Medicina bolu (Pain Medicine) #1 vol. 2 2017 by journal PainMedicine / Medicina bolu

НОВЕ ЖИТТЯ НЕРВОВИХ КЛІТИН

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна, тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua

потужна нейротропна дія1, 2 ефективне усунення болю3, 4, 5 запобігає розвитку ускладнень цукрового діабету6, 7

Коротка інструкція для медичного застосування препарату ВІТАКСОН® (ампули) Склад лікарського засобу: діючі речовини: тіаміну гідрохлорид, піридоксину гідрохлорид, ціанокобаламін; 1 мл розчину містить тіаміну гідрохлориду в перерахуванні на 100% безводну речовину 50 мг, піридоксину гідрохлориду в перерахуванні на 100% суху речовину 50 мг, ціанокобаламіну в перерахуванні на 100% суху речовину 0,5 мг. Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група. Вітамін В1 у комбінації з вітаміном В6 і/або В12. Код АТС A11D В. Показання для застосування. Симптоматична терапія захворювань нервової системи різного походження, в тому числі полінейропатії (діабетична, алкогольна), системні неврологічні захворювання, зумовлені доведеним дефіцитом вітамінів В1, В6. Неврологічні захворювання різного походження: неврити, невралгії, поліневропатії (діабетична, алкогольна), міалгії, корінцевий синдром, ретробульбарний неврит, оперізувальний лишай, параліч лицьового нерва. Побічні реакції. При дуже швидкому введенні можливі системні реакції (запаморочення, нудота, аритмія, брадикардія, підвищена пітливість, судоми), які швидко минають. Алергічні реакції: шкірні висипання і/або свербіж, порушення дихання, набряк Квінке, анафілактичний шок. У поодиноких випадках — підвищена пітливість, вугрові висипання, кропив’янка. Упаковка. По 2 мл в ампулі. По 5 або 10 ампул, вкладених у пачку. Категорія відпуску. За рецептом. Назва і місцезнаходження виробника. ПАТ «Фармак». Україна, 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 63. Реєстраційне посвідчення № UA/10507/02/01, Наказ МОЗ України № 105 від 03.03.2015..

Для розміщення у спеціалізованих алізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для нференціях, семінарах, симпозіумах з медичної тематики. Матеріал призначений розповсюдження на конференціях, виключно для спеціалістів охорони здоров’я. Перед використанням препарату обов’язково ознайомтесь з повною інструкцією для медичного застосування. Література: 1. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Под редакцией Н.Н. Яхно. Москва, издательство РАМН, 2008. 32 с. 2. Mooney S., Leudorf J.E. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules. 2009. T.14. p. 329-51. 3. Dordain G, Aumaitre O, Eschalier A, Decamps A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg. 1984 Jan–Feb; 84(1):5–11. 4. Jurna I. Analgesic and analgesia–potentiating action of B vitamins. Schmerz. 1998 Apr 20;12(2):136–41. 5. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? А.Б. Данилов, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней ФППО 1 МГМУ. 6. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W.: Benfotiamin in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three–week randomized, controlled pilot study (BEDIP–Study). Int. J. Clin. Pharmacol. and Therap., Vol. 43, 2 (2005) 71–77. 7. Haupt E.: 4th International Symposium on Diabetic Neuropathy, Noordwijkerhout (1997).

КОРОТКА ІНСТРУКЦІЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ ДЕПОС Склад: діюча речовина: betamethasone; 1 мл суспензії містить бетаметазону дипропіонату 6,43 мг у перерахуванні на 100% суху речовину (що еквівалентно 5 мг бетаметазону), бетаметазону натрію фосфату 2,63 мг у перерахуванні на 100% безводну речовину (що еквівалентно 2 мг бетаметазону). Лікарська форма. Суспензія для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група. Кортикостероїди для системного застосування. Код АТС H02A B01. Показання. Дерматологічні хвороби: атопічний дерматит (монетоподібна екзема), нейродерміти, контактний дерматит, виражений сонячний дерматит, кропив’янка, червоний плескатий лишай, інсулінова ліподистрофія, гніздова алопеція, дискоїдний еритематозний вовчак, псоріаз, келоїдні рубці, звичайна пухирчатка, герпетичний дерматит, кістозні вугри. Ревматичні хвороби: ревматоїдний артрит, остеоартрити, бурсити, тендосиновіїти, тендиніти, перитендиніти, анкілозивний спондиліт, епікондиліт, радикуліт, кокцидинія, ішіас, люмбаго, кривошия, гангліозна кіста, екзостоз, фасциїт, гострий подагричний артрит, синовіальні кісти, хвороба Мортона, запалення кубовидної кістки, захворювання стоп, бурсит на тлі твердої мозолі, шпори, тугорухливість великого пальця стопи. Алергічні стани: бронхіальна астма, астматичний статус, сінна гарячка, тяжкий алергічний бронхіт, сезонний та аперіодичний алергічний риніт, ангіоневротичний набряк, контактний дерматит, атопічний дерматит, сироваткова хвороба, реакції підвищеної чутливості на медичні препарати або укуси комах. Колагенові хвороби: системний червоний вовчак, склеродермія, дерматоміозит, вузликовий періартеріїт. Онкологічні захворювання: паліативна терапія лейкозу та лімфом у дорослих; гострий лейкоз у дітей. Інші захворювання: адреногенітальний синдром, виразковий коліт, хвороба Крона, спру, патологічні зміни крові, які потребують проведення кортикостероїдної терапії, нефрит, нефротичний синдром, первинна та вторинна недостатність кори надниркових залоз. Протипоказання. Підвищена чутливість до бетаметазону, інших компонентів препарату або до інших глюкокортикостероїдів. Системні мікози. Внутрішньом’язове введення пацієнтам із ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою. Побічні реакції. Небажані явища, як і при застосуванні інших глюкокортикостероїдів, обумовлені дозою та тривалістю застосування препарату. Ці реакції, як правило, оборотні і можуть бути зменшені шляхом зниження дози (див. повну інструкцію для застосування). Фармакологічні властивості. Депоc є комбінацією розчинного і малорозчинного ефірів бетаметазону для внутрішньом’язових, внутрішньосуглобових, навколосуглобових, внутрішньосиновіальних і внутрішньошкірних ін’єкцій, а також для введення безпосередньо в осередок ураження. Депоc має високу глюкокортикостероїдну активність та незначну мінералокортикостероїдну активність. Упаковка. По 1 мл в ампулі. По 1 або 5 ампул у блістері. По 1 блістеру у пачці. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. ПАТ «Фармак». Р. п. № UA/13142/01/01, Наказ МОЗ України № 649 від 26.07.2013, зміни внесено Наказом МОЗ України № 798 від 31.10.2014. Інформація для розповсюдження серед лікарів під час проведення семінарів, конференцій, симпозіумів та інших наукових заходів з медичної тематики. З повною інформацією можна ознайомитися в інструкції для медичного застосування препарату.

ПАТ «Фармак», вул. Кирилівська, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87 e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 2, Випуск №1 • 2017

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – к. мед. н., доцент курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польша), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); Кучин Ю. Л. – д. мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проекту) – Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Міжнародне представництво

Українське представництво

Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Rudolf Likar (Клагенфурт, Австрія), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Dusica Simic (Белград, Сербія), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Kenneth van Tilburg (Берген-оп-Зом, Нідерланди), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ) Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Чекман І. С. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпропетровськ), Московко С. П. (Він ниця), Власенко О. В. (Вінниця), Коноп лицький В. С. (Вінниця), Погорілий В. В. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Гриб В. А. (Тернопіль), Турський О. Ф. (Вінниця), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Євстратов Є. П. (Одеса), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська, Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Семенюк В. П. Свідоцтво про державну реєстрацію АГ № 718678 від 17.10.2013 р. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Виконавчий директор Вікторія Семенюк Менеджер Аліна Стецюк Технічні редактори Валентина Савич, Олексій Логвінов Підписано до друку 28.03.2017 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2000 пр. Офіційний веб-сайт проекту www. painmedicine.org.ua Адреса офісу Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Келецька, 51, оф. 403, м. Вінниця, 21027, Україна; тел. +38 (0432) 52–34–34 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал +38 (067) 430–94–49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2017

www. painmedicine.org.ua

PainMedicine

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

МЕДИЦИНА БОЛЮ

Volume 2, Issue 1 • 2017

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by General Impact Factor, Google Scholar, Journal Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resource Index Research Bible, Scientific Indexing Services EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Associate Professor of the Department of Surgery # 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of National Bogomolets Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisniy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI “National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia. (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Rudolf Likar (Klagenfurt, Austria), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Dusica Simic (Belgrade, Serbia), Evgen Chumachenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Kenneth van Tilburg (Bergen op Zoom, Netherlands), Cregg Roman (London, United Kingdom), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab. G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia)

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Checkman I. S. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipropetrovsk), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Vlasenko O. V. (Vinnytsia), Konoplytskyy V. S. (Vinnytsia), Pogorilyi V. V. (Vinnytsia) Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Grib V. A. (Ternopil), Tourskyi O. F. (Vinnytsia), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhymalskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Evstratov E. P. (Odesa), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11/24/2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 FOP Semenyuk V. P. Certificate of registration AH 718678 of 10.17.2013 Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK # 5235 of 10/27/2016 Chief Executive Officer Victoria Semeniuk Advertising Manager Alina Stetsyuk Technical Editors Valentina Savich, Oleksiy Logvinov Signed for printing 27.03.2017 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2000 copies. Official project website www. painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 51a st. Keletskaya, of. 403; Vinnytsia, 21027, Ukraine phone +38 (0432) 52–34–34; +38 (067) 430–94–49; Contacts (for publication) +38 (067) 430–94–49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135, © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2017

Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ Вступне слово

Проблемна стаття

Медицина болю – загальний огляд проблеми Tsagareli M. G.

Лекція Причини та прояви післяпункційного головного болю Фесенко В. С.

Огляди

7 12 12 21

Контроль процедурного болю у дітей різного віку

Зміни імунологічної реактивності організму під час хірургічного втручання та в післяопераційному періоді залежно від схеми знеболення

Дексмедетомідин як компонент анестезії в онкохірургії

Simić D., Mitrović M., Stević M., Simić I., Marjanović V., Budić I.

Попко I. Ю., Дмитрієв Д. В.

Лісний І. І. , Закальська Х. А.

Оригінальні статті Патофізіологія болю в етіопатогенезі пілонідальної хвороби у дітей

Конопліцький В. С., Погорілий В. В., Фомін О. О., Хіміч С. Д., Якименко О. Г., Дмитрієв Д. В., Хімера С. В., Ольхомяк О. О.

Оцінка больового синдрому у новонароджених за поведінковою шкалою Ізюмець О. І., Мількевич Т. В., Іщук І. В., Задорожна А. А., Баньковський В. О.

41 41 48

Сучасні методи лікування спінальних нейрокомпресійних больових синдромів

Ускладнення та незадовільні результати пункційної вертебропластики у хворих з неускладненими переломами хребців на фоні остеопорозу

Іпатов А. В., Тарасенко О. М., Кузьміна Л. В., Мирончук Л. В.

Пашков О. Є.

Оригінальна методика Роль эпидурального адгезиолиза в лечении болевого синдрома на фоне грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника Фищенко Я. В.

До відома авторів Постскриптум

ISSN 2414–3812

62 62 69 70

Vol. 2, # 1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

CONTENTS 6 7

Foreword Problem article Pain medicine: general view to the problem

Tsagareli M. G

Lecture Causes and manifestations of postdural puncture headache

Fesenko V. S.

Review Procedural pain management in children of all ages

Simić D., Mitrović M., Stević M., Simić I., Marjanović V., Budić I.

Changes of immunological reactivity during surgery and in postoperative period depending on analgesic regimen

Popko I. Y., Dmytriiev D. V.

Dexmedetomidine as a component of anesthesia in surgical oncology

Lisniy I. I., Zakalska Kh. A.

Original articles Pathophysiology of pain in etiopathogenesis of pilonidal disease in children

Konoplitskiy V. S., Pogoriliy V. V., Fomin O. O., Khimich S. D., Yakimenko O. G., Dmytriiev D. V., Khimera S. V., Olhomyak O. O.

Assessment of neonatal pain syndrome using Behavior Scale

41 48

Izumets O. I., Milkevych T. V., Ischuk I. V., Zadorozhna A. А., Bankowskiy V. О.

Modern methods of treatment of spinal neuroсompression pain syndromes

Ipatov A. V., Tarasenko A. M., Kuzmina L. V., Mironchuk L. V.

Complications and unsatisfactory results of paracentetic vertebroplasty in patients with uncomplicated vertebral fractures and osteoporosis

Pashkov O. E.

Original method Role of epidural adhesiolysis in treatment of low back pain caused by herniated intervertebral discs Fishchenko I. V.

Information for authors Post Scriptum

62 69 70

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

DEAR COLLEAGUES! / ШАНОВНІ КОЛЕГИ! The first issue of the second volume of the scientific and practical journal “Pain Medicine” is offered to your attention

As one of the scientific-editorial committee members, it gives me great pleasure to welcome you to the next edition of Pain Medicine journal. This periodical is aimed at the clinical scientific community, particularly those involved in the field of multidisciplinary Pain Medicine. The main reason for including an English content in the journal edited mostly by the Ukrainians is that it will allow you to bring your scientific work to a wider audience, which inevitably means exposing it to the international community. This development is yet another step towards recognising chronic pain specialty in Ukraine. It is a great opportunity to gather the enthusiasts and enable physicians to share their research findings and for the journal to become a platform, which enables cross-specialty discussions of current developments in pain medicine. Ukrainian Medical Association of the UK will remain at readers service and committed to ensuring all our readers are well informed and empowered to provide high quality pain medicine. This can be achieved in variety of ways. We welcome clinicians to travel here for focused observerships / training / courses. Ukrainian Institute of Pain Research in collaboration with the National Institute of Neurosurgery will be rolling out research training and fellowships furthering pain academic base in Ukraine. Finally, the whole Editorial Board and associated members/organisations will work very hard to ensure a robust peer-review process is in place in order to maintain quality and declaration of any potential conflicts of interests such as Industry connections etcetera. Roman Cregg, MB BS, FRCA, FFPMRCA, PhD On behalf of Ukrainian Medical Association of the UK Ukrainian Institute in London,

Вашій увазі пропонується перший номер другого тому науково-практичного журналу “Pain Medicine” – “Медицина болю”

Як член науково-редакційної ради, маю велику радість презентувати вам чергове видання журналу “Медицина Болю”. Це періодичне видання спрямоване на клінічне наукове товариство, особливо на тих, хто задіяний у міждисциплінарній сфері – медицині болю. Головним мотивом включення англомовного матеріалу у зміст журналу, редагованого переважно українцями, є те, що це дозволить вам довести вашу наукову роботу до ширшої аудиторії, що неминуче означає її імплементацію до міжнародного співтовариства. Такий розвиток подій є ще одним кроком на шляху до визнання спеціальності “Медицина хронічного болю” в Україні. Це прекрасна можливість зібрати ентузіастів і дозволити лікарям ділитися своїми результатами досліджень, і для журналу, щоб стати платформою, яка дозволяє крос-спеціальні обговорення поточних подій у медицині болю. Українська медична асоціація Велико британії буде залишатися на службі у читачів і прагне того, щоби всі наші читачі були добре поінформовані і мали можливості надавати високу якість медицини болю. Це може бути досягнуто в різних формах. Ми запрошуємо клініцистів приїздити сюди для участі в цільових спостереженнях / навчанні / курсах. Український інститут дослідження болю у співпраці з Націо нальним інститутом нейрохірургії буде займатися проведенням науково-дослідних тренінгів і наданням стипендій на стажування, що сприятимуть подальшому укріпленню академічної бази в Україні. І, нарешті, вся редакційна колегія журналу та асоційовані члени/ організації будуть напружено працювати для забезпечення надійного процесу рецензування та експертної оцінки задля того, щоб зберегти якість і декларувати будь-які потенційні конфлікти інтересів, таких як галузеві зв’язки тощо. Роман Креґ, MB BS, FRCA, FFPMRCA, PhD Від імені Української медичної асоціації Великобританії Українського Інституту в Лондоні,

79 Holland Park, London, W11 3SW United Kingdom

www.umauk.com

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Pain medicine: general view to the problem Tsagareli M. G.1, 2 1 2

Beritashvili Center for Experimental Biomedicine, Tbilisi, Georgia Tbilisi State Medical University, Tbilisi, Georgia

Abstract. The explosive growth of our knowledge of every aspect of pain in recent years has produced major advances in the classification and management of the varieties of pain. However, despite of advancing knowledge in the field of pain medicine for last decades, the burden of pain remains unacceptably high. Epidemiological studies point to the high prevalence of chronic pain across the world associated with staggering socioeconomic costs. Unfortunately, existing therapies fail to offer good pain relief to the majority of these patients. There have been some modest advances with the approval of some new therapies, but nevertheless pain medicine is still waiting to find out new initiatives and approaches that serve to a better understanding of pain mechanisms leading to effective therapies. Key words: pain concept; acute and chronic pain; pain management.

Introduction The explosive growth of our knowledge of every aspect of pain in recent years has produced major advances in the classification and management of the varieties of pain. The traditional view of pain is that injury or other somatic pathology activates pain receptors and fibers that transmit their signals directly up the spinal cord to the brain where they are perceived. This concept explicitly assumes that pain perception always has an underlying physical cause – injury, infection, or some disease process. Pain in the absence of such a cause is usually attributed to psychological illness or malingering [5]. The author of this viewpoint was René Descartes, dramatically changing the prevailing views on pain. He probably appeared as the first analytical scientist in sensory physiology describing the basic template for the idea of pain as a signal of physical pathology (later ‘Specificity Theory’ of pain) in his definition of pain. Descartes’ depiction of pain as a simple, straight through neural transmission system requires further consideration. These early events after injury,

in fact, represent only the first stage, the transmission of noxious signals to the brain – of Descartes’ larger conceptual scheme for pain. The second stage is much more complicated conversion of the nerve messages into conscious experience within the brain. Descartes in 1662 ascribed transformation to a non-physical mind (at that time meaning soul) that resides in the central part of the cerebrum [11]. Nowadays, the challenge to scientists is to discovery what happens in the brain during the second stage. How are nerve impulses transformed into the conscious experience of pain? Pain research evolution has advances from skin-to-brain transmission mechanisms to the creative transformation by the brain of patterns of nerve impulses into perceptual qualities, emotions, and cognitive subjective experience. The frontiers of pain theory have advanced still further in the cerebrum. At present it is well known that specialized parallel processing systems in the brain are selectively associated with the sensory-discriminative, affective-motivational, and cognitive-evaluative dimensions of subjective

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

8 experience. The brain structures involved in pain include somatosensory projection areas, the anterior cingulate cortex and other limbic system structures (the amygdala, hypothalamus, and dorsal hippocampus), the prefrontal and posterior parietal cortices, the insula and midbrain periaqueductal grey area, and extensive interconnecting pathways. These brain areas compose a ‘central pain matrix’ [5]. Despite of advancing knowledge in the field of pain medicine for last decades, the burden of pain remains unacceptably high. Epidemiological studies point to the high prevalence of chronic pain across the world associated with staggering socioeconomic costs. Unfortunately, existing therapies fail to offer good pain relief to the majority of these sufferers. There have been some modest advances with the approval of some new therapies. A step chance in analgesic drug efficacy seems possible, too, as evidenced by the dramatic pain relief offered by blockers of the nervous growth factor and transient receptor potential channels in a series of clinical trials. Pain medicine is still waiting to find out if side effects will limit or stop these initiatives. But the examples serve to illustrate that a good understanding of pain mechanisms can lead to effective therapies [7].

Shortly on the forms and types of pain The management of pain depends on the kind of pain. First of all, pain is one of the body’s important alarm systems, designed to protect and warn living organisms that they are under threat. When a person experiences pain, one of the most natural responses is for that person to give attention to where the pain is coming from, or discover what is causing the pain or threat. The words ‘acute’ pain and ‘chronic’ pain refer to the time since the pain started – not the pain level. Acute pain is defined as less than three months. Chronic pain, or persistent pain, is usually defined as pain which lasts longer than the accepted tissue healing time: usually three months or longer. Chronic pain can have an enormous impact on people. It may interfere with a person’s sleep patterns, their sexual activity, their ability to work and conduct daily activities, and it can cause emotional distress and lead to serious mental health problems, including depression. Acute Pain Acute pains, usually after an injury or infection, have genuine survival value. They may prevent or minimize serious damage to the body and are important for learning to avoid future encounters. Continuing pain during healing may also prevent reinjury. The memory of pain following injury or illness is an important part of learning. Chronic Pain In contrast to acute pain, chronic or persistent pains are destructive and serve no useful purpose. They can cause the physical hurt (such as low back pain) or illness (appendicitis) has often partially or fully resolved (healed), and yet pain persists. Chronic pain or smooth pain is defined as “pain that continues after an injury has healed or after an illness has passed”. In acute pain, the problem usually relates to local

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article tissue injury or damage. However, with chronic pain, the problem is often less related to local tissues and involves a broader (systemic) problem. In acute pain most of the nociceptors tend to be more local at the site of any infection, inflammation or injury – the body’s systems are designed to recognize the injury or damage and coordinate the mind and body to favor recovery. In chronic pain, things change: there is growing involvement from other body systems (for example, the immune system, the hormonal system). Changes occur in the way in which the nervous system interprets pain and other normal input or information: signals that might cause pain normally can cause much more pain and things that don’t normally hurt (e.g. normal daily movement or activities, gentle touch) can actually be painful. This is because the nervous system is not hard-wired but plastic, and the changes are due to the neuroplasticity of the nervous system and other systems, including the immune and endocrine systems. These neuroplastic changes in the nervous system contribute to ongoing pain [10]. Studies on functional plasticity in neural circuits of pain have provided mechanistic insights and linked various modulatory factors to a change in perception and behavior. However, plasticity also occurs in the context of structural remodeling and reorganization of synapses, cells and circuits, potentially contributing to the long-term nature of chronic pain [4]. Types of Pain Pain types do differ. Usually, there are three widely accepted pain types relevant for the musculoskeletal system: nociceptive pain, inflammatory pain and neuropathic pain. It is not uncommon to have a “mix” of pain types. Current research suggests that understanding pain types is important because it may influence what pain management treatments are best for patients. Usually, pain management is never decided just on pain type, but this can be an important factor in considering what pain treatments are best suited to the problem [9]. Nociceptive Pain Nociceptive pain can be thought of as pain associated with tissue injury or damage or even potential damage. Nociceptors as sensory endings of nerves can be excited or sensitized and signal potential tissue damage. Whether or not these nociceptors excitation is experienced as pain, depends on many factors including the context of the experience and the priority of brain/mind gives to the potential threat of injury [6]. Inflammatory Pain Once there has been tissue damage, it is normal to have an inflammatory response and this is a good thing. Inflammation is a coordinated body system response that is designed to help heal the tissue damage. The inflammatory response is well coordinated and involves blood-borne chemicals, immune system cells and some chemicals released from specialized nerve fibers. These chemicals talk to each other to help coordinate tissue repair. There may be signs of tissue injury such as swelling, redness and later purple or yellowing of the skin, a limb that looks distorted, increased sensitivity

Проблемна стаття / Problem article to touch and movement. Simple analgesia by paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can be helpful in managing inflammatory pain by reducing noxious sensations. Neuropathic pain Neuropathic pain is pain associated with injury or disease of nerve tissue. People often get this type of pain when they have shingles, sciatica, cervical or lumbar radiculopathy, trigeminal neuralgia, or diabetic neuropathy. Neuropathic pain is often described as burning, shooting, stabbing, prickling, electric shock-like pain, with hypersensitivity to touch, movement, hot and cold, and mechanical pressure, and even a very light touch or gentle movement can be very painful [2]. Major advances have occurred in understanding how glia, cytokines and immune cells in the nervous system respond to painful inputs and contribute to unhelpful immune-mediated pain. Immune-like cells such as microglia, astrocytes, T cells and natural killer cells in the brain, spinal cord and peripheral nerves appear to play a major role in all forms of pain [1, 3, 8]. Some diseases with chronic pain One form of chronic pain is associated with unremitting diseases such as arthritis and cancer that destroy body tissues. Chronic pain may also be caused by protruding discs in the spine, insufficient blood supply to heart tissue, severe burns, and variety of other pathologies of body’s functions. The second type of chronic pain is usually out of proportion to an injury or other pathology and may persist long after healing is complete, its causes often being mystery. Trigeminal and postherpetic neuralgia, pelvic and urogenital pain, most back pains and headaches, and ‘myofascial pains’ are some of the kinds of chronic pain that are difficult to control [5].

Chronic pain management The goals of pain treatment and management are to enhance functioning and reduce suffering and distress, while minimizing the risk of adverse effects. While it is rare to eliminate chronic pain completely, it should be possible to control pain to a tolerable level and allow people to function at an acceptable level. A collaborative doctor-patient relationship that is based on mutual respect and includes two-way communication is particularly helpful for patients with chronic pain. Patients who have good relationships with their doctors tend to be more satisfied with their care. Assessment of pain is essential to successful pain management. A pain assessment guides the selection of treatments, and provides a baseline against which to measure a patient’s progress during treatment. Physical examination is only one aspect of pain assessment. Self-reports are the most reliable indicators of pain severity or intensity. A variety of pain measurement tools are available for doctors to use. They include numeric scales, visual analog scales, and verbal rating scales.

Psychological, social and occupational functioning A pain assessment should include evaluation of a patient’s psychological functioning. A person with chronic pain may develop negative beliefs about their experience of pain or negative thoughts about themselves. A high proportion of people with chronic pain also suffer from depression and anxiety. A person who has anxiety or depression often feels their pain more acutely and is more disabled by it. If left untreated, anxiety or depression may increase and loom over all aspects of the patient’s life and make pain control and return to normal life very difficult. People who have poor psychological functioning may need referral to a psychologist who can help them with strategies for dealing with any detrimental thoughts, emotions or beliefs. The bio-psycho-social model acknowledges that psychosocial factors are inherent in chronic pain and require assessment if meaningful diagnostics and treatments are to occur. [13]. Treatment options for chronic pain Management of chronic pain generally requires a multi-modal approach which emphasizes the role of non-drug techniques. It should not rely on pharmacological therapy alone. Non-pharmacotherapy options include patient education, behavior therapy, cognitive therapy, cognitive-behavior therapy, physical therapy, family therapy, complementary and alternative therapy (e.g. manipulative methods, acupuncture), and surgery and other invasive procedures. Pharmacological management of chronic pain Medication frequently forms part of a patient’s treatment. Selection of medication should take into account the patient’s medical history, the nature of the pain (e.g. type, site, severity), and factors that may affect a patient’s compliance with the prescribed regimen such as age, cognitive state, route of administration and tolerance. It is important that the appropriate dose is prescribed. An appropriate dosage is one which achieves satisfactory functioning with adequate pain control and tolerable side effects. A common error is to use inadequate doses of opioid and non-opioid analgesics [12].

Conclusions Optimal outcomes in pain management are only now beginning to be defined and more research is needed. When possible, pain should be prevented and controlled to a degree that facilitates function and quality of life. Pain treatment and purposes must be tailored to the needs, desires and circumstances of individual patients and therapies often differ for acute and chronic pain, but still focus on prevention and pain relief. Goals for pain management should be specific, measurable and patient‐centered. It is both unrealistic and undesirable to cast ‘no pain’ as a treatment goal. Aims for pain management should be written in the plan of care and may include the patient expresses adequate pain relief, minimal side effects from the analgesic regimen, maintenance or improvement in functional status, or satisfaction with pain management.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Проблемна стаття / Problem article

References 1. Clark A. K., Old E. A., Malcangio M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives // J. Pain Res. – 2013. – 6 : 803–814. 2. Finnerup N. B., Attal N., Haroutounian S., McNicol E., Ralf Baron R., Dworkin R. H. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. – 2015. – 14(2) : 162–173. 3. Grace P. M., Hutchinson M. R., Maier S. F., Watkins L. R. Pathological pain and the neuroimmune interface // Nature Rev. Immunol. – 2014. – 14(4) : 217–231. 4. Kuner R., Flor H. Structural plasticity and reorganization in chronic pain // Nature Rev. Neurosci. – 2017. – 20(1): 20–30. 5. Melzack R. Introduction : the pain revolution // Handbook of Pain Management. – London : Churchill Livingstone, 2003. – P. 1–10. 6. Moseley GL, Flor H. Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: a review // Neurorehabil. Neural Repair. – 2012. – 26(6) : 646–652.

7. McMahon S. B. Preface // Wall and Melzack’s Textbook of Pain. – Elsevier. – p. ХІХ 8. Old E. A., Clark A. K., Malcangio M. The role of glia in the spinal cord in neuropathic and inflammatory pain // Handb. Exp. Pharmacol. – 2015. – Vol. 227. – P. 145–170. 9. Schug SA, Goddard C. Recent advances in the pharmacological management of acute and chronic pain // Ann. Palliat. Med. – 2014. – 3(4) : 263–275. 10. Siddall P. J. Neuroplasticity and pain: what does it all mean? // Med. J. Australia. – 2013. – 198(4) : 177–178. 11. Tsagareli M. G. Pain concept and treatment by opioids : historic review // Opioids : Pharmacology, Clinical Uses and Adverse Effects. – New York, Nova Science Publishers. – P. 15–33. 12. Tsagareli M. G. Tsiklauri N. Behavior Study of ‘Non-Opioid Tolerance’ // New York : Nova Biomedical. – 2012. – P. 107. 13. Williams D. A. The importance of psychological assessment in chronic pain // Curr. Opin. Urol. – 2013. – 23(6) : 554–559.

Медицина болю – загальний огляд проблеми

Медицина боли – общий обзор проблемы

Tsagareli M. G.1, 2

ауковий центр експериментальної біомедицини Н ім. І. С. Беріташвілі, м. Тбілісі, Грузія

аучный центр экспериментальной биомедицины Н им. И. С. Бериташвили, г. Тбилиси, Грузия

біліський державний медичний університет, Т м. Тбілісі, Грузія

билисский государственный медицинский Т университет, г. Тбилиси, Грузия

Резюме. Бурхливе зростання наших знань щодо усіх аспектів болю за останні роки дозволило досягти значних успіхів у класифікуванні та лікуванні різних тибпів олю. Однак, незважаючи на прогресування знань в галузі медицини болю за останні десятиліття, тягар болю залишається неприйнятно високим. Епідеміологічні дослідження вказують на високу поширеність хронічного болю в усьому світі і пов’язані з цим приголомшливі соціально-економічні втрати. На жаль, існуючі методи лікування не дають хорошого знеболюючого ефекту у більшості цих пацієнтів. Досягнуто певних скромних успіхів, схвалено деякі нові методи лікування, але тим не менше медицина болю все ще залишається в пошуках пізнання нових ініціатив і підходів, які служать для кращого розуміння механізмів болю, що веде до ефективної терапії. Ключові слова: концепція болю, гострий і хронічний біль, контроль над болем.

ISSN 2414–3812

Резюме. Бурный рост наших знаний о каждом аспекте боли за последние годы позволил добиться значительных успехов в классификации и лечении разных типов боли. Однако, несмотря на продвижение знаний в области медицины боли за последние десятилетия, бремя боли остается неприемлемо высоким. Эпидемиологические исследования указывают на высокую распространенность хронической боли во всем мире и связанные с этим ошеломляющие социально-экономические издержки. К сожалению, существующие методы лечения не дают хорошего болеутоляющего эффекта большинству этих пациентов. Имели место некие скромные успехи в одобреннии некоторых новых методов лечения, но тем не менее медицина боли все еще остается в поисках познания новых инициатив и подходов, которые служат для лучшего понимания механизмов боли, ведущего к эффективной терапии. Ключевые слова: концепция боли, острая и хроническая боль, контроль над болью.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Лекція / Lecture Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Причини та прояви післяпункційного головного болю Фесенко В. С. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Резюме. Післяпункційний головний біль є ускладненням проколу спинномозкової твердої оболони: чи то мимовільного при епідуральній блокаді, чи то навмисного при виконанні спінальної анестезії. Витікання цереброспінальної рідини крізь отвір у твердій оболоні спричиняє зниження лікворного тиску і за години чи дні може призвести до розвитку головного болю. Його інцидентність залежить від віку, статі, індексу маси тіла і можливої вагітності пацієнтки, від конструкції, калібру й орієнтації голки. Біль залежить від пози, загострюючись у вертикальному положенні пацієнта і полегшуючись при його укладанні. Інші можливі симптоми включають нудоту, блювання, дзвеніння у вухах, запаморочення та біль у шиї чи верхніх кінцівках. Ознака Гутше (значне зниження інтенсивності головного болю після натискання рукою на правий верхній квадрант живота) є корисною, але має чутливість лише 73 %. Диференційна діагностика має розглядати менінгіт, внутрішньочерепні крововилив або пухлину, тромбоз церебральних вен, церебральний інфаркт, мігрень і прееклампсію. Ключові слова: спінальна анестезія, ускладнення, механізм, прояви.

Можно не придавать очень большого значения головным болям после спинномозговой анестезии, но нельзя же отрицать факта, что изредка эти головные боли, развившись поздно, достигают таких невыносимых степеней, что и больной, и врач положительно не знают, что предпринять для их успокоения. С. С. Юдин [1] Головний біль унаслідок витікання ліквору крізь отвір у твердій та павутинній оболонах спинного мозку можливий після: ●● спонтанного розриву цих оболон (хвороба Вольфа – Шальтенбранда); ●● навмисного проколу цих оболон при пункції, виконаній анестезіологом, нейрохірургом або неврологом; ●● ненавмисного проколу цих оболон (можливого при виконанні анестезіологом епідуральної чи паравертебральної блокади). Цей біль нерідко зустрічається після спінальної анестезії, особливо – в акушерстві, де поєднуються одразу

ISSN 2414–3812

три чинники ризику: молодість, жіноча стать і вагітність. Автори статті “Жахливий головний біль в акушерській анестезії” [2] пишуть: “Коли акушерський анестезіолог навідує роділлю – перше, що він питає після: “Як справи?” – це: “Голова не болить?””. Після епідурального знеболювання також останнім часом (через неякісні голки) доволі часто трапляється головний біль унаслідок ненавмисної дуральної пункції. Післяпункційний головний біль вимагає від виконавця пункції дуже серйозного ставлення. По-перше, у США він посідає третє місце за судовими позовами. По-друге, він може мати тяжкі й навіть смертельні наслідки, якщо його ігнорувати.

Lecture / Лекція

Визначення Згідно з визначенням Міжнародного товариства головного болю (International Headache Society), післяпункційна цефалгія – це головний біль, що розвивається не пізніше 5 днів після дуральної пункції, з’являється чи посилюється не пізніше 15 хвилин після надання вертикального положення, полегшується не пізніше 15 хвилин після надання горизонтального положення і супроводжується принаймні одним із наступного: ригідність шиї, дзвеніння у вухах, зниження слуху, фотофобія, нудота [3]. Цей головний біль має зникнути за 7–14 днів після спінальної пункції; якщо він триває, його звуть головним болем лікворної нориці [4].

Причина Є не зовсім ясною. Найкраще пояснення – лікворна гіпотензія внаслідок витікання ліквору крізь отвір у твердій та павутинній оболонах, яке перевищує темп продукції ліквору [4, 5]. Втрата лише 10 % об’єму ліквору може спричинити ортостатичний головний біль [6]. Біль пояснюють двома можливими механізмами. Один – рефлекторне розширення судин, церебральних і менінгеальних, унаслідок лікворної гіпотензії. Але судинозвужувальні ліки не дуже ефективні. Інший, найбільш вірогідний, механізм – просідання головного мозку з натяжінням чутливих до болю внутрішньочерепних структур у вертикальному положенні. Натяжіння V черепних нервів (nervi trigemini) спричиняє лобовий головний біль. Натяжіння IX (nervi glossopharyngei) та X (nervi vagi) черепних нервів спричиняє біль у потилиці (рис. 1). Натяжіння верхніх шийних спінальних нервів (С1, С2, С3) спричиняє біль у шиї та надпліччях.

Частота Вірогідність виникнення головного болю залежить від чинників ризику, вказаних нижче. Але чому навіть сучасні тонкі голки навіть у пацієнтів з ожирінням дають частоту цефалгії від 0 до 7 % [7]? І чому вона не завжди виникає після ненавмисного проколу твердої оболони товстою епідуральною голкою? Можливо, інколи місце проколу затуляється “клаптиками” цієї оболони (рис. 2).

Чинники ризику, що залежать від пацієнта Вік: частіше у молодих: від 31 до 50 років [9]. Це пояснюють чи то більшою еластичністю оболони та розтягуванням отвору в ній, більшою податливістю епідурального простору і більшою чутливістю рецепторів судин головного мозку [10], чи то більшою рухомістю головного мозку [11], чи то меншим відхилянням голки Квінке від строго перпендикулярного спрямування [12]. Давно відомо, що після 60 років післяпункційна цефалгія трапляється дуже рідко, а після 70 років – практично не зустрічається [13]. У дітей: раніше вважали, що в них післяпункційна цефалгія буває рідко, та, схоже, про неї просто менше

Біль у лобі (V пара)

Біль у потилиці (IX і X пари)

Біль у шиї та надпліччях (шийні сегменти: С1, С2, С3)

Ліквор Венозні синуси головного мозку

Dura mater

Епідуральний простір: тиск близько нуля Післяпункційне витікання ліквору

Субарахноїдальний простір: тиск (сидячи) > 40 см вод. ст.

Рис. 1. Позиційні головні болі (білі стрілки) внаслідок “просідання” головного мозку (чорні широкі стрілки) при лікворній гіпотензії після спінальної пункції

повідомляли. Останніми роками про неї пишуть усе частіше [13]. Індекс маси тіла: післяпункційна цефалгія буває частіше в худих, бо у повних вищий внутрішньочеревний і залежний від нього епідуральний тиск – тож ліквор у повних витікає менше [10]. Головні болі в анамнезі – ризик післяпункційної цефалгії учетверо вищий [9]. Тютюнопаління може знижувати ризик головного болю. Американські дослідники [14] для вивчення лікворної концентрації гормонів у 153 пацієнтів упродовж кількох годин набирали зразки ліквору через катетер калібру G20, проведений крізь голку Tuohy G17. Після цього в 39 пацієнтів (25,5 %) була значна цефалгія, що потребувала епідурального пломбування в середньому через 4 дні. Курці мали цефалгію (13,7 %) значно рідше (p = 0,009), ніж ті, що не курили (34,1 %). Автори [14] припускають, що причиною є чи то стимуляція нікотином дофамінових рецепторів, чи то гіперкоагуляція, яка сприяє швидшому закриттю дурального отвору. Стать: удвічі частіше у жінок [9], що пояснюють більшою еластичністю твердої оболони та зяянням отвору

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Lecture / Лекція

Рис. 2. Електронні мікрофотограми місця проколу твердої оболони, що не супроводжувався витіканням ліквору, незважаючи на товсту голку: G17 Tuohy, під кутом 90° до оболони, зріз – паралельно осі тіла [8]. Збільшення: ×25 угорі ліворуч, ×200 угорі праворуч, ×5000 внизу ліворуч і праворуч. Структура тканини, що затуляє місце проколу (внизу ліворуч), є ідентичною структурі тканини біля краю зразка твердої оболони (внизу праворуч)

в ній, а також тим, що естрогени підвищують чутливість рецепторів до субстанції Р [10]. Вагітність: у породіль, як після кесаревого розтину, так і після спінального (інтратекального) знеболювання вагінальних пологів (ще частіше, бо перейми і потуги збільшують втрату ліквору крізь дефект оболони). Це пояснюють швидким зниженням після пологів внутрішньочеревного тиску, зменшенням кавальної компресії, звуженням епідуральних вен і падінням епідурального тиску – ліквор витікає більше [10].

ISSN 2414–3812

Чинники ризику, що залежать від голки Якість голки залежить від виробника: краще відшліфовані голки безпечніші. Калібр: чим товща голка, тим вища вірогідність головного болю (табл. 1). Кінчик голки: більшіcть авторів підтверджує нижчий ризик головного болю після пункції голкою з олівцеподібним кінчиком (pencil-point), порівняно з дешевшим звичайним (Quincke-point). Хоча раніше вважали, що це

Lecture / Лекція Таблиця 1. Інцидентність післяпункційного головного болю залежно від калібру голки, за результатами різних досліджень [15] Кінчик

Калібр

Інцидентність цефалгії

Quincke

36 %

Quincke

3–25 %

Quincke

0,3–20 %

Quincke

1,5–5,6 %

Quincke

0–2 %

Quincke

0,4 %

Sprotte

0–9,6 %

Whitacre

2–5 %

Whitacre

0,63–4 %

Whitacre

0–14,5 %

Whitacre

Atraucan

2,5–4 %

Tuohy

70 %

Рис. 4. Отвори (А і Б) у павутинній і твердій оболонах (вид ізсередини, з підпавутинного боку), з клаптями із колагенових волокон по краях і “ефектом брижів” навколо отворів після пункції олівцеподібною голкою Уайтекра G25 [16]

Чинники ризику, що залежать від лікаря

Рис. 3. Отвір у твердій оболоні (вид іззовні, з епідурального боку), із клаптями з колагенових волокон по краях після пункції олівцеподібною голкою Уайтекра G25 [16]

пояснюється розшаруванням, а не розрізанням волокон твердої оболони (через що ці голки звалися “атравматичними”), сучасні дані скануючої електронної мікроскопії [16] вказують, що такі голки доволі грубо розривають тверду й павутинну оболони (рис. 3 та 4), утворюючи клапті по краях отвору та “брижі” павутинної оболони; запальна реакція після такого розривання може спричиняти запальний набряк, що обмежує витікання ліквору. Щодо впливу на ризик цефалгії інших моделей голок (ball-pen, Atraucan) – дані є суперечливими.

Поза пацієнта під час пункції й одразу після неї, схоже, мало впливає на ризик головного болю [17, 18]. Німецькі анестезіологи [19, 20] при “сідлоподібній” спінальній анестезії для аноректальних операцій лишали пацієнтів у сидячій позі на 10 або 30 хвилин; частота головного болю не залежала від цього часу, хоча залежала від моделі голки калібру G27: Квінке – 6,6 %, pencil-point (олівцеподібна) – 1,7 %. Доступ: парамедіанний (білясерединний) важчий у виконанні, але рідше призводить до головного болю [12, 13]. Орієнтація зрізу голки Quincke – краще латерально, при парамедіанному доступі – ще й вентрально. Хоча дані скануючої електронної мікроскопії вказують, що ця голка при будь-якій орієнтації зрізу утворює однакові U-подібні клапті, які нагадують розпечатану частину бляшаної консервної банки (рис. 5 і 6), клінічні дані свідчать про нижчий ризик післяпункційного головного болю [10, 13]. Автори з Бразилії [9] після спінальної

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Lecture / Лекція

Рис. 5. Отвори у твердій оболоні (вид іззовні, з епідурального боку) після пункції голкою Квінке G25 з орієнтацією зрізу перпендикулярно (А – вгорі) і паралельно (Б – внизу) осі спинного мозку [16]. Морфологія отворів практично одинакова

Рис. 6. Схожі на розпечатану бляшанку отвори в павутинній та твердій оболонах (вид ізсередини, з підпавутинного боку) з рівно зрізаними краями, на відміну від рваних країв на рис. 3 та 4, після пункції голкою Квінке G25 з орієнтацією зрізу перпендикулярно (А – вгорі) та паралельно (Б – внизу) осі спинного мозку [16]

анестезії голками Квінке G25 чи G27 спостерігали післяпункційну цефалгію у 16,1 % випадків при поздовжній і лише у 5,7 % випадків – при поперечній орієнтації зрізу. Мандрен у голці перед потраплянням до підпавутинного простору дозволяє, по-перше, уникнути занесення до нього тканинної “пробки”, по-друге, отримати ліквор одразу після виймання мандрена (а якщо в голці була ця “пробка” – перша пункція марна, знадобиться повторна), по-третє, використати “ефект сходинки” голки Quincke-point фірми Becton-Dickinson. Уведення мандрена до голки перед її вийманням після ін’єкції може знизити ризик головного болю [13]. Кількість пункцій: зрозуміло, що головний біль трапляється значно частіше після повторних пункцій, ніж після одноразових [13]. До того ж, при повторних спробах можливий “гачок” на кінчику голки, який рватиме оболони.

Клінічна картина

ISSN 2414–3812

Эта боль, как правило, уменьшается при надавливании на область эпигастрия, так как при этом сдавливается нижняя полая вена. При этом врач надавливает правой рукой ниже правого края реберной дуги, подложив левую руку под спину больного, сохраняя такое давление около одной минуты. Е. М. Шифман [10] Початок болю – як правило, не одразу, а за добу-дві (рис. 7), у 66 % випадків – упродовж перших двох діб, у 90 % випадків – упродовж перших трьох діб, зазвичай – від 6 годин до 3 діб [13]. Автори з Бразилії [9] після спінальної анестезії голками Квінке G25 чи G27 спостерігали післяпункційну цефалгію у 7,5 % пацієнтів у віці від 8 до 65 років, час її початку – від 6 годин до 3 діб. Описано казуїстичні випадки виникнення болю відразу після пункції, але це повинно націлити лікаря на пошук іншої, страшнішої причини [13].

Частка випадків постпункційного головного болю

Lecture / Лекція 1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 -8

16 24

32 40

72 80

Час виникнення постпункційного головного болю (години) Рис. 7. У 59 з 64 пацієнтів (92 %) біль розпочався раніше 2 діб, у 63 з 64 пацієнтів (98 %) біль розпочався раніше 3 діб [van Oosterhout]

Тривалість – від 2–3 днів до 1–2 тижнів, якщо довше – це зветься головним болем лікворної нориці. Однак для нашої діагностики це не має значення, бо при огляді ми не знаємо, скільки триватиме головний біль. Локалізація – біль двобічний, симетричний, як правило, лобово-потиличний, інколи з іррадіацією в обидва надпліччя. Якщо ж біль став асиметричним або з’явилися будь-які ознаки неврологічної вогнищевості – слід одразу ж подумати про таке рідкісне й небезпечне ускладнення лікворної гіпотензії, як внутрішньочерепна субдуральна гематома (див. далі). Характер болю – стискаючий або пульсуючий. Позиційні зміни – мінімум у горизонтальному положенні (лежачи), максимум у вертикальному (сидячи або стоячи) – головна патогномонічна ознака. Посилюється цей біль також при будь-якому натужуванні та рухах голови. Ознака (тест) Гутше (англ. Gutsche sign, Gutsche’s test [21]) особливо популярний серед акушерських анестезіологів: по-перше, їх пацієнтки найчастіше мають післяпункційну цефалгію, по-друге, у цих пацієнток горизонтальний шов після розрізу Пфанненштіля не заважає натисканню на епігастрій та праве підребер’я (рис. 8). При вертикальній (стоячій) або напіввертикальній (45°, сидячій) позі пацієнтки, ліва рука лікаря притримує ззаду поперек, а права рука спокійно (не різко) і безперервно натискає на живіт (краще в епігастрії та правому підребер’ї) упродовж щонайменше хвилини (див. епіграф). При цьому ставиться запитання: “Як зараз із головою – більше болить, менше чи однаково?”. Якщо вже десь за півхвилини біль меншає – це точно наш, анестезіологічний, післяпункційний біль. Позитивний ефект пояснюється тим, що притискаються ворота печінки та нижня порожниста вена, набухають епідуральні вени (що входять до складу порто-кавальних анастомозів), зростає епідураль-

Рис. 8. Ознака Гутше: у вертикальному чи напіввертикальному положенні пацієнта, за 30–60 секунд після натискання рукою на правий верхній квадрант живота (інша рука притримує поперек), головний біль має істотно зменшитись. Чутливість тесту – 73 %

ний і лікворний тиск навколо спинного мозку, головний мозок зсувається догори. Але при власне "наших", післяпункційних болях цей тест не завжди буває позитивним (лише у 73 % випадків). Можливі супутні явища: ригідність шиї, дзвеніння у вухах, зниження слуху, фотофобія, нудота, блювання, порушення зору. Але вони зовсім не обов’язкові: автори з Бразилії [9] у 29 % пацієнтів із післяпункційною цефалгією не виявили жодних інших супутніх скарг. Диференційна діагностика Эти боли могут также сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и даже судорогами, что может приводить к гипердиагностике эклампсии. Е. М. Шифман [10] Цефалгія після спінальної пункції може мати різні причини (табл. 2). Навіть без операції та спінальної анестезії головний біль трапляється у 39 % породіль [13]. Але він може бути ознакою значно більш грізних проблем (табл. 3). Акушерським анестезіологам, які зазвичай зустрічають одразу три чинники ризику: жіночу стать, молодість і вагітність – і тому особливо настороженим щодо головного болю, не слід забувати, що він не завжди спричинений спінальною анестезією. Передусім корисно зміряти АТ – чи це не гестоз? Синдром Вольфа – Шальтенбранда [англ. Wolff – Schaltenbrand syndrome] – лікворна гіпотензія від ін-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

18 Таблиця 2. Диференційна діагностика післяпункцийного головного болю [15] Вірусний, хімічний чи бактерійний менінгіт Внутрішньочерепна кровотеча Тромбоз церебральних вен Внутрішньочерепна пухлина Неспецифічний головний біль Апоплексія гіпофіза Церебральний інфаркт Вклинення стовбура головного мозку Синусовий головний біль Мігрень Дія ліків (наприклад, кофеїну, амфетамінів) Прееклампсія

ших причин, зазвичай – спонтанного розриву оболонок спинного мозку, – також проявиться позиційним (що зникає в лежачій позі) головним болем. Оскільки головний біль після спінальної анестезії у молодих, особливо в породіль, – не дивина, то й анестезіологи, й акушери передусім думають про лікворну гіпотензію. Та якщо поряд із головним болем виникають менінгізм, фотофобія, гіпертермія – не слід забувати про таке рідкісне, але небезпечне ускладнення, як менінгіт.

Прогноз У більшості випадків післяпункційна цефалгія минає без наслідків, хоч з лікуванням, хоч без нього, але інколи може стати хронічною, триваючи місяцями і навіть роками [13]. Вже тому її треба лікувати відразу і стежити за її характером, особливо – нетиповим, асиметричним. Бо її наслідки зрідка можуть бути катастрофічними.

Список літератури 1. Юдин С. С. Спинномозговая анэстезия: История, основания, техника и клиническая оценка метода и его применения. – Серпухов, 1925. – 348 c. 2. Flood P., Li G. A terrible headache in obstetric anesthesia // Anesthesiology. – 2012. – Vol.116, № 2. – P. 242–243. 3. Olesen J. et al. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition // Cephalalgia. – 2004. – Vol. 24, Suppl.1. – P. 9–160. 4. Evans R. W. Complications of lumbar puncture // Neurol. Clin. – 1998. – Vol. 16, № 1. – P. 83–105.

ISSN 2414–3812

Lecture / Лекція 5. Gaiser R. R. Postdural puncture headache: a headache for the patient and a headache for the anesthesiologist // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2013. – Vol. 26, № 3. – P. 296–303. 6. Ghaleb A., Khorasani A., Mangar D. Post-dural puncture hea dache // Int. J. Gen. Med. – 2012. – Vol. 5. – P. 45–51. 7. Wenk M, Weiss C., Möllmann M., Pöpping D. Procedural complications of spinal anaesthesia in the obesepatient. Anesthesiol. Res. Pract. [Internet]. 2012; Available from: http://dx.doi. org/10.1155/2012/165267 8. Angle P. J., Kronberg J. E., Thompson D. E. et al. Dural tissue trauma and cerebrospinal fluid leak after epidural needle puncture: effect of needle design, angle, and bevel orientation // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 99, № 6. – P. 1376–1382. 9. Amorim J. A., Gomes de Barros M. V., Valença M. M. Post-dural (post-lumbar) puncture headache: Risk factors and clinical features // Cephalalgia. – 2012. – Vol. 32, № 12. – P. 916–923. 10. Шифман Е. М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционной головной боли: пособие для врачей. – 2-е изд., испр. – М. : МежЭкспертПресс; Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. – 64 с. 11. Weed L. H., McKibben P. S. Experimental alteration of brain bulk // Am. J. Physiol. – 1919. – Vol. 48, № 4. – P. 531–558. 12. Hatfalvi B. I. Postulated mechanisms for postdural puncture headache and review of laboratory models: clinical experience // Reg. Anesth. – 1995. – Vol. 20, № 4. – P. 329–336. 13. Суслов В. В., Фесенко У. А., Фесенко В. С. Спинальная анестезия и аналгезия: руководство для врачей. – Харьков : СИМ, 2013. – 544 с. 14. Dodge H. S., Ekhator N. N., Jefferson-Wilson L. et al. Cigarette smokers have reduced risk for post-dural puncture headache // Pain Physician. – 2013. – Vol. 16, № 1. – P. E25–E30. 15. Turnbull D. K., Shepherd D. B. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment // Br. J. Anaesth. – 2003. – Vol. 91, № 5. – P. 718–729. 16. Reina M. A., de Leon Casasola O., Lopez A. et al. An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy // Reg. Anesth. Pain Med. – 2000. – Vol. 25, № 4. – P. 393–402. 17. Mansutti I., Bello A., Calderini A. M., Valentinis M. [Post-dural puncture headache: risk factors, associated variables and interventions] Assist. Inferm. Ric. – 2015. – Vol. 34, № 3. – P. 134– 141. 18. Öztürk I., Sırıt I., Yazıcıoğlu D. A retrospective evaluation of the effect of patient position on postdural puncture headache: is sitting position worse? Anaesth. Pain & Intensive Care. – 2015. – Vol. 19, № 2. – P. 130–134. 19. Schmittner M. D., Urban N., Janke A. et al. Influence of the pre-operative time in upright sitting position and the needle type on the incidence of post-dural puncture headache (PDPH) in patients receiving a spinal saddle block for anorectal surgery // Int. J. Colorectal Dis. – 2011. – Vol. 26, № 1. – P. 97–102. 20. van Oosterhout W. P., van der Plas A. A., van Zwet E. W. et al. Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects: a prospective study // Neurology. – 2013. – Vol. 80, № 10. – P. 941–948. 21. Gutsche B. B. Lumbar epidural analgesia in obstetrics: taps and patches // Reynolds F. (ed.). Epidural and Spinal Blockade in Obstetrics. – London (UK): Balliere Tindall, 1990. – P. 95– 106.

Дифузний, частіше Дифузний або в лобоне локалізований вих, скроневих, потиличних ділянках

Пульсуючий

Від 5–8 днів до кількох тижнів, місяців

Блювота, порушення зору, зниження гостроти слуху

Спінальна або епідуральна аналгезія, спінальна пункція

Характерна ознака Не характерне

Не характерна

Локалізація

Характер

Тривалість

Супутні явища

Провокуючі чинники

Посилення при спробі встати чи сісти

Гіпертермія

Втрата притомності

Часто

Інфекційний процес

Повторна блювота, психомоторне збудження, маячня, реактивні больові феномени, менінгеальний синдром, органічна неврологічна симптоматика, геморагічна висипка

3–6 тижнів

Розпираючий, від інтенсивного до незносного

Немає

Аура

Не пов’язано з віком

Менінгіт

18–60 років

Післяпункційний

Вік

Ознаки

Найчастіше локальний, у ділянці уражених вен і синусів, потім дифузний

Немає

Не пов’язано з віком

Тромбоз внутрішньочерепних вен і синусів

Нерідко

Часто

Не характерне

Фізичне або емоційне напруження

Повторна блювота, менінгеальний синдром, можливі судоми, артеріальна гіпертензія, порушення психіки, органічна неврологічна симптоматика

3–4 тижнів і більше

Не характерна

Частіше при тромбозі верхнього стрілового синуса

Не характерне

Запальний процес, інфекційні чи інфекційно-алергічні захворювання, приймання контрацептивів

Пастозність і болючість уздовж яремної вени, розширення вен склери, набряк у ділянці орбіти, екзофтальм, окорухові порушення, пастозність обличчя, рельєфне кровонаповнення вен у ділянці лоба (“голова Медузи”), неврологічні симптоми

3–5 тижнів

Відчуття “удару в голову”, Розпираючий “розтікання в голові гарячої рідини”, сильне стягування, потім розпирання

Частіше локалізований у половині голови або обличчя: лобовоочноямковій, лобовій, скронево-тім’яній або шийно-потиличній ділянці

Немає

Не пов’язано з віком

Субарахноїдальний крововилив

Таблиця 3. Порівняльна характеристика різних варіантів головного болю [10]

Рідко

24–45 років

Кластерна цефалгія

Не характерна

Не характерне

Не характерна

Не характерне

Сезонність: весна, осінь

Сльозотеча, почервоніння кон’юнктиви, міоз, набряк повіки, ринорея, потіння лоба й голови

Нудота, блювота, похолодання кінцівок, блідість або почервоніння обличчя, рідше – загруднинні болі, диспепсія. Можливі пригнічений настрій, тривога, страх, депресія Стрес, їжа, гормональні зміни

15–180 хв, частіше вночі

Лютий

4–72 години

Жорстокий, пульсуюий, свердлячий

Однобічний, скроня, Однобічний, рідше гемікранія або орбіта чергування сторін

10–15 %

10–20 років

Мігрень

Не характерна

Не характерне

Подразнення кіркових зон, розмова, їжа, гоління, умивання

У молодих жінок може бути проявом розсіяного склерозу, можливий больовий тик

Дуже короткий, кілька секунд чи хвилин, не залежить від пори доби

“Електричний”, повторний

Зона іннервації трійчастого нерва

Немає

55–70 років

Невралгія трійчастого нерва

Lecture / Лекція

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Lecture / Лекція

Причины и проявления постпункционной головной боли Фесенко В. С. Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, г. Львов, Украина Резюме. Постпункционная головная боль является осложнением прокола спинномозговой твердой оболочки: либо нечаянного при эпидуральной блокаде, либо преднамеренного при выполнении спинальной анестезии. Истечение цереброспинальной жидкости через отверстие в твердой оболочке вызывает снижение ликворного давления и за часы или дни может привести к развитию головной боли. Ее инцидентность зависит от возраста, пола, индекса массы тела и возможной беременности пациентки, от конструкции, калибра и ориентации иглы. Боль зависит от позы, обостряясь в вертикальном положении и облегчаясь при укладывании пациента. Другие возможные симптомы включают тошноту, рвоту, звон в ушах, головокружение и боль в шее или верхних конечностях. Признак Гутше (значительное снижение силы головной боли после нажатия рукой на правый верхний квадрант живота) полезен, но имеет чувствительность лишь 73 %. Дифференциальная диагностика должна рассматривать менингит, внутричерепные кровоизлияние или опухоль, тромбоз церебральных вен, церебральный инфаркт, мигрень и преэклампсию. Ключевые слова: спинальная анестезия, осложнения, механизм, проявления.

Causes and manifestations of postdural puncture headache Fesenko V. S. Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Abstract. Postdural puncture headache is a complication of the spinal dura mater puncture, either accidental during epidural block, or purposeful during spinal anesthesia execution. Leakage of cerebrospinal fluid through the dural hole causes reduced cerebrospinal fluid pressure and may lead to the development of headache hours or days later. Its incidence depends on the patient’s age, gender, body mass index, and probable pregnancy, the needle design, gauge, and orientation. The headache is position-dependent, exacerbated by the upright posture, and relieved by lying down. Other possible symptoms include nausea, vomiting, tinnitus, dizziness, and neck or upper limb pain. Gutsche sign, a significant reduction of the headache severity after manual pressure applied to the right upper abdominal quadrant, is useful but only 73 % sensitive. The differential diagnostics must consider meningitis, intracranial haemorrhage or tumor, cerebral venous thrombosis, cerebral infarction, migraine, and pre-eclampsia. Key words: spinal anesthesia, complications, mechanism, presentation.

World PainMedicine Digest Післяпункційний головний біль (ППГБ) – це поширене ускладнення після введення пункційної голки в епідуральний простір, який виникає у половини або й більшого відсотка пацієнтів. Після оперативного втручання на спинному мозку ППГБ розвивається у випадку, якщо мав місце розрив твердої мозкової оболони. Загалом, консервативне лікування, таке як постільний режим, анальгетики, наводнення організму та кофеїн, могло б послабити головний біль у більшості хворих. З іншого боку, також було відзначено покращення стану пацієнтів після застосування мозкових вазоконстрикторів, теофілінів, суматриптану й АКТГ. У деяких випадках консервативне медикаментозне лікування не мало жодного впливу на головний біль, і встановлення в епідуральний простір кров’яної пломби виконувалося лише для закриття розриву твердої мозкової оболони. Вважалося, що зростання тиску у спинномозковому каналі при наявності кров’яного згустку, включаючи проведення церебральної вазоконстрикції, здатне зменшувати головний біль […]

[…] Першочергово (у нашого пацієнта) ми намагалися лікувати ППГБ за допомогою люмбарного епідурального доступу на рівні 3–4 поперекових хребців, однак зусилля були даремними. Процеси адгезії в епідуральному просторі ймовірно перекрили потік аутологічної крові з простору між 3 і 4 поперековими хребцями до місця пошкодження. У попередніх публікаціях дослідники використовували для введення аутологічної крові катетер. Ми ж цього не робили з огляду на певні причини. По-перше, згідно з попередньо опублікованою інформацією, встановлений катетер може призводити до виникнення корінцевих симптомів, таких як парестезія. По-друге, просвіт катетера занадто тонкий для введення рідини великої густини, такої як кров […] […] При виникненні складнощів у встановленні кров’яної пломби через поперековий епідуральний простір, доступ через каудальний отвір хребтового стовбура може бути варіантом вибору у лікуванні.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1110184916300605

ISSN 2414–3812

Том 2, №1 • 2017

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Procedural pain management in children of all ages D. Simić1,2, M. Mitrović1, M. Stević1,2, I. Simić1, V. Marjanović3, I. Budić3,4 University Children’s Hospital, Belgrade, Serbia Medical Faculty, University of Belgrade, Serbia 3 Clinical Centre, Nis, Serbia 4 Medical Faculty, University of Nis, Serbia 1 2

Abstract. To summarise the story, procedural pain management does not only have humane aspect in paediatric population, but it also prevents numerous complications, child’s negative attitude in following contacts with medical staff, percentage of chronic pain suffering patients, as well as cost of the treatment itself. Good pain assessment contributes to the prevention and/or early recognition of pain as well as the effective management of pain.When managing procedural pain in infants, older children and adolescents, not only proven analgesic strategies are important, but also suitable preparatory measures that contribute to reduction in anticipatory and procedural anxiety. Families, play therapists, nursing staff, and other team members should be included. Key words: procedural pain, children, treatment, pain managemen

Good pain assessment contributes to the prevention and/ or early recognition of pain as well as the effective management of pain (1, 2). Acute pain measurement tools exist. Tools differ depending on three broad groups of factors: child-related, user-related, and structural. Various factors should be taken into consideration when making choices about which acute pain measurement tool to use. For example, the age, cognitive level, language, ethnic/cultural background of the child, the setting for which they are to be used, and the tool’s psychometric properties (e.g. validity and reliability) in that context (3, 4). There are three fundamental approaches when assessing pain in children. First one is self-report, which refers to measuring expressed experience of pain. Second is observational/behavioural, which relies on measuring behavioural distress associated with pain or measuring the perceived experience of pain by parent or carer report. Third one is physiological, which primarily measures physiological arousal consequent to pain.

The most psychometrically sound and deducible self-report tools, based on age/developmental level and type of pain, have been recommended for use in clinical trials (5). When talking about procedural pain they include: Wong and Baker FACES Pain Scale (6), intended for 3–18 year olds; Faces Pain Scale-Revised (7), intended for 4–12 year olds; Visual analogue and numerical rating scales intended for 8 years plus; Pieces of Hurt Tool (8), intended for 3–8 year olds and MSPCT (The Multiple Size Poker Chip Tool) (9), intended for 4–6 year olds. When it comes down to observational/behavioural measures, what everyone must have in their mind is that pain and pain-related distress cannot be easily separated either conceptually or at a practical level. For example, crying and screaming can be indicators of fear or pain. While talking about premature infants and neonates not all neonatal pain assessment tools have been rigorously tested for construct validity, feasibility, and clinical utility (10). However, the fol-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

22 lowing tools are broadly used for neonatal pain assessment. Acute procedural pain measures include: PIPP (Premature Infant Pain Profile) (11); CRIES (12) and NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) (13). On the basis of the highest evidence of validity, reliability, and clinical utility and use within practice settings, the following behavioural tools can be recommended for children and young people without cognitive impairment: FLACC (Face, Legs, Arms, Cry, and Consolability) (14), intended for 1–18 year olds and CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (15), intended for 1–18 year olds. While there is less substantive evidence of reliability, validity, clinical utility, and widespread use within practice settings, the following tools are suitable for use with children and young people with cognitive impairment: NCCPC-R (Non-Communicating Children’s Pain Checklist (16), intended for 3–18 year olds and PPP (The Paediatric Pain Profile) (17), intended for 1–18 year olds. Heart rate variability, skin conductance, and changes in salivary cortisol are physiological parameters that can be indirect indicators of pain presence (18). Blood pressure, heart rate, and respiratory rate have been shown less reliable as pain indicators in newborns, infants, and younger children after mayor surgery (19). More recently, the magnitude of evoked cortical activity has been suggested as a possible indicator of pain, but it has limited clinical utility and as all other physiological measures it should be used in conjunction with other tools/measures to determine the presence and intensity of pain. Routine painful diagnostic and therapeutic procedures can cause great distress for children and their families. It is important that they should be achieved with as little pain as possible. If we are talking about children who have chronic illness, in which these procedures often need to be repeated, this can generate very high levels of anxiety and distress if their previous experience has been poor. Procedural pain management should include both pharmacological and non-pharmacological strategies whenever possible. Interest in the use of non-pharmacological pain management strategies in acute pain is increasingly growing. Tactile stimulation has been shown to be effective for needle related procedural pain in neonates (20, 21). There is growing evidence which support the use of psychological interventions for a variety of acute pain indications that include a wide variety of physiological, behavioural, and cognitive techniques aimed at reducing pain and pain-related distress through the modulation of thoughts, behaviours, and sensory information. Some of them that are most strongly supported are guided imagery, distraction, and hypnosis (22). The following general principles apply to the management of all procedures at any age. Children of all ages are capable of feeling pain and require analgesia for painful procedures. Developmental difference in the response to pain and analgesic efficacy should be taken into account when planning analgesia. What you should consider is whether the planned procedure is necessary, and how the information it will provide might influence care. Avoid multiple procedures if possible. Plan the timing of procedure to minimise the frequency of a painful procedure. Consider weather sedation

ISSN 2414–3812

Огляд / Review or even general anaesthesia are likely to be required for a safe and satisfactory outcome and would modification of the procedure reduce pain. For example, venipuncture is less painful than heel lance. Environment should also be suitable, ideally quiet, calm place with toys and distractions. Provide personnel who posses the necessary skills, and experienced help when necessary. Allow sufficient time for analgesic drugs and other analgesic measures to be effective. Formulate a clean plan of action should the procedure fail or pain become unmanageable using the techniques selected. When it comes down to procedural pain management in the neonates, in this age-group is particularly difficult and what can complicate the interpretation of evidence is the low sensitivity of many pain measurement tools. Clinically, neonates appear to be sensitive to the adverse effects of many drugs, including analgesics, but reductions in the response to pain have been observed following nontraditional analgesia such as sucrose and physical and environmental measures, which are currently not known to have potentially harmful effects. Brest-feeding should be encouraged during the procedure, if feasible (23, 24). Non-pharmacological measures including non-nutritive sucking, ‘kangaroo care’, swaddling/facilitated tucking, tactile stimulation, and heel massage can be used for brief procedures (25, 26, 27). Sucrose solutions reduce many physiological behavioural indicators of stress and pain in neonates (28, 29). Sucrose effects are most likely related to the sweet taste of the solution with very low volumes (0.05–2 ml) in concentrations of 12–24 % being effective within 2 min of administration. Upper volume limits per procedure have been suggested according to the gestational age in weeks: 27–31 (0.5 ml maximum), 32–36 (1.0 ml maximum), ˃ 37 (2.0 ml maximum). The effectiveness of sucrose appears to decrease with age and at present it’s use as a primary analgesic should be limited to the neonatal period until further information is available. When talking about sucrose side effects and toxicity, coughing, choking, gagging, and transient oxygen desaturations have been reported. The solution should be applied carefully to the tongue one drop at a time. There is some evidence that adverse effects of sucrose, including a temporary increase in ‘Neurobiologic Risk’ score, is more frequent in very premature infants, especially those ˂ 27 and 28–31 weeks gestational age. When talking about blood sampling in neonates, where an indwelling arterial catheter is not available, venipuncture (VP) or heel prick blood sampling (HPBS) is used. Blood sampling, especially in those neonates admitted in ICUs who are likely to require frequent blood sampling, has been identified in many studies as a significant cause of pain and morbidity. VP is the preferred option to HPBS whenever practical as it appears to be less painful (30, 31). A large number of studies speak in favour of that sucrose before VP or HPBS reduces the behavioural pain scores measured by a range of validated assessments (30, 32, 33, 34). Topical local anaesthesia (LA) can reduce the pain of VP, but is not effective for HPBS (35, 36). HPBS pain can be reduced with procedure modification such as using an automated spring-loaded device, avoiding squeezing the heel, and using

Огляд / Review a wider area of the plantar surface of the heel (37). Relieving the pain of HPBS has been challenging with pharmacological methods. However, non-pharmacological methods including breast-feeding, non-nutritive sucking, kangaroo care, and pre-massage of the heel before and during HPBS have consistently demonstrated reduced behavioural pain scores and physiological markers (25, 26). Morphine with topical LA tetracaine was more effective than LA alone for central venous line placement in ventilated neonates (35). In addition, low-dose remifentanil combined with sucrose reduced the pain of insertion of central venous catheters (38). Preterm infants ‘at risk’ of retinopathy of prematurity (ROP) should have regular ocular examination. A combined analgesic approach which includes LA, a pacifier, swaddling, and the addition of a sweet solution prior to the screen is likely to be most effective for ROP screening examination pain (39). Laser treatment should be with general anaesthesia if timely treatment is needed (40). Sampling of cerebrospinal fluid is often considered as a minor procedure in infants, but what we should all have in our mind is that it is associated with pain that can be reduced by suitable analgesia (41). Topical local anaesthesia is effective in reducing lumbar puncture pain (41, 42). Indirect evidence suggests that subcutaneous infiltration of LA would also be effective, but it has not been ‘consistently’ shown to be superior to placebo in the neonate, in contrast to positive effects in older children and adults (43). Urine sampling is important method of detecting urinary tract infection in neonates. Direct catheterization of the urethra or bladder by the percutaneous suprapubic route is often preferred because some types of urine collection bags have a high rate of contamination, and ‘clean catch’ specimens can be difficult or time-consuming to collect. Pain responses were observed in neonates and infants having either urethral or suprapubic catheterization with local anaesthesia (44). Transurethral catheterization with local anesthetic gel is preferred as it is less painful than suprapubic catheterization with topical local anaesthesia (44). Sucrose analgesia immediately before bladder catheterization in neonates and infants up to 3 months old was not effective at neutralizing pain responses. However, a reduction in response was observed in the subgroup of those ˂ 30 days old (45). Nasogastric tube (NGT) insertion is a painful and distressing procedure frequently neglected when it comes down to pain-relieving strategies (46). Neonates who have not fully established enteral feeding or who have not developed a coordinated suck will require NGT feeds. Some of the studies indicated that sucrose (0.5 ml 0f 24 %) given 2 min before NGT insertion reduces the behavioural pain score and physiological responses in a small number of stable preterm infants (47). The management of immunization and intramuscular injection includes swaddling, breast-feeding of pacifier, and sucrose which should be considered in neonates and infants undergoing vaccination (48, 49). When talking about older children, psychological strategies such as distraction should be used (50, 51). Consider additional pro-

23 cedure modifications such as vaccine formulation, order of vaccines (least painful first), needle size, depth of injection (25 mm 25 gauge needle), or the use of vapocoolant spray (52, 53). Children typically fear needle-related pain. The use of either nonpharmacological or pharmacological pain reduction strategies may reduce subsequent negative recall (54). There is good evidence that non-pharmacological methods, particularly distraction, can reduce immunization pain (50, 54). Topical local anaesthesia (EMLA, AMETOP) is clearly capable of reducing components of vaccination pain in both infants and older children, but the efficacy and the balance of effectiveness against cost are difficult to determinate from the studies presently available (55). Lidocaine local anaesthesia added to asparaginase or benzyl penicillin injection reduced the pain response in two studies, but this approach requires further investigation (56, 57). When managing procedural pain in infants, older children and adolescents, not only proven analgesic strategies are important, but also suitable preparatory measures that contribute to reduction in anticipatory and procedural anxiety. Families, play therapists, nursing staff, and other team members should be included. When it comes down to blood sampling and intravenous cannulation in children, topical local anaesthesia as well as psychological strategies to reduce pain and anxiety should be used (58, 59, 60). Two of the topical LA, EMLA and AMETOP (amethocaine), have been shown as one of the best solutions in the management of venous cannulation (58,59,60). Recent evidence suggests that AMETOP has an advantage over EMLA for cannulation (61, 62). AMETOP has a faster onset of action. Newer preparations such as liposomal encapsulated LA or newer LA delivery systems may offer advantages in some situations. Buffered injected LA, for example, lidocaine + bicarbonate 10 : 1, administered with a fine 30-g needle subcutaneously prior to cannulation is faster in onset and may be as acceptable and effective as topical preparations (60, 63, 64). Nitrous oxide (50–70 %) inhalation has been used in children older than 6 years who can self-administer during venipuncture in some circumstances. 50 % nitrous oxide and EMLA have been shown to be equally effective for venipuncture with further improvements in pain reduction using a combination of the two (58, 65). The efficacy of vapocoolant topical spray has not been clearly established. Vapocoolant spray was not effective in reducing pain in one study of intravenous cannulation but did show a modest reduction in pain in a later study (66, 67). Lumbar puncture (LP) is necessary in acutely ill children in whom meningitis is suspected. Other children require ‘elective’ or ‘planned’ LP. This may be for diagnostic reasons, such as evaluation of possible raised intracranial pressure, or for intrathecal treatments such as chemotherapy. In the case of LP, most commonly, local anaesthesia (either topical or infiltration) is combined with sedative agents, such as midazolam, or behavioural techniques, such as distraction or other cognitive-behavioural interventions (50, 68). 50 % nitrous oxide/oxygen could be offered to children willing and able to cooperate (69). Ketamine analgesia/sedation or general anaesthesia (GA) is sometimes used in emergency departments

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

24 and oncology units with appropriate facilities (70). It appears that older children, especially those who may only need to undergo this procedure once, may tolerate it with adequate behavioural techniques and LA, whereas children requiring multiple LPs should be offered sedation or GA (71). When talking about chest drain (tube) insertion and removal in both, neonates and older children, there is little published evidence looking at analgesic options. Inhalation agents such as nitrous oxide or isoflurane may be helpful in these procedures, but further study is needed (72). Nitrous oxide is contraindicated in the presence of pneumothorax. Multimodal therapy, including IV morphine, nitrous oxide, topical LA infiltration, and NSAID, is likely to be superior to a single agent, but such combinations, although in clinical use, have not been studied. Urine specimens are usually obtained by ‘clean catch’ or midstream specimen (MSU). Suprapubic aspirate (SPA) may be used for obtaining urine from young infants, however sampling by urethral catheterization seems to be less painful (44). Bladder catheterization may be required in children who developed urinary retention, particularly those receiving epidural analgesia postoperatively, as well as for radiological or other investigation of the renal tract, for example, micturating cystourethrogram (MCUG) also known as voiding cystourethrogram (VCUG). Very ill patients in ICU may also require catheterization to monitor urine output. Bladder catheterization, such as MCUG or VCUG, has been shown to cause significant pain and distress, which can be reduced by psychological preparation and behavioral pain management techniques such as distraction or hypnosis (73). Local anaesthetics incorporated into lubricant gels are frequently used in adults to reduce the pain and discomfort of catheterization, but this has not been well studied in children. Pretreatment of the urethra with lidocaine 10 min before catheterization reduces pain in a group of children with a mean age of 7.7 years (74). However, in younger children with mean age 2 years, application of lidocaine gel to the ‘genital mucosa’ for only 2–3 min before the procedure and its subsequent use as a lubricant did not decrease pain (75). Techniques combining adequate preparation, local anaesthesia, and behavioural interventions are likely to be more effective (76). Infants who are unwell and unable to feed, particularly those with respiratory problems, may need to be ‘tube fed’ for a sort period. Older children may also be fed via NGS, for example, in patients with cystic fibrosis who sometimes require supplementary feeding on multiple occasions. NGT is often maintained in the postoperative period and may need to be re-inserted if it becomes displaced. In conclusion, it is very important to optimise pain management in those patients who are likely to need repeated NGT placement. NGT insertion has been little studied in children. In the adults, topical anaesthesia and lubricants have been shown to reduce pain and facilitate placement (77, 78). 10 % nebulized lidocaine also shown as effective in adults, but a recent RCT did not find any benefit from it in children between 1 and 5 years (79). In addition to that, nebulized lidocaine slightly increased the incidence of epistaxis in adults, but combined with vasoconstrictors such as topical phenylephrine or co-

ISSN 2414–3812

Огляд / Review caine, on the other hand, reduced that risk. These findings have not yet been confirmed in children. Indirect evidence suggests that the use of psychological/behavioural techniques may be of benefit in older children. Traumatic laceration of the skin and scalp are frequently seen in paediatric population. When it comes down to minor laceration, a combination of pharmacological and non-pharmacological techniques is likely to be sufficient. For repair of simple low-tension laceration, tissue adhesives should be considered as they are less painful, quick to use, and have a similar cosmetic outcome to sutures or adhesive skin closures (steri-strips) (80). Topical anaesthetic preparations, such as LAT gel (lidocaine-adrenaline-tetracaine) if available, should be used rather than injected LA whenever possible, as they are less painful to apply. Buffering injected lidocaine with sodium bicarbonate should also be considered (64). Hair apposition technique (HAT) should be considered for scalp lacerations as it is less painful than suturing, does not require shaving, and produces a similar outcome (81). If injected lidocaine is used, pretreatment of the wound with a topical anaesthetic preparation, for example, LAT gel, reduces the pain of subsequent injection (82). 50 % nitrous oxide can also be useful when talking about reducing pain, anxiety, and distress in cooperative children (83). Psychological techniques such as distraction are also likely to be out of help (50). Children with burns often require repeated, often extremely painful, dressing changes. Initial dressing changes are most often performed under general anaesthesia. If a child remains very distressed, this option may be favoured for procedures that are yet to come. Sometimes, in the early stages of burn pain management continuous infusion of potent opioids, such as morphine, is required. Both pharmacological and non-pharmacological techniques should be used in the management of painful dressing changes. The evidence base for managing burn pain in children is small and incomplete. Opioids are used extensively and should be given as necessary by intravenous or other routes (84). There is evidence for distraction with children using a variety of devices – such as helmet Visual Reality devices or hand-held multimodal devices where the child is an active participant in the game they are playing being more effective than standard distraction when burns dressings are being changed (85,86). Nitrous oxide is used extensively for single painful procedure in children who are able to cooperate. On the other hand, multiple or frequent administration may lead to bone marrow toxicity. Botulinum toxin, in paediatric population, is often used to relieve muscle spasm which is associated with cerebral palsy. There is very little evidence for pain management strategies in this area. One observational study, which investigated the level of pain felt by children undergoing this procedure with local anaesthetic cream and 50 % nitrous oxide was identified. In this study, half the children experienced tremendous pain, but the rest of them managed well with combination of the two (87). Further research is needed. In practice, most children are likely to be offered general anaesthesia or sedation.

Огляд / Review To summarise the story, procedural pain management does not only have humane aspect in paediatric population, but it also prevents numerous complications, child’s negative attitude in following contacts with medical staff, percentage of chronic pain suffering patients, as well as cost of the treatment itself.

References 1. Finley G. A., Franck L., Grunau R. et al. Why Children’s Pain Matters. – Seattle, WA: IASP, 2005. 2. Walter-Nicolet E., Annequin D., Biran V. et al. Pain management in newborns: from prevention to treatment / Paediatr Drugs. – 2010. – 12 : 353–365. 3. von Baeyer C., Spargud L. Systematic review of observational (behavioural) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years // Pain. – 2007; 127 : 140–150. 4. Breau L. M, Burkitt C. Assessing pain in children with intellectual disabilities // Pain Res Manage. – 2009. – 14 : 116–120. 5. Stinson J., Kavanagh T., Yamada J. et al. Systematic review of the psychometric properties, interpretability and feasibility o selfreport pain intensity measures for use in clinical trials in children and adolescents // Pain. – 2006. – 125 : 142–157. 6. Wong D., Baker C. Pain in children: comparison of assessment scales // Pediatr Nurs. – 1988. – 14 : 9–17. 7. Hicks C., von Baeyer, C. L., Spafford P. et al. The Faces Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement // Pain. – 2001. – 93 : 173–183. 8. Hester N. The pre-operational child’s reaction to immunisations // Nurs Ress. – 1979. – 28 : 250–255. 9. van Dijk M., de Boer J. B., Koot H. M. et al. The association between physiological and behavioural pain measures in 0-to-3-year-old infants after major surgery // J Pain Symptom Manage. – 2001. – 22 : 600–609. 10. Stevens B., Gibbins S. Clinical utility and clinical significance in the assessment and management of pain in vulnerable infants // Clin Perinatol. – 2002. – 29 : 459. 11. Stevens B., Johnston C., Petryshen P. et al. Premature infant pain profile: development and initial validation // Clin J Pain. – 1996. – 12 : 13–22. 12. Krechel S., Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score: initial testing of validity and reliability // Anesthesiology. – 1995. – 5 : 53. 13. Grunau R. E., Oberlander T., Holsti L. et al. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates // Pain. – 1998. – 76 : 277–286. 14. Malvya S., Voepel-Lewis T., Burke C. et al. The revised FLACC observational pain tool : improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment // Pediatr Anesth. – 2006. – 16 : 258–265. 15. McGrath P., Johnson G., Goodman J. et al. CHEOPS: a behavioural scale for rating postoperative pain in children // Adv Pain Res Ther. – 1985. – 9 : 395–402. 16. Breau L., MacLaren J., McGrath P. et al. Caregivers’ beliefs regarding pain in children with cognitive impairment: relation between pain sensation and reaction increases with severity of impairment // Clin J Pain. – 2003. – 19 : 335–344. 17. Hunt A., Goldman A., Seers K. et al. Cilnical validation of the paediatric pain profile // Dev Med Child Neurol. – 2004. – 46 : 9–18. 18. Choo E. K., Magruder W., Montgomery C. J. et al. Skin Conductance fluctuations correlate poorly with postoperative self-report pain measures in school-aged children // Anesthesiology. – 2010 – 113 : 157–182. 19. Buttner W., Fincke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

in newborns, infants and young children // Paediatr Anaesth. – 2000. – 10 : 303–318. Bellieni C., Bagnoli F., Perrone S. et al. Effect of multisensory stimulation on analgesia in term neonates : a randomized controlled trial // Pediatr Res. – 2002. – 51 : 460–463. Cignacco E., Hamers J. P. H., Stoffel L. et al. Routine procedures in NICUs: factors influencing pain assessment and ranking by pain intensity // Swiss Med Wkly. – 2008. – 138 : 484–491. Uman L. S., Chambers C. T., McGrath P. J. et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – Oct 18; (4) : CD005179. Agarwal R. Breastfeeding or Breast Milk for procedural Pain in Neonates : RHL Commentary (last revised : 1 June 2011) // The WHO Reproductive Health Library. – Geneva : World Health Organization (WHO), 2011. Holsti L., Oberlander T. F., Brant R. Does breastfeeding reduce acute procedural pain in preterm infants in the neonatal intensive care unit? A randomized clinical trial // Pain. – 2011. – 152 : 2575–2581. Castrale C., Evans D., Verger C. et al. Peritoneal dialysis in elderly patients : report from the French Peritoneal Dialysis Registry (RDPLF) // Nephrol Dial Transplant. – 2010. – 25 : 255–262. Ozdogan T., Akman I., Cebeci D. et al. Comparison of two doses of breast milk and sucrose during neonatal heel prick // Pediatr Int. – 2010. – 52 : 175–179. Pillai Riddell R. R., Racine N. M., Turcotte K. et al. Non-pharmacological management of infant and young child procedural pain // Cochrane Database Syst Rev. – 2011. – 10 : CD006275. Lefrak L., Burch K., Caravantes R. et al. Sucrose analgesia: identifying potentially better practices // Pediatrics. – 2006. – 118 : (Suppl. 2) : S197–S202. Slater R., Cornelissen L., Fabrizi L. et al. Oral sucrose as an analgesic drug for procedural pain in newborn infants: a randomized controlled trial // Lancet. – 2010. – 376 : 1225–1232. Ogawa S. O. T., Fujiwara E., Ito K. et al. Venepuncture is perferable to heel lance for blood sampling in term neonates // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 2005. – 90 : F432–F436. Shah V. S., Ohlsson A. Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates // Cochrane Database Syst Rev. – 2011. – 10 : CD001452. Stevens B., Yamada J., Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures // Cochrane Database Syst Rev. – 2010. – 1 : CD001069. Liu M. F., Lin K. C., Chou Y. H. et al. Using non-nutritive sucking and oral glucose solution with neonates to relieve pain: a randomised controlled trial // J Clin Nurse. – 2010. – 19 : 1604–1611. Tadio A., Shah V., Stephens D. et al. Effect of liposomal lidocaine and sucrose alone and in combination for venipuncture pain in newborns // Pediatrics. – 2011. – 127 : e940–e947. Tadio A., Lee C., Yip A. et al. Intravenous morphine and topical tetracaine for treatment of pain in [corrected] neonates undergoing central line placement. [erratum appears in JAMA. 2006 Apr]. Biran V., Gourrier E., Cimerman P. et al. Analgesic effects of EMLA cream and oral sucrose during venipuncture in preterm infants // Pediatrics. – 2011. – 128 : e63–e70. Arena J., Emparanza J. I., Nogues A. et al. Skin to calcaneus distance in the neonate // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 2005. – 80 : F328–F331. Lago P., Tiozzoc C., Boccuzzo G. et al. Remifentanil for percutaneous intravenous central catheter placement in preterm infant: a randomized controlled trial // Pediatr Anesth. – 2008. – 18 : 736–744. Dempsay E., McCreery K. Local anaesthetic eye drops for prevention of pain in preterm infants undergoing screening for retinopathy of prematurity // Cochrane Database Syst Rev. – 2011. – 9 : CD 007645.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

26 40. Health RcoPaC. UK Retinopathy of Prematurity Guideline. – London : RCPCH, 2008. 41. Kaur G., Gupta P., Kumar A. A randomized trial of eutectic mixture of local anesthetics during lumbar puncture in newborns // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2003. – 157 : 1065–1070. 42. Baxter A. L., Fisher R. G., Burke B. L. et al. Local anesthetic and stylet styles: factor associated with resident lumbar puncture sucess // Pediatrics. – 2006. – 117 : 876–881. 43. Anand K. J., Johnston C. C., Oberlander T. F. et al. Analgesia and local anesthesia during invasive procedures in the neonate // Clin Ther. – 2005. – 27 : 844–876. 44. Kozer E., Rosenbloom E., Goldman D. et al. Pain in infats who are younger than 2 months during suprapubic aspiration and transurethral bladder catheterization: a randomized, controlled study // Pediatrics. – 2006. – 118 : e51–e56. 45. Rogers A., Greenwald M., Deguzman M. et al. A randomized, controlled trial of sucrose analgesia in infants younger than 99 days of age who require bladder catheterization in the pediatric emergency department // Acad Emerg Med. – 2006. – 13 : 617–622. 46. Juhl G. A., Conners G. P. Emergency physicians practices and attitudes regarding procedural anaesthesia for nasogastric tube insertion // Emerg Med J. – 2005. – 22 : 243–245. 47. McCullough S., Halton T., Mowbray D. et al. Lingual sucrose redu ces the pain response to nasogastric tube insertion : a randomized clinical trial // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 2008. – 93 : F100–F103. 48. Efe E., Ozer Z. C. The use of breast-feeding for pain relief during neonatal immunization injections // Appl Nurs Res. – 2007. – 20 : 10–16. 49. Hatfield L. A., Gusic M. E., Dyer A. M. et al. Analgesic properties of oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age // Pediatrics. – 2008. – 121 : e327–e334. 50. Uman L. S., Chambers C. T., McGrath P. J. et al. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distess in children and adolescents // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – 4 : CD005179. 51. Chambers C. T., Taddio A., Uman L. S. et al. Psychological interventions for reducing pain and distress during routine childhood immunizations : a systematic review // Clin Ther. – 2009. – 31(Suppl. 2): S77–S103. 52. Taddio A., Ilersich A. L., Ipp M. et al. Physical interventions and injection techniques for reducing injection pain during routine childhood immunizations: sytematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials // Clin Ther. – 2009. – 31(Suppl. 2) : S48–S76. 53. Ipp M., Parkin P. C., Learn N. et al. Order of vaccine injection and infant pain respose // Arch Pediatr Adolesc Med. – 2009. – 163 : 469–472. 54. Cohen L. L., MacLaren J. E., Fortson B. L. et al. Randomized clinical trial of distraction for infant immunization pain // Pain. – 2006. – 125 : 165–171. 55. Shah V., Taddio A., Rieder M. J. Effectiveness and tolearability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review and meta-analyses // Clin Ter. – 2009. – 31(Suppl. 2) : S104–S151. 56. Amir J., Ginat S., Cohen Y. H. et al. Lidocaine as a diluent for administration of benzathine penicillin G // Pediatr Infect Dis J. – 1998. – 17 : 890–893. 57. Albertsen B. K., Hasle H., Clausen N. et al. Pain intensity and bioavailabillity of intramuscular asparaginase and a local anesthetic a double-blindded study // Pediatr Blood Cancer. – 2005. – 44 : 255–258. 58. Hee H. I., Goy R. W., Ng A. S. Effective reduction of anxiety and pain during venous cannulation in children: a comparision of analgetic efficacy conferred by nitrous oxide, EMLA and combination // Paediatr Anaesth. – 2003. – 13 : 210–216.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review 59. Koh J., Harrison D., Myers R. et al. A randomized, double-blind comparison study of EMLA and ELA-Max for topical anesthesia in children undergoing intravenous insertion // Pediatr Anesth. – 2004. – 14 : 977–982. 60. Luhmann J., Hurt S., Shootman M. et al. A comparison of buffered lidocaine versus ELA-Max before peripheral intravenous catheter insertions in children // Pediatric. – 2004. – 113 : e217–e220. 61. Stinson J., Yamada J., Dickson A. et al. Review of systematic reviews on acute procedural pain in children in the hospital setting // Pain Res Manag. – 2008. – 13 : 51–57. 62. Lander J. A., Weltman B. J., So S. S. EMLA and amethocaine for reduction of childrens’ pain associated with needle insertion // Cochrane Database Syst Rev. – 2006. – 3 : CD004236. 63. Eidelman A., Weiss J. M., Lau J. et al. Topical anesthetic for dermal instrumentation: a systematic review of randomized, controlled trials // Ann Emerg Med. – 2005. – 46 : 343–351. 64. Davies R.J., Buffering the pain of local anaesthetic: a systematic review // Emerg Med (Fremantle). – 2003. – 15 : 81–88. 65. Ekbom K., Jakobsson J., Marcus C. Nitrous oxide inhalation is a safe and affective way to facilitate procedures in paediatric outpatient departments // Arch Dis Child. – 2005. – 90 : 1073–1076. 66. Costello M., Ramundo M., Christopher N. C. et al. Ethyl vinyl chloride vapoccoolant spray fails to decrease pain associated with intravenous cannulation in children // Clinic Pediatr (Phila). – 2006. – 45 : 628–632. 67. Farion K. J., Splinter K. L., Newhook K. et al. The effect of vapocoolant spray on pain due to intravenous cannulation in shildren: a randomized controlled trial // CMAJ. – 2008. – 179 : 31–36. 68. Liossi C., White P., Hatira P. Randomized clinical trial of local anesthetic versus a combination of local anesthetics with self-hypnosis in the management of pediatric procedure-related pain // Health Psychol. – 2006. – 25 : 307–315. 69. Kanagasundaram S. A., Lane L. J., Cavalletto B. P. et al. Efficiacy and safety of nitrous oxide in alleviating pain and anxiety during painful procedures // Arch Dis Child. – 2001. – 84 : 492–495. 70. Evans D., Turnham L., Barbour K. et al. Intravenous ketamine sedation for painful oncology procedures // Pediatr Anesth. – 2005. – 15 : 131–138. 71. Crock C., Olsson C., Phillips R. et al. General anaesthesia or conscious sedation for painful procedures in childhood cancer: the family’s perspective // Arch Dis Child. – 2003. – 88 : 253–257. 72. Akrofi M., Miller S., Colfar S. et al. A randomized comparison of three methods of analgesia for chest drain removal in postcardiac surgical patients // Anesth Analg. – 2005. – 100 : 205–209. 73. Sandy N. S., Nguyen H. T., Ziniel S. I. et al. Assessment of parental satisfaction in children undergoing voiding cystourethrography without sedation // J Urol. – 2011. – 185 : 658–662. 74. Gerard L. L., Cooper C. S., Duethman K. S. et al. Effectiveness of lidocaine lubricant for discomfort during pediatric urethral catheterization – The Journal of urology. – 2003. – 170 : 564–567. 75. Vaughan M., Paton E. A., Bush A. et al. Doses lidocaine gel alleviate the pain of bladder catheterization in young children? A rando mized, controlled trial // Pediatrics. – 2005. – 116 : 917–920. 76. Stevens B. Use of 2 % lidocaine gel during bladder catheterization did not reduce procedure related pain in young children // Evid Based Nurs. – 2006. – 9 : 41. 77. Singer A. J., Konia N. Comparison of topical anesthetics and vasoconstrictors vs lubricants prior to nasogastric intubation: a rando mized, controlled trial // Acad Emerg Med. – 1999. – 6 : 184–190. 78. Ozucelik D. N., Karaca M. A., Sivri B. Effectiveness of pre-emptive metoclopramide infusion in alleviating pain, discomfort and nausea associated with nasogastric tube insertion : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Int J Clin Prac. – 2005. – 59 : 1422–1427. 79. Babl F. E., Goldfinch C., Mandrawa C. et al. Does nebulized lidocine reduce the pain and distress off nasogastric tube insertion in

Огляд / Review

80.

81.

82. 83.

young children? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Pediatric. – 2009. – 123 : 1548–1555. Zempsky W. T., Parrotti D., Grem C. et al. Randomized controlled comparison of cosmetic outcomes of simple facial lacerations closed with Steri Strip Skin Closures or Dermabond tissue adhesive // Pediatr Emerg Care. – 2004. – 20 : 519–524. Hock M. O., Ooi S. B., Saw S. M. et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study) // Ann Emerg Med. – 2002. – 40 : 19–26. Singer A. J., Stark M. J. LET versus EMLA for pretreating lacerations: a randomized trial // Acad Emerg Med. – 2001. – 8 : 223–230. Babl F. E., Oakley E., Puspitadewi A. et al. Limited analgesic efficacy of nitrous oxide for painful procedures in children // Emerg Med J. – 2008. – 25 : 717–721.

84. Henry D., Foster R. Burn pain management in children // Pediatr Clin North Am. – 2000. – 47 : 681–698, ІХ–Х. 85. Miller K., Rodger S., Kipping B. et al. A novel technology approach to pain management in children with burns: a prospective randomized controlled trial // Burns. – 2011. – 37 : 395–405. 86. Schmitt Y. S., Hoffman H. G., Blough D. K. et al. A randomized controlled trial of immersive virtual reality analgesia during physical therapy for paediatric burns // Burns. – 2011. – 37 : 61–68. 87. Brochard S., Blajan V., Lempereur M. et al. Effectiveness of nitrous oxide and analgesic cream (lidocaine and prilocaine) for prevention of pain during intramuscular botulinum toxin injections in children // Ann Phys Rehabil Med. – 2009. – 52 : 704–716.

Контроль процедурного болю у дітей різного віку Simić D.1,2, Mitrović M.1, Stević M.1,2, Simić I.1, Marjanović V.3, Budić I.3,4 Університетська дитяча лікарня, м. Белград, Сербія Медичний факультет, Белградський університет, Сербія 3 Клінічний центр Nis, м. Белград, м. Ніш, Сербія 4 Медичний факультет, Нішський Університет, Сербія

Резюме. Підсумовуючи сказане, контроль процедурного болю несе не лише гуманний аспект серед педіатричного контингету, а й запобігає численним ускладненням, негативному ставленню дитини при наступних контактах з медичним персоналом, знижує відсоток потерпаючих від хронічного болю, а також вартість самого лікування. Хороша оцінка болю сприяє запобіганню та/або ранньому розпізнаванню болю, а також ефективному його контролю. При лікуванні процедурного болю у немовлят, дітей старшого віку і підлітків важливі не тільки перевірені знеболюючі стратегії, але й відповідні підготовчі заходи, які сприяють зниженню передуючої та процедурної тривожності. Родичі, ігрові терапевти, середній медичний персонал, а також інші члени команди повинні бути в цьому задіяні. Ключові слова: процедурний біль, діти, лікування, медицина болю

Контроль процедурной боли у детей всех возрастов Simić D.1,2, Mitrović M.1, Stević M.1,2, Simić I.1, Marjanović V.3, Budić I.3,4 Университетская детская больница, г. Белград, Сербия Медицинский факультет, Белградский университет, Сербия 3 Клинический центр Nis, г. Белград, г. Ниш, Сербия 4 Медицинский факультет Университет Ниша, Сербия 1

Резюме. Подытоживая сказанное, контроль процедурной боли несет не только гуманный аспект в педиатрическом контингенте, но также предотвращает многочисленные осложнения, негативное отношение ребенка к следующим контактам с медицинским персоналом, снижает долю пациентов, страдающих хронической болью, а также стоимость самого лечения. Хорошая оценка боли способствует предотвращению и/или раннему распознаванию боли, а также эффективному управлению болью. При лечении процедурной боли у младенцев, детей старшего возраста и подростков важны не только проверенные анальгетические стратегии, но и надлежащие подготовительные меры, которые способствуют уменьшению упреждающего и процедурного беспокойства. В это должны быть вовлечены родственники, игровые терапевты, медсестры и другие члены команды. Ключевые слова: процедурная боль, дети, лечение, медицина боли

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Огляд / Review Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Зміни імунологічної реактивності організму під час хірургічного втручання та в післяопераційному періоді залежно від схеми знеболення Попко I. Ю., Дмитрієв Д. В. Винницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Резюме. Різні компоненти хірургічного втручання здатні пригнічувати імунітет, безпосередньо впливаючи на імунну або активуючи нейроендокринну систему. Поряд з періопераційним стресом внаслідок власне хірургічної травми, втрати крові, гемотрансфузій, гіпотермії, гіперглікемії та післяопераційного болю, анестетики також володіють здатністю до імуносупресії, пригнічуючи клітинний і гуморальний імунітет шляхом впливу на функції імунокомпетентних клітин та експресію генів запальних медіаторів і їхню секрецію. Це призводить до вторинної імунологічної недостатності і впливає на довгострокові прогнози пацієнтів у післяопераційному періоді. Тому імунологічна обізнаність у хірургії може набувати важливого значення під час будь-якого анестезіологічного забезпечення. У статті зібрано дані щодо різниці імунологічних ефектів залежно від виду анестезії та висвітлено їх можливе практичне застосування в умовах різних клінічних ситуацій. Ключові слова: імуносупресія, імунні клітини, імунні реакції, загальна анестезія, регіонарна анестезія, опіоїди, морфін, фентаніл, налбуфін, місцеві анестетики, пропофол, інгаляційні анестетики.

Як відомо, імунодефіцити бувають вродженими та набутими. Набутий, або вторинний, імунодефіцит – це порушення функції імунної системи, що виникає в постнатальному періоді життя внаслідок дії на організм якогось ушкоджуючого чинника. Практично будь-яке хірургічне втручання може викликати вторинний імунодефіцитний стан того чи іншого ступеня вираженості. У періоперативному періоді на імунну реактивність впливають такі компоненти хірургічного стресу, як власне хірургічна травма, крововтрата, гемотрансфузії, коливання артеріального тиску, гіпотермія, гіперглікемія і післяопераційний біль. Депресія імунної системи у хірургічних хворих у першу чергу пов’язана з нейроендокринним стресом, який

ISSN 2414–3812

виникає внаслідок активації автономної нервової та гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової (ГГНС) систем [1–2]. Компоненти хірургічного стресу індукують виділення кортизолу і катехоламінів, які, у свою чергу, взаємодіють з відповідними глюкокортикоїдними та β2-адренорецепторами моноцитів, макрофагів і Т-лімфоцитів, пригнічуючи продукцію Th1-лімфоцитами прозапальних цитокінів IL-12 і IFN-γ та стимулюючи виділення Th2-лімфоцитами протизапальних цитокінів IL-4 та IL-10 [3]. Хоча Th2-цитокіни в нормі обмежують запальну відповідь на хірургічне пошкодження, їх надмірна та неконтрольована секреція призводить до імуносупресії. Активовані моноцити, макрофаги та лімфоцити виділяють такі прозапальні цитокіни, як IL-1, IL-6, TNF-α, які, у свою чергу, можуть

Огляд / Review посилювати активацію ГГНС [4]. Таким чином, у пері оперативному періоді нейроендокринна система, про- та протизапальні цитокіни синергічно посилюють імуносупресивні ефекти одне одного. Імуносупресивний ефект оперативного втручання призводить як до кількісних, так і до якісних змін у фагоцитарній системі. Кількісні зміни полягають у зниженні числа основних фагоцитуючих клітин: нейтрофілів і моноцитів. Якісні ж зміни характеризуються зниженням активності фагоцитів на всіх етапах фагоцитозу, порушенням їхньої здатності до утворення активних форм кисню та, відповідно, пригніченням реакцій оксидативного стресу [5]. Важливо зазначити, що при проведенні операції більшою мірою страждає та популяція фагоцитарних клітин, яка розташована найближче до місця втручання. Так, при операціях на легенях найбільше знижується функціональна активність альвеолярних макрофагів [6]. Клітини моноцитарно-макрофагальної системи є первинною ланкою імунітету та відіграють ключову роль в індукції як клітинної, так і гуморальної вторинної імунної відповіді. Хірургічне втручання порушує цю функцію моноцитів/ макрофагів: на 2-й і 7-й дні після операції настає істотне зменшення експресії HLA-DR і HLA-DQ антигенів на цих клітинах [7], внаслідок чого знижується здатність організму розвивати специфічну імунну відповідь. Характерною зміною гуморального імунітету є зниження кількості імуноглобулінів усіх класів, особливо IgG, який відіграє ключову роль у боротьбі з інфекційними агентами. Деякі автори відзначили появу в сироватці крові після операції нового білка кислої природи, що володіє імуносупресивними властивостями [8]. Поява цього білка чітко корелює з падінням рівня IgG [5]. У клітинному імунітеті під впливом оперативного втручання також спостерігаються кількісні і якісні зміни. Знижується загальне число лімфоцитів, зменшується рівень NK-клітин, цитотоксичних Т-лімфоцитів та Т-хелперів з одночасним зростанням кількості Т-супресорів [8]. Численні дослідження показали, що поряд з хірургічним стресом безпосередньо впливати на функції імунокомпетентних клітин у періопераційному періоді можуть також анестетики й анальгетики. Про вплив анестезії на імунну систему було відомо ще з початку ХХ століття. У 1911 році Graham [9] описав дію ефірного наркозу на бактеріоліз та фагоцитоз у людини, а Gaylord у 1916 році [10] дослідив ефекти анестетиків на ріст пухлини на тваринній моделі. Численні подальші дослідження in vitro показали потенційний імуносупресивний ефект інгаляційних анестетиків на різні імунні клітини залежно від дози та часу. Більше трьох десятиліть тому Welch повідомив про галотан-індуковане “зворотне” дозозалежне пригнічення здатності людських нейтрофілів знешкоджувати бактеріальні клітини in vitro [11]. Автор припустив, що галотан зменшує кисеньзалежну бактерицидну активність нейтрофілів. Це припущення було вивчене та підтверджене іншими дослідниками, які визначили, що продукція активованими нейтрофілами вільних радикалів кисню пригнічується галотаном, енфлураном, ізофлураном та севофлураном [12]. Вважається, що даний ефект

29 зумовлений прямим або опосередкованим інгібуванням анестетиками НАДФН-оксидази. За відсутності радикалів кисню, які регулюють функцію ендотеліальних молекул адгезії, таких як Р-селектин та ІСАМ-1, порушується взаємодія нейтрофілів з ендотеліоцитами та формування первинної запальної відповіді [13–14]. Таким чином, інгаляційні анестетики інгібують не лише бактерицидну функцію нейтрофілів, а й їхню здатність активувати подальшу запальну реакцію. З іншого боку, негативний вплив на функцію нейтрофілів може бути терапевтично сприятливим у випадку ішемічно-реперфузійного пошкодження, адже ключовими елементами його індукції є саме окисні радикали та адгезія нейтрофілів до ендотелію судин за допомогою молекул CD11b/CD18 та L-селектину на нейтрофілах і Р-селектину та ІСАМ-1 на ендотеліоцитах [15]. У ряді досліджень in vitro та in vivo визначено, що під впливом інгаляційних анестетиків (галотан, ізофлуран) знижується фагоцитарна активність моноцитів та макрофагів (у першу чергу досліджувались альвеолярні макрофаги) та виділення ними прозапальних цитокінів [16]. Інгаляції ізофлурану, галотану, десфлурану та енфлурану підвищували експресію NO-синтази та виділення NO альвеолярними макрофагами. Функція макрофагального NO залишається невідомою, хоча оксид азоту може чинити протективний вплив, індукуючи вазодилатацію в ділянці запалення та попереджаючи накопичення запальних медіаторів і окисних радикалів [15]. Дані щодо впливу інгаляційних анестетиків на антигенпрезентуючу функцію макрофагів у літературі відсутні [1]. Галотан, енфлуран та ізофлуран дозозалежно зворотно інгібують цитотоксичність NK-клітин [17], які відіграють ключову роль у протипухлинному імунітеті. Крім того, дослідження з використанням тваринної моделі показали, що галотан-індуковане пригнічення активності NK-клітин збільшило метастазування пухлин in vivo [18]. Інгаляційні анестетики знижують проліферативну здатність лімфоцитів і виділення ними прозапальних цитокінів IL-1β, TNFα, IFNγ [19], призводячи таким чином до втрати протипухлинного та протиінфекційного захисту. Проте цей же ефект анестетиків в умовах синдрому системної запальної відповіді (SIRS) може воявляти протективну дію шляхом зменшення кількості прозапальних цитокінів. Механізм даного впливу на лімфоцити досі залишається неясним, проте певна роль у ньому належить апоптозу. Так, ізофлуран та севофлуран викликають дозозалежний апоптоз Т-лімфоцитів шляхом порушення мембранного потенціалу мітохондрій та вивільнення з мітохондрій у цитозоль цитохрому с, що призводить до подальшої активації каспаз та загибелі клітини [20–22]. Накопичені дані щодо впливу на імунну систему неінгаляційного анестетика пропофолу менш однозначні. Так, у дослідженнях in vitro пропофол дозозалежно інгібував хемотаксис нейтрофілів, оксидативний вибух та нейтрофільний фагоцитоз Escherichia coli та Staphylococcus aureus [23]. В іншому дослідженні in vitro клінічно значимі дози пропофолу не викликали пригнічення фагоцитозу [24]. Дослідження ex vivo також не виявило вираженого ефекту на утворення нейтрофілами радикалів кисню [25].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

30 Подібний ефект пропофол чинить і на моноцитарно-макрофагальну систему, пригнічуючи хемотаксис, фагоцитоз та респіраторний вибух [26–27]. Високі дози пропофолу призводять до зупинки клітинного циклу макрофагів у фазі G1/S та подальшої загибелі клітини [27], а низькі дози, навпаки, можуть захищати макрофаги від NO-індукованого апоптозу [28]. Дані більшості досліджень щодо імуносупресивного впливу пропофолу вказують на відсутність значимих змін кількості та активності NK-клітин і лімфоцитів [18]. Проте пропофол здатний підвищувати співвідношення Th1/Th2, стимулюючи таким чином клітинну ланку імунітету [29], що може набувати клінічно важливого значення у випадку лікування імуноскомпрометованих осіб, зокрема з наявним пухлинним процесом. На противагу загальній, регіонарна анестезія місцевими анестетиками пригнічує нейроендокринну активацію та зумовлену нею імуносупресію. Так, у пацієнтів з комбінованою загальною та епідуральною анестезією була відсутня депресія цитотоксичної активності NK-клітин, яка спостерігалась у пацієнтів, що отримували лише загальну анестезію. Гальмування депресії активності NK-клітин було пов’язане з пригніченням кортизолової відповіді внаслідок аферентної невральної блокади [30–31]. Також у пацієнтів, яким виконувалась епідуральна або спінальна анестезія, не спостерігалось характерне для загальної анестезії пригнічення проліферації лімфоцитів та виділення ними лімфокінів [32–33]. Цей ефект регіонарної анестезії на імуносупресивний вплив хірургічної травми та загальної анестезії може захистити пацієнтів від післяопераційного розвитку інфекційних ускладнень або метастазування пухлин. У пацієнтів, яким виконувалась резекція легені, епідуральна анестезія ропівакаїном призводила до значимого зниження співвідношення кількості IFN-γ / IL-4, порівняно з групами, які отримували внутрішньовенне знеболення. Позаяк кількість IFN-γ та IL-4 опосередковано свідчить про співвідношення активності Th1/Th2, то можна дійти висновку, що у групи пацієнтів з епідуральною анестезією була менш виражена запальна відповідь на хірургічне втручання [34]. Отже, регіонарна анестезія є свого роду врівноважуючим фактором, який, з одного боку, не допускає надмірної запальної реакції у відповідь на хірургічне пошкодження, а з іншого – лімітує імуносупресивний вплив активованої нейроендокринної системи. Ступінь вираженості нейроендокринної відповіді та, відповідно, імуносупресії також залежить і від методики виконання регіонарної анестезії. Так, у випадку епідурального введення 0,125 % розчину ропівакаїну за 30 хвилин до розрізу шкіри з подальшим рутинним введенням анестетику кожні 60 хвилин протягом операції та КПЕА (контрольована пацієнтом епідуральна аналгезія) після операції у пацієнтів, яким виконувалась торакотомія, було виявлено суттєво менший рівень таких прозапальних цитокінів, як TNF-α, IL-6, IL-8, та підвищення рівня протизапального цитокіну IL-4 у порівнянні з групами пацієнтів, які отримували однократне введення ропівакаїну після операції з подальшою КПЕА або лише КПЕА [61].

ISSN 2414–3812

Огляд / Review Наступним важливим компонентом анестезії та післяопераційного знеболення, який впливає на функцію імунної системи, є опіоїдні аналгетики. Ці препарати реалізують свою аналгетичну дію через μ-, δ-, κ-, та σ-рецептори центральної нервової системи, які мають окремі підтипи і відрізняються за структурою, функцією та віповідними агоністами/антагоністами [35–38]. В умовах широкого розповсюдження та подальшого розширення сфер застосування цих препаратів (купірування больового синдрому при травмах, лікування різних видів хронічного болю, зокрема при онкопатології, наркотичне зловживання) все більша увага звертається на їхні імунологічні ефекти. Опіоїд-індуковані зміни у функціонуванні імунної системи можуть впливати на результат хірургічного втручання і перебіг інфекційних та онкологічних захворювань [39]. Про імуносупресивний ефект опіоїдів було відомо ще століття тому. Хоча його точні механізми досі залишаються не зовсім ясними, досконально відомо, що опіоїд-індукована імуномодуляція опосередковується опіоїдними рецепторами [40] та участю як вегетативної нервової, так і гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової систем (ГГНС) [41]. Активація опіоїдних рецепторів (ОР) в ГГНС викликає виділення АКТГ гіпофізом, що, у свою чергу, призводить до підвищення рівня глюкокортикоїдів, які пригнічують імунну реактивність. Стимуляція ОР симпатичної НС викликає виділення катехоламінів, що взаємодіють з адренергічними рецепторами лімфоцитів, NK-клітин та макрофагів, пригнічуючи їхні функції [42–43]. Проте ОР присутні не тільки в нервовій системі, включаючи ГГНС, але й на імунокомпетентних клітинах. Нейтрофіли та NK-клітини експресують на своїй поверхні μ- та δ-рецептори. Моноцити, макрофаги і Т-лімфоцити експресують також κ-рецептори [44]. В ряді досліджень in vitro на різних популяціях імунокомпетентних клітин було встановлено, що ефекти як екзогенних, так і ендогенних опіатів суттєво відрізнялись між собою та в різній мірі призводили до стимуляції, депресії або дозозалежної двофазної зміни імунореактивності. Отримані результати пояснюються специфічною афінністю кожного окремого опіату до різних підтипів рецепторів на поверхні імуноцитів. Вважається, що в морфін-індукованій імуносупресії ключову роль відіграє μ-рецептор, тому що даний ефект морфіну нівелюється антагоністом – налоксоном [45]. Стимуляція морфіном μ3-рецепторів на імуноциті викликає підвищення внутрішньоклітинного кальцію ([Ca]i), що, у свою чергу, активує NO-синтазу. Утворений в результаті цього оксид азоту попереджає деградацію нуклеарного фактору ІκВα, який інгібує нуклеарний фактор NF-κВ та блокує його здатність зв’язуватись з відповідною промоторною ділянкою ДНК. Оскільки транскрипційний фактор NF-κВ відіграє важливу роль в експресії прозапальних цитокінів та молекул адгезії, то кількість останніх відповідно зменшиться, що призведе до ослаблення запальної реакції [46]. Вищеописаним шляхом морфін пригнічує такі функції нейтрофілів, як фагоцитоз, респіраторний оксидативний

Огляд / Review вибух, експресія рецепторів компонентів комплементу [47]. Інгібування утворення активних форм кисню є оборотним і зникає при введенні налоксону. У дослідженнях, виконаних іn vivo, виявлено здатність морфіну пригнічувати проліферацію та диференціацію клітин-попередників макрофагів, фагоцитарну функцію моноцитів та макрофагів [48] і продукцію ними IL-10 та IL-12 [45]. Вказані порушення було виявлено у функціонуванні перитонеальних, альвеолярних та селезінкових макрофагів, що відповідають за вроджений імунітет. Отже, з результатів цих досліджень випливає те, що морфін знижує захисні сили організму проти різноманітних інфекційних захворювань. Окрім того, виявлена висока чутливість до морфіну інших імунокомпетентних клітин. Іn vivo введення морфіну викликає депресію активності NK-клітин [49], мітогенної відповіді В-лімфоцитів та утворення антитіл плазматичними клітинами [45], проліферації Т-лімфоцитів [48], продукції IFN-γ та IL-2 Th1-лімфоцитами [45]. Проте вплив морфіну іn vivo на утворення IL-4 Th2-лімфоцитами суперечливий: в одному експерименті отримано дані про підвищення продукції [50], а в іншому – про зниження [51]. Також виявлено, що морфін здатен викликати апоптоз Т-лімфоцитів шляхом модуляції Fas-FasL системи in vitro. Цей процес також опосередкований присутніми на клітинах опіоїдними рецепторами [52]. На відміну від морфіну, такі синтетичні опіоїди, як фентаніл та реміфентаніл, не проявляють подібних імуносупресивних ефектів за рахунок меншої взаємодії зі специфічними рецепторами. Фентаніл, реміфентаніл та альфентаніл не впливають на фагоцитоз і виділення активних форм кисню нейтрофілами [53]. Фентаніл не має жодного впливу на виділення цитокінів клітинами крові [54]. Хоча в одному експерименті з використанням високих доз фентанілу на тваринній моделі було отримано пригнічення NK-активності та протипухлинного імунітету [55], клінічно відповідна доза підвищує кількість та активність NK-клітин та CD8+ цитотоксичних T-лімфоцитів у здорових добровольців [56]. З іншого боку, кількість циркулюючих В- та Т-лімфоцитів залишається незмінною [57]. Фентаніл не має здатності зв’язуватися з µ3-рецепторами. Таким чином, він не впливає на вивільнення NO та клітинну адгезію [58] і, відповідно, не володіє здатністю суттєво впливати на імунну реактивність та пригнічувати запальну реакцію, пов’язану з хірургічним втручанням. Вплив інших представників цієї групи препаратів досліджений значно менше і потребує подальшого вивчення з урахуванням специфічності взаємодії з різними типами опіоїдних рецепторів. Особливий інтерес викликають лікарські засоби з властивостями агоніста/антагоніста. Наприклад, налбуфін, який є агоністом κ- та антагоністом µ-рецепторів, у порівнянні з омнопоном, який містить у своєму складі морфін, статистично значимо менше знижував кількість і активність CD4+-, CD8+- та CD16+-лімфоцитів на всіх етапах періопераційного знеболення у хворих, прооперованих з приводу раку нирки [59]. Періопераційна імуносупресія в межах 20 % від норми не призводить до серйозних наслідків для здоров’я паці-

єнта з адекватною імунологічною реактивністю. Проте у хворих з початково скомпрометованою імунною системою, наприклад, внаслідок старіння, розвитку пухлинного процесу, цукрового діабету, недоїдання, вона може відігравати помітну негативну роль у розвитку післяопераційних ускладнень та смертності [60] внаслідок зниження протипухлинного, противірусного та антибактеріального імунітету. На противагу цьому протизапальний ефект компонентів анестезії може бути терапевтично корисним у випадках ішемії і реперфузійного пошкодження (зменшення оксидативного стресу) та при SIRS [17]. Отже, в умовах сучасної хірургії дедалі важливішим стає правильний підбір компонентів анестезії відповідно до імунологічного статусу кожного окремого пацієнта, який дозволяє найбільш адекватно профілактувати можливі післяопераційні ускладнення.

Література 1. Kurosawa S., Kato M. (2008) Anesthetics, immune cells and immune responses // J. Anesth. – 22 : 263–277. 2. Kennedy B. C., Hall G. M. Neuroendocrine and inflammatory aspects of surgery : do they affect outcome? – Acta Anaesthesiol Belg., 1999. – 50 : 205–209. 3. Elenkov I. J., Chrousos G. P. Stress hormones, proinflammtory and anti-inflammatory cytokines, and autoimmunity // Ann NY Acad Sci. – 2002. – 966 : 290–303. 4. Chrousos G. P. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston: The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune-mediated inflammation // N Engl J. Med. – 1995. – 332 : 1351–1362. 5. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т. 3, № 2. – 100–110. 6. Винницкий Л. И., Тимербаев В. Х., Визигина Л. И. и др. Факторы местной защиты легких и клеточный иммунитет у больных до и после торакальной операции // Анестезиология и реаниматология. – 1996. – 3 : 18–21 7. Ryhanen P., Surcel H. M., Ilonen J. Decreased expression of class II major histocompatibility complex (MHC) molecules on monocytes is found in open-heart surgery related immunosuppression // Acta Anaesthesiol Scand. – 1991. – 35 : 453–56/ 8. Kenji Ogawa, Masanori Hirai, Takao Katsube, Minoru Murayama. Suppression of cellular immunity by surgical stress // Surgery. – 2000. – 127 : 329–36. 9. Graham E.A. The influence of ether and ether anesthesia on bacteriolysis, agglutination and phagocytosis // J. Infect. Dis. – 1911. – 8 : 147. 10. Gaylord H. R., Simpson B. T. Effect of certain anaesthetics and loss of blood upon growth of transplanted mouse cancer // Journal of Cancer Research. – 1916. – 1 : 379–82. 11. Welch W.D. Halothane reversibly inhibits human neutrophil bacterial killing // Anesthesiology. – 1981. – 55 : 650–654. 12. Fröhlich D., Rothe G., Schwall B. et al. Effects of volatile anaesthetics on human neutrophil oxidative response to the bacterial peptide FMLP // Br J. Anaesth. – 1997. – 78 : 718–723. 13. Fan H., Sun B., Gu Q. et al. Oxygen radicals trigger activation of NF-κВ and AP-1 and upregulation of ICAM-1 in reperfused canine heart // Am J Phisiol. – 2002. – 282 : H1778–1786. 14. Hu G., Vinten-Johansen J., Salem M. R. et al. Isoflurane inhibits neutrophil-endothelium interactions in the coronary circulation : lack of role for adenosine triphosphate-sensitive potassium channels // Anesth Analg. – 2002. – 94 : 849–856.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

32 15. Jordan J. E., Zhao Z-Q., Vinten-Johanen J. The role of neutrophils in myocardial ischemia-reperfusion injury // Cardiovasc Res. – 1999. – 43 : 860–878. 16. Boost K. A., Flondor M., Hofstetter C. et al. The beta-adrenoceptor antagonist propranolol counteracts anti-inflammatory effects of isoflurane in rat endotoxemia // Acta Anaesthesiol Scand. – 2007. – 51 : 900–908. 17. Markovic S. N., Knight P. R., Murasko D. M. Inhibition of interferon stimulation of natural killer cell activity in mice anesthetized with halothane or isoflurane // Anesthesiology. – 1993. – 78 : 700–706. 18. Melamed R., Bar-Yosef S., Shakhar G. et al. Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumor metastasis by ketamine, thiopental, and halothane, but not by propofol: Mediating mecha nisms and prophylactic measures // Anesth Analg. – 2003. – 97:1331–1339. 19. Hamra J. G., Yaksh T. L. Halothane inhibits T cell proliferation and interleukin-2 receptor expression in rats // Immunopharmacol Immunotoxicicol. – 1996. – 18 : 323–336. 20. Matsuoka H., Kurosawa S., Horinouchi T. et al. Inhalation anesthetics induce apoptosis in normal peripheral lymphocytes in vitro // Anesthesiology. – 2001. – 95 : 1467–1472. 21. Loop T., Dovi-Akue D., Frick M. et al. Volatile anesthetics induce caspase-dependent, mitochondria-mediated apoptosis in human T lymphocytes in vitro // Anesthesiology. – 2005. – 102 : 1147– 1157. 22. Green D. R. Overview : Apoptotic signaling pathway in the immune system // Immunol Rev. – 2003. – 193 : 5–9. 23. Mikawa K., Akamatsu H., Nishina K. et al. Propofol inhibits human neutrophil functions // Anesth Analg. – 1998. – 87 : 695–700. 24. Heine J., Jaeger K., Osthaus A. et al. Anaesthesia with propofol decreases FMLP-induced neutrophil respiratory burst but not phagocytosis compared with isoflurane // Br J. Anaesthesia. – 2000. – 85 : 424–430. 25. Huettemann E., Jung A., Vogelsang H. et al. Effects of propofol vs. methohexital on neutrophil function and immune status in critically ill patients // J. Anesth. – 2006. – 20 : 86–91. 26. Wu G. J., Tai Y. T., Chen T. L. et al. Propofol specifically inhibits mitochondrial membrane potential but not complex I NADH dehydrogenase activity, thereby reducing cellular ATP biosynthesis and migration of macrophages // Ann NY Acad Sci. – 2005. – 1042 : 168–176. 27. Chen R. M., Wu C. H., Chang H. C. et al. Propofol suppresses macrophage functions and modulates mitochondrial membrane potential and cellular adenosine triphosphate synthesis // Anesthesiology. – 2003. – 98 : 1178–1185. 28. Chang H., Tsai S. Y., Chang Y. et al. Therapeutic concentration of propofol protects mouse macrophages from nitric oxide-indiced cell death and apoptosis // Can J. Anesth. – 2002. – 49 : 477–480. 29. Salo M., Pirttikangas C. O., Pulkki K. Effects of propofol emulsion and thiopentone on T-helper cell type-1/type-2 balance in vitro // Anesthesia. – 1997. – 52 : 341–344. 30. Tønnesen E, Wahlgreen C. Influence of extradural and general anaesthesia on natural killer cell activity and lymphocyte subpopulations in patients undergoing hysterectomy // Br. J. Anaesth. –1988. – 60 : 500–507. 31. Høgevold H. E., Lyberg T., Kähler H. et al. Changes in plasma IL-1-β, TNF-α and IL-6 after total hip replacement surgery in general or regional anesthesia // Cytokine. – 2000. – 12 : 1156– 1159. 32. Hole A., Unsgaard G. The effect of epidural and general anaesthesia on lymphocyte functions during and after major orthopaedic surgery // Acta Anaesthesiol Scand. – 1983. – 27 : 135–141. 33. Whelan P., Morris P. J. Immunological responsiveness after transurethral resection of the prostate: general versus spinal anaesthetic // Clin Exp Immunol. – 1982. – 48 : 611–618.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review 34. Viviano E., Renius M., Rückert J. C. et al. Selective neurogenic blockade and perioperative immune reactivity in patients undergoing lung resection // J Int Med Res. – 2012. – 40(1) : 141–56. 35. Manglik A., Kruse A. C., Kobilka T. S. et al. Crystal structure of the mu-opioid receptor bound to a morphinan antagonist // Nature. – 2012. – 485 : 321–326. 36. Dietis N., Rowbotham D. J., Lambert D. G. Opioid receptor subtypes: fact or artifact? // Br. J. Anaesth. – 2011. – 107 : 8–18. 37. Pasternak G. W. Molecular insights into mu opioid pharmacology: from the clinic to the bench // Clin J. Pain. – 2010. – 26 (Suppl. 10) : S3–S9. 38. Lotsch J., Geisslinger G. Are mu-opioid receptor polymorphisms important for clinical opioid therapy? // Trends Mol Med. – 2005. – 11 : 82–89. 39. Yeager M. P., Procopio M. A., DeLeo J. A. et al: Intravenous fentanyl increases natural killer cell cytotoxicity and circulating CD16(+) lymphocytes in humans // Anesth Analg. – 2002. – 94 : 94–99. 40. Carr D. J., Rogers T. J., Weber R. J. The relevance of opioid receptors on immunocompetence and immune homeostasis // Proc Soc Exp Biol Med. – 1996. – 213 : 248–257. 41. Freier D. O., Fucks B. A. A mechanism of action for morphine induced immunosuppression: corticosterone mediates morphine induced suppression of NK cell activity // J Pharmacol Exp Ther. – 1993. – 270 : 1127–1133 42. Flores L. R., Dretchen K. L., Bayer B. M. Potential role of the autonomic nervous system in the immunosuppressive effects of the acute morphine administration // Eur J Pharmacol. – 1996. – 318 : 437–446. 43. Mellon R. D., Bayer B. M. Evidence for central opioids receptors in the immunomodulatory effects of morphine: review of potential mechanisms of action. J Neuroimmunol. – 1998. – 83 : 19–28. 44. Smith E. M. Opioid peptides in immune cells // Adv Exp Med Biol. – 2003. – 521 : 51–68. 45. Sacerdote P., Limiroli E., Gaspani L. Experimental evidence for imunomodulatory effects of opioids // Adv Exp Med Biol. –2003. – 521 : 106–116. 46. Welters I. D., Fimiani C., Bilfinger T. V., Stefano G. B. NF-kB, nitric oxide and opiate signaling // Med Hypothesis. –2000. – 54 : 263–268. 47. Welters I. D., Menzebach A., Goumon Y. et al. Morphine suppresses complement receptor expression, phagocytosis, and respiratory burst in neutrophils by a nitric oxide and mu(3) opiate receptor-dependent mechanism // J Neuroimmunol. – 2000. – 111 : 139–145. 48. Eisenstein T. K., Hillburger M. E. Opioid modulation of immune responses: effects on phagocyte and lymphoid cell population // J Neuroimmunol. – 1998. – 83 : 36–44. 49. Yeager M. P., Colacchio T. A., Yu C. T. et al. Morphine inhibits spontaneous and cytokine-enhanced natural killer cell cytotoxicity in volunteer // Anesthesiology. – 1995. – 83 : 500–508. 50. Roy S., Charboneau R. G., Barke R. A. Morphine synergizes with lipopolysaccharide in a chronic endotoxemia model // J. Neuroimmunol. – 1999. – 95 : 107–114. 51. Casalinuovo I. A., Graziano R., Di Francesco P. Cytokine secretion by murine spleen cells after inactivated Candida albicans immunization. Efect of cocaine and morphine treatment // Immunopharmacol Immunotoxicol. – 2000. – 22 : 35–48. 52. Yin D., Mufson R. A., Wang R., Shi Y. Fas-mediated cell death promoted by opioids // Nature. – 1999. – 397 : 218. 53. Krumholz W., Endrass J., Hemplemann G.. Inhibition of phagocytosis and killing of bacteria by anaesthetic agents in vitro // Br. J. Anaesth. – 1995. – 75 : 66–70. 54. Larsen B., Gudrun H., Wolfram W. et al. Effect of intravenous anesthetics on spontaneous and endotoxin-stimulated cytokine response in cultured human whole blood // Anesthesiology. – 1998. – 89 : 1218–1227.

Огляд / Review 55. Shavit Y., Ben-Eliyahu S., Zeidel A., Beilin B. Effects of fentanyl on natural killer cell activity and on resistance to tumor metstasis in rats. Dose and timing study // NeuroImmunomodulation. – 2004. – 11 : 255–260. 56. Yeager M. P., Procopio M. A., DeLeo J. A. et al. Intravenous fentanyl increases natural killer cell cytotoxicity and circulating CD16-lymphocytes in humans // Anesth Analg. – 2002. – 94 : 94–99. 57. Jacobs R., Karst M., Scheinichen D. et al. Effects of fentanyl on cellular immune functions in man // Int J. Immunopharmacol. – 1999. – 21 : 445–454. 58. Bilfinger T. V., Fimiani C., Stefano G. B. Morphine’s immunoregulatory actions are not shared by fentanyl // Int J. Cardiol. – 1998. – 64 (suppl 1) : S61–66.

59. Лесной И. И., Сидор Р. И., Храновская Н. Н. и др. Роль различных групп аналгетиков в безопасности периоперационного обезболивания онкохирургических больных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – № 1. – 2016. – 61–70. 60. Homburger J. A., Meiler S. E. Anesthesia drugs, immunity, and long-term outcome // Curr Opin Anaesthesiol. – 2006. – 19 : 423–8. 61. Yang C., Chang H., Zhang T., Liang C., Li E. Pre-emptive epidural analgesia improves post-operative pain and immune function in patients undergoing thoracotomy // ANZ J. Surg. – 2015 Jun. – 85(6) : 472–7.

Changes of immunological reactivity during surgery and in postoperative period depending on analgesic regimen

Изменения иммунологической реактивности организма во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде в зависимости от схемы обезболивания

Popko I. Y., Dmytriiev D. V. National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine Abstract. Different components of surgery are able to suppress immunity, presumably affecting the immune system or activating neuroendocrine system directly. Along with perioperative stress such as surgery, blood loss, hemotransfusion, hypothermia, hyperglycemia and postoperative pain, anesthetics are also associated with suppressed immunity because of direct suppressive effects on cellular and humoral immunity through influence upon the functions of immunocompetent cells, and expression and secretion of inflammatory mediator genes. It leads to the secondary immune deficiency and affect the long-range prognosis in patients after surgery. Therefore, awareness of immunological properties in the surgical area might be significant for any anesthetic management. The article summaries data about the difference in immunological effects depending on the type of anesthesia and shows its possible practical usage in various clinical cases. Key words: immunosuppression, immune cells, immune responses, general anesthesia, regional anesthesia, opioids, morphine, fentanyl, nalbuphine, local anesthetics, propofol, volatile anesthetics.

Попко И. Ю., Дмитриев Д. В. Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова, г. Винница, Украина Резюме. Различные компоненты хирургического вмешательства способны подавлять иммунитет, непосредственно воздействуя на иммунную или активируя нейроэндокринную систему. Наряду с периоперационным стрессом вследствие собственно хирургической травмы, потери крови, гемотранс фузий, гипотермии, гипергликемии и послеоперационной боли, анестетики также обладают способностью к иммуносупрессии, подавляя клеточный и гуморальный иммунитет путем воздействия на функции иммунокомпетентных клеток, экспрессию генов воспалительных медиаторов и их секрецию. Это приводит к вторичной иммунологической недостаточности и влияет на долгосрочные прогнозы у пациентов в послеоперационном периоде. Поэтому иммунологическая осведомленность в хирургической области может приобретать важное значение во время любого анестезиологического обеспечения. В статье собраны данные о разнице иммунологических эффектов в зависимости от вида анестезии и освещено их возможное практическое применение в условиях различных клинических случаев. Ключевые слова: иммуносупрессия, иммунные клетки, иммунные реакции, общая анестезия, регионарная анестезия, опиоиды, морфин, фентанил, налбуфин, местные анестетики, пропофол, ингаляционные анестетики.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Том 2, №1 • 2017

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Дексмедетомідин як компонент анестезії в онкохірургії І. І. Лісний, Х. А. Закальська Національний інститут раку, м. Київ, Україна

Резюме. Досліджено ефективність та безпеку застосування дексмедетомідину для анестезіологічного забезпечення колоректальних опeрацій в онкохірургії. Показано, що використання дексмедетомідину сприяє значному зниженню дози фентанілу, при цьому опіоїдзберігаючий ефект більше виражений при внутрішньовенному введенні дексмедетомідину, ніж при епідуральному. Дексмедетомідин не викликає вираженої депресії показників гемодинаміки і сприяє стабільному рівню седації, що робить перспективним його застосування як компонента мультимодальної анестезії. Ключові слова: дексмедетомідин, севофлуран, епідуральна анестезія, онкоколопроктологія.

Вступ Проблеми боротьби з онкозахворюваннями є не лише одними з найактуальніших у сучасній медицині, але й мають суспільно значимий характер. На жаль, експерти ВООЗ прогнозують, що в найближчі два десятиліття кількість нових випадків раку в усьому світі може збільшитися на 70 %, що складатиме приблизно 21,4 млн пацієнтів до 2032 року (порівняно з 14,1 млн у 2012 році) [1]. Арсенал методів боротьби з цим захворюванням постійно розширюється: з’являються ефективні інноваційні препарати (зокрема таргетні), розвиваються нові види біологічної терапії (лікування моноклональними антитілами, інгібіторами ракового розвитку, генна та вакцинотерапія), вдосконалюються високотехнологічні неінвазивні методи (радіочастотна, мікрохвильова, лазерна та кріоабляція, тривимірне лікування за допомогою апаратів високоенергетичного сфокусованого ультразвуку) тощо. Попри це, найбільш поширеним, а інколи й єдиним ефективним методом залишаються хірургічні втручання. З огляду на їхню радикальність, складність, тривалість і травматичність зростають і вимоги до анестезіологічного забезпечення. Важливими чинниками при виборі методів ане-

ISSN 2414–3812

стезії/аналгезії є патогенетична спрямованість, здатність знижувати інтенсивність болю, адекватний антиноцицептивний захист і запобігання післяопераційним метаболічним розладам. Тобто, оптимальний анестетик повинен проявляти максимальну аналгезуючу, седативну, гемостатичну та симпатолітичну дію. Одним із важливих напрямів сучасних досліджень в анестезіології є вивчення впливу препаратів і методів анестезії на частоту рецидивування та метастазування пухлин, а також виживаність онкохворих після хірургічних втручань. Низкою експериментальних досліджень на тваринах і людях було показано, що при онкохірургічних втручаннях загальна анестезія й опіоїдні аналгетики володіють яскраво вираженим імуносупресивним ефектом [2, 3], тоді як регіонарні техніки, а особливо нейроаксіальні методи, знижують імуносупресивне навантаження в післяопераційному періоді [4, 5]. Тому методи, що дозволяють знизити дозу опіоїдних аналгетиків та інших препаратів для анестезії, можуть сприяти збереженню імунологічного статусу в періопераційному періоді та, ймовірно, покращувати віддалені результати хірургічного лікування онкологічних хворих.

Огляд / Review

Мета У зв’язку з вищесказаним метою проведеного дослідження було вивчення можливості зниження “опіоїдного навантаження” в онкохворих у періопераційному періоді за рахунок включення дексмедетомідину як компонента епідуральної чи внутрішньовенної анестезії.

Матеріали та методи дослідження Проспективне дослідження було виконане в науково-дослідному відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку (м. Київ). У дослідження було включено 47 хворих на колоректальний рак, які за класифікацією ASA були пацієнтами класу ІІ–ІІІ. Було отримано інформовану згоду всіх хворих на участь у дослідженні. У групу дослідження (Гр. 1) були включені хворі (n = 15) на колоректальний рак у стадії T1N2M0–T2N2M0, яким операція виконувалася в умовах загальної інгаляційної анестезії севофлураном за методикою низького потоку в поєднанні з епідуральною анестезією. Епідуральний блок виконували на рівні Th10–Th11 за стандартною методикою. Після тест-дози епідурально вводили 10–12 мл 0,2 % розчину ропівакаїну в комбінації з фентанілом (50 мкг). До початку ввідного наркозу в цій групі внутрішньовенно болюсно вводили дексмедетомідин з розрахунку 1 мкг/кг, введення якого під час операції продовжували зі швидкістю 0,6 мкг/кг/год. Припиняли інфузію дексмедетомідину безпосередньо перед закінченням операції за 10–15 хвилин до відключення севофлурану. Після інтубації трахеї проводили комбіновану анестезію на основі севофлурану за методикою низького потоку (0,5–0,7 л/хв) у концентрації 0,4–1,5 МАК, достатній для підтримання біспектрального індексу на рівні 40–50. У схему мультимодальної анестезії було включено внутрішньовенне введення декскетопрофену 50 мг та парацетамолу 1000 мг за 20–30 хвилин до початку операції. У групу порівняння (Гр. 2) були включені хворі (n = 32) на колоректальний рак у стадії T2N0M0–T3N2M0, яким операція виконувалася в умовах загальної інгаляційної анестезії севофлураном за методикою низького потоку в поєднанні з епідуральною анестезією. Після тест-дози епідурально вводили навантажувальну дозу ропівакаїну 0,2 % – 20–24 мг в комбінації з дексмедетомідином із розрахунку 1 мкг/кг з подальшою продовженою інфузією епідурально суміші ропівакаїну 0,2 % та дексмедетомідину 0,5 мкг/мл зі швидкістю 8–10 мл/год. Для інтраопераційної анестезії використовували фентаніл у загальнорекомендованих дозах залежно від показників гемодинаміки та BIS. В обох групах м’язова релаксація підтримувалася атракуріумом у дозі 0,1–0,2 мг/кг під контролем електроміографії. Інтраопераційно проводили моніторинг показників серцево-судинної та дихальної систем: неінвазивний артеріальний тиск (середній), частота серцевих скорочень кожні п’ять хвилин, ЕКГ, SpO2, BIS, etCO2, etSev, МАК за допомогою монітора “Phillips MP60”.

Після закінчення операції, виходу з анестезії та екстубації трахеї пацієнтів переводили в палату відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Усім пацієнтам планово призначали знеболення НСПЗП за наступною схемою: декскетопрофен 50 мг внутрішньовенно 3 рази на добу, парацетамол 1000 мг внутрішньовенно крапельно 3 рази на добу та продовжену епідуральну анальгезію 0,2 % розчином ропівакаїну в поєднанні з фентанілом чи дексмедетомідином відповідно до групи зі швидкістю 6–8 мл/год. Основними критеріями оцінки результатів дослідження були інтраопераційна потреба в анальгетиках/анестетиках, швидкість пробудження після анестезії, інтенсивність післяопераційного болю, частота і характер ускладнень. Тривалість анестезії обчислювали як час від початку анестезії до екстубації хворого після закінчення операції. Тривалість пробудження обчислювали як час від припинення подачі севофлурану до досягнення показника бі спектрального індексу 70 одиниць і більше. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмного забезпечення “STATISTICA 8.0” (StatSoft. Ink., 2008). Оцінку розподілу неперервних даних у групах проводили шляхом побудови діаграм розподілу, а також за критерієм Колмогорова – Смирнова. Враховуючи те, що розподіл у групах був аномальним, порівняння між групами проводили, використовуючи непараметричні методи оцінки даних. Описова статистика включала вирахування середньої величини зі стандартною похибкою і 95 % ДІ, стандартного відхилення, медіани та квадратильного рoзмаху (діапазон між 25 і 75 процентилем). Порівняння між групами кількісних показників проводили з використанням критерію Манна – Уітні, якісних – із використанням двостороннього критерію Фішера. Статистично значущими відмінностями вважали при ймовірності похибки 1-го роду менше 5 % (р < 0,05).

Результати дослідження У дослідження було включено 47 хворих. За стадією захворювання (за класифікацією TNM) групи не відрізнялися між собою. Розподіл хворих за об’ємом оперативного втручання представлений у таблиці 1. Характеристика хворих та досліджувані періопераційні показники представлені у таблиці 2. При оцінці загальної кількості фентанілу, використаного під час операції на одного пацієнта, було встанов-

Таблиця 1. Розподіл хворих у групах залежно від об’єму

оперативного втручання Передня резекція прямої кишки

Проктектомія

Резекція поперечної ободової кишки

Гр. 1

Гр. 2

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Огляд / Review

Таблиця 2. Характеристика та періопераційні показники хворих, включених у дослідження Гр. 1, n = 15

Гр. 2, n = 32

8/7

16/16

0,373

55 ± 10

57 ± 8

0,7942

75,4 ± 14,3

78,8 ± 13,5

0,4115

12/3

8/24

0,236

Тривалість анестезії, хв

156 ± 28

158 ± 19

0,0643

Загальна доза фентанілу, мкг

50 ± 52

215 ± 113

0,00001

Загальна доза релаксантів, мг

97,6 ± 59

80 ± 29,6

0,5790

Об’єм інтраопераційної інфузії, мл

2250 ± 462

2518 ± 486

0,1178

Необхідність у симпатоміметиках

4/15

7/32

1,000

Необхідність в атропіні

0/15

8/32

0,126

10 ± 3

9±3

0,1948

Стать, ч/ж Вік, роки Вага, кг ASA статус, ІІ/ІІІ

Тривалість пробудження, хв

Динаміка змін BIS 140 120 100 80 60 40 20 0

Гр. 1/10"

Гр. 1/70"

Гр. 1/40"

Гр. 1/130"

Гр. 1/100"

Гр. 2/10"

Гр. 1/160"

Гр. 2/70"

Гр. 2/40"

Гр. 2/130"

Гр. 2/100"

Mean Mean±SD

Гр. 2/160"

Рис. 1. Динаміка змін показників BIS у хворих Гр. 1 і Гр. 2 під час анестезії

лено, що в Гр. 1 вона склала в середньому 50 ± 52 мкг, а 6 хворих взагалі не потребували введення фентанілу під час операції. У хворих у Гр. 2 загальна кількість фентанілу, використаного під час операції на одного пацієнта, склала 215 ± 113 мкг. При аналізі глибини седації під час анестезії було встановлено, що при використанні дексмедетомідину у вищенаведених дозах надмірна седація під час анестезії не розвивалася. Показники BIS були в рекомендованих межах (рис. 1). При порівнянні показників BIS Гр. 1 і Гр. 2 не виявлено значущих відмінностей впродовж анестезії. Необхідно зазначити, що рівень седації під час анестезії був на нижніх межах норми у хворих в Гр.1, яким дексмедетомідин вводили у вигляді постійної в/в інфузії. Тривалість пробудження після анестезії суттєво не відрізнялася між групами і складала у Гр. 1 10 ± 3 хв, а в Гр. 2 9 ± 3 хв. Потреба у м’язових релаксантах під час

ISSN 2414–3812

анестезії складала в Гр.1 69,6 ± 11 мг і статистично значуще не відрізнялася від Гр. 2 (80 ± 29,6 мг). Інтраопераційна інфузійна підтримка у хворих Гр. 1 статистично значуще також не відрізнялася від показників у Гр. 2 (табл. 1). Аналіз зміни середнього артеріального тиску (АТсер) показав, що при використанні дексмедетомідину у хворих із Гр. 1 АТ помірно знижувався і був стабільний протягом всієї операції. У той же час у хворих із Гр. 2 також спостерігався стабільний рівень АТ, але незначно нижчий наприкінці операції в порівнянні з Гр. 1 (рис. 2). Необхідність використання симпатоміметиків (дофаміну чи норадреналіну) виникла в 4 хворих Гр. 1 і у 7 хворих Гр. 2, р = 1,000. У післяопераційному періоді в жодного хворого не було необхідності в симпатоміметичній підтримці. При використанні дексмедетомідину внутрішньовенно як компонента анестезії було відзначено помірне зни-

Огляд / Review Динаміка змін середнього AT 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30

Гр. 1/10"

Гр. 1/70"

Гр. 1/40"

Гр. 1/130"

Гр. 1/100"

Гр. 2/10"

Гр. 1/160"

Гр. 2/70"

Гр. 2/40"

Mean Mean±SD

Гр. 2/130"

Гр. 2/100"

Гр. 2/160"

Рис. 2. Динаміка змін АТсер у хворих Гр. 1 і Гр. 2 під час анестезії Динаміка змін ЧCC 140 120 100 80 60 40 Mean Mean±SD

20 Гр. 1/10"

Гр. 1/70"

Гр. 1/40"

Гр. 1/130"

Гр. 1/100"

Гр. 2/10"

Гр. 1/160"

Гр. 2/70"

Гр. 2/40"

Гр. 2/130"

Гр. 2/100"

Гр. 2/160"

Рис. 3. Динаміка змін ЧСС у хворих Гр. 1 і Гр. 2 під час анестезії

ження частоти серцевих скорочень (ЧСС), яке починалося при болюсному введенні препарату і зберігалося впродовж анестезії, що не потребувало введення атропіну. При порівнянні змін ЧСС, які відзначалися у хворих Гр. 2, не виявлено статистично значущих відмінностей на етапах анестезіологічного забезпечення, але у 8 хворих Гр. 2 при зниженні ЧСС нижче 60 уд./хв виникала необхідність введення атропіну (рис. 3). При проведенні дослідження у хворих обох груп ускладнень не спостерігали.

Обговорення результатів дослідження Періопераційний період в онкохірургії є важливим моментом у лікуванні хворого, оскільки на ймовірність міграції пухлинних клітин, які надалі або дадуть ріст віддалених метастазів, або будуть видалені імунною системою, можуть впливати різні чинники [6]. Тому модифікація факторів, які могли би вплинути на періопераційну імуносупресію, є предметом уваги дослідників. Завдяки раніше

проведеним ретроспективним клінічним дослідженням виникло припущення про наявність зв’язку між методами анестезії та рецидуванням раку при захворюваннях молочної залози і простати [7, 8, 9]. Дослідження на тваринах у моделях раку молочної залози дозволяють зробити припущення про протективний ефект деяких анестетиків і методик проти метастазування при хірургічних втручаннях, у тому числі регіонарних технік і пропофолу [10, 11]. Мю-опіоїдні анальгетики, як показано у більшості досліджень, володіють імуносупресивним ефектом [6, 12, 13]. Окрім цього, експериментально підтверджено, що морфін посилює ангіогенез у раковій пухлині [14]. У зв’язку з цим роль мультимодальної аналгезії в онкології набуває важливого значення, оскільки дозволяє значно знизити дозу опіоїдних аналгетиків як під час хірургічного втручання, так і в післяопераційному періоді. Нейроаксіальне застосування опіоїдів пов’язане з низкою небажаних наслідків, серед яких: депресія дихання, нудота, затримка сечі і свербіж шкіри. Для зниження

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

38 частоти розвитку таких побічних ефектів використовують різноманітні ад’ювантні препарати, зокрема й α2-адренергічні агоністи [15]. Синергічний ефект місцевих анестетиків з опіоїдами при епідуральному введенні добре відомий, однак є мало інформації про комбіноване використання місцевого анестетику та дексмедетомідину у вітчизняній практиці. Проведене нами дослідження є одним із перших в Україні, в якому порівнюються результати сумісного епідурального введення дексмедетомідину та фентанілу. Демографічний профіль даного дослідження статистично значимо не відрізнявся між групами порівняння. Ми не враховували час досягнення максимального сенсорного рівня анестезії, оскільки раніше [16] вже було показано, що він був значно коротшим при поєднанні дексмедетомідину з ропівакаїном порівняно з комбінацією ропівакаїну з фентанілом. З огляду на те, що для усіх хворих концентрація ропівакаїну та швидкість його епідурального введення були однаковими, ми не порівнювали зниження дози місцевого анестетику під час операції. Стабільність гемодинаміки була одним із важливих досліджуваних критеріїв безпеки, який ми оцінювали при додаванні дексмедетомідину епідурально. Зниження середнього артеріального тиску спостерігалося через 30 хвилин після введення епідурально дексмедетомідину і суттєво не відрізнялося від показників середнього артеріального тиску у хворих, яким вводили епідурально ропівакаїн із фентанілом і дексмедетомідин внутрішньовенно. Зниження артеріального тиску після введення дексмедетомідину епідурально зумовлене його центральним ефектом за рахунок зниження симпатичного тонусу та вивільнення норепінефрину [17, 18, 19]. Потреби у вазопресорах статистично значимо не відрізнялися між двома групами дослідження, тому не було необхідності масивної інфузійної підтримки для стабілізації гемодинаміки. Об’єм інтраопераційної інфузії також не відрізнявся між порівнюваними групами в нашому дослідженні. Як епідуральне, так і внутрішньовенне введення дексмедетомідину викликало зниження частоти серцевих скорочень під час анестезії. Така динаміка спостерігалася одночасно зі зниженням середнього артеріального тиску через 20–30 хвилин після введення дексмедетомідину. Ми не спостерігали критичного зниження частоти серцевих скорочень при двох способах введення дексмедетомідину, а частота потреби у введенні атропіну не відрізнялася між двома групами дослідження. Схожі результати були отримані в дослідженні [20] при інтратекальному введенні дексмедетомідину та ропівакаїну при ортопедичних операціях, де лише у двох із тридцяти хворих розвинулася брадикардія (менше 50 уд./хв), яка вимагала корекції атропіном. Імовірність пробудження хворого під час анестезії, згідно з даними літератури, складає від 11 до 43 % при травматичних хірургічних втручаннях і залежить від дози використовуваних анестетиків [21]. У нашо-

ISSN 2414–3812

Огляд / Review му дослідженні ми не спостерігали жодного випадку інтраопераційного пробудження хворих, а тривалість пробудження хворих, які отримували дексмедетомідин епідурально, була несуттєво меншою порівняно з хворими, які отримували дексмедетомідин внутрішньовенно. Дексмедетомідин володіє седативним і анальгетикзберігаючим ефектом за рахунок центральної дії в locus coeruleus і в задніх рогах спинного мозку [22, 23]. Такий механізм впливу дексмедетомідину проявлявся під час анестезії нижчими показниками BIS-моніторингу у хворих, які отримували цей препарат внутрішньовенно, порівняно з хворими, яким застосовували поєднання ропівакаїну і дексмедетомідину епідурально. Необхідно зазначити, що доза використаного фентанілу була статистично значуще меншою при використанні дексмедетомідину внутрішньовенно, ніж епідурально. Це було неочікувано для нас, оскільки відомо, що аналгетичний ефект альфа-2-агоністів у п’ять разів сильніший при епідуральному введенні, ніж при системному [24]. Можливим поясненням виявленого факту може бути те, що внутрішньовенне введення дексмедетомідину створює більшу плазмову концентрацію препарату в крові порівняно з епідуральним введенням, посилюючи в такий спосіб аналгетичний ефект використовуваних для анестезії препаратів. Дексмедетомідин володіє вираженим седативним ефектом і входить у протоколи аналгоседації. При системному введенні дексмедетомідин за рахунок вищої плазмової концентрації порівняно з епідуральним введенням виявляє більш виражений синергічний ефект із опіоїдами (фентанілом) та інгаляційним анестетиком (севофлураном), тому значно знижує загальну потребу у фентанілі. Седативний та опіоїдзберігаючий ефект дексмедетомідину спостерігали вже раніше [25, 26, 27]. Підтвердженням зберігаючого ефекту є встановлений нами факт, що загальна доза м’язових релаксантів у хворих у групі епідурального введення дексмедетомідину була дещо меншою, хоч і не статистично значимою. Низкою досліджень [3] було показано, що дексмедетомідин може посилювати моторний блок місцевих анестетиків, знижуючи потреби у м’язових релаксантах і покращуючи якість аналгезії. Відомо, що імунна система онкологічних хворих перебуває у стані супресії внаслідок основного захворювання, психологічного стресу, хіміо- і променевої терапії, а також безпосередньо хірургічного втручання [28, 29, 30]. Видалення первинної пухлини неминуче веде до дисемінації пухлинних клітин по кровоносних і лімфатичних судинах. Важка дисрегуляція функцій імунної системи може сприяти розвитку післяопераційних ускладнень, зокрема порушенню загоєння рани та розвитку інфекційних ускладнень. Сьогодні опіоїдні аналгетики залишаються основою періопераційного знеболення. Багато опіоїдних аналгетиків, зокрема морфін, забезпечують добру аналгезію, але володіють і низкою побічних ефектів, включаючи імуносупресію [31, 32, 33]. Більшість дослідників вважає, що аналгетики можуть порушувати функцію імунної системи в онкологічних хворих як за рахунок прямої дії

Огляд / Review на імунокомпетентні клітини, так і шляхом опосередкованого впливу через модуляцію нейрогуморальної стресреакції [34]. Вплив морфіну опосередковується через його зв’язування з μ-опіоїдними рецепторами, які належать до сімейства рецепторів, спряжених із G-білком (G-protein coupled receptors) на клітинах імунної системи (моноцитах, нейтрофілах, макрофагах, Т- і В-клітинах) [35, 36, 37], зокрема, через μ3-рецептори [38]. Застосування морфіну знижує активність нейтрофілів і макрофагів, пригнічує функцію цитотоксичних лімфоцитів (ЦТЛ) і НК-клітин (натуральні кілери) [39], а також експресію IL-2, IFN-γ Т-клітинами [40]. Окрім цього, морфін може посилювати процеси ангіогенезу і проліферацію пухлинних клітин, що може сприяти розвиткові метастазів [41]. Це може призводити як до значного погіршення ранніх результатів хірургічного лікування, так і до несприятливих віддалених наслідків. Із огляду на це використання опіоїдів повинне, наскільки можливо, бути обмеженим у хворих із порушеною імунною системою, зокрема у людей зі злоякісними новоутвореннями [42]. Ми спостерігали значне зниження дози фентанілу під час операції при використанні його як компонента анестезії. Порівняно з епідуральним введенням дексмедетомідину внутрішньовенний спосіб показав чотирикратне зменшення потреби у фентанілі під час анестезії.

Висновки Нами проведено порівняння ефективності і безпеки введення дексмедетомідину внутрішньовенно й епідурально в поєднанні з ропівакаїном під час операції при анестезіологічному забезпеченні оперативних втручань із приводу колоректального раку. Дослідження показало, що і при внутрішньовенному, і при епідуральному введенні дексдеметомідину спостерігається суттєве зниження дози фентанілу й інших компонентів мультимодальної анестезії. При цьому опіоїдзберігаючий ефект більше виражений при внутрішньовенному введенні дексмедетомідину, ніж при епідуральному. Використання дексмедетомідину не викликає вираженої депресії показників гемодинаміки і сприяє стабільному рівню седації під час анестезії. Отже, перспективи застосування дексдеметомідину як компонента мультимодальної анестезії при онкохірургічних втручаннях є дуже приваб ливими.

Література 1. Sebastien Antoni, Isabelle Soerjomataram, Bjørn Møller et al. An assessment of GLOBOCAN methods for deriving national estimates of cancer incidence // Bulletin of the World Health Organization. – 2016. –94 : 174–184. 2. Shakhar G., Ben-Eliyahu S. Potential prophylactic measures against рostoperative immunosuppression : could they reduce recurrence rates in oncological patients? // Ann. Surg. Oncol. –2003. – 10 : 972–992. 3. Hansdottir V., Philip J., Olsen M. Thoracic epidural versus intravenous patient-controlled analgesia after cardiac surgery: a randomized controlled trial on length of hospital stay and patient-perceived quality of recovery // Anesthesiology. –2006. – 104 : 142–151.

39 4. Lai R., Peng Z., Chen D. The effects of anesthetic technique on cancer recurrence in percutaneous radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma // Anesth. Analg. – 2012. – 114 : 290–296. 5. Cummings K., Xu F., Cummings L., Cooper G. A comparison of epidural analgesia and traditional pain management effects on survival and cancer recurrence after colectomy: a population-based study // Anesthesiology. –2012. – 116 : 797–806. 6. Heaney A., Buggy D. Can anaesthetic and analgesic techniques affect cancer recurrence or metastasis? // Br. J. Anaesth. –2012. – 109 : 17–28. 7. Biki B., Mascha E., Moriarty D. et al. Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis // Anesthesiology. –2008. – 109 : 180–7. 8. Exadaktylos A., Buggy D., Moriarty D. Can аnesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? // Anesthesiology. –2006. – 105 : 660–4. 9. Lin L., Liu C., Tan H. et al. Anaesthetic technique may affect prognosis for ovarian serous adenocarcinoma: a retrospective analysis // Br. J. Anaesth. –2011. – 106 : 814–22. 10. Bar-Yosef S., Melamed R., Page G. et al. Attenuation of the tumor-promoting effect of surgery by spinal blockade in rats // Anesthesiology. –2001. – 94 : 1066–73. 11. Melamed R., Bar-Yosef S., Shakhar G. et al. Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumor metastasis by ketamine, thiopental, and halothane, but not by propofol: mediating mechanisms and prophylactic measures // Anesth. Analg. –2003. – 97 : 1331–9. 12. Kavanagh T., Buggy D. Can anaesthetic technique effect postope rative outcome? // Curr. Opin. Anaesth. –2012. – 25 : 185–198. 13. Gottschalk A., Sharma S., Ford J. et al. Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery // Anesth. Analg. –2010. – 110(6) : 1636–43. 14. Gupta K., Kshirsagar S., Chang L., Schwartz R. Morphine Stimulates Angiogenesis by Activating Proangiogenic and Survivalpromoting Signaling and Promotes Breast Tumor Growth // Cancer research. –2002. – 62 : 4491–4498. 15. Elhakim M., Abdelhamid D., Abdelfattach B. et al. Effect of epidu ral dexmedetomidine on intraoperative awareness and postoperative pain after one-lung ventilation // Acta Anaesthesiol. Scand. –2010. – 54(6) : 703–9. 16. Bajwa S., Arora V., Parmar S.S. Comparative evaluation of dexmedetomidine and fentanyl for epidural analgesia in lower limb orthopedic surgeries // Saudi J. Anaesth. – 2011. – 5(4) : 365–370. 17. Bhana N, Goa K. L., McClellan K. J. Dexmedetomidine // Drugs. –2011. – 59 : 263–70. 18. Jaakola M. L., Salonen M., Lehtinen R., Scheinin H. The analgesic action of dexmedetomidine: A novel alpha-2-adrenoceptor agonist – in healthy volunteers // Pain. –1991. – 46 : 281–5. 19. Talke P., Richardson C. A., Scheinin M., Fisher D. M. Postoperative pharmacokinetics and sympatholytic effects of dexmedetomidine // Anesth. Analg. –1997. – 85 : 1136–42. 20. Gupta R., Bogra J., Verma R. Dexmedetomidine as an intrathecal adjuvant for postoperative analgesia // Indian J. Anaesth. –2011. – 55(4) : 347–351. 21. Bogetz M. S., Katz J. A. Recall of surgery for major trauma // Anesthesiology. –1984. – 61(1): 6–9. 22. Guo T. Z., Jiang J. Y., Buttermann A. E., Maze M. Dexmedetomidine injection into the locus coeruleus produces antinociception // Anesthesiology. –1996. – 84(4) : 873–81. 23. Khan Z. P., Ferguson C. N., Jones R. M. Alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role // Anaesthesia. – 1999. – 54(2): 146–65. 24. Asano, Toshio А., Shuji D., Shuichiro O., Shimonaka O. Antinociception by epidural and systemic α2-adrenoceptor agonists and their binding affinity in rat spinal cord and brain // Anesth. Analg. –2000. – 90(2) : 400–407.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

40 25. Saadawy I., Boker A., Elshahawy M. A. et al. Effect of dexmedetomidine on the characteristics of bupivacaine in a caudal block in paediatrics // Acta Anaesthesiol. Scand. –2009. – 53 (2) : 251–6. 26. Gurbet A., Basagan-Mogol E., Turker G. et al. Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements // Can. J. Anaesth. –2006. – 53 (7) : 646–52. 27. Lin T. F., Yeh Y. C., Lin F. S. et al. Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia // Br. J. Anaesth. – 2009. – 102 (1) : 117–22. 28. Kurosawa S., Kato M. Anesthetics, immune cells, and immune responses //. J. Anesth. –2008. – 22 : 263–277. 29. Michael D., Brigitte V. Surgical trauma: hyperinflammation versus immunosuppression? // Langenbecks Arch Surg. – 2004. – 389 : 475–484. 30. Гриневич Ю. А., Барабой В. А. Новообразовательный процесс и стрессовая патология. – К. : Логос, 2010. – 155 с. 31. Meiler S. Long-term outcome after anesthesia and surgery: remarks on the biology of a newly emerging principle in perioperative care // Anesthesiology Clin N Am. –2006. – 24 : 255–278. 32. Homburger J., Meiler S. Anesthesia drugs, immunity, and long-term outcome // Curr. Opin. Anesth. – 2006. – 19 : 423–428. 33. Kusmartsev S., Gabrilovich D. Immature myeloid cells and cancer-associated immune suppression // Cancer Immunol. Immunother. –2006. – 51 : 293–8. 34. Page G. G. Surgery-induced immunosuppression and postoperative pain management // AACN Clin. Issues. – 2005. – 16 : 302– 9.

Огляд / Review 35. Al-Hasani R., Bruchas M. Molecular mechanisms of opioid Receptor dependent signaling and behavior // Anesthesiology. – 2011. – 115 : 1363– 1381. 36. Martin J., Koodie L., Krishnan A. et al. Chronic morphine administration delays wound healing by inhibiting immune cell recruitment to the wound site // Am. J. Pathol. – 2010. – 176 : 786–799. 37. Yuan F., Xiaozhou H., Yilin Y. Current Research on Opioid Receptor Function // Curr Drug Targets. – 2012. – 13(2) : 230–246. 38. Welters I., Menzebach A., Goumon Y. et al. Morphine suppresses complement receptor expression, phagocytosis, and respiratory burst in neutrophils by a nitric oxide and µ3 oipate receptor-dependent mechanism // J. Neuroimmunol. – 2000. – 111 : 139–145. 39. Mojadadi S., Jamali A., Khansarinejad B. et al. Acute morphine administration reduces cell-mediated immunity and induces reactivation of latent herpes simplex virus type 1 in BALB/c mice // Cell Mol Immunol. –2009. – 6 : 111–116. 40. Bӧrner C., Warnick B., Smida M. et al. Mechanisms of opioid-mediated inhibition of human T cell receptor signaling // J. Immun. –2011. – 183 : 882–889. 41. Bӧrner C., Kraus J., Bedini A. et al. T-cell receptor/CD28-mediated activation of human T lymphocytes induces expression of functional µ-opioid receptors // Mol Pharmacol. –2008. – 74 : 496–504. 42. Sacerdote P. Opioid-induced immunosuppression // Curr. Opin. Support Palliat. –2008. – Care, 2 : 14–18.

Дексмедетомидин как компонент анестезии в онкохирургии

Dexmedetomidine as a component of anesthesia in surgical oncology

Лесной И. И., Закальская К. А.

Lisniy I. I., Zakalska Kh. A.

Национальный институт рака, Киев, Украина

National Cancer Institute, Kyiv, Ukraine

Резюме. Исследована эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для анестезиологического обеспечения колоректальных опeраций в онкохирургии. Показано, что использование дексмедетомидина способствует значительному снижению дозы фентанила, при этом опиоидсохраняющий эффект более выражен при внутривенном введении дексмедетомидина, чем при эпидуральном. Дексмедетомидин не вызывает выраженной депрессии показателей гемодинамики и способствует стабильному уровню седации, что делает перспективным его применение в качестве компонента мультимодальной анестезии.

Abstract. The efficacy and safety of the use of dexmedetomidine for anesthetic maintenance of colorectal manifestations in surgical oncology was investigated. It is shown that the use of dexmedetomidine contributes to a significant reduction of fentanyl dose. And the opioid-preserving effect is more significant by intravenous dexmedetomidine in comparison with epidural use. Dexmedetomidine does not cause significant depression of hemodynamic parameters and contributes to a stable sedation level, which makes it a promising component of multimodal anesthesia.

Ключевые слова: дексмедетомидин, севофлуран, эпидуральная анестезия, онкоколопроктология.

ISSN 2414–3812

Key words: dexmedetomidine, sevoflurane, epidural anesthesia, oncological proctology

Оригінальна стаття / Original article Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Патофізіологія болю в етіопатогенезі пілонідальної хвороби у дітей В. С. Конопліцький, В. В Погорілий., О. О. Фомін, С. Д. Хіміч, О. Г. Якименко, Д. В. Дмитрієв, С. В. Хімера, О. О. Ольхомяк Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Резюме. Пілонідальна хвороба крижово-куприкової ділянки на сьогодні відноситься до розповсюджених захворювань серед дитячого контингенту та зустрічається у 5 % населення працездатного віку, що складає 15–25 % усіх хворих проктологічного стаціонару та відповідно 1–2 % пацієнтів хірургічного стаціонару. Дослідження проведені у 86 дітей з пілонідальною хворобою в період з 2007 по 2015 рр. Середній вік пацієнтів складав 15,6 ± 0,3 р. Хлопчиків було 53, дівчаток 33. Серед пацієнтів переважали мешканці міст, яких було 62; сільських жителів – 24. Оперативне лікування проведено у 67 дітей, серед них у 4 повторно, а 19 пацієнтів було проліковано консервативно на різних стадіях захворювання. З’ясовано, що вираженість больового синдрому при пілонідальній хворобі у дітей напряму залежить від стадії ускладненого перебігу епітеліального куприкового ходу. Найчастіше, у 32,35 % випадків, спостерігався гострий біль в ділянці міжсідничної складки з іррадіацією у 4,6 % в нижню частину спини, а у 2,43 % – в поперек. Дослідження патофізіологічних чинників виникнення та аналіз характеристики больового синдрому на різних етапах захворювання дозволить оптимізувати лікувальну стратегію пілонідальної хвороби у дітей. Ключові слова: пілонідальна хвороба, діти, фолікулярно-ретенційна теорія.

Вступ Пілонідальна хвороба (ПХ) крижово-куприкової ділянки на сьогодні відноситься до розповсюджених захворювань дитячого контингенту і зустрічається у 5 % населення працездатного віку, що складає 15–25 % усіх хворих проктологічного стаціонару та відповідно 1–2 % пацієнтів хірургічного стаціонару [1]. Пілонідальні кісти як анатомічний субстрат розвитку ПХ вперше описав у 1833 р. Герберт Майо. Термін “пілонідальна” походить від латинських слів pilus (волос) та nidus (вогнище), який запропонував у 1880 р. Р. М. Ходжа. ПХ частіше зустрічається в підлітковому віці та у молодих чоловіків у віці 18–30 років, у співвідношенні з жінками – 7 : 3 [2]. ПХ рідко зустрічається у представників негроїдної раси і часто – у представників європеоїдної раси, кавказьких народностей, арабів. Бага-

тьма дослідниками відзначено, що захворюваність значно вища серед людей, діяльність яких пов’язана з тривалою ходьбою або сидінням. У доповнення до чоловічої статі та факторів фізичного навантаження, інші фактори ризику виникнення ПХ включають сімейну схильність, густий волосяний покрив на тілі, надмірну вагу, а також наявність глибокої натальної (міжсідничної) складки. У своєму фундаментальному дослідженні Є. В. Цема (2012) зазначив, що в сучасній медичній літературі зустрічається велика кількість термінів, які визначають цей патологічний процес: епітеліальний куприковий хід, пілонідальна кіста, пілонідальний синус, ектодермальний крижово-куприковий синус, куприкове епітеліальне занурення, епітеліальна куприкова нориця, епітеліальна кіста куприка,

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

42 крижово-куприкова кіста або фістула, куприкова лійка, “задній пупок”, секвестральний дермоїд, дермоїдна кіста, фістула куприка, синус Гейджа, пілонідальна хвороба Buie, шовна нориця Bredow, цистогігрома, мукозна кіста, ентерогенна кіста, pilonidal sinus, sinus pilonidalis, pilonidal disease, pilonidal cyst, pilonidal dimple, pilonidal fistula, fistula coccygea, fovea coccygea, jeep disease, sacrococcygeal (coccygeal) fistula, sacrococcygeal (ectodermal) cyst, sacrococcygeal ectodermal sinus, sacrococcygeal pilonidal disease, coccyx fistula, coccygeal pits, postanal sinus, congenital dermal fistulae, Barber’s disease. На думку автора, багато з цих термінів мають лише суто історичне значення, однак деякі використовуються в сучасній медичній літературі і сьогодні, що вносить плутанину в розуміння сутності патології та зумовлює значні труднощі в інтерпретації результатів лікування, тому найбільш вдалими визначеннями, які віддзеркалюють суть патологічного процесу, автор пропонує визнати терміни “пілонідальна хвороба” та “пілонідальна кіста”, які відповідають їх загальноприйнятим англомовним еквівалентам – pilonidal disease та pilonidal cyst [3], а локалізацію пілонідальної кісти доцільно вказувати лише в казуїстичних випадках її нетипової локалізації [4]. Перша спроба опису окремих ознак ПХ належить Anderson A. W. у 1847 р., а в 1880 р. Hodges R. M. виділив ПХ в окрему нозологію під назвою “волосяне гніздо” (pilonidal sinus). Із того самого періоду тривають їсії стосовно етіології та патогенезу захворювання, позаяк існують прихильники вродженого (переважно вітчизняні фахівці) та набутого (переважно закордонні дослідники) походження ПХ. Деякі дослідники пов’язують виникнення ПХ з аномальним проникненням росту волосся в підшкірну клітковину крижово-куприкової ділянки. Теорія ектодермальної інвагінації, запропонована в 1882 р., пояснює утворення епітеліального куприкового ходу внаслідок занурення ектодерми, яка формується в ембріональний період. У 1887 р. запропоновано нейрогенну теорію (або теорію куприкового мозкового залишку) ПХ, згідно з якою утворення епітеліального куприкового ходу відбувається при зворотному розвитку фрагмента кінцевого відділу спинного мозку. Існує група авторів, яка притримується думки, що в основі ПХ провідним є зворотний розвиток куприкових хребців; це підтверджується існуванням рудиментарної хвостової зв’язки та неповною редукцією м’язів хвоста. Таким чином, факт відсутності єдиної теорії патогенезу ПХ сприяє існуванню різноманітних суперечливих поглядів до лікувальних підходів. Крім того, враховуючи той факт, що на всіх етапах ПХ супроводжується больовим синдромом, вивчення якого дотепер не знайшло відповідного наукового висвітлення, актуальним, на наш погляд, є дослідження саме цього сег мента в етіопатогенезі ПХ.

Мета Вивчення патофізіології виникнення болю та його проявів у дітей на різних стадіях пілонідальної хвороби.

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

Матеріали та методи У дослідження включено 86 дітей з діагнозом “пілонідальна хвороба”, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці дитячої хірургії Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова з 2007 по 2015 рр. Середній вік пацієнтів складав 15,6 ± 0,3 р. Хлопчиків було 53, дівчаток – 33. Серед пацієнтів переважали мешканці міст, яких було 62 проти 24 сільських жителів. Оперативне лікування проведено у 67 дітей, серед них у 4 – повторно, а 19 пацієнтів було проліковано консервативно на різних стадіях захворювання. Середня тривалість стаціонарного лікування склала 13,2 ± 0,5 ліжко-дня. При зборі анамнезу захворювання ретельно аналізували прояви больового синдрому, а саме: його характер, інтенсивність, іррадіацію.

Результати та їх обговорення Проведення детального аналітичного огляду літератури І. А. Луріним та Є. А. Цемою, 2013, дозволило серед великої кількості існуючих теорій етіопатогенезу ПХ виділити наступні групи: емпіричні теорії, які на сьогодні мають здебільшого історичне значення; теорію нейрогенного походження; теорії ектодермального походження та теорії набутого походження [6]. Перші три групи теорій розглядають ПХ як вроджену патологію, на відміну від останньої групи, яка доводить набутий характер патології. До теорій набутого етіопатогенезу відноситься загальноприйнята нині в зарубіжній літературі фолікулярно-ретенційна теорія, яку розробив J. Bascom (1980); у ній автор уперше відзначив зв’язок між виникненням пілонідальних ходів та запаленням волосяних фолікулів, розташованих по середній лінії на дні міжсідничної складки. Крім того, J. Bascom надав детальний опис трихогенно-помпового механізму виникнення вторинних норицевих ходів [7, 8]. На основі морфологічних досліджень J. Bascom запропонував наступні стадії етіопатогенезу ПХ (рис. 1): 1 стадія – розширеного волосяного фолікула. У нормальному волосяному фолікулі (рис. 1А) на дні міжсідничної складки під впливом провокуючих факторів (підвищена продукція кератину на фоні зміни гормонального фону в пубертатному періоді; порушення відтоку з волосяних фолікулів при тривалому сидячому положенні, запалення шкіри і травми міжсідничної складки та крижово-куприкової ділянки) накопичується надмірна кількість кератину, яка призводить до збільшення і розтягнення волосяних фолікулів (рис. 1Б). 2 стадія – інфікованого волосяного фолікула (гострий гнійний фолікуліт). Внаслідок застою вмісту в порожнині розширеного волосяного фолікула відбувається інфікування його вмісту через порушення відтоку вмісту кератину в умовах місцевої гіпоксії. На цій стадії запалення поширюється за межі волосяного фолікула в підшкірно-жирову клітковину, а запальна інфільтрація тканин, які оточують вихідний отвір волосяного фолікула, призводить до його закупорки (рис. 1В). На цій стадії пацієнти страждають від вираженого больового синдрому в ділянці запалення.

Оригінальна стаття / Original article

3 стадія – гострого пілонідального абсцесу. Тиск гною у волосяному фолікулі призводить до його прориву в підшкірно-жирову клітковину з формуванням абсцесу (рис. 1Г). Цьому сприяють наступні механізми: ●● в сидячому положенні бокові стінки міжсідничної складки щільно прилягають одна до одної, герметизуючи таким чином природний отвір волосяного фолікула (рис. 2А); ●● у вертикальному положенні на м’які тканини сідниць впливають гравітаційні сили, що викликають натяг шкіри на дні міжсідничної складки. Але, враховуючи той факт, що дно волосяного фолікула по серединній лінії міжсідничної складки фіксоване в ділянці крижово-куприкового сполучення за допомогою сполучнотканинних тяжів, на нього діють діаметрально протилежні силові вектори, які й призводять до його розриву (рис. 2Б). 4 стадія – первинного норицевого ходу (хронічний пілонідальний абсцес), при якому гострий пілонідальний абсцес самостійно проривається на поверхню шкіри або дренується хірургічним шляхом, що призводить до зменшення запальної інфільтрації та створює сприятливі умови для дренування залишкової порожнини абсцесу через природний отвір спотвореного волосяного фолікула, а епітелій утвореного вихідного отвору фолікула перешкоджає його загоєнню вторинним натягом (рис. 1Д). Таким чином, гострий пілонідальний абсцес перетворюється в хронічний з неепітелізованим первинним норицевим ходом по середній лінії міжсідничної складки. На цій стадії патологічного процесу у пацієнта формується синдром хронічного болю, який часто потребує знеболення. 5 стадія – первинного епітеліального ходу, при якому розростання епітелію із дна розірваного волосяного фолікула призводить до формування епітеліальної нориці, що сліпо закінчується в підшкірно-жировій клітковині (рис. 1Е). 6 стадія – формування вторинних норицевих ходів, провідне значення в якій відіграє механізм засмоктування в порожнину первинного норицевого ходу нових во-

Рис. 2. Схема прориву гнійного фолікуліту в підшкірно-жирову клітковину (за J. Bascom, 1980) Рис. 1. Послідовність стадій етіопатогенезу ПХ згідно з фолікулярно-ретенційною теорією J. Bascom (1980)

Блок підкреслює факт натяжіння шкіри в ділянці крижово-куприкового сполучення, яке створюється під впливом ваги сідниць у вертикальному положенні

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 3. Схема трихогенно-помпового механізму формування вторинних норицевих ходів (за J. Bascom, 1980) А – при напруженні сідничних м’язів у сидячому положенні міжсіднична складка зімкнута, разом із волосом з іншої ділянки, що потрапив туди, а на стінки первинного епітеліального ходу продовжує діяти тиск з боку оточуючих тканин. Б – пацієнт у положенні стоячи. Міжсіднична складка в цьому положенні герметизується, тиск на стінки первинного епітеліального ходу зменшується, що призводить до їх розходження та засмоктування в порожнину ходу фіксованого в складці волоса. В – пацієнт у положенні сидячи. Міжсіднична складка знов герметизується, закриваючи зовнішній отвір первинного епітеліального ходу, при цьому кутикулярні лусочки волоса міцно фіксують останній в його просвіті, попереджуючи можливість його зворотного руху. Маленька стрілка вказує напрямок можливого розриву первинного епітеліального ходу в його найслабшому місці. Г – пацієнт у положенні стоячи. При кожній зміні положення тіла, завдяки поступальним рухам волосяного стрижня, відбувається розрив епітеліального ходу з проривом запального ексудату в підшкірну клітковину. Д – фаза формування вторинного гострого пілонідального абсцесу. У відповідь на постійну наявність у підшкірній клітковині стороннього тіла (волосяного стрижня) виникає запальна реакція, реалізацією якої є формування гострого пілонідального абсцесу. Маленька стрілка вказує на вектор розповсюдження гною через бокову стінку міжсідничної складки. Е – фаза формування вторинного норицевого ходу. Внаслідок дренування гострого пілонідального абсцесу ззовні, зменшується перифокальна запальна інфільтрація з наступним формуванням вторинного норицевого ходу (хронічний пілонідальний абсцес)

лосяних стрижнів, які акумулюються на дні міжсідничної складки, так званий трихогенно-помповий механізм, що має ряд послідовних фаз (рис. 3). У нашому дослідженні у пацієнтів із ПХ розрізняли неускладнений та ускладнений гнійним процесом епітеліальний куприковий хід. При неускладненому перебігу ПХ (19 дітей) хворі висували скарги на тупий біль в ділянці куприка, який посилювався в положенні сидячи або при незначному травмуванні цієї ділянки. 8 (42,1 %) пацієнтів даної групи висували скарги на свербіж та мацерацію в проекції міжсідничної складки, а у 7 (36,8 %) спостерігались незначні виділення серозного характеру в міжсідничній складці. Ускладнений перебіг епітеліального куприкового ходу, який ми фіксували у 67 пацієнтів, супроводжувався більш маніфестною клінічною картиною. При утворенні абсцесу у 45 (52,3 %) дітей біль посилювався, а у 6 (6,98 %) навіть набував вираженого пульсуючого характеру, що виключало можливість прийняття пацієнтом сидячого положення. Більш детальна характеристика болю та його іррадіація в обох групах спостереження представлена в таблиці 1. Згідно з фолікулярно-ретенційною теорією ПХ J. Bascom’а, перехід неускладненого перебігу епітеліального куприкового ходу в ускладнений відбувається за рахунок того, що продукти життєдіяльності епітелію, який вистеляє хід, періодично виділяються через точкові отвори назовні. Закупорка або інфікування вивідних проток,

ISSN 2414–3812

навіть незначна механічна травма призводять до затримки вмісту в просвіті ходу, що, у свою чергу, сприяє виникненню запалення з розвитком вираженого больового компонента. Також больовий компонент, на наш погляд, може існувати тривалий час за рахунок того, що існуючий запальний процес підтримується волосинами, які, занурившись у бокові стінки епітеліального куприкового ходу, утворюють при цьому додаткові ходи, що у свою чергу збільшує об’єм патологічного вогнища та підвищує в ньому внутрішній тиск. На підтримку цього припущення свідчить той факт, що при гістологічному дослідженні біоптатів видалених епітеліальних куприкових ходів та кіст, які виникли на місці його попереднього існування, згідно з даними інших дослідників, до 88,1 % випадків містять волосся у вигляді пучків або поодиноких волосин [9]. При цьому чим більший, як за об’ємом, так і за розгалуженістю бічних ходів, був абсцес, тим більш вираженим був больовий компонент ПХ. Дослідженням Богданова В. Л. (2011) при вивченні хірургічної анатомії фасціальних структур крижово-куприкової та сідничної ділянок встановлено, що вони володіють високими показниками модуля пружності та межі міцності при відносно невеликих деформаціях, що призводить до раннього розвитку внут рішньотканинної гіпертензії та гострого тканинного гіпертензійного синдрому у 81,25 % пацієнтів із ПХ в стадії абсцедування, що сприяє розвитку та існуванню больового синдрому [10].

Оригінальна стаття / Original article Таблиця 1. Картина болю в групах спостереження Ускладнений епітеліальний куприковий хід

Неускладнений епітеліальний куприковий хід (n = 19)

Стадія гострого запалення (n = 45)

Стадія хронічного запалення (нориця) (n = 17)

Cтадія ремісії (n = 5)

19 (22,1 %)

–

2 (2,43 %)

5 (5,78 %)

Гострий біль

–

28 (32,35 %)

3 (3,49 %)

–

Розпираючий біль

–

5 (5,78 %)

6 (6,98 %)

–

Пульсуючий біль

–

6 (6,98 %)

2 (2,43 %)

–

Гострий біль з іррадіацією в нижню частину спини

–

4 (4,6 %)

3 (3,49 %)

–

Гострий біль з іррадіацією в поперек

–

2 (2,43 %)

1 (1,16 %)

–

Характер болю

Тупий біль в ділянці куприка

Всього:

При ПХ в стадії ремісії упродовж багатьох місяців або років вторинні норицеві ходи прикриваються рубцями, при натисканні на які можуть спостерігатись патологічні виділення. Із первинних отворів епітеліального куприкового ходу виділення відсутні. На цій стадії ПХ нами у пацієнтів періодично визначалась невиражена больова реакція у вигляді епізодичного тупого болю або дискомфорту в проекції куприка, особливо в сидячому положенні. У проміжках між періодами загострення ПХ 5 (5,78 %) пацієнтів висували скарги на періодичний тупий біль або дискомфорт у ділянці куприка, який мав тенденцію до посилення при сидячому положенні. Стратегія лікування. При формуванні абсцесу як стадії перебігу ПХ, першим етапом хірургічного лікування був розтин гнояка та дренування його порожнини. Саме на цьому етапі розвитку ПХ, згідно з даними табл. 1, вираженість больового синдрому у пацієнтів була максимальною. Після стихання запалення, не раніше 2–3 місяців після першого етапу оперативного втручання, проводили другий етап лікування ПХ, який складався з трьох послідовних стадій. Втручання починали з хромофістулографії (забарвлення норицевих ходів розчинами неорганічних барвників (діамантовий зелений, метиленовий синій тощо). Потім двобічним дугоподібним розрізом у проекції міжсідничної складки проводили висічення кістозного утворення одним блоком у межах здорових тканин до крижової фасції. Під час втручання намагались залишити кісту цілою, для того щоб попередити інфікування здорових тканин. Заключна стадія операції полягала у підшиванні країв рани до її дна, ліквідуючи можливість утворення залишкової порожнини. За необхідності рану дренували гумовою стрічкою (рис. 4). У післяопераційному періоді хворим на протязі 3-х тижнів не рекомендували приймати сидяче положення, підіймати тяжкості, а на протязі 6 місяців після операції, при надмірному оволосінні, 2 рази на місяць проводити епіляцію в ділянці операції.

86 (100 %)

Висновки 1. Вираженість больового синдрому при ПХ у дітей напряму залежить від стадії ускладненого перебігу епітеліального куприкового ходу. Найчастіше, у 32,35 % спостережень, спостерігався гострий біль в ділянці міжсідничної складки з іррадіацією у 4,6 % в нижню частину спини, а у 2,43 % – в поперек. 2. Тривалість перебігу ПХ у дітей з формуванням вторинних ходів, абсцедування підтверджується фолікулярно-ретенційною теорією виникнення патології, з огляду на значення постійної присутності сторонніх тіл (волосин) у просвіті епітеліальної куприкової кісти.

Рис. 4. Хворий Г., 16 р., д-з: пілонідальна хвороба. А – загальний вигляд крижово-куприкової ділянки; Б – схема патологічного вогнища: 1 – норицеві ходи, 2 – пілонідальна кіста, 3 – ділянка перифокального запалення, 4 – лінія розрізу

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 4. Продовження. Хворий Г. 16 р., д-з: пілонідальна хвороба. В – висічення кісти одним блоком; Г – дно рани – крижова фасція (27.02.15 р.); гістологічне дослідження макропрепарату: хронічна неспецифічна запальна інфільтрація (Д), фіброз стінки кісти та волосяні фолікули (Е). Забарвлення – гематоксилін та еозин. × 200

Література 1. Русак О. Б. Комплексное хирургическое лечение осложненных форм эпителиальных копчиковых ходов : автореф. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.27 “Хирургия” / О. Б. Русак. – Тернополь, 2010. – 20 c. 2. Або Гали Мохаммад Суфьян Ассад. Пути оптимизации местного лечения острого нагноения эпителиального копчикового хода : автореф. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.27 “Хирургия” / Або Гали Мохаммад Суфьян Ассад. – Харьков, 2005. – 20 c. 3. Цема Е. В. Рак пилонидальной кисты (обзор литературы) / Е. В. Цема // Онкологическая колопроктология. – 2012. – № 2. – С. 10–25. 4. Sunkara A. Intermammary pilonidal sinus / A. Sunkara, D. Wagh, S. Harode // Int. J. Trichology. – 2010. – № 2. – С. 116–118. 5. Дульцев Ю. В. Эпителиальный копчиковый ход / Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин. – М. : Медицина, 1988. – 128 с.

ISSN 2414–3812

6. Лурин И. А. Этиология и патогенез пилонидальной болезни (обзор литературы) / И. А. Лурин, Е. В. Цема // Колопроктология. – 2013. – № 3 (45). – С. 35–50. 7. Bascom J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment / J. Bascom // Surgery. – 1980. – № 5. – Р. 567–752. 8. Bascom J. Pilonidals: Distilled wisdom / J. Bascom // Societa Italiana di Chirurgia ColoRettale. – 2010. – № 25. – Р. 218–220. 9. Цема Є. В. Клініко-морфологічні аспекти етіопатогенезу пілонідальних кіст крижово-куприкової ділянки / Є. В. Цема, Ю. В. Діброва // Патологія. – 2013. – № 3. – С. 61–65. 10. Богданов В. Л. Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследование): автореф. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.27 “Хирургия” / В. Л. Богданов. – Ставрополь, 2011. – 22 c.

Оригінальна стаття / Original article

Патофизиология боли в этиопатогенезе пилонидальной болезни у детей

Pathophysiology of pain in etiopathogenesis of pilonidal disease in children

Коноплицкий В. С., Погорелый В. В., Фомин А. А., Химич С. Д., Якименко А. Г., Дмитриев Д. В., Химера С. В., Ольхомяк А. А.

Konoplitskiy V. S., Pogoriliy V. V., Fomin O. O., Khimich S. D., Yakimenko O. G., Dmytriiev D. V., Khimera S. V., Olhomyak O.O.

Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова, г. Винница, Украина

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine

Резюме. Пилонидальная болезнь крестцово-копчиковой области на сегодня относится к распространенным заболеваниям среди детского контингента, которое встречается у 5 % населения трудоспособного возраста, что составляет 15–25 % всех больных проктологического стационара и соответственно 1–2 % пациентов хирургического стационара. Исследования проведены у 86 детей с пилонидальной болезнью в период с 2007 по 2015 гг. Средний возраст пациентов составил 15,6 ± 0,3 г. Мальчиков было 53, девочек – 33. Среди пациентов преобладали жители городов, которых было 62; сельских жителей – 24. Оперативное лечение проведено у 67 детей, среди них у 4 – повторно, а 19 пациентов были пролечены консервативно на разных стадиях заболевания. Установлено, что выраженность болевого синдрома при пилонидальной болезни у детей напрямую зависит от стадии осложненного течения эпителиального копчикового хода. Наиболее часто, в 32,35 % случав, наблюдалась острая боль в области межъягодичной складки с иррадиацией в 4,6 % в нижнюю часть спины, а в 2,43 % – в поясницу. Исследование патофизиологических факторов возникновения и анализ характеристики болевого синдрома на разных этапах заболевания позволит оптимизировать лечебную стратегию пилонидальной болезни у детей.

Abstract. Today pilonidal disease of the sacrococcygeal region is refering to common diseases among children. It occurs in 5 % of the working-age population, which is 15–25 % of all patients in the proctologic hospital and, respectively, 1–2 % of patients in the surgical hospital. Studies were conducted in 86 children (boys – 53, girls – 33) with polonidal disease in the period from 2007 to 2015. The mean age of patients was 15.6 ± 0.3 years. Among the patients, urban residents predominated, who were 62. The amount of rural residents was 24. Operative treatment was performed in 67 children, among them 4 repeated, and 19 patients were treated conservatively at different stages of the disease. It was found that the severity of pain syndrome in the case of pilonidal disease in children directly depended on the stage of the complicated course of the epithelial coccygeal course. Most often, in 32.35 % of cases, acute pain was observed in the area of interannual fold with irradiation of 4.6 % to the lower back, and 2.43 % – to the loin. The study of pathophysiological factors of occurrence and analysis of the characteristic of pain syndrome at different stages of the disease will allow to optimize the therapeutic strategy of pilonidal disease in children. Key words: pilonidal disease, children, follicular-retention theory.

Ключевые слова: пилонидальная болезнь, дети, фолликулярно-ретенционная теория.

World PainMedicine Digest Німецьке національне керівництво з лікування пілонідальної хвороби Асимптоматична пілонідальна хвороба лікування не потребує. При виникненні пілонідального абсцесу останній необхідно розкрити. Видалення патологічних елементів є методом вибору у лікуванні хронічної пілонідальної хвороби. Заживлення ран відкритим методом сприяє низькому ризику післяопераційної летальності, однак час такого лікування збільшується. Малоінвазивні процедури є потенційним методом терапії обмеженої форми хроніч-

ної пілонідальної нозології. Однак частота рецидивів при цій методології є більшою порівняно з такою, що пов’язана з відкритим загоюванням. Висічення патологічних елементів, що супроводжується серединним закриттям рани, асоціюється зі значною кількістю рецидивів та зростанням частоти виникнення ранових ускладнень і тому недопустиме при лікуванні. https://link.springer.com/article/10.1007/s00423-016-1463-7

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Оцінка больового синдрому у новонароджених за поведінковою шкалою О. І. Ізюмець1, Т. В. Мількевич2, І. В. Іщук2, А. А. Задорожна2, В. О. Баньковський2 1 2

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна Вінницька обласна дитяча клінічна лікарня, м. Вінниця, Україна

Резюме. Ключовим аспектом у вивченні даного питання є відсутність свідомої реакції на біль у новонароджених дітей, тому всі обов’язки стосовно цієї оцінки переносяться на оточуючий медичний персонал. Проблема вивчення больового синдрому у новонароджених в історичному аспекті турбує лікарів ще з давніх-давен. У даній роботі проводилася оцінка ефективності використання 25 % розчину глюкози для перорального застосування та місцевоанестезуючого крему EMLA у порівнянні з контрольною групою дітей. Для оцінки ефективності вибраних методів застосовувалася поведінкова шкала FLACC. Ключові слова. Больовий синдром, новонароджені, оцінка, взяття крові з пальця.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, протягом перших 18 місяців життя навіть здоровій дитині доводиться перенести до 15 ін’єкцій, пов’язаних з плановою імунізацією [1]. Відчуття болю залежить від активації ноцицепторів, що належать мієліновим А-дельта, немієліновим С-волокнам і пов’язаним з ними нейронам висхідних трактів спинного мозку та стовбура мозку, що прямують у ретикулярну формацію, таламус і кору великих півкуль головного мозку. Біль є типовим, еволюційно виробленим процесом, який виникає в результаті пригнічення протибольової системи або в разі дії на організм ноцицептивних факторів. Він включає в себе перцептуальні, вегетативні, емоційні, поведінкові, рухові, антиноцицептивні компоненти і спрямований на захист організму від пошкодження та усунення больового синдрому [2]. Особливістю нервової системи новонароджених є її значна морфологічна та функціональна незрілість порівняно з організмом дорослої людини. Дослідження довготривалого впливу больових факторів на розвиток нервової системи на ранніх етапах життя показують, що досвід, отриманий у періоді новонародженості, включаючи больову пам’ять, може мати суттєві

ISSN 2414–3812

впливи на подальший нервовий розвиток дорослих. Ноцицептивні стимули, що повторюються під час періоду новонародженості, спричинюють зміни сенсорних і ноцицептивних впливів, які можуть тривати місяці та роки після пошкодження [3]. У ряді досліджень було показано, що поведінкові реакції та фізіологічні показники у відповідь на больовий подразник у новонароджених дітей пов’язані між собою. Складність при виявленні та оцінці больового синдрому у новонароджених дітей пов’язана з відсутністю здатності до мовного контакту у цьому віці. Для діагностики болю у неонатальний період використовують непрямі ознаки, до яких належать поведінкові та фізіологічні показники (параметри гемодинаміки та дихання, оцінка поведінки), гормональні індикатори, реакцію вегетативної нервової системи. Перенесений дітьми у період новонародженості помірний біль, наприклад, при імунізації, може мати серйозні довгострокові фізіологічні, психологічні та поведінкові наслідки, такі як пригнічення активності імунної системи, підвищення чутливості до болю, надмірну соціальну настороженість тощо. Також встановлено, що виконання болючих процедур у ранньому віці може сприяти тому, що, дорослішаючи, лю-

Оригінальна стаття / Original article Таблиця 1. Поведінкова шкала оцінки болю FLACC Бали

Вираз обличчя

Ноги

Активність

Плач/крик

Реакція на намагання заспокоїти

Невизначений вираз або посмішка

Нормальний чи розслаблений стан

Спокійна, положення тіла звичайне, рухи не утрудненні

Не плаче, не кричить, не стогне (в тому числі уві сні або коли щойно прокинулась)

Заспокоєння не потребує, розслаблена, задоволена

Іноді хмуриться, морщиться або не проявляє інтересу

Неспокійні, напружені

Відштовхується, корчиться, йорзає, напружена

Періодично стогне, хниче, інколи плаче, “свариться”

Якщо обняти, погладити, заспокоїти – добре заспокоюється, перестає плакати

Сильно хмуриться, зуби стиснуті, часте чи постійне тремтіння підборіддя

Брикається чи витягує ноги

Різко дриґається чи вигинається дугою, завмирає

Постійно плаче, кричить, часто “свариться”

Погано піддається заспокоюванню або взагалі не заспокоюється

дина не тільки намагатиметься уникати подібних маніпуляцій, але й взагалі почне відмовлятися від медичної допомоги [1]. Встановлено, що сильний хронічний біль у новонародженої дитини викликає розвиток виражених соматичних розладів, включаючи внутрішньошлуночкові крововиливи, ішемію, перивентрикулярну лейкомаляцію, призводить до збільшення ризику розвитку сепсису, ДВЗ-синдрому, метаболічного ацидозу. Сформований стан хронічної гіпералгезії, коли будь-який подразник сприймається дитиною як больовий, підвищує ризик неонатальної смертності. У зв’язку з негативними ефектами та катастрофічними наслідками гіпералгезії у новонароджених необхідність ліквідовувати біль у відділеннях інтенсивної терапії має особливий сенс [8]. Надмірна активність, викликана болем, у нервовій системі, що розвивається, змінює та порушує нормальний синаптичний розвиток. Внаслідок цього відбувається пошкодження в соматосенсорній обробці ноцицептивної інформації. Віддалені клінічні наслідки некупіруваного больового синдрому полягають у порушенні нервово-психічного розвитку та соціальної поведінки, пізньому становленні уваги та зниженні здатності до навчання [8]. Результати Центру вивчення медичного стресу у дітей (США) підтверджують, що досвід перенесення болю може мати значні негативні короткотривалі чи відстрочені у часі психологічні або соціальні наслідки. Серед психологічних наслідків у дорослому житті зустрічаються: хронічні больові розлади, тривожність, різноманітні фобії, іпохондричні розлади особистості, панічні атаки; серед соціальних наслідків виділяють реакції уникаючої поведінки у нових та маловивчених ситуаціях, що значно знижує рівень соціальної адаптації [4]. До довготривалих негативних наслідків неадекватної аналгезії належать довший термін реабілітації дитини після перенесеного захворювання, підвищений ризик ускладнень у післяопераційному періоді, обмеження рухів, нудота і блювота, збільшення навантаження на серце та підвищена потреба у кисні, підвищений викид катехоламінів, повільніше відновлення функції легень, значний ризик аритмії та ішемії внутрішніх органів [5]. До нефармакологічних методів контролю болю відносять: уникнення впливу надмірного освітлення на дитину (закривати пелюшкою інкубатор, при фототерапії та при перебуванні на обігрівальному столику прикривати очі дитини, використовувати концентровані джерела освітлення);

захищати від надмірного шуму – звуків (радіо, голос, монітор), що перевищують 70 децибел; зменшувати надмірну кількість оглядів та процедур (наприклад, різких пасивних рухів дитини після сну); своєчасний туалет та заміна мокрих чи брудних пелюшок; підтримувати у дитини відчуття “безпечності”, “необхідності” та “співчуття” зі сторони оточуючих дорослих, заохочуючи до цих дій матір та медичний персонал, що доглядає за дитиною; взяття на руки, погладжування, спокійні розмова та погляд; виконання інвазивних процедур тільки підготовленим персоналом; збільшення періодів відпочинку між болючими процедурами; підтримка зручного для дитини положення валиками. Серед медикаментозних засобів впливу на біль використовують наркотичні анальгетики (фентаніл, морфін, налоксон, флумазеніл, налмефен), ненаркотичні анальгетики (парацетамол, ібупрофен, седативні засоби), засоби для місцевої анестезії (крем EMLA, тетракаїновий крем, лідокаїн, інстилагель) [9]. Метою дослідження була оцінка больового синдрому у новонароджених дітей при використанні поведінкової шкали FLACC під час проведення рутинних маніпуляцій у дітей та вивчення шляхів подолання больового синдрому. Шкалу FLACC було розроблено для використання у новонароджених і дітей віком до 7 років. Вона має назву “обличчя – ноги – активність – плач – заспокоєння” (FLACC: face, legs, activity, cry, consolabylitу). Відповідно до шкали проводиться оцінювання 5 поведінкових характеристик: вираз обличчя, рухи ніг, активність, плач/крик та реакція на намагання заспокоїти[6]. Шляхами для створення зовнішнього комфорту у новонароджених дітей є місцеве використання крему EMLA або призначення 24–30 % розчину сахарози у дозі 0,1– 1 мл/кг через рот за 2 хвилини до процедури, чи одночасне поєднання цих процедур у деяких випадках [7]. У нашому дослідженні було обстежено 63 новонароджені дитини, що перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні патології новонароджених у період з 2015 по 2016 роки. Больова реакція оцінювалася під час процедури взяття крові з пальця для загального аналізу крові. Основними групами діагнозів, з якими вони перебували на лікуванні, були: пологова травма, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія та пацієнти з синдромом жовтяниці (неонатальна жовтяниця і гемолітична хвороба новонароджених за АВ0-системою чи Rh-фактором). Обстежені належали

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

50 до категорії доношених новонароджених дітей з отриманням лікування без використання хірургічних методик. Новонароджених, які були обстежені, розділено на 3 основні групи (по 21 дитині у кожній групі з однаковою часткою та співвідношенням основних діагнозів) залежно від використання міри комфорту для керування больовим синдромом: 1 група – без використання мір комфорту; 2 група – застосування 25 % розчину глюкози для перорального введення; 3 група – місцеве застосування крему EMLA. Середній вік обстежених новонароджених дітей був: 15 діб для першої групи; 10,95 діб – для другої групи; 11,76 діб – для третьої групи; усі вони рівномірно розподілені в групи стосовно основних діагнозів, з приводу яких перебували на стаціонарному лікуванні. Середній показник результатів за шкалою FLACC для першої групи дорівнював 6,19 бала, для другої групи – 2,43 бала, для третьої – 4,71 бала. Середня оцінка показника реакції на больовий подразник за шкалою FLACC складала для першої групи дітей 6,19 ± 0,36; для другої групи дітей – 2,43 ± 0,33, а для третьої групи дітей – 4,71 ± 0,28 бала при р < 0,05. Критерій Стьюдента при порівнянні другої групи з контрольною склав 7,67, а для третьої – 6,4. При порівнянні методів керування больовим синдромом у новонароджених дітей при використанні розчину глюкози порівняно з контрольною групою дітей за даними шкали FLACC отримано нижчі результати – 2,43 та 6,19 бала відповідно. Це вказує на те, що застосування розчину глюкози має вплив на поведінкову реакцію новонародженої дитини та сприяє значному зменшенню її больових проявів.

Оригінальна стаття / Original article Висновок: пероральний 25 % розчин глюкози впливає на зменшення проявів реакції на больовий подразник інтенсивніше, ніж використання крему EMLA, при порівнянні їх за поведінковою шкалою оцінки болю FLACC.

Література 1. Жигунова А. К. Достоверный способ облегчить боль у детей в возрасте до 1 года / А. К. Жигунова // Украинский медицин ский журнал. – 2012. – № 6. – С. 10–12. 2. Женило В. М. Современные представления о функционировании ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма/ В. М. Женило, П. А. Азнаурьян, Ю. Б. Абрамов // Вестник интенсивной терапии. – 2000. – № 2. – С. 30–35. 3. Lucie A. Low. Acute pain and a motivational pathway in adult rats: influence of early life pain experience/ Lucie A. Low, Maria Fitzgerald // PLos ONE. – 2012. – Vol. 7, № 3. 4. Клипинина Н. В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога / Н. В. Клипинина // Медицина неотложных состояний. – 2009. – № 2(21). – С. 16–18. 5. Дмитриев Д. В. Методы оценки боли у детей разного возраста / Д. В. Дмитриев, А. В. Катилов, Л. И. Лайко, Е. Е. Вжецон // Дитячий лікар. – 2015. – № 1(38). – С. 20–24. 6. Постернак Г. И. Оценка боли у новорожденных и детей раннего возраста / Г. И. Постернак, М. Ю. Ткачева, Т. Е. Соболева // Медицина неотложных состояний. – 2013. – № 4 (51). – С. 7–11. 7. Keels Erin. Prevention and management of procedural pain in the neonate: an apdate / Keels Erin, Sethna Navil // Pediatrics. – 2016. – № 2. – Vol. 137. 8. Постернак Г. И. Формирование ноцицептивной системы у новорожденного ребенка / Г. И. Постернак, М. Ю. Ткачева, Н. Н. Фетисов, С. Н. Манищенков // Медицина невідкладних станів. – 2013. – № 2(49). 9. Шабалов Н. П./ Неонатология. В ІІ томах. Том 2. – 3-е издание, дополненное и исправленное / Москва : Медпресс-информ, 2004.

Оценка болевого синдрома у новорожденных с использованием поведенческой шкалы

Assessment of neonatal pain syndrome using Behavior Scale

Изюмец О. И.1, Милькевич Т. В.2, Ищук И. В.2, Задорожная А. А.2, Баньковский В. О.2

Izumets O. I.1, Milkevych T. V.2, Ischuk I. V.2, Zadorozhna A. А.2, Bankowskiy V. О.2

Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Винница, Украина 2 Винницкая облаcтная детская клиническая больница, Винница, Украина

Резюме. Главным аспектом в изучении поставленного вопроса есть отсутствие сознательной реакции на боль у новорожденных детей, поэтому все обязанности относительно оценки боли переносятся на окружающий медицинский персонал. Проблема изучения болевого синдрома у новорожденных в историческом аспекте интересует врачей с давних времен. В представленной работе проводилась оценка эффективности использования 25 % раствора глюкозы для перорального использования и местноанестезирующего крема EMLA при сравнении с контрольной группой детей. Для оценки эффективности выбранных способов использовалась поведенческая шкала FLACC.

Abstract. The main problem of the investigation is the absence of conscious reaction among newborns and that is why everything is estimated by surrounding medical workers. Long before the problem of pain syndrome studying among newborns have been interested doctors. In this article the effectiveness was assessed by using 25 % glucose solution and EMLA cream to compare with control group of children using FLACC Behavioral Pain Assessment Scale.

Ключевые слова: болевой синдром, новорожденные, оценка, взятие крови из пальца.

ISSN 2414–3812

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine 2 Vinnytsia Regional Children’s Hospital, Vinnytsia, Ukraine

Key words: pain syndrome, newborns, assessment, taking blood from a finger for analysis.

Том 2, №1 • 2017

Оригінальна стаття / Original article

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Сучасні методи лікування спінальних нейрокомпресійних больових синдромів Іпатов А. В., Тарасенко О. М., Кузьміна Л. В., Мирончук Л. В. ДУ “Український державний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України”, м. Дніпро, Україна

Резюме. Нейрокомпресійні больові синдроми є однією з найчастіших причин госпіталізації хворих у неврологічні стаціонари. Існує безліч методів лікування даної патології, проте проблема ефективного лікування хворих з нейрокомпресійними больовими синдромами далека від вирішення. Мета: проаналізувати найближчі та віддалені результати комплексного лікування пацієнтів з використанням методу селективної блокади порівняно з групою, що отримувала стандартну терапію; визначити найбільш швидкі та ефективні методи лікування і реабілітації хворих з нейрокомпресійними больовими синдромами у випадках, коли недоцільне “відкрите” оперативне нейрохірургічне втручання. Проаналізовано найближчі (1 і 3 доба) і віддалені (6 місяців) результати лікування 60 хворих з нейрокомпресійними больовими синдромами (нейрохірургічний центр на базі відділення травматології та ортопедії ДУ “Український державний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України”). Усім пацієнтам проведено стандартне загальноклінічне обстеження, МРТ. Неврологічний статус оцінювали, використовуючи модифіковану шкалу Nurick. Хворих розділено на дві групи. До першої (основної) групи увійшли хворі, яким у ході комплексного лікування (НПЗП, міорелаксанти, вітаміни групи В, ЛФК, фізіотерапія тощо) застосовано метод селективної блокади компримованого нервового корінця під рентгенконтролем (30 спостережень). Другу (контрольну) групу спостережень склали хворі, які отримували стандартну схему консервативного лікування (30 хворих). Наведена інтерпретація найближчих (1 і 3 доба) і віддалених (6 місяців) результатів терапії у пацієнтів обох груп. У першу добу відсоток хворих, стан яких відповідає 1 рівню шкали, склав у І групі 93 %, 2 рівню шкали – 7 %. Друга група показала меншу ефективність лікування – 33 % і 67 % відповідно. На третю добу вищеописана тенденція збереглася: відсоток хворих із позитивним ефектом від лікування вищий у І групі (1 рівень ШН 87 %, 2-й – 13 %), ІІ група відповідно (40 % і 60 %). Спостереження за результатами лікування обох груп через 6 місяців виявило поліпшення стану хворих до 1-го і 2-го рівня шкали у 13 хворих (87 %) першої групи і 12 (80 %) другої. Відсутність змін після лікування відзначено у 1 хворого (7 %) в І групі та в 1 хворого (7 %) у ІІ групі. Погіршення стану відзначено в 1 хворого (6 %) в І групі та у 2 хворих (13 %) у ІI групі. Ключові слова: остеохондроз, біль, лікування, блокада.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Вступ Нейрокомпресійні больові синдроми є найчастішою причиною госпіталізації хворих у неврологічні стаціонари. Існує багато методів лікування цієї патології. На даний час є багато прибічників як консервативних, так і оперативних методик. У нейрохірургічних протоколах лікування спінальних больових нейрокомпресійних синдромів визначено стадії даної патології, при яких варто застосовувати консервативні, пункційні, малоінвазивні та відкриті втручання [1–4]. Варто зазначити, що цією проблемою займаються лікарі різних спеціальностей, щороку тисячі вчених працюють над поліпшенням результатів лікування таких хворих, але проблема ефективного лікування хворих із нейрокомпресійними больовими синдромами все ще далека від вирішення.

Мета Проаналізувати найближчі та віддалені результати лікування пацієнтів із шийними та поперековими нейрокомпресійними больовими синдромами (як найчастішими) з використанням методу селективної блокади ураженого нервового корінця під ЕОП-контролем (ЕОП – електронно-оптичний перетворювач), порівняно з контрольною групою хворих, до яких застосовано стандартну схему консервативного лікування; визначити найбільш швидкі та ефективні методи лікування і реабілітації хворих з нейрокомпресійними больовими синдромами у випадках, коли недоцільне “відкрите” оперативне нейрохірургічне втручання.

Матеріали і методи Дослідження проведено в нейрохірургічному центрі на базі відділення травматології та ортопедії ДУ “Український державний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України”. До спостереження було залучено 60 хворих з нейрокомпресійними больовими синдромами. Усі пацієнти надали стандартну інформовану згоду на проведення обстеження, лікування та маніпуляцій. Пацієнтам проведено стандартне загальноклінічне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, електрокардіографія, збір скарг, анамнезу, об’єктивне, неврологічне та локальне дослідження). У всіх випадках проведено також магнітно-резонансну томографію (МРТ). Неврологічний стан пацієнтів оцінювали за модифікованою шкалою Nurick (ШН). Модифікована шкала Nurick має 4 рівні ефективності: 1-й рівень – повний регрес неврологічної симптоматики; 2-й рівень – поліпшення; 3-й рівень – стан без змін; 4-й рівень – погіршення неврологічного статусу [6]. Медичними показаннями до проведення селективної корінцевої блокади в шийному або поперековому відділах хребта під ЕОП-контролем були: ●● іритативні корінцеві синдроми (больовий та/або чутливий), підтверджені морфологічними ознаками, такими як компресія корінця протрузією, грижею диска або остеофітами, за даними МРТ, вперше виявлені, за умови, що вони не потребують “відкритого” оперативного нейрохірургічного втручання; ●● комплексне лікування та реабілітація стійких іритативних корінцевих синдромів, резистентних до

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article звичайного консервативного лікування, підтверджених морфологічними ознаками, такими як компресія корінця протрузією, грижею диска або остеофітами, за даними МРТ, за умови, що вони не потребують “відкритого” оперативного нейрохірургічного втручання; ●● комплексне лікування та реабілітація стійких іритативних корінцевих синдромів, резистентних до звичайного консервативного лікування, підтверджених морфологічними ознаками, такими як компресія корінця протрузією, грижею диска або остеофітами, за даними МРТ, якщо вони потребують “відкритого” оперативного нейрохірургічного втручання, але пацієнт категорично відмовляється від проведення операції, та/або у випадках, коли проведення “відкритого” оперативного нейрохірургічного втручання неможливе з інших причин (наприклад, супутня важка соматична патологія). Безумовно, можливість проведення в стаціонарі селективної корінцевої блокади в шийному або поперековому відділах хребта визначається не тільки належною підготовкою хворого та доведеністю (за даними МРТ) морфологічних ознак компресії спінального корінця, а також наявністю в умовах стаціонару необхідного технічного обладнання, відповідних медикаментів та спеціалізованого медичного персоналу. Для проведення селективної корінцевої блокади під ЕОП-контролем нами використано апарат фірми “Villa Medical system” з електронно-оптичним перетворювачем у комплексі з комп’ютером і відповідним програмним забезпеченням, у рентгеноскопічному режимі реального часу, при позиціонуванні індивідуально до кожного пацієнта. Для введення в перидуральний парарадикулярний простір нами використано спінальні голки Д = 18–22 G (Spinocan, “Braun”, Німеччина), анестетик “Лонгокаїн" або "Лонгокаїн хеві” (“Юріяфарм”, Україна) в суміші з кортикостероїдом пролонгованої дії “Депо-Медрол” (“Pfizer”, США). Техніка проведення блокади: блокада проводиться під місцевою регіонарною анестезією. Хворого укладають на живіт, рівень втручання уточнюється під прямим рентгенконтролем через електронно-оптичний перетворювач. Після стандартної обробки шкіри операційного поля розчином антисептика двічі, спінальною голкою проводиться пункція місця виходу компримованого нервового корінця з корінцевого каналу. Ідентифікацією “попадання” є розповсюдження болю по ураженому нервовому корінцю або парестезія. Рівень пункції уточнюється рентгеноскопічно. Після цього парарадикулярно вводиться 2–3 мл розчину анестетику “Лонгокаїн" або "Лонгокаїн хеві” з 0,5–1,0 мл кортикостероїду пролонгованої дії “Депо-Медрол”. Можливі ускладнення від анестезії контролюються анестезіологом (рис. 1, 2).

Результати дослідження та їх обговорення Пацієнтів було розділено на дві групи. Першу (основну) групу склали хворі, де в ході стандартного лікування (нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), міорелаксан-

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 1. Етапи проведення селективної корінцевої блокади в шийному відділі: А – загальний вигляд обладнання; Б – укладання хворого, розмітка рівня втручання за допомогою електронно-оптичного перетворювача, рентгенконтрастних міток; В – пункція місця виходу компримованого нервового корінця з корінцевого каналу, уточнення рівня пункції під ЕОП-рентгенконтролем реального скопічного часу; Г – парарадикулярне введення препаратів; Д – рентгенконтроль після пункційного введення препаратів; Е – закінчення маніпуляції, переведення хворого у вертикальне положення, накладення асептичної пов’язки

ти, вітаміни групи В, лікувальна фізкультура (ЛФК), фізіо терапія тощо) застосовано метод селективної блокади ураженого нервового корінця під ЕОП-контролем – 30 випадків (15 спостережень у шийному відділі хребта та 15 спостережень у поперековому відділі хребта). Чоловіків було 22, жінок 8, вік хворих коливався від 24 до 72 років (у середньому 41,5 років), тривалість захворювання – від 3 місяців до 20 років. Другу (контрольну) групу спостережень склали хворі, які отримували стандартну схему консервативного лікування (НПЗП, міорелаксанти, вітаміни групи В, ЛФК, фізіотерапія тощо) – 30 випадків (15 спостережень у шийному відділі хребта та 15 спосте-

режень у поперековому відділі хребта). Чоловіків було 20, жінок 10, вік хворих коливався від 26 до 67 років (у середньому 42 роки), тривалість захворювання – від 4 місяців до 15 років. Проаналізовано найближчі (1-ша і 3-тя доба) та віддалені (6 місяців) результати лікування 60 хворих з нейрокомпресійними больовими синдромами. Лікування двох груп пацієнтів ми оцінювали за модифікованою шкалою Nurick на 1–3 добу та через 6 місяців після маніпуляції. На 1 добу після маніпуляції в І групі відсоток пацієнтів, стан яких відповідає 1-му рівню за ШН (повний регрес

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article А

Рис. 2. Техніка проведення блокади в поперековому відділі: А – уточнення рівня втручання під прямим рентгенконтролем через електронно-оптичний перетворювач; Б – пункція місця виходу компримованого нервового корінця з корінцевого каналу; В, Г – парарадикулярне введення препаратів

неврологічної симптоматики), склав 93 % (28 хворих), 2-му рівню (поліпшення) – 7 % (2 хворих). У другій групі ця цифра склала: 1-й рівень – 33 % (10 хворих), 2-й рівень – 67 % (20 хворих). На 3 добу після маніпуляції в І групі відсоток пацієнтів, стан яких відповідає 1-му рівню за ШН, склав 87 % (26 хворих), 2-му рівню – 13 % (4 хворих). У другій групі ця кількість становила: 1-й рівень – 40 % (12 хворих), 2-й рівень – 60 % (18 хворих). Аналіз результатів лікування двох груп пацієнтів через 6 місяців свідчить, що поліпшення стану, яке відповідає 1-му та 2-му рівням за ШН, відзначено у 26 хворих (87 %) І групи та у 24 хворих (80 %) ІІ групи. Відсутність змін після лікування відзначено у 2 хворих (7 %) у І групі та у 2 хворих (7 %) у ІІ групі. Погіршення стану відзначено у 2 хворих (6 %) у І групі та у 4 хворих (13 %) у ІI групі. Наводимо спостереження пацієнта з грижею С5–С6 міжхребцевого диска, до якого в процесі лікування застосовано метод селективної корінцевої блокади під рентгенконтролем.

ISSN 2414–3812

Хворий Г., 48 років, шпиталізований до інституту 27.07.2012 р. з діагнозом: грижа С5–С6 міжхребцевого диска, компресійний рубцево-спайковий епідурит. Скарги при надходженні: на інтенсивний біль у шийному відділі хребта з іррадіацією з шиї в надпліччя і по радіальному краю правого плеча та передпліччя, оніміння 1-го пальця правої кисті. Хворіє 10 років, у 1999 р. оперований – мікродиск ектомія С5–С6 справа, за останні місяці больовий синдром значно посилився, виникнення захворювання пов’язує з фізичним характером трудової діяльності. Лікувався консервативно, з використанням фізіотерапевтичних процедур, санаторно-курортного лікування; однак на фоні такого лікування за останні два тижні значно посилився біль у шиї та правій руці. При об’єктивному дослідженні: відзначалась різка болючість при пальпації остистих відростків С5–С6 хребців, біль та гіпестезія по дерматому С6 справа, підвищення інтенсивності больового синдрому при активних рухах шиєю та при пасивному нахилі голови і шиї у хвору сторону – позитивний симптом “міжхребцевого отвору”.

Оригінальна стаття / Original article На МР-томограмі діагностована парамедіанна грижа міжхребцевого диска С5–С6 з форамінальним компонентом, ознаками перидурального фіброзу та грубою компресією корінця С6 справа і дурального мішка. Хворому виконано селективну корінцеву блокаду С6 справа під рентгенконтролем, введено 3 мл розчину анестетику з 0,5 мл кортикостероїду пролонгованої дії. Безпосередньо після маніпуляції пацієнт відзначив повний регрес больового синдрому. До вечора того ж дня став активнішим. У наступну добу відзначив часткове повернення больового синдрому (закінчилась дія анестетику), який регресував до вечора того ж дня (почалась дія пролонгованої форми кортикостероїду, завдяки чому почав зменшуватися набряк); виписаний на третю добу в задовільному стані. Таким чином, результати лікування пацієнтів першої групи (де було використано селективні блокади компримованих корінців) на 1 і 3 добу значно ефективніші, порівняно з результатами лікування пацієнтів другої групи. У віддаленому періоді показники результатів лікування зрівнюються і стають майже однаковими. Представлені результати проведеного нами дослідження співпадають з даними літератури щодо ефективності використання селективних корінцевих блокад у комплексному лікуванні нейрокомпресійних шийних больових синдромів у гострому періоді [3–4].

Висновки 1. Селективні корінцеві блокади – це сучасний та результативний метод лікування нейрокомпресійних больових синдромів у шийному та поперековому відділах хребта. 2. Результати лікування пацієнтів першої групи (де було використано селективні блокади компримованих корінців) на 1 та 3 добу значно ефективніші, порівняно з результатами лікування пацієнтів другої групи.

Література 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим за спеціальностями “Нейрохірургія” та “Дитяча нейрохірургія” / Український нейрохірургічний журнал. – 2008. – № 3. – 224 с. 2. Попелянский Я. Ю., Штульман Д. Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман. – М. : Медицина, 2001. – С. 293–316. 3. Левин О. С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях // Русский медицинский журнал. – 2006. – № 9. – С. 713– 718. 4. Левин О. С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium medicum. – 2004. – № 6. – С. 547–554. 5. Launay F., Leet A., Sponseller P. A prospective study of health and risk of mortality after spinal cord injury / Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2008. – № 89 (8). – Р. 1482–1491. 6. Nurick S. The pathogenesis of the spinal cord disorder associated with cervical spondylosis. Brain. 95:87–100 (1972).

Modern methods of treatment of spinal neuroсompression pain syndromes Ipatov A. V., Tarasenko A. M., Kuzmina L. V., Mironchuk L. V. State Institution “Ukrainian State Research Institute of Medical and Social Problems of Disability of Ministry of Public Health of Ukraine”, Dnipro, Ukraine Abstract. The aim is to investigate the outcome of patients with neuroсompressive pain syndromes. There were analyzed close (1st and 3rd day) and long term (6 months) outcomes in 30 patients with nerve compression pain syndromes (Department of Traumatology and Orthopedics of SI “Ukrainian State Research Institute of Me dical and Social Problems of Disability of Ministry of Public Health of Ukraine”). Participants were divided into two groups. The first (primary) group consisted of patients, undergoing the treatment course (NSAIDs, muscle relaxants, B-vitamins, exercise and physical therapy etc.) using the method of selective block of the affected nerve root under X-ray control (30 cases). The second (control) group consisted of patients undergoing standard conservative treatment (30 patients). Before treatment all patients underwent magnetic resonance imaging (MRI). Treatment of the two groups of patients was evaluated by a modified Nurick Scale (NS) in 1, 3 day, and 6 months after manipulation. 1 day after manipulation, 93 % of the first group patients corresponded to level 1 according to NS, and 7 % – to level 2. The second group: level 1 – 33 %, level 2 – 67 % . 3 days after manipulation, 87 % of the first group patients corresponded to level 1 according to NS, and 13 % – to level 2. The second group: level 1 – 40 %, level 2 – 60 %. Analysing the outcomes of two groups in 6 months after manipulation, it suggests the condition improvement in 87 % of group I patients and 80 % of group II patients to the first and second levels according NS. No changes after treatment were observed in 7 % of the first group patients, and in 7 % of the second group patients. Deterioration was observed in 6 % of patients in group I and 13 % of patients in group II. Key words: neck, pain, treatment, block.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article

Современные методы лечения спинальных нейрокомпрессионных болевых синдромов Ипатов А. В., Тарасенко А. М., Кузьмина Л. В., Мирончук Л. В. ГУ “Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины”, г. Днепр, Украина Резюме. Цель – проанализировать ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с использованием метода селективной блокады в сравнении с группой, получавшей стандартную терапию; определить наиболее быстрые и эффективные методы лечения и реабилитации больных с нейрокомпрессионными болевыми синдромами в случаях, когда нецелесообразно “открытое” оперативное нейрохирургическое вмешательство. Проанализированы ближайшие (1 и 3 сутки) и отдаленные (6 месяцев) результаты лечения 60 больных с нейрокомпрессионными болевыми синдромами (нейрохирургический центр на базе отделения травматологии и ортопедии ГУ “Украинский государственный НИИ медико-социальных проблем инвалидности МЗ Украины”). Всем пациентам проведено стандартное общеклиническое обследование, МРТ. Неврологический статус оценивали, используя модифицированную шкалу Nurick. Больные разделены на две группы. В первую (основную) группу вошли больные, которым в ходе комплексного лечения (НПВП, миорелаксанты, витамины группы В, ЛФК, физиотерапия и т.д.) применен метод селективной блокады компримированного нервного корешка под рентгенконтролем (30 наблюдений). Вторую (контрольную) группу наблюдений составили больные, которые получали стандартную схему консервативного лечения (30 больных). Дана интерпретация ближайших (1 и 3 сутки) и отдаленных (6 месяцев) результатов терапии у пациентов обеих групп. В первые сутки процент больных, состояние которых соответствует 1 уровню шкалы, составил в І группе 93 %, 2 уровню шкалы – 7 %. Вторая группа показала меньшую эффективность лечения – 33 % и 67 % соответственно. На третьи сутки вышеописанная тенденция сохранилась: процент больных с положительным эффектом от лечения выше в І группе (1 уровень ШН 87 %, 2-й – 13 %), ІІ группа соответственно 40 % и 60 %. Наблюдение за результатами лечения обеих групп через 6 месяцев выявило улучшение состояния больных до 1 и 2-го уровня шкалы у 13 больных (87 %) первой группы и 12 (80 %) второй. Отсутствие изменений после лечения отмечено у 1 больного (7 %) в І группе и у 1 больного (7 %) в ІІ группе. Ухудшение состояния отмечено у 1 больного (6 %) в І группе и у 2 больных (13 %) в ІI группе. Ключевые слова: остеохондроз, боль, лечение, блокада.

World PainMedicine Digest Діагностичне дослідження у хворих, що страждають від попереково-крижового радикуліту з визначенням важливості локалізації загострення болю під час кашлю, чхання і напруження для оцінки компресії нервових корінців за допомогою МРТ. Посилення больового синдрому у ногах при кашлі, чханні або напруженні ймовірно має значну діагностичну цінність для безпосередньої компресії нервових корінців та діагностованого при МРТ-дослідженні грижового утворення диска у пацієнтів з попереково-крижовим радикулітом. На додаток до розрахованих діагностичних співвідношень імовірностей було також визначено і частоту відповідних варіантів трьох підгруп, що базуються на даних МРТ. Було зафіксовано майже вдвічі більше випадків посилення больових відчуттів у спині і майже вдвічі менше випадків зменшення больового відчуття у ногах у пацієнтів без компресії нервових корінців та дискової грижі, що, порівняно з іншими підгрупами, полегшує трактування результатів дослідження і підтверджує діагностичну цінність пункту, пов’язаного з кашлем, чханням та напруженням.

Діагностичне дослідження серед пацієнтів із симптоматикою поперекового стенозу виявило, що 76 % із 38 пацієнтів зі звуженням хребцевого отвору і 60 % із 35 пацієнтів зі стенозом спинномозкового каналу на рівні 4–5 поперекових хребців відчувають біль у ногах у спокої. Таким чином, локалізація болю у спині чи нозі може бути важливою діагностичною ознакою у пацієнтів із симптомами поперекового стенозу і вимагає подальшого дослідження. Усі ретроспективні результати аналізів необхідно завжди інтерпретувати з обережністю; ми маємо на увазі, що завжди є місце для ризику виникнення багаторівневої похибки, що підвищує ризик імовірності спотворення статистично важливого результату. Тому ми обмежили наші ретроспективні аналізи лише до таких пунктів: кашель, чхання та напруження. Посилення болю в ногах при кашлі, чханні або напруженні мало вагоме діагностичне значення при наявності компресії нервового корінця і грижі диска, що були виявлені при МРТ-дослідженні у хворих із попереково-крижовим радикулітом. https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-016-4393-8

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Ускладнення та незадовільні результати пункційної вертебропластики у хворих з неускладненими переломами хребців на фоні остеопорозу Пашков О. Є. ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ, Україна

Резюме. Робота виконана на матеріалі ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України” і включає аналіз обстеження та лікування 74 хворих із зламами хребця. У наших спостереженнях середній вік хворих – 61 рік, із них 10 чоловіків та 64 жінки. Всі хворі були обстежені клінічно, виконувалась спондилографія хребта в передньо-задній, боковій проекціях. Була проведена магнітно-резонансна томографія поперекового відділу хребта. Проведена рентгенденситометрія. Провели аналіз близьких (1 місяць) та віддалених (1,5 роки) результатів лікування, а також вивчили характер і особливості їх перебігу у ранньому та віддаленому періодах. Ключові слова: остеопороз, неускладнений перелом хребців, пункційна вертебропластика.

Вступ Проблема лікування хворих з неускладненими зламами хребців на фоні критичного остеопорозу (ОП) залишалась невирішеною протягом багатьох років. Хірургічні методи лікування компресійних переломів хребців при критичному ОП застосовували вкрай рідко. Поява в кінці ХХ століття нових малоінвазивних хірургічних методик, удосконалення існуючих методів хірургічного лікування дозволили переглянути підходи до лікування пацієнтів з остеопоротичними переломами [4, 7]. До існуючих методів хірургічного лікування компресійних переломів хребців на фоні критичного ОП належить пункційна вертебропластика (ПВП), балонна кіфо пластика (БК), а також поєднання ПВП з транспедикулярною фіксацією. Разом з тим, проведення ПВП пов’язане з ризиком розвитку небажаних явищ і ускладнень, які умовно поділяють на “німі” (що клінічно не виявляються) і ті, що проявляються клінічною симптоматикою.

ISSN 2414–3812

Усі клінічно значущі ускладнення умовно поділяють на [7]: 1. Алергійні реакції. 2. Ускладнення, пов’язані з хірургічними маніпуляціями: ●● проведенням пункційних голок; ●● введенням кісткового цементу. 3. Ускладнення болючого характеру. 4. Інфекційні ускладнення. Найчастіше при проведенні ПВП виникають ускладнення, пов’язані з поширенням кісткового цементу за межі хребця. За даними наукової літератури, у 16,9 % випадках цемент поширюється паравертебрально, в 19,6–26,5 % – епідурально [7], у 20,8–46 % – у венозну мережу хребця [8], в 11,5–25,3 % – у суміжний міжхребцевий диск [20]. Необхідно зазначити, що в 73 % випадків виникають ускладнення, які клінічно не проявляються [21]. Серед клінічно значущих ускладнень до найсерйозніших належить розвиток легеневої емболії внаслідок потрапляння ПММА (поліметилметакрилат) у паравертебральні вени.

Оригінальна стаття / Original article

Мета роботи Вивчити ускладнення та незадовільні результати пункційної вертебропластики у хворих з неускладненими переломами хребців на фоні остеопорозу.

Матеріал та методи досліджень Робота виконана на матеріалі ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України” і включає аналіз, обстеження та лікування 74 хворих із зламами хребця. У наших спостереженнях середній вік хворих 61 рік, із них 10 чоловіків та 64 жінки (табл. 1). Першу групу (14 хворих) склали хворі з гемангіомами хребців. Другу групу (60 хворих) склали хворі з остео поротичними зламами хребців. Злами в грудному відділі були у 8,6 % осіб з гемангіомою і у 41,3 % – з остеопорозом; у поперековому – в 6,5 % із гемангіомою і в 44,5 % – з остеопорозом (табл. 2).

У таблиці 3 показана кількість хворих зі свіжим, несвіжим та застарілим зламом хребця. Свіжий злам – 33 хворих (55,9 %), несвіжий – 11 хворих (18,6 %), та 15 (25,4 %) хворих із застарілим зламом хребця. Усі хворі були обстежені клінічно, виконувалась спондилографія хребта в передньо-задній, боковій проекціях. Була проведена магнітно-резонансна томографія поперекового відділу хребта. Проведена рентгенденситометрія. Проведено дослідження залежності больового синдрому від висоти хребця у 13 хворих (табл. 4). Шкала дисабілітації Oswestry (версія 2.0) показує рівень порушення якості життя хворих у балах та у вигляді індексу дисабілітації Josw (2.1): Індекс дисабілітації Josw =

кількість балів 50

× 100 % (2.1)

При значеннях індексу дисабілітації Josw порушення дієздатності хворих оцінюють таким чином:

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком та статтю Стать \ Вік

Розподіл хворих, рр. 30–49

50–59

60–74

абс.

Чоловіки

2,7

5,4

Жінки

4,0

6,7

Всього:

абс.

8,1

79,7

13,5

79,7

Таблиця 2. Розподіл хворих за сегментом ураження хребта Рівень ураження

Число хворих Гемангіома

Остеопороз

Усього (n = 74)

абс.

грудний

8,6

41,3

поперековий

6,5

44,5

15,1

85,8

100

Всього:

Таблиця 3. Розподіл хворих за терміном травми Термін травми

Число хворих Гемангіома

Остеопороз

Усього (n = 74)

абс.

Свіжий

13,5

42,4

55,9

Несвіжий

1,7

16,9

18,6

Застарілий

8,5

16,9

25,4

23,7

76,2

100

Всього:

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article

Таблиця 4. Розподіл хворих за шкалою болю ВАШ та висотою хребця Висота хребця, % 10–20

Шкала болю ВАШ 1

2,5

20–40 більш 50

1,5

3,5

4,5

від 0 до 20 % – мінімальні; від 20 до 40 % – помірні; від 40 до 60 % – серйозні; від 60 до 80 % – такі, що призводять до інвалідності; ●● від 80 до 100 % – такі, що приковують до ліжка, або як симуляція симптомів. Отримані результати оброблені методами статистичного аналізу.

Результати Поряд з оцінкою ефективності ПВП визначали частоти і характер післяопераційних ускладнень. Найчастіше траплялись ускладнення, що виникали на етапі введення кісткового цементу. У 16 випадках (4,7 %) мало місце внутрішньодискове розповсюдження цементу. Таке ускладнення виявили у випадку пошкодження замикальної пластинки хребця та введення кісткового цементу під високим тиском. У 12 випадках (3,5 %) спостерігали розповсюдження кісткового цементу у паравертебральні вени, що виникало при застосуванні і швидкому введенні рідкого кісткового цементу під високим тиском. Епідуральне витікання кісткового цементу виникало в 1,9 % випадків при введенні рідкого кісткового цементу безпосередньо в крупну венозну судину хребця та при пошкодженні його задньої стінки. Серед ускладнень, пов’язаних з проведенням і розташуванням голки, два випадки пов’язані з ушкодженням капсули міжхребцевого суглоба. В одному випадку визначено пошкодження кореня дуги. Слід зазначити, що розповсюдження кісткового цементу за межі хребця клінічно не проявлялось та не потребувало додаткових хірургічних втручань. До незадовільних результатів лікування хворих віднесено також розвиток повторних переломів хребців на суміжних рівнях. За даними здійсненого дослідження, переломи хребців, розташованих вище або нижче оперованого рівня, виявлялись у 26 випадках (17,7 %). Переломи виникали в терміни від 12 до18 місяців з моменту першої операції (n = 19, пацієнтів 79,1 %). Двох хворих (7,6 %) у період від 18 до 24 місяців оперовано ще двічі у зв’язку з тим, що переломи хребців розвинулись знову. У всіх випадках пацієнти страждали тяжкою та вкрай тяжкою формою остеопорозу (Т-критерій нижче –3,6 SD). 21 хворий (80,7 %) з повторними переломами хребців у післяопераційному періоді не застосовував препарати для лікування ОП. До основних чинників розвитку повторних

5,5

0 3

●● ●● ●● ●●

ISSN 2414–3812

Усього

1 1

5 1

переломів належать первинні переломи на рівні Тh ХII– LII, суттєве зниження висоти тіла хребця, похилий вік хворих, тривала терапія НПЗП до виконання першої ПВП.

Обговорення Результати проведених досліджень указують на залежність кількості ускладнень від висоти хребця, кількості цементу і тиску введення. Це підтверджено літературними даними. Кореляційних зв’язків між клінічними проявами та рентген-, КТ-, МРТ- і рентгенденситометричними даними не виявлено. Тому ці дані не можуть бути використані для визначення тактики лікування.

Висновки Ускладнення протягом пункційної вертебропластики виникають на етапах пункції хребця та введення кісткового цементу. Найчастіше визначають ускладнення, пов’язані з розповсюдженням кісткового цементу за межі хребця. Розповсюдження цементу в суміжний міжхребцевий диск виявили у 4,7 % випадків. Виконання веноспондилографії є обов’язковою вимогою при підозрі на порушення цілісності задньої стінки хребця. У здійсненому дослідженні веноспондилографію виконували 48 (31,5 %) пацієнтам. Для зменшення частоти розвитку ускладнень необхідно застосувати кісткові цементи високої в’язкості, до складу яких входять контрастні речовини. З метою запобігання розвитку повторних переломів хребців необхідно проводити медикаментозне лікування ОП у післяопераційному періоді. 80,7 % хворих оперовано у зв’язку з розвитком повторних переломів хребців, де не застосовували медикаментозні препарати для лікування ОП.

Література 1. Михайловский М. В. Этапы развития вертебральной хирургии/ М. В. Михайловский // Хирургия позвоночника. – 2004. – № 1. – С. 10–24. 2. Полищук Н. Е. Повреждение позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Н. Е. Полищук, Н. А. Корж, В. Я. Фищенко. – К. : Книга плюс, 2001. – 388 с. 3. Михайлов Е. Е. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше / Е. Е. Михайлов, Л. И. Боневоленская, Н. М. Мылов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 1998. – № 3. – С. 7–8. 4. Гориневская В. В. Функциональное лечение компрессионных переломов позвоночника / В. В. Гориневская, Е. Ф. Древинг // Сов. медицина, 1933. – Вып. 4. – С. 13–19.

Оригінальна стаття / Original article 5. Рамих Э. А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения / Э. А. Рамих // Хирургия позвоночника. – 2004. – № 1. – С. 85–92. 6. Рахматилаев Ш. Н. Особенности лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза / Ш. Н. Рахматилаев, В. В. Рерих, М. А. Садовой // Хирургия позвоночника. – 2006. – № 2. – С. 43–47. 7. Мануковский В. А. Вертебропластика в лечении патологии позвоночника: автореф. дис. … докт. мед. наук / В. А. Мануков ский. – СПб., 2009. – 36 с. 8. Федоренков А. В. Вертебропластика в лечении компрессионных переломов тела позвонка на фоне остеопороза: автореф. дис. на соискание учен.степени канд. мед. наук: спец. 14.01.18 «Нейрохирургия» / А. В. Федоренков. – Санкт – Петербург, 2010. - 23 с. 9. Acosta F. L. Kyphoplasty-augmented short-segment pedicles 17. Nussbaum D. A. A review of complications associated with crew fixation of traumatic lumbarburst fractures: initial clinical experience and literature review / F. L. Acosta // NeurosurgFocus. – 2005. – № 18 (3). – P. 36–41. 10. Шотурсунов Ш. Ш. Комплексное ортопедическое лечение сенильных компрессионных переломов тел грудопоясничного отдела позвоночника / Ш. Ш. Шотурсунов, Р. С. Мусаев // VII съезд травматологов-ортопедов России. – Новосибирск, 2002. – С. 123–124. 11. Wong W. O. Kyphoplasty and vertebroplasty / W. O. Wong, S. R. Garfin, M. A. Reiley // J. Women’s Imaging. – 2000. 12. Garfin S. R. New technologies inspine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures / S. R. Garfin, H. A. Yuan, M. A. Reiley // Spine. – 2001. – Vol. 26. – P. 1511–1515. 13. Педаченко Е. Г. Пункционная вертебропластика / Е. Г. Педаченко, С. В. Кущаев. – К. : А.Л.Д., 2005. – 520 с.

14. Deramond H. Percutane ousvertebroplastywith polymethylmetacrilate. Technique, indications, andresults / H. Deramond, C. Depriester, P. Galibert // RadiolClinNort Am. – 1999. – № 36. – Р. 533–546. 15. Кущаев С. В. Пункционная вертебропластика при патологи компрессионных переломов тела позвонка на фоне остеопороза позвоночника / С. В. Кущаев // Укр.нейрохірург. журн. – 2008. 16. Педаченко Е. Г. Костные цементы для пункционной вертебропластики / Е. Г. Педаченко, С. В. Кущаев // Укр. нейрохірург. журн., 2010. – 23 с. – 2001. – № 4. – С. 4–12. 17. Nussbaum D. A. A review of complications associated withvertebroplasty and kyphoplasty as reported to the food and drag administration medical devicerelated website / D. A. Nussbaum, P. Gailloud, K. Murphy // J. Vase Interv. Radiol. – 2004. – Vol. 15. – P. 1185–1192. 18. Кавалерский Г. М. Вертебропластика при остеопорозных переломах тел позвонков / Г. М. Кавалерский, А. Д.Ченский, С. К. Макиров//Материалы научно-практ. конф. 67ГКБ г. Москвы. – М., 2004. – С. 134–141. 19. Barr J. D. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization / J. D. Barr, M. S. Barr, T. J. Lemley // Spine. – 2000.– Vol. 25, № 8. – P. 923–928. 20. Ryu K.The prognostic factors influencing on the theraupeutic effect of percutaneous vertebroplasty intreating osteoporotic vertebral compression fractures / K. Ryu, C. K. Park // J. Korean. Neurosurg. Soc. – 2009. – № 45 (1). – P. 16–23. 21. Daniel K. Vertebroplasty and kyphoplasty / Daniel К. Resnick, R. Steven, S. R. Garfin. – Thieme Medical Publishers, Inc., 2005.

Осложнения и неудовлетворительные результаты пункционной вертебропластики у больных с неосложненными переломами позвонков на фоне остеопороза

Complications and unsatisfactory results of paracentetic vertebroplasty in patients with uncomplicated vertebral fractures and osteoporosis

Пашков А. Е.

Pashkov O. E.

ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины”, г. Киев, Украина

State Institution “Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, Ukraine

Резюме. Работа выполнена на материале ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины” и включает анализ обследования и лечения 74 больных с переломами позвонков. В наших наблюдениях средний возраст больных – 61 год, из них 10 мужчин и 64 женщины. Все больные обследованы клинически, выполнена спондилография позвоночника в передне-задней и боковой проекциях. Проведена магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. Проведена рентгенденситометрия. Провели анализ краткосрочных (1 месяц) и отдаленных (1,5 года) результатов лечения, а также изучили характер и особенности их течения в раннем и отдаленном периодах. Ключевые слова: остеопороз, неосложненный перелом позвонков, пункционная вертебропластика.

Abstract. The research is based on the material of the State Institution "Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine" and includes analysis of examination and treatment of 74 patients with vertebral fractures. In our observations, the mean age of patients is 61 years (10 men and 64 women). All patients were clinically examined including radiography of spine in the anteroposterior and lateral projections. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine and X-ray densitometry were performed. The analysis of short-term (1 month) and long-term (1.5 years) treatment results was made, and also the nature and features of their course in the early and distant periods studied. Key words: osteoporosis, uncomplicated vertebral frac-

ture, paracentetic vertebroplasty.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна методика / Original method Том 2, №1 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Роль эпидурального адгезиолиза в лечении болевого синдрома на фоне грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника Я. В. Фищенко ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины”, г. Киев, Украина

Резюме. Эпидуральный адгезиолиз (ЭА) – малоинвазивный метод лечения нейрокомпрессионного болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при различных дегенеративно-дистрофических заболеваниях и постхирургических фиброзах. Цель. Провести анализ собственных результатов лечения нейрокомпрессионого болевого синдрома на фоне грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и выявить прогностические факторы, влияющие на результаты лечения. Материал. В проведенном нами проспективном исследовании проанализированы данные 105 пациентов с диагнозом “грыжа межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела позвоночника”, проходивших стационарное лечение методом эпидурального адгезиолиза в отделении реабилитации ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины” в 2013–2015 гг. Результаты. Проведенное нами исследование показало высокую эффективность эпидурального адгезиолиза в лечении нейрокомпрессионного болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным анкетирования по ВАШ, Роланд-Моррис и Oswestry Disability Index. Наличие дегенеративного поясничного сколиоза и артроза тазобедренных суставов негативно влияет на результаты лечения и относится к неблагоприятным прогностическим факторам лечения болевого синдрома по средствам эпидурального адгезиолиза. Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, эпидуральный адгезиолиз, консервативное лечение.

Введение Хронический стойкий болевой синдром в пояснице, сопровождающийся иррадиацией в нижние конечности, может быть вызван протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков, поясничным спинальным стенозом, а также постхирургическим эпидуральным фиброзом.

ISSN 2414–3812

Грыжа межпозвонкового диска – заболевание, сопровождающееся выходом в спинномозговой канал материала студенистого ядра на фоне разрыва фиброзного кольца. С момента написания первой работы, описывающей грыжи межпозвонковых дисков, в 1934 г. [13], было

Оригінальна стаття / Original article опубликовано огромное множество статей, посвященных клиническим проявлениям, эпидемиологии, диагностике и лечению данного заболевания. Тем не менее, несмотря на значительный технологический прогресс в медицине, проблема грыж межпозвонковых дисков остается далекой от окончательного решения. Так, результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ), как “золотого стандарта” диагностики дегенеративных заболеваний позвоночника, не коррелируют с данными клинического и неврологического обследования. Болевой синдром проявляется лишь у 1–3 % людей, у которых по данным МРТ обнаружена грыжа межпозвонкового диска [2, 3], наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 50 лет [8], с двукратным превышением числа мужчин [17]. Эпидемиологически радикулярный болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника встречается в 9,8 случаев на 1000 обследованных [10]. Острый болевой синдром радикулопатии в 23–48 % случаев возникает на фоне грыжи диска. Повторные обострения в течение года возникают у 30–70 % пациентов, а 5–15 % из них нуждаются в хирургическом лечении [7, 15, 18]. Несмотря на значительный прогресс в медицине, патофизиология и механизм боли, вызванной грыжей межпозвонкового диска, до сих пор остаётся спорным [9, 14, 18]. В современных реалиях клинический диагноз грыжи межпозвонкового диска основывается не только на данных радиологических методов исследований (МРТ, КТ, рентгенография), но также и на данных анамнеза, клиническом и неврологическом осмотре [5, 12]. Самостоятельно же МРТ имеет низкую чувствительность и специфичность в диагностике болевого синдрома поясничнокрестцового отдела позвоночника [6]. Несмотря на то, что абсолютным показанием к хирургическому лечению грыжи межпозвонковых дисков являются нарушение функции тазовых органов, прогрессирующая мышечная слабость в нижних конечностях, а также длительное (более 6 недель) неэффективное консервативное лечение болевого синдрома, хирургическое лечение в виде дискэктомии является достаточно частой альтернативой из проводящихся с целью быстрого регресса боли [20]. Не взирая на кажущиеся преимущества, хирургическое лечение не всегда решает вопрос снижения болевого синдрома, вызванного грыжей межпозвонкового диска. Так, Е. Carragee et al. [4], проанализировав результаты микродискэктомии у 187 пациентов (средний возраст 37,5 лет), отметили частоту рецидива болевого синдрома в 78 % процентах случаев, а число повторных хирургических вмешательств – у 26 % пациентов. Одним из наиболее эффективных методов лечения болевого синдрома на фоне грыжи межпозвонковых дисков являются методики эпидурального введения кортикостероидов. Эффективность данного метода подтверждена множеством исследований [16, 19]. В данном случае хороший результат обусловлен выраженным противовоспалительным действием гормональных препаратов. Несмотря на высокую эффективность различных эпидуральных блокад, в последнее время все большее рас-

пространение получает метод эпидурального адгезиолиза [11]. Особенность данного метода заключается в том, что эпидуральный катетер подводится непосредственно к месту расположения грыжи межпозвонкового диска. Помимо стероидного противовоспалительного препарата, в эпидуральное пространство вводятся гипертонический раствор, гиалуронидаза, пиридоксин и коэнзим композитум, которые способствуют пролонгации противовоспалительного эффекта, снижению болевой сенсибилизации и улучшению трофики нервной ткани [1].

Цель исследования Провести анализ результатов лечения нейрокомпрессионного болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне грыж межпозвонковых дисков, а также выявить прогностические факторы, влияющие на его результаты.

Материал и методы В проведенном нами проспективном исследовании были проанализированы данные 105 пациентов, проходивших стационарное лечение в отделении реабилитации ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины” за период 2013–2015 гг. Распределение по полу и возрасту представлены на рис. 1. Возрастной диапазон варьировал от 18 до 91 года, средний возраст пациентов – 57,9 ± 1,6 года (у женщин – 61,6 ± 1,8; у мужчин – 52,9 ± 2,7). Средний показатель продолжительности болевого синдрома до госпитализации составил 4,67 ± 0,96 мес. Все пациенты до поступления в стационар проходили комплексное консервативное лечение без положительного эффекта. Все пациенты были обследованы клинически, неврологически, лабораторно и инструментально. Основной жалобой пациентов были боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и/или иррадиация боли в нижние конечности (100 %). По данным МРТ, помимо грыж межпозвонковых дисков, у пациентов была выявлена сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника в виде протрузий межпозвонковых дисков (75,2 %), стеноза спинномозгового канала (67,6 %) и спондилоартроза (98,1 %). По данным рентгенографии поясничного отдела позвоночника определяли наличие сколиотической деформации. По функциональным рентгенограммам определяли наличие спондилолистеза и нестабильности в поясничном отделе позвоночника. Критерием включения в исследование послужило: 1) наличие грыжи межпозвонкового диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по данным МРТ; 2) неэффективность или кратковременность эффекта консервативного лечения с использованием эпидуральных инъекций анестетиков и кортикостероидных препаратов; 3) сроки наблюдения после проведения процедур адгезиолиза не менее 12 мес. Критерии исключения: 1) больные, ранее переносившие операции на позвоночнике; 3) непереносимость йодистых препаратов и лечебных средств, используемых при адгезиолизе.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article %

ВАШ, балы

8 Женщины

Мужчины

4 3 2

20 15

До лечения На момент выписки

5 <20

Через 1 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

1 0

7 6

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

90+

Рис. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту (n = 105)

Через 12 мес

Рис. 2. Динамика показателя боли по ВАШ до лечения и на этапах наблюдения (р ≤ 0,05) * достоверность различий по отношению к началу лечения (p < 0,05)

* достоверность различий по полу внутри возрастной группы (p < 0,05)

Количественную и качественную оценку болевого синдрома проводили на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника, использовали анкетирование по Оswestry Disability Index (ODI) и анкетирование Роланда – Морриса (Roland – Morris Disability Questionary, RDQ). Индекс выздоровления (ИВ), характеризующий степень восстановления после консервативного лечения, был рассчитан для каждого пациента при выписке из стационара, на ранних и поздних этапах обследования после проведенного лечения [9]. ИВ =

ODI до лечения – ODI после лечения ODI до лечения

× 100 %

Изменения в субъективных симптомах между выпис кой и оценками на этапах наблюдения были классифицированы как: ●● отличный – ИВ > 40 %; ●● хороший – ИВ = 21–40 %; ●● удовлетворительный – ИВ < 20 %. Срок пребывания пациентов в стационаре – 5 дней. Повторное наблюдение в динамике проводили через 1, 3, 6 и 12 мес. после лечения. Лечение нейрокомпрессионного болевого синдрома на фоне грыжи межпозвонкового диска проводили путем эпидурального адгезиолиза по общепринятой схеме [1].

Результаты исследований и обсуждение Динамика болевого синдрома по данным ВАШ Распределение пациентов в соответствии с изменением субъективных болевых ощущений до лечения и после лечения, отраженных в результатах анкетирования по ВАШ, представлено в таблице 1. Достоверным считается уменьшение болевого синдрома на 3 балла и более. Так, на момент выписки 64,8 % пациентов отмечали регресс болевого синдрома в пределах 3–6 баллов по ВАШ (р ≤ 0,05). Через месяц после

ISSN 2414–3812

проведенного лечения регресс болевого синдрома в пределах 3–6 баллов отмечали 65,7 % пациентов. Данный результат лечения сохранялся до 12 мес. и на момент завершающего обследования наблюдался у 61,0 % пациентов, что указывает на стойкость полученных результатов. Недостоверные улучшения или отсутствие динамики боли по ВАШ на момент окончательного опроса отмечено у 16,2 % пациентов (рис. 2). Оценка результатов лечения по данным анкетирования Роланда – Морриса Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Роланда – Морриса позволила выявить аналогичные результаты (табл. 2). После проведенного лечения, на момент выписки, достоверное улучшение показателя по анкетированию Роланда – Морриса (изменение количества баллов более чем на 4) было отмечено у 76,2 %. На этапах анализа отдаленных результатов через 1 мес. достоверное улучшение отмечали 89,5 % пациентов, через 3 мес. – 91,4 %, через 6 мес. – 87,6 % опрошенных, а через 12 мес. – 86,7 % пациентов. На момент окончательного опроса отсутствие динамики или недостоверное улучшение наблюдали у 13,4 % пациентов. Корреляционная связь между показателями ВАШ и данными анкетирования Роланда – Морриса средней Таблица 1. Распределение пациентов по степени выраженности болевого синдрома (по данным ВАШ, баллы) до лечения и на этапах наблюдения, % Сроки наблюдения

0–2

3–6

7–10

На момент выписки

28,6

64,8

6,6

1 мес.

11,4

65,7

22,9

3 мес.

13,3

61,9

24,8

6 мес.

13,3

64,8

21,9

12 мес.

16,2

61,0

22,8

Оригінальна стаття / Original article

Таблица 2. Распределение пациентов по данным анкетирования Роланда – Морриса на этапах наблюдения Сроки наблюдения

Регресс болевого синдрома, % 0 баллов

1–3 балла

4–7 баллов

8–11 баллов

12–15 баллов

16 + баллов

На момент выписки

5,71

18,10

40,00

25,71

8,57

1,91

1 мес.

1,90

8,57

25,71

30,48

23,81

9,53

3 мес.

3,81

4,76

20,95

35,24

20,00

15,24

6 мес.

1,90

10,48

20,00

27,62

23,81

16,19

12 мес.

4,76

8,57

19,05

30,48

21,90

15,24

Таблица 3. Оценка результатов лечения по показателям анкетирования Oswestry Disability Index на этапах наблюдения, % Результатов, баллы

Сроки наблюдения после лечения

1 мес.

3 мес.

6 мес.

12 мес.

Изменения в пределах 12–98 балов

70,48

89,52

92,38

90,48

88,57

Изменения в пределах 1–11 бала

28,57

6,67

4,76

6,67

5,71

Без изменений

0,95

3,81

2,86

5,71

силы прослеживается при сравнении результатов через 1 мес. (r = 0,69,;p < 0,05), усиливается к 3 мес. (r = 0,73; p < 0,05), и становится сильной к 6 мес. (r = 0,79; p < 0,05). Сформировавшись, связь сохраняется и при контрольном опросе через 12 мес. (r = 0,85; p < 0,05). Данная корреляционная связь свидетельствует о тесной зависимости качества жизни от уровня болевого синдрома. Оценка результатов лечения по показателям анкетирования Oswestry Disability Index Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Oswestry Disability Index позволила выявить следующие результаты (табл. 3). Достоверная положительная динамика устойчиво сохраняется до 12 мес. На момент выписки 70,5 % пациентов отмечали достоверное улучшение. Через 1 мес. данный показатель возрастает до 89,5 % пациентов, через 3 мес. – у 92,4 %, через 5 мес. – у 90,5 %, и на момент окончательного опроса через 12 мес. 88,6 % пациентов подтвердили наличие положительной динамики. Корреляция между ВАШ и ODI, сформировавшись на момент выписки (r = 0,55; p < 0,05), к 1 мес. становится сильной (r = 0,78; p < 0,05), усиливается к 3 мес. (r = 0,81; p < 0,05), постепенно нарастая к 12 мес. (r = 0,89; p < 0,05). Показатели Роланда – Морриса и ODI изначально коррелировали (r = 0,57; p < 0,05), и в дальнейшем связь усиливалась: на момент выписки (r = 0,63; p < 0,05), усилилась к 1 мес. (r = 0,77; p < 0,05), и в дальнейшем до окончательного исследования (r = 0,9; p < 0,05). Данные корреляционные связи свидетельствуют о тесной взаимосвязи уровня болевого синдрома по ВАШ с качеством жизни, которые оцениваются по данным анкетирования Роланда – Морриса и ODI.

Оценка показателей неврологических проявлений Позитивная динамика в виде достоверного регресса неврологической симптоматики в пределах 75–100 % отмечена у 34,9 % пациентов, в пределах 50–74 % – у 30,2 %. Недостоверные улучшения, до 50 %, были у 34,9 % пациентов. Ввиду отсутствия корреляционных связей выше 0,3 возможно сделать вывод об относительной независимости неврологического статуса от данных опросников. Индекс выздоровления На момент выписки из стационара отличный результат лечения отмечали 29,1 % пациентов, хороший – 36,6 % пациентов, удовлетворительный – 34,3 %. Наилучший показатель ИВ отмечается через 3 мес. после проведенного лечения, постепенно (р > 0,05) снижаясь к моменту окончательного опроса (табл. 4).

Таблица 4. Оценка степени восстановления по показателю индекса выздоровления, % Сроки наблюдения

Результат Отличный

Хороший

Удовлетвори тельный

На момент выписки (ИВ1)

29,11

36,62

34,27

1 мес. (ИВ2)

78,77

13,68

7,55

3 мес. (ИВ3)

80,09

12,8

7,11

6 мес. (ИВ4)

76,19

14,76

9,05

12 мес. (ИВ5)

68,57

19,05

12,38

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Оригінальна стаття / Original article

Прогностические факторы Пол и возраст Для определения эффективности лечения в зависимости от пола и возраста все пациенты были разделены на 4 группы. Первую группу составили мужчины в возрасте до 60 лет, вторую – мужчины старше 60 лет, третью – женщины до 60 лет, четвёртую – женщины старше 60 лет. Результаты данного анализа приведены на рис. 3. Так, разница в показателе ИВ у женщин начинает достоверно различаться через 3 мес. (p < 0,05) после проведенного лечения с лучшими результатами в группе до 60 лет. У мужчин достоверные различия проявляются к 3-му мес. с лучшими результатами также в группе до 60 лет. В целом, ИВ у женщин не связан с возрастом, о чем свидетельствуют коэффициенты корреляции r < 0,29 во всех временных точках. У мужчин связь прослеживается, и она возрастает к моменту обследования через 12 мес.: у молодых до r = 0,64; p < 0,05) и несколько меньше в старшем возрасте (r = 0,5; p < 0,05). Сопутствующая ортопедическая патология Наличие спондилолистеза, нестабильности поясничного отдела позвоночника и гонартроза не влияет как на ближайшие, так и на отдаленные результаты лечения нейрокомпрессионного болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника методом эпидурального адгезиолиза (р ≥ 0,05). Сколиоз Сколиотическая деформация позвоночника влияет на результаты проведенного лечения при обследовании через полгода: ИВ различается более чем на 15 % и сохраняется к году. Наличие дегенеративного поясничного сколиоза является негативным прогностическим фактором лечения нейрокомпрессионного болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника. Коксартроз Наличие артроза тазобедренных суставов влияет как на ближайшие, так и на отдаленные результаты лечения нейрокомпрессионного болевого синдрома пояснич% 0 –10

До 60ж До 60м

–20

60+ж

–30 –40

60+м

–50 –60 –70 –80 –90 ИВ1

ИВ2

ИВ3

ИВ4

ИВ5

Сроки наблюдения

Рис. 3. Динамика показателей индекса выздоровления на этапах наблюдения в зависимости от пола и возраста * достоверность различий между группами до 60 лет и свыше 60 лет (p < 0,05)

ISSN 2414–3812

но-крестцового отдела позвоночника (р 0,05). Так, ИВ в группе с коксартрозом через 1 месяц равен 60,6 % (в основной группе 50,1 %). Со временем разница возрастает, достигая максимума через 1 год в 27,5 %. Наличие артроза тазобедренных суставов является негативным прогностическим фактором лечения нейрокомпрессионного болевого синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника. Индекс массы тела (ИМТ) Проведенный нами анализ показал, что индекс выздоровления не связан с ИМТ, о чем свидетельствуют коэффициенты корреляции r ≤ 0,3 во всех временных точках, начиная с 1 мес.

Заключение Проведенное исследование показало высокую эффективность эпидурального адгезиолиза в лечении нейрокомпрессионного болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Достоверное уменьшение болей по данным ВАШ в различные периоды наблюдения отмечали 71,5– 83,9 % пациентов. По данным оценки нарушения жизнедеятельности посредством опросника Роланда – Морриса и ODI, также имело место достоверное улучшение, которое сохранялось у пациентов на протяжении всего наблюдения (12 мес., р < 0,05). Так, по данным Роланда – Морриса через 12 мес. у 86,6 % пациентов отмечали достоверный (более чем на 4 балла) регресс симптомов, влияющих на качество жизни. По данных ODI 88,5 % пациентов отмечали улучшение показателей качества жизни по сравнению с исходными. Показатели индекса выздоровления, отображающие степень регресса болевого синдрома и его влияния на жизнедеятельность, показали отличные результаты лечения через 12 мес. у 72 пациентов, хорошие – у 20 и удовлетворительные – у 13. В зависимости от возраста, нами отмечено достоверно лучшие результаты в группе женщин старше 60 лет, что мы связываем с ограничением тяжелых физических нагрузок после проведенного лечения. ИМТ не влияет на результаты лечения. Наличие у пациента спондилолистеза, нестабильности поясничного отдела позвоночника и артроза коленных суставов не влияет на результаты лечения нейрокомпрессионного болевого синдрома с помощью эпидурального адгезиолиза. Наличие же дегенеративного сколиоза поясничного отдела позвоночника и артроза тазобедренного сустава негативно сказывается на результатах лечения. Так, при наличии сколиоза поясничного отдела позвоночника результаты лечения болевого синдрома достоверно различаются через 6 мес., а с течением времени ситуация усугубляется, и через 12 мес. ИВ различается более чем на 15 %. Следовательно, наличие дегенеративного поясничного сколиоза является негативным прогностическим фактором в лечении нейрокомпрессионного болевого синдрома при грыжах межпозвонковых дисков пояснич-

Оригінальна стаття / Original article но-крестцового отдела позвоночника посредством эпидурального адгезиолиза. Наличие артроза тазобедренных суставов также негативно влияет как на ближайшие, так и на отдаленные результаты лечения нейрокомпрессионного синдрома на фоне грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Так, ИВ в группе с коксартрозом сразу после выписки на 10,5 % хуже, чем в основной группе, достигая максимума через 1 год, и составляет 27,5 %. Полученные результаты подтверждают теорию взаимного отягощения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и артроза тазобедренного сустава, так называемого hip-spine syndrome [13].

Выводы 1. Эпидуральный адгезиолиз – эффективный метод лечения болевого синдрома на фоне грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Так, достоверное уменьшение болей по данным ВАШ в различные периоды наблюдения отмечали 71,5–83,9 % пациентов. По данным оценки нарушения жизнедеятельности посредством опросника Роланда – Морриса и ODI также имело место достоверное улучшение, которое сохранялось у пациентов на протяжении всего наблюдения (12 мес., р < 0,05). 2. К прогностически неблагоприятным факторам лечения болевого синдрома относятся наличие у пациента сопутствующей ортопедической патологии в виде дегенеративного поясничного сколиоза и артроза тазобедренных суставов. Наличие же спондилолистеза, нестабильности в поясничном отделе позвоночника, а также артроза коленных суставов достоверно не влияет на результаты лечения болевого синдрома на фоне грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Литература 3. Фищенко Я. В. Эпидуральный адгезиолиз: опыт применения у больных с поясничным спинальным стенозом /Я. В. Фищенко, О. О. Перепечай //Вісник ортопедії, травматології та протезування. – № 4. – 2014. – С. 36–41. 4. Andersson G. Epidemiology of spinal disorders / G. Andersson, J. W. Frymoyer, T. B. Ducker, N. M. Hadler еt al. // The Adult Spine: Principles and Practice. Raven Press. – New York, 1997. – Р. 93–141. 5. Borenstein D. G. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects: A sevenyear follow-up study / D. G. Borenstein, J. Jr. O’Mara, S. D. Boden et al. // Bone Joint Surg. Am. – 2001. – Vol. 83. – Р. 1306–1311. 6. Carragee Е. Clinical outcomes after discectomy for sciatica: The effects of fragment type and anular competence / E. Carragee, M.Y. Han, P.W. Suen et al. // Bone J Surg. Am. – 2003. – Vol. 85. – Р. 102–108. 7. Datta S. Diagnostic utility of selective nerve root blocks in the diagnosis of lumbosacral radicular pain: Systematic review and update of current evidence S. Datta, L. Manchikanti, FJ. Falco et al. // Pain Physician. – 2013. – Vol. 16. – Р. 145–172.

67 8. Falco FJ. An update of the systematic assessment of the diagnostic accuracy of lumbar facet joint nerve blocks / FJ. Falco, L. Manchikanti, S. Datta et al// Pain Physician. – 2012. – Vol. 15. – Р. 869–907. 9. Hahne A. J. Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: A systematic review / A. J. Hahne, J. J. Ford, J. M. McMeeken // Spine (Phila Pa 1976). – 2010. – Vol. 35. – Р. 488–504. 10. Heliovaara M. Epidemiology of Sciatica and Herniated Lumbar Intervertebral Disc / M. Heliovaara // The Social Insurance Institution, Helsinki, 1988. 11. Hirabayashietal K. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament / K. Hirabayashi, J. Miyakawa, K. Satomi [et al.] // Spine. – 1981. – Vol. 6. – P. 354–364. 12. Jacobs W. C. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: A systematic review / W. C. Jacobs, M. van Tulder, M. Arts et al // Eur Spine J. – 2011. – Vol. 20. – Р. 513–522. 13. Konstantinou K. Sciatica: Review of epidemiological studies and prevalence estimates./ K. Konstantinou, K. M. Dunn // Spine (Phila Pa. 1976). – 2008. – Vol. 33. – P. 2464–2472. 14. Lee J. H. Clinical effectiveness of percutaneous adhesiolysis using Navicath for the anagement of chronic pain due to lumbosacral disc herniation/ J. H. Lee// PainPhysician. – 2012. – May – Jun;15(3). – Р. 213–211. 15. Manchikanti L. An update of the systematic appraisal of the accuracy of utility of lumbar discography in chronic low back pain / L. Manchikanti, R. M. Benyamin, V. Singh et al. // Pain Physician. – 2013. – Vol. 16. – Р. 103–143. 16. Mixter W. J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal / W. J. Mixter, J. S. Barr// N.Eng. J Med. – 1934. –Vol. 211. – P. 210–215. 17. Miyagi M. Disk injury in rats produces persistent increases in pain-related neuropeptides in dorsal root ganglia and spinal cord glia but only transient increases in inflammatory mediators: Pathomechanism of chronic diskogenic low back pain / M. Miyagi, T. Ishikawa, S. Orita et al. // Spine (PhilaPa 1976). – 2011. – Vol. 36. – Р. 2260–2266. 18. O’Neill C. Accuracy of MRI for diagnosis of discogenic pain / C. O’Neill, M. Kurgansky, J. Kaiser, W. Lau // Pain Physician. – 2008. – Vol. 11. – P. 311–326. 19. Parr A. T. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: A systematic review / A. T. Parr, S. Diwan, S. Abdi // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. – Р. 163–188. 20. Postacchini F. Etiopathogenesis/ F. Postacchini, G. Cinotti (ed) // Lumbar Disc Herniation. Spring-Verlag, New York, 1999. – Р. 151– 164. 21. Tosteson A. N. Comparative effectiveness evidence from the spine patient outcomes research trial: Surgical versus nonoperative care for spinal stenosis, degenerative spondylolisthesis, and intervertebral disc herniation/A. N. Tosteson, T. D. Tosteson, J. D. Lurie et al. // Spine (Phila Pa 1976). – 2011. – Vol. 36. – Р. 2061–2068. 22. Vad V. B. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: A prospective randomized study / V. B. Vad, A. L. Bhat, G. E. Lutz, F. Cammisa // Spine (Phila Pa 1976). – 2002. – Vol. 27. – Р. 11–16. 23. Wilco C. Surgical techniques for sciatica due to herniated disc, a systematic review / C. Wilco, W. Jacobs, P. Mark, Maurits W. van Tulder et al. // PeulEur Spine J. – 2012, November. – Vol. 21(11). – P. 2232–2251.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Роль епідурального адгезіолізу в лікуванні больового синдрому на фоні гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта Фіщенко Я. В. ДУ “Інститут травматології НАМН України”, м. Київ, Україна

Оригінальна стаття / Original article

Role of epidural adhesiolysis in treatment of low back pain caused by herniated intervertebral discs Fishchenko I. V. State Institution “Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, Ukraine

Резюме. Епідуральний адгезіоліз (ЕА) – малоінвазивний метод лікування нейрокомпресійних больових синдромів у попереково-крижовому відділі хребта при різних дегенеративно-дистрофічних захворюваннях та постхірургічних фіброзах.

Abstract. Epidural adhesiolysis (EA) – a minimally invasive method of treatment of low back pain in lumbosacral spine in various degenerative diseases and postoperative fibrosis.

Мета. Провести аналіз власних результатів лікування нейрокомпресійного больового синдрому на тлі гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта і виявити прогностичні фактори, які впливають на результати лікування.

Purpose. To analyze the results of treatment of low back pain syndrome on the background of hernias of intervertebral discs of the lumbosacral spine and to identify the prognostic factors that affect treatment outcomes.

Матеріал. У проведеному нами проспективному дослідженні проаналізовано дані 105 пацієнтів з діагнозом “грижа міжхребцевого диска попереково-крижового відділу хребта”, які проходили стаціонарне лікування методом епідурального адгезіолізу у відділенні реабілітації ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України” у 2013–2015 рр.

Material. А prospective study analyzed the data of 105 patients with diagnosis of herniated disc of the lumbosacral spine, who underwent inpatient treatment using epidural adhesiolysis in department of rehabilitation of SI “Institute of Traumatology and Orthopedics of NAMS of Ukraine” in 2013–2015.

Результати. Проведене нами дослідження показало високу ефективність епідурального адгезіолізу в лікуванні нейрокомпресійного больового синдрому при грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта за даними анкетування по ВАШ, Роланду – Моррісу та Oswestry Disability Index.

Results. Our study has shown high effectiveness of epidural adhesiolysis in treatment of low back pain caused by hernias of intervertebral discs of lumbosacral spine according to the survey of VAS, Roland Morris and Oswestry Disability Index.

Наявність дегенеративного поперекового сколіозу і артрозу кульшових суглобів негативно впливає на результати лікування і належить до несприятливих прогностичних факторів лікування больового синдрому методом епідурального адгезіолізу. Ключові слова: грижа міжхребцевого диска, епідуральний адгезіоліз, консервативне лікування.

The presence of degenerative lumbar scoliosis and osteoarthritis of the hip joints has a negative effect on treatment outcome and relates to adverse prognostic factors of treatment of pain by means of epidural adhesiolysis. Key words: disc herniation, epidural adhesiolysis, conservative treatment.

World PainMedicine Digest Порівняння ефективності черезшкірного епідурального адгезіолізу для різних типів крижових кісток у пацієнтів із хронічним болем, спричиненим поперековою грижею диска. Черезшкірний епідуральний адгезіоліз (ЧЕА) застосовують для лікування хронічного болю, що не піддається стандартному лікуванню. Цей метод дає кращий клінічний ефект порівняно з іншими варіантами терапії, такими як введення стероїдів в епідуральний простір, адже усуває спайки і фіброз, які можуть завадити поширенню лікарських препаратів від місця введення катетера до самого ушкодження. Врешті-решт, це дає можливість для підве-

дення адекватного об’єму стероїдного або іншого розчину до потрібної ділянки. У разі, якщо препарат вводиться для лікування патології нерва, терапевтичний ефект може бути максимальним. Як наслідок, більшість лікарів намагаються поставити катетер на місці ушкодження. Проте на практиці не завжди вдається це зробити. Як було з’ясовано, у хворих з купольним типом крижового відділу хребтового стовбура проведення даної процедури становить труднощі. Саме тому вважається, що ефективність черезшкірного епідурального адгезіолізу залежить від розміру крижового кута пацієнта.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-016-4393-8

ISSN 2414–3812

До відома авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі та дописувачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї і спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіброміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, в хірургії, в педіатрії, неврології, вертебрології, в клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, в акушерстві, гінекології та урології, в паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com. Контактний номер телефону +38 (067) 430-94-49

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №1

Post Scriptum Шановні колеги! Запрошуємо вас до співробітництва! PainMedicine – сучасний міжнародний практичний журнал, у кожному номері якого представлено дискусійні статті, оригінальні дослідження, клінічні розбори, цікаві фотографії, інтерактивне спілкування із зарубіжними колегами. Це єдиний в Україні журнал, який повністю присвячено питанням профілактики, лікування і паліативної допомоги при больових синдромах різного генезу. На сторінках видання планується обговорення цікавих клінічних випадків з питань медицини болю, як із провідними спеціалістами з нашої країни, так і з країн Європи та США. Основним завданням журналу є інформування лікарів різних спеціальностей про сучасні досягнення медицини болю. Журнал розрахований як на наукових працівників, так і на лікарів-практиків. Незважаючи на складну ситуацію, ми з вами разом працюємо, сподіваємося і віримо, що це видання знайде своїх читачів серед професіоналів. Чекаємо на ваші зауваження та пропозиції! Заповнивши анкету учасника журналу, Ви отримуєте такі переваги:

• як мотивований читач, Ви зможете отримувати матеріали журналу від редакції; • як перспективний автор, рецензент, Ви зможете долучатися до співпраці. Також будемо вдячні за відгуки (можна анонімно), які Ви завжди можете залишати

Переваги:

• Вашу думку буде враховано; • Ви сприятимете розвитку системи протибольової допомоги, зокрема в Україні.

Об’єднаймо зусилля! Приєднуйтесь! Наші офіційні шляхи комунікації

e-mail: painmedicinejournal@gmail.com. Тел.: +38 (067) 430-94-49

www. painmedicine.org.ua ISSN 2414–3812

acebook.com/PAINMedicineJournal

ПАТ «Фармак», вул. Кирилівська, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87 e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

НОВЕ ЖИТТЯ НЕРВОВИХ КЛІТИН

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна, тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua

потужна нейротропна дія1, 2 ефективне усунення болю3, 4, 5 запобігає розвитку ускладнень цукрового діабету6, 7