Medicina bolu (Pain Medicine) #1 vol. 4 2019 by journal PainMedicine / Medicina bolu

LONGOCAIN® – оптимальний вибір при будь-якому варіанті місцевої анестезії ії і анальгезії анальге

За тривалістю дії перевищує лідокаїн у 2-3 рази, новокаїн – у 6-12 разів1

1 9

НІ

АЛ

ЕР

ГІЇ

Не володіє алергічною активністю2

ƞƓƐƳƜƛƍƞƛƍ Спінальна

Стовбурова

Паравертебральна

Плексусна

Інфільтраційна

Шкіра

Епідуральна

MEDICINA BOLU

Спинномозковий Нервове нерв сплетення

Нервовий стовбур

Нервове закінчення

Cкорочена інструкція для застосування LONGOCAIN® Heavy: 1. Склад: Діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. 2. Спосіб застосування та дози: • інтратекальна анестезія в хірургії: 2-4 мл (дозу слід зменшити для пацієнтів похилого віку та пацієнток на пізніх термінах вагітності) • рекомендації для новонароджених, немовлят і дітей: маса до 5 кг – 0,4-0,5 мг/кг; маса від 5 до 15 кг – 0,3-0,4 мг/кг; маса від 15 до 40 кг – 0,25-0,3 мг/кг. 3. Показання: Показаний для спинномозкової анестезії в хірургії (урологічні операції та операції на нижніх кінцівках тривалістю 2-3 години, а також операції в абдомінальній хірургії тривалістю 45-60 хвилин). 4. Протипоказання: Підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Протипоказання до проведення інтратекальної анестезії. 5. Побічні реакції: Профіль небажаних реакцій, які виникають при застосуванні препарату Лонгокаїн®Хеві, відповідає профілю небажаних реакцій, які виникають при застосуванні інших місцевих анестетиків тривалої дії для проведення інтратекальної анестезії. Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі); станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес), або станів, пов’язаних із витіканням цереброспинальної рідини (наприклад, головний біль, який розвивається після пункції твердої мозкової оболонки). Скорочена інструкція для застосування LONGOCAIN® 5мг/мл (ампули 5 мл): 1. Склад: Діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. 2. Спосіб застосування та дози: • для блокади великих нервів і нервових сплетень – 15-30 мл LONGOCAIN® 5 мг/мл (75-150 мг бупівакаїну гідрохлориду) • для епідуральної блокади (у т. ч. при проведенні кесаревого розтину) – 15-30 мл LONGOCAIN® 5 мг/мл (75-150 мг бупівакаїну гідрохлориду) • для міжреберної блокади – 2-3 мл LONGOCAIN® 5 мг/мл на один нерв до загальної кількості 10 нервів. 3. Показання: Тривала периферична провідникова анестезія або епідуральна анестезія у випадках, коли протипоказано додавати адреналіну і небажано застосовувати сильнодіючі міорелаксанти. Анестезія в акушерстві. 4. Протипоказання: Підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-якого компонента препарату. Бупівакаїн не слід застосовувати для внутрішньовенної регіонарної анестезії (блокада Бієра). Наявність протипоказань до проведення епідуральної анестезії. 5. Побічні реакції: Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання. Скорочена інструкція для застосування LONGOCAIN® 2,5мг/мл (флакони 200 мл): 1. Склад: Діюча речовина: бупівакаїн (1 мл розчину містить бупівакаїну гідрохлориду безводного 2,5 мг). Допоміжні речовини: натрію хлорид, вода для ін’єкцій. 2. Спосіб застосування та дози: Дози для дорослих і дітей віком від 12 років: максимальна разова доза – 150 мг (60 мл) максимальна добова доза – 400 мг (160 мл) • стовбурова блокада – 12,5-50 мг (5-20 мл) залежно від нерва • плексусна блокада – 62,5-150 мг (25-60 мл) • тривале епідуральне знеболення – 12,5-18,5 мг/год (5-7,5 мл/год). Дози для дітей віком до 12 років: • стовбурова блокада – 2-2,5 мг (0,08-1 мл) • епідуральна анестезія – 1-2 мг (0,4-0,8 мл) • тривале епідуральне знеболення: - 4-11 місяців – 0,2-0,25 мг/год (0,08-0,1 мл/год);- 1-3 роки – 0,25-0,35 мг/год (0,1-0,14 мл/год); - від 4 років – 0,25-0,40 мг/год (0,1-0,16 мл/год). Регіонарна анестезія/анальгезія: центральна провідникова (епідуральна); периферична провідникова (стовбурова, плексусна). 4. Протипоказання: підвищена чутливість до місцевих анестетиків амідного ряду або до будь-яких компонентів препарату; внутрішньовенна регіонарна анестезія; акушерська парацервікальна блокада; загальні протипоказання, пов’язані з нейроаксіальною блокадою. 5. Побічні реакції: Побічні реакції, які зумовлені самим препаратом, важко відрізнити від фізіологічних ефектів, пов’язаних із блокадою нервових волокон (наприклад, зниження артеріального тиску, брадикардія, тимчасова затримка сечі), станів, зумовлених безпосередньо процедурою (наприклад, спинномозкова гематома) або опосередковано пункцією (наприклад, менінгіт, епідуральний абсцес). Дуже поширені: нудота, артеріальна гіпотензія. Поширені: брадикардія, парестезії, запаморочення, блювання, затримка сечі. Непоширені: симптоми токсичності (судоми, парестезії навколо рота, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, шум у вухах, дизартрія). Рідкісні: алергічні реакції, ураження периферичних нервів, арахноїдит, парез, зупинка серця, серцеві аритмії, пригнічення дихання.

Перед призначенням LONGOCAIN®, LONGOCAIN® Heavy, будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ: 1. Роналд Миллер «Анестезия», 2015 год. 2.Бондарь М.В. «Застосування Омнікаїну для спинальної та епідуральної анестезії», 2006 рік. Даний матеріал призначений для медичних фахівців і для розповсюдження під час спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «Юрія-фарм» не рекомендує використовувати LONGOCAIN® із метою, що відрізняється від тих, які прописані в інструкції. Перед призначенням LONGOCAIN®, будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції виробника.

03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

ʵ˱˵ʿ˳ˇ˄ֹ à˨ˢʲʭʳˮ˟˨ – ˦˩ʲʱà˭˫ˢʮʱʴ˟ַ˨ʱ˯àˢ˨ˢʲˤ˥˭ʱ˦˟ˣà˨˥ʮ˩ˬ˭ˢ˭˨ʺ˩

˨ˢʲʭʳˮ˟˨

ʿàʳ˲˵˰˻ˇ˺* ˪˳˲˰˃˰ˇˇ˓ ǲ͠Ǯǃǵǆǃǀ֬Ðˇ˱˳ˇ˲˳˅˳ˀ˺ˋˇ˄ֹÐ ǰǪÐ˳ˇ˲˳˅˳ˀ˺ˋˇ˄ֹÐƻǵǁǋÐǫǀǯǮǭǮǶÐ ǵǃǰǬǃǯǀǫǃǮǯǰǵ ƭǪÐ ƽǪǃǀǂǀÐ ǪǃǪǁǵǰǀǆǃǮǶÐ ͟͠ǮƼ͠ǪǂǀÐ .PMVGK?Ð PCQC?PAFÐ ǢǪǁƻǱǄǵǃÐ ƹ͠ǵǎ ǨǪ͠ǂÐ ͟ǮǯǵǫÐ͟Ǭ͠ǇǬÐǂǵǯǅǬÐǱÐǯǫǮǶ֬ÐƼ͠Ǳ͟ǵÐ',,ÐƿǪÐǮƻ¦ǐǂǪǂǀÐ͟͠ǮƽǪƾǵǫÐǫÐưǭ͠ǪǶǃǵ ÐǵƿÐ ƽǮǁǬǍÐ͠ǀǃǭǱÐ ӼÐǱÐǃǪǰǱ͠ǪǁǋǃǮǂǱÐǫǀ͠ǪƾǬǃǃǵÐ Ǫǂ͟Ǳǁǀ

Ð ưǃǵǄǵǭǮǫǪǃǀ֬Ð ǭǁǵǃǵǆǃǀ֬Ð ͟͠ǮǰǮǭǮǁÐ ͟ǪǁǵǪǰǀǫǃǮǶÐ ǂǬƽǀǆǃǮǶÐ ƽǮ͟ǮǂǮƼǀÐ ͟͠ǀÐ ǲ͠ǮǃǵǆǃǮǂǱÐƻǮǁǋǮǫǮǂǱÐǯǀǃƽ͠Ǯǂǵ ÐÐǢǪǭǪƿÐǡǵǃǵǯǰǬ͠ǯǰǫǪÐǮǲǮ͠ǮǃǀÐƿƽǮ͠Ǯǫ¦ǎÐ ưǭ͠ǪǶǃǀÐǫǵƽÐ ÐǭǫǵǰǃǎÐ Ð͠ Ð̽Ð

Скорочена інструкція для медичного застосування лікарського засобу НАЛБУФІН (NALBUPHIN) Склад: 1 мл розчину містить налбуфіну гідрохлориду 10 мг. Фармакотерапевтична група: аналгетики, опіоїди, похідні морфінану. Код АТХ N02А F02. Спосіб застосування та дози: зазвичай при больовому синдромі вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово від 0,15 до 0,3 мг/кг маси тіла хворого; разову дозу препарату вводять за необхідності кожні 4-6 годин. Максимальна разова доза для дорослих – 0,3 мг/кг маси тіла; максимальна добова доза – 2,4 мг/кг маси тіла. Показання: больовий синдром сильної та середньої інтенсивності. Протипоказання: підвищена чутливість до налбуфіну гідрохлориду або до будь-якого з інгредієнтів препарату. Пригнічення дихання або виражене пригнічення ЦНС, підвищений внутрішньочерепний тиск, травма голови, гостре алкогольне отруєння, алкогольний психоз, порушення функції печінки та нирок. Передозування: при передозуванні виникають пригнічення дихання, періодичне дихання Чейна − Стокса; сонливість, дисфорія, зміна свідомості аж до коми; блідість шкіри, гіпотермія, міоз; зниження артеріального тиску, серцево-судинна недостатність. Побічні реакції: під час застосування препарату можливе виникнення побічних реакцій. З боку нервової системи: запаморочення, загальна слабкість, головний біль, седація, диплопія, знервованість, депресія, збудження, плаксивість, ейфорія, ворожість, сонливість, нічні жахи, галюцинації, дзвін у вухах, сплутаність свідомості, дисфорія, парестезії, відчуття нереальності, порушення мовлення, зміна настрою; судоми, ригідність м’язів, тремор, мимовільні м’язові скорочення. З боку серцево-судинної системи: підвищення або зниження артеріального тиску, брадикардія, тахікардія. З боку травної системи: сухість у роті, коліки, запор, диспепсія, гіркий присмак, анорексія; симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту; спазм жовчовивідних шляхів, при запальних захворюваннях кишечнику – паралітична кишкова непрохідність і токсичний мегаколон (запор, метеоризм, нудота, гастралгія, блювання). З боку дихальної системи: пригнічення дихання. З боку шкіри: підвищена вологість шкіри, свербіж, кропив’янка, відчуття жару. Алергічні реакції: шок, респіраторний дистрес-синдром, набряк Квінке. Номер реєстраційного посвідчення: UA/14429/01/01. Термін дії посвідчення: з 25.06.2015 по 25.06.2020. Наказ МОЗ: 687 від 21.10.2015.

Перед призначенням НАЛБУФІН (NALBUPHIN), будь ласка, ознайомтеся з повним текстом інструкції. Даний матеріал призначений для медичних спеціалістів та для розповсюдження в період спеціалізованих медичних заходів. ТОВ «ЮРіЯ-ФАРМ» не рекомендує використовувати НАЛБУФІН (NALBUPHIN) в цілях, які відрізняються від тих, що описані в інструкції.

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 4, Випуск № 1 • 2019

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: Google Scholar, Index Copernicus, WorldCat, CiteFactor, ResearchGate, OpenAIRE, Scientific Indexing Services, General Impact Factor, Journals Impact Factor, Research Bible

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – д. мед. н., професор курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – габілітований доктор філософії, професор, керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польща), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); Rudolf Likar – лікар-анестезіолог, університетський професор, університетська клініка, м. Клагенфурт, Австрія; Dusica Simic – Професор медичного факультету Белградського університету, голова Комітету з дитячої анестезії ВФСА, Сербія; Кучин Ю. Л. – д. мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проекту) – Вінницький національний медичний університет

імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи. НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Українське представництво Міжнародне представництво Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), (Белград, Сербія), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Alvydas Juocevicius (Вільнюс, Литва), Jak M. Berger (ЛосАнджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ), Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Зайченко Г. В. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпро), Московко С. П. (Він ниця), Гоженко О. А. (Одеса), Коноп лицький В. С. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Гриб В. А. (Івано-Франківськ), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця), Назарчук О. А. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська. Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Побережний В. І. , ФОП Семенюк В. П.  Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Адміністратори Вікторія Семенюк, Віктор Побережний Технічні редактори Валентина Савич, Віктор Вітковський Підписано до друку 29.04.2019 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2 000 пр. Офіційний веб-сайт проекту www.painmedicine.org.ua Адреса офісу Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Амосова 9/20, м. Вінниця, 21036, Україна; тел. +38 (0432) 52–34–34 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал +38 (067) 430–94–49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2017

www. painmedicine.org.ua

PainMedicine

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

MEDICINA B OLU

Volume 4, Issue 1 • 2019

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by Google Scholar, Index Copernicus, WorldCat, CiteFactor, ResearchGate, OpenAIRE, Scientific Indexing Services, General Impact Factor, Journals Impact Factor, Research Bible

EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Professor of the Department of Surgery No 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Ph.D. (hab.), Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Rudolf Likar – Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum Klagenfurt Am Wörthersee, Klagenfurt, Austria; Dusica Simic – Proffesor at School of Medicine, University of Belgrade Chair of the WFSA Committee for Pediatric anesthesia; Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisnyy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI “National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Farnad Imani (Тehran, Iran), Rudolf Likar (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Evgen Chu machenko (Paris, France), Merab G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia)? Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Cregg Roman (London, United Kingdom), Alvydas Juocevicius (Vilnius, Lithuania), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada)

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Zaichenko . V. (Kyiv), , Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipro), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Gozhenko О. А. (Odesa), Konoplytskyy V. S. (Vinnytsia), Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhy malskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Grib V. A. (Ivano-Frankivsk), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia), Nazarchuk O. A. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11/24/2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 Person-entrepreneur Semenyuk V. P. Person-entrepreneur Poberezhnyy V. I. Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK # 5235 of 10/27/2016 Administrators Victoria Semeniuk, Viktor Poberezhnyy Technical Editors Valentina Savich, Viktor Vitkovskyi Signed for printing 29.04.2019 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2 000 copies. Official project website www.painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 9 st. Amosov, ap. 20 Vinnytsia, 21036, Ukraine phone +38 (0432) 52–34–34; +38 (067) 430–94–49; Contacts (for publication) +38 (067) 430–94–49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135, © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2018

Том 4, №1 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ / CONTENTS 5

Оригінальна стаття Різниця тривалості між анальгезією бупівакаїну гіпербаричним морфіном і бупівакаїну гіпербаричним адреналіном інтратекально до постопераційних періодів кесарського розтину в лікарні Бхаянкара Матарам

Erwin Kresnoadi

Досвід місцевого використання 0,25 % бупівакаїну для лікування післяопераційного больового синдрому

Бабіна Ю. М., Конопліцький В. С., Калінчук О. О., Дмитрієв Д. В., Назарчук О. А., Андрієць Є. В.

Опіоїди в лікуванні неспецифічного гострого та хронічного болю

Дмитрієв Д. В., Залецька О. А., Бортнік Д. І.

Огляд Арсенал регіонарних блоків ургентного анестезіолога в дитячій анестезіології Глазов Є. О., Дмитрієв Д. В.

Гендерні аспекти больового синдрому

Островська К. О.

Клінічні міркування Клінічний випадок післяопераційного знеболення пацієнта шляхом використання субнаркотичних дозувань кетаміну при важкій абдомінальній патології Залецький Б. В., Коробко В. А., Дмитрієв Д. В.

До уваги авторів Основні правила для авторів

67 68

Post Scriptum

Ці роботи ліцензовано у відповідності до Creative Commons Attribution 4.0 International License. Щоб переглянути копію цієї ліцензії, відвідайте http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ These works are licensed under the Creative Commons Attribution 4.0 International License. To view a copy of this license visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Том 4, №1 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ / CONTENTS Original article The Difference Duration between Analgesia Bupivacaine Hyperbaric Morphine and Bupivacaine Hyperbaric Epinephrine Intrathecal toward Post Surgery of Sectio Caesaria Patient in Bhayangkara Mataram Hospital

5 5

Erwin Kresnoadi

Experience in the local use of 0.25 % bupivacaine for the treatment of postoperative pain Babina Y. N., Konoplitsky V. S., Kalinchuk O. O., Dmytriiev D. V., Nazarchuk О. А., Andriets E. V.

Opioids in the treatment of non-specific acute and chronic pain Dmytriiev D. V., Zaletska O. A., Bortnik D. I.

15 22 37

Review Arsenal of regional blocks of urgent anesthetist in pediatric anesthesiology Glazov E. O., Dmytriіev D. V.

Gender aspects of the pain syndrome Ostrovska K. O.

Clinical Thinking Clinical case of postoperative anesthesia of a patient by using subanesthetic dose of ketamine in severe abdominal pathology Zaletskyi B. V., Korobko V. A., Dmytriiev D. V.

37 50 61 61

Information for authors

Main rules for authors

Post Scriptum

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article Том 4, №1 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i1.1

The Difference Duration between Analgesia Bupivacaine Hyperbaric Morphine and Bupivacaine Hyperbaric Epinephrine Intrathecal toward Post Surgery of Sectio Caesaria Patient in Bhayangkara Mataram Hospital Erwin Kresnoadi Faculty of Medicine, Diponegoro University, Indonesia

Abstract: Background and Objectives: The most used of regional anesthesia technic is spinal anesthesia. Spinal anesthesia is an easier technic to get the depth and speed of nerve blockade. Some medicine can be used as an adjuvant of local anesthesia to increase the effect of analgesia bupivacaine. This research is aimed to compare the effectiveness of administration of 0.1 mg intrathecal morphine and 0.1 mg intrathecal epinephrine to prolong 0.5 % 12.5 mg hyperbaric analgesia bupivacaine toward caesarean section postoperative period. Method: This research is an experimental clinical trial randomized double-blind phase II. Subject of this study is the elective surgery patients (ASA I and II) with spinal anesthesia who are 18–40 years old and having weight around 50–70 kgs. There are 48 patients that is divided into 2 groups; 24 patients of group M (morphine 0.1 mg) and 24 patients of group E (epinephrine 0.1 mg). Result: The result of this study revealed the duration of analgesia is longer in group M (morphine 0.1 mg) than group T (tramadol 25 mg) (309.08 ± 5.55 vs 221.66 ± 6.43). Conclusion: adjuvant of 0.1 mg morphine and 0.5 % 12.5 mg intrathecal hyperbaric bupivacaine can make the work period of analgesia longer while post caesaria section surgery rather than 0.5 % 12.5 mg bupivacaine and 0.1 intrathecal epinephrine. Keywords: Spinal anesthesia; bupivacaine; duration of analgesia; morphine; and epinephrine.

1. Introduction Nowadays, regional anesthesia technic that used to be the procedure of surgery considered to be developed. The most used regional anesthesia technic is spinal anesthesia. Spinal anesthesia depicted as an easier technic used to get the depth and speed of nerve blockade [1]. Not only because the affordable cost and small effect of systematic as well as better ability to prevent stress respond, but also important to get the safe and satisfying result [2].

One of local anesthetics medicines used is bupivacaine. Bupivacaine is local anesthesia medicine that is categorized as amid with the formula of 2-piperidine carbonamide, 1 butyl (2,6-dimethylphenol) monochloride. Bupivacaine has a long duration with more sensory blockade than motor. Some medicine can be used as adjuvant local anesthesia to increase the effect of analgesia bupivacaine. These are medicine that categorized as opioid and adrenergic [3].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article

Systemic opioid is effective to control the pain while surgery occurred and post-surgery [4]. Then, intrathecal morphine is the most effective analgesia used while post-surgery [5]. The combination of morphine and bupivacaine can increase the effect of analgesia from morphine by changing opioid binding place to spinal receptors [6]. The effective impact of analgesia can be obtained by 0.1–2.5 mg dose. In the past years, the interval dose of 0.1–0.25 mg has already used to reduce the side effect and complication. The combination of the low dose of intrathecal morphine and spinal anesthesia give the effective and analgesia effect after surgery occurred [7]. Epinephrine is a medicine that produces vasoconstricts on the injection area, hence it can reduce the absorption level of blood flow and will prolong the duration of local anesthesia effect. The effect of giving epinephrine as adjuvant anesthetics medicine is having anti-nociceptive that is mediated by the activation of α2-adrenoreseptor on gelatinase substantial in spinal cord [8]. Concomitant distribution of 0.12 mg epinephrine intrathecally to 0.5 % 12.5 mg bupivacaine showed prolonged time to the effect of analgesia and the decrease of additional analgesia injection area number [9].

et al (2013), 0.5 % isobaric of local anesthetics used will longer produce sensory blockade and blood flow and pressure will be stable than 0.5 % hyperbaric bupivacaine. The used of 0.5 % isobaric bupivacaine can be considered as surgery procedure with longer work period that is more than 2 hours because it has a stable effect of hemodynamic changes if it is compared to the used of hyperbaric bupivacaine. Thus, it recommended for the patient who has the ability of hemodynamic compensation that is not good enough [15].

2. Literature review

The spread of local anesthetics in subarachnoid space are influenced by several factors such as: age, patient height, injection area, volume of liquor cerebra spinalis, injection speed: barbotage, baristas, dose, and volume of local anesthetics medicine [11, 16].

2.1. Bupivacaine Bupivacaine is local anesthetics that categorized as amid with long work period [10]. Bupivacaine has a chemical formula as follows: CH3

O NH—C

CH3

N C4H9

(RS)-1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)piperidecarboxamide-hydrochloride

Fig. 1. Bupivacaine Chemical Formula [11] Bupivacaine is mepivacaine butyl derivative which is approximately three times stronger than its origin. According to Molnar [12], bupivacaine is available in 5 mg/ml preparation. The impact tends to obstructer sensory block than motor block caused by this medicine which is often used for analgesia while surgery and post-surgery [13]. Bupivacaine is available in isobaric or hyperbaric form. Commonly, isobaric bupivacaine is used 0.5 % concentration with volume 3–4 ml and total doses 15–20 mg, however, hyperbaric bupivacaine is used 0.5 % concentrate with volume 2–4 ml and total doses 15–22.5 mg. Besides the long work period of this anesthetics, bupivacaine has low motor blockade [14]. According to Jeffry

ISSN 2414–3812

2.1.1. Bupivacaine Pharmacology Bupivacaine works to make neuron membrane stable by obstructing the change of ionic continually which is needed to start and deliver impulse. The sophisticated knowledge of anesthetics which related to diameter, myelinization, and the speed of delivery of the affective nerve fibers that showed the following sequence of function loss: autonomic, pain, temperature, touch, proprioception, and skeletal muscle tonus [14]. Bupivacaine elimination occurred in liver and through breathing (lungs). 2.1.2. The Spread of Local Anesthetics in the Subarachnoid Space

2.1.3. Pharmacokinetic of Local Anesthetics in the Subarachnoid Space Local anesthetics medicine has immediately affected after subarachnoid injection. The effect reduced the concentration step by step because of dilution and liquor cerebra spinalis mix, diffusion and distribution of nerve system, uptake, and fixation by nerve system, absorption, and elimination of blood vessel [16]. This medicine will contact nerve system and blockade the impulse transmit ion of nerve fibers in subarachnoid area. The long of subarachnoid analgesia depends on some factors, the first is anesthetics local concentration in liquor cerebra spinalis and the second is absorption of anesthetics medicine by vascular system. The greater concentration longer the effect of analgesic. Analgesic concentration would reduce based on part-time due to the distance from the place which have the greatest concentration, and clinically there will be an analgesic regression from top to bottom towards the greatest concentration area [12, 16]. Assessment of long work period of subarachnoid block local anesthesia can be performed in various ways: loss time of the first postoperative analgesic effect, time required for analgesic regression in 2 or 4 segments [11]. The two-segment regression time is needed to decrease the sensory level by two levels of dermatomes [17].

Оригінальна стаття / Original article

С2

C3 C4 C5 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

2.3. Epinephrine Epinephrine is adrenergic medicine which has chemical formula as below:

C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4

С5

OH HO HN CH3

Fig. 4. Epinephrine Chemical Formula [11]

L2 L3

L5 S2

S1 S1

Fig. 2. Dermatomes (www.healthpages.org)

2.2. Morphine Morphine is an important alkaloid from opium which has chemical formula as below: HO

O H

H N CH3

Fig. 3. Morphine Chemical Formula [11] Morphine is described as opioid receptor agonies with main effect is binding and activating the µ-opioid receptor and central nervous system. Receptor activation is connected to the analgesia. Morphine is also as receptor κ-opioid agonies that is connected to spinal analgesia. Basically, the effect of morphine analgesia based on 3 mechanism: (1) morphine raises the pain threshold; (2) morphine can affect emotions, means that morphine can change the reaction that arise in the cerebral cortex when pain perception is received by the cerebral cortex of the thalamus; (3) morphine facilitates sleep and at the bedtime, the pain threshold increases [18].

Epinephrine characters are difficult to dissolve in water, insoluble in ethanol (95 %) and in ether, soluble in ammonia solution and in alkali carbonate, unstable in alkali or neutral [19]. Epinephrine has an effect in all of adrenergic receptor such as α1, α2, β1. The most prominent effect is epinephrine effect against heart, vascular smooth muscle, and other smooth muscles. Epinephrine has several functions such as quickly overcome the hypersensitivity reactions, including anaphylaxis because epinephrine works as a vasoconstrictor and bronchodilator. Besides that, epinephrine is also used to prolong the work period of local anesthesia by reducing the local blood flow, so that it can extend the duration of local anesthetics effects [20]. Epinephrine is a direct adrenergic medicine because epinephrine immediately works to form a complex with adrenergic receptor. Epinephrine has quickly onset but faster duration. In order to get quickly onset, subcutes, endotracheal pipe, inhalation, or topical of eye are necessary to be given. The used of peroral is not effective, because epinephrine can be destroyed by enzyme in intestine. The used of 0.9 mg epinephrine to 0.5 % 12.5 mg bupivacaine has an analgesia effect which adequate post-surgery as well as reducing diaphragm paralysis incident [21]. Besides that, the extension of the analgesia effect was also found intrathecally in the use of sufentanil by adding epinephrine (200 µg) to show prolonged analgesia in pot-orthopedic patient [22]. The concomitant administration of 0.12 mg epinephrine to 0.5 % 12.5 mg bupivacaine showed the prolonged time of analgesia effect and the decrease of the number of additional analgesia injections [9]. Epinephrine is chosen as adjuvant of local anesthesia medicine because it has not cause nausea, pruritus, and respiratory depression. Epinephrine can be as potent analgesia if it is given intrathecally [22].

2.4. Pain Pathophysiology 2.4.1. Pain Physiology According to the definition, pain is a protection mechanism that can raise the awareness of interference or the

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

8 network damage [23]. Pain receptor is free nerve endings or referred to as nociceptors which are widely spread on the surface of the skin and certain network such as the periosteum, arterial wall, joint surface, and the tentorium of the cranium [24]. Nociceptor only responds to the stimulus or stimulation that is very potential to cause a damaged network. This case is the first step in the process of causing pain sensations [25]. Based on the types, pain is categorized as nociceptive, somatic pain, visceral pain, neuropathic pain, and psychogenic pain. Those types have a pain quality and different pain modulates because of the place and pain stimulus that was given [25]. Nociceptive pain itself is a pain that cause of the stimulation in the nociceptor either by mechanically, thermally, or chemically stimulation that often to be caused of allogenic substances. Allogenic substance is substance that is released by damaged network or subcutaneous injection from the outside such as histamine, serotonin, bradykinin, P, K+ substance, and prostaglandins. Pain Mechanism Based on the mechanism, pain involved the perception as well as the response against the pain itself. Pain mechanism consists of 4 process as follows: 1. Transduction. Transduction is a pain stimulation process that is converted to the form which can be accessed by brain. Transduction is started by the activation of nociceptor which the receptor receives the activated pain stimulation. The activation of nociceptor is a response against the stimulus such as network damaged [26]. 2. Transmission. Transmission is a series of neural events that carry the electrical impulses through the nervous system to the area of the brain. This process involved afferent nerve which if formed by small to medium diameter and large diameter nerve fibers [13]. Nerve smooth fibers of Aδ melted with a speed of up to 30 m/s (fast fibers) and C nerve fibers that is not melted with lower speed of about 12 m/s (slow fibers) [23]. Afferent fiber will axon to dorsal horn in the spinalis. After that, this transmission is continued through the spinothalamic contralateral system and lateral ventral from thalamus to cerebral cortex [27]. 3. Modulation. Modulation process involved the complexity of neural system. Modulated started from pain impulse to the central nerve. This pain impulse transmission would be controlled by central nerve system and transmitting to another section of nerve system such as cortex. Then, pain transmission will be continued through the descend nerve to spine for modulating effectors.

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

Posterior root Spinal ganglion

Dorsal columns Spinothalamic tract

Posterior division

Anterior root Sympathetic ganglion

Viscera Blood vessels

Skeletal muscle

Tendon bundle

Receptors in skin Muscle spindle

Fig. 5. Representative Scheme of nociceptive modulation in Horn Dorsalis [3] 4. Perception. Perception is a conscious state of expression that is located in the higher cortex. The brain may be a transmitted signal filter, mainly influenced by cognitive factors and behavioral factors that can modify pain. Another factor that influences the occurrence of perception such as relaxation, meditation, and mental disposition can reduce pain perception by limiting the signal process to the pain stimulus [3]. 2.4.2. Pain Classification Pain can be classified based on place, the severity of the pain, characteristic, and attack timing. 1. Place. According to the place, pain felt peripheral pain in the body surface that can raise by stimulation such as temperature, chemical, mechanic, or electric [28]. Deep pain is the deeper body surface pain or commonly called as somatic pain or visceral pain that is difficult to determine the location. Somatic pain comes from tendon, ligamentum, muscle, joint, bond, and artery [28]. Referred pain is caused of organ disease or the different system inside the body, not from the origin of the pain thus can

Оригінальна стаття / Original article

be referred as a deep pain [28]. The next pain is central pain. It is a pain that caused of the stimulation on the central nerve system, brain stem, thalamus, spinal cord, etc. [28]. 2. Characteristics. According to the characteristics, incidental pain is a pain that can be occurred at any time the disappeared [29]. Steady pain is a pain that arises the settles and is felt for a long time [29]. Another pain is proximal pain is a pain that arise with high intensity and very strong. It settles about 10–15 minutes then arise again. 3. Attack Timing. According to the timing attack, pain can include acute pain that has sudden onset and lasts a short time (less than 6 months) and disappears when the factors that stimulate the pain are eliminated. Besides that, chronic pain is pain that persists for 6 months or more and is often associated with causes or physical injury [28]. 2.4.3. Pain Blockade The principle of management of pain is blocking or reducing the pain stimulant impulses both peripherally (locally) or central. This effect is an anti-pain or anti-nociception effect known as analgesic properties. This management consists of non-pharmacological namely in the form of stimulus therapy that used Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), or psychological intervention and pharmacological therapy [3]. There are some ways to obstruct the pain psychologically, physiology, and the used of medicines. There are several substantial that pharmacologically can be used as analgesic to reduce the pain for conscious patients without causing a decrease in total memory as in general anesthesia [30]. One of pharmacology substances that can be used as analgesia is adrenergic such as epinephrine. Epinephrine works by inhibiting pain signals in α2 adrenoreceptors, thus it can inhibit the pain transmission. Opioid works by those ways because opioid receptor pair with G proteins that directly affect K and Ca. In the normal situation, G proteins that has GDP (Guanosine Diphosphate) which bound the sub unit of α, β, and γ is in the rest mode (inactive). While opioid interacted with its receptor, sub unit GDP dissociates and changes into GTP (Guanosine Triphospate) with the mechanism of conformational change. GTP will dissociate with the submit a so that it is bound to it. GTP and sub unit a will instruct nerve cells to reduce their electrical activities to increase the input K or inhibit Ca. Both of these will reduce nerve electrical activity and decrease the release of neurotransmitters [31].

3. Conceptual framework Anesthesia Spinal Bupivacaine 0.5 % 12.5 mg Hyperbaric + Morphine 0.1 mg

Nociceptor Transduction

Bupivacaine 0.5 % 12.5 mg hyperbaric + epinephrine 0.1 mg

Transmission Modulation Pain Perception The Time of Two-segment Regression

Fig. 6. Research Design

4. Research method 4.1. Research Design This research is an experimental clinical trial randomized double-blind phase II. The aim of this study is to know whether 0.1 mg morphine or 0.1 mg epinephrine intrathecal to 0.5 % 12.5 mg bupivacaine hyperbaric is able to prolong the analgesia post section caesaria surgery. 4.2. Scoop of the Research 4.2.1. Subject of the Research All patients that will do effective section caesaria surgery used anesthesia spinal. 4.2.2. Duration and Place of Research Duration: 16 weeks. Place: Central Surgery Installation of Bhayangkara Mataram Hospital. 4.2.3. Population of Research All patients that will do effective section caesaria surgery used anesthesia spinal in Bhayangkara Hospital. 4.2.4. How to Choose and Sample Size Sample was chosen by using quota sampling to the patients that would perform surgery who are 18–40 years old. Patients who fulfilled on the criteria and being the samples is the patients who were willing to be volunteers were marked by agreeing to the previously informed consent submitted.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article

Inclusion Criteria: 1. Patients that will do effective section caesaria surgery used anesthesia. 2. ASA I–II physically status. 3. 18–40 years old. 4. Weight of 50–70 kgs. 5. Height of 150–170 cm. 6. Duration is less than 2 hours. 7. Agreeing the informed consent. Exclusion Criteria: 1. Allergy to drugs used during the study, either bupivacaine, morphine, or epinephrine. 2. Patients who require additional analgesia during surgery. 3. Uncooperative patients. Sample Size of the Research In order to determine the sample size of this research (used 3 pair of groups) statistically used formula as follows: N1 = N2 =

Zα + ZβxSd d

Information: N = Total Sample Sd = Standard intersection estimate = 0.15 (clinical judgement) D = Difference in average between the two groups = 0.1 (clinical judgement) a = Significance level (type I error rate) = 5 %, Zα = 1.960 β = Error level (type II error rate) = 10 %, Zβ = 1 282 (research power = 90 %)

5. Assessment of motor blocks used Bromiage criteria. The start of motor block work is recorded while the BS Bromiage has scores 3 and the value of motor block loss is BS ≤ 2. 6. ASA in extension of the American society of Anesthesiologist which is a classification of physical status that is used as a reference for both surgical procedure and others. ●● ASA I: Patient is in the normal condition and healthy without a systematic disease; ●● ASA II: Patient is in the mild to moderate systematic disease.

4.3. Research Framework Population Inclusion Criteria

Randomization Group M Bupivacaine 0.5 % 12.5 mg hyperbaric + morphine 0.1 mg about 15 seconds

ISSN 2414–3812

Group E Bupivacaine 0.5 % 12.5 mg hyperbaric + epinephrine 0.1 mg about 15 seconds

Maximum Level Block (T) Thoracic

Based on the calculation results obtained the total samples is N=23.65 people who are necessary to be samples in this study, where total sample is 48 people who are divided into two groups, each consists of 24 people. It consists of: ●● Group M (Morphine) numbered 24 people; ●● Group E (Epinephrine) numbered 24 people. Operational Definition: 1. The additional of 0.1 mg morphine that was given simultaneously with 0.5 % 12.5 mg hyperbaric bupivacaine into the subarachnoid space, the injection speed of 1 ml/5 seconds drugs without barbotage. 2. The additional of 0.1 mg epinephrine that was given simultaneously with 0.5 % 12.5 mg hyperbaric bupivacaine into the subarachnoid space, the injection speed of 1 ml/5 seconds drugs without barbotage. 3. Counting the time was started if the injection was finished to be done in subarachnoid space. 4. Analgesia level is determined based on the dermatome by pinprick, using a 22 G needle of low level. Block height tests were performed by right and left pinprick on the clavicular medial line with a time interval of every 2–10 minutes.

Exclusion Criteria

Sample Selection

Time of Two-segment Regression Statistical Test

Fig. 7. Research Framework 4.3.1. Procedures Patient was selected while pre-surgery visitation. Patient who fulfilled the criteria was involving as samples. This research was conducted by 48 patients who previously getting the explanation and agreeing to follow the research procedures. They have to check their blood pressure, heart rate, and breathing rate while they were in a room. All patients have to fasting for 6 hours and are not be given premedication drug. They used to infuse while in the Central Surgery Installation with an 18 G intravenous catheter, and preloaded fluid with a 500-cc crystalloid solution. Patients are grouped

Оригінальна стаття / Original article

randomly into 2 groups. Each patient has been prepared with a sealed envelope with a specific code containing the local anesthetics drug and the adjuvant. Injections will be carried out by an anesthesiologist. Instrument and Substances: 1. 0.5 % Bupivacaine Hyperbaric. 2. Spinel needle number 27 G. 3. Morphine HCl. 4. Epinephrine HCl. 5. Spit 3 cc Sterile.

4.4. Data Collection Time of two-segment regression, blood pressure, TAR, duration of motor block, heart rate, and side effect were recorded for statistic calculation. Data was written on a particular research sheet that has been provided with one sheet for each patient and separated between the control and treatment groups. 4.5. Data Analysis Data was analyzed and determined as the mean standard intersection (mean = SD) and analyzed further by using

SPSS 17 software. Statistical test was conducted to compare between 2 groups that used t-test and significance level p < 0.05. Statistical result would be presented in table form.

5. Result and discussion 5.1. Result The research has been conducted to 48 patients who have already performed caesaria section elective surgery in Bhayangkara Hospital. Patients were divided into two groups; group M consists of 24 patients who have been given intrathecally 0.5 % 12.5 mg hyperbaric bupivacaine and 0.1 mg morphine for 15 seconds and Group E consists of 24 patients who have been given intrathecally 0.5 % 12.5 mg hyperbaric bupivacaine and 0.1 mg epinephrine for 15 seconds. At first, the patient identity was recorded included age, education, gender, type of surgery, physical status (ASA), height (TB), and weight (BB). The examination that was done before and after surgery include systolic blood pressure (TDD), mean arterial pressure (TAR), heart rate, and breathing rate. There are several things that are considered in each patient after administration of anesthetics drugs such

Table 1. Distribution of Patient Characteristic between Two Groups Variables

Control Group (n=24)

Treatment Group (n=24)

Education (%) Elementary School

5 (20.84)

Junior High School

11 (45.83)

10 (41.66)

Senior High School

7 (29.17)

6 (25)

Diploma

1 (4.16)

Bachelor

1 (4.16)

2 (8.34)

Physical Status/ ASA (%)

0.836*

0.443*

ASA I

19 (79.16)

21 (87.5)

ASA II

5 (20.84)

3 (12.5)

Age

25.46 ± 11.34

27.79 ± 11.30

0.479**

Height (cm)

156.21 ± 2.84

159.50 ± 5.75

0.825**

Weight (kg)

70.25 ± 5.85

71.42 ± 6.04

0.500**

TDS (mmHg)

126.33 ± 5.32

128.67 ± 5.70

0.150**

TDD (mmHg)

81.75 ± 3.50

83.75 ± 3.71

0.061**

TAR (mmHg)

96.38 ± 3.92

98.13 ± 5.03

0.186**

Heart Rate (x/minute)

87.25 ± 4.63

85.96 ± 2.83

0.250**

Breathing Rate (x/minute)

23.00 ± 0.83

24.00 ± 0.83

1.000**

* Statistical Test used Mann Whitney Tess; ** Statistical Test used Independent T-test

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article

as sensory block start, maximum thoracic level (T), duration of analgesia, motor block start, motor block duration, and possible side effects in patients after administration of the medicine. According to the result, it can be listed in the table to compare two groups (A and B). This research used Mann Whitney test to nominal data which included education and physical status (ASA) as well as Independent T-test to numeric data which included age, height (TB), weight (BB), systolic blood pressure (TDD), mean arterial pressure (TAR), heart rate, and breathing rate. Duration comparation of analgesia between two groups showed that Group M (309.08 ± 5.55) was longer than Group E (221.21 ± 4.31). Mann Whitney Test Result was obtained the value of p < 0.05 which statistically significant. Side effect was found in Group M where the number of patients who have nausea are 3 person (12.5) and vomit 1 person (4.1). The rest of patients was fine. However, Group E is totally fine without getting a side effect.

5.2. Discussion The used of spinal anesthesia is an action to give local anesthesia in a particular number in the subarachnoid space to get sensory, motor, and autonomy block nerve. One of the most used local anesthetic drugs is bupivacaine. Bupivacaine is local anesthetic drug that has work period and blockade effect toward sensory greater than motor blockade. The work long period of bupivacaine is 90–120 minutes, thus it has possibility to use this drug in one injection. Bupivacaine is chosen because the onset of work and the fast period of recovering, relatively easy, and good quality of sensory and motor blockade. Local anesthetic drugs such as bupivacaine required an additional or adjuvant drug to optimize the analgesia effect. One of adjuvants that can be used is opioid.

This research compared two groups namely Group M (Morphine) and Group E (Epinephrine) to do elective caesaria section surgery in Bhayangkara Hospital. According to the statistical result, the common characteristic of research samples between two groups can be seen by knowing the age, education, physical status, height, weight, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean artery pressure, heart rate, and breathing rate that were significantly different (p > 0.05; Table 1). Therefore, those two groups are compatible to be compared. This research was conducted to 48 samples by comparing the duration of analgesia with the use of 0.5 % 12.5 mg hyperbaric bupivacaine and 0.1 morphine and 0.5 % 12.5 mg hyperbaric bupivacaine and 0.1 mg intrathecal epinephrine. It showed that the value of analgesia and the standard average value ± deviation standard to Group M is 309.08 ± 5.55 minutes and Group E is 221.66 ± 6.43 minutes. It can be seen that the duration of analgesia in the Group M (morphine) is longer than group E (epinephrine). Mann Whitney test is showed that value of p < 0.05 statistically significant (Table 2). The use of intrathecal opioid was considered to cause nausea and vomit. Tejwani, G. A. et al explained that the use of intrathecal morphine more often causes nausea and vomit. The research result indicated that the used of 0.1 mg morphine as a combination spinal anesthesia for undergoing patients showed that 3 person experiencing nausea and 1 person experiencing vomit. These results are same as the theory about the idiocy Cron effect of drugs, where each individual has a different response to the side effect of the same medicine. This research was also supported by previous research of Bachmann, where the addition of morphine to bupivacaine showed that the results of 7 nausea and 5 vomited compared to bupivacaine without morphine as adjuvant.

Table 2. Duration Comparation of Analgesia between Two Groups Variable Analgesia Duration (minute)

Group M Mean ± SD (n=24)

Group E Mean ± SD (n=24)

309.08 ± 5.55

221.66 ± 6.43

0.000*

* Mann-Whitney Test

Table 3. Distribution of Side Effect between Two Groups Variable

Group M (n=24)

Group E (n=24)

Nothing

20 (83.4)

24 (100)

Nausea

3 (12.5)

Vomit

1 (4.1)

Side Effect (%)

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

Epinephrine can constrict blood vessels and control perfusion, slow the absorption of local anesthetics, hence, plasma levels are also low and minimizing the risk of local anesthetic toxicity due to lower levels of the drug in plasma. Epinephrine also works directly to from complexes with adrenergic receptor. Epinephrine is chosen because it can extend the work period of local anesthetic by reducing local blood flow, so that it can extend the duration of local anesthetics effect. Besides that, epinephrine does not cause nausea, pruritus, and respiratory depression. This research revealed that adjuvant of 0.1 mg morphine to bupivacaine can make the work period of analgesia bupivacaine longer than 0.1 mg epinephrine.

6. Conclusion and suggestion 6.1. Conclusion Based on the research result that has already been conducted, it can be concluded that adjuvant of 0.1 mg morphine and 0.5 % 12.5 intrathecal hyperbaric bupivacaine can make the work period of analgesia longer while post caesaria section surgery rather than 0.5 % 12.5 mg bupivacaine and 0.1 intrathecal epinephrine. 6.2. Suggestion 1. Morphine can be used as the one of adjuvant drugs of spinal anesthetic. 2. It is necessary to conduct further research by using the different method and dose.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

References 1. 2. 3.

Di Cianni S, Rossi M, Casati A, Cocco C, Fanelli G. Spinal anesthesia: an evergreen technique. Acta Biomed. 2008 Apr;79(1):9-17. Duke, J. Anesthesia Secrets. (2nd ed.). Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2006. Dipiro, JT. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. (6th ed.). New York: McGraw-Hill Publishing Co; 2005. p. 1 089–95. Machino M, Yukawa Y, Hida T, Oka Y, Terashima T, Kinoshita S, et al. A prospective randomized study for postoperative pain relief of lower extremity fractures: efficacy of intrathecal morphine administration. Nagoya J Med Sci. 2010 Aug;72(3-4):145-50. Gehling M, Tryba M. Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2009 Jun;64(6):643–51. Available from: https://doi. org/10.1111/j.1365-2044.2008.05817.x E. M, R. A, M. W, A. T. Rattan: The decline of a once-important non-timber forest product in Indonesia. Center for International Forestry Research (CIFOR); 2014; Available from: https://doi. org/10.17528/cifor/004484 Gewirtz D. A critical evaluation of the mechanisms of action proposed for the antitumor effects of the anthracycline antibiotics adriamycin and daunorubicin. Biochemical Pharmacology [Internet]. Elsevier BV; 1999 Apr;57(7):727–41. Available from: https://doi. org/10.1016/s0006-2952(98)00307-4 Zeinab R, Abedi MR, Schaufeli WB. Dose interest predicts academic burnout?. Interdisciplinary journal of contemporary research in business. 2012;3(9): 877-885.

19.

20. 21.

22.

23. 24. 25.

Goyagi T, Nishikawa T. The Addition of Epinephrine Enhances Postoperative Analgesia by Intrathecal Morphine. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1995 Sep;81(3):508–13. Available from: https://doi. org/10.1097/00000539-199509000-00014 Akhmad Fithrah B, Fuadi I, Rahardjo S, Bisri T, et al. Tatalaksana Anestesi pada Bedah Minimal Invasif Deep Brain Stimulation (DBS). Jurnal Neuroanestesi Indonesia [Internet]. Indonesia Society of Neuroanesthesia and Critical Care (INA-SNACC); 2017;6(2):114– 23. Available from: https://doi.org/10.24244/jni.vol6no2.137 Katzung B, Masters S, Trevor A. Basic and Clinical Pharmacology. (11th ed.). New York: McGraw-Hill Medical; 2009. Levine, W.C, Allain, R.M, Alston, T.A. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. (8th ed.). Philadelphia: LWW; 2010. p. 728. Handy JM. Current Anaesthesia & Critical Care [Internet]. Elsevier BV; 2005 Jan;16(6):403. Available from: https://doi.org/10.1016/j. cacc.2006.02.006 TUOMINEN M, KALSO E, ROSENBERG PH. EFFECTS OF POSTURE ON THE SPREAD OF SPINAL ANAESTHESIA WITH ISOBARIC 0.75% OR 0.5% BUPIVACAINE. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 1982 Mar;54(3):313–8. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/54.3.313 Prasad A. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia. Apollo Medicine [Internet]. Medknow; 2013 Dec;10(4):324– 6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.apme.2013.10.010 Akhmad Fithrah B, Fuadi I, Rahardjo S, Bisri T, et al. Tatalaksana Anestesi pada Bedah Minimal Invasif Deep Brain Stimulation (DBS). Jurnal Neuroanestesi Indonesia [Internet]. Indonesia Society of Neuroanesthesia and Critical Care (INA-SNACC); 2017;6(2):114– 23. Available from: https://doi.org/10.24244/jni.vol6no2.137 Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018. Lalmand M, Wilwerth M, Fils J-F, Van der Linden P. Continuous Ropivacaine Subfascial Wound Infusion Compared With Intrathecal Morphine for Postcesarean Analgesia. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2017 Sep;125(3):907–12. Available from: https://doi.org/10.1213/ ane.0000000000001892 Tan P-H, Chia Y-Y, Lo Y, Liu K, Yang L-C, Lee T-H. Intrathecal bupivacaine with morphine or neostigmine for postoperative analgesia after total knee replacement surgery. Canadian Journal of Anesthesia/ Journal canadien d’anesthésie [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2001 Jun;48(6):551–6. Available from: https://doi. org/10.1007/bf03016831 Gunawan SG. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik; 2017. Falcão LFR, Perez MV, De Castro I, Yamashita AM, Tardelli MA, Amaral JLG. Minimum Effective Volume of 0.5% Bupivacaine With Epinephrine in Ultrasound-Guided Interscalene Brachial Plexus Block. Survey of Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2013 Oct;57(5):254–5. Available from: https://doi. org/10.1097/01.sa.0000433204.09568.0b Fournier R, Van Gessel E, Weber A, Gamulin Z. Epinephrine and clonidine do not improve intrathecal sufentanil analgesia after total hip replacement †. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2002 Oct;89(4):562–6. Available from: https://doi. org/10.1093/bja/aef222 Pendit BU, Yesdelita N. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. 6th ed. Jakarta: Penerbit buku kedokteran; 2009. Hall J. Guyton dan Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 12th ed. Jakarta: Elsevier (Singapore) Pte Ltd ; 2014. Setiyohadi B, Mulansari NA, Sukmana N. Reduced bone mineral density and serum C-telopeptide concentration in HIV-infected patients in Cipto Mangunkusumo Hospital. Acta Med Indones. 2009 Oct;41(4):191-4.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

14 26. Turk DC, Okifuji A. Psychological Factors in Chronic Pain: Evolution and Revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2002;70(3):678–90. 27. Ardinata D. Multidimensional nyeri. Jurnal Keperawatan Rufaidah Sumatera Utara. 2007;2(2):77–81. 28. Sylvia PA, Wilson LM. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit bagian. 4th ed. Jakarta: EGC; 2005. (1). 29. Bupivacaine/fentanyl/morphine. Reactions Weekly [Internet]. Springer Nature; 2017 Jan;1633(1):147–147. Available from: https://doi.org/10.1007/s40278-017-24417-8

Оригінальна стаття / Original article 30. Boulton A, Carter-Thomas S, Rowley-Jolivet E. Issues in corpus-informed research and learning in ESP. Corpus-Informed Research and Learning in ESP [Internet]. John Benjamins Publishing Company; 2012;1–14. Available from: https://doi.org/10.1075/scl.52. 01bou 31. Lewis JW, Talkington WJ, Tallaksen KC, Frum CA. Auditory object salience: human cortical processing of non-biological action sounds and their acoustic signal attributes. Frontiers in Systems Neuroscience [Internet]. Frontiers Media SA; 2012;6. Available from: https://doi.org/10.3389/fnsys.2012.00027

Різниця тривалості між анальгезією бупівакаїну гіпербаричним морфіном і бупівакаїну гіпербаричним адреналіном інтратекально до постопераційних періодів кесарського розтину в лікарні Бхаянкара Матарам Erwin Kresnoadi Медичний факультет, Університет Діпонегоро, Індонезія

Анотація. Передумови та завдання: Найбільш використовуваною регіонарною анестезіологічною технікою є спінальна анестезія. Спинномозкова анестезія – це легша техніка для досягнення глибини та швидкості блокади нервів. Деякі ліки можуть бути використані в якості ад’юванта місцевої анестезії для підвищення ефекту аналгезії бупівакаїну. Дане дослідження спрямоване на порівняння ефективності введення 0,1 мг інтратекально морфіну і 0,1 мг інтратекально адреналіну для продовження 0,5 % 12,5 мг гіпербаричної аналгезії бупівакаїну до постопераційних періодів кесарського розтину. Метод: Дане дослідження є експериментальним клінічним дослідженням рандомізованої подвійної сліпої фази II. Предметом даного дослідження є пацієнти з планової хірургії (ASA I і II) із спінальною анестезією віком 18–40 років, вагою близько 50–70 кг. Є 48 пацієнтів, які розділені на 2 групи; 24 пацієнти групи М (морфін 0,1 мг) і 24 пацієнти групи Е (адреналін 0,1 мг). Результат: Результат цього дослідження показав, що тривалість аналгезії більша у групі М (морфін 0,1 мг), ніж у групі Т (трамадол 25 мг) (309,08 ± 5,55 проти 221,66 ± 6,43). Висновок: ад’ювант 0,1 мг морфіну і 0,5 % 12,5 інтратекального гіпербаричного бупівакаїну може збільшити тривалість робочого періоду знеболювання після операції кесарського розтину краще, ніж 0,5 % 12,5 мг бупівакаїну та 0,1 інтратекально адреналіну. Ключові слова: спинномозкова анестезія, бупівакаїн, тривалість аналгезії, морфін, адреналін

Разница продолжительности между анальгезией бупивакаина гипербарической морфином и бупивакаина гипербарически адреналином интратекально к постоперационным периодам кесарева сечения в больнице Бхаянкара Матарам Erwin Kresnoadi Медицинский факультет, Университет Дипонегоро, Индонезия

Аннотация. Предпосылки и задачи: Наиболее используемой регионарной анестезиологической техникой является спинальная анестезия. Спинномозговая анестезия – это более простая техника для получения глубины и скорости блокады нервов. Некоторые лекарства могут быть использованы в качестве адъюванта местной анестезии для повышения эффекта анальгезии бупивакаина. Данное исследование направлено на сравнение эффективности введения 0,1 мг интратекально морфина и 0,1 мг интратекально адреналина для продолжения 0,5 % 12,5 мг гипербарической аналгезии бупивакаина к постоперационным периодам кесарева сечения. Метод: Данное исследование является экспериментальным клиническим исследованием рандомизированной двойной слепой фазы II. Предметом данного исследования являются пациенты плановой хирургии (ASA I и II) со спинальной анестезией в возрасте 18–40 лет, весом около 50–70 кг. Дано 48 пациентов, которые разделены на 2 группы; 24 пациента группы М (морфин 0,1 мг) и 24 пациента группы Е (адреналин 0,1 мг). Результат: Результат этого исследования показал, что продолжительность аналгезии больше в группе М (морфин 0,1 мг), чем в группе Т (трамадол 25 мг) (309,08 ± 5,55 против 221,66 ± 6,43). Вывод: адъювант 0,1 мг морфина и 0,5 % 12,5 интратекального гипербарического бупивакаина может увеличить продолжительность рабочего периода обезболивания после операции кесарева сечения больше, чем 0,5 % 12,5 мг бупивакаина и 0,1 интратекально адреналина. Ключевые слова: спинномозговая анестезия, бупивакаин, продолжительность аналгезии, морфин, адреналин.

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article Том 4, №1 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i1.2

Досвід місцевого використання 0,25 % бупівакаїну для лікування післяопераційного больового синдрому Бабіна Ю. М., Конопліцький В. С., Калінчук О. О., Дмитрієв Д. В., Назарчук О. А., Андрієць Є. В. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Резюме: За даними британських учених, по всьому світу щорічно проводиться близько 300 млн операцій, що викликають гострий післяопераційний біль, управління яким критично важливе для покращення результатів лікування пацієнтів та зменшення витрат на охорону здоров’я. Інфільтрація місцевих анальгетиків перед закриттям хірургічного розрізу є частою за виконанням технікою в операційній залі. Цей огляд присвячений використанню інфільтрації місцевих анестетиків, зокрема бупівакаїну 0,25 %, в хірургічні розрізи для зменшення післяопераційного болю, що оцінювалося скороченням використання післяопераційних опіоїдів та Візуальною аналоговою шкалою (VAS). Наведені клінічні випадки та використана схема комбінованої аналгезії з інфільтрацією місцевого анестетику в післяопераційну рану дозволили стверджувати про ефективність знеболення за рахунок впливу на периферичний механізм болю. Проведення інфільтраційної аналгезії знизило потребу в опіоїдах та час перебування в стаціонарі. Зроблено висновки, що є потреба в подальшому дослідженні методик доставки анестетиків у післяопераційні рани для управління болем та покращення якості лікування. Ключові слова: місцеві анестетики, бупівакаїн, післяопераційний біль.

Вступ Відомо, що післяопераційний біль є найпотужнішим тригером хірургічної стрес-відповіді, що активує вегетативну нервову систему і викликає дисфункцію різних органів і систем. Поглиблене вивчення патофізіології післяопераційного періоду привело до того, що первісна віра в адаптаційну мудрість організму змінилася усвідомленням необхідності максимального пригнічення хірургічної стрес-відповіді. Звідси випливає логічний висновок, що адекватна аналгезія може поліпшити результат хірургічного лікування. Однак

в останні роки було отримано парадоксальні дані, які свідчать про те, що клінічно ефективне знеболювання, досягнуте із застосуванням таких сучасних методик, як контрольоване пацієнтом внутрішньовенне введення опіоїдів або епідуральний шлях введення опіоїдів, не чинить істотного впливу на частоту післяопераційних ускладнень і результат лікування [1]. Інший підхід до контролю післяопераційного болю та обмеження введення опіоїдих анальгетиків – це використання місцевої анестетичної інфільтрації локального анестетику

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

16 перед закриттям рани. У теорії такий підхід повинен зменшувати периферичну і центральну гіпералгезію й мінімізувати запалення рани, зменшити післяопераційний біль без погіршення загоєння ран [1]. Техніка ін’єкції місцевих анестетиків у різні шари хірургічного розрізу (рани) є звичайною практикою під час загальної анестезії при хірургічних маніпуляціях [3]. Інфільтрація хірургічної рани локальним анестетиком продовжує набирати популярність як альтернатива опіоїдним анальгетикам [2]. Причини неадекватного післяопераційного знеболення [3]: ●● в хірургічному відділенні знеболення має не менше значення, ніж сама операція; ●● сила болю регулярно не оцінюється; ●● анальгетики використовуються не постійно; ●● ефективність анальгетиків не оцінюється; ●● немає контакту “пацієнт – лікар”; ●● пацієнт вважає, що біль – це природний супутник операції; ●● у персоналу недостатньо знань та навиків. Саме тому необхідно проводити адекватне знеболення, особливо з використанням технік інфільтрації рани місцевими анальгетиками, яка притаманна лікарямхірургам. Вибір місцевого анестетику здійснюється з урахуванням початку і тривалості його дії, а також побічних ефектів. Майже негайне знеболення спостерігається при внутрішньошкірному або підшкірному введенні розчинів 2 % прокаїну, 1 % лідокаїну, 1 % мепівакаїну, 1 % прилокаїну та 0,5 %, 0,25 % бупівакаїну. Прокаїн має коротку тривалість дії. Лідокаїн, мепівакаїн та прилокаїн є препаратами середньої тривалості дії, а бупівакаїн має тривалий анестезуючий ефект. Проте тривалість анестезії може бути значно продовжена, якщо до розчину анестетику додати розчин епінефрину (адреналін). Позитивний ефект цього судинозвужуючого препарату слід порівняти з його несприятливим впливом на захисну систему пацієнта. При ін’єкції епінефрину в забруднені рани частота інфекційних ускладнень значно вища, ніж у контрольних ранах з тією ж бактеріальною флорою. Навпаки, лідокаїн (1 %, 2 %) і бупівакаїн (0,5 %, 0,25 %) не порушують тканинний захист і, отже, можуть безпечно використовуватися у пацієнтів із забрудненими ранами. Для інфільтраційної анестезії ран або регіонарної блокади нервів кращий бупівакаїн, оскільки він має тривалішу знеболюючу дію, ніж лідокаїн [12]. Найбільш простим і зручним методом знеболювання більшості післяопераційних ран є інфільтраційна анестезія. Підшкірні гілки чутливих нервів підлягають анестезії при введенні 0,25 % розчину бупівакаїну (че-

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

рез голку № 30) в неушкоджену шкіру по периферії рани. Ін’єкції анестетику в краї різаної рани можуть бути менш болючими, але вони сприяють дисемінації бактерій через пошкоджену тканину забрудненої рани, тому їх слід уникати [4]. Глибина і швидкість введення розчину є важливими детермінантами ступеня дискомфорту, який відчувається пацієнтом. Знаходження голки в поверхневих шарах дерми неприємніше, ніж її проведення в субдермальний шар. Крім того, внутрішньошкірні ін’єкції анестетику болючіші, ніж підшкірні. Швидка ін’єкція місцевого анестетику (менше 2 секунд) завжди викликає сильніший біль, ніж уповільнене введення (протягом 10 секунд) такого ж об’єму препарату. Повне знеболення при внутрішньошкірному введенні анестетику настає негайно, а після підшкірної ін’єкції – через 5–6 хвилин. Надійним методом мінімізації дискомфорту при інфільтраційній анестезії є повільне введення (не менше 10 секунд) невеликої кількості анестетику через голку № 30 у глибоко розташовані шкірно-підшкірні тканини [4]. Численні клінічні дослідження підтвердили, що інфільтрація рани локальним анестетиком – це безпечна й ефективна методика післяопераційної аналгезії після хірургічних втручань, виконаних під час загальної або регіональної анестезії. У менш травматичних хірургічних процедурах – лапароскопічна операція видалення пахової грижі або артроскопічні операції – це значно зменшує споживання опіоїдів, і в значній частці інфільтрація локальних анестетиків може бути достатньою як єдиний метод післяопераційної аналгезії [2, 3]. Інфільтрація локальних анестетиків широко застосовується в умовах інвазивної загальної хірургії, у пластичній хірургії та при гінекологічно-урологічних хірургічних процедурах [4]. При ортопедичних процедурах, під час операції на поперековому відділі хребта, після заміни стегна та коліна, після операції на плечі та після кардіоторакальних хірургічних процедур у даний час вона є важливою частиною мультимодального лікування болю [13]. Простий і ефективний метод знеболення післяопераційної рани – це одноразова інфільтраційна аналгезія. Зазвичай він виконується хірургом або анестезіологом в кінці операції, під час регіональної або загальної анестезії. Таке раннє пригнічення больових стимулів ефективно знижує виникнення гострого післяопераційного болю [4, 5] і значно знижує після операційне вживання наркотиків [5]. Було проаналізовано дослідження використання інфільтрації бупівакаїном під час операцій. Так, у відділенні загальної хірургії Навчально-дослідної клініки Ататюрка було проведено інфільтрацію бупівакаїну для лікування післяопераційного болю у хворих після тиреоїдектомії. В даному дослідженні було оцінено ефективність бупівакаїну в післяопераційному контролі болю при хірур-

Оригінальна стаття / Original article

гії тиреоїдектомії і порівнювали два способи введення бупівакаїну: паратрахеальну інфільтрацію і підшкірну інфільтрацію. Бупівакаїн є місцевим анестетиком з мінімальним впливом на провідність моторного нерва [6, 14]. Оскільки післяопераційний біль після операції на щитоподібній залозі пов’язаний з підвищеною збудливістю нейронів дорзального рогу, було запропоновано блокування поверхневих гілок шийного сплетення для запобігання післяопераційного болю. Місцеве введення бупівакаїну може забезпечити блокування поверхневих гілок шийного сплетення. Двосторонній поверхневий блок шийного сплетення з бупівакаїном значно зменшив інтенсивність болю в післяопераційному періоді після операції на щитоподібній залозі, але не забезпечував оптимального полегшення болю в спокої. Ми виявили, що паратрахеальна інфільтрація бупівакаїном ефективна для зменшення післяопераційного болю за оцінкою по візуально-аналоговій шкалі (ВАШ). З іншого боку, потреба в аналгезії диклофенаком натрію, НПЗП була найнижчою при підшкірній інфільтрації бупівакаїну. У попередніх дослідженнях про вплив бупівакаїну на контроль післяопераційного болю були проведені різні інтервали доз і маршрути з протилежними результатами. Sardar et al. застосовували двосторонній поверхневий блок шийного сплетення з 0,25 % бупівакаїну інтраопераційно для зменшення болю після операції на щитоподібній залозі, але не виявили зниження післяопераційного знеболювання. У проспективному контрольованому дослідженні Ayman et al. [6] порівнювали інфільтрацію ділянок розрізу бупівакаїну 0,5 % і ропівакаїну 0,75 % з метою зниження післяопераційного болю при загальній тиреоїдектомії і прийшли до висновку, що інфільтрація рани з місцевою аналгезією мала обмежену ефективність у зниженні післяопераційного болю в короткий період до 4 годин після операції і ропівакаїн був ефективнішим, ніж бупівакаїн таким чином. Навпаки, Herbland et al. виявили, що двосторонній поверхневий блок шийного сплетення з ропівакаїном не запобігає післяопераційному болю після тотальної тиреоїдектомії [5]. Однак Karthikeyan et al. [6] повідомили, що інтраопераційний двосторонній поверхневий блок шийного сплетення з бупівакаїном був ефективним у зниженні післяопераційного болю та анальгетичних потреб при тиреоїдектомії. Gozal et al. повідомили, що бупівакаїн 0,5 % інфільтрації рани в кінці операції зменшив післяопераційний біль і попит на опіоїди [10]. У недавньому дослідженні Ryu et al. проводив обприскування 0,25 % левобупівакаїну на ділянку розтину після тиреоїдектомії для зменшення післяопераційного болю. Було визначено, що показник ВАШ у пацієнтів з паратрахеальною інфільтрацією бупівакаїну був значно нижчим на 1, 4 та 12 годинах після тиреоїдектомії, що вказує на те,

17 що паратрахеальна інфільтрація бупівакаїном ефективна в зниженні післяопераційного болю як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі. Потреба в анальгетиках зменшилася в групах паратрахеальної інфільтрації та підшкірної інфільтрації. Отже, загальні результати свідчать про ефективність бупівакаїну шляхом паратрахеальної інфільтрації в лікуванні післяопераційного болю після тиреоїдектомії; однак для визначення найбільш відповідного шляху введення потрібні подальші дослідження [6]. У США було проведено дослідження інфільтрації бупівакаїну HCl та інших доступних місцевих анестетиків у післяопераційну рану та було вивчено, що тривалість дії обмежена 7 годинами або менше. У жовтні 2011 року FDA схвалила ліпосомальну форму бупівакаїну (ін’єкційну суспензію бупівакаїну ліпосом) для одноразової інфільтрації в хірургічне місце для отри мання післяопераційної аналгезії. Після місцевого введення ліпосомального бупівакаїну в м’які тканини бупівакаїн вивільнявся з мультивезикулярних ліпосом протягом певного періоду часу, в результаті чого помітна пролонгованість рівнів у плазмі і знеболення протягом 72 годин з відповідним зменшенням використання опіоїдів. Хірург інфільтрує ліпосомальний бупівакаїн перед закриттям ділянки; тому не використовуються трубки або катетери [8]. Ліпосомальний бупівакаїн являє собою препарат бупівакаїну HCl, місцевий анестетик / анальгетик амідного типу, призначений для інфільтрації одноразової дози в хірургічне місце для отримання післяопераційної аналгезії. На сьогодні ліпосомальний бупівакаїн було вивчено у хворих, які перенесли операцію на м’яких тканинах (гемороїдектомії, пахової грижі і мамопластики) та ортопедичної хірургії (бурсектомія та ендопротезування коліна) в госпіталях США. Він не вивчався для застосування у пацієнтів молодше 18 років. Ліпосомальний бупівакаїн являє собою нову формулу бупівакаїну HCl з аналогічним фармакологічним профілем з батьківським препаратом. Головна відмінність полягає в тому, що нова система доставки лікарських засобів (DepoFoam) сформульована для повільного постачання бупівакаїну з плином часу, щоб збільшити його тривалість для фармакологічного ефекту. Ця нова композиція являє собою водну суспензію без консервантів у мультивезикулярних ліпосомах, що містить бупівакаїн у концентрації 13,3 мг/мл (виражена як безводний еквівалент HCl з бупівакаїном). Хоча більша частина бупівакаїну інкапсульована в мультивезикулярні ліпосоми, невелика кількість (3 %) присутня у вигляді вільного бупівакаїну. Цей вільний бупівакаїн вивільняється відразу після введення ліпосомального бупівакаїну в м’які тканини. Результатом є ранній вплив на місцеві рецептори болю, з подальшою тривалішою блокадою, коли зали-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

18 шок лікарського засобу вивільняється з мультивезикулярних ліпосом протягом певного періоду часу [9]. Незалежно від того, чи вводиться ліпосомальний бупівакаїн, чи бупівакаїн HCl, активність вільного бупівакаїну (і всіх інших місцевих амідних анестетиків) регулюється його розчинністю в ліпіді. Бупівакаїн є високорозчинним для ліпідів. Ліпідорозчинні препарати більш здатні проникати через сполучні тканини і клітинні мембрани, ніж ті, які є менш розчинними. Після того як всмоктується, тривалість дії бупівакаїну визначається його білокзв’язуючою здатністю. Анестетики з високою спорідненістю до білків залишаються зв’язаними з нервовими клітинами довше. Ця спорідненість до білків також знижує потенціал системної токсичності, зменшуючи кількість вільного препарату, що циркулює в крові. Бупівакаїн HCl приблизно 90 % до 95 % пов’язаний з білками сироватки, здебільшого до ділянок з високою афінністю, малої місткості на α1-глікопротеїн, кислоти. Оскільки бупівакаїн HCl настільки високо зв’язаний з білками, він був найдовшим діючим місцевим амідним анестетиком на ринку до введення ліпосомальної композиції [7]. Враховуючи дані літератури, нами було показано ефективність місцевого застосування локальних анальгетиків на наступних клінічних випадках (діагнози, висновки досліджень – цитуються відповідно до першоджерела).

Клінічний випадок №1 Хворий М., 7 р., 25 кг, поступив у Шаргородську ЦРЛ з діагнозом “Закрита травма живота”, госпіталізований у відділення АІТ. Анамнез захворювання: дитина отримала травму внаслідок падіння з велосипеда й удару животом об руль. Травма сталася за годину до надходження в лікарню. Скарги: на біль в ділянці живота, нудоту, головокружіння, виражену загальну слабкість, одноразову блювоту. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки помірно бліді, частота дихання 22 за хв, сатурація киснем – 99 %, аускультативно над ділянкою легень везикулярне дихання, вислуховується у всіх відділах однаково. АТ 100/60 мм рт. ст., пульс 126 уд./хв. Тони серця ритмічні, середньої звучності. Живіт напружений, болючий по всій поверхні, більше по лівому фланку. Симптоми подразнення очеревини не виражені. Перистальтика вислуховується. Обстеження: 1. ЗАК: Hb – 118 г/л; ер. – 3,1; лейк. – 8,4; ШОЕ 6 мл/год; цукор крові – 5 ммоль/л. 2. ЗАС: в межах норми. 3. УЗД ОЧП: Ознаки наявності вільної рідини в черевній порожнині. Попередній діагноз: Закрита травма живота. Розрив паренхіматозних органів? Лікування: ●● гемостатична терапія: транексамова кислота по 15 мг/кг в/в.

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

●● знеболення: Анальгін 50 %; 0,7 мл в/в. Контроль показників червоної крові через 1 годину. Стан дитини поступово погіршувався в динаміці. Гемодинаміка: АТ – 85/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд./хв, слабкого наповнення. ЗАК: Hb – 75 г/л; ер. – 1,8; лейк. – 12; ШОЕ – 5 мл/год. Прийнято рішення про термінове оперативне втручання: cерединна лапаротомія. Анестезіологічне забезпечення: Тотальна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ. Вводний наркоз: кетамін 5 % 2,0 мл в/в + пропофол 1 % 5,0 мл в/в. Фентаніл 0,005 % 2,0 мл. Міорелаксант: Дитилін 2 % 2,5 мл в/в. Підтримка наркозу: пропофол 1 % через перфузор за схемою 10/8/6 мг/кг/год. Знеболення: Кетамін 5 % 3 мг/кг + Фентаніл 0,005 % 5–10 мкг/кг/год. Міорелаксанти: Атракуріум 1,25 мг + Дитилін 1,5 мг/кг. Інтубаційна трубка № 5 з манжетою. ШВЛ апаратом Drager “Carina” в режимі AC/PC параметри: ЧД 20 за хв, FiO2 40 %; P insp 13 mbar, Peep 3 см водного стовпчика. Інфузійна терапія 10 мл/кг/год. Перед ушиванням рани була проведена інфільтрація країв рани розчином місцевого анестетику тривалої дії – бупівакаїну 0,25 % 2 мг/кг (Лонгокаїн 0,25 % Юрія-Фарм Україна). Оперативне втручання (рис. 1). Крововтрата близько 700 мл. Інфузійна терапія: Еритроцитарна маса – 1 гемокон (293 мл), реінфузія 300–350 мл в/в. Післяопераційний період. Хворого переведено в АІТ. Дитина на ШВЛ. Лікування. Гемостатична терапія – Транексамова кислота по 10 мг/кг кожні 6 годин. У післяопераційний період для контролю болю використовувалася шкала ВАШ (рис. 2) [11]. Знеболення: Морфін 1 % 1,0 мл в/м в першу добу, в 2-гу і 3-тю по 0,5 мл в/м, на 4-ту добу відмінено. В подальшому знеболення – парацетамол (Інфулган, Юрія Фарм) 40 мл в/в за 15 хв через 8 год. Продовження введення в післяопераційну рану 0,25 % бупівакаїну (Лонгокаїн 0,25 % Юрія-Фарм Україна) у вигляді періодичних болюсів протягом 3-х днів. Інтенсивність болю за шкалою ВАШ у першу добу > 50 мм, у другу добу 30–40 мм, на третю добу < 30 мм. На основі розподілу балів: немає болю (0–4 мм), слабкий біль (5–44 мм), помірний біль (45–75), сильний біль (75–100 мм). Антибіотикотерапія: Цефтріаксон 1,0 в/в через 12 год, Амікацин 200 мг через 12 год, Метронідазол 50 мл через 8 год.

Клінічний випадок № 2 Хворий В., 25 р., 80 кг, надійшов у Шаргородську ЦРЛ з діагнозом “Закрита травма живота”. Анамнез захворювання: хворий отримав травму, впавши з висоти 2,5 м. Скарги: на біль в ділянці живота, нудоту, голово

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 1. Розрив печінки

Рис. 3. Розрив брижі тонкої кишки Візуально-аналогова шкала 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Інтенсивність болю

65 50

45 35 25

6 годин 12 годин 24 години 36 годин 48 годин 72 години

Рис. 2. Динаміка больового синдрому за шкалою ВАШ кружіння, виражену загальну слабкість, багаторазову блювоту. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки помірно бліді, частота дихання 18 за хв, сатурація – 99 %, аускультативно над ділянкою легень везикулярне дихання, вислуховується у всіх відділах однаково. Гемодинаміка АТ 110/70 мм рт. ст., пульс 100 уд./хв. Тони серця ритмічні, середньої звучності. Живіт напружений, болючий по всій поверхні. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Перистальтика в’яла. Обстеження: 1. ЗАК: Hb – 100 г/л; ер. – 3,1; лейк. – 8,4; ШОЕ – 6 мл/год; цукор крові 6 – ммоль/л. Встановлено пошуковий катетер, отримано кров. Лікування: 1. Гемостатична терапія: транексамова кислота по 15 мг/кг в/в. 2. Знеболення: Промедол 2 % 1,0 мл в/м. Прийнято рішення щодо термінового оперативного втручання:

серединна лапаротомія. Анестезіологічне забезпечення: тотальна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ. Ввідний наркоз: Кетамін 5 % 4,0 мл + в/в Тіопентал Na 1 % 6 мг/кг + Фентаніл 0,005 % 5–10 мкг/кг/год в/в. Міорелаксант: Дитилін 1,5 мг/кг в/в. Підтримка наркозу: Тіопентал Na 1 % 4 мг/кг/год через перфузор. Знеболення: Кетамін 5 % 1,5–2 мг/кг + Фентаніл 0,005 % 5 мкг/кг/год. Міорелаксанти: Атракуріум 5,0 мг в/в. Інтубаційна трубка № 5 з манжетою. ШВЛ апаратом “БРИЗ” в режимі СMV. Параметри: ЧД – 17, ДО – 500 мл, FiO2 – 50 %. Інфузійна терапія в V – 10 мл/кг/год сольовими розчинами. Оперативне втручання. Виявлено розрив брижі тонкої кишки (рис. 3). Перед ушиванням рани було проведено інфільтрацію країв рани розчином місцевого анестетику тривалої

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article

дії – бупівакаїну 2 мг/кг (Лонгокаїн 0,25 % Юрія-Фарм, Україна) з установкою катетера для інфузії місцевого анестетику в післяопераційний період. Крововтрата близько 500 мл. Інфузійна терапія в V – 700 мл сольових розчинів. Гемодинаміка стабільна, АТ 115/70 мм рт. ст. У післяопераційний період хворого переведено в АІТ у свідомості. Лікування: Гемостатична терапія: Транексамова кислота по 15 мг/кг кожні 8 год. Знеболення: Парацетамол 100 мл в/в за 15 хв через 8 год, декскетопрофен 2,0 в/в через 8 год, морфін 1 % 1,0 в/м у першу добу. Продовження введення в післяопераційну рану 0,25 % бупівакаїну у вигляді періодичних болюсів. Інтенсивність болю за шкалою ВАШ у першу добу 40–50 мм, у другу добу < 30 мм, на третю добу < 30 мм (рис. 4). На основі розподілу балів: немає болю (0–4 мм), слабкий біль (5–44 мм), помірний біль (45–75), сильний біль (75–100 мм). Антибіотикотерапія: Цефтріаксон 1,0 в/в через 12 год.

Висновки 1. Аналіз вітчизняної та світової літератури і власний клінічний досвід показали ефективність та перспективність використання локальних анестетиків, зокрема бупівакаїну 0,25 % для лікування післяопераційного болю. 2. Використання інфільтрації рани місцевими анальгетиками знижує використання опіоїдних анальгетиків, зокрема морфіну 1 % на перший та другий день у 2 рази, а на третю добу дозволяє перейти на знеболення парацетамолом згідно зі схемою, кожні 6 годин по 15 мг/кг у дітей і не більше 4 грамів у дорослих пацієнтів. 3. Вищесказане визначає необхідність подальшого проведення даних досліджень з метою створення

нових методик, речовин для доставки локальних анестетиків, які будуть більш безпечними, підвищать комфорт та безпеку пацієнтів, зменшать витрату опіоїдних анальгетиків після операції та їх токсичний вплив, не збільшуватимуть ризик інфікування та не перешкоджатимуть процесам загоєння рани, а також зменшать час перебування в стаціонарі.

Література 1. LeBlanc K, M. Sweitzer S. Systematic Review of Clinical Evidence for Local Anesthetic Wound Infiltration in Reduction of Post-Surgical Pain. Internal Medicine: Open Access [Internet]. OMICS Publishing Group; 2015;05(06). Available from: https://doi.org/10.4172/2165-8048.1000207 2. Johnson RC, Hedges AR, Morris R, Stamatakis JD. Ideal pain relief following laparoscopic cholecystectomy. Int J Clin Pract. 1999 Jan-Feb;53(1):16-8. 3. LeBlanc KJ. The Effectiveness of Local Anesthetic Infiltration into a Surgical Wound Prior to Surgical Closure; 2014:1–7. 4. Tintinally J, Stapczynski J. Tintinalli's Emergency Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2010. 5. Kvolik S, et al. A wound infiltration as a method of postoperative analgesia. Periodicum biologorum: 2009; 111(2): 241–6. 6. Dumlu EG, Tokac M, Ocal H, Durak D, Kara H, Kilic M, et al. Local bupivacaine for postoperative pain management in thyroidectomized patients: A prospective and controlled clinical study. Turkish Journal of Surgery [Internet]. AVES Publishing Co.; 2016 Jul 28;32(3):173–7. Available from: https://doi.org/10.5152/ucd.2015.3138 7. Massaro F. Liposomal bupivacaine: a long-acting local anesthetic for postsurgical analgesia. Formulary. 2012; 47(6): 212–23. 8. Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. Natl Health Stat Report. 2009 Jan 28;11):1-25. 9. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, et al. Clinical Guidelines for the Use of Chron-

Візуально-аналогова шкала 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Інтенсивність болю

50 40 25

6 годин 12 годин 24 години 36 годин 48 годин 72 години

Рис. 4. Динаміка больового синдрому за шкалою ВАШ

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article ic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2009 Feb;10(2):113– 130.e22. Available from: https://doi.org/10.1016/j. jpain.2008.10.008 10. White PF. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr Opin Investig Drugs. 2008 Jan;9(1):76-82. 11. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain. 1976 Jun;2(2):175-84. 12. Gray A, Kehlet H, Bonnet F, Rawal N. Predicting postoperative analgesia outcomes: NNT league tables or proce-

dure-specific evidence?. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2005 Jun;94(6):710–4. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aei144 13. Bertini L, Mancini S, Di Benedetto P, Ciaschi A, Martini O, Nava S, et al. Postoperative analgesia by combined continuous infusion and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) following hip replacement: ropivacaine versus bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Jul;45(6):782-5. 14. Babak OI, Bilovol OM, Chekman IS. Klinichna farmakolohiia (Clinical Pharmacology). Kyiv: Medytsyna; 2008. p. 79–85.

Опыт местного использования 0,25 % бупивакаина для лечения послеоперационного болевого синдрома

Experience in the local use of 0.25 % bupivacaine for the treatment of postoperative pain

Бабина Ю. Н., Коноплицкий В. С., Калинчук А. А., Дмитриев Д. В., Назарчук А. А., Андриец Е. В.

Babina Y. N., Konoplitsky V. S., Kalinchuk O. O., Dmytriiev D. V., Nazarchuk О. А., Andriets E. V.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine

Резюме: По данным британских ученых, по всему миру проводится ежегодно около 300 млн операций, вызывающих острую послеоперационную боль, управление которой является критически важным для улучшения результатов лечения пациентов и уменьшения расходов на здравоохранение. Инфильтрация местных анальгетиков перед закрытием хирургического разреза является часто используемой техникой в операционном зале. Этот обзор посвящен использованию инфильтрации местных анестетиков, в частности бупивакаина 0,25 %, в хирургические разрезы для уменьшения послеоперационной боли, что оценивалось сокращением использования послеоперационных опиоидов и Визуальной аналоговой шкалой (VAS). Приведенные клинические случаи и использованная схема комбинированной анальгезии с инфильтрацией местного анестетика в послеоперационную рану позволили утверждать об эффективности обезболивания за счет воздействия на периферический механизм боли. Использование инфильтрационной анальгезии снизило потребность в опиоидах и время пребываний в отделениях интенсивной терапии. Были сделаны выводы, что существует потребность в дальнейшем исследовании методик доставки анестетиков в послеоперационные раны для управления болью и улучшения качества лечения.

Abstract. According to British scientists, about 300 million operations are performed around the world annually. They cause acute postoperative pain, the management of which is crucial for improving patient outcomes and reducing healthcare costs. Local anesthetic infiltration before closing the surgical incision is a commonly used technique in the operating room. This review focuses on the use of local anesthetic infiltration, in particular 0.25 % bupivacaine, into surgical incisions to reduce postoperative pain, as confirmed by an estimate of a reduction in the use of postoperative opioids and a visual analogue scale (VAS). The presented clinical cases and the combined analgesia scheme with infiltration of a local anesthetic into the postoperative wound were used to make it possible to argue about the effectiveness of anesthesia due to the effect on the peripheral mechanism of pain. Infiltration analgesia reduced the need for opioids and the time of stay in hospitals. It was concluded that there is a need for further research on methods of delivering anesthetics to postoperative wounds for pain management and improving the quality of treatment. Keywords: local anesthetics, bupivacaine, postoperative pain.

Ключевые слова: местные анестетики, бупивакаин, послеоперационная боль.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article Том 4, №1 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i1.3

Опіоїди в лікуванні неспецифічного гострого та хронічного болю Дмитрієв Д. В., Залецька О. А., Бортнік Д. І. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Резюме. Прочитавши цю статтю, читач буде ознайомлений з загальними класами агоністів опіоїдів і частковими агоністами, основами фармакокінетики і фармакодинаміки опіоїдів, ризиками опіоїдної терапії і вимогами щодо безпечного й ефективного використання опіоїдів при гострому і хронічному болю. Використання опіоїдів під час хірургічних процедур або анестезії не обговорюється. Також не обговорюються різні доступні антагоністи опіоїдів, які використовуються для лікування передозування та різних розладів, пов’язаних з їх використанням (включаючи налоксон і налтрексон). Опіоїди є доступними, найбільш потужними й ефективними анальгетиками і стали прийнятними препаратами для лікування гострого і ракового болю. Тим не менше, існує занепокоєність щодо їх використання при хронічному болю, якщо відсутнє ракове захворювання, через те що вони неефективні в довгостроковій перспективі, але для купірування цього болю вони підходять найкраще. Необхідно контролювати призначення опіоїдів для кращого використання. Хронічний біль створює дискомфорт для таких пацієнтів, знижуючи їх продуктивність і працездатність, що, у свою чергу, може призвести до економічних проблем у країні. Вибір Налбуфіну обумовлений наступними причинами: опіоїд, який за анальгетичним потенціалом зіставний з морфіном, але володіє кращим профілем безпеки стосовно нудоти, блювоти й пригнічення дихання; не підлягає строгому предметно-кількісному обліку (виписка на рецептурному бланку форми 1); в Україні значно обмежений вибір опіоїдних анальгетиків. Ключові слова. Опіоїди, налбуфін, хронічний біль, гострий біль, аналгезія.

Вступ Опіоїдні агоністи (“опіоїди”) являють собою групу препаратів, які стимулюють опіоїдні рецептори й імітують відомі ендогенні опіоїдні пептиди, відомі як ендорфіни [1, 2]. Опіоїди найчастіше використовуються для лікування гострого болю, включаючи передоперативну седацію, травми, діагностичні й хірургічні процедури, пологи і такі невідкладні стани, як ниркова і жовчна колька. Вони також зазвичай використовуються при лікуванні по-

ISSN 2414–3812

мірного або важкого хронічного ракового і неракового болю, який недостатньо адекватно лікується неопіоїдними препаратами. Причини розумного використання опіоїдів у правильно підібраних пацієнтів – це їх відносна безпечність, множинні шляхи виведення, легкість титрування, надійність і ефективність при соматичному, вісцеральному і невропатичному болю. Метою застосування опіоїдів є оптимізація

Оригінальна стаття / Original article

ефективності (в т.ч. знеболення і покращення якості життя) і мінімізація недостатності дозування та зменшення побічних ефектів. Центр США за контролем і профілактикою захворювань, Американська спільнота лікарів з питань лікування болю і Адміністрація за контролем продуктів і ліків входять у число тих організацій, які випустили керівні принципи для надання допомоги при призначенні опіоїдів в амбулаторних умовах [3–8]. Серйозну проблему охорони здоров’я США становить неправильне використання і розповсюдження опіоїдів. Широке використання опіоїдів призвело до збільшення смертності за останні 20 років [9, 10], а потім усе змінилось, коли було розроблено методи правильного використання опіоїдів. Існує велика кількість федеральних і державних нормативних актів, які стосуються призначення опіоїдів, і кожний лікар повинен бути з ними ознайомлений при виписуванні ліків у тому чи іншому штаті. Основи фармакокінетики та фармакодинаміки. Опіоїди можуть бути справжніми агоністами (наприклад, морфін, оксикодон, фентаніл), частковими агоністами (наприклад, бупренорфін) або змішаними агоністами-антагоністами (наприклад, буторфанол, пентазоцин, налбуфін). Справжні агоністи, як правило, використовують для

боротьби з болем, оскільки їх не вистачає для максимальної аналгезії; те саме відбувається з частковими агоністами і змішаними агоністами-антагоністами. Анальгетичний ефект опіоїдів є насамперед результатом їх зв’язування з опіоїдними μ-рецепторами, хоча зв’язування також відбувається в рецепторах κ і δ з різними фізіологічними ефектами. Основними ділянками дії є мозок, стовбур мозку, спинний мозок і кишечник, хоча в периферичних нервах також є рецептори. Важливою особливістю терапевтичної опіоїдної аналгезії є те, що вона перебігає без втрати свідомості, хоча пацієнти можуть стати сонними або ейфоричними [1]. Хоча первинною анальгетичною дією є центральна нервова система (ЦНС), лише невелика кількість опіоїдів проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Опіоїди класифікуються на ті, які зустрічаються в природі, напівсинтетичні або синтетичні, і ця диференціація в першу чергу важлива при виборі сечового тесту на наркотики. Їх можна вводити різними шляхами. Загальні опіоїди з доступними шляхами і методами введення знаходяться в Таблиці 1. Примітка: деякі опіоїди доступні тільки в комбінації з іншими сполуками. Це може підвищити ефективність і викликати менше побічних ефектів, але може бути обмеження дози через комбінацію. В еквівалентних

Таблиця 1. Класифікація опіоїдів за класом, за рецептами та шляхами введення Опіоїд

Натуральний чи синтетичний

Шляхи введення

Рецептура

Бупренорфін

Синтетичний

IV, IM, SC, SD, TM, TD

Трансмукозально; Розчин для IV або IM; трансдермально; SC; SD імплант

Буторфанол

Синтетичний

IM, IV, NS

Розчин для IV або IM; назальний спрей

Кодеїн

Натуральний

IR; оральна суспензія

Фентаніл

Синтетичний

IM, IV, NS, TD, TM

IV; трансдермально; трансмукозально; назальний спрей

Гідрокодон

Натуральний

IR; оральна суспензія

Гідроморфін

Напівсинтетичний

IM, IV, PO, R, SC

IR; оральний розчин; супозиторії, звичайний або концентрований розчин для IV або SC

Леворфанол

Синтетичний

Меперидин

Синтетичний

IM, IV, PO, SC

IR; розчин для IV, IM, або SC; оральний розчин

Метадон

Синтетичний

IM, IV, PO, SC

IR; звичайний або концентрований оральний розчин; розчин для IV, IM або SC

Морфін

Натуральний

EP, IM, IT, IV, PO, R, SC, TM

IR; звичайний або концентрований оральний розчин; супозиторії; розчин для EP, IT, IV, або SC; ліпосомальна суспензія для епідуральної ін’єкції; автоін’єкція; мультифункціональна ручка для SC-ін’єкцій; гранули для TM-використання

Налбуфін

Синтетичний

IM, IV, SC

Розчин для SC, IM, IV

Оксикодон

Синтетичний

IR; звичайний або концентрований оральний розчин

Оксиморфон

Напівсинтетичний

IM, IV, PO, SC

IR; оральний розчин; розчин для IV, IM, або SC

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article

Опіоїд

Натуральний чи синтетичний

Шляхи введення

Рецептура

Пентазоцин

Синтетичний

IM, IV, PO, SC

IR; розчин для IM, IV або SC

Суфентаніл

Синтетичний

Розчин для IV

Тапентадол

Синтетичний

IR; оральний розчин

Трамадол

Синтетичний

IV, PO

Застосування: EP – епідурально, IM – внутрішньом’язово, IR – таблетки або капсули, IT – інтратекально, IV – внутрішньовенно, NS – назальний спрей, PO – перорально, R – ректально, SC – підшкірно, SD – субдермально, TD – трансдермально, TM – трансмукозально.

дозах більшість опіоїдів повинні створювати аналогічну аналгезію. Вибір конкретного опіоїду зазвичай базується на фармакокінетичних факторах, таких як бажаний шлях введення, тривалість дії (тобто період напіввиведення), метаболізм (включаючи генетично обумовлені індивідуальні відповіді) і розвиток побічних ефектів. Для порівняння опіоїдів використовують еквівалент міліграма морфіну (ММЕ) з урахуванням їх потенції. Але “еквівалентні” дози є змінними і вимагають моніторингу та оцінки пацієнта. Після введення опіоїди швидко виводяться з крові і розподіляються по скелетних м’язах, ЦНС, нирках, легенях і плаценті. Вони піддаються метаболізму переважно в печінці, але меншою мірою можуть метаболізуватися в нирках, тонкому кишечнику, легенях і плаценті. Вони в основному виділяються з сечею у вигляді незміненого препарату і метаболітів. З цієї причини необхідно звернути увагу на можливість застосування у пацієнта з порушенням функції нирок або печінки. Фармакокінетика вибраного лікарського засобу може відрізнятися в межах пацієнта (внутрішньоіндивідуальна варіабельність) і між пацієнтами (міжіндивідуальна варіабельність). Поглинання, розподіл, метаболізм і екскреція є первинними фармакокінетичними параметрами, які вимірюються. Фармакокінетична мінливість обумовлена екологічними та генетичними факторами. Фактори навколишнього середовища можуть включати взаємодію з лікарським засобом та взаємодії з харчовими препаратами [11]. Генетичні фактори включають транспортування ліків через слизову оболонку кишечника та гематоенцефалічний бар’єр, ферменти цитохрому Р450 та метаболічні ферменти фази II (реакції кон’югації, які каталізуються ферментами трансферази, такими як глутатіон S-трансфераза). Кількість фармакокінетичної мінливості може змінюватися в широких межах [12]. Існує значна міжіндивідуальна варіабельність ефективності та переносимості, що призводить до виникнення проблем у терапевтичному застосуванні [13]. Наприклад, концентрації оксикодону в плазмі, які впливають на аналгезію, можуть змінюватися більш ніж у 100 разів між індивідуумами [14]. Деякі з численних факторів, які сприяють цій мінливості, включають фармакогеноміку, фактори

ISSN 2414–3812

навколишнього середовища та взаємодії з лікарськими засобами [15]. У таблиці 2 перераховані опіоїди, які зазвичай використовуються у дорослих разом з вибраними фармакокінетичними та фармакогеномними властивостями. Хоча більшість опіоїдів переважно метаболізується цитохромом P450, CYP3A, CYP2D6 проявляє найбільший поліморфізм з клінічним значенням. Опіоїди, які значною мірою метаболізуються за допомогою CYP2D6, можуть мати значні зміни як за ефективністю, так і за токсичністю на основі генетичної конституції окремого пацієнта. Характеристики пацієнтів впливають на толерантність до болю, а концентрації в сироватці, необхідні для знеболювання, змінюються залежно від віку, початкової тривожності, больової чутливості, впливу нікотину, гепаторенальної функції, легеневої функції та наявності хронічного болю. Фармакодинамічні ефекти включають не тільки первинний бажаний результат знеболювання, але й несприятливі наслідки седації, ейфорії, дисфорії, нудоти, блювоти, гіпотензії, шлунково-кишкової гіпомоторики (запор), подовження QT (наприклад, метадон), пригнічення дихання, свербіж та затримку сечовипускання [16]. Часто призначаючи лікарський препарат, потрібно титрувати дозу, щоб збалансувати бажану фармакодинамічну реакцію і попередити небажані побічні ефекти.

Безпечність і ефективність використання Лікувальні схеми повинні бути специфічними для пацієнта, орієнтованими на пацієнта та індивідуалізованими на основі клінічних даних. Опіоїди не є первинним вибором для амбулаторних пацієнтів. Ризики та переваги застосування опіоїдів слід завжди зважувати під час початку терапії і при прийнятті рішення про продовження або зміну лікування, а опіоїди слід використовувати тільки тоді, коли очікується, що вони будуть ефективними [17]. Через нинішню опіоїдну кризу і занепокоєння з приводу розладу захворювання на використання опіоїдів, пацієнтам загрожує небезпека лікування або відсутності лікування болю. Деякі специфічні популяції – наприклад, люди похилого віку [18], афроамериканські меншини [19] – можуть бути

Оригінальна стаття / Original article

Таблиця 2. Фармакокінетичні та фармакогеномні властивості опіоїдів, які часто використовуються Опіоїд

Бупренорфін

Час, за який препарат активується при різних методах введення (год) TD: 16–27 TM: 24–35

Основний шлях метаболізму

Шлях виведення

Особливі фармакодинамічні властивості

Печінка (CYP3A 2 фаза)

Фекалії від 70 % до 90 %, нирки від 10 % до 30 %

Має вплив у вигляді пригнічення дихання; погана пероральна біодоступність; частковий агоніст μ-рецепторів і тому пацієнти можуть потребувати вищих дозувань, або протягом 48 год збільшення дози бупренорфіну; застосування з абсолютними агоністами може викликати прискорення залежності від опіоїдів

Печінка

Нирки від 70 % до 80 %, фекалії 15 %

Змішаний агоніст/антагоніст з максимальною анальгетичною дією; застосування з абсолютними агоністами може викликати прискорення залежності від опіоїдів

IV: 1,2–7,2

Буторфанол

IV: 2–9 NS: 3–9

Кодеїн

IR: 2,9

Печінка (UGT 2B7, CYP2D6, CYP3A, CYP2E1, CYP1A2)

Нирки

Конверсія CYP2D6 у морфіні, що призводить до ризику відсутності терапевтичної корис ті або передозування/посилення побічних ефектів/обмеженого контролю болю [57]; слід уникати при печінковій недостатності

Фентаніл

IV: 2–4

Печінка і кишечник (CYP3A4)

Нирки

Високоліпофільний; 2-, 3-денні трансдермальні дози препарату; може рідше викликати свербіж

TD: 20–27 TM: 7 Гідрокодон

IR: 3,5–4

Печінка (CYP3A, CYP2D6)

Нирки

Активний метаболіт: гідроморфон

Гідроморфін

IV: 2,3

Печінка (фаза 2)

Нирки

Високогідрофільний [58]

IR: 2–3 ER: 8–15 Леворфанол

IR: 11–18

Печінка (фаза 2)

Нирки

–

Меперидин

IV: 2–5

Печінка (CYP3A, CYP2B6, CYP2D6, CYP2C19)

Нирки

Токсичний метаболіт з періодом напіввиведення 30–85 год, не нейтралізується налоксоном і накопичується при порушенні функцій нирок або при застосуванні високих дозувань; слід уникати у більшості пацієнтів Найбільший ризик накопичення і передозування під час титрування та коригування дози; продовження QT; індукує власний метаболізм; відсутність активних метаболітів

IR: 3–8

Метадон

IR: 8–59 (варіюється)

Печінка (CYP2B6, CYP3A, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6)

Нирки

Морфін

IV: 2,5–3

Печінка (CYP3A, CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, фаза 2, а також інші шляхи)

Нирки

Печінка

Нирки

IR: 2–4 ER: 11–29 Налбуфін

IV: 5

Метаболіт M-3-G нейротоксичний Метаболіт M-6-G аналгетичний

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article

Опіоїд

Час, за який препарат активується при різних методах введення (год)

Основний шлях метаболізму

Шлях виведення

Особливі фармакодинамічні властивості

Оксикодон

IR: 1–4

Печінка (CYP3A, CYP2D6, CYP2C9)

Нирки

Низька швидкість метаболізму оксиморфону або нороксикодону з сумнівними клінічними ефектами [59]

Оксиморфон

IR: 7–9

Печінка (фаза 2), кишківник

Нирки

ER: 9–11

Низька схильність до вивільнення гістаміну [20]

Пентазоцин

IR: 1,5–10

Печінка

Нирки

Тапентадол

IR: 4

Печінка (фаза 2 85 %, CYP2C9, CYP2C19, а також CYP2D6 15 %)

Нирки

Змішаний механізм дії (агоніст μ-опіоїдних рецепторів та інгібітор зворотного захоплення норадреналіну); низький рівень вивільнення гістаміну; низький ризик зловживань; показаний для діабетичної периферичної нейропатії

CYP2D6, CYP3A, CYP2B6

Нирки

Змішаний механізм дії (агоніст μ-опіоїдних рецепторів та інгібітор зворотного захоплення норепінефрину і серотоніну); активний метаболіт n-десметилтрамадолу, має тривалий (9-годинний) період напіввиведення; максимальна доза 400 мг/день; тільки частковий антагонізм з налоксоном; не викликає вивільнення гістаміну

ER: 4–8

Трамадол

IR: 5–8 ER: 10–11

EP – епідурально, IM – внутрішньом’язово, IR – таблетки або капсули, IT – інтратекально, IV – внутрішньовенно, NS – назальний спрей, PO – перорально, R – ректально, SC – підшкірно, SD – субдермально, TD – трансдермально, TM – трансмукозально.

ще більш схильними до неадекватного лікування болю. Комплексний план лікування використовує (якщо доступний) повний метаболічний профіль, рентгенологічну оцінку, соціальну історію, успіхи та невдачі в минулому, а також задокументовані алергії та побічні ефекти. Для пацієнтів, які не отримують опіоїди, слід призначати мінімальну кількість опіоїдів, які передбачаються необхідними для очікуваної важкості та тривалості болю. Це може бути від 3 до 5 днів для гострого болю [17]. Пацієнти вважаються опіоїдозалежними, якщо вони використовували безперервну дозу опіоїдів протягом менш ніж 7 днів (або періодичні опіоїди) [5, 20]. За даними Адміністрації з харчових продуктів і лікарських засобів США, пацієнтами, стійкими до опіоїдів, є ті, хто отримував добову дозу, що перевищує або дорівнює пероральному морфіну 60 мг, оральному оксиморфону 25 мг, оральному оксикодону 30 мг, пероральному гідроморфіну 8 мг, пероральному гідрокодону 60 мг або трансдермальному фентанілу 25 мкг/год протягом щонайменше 7 днів [20]. Різниця між пацієнтами опіоїдозалежними і толерантними є важливою, оскільки залежні пацієнти більш чутливі до клінічно важких побічних ефектів, таких як пригні-

ISSN 2414–3812

чення дихання. У хворих, які є опіоїдозалежними, слід уникати застосування пролонгованих форм препаратів (наприклад, препарати з повільним вивільненням, трансдермальні пластири, трансбукальні пластири). Існують таблиці, які забезпечують рекомендовані початкові та підтримуючі дози для звичайних опіоїдів [1, 7], і на них можна давати посилання, якщо лікар не знає, який конкретний опіоїд необхідний. Хронічне лікування опіоїдами (призначення опіоїдів протягом 90 днів) зазвичай призначається для помірного або сильного болю, який менше, ніж інші, реагує на інші медичні та фармакологічні процедури. Після завершення оцінки (яка повинна бути всебічною до початку опіоїдної терапії при хронічних болях), необхідно встановити діагноз, медичну необхідність і цілі лікування. Важливість взаємодії з пацієнтами та їхніми родинами для встановлення реалістичних очікувань і цілей опіоїдної терапії. Оцінка корисності опіоїдів для типу болю повинна бути розглянута при визначенні медичної необхідності. Опіоїди мають обмежену перевагу для поширеного болю м’яких тканин (наприклад, фіброміалгії), головного болю при мігрені та функціональному болю (наприклад, функціонального гастроінтестинального

Оригінальна стаття / Original article

болю) [21] і для ноцицептивного болю та невропатичного болю [5]. Винятком є тапентадол, який має показання від організації по контролю харчових продуктів і медикаментів (FDA) для діабетичної периферичної нейропатії [22]. Перед початком лікування хронічного болю рекомендовано прийняття рішень з дозволу та згоди пацієнта, а також доступні зразки контрольованих лікарських засобів. Американське товариство інтервенційних лікарів з болю в 2012 році розробило алгоритм із шести кроків для початку і використання опіоїдної терапії у пацієнтів з хронічним нераковим болем [7]. На початку лікування форму негайного вивільнення (короткої дії) слід застосовувати за необхідністю, з поступовим титруванням. Титрування спрямоване на підвищення функціональності й активності повсякденного життя і зниження побічних ефектів. Цей процес досягається шляхом двостороннього, відкритого, постійного діалогу. Очікування пацієнтом “безболісності” здійснюється анестезією. На відміну від цього, аналгезія не є “безболісною” і спрямована на зниження інтенсивності болю, але не на повну абляцію болю. Опіоїдів тривалої дії слід уникати у пацієнтів, які не отримували опіоїди. При можливості рекомендується пероральне введення, а комбіновані препарати для посилення аналгезії слід застосовувати, коли вони є доступними і доцільними. Як правило, слід починати з найменшої ефективної дози і обережно збільшувати дозу. ММЕ можуть бути використані для оцінки еквівалентних доз різних опіоїдів. Деякі рекомендації полягають у обмеженні нових опіоїдів до < 50 ММЕ/день [24]. Необхідна додаткова допомога для збільшення дози до 50 ММЕ / день. Пацієнти, які не мають терапевтичної відповіді на низькі або середні дози опіоїдів, навряд чи реагуватимуть на високі дози. Підвищений ризик побічних ефектів, включаючи передозування в дозах 90 ММЕ / день, повинен бути ретельно обґрунтований застосуванням високих доз. Найвища частота передозування виявлена у пацієнтів з високими добовими дозами [5]. Не існує єдиної думки щодо того, що являє собою високу дозу ММЕ, причому 90–120 мг ММЕ / день використовується різними рекомендаціями [7, 24]. Ряд держав ухвалили законодавчі положення щодо обмеження загальної добової дози опіоїду до ≤ 120 ММЕ щоденної дози. Будуть пацієнти, які потребують вищих доз опіоїду для досягнення цілей лікування, і направлення до фахівця з болю для отримання іншої думки має розглядатися в цих умовах. Із часом толерантність або прогресування патології можуть розвиватися і призводити до необхідності вищих доз для досягнення такого ж рівня контролю болю або додавання додаткових доз для зменшення болю [25]. Опіоїдна толерантність – це фізична адаптація опіоїдних рецепторів, що призводить до необхідності вищих доз для досягнення такого ж рівня аналгезії. Толерантність може розвиватися швидко (протягом кількох доз) або повільно (протягом кількох тижнів або місяців) [25, 26]. Якщо паці-

27 єнти не можуть використовувати пероральні препарати, можна використовувати трансмукозальні (під’язикові, букальні), трансдермальні, підшкірні або ректальні препарати. При постійному лікуванні помірного та сильного болю можна застосовувати опіоїди з пролонгованим вивільненням. Такі форми з тривалою дією або пролонгованим вивільненням (наприклад, таблетки або капсули з продовженим вивільненням, трансдермальні пластири, що забезпечують повільне вивільнення препарату в мембрану шкіри, або трансбукальні пластири) мають потенційні переваги і дозволяють більш послідовно контролювати біль, є кращим контролем нічного болю, і вони вимагають меншої кількості доз щодня. Це ситуації, коли можна розглядати форми з пролонгованим вивільненням, але лікар повинен знати, що вони не можуть бути цілком безпечні. Відсутні докази того, що опіоїди тривалої дії мають вищу ефективність контролю болю, ніж опіоїди короткої дії, тому їх застосування в першу чергу необхідне для зручності пацієнтів. Коли використовуються препарати тривалої дії, пацієнти можуть вимагати препаратів короткої дії при раптовому посиленні болю. Ці “рятувальні” дози повинні забезпечувати приблизно від 10 до 20 % загальної добової дози або від 25 до 30 % одноразової дози [28]. Надзвичайно важливим є розуміння рецепторів повільного вивільнення (тобто пролонгованого вивільнення) проти рецепторів негайного вивільнення. Серед рецепторів повільного вивільнення час до пікової концентрації довший, тривалість дії більша, і є підвищена кількість препарату в одній лікарській формі. Ці фактори можуть становити ризик. Коли ці лікарські форми розбиті, подрібнені, розжовані або розчинені, механізм доставки препарату з пролонгованим вивільненням пошкоджений, виникає швидке вивільнення лікарського засобу, відбувається швидке всмоктування, й існує ризик передозування. Просте вживання кількох доз лікарських форм із зловживанням форми пролонгованого вивільнення також є небезпечним і створює проблеми при зміні опіоїдів. Застосування метадону в опіоїдозалежних хворих не рекомендується. Застосування метадону для запобігання болю повинне використовуватись для пацієнтів, яким не можна застосувати інші опіоїди. Визнано, що метадон володіє унікальними фармакокінетичними та фармакодинамічними властивостями (наприклад, аутоіндукція метаболізму CYP450, тривалий і змінний період синтезу, ризик раннього накопичення лікарського засобу, численні взаємодії з лікарськими засобами) [29], значні побічні ефекти (такі як подовження QT, вищі показники передозування). Метадон повинен використовуватися тільки лікарями, які мають спеціальну підготовку та досвід у використанні [7]. Не рекомендується переходити на метадон у будь-яких випадках, якщо тільки лікар не має глибоких знань про те,

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

28 як використовувати метадон. Фармакокінетика метадону відрізняється від фармакокінетики всіх інших опіоїдних агоністів, ускладнюючи ініціювання і ротацію метадону (наприклад, ви повинні знизити розрахункову дозу нового опіоїду на 75 % до 90 %, а не на 25 % до 50 %) [30]. Лікування опіоїдами повинне бути при найнижчій ефективній дозі, протягом найкоротшого часу. Повторна оцінка ризиків та переваг повинна проводитися протягом перших 4 тижнів після початку лікування або збільшення дози, кожні 3 місяці після цього [31]. Якщо ризики перевищують переваги, то необхідні відповідні зміни в терапії. Це може включати зменшення дози або припинення прийому опіоїдів, уникаючи симптомів відміни. Існують рекомендації щодо скорочення та припинення прийому опіоїдів, які спрямовані на уникнення симптомів відміни [32]. Якщо пацієнт перебуває на більш ніж 90 ММЕ/день, слід розглянути можливість зниження добової дози до найменшої ефективної дози [24]. Чергування опіоїдів – це стратегія, за допомогою якої пацієнт переходить з одного опіоїду на інший (можливо, з іншим механізмом дії). Чергування може поліпшити контроль болю, коли є недостатня ефективність або потреба в іншому, дозволяють знизити дозу опіоїдів, використовувати меншу кількість (тобто вищу потенцію), зменшити побічні ефекти, дозволяють використовувати інший склад (наприклад, підшкірне або пероральне введення), або з практичних міркувань (наприклад, доступність або вартість) [28, 33]. Для переведення пацієнта з одного опіоїду на інший вибирають опіоїд і розраховують оціночну рівнозначну дозу [34–36]. Через неповну перехресну толерантність до опіоїдів, дозу нового опіоїду слід зменшити приблизно на 25 % до 50 % і потім відрегулювати відповідно до цілей боротьби з болем і звести до мінімуму побічні ефекти, такі як седація [30]. Для розрахування аналгетичної еквівалентності є багато таблиць, що використовуються для чергування опіоїдів, але їх слід застосовувати обережно, оскільки дані про опіоїдних пацієнтів часто використовуються в цих таблицях, і більшість пацієнтів, які підходять для чергування опіоїдів, знаходяться на тривалому використанні [28, 33]. Коли пацієнт перебував на постійному використанні опіоїдів, ці таблиці можуть призвести до переоцінки рівнозначної дози. Існують обмежені дані щодо еквівалентності опіоїдів під час постійного використання, і вони не є легкодоступними [37]. Ці таблиці також відображають змінні популяції пацієнтів, і багато таблиць є односпрямованими (наприклад, від внутрішньовенного до перорального), а не двоспрямованими. Існують також відмінності в спорідненості до опіоїдних рецепторів, які можуть впливати на дози, але не включені в ці таблиці [38–40]. В клініці знеболення слід враховувати, коли найкраще уникати опіоїдів на основі попереднього обстеження (а також пробувати інші нефармакологічні та фармаколо-

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

гічні способи), коли лікування опіоїдами не досягає цілей з полегшення болю. Існує потреба в інвазивних методах лікування (наприклад, інтратекальні насоси, стимулятори спинного мозку, нервові блоки), або є ознаки аберантної поведінки. Для пацієнтів, які перебувають на високих дозах опіоїдів, необхідно враховувати, що налоксон, як і інші препарати, підвищує ризик передозування (наприклад, пластир фентанілу). З огляду на недавнє збільшення смертності від передозування опіоїдів через синтетичні опіоїди, такі як фентаніл і карфентаніл [9, 41], було дано рекомендацію щодо введення стандартної первинної внутрішньом’язової дози налоксону 2 мг (а не 0,4 мг) або 4 мг інтраназально [42]. Немає жодних застережень щодо безпеки застосування підвищеної дози налоксону [43]. Важливим є запитання до пацієнтів про наявність у них домашніх опіоїдів і про навчання пацієнтів та їхніх сімей питанням належної утилізації лікарських засобів. Рекомендації щодо утилізації ліків, які відпускаються за рецептом, доступні для пацієнтів з FDA44 та Агентства по боротьбі з наркотиками (https://takebackday.dea.gov/).

Специфічні групи пацієнтів В умовах зниженого метаболізму (наприклад, порушення функції печінки), зниження кліренсу (наприклад, порушення функції нирок, цукровий діабет, новонароджені, пацієнти похилого віку), пацієнти з важкою ЦНС або пригніченням дихання (наприклад, пацієнти з травмою голови, гіпоксія, гіперкапнія, апное сну), або інтенсивна психопатологія, показане зниження дозування, або застосування опіоїдів може бути протипоказане. Вагітні жінки можуть мати підвищений ризик для плода (наприклад, низька вага при народженні, передчасні пологи, неонатальна смерть, синдром неонатальної абстиненції) [31] – застосовувати з обережністю.

Моніторинг виконання Під час довготривалої терапії слід проводити моніторинг терапевтичних результатів, неправильного використання, зловживання, розладів вживання опіоїдів. Найчастіше рекомендовані методи моніторингу – це використання якісного та підтверджуючого тестування на сечі (UDT), консалтинг державних баз даних медичного моніторингу перед виписуванням, узгодження форми медикаментів, оцінка поведінки та ведення анкет. UDT вимагає розуміння типів опіоїдів (наприклад, природних та синтетичних), специфічного тестування та фармакокінетики опіоїдів, включаючи метаболізм. Більшість UDT проводиться як якісне тестування (позитивне / негативне) і може або не може бути вирішальним. UDT слід використовувати разом з історією хвороби та

Оригінальна стаття / Original article

спостереженнями з метою оптимізації лікування шляхом вимірювання ризику та моніторингу відповідності. Можуть бути позитивні результати через недавнє використання, але знання про те, як довго медикаментозний препарат залишається в сечі після прийому (метаболізм і фармакокінетика) є вирішальним. Крім того, визначення концентрації лікарського засобу в сечі не може бути використане для вияснення, скільки ліків було прийнято (тобто не можна використовувати, щоб визначити, чи приймає пацієнт приписану дозу) [15]. Таблиці, що містять цю інформацію, легкодоступні [7]. Більшість якісних, імуноаналітичних тестів визначають класи препаратів (наприклад, “опіати”, “бензодіазепіни”) вище певної концентрації, і для точного встановлення специфічної молекули (наприклад, морфіну, гідрокодону). Вони схильні до перехресної реактивності та мінливості і дають помилкові результати [48]. Крім того, деякі напівсинтетичні препарати не перехресно реагують з “опіатним” аналізом, а синтетичні опіоїди потребують специфічного тестування (наприклад, фентаніл, метадон, оксикодон). Потрібно розуміти, як інтерпретувати імуноаналізи. Позитивні результати тесту можуть підтвердити наявність препарату, але не тривалість впливу, прийняту дозу або частоту використання [15]. Вимірювання температури, креатиніну, pH та питомої ваги сечі часто включаються для підтвердження цілісності зразка [48]. Якісний UDT може бути методом точкового лікування або лабораторним імуноаналізом. Газохроматографічна мас-спектрометрія, рідинна хроматографія-мас-спектрометрія, або мас-спектрометрія з використанням високоефективної рідинної хроматографії, зазвичай використовується для підтвердження кількісного результату. Навіть з підтвердженим тестом і кількісним визначенням препарату в сечі або метаболіту неможливо визначити, чи приймає пацієнт конкретний препарат [15]. Крісто та ін. опублікували алгоритм кроків у UDT [49]. Більшість лікарів не мають достатніх знань, необхідних для інтерпретації UDT, і можуть потребувати допомоги від клінічних експертів [50]. Якщо інтерпретація UDT незрозуміла, клінічні фахівці в референс-лабораторії можуть зазвичай надавати інформацію та роз’яснення.

Фактори ризику. Основні побічні ефекти Основні побічні ефекти опіоїдів включають шлунковокишкові розлади (запори, нудота, блювота), стомлюваність, розлади центральної нервової системи (запаморочення, сплутаність, седація, ейфорія, дисфорія, неспокій), сечостатевої системи (затримка сечі), холінергічні ефекти (ксеростомія, брадикардія), а також збільшення ваги, потовиділення, свербіж, кропив’янку і пригнічення кашльового рефлексу [51].

Стимулятори, такі як сенозиди і поліетиленгліколь, як правило, є першими препаратами при запорах [52]. Існують також специфічні способи лікування опіоїдного запору, включаючи налоксегол, лубіпростон, метилналтрексон і налдемедин [53]. Побічні ефекти, які є менш поширеними, але їх важливо знати, включають пригнічення дихання, гіпералгезію та ендокринопатії (наприклад, зниження лібідо, гіпогонадизм, остеопороз). Можливо, найпоширенішим побічним ефектом хронічного застосування опіоїдів є фізична залежність. Залежність описує необхідність продовжувати приймати опіоїди для попередження симптомів абстиненції. Фізіологічні зміни, що відбуваються при залежності, зазвичай зникають протягом кількох днів або тижнів після припинення дії опіоїдів, а симптомам абстиненції можна запобігти за рахунок зменшення дози [25]. Хоча пригнічення дихання не є поширеним побічним ефектом використання опіоїдів, пригнічення дихання є серйозним і потенційно небезпечним для життя побічним ефектом. Ризик респіраторної депресії збільшується при встановленні легеневої патології (наприклад, важкого хронічного обструктивного захворювання легень, центрального та обструктивного апное сну) або при застосуванні разом із седативними засобами (наприклад, бензодіазепінами, алкоголем) [5, 18, 31]. 31 серпня 2016 року FDA розмістила попередження на упаковках на всі опіоїди та бензодіазепіни, щоб перешкодити їх одночасному застосуванню [54]. Через високу частоту неврологічних ефектів, пацієнтам слід навчитися уникати одночасного використання седативних / снодійних та алкогольних напоїв та уникнення водіння автотранспорту, до того часу, поки не стане очевидним, що опіоїд не викликає седації або порушення свідомості. Використання канабісу з опіоїдами може бути не повністю терапевтичним і супроводжується такими ризиками, як збільшення сенсорних та когнітивних порушень. Незважаючи на те, що більшість побічних ефектів для опіоїдів є незначними і виникають при тривалому застосуванні, деякі з них є тривалими, серйозними або можуть збільшуватися при тривалому використанні. Тому важливо вміти розпізнавати і купірувати побічні ефекти.

Взаємодія препаратів Як і у випадку з іншими лікарськими засобами, можна очікувати взаємодії лікарських засобів між собою, коли одночасно введений лікарський засіб є інгібітором або індуктором метаболічного шляху опіоїду. Багато, але не всі опіоїди метаболізуються ферментами цитохрому Р450 (CYP), а інші ліки, особливе харчування можуть змінити виведення опіоїдів через CYP (див. Таблицю 2). CYP3A є найпоширенішим метаболічним шляхом і численні препарати гальмують (наприклад, ритонавір, індинавір, кларитроміцин, флуконазол) або індукують (наприклад,

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

30 карбамазепін, глюкокортикоїди, рифампіцин) цей шлях. Конкурентне гальмування також може відбуватися. Крім того, опіоїди можуть потенціювати ефекти інших депресантів ЦНС і повинні застосовуватися дуже обережно у поєднанні з такими як алкоголь, седативні засоби, снодійні засоби, антагоністи Н1-рецепторів (наприклад, гідроксизин, дифенгідрамін), барбітурати або антипсихотики. Хоча інгібітори моноаміноксидази використовуються нечасто, потенційно летальні наслідки можуть виникати, коли йде поєднання з опіоїдами, і тому їх слід уникати, за винятком особливих обставин.

Залежність, толерантність та відміна Толерантність і фізична залежність можуть виникати при тривалому введенні опіоїдів. Толерантність розвивається при повторному введенні і може проявлятися у вигляді зниженої аналгезії при стандартній дозі, меншій тривалості аналгезії, зменшеному седативному ефекті. Фізична залежність призводить до симптомів абстиненції, якщо опіоїд раптово припиняють або пацієнт отримує антагоніста опіоїдів. Симптоми відміни включають занепокоєння, сльозотечу, ринорею, чхання, позіхання, пілорекцію, пітливість, безсоння, тремор, міалгії (особливо в ділянці спини та ніг), нудоту, блювоту, діарею, біль у животі, підвищення температури тіла, гіпертонію, тахікардію та підвищення частоти дихання [55].

Зловживання та порушення використання Опіоїди діють шляхом активації μ-опіоїдних рецепторів у мозку для отримання задоволення і полегшення болю (головного і спинного мозку). Через вплив опіоїдів на поведінку і настрій деякі пацієнти можуть зловживати ними. Перед початком лікування необхідно провести скринінг для виявлення ризику розвитку порушення вживання опіоїдів (наркоманія і зловживання наркотиками) та усвідомлення того, що навіть одна доза може призвести до залежності. Чим довше пацієнт приймає опіоїди, тим більша ймовірність залежності [5]. Оскільки досить важко визначити, у яких випадках пацієнт може зловживати опіоїдами, вирішальне значення має взаємодія лікаря з пацієнтом під час стартового призначення опіоїдів [32, 56, 57]. Це передбачає нагляд за хворим при хронічній опіоїдній терапії, при призначені інших лікарських препаратів [58]. Перед початком терапії кожному пацієнту слід оцінювати ризик виникнення аберантної поведінки при застосуванні наркотиків і розвитку порушення вживання наркотичних речовин. Численні інструменти скринінгу легко доступні для використання в клініці, включаючи онлайн-програми моніторингу лікарських препаратів (обов’язкові в багатьох країнах), інструмент опіоїдного

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

ризику, а також огляд таких пацієнтів [59]. Після скринінгу повинна відбутись усна й іноді письмова інформована згода, що включає передбачувані перваги та ризики (тобто договір про лікування) [5, 60]. Крім того, наявність угоди про лікування і тестування на сечу перед призначенням опіоїдів або під час першого візиту пацієнта сприяє модифікації або припиненню лікування, якщо це доцільно. Далі необхідна документація щодо оцінки болю до і після лікування, а також рівня функцій, які необхідно проводити на постійній основі. Якщо пацієнт ідентифікується як такий, що має аберантну поведінку внаслідок вживання наркотиків, або порушення режиму вживання наркотичних речовин, рекомендується проведення скринінгу, короткого втручання та направлення на лікування [61, 62]. Хронічний біль – це доволі часта скарга у суспільстві й причина страждань та інвалідності. Телефонне опитування 1 037 рандомно відібраних сімей у Великобританії показало, що загальна кількість домогосподарок склала 2 942, 208 дорослих (7 %) відчували інтермітуючий і персистуючий біль від незначних причин, при яких біль тривав не менше 3-х місяців. Приблизно 55 % повідомили про те, що не мають повноцінного життя через присутність болю. Нещодавнє шотландське дослідження показало вищу частоту хронічного болю і дискомфорту (46,5 %) в суспільстві [64]. У половини з них біль був сильним та інвалідизуючим. Біль у спині і артрит були найбільш розповсюдженими причинами болю у третини, від загальної кількості всіх скарг. Хронічний біль був пов’язаний з похилим віком, виходом на пенсію або неспроможністю працювати. Інші дослідження наглядно демонструють, що рецидивуючий і хронічний біль є основною проблемою суспільства. [63]. Враховуючи проблему застосування опіоїдних анальгетиків при неспецифічному болю, наведемо наступні клінічні випадки вдалого застосування налбуфіну у пацієнтів з дорсоалгіями.

Клінічні випадки Клінічний випадок № 1 Пацієнт Д., 27 років. Звернувся зі скаргами на постійний біль у шийному, поперековому відділах хребта, який посилювався при сидінні та ходьбі. Інвалід дитинства по діагнозу: Ідіопатичний S-сколіоз. Консервативне лікування не давало результатів. Оперативне лікування: 1. Трансторакальна ліберезація апікальної кривизни сколіозу. 2. Стабілізація сколіозу системою CD-Horizon. Отримана корекція сколіозу до 48 %. Після операції больовий синдром відсутній. ●● Через шість років (2013) з’явився виражений біль у попереку (в місці металоконструкції).

Оригінальна стаття / Original article

●● Після місяців знеболення звернувся до Міжнародного центру нейрохірургії. ●● Ознак порушення і неправильного встановлення металоконструкції немає. ●● Періодично больовий синдром не купірувався нестероїдними протизапальними препаратами (Німесил, Кетанов). ●● Ще через шість місяців – больовий синдром не купірувався, пацієнт звернувся в МЦ “Лікаря Берсеньєва” – фізіотерапія, паравертебральні блокади місцевими анальгетиками і гідрокортизоном протягом місяця – ефекту не було. ●● Відзначається проривний біль. Шкала ВАШ до 8 балів. Враховуючи дані анамнезу, об’єктивного огляду і важкості купірування больового синдрому ненаркотичними анальгетиками, було використано наркотичний анальгетик налбуфін, який дав позитивний ефект. Оцінка за шкалою ВАШ на момент огляду складала 1 бал. На даному графіку показано, як змінювався біль за оцінкою шкали ВАШ після застосування налбуфіну.

Стало відомо, що дана пацієнтка – інвалід дитинства з даним діагнозом: Ідіопатичний S-сколіоз. Попередньо консервативне лікування не дало позитивних результатів. Самостійно приймає знеболюючі засоби, такі як Фаніган, Доларен, Кетанов, які частково купірують больовий синдром. Для подальшого обстеження було призначено комп’ютерну томографію (рис. 7–10). Враховуючи дані анамнезу, об’єктивного огляду і важкості купірування больового синдрому, який за оцінкою ВАШ складав 8 балів, ненаркотичними анальгетиками, було використано наркотичний анальгетик налбуфін, який дав позитивну динаміку; оцінка болю за шкалою ВАШ складала 1 бал.

Клінічний випадок 2 Пацієнтка К., 39 років. Звернулась зі скаргами на постійний біль в груднинно-поперековому відділі, який погано купірується знеболювальними засобами і постійно посилюється при ходьбі, сидінні та положенні лежачи, біль за шкалою ВАШ складав 8 балів. Об’єктивно Загальний стан середнього ступеня важкості. Візуалізується деформація груднинно-поперекового відділу хребта. Порушена постава та зміщення внутрішніх органів вліво.

Рис. 1. Комп’ютерна томограма (2012 р.), Пряма передня проекція. Транспедикулярна фіксація поперекового відділу хребта

Рис. 2. Комп’ютерна томограма (2012 р.) Бокова та пряма передня проекція. Транспедикулярна фіксація поперекового відділу хребта

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 3. Комп’ютерна томограма. Деформація клубової кістки Бали

Візуально-аналогова шкала (ВАШ)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Рис. 5 Динаміка больового синдрому за шкалою ВАШ

Рис. 4. Комп’ютерна томограма. (2016 р.). Пряма передня проекція. Транспедикулярна фіксація поперекового відділу хребта

На даному графіку показано, як змінювався біль за оцінкою шкали ВАШ після застосування налбуфіну (рис. 11). Вибір Налбуфіну зумовлений наступними причинами: ●● опіоїд, який за анальгетичним потенціалом зіставний з морфіном, але володіє кращим профілем безпеки стосовно нудоти, блювоти й пригнічення дихання; ●● не підлягає строгому предметно-кількісному обліку (виписка на рецептурному бланку форми 1); ●● в Україні значно обмежений вибір опіоїдних анальгетиків.

Висновки Фармакотерапевтичне лікування гострого і хронічного болю є процесом, який залучає індивідуальний мультимо-

ISSN 2414–3812

80 год

дальний план лікування. Призначення опіоїдів можна розглядати в плані лікування болю, коли біль доволі неадекватно контролюється після призначення неопіоїдних препаратів. Процес відбору опіоїдів є функцією плану лікування пацієнта. Складається комплексний план лікування, який включає обговорення та документацію щодо ризиків та переваг опіоїдів. Оцінюються категорії болю (ноцицептивні, невропатичні та вісцеральні), медичний, хірургічний, психіатричний, соціальний анамнези та минулий досвід використання опіоїдів у пацієнта. Договір, перегляд державної програми моніторингу за рецептами ліків і клінічний UDT є частиною плану лікування. Наступні клінічні візити можуть проводитися щомісяця, а далі кожні 3 місяці після досягнення стабільності плану лікування. Інкрементальні та декрементальні титрування спрямовані на підвищення функціональності та активності щоденного життя і зменшення побічних ефектів. Досконале знання використання опіоїдів є необхідним для покращення медичної освіти (тобто навчання, знання, клінічний досвід і мудрість). Як правило, практикуючому лікарю було б доцільно стати експертом

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 6. КТ-ознаки ураження клубової кістки

Рис. 8. Комп’ютерна томограма. Звуження міжхребцевих щілин Рис. 7. Сколіоз заднього відділу хребта з правостороннім викривленням грудної клітки, вершиною на диску Th9–Th10

з кількох опіоїдних препаратів, а потім призначати ці ліки. Направлення до фахівця з болю є виправданим, якщо існують труднощі з досягненням прийнятних результатів, або якщо догляд стає складнішим для практикуючого лікаря.

Література 1.

Gutstein H, Akil H. Opioid analgesics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGrawHill; 2001:569–619. Yaksh T, Wallace M. Opioids, analgesia and pain management. In: Brunton L, Knollmann B, eds. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill; 2017:255–86.

Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016. MMWR Recommendations and Reports [Internet]. Centers for Disease Control MMWR Office; 2016 Mar 15;65(1):1–49. Available from: https://doi.org/10.15585/mmwr. rr6501e1er Errata: Vol. 65, No. RR-1. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report [Internet]. Centers for Disease Control MMWR Office; 2016 Mar 25;65(11):295. Available from: https://doi.org/10.15585/mmwr. mm6511a6 Manchikanti L, Kaye AM, Knezevic NN, et al. Responsible, safe, and effective prescription of opioids for chronic noncancer pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. 2017;20(2S):S3–S92. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, et al. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part I – evidence assessment. Pain Physician. 2012;15(3 suppl):S1–S65.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Оригінальна стаття / Original article Бали

Шкала ВАШ

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Рис. 11. Динаміка больового синдрому за шкалою ВАШ

11.

Рис. 9. Комп’ютерна томограма. Деформація Th1 хребця

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Рис. 10. Комп’ютерна томограма. Крайові кісткові розростання тіл хребців (вказано стрілками) 18. 7.

Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, et al. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part 2 – guidance. Pain Physician. 2012;15(3 suppl):S67–S116. 8. FDA. Draft Revisons to the FDA Education Blueprint for Health Care Providers Involved in the Management or Support of Patients with Pain U.S. Food and Drug Administration. 2017. 9. Rudd RA, Seth P, David F, Scholl L. Increases in Drug and Opioid-Involved Overdose Deaths — United States, 2010–2015. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report [Internet]. Centers for Disease Control MMWR Office; 2016 Dec 30;65(5051):1445–52. Available from: https://doi. org/10.15585/mmwr.mm655051e1 10. Erratum: Vol. 65, Nos. 50 & 51. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report [Internet]. Centers for Disease Control MMWR Office; 2017

ISSN 2414–3812

19. 20.

21.

80 год

Jan 13;66(01):35. Available from: https://doi.org/10.15585/mmwr. mm6601a10 Hermann R, Derendorf H, von Richter O, Rostami-Hodjegan A. Core Entrustable Professional Activities in Clinical Pharmacology: Pearls for Clinical Practice. The Journal of Clinical Pharmacology [Internet]. Wiley; 2018 Mar 7;58(6):704–16. Available from: https://doi.org/10.1002/jcph.1088 Somogyi AA, Barratt DT, Coller JK. Pharmacogenetics of Opioids. Clinical Pharmacology & Therapeutics [Internet]. Springer Nature; 2007 Mar;81(3):429–44. Available from: https://doi.org/10.1038/sj. clpt.6100095 Sloan, MD PA, Barkin, PharmD, MBA RL. Oxymorphone and oxymorphone extended release: A pharmacotherapeutic review. Journal of Opioid Management [Internet]. Weston Medical Publishing; 2018 Jan 30;4(3):131. Available from: https://doi.org/10.5055/jom.2008.0018 Cajanus K, Neuvonen M, Koskela O, Kaunisto MA, Neuvonen PJ, Niemi M, et al. Analgesic Plasma Concentrations of Oxycodone After Surgery for Breast Cancer—Which Factors Matter? Clinical Pharmacology & Therapeutics [Internet]. Wiley; 2017 Aug 24;103(4):653–62. Available from: https://doi.org/10.1002/cpt.771 Nafziger AN, Bertino JS. Utility and Application of Urine Drug Testing in Chronic Pain Management With Opioids. The Clinical Journal of Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 Jan;25(1):73– 9. Available from: https://doi.org/10.1097/ajp.0b013e31817e13cc Lam LH, Pirrello RD, Ma JD. A Case-Based Approach to Integrating Opioid Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Concepts in Cancer Pain Management. The Journal of Clinical Pharmacology [Internet]. Wiley; 2015 Dec 30;56(7):785–93. Available from: https://doi.org/10.1002/jcph.676 Herzig S, Mosher H, Calcaterra S, Jena A, Nuckols T. Improving the Safety of Opioid Use for Acute Noncancer Pain in Hospitalized Adults: A Consensus Statement From the Society of Hospital Medicine. Journal of Hospital Medicine [Internet]. Frontline Medical Communications, Inc.; 2018 Apr 18;13(4):263–71. Available from: https://doi.org/10.12788/ jhm.2980 Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G, et al. Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in the Elderly: Consensus Statement of an International Expert Panel with Focus on the Six Clinically Most Often Used World Health Organization step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone, Morphine, Oxycodone). Pain Practice [Internet]. Wiley; 2008 Jul;8(4):287–313. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2008.00204.x Wyatt R. Pain and ethnicity. AMA J Ethics. 2013;15(5):449–54. FDA. Extended-Release (ER) and Long-Acting (LA) Opioid Analgesics Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS). White Oak, MD: US Food and Drug Administration; 2015. Mayyas F, Fayers P, Kaasa S, Dale O. A Systematic Review of Oxymorphone in the Management of Chronic Pain. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2010 Feb;39(2):296–308. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.07.010

Оригінальна стаття / Original article 22. NUCYNTAR (tapentadol) package insert. Canton, MA: Collegium Pharmaceutical, Inc. 2016:1–11. 23. Pain Treatment with Opioid Medications: Patient Agreement. Sample patient treatment agreement for opioid use. https://www. drugabuse.gov/ sites/default/files/files/SamplePatientAgree mentForms.pdf. Accessed April 13, 2018. 24. Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. Can Med Assoc J. 2017; 189(18):E659–E666. 25. Volkow ND, McLellan AT. Opioid Abuse in Chronic Pain — Misconceptions and Mitigation Strategies. Longo DL, editor. New England Journal of Medicine [Internet]. Massachusetts Medical Society; 2016 Mar 31;374(13):1253–63. Available from: https://doi.org/10.1056/nejmra1507771 26. Williams JT, Christie MJ, Manzoni O. Cellular and Synaptic Adaptations Mediating Opioid Dependence. Physiological Reviews [Internet]. American Physiological Society; 2001 Jan;81(1):299–343. Available from: https://doi.org/10.1152/physrev.2001.81.1.299 27. Barkin, MBA, PharmD, FCP, DAAPM, DACFE, DACPS RL, Barkin, BA, MA, MEd, PsyD SJ. Treating postoperative pain in the patient who is in recovery or remission from opioid abuse: Focus on Tapentadol. Journal of Opioid Management [Internet]. Weston Medical Publishing; 2017 May 1;13(3):133. Available from: https://doi.org/10.5055/jom.2017.0378 28. Gammaitoni AR, Fine P, Alvarez N, McPherson ML, Bergmark S. Clinical Application of Opioid Equianalgesic Data. The Clinical Journal of Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2003 Sep;19(5):286–97. Available from: https://doi.org/10.1097/00002508200309000-00002 29. Lugo R, Satterfield K, Kern S. Pharmacokinetics of Methadone. Journal Of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy [Internet]. The Haworth Press; 2005 Jan 6;19(4):13–24. Available from: https://doi.org/10.1300/ j354v19n04_05 30. Fine PG, Portenoy RK. Establishing “Best Practices” for Opioid Rotation: Conclusions of an Expert Panel. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2009 Sep;38(3):418–25. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.06.002 31. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009;10(2):11330. The Spine Journal [Internet]. Elsevier BV; 2010 Apr;10(4):355–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.spinee.2010.01.027 32. Gourlay DL, Heit HA. Pain and Addiction: Managing Risk Through Comprehensive Care. Journal of Addictive Diseases [Internet]. Informa UK Limited; 2008 Jun 12;27(3):23–30. Available from: https://doi. org/10.1080/10550880802122570 33. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C. Accuracy in Equianalgesic Dosing. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2001 May;21(5):397–406. Available from: https://doi.org/10.1016/ s0885-3924(01)00271-8 34. Knotkova H, Fine PG, Portenoy RK. Opioid Rotation: The Science and the Limitations of the Equianalgesic Dose Table. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2009 Sep;38(3):426–39. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.06.001 35. Shaheen PE, Walsh D, Lasheen W, Davis MP, Lagman RL. Opioid Equianalgesic Tables: Are They All Equally Dangerous? Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2009 Sep;38(3):409–17. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2009.06.004 36. Vallejo R, Barkin RL, Wang VC. Pharmacology of opioids in the treatment of chronic pain syndromes. Pain Physician. 2011;14(4):E343–E360. 37. Levy MH. Pain management in advanced cancer. Semin Oncol. 1985;12(4):394–410. 38. Duttaroy A, Yoburn BC. The Effect of Intrinsic Efficacy on Opioid Tolerance. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1995 May;82(5):1226–36. Available from: https://doi. org/10.1097/00000542-199505000-00018 39. Peppin J. Toward a systematic approach to opioid rotation. Journal of Pain Research [Internet]. Dove Medical Press Ltd.; 2014 Oct;589. Available from: https://doi.org/10.2147/jpr.s55782

35 40. FDA Advisory Committee on the Most Appropriate Dose or Doses of Naloxone to Reverse the Effects of Life-Threatening Opioid Overdose in the Community Settings. Joint Meeting of the Anesthetic and Analgesic Drug Products Advisory Committee and the Drug Safety and Risk Management Advisory Committee on October 5, 2016; Advisory Committee Briefing Materials. https://www.fda.gov/downloads/Advisory/Committees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/AnestheticAndAnalgesicDrugProductsAdvisoryCommittee/UCM522688.pdf. Accessed April 17, 2018. 41. Jones CM, Einstein EB, Compton WM. Changes in Synthetic Opioid Involvement in Drug Overdose Deaths in the United States, 20102016. JAMA [Internet]. American Medical Association (AMA); 2018 May 1;319(17):1819. Available from: https://doi.org/10.1001/ jama.2018.2844 42. Prekupec MP, Mansky PA, Baumann MH. Misuse of Novel Synthetic Opioids. Journal of Addiction Medicine [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2017;11(4):256–65. Available from: https://doi. org/10.1097/adm.0000000000000324 43. Schumann H, Erickson T, Thompson TM, Zautcke JL, Denton JS. Fentanyl epidemic in Chicago, Illinois and surrounding Cook County. Clinical Toxicology [Internet]. Informa UK Limited; 2008 Jan;46(6):501–6. Available from: https://doi.org/10.1080/15563650701877374 44. FDA. Disposal of Unused Medicines: What You Should Know. 2018. https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/EnsuringSafeUseofMedicine/SafeDisposalofMedicines/ucm186187.htm. Accessed April 14, 2018. 45. Current Opioid Misuse Measure (COMM)TM. 2008. https://www.opioidprescribing.com/documents/09-comm-inflexxion.pdf . Accessed April 1, 2018. 46. Pain Assessment and Documentation Tool. 2003. http://www.practiceadvisor.org/docs/default-source/documents/pain_ assessment_and_documentation_tool. Accessed April 1, 2018. 47. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, Polatin P, Gajraj N, Deschner M, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2004 May;27(5):440–59. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2003.10.009 48. Heit HA, Gourlay DL. Urine drug testing in pain medicine. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 2004 Mar;27(3):260– 7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2003.07.008 49. Christo PJ, Manchikanti L, Ruan X, et al. Urine drug testing in chronic pain. Pain Physician. 2011;14(2):123–43. 50. Reisfield, MD GM, Bertholf PhD R, Barkin, MBA, PharmD RL, Webb, PhD F, Wilson, MD G. Urine drug test interpretation: What do physicians know? Journal of Opioid Management [Internet]. Weston Medical Publishing; 2007 Mar 1;3(2):80. Available from: https://doi.org/10.5055/ jom.2007.0044 51. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, Davies A, Fudin J, Galluzzi KE, et al. Consensus Recommendations on Initiating Prescription Therapies for Opioid-Induced Constipation. Pain Medicine [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2015 Dec;16(12):2324–37. Available from: https://doi. org/10.1111/pme.12937 52. Candy B, Jones L, Goodman ML, Drake R, Tookman A. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Candy B, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2011 Jan 19; Available from: https://doi. org/10.1002/14651858.cd003448.pub3 53. Food and Drug Administration Requires Strong Warnings for Opioid Analgesics, Prescription Opioid Cough Products, and Benzodiazepine Labeling Related to Serious Risks and Death From Combined Use. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy [Internet]. Informa UK Limited; 2016 Oct;30(4):298–9. Available from: https://doi.org/10.1080/153602 88.2016.1241336 54. Schuckit MA. Treatment of Opioid-Use Disorders. Longo DL, editor. New England Journal of Medicine [Internet]. Massachusetts Medical Society; 2016 Jul 28;375(4):357–68. Available from: https://doi.org/10.1056/ nejmra1604339

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

36 55. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal Precautions in Pain Medicine: A Rational Approach to the Treatment of Chronic Pain. Pain Medicine [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2005 Mar;6(2):107–12. Available from: https://doi.org/10.1111/j.15264637.2005.05031.x 56. Gourlay D, Heit H. Universal Precautions: A Matter of Mutual Trust and Responsibility. Pain Medicine [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2006 Mar;7(2):210–1. Available from: https://doi.org/10.1111/j.15264637.2006.00114.x 57. Gourlay DL, Heit HA. Universal Precautions Revisited: Managing the Inherited Pain Patient. Pain Medicine [Internet]. Oxford University Press (OUP); 2009 Jul;10(suppl 2):S115–S123. Available from: https://doi. org/10.1111/j.1526-4637.2009.00671.x 58. Substance Use Screening & Assessment Instruments Database. 2017. http://lib.adai.washington.edu/instruments . Accessed April 1, 2018.

Оригінальна стаття / Original article 59. American Society of Pain Medicine. Agreement on controlled substances therapy for chronic pain treatment. http://www.painmed.org/library/ clinical-resources . Accessed April 1, 2018. 60. SAMHSA. SBIRT: screening, brief intervention, and referral to treatment. https://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/sbirt. Accessed April 1, 2018. 61. Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment (SBIRT) in Behavioral Healthcare. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2011. 62. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Cairns Smith W, Alastair Chambers W. The epidemiology of chronic pain in the community. The Lancet [Internet]. Elsevier BV; 1999 Oct;354(9186):1248–52. Available from: https:// doi.org/10.1016/s0140-6736(99)03057-3. 63. Crombie IK. Epidemiology of persistent pain. In: Jensen TS, Turner JA, Wiesenfeld-Hallin Z, eds. Proceedings of the 8th World Congress on Pain. Seattle: IASP Press, 1997; 53–61.

Опиоиды в лечении неспецифической острой и хронической боли

Opioids in the treatment of non-specific acute and chronic pain

Дмитриев Д. В., Залецкая О. А., Бортник Д. И.

Dmytriiev D. V., Zaletska O. A., Bortnik D. I.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

National Pirogov Memorail Medical Unaversity, Vinnytsia, Ukraine

Резюме. Прочитав эту статью, читатель будет ознакомлен с общими классами агонистов опиоидов и частичными агонистами, основами фармакокинетики и фармакодинамики опиоидов, рисками опиоидной терапии и требованиями в отношении безопасного и эффективного использования опиоидов при острой и хроническом боли. Использование опиоидов во время хирургических процедур или анестезии не обсуждается. Также не обсуждаются различные доступные антагонисты опиоидов, которые используются для лечения передозировки и различных расстройств, связанных с их использованием (включая налоксон и налтрексон). Опиоиды являются доступными, наиболее мощными и эффективными анальгетиками и стали приемлемыми препаратами для лечения острой и раковой боли. Тем не менее, существует озабоченность касательно их использования при хронической боли, если отсутствует раковое заболевание, поскольку они неэффективны в долгосрочной перспективе, но для купирования этой боли они подходят лучше всего. Необходимо контролировать назначения опиоидов для лучшего их использования. Хроническая боль создает дискомфорт для таких пациентов, снижая их производительность и работоспособность, что, в свою очередь, может привести к экономическим проблемам в стране. Выбор Налбуфина обусловлен следующими причинами: опиоид, который по анальгетическому потенциалу сопоставим с морфином, но обладает лучшим профилем безопасности в отношении тошноты, рвоты и угнетения дыхания; не подлежит строгому предметно-количественному учету (выписка на рецептурном бланке формы 1); в Украине значительно ограничен выбор опиоидных анальгетиков.

Abstract. After reading this article, the reader will be familiar with the general classes of opioid agonists and partial agonists, the basics of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of opioids, the risks of opioid therapy and the requirements for the safe and effective use of opioids in acute and chronic pain. The use of opioids during surgical procedures or anesthesia is not discussed. Also there is no discussion about various available opioid antagonists that are used to treat overdose and the various disorders associated with their use (including naloxone and naltrexone). Opioids are available, the most powerful and effective analgesics, and have become acceptable drugs for the treatment of acute and cancerous pain. However, there is concern about their use in case of chronic pain, if there is no cancer, because they are long-range ineffective but best suited for stopping this pain. Opioid prescription must be monitored for better use. Chronic pain creates discomfort for these patients, reducing their productivity and efficiency, which, in turn, can lead to economic problems in the country. The choice of Nalbuphine is due to the following reasons: the opioid, which is comparable to morphine by its analgesic potential, but has a better safety profile for nausea, vomiting and respiratory depression; not subject to strict quantitative accounting (extract on prescription form 1); the choice of opioid analgesics is significantly limited in Ukraine.

Ключевые слова: опиоиды, налбуфин, хроническая боль, острая боль, аналгезия.

ISSN 2414–3812

Keywords: opioids, nalbuphine, chronic pain, acute pain, analgesia.

Том 4, №1 • 2019

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i1.4

Арсенал регионарных блоков ургентного анестезиолога в детской анестезиологии 1

1 2

Глазов Е. А., 2Дмитриев Д. В.

Одесская областная детская больница, Одесса, Украина Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Винница, Украина

Резюме. В данной статье рассмотрены основные методы регионарной анальгезии в практике детского анестезиолога. Представлено описание данных методов, включая анатомию, соноанатомию и технику выполнения данных регионарных блоков. Рассмотрены основные показания к использованию разных методов регионарной анестезии в арсенале детского анестезиолога. Представлены основные лекарственные препараты локальных анестетиков и их дозировки в зависимости от метода регионарного блока. Ключевые слова: регионарная анальгезия, локальные анальгетики, анальгезия, дети.

Вступление Долгое время выполнение регионарных блокад детям оставалось прерогативой плановой анестезиологии. Цель данного обзора – очертить возможности и перспективы применения локорегионарных методик в неотложной педиатрической практике. Использование нейростимулятора позволяет выполнять блокады исключительно двигательных нер вов, требует безукоризненных навыков, затрат времени и сопряжено со значительным процентом неудач. Появление портативных ультразвуковых аппаратов, обладающих высокой разрешающей способностью, сократило время выполнения блока, повысило частоту достижения успеха при сокращении используемой дозы анестетической смеси, а также существенно расширило спектр применяемых методик. "Золотым стандартом" стало совместное использование УЗ-сканера и нейростимулятора. В эру ультразву-

ка нейростимулятору отводится три функции: надежное предотвращение интраневрального введения, идентификация двигательного нерва в условиях девиантной анатомии и на этапе обучения. Опубликованы работы, показывающие однозначно интраневральное положение иглы при токе стимуляции 0,20 и менее миллиампер [1, 2, 3]. Большинство авторов, использующих двойную навигацию (ультразвук + нейростимулятор), рекомендуют использовать неизменные параметры стимуляции – 0,25 мА. Данные параметры комфортны для пациента вне седации и появление мышечных сокращений надежно укажет на интраневральное положение кончика иглы. К сожалению, коммерческие решения, позволяющие контролировать давление вводимой анестетической смеси, на текущий момент в Украине недоступны. Экстренный больной может характеризоваться одним из следующих признаков либо их сочетанием:

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Огляд / Review

●● Выраженный болевой синдром. В подавляющем количестве случаев боль эпикритическая. ●● Полный желудок. ●● Грязный. ●● Скудные анамнестические данные. ●● Наличие транспортной иммобилизации. ●● Неизвестный коагуляционный статус. В зависимости от тяжести травмы может демонстрировать гемодинамическую нестабильность. Может иметь место повреждение нервных стволов. Наличие этих факторов, а также их сочетание накладывают ограничения на выбор применяемых методик: ●● по возможности следует избегать нейро аксиальных методик ввиду присущей таковым медикаментозной симпатэктомии; ●● по возможности предпочесть более “мелкий” блок более “глубокому”. С одной стороны, это облегчит визуализацию целевых анатомических структур и иглы. С другой – при развитии гематомы пальцевое прижатие позволит эффективно воспрепятствовать ее увеличению; ●● предпочитаемы single-shot-блокады. Подготовить и отграничить асептическое поле ограниченного размера технически несложно, тогда как использование продленных катетерных методик требует безукоризненой асептики и условий операционной. Следует отметить, что зачастую блокада может выполняться на каталке “скорой помощи”, в рентгенкабинете, гипсовочной, перевязочной, операционной; ●● предпочесть методики с минимальным количеством инъекций. Стоит акцентировать внимание, что в ряде случаев для обеспечения адекватного обезболивания необходимо выполнение комбинации блоков. Ниже приведен обзор методик, удобных для применения в условиях ургентной практики. Противопоказаниями к проведению периферических нервных блокад следует считать: ●● Отказ родителей или самого ребенка от проведения данного способа обезболивания. ●● Проявление кожной инфекции в месте предполагаемого введения иглы. В данном случае следует воздержаться от блокады при невозможности выбора иной методики блокады нужного нерва. ●● Коагулопатия (состояние, весьма редко встречающееся у детей). ●● Истинная аллергия на местные анестетики (другое чрезвычайно редкое состояние у детей). ●● Судорожный синдром, не поддающийся полноценной фармакологической коррекции.

ISSN 2414–3812

●● Анатомические аномалии, как врожденные, так и приобретенные, делающие невозможным проведение блокады. ●● Недостаточный опыт врача в проведении той или иной методики. ●● Недостаточное оснащение – отсутствие комплекта для неотложной помощи, в т.ч. LipidResque. Ниже представлены регионарные блоки в анатомических частях тела.

Голова Иннервация головы осуществляется из нескольких источников – это терминальные ветви тройничного нерва, большой затылочный и малый затылочный, являющийся терминальной ветвью шейного сплетения. Для адекватного контроля боли при вмешательствах в этой области в большинстве случаев требуется выполнение комбинации блоков исходя из локализации источника боли (рис. 1). В педиатрической практике наиболее частыми показаниями для вмешательств в области головы являются: ●● Повреждения мягких тканей волосистой части головы, лица. Наиболее выраженным и трудно купирующимся болевым синдромом характеризуются укушенные раны. Как правило, они локализованы в теменно-затылочной области, характеризуются обширностью повреждений и выраженным отеком мягких тканей. В большинстве случаев требуется уни- или билатеральная комбинация блоков большого и малого затылочного нервов. При лобно-теменной локализации применяется уни- либо билатеральная блокада надглазничного и надблокового нервов. Данные блоки не требуют высоких концентраций и объемов местных анестетиков и суммарно не достигают потенциально опасных дозировок. ●● Ревизия ЛШС. ●● Трепанация черепа – импрессионные переломы, эпи-, субдуральные гематомы. Как и при ревизии ЛШС – в зависимости от локализации предполагаемого разреза может потребоваться как изолированная блокада надглазничного или большого затылочного нерва, так и их комбинация с блокадой большого затылочного нерва. ●● Травматические повреждения лицевого скелета. В зависимости от локализации – блокада ветвей верхне- или нижнечелюстного нерва. ●● Гнойно-воспалительные заболевания. В значительном количестве случаев локализуются в подчелюстной области и имеют одонтогенное

Огляд / Review

Большой затылочный нерв Ушно-височный нерв

Глазной нерв (ЧН V1) Верхнечелюстной нерв (ЧН V2) Нижнечелюстной нерв (ЧН V3)

Малый затылочный нерв (С3) Задняя ветвь большого ушного нерва

Передняя ветвь большого ушного нерва Поперечный нерв шеи

Подключичные нервы

Рис. 1. Иннервация головы происхождение. Адекватным обезболиванием является сочетание блокады n. mandibularis и поверхностного шейного сплетения.

Шея Оперативные вмешательства в области шеи у детей преимущественно связаны с гнойно-воспалительными заболеваниями, такими как лимфаденит, нагноение срединной либо боковой кисты шеи. В большинстве это дети дошкольного и раннего школьного возраста. Для интра- и послеоперационного обезболивания применима блокада шейного сплетения.

Ранее были приняты две методики блокады шейного сплетения – поверхностная, выполняемая по анатомическим ориентирам в месте выхода нервов через задний край кивательной мышцы в подкожную клетчатку, и глубокая, включающаяю поэтапную последовательную блокаду корешков, формирующих сплетение. С развитием УЗ-ассистированных методик разработана intermediate-блокада шейного сплетения (рис. 2). Выполнение поверхностной блокады предусматривает введение анестетика между кивательной и средней лестничной мышцами, intermediate – между ки-

Рис. 2. УЗИ-ассистированная блокада шейного сплетения. AC – внутренняя сонная артерия; VJI – внутренняя яремная вена; SCM – m. sternocleіdomastoideus; ASM – передняя лестничная мышца; MSM – средняя лестничная мышца

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

40 вательной, передней и средней лестничной мышцами. Блок несложный, быстро выполнимый, легок в осво ении и обеспечивает обезболивание кожи, ключиц и значительной части мышц шеи.

Блокада большого затылочного нерва Общий обзор. Большой затылочный нерв является продолжением дорзальной ветви C2, проходит глубоко в толще шейной мускулатуры в направлении назад и вверх. Становится подкожным на уровне верхней выйной линии, примерно на 1/3 расстояния между инионом (инион – краниометрическая точка, соответствующая наиболее выступающей части наружного затылочного выступа – protuberantia occipitalis externa) и сосцевидным отростком. Здесь он соседствует с затылочной артерией, располагаясь медиальнее последней. Еще более медиально располагается третий затылочный нерв (n. occipitalis tertius) или задняя ветвь третьего шейного нерва (С3), зачастую имеющий коммуникантные ветви с большим затылочным нервом. Соседство с артерией облегчает поиск точки интереса, позволяя точно локализовать искомые структуры, визуализировав затылочную артерию в режиме цветового доплеровского картирования. Отбор больных. Блокада большого затылочного нерва наиболее часто используется в медицине боли для диагностики и лечения цервикогенной головной боли. По литературным данным, цервикогенная головная боль формируется в 37–82 % случаев травм шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма), связана с мышечным спазмом, часто ассоциирована с большим затылочным нервом, длится в течение нескольких недель и имеет частоту хронизации 30 %.

Огляд / Review

В ургентной педиатрической практике блокада большого затылочного нерва используется как самостоятельный вид обезболивания либо в составе комбинации блоков при травматических повреждениях волосистой части головы. Наиболее востребован этот блок при укушенных ранах теменно-затылочной области, когда ввиду обширности повреждения провести инфильтрационную анестезию не представляется воз можным. Следует помнить и о необходимости мощного послеоперационного обезболивания детей, получивших такие повреждения.

Показания: ●● Хирургическая обработка при травматических повреждениях мягких тканей головы в теменнозатылочной области. ●● Краниотомия в теменно-затылочной области (в комбинации с блокадой малого затылочного нерва либо поверхностной блокадой шейного сплетения. ●● Ревизия ликворошунтирующей системы. ●● Pain control после вышеперечисленных про цедур. ●● Миофасциальный синдром с формированием цервикогенной головной боли, в том числе и для дифференциальной диагностики цервикогенной головной боли. ●● Головная боль при аномалии Арнольда – Киари. Имеются литературные данные о эффективности блокады большого затылочного нерва в составе комплексного консервативного лечения цефалгии.

Рис. 3. Расположение большого затылочного нерва (схема и сонограмма)

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Противопоказания: ●● Общие для выполнения регионарных блокад. Выбор анестетика Диагностическая блокада: ●● 1 % лидокаин. Хирургическая блокада: ●● 1 % лидокаин. ●● 0,5–0,75 % ропивакаин. ●● 0,25–0,5 % бупивакаин. Адъюванты: ●● Адреналин 1 : 200 000–1 : 400 000. ●● Глюкокортикоиды. Объем: ●● 0,5–1,5 мл – диагностическая. ●● 2–3 мл – хирургическая.

Техника выполнения В случае выполнения блокады у бодрствующего пациента его можно расположить либо сидя с упором головы, либо на животе. При выполнении в условиях медикаментозного сна предпочительным будет стабильное боковое положение. Двусторонняя блокада у седированного пациента требует положения “на животе” с неукоснительным соблюдением менеджмента дыхательных путей. По анатомическим ориентирам: ●● Пациент располагается в выбранной позиции. ●● Обработка поля антисептиком. ●● Идентифицируются и маркируются краниомет рические точки – инион и сосцевидный отрос ток. ●● Большой затылочный нерв находится на расстоянии между инионом и сосцевидным отростком. Маркировка точки вкола иглы. ●● Обезболивание места вкола интрадермальным введением лидокаина 0,5 %. ●● Основная доза анестетика вводится в выбранную точку дробно, с частыми аспирационными пробами. Под УЗИ-контролем: ●● Пациент располагается в выбранной позиции. ●● Идентифицируются и маркируются краниомет рические точки – инион и сосцевидный отросток. ●● Нативное исследование, при необходимости – маркируется проекция артерии на кожу. ●● Обработка поля антисептиком, уборка трансдьюсера в стерильный чехол. ●● Визуализация релевантной артерии в стерильном поле. Визуализировать большой затылочный нерв в большинстве случаев не представляется возможным.

наивысшая выйная линия

наружный затылочный выступ

большой затылочный нерв и артерия малый затылочный нерв

сосцевидный отросток трапециевидная мышца

грудиноключичнососцевидная мышца

Рис. 4. Основные анатомические ориентиры расположения большого затылочного нерва (клиническое фото) ●● Обезболивание места вкола иглы интрадермальным введением лидокаина. ●● Осуществление подхода. Рекомендуется в технике in-plane, следуя в направлении от медиального к латеральному. Нерв проходит параллельно артерии, располагаясь медиальнее последней. На трансдьюсер следует оказывать минимальное давление во избежание сдавления артерии между датчиком и подлежащей затылочной костью. ●● Дробное введение основной дозы анестетика, чередуя введение частыми аспирационными пробами.

Осложнения ●● Непреднамеренное внутрисосудистое введение. ●● Развитие гематомы в месте введения.

Грудь Блоки, используемые в зоне груди, исходно разработаны в интересах онкохирургии молочной железы и адаптированы к детской практике. Таким образом: ●● гнойно-воспалительные заболевания, локализованные в подмышечной области, – лимфаденит, БЦЖит – могут быть выполнены PEC2 и serratus anterior plane block; ●● переломы ребер. Изолированные – межреберный блок, множественные – serratus anterior plane block либо erector spinae plane block; ●● торакотомия, микроторакотомия – serratus anterior plane block либо erector spinae plane block.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

PEC2-блок Разработан Рафаэлем Бланко в интересах онкохирургии молочной железы [4]. Является дальнейшим развитием ранее описанного блока PEC1 и подразумевает введение анестетической смеси в два межфациальных промежутка – между большой и малой грудными мышцами и между малой грудной и передней зубчатой мышцами. Целью блока являются N. рectoralis medialis et lateralis, латеральные ветви Т2–Т5, длинный грудной, интеркостобрахиальный нервы (рис. 5). В педиатрической анестезиологии данная методика наиболее часто востребована при вмешательствах в подмышечной области, микроторакотомии, травматических повреждениях грудной клетки в зоне иннерва-

Огляд / Review

ции Т2–Т5 и как компонент интраоперационного обезболивания, и для контроля послеоперационной боли. Блок выполняется под УЗИ-навигацией. Положение пациента на спине с отведенной рукой. Сканирование проводится от подключичной области по среднеключичной линии. Визуализируется тень от ключицы, первое ребро. Дальнейшее сканирование ведется вниз и латерально по направлению к подмышечной области. Зона интереса находится на уровне четвертого ребра по переднеподмышечной линии. Визуализируются два межфасциальных промежутка. Первый – между большой и малой грудными мышцами, второй – между малой грудной и передней зубчатой мышцами. В режиме цветового доплеровского картирования идентифицируется торакоакромиальная артерия, расположенная в межпекторальном промежутке. Ее положение указывает на близость Nn. рectoralis medialis et lateralis (рис. 6). Введение анестетика целесообразно проводить от более глубокого межфасциального промежутка. Анестетическая смесь делится в пропорции 1 : 2 по объему с введением меньшей части в межпекторальное пространство. Объем анестетика – 0,3–0,4 мл/кг. Выбор анестетика: ● Лидокаин 0,5–1 %. ● Бупивакаин 0,126–0,25 %. ● Ропивакаин 0,2–0,5 %.

Рис. 5. PEC2-блок. Зона распределения блокады

Блокада может быть выполнена по катетерной методике с постановкой катетера субпекторально.

Рис. 6. PEC2-блок. Ультразвуковая анатомия: SAM – передняя зубчатая мыца; P. major – больая грудная мышца; Pect. min – малая грудная мышца; AA – A. axillaris; AV – V. axillaris

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Serratus Anterior Plane Block Блокада пространства зубчатой мышцы описана авторами в двух модификациях: с введением анестетической смеси глубже зубчатой мышцы – в промежуток между ней и наружными межреберными мышцами и поверхностней зубчатой мышцы – между ромбовидной и зубчатой мышцами. Целью данного блока являются боковые кожные ветви межреберных нервов, длинный грудной нерв и N. intercostobrachialis, N. thoracodorsalis. Описанные клинические случаи6 позволяют думать о возможности распространения анестетика также к основным ветвям межреберных нервов (рис. 7). В ургентной практике блок пригоден для купирования боли при множественных переломах ребер, грудины, торакотомиях, вмешательствах в подмышечной области. Выполняется под УЗИ-контролем. Пациент на спине с отведенной рукой на стороне блокады. Линейный высокочастотный датчик, аппарат оптимизируется для работы на глубине 2–3 см, режим визуализации мышц. Сканирование начинается от середины ключицы, вызуализируется первое ребро. Впоследствии датчик сдвигается латерально и вниз в подмышечную область до среднеподмышечной линии на уровень 4 ребра. Идентифицируются целевые анатомические структуры – 5 ребро, межреберные мышцы, передняя зубчатая мышца, широчайшая мышца спины. Маркируется положение датчика. Определяется точка пункции. Подготовка стерильного поля. Датчик в защитном чехле позиционируется соответственно нанесенным ориентирам. После повторной идентификации анатомических структур осуществляется подход с введением иглы in-plane с введением анестетической смеси в необходимое межмышечное пространство (рис. 8).

Выбор анестетика: ● Лидокаин 0,5–1 %. ● Бупивакаин 0,125–0,25 %. ● Ропивакаин 0,2–0,5 %. Объем – 0,4 мл/кг.

Блокада пространства разгибателя спины Методика описана Маурицио Фореро с целью лечения нейропатической боли. Автором описаны два варианта выполнения блока – с введением анестетика между ромбовидной мышцей и разгибателем спины и в пространство глубже разгибателя спины. Исследования, проведенные на трупах посредством введения рентгенконтрастного вещества, показали распространение в паравертебральное пространство при введении анестетика глубже разгибателя спины. Ряд публикаций показал широкие возможности для модификации блока по выбору уровня выполнения в зависимости от клинической необходимости8,9,10,11,12. При выполнении блокады на верхнегрудном уровне достижим верхний уровень блокады в пределах Т1–Т2. Выполнение блокады на нижнегрудном уровне позволяет вовлечь в зону блока сегменты L1–L2. Присущий данной методике висцеральный компонент и возможность выполнения по катетерной методике в сочетании с безопасностью делает блокаду пространства разгибателя спины альтернативой эпидуральной блокаде на торакальном уровне (рис. 9). Пациент вне седации может сидеть, лежать на животе, седированный пациент лежит на боку, противоположном блокируемой стороне. УЗ-сканер с линейным датчиком оптимизируется для работы на глубине 2–3 см. Трансдьюсер устанавливают по средней линии.

Рис. 7. Блокада пространства передней зубчатой мышцы. Зона распределения блокады

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Огляд / Review

Рис. 8. Блокада пространства передней зубчатой мышцы. Ультразвуковая анатомия. Стрелками обозначены фасциальные пространства поверхностней и глубже передней зубчатой мышцы

Рис. 9. Блокада пространства разгибателя спины. Зона распределения блокады Визуализируются остистые отростки. Смещая датчик латерально в сторону выполнения блокады, последовательно визуализируют дужки позвонков и фасетчатые суставы, затем поперечные отростки позвонков. Идентифицируются целевые анатомические структуры – поперечные отростки позвонков, фасциальное пространство ниже разгибателя спины, комплекс мышц – разгибатель спины, поверхностные мышцы в зависимости от уровня выполнения блока. Доступ in-plane. Контроль положения иглы путем введения нескольких миллилитров физиологического рствора. При достижении требуемого распространения – введение анестетической смеси (рис. 10).

ISSN 2414–3812

Выбор анестетика: ● Лидокаин 0,5–1 %. ● Бупивакаин 0,125–0,25 %. ● Ропивакаин 0,2–0,5 %. Объем – 0,3–0,5 мл/кг.

Живот В экстренной педиатрической абдоминальной хирургии используется ряд интерфасциальных блоков. Более поверхностное расположение целевых анатомических структур по сравнению со взрослыми позволяет использовать высокочастотный линейный датчик.

Огляд / Review

Рис. 11. Субкостальный TAP-блок. Зона распределения блокады

Рис. 10. Блокада пространства мышцы-разгибателя спины. Ультразвуковая анатомия Применимые методики: ● Верхняя, верхнесрединная лапаротомия – билатеральный блок влагалища прямой мышцы живота либо билатеральная блокада квадратной мышцы поясницы. ● Нижнесрединная лапаротомия – двусторонний латеральный TAP-блок либо либо билатеральная блокада квадратной мышцы поясницы. ● Аппендэктомия – правосторонний латеральный TAP-блок либо правосторонняя блокада квадратной мышцы поясницы. ● Грыжесечение – илиоингвинальный блок.

ТАР-блок Один из самых легковыполнимых интерфасциальных блоков. Целью данного блока являются ветви нервов, проходящие в поперечном пространстве живота – межмышечном промежутке, ограниченном внутренней косой и поперечной мышцами живота. Принято различать 4 модификации выполнения, позволяющие вовлечь в блокаду различные дерматомы: ● субкостальный – Т6–Т9 (рис. 11); ● латеральный – Т10–Т12 (рис. 12); ● задний – Т11–Т12; ● передний (илиоингвинальный) – T10–L1 (рис. 13).

Рис. 12. Латеральный TAP-блок. Зона распределения блокады

Рис. 13. Илиоингвинальный блок (передний TAP-блок). Зона распределения блокады

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Огляд / Review

Техника выполнения всех четырех модификаций схожа. Состоит в визуализации трех мышечных слоев передней брюшной стенки, идентификации целевого межмышечного промежутка и последующего введения анестетика (рис. 14).

Блокада квадратной мышцы поясницы В настоящее время многие клиницисты испытывают значительный интерес к данному блоку ввиду возможности получения эффективной сенсорной блокады в зоне Т7–L2, что обеспечивает применение методики при широком спектре оперативных вмешательств13 (рис. 15). Билатеральная блокада может рассматриваться как более безопасная альтернатива эпидуральному блоку. Целью данного блока являются вентральные ветви сегментарных нервов нижнегрудного и поясничного отделов.

Рис. 15. QL2-блок. Зона распределения блокады

Рис. 16. Блокада квадратной мышцы поясницы. Ультразвуковая анатомия и точки введения анестетика. LD – широчайшая мышца спины; TAM – поперечная мышца живота; QL – квадратная мышца поясницы; PM – M. рsoas major; Abd – брюшная полость; Ren – почка; QL1 – латеральная блокада; QL2 – задняя блокада; TMQL – передняя или чрезмышечная блокада

Рис. 14. Блокада поперечного пространства живота. Ультразвуковая анатомия вверху – латеральный доступ; внизу – передний доступ (илиоингвинальный блок); EOM – наружная косая мышца; IOM – внутренняя косая мышца; TAM – поперечная мышца живота; AC – брюшная полость. Стрелкой обозначена траектория иглы и место введения анестетической смеси

ISSN 2414–3812

В настоящее время описаны три модификации блокады квадратной мышцы поясницы (рис. 16): QL1, или латеральная блокада – введение анестетической смеси по латеральному краю квадратной мышцы поясницы с депонированием анестетика между перимизием и fascia transversalis. Зона сенсорной иннервации включает кожу, мышцы и париетальную брюшину со стороны блокады. Блок эффективен для послеоперационного обезболивания, когда основным источником боли является рана.

Огляд / Review

QL2, или задняя блокада. В данном случае введение анестетика по задней поверхности квадратной мышцы поясницы между ее перимизием и средним листком тораколюмбальной фасции. При достаточном объеме анестетика возможно распространение его в паравертебральное пространство с формированием висцерального компонента обезболивания. Чрезмышечная (TMQL), или передняя блокада квадратной мышцы поясницы. Наиболее технически сложная модификация. В данном случае анестетик вводится между переднемедиальным краем квадратной мышцы поясницы и M. рsoas major. Выбор анестетика: ● Ропивакаин 0,2–0,5 %. ● Бупивакаин 0,125–0,25 %. Объем: 0,2–0,4 мл/кг на сторону при условии соблюдения максимальной дозы местного анестетика в сухом веществе.

Блокада влагалища прямой мышцы живота Технически несложный блок, целью поторого являются передние кожные ветви Т9–T12. Применим при выполнении срединных лапаротомий как послеоперационный pain-control (рис. 17). При выполнении данной блокады добиваются депонирования анестетической смеси между перимизием и задним листком влагалища прямой мышцы живота (рис. 18).

Выбор анестетика: ● Ропивакаин 0,2 %. ● Бупивакаин 0,125–0,25 %. Объем: 0,2–0,3 мл/кг на сторону при условии соблюдения максимальной дозы местного анестетика в сухом веществе.

Верхняя конечность Травматическое повреждение плечевой кости либо планируемое вмешательство с использованием турникета – блокада плечевого сплетения межлестничным доступом. Повреждения руки ниже локтя – блокада плечевого сплетения над-, подключичным либо подмышечным доступом в зависимости от наличия и качества транспортной иммобилизации. Кисть – дистальная блокада на уровне лучезапястного сустава. Методики, используемые при блокадах верхней конечности, широко описаны в литературе и выходят за пределы данного обзора.

Нижняя конечность Перелом бедра в верхней/средней трети – блокада бедренного нерва. Перелом бедра в нижней трети, повреждения мягких тканей бедра и голени, в т.ч. медиальной ее поверхности – комбинация блокад бедренного и седалищного нервов. Перелом костей голени, повреждение мягких тканей стопы и голени, за исключением медиальной ее поверхности, – блокада седалищного нерва. Таким образом, использование методов регионарной анальгезии в детской анестезиологии является достаточно простым методом для проведения анестезиологического обеспечения в педиатрической практике.

Вывод На нынешнем этапе развития локорегионарных методик и надлежащем технологическом уровне использование методов регионарной анальгезии в детской анестезиологии является достаточно простым методом и может применяться в повседневной рутинной практике.

Литература Рис. 17. Блокада влагалища прямой мышцы живота. Зона распределения блокады

1. Robards C, Hadzic A, Somasundaram L, Iwata T, Gadsden J, Xu D, et al. Intraneural Injection with Low-Current Stimulation During Popliteal Sciat-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Огляд / Review

Рис. 18. Блокада поперечного пространства живота. Ультразвуковая анатомия RAM – прямая мышца живота; LA – депо местного анестетика; Abd – брюшная полость

6. 7.

ic Nerve Block. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 Aug;109(2):673–7. Available from: https://doi. org/10.1213/ane.0b013e3181aa2d73 TSAI T, VUCKOVIC I, DILBEROVIC F, OBHODZAS M, KAPUR E, DIVANOVIC K, et al. Intensity of the Stimulating Current May Not Be a Reliable Indicator of Intraneural Needle Placement. Regional Anesthesia and Pain Medicine [Internet]. BMJ; 2008 May;33(3):207–10. Available from: https://doi. org/10.1016/j.rapm.2007.12.010 Voelckel WG, Klima G, Krismer AC, Haslinger C, Stadlbauer KH, Wenzel V, et al. Signs of Inflammation After Sciatic Nerve Block in Pigs. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2005 Dec;1844–6. Available from: https:// doi.org/10.1213/01.ane.0000184255.43746.89 Blanco R. The “pecs block”: a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2011 Aug 11;66(9):847–8. Available from: https://doi.org/10.1111/j.13652044.2011.06838.x Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A. Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2013 Aug 7;68(11):1107–13. Available from: https://doi.org/10.1111/anae.12344 Anesthesia&Analgesia Practice, March 15th, 2017 – Vol.8 – Issue 6 – pp. 132-135 Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector Spinae Plane Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine [Internet]. BMJ; 2016;41(5):621–7. Available from: https://doi.org/10.1097/ aap.0000000000000451

ISSN 2414–3812

8. Hamilton DL, Manickam B. Erector spinae plane block for pain relief in rib fractures. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2017 Mar;118(3):474–5. Available from: https://doi. org/10.1093/bja/aex013 9. Muñoz F, Cubillos J, Bonilla AJ, Chin KJ. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in pediatric oncological thoracic surgery. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie [Internet]. Springer Nature; 2017 Apr 26;64(8):880–2. Available from: https://doi.org/10.1007/s12630-0170894-0 10. Muñoz F, Cubillos J, Bonilla AJ, Chin KJ. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in pediatric oncological thoracic surgery. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie [Internet]. Springer Nature; 2017 Apr 26;64(8):880–2. Available from: https://doi.org/10.1007/s12630-0170894-0 11. Muñoz F, Cubillos J, Bonilla AJ, Chin KJ. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in pediatric oncological thoracic surgery. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie [Internet]. Springer Nature; 2017 Apr 26;64(8):880–2. Available from: https://doi.org/10.1007/s12630-0170894-0 12. Chin KJ, Malhas L, Perlas A. The Erector Spinae Plane Block Provides Visceral Abdominal Analgesia in Bariatric Surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine [Internet]. BMJ; 2017;42(3):372–6. Available from: https://doi.org/10.1097/aap.0000000000000581 13. Hamilton DL, Manickam B. Erector spinae plane block for pain relief in rib fractures. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2017

Огляд / Review

Mar;118(3):474–5. Available from: https://doi. org/10.1093/bja/aex013 14. Chin KJ, Adhikary S, Sarwani N, Forero M. The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane (ESP) blocks in patients having ventral hernia repair. Anaesthesia [Internet]. Wiley; 2017 Feb 11;72(4):452–60. Available from: https://doi. org/10.1111/anae.13814

Arsenal of regional blocks of urgent anesthetist in pediatric anesthesiology

15. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block. Anesthesiology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2019 Feb;130(2):322–35. Available from: https://doi. org/10.1097/aln.0000000000002524

Арсенал регіонарних блоків ургентного анестезіолога в дитячій анестезіології Глазов Є. О., 2Дмитрієв Д. В.

Glazov E. O., 2Dmytriіev D. V.

Odessa Regional Children’s Hospital, Odesa, Ukraine

Одеська обласна дитяча лікарня, Одеса, Україна

2 National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine

2 Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, Вінниця, Україна

Abstract. The main methods of regional analgesia in the practice of pediatric anesthesiologist are discussed in this article. Description of these methods is presented, including anatomy, sonoanatomy, and techniques for performing these regional blocks. The main indications for the use of different methods of regional anesthesia in the arsenal of pediatric anesthetist are considered. The main local anesthetics and their dosage are presented depending on the regional method.

Резюме. У даній статті розглянуто основні методи регіонарної аналгезії в практиці дитячого анестезіолога. Представлено опис даних методів, включаючи анатомію, соноанатомію і техніку виконання даних регіонарних блоків. Розглянуто основні показання до використання різних методів регіонарної анестезії в арсеналі дитячого анестезіолога. Представлено основні лікарські препарати локальних анестетиків і їх дозування залежно від методу регіонарного блоку.

Keywords: Regional analgesia, local analgesics, analgesia, children.

Ключові слова: регіонарна аналгезія, локальні анальгетики, аналгезія, діти.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Том 4, №1 • 2019

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i1.5

Гендерные аспекты болевого синдрома Островская Е. А. Медицинский центр “Здоровое поколение”, Днепр, Украина Украинское Общество Гендерной и АнтиЭйджинг Медицины

Резюме. В последние годы тема половых различий в переживании боли вызывает повышенный интерес. Данные эпидемиологических и клинических исследований указывают на то, что женщины подвержены повышенному риску хронической боли и, согласно некоторым источникам, даже испытывают более интенсивные болевые ощущения. Предположительные биологические механизмы, лежащие в основе половых различий в восприятии боли, заключаются в модулирующих эффектах, производимых половыми гормонами по отношению к нервному субстрату. Подтверждением тому служат данные о распределении гонадных гормонов и их рецепторов в отделах периферической и центральной нервной системы, обеспечивающих ноцицептивную передачу. Сложность действия эстрадиола и прогестерона на болевую чувствительность состоит в том, что, по различным данным, оба оказывают преноцицептивный и антиноцицептивный эффекты; тестостерон, по-видимому, больше характеризуется антиноцицептивными свойствами. Львиная доля исследований демонстрирует взаимосвязь обострения клинической боли в течение менструального цикла. Имеется неопровержимая информация о гендерных различиях в ответах на медикаментозное и немедикаментозное лечение боли, хотя результаты различаются в зависимости от конкретного лечения и, возможно, зависят от характеристик боли. Поскольку рекомендуемая дозировка лекарств часто основана на “среднем” мужчине весом 70 кг, пациенты женского пола могут подвергаться риску усиления терапевтических или возникновения неблагоприятных действий лекарственного средства. Причиной тому – более высокий средний процент жира в организме, более низкая средняя масса тела, что способствует более высоким средним концентрациям лекарственного средства по сравнению с пациентами мужского пола. В настоящее время имеющиеся сведения не позволяют адаптировать методы лечения болевого синдрома к конкретному полу; однако подобные новации вполне возможны и желательны в обозримом будущем. Потребуются дополнительные исследования для выяснения механизмов, определяющих половые различия в реакциях на боль, для того чтобы обеспечить адекватное обезболивание согласно потребностям пациента. Ключевые слова: боль, болевой синдром, гендерные аспекты, половые различия, половые гормоны, эстроген, прогестерон, тестостерон.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Распространенность болевого синдрома Совместные результаты эпидемиологических и клинических исследований убедительно демонстрируют, что женщины подвержены значительно большему риску развития состояний, сопряженных с болевым синдромом. Распространенность в популяции некоторых заболеваний, характеризующихся хроническим болевым синдромом, а именно: фибромиалгии, мигрени и хронической головной боли напряжения, синдрома раздраженного кишечника, патологии височно-нижнечелюстного сустава и интерстициального цистита – среди женщин выше, чем среди мужчин [9, 49, 50, 51]. Эти различия обычно появляются после полового созревания, часто связаны с менструальным циклом и могут исчезать с менопаузой, что четко указывает на связь между гормональным фоном и болевыми синдромами у женщин. Изучение большой электронной базы данных медицинских карт на предмет половых особенностей в степени выраженности боли у более чем 11 000 пациентов, показало неизменно высокие оценки боли у женщин по сравнению с мужчинами в подавляющем большинстве диагностических групп [16]. Оценивание боли проводилось как часть стандартной помощи, и не обязательно ее купирование было причиной обращения; в расчет также не принимались пациенты, испытывающие боль, связанную с выполнением каких-либо манипуляций. Установлено, что относительно боли в каждой из 10 различных анатомических областей, больший процент женщин, в сравнении с мужчинами, сообщал о ее возникновении на протяжении прошлой недели [8]. При этом женский пол значительно чаще указывал на хронический распространенный характер боли. Анализ отличий в степени выраженности ощущений у представителей обоих полов, обращавшихся с жалобами на хроническую боль, указал на противоречивые данные, которые могут быть объяснены недостаточно представленными случаями пациентов с менее выраженной болью. В то время как в нескольких исследованиях описана большая выраженность боли у женщин, чем у мужчин [10, 11, 12, 13], в других – половые различия в выраженности боли у пациентов, обращающихся за лечением, не были обнаружены [9, 14, 15].

Условия, изменяющие болевое восприятие Следует признать, что пол представляет собой лишь один из многих индивидуальных факторов несхожести, которые могут существенно влиять на болевые реакции. Таким образом, распределение этих других индивидуальных переменных несоответствий в выборке исследования может сказаться на величине различий по полу.

Социокультурные представления о женственности и мужественности способны искажать объективность сообщений о боли, поскольку болевое выражение, как правило, более социально приемлемо для женщин, но не для мужчин. Подобные ожидания в отношении гендерной роли, предполагающие, что мужчины менее склонны сообщать о боли, чем типичная женщина, нашли подтверждение в исследованиях [1, 2]. Демографические факторы, такие как возраст и раса/этническая принадлежность, тесно связаны с экспериментальными реакциями на боль и потенциально могут на них воздействовать. Например, сравнение болевой чувствительности и гендерных ролей среди жителей Израиля и США, показало, что израильтянам, как женщинам, так и мужчинам, больше присуща мужская роль в аспекте в ноцицептивной чувствительности, чем американцам [3]. Алгезия может быть модифицирована под влиянием биопсихосоциальных факторов, которые, будучи измеренными или нет, способны увеличивать либо ослаблять наблюдаемое половое расхождение. Раннее воздействие стресса, такого как предшествующая боль или история жестокого обращения, также может способствовать изменчивости в сообщениях о боли со стороны мужчин и женщин. У взрослых лиц с хронической болью, указывающих на насилие в отношении них, совершавшееся в детском возрасте, болевой синдром может быть связан с травмирующим событием [4]. Согласно различным исследованиям, были получены противоречивые данные, утверждающие, что среди женщин история жестокого обращения в детстве обусловливает как снижение болевой чувствительности [5], так и ее повышение [7], совместно с усилением болевых симптомов [6, 7]. Интересными представляются сведения, в соответствии с которыми характеристики экспериментатора могут оказывать влияние на экспериментальные болевые реакции, что может приводить к изменчивости величины эффекта в разных исследованиях.

Биологические механизмы, лежащие в основе половых различий в восприятии боли Секреция половых гормонов начинается у плода примерно на седьмой неделе беременности, и, вместе с надпочечниками, гонады продуцируют их на протяжении всей жизни. Модулирующие эффекты, производимые ими по отношению к нервному субстрату, определяются как “организующие”, и они связаны как с репродуктивными, так и с прочими функциями. Кроме того, половые гормоны, посредством активизирующих действий, в основном связанных с их локальным синтезом и/или концентрацией в плазме, видоизме-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

52 няют функции ЦНС в течение всей жизни человека. В действительности мозг взрослого млекопитающего отличается замечательной пластичностью в ответ на колебания половых гормонов. Гонадные гормоны оказывают значительное, вероятно различное, влияние на изменчивость восприятия боли мужчин и женщин. Это неудивительно, принимая во внимание распределение половых гормонов и их рецепторов в областях периферической и центральной нервной системы, обеспечивающих ноцицептивную передачу [17, 18]. Существует свидетельство присутствия кортикальных различий, связанных с полом, во время обработки болевых раздражителей [36, 37, 38, 39, 40], что может свидетельствовать о причастности половых гормонов, оказывающих трансформирующее действие на дифференциальную активацию мозга. Наличие клинических состояний, сопровождающихся болью и характеризующихся четкими половыми различиями, а также изменения, которые испытывают женщины при колебании концентрации гормонов в крови, обнаруживают это воздействие [19, 20, 21]. Хотя распространенность мигрени в препубертатном возрасте среди девочек и мальчиков одинакова, но когда после полового созревания соотношение между андрогенами и эстрогенами у обоих полов резко изменяется, она становится в 3 раза выше у женщин, чем у мужчин (18 % против 6 %) [22]. Хотя эффекты эстрадиола и прогестерона на болевую чувствительность относительно сложны (оба оказывают преноцицептивный и антиноцицептивный эффекты на боль) [17, 23], тестостерону, по-видимому, больше свойственны антиноцицептивные и защитные действия [17]. Прослеживается связь между снижением концентрации андрогена и хронической болью [24].

Влияние женских половых гормонов Эстрогены cпособствуют расширению кровеносных сосудов путем стимулирования синтеза вазоактивных медиаторов, таких как простациклин и эндотелиальный оксид азота [60]. Также, по всей видимости, посредством его сосудорасширяющего действия он сопряжен с эффектами, связанными с болевым синдромом. Однако в некоторых случаях эстроген, очевидно, принимает участие в механизмах боли через усиление спазма гладкой мускулатуры сосудов. Проявления ряда болевых синдромов с установленным сосудистым компонентом объясняются описанным эффектом. А именно – мигренозная головная боль, ассоциированная с полом и менструальным статусом, и вазоконстрикция, наблюдаемая при феномене Рейно – заболевании, наиболее распространенном у женщин в пременопаузе [61].

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Взаимосвязь менструального цикла и болевого синдрома Львиная доля исследований, доказывающих влияние половых гормонов на боль, связана со свидетельством ее обострения в течение менструального цикла [25, 26, 27, 28]. Предполагается, что экспериментальная чувствительность к боли изменяется во время менструального цикла, с повышенной чувствительностью к большинству ее вариантов во время лютеиновой фазы (за исключением электрокожных раздражителей) [29]. Procacci с соавт. [53] обнаружили, что суточные изменения порогов боли и циклические отклонения, охватывающие более длительные периоды, присутствовали у обоих полов. Гипотеза, объясняющая изменение болевого порога во время менструального цикла, гласит, что изменения внеклеточной жидкости на участке рецептора или повышенный импеданс кожи могут изменить проводимость в более глубокие ткани и, таким образом, модифицировать переносимость электростимуляции [54]. Вероятно, данный эффект может быть объяснен открытием, что эстрогены увеличивают содержание воды и коллагена в коже людей [55]. Как было установлено, среднее увеличение веса у женщин, причиной которому послужила предменструальная задержка жидкости, составило 1,36 кг. С позиций клинической практики известно, что быстрое снижение уровня эстрогена, происходящее циклически во время менструации, по-видимому, еще больше усиливает продолжающиеся боли в мышцах и суставах при поражении височно-нижнечелюстного сустава, ревматоидном артрите, а также при мигрени [56, 57]. Приблизительно 10 % женщин, страдающих мигренью, отмечают регулярное появление головной боли в начале менструации [58, 59]. Интересно, что использование экзогенных гормонов увеличивает риск некоторых типов клинической боли [30], а также уменьшает влияние менструального цикла на экспериментальную чувствительность к боли [31, 32, 33, 34, 35].

Эффекты тестостерона Исследование, проведенное среди транссексуалов, проходящих гормональное лечение, показало значительное увеличение хронических болевых состояний у пациентов мужского пола, получающих терапию эстрадиолом/ антиандрогеном, в отличие от пациентов женского пола, у которых наблюдалось улучшение болезненного состояния после лечения тестостероном [52]. В исследованиях на животных моделях отношений между тестостероном и болевым порогом [42–45] преобладало мнение о том, что половые стероидные гормоны принимают участие на ранних этапах жизни

Огляд / Review

животного с целью организации болевой цепочки, отличающейся в зависимости от пола. В результате этого наблюдается половой диморфизм в переносимости боли взрослыми мужскими и женскими особями [46]. Число работ, в которых рассматривалось модулирующее влияние прогестерона и тестостерона на боль, все еще ограничено, что отражает необходимость в дальнейших изысканиях. В группе принимающих противозачаточные таблетки со значительно сниженным уровнем сывороточного тестостерона, по данным функциональной МРТ, активность в ростральном вентромедиальном отделе продолговатого мозга была значительно снижена. Также фиксировался общий измененный центральный ответ на болевую стимуляцию с параллельным снижением болевого порога на тепловое воздействие. В то же время корреляция с уменьшением уровня сывороточного эстрогена не прослеживалась [41]. Однако ограниченное число испытаний в этой сфере не позволяет сделать твердые выводы относительно гормонального влияния на мозговые реакции на боль. Гонадэктомия у самцов и самок крыс приводит к усилению болевых реакций (более низким порогам чувствительности) на формалиновый тест, и сопровождается сниженным уровнем тестостерона в плазме. И наоборот, лечение кастрированных животных тестостероном приводило к снижению реакции на боль, с одновременным повышением уровня тестостерона в плазме [43, 44, 47]. Итак, хотя тестостерон и половые стероиды в целом оказывают организующее влияние на ЦНС в начале жизни [48], существенные доказательства соответствуют концепции, что тестостерон может также модулировать боль у взрослых грызунов, как у самцов, так и у самок. В настоящее время некоторые клинические данные подтверждают гипотезу о том, что терапия тестостероном способна уменьшить болевые реакции [68]. В сравнении с эстрогеном, тестостерон в виде биоактивной, не связанной с секс-связывающим глобулином, формы лучше проникает через гематоэнцефалический барьер. Предполагается, что он проявит себя как половой стероидный гормон, важный для модулирования болевых ощущений в заднем роге и других ключевых участках ЦНС. Его терапевтическое действие проявится в ноцицептивной среде нейронов. Однако для подтверждения догадок потребуются дальнейшие исследования.

Гендерные аспекты в клинических испытаниях лекарств Первое описание гендерных различий, обнаруженных в ходе тестирования лекарств, датируется 1932 годом, когда Николас и Барроу [73] установили, что снотворная доза барбитуратов у самок крыс была на 50 % ниже,

53 чем у самцов. Это важное наблюдение не привлекло должного внимания, и в течение многих лет пол и переменные показатели, свойственные ему, в доклинических и клинических исследованиях не учитывались. Сформировавшаяся парадигма, базирующаяся в первую очередь на данных исследований мужского организма, легла в основу многолетней медикаментозной терапии. Как бы парадоксально ни звучало, в действительности действие медикаментозных средств хуже изучено на женщинах, хотя они являются большими их потребителями. По результатам двухлетнего наблюдения за 11 298 субъектами с верифицированным остеоартритом, было установлено, что женщины чаще получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), чем мужчины (37 % против 30 %). При этом у них было более длительное общее время терапии, и предпочтение отдавалось высокоселективным препаратам [77]. Шведское общенациональное исследование выписки анальгетиков лишь добавило фактажа. Как было установлено, в 9 из 10 подгрупп анальгетиков /нейролептиков /антидепрессантов соотношение между женщинами и мужчинами было > 1 при анализе распространенности в 2015 г. При детальном рассмотрении обезболивающих средств, включая НПВП, выявлен более высокий уровень приема медикаментов среди женщин во всех возрастных группах в 2015 г. и постоянные половые различия в течение времени (2006–2015 гг.) [78]. К тому же, фиксируются большие встречаемость и тяжесть побочных реакций среди женского пола [74]. Женщины в 1,7 раза более склонны к развитию побочных реакций на лекарства, чем мужчины. Данные Национальной сети фармаконадзора Италии показывают большое количество (59 % в 2011 году) спонтанных сообщений о побочных реакциях на лекарства у женщин [75]. Как сообщает FDA, в промежуток с января 1997 до января 2001 года с рынка США было изъято 10 рецептурных препаратов, 8 из которых были более опасными для женщин, нежели для мужчин [76]. Так, по некоторым данным, несмотря на меньшую зависимость от табакокурения и употребления алкоголя, на фоне приема НПВП женский пол более подвержен возникновению побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [79]. Каковы же причины, по которым препараты изу чались преимущественно на мужчинах? Вплоть до 1991 года считалось, что женский организм может быть приравнен к мужскому, и это мнение повлияло на большую часть клинических исследований. Страх серьезных побочных эффектов был фактором, который привел к отсутствию знаний о воздействии лекарств на женщин. В свете двух произошедших трагедий, безопаснее было исключать женский пол из участия в клинических испытаниях:

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Огляд / Review

●● применение талидомида, которое спровоцировало рождение детей с аномалиями развития конечностей; ●● использование во время беременности ди этилстильбестрола, эстрогена, который вызывал у женщин тяжелые осложнения (рак вульвы и т.п.). Половые стереотипы также влияют на мужчин, и это происходит в рамках выявления у них заболеваний, распространенных в женской популяции, таких как депрессия, мигрень, остеопороз. В результате гендерные предрассудки не позволяют мужчинам и женщинам получать надлежащее лечение. К сожалению, исследование половых различий лишь недавно стало приоритетным, по случаю чего в 1993 году FDA выпустило первое руководство для оценки гендерных особенностей в испытаниях лекарств, что позволило большему количеству женщин быть включенными в клинические испытания. Вслед за этим, в 1998 году были предприняты дальнейшие меры по обеспечению равного участия обоих полов. Уже в 2004 году FDA подготовило проект руководства по фармакокинетике при беременности. Несмотря на поступившие после внедрения указанных принципов отзывы о растущем числе женщин, сохраняется тенденция недостаточной их представленности на ранних этапах клинических исследований.

Гендерные различия в фармакологии Пол влияет на воздействие лекарств на человека, модифицируя: ●● дозирование лекарств; ●● уровни межлекарственного взаимодействия; ●● способность организма всасывать, распределять, метаболизировать и выделять медикаменты; ●● различия во времени и интенсивности побочных эффектов.

Половые гормоны и фармакология лекарственных средств 1. Половые гормоны могут привести к прямому и косвенному воздействию на фармакологию лекарств. 2. Половые стероиды могут оказывать прямое влияние на лекарственную реакцию. 3. Они также могут способствовать изменениям во взаимодействии с другими собственными гормонами.

Изменяемая дозировка лекарств Несмотря на индивидуальные особенности каждой личности, мужчины и женщины значительно различаются

ISSN 2414–3812

по размеру тела и составу. В целом женщины имеют более высокий процент жира в организме, в противовес меньшей общей массе тела. При расчете рекомендуемой дозировки лекарств зачастую опираются на модель “среднего” мужчины весом 70 кг. Учитывая дозу, эквивалентную для пациентов мужского пола, женщины могут подвергаться риску усиления терапевтических либо возникновения неблагоприятных действий лекарственного средства из-за: ●● более высокого среднего процента жира в организме (для жирорастворимых лекарств); ●● более низкой средней массы тела; ●● более высоких средних концентраций лекарственного средства, сравнительно с пациентами мужского пола. В январе 2013 года FDA уведомило общественность о возможном расстройстве здоровья на следующее утро после применения снотворного средства золпидем. Агентство выразило обеспокоенность более медленной элиминацией препарата у женщин по сравнению с мужчинами. В мае 2013 года за этим уведомлением последовали изменения в дозировании лекарственного средства. Согласно новой инструкции, начальную дозу препарата снизили с 10 до 5 мг. Таким образом, возник прецедент, позволивший поднять вопрос о необходимости пересмотрения инструкций препаратов с целью изменения доз для представителей разного пола, учитывая их физиологические особенности.

Межлекарственные взаимодействия Лекарственные взаимодействия причисляют к одной из основных причин заболеваемости. Возможно, наиболее распространенное взаимодействие, для которого пол пациента является фактором, – это прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в качестве наиболее часто назначаемых лекарств для женщин репродуктивного возраста. Исследования, посвященные изучению метаболизма КОК, дали неоднозначные результаты: метаболизм некоторых лекарств был подавлен, не изменен или даже усилен. Например, совместное применение противосудорожных средств (в частности, карбамазепина) с КОК повышает клиренс лекарственного средства и приводит к снижению концентрации КОК в сыворотке, вызывая снижение их эффективности. КОК сами могут послужить фактором, изменяющим концентрации совместно вводимых лекарств. А именно, в присутствии КОК бензодиазепины демонстрируют повышенный клиренс, более низкие концентрации в сыворотке и сниженную эффективность. И наоборот, КОК приводят к снижению клиренса некоторых лекарств: имипрамина и амитриптилина.

Огляд / Review

Эффект плацебо Эффект плацебо может играть важную роль в терапевтическом ведении, и его выраженность может изменяться в зависимости от пола. Исследования эффективности плацебо показали, что женщины либо менее, либо более отзывчивы, чем мужчины. Женщины сообщают о большем количестве побочных эффектов лекарств, чем мужчины, вне зависимости от того, принимают они активные или неактивные препараты. В то же время мужчины сообщают о побочных эффектах лишь в кейсах с активным лекарственным средством.

Всасывание лекарственных средств Абсорбция зависит от: ●● разницы рН между просветом слизистой оболочки; ●● площади поверхности лекарственного средства; ●● перфузии в абсорбционные ворсинки; ●● доступных пищеварительных ферментов желчи; ●● целостности эпителия желудочно-кишечного тракта. У женщин, как правило, более высокий уровень рН в желудке, что приводит к быстрому всасыванию основных лекарств (например, бензодиазепинов). Им свойственно меньшее количество активных желудочных ферментов, что может повлечь за собой повышение концентрации препарата. Например, более низкие концентрации алкогольдегидрогеназы в желудке женщины определяют более высокие концентрации алкоголя, даже после эквивалентного дозирования на основании веса. Существуют различия в составе желчных кислот у мужчин и женщин, что может объяснить отличительные особенности во всасываемости. Хенодезоксихолевая кислота, обнаруженная в более высоких концентрациях у женщин, чем у мужчин, ингибирует ферменты CYP450, участвующие в метаболизме ряда веществ, в том числе и тестостерона. В обзоре исследований биоэквивалентности, представленном FDA за 1977–1995 гг., максимальная концентрация лекарств у женщин была выше, чем у мужчин, в 87 % случаев. Представляет интерес тот факт, что на доставку лекарств в дыхательные пути половые различия также оказывают влияние.

Распределение лекарственных средств Распределение лекарства после всасывания лучше всего описывается объемом распределения. Его значения зависят от многих факторов, варьирующих у мужчин и женщин: масса тела, жировой состав, местная перфузия и связывание белков.

Женщины, как правило, имеют меньшую массу тела и объем крови по сравнению с мужчинами. Учитывая, что дозировка лекарств для взрослых обычно не основана на весе, средние женщины будут иметь более высокие концентрации лекарств по сравнению со средним мужчиной. Более высокий процент жира в организме у женщин может обусловливать изначально более низкие концентрации лекарств в жирорастворимых соединениях. Это свойство подвергает женщин риску биоаккумуляции в жировой ткани, что приводит к увеличению периода полувыведения из организма. Связывание с белками плазмы важно при определении эффектов лекарственного средства. Не связанные с белками (“свободные”) лекарства несут ответственность за клинические эффекты. Медикаменты, связанные с белком, не могут проникать в ткани или вступать во взаимодействие с рецепторными участками. Женщины имеют более низкую связывающую способность белка и, следовательно, более высокие концентрации свободных лекарств, которые могут способствовать неблагоприятным последствиям.

Метаболизм лекарственных средств Медикаментозный метаболизм включает в себя множество ферментативных процессов. Половые различия обусловливают более низкие показатели глюкуронизации и гидролиза у женщин по сравнению с мужчинами. Эти более низкие индикаторы влекут за собой более высокие концентрации активных веществ у женщин. Таким образом, создается потенциал для большего клинического эффекта, а также более неблагоприятных эффектов.

Половые особенности системы CYP Большая часть метаболизма в печени происходит через систему CYP450, состоящую из более чем 30 изоферментов. Было высказано предположение, что связанные с полом фармакокинетические различия могут координироваться гормональными воздействиями, провоцирующими различную проявленность и измененную активность множества изоформ. Касаемо большинства из этих веществ, существуют противоречивые доказательства их активности. CYP3A4 отвечает примерно за 60 % всех метаболических процессов, в которых задействована система CYP450. Он также соотносится с наиболее важными половыми различиями, отмеченными в метаболизме лекарств. Конкретно этот изофермент зависит от пола и возраста, причем активность CYP3A4 у молодых женщин на 20–40 % выше, по сравнению с мужчинами и пожилыми женщинами. Таким образом, молодые женщины быстрее усваивают определенные лекарства, что приводит к снижению их концентрации, а значит, и эффективности.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Огляд / Review

У женщин активность CYP2C19 выше, чем у мужчин, что влечет за собой более быстрый обмен и спад кривой концентрации медикаментов, хотя активность этого фермента может колебаться в присутствии других лекарственных средств. Исследования, проведенные в Швеции и Нидерландах, показали, что активность CYP2C19 на 40 % выше у мужчин и на 61 % ниже у женщин, принимающих КОК. Изоформа CYP2D6 метаболизирует многие лекарства. Как правило, она вовлечена в межлекарственные взаимодействия. Обычно мужчины имеют более высокую экспрессию ферментов. Беременность повышает активность CYP2D6. Таким образом, хотя пока не поступало никаких подтверждающих сведений о роли половых стероидов в изменении концентрации лекарств, указанные данные могут свидетельствовать в пользу их вовлеченности.

с мужчинами, и имеющиеся данные указывают на то, что это может быть связано с гендерными различиями в реакциях на лекарства. Женщины чаще отвечают на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в то время как мужчины чаще реагируют на трициклические антидепрессанты. Являются ли они в первую очередь фармакокинетическими или фармакодинамическими эффектами или их сочетанием, пока неясно.

Выведение лекарственных средств

Различия в тактике купирования боли

Выведение лекарств осуществляется по большей части через печень, почки и дыхательные пути. Печеночный клиренс лекарственных средств зависит как от активности печеночных ферментов, так и от кровотока. Для женщин характерен сниженный печеночный кровоток; таким образом, в их организме будет меньший перечень лекарств, экскретируемых печенью. Особый интерес представляет роль гормонов в экспрессии Ргликопротеинов, которые регулируют выделение лекарств с желчью. Установлено, что уровень P-гликопротеинов у женщин в 2,4 раза ниже, чем у мужчин. Женщины также имеют более низкие показатели клубочковой фильтрации. Корректировки почечного клиренса могут уменьшить неблагоприятные эффекты препаратов, элиминирующихся в почках.

Исследование гендерных предрассудков в лечении боли способно пролить свет на ряд интересных фактов. Так, в одной из работ приводится, что женщины в послеоперационном периоде чаще получали седативные препараты, в то время как мужчинам прописывали анальгетики [62]. Это открытие навело на мысли о том, что женский пол подвержен риску недостаточного обезболивания. Тем не менее, существующий обзор литературы показал, что, несмотря на частые различия в тактике по отношению к женщинам и мужчинам, подобное неравенство иногда идет на пользу представителям каждого пола [63]. Гендерные предубеждения подвержены влиянию как особенностей пациента, так и медицинского работника, а также их взаимодействия. Например, во время изучения клинических задач врачи охотнее назначали опиоидные анальгетики пациентам своего пола [64]. Более поздние исследования с использованием виртуальных технологий продемонстрировали, что, по оценке медицинских работников и студентов, женщины страдали от более сильной и нестерпимой боли, нежели мужчины. Соответственно, им чаще рекомендовали терапию опиоидами [65, 66, 67]. Подобные данные говорят о существовании предвзятого отношения в здравоохранении, которое способно приводить к неравноправию в менеджменте боли. По мнению некоторых авторов, для купирования болевого синдрома у женщин должна быть назначена минимальная доза на минимально возможное число дней. Ввиду риска побочных эффектов у них, подобная тактика рассматривается как жизненно важный инструмент для обеспечения баланса между эффективностью и безопасностью используемого препарата [79], хотя пока четкие протокольные рекомендации не разработаны.

Транспортеры лекарственных средств Было обнаружено, что молекулярные транспортеры лекарств имеют свойство изменять фармакокинетику, влияя на всасывание, распределение и выведение. Наиболее распространенным переносчиком является Р-гликопротеин. Исследования по изучению половых различий показали, что у женщин проявляется от 1/3 до 1/2 от концентрации указанного белка в печени, относительно той, которая присутствует у мужчин.

Фармакодинамика Фармакодинамика относится к эффектам, которые лекарство оказывает на человека, включая как клинические, так и побочные эффекты. К сожалению, информация о влиянии пола на фармакодинамику ограничена. Женщины более склонны принимать лекарства по сравнению

ISSN 2414–3812

Побочные эффекты Все вышеописанные фармакодинамические изменения помогают объяснить более высокий риск (50–70 %) побочных эффектов у женщин. Неблагоприятные реакции, которые обычно испытывают женщины, включают сыпь, иммунные реакции и лекарственно-индуцированное поражение печени.

Огляд / Review

Выводы В последние годы тема половых различий в переживании боли вызывает повышенный интерес. Эпидемиологические и клинические данные указывают на то, что женщины подвержены повышенному риску хронической боли и, согласно некоторым источникам, даже испытывают более интенсивные болевые ощущения. Кроме того, имеется информация о гендерных различиях в ответах на медикаментозное и немедикаментозное лечение боли, хотя результаты различаются в зависимости от конкретного лечения и, возможно, зависят от характеристик боли. По всей видимости, свой отпечаток накладывают гендерные предрассудки в терапии боли, в основе которых лежат как характеристики личности пациента, так и медицинского работника. Гендерным различиям болевого синдрома также способствуют множественные биопсихосоциальные механизмы, включая половые гормоны, эндогенную опиоидную функцию, генетические факторы, сценарии преодоления и катастрофизации боли, а также гендерные роли. Поскольку рекомендуемая дозировка лекарств часто основана на “среднем” мужчине весом 70 кг, пациенты женского пола могут подвергаться риску усиления терапевтических или возникновения неблагоприятных действий лекарственного средства. Причиной тому – более высокий средний процент жира в организме, более низкая средняя масса тела, что способствует более высоким средним концентрациям лекарственного средства, по сравнению с пациентами мужского пола. В настоящее время имеющиеся сведения не позволяют адаптировать методы лечения болевого синдрома к конкретному полу; однако подобные новации вполне возможны и желательны в обозримом будущем. Потребуются дополнительные исследования для выяснения механизмов, определяющих половые различия в реакциях на боль, для того чтобы обеспечить адекватное обезболивание, согласно потребностям пациента.

Список литературы

14.

Robinson ME, Riley JL, Myers CD, Papas RK, Wise EA, Waxenberg LB, et al. Gender role expectations of pain: Relationship to sex differences in pain. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2001 Oct;2(5):251– 7. Available from: https://doi.org/10.1054/jpai.2001.24551 Wise EA, Price DD, Myers CD, Heft MW, Robinson ME. Gender role expectations of pain: relationship to experimental pain perception. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2002 Apr;96(3):335–42. Available from: https://doi.org/10.1016/s03043959(01)00473-0 Defrin R, Shramm L, Eli I. Gender role expectations of pain is associated with pain tolerance limit but not with pain threshold. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 Sep;145(1):230–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2009.06.028 Walsh CA, Jamieson E, MacMillan H, Boyle M. Child Abuse and Chronic Pain in a Community Survey of Women. Journal of Interpersonal Vio-

10.

11.

12.

13.

15.

16.

17.

18.

lence [Internet]. SAGE Publications; 2007 Dec;22(12):1536–54. Available from: https://doi.org/10.1177/0886260507306484 Fillingim RB, Edwards RR. Is Self-Reported Childhood Abuse History Associated With Pain Perception Among Healthy Young Women and Men? The Clinical Journal of Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2005 Sep;21(5):387–97. Available from: https:// doi.org/10.1097/01.ajp.0000149801.46864.39 Edwards PW, Zeichner A, Kuczmierczyk AR, Boczkowski J. Familial pain models: the relationship between family history of pain and current pain experience. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1985 Apr;21(4):379–84. Available from: https://doi. org/10.1016/0304-3959(85)90166-6 Fillingim RB, Edwards RR, Powell T. Sex-dependent effects of reported familial pain history on recent pain complaints and experimental pain responses. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2000 May;86(1):87–94. Available from: https://doi.org/10.1016/ s0304-3959(00)00239-6 Gerdle B, Björk J, Cöster L, Henriksson K, Henriksson C, Bengtsson A. Prevalence of widespread pain and associations with work status: a population study. BMC Musculoskeletal Disorders [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2008 Jul 15;9(1). Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2474-9-102 Edwards R, Augustson E, Fillingim R. Differential Relationships Between Anxiety and Treatment-Associated Pain Reduction Among Male and Female Chronic Pain Patients. The Clinical Journal of Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2003 Jul;19(4):208–16. Available from: https://doi.org/10.1097/00002508-200307000-00003 Fillingim RB, Doleys DM, Edwards RR, Lowery D. Clinical Characteristics of Chronic Back Pain as a Function of Gender and Oral Opioid Use. Spine [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2003 Jan;28(2):143–50. Available from: https://doi. org/10.1097/00007632-200301150-00010 Keefe FJ, Lefebvre JC, Egert JR, Affleck G, Sullivan MJ, Caldwell DS. The relationship of gender to pain, pain behavior, and disability in osteoarthritis patients: the role of catastrophizing. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2000 Aug;87(3):325–34. Available from: https://doi.org/10.1016/s0304-3959(00)00296-7 BARNABE C, BESSETTE L, FLANAGAN C, LeCLERCQ S, STEIMAN A, KALACHE F, et al. Sex Differences in Pain Scores and Localization in Inflammatory Arthritis: A Systematic Review and Metaanalysis. The Journal of Rheumatology [Internet]. The Journal of Rheumatology; 2012 Apr 15;39(6):1221–30. Available from: https://doi.org/10.3899/ jrheum.111393 Tang Y, Yang W, Wang Y-L, Lin L. Sex differences in the symptoms and psychological factors that influence quality of life in patients with irritable bowel syndrome. European Journal of Gastroenterology & Hepatology [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2012 Jun;24(6):702–7. Available from: https://doi.org/10.1097/ meg.0b013e328351b2c2 Robinson ME, Wise EA, Riley JLI. Sex differences in clinical pain: a multi-sample study. J Clin Psychol Med Settings 1998; 5: 413–23. Available from: https://doi.org/10.1023/A:1026282210848 Turk DC, Okifuji A. Does sex make a difference in the prescription of treatments and the adaptation to chronic pain by cancer and non-cancer patients? Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1999 Aug;82(2):139–48. Available from: https://doi. org/10.1016/s0304-3959(99)00041-x Ruau D, Liu LY, Clark JD, Angst MS, Butte AJ. Sex Differences in Reported Pain Across 11,000 Patients Captured in Electronic Medical Records. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2012 Mar;13(3):228–34. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2011.11.002 Craft RM. Modulation of pain by estrogens. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2007 Nov;132:S3–S12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2007.09.028 Craft RM, Mogil JS, Aloisi AM. Sex differences in pain and analgesia: the role of gonadal hormones. European Journal of Pain [Internet]. Wiley;

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

Огляд / Review 2004 Oct;8(5):397–411. Available from: https://doi.org/10.1016/j. ejpain.2004.01.003 Greenspan JD, Craft RM, LeResche L, Arendt-Nielsen L, Berkley KJ, Fillingim RB, et al. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: A consensus report. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2007 Nov;132:S26–S45. Available from: https://doi. org/10.1016/j.pain.2007.10.014 Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL. Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2009 May;10(5):447–85. Available from: https://doi.org/10.1016/j. jpain.2008.12.001 Aloisi AM, Bonifazi M. Sex hormones, central nervous system and pain. Hormones and Behavior [Internet]. Elsevier BV; 2006 Jun;50(1):1–7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.yhbeh.2005.12.002 Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and Burden of Migraine in the United States: Data From the American Migraine Study II. Headache: The Journal of Head and Face Pain [Internet]. Wiley; 2001 Jul 12;41(7):646–57. Available from: https://doi. org/10.1046/j.1526-4610.2001.041007646.x Smith YR. Pronociceptive and Antinociceptive Effects of Estradiol through Endogenous Opioid Neurotransmission in Women. Journal of Neuroscience [Internet]. Society for Neuroscience; 2006 May 24;26(21):5777–85. Available from: https://doi.org/10.1523/jneurosci.5223-05.2006 Cairns BE, Gazerani P. Sex-related differences in pain. Maturitas [Internet]. Elsevier BV; 2009 Aug;63(4):292–6. Available from: https://doi. org/10.1016/j.maturitas.2009.06.004 LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, Gandara B, Dworkin SF. Changes in temporomandibular pain and other symptoms across the menstrual cycle. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2003 Dec;106(3):253–61. Available from: https://doi.org/10.1016/j. pain.2003.06.001 Ader DN, South-Paul J, Adera T, Deuster PA. Cyclical mastalgia: prevalence and associated health and behavioral factors. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology [Internet]. Informa UK Limited; 2001 Jan;22(2):71–6. Available from: https://doi. org/10.3109/01674820109049956 Silberstein SD, Merriam GR. Sex hormones and headache. Journal of Pain and Symptom Management [Internet]. Elsevier BV; 1993 Feb;8(2):98–114. Available from: https://doi.org/10.1016/08853924(93)90107-7 Huerta-Franco MR, Malacara JM. Association of physical and emotional symptoms with the menstrual cycle and life-style. J Reprod Med. 1993 Jun;38(6):448-54. Riley JL, Robinson ME, Wise EA, Price D. A meta-analytic review of pain perception across the menstrual cycle. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1999 Jun;81(3):225–35. Available from: https://doi.org/10.1016/s0304-3959(98)00258-9 LeResche L, Saunders K, Von Korff MR, Barlow W, Dworkin SF. Use of exogenous hormones and risk of temporomandibular disorder pain. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1997 Jan;69(1):153–60. Available from: https://doi.org/10.1016/s03043959(96)03230-7 Tedford WH, Warren DE, Flynn WE. Alteration of shock aversion thresholds during the menstrual cycle. Perception & Psychophysics [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1977 Mar;21(2):193– 6. Available from: https://doi.org/10.3758/bf03198725 Goolkasian P. Cyclic changes in pain perception: An ROC analysis. Perception & Psychophysics [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1980 Nov;27(6):499–504. Available from: https://doi. org/10.3758/bf03198677 Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modulation of myofascial pain by the reproductive hormones: A preliminary report. The Journal of Prosthetic Dentistry [Internet]. Elsevier BV; 1998 Jun;79(6):663–70. Available from: https://doi.org/10.1016/s0022-3913(98)70073-3

ISSN 2414–3812

34. Hapidou EG, Rollman GB. Menstrual cycle modulation of tender points. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1998 Aug;77(2):151–61. Available from: https://doi.org/10.1016/s03043959(98)00087-6 35. Sherman JJ, LeResche L, Huggins KH, Mancl LA, Sage JC, Dworkin SF. The Relationship of Somatization and Depression to Experimental Pain Response in Women With Temporomandibular Disorders. Psychosomatic Medicine [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2004 Nov;66(6):852–60. Available from: https://doi.org/10.1097/01. psy.0000140006.48316.80 36. Berman SM, Naliboff BD, Suyenobu B, Labus JS, Stains J, Bueller JA, et al. Sex differences in regional brain response to aversive pelvic visceral stimuli. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology [Internet]. American Physiological Society; 2006 Aug;291(2):R268–R276. Available from: https://doi. org/10.1152/ajpregu.00065.2006 37. Berman S, Munakata J, Naliboff BD, Chang L, Mandelkern M, Silverman D, et al. Gender differences in regional brain response to visceral pressure in IBS patients. European Journal of Pain [Internet]. Wiley; 2000 Jun;4(2):157–72. Available from: https://doi.org/10.1053/ eujp.2000.0167 38. Moulton EA, Keaser ML, Gullapalli RP, Maitra R, Greenspan JD. Sex differences in the cerebral BOLD signal response to painful heat stimuli. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology [Internet]. American Physiological Society; 2006 Aug;291(2):R257–R267. Available from: https://doi.org/10.1152/ ajpregu.00084.2006 39. Kern MK, Jaradeh S, Arndorfer RC, Jesmanowicz A, Hyde J, Shaker R. Gender differences in cortical representation of rectal distension in healthy humans. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology [Internet]. American Physiological Society; 2001 Dec;281(6):G1512–G1523. Available from: https://doi.org/10.1152/ ajpgi.2001.281.6.g1512 40. Derbyshire SWG, Nichols TE, Firestone L, Townsend DW, Jones AKP. Gender differences in patterns of cerebral activation during equal experience of painful laser stimulation. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2002 Oct;3(5):401–11. Available from: https://doi. org/10.1054/jpai.2002.126788 41. Vincent K, Warnaby C, Stagg CJ, Moore J, Kennedy S, Tracey I. Brain imaging reveals that engagement of descending inhibitory pain pathways in healthy women in a low endogenous estradiol state varies with testosterone. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2013 Apr;154(4):515–24. Available from: https://doi.org/10.1016/j. pain.2012.11.016 42. Blomqvist A. Sex hormones and pain: a new role for brain aromatase? J. Comp. Neurol. 423 (2000) 549–51. 43. Aloisi AM, Ceccarelli I, Fiorenzani P, De Padova AM, Massafra C. Testosterone affects formalin-induced responses differently in male and female rats. Neuroscience Letters [Internet]. Elsevier BV; 2004 May;361(1-3):262–4. Available from: https://doi.org/10.1016/j. neulet.2003.12.023 44. Gaumond I, Arsenault P, Marchand S. Specificity of female and male sex hormones on excitatory and inhibitory phases of formalin-induced nociceptive responses. Brain Research [Internet]. Elsevier BV; 2005 Aug;1052(1):105–11. Available from: https://doi.org/10.1016/j. brainres.2005.06.011 45. STOFFEL E, ULIBARRI C, FOLK J, RICE K, CRAFT R. Gonadal hormone modulation of mu, kappa, and delta opioid antinociception in male and female rats. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2005 Apr;6(4):261–74. Available from: https://doi.org/10.1016/j. jpain.2004.12.006 46. Fillingim RB, Ness TJ. Sex-related hormonal influences on pain and analgesic responses. Neuroscience & Biobehavioral Reviews [Internet]. Elsevier BV; 2000 Jun;24(4):485–501. Available from: https://doi. org/10.1016/s0149-7634(00)00017-8 47. ALOISI AM, CECCARELLI I, FIORENZANI P. Gonadectomy Affects

Огляд / Review

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

Hormonal and Behavioral Responses to Repetitive Nociceptive Stimulation in Male Rats. Annals of the New York Academy of Sciences [Internet]. Wiley; 2003 Dec;1007(1):232–7. Available from: https://doi. org/10.1196/annals.1286.022 Sternberg WF, Mogil JS, Kest B, Page GG, Leong Y, Yam V, et al. Neonatal testosterone exposure influences neurochemistry of non-opioid swim stress-induced analgesia in adult mice. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1995 Dec;63(3):321–6. Available from: https://doi.org/10.1016/0304-3959(95)00059-3 Berkley KJ. Sex differences in pain. Behavioral and Brain Sciences [Internet]. Cambridge University Press (CUP); 1997 Sep;20(3):371–80. Available from: https://doi.org/10.1017/s0140525x97221485 Unruh AM. Gender variations in clinical pain experience. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1996 May;65(2):123–67. Available from: https://doi.org/10.1016/0304-3959(95)00214-6 Hargreaves R. New Migraine and Pain Research. Headache: The Journal of Head and Face Pain [Internet]. Wiley; 2007 Apr;47(s1):S26–S43. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2006.00675.x Aloisi AM, Bachiocco V, Costantino A, Stefani R, Ceccarelli I, Bertaccini A, et al. Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2007 Nov;132:S60–S67. Available from: https://doi. org/10.1016/j.pain.2007.02.006 Procacci P, Buzzelli G, Passeri I, Sassi R, Voegelin MR, Zoppi M. Studies on the cutaneous pricking pain threshold in man. Circadian and circatrigintan changes. Res Clin Stud Headache. 1970;3:260-76. Tedford WH, Warren DE, Flynn WE. Alteration of shock aversion thresholds during the menstrual cycle. Perception & Psychophysics [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 1977 Mar;21(2):193– 6. Available from: https://doi.org/10.3758/bf03198725 BRINCAT M, O’DOWD T, MAGOS AL, MONTGOMERY J, STUDD JWW, MONIZ CF, et al. Decline in skin collagen content and metacarpal index after the menopause and its prevention with sex hormone replacement. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology [Internet]. Wiley; 1987 Feb;94(2):126–9. Available from: https://doi. org/10.1111/j.1471-0528.1987.tb02338.x LeResche L, Saunders K, Von Korff MR, Barlow W, Dworkin SF. Use of exogenous hormones and risk of temporomandibular disorder pain. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1997 Jan;69(1):153–60. Available from: https://doi.org/10.1016/s03043959(96)03230-7 Brandes JL. The Influence of Estrogen on Migraine. JAMA [Internet]. American Medical Association (AMA); 2006 Apr 19;295(15):1824. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.295.15.1824 Martin VT, Lipton RB. Epidemiology and Biology of Menstrual Migraine. Headache: The Journal of Head and Face Pain [Internet]. Wiley; 2008 Nov;48:S124–S130. Available from: https://doi.org/10.1111/j.15264610.2008.01310.x Cassidy EM, Tomkins E, Sharifi N, Dinan T, Hardiman O, OʼKeane V. Differing central amine receptor sensitivity in different migraine subtypes? A neuroendocrine study using buspirone. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2003 Feb;101(3):283–90. Available from: https://doi.org/10.1016/s0304-3959(02)00335-4 Hayashi T, Yamada K, Esaki T, Mutoh E, Iguchi A. Effect of Estrogen on Isoforms of Nitric Oxide Synthase: Possible Mechanism of Anti-Atherosclerotic Effect of Estrogen. Gerontology [Internet]. S. Karger AG; 1997;43(1):24–34. Available from: https://doi. org/10.1159/000213883 Levine JD, Taiwo YO. Beta-estradiol induced catecholamine-sensitive hyperalgesia: a contribution to pain in Raynaud’s phenomenon. Brain Res 1989;487:143–7. Available from: https://doi.org/10.1016/00068993(89)90949-9 Calderone KL. The influence of gender on the frequency of pain and sedative medication administered to postoperative patients. Sex Roles [Internet]. Springer Nature; 1990 Dec;23(11-12):713–25. Available from: https://doi.org/10.1007/bf00289259

59 63. LeResche L. Defining Gender Disparities in Pain Management. Clinical Orthopaedics and Related Research® [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2011 Jan 6;469(7):1871–7. Available from: https://doi.org/10.1007/s11999-010-1759-9 64. Weisse CS, Sorum PC, Sanders KN, Syat BL. Do gender and race affect decisions about pain management? Journal of General Internal Medicine [Internet]. Springer Nature; 2001 Apr;16(4):211–7. Available from: https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.2001.016004211.x 65. Robinson M, Alqudah A, Hirsh A, Stutts L. (349) Sex and race differences in rating others’ pain, pain-related negative mood, pain coping, and need for medical treatment. The Journal of Pain [Internet]. Elsevier BV; 2008 Apr;9(4):63. Available from: https://doi.org/10.1016/j. jpain.2008.01.272 66. Wandner, Stutts, L. A., Alqudah, A. F., Craggs, J. G., Scipio, C. D., Hirsh, A. T., et al. Virtual human technology: patient demographics and healthcare training factors in pain observation and treatment recommendations. Journal of Pain Research [Internet]. Dove Medical Press Ltd.; 2010 Dec;241. Available from: https://doi.org/10.2147/jpr.s14708 67. Hirsh AT, George SZ, Robinson ME. Pain assessment and treatment disparities: A virtual human technology investigation. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2009 May;143(1):106– 13. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2009.02.005 68. White HD, Robinson TD. A novel use for testosterone to treat central sensitization of chronic pain in fibromyalgia patients. International Immunopharmacology [Internet]. Elsevier BV; 2015 Aug;27(2):244–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.intimp.2015.05.020 69. Gandhi M, Aweeka F, Greenblatt RM, Blaschke TF. SEX DIFFERENCES IN PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS. Annual Review of Pharmacology and Toxicology [Internet]. Annual Reviews; 2004 Feb 10;44(1):499–523. Available from: https://doi.org/10.1146/ annurev.pharmtox.44.101802.121453 70. Soldin OP, Chung SH, Mattison DR. Sex Differences in Drug Disposition. Journal of Biomedicine and Biotechnology [Internet]. Hindawi Limited; 2011;2011:1–14. Available from: https://doi. org/10.1155/2011/187103 71. Nicolson TJ, Mellor HR, Roberts RRA. Gender differences in drug toxicity. Trends in Pharmacological Sciences [Internet]. Elsevier BV; 2010 Mar;31(3):108–14. Available from: https://doi.org/10.1016/j. tips.2009.12.001 72. Anderson GD. Chapter 1 Gender Differences in Pharmacological Response. Epilepsy in Women - The Scientific Basis for Clinical Management [Internet]. Elsevier; 2008;1–10. Available from: https://doi. org/10.1016/s0074-7742(08)00001-9 73. http://www.simg.it/Documenti/Rivista/2008/03_2008/10.pdf. 74. FRANCONI F, BRUNELLESCHI S, STEARDO L, CUOMO V. Gender differences in drug responses. Pharmacological Research [Internet]. Elsevier BV; 2007 Feb;55(2):81–95. Available from: https://doi. org/10.1016/j.phrs.2006.11.001 75. Chen, M. L. 2000. Gender-related differences in drug pharmacokinetics: Do they translate into clinical outcome? Report to the FDA Office of Women’s Health. 76. https://www.gao.gov/new.items/d01286r.pdf. 77. Dominick KL, Ahern FM, Gold CH, Heller DA. Gender Differences in NSAID Use among Older Adults with Osteoarthritis. Annals of Pharmacotherapy [Internet]. SAGE Publications; 2003 Nov;37(11):1566– 71. Available from: https://doi.org/10.1345/aph.1c418 78. Bäckryd E. Gender differences in dispensed analgesics in Sweden during 2006&ndash;2015 &ndash; an observational, nationwide, whole-population study. International Journal of Women’s Health [Internet]. Dove Medical Press Ltd.; 2018 Jan;Volume 10:55–64. Available from: https://doi.org/10.2147/ijwh.s142052 79. Nikose S, Arora M. Gastrointestinal Adverse Effects due to Use of Non-Steroidal Anti- Inflammatory Drugs (NSAIDs) in Non-Traumatic Painful Musculoskeletal Disorders. Journal of Gastrointestinal & Digestive System [Internet]. OMICS Publishing Group; 2015;05(06). Available from: https://doi.org/10.4172/2161-069x.1000348

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Огляд / Review

Gender aspects of the pain syndrome

Гендерні аспекти больового синдрому

Ostrovska K. O.

Островська К. О.

Zdorovoe pokolenie, Private Clinic, Dnipro, Ukraine

Медичний центр “Здорове покоління”, Дніпро, Україна

The Ukrainian Society for Gender and Anti-Aging Medicine

Українське товариство Гендерної та АнтиЕйджинг Медицини

Abstract. In recent years, the subject of sex differences in the pain experience attracts a growing interest. The epidemiological and clinical data indicate that women have increased risk of chronic pain, and according to some sources, even experience more intense pain.

Резюме. В останні роки тема статевих відмінностей в переживанні болю викликають підвищений інтерес. Дані епідеміологічних та клінічних досліджень вказують на те, що жінки підлягають підвищеному ризику хронічного болю і, згідно з деякими джерелами, навіть відчувають інтенсивніші болі.

The hypothetical biological mechanisms underlying sex differences in pain perception consist in the modulating effects produced by sex hormones in relation to the neural substrate. This is confirmed by data on the distribution of gonadal hormones and their receptors in the areas of the peripheral and central nervous system that provide nociceptive transmission.

Ймовірні біологічні механізми, що лежать в основі статевих відмінностей у сприйнятті болю, полягають у модулюючих ефектах, які виявляють статеві гормони по відношенню до нервового субстрату. Підтвердженням тому слугують дані про розподіл гонадних гормонів і їх рецепторів у відділах периферичної та центральної нервової системи, які забезпечують ноцицептивну передачу.

The complexity of the estradiol and progesterone effects on pain sensitivity lies in the fact that, according to various data, both of them have pre-nociceptive and antinociceptive effects, and testosterone appears to be more characterized by antinociceptive properties. The lion’s share of researches demonstrates the effect of a clinical pain exacerbation during the menstrual cycle. There is irrefutable information about gender differences in responses to drug and non-drug pain treatment, although the results vary depending on a specific therapy and may depend on pain characteristics. Since the recommended dosage of a medication is often based on an “average” male weigh 70 kg, female patients may be facing the risk of increased therapeutic or adverse effects of a drug. The cause is in a higher average percentage of body fat, a lower mean body weight, which contributes to higher median drug concentrations compared with male patients. At present, the available evidence does not allow adapting the methods of pain syndrome treatment to a particular gender. However, such innovations are quite possible and desirable in the foreseeable future. Additional studies will be required to clarify the mechanisms that determine sex differences in pain responses in order to provide adequate pain relief, according to the patient’s needs. Keywords: pain, pain syndrome, gender aspects, sex differences, sex hormones, estrogen, progesterone, testosterone.

ISSN 2414–3812

Складність впливу естрадіолу і прогестерону на больову чутливість полягає в тому, що, за різними даними, обидва виявляють преноцицептивний і антиноцицептивний ефекти, тестостерон, мабуть, більше характеризується антиноцицептивними властивостями. Переважна частина досліджень демонструє взаємозв’язок загострення клінічного болю в процесі менструального циклу. Є неспростовна інформація про гендерні відмінності у "відповідях" на медикаментозне й немедикаментозне лікування болю, хоча результати відрізняються залежно від конкретного лікування і, можливо, залежать від характеристик болю. Оскільки рекомендоване дозування ліків часто базується на “середньому” чоловікові вагою 70 кг, пацієнти жіночої статі можуть підлягати ризику посилення терапевтичних або виникнення несприятливих дій лікарського засобу. Причиною цього є вищий середній відсоток жиру в організмі, нижча середня маса тіла, що спричиняє вищі середні концентрації лікарського засобу, порівняно з пацієнтом чоловічої статі. У поточний час наявні дані не дають змоги адаптувати методи лікування больового синдрому до конкретної статі; однак подібні новації цілком можливі і бажані у близькому майбутньому. Необхідні додаткові дослідження для виявлення механізмів, що визначають статеві відмінності в реакціях на біль, для того, щоб адекватно забезпечити, відповідно до пореб пацієнта. Ключові слова: біль, больовий синдром, гендерні аспекти, статеві відмінності, статеві гормони.

Клінічні міркування / Clinical Thinking Том 4, №1 • 2019

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

DOI: 10.31636/pmjua.v4i1.6

Клінічний випадок післяопераційного знеболення пацієнта шляхом використання субнаркотичних дозувань кетаміну при важкій абдомінальній патології 1

1 2

Залецький Б. В., 2Коробко В. А., 1Дмитрієв Д. В.

Кафедра анестезіології, ІТ та медицини невідкладних станів ВНМУ ім. М. І. Пирогова, Вінниця, Україна Відділення анестезіології та інтенсивної терапії ВОДКЛ, Вінниця, Україна

Резюме. Біль є неминучим наслідком хірургічних втручань у дітей, що призводить до великого стресу і дискомфорту не тільки для пацієнтів, а й для їхніх батьків. Інтенсивність болю залежить не лише від рівня травми після операції, але й від локалізації та характеру процедури. Менеджмент болю у дітей найкраще здійснюється за допомогою мультимодального підходу: опіоїди, допоміжні засоби, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та ацетамінофен, антинейролептики – такі як габапентин, і методи регіональної анестезії. Післяопераційне знеболення в абдомінальній хірургії на даний є час актуальною проблемою в анестезіологічній практиці. У даному клінічному прикладі ми хотіли б продемонструвати досвід застосування післяопераційного знеболення шляхом використання субнаркотичних дозувань кетаміну. Пацієнту проводилось знеболення тривалою інфузією розчину кетаміну у субнаркотичному дозуванні 0,2 мг/кг/год в/в. Проводилась оцінка якості знеболення пацієнта шляхом визначення рівня маркерів стресу, таких як рівень глюкози крові, кортизолу крові, та оцінка рівня болю за шкалою NIPS. Висновок: Використання розчину кетаміну в дозі 0,2 мг/кг/год має позитивний ефект лікування після операційного болю у пацієнтів після важких абдомінальних оперативних втручань. Застосування розчину кетаміну в дозі 0,2 мг/кг/год зменшує толерантність пацієнта до опіоїдних анальгетиків і розвитку гіпералгезії та алодинії. Ключові слова: післяопераційне знеболення, кетамін, абдомінальні оперативні втручання у дітей.

Вступ Біль є неминучим наслідком хірургічних втручань у дітей, що призводить до великого стресу і дискомфорту не тільки для пацієнтів, а й для їхніх батьків. Інтенсивність болю залежить не тільки від рівня травми після операції, але й від локалізації та характеру процедури [1]. Післяопераційне знеболення в абдомінальній хі-

рургії на даний є час актуальною проблемою в анестезіологічній практиці. Неадекватне лікування гострого болю є однією з важливих передумов для розвитку хронічного болю. Метою аналгезії в післяопераційному періоді є зменшення або усунення болю з мінімальними додатковими шкідливими ефектами та загальни-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

62 ми витратами на лікування. Адекватна післяопераційна аналгезія, особливо протягом перших 48 годин, знижує стресову реакцію організму на хірургічну процедуру, тим самим впливаючи на ендокринні, метаболічні та запальні зміни. Це зменшує частоту післяопераційних ускладнень та покращує результат хірургічного лікування [2]. Отриманий в дитинстві біль має численні несприятливі наслідки – від психологічних, через ускладнення основного захворювання (тривале лікування, перебування в лікарні) та збільшення витрат на лікування, – до збільшення частоти смерті через настання системних запальних реакцій [3]. Менеджмент болю у дітей найкраще здійснюється за допомогою мультимодального підходу: опіоїди (пацієнт або персонал – контрольована анальгезія), допоміжні засоби, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та ацетамінофен, антинейролептики – такі як габапентин, і методи регіональної анестезії (периферичні нервові блоки) [4]. Останнім часом спостерігається підвищений інтерес до лікування післяопераційного болю шляхом застосування розчину кетаміну у субнаркотичному дозуванні. Існує достатньо доказів того, що періопераційний кетамін ефективний для післяопераційного лікування болю. У 2005 році Elia і Tramèr провели систематичний огляд 53 рандомізованих досліджень періопераційного використання кетаміну у дорослих та дітей і повідомили, що в підгрупі з десяти досліджень, які досліджували візуальну аналогову шкалу (VAS), періопераційний кетамін був пов’язаний зі статистично значущим зниженням показників болю за 6, 12, 24 і 48 год після операції [5]. В огляді Кокрена від 2010 року, Bell et al. розглянули 37 рандомізованих контрольованих досліджень дорослих хірургічних пацієнтів, які отримували періопераційний кетамін або плацебо і виявили, що у 27 із 37 випадків кетамін знижує вимоги до введення анальгетиків та/або оцінки болю [6]. У підгрупі з десяти цих досліджень, де вимірювали 24-годинне застосування морфіну, що контролюється пацієнтами (PCA), автори дійшли висновку, що періопераційний кетамін зменшує споживання морфіну за 24 години приблизно на 16 мг (подібну кількість повідомляють Elia і Tramèr). Існує менше підтримки в літературі про використання розчину кетаміну у педіатричних пацієнтів. Ще однією сферою невизначеності є те, якою є ідеальна доза субнаркотичного розчину кетаміну. У більшості опублікованих досліджень ефективні болюсні дози становлять від 0,15 мг/кг до 0,5 мг/кг, а інфузії найчастіше знаходяться в діапазоні 0,1–0,2 мг/кг/год (2 мкг/кг/хв – звичайна інфузія). Психосенсорні ефекти збільшуються при дозах, що перевищують 0,3 мг/кг, тому це можна вважати м’якою верхньою межею для болюсних доз у неінтубованих пацієнтів. Ефекти болюсу розсіюються

ISSN 2414–3812

Клінічні міркування / Clinical thinking

через 30–45 хв, тому очевидно, що пацієнт може переносити більші дози, поки вони не вийдуть з анестезії в найближчому майбутньому [7]. Ідеальної тривалості післяопераційної інфузії також не відомо з літератури, але 24–72-годинні інфузії є ефективними і безпечними. При тривалій інфузії будь-якого лікарського засобу завжди існує певна заклопотаність щодо накопичення препарату та метаболізму. Як обговорювалося раніше, Stubhaug et al. продемонстрували клінічно незначне накопичення кетаміну 72-годинної інфузії субнаркотичних доз кетаміну [8]. У даному клінічному прикладі ми хотіли б продемонструвати досвід застосування післяопераційного знеболення шляхом використання субнаркотичних дозувань кетаміну. Пацієнт С., 9 місяців. Перебував на лікуванні 48 діб з діагнозом: Основний: множинні вроджені вади розвитку: атрезія прямої кишки, безнорицева форма. Синдром мальротації (порушення другого періоду ротації кишечника). Дивертикул Меккеля. Омфалоцеле. ВНЕК IV ступеня, перфорація сигмоподібної кишки. Стан після закриття колостоми та накладання товсто-товстокишкового анастомозу. Ускладнення основного: розлитий каловий перитоніт. Рання післяопераційна злукова кишкова непрохідність. Інфільтрат черевної порожнини. Рубцевий стеноз термінальної колостоми. Абсцес черевної порожнини. Неспроможність товсто-товстокишкового анастомозу. Дифузний каловий перитоніт. Підвісна ентеростома. Гостра кровотеча з черевної порожнини. Дефіцитна анемія І ст. (Повне парентеральне харчування). Множинні кишкові нориці. Дисплазія кишкової стінки? Абдомінальний сепсис бактеріально-грибкової етіології. Часткова кишкова непрохідність. Ентеральна недостатність. Імунодефіцитний стан. Вторинна кардіоміопатія. Супутні: малі серцеві аномалії: АПХ. Відкрите овальне вікно (1 мм). Анамнез захворювання: Дитина народилась від першої вагітності, друга з двійні. Пологи шляхом кесаревого розтину за ургентними показаннями (відшарування плаценти) в термін гестації 34 тижні. Шкала Апгар 7–8 балів. Маса при народжені 1950 г, довжина 45 см. Стан після народження важкий, за рахунок множинних вроджених вад розвитку. Виконано серію оперативних втручань: корекція омфалоцеле середніх розмірів, занурення петель кишечника та ушивання дефекту передньої черевної стінки, правобічна трансректальна лапаротомія, ревізія ОЧП, розділення ембріональних злук, видалення дивертикулу Меккеля, низведення прямої кишки, аноректальний анастомоз. Через деякий час – релапаротомія з приводу перфорації сигмоподібної кишки та розлитого калового перитоніту, ранньої

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

післяопераційної злукової кишкової непрохідності. Виконано санацію ОЧП, розділення злук. Накладання термінальної сигмостоми на рівні перфоративного отвору. Після проведеного лікування дитина виписана додому. У віці 6-ти місяців госпіталізований з клінікою часткової кишкової непрохідності на тлі злукової хвороби очеревини, запального інфільтрату черевної порожнини (за даними УЗД ОЧП) та рубцевого звуження термінальної колостоми. Дефіцитна анемія І ст. Проведено бужування стоми, антибактеріальну терапію, що дозволило відновити пасаж по кишечнику. Виконано СКТ – картина післяопераційних змін кишечника, колостома, ознаки злукового процесу ОЧП з фрагментарною дилатацією тонкого кишечника та набряком його клітковини. Особливості розвитку ворітної вени. Поліспленія. Проведена консервативна терапія, виписаний на амбулаторне лікування. У семимісячному віці повторно госпіталізований з явищами часткової кишкової непрохідності (періодичний неспокій, утруднене відходження калу та газів через стому), при огляді: отвір стоми рубцево звужений, приблизно до 0,4 см, у зв’язку з чим було виконано лапаротомію, розділення злук, ревізію ОЧП, накладання товсто-товстокишкового анастомозу кінець в кінець. Проте післяопераційний період ускладнився рядом оперативних втручань, а саме: розкриття та санація абсцесу черевної порожнини, лівобічна трансректальна лапаротомія, санація та дренування черевної порожнини, згодом – релапаротомія з приводу перфо-

рації товстої кишки внаслідок неспроможності анастомозу, накладання підвісної ентеростоми (рис. 1), повторна перфорація кишечника з гострою кровотечею з черевної порожнини. У пацієнта відкрились кишкові нориці, виконано формування лапаростоми (рис. 2), через яку постійно виділявся кишковий вміст. За весь період лікування пацієнт постійно мав значні поточні втрати рідини, водно-електролітні порушення, ознаки поліорганної недостатності.

Інфузійна терапія глюкозо-сольовими розчинами у вікових об’ємах, повне парентеральне харчування (Аміновен інфант – 2 г/кг/добу, СМОФ ліпід – 1,5 г/кг/добу, глюкоза 25 % – 600 мл) через ЦВК. Антибактеріальна терапія: Цефатоксим; Амікацин; Метронідазол; Цефтазидим; Піперацилін-тазобактам; Коломіцин по 75 тис. МО/кг/д; з Інванз 90 мг 2 р/д; Піофаг; Ванкоміцин 70 мг 4 р/д. протягом лікування у відділенні АІТ. Гемостатична терапія (сангера). Неодноразові гемотрансфузії (відмиті еритроцити, СЗП, тромбоцитаферез). Седація та адаптація до ШВЛ – Дексмедетомідин 0,5–1 мкг/кг/год. Загальний аналіз крові: Hb – 99 г/л; ер. – 3,1 × 109; КП – 0,9; лейк. – 4,2 × 1012; п – 3; с – 18; е – 2; м – 10; лімф. – 67; тромб. – 37,2 тис. Ht – 0,31; цукор крові – 3,4 ммоль/л; згортання крові – П – 400 З – 430.

Рис. 1. Лапаротомна рана на 12 добу

Рис. 2. Лапаростома, 5 доба

Медикаментозна терапія

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Загальний аналіз сечі: Колір – с/ж; реакція – кисла; п/в – 1010; проз. – повна; білок – відсутній; цукор – відсутній; епітелій – плоский 1–2; лейк. – 3–4; еритр. – 1–2. Біохімічне дослідження крові: ALTL 34.4 U/l, ASTL 19.5 U/l, CREJ2 28 ummol/L, UREL 2.8 ummol/L. Білірубін загальний 20,7 мкмоль/л (непрямий 9,2 мкмоль/л, прямий – 11,5 мкмоль/л), К+ – 2,87 ммоль/л, Na+ – 113,6 ммоль/л, Cl- 77 ммоль/л, загальний білок 50,3 г/л. Пацієнту проводилось знеболення тривалою інфузією розчину кетаміну у субнаркотичному дозуванні 0,2 мг/кг/год в/в. Проводилась оцінка якості знеболення пацієнта шляхом визначення рівня маркерів стресу, таких як рівень глюкози крові (рис. 3), кортизолу крові (рис. 5), та оцінка рівня болю за шкалою NIPS (рис. 4). Рівень глюкози в крові був найбільший на 6 годину і склав 6,2 ммоль/л та знизився на 72 год до рівня 4,2 ммоль/л. Рівень кортизолу в крові на 6 год стано7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

вив 982 нмоль/л та прогресивно знижувався до 72 год до рівня 432 нмоль/л (що відповідає нормі). За даними шкали NIPS на 6 год оцінка болю склала 9 балів, знизився до 72 год до рівня 6 балів.

Обговорення Відомо, що тривале використання наркотичних анальгетиків призводить до розвитку гіпералгезії та толерантності до них. Опіоїди широко використовуються для знеболення й лікування гострих і хронічних больових синдромів, пов’язаних з різними захворюваннями. Використання опіоїдів має несприятливий вплив на дихання, що часто супроводжується депресією центральної нервової системи. Опіоїди можуть впливати на функцію імунних клітин, підвищувати вивільнення гістаміну, викликаючи бронхоспазм, вазоконстрикцію та реакції гіперчутливості. Всі вищеперераховані ефекти чинять негативний вплив на функцію легень

Глюкоза крові (ммоль/л)

год

Рис. 3. Рівень глюкози в крові на 6, 12, 24, 36, 72 год 10 8 6 4 2 0

NIPS scale

год

Рис. 4. Рівень знеболення за шкалою NIPS на 6, 12, 24, 36, 72 год 1 200 1 000 800 600 400 200 0

Кортизол (нмоль/л)

Рис. 5. Рівень кортизолу в крові на 6, 12, 24, 36, 72 год

ISSN 2414–3812

год

Клінічні міркування / Clinical thinking

[9]. Також відома опіоїд-індукована гіпералгезія (ОІГ) [10, 11]. OIГ є очевидним парадоксом, у якому постійне або посилене введення опіоїдів призводить до несподіваного стану підвищеного сприйняття та чутливості до болю, а не до поліпшення анальгезії. Цей стан також характеризується розвитком гіпералгезії й алодинії. Це контрастує з толерантністю, де підвищене введення опіоїдів необхідне для збереження аналогічного анальгетичного ефекту [12]. Саме тому необхідно використовувати адекватні методи знеболення, в яких будуть відсутні вищеописані побічні дії.

Висновок 1. Використання розчину кетаміну у дозі 0,2 мг/кг/год має позитивний ефект лікування післяопераційного болю у пацієнтів після важких абдомінальних оперативних втручань. 2. Застосування розчину кетаміну в дозі 0,2 мг/кг/год зменшує толерантність пацієнта до опіоїдних анальгетиків і запобігає розвитку гіпералгезії та алодинії.

Література 1. Dmytriiev D. (2019). Assessment and treatment of postoperative pain in children. Anaesthesia, Pain & Intensive Care: 392–400. 2. Simić D, Stević M, Stanković Z, Simić I, Dučić S, Petrov I, et al. The Safety and Efficacy of the Continuous Peripheral Nerve Block in Postoperative Analgesia of Pediatric Patients. Frontiers in Medicine [Internet]. Frontiers Media SA; 2018 Mar 9;5. Available from: https://doi.org/10.3389/fmed.2018.00057 3. Kulshrestha A. Management of acute postoperative pain in pediatric patients / A. Kulshrestha, S. J. S. Bajwa // Anesth Pain Intens Care:2014; 18(1): 101–5. 4. Oliver L-A, Oliver J-A, Rayaz H, Lichtor JL. Pediatric Pain. Essentials of Regional Anesthesia [Internet]. Springer International Publishing; 2018;655–82. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-31974838-2_37

65 5. Elia N, Tramèr MR. Ketamine and postoperative pain – a quantitative systematic review of randomised trials. Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2005 Jan;113(1):61–70. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pain.2004.09.036 6. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso EA. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Bell RF, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2006 Jan 25; Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.cd004603.pub2 7. WULFSOHN NL. Ketamine Dosage for Induction Based on Lean Body Mass. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 1972 Mar;51(2):299–305. Available from: https:// doi.org/10.1213/00000539-197203000-00037 8. STUBHAUG A, BREIVIK H, EIDE PK, KREUNEN M, Foss A. Mapping of punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain following surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [Internet]. Wiley; 1997 Oct;41(9):1124–32. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1997. tb04854.x 9. Savoia G, Scibelli G, Gammaldi R. Guidelines on acute postoperative pain management. Regional Anaesthesia Analgesia and Pain Management [Internet]. Springer Milan; 1999;271–84. Available from: https://doi.org/10.1007/978-88-470-2240-9_24 10. Chu LF, Angst MS, Clark D. Opioid-induced Hyperalgesia in Humans. The Clinical Journal of Pain [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2008 Jul;24(6):479–96. Available from: https://doi. org/10.1097/ajp.0b013e31816b2f43 11. Dmytriiev KD, Marchuk OV, Dmytriiev KD. Allodynia and hyperalgesia: review. Pain medicine [Internet]. Interdisciplinar Academy of Pain Medicine; 2018 Sep 6;3(2):24–8. Available from: https://doi. org/10.31636/pmjua.v3i2.98 12. Colvin LA, Fallon MT. Opioid-induced hyperalgesia: a clinical challenge. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 2010 Feb;104(2):125–7. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aep392

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Клінічні міркування / Clinical thinking

Клинический случай послеоперационного обезболивания пациента путем использования субнаркотических дозировок кетамина при тяжелой абдоминальной патологии 1

Залецкий Б. В., 2Коробко В. А., 1Дмитриев Д. В.

Кафедра анестезиологии, ИТ и медицины неотложных состояний ВНМУ им. Н. И. Пирогова 2 Отделение анестезиологии и интенсивной терапии ВОДКЛ 1

Резюме: Боль является неизбежным следствием хирургических вмешательств у детей, приводит к большому стрессу и дискомфорту не только для пациентов, но и для их родителей. Интенсивность боли зависит не только от уровня травмы после операции, но и от локализации и характера процедуры. Менеджмент боли у детей лучше осуществляется с помощью мультимодального подхода: опиоиды, вспомогательные средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен, антинейролептики – такие как габапентин, и методы региональной анестезии. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии в настоящее время является актуальной проблемой в анестезиологической практике. В данном клиническом примере мы хотели бы продемонстрировать опыт применения послеоперационного обезболивания путем использования субнаркотических дозировок кетамина. Пациенту проводилось обезболивание длительной инфузией раствора кетамина в субнаркотической дозировке 0,2 мг/кг/ч в/в. Проводилась оценка качества обезболивания пациента путем определения уровня маркеров стресса, таких как уровень глюкозы крови, кортизола крови, и оценка уровня боли по шкале NIPS. Вывод: Использование раствора кетамина в дозе 0,2 мг/кг/ч имеет положительный эффект лечения послеоперационной боли у пациентов после тяжелых абдоминальных оперативных вмешательств. Применение раствора кетамина в дозе 0,2 мг/кг/ч уменьшает толерантность пациента к опиоидным анальгетикам и препятствует развитию гипералгезии и аллодинии. Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, кетамин, абдоминальные оперативные вмешательства у детей.

ISSN 2414–3812

Clinical case of postoperative anesthesia of a patient by using subanesthetic dose of ketamine in severe abdominal pathology Zaletskyi B. V., 2Korobko V. A., 1Dmytriiev D. V.

1 Department of Anesthesiology, IT and Emergency Medicine, National Pirogov Memorial University

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Vinnytsia regional pediatric clinical hospital 2

Abstract: Pain is an inevitable consequence of surgical interventions in children, resulting in great stress and discomfort not only for patients but also for their parents. The intensity of the pain depends not only on the level of injury after the operation, but also on the localization and the nature of the procedure. Management of pain in children is best done through a multimodal approach: opioids, auxiliary drugs such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and acetaminophen, anti-neuroleptics such as gabapentin, and regional anesthetic methods. Postoperative anesthesia in abdominal surgery at present is a topical problem in anesthetic practice. In this clinical case, we would like to demonstrate the experience of applying post-operative anesthesia using subnormal dosages of ketamine. The patient was given anesthesia with prolonged infusion of a ketamine solution in a submorbid dose of 0.2 mg/kg/h IV. An assessment of the quality of anesthesia by assessing the level of stress markers, such as blood glucose, cortisol levels, and the assessment of the pain level on the NIPS scale was performed. Conclusion: The use of a ketamine solution in a dose of 0.2 mg/kg/h has a positive effect on treating postoperative pain in patients after severe abdominal surgical interventions. Applying a ketamine solution in a dose of 0.2 mg/kg/h reduces tolerance of the patient to opioid analgesics and the development of hyperalgesia and allodynia. Keywords: postoperative anesthesia, ketamine, abdominal surgical interventions in children.

Клінічні міркування / Clinical thinking

До уваги авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї та спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіб роміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, хірургії, педіатрії, неврології, вертебрології, клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, акушерстві, гінекології та урології, паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com Контактний номер телефону +38 (067) 430–94–49

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Клінічна дискусія / Clinical discussion

www.painmedicine.org.ua

Основні правила для авторів Редакція не стягує з авторів плати за публікацію, рецензування, редакційну підготовку, затвердження тексту статті та приcвоєння ідентифікатора DOI. Подавши статтю, авотри погоджуються з цими правилами. Редакція може вимагати від авторів адаптувати рукопис відповідно до ключових правил. Редакція має право на редагування, корекцію, переклад, дизайн-обробку матеріалів згідно актуальних правил та концепції журналу. 1. Ключові правила 1.1.Мова публікації. До публікації в журналі приймаються рукописи з будь-яких країн світу бажано англійською мовою або українською, можливо російською. Статті зарубіжних авторів, надіслані англійською мовою, публікуються без перекладу українською мовою (за винятком метаданих). 1.2. Подання статті. Стаття відправляється одним файлом на електронну адресу редакції editor@painmedicine.org.ua. Файл повинен містити метадані (вихідні відомості) та сам рукопис. (див нижче) В електронному листі представник авторів, що звертається у редакцію, вказує назву статті, власну адресу електронної пошти й контактний телефон. Решту інформації вказувати у файлі статті. Інші супровідні документи (супровідний лист від керівництва установи, у якій проводилося дослідження, декларація про наявність або відсутність конфлікту інтересів, авторська угода, декларація дотримання етичних норм при проведенні дослідження) можуть також бути надіслані в редакцію у вигляді скан-копій. 1.3. Метадані статті. Метадані статті - титульні відомості, коротке резюме та ключові слова - запорука належного цитування авторів. 1.3.1. Титульні відомості повинні містити таку інформацію: — Назву статті (англійською і мовою оригіналу) — Повні імена всіх авторів (в латинській транслітерації та мовою оригіналу), вчені ступені, звання, посада, місце роботи, автора. Важливо вказувати авторські профілі - номер ORCID кожного автора. Латинське написання імен авторів рекомендується вказувати згідно особистих наукових профілей авторів або використовувати для транслітерації сайт Транслітерація. — Офіційну назву установи, у якій працює кожен автор (англійською мовою та мовою оригіналу). Якщо авторів декілька, у кожного прізвища й відповідної установи проставляється цифровий індекс. Якщо всі автори статті працюють в одній установі, указувати місце роботи кожного автора окремо не потрібно, достатньо вказати заклад один раз. — Контактні відомості для кореспонденції Приклад оформлення титульних відомостей: Vitamin D status in population of Bukovyna and Subcarpathia depending on residence above sea level V. V. Povoroznyuk1, V. I. Pankiv2 1

Associate Professor, Institute of Gerontology, Kyiv, Ukraine, https://orcid.org/0000-0003-2269-6291 porovoznuik@gmail.com PhD (Medicine), Bukovynian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine, https://orcid.org/0000-0003-2269-6292 vipankiv@gmail.com

For correspondence: Volodymyr Pankiv, DM, Professor, Department of clinical immunology, allergology and endocrinology, Bukovina State Medical University, Ukraine, 2, Theatralna sq., city of Chernivtsi, 58002, Ukraine; e-mail: vipankiv@gmail.com, phone +38 050 12 34 567. Статус вітаміну D у населення Буковини і Прикарпаття залежно від місця проживання над рівнем моря Поворознюк В. В.1, Паньків В. І.2 Професор, «Інститут геронтології», м. Київ, Україна https://orcid.org/0000-0003-2269-6291 porovoznuik@gmail.com Професор, Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна https://orcid.org/0000-0003-2269-6292 vipankiv@ gmail.com

1 2

Для кореспонденції: Паньків Володимир Іванович, доктор медичних наук, професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології, Буковинський державний медичний університет, Театральна пл., 2, м. Чернівці, 58002, Україна; е-mail: vipankiv@gmail.com; контактний тел.: +38 050 12 34 567.

1.3.2. Резюме (Abstract) Оформлюється двома мовами (англійською та мовою оригіналу). Авторське резюме до статті є основним джерелом інформації у зарубіжних інформаційних системах і базах даних, що індексують журнал. Резюме (Abstract) повинно бути написане якісною грамотною англійською мовою, не робіть дослівний переклад українського варіанту резюме! Обсяг основної частини резюме повинен становити близько 150-250 слів. Резюме оглядів, лекцій, дискусійних статей складаються в довільній формі.

ISSN 2414–3812

Клінічна дискусія / Clinical discussion

Резюме оригінальної статті повинно бути структурованим і включати 5 обов'язкових рубрик у україномовному варіанті:”Актуальність”, “Мета дослідження”, “Матеріали і методи”, “Результати”, “Висновки”, й 4 рубрики в англомовному: Background (включає актуальність і мету дослідження), Materials and Methods, Results, Conclusions. Обсяг розділу «Результати» повинен становити не менше 50 % від загального обсягу резюме. 1.3.3. Ключові слова (Keywords) Оформлюється двома мовами (англійською та мовою оригіналу). Для міжнародного цитування необхідно вказати не менше 8 слів або словосполучень, що відповідають змісту роботи й сприяють індексуванню статті в пошукових системах. Увага! Всі метадані мають бути уважно вивірені авторами і надані в редакцію на англійській мові та мові оригіналу статті! 1.4. Рукопис статті Стаття має бути актуальною, повноцінною, всебічно обгрунтованою. Структура статті має бути логічна та послідовна. Додатково див. нижче Рекомендації для авторів 1.5. Список літератури (Referencе) Список літератури повинен бути оформлений винятково символами латинського алфавіту згідно з міжнародними стандартами “Vancouver” з обов’язковим зазначенням міжнародних ідентифікаторів DOI та/або PubMed кожного джерела. У списку всі джерела розміщуються в порядку цитування у статті, а НЕ згідно алфавіту. Кожне джерело слід розміщувати з нового рядка під порядковим номером, що вказується в тексті арабськими цифрами у квадратних дужках. До списку літератури не включають неопубліковані роботи, тези конференцій, монографії, офіційні документи, рукописи дисертацій, патенти, підручники й довідники без DOI. Взагалі слід уникати таких джерел при написанні оригінальних статей. Приклад посилання на англомовне джерело: 1.Lapinsky SE. Obstetric Infections. Critical Care Clinics [Internet]. Elsevier BV; 2013 Jul;29(3):509–20. Available from: https://doi. org/10.1016/j.ccc.2013.03.006. Приклад посилання на українське джерело: 1.Andreieva ID, Osolodchenko TP. Otsinka antybiotykorezystentnosti (Evaluation of antibiotic resistance). Zhurnal klinichna medytsyna. Ternopil State Medical University; 2015 Jun 5;22(1). (In Ukrainian)

Важливо.Варто цитувати оригінальні роботи, опубліковані за останні 3–5 років у зарубіжних періодичних виданнях, високоцитовані джерела, у тому числі із Scopus і Web of Science. Намагайтеся мінімізувати самоцитування або уникайте його. Оптимальна кількість робіт, що цитуються, в оригінальних статтях і лекціях становить 20–30, в оглядах – 40–60, в дискусійних статтях - не менше 15. Ці правила складені на основі «Єдиних вимог до рукописів, що надаються в біомедичні журнали» (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), розроблених Міжнародним комітетом редакторів медичних журналів (International Committee of Medical Journal Editors), а також з урахуванням вимог Наказу № 1112 («Про опублікування результатів дисертацій на здобуття наукових ступенів доктора і кандидата наук») і вимог до видань, включених у «Перелік наукових фахових видань України», згідно з Наказом № 1111 від 17.10.2012р. Міністерства освіти і науки, молоді і спорту України. 2. Рекомендації для авторів Формат тексту. Рукопис направляється в редакцію в електронному вигляді у форматі doc/docx, шрифт Calibri, 12 pt. Обсяг тексту рукопису не має жорстких обмежень. Головне - цінність та відповідність матеріалу. Мінімальний обсяг 10000 знаків з пробілами. Графічний матеріал. Роздільна здатність зображень та текстів ілюстративного матеріалу має залишатися прийнятною для споглядання навіть при 2-3х кратному масштабуванні, без спотворюючих артефактів ( розмитість, зернистість, пікселізація, відблиски, затемнення тощо). Під кожною ілюстрацією має бути пояснення у вигляді назви та уточнюючого тексту, пояснення позначень на ілюстрації, тощо, а також джерело походження ілюстрації. Всі графічні матеріали (рисунки, схеми, таблиці) мають бути форматовані та чітко відмежовані інтервалами від основного тексту, пронумеровані та мати цитування по тексту. Раціональне оформлення списків літератури. Існує Автоматичний генератор посилань CitationGen. Для коректного цитування варто використовувати сервіс Search Crossref, де є можливість експорту цитати знайденого джерела у форматі Vancouver з автоматичним додаванням ідентифікатора DOI. Наш журнал використовує сервіс Crossref Cited-by, який дозволяє покращити статистику цитування публікацій і зробити списки літератури інтерактивними і доступними для перевірки міжнародними рецензентами. Якщо у джерела відсутній ідентифікатор DOI, але матеріал доступний на PubMed, використовуйте сервіс PMID2cite для експорту цитати в стилі Vancouver.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

Клінічна дискусія / Clinical discussion

Post Scriptum Шановні колеги! Запрошуємо вас до співробітництва! PainMedicine – сучасний міжнародний практичний журнал, у кожному номері якого представлено дискусійні статті, оригінальні дослідження, клінічні розбори, цікаві фотографії, інтерактивне спілкування із зарубіжними колегами. Це єдиний в Україні журнал, який повністю присвячено питанням профілактики, лікування і паліативної допомоги при больових синдромах різного генезу. На сторінках видання планується обговорення цікавих клінічних випадків з питань медицини болю, як із провідними спеціалістами з нашої країни, так і з країн Європи та США. Основним завданням журналу є інформування лікарів різних спеціальностей про сучасні досягнення медицини болю. Журнал розрахований як на наукових працівників, так і на лікарів-практиків. Незважаючи на складну ситуацію, ми з вами разом працюємо, сподіваємося і віримо, що це видання знайде своїх читачів серед професіоналів. Чекаємо на ваші зауваження та пропозиції! Заповнивши анкету учасника журналу, Ви отримуєте такі переваги:

• як мотивований читач, Ви зможете отримувати матеріали журналу від редакції; • як перспективний автор, рецензент, Ви зможете долучатися до співпраці. Також будемо вдячні за відгуки (можна анонімно), які Ви завжди можете залишати

Переваги: • Вашу думку буде враховано; • Ви сприятимете розвитку системи протибольової допомоги, зокрема в Україні. Об’єднаймо зусилля! Приєднуйтесь! Наші офіційні шляхи комунікації

e-mail: painmedicinejournal@gmail.com Тел.: +38 (067) 430–94–49

www. painmedicine.org.ua ISSN 2414–3812

acebook.com/PAINMedicineJournal

Клінічна дискусія / Clinical discussion

Медицина болю (Pain Medicine). – 2019. – Том 4, №1

ʵ˱˵ʿ˳ˇ˄ֹ à˨ˢʲʭʳˮ˟˨ – ˦˩ʲʱà˭˫ˢʮʱʴ˟ַ˨ʱ˯àˢ˨ˢʲˤ˥˭ʱ˦˟ˣà˨˥ʮ˩ˬ˭ˢ˭˨ʺ˩

˨ˢʲʭʳˮ˟˨

03038, м. Київ, вул. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua

LONGOCAIN® – оптимальний вибір при будь-якому варіанті місцевої анестезії ії і анальгезії анальге

За тривалістю дії перевищує лідокаїн у 2-3 рази, новокаїн – у 6-12 разів1

1 9

НІ

АЛ

ЕР

ГІЇ

Не володіє алергічною активністю2

ƞƓƐƳƜƛƍƞƛƍ Спінальна

Стовбурова

Паравертебральна

Плексусна

Інфільтраційна

Шкіра

Епідуральна

MEDICINA BOLU

Спинномозковий Нервове нерв сплетення

Нервовий стовбур

Нервове закінчення

03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 10 Тел./факс: (044)275-01-08, 275-92-42 www.uf.ua