Medicina bolu (Pain Medicine) vol. 4 #3 2019 by journal PainMedicine / Medicina bolu

БЕЗПЕЧНА СИЛА 4 3 9

MEDICINA BOLU

БЕТАМЕТАЗОНУ БЕТАСПАН® (BETASPAN®). Фармакотерапевтична група. Глюкокортикостероїди для системного застосування. Код АТС Н02А В01. Показання. Як супутня терапія захворювань і синдромів, які потребують швидкого та вираженого терапевтичного ефекту. Фармакодинаміка. Бетаметазон – синтетичний глюкокортикоїдний препарат для системного застосування. Чинить виражену протизапальну, протиревматичну та протиалергічну дію при лікуванні захворювань, що відповідають на кортикостероїдну терапію. Бетаметазон має високу глюкокортикостероїдну активність і чинить слабку мінералокортикоїдну дію. Модифікує імунні реакції організму та спричиняє значні зміни обміну речовин. Фармакокінетика. Бетаметазон: швидко абсорбується з місця ін’єкції; практично повністю виводиться протягом доби; максимальна концентрація в плазмі досягається через 1 годину; біотрансформується в печінці; період напіввиведення становить 300 хв та більше. Побічні реакції. Частота розвитку і вираженість побічних явищ (як і в усіх глюкокортикоїдів) залежить від дози та тривалості терапії. Звичайно ці явища зворотні або мінімізуються шляхом зменшення дози, що є перевагою перед відміною препарату. З боку нервової системи та психічні розлади: запаморочення, головний біль, психоемоційна нестабільність, ейфорія, депресія, психотичні реакції, зміни особистості, дратівливість, безсоння, судоми, підвищення внутрішньочерепного тиску з набряком дисків зорових нервів. Офтальмологічні: при довготривалому застосуванні - субкапсулярна задня катаракта, глаукома, екзофтальм. З боку ендокринної системи: вторинна адренокортикальна та гіпофізарна недостатність (особливо під час стресу – травм, хірургічного втручання, захворювань), знижена толерантність до вуглеводів, маніфестація латентного діабету, збільшена потреба в інсуліні та пероральних гіпоглікемічних засобах, порушення менструального циклу, розвиток кушингоїдного синдрому, пригнічення росту плода або росту дітей. З боку обміну речовин: від’ємний азотистий баланс (у зв’язку з білковим катаболізмом), набряки, гіпернатріємія. З боку серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія, розвиток (у схильних пацієнтів) або посилення вираженості хронічної серцевої недостатності, гіпокаліємії. З боку кістково-м’язової системи: м’язова слабкість, кортикостероїдна міопатія, зменшення м’язової маси, посилення симптомів міастенії, остеопороз (дуже рідко - компресійні переломи хребців, асептичний некроз голівок стегнової та плечової кісток, патологічні переломи довгих кісток), розриви сухожилок, суглобова нестабільність (через повторні внутрішньосуглобові ін’єкції); у поодиноких випадках - артропатія за типом Шарко. З боку травної системи: гикавка, "стероїдна" виразка шлунка та дванадцятипалої кишки з можливою наступною перфорацією та кровотечею, панкреатит, метеоризм, виразковий езофагіт. Шкірні реакції: уповільнене загоєння ран, петехії та екхімози, атрофія, еритема обличчя, підвищена пітливість, пригнічені реакції на шкірні тести, гіпер- або гіпопігментація. Місцеві реакції: атрофія шкіри та підшкірної клітковини; у поодиноких випадках - постін’єкційне запалення (після внутрішньосуглобового введення). Алергічні реакції: анафілактична або гіперчутлива реакція на введення препарату, алергічний дерматит, кропив’янка, ангіоневротичний набряк. Інші: у поодиноких випадках – порушення зору (пов’язане із введенням у місця ураження: ділянку обличчя та голови), стерильні абсцеси. Реєстраційне посвідчення № UA/10526/01/01 ЗМІНИ ВНЕСЕНО Наказ МОЗ України 01.02.13 № 77. Інформаційне повідомлення для розміщення у спеціалізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для розповсюдження на конференціях, семінарах, симпозіумах з медичної тематики. Матеріал призначений виключно для спеціалістів охорони здоров’я. Перед застосуванням обов’язково ознайомтеся з повною інструкцією для застосування препарату.

* http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_287.htm

Виробник. ПАТ «Фармак»

Місцезнаходження. Україна, 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 63. © Author, 2019

ʵ˱˵ʿ˳ˇ˄ֹ à˨ˢʲʭʳˮ˟˨ – ˦˩ʲʱà˭˫ˢʮʱʴ˟ַ˨ʱ˯àˢ˨ˢʲˤ˥˭ʱ˦˟ˣà˨˥ʮ˩ˬ˭ˢ˭˨ʺ˩

МУЛЬТИМОДАЛЬНИЙ ПІДХІД У ПЕРИОПЕРАЦІЙНОМУ ЗНЕБОЛЕННІ БІЛЬ ІНФУЛГАН® –

базовий компонент мультимодальної аналгезії

• Опіоїди (НАЛБУФІН) • D2-агоністи (дексмедетомідин) • Ацетамінофен (ІНФУЛГАН®) • НПЗЗ

• Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • Опіоїди (НАЛБУФІН) • D2-агоністи (дексмедетомідин) • Антагоністи NMDA-рецепторів (кетамін) • Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®)

Т ТРАВМА

ЛОНГОКАЇН® –

анестезія та аналгезія тривають довше

˨ˢʲʭʳˮ˟˨

ʿàʳ˲˵˰˻ˇ˺*

• Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • НПЗЗ • Селективні інгібітори ЦОГ-2 • Лід

«ЧЕРВОНИЙ» НАЛБУФІН –

˪˳˲˰˃˰ˇˇ˓ ǲ͠Ǯǃǵǆǃǀ֬Ðˇ˱˳ˇ˲˳˅˳ˀ˺ˋˇ˄ֹÐ ǰǪÐ˳ˇ˲˳˅˳ˀ˺ˋˇ˄ֹÐƻǵǁǋÐǫǀǯǮǭǮǶÐ ǵǃǰǬǃǯǀǫǃǮǯǰǵ ƭǪÐ ƽǪǃǀǂǀÐ ǪǃǪǁǵǰǀǆǃǮǶÐ ͟͠ǮƼ͠ǪǂǀÐ .PMVGK?Ð PCQC?PAFÐ ǢǪǁƻǱǄǵǃÐ ƹ͠ǵǎ ǨǪ͠ǂÐ ͟ǮǯǵǫÐ͟Ǭ͠ǇǬÐǂǵǯǅǬÐǱÐǯǫǮǶ֬ÐƼ͠Ǳ͟ǵÐ',,ÐƿǪÐǮƻ¦ǐǂǪǂǀÐ͟͠ǮƽǪƾǵǫÐǫÐưǭ͠ǪǶǃǵ ÐǵƿÐ ƽǮǁǬǍÐ͠ǀǃǭǱÐ ӼÐǱÐǃǪǰǱ͠ǪǁǋǃǮǂǱÐǫǀ͠ǪƾǬǃǃǵÐ Ǫǂ͟Ǳǁǀ

Ð ưǃǵǄǵǭǮǫǪǃǀ֬Ð ǭǁǵǃǵǆǃǀ֬Ð ͟͠ǮǰǮǭǮǁÐ ͟ǪǁǵǪǰǀǫǃǮǶÐ ǂǬƽǀǆǃǮǶÐ ƽǮ͟ǮǂǮƼǀÐ ͟͠ǀÐ ǲ͠ǮǃǵǆǃǮǂǱÐƻǮǁǋǮǫǮǂǱÐǯǀǃƽ͠Ǯǂǵ ÐÐǢǪǭǪƿÐǡǵǃǵǯǰǬ͠ǯǰǫǪÐǮǲǮ͠ǮǃǀÐƿƽǮ͠Ǯǫ¦ǎÐ ưǭ͠ǪǶǃǀÐǫǵƽÐ ÐǭǫǵǰǃǎÐ Ð͠ Ð̽Ð

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу НАЛБУФІН (NALBUPHIN) Склад: 1 мл розчину містить налбуфіну гідрохлориду 10 мг. Фармакотерапевтична група: аналгетики, опіоїди, похідні морфінану. Код АТХ N02А F02. Спосіб застосування та дози: зазвичай при больовому синдромі вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово від 0,15 до 0,3 мг/кг маси тіла хворого; разову дозу препарату вводять за необхідності кожні 4-6 годин. Максимальна разова доза для дорослих – 0,3 мг/кг маси тіла; максимальна добова доза – 2,4 мг/кг маси тіла. Показання: больовий синдром сильної та середньої інтенсивності. Протипоказання: підвищена чутливість до налбуфіну гідрохлориду або до будь-якого з інгредієнтів препарату. Пригнічення дихання або виражене пригнічення ЦНС, підвищений внутрішньочерепний тиск, травма голови, гостре алкогольне отруєння, алкогольний психоз, порушення функції печінки та нирок. Передозування: при передозуванні виникають пригнічення дихання, періодичне дихання Чейна − Стокса; сонливість, дисфорія, зміна свідомості аж до коми; блідість шкіри, гіпотермія, міоз; зниження артеріального тиску, серцево-судинна недостатність. Побічні реакції: під час застосування препарату можливе виникнення побічних реакцій. З боку нервової системи: запаморочення, загальна слабкість, головний біль, седація, диплопія, знервованість, депресія, збудження, плаксивість, ейфорія, ворожість, сонливість, нічні жахи, галюцинації, дзвін у вухах, сплутаність свідомості, дисфорія, парестезії, відчуття нереальності, порушення мовлення, зміна настрою; судоми, ригідність м’язів, тремор, мимовільні м’язові скорочення. З боку серцево-судинної системи: підвищення або зниження артеріального тиску, брадикардія, тахікардія. З боку травної системи: сухість у роті, коліки, запор, диспепсія, гіркий присмак, анорексія; симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту; спазм жовчовивідних шляхів, при запальних захворюваннях кишечнику – паралітична кишкова непрохідність і токсичний мегаколон (запор, метеоризм, нудота, гастралгія, блювання). З боку дихальної системи: пригнічення дихання. З боку шкіри: підвищена вологість шкіри, свербіж, кропив’янка, відчуття жару. Алергічні реакції: шок, респіраторний дистрес-синдром, набряк Квінке. Номер реєстраційного посвідчення: UA/14429/01/01. Термін дії посвідчення: з 25.06.2015 по 25.06.2020. Наказ МОЗ: 687 від 21.10.2015.

коли традиційних аналгетиків недостатньо

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ІНФУЛГАН® (INFULGAN®) Склад: 1 мл розчину містить парацетамолу 10 мг; допоміжні речовини: кислота лимонна, моногідрат; натрію цитрат; сорбіт (Е 420); натрію сульфіт безводний (Е 221); вода для ін’єкцій. Показання: короткочасне лікування больового синдрому середньої інтенсивності, особливо у післяопераційний період, та короткочасне лікування гіпертермічних реакцій, коли внутрішньовенне застосування є клінічно обґрунтованим або інші способи застосування неприйнятні. Протипоказання: підвищена чутливість до парацетамолу, пропарацетамолу гідрохлориду (попередника парацетамолу) або інших компонентів препарату. Тяжка гепатоцелюлярна недостатність. Передозування: симптоми з’являються протягом перших 24 годин та проявляються нудотою, блюванням, анорексією, блідістю, болем у животі. Передозування у дорослих може бути при одноразовому введенні в дозі 7,5 г та більше, у дітей – в дозі 140 мг/кг маси тіла. При цьому розвивається цитоліз печінки, печінкова недостатність, метаболічний ацидоз, енцефалопатія, що може призвести до коми та смерті пацієнта. Протягом 12−48 годин зростає рівень печінкових трансаміназ (аланінамінотранс-ферази, аспартатамінотрансферази), лактатдегідрогенази, білірубіну та зменшується рівень протромбіну. Клінічні симптоми ушкодження печінки проявляються через дві доби та досягають максимуму через 4−6 днів. Побічні реакції: як і у разі застосування інших засобів, що містять парацетамол, побічні реакції виникали рідко (> 1/10000 − < 1/1000) або дуже рідко (< 1/10000). Рідко: нездужання, артеріальна гіпотензія, зростання рівня трансаміназ. Дуже рідко: реакції гіперчутливості, тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія. Номер реєстраційного посвідчення: UA/11955/01/01. Наказ МОЗ: 295 від 20.03.2017. Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу НАЛБУФІН (NALBUPHIN) Склад: 1 мл розчину містить налбуфіну гідрохлориду 10 мг; допоміжні речовини: натрію цитрат, кислота лимонна безводна, натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група: аналгетики, опіоїди, похідні морфінану. Код АТХ N02А F02. Показання: больовий синдром сильної та середньої інтенсивності; як додатковий засіб при проведенні анестезії, для зниження болю в перед- та післяопераційний період, знеболення під час пологів. Протипоказання: підвищена чутливість до налбуфіну гідрохлориду або до будьякого з інгредієнтів препарату. Пригнічення дихання або виражене пригнічення ЦНС, підвищений внутрішньочерепний тиск, травма голови, гостре алкогольне отруєння, алкогольний психоз, порушення функції печінки та нирок. Передозування: при передозуванні виникають пригнічення дихання, періодичне дихання Чейна − Стокса; сонливість, дисфорія, зміна свідомості аж до коми; блідість шкіри, гіпотермія, міоз; зниження артеріального тиску, серцево-судинна недостатність. Специфічним антидотом є налоксону гідрохлорид. У разі інтоксикації проводити симптоматичну терапію. Побічні реакції: під час застосування препарату можливе виникнення побічних реакцій. З боку нервової системи: запаморочення, загальна слабкість, головний біль, седація, диплопія, знервованість, депресія, збудження, плаксивість, ейфорія, ворожість, сонливість, нічні жахи, галюцинації, дзвін у вухах, сплутаність свідомості, дисфорія, парестезії, відчуття нереальності, порушення мовлення, зміна настрою; судоми, ригідність м’язів, тремор, мимовільні м’язові скорочення. З боку серцевосудинної системи: підвищення або зниження артеріального тиску, брадикардія, тахікардія. З боку травної системи: сухість у роті, коліки, запор, диспепсія, гіркий присмак, анорексія; симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту; спазм жовчовивідних шляхів, при запальних захворюваннях кишечнику – паралітична кишкова непрохідність і токсичний мегаколон (запор, метеоризм, нудота, гастралгія, блювання). З боку дихальної системи: пригнічення дихання, зменшення хвилинного об’єму дихання, диспное, астматичні напади. З боку шкіри: підвищена вологість шкіри, свербіж, кропив’янка, відчуття жару; іктеричність склер та жовтушність шкіри; зміни у місці введення, у тому числі болючість. Алергічні реакції: шок, респіраторний дистрес-синдром, набряк Квінке, набряк обличчя, чхання, бронхоспазм, набряк легень, шкірні висипи, підвищене потовиділення. Інші: припливи, затуманення зору; зменшення діурезу, часті позиви до сечовипускання, спазм сечовивідних шляхів; гепатотоксичність (темна сеча, білий кал); медикаментозна залежність, синдром відміни (спастичний біль у животі, нудота, блювання, ринорея, сльозотеча, слабкість, відчуття тривожності, підвищення температури тіла). Номер реєстраційного посвідчення: UA/14429/01/01. Наказ МОЗ: 687 від 21.10.2015

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® ХЕВІ (LONGOCAIN® Heavy) Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг); допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: показаний для спинномозкової анестезії в хірургії (урологічні операції та операції на нижніх кінцівках тривалістю 2-3 години, а також операції в абдомінальній хірургії тривалістю 45-60 хвилин). Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Протипоказання до проведення інтратекальної анестезії. Побічні реакції: профіль небажаних реакцій, які виникають при застосуванні препарату Лонгокаїн®Хеві, відповідає профілю небажаних реакцій, які виникають при застосуванні інших місцевих анестетиків тривалої дії для проведення інтратекальної анестезії. Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі); станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес), або станів, пов’язаних із витіканням цереброспинальної рідини (наприклад, головний біль, який розвивається після пункції твердої мозкової оболонки). Номер реєстраційного посвідчення: UA/12901/01/01. Наказ МОЗ: 343 від 25.04.2013 Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®) 0,5 мг/мл ампули 5,0 мл. Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: Тривала периферична провідникова анестезія або епідуральна анестезія у випадках, коли протипоказано додавання адреналіну і небажано застосовувати сильнодіючі міорелаксанти. Анестезія в акушерстві. Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Бупівакаїн не слід застосовувати для внутрішньовенної регіонарної анестезії (блокада Бієра). Наявність протипоказань до проведення епідуральної анестезії. Побічні реакції: побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Номер реєстраційного посвідчення: UA/12900/01/02 Наказ МОЗ: 593 від 12.07.2013 Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®) 0,25 мг/мл флакони 200 мл. Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 2,5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: регіонарна анестезія/анальгезія: центральна провідникова (епідуральна); периферична провідникова (стовбурова, плексусна). Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-яких компонентів препарату; внутрішньовенна регіонарна анестезія; акушерська парацервікальна блокада; загальні протипоказання, пов’язані з нейроаксіальною блокадою. Побічні реакції: побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт,епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Номер реєстраційного посвідченя: UA/12900/01/01. Наказ МОЗ: 343 від 25.04.2013.

Перед призначенням НАЛБУФІН (NALBUPHIN), будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції. Даний матеріал призначений для медичних спеціалістів та для розповсюдження в період спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «ЮРіЯ-ФАРМ» не рекомендує використовувати НАЛБУФІН (NALBUPHIN) в цілях, які відрізняються від тих, що описані в інструкції.

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

Даний матеріал призначений для медичних спеціалістів та для розповсюдження в період спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «ЮРіЯ-ФАРМ» не рекомендує використовувати ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®), ЛОНГОКАЇН® Хеві (LONGOCAIN® Heavy), ІНФУЛГАН® (INFULGAN®), НАЛБУФІН (NALBUPHIN) в цілях, які відрізняються від тих, що описані в інструкції.

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 4, Випуск № 3 • 2019

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: Google Scholar, Index Copernicus, WorldCat, CiteFactor, ResearchGate, OpenAIRE, Scientific Indexing Services, General Impact Factor, Journals Impact Factor, Research Bible

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – д. мед. н., професор курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – габілітований доктор філософії, професор, керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польща), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); Rudolf Likar – лікар-анестезіолог, університетський професор, університетська клініка, м. Клагенфурт, Австрія; Dusica Simic – професор медичного факультету Белградського університету, голова Комітету з дитячої анестезії ВФСА, Сербія; Кучин Ю. Л. – д. мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Національ ного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проєкту) – Вінницький національний медичний університет

імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи. НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Міжнародне представництво Українське представництво Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Alvydas Juocevicius (Вільнюс, Литва), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ), Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Зайченко Г. В. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпро), Московко С. П. (Він ниця), Гоженко О. А. (Одеса), Коноп лицький В. С. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Гриб В. А. (Івано-Франківськ), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця), Назарчук О. А. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська. Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Побережний В. І., ФОП Семенюк В. П.  Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Адміністратори: Вікторія Семенюк, Віктор Побережний Технічні редактори: Валентина Савич, Віктор Вітковський Підписано до друку 30.10.2019 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2 000 пр. Офіційний веб-сайт проєкту: www.painmedicine.org.ua Адреса офісу: Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Амосова 9/20, м. Вінниця, 21036, Україна; тел. +38 (0432) 52–34–34 +38 (067) 430–94–49 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал: +38 (067) 430–94–49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2019

PainMedicine

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

MEDICINA B OLU

Volume 4, Issue 3 • 2019

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by Google Scholar, Index Copernicus, WorldCat, CiteFactor, ResearchGate, OpenAIRE, Scientific Indexing Services, General Impact Factor, Journals Impact Factor, Research Bible

EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Professor of the Department of Surgery No 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Ph.D. (hab.), Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Rudolf Likar – Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum Klagenfurt Am Wörthersee, Klagenfurt, Austria; Dusica Simic – Proffesor at School of Medicine, University of Belgrade Chair of the WFSA Committee for Pediatric anesthesia; Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisnyy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI “National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Evgen Chumachenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Cregg Roman (London, United Kingdom), Alvydas Juocevicius (Vilnius, Lithuania), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia),

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Zaichenko V. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipro), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Gozhenko О. А. (Odesa), Konoplytskyy V. S. (Vinnytsia), Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhy malskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Grib V. A. (Ivano-Frankivsk), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia), Nazarchuk O. A. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11.24.2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group: Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 Person-entrepreneur Semenyuk V. P. Person-entrepreneur Poberezhnyy V. I. Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK № 5235 of 10.27.2016 Administrators: Victoria Semeniuk, Viktor Poberezhnyy Technical Editors: Valentina Savich, Viktor Vitkovskyi Signed for printing 30.10.2019 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2 000 copies Official project website www.painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 9 st. Amosov, ap. 20 Vinnytsia, 21036, Ukraine phone +38 (0432) 52–34–34; +38 (067) 430–94–49 Contacts (for publication) +38 (067) 430–94–49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135 © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2019

Том 4, №3 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ / CONTENTS Огляд

Мініінвазивні методи лікування больового синдрому при діабетичній стопі Дмитрієв Д. В., Лисак Е. В., Глазов Е. А., Геранін С. В., Залецька Л. А.

Оригінальна стаття Використання принципів мультимодальної аналгезії як складової частини Fast-Track-хірургії в практиці

Калашніков О. В., Ставинський Ю. О., Вдовіченко К. В., Калашніков А. В.

Клінічні міркування Анестезія при кесаревому розтині у вагітних з кіфосколіозом: нейроаксіальна чи загальна? Чаплинський Р. П., Горяїнов А. Г., Омельченко-Селюкова А. В.

Оригінальна методика Пацієнт-контрольована епідуральна аналгезія пологів – крок вперед у вітчизняному акушерстві Гріжимальський Є. В., Гарга А. Й.

Mini-invasive methods of treatment of diabetic foot pain Dmyitriiev D.V., Lysak E.V., Glazov E.O., Geranin S.V., Zaletska L.A.

Original article

Using the principles of multimodal analgesia as a component of Fast-Track surgery in practice 51

Іоффе А. Ю., Стеценко О. П., Кривопустов М. С., Тарасюк Т. В., Цюра Ю. П. Ефективність використання мультимодальної аналгезії в ортопедо-травматологічній практиці

Review

Ioﬀe O.Yu., Stetsenko O.P., Kryvopustov M.S., Tarasiuk T.V., Tsiura Yu.P. Efficiency of multimodal anаlgesia in orthopedics and traumatology Kalashnikov O.V., Stavynskyi Yu.O., Vdovichenko K.V., Kalashnikov A.V.

Clinical thinking

Anesthesia for caesarean section in pregnant women with kyphoscoliosis: neuraxial or general? Chaplyns’kyj R.P., Horiainov A.G., Omel’chenko-Seliukova A.V.

Original method

Patient-controlled epidural analgesia for labor – a step forward in Ukrainian obstetrics Grizhimalsky E.V., Garga A.I.

Основні правила для авторів

Basic rules for authors

До уваги авторів

Information for authors

Ці роботи ліцензовано у відповідності до Creative Commons Attribution 4.0 International License. Щоб переглянути копію цієї ліцензії, відвідайте http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ These works are licensed under the Creative Commons Attribution 4.0 International License. To view a copy of this license visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review Том 4, №3 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i3.1

Мініінвазивні методи лікування больового синдрому при діабетичній стопі Дмитрієв Д. В.1,2, Лисак Є. В.1,2, Глазов Є. О.3, Геранін С. В.2, Залецька Л. А.1 Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна. Вінницький обласний клінічний високоспеціалізований ендокринологічний центр, м. Вінниця, Україна. 3 Одеська обласна клінічна дитяча лікарня, м. Одеса, Україна. 1 2

Резюме: Нейропатичний біль виникає при діабетичній полінейропатії частіше, ніж при всіх разом узя тих полінейропатіях іншої етіології. Оскільки причину болю рідко можна вилікувати, лікування зазвичай симптоматичне. Нейропатичний біль, як правило, погано контролюється застосуванням анальгетиків. Менеджмент нейропатичного болю розпочинають з консервативної фармакотерапії, перш ніж застосу вати методи інвазивного знеболення. Хоча препаратів, які можуть використовуватися у пацієнтів з діа бетичним больовим синдромом, досить багато, купірувати больовий синдром за допомогою монотерапії вдається далеко не у всіх. Крім того, хворий може не переносити повну терапевтичну дозу препарату. Все це диктує необхідність використання комбінованої терапії. Вважається, що регіонарна анестезія як самостійний вид знеболювання або компонент комбінованої анестезії є методом вибору у групи пацієнтів похилого та старечого віку. Основними причинами цього вибору, якщо порівнювати регіонарну анесте зію з наркозом, є менша стресова реакція організму, відсутність депресії центральної нервової системи, стійка надійна аналгезія з повноцінною блокадою ноцицептивних рефлексів із забезпеченням адекватної міорелаксації, попередженням нейровегетативних реакцій, що в кінцевому підсумку сприяє зниженню час тоти післяопераційних ускладнень і летальності. Клініцистами накопичено значний досвід, який наочно де монструє необхідність використання регіональної анальгезії в менеджменті болю при діабетичній стопі. Ключові слова: біль, нейропатичний біль, сенситизація, діабетична периферична нейропатія, регіонарна аналгезія.

Вступ Регіонарна анестезія існує з 1884 р., коли її вперше впровадив у клінічну практику австрійський офтальмолог Карл Лолір. В. К. Анреп у своїх дослідженнях (1879, 1884) описав фармакологію, фізіологічну дію кокаїну і запропонував використовувати його для анестезії в хірургії. В Україні впровадження регіонарної анесте-

ISSN 2414–3812

зії пов’язують з ім’ям Валентина Феліксовича ВойноЯсенецького, який довгий час жив і працював у Києві та в Криму. У 1915 р. в Петербурзі вийшла перша книга В. Ф. Войно-Ясенецького “Регіонарна анестезія”, яку він представив і захистив як докторську дисертацію в 1916 р. в Москві.

Огляд / Review

Без принципів доказовості якісне виконання регіонарної анестезії неможливе. Розвиток усіх напрямків сучасної хірургії вимагає подальшого розвитку анестезіологічного забезпечення оперативних втручань у різних груп пацієнтів. Безпечне проведення анестезії пацієнтам похилого й старечого віку – одне з важливих і досі не вирішених завдань анестезіології [61, 62]. Останнім часом зростає інтерес до провідникових методів анестезії, з огляду на їх відносну простоту, безпеку та економічну доцільність, особливо в травматології та ортопедії. За багатьма статистичними даними, регіонарна анестезія становить від 15 до 45 % від загального обсягу анестезіологічних забезпечень [63]. Вважається, що регіонарна анестезія як самостійний вид знеболювання або компонент комбінованої анестезії є методом вибору у групи пацієнтів похилого й старечого віку [64]. Основними причинами цього вибору, якщо порівнювати регіонарну анестезію з наркозом, є менша стресова реакція організму, відсутність депресії центральної нервової системи, стійка надійна аналгезія з повноцінною блокадою ноцицептивних рефлексів і з забезпеченням адекватної міорелаксації, попередженням нейровегететивних реакцій, що в кінцевому підсумку сприяє зниженню частоти післяопераційних ускладнень і летальності. Клініцистами накопичено значний досвід, який наочно демонструє ці тези [62, 65, 66].

Анатомія попереково-крижового сплетення та анатомічних утворень НК Поперекове сплетення (plexus lumbalis) утворене передніми гілками трьох верхніх поперекових нервів, волокнами верхньої половини передньої гілки четвертого поперекового нерва і частиною волокон перед ньої гілки дванадцятого грудного нерва. Поперекове та крижове сплетення зв’язані між собою анастомозами, які утворюють досить широку нервову пластинку – truncus lumbosacralis, тому їх часто об’єднують терміном “попереково-крижове сплетення” (plexus lumbo sacralis) (рис. 1). Поперекове сплетення розташоване попереду поперечних відростків поперекових хребців та квадратного м’яза попереку, позаду та у товщі m. psoas major. Гілки поперекового сплетення виходять частково з-під бічного краю m. psoas major, частково з-під присереднього краю цього м’яза, частково пронизують його. Короткі м’язові гілки (rr. musculares) іннервують mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum, mm. intertransversarii laterales lumborum (рис. 1, 2, 3, 4). Клубово-підчеревний нерв (n. iliohypogastricus) походить із Тh12–L1 – виходить з-під бічного краю m. psoas major (інколи пронизує його) і йде паралельно до ХІІ міжребрового нерва вниз і латерально по

5 передній поверхні m. quadratus lumborum на внутрішню поверхню m. transversus abdominis, пронизує його над crista iliaca і йде між ним і m. obliquus abdominis internus вперед, досягаючи m. rectus abdominis і віддаючи йому та широким м’язам живота рухові гілочки. Від n. iliohypogastricus відходять шкірні гілки: бічна шкірна гілка (r. cutaneus lateralis) до шкіри над m. gluteus medius et m. tensor fasciae latae; передня шкірна гілка (r. cutaneus anterior), яка пронизує апоневроз зовнішнього косого м’яза живота над поверхневим пахвинним кільцем та іннервує шкіру hypogastrium. Клубово-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis), з L1 – виходить з-під бічного краю m. psoas major нижче n. iliohypogastricus і йде паралельно до цього нерва, іннервує бічні м’язи живота і заходить у пахвинний канал. У пахвинному каналі нерв розміщується над сім’яним канатиком (у чоловіків) або над круглою зв’язкою матки (у жінок) і виходить через поверхневе пахвинне кільце до шкіри внутрішньої частини стегна. У цій ділянці від нього відгалужуються: у жінок – передні губні нерви (nn. labiales anteriores) до шкіри великих соромітних губ та лобка; у чоловіків – передні калиткові нерви (nn. scrotales anteriores) до шкіри кореня статевого члена та передніх відділів калитки. Бічний шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis), із L2–L3, вийшовши з-під бічного краю m. psoas major, перетинає навскоси m. iliacus і проходить під lig. inguinale на стегно медіальніше spina iliaca anterior superior. Нижче пахвинної зв’язки він розгалужується на 2–3 гілки, які іннервують шкіру бічної поверхні стегна до коліна. Стегновий нерв (n. femoralis), із L2–L4, виходить з-під бічного краю m. psoas major. Він найтовщий із нервів поперекового сплетення, лежить у тазі між m. psoas major et m. iliacus, виходить з порожнини таза через м’язову затоку. На передній поверхні стегна n. femoralis іде вниз у межах стегнового трикутника збоку від стегнових судин і заходить у привідний канал під назвою підшкірний нерв (n. saphenus). М’язові гілки стегнового нерва іннервують m. pec tineus та передні м’язи стегна – m. sartorius et m. quad riceps femoris. Передні шкірні гілки стегнового нерва пронизують широку фасцію стегна та іннервують шкіру його передньої поверхні. Підшкірний нерв (n. saphenus) є найдовшою чутливою гілкою і безпосереднім продовженням стегнового нерва. Підшкірний нерв супроводжує стегнову артерію в sulcus femoralis anterior і в привідному каналі виходить через передній отвір цього каналу разом з низхідною артерією коліна, пронизує широку фасцію стегна і в супроводі великої підшкірної вени спускається по гомілці до присереднього краю стопи. Підшкірний

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

Th12

Сosta XII N. subcostalis

N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis N. genitofemoralis L5 S1

N. obturatorius N. femoralis N. cutaneus femoris lateralis

Nn. glutei superior et inferior

N. ischiadicus Plexus occygeus, Nn. anococcygei

N. femoralis

N. coccygens Rr. musculares N. pudendus

Rr. cutanei femoris anteriores Rr. musculares N. saphenus

Lig. inguinale

R. anterior R. posterior

N. obturatorius

N. cutaneus fermoris posterior Rr. musculares

Рис. 1. Анатомія попереково-крижового сплетення

нерв віддає піднаколінкову гілку (r. infrapatellaris) – іннервує шкіру нижче patella, та присередні шкірні гілки гомілки (rr. cutanei cruris mediales) – іннервують шкіру присередньої поверхні гомілки та присереднього краю стопи до великого пальця стопи включно. Піднаколінковий нерв (IPN, n. infrapatelis) є чутливою гілкою підшкірного нерва, який іннервує передньомедіальну поверхню коліна, а також передньонижню частину капсули колінного суглоба. Було виявлено чотири типи положення нерва і класифіковано залежно від їхнього відношення до кравецького м’яза: заднє, проникаюче, паралельне і переднє. Найчастішим типом є заднє положення (62,2 %),

ISSN 2414–3812

N. ischiadicus (n. fibularis [peroneus] communis et n. tibialis)

де нерв виходить з-поза заднього краю кравецького м’яза, проходячи поверхнево. Статево-стегновий нерв (n. genitofemoralis), із L1– L2, пронизує m. psoas majori, спускаючись по його передній поверхні, поділяється на статеву та стегнову гілки. Статева гілка (r. genitalis) входить у пахвинний канал через його задню стінку або через глибоке пахвинне кільце, супроводжує сім’яний канатик (у чоловіків) або круглу маткову зв’язку (у жінок). Статева гілка виходить з каналу через поверхневе пахвинне кільце й іннервує: у чоловіків – шкіру і tunica dartos калитки, а також m. cremaster; у жінок – lig. teres uteri та шкіру великих соромітних губ. Стегнова гілка (r. femoralis)

Огляд / Review

N. cutaneus femoris posterior N. cutaneus perforans N. gluteus superior Truncus lumbosacralis N. gluteus inferior N. musculi piriformis N. musculi quadrati femoris et musculi gemellus inferior N. tibialis N. peroneus communis N. ischiadicus Nerve musculi obturatorius internus et musculi gemellus inferior

N. spinalis L4 N. spinalis L5 N. spinalis S1 N. spinalis S2 N. spinalis S3 N. spinalis S4 N. spinalis S5 N.coccygeus Rr. perineales nervi sacralis S4 N. musculi levator ani ani et musculi coccygeus N. pudendus

Рис. 2. Анатомія крижово-поперекового сплетення

N. ilioinguinalis

N. iliohypogastricus

N. genitofemoralis

R. cutaneus lateralis R. cutaneus anterior

äußerer Leistenring N. ilioinguinalis

N. cutaneus femoris lateralis

R. genitalis R. femoralis

N. genitofemoralis

Rr. scrotales anteriores N. femoralis, Rr. cutanei anteriores Рис. 3. Іннервація пахвинної ділянки

проходить на стегно через судинну лакуну збоку від стегнової артерії, пронизує решітчасту фасцію та іннервує шкіру верхньоприсередньої поверхні стегна під пахвинною зв’язкою. Затульний нерв (n. obturatorius), із L2–L4, виходить з-під присереднього краю m. psoas major, спускається у малий таз і по бічній стінці останнього досягає canalis obturatorius, через який виходить на стегно і розгалужується на кінцеві передню та задню гілки. Передня гілка (r. anterior) іде вниз від верхнього краю

зовнішнього затульного м’яза між довгим і коротким привідними м’язами, виходить під шкіру між довгим привідним і тонким м’язами і продовжується у шкірну гілку (r. cutaneus), яка іннервує шкіру нижнього відділу присередньої поверхні стегна. На своєму шляху передня гілка віддає rr. musculares до всіх перелічених м’язів. Задня гілка (r. posterior) пронизує зовнішній затульний м’яз і віддає суглобову гілку (r. articularis) до кульшового суглоба.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

Rr. cutanei Iateralis (abdominalis) (гілки nn. intercostalis)

N. itiohypogastricus (гілка plexus lumbalis) Nn. clunium medii (гілки rr. dorsales від nn. sacrales)

R. cutanceus lateralis (гілка n. iliohypogastricus від plexus lumbalis) R. femoralis (n. genitofemoralis від plexus lumbalis) N. cutaneus femoris lateralis (гілка plexus lumbalis) Rr. cutanei femoris anteriores (гілки n. femoralis від plexus lumbalis)

Гілки n. fibularis (peroneus) communis

N. cutaneus dorsalis itermedius (гілка n. fibularis superficialis від plexus sacralis) N. cutaneus dorsalis lateralis (гілка n. suralis) Nn. digitales plantares proprii (гілки nn. digitales plantares communes від n. plantaris lateralis)

N. ilioinguinalis (гілка plexus lumbalis) R. cutaneus (гілка r. anterior від n. obturatorius) R. infrapatellaris n. sapheni (гілка n. femoralis від plexus lumbalis)

N. cutaneus dorsalis medialis (гілка n. fibularis superficialis від plexus sacralis)

Rr. cutanei cruris mediales n. sapheni(гілка n. femoralis від plexus lumbalis)

N. peroneus profundus (гілка n. fibularis communis ot plexus sacralis) N. digitalis dorsalis hallucis lateralis et n. digitalis dorsalis secundi medialis (гілки n. fibularis profundus) Nn. digitales plantares proprii (гілки nn. digitales plantares communes від n. plantaris medialis)

Непостійний додатковий затульний нерв (n. obtu ratorius accessorius), із L2–L4, йде від поперекового сплетення вниз по передній поверхні клубової фасції, перегинається через гребінь лобкової кістки й іннервує гребінний м’яз та кульшовий суглоб.

Крижове сплетення Крижове сплетення (plexus sacralis) утворюється внаслідок з’єднання попереково-крижового стовбура (truncus lumbosacralis), сформованого передньою гілкою п’ятого поперекового нерва та частиною передньої гілки четвертого поперекового нерва, з передніми гілками всіх крижових нервів. Перелічені нервові гілки конвергують у напрямі до foramen ischiadicum majus, утворюючи товсту трикутної форми пластинку, основа якої лежить на крижовій кістці і грушоподібному м’язі, а вершина переходить у сідничий нерв (найбільший в усьому тілі). Гілки крижового сплетення можна умовно поділити на короткі та довгі. Короткі гілки іннерву-

R. cutaneus lateralis (гілка n. iliohypogastricus від plexus lumbalis) N. cutaneus femoris lateralis (гілка plexus lumbalis) N. cutaneus femoris posterior (гілка plexus sacralis)

R. cutaneus (гілка r. anterior від n. obturatorius) (plexus lumbalis)

Rr. cutanei cruris mediales n. sapheni (гілка n. femoralis від plexus lumbalis)

Рис. 4. Іннервація шкіри нижніх кінцівок

ISSN 2414–3812

Nn. clunium inferiores (гілка n. culancus femoris poslerior від plexus sacralis)

Nn. clunium superiores (гілки rr. dorsales від nn. lumbales)

N. cutaneus surae medialis (гілка n. tibialis від plexus sacralis) N. cutaneus surae lateralis [гілка n. fibularis (peroneus) communis від plexus sacralis] R. communicans fibularis (peroneus) N. suralis (нерв утворений поєданням nn. cutaneus surae medialis et lateralis) N. cutaneus dorsalis lateralis (гілка n. suralis від plexus sacralis)

N. cutaneus dorsalis lateralis (гілка n. suralis)

ють м’язи та шкіру в ділянці таза, а довгі гілки – м’язи та шкіру вільної нижньої кінцівки (рис. 3, 4).

Короткі гілки крижового сплетення М’язові гілки крижового сплетення іннервують m. pіri formis, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris, mm. gemelli. Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior), із L4– S1, руховий, єдиний нерв, який виходить з порожнини таза через надгрушоподібний отвір; проходить між малим та середнім сідничними м’язами, іннервуючи їх, і віддає гілочку м’язові-натягачеві широкої фасції стегна. При ураженні верхнього сідничного нерва утруднюється відведення стегна. При двобічному ураженні виникає “качина” хода: під час ходьби хворий хитається з боку в бік. Нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior), з L5– S2, руховий, виходить з порожнини таза через підгру-

Огляд / Review

шоподібний отвір і розгалужується на гілки, що іннервують великий сідничний м’яз. Соромітний нерв (n. pudendus), із S1–S4, мішаний, в його складі проходять рухові, чутливі, а також передвузлові парасимпатичні нервові волокна від крижового відділу спинного мозку, виходить з порожнини таза через підгрушоподібний отвір, огинає ззаду сідничу ость і заходить знову в порожнину таза через малий сідничий отвір, потрапляючи до сідничо-відхідникової ямки (fossa ischioanalis). По бічній стінці останньої соромітний нерв досягає симфізу і переходить на спинку статевого члена (або клітора) у вигляді своєї кінцевої гілки – дорсальний нерв статевого члена або дорсальний нерв клітора (n. dorsalis penis seu n. dorsalis clito ridis). До виходу з порожнини таза від соромітного нерва відходять м’язові гілки (rr. musculares). У сідничо-відхідниковій ямці соромітний нерв віддає такі гілки: ●● нижні відхідникові (прямокишкові) нерви, nn. anales (rectales) inferiores, які йдуть до шкіри anus i до m. sphincter ani externus; ●● промежинні нерви (nn. perineales), які іннервують м’язовими гілками м’язи промежини (m. transversus perinei superficialis, m. bulboca vernosus, m. ischiocavernosus) та йдуть до шкіри промежини і калитки (у чоловіків) у вигляді зад ніх калиткових нервів (nn. scrotales posteriores) та великих соромітних губ (у жінок) у вигляді задніх губних нервів (nn. labiales posteriores). Дорсальний нерв статевого члена (або клітора у жінок), n. dorsalis penis (seu n. dorsalis clitoridis) іннервує печеристі тіла і шкіру статевого члена та периферію glans penis (у жінок – шкіру великих і малих соромітних губ тa клітор), а також m. transversus perinei profundus (добре виражений у чоловіків) та m. compressor urethrae.

Довгі гілки крижового сплетення Задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior), із S1–S3 – чутливий, виходить з порожнини таза через підгрушоподібний отвір з-під нижнього краю великого сідничного м’яза приблизно на середині відстані між tuber ischiadicum et trochanter major, спус кається під широкою фасцією між m. semitendinosus et m. biceps femoris і своїми кінцевими гілками розгалужується у шкірі задньої поверхні стегна до підколінної ямки включно. До шкіри regio glutealis задній шкірний нерв стегна віддає 2–3 нижніх нерви сідниці (nn. clunium inferiores), які виходять з-під нижнього краю великого сідничного м’яза. До шкіри промежини n. cutaneus femoris posterior віддає промежинні гілки (rr. perinealis).

9 Сідничий нерв (n. ischiadicus), з L4–S3 – змішаний, найбільший нерв за довжиною і діаметром у тілі людини. Він виходить з порожнини таза через підгрушоподібний отвір, проходить ззаду близнюкових м’язів і сухожилка внутрішнього затульного м’яза, ззаду квадратного м’яза стегна і спереду великого сідничного м’яза та заднього шкірного нерва стегна, далі переходить на стегно на середині відстані між сідничим горбом та великим вертлюгом і спускається вниз між півперетинчастим м’язом та двоголовим м’язом стегна, досягаючи підколінної ямки. У верхньому куті підколінної ямки сідничий нерв розгалужується на дві гілки: товщу – великогомілковий нерв і порівняно тон шу – загальний малогомілковий нерв. Цей поділ сідничого нерва може відбуватися і вище вказаного рівня, а іноді й в ділянці сплетення. В останньому випадку великогомілковий нерв виходить під грушоподібним м’язом, а загальний малогомілковий нерв, проходячи крізь останній, виходить вище. На своєму шляху до підколінної ямки n. ischiadicus віддає м’язові гілки до внутрішнього затульного м’яза, верхнього та нижнього близнюкових м’язів, великого привідного м’яза, до капсули кульшового суглоба та до задньої групи м’язів стегна (за винятком короткої головки двоголового м’яза стегна, яку іннервує загальний малогомілковий нерв) (рис. 5). Великогомілковий нерв (n. tibialis), з L4–S3 – мішаний, проходить посередині підколінної ямки по всій її довжині, розташовуючись позаду підколінної вени і розташованої глибше на m. popliteus підколінної артерії. Потім n. tibialis проходить під сухожилковою дугою камбалоподібного м’яза у гомілково-підколінний канал. У каналі n. tibialis спускається (між глибокими та поверхневими м’язами-згиначами) до нижнього його отвору, лягає позаду присередньої кісточки, огинає її, пройшовши під тримачем м’язів-згиначів, і розгалужується на дві гілки – присередній та бічний підошвові нерви (обидва йдуть в однойменних борознах). У підколінній ямці від великогомілкового нерва відходять м’язові гілки до м’язів поверхневої групи згиначів гомілки, суглобові гілки до колінного суглоба, міжкістковий нерв гомілки та присередній шкірний нерв литки. Міжкістковий нерв гомілки (n. interosseus cruris) відходить від n. tibialis у нижньому куті підколінної ямки, іде вниз, супроводжуючи передню великогомілкову артерію, і віддає гілки до кісток гомілки, до велико-малогомілкового синдесмозу (рис. 6). Присередній шкірний нерв литки (n. сutaneus surae medialis) іде під fascia cruris у борозні між бічною та присередньою головками литкового м’яза, супроводжуючи v. saphena parva. Пронизуючи фасцію в нижній третині гомілки, n. cutaneus surae medialis стає підшкірним, з’єднується з малогомілковою сполучною

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

N. cutaneus femoris posterior (S1, S2, S3)

Foramen ischiacum (sciaticum) majus

Nn. clunium inferiores

N. ischiadicus (sciatieus) L4, L5, S1, S2, S3

Rami perineales Великогомілкова частина сідничного нерва

Малогомілкова частина сідничного нерва

M. biceps femoris, caput longum

M. biceps femoris, caput breve

M. adductor magnus (отримує часткову інервацію від затульного нерва)

Іннервація шкіри

M. biceps femoris, caput longum

M. semitendinosus N. peroneus (fibularis) communis

M. semimembranosus N. tibialis

Суглобова гілка

N. cutaneus surae lateralis

M. plantaris

Ramus communicans peroneus [fibularis]

N. cutaneus surae medialis M. gastrocnemius N. suralis

N. ischiadicus [sciaticus]

M. soleus N. tibialis Rami calcanei mediales (n. tibialis)

Rami calcanei laterales (n. suralis)

Nn. plantares medialis et lateralis

N. cutaneus dorsalis lateralis

N. cutaneus femoris posterior N. peroneus [fibularis] communis per n. cutaneus surae lateralis N. cutaneus surae medialis N. peroneus [fibularis] superficialis N. suralis N. tibialis per rami calcanei mediales

Рис. 5. Нерви задньої поверхні нижньої кінцівки

гілкою n. cutaneus surae lateralis (яка є відгалуженням загального малогомілкового нерва), і далі йде вже під назвою литкового нерва. Литковий нерв (n. suralis) позаду бічної кісточки віддає бічні п’яткові гілки (rr. calcanei laterales) до шкіри бічного відділу regio calcanei, йдучи по бічному краю стопи у вигляді бічного тильного шкірного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis), досягає шкіри V пальця. На гомілці n. tibialis віддає м’язові гілки до м’язів глибокого шару згиначів гомілки, суглобові гілки до надп’ятково-гомілкового суглоба, присередні п’яткові гілки (rr. calcanei mediales) відходять позаду присередньої кісточки до шкіри присереднього відділу regio calcanea. Присередній підошвовий нерв (n. plantaris medialis) є більшим із двох кінцевих гілок основного стовбура n. tibialis. На підошві він іде в присередній підошвовій

ISSN 2414–3812

борозні та іннервує присередню групу м’язів підошви (крім m. adductor hallucis та бічної головки m. flexor hallucis brevis) і перший та другий червоподібні м’язи. N. plantaris medialis посилає три загальні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares communes), які, підійшовши до оcнови пальців у проміжку між довгим і коротким згиначами пальців і підошвовим апонeврозом по І, ІІ і ІІІ міжплеснових проміжках, розгалужуються кожний на два власні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares proprii). Таким чином, разом з продовженням першого загального підошвового пальцевого нерва формується сім шкірних гілок до пальців, які іннервують шкіру підошвової та сусідніх обернених одна до одної поверхонь І–ІV пальців, а також шкіру тильної (дорсальної) поверхні дистальних фаланг цих пальців.

Огляд / Review

M. biceps femoris M. semimembranosus M. semitendonosus N. tibialis N. peroneus communis A. poplitea V. poplitea N. suralis

Рис. 6. Нерви підколінної ділянки

Бічний підошвовий нерв (n. plantaris lateralis) є другою кінцевою гілкою n. tibialis. Цей нерв віддає м’язові гілки до бічної групи м’язів підошви та квадратного м’яза стопи і на початку бічної підошвової борозни розгалужується на глибоку та поверхневу гілки. Глибока гілка (r. profundus) іде далі у бічній підошвовій борозні й іннервує третій і четвертий червоподібні м’язи, усі mm. interossei, a також m. adductor hallucis та бiчну головку m. flexor hallucis brevis. Поверхнева гілка (r. superficialis) роздвоюється на два загальні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares communes). Один із цих нервів іде уздовж бічного краю стопи і, досягаючи V пальця вже під назвою власного підошвового пальцевого нерва, іннервує шкіру його бічної поверхні. Інший загальний підошвовий нерв роздвоюється на два власні підошвові пальцеві нерви (nn. digitales plantares proprii), які іннервують шкіру підошвової та обернених одна до одної поверхонь IV і V пальців, а також шкіру тильної поверхні дистальних фаланг цих пальців. При ураженні великогомілкового нерва розвивається параліч згиначів стопи та пальців, що утруднює або унеможливлює підошвове згинання стопи та пальців. Хворий не може стояти на пальцях, але стоїть на п’яті (характерна “п’яткова стопа”). Наявні чутливі розлади на шкірі задньої поверхні гомілки і на підошві. Загальний малогомілковий нерв (n. fibularis com munis seu n. peroneus communis), з L4–S2 – мішаний, становить другу велику гілку сідничого нерва. Відо-

кремившись від останнього, він іде вниз уздовж бічної стінки підколінної ямки, розміщуючись біля присереднього краю довгої головки двоголового м’яза стегна, і досягає головки малогомілкової кістки. Далі нерв огинає шийку малогомілкової кістки і розгалужується на дві кінцеві гілки – поверхневий та глибокий малогомілковий нерви. До свого поділу загальний малогомілковий нерв віддає в підколінній ямці м’язові гілки до короткої головки двоголового м’яза стегна та бічний шкірний нерв литки. Бічний шкірний нерв литки (n. cutaneus surae lateralis) спускається під fascia cruris по задній поверхні бічної головки литкового м’яза, віддавши малогомілкову сполучну гілку (r. communicans fibularis) до присереднього шкірного нерва литки (гілки n. tibialis), іннервує шкіру бічної поверхні проксимальних двох третин гомілки. Після цього, як було вже вказано, волокна бічного та присереднього шкірного нерва йдуть вниз одним стовбуром під назвою n. suralis. Поверхневий малогомілковий нерв (n. fibularis su perficialis seu n. peroneus superficialis) іде вниз у верхньому м’язово-малогомілковому каналі, віддаючи довгому і короткому малогомілковим м’язам м’язові гілки, а потім як суто шкірний нерв спускається по зовнішній поверхні короткого малогомілкового м’яза. Далі, на середині гомілки, поверхневий малогомілковий нерв пронизує фасцію гомілки і розгалужується на кінцеві гілки – присередній та проміжний дорсальні шкірні нерви. Присередній дорсальний шкірний нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) йде до присереднього краю тилу

Rr. cutanei cruris mediales (n. saphenus)

N. plantaris medialis (гілка n. tibialis від plexus sacralis)

N. suralis (нерв утворюється з’єднанням нервів: nn. culaneus surae mеdialis et lateralis) N. plantaris lateralis (гілка n. tibialis від plexus sacralis) N. cuеaneus dorsalis lateralis (гілка n. suralis)

Рис. 7. Підошовні нерви

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

12 стопи над тримачами м’язів-згиначів і іннервує шкіру присереднього краю тилу та великого пальця стопи, а також шкіру обернених одна до одної поверхонь II–ІІІ пальців стопи (крім шкіри дистальних фаланг цих пальців). Проміжний дорсальний шкірний нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius) іде до бічного краю стопи над тримачами м’язів-розгиначів, іннервує шкіру бічної кісточки і віддає тильні пальцеві нерви стопи (nn. digitales dorsales pedis), які іннервують шкіру обернених одна до одної поверхонь ІІІ, IV та V пальців (крім шкіри дистальних фаланг цих пальців). Глибокий малогомілковий нерв (n. fibularis pro fundus seu n. peroneus profundus) прямує косо вниз від шийки малогомілкової кістки, проходить крізь передню міжм’язову перегородку гомілки, йде у напрямі за ходом a. tibialis anterior i віддає м’язові гілки, які іннервують передню групу м’язів гомілки. Далі, як суто чутливий нерв, він проходить під тримачами м’язів-розгиначів і виходить на тил стопи, де розгалужується на тильні пальцеві нерви стопи (nn. digitales dorsales pedis), які іннервують шкіру обернених одна до одної поверхонь І та ІІ пальців стопи (крім шкіри дистальних фаланг цих пальців).

Огляд / Review

При ураженні загального малогомілкового нерва, крім порушення чутливості в зоні іннервації, неможливо розігнути стопу і пальці; це зумовлює звисання стопи (характерна “кінська стопа”) і зміну ходи, що має характер “перонеальної”, “півнячої” або “степажної”.

Топографія фасцій і клітковинних просторів нижньої кінцівки Як відомо, м’язи тазового пояса починаються від поперекового і крижового відділів хребта, а також кульшових кісток, тому власні фасції цих м’язів зв’язані з фасціями, що вистилають стінки черевної порожнини і таза. Попереково-клубова фасція, яку ще називають клубовою фасцією (fascia iliopsoas seu fascia iliaca), як частина внутрішньочеревної фасції, покриває попереду на задній стінці черевної порожнини клубовопоперековий м’яз. Ця фасція має дві частини: поперекову частину (pars psoatica) і клубову частину (pars iliaca), які вкривають відповідні частини клубовопоперекового м’яза. На бічній стінці живота поперековоклубова фасція переходить у поперечну фасцію.

Рис. 10. Гомілковий нерв на рівні щиколотки Рис. 8. Підшкірний нерв на рівні щиколотки

Рис. 9. Литковий нерв на рівні щиколотки

ISSN 2414–3812

Рис. 11. Поверхневий малогомілковий нерв. Показано виникнення поверхневого нерва та його поширення на спинку стопи. 1 – поверхневий перонеальний нерв; 2 – сідничний нерв

Огляд / Review

Поперекова частина (pars psoaticа) поперековоклубової фасції покриває попереду великий поперековий м’яз. Її присередній край прикріплюється до міжхребцевих дисків, що виступають над краями тіл поперекових хребців, і до основи крижової кістки. Бічний край фасції з’єднується з фасцією, що покриває квад ратний м’яз попереку. Присередня ділянка фасції, що перекидається від поперечного відростка ІІ поперекового хребця до тіла І поперекового хребця, називається присередньою дугоподібною зв’язкою (lig. arcuatum mediale). Донизу поперекова частина фасції переходить у клубову частину попереково-клубової фасції. Клубова частина (pars iliaca) попереково-клубової фасції прикріплюється до внутрішньої губи клубового гребеня, дугоподібної лінії клубової кістки, клубоволобкового підвищення і до лобкового гребеня. Спускаючись донизу під пахвинну зв’язку, фасція зростається з глибоким листком власної фасції стегна. Збоку, переходячи в поперечну фасцію, клубова частина попереково-клубової фасції зростається із заднім краєм пахвинної зв’язки. Присередньо ця фасція, перекидаючись від пахвинної зв’язки до клубово-лобкового підвищення, потовщується і утворює клубово-гребінну дугу (arcus iliopectineus). Таким чином, ця дуга розділяє увесь простір під пахвиною зв’язкою на м’язову і судинну затоки. М’язова затока (lacuna musculorum) розташована збоку. Вона обмежована: спереду і зверху – пахвинною зв’язкою; знизу і ззаду – клубовою кісткою; присередньо – клубово-гребінною дугою. Через м’язову затоку на передню ділянку стегна виходять клубово-поперековий м’яз і стегновий нерв (рис. 12).

Судинна затока (lacuna vasorum) розташована присередньо від м’язової затоки й обмежована: спереду і зверху – пахвинною зв’язкою; знизу і ззаду – верхньою гілкою лобкової кістки; збоку – клубовогребінною дугою; присередньо – затоковою зв’язкою (lig. lacunare). Через судинну затоку проходять стегнові артерія (збоку) і вена (присередньо) (див. рис. 13). Тазова фасція (fascia pelvis) є продовженням внутрішньочеревної фасції, вкриває зсередини стінки таза і внутрішньотазові м’язи. Від неї відходять численні перетинки до внутрішніх органів малого таза. Донизу тазова фасція з’єднується з фасцією промежини. Пристінкова пластинка тазової фасції називається пристінковою фасцією таза, або внутрішньотазовою фасцією (fascia pelvis parіetalis seu fascia endopelvina). Частина цієї фасції, що вкриває внутрішній затульний м’яз, називається затульною фасцією (fascia obturatoria), а грушоподібний м’яз покриває фасція грушоподібного м’яза (fascia musculi piriformis). Підшкірна жирова клітковина особливо розвинена в сідничній ділянці, де вона складається з двох шарів – поверхневого і глибокого. Глибокий шар переходить нагорі в клітковину поперекової ділянки, утворюючи загальне жирове тіло – попереково-сідничну жирову масу. У підшкірній клітковині залягають розгалуження сідничної артерії, вени і нерви. Слабко розвинена поверхнева фасція – вона є продовженням поверхневої фасції тіла. Сіднична фасція (fascia glutea) щільна, є продовженням грудо-поперекової фасції і покриває ззовні великий і частково середній сідничні м’язи. Фасція починається від спинної поверхні крижової кістки і зовніш-

Латеральний шкірний нерв стегна Пахвинна зв'язка Широка фасція Клубова фасція

Клубовий м’яз

Стегновий нерв Стегново-статевий нерв Стегнова артерія Стінка каналу Стегнова вена Стегнове кільце Лакунарна зв’язка Гребінний м’яз

Великий поперековий м’яз

Рис. 12. Судинна затока, м’язова затока

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

14 ньої губи клубового гребеня. Від неї відходять вглиб численні перетинки, що проходять між м’язовими пучками. Глибокий листок сідничної фасції відокремлює великий сідничний м’яз від середнього сідничного м’яза і м’яза-натягувача широкої фасції. Сіднична фасція знизу і збоку переходить у широку фасцію. Як було вже сказано вище, дві міцні зв’язки, що натягнуті між крижовою кісткою і сідничим горбом, – крижово-горбова зв’язка, та між крижовою кісткою і сідничою остю – крижово-остьова зв’язка, разом з великою сідничою вирізкою обмежовують великий сідничий отвір (foramen ischiadicum majus). Проходячи через цей отвір, грушоподібний м’яз поділяє його на дві частини: верхню – надгрушоподібний отвір (fo ramen suprapiriformis) і нижню – підгрушоподібний отвір (foramen infrapiriformis). Через надгрушоподібний отвір проходить верхній судинно-нервовий пучок – верхні сідничні артерія, вена і нерв. Через підгрушоподібний отвір проходить нижній судинно-нервовий пучок – нижні сідничні артерія, вена і нерв, а також внутрішня соромітна артерія, соромітний нерв, задній шкірний нерв стегна і сідничий нерв. На рівні нижнього краю великого сідничного м’яза сідничий нерв розташований поверхнево, його прикриває тільки шкіра і широка фасція. Затульний канал (canаlis obturаtоrius) має довжину 2–2,5 см, обмежований зверху затульною борозною лобкової кістки, а знизу – затульною перетинкою і внутрішнім затульним м’язом. У каналі проходять затульні кровоносні судини і нерв. У межах передньої стегнової ділянки виділяють ряд важливих топографічних утворень: стегновий трикутник, клубово-гребінну і передню стегнові борозни, привідний канал. Стегновий трикутник (trigonum femorale) – трикутник Скарпи, обмежований зверху пахвинною зв’язкою, збоку – кравецьким м’язом, присередньо – довгим привідним м’язом. У межах цього трикутника розташовані стегнові артерія і вена, велика підшкірна вена, гілки стегнового нерва, пахвинні лімфатичні вузли. Судинна затока продовжується на стегно в клубовогребінну борозну (sulcus iliopectineus), яка розміщена між двома м’язами – клубово-поперековим (збоку) і гребінним (присередньо). Клубово-гребінна борозна донизу переходить в передню стегнову борозну (sulcus femorаlis anterior), яка обмежована збоку присереднім широким м’язом, а присередньо – довгим і великим привідними м’язами. У цих борознах проходять стегнові артерія і вена, а також підшкірний нерв. Унизу стегнового трикутника передня стегнова борозна переходить у привідний канал (canalis adductorius), який ще називають каналом Гунтера

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

(рис. 13). Він проходить уздовж нижньої третини стегна в підколінну ямку. Привідний канал має три стінки: бічна стінка утворена присереднім широким м’язом; присередня стінка – великим привідним м’язом; передня стінка утворена широкопривідною міжм’язовою перетинкою (septum intermusculare vasto adductorium femoris), що натягнута між великим привідним м’язом і присереднім широким м’язом. Привідний канал відкривається в підколінну ямку через привідний розтвір (hiatus adductorius), що розміщений між сухожилковими пучками великого привідного м’яза і стегновою кісткою. У привідному каналі попереду стегнової артерії проходить підшкірний нерв, а позаду – стегнова вена. У нижній частині широкопривідної міжм’язової перегородки є отвір, через який з привідного каналу виходять підшкірний нерв і низхідна колінна артерія, що є гілкою стегнової артерії. Широка фасція (fascia lata) обгортає всі м’язи стегна. Попереду і зверху широка фасція прикріплюється до клубового гребеня, пахвинної зв’язки, лобкового симфізу і сідничої кістки. Позаду ця фасція переходить у сідничну фасцію, а донизу на рівні колінного суглоба вона продовжується у фасцію гомілки. Спереду широка фасція утворює піхву для кравецького м’яза і в ділянці стегнового трикутника розділяється на поверхневу і глибоку пластинки. Глибока пластинка покриває дистальний відділ клубовопоперекового м’яза і гребінний м’яз, зверху ця пластинка переходить у клубову частину поперековоклубової фасції. Між поверхневою і глибокою пластинками розташовані стегнові артерія і вена, пахвинні лімфатичні вузли і жирова клітковина. Біля присереднього краю гребінного м’яза глибока і поверхнева пластинки знову зростаються. У поверхневій пластинці широкої фасції трохи нижче пахвинної зв’язки є овальний отвір – підшкір ний розтвір (hiatus saphenus), через який проходить велика підшкірна вена, що впадає в стегнову вену. Цей розтвір обмежований зверху, збоку і знизу серпо подібним краєм (margo falciformis) широкої фасції. Загострена верхня частина серпоподібного краю називається верхнім рогом (cornu superius), який вплітається у пахвинну зв’язку, а його нижня частина – нижнім рогом (cornu inferius). Підшкірний розтвір закритий дірчастою фасцією (fascia cribrosa), у якій є численні отвори для проходження судин і нервів. На бічній поверхні стегна широка фасція значно потовщується, а її поздовжні сполучнотканинні волокна утворюють клубово-гомілкове пасмо (tractus iliotibia lis). Воно є одночасно сухожилком м’яза – натягувача широкої фасції. Широка фасція утворює окремі фасціальні піхви для м’яза – натягувача широкої фасції, кравецького і тонкого м’язів.

Огляд / Review

M. psoas major (великий поперековий м'яз) M. iliacus (клубовий м'яз)

M. piriformis (грушоподібний м’яз)

Membrana obturatoria (затульна перетинка) M. pectineus (гребінний м'яз) M. adductor brevis (короткий привідний м’яз) M. adductor longus (довгий привідний м’яз) M. rectus femoris (прямий м’яз стегна)

Lig. sacrospinale (крижово-остиста зв'язка) M. adductor magnus (великий привідний м'яз) M. semitendinosus (напівсухожилковий м'яз) Canalis adductorius (привідний канал)

Lamina vastoadductoria (міжм’язова сухожилкова пластинка) M. vastus mеdialis (медіальний широкий м'яз стегна)

M. semimembranosus (напівперетинковий м'яз)

Рис. 13. Привідний канал

Від широкої фасції відходять численні перетинки, які утворюють фасціальні піхви для окремих м’язів та їх груп, а також для судинно-нервових пучків. Найтовщими з них є дві міжм’язові перегородки стегна – бічна і присередня, які прикріплюються вздовж до стегнової кістки. Бічна міжм’язова перегородка стегна (septum intermusculare femoris laterale) прикріплюється до бічної губи шорсткої лінії стегнової кістки і відокремлює задню групу м’язів стегна від передньої. Присередня міжм’язова перегородка стегна (septum intermusculare femoris mediale) прикріплюється до присередньої губи шорсткої лінії стегнової кістки і відокремлює чотириголовий м’яз стегна від привідних м’язів (присередньої групи м’язів). Іноді на стегні є задня міжм’язова перегородка стегна, що відокремлює привідні м’язи від задньої групи м’язів стегна. Стегновий канал (canalis femoralis) у нормі не існує, він виникає тільки при утворенні стегнових гриж. Цей канал має довжину 2–3 см і простягається від його внутрішнього отвору – стегнового кільця – до підшкір-

ного розтвору, що при стегновій грижі стає зовнішнім отвором каналу. Через підшкірний розтвір стегнова грижа може вийти під шкіру стегна. Стегнове кільце (anulus femoralis) розташоване в присередній частині судинної затоки й обмежоване: спереду – пахвинною зв’язкою; ззаду – лобковим гребенем, що вкритий стовщеним окістям – гребінною зв’язкою; присередньо – затоковою зв’язкою; збоку – стегновою веною. У стегновому каналі виділяють три стінки: передню, задню і бічну. Передню стінку стегнового каналу утворюють пахвинна зв’язка і зрощений з нею верхній ріг серпоподібного краю широкої фасції; задню стін ку – глибока пластинка широкої фасції, що покриває в цьому місці гребінний м’яз; бічною стінкою каналу є стегнова вена. Підколінна ямка (fossa poplitea), що розташована у задній колінній ділянці, обмежована: зверху і зовні – двоголовим м’язом стегна; зверху і присередньо – півсухожилковим і півперетинчастим м’язами; знизу і зовні – бічною головкою литкового м’яза; знизу і присередньо – присередньою головкою литкового м’яза.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

16 Ця ямка має вигляд ромбоподібної заглибини, вона заповнена жировою клітковиною і пухкою сполучною тканиною. Дно підколінної ямки утворене підколінною поверхнею стегнової кістки і капсулою колінного су глоба. Ямку покриває ззаду власна фасція, що є продовженням широкої фасції. У підколінній ямці проходить судинно-нервовий пучок: безпосередньо під фасцією залягає великогомілковий нерв, глибше і присередньо – підколінна вена, найглибше і присередньо – підколінна артерія. В ямці розташовані 1–3 підколінні поверхневі і глибокі лімфатичні вузли, поверхневі лімфатичні вузли розміщені поверх підколінної фасції. Найчастіше є лише тільки один підколінний лімфатичний вузол. Клітковинний простір підколінної ямки сполучається із заднім м’язовим ложем стегна, що переходить у глибокий клітковинний простір сідничної ділянки, а також через привідний канал – із стегновим трикутником. Гомілково-підколінний канал Грубера (canalis cruropopliteus) розміщений між поверхневою і глибокою частинами задньої групи м’язів гомілки. Попереду розташовані задній великогомілковий м’яз і довгий м’яз-згинач великого пальця, а позаду – камбалоподібний м’яз. У цьому каналі проходять великогомілковий нерв, а також задні великогомілкові артерія і вени. Вхідний отвір цього каналу обмежований попереду підколінним м’язом, а позаду – сухожилковою дугою камбалоподібного м’яза. Гомілково-підколінний канал має три отвори. Через верхній (вхідний) отвір, що обмежований попереду сухожилковою дугою камбалоподібного м’яза, а позаду – підколінним м’язом, у канал проходить з підколінної ямки задній судинно-нервовий пучок гомілки. У цьому пучку присередньо розташовані задні великогомілкові артерія і дві вени, а збоку – великогомілковий нерв. Через нижній отвір каналу, що обмежований попереду заднім великогомілковим м’язом, а позаду – п’ятковим сухожилком, судинно-нервовий пучок позаду присередньої кісточки переходить на підошву. Через розтвір у міжкістковій перетинці гомілки передня великогомілкова артерія проникає у передній відділ гомілки. Верхній м’язово-малогомілковий канал (canalis musculoperoneus superior) розташований у верхній третині гомілки між малогомілковою кісткою і довгим малогомілковим м’язом. Канал обмежований головкою довгого малогомілкового м’яза, головкою малогомілкової кістки і бічним виростком великогомілкової кістки. У цьому каналі проходить загальний малогомілковий нерв, який розгалужується на поверхневий (розміщений збоку) і глибокий (розміщений присередньо) малогомілкові нерви (рис. 14).

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

У середній третині гомілки від гомілково-підколінного каналу відгалужується нижній м’язовомалогомілковий канал (canalis musculoperoneus in ferior), що обмежований попереду малогомілковою кісткою і заднім великогомілковим мязом, а позаду – довгим м’язом-згиначем великого пальця. Стінками нижнього м’язово-малогомілкового каналу є: попереду – малогомілкова кістка і задній великогомілковий м’яз, а позаду – довгий м’яз-згинач великого пальця. У цьому каналі проходять малогомілкові артерія і вени (a. et vv. fibulares) (рис. 15).

УЗ-контроль в регіонарній анестезії Частота невдач при виконанні регіонарної анестезії коливається від 0,46 до 35,0 % [62, 68] і не завжи залежить від досвіду лікаря. Однією з причин невдач може бути некласичний (рідкісний) тип анатомії нервів тієї чи іншої ділянки. У цьому випадку на допомогу лікарю приходить ультразвукова візуалізація. До переваг ультрасонографічного контролю регіонарної анестезії можна віднести: 1. Ймовірність успішності виконаного блоку зростає в рази, навіть у лікарів з недостатнім досвідом, позаяк лікар безпосередньо може візуалізувати нерв та положення голки відносно нього. 2. Безпечність, що, з одного боку, забезпечується в рази підвищеною точністю процедури (оскільки можна отримувати зображення в реальному часі, що дозволяє оцінювати рухливі структури – наприклад, кров, поширення розчину в міжтканинних просторах; верифікувати положення голки відносно нерва), а з іншого боку – повною безпекою самого ультразвуку. 3. При УЗ-контролі знижується ризик таких ускладнень, як внутрішньосудинне та інтраневральне введення анестетику. 4. Відсутність прив’язаності до зовнішніх анатомічних орієнтирів. 5. Можливості виконання пункції при різних анатомічних особливостях досліджуваної ділянки й анатомічних варіантах будови нерва. Довгий час вважалося, що нерви неможливо досліджувати за допомогою ультразвуку [72]. У 1978 р. La Grange et al. вперше повідомили про використання доплерівського детектора кровотоку при виконанні блокади плечового сплетення [73]. Це повідомлення вважається першою публікацією про використання ультразвуку в регіональній анестезії. У 1988 р. В. D. Fornage вперше опублікував роботу, в якій показав можливість використання УЗ для візуалізації нервів [70]. Крім цього, він описав фасцикулярний патерн ультразвукової візуалізації нерва, досліджував можливість ідентифікації нерва відносно анатомічних

Огляд / Review

N. peroneus communis (проходить за кісткою)

N. cutaneus surae lateralis (проходить за кісткою)

Tendon m. biceps femoris.

Суглобова гілка Поворотна суглобова гілка

N. peroneus [fibularis] (L4, l5, S1, S2)

M. extensor digitorum longus

Caput fibulae

N. peroneus [fibularis] profundus

M. peroneus [fibularis] longus

M. tibialis anterior

N. peroneus [fibularis] superficialis N. cutaneus surae lateralis M. peroneus [fibularis] longus M. peroneus [fibularis] brevis N. cutaneus dorsalis modiatis N. cutaneus dorsalis intermedius Retinaculum musculorum extensorum inferius

M. extensor digitorum longus M. extensor hallucis longus N. peroneus [fibularis] prоfundus, латеральна гілка для m. extensor hallucis brevis et m. extensor digitorum brevis N. peroneus profundus (медіальна гілка)

N. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis) Nn. digitales dorsaJes pedis Рис. 14. Верхній м’язово-малогомілковий канал

M. semimembranosus Canalis adductorius M. gracilis A. poplirea A. superior medialis genus Tendon m. semitendinosi A. suralis M. gastrocnemius (caput mediale) A. media genus A. inferior medialis genus

Гілки a. perforans M. biceps femoris A. superior interalis genus A. suralis M. gastrocnemius (caput aterale) A. inferior lateralis genus M. popliteus A. recurrens tibialis posterior A. tibialis anterior R. circumflexus fibularis A. tibialis posterior

M. soleus

Tendon m. flexoris hallocis longi Rr. malleolates mediales R. communicans

A. fibularis (peronea)

R. communicans Rr. malleolates laterales Tendon calcaneum

Rete calcaneum Рис. 15. Нижній м’язово-малогомілковий канал

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

18 орієнтирів і заснував ультразвукову діагностику пухлин нервів. У 1994 р. S. Kapral et al. [74] опублікували першу роботу про використання прямої сонографічної візуалізації в регіональній анестезії (надключичні блокади плечового сплетення) з оцінкою поширення анестетику. Лише L. Solbiati et al. [72] повідомили про сонографічну візуалізацію n. laryngeus recurrens у вигляді тонкої гіпоехогенної тубулярної структури діаметром 1–2 мм при УЗД щитоподібної залози. За останнє десятиліття стрімкий розвиток медичних, в тому числі ультразвукових, технологій на стику спеціальностей анестезіології та клінічної візуалізації, здебільшого УЗД, дозволило отримувати якісну візуальну інформацію переважно м’яких тканин без втрати клінічного контакту з пацієнтом. Йдеться про досягнення нового консенсусу в сонографії нервів і регіонарної анестезії на принципах доказової медицини, постійної його модифікації і вдосконалення. На сьогодні сонографічний контроль регіональної анестезії в країнах Европи і Північної Америки набуває статусу “золотого стандарту”, формулюються принципи сучасної регіонарної анестезії [68]: блокада нерва досягається не голкою, а дією локального анестетику; ключем для досягнення еффективної анестезії є клінічне розуміння ультразвукової анатомії нервових структур. При виконанні регіонарної анестезії за існуючими “сліпими” методиками ці принципи не враховуються: положення голки зіставляється виключно з типовими анатомічними орієнтирами або відчуттями проходження голки через фасції. Тому рівень ускладнень при таких методиках досить істотний, що знижує популярність регіонарної анестезії [75, 76]. В окремих випадках при обмеженні використання нейростимулятора (переломи, виражений больовий синдром) ультразвуковий контроль може бути єдиним способом верифікації нерва і виконання регіонарної анестезії. За останнє десятиліття коректність використання методик із самостійним застосуванням нейро стимулятора також піддається ревізії як таких, що несуть додатковий ризик прямого пошкодження під час пункції [18]. Ультразвукова візуалізація – єдиний можливий метод верифікації оптимального положення голки і поширення анестетику, забезпечує безпеку проведення блокади [67]. Крім того, дозу анестетику можна істотно знизити при збереженні ефекту блокади. За даними літератури, порівняння ультразвукової візуалізації з іншими методами променевої діагностики не виявило переконливих даних про переваги комп’ютерної томографії (КТ) і магнітно-резонансної томографії (МРТ) у візуалізації периферичних нервів перед ультрасонографією.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Наявні публікації щодо використання КТ-контролю регіонарної анестезії носять переважно науковий характер, не містять порівняння з УЗД-контролем [24]. Загальновідомі обмеження цих методів (дорожнеча, відносно низька доступність, незручність контролю за маніпуляцією в реальному часі тощо) за відсутності істотних переваг роблять некоректним їх використання для візуалізації периферичних нервів кінцівок і навігації пункцій у широкій клінічній практиці. Умовним обмеженням для застосування ультразвукового контролю залишається виконання нейроаксіальних блоків – епідуральної, спинномозкової анестезії – за рахунок наявності множинних акустичних тіней від кісткових структур. Проте є достатня кількість публікацій з питань оптимізації ультразвукового контролю проведення нейроаксіальної анестезії. Проте вертебральні локалізації інтервенційної радіології нервових структур поки залишаються пріоритетними для КТ- або МРТ-навігації. У даній ситуації УЗ-контроль може виконуватися у двох варіантах: 1. Попередня оцінка розмірів і глибини залягання необхідних для проведення блокади анатомічних структур. Залишається методом вибору у дітей раннього та дошкільного віку в разі, коли геометричні розміри трансдьюсера перешкоджають просуванню голки по необхідній траєкторії. У дітей даної вікової групи застосовні лінійні високочастотні датчики, з огляду на поверхневе залягання цільових анатомічних структур. Для дітей старшого віку потрібні конвексні низькочастотні датчики. 2. Виконання блоку під УЗД-наведенням. Методика також широко описана в літературі і відповідає методиці, що застосовується у дорослих. Можна застосувати як техніку in-plane, так і out-of-plane. Тут є ряд технічних складнощів. При роботі з низькочастотним датчиком наявність близько розташованих великих гіперехогенних структур, якими є хребці та їх відростки, ускладнює візуалізацію кінчика голки і точне його позиціонування. Включення доплер-режиму може допомогти в даній ситуації. Для того щоб скористатися цим режимом, голку попередньо заповнюють фізіологічним розчином, а при роботі з нейростимуляторами – 5 % глюкозою, і по команді асистент швидко вводить 0,3–0,5 мл розчину, що на екрані відображається як спалах кольорової точки, який вказує точне положення кінчика голки. Блок може виявитися малоефективним у пацієнтів з ускладненою анатомією, з надлишковою масою тіла, при глибокому заляганні нервів (глибше 40 мм), більше при виконанні блокади за методом короткої осі (Out of plane). При скануванні за методом довгої осі можна досягти більшої частоти успішних блоків (95 % при сідничному блоку, 92 % при стегновому блоку), ніж

Огляд / Review

при короткоосьовому скануванні (88 % при сідничному блоку, 89 % при стегновому блоку). Позитивний “симптом бублика” (візуалізація поширення анестетику) не у всіх випадках може бути достовірним симптомом успішної анестезії. Ефективним проведення окремих блоків виявилося за рахунок введення анестетику за межі "власного" фасціального пучка нерва внаслідок диспозиції катетера.

Регіонарна анестезія нижніх кінцівок З точки зору анестезіолога можна виділити кілька проблем, пов’язаних із забезпеченням знеболювання при операціях на стопі й надп’ятково-гомілковому суглобі [5, 8]. 1. Відсутні однозначні рекомендації щодо вибору знеболювання. Пропонуються різні методи знеболювання: ●● тотальна внутрішньовенна анестезія (ТВВА) [31, 49]; ●● інгаляційна анестезія: севоран, ізофлюран, ксенон [4]; ●● спінальна анестезія (СА) [32, 48]; ●● ізольовані блокади окремих нервових стовбурів і сплетень [13, 51, 52]; ●● місцева інфільтраційна анестезія з аналгоседацією [32, 52]; ●● внутрішньокісткова анестезія [23, 33]; ●● внутрішньосуглобове введення місцевих анестетиків [28]; ●● комбінована анестезія [23]. 2. Післяопераційний період при операціях на стопі завжди супроводжується розвитком вираженого больового синдрому, пов’язанoго з недостатнім артеріальним кровообігом у стопі, що зумовлено судинною травмою й ангіоспазмом за рахунок больового синдрому, гіперкатехоламінемії, переважання симпатичної активності [10, 15, 26]. Крім того, до 20 % операцій на надп’ятково-гомілковому суглобі та стопі проводяться з накладенням турнікета на стегно або гомілку, що викликає додаткове посилення больового синдрому за рахунок ішемічного компонента [10, 34, 40]. Після остеосинтезу переломів кісточок інтенсивність больового синдрому в першу добу після операції за даними візуально-аналогової шкали (ВАШ) становила в спокої до 4–5 балів, а після операцій артродезу надп’ятково-гомілкового суглоба або остеосинтезу п’яткової кістки – 6–7 балів [11, 32, 34]. Для купірування больового синдрому потрібне застосування великих доз анальгетиків різних фармакологічних груп, включаючи наркотики і НПЗП [32, 59]. Раннє купірування больового синдрому після операцій на стопі і надп’ятково-гомілковому суглобі, на думку ряду ав-

торів, дозволяє підвищити комфортність, нормалізувати периферичний кровообіг, забезпечити ранішу реабілітацію та виписку пацієнта, що вигідно й з економічної точки зору [29, 34, 41]. З огляду на викладене, в анестезіологічному забезпеченні при операціях на надп’ятково-гомілковому суглобі і стопі виділяють наступні завдання. 1. Достатня інтраопераційна анестезія. Автори пропонують найчастіше СА, а також ряд блокад окремих нервових стовбурів і сплетень нижніх кінцівок [5, 33, 52]. 2. Профілактика і лікування судинного вазоспазму і набряку [10, 34, 42]. 3. Забезпечення тривалого періоду ефективного післяопераційного знеболювання. Більшість авторів пропонують мультимодальну медикаментозну анальгезію, а також варіанти блокад окремих нервових стовбурів і сплетень нижніх кінцівок, у тому числі й на рівні гомілки і надп’ятковогомілкового суглоба [11, 36, 44]. Таким чином, єдиної думки про вибір оптимального методу знеболювання при операціях на стопі і надп’ятково-гомілковому суглобі на сьогодні не існує.

ТВВА Загальне знеболювання, зокрема ТВВА на основі сучасних наркотичних анальгетиків і гіпнотиків, а також інгаляційні анестетики (севоран, ізофлюран, ксенон) застосовуються при операціях на дистальних відділах нижніх кінцівок [4]. Oднак даний метод анестезії має ряд недоліків: короткий період післяопераційного знеболення; можливі ускладнення, насамперед, післяопераційна нудота і блювота, депресія дихання, парез шлунково-кишкового тракту і сечового міхура, необхідність застосування високих доз наркотичних анальгетиків і НПЗЗ, післяопераційна гіперальгезія з розвитком хронічного больового синдрому [25, 31, 42]. ТВВА використовується в поєднанні з регіонарними методиками анестезії [12, 32, 42], при проведенні малотравматичних операцій на стопі [23, 58], а також у випадках неефективності регіонарних методик і протипоказань до них [29, 49]. Загальне знеболювання, зокрема ТВВА, проводиться також за бажанням пацієнта з урахуванням його психіки [28, 29, 41]. Регіонарні методи анестезії широко застосовуються при оперативних втручаннях на стопі і надп’ятковогомілковому суглобі. Загальновідомі й доведені переваги регіонарної анестезії (РА) порівняно з загальною анестезією в травматології та ортопедії [6, 14, 51]. До них відносять: зниження інтра- і післяопераційної крововтрати, кількість тромбоемболій легеневої артерії (ТЕЛА), тромбозів глибоких вен, ефективне післяопе-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

20 раційне знеболення, опіоїдзберігаючий ефект, зниження числа інтра- і післяопераційних ускладнень. З огляду на економічну ефективність, простоту виконання, відсутність необхідності в дорогому обладнанні, можна використовувати РА в амбулаторних умовах, відділеннях “хірургії одного дня” і в центральних районних лікарнях [17, 29, 41].

СА Традиційно значне місце в анестезіологічному забезпеченні на стопі займає СА із застосуванням бупівакаїну і ропівакаїну [6, 20, 48]. Так, за даними А.В. Забусова зі співавт. [12], Є. Я. Соловйова зі співавт. [32], понад 85 % операцій на стопі і надп’ятково-гомілковому суглобі проводиться в умовах СА. Незважаючи на те, що СА забезпечує хорошу інтраопераційну анестезію, вона має ряд істотних недоліків [32, 34]. Передусім, це велика зона симпатичного блоку з розвитком гіпотонії, можливий розвиток ряду серйозних ускладнень: високий спінальний блок, постпункційний синдром, нейропатії і відносно короткий період ефективного післяопераційного знеболення. Тому пропонується ряд сучасних методів для поліпшення якості СА при проведенні анестезіологічного забезпечення на стопі і надп’ятково-гомілковому суглобі. Рекомендується використання важкого Маркаіну (spinal heavy) для зменшення зони блокади і протяжності симпатичного блоку [20, 49].

СА+місцева Є роботи, в яких автори рекомендують поєднувати СА з місцевою анестезією передбачуваної зони операції [11, 12, 32]. В якості місцевого анестетику (МА) використовується 1–0,75 % розчин ропівакаїну або 0,5 % розчин бупівакаїну. Крім пошарового інфільтраційного введення, також виконується підокісне введення MA. Загальний обсяг МА складає 30–40 мл. 2/3 дози МА вводиться перед операцією і 1/3 – по її закінченні в краї операційної рани. При другій найчастіше респонденти користуються наступною методикою: весь об’єм МА вводиться після операції в зону післяопераційної рани. Застосування даних методик дозволило подовжити період ефективного післяопераційного знеболювання на 4–6 годин, зменшити у 2 рази дози наркотиків і НПЗЗ. Місцева анестезія в поєднанні з СА застосовується при операціях остеосинтезу переломів кісточок, артроскопії надп’ятково-гомілкового суглоба, остеосинтезі переломів п’яткової кістки й ендопротезуванні суглобів стопи [12, 32, 58]. Використання місцевої інфільтраційної анестезії справляє позитивний вплив на гемореологічний статус організму при операціях на дистальних відділах нижньої кінцівки [24].

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

ЕА Є повідомлення про застосування епідуральної аналгезії (ЕА) в післяопераційному періоді після травматичних операцій на стопі і надп’ятково-гомілковому суглобі для створення симпатичного блоку, купірування важкого вазоспазму [16]. Однак вона не знайшла широкого застосування в хірургії дистальних відділів нижньої кінцівки в силу мозаїчності своєї дії нижче рівня колінного суглоба, організаційних труднощів при проведенні тривалої ЕА в загальних травматологічних відділеннях та у відділеннях “хірургії одного дня” [16, 32].

Периферичні блоки Все більшою популярністю користуються в анестезіологічному забезпеченні при операціях на дистальних відділах нижніх кінцівок, зокрема на надп’ятковогомілковому суглобі і стопі, периферичні блокади нервів і сплетень нижніх кінцівок [49, 51, 52]. Блокади нижніх кінцівок мають унікальні переваги, позаяк дозволяють уникнути двосторонньої симпатектомії і побічної дії нейроаксіального застосування опіоїдів, таких як затримка сечі, свербіж, депресія дихання [22, 29, 40]. У ряді досліджень доведено позитивний вплив поєднання периферичних регіонарних блокад і місцевої інфільтраційної анестезії на стан регіонарного кровотоку в стопі. Зокрема, кровотік в артеріях стопи через 6 годин після операції двостороннього остеосинтезу кісточок зберігав переважно магістральний тип, лінійні швидкості в досліджуваних артеріях залишалися в межах норми, індекс резистентності не змінювався [32, 34].

Блокада сідничного нерва в поєднанні з блокадою стегнового нерва Передусім, можна виділити проксимальну блокаду сідничного нерва в поєднанні з блокадою стегнового нерва [6, 43, 57]. Блокаду сідничного нерва часто виконують не тільки заднім класичним доступом (за Labat), але й бічним латеральним доступом, не викликаючи больового синдрому, пов’язаного з перевертанням пацієнта на живіт [29, 50, 52]. Існує також малотравматична модифікація блокади сідничного нерва, коли накладено скелетне витягування, а нижня кінцівка пацієнта знаходиться на шині [13]. До недоліків проксимальних блокад можна віднести можливість розвитку специфічних ускладнень (пошкодження тазових органів, інфекція), а також тривалий період порушення руху кінцівкою при проксимальних блокадах сідничного і стегнового нервів, що обмежує застосування цієї методики в амбулаторній травматології та відділеннях хірургії “одного дня”, відносно велика протяжність симпатичного блоку [29, 44, 53].

Огляд / Review

Блокада сідничного нерва на рівні підколінної ямки Добре себе зарекомендувала для забезпечення анестезії на дистальних відділах нижньої кінцівки блокада сідничного нерва на рівні підколінної ямки заднім і латеральним доступами. Причому цей вид блокади дає не тільки хорошу інтраопераційну анестезію, але й усуває турнікетні болі і, на думку ряду авторів [23, 56], дозволяє проводити тривале післяопераційне знеболювання після хірургічних операцій на стопі і надп’ятковогомілковому суглобі. При оперативних втручаннях у зоні медіальної кіс точки, медіальному відділі стопи ця блокада поєднується з блокадою підшкірного нерва на медіальній поверхні колінного суглоба [19, 20, 56]. Блокада сідничного нерва на рівні підколінної ямки зазвичай добре переноситься пацієнтами, не порушуючи їх рухової активності [47, 54]. Є роботи по застосуванню тривалих катетерних методик блокади сідничного нерва в підколінній ямці заднім доступом з постановкою катетера [7, 38]. Як і раніше, залишається дискутабельним питання про одноразове або дворазове введення МА при виконанні підколінного блоку [29, 50]. Вважається, що частота успішної блокади при латеральному доступі підвищується, якщо застосовується методика подвійної ін’єкції, однак при блокаді заднім доступом підвищення ефективності анестезії після дворазового введення МА не доведене [29]. Є досить велика кількість робіт, присвячених застосуванню в післяопераційному періоді пролонгованої методики регіонарної анестезії з тривалим уведенням МА в середньому протягом 3 днів після операції за допомогою інфузійної помпи, в тому числі й після оперативних втручань на нижніх кінцівках [38].

Блокада великогомілкового і малогомілкового нервів При проведенні операцій на нижній третині гомілки, надп’ятково-гомілковому суглобі і стопі виконується блокада великогомілкового і малогомілкового нервів у верхній третині гомілки за Пащуком [22], а також блокада цих нервів у нижній третині гомілки за Брауном з формуванням так званого “браслета” при операціях на надп’ятково-гомілковому суглобі і стопі [22, 23]. При тому й іншому виді блокад велика ймовірність турнікетного больового синдрому.

AnkleBlock Анестезію стопи можна здійснити на рівні надп’ятковогомілкового суглоба блокадою п’яти нервів стопи

(AnkleBlock). Ця методика спирається на анатомічні орієнтири, які легко визначити. Для цього не потрібно спеціального обладнання, парестезії, стимуляції нервів, спеціального позиціонування або співпраці пацієнта. Блок щиколотки може використовуватися для всіх видів операцій на стопі та є безпечним і надійним, має високий рівень успішності. Блок щиколотки погіршує амбуляцію на ураженій нозі, але меншою мірою, ніж сідничний або підколінний блок, і пацієнтів можна виписати додому, перш ніж блок зійде. При проведенні регіонарної анестезії на стопі і надп’ятково-гомілковому суглобі ряд авторів рекомендують як доповнення до основного блоку в підколінній ямці – блокаду підшкірного нерва стопи для анестезії в ділянці тилу стопи і великого пальця, а також блокаду литкового нерва, що іннервує латеральний край стопи і шкіру мізинця [23, 29, 53]. Для поліпшення якості анестезії на п’ятковій поверхні стопи проводиться додатково анестезія термінальних гілок великогомілкового нерва.

Показання та протипоказання Всі типи операцій на стопі можна проводити за допомогою блокади надп’ятково-гомілкового суглоба, включаючи буніонектомію, реконструкцію передньої частини стопи, артропластику, остеотомію, операції з приводу врослого нігтя та ампутацію. Блок щиколотки може також забезпечити знеболення при переломах і травмах м’яких тканин та / або подагричному артриті. Більше того, його можна використовувати для діагностичних та лікувальних цілей при спастичному еквіноварусі та симпатичному болю. У пацієнтів з місцевою інфекцією, набряком, опіком, травмою м’яких тканин або спотвореною анатомією з рубцями в ділянці розміщення блоку слід уникати блокування щиколотки.

Анестезіологічне забезпечення при хірургічному лікуванні СДС Представлена оцінка стану серцево-судинної системи у хворих з пізніми ускладненнями цукрового діабету, на основі якої обгрунтований вибір найбільш оптимального анестезіологічного забезпечення при оперативних втручаннях з приводу синдрому діабетичної стопи. Згідно з прогнозом IDF (IDF – International Diabetes Federation – Міжнародна федерація діабету), до 2025 р. кількість хворих на цукровий діабет (ЦД) перевищить півмільярда осіб, в основному за рахунок хворих на ЦД 2-го типу. Незважаючи на впровадження нових технологій лікування, по мірі збільшення тривалості життя хворих на ЦД розвиваються важкі системні судинні ускладнення, що призводять до високої інвалідності та

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

22 смертності. За даними IDF, у 52 % випадків причиною смерті хворих на ЦД 2-го типу є серцево-судинні захворювання. Діабет вважається найважливішим фактором ризику атеросклерозу і його ускладнень, потужним і незалежним чинником ризику серцевої недостатності [81–84], а також фактором ризику розвитку миготливої аритмії і тріпотіння передсердь [85, 86]. Синдром діабетичної стопи (СДС) – інфекція, виразка та / або деструкція глибоких тканин – розвивається в поєднанні з неврологічними розладами й ураженням периферичних магістральних артерій різного ступеня вираженості [87]. Це пізніше ускладнення ЦД вимагає багатоетапного хірургічного лікування, тривалої реабілітації, високих економічних витрат. Летальність при високих ампутаціях кінцівки з приводу діабетичної гангрени коливається від 27,5 до 40 % [88, 89]. Складність лікування хворих з СДС полягає в тому, що через супутні захворювання високими є ризики розвитку періопераційних ускладнень і смерті, особ ливо якщо неможливо зберегти колінний суглоб і доводиться виконувати високі ампутації. Після високих ампутацій і різкого порушення звичного активного способу життя 3-річна виживаність становить 32,25 %, а до 5 років доживають 9,67 % [91]. Стратегія і тактика лікування спрямовані на швидку реабілітацію і скорочення термінів госпіталізації. Вирішити цю актуальну проблему неможливо без оптимізації методик анестезіологічного забезпечення оперативних втручань при СДС. В умовах порушеного метаболізму будь-яке зниження коронарного кровотоку може виявитися критичним, призвести до загибелі кардіоміоцитів, розвитку злоякісних порушень ритму і летального результату. Особливо драматична подібна ситуація під час анестезії, оскільки практично всі анестезіологічні препарати тією чи іншою мірою впливають на скоротливість міо карда, центральну гемодинаміку, що може призвести до зниження коронарного кровотоку, а виниклий дефіцит кисню запустить складний каскад реакцій, що призводять до трагічного результату [99]. Кардіальна вегетативна (автономна) нейропатія є проявом вегетативної полінейропатії, що розвивається у хворих на ЦД і характеризується дифузним ураженням вегетативної нервової системи у вигляді дегенерації терміналей і рецепторів вегетативних гангліїв і нервів [99, 100]. Прогресування кардіальної нейропатії призводить до стану аутосимпатектомії, денерваційної гіперчутливості до катехоламінів через дегенерацію симпатичних нервів. Можливість розвитку злоякісних аритмій через порушену вегетативну рівновагу посилюється [97, 100].

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Клінічними проявами кардіальної автономної нейропатії є тахікардія спокою і фіксований серцевий ритм, зниження толерантності до фізичного навантаження, ортостатична гіпотензія, синдроми ортостатичної тахікардії і брадикардії, інтраопераційна лабільність кардіоваскулярних параметрів, безбольова ішемія міокарда [101]. Компенсаторні реакції на зміни гемодинаміки під час анестезії запізнюються за часом або зовсім не розвиваються через дегенеративні зміни терміналі і рецепторів вегетативних гангліїв і нервів. Пацієнти з кардіоваскулярною автономною нейропатією часто мають ознаки хронічної гіпоксії, під час анестезії у них значно вищий ризик розвитку вираженої гіпотермії [102, 103]. Через виражені гемодинамічні порушення під час анестезії вони потребують додаткової вазопресорної підтримки [104]. Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія може стати причиною смерті. Доведено, що при наявності діабетичної кардіальної автономної нейропатії, що клінічно виявляється, за 2,5 роки помирає 44 % пацієнтів і за 5 років – 56 % [105, 106]. З огляду на високий ризик розвитку кардіоваскулярних і цереброваскулярних ускладнень при проведенні загальної анестезії у пацієнтів високого класу по ASA, в даній ситуації кращий вибір методів регіонарної анестезії. Реакція організму на операційну травму складається з універсальних реакцій: симпатоадреналової, ендокринно-метаболічної і запальної, що спрямовані на збереження і відновлення організму після впливу шкідливого чинника. На думку Kehlet H. (1998 р.), жоден з відомих методів загальної анестезії в принципі не здатний повноцінно блокувати проходження ноцицептивних імпульсів ні на спінальному, ні на супраспінальному рівні і не запобігає розвитку відповідної реакції на хірургічний стрес. Регіонарна анестезія при оперативних втручаннях на нижніх кінцівках забезпечує переривання ноцицептивної імпульсації на рівні спинного мозку і периферичних нервів, дозволяючи запобігти руйнівним проявам хірургічної стрес-відповіді, перешкоджаючи центральній сенситизації нейронів задніх рогів спинного мозку з феноменом “роздування” активності ноцицепторних нейронів і розширення рецепторних полів [108]. Місцеві анестетики надають пряму протизапальну дію як в місці блокади, так і за рахунок резорбтивної дії [109]. Причому місцеві анестетики, за наявними даними, селективно інгібують тільки надмірну активність прозапальних і гемостатичних систем, не порушуючи адаптивних реакцій [109, 110]. Позитивний вплив регіонарних блокад на прояви операційного стресу і перебіг післяопераційного періоду показаний багатьма дослідженнями [109–111]. Симпатична блокада кінцівки, що анестезується,

Огляд / Review

призводить до істотного (у 2–3 рази) поліпшення мікроциркуляції, при якому міжтканинна рідина активно переміщається в просвіт лімфатичних капілярів. В результаті цитокіни, біологічно активні речовини з пошкоджених і запалених тканин включаються в системний кровотік тільки на рівні грудної лімфатичної протоки після біотрансформації (інактивації в лімфатичній системі). Домінуючим трофічним ефектом блокад є відновлення і стимуляція мікроциркуляції з розрішенням фаз ексудації і посиленням репаративно-проліферативних процесів у запаленні [111, 112]. Регіонарна анестезія попереджає розвиток всіх реакцій стрес-відповіді (симпатоадреналових, ендокринно-метаболічних і запальних), а супутній трофічний ефект прискорює процес відновлення. Часто при оперативних втручаннях з приводу діабетичної стопи застосовують центральні нейроаксіальні блокади (спінальна й епідуральна анестезія). В даний час спостерігається тенденція скорочення застосування методів нейроаксіальної анестезії і збільшення частоти використання периферичних блокад нервів і сплетень. Провідникову анестезію-анальгезію вибирають як безпечнішу (стабільна гемодинаміка без гіпотонії, немає важких неврологічних та інфекційних ускладнень, таких як арахноїдит, менінгіт, епідуральний абсцес, епідуральна гематома), найменш інвазивну (чим далі від центральної нервової системи, тим менше інвазивних методик, немає необхідності катетеризації сечового міхура) і ефективну методику. Збільшилася частота периферичних блокад, тому що збільшилася частка пацієнтів, які змушені тривалий час (у деяких випадках довічно) приймати антикоагулянти (варфарин, дабігатран, ривароксабан, НМГ) і дезагреганти (клопідогрель, тиклопідин). Застосування нейроаксіальних блокад в екстреному і терміновому порядку у даної категорії хворих неможливе через ризик розвитку епідуральних гематом. За даними Tryba [113], частота епідуральної гематоми становить 1 : 150 000 епідуральних і 1 : 220 000 спінальних анестезій. Ці ускладнення розвиваються рідко, але тяжкість їх наслідків змушує відмовлятися від ефективного регіонарного інтра- і післяопераційного знеболювання на користь надійної профілактики тромботичних ускладнень. Периферичні блокади в даному випадку є методом вибору, але мистецтвом блокад периферичних нервів володіють не всі анестезіологи. Також не завжди є необхідна апаратура і витратний матеріал, тому нерідко екстрені й термінові оперативні втручання у цій категорії хворих виконують в умовах загальної анестезії. З урахуванням високих ризиків періопераційних ускладнень у цих випадках необхідна передопераційна оцінка функціональних резервів серцево-судинної

системи (ЕХО-КГ: наявність декомпенсованих вад серця, наявність вегетацій на клапанах, якщо спостерігається синдром системної запальної реакції, фракція викиду лівого шлуночка, тиск у легеневій артерії). При відсутності декомпенсованих вад і фракції викиду лівого шлуночка > 40 % загальна анестезія (комбінована з інтубацією трахеї при операціях понад 1 год або ТВА при операціях менше 1 год) проводиться з обов’язковою симпатоміметичною і вазопресорною підтримкою в інтра- і післяопераційному періодах. У пацієнтів із синдромом діабетичної стопи з фракцією викиду лівого шлуночка < 40 %, з фіксованим серцевим викидом, крім симпатоміметичної і вазопресорної підтримки, необхідний інвазивний моніторинг гемодинаміки через вкрай високий ризик інтраопераційних ускладнень.

Вибір методу регіонарної анестезії При відсутності протипоказань, центральні нейроаксіальні блокади з пролонгованою на післяопераційний період анальгезією у хворих з СДС традиційно використовувалися при найбільш травматичних операціях – ампутація стегна або гомілки. Впровадження в анестезіологічну практику сучасних засобів ідентифікації нервів і сплетень, одноразових витратних матеріалів для провідникової анестезії сприяло широкому розповсюдженню провідникових методик. За кордоном кількість периферичних блокад збільшується в останні роки, особливо в ортопедичній амбулаторній хірургії та дитячій амбулаторній хірургії [117, 121]. У відділі ран і ранових інфекцій Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського при хірургічному лікуванні СДС в 2007 р. регіонарна анестезія застосовувалася в 40 % випадків від загальної кількості анестезій, 26 % цих регіонарних блокад становила провідникова анестезія. У 2013 р. в структурі анестезії у хворих з СДС частка методів регіонарної анестезії зросла до 85 %, з яких у 70 % випадків застосовувалися провідникові блокади. Абсолютними протипоказаннями до проведення провідникової і плексусної анестезії вважаємо наявність інфекційного процесу в зоні виконання блокади. Відносними протипоказаннями є шок, септицемія. Особливістю лікування хворих з гнійно-некротичними формами СДС є необхідність виконання повторних хірургічних втручань (багаторазові санації гнійного вогнища з наступною багатоетапною пластикою). Характер оперативних втручань при СДС може бути різним: ●● малотравматичні – операції на м’яких тканинах (розтин флегмони, абсцесу, некректомія) та кістках дистальних відділів стопи (резекція пальців, резекція плеснових кісток);

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

●● операції середньої травматичності – судинні шунтуючі на стегново-підколінному сегменті, що виконуються з метою реваскуляризації нижньої кінцівки при нейроішемічній формі СДС, реконструктивні операції на стопі; ●● високотравматичні втручання – ампутація на рівні гомілки і стегна, резекція стопи. Проксимальна блокада сідничного нерва в поєднанні з блокадою поперекового сплетення забезпечує адекватну анестезію всієї нижньої кінцівки. Блокада поперекового сплетення у хворих з діабетичною стопою застосовується рідко, оскільки більшість оперативних втручань виконують нижче колінного суглоба і перевага надається більш безпечній анестезії стегнового нерва або його кінцевих гілок. Крім того, можливі ускладнення поперекової блокади досить важкі й численні, а її застосування на тлі антикоагулянтів і дезагрегантів вимагає виконання рекомендацій, запропонованих для нейроаксіальних блокад. Метод провідникової анестезії вибирається залежно від ділянки операції і зони іннервації відповідних нервів. Операції на стегні і колінному суглобі передбачають виконання блокади сідничного, стегнового, зов нішнього шкірного і затульного нервів. Блокада сідничного і стегнового нервів забезпечує анестезію кінцівки нижче рівня колінного суглоба. Додаткова блокада затульного і зовнішнього шкірного нервів дозволяє оперувати на всьому протязі нижньої кінцівки. При оперативних втручаннях в ділянці стопи при будь-якому стані хворого ефективний антиноцицептивний захист з відсутністю або мінімальним впливом на життєво важливі функціональні системи забезпечує провідникова блокада кінцевих гілок сідничного і стегнового нервів у ділянці надп’ятково-гомілкового су глоба, яка може виконуватися за допомогою звичайної голки і шприца з розчином анестетику. Проксимальні провідникові блокади забезпечують сенсорну і моторну блокаду більшого сегмента кінцівки, при цьому практично не впливають на функції серцево-судинної, дихальної та ендокринної систем. Технічно провідникові блокади вище надп’ятковогомілкового суглоба вимагають додаткового обладнання для ідентифікації нервових стовбурів (УЗ-апарат, нейростимулятор), витратних матеріалів для доставки анестетику до нерва (стимуляційні голки необхідних розмірів, катетери для тривалої провідникової аналгезії); на їх виконання витрачається трохи більше часу, але одержуваний внаслідок цього результат – ефективна анестезія і продовжена аналгезія – окупає необхідні витрати.

ISSN 2414–3812

Анестезіологічне забезпечення хірургічного лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи повинне максимально запобігати негативному впливу на організм операційної агресії. Особливістю пацієнтів з гнійно-некротичними формами синдрому діабетичної стопи є високий ризик розвитку гемодинамічних порушень під час анестезії, обумовлених серцевосудинними захворюваннями і порушеннями регуляції серцево-судинної системи внаслідок вегетативної нейропатії. У зв’язку з цим проведення загальної анестезії у хворих з СДС характеризується високим ризиком розвитку ускладнень. У переважної більшості пацієнтів методом вибору є регіонарна анестезія. Вибір того чи іншого методу регіонарної анестезії у хворих з СДС повинен бути персоніфікованим, заснованим на оцінці співвідношення ризику ускладнень і переваг тієї чи іншої блокади. Нейроаксіальні блокади можуть застосовуватися при відсутності протипоказань і достатніх резервах серцевосудинної системи при оперативних втручаннях високої травматичності. Застосування центральних блокад в останні роки обмежується, у зв’язку з високим ризиком гемодинамічної нестабільності, а також важких інфекційних і неврологічних ускладнень. Вважаємо провідникові блокади окремих нервів поперекового і крижового сплетень анестезією вибору для хворих з СДС завдяки високій ефективності, більшій селективності і безпеці порівняно з нейроаксіальними блокадами і загальною анестезією. Провідникова анестезія / аналгезія нижніх кінцівок у хворих з СДС позитивно впливає на результати лікування, забезпечуючи ефективний антиноцицептивний захист у періопераційному періоді, сприяючи ранній активізації та швидкій реабілітації пацієнтів, скороченню тривалості й вартості лікування. У ситуаціях з вихідним неврологічним дефіцитом кінцівки, де планується периферична блокада, необхідне неврологічне передопераційне обстеження пацієнта з обов’язковою фіксацією результатів обстеження в медичній документації.

Методика виконання блокад нервів нижньої кінцівки У даний час існують два способи точного підведення голки до нервових стовбурів: стимуляційний і за допомогою ультразвукової навігації. Стимуляційний метод має на увазі використання нейростимулятора і спеціальної голки, покритої струмоізолюючим покриттям, за винятком її кінчика, так що провідною частиною голки стає тільки кінчик. При просуванні голки до нерва імпульс струму викликає деполяризацію волокон нерва, що призводить до м’язового скорочення в зоні

Огляд / Review

іннервації, за інтенсивністю якого оцінюють розташування голки по відношенню до нерва. Ефективність однократного периферичного блоку залежить від нейростимуляційних характеристик, до числа яких відносяться сила струму, тривалість імпульсу, частота стимуляції і відстань від кінчика голки до нерва. Моторна відповідь на стимуляцію з заданими параметрами (частота, тривалість імпульсу) буде визначатися величиною сили струму і відстанню між голкою і нервом. Використовують зазвичай тривалість імпульсу, рівну 0,1 мс, частоту стимуляції 1–2 Гц. Поява моторної відповіді при тривалості імпульсу 0,1 мс і силі струму 0,5 мА вказує на максимально точне розташування кінця голки по відношенню до нерва [45]. Частота успішної анестезії наближається до 95–100 % [46, 47]. При силі струму вище 0,5 мА збільшується ризик неповної або невдалої анестезії. Ультрасонографія є прикладом технічного прогресу в сфері анестезіології, який перетворив “сліпі” процедури у візуально контрольовані. Ультрасонографія дозволяє анестезіологу під контролем зору спостерігати просування голки до нерва з урахуванням спостережуваних в його оточенні анатомічних структур, розташування кінчика голки по відношенню до нерва і поширення місцевого анестетику уздовж нерва при його ін’єкції. Візуальний контроль всієї маніпуляції дозволяє досягти більшої безпеки блокад, мінімізувати частоту ускладнень, виявляє варіанти анатомії судин і нервових провідників, дозволяє за рахунок точної локалізації голки зменшити обсяг введеного анестетику, а значить, і ризик системної токсичності [48]. Методика провідникових блокад нервів з УЗД-контролем є і менш інвазивною порівняно з методикою пошуку нерва за допомогою стимуляції [49]. Операції, пов’язані з видаленням фрагмента кінцівки, вимагають ефективної інтра- і післяопераційної аналгезії та комплексної терапії, спрямованої на попередження і лікування фантомного больового синдрому. Періопераційна аналгезія в цих випадках здійснюється шляхом катетеризації периневрального простору. На практиці використовуються три варіанти виконання периферичної блокади [50]: 1. УЗ-навігація + стимуляційна голка + звичайний катетер; 2. УЗ-навігація + стимуляційна голка + стимуляційний катетер; 3. УЗ-навігація + голка + звичайний катетер. За результатами рандомізованого дослідження [50] не виявлено відмінностей в оцінці післяопераційного болю і потреби в морфіні між методиками поєднаного використання УЗ-навігації зі стимуляційною голкою та стимуляційним катетером і методикою катетеризації під контролем ультразвуку без стимуляції.

25 Крім того, з точки зору авторів дослідження, продовжена катетеризація нерва з використанням тільки ультразвуку швидша і дешевша. На думку інших дослідників, методики пролонгованих блокад периферичних нервів з використанням УЗ-контролю, але без використання стимуляції не гарантують точного встановлення катетера через відсутність стимуляційного контролю (залишається тільки гідролокація кінця катетера за допомогою ультразвуку – периневральний простір розширюється при введенні розчину 5 % глюкози). Найбільшу частоту успішних блокад, точніше розташування кінчика катетера по відношенню до нерва і, відповідно, меншу витрату місцевого анестетику відзначають при одночасному застосуванні ультразвуку і стимуляційного катетера [51, 52]. Відстань до нерва визначається на підставі мінімально достатньої сили струму для отримання відповіді на стимуляцію. За даними Pham Dang C. (2014 року), поява м’язової відповіді на стимуляцію 0,5 мА відповідає розташуванню кінчика катетера на відстані 2 мм від нерва, при відповіді на стимуляцію в 2,5 мА – 6 мм від нерва. За даними того ж автора, найбільш успішні блокади при катетеризації стегнового нерва досягалися при отриманні м’язової відповіді на силу струму < 1 мА. Майєр Г. і Бютнер Й. [51] рекомендують отримувати мінімальну м’язову відповідь при стимуляції від 0,3 до 0,5 мА і тривалості імпульсу в 0,1 мс, вважаючи, що при цих параметрах голка (катетер) найближче розташовані по відношенню до нервового стовбура. Більшість авторів сходяться в категоричній відмові домагатися м’язової відповіді при стимуляції 0,2 мА, оскільки в цьому випадку кінець голки знаходиться в нерві і введення анестетику пошкодить нерв [51–53]. Тривалість продовженого післяопераційного знеболення визначається термінами післяопераційної реабілітації та коливається від 3 до 7 днів. Застосовуються різні методики післяопераційного знеболювання: інфузія місцевого анестетику через шприцевий насос або еластомерну помпу; болюсне введення місцевого анестетику 3–4 рази на добу; поєднане застосування болюсного і безперервного введення місцевого анестетику в катетер. Поява скарг на біль після періоду якісної аналгезії можлива внаслідок дислокації катетера або розвитку тахіфілаксії. Повторні відстрочені перевірки розташування катетера можуть виконуватися в разі використання переривчастого післяопераційного лікування болю. Поява м’язової відповіді на стимуляцію через катетер свідчить на користь розвитку тахіфілаксії; якщо м’язової відповіді на максимальну стимуляцію немає, то сталася дислокація катетера.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

26 Використання стимуляційного катетера дозволяє проводити моніторинг розташування кінчика катетера по відношенню до нерва. Пропонують включити в моніторинг поряд з ЕКГ, пульсоксиметром, EtCO2, НІАД, транскраніальним оксиметром, ще й стимуляційний катетер (Pham Dang C., 2014). Рівень блокади визначається зоною операції і в більшості випадків вимагає комбінації з блокадою стегнового нерва або його гілок, поперекового сплетення. Так, при втручаннях в ділянці верхньої третини стегнової кістки, м’яких тканин стегна доцільна комбінація: проксимальна блокада сідничного нерва в поєднанні з блокадою “3 в 1” за Winnie. Втручання в ділянці колінного суглоба забезпечуються комбінацією блокади сідничного нерва в проксимальному сегменті з блокадою стегнового нерва. Всі втручання на гомілці і стопі можуть бути аде кватно знеболені комбінацією сідничного нерва в дистальному сегменті (в нижній третині стегна) і підколінній ямці в комбінації з блоком підшкірного нерва. Блокади нервів нижньої кінцівки, а особливо комбінація блоків, вимагають великих обсягів анестетику. У разі комбінації блоків постає питання про поділ допустимої дози. На підставі особистого досвідуможна порекомендувати такі варіанти розподілу: 1. Проксимальна блокада сідничного нерва + “3 в 1” – 1 /3 на сідничний нерв, 2/3 – “3 в 1”. 2. Проксимальна блокада сідничного нерва + блокада стегнового нерва – 1/2 на сідничний нерв, 1/2 на стегновий. 3. Блокада сідничного нерва + блокада підшкірного нерва – 2/3 на сідничний нерв, 1/3 на підшкірний.

Огляд / Review

пахвинної зв’язки нерв розташований латерально від стегнової артерії. Дистальніше пахвинної зв’язки нерв віддає м’язові гілки до чотириголового м’яза стегна, кравецького і гребінного м’язів, а також чутливі гілки до шкіри медіальної та передньої поверхні стегна. Дистальніше пахвинної зв’язки стегновий нерв поділяється на множинні кінцеві гілки. Фасціальний футляр навколо нерва формується відразу при виході його з поперекового м’яза і продовжується до рівня трохи нижче пахвинної зв’язки. Ця анатомічна особливість пояснює проксимальне поширення анестетику при дистальному введенні, що дозволяє блокувати й інші гілки поперекового сплетення, наприклад, затульний нерв і латеральний шкірний нерв стегна. Методика виконання блокади (рис. 16). Хворий повинен перебувати в положенні на спині. Визначають пульсацію на стегновій артерії нижче пахвинної зв’язки, голку вводять на 1 см латеральніше цієї точки. Використовують голку з затупленими краями зрізу довжиною 2,5 см і розміром 23 G. При цьому проколюють шкіру, підшкірну клітковину, широку фасцію стегна. Через голку добре відчувається прокол фасції, відразу після цього виникають парестезії або індукована рухова реакція (скорочення чотириголового м’яза стегна). Вводять 20 мл розчину анестетику. Якщо необхідна блокада одночасно стегнового, затульного і латерального шкірного нервів стегна, то дистальніше місця ін’єкції притискають м’які тканини і вводять не менше 40 мл розчину анестетику. Це так звана футлярна периваскулярна блокада “три в одному”, запропонована Вінні.

Блокада стегнового нерва Показання Блокаду стегнового нерва проводять як складову час тину регіонарної анестезії для забезпечення хірургічних операцій на нозі. Посттравматичний больовий синдром, невралгії, післяопераційні болі, каузалгічні болі, травматичний шок, трофічні розлади, болі ампутаційної кукси, злоякісне нове утворення. Аналогічний ефект блокади стегнового нерва при переломі стегнової кістки дає можливість транспортувати і встановлювати скоби для витяжіння. Анатомія Стегновий нерв бере початок від L2–L4 і формується в товщі великого поперекового м’яза. Проходячи під клубовою фасцією, він іннервує клубовий м’яз, після чого виходить на стегно через м’язову лакуну. На рівні

ISSN 2414–3812

1,5–2 см

Рис. 16. Блокада стегнового нерва

Огляд / Review

Ускладнення При дистальній ін’єкції блокада може не поширитися на проксимальні гілки. Існує ризик внутрішньовенної ін’єкції, особливо якщо аспіраційна проба виконувалася не надто ретельно. Можлива й інтраневральна ін’єкція, але її ймовірність нижча, ніж при інших блокадах, через розсипний тип розгалуження нерва. Техніка блокади за А. Levem (Барський А. В., 1969) Положення хворого на спині На середині пупартової зв’язки промацують пульсацію стегнової артерії. Відступивши від неї 1,5 см назовні, перпендикулярно поверхні шкіри вколюють голку в пупартову зв’язку на глибину 0,8–1 см. Після отримання парестезії з іррадіацією на внутрішню поверхню стегна вводять близько 3 мл 2 % розчину новокаїну з адреналіном і потім, не змінюючи положення голки, – 10 мл 0,25 % розчину анестетику.

Блокада стегнового нерва за P. Haztel (Пащук А. Ю., 1970 р.) Положення хворого на спині Визначають пульсацію стегнової артерії. Латерально, в безпосередній близькості від неї, на відстані 2 см від пахвинної складки вводять голку перпендикулярно фронтальній площині тіла. Після проколу поверхневої фасції стегна голку просувають вглиб до моменту проколювання клубово-гребінної фасції. Потім віялоподібно, латерально від артерії, переважно під клубовогребінну фасцію вводять близько 10 мл 1,5–2 % розчину анестетику з адреналіном.

Блокада затульного нерва Показання Затульний нерв блокують при хірургічних втручаннях, які потребують релаксації м’язів стегна, або при операціях у медіальній ділянці стегна (наприклад,біопсія м’яза). Блокада затульного нерва показана також при накладенні пневматичного турнікета на стегно (ця маніпуляція полегшує роботу хірурга). Больовий синдром в ділянці кульшового суглоба, привідні контрактури стегна, спастичні паралічі групи м’язів стегна, деформуючий артроз колінного суглоба, а також больові синдроми в ділянці цих суглобів. Анатомія Затульний нерв утворюється з гілок L2–L4 в товщі великого поперекового м’яза. Він виходить з-поза її медіального краю і спускається до затульного каналу, розташовуючись заочеревинно. Виходячи з затульного каналу на медіальну поверхню стегна нижче пахвинної

зв’язки, він іннервує кульшовий суглоб, шкіру медіальної поверхні стегна і привідні м’язи стегна. Найбільш надійним анатомічним орієнтиром є затульний отвір, розташований відразу дорсальніше нижньої гілки лобкової кістки.

Техніка блокади за В. І. Кацом (1966) у модифікації А. Ю. Пащука (1970) (рис. 17) Використовують голку для спинномозкової пункції довжиною 9 см і розміром 22 G. Розчином місцевого анестетику інфільтрують шкіру на 2 см латеральніше і нижче лобкового симфізу. Визначають пульсацію стегнової артерії під пупартовою зв’язкою. Відступивши середини від артерії і на 1,5 см нижче пупартової зв’язки, визначають точку вколу. Голку вводять під кутом 60° до фронтальної площини до нижньої гілки лобкової кістки, при цьому вводять невелику кількість анестетику для зменшення дискомфорту, що завдається хворому. Коли голка досягає окістя, її переміщують вниз по нижній гілці лобкової кістки доти, поки вона не зісковзне в затульний отвір. Після потрапляння в затульний отвір голку просувають на 3–4 см в дорсолатеральному напрямку. Парестезії виникають рідко, і їх не слід викликати навмисно. Вводять 10–20 мл розчину анестетику. Ускладнення Найпоширеніші ускладнення: невдала блокада і дискомфорт хворого під час маніпуляції.

Блокада латерального шкірного нерва стегна Показання Вибіркову блокаду латерального шкірного нерва стегна проводять при втручаннях на проксимальних латеральних відділах стегна, наприклад, при біопсії м’яза. У поєднанні з блокадою інших нервів методику використовують при накладанні пневматичного турнікета, а також при операціях на кульшовому суглобі, стегні і коліні. Анатомія Нерв формується у товщі великого поперекового м’яза зі спинномозкових нервів L1, L2 і L3. Виходячи з-під латерального краю великого поперекового м’яза (іноді проходячи крізь його товщу), нерв слідує вперед і латерально до передньої верхньої клубової ості і проходить медіальніше останньої на стегно під пахвинною зв’язкою. Дистальніше пахвинної зв’язки нерв віддає чутливі гілки до шкіри латеральної поверхні сідничної ділянки і стегна до рівня колінного суглоба. Методика виконання блокади (рис. 18). Хворий лежить на спині. Пальпують пахвинну зв’язку та перед ньоверхню клубову ость. Над пахвинною зв’язкою,

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

Затульний нерв Верхня гілка лобкової кістки

Затульний отвір 1 см 12

1,5-2 см глибина

крок 2

45°

Задня гілка затульного нерва

Рис. 17. Блокада затульного нерва

Стегновий нерв Верхня передня клубова ость

Зовнішній затульний м’яз

Передня гілка затульного нерва

крок 1

Стегнова артерія Стегнова вена

Латеральний шкірний нерв стегна

Пахвинна зв’язка

Блок компартмента клубової фасції (“фасція-іліака-блок” FIB) Блок компартмента клубової фасції являється відносно недорогим, безпечним і простим у використанні методом, що не потребує пошуку парестезій чи стимуляції нерва. Анатомічні орієнтири Точка вколу визначається на 1 см каудальніше точки, що знаходиться на межі середньої і зовнішньої третин лінії, яка з’єднує передньоверхню ость з горбком лобкової кістки (рис. 19).

Рис. 18. Блокада латерального шкірного нерва стегна

в точці, розташованій на ширину пальця медіальніше і нижче ості, інфільтрують шкіру і вводять голку. Застосовують голку довжиною 4 см і розміром 22 G. При проколі фасції добре відчувається клацання, а при просуванні голки вглиб виявляється втрата опору. Відразу дорсальніше зв’язки віялоподібно вводять 10–15 мл розчину анестетику, в тому числі в напрямку окістя передньої верхньої клубової ості. Парестезії можуть виникнути, але навмисно їх викликати не слід. При появі сильних пекучих болів під час ін’єкції анестетику слід змінити положення голки, щоб уникнути травми нерва.

Ускладнення Можливі такі ускладнення, як дискомфорт хворого, не відбулася блокада і стійкі парестезії при інтраневральній ін’єкції.

ISSN 2414–3812

Бічний шкірний нерв стегна 1

Стегнові: - нерв - артерія - вена

Стегновий нерв Клубова фасція Широка фасція

Рис. 19. Компартмент клубової фасції. Анестетик вводиться між fascia iliaca и m. iliopsoas – компартмент, у межах якого знаходяться n. femoralis, n. cutaneus femoris, lateralis і n. obturatorius

Огляд / Review

Показання: знеболення при операціях в ділянці стегна або в коліні, післяопераційне знеболення. Суть методу полягає в тому, що анестетик вводиться не безпосередньо біля нерва, а в анатомічний компартмент, що містить нерви, дозволяючи анестетику, розподіляючись по ньому, досягти необхідних нервів. Цей компартмент обмежений f. іliopsoas та f. iliaca, містить n. femoralis, n. cutaneus femoralis lateralis, n. obturatorius. Техніка виконання Після проколу шкіри голку нахиляють під кутом до поверхні шкіри в краніальному напрямку строго в сагітальній площині. Голку просувають всередину до відчуття двох “клацань” або “провалів”, що відповідають послідовному проходженню через fascia lata i fascia iliaca, після чого кут зменшують і голку просувають ще на 1–2 мм (рис. 20). Голку потрібно використовувати з тупим зрізом, щоб чітко відчувати проходження фасцій. Калібр голки 18 G. Недоліками методу є: 1. Не завжди вдається досягти досягти надійного блоку затульного нерва. 2. Для досягнення адекватного розповсюдження анестетику необхідні великі об’єми анестетику. Підвищений ризик системної токсичності.

Блокада сідничного нерва Показання Сідничний нерв слід блокувати при всіх операціях на нижній кінцівці, посттравматичному больовому синдромі, рефлекторно – вегетативному синдромі нижньої кінцівки з больовими відчуттями, розладах шкір-

ЛКНБ

ної чутливості, термічних опіках нижніх кінцівок, фантомних болях, синдромі Леріша, посттравматичному невриті сідничного нерва, травматичному шоці, зумовленому травмою в зоні іннервації нерва. Блокаду сідничного нерва можна проводити на рівні кульшового суглоба, підколінної ямки і надп’ятковогомілкового суглоба (термінальні гілки).

Анатомія Сідничний нерв утворюється при злитті гілок спинномозкових нервів L4–S3 на рівні верхнього краю входу в таз. Із порожнини таза в сідничну ділянку сідничний нерв виходить через підгрушоподібний отвір. Нерв проходить у дистальному напрямку повз кілька постійних анатомічних орієнтирів. Так, якщо нога знаходиться в нейтральному положенні, то нерв лежить відразу позаду верхніх відділів малого вертлюга стегнової кістки (див. рис. 22). Малий вертлюг стегнової кістки – анатомічний орієнтир для блокади сідничного нерва з переднього доступу. У положенні хворого на боці з зігнутим стегном нерв розташований посередині між найбільш виступаючою частиною великого вертлюга і задньою верхньою клубовою остю. Рівень розділення сідничного нерва на великогомілковий і загальний малогомілковий нерви дуже варіює, що є доказом на користь найпроксимальнішого виконання блокади. Блокаду сідничного нерва проводять 20–40 мл 1 % розчину новокаїну. Блокада сідничного нерва передньомедіанним доступом Такий доступ дозволяє проводити анестезію без зміни положення тіла у пацієнтів з множинними переломами кісток нижніх кінцівок, добре поєднується в єдиному

Стегновий нерв під fascia iliaca

Стегнова гілка стегновостатевого нерва Стегнова артерія Стегнова вена

Підшкірна вена Рис. 20. Точки вколу голки при різних блоках. 1 – блок стегнового нерва; 2 – FIB; 3 – блок латерального шкірного нерва стегна (ЛКНБ)

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

30 стерильному полі з adductor-canal block, може виконуватися без порушення транспортної іммобілізації, що робить його перспективним в ургентній анестезіології. Точка введення голки визначається наступним чином. Точка черезшкірної пункції знаходиться на перетині двох ліній. Перша лінія з’єднує лонний горбок з серединою верхнього краю наколінка. Друга лінія з’єднує передньоверхню ость клубової кістки з внутрішнім виростком стегнової кістки протилежної кінцівки (рис. 21). Ультразвуковий датчик встановлюється по задньомедіальній поверхні стегна. Застосування доплерівського сканування дозволяє полегшити пошук судинно-нервового пучка у великій м’язовій масі. Після отримання рухової відповіді на електростимуляцію сідничного нерва вводиться анестетик у належному об’ємі.

Огляд / Review

анестетику, після чого голку зміщують догори, поки вона не “провалиться” у глибину. Після відчуття провалу голку слід просунути назад ще на 2–4 см, що викликає парестезії або індуковану м’язову реакцію (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20 мл анестетику. До цього доступу рекомендується вдаватися у хворих, в яких неможливе згинання стегна, необхідне для використання традиційного заднього доступу в положенні на боці, що простіший технічно і не такий болючий. Методика не вимагає зміни положення тіла пацієнта, однак досить болюча (змушує використовувати додатковий об’єм анестетику для інфільтраційної ане-

Стегновий нервово-судинний компартмент

Стегнова кістка Сідничний нервово-судинний компартмент Рис. 21. Визначення місця пункції при виконанні блокади сідничного нерва передньомедіанним доступом

Методика виконання блокади 1. Техніка блокади переднім доступом за Q. Beck (1963) (рис. 22). Хворий лежить на спині, нога трохи ротована назовні; визначають пульсацію на стегновій артерії. У точці на 2 см медіальніше місця пульсації інфільтрують шкіру. Точка введення голки розташовується в місці перетину перпендикуляра, опущеного на межі внутрішньої і середньої третин пахвинної складки з лінією, паралельною пупартовій зв’язці, проведеною через середину вертлюга. Для блокади використовують голку для спинномозкової анестезії довжиною 9 см і розміром 22 G. Голку вводять прямо в дорсальному напрямку до зіткнення з окістям малого вертлюга стегнової кістки на глибині приблизно 4–6 см. Вводиться невелика кількість

ISSN 2414–3812

2 3 4 a

Рис. 22. Блокада сідничного нерва: передній доступ

Огляд / Review

стезії), технічно складна і в цілому має порівняно низьку ефективність (≈ 40 %), незалежно від кваліфікації фахівця в ділянці провідникової анестезії.

Техніка блокади за А. Я. Гришко, А. Ф. Грабовим (1980) Положення хворого на спині Визначають передньоверхню ость клубової кістки на стороні блокади і верхній внутрішній край лонного зчленування. Проводять лінію, що сполучає зазначені точки, і ділять її на три рівні частини. З точки на межі середньої і внутрішньої третин лінії опускають перпендикуляр довжиною, що відповідає половині довжини пупартової зв’язки. Голку вколюють при невеликому (5–10°) нахилі її досередини і просувають вглиб до торкання передньозовнішнього краю сідничного горба. Потім на зазначеній глибині віялоподібно переміщують голку назовні до отримання парестезії, після чого вводять анестетик. Виконання регіонарного блоку сідничного нерва в положенні пацієнта на спині з переднього доступу (за Maier), згідно з даними літератури, вирізняється високим відсотком невдач. 2. Блокада сідничного нерва заднім доступом (рис. 23). Положення потерпілого на животі. Вкол голки роб лять посередині сідничної складки, голку спрямовують прямовисно вниз на глибину 4 см і вводять 20–40 мл 1 % розчину новокаїну. Хворий лежить на боці, нога на стороні блокади повинна бути зігнута в кульшовому і колінному суглобах,

п’ятка розташовується на колінному суглобі низлежачої ноги. Малюють лінію, що сполучає найбільш виступаючу частину великого вертлюга стегнової кістки і задньоверхню клубову ость. Із середини цієї лінії в каудальному напрямку опускають перпендикуляр довжиною 4 см. Ця точка проєктується на сідничний нерв біля сідничної вирізки, проксимальніше відходження гілок. Використовувані лінії відомі як лінії Лабате (рис. 23). Застосовують голку для спинномозкової анестезії довжиною 9 см і розміром 22 G. Після інфільтрації шкіри голку вводять перпендикулярно поверхні тіла, і на глибині 4–6 см – залежно від м’язового масиву хворого – визначається нерв. Необхідно викликати парестезії або індуковану м’язову реакцію (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20 мл розчину анестетику. Пекучий біль при введенні свідчить про інтраневральну ін’єкцію і вимагає негайної зміни положення голки. Результати повної медикаментозної блокади з даного доступу сягають близько 97 %, що забезпечується анатомічними особливостями проходження нерва в цій ділянці і наявністю чітких кісткових орієнтирів. Недоліком методу є необхідність виконання блокади в положенні пацієнта на боці або на животі, що при переломах з фіксацією скелетною витяжкою або поєднаній травмі (переломи кісток таза, хребців) виконати неможливо. 3. Літотомічний доступ. Хворий лежить на спині, нога на стороні блокади зігнута на 90° у колінному суглобі і на 90–120° в кульшовому. Застосовують голку довжиною 9 або 13 см і розміром 22 G. Голку вводять перпендикулярно поверхні шкіри всередині лінії, що з’єднує великий вертлюг стегнової кістки і сідничний горб. При появі парестезії вводять 20 мл розчину анестетику. Техніка блокади не вимагає активних рухів, тим самим краща для літніх пацієнтів, але має ідентичні з переднім доступом недоліки, включаючи низьку ефективність і необхідність згинання пошкодженої кінцівки.

Блокада сідничного нерва з бічного доступу (рис. 24) Найменш травматичним і більш комфортним для хворого є латеральний доступ. Разом з тим, цей метод недостатньо розроблений, через що рідко використовується.

1 A B Рис. 23. Блокада сідничного нерва: задній доступ, лінії Лабате: 1 – задньоверхня клубова ость; 2 – великий вертлюг; 3 – точка проекції нерва, що знаходиться на відстані 4 см від лінії, яка сполучає точки 1 і 2

v 1

Рис. 24. Блокада сідничного нерва з бічного доступу

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

32 У положенні хворого на спині визначають точку вколу голки, відступивши на 2–4 см від нижнього краю великого вертлюга по лінії, проведеній перпендикулярно осі кінцівки донизу від найбільш виступаючої його частини. Потім голку довжиною 10–15 см проводять паралельно площині операційного столу до верифікації її положення відносно сідничного нерва. Верифікацію положення голки констатують отриманням парестезії або індукованих м’язових скорочень за допомогою електронейростимулятора або візуалізацією нерва шляхом ультрасонографії. При відсутності верифікації голку перенаправляють віялоподібно в аксіальній площині на кут 10–15°. Відомий спосіб плексусної блокади нижньої кінцівки з латерального доступу, коли вкол голки здійснюють в точці на 2–3 см вище верхнього краю великого вертлюга стегнової кістки, голку вводять у фронтальній площині перпендикулярно осі тіла на глибину до зіткнення з поверхнею тіла крила клубової кістки до моменту втрати опору або появи парестезії; анестетик вводять між сакроспінальною зв’язкою і грушоподібним м’язом, потім проводять інфільтрацію підшкірної клітковини над пупартовою зв’язкою і паралельно верхньому краю крила клубової кістки. Ця методика дозволяє знеболити кінцівку аж до верхньої третини стегна, але складна технічно і вимагає додаткової аналгезії при проведенні внаслідок високої травматичності самого способу. Не виключена ймовірність пошкодження органів таза. Інший спосіб блокади сідничного нерва латеральним доступом шляхом вколу голки у фронтальній площині в точку, що знаходиться на 1–1,5 см ззаду від заднього краю великого вертлюга з її проведенням на глибину 7–10 см до зіткнення із зовнішньою поверхнею сідничного горба. Незважаючи на уявну простоту, цей спосіб травматичний (контакт з кісткою) і призводить до високої частоти “мозаїчності” блоку, підвищуючи відсоток невдач. Відомий спосіб блокади сідничного нерва боковим доступом шляхом вколу голки в точку, що знаходиться на 3 см нижче і 1 см каудальніше великого вертлюга. Однак цей спосіб ускладнює виконання блокади у пацієнтів, які перебувають на скелетному витягненні, позаяк у них кінцівка зігнута в колінному і кульшовому суглобах, що призводить до зміщення анатомічних орієнтирів. Це збільшує час пошуку нерва, знижуючи швидкість виконання блокади. Тривалий пошук нерва унеможливлює виконання методу в палаті без попередньої седації.

Блокада сідничного нерва за В. М. Кацом Потерпілий лежить на спині або на боці. Голку вводять біля заднього краю великого вертлюга в ділянці його основи і просувають до впирання в сідничний горб, від зовнішньої

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

поверхні якого сідничний нерв відділений невеликим прошарком клітковини. Дещо (0,5 см) відтягнувши голку на себе, вводять 30–40 мл 1 % розчину новокаїну. Наступний спосіб полягає в тому, що пошкоджена кінцівка, яка перебуває на шині, зігнута в колінному і кульшовому суглобах, під поперек підкладають м’який валик. Потім проводять вертикальну лінію, що проходить по верхньому краю великого вертлюга, і горизонтальну лінію, що проходить по задньому краю великого вертлюга, і на перетині цих ліній визначають точку вколу. Голку вводять перпендикулярно шкірі і на 10–15° каудально. Блокаду виконують голкою 22 G, довжиною не менше 10 см з використанням електростимулятора для верифікації положення голки. Цей доступ дозволяє досягти ефективної блокади за рахунок скорочення часу пошуку нерва порівняно з вищевказаними аналогами. Однак основним недоліком даної методики є необхідність визначення кількох орієнтирів, надання вимушеного положення тіла, що не виключає можливості контакту голки з суглобовою сумкою, кістковими структурами і великими судинами, безумовно підвищуючи травматичність маніпуляції при переломах кісток нижньої кінцівки. В цілому дана модифікація вимагає певної кваліфікації анестезіолога, на наш погляд, досить травматична і збільшує час виконання блоку, що важливо в ургентній хірургії. Забезпечення верифікації розташування голки отриманням парестезії (відчуття “поколювання” в зоні іннервації сідничного нерва), індукованих м’язових скорочень (використання нейростимулятора), або візуалізацією нерва за допомогою ультрасонографії, що дозволяє підвести голку до нерва під контролем зору, дозволяє швидко і точно виконати процедуру без зай вої травматизації хворого. Віялоподібні напрямки голки на кут 10–15°, в разі відсутності парестезій, допомагають верифікувати правильне положення голки щодо сідничного нерва, з огляду на анатомічні особливості проходження нерва у окремо взятих пацієнтів, дозволяють з максимальною точністю ідентифікувати периневральний простір у таких хворих. Використання голки довжиною 10–15 см дозволяє виконати блокаду сідничного нерва у пацієнтів будьякої конституції. Ускладнення Найпоширеніші ускладнення – часткова блокада, обумовлена введенням анестетику дистальніше відходження гілок, а також інтраневральна ін’єкція.

Блокада внутрішнього підшкірного нерва Внутрішній підшкірний нерв бере початок від стегнового нерва, спускається латерально від стегнової артерії

Огляд / Review

разом з нервом внутрішнього широкого м’яза стегна (моторний нерв) до каналу Hunter, де він і перетинається з артерією, йдучи медіальніше неї. Нерв перфорує широку фасцію стегна між сухожиллям кравецького і привідного м’язів, і на внутрішній поверхні коліна стає підшкірним. На цьому рівні нерв іде поряд з внутрішньою підшкірною веною, віддаючи колінну гілку до наколінка і ще одну гілку, яка йде з веною до внутрішньої кісточки надп’ятково-гомілкового суглоба. Нерв відповідає за чутливість шкіри передньої, передньомедіальної і задньомедіальної поверхні від коліна до надп’ятково-гомілкового суглоба, в деяких випадках і за чутливість в ділянці плесно-фалангового зчленування і першого пальця стопи. Блокада показана в поєднанні з блокадою сідничного нерва в будь-яких її варіантах для отримання повної анестезії ноги нижче рівня коліна. В ізольованому варіанті застосовується рідко при поверхневих операціях в ділянці іннервації. Може бути блокований за такими методиками: 1. Блокада в пахвинній складці за Bouaziz. Виконується під контролем нейростимулятора. Має високий відсоток невдач. 2. Adductor-canal block. 3. Підкравецька блокада за Mansour. 4. Транскравецька за M. van der Wal. Як і попередня, легко здійсненна під ультразвуковим контролем і додаткових коментарів не потребує (рис. 25). 5. Паравенозна блокада за Jean-Claude J. De Mey. Заснована на взаємозв’язку внутрішньої підшкірної вени і нерва. Виконується на рівні горбистості великогомілкової кістки. Для поліпшення візуалізації вени слід накласти джгут над коліном або використовувати доплер-режим для попереднього пошуку (рис. 26).

Підкравецька блокада (за Mansour) Раніше описані методи мають високий відсоток невдач, ось чому Mansour описує цей метод, який він на

Рис. 25. Транскравецька блокада (M. van der Wal). Схема

Рис. 26. Паравенозна блокада (за Jean-Claude J. De Mey). Схема

звав “підкравецький”; у методі використовується СПН. Перевага методу полягає в наявності взаємозв’язку підшкірного нерва з нервом внутрішнього широкого м’яза (руховий нерв) на рівні підкравецького каналу. Нерв внутрішнього широкого м’яза діє як моторний компонент цієї блокади. Ці два нерви йдуть поруч зі стегновою артерією. Пацієнт у положенні на спині, нога зігнута під кутом 90°, стегно ротоване з відведенням і згинанням. Борозна між медіальним широким м’язом стегна і кравецьким м’язом пальпується зовні досередини. Борозна легше виявляється на рівні медіальної третини стегна. Кравецький м’яз стає більш помітним при ротації стегна і згинанні коліна. Точка пункції є приблизною – на межі верхньої та середньої третин стегна. Використовується ізольована голка довжиною від 25 до 50 мм, яку з’єднують з СПН пристроєм 1 мА і 0,1 мс, вводячи голку під прямим кутом у шкіру. Коли проколюється верхня стінка привідного каналу, є відчуття “клацання”. Якщо голка наближається до нерва внутрішнього широкого м’яза стегна, реєструється скорочення м’язів медіальної частини стегна. У момент, коли ми досягаємо інтенсивності II ступеня, з 0,5 мА і 0,1 мс, вводиться 10–15 мл розчину анестетику. Виконання цього методу проблематичне в огрядних пацієнтів і у пацієнтів з неможливістю руху в кульшовому суглобі та в коліні.

Блокада сідничного нерва в пахвинній ділянці Ця модифікація, яка виконується Bouaziz, до методу, вперше описаного Mansour. Метод також має перевагу у зв’язку з близьким розташуванням сідничного нерва і нерва внутрішнього широкого м’яза стегна. Виконується за допомогою СПН. Пацієнт у положенні на спині, стегно і нога з зовнішньою ротацією і легким відведенням на 10°. Ідентифікується пахвинна складка. На цьому рівні опера-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

34 тор проводить пальпацію та маркування по пульсації стегнової артерії. У випадках, де пальпація неможлива, може бути використаний портативний доплер. Після ретельної обробки ізольована голка довжиною 25–50 мм вводиться в точку, розташовану на 0,5 см назовні від артерії, перпендикулярно до шкіри. Включають СПН і починається робота з 1 мА і 0,1 мс. Інтенсивність зменшується або збільшується, залежно від методу, за скороченням м’язів медіальної частини стегна, до отримання скорочення, характерного для нерва внутрішнього широкого м’яза стегна. При інтенсивності 0,5 мА і 0,1 мс вводиться 10 мл місцевого анестетику (рис. 27).

Транскравецька блокада (M. van der Wal) Пацієнт у положенні на спині. Кравецький м’яз пальпується по медіальній частині коліна, один поперечний палець над верхнім полюсом наколінка. Таким чином, проводиться перпендикулярна лінія до внутрішньої поверхні стегна (див. рис. 26). Кравецький м’яз краще визначається при піднятті ноги на 5 см від горизонтальної площини. За допомогою 27-G голки робиться “лимонна шкірка”. Потім 20 G голка Tuohy проводиться через тіло кравецького м’яза до втрати резистентності (підкравецька підшкірна клітковина). Глибина становить 1,5–3 см залежно від пацієнта. Після аспірації вводиться розчин анестетику в об’ємі 10 мл (див. рис. 25). Блокада на рівні горбистості великогомілкової кістки На цьому рівні нижче коліна нерв стає підшкірним. Пацієнт у положенні на спині. Визначається передня горбистість великогомілкової кістки, відзначається медіальний край м’яза і про-

Рис. 27. Блокада сідничного нерва в пахвинній ділянці. Схема

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

водиться підшкірне введення місцевого анестетику (по “кільцю”) від горбистості великогомілкової кістки до внутрішнього краю великогомілкової кістки, об’єм анестетику 10 мл (рис. 28).

Рис. 28. Блокада на рівні горбистості великогомілкової кістки

Паравенозна блокада (за Jean-Claude J. De Mey) Заснована на взаємозв’язку внутрішньої підшкірної вени і нерва на тому ж самому рівні, як і раніше описана блокада. Для візуалізації вени накладається джгут на рівні стегна. Проводиться інфільтрація за допомогою 27 G голки (для зменшення розміру гематоми, в разі якщо вона виникне) поблизу вени розчином анестетику в об’ємі 5 мл (див. рис. 26). Блокада сідничного нерва на рівні внутрішньої кісточки Виконується як доповнення до блокади надп’ятковогомілкового суглоба на рівні внутрішньої кісточки. Проводиться підшкірна інфільтрація місцевого анестетику об’ємом 5 мл з двох сторін від підшкірної вени, яка на цьому рівні легко виявляється (рис. 29).

Рис. 29. Блокада сідничного нерва на рівні внутрішньої кісточки

Огляд / Review

Блокада нервів у підколінній ямці

гомілковий нерв покидає підколінну ямку, огинаючи головку малогомілкової кістки.

Показання Блокада нервів у підколінній ямці показана при втручаннях на стопі і в районі надп’ятково-гомілкового суглоба, коли проксимальну блокаду сідничного нерва технічно провести неможливо, коли на стегно не накладають турнікет або коли достатньо накласти турнікет на гомілку. У поєднанні з блокадою підшкірного нерва ноги блокада нервів у підколінній ямці забезпечує повну анестезію стопи і ділянки надп’ятковогомілкового суглоба. Анатомія Високо в підколінній ямці сідничний нерв ділиться на великогомілковий і загальний малогомілковий нерви. Верхня частина підколінної ямки латерально обмежена сухожиллям двоголового м’яза стегна, а медіально – сухожиллями півсухожильного і півперетинчастого м’язів. У проксимальних відділах підколінної ямки підколінна артерія розташована латеральніше сухожилля півперетинчастого м’яза, підколінна вена – латеральніше артерії, а великогомілковий і загальний малогомілковий нерви (всередині фасціального футляра) проходять латеральніше вени і медіального сухожилка двоголового м’яза, на глибині 4–6 см від поверхні шкіри. Дистальніше великогомілковий нерв іде глибоко між обома головками литкового м’яза, в той час як загальний мало-

Методика виконання блокади Хворий лежить на животі, його просять зігнути ногу в колінному суглобі, після чого добре контуруються межі підколінної ямки. Пульсація підколінної артерії слугує цінним орієнтиром. Якщо вона не виявляється, то визначають середню лінію. На 5 см проксимальніше шкірної підколінної складки інфільтрують шкіру. Використовують голку для спинномозкової пункції розміром 22 G. Голку вводять на 1 см латеральніше пульсації підколінної артерії або (якщо пульс не визначається) по середній лінії на глибину приблизно 2–4 см до виникнення парестезії чи індукованої рухової реакції (тильне або підошовне згинання стопи). Вводять 20–30 мл розчину анестетику (рис. 30). Іноді виникає необхідність окремо блокувати загальний малогомілковий нерв, оскільки він відходить від сідничного нерва у верхньому відділі підключичної ямки. Нерв розташовується підшкірно відразу нижче колінного суглоба на кордоні між головкою і шийкою малогомілкової кістки, де його можна блокувати ін’єкцією 5 мл розчину анестетику.

Регіонарна анестезія стопи Показання Регіонарна анестезія стопи показана при операціях на стопі, особливо у хворих з важкими супутніми захво-

N. ischiadicus (pars distalis)

N. tibialis

N. Peronealis communis

PA Рис. 30. УЗ-візуалізація нервів у підколінній ямці

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

рюваннями, які не можуть перенести несприятливі гемодинамічні ефекти загальної анестезії і центральної блокади, а також у хворих, яким протипоказане введення значної кількості місцевого анестетику, необхідного при більш проксимальних блокадах нижньої кінцівки. Анатомія Чутливу іннервацію стопи забезпечують п’ять нервів. 1. Підшкірний. 2. Глибокий малогомілковий. 3. Поверхневий малогомілковий. 4. Задній великогомілковий. 5. Литковий. Чотири з них є гілками сідничного нерва, один – підшкірний нерв ноги – являє собою гілку стегнового нерва. Підшкірний нерв ноги забезпечує чутливість шкіри передньомедіальної поверхні стопи і проходить спереду від медіальної кісточки. Глибокий малогомілковий нерв, гілка загального малогомілкового нерва, проходить по передній поверхні міжкісткової перетинки гомілки, віддає гілки до м’язіврозгиначів пальців стопи, переходить на тил стопи між сухожиллями довгого розгинача великого пальця стопи і довгим розгиначем пальців, забезпечуючи чутливість медіальної половини тилу стопи, особливо I і II пальців. На рівні медіальної кісточки глибокий малогомілковий нерв знаходиться латеральніше від довгого розгинача великого пальця стопи, між ними проходить передня великогомілкова артерія (переходить у тильну артерію стопи) (рис. 31).

2 1 4

Глибокий малогомілковий нерв 3

Поверхневий малогомілковий нерв, ще одна гілка загального малогомілкового нерва, проходить у верхньому м’язово-малогомілковому каналі, виходить в ділянці щиколотки латеральніше довгого розгинача пальців стопи, забезпечуючи шкірну чутливість тилу стопи, а також усіх п’яти пальців. На рівні латеральної щиколотки поверхневий малогомілковий нерв знаходиться латеральніше довгого розгинача пальців. Задній великогомілковий нерв – це пряме продовження великогомілкового нерва; він переходить на стопу ззаду від медіальної кісточки і ділиться на латеральний і медіальний підошовні нерви. На рівні медіальної кісточки задній великогомілковий нерв проходить позаду задньої великогомілкової артерії. Задній великогомілковий нерв забезпечує чутливу іннервацію п’ятки, медіального краю підошви і частини латерального краю. Литковий нерв – це гілка великогомілкового нерва, він переходить на стопу між ахілловим сухожиллям і латеральною кісточкою, забезпечуючи чутливу іннервацію латеральної ділянки стопи. Методика виконання блокад Блокаду поверхневого малогомілкового нерва і підшкірного нерва ноги забезпечують шляхом підшкірної інфільтрації тилу стопи від медіальної кісточки до сухожилля довгого розгинача пальців стопи. Ін’єктують 3–5 мл розчину анестетику (рис. 32). Для блокади глибокого малогомілкового нерва використовують голку довжиною 4 см і розміром 22 G, яку вводять через зону інфільтраційної анестезії підшкірного нерва по лінії, що з’єднує обидві щиколотки, між сухожиллями довгого розгинача пальців і довгого розгинача великого пальця до контакту з окістям або виникнення парестезії. Ін’єктують 5 мл розчину анестетику (рис. 33). Задній великогомілковий нерв (рис. 34) блокують ззаду від медіальної кісточки. Пальпують задню великогомілкову артерію, голку спрямовують по дотичній до точки пульсації до отримання парестезії або до контакту з кісткою. Якщо виникли парестезії, то голку витягують на незначну відстань і вводять 5 мл розчину анестетику. Литковий нерв (рис. 35) блокують між латеральною щиколоткою й ахілловим сухожиллям шляхом глибокої підшкірної віялоподібної інфільтрації 3–5 мл розчину анестетику.

Блок Мейо Рис. 31. Маневр, щоб підкреслити орієнтири для блоку глибокого малогомілкового нерва: 1 – розгинач hallucis longus; 2 – розгинач digitorum longus; 3 – медіальна кісточка; 4 – бічна кісточка

ISSN 2414–3812

Клінічна анатомія Блок Мейо – це комбінація нервового блоку та блоку операційного поля, що передбачає інфільтрацію тка-

Огляд / Review

Передній великогомілковий м’яз

Поверхневий малогомілковий нерв

Підшкірний нерв Медіальна кісточка

Сухожилок довгого розгинача пальців

Довгий розгинач великого пальця стопи

Рис. 32. Блокада підшкірного нерва і поверхневого малогомілкового нерва

Передній великогомілковий м’яз

Короткий розгинач великого пальця стопи Глибокий малогомілковий нерв Сухожилок довгого розгинача пальців

Рис. 33. Блокада глибокого малогомілкового нерва

Великогомілковий нерв Медіальна кісточка Великогомілкова артерія

Рис. 34. Блокада заднього великогомілкового нерва

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

Латеральний шкірний нерв литки

Медіальний шкірний нерв литки

Малогомілкова сполучна гілка

Литковий нерв Рис. 35. Блокада литкового нерва

Великогомілковий нерв

Латеральна кісточка

Ахіллів сухожилок

Глибокий малогомілковий нерв

DPN Tibia TN MM

Поверхневий малогомілковий нерв

Литковий нерв

SuN

SPN PM Fibula

Рис. 36. Постановка УЗ-датчика та УЗ-картина при блокаді нервів у ділянці гомілково-надп’яткового суглоба

нин, проксимальніше до хірургічного місця, у формі кільця навколо першої плеснової кістки (найчастіше) або меншої плеснової основи. Коли блок Мейо використовується навколо першої плеснової основи, нерви, які знеболюються, включають медіальний дорзальний шкірний нерв і глибокий перонеальний нерв на дорзальній поверхні.

Показання Блок Мейо зазвичай застосовується в ортопедичній хірургії для знеболення ділянки перед виконанням хірургічної операції за Bunions на великому пальці стопи. Ін’єкцію можна застосовувати з адреналіном або без нього.

ISSN 2414–3812

Блок Мейо являє собою комбінацію блоку нервів і блоку операційного поля, який включає інфільтрацію місцевим анестетиком через тканини, проксимальні до хірургічної ділянки, у формі кільця навколо першої плеснової (найчастіше) кістки. Коли блок Мейо використовується навколо першої плеснової основи, анестезовані нерви включають медіальний спинний шкірний нерв і глибокий малогомілковий нерв на дорсальній стороні.

Техніка Блок Мейо складається з трьох або чотирьох ін’єкцій (рис. 37, 38, 39). Блок виконується шляхом уведення місцевого анестетику проксимально і дорзально в першому мета

Огляд / Review

тарзальному просторі і просування голки в підошовному напрямку при одночасному введенні 3–5 мл місцевого анестетику. Потім голку частково вилучають і перенаправляють її медіально, піднімаючи підшкірну клітковину, вводять вздовж її напрямку 3–5 мл анестетику. Після цього голку вилучають повторно, повторно вводять її і направляють у бічному напрямку, піднімаючи підшкірну клітковину, вводять 3–5 мл місцевого анестетику. Потім голку спрямовують у медіально-підошовному напрямку до плеснової кісточки і вводять від медіальної до латеральної частини під плесновою кісткою 3–5 мл анестетику.

Внутрішньокісткова анестезія Рис. 37. Блок Мейо. Крок 2. Після введення місцевого анестетику на рівні першого міжметатарзального простору голку просувають у підошовному напрямку і вводять 3–5 мл місцевого анестетику. (Стрілкою показана перша плеснова кістка; Х показано перший метатарзальний простір)

Рис. 38. Блок Мейо. Крок 3. (Стрілкою показана перша плеснова кістка; Х показано перший метатарзальний простір)

Є повідомлення про застосування при операціях на стопі і надп’ятково-гомілковому суглобі внутрішньокісткової анестезії [23, 28, 33] для повнішого розслаб лення м’язів надп’ятково-гомілкового суглоба. Місцевий анестетик вводиться в кістку п’яти, а джгут накладається на нижню третину стегна. Автори рекомендують застосовувати внутрішньокісткову анестезію при двокісточкових переломах з відривом заднього краю нижнього епіфіза великогомілкової кістки, що супроводжується підвивихом стопи назовні і в кінці. Однак внутрішньокісткова анестезія має і цілу низку істотних недоліків: обмеження часу дії, розвиток системної токсичної дії місцевого анестетику після зняття джгута, розвиток набряку в післяопераційному періоді, який посилює набряк від власної операційної травми [14], що стримує широке застосування її при лікуванні травми стопи. Початок виконання внутрішньокісткової анестезії пов’язаний з больовими відчуттями у пацієнта, що виникають через вплив на барорецептори, коли блокада не відбулася, анестетику в кістковомозковому просторі, що вимагає додаткової аналгоседації.

Періоперативне управління

Рис. 39. Блок Мейо. Крок 4. (Стрілка – перша плеснова кістка; Х – перший метатарзальний простір)

Оскільки виконання блокування гомілково-надп’яткового суглоба вимагає більше однієї ін’єкції і потребує підшкірної інфільтрації; це може викликати більше дискомфорту, ніж блоки з однократним введенням. Окрім щадної, повільної ін’єкції, пацієнти зазвичай отримують користь від анксіолізу та знеболення мідазоламом 1–4 мг та фентанілом 25–100 мкг. Перед початком операції блок слід перевірити у всіх п’яти нервах, а при необхідності можна ввести додатковий місцевий анестетик. Турнікети повинні мати м’яку підкладку і мають бути розміщені трохи вище малеоли. Під час аудиту 1 000 випадків блокування щиколотки було виявлено, що при правильному застосуванні джгута і варіанті седації лише 3,1 % пацієнтів скаржилися на біль у джгутах.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

У післяопераційному періоді ацетамінофен та нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) можна продовжувати. Залежно від ступеня й типу операції, малі дози опіоїду тривалої дії, такі як оксикодон з контрольованим вивільненням, можуть забезпечити плавний перехід від блокової до післяопераційної аналгезії, що може полегшити реабілітацію. Амбуляція милицями можлива відразу після операції.

Ад’юванти Для підвищення якості і пролонгації периферичних регіонарних блокад використовуються ад’юванти: адреналін, дексаметазон, тіамін, натрію гідрокарбонат, клонідин. Ад’юванти викликають збільшення тривалості блокади, обмежують системне захоплення, є маркерами внутрішньосудинного введення МА і можуть покращувати якість аналгезії й анестезії. Найчастіше з цією метою використовують вазоконстриктори, додавання яких до розчину МА зменшує швидкість абсорбції з місця введення, що може збільшувати час і потужність блокади і знижувати швидкість наростання концентрації препарату в плазмі крові: ●● адреналін – 1 крапля 0,1 % на 10 мл анестетику; ●● мезатон – 1 крапля 1 % на 10 мл анестетику; ●● вазопресин – 0,05–0,1 ОД на 1 мл анестетику. Теоретично додавання адреналіну має на меті зменшити абсорбцію місцевого анестетику в системний кровотік і тим самим посилити й пролонгувати анестезію. Однак, якщо згадати кровопостачання субарахноїдального простору, стає зрозуміло: вкрай сумнівно, що адреналін реалізує свій ефект подібним чином. Цілком можливо, що в основі дії адреналіну лежить його власна здатність посилювати анестезію шляхом посилення зв’язування молекул МА з натрієвими каналами. Однак, незважаючи на це, не можна

ігнорувати й суттєві негативні моменти його інтратекального застосування. Включення вазоконстрикторів у розчини місцевих анестетиків протипоказане при нестабільній стенокардії, аритмії серця, неконтрольованій гіпертензії, матково-плацентарній недостатності, лікуванні антидепресантами, анестезії в ділянках з поганим колатеральним кровообігом (пальці, пеніс), внутрішньовенній регіональній анестезії. При регіональній блокаді стопи до розчину анестетику адреналін не додають, оскільки в цій зоні велика кількість артерій кінцевого типу і час то зустрічаються непередбачувані анатомічні варіанти відходження артерій. Необхідно зауважити, що використання 1 : 100 000 розчинів епінефрину має в 2,5 рази більший ризик ускладнень порівняно з 1 : 200 000. Епінефрин слід за стосовувати в розведенні 1 : 200 000–1 : 300 000. Епінефрин слід застосовувати в розведенні (тобто 1 : 300 000 або менше). Незважаючи на це, використання епінефрину, мабуть, найкраще уникати взагалі у пацієнтів із захворюваннями периферичних судин або порушеним кровообігом. Додавання адреналіну в співвідношенні 1 : 200 000 збільшує тривалість блокади при комбінації з низькорозчинними в жирах місцевими анестетиками (лідокаїн, мепівакаїн) і не впливає на тривалість блокади препаратів з високою жиророзчинністю (бупівакаін, ропівакаїн). Вазоконстрикція може бути основною причиною, з якої адреналін збільшував аналгезію при периферичних блокадах. Використання адреналіну може зменшувати ризик системної токсичності, особливо для блокад, що вимагають високої дози МА. Однак експериментально доведено, що додавання вазоконстриктора може погіршувати кровообіг у нерві і збільшувати ризик місцевого токсичного впливу МА на нервову тканину. Абсорбція самого адреналіну може викликати транзиторні зміни з боку серцево-судинної системи пацієн-

Таблиця 1. Рекомендовані об’єми місцевих анестетиків для виконання основних методик блокад нервів поперекового і крижового сплетень Тип блокади

Вага хворого (кг) 2–10

70 +

N. femoralis

0,7 мл/кг

17,5

22,5

N. obturatorius

0,3 мл/кг

Бічний шкірний нерв стегна

0,3 мл/кг

“3 в 1” за Winnie

1 мл/кг

12,5

17,5

22,5

27,5

Блокада простору fascia iliaca

1 мл/кг

12,5

17,5

22,5

27,5

N. ishiadicus

1 мл/кг

17,5

22,5

27,5

0,3 мл/кг

Задній шкірний нерв стегна

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Таблиця 2. Потенційні ризики при проведенні psoas compartment-блоків Інфекційні ускладнення Гематома

Виконання даних блоків вимагає неухильного дотримання правил асептики й антисептики. Не використовується як emergency Контроль гемостазу! Своєчасна відміна антикоагулянтів (принципи такі самі, як і для нейроаксіальних блоків. Використання голок якомога мінімального діаметра

Пункція судини

Ненавмисна пункція судин не характерна для даної групи блокад. Помилкове глибоке введення голки загрожує пункцією магістральних судин. Дитячий вік вимагає ретельного контролю глибини введення голки

Пошкодження нервових стовбурів

При позитивному руховому відповіді з струмом стимуляції менше 0,5 мA голку необхідно підтягнути. Не вводити анестетик при високому опорі введенню

Гемодинамічні порушення

Блокада поперекового сплетення викликає унілатеральну симпатектомію

Помилкове епідуральне введення

Пункція відростка дурального мішка може викликати розвиток епідуральної блокади і властивих такій ускладнень. З огляду на те, що для дітей до 6–8 років нейроаксіальний блок часто не супроводжується вираженою гіпотензією – епідуральне введення анестетику може залишитися непоміченим

Токсичні реакції

Необхідно контролювати і ретельно розраховувати обсяг і концентрацію використовуваного розчину з урахуванням можливої комбінації блоків. Контроль наявності укладання Lipid Resque!

Таблиця 3. Інтерпретація результатів електростимуляції і рекомендовані дії Отримана відповідь

Інтерпретація

Проблема

Локальні скорочення паравертебральних м’язів

Пряма стимуляція паравертебральних м’язів

Кінчик голки розташований занадто поверхнево

Провести голку глибше

Голка контактує з кісткою, скорочення не спостерігаються

Просуванню голки перешкоджає поперечний відросток хребця

Місце введення голки коректне, необхідно обійти відросток

Підтягнути голку до шкіри і змінити кут введення краніальніше або каудальніше

Скорочення задньої групи м’язів стегна при правильній глибині введення голки

Стимуляція стовбурів крижового сплетення

Голка введена занадто каудально

Підтягнути голку і перенаправити на 3–5 см краніальніше

Згинання стегна при глибині введення голки понад очікувану

Пряма стимуляція m. psoas

Голка введена надмірно глибоко, минаючи стовбури сплетення. Є небезпека потрапляння в черевну порожнину

Витягти голку, уточнити анатомічні й сонографічні орієнтири і повторити введення голки у відповідності з обраною методикою

тів. Додавання адреналіну до розчину місцевого анестетику може дещо зменшити артеріальну гіпотензію під час спинномозкової анестезії, але не запобігає їй. Більш того, іноді зустрічаються повідомлення про випадки парадоксального раптового падіння артеріального тиску при використанні адреналіну в нейроаксіальних методах анестезії, що може бути пов’язано з абсорбцією малих доз препарату. Але найбільш серйозним аргументом проти застосування адреналіну в якості ад’юванта можуть служити описані в літературі випадки ішемії конуса

Шлях вирішення

спинного мозку, що викликається іноді локальним спазмом судин у місці введення препарату. Таким чином, існує думка, що застосування адреналіну в якості добавки до МА при проведенні СА має бути виключено взагалі. Вітамін В1 (тіамін) також підсилює дію МА середньої тривалості дії, позаяк має гангліоблокуючу дію. Однак широкого застосування ця методика в проведенні регіонарної анестезії на стопі не отримала. Додавання опіоїдів до МА при проведенні периферичних блокад нервів і сплетень нижньої кінцівки, на

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

42 думку більшості дослідників, безуспішні, а їх ефективність сумнівна. Дослідження, в яких перевірялася системна дія опіоїдів, не підтвердили припущення про те, що периферичне введення опіоїдів разом з МА покращує якість периферичних блокад стопи і надп’ятковогомілкового суглоба на підставі даних про початок дії, протяжності та вираженості блокади або її тривалості.

Морфін Препарат, використання якого в якості добавки до інтраспінального введення місцевих анестетиків давно вже стало класикою жанру. Морфіну гідрохлорид являє собою препарат з яскраво вираженими гідрофільними властивостями, чим і пояснюється повільність початку його дії і тривалість анальгетичного ефекту. Викликана морфіном післяопераційна аналгезія не має сегментарних кордонів, оскільки препарат поширюється рівномірно по всьому субарахноїдальному простору. Використання морфіну як ад’юванта при СА має одну мету – забезпечити якісне і тривале післяопераційне знеболення, тривалість якого (як втім, і побічних ефектів) становить від 6 до 24 годин. До побічних ефектів, що виникають внаслідок інтратекального введення морфіну, слід віднести нудоту, блювоту, брадикардію, свербіж шкіри, надмірну седацію і відстрочене пригнічення дихання в післяопераційному періоді. Для морфіну також характерні затримка сечовипускання і реактивація герпетичної інфекції. З усього вищевикладеного випливає, що морфін повинен вводитися інтратекально в мінімально достатніх дозах, а за пацієнтом після його застосування повинно бути встановлено адекватне спостереження протягом 24 год після введення препарату. Середня доза морфіну, рекомендована для інтратекального введення, становить 0,1–0,3 мг, хоча діапазон доз у різній літературі дуже широкий. Перевищення зазначеної дози не несе в собі посилення анальгетичного ефекту, зате багаторазово підсилює ризик розвитку відстроченої депресії дихання та інших побічних ефектів.

Фентаніл Фентаніл однозначно визнаний найпопулярнішим ад’ювантом у світі. На відміну від морфіну, препарат має виражену ліпофільність, що дозволяє йому надавати швидкий і порівняно нетривалий ефект, швидко абсорбуючись у кров з місця введення. Тривалість ефекту фентанілу при субарахноїдальному введенні становить 2–3 години; залишкова післяопераційна аналгезія триває до 4 годин, що дозволяє пацієнтові адаптуватися до больового синдрому, який виникає після зникнення блоку. Фентаніл пролонгує і значно поглиблює анестезію і дає чіткий седативний ефект. До побічних

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

ефектів відноситься центральна депресія дихання, що виникає при перевищенні дози, й іноді – зменшення частоти серцевих скорочень. Інші побічні ефекти опіатів (нудота, блювота, затримка сечі і свербіж шкіри) при застосуванні фентанілу зустрічаються вкрай рідко. Щодо доз, численними дослідженнями було показано, що гранично можливий аналгетичний ефект при субарахноїдальному введенні забезпечувався дозою 6,25 мкг. Збільшення ж дози не впливало ні на глибину, ні на тривалість анестезії, але багаторазово підвищувало частоту ускладнень. Таким чином, у практичній роботі не рекомендується виходити за межі 10–15 мкг, ми ж застосовуємо фентаніл в дозі 15 мкг (близько 1/3 0,005 % р-ну). Клофелін – селективний альфа-2-адреноміметик з центральною і периферичною дією. На думку ряду авторів, його корисно додавати до МА середньої тривалості дії при виконанні периферичних блокад, що дозволяє збільшувати їх тривалість в середньому на 2 години. Застосування клофеліну обмежене системними побічними ефектами при великих дозах препарату (гіпотонія, брадикардія). Однак при використанні невеликих доз (від 75 до 150 мкг) збільшення тривалості анестезії досягається без значущих побічних ефектів. Необхідно зазначити, що клофелін неефективний як власне анальгетик, не усуває турнікетний біль і не змінює інтенсивність болю, якщо він уже розвинувся. Недоцільно застосовувати клофелін з МА тривалої дії. Препарат є стимулятором пресинаптичних адренорецепторів та імідазолінових рецепторів у центральній нервовій системі. Кардинальною відмінністю клофеліну від опіатів є те, що він гальмує потік всієї (а не тільки больової) ноцицептивної імпульсації. Взагалі, за механізмом дії клофелін має деяку схожість з кокаїном – першим МА, застосованим для СА. Клофелін також є ліпофільним препаратом, тому швидко всмоктується з місця введення. Застосування клофеліну має сенс при використанні місцевих анестетиків середньої тривалості дії (лідокаїн) з метою поглиблення і пролонгації їх ефекту. Крім цього, клофелін має седативний ефект і зовсім не пригнічує дихання. З побічних ефектів клофеліну на першому місці стоїть брадикардія, яка може тривати кілька годин після введення препарату, але рідко має клінічне значення. До інших побічних ефектів відноситься здатність клофеліну викликати гіпотензію і сухість у роті. Діапазон доз клофеліну для інтратекального введення, описаних у світовій літературі, досить широкий і становить від 15 до 200 мкг. У практичній роботі не рекомендується виходити за межі 50 мкг. Зсув pH може прискорити настання блокади. Однак додавання 1 мл 8,4 % натрію бікарбонату до 10 мл лідокаїну прискорюватиме настання блокади трохи більше, ніж на 1 хв. Не зафіксовано клінічно значимого

Огляд / Review

прискорення початку дії бупівакаїну при додаванні до нього бікарбонату. На думку ряду авторів, додавання дексаметазону зменшує набряк, продовжує час регіонарної блокади. Периневральне використання дексаметазону додатково до місцевих анестетиків пролонгує блокаду без виражених побічних ефектів. Ймовірними механізмами дії дексаметазону у випадках додавання його до місцевих анестетиків під час регіонарної анестезії є зменшення ступеня виділення медіаторів запалення, редукування ектопічної розрядки нейронів, пригнічення калієвих каналів ноцицептивних С-волокон. В сучасній анестезіології існує явна тенденція до збільшення тривалості периферичних блокад не за рахунок додавання ад’ювантів до місцевих анестетиків типу лідокаїну, а застосування катетерних методик і МА тривалої дії.

Ускладнення РА Ускладнення РА можна розділити на ті, що виникають в результаті пошкодження безпосередньо нерва; ускладнення, пов’язані з системною токсичною дією місцевих анестетиків, та алергічні реакції (рис. 40). Проявами системної токсичної дії місцевих анестетиків можуть бути металевий присмак в роті, дзвін у вухах, головокружіння, зміна свідомості, судоми, тахі-, брадикардії, гіпо-, гіпертонія, екстрасистолії,

асистолія. При правильному виконанні регіонарних блокад ризик розвитку системних токсичних реакцій вкрай низький (менше 0,1 %). Встановлено, що головна причина появи токсичних концентрацій місцевого анестетику в крові – це ненавмисне внутрішньосудинне введення місцевого анестетику [59]. Умовним ускладненням можна вважати й неефективну блокаду. Частота невдач при виконанні регіонарної анестезії коливається від 0,46 до 35,0 %. Виділяють три основні типи пошкоджень нервів при регіонарних периферичних блокадах: механічний, ішемічний і хімічний або токсичний. Кількість неврологічних ускладнень, пов’язаних з пошкодженням нерва голкою, становить 0,019–1,9 % [54–56]. Основною причиною пошкодження нерва внаслідок проведення блокади є введення місцевого анестетику у пучок, що спричиняє пряму травму від голки та введення, надрив периневрію, а також втрату захисного середовища всередині пучка з подальшою дегенерацією мієліну та аксона. Неврологічні ускладнення, зумовлені пошкодженням нерва зі стійким неврологічним дефіцитом, зустрічаються рідко. Найчастіше спостерігаються транзиторні нейропатії, пов’язані з токсичною дією анестетику, які можуть бути різного ступеня вираженості, але порушені функції нерва зазвичай відновлюються протягом кількох тижнів або місяців. Ендоневральне введення анестетику призводить до різкого підвищення тиску всередині пучка нервових

УСКЛАДНЕННЯ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Системна інтоксикація місцевими анестетиками Кардіоциркуляторні Асистолія

Брадикардія Екстрасистолія Гіпотензія

Гіпертензія Тахікардія

Ступінь інтоксикації

Неврологічні

МІСЦЕВІ

СИСТЕМНІ

Судоми

Зміна свідомості Головокружіння Дзвін у вухах Металевий присмак

Психічні зміни

Рис. 40. Ускладнення місцевої анестезії, системна токсична дія місцевих анестетиків

Біль при введенні, парестезія, гематома, некроз тканин, конт рактура тощо

Побічні реакції Передбачувані

Обумовлені фармакологічними властивостями Обумовлені взаємодією з лікарськими засобами Токсичні реакції Малі

Великі

Порушення з боку центральної нервової системи (ЦНС)

Порушення з боку серця

Психофізіологічні реакції Непередбачувані Ідіосинкразія, гіперчутливість, алергічні реакції Кропивниця, обструктивний синдром, набряк Квінке, анафілактичний шок: - типовий; - гемодинамічний; - асфіктичний; - церебральний; - абдомінальний

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

44 волокон до 700–1 900 мм рт. ст. і супроводжується повним припиненням кровообігу в нерві на 10–15 хв. При ендоневральному введенні препарату механічне та ішемічне пошкодження нерва посилюється токсичною дією високих концентрацій анестетику. Інтрафасцикулярні ін’єкції супроводжуються вищим вихідним тиском та ризиком виникнення ППН, порівняно з периневральними ін’єкціями. (Рівень обґрунтування ІІа або клас І). Майже всі місцеві анестетики можуть мати міотоксичну, нейротоксичну й цитотоксичну дію на різні тканини за певних умов. В експериментах [57, 58] доведено, що аплікація 0,5 % розчину бупівакаїну не пошкоджує нерв, але ендоневральне введення цього розчину викликає аксональну дегенерацію, ступінь вираженості якої збільшується зі зростанням концентрації анестетику. Доведено токсичну дію 2 % розчину лідокаїну [57]. Myuers і співавт. відзначають здатність 2 % лідокаїну викликати обмежений набряк нервової тканини при безпосередньому контакті з нервом in vitro [59]. Доведено прямий взаємозв’язок між концентрацією місцевого анестетику і тривалістю його впливу на нерв із смертю шваннівських клітин, інфільтрації з макрофагами, а також пошкодженням мієліну. Епіневральний кровообіг є важливою складовою всього неврального кровообігу, а його виключення зменшить кровопостачання нерва до 50 %. Місцеві анестетики й допоміжні препарати зменшують невральний кровотік залежно від препарату та його концентрації. Пункція кровоносної судини, яка спричиняє утворення внутрішньої та зовнішньої гематоми, що може механічно тиснути на пучки як всередині, так і поза межами оболонки нерва. При виборі того чи іншого методу регіонарної анестезії необхідно виходити зі співвідношення ризику розвитку ускладнень і переваг блокади. Для хворого з СДС це співвідношення, в переважній більшості випадків, складається на користь периферичних провідникових блокад. Оскільки більшість операцій проводиться під джгутом, важко диференціювати причину неврологічних ускладнень. Частота ускладнень після блокування надп’ятково-гомілкового суглоба низька і зазвичай виникає у вигляді транзиторних парестезій, які майже завжди минають. Частота зазвичай становить менше 1 %, хоча коливається від 0 до 10 %, залежно від джерела. Ускладнення можуть виникнути від ін’єкцій або від застосування джгута. Неспецифічні запальні реакції, що спрямовані на периферичні нерви, можуть виникнути як дистально, так і проксимально до ділянки хірургічного втручання. Контактний гель для ультразвукового дослідження

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

може призвести до запалення у субарахноїдальному просторі та периферичних нервах. Зріз голки – голка зі скосом 45° має значно меншу властивість проникати до периневрію та завдавати пошкодження пучку, ніж голка із 15° скосом. Післяопераційна запальна нейропатія може бути вогнищевою або багатовогнищевою, проявлятися болем і слабкістю. За умов післяопераційної запальної нейропатії, імунна реакція на запалення неправильно спрямована на нерви периферичної нервової системи.

Література 1. Bubnov RV. Ultrasonic monitoring of regional anesthesia during operations at the lower end. International Medical Journal; 2010; No. 1 2. Koryshkov NA, Larionov SV, Murashova NA, Sobolev KA. Anesthesia in surgeries on the foot and ankle (review). Traumatology and Orthopedics of Russia (Internet). Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics; 2012 Sep 30;(3):118–26. Available from: https://doi. org/10.21823/2311–2905–2012--3–118–126 3. Choi S, Rodseth R, McCartney CJL. Effects of dexamethasone as a local anaesthetic adjuvant for brachial plexus block: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 2014 Mar;112(3):427–39. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aet417 4. Akulov MS. Regionarnaya anesteziya. Nastoyashchyee i budushchyee (Regional anesthesia. Present and future). Remedium Privolzh’ya. 2008;(9)28–30. 5. Baker SDzh. Anesteziya pri travmaticheskikh povrezhdeniyakh. V kn.: Osvezhayushchiy kurs lektsiy po anesteziologii i reanimatologii (8 vypusk) (Anesthesia in traumatic injuries. In the book.: A refreshing course on anesthesiology and critical care medicine (8 issue)). Arkhangel’sk; 2003. s. 102–111. 6. Bastrikin SYu, Ovechkin AM, Fedorovskiy NM. Regionarnaya anesteziya v travmatologii i ortopedii (Regional anesthesia in traumatology and orthopedics). V kn.: Regionarnaya anesteziya i lechenie boli. Tematicheskiy sbornik. M.; Tver’; 2004. s. 239–246. 7. Vasilenko PB. Blokada sedalishchnogo nerva podkolennym dostupom (Blockade of the sciatic nerve by the popliteal access). Biomeditsinskiy zhurnal. 2005;6(23)74–75. 8. Gudushauri YaG. Lechenie vyvikhov i perelomovyvikhov kostyei s uchetom regionarnoi gemodinamiki (Treatment of dislocations and fracture-dislocations based regional hemodynamics). M.; 2000. 21 s. 9. Zabusov AV, Yasnev DS, Larionov SV. Kompleksnaya analgeziya perioperatsionnogo perioda s primeneniem dalargina pri operatsiyakh na stope i nizhnyei treti goleni (A comprehensive perioperative analgesia using dalargin during operations on the foot and lower third of the tibia). V kn.: Devyatyi s’ezd federatsii anesteziologov-reanimatologov. Tezisy dokladov. Irkutsk; 2004. s. 379–380. 10. Zabusov AV, Yasnev DS, Lyuboshevskiy PA. Perioperatsionnoe obezbolivanie pri operatsiyakh na stope s uchetom regionarnoi gemodinamiki (Perioperative anesthesia during operations on the foot considering regional hemody-

Огляд / Review

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

namics). V kn.: Diagnostika i lechenie narushenii regulyatsii serdechnososudistoi sistemy: Mater. VIII nauchno-prakticheskoi konferentsii. M.; 2006. s. 12–20. Zabusov AV, Yasnev DS, Solov’ev YeYa. Bolevoi sindrom posle operatsii nakostnogo ostyeosinteza perelomov lodyzhek pri razlichnykh vidakh anesteziologicheskogo posobiya (Pain syndrome after plate osteosynthesis at ankle fractures with different types of anesthesia). Novosti anesteziologii i reanimatologii Informatsionnyi sbornik, seriya meditsina. 2007;(3)106. Zabusov AV, Koryshkov NA, Lyuboshevskiy PA. Puti povysheniya effektivnosti poslyeoperatsionnogo obezbolivaniya posle spinnomozgovoy anestezii pri operatsiyakh na distal’nom otdele nizhnyei konechnosti (The ways of increasing the efficiency of postoperative analgesia after spinal anesthesia during operations on the distal lower extremity). Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2008;(2)111. Zagrekov VI, Maksimov GA, Vodop’yanov KA. Regionarnaya anesteziya pri operativnom lechenii skeletnoi travmy (Regional anesthesia for the surgical treatment of skeletal injury. N. Novgorod, 2006. 38 s. Zar VV, Shevyrev KV, Grigoryan BS. Primenenie provodnikovoi anestezii pri provedenii operativnykh vmeshatel’stv na nizhnyei konechnosti (The use of conduction anesthesia during surgery on the lower extremities). V kn.: Lechenie povrezhdeniy i zabolevaniy taza. Novye tekhnologii v lechenii povrezhdeniy i zabolevaniy oporno-dvigatel’noy sistemy. Tezisy konferentsii. Ekaterinburg; 2001. s. 118–122. Enikyeev RI, Sabirov RM, Galyeev AM. Korrektsiya bolevogo sindroma i troficheskikh narusheniy pri povrezhdeniyakh pyatochnykh kostyei (Correction of pain and trophic disturbances in injuries of heel bone). V kn.: Aktual’nye problemy travmatologii i ortopedii. Materialy nauchnoi konferentsii. N. Novgorod; 2001. Ch. I. s. 448–449. Klyuchevskiy VV, Koryshkov NA, Zabusov AV. Koryshkova I.I. Prolongirovannoe obezbolivanie pri travmakh stopy i golenostopnogo sustava (Prolonged anesthesia for injuries of the foot and ankle). Vestnik khirurgii im. Grekova. 1989;(9)109–110. Koryshkov NA, Terent’ev AS, Rossomakhin SV. Nekotorye aspekty lecheniya otkrytykh povrezhdeniy stopy i golenostopnogo sustava (Some aspects of the treatment of open injuries of the foot and ankle). V kn.: Materialy X s’ezda meditsinskikh i farmatsevticheskikh rabotnikov Yaroslavskoy oblasti. Yaroslavl’; 2003. Ch. 1. s. 213. Koryshkov NA. Ratsional’nye metody diagnostiki i lecheniya povrezhdeniy stopy (Rational methods of diagnosis and treatment of foot injuries) (Avtoref. dis... dokt. med. nauk). M.; 2005. 35 s. Koryshkov NA, Platonov M. Lechenie povrezhdeniy pyatochnoi kosti (Treatment of calcaneal injuries). Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2005;(1)90–92. Koryachkin VA, Strashnov VI, Khryapa AA. Odnostoronnyaya spinal’naya anesteziya (Unilateral spinal anesthesia). Anesteziologiya i reanimatologiya. 2008;(4)4–5. Kustov VM. Regionarnaya anesteziya pri ortopedicheskikh vmeshatel’stvakh (Regional anesthesia for orthopedic surgeries). SPb.; RNIITO im. Vredena. 2006. 456 s. Kutsenko SN, Voino-Yasenetskaya TV, Polishchuk LL. Blokady v travmatologii i ortopedii (Blockade in traumatol-

45 ogy and orthopedics). M.: Kniga plyus; 2006. 111 s. 23. Loader Dzh, Makkormik B. Metody anestezii na stope i golenostopnom sustave (Methods of anesthesia in the foot and ankle). Update in Anesthesia. 2009;14:11–17. 24. Murashova NA, Zabusov AV. Pokazateli gemoreologii i dopplerografii pri razlichnykh variantakh anestezii bol’nym s travmoy distal’nykh otdelov nizhnikh konechnostyei (Hemorheology and Doppler indices in different variants of anesthesia in patients with trauma of the distal lower extremities). Vestnik RGMU; Spetsial’nyi vypusk №1:20–21. 25. Novikov GA, Rudoy SV, Samoilenko VV. Terapiya khronicheskoi boli: istoricheskiy opyt i perspektivy (Treatment of chronic pain: historic experience and prospects). Anesteziologiya i reanimatologiya. 2007;(5):75–77. 26. Ovechkin AM, Sviridov SV. Poslyeoperatsionnaya bol’ i obezbolivanie: sovremennoe sostoyanie problemy (Postoperative pain and pain management: current state of the problem). Regionarnaya anesteziya. 2006;(1)61–75. 27. Platonov SM. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdeniy pyatochnoy kosti (Surgical treatment of calcaneal injuries) SPb.; 2007. 20 s. 28. Petrov PV. Perelomy lodyzhek, povrezhdeniya golenostopnogo sustava (Fractures of the malleolus, ankle injury). M.: MONIKI; 2003. 56 s. 29. Rafmell DR, Nil DM, Viskoumi KM. Regionarnaya anesteziya: samoe nyeobkhodimoe v anesteziologii (Regional anesthesia: essentials in anesthesiology). Per. s angl. M.: MEDpress-inform; 2007. 280 s. 30. Semenistyi AYu. Operativnoe lechenie i reabilitatsiya bol’nykh s perelomami lodyzhek (Surgical treatment and rehabilitation of patients 31. Smit I, Uait P. Total’naya vnutrivennaya anesteziya (Total intravenous anesthesia). Per.s angl. M.: Izdatelstvo Binom, Nevski dialekt; 2002. 163 s. 32. Solov’ev EYa, Zabusov AV, Lyuboshevskiy PA. Vliyanie vybora metoda anestezii pri operatsiyakh ostyeosinteza lodyzhek na intensivnost’ poslyeoperatsionnogo bolevogo sindroma i kharakter lokal’nogo krovotoka (Influence the choice of method of anesthesia during osteosynthesis of the ankle on intensity of postoperative pain and the nature of local blood flow). Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2008;(2)28–32. 33. Taraskin AF, Polyaev VO, Popov AYu. Provodnikovaya anesteziya konechnostyei (Conduction anesthesia on the limbs). M.: Prakticheskaya meditsina; 2007. 51 s. 34. Yasnev DS, Zabusov AV, Larionov SV. Optimizatsiya anesteziologicheskogo obespecheniya pri operatsiyakh na stope (Optimization of anesthetesia during operations on the foot). Obshchaya reanimatologiya. 2006;(2)46–50. 35. Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn J-L. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 2009 Mar;102(3):408–17. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aen384 36. Barouk LS, Barouk P. Joint-Preserving Surgery in Rheumatoid Forefoot: Preliminary Study with More-Than-Two– Year Follow-Up. Foot and Ankle Clinics (Internet). Elsevier BV; 2007 Sep;12(3):435–54. Available from: https://doi. org/10.1016/j.fcl.2007.05.006

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

46 37. Blumenthal S, Borgeat A, Neudörfer C, Bertolini R, Espinosa N, Aguirre J. Additional femoral catheter in combination with popliteal catheter for analgesia after major ankle surgery. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 2011 Mar;106(3):387–93. Available from: https://doi. org/10.1093/bja/aeq365. 38. Chelly JE, Greger J, Casati A, Al-Samsam T, McGarvey W, Clanton T. Continuous Lateral Sciatic Blocks for Acute Postoperative Pain Management after Major Ankle and Foot Surgery. Foot & Ankle International (Internet). SAGE Publications; 2002 Aug;23(8):749–52. Available from: https://doi.org/10.1177/107110070202300812. 39. Deorio JK, Easley ME. Total ankle arthroplasty. Instr Course Lect. 2008;57:383–413. 40. Faccenda KA, Finucane BT. Complications of Regional Anaesthesia. Drug Safety (Internet). Springer Nature; 2001;24(6):413–42. Available from: https://doi. org/10.2165/00002018–200124060–00002. 41. Greenberg CP. Practical, cost-effective regional anesthesia for ambulatory surgery. Journal of Clinical Anesthesia (Internet). Elsevier BV; 1995 Nov;7(7):614–21. Available from: https://doi.org/10.1016/0952–8180(95)00134–4. 42. Grosser DM, Herr MJ, Claridge RJ, Barker LG. Preoperative Lateral Popliteal Nerve Block for Intraoperative and Postoperative Pain Control in Elective Foot and Ankle Surgery: A Prospective Analysis. Foot & Ankle International (Internet). SAGE Publications; 2007 Dec;28(12):1271–5. Available from: https://doi.org/10.3113/fai.2007.1271. 43. Hansen E, Eshelman MR, Cracchiolo A. Popliteal Fossa Neural Blockade as the Sole Anesthetic Technique for Outpatient Foot and Ankle Surgery. Foot & Ankle International (Internet). SAGE Publications; 2000 Jan;21(1):38–44. Available from: https://doi.org/10.1177/107110070002100107. 44. Hunt KJ, Higgins TF, Carlston CV, Swenson JR, McEachern JE, Beals TC. Continuous Peripheral Nerve Blockade as Postoperative Analgesia for Open Treatment of Calcaneal Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2010 Mar;24(3):148–55. Available from: https://doi. org/10.1097/bot.0b013e3181bfc9f7. 45. Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L, Klimscha W, Fleck T, Eichler H-G, et al. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. European Journal of Anaesthesiology (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2004 Mar;21(3):198–204. Available from: https://doi.org/10.1017/s0265021504003060. 46. Kettner SC, Willschke H, Marhofer P. Does regional anaesthesia really improve outcome? British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 2011 Dec;107:i90–i95. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aer340. 47. Le-Wendling L, Enneking FK. Continuous peripheral nerve blockade for postoperative analgesia. Current Opinion in Anaesthesiology (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2008 Oct;21(5):602–9. Available from: https://doi.org/10.1097/aco.0b013e32830a4be6. 48. Luck JF, Fettes PDW, Wildsmith JAW. Spinal anaesthesia for elective surgery: a comparison of hyperbaric solutions of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV;

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

49.

50.

51. 52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

2008 Nov;101(5):705–10. Available from: https://doi. org/10.1093/bja/aen250. Myerson MS, Ruland CM, Allon SM. Regional Anesthesia for Foot and Ankle Surgery. Foot & Ankle (Internet). SAGE Publications; 1992 Jun;13(5):282–8. Available from: https://doi.org/10.1177/107110079201300510. Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D, Labaille T, Merle M, Laxenaire MC, et al. The Lateral Approach to the Sciatic Nerve at the Popliteal Fossa: One or Two Injections? Anesthesia & Analgesia (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1999 Nov;89(5):1221–1225. Available from: https://doi.org/10.1097/00000539– 199911000–00025. Piln J, Kubes J. (Forefoot surgery under regional anesthesia). Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005;72(2):122–4. Reilley TE, Gerhardt MA. Anesthesia for foot and ankle surgery. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery (Internet). Elsevier BV; 2002 Jan;19(1):125–47. Available from: https://doi.org/10.1016/s0891–8422(03)00084–3. Samuel R, Sloan A, Patel K, Aglan M, Zubairy A. The Efficacy of Combined Popliteal and Ankle Blocks in Forefoot Surgery. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2008 Jul;90(7):1443–6. Available from: https:// doi.org/10.2106/jbjs.g.01133. Sala Blanch X, L pez AM, Carazo J, Hadzic A, Carrera A, Pom s J, et al. Intraneural injection during nerve stimulator-guided sciatic nerve block at the popliteal fossa. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 2009 Jun;102(6):855–61. Available from: https://doi. org/10.1093/bja/aep097. Tran QH, Mu oz L, Russo G, Finlayson RJ. Ultrasonography and stimulating perineural catheters for nerve blocks: a review of the evidence. Canadian Journal of Anesthesia/ Journal canadien d’anesth sie (Internet). Springer Science and Business Media LLC; 2008 Jul;55(7):447–57. Available from: https://doi.org/10.1007/bf03016312. Turan I, Assareh H, Rolf C, Jakobsson J. Multi-modal-analgesia for pain management after Hallux Valgus surgery: a prospective randomised study on the effect of ankle block. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (Internet). Springer Nature; 2007;2(1):26. Available from: https://doi. org/10.1186/1749–799x-2–26. Vloka JD, Had i A, April E, Thys DM. The Division of the Sciatic Nerve in the Popliteal Fossa: Anatomical Implications for Popliteal Nerve Blockade. Anesthesia & Analgesia (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2001 Jan;92(1):215–7. Available from: https:// doi.org/10.1097/00000539–200101000–00041. White BJ, Walsh M, Egol KA, Tejwani NC. Intra-Articular Block Compared with Conscious Sedation for Closed Reduction of Ankle Fracture-Dislocations. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2008 Apr;90(4):731–4. Available from: https://doi.org/10.2106/jbjs.g.00733. White PF. The Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Pain After Ambulatory Surgery. Anesthesia & Analgesia (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2002 Mar;94(3):577–85. Available from: https://doi.org/10.1097/00000539–200203000–00019.

Огляд / Review

60. YaDeau JT, LaSala VR, Paroli L, Kahn RL, Jules-Elysée KM, Levine DS, et al. Clonidine and Analgesic Duration After Popliteal Fossa Nerve Blockade: Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Anesthesia & Analgesia (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2008 Jun;106(6):1916–20. Available from: https://doi. org/10.1213/ane.0b013e318172fe44. 61. Koller K. Vorlaeufige Mitteilung ueber lokale Anaesthesierung am Auge // Berichte Dtsch Ophthalm. Ges. – 1884.– S. 60–63. 62. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier F, et al. Major Complications of Regional Anesthesia in France. Anesthesiology (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2002 Nov;97(5):1274–80. Available from: https://doi.org/10.1097/00000542– 200211000–00034. 63. Khvysyuk OM, Fesenko VS, Zavelya MI. Anesteziologiya v ortopediyi ta travmatologiyi (Anesthesiology in orthopedics and traumatology). Harkiv: Prapor; 2006. 64. Koryachkin VA, Strashnov VI. Epiduralnaya i spinnomozgovaya anesteziya (Epidural and spinal anesthesia). Moscow: Sims Porteks; 1998. 65. Kopacz DJ, Nickel P. Regional anesthesia in the elderly patient. Probl. Anesthesia. 1989;3:602–19. 66. Risroy MR. Mestnaya anesteziya (Local anesthesia). Moscow: Binom; 2005. 67. Rafmell P, Viscoumi M. Regionarnaya anesteziya: samoe neobhodimoe v anesteziologii (Regional anesthesia: the most necessary in anesthesiology). Moscow: Medpressinform; 2008. 68. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 2005 Jan;94(1):7–17. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aei002. 69. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier F, et al. Major Complications of Regional Anesthesia in France. Anesthesiology (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2002 Nov;97(5):1274–80. Available from: https://doi.org/10.1097/00000542– 200211000–00034. 70. Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. Radiology (Internet). Radiological Society of North America (RSNA); 1988 Apr;167(1):179–82. Available from: https://doi.org/10.1148/radiology.167.1.3279453. 71. Hoddick WK, Callen PW, Filly RA, Mahony BS, Edwards MB. Ultrasound evaluation of benign sciatic nerve sheath tumors. Journal of Ultrasound in Medicine (Internet). Wiley; 1984 Nov;3(11):505–7. Available from: https://doi. org/10.7863/jum.1984.3.11.505. 72. Solbiati L, De Pra L, Ierace T, Bellotti E, Derchi L. High-resolution sonography of the recurrent laryngeal nerve: anatomic and pathologic considerations. American Journal of Roentgenology (Internet). American Roentgen Ray Society; 1985 Nov;145(5):989–93. Available from: https://doi. org/10.2214/ajr.145.5.989. 73. Grange PDPL, foster PA, pretorius LK. Application of the doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 1978 Sep;50(9):965–7. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/50.9.965.

47 74. Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-Guided Supraclavicular Approach for Regional Anesthesia of the Brachial Plexus. Anesthesia & Analgesia (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1994 Mar;78(3):507–513. Available from: https:// doi.org/10.1213/00000539–199403000–00016. 75. Johr M, Sossai R. Colonic Puncture During Ilioinguinal Nerve Block in a Child. Anesthesia & Analgesia (Internet). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1999 May;88(5):1051–2. Available from: https://doi. org/10.1097/00000539–199905000–00015. 76. Rosario DJ, Jacob S, Luntley J, Skinner PP, Raftery AT. Mechanism of femoral nerve palsy complicating percutaneous ilioinguinal field block. British Journal of Anaesthesia (Internet). Elsevier BV; 1997 Mar;78(3):314–6. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/78.3.314. 77. Orudzheva SA, Zvyagin AA. Osobennosti i vozmozhnosti anesteziologicheskogo lecheniya pri hirurgicheskom lechenii diabeticheskoj stopy (Particularities and possibilities of anesthetic management during surgical treatment of diabetic foot). Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015; 9 (1): 14–25 (In Russian). 78. IDF “Diabetes Atlas”, 5th ed. Update, 2012. 79. Dedov II. Innovacionnye tehnologii v lechenii i profilaktike saharnogo diabeta i ego oslozhnenij (Innovative technologies in treatment and prophylaxis of diabetes mellitus and its complications). Sakharniy diabet. 2013; (3): 4–10. (In Russian). 80. Data of State Register of Diabetes Mellitus patients. FSBI “Endocrinology Research Center, 2010. (In Russian). 81. Volkov VI, Serik SA. Diabet i serdechnaya nedostatochnost (Diabetes mellitus and heart insufficiency). Ukrainskiy terapeticheskiy zhurnal. 2010; (1): 27–34. (In Russian). 82. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and Atherosclerosis. JAMA (Internet). American Medical Association (AMA); 2002 May 15;287(19):2570. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.287.19.257 °Clark CM, Perry RC. Type 2 diabetes and macrovascular disease: Epidemiology and etiology. American Heart Journal (Internet). Elsevier BV; 1999 Nov;138(5):S330–S333. Available from: https://doi.org/10.1016/s0002–8703(99)70031–1. 83. Giles TD, Sander GE. Diabetes mellitus and heart failure: basic mechanisms, clinical features, and therapeutic considerations. Cardiology Clinics (Internet). Elsevier BV; 2004 Nov;22(4):553–68. Available from: https://doi. org/10.1016/j.ccl.2004.07.002. 84. Alexandrov AA, Yadrikhinskaya MN, Kukharenko SS. Ciliarnaya aritmiya: novoe lico saharnogo diabeta v XXI veke (Ciliary arrhythmia: a new face of diabetes mellitus in XXI century). Sakharniy diabet. 2011; 1: 53–60. (In Russian). 85. Alexandrov AA, Yadrikhinskaya MN, Abdalkina EN. Ciliarnaya aritmiya i saharnyj diabet: terapiya s ostorozhnostyu (Ciliary arrhythmia and diabetes mellitus: therapy of precaution). Lechshchiy vrach. 2013; 5: 119– 126. (In Russian). 86. Gurieva IV, Kuzina IV, Voronina AV. Diabetic foot syndrome: methodic recommendations (Sindrom diabeticheskoy stopy: metodicheskie rekomendatsii). Moscow; 2000. (In Russian). 87. Struchkov AP, Varshavskiy IM, Zamyatin VV. Comparative evaluation of anesthesiologic management methods

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

48 for surgery on lower extremeties in patients with diabetes mellitus. Endocrine glands surgery. In: Materials of 5th Russian Simposium on surgical endocrinology. (Materialy 5-go Rossiyskogo simpoziuma po khirurgicheskoy endokrinologii). Ul’yanovsk, 1996 September; 11–13: 126– 128. (In Russian). 88. Bowker JH, Pfeifer MA. Levin and ONeals the diabetic foot. Elsevier; 2008. 89. IDF “Diabetes Atlas” 5th edition. 2012. Available at: http:// www. diabetesatlas.org/ 90. Svetukhin AM, Zemlyanoy AB, Kolyunov VA. Otdalennye rezultaty lecheniya bolnyh s gnojno-nekroticheskimi formami sindroma diabeticheskoj stopy (Long-term results of treatment of patients with purulent-necrotic forms of diabetic foot syndrome). Khirurgiya. 2008 (7): 8–10. (In Russian). 91. Mychka VB, Chazova IE. Diabet 2 tipa i arterialnaya gipertenziya (Diabetes mellitus type 2 and arterial hypertension). Serdtse. 2004; 3(13): 13–16. (In Russian). 92. Panchenko EP. Ischemic heart disease and diabetes mellitus – insidious tandem. Serdtse. 2004; 3(13): 2–12. (In Russian). 93. Shestakov MV, Chugunova LA, Shamkhalova MSh. Cardiovascular risk factors in aged patients with diabetes mellitus type 2 and methods of their correction. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2002; 10(1): 480–485. (In Russian). 94. Nathan DM. Long-Term Complications of Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine [Internet]. Massachusetts Medical Society; 1993 Jun 10;328(23):1676–85. Available from: https://doi.org/10.1056/nejm199306103282306. 95. Tornelli PG. Kampler P. Complications of diabetes mellitus: pathophysiology and variants of pathgenetic treatment. International work meeting of experts. Rom, Italy, Septembet 2008. Stuttgart – New York: Georg Thieme Verlag; 2009. 96. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabetic neuropathies. Diabetologia [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2000 Aug 9;43(8):957–73. Available from: https://doi.org/10.1007/s001250051477. 97. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM. Comparative Determinants of 4-Year Cardiovascular Event Rates in Stable Outpatients at Risk of or With Atherothrombosis. Journal of Vascular Surgery [Internet]. Elsevier BV; 2011 Feb;53(2):548. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.12.013. 98. Balabolkin MI, Chernyshova TE, Viter VI. Sudden cardiac death in patients with diabetes mellitus (the role of cardiac autonomous neuropathy). Educational-methodical manual. (Vnezapnaya serdechnaya smert u bolnyh saharnym diabetom (rol’ kardial’noy avtonomnoy neiropatii). Uchebno-metodicheskoe posobie. Moscow; 2002. (In Russian). 99. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: Prognosis, diagnosis and treatment. Diabetes / Metabolism Reviews [Internet]. Wiley; 1994 Dec;10(4):339–83. Available from: https://doi.org/10.1002/dmr.5610100403. 100. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, et al. Diabetic Neuropathies: A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care [Internet]. American Diabetes Association; 2005 Mar 25;28(4):956–62. Available from: https://doi.org/10.2337/diacare.28.4.956 101. Kitamura A, Hoshino T, Kon T, Ogawa R. Patients with Diabetic Neuropathy Are at Risk of a Greater Intraop-

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

erative Reduction in Core Temperature. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2000 May;92(5):1311–8. Available from: https://doi. org/10.1097/00000542–200005000–00019. 102. Sobotka PA, liss HP, vinik AI. Impaired Hypoxic Ventilatory Drive in Diabetic Patients with Autonomic Neuropathy. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism [Internet]. The Endocrine Society; 1986 Apr;62(4):658–63. Available from: https://doi.org/10.1210/jcem-62–4–658. 103. Burgos LG, Ebert TJ, Asiddao C, Turner LA, Pattison CZ, Wang-Cheng R, et al. Increased Intraoperative Cardiovascular Morbidity in Diabetics with Autonomic Neuropathy. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1989 Apr;70(4):591–7. Available from: https://doi.org/10.1097/00000542–198904000–00006 104. Strokov IA, Zilov AV, Fokina AA. Golo-vacheva V. A. Diabetic cardiac autonomous neuropathy. Lechebnoe delo. 2013; (1): 49–54. (In Russian). 105. Ewing DJ, Campbell IW, Murray A, Neilson JM, Clarke BF. Immediate heart-rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in diabetes. BMJ [Internet]. BMJ; 1978 Jan 21;1(6106):145–7. Available from: https://doi. org/10.1136/bmj.1.6106.145 106. Papaioannou A, Fraidakis O, Michaloudis D, Balalis C, Askitopoulou H. The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patients. European Journal of Anaesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2005 Jul;22(7):492–9. Available from: https://doi. org/10.1017/s0265021505000840 107. Osipova NA, Petrova VV. Pain in surgery. Means and methods of protection. (Bol’v khirurgii. Credstva i sposoby zashchty). Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentsvo; 2013; 235– 253. (In Russian). 108. Hollmann MW, Gross A, Jelacin N, Durieux ME. Local Anesthetic Effects on Priming and Activation of Human Neutrophils. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2001 Jul;95(1):113–22. Available from: https://doi.org/10.1097/00000542–200107000– 00021 109. Hollmann MW, Wieczorek KS, Smart M, Durieux ME. Epidural Anesthesia Prevents Hypercoagulation in Patients Undergoing Major Orthopedic Surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine [Internet]. BMJ; 2001 May;26(3):215– 22. Available from: https://doi.org/10.1097/00115550– 200105000–00004 110. Ibatulin IA, Khankhanov NI. Pathogenic rationale of Novocain blockade of umbar sympathetic nodes during treatment of shinbone fractures. (Voprosy travmatologii, ortopadii i vosstanovitel’noy khirurgii. Sbornik nauchnyh trudov NICT “VTO”). Kazan. 1993; 15: 64–65. (In Russian). 111. Ibatulin I. A. Homeostasis and arterial hypertension. Segmental construction of lymphatic system and itc clinical value. (Gomeostaz I arterial’naya gipertenziya. Segmentarnoe stroenie limfaticheskoy sistemy i ego klinicheskoe znachenie). Kazan’: Meditsina; 998. (In Russian). 112. Tryba M, Dietrich G. R ckenmarksnahe Regionalan sthesie und niedermolekulare Heparine: Pro und Kontra. AINS – An sthesiologie • Intensivmedizin • Notfallmedizin • Schmerztherapie [Internet]. Georg Thieme Verlag KG;

Огляд / Review

1993 May;28(03):179–84. Available from: https://doi. org/10.1055/s-2007–998902. 113. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Chest [Internet]. Elsevier BV; 2001 Jan;119(1):132S–175S. Available from: https://doi.org/10.1378/chest.119.1_suppl.132s. 114. Hirsh J, Chair P, Guyatt G. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 7th ed. Accp Guidelines. Chest. 2004; 126: 172–173. 115. Hirsh J, Chair P, Guyatt G. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 8th ed. Accp Guidelines. Chest. 2008; 133: 71–109. 116. Rabbitts JA, Groenewald CB, Moriarty JP, Flick R. Epidemiology of Ambulatory Anesthesia for Children in the United States: 2006 and 1996. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2010 Aug;1. Available from: https://doi.org/10.1213/ane. 0b013e3181ee8479. 117. Llau JV, Ferrandis R. New anticoagulants and regional anesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 Oct;22(5):661–6. Available from: https://doi.org/10.1097/ aco.0b013e32832eb8ab. 118. Rosencher N, Bonnet M-P, Sessler DI. Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2007 Oct 8;62(11):1154–60. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365– 2044.2007.05195.x. 119. Turpie AGG, Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR. New Pentasaccharides for the Prophylaxis of Venous Thromboembolism. Chest [Internet]. Elsevier BV; 2003 Dec;124(6):371S– 378S. Available from: https://doi.org/10.1016/s0012– 3692(15)31739–6. 120. Kayser EE. Regional anesthesia for the patient undergoing or-thopaedical surgery. 2000 Annual Meeting Refresher Course Lectures. 2000; 331–338.

49 121. Sung D. Locating the target nerve and injectate spread in rabbit sciatic nerve block. Regional Anesthesia and Pain Medicine [Internet]. BMJ; 2004 Jun;29(3):194–200. Available from: https://doi.org/10.1016/j.rapm.2003.12.003. 122. Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, Benz C. Acute and Nonacute Complications Associated with Interscalene Block and Shoulder Surgery. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2001 Oct;95(4):875–80. Available from: https://doi. org/10.1097/00000542–200110000–00015. 123. Sia S, Bartoli M. Selective Ulnar Nerve Localization Is Not Essential for Axillary Brachial Plexus Block Using a Multiple Nerve Stimulation Technique. Regional Anesthesia and Pain Medicine [Internet]. BMJ; 2001 Jan;26(1):12–6. Available from: https://doi.org/10.1097/00115550– 200101000–00005. 124. Liu SS, Zayas VM, Gordon MA, Beathe JC, Maalouf DB, Paroli L, et al. A Prospective, Randomized, Controlled Trial Comparing Ultrasound Versus Nerve Stimulator Guidance for Interscalene Block for Ambulatory Shoulder Surgery for Postoperative Neurological Symptoms. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 Jul;109(1):265–71. Available from: https:// doi.org/10.1213/ane.0b013e3181a3272c. 125. Schnabel A, Middendorf B, Boschin MG, Gottschalk A, Van Aken H, Zahn PK, et al. Vergleich der Analgesiequalit t und Komplikationen von ultraschall- und nervenstimulatorgesteuerten peripheren Nervenkathetern. Der Anaesthesist [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2014 Sep 18;63(11):825–31. Available from: https://doi. org/10.1007/s00101–014–2379–7. 126. Farag E, Atim A, Ghosh R, Bauer M, Sreenivasalu T, Kot M, et al. Comparison of Three Techniques for Ultrasound-guided Femoral Nerve Catheter Insertion. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2014 Aug;121(2):239–48. Available from: https://doi. org/10.1097/aln.0000000000000262.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

Миниинвазивные методы лечения болевого синдрома при диабетической стопе

Mini-invasive methods of treatment of diabetic foot pain

Дмитриев Д. В.1,2, Лысак Е. В.1,2, Глазов Е. А.3, Геранин С. В.2, Залецкая Л. А.1

Dmyitriiev D.V.1,2, Lysak E.V.1,2, Glazov E.O.3, Geranin S.V.2, Zaletska L.A.1

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Винница, Украина

Винницкий областной клинический высокоспециализиро ванный эндокринологический центр.

Одесская областная клиническая детская больница, г. Одесса, Украина

Резюме. Нейропатическая боль возникает при диа бетической полинейропатии чаще, чем при всех вме сте взятых полинейропатиях другой этиологии. По скольку причину боли редко можно вылечить, лечение обычно симптоматическое. Нейропатическая боль, как правило, плохо контролируется применением анальгетиков. Менедмент нейропатической боли на чинают с консервативной фармакотерапии, прежде чем применить методы инвазивного обезболивания. Хотя препаратов, которые могут использоваться у пациентов с диабетическим болевым синдромом, достаточно много, купировать болевой синдром с помощью монотерапии удается далеко не у всех. Кроме того, больной может не переносить полную терапевтическую дозу препарата. Все это диктует необходимость использования комбинированной те рапии. Считается, что регионарная анестезия как самостоятельный вид обезболивания или компонент комбинированной анестезии является методом вы бора у группы пациентов пожилого и старческого возраста. Основными причинами этого выбора, если сравнивать регионарную анестезию с наркозом, яв ляются меньшая стрессовая реакция организма, от сутствие депрессии центральной нервной системы, стойкая надежная анальгезия с полноценной блокадой ноцицептивных рефлексов с обеспечением адекват ной миорелаксации, предупреждением нейровегете тивных реакций, что в конечном итоге способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Клиницистами накоплен значитель ный опыт, который наглядно демонстрирует необхо димость использования региональной анальгезии в ме неджменте боли при диабетической стопе. Ключевые слова: боль, нейропатическая боль, сенси тизация, диабетическая периферическая нейропатия, регионарная анальгезия.

ISSN 2414–3812

National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Ukraine

Vinnytsia Regional Clinical Highly Specialized Endocrinology Center, Vinnytsia, Ukraine

Odessa Regional Clinical Children’s Hospital, Odesa, Ukraine

Abstract. Neuropathic pain occurs with diabetic poly neuropathy more often than with all polyneuropathies of another etiology. Because the cause of pain can rarely be cured, treatment is usually symptomatic. Neuropathic pain is usually poorly controlled by analgesics. Management of neuropathic pain is started with conservative pharma cotherapy before invasive pain management is applied. Al though there are many drugs that can be used in patients with diabetic pain syndrome, pain syndrome can not be surely stoped with monotherapy. In addition, the patient may not tolerate the full therapeutic dose of the drug. All this dictates the need for combination therapy. It is believed that regional anesthesia as an independent type of analge sia or a component of combined anesthesia is the method of choice for the elderly and senile patients. The main reasons for this choice, when comparing regional anesthesia with narcosis, are less stressful response of the organism, ab sence of depression of the central nervous system, stable reliable analgesia with complete blockade of nociceptive reflexes with the provision of adequate muscle relaxation, prevention of neurovegetative reactions, which ultimately helps to reduce the incidence of postoperative complica tions and mortality. Clinicians have accumulated consider able experience demonstrating the need for regional anal gesia in the management of diabetic foot pain. Key words: pain, neuropathic pain, sensitization, diabetic peripheral neuropathy, regional analgesia.

Оригінальна стаття / Original article Том 4, №3 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i3.2

Використання принципів мультимодальної аналгезії як складової частини Fast-Track-хірургії в практиці Іоффе А. Ю., Стеценко О. П., Кривопустов М. С., Тарасюк Т. В., Цюра Ю. П. Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, м. Київ, Україна

Резюме. Мета. Оцінити ефективність редукції післяопераційного болю в перші доби після хірургічного втручання в пришвидшенні післяопераційного відновлення хворих та зменшенні тривалості перебування на стаціонарному лікуванні. Матеріали і методи. У період з вересня 2011 р. по травень 2019 р. нами виконано 569 планових оперативних втручань з використанням принципів Fast-track-хірургії, в тому числі – із застосуванням ММА. Залежно від виду оперативного втручання визначились показники больової імпульсації за ВАШ та середній час пере бування на стаціонарному лікуванні. Результати. При аналізі больової імпульсації після лапароскопічної холецистектомії в першу післяопера ційну добу (ПОД) рівень за ВАШ склав 2,87 ± 0,74, на другу – 2,01 ± 0,50 (p < 0,001). Середній ліжко-день – 1,72 доби. При лапароскопічній герніопластиці результати дослідження рівня болю за ВАШ були наступні: у першу ПОД – 3,44 ± 0,67, у другу – 2,06 ± 0,51 (p < 0,001). Середній ліжко-день – 1,43 доби після операції. При аналізі після лапароскопічних баріатричних втручань та втручань на товстій кишці в першу ПОД рівень за ВАШ склав 4,24 ± 0,75 та 4,39 ± 0,84 відповідно; у другу ПОД – 3,48 ± 0,57 та 3,48 ± 0,77, у третю – 2,79 ± 0,67 та 2,84 ± 0,69. При порівнянні першої та другої ПОД після баріатричних втручань рівень больової імпульсації зменшився до 3,48 ± 0,57 (p < 0,001), а на третю ПОД – до 2,79 ± 0,67 (p < 0,001). Аналогічну тенденцію відзначено нами й після лапароскопічних втручань на товстій кишці – на другу ПОД рівень бо льової імпульсації зменшився до 3,48 ± 0,77 (p < 0,001), на третю ПОД – до 2,84 ± 0,69 (p < 0,001). При цьому середній час перебування в стаціонарі склав 4,99 ± 0,45 та 4,10 ± 0,60, відповідно. Висновки. Ефективність зменшення післяопераційного болю в перші доби після хірургічного втручання прямо впливає на швидкість відновлення організму пацієнта і тривалість перебування на стаціонарному лікуванні. Ключові слова: fast-track-хірургія, зменшення післяопераційного болю.

Актуальність Післяопераційний біль (ПБ) є одним з найважливіших обтяжуючих факторів у ранньому післяопераційному періоді і прямо впливає на терміни відновлення пацієнтів після операції, повернення їх до активного життя, а також – значно подовжує терміни перебування в стаціо-

нарі, що призводить до збільшення витрат на лікування. Останні дослідження рівня ПБ серед дорослих пацієнтів у США, які перенесли оперативне втручання, показали, що 86 % з них мали ПБ в ранньому післяопераційному періоді, 76 % – оцінили рівень больової імпульсації від

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

52 середнього до важкого [5]. Контроль болю в післяопераційному періоді залишається актуальною і нагальною проблемою як для хірургів, так і для анестезіологів. Мультимодальна аналгезія (ММА) як періоперативний метод зменшення больових відчуттів пацієнта протягом його перебування в стаціонарі є невід’ємною частиною Fast-track-хірургії. Її принципи були розроб лені і вперше представлені в роботі Kehlet і Dahl [8] із Данії. Відомо, що біль як в ранньому, так і в пізньому післяопераційних періодах є провідним чинником, який може негативно вплинути на результати хірургічного втручання, а також впливає на якість життя пацієнта і подовжує термін перебування в стаціонарі. Контроль болю на всіх етапах лікування хірургічного пацієнта є одним з основних завдань кооперації медичної бригади (хірурга, анестезіолога, медичних сестер). Розроблена Kehlet концепція швидкого відновлення хворого після оперативного втручання передбачала мінімізацію стресової відповіді організму пацієнта на всіх етапах перебування в стаціонарі (передопераційно, інтраопераційно, післяопераційно) та після виписки. Основними цілями Fast-Track-хірургії є позитивний вплив на три основні речі, що заважають швидкому відновленню організма пацієнта: – постійна необхідність парентерального знеболення; – дисфункція шлунково-кишкового тракту (як реакція на оперативне втручання, і як побічний ефект медикаментозної терапії); – довготривала іммобілізація як результат післяопераційного болю [7]. Шляхи подолання зазначених негативних наслідків хірургічного втручання H. Kehlet [8, 10] бачив наступним чином: ●● модифікована передопераційна підготовка; ●● зменшення хірургічної травми під час операції (малоінвазивне втручання (менша хірургічна травма – менша больова імпульсація в ранньому післяопераційному періоді); ●● подолання інсулінорезистентності в ранньому післяопераційному періоді; ●● ММА: передбачає застосування різних технік аналгезії та різних груп лікарських препаратів: парацетамол (Інфулган) + опіоїди + НПЗП + регіонарна анестезія (Лонгокаїн) + ад’юванти (габаноїди, антидепресанти, -адреноміметики, кетамін тощо); ●● попередження інтраопераційної гіпотермії, оптимізація перед- та інтраопераційної інфузії, передопераційна вуглеводна дієта, раннє оральне харчування. Основною складовою ММА є одночасне призначення 2 і більше анальгетиків і / або використання кількох методів знеболення, які мають різні механізми дії і дозволяють досягти адекватної аналгезії при мінімумі побічних ефектів [2, 6, 15]. Додатково можуть використовуватись такі препарати, як габапентиноїди,

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

рецепторні антагоністи N-метил D-аспартат (NMDA) (кетамін, мемантидин, декстрометорфан, магнезія); альфа-2-адренергічні препарати (клонідин), глюкокортикоїди (дексаметазон) та інші – антидепресанти, кальцитонін, нікотин [4, 16]. На кафедрі загальної хірургії дані принципи разом з ММА запроваджені в повсякденну роботу хірургічної клініки з 2011 року.

Матеріали і методи У період з вересня 2011 по травень 2019 р. нами виконано 569 планових оперативних втручань з використанням принципів Fast-track- хірургії, в тому числі – із застосуванням ММА. Розподіл оперативних втручань представлено на рис. 1. Всі оперативні втручання були виконані лапароскопічним шляхом. Хворим проводилась премедикація без використання опіоїдів. Крім того, обов’язковою була preemptive- (попереджувальна або доопераційна) аналгезія. Схеми ММА відрізнялись тільки виконанням / неви конанням епідуральної анестезії (ЕПА). Остання використовувалась при баріатричних втручаннях і операціях на товстій кишці. При виконанні холецистектомії та герніопластик ми не вбачали за потрібне використання ЕПА з огляду на співвідношення користь / ризик, адже при даних оперативних втручаннях не передбачалось порушення цілісності шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і довготривалого післяопераційного парезу кишечника. Схема ММА для лапароскопічної холецистектомії та лапароскопічної герніопластики. Попереджувальна (preemptive) анестезія: ●● премедикація без використання опіоїдів. Опіоїди мають низку негативних ефектів, що впливають на швидкість відновлення пацієнтів у післяопера-

31 116

315 107

Холецистектомія Баріатричні втручання

Герніопластика Резекція товстої кишки

Рис. 1. Розподіл планових оперативних втручань

Оригінальна стаття / Original article

ційному періоді. До таких дій належать: депресія дихальної системи, нудота, нерідко – блювота, пригнічення рухової активності ШКТ, імуносупресія, затримка сечовиділення [14, 15]. Використовували Ацетамінофен (Інфулган) 1 000 мг внутрішньовенно за 30 хв до операції протягом 15 хв; ●● інфільтрація місць майбутнього розташування троакарів розчином місцевого анестетику до передочеревинної жирової клітковини. Це прос тий та безпечний спосіб місцевого знеболення, але місцеве знеболення обмежується часом дії анестетику. Тому перевагу необхідно віддавати місцевим анестетикам подовженої дії [3, 9]. Ми використовуємо бупівакаїн (Лонгокаїн) 0,25 %. Час аналгетичного місцевого ефекту в місці введення складає 3–8 год, що у 2–3 рази довше, ніж ефект лідокаїну і в 6–12 разів – новокаїну [1]; ●● введення розчину дексаметазону 16 мг внутрішньовенно за 20 хв до інтубації. Глюкокортикоїди, окрім зменшення проявів стресової відповіді організму на операційну травму [10, 13], мають антиеметичну дію, зменшують больову імпульсацію в післяопераційному періоді. Можуть незначно і короткочасно підвищувати рівень глюкози в крові [13]. Інтраопераційний етап:

•• використання севофлурану для підтримки анестезії; •• введення ацетамінофену (Інфулгану) внутрішньовенно за 20–30 хв до закінчення анестезії. Ацетамінофен (Інфулган) блокує ЦОГ-2 та ЦОГ-3 рецептори ЦНС, викликаючи зменшення болю. При використанні терапевтичних доз ацетамінофену (Інфулгану) 1 000 мг 4 рази на добу не розвивається гепатотоксичний вплив [11, 12]. Післяопераційний період: ●● у післяопераційному періоді знеболення виконується планово, для цього використовується комбінація: ацетамінофен (Інфулган 1 000 мг 4 рази на добу) + НПЗП парентерально та ректально (дескетопрофен і диклофенак) разом з блокаторами протонної помпи. НПЗП, окрім зменшення рівня болю, мають виражений протизапальний ефект. Використовуються короткочасно, тому не викликають побічних дій, характерних для довготривалого використання (тромбоцитопенії), блокатори протонної помпи зменшують подразнюючу дію на слизову ШКТ [12];

Таблиця 1. Схема ММА в періопераційному періоді Час введення, тривалість

Препарат

Дозування, шлях введення

До операції (попереджувальна анестезія) За 6–12 год

Катетеризація перидурального простору на рівні Th10–Th11 або Th11–Th12

За 30–45 хв

Атропін Димедрол Ацетамінофен (Інфулган) 1 000 мг в/в протягом 15 хв

0,5–1,0 в/м

За 20 хв до інтубації трахеї

Дексаметазон

16 мг в/в

Після інтубації трахеї до першого розрізу

Бупівакаїн (Лонгокаїн) 0,25 %

10–30 мл

1,0 в/м

Місцева інфільтраційна анестезія Під час операції

Протягом наркозу

Севофлуран

Інгаляційно, 1 л/хв

За 20–30 хв до кінця операції

Ацетамінофен (Інфулган)

1 000 мг в/в

Після операції 1–3 доба

Ацетамінофен (Інфулган)

1 000 мг в/в 4 р/добу

1–3 доба

Дескетопрофен

50 мг в/в за потребою

5 діб

Диклофенак

50–100 мг раз на добу ректально

1–3 доба

Бупівакаїн 0,25 %

8 мл 6–8 разів на добу в ПДК

1–2 доба (при болю високої інтенсивності)

Налбуфін

10–20 мг в/в

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Оригінальна стаття / Original article

●● при високому рівні болю використовували опіоїдний аналгетик (агоніст-антагоніст опіатних рецепторів) Налбуфін (Юрія-фарм) у дозі 10– 20 мг внутрішньовенно. До схеми ММА для лапароскопічних баріатричних втручань та резекцій товстої кишки обов’язкова була комбінація з ЕПА, яка виконувалась напередодні оперативного втручання. Даний метод знеболення використовувався нами на всіх етапах перебування хворого в стаціонарі (попереджувальна, інтра- та післяопераційна аналгезія). Окрім відчутного протибольового ефекту, катетеризація перидурального простору з наступним введенням анестетику сприяє швидкому відновленню рухальної функції ШКТ. Для контролю рівня больової імпульсації в після операційному періоді ми використовували класичну візуально-аналогову шкалу (ВАШ) у перші 3 доби після операції.

Результати та їх обговорення Для кожної групи пацієнтів (залежно від виду оперативного втручання) визначались наступні показники ВАШ та середній час перебування на стаціонарному лікуванні. При аналізі больової імпульсації після лапароскопічної холецистектомії нами були отримані наступні показники: в першу післяопераційну добу (ПОД) рівень за ВАШ склав 2,87 ± 0,74, на другу – 2,01 ± 0,50 (p < 0,001). Середній ліжко-день – 1,72 доби. При лапароскопічній герніопластиці результати дослідження рівня болю за ВАШ були наступні: на першу ПОД – 3,44 ± 0,67, на другу – 2,06 ± 0,51 (p < 0,001). Середній ліжко-день – 1,43 доби після операції. Ми пов’язуємо дещо більший рівень больових відчуттів після лапароскопічної герніопластики з больовими відчуттями в місцях фіксації сітчастого протеза скобками до передньої черевної стінки. При аналізі інтенсивності болю в післяопераційному періоді при лапароскопічних баріатричних втручаннях та лапароскопічних втручаннях на товстій кишці, було відзначено сильніший рівень больової імпульсації, ніж після вищезгаданих операцій, а саме – в першу ПОД рівень за ВАШ після баріатричних операцій і операцій на товстій кишці склав 4,24 ± 0,75 та 4,39 ± 0,84 відповідно; на другу ПОД – 3,48 ± 0,57 та 3,48 ± 0,77, на третю – 2,79 ± 0,67 та 2,84 ± 0,69. Як виходить з отриманих результатів, рівень больової імпульсації при даних видах оперативних втручань майже ідентичний, у першу ПОД перевищує рівень больової імпульсації після лапароскопічної холецистектомії та лапароскопічної герніопластики майже в 2 рази, що пов’язано з масивнішою операційною травмою. Але спостеріга-

ISSN 2414–3812

ється тенденція до зменшення рівня больової імпульсації за ВАШ протягом перебування в стаціонарі. Так, при порівнянні першої та другої ПОД після баріатричних втручань рівень больової імпульсації зменшився до 3,48 ± 0,57 (p < 0,001), а на третю ПОД – до 2,79 ± 0,67 (p < 0,001). Аналогічна тенденція відзначена нами і після лапароскопічних втручань на товстій кишці – на другу ПОД рівень больової імпульсації зменшився до 3,48 ± 0,77 (p < 0,001), на третю ПОД – до 2,84 ± 0,69 (p < 0,001). При цьому середній час перебування в стаціонарі склав 4,99 ± 0,45 та 4,10 ± 0,60 відповідно. Зведений графік наведено на рис. 2. При аналізі отриманих даних звертає на себе увагу, що при використанні ММА хворі суб’єктивно оцінювали біль в ранньому післяопераційному періоді як легкий та помірний. Безумовно, поряд з ММА на рівень больової імпульсації впливає і фактор мінімізації операційної травми, а значить, і операційного стресу, завдяки використанням сучасних малоінвазивних оперативних методик. Ацетамінофен (Інфулган) як базовий компонент ММА дійсно значно зменшує рівень больової імпульсації в післяопераційному періоді. При використанні в терапевтичних дозах його побічна дія (нудота, блювота) проявляється в поодиноких випадках [13, 14]. Ong та співавт. на основі вивчення результатів 21 клінічного дослідження виявили, що комбінація ацетамінофену (Інфулгану) з НПЗП ефективно знижує рівень больової імпульсації на 84 % та 64 % порівняно з окремим їх використанням [12]. Що стосується думки, що НПЗП можуть підвищувати рівень неспроможності кишкових або шлункових анастомозів [11], останні метааналізи шести рандомізованих контрольованих досліджень дійсно показали підвищений ризик даного ускладнення, однак він був незначущим [(Peto odds ratio (OR) 2.16 (95 % довірчий інтервал (CI) 0,85–5,53; p = 0,11)]. [3]. 5

ЛХЕ

4,5

ЛГП

ЛБВ

ЛОТК

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

1 ПОД

2 ПОД

3 ПОД

Рис. 2. Зведений графік больової імпульсації в ранньому післяопераційному періоді

Оригінальна стаття / Original article

Використання ЕПА в комплексі ММА допомагає не тільки в адекватному знеболенні після операції, а пришвидшує відновлення функції ШКТ, зменшує стресову відповідь організму пацієнта та інсулінорезистентність, зменшує рівень випадків ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної систем [9]. Ми вважаємо за доцільне використовувати ЕПА, тільки якщо передбачається втручання на шлунку або тонкій чи товстій кишках.

Висновки ММА є однією з ключових ланок Fast-track-хірургії. Ефективність зменшення ПБ в перші доби після хірургічного втручання прямо впливає на швидкість відновлення організму пацієнта і тривалість його перебування на стаціонарному лікуванні. Адже відсутність больової імпульсації дає змогу швидшої активізації пацієнта і позитивно впливає на його психологічний стан. Ще одним важливим ефектом ММА можна вважати відмову від використання наркотичних аналгетиків у періопераційному періоді. Профілактика ПБ повинна стартувати ще до операції введенням ацетамінофену (Інфулгану), при необхідності – катетеризацією епідурального простору, місцевою інфільтраційною анестезією майбутніх місць інсерції троакарів пролонгованими місцевими анестетиками (Лонгокаїн 0,25 %). У післяопераційному періоді ефективним є комбінація ацетамінофену (Інфулгану) та НПЗП, яка призначається планово, а не за вимогою хворого. При високому рівні болю доречно використовувати опіоїди. Fast-track-хірургія вже на рівні доказової медицини показала свою ефективність. Розроблено ERAS(Enhanced Recovery after Surgery – пришвидшене відновлення після операцій) протоколи, які включають в себе і ММА, для різних типів хірургічних втручань. Безумовно, їх імплементація в практичну діяльність є складною справою, адже потребує консолідованої роботи всього медичного персоналу, який бере участь у лікуванні хворого (хірургів, анестезіологів, лікарів інтенсивної терапії, середнього медичного персоналу). Пришвидшене відновлення після операцій позитивно впливає на якість лікування та дозволяє економити кошти на стаціонарне перебування хворого.

10.

11.

12.

Література 1. Babina YN, Konoplitsky VS, Kalinchuk OO, Dmytriiev DV, Nazarchuk OA, Andriets EV. Experience in the local use of 0.25 % bupivacaine for the treatment of postoperative pain. Pain medicine [Internet]. Interdisciplinar Academy of Pain Medicine; 2019 Jun 4;4(1):17–23. Available from: https:// doi.org/10.31636/pmjua.v4i1.2 2. Mugabure Bujedo B, González Santos S, Uría Azpiazu A, Rubín Noriega A, García Salazar D, Azkona Andueza M.

13.

14.

Multimodal Analgesia for the Management of Postoperative Pain. Pain and Treatment [Internet]. InTech; 2014 Jul 10; Available from: https://doi.org/10.5772/57401 Burton TP, Mittal A, Soop M. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Anastomotic Dehiscence in Bowel Surgery. Diseases of the Colon & Rectum [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2013 Jan;56(1):126–34. Available from: https://doi.org/10.1097/dcr.0b013e31825fe927 Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Current Opinion in Anaesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 Oct;22(5):588–93. Available from: https://doi.org/10.1097/aco.0b013e328330373a Gan TJ, Habib AS, Miller TE, White W, Apfelbaum JL. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Current Medical Research and Opinion [Internet]. Informa Healthcare; 2013 Nov 15;30(1):149–60. Available from: https://doi.org/10. 1185/03007995.2013.860019 Gritsenko K, Khelemsky Y, Kaye AD, Vadivelu N, Urman RD. Multimodal therapy in perioperative analgesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology [Internet]. Elsevier BV; 2014 Mar;28(1):59–79. Available from: https://doi. org/10.1016/j.bpa.2014.03.001 Upp J, Kent M, Tighe PJ. The Evolution and Practice of Acute Pain Medicine. Pain Medicine [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2013 Jan;14(1):124–44. Available from: https://doi.org/10.1111/pme.12015 Kehlet H, Dahl JB. The Value of “Multimodal” or “Balanced Analgesia” in Postoperative Pain Treatment. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1993 Nov;77(5):1048–1056. Available from: https://doi.org/10.1213/00000539–199311000–00030 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 1997 May;78(5):606–17. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/78.5.606 Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery. Annals of Surgery [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2008 Aug;248(2):189–98. Available from: https://doi. org/10.1097/sla.0b013e31817f2c1a. Klein M, Goudsmit EM, Martin JK, Luthra MG, Wells MA, Watts RP, et al. Postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs and colorectal anastomotic leakage. NSAIDs and anastomotic leakage. Dan Med J. 2012 Mar 16;59(3): B4420. Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining Paracetamol (Acetaminophen) with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: A Qualitative Systematic Review of Analgesic Efficacy for Acute Postoperative Pain. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2010 Feb;1. Available from: https://doi. org/10.1213/ane.0b013e3181cf9281 Rosero EB, Joshi GP. Preemptive, Preventive, Multimodal Analgesia. Plastic and Reconstructive Surgery [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2014 Oct;134:85S–93S. Available from: https://doi. org/10.1097/prs.0000000000000671 Tan M, Law LS-C, Gan TJ. Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways. Ca-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

56 nadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2014 Dec 10;62(2):203–18. Available from: https://doi. org/10.1007/s12630–014–0275-x. 15. Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative Multimodal Analgesia Pain Management With Nonopioid Analgesics and Techniques. JAMA Surgery [Internet]. American Medical

Оригінальна стаття / Original article

Association (AMA); 2017 Jul 1;152(7):691. Available from: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.0898. 16. Young A, Buvanendran A. Recent Advances in Multimodal Analgesia. Anesthesiology Clinics [Internet]. Elsevier BV; 2012 Mar;30(1):91–100. Available from: https://doi. org/10.1016/j.anclin.2011.12.002.

Использование принципа мультимодальной аналгезии как составной части fast-track-хирургии в практике

Using the principles of multimodal analgesia as a component of Fast-Track surgery in practice

Иоффе А. Ю., Стеценко А. П., Кривопустов М. С., Тарасюк Т. В., Цюра Ю. П.

Ioffe O.Yu., Stetsenko O.P., Kryvopustov M.S., Tarasiuk T.V., Tsiura Yu.P.

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца м. Киев, Украина

Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

Резюме. Цель. Оценить эффективность редукции по слеоперационной боли в первые сутки после хирургиче ского вмешательства в ускорении послеоперационного восстановления больных и уменьшении продолжи тельности пребывания на стационарном лечении. Материалы и методы. В период с сентября 2011 по май 2019 нами выполнено 569 плановых оперативных вмешательств с использованием принципов Fast-trackхирургии, в том числе – с применением ММА. В зави симости от вида оперативного вмешательства опре делились показатели болевой импульсации по ВАШ и среднее время пребывания на стационарном лечении. Результаты. При анализе болевой импульсации после лапароскопической холецистэктомии в первые после операционные сутки (ПОС) уровень по ВАШ составил 2,87 ± 0,74, во вторые – 2,01 ± 0,50 (p < 0,001). Средний койко-день – 1,72 суток. При лапароскопической гер ниопластике результаты исследования уровня боли по ВАШ были следующие: в первые ПОС – 3,44 ± 0,67, во вторые – 2,06 ± 0,51 (p < 0,001). Средний койко-день – 1,43 суток после операции. При анализе после лапаро скопических бариатрических вмешательств и вмеша тельств на толстой кишке в первые ПОС уровень по ВАШ составил 4,24 ± 0,75 и 4,39 ± 0,84 соответствен но; во вторые ПОС – 3,48 ± 0,57 и 3,48 ± 0,77, третьи – 2,79 ± 0,67 и 2,84 ± 0,69. При сравнении первых и вторых ПОС после бариатрических вмешательств уровень бо левой импульсации уменьшился до 3,48 ± 0,57 (p < 0,001), а в третьи ПОС – до 2,79 ± 0,67 (p < 0,001). Аналогичная тенденция отмечена нами и после лапароскопических вмешательств на толстой кишке – на вторые ПОС уровень болевой импульсации уменьшился до 3,48 ± 0,77 (p < 0,001), на третьи ПОС – до 2,84 ± 0,69 (p < 0,001). При этом среднее время пребывания в стационаре со ставило 4,99 ± 0,45 и 4,10 ± 0,60, соответственно. Выводы. Эффективность уменьшения послеопераци онной боли в первые сутки после хирургического вме шательства напрямую влияет на скорость восста новления организма пациента и длительность пребы вания на стационарном лечении. Ключевые слова: fast-track-хирургия, уменьшение по слеоперационной боли.

ISSN 2414–3812

Abstract Aim. To evaluate the effectiveness of reducing postopera tive pain in the first days after surgery in accelerating post operative recovery of patients and reducing the length of stay in hospital. Materials and methods. In the period from September 2011 to May 2019 we performed 569 scheduled surgeries using the Fast-track surgery principles, including MMA. Depending on the type of surgery, we defined VAS pain impulses indicators and the average stay in hospital. Results. Analyzing the impulses of pain after laparoscopic cholecystectomy in the first postoperative day (POD) VAS level was 2.87 ± 0.74, the second POD – 2.01 ± 0.50 (p < 0.001). The average hospital stay was 1.72 days. In laparoscopic hernio plasty, the results of the study of the level of pain according to VAS were as follows: the first POD – 3.44 ± 0.67, the sec ond POD – 2.06 ± 0.51 (p < 0.001). The average hospital stay was 1.43 days after surgery. Analyzing laparoscopic bariatric interventions and interventions on the large intestine the first POD level according to VAS was 4.24 ± 0.75 and 4.39 ± 0.84 respectively; the second POD – 3.48 ± 0.57 and 3.48 ± 0.77, the third POD – 2.79 ± 0.67 and 2.84 ± 0.69. When comparing the first and second PODs after bariatric interventions, the lev el of pain impulsion decreased to 3.48 ± 0.57 (p < 0.001), and to the third POD – to 2.79 ± 0.67 (p < 0.001). A similar tendency was observed after laparoscopic interventions on the large intestine: the second POD – the level of pain impulsion de creased 3.48 ± 0.77 (p < 0.001), the third POD – 2.84 ± 0.69 (p < 0.001). The average hospital stay was 4.99 ± 0.45 and 4.10 ± 0.60, respectively. Conclusions. The effectiveness of reducing postoperative pain in the first days after surgery directly affects the rate of recov ery of the patient and the length of stay in hospital. Key words: fast-track surgery, reduction of postoperative pain

Оригінальна стаття / Original article Том 4, №3 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i3.3

Ефективність використання мультимодальної аналгезії в ортопедо-травматологічній практиці Калашніков О. В., Ставинський Ю. О., Вдовіченко К. В., Калашніков А. В. ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ, Україна

Реюме. Проведене клінічне дослідження на 200 пацієнтах, яким в умовах ортопедо-травматологічного стаціонару виконувалось тотальне ендопротезування кульшового та колінного суглобів, а також ме талоостеосинтез довгих кісток нижніх кінцівок. Усі хворі були розбиті на 2 підгрупи (по 100 пацієнтів у кожній), де в дослідній групі знеболювання проводилось за методикою мультимодальної аналгезії (з ви користанням вітчизняних препаратів “Інфулган”, інтраопераційно в операційну рану –“Логнокаїн” та “Налбуфін”), в контрольній знеболювання проводилось за традиційною методикою. Оцінка ефективності післяопераційного знеболювання здійснювалася за шкалою болю ВАШ на 2, 7, 14 та 30 добу після оператив ного втручання. Проведене дослідження переконливо доводить ефективність призначення мультимодаль ної аналгезії в післяопераційному періоді хворих ортопедо-травматологічного профілю. Все це дозволило проводити ранню післяопераційну реабілітацію пацієнтів та забезпечило гарний функціональний резуль тат у всіх прооперованих хворих. Мультимодальна аналгезія є сучасною методикою післяопераційного знеболювання при хірургічному лікуванні пацієнтів після перенесених травм і захворювань опорно-рухового апарату і вимагає ширшого застосування в практиці ортопедів-травматологів України. Ключові слова: мультимодальна аналгезія, ефективність, оперативні втручання, ортопедичнотравматологічна патологія.

Вступ Проблема лікування післяопераційного болю залишається актуальною як в нашій країні, так і за кордоном [6, 7, 11]. За даними Національного центру статистики охорони здоров’я США, від гострого післяопераційного болю щорічно страждає понад 4,3 млн американців, 50 % з них вважають післяопераційне знеболювання неадекватним [15]. В одному з найбільших досліджень (біля 20 000 пацієнтів хірургічних відділень Великобри-

танії) післяопераційні больові відчуття середньої інтенсивності були відзначені у 29,7 % (26,4–33 %) випадків, високої інтенсивності – в 10,9 % (8,4–13,4 %) випадків [8]. У 2013 р. були представлені дані проспективного когортного дослідження “Інтенсивність болю в першу добу після операції”, що включило 50 523 пацієнтів зі 105 клінік Німеччини [12]. У даній роботі вперше було складено рейтинг найболючіших із 179 різних хірургіч-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

58 них втручань; високі місця в рейтингу болю зайняли ортопедичні втручання, по суті зрівнявшись у цьому відношенні з абдомінальними оперативними втручаннями. Нагадаємо, що за рекомендаціями ВООЗ і Міжнародної Асоціації з питань вивчення болю (IASP), допустимим вважається післяопераційний біль інтенсивністю до 3 балів у спокої і до 4 балів при активізації пацієнтів. Відомо, що біль супроводжується гіперактивацією симпатичної нервової системи, що клінічно проявляється тахікардією, гіпертензією і підвищенням периферичного судинного опору. На цьому тлі у пацієнтів високого ризику, особливо тих, які страждають ІХС, висока ймовірність різкого збільшення потреби міокарда в кисні з розвитком гострого інфаркту міокарда (від 3 до 17 %, найчастіше на 3-тю добу після операції). При цьому ішемія міокарда зазвичай розвивається у відсутність суттєвих гемодинамічних порушень (за винятком збільшення частоти серцевих скорочень). Отже, адекватне лікування больового синдрому і гальмування симпатичної активності в інтра- і післяопераційному періоді є важливими факторами профілактики кардіальних ускладнень. Активація симпатичної системи супроводжується різким підвищенням плазмової концентрації катехоламінів, які є прокоагулянтами, що сприяє розвитку тромбоемболічних ускладнень. Додатковим фактором ризику є тривала іммобілізація пацієнта, зумовлена неадекватною анальгезією. У 2000 р. A. Rogers і співавт. [14] представили аналіз причин післяопераційної летальності за даними 35 рандомізованих досліджень. У 80 % летальні випадки в хірургії не були пов’язані безпосередньо з якістю виконаного хірургічного втручання, але зумовлені дефектами ведення післяопераційного періоду, в т.ч. неадекватним знеболюванням. Таким чином, вочевидь, неадекватне знеболення істотно впливає на виживання пацієнтів після проведених оперативних втручань. Сучасними завданнями післяопераційного знеболювання є: ●● підвищення якості життя пацієнтів у післяопераційному періоді; ●● зниження частоти післяопераційних ускладнень; ●● прискорення післяопераційної функціональної реабілітації; ●● прискорення виписки пацієнтів з клініки. У даний час не існує ідеального анальгетика або методу лікування гострого післяопераційного болю. Наблизитися до вирішення проблеми адекватності після операційного знеболювання можна лише реалізуючи в клініці концепцію мультимодальної аналгезії, яка передбачає одночасне призначення 2 і більше анальгетиків і / або методів знеболення, які мають різні механізми дії і дозволяють досягти адекватної аналгезії при мінімумі побічних ефектів. Мультимодальна аналгезія в даний час

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

вважається методом вибору післяопераційного знеболювання. Її базисом є призначення комбінації неопіоїдних анальгетиків, яка у пацієнтів з болями середньої і високої інтенсивності комбінується з використанням опіоїдних анальгетиків і методів регіонарної аналгезії [4, 10].

Мета роботи Мета роботи – визначити ефективність використання мультимодальної аналгезії в післяопераційному періоді хворих в умовах ортопедо-травматологічного ста ціонару.

Матеріали та методики Під нашим наглядом було 200 пацієнтів, яким в умовах ортопедо-травматологічного стаціонару виконувалось тотальне ендопротезування (ТЕП) кульшового та колінного суглобів, а також металоостеосинтез довгих кісток нижніх кінцівок. Усі хворі були розбиті на 2 підгрупи (по 100 пацієнтів у кожній), де в дослідній групі знеболювання проводилось за методикою мультимодальної аналгезії (з використанням вітчизняних препаратів Парацетамол (Інфулган), інтраопераційно в операційну рану – Бупівакаїн (Лонгокаїн) та Налбуфін (Налбуфін Юрія-Фарм), дозування і методика введення представлені на рис. 1; у контрольній групі знеболювання проводилось за традиційною методикою.

Інфулган: разова доза – 1 грам (1 флакон), максимальна добова – 4 грами (4 флакони). Раціональним є використання Інфулгану 4 флакони / добу внутрішньовенно зі швидкістю 100 мл / 15 хв (для пацієнта вагою понад 50 кг), як базового компонента знеболювання. Лонгокаїн: разова доза – 150 мг (60 мл 0,25 % розчину або 30 мл 0,5 %) добове дозування – 400 мг (160 мл 0,25 % розчину або 80 мл 0,5 %) Лонгокаїн раціонально використовувати для інфільтрації тканин в області розрізу тканин для забезпечення тривалого знеболення в післяопераційному періоді. Налбуфін: разова доза – 0,15–0,3 мг / кг (1–2 мл в/в або в/м). Налбуфін використовують в разі після операційного болю на тлі застосування інших аналгетиків. Рис. 1. Схема проведення мультимодальної аналгезії пацієнтів дослідної групи

Оригінальна стаття / Original article

Розподіл груп спостереження за статтю та віком представлено в табл. 1 і 2. Проводячи аналіз даних табл. 1 і 2, можна зазначити, що групи дослідження були статистично однорідні за віком та статтю. В обох групах статистично достовірно (р ≤ 0,01) переважали особи жіночої статі і хворі середнього та похилого віку за класифікацією ВООЗ [1]. Під нашим наглядом перебували 50 пацієнтів із закритими переломами стегнової та 50 хворих з переломами великогомілкової кістки (в рівному розподілі

в контрольній та дослідній групах). Розподіл хворих за типом переломів згідно з класифікацією АО [5] представлено в табл. 3, за типом фіксації компонентів при ТЕП кульшового та колінного суглобів – у табл.4. Проводячи аналіз табл. 3 і 4, можна зазначити, що групи спостереження були статистично однорідні за типом переломів згідно з класифікацією АО і типом фіксації компонентів при ендопротезуванні. Переважали пацієнти з безцементним типом фіксації компонентів ТЕП кульшового суглоба.

Таблиця 1. Розподіл хворих контрольної групи за віком (роки) і статтю Стать

Вікові групи (роки) 21–44

45–59

Всього:

60–74

більше 75

абс, (n)

Чоловіки

13,2

42,1*

34,2*

10,5

38,0

Жінки

12,9

40,3*

37,1*

9,7

62,0**

Всього:

13,0

41,0*

36,0*

10,0

100

100,0

Додаток: * – дані статистично достовірно (р ≤ 0,01) відмінні від даних групи хворих з віком 21–44 роки; ** – дані статистично достовірно (р ≤ 0,01) відмінні від даних групи хворих чоловічої статі. Таблиця 2. Розподіл хворих дослідної групи за віком (роки) та статтю Стать

Вікові групи (роки) 21–44

45–59

Всього:

60–74

більше 75

абс, (n)

Чоловіки

21,4

38,1*

26,2*

14,3

42,0

Жінки

17,2

34,5*

13,8

58,0**

Всього:

19,0

36,0*

31,0*

14,0

100

100,0

Додаток: * – дані статистично достовірно (р ≤ 0,01) відмінні від даних групи хворих з віком 21–44 роки; ** – дані статистично достовірно (р ≤ 0,01) відмінні від даних групи хворих чоловічої статі. Таблиця 3. Розподіл хворих за типом переломів згідно з класифікацією АО [5] Групи дослідження

Тип перелому за АО 31 А

32 А–В

Всього:

41 А–В

42 А–В

абс, (n)

Контрольна

28,0

24,0

28,0

20,0

50,0

Дослідна

26,0

22,0

30,0

22,0

50,0

Всього:

27,0

23,0

29,0

21,0

100

100,0

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Оригінальна стаття / Original article

Таблиця 4. Розподіл хворих за типом фіксації компонентів при ТЕП кульшового та колінного суглобів Групи дослідження

ТЕП кульшового суглоба Безцементний тип фіксації

ТЕП колінного суглоба

Цементний тип фіксації

Всього:

Цементний тип фіксації

абс, (n)

Контрольна

48,0

28,0

24,0

50,0

Дослідна

46,0

30,0

24,0

50,0

Всього

47,0

29,0

24,0

100

100,0

Оцінка ефективності післяопераційного знеболювання здійснювалася за візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ, visual analog scale, VAS) [9] на 2, 7, 14 та 30 добу після оперативного втручання. Для проведення розрахунків користувалися базою даних обстеження хворих після ТЕП ТС і КС і МОС переломів кісток, які були введені в таблицю Microsoft Еxcel-2003 статистичним пакетом даної програми і програмою Statistica-6.0 [2, 3].

Результати та їх обговорення Результати ефективності післяопераційного знеболювання на 2 добу після операції представлено на рис. 2. Аналізуючи рис. 1, треба зазначити, що в ранньому післяопераційному періоді (2 доба) середні показники шкали ВАШ у хворих дослідної групи склали 3,8 балів, що статистично відрізнялося (р ≤ 0,01) від показників контрольної групи – 6,2 бали, та переконливо доводить більшу ефективність саме мультимодальної анестезії порівняно з традиційною методикою.

5 4,5

VAS, бали

3,5

2,5

* 4,4

6,2

1,5

3,8

1 0

Дана динаміка, але з меншою інтенсивністю больового синдрому, зберігається і на 7 добу після оперативного втручання (рис. 3). Так, середні показники шкали ВАШ у хворих дослідної групи склали 2,4 бали, що статистично відрізнялося (р ≤ 0,01) від показників контрольної групи – 6,2 бали. Інтенсивність больового синдрому знижувалась і залишилась на сталому низькому рівні на 14 й 30-ту добу після оперативного втручання (рис. 4). Так, рівень больового відчуття дорівнював 1,8 та 1,4 балів у пацієнтів дослідної і 2,6 та 1,6 балів у осіб контрольної групи відповідно на 14 та 30 добу після оперативного втручання. Таким чином, проведене дослідження переконливо доводить ефективність призначення мультимодальної аналгезії в післяопераційному періоді хворих орто-

2,4

0,5 2 доба після оперативного втручання

Мультимодальна аналгезія

Стандартна аналгезія

* дані статистично відрізнялися (р < 0,01) від показни ків контрольної групи Рис. 2. Ефективність методик аналгезії на 2 добу після оперативного втручання

ISSN 2414–3812

7 доба після оперативного втручання

Мультимодальна аналгезія

Стандартна аналгезія

* дані статистично відрізнялися (р < 0,01) від показни ків контрольної групи Рис. 3. Ефективність методик аналгезії на 7 добу після операції

Оригінальна стаття / Original article

VAS, бали

2,5 2 1,5 1

2,6 1,8

0,5 0

1,4

1,6

14 доба після оперативного втручання

30 доба після оперативного втручання

Мультимодальна аналгезія

Стандартна аналгезія

Рис. 4. Ефективність методик аналгезії на 14 та 30 добу після оперативного втручання

педо-травматологічного профілю. Все це дозволило проводити ранню післяопераційну реабілітацію пацієнтів та забезпечило гарний функціональний результат у всіх прооперованих хворих. Мультимодальну аналгезію можна рекомендувати для ширшого впровадження при періопераційному забезпеченні операцій травматологічно-ортопедичного профілю на теренах України.

Висновки: 1. Проведене дослідження показало високу ефективність застосування мультимодальної аналгезії вітчизняними препаратами в ранньому післяопераційному періоді хворих ортопедо-травматологічного профілю. Все це забезпечило гарний функціональний результат у всіх прооперованих хворих. 2. Мультимодальна аналгезія за допомогою вітчизняних препаратів Парацетамол (Інфулган), Бупівакаїн (Лонгокаїн) та Налбуфін (Налбуфін Юрія-Фарм) є сучасною методикою післяопераційного знеболювання при хірургічному лікуванні пацієнтів після перенесених травм і захворювань опорно-рухового апарату і вимагає ширшого застосування в практиці ортопедів-травматологів України.

Література 1. Duplenko YK. Starenie. Ocherki razvitiya problemy (Aging. Essays on the development of the problem). Leningrad: Nauka; 1985 (In Russian). 2. Lapach SN. Statisticheskie metody v biologicheskih issledovaniyah s ispolzovaniem Excel (Statistical methods in biological research using Excel). Kiev: Morion; 2000. (In Russian) 3. Mincer OP. Informacijni tehnologiyi v ohoroni zdorov’ya i praktichnij medicini (Information technology for health and practical medicine). vol. 5. Kiev: Visha Shkola; 2003. (In Russian)

4. Ovechkin AM. Posleoperacionnaya bol: sostoyanie problemy i sovremennye tendencii posleoperacionnogo obezbolivaniya (Postoperative pain: state of the problem and current trends in postoperative pain management). Regionarnaya Anesteziya i Lechenie Ostroj Boli 2015;9:29–39. (In Russian) 5. M ller ME, Bandi W, Bloch HR, Allg wer M, et al. Technique of Internal Fixation of Fractures. Berlin: Springer Berlin; 2014. 6. Rushaj AK. Sovremennye principy i vozmozhnosti obezbolivaniya v travmatologii i ortopedii (Modern principles and possibilities of anesthesia in traumatology and orthopedics). Travma 2012;13:45–8. 7. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. The Lancet [Internet]. Elsevier BV; 1999 Jun;353(9169):2051–8. Available from: https://doi.org/10.1016/s0140–6736(99)03313–9 8. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2002 Sep;89(3):409–23. Available from: https:// doi.org/10.1093/bja/89.3.409 9. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SFMPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF. Arthritis Care & Research [Internet]. Wiley; 2011 Nov;63(S11):S240–S252. Available from: https://doi.org/10.1002/acr.20543 10. Polomano RC, Fillman M, Giordano NA, Vallerand AH, Nicely KLW, Jungquist CR. Multimodal Analgesia for Acute Postoperative and Trauma-Related Pain. AJN, American Journal of Nursing [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2017 Mar;117:S12–S26. Available from: https:// doi.org/10.1097/01.naj.0000513527.71934.73 11. Neugebauer E, Hempel K, Sauerland S, Lempa M, Koch G. Situation der perioperativen Schmerztherapie in Deutschland Ergebnisse einer repräsentativen, anonymen Umfrage von 1000 chirurgischen Kliniken. Der Chirurg [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1998 Apr;69(4):461–6. Available from: https://doi.org/10.1007/ s001040050439 12. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJM, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W. Pain Intensity on the First Day after Surgery. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2013 Apr;118(4):934–44. Available from: https://doi.org/10.1097/aln.0b013e31828866b3 13. Polomano RC, Dunwoody CJ, Krenzischek DA, Rathmell JP. Perspective on Pain Management in the 21st Century. Pain Management Nursing [Internet]. Elsevier BV; 2008 Mar;9(1):3–10. Available from: https://doi.org/10.1016/j. pmn.2007.11.002 14. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised. BMJ [Internet]. BMJ; 2000 Dec 16;321(7275):1493–1493. Available from: https://doi. org/10.1136/bmj.321.7275.1493

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Оригінальна стаття / Original article

Эффективность использования мультимодальной аналгезии в ортопедо-травматологической практике

Efficiency of multimodal anаlgesia in orthopedics and traumatology

Калашников А. В., Ставинский Ю. А., Вдовиченко К. В., Калашников А. В.

Kalashnikov O.V., Stavynskyi Yu.O., Vdovichenko K.V., Kalashnikov A.V.

ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины”, Киев, Украина

SI “The Institute of Traumatology and Orthopedics” of NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Резюме. Проведенное клиническое исследование на 200 пациентах, которым в условиях ортопедотравматологического стационара выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, а также металлоостеосин тез длинных костей нижних конечностей. Все боль ные были разбиты на 2 подгруппы (по 100 пациен тов в каждой), где в исследуемой группе обезболи вание проводилось по методике мультимодальной аналгезии (с использованием отечественных препа ратов “Инфулган”, интраоперационно в операцион ную рану – “Лонгокаин” и “Налбуфин”), в контроль ной обезболивание проводилось по традиционной методике. Оценка эффективности послеопераци онного обезболивания осуществлялась по шкале боли ВАШ на 2, 7, 14 и 30 сутки после оперативного вмешательства. Проведенное исследование убе дительно доказывает эффективность назначения мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде больных ортопедо-травматологического профиля. Все это позволило проводить раннюю по слеоперационную реабилитацию пациентов и обес печило хороший функциональный результат у всех прооперированных больных. Мультимодальная ана лгезия является современной методикой послеопе рационного обезболивания при хирургическом лече нии пациентов после перенесенных травм и заболе ваний опорно-двигательного аппарата и требует более широкого применения в практике ортопедовтравматологов Украины.

Abstract. A clinical study was conducted with 200 pa tients who underwent total endoprosthetics of the hip and knee joints and also metallic osteosynthesis of long bones of lower extremities in the conditions of an or thopedic and trauma hospital. All patients were divided into 2 subgroups (each 100 patients) where in the study group the anesthesia was carried out according to the multimodal analgesia technique (using domestic drugs “Infulgan”, intraoperatively in the surgical wound – “Longocain” and “Nalbufin”), in the control group an esthesia was carried out according to the traditional method. Evaluation of the effectiveness of postoperative analgesia was carried out according to VAS pain scale on days 2, 7, 14, and 30 after surgery. The study con vincingly proves the effectiveness of the appointment of multimodal analgesia in the postoperative period in orthopedics and traumatology patients. All this al lowed for early postoperative rehabilitation of patients and provided a good functional result in all operated patients. Multimodal analgesia is a modern method of postoperative analgesia in the surgical treatment of pa tients after injuries and diseases of the musculoskeletal system and requires a wider use in practice of orthope dic traumatologists in Ukraine.

Ключевые слова: мультимодальная аналгезия, эф фективность, оперативные вмешательства, орто педо-травматологическая патология.

ISSN 2414–3812

Key words: multimodal analgesia, effectiveness, surgi cal interventions, orthopedic and traumatological pa thology.

Том 4, №3 • 2019

Клінічні міркування / Clinical thinking

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i3.4

Анестезія при кесаревому розтині у вагітних з кіфосколіозом: нейроаксіальна чи загальна? Чаплинський Р. П.1, Горяїнов А. Г.1, Омельченко-Селюкова А. В.2 Комунальне некомерційне підприємство харківської обласної ради “Обласна клінічна лікарня", м. Харків, Україна Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

1 2

Резюме. Питання анестезіологічного забезпечення акушерської операції "кесарів розтин" у вагітних з важ ким кіфосколіозом є досить дискутабельним. Вважається, що кіфосколіоз є протипоказанням до нейро аксіальних методів анестезії. У статті наведено успішний досвід спінальної анестезії у вагітних з важким кіфосколіозом. Автори вважають, що у вагітних з важкою формою кіфосколіозу при кесаревому розтині може бути успішно виконана спінальна анестезія парамедіанним доступом саме на рівні L5–S1, за рахунок анатомічних особливостей цих хребців. Ключові слова: спінальна анестезія, вагітність та кіфосколіоз, викривлення хребта, кесарів розтин.

В останні роки відзначається значне поширення недиференційованої дисплазії сполучної тканини; за даними різних авторів, її частота в популяції складає від 17 до 35 %, а окремі прояви зустрічаються у 45,4 % населення [1, 2]. Серед цих порушень окреме місце в практиці анестезіолога займають різноманітні викривлення хребта, сколіотична хвороба, а саме – кіфосколіоз. Кіфосколіоз – це деформація, що призводить до бічного викривлення хребта в поєднанні з посиленням природного кіфозу в грудному відділі, яка виникає внаслідок порушення балансу між структурними компонентами та нервово-м’язовими елементами хребта. У 70 % ці випадки ідіопатичні. Його поширеність становить від 0,3 до 15,3 %, у жінок зустрічається частіше втричі та діагностується у 0,07–0,14 % породіль. Вагітні з кіфосколіозом являють проблему для лікаря-анестезіолога, позаяк частіше мають показання до оперативного розродження. З одного боку, зміни в каркасі грудної клітки викликають значне зменшення

кількості “працюючих” альвеол, що веде до порушення газообміну, призводить до значного зниження життєвої ємності легень, дихального об’єму, форсованого видиху за 1 секунду. Такі пацієнтки мають підвищений легеневий судинний опір і легеневу гіпертензію з правошлуночковою недостатністю, що може призвести до виникнення ускладнень під час загальної анестезії. З іншого боку, у зв’язку з викривленням хребта виникають технічні труднощі при виконанні регіонарної анестезії. Питання вибору оптимального виду анестезії при кесаревому розтині у вагітних з важким кіфосколіозом залишається предметом дискусій. Важливим акцентом в акушерській хірургії є безпечне та кваліфіковане анестезіологічне забезпечення задля мінімізації ризиків для матері й плода. Фізіологічні зміни під час вагітності можуть погіршити респіраторну функцію у хворих на кіфосколіоз та призвести до порушень функції зовнішнього дихання (ФЗД). Материнська смертність і захворюваність корелюють зі ступенем функціональних

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

64 кардіореспіраторних порушень перед вагітністю [3–5]. При використанні загальної анестезії у вагітних стикаємося з деякими особливостями: варто пам’ятати, що набряк дихальних шляхів під час вагітності призводить до збільшення частоти кровотечі, тому для інкубації слід використовувати менші розміри ендотрахеальних трубок [6]. Навіть якщо ФЗД не зазнала патологічних змін, деформація грудної клітки робить дихальну систему набагато менш пристосованою до змін і збільшує навантаження на неї. У важких випадках сколіотичної хвороби можна також відзначити зміщення та ротацію трахеї і головних бронхів, що може викликати проблеми при інтубації під час загальної анестезії [7]. Також у пацієнток з кіфосколіозом у зв’язку з легеневою гіпертензією значно зростає ризик підвищення тиску в легеневій артерії під час ларингоскопії та підвищується ймовірність важкої інтубації трахеї. Варто зазначити, що у вагітних з кіфосколіозом слід з особливою ретельністю уникати гіпоксії, гіперкапнії, ацидозу та анестезуючих газів, оскільки вони значною мірою збільшують легеневий судинний опір [6]. Повідомляють про цілу низку ускладнень після оперативного розродження з використанням загальної анестезії у пацієнток з важкими рестриктивними змінами у легенях на тлі кіфосколіозу – це проблеми під час екстубації, потреба у подовженні післяопераційної вентиляції й труднощі при відключенні від апарата штучної вентиляції. Нейроаксіальна анестезія (спінальна, спінальноепідуральна й епідуральна) в даний час вважається “золотим стандартом” при операції кесаревого розтину [8, 9]. Частота її використання в акушерстві сягає 70–95 %. Переваги спінальної анестезії добре відомі: це якісна аналгезія, технічна простота, економічність і, найголовніше, – достовірно більший рівень безпеки для матері й плода. Однак при виражених деформаціях хребта у вагітних пацієнток нейроаксіальна анестезія є своєрідним викликом для анестезіолога. За даними деяких авторів, викривлення епідурального простору при кіфосколіозі може запобігти нормальному поширенню місцевого анестетику в епідуральному просторі, що призводить до високої частоти мозаїчного блоку [10–12]. Спинномозкова рідина забезпечує чітку індикацію успішного розміщення голки і є середовищем, за допомогою якого розчин місцевого анестетику легко поширюється. Спинномозкова анестезія, на нашу думку, є найкращим вибором для анестезії у даної групи пацієнток, оскільки інтратекальний простір зазнає менших змін при викривленні хребта, а розповсюдження місцевої анестезії надійніше, ніж епідуральним шляхом. Іншою перевагою є те, що поява спинномозкової рідини усуває труднощі з виявленням деформованого епідурального простору і виключає ненавмисну дуральну пункцію.

ISSN 2414–3812

Клінічні міркування / Clinical thinking

Наводимо клінічний випадок. Вагітна 40 років була направлена до Харківського регіонального перинатального центру Комунального некомерційного підприємства Харківської обласної ради “Обласна клінічна лікарня”з діагнозом: Вагітність І, 34 тижні, пологи І, передчасні. Дихоріальна діамніотична двійня. Головне передлежання І пологи, тазове ІІ пологи. Сколіотична хвороба грудного відділу хребта IV ст. з формуванням реберного гібуса, обмеження функцій хребта. Сколіо тичне серце, СН І ст. Стійка тораколюмбалгія. ХОЗЛ група А, стадія ремісії, ЛН ІІ ст. Прееклампсія легкого ступеня. Плацентарна дисфункція. Дитячий цереб ральний параліч. Зріст вагітної –142 см, вага – 54 кг. За даними ехокардіографічного дослідження – незначний гідроперикард, фракція викиду – 61 %. При дослідженні функції зовнішнього дихання (ФЗД) виявлено різке порушення ФВД за змішаним типом. Життєва ємність легень – 0,87 л (26 % від норми). Враховуючи тяжку супутню патологію, було рекомендовано родорозрішення шляхом операції кесаревого розтину. Перед операцією виконано еластичну компресію нижніх кінцівок. Проведена попередня інфузія розчину кристалоїдів в обсязі 10 мл/кг, призначено метоклопрамід 10 мг та цефтріаксон 1 г внутрішньовенно. Субарахноїдальну анестезію у пацієнтки проводили в сидячому положенні парамедіанним доступом на рівні L5–S1, голкою G 26 і вводили 1,8 мл 0,5 % гіпербаричного розчину бупівакаїну (9 мг) та 0,03 мг бупренорфіну. Витримано експозицію 30–45 секунд з метою рівномірного знеболення фланків черевної порожнини у зв’язку з тим, що в подальшому пацієнтку вкладають на лівий бік з нахилом столу 15 градусів. При повертанні пацієнтки на спину, під коліна підкладають валок (для вирівнювання поперекового лордозу) та використовують різного типу подушки для комфортної укладки пацієнтки. Сенсорний блок було підтверджено втратою чутливості шпильковим тестом нижче Т7 дерматома. По завершенні операції в дугласів простір вводять 20 мл 0,25 % лонгокаїну та здійснюють місцеву анестезію підшкірною інфільтрацією післяопераційної рани 40 мл 0,25 % бупівакаїну + декскетопрофену (Дексалгін) 50 мг + 1 мл (4 мг) дексаметазону. Варто звернути увагу, що ми обрали доступ саме на рівні L5–S1, позаяк у поперековому відділі хребта флексійно-екстензійний обсяг руху збільшується при зниженні рівня, в той час як осьова ротація залишається однаковою на всіх рівнях, але знижується на рівні L5–S1 [12, 13]. За даними Grubb et al. [14], при сколіозі дегенеративні зміни на рівні L5–S1 зустрічаються рідше. Це може бути пов’язано з тим фактом, що хребець L5 має широкі корінні дужки і збільшені поперечні й суглобові

Клінічні міркування / Clinical thinking

Рис. 1. Пацієнтка з тяжким кіфосколіозом в операційній (зліва) та її рентгенограма (справа)

відростки. Все це співвідноситься з його сильним м’язово-зв’язковим апаратом у вигляді клубово-поперекової і попереково-крижової зв’язок, які забезпечують міцний зв’язок з нерухомим хребцем S1 та клубовими кістками [15, 16]. Відповідно латеральне згинання й осьова ротація, які відіграють важливу роль у формуванні патологічних вигинів хребта, на рівні хребця L5 є найменшими у всьому поперековому відділі хребта, тому субарахноїдальний простір зазнає найменших змін на рівні L5–S1 [15, 17]. Таким чином, при виборі методу анестезії у хворих з важким кіфосколіозом повинен бути врахований великий спектр даних. Він включає оцінку порушень функції дихання, показники життєвої ємності легень, легеневого судинного опору, легеневої гіпертензії, а також технічні можливості виконання нейроаксіальної анестезії. Слід зауважити, що при важкій деформації хребта обсяг цереброспінальної рідини в субарахноїдальному просторі знижений. Тому існують рекомендації використовувати у даних пацієнтів нижчі дози місцевого анестетику. Незважаючи на технічні складності, виконання спінальної анестезії у вагітних з кіфосколіозом дозволяє уникнути більшості труднощів та несприятливих наслідків загальної анестезії і є достовірно безпечнішою альтернативою для матері й плода. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Література 1. Kadurina TI, Gorbunova VN. Connective tissue dysplasia. SPb. : ELBI; 2009. 714 p. 2. Chopra S, Adhikari K, Agarwal N, Suri V, Sikka P. Kyphoscoliosis complicating pregnancy: maternal and neonatal outcome. Archives of Gynecology and Obstetrics [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2010 Aug 14;284(2):295–7. Available from: https://doi. org/10.1007/s00404–010–1638–3 3. Yeo ST, French R. Combined spinal-epidural in the obstetric patient with Harrington rods assisted by ultrasonography. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 1999 Oct;83(4):670–2. Available from: https://doi. org/10.1093/bja/83.4.670 4. Bansal N, Gupta S. Anaesthetic management of a parturient with severe kyphoscoliosis. Kathmandu University Medical Journal [Internet]. Nepal Journals Online (JOL); 1970 Jan 1;6(3):379–82. Available from: https://doi.org/10.3126/ kumj.v6i3.1716 5. Crosby ET, Halpern SH. Obstetric epidural anaesthesia in patients with Harrington instrumentation. Canadian Journal of Anaesthesia [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1989 Nov;36(6):693–6. Available from: https://doi.org/10.1007/bf03005423 6. Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnant patient. Semin Perinatol. 2002 Apr;26(2):136– 45. 7. Kulkarni AH, Ambareesha M. Scoliosis and anesthetic considerations. Indian J Anaesth. 2007;51(6):486–95. 8. Pandey R, Batra M, Darlong V, Garg R, Punj J, Kumar S. Anesthetic management of parturient with thoracic kyphoscoliosis, malaria and acute respiratory distress syndrome for urgent cesarean section. Journal of Anaesthesiology Clinical

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

10.

11.

12.

Клінічні міркування / Clinical thinking

Pharmacology [Internet]. Medknow; 2015;31(4):558. Available from: https://doi.org/10.4103/0970–9185.169090 Afolabi BB, Lesi FE. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Wiley; 2012 Oct 17; Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.cd004350.pub3 Veliath D, Sharma R, Ranjan R, Rajesh Kumar C, Ramachandran T. Parturient with kyphoscoliosis (operated) for cesarean section. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology [Internet]. Medknow; 2012;28(1):124. Available from: https://doi.org/10.4103/0970–9185.92463 Kardash K, King BW, Datta S. Spinal anaesthesia for Caesarean section after Harrington instrumentation. Canadian Journal of Anaesthesia [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1993 Jul;40(7):667–9. Available from: https://doi.org/10.1007/bf03009704 Feldstein G, Ramanathan S. Obstetrical Lumbar Epidural Anesthesia in Patients with Previous Posterior Spinal Fusion for Kyphoscoliosis. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1985 Jan;64(1):83–

13. 14.

15.

16.

17.

85. Available from: https://doi.org/10.1213/00000539– 198501000–00018 Ozerdemoglu RA, Aydinli U, Ozturk S, Ersozlu S, Serifoglu R. X-ray diffraction analysis of adult nova scoliosis // Spinal surgery; 2005(3). GRUBB SA, LIPSCOMB HJ, COONRAD RW. Degenerative Adult Onset Scoliosis. Spine [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1988 Mar;13(3):241–5. Available from: https://doi.org/10.1097/00007632–198803000– 00004 Pritchett JW, Bortel DT. Degenerative Symptomatic Lumbar Scoliosis. Spine [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1993 May;18(6):700–3. Available from: https://doi.org/10.1097/00007632–199305000–00004 Sapkas G, Efstathiou P, Badekas AT, Antoniadis A, Kyratzoulis J, Meleteas E. Radiological parameters associated with the evolution of degenerative scoliosis. Bull Hosp Jt Dis. 1996;55(1):40–5. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1990: 109–21.

Анестезия при кесаревом сечении у беременных с кифосколиозом: нейроаксиальная или общая?

Anesthesia for caesarean section in pregnant women with kyphoscoliosis: neuraxial or general?

Чаплинский Р. П.1, Горяинов А. Г.1, Омельченко-Селюкова А. В.2

Chaplyns’kyj R.P.1, Horiainov A.G.1, Omel’chenko-Seliukova A.V.2

1 Коммунальное некоммерческое предприятие Харьков ского областного совета “Областная клиническая боль ница” г. Харьков, Украина 2 Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

Резюме. Вопрос анестезиологического обеспечения акушерской операции кесарева сечения у беременных с тяжелым кифосколиозом является достаточно спорным. Считается, что кифосколиоз является про тивопоказанием к нейроаксиальным методам ане стезии. В статье приведен успешный опыт спиналь ной анестезии у беременных с тяжелым кифосколио зом. Авторы считают, что у беременных с тяжелой формой кифосколиоза при кесаревом сечении может быть успешно выполнена спинальная анестезия па рамедианным доступом именно на уровне L5–S1, за счет анатомических особенностей этих позвонков. Ключевые слова: спинальная анестезия, беремен ность и кифосколиоз, искривление позвоночника, кесарево сечение.

ISSN 2414–3812

Non-Commercial Enterprise of Kharkiv Regional Council “Regional Clinical Hospital”, Department of Anesthesiology, Kharkiv, Ukraine 2 Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

Abstract. Аnesthetic management of cesarean section in pregnant women with severe kyphoscoliosis is quite debatable. It is believed that kyphoscoliosis is a contra indication to neuraxial anesthesia methods. The article presents a successful experience of spinal anesthesia in pregnant women with severe kyphoscoliosis. Authors believe that spinal anesthesia can be successfully per formed in pregnant women with severe kyphoscolio sis – paramedian access at the L5–S1 level, due to the anatomical features of these vertebrae. Key words: spinal anesthesia, pregnancy and kypho scoliosis, curvature of the spine, cesarean section.

Том 4, №3 • 2019

Оригінальна методика / Original method

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i3.5

Пацієнт-контрольована епідуральна аналгезія пологів – крок вперед у вітчизняному акушерстві Гріжимальський Є. В., Гарга А. Й. Пологовий будинок “Лелека”, м. Київ, Україна

Резюме. Пологи можуть викликати найсильніший біль, який відчувають деякі жінки у своєму житті. Епіду ральна аналгезія є ефективним методом знеболення під час пологів і вважається еталоном аналгезії. Тра диційно епідуральна аналгезія в Україні проводиться без можливості для пацієнта контролювати процес знеболення. У авторів виник інтерес до введення місцевих анестетиків шляхом пацієнт-контрольованої епі дуральної аналгезії замість традиційної методики. У рандомізованих контрольованих дослідженнях є дані, що метод РСЕА призводить до поліпшення якості знеболювання і підвищення задоволеності пацієнток. Ключові слова: пацієнт-контрольована анальгезія, постопераційний період, знеболення, епідуральна анал гезія.

У житті сім’ї народження дитини є досить важливою подією. Мало що може порівнятись з першим криком немовляти і щастям жінки, що стала матір’ю. Однак під час процесу пологів кожна жінка відчуває біль, знач ний за інтенсивністю. Біль під час пологів – суб’єктивне відчуття, зумовлене розтягуванням нижнього маткового сегменту, розкриттям шийки матки, тиском плода на тазове дно і м’язи, розтягуванням вульварного кільця та шкіри промежини. Тема знеболювання пологів хвилювала людство з незапам’ятних часів. Однак до цього часу існують полярні точки зору щодо цієї проблеми: з одного боку, прийнято вважати, що біль під час пологів є обов’язковим атрибутом, а згідно з іншим, відсутність больових відчуттів – сучасний стандарт ведення пологів. У спільній заяві Американського товариства анестезіологів (ASA) і Американського товариства акушерів і гінекологів (ACOG) підкреслюється, що немає таких обставин, під час яких жінка повинна відчувати сер-

йозний біль, коли вона перебуває під наглядом лікаря. Насамперед, адекватне знеболення пологів забезпечує психологічний комфорт і усуває стрес, викликаний больовими відчуттями. Надмірний біль під час пологів стимулює викид адреналіну і норадреналіну, соматотропного гормону, антидіуретичного гормону, адренокортикотропного гормону, глюкагону, Р-ендорфіну, що може призвести до гемодинамічних порушень, розвитку гіпервентиляції та гіпокапнії з дихальним алкалозом і компенсаторним метаболічним ацидозом (що призводить до порушення транспорту кисню), підвищення рівня вільних жирних кислот і лактату. Ці зміни можуть сприяти зниженню активності переймів, розвитку порушень кровообігу у фетоплацентарному комплексі, розвитку метаболічного ацидозу та гіпоксії у плода. Знеболювання пологів засноване на застосуванні різних медикаментозних і немедикаментозних методів, які зменшують рівень психологічної тривожності,

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

68 знімають напругу, а також блокують проведення больового імпульсу. Для знеболення пологів не можна використовувати весь спектр наявних у даний час лікарських препаратів і немедикаментозних методик, оскільки багато з них одночасно з аналгезією (знеболенням) негативно впливають на плід і процес пологів. У даний час всі методики знеболювання пологів не є ідеальними, оскільки кожен спосіб має плюси і мінуси, і тому в конкретному випадку спосіб блокування болю під час процесу пологів необхідно підбирати індивідуально з урахуванням психологічного та фізичного стану жінки, а також акушерської ситуації (положення та ваги плода, ширини таза, повторні чи перші пологи тощо). Вибір оптимального для кожної конкретної жінки методу знеболення пологів здійснюється спільно з лікарем акушером-гінекологом і анестезіологом, позаяк ефективність різних методів знеболення пологів неоднакова. Вся сукупність методів знеболення пологів поділяється на три великі групи: 1. Немедикаментозні методи. 2. Медикаментозні методи. 3. Регіонарна аналгезія. Епідуральна аналгезія (ЕА) найчастіше використовується для полегшення і зняття болю у породіль. У недавньому огляді Кокранівської бази даних епідуральна аналгезія була визнана найефективнішим способом управління болем порівняно з інгаляційною аналгезією, опіоїдними та неопіоїдними аналгетиками системної дії, немедикаментозними засобами. Історичний огляд D. Caton і співавт. (2002), присвячений знеболенню мимовільних пологів, поклав початок дискусії про суперечності та невирішені питання, пов’язані з впливом епідуральної аналгезії на організм матері, плода і новонародженого [2]. Аналізуючи нау кові огляди, які порівнюють епідуральний з іншими методами знеболювання, необхідно зазначити, що всі вони певною мірою сфокусовані на проблемі балансу між ефективним знеболюючим ефектом і можливим збільшенням побічних реакцій та / або несприятливих результатів у матері й дитини [3]. В роботі N. P. Patel і співавт. (2014 р.) введення комбінації місцевого анестетику з наркотичним анальгетиком інтратекально не супроводжувалося збільшенням випадків фетальної брадикардії [4]. Однак в обох групах було зафіксовано зростання кількості випадків відхилень від нормального фетального ритму у вигляді збільшення децелерацій і зниження числа акцелерацій. Проте клінічні наслідки змін фетального ритму не очевидні, оскільки виникнення аномалій ритму плода у відповідь на анальгезію не приводило до збільшення оперативного розродження. Зміни серцевого ритму не корелювали з клінічними результатами в ранньому неонатальному періоді, вклю-

ISSN 2414–3812

Оригінальна методика / Original method

чаючи показники Апгар і газовий склад артеріальної та венозної крові плода. Один із запропонованих механізмів фетальної брадикардії – ймовірно, швидкий початок знеболення, що приводить до дисбалансу плазмового адреналіну і норадреналіну, що, у свою чергу, може призвести до гіпертонусу матки [4]. Це підтверджується лабораторною роботою на щурах, яка продемонструвала підвищений тонус міометрія і судинного маткового опору після зниження концентрації адреналіну [5]. Що стосується проведення епідуральної анальгезії тільки розчинами місцевих анестетиків, для отримання ефективного знеболювання потрібні більш концентровані розчини, що очікувано викликає високий ступінь моторного блоку. Це було помічено для м’язів таза, релаксація яких провокувала формування неправильного положення плода (задній вид) зі збільшенням дози окситоцину, подовження другого періоду пологів (~ 14 хвилин) і збільшення частоти інструментальних вагінальних пологів [6]. Результати рандомізованих досліджень підтвердили: епідуральна аналгезія не збільшує частоту кесаревого розтину [7, 8], але може бути пов’язана з вищою частотою оперативних вагінальних пологів [9]. Таким чином, для зниження зазначених ускладнень необхідна розробка оптимальних протоколів проведення епідуральної аналгезії з урахуванням співвідношення “ризик – користь” для матері і плода. Дослідницька група P. Sultan (2013) продемонструвала зменшення частоти вакуум-екстракції при застосуванні нижчих концентрацій місцевих анестетиків (≤ 0,1 % бупівакаїн або еквівалентна концентрація ропівакаїну [≤ 0,17 %]), що застосовуються під час пологів, порівняно зі стандартними дозами (0,25 % бупівакаїн) [6]. Як показали M. Heesen і співавт. (2015), на частоту інструментальних вагінальних пологів у матері впливає не тільки концентрація препарату, а й режим його введення [10]. Авторами продемонстровано знижений ризик вакуум-екстракції плода у породіль, які отримують епідуральну анальгезію методом PCA. Із 2019 року у пологовому будинку “Лелека” пологи стали ще комфортнішими завдяки впровадженню в щоденну практику пацієнт-контрольованої епідуральної аналгезії. До однієї з модифікацій епідуральної анестезії при пологах відноситься епідуральна аналгезія, контрольована пацієнтом (PCEA – patient controlled epidural analgesia). Наявність безпечного та ефективного знеболення під час пологів стало очікуваним жінками в більшості розвинених країн за останні десятиліття. Процес впровадження в практику пацієнтконтрольованої епідуральної аналгезії (PCEA) – це наступний етап у розвитку нейроаксіального знеболювання пологів. Автори впевненні, що PCEA призводить до кращого знеболення, зменшення витрат місцевого анестетику і зниження ризику розвитку моторного

Оригінальна методика / Original method

блоку. Також нами було зазначено, що застосування методики PCEA привело до зменшення випадків проривного болю, збільшення задоволеності породіль проведеним знеболенням. Вважається, що за рахунок зниження ймовірності розвитку моторного блоку, застосування методики PCEA призведе не тільки до кращого задоволення проведеним знеболенням жінок, але й до зниження частоти інструментальних пологів. На даний момент не встановлено ідеальних параметрів введення пацієнт-контрольованих болюсів. Основними регульованими параметрами є концентрація місцевого анестетику та опіоїда, об’єм болюса, час блокування (локаут). Найпоширеніші комбінації перераховані нижче [1]: 1. Бупівакаїн 0,0625 % + фентаніл 2 мкг/мл – 8–10 мл, локаут 10–15 хвилин. 2. Бупівакаїн 0,1–0,125 % + фентаніл 2 мкг/мл – 6–8 мл, локаут 15 хвилин. 3. Ропівакаїн 0,1 % + фентаніл 2 мкг/мл – 10 мл, локаут 10–15 хвилин. У щоденній практиці ми застосовуємо схему, перейняту від колег з London West Middlesex University Hospital. Робочий розчин – бупівакаїн 0,1 % + фентаніл 2 мкг/мл. Стартовий болюс після тест-дози – 12– 15 мл робочого розчину. Пацієнт-контрольовані болюси – 8 мл робочого розчину, локаут – 15 хвилин. Проаналізувавши нашу роботу за 2018 рік, а це 1 910 пологів, з них 1 170 епідуральних аналгезій (73,2 %), ми дійшли висновків: 1. Знеболювання пологів – це дуже важливий аспект організації допомоги при пологах. Ефективне знеболення із застосуванням нейроаксіальної аналгезії розчинами місцевих анестетиків у низькій концентрації – це безпечний метод знеболювання пологів. 2. Нема потреби затримуватися з початком епідуральної аналгезії при пологах, її можна починати після першого прохання жінки про знеболювання. 3. ЕА не призводить до збільшення ймовірності кесаревого розтину. 4. ЕА може призводити до незначного збільшення інструментального розродження через природні родові шляхи. 5. Застосування епідуральної аналгезії не чинить вплив на неонатальні ризики. 6. Немає сенсу зупиняти ЕА у другому періоді пологів. 7. Для епідурального знеболювання потрібно використовувати низьку концентрацію місцевих анестетиків у поєднанні з наркотичними анальгетиками. 8. Після введення в практику PCEА, ми відзначили кращу задоволеність породіль під час знеболювання та можливість робити процес знеболювання індивідуальним у кожній конкретній ситуації.

Література 1. Pandya S. Chapter-07 Neuraxial Analgesia for Labor and Delivery. Anesthesia, Critical Care, and Pain: Analgesia and Anesthesia in Labor and Delivery-I [Internet]. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2013;395–421. Available from: https://doi.org/10.5005/jp/books/12048_7 2. Caton D. Anesthesia for childbirth: Controversy and change. American Journal of Obstetrics and Gynecology [Internet]. Elsevier BV; 2002 May;186(5):S25–S30. Available from: https://doi.org/10.1067/mob.2002.122381 3. Kelly A, Tran Q. The Optimal Pain Management Approach for a Laboring Patient: A Review of Current Literature. Cureus [Internet]. Cureus, Inc.; 2017 May 10; Available from: https://doi.org/10.7759/cureus.1240 4. Patel NP, El-Wahab N, Fernando R, Wilson S, Robson SC, Columb MO, et al. Fetal effects of combined spinal-epidural vs epidural labour analgesia: a prospective, randomised double-blind study. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2014 Apr 17;69(5):458–67. Available from: https://doi. org/10.1111/anae.12602 5. Segal S, Csavoy AN, Datta S. The Tocolytic Effect of Catecholamines in the Gravid Rat Uterus. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1998 Oct;87(4):864–9. Available from: https:// doi.org/10.1097/00000539–199810000–00022 6. Sultan P, Murphy C, Halpern S, Carvalho B. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2013 Aug 8;60(9):840–54. Available from: https://doi.org/10.1007/s12630–013– 9981-z 7. Gimovsky AC, Guarente J, Berghella V. Prolonged second stage in nulliparous with epidurals: a systematic review. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine [Internet]. Informa UK Limited; 2016 May 5;30(4):461–5. Available from: https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1174 999 8. Anwar S, Anwar MW, Ahmad S. Effect of epidural analgesia on labor and its outcomes. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015 Jan-Mar;27(1):146–50. 9. Hasegawa J, Farina A, Turchi G, Hasegawa Y, Zanello M, Baroncini S. Effects of epidural analgesia on labor length, instrumental delivery, and neonatal short-term outcome. Journal of Anesthesia [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2012 Sep 11;27(1):43–7. Available from: https://doi.org/10.1007/s00540–012–1480–9 10. Heesen M, Böhmer J, Klöhr S, Hofmann T, Rossaint R, Straube S. The Effect of Adding a Background Infusion to Patient-Controlled Epidural Labor Analgesia on Labor, Maternal, and Neonatal Outcomes. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2015 Jul;121(1):149–58. Available from: https://doi. org/10.1213/ane.0000000000000743

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Оригінальна методика / Original method

Пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия родов – шаг вперед в отечественном акушерстве

Patient-controlled epidural analgesia for labor – a step forward in Ukrainian obstetrics

Грижимальский Е. В., Гарга А. И.

Grizhimalsky E. V, Garga A. I.

Роддом “Лелека”, г. Киев, Украина

Maternity hospital “Leleka”, Kyiv, Ukraine

Резюме. Роды могут вызвать сильнейшую боль, ко торую испытывают некоторые женщины в своей жизни. Эпидуральная анальгезия является эффек тивным методом обезболивания во время родов и считается эталоном аналгезии. Традиционно, эпидуральная анальгезия в Украине производится без возможности для пациента контролировать процесс обезболивания. У авторов возник интерес к введению местных анестетиков путем пациентконтролируемой эпидуральной аналгезии вместо традиционной методики. В рандомизированных контролируемых исследованиях имеются данные, что метод РСЕА приводит к улучшению качества обезболивания и повышению удовлетворенности пациенток.

Abstact. Labour pain is recognized by some women as the most severe pain that they have ever felt in their life. Epidural analgesia is an effective method of pain relief in labour and is considered as the gold standard of an algesia for delivery. Traditionally, epidural analgesia in Ukraine is performed without the ability for the pa tient to control the process of anesthesia. The authors became interested in the delivery of local anesthetics by patient-controlled epidural analgesia instead of the tra ditional physician methods. In randomized controlled studies there is an evidence that the PCEA method tends to improve the quality of pain relief and increase the pa tient satisfaction.

Ключевые слова: пациент-контролируемая аналь гезия, постоперационный период, обезболивание, эпидуральная анальгезия

ISSN 2414–3812

Key words: patient-controlled analgesia, postoperative period, anesthesia, epidural analgesia.

Огляд / Review

www.painmedicine.org.ua

Основні правила для авторів Редакція не стягує з авторів плати за публікацію, рецензування, редакційну підготовку, затвердження тексту статті та приcвоєння ідентифікатора DOI. Подавши статтю, автори погоджуються з цими правилами. Редакція може вимагати від авторів адаптувати рукопис відповідно до ключових правил. Редакція має право на редагування, корекцію, переклад, дизайн-обробку матеріалів згідно з актуальними правилами та концепцією журналу. 1. Ключові правила 1.1. Мова публікації. До публікації в журналі приймаються рукописи з будь-яких країн світу, бажано англійською мовою або українською, можливо російською. Статті зарубіжних авторів, надіслані англійською мовою, пуб лікуються без перекладу українською мовою (за винятком метаданих). 1.2. Подання статті. Стаття відправляється одним файлом на електронну адресу редакції editor@painmedicine.org.ua. Файл повинен містити метадані (вихідні відомості) та сам рукопис (див нижче). В електронному листі представник авторів, що звертається у редакцію, вказує назву статті, власну адресу електронної пошти й контактний телефон. Решту інформації вказувати у файлі статті. Інші супровідні документи (супровідний лист від керівництва установи, у якій проводилося дослідження, декларація про наявність або відсутність конфлікту інтересів, авторська угода, декларація дотримання етичних норм при проведенні дослідження) можуть також бути надіслані в редакцію у вигляді скан-копій. 1.3. Метадані статті Метадані статті – титульні відомості, коротке резюме та ключові слова – запорука належного цитування авторів. 1.3.1. Титульні відомості повинні містити таку інформацію: — Назву статті (англійською і мовою оригіналу). — Повні імена всіх авторів (в латинській транслітерації та мовою оригіналу), вчені ступені, звання, посада, місце роботи автора. Важливо вказувати авторські профілі – номер ORCID кожного автора. Латинське написання імен авторів рекомендується вказувати згідно з особистим науковим профілем авторів або використовувати для транслітерації сайт Транслітерація. — Офіційну назву установи, у якій працює кожен автор (англійською мовою та мовою оригіналу). Якщо авторів декілька, у кожного прізвища й відповідної установи проставляється цифровий індекс. Якщо всі автори статті працюють в одній установі, вказувати місце роботи кожного автора окремо не потрібно, достатньо вказати заклад один раз. — Контактні відомості для кореспонденції Приклад оформлення титульних відомостей: Vitamin D status in population of Bukovyna and Subcarpathia depending on residence above sea level V. V. Povoroznyuk1, V. I. Pankiv2 1 Associate Professor, Institute of Gerontology, Kyiv, Ukraine, https://orcid.org/0000–0003–2269–6291 porovoznuik@gmail.com 2 PhD (Medicine), Bukovynian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine, https://orcid.org/0000–0003– 2269–6292 vipankiv@gmail.com For correspondence: Volodymyr Pankiv, DM, Professor, Department of clinical immunology, allergology and endocrinology, Bukovina State Medical University, Ukraine, 2, Theatralna sq., city of Chernivtsi, 58002, Ukraine; e-mail: vipankiv@gmail.com, phone +38 050 12 34 567. Статус вітаміну D у населення Буковини і Прикарпаття залежно від місця проживання над рівнем моря Поворознюк В. В.1, Паньків В. І.2 1 Професор, “Інститут геронтології”, м. Київ, Україна https://orcid.org/0000–0003–2269–6291 porovoznuik@ gmail.com 2 Професор, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна https://orcid.org/0000– 0003–2269–6292 vipankiv@gmail.com

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

Для кореспонденції: Паньків Володимир Іванович, доктор медичних наук, професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології, Буковинський державний медичний університет, Театральна пл., 2, м. Чернівці, 58002, Україна; е-mail: vipankiv@gmail.com; контактний тел.: +38 050 12 34 567. 1.3.2. Резюме (Abstract) Оформлюється двома мовами (англійською та мовою оригіналу). Авторське резюме до статті є основним джерелом інформації у зарубіжних інформаційних системах і базах даних, що індексують журнал. Резюме (Abstract) повинне бути написане якісною грамотною англійською мовою, не робіть дослівний переклад українського варіанта резюме! Обсяг основної частини резюме повинен становити близько 150–250 слів. Резюме оглядів, лекцій, дискусійних статей складаються в довільній формі. Резюме оригінальної статті повинне бути структурованим і включати 5 обов'язкових рубрик в україномовному варіанті: “Актуальність”, “Мета дослідження”, “Матеріали і методи”, “Результати”, “Висновки”, та 4 рубрики в англомовному: Background (включає актуальність і мету дослідження), Materials and Methods, Results, Conclusions. Обсяг розділу “Результати” повинен становити не менше 50 % від загального обсягу резюме. 1.3.3. Ключові слова (Key words) Оформлюється двома мовами (англійською та мовою оригіналу). Для міжнародного цитування необхідно вказати не менше 8 слів або словосполучень, що відповідають змісту роботи й сприяють індексуванню статті в пошукових системах. Увага! Всі метадані мають бути уважно вивірені авторами і надані в редакцію на англійській мові та мові оригіналу статті! 1.4. Рукопис статті Стаття має бути актуальною, повноцінною, всебічно обґрунтованою. Структура статті має бути логічна та послідовна. Додатково див. нижче Рекомендації для авторів 1.5. Список літератури (Referencе) Список літератури повинен бути оформлений винятково символами латинського алфавіту згідно з міжнародними стандартами “Vancouver” з обов’язковим зазначенням міжнародних ідентифікаторів DOI та / або PubMed кожного джерела. У списку всі джерела розміщуються в порядку цитування у статті, а НЕ за алфавітом. Кожне джерело слід розміщувати з нового рядка під порядковим номером, що вказується в тексті арабськими цифрами у квадратних дужках. До списку літератури не включають неопубліковані роботи, тези конференцій, монографії, офіційні документи, рукописи дисертацій, патенти, підручники й довідники без DOI. Взагалі слід уни кати таких джерел при написанні оригінальних статей. Приклад посилання на англомовне джерело: 1. Lapinsky SE. Obstetric Infections. Critical Care Clinics [Internet]. Elsevier BV; 2013 Jul;29(3):509–20. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ccc.2013.03.006. Приклад посилання на українське джерело: 1. Andreieva ID, Osolodchenko TP. Otsinka antybiotykorezystentnosti (Evaluation of antibiotic resistance). Zhurnal klinichna medytsyna. Ternopil State Medical University; 2015 Jun 5;22(1). (In Ukrainian) Важливо. Варто цитувати оригінальні роботи, опубліковані за останні 3–5 років у зарубіжних періодичних виданнях, високоцитовані джерела, у тому числі із Scopus і Web of Science. Намагайтеся мінімізувати самоцитування або уникайте його. Оптимальна кількість робіт, що цитуються, в оригінальних статтях і лекціях становить 20–30, в оглядах – 40–60, у дискусійних статтях – не менше 15. Ці правила складені на основі “Єдиних вимог до рукописів, що надаються в біомедичні журнали” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), розроблених Міжнародним комітетом редакторів медичних журналів (International Committee of Medical Journal Editors), а також з урахуванням вимог Наказу № 1112 (“Про опублікування результатів дисертацій на здобуття наукових ступенів доктора і кандидата наук”) і вимог до видань, включених у “Перелік наукових фахових видань України”, згідно з Наказом № 1111 від 17.10.2012 р. Міністерства освіти і науки, молоді і спорту України. 2. Рекомендації для авторів Формат тексту. Рукопис направляється в редакцію в електронному вигляді у форматі doc/docx, шрифт Calibri, 12 pt.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Обсяг тексту рукопису не має жорстких обмежень. Головне – цінність та відповідність матеріалу. Мінімальний обсяг – 10 000 знаків з пробілами. Графічний матеріал. Роздільна здатність зображень і текстів ілюстративного матеріалу має залишатися прийнятною для споглядання навіть при 2–3-кратному масштабуванні, без спотворюючих артефактів (розмитість, зернистість, пікселізація, відблиски, затемнення тощо). Під кожною ілюстрацією має бути пояснення у вигляді назви та уточнюючого тексту, пояснення позначень на ілюстрації тощо, а також джерело походження ілюстрації. Всі графічні матеріали (рисунки, схеми, таблиці) мають бути форматовані та чітко відмежовані інтервалами від основного тексту, пронумеровані та мати цитування по тексту. Раціональне оформлення списків літератури. Існує Автоматичний генератор посилань CitationGen. Для коректного цитування варто використовувати сервіс Search Crossref, де є можливість експорту цитати знайденого джерела у форматі Vancouver з автоматичним додаванням ідентифікатора DOI. Наш журнал використовує сервіс Crossref Cited-by, який дозволяє покращити статистику цитування публікацій і зробити списки літератури інтерактивними і доступними для перевірки міжнародними рецензентами. Якщо у джерела відсутній ідентифікатор DOI, але матеріал доступний на PubMed, використовуйте сервіс PMID2cite для експорту цитати в стилі Vancouver. 3. Правові та етичні положення 3.1. Плагіат і вторинні публікації Неприпустиме використання текстового переймання й присвоєння результатів досліджень, які не належать авторам рукопису, що подається. Перевірити статтю на оригінальність можна за допомогою сервісів https://advego.com/antiplagiat/ (для російськомовних текстів) і http://plagiarisma.net/ (для англомовних текстів). Редакція залишає за собою право перевірки рукописів, що надійшли, на наявність плагіату. Текстова схожість в обсязі понад 30 % вважається неприпустимою. 3.2. Положення про авторські права Наше видання використовує положення про авторські права CreativeCommons для журналів відкритого доступу. Автори, які публікуються в цьому журналі, погоджуються з наступними умовами: Автори зберігають за собою права на авторство своєї роботи і надають журналу право першої публікації цієї роботи на умовах ліцензії Creative Commons Attribution 4.0 International License, яка дозволяє іншим особам вільно поширювати опубліковану роботу з обов'язковим посиланням на авторів оригінальної роботи та оригінальну публікацію в цьому журналі. Автори, направляючи до редакції (видавця) матеріал для публікації, погоджуються з тим, що редакції (видавцю) передаються права на захист та використання даного матеріалу, в тому числі такі охоронювані об'єкти авторського права, як фотографії автора, малюнки, схеми, таблиці тощо, у тому числі на відтворення в пресі та в мережі Інтернет; на поширення; на переклад рукопису на будь-які мови; експорт та імпорт примірників видання зі статтею авторів з метою поширення, доведення до загального відома. Зазначені вище права автори передають редакції (видавцю) без обмеження терміну їх дії та на території всіх країн світу. Автори гарантують наявність у них виключних прав на використання переданої редакції (видавцю) матеріалу. Редакція (видавець) не несе відповідальності перед третіми особами за порушення даних авторами гарантій. Автори зберігають право укладати окремі угоди на неексклюзивне поширення роботи в тому вигляді, в якому вона була опублікована цим журналом (наприклад, розміщувати роботу в електронному архіві установи або пуб лікувати в складі монографії), з умовою збереження посилання на оригінальну публікацію в цьому журналі. Політика журналу дозволяє і заохочує розміщення авторами в мережі Інтернет (наприклад, в інститутському сховищі або на персональному сайті) рукописи опублікованої роботи, оскільки це сприяє продуктивній науковій дискусії і позитивно позначається на оперативності та динаміці цитування статті. Права на статтю вважаються переданими авторами редакції (видавцю) з моменту публікації матеріалу друкованої або електронної версії видання. Перепублікація матеріалу, опублікованого у виданні, іншими фізичними та юридичними особами можлива лише з дозволу редакції (видавця), з обов'язковим зазначенням повного бібліографічного посилання. 3.3. Положення про конфіденційність Імена та електронні адреси, які вказуються користувачами сайту цього журналу, будуть використовуватись виключно для виконання внутрішніх технічних завдань цього журналу; вони не будуть поширюватись та передаватись стороннім особам.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

Огляд / Review

До уваги авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї та спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіброміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, хірургії, педіатрії, неврології, вертебрології, клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, акушерстві, гінекології та урології, паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір ● Поєднання болю та інших нестерпних симптомів: парестезії, свербіж тощо Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com Контактний номер телефону +38 (067) 430–94–49

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №3

*Згідно інструкції.

ʵ˱˵ʿ˳ˇ˄ֹ à˨ˢʲʭʳˮ˟˨ – ˦˩ʲʱà˭˫ˢʮʱʴ˟ַ˨ʱ˯àˢ˨ˢʲˤ˥˭ʱ˦˟ˣà˨˥ʮ˩ˬ˭ˢ˭˨ʺ˩

МУЛЬТИМОДАЛЬНИЙ ПІДХІД У ПЕРИОПЕРАЦІЙНОМУ ЗНЕБОЛЕННІ БІЛЬ ІНФУЛГАН® –

базовий компонент мультимодальної аналгезії

• Опіоїди (НАЛБУФІН) • D2-агоністи (дексмедетомідин) • Ацетамінофен (ІНФУЛГАН®) • НПЗЗ

Т ТРАВМА

ЛОНГОКАЇН® –

анестезія та аналгезія тривають довше

˨ˢʲʭʳˮ˟˨

ʿàʳ˲˵˰˻ˇ˺*

• Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • НПЗЗ • Селективні інгібітори ЦОГ-2 • Лід

«ЧЕРВОНИЙ» НАЛБУФІН –

коли традиційних аналгетиків недостатньо

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

БЕЗПЕЧНА СИЛА 4 3 9

MEDICINA BOLU

* http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_287.htm

Виробник. ПАТ «Фармак»