Лікування післяопераційного болю by journal PainMedicine / Medicina bolu

МУЛЬТИМОДАЛЬНИЙ ПІДХІД У ПЕРИОПЕРАЦІЙНОМУ ЗНЕБОЛЕННІ БІЛЬ ІНФУЛГАН® –

базовий компонент мультимодальної аналгезії

• Опіоїди (НАЛБУФІН) • D2-агоністи (дексмедетомідин) • Ацетамінофен (ІНФУЛГАН®) • НПЗЗ

Р. В. Мельник • Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • Опіоїди (НАЛБУФІН) • D2-агоністи (дексмедетомідин) • Антагоністи NMDA-рецепторів (кетамін) • Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®)

ТРАВМА Т

ЛОНГОКАЇН® –

анестезія та знеболення тривають довше

• Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • НПЗЗ • Селективні інгібітори ЦОГ-2 • Лід

НАЛБУФІН –

опіоїдна аналгезія з кращим профілем безпеки

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ІНФУЛГАН® (INFULGAN®) Склад: 1 мл розчину містить парацетамолу 10 мг; допоміжні речовини: кислота лимонна, моногідрат; натрію цитрат; сорбіт (Е 420); натрію сульфіт безводний (Е 221); вода для ін’єкцій. Показання: короткочасне лікування больового синдрому середньої інтенсивності, особливо у післяопераційний період, та короткочасне лікування гіпертермічних реакцій, коли внутрішньовенне застосування є клінічно обґрунтованим або інші способи застосування неприйнятні. Протипоказання: підвищена чутливість до парацетамолу, пропарацетамолу гідрохлориду (попередника парацетамолу) або інших компонентів препарату. Тяжка гепатоцелюлярна недостатність. Передозування: симптоми з’являються протягом перших 24 годин та проявляються нудотою, блюванням, анорексією, блідістю, болем у животі. Передозування у дорослих може бути при одноразовому введенні в дозі 7,5 г та більше, у дітей – в дозі 140 мг/кг маси тіла. При цьому розвивається цитоліз печінки, печінкова недостатність, метаболічний ацидоз, енцефалопатія, що може призвести до коми та смерті пацієнта. Протягом 12−48 годин зростає рівень печінкових трансаміназ (аланінамінотранс-ферази, аспартатамінотрансферази), лактатдегідрогенази, білірубіну та зменшується рівень протромбіну. Клінічні симптоми ушкодження печінки проявляються через дві доби та досягають максимуму через 4−6 днів. Побічні реакції: як і у разі застосування інших засобів, що містять парацетамол, побічні реакції виникали рідко (> 1/10000 − < 1/1000) або дуже рідко (< 1/10000). Рідко: нездужання, артеріальна гіпотензія, зростання рівня трансаміназ. Дуже рідко: реакції гіперчутливості, тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія. Номер реєстраційного посвідчення: UA/11955/01/01. Наказ МОЗ: 295 від 20.03.2017. Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу НАЛБУФІН (NALBUPHIN) Склад: 1 мл розчину містить налбуфіну гідрохлориду 10 мг; допоміжні речовини: натрію цитрат, кислота лимонна безводна, натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група: аналгетики, опіоїди, похідні морфінану. Код АТХ N02А F02. Показання: больовий синдром сильної та середньої інтенсивності; як додатковий засіб при проведенні анестезії, для зниження болю в перед- та післяопераційний період, знеболення під час пологів. Протипоказання: підвищена чутливість до налбуфіну гідрохлориду або до будь-якого з інгредієнтів препарату. Пригнічення дихання або виражене пригнічення ЦНС, підвищений внутрішньочерепний тиск, травма голови, гостре алкогольне отруєння, алкогольний психоз, порушення функції печінки та нирок. Передозування: при передозуванні виникають пригнічення дихання, періодичне дихання Чейна − Стокса; сонливість, дисфорія, зміна свідомості аж до коми; блідість шкіри, гіпотермія, міоз; зниження артеріального тиску, серцево-судинна недостатність. Специфічним антидотом є налоксону гідрохлорид. У разі інтоксикації проводити симптоматичну терапію. Побічні реакції: під час застосування препарату можливе виникнення побічних реакцій. З боку нервової системи: запаморочення, загальна слабкість, головний біль, седація, диплопія, знервованість, депресія, збудження, плаксивість, ейфорія, ворожість, сонливість, нічні жахи, галюцинації, дзвін у вухах, сплутаність свідомості, дисфорія, парестезії, відчуття нереальності, порушення мовлення, зміна настрою; судоми, ригідність м’язів, тремор, мимовільні м’язові скорочення. З боку серцево-судинної системи: підвищення або зниження артеріального тиску, брадикардія, тахікардія. З боку травної системи: сухість у роті, коліки, запор, диспепсія, гіркий присмак, анорексія; симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту; спазм жовчовивідних шляхів, при запальних захворюваннях кишечнику – паралітична кишкова непрохідність і токсичний мегаколон (запор, метеоризм, нудота, гастралгія, блювання). З боку дихальної системи: пригнічення дихання, зменшення хвилинного об’єму дихання, диспное, астматичні напади. З боку шкіри: підвищена вологість шкіри, свербіж, кропив’янка, відчуття жару; іктеричність склер та жовтушність шкіри; зміни у місці введення, у тому числі болючість. Алергічні реакції: шок, респіраторний дистрессиндром, набряк Квінке, набряк обличчя, чхання, бронхоспазм, набряк легень, шкірні висипи, підвищене потовиділення. Інші: припливи, затуманення зору; зменшення діурезу, часті позиви до сечовипускання, спазм сечовивідних шляхів; гепатотоксичність (темна сеча, білий кал); медикаментозна залежність, синдром відміни (спастичний біль у животі, нудота, блювання, ринорея, сльозотеча, слабкість, відчуття тривожності, підвищення температури тіла). Номер реєстраційного посвідчення: UA/14429/01/01. Наказ МОЗ: 687 від 21.10.2015

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® ХЕВІ (LONGOCAIN® Heavy) Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг); допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: показаний для спинномозкової анестезії в хірургії (урологічні операції та операції на нижніх кінцівках тривалістю 2-3 години, а також операції в абдомінальній хірургії тривалістю 45-60 хвилин). Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Протипоказання до проведення інтратекальної анестезії. Побічні реакції: профіль небажаних реакцій, які виникають при застосуванні препарату Лонгокаїн®Хеві, відповідає профілю небажаних реакцій, які виникають при застосуванні інших місцевих анестетиків тривалої дії для проведення інтратекальної анестезії. Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі); станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес), або станів, пов’язаних із витіканням цереброспинальної рідини (наприклад, головний біль, який розвивається після пункції твердої мозкової оболонки). Номер реєстраційного посвідчення: UA/12901/01/01. Наказ МОЗ: 343 від 25.04.2013 Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®) 0,5 мг/мл ампули 5,0 мл. Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: Тривала периферична провідникова анестезія або епідуральна анестезія у випадках, коли протипоказано додавання адреналіну і небажано застосовувати сильнодіючі міорелаксанти. Анестезія в акушерстві. Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Бупівакаїн не слід застосовувати для внутрішньовенної регіонарної анестезії (блокада Бієра). Наявність протипоказань до проведення епідуральної анестезії. Побічні реакції: побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Номер реєстраційного посвідчення: UA/12900/01/02 Наказ МОЗ: 593 від 12.07.2013 Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®) 0,25 мг/мл флакони 200 мл. Склад: діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 2,5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. Показання: регіонарна анестезія/анальгезія: центральна провідникова (епідуральна); периферична провідникова (стовбурова, плексусна). Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-яких компонентів препарату; внутрішньовенна регіонарна анестезія; акушерська парацервікальна блокада; загальні протипоказання, пов’язані з нейроаксіальною блокадою. Побічні реакції: побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт,епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Номер реєстраційного посвідченя: UA/12900/01/01. Наказ МОЗ: 343 від 25.04.2013.

Даний матеріал призначений для медичних спеціалістів та для розповсюдження в період спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «ЮРіЯ-ФАРМ» не рекомендує використовувати ЛОНГОКАЇН® (LONGOCAIN®), ЛОНГОКАЇН® Хеві (LONGOCAIN® Heavy), ІНФУЛГАН® (INFULGAN®), НАЛБУФІН (NALBUPHIN) в цілях, які відрізняються від тих, що описані в інструкції.

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО БОЛЮ

комунальне підприємство “луцька міська клінічна лікарня”

Р. В. Мельник

ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО БОЛЮ Методичні рекомендації для лікарів багатопрофільних лікарень

За підтримки:

#DoctorThinking

Луцьк–Вінниця 2019

УДК 616–089.168(049.3) Розробник: Мельник Р. В. – лікар-анестезіолог відділення анестезіології та інтенсивної терапії, позаштатний альголог Луцької міської клінічної лікарні. Рецензенти: Фесенко В.С., доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; Гнатів В.В., доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського М 48

Мельник Р. В Лікування післяопераційного болю. Загальні рекомендації для лікарів багатопрофільних лікарень. – Луцьк-Вінниця, 2019. – 64 с. ISBN 978-966-949-043-8 Хірургічний стрес і післяопераційний біль посилюють навантаження практично на всі життєво важливі системи організму. Неадекватна аналгезія стимулює реакції симпатоадреналової системи, які стають причиною багатьох порушень. У цьому виданні наведено основні дані щодо післяопераційного знеболення, які опираються на багаторічний досвід провідних клінік, доказову медицину та рекомендації міжнародної групи PROSPECT. Для лікарів-анестезіологів, хірірургів та інших фахівців сфери періопераційної медицини.

Науково-практичне видання Мельник Руслан Васильович Лікування післяопераційного болю Методичні рекомендації для лікарів багатопрофільних лікарень Формат 60×84/16. Ум. друк арк. 3,73. Папір офсетний. Друк офсетний. Гарнітура Segoe UI. Замовлення № 4148/5 Упорядники видання: Корзун Д. Ю., Побережний В. І. Видавець та виготовлювач ТОВ «ТВОРИ». Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції серія ДK № 6188 від 18.05.2018 р. 21027, а/с 8825, м. Вінниця, вул. Келецька, 51а. Тел.: (0432) 603-000, (096) 97-30-934, (093) 89-13-852. e-mail: tvoru@tvoru.com.ua http://www.tvoru.com.ua ISBN 978-966-949-043-8

Один із найважливіших видів допомоги, яку лікар може надати пацієнту, – це навчитись усувати або принаймні полегшувати біль. D. R. Lawrence, 2002 р.

Оперативна медицина зробила впевнений крок у третє тисячоліття. Постійно розширюється обсяг оперативних втручань, впроваджуються нові прогресивні методики. Істотно зростає оперативна активність, і не лише в мегаполісах-мільйонниках та університетських центрах, а й у “периферійних” лікарнях. Новітні досягнення медицини дозволяють надавати хірургічну допомогу різним пацієнтам, незалежно від віку та супутньої патології, нерідко декомпенсованої. Всі ці обставини оголили чимало проблем, вимагають відповідної передопераційної підготовки, кваліфікованого анестезіологічного забезпечення та адекватного періопераційного знеболення. Саме останній чинник у формі недостатньої аналгезії значно посилює дискомфорт пацієнтів, провокує дестабілізацію гемодинаміки, підвищене тромбоутворення, знижує імунний статус, сприяє хронізації болю, виникненню септичних та інших ускладнень у післяопераційному періоді. Ці обставини спонукали до розробки методичних рекомендацій з післяопераційного знеболення, які опираються на багаторічний досвід провідних клінік, доказову медицину та рекомендації міжнародної групи PROSPECT.

Актуальність проблеми Незадовільна ефективність знеболювання після операцій залишається однією з найактуальніших проблем в медицині. Некупіруваний біль після операції повинен розглядатися як хірургічне ускладнення разом з функціональними порушеннями і побічними ефектами препаратів. Сприймати біль слід як очікуваний побічний ефект хірургічного лікування і обов’язково проводити його активну профілактику й лікування. Хірургічний стрес і післяопераційний біль посилюють навантаження практично на всі життєво важливі системи організму. Не адекватна аналгезія стимулює реакції симпатоадреналової системи, які стають причиною багатьох гемодинамічних порушень (гіпертензія, тахікардія, аритмія, ішемія міокарда, підвищення периферичного опору судин і порушення мікроциркуляції), підвищення венозного тромбоутворення. Некупіруваний біль призводить до респіраторних порушень (гіповентиляція, зниження ЖЄЛ, гіпоксемія, затруднення відкашлювання, ателектазування). Активація вегетативної нервової системи на тлі больового синдрому підвищує тонус гладкої мускулатури ШКТ зі зниженням перистальтики, розвитком парезу кишківника, транслокацією кишкової флори. Інтенсивний біль – чинник катаболічної відповіді на травму, погіршення імунного статусу і підвищення частоти органних ускладнень. Ноцицептивна стимуляція розширює рецепторні поля, сприяє сенситизації та хронізації болю. В розвинутих країнах неадекватне знеболення кваліфікується як одне з порушень невід’ємних фундаментальних прав людини. Одужання пацієнта – багатофакторний процес, в якому лікування болю нерідко посідає одне з чільних місць. При зниженні ризику хронізації болю і пов’язаної з нею дисфункції забезпечується раннє повернення пацієнта до звичних навантажень і належна якість життя в післяопераційний період. Ефективна аналгезія сприяє ранній реабілітації хворих, знижує частоту виникнення післяопераційних ускладнень і хронічних больових синдромів. 4

Лікування післяопераційного болю

На превеликий жаль, досить поширеним методом післяопераційного знеболення в нашій країні залишається застосування метамізолу (анальгіну) та рутинне внутрішньом’язове введення наркотичних анальгетиків “за вимогою”, що не відповідає сучасним вимогам і не забезпечує адекватний протибольовий захист пацієнтів.

Класифікація і фізіологія болю Загальні поняття Існує визначення болю, сформульоване Міжнародною Асоціацією з вивчення болю (International Association for the Study of Pain): неприємне відчуття й емоційне переживання, поєднане з наявним чи можливим ушкодженням тканин, або ж описуване хворим у термінах такого ушкодження. Біль класифікується за багатьма ознаками, насамперед за тривалістю больового синдрому. Гострий біль – симптом якогось ушкодження, захворювання. Виникає в результаті ноцицептивної події – травма, операція, захворювання супроводжується нейроендокринним стресом. За відсутності лікування, як правило, переходить у хронічний біль. Хронічний біль – біль триває більше 3 місяців, практично самостійна хвороба. Нейроендокринні реакції ослаблені або відсутні. Зберігається після гострої фази захворювання. Пов’язаний з кістковом’язовими хворобами, хронічними захворюваннями внутрішніх органів, пошкодженням центральної і периферичної нервової системи. Біль також класифікують за походженням: • Ноцицептивний (внаслідок механічного, термічного, хімічного пошкодження тканин): • вісцеральний; • соматичний (поверхневий і глибокий). • Нейропатичний (внаслідок ушкодження структур ЦНС і ПНС): • центральний; Класифікація і фізіологія болю

• периферичний. • Психогенний. • Біль при онкозахворюваннях – змішаний біль.

Етапи сприйняття і передачі болю Больові імпульси проходять досить довгий шлях від периферичних тканин через нервові волокна, спинний мозок, таламус – до кори головного мозку, де відбувається остаточний аналіз больових відчуттів. Виділяють наступні етапи передачі больового імпульсу: • Трансдукція – трансформація пошкодження тканин в електричну активність. • Трансмісія – проведення виниклих імпульсів по чутливих волокнах. • Модуляція – модифікація трансмісії під впливом невральних взаємодій у структурах ЦНС. • Перцепція – кінцеве суб’єктивне емоційне відчуття, що сприймається як біль. Больові імпульси передаються по мієлінізованих Аδ- і немієлінізованих С-волокнах. В організмі існують також ендогенні захисні механізми, спрямовані на ослаблення больової імпульсації, корекцію нейроендокринних змін в організмі, що виникають внаслідок виникнення болю або інших пошкоджуючих чинників. Цю функцію виконує антиноцицептивна система, в яку входять структури кори головного мозку, таламуса, середнього і довгастого мозку. Антиноцицептивний захист реалізується нейрогуморальними механізмами – опіоїд-, ГАМК-, серотонін- і адренергічними. Кожен лікар має розуміти основні механізми формування болю, усвідомлювати причинно-наслідкові зв’язки для швидкого та якомога ефективнішого усунення больового синдрому.

Лікування післяопераційного болю

Основні принципи лікування післяопераційного болю Сучасною медициною рятівна для життя пацієнта хірургічна травма (агресія) розглядається як асептичний запальний процес, що запускається в момент пошкодження тканин і втягує практично всі органи і системи людського організму. Але слід пам’ятати, що післяопераційний біль має не лише ноцицептивний характер, а й нерідко при симультанних оперативних втручаннях, ампутаціях кінцівок, поєднаній травмі тощо, приєднується нейропатичний компонент, який є достатньо вагомим та істотно впливає на перебіг післяопераційного періоду і сприяє хронізації болю. Слід пам’ятати і про несприятливий психологічний стан, що супроводжує підготовку до оперативного втручання та його очікування, емоційне забарвлення переживань кожного конкретного пацієнта. Основні наші зусилля мають бути спрямовані на: • пригнічення синтезу і виділення альгогенів у пошкоджених тканинах; • обмеження надходження ноцицептивної імпульсації із зони пошкодження до ЦНС; • активацію антиноцицептивної системи; • відновлення механізмів контролю збудливості ноцицептивних нейронів; • усунення генерації ектопічних імпульсів у периферичних нервах; • усунення болючого м’язового напруження; • нормалізація психологічного стану пацієнта. До медикаментозних методів лікування болю належать: • периферичні та нейроаксіальні блокади; • системна фармакотерапія: • опіоїдні анальгетики; • неопіоїдні анальгетики (анальгетики-антипіретики, НПЗП, центральні неопіоїдні анальгетики); • антиконвульсанти; • антидепресанти; Основні принципи лікування післяопераційного болю

• центральні міорелаксанти; • нейролептики, бензодіазепіни; • глюкокортикостероїди; • α2-адреноміметики; • трансдермальні пластирі з місцевими анестетиками та опіоїдами, гелі. Існують також і немедикаментозні способи лікування больових синдромів: • акупунктура; • транскраніальна електроанальгезія; • психотерапія, гіпноз; • фізіотерапія: • світлолікування; • електролікування, діадинамотерапія; • ультразвук, фонофорез; • магнітотерапія; • масаж; • хімічна та хірургічна деструкція. Лікування повинне мати диференційований характер – при переважанні ноцицептивного компонента застосовуються наркотичні та ненаркотичні анальгетики (в т. ч. НПЗП), периферичні та нейроак сіальні нервові блокади; при домінуванні нейропатичного компонента доведено ефективність антиконвульсантів, антидепресантів, опіоїдів, центральних міорелаксантів, місцевих анестетиків. У 2004 році ASA розробила рекомендації з післяопераційного знеболювання, які передбачали адекватний контроль післяопераційного болю, тобто уникнення періодів неусунутого і проривного болю, використовуючи стандартні, перевірені способи оцінки і документальної реєстрації інтенсивності болю, ефективності знеболювання й контролю побічних ефектів, а також освіту, навчання, тренування і набуття досвіду персоналом, котрий надає допомогу. Обов’язковим пунктом є взаємодія пацієнта і сім’ї. На медичні заклади накладено зобов’язання щодо оцінки і документування болю, забезпеченні міждисциплінарного підходу в його лікуванні. 8

Лікування післяопераційного болю

Точки прикладання фармакотерапії (за Kehlet H., Dahl J. B., Klemm D.)

Opioids α2 аgonists Centrally acting analgesics (acetaminophen) Anti-inflammatory agents

PAIN

Ascending input

Descending modulation

Dorsal horn

Spinothalamic tract

Loсal anesthetics Opioids α2 аgonists NMDA antagonists

Dorsal root ganglion

Local anesthetic

Peripheral nerve TRAUMA

Local anesthetics Anti-inflammatory agents COX-2 inhibitor Peripheral nociceptors

Основні принципи лікування післяопераційного болю

Планування після(пері)операційного знеболювання План анестезії без плану подальшої післяопераційної аналгезії є неспроможним. J. Jage

Планувати післяопераційне знеболювання слід при первинному огляді пацієнта. Основними моментами в цьому плані є травматичність і тяжкість оперативного втручання, його загальний стан, супутня патологія, алергоанамнез, ліки, що вживалися хворим останнім часом. Нині до знеболення висуваються наступні вимоги: • воно має бути патогенетичним, тобто спрямованим на ті механізми болю, які лежать в основі його формування; • охоплювати всі рівні ноцицепції (мультимодальність); • безперервність анестезіологічного захисту в періопераційному періоді; • індивідуальний вибір безпечних засобів різних рівнів; • моніторинг життєво важливих функцій організму, попередження і лікування ускладнень. Завдання післяопераційного знеболення полягають у підвищенні якості життя пацієнтів у післяопераційному періоді; прискоренні післяопераційної функціональної реабілітації; зниженні частоти післяопераційних ускладнень, прискоренні виписки пацієнтів з клініки.

Сучасні тенденції і напрямки після(пері)операційного знеболення • Планування післяопераційного знеболення в передопераційному періоді з прогнозуванням тяжкості операційної травми. 10

Лікування післяопераційного болю

• Застосування випереджувальної (preemptive) аналгезії. • Контроль інтенсивності післяопераційного больового синдрому за шкалою (ВАШ) і вибір відповідних препаратів, враховуючи безпеку і протипоказання. • Широке застосування пролонгованих реґіонарних блокад – епідуральної, провідникової з використанням сучасних місцевих анестетиків та опіоїдів, а також КПА – контрольованої пацієнтом аналгезії. • Мультимодальний характер післяопераційного знеболення передбачає застосування різних технік аналгезії та різних груп лікарських препаратів: парацетамол + опіоїди + НПЗП + реґіонарна анестезія + ад’юванти (габаноїди, антидепресанти, α2-адреноміметики, кетамін тощо). Слід уникати монотерапії післяопераційного больового синдрому. • Відмова від рутинного введення опіоїдів і метамізолу “за вимогою”, застосування знеболювальних препаратів за розкладом для уникнення “проривного” болю. • Контроль ефективності знеболення, при потребі – його корекція. • Спостереження за можливими ускладненнями, їх профілактика і лікування. • Навчання персоналу і самих пацієнтів. На інтенсивність болю і вибір анальгетиків після операції впливає ціла низка факторів: • Характер, травматичність і локалізація оперативного втручання – операції на грудній клітці або верхній частині живота супроводжуються інтенсивнішим больовим синдромом, ніж операції в нижніх відділах живота. • Психологічний настрій хворого на операцію – операції, що мають за мету відновлення порушеної функції (герніотомія, фіксація перелому), супроводжуються меншим болем, ніж операції з невідомими наслідками (онкологічні захворювання, невідкладні стани). Хворі, котрі бояться анестезії або операції, гірше переносять біль, його важче купірувати. Нерідко навіть в ургентних випадках виникає потреба в седативних і транквілізаторах. • Вік – для молодих хворих характерний більш виражений больовий синдром. Планування після(пері)операційного знеболювання

• Маса тіла – хворі з ожирінням потребують більших доз анальгетиків. • Фоновий прийом препаратів, пов’язаний із супутньою або основною патологією. • Алергологічний анамнез. • Тяжкість стану – тяжкохворі потребують менших доз анальгетиків. • Наявність болю до операції – чим інтенсивніший біль до операції, тим важче купірувати біль у післяопераційному періоді.

Планування періопераційного знеболення • Визначення обсягу оперативного втручання, прогнозування інтенсивності больового синдрому. • Визначення методу (техніки) анестезіологічного забезпечення. • Призначення премедикації. • Планування післяопераційного знеболення. Таблиця 1. Класифікація хірургічних втручань за ступенем травматичності Ступінь травматичності Низький

Середній

Високий

Артроскопічні операції на колінному суглобі Лапароскопічна холецистектомія Ендоскопічні операції в гінекології Флебектомія Герніотомія Операції на щитоподібній залозі

Відкрита гістеректомія, екстирпація матки з придатками Відкрита холецистектомія Тотальне ендопротезування кульшового суглоба Остеосинтез при переломах кінцівок Більшість щелепнолицевих операцій

Операції на органах верхнього поверху черевної порожнини Торакотомії Операції на аорті Операції з люмботомічного доступу Геміколонектомія, резекція, екстирпація прямої кишки Радикальна цистпростатектомія Тотальне ендопротезування колінного суглоба Ампутація кінцівки

Актуальним на сьогодні є впровадження випереджувальної аналгезії (preemptive-analgesia). В чому ж його суть? Розвитку після12

Лікування післяопераційного болю

операційного больового синдрому можна запобігти, якщо фактори, що його визначають, а саме: передопераційний біль, інтраопераційна ноцицептивна стимуляція і періопераційне тканинне запалення – усуваються одночасно. Обов’язкова умова – знеболювальний засіб має бути застосований до хірургічного розрізу. Три критичних принципи випереджувального знеболення сформулював у 2005 році S. Aida. “Повна” preemptive-аналгезія під час хірургічного втручання має бути: 1) достатньо глибокою, щоб блокувати всі види ноцицептивних стимулів; 2) достатньо поширеною, щоб повністю покрити зону операції; 3) достатньо тривалою, щоб перекрити не тільки інтраопераційний, але й післяопераційний період. З метою preemptive-аналгезії призначають парацетамол і препарати з групи традиційних НПЗП або селективних інгібіторів ЦОГ-2, які мають потужну протизапальну і знеболювальну дію і відповідають вищенаведеним вимогам, хоча ніхто не заперечує в премедикації використовувати наркотичні анальгетики чи седативні препарати. Також ефективними засобами профілактики післяопераційного больового синдрому є антиконвульсанти-ґабаноїди, NMDA-антагоністи. Таблиця 2. Орієнтовна схема протибольової терапії Інтенсивність болю

Лікарські засоби для його усунення

Слабкий

Неопіоїдні анальгетики: парацетамол (або метамізол) + + НПЗП / селективний інгібітор ЦОГ-2 (кеторолак, декс кетопрофен, диклофенак, лорноксикам) ± нефопам

Помірний

Слабкий опіоїд трамадол / кодеїн або опіоїд середньої анальгетичної потенції (промедол, налбуфін) + неопіоїдний анальгетик (парацетамол, НПЗП / селективний інгібітор ЦОГ-2 – кеторолак, декскетопрофен, лорноксикам; нефопам)

Сильний

Сильні опіоїди (бупренорфін, морфін, омнопон) +НПЗП або селективний інгібітор ЦОГ-2 (кеторолак, декскетопрофен, лорноксикам, парекоксиб) ± нефопам + ад’юванти + пролонгована реґіонарна аналгезія

Планування після(пері)операційного знеболювання

контроль інтенсивності больового синдрому Для контролю інтенсивності больового синдрому в клініці існують такі шкали і методики: • цифрова рейтингова шкала (NRS); • вербальна рейтингова шкала (VRS); • візуальна аналогова шкала (VAS); • шкала мімічної оцінки болю Wong-Baker; • опитувальники (найвідоміший – опитувальник McGill). Найчастіше в клініці, та й у наукових дослідженнях використовується ВАШ – візуально-аналогова шкала, яка de facto є “золотим стандартом” в оцінюванні болю. Суттю цих шкал є визначення самим пацієнтом інтенсивності болю від 0 до 10 (5) балів, позначка на відповідній лінійці або вказівка на гримасу на малюнку, що відповідає рівню післяопераційного болю. Контроль інтенсивності болю є необхідним для оцінки ефективності, корекції чи відміни протибольової терапії. Практично всі міжнародні рекомендації ґрунтуються на балах ВАШ (VAS).

немає болю легкий біль

помірний біль

сильний біль

Лікування післяопераційного болю

дуже сильний біль

нестерпний біль

Лікарські засоби та методики, що використовуються у лікуванні післяопераційного болю Арсенал технік аналгезії, які можуть застосовуватися для після (пері)операційного знеболення, постійно розширюється. Основні з них представлені в таблиці: Таблиця 3. Переваги і недоліки різних технік післяопераційного знеболення (N. Rawal, R. M. Langford, 2007) Техніка

Переваги

Недоліки

Per os (опіати)

Неінвазивний Зручне застосування

Відтермінований ефект Стійкість залежно від післяопераційних умов

В/м (опіати)

Швидший розвиток ефекту

Інвазивний (болючий) Непостійна концентрація в крові Великі затрати праці

Периферична реґіонарна аналгезія (місцеві анестетики)

Аналгезія цілеспрямована Інвазивний Зменшує системне засто- Вимагає навичок для введення сування опіатів і пов’язані з ними побічні ефекти

Контрольована пацієнтом епідуральна аналгезія (КПЕА) (опіати)

Швидкий розвиток ефекту Індивідуалізація

Дороговартісне обладнання Дози зазвичай менші, ніж при інших режимах

В/в КПА (опіати)

Швидкий розвиток ефекту Індивідуалізація

Дороговартісне обладнання Інвазивний Неправильне програмування насоса може призвести до помилок дозування

Збалансована аналгезія (комбінація анальгетиків)

Аналгезія цілеспрямована Оптимальні доза і комбінації Зменшує системне ввеанальгетиків не встановлені дення опіатів і пов’язані з ними побічні ефекти

Лікарські засоби та методики, що використовуються у лікуванні...

Тенденції післяопераційної аналгезії у ХХІ столітті передбачають пріоритетне застосування неопіатних методик. Причина цієї тенденції полягає не лише у відомих всім побічних ефектах опіоїдів. Їх слід передбачати, попереджати, контролювати і, в разі потреби, усувати. Зрештою, недостатнє знеболення становить для пацієнта значно більшу загрозу, ніж контрольовані і вчасно усунуті побічні ефекти. Справа в тому, що самі опіоїди, особливо класичні агоністи опіатних рецепторів (у першу чергу фентаніл), здатні викликати опіоїдіндуковану гіпералгезію – підвищення больової чутливості, яка, у свою чергу, вимагає підвищення доз анальгетиків. Зіткнувшись з таким явищем і за нагальної потреби в подальшому застосуванні наркотичних анальгетиків, для усунення явищ гіпералгезії слід вдатися до ротації опіоїдів. Безперечно, найефективнішим способом боротьби з післяопераційним болем є контрольована пацієнтом аналгезія. Однак, на превеликий жаль, в сучасних українських реаліях широке застосування передових методик КПА унеможливлюється станом вітчизняної медицини. Ці методи вимагають чималих матеріальних затрат на технічні засоби, ґрунтовного навчання лікарів і середнього медперсоналу, а також самих пацієнтів. Мало уваги приділяється й інфільтрації рани розчинами місцевих анестетиків, хоча ця методика досить широко застосовується в багатьох країнах Європи і рекомендована міжнародною спільнотою – IASP (International Association for the Study of Pain), групою PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management), ESRA (The European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy).

Системна фармакотерапія Наркотичні анальгетики (опіоїди) Наркотичні анальгетики (опіоїди) були й залишаються чи не найголовнішими препаратами в лікуванні післяопераційного больового синдрому, особливо високої та середньої інтенсивності. 16

Лікування післяопераційного болю

Анальгетична дія опіоїдів зумовлюється впливом на опіоїдні рецептори, які поділяють на µ, δ, κ, σ, що відрізняються фізіологічними ефектами. Таблиця 4. Фізіологічні ефекти стимуляції опіоїдних рецепторів Ефект

µ1

Супраспінальна аналгезія

Спінальна аналгезія

Седація Дисфорія, ейфорія

µ2

+ +

+/–

Нудота, блювота

Пригнічення дихання

+ +

+/–

Стимуляція дихання

Брадикардія

Тахікардія

Пригнічення моторики ШКТ

Затримка виведення сечі

Свербіння шкіри

Міоз

Толерантність/ залежність

+ + +

+/–

Переваги опіоїдів: • потужна дія; • седативний ефект. Недоліки опіоїдів: • сонливість; • депресія дихання, яка нерідко вимагає проведення ШВЛ; • ослаблення перистальтики; • нудота, блювота; • затримка сечі; Системна фармакотерапія

Таблиця 5. Власна активність найпоширеніших опіоїдів стосовно рецепторів різних типів Типи рецепторів

Опіоїди

Агоніст

–

Омнопон (Пантопон)

– �� –

–

Кодеїн

– �� –

–

Меперидин (Петидин, Демерол)

– �� –

–

Тримеперидин (Промедол)

– �� –

–

Фентаніл

– �� –

–

Піритрамід (Дипідолор)

– �� –

–

Метадон (Амідон, Анадон, Фенадон, Долофін, Гептадон)

– �� –

–

Трамадол (Трамал)

– �� –

–

“Класичні” агоністи Морфін

Агоністи-антагоністи Бупренорфін (Норфін, Но-Пен, Анфін, Бупранал, Бупремен, Бупресик)

Частков. агоніст

Агоніст

–

Буторфанол (Стадол, Морадол)

Антагоніст

Агоніст

– �� –

Частков. агоніст

– �� –

Агоніст

Частков. агоніст

–

Агоніст

–

Антагоніст

Налбуфін (Нубаїн, Налбук) Пентазоцин (Фортрал, Лексир) Дезоцин

Антагоністи Налоксон

Антагоніст

Лікування післяопераційного болю

• • • •

свербіж шкіри; можлива гіпералгезія; виникнення психічної та фізичної залежності; необхідність заповнювати додаткову документацію, виписувати спеціальні рецепти, проводити суворий облік.

Опіоїди поділяють на “слабкі” – гідрокодон, трамадол, кодеїн; “середні” – меперидин, тримеперидин, налбуфін; і “сильні” – морфін, фентаніл, метадон, оксикодон, гідроморфон, дипідолор, пентазоцин та ін. Єдиним опіоїдом, доступним за звичайним рецептом в аптечній мережі, є налбуфін. Він випускається в ампулах по 10 або 20 мг в 1 або 2 мл, а також у попередньо наповненому шприці з 1 %-м розчином 1–2 мл. Але потрібно пам’ятати і про можливість виникнення залежності (наркоманії), тому слід призначати його не більше 3 діб. Таблиця 6. Еквіанальгетичні дози опіоїдів Опіоїди

Парентерально

Ентерально

Морфін

10 мг

30 мг

Бупренорфін

0,3 мг

0,8 мг (сублінгвально)

Буторфанол

2 мг

Гідроморфон

1,5 мг

7,5 мг

Кодеїн

130 мг

200 мг

Леворфанол

2 мг

4 мг

Меперидин

75 мг

300 мг

Метадон

10 мг

20 мг

Налбуфін

10 мг

Промедол

20 мг

Пентазоцин

30 мг

Трамадол

100 мг

Фентаніл

100 мкг

50 мг

100—200 мг

Системна фармакотерапія

Післяопераційна нудота і блювота (ПОНБ) Післяопераційна нудота і блювота – одна з найчастіших побічних дій наркотичних анальгетиків. Але до цього слід бути готовим і проводити її лікування і профілактику. Недолікований біль для пацієнта завжди гірший, ніж вчасно розпізнані й усунуті (попереджені) ускладнення. Таблиця 7. Фактори ризику виникнення післяопераційної нудоти і блювоти Фактор ризику

Ймовірність ПОНБ (OR)

Жіноча стать

3,61

Захитування в транспорті або ПОНБ в анамнезі

1,88

Непаління

1,57

Тривала анестезія

1,2

Опіоїди після операції

2,14

Гістеректомія

1,78

Лапароскопічна холецистектомія

1,49

Похилий вік

0,75

Тютюнопаління

0,48

OR > 1 – підвищення ризику виникнення ПОНБ; OR < 1 – зниження ризику виникнення ПОНБ

Найпоширеніші на вітчизняному ринку 5-НТ3-антагоністи – препарати ондансетрону – випускаються в ампулах 2 мг/мл по 2 або 4 мл, флаконах 2 мг/мл по 4 або 8 мл з розчинником, а також у вигляді сиропу 4 мг/5 мл по 50 мл.

Лікування післяопераційного болю

Таблиця 8. Препарати для профілактики та лікування післяопераційної нудоти і блювоти Групи препаратів

Представники

Нейролептики

Дроперидол, Аміназин, Сульпірид (Еглоніл)

Антигістамінні

Димедрол

Бензодіазепіни

Діазепам (Сибазон, Седуксен), Мідазолам (Фульсед, Дормікум)

Холіноблокатори

Атропін, Скополамін

Антагоністи дофаміну Метоклопрамід (Церукал) 5-НТ3-антагоністи

Ондансетрон (Осетрон, Зофран, Еметрон, Емесет, Юнорм), Гранісетрон (Кітрил), Тропісетрон (Навобан), Доласетрон, Рамосетрон

Глюкокортикоїди

Дексаметазон

Неопіоїдні анальгетики Препаратом № 1 у світі серед ненаркотичних анальгетиків є парацетамол. Він випускається у різноманітних формах – таблетки, сиропи, супозиторії, розчини для внутрішньовенних інфузій. Для лікування післяопераційного болю особливо актуальною є саме остання. На нашому фармацевтичному ринку у 2012 році з’явився препарат “Інфулган” від компанії “Юрія-Фарм”. Дозування у флаконі по 200 або 1000 мг (10 мг/мл). Для дорослих адекватною є доза в 1000 мг (100 мл), яку вливають протягом 15 хв. Механізм дії парацетамолу (Інфулгану®) відрізняється від НПЗП. Парацетамол не має ендогенних рецепторів і практично не пригнічує активність циклооксигенази на периферії. З’являється все більше доказів центрального антиноцицептивного ефекту Інфулгану®. Ймовірні механізми його включають: 1) пригнічення активності ЦОГ-2 в ЦНС (профілактика розвитку вторинної гіперальгезії); 2) пригнічення активності ЦОГ-3 (існування якої передбачається і яка, мабуть, володіє селективною чутливістю до парацетамолу); в) поСистемна фармакотерапія

силення активності нисхідних гальмівних серотонінергічних шляхів. Парацетамол (Інфулган®) перешкоджає продукції простагландинів на рівні клітинної транскрипції, тобто, незалежно від рівня активності ЦОГ, є ефективним анальгетиком. За силою знеболення 1000 мг парацетамолу (Інфулгану®) співставляються із 10 мг морфіну, 2500 мг метамізолу натрію, 30 мг кеторолаку. У листопаді 2010 року FDA підтвердила безпеку внутрішньовенного введення парацетамолу в полімодальних протоколах з опіатами для лікування болю середньої та високої інтенсивності, а також лихоманки, і як монопрепарату для лікування болю слабкої інтенсивності. У рекомендаціях Європейської асоціації реґіонарної анестезії парацетамол (ацетамінофен) рекомендується при всіх рівнях болю, а поєднання НПЗП з парацетамолом підвищує ефективність знеболення (докази I рівня). Парацетамол, введений внутрішньовенно передопераційно та інтраопераційно, зменшує післяопераційну нудоту і блювання (докази I рівня). Розпочинають інфузію препарату за 20–30 хв до закінчення операції. Максимальна добова доза – 4 г. Інтервал між інфузіями – не менше 4 год. Слід пам’ятати про можливий негативний вплив на печінку, однак у терапевтичних дозах препарат безпечний, і його побічні ефекти аналогічні побічним ефектам плацебо. Щодо поширеного в Україні метамізолу (анальгіну) – в багатьох країнах його застосування обмежене або взагалі заборонене у зв’язку з доволі частими побічними реакціями – агранулоцитозом, анафілаксією. Найбільшу і найрізноманітнішу групу неопіоїдних анальгетиків становлять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Провідною складовою механізму дії НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів (ПГ) з арахідонової кислоти шляхом інгібування ферменту циклооксигенази (ПГ-синтетази). З’ясовано, що існує як мінімум два ізоферменти циклооксигенази (ЦОГ), які інгібуються НПЗП. Перший ізофермент – ЦОГ-1 – контролює продукцію простагландинів, які забезпечують цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, регулюють функцію тромбоцитів і нирковий кровообіг, а ЦОГ-2 бере участь у синтезі простагландинів при запаленні. ЦОГ-2 у нормі відсутня й утворюється лише під дією тканинних факторів, які ініціюють запальну реакцію (цитокіни, лейкотрієни, фактор некрозу пухлин α тощо). Вважають, 22

Лікування післяопераційного болю

що протизапальна дія НПЗП зумовлена інгібуванням ЦОГ-2, а їх небажані реакції – інгібуванням ЦОГ-1. Співвідношення активності НПЗП стосовно блокування ЦОГ-1/ЦОГ-2 дозволяє судити про їх потенційну токсичність. Чим меншою є ця величина, тим препарат селективніший щодо ЦОГ-2. Таблиця 9. Класифікація НПЗП за хімічною структурою Хімічна структура Похідні саліцилової кислоти

МНН АСК

Торгові назви Аспірин, Ацелізин, Аспізол

Натрію саліцилат

Похідні індолоцто- Суліндак вої кислоти Етодолак

Клінорил Ельдерин, Набуметон, Релафен

Індометацин

Метіндол, Індобене, Індоцид

Похідні арилоцтової кислоти

Кеторолак

Кетанов, Кеторол, Кетолонг, Кеталгін, Кетолак, Доломін, Торадол, Емодол

Хімічна структура

МНН

Торгові назви

Похідні фенілоц тової кислоти

Диклофенак Na

Наклофен, Вольтарен, Диклоберл, Ортофен, Диклак, Диклонат, Алмірал

Диклофенак К

Раптен

Ацеклофенак

Аертал, Асинак, Зеродол

Ібупрофен

Бруфен, Ібупром, Імет, Нурофен, Єврофаст, Бофен, Гофен, Івалгін

Кетопрофен

Кетонал, Артрум, Артрозилен, Фламакс, Флексен, Артрокол

Декскетопрофен

Дексалгін, Кейвер, Депіофен, Сертофен, Декса, Дексобел, Міалдекс

Похідні пропіонової кислоти

Тіапрофенова кислота Сургам Напроксен Похідні піразолону Фенілбутазон Метамізол

Апранакс, Напросин, Налгезин Бутадіон Анальгін

Системна фармакотерапія

Хімічна структура

МНН

Торгові назви

Похідні парааміно- Парацетамол фенолу

Перфалган, Інфулган, Ефералган, Анапірон, Елган, Парацетамол Євро

Похідні антранілової кислоти

Мефенамова кислота

Мефенамінка

Оксиками

Лорноксикам

Ксефокам

Мелоксикам

Мелбек, Моваліс, Артрозан, Ревмоксикам, Мовікс, Мелокс

Теноксикам

Тенікам, Тексамен, Оксилітен

Піроксикам

Пірокам, Ревмадор, Брексин, Фельден

Сульфонанілідні сполуки

Німесулід

Месулід, Німесил, Найз, Німулід, Німід, Ремесулід, Німелган, Пансулід

Коксиби

Целекоксиб

Целебрекс, Ранселекс

Парекоксиб

Династат

Еторикоксиб

Аркоксія

Рофекоксиб

Денебол, Віокс

Вальдекоксиб

Вальдіф, Бекстра

• • • • • • • • • 24

Флуфенамова кислота

Переваги НПЗП: хороший анальгетичний ефект; відсутність загрози виникнення залежності; опіоїдзберігаючий ефект, посилення дії опіоїдів; відсутність депресії дихання, нудоти, блювоти; можливість придбання без спеціальних рецептів, відсутність спеціальної документації та суворого обліку. Недоліки НПЗП: гастропатії, можливі шлунково-кишкові кровотечі; гепато- і нефротоксичність; порушення гемокоагуляції; артеріальна гіпертензія; Лікування післяопераційного болю

Селективність НПЗП стосовно ізоферментів ЦОГ (Warner et al., 2004) Підвищення гастроінтестинальної токсичності

луміракоксиб еторикоксиб рофекоксиб

ЦОГ-2 селективність > 50

вальдекоксиб целекоксиб етодолак німесулід мелоксикам диклофенак

Підвищення кардіоваскулярної токсичності -3 -2 -1 0 Збільшення ЦОГ-2 селективності

ЦОГ-2 селективність 5–50 ібупрофен ЦОГ-2 селективність < 50 фенопрофен толметин напроксен аспірин індометацин кетопрофен флурбіпрофен кеторолак

1 2 3 Збільшення ЦОГ-1 селективності

• досить висока частота алергічних реакцій, протипоказані при фонових алергічних захворюваннях; • недостатнє знеболення при монотерапії інтенсивного болю. Фактори ризику тяжкого ураження ШКТ та інших побічних ефектів на фоні лікування НПЗП: • Вік > 65 років. • Патологія ШКТ в анамнезі. • Супутні захворювання: • серцева недостатність; • печінкова і ниркова недостатність; • артеріальна гіпертензія. • Прийом високих доз НПЗП. • Одночасний прийом НПЗП і глюкокортикоїдів або двох НПЗП. Системна фармакотерапія

• Одночасний прийом НПЗП, непрямих антикоагулянтів і низьких доз аспірину. • Жіноча стать. • Куріння. • Хронічна алкогольна інтоксикація. • Персистенція вірулентних штамів Helicobacter pylori в гастродуоденальній слизовій. Таблиця 10. Рекомендації щодо застосування НПЗП (American Rheumatology Association, 2002) Кардіоваскулярний ризик

Гастроінтестинальний ризик Низький

Помірний

Високий

НПЗП

ІЦОГ-2/НПЗП (+) ІПП (-) аспірин

ІЦОГ-2 (+) ІПП (-) аспірин

Помірний

НПЗП/ІЦОГ-2 (-) аспірин

НПЗП/ІЦОГ-2 (±) аспірин (±) ІПП

ІЦОГ-2 (+) ІПП (±) аспірин

Високий

ІЦОГ-2 (+) аспірин

ІЦОГ-2/НПЗП (±) ІПП (+) аспірин

ІЦОГ-2 (+) ІПП (+) аспірин

Низький

В осіб, які починають приймати НПЗП, доцільна ерадикація H. Pylori. Із ненаркотичних анальгетиків дедалі ширшого застосування набуває нефопам (акупан). Цей препарат не викликає депресії дихання, не має ульцерогенних властивостей, не впливає на згортання крові. Ідеальний препарат для лікування і профілактики післяопераційного м’язового тремтіння, наведеної гіпотермії. Працює через серотонінові рецептори, проявляє властивості антидепресанта. Гарний опіоїд зберігаючий ефект. Максимальна добова доза – 120 мг. Останнім часом все ширшого застосування набуває ще один ненаркотичний анальгетик – катадолон (флупіртин). Найбільший досвід використання цього препарату в Німеччині. Застосовується як компонент мультимодальної аналгезії в лікуванні гострого і хронічного 26

Лікування післяопераційного болю

болю, зокрема досить успішно використовується і в післяопераційному знеболенні пацієнтів, які можуть вживати ліки per os. Потребує ретельного контролю функції печінки. В окремих випадках при недостатній ефективності післяопераційного знеболення призначається лідокаїн внутрішньовенно (крапельно) 0,5–1,0 мг/кг/год. Таблиця 11. Інші неопіоїдні препарати, що застосовуються у лікуванні післяопераційного болю Групи

МНН

Торгові назви

Неопіоїдні анальгетики центральної дії Діють через дофамінові, Нефопаму норадреналінові та серото- гідрохлорид нінові рецептори

Нефопам, Оксадол, Акупан

Діють через ГАМКі NMDA-рецептори

Катадолон, Флупіртин, Флугесик, Транкопал-Доло, Нейродолон, Нолодатак

Катадолон

Місцеві анестетики Місцеві анестетики

Лідокаїн

Ксилокаїн, Ксилонест, Лігнокаїн

Бупівакаїн

Букаїн, Анекаїн, Маркаїн, Лонгокаїн, Новостезин

Мепівакаїн

Скандикаїн

Ропівакаїн

Наропін

Етідокаїн

Дуранест

Антиконвульсанти Габаноїди

Габапентин

Тебантин, Нейронтин, Конваліс, Габагама, Катена, Нейралгін, Габакс, Габастадин, Габата

Прегабалін

Лірика, Неогабін, Торгабалін, Габалін, Габана, Галара, Прегабіо, Альгеріка, Прегадол, Судорега

Системна фармакотерапія

Нейропатичний післяопераційний біль Однак слід пам’ятати, що після травм і оперативних втручань (симультанні операції на кишківнику, радикальне видалення пухлин черевної порожнини, грудної клітки, мастектомії, ампутації кінцівок, особливо на ґрунті діабетичної ангіо- і полінейропатії) цілком ймовірне приєднання нейропатичного компонента, який нерідко суттєво погіршує самопочуття пацієнтів. Цьому може сприяти ціла низка чинників – як передопераційних (тривалий біль > 1 місяця, повторна операція, психологічна лабільність, передопераційна тривога, жіноча стать, молодий вік, генетична схильність), інтраопераційних (хірургічний доступ з ризиком пошкодження нервів), так і післяопераційних (біль від середнього до сильного, променева терапія на певну ділянку, нейротоксична хіміотерапія, депресія, невротизм). International Association for the Study of Pain визначає нейропатичний біль як біль, що виникає внаслідок ушкодження соматосенсорної системи. Частими проявами нейропатичних синдромів є: • алодинія – неноцицептивне подразнення сприймається як больове; • дизестезія – болюча парестезія; Таблиця 12. Розрізняють центральний і периферичний нейропатичний біль. Периферичний Діабетична полінейропатія Алкогольна полінейропатія Гостра демієлінізуюча полінейропатія Ідіопатична сенсорна нейропатія Фантомний біль Постгерпетична невралгія Тригемінальна невралгія ВІЛ-зумовлені сенсопатії Тунельні нейропатії Радикулопатії Біль після мастектомії КРБС 1-го і 2-го типу

Лікування післяопераційного болю

Центральний Компресійна мієлопатія при стенозі СМ-каналу Пострадіаційна мієлопатія Судинна мієлопатія ВІЛ-зумовлена мієлопатія Травма СМ Постінсультний біль Розсіяний склероз Хвороба Паркінсона Сирингомієлія

• гіперпатія – “дуже сильний біль” – патологічно сильна больова реакція на повторні подразники; • деаферентація – втрата нормальної передачі імпульсу від первинного сенсорного нейрона. Таблиця 13. Частота післяопераційного нейропатичного болю (F. Perkins, P. Kehlet, 2000) Вид операції

Частота

Тяжкий біль (ВАШ > 5)

Ампутація кінцівки

30–85

5–10

Торакотомія

5–65

Мастектомія

11–57

5–10

Пахвинна кила

5–63

2–4

АКШ

30–50

5–10

Кесарів розтин

6–55

Холецистектомія

3–50

Не визначено

Вазектомія

0–37

Не визначено

ЧЛХ

3–13

Не визначено

Таблиця 14. Європейські рекомендації з лікування нейропатичного болю Патологія

Препарати 1-го ряду

Препарати 2–3-го ряду

Постгерпетична невралгія

Прегабалін, габапентин; лідокаїн – місцево

Капсаїцин, опіоїди, трамадол, вальпроати

Тригемінальна невралгія

Карбамазепін, оскармазепін

Хірургічне лікування

Больові полінейропатії

Прегабалін, габапентин, трициклічні антидепресанти

Ламотриджин, опіоїди, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трамадол

Центральний нейропатичний біль

Прегабалін, амітриптилін, Канабіноїди, габапентин ламотриджин, опіоїди

Системна фармакотерапія

Пролонговані реґіонарні блокади Найпоширенішою і найбільш вивченою є пролонгована епідуральна анестезія/аналгезія. Для досягнення анальгетичного ефекту в епідуральний простір вводять розчини місцевих анестетиків і деякі опіоїди. Особливо актуальний цей метод знеболення після важких травматичних операцій, у пацієнтів із серйозною супутньою патологією. Ефективна епідуральна блокада дозволяє значно зменшити дози системних анальгетиків, а то й зовсім від них відмовитись. Крім того, знижується внутрішньочеревний тиск, значно швидше відновлюється перистальтика кишківника, вдається уникнути гіповентиляції і порушень мікроциркуляції. Все це сприяє швидшому відновленню, покращує якість життя в післяопераційний період. Для проведення післяопераційної епідуральної аналгезії найчастіше застосовуються такі місцеві анестетики як лідокаїн (лігнокаїн, ксилокаїн), бупівакаїн (букаїн, маркаїн, лонгокаїн), ропівакаїн (наропін). Концентрація препарату з метою післяопераційної аналгезії може бути нижчою, ніж для забезпечення анестезії під час операції. Анестетик вводиться в епідуральний катетер як у вигляді болюсу з певним інтервалом, так і шляхом безперервної інфузії за допомогою внутрішньовенних дозаторів. Як ад’юванти при болюсній епідуральній аналгезії лідокаїном дозволено використовувати морфін, адреналін. Це дає змогу збільшити інтервали між введеннями анестетику, покращити якість знеболення. Однак, безперечно, значно ефективнішим є використання місцевих анестетиків тривалої дії – бупівакаїну і ропівакаїну, особливо шляхом безперервної інфузії в епідуральний простір. Це дозволяє знизити концентрацію анестетику в робочому розчині до 0,1–0,25 %, зменшити загальну дозу препарата і досягти ефективнішої аналгезії без періодів проривного болю. Швидкість інфузії цих розчинів рекомендується від 4 до 12 мл/год.

Лікування післяопераційного болю

Таблиця 15. Орієнтовний рівень епідуральної блокади залежно від зони оперативного втручання Операційне поле

Рівень

Серце

ТhIII–ТhIV

Легені, бронхи, середостіння, грудна клітка (кістковий каркас)

ТhIV–ТhVII

Стравохід

ТhIV–ТhVI

Діафрагма

СIII–СV

Шлунок, дванадцятипала кишка

ТhV–ТhIX

Печінка, жовчний міхур

ТhVI–ТhX

Підшлункова залоза

ТhV–ТhIX

Селезінка

ТhVI–ТhVIII

Здухвинна кишка

ThIX–ТhXI

Сліпа кишка, висхідна товста

ТhVIII–ТhXI

Низхідна товста, сигмоподібна

ThX–LII

Пряма кишка, промежина

ТhXI–LII, LIV–SI

Нирки, сечоводи

ThXI–LII

Простата, яєчка

ThX–LII

Сечовий міхур

ТhXI–LII

Матка, придатки, зовнішні статеві органи

ThX–LII

Кульшовий суглоб, верхня третина стегна

ThXI–LIII

Нижня третина стегна, коліно

LII–LIV

Гомілка, надп’ятково-гомілковий суглоб

LII–LIV

Пролонговані реґіонарні блокади

Особливості протибольової терапії у деяких контингентів пацієнтів Аналгезія у дітей Ненаркотичні анальгетики, дозволені для застосування у дітей до 14 років: • Парацетамол. • Ібупрофен. • Метамізол. Доза парацетамолу у дітей від 2 міс. до 15 років складає 10–15 мг/кг кожні 4–6 годин. Добова доза парацетамолу не повинна перевищувати 60 мг/кг, що дає можливість повторяти прийом препарату до 4 разів на добу без ризику побічних ефектів.

Інфулган Застосовують для швидкого усунення больового і/або гіпертермічного синдрому. Тривалість в/в інфузії повинна складати 15 хв. Дорослі та діти масою тіла ≥ 50 кг – максимальна разова доза – 1000 мг парацетамолу, максимальна добова доза – 4 г. Інтервал між інфузіями препарату має складати не менше 4 год. Як правило, застосовують до 4 інфузій у першу добу від початку больового синдрому (післяопераційний період), при необхідності тривалість лікування може бути продовжена. Діти з масою тіла 10–33 кг і 33–50 кг – по 15 мг/кг парацетамолу на інфузію, тобто 1,5 мл/кг. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг/кг маси тіла. Мінімальний інтервал між інфузіями повинен складати 4 год. Тривалість лікування, як правило, не перевищує 4 інфузії протягом однієї доби.

Лікування післяопераційного болю

Метамізол Метамізол (анальгін) дітям призначають з розрахунку 0,1–0,2 мл 50 % розчину або 0,2–0,4 мл 25 % розчину на 10 кг маси тіла (з розрахунку 5–10 мг/кг 2–3 рази на добу).

Ібупрофен Підбір індивідуальний, залежно від нозологічної форми захворювання, вираженості клінічних проявів. При прийомі всередину або ректально разова доза складає 5–10 мг/кг, частота прийому – 3–4 рази на добу; для дітей – 20–40 мг/кг/добу в кілька прийомів.

Опіоїдні анальгетики Опіоїдні анальгетики (промедол, омнопон) призначають дітям з розрахунку 0,1 мл 1 % розчину на 1 рік життя.

Аналгезія у вагітних і при годуванні груддю Вагітність і годування груддю накладають досить серйозні обмеження на аналгезію у цієї категорії пацієнтів, що зумовлено негативним впливом на плід, проникнення низки препаратів крізь плацентарний бар’єр та у материнське молоко. Ненаркотичні анальгетики, дозволені для застосування у вагітних: • Парацетамол. • Ібупрофен. • Но-шпа, папаверин. • Метамізол. • Диклофенак (місцеве застосування). • Місцеві анестетики, реґіонарні блокади.

Аналгезія у старечому віці Слід пам’ятати про істотну коморбідність пацієнтів цієї вікової групи. Нерідко оперативне втручання доводиться проводити на тлі Особливості протибольової терапії у деяких контингентів пацієнтів

істотної супутньої патології, досить часто декомпенсованої. Найчастішими супутниками таких пацієнтів є різноманітні форми кардіо- і цереброваскулярної патології, зокрема артеріальна гіпертензія. Значно збільшуються ризики різноманітних побічних реакцій, частішають психоемоційні розлади. Крім того, погіршується всмоктування ліків, уповільнюється їх елімінація, а також непросто передбачити взаємодію всіх лікарських засобів, які приймає пацієнт. Дози препаратів слід зменшувати на 25–30 %. Особливо актуальною у цій ситуаціє стає мультимодальна аналгезія, яка дозволяє суттєво знизити частоту побічних ефектів і забезпечити адекватне знеболення. Зростає значення реґіонарних блокад. Особливої обережності і зваженості вимагає призначення опіоїдів і НПЗП. Завжди, у будь-якої категорії хворих, при призначенні протибольової терапії слід враховувати анамнез (особливо захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи, ШКТ), гіперчутливість (в т. ч. бронхіальну астму), фонові захворювання. Підсумовуючи вищесказане, обов’язково слід згадати основоположні принципи концепції ВООЗ з протибольової фармакотерапії. 1. “Через рот” – означає пріоритет застосування неінвазивних форм анальгетиків, як тільки це можливо, – таблетки, капсули, сиропи, розчини анальгетиків (особливо у дітей) або застосування трансдермальних терапевтичних систем (у онкохворих). 2. “По годинах” – прийом анальгетиків по годинах, з попередженням розвитку болю. 3. “По висхідній” – передбачає поетапне призначення анальгетиків від неопіоїдних (парацетамол і НПЗП) при слабкому болю, м’яких опіоїдів при помірному болю до сильних опіоїдів при тяжкому больовому синдромі. 4. Необхідність “індивідуального” підбору анальгетика ґрунтується на селективному виборі найбільш ефективного анальгетика в потрібній дозі з найменшими побічними ефектами для кожного конкретного пацієнта. 5. Принцип “з увагою до деталей” передбачає призначення коанальгетиків та ад’ювантних засобів, у міру виникнення необхідності в них, проведення спостереження за протибольовою терапією.

Лікування післяопераційного болю

Додатки Додаток № 1. Галузеві стандарти премедикації та післяопераційного знеболення в Луцькій міській клінічній лікарні “ЗАТВЕРДЖУЮ” Головний лікар Луцької міської клінічної лікарні ________________ Л. П. Духневич “07” липня 2017 р.

Галузеві стандарти премедикації та післяопераційного знеболення в Луцькій міській клінічній лікарні 1. Малотравматичні операції, що проводяться під місцевою анестезією. Премедикація: Седативні (сибазон), опіоїди (морфін, омнопон, бупренорфін, налбуфін) – в/м’язово. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики – НПЗП і/або парацетамол (можливо per os). 2. Малотравматичні короткочасні непорожнинні операції, що проводяться під загальною анестезією. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (НПЗП або нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики (НПЗП і/або парацетамол, можливо per os; або нефопаму гідрохлорид).

Додатки

3. Малотравматичні порожнинні операції, що проводяться під загальною анестезією. Премедикація: М-холіноблокатори, опіоїди (налбуфін, фентаніл, бупренорфін); у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/в безпосередньо перед операцією). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 4. Лапароскопічна холецистектомія, кістектомія, діагностична лапароскопія. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції), опіоїди (налбуфін, бупренорфін). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 5. Відкрита холецистектомія. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін, налбуфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції. 36

Лікування післяопераційного болю

Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 6. Резекція шлунка та інші розширені операції на верхніх відділах черевної порожнини. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін, морфін, омнопон), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год); пролонгована епідуральна анестезія (бупівакаїн, ропівакаїн, мепівакаїн + опіоїди). 7. Геміколектомія та інші розширені операції на кишківнику. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін), седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіДодатки

оїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год); пролонгована епідуральна анестезія (бупівакаїн, ропівакаїн, мепівакаїн + опіоїди). 8. Операції на щитоподібній залозі. Премедикація: М-холіноблокатори, опіоїди (морфін, омнопон, бупренорфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; повторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 9. Венектомія. Премедикація: М-холіноблокатори, опіоїди (морфін, омнопон, бупренорфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год, кодеїн – у складі комбінованих препаратів). 10. Ампутації кінцівок. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін), седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед опе38

Лікування післяопераційного болю

рацією); антидепресанти (амітриптилін 25 мг – 1–2 рази в добу – 2 дні до операції) + габапентин 600–900 мг/добу (або прегабалін 150–300 мг/добу) – 2 дні до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год); антидепресанти (амітриптилін 25 мг – 1–2 рази в добу протягом 3–4 тижнів) + габапентин 900–1800 мг/добу (або прегабалін 150–300 мг/добу) протягом 1–2 міс; пролонгована реґіонарна анестезія. 11. Торакальні операції при вогнепальних, ножових пораненнях, закритих травмах грудної клітки. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін, морфін, омнопон), седативні (діазепам, мідазолам). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год). 12. Відкрита гістеректомія (надпіхвова, черезпіхвова ампутація матки, екстирпація матки). Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін, морфін), седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією). Додатки

Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год). 13. Кістектомія, операції з приводу порушеної позаматкової вагітності. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам) + опіоїди (фентаніл, бупренорфін, налбуфін), седативні й транквілізатори (діазепам, мідазолам). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 14. Відкрита простатектомія. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам) + опіоїди (морфін, омнопон, бупренорфін) + седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або

Лікування післяопераційного болю

омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год); пролонгована епідуральна анестезія (бупівакаїн, ропівакаїн, мепівакаїн + опіоїди). 15. Нефректомія, пієлолітотомія, нефростомія. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам), опіоїди (омнопон, морфін, бупренорфін), седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією). Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год). 16. ТУР простати. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 17. Артроскопія колінного суглоба. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 і/або нефопам), опіоїди (бупренорфін, налбуфін). Додатки

Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 18. Металоостеосинтез трубчастих кісток. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, нефопам), опіоїди (морфін, омнопон, фентаніл, бупренорфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год); пролонгована реґіонарна анестезія. 19. Пластичні та реконструктивні операції, що проводяться під загальною анестезією. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін, налбуфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; повторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 42

Лікування післяопераційного болю

20. Пластичні та реконструктивні операції, що проводяться під місцевою анестезією. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 або нефопам), опіоїди (морфін, омнопон, налбуфін, бупренорфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 21. Некректомія з аутодермопластикою. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2 або нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін), у тривожних пацієнтів – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (бупренорфін 0,03 % – 1 мл через 8 год, морфін 1 % – 1 мл або омнопон 2 % – 1 мл через 6–8 год). 22. Операції на головному мозку. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, і/або нефопам), за показаннями – седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією), опіоїди (фентаніл, бупренорфін, налбуфін). Додатки

Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год). 23. Дискектомія та інші операції на хребті. Премедикація: М-холіноблокатори, неопіоїдні анальгетики (традиційні НПЗП, ІЦОГ-2, нефопам), опіоїди (фентаніл, бупренорфін, налбуфін), седативні (гідазепам 20–50 мг ввечері напередодні операції; сибазон 0,5 % – 2 мл в/м за 30–40 хв до операції або в/венно безпосередньо перед операцією). За наявності нейропатичного компонента – антидепресанти (амі триптилін 25 мг – 1–2 рази в добу) + габапентин 600–900 мг/добу (або прегабалін 150–300 мг/добу) – 2 дні до операції. Післяопераційне знеболення: Неопіоїдні анальгетики: парацетамол в/венно краплинно 1 г протягом 15 хв за 20–30 хв до закінчення оперативного втручання; по вторно – через 4–6 год (не більше 4 г на добу) + НПЗП (“традиційні”, ІЦОГ-2) і/або нефопам), при інтенсивному больовому синдромі – опіоїди (трамадол 100 мг в/м 2–3 рази на добу, налбуфін 12 % – 1 мл через 8 год, кодеїн – у складі комбінованих препаратів). За наявності нейропатичного компонента – антидепресанти (амі триптилін 25 мг – 1–2 рази в добу протягом 3–4 тижнів) + габапентин 900–1800 мг/добу (або прегабалін 150–300 мг/добу) протягом 1–2 міс. Застереження: • В ранньому післяопераційному періоді краще уникати внутрішньом’язового введення НПЗП у зв’язку з незадовільною фармакокінетикою і фармакодинамікою, болючістю ін’єкції. Перевагу краще надавати внутрішньовенним формам НПЗП (декскетопрофен, кетопрофен, лорноксикам). • М-холіноблокатори (атропін) – не рутинно, а за показаннями. 44

Лікування післяопераційного болю

• Для профілактики можливих ускладнень зі сторони ШКТ внаслідок застосування НПЗП слід призначати інгібітори протонної помпи (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол). • З метою попередження післяопераційної нудоти і блювоти – ондансетрон 4–8 мг в/в або в/м перед операцією або в ранньому післяопераційному періоді; метоклопрамід 0,5 % – 2 мл в/м. • За обтяженого алергологічного анамнезу в премедикацію слід включати антигістамінні препарати (дімедрол, тавегіл, супрастин) і/або глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон). • Ургентним хворим з “повним” шлунком слід призначати Н2-блокатори (фамотидин – 20–40 мг в/в, ранітидин – 50–100 мг в/м або в/в) або інгібітори протонної помпи (омепразол – 40 мг в/в, пантопразол – 40 мг в/в).

Додатки

Додаток № 2. Підсумкові рекомендації групи PROSPECT з періопераційної аналгезії Абдомінальна гістеректомія – рекомендовано До операції • Одномоментна спінальна анестезія місцевими анестетиками плюс сильний опіоїд для досягнення анестезії (Grade D) і післяопераційної аналгезії (Grade A). • Когнітивні техніки (Grade A).

Під час операції Анестезіологічні техніки: • Загальна анестезія або одномоментна спінальна анестезія ± поверхнева загальна анестезія у пацієнток низького ризику (Grade D). • Епідуральна анестезія в комбінації з поверхневою загальною анестезією або комбінована спінально-епідуральна анестезія у пацієнток високого ризику (Grade A). • Сильні опіоїди призначаються завчасно для безпечної і достатньої аналгезії в момент пробудження пацієнтки. • Інфільтрація операційної рани перед зашиванням (Grade A). Оперативні техніки: • Лапароскопічна підтримка при наявності відповідного оснащення, підготовлених фахівців і технічних можливостей з урахуванням усіх факторів ризику (Grade A). • Розріз Pfannenstiel (Grade B). • Діатермія (Grade B). Додаткові чинники: • Підтримання нормотермії у пацієнток високого ризику (Grade A). • Музика (Grade A).

Лікування післяопераційного болю

Після операції • Селективні інгібітори ЦОГ-2 або традиційні НПЗП: в комбінації з сильними опіоїдами при сильному болю (ВАШ ≥ 50 мм) або з легкими опіоїдами при помірному болю – (50 > ВАШ > 30) або при незначному болю (ВАШ ≤ 30 мм) (Grade A). • Сильні опіоїди шляхом в/в КПА або титруванням в/в фіксованих доз залежно від інтенсивності болю (Grade A). • Парацетамол при помірному (50 > ВАШ > 30) або незначному (ВАШ ≤ 30 мм) болю, в комбінації з інгібіторами ЦОГ-2 або традиційними НПЗП (Grade A). • Епідуральна аналгезія у пацієнток високого ризику (Grade A & D).

Додатки

Резекція кишківника – рекомендовано До операції Системна аналгезія: • Селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade B) (тільки для пацієнтів, яким протипоказана епідуральна аналгезія). • Продовжена в/венна інфузія лідокаїну в перед-, інтра- і в найближчий післяопераційний період (Grade B), якщо епідуральна анестезія протипоказана або не може бути проведена. Епідуральна аналгезія: • Пролонгована торакальна епідуральна анестезія і аналгезія на рівні, що відповідає зоні оперативного втручання, рекомендована для рутинного застосування (Grade A). • Рекомендовано поєднання сильних опіоїдів і місцевих анестетиків (Grade A), тому що ефективність такої комбінації вища порівняно з використанням лише опіоїдів.

Під час операції Системна аналгезія: • Селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade B) (тільки для пацієнтів, яким не проводиться ЕДА). • Сильні опіоїди (Grade B) (тільки для пацієнтів, яким не проводиться ЕДА). • Продовжена в/венна інфузія лідокаїну в перед-, інтра- і в найближчий післяопераційний період, якщо епідуральна анестезія протипоказана або не може бути проведена (Grade B). Епідуральна аналгезія: • Пролонгована торакальна епідуральна анестезія і аналгезія на рівні, відповідному зоні оперативного втручання рекомендована для рутинного застосування (Grade A). • Рекомендовано поєднання сильних опіоїдів і місцевих анестетиків (Grade A), тому що ефективність такої комбінації вища в порівнянні з використанням лише опіоїдів. 48

Лікування післяопераційного болю

Оперативні техніки: • Рішення щодо оперативного доступу і операційної техніки в першу чергу базується на факторах, відмінних від лікування післяопераційного болю (Grade D). • Лапароскопічна резекція кишківника має переваги перед відкритим оперативним втручанням у плані зменшення післяопераційного болю і є рекомендованою (Grade A). • Горизонтальний/криволінійний доступ рекомендований і має переваги над вертикальним (в т. ч. і для зменшення болю) (Grade B). Крім того, він кращий у косметичному плані (Grade D). • Діатермія (Grade C). • Підтримання нормотермії рекомендується, хоча і не сприяє зменшенню післяопераційного болю (Grade A).

Після операції • • • • • •

Системна аналгезія: Селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade B) (тільки для пацієнтів, яким не проводиться ЕДА або в разі припинення ЕДА). Традиційні НПЗП (Grade A) (тільки для пацієнтів, яким не проводиться ЕДА або в разі припинення ЕДА). В/венна інфузія лідокаїну (Grade B) (якщо епідуральна анестезія протипоказана або не може бути проведена). Сильні опіоїди (Grade B) (при інтенсивному болю). Слабкі опіоїди (Grade B) в поєднанні з ненаркотичними анальгетиками (при болю низької і середньої інтенсивності) або якщо неопіоїдна аналгезія недостатня чи протипоказана. Парацетамол (Grade B) для купірування болю низької і середньої інтенсивності (тільки для пацієнтів, яким не проводиться ЕДА або в разі припинення ЕДА).

Епідуральна аналгезія: • Пролонгована торакальна епідуральна анестезія і аналгезія на рівні, що відповідає зоні оперативного втручання, рекомендована для рутинного застосування (Grade A). • Рекомендовано поєднання сильних опіоїдів і місцевих анестетиків (Grade A) для ЕДА. Додатки

Інфільтрація рани або інфузія: • Продовжена преперитонеальна інфузія місцевих анестетиків як альтернатива, якщо епідуральна анестезія протипоказана або не може бути проведена (Grade B). Мультимодальний протокол реабілітації: • Протокол спостереження (включає контрольовану реабілітацію з ранньою випискою, дієтою або мультимодальні програми оптимізації) (Grade A).

Лікування післяопераційного болю

Герніопластика – рекомендовано До операції Системна аналгезія: • Традиційні НПЗП (Grade A) або селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade A). Техніки місцевої анестезії: • Блокади нервів пахвинної ділянки/інфільтраційна місцева анестезія перед і під час операції (Grade A). • Місцеві анестетики довготривалої дії (Grade D).

Під час операції Техніки анестезії: • Блокади нервів пахвинної ділянки/інфільтраційна місцева анестезія перед і під час операції (Grade A). • Місцева анестезія ± седація або загальна анестезія в поєднанні з техніками місцевої анестезії (блокади нервів пахвинної ділянки/ інфільтраційна місцева анестезія) (Grade A). • Місцеві анестетики довготривалої дії (Grade D). Оперативні техніки: • Відкрите або лапароскопічне хірургічне втручання (Grade D). • Застосування поліпропіленової сітки (Grade A).

Після операції Системна аналгезія: • Традиційні НПЗП (Grade A) або селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade A). • Парацетамол для рутинного лікування болю в поєднанні з традиційними НПЗП або селективними інгібіторами ЦОГ-2 (Grade B). • Слабкі опіоїди при болю середньої інтенсивності, якщо традиційні НПЗП, селективні інгібітори ЦОГ-2 і парацетамол неефективні або протипоказані (Grade B). • Сильні опіоїди лише для екстреної аналгезії (при сильному болю) як доповнення до неопіоїдної аналгезії (Grade B).

Додатки

Лапароскопічна холецистектомія – рекомендовано Перед операцією Системна аналгезія: • Кортикостероїди – дексаметазон (Grade B для аналгезії; Grade A проти блювоти). • Селективні інгібітори ЦОГ-2 – (Grade B). • Габапентиноїди – габапентин (Grade B). Реґіонарна аналгезія: • Інфільтрація рани місцевими анестетиками – інфільтрація рани місцевими анестетиками довготривалої дії (Grade A) для зменшення болю в рані, але не зменшує біль у плечовому поясі. • Епідуральна аналгезія – у пацієнтів високого легеневого ризику (Grade D).

Під час операції Системна аналгезія: • Традиційні НПЗП – (Grade D). • Селективні інгібітори ЦОГ-2 – (Grade D). • Сильні опіоїди короткої дії – як складова анестезіологічних технік (Grade D). Реґіонарна аналгезія: • Інфільтрація рани місцевими анестетиками – інфільтрація рани місцевими анестетиками довготривалої дії (Grade A) для зменшення болю в рані, але не зменшує біль у плечовому поясі. • Інтраперитонеально місцеві анестетики – (Grade A) для зменшення болю в рані, але не зменшує біль у плечовому поясі. • Поєднання інфільтрації рани та інтраперитонеального введення місцевих анестетиків – (Grade A; доза потребує моніторингу токсичності – Grade D).

Лікування післяопераційного болю

Загальна анестезія: • Комбінована епідуральна/загальна анестезія – у пацієнтів високого легеневого ризику (Grade D). Оперативні техніки: • Низький тиск CO2 – (Grade A). • Лаваж сольовими розчинами, слідкувати за всмоктуванням – (Grade A).

Після операції Системна аналгезія: • Традиційні НПЗП – (Grade A). • Селективні інгібітори ЦОГ-2 – (Grade A). • Сильні опіоїди – при сильному болю додатково до інших агентів (Grade D). • Слабкі опіоїди – для негайної аналгезії при незначному і помірному болю додатково до інших агентів (Grade D). • Парацетамол – (Grade A). Епідуральна аналгезія: • Епідуральна аналгезія – у пацієнтів високого легеневого ризику (Grade D). Ведення пацієнта: • Рання виписка – (Grade D).

Додатки

Торакотомія – рекомендовано Перед операцією Реґіонарна аналгезія: • Торакальна епідуральна анестезія місцевими анестетиками і сильними опіоїдами болюсно, перед операцією (Grade A), з наступною продовженою інфузією: • адреналін рекомендовано в розчині для епідуральної анестезії, якщо використовуються малі дози місцевих анестетиків і сильних опіоїдів (Grade B). • Паравертебральна блокада місцевими анестетиками (болюсно перед або наприкінці операції з наступною продовженою інфузією) (Grade A). • Одномоментний спінальний болюс сильних опіоїдів як складова мультианалгезії, коли торакальну епідуральну анестезію або паравертебральну блокаду провести неможливо (Grade A).

Під час операції Реґіонарна аналгезія: • Торакальна епідуральна анестезія / аналгезія шляхом продовженої інфузії місцевих анестетиків і сильних опіоїдів (Grade A): • адреналін рекомендовано в розчині для епідуральної анестезії, якщо використовуються малі дози місцевих анестетиків і сильних опіоїдів (Grade B). • Паравертебральна блокада місцевими анестетиками (болюсно перед або наприкінці операції з наступною продовженою інфузією) (Grade A) як альтернатива торакальній епідуральній аналгезії (Grade A). • Міжреберні блокади місцевими анестетиками (болюс наприкінці операції з наступною продовженою інфузією), якщо торакальну епідуральну анестезію або паравертебральну блокаду провести неможливо (Grade D).

Лікування післяопераційного болю

Після операції • • • •

•

Системна аналгезія: Традиційні НПЗП, якщо реґіонарна аналгезія недостатня (Grade A). Селективні інгібітори ЦОГ-2, якщо реґіонарна аналгезія недостатня (Grade B). В/венна КПА сильними опіоїдами, якщо реґіонарна аналгезія невдала/неефективна або неможлива (Grade D). Слабкі опіоїди при помірному (50 > ВАШ > 30 мм) або незначному (ВАШ ≤ 30 мм) болю в пізньому післяопераційному періоді, тільки якщо традиційні НПЗП або селективні інгібітори ЦОГ-2 недостатні або протипоказані. Парацетамол, якщо реґіонарна аналгезія неадекватна як складова мультимодальної аналгезії (Grade D).

Реґіонарна аналгезія: • Торакальна епідуральна анестезія/аналгезія шляхом продовженої інфузії місцевих анестетиків і сильних опіоїдів протягом 2–3 днів (Grade A): • адреналін рекомендовано в розчині для епідуральної анестезії, якщо використовуються малі дози місцевих анестетиків і сильних опіоїдів (Grade B). • Паравертебральна блокада місцевими анестетиками шляхом продовженої інфузії протягом 2–3 днів як альтернатива торакальній епідуральній аналгезії (Grade A). • Міжреберні блокади місцевими анестетиками шляхом продовженої інфузії протягом 2–3 днів, якщо торакальну епідуральну анестезію або паравертебральну блокаду провести неможливо (Grade D).

Додатки

Геморой – рекомендовано До операції Системна аналгезія: • Парентеральні глюкокортикоїди (Grade B). • Традиційні НПЗП (Grade B), селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade B), парацетамол (Grade B), призначені завчасно для забезпечення достатньої аналгезії в ранній післяопераційний період. Альтернативні методики: • Послаблюючі (Grade A). • Оральний метронідазол (Grade A). Локальна анестезія для аналгезії: • Перианальна інфільтрація місцевих анестетиків як додаток до анестезії (Grade A). • Нервові блокади як додаток до анестезії (Grade A).

Під час операції Системна аналгезія: • Традиційні НПЗП (Grade B), селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade B), парацетамол (Grade B), призначені завчасно для забезпечення достатньої аналгезії в ранній післяопераційний період. Оперативні техніки: • Степлерні техніки (Grade A).

Після операції Системна аналгезія: • Традиційні НПЗП (Grade B), селективні інгібітори ЦОГ-2 (Grade B). • Парацетамол (Grade B) при болю низької інтенсивності. • Сильні опіоїди (Grade B) при болю середньої і високої інтенсивності для посилення неопіоїдних анальгетиків. • Слабкі опіоїди (Grade B) при болю низької інтенсивності для посилення ефекту неопіоїдних анальгетиків. 56

Лікування післяопераційного болю

Альтернативні методики: • Послаблюючі (Grade A). • Оральний метронідазол (Grade A).

Додатки

Ендопротезування кульшового суглоба – рекомендовано До і під час операції • Селективні інгібітори ЦОГ-2 завчасно для забезпечення достатньої аналгезії в момент пробудження пацієнта (Grade D). • Інфільтрація рани низькоконцентрованими розчинами місцевих анестетиків у великих об’ємах (Grade A). • Задня блокада поперекового сплетення (Grade A) або блокада стегнового нерва (Grade B). • Епідуральна анестезія місцевими анестетиками і опіоїдами у пацієнтів високого кардіопульмонального ризику (Grade B). • Одномоментна спінальна анестезія місцевими анестетиками і морфіном (Grade B). • Цементне протезування має переваги для віддалених результатів.

Після операції • Селективні інгібітори ЦОГ-2 або традиційні НПЗП (Grade A) в комбінації з парацетамолом і/або сильні опіоїди при сильному болю (Grade A) або з парацетамолом і/або слабкі опіоїди при помірному і незначному болю (Grade D). • Сильні опіоїди в комбінації з неопіоїдними анальгетками для лікування сильного болю (Grade A), завчасно для забезпечення аналгезії в ранньому післяопераційному відновному періоді, шляхом в/ венної КПА (Grade A) або в/венного титрування відповідно інтенсивності болю (Grade D). • Слабкі опіоїди при незначному і помірному болю, якщо традиційні НПЗП і селективні інгібітори ЦОГ-2 дають недостатній ефект або протипоказані (Grade D). • Парацетамол (Grade A) в комбінації з традиційними НПЗП або селективними інгібіторами ЦОГ-2 з або без екстреного введення опіоїдів (Grade B). • Епідуральна інфузія місцевих анестетиків і опіоїдів у пацієнтів високого кардіопульмонального ризику (Grade B) завчасно для забезпечення аналгезії в ранньому післяопераційному відновному періоді (Grade D). 58

Лікування післяопераційного болю

• Задня блокада поперекового сплетення (Grade A) або блокада стегнового нерва (Grade B) або одномоментний спінальний болюс морфіну як складова спінальної анестезії (Grade B).

Додатки

Список літератури 1. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A. et al. Guidelines on the Management of Postoperative Pain. A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. // Journal of Pain, 2016: 17 (2): 131–157. 2. Gottschalk A., Smith D.S. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. // American Family Physician, 2001; 63: 1979– 1984. 3. Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. / European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy – 2005. 4. Бунятян А. А. (ред.) Рациональная фармакоанестезиология. – М. : Литтерра. – 2006. 5. Владыка А. С., Шандра А. А., Хома Р. Е., Воронцов В. М. Ноцицепция и антиноцицепция. – Винница : Каштелянов А.И. – 2012. 6. Заболотских И. Б. Послеоперационная тошнота и рвота. Механизмы, факторы риска, прогноз и профилактика. – М. : Практическая медицина. – 2009. 7. Кобеляцкий Ю.Ю. Новые тенденции в послеоперационном обезболивании. // Здоров’я України. – 2016. – С. 10–11. 8. Кобеляцкий Ю. Ю. НПВП в послеоперационном обезболивании: эффективность и безопасность с позиции доказательной медицины // Здоров’я України. – 2010. – № 3. – С. 26–27. 9. Кобеляцкий Ю. Ю. Периоперационная аналгезия при абдоминальных операциях // Здоров’я України. – 2011. – № 2 (5). – С. 44–45. 10. Кобеляцкий Ю. Ю. Расширение возможностей периоперационной анальгезии // Медицина неотложных состояний. – 2012. – № 2. – C. 57–62. 11. Кобеляцкий Ю. Ю. Роль селективных ингибиторов ЦОГ-2 в периоперационном обезболивании // Здоров’я України. – 2004. – № 91. 60

Список літератури

12. Кобеляцкий Ю. Ю. Современные аспекты периоперационного обезболивания в травматологии и ортопедии // Здоров’я України. – 2008. – № 8. – С. 29–30. 13. Кобеляцкий Ю. Ю. Современные подходы к периоперационной аналгезии в различных областях хирургии с доказательных позиций. // Медицина неотложных состояний. – 2011 – № 1–2 (32–33). 14. Кобеляцький Ю.Ю. Післяопераційне знеболення: фокус на внутрiшньовенний парацетамол. // Здоров’я України. – 2016. – № 4 (26). – С. 34. 15. Лебедева Р. Н., Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. – М. : Аир-Арт. – 1998. 16. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационного болевого синдрома. – Днепропетровск, 2010. 17. Овечкин А. М., Гнездилов А. Д., Морозов Д. В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы // Здоров’я України. – 2006. – № 4. 18. Овечкин А. М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. // Медицина неотложных состояний. – 2011. – № 6. – С. 20–31. 19. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2015. – Том IX, № 2. – С. 29–39. 20. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р., Петрова В. В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. – М., 2011. 21. Осипова Н. А., Береснев В. А., Петрова В. В. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома // Новости медицины и фармации. 2007. – 17 (224). 22. Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора. – М. : Медицина, 1998. 23. Савустьяненко А. В. Внутривенный парацетамол в борьбе с пос леоперационной болью // Новости медицины и фармации. – 2012 – № 3 (401). – С. 3–4. Список літератури

24. Усенко Л. В., Кобеляцкий Ю. Ю. Послеоперационная боль: устранение или контроль? // Лікування та діагностика. – 2003. – № 2. – С. 20–26.

ІНТЕРНЕТ-РЕСУРСИ • http://esraeurope.org/ – The European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy. • http://pain.in.ua/ – Українська асоціація з вивчення болю. • https://www.aaukr.org/ – Асоціація анестезіологів України. • http://www.efic.org/ – European Federation of IASP® Chapters. • http://www.iasp-pain.org/ – International Association for the Study of Pain. • http://www.ncbi.nlm.nih.gov – The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. • https://www.asahq.org – American Society of Anesthesiologists. • http://americanpainsociety.org – American Pain Society. • https://www.rcoa.ac.uk – Royal College of Anaesthetists. • http://www.postoppain.org/ – Procedure Specific Postoperative Pain Management (група PROSPECT). • http://www.anzca.edu.au – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.

Список літератури

Для нотаток

ЗМІСТ Актуальність проблеми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Класифікація і фізіологія болю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Загальні поняття . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Етапи сприйняття і передачі болю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Основні принципи лікування післяопераційного болю . . . . . . . . . . 7 Точки прикладання фармакотерапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Планування після(пері)операційного знеболювання . . . . . . . . . . . 10 Сучасні тенденції і напрямки після(пері)операційного знеболення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Планування періопераційного знеболення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Контроль інтенсивності больового синдрому . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Лікарські засоби та методики, що використовуються у лікуванні післяопераційного болю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Системна фармакотерапія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Наркотичні анальгетики (опіоїди) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Післяопераційна нудота і блювота (понб) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Неопіоїдні анальгетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Нейропатичний післяопераційний біль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 16 20 20 28

Пролонговані реґіонарні блокади . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Особливості протибольової терапії у деяких контингентів пацієнтів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аналгезія у дітей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аналгезія у вагітних і при годуванні груддю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Аналгезія у старечому віці . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 33 33

Додатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Додаток № 1. Галузеві стандарти премедикації та післяопераційного знеболення в Луцькій міській клінічній лікарні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Додаток № 2. Підсумкові рекомендації групи PROSPECT з періопераційної аналгезії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Список літератури . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Інтернет-ресурси . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

МУЛЬТИМОДАЛЬНИЙ ПІДХІД У ПЕРИОПЕРАЦІЙНОМУ ЗНЕБОЛЕННІ БІЛЬ ІНФУЛГАН® –

базовий компонент мультимодальної аналгезії

• Опіоїди (НАЛБУФІН) • D2-агоністи (дексмедетомідин) • Ацетамінофен (ІНФУЛГАН®) • НПЗЗ

ТРАВМА Т

ЛОНГОКАЇН® –

анестезія та знеболення тривають довше

• Місцеві анестетики (ЛОНГОКАЇН®) • НПЗЗ • Селективні інгібітори ЦОГ-2 • Лід

НАЛБУФІН –

опіоїдна аналгезія з кращим профілем безпеки

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО БОЛЮ