Kushnir V. O.1,2, Dmytrenko S. V.1, 3, Katilov O. V.1, 3 Kalashnikov O.V., Stavynskyi Yu.O., Vdovichenko K.V., Kushnir N. M. Kalashnikov A.V. 1 Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University 2 SIMilitary “The Institute of Clinical Traumatology Orthopedics” Medical Center and of Central Region,of NAMS of Ukraine, Ukraine Kyiv, Ukraine Vinnytsya, 3 Zabolotniy Vinnytsia State Medical College

Abstract. A clinical study was conducted with 200 patients is who underwent total endoprosthetics the hip PAIN a psychophysiological reaction of anof organism and knee joints also irritation metallic osteosynthesis long that occurs withand severe of the sensitiveofnerve bones ofembedded lower extremities thetissues. conditions anpain orendings in organsinand And of also thopedic and protective trauma hospital.

AllItpatients were about divided is the body’s reaction. is signaling a into 2 subgroups (each 100 patients) where in theby study discomfort and triggers an appropriate response the grouptothe anesthesia carried according to the body eliminate the was cause of theout pain.

Pain is one of multimodal analgesia of technique (using [84]. domestic drugs the earliest symptoms some diseases “Infulgan”, the surgical wound – ITCHING –intraoperatively an unpleasantinsensation of irritation, “Longocain” and “Nalbufin”), in the control group heartburn and tingling in any area of ​​the skin causedanby esthesia factors was carried out according to the traditional various (exposure to chemicals, bacteria, parmethod. This Evaluation effectiveness of by postoperative asites). feelingofisthe often manifested the urgent analgesia was carried out according to VAS pain scale need to rub or scratch some areas of the skin (or mucous on days 2, 7, 14, and 30 after surgery.

The study conmembrane) [85]. vincingly proves the effectiveness of the appointment When considering the pathogenesis of these concepts, of multimodal analgesia in the postoperative period a resemblance to the realization of in sufficiently orthopedics large and traumatology patients.

All this almechanisms of origin, or a certain identity thereof is lowed for early postoperative rehabilitation of patients revealed.

The aquestion naturallyresult arisesinwhether itchand provided good functional all operated ing is anMultimodal early manifestation ofapain, especially in patients. analgesia is modern method of those groups of diseasesinthat not characterized by postoperative analgesia the are surgical treatment of papain. tients after injuries and diseases of the musculoskeletal system andof requires a wider use in practice of orthopePathology the hematopoietic system is not accomdic traumatologists in Ukraine. panied by a symptom such as pain. But for conditions such as iron overload, iron deficiency or polycythemia, Key words: multimodal analgesia, effectiveness, surgiitching is a clear symptom. cal interventions, orthopedic and traumatological paThe unknown etiology of chronic itching of the skin is thology. indicative of histological examination of the skin in order to exclude skin lymphoma. One of the least understood mechanisms of itching is itching associated with malignant solid tumors.

What pain that itching is a subjective sensation that can have an acute or chronic course, a clear intensity and a very significant impact on quality of life, especially in the case of comorbidity.

In addition, the question arises whether itching is an early manifestation of pain, especially in those groups of diseases that are not characterized by pain. How can a doctor manage itching effectively to prevent complications? To these and other questions, we have attempted to systematize the manifestations of itching in patho­ logies of organs and systems that are not traditionally accompanied by pain.

Том 4, №4 • 2019

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i4.4

Морфологія шляхів циркуляції міжклітинної рідини головного мозку Кондор Ю. Ю., Тихолаз В. О., Гумінський Ю. Й. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Резюме: У статті відображено сучасний стан морфології шляхів циркуляції міжклітинної рідини головного мозку. Висвітлено основні відомі на сьогоднішній час дані стосовно особливостей обміну між спинномозковою рідиною та міжклітинною рідиною, шляхи елімінації міжтканинної рідини головного мозку через так звану “глімфатичну систему”, її складові: трансартеріальний, трансвенозний і трансгліальний шляхи відтоку міжклітинної рідини з тканини головного мозку. А також піднімається питання ролі нейроглії, а саме: астроцитів та епендимоцитів – як основних клітин, що утворюють гематоенцефалічний бар’єр та беруть учать у циркуляції міжклітинної рідини. Ключові слова: Глімфатична система, спинномозкова рідина, міжклітинна рідина, астроцити, аквапорин-4.

На сьогодні в Україні та у світі гостро стоїть проблема патології центральної нервової системи, а саме – нейродегенеративних захворювань, зокрема хвороб Альцгеймера та Паркінсона. За данними ВООЗ, у 2015 році померло від деменції, хвороби Альцгеймера та інших нейродегенеративних захворювань 1,9 млн осіб. У структурі смертності дані захворювання посідають 8 місце серед причин смерті у чоловіків та 5-те – серед жінок [41, 71]. Також захворюваність на ці хвороби є важливою проблемою для людства – через погіршення якості життя, зниження працездатності населення та великі економічні затрати [30]. За даними Alzheimer’s Disease International, у 2015 році у світі захворюваність становила 46,8 мільйонів осіб, серед яких 4–5 % у віці до 65 років на ранніх стадіях захворювання [60]. В Україні нейродегенеративні захворювання посідають 6-те місце у структурі захворюваності за 2015 рік, але це пояснюється тим, що нейродегенеративні

захворювання часто списують на інші неінфекційні захворювання нервової системи [2]. Дослідниками було запропоновано причину розвитку нейродегенеративних хвороб з віком – функціональні розлади обміну між спинномозковою рідиною (СМР) та міжклітинною рідиною головного мозку, накопичення продуктів обміну в тканині головного мозку (тау-білок, інулін, -амілоїд, аденозин та інші), які позиціонують як функціональні розлади “глімфатичної системи” головного мозку [45, 46]. У той же час відсутні сучасні інтегровані та систематизовані дані щодо циркуляції міжклітинної рідини головного мозку людини. Анатомічний шлях елімінації ліквору, білків, продуктів обміну досліджений переважно на експериментальних тваринах без чіткого морфологічного підґрунтя і немає даних щодо визначення й опису глімфатичної системи: чи це окрема сис­ тема організму, чи механізм циркуляції міжклітинної

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

62

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

речовини. В науковій літературі пропонується теорія зв’язку глімфатичної системи мозку з розвитком хвороби Альцґеймера [3, 7]. Розвиток сучасної неврології і нейрохірургії завдяки впровадженню новітніх інформативних методик дозволив значно поліпшити, зробити досконалішою та надійнішою діагностику багатьох захворювань нервової системи [6]. Слід підкреслити, що з огляду на тісну взаємодію нейронів, нейроглії, судин і СМР, зараз нервова система розглядається як єдина нейронно-гліальносудинно-лікворна система, компоненти якої тісно взаємопов’язані між собою [3, 7, 14] і в якій важливу роль у функціонуванні мозку відіграє СМР. У зв’язку з цим серед рідин організму СМР займає особливе місце. СМР чітко реагує на всі процеси, що відбуваються в нервовій системі як у нормі, так і при патологічних станах, через те що вона є внутрішнім середовищем головного і спинного мозку [10, 14, 15]. Це дозволяє стверджувати, що дослідження СМР на сьогодні залишається фундаментальним, а в ряді випадків – абсолютно незамінним методом діагностики основних захворювань нервової системи [7, 15]. Дослідження СМР часто є вирішальним методом діагностики багатьох інфекційних, інфекційно-алергічних, судинних та інших захворювань нервової системи. Дослідження СМР у більшості випадків допомагає уточнити характер патологічного процесу, особливості перебігу захворювання, контролювати ефективність лікування і визначати прогноз захворювання [7, 14, 22, 40].

Hа думку дослідників, гострий запальний процес час­тіше не обмежується тільки мозковими оболонами, які щільно пов’язані з речовиною мозку через периферичні відростки, а може поширюватись опосередковано через венозні пазухи головного мозку або через шляхи циркуляції СМР (per continuitatem). Така наукова позиція видається цілком слушною. Тим більше, що в знач­ній кількості випадків на фоні гострого або хронічного запалення в оболонах мозку реєструються енцефалітичні симптоми, які відображають залучення до патологічного процесу мозкової речовини [10]. Донедавна увага дослідників була зосереджена на вивченні кровопостачання й іннервації кровоносного русла головного мозку і його оболон без урахування досліджень мікроциркуляторного русла [5, 25]. У той же час шляхи трансклітинної циркуляції є невід’ємними складовими компонентів головного мозку й пов’язані з ним морфологічно і функціонально. Вони є похідними м’якої мозкової оболони й через це відіграють важливу роль в утворенні спинномозкової рідини та регулюванні її кількості й складу [18, 41, 60]. Функціональний стан мікроциркуляторного русла залежить від ліквородинаміки і продукції СМР безпосередньо у судинних сплетеннях, що можуть змі-

ISSN 2414–3812

нюватись при різних патологічних станах [10, 17, 80]. Виникнення низки важких захворювань центральної нервової системи дослідники пов’язують з порушеннями функцій даних утворень, що викликає пренатальну та пост­натальну гідроцефалії, епілепсію, нейродегенеративні захворюваня, зокрема хворобу Альцгеймера, шизофренію тощо [5]. Сучасні методи дослідження функціонального стану ендотелію та шляхів мікроциркуляції все більше привертають увагу вчених [8]. Питанням вивчення мік­ роскоскопічної будови судинних сплетень шлуночків мозку тварин [21] і людини присвячено низку робіт [4, 34, 60], але комплексного дослідження, де висвітлювались би проблеми морфології шляхів мікроциркуляції міжклітинної рідини головного мозку, не було. Також недостатньо вивчено морфологію взаємовідношень тканиних структур судинних сплетень та шляхів циркуляції СМР та/або міжклітинної рідини на тваринах чи вивчення їх будови в онтогенезі людини [5]. Судинні захворювання головного мозку, незважаючи на досягнення в діагностиці та лікуванні, як і раніше, є найважливішою медичною і соціальною проблемою. У країнах Східної Європи та в Україні відзначають зростання захворюваності та смертності від судинних уражень мозку, що складає до 13 % щорічно. На даний час в Україні зареєстровано понад 3 млн пацієнтів з різними цереброваскулярними та нейродегенеративними захворюваннями. Смертність від судинних захворювань мозку в нашій країні перевищує аналогічний показник більшості країн Європи та Азії: цереброваскулярна патологія та нейродегенеративні захворювання є другою причиною в структурі смертності населення в нашій країні, третьою – у світі. За останні 10 років поширеність цих захворювань в Україні істотно зросла, особливо хронічних форм недостатності мозкового кровообігу [16]. Порушення функції ендотелію – один з універсальних механізмів патогенезу цереброваскулярних захворювань. Цей стан може сприяти розвитку атеросклерозу й атеротромбозу, підвищенню агрегаційної здатності моноцитів і тромбоцитів, модуляції гіперкоагуляції та порушенню вмісту ліпопротеїнів низької щільності. Ендотеліальна дисфункція (ЕД) – патологічний стан, який виникає в результаті порушення регіонального кровообігу та мікроциркуляції, що викликає посилення тромбоутворення і посилену адгезію лейкоцитів. В організмі при ЕД відбувається дисбаланс між продукцією вазодилатуючих, ангіопротекторних, ангіопроліферативних факторів – з одного боку; і вазоконстрикторних, протромбічних, проліферативних – з іншого [12]. Також вивчалась архітектоніка, гістографія і структурна організація інтраорганної кровоносної системи твердої мозкової оболони людини. Серед трьох її

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

взаємопов’язаних судинних шарів своїм різноманіттям і морфологічними особливостями виділяється внутрішня капілярна мережа, яка містить специфічні (функціональні) капіляри. Останні разом зі специфічними венозними колекторами формують єдину дренажну систему, що забезпечує резорбцію спинномозкової рідини з підпавутинного простору і гемолікворовідтік у пазухи твердої мозкової оболони. У цьому ми вбачаємо органоспецифічність мікроваскуляризаційної системи оболон мозку [1]. Аналіз наукової літератури, присвяченої різним аспектам морфології кровоносної системи оболон та системи шлуночків головного мозку людини, вказує на те, що найбширше були розкриті питання, пов’язані з вивченням джерел кровопостачання й архітектоніки за допомогою традиційних методів анатомічного дослідження в роботах: Гальцова З. В. (1958); Васин Н. Я.

(1959), Ниловская Г. Н. (1965), Вотинцев В. А. (1965). Деякі роботи містять досить цікаві факти, але в них зустрічаються суперечливі трактування отриманих даних, які потребують ґрунтовного перегляду. З іншого боку, в серії експериментальних і фізіологічних досліджень – Іванова Г. Ф. (1960), Спирова М. С. (1927), Жданова Д. А. (1948), Барон М. А. (1962), Алов И. А.

(1953) – було встановлено, що судинна система оболон та шляхів мікроциркуляції СМР забезпечує резорбцію і відтік спинномозкової рідини. Для визначення шляхів її циркуляції в головному мозку автори використали різноманітні методики: фармакологічні агенти, барвники, забарвлені сироваткові білки, контрастні речовини, радіоактивні ізотопи тощо. Складність проблеми гемоліквородинаміки полягає в тому, що її неможливо вирішити тільки розгляданням питань переміщення маркірованої крові, не маючи даних про структурну організацію судинної системи твердої мозкової оболони, морфології ендотелію шлуночків та шляхів цир­ куляції міжклітинної рідини в головному мозку. Морфологічне обґрунтування функціональної ролі судин головного мозку, гемокапілярів, трансклітинних каналів відтоку СМР на сьогодні практично відсутнє, тому що немає систематичних відомостей про структурну організацію всіх її ланок внутрішньоорганного відділу, зокрема гемомікроциркуляторного русла. Роботи Барона М. А. (1949–62) і Купріянова В. В. (1958–72) є потужним спонукальним чинником для вивчення дуже складної і ще недостатньо розробленої функціональної морфології мікроваскуляризаційної системи оболон головного мозку. При вирішенні цих чи інших питань привертає увагу органоспецифіка інтраорганного кровоносного русла головного мозку і особливо його мікроциркуляторний відділ [1, 3, 4]. Узагальнюючи, доступна для огляду вітчизняна наукова література за останні 10 років вказує на те, що

63

доволі глибоко авторами морфологічних шкіл України досліджено особливості кровопостачання головного мозку, структура та функції оболон головного мозку, шляхи утворення, розподіл та шляхи елімінації СМР, будову ендотеліального шару шлуночків і зв’язок будови цих утворень з патологічними змінами у тварин та людини із застосуванням сучасних методик, але зустрічаються питання недостатньо висвітлені або недостатньо систематизовані. Наприклад, бракує інформації щодо онтогенезу цих систем, особливостей гістоархітектоніки і становлення морфологічної структури шляхів циркуляції СМР та міжклітинної рідини в самій тканині головного і спинного мозку у тварин та людини [2, 4, 5, 22, 36]. У своїх дослідженнях автори Nedergaard M (2012), Iliff J., Lee H, Wang M (2013) вперше визначили функціональний шлях циркуляції міжклітиної рідини головного мозку, який сприяє обміну між СМР з міжклітинною рідиною та очищенню мозку від інтерстиціальних розчинених продуктів обміну. Цей шлях складається з трьох елементів: параартеріальний шлях СМР; паравенозний шлях відтоку міжклітинної рідини; і трансгліальний шлях, який залежить від астрогліального водного транспорту і відбувається через водний канал астроцитарного аквапорину-4 (AQP4) [46, 47]. Використовуючи in vivo 2-фотонні та ex vivo конфокальні зображення маломолекулярних флуоресцентних маркерів, вони виявили, що понад 40 % СМР з підпавутинного простору швидко потрапляє в паренхіму мозку вздовж параваскулярних просторів, що оточують пронизні артерії мозку [46]. Маркери в СМР розповсюджувалися до мозку спочатку через простір Вірхова – Робіна, потім уздовж базальної мембрани гладкої мускулатури артеріальної судини, потрапляючи до базальної пластинки капілярного русла мозку. На всіх рівнях цього параваскулярного маршруту спинномозкова рідина потрапляла в інтерстиціальний простір, відображаючи циркуляцію СМР та міжклітинної рідини [46]. Параартеріальний шлях спинномозкової рідини, що розповсюджувався по всій нервовій тканині, відбувався вздовж пронизних артерій. Шляхи відтоку внутрішньої міжклітинної рідини, навпаки, були обмежені певною групою крупнокаліберних дренажних вен. Флуоресцентний маркер, що вводився безпосередньо в інтерстицій кори, смугастого тіла або таламуса, був виведений з тканин медіально до внутрішніх мозкових вен і великої вени Галена [46, 47]. Пізніше A. Key і G. Retzius (2014) проводили схожі експерименти на трупах тварин і людини: ін’єктували барвник у підпавутинний простір, а потім виявляли його в павутинних грануляціях і венозних синусах [51]. На сьогодні найсучаснішою є теорія про існування “глімфатичної системи”, функцією якої є відтік СМР

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

64

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

і елімінація продуктів обміну тканин центральної нервової системи [29]. Відповідно до цієї теорії, одним із шляхів транспорту СМР є периваскулярні простори головного мозку, також відомі як простори Вірхова – Робіна [71]. Це невеликі (близько 100–200 мкм), заповнені СМР канали вздовж внутрішньомозкових кровоносних судин. Одні автори вважають, що простір розташовується між стінкою судини і нервовою тканиною; інші – що судина, проникаючи з підпавутинного простору в речовину головного мозку, залучає за собою павутинну і м’яку мозкові оболони, між якими і розташовується даний навколосудинний простір [17]. Простір сполучається з паренхімою мозку через аквапорини (AQP4), через які безпосередньо відбувається транспорт рідини. Під дією сили “пульсової хвилі” СМР розповсюджується з періартеріальних просторів у паренхіму мозку [57]. З продуктами життєдіяльності нейронів (бета-амілоїд, тау-білок, гліофіламенти, аденозин тощо) СМР надходить у перивенозні простори або безпосередньо у вени (про існування перивенозних просторів Вірхова – Робіна вчені сперечаються). Даний шлях елімінації продуктів метаболізму мозку, СМР та міжклітинної рідини був описаний групою дослідників з Рочестерського університету у 2012 р. і отримав на­ зву “глімфатична система” [13]. Периваскулярні простори були визначені й вивчені Вірховим та Робіном як такі, що перебувають у безпосередньому сполученні з СМР та з інтерстиціальною рідиною. Це сполучення між позаклітинним середовищем мозку та підпавутинним простором послужило основою для інтерпретації того, що інтерстиційна рідина потрапляє в спинномозкову рідину. Опис класичного простору Вірхова – Робіна (ВРП) був згодом оскаржений та модифікований. Дослідження людського мозку вказують, що клітини, ідентифіковані наявністю десмосом і невеликих зв’язків між відростками, відходять від тканини головного мозку, вкриваючи артерії та вени в підпавутинному просторі й таким чином відокремлюючи СМР від підпавутинного простору та периваскулярного простору [90]. Крім того, лептоменінгеальні клітини м’якої мозкової оболони утворюють периваскулярну оболонку навколо кровоносних судин мозку. Періартеріальні простори відокремлені від підпавутинного простору та простору під м’якою мозковою оболоною, так званого “субпіального простору”; однак венозні периваскулярні простори зв’язуються з субпіальним простором. Мозкові періартеріальні простори є прямим продовженням періартеріальних просторів судин м’якої мозкової оболони, які продовжуються як шар периваскулярної (адвентиційної) сполучної тканини, що покриває судини. Оскільки м’яка оболона відокремлює підпавутинний простір від периваскулярного простору, невідомо, чи впливає це на

ISSN 2414–3812

склад СМР, що проходить через м’яку мозкову оболону. М’яка мозкова оболона зупиняє частинки і, ймовірно, нейромедіатори, що потрапляють у периваскулярні простори, але точний ступінь селективної проникності цієї оболони та нейроглії не досліджено повністю [39]. На основі вищесказаного можна зробити висновок, що структура артеріальної стінки та периваскулярного простору відрізняється залежно від типу артерії. Артерії кори мають вузький периваскулярний простір і не мають еластичної пластинки, тоді як артерії в підпавутинному просторі мають великий периваскулярний простір і часто мають внутрішню еластичну пластинку. Існують також відмінності між периваскулярними просторами в корі головного мозку людини та основними ядрами головного мозку, оскільки периваскулярні простори в основних ядрах вкриті двома шарами м’якої мозкової оболони. Анатомічні особливості периваскулярного простору у лабораторних тварин описані недостатньо [39]. Аналіз літературних даних вказує на те, що в даний час немає єдиного уявлення про простір Вірхова – Робіна. Наприклад, невідомо, між якими гісто­анатомічними структурами він розташовується і чи сполучається він з підпавутинним простором. Таким чином, виникає питання: де ж розташовується ВРП і яке морфофункціональне значення він має [22, 39, 58]? Частина авторів описують ВРП, розташований між стінкою судини і нервовою тканиною головного мозку; інші вважають, що судина, проникаючи з підпавутинного простору в речовину головного мозку, залучає за собою павутинну і м’яку мозкову оболони, між якими й розташовується ВРП [22, 29, 58, 66, 88]. У такому випадку залишається незрозумілим, як павутинна оболона проникає вглиб нервової тканини головного і спинного мозку? Можливо, вирішення цього питання допоможе з’ясувати процес розвитку головного мозку і мозкових оболон в ембріогенезі [17].

J. Lee (1982) вважав, що ВРП знаходиться як у підпавутинному просторі, утворюючи гематолікворний бар’єр, так і в просторі підпавутинної оболони, утворюючи гематоенцефалічний бар’єр. Чи існує простір під м’якою оболоною в нормі, залишається невідомим. У корі головного мозку ВРП навколо артерій відокремлені від “субпіального” простору одним, а в основних ядрах – двома шарами судинної оболонки [9]. Залишається відкритим питання, яким чином в основних ядрах з’являється два шари судинної оболонки? Очевидно, це пояснюється тим, що судинний листок складається з клітинного і волокнистого шарів. Листок цей неоднаково побудований в різних частинах мозку: в ділянці кори великого мозку і мозочка інакше, ніж у стовбуровій частині мозку і в спинному мозку. Шар клітин цього листка м’якої мозкової оболони, що на-

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

лежать ВРП, безперервно переходить з підпавутинного простору в “субпіальний” [24, 92]. Астроцити відіграють важливу роль у ЦНС, однак порівняно з іншими клітинами глії про них є менше інформації, а саме: як вони впливають на мієлінізацію нейронів, циркуляцію СМР чи міжклітинної рідини. Таким чином, ученими досліджувались актуальні питання щодо відмінностей між білою речовиною та астроцитами сірої речовини, як астроцити підтримують мієлінізацію, як їх дисфункція при патологічних станах сприяє розвитку патології мієлінізації нейронів та нейродегенеративних захворювань, і роль астроцитів у ремієлінізації та відновленні нервової системи; крім того, сприяння “очищенню” тканини мозку від продуктів обміну клітин. Обговорювались питання, як астроцити в білій речовині спеціалізуються на сприянні мієлінізації та підтримці мієліну шляхом кліренсу позаклітинних іонів та нейромедіаторів і секрецією промієлінізуючих факторів. Дисфункція астроцитів опосередковано впливає на олігодендроцити, про що свідчить низка лейкодистрофій, в яких астроцитарна патологія відома як пряма причина нейродегенеративних захворювань. І, навпаки, при первинних захворюваннях демієлінізації, таких як розсіяний склероз, астроцити можуть полегшити ремієлінізацію. Існує припущення, що специфічне маніпулювання астроцитами може допомогти запобігти патології ЦНС та успішно відновити нервову тканину і профілактувати нейродегенеративні захворювання ЦНС [57]. Рівні експресії білків помітно різняться в астроцитах. Велика кількість ниткоподібних білків була однією з перших характеристик астроцитів, яку помітили дослідники за допомогою гістохімічного методу забарвлення [63]. Структурна цілісність астроцитів підтримується кількома волокнистими білками, такими як віментин, десмін, синемін та гліальний фібрилярний кислий білок (Glial fibrillary acidic protein, GFAP) [33].

GFAP визначений як найпоширеніший проміжний білок філаментів, представлений в астроцитах [52]. Однак імуногістохімічні дослідження для GFAP не виявляють ні кількості, ні організації астроцитів, оскільки до 85 % астроцитарних похідних не містять GFAP [56]. Зазвичай більш тонкі похідні астроцитів є негативними на GFAP, однак більшість астроцитів взагалі не містять GFAP. Цитоплазматичний Ca2+-зв’язуючий білок S100b експресується в більшій популяції астроцитів, ніж GFAP, хоча він міститься не у всіх астроцитах. Тоді як GFAP в ЦНС експресується виключно астроцитами, деякі дослідження виявили експресію s100b у невеликій частці нейронів та олігодендроцитів [75, 88, 91, 93]. На основі морфології астроцити були поділені на дев’ять груп, і між астроцитами сірої та білої речовини спостерігаються значні відмінності. Яскрава різниця

65

в морфології астроцитів у сірій речовині на відміну від білої речовини надає можливість розділити їх на дві групи: протоплазматичні та волокнисті астроцити, відповідно. Волокнисті астроцити білої речовини мають дрібні клітинні тіла, і їх відростки вкриті мієлінізованими волокнами, надаючи їм видовжену форму. Астроцитів у сірій речовині, як правило, більше, ніж астроцитів білої речовини [38]. Також виявлено, що існує тісний зв’язок між будовою, білковим складом та функціями астроцитів з вищезгаданою глімфатичною системою, через один з трьох шляхів циркуляції міжклітинної рідини – транс­ гліальний шлях [38, 88, 93]. Існує припущення, що функції глімфатичної системи з віком у мишей різко зменшується на ~80–90 % порівняно з молодими мишами [53]. Зниження функції глімфатичної системи виявлялось і як “притік” СМР, і як кліренс радіоактивного маркеру -амілоїду та інуліну. Реактивний гліоз, визначений гіпертрофією GFAP+-відростків астроцитів, посилюється із старінням [76] і може сприяти зниженню вікових функцій глімфатичної системи, хоча механізм того, як зміни експресії GFAP можуть сприяти зниженню функції цієї системи в астроцитах, залишається незрозумілим.

AQP4, який у молодих тварин локалізований в астроцитарних ніжках, відіграє ключову роль у циркуляції СМР та міжклітинної рідини по періартеріальних каналах, а також у міжтканинному очищенні розчинних речовин через перивенозні канали [47]. Раніше було показано, що генетична делеція AQP4 погіршує обмін СМР та міжклітинної рідини на ~65 % та зменшує кліренс -амілоїду на ~55 % [53]. Відсутність паритету між зниженням обміну СМР та міжклітинної рідини і кліренсом -амілоїдів, ймовірно, пояснюється тим, що деяка частина ін’єкційного -амілоїду потрап­ ляє безпосередньо в кров через трансендотеліальний транспорт, опосередкований рецептор-асоційований протеїн/специфічний рецептор до продуктів кінцевого обміну (LRP-1/RAGE) [36]. Однак поляризація судин астроцитарного AQP4 частково втрачається в реактивних астроцитах через вікові зміни у мозку, тобто AQP4 більше не обмежується кінцевими астроцитарними відростками, але присутній у паренхіматозних відростках астроцитів [46]. Висновки, що старіння було пов’язане з втратою периваскулярної поляризації AQP4, зокрема вздовж проникаючих артеріол, і що деполяризація AQP4 виявилася пов’язаною з обміном між СМР і міжклітинною рідиною, свідчать про те, що вікове зниження “глімфатичного транспорту” може частково пояснюватися порушенням регуляції астрогліального водного транспорту. Інші фактори, які, можливо, сприяють зниженню активності цієї системи з віком, – це зниження продукції СМР на 66 % та тис-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

66

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

ку СМР на 27 % [47]. Старіння також супроводжується атеросклерозом артеріальної стінки, а це призводить до зниження артеріальної пульсової хвилі, що є одним із рушійних факторів “глімфатичного припливу” [47]. Спостереження за віковим зниженням “глімфатичної активності” є важливим, оскільки основним фактором ризику, виявленим при нейродегенеративних захворюваннях, є старіння. Очевидно, що підтримання стабільного гомеостазу в ЦНС чітко регулюється механізмами транспорту іонів, органічних та неорганічних молекул і води. Астроцити, що містять білки іонних і водних трансмембранних каналів і здатні зв’язуватися з нейронами та клітинами, що вкривають заповнені рідиною порожнини, є основною ланкою гомеостатичної регуляції ЦНС [40]. Важливим етапом у вивченні механізмів рідинного гомеостазу ЦНС стало відкриття і дослідження особ­ ливостей функціонування спеціалізованих водних каналів – аквапоринів. В огляді наведено базові уявлення про участь аквапоринів у процесах водного транспорту, таких як регулювання об’єму клітин, контроль розміру позаклітинного простору, продукування і дренування спинномозкової рідини. Розглянуто патологічні стани, зумовлені порушенням як водного гомеостазу, так і дренажної системи ЦНС [39]. У даний час роль аквапоринів у ЦНС недостатньо вивчена. Забезпечуючи високоефективний і в той же час низькоенергетичний обмін між рідиною і низкою інших речовин, аквапорини відіграють важливу роль в ефективній збалансованій продукції й динаміці СМР і, відповідно, оптимальному метаболізмі й гомеостазі мозку [25, 34]. Однією з основних ланок патогенезу низки захворювань і патологічних станів, згаданих в огляді, є порушення балансу між СМР та міжклітинною рідиною, що дозволить описати морфологічні особливості будови шляхів циркуляції міжклітинної рідини [48, 50, 59]. Таким чином, спостерігається відсутність даних щодо морфологічної будови шляхів мікроциркуляції міжклітинної рідини в головному мозку. Не досліджено на сьогодні структурні особливості шляхів мікроциркуляції в тканині головного мозку, розподіл та обмін між СМР та міжклітинною рідиною та роль в цій системі нейроглії. При огляді наукової літератури нами виявлено опис механізмів, функцій так званої “глімфатичної системи” та можливий зв’язок цієї системи з розвитком нейродегенеративних захворювань головного мозку. В той же час з описом вищезгаданої системи відсутній морфологічний опис цієї системи як структурної ланки в тканині нервової системи. Не встановлено гістологічні, гістохімічні дослідження даних шляхів циркуляції, особливості клітинного складу, зміни міжклітинного простору, роль нейроглії

ISSN 2414–3812

в циркуляції міжклітинної рідини. Тому питання вивчення шляхів мікроциркуляції залишається відкритим.

References 1. Arhipovich AA, Soloshenko LV, Suprun AV, Somik NYa. Organospecifichnist mikrovaskulyarizacijnoyi sistemi tverdoyi oboloni (TO) golovnogo mozku lyudini [Organ-specificity of the microvascular system of the solid brain (MOT) of the human brain]. II Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2006;9(3): 11–13. [In Ukrainian].

2. Dudnik SV, Koshelya II. Tendenciyi stanu zdorov’ya naselennya Ukrayini [Health Trends of the Ukrainian Population]. Ukrayina. Zdorov’ya Naciyi. 2016;4(40): 67–77. [In Ukrainian].

3. Malahov VO, Potapov OO, Lichko VS. Klinichna likvorologiya [Clinical Liquorology]. Sumi: Vid-vo SumDU; 2011. [In Ukrainian].

4. Kolesnik VV. Doslidzhennya dovzhini kapilyarnih petel vorsinok sudinnih spleten bichnih shlunochkiv golovnogo mozku lyudej zrilogo, litnogo ta starechogo viku [Investigation of the length of the capillary loops of the vessels of the vascular plexuses of the lateral ventricles of the brain of adults, elderly and senile]. Visnik Problem biologiyi i medicini. 2012;4(96): 196–199. [In Ukrainian].

5. Komshuk TS, Pishak VP. Morfologiya struktur sudinnih spleten shlunochkiv golovnogo mozku v ontogenezi lyudini [Morphology of vascular plexus structures of cerebral ventricles in human ontogeny]. Visnik problem biologiyi i medicini. 2013;1(98): 191–195. [In Ukrainian].

6. Lichko VS. Likvornij tisk i vnutrishnocherepnij gomeostaz [Liquid pressure and intracranial homeostasis]. Mizhnarodnij nevrologichnij zhurnal. 2013;13(57): 55–58. [In Ukrainian].

7. Lichko VS. Suchasni mozhlivosti medikamentoznoyi korekciyi disfunkciyi gematoencefalichnogo bar’yera i likvorno-gipertenzivnogo sindromu pri gostrij cerebralnij ishemiyi [Current possibilities of drug correction of the bloodbrain barrier dysfunction and cerebrospinal hypertensive syndrome in acute cerebral ischemia]. Ukrayinskij visnik psihonevrologiyi. 2009;4(61): 15–17. [In Ukrainian].

8. Mogilnik AI, Shumejko OG. Suchasni metodi doslidzhen funkcionalnogo stanu endoteliyu ta mikrocirkulyaciyi [Modern methods of studying the functional state of endothelium and microcirculation]. Visnik Problem biologiyi ta medicini. 2012;4(96): 14–17. [In Ukrainian].

9. Slinko YeI, Nehlopochin OS, Malisheva TA. Akvaporini ta yih rol u zabezpechenni vodnogo gomeostazu centralnoyi nervovoyi sistemi [Aquaporins and their role in providing central nervous system water homeostasis]. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2019;25(2): 12–23. [In Ukrainian].

10. Tkachenko OV, Novikova OV. Meningiti ta meningoencefaliti [Meningitis and meningoencephalitis]. Fah. nevrologiya.

2010;2(68): 45–48. [In Ukrainian].

11. Babik TM. Ultrastrukturnye izmineniya epitliocitov vorsinok sosudistyh spletenij golovnogo mozga cheloveka pri ateroskleroze precerebralnyh arterij [Ultrastructural changes of the epitliocytes of the villi of the vascular plexuses of the human brain in atherosclerosis of the pre-cerebral arteries]. Izvestiya Chelyabinskogo nauchnogo centra.

2007;2(36): 106–109. [In Russian].

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

12. Bulaeva NI, Goluhova ED. Endotelialnaya disfunkciya i oksidativnyj stress: rol v razvitii kardiovaskulyarnoj patologii [Endothelial dysfunction and oxidative stress: role in the development of cardiovascular pathology]. Kreativnaya kardiologiya. 2013;1: 14–22. [In Russian].

13. Valchuk SN, Alekseev DE, Gavrilov GV, Stanishevskij AV, Svistov DV. Cirkulyaciya i rezorbciya likvora: istoriya izucheniya i sovremennoe predstavlenie [Liquor circulation and resorption: a history of study and modern presentation]. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii.

2018;2(62): 215–220. [In Russian].

14. Gorbachev VI, Hristenko IV, Fedicheva EV. Sovremennye predstavleniya o filtracii i sorbcii spinnomozgovoj zhidkosti pri zabolevaniyah nervnoj sistemy [Modern ideas about filtration and sorption of cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2004;4: 66–71. [In Russian].

15. Gujtur MM, Gujtur NM, Shumejko AA. Prakticheskaya cennost izmereniya likvornogo davleniya v differencialnoj diagnostike i prognoze ishoda gemorragicheskogo i ishemicheskogo insulta v ostrejshij period [The practical value of measuring CSF in differential diagnosis and prognosis of outcome of hemorrhagic and ischemic stroke in the most acute period]. Praktichna angiologiya. 2008;1(12): 78–80.

[In Russian].

16. Zavgorodnyaya AN, Malahov VA. Endotelialnye mehanizmy patogeneza cerebrovaskulyarnoj patologii [Endothelial mechanisms of pathogenesis of cerebrovascular pathology]. Ukr. med. chasopis. 2006;2(52): 32–39. [In Russian].

17. Kravcova IL, Nedzved MK. Morfologicheskie osobennosti i lokalizaciya Virhov-Robenovskih prostranstv v golovnom mozge [Morphological features and localization of Virhov-Robenov spaces in the brain]. Problemy zdorovya i ekologii. 2013; 22–27. [In Russian].

18. Mchedlishvili GI. Rol mikrocirkulyacii v patogeneze oteka golovnogo mozga [The role of microcirculation in the pathogenesis of cerebral edema]. Patologicheskaya fiziologiya i eksperimentalnaya terapiya. 1986;4: 75–81.

[In Russian].

19. Chernij VI, Kolesnikov AN, Gorodnik GA. Novye napravleniya korrekcii povyshennogo vnutricherepnogo davleniya u pacientov s ostroj cerebralnoj nedostatochnostyu [New directions for correction of increased intracranial pressure in patients with acute cerebral insufficiency]. Ukrayinskij himioterapevtichnij zhurnal. 2008;12(22): 330–333. [In Russian].

20. Ormandzhieva VK. Morfologicheskij analiz epiteliocitov sosudistyh spletenij zheludochkov golovnogo mozga v ontogeneze krysy. Morfologiya. 2003;124 (6): 30–33. [In Russian].

21. Usenko LV, Sliva VI, Ploshenko YuA [i dr.]. Otechnyj sindrom: sovremennye vozmozhnosti intensivnoj terapii [Edema syndrome: current intensive care options]. Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. 2010. 2(6):57–62. [In Russian].

22. Petruhin AS. Detskaya nevrologiya [Pediatric neurology].

Moscow: GEOTAR-MED; 2012. [In Russian].

23. Snesarev PE. Izbrannye trudy [Selected works]. Moscow: Medgiz; 1961. [In Russian].

24. Darij AA, Zhica VT, Katerenyuk IM. Sosudistye spleteniya zheludochkov golovnogo mozka i ih nervnyj apparat na

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

67

etapah ontogeneza [Vascular plexuses of the cerebral ventricles and their nerve apparatus at the stages of ontogeny]. 2012; 229–236. [In Russian].

Agre P, King LS, Yasui M, Guggino WB, Ottersen OP, Fujiyoshi Y, et al. Aquaporin water channels – from atomic structure to clinical medicine. The Journal of Physiology [Internet]. Wiley; 2002 Jul;542(1):3–16. Available from: https://doi.org/10.1113/jphysiol.2002.020818 Badaut J, Fukuda AM, Jullienne A, Petry KG. Aquaporin and brain diseases. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – General Subjects [Internet]. Elsevier BV; 2014 May;1840(5):1554–65. Available from: https://doi. org/10.1016/j.bbagen.2013.10.032 Bardehle S, Kr ger M, Buggenthin F, Schwausch J, Ninkovic J, Clevers H, et al. Live imaging of astrocyte responses to acute injury reveals selective juxtavascular proliferation.

Nature Neuroscience [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2013 Mar 31;16(5):580–6. Available from: https://doi.org/10.1038/nn.3371 Benveniste H, Lee H, Volkow ND. The Glymphatic Pathway: Waste Removal from the CNS via Cerebrospinal Fluid Transport. The Neuroscientist [Internet]. SAGE Publications; 2017 Feb 2;23(5):454–65. Available from: https:// doi.org/10.1177/1073858417691030 Bonin-Guillaume S, Zekry D, Giacobini E, Gold G, Michel J-P. The economic impact of dementia Presse M dicale (in French). Elsevier BV; 2005 Jan;34(1):35–41. Available from: https://doi.org/10.1016/s0755–4982(05)83882–5 Braffman B, Zimmerman R, Trojanowski J, Gonatas N, Hickey W, Schlaepfer W. Brain MR: pathologic correlation with gross and histopathology. 2. Hyperintense white-matter foci in the elderly. American Journal of Roentgenology [Internet]. American Roentgen Ray Society; 1988 Sep;151(3):559–66. Available from: https://doi. org/10.2214/ajr.151.3.559 Buffo A, Rite I, Tripathi P, Lepier A, Colak D, Horn A-P, et al.

Origin and progeny of reactive gliosis: A source of multipotent cells in the injured brain. Proceedings of the National Academy of Sciences [Internet]. Proceedings of the National Academy of Sciences; 2008 Feb 25;105(9):3581–6. Available from: https://doi.org/10.1073/pnas.0709002105 Adam P, T aborsk L, Sobek O, Hildebrand T, Kelbich P, Pr ocha M, et al. Cerebrospinal fluid. Advances in Clinical Chemistry Volume 36 [Internet]. Elsevier; 2001;1– 62. Available from: https://doi.org/10.1016/s0065– 2423(01)36024–9 Skinner SJM, Geaney MS, Rush R, Rogers M-L, Emerich DF, Thanos CG, et al. Choroid plexus transplants in the treatment of brain diseases. Xenotransplantation [Internet].

Wiley; 2006 Jul;13(4):284–8. Available from: https://doi. org/10.1111/j.1399–3089.2006.00310.x Dahl D, Bignami A. Immunohistological localization of desmin, the muscle-type 100 A filament protein, in rat astrocytes and M ller glia. Journal of Histochemistry & Cytochemistry [Internet]. SAGE Publications; 1982 Mar;30(3):207–13. Available from: https://doi. org/10.1177/30.3.7037941 Deane R, Zlokovic B. Role of the Blood-Brain Barrier in the Pathogenesis of Alzheimers Disease. Current Alzheimer Research [Internet]. Bentham Science Publishers

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

68

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

Ltd.; 2007 Apr 1;4(2):191–7. Available from: https://doi. org/10.2174/156720507780362245 Day RE, Kitchen P, Owen DS, Bland C, Marshall L, Conner AC, et al. Human aquaporins: Regulators of transcellular water flow. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – General Subjects [Internet]. Elsevier BV; 2014 May;1840(5):1492– 506. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bbagen.

2013.09.033 EMSLEY JG, MACKLIS JD. Astroglial heterogeneity closely reflects the neuronal-defined anatomy of the adult murine CNS. Neuron Glia Biology [Internet]. Cambridge University Press (CUP); 2006 Jun 19;2(3):175–86. Available from: https://doi.org/10.1017/s1740925 06000202 Farrell CL, Risau W. Normal and abnormal development of the blood-brain barrier. Microscopy Research and Technique [Internet]. Wiley; 1994 Apr 15;27(6):495–506.

Available from: https://doi.org/10.1002/jemt.1070270604 Franceschi C, Capri M, Monti D, Giunta S, Olivieri F, Sevini F, et al. Inflammaging and anti-inflammaging: A systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans. Mechanisms of Ageing and Development [Internet]. Elsevier BV; 2007 Jan;128(1):92–105. Available from: https://doi.org/10.1016/j.mad.2006.11.016 Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet [Internet]. Elsevier BV; 2015 Jan;385(9963):117–71. Available from: https://doi. org/10.1016/s0140–6736(14)61682–2 Swetloff A, Greenwood S, Wade AM, Ferretti P. Growth of choroid plexus epithelium vesicles in vitro depends on secretory activity. Journal of Cellular Physiology [Internet].

Wiley; 2006 Sep;208(3):549–55. Available from: https:// doi.org/10.1002/jcp.20687 Deisenhammer F, Bartos A, Egg R, Gilhus NE, Giovannoni G, Rauer S, et al. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. European Journal of Neurology [Internet]. Wiley; 2006 Sep;13(9):913– 22. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1468– 1331.2006.01493.x Han X, Chen M, Wang F, Windrem M, Wang S, Shanz S, et al. Forebrain Engraftment by Human Glial Progenitor Cells Enhances Synaptic Plasticity and Learning in Adult Mice. Cell Stem Cell [Internet]. Elsevier BV; 2013 Mar;12(3):342–53. Available from: https://doi. org/10.1016/j.stem.2012.12.015 Iliff JJ, Lee H, Yu M, Feng T, Logan J, Nedergaard M, et al.

Brain-wide pathway for waste clearance captured by contrast-enhanced MRI. Journal of Clinical Investigation [Internet]. American Society for Clinical Investigation; 2013 Feb 22;123(3):1299–309. Available from: https://doi. org/10.1172/jci67677 Iliff JJ, Wang M, Liao Y, Plogg BA, Peng W, Gundersen GA, et al. A Paravascular Pathway Facilitates CSF Flow Through the Brain Parenchyma and the Clearance of Interstitial Solutes, Including Amyloid. Science Translational Medicine [Internet]. American Association for the Advancement of Science (AAAS); 2012 Aug 15;4(147):147ra111– 147ra111. Available from: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.3003748

ISSN 2414–3812

46. Ishibashi K, Tanaka Y, Morishita Y. The role of mammalian superaquaporins inside the cell. Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – General Subjects [Internet]. Elsevier BV; 2014 May;1840(5):1507–12. Available from: https://doi. org/10.1016/j.bbagen.2013.10.039 47. Jany PL, Hagemann TL, Messing A. GFAP Expression as an Indicator of Disease Severity in Mouse Models of Alexander Disease. ASN Neuro [Internet]. SAGE Publications; 2013 Mar 21;5(2):AN20130003. Available from: https:// doi.org/10.1042/an20130003 48. Jerrard DA, Hanna JR, Schindelheim GL. Cerebrospinal fluid. The Journal of Emergency Medicine [Internet]. Elsevier BV; 2001 Aug;21(2):171–8. Available from: https://doi. org/10.1016/s0736–4679(01)00360–2 49. Key A, Retzius G. Studien in der Anatomie des Nervensystemes. Archiv f r Mikroskopische Anatomie [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1873 Dec;9(1):308–86.

Available from: https://doi.org/10.1007/bf02956170 50. Kimelberg HK. The problem of astrocyte identity. Neurochem Int. 2004 Jul-Aug;45(2–3):191–202. Available from: https://doi.org/10.1016/s0197–0186(03)00286–9 51. Kress BT, Iliff JJ, Xia M, Wang M, Wei HS, Zeppenfeld D, et al. Impairment of paravascular clearance pathways in the aging brain. Annals of Neurology [Internet]. Wiley; 2014 Sep 26;76(6):845–61. Available from: https://doi. org/10.1002/ana.24271 52. Li C, Zhao R, Gao K, Wei Z, Yaoyao Yin M, Ting Lau L, et al. Astrocytes: Implications for Neuroinflammatory Pathogenesis of Alzheimers Disease. Current Alzheimer Research [Internet]. Bentham Science Publishers Ltd.; 2011 Feb 1;8(1):67–80. Available from: https://doi. org/10.2174/156720511794604543 53. Little A., O’Callaghan J. Astrogliosis in the Adult and Developing CNS: Is There a Role for Proinflammatory Cytokines? NeuroToxicology [Internet]. Elsevier BV; 2001 Oct;22(5):607–18. Available from: https://doi. org/10.1016/s0161–813x(01)00032–8 54. Ludwin SK, Kosek JC, Eng LF. The topographical distribution of S-100 and GFA proteins in the adult rat brain: An immunohistochemical study using horseradish peroxidase-labelled antibodies. The Journal of Comparative Neurology [Internet]. Wiley; 1976 Jan 15;165(2):197–207. Available from: https://doi.org/10.1002/cne.901650206 55. Lundgaard I, Os rio MJ, Kress BT, Sanggaard S, Nedergaard M. White matter astrocytes in health and disease.

Neuroscience [Internet]. Elsevier BV; 2014 Sep;276:161– 73. Available from: https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2013.10.050 56. Luo A, Eibach S, Zovickian J, Pang D. Traumatic Posterior Fossa Subdural Hygroma and Secondary Occlusive Hydrocephalus. Pediatric Neurosurgery [Internet]. S. Karger AG; 2017;52(5):336–42. Available from: https://doi. org/10.1159/000479330 57. MacAulay N, Zeuthen T. Water transport between CNS compartments: contributions of aquaporins and cotransporters. Neuroscience [Internet]. Elsevier BV; 2010 Jul;168(4):941–56. Available from: https://doi. org/10.1016/j.neuroscience.2009.09.016 58. Mathew TC. Diversity in the surface morphology of adjacent epithelial cells of the choroid plexus: an ultrastruc-

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

tural analysis. Molecular and Cellular Biochemistry [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2007 Feb 21;301(1–2):235–9. Available from: https://doi. org/10.1007/s11010–007–9416–7 Mendez MF. Early-onset Alzheimer’s disease: nonamnestic subtypes and type 2 AD. Arch Med Res. 2012 Nov;43(8):677–85. Available from: https://doi. org/10.1016/j.arcmed.2012.11.009 Fayeye O, Pettorini BL, Foster K, Rodrigues D. Mesencephalic enlarged Virchow–Robin spaces in a 6-yearold boy: a case-based update. Child’s Nervous System [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2010 May 2;26(9):1155–60. Available from: https://doi. org/10.1007/s00381–010–1164–4 Miller R, Raff M. Fibrous and protoplasmic astrocytes are biochemically and developmentally distinct. The Journal of Neuroscience [Internet]. Society for Neuroscience; 1984 Feb 1;4(2):585–92. Available from: https://doi. org/10.1523/jneurosci.04–02–00585.1984 Molofsky AV, Krenick R, Ullian E, Tsai H -h., Deneen B, Richardson WD, et al. Astrocytes and disease: a neurodevelopmental perspective. Genes & Development [Internet]. Cold Spring Harbor Laboratory; 2012 May 1;26(9):891–907.

Available from: https://doi.org/10.1101/gad.188326.112 Moore CS, Abdullah SL, Brown A, Arulpragasam A, Crocker SJ. How factors secreted from astrocytes impact myelin repair. Journal of Neuroscience Research [Internet]. Wiley; 2010 Sep 20;89(1):13–21. Available from: https://doi. org/10.1002/jnr.22482 Nash B, Ioannidou K, Barnett SC. Astrocyte phenotypes and their relationship to myelination. Journal of Anatomy [Internet]. Wiley; 2010 Dec 24;219(1):44–52. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1469–7580.2010.01330.x Oberheim NA, Goldman SA, Nedergaard M. Heterogeneity of Astrocytic Form and Function. Astrocytes [Internet]. Humana Press; 2011 Nov 11;23–45. Available from: https:// doi.org/10.1007/978–1-61779–452–0_3 Oberheim NA, Takano T, Han X, He W, Lin JHC, Wang F, et al. Uniquely Hominid Features of Adult Human Astrocytes.

Journal of Neuroscience [Internet]. Society for Neuroscience; 2009 Mar 11;29(10):3276–87. Available from: https://doi.org/10.1523/jneurosci.4707–08.2009 Oberheim NA, Wang X, Goldman S, Nedergaard M. Astrocytic complexity distinguishes the human brain.

Trends in Neurosciences [Internet]. Elsevier BV; 2006 Oct;29(10):547–53. Available from: https://doi. org/10.1016/j.tins.2006.08.004 Pollock H, hutchings M, weller RO, zhang E-T. Perivascular spaces in the basal ganglia of the human brain: their relationship to lacunes. Journal of Anatomy [Internet]. Wiley; 1997 Oct;191(3):337–46. Available from: https://doi. org/10.1046/j.1469–7580.1997.19130337.x Plog BA, Dashnaw ML, Hitomi E, Peng W, Liao Y, Lou N, et al. Biomarkers of Traumatic Injury Are Transported from Brain to Blood via the Glymphatic System. The Journal of Neuroscience [Internet]. Society for Neuroscience; 2015 Jan 14;35(2):518–26. Available from: https://doi. org/10.1523/jneurosci.3742–14.2015 Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA: A Cancer Journal for Clinicians [Internet]. Wiley; 2019

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

69

Jan;69(1):7–34. Available from: https://doi.org/10.3322/ caac.21551 Freedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer F, Giovannoni G, Grimsley G, Keir G, et al. Recommended Standard of Cerebrospinal Fluid Analysis in the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Archives of Neurology [Internet]. American Medical Association (AMA); 2005 Jun 1;62(6). Available from: https://doi.org/10.1001/archneur.62.6.865 Reiber H. Flow rate of cerebrospinal fluid (CSF) — A concept common to normal blood-CSF barrier function and to dysfunction in neurological diseases. Journal of the Neurological Sciences [Internet]. Elsevier BV; 1994 Apr;122(2):189–203. Available from: https://doi. org/10.1016/0022–510x(94)90298–4 Rickmann M, Wolff JR. S100 protein expression in subpopulations of neurons of rat brain. Neuroscience [Internet]. Elsevier BV; 1995 Aug;67(4):977–91. Available from: https://doi.org/10.1016/0306–4522(94)00615-c Sabbatini M, Barili P, Bronzetti E, Zaccheo D, Amenta F. Age-related changes of glial fibrillary acidic protein immunoreactive astrocytes in the rat cerebellar cortex. Mechanisms of Ageing and Development [Internet]. Elsevier BV; 1999 May;108(2):165–72. Available from: https://doi. org/10.1016/s0047–6374(99)00008–1 Salminen A, Ojala J, Kaarniranta K, Haapasalo A, Hiltunen M, Soininen H. Astrocytes in the aging brain express characteristics of senescence-associated secretory phenotype. European Journal of Neuroscience [Internet]. Wiley; 2011 Jun 7;34(1):3–11. Available from: https://doi. org/10.1111/j.1460–9568.2011.07738.x Sandell JH, Peters A. Effects of age on the glial cells in the rhesus monkey optic nerve. The Journal of Comparative Neurology [Internet]. Wiley; 2002 Feb 15;445(1):13–28.

Available from: https://doi.org/10.1002/cne.10162 Sandell JH, Peters A. Disrupted myelin and axon loss in the anterior commissure of the aged rhesus monkey.

The Journal of Comparative Neurology [Internet]. Wiley; 2003 Sep 19;466(1):14–30. Available from: https://doi. org/10.1002/cne.10859 Sloane JA, Hollander W, Rosene DL, Moss MB, Kemper T, Abraham CR. Astrocytic hypertrophy and altered GFAP degradation with age in subcortical white matter of the rhesus monkey. Brain Research [Internet]. Elsevier BV; 2000 Apr;862(1–2):1–10. Available from: https://doi. org/10.1016/s0006–8993(00)02059-x Sofroniew MV, Vinters HV. Astrocytes: biology and pathology. Acta Neuropathologica [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2009 Dec 10;119(1):7–35.

Available from: https://doi.org/10.1007/s00401–009– 0619–8 Scala G, Corona M, Pavone L michele, Pelagalli A, De girolamo Paolo, Staiano N. Structural and Functional Features of Choroid Epithelium from Buffalo Brain. The Anatomical Record: Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology [Internet]. Wiley; 2007;290(11):1399–412. Available from: https://doi.org/10.1002/ar.20603 Tait MJ, Saadoun S, Bell BA, Papadopoulos MC. Water movements in the brain: role of aquaporins. Trends in Neurosciences [Internet]. Elsevier BV; 2008 Jan;31(1):37–43.

Available from: https://doi.org/10.1016/j.tins.2007.11.003

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

70

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental medicine to the clinician

82. Marques F, Sousa JC, Correia-Neves M, Oliveira P, Sousa N, Palha JA. The choroid plexus response to peripheral inflammatory stimulus. Neuroscience [Internet]. Elsevier BV; 2007 Jan;144(2):424–30. Available from: https://doi. org/10.1016/j.neuroscience.2006.09.029 83. Tsai H-H, Li H, Fuentealba LC, Molofsky AV, Taveira-Marques R, Zhuang H, et al. Regional Astrocyte Allocation Regulates CNS Synaptogenesis and Repair. Science [Internet]. American Association for the Advancement of Science (AAAS); 2012 Jun 28;337(6092):358–62. Available from: https://doi.org/10.1126/science.1222381 84. Vaccarino FM, Fagel DM, Ganat Y, Maragnoli ME, Ment LR, Ohkubo Y, et al. Astroglial Cells in Development, Regeneration, and Repair. The Neuroscientist [Internet]. SAGE Publications; 2007 Apr;13(2):173–85. Available from: https:// doi.org/10.1177/1073858406298336 85. Verkman AS, Anderson MO, Papadopoulos MC. Aquaporins: important but elusive drug targets. Nature Reviews Drug Discovery [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2014 Mar 14;13(4):259–77. Available from: https://doi.org/10.1038/nrd4226 86. Vives V, Alonso G, Solal AC, Joubert D, Legraverend C. Visualization of S100B-positive neurons and glia in the central nervous system of EGFP transgenic mice. The

87.

88.

89.

90.

91.

Journal of Comparative Neurology [Internet]. Wiley; 2003 Jan 30;457(4):404–19. Available from: https://doi. org/10.1002/cne.10552 Wang D, bordey A. The astrocyte odyssey. Progress in Neurobiology [Internet]. Elsevier BV; 2008 Oct 1; Available from: https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2008.09.015 Weller RO. Microscopic morphology and histology of the human meninges. Morphologie [Internet]. Elsevier BV; 2005 Mar;89(284):22–34. Available from: https://doi. org/10.1016/s1286–0115(05)83235–7 Yang Q, Hamberger A, Hyden H, Wang S, Stigbrand T, Haglid KG. S-100 has a neuronal localisation in the rat hindbrain revealed by an antigen retrieval method. Brain Research [Internet]. Elsevier BV; 1995 Oct;696(1–2):49–61. Available from: https://doi.org/10.1016/0006–8993(95)00755-f Zhang ET, Inman CB, Weller RO. Interrelationships of the pia mater and the perivascular (Virchow-Robin) spaces in the human cerebrum. J Anat. 1990 Jun;170:111–23.

Zuo Y. Fluorescent Proteins Expressed in Mouse Transgenic Lines Mark Subsets of Glia, Neurons, Macrophages, and Dendritic Cells for Vital Examination. Journal of Neuroscience [Internet]. Society for Neuroscience; 2004 Dec 8;24(49):10999–1009. Available from: https://doi. org/10.1523/jneurosci.3934–04.2004

Морфология путей циркуляции межклеточной жидкости головного мозга

Morphology of the pathways of intracellular circulation in the brain

Кондор Ю. Ю., Тихолаз В. А., Гуминский Ю. И.

Kondor Yu. Yu, Tikholaz V. O., Guminsky Yu. Y.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University

Резюме: В статье отражено современное состояние вопроса морфологии путей циркуляции межклеточной жидкости головного мозга. Освещены основные известные на сегодня данные относительно особенностей обмена между спинномозговой жидкостью и межклеточной жидкостью, пути элиминации межтканевой жидкости головного мозга через так называемую “глимфатическую систему”, ее составляющие: трансартериальный, трансвенозный и трансглиальный пути оттока межклеточной жидкости из ткани головного мозга. А также поднимается вопрос о роли нейроглии, а именно: астроцитов и эпендимоцитов – как основных клеток, образующих гематоэнцефалический барьер и принимающих участие в циркуляции межклеточной жидкости. Ключевые слова: глимфатическая система, спинномозговая жидкость, межклеточная жидкость, астроциты, аквапорин-4.

ISSN 2414–3812

Abstract. The article reflects the current position of the issue of morphologies of the pathways of intercellular circulation in the brain. There are covered main, known at present time, data on the features of the exchange between the spinal fluid and intercellular fluid, the ways of elimination of the intertissued fluid of the brain through the so-called “glymphatic system”, its components: transarterial, transvenous, and transglial ways of intercellular fluid outflow from brain tissue. It also raises the question of the role of glia namely astrocytes and ependymocytes – as the main cells forming the haemato-encephalic barrier and participating in the intercellular circulation.

Key words: glymphatic system, cerebrospinal fluid, intercellular fluid, astrocytes, aquaporin-4.

71

Огляд / Review

www.painmedicine.org.ua

Основні правила для авторів Редакція не стягує з авторів плати за публікацію, рецензування, редакційну підготовку, затвердження тексту статті та приcвоєння ідентифікатора DOI. Подавши статтю, автори погоджуються з цими правилами. Редакція може вимагати від авторів адаптувати рукопис відповідно до ключових правил. Редакція має право на редагування, корекцію, переклад, дизайн-обробку матеріалів згідно з актуальними правилами та концепцією журналу.

1. Ключові правила 1.1. Мова публікації. До публікації в журналі приймаються рукописи з будь-яких країн світу, бажано англійською мовою або українською, можливо російською. Статті зарубіжних авторів, надіслані англійською мовою, пуб­ лікуються без перекладу українською мовою (за винятком метаданих).

1.2. Подання статті. Стаття відправляється одним файлом на електронну адресу редакції editor@painmedicine.org.ua. Файл повинен містити метадані (вихідні відомості) та сам рукопис (див нижче). В електронному листі представник авторів, що звертається у редакцію, вказує назву статті, власну адресу електронної пошти й контактний телефон. Решту інформації вказувати у файлі статті. Інші супровідні документи (супровідний лист від керівництва установи, у якій проводилося дослідження, декларація про наявність або відсутність конфлікту інтересів, авторська угода, декларація дотримання етичних норм при проведенні дослідження) можуть також бути надіслані в редакцію у вигляді скан-копій.

1.3. Метадані статті Метадані статті – титульні відомості, коротке резюме та ключові слова – запорука належного цитування авторів.

1.3.1. Титульні відомості повинні містити таку інформацію: — Назву статті (англійською і мовою оригіналу).

— Повні імена всіх авторів (в латинській транслітерації та мовою оригіналу), вчені ступені, звання, посада, місце роботи автора. Важливо вказувати авторські профілі – номер ORCID кожного автора. Латинське написання імен авторів рекомендується вказувати згідно з особистим науковим профілем авторів або використовувати для транслітерації сайт Транслітерація.

— Офіційну назву установи, у якій працює кожен автор (англійською мовою та мовою оригіналу). Якщо авторів декілька, біля кожного прізвища й відповідної установи проставляється цифровий індекс. Якщо всі автори статті працюють в одній установі, вказувати місце роботи кожного автора окремо не потрібно, достатньо вказати заклад один раз.

— Контактні відомості для кореспонденції. Приклад оформлення титульних відомостей: Vitamin D status in population of Bukovyna and Subcarpathia depending on residence above sea level V. V. Povoroznyuk1, V. I. Pankiv2 1 Associate Professor, Institute of Gerontology, Kyiv, Ukraine, https://orcid.org/0000–0003–2269–6291 porovoznuik@gmail.com 2 PhD (Medicine), Bukovynian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine, https://orcid.org/0000–0003– 2269–6292 vipankiv@gmail.com For correspondence: Volodymyr Pankiv, DM, Professor, Department of clinical immunology, allergology and endocrinology, Bukovina State Medical University, Ukraine, 2, Theatralna sq., city of Chernivtsi, 58002, Ukraine; e-mail: vipankiv@gmail.com, phone +38 050 12 34 567. Статус вітаміну D у населення Буковини і Прикарпаття залежно від місця проживання над рівнем моря Поворознюк В. В.1, Паньків В. І.2 1 Професор, “Інститут геронтології”, м. Київ, Україна https://orcid.org/0000-0003-2269-6291 porovoznuik@ gmail.com 2 Професор, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна https://orcid.org/00000003-2269-6292 vipankiv@gmail.com

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

72

Огляд / Review

Для кореспонденції: Паньків Володимир Іванович, доктор медичних наук, професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології, Буковинський державний медичний університет, Театральна пл., 2, м. Чернівці, 58002, Україна; е-mail: vipankiv@gmail.com; контактний тел.: +38 050 12 34 567.

1.3.2. Резюме (Abstract) Оформлюється двома мовами (англійською та мовою оригіналу). Авторське резюме до статті є основним джерелом інформації у зарубіжних інформаційних системах і базах даних, що індексують журнал. Резюме (Abstract) повинне бути написане якісною грамотною англійською мовою; не робіть дослівний переклад українського варіанта резюме! Обсяг основної частини резюме повинен становити близько 150–250 слів. Резюме оглядів, лекцій, дискусійних статей складаються у довільній формі. Резюме оригінальної статті повинне бути структурованим і включати 5 обов'язкових рубрик в україномовному варіанті: “Актуальність”, “Мета дослідження”, “Матеріали і методи”, “Результати”, “Висновки”, та 4 рубрики в англомовному: Background (включає актуальність і мету дослідження), Materials and Methods, Results, Conclusions. Обсяг розділу “Результати” повинен становити не менше 50 % від загального обсягу резюме.

1.3.3. Ключові слова (Key words) Оформлюється двома мовами (англійською та мовою оригіналу). Для міжнародного цитування необхідно вказати не менше 8 слів або словосполучень, що відповідають змісту роботи й сприяють індексуванню статті в пошукових системах. Увага! Всі метадані мають бути уважно вивірені авторами і надані в редакцію на англійській мові та мові оригіналу статті!

1.4. Рукопис статті Стаття має бути актуальною, повноцінною, всебічно обґрунтованою. Структура статті має бути логічна та послідовна. Додатково див. нижче Рекомендації для авторів 1.5. Список літератури (Referencе) Список літератури повинен бути оформлений винятково символами латинського алфавіту згідно з міжнародними стандартами “Vancouver” з обов’язковим зазначенням міжнародних ідентифікаторів DOI та / або PubMed кожного джерела. У списку всі джерела розміщуються в порядку цитування у статті, а НЕ за алфавітом. Кожне джерело слід розміщувати з нового рядка під порядковим номером, що вказується в тексті арабськими цифрами у квадратних дужках. До списку літератури не включають неопубліковані роботи, тези конференцій, монографії, офіційні документи, рукописи дисертацій, патенти, підручники й довідники без DOI. Взагалі слід уникати таких джерел при написанні оригінальних статей. Приклад посилання на англомовне джерело: 1. Lapinsky SE. Obstetric Infections. Critical Care Clinics [Internet]. Elsevier BV; 2013 Jul;29(3):509–20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ccc.2013.03.006. Приклад посилання на українське джерело: 1. Andreieva ID, Osolodchenko TP. Otsinka antybiotykorezystentnosti (Evaluation of antibiotic resistance).

Zhurnal klinichna medytsyna. Ternopil State Medical University; 2015 Jun 5;22(1). (In Ukrainian) Важливо. Варто цитувати оригінальні роботи, опубліковані за останні 3–5 років у зарубіжних періодичних виданнях, високоцитовані джерела, у тому числі із Scopus і Web of Science. Намагайтеся мінімізувати самоцитування або уникайте його. Оптимальна кількість робіт, що цитуються, в оригінальних статтях і лекціях становить 20–30, в оглядах – 40–60, у дискусійних статтях – не менше 15. Ці правила складені на основі “Єдиних вимог до рукописів, що надаються в біомедичні журнали” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), розроблених Міжнародним комітетом редакторів медичних журналів (International Committee of Medical Journal Editors), а також з урахуванням вимог Наказу № 1112 (“Про опублікування результатів дисертацій на здобуття наукових ступенів доктора і кандидата наук”) і вимог до видань, включених у “Перелік наукових фахових видань України”, згідно з Наказом № 1111 від 17.10.2012 р. Міністерства освіти і науки, молоді і спорту України.

2. Рекомендації для авторів Формат тексту. Рукопис направляється в редакцію в електронному вигляді у форматі doc/docx, шрифт Calibri, 12 pt.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

73

Обсяг тексту рукопису не має жорстких обмежень. Головне – цінність та відповідність матеріалу. Мінімальний обсяг – 10 000 знаків з пробілами. Графічний матеріал. Роздільна здатність зображень і текстів ілюстративного матеріалу має залишатися прийнятною для споглядання навіть при 2–3-кратному масштабуванні, без спотворюючих артефактів (розмитість, зернистість, пікселізація, відблиски, затемнення тощо). Під кожною ілюстрацією має бути пояснення у вигляді назви та уточнюючого тексту, пояснення позначень на ілюстрації тощо, а також джерело походження ілюстрації. Всі графічні матеріали (рисунки, схеми, таблиці) мають бути форматовані та чітко відмежовані інтервалами від основного тексту, пронумеровані та мати цитування по тексту. Раціональне оформлення списків літератури. Існує Автоматичний генератор посилань CitationGen. Для коректного цитування варто використовувати сервіс Search Crossref, де є можливість експорту цитати знайденого джерела у форматі Vancouver з автоматичним додаванням ідентифікатора DOI. Наш журнал використовує сервіс Crossref Cited-by, який дозволяє покращити статистику цитування публікацій і зробити списки літератури інтерактивними і доступними для перевірки міжнародними рецензентами. Якщо у джерела відсутній ідентифікатор DOI, але матеріал доступний на PubMed, використовуйте сервіс PMID2cite для експорту цитати в стилі Vancouver.

3. Правові та етичні положення 3.1. Плагіат і вторинні публікації Неприпустиме використання текстового переймання й присвоєння результатів досліджень, які не належать авторам рукопису, що подається. Перевірити статтю на оригінальність можна за допомогою сервісів https://advego.com/antiplagiat/ (для російськомовних текстів) і http://plagiarisma.net/ (для англомовних текстів). Редакція залишає за собою право перевірки рукописів, що надійшли, на наявність плагіату. Текстова схожість в обсязі понад 30 % вважається неприпустимою.

3.2. Положення про авторські права Наше видання використовує положення про авторські права CreativeCommons для журналів відкритого доступу. Автори, які публікуються в цьому журналі, погоджуються з наступними умовами: Автори зберігають за собою права на авторство своєї роботи і надають журналу право першої публікації цієї роботи на умовах ліцензії Creative Commons Attribution 4.0 International License, яка дозволяє іншим особам вільно поширювати опубліковану роботу з обов'язковим посиланням на авторів оригінальної роботи та оригінальну публікацію в цьому журналі. Автори, направляючи до редакції (видавця) матеріал для публікації, погоджуються з тим, що редакції (видавцю) передаються права на захист та використання даного матеріалу, в тому числі такі охоронювані об'єкти авторського права, як фотографії автора, малюнки, схеми, таблиці тощо, у тому числі на відтворення в пресі та в мережі Інтернет; на поширення; на переклад рукопису на будь-які мови; експорт та імпорт примірників видання зі статтею авторів з метою поширення, доведення до загального відома. Зазначені вище права автори передають редакції (видавцю) без обмеження терміну їх дії та на території всіх країн світу. Автори гарантують наявність у них виключних прав на використання переданої редакції (видавцю) матеріалу. Редакція (видавець) не несе відповідальності перед третіми особами за порушення даних авторами гарантій. Автори зберігають право укладати окремі угоди на неексклюзивне поширення роботи в тому вигляді, в якому вона була опублікована цим журналом (наприклад, розміщувати роботу в електронному архіві установи або пуб­ лікувати в складі монографії), з умовою збереження посилання на оригінальну публікацію в цьому журналі. Політика журналу дозволяє і заохочує розміщення авторами в мережі Інтернет (наприклад, в інститутському сховищі або на персональному сайті) рукописи опублікованої роботи, оскільки це сприяє продуктивній науковій дискусії і позитивно позначається на оперативності та динаміці цитування статті. Права на статтю вважаються переданими авторами редакції (видавцю) з моменту публікації матеріалу друкованої або електронної версії видання. Перепублікація матеріалу, опублікованого у виданні, іншими фізичними та юридичними особами можлива лише з дозволу редакції (видавця), з обов'язковим зазначенням повного бібліографічного посилання.

3.3. Положення про конфіденційність Імена та електронні адреси, які вказуються користувачами сайту цього журналу, будуть використовуватись виключно для виконання внутрішніх технічних завдань цього журналу; вони не будуть поширюватись та передаватись стороннім особам.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №4

74

Огляд / Review

До уваги авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї та спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіб­роміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, хірургії, педіатрії, неврології, вертебрології, клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато­ логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино­ ларингології, стоматології, акушерстві, гінекології та урології, паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір ●● Поєднання болю та інших неcтерпних симптомів: парестезії, свербіж тощо Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com Контактний номер телефону +38 (067) 430–94–49

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

БЕЗПЕЧНА СИЛА

БЕТАМЕТАЗОНУ БЕТАСПАН® (BETASPAN®). Фармакотерапевтична група. Глюкокортикостероїди для системного застосування. Код АТС Н02А В01. Показання. Як супутня терапія захворювань і синдромів, які потребують швидкого та вираженого терапевтичного ефекту. Фармакодинаміка. Бетаметазон – синтетичний глюкокортикоїдний препарат для системного застосування. Чинить виражену протизапальну, протиревматичну та протиалергічну дію при лікуванні захворювань, що відповідають на кортикостероїдну терапію. Бетаметазон має високу глюкокортикостероїдну активність і чинить слабку мінералокортикоїдну дію. Модифікує імунні реакції організму та спричиняє значні зміни обміну речовин. Фармакокінетика. Бетаметазон: швидко абсорбується з місця ін’єкції; практично повністю виводиться протягом доби; максимальна концентрація в плазмі досягається через 1 годину; біотрансформується в печінці; період напіввиведення становить 300 хв та більше. Побічні реакції. Частота розвитку і вираженість побічних явищ (як і в усіх глюкокортикоїдів) залежить від дози та тривалості терапії. Звичайно ці явища зворотні або мінімізуються шляхом зменшення дози, що є перевагою перед відміною препарату. З боку нервової системи та психічні розлади: запаморочення, головний біль, психоемоційна нестабільність, ейфорія, депресія, психотичні реакції, зміни особистості, дратівливість, безсоння, судоми, підвищення внутрішньочерепного тиску з набряком дисків зорових нервів. Офтальмологічні: при довготривалому застосуванні - субкапсулярна задня катаракта, глаукома, екзофтальм. З боку ендокринної системи: вторинна адренокортикальна та гіпофізарна недостатність (особливо під час стресу – травм, хірургічного втручання, захворювань), знижена толерантність до вуглеводів, маніфестація латентного діабету, збільшена потреба в інсуліні та пероральних гіпоглікемічних засобах, порушення менструального циклу, розвиток кушингоїдного синдрому, пригнічення росту плода або росту дітей. З боку обміну речовин: від’ємний азотистий баланс (у зв’язку з білковим катаболізмом), набряки, гіпернатріємія. З боку серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія, розвиток (у схильних пацієнтів) або посилення вираженості хронічної серцевої недостатності, гіпокаліємії. З боку кістково-м’язової системи: м’язова слабкість, кортикостероїдна міопатія, зменшення м’язової маси, посилення симптомів міастенії, остеопороз (дуже рідко - компресійні переломи хребців, асептичний некроз голівок стегнової та плечової кісток, патологічні переломи довгих кісток), розриви сухожилок, суглобова нестабільність (через повторні внутрішньосуглобові ін’єкції); у поодиноких випадках - артропатія за типом Шарко. З боку травної системи: гикавка, "стероїдна" виразка шлунка та дванадцятипалої кишки з можливою наступною перфорацією та кровотечею, панкреатит, метеоризм, виразковий езофагіт. Шкірні реакції: уповільнене загоєння ран, петехії та екхімози, атрофія, еритема обличчя, підвищена пітливість, пригнічені реакції на шкірні тести, гіпер- або гіпопігментація. Місцеві реакції: атрофія шкіри та підшкірної клітковини; у поодиноких випадках - постін’єкційне запалення (після внутрішньосуглобового введення). Алергічні реакції: анафілактична або гіперчутлива реакція на введення препарату, алергічний дерматит, кропив’янка, ангіоневротичний набряк. Інші: у поодиноких випадках – порушення зору (пов’язане із введенням у місця ураження: ділянку обличчя та голови), стерильні абсцеси. Реєстраційне посвідчення № UA/10526/01/01 ЗМІНИ ВНЕСЕНО Наказ МОЗ України 01.02.13 № 77. Інформаційне повідомлення для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на конференціях, семінарах, симпозіумах з медичної тематики. Матеріал призначений виключно для спеціалістів охорони здоров’я. Перед застосуванням обов’язково ознайомтеся з повною інструкцією для застосування препарату.

* http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_287.htm

Виробник. ПАТ «Фармак»

Місцезнаходження. Україна, 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 63.

МУЛЬТИМОДАЛЬНИЙ ПІДХІД У ПЕРИОПЕРАЦІЙНОМУ ЗНЕБОЛЕННІ БІЛЬ • Опіоїди (НАЛБУФІН) • α2-агоністи (дексмедетомідин) • Ацетамінофен (ІНФУЛГАН®) • НПЗЗ

ІНФУЛГАН® – базовий компонент мультимодальної аналгезії

• Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • Опіоїди (НАЛБУФІН) • α2-агоністи (дексмедетомідин) • Антагоністи NMDA-рецепторів (кетамін) • Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®)

ТРАВМА

ЛОНГОКАЇН® – анестезія та аналгезія тривають довше

• Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • НПЗЗ • Селективні інгібітори ЦОГ-2 • Лід

«ЧЕРВОНИЙ» НАЛБУФІН – коли традиційних аналгетиків недостатньо

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ІНФУЛГАН® (INFULGAN®) Склад: 1 мл розчину містить парацетамолу 10 мг; допоміжні речовини: кислота лимонна, моногідрат; натрію цитрат; сорбіт (Е 420); натрію сульфіт безводний (Е 221); вода для ін’єкцій. Показання: короткочасне лікування больового синдрому середньої інтенсивності, особливо у післяопераційний період, та короткочасне лікування гіпертермічних реакцій, коли внутрішньовенне застосування є клінічно обґрунтованим або інші способи застосування неприйнятні. Протипоказання: підвищена чутливість до парацетамолу, пропарацетамолу гідрохлориду (попередника парацетамолу) або інших компонентів препарату. Тяжка гепатоцелюлярна недостатність. Передозування: симптоми з’являються протягом перших 24 годин та проявляються нудотою, блюванням, анорексією, блідістю, болем у животі. Передозування у дорослих може бути при одноразовому введенні в дозі 7,5 г та більше, у дітей – в дозі 140 мг/кг маси тіла. При цьому розвивається цитоліз печінки, печінкова недостатність, метаболічний ацидоз, енцефалопатія, що може призвести до коми та смерті пацієнта. Протягом 12−48 годин зростає рівень печінкових трансаміназ (аланінамінотранс-ферази, аспартатамінотрансферази), лактатдегідрогенази, білірубіну та зменшується рівень протромбіну. Клінічні симптоми ушкодження печінки проявляються через дві доби та досягають максимуму через 4−6 днів. Побічні реакції: як і у разі застосування інших засобів, що містять парацетамол, побічні реакції виникали рідко (> 1/10000 − < 1/1000) або дуже рідко (< 1/10000). Рідко: нездужання, артеріальна гіпотензія, зростання рівня трансаміназ. Дуже рідко: реакції гіперчутливості, тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія. Номер реєстраційного посвідчення: UA/11955/01/01. Наказ МОЗ: 295 від 20.03.2017. Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу НАЛБУФІН (NALBUPHIN) Склад: 1 мл розчину містить налбуфіну гідрохлориду 10 мг; допоміжні речовини: натрію цитрат, кислота лимонна безводна, натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група: аналгетики, опіоїди, похідні морфінану. Код АТХ N02А F02. Показання: больовий синдром сильної та середньої інтенсивності; як додатковий засіб при проведенні анестезії, для зниження болю в перед- та післяопераційний період, знеболення під час пологів. Протипоказання: підвищена чутливість до налбуфіну гідрохлориду або до будьякого з інгредієнтів препарату. Пригнічення дихання або виражене пригнічення ЦНС, підвищений внутрішньочерепний тиск, травма голови, гостре алкогольне отруєння, алкогольний психоз, порушення функції печінки та нирок. Передозування: при передозуванні виникають пригнічення дихання, періодичне дихання Чейна − Стокса; сонливість, дисфорія, зміна свідомості аж до коми; блідість шкіри, гіпотермія, міоз; зниження артеріального тиску, серцево-судинна недостатність. Специфічним антидотом є налоксону гідрохлорид. У разі інтоксикації проводити симптоматичну терапію. Побічні реакції: під час застосування препарату можливе виникнення побічних реакцій. З боку нервової системи: запаморочення, загальна слабкість, головний біль, седація, диплопія, знервованість, депресія, збудження, плаксивість, ейфорія, ворожість, сонливість, нічні жахи, галюцинації, дзвін у вухах, сплутаність свідомості, дисфорія, парестезії, відчуття нереальності, порушення мовлення, зміна настрою; судоми, ригідність м’язів, тремор, мимовільні м’язові скорочення. З боку серцевосудинної системи: підвищення або зниження артеріального тиску, брадикардія, тахікардія. З боку травної системи: сухість у роті, коліки, запор, диспепсія, гіркий присмак, анорексія; симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту; спазм жовчовивідних шляхів, при запальних захворюваннях кишечнику – паралітична кишкова непрохідність і токсичний мегаколон (запор, метеоризм, нудота, гастралгія, блювання). З боку дихальної системи: пригнічення дихання, зменшення хвилинного об’єму дихання, диспное, астматичні напади. З боку шкіри: підвищена вологість шкіри, свербіж, кропив’янка, відчуття жару; іктеричність склер та жовтушність шкіри; зміни у місці введення, у тому числі болючість. Алергічні реакції: шок, респіраторний дистрес-синдром, набряк Квінке, набряк обличчя, чхання, бронхоспазм, набряк легень, шкірні висипи, підвищене потовиділення. Інші: припливи, затуманення зору; зменшення діурезу, часті позиви до сечовипускання, спазм сечовивідних шляхів; гепатотоксичність (темна сеча, білий кал); медикаментозна залежність, синдром відміни (спастичний біль у животі, нудота, блювання, ринорея, сльозотеча, слабкість, відчуття тривожності, підвищення температури тіла). Номер реєстраційного посвідчення: UA/14429/01/01. Наказ МОЗ: 687 від 21.10.2015

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® ХЕВІ (LONGOCAIN® Heavy) Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг); допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: показаний для спинномозкової анестезії в хірургії (урологічні операції та операції на нижніх кінцівках тривалістю 2-3 години, а також операції в абдомінальній хірургії тривалістю 45-60 хвилин). Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Протипоказання до проведення інтратекальної анестезії. Побічні реакції: профіль небажаних реакцій, які виникають при застосуванні препарату Лонгокаїн®Хеві, відповідає профілю небажаних реакцій, які виникають при застосуванні інших місцевих анестетиків тривалої дії для проведення інтратекальної анестезії. Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі); станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес), або станів, пов’язаних із витіканням цереброспинальної рідини (наприклад, головний біль, який розвивається після пункції твердої мозкової оболонки). Номер реєстраційного посвідчення: UA/12901/01/01. Наказ МОЗ: 343 від 25.04.2013 Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®) 0,5 мг/мл ампули 5,0 мл. Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: Тривала периферична провідникова анестезія або епідуральна анестезія у випадках, коли протипоказано додавання адреналіну і небажано застосовувати сильнодіючі міорелаксанти. Анестезія в акушерстві. Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Бупівакаїн не слід застосовувати для внутрішньовенної регіонарної анестезії (блокада Бієра). Наявність протипоказань до проведення епідуральної анестезії. Побічні реакції: побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Номер реєстраційного посвідчення: UA/12900/01/02 Наказ МОЗ: 593 від 12.07.2013 Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®) 0,25 мг/мл флакони 200 мл. Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 2,5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: регіонарна анестезія/анальгезія: центральна провідникова (епідуральна); периферична провідникова (стовбурова, плексусна). Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-яких компонентів препарату; внутрішньовенна регіонарна анестезія; акушерська парацервікальна блокада; загальні протипоказання, пов’язані з нейроаксіальною блокадою. Побічні реакції: побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт,епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Номер реєстраційного посвідченя: UA/12900/01/01. Наказ МОЗ: 343 від 25.04.2013.

Даний матеріал призначений для медичних спеціалістів та для розповсюдження в період спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «ЮРіЯ-ФАРМ» не рекомендує використовувати ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®), ЛОНГОКАЇН® Хеві (LONGOCAIN® Heavy), ІНФУЛГАН® (INFULGAN®), НАЛБУФІН (NALBUPHIN) в цілях, які відрізняються від тих, що описані в інструкції.

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

ПОТУЖНА АНЕСТЕЗІЯ

з наступним тривалим періодом знеболення!!

За тривалістю дії перевищує лідокаїн у 2-3 рази, новокаїн – у 6-12 разів1

НІ

АЛ Е

РГ

ІЇ

Не володіє алергічною активністю2

Скорочена інструкція нструкція для застосування LONGOCAIN® 5мг/мл (ампули 5 мл): 1. Склад: Діюча речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. 2. Спосіб застосування та дози: юча речовина: бупівакаїн бупівак буп ів аїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду ду безводного б 5 мг). Допоміжні речо ди великих нервів і нервових вих сплетень сплетень – 15-30 мл LONGOCAIN® N 5 мг/мл мг/ гідрохлориду • для епідуральної блокади (у т. ч. при проведенні кесаревого розтину) • для блокади (75-150 мг бупівакаїну гідрохлориду) – 15-30 мл LONGOCAIN® 5 мг/мл (75-150 мг бупівакаїну гідрохлориду) • для міжреберної блокади – 2-3 мл LONGOCAIN® 5 мг/мл на один нерв до загальної кількості 10 нервів. 3. Показання: Тривала периферична провідникова анестезія або епідуральна анестезія у випадках, коли протипоказано додавати адреналіну і небажано застосовувати сильнодіючі міорелаксанти. Анестезія в акушерстві. 4. Протипоказання: Підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Бупівакаїн не слід застосовувати для внутрішньовенної регіонарної анестезії (блокада Бієра). Наявність протипоказань до проведення епідуральної анестезії. 5. Побічні реакції: Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Скорочена інструкція для застосування LONGOCAIN® 2,5мг/мл (флакони 200 мл): 1. Склад: Діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 2,5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. 2. Спосіб застосування та дози: Дози для дорослих і дітей віком від 12 років: максимальна разова доза – 150 мг (60 мл) максимальна добова доза – 400 мг (160 мл) • стовбурова блокада – 12,5-50 мг (5-20 мл) залежно від нерва • плексусна блокада – 62,5-150 мг (25-60 мл) • тривале епідуральне знеболення – 12,5-18,5 мг/год (5-7,5 мл/год). Дози для дітей віком до 12 років: • стовбурова блокада – 2-2,5 мг (0,08-1 мл) • епідуральна анестезія – 1-2 мг (0,4-0,8 мл) • тривале епідуральне знеболення: - 4-11 місяців – 0,2-0,25 мг/год (0,08-0,1 мл/год);- 1-3 роки – 0,25-0,35 мг/год (0,1-0,14 мл/год); - від 4 років – 0,25-0,40 мг/год (0,1-0,16 мл/год). Регіонарна анестезія/анальгезія: центральна провідникова (епідуральна); периферична провідникова (стовбурова, плексусна). 4. Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-яких компонентів препарату; внутрішньовенна регіонарна анестезія; акушерська парацервікальна блокада; загальні протипоказання, пов’язані з нейроаксіальною блокадою. 5. Побічні реакції: Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання.

Перед призначенням LONGOCAIN®, LONGOCAIN® Heavy, будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ: 1. Роналд Миллер «Анестезия», 2015 год. 2.Бондарь М.В. «Застосування Омнікаїну для спинальної та епідуральної анестезії», 2006 рік. Даний матеріал призначений для медичних фахівців і для розповсюдження під час спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «Юрія-фарм» не рекомендує використовувати LONGOCAIN® із метою, що відрізняється від тих, які прописані в інструкції. Перед призначенням LONGOCAIN®, будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції виробника.

03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

4 4 9

MEDICINA BOLU

4

9

4 © Author, 2019