Medicina bolu (Pain Medicine) #2 vol. 2 2017 by journal PainMedicine / Medicina bolu

Кейвер® * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

Êîðîòêà ³íñòðóêö³ÿ äëÿ ìåäè÷íîãî çàñòîñóâàííÿ ïðåïàðàòó ÊÅÉÂÅÐ® (KEYWER) Склад. Діюча речовина: 1 мл розчину або 1 таблетка містить декскетопрофену трометамолу у перерахуванні на 100% суху речовину 36,9 мг, що еквівалентно декскетопрофену 25 мг. Лікарська форма. Код АТХ M01A E17. Розчин для ін’єкцій. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Фармакологічні властивості. Декскетопрофену трометамол — це сіль пропіонової кислоти, що чинить аналгетичну, протизапальну та жарознижувальну дію і належить до класу нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Показання. Розчин для ін’єкцій. Симптоматичне лікування гострого болю середньої та високої інтенсивності у випадках, коли пероральне застосування препарату недоцільне, наприклад, при післяопераційних болях, ниркових коліках і болю у попереку. Таблетки. Симптоматична терапія болю від легкого до помірного ступеня, наприклад, м’язово-скелетного болю, болісних менструацій (дисменореї), зубного болю. Протипоказання. Підвищена чутливість до декскетопрофену, будь-якого іншого НПЗЗ або до допоміжних речовин препарату; препарат протипоказано, якщо речовини аналогічної дії, наприклад, ацетилсаліцилова кислота або інші НПЗЗ, спричиняють напади бронхіальної астми, бронхоспазм, гострий риніт або призводять до розвитку поліпів у носі, кропив’янки або ангіоневротичного набряку; активна фаза виразкової хвороби/кровотеча у травному тракті або підозра на їх наявність, рецидивуючий перебіг виразкової хвороби/кровотечі у травному тракті в анамнезі (не менше 2 підтверджених фактів виразки або кровотечі), а також хронічна диспепсія; кровотеча або перфорації у травному тракті в анамнезі, пов’язані із застосуванням НПЗЗ; кровотеча у травному тракті, інші кровотечі в активній фазі або підвищена кровоточивість; хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт; бронхіальна астма в анамнезі; тяжка серцева недостатність; помірне або тяжке порушення функції нирок (кліренс креатиніну <50 мл/хв); тяжке порушення функції печінки (10–15 балів за шкалою Чайлда–П’ю); геморагічний діатез або інші порушення згортання крові; застосування з метою нейроаксіального введення. Побічні реакції. Розчин для ін’єкцій. Часто (від 1/100 до 1/10): нудота, блювання, біль у місці ін’єкції, реакції у місці ін’єкції, у т. ч. запалення, гематома, кровотеча. Іноді (від 1/1000 до 1/100): анемія, безсоння, головний біль, запаморочення, сонливість, нечіткість зору, артеріальна гіпотензія, почервоніння обличчя та шиї, біль у животі, диспепсія, діарея, запор, блювання з домішками крові, сухість у роті, дерматити, свербіж, висип, підвищене потовиділення, пропасниця, підвищена втомлюваність, болі, озноб. Таблетки. Часто (1–10%): нудота та/або блювання, біль у животі, діарея, диспепсія. Іноді (0,1–1%): безсоння, занепокоєність, головний біль, запаморочення, сонливість, вертиго, пальпітація, припливи, гастрит, запор, сухість у роті, метеоризм, висипання, втомлюваність, біль, астенія, ригідність м’язів, нездужання. Рідко (0,01–0,1%): набряк гортані, відсутність апетиту, парестезії, синкопе, артеріальна гіпертензія, брадипное, виразкова хвороба, кровотеча з виразки або її перфорація, гепатит, кропив’янка, акне, підвищена пітливість, біль у спині, гостра ниркова недостатність, поліурія, порушення менструального циклу, порушення функції передміхурової залози, периферичний набряк, відхилення показників функції печінки. Дуже рідко/окремі випадки (<0,01%): нейтропенія, тромбоцитопенія, анафілактичні реакції, у тому числі анафілактичний шок, розмитість зору, шум у вухах, тахікардія, артеріальна гіпотензія, бронхоспазм, диспное, панкреатит, гепатоцелюлярні ушкодження, синдром Стівенса–Джонсона, синдром Лайєлла, свербіж, ангіоневротичний набряк обличчя, фотосенсибілізація, нефрит або нефротичний синдром. Виробник. ПАТ «Фармак». Р. п. № UA/13977/01/01, Наказ МОЗ України № 771 від 24.10.2014, № UA/13977/02/01, Наказ МОЗ України № 905 від 01.12.2014.

²íôîðìàö³ÿ äëÿ ðîçïîâñþäæåííÿ ñåðåä ë³êàð³â ï³ä ÷àñ ïðîâåäåííÿ ñåì³íàð³â, êîíôåðåíö³é, ñèìïîç³óì³â òà ³íøèõ íàóêîâèõ çàõîä³â ç ìåäè÷íî¿ òåìàòèêè.

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 2. Випуск № 2 • 2017

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – к. мед. н., доцент курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польша), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Кучин Ю. Л. – д. Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проекту) – Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи. НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Міжнародне представництво

Українське представництво

Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Rudolf Likar (Клагенфурт, Австрія), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Dusica Simic (Белград, Сербія), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Kenneth van Tilburg (Берген-оп-Зом, Нідерланди), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ) Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Чекман І. С. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпро), Московко С. П. (Вінниця), Власенко О. В. (Вінниця), Коноплицький В. С. (Вінниця), Погорілий В. В. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Гриб В. А. (Тернопіль), Турський О. Ф. (Вінниця), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця), Назарчук О. А. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська, Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Семенюк В. П. Свідоцтво про державну реєстрацію АГ № 718678 від 17.10.2013 р. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Виконавчий директор Вікторія Семенюк Менеджер Аліна Стецюк Технічні редактори Валентина Савич, Олексій Логвінов Підписано до друку 30.06.2017 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2000 пр. Офіційний веб-сайт проекту www.painmedicine.org.ua Адреса офісу Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Келецька, 51, оф. 403, м. Вінниця, 21027, Україна; тел. +38 (0432) 52-34-34 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал +38 (067) 430-94-49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2017

www. painmedicine.org.ua

PainMedicine

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

МЕДИЦИНА БОЛЮ

Volume 2, Issue 2 • 2017

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Associate Professor of the Department of Surgery # 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of National Bogomolets Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisniy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia. (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Rudolf Likar (Klagenfurt, Austria), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Dusica Simic (Belgrade, Serbia), Evgen Chumachenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Kenneth van Tilburg (Bergen op Zoom, Netherlands), Cregg Roman (London, United Kingdom), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab. G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia)

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Checkman I. S. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipro), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Vlasenko O. V. (Vinnytsia), Konoplytskyy V. S. (Vinnytsia), Pogorilyi V. V. (Vinnytsia), Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Grib V. A. (Ternopil), Tourskyi O. F. (Vinnytsia), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhymalskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia), Nazarchuk O. A. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11/24/2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 FOP Semenyuk V. P. Certificate of registration AH 718678 of 10.17.2013 Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK # 5235 of 10/27/2016 Chief Executive Officer Victoria Semeniuk Advertising Manager Alina Stetsyuk Technical Editors Valentina Savich, Oleksiy Logvinov Signed for printing 30.06.2017 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2000 copies. Official project website www.painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 51a st. Keletskaya, of. 403; Vinnytsia, 21027, Ukraine phone +38 (0432) 52-34-34; +38 (067) 430-94-49; Contacts (for publication) +38 (067) 430-94-49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135, © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2017

DEAR COLLEAGUES! / ШАНОВНІ КОЛЕГИ! The second issue of the second volume of the scientific and practical journal “Pain Medicine” is offered to your attention

Вашій увазі пропонується другий номер другого тому науково-практичного журналу “Pain Medicine” – “Медицина болю”

The explosive growth of our knowledge of every aspect of pain in recent years has produced major advances in the classification and management of the varieties of pain. However, despite of advancing knowledge in the field of pain medicine for last decades, the burden of pain remains unacceptably high. Epidemiological studies point to the high prevalence of chronic pain across the world associated with staggering socioeconomic costs. Unfortunately, existing therapies fail to offer good pain relief to the majority of these patients. There have been some modest advances with the approval of some new therapies, but nevertheless pain medicine is still waiting to find out new initiatives and approaches that serve to a better understanding of pain mechanisms leading to effective therapies.

Стрімкий ріст наших знань про всі аспекти болю в останні роки привів до значних успіхів у класифікації та лікуванні різних видів болю. Однак, незважаючи на поглиблення обізнаності у галузі медицини болю за останні десятиліття, тягар болю залишається неприйнятно великим. Епідеміологічні дослідження вказують на високу поширеність хронічних болів у всьому світі, пов’язаних із вражаючими соціально-економічними витратами. На жаль, існуючі методи лікування не можуть дати достатнє знеболення для більшості пацієнтів. І хоча деякі з нових методів мали принаймні скромні успіхи, тим не менше медицина болю все ще шукає нові ініціативи й підходи, що послужать для кращого розуміння механізмів болю і дозволять розробити ефективне лікування.

Prof. Tsagareli M. G. Beritashvili Center for Experimental Biomedicine, Tbilisi, Georgia

Проф. Цагарелі М. Г. Центр експериментальної біомедицини імені Беріташвілі (Тбілісі, Грузія)

Tbilisi State Medical University, Tbilisi, Georgia

Тбіліський державний медичний університет (м. Тбілісі, Грузія)

Том 2, №2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ 7

Проблемна стаття Основы современной формализации теории боли с позиции системного подхода. Теория “феномена боли” (психологические основы). Новые подходы исследования этого феномена Побережный В. И., Марчук А. В., Швыдюк О. С., Петрик И. Ю.

7 30

Лекція Лікування післяпункційного головного болю

Фесенко В. С., Фесенко У. А.

Огляд Порівняння ефективності і безпеки ацетамінофену і метамізолу натрію для знеболення в післяопераційному періоді Залецька О. А., Залецький Б. В., Дмитрієв Д. В.

40 57

Клінічні міркування Застосування блокад під ультразвуковим контролем при менеджменті болю у спині

Вплив больових відчуттів при препаруванні зубів під незнімні конструкції на організм пацієнта Нідзельський М. Я., Цветкова Н. В., Писаренко О. А.

Менеджмент болю, пов’язаного з оперативними втручаннями на піднебінних мигдаликах

Дмитрієв Д. В., Марчук О. В., Колісник С. П., Побережний В. І., Откаленко Ю. К.

Власенко А. В.

Оригінальні статті Assessment of spread and distribution pattern of contrast dye injected under ultrasound guidance in the transverse abdominal plane. A cadaveric study

Внутрішньовенна інфузія лідокаїну для знеболення під час лапароскопічних холецистектомій

Chesov I. I.

Кучин Ю. Л., Бабич В. П., Бєлка К. Ю., Мартищенко К. Д.

До відома авторів

Постскриптум

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Vol. 2, # 2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

CONTENTS Problem article Fundamentals of modern formalization of the theory of pain from the position system approach. The theory of “phenomenon of pain” (psychological aspect). New approaches to the study of this phenomenon

7 7

Poberezhnyi V. I., Marchuk O. V., Shvidyuk O. S., Petrik I. Yu.

Lecture Treatment of postdural puncture headache Fesenko V. S., Fesenko U. A.

Review Comparison of the effectiveness and safety of acetaminophen and metamizole sodium for analgesia in the postoperative period Zaletska О. А., Zaletskyi B. V., Dmytriiev D. V.

Doctor’s Thinking

30 30 40 40 57

The use of Ultrasound-guided blockades in management of back pain

Influence of patient's feelings during preparation of teeth under construction on the patient’s organism

Pain management associated with surgery on the tonsils

Dmytriiev D. V., Marhuk О. V., Kolisnyk S. P., Poberezhnyi V. I., Otkalenko Yu. K. Nidzelsky M.Ya., Tsvetkova N.V., Pisarenko O. A. Vlasenko A. V.

Original articles

Assessment of spread and distribution pattern of contrast dye injected under ultrasound guidance in the transverse abdominal plane. A cadaveric study

Intravenous lidocaine infusion during laparoscopic cholecystectomy: efficacy and safety in pain management

Chesov I. I.

Kuchyn Yu. L., Babich V. P., Bielka K.Yu., Martischenko K. D.

Information for authors

Post Scriptum

ISSN 2414–3812

Том 2, №2 • 2017

Проблемна стаття / Problem article

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Основы современной формализации теории боли с позиции системного подхода. Теория “феномена боли” (психологические основы). Новые подходы исследования этого феномена 1 1 2

Побережный В. И., 2Марчук А. В., 1Швыдюк О. С., 1Петрик И. Ю.

ЧП “Медицинские инновационные технологии” Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Резюме. В процессе познания феномена “боль” cформировались различные представления о нём, которые были отображены в литературе в виде соответствующих концепций, теорий, “моделей”. В них феномен “боль” не рассматривается с точки зрения системной организации организма человека, что указывает на необходимость формализации объективного его представления на основе системного подхода. Системный подход представляет собой эксплицитное выражение процедур определения организма человека как системы и способов специфического системного его исследования. Общая теория систем является одной из форм методологического осознания системного подхода. Методологической конструкцией системного представления феномена “боль” является предложенная схема его патогенеза, в части которой отражены нейропсихологическая (M. P. Jensen, 2010) и биопсихосоциальная (А. Б. Данилов, 2010) его модели. Феномен “боль” является проявлением определённого комплекса патофизиологических, нейрофизиологических и психических процессов в жизнедеятельности организма человека. Его основу необходимо рассматривать в плоскости: 1) системной структурно-функциональной организации организма, обусловливающей соответствующие патофизио логические процессы; 2) системной структурно-функциональной организации центральной нервной системы (ЦНС), определяющей соответствующее психофизиологическое состояние человека и обусловливающей соответствующие нейрофизиологические процессы; 3) психоэмоционального состояния человека, обусловленного соответствующими психофизиологическими процессами. В статье рассмотрены психологические основы феномена “боль”. С точки зрения психологии: “боль” является психическим образом, сформированным в результате ощущения, когнитивных, эмоциональных и перцепционных процессов на фоне соответствующего психоэмоционального состояния человека, которое обусловлено определёнными психическими его свойствами; “феномен боли” – это психофизиологическое явление, выраженное психоэмоциональной реакцией или состоянием, отражающее соответствующее психофизиологическое состояние человека, которое обусловливается определённым состоянием системной структурно-функциональной организации его организма. С клинической точки зрения: “боль – это актуализированное в сознании психоневрологическими механизмами проявление (симптом) реакции или определённого состояния системной структурно-функциональной организации организма человека, которое детерминируется транзиторным, локальным или локально сформированным, патогенным изменением морфофункционального его гомеокинезиса”. В настоящее время важное значение в изучении психики имеют методы нейровизуализации. Авторы предлагают с этой целью использовать отражение психических процессов в пространственно-временной организации электромагнитного поля организма человека. Ключевые слова: дефиниция “боль”, феномен “боль”, теория боли, система, методология, системный подход, теория систем, организм человека, структурно-функциональная организация, психические явления, психические процессы, психология, электромагнитное поле, пространственно-временная организация, нейровизуализация, методы нейровизуализации.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Проблемна стаття / Problem article “Вся наука – не что иное, как очищение мышления” А. Эйнштейн (A. Einstein, 1936).

Вступление В процессе познания феномена “боль” cформировались различные представления о нём, которые были отображены в литературе в виде соответствующих концепций, теорий, “моделей” [1]. Наиболее известными из них являются: теории “специфичности” (М. Frey, 1894), “интенсивности” (A. Goldscheider, 1894) и концепция, объединяющая эти две теории [2]; теории “воротного контроля” [3, 4], “нейроматрикса” [5, 6], концепция “патологической боли” [7] и гипотеза “состояние длящегося обучения” [8]; модели нейропсихологическая [9] и биопсихосоциальная [10]. Следует отметить, что прямым следствием этого стало предложение различных классификаций видов боли [11–13]. Наличие разнообразных гипотез, концепций и теорий феномена “боль” обусловливается односторонними подходами его рассмотрения. В их основе лежат представления различных сторон его патогенеза, которые определяются соответствующими патофизиологическими и психофизиологическими процессами. В свою очередь, различные патофизиологические и психофизиологические процессы проявляются определёнными различными клиническими состояниями пациента, в изучении которых применяются соответствующие методики исследования. Односторонний характер рассмотрения феномена “боль” фиксируется и усугубляется традиционным подходом к его лечению, в котором доминирующее значение имеет фармакотерапия. Другими словами, существующие гипотезы, концепции и теории феномена “боль” имеют односторонний, констатирующий или эклектический характер вследствие того, что они по сути отражают различные аспекты этого феномена – либо совокупность процессов, проявляющих различные локальные изменения в структурно-функциональной его организации, либо совокупность изменений в определённых структурных образованиях организма человека, которые проявляются ощущением боли. Односторонние подходы неизбежно приводят к эклектизму и контрадикциям. Аспект (< лат. aspectus – вид, облик, взгляд, точка зрения) – одна из сторон рассматриваемого объекта, то, как он видится с определённой точки зрения [14]. Понятие “точка зрения” в философии соотносится с такими, как “аспект”, “взгляд”, “позиция”, “дистанцирование”, “перспектива”, “мировоззрение” (Weltanschauung) и т.п. Феномен (< гр. phainomenon – являющееся) – философское понятие, означающее явление, данное нам в опыте, чувственном познании. Эклектизм (фр. ẻсlectisme < гр. eklektikos – выбирающий) – механическое соединение разнородных, часто противоположных принципов, взглядов, теорий, художественных элементов и т.п. Контрадикция (< контра… + лат. dictio – высказывание) – противоречивое суждение, высказывание, нарушающее законы логики [15–18].

В предлагаемых теориях феномен “боль” не рассматривается с точки зрения системной структурно-

ISSN 2414–3812

функциональной организации организма человека, что указывает на необходимость формализации объективного его представления на основе системного подхода. Формализация – представление и изучение какой-либо содержательной области знаний (научной теории, рассуждения, процедуры поиска и т.п.) в виде формальной системы или исчисления [15–18].

В 2010 г. на 13-м Всемирном конгрессе Международной ассоциации по изучению боли (IASP) была принята декларация, в которой подчёркивается, что “лечение боли является фундаментальным правом человека”, для обеспечения которого “…правительства и органы здравоохранения должны организовать доступ людей к адекватной противоболевой помощи. Непринятие подобных мер противоречит этике и нарушает права людей, которые в результате подобного бездействия продолжают испытывать страдания” [19]. Многозначность проблемы феномена “боль” обусловливает необходимость системного, междисциплинарного подхода к её решению, что согласуется с рекомендациями группы экспертов IASP. Комплексный подход в его лечении, составление и проведение образовательных программ для докторов и пациентов, создание специализированных медицинских подразделений позволяют рассматривать данную область здравоохранения как “медицину боли”. Следует обратить внимание на различие понятийного значения терминов “комплекс” и “система”. “Комплексом” обозначают совокупность предметов или явлений, составляющих одно целое, а “системой” – множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, образующих определённую целостность. Комплекс (< лат. complexus – связь, сочетание) – 1) совокупность предметов или явлений, составляющих одно целое; – 2) в психологии – соединение отдельных психических процессов в некое целое. Система (< гр. systёma – целое, составленное из частей; соединение) – 1) множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, образующих определённую целостность, единство; 2) порядок, обусловленный правильным расположением частей в определённой связи, строгой последовательностью действий; – 3) форма, способ устройства, организации чего-либо [15–18].

При формализации дефиниции феномена “боль”, формировании схемы патогенеза этого явления, теоретическом воспроизведении представлений о нём в знании, формализации “теории боли” речь должна идти не только об организме человека, но и о человеке как личности с его эмоциями, ощущениями, переживаниями. Это обусловливается тем, что феномен “боль” имеет не только медицинское и социально-экономическое, но и нравственнофилософское и онтологическое значение [1, 13].

Основы формализации теории “феномена боли” с позиции системного подхода Системный подход, или системный метод, представляет собой эксплицитное выражение процедур определения организма человека как системы и способов специфического системного его исследования [1, 13]. Он обеспечивает выполнение задач, связанных с исследованием про-

Проблемна стаття / Problem article

блем системности, организованности и упорядоченности. При системном рассмотрении организма человека основной акцент делается на: а) анализе целостных, интегральных его свойствах как системы; б) выявлении различных связей и отношений между ним и окружающей его средой; в) определении закономерностей изменения системной структурно-функциональной его организации в условиях постоянно изменяющихся параметров окружающей его среды. При системном исследовании описание элементов анализируемого объекта проводится не само по себе, а лишь в связи и с учётом их “места” в целом.

Слово – одна из основных структурных единиц языка, которая служит для именования предметов, их качеств и характеристик, их взаимодействий, а также именования мнимых и отвлечённых понятий, создаваемых человеческим воображением. Понятие – отображённое в мышлении единство существенных свойств, связей и отношений предметов или явлений; логически оформленная мысль об общих существенных свойствах, связях и отношениях предметов или явлений объективной действительности. В философии – форма мышления, отражающая существенные свойства, связи и отношения предметов и явлений. В логике – мысль, в которой обобщаются и выделяются предметы некоторого класса по определённым общим и в совокупности специфическим для них признакам.

Эксплицитный (англ. еxplicit < лат. еxplicitus – распутанный, приведенный в порядок) – явно, открыто выраженный.

Образно-понятийный (формальный) аппарат системного подхода даёт возможность не только объединить уже известные в науке дефиниции, понятия и представления, но и создать условия для целостного концептуального развития миропонимания. Формальный аппарат общей теории систем даёт возможность сформулировать: а) дефиницию “организм человека” и сформировать представления о нём как о системе и свойствах, специфических особенностях, иерархическом строении, поведении системной структурно-функциональной его организации; б) дефиницию феномена “боль” и сформировать методологию его познания и практического решения связанных с ним проблем – что будет являться теоретической основой для создания соответствующей методики лечения. Организм человека представляет собой открытую, нелинейную, самоорганизующуюся, саморегулирующуюся, самообучающуюся систему, сохраняющую свою структурно-функциональную организацию в относительном постоянстве при непрерывном взаимодействии с изменяющейся окружающей средой [1]. Все процессы его жизнедеятельности имеют перманентный, аутохтонный, аутостохастический, векторный, целенаправленный, согласованный, последовательный, каскадный, цепной и разветвлённый характер. По мнению И. М. Сеченова, “организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен; поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него” [23].

В системном подходе выделяют три главные области: 1) общие философские проблемы системного исследования; 2) логика и методология системного исследования; 3) общая теория систем [20, 21]. Общая теория систем является одной из форм методологического осознания системного подхода. С её точки зрения: 1) определённый объект познания характеризуется соответствующей упорядоченностью, организацией и структурой; 2) содержательное описание свойств объекта познания состоит в определении: а) иерархического его строения; б) системной структурно-функциональной его организации; 3) при описании объекта познания выделяют признаки системности, характеризующие его: а) внутреннее строение; б) свойства; в) поведение. В рамках системного подхода определяется круг терминов и понятий, которые должны использоваться в системном исследовании. Обязательным при этом является уточнение их: а) дефиниции; б) функции; г) области и диапазона использования – а также содержания сферы, в которой они применяются. Строгая экспликация понятий на основе взаимной детерминации предопределяется необходимостью построения их системной организации. Система понятий, которая описывает внутреннее строение определённой системы, изначально формирует основу для системного её анализа – методологический каркас (< фр. carcasse – скелет) системного подхода её изучения. Экспликация – разъяснение, представление чего-нибудь в явном, наглядном виде. Термин (< лат. terminus – граница, предел) – слово или сочетание слов, обозначающее специальное понятие, употребляемое в науке, технике, искусстве. Терминология – совокупность, система терминов какой-либо науки, области техники, вида искусства и т.п., используемых в определённой области знания [15–18].

Термины существуют в рамках определённой терминологии, посредством которой входят в конкретную лексическую систему языка. Терминология каждой области знания строится на основе понятийных связей профессиональных знаний и таким образом ограничивает и вербально закрепляет систему понятий той или иной области знания. По выражению А. А. Реформатского, терминологии и “термины, как их составные части, являются инструментом, с помощью которого формируются научные теории, законы, принципы, положения” [22].

Аутохтонный (< гр. autochthon – местный, рождённый тут же, на этой земле) – имеющий собственный источник происхождения, независимый от внешних факторов. Аутостохастический (< гр. autos – сам + < гр. stochastikos – умеющий угадывать) – случайный, вероятностный [15–18].

Представления системной структурно-функциональной организации организма человека, системной организации процессов его жизнедеятельности является абсолютно необходимым звеном в процессе практического использования научного знания клиническими докторами. Для решения проблемы феномена “боль” необходимы объективные знания: а) системной структурно-функциональной организации организма человека; б) системной организации процессов его жизнедеятельности и процессов, лежащих в основе этого феномена; в) закономерностей их развития. Такие знания обеспечат доктора возможностями целенаправленного управления процессами жизнедеятельности пациента с целью его выздоровления. Для того чтобы управлять, нужно знать, видеть, понимать, осознавать.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

10 Управление процессами жизнедеятельности организма человека означает – их регуляция и согласование. Закономерность – необходимая, существенная, постоянно повторяющаяся взаимосвязь явлений реального мира, определяющая этапы и формы процесса становления, развития явлений природы, общества и духовной культуры. Понимание (лат. intellectus) – 1) универсальная операция мышления, связанная с усвоением нового содержания, включением его в систему устоявшихся идей и представлений; 2) способность осмыслять, постигать содержание, смысл, значение чего-нибудь [15–18]. Заметим – только понимание создаёт основу для осознания и дальнейшего развития целенаправленного познания.

Системный, междисциплинарный подход к решению феномена “боль”, его анализ системности и системный анализ изначально ориентирует процесс его познания на выявление и определение связей и отношений между объектами, процессами и явлениями, формирующими её основу. Междисциплинарный подход к решению проблемы феномена “боль” обусловливает необходимость руководства принципами научного познания [24]: 1) преемственности – позволяет исследовать действительность, последовательно увеличивая семантический потенциал уже сформированных научных понятий. Дефиниции и понятия, в данном случае, формируются на основании умозаключений и результатов практических опытов; 2) непротиворечия – предполагает создание новых научных дефиниций и понятий, наделённых специально заданным семантическим потенциалом. Кроме этого, он даёт возможности выдвигать новые гипотезы, но в тех же рамках существующих концепций; 3) комплементарности – даёт возможности взаимодействия нескольких научных дисциплин для решения одной комплексной задачи. Благодаря этому принципу возникли психофизиология, биофизика, биохимия и др.; 4) взаимодополняемости – позволяет всесторонне исследовать объективную реальность, объединяя и эффективно дополняя все существующие принципы исследования объективной реальности, при этом создавая условия взаимного обогащения и развития концепций каждой конкретной научной дисциплины. Последних два принципа особенно актуальны при формализации дефиниции феномена “боль”. Иерархичность системной структурно-функциональной организации организма человека; мультипараметричность, многозначность и иерархичность результатов деятельности функциональных его систем; мультифункциональность структурных образований всех иерархических уровней структурной его организации [1, 13, 25] – обусловливают необходимость руководства законами демензиональной онтологии [26, 27] при формализации объективного, системного представления феномена “боль” (геометрические их аналогии – рис. 1–7). Демензиональная онтология – наука о размеренности объективной реальности. Размеренность – это соответствие определённым правилам, порядку; упорядоченность. Онтология – это учение о бытии, выступающее в философии одним из базисных её компонентов; раздел философии, изучающий

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article фундаментальные принципы устройства бытия, его начала, сущностные формы, свойства и категориальные распределения. В системе философского знания понятие бытия – центральное понятие. Бытие – предмет изучения онтологии. Основные её понятия: бытие, структура, свойства, формы бытия (материальное, идеальное, экзистенциальное), пространство, время, движение. В теории познания бытие рассматривается как базисная для любой возможной картины мира и для всех прочих категорий.

Термин “онтология” был предложен Р. Гоклениусом (R. Goclenius, 1613) в его “Философском словаре” (“Lexicon philosophicum, quo tanquam clave philisophiae fores aperiunter. Francofurti”). В практическом употреб лении он был закреплён Хр. фон Вольфом (Christian von Wolff, 1679–1754). М. Хайдеггер (M. Heidegger) создал учение о Бытии как об основополагающей и неопределимой, но всем причастной стихии мироздания. Р. Гоклениус также предложил термин “психология” (1590), использованный в дальнейшем О. Касманом (Otto Casmann), который считается первым, кто в сегодняшнем научном смысле употребил это слово (1594). Мы живём сейчас в век специалистов, и то, что они нам сообщают, – это лишь отдельные аспекты действительности под определёнными углами зрения (рис. 1–6, 8). В таких условиях доктору обязательно следует сохранять системность своего познания. Системность познания является важнейшим требованием диалектического мышления (Ф. Шеллинг и Г. Гегель). Диалектика (< гр. dialektike) – 1) философское учение о законах становления и развития бытия и познания и основанный на этом учении метод мышления; 2) процесс развития чего-либо во всём многообразии его форм [15–18]. Диалектика (< др.-гр. διαλεκτική – искусство спорить, вести рассуждение) – метод аргументации в философии, а также форма и способ рефлексивного теоретического мышления, исследующего противоречия, обнаруживаемые в мыслимом содержании этого мышления [28].

Необходимо помнить, что есть множество путей достижения истины, но “знание целостно. Деление его на предметы есть уступка человеческой слабости” (Х. Д. Макиндер, 1887) (рис. 8). Системное строение теоретического знания определяют необходимые условия формирования таких способов мышления, применение которых даёт возможности адекватного, объективного, теоретического описания системной организации исследуемого процесса, объекта или явления. При обсуждении чего-либо – следует не забывать, что при этом “опасность заключается отнюдь не в специализации как таковой, да и не в недостатке универсализации, а скорее в той кажущейся тотальности, которую приписывают своим познаниям столь многие учёные. Опасность совсем не в том, что исследователи занимаются специализацией, а в том, что специалисты занимаются генерализацией (Любители упрощать и любители обоб щать)” – В. Франкл (1965). “Если все истины – часть единой структуры, то различные уровни объяснения должны подходить друг к другу, чтобы можно было сформировать общую картину (точно так же, как мы можем составить цельный трёхмерный образ объекта из его двухмерных перспектив). Осознание

Проблемна стаття / Problem article

Рис. 1. Один и тот же предмет, спроецированный из своего измерения в разные низшие измерения, по отношению к его измерению, отображается в этих измерениях так, что их проекции могут противоречить друг другу

Рис. 2. Один и тот же предмет при рассмотрении в одном и том же измерении, но с различных сторон – может формировать противоречивые представления о нём

Рис. 5. Данные, полученные в плоскости низших измерений (на различных уровнях организации или в различных плоскостях), сохраняют свою значимость в пределах соответствующего измерения (в пределах соответствующего уровня организации или в пределах соответствующей плоскости)

Рис. 6. Недопустимо закономерности, выявленные в одной плоскости (на одном уровне организации или в одном измерении), переносить на другую плоскость (на другой уровень организации или в другое измерение)

Направление (сторона) рассмотрения объекта

Рис. 3. Различные предметы, спроецированные из своих измерений в одно и то же низшее измерение, по отношению к их измерениям, отображаются в этом измерении так, что их проекции оказываются не противоречивыми, но многозначными Рис. 4. Кажущееся противоречие: одинаковые предметы, спроецированные из их измерений в одно и то же низшее измерение, по отношению к их измерениям, отображаются в этом измерении так, что их проекции оказываются подобными проекции одного предмета или проекциям взаимодействующих предметов

материальная среда определённого пространства; элементы среды (системы относительно самого низкого уровня организации); сформированные связи и отношения между элементами определённого пространства соответствующей среды в системе более высокого уровня организации

Рис. 7. Более объёмное (высшее) измерение включает в себя менее объёмное (низшее) измерение, или более высокая форма организации материи (форма структурирования соответствующей среды определённого пространства) включает в себя более низкую форму её организации. A, B, C, D, E – последовательность “включения” более низкой формы организации материи в более высокую её форму (“включения” меньшего измерения в измерение большее), отображающая этапы прогрессивной эволюции организации материи (пространственно-временного континуума, или объективной реальности) в результате последовательных и кооперативных процессов интегрирования её элементов

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Проблемна стаття / Problem article

Рис. 8. Знание целостно. Деление его на предметы есть уступка человеческой слабости (исходный рисунок заимствован из открытых источников; авторство не установлено)

Рис. 9. Феномен “боль” является проявлением определённого комплекса патофизиологических, нейрофизиологических и психических процессов в деятельности организма человека

наличия дополняющих друг друга различных уровней объяснения избавляет нас от бесполезного спора, с какой точки зрения нам следует рассматривать природу человека – с научной или субъективной. Это не суждение «или – или» – и научный, и субъективный подходы важны” [29]. Эти высказывание Д. Маерса (D. G. Myers) актуально при рассмотрении феномена “боль”. Феномен “боль” является проявлением определённого комплекса патофизиологических, нейрофизиологических и психических процессов в жизнедеятельности организма человека (рис. 9). Следовательно, его основу необходимо рассматривать в плоскости (рис. 10А): 1) системной структурно-функциональной организации организма, обусловливающей соответствующие патофизиологические процессы; 2) системной структурно-функциональной организации центральной нервной системы (ЦНС), обусловливающей соответствующие нейрофизио-

логические процессы и определяющей соответствующее психофизиологическое состояние человека; 3) психоэмоционального состояния человека, обусловленного соответствующими психофизиологическими процессами. Соответственно плоскостям рассмотрения феномена “боль” формирование его представления необходимо с точки зрения: 1) патофизиологии; 2) нейрофизиологии; 3) психофизиологии; 4) психологии. Наиболее распространённой концепцией феномена “боль” является многофакторная концептуальная его модель (J. D. Loser, 1982). В ней рассматривается основа этого феномена в плоскости (рис. 10Б): 1) импульсации от рецептивного поля – ноцицепции; 2) интеграции ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга – “боли”; 3) негативного ощущения, модулированного эмоциональными ситуациями, – “страдания”; 4) моторно-мотивационного ответа организма – “болевого” поведения.

Nociception Pain Suffering

Pain Behavior

Рис. 10. Плоскости рассмотрения феномена “боль”: А – В. И. Побережный, А. В. Марчук (2017); Б – J. D. Loser (1982)

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article Патологическая физиология – раздел медицины и биологии, изучающий закономерности возникновения, развития и исхода патологических процессов (особенности и характер динамического изменения физиологических функций при различных патологических состояниях организма). Нейрофизиология – раздел физиологии, изучающий функции нервной системы, наряду с нейроморфологическими дисциплинами. Она – теоретическая основа неврологии и тесно связана с нейробиологией, нейроанатомией, неврологией, клинической нейрофизиологией, электрофизиологией, психологией, этологией и другими науками, занимающимися изучением мозга. Целью нейрофизиологии является формирование представления о функциональной организации нервной системы, нейронных механизмах организации рефлекторного поведения и принципах системной организации функций мозга. Психофизиология – область междисциплинарных исследований на стыке психологии и нейрофизиологии. В 1829 французский философ Н. Массиаc (1764–1848) впервые употребил термин “психофизиология”. Психофизиология изучает психику в единстве с её нейрофизио логической основой – рассматривает соотношение структурнофункциональной организации ЦНС и психики, роль биологических факторов, в том числе свойств нервной системы, в реализации психической деятельности. Главная задача психофизиологии – причинное объяснение психических явлений путём раскрытия лежащих в их основе нейрофизиологических механизмов. Психология (< др.-греч. ψυχή “душа” + λόγος “учение”) – наука, изучающая закономерности возникновения, развития и функционирования психики и психической деятельности человека и групп людей. Психология тесно связана с психиатрией, назначение которой – распознавание и лечение психических расстройств, и психотерапией, занимающейся вопросами лечебного воздействия на психику человека и через неё – на его организм, с целью избавления его от проблем эмоционального, личностного, социального характера. Первая психологическая лаборатория была открыта в 1879 г. немецким психологом, физиологом и философом В. Вундтом (W. Wundt). Он же предложил выделить в психологии отрасли „Физиологическая психология“ и „Психология народов“. Психотерапия (< др.-греч. ψυχή – душа, дух + θεραπεία – лечение, оздоровление, лекарство). Впервые этот термин введён в конце XIX века английским доктором Д. Х. Тьюком (англ. D. H. Tuke,). В его книге “Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body” (1872) одна из глав названа “Psychotherapeutics”.

На сегодняшний день в мире не существует единого взгляда на определение понятия “психотерапия”. В европейских странах, благодаря усилиям Европейской психотерапевтической ассоциации, проводится большая работа по стандартизации законодательной базы Евросоюза согласно определению психотерапии в рамках Страсбургской декларации. К методам клинической психотерапии относят: гипноз; прогрессивную мышечную релаксацию Джекобсона, аутогенную тренировку Шульца, рациональную психотерапию Дюбуа [30]; терапию подростковых акцентуаций А. Е. Личко [31]; методы поведенческой психотерапии и др.

Психологические основы теории “феномена боли” Научный статус психологии на протяжении длительного времени является предметом обширных дискуссий. Как отметил в 2005 г. А. В. Юревич, она занимает промежуточное положение между наукой и паранаукой [32]. С. Л. Рубинштейн в 1940 г. охарактеризовал психологию с исторической точки зрения: “Психология и очень ста-

13 рая, и совсем ещё молодая наука, – она имеет за собой 1000-летнее прошлое, и, тем не менее, она вся ещё в будущем. Её существование как самостоятельной научной дисциплины исчисляется лишь десятилетиями, но её основная проблематика занимает её философскую мысль с тех пор, пока существует философия. Годам экспериментального исследования предшествовали столетия философских размышлений, с одной стороны, и тысячелетия практического познания людей – с другой” [33]. Большинство специалистов сходится во мнении, что в настоящее время психология является эклектичной, представляя собой скопление различных фактов, теорий, предположений, методологий и целей. Среди них нет консенсуса ни относительно того, насколько научна современная психология, ни относительно того, может ли она быть научной в принципе. Американский психолог Б. Р. Хегенхан в 2009 году указал, что “учёные дают целый ряд ответов на вопрос, является ли психология наукой, и содержание этих ответов зависит от того, кто их даёт и какой аспект психологии при этом подразумевает”. Современная “научная психология исходит из принципа психофизиологического единства – сохраняя своё качественное своеобразие, психика имеет материальную, нейрофизиологическую основу” [34]. Психика человека является свойством и одной из основных функций его мозга, которые заключаются в отражении действительности. Она у него приобретает особую форму – форму сознания, порождаемую общественным способом его существования. Сознание не исчерпывает всей сущности психики человека. Наряду с ним у него имеются и сформированные в процессе эволюции живых организмов другие структурные элементы психики, “отражающие сферу его врожденно-бессознательной деятельности и обширную сферу прижизненно приобретённых автоматизмов (сферу подсознания)” [34]. Психика (< др.-греч. ψῡχικός – душевный, духовный, жизненный) – многозначное понятие в философии, психологии и медицине. В психологии существует множество определений этого понятия. Наиболее распространённым из них является определение А. Н. Леонтьева [35, 36]: “Психика – это системное свойство высокоорганизованной материи, заключающееся в активном отражении субъектом объективного мира, в построении им неотчуждаемой от него картины мира и саморегуляции на этой основе своего поведения и деятельности”. (А. Н. Леонтьев, 1971).

По мнению А. Г. Маклакова, с одной стороны, психика человека – это субъективное, сигнальное, социально обу словленное отражение действительности в системе идеальных образов, которые осуществляют функцию ориентации и регуляции его деятельности и поведения, и на основе которых осуществляется активное его взаимодействие со средой [37]. С другой стороны – это система субъективных образов реальности, его внутренний мир, имеющий свои законы становления и функционирования. Воспринимая одну и ту же ситуацию, люди разного уровня образования и воспитания обращают внимание на различные её стороны, по-разному к ней относятся. То, что мы воспринимаем, определяется не только находящимся перед нами объектом, но и нашей психической активностью и организацией структуры нашей психики.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

14 Психические образы – это целостные, интегративные отражения относительно самостоятельных, дискретных частей действительности, информационные её модели, используемые человеком для регуляции своей жизнедеятельности. Характер их возникновения зависит от прошлого опыта, знаний, потребностей, интересов, психического состояния и т.д. Они могут быть первичными (образы ощущений, восприятий) и вторичными (образы памяти, мышления и воображения). Психические образы возникают в результате не одномоментных фотографических отражений, а их активного построения. В процессе построения образа существенную роль играют двигательные, биомеханические процессы. Движения создают каркас образа, а образ затем обеспечивает систему движений. В регуляции поведения человека, его психических состояний существенную роль играют и непосредственные чувственные образы. Психические образы дают возможность схематизации, концептуализации действительности. Они пластичны и многомерны – функционируют в контексте определённой деятельности. В психическом образе актуализируется то его предметное содержание, которое соответствует смыслу стоящей перед субъектом задачи. Он – не зеркальное, не фотографическое, а концептуализированное, идеально преобразованное отражение действительности. У человека психика проявляется в виде явлений. Их закономерности возникновения, развития и формирования исследуются и изучаются в психологии [37]. Все формы психических явлений взаимосвязаны между собой и переходят или включаются одна в другую. Они представляются в неразрывном единстве. Даже в таком относительно простом психическом процессе, как ощущение, могут иметь место осознание и оценка предмета, воздействующего на соответствующий орган, переживание, вызванное раздражением, и регуляция практических действий. С ещё большей очевидностью представляется единство человеческой психики в более сложных формах её проявления. Выделение психических явлений является исключительно условным разделением психики на составляющие её элементы. Сознание – состояние психической жизни человека, выражающееся в субъективном переживании событий внешнего мира и жизни самого индивида, а также в отчёте об этих событиях. Если психику рассматривают с материалистических позиций – оно является высшим уровнем отражения им действительности, в результате чего достигается познание и преобразование окружающего мира. Если психику трактуют с идеалистической позиции – оно является собственно человеческой формой “психического начала бытия”. “Душа и тело живут и действуют по разным законам и имеют разную природу” – писал Р. Декарт (René Descartes). В истории психологии проблема сознания является труднейшей и наименее разработанной. Индивид, индивидуум (< лат. individuum – неделимый; < лат. inне-, без- + dividuus делимый) – отдельный организм, который существует самостоятельно, в частности – человек, личность, единичный представитель человеческого рода [38]. Психические явления – свойство высокоорганизованной живой материи, обусловливающее её самоуправление, развитие и са-

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article мопознание (рефлексия) [37, 39]. Различают следующие их формы: I) психические процессы; II) психическое состояние; III) психические свойства личности. Рефлексия (< позднелат. reflexio – обращение назад) – это обращение внимания субъекта на самого себя и на своё сознание, в частности, на продукты собственной активности, а также какоелибо их переосмысление. В традиционном смысле – это обращение на содержание и функции собственного сознания, в состав которых входят личностные структуры (ценности, интересы, мотивы), мышление, механизмы восприятия, принятие решений, эмоциональное реагирование, поведенческие шаблоны и т.д. Одним из первых в психологии рассмотрением рефлексии занимался А. Буземан (1925–1926 гг.), который трактовал её как “всякое перенесение переживания с внешнего мира на самого себя” [38].

I. Психические процессы – это динамическое отражение действительности в различных формах психических явлений и в сознании. Они составляют основу психической деятельности. Психические процессы – взаимосвязаны и неразделимы в едином целостном процессе, который и есть психика. Выделение их в целостной структуре психики, так же как и психических явлений, условно. Различают следующие формы психических процессов: а) познавательные (ощущение, восприятие, мышление, внимание, память, сознание, представление, воображение, речь); в) эмоциональные (эмоции, чувства, аффекты, настроение); с) волевые (борьба мотивов, постановка цели, принятие решения). Совокупность познавательных, волевых и эмоциональных процессов составляют психическую деятельность человека [37]. Психические процессы представляют собой отдельные целостные акты отражательнорегуляционной деятельности. Каждый их них имеет свой объект отражения, свою регуляционную специфику и свои закономерности. Психические процессы – активное взаимодействие субъекта с объектом отражения, система специфических действий, направленных на его познание и взаимодействие с ним. С помощью когнитивных процессов совершается процесс познания окружающего мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Благодаря им происходит восприятие любой информации, её обработка, анализ, запоминание и хранение в определённых структурных образованиях ЦНС. Среди психических процессов непосредственное отношение к актуализации в сознании феномена “боль” имеют ощущение, восприятие, эмоциональные и когнитивные процессы. А. Ощущение – простейший психический процесс отражения в сознании отдельных свойств, качеств, сторон действительности, её предметов и явлений, связей между ними, а также внутренних состояний организма, непосредственно воздействующих на отдельные органы чувств человека [40–42]. В ощущениях проявляются познавательные, эмоциональные и регуляторные функции психики. Ощущения имеют рефлекторную природу. Они возникают в сознании всегда в виде образа и только после воздействия факторов внешней или внутренней среды на рецепторы, в результате которого инициируется процесс возбуждения.

Проблемна стаття / Problem article Образ – субъективное видение реального мира, воспринимаемого при помощи органов чувств [40]. Возбуждение – реакция нервных клеток на раздражение, проявляющаяся в изменении физико-химических свойств их мембраны и цитоплазмы, которое обусловливает реализацию их специфической функции – проведение нервного импульса [43–46]. Только в головном мозге этот физиологический процесс трансформируется в психический, и индивидуум ощущает то или иное свойство предмета или явления. Физиологической основой ощущений является деятельность анализаторов – специальных нервных аппаратов, осуществляющих функции анализа и синтеза раздражителей, исходящих из внешней и внутренней среды организма [43–46]. Любой анализатор состоит из трёх частей: 1) периферический отдел, называемый рецептором (рецептор – это воспринимающая часть анализатора, его основная функция – трансформация внешнего воздействия в нервный импульс – нервный процесс); 2) проводниковый отдел – нейроны и афферентные (чувствительные) нервы, проводящие возбуждение в нервные центры (центральный отдел анализатора); 3) центральный отдел – корковый отдел анализатора (специализированный участок коры головного мозга), где и происходит преобразование нервных импульсов в психическое явление – ощущение.

Английским физиологом Ч. С. Шеррингтоном (Ch. S. Sher rington) была предложена классификация ощущений по признаку локализации рецепторов и различия их функций [47]. Он выделил три основных класса ощущений: 1. Экстероцептивные, источником которых являются рецепторы, локализованные на поверхности тела (делятся на дистантные: зрительные, слуховые, обонятельные – и контактные: осязательные, вкусовые). Они формируют образы внешнего мира. 2. Интероцептивные. Рецепторы локализуются во внутренних органах и сигнализируют о состоянии внутренних процессов организма (ощущения голода, жажды, боль и т.п.). 3. Проприоцептивные. Рецепторы локализуются в мышцах, связках и сухожилиях. Они играют важнейшую роль в регуляции движений, а также дают информацию о положении в пространстве тела и его частей. Ч. С. Шеррингтон предложил термин “ноцицепция”, чтобы более чётко дифференцировать физиологический характер нервной активности при повреждении ткани и психологическую реакцию на “физиологическую” боль. Ноцицепция (< лат. nocere – вредить + capere – брать, взять, принимать).

Ощущения характеризуются по: а) модальности – основной характеристике определённого ощущения. Она отличает его от других видов ощущений и варьирует в его пределах; б) интенсивности – количественной его характеристике. Она определяется силой действующего раздражителя и функциональным состоянием рецептора; в) продолжительности – временной его характеристике. Она также определяется функциональным состоянием рецептора, но главным образом – временем действия раздражителя и его интенсивностью; г) локализации (информация о локализации раздражителя в пространстве) [40]. По времени их возникновения – бывают актуальными и неактуальными. Модальность (< лат. modus – способ) – принадлежность отражаемого раздражителя к определённой сенсорной системе; качественность определённости ощущений.

15 Модальность (< лат. modus – размер, способ, образ) в разных предметных областях – категория, характеризующая способ действия или отношение к действию (англ. modality).

Синонимами термина “ощущения” являются “сенсорные процессы” и “чувствительность”. Чувствительность (сенситивность) в физиологии – а) воспринимаемая психикой часть рецепции (всей афферентной импульсации, поступающей в различные отделы ЦНС); – б) способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или из собственных тканей и органов. В современной психологической практике под “чувствами” чаще понимают эмоциональное отношение человека. Ощущение как процесс – это психическое отражение отдельных свойств и состояний внешней среды, непосредственно воздействующих на наши органы чувств. В. Перцепция, или восприятие (< лат. percipio – ощущаю, воспринимаю) – психический процесс отражения целостной картины предметов или явлений действительности при их непосредственном воздействии на органы чувств. Другими словами, она является психическим процессом прямого активного отображения в сознании человека разных объектов, явлений, событий при их воздействии на анализаторы, в результате чего формируется цельный их образ. Перцепция – это важный этап реализации психической функции познания, который проявляется в качестве сложного процесса преобразования и получения чувственной информации. Она обладает следующими свойствами: а) выявление отдельных признаков; б) корректная абсорбция информации; в) формирование точного сенсорного образа. Вследствие своей характеристики, перцепция связана с логическим мышлением, вниманием и памятью. Она зависит от мотивации человека и обладает аффективно-эмоциональной окраской определённого вида. Основные свойства перцепции: структурность, апперцептивность, предметность, контекстность, осмысленность. Различают два вида факторов перцепции: внутренние и внешние. К внешним факторам относятся: интенсивность, размер, новизна, контрастность, повторяемость, движение, узнаваемость. К внутренним факторам – 1) мотивация, которая заключается в том, что человек видит то, что считает важным, или то, в чём сильно нуждается; 2) установки личностного восприятия, когда индивид ожидает увидеть то, что видел ранее в подобной ситуации; 3) опыт, который даёт возможность человеку воспринимать то, чему научил его прошлый опыт; 4) характерологические особенности личности.

Различают слуховые, зрительные, осязательные, обонятельные, вкусовые и кинестезические (двигательные) перцепции. Существенным фактором, влияющим на содержание перцепции, является установка субъекта, складывающаяся под влиянием непосредственно предшествующих перцепций и представляющая собой своеобразную готовность воспринимать вновь предъявленный объект определённым образом. Влияние установки имеет диффузный характер – распространяется на работу различных анализаторов. Перцепция и ощущение теснейшим образом связаны между собой. И одно, и другое являются так называемым чувственным отображением объективной реальности, существующей независимо от сознания и вследствие воз-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

16 действия её на органы чувств. Они составляют сенсорноперцептивный уровень психического отражения. В процессе перцепции участвуют и эмоции, которые могут изменять её содержание. При эмоциональном отношении человека к предмету он легко становится объектом его перцепции. С. Апперцепция (< лат. ad – к + perceptio – восприятие) – внимательное, осмысленное, осознанное, вдумчивое восприятие. Другое определение апперцепции – это психические процессы, обеспечивающие зависимость восприятия предметов и явлений от прошлого опыта данного субъекта, от содержания и направленности (целей и мотивов) его текущей деятельности, от личностных особенностей (чувств, аттитюдов и т.д.). Различают устойчивую апперцепцию – зависимость восприятия от устойчивых особенностей личности (мировоззрения, убеждений, образованности и т.п.) и временную апперцепцию, в которой сказываются ситуативно возникающие психические состояния (эмоции, экспектации, установки и т.п.). Аттитюд (< фр. attitude – поза) – готовность к выполнению какоголибо действия или – специфический образ действий, который человек реализует либо хочет реализовать в конкретной ситуации. Синоним: установка. Большинство социальных психологов определяют аттитюд в терминах аффекта или определения значения, хотя некоторые рассматривают их как включающие в себя три класса реакций: 1) когнитивные – на основе убеждения (отражающих индивидуальное восприятие объекта аттитюда и знание о нём); 2) аффективные (определения значения объекта и испытываемых к нему чувств); 3) канативные (поведенческих намерений, тенденций и действий в отношении объекта). Экспектация (англ. expectation – ожидание) – набор индивидуальных ожиданий человека, обусловленный свойственным ему типом социального поведения, его социальным статусом, а также характеристиками современного ему общества. Термин “аттитюд” ввёл в науку Г. Лейбниц (G. W. Leibniz), так же как и термин “модель” [48]. Он впервые разделил перцепцию и апперцепцию, понимая под первой ступень примитивной, смутной, бессознательной презентации какого-либо содержания (“многого в едином”), а под второй – ступень ясного и отчётливого, осознанного (в современных терминах, категорированного, осмысленного) восприятия [49]. Г. Лейбниц также ввёл идею целостности органических систем, принцип несводимости органического к механическому и высказал мысль об эволюции Земли. Категория (< др.-гр. κατηγορία – высказывание, обвинение, признак) – в философии: предельно общее понятие, выражающее наиболее существенные отношения действительности [50]. Изучение категорий заключается в определении наиболее фундаментальных и широких классов сущностей. Модель (< фр. modèle < лат. modulus – мера, аналог, образец) – это система, исследование которой служит средством для получения информации о другой системе [51]; представление некоторого реального процесса, устройства или концепции.

Таким образом, апперцепция – зависимость восприятия от содержания психической жизни человека, от особенностей его личности, от прошлого опыта субъекта. Перцепция – активный процесс, в котором принимаемая информация используется для выдвижения и проверки гипотез. При каждом восприятии какого-либо предмета активизируются те его образы, которые были сформированы предыдущими восприятиями с другими апперцепциями. Поэтому один и тот же предмет может восприниматься и воспроизводиться по-разному одним и тем же человеком и различными людьми.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article Обусловленность восприятия предметов и явлений внешнего мира и осознание этого восприятия является одним из фундаментальных свойств психики человека. Она определяет особенности общего содержания психической его жизни как целого, запас знаний и конкретное его состояние как личности. Вследствие этого апперцепция есть сознательное восприятие известного чувственного впечатления и является переходом от впечатления к познаванию. D. Эмоциональные процессы 1. Эмоция – психический процесс средней продолжительности, отражающий субъективное оценочное отношение к существующим или возможным ситуациям и объективному миру. Различают три её компонента: а) переживание или осознавание в психике ощущения; б) физиологические процессы, происходящие в нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других системах организма; в) наблюдаемые поведенческие выразительные комплексы, в том числе на лице. 2. Аффект – эмоциональный процесс взрывного характера, характеризующийся кратковременностью и высокой интенсивностью, сопровождающийся резко выраженными двигательными проявлениями и изменениями в работе внутренних органов. 3. Чувство – эмоциональный процесс человека, отражающий субъективное оценочное отношение к реальным или абстрактным объектам. 4. Настроение – достаточно продолжительный эмоциональный процесс невысокой интенсивности, который образует эмоциональный фон для протекающих психических процессов. Е. Когнитивные процессы – а) психические процессы, выполняющие функцию рационального познания; б) совокупность процессов, обеспечивающих преобразование сенсорной информации от момента попадания стимула на рецепторные поверхности до получения ответа в виде знания. Когнитивный (фр. cognitif < лат. cognoscere – понимать, сознавать) – 1) связанный с сознанием, с мышлением [15–18]; 2) относящийся к познанию, к функциям мозга, которые обеспечивают формирование понятий, оперирование ими и получение выводных знаний (Н. Г. Комлев, 2006).

II. Психические состояния Психическое состояние человека – это относительно устойчивая, определённая структурная организация всех компонентов психики, которая выполняет функцию активного взаимодействия человека с внешней средой в данный момент в конкретной ситуации и проявляется в повышенной или пониженной активности личности. Оно оказывает влияние на то, как протекают психические процессы, и, регулярно повторяясь и становясь более устойчивым, способно становиться частью структуры личности, играя роль её специфических свойств. Психические состояния подразделяют на: 1) мотивационные – основанные на потребностях, установке, желании, интересе, влечении, страсти; 2) состояния организованности сознания (проявляются в различных уровнях внимательности, работоспособности); 3) эмоциональные (эмоциональный тон ощущений, эмоциональный отклик

Проблемна стаття / Problem article на действительность, настроение, конфликтные эмоциональные состояния – стресс, аффект, фрустрация); 4) волевые (состояния инициативности, целеустремленности, решительности, настойчивости и др.; их классификация связана со структурой сложного волевого действия) [43]. Различают также пограничные психические состояния личности – психопатии, акцентуации характера, неврозы и состояния задержанности психического развития. Психические состояния также имеют рефлекторную природу: они возникают под влиянием обстановки, физиологических факторов, хода работы, времени и словесных воздействий (похвала, порицание и т.п.). Фрустрация (< лат. frustratio – обман, неудача, тщетное ожидание, расстройство замыслов) – негативное психическое состояние, возникающее в ситуации реальной или предполагаемой невозможности удовлетворения тех или иных потребностей, или, проще говоря, в ситуации несоответствия желаний имеющимся возможностям [38]. Это состояние проявляется в переживаниях разочарования, тревоги, раздражительности, наконец, отчаянии. Эффективность деятельности при этом существенно снижается.

III. Психические свойства личности Психическое свойство личности – это устойчивое и постоянно проявляющиеся психическое явление, которое обеспечивает типичный для неё определённый уровень поведения человека и влияет на его деятельность. Оно характеризует личность с психологической и социальной стороны. Поведение личности – это реализация её психических регуляционных качеств в социально значимой сфере жизнедеятельности. Поведенческие акты человека взаимо связаны, системны. Различают следующие психические свойства личности: темперамент, характер, направленность и способности. Каждое психическое свойство формируется постепенно в процессе отражения и закрепляется в практике. Характер и темперамент обусловливают качества личности, среди которых выделяют: а) интеллектуальные; б) эмоциональные; в) волевые; г) моральные; д) трудовые. Психические свойства многообразны и классифицируются в соответствии с определёнными психическими процессами, на основе которых они формируются. Они являются типичными для каждого определённого человека – особенностей его психики и реализации его психических процессов. Качества личности устойчивы и постоянны. Психология личности (индивида) предопределяет возникновение, формирование, развитие и проявление феномена “боль”. Он является многозначным и неспецифичным с точки зрения: а) рецепторов анализатора (сенсорной системы) организма человека; б) свойств объекта или процесса, который воздействует на них; в) индивидуально-вербального определения индивидуумом ощущения боли. “Боль” воспринимается личностью не как свойство объекта или процесса, воздействующего на рецепторы сенсорных систем его организма, а как событие (обобщённую характеристику особенностей результата их воздействия). Это событие он воспринимает, познаёт и формирует своё отношение к нему. Личная оценка пациентом в таких случаях чувственного отображения объективной реальности имеет особое значение [52–54].

17 Исходя из этого, по нашему мнению, более адекватным (в том числе и учитывая соответствующую этимологию и семантику слов) будет определение понятия “боль” не как ощущение или перцепция, а как психический, эмоционально-перцепционный, осознанный образ. Люди значительно отличаются друг от друга по тому, как они ощущают физические симптомы, по склонности обращаться к докторам по поводу одних и тех же симптомов и по реакции на одно и то же лечение [52]. Более того, существует значительная вариабельность в поведенческих и психологических проявлениях феномена “боли” как при сравнении аналогичных симптомов у разных людей, так и при анализе симптомов у одного и того же человека с течением времени [53]. Часто характер реакции пациентов на лечение имеет очень отдалённое отношение к их объективному физическому состоянию [54]. К. L. White и соавт., например, отметили, что к доктору обращается менее 1/3 людей с клинически значимыми симптомами [55]. Таким образом, в сознании человека при боли отражается не свойство и образ объекта или процесса, а образ события (представление о нём), который имеет определительно-оценочный характер. Это обусловливается участием в процессе её восприятия эмоциональных и когнитивных процессов. В негативном отношении человека к боли проявляется её специфичность, за исключением мазохизма. Мазохизм – склонность получать удовольствие, испытывая унижения, насилие или мучения. Может быть чертой характера или девиацией в поведении. Термин был введён психиатром и неврологом Р. фон КрафтЭбингом (R.F.J.F. Krafft von Festenberg auf Frohnberg), называемый фон Эбинг (нем. von Ebing) в монографии 1886 г. “Psychopathia sexualis”, и назван по имени писателя Л. Захер-Мазоха, (на нем. языке L. R. von SacherMasoch), в романах которого описаны подобные склонности.

На основе вышеизложенного мы приходим к заключению, что с точки зрения психологии – “боль” является психическим образом, сформированным в результате ощущения, когнитивных, эмоциональных и перцепционных процессов на фоне соответствующего психоэмоционального состояния человека, которое обусловлено определёнными психическими его свойствами. Такое заключение согласуется с другими её дефинициями, например: “боль – это субъективное восприятие, возникающее в результате трансмиссии, трансдукции и модуляции сенсорной стимуляции, преломленное через “фильтр” генетических особенностей индивидуума и предшествующего опыта” [56]. По мнению R. Melzack и K. L. Casey (1968), факторами процесса актуализации боли в сознании человека являются: когнитивный (cognitive), чувствительный, сенсорный (sensory) и эмоциональный (affective) – см. рис. 11А [57]. Это мнение было отражено в теории воротного контроля боли – первой попытке разработать интегративную модель хронической боли, в которой объединялись физиологические и психологические её факторы и которая не имела бы недостатков односторонних моделей [57]. Согласно этой теории, психологические факторы способны влиять на “вход” сигнала с периферии. В связи с этим в проводившихся исследованиях и при лечении боли уделяли большое внимание модулированию сигналов на “входе” в спинном мозге под влиянием различных

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

18 психологических показателей (например, предшествующий опыт, внимание и другая когнитивная деятельность). Огромное количество фундаментальных исследований, посвященных периферическим и спинальным механизмам боли, к сожалению, не привели к объяснению процесса её переживания. Наибольшим вкладом теории воротного контроля стало признание роли (ЦНС) как основного компонента в генерировании и восприятии боли. Психологические аспекты в ней остались неуточнёнными. Психическими процессами, которые непосредственно актуализируют боль в сознании человека, являются: ощущение, когнитивные, эмоциональные и перцепционные процессы (см. рис. 11Б). Следует заметить, что эмоция – психофизиологический процесс, мотивирующий и регулирующий деятельность (восприятие, мышление, поведение), отражающий субъективное значение объектов и ситуаций; и представленный в сознании в форме переживания. В нём различают два компонента: физиологическое возбуждение и когнитивная интерпретация (переживание) этого возбуждения [58]. Переживание является субъективно-психическим компонентом эмоционального процесса. По выражению К. Э. Изард (С. E. Izard) [58], эмоции являются тем звеном, которое и в норме, и в патологии связывают физиологические, когнитивные и поведенческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений. Эмоции и ощущения неразрывно связаны с физиологическим состоянием организма человека. Вследствие этого между физиологическими, нейрофизиологическими и психическими процессами, которые лежат в основе феномена “боль”, существуют связи (см. рис. 12). Процессами, непосредственно формирующими феномен “боль”, являются: возбуждение, ощущение, эмоциональные, перцепционные и когнитивные. Отсюда следует, что “феномен боли” – это психофизиологическое явление, выраженное психоэмоциональной реакцией или состоянием, отражающее соответствующее психофизиологическое состояние человека, которое обусловливается определённым состоянием системной структурнофункциональной организации его организма. Проблема соотношения “психического” и “соматического” с давних времён является одним из ключевых вопросов медицинской науки. Ещё Платон (ученик Сократа) говорил: “Большая ошибка совершается там, где телесные и душевные болезни лечат разные лекари. Ведь тело неотделимо от души”. По мнению В. Франкла (V. Е. Frankl), “ведь даже плоть человека всегда несёт отпечаток его духа” [28]. Психосоматические отношения – одна из наиболее сложных проблем современной медицины. Термин “психосоматика” был предложен в 1818 г. немецким психиатром И. Хайнротом (J. Heinroth). Он объяснял соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. В 1822 году К. Якоби (C. W. M. Jacobi) предложил понятие “соматопсихический”. Этапным моментом в становлении психовисцерального (психосоматического) направления в медицине стало введение R. Sommer (1894) понятия “психогения”. В употребление термин “психосоматика” вошёл примерно с 1934–1936 гг. после работ Х. Дэнбар (H. F. Dunbar), Джелиффа, Ф. Александера

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article (F. Alexander), Вольфа и др. История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции S. Freud. Ф. Александера принято считать одним из основоположников психосоматической медицины [60]. Психосоматика (< др.-гр. ψυχή – душа + σῶμα – тело) – направление в медицине и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических (телесных) заболеваний.

В психосоматической медицине существует много концепций [61]. При клинико-эмпирическом подходе (W. Osler, Р. Конечный, М. Боухал) психосоматические отношения организма рассматриваются – как со стороны сомато психического процесса: определённое физиологическое состояние или его изменение вызывают психическую реакцию, – так и со стороны психосоматического процесса: определённое психическое состояние или его изменение вызывают регистрируемую физиологическую реакцию. Вышеизложенное показывает, что в дискуссии о феномене “боль” необходимо строго различать слово “боль”, психологическую дефиницию “боль” и понятие “феномен боли”. “Боль” имеет сигнальное биологическое значение для организма человека, т.е. она выполняет для него сигнальную функцию – предупреждает о наличии в нём “нарушения”. Вследствие этого её необходимо относить не к сфере нормальной, а к сфере патологической физиологии. “Боль” является отражением результата патогенного воздействия на организм или факта наличия в нём патогенного фактора. Она не может быть признаком здоровья – она является признаком предпатологического состояния организма или его патологии. С точки зрения организма человека как системы, “боль”, как одно из его ощущений, является симптомом нарушения в системной структурно-функциональной организации его организма, которое отражается в его сознании. Она сигнализирует о наличии в нём: а) факторов, локально изменяющих морфофункциональный его гомеокинезис; б) локально сформированного изменения структурно-функциональной его организации – которые проявляются в соответствующих изменениях системной организации процессов его жизнедеятельности (процессов метаболизма). С клинической точки зрения: “Боль – это актуализированное в сознании психоневрологическими механизмами проявление (симптом) реакции или определённого состояния системной структурно-функциональной организации организма человека, которое детерминируется транзиторным, локальным или локально сформированным патогенным изменением морфофункционального его гомеокинезиса” [1]. В настоящее время наиболее общепринятое определение боли: “Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или изображаемое терминами такого повреждения” [61]. Представленные формулировки дефиниции “боль” и понятия “феномен боли” должны стать парадигмой в изучении и решении этой сложной, многозначной, научно-практической проблемы – феномен “боль”. Методологической конструкцией системного представления феномена “боль” является схема его патогенеза [1], в части которой отражены нейропсихологическая (M. P. Jensen, 2010) и биопсихосоциальная (А. Б. Данилов, 2010) его модели (рис. 13).

Проблемна стаття / Problem article

A, affective C, cognitive S, sensory

Рис. 11. Процессы, непосредственно актуализирующие в сознании феномен “боль”: А – R. Melzack, K. L. Casey (1968); Б – В. И. Побережный, А. В. Марчук, О. С. Швыдюк (2017).

Рис. 12. Связи между физиологическими, нейрофизиологическими и психическими процессами в организме человека при феномене “боль”

Основы нейропсихологической и биопсихосоциальной модели боли 1. Нейропсихологическая модель боли В процессе познания феномена “боль” было получено достаточно данных, касающихся кортикальной переработки ноцицептивной информации. Это позволило M. P. Jensen (2010) сформулировать нейропсихологическую его модель [9]. С помощью современных методов нейровизуализации установлено – при "боли" активируется большое количество супраспинальных структурных образований мозга, что объясняет комплексный и индивидуальный характер болевого переживания. Наиболее важными из них считают префронтальную кору, переднюю поясную кору, соматосенсорную кору и островок [9]. А. Р. Лурия относил данные корковые образования к “блоку программи-

рования, регуляции и контроля” за протеканием психической деятельности [62]. Префронтальная кора имеет отношение к регуляторным функциям мозга, проявляющимся “планированием комплексных когнитивных ответов и социальным поведением” [63]. Она определяет когнитивные аспекты как острой, так и хронической боли, оценку её значения и стратегию её преодоления [63]. С этой точки зрения префронтальная кора в целом выполняет ингибиторную функцию [65]. Есть данные о наличии нисходящих её влияний (скорее всего, в сочетании с передней поясной корой) на околоводопроводное серое вещество ствола мозга, следствием которых является уменьшение болевых ощущений [66]. Передняя поясная кора является частью лимбической системы. Она определяет “аффективно-эмоциональный” компонент боли (т. е. страдание) [66, 67], а также мотивационно-двигательные её аспекты, которые включают “инициацию поведенческих усилий”, направленных на её облегчение и преодоление [68–70]. Передняя поясная кора играет ключевую роль в возникновении страха, связанного с воспоминаниями о боли [71]. Соматосенсорная кора (первичная (S1) и вторичная (S2) её зоны) участвует в “приёме и переработке экстероцептивной информации” [72]. С точки зрения ноцицепции она определяет прежде всего пространственные и качественные характеристики болевых стимулов и их тяжесть [73. 74]. Островок является сенсорным компонентом лимбической системы и отвечает за образование чувства физических ощущений при различных состояниях, формирующих соответствующие мотивации (таких как жажда, голод, боль, щекотка) [75]. Методы нейровизуализации позволили обнаружить “систему структурных образований мозга” (pain matrix), которая активируется в то время, когда человек испытывает боль [76]. Выраженность болевых ощущений уменьшается при разобщении связей между её компонентами

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Проблемна стаття / Problem article

ВНЕШНЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ Социальное

Вербальное

Физическое

Биологическое

Химическое

III-а III-б V СRn 2Rn 2

I–1Rn

III-б

2Rn

III-а

..., N

II–ERSn

Гуморальная регуляция (a),

Нейроэндокринная регуляция (b)

в т. ч. неспецифическая химическая

III-б

III-а

III-1а

III-1б

IV III-2а III-2б

II–IRSn

Нейрорефлекторная регуляция (с)

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

VI–NSOSP

Поведенческая регуляция (d)

III-1б

III-б

III-2б

Психосоматические отношения

Психофизиологическое состояние

БОЛЬ Психоэмоциональное состояние Рис. 13. Схема патогенеза феномена “боль” (По В. И. Побережному, А. В. Марчуку, 2016), дополненная. Отмеченная оттенком её часть отражена в нейропсихологической (M. P. Jensen, 2010) и биопсихосоциальной (А. Б. Данилов, 2010) его моделях. I – 1Rn – показатели гомеокинезиса (совокупность соответствующих результатов деятельности определённых структурных образований организма человека); 2Rn – показатели функционального состояния структурных образований; II – RSn – рецепторные структурные образования (RSn – определённая совокупность сенсорных рецепторов: ERSn – экстерорецептивные; IRSn – интерорецептивные); СRn – клеточные рецепторы; III – способы обратной связи (обратной афферентации): III-а – гуморальный (III-1а – в структурных образованиях нервной системы; III-2а – в структурных образованиях NSOSР); III-б – нейрорефлекторный (III-1б – в структурных образованиях нервной системы; III-2б – в структурных образованиях NSOSР); NSOSР – нейронально-синаптическая организация болевой чувствительности; IV – нервная система и её способы регуляции (a, b, c, d); – полевые взаимодействия структурных образований организма человека – основа процессов согласования и регуляции их деятельности, а также один из способов обратной связи; – вектор деятельности регуляторных центров функциональных систем организма человека; V – (1, 2, 3, …, N) – эффекторные элементы [функциональные универсальные блоки (ФУБ) клеток, нервные, эндокринные, вегетативные и соматические структурные образования] функциональных систем организма человека; –интеграция деятельности эффекторных элементов функциональных систем на основе их взаимосвязей и взаимоотношений; VI – NSOSP – нейронально-синаптическая организация структурных образований центральной нервной системы, формирующая основу психофизиологических состояний организма человека, проявлением (симптомом) которых является боль

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article [2]. Следует отметить, что при её активации наблюдается появление ощущения боли даже при отсутствии стимулов от периферических ноцицептивных структур. На характер и интенсивность болевого синдрома в большой степени влияют когнитивные и аффективные процессы [77]. Ряд исследований, которые были посвящены изменениям в мозге человека, который видит другого человека, испытывающего боль [78, 79], показали, что при сопереживании активируются те же участки болевого нейроматрикса, что и при реальных болевых ощущениях. При этом активируются только участки мозга, отвечающие за психические аспекты болевого ощущения. Участки мозга, связанные с восприятием физических характеристик боли, не активируются. Важным с нейропсихологических позиций является вопрос о взаимоотношении “боли”, процессов обучения и памяти. С этой точки зрения хроническую боль определяют как стойкое сохранение воспоминаний о ней и/или неспособность аннулировать воспоминания ощущения, вызванного поражением [71]. “Боль” может служить безусловным раздражителем, который формирует негативную эмоциональную связь с условным раздражителем, эмоционально нейтральным [80]. У людей, страдающих фобиями, паническим расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, наблюдается подавление “феномена угасания негативных ассоциаций” [81, 82]. Возникновение фиксированных ассоциаций, которые поддерживают и закреп ляют боль как хроническое состояние, обусловливается генетической предрасположенностью. В настоящее время имеются данные о наличии специфических генов, обу словливающих различные “фенотипические” особенности проявления болевых синдромов [83]. Гипнотическое внушение, избирательно уменьшающее неприятные переживания боли, но не её интенсивность, ассоциируется со снижением активности передней поясной коры, но не соматосенсорной [84]. В то же время гипнотическое внушение, уменьшающее интенсивность боли, ассоциируется со снижением активности соматосенсорной коры (S1), но не передней поясной [85]. Тесное взаимодействие антиноцицептивной системы с интегративными неспецифическими церебральными системами определяет не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты [86]. Обсуждение психологического фактора хронической боли ведётся с когнитивных, бихевиористских, психофизиологических позиций и на основе теории психоанализа (Gamsa, 1994). Психотерапевтические лечебные воздействия при болевых синдромах [9] в этом случае направлены на изменение: 1) мыслей пациента о боли (когнитивное реструктурирование, терапия принятия) [9, 87–94]; 2) поведенческих ответов пациента на боль (стимулирование адаптивного поведения: оперантные подходы [95, 96], мотивационное интервьюирование [97, 98]); 3) сенсорных переживаний (релаксационные техники [99, 100], тренировки аутогипноза [99, 100], гипноз [101]). Когнитивное реструктурирование сосредоточено на содержании познавательной деятельности пациента. Оно

21 является одним из компонентов большинства интервенций когнитивно-поведенческой психотерапии [9, 87–91]. Терапия принятия сосредоточена на фокусе познания пациента. Лечение направлено на стимулирование больных к тому, чтобы переместить их попытки уменьшить боль на усилия достижения других важных жизненных целей. Это достигается с помощью медитативных техник, так называемых “mindfulness training” [92]. Когнитивное реструктурирование и терапии принятия используют влияние когнитивных процессов на эмоциональные и поведенческие реакции пациента [93, 94]. 2. Биопсихосоциальная модель Многочисленные исследования, опубликованные начиная с 1960-х годов, подтверждают важную роль психологических, поведенческих, социальных факторов и социокультурной среды в формировании, выраженности, устойчивости и усугублении феномена “боль”. Биопсихосоциальная модель отражает взаимоотношение их в процессе его появления и влияние их на его развитие [10, 82]. Биологические факторы инициируют, поддерживают и модулируют нарушения физиологических процессов, в то время как психологические факторы влияют на их восприятие и оценку, а социальные факторы формируют поведенческие реакции человека на их переживание. Известно, что психологические факторы оказывают влияние на биологические процессы, нарушая выработку гормонов [102], изменяя морфологию структурных образований мозга и протекающие в них биохимические процессы в [103], а также воздействуют на вегетативную нервную систему [104]. Когнитивные интерпретации и аффективная активация способны оказывать непосредственное влияние на физиологические процессы через повышение возбудимости вегетативной нервной системы [105], выработку эндогенных опиоидов (эндорфинов) [106] и усиление мышечного напряжения [107]. D. Rimm и S. Litvak [108] показали, что у обследуемых регистрируются изменения физиологических параметров даже просто при мыслях о болевых раздражителях. Пациентам с хронической болью свойственно преувеличивать значимость проблемы своего здоровья, что приводит к активизации симпатической нервной системы [109]. Поведенческие реакции человека также могут оказывать влияние на физиологические процессы, например, когда он избегает определённой деятельности с целью облегчения симптомов своего заболевания. Хотя изначально такое поведение может облегчить его состояние, в конечном итоге оно приведёт к дальнейшему нарушению процессов физической адаптации, усиливая ноцицептивную стимуляцию. Существует значительная вариабельность в поведенческих и психологических проявлениях нарушения состояния организма человека как при сравнении аналогичных симптомов у разных людей, так и при анализе симптомов этого нарушения у одного и того же человека с течением времени [53]. Метод биологической обратной связи – наглядно демонстрирует нам, как можно использовать наше сознание для непосредственного контроля над собственным телом, анализируя сигналы нервной системы [110, 111].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Объективные методы исследования психических процессов. Новые подходы исследования феномена “боль” В настоящее время важное значение в изучении психики имеют методы нейровизуализации – общее название методов, позволяющих визуализировать структуру, функции и биохимические характеристики мозга [112]. Эти методы дают возможность объективного исследования определённых нейрофизиологических процессов в структурных образованиях ЦНС, которые лежат в основе соответствующих психических процессов. Существуют три основных типа методов нейровизуализации: а) методы, позволяющие проводить морфометрический анализ на основе полученной детальной картины структуры мозга с помощью компьютерной и магнитнорезонансной томографии (основные из них – КТ, МРТ); б) методы, позволяющие определение топографии функциональной активности структурных образований мозга на основе регистрации сигналов, коррелирующих с нейронной активностью, а также определение скорости метаболизма в различных его структурных образованиях: функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), диффузная оптическая (спектральная) томография (ДОС) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ); в) методы, позволяющие определение топографии локализации и концентрации специфических молекул в различных структурных образованиях мозга на основе применения радиоизотопов: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭТ), ПЭТ. 1. Компьютерная томография (КТ) – метод послойного исследования внутреннего строения предмета, был предложен в 1972 г. А. Кормаком (A. McL. Cormack) и Г. Хаунсфилдом (G. N. Hounsfield). Он основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Физическая основа КТ применяется в других методах исследования: a) компьютерной аксиальной томографии (КАТ); d) спиральной КТ; c) многослойной (“мультиспиральной”, “мультисрезовой”) компьютерной томографии; d) КТ-ангиографии, КТ-перфузии. 2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – способ получения томографических медицинских изображений для исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. Метод основан на измерении электромагнитного отклика атомных ядер, чаще всего ядер атомов водорода, при возбуждении их определённым сочетанием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. На его основе разработана целая группа методов. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). Суть метода заключается в спектральном анализе резонансных сигналов (резонансных частот) ряда атомов (таких как фосфор (Р), натрий (Na), углерод (С) и др.), входящих в состав соединений, которые осуществляют важнейшие мозговые функции. Благодаря этому с помощью МРС можно получать количественную информацию о фундаментальных аспектах мозгового метаболизма и судить о характере нейрохимических процессов в той или иной области мозга. Диффузионная спектральная томография (ДСТ) – неинвазивная методика визуализации, применяемая в МРТ для количественного измерения диффузии молекул воды в биологических тканях. Он позволяет определять нейроны активных участков головного мозга по диффузии молекул воды и на основании этого изучать активные

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article нейронные связи. Метод имеет разрешение 400 мкм. ДСТ получила широкое применение для построения трёхмерных моделей головного мозга и мышечных тканей [113]. Диффузионно-взвешенная томография – методика МРТ, основанная на регистрации скорости перемещения меченных радиоимпульсами протонов. Она позволяет определять сохранность мембран клеток и состояние межклеточных пространств. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) – метод, позволяющий определить биохимические изменения тканей при различных заболеваниях по концентрации определённых метаболитов. МР-спектры отражают относительное содержание биологически активных веществ в определённом участке ткани, что характеризует процессы метаболизма. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) – метод получения изображения просвета сосудов при помощи магнитно-резонансного томографа. МР-перфузия. МРТ-термометрия – метод, основанный на получении резонанса от протонов водорода исследуемого объекта. Разница резонансных частот даёт информацию об абсолютной температуре тканей. Частота испускаемых радиоволн изменяется с нагреванием или охлаждением исследуемых тканей. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) основана на парамагнитных свойствах оксигенированого и дезоксигенированого гемоглобина и даёт возможность увидеть изменения кровообращения головного мозга в зависимости от его активности [114]. Её изображения показывают, какие участки мозга активированы (и каким образом) при исполнении определённых заданий. Этот метод позволяет одновременно получать данные о метаболизме, кровотоке и структурной характеристике мозга. Разрешающая возможность фМРТ превосходит соответствующие показатели других методов нейровизуализации. Считают, что фМРТ является методом картирования коры головного мозга, позволяющим определять локализацию и особенности её участков, которые отвечают за зрение, речь, память, движение и другие функции, индивидуально для каждого пациента. 3. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) регистрирует позитронную эмиссию мечеными радиоизотопами метаболически активных химических веществ, введённых в кровеносное русло организма человека. Информация о распределении этих химических веществ в головном мозге обрабатывается компьютером и преобразуется в 2- или 3-мерные изображения. Для исследования мозгового метаболизма используются радиоизотопы фтора, углерода, кислорода или чаще всего используется радиоактивно меченная глюкоза. Для исследования регионального мозгового кровотока чаще применяют радиоизотоп кислорода (маркированная вода) или флюорметан (инертный газ). Главный недостаток ПЭТ заключается в том, что радиоактивные вещества быстро распадаются, что ограничивает время мониторинга [116]. Радионуклиды, радиоактивные нуклиды (менее точное название – радиоактивные изотопы, радиоизотопы) – нуклиды, ядра которых нестабильны и подвергаются радиоактивный распад. ПЭТ применяется для изучения процессов на молекулярном уровне (метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессия генов и т.д.), лежащих в основе психических процессов. В частности, она применяется для исследований участия различных нейромедиаторов в нейрофизиологических и психических процессах. Комбинация ПЭТ с МРТ даёт возможность уточнить анатомическую локализацию функциональной активности мозга, что имеет существенное значение для углубления знаний о функционально-морфологических связях структурных его образований. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) аналогична ПЭТ. Она регистрирует гамма-излучение, излучаемое радиоизотопами, используя гамма-камеру для записи информации на компьютер, который преобразовывает её в виде 2- или 3-мерных изображений активных участков мозга [117]. ОФЭКТ даёт возможности оценивать изменения кровотока в тех или иных областях (корковых и глубинных) мозга в норме и при различных патологических состояниях, в том числе и при функциональной нагрузке, например, в условиях психологического эксперимента. 4. Диффузная оптическая томография (Event-related optical signal – EROS) – способ визуализации, использующий регистрацию инфракрасного излучения для изображения тела человека. Этот метод основыва-

Проблемна стаття / Problem article ется на измерении спектра поглощения гемоглобином излучения оптического диапазона частот в зависимости от насыщения его кислородом. Оптическая спектроскопия – спектроскопия в оптическом (видимом) диапазоне длин волн с примыкающими к нему ультрафиолетовым и инфракрасным диапазонами (от нескольких сотен нанометров до единиц микрон). По сравнению с EROS и около инфракрасной спектроскопией преимуществом этого метода является возможность исследовании групп отдельных нейронов, т.е. проводить непосредственное измерение клеточной активности. В ней учтено то, что большинство веществ резонансно взаимодействует с электромагнитным полем в оптическом диапазоне частот. Вследствие этого она широко используется в настоящее время в их исследовании. 5. Технология оптического сигнала, модифицированного посредством события. Метод может высокоточно идентифицировать активность мозга с разрешением до миллиметров (в пространственном отношении) и на протяжении миллисекунд. Он разработан Иллинойским университетом в Урбана-Шампейн, где её теперь используют в Когнитивной нейровизуализационной лаборатории доктора Г. Граттон и доктора М. Фабиани. 6. Магнитоэнцефалография (МЭГ) – технология, позволяющая измерять и визуализировать магнитные поля, возникающие вследствие увеличения электрической активности мозга. Для детекции полей используются высокоточные сверхпроводниковые квантовые интерферометры, или СКВИД-датчики (англ. SQUID, Superconducting Quantum Interference Device). Первая магнитоэнцефалограмма была получена физиком Д. Коэном (D. Cohen) из Иллинойса без использования СКВИДов [115].

Учёные из Калифорнийского университета в Беркли с помощью фМРТ создали подробную карту мозга, показывающую, где хранятся значения определённых слов. Совокупность областей мозга, содержащих информацию о смысле понятий и групп понятий, представляет собой “семантическую систему”, которая оказалась примерно одинаковой у различных людей. Авторы подчеркивают, что все участники исследования были выходцы из одной культуры, воспитанные и получившие образование в западных странах. Результаты исследования опубликованы в журнале “Nature”. Исследователи из Массачусетской общей больницы под руководством Дж. Роффмана (J. Roffman) выяснили с помощью фМРТ, как дофаминовые рецепторы участвуют в функционировании рабочей или оперативной памяти в мозге людей. Исследование опубликовано в журнале “Science Advances”. С помощью фМРТ и методов транскраниальной магнитной стимуляции (“кортикальный тихий период” (Cortical Silent Period) и “парной магнитной стимуляции” (Paired-pulse) психологи впервые получили возможность проведения воспроизводимых исследований таких прежде трудно поддававшихся объективному изучению феноменов, как сознание, сновидения, свобода воли и т.п. Следует также отметить метод компьютерной ЭЭГ (картированной электроэнцефалографии). Он сравнительно недавно применяется для изучения нейродинамических процессов в психиатрии и психологии. Компьютерный анализ ЭЭГ с отображением пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга позволяет объективизировать оценку диффузных и локальных нарушений функциональной активности головного мозга и располагает большими диагностическими возможностями. Перечисленные методы нейровизуализации в большинстве случаев дают результаты исследований, по сути, констатирующего характера. Они не позволяют проводить мониторинг психофизиологических процессов до-

23 статочной продолжительности, т.е. их исследовать в режиме реального требуемого времени. В литературе эти методы, за исключением КТ и ПЭТ, квалифицируются как “неинвазивные”. Но при применении их пациент подвергается только воздействию специфического электромагнитного излучения (методы спектральной томографии) или подвергается воздействию специфического электромагнитного излучения, когда он находится в пространстве магнитного поля высокой напряжённости (методы МРТ). Заметим, что слово “инвазия” происходит от латинского слова “invasio”, которое обозначает вторжение, нападение. Следовательно, методы нейровизуализации, за исключением МЭГ и метода компьютерной ЭЭГ, некорректно обозначать термином “неинвазивный”. Если при том или ином виде исследования этими методами на организм человека оказывается воздействие, то оно, несомненно, изменяет состояние его системной структурно-функциональной организации, привносит артефакты в соответствующие регистрируемые её показатели и впоследствии обусловливает соответствующие особенности её поведения [120, 121]. С точки зрения организма человека – “неинвазивный”, по семантике этого слова, означает, что процесс, объект или явление не изменяют состояние его структурно-функциональной организации. МЭГ и метод компьютерной ЭЭГ являются неинвазивными, потому что при их применении происходит только регистрация физических величин соответственно магнитного поля головы и электропотенциалов кожи. Это даёт возможность этими методами локально (голова и её кожа) исследовать в режиме реального времени изменения характеристик электромагнитного поля (ЭМП) организма человека при определённых психических процессах. Другими словами, эти методы дают возможность опосредованно (через показатели ЭМП) исследовать психические процессы. Отметим, что в пространственно-временной организации ЭМП организма человека отражаются изменения структурно-функциональной его организации. Примером способа выявления отражения структурной организации организма человека в пространственновременной организации его ЭМП является МРТ. В этом способе исследований регистрируется топография электромагнитных откликов атомных ядер (P. C. Lauterbur, P. Mansfield, 1973), по которой методами математического преобразования показателей этого излучения создаётся двухмерное изображение. Примерами способов выявления отражения функциональной активности органов организма человека: сердца, мозга, мышц – в пространственно-временной организации его ЭМП являются соответственно: ЭЭГ (H. Berger, 1924), электромиография (von H. Piper, 1912) и электрокардиография (W. Einthoven, 1908). В этих способах регистрируются электропотенциалы кожи в соответствующих, строго определённых её участках (точках). При проведении многочисленных исследований [120] авторы этой статьи получали постоянно повторяемые результаты, подтверждающие, что: а) ЭМП организма человека имеет относительно устойчивую пространственно-временную организацию,

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

24 является организованной средой и представляет собой относительную целостность как по отношению к молекулярно-структурной его организации, так и по отношению к окружающей его среде; б) в ЭМП определённого органа организма человека имеются эквивалентные зоны ЭМП других его органов; в) ЭМП является основой полевых взаимосвязей и взаимоотношений между анатомическими образованиями организма человека всех уровней структурной их организации (клеточный, тканевой, органный), на основе которых реализуется полевой механизм согласования и регуляции физиологических их функций. Наличие в ЭМП определённого органа организма человека эквивалентных зон ЭМП других соответствующих его органов создаёт возможность и условия для исследования их функций и состояний (рис. 14, 15). На основе созданных авторами новых медико-технических средств создаются неинвазивные методы диагностики, контроля и мониторинга: состояния системной структурнофункциональной организации организма человека; функционального состояния структурных его образований и их организаций; показателей деятельности функциональных его систем. Результаты исследований указывают на то, что в пространственно-временной организации ЭМП организма человека отражаются не только физиологические его процессы (рис. 14, 15) и воздействия на него лекарственных средств (рис. 16-1: d, h; рис. 16-2: c), но и его психические процессы, например: воспоминания о болевом синдроме (рис. 16-1: b, f; рис. 16-2: a-b: рис. 18: c), психоэмоциональная реакция – испуг (рис. 16-1: c, g; рис. 16-2: b-c), переживание ощущения боли (рис. 17: e, f, g, h), психоэмоциональное восприятие визуальных картин (рис. 18). Следовательно, созданная аппаратура даёт возможность исследовать неинвазивным способом в режиме реального времени, в течение соответствующего временного интервала, определённые психические процессы одновременно с лежащими в их основе физиологическими процессами на фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий с целью создания метода их конт роля, диагностики и мониторинга.

Заключение “Наука строится из фактов, как дом из камней. Но собрание фактов ещё не наука, так же как груда камней ещё не дом” (J. H. Poincare). “Мы изучаем человека с различных точек зрения, которые нам известны под названием “академические дисциплины”. Они включают в себя интегративные науки – такие как физика и химия, и абстрактные – такие как философия и теология. Какая из них наиболее уместна, зависит от того, какой вопрос мы хотим обсудить. Один тип объяснения не конкурирует с другим. Научное объяснение не должно дискредитировать или заменять литературный и философский подходы“ [29, с. 31]. При этом не надо забывать, что источником образночувственного восприятия каких-либо фактов являются реальные, объективные (материальные) процессы или явления, которые и лежат в их основе. Проблема состоит

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article только в том, как это адекватно, корректно воспринимать и строго научно, объективно интерпретировать. "Чудеса не противоречат природе, а только нашим представлениям о ней" – сказал в III веке нашей эры Августин Блаженный. Интерпретация (< лат. interpretatio – разъяснение, истолкование) – 1) в методологии – совокупность значений (смыслов), придаваемых, так или иначе, элементам (выражениям, формулам, символам) какой-либо естественнонаучной или абстрактно-дедуктивной теории (в случаях же, когда “осмыслению” подвергаются сами элементы этой теории, то говорят также об интерпретации символов; 2) теоретикопознавательная категория; метод научного познания, направленный на понимание внутреннего содержания интерпретируемого объекта через изучение его внешних проявлений (знаков, символов, жестов, звуков и др.). Интерпретация занимает центральное место в методологии гуманитарных наук, где процедура выявления смысла и значения изучаемого объекта является основной стратегией исследователя.

Методология медицины боли – путь решения феномена “боль” Мышление – это внутренняя речь. Его “инструментами” являются термины, дефиниции и понятия. Пока дефиниция предмета (процесса, явления, события) объективно не сформулирована – она не может быть включена в процессы мышления. Всё остальное – действия будут наугад, а их объяснения от лукавого. Только после понимания дефиниции предмета (процесса, явления, события), чётко и объективно отражающей его сущность, – мы получаем возможность ею оперировать. Вследствие этого появляется возможность развивать определённую теорию, которая формирует основу практического решения соответствующей проблемы. P. S. Доктор остаётся доктором, пока он мыслит. Это обусловливает его ответственность за результат его деятельности, которую, независимо от её “правильности”, физически, морально и экономически всегда оплачивает только пациент. Когда доктор перестаёт мыслить, он престаёт существовать как профессиональный доктор и становится в любом случае социально опасным. Пусть изречение Р. Декарта (René Descartes) “Cogito ergo sum” станет как кредо для каждого доктора.

Мы согласны с мнением У. Бейджхэта, который сказал, что “убеждать людей в правильности новых идей – одно из самых тяжёлых занятий на свете… Но ведь теории, которые нам дороги, могут оказаться ложными, а самые твёрдые убеждения – безосновательными”. Мы понимаем, что “учёный – нежная мимоза, когда совершает ошибку сам, и ревущий лев, если находит ошибку у других” (A. Einstein). Но мы стараемся быть наоборот: “ревущим львом” – в первом случае, а “нежной мимозой” – во втором. “Поиск строгих фактов, даже если они угрожают взлелеянным иллюзиям, является целью любой науки” [29]. Не следует всем забывать, что “уникальный смысл сегодня – это универсальная ценность завтра” [26].

Литература 1.

Побережный В. И. Прикладное значение формализации дефиниции “боль” на основе функционального системного подхода. Краткое представление общей теории систем и её образнопонятийного аппарата. Схема патогенеза феномена “боль” / Побережный В. И., Марчук А. В.// Pain Medicine/Медицина Боли. –2016. – № 2. – С. 7–26. Ревенко С. В. Периферические механизмы ноцицепции / Ревенко С. В., Ермишкин В. В., Селектор Л. Я. // Сенсорные системы. – 1988. – № 2. – С. 198–210.

Проблемна стаття / Problem article

Рис. 14. Картина топографии величины электрических потенциалов точек, регистрируемых 384-канальным электродом, участков кожи (S = 556 mm2) левой ладони, соответствующих проекции лёгких – по Пак Чжэ Ву, 1999. Фаза активного дыхания. Цвет спектра оптического излучения соответствует градиенту величины электропотенциалов точек. Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек

Электрический потенциал, мВ

а – начало активной фазы дыхания b – конец активной фазы дыхания — точка “с” на проекции печени — точка “с” на проекции легких

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 530 540 550 560

340 320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Время, с

Рис. 15. График изменения величины электропотенциала точек “c” участков кожи левой ладони. Величина электропотенциала точки “с” на участке кожи, соответствующем проекции лёгких: в начале активной фазы дыхания – 47,548 мВ (a); в конце активной фазы дыхания – 338,232 мВ (b). Величина электропотенциала точки “c” на участке кожи, соответствующем проекции печени: в начале активной фазы дыхания – 42,669 мВ (a); в конце активной фазы дыхания – 76,139 мВ (b). Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек

Рис. 16-1. Воспоминание о болевом синдроме. Психоэмоциональная реакция – “испуг”. Воздействие гомеопатического средства. Пациент М. Диагноз 20.02.16: синдром раздражения кишечника, хроническая трещина прямой кишки, выраженный болевой синдром. Длительность заболевания – 4 месяца. С 11.03.16 – жалоб не предъявляет, при повторных исследованиях всеми соответствующими методами диагностики каких-либо признаков заболевания не выявлено. С 18.03.16 лечение проводится только гомеопатическими средствами (Graphites, Thuja, Ac. Nitricum). 23.07.16: Динамика 2D- и 3D-картины топографии величины электропотенциалов 384 точек участка кожи (S = 556 mm2) правой ладони, соответствующего проекции прямой кишки (по Пак Чжэ Ву, 1999) при приёме гомеопатического средства Ac. nitricum 200 N 3 (разведение 100 × 10-12): а, e – перед приёмом; b, f – во время рассказа о болевом синдроме; c, g – во время психоэмоциональной реакции: уронили гранулы гомеопатического средства – “испуг”; d, h – после приёма этого гомеопатического средства. Цвет спектра оптического излучения соответствует градиенту величины электропотенциалов точек

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Проблемна стаття / Problem article a

Электрический потенциал, мВ

— точка “a” — точка “b” — точка “с”

1020

990

960

930

900

870

840

810

780

750

720

690

660

630

600

570

540

510

480

450

420

390

360

330

300

270

240

210

180

150

120

Время, с 30

240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Рис. 16-2. Воспоминание о болевом синдроме. Психоэмоциональная реакция – испуг. Приём гомеопатического средства. Динамика изменения величины электропотенциалов точек: A, B, C – участка кожи на правой ладони: a–b – во время воспоминания о болевом синдроме (413 сек. мониторинга); b–c – во время психоэмоциональной реакции – испуга (602 сек. мониторинга): уронили гомеопатическое средство; с – момент приёма гомеопатического средства: Ac. nitricum 200 N 3 (разведение 100 × 10-12). Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек

Рис. 17. Воспоминание о болевом синдроме. Болевое ощущение. Пациент Ю. Диагноз 17.02.16: мигрень. Длительность заболевания 16 лет. Позитивный эффект после курса акупунктуры, проведенного с 17.02.16 по 24.02.16, сохраняется, приступы мигрени не отмечались. 01.06.16. a) ● – место аппликации серебряной пластинки (S = 25 мм2) на проекцию акупунктурной точки Yintang. Динамика 2D-картины топографии величины электропотенциалов точек участка кожи на ногтевой фаланге большого пальца правой кисти, соответствующей проекции головы (по Пак Чжэ Ву, 1999). 2D-картины при: b) аппликации серебряной пластинки; c) воспоминании вслух о своей головной боли на фоне аппликации; d) снятии пластинки; e) появлении ощущения жжения c незначительным болевым компонентом в области правой орбиты; f) повторной аппликации пластинки; g) уменьшении ощущения жжения на фоне аппликации; h) исчезновении этого ощущения

Рис. 18. Психоэмоциональное восприятие визуальных картин. Динамика 2D- и 3D-картин топографии величины электропотенциалов 384 точек участка кожи левой ладони, соответствующего “проекции истерии и психозам” (по Issberner-Haldane, 1927) при демонстрации в течение 2-х мин фотографий различных родственников. Соответственно: а, b, с, d – 2D- и 3D-картины в конце демонстрации фотографий. Цвет спектра оптического излучения соответствует градиенту величины электропотенциалов точек

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article 3. 4. 5.

7. 8.

9. 10. 11.

12.

13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

22. 23. 24.

25.

26. 27.

28. 29. 30. 31. 32.

Melzack R. Pain mechanisms: a new theory / Melzack R., Wall P. D. // Science. – 1965,. – V. 150. – P. 971–979. Textbook of Pain (3rd ed.) / Eds. P. D. Wall, R. Melzack – Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994. Melzack R. Sensory, motivational and central control determinants of pain: A new conceptual model / Melzack R., Casey K. L. / D. Kenshalo (eds). The skin senses. – Springfield, IL : Thomas, 1968. – P. 423–443. Melzack R. Pain and stress: A new perspective / Melzack R. // R. J. Gatchel, D. С. Turk (eds). Psychosocial factors in pain: Critical perspectives. – New York : Guilford Press, 1999. – P. 89–106. Крыжановский Г. Н. Центральные механизмы патологической боли / Крыжановский Г. Н. // Журн. неврол. и психиатр. – 1999. – № 99. – С. 4–7. Apkarian A. V. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density / Apkarian A. V., Sosa Y., Sonty S. еt al. // J. Neuroscien., 2004. – № 24 (46). – Р. 10410 – 10415. Jensen M. P. A neuropsychological model of pain: Research and clinical implications / Jensen M. P. // J. Pain, 2010. – № 11 (1). – Р. 2–12. Данилов А. Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль / Данилов А. Б. // Российский журнал боли. – 2010. – № 1. – С. 1–7. Лысенко Г. И. Проблема боли в общеврачебной практике : учебно-методическое пособие для семейных врачей / Лысенко Г. И., Ткаченко В. И. – Киев : Медкнига, 2007. –196 с. Патофизиологические механизмы нейровегетативной боли : учебное пособие для неврологов, семейных врачей, курсантов ФПО, клинических ординаторов, врачей интернов/ А. Н. Стоянов, Р. С. Вастьянов, В. З. Скоробреха. – Одесса : Астропринт, 2015. – С. 112. Побережный В. И. К вопросам феномена “боль”. Формулирование дефиниции “боль” на основе системного подхода / Побережный В. И., Марчук А. В. // Pain Medicine/Медицина Боли. – 2016. – № 1. – С. 6–20. Новая философская энциклопедия / Под ред. В. С. Стёпина. – 2-е изд., испр. и допол. – М. : Мысль, 2001. – Т. 4. – 606 с. Словарь иностранных слов. – 13-е изд., стереотип. – М. : Рус. яз., 1986. – 608 с. Ожегов С. И. Толковый словарь русского языка / Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. – М., 1997. Encyclopedia Britannica. – Multimedia, 1997. Словарь иностранных слов и выражений / Авт.-сост. Е. С. Зенович. – М. : ООО “Агентство” КРПА, “Олимп” ; ООО “Издательство АСТ”, 2002. – 778 с. International Association for the Study of Pain (IASP). Desirable characteristics for pain treatment facilities. – 1990. – Access on October 14, 2005. Садовский В. Н. Основания общей теории систем / Садовский В. Н. – М. : Наука, 1974. – 259 с. Лекторский В. А. Актуальные философско-методологические проблемы системного подхода. / Лекторский В. А., Швырёв В. С. – Вопросы философии. – 1971. – № 1. – С. 146–153. Реформатский А. А. Термин как член лексической системы языка / Реформатский А. А. // Проблемы структурной лингвистики. – М., 1968. Сеченов И. М. Избранные произведения / Сеченов И. М. – М., 1952. – Т. 1. – С. 533. Аналитическое программирование информационно-обменных процессов активных биологических форм. Концепция информологии // New Medical Technologies Foundation “AIRES®”. BIP International Association Research Center. – Санкт-Петербург, 1998. – 11 с. – www.aires.spb.ru Побережный В. И. Теоретические основы методологии лечебно-профилактических мероприятий с позиций функционального системного подхода. Клинический опыт. Показательные случаи / Побережный В. И., Пушкарь М. И., Швыдюк О. С., Прохоров Д. Д. // Pain Medicine/Медицина Боли. – 2016. – № 3. – С. 20–40. Frankl V. Е. On Logotherapy and Existential Analysis / Frankl V. Е. // American J. of Psychoanalysis. – 1958. – V. 18 (28). Франкл В. Человек в поисках смысла : сборник ; перевод с англ. и нем. / Франкл В. ; общ. ред. Л. Я. Гозмана и Д. А. Леонтьева; вст. ст. Д. А. Леонтьева. – М. : Прогресс, 1990. – 368 с. Новая философская энциклопедия: в 4 т. / Пред. науч.-ред. совета В. С. Стёпин. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : Мысль, 2010. Маерс Д. Социальная психология. 5-е международное издание / Перевод с англ. Myers D. G. Social Psychology. – СПб. : Питер, 2000. – С. 58. Бурно М. Е. Клиническая психотерапия / Бурно М. Е. – изд. 2-е, доп. и перераб. – М. : Акад. Проект ; Деловая книга, 2006. – 800 с. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. – 3-е изд. – СПб. : Питер, 2000. – 2000 с. Юревич А. В. Наука и паранаука: столкновение на “территории” психологии / Юревич А. В. // Психологический журн., 2005. – Т. 26, – № 1. – С. 79–87.

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

42. 43. 44.

45.

46.

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

54.

55. 56.

57.

58. 59.

60. 61.

62. 63. 64.

Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии / Рубинштейн С. Л. – М., 1940. – С. 37. Еникеев М. И. Общая и социальная психология : учебник для вузов / Еникеев М. И. – М. : Изд. группа НОРМА – ИНФРА-М, 1999. – 330 с. Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики / Леонтьев А. Н. – 3-е изд. – М., 1972. – 576 с. Леонтьев А. Н. Избранные произведения. В 2-х т. / Леонтьев А. Н. – М., 1983. Маклаков А. Г. Общая психология / Маклаков А. Г. – СПб. : Питер, 2002. – 592 с. Украинская психологическая терминология: словарь-справочник. – К. : Информационно-аналитическое агентство, 2010. – 302 с. Степанов С. Ю. Психология рефлексии: проблемы и исследования / Степанов С. Ю., Семёнов И. Н. // Вопросы психологии. – 1985. – № 3. – С. 31–40. Общая психология : учебник / Под общ. ред. проф. А. В. Карпова. – М. : Гардарики, 2005. – 232 с. Психология : учебник / В. М. Аллахвердов, С. И. Богданова и др. ; отв. ред. А. А. Крылов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Проспект, 2005. – С. 214-217. Козлов Н. Психологос. Энциклопедия практической психологии / Козлов Н. – ЭКСМО, 2014. – 752 с. Физиология. Основы и функциональные системы: Ф50 Курс лекций / Под ред. К. В. Судакова. – М. : Медицина, 2000. – 784 с. Смирнов В. М. Физиология сенсорных систем и высшая нервная деятельность : учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Смирнов В. М., Будылина С. М. – М. : Изд. центр “Академия”, 2003. – С. 178–196. Нормальная физиология : учебник для студ. мед. вузов / Н. А. Агаджанян, В. М. Смирнов. – М. : ООО “Медицинское информационное агентство”, 2009. – 520 с. Фізіологія : підручник для студ. виш. мед. закл. / В. Г. Шевчук, В. М. Мороз, С. М. Белан та ін. ; за ред. В. Г. Шевчука. – Вид. 2, випр. і доп. – Вінниця : Нова Книга, 2015. – 448 с. Sherrington Ch. S. The Integrative Action of the Nervous System / Sherrington Ch. S. – 1906. Лейбниц Г. В. Сочинения: в 4 т. / Лейбниц Г. В. – М., 1982. – Т. 1. – С. 406. Лейбниц Г. В. Избранные философские сочинения / Лейбниц Г. В. – М., 1908. – С. 347. Ивин А. А. Словарь по логике / Ивин А. А., Никифоров А. Л. – М. : Туманит, изд. центр ВЛАДОС, 1997. Уёмов А. И. Логические основы метода моделирования / Уёмов А. И. – М. : Мысль, 1971. – С. 48. – 311 с. Mechanic D. The concept of illness behavior / Mechanic D. // J. Chron. Dis. – 1962. – Vol. 15. – P. 189 – 194. Crook J. An epidemiologic follow-up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic / Crook J., Weir R., Tunks E. // Pain. – 1989. – Vol. 36. – P. 49–61. Desroches H. E. Factors influencing reporting of physical symptoms by aged patients / Desroches H. E., Kaiman B. D., Ballard H. T. // Geriatrics. – 1967. – Vol. 22. – P. 169–175. White K. L. The ecology of medical care / White K. L., Williams F., Greenberg B. G. // N. Eng. J. Med. – 1961. – Vol. 265. – P. 885–886. Mechanic D. Illness behavior : An overview / Mechanic D. // S. McHugh, Т. М. Vallis (eds). Illness behavior: A multidisciplinary model. – New York : Plenum Press, 1986. – P. 101–110. Melzack R., Sensory, motivational and central control determinants of pain: A new conceptual model / Melzack R., Casey K. L. // D. Kenshalo (eds). The skin senses. – Springfield, IL : Thomas, 1968. – P. 423–443. Изард К. Э. Психология эмоций : пер. с англ. / Изард К. Э. – СПб., 1999. – 464 с. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Александер Ф. // Psychosomatic Medicine it’s Principles and Applications : пер. с англ. С. Могилевского. – М. : Эксмо-Пресс, 2002. – 352 с. Тополянский В. Д. Психосоматические расстройства / Тополянский В. Д., Струковская М. В. – М. : Медицина, 1986. – 384 с. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms / Prepared by the International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy ; editors, H. Merskey, N. Bogduk. – 2nd ed. – 1994. – 238 р. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии / Лурия А. Р. – М. : Изд-во МГУ, 1973. – 373 с. The Little Black Book of Neuropsychology / Ed. by Shoenberg M. R., Scott J. G. – New York ; Dordrecht ; Heidelberg ; London : Springer, 2011. – 988 p. Apkarian A. V. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease / Apkarian A. V., Bushnell M. C., Treede R. D., Zubieta J. K. // Eur. J. Pain. – 2005. – N 9. – Р. 463–484.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

28 65.

66.

67.

68.

69. 70. 71. 72.

73. 74. 75.

76. 77. 78.

79.

80.

81. 82.

83.

84.

85.

86. 87. 88. 89. 90.

91.

92.

Проблемна стаття / Problem article Lorenz J. Keeping pain out of mind: the role of the dorsolateral prefrontal cortex in pain modulation / Lorenz J., Minoshima S., Casey K. L. // Brain. – 2003. – N 126 (5). – Р. 1079–1091. Valet M. Distraction modulates connectivity of the cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain – an fMRI analysis / Valet M., Sprenger T., Boecker H. еt al. // Pain. – 2004. – N 109 (3). – Р. 399–408. Apkarian A. V. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease / Apkarian A. V., Bushnell M. C., Treede R. D., Zubieta J. K. // Eur. J. Pain. – 2005. – N 9. – Р. 463–484. Rainville P. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex / Rainville P., Duncan G. H., Price D. D. et al. // Science. – 1997. – N 277 (5328). – Р. 968–971. Craig A. D. Pain mechanisms: labeled lines versus convergence in central processing / Craig A. D. // Annu. Rev. Neurosci. Þ– 2003. – N 26. – Р. 1–30. Rainville P. Brain mechanisms of pain affect and pain modulation / Rainville P. Curr. Opin. Neurobiol. – 2002. – N 12 (2). – Р. 195–204. Apkarian A. V. Towards a theory of chronic pain / Apkarian A. V., Baliki M. N., Geha P. Y. // Prog. Neurobiol. – 2009. – N 87 (2). – Р. 81–97. Chudler E. H. Supraspinal mechanisms of pain and nociception / Chudler E. H., Bonica J. J. // Loeser J. D., Butler S. H., Chapman C. R., Turk D. C. (eds). Bonica’s management of pain. – 3rd ed. – Philadelphia, PA : Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – Р. 153–179. May A. Neuroimaging: visualising the brain in pain / May A. // Neurol. Scien. – 2007. – N 28 (Suppl. 2). – Р. 101–107. Miltner W. H. Brain electrical correlates of pain processing / Miltner W. H., Weiss T. // J. Rheumatol. – 1998. – N 57 (Suppl. 2). – Р. 14–18. Craig A. D. Interoception and emotion: A neuroanatomical perspective / Craig A. D. // Lewis M., Havilan-Jones J.M., Barrett L.F. (eds). Handbook of emotion. – 3rd ed. – New York, NY : Guilford Press, 2008. – Р. 272–288. Фрит К. Мозг и душа: Как нервная деятельность формирует наш внутренний мир : пер. с англ. / Фрит К. – М. : Астрель, CORPUS, 2011. – 335 c. Яхно Н. Н. Неврология боли / Яхно Н. Н. // Российский журнал боли. – 2013. – № 2. – С. 3–5. Avenanti A. Transcranial magnetic stimulation highlights the sensorimotor side of empathy for pain / Avenanti A., Bueti D., Galati G. еt al. // Nat. Neuroscien. – 2005. – N 8 (7). – Р. 955–960. Singer T. Empathy for pain involves the affective but not sensory components of pain / Singer T., Seymour B., O’Doherty J. еt al. // Science. – 2004. – N 303 (5661). – Р. 1157–1162. Schafe G. E. Memory consolidation of Pavlovian fear conditioning: a cellular and molecular perspective / Schafe G. E., Nader K., Blair H. T., LeDoux J. E. // Trends Neuroscien. – 2001. – N 24. – Р. 540–546. Myers K. M. Behavioral and neural analysis of extinction / Myers K. M., Davis M. // Neuron., 2002. – N 36. – Р. 567 – 584. Sotres-Bayon F. Emotional perseveration: an update on prefrontal-amygdala interactions in fear extinction / Sotres-Bayon F., Bush D. E., LeDoux J. E. // Learn Mem. – 2004. – N 11. – Р. 525 – 535. Lacroix-Fralish M. L. The Pain Genes Database: An interactive web browser of pain-related transgenic knockout studies / Lacroix-Fralish M. L., Ledoux J. B., Mogil J. S. // Pain. –2007. – N 131. – Р. 3 – 4. Rainville P., Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex / Rainville P., Duncan G. H., Price D. D. et al. // Science. – 1997. – N 277 (5328). – Р. 968 – 971. Hofbauer R. K. Cortical representation of the sensory dimension of pain / Hofbauer R. K., Rainville P., Duncan G. H., Bushnell M. C. // J. Neurophysiol. – 2001. – N 86 (1). – Р. 402 – 411. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А. М. Вейна. – М. : МЕД-пресс-информ, 2001. – 372 с. Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу. – 3-е изд. – СПб. : Питер, 2008. – 912 с. Thorn B. E. Cognitive therapy for chronic pain: A step-by-step guide / Thorn B. E. – New York, NY : Guilford Press, 2004. – 278 p. Turk D. C. Pain and behavioral medicine: A cognitivebehavioral perspective / Turk D. C., Meichenbaum D., Genest M. – NewYork, NY : Guilford Press, 1983. Johansson C. Effects of a cognitive-behavioral pain-management program / ohansson C., Dahl J., Jannert M. et al. // Behav. Res. Ther. – 1998. – N 36 (10). – Р. 915–930. Gracely R. H. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia / Gracely R. H., Geisser M. E., Giesecke T. et al. // Brain. – 2004. – N 127 (Pt 4). – Р. 835–843. McCracken L. M. Acceptance-based treatment for persons with complex, long standing chronic pain: a preliminary analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase / McCracken L. M., Vowles K. E., Eccleston C. // Behav. Res. Ther. – 2005. – N 43 (10). – P. 1335–1346.

ISSN 2414–3812

93.

94.

95. 96.

97. 98.

99.

100.

101.

102.

103. 104.

105.

106.

107.

108. 109. 110.

111. 112.

113. 114. 115. 116. 117. 118.

119. 120.

Ehde D. M. Feasibility of a cognitive restructuring intervention for treatment of chronic pain in persons with disabilities / Ehde D. M., Jensen M. P. // Rehabil. Psychol. – 2004. – N 49. – P. 254–258. McCracken L. M. Acceptance-based treatment for persons with complex, long standing chronic pain: a preliminary analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase / McCracken L. M., Vowles K. E., Eccleston C. // Behav. Res. Ther. – 2005. – N 43 (10). – P. 1335–1346. Fordyce W. E. Behavioral methods for chronic pain and illness / Fordyce W. E. – St. Louis, MO : Mosby, 1976. Fordyce W. E. Operant or contingency therapies / Fordyce W. E. // Loeser J. D., Butler S. H., Chapman C. R., Turk D. C. (eds). Bonica’s management of pain. – 3rd ed. – Philadelphia, PA : Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – Р. 1745–1750. Miller W. R. Motivational Interviewing: Preparing people for change / Miller W. R., Rollnick S. – 2nd ed. – New York, NY : Guilford Press, 2002, – 428 p. Douaihy A. Motivating behavior change in persons with chronic pain / Douaihy A., Jensen M. P., Jou R. J. // McCarberg B., Passik S. (eds). Expert guide to pain management. – Philadelphia, PA : American College of Physicians, 2005. – Р. 217–231. Rokicki L. A. Change mechanisms associated with combined relaxation/EMG biofeedback training for chronic tension headache / Rokicki L. A., Holroyd K. A., France C. R. et al. // Appl. Psychophysiol. Biofeedback. – 1997. – N 22 (1). – Р. 21–41. Vollenbroek-Hutten M. Are changes in pain induced by myofeedback training related to changes in muscle activation patterns in patients with work-related myalgia? / Vollenbroek-Hutten M., Hermens H., Voerman G. et al. // Eur. J. Appl. Physiol. – 2006. – N 96 (2). – Р. 209–215. Jensen M. P. The neurophysiology of pain perception and hypnotic analgesia: implications for clinical practice / Jensen M. P. // Am. J. Clin. Hypn. – 2008. – N 51 (2). – Р. 123–148. Bandura A. Perceived self-efficacy and pain control: Opioid and nonopioid mechanisms / Bandura A., O’Leary A., Taylor С. В. et al. // J. Personality Soc. Psychol. – 1987. – Vol 3. – P. 563–571. Knost В. Cerebral processing of words and the development of chronic pain / Knost В., Flor H, Braun C., Birbaumer N. // Psychophysiology. – 1997. – Vol. 34. – P. 474–481. Flor H. Assessment of stress-related psychophysiological responses in chronic pain patients / Flor H., Turk D. C., Birbaumer N. // J. Cons. Clin. Psychol. – 1985. – Vol. 35. – P. 354–364. Bandura A. Catecholamine secretion as a function of perceived coping selfefficacy / Bandura A., Taylor С. В., Williams S. L. et al. // J. Consult. Clin. Psychol. – 1985. – Vol. 53. – P. 406–414. Bandura A., Perceived self-efficacy and pain control: Opioid and nonopioid mechanisms / Bandura A., O’Leary A., Taylor С. В. et al. // J. Personality Soc. Psychol. – 1987. – Vol 3. – P. 563–571. Flor H. Assessment of stress-related psychophysiological responses in chronic pain patients / Flor H., Turk D. C., Birbaumer N. // J. Cons. Clin. Psychol. – 1985. – Vol. 35. – P. 354–364. Rimm D. C. Self-verbalizations and emotional arousa / Rimm D. C., Litvak S. B. // J. Abnorm. Psychol. – 1969. – Vol. 74. – P. 181–187. Ciccone D. S. Cognitive dimensions of chronic pain / Ciccone D. S., Grzesiak R. С. // Soc. Scien. Med. – 1984. – Vol. 19. – P. 1339–1345. Greene С. S. Long-term evaluation of conservative treatments for myofascial pain dysfunction syndrome / Greene С. S., Laskin D. M. // J. Amer. Dent. Assoc. – 1974. – Vol. 89. – P. 1365–1368. Blanchard E. B. Long-term effects of behavioral treatment of chronic headache / Blanchard E. B. // Behav. Ther. – 1987. – Vol. 18. – P. 375–385. Filler A. G. The history, development, and impact of computed imaging in neurological diagnosis andneurosurgery: CT, MRI, DTI. Available from Nature Precedings / Filler A. G. // Neurosurgical Focus (in press). – 2009. Форбс К. Нейровизуализация / Форбс К., Лев М. Х., Шетти С., Хейзерман Д. – МЕДпресс-информ, 2010. – 224 с. Diffusion MRI. Theory, methods, and applications / Ed. by Derek K. Jones. – Oxford University Press, 2010. – 784 р. Huettel S. A. Functional Magnetic Resonance Imaging / Huettel S. A., Song A. W., McCarthy G. – Freeman, 2009. – 542 р. Nilsson L.-G. Cognitive Neuroscience of Memory / Nilsson L.-G., Markowitsch H. J. – Seattle : Hogrefe & Huber Publishers, 1999. – P. 57. Ball Ph. Brain Imaging Explained / Ball Ph. // Nature. – 2001. – V. 12, N 412. – P. 150–157. Арсвольд Д. Эмиссионная томография. Основы ПЭТ и ОФЭКТ= Emission Tomography: The Fundamentals of PET and SPEC / Арсвольд Д., Верник М.. – М. : Техносфера, 2009. – 612 с. Cohen D. Magnetoencephalography: evidence of magnetic fields produced by alpha rhythm currents / Cohen D. // Science. – 1968. – V. 161. – P. 784–786. Побережный В. И. Новые подходы к изучению электромагнитного поля организма человека и его внутренних органов как основа создания инновационных методов диагностики / Побережный В. И., Прохоров Д. Д., Швыдюк О. С. // Pain Medicine/Медицина Боли. – 2016 – № 1. – С. 35–49.

Проблемна стаття / Problem article

Fundamentals of modern formalization of the theory of pain from the position system approach. The theory of “phenomenon of pain” (psychological aspect). New approaches to the study of this phenomenon Poberezhnyi V. I., 2Marchuk O. V., 1Shvidyuk O. S., 1Petrik I. Y.

Private enterprise “Medical innovative technologies” Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University

1 2

Abstract. In the process of learning the phenomenon of pain, various ideas about it were formed. They were reflected in the literature in the form of appropriate concepts, theories, and “models”. But the phenomenon of “pain” is not considered there with the view of system organization of the human body, thus indicating the need for formalization of its objective representation on the basis of a system approach. The system approach is an explicit expression of the procedures for determining the human body as a system and of specific system research methods. The general theory of systems is one of the forms of methodological awareness of system approach. The system methodological structure of the phenomenon of pain represents the plan of pathogenesis, which reflects the neuropsychological (M.P. Jensen, 2010) and biopsychosocial (A.B. Danilov, 2010) models. The phenomenon of “pain” is a manifestation of a certain complex of pathophysiological, neurophysiological and mental processes of the vital activity of the human body. Its basis should be considered as: 1) system-structural and functional organization of the organism, which determines the corresponding pathophysiological processes; 2) system-structural and functional organization of the central nervous system (CNS), which determines the corresponding psychophysiological state of a person and determines the corresponding neurophysiological processes; 3) psychoemotional state of a person, conditioned by an appropriate psychophysiological processes. The article deals with the psychological aspect of the phenomenon of “pain”. From the psychological point of view: “pain” is a mental image formed as a result of perception, cognitive, emotional and perceptual processes against the background of the corresponding psychoemotional state of a person conditioned by its psychic properties; the “phenomenon of pain” is a psychophysiological condition, expressed by a psychoemotional reaction or state, reflecting the corresponding psychophysiological state of a person determined by a certain state of the system-structural and functional organization of the organism. From the clinical point of view: “pain is a manifestation (symptom) of a reaction or a particular state of the system-structural and functional organization of the human body that is actualized in the mind by psychoneurological mechanisms: it is determined by a transient, local or locally formed pathogenic change in the morphofunctional homeokinesis”. Currently the neuroimaging methods are of great importance in the study of state of mind. The authors suggest the use of mental processes reflection in spatial and temporal organization of the human body electromagnetic field. Keywords: concept of “pain”, phenomenon of “pain”, theory of pain, system, methodology, system approach, system theory, the human body, structural and functional organization, mental phenomena, mental processes, study of state of mind, electromagnetic field, spatial and temporal organization, neuroimaging methods.

Основи сучасної формалізації теорії болю з позиції системного підходу. Теорія “феномену болю” (психологічний аспект). Нові підходи дослідження цього феномену Побережний В. І., 2Марчук О. В., 1Швидюк О. С., 1Петрик І. Ю.

1 1 2

ПП “Медичні інноваційні технології” Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Резюме. У процесі пізнання феномену “біль” сформувались різні уявлення про нього, які були відображені в літературі у вигляді відповідних концепцій, теорій, “моделей”. У них феномен “біль” не розглядається з точки зору системної організації організму людини, що вказує на необхідність формалізації об’єктивного його подання на основі системного підходу. Системний підхід являє собою експліцитне вираження процедур визначення організму людини як системи і способів специфічного системного його дослідження. Загальна теорія систем є однією з форм методологічного усвідомлення системного підходу. Методологічною конструкцією системного уявлення феномену “біль” є запропонована схема його патогенезу, в частині якої відображені нейропсихологічна (M. P. Jensen, 2010) та біопсихосоціальна (А. Б. Данилов, 2010) його моделі. Феномен “біль” є проявом певного комплексу патофізіологічних, нейрофізіологічних і психічних процесів у життєдіяльності організму людини. Його основу необхідно розглядати в площині: 1) системної структурно-функціональної організації організму, що обумовлює відповідні патофізіологічні процеси; 2) системної структурно-функціональної організації центральної нервової системи (ЦНС), що визначає відповідний психофізіологічний стан людини і зумовлює відповідні нейрофізіологічні процеси; 3) психоемоційного стану людини, зумовленого відповідними психофізіологічними процесами. У статті розглянуто психологічні основи феномену “біль”. З точки зору психології: “біль” є психічним образом, сформованим в результаті відчуття, когнітивних, емоційних і перцепційних процесів на тлі відповідного психоемоційного стану людини, що зумовлений певними психічними його властивостями. “Феномен болю” – це психофізіологічне явище, виражене психоемоційною реёакцією або станом, що відображає відповідний психофізіологічний стан людини, яке обумовлюється певним станом системної структурно-функціональної організації його організму. З клінічної точки зору: “біль – це актуалізований у свідомості психоневрологічними механізмами прояв (симптом) реакції або певного стану системної структурнофункціональної організації організму людини, який детермінується транзиторною, локальною або локально сформованою, патогенною зміною морфофункціонального його гомеокінезису”. У даний час важливе значення у вивченні психіки мають методи нейровізуалізації. Автори пропонують використовувати відображення психічних процесів у просторово-часовій організації електромагнітного поля організму людини. Ключові слова: дефініція “біль”, феномен “біль”, теорія болю, система, методологія, системний підхід, теорія систем, організм людини, структурно-функціональна організація, психічні явища, психічні процеси, психологія, електромагнітне поле, просторово-часова організація, нейровізуалізація, методи нейровізуалізації.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Лекція / Lecture Том 2, №2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Лікування післяпункційного головного болю Фесенко В. С., Фесенко У. А. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, Україна

Резюме. Післяпункційний головний біль може ускладнитись порушеннями слуху чи зору, внутрішньочерепною субдуральною чи інтрацеребральною гематомою, ущемленням головного мозку і смертю. Тому кожен випадок післяпункційного головного болю потребує серйозного ставлення. Сучасні неінвазивні способи лікування післяпункційного головного болю: ліжковий режим, рідини, кофеїн, суматриптан, – малоефективні. Хірургічне закриття розриву твердої оболони є методом останньої надії. Епідуральне пломбування кров’ю лишається інвазивним методом вибору, з приблизно 70 % тривалого успіху після першої ін’єкції. Старовинна внутрішньовенна акватерапія є менш інвазивною і доволі популярною серед українських акушерських анестезіологів. Блокада крило-піднебінного вузла є найменш інвазивним методом, що потребує дослідження. Ключові слова: спінальна анестезія, післяпункційний головний біль, лікування.

Спінальна анестезія стає все популярнышою серед молодих анестезіологів із трьох причин. По-перше, вона легка у виконанні. По-друге, завдяки швидкому настанню, ідеальним знеболенню й релаксації вона є не лише ефективною для всіх операцій нижче пупка, а й ефектною. По-третє, молоді лікарі не завжди знають про її загрози. Післяпункційний головний біль може зустрічатись навіть після застосування сучасних надтонких спінальних голок, а останнім часом усе частіше трапляється після ненавмисного проколу твердої оболони дешевими епідуральними голками низької якості. Окрім неприємних відчуттів для пацієнта й анестезіолога, цей біль може бути передвісником потенційно смертельної внутрішньочерепної субдуральної гематоми. Тому вже при передопераційному огляді пацієнта слід сказати про можливість головного болю та обов’язковість повідомлення анестезіолога про цей біль. Якщо у клініці заведений бланк для письмового інформування пацієнта – це має бути і в цьому бланкові. Дуже тривожною є сучасна тенденція ранньої виписки додому без попередження про можливість цього болю і обов’язковість повідомлення анестезіолога. Інакше пацієнт може піти до невролога у поліклініці,

ISSN 2414–3812

отримати лікування реосорбілактом, а цей розчин (як мазь Вишневського – “від усього і колеса змазувать”) є гіперосмолярним і лише поглиблюватиме лікворну гіпотензію, що спричиняє головний біль (це буде видно далі, див. рис. 7). Блискуча книга, що швидко зникала з прилавків, незважаючи на повторні видання [1, 2], недарма зветься “Сто років головного болю”: цей буквальний біль його жертв лишається фігуральним “головним болем” анестезіологів, особливо акушерських. Ще в монографії півстолітньої давності [3] описано 49 методів лікування післяпункційної цефалгії. А проблема залишається.

Консервативне лікування Психологічна підтримка. Навіть завчасно попереджені (а це слід робити завжди) про можливість головного болю пацієнти сприймають його погано; особливо це стосується породіль, які сподівалися власноруч доглядати довгоочікувану дитину. Тому, окрім пояснення високої вірогідності самостійного припинення цефалгії – понад 95 % за півтора місяці (табл. 1), доводиться призначати хай не дуже ефективне, але безпечне лікування.

Lecture / Лекція Таблиця 1. Приблизна частота спонтанного одужання при післяпункційній цефалгії [4] Тривалість

Частка одужань

1–2 дні

24 %

3–4 дні

29 %

5–7 днів

19 %

8–14 днів

3–6 тижнів

3–6 місяців

7–12 місяців

Класична тріада: ліжковий режим, навантаження рідиною (випитою чи в інфузіях) та кофеїн – давно змушує сумніватися в її ефективності, про що свідчить уже назва статті з Каліфорнії [5]: “Міф: рідини, ліжковий режим і кофеїн ефективні для профілактики й лікування пацієнтів із післяпункційним головним болем”. Зате лікування не обтяжливе: лежати й пити каву може кожен, а там і спонтанне одужання може настати (див. табл. 1). Ліжковий режим – логічний захід: пацієти самі обирають найкращу для них позу – лежачу. Упродовж десятиліть невропатологи після діагностичної пункції доволі товстою голкою рекомендували позу лежачи на животі: підвищений внутрішньочеревний і, відповідно, епідуральний тиск мав перешкоджати витіканню ліквору та полегшувати головний біль. Але така поза явно некомфортна після більшості операцій і навіть після вагінальних пологів. До того ж, спеціальні дослідження не підтвердили її здатність прискорити лікування цефалгії [4]. Підв’язування живота або спеціальний черевний бандаж із тієї самої причини можуть полегшити цефалгію, але слабкий бандаж неефективний, а тугий – незручний і мало де застосовується [4]. Уникання натужування (яке посилює й додаткове витікання ліквору, й головний біль) за допомогою відповідної дієти та “пом’якшувальних для випорожнень” таблеток не є широко визнаним [6]. Рясне пиття (або інфузія при неспроможності багато пити) також не визнане надійним способом лікування цефалгії, хоч і може зменшити потребу більш агресивної терапії [4]. Кофеїн – інгібітор фосфодіестерази цАМФ із групи метилксантинів – є стимулятором ЦНС і звужує церебральні судини, чим пояснюється його лікувальний ефект при післяпункційній цефалгії, залежній від розширення цих судин [4]. В останні роки рекомендована доза: 300–500 мг per os або внутрішньовенно 1–2 рази на добу [4]. Для порівняння: чашка кави чи схожих напоїв зазвичай містить 35–50 мг кофеїну. LD50 для кофеїну – приблизно 150 мг/кг, однак навіть при терапевтичних дозах описані випадки токсичних проявів з боку ЦНС (тремор чи навіть судоми) і серця (миготіння передсердь). Доказова база для його використання слабка: усі огляди посилаються на старе дослідження [7], де він був застосований у 41 пацієнта після неефективності більш консервативних заходів. Пізніше у породіль виявлена

ефективність перорального кофеїну (300 мг) [8]. Простота, дешевизна та відносна безпечність лікування кофеїном і таблетками, що містять кофеїн із ненаркотичними анальгетиками (Цитрамон тощо), роблять його популярним засобом “першого ряду” [9], але більшість анестезіологів Північної Америки після ненавмисного дурального проколу при епідуральному знеболюванні пологів не застосовують кофеїн, вважаючи його неефективним [10]. Амінофілін (Еуфілін) – ще один метилксантин, подібний до кофеїну – при призначенні per os дещо знижував інтенсивність головного болю [11, 12, 13], але не став популярним [11]. Суматриптан – агоніст 5-HT1D-рецепторів, який застосовується підшкірно для лікування мігрені та, подібно до кофеїну, звужує церебральні судини, і внутрішньом’язовий АКТГ (адренокортикотропний гормон) неодноразово пропонувалися для лікування післяпункційної цефалгії, але їх ефективність вважають не доведеною [11]. Глюкокортикоїди пропонуються не лише для профілактики, а й для лікування післяпункційної цефалгії. Анестезіологи з Ірану [14] і Бангладеш [15] досягали значного зниження її інтенсивності призначенням внутрішньовенного гідрокортизону по 100 мг кожні 8 годин упродовж двох діб (в іранців перша доза становила 200 мг). Агоністи ГАМК-ергічних рецепторів, уживані для лікування епілепсії та нейропатичного болю: габапентин (Нейронтин) у типовій дозі 900 мг/добу per os [16, 17] і прегабалін (Лірика) у типовій дозі 150 мг/добу [17] – значно зменшували інтенсивність болю, особливо – прегабалін [17].

Оперативне лікування – ушивання дурального отвору Низька ефективність консервативного лікування є цілком зрозумілою, оскільки воно не може вплинути на головну причину післяпункційного головного болю – значну лікворну гіпотензію внаслідок доволі швидкого витікання того ліквору крізь отвір у павутинній і твердій оболонах спинного мозку (рис. 1). Найнадійнішим способом закрити ці отвори було б їх зашивання хірургом. Але для цього потрібна доволі травматична операція ламінектомії (рис. 2). Через це хірургічне втручання з метою закрити дуральний отвір може бути виконане, коли інші способи не поможуть [6]. Але зазвичай оперувати доводиться при іншій причині головного болю – спонтанній лікворній гіпотензії (синдромі Вольфа – Шальтенбранда). Якщо характерний для цієї хвороби дефект оболон спинного мозку не вдається закрити епідуральним пломбуванням, навіть на кількох рівнях, може бути виконане ушивання дефекту [6]. При післяпункційній цефалгії після спінальної анестезії оперативне втручання буває необхідним украй рідко. Наприклад, у Базелі (Швейцарія) нейрохірургам довелося оперувати 59-річного чоловіка, який понад два роки після начебто безпроблемної спінальної анестезії страждав від постурального (залежного від пози) головного болю. Після ушивання дуального отвору розміром 2 мм, витікання ліквору припинилося. Після операції цефалгія зникла назавжди [19]. Але цей випадок – казуїстичний, дуже рідкісний.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Lecture / Лекція Зазвичай при неефективності медикаментозного лікування цефалгії, спричиненої дуральною пункцією (хоч зумисне – тонкою спінальною голкою, хоч ненавмисне – товстою), в усьому світі застосовують епідуральне введення аутокрові для утворення “латки” понад отвором.

IX, X

44 см H2O

C1, 2, 3

Ліквор

Тверда мозкова оболона

від –0,2 до 1 см H2O

Витікання ліквору крізь отвір у твердій мозковій оболоні

Рис. 1. Патофізіологія післяпункційного головного болю [18]. У вертикальній позі тиск ліквору в субарахноїдальному просторі біля основи головного мозку близький до атмосферного (тобто відносний тиск близький до нуля), а на рівні поперекової пункції – близько 44 см вод. ст. Водночас, в епідуральному просторі тиск також є близьким до нуля. Спричинене різницею тиску витікання ліквору крізь отвір у твердій оболоні призводить до “просідання” головного мозку (чорні стрілки) з натяганням чутливих до болю синусів головного мозку і намету (tentorium) мозочка (чорні стрілки). Біль (білі стрілки PAIN) передається від супратенторальних структур через трійчастий нерв (V) до лобової ділянки, від субтенторальних структур через язико-глотковий і блукаючий нерви (IX, X) – до потилиці, через верхні шийні спинномозкові нерви (C1,2,3) – до шиї та надпліч

Люмбальна ламінектомія

Рис. 2. Схема ламінектомії хребців L1–L2

ISSN 2414–3812

Оскільки наше й інші дослідження вказують, що післяпункційний головний біль спричинений витіканням ліквору крізь дуральний отвір, найефективнішим методом вирішення проблеми має бути пряма атака на патологію. A. J. DiGiovanni, B. S. Dunbar, 1970 [20]

Синуси мозку

Епідуральний просторі

Стандартне дефінітивне (остаточне) лікування – пломбування аутокров’ю

Механізм ефекту – не вповні ясний. Його пояснюють, по-перше, “заклеюванням” отвору в оболонах кров’яною “латкою”, по-друге, запальною реакцією тканин у ділянці цього отвору. Об’єм. Ще Квінке [21] помітив, що після “кривавої” спінальної пункції товстою голкою ліквор витікає менше. Піз ніше це ж побачив американський хірург Джеймс Ґормлі [22] і запропонував уводити епідурально 2–3 мл аутокрові для профілактики й лікування головного болю після спінальної анестезії. Він тонкою голкою проколював тверду оболону, вводив субарахноїдально 0,9 % NaCl (що миттєво усувало біль), підтягував на себе голку до припинення аспірації ліквору, тобто до епідурального простору, куди вводив 2 мл аутокрові для утворення “латки”, яка затуляла б отвір в оболонах [22]. Такий самий об’єм аутокрові вводили інші американці [23]. Але цей об’єм був ефективний лише в руках авторів. Значно кращі були результати пломбування аутокров’ю в об’ємі 10 мл, запропонованому анестезіологами військово-повітряних сил США [20, 24]. Англієць Крофорд (не той американець, що винайшов голку Крофорда, а однофамілець) рекомендував більш надійний об’єм – 20 мл [25]. Міжнародне багатоцентрове дослідження [26] 121 породіллі з сильним головним болем після ненавмисного дурального проколу голками калібру від G16 до G18 і з пломбуванням об’ємами 10 мл, 20 мл або 30 мл показало, що об’єм 20 мл найкраще усуває біль, а перевищення цього об’єму інколи змушувало припиняти введення через біль у спині. Дітям рекомендують об’єм 0,2–0,3 мл/кг, підліткам – 0,2 мл/кг [6]. Куди потрапляє аутокров при пломбуванні? Вона поширюється епідуральним простором вище й нижче рівня ін’єкції. Коли виконувати? Інвазивність, ризик повторної ненавмисної дуральної пункції та інших (на щастя, рідкісних) ускладнень роблять логічним попервах консервативне лікування (ліжковий режим, наводнювання, кофеїн, анальгетики). Окрім того, раннє пломбування частіше буває невдалим: при його виконанні раніше однієї доби після дуральної пункції воно не приводить до успіху, а раніше двох діб – частіше потребує повторного пломбування через рецидив головного болю [6].

Lecture / Лекція Яка ефективність? У першій половині 1970-х років ця нова методика, за оцінками тоді ще не розбалуваних пацієнтів і лікарів, давала не менше 89 % випадків значного полегшения головного болю. У наш час, коли оцінюють повне усунення болю або зниження його інтенсивності за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), результати є скромнішими: після 20 мл аутокрові повне чи часткове усунення болю – 73–93%, повне – 32–75 % [6]. Але чим пізніше – тим ефективніше. На якому рівні вводити? На тому ж, де була пункція, що призвела до головного болю, або на один хребець нижче, оскільки кров, уведена епідуральною голкою Туі (Tuohy), поширюється більше в краніальному напрямку (рис. 3). Звідки набирати кров? У жодному разі не з давно введеного внутрішньовенного катетера: він майже завжди інфікований. Тому всю процедуру мають виконувати двоє операторів: перший (позаду від пацієнта) у строго асептичних умовах ідентифікує епідуральний простір, потім другий (попереду від пацієнта), також у строго асептичних умовах, пунктує вену, набирає 20 мл крові та передає шприц першому. Які особливості епідуральної пункції? Епідуральний набір – як завжди, але катетер і бактерійний фільтр не потрібні. Місцевим анестетиком (зазвичай лідокаїном) інфільтрують шкіру та підшкірну клітковину, ідентифікація епідурального простору – мінімальним об’ємом фізрозчину (щоб не сильно розводити аутокров, яка в епідуральному просторі має утворити згусток). Не треба вводити епідуральну тест-дозу лідокаїну, бо він протидіятиме згортанню введеної після нього крові [28]. Що робити, якщо голка “провалилася” субарахноїдально? Витягти її та знов увести на один хребець нижче [6]. Але тоді вводити кров особливо повільно, щоб вона крізь доволі великий отвір від першої спроби не затікала до підпавутинного простору.

Th6 Th7 Th8

Хребровий сегмент

Th9 Th10 Th11 Th12 L1 L2 L3 L4 L5 S1

Пацієнт № Рис. 3. Розподіл крові, введеної епідурально, у п’ятьох пацієнтів: рівень ін’єкції вказаний чорним кружком, межі безперервного згустку – заштрихованими прямокутниками, максимальне поширення крові – білими прямокутниками [27]

Які особливості венепункції? Ідеальна асептика – як при взятті крові на гемокультуру. Протоколи деяких зарубіжних клінік вимагають уведення залишків крові зі шприца до стерильної пробірки на бактеріологічний засів. Темп уведення аутокрові? Повільний, приблизно 1 мл за 3 секунди, у ритмі вальсу: “один-два-три – кубик” [6]. Що може відчувати пацієнт? Краще наперед попрохати його повідомляти про всі “нові відчуття”, щоб потім постійно мати довірчий мовний контакт. Уже після введення 5–7 мл можливий легкий дискомфорт у попереку, а при продовженні введення – відчуття розпирання в попереку, сідницях, стегнах чи гомілках. При наростанні цього відчуття (зазвичай після 12–15 мл) уведення краще припинити, якщо дискомфорту нема – повільно ввести весь об’єм (зазвичай 20 мл). Після виймання епідуральної голки – швидко накласти асептичну наліпку та покласти пацієнта навзнак (на спину), щоб уведена кров накопичувалась у задньому епідуральному просторі, навпроти отвору. Перевезення до палати – на візочку в тій самій позі. У палаті – лежати в тій самій позі не менше 2 годин, під коліна можна підкласти валок чи подушку для зменшення поперекового лордозу та накопичення аутокрові в поперековому відділі. Інструкція пацієнтам після пломбування: впродовж 2–3 днів (а боязким, недовірливим і тому слухняним – 2–3 тижнів) продовжувати рясне пиття; не напружуватись; намагатись не кашляти; не піднімати важкого; піднімаючи легкі предмети з підлоги – не нагинатися, а присідати. Усе це для того, щоб пломба не “луснула” під напором ліквору. Негайно повідомити анестезіолога про гіпертермію, болі в попереку чи ногах, відновлення головного болю. Чого очікувати й не лякатися? У більшості випадків головний біль зникає одразу, але інколи може згасати поступово впродовж однієї доби. До 3–5 днів можливий слабкий біль у попереку, у менше 2 % хворих – слабкі парестезії, болі в шиї, корінцеві болі. Чого боятися? Рецидиву головного болю й ускладнень (про них буде далі). Що робити при рецидиві головного болю? По-перше, не дуже дивуватися. За даними фінських авторів [29], після пломбування (10–15 мл) відмінний первісний ефект досягався в 91 % пацієнтів, але постійний – лише в 61 %, однак 87 % пацієнтів були задоволені його результатом. По-друге, розглянути можливість повторного пломбування через добу. В австралійському дослідженні породіль із головним болем після ненавмисної дуральної пункції товстою епідуральною голкою [30] перше пломбування аутокров’ю (7–25 мл) дало полегшення 95 % жінок, а повне усунення болю – лише 67 %; сильний головний біль відновився в 31 %, а повторні пломбування знадобились у 28 %. Профілактичне епідуральне пломбування аутокров’ю пропонувалось одразу після ненавмисного проколу оболон епідуральною голкою, але його ефективність не доведена [6]. Результати недавнього кокрейнівського огляду 9 досліджень 379 пацієнтів [31] не виявили ефективності профілактичного пломбування, а біль у спині після нього траплявся частіше. До того ж, треба пам’ятати про протипоказання й можливі ускладнення.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Lecture / Лекція

Протипоказання для епідурального пломбування аутокров’ю Основна причина появи нових проблем пов’язана з вирішенням уже існуючих. Закон Сіваріда Із подальшого тексту буде видно, що епідуральне пломбування аутокров’ю – процедура не зовсім безпечна. Тому більшість авторів рекомендує виконувати її не раніше 2 діб після спінальної пункції, що спричинила головний біль, а до того – обходитись консервативною терапією (див. вище). Це стосується й дітей. Однак після ненавмисного дурального проколу товстою епідуральною голкою 81 % акушерських анестезіологів США й Канади виконують пломбування раніше однієї доби після виникнення головного болю, що зрозуміло – важко очікувать ефекту консервативної терапії при великому отворі в оболонах. Відкладати пломбування не варто й при таких тяжких наслідках лікворної гіпотензії, як паралічі через натяжіння черепних нервів. Хоча наявність неврологічних симптомів після спінальної пункції є відносним протипоказанням для епідурального пломбування, дуже тяжкий головний біль, нестримне блювання, ознаки натяжіння черепних нервів: VI (диплопія) або VIII (втрата слуху) – дозволяє зневажити це протипоказання.Але абсолютні протипоказання (ті самі, що для епідуральної анестезії): інфекція в ділянці планованої пункції, порушення гемостазу – зневажати не можна, як буде видно з подальшого тексту.

Ускладнення епідурального пломбування аутокров’ю Майже всі ускладнення звичайної епідуральної блокади можливі й при пломбуванні аутокров’ю – та ще й, через утворення нами навмисної епідуральної гематоми (загальновідомого віддаленого ускладнення нейраксіальної анестезії), вищим буде ризик епідурального абсцесу. Тому потрібна настороженість щодо його ознак: лихоманки, болю в спині та місцевої болючості при пальпації. Адже ж, повторимось: результат епідурального пломбування – навмисна епідуральна гематома. При скрупульозному ставленні до технічності виконання та асептики ускладнення бувають украй рідко, хоч описані спорадичні випадки сильного болю в попереку та спині, радикулопатії, субдуральної чи субарахноїдальної гематоми, епідурального абсцесу, арахноїдиту, пневмоцефалії, менінгізму, паралічів черепних нервів, навіть тотальної спінальної анестезії [6]. Ще у 1970-х роках американські анестезіологи [32] отримали полегшення післяпункційної цефалгії після першого пломбування у 105 із 118 пацієнтів, після другого – ще в 10 із 13 решти (сумарна ефективність 97,5 %), однак незабаром в одного пацієнта розвинувся параліч лицевого нерва, а ще в одного – дзвеніння у вухах, атаксія та запаморочення без головного болю; серед пізніх ускладнень – біль у попереку у 22 і парестезії у двох. Біль у спині буває в 35 % випадків, у шиї – в 0,9 %, тимчасове підвищення температури тіла (на добу-дві) – у 5 %. Украй рідкісні паралічі черепних нервів

ISSN 2414–3812

(у тому числі лицевого нерва – описано два випадки) пояснюють їх ішемією через підвищення лікворного тиску після пломбування. Відомі випадки тромбозу церебральних венозних синусів. Описані також випадки вазо-вагальних реакцій з глибокою брадикардією. Нью-йоркськими анестезіологами [33] описаний випадок стрептококового менінгіту після двох повторних пломбувань. Ненавмисний прокол усіх оболон спинного мозку трапляється не так вже й рідко. Але описані й випадки проколу лише твердої оболони з уведенням аутокрові до субдуральної щілини (рис. 4). Прикрий для анестезіологів випадок трапився в Англії: через ненавмисну дуральну пункцію при епідуральному знеболюванні пологів виконали профілактичне пломбування крізь уже наявний епідуральний катетер, але все ж таки через дві доби розвинувся біль у голові, шиї та надпліччях; пломбування повторили, але ці прояви лише посилились. Як правило, епідуральне пломбування аутокров’ю не обтурує епідуральний простір і в подальшому не заважає спінальній, епідуральній чи каудальній анестезії. Та бувають і винятки: описані два випадки невдалої епідуральної анестезії через фіброз епідурального простору внаслідок неповної резорбції попередньої “латки”, в одному з цих випадків катетер ненароком увели субдурально (рис. 5).

Епідуральне введення фізіологічного розчину Хоч епідуральне пломбування аутокров’ю, завдяки своїй надійності, вважається “золотим стандартом” лікування післяпункційного головного болю, воно може не помогти в деяких випадках, і тоді можуть знадобитися нестандартні методи. Зокрема, турецькі анестезіологи застосовують для швидкого усування післяпункційної цефалгії блокаду великих потиличних нервів як не дуже інвазивний метод, перед тим як зважитись на значно інвазивніше епідуральне пломбування [36]. Але створення в епідуральному просторі протитиску витіканню ліквору є, безумовно, надійнішим. Якщо епідуральне введення крові протипоказане чи не призвело до успіху, можливе введення фізіологічного розчину, запропоноване ще в 1967 році: по 30–60 мл кожні 6 годин чотириразово. Пізніше була запропонована більш ефективна епідуральна інфузія фізіологічного розчину або Рінгер-лактату в темпі 1–1,5 л за добу. У наш час вона менш обтяжлива для пацієнтів завдяки наявності легких еластомерних інфузійних помп, що дозволяють навіть ходити. Описане епідуральне пломбування фізіологічним розчином і в 10-річної дитини. Фізіологічний розчин застосовували й інтратекально – в об’ємі 10 мл перед вийманням інтратекального катетера, введеного при ненавмисному потраплянні епідуральної голки до підпавутинного простору. Це ще більше знижувало частоту головного болю й потребу пломбування аутокров’ю. Декстрани як заміна фізрозчину для пломбування не виправдані: як і фізрозчин, на відміну від крові, вони не спричиняють запальної реакції в епідуральному просторі, яка б сприяла закриттю пункційного отвору. Утім, нещодавно анестезіологи з Франції [37] з успіхом застосували гідроксіетилкрохмаль (ГЕК) при протипоказаннях до вве-

Lecture / Лекція А

Рис. 4. Спінальна субдуральна гематома після епідурального пломбування аутокров’ю [34]

Рис. 5. Латеральна епідурограма зі щільною масою епідурального контрасту навколо кінчика катетера позаду від L2–L3, контраст погано пройшов угору до Тh12 і вниз до L5 (чорні стрілки); тонка та яскрава смужка переднього субдурального контрасту поширюється догори від L3 (сині стрілки) [35]

дення аутокрові: в одному випадку – через бактеріємію (Streptococcus agalactiae), в іншому – через гостру лейкемію. У дослідах на щурах доведена безпечність ГЕК навіть при потраплянні до субарахноїдального простору [38].

Нестандартне старовинне лікування – внутрішньовенна акватерапія Отже, стандартне дефінітивне (остаточне) лікування післяпункційної цефалгії – пломбування аутокров’ю – народилося лише в 1960 році [22]. А що ж до того робили лікарі при тяж-

ких, стійких до консервативного лікування головних болях після спінальних пункцій, які тоді виконували голками, значно товщими за сучасні? Виявляється, ще в 1960 році [39] застосовувалось старовинне лікування внутрішньовенним уведенням стерильної дистильованої води, яка й зараз є доступною під назвою “Aqua pro injectionibus” в ампулах по 2 мл і по 5 мл. Історія “внутрішньовенної акватерапії” стерильною дистильованою водою для ін’єкцій при лікворній гіпотензії пов’язана з ім’ям славетного французького хірурга Рене Леріша (рис. 6), який писав ще в 1925 році: “Досить внутрішньовенної ін’єкції 40 мл дистильованої води для підвищення тиску ліквору, щоб ці проблеми зникли. Я вважаю себе не одиноким у цій думці; поширення лікування ін’єкцією дистильованої води – найкращий тому доказ” [40]. Цей метод застосовувався у Франції й після Другої світової війни: “Лікування полягало у внутрішньовенних ін’єкціях 40–50 мл дистильованої води. Результати були дивовижні” [41]. Механізм цього ефекту пояснили експерименти на котах, виконані одразу ж після Першої світової війни військовими лікарями зі США [42]. Вимірюючи тиск ліквору крізь голку, введену між атлантом і потиличною кісткою, вони виявили, що незабаром після внутрішньовенного введення 30 % NaCl цей тиск знижується, інколи навіть нижче атмосферного (рис. 7), а після внутрішньовенного введення стерильної дистильованої води цей тиск швидко й надовго підвищується (рис. 8). Безпосередню причину таких змін виявили ті самі автори [43], спостерігаючи за головним мозком котів крізь трепанаційні отвори: за кілька хвилин після введення гіпертонічного розчину мозок зморщувався, а при внутрішньовенному введенні дистильованої води, вже після перших її мілілітрів, мозок набрякав. На Заході метод внутрішньовенної акватерапії за Рене Лерішем застосовувався ще півстоліття тому [39], перед винайденням епідурального пломбування аутокров’ю, але зараз забутий. В Україні відродження внутрішньовенної акватерапії Леріша пов’язане з ім’ям київського акушерського анестезіолога Руслана Опанасовича Ткаченка: його методика включає повільне внутрішньовенне введення 0,2– 0,25 мл/кг (у середньому 20 мл) стерильної дистильованої

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Lecture / Лекція

води для ін’єкцій з подальшою інфузією 1,6–2,0 л 0,9 % NaCl [44]. У Харкові методика Р. О. Ткаченка успішно застосовувається з 2004 року: зазвичай для усунення головного болю вистачає від одного до трьох сеансів (щодня). Ми [45] навіть намагалися застосувати її з профілактичною метою, уводячи 20 мл дистильованої води з подальшою інфузією 0,9 % NaCl у першу й другу добу після операції; була ви-

явлена тенденція до клінічно суттєвого, але статистично незначного зниження частоти помірного й тяжкого головного болю (табл. 2). Останнім часом для лікування цефалгії ми використовуємо також старий метод Леріша: 40 мл стерильної дистильованої води без подальшої інфузії. Побічні ефекти при швидкому введенні: тахікардія, скарги на печіння за ходом вени та загальний дискомфорт; при повільному введенні дистильованої води для ін’єкцій (Aqua pro injectionibus) жодних проявів ми не спостерігали. Протипоказання (теоретичне): порушення ліквородинаміки – оскільки ми спричиняємо набухання головного мозку. Недоліки внутрішньовенної акватерапії: (1) набухання головного мозку як механізм ефекту (протилежне до зморщування головного мозку при лікуванні сечовиною внутрішньочерепної гіпертензії); (2) симптоматична дія (причина – отвір в оболонах – лишається); (3) інколи – необхідність повторних щоденних сеансів (до трьох-чотирьох). Перевага внутрішньовенної акватерапії – значно менша інвазивність, порівняно з більш надійним пломбуванням аутокров’ю: важко переконати жінку полікувати тяжкий головний біль після надтонкої спінальної голки значно товщою епідуральною голкою.

Рис. 6. Славетний французький хірург Рене Леріш – фотографія 1915 р.

Малоінвазивне лікування – крило-піднебінна блокада

200

100 50

тиск, мм H20

150

0 –50

Час (в хвилинах) Рис. 7. Тиск ліквору (мм вод. ст.) під час і після внутрішньовенного введення 12 мл 30 % натрію хлориду (горизонтальний відрізок) [42]

Але є ще більш древній і менш інвазивний спосіб – блокада крило-піднебінного вузла, яку застосовують з 1908 року [46] для регіонального знеболювання [47] і для лікування низки хронічних больових синдромів [48]. Крило-піднебінний вузол (ганглій Меккеля), ganglion pterygopalatinum за сучасною терминологією [47], ganglion sphenopalatinum за старою базельською номенклатурою [46], може блокуватися уколом крізь шкіру, носову чи ротову порожнини [47], а також “квачиком”, уведеним до носа (рис. 9), бо цей вузол лежить під слизовою оболонкою носа на глибині лише 1–2 мм [49]. Завдяки можливості швидкої дифузії, описані способи його блокади інстиляцією до носа аерозолю з розчином місцевого анестетику [49]. Нещодавно запатентований спеціальний пристрій (рис. 10) для введення до носа водного розчину бупівакаїну або ропівакаїну, інколи – з додаванням дексаметазону [50].

200 150

тиск, мм H20

Таблиця 2. Кількість випадків головного болю [45] Головний біль

100 50

Час (у хвилинах) Рис. 8. Тиск ліквору (мм вод. ст.) під час і після внутрішньовенного введення 20 мл дистильованої води (горизонтальний відрізок) [42]

ISSN 2414–3812

Контрольна група (n = 250)

Дослідна група (n = 296)

Хіквадрат

Слабкий

3 (1,2 %)

6 (2,0 %)

0,18

0,6753

Помірний

3 (1,2 %)

2 (0,7 %)

0,04

0,8494

Тяжкий

3 (1,2 %)

1,71

0,1906

РАЗОМ

9 (3,6 %)

8 (2,7 %)

0,13

0,7232

Виражений (помірний + тяжкий)

6 (2,4 %)

2 (0,7 %)

1,72

0,1891

Lecture / Лекція a

Рис. 9. Малоінвазивна блокада крило-піднебінного вузла “квачиком” із місцевим анестетиком [47]

Лікування післяпункційної цефалгії блокадою крило-піднебінного вузла за допомогою носового аплікатора з маззю лідокаїну або кремом EMLA на “квачику” (див. рис. 9) проводили у США [51–53]. Ефективність, за даними різних публикацій, – приблизно 70 %. Випадки неефективності пояснюють анатомічними особливостями – дальшим від слизової носа розміщенням крило-піднебінного вузла, який зрідка може лежати на глибині 7–9 мм [49]. У найсвіжішій публікації [54] анестезіологи зі штату Арканзас повідомляють про застосування цієї блокади (рис. 11) у приймальному відділенні для лікування цефалгії у трьох жінок (18–33 років), яким раніше виконувалась діагностична спінальна пункція. В однієї біль майже зник на 12 годин, потім трохи відновився, а за дві доби скарг не було. Двом іншим блокада принесла полегшення, але за 11–14 годин біль відновився, обом знадобилося епідуральне пломбування аутокров’ю. На сьогодні ми [55] маємо досвід лише двох блокад крило-піднебінного вузла. В однієї жінки, із сильним головним болем за два дні після спінальної анестезії для тотальної гістеректомії, внутрішньовенна акватерапія за Лерішем – Ткаченком (40 мл води для ін’єкцій повільно болюсно, потім інфузія 1200 мл 0,9 % NaCl) була неефективною. До кожної ніздрі виконано по два впорскування аерозольної форми 10 % лідокаїну (рис. 12). Через 5 хвилин, підвівшися з ліжка, пацієнтка відмітила значне полегшення. Після очисної клізми пацієнтка ходила, головний біль був незначним. Наступного ранку головного болю не було, жодного додаткового лікування не знадобилося. В іншої жінки астенічної статури, з головним болем за два дні після спінальної анестезії для кесаревого розтину, аналогічна блокада лише незначно знизила інтенсивність болю. Після цього біль було усунено внутрішньовенною акватерапією за Лерішем – Ткаченком. Різну ефективність блокади крило-піднебінного вузла можна пояснити різною глибиною залягання цього вузла під слизовою оболонкою носа. На нашу думку, блокада крило-піднебінного вузла

Рис. 10. Пристрій Tx360 для трансназальної блокади крило-піднебінного вузла [50]

Аплікатор з бавовняним "квачиком"

Середня носовая раковина

Крило-піднебінний вузол

Рис. 11. Трансназальна блокада крило-піднебінного вузла ватним “квачиком” , проведеним до заднього краю середньої носової раковини; вата містила 4 % лідокаїн [54]

Рис. 12. Спрей 10 % лідокаїну, придатний для трансназальної блокади крило-піднебінного вузла

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

38 шляхом впорскування до носа аерозолю, завдяки легкості її виконання, може стати мінімально інвазивним способом лікування першого вибору при післяпункційній цефалгії. При невдачі можна перейти до більш надійних способів: внутрішньовенної акватерапії та епідурального пломбування аутокров’ю.

Висновки 1. Післяпункційний головний біль потребує серйозного ставлення і раннього лікування, краще – лікарем, чия діяльність призвела до цього болю. 2. Згідно зі стандартними протоколами в різних країнах уже при початку післяпункційної цефалгії є рекомендованим безпечне, але малоефективне консервативне лікування. 3. Після двох-трьох діб сильного болю показане епідуральне пломбування аутокров’ю – ефективне, але ризиковане. При ваганнях щодо його застосування можна спробувати менш інвазивні способи: спершу найменш інвазивну блокаду крило-піднебінного вузла (“квачиком” або спреєм), потім внутрішньовенну акватерапію.

Література 1. Шифман Е. М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционной головной боли / Шифман Е. М. – Петрозаводск : Изд-во ПетрГу, 1999. – 72 с. 2. Шифман Е. М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционнной головной боли : пособие для врачей / Шифман Е. М. – 2-е изд., испр. – М. : МежЭкспертПресс ; Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. – 64 с. 3. Tourtellotte W. W. Post-Lumbar Puncture Headaches / Tourtellotte W. W., Haerer A. F., Heller G. L., Somers J. E. – Springfield (Ill.) : Charles C. Thomas Publisher Ltd, 1964. 4. Turnbull D. K. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment / Turnbull D. K., Shepherd D. B. // Br. J. Anaesth. – 2003. – Vol. 91, N 5. – P. 718–729. 5. Lin W. Myth: fluids, bed rest, and caffeine are effective in preventing and treating patients with post-lumbar puncture headache / Lin W., Geiderman J. // West. J. Med. – 2002. – Vol. 176., N 1. – P. 69–70. 6. Суслов В. В. Спинальная анестезия и аналгезия : руководство для врачей / Суслов В. В., Фесенко У. А., Фесенко В. С. – Харьков : СИМ, 2013. – 544 с. 7. Sechzer P. H. Post-spinal anesthesia headache treated with caffeine: evaluation with demand method – part I / Sechzer P. H., Abel L. // Curr. Ther. Res. – 1978. – Vol. 24. – P. 307–312. 8. Camann W. R. Effects of oral caffeine on postdural puncture headache. A double-blind, placebo-controlled trial / Camann W. R., Murray R. S., Mushlin P. S., Lambert D. H. // Anest. Analg. – 1990. – Vol. 70, N 2. – P. 181–184. 9. Запорожан В. Н., Спинальная анестезия при оперативном родоразрешении / Запорожан В. Н., Тарабрин О. А., Басенко И. Л.и др. – К. : Старт, 2013. – 320 с. 10. Berger C. W. North American survey of the management of dural puncture occuring during labor epidural analgesia / Berger C. W., Crosby E. T., Grodecki W. // Can. J. Anaesth. – 1998. – Vol. 45, N 2. – P. 110– 114. 11. Basurto Ona X. Drug therapy for treating post-dural puncture headache / Basurto Ona X., Martínez García L., Solà I., Bonfill Cosp X. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – Vol. 10, N 8. – CD007887. 12. Wu C. A multicenter clinical study on treating post-dural puncture headache with an intravenous injection of aminophylline / Wu C., Lian Y., Guan D. et al. // Pain Physician. – 2016. – Vol. 19, N 5. – P. E761– E765.

ISSN 2414–3812

Lecture / Лекція 13. Ergün U. Intravenous theophylline rapidly decreases post-lumbar puncture headaches / Ergün U., Ünal-Artık H. A., İnan L. E., Yoldaş T. // Acta Neurol. Belg. – 2016. – Vol. 116, N 3. – P. 337–339. 14. Ashraf M. A. Hydrocortisone in post-dural puncture headache / Ashraf M. A., Sadeghi A., Azarbakht Z., Salehi S., Hamediseresht E. // Middle East J. Anesth. – 2007. – Vol. 19, N 2. – P. 415–422. 15. Alam M. R. Role of very short-term intravenous hydrocortisone in reducing postdural puncture headache / Alam M. R., Rahman M. A., Ershad R. // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. – 2012. – Vol. 28, N 2. – P. 190–193. 16. Wagner Y. Gabapentin in the treatment of post-dural puncture headache: a case series / Wagner Y., Storr F., Cope S. // Anaesth. Intensive Care. – 2012. – Vol. 40, N 4. – P. 714–718. 17. Nguyen D. T. Standardizing management of post-dural puncture headache in obstetric patients: a literature review / Nguyen D. T., Walters R. R. // Open J. Anesthesiology. – 2014. – Vol. 4. – P. 244–253. 18. Brownridge P. The management of headache following accidental dural puncture in obstetric patients / Brownridge P. // Anaesth. Intensive Care. – 1983. – Vol. 11, N 1. – P. 4–15. 19. Pouskoulas C. D. Successful treatment of post-dural-puncture headache with surgical dura repair two years after spinal anesthesia / Pouskoulas C. D., Taub E., Ruppen W. // Cephalalgia. – 2013 Nov. –N 33 (5). –P. 1269–1271. 20. DiGiovanni A. J. Epidural injections of autologous blood for postlumbar-puncture headache / DiGiovanni A. J., Dunbar B. S. // Anesth. Analg. – 1970. – Vol. 49, N 2. – P. 268–271. 21. Quincke H. I. Die Lumbalpunktion des Hydrocephalus / Quincke H. I. // Berl. Klin. Wochenschr. – 1891. – Bd. 28. – S. 929–933. 22. Gormley J. B. Treatment of post-spinal headache / Gormley J. B. // Anesthesiology. – 1960. – Vol. 21. – P. 565–566. 23. Ozdil T. Post lumbar puncture headache: an effective method of prevention / Ozdil T., Powell W. F. // Anesth. Analg. – 1965. – Vol. 44, N 5. – P. 542–545. 24. DiGiovanni A. J. Epidural injection of autologous blood for postlumbar-puncture headache / DiGiovanni A. J., Galbert M. W., Wahle W. M. // Anesth. Analg. – 1972. – Vol. 51, N 2. – P. 226–232. 25. Crawford J. S. Experiences with epidural blood patch / Crawford J. S. // Anaesthesia. – 1980. – Vol. 35, N 5. – P. 513–515. 26. Paech M. J. The volume of blood for epidural blood patch in obstetrics: a randomized, blinded clinical trial / Paech M. J., Doherty D. A., Christmas T., Wong C. A. // Anesth. Analg. – 2011. – Vol. 113, N 1. – P. 126–133. 27. Beards S. C. Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18 h / Beards S. C., Jackson A., Griffiths A. G., Horsman E. L. // Br. J. Anaesth. – 1993. – Vol. 71, N 2. – P. 182–188. 28. Tobias M. D. Lidocaine inhibits blood coagulation: implications for epidural blood patch / Tobias M. D., Pilla M. A., Rogers C., Jobes D. R. // Anesth. Analg. – 1996. – Vol. 82, N 4. – P. 766–769. 29. Taivainen T. Efficacy of epidural blood patch for post-dural headache / Taivainen T., Pitkanen M., Tuominen M., Rosenberg P. H. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1993. – Vol. 37, N 7. – P. 702–705. 30. Banks S. An audit of epidural blood patch after accidental dural puncture with a Tuohy needle in obstetric patients / Banks S., Paech M., Gurrin L. // Int. J. Obstet. Anesth. – 2001. – Vol. 10, N 3. – P. 172–176. 31. Boonmak P. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache / Boonmak P., Boonmak S. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – N 1. – CD001791. 32. Abouleish E. Long-term follow-up of epidural blood patch / Abouleish E., de la Vega S., Blendinger I., Tio T. // Anesth Analg. – 1975. – Vol. 54, N 4. – P. 459–463. 33. Beilin Y. Presumed group B streptococcal meningitis after epidural blood patch / Beilin Y., Spitzer Y. // A. A. Case Rep. – 2015. – Vol. 4, N 12. – P. 163–165. 34. Devroe S. Spinal subdural haematoma after an epidural blood patch / Devroe S., Van de Velde M., Demaerel P., Van Calsteren K. // Int. J. Obstet. Anesth. – 2015. – Vol. 24, N 3. – P. 288–289.

Lecture / Лекція 35. Collier C. B. Blood patches may cause scarring in the epidural space: two case reports / Collier C. B. // Internat. J. Obstet. Anesth. – 2011. – Vol. 20, N 4. – P. 347–351. 36. Uyar Türkyilmaz E. Bilateral greater occipital nerve block for treatment of post-dural puncture headache after caesarean operations / Uyar Türkyilmaz E., Camgöz Eryilmaz N., Aydin Güzey N., Moraloğlu Ö. // Braz. J. Anesthesiol. – 2016. – Vol. 66, N 5. – P. 445–450. 37. Vassal O. Epidural injection of hydroxyethyl starch for the management of obstetric postdural puncture headache / Vassal O., Baud M. C., Bolandard F. et al. // Int. J. Obstet. Anesth. – 2013. – Vol. 22, N 2. – P. 153–155. 38. Vassal O. Neurotoxicity of intrathecal 6 % hydroxyethyl starch 130/0.4 injection in a rat model / Vassal O., Del Carmine P., Beuriat P. A. et al. // Anaesthesia. – 2015. – Vol. 70, N 9. – P. 1045–1051. 39. Bell W. E. Low spinal fluid pressure syndromes / Bell W. E., Joynt R. J., Sahs A. L. // Neurology. – 1960. – Vol. 10. – P. 512–521. 40. Leriche R. Spinal anaesthesia / Leriche R. // Ann. Surg. – 1925. – Vol. 81, N 1. – P. 38–44. 41. Puech P., Discussion on intracranial hypotension / Puech P., Leriche R., et al. // Proc. R. Soc. Med. – 1948. – Vol. 41, N 11. – P. 771–776. 42. Weed L. H. Pressure changes in the cerebro-spinal fluid following intravenous injection of solutions of various concentrations / Weed L. H., McKibben P. S. // Am. J. Physiol. – 1919. – Vol. 48, N 4. – P. 512– 530. 43. Weed L. H. Experimental alteration of brain bulk / Weed L. H., McKibben P. S. // Am. J. Physiol. – 1919. – Vol. 48, N 4. – P. 531–558. 44. Ткаченко Р. А. Лечение постпункционных головных болей после регионарных методов обезболивания / Ткаченко Р. А. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. – № 2д. – С. 219–221. 45. Фесенко В. С. Застосування методу Ткаченка для профілактики головного болю після спінальної анестезії / Фесенко В. С., Настенко О. М. // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2008. – №2д. – С. 317–318.

46. Sluder G. The anatomical and clinical relations of the sphenopalatine ganglion to the nose / Sluder G. // N. Y. State J. Med. –1909. – Vol 90. – P. 293–298. 47. Blatt I. M. Regional anesthesia in otorhinolaryngology / Blatt I. M. // Intern. Anesthesiol. Clin. – 1963. – Vol. 1, N 3. – P. 681–695. 48. Piagkou M. The pterygopalatine ganglion and its role in various pain syndromes: from anatomy to clinical practice / Piagkou M., Demesticha T., Troupis T. et al. // Pain Pract. – 2012. – Vol. 12, N 5. – P. 399–412. 49. Kanai A., Intranasal lidocaine 8 % spray for second-division trigeminal neuralgia / Kanai A., Suzuki A., Kobayashi M., Hoka S. // Br. J. Anaesth. – 2006. – Vol. 97, N 4. – P. 559–563. 50. Cady R. A double-blind, placebo-controlled study of repetitive transnasal sphenopalatine ganglion blockade with Tx360 as acute treatment for chronic migraine / Cady R., Saper J., Dexter K., Manley H. R. // Headache. – 2015. – Vol. 55, N 1. – P. 101–116. 51. Cohen S. A new interest in an old remedy for headache and backache for our obstetric patients: a sphenopalatine ganglion block / Cohen S., Trnovski S., Zada Y. // Anaesthesia. – 2001. – Vol. 56, N 6. – P. 606– 607. 52. Cohen S., Sphenopalatine ganglion block for postdural puncture headache / Cohen S., Sakr A., Katyal S., Chopra D. // Anaesthesia. – 2009. – Vol. 64, N 5. – P. 574–575. 53. Cohen S. Sphenopalatine ganglion block: a safer alternative to epidural blood patch for postdural puncture headache / Cohen S., Ramos D., Grubb W. et al. // Reg. Anesth. Pain Med. – 2014. – Vol. 39, N 6. – P. 563. 54. Kent S. Transnasal sphenopalatine ganglion block for the treatment of postdural puncture headache in the ED / Kent S., Mehaffey G. // Am. J. Emerg. Med. – 2015. – Vol. 33, N 11. – P. 1714.e1–2. 55. Настенко О. М. Застосування блокади крило-піднебінного вузла для лікування післяпункційного головного болю / Настенко О. М., Назаренко Л. Г., Фесенко В. С. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2015. – № 3. – С. 41–43.

Лечение постпункционной головной боли

Treatment of postdural puncture headache

Фесенко В. С., Фесенко У. А.

Fesenko V. S., Fesenko U. A.

Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, Львов, Украина

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

Резюме. Постпункционная головная боль может осложниться нарушениями слуха или зрения, внутричерепной субдуральной или интрацеребральной гематомой, ущемлением головного мозга и смертью. Поэтому каждый случай постпункционной головной боли требует серьезного отношения. Современные неинвазивные способы лечения постпункцонной головной боли: постельный режим, жидкости, кофеин, суматриптан, – малоэффективны. Хирургическое закрытие разрыва твердой оболочки является методом последней надежды. Эпидуральная пломбировка кровью остается инвазивным методом вибора, с примерно 70 % длительного успеха после первой инъекции. Старинная внутривенная акватерапия менее инвазивна и довольно популярна среди украинских акушерских анестезиологов. Блокада крыло-нёбного узла является наименее инвазивным методом, требующим исследования.

Abstract. Postdural puncture headache may be complicated with hearing or visual disturbancies, intracranial subdural or intracerebral hematoma, cerebral herniation, and death. Thus, any case of postdural puncture headache should be taken into account seriously. Current noninvasive treatment of postdural puncture headache, including bed rest, fluids, analgesics, caffeine, and sumatriptan, is scarcely effective. Surgical closure of the dural tear remains an option of last resort. Epidural blood patch remains the invasive treatment of choice, with approximately 70 % prolonged success after initial injection. Old-fashioned intravenous aquatherapy is less invasive and rather popular among Ukrainian obstetric anesthesiologists. The pterygopalatine ganglion blockade is the least invasive treatment deserving further investigation.

Ключевые слова: спинальная анестезия, постпункционная головная боль, лечение.

Keywords: spinal anesthesia, postdural puncture headache, treatment.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Огляд / Review Том 2, №2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Порівняння ефективності і безпеки ацетамінофену і метамізолу натрію для знеболення в післяопераційному періоді Залецька О. А., Залецький Б. В., Дмитрієв Д. В. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Резюме: Метамізол та ацетамінофен – найбільш уживані анальгетики для знеболення в післяопераційному періоді у дітей та дорослих не тільки в Україні, а й в усьому світі. У даній статті висвітлено досвід використання цих препаратів різними країнами світу залежно від терміну використання, дози, статі, а також механізми дії та можливі побічні ефекти. Також у цьому документі розглядаються аспекти безпеки метамізолу та ацетамінофену і порівняння їх між собою та з іншими сполуками, що використовуються для аналогічних показань. Ризик розвитку серйозних побічних ефектів парацетамолу дуже низький і є дозозалежним. На рахунок метамізолу, то найочікуванішою побічною дією є агранулоцитоз, а його виникнення залежить від тривалості застосування препарату. Ключові слова: анальгетики, метамізол, анальгін, ацетамінофен, парацетамол, післяопераційний період.

Метамізол Метамізол (дипірон) є нестероїдним засобом із сильною анальгетичною, жарознижуючою та спазмолітичною властивостями, що відомий під різними назвами, такими як: метамізол, анальгін, дипірон, норамідопірин, сульпірин, новамінсульфон, метилмелубрин тощо. Метамізол являє собою проліки, які спонтанно розпадаються після перорального введення на структурно споріднені сполуки піразолону. Механізм, відповідальний за знеболення, складний і опирається на цетральне інгібування циклооксигенази-3 та активацію опіоїдергічної системи і системи канабіноїдів. Встановлено, що канабіноїдні CB1-рецептори не беруть участі в антиноцицептивній дії метамізолу [4]. Метамізол може блокувати як PG-залежні, так і PG-незалежні шляхи лихоманки, що викликана LPS; це свідчить про те, що цей препарат має жарознижуючу дію, яка є відмінною

ISSN 2414–3812

від нестероїдних протизапальних препаратів. Механізм, що відповідає за спазмолітичний ефект метамізолу, пов’язаний з гальмуванням вивільнення внутрішньоклітинного Ca2+ в результаті зменшення синтезу інозитолфосфату [5]. Як і парацетамол, метамізол має мінімальний протизапальний ефект. Він був уперше введений в клінічну практику як знеболюючий та жарознижуючий засіб у Німеччині в 1922 році під назвою “Novalgin” [6] і зазвичай використовується для лікування післяопераційного болю [7], коліки [8], болю при онкологічних захворюваннях і мігрені [9]. Метамізол є відносно безпечним фармацевтичним препаратом, хоча і не є повністю вільним від небажаних ефектів. Відповідно до даних Центру міжнародного моніторингу лікарських засобів ВООЗ, за період між 1978 та 2009 роком було зареєстровано близько 14 500 випадків побічних ефектів, які, можливо, пов’язані з метамізолом.

Огляд / Review Загальна кількість смертельних випадків, пов’язаних з метамізолом, протягом 31 року спостереження склала 832, з яких 354 випадки були пов’язані з пероральним прийомом і 194 – з внутрішньовенним застосуванням [10]. Припускається, що реальні показники ускладнень, зумовлених застосуванням метамізолу, істотно вищі, оскільки в цих звітах проаналізовано тільки ті випадки, про які були відповідні повідомлення в моніторинговий центр. Побічні ефекти, що виникають при прийомі метамізолу, включають шлунково-кишкові розлади (нудота, блювота, шлунковий біль, діарея), головний біль і запаморочення, печінкову і ниркову дисфункцію (хронічний інтерстиціальний нефрит з нирковим папілярним некрозом), шкірні реакції гіперчутливості (висип, кропив’янка, еритема, ексфоліативний дерматит і дифузно-токсичний некроз шкіри), а також бронхіальну астму та анафілактичний шок. Серед цих побічних ефектів найбільш серйозним, що викликає найбільше суперечок, є мієлотоксичний ефект. Агранулоцитоз Агранулоцитоз є гематологічним синдромом із гострим початком, в якому число циркулюючих гранулоцитів знижується до менше ніж 0,5 × 109/л, що призводить до помітно підвищеної сприйнятливості до бактеріальних інфекцій, сепсису, з високим ризиком смертності. В цілому агранулоцитоз – вельми важке ускладнення з летальним результатом у 10–30 % хворих [11]. У 2,4 % випадків гематологічні розлади перебігають безсимптомно і виявляються випадково. Але в більшості випадків через 8–15 днів застосування препарату з’являються лихоманка, озноб, розвивається септицемія, шок. Залежність між клінічною вираженістю захворювання і дозуванням ліків спостерігається не завжди. У деяких випадках препарат може в мінімальних кількостях викликати агранулоцитоз, причому незалежно від інтервалів, з якими його приймають. Клінічні симптоми часто рецидивують при кожному черговому прийомі ліків. Тимчасом відомо, що мієлотоксичний ефект метамізолу може проявитися навіть після одноразового прийому препарату. Механізми розвитку метамізол-індукованого агранулоцитозу до кінця не ясні, не встановлено також і фактори ризику цього пошкодження. За механізмом розвитку виділяють агранулоцитози імуноалергічного і токсичного генезу. Пов’язані з метамізолом випадки швидше обумовлені імуноалергічними реакціями [1], коли його метаболіти, вступаючи у зв’язок з деякими білками, відіграють роль антигенів та індукують утворення антитіл, наслідком чого є ушкодження нейтрофілів і прогеніторних клітин у кістковому мозку та пригнічення кровотворення [12]. Метамізол-індукований агранулоцитоз – це реакція гіперчутливості, яка, один раз виникнувши, стає незалежною від дози тих ліків, що використовуються [13]. В кістковому мозку збільшується число мієлобластів, промієлоцитів і молодих мієлоцитів. У крові знижується, майже до повного зникнення, число гранулоцитів. Вміст лімфоцитів у початковій фазі дещо зменшується, потім збільшується. Клінічні симптоми зазвичай виникають через кілька годин після прийому препарату і проявляються лихоманкою, блідістю шкірних покривів, тахікардією, ознобом, а також

41 різкою астенією, головним болем, м’язовими болями, нудотою, колапсом. У подальшому може розвинутися некроз слизових оболонок порожнини рота, м’якого піднебіння, ясен. При несприятливому перебігу розвиваються септицемія і септичний шок, який і є основною причиною смерті хворих з агранулоцитозом. Медикаментозноіндуковані агранулоцитози можуть проявлятися і в легшій формі з невизначеними скаргами на слабкість, стомлюваність і головний біль. Припускається, що більшість випадків агранулоцитозу перебігають безсимптомно. Високий ризик розвитку агранулоцитозу У багатьох частинах світу, включаючи більшість країн Європейського Союзу та Латинської Америки, метамізол є найпопулярнішим неопіоїдом першої лінії й іноді доступний навіть без рецепта. В інших країнах, у тому числі в Сполучених Штатах, Великобританії [14], Швеції, а останнім часом – Індії [15], препарат заборонений, тому що органи охорони здоров’я вважають, що ризик агранулоцитозу переважує вигоди. Метамізол було заборонено Федеральним управлінням США з обігу наркотиків (FDA) в кінці 1970-х років після визначення частоти метамізол-індукованого агранулоцитозу в діапазоні 0,79–0,86 %, при цьому коефіцієнт смертності – 0,57 %. У Швеції метамізол було знято з обігу в березні 1974 року у зв’язку з передбачуваною захворюваністю агранулоцитозом у 1 з 3000 пацієнтів. У вересні 1995 року метамізол був знову допущений на основі результатів від Міжнародного дослідження агранулоцитозу й апластичної анемії (IAAAS), що становили 1 випадок на мільйон споживачів [16], а потім, пізніше, знову призупинений у квітні 1999 року на основі даних аптечних продажів і спонтанної звітності щодо патологічних змін крові у Швеції. Hedenmalm і Spigset [17] підрахували, що ризик агранулоцитозу, пов’язаний з метамізолом, становить 1 : 1439 рецептів, тобто набагато вищий, ніж передбачалося раніше. Дев’яносто два відсотки випадків патологічних змін крові відбувались протягом перших 2-х місяців лікування. Додаткові фактори ризику були виявлені у 36 % пацієнтів. Крім того, вони повідомили, що агранулоцитоз був не єдиним проявом метамізол-індукованих патологічних змін крові; в деяких випадках всі три гілки гемопоезу постраждали відповідно до результатів проб з кісткового мозку. Зокрема, Шведське дослідження підняло питання виникнення несприятливих ефектів внаслідок прийому метамізолу, що пов’язані з генетичною різноманітністю. Bäckström та ін. [18] підрахували, що ризик метамізол-індукованого агранулоцитозу становитиме приблизно 1 : 31 000 у стаціонарних хворих та 1 : 1400 в амбулаторних хворих. У Німеччині в період між 2000 і 2010 роками в результаті перспективного Berlin Case-Control Surveillance дослідження метамізол-індукований агранулоцитоз був на рівні 0,96 випадків на мільйон за рік при середній тривалості лікування – 6 днів (4 дні Q1 : Q3 19 днів) [19]. Також звіти про метамізол-індукований агранулоцитоз у період між 1990 і 2012 роками були виявлені в німецькій спонтанній базі даних звітів. Була проаналізована 161

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

42 доповідь, середній вік пацієнтів склав 56,8 років (11–93) і 64,6 % були жінки. Використання Off-label складало приблизно 25 % випадків. У 2/3 випадків агранулоцитоз мав місце на протязі 6 тижнів постійного чи періодичного лікування дипіроном, у 30,5 % – на протязі 7 днів, у тому числі 18 випадків негайного початку після першого чи другого введення дипірону [20], тому заходи щодо мінімізації ризику повинні бути спрямовані на обмеження використання у певних клінічних ситуаціях та обмеження використання не за прямими показаннями. Низька частота розвитку агранулоцитозу У Болгарії ризик захворювань на метамізол-індукований агранулоцитоз досить невеликий – 0,037 : 1 000 000 чоловік [21]. Автори дійшли висновку, що не існує жодних доказів підвищеного ризику агранулоцитозу, пов’язаного з використанням метамізолу в Болгарії. У Польщі проведене проспективне 12-місячне дослідження за участю 24 із 25 гематологічних центрів показало 21 випадок агранулоцитозу, 48 випадків апластичної анемії, 15 нейтропеній і 11 панцитопеній. Із цих випадків три (2 агранулоцитози; 1 апластична анемія) були оцінені як, можливо, пов’язані з метамізолом. Груба оцінка розвитку агранулоцитозу й апластичної анемії, пов’язаних з метамізолом, становили 0,16 і 0,08 випадків на 1 млн чоловік. Постійне спостереження національної безпеки в Польщі показало, що, незважаючи на можливість виникнення медикаментозно-індукованих патологічних змін крові, пов’язаних з метамізолом, ризик дуже низький [22]. В іншому польському дослідженні не виявлено жодного випадку агранулоцитозу, пов’язаного з прийомом метамізолу, незважаючи на споживання 112 300 094 таблеток на рік [23]. Дослідження, проведені в Тайланді, показали, що захворюваність агранулоцитозом в амбулаторній популяції надзвичайно низька – на 0,7 випадків на мільйон на рік [24]. У case-control-дослідженні в Іспанії, Ібаньєс та ін. [25] розрахували, що кількість випадків метамізол-індукованого агранулоцитозу становить близько 0,56 : 1 000 000 жителів на рік і ризик знижується, якщо метамізол призначався протягом короткого періоду часу і при низьких дозах від 1 г/добу до 2 г/добу. В одному латинському дослідженні Hamerschlak та ін. повідомили, що частота агранулоцитозу була оцінена як 0,5 випадків на 1 мільйон чоловік на рік, а частота апластичної анемії склала 2,7 випадків на 1 мільйон на рік [26]; в іншому дослідженні Maluf та ін. повідомили, що частота апластичної анемії склала 1,64 випадки на 1 мільйон чоловік на рік [27]. Але в обох вищенаведених дослідженнях не було виявлено зв’язку між апластичною анемією й агранулоцитозом із вживанням метамізолу. Частота метамізол-індукованого агранулоцитозу варіює географічно, а також від дослідження до дослідження, через відмінності методології досліджень, характеру використання, дози, тривалості прийому та прийому супутніх препаратів. Тим не менш не виключається і генетична схильність до розвитку агранулоцитозу. Це демонструє дослідження Влахова та ін. [28], в якому були виявлені значні відмінності між пацієнтами з агранулоцитозом

ISSN 2414–3812

Огляд / Review і здоровим населенням в людській лімфоцитарній системі (HLA) по частоті алелів та ступенях хромосомних аберацій. Але жодних відмінностей не було виявлено між пацієнтами при розгляданні підтипів гемоглобіну, груп АВ0 і Rh-крові, глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази і швидкості повільних та швидких ацетиляторів. Анафілаксія Анафілаксія є небезпечною для життя, раптово виникаючою реакцією системної гіперчутливості, що викликана виділенням різних медіаторів із тучних клітин і базофілів за допомогою імунологічних або неімунологічних механізмів [29]. Імунологічні механізми можуть бути алергічними (IgE-опосередковані) або неалергічними. Гостра алергійна реакція розвивається в результаті взаємодії між алергеном і алергенспецифічним Ig, що володіють високою спорідненістю до IgE-рецепторів на поверхні тучних клітин, індукуючи вивільнення гістаміну та інших медіаторів, таких як лейкотрієни, триптази, простагландини і фактор некрозу пухлин альфа. IgE-опосередкованій реакції на ліки, як правило, передує історія вживання препарату або структурно аналогічних препаратів. Хімічні речовини менше ніж 1000 Да не є імуногенними і метаболізуються в організмі, не викликаючи імунну відповідь. Деякі лікарські засоби можуть утворювати реактивні проміжні продукти обміну речовин у процесі стадії ліквідації, які можуть ковалентно з’єднуватися з білками, такими як альбуміни або інтегрини на клітинній мембрані, і з внутрішньоклітинними ферментами. Після формування таких взаємодій між проміжними речовинами і білками, білки швидко піддаються гаптенізації і утворюють полівалентні комплекси. Ці комплекси активують антигенпрезентуючі клітини та ініціюють специфічну продукцію IgE. Медикаментозно-ініційовані специфічні молекули IgE високоспоріднені з IgE-рецепторами на тучних клітинах і є ініціаторами 1 типу реакції гіперчутливості. Тяжкість IgE-опосередкованих реакцій, пов’язаних з медикаментами, може варіювати залежно від гаптенізації. Гаптени полегшують IgE-зшивання, що може призвести до швидкої дегрануляції тучних клітин і настання анафілаксії. Гаптени самі по собі можуть ініціювати анафілактоїдну реакцію після багаторазового впливу медикаменту [30]. Піразолони є основною причиною негайних IgE-опосередкованих реакцій на лікарські засоби у багатьох країнах. Негайні реакції гіперчутливості клінічно характеризуються гортанним і ангіоневротичним набряком, системною кропив’янкою, бронхоспазмом, вазомоторним колапсом і смертю. Факторами ризику виникнення важкої метамізол-індукованої алергії є: алергія або непереносимість до метамізолу та інших не-опіоїдів і бронхіальна астма. Алергічні реакції можуть розвиватися відразу після перорального вживання / ін’єкції або через кілька годин і навіть діб, що доводить дослідження, у яке всього 137 пацієнтів були включені: 132 з них реагували протягом 24 год (піразолон-індукована кропив’янка / ангіоневротичний набряк / анафілаксія) і 5 – після 24 год (SNIDHR). У більшості пацієнтів, що реагували протягом 24 год, най-

Огляд / Review частіше зустрічалась анафілаксія (60,60 %), для іншої групи – папульозна екзантема (60 %). Шкірні проби були позитивними в 62,04 % всіх випадків, а також тест активації базофілів – у 28 % хворих з негативними шкірними пробами. Тому реакція негайного типу до метамізолу є найбільш поширеним типом селективної гіперчутливості [31], а тест активації базофілів є корисним доповненням до шкірного тестування для оцінки негайних алергічних реакцій на піразолони [32]. У дослідженні популяції 14,5 млн у Нідерландах, протягом двох років захворюваність на медикаментозноіндуковану анафілаксію становила 3,7 на мільйон за рік. Оцінка смертності, пов’язаної з використанням метамізолу, становила 0,22 на 100 млн [33]. Ще одне дослідження, проведене у Туреччині, наглядно показує IgE-залежний механізм розвитку анафілаксії після прийому метамізолу. Випробування епідермальним уколом проводили у безсимптомний період (3 місяці після анафілактичного нападу) і щонайменше через 7 днів після припинення прийому антигістамінних препаратів. Гістамін (1 %) використовували в якості позитивного контролю, в той час як 0,9 % фізіологічного розчину – в якості негативного контролю. Випробувальні шкірні панелі були негативними при оцінці через 15 хв після нанесення. Тест епідермальним уколом був позитивним у випадку введення нерозведеного метамізолу (набряк 6 мм у діаметрі, з навколишньою еритемою, негативний контроль був негативним, і реакція на гістамін становила 4 мм (рис. 1). Метамізол розводили 1/10, щоб виключити подразливу реакцію, і це розведення показало позитивну реакцію (рис. 2). Внутрішньошкірні тести не проводилися через позитивний шкірний тест з 1/10 розведенням метамізолу та попередню анафілактичну реакцію. Контрольна група: 10 здорових добровольців тестували метамізол, розведений 1/10, використовуючи той же протокол, для перевірки позитивної відповіді і виключення реакції подразнення. Епідермальні тести були негативними в контрольній групі.

Рис. 1. (опис у тексті)

Рис.2. (опис у тексті)

Було повідомлено і про серйозні анафілактичні реакції без будь-яких шкірних симптомів після внутрішньовенної інфузії метамізолу [35, 36]. Шкірні реакції Різні шкірні реакції були приписані метамізолу, включаючи неспецифічний шкірний висип, кропив’янку, короподібний, скарлатиноподібний, еритематозний, бульозний, ексудативний висипи, токсидермію і токсичний епідермальний некроліз [37, 38, 39]. Бреннером та ін. [40] було повідомлено про три випадки pemphigus vulgaris, які були спровоковані метамізолом. Всі три пацієнти мали гістологічне підтвердження супрабазального акантолізу і внутрішньоклітинного накопичення IgG. Vidal та ін. повідомили про випадок виникнення токсидермії після виконання внутрішньошкірного тесту з метамізолом [41]. GonzaloGarijo та ін. [42] повідомили про гострий загальний екзантематозний пустульоз у 58-річного чоловіка. Пацієнт був прооперований 48 год раніше з приводу розірваного сухожилля з мепівакаїном і бупівакаїном, супутніми препаратами були: цефазолін, метамізол та еноксапарин. У пацієнта алергологічний анамнез не обтяжений, тобто відсутні в анамнезі реакції на ліки чи продукти харчування. Цефазолін і метамізол було припинено, і пустульоз зник після 1 тижня лікування дексклофеніраміном і преднізолоном, із застосуванням емолієнтів. Через три місяці після появи небажаної реакції лише метамізол показав позитивний результат у патч-тестах. Піразолон-індукована кропив’янка чи ангіоневротичний набряк також можуть бути проявом псевдоалергічних реакцій. Asero [43] показав, що три із 34 пацієнтів (9 %) з історією піразолон-індукованої кропив’янки чи ангіоневротичного набряку мали такі самі реакції після ASA-введення. Метамізол пригнічує екскрецію води і натрію, що може викликати набряки [44, 45]. Шкірні реакції, такі як синдром Лайєлла і синдром Стівена – Джонсона, зустрічаються рідко, хоча їх перебіг досить важкий. Описані псевдоалергічні реакції з характерним запаленням слизових оболонок у окремих пацієнтів, випадки астми на зразок аспіринової [46]. Респіраторні ефекти У пацієнтів з непереносимістю до анальгетиків зазвичай виявляють напади бронхіальної астми в разі виникнення алергічних реакцій на метамізол, хоча бронхоспазм також було описано після введення метамізолу [47]. Поточні дані свідчать про те, що гальмування ЦОГ і збільшення продукції цистеїніл-лейкотрієну відіграє важливу роль у цих обструктивних реакціях. У Туреччині (Анкара) проведено нерандомізоване, open labelled-дослідження, у якому взяли участь15 здорових добровольців і 15 стабільних хворих на ХОЗЛ, із частковою зворотністю бронхоспазму, діагностованого відповідно до Глобальної ініціативи з хронічної обструктивної хвороби легень (Gold). Дві групи порівнювали відповідно до змін у спірометричних тестах до 30, 60, 90 і 120 хв після 20 мг/кг перорального прийому анальгіну. Групи були зіставлені з дисперсійним аналізом загальної лінійної моделі повторних вимірювань. В результаті жоден із оцінених спірометричних параметрів не

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

44 показав будь-яких істотних відмінностей при порівнянні з вихідними значеннями в обох групах. Хоча дипірон не виявляє вираженого бронхолітичного ефекту ні на хворих ХОЗЛ, ні на здорових добровольців, він також не погіршує спірометричні параметри [48]. В іншому турецькому дослідженні взяли участь 22 пацієнти у віці від 18 до 75 років з діагнозом “бронхіальна астма” відповідно до критеріїв Американского торакального товариства. Функціональні тести легень виконувались до і через 30, 60, 90 і 120 хв після перорального прийому 1 г дипірону. Тести повторювались без прийому дипірону в ситуації спонтанного одужання після мінімального періоду вимивання 2 дні. Пацієнти були класифіковані у відповідності до їх вихідного об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) як з м’якою обструкцією, (ОФВ1 > або = 80 %), так і з помірною обструкцією (ОФВ1 60–80 %). Значне поліпшення з дипіроном спостерігалося при ОФВ1 і пікових швидкостях видиху при 25 %, 50 % і 75 % форсованої життєвої ємності і в умовах максимальноого припливу повітря тільки у пацієнтів з помірною астмою. Ніяких значних змін не спостерігалося в день спонтанного одужання, за винятком ОФВ1. У ви сновку, дипірон справив значний вплив, що призвело до поліпшення функції малих дихальних шляхів у пацієнтів з бронхіальною астмою з помірною обструкцією дихальних шляхів [49]. Шлунково-кишкові ефекти Метамізол має сприятливу переносимість шлунково-кишковим трактом. Препарат не викликає видимих ушкоджень шлунково-кишкового тракту, не впливає на активність мієлопероксидази, аспартатамінотрансферази і гамма-глутамілтрансферази, сечовини, на експресію ЦОГ-1 і ЦОГ-2, а також на функцію крові. Може лише незначно посилювати активність аланінамінотрансферази [50]. Нудота, блювота, подразнення шлунка і ксеростомія були описані тільки після прийому високих доз перорального і парентерального метамізолу. Гемодинамічні ефекти Гіпотонія була зафіксована після парентерального і перорального введення метамізолу. Метамізол викликав знач не зниження середнього артеріального тиску і діурезу порівняно з вихідним рівнем [51, 52]. Це не обов’язково симптом непереносимості лікарського засобу, позаяк цей побічний ефект більше процедурозалежний, ніж препаратозалежний. Ниркові ефекти Погіршення функції нирок (протеїнурія, олігоурія, анурія) рідко спостерігаються. Гострий інтерстиціальний нефрит є головним наслідком зловживання препарату і виникає досить рідко [53]. Також повідомлялось про випадки гострого пошкодження нирок в результаті прийому метамізолу натрію [54, 55]. В рідкісних випадках анальгін може викликати гостру ниркову недостатність, а саме – гемодинамічну ниркову недостатність / гострий тубулярний некроз і/або гострий тубулоінтерстиціальний нефрит [56].

ISSN 2414–3812

Огляд / Review Порівняльна ефективність / оцінка з іншими видами терапії Ібупрофен. Ібупрофен найчастіше використовують для лікування лихоманки у дітей та дорослих, тому нижче наведено порівняння його жарознижуючого ефекту з досліджуваними препаратами. У подвійному сліпому рандомізованому міжнародному дослідженні, в яке включено 628 дітей з лихоманкою (середній вік від 6 міс до 6 років), оцінювали антипіретичну дію після введення метамізолу, ібупрофену і ацетамінофену. Температура знизилася у 555 дітей (метамізол у 82 %, ібупрофен у 78 %, в той час як жарознижуюча дію ацетамінофену була статистично нижчою – 68 %). Початок жарознижуючої дії метамізолу був статистично швидший і тривалість більша порівняно з ібупрофеном і ацетамінофеном [57]. Prado та ін. провели рандомізоване, просте сліпе клінічне дослідження, в якому 75 дітям випадковим чином було призначено одну дозу перорального ібупрофену (10 мг/кг), пероральний метамізол (15 мг/кг) або в/в метамізол (15 мг/ кг). Шість пацієнтів (4 після перорального метамізолу та 2 після прийому ібупрофену) були виведені через блювоту протягом 20 хв після введення першої дози досліджуваного препарату. Антипіретичний ефект і переносимість були подібними для п/о ібупрофену, п/о метамізолу і в/в метамізолу [58]. Ще одне дослідження у дітей з високою температурою тіла (> 39,0 °С) показало, що одна пероральна доза ібупрофену має більшу жарознижуючу ефективність, ніж доза анальгіну [59]. Крім того, у зв’язку з відомими побічними ефектами і проблемами, пов’язаними з внутрішньом’язовим введенням дипірону у дітей, перевагу слід надавати п/о ібупрофену [60]. Кетопрофен. Декскетопрофен 50 мг, введений у вигляді одного в/в болюса, був ефективнішим для полегшення помірного та важкого болю у пацієнтів з нирковою колькою, з хорошим профілем безпеки, ніж 2 г метамізолу. Початок настання знеболення у декскетопрофену був значно швидшим. У цьому багатоцентровому рандомізованому, подвійному сліпому, активно-контрольованому дослідженні брали участь 308 пацієнтів, що були рандомізовані по декскетопрофену 25 мг (n = 101), декскетопрофену 50 мг (n = 104) і метамізолу 2 г (n = 103). Досліджувані препарати добре переносились усіма групами [61]. В Іспанії 125 хворих з помірним та сильним болем після хірургічного видалення третього моляра були рандомізовані на отримання декскетопрофену 12,5 або 25 мг або анальгіну 575 мг. Від 60 хв після введення першої дози, до кінця періоду спостереження – 6 год, обидві дози декскетопрофену мали вищі показники знеболення, ніж анальгін: між 3 і 6 год різниця була статистично значущою. Кількість пацієнтів, яким потрібне повторне введення анальгетика протягом 6-годинного періоду, була значно нижчою в обох групах декскетопрофену [62]. Опіоїди. В турецькому дослідженні ефективність різних анальгетиків досліджувалася у пацієнтів, які потрапили у відділення невідкладної допомоги з травмами або переломами кінцівок. Спостерігалося 100 пацієнтів (42 чо-

Огляд / Review ловіків, 58 жінок) з ізольованими травмами кінцівок. Метамізол натрію 1 г в/в було використано у 36 хворих і диклофенак натрію 75 мг в/в у 40 пацієнтів; трамадол 100 мг в/в вводили 24 пацієнтам. Біль став менш вираженим після 15 хвилин у 92 % пацієнтів, які отримували трамадол, після 30 хвилин у 72 % тих, хто отримував метамізол, і 45 хвилин у 65 % пацієнтів, які отримували диклофенак. Трамадол був найбільш ефективним анальгетиком, а також починав діяти раніше, ніж інші досліджувані препарати [63]. Щодо інших досліджень, то суттєвої різниці між використанням опіоїдів та метамізолу, як сильних анальгетиків, немає. У подвійному сліпому дослідженні в паралельних групах метамізол 2,5 г в/в порівнювали з петидином 100 мг в/м у пацієнтів з помірним або важким післяопераційним болем після абдомінальної хірургії. Початок і тривалість полегшення болю в обох препаратів були однаковими, коли групи порівнювали в цілому або відповідно до вихідного рівня болю. Ніяких побічних ефектів не було приписано жодному з вживаних медикаментів [64]. В іспанському сліпому рандомізованому дослідженні дві пероральні дози анальгіну (1 і 2 г) вводили кожні 8 год та порівнювали з 10 мг перорального морфіну через кожні 4 год для полегшення хронічного болю при раку. В цілому 121 хворий з раковим болем були у ході 7-денного лікування. Знеболююча дія анальгіну, по 2 г кожні 8 год., була така ж, як дія морфіну, але анальгін 1 або 2 г краще переносився пацієнтами та мав значно менше побічних ефектів [65]. Також були оцінені ефективність і безпека введення анальгіну порівняно з трамадолом у ранньому післяопераційному періоді після абдомінальної гістеректомії. В цілому 151 жінка у віці від 18 до 60 років брала участь у рандомізованому, подвійному, сліпому, контрольованому, багатоцентровому дослідженні. 73 жінки отримували анальгін і 78 – трамадол. Пацієнти отримували внутрішньовенну навантажувальну дозу досліджуваного препарату відразу після операції з подальшою в/в підтримуючою інфузією, а також в/в введення болюсів на вимогу до заздалегідь максимально визначених доз /добу (8 г анальгіну і 500 мг трамадолу). Середня кількість болюсів в групі анальгіну склала 3,8 і 3,5 в групі трамадолу, а відсоток пацієнтів, які потребували рятувального введення морфіну (дипірон – 26,9 %, трамадол – 26,8 %) не був статистично значущим. Значно вищий відсоток побічних шлунково-кишкових ефектів було виявлено у хворих, які отримували трамадол (42,1 %), ніж у пацієнтів, які отримували анальгін (20,2 %). Анальгін і трамадол показали подібну ефективність раннього полегшення болю після абдомінальної гістеректомії, не враховуючи побічні ефекти трамадолу майже у половини жінок [66]. 16 пацієнтів з гострим панкреатитом були рандомізовані для отримання 10 мг / 4 год п/ш морфін або 2 г / 8 год в/в метамізол. Петидин додатково вводився в якості терапії порятунку. 75 % пацієнтів досягли полегшення болю в групі метамізолу порівняно з 37,5 % в групі морфіну протягом 24 годин після госпіталізації. Середній час для досягнення полегшення болю був коротшим в групі метамізолу.

В кінці дослідження 75 % пацієнтів досягли полегшення болю в метамізол-групі порівняно з 50 % у морфін-групі. Внутрішньовенний метамізол швидше полегшує біль, ніж п/ш морфін, при гострому панкреатиті [67]. Також у медичній практиці використовуються комбінації анальгетиків для адекватного знеболення, що доводять наведені нижче статті. Метою наведеного дослідження було порівняння післяопераційних анальгетичних ефектів трамадолу, комбінації “трамадол – метамізол” і “трамадол – лорноксикам”, які вводились в/в під контролем пацієнтів (ПКА). Шістдесят жінок з нижнью абдомінальною хірургією були включені в це дослідження. Пацієнти були рандомізовані на три групи. Були приготовані розчини, що містять 500 мг трамадолу в 50 мл фізіологічного розчину для групи I, 250 мг трамадолу + 3000 мг метамізолу в 50 мл фізіологічного розчину для групи II і 250 мг трамадолу + 20 мг лорноксикаму в 50 мл фізіологічного розчину для групи III. ПКА було розпочато при першій скарзі на біль. Біль оцінювали за ВАШ. Жінки в групі з трамадолом час тіше потребували введення додаткової дози препарату, а також частота післяопераційної нудоти і блювоти була значно вищою в групі I порівняно з іншими групами. На закінчення, трамадол-метамізол і трамадол-лорноксикам комбінації, що вводяться шляхом внутрішньовенної ПКА, забезпечують ефективне післяопераційне знеболення з меншою кількістю побічних ефектів [68]. Пацієнтконтрольована аналгезія (ПКА) з трамадолом і анальгіном може розглядатися як альтернатива для післяопераційного знеболення і за умови більш індивідуального підходу до лікування з нижчим споживанням порівняно з безперервною інфузією [69].

ПАРАЦЕТАМОЛ Парацетамол (ацетамінофен) є найпопулярнішим і найчастіше вживаним знеболюючим і жарознижуючим препаратом у всьому світі, який можна придбати без рецепта, як у моно-, так і в багатокомпонентних препаратах. Він є препаратом вибору у пацієнтів, у яких нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) не можуть бути використані, а саме: люди з бронхіальною астмою, виразковою хворобою, хворі на гемофілію, саліцилат-сенсибілізовані пацієнти, діти до 12 років, вагітні або матері, що годують грудним молоком. Парацетамол був винайдений в Німеччині в кінці дев’ятнадцятого століття і не набув до 1951 року широкої популярності [70]. У 1951 році ацетамінофен був схвалений управлінням по санітарному контролю за якістю хачових продуктів та медикаментів (FDA) 3 і був введений у Сполучених Штатах Америки під торговою маркою “Tylenol”. Незважаючи на широке використання цього препарату, до листопада 2010 року в/в парацетамол не був доступний у США, поки FDA не схвалило продаж першого в/в препарату під торговою маркою “Ofirmev” [71]. У даний час парацетамол схвалений і використовується в понад 100 країнах по всьому світу. Механізм дії парацетамолу досі обговорюється. Вперше було висунуто гіпотезу про те, що препарат діє через інгібування синтезу

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

46 простагландинів шляхом циклооксигенази (ЦОГ); на даний час відомо, що парацетамол має декілька цілей всередині мозку. Парацетамол пригнічує ЦОГ і знижує синтез простагландинів, із сайтом взаємодії, відмінним від нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). НПЗП пригнічують синтез простагландинів, конкуруючи з арахідоновою кислотою за сайт зв’язування з ЦОГ, тоді як парацетамол зменшує утворення простаноїдів, діючи на місці пероксидази [72, 73]. Точніше, парацетамол діє як відновник, жертвуючи електрони до радикалу Fe4+ в межах ділянки пероксидази, запобігаючи тим самим утворення тирозинових радикалів і, у свою чергу, запобігаючи оксигенації арахідонової кислоти [73]. Через велику кількість гідропероксиду, що присутній в запальному середо вищі [74], активність парацетамолу зменшується, тому що клітинний гідропероксид окисляє радикал Fe в межах ділянки пероксидази, запобігаючи оксигенації арахідонової кислоти парацетамолом, що пояснює його низьку протизапальну активність. Жарознижуюча здатність парацетамолу відбувається через інгібування утворення простагландинів у гіпоталамусі [75]. Таким чином, механізм зниження температури парацетамолом відбувається через канонічне інгібування ЦОГ в ЦНС, схоже на те, що чиниться класичними НПЗП. Механізми аналгетичного ефекту парацетамолу відрізняються від НПЗП. Кілька ліній доказів вказують на те, що на додаток до ЦОГ-інгібування, існує низхідний, серотонінергічний шлях менеджменту болю. Додатковим механізмом, через який настає знеболююча дія парацетамолу, є його перетворення в N-арахідоніл-амінофенол (так званий AM404) за допомогою гідролази жирної кислоти, фермент експресується на високому рівні в головному мозку. AM404 пригнічує ЦОГ1-2 і сприяє канабіноїд-1(СВ1)-залежній аналгезії, протидіючи клітинному поглинанню ендогенного агоніста рецепторів СВ1-анандаміду [76]. Ще одне сучасне індійське дослідження показує, що дофамінергічна система також відіграє роль у знеболюючій дії парацетамолу [77]. Побічні ефекти, що виникають при прийомі ацетамінофену, включають шлунково-кишкові розлади (нудота, біль в епігастральній ділянці), ниркову дисфункцію (ниркова колька, піурія асептична, гломерулонефрит), шкірні реакції (шкірні висипання, свербіж, ангіоневротичний набряк), підвищену збудливість або, навпаки, сонливість з боку ЦНС, зміни крові та гепатотоксичність. Гепатотоксичність Серед цих побічних ефектів найсерйознішим, що викликає найбільше суперечок, є гепатотоксичний ефект, особ ливо у США та Європі [78, 79, 80], що зумовлено широким застосуванням та високою доступністю препарату. Застосування парацетамолу у звичайних терапевтичних дозах рідко викликає інтоксикацію, однак навмисне або несвідоме використання високих доз препарату призводить до центролобулярного некрозу гепатоцитів та смерті [81]. Метаболізм парацетамолу відбувається в мікросомах печінки; існує три фази його метаболізму. Більша частина (~ 90 %) ацетамінофену спрямовується по II фазі метаболічних шляхів, в яких парацетамол-кон’юга-

ISSN 2414–3812

Огляд / Review ція каталізується за допомогою глюкуронілтрансферази і сульфотрансферази, з перетворенням в глюкуронідатні і сульфатні метаболіти, які виводяться з тіла із сечею. Невелика кількість парацетамолу (~ 2 %) виводиться з сечею, не зазнавши ніякого перетворення. Інша частина препарату (~ 10 %) шунтується печінковим цитохромом CYP 2E1 (у меншій мірі, з CYP 1A2 і 3A4) у І фазу окислення, в якій формується токсичний метаболіт N – ацетилпарабензохінон-імін (NAPQI) [82, 83, 84, 85]. III фаза включає метаболітний транспорт у формі жовчовиділення. Парацетамол-асоційована гепатотоксичність відбувається через утворення шкідливого NAPQI-метаболіту, доповнена виснаженням запасів глутатіону, окислювальним стресом і мітохондріальною дисфункцією, що призводять до виснаження депо аденозинтрифосфату (АТФ). NAPQI зв’язується з мітохондріальним білком, що веде до виснаження власних антиоксидантних функцій та зміни альфа-субодиниці мітохондріальної АТФ-синтази, що призводить до неефективного АТФ. Інші механізми гепатотоксичності включають утворення токсичних вільних радикалів, таких як пероксинітрит, від реакції супероксиду та оксиду азоту, з подальшим утворенням адуктів нітротирозину всередині мітохондрій. Мітохондрії, які є критичними для клітинного дихання та обміну речовин, зазнають шкоди власної мітохондріальної ДНК шляхом дії активних форм кисню і пероксинітритних сполук [86, 87, 88]. Гепатотоксичний ефект може бути викликаний прийомом парацетамолу у дозі понад 4 г/д для дорослих [ 89, 90]. Для дітей молодше 6 років небезпечна однократна доза складає 200 мг/кг. Безрецептурний продаж робить його найдоступнішим анальгетиком-антипіретиком для всіх верств населення більшості країн світу. Можливо, саме тому парацетамол уже досить тривалий період є популярним препаратом для суїцидальних спроб у США, Британії, Данії [78, 91]. На території України отруєння парацетамолом зустрічаються досить рідко, проте через появу на фармацевтичному ринку значної кількості комбінованих лікарських форм, а також високих доз препарату, існує високий ризик збільшення частоти небажаних побічних реакцій. Ризик передозування препарату та виникнення токсичних ефектів найвищий у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки, хронічною серцево-легеневою недостатністю, нирковою недостатністю, у хронічних алкоголіків, у пацієнтів з виснаженням та кахексією, а також у вагітних [92]. Отруєння парацетамолом можна віднести до інтоксикацій, які мають латентний період у розвитку. Клінічні прояви гострого отруєння перебігають по стадіях, проте інтенсивність симптомів не завжди визначає наслідки хвороби. Одужання хворого може настати після будь-якої стадії перебігу отруєння, але описано й блискавичні форми інтоксикації, які вимагають негайного вирішення питання трансплантації печінки з огляду на виражену печінкову недостатність. Сприятливий прогноз при отруєнні характерний лише для дітей менше 6-ти років, у яких дуже рідко спостерігається виражена інтоксикація, навіть після використання порівняно високих доз препарату. Чіткого взаємозв’язку між прийнятою дозою парацетамолу та важкістю гепато-

Огляд / Review токсичного ефекту не спостерігалось. Важливе значення має лише концентрація препарату в крові, яка інтерпретується залежно від часу з моменту прийому [2]. Щоденний прийом парацетамолу в терапевтичних дозах 5–8 г протягом трьох тижнів може призвести до гепатотоксичних ефектів у осіб, які не мають в анамнезі захворювань печінки і не зловживають алкоголем. Механізм таких ушкоджень може бути зумовлений активацією системи МОС та пригніченням внутрішньоклітинної системи глутатіону у пацієнтів з певними генетичними аномаліями та/або при сумісному використанні медикаментозних чи побутових індукторів цитохромів [92, 93]. Респіраторні ефекти Більш широке використання ацетамінофену (парацетамолу) в якості привілейованого жарознижуючого під час вагітності і дитинства спричинило появу гіпотези, що він є фактором ризику для розвитку астми. Ймовірні механізми, що пояснюють цю асоціацію, включають окисний стрес та виснаження легеневого глутатіону [94]. Це зазначено і у багатоцентровому дослідженні, в якому у понад 100 тисяч дітей було виявлено таку асоціацію: якщо у віці до 7 років батьки досить часто використовували парацетамол при будь-яких проявах лихоманки на тлі гострих інфекційних синдромів, то ризик розвитку бронхіальної астми у дітей в підлітковому віці збільшується вдвічі [3]. Дана асоціація є більш значною у генетично схильних дітей, що пов’язано з антиоксидантними генами, а ефект може бути опосередкований еозинофільним запаленням [95]. Цей ефект може бути модифікований шляхом поліморфізму в TLR4. Toll-подібний рецептор-4 (TLR4) відіграє важливу роль не тільки у вродженому імунітеті, а й в опосередкуванні активних форм кисню, що індукують запалення [96]. Існує багато досліджень, які показують вплив вживання ацетамінофену в кінці вагітності на підвищення ризику виникнення раннього візингу та астми в потомстві [97, 98, 99, 100, 101]. Часте використання парацетамолу на пізніх термінах вагітності може збільшити ризик виникнення візингу в потомстві, хоча такий ефект може пояснити лише близько 1 % від загальної популяції візингу в ранньому дитинстві [102]. Попри все вищенаведене, існує недостатньо доказів, щоб виправдати зміну гайдлайнів, що стосуються використання парацетамолу при вагітності та в ранньому дитинстві. А одноразова доза ацетамінофену (15 мг/кг) не викликає ні бронхоконстрикції, ні збільшення запалення дихальних шляхів у дітей з астмою [103]. Часте використання парацетамолу може сприяти захворюваності на астму і риніт у дорослих порівняно із вживанням аспірину [104]. 94 дорослих від легкого до помірного ступеня важкості астми взяли участь у 12-тижневому рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні та отримували 12 тижнів 1 г парацетамолу два рази на день або плацебо двічі на день. У проведему дослідженні не виявлено жодного істотного впливу парацетамолу на бронхо-легеневу гіперреактивність і контроль астми у дорослих від легкого до помірного ступеня важкості [105].

Рис. 3. (опис у тексті)

Шкірні реакції Підвищена чутливість до парацетамолу рідкісна, хоча відомі випадки, пов’язані з шкірними проявами, в тому числі синдром Стівена – Джонсона та токсичний епідермальний некроліз [106, 107, 108]. Так, наприклад, початок синдрому Стівена – Джонсона після прийому парацетамолу було підтверджено за допомогою тесту rechallenge за участю цього препарату [109]. В іншому випадку у семирічної дівчинки розвинувся токсичний епідермальний некроліз після вживання ацетамінофену per os. Oральний тест rechallenge з ацетамінофеном викликав подібний прояв [110]. Також відомий випадок бульозної токсикодермії у дівчинки 2-х років після прийому жарознижуючого препарату, що вміщує парацетамол (рис. 3) [111]. Специфічний IgE може бути механізмом, що лежить в основі гіперчутливості до парацетамолу. А негативні шкірні проби не виключають гіперчутливості до парацетамолу, припускаючи, що це може бути опосередковано лейкотрієнами [112]. Ниркові ефекти Ниркова недостатність частіше є вторинною по відношенню до отруєння ацетамінофеном і зустрічається приблизно в 1–2 % пацієнтів з передозуванням парацетамолу. Ушкодження нирок внаслідок передозування парацетамолу складається з гострого тубулярного некрозу і проходить без ускладнень, якщо лікування розпочате негайно [113]. Ниркова недостатність іноді може проявлятися без попереднього захворювання печінки, і ранні ниркові прояви, як правило, відбуваються між 2-м і 7-м днем після гострого отруєння ацетамінофеном [114]. Наприклад, на основі ретроспективного аналізу даних у понад 1600 пацієнтів, гостре ушкодження нирок часто зустрічається у пацієнтів з гострою печінковою недостатністю, але рідко призводить до хронічного захворювання нирок [115]. У той час як терапія виключно симптоматична, можуть спостерігатися іноді серйозні метаболічні ускладнення [116]. Гемодинамічні ефекти Є дані кількох статей, що повідомляють про ризик виникнення гіпотонії внаслідок вживання парацетамолу у критичних пацієнтів [117, 118], особливо у хворих із сепсисом

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Огляд / Review

та черепно-мозковою травмою [119]. Гіпотонії, пов’язані з внутрішньовенним уведенням парацетамолу хворим у критичному стані, обумовлені зниженням серцевого викиду і системного судинного опору. В австралійському дослідженні у 2016 році спостерігали гіпотензивний ефект парацетамолу у клінічно здорових добровольців. В/в парацетамол викликав короткочасне та незначне зниження артеріального тиску відразу ж після інфузії переважно за рахунок вазодилатації [120]. Щодо гемодинамічних ефектів ацетамінофену у новонароджених, то досліджувались показники систолічного, діастолічного, середнього артеріального тиску та ЧСС у 72 новонароджених. В результаті не було виявлено ніяких змін у показниках систолічного та діастолічного тиску, але середній артеріальний тиск знизився з 46 до 43 (8) мм рт.ст. на протязі 60 хв., а ЧСС істотно не знизилась, тому парацетамол може використовуватись як анальгетик для полегшення процедурного болю у новонароджених [121].

фен також можна застосовувати в якості знеболюючого після тонзилектомій у дітей без ризику повторної кровотечі [126]. Щодо порівняння жарознижуючого ефекту ібупрофену з ацетамінофеном, то існує мало доказів, що підтверджують високу ефективність парацетамолу або ібупрофену при лікуванні лихоманки у дітей із зазначенням, що обидва препарати однаково ефективні [127]. Парацетамол 15 мг/кг має профіль переносимості, аналогічний плацебо і НПЗП (таких як ібупрофен і кетопрофен), що використовуються для короткочасного лікування лихоманки. Однак при використанні у повторних дозах протягом наступних днів парацетамол показує нижчий ризик побічних ефектів порівняно з НПЗП. Крім того, на відміну від НПЗП, парацетамол дозволений для використання у дітей різного віку. В цілому ацетамінофен 15 мг/ кг кваліфікується як безпечний і ефективний варіант для лікування болю і лихоманки у дітей [128].

Шлунково-кишкові ефекти Парацетамол має сприятливу переносимість шлунково-кишковим трактом та не викликає явних шлунково-кишкових уражень. Не впливає на активність мієлопероксидази, аспартатамінотрансферази, аланінамінотранс ферази і гамма-глутамілтрансферази, сечовини і на експресію ЦОГ-1 і ЦОГ-2 [122].

Кетопрофен/парацетамол. Koçum A та ін. показали, що в/в декскетопрофен 50 мг має вищу ефективність для лікування післяопераційного болю після оперативної гістероскопії порівняно з парацетамолом 1 г і плацебо та знижує потребу в опіоїдах більш ніж у 2 рази порівняно з парацетамолом [129]. Рандомізоване контрольоване дослідження було проведено з метою вивчення ефективності парацетамолу 1 г (група 2) і декскетопрофен трометамолу 50 мг (група 1) для полегшення болю в промежині після епізіотомії та розриву промежини. Біль було знижено у 70 % пацієнтів в групі 1 і у 62 % пацієнтів в групі 2 (р = 0,502), що доводить, що і парацетамол, і декскетопрофен ефективні в знеболенні після епізіотомії або розриву промежини [130]. Внутрішньовенний парацетамол і декскетопрофен однаково ефективні для полегшення болю при мігрені у дорослих у відділенні невідкладної допомоги [131], а також морфін та декскетопрофен не перевищують знеболюючого ефекту в/в ацетамінофену при механічному болю в попереку [132]. Досліджень, що стосуються порівняння знеболюючого ефекту кетопрофену та парацетамолу у дітей, майже немає, позаяк кетопрофен є забороненим препаратом у дитячій практиці у багатьох країнах світу, зокрема в Україні він дозволений лише з 12 років. В італійському дослідженні Messeri A. та ін. порівняли знеболюючу ефективність кетопрофену солі лізину (супозиторії) проти парацетамолу у дітей, що піддаються незначним операціям. Вісімдесят п’ять дітей обох статей, віком 6–14 років, були включені в багатоцентрове, рандомізоване дослідження. У всіх хворих післяопераційний біль оцінювався за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) і ступенем дистресу (нічний час пробудження, плач, поведінка). Кетопрофен лізин був ефективніший, ніж парацетамол, у зниженні післяопераційного болю (P = 0,008) з ранішим початком і тривалішим терміном (8 год) антиноцицептивного ефекту [133]. У Фінляндії Kokki H. довів, що кетопрофен у сиропі 0,5 мг/кг виявся еквівалентний стандартним дозам жарознижуючих еталонних продуктів ібупрофену 5 мг/кг і парацетамолу 15 мг/кг для симптоматичного управління лихоманкою у дітей [134].

Порівняння ефективності з іншими препаратами Ібупрофен/парацетамол. Існує небагато досліджень, які порівнюють післяопераційне знеболення парацетамолом та ібупрофеном у дітей. Загалом усі вони основані на оцінці знеболення в ортодонтичній практиці. У Великобританії провели рандомізоване, подвійне, сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, щоб порівняти ефект передопераційного ібупрофену 600 мг, диклофенаку 100 мг, парацетамолу 1 г та плацебо (вітамін C 50 мг) у таблетці для полегшення післяопераційного болю в 119 пацієнтів, які мали операції під загальним наркозом з видалення третього моляра. Пацієнти отримували таблетку за 1 год до операції. Біль був оцінений з використанням ВАШ за 15 і 30 хв перед операцією і через 1 і 3 години після операції. В результаті всі передопераційні анальгетики при заявлених дозах виявились ефективними в забезпеченні післяопераційного контролю болю після операцій на третіх молярах [123]. Метою наступного рандомізованого клінічного дослідження було вивчення ефективності ацетамінофену 650 мг та ібупрофену 400 мг в контролі болю ортодонтичних пацієнтів під час сепарації з еластичним сепаратором. Біль був статистично нижчим в анальгетичних групах порівняно з групою плацебо, але статистично значущих відмінностей не було виявлено в середній оцінці болю між двома групами препаратів – ацетамінофеном та ібупрофеном [124]. Метою ще одного дослідження в ортодонтії було перевірити ефективність ібупрофену проти ацетамінофену в управлінні дискомфортом після постановки ортодонтичного апарата і розміщення дуги, але також не виявлено значної різниці між знеболюючим ефектом випробовуваних препаратів [125]. Ацетаміно-

ISSN 2414–3812

Огляд / Review Опіоїди/парацетамол. Шістдесят жінок у пологах, доношені породіллі з неускладненою, одноплідною вагітністю і шийкою матки 3–5 см були рандомізовані на 2 групи і отримували або 1 мг/кг внутрішньом’язово трамадол (група Т; n = 29), або 1 г парацетамолу внутрішньовенно (група Р; n = 30). Ті ж дози препаратів були повторені через 4 години після першої дози. Обидві групи показали еквівалентні результати за ВАШ в будь-який час спостереження. Більша частота материнських побічних ефектів, таких як нудота, блювота і седативний ефект, пов’язані з використанням трамадолу. Як результат, внутрішньовенний парацетамол забезпечує еквівалентне знеболення, як і внутрішньом’язовий трамадол, під час активних пологів, але без виникнення ускладнень [135]. Схоже дослідження було проведено з морфіном. Також не було виявлено ніякої різниці в балах ВАШ між групами парацетамолу та морфіну. Однак половина жінок, які отримували внутрішньовенний парацетамол, потребували рятувального знеболювання на протязі 120 хвилин лікування. Тому внутрішньовенний парацетамол може бути менш ефективним для знеболення на початку пологів порівняно з внутрішньовенним введенням морфіну [136]. Наступне рандомізоване, подвійне, сліпе дослідження порівнює знеболюючий ефект внутрішньовенного парацетамолу і меперидину в педіатричних хворих, які перенесли тонзилектомії. Вісімдесят дітей були рандомізовані для отримання інтраопераційно або парацетамолу 15 мг/ кг в/в, або меперидину 1 мг/кг в/м. Порівняно з меперидином в/в ацетамінофен адекватно знеболив, дав меншу седацію і ранню готовність до виписки серед дітей після тонзилектомій [137]. Серед дітей, які перенесли великі оперативні втручання, післяопераційне використання переривчастого внутрішньовенного парацетамолу порівняно з безперервним морфіном призвело до зниження сумарної дози морфіну протягом 48 годин [138]. Необхідність морфіну значно знизилася і після введення парацетамолу для дітей з дуже малим гестаційним віком (< 32 тижнів). Не спостерігалось ніяких побічних ефектів, включаючи печінкову токсичність [139].

Метамізол/парацетамол Перевага знеболюючого ефекту метамізолу Метамізолу 1,0 г і 1,0 г парацетамолу і плацебо були порівняні в подвійному сліпому дослідженні в паралельних групах у 264 хворих після епізіотомії. Обидва препарати були ефективнішими, ніж плацебо, і метамізол був значно ефективнішим, ніж парацетамол, особливо там, де початковий біль був сильнішим. Ефективність метамізолу 1,0 г також порівнювали з парацетамолом 1,0 г у полегшенні болю після видалення зуба у 90 хворих. Метамізол був значно ефективнішим, ніж парацетамол [140]. У подвійному сліпому дослідженні у пацієнтів з черевним тифом, 25 пацієнтів отримували 500 мг метамізолу і 28 отримували 500 мг парацетамолу. Початок жарознижувальної дії у хворих, які отримували метамізол (30 хв), істотно відрізнявся від такого у пацієнтів, які отримували парацетамол (1 год). Обидва препарати добре переносились [141].

49 Проспективне, рандомізоване, подвійне сліпе дослідження було проведено у Хорватії з метою порівняння анальгетичної дії в/в метамізолу та в/в парацетамолу в поєднанні з морфіном протягом перших 24 годин після тотального ендопротезування кульшового суглоба. У першій групі пацієнти отримували в/в метамізол 1,5 г кожні 8 год протягом перших 24 годин після операції. У другій групі всі пацієнти отримували в/в парацетамол 1 г через кожні 8 год протягом перших 24 годин після операції. Післяопераційна інтенсивність болю вимірювалась за допомогою ВАШ на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 14, 18, 22 годині після закінчення операції. Середні кумулятивні значення болю були 17,9 для метамізолу і 30,6 для парацетамолу. В цьому дослідженні показана відмінна ефективність парацетамолу і метамізолу в поєднанні з опіоїдами, але метамізол виявив кращу знеболюючу дію, ніж парацетамол [142]. Метамізол ефективніший, ніж парацетамол, для лікування хірургічної травми, пов’язаної з болем, запаленням і окисним стресом [143]. Перевага знеболюючого ефекту парацетамолу У рандомізованому контрольованому дослідженні у 88 пацієнтів після операцій на молочних залозах, що отримували 1 г внутрішньовенного парацетамолу за 20 хв до і 4, 10 і 16 годин після закінчення операції та по 1 г внутрішньовенного метамізолу або плацебо у той же час. Всі пацієнти мали доступ до морфіну на вимогу, для досягнення адекватного знеболення. І в/в парацетамол, і в/в метамізол призвели до зниження загального споживання післяопераційного морфіну порівняно з плацебо. Але введення парацетамолу призвело до значного скорочення числа пацієнтів, які потребують опіоїдних анальгетиків для досягнення адекватного післяопераційного знеболення [144]. Хірургічне лікування в гінекологічній онкології включає в себе гострий післяопераційний біль, який вимагає ефективного лікування. Дослідження у 2011 р. охопило групу зі 128 пацієнтів, які були випадковим чином розділені на дві групи. В післяопераційному періоді у пацієнтів в групі I вводили морфін п/ш, парацетамол в/в і напроксен per rectum. Рівень інтенсивності болю перевіряли за допомогою шкали NRS. У випадках, коли рівень болю оцінювався в 5 або більше, пацієнтам додатково вводився кетопрофен в/в. Пацієнтам в групі II вводили морфін, напроксен і метамізол замість ацетамінофену і кетопрофен додатково. У першій групі після введення морфіну і ацетамінофену лише у 22 пацієнтів (34,37 %) були необхідні додаткові дози кетопрофену. У групі II 33 жінки (51,56 %) потребували кетопрофену після введення морфіну і метамізолу. Використання метамізолу з морфіном (без кетопрофену) дало гірші результати, ніж знеболення ацетамінофену з морфіном [145]. Також було проведено проспективне рандомізоване подвійне сліпе дослідження для порівняння аналгетичної ефективності в/в парацетамолу і анальгіну в ранньому післяопераційному періоді у дітей шкільного віку, після нижньої абдомінальної хірургії зі спінальною анестезією.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

50 Шістдесят дітей були рандомізовані для отримання в/в парацетамолу 15 мг/кг, анальгіну 15 мг/кг або ізотонічного розчину. Біль оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) через 15 хв, 30 хв, 1, 2, 4 і 6 годин після операції. При необхідності, петидин 0,25 мг/ кг використовували в якості рятувального анальгетика. Рівень болю був значно нижчим в групі з парацетамолом в 1 год (Р = 0,030) і в групі з анальгіном – у 2 год (p = 0,010) порівняно з плацебо. Частка пацієнтів, які потребували петидин, була значно нижча у групах парацетамолу і анальгіну, ніж в групі плацебо (порівняно з парацетамолом P = 0,037; порівняно з дипіроном P = 0,020). Після операцій на нижній частині живота, що проводяться під спінальною анестезією у дітей, в/в парацетамол, як виявилось, має подібні анальгезуючі властивості, як в/в анальгін, припускаючи, що він може бути використаний в якості альтернативи в ранньому післяопераційному періоді [146]. Еквівалентний знеболюючий ефект У дослідженні взяли участь 120 дітей, що перенесли планові тонзилектомії після загальної анестезії. Пацієнти були розділені на 3 групи залежно від введення в/в: парацетамолу, анальгіну або плацебо. Біль оцінювався за допомогою ВАШ від 1 до 4 балів на 30 хв, 1, 2, 4, 6, 12 і 24 годин після операції. Петидин (0,25 мг/кг) вводили внутрішньовенно пацієнтам, які потребували аналгезії порятунку. Посляопераційна оцінка болю за ВАШ була значно нижчою у групі з парацетамолом порівняно з групою плацебо на 6 год, у групі з анальгіном порівняно з групою плацебо на 30 хв і 6 год. Післяопераційні вимоги петидину були значно нижчими в групах з парацетамолом і анальгіном порівняно з групою плацебо (62,5 %, 68,4 % проти 90 %). Ніяких істотних відмінностей не було виявлено між групами щодо нудоти, блювоти і будь-яких інших побічних ефектів препаратів, що свідчить про гарну переносимість та ефективну знеболюючу дію обох препаратів [147]. В/в парацетамол 1 г має аналогічну знеболювальну дію, як і в/в метамізол 1 г, для післяопераційного знеболювання після операцій на сітківці [148].

Висновок Отже, метамізол та ацетамінофен – найбільш уживані препарати для післяопераційного знеболення у дітей та дорослих у світі. Ентеральний ацетамінофен не дуже ефективний для післяопераційної аналгезії через затримку поглинання і досягнення субтерапевтичної концентрації в плазмі. На відміну від цього, в/в ацетамінофен, що на ринку України представлений препаратом “Інфулган”, позбавлений цих недоліків і може забезпечити адекватне післяопераційне знеболення в якості єдиного агента. Щодо рівня безпеки, то ризик розвитку серйозних побічних ефектів парацетамолу дуже низький і є дозозалежним. На рахунок метамізолу, то найочікуванішою побічною дією є агранулоцитоз, і його виникнення залежить від тривалості застосування.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Література 1. Зборовский А. Б. Осложнения фармакотерапии / А. Б. Зборовский, И. Н. Тюренков. – М. : Медицина, 2003. – 544 с. 2. Клекот О. О. Безпека застосування парацетамолу в клінічній практиці / О. О. Клекот, О. О. Яковлева // PainMedicine Journal. – 2016. – № 3(3). – С. 41–48. 3. Яковлева О. А. Парацетамол и бронхиальная астма у детей. По материалам рекомендаций Европейского респираторного общества / О. А. Яковлева, И. А. Дорошкевич, А. О. Жамба // Рациональная фармакотерапия. – 2009. – № 2(11). – С. 58–89. 4. Elmas. P. Involvement of cannabinoid CB1 receptors in the antinociceptive effect of dipyrone / Р. Elmas, А. Ulugol // Journal of Neural Transmission. – 2013. – Vol. 120(11). – Р. 1533–1538. 5. Jasiecka A. Pharmacological characteristics of metamizole / А. Jasiecka, Т. Maslanka, J.J. Jaroszewski // Pol J of Vet Sci. – 2014. – № 17 (1). – Р. 207–14. 6. Aronson J. K. Meyler’s Side Effects of Analgesics and Antiinflammatory Drugs / J. K. Aronson. – 1st ed. – Amsterdam : Elsevier. – 2010. 7. Single-dose dipyrone for acute postoperative pain / S. Derry, C. Faura, J. Edwards et al. // Cochrane Database Syst Rev. – 2013. – CD003227. 8. Single dose dipyrone for acute renal colic pain / J. Edwards, F. Meseguer, C. Faura et al. // Cochrane Database Syst Rev. – 2011. – CD003867. 9. Ramacciotti A. S. Dipyrone for acute primary headaches / A. S. Ramacciotti, B. G. Soares, A. N. Atallah // Cochrane Database Syst Rev. – 2007. – CD004842 10. Uppsala Monitoring Centre. – WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring 11. Patton W. Idisyncratic drug-induced haematological abnormalities / W. Patton, S. Duffull // Drug Safety. – 1994. – Vol. 11(6). – P. 445– 462. 12. Effect of metamizol on promyelocytic and terminally differentiated granulocytic cells. Comparative analysis with acetylosalicylic acid and diclofenac / J. M. Garcia-Martinez, J. A. Vara, P. Lastres et al. // Biochem. Pharmacol. – 2003. – Vol. 65. – P. 209–217. 13. Andres E. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis or acute neutropenia / E. Andres, F. Maloisel // Curr. Opin. Hematol. – 2008. – Vol. 15. – P. 15–21. 14. Mérida Rodrigo L. Agranulocytosis from metamizole: a potential problem for the British population / L. Mérida Rodrigo, V. Faus Felipe, F. Poveda Gómez, J. García Alegría // Revista Clinica Espanola. – 2009. – N 209(4). –Р. 176–179. 15. Bhaumik S. India’s health ministry bans pioglitazone, metamizole, and flupentixol-melitracen / S. Bhaumik // BMJ. – 2013. – N 347. – P. 43– 47. 16. IAAAS: International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study // JAMA. – 1986. – N 256. – P. 1749–1757. 17. Hedenmalm K. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole) / K. Hedenmalm, O. Spigset // Eur J Clin Pharmacol. – 2002. – N 58(4). – P. 265–74. 18. Bäckström M. Utilization pattern of metamizole in northern Sweden and risk estimates of agranulocytosis / M. Bäckström, S. Hägg, T. Mjörndal, R. Dahlqvist // Pharmacoepidemiol Drug Saf. – 2002. – N 11(3). – Р. 239–45. 19. Metamizole-induced agranulocytosis revisited: results from the prospective Berlin Case-Control Surveillance Study / М. Huber, F. Andersohn, G. Sarganas et al. // Eur J Clin Pharmacol. – 2015. – N 71 (2). – P. 219–27. 20. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. Analysis of German spontaneous reports 1990–2012 / T. Stammschulte, W. D. Ludwig, B. Mühlbauer et al. // Eur J Clin Pharmacol. – 2015. – N 71 (9). – Р. 1129–38. 21. Vlakhov V. The use of metamizole as a risk factor in the occurrence of agranulocytosis / V. Vlakhov, N. Bakracheva, L. Popova // Vutr Boles. – 1988. – N 27(2). – P. 80–85.

Огляд / Review 22. Basak G. W. Update on the incidence of metamizole sodium-induced blood dyscrasias in Poland / G. W. Basak, J. Drozd-Sokołowska, W. Wiktor-Jedrzejczak // J Int Med Res. – 2010. – N 38(4). – P. 1374–80. 23. Maj S. A prospective study of the incidence of agranulocytosis and aplastic anemia associated with the oral use of metamizole sodium in Poland / S. Maj, P. Centkowski // Med Sci Monit. – 2004. – N 10 (9). – P. 193–5. 24. Agranulocytosis in Bangkok, Thailand: a predominantly drug-induced disease with an unusually low incidence / S. Shapiro, S. Issaragrisil, D. W. Kaufman et al. // Am J Trop Med Hyg. – 1999. – N 60 (4). – P. 573–7. 25. Ibáñez L. Population-based drug-induced agranulocytosis / L. Ibáñez, X. Vidal, E. Ballarín, J.R. Laporte // Arch Intern Med. – 2005. – N 165 (8). – P. 869–74. 26. Incidence of aplastic anemia and agranulocytosis in Latin America-the LATIN study / N. Hamerschlak, E. Maluf, R. Pasquini // San – Paulo J. Med. – 2005. – N 123 (3). – P. 101–4. 27. Incidence and risk factors of aplastic anemia in Latin American countries: the LATIN case-control study / E. Maluf, N. Hamerschlak, A. B. Cavalcanti et al. // Haematologica. – 2009. – N 94 (9). – P. 1220–6. 28. Genetic factors and risk of agranulocytosis from metamizol / V. Vlahov, N. Bacracheva, D. Tontcheva et al. // Pharmacogenetics. – 1996. – N 6(1). – P. 67–72. 29. Ring J. Anaphylaxis / J. Ring, M. Grosber, K. Brockow, K. C. Bergmann // Chem Immunol Allergy. – 2014. – N 100. – P. 54–61. 30. Christensen L. H. Several distinct properties of the IgE repertoire determine effector cell degranulation in response to allergen challenge /L. H. Christensen, G. Lund, E. Riise, K. Lund // J Allergy Clin Immunol. – 2008. – N 122. – P. 298–304. 31. Allergic Reactions to Metamizole: Immediate and Delayed Responses / N. Blanca-López, N. Pérez-Sánchez, J. A. Agúndez et al. // Int Arch Allergy Immunol. – 2016. – N 169 (4). – P. 223–30. 32. Immunoglobulin E-mediated immediate allergic reactions to dipyrone: value of basophil activation test in the identification of patients / E. Gómez, N. Blanca-Lopez, M.J. Torres et al. // Clin Exp Allergy. – 2009. – N 39 (8). – P. 1217–24. 33. A population based case-cohort study of drug induced anaphylaxis / M. M. Van der Klauw, B.H. Stricker, R.M. Herings et al. // Br J Clin Pharmacol. – 1993. – N 35. – P. 400–8. 34. Sevket A. IgE-Mediated Reaction to Metamizole: Evaluation of a Patient with Severe Anaphylaxis / A. Sevket, U. Ramazan, A. Z. Caliskaner // Eurasian J Med. – 2016. – N 48(2). – P. 145–148. 35. Anaphylactic reaction after intravenous dipyrone / M. U. Stamer, M. Soehle, T. Park et al. // Acute Pain. – 2007. – Vol. 9(4). – P. 221– 227. 36. Severe anaphylaxis reaction from dipyrone without a history of hypersensitivity. Case report / J. E. Machado-Alba, S. F. Urbano-Garzón, Y. N. Gallo-Gómez et al. // Colombian Journal of Anesthesiology. – 2017. – Vol. 45, Suppl. 1. – P. 8–11. 37. Voigtlander V. Adverse dermatological reactions to pyrazolones / V. Voigtlander // Agents Actions. – 1986. – Suppl. 19. – P. 303–11. 38. Necrotic epidermolysis caused by metamizole / F. Arellano, J. Soto, I. Antepara et al. // Rev Clin Esp. – 1990. – N 186(6). – P. 305–7. 39. Cutaneous reactions to drugs. An analysis of spontaneous reports in four Italian regions / L. Naldi, A. Conforti, M. Venegoni et al. // Br J Clin Pharmacol. – 1999. – N 48 (6). – P. 839–46. 40. Brenner S. Dipyrone in the induction of pemphigus / S. Brenner, A. Bialy-Golan, N. Crost // J Am Acad Dermatol. – 1997. – N 36(3). – P. 488–90. 41. Vidal C. Multiple fixed drug eruption due to intradermal test with metamizole / C. Vidal, A. González-Quintela // Allergy. – 2007. – N 62(6). – P. 712–713. 42. Gonzalo-Garijo M. A. Metamizole-induced acute generalized exanthematous pustulosis / M. A. Gonzalo-Garijo, R. Pérez-Calderón, D. De Argila, I. Rodríguez-Nevado // Contact Dermatitis. – 2003. – N 49(1). – P. 47–8.

51 43. Asero R. Intolerance to nonsteroidal anti-inflammatory drugs might precede by years the onset of chronic urticaria / R. Asero // J Allergy Clin Immunol. – 2003. – N 111(5). – Р. 1095–8. 44. Monitorowanie niepozadanych dzialan lekow stosowanych w bolu / J. Woron, G. Porebski, I. Filipczak-Bryniarska et al. // Problemy Terapii Monitorowanej. – 2008. – Vol. 19. – P. 17–22. 45. Woron J. Powiklania farmakoterapii bolu / J. Woron, G. Porebski, I. Filipczak-Bryniarska, J. Dobrogowski // Anestezjologia. – 2008. – Vol. 2. – P. 177–184. 46. Diener H. Leczenie bolu. Zespoly bolowe – metody postepowania / H. Diener // Wroclaw: Urban & Partner. – 2005. – N 3. – P. 294– 296. 47. Karakaya G. Metamizole intolerance and bronchial asthma / G. Karakaya, A.F. Kalyoncu // Allergol Immunopathol (Madr). – 2002. – N 30(5). – P. 267–72. 48. Does dipyrone have any effect on respiratory function in COPD patients? / S. E. Gulmez, F. C. Tulunay, S. Beder et al. // Respir Med. – 2006. – N 100(5). – P. 828–34. 49. Gulmez S. E. Dipyrone improves small airway function in asthmatic patients with moderate obstruction / S. E. Gulmez, G. Celik, Z. Misirligil, F. C. Tulunay // J Investig Allergol Clin Immunol. – 2007. – N 17 (4). – P. 242–8. 50. Gastrointestinal tolerability of metamizol, acetaminophen, and diclofenac in subchronic treatment in rats / S. Sánchez, C. Alarcón de la Lastra, P. Ortiz et al. // Dig Dis Sci. – 2002. – N 47(12). – P. 2791–8. 51. Randomized trial of the effect of antipyresis by metamizol, propacetamol or external cooling on metabolism, hemodynamics and inflammatory response / V. Gozzoli, M. M. Treggiari, G. R. Kleger et al. // Intensive Care Med. – 2004. – N 30(3). – P. 401–7. 52. Cruz P. Metamizol versus propacetamol: comparative study of the hemodynamic and antipyretic effects in critically ill patients / P. Cruz, I. Garutti, S.Díaz, L. Fernández-Quero // Rev Esp Anestesiol Reanim. – 2002. – N 49(8). – P. 391–6. 53. Noramidopyrine (Metamizol) and acute interstitial nephritis / V. Berruti, G. Salvidio, S. Saffioti et al. // Nephrol Dial Transplant. – 1998. – N 13(8). – P. 2110–2. 54. Hassan K. Acute kidney injury associated with metamizole sodium ingestion / K. Hassan, K. Khazim, F. Hassan, S. Hassan // Ren Fail. – 2011. – N 33(5). – P. 544–7. 55. Glanzmann C. Drugs as risk factors of acute kidney injury in critically ill children / C. Glanzmann, B. Frey, P. Vonbach, C. R. Meier // Pediatr Nephrol. – 2016. – N 31(1). – P. 145–51. 56. Acute renal failure and severe thrombocytopenia associated with metamizole / M. D. Redondo-Pachon, R. Enriquez, A.E. Sirvent et al. // Saudi J Kidney Dis Transpl. – 2014. – N 25(1). – P. 121–5. 57. Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study / A. Wong, A. Sibbald, F. Ferrero et al. // Clin Pediatr (Phila). – 2001. – N 40(6). – P. 313–24. 58. Antipyretic efficacy and tolerability of oral ibuprofen, oral dipyrone and intramuscular dipyrone in children: a randomized controlled trial / J. Prado, R. Daza, O. Chumbes et al. // Sao Paulo Med J. – 2006. – N 124(3). – P. 135–40. 59. Magni A. M. Antipyretic effect of ibuprofen and dipyrone in febrile children / A. M. Magni, D. K. Scheffer, P. Bruniera // J Pediatr (Rio J). – 2011. – N 87(1). – P. 36–42. 60. Intramuscular Dipyrone versus Oral Ibuprofen or Nimesulide for Reduction of Fever in the Outpatient Setting / H. L. Yilmaz, N. Alparslan, D. Yildizdas et al. // Clin Drug Investig. – 2003. – N 23(8). – P. 519– 26. 61. Comparison of intravenous dexketoprofen and dipyrone in acute renal colic / J. Sánchez-Carpena, F. Domínguez-Hervella, I. García et al. // Eur J Clin Pharmacol. – 2007. – N 63(8). – P. 751–60. 62. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol and dipyrone in postoperative dental pain / J. V. Bagán, J. S. López Arranz, E. Valencia et al. // J Clin Pharmacol. – 1998. – N 38 (12). – P. 55–64.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

52 63. The effectiveness of analgesics in traumatic injuries of the extremities / B. Cander, S. Girisgin, R. Koylu et al. // Adv Ther. – 2005. – N 22(5). – P. 462–6. 64. Management of pain after abdominal surgery: dipyrone compared with pethidine / C. V. Patel, M. G. Koppikar, M. S. Patel et al. // Br J Clin Pharmacol. – 1980. – N 10(2). – P. 351–354. 65. Efficacy and tolerance of oral dipyroneversus oral morphine for cancer pain / M. Rodríguez, C. Barutell, M. Rull et al. // Eur J Cancer. – 1994. – N 30 (5). – P. 584–7. 66. Efficacy and safety of dipyroneversus tramadol in the management of pain after hysterectomy: a randomized, double-blind, multicenter study / L. M. Torres, M. J. Rodríguez, A. Montero et al. // Reg Anesth Pain Med. – 2001. – N 26(2). – P. 118–24. 67. Efficacy and tolerance of metamizoleversus morphine for acute pancreatitis pain / A. M. Peiró, J. Martínez, E. Martínez et al. // Pancreatology. – 2008. – N 8 (1). – P. 25–9. 68. Sibel O. K. Comparison of tramadol, tramadol-metamizol and tramadol-lornoxicam administered by intravenous PCA in management of postoperative pain / O. K. Sibel, S. Saziye, A. Alpaslan // The journal of the Turkish Society of Algology. – 2007. – N 19(4). – P. 24–31. 69. Stamer U. M. Postoperative analgesia with tramadol and metamizol. Continual infusion versus patient controlled analgesia / U. M. Stamer, F. Höthker, K. Lehnen, F. Stüber // Anaesthesist. – 2003. – N 52 (1). – P. 33–41. 70. Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention and costs to the healthcare system / C. L. Sheen, J. F. Dillon, D. N. Bateman et al. // QJM. – 2002. – N 95(9). – P. 609–619. 71. Darce’ K. Cadence Pharma wins FDA approval for IV acetaminophen / K. Darce’ // The San Diego Union-Tribune. – 2010. – N 2. – P. 17–19. 72. Graham G. G. Mechanism of action of paracetamol / G. G. Graham, K. F. Scott // Am J Ther. – 2005. – N 12. – P. 46–55. 73. Jozwiak-Bebenista M. Paracetamol: mechanism of action, applications and safety concern / M. Jozwiak-Bebenista, J. Z. Nowak // Acta Pol Pharm. – 2014. – N 71. – P. 11–23. 74. Hydrogen peroxide in inflammation: messenger, guide, and assassin / C. Wittmann, P. Chockley, S.K. Singh et al. // Adv Hematol. – 2012. – N 34. – P. 74–77. 75. Marzuillo P. Paracetamol: a focus for the general pediatrician / P. Marzuillo, S. Guarino, E. Barbi // Eur J Pediatr. – 2014. – N 173. – P. 415– 425. 76. The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors / A. Ottani, S. Leone, M. Sandrini et al. // European Journal of Pharmacology. – 2006. – Vol. 531. – P. 280–281. 77. Central dopaminergic system plays a role in the analgesic action of paracetamol: Preclinical evidence / A. Bhagyashree, S. Manikkoth, M. Sequeira et al. // Indian J Pharmacol. – 2017. – N 49(1). – P. 21–25. 78. Litovitz T. L. 2001 Annual report of the American association of poison control centers toxic exposure surveillance system / T. L. Litovitz, W. Klein-Schwartz, G. C. Rodgers et al. // Am. J. Emerg. Med. – 2002. – N 20. – P. 391–452. 79. Dargan P. I. Accidental staggered paracetamol overdoses in the UK: epidemiology and outcome / P. I. Dargan, A. L. Jones // Emerg. Med. J. – 2002. – N 19(3). – P. 202–205. 80. Litovitz T. L. 2000 Annual report of the American association of poison control centers toxic exposure surveillance system / T. L. Litovitz, W. Klein-Schwartz, G. C. Rodgers et al. // Am. J. Emerg. Med. – 2001. – N 19. – P. 337–395. 81. Gyamlani G. G. Acetaminophen toxicity: suicidal vs accidental. / G. G. Gyamlani, C. R. Parikh // Crit. Care. – 2002. – N 6. – P. 55–159. 82. Jaeschke H. Acetaminophen hepatotoxicity and repair: the role of sterile inflammation and innate immunity / H. Jaeschke, C. D. Williams, A. Ramachandran, M.L. Bajt // Liver Int. – 2012. – N 32. – P. 8–20. 83. Yuan L. Mechanisms of drug-induced liver injury / L. Yuan, N. Kaplowitz // Clin Liver Dis. – 2013. – N 17. – P. 507–518.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review 84. The mechanism underlying acetaminophen-induced hepatotoxicity in humans and mice involves mitochondrial damage and nuclear DNA fragmentation / M. R. McGill, M. R. Sharpe, C. D. Williams et al. // J Clin Invest. – 2012. – N 122. – P. 1574–1583. 85. Jaeschke H. Cytochrome P450-derived versus mitochondrial oxidant stress in acetaminophen hepatotoxicity / H. Jaeschke, M. R. McGill // Toxicol Lett. – 2015. – N 235. – P. 216–217. 86. Clark R. Population prevalence of high dose paracetamol in dispensed paracetamol/opioid prescription combinations: an observational study / R. Clark, J. E. Fisher, I. S. Sketris, G. M. Johnston // BMC Clin Pharmacol. – 2012. – N 12(11). – P. 117–121. 87. Jaeschke H. Oxidant stress, mitochondria, and cell death mechanisms in drug-induced liver injury: lessons learned from acetaminophen hepatotoxicity / H. Jaeschke, M. R. McGill, A. Ramachandran // Drug Metab Rev. – 2012. – N 44. – P. 88–106. 88. Jaeschke H. Cytochrome P450-derived versus mitochondrial oxidant stress in acetaminophen hepatotoxicity / H. Jaeschke, M. R. McGill // Toxicol Lett. – 2015. – N 235. – P. 216–217. 89. Herndon C.M. Patient perception and knowledge of acetaminophen in a large family medicine service / C. M. Herndon, D. M. Dankenbring // J Pain Palliat Care Pharmacother. – 2014. – N 28. – P. 109–116. 90. Clark R. Population prevalence of high dose paracetamol in dispensed paracetamol/opioid prescription combinations: an observational study / R. Clark, J. E. Fisher, I. S. Sketris, G. M. Johnston // BMC Clin Pharmacol. – 2012. – N 12(11). – P. 117–121. 91. Zimmerman H. J. Drug-Induced Liver Injury / H. J. Zimmerman // Clinical and Pathological Correlations in Liver Disease: Approaching the Next Millennium (Annual Postgraduate Course of the American Association for the Study of Liver Diseases). – 1998. – N 7. – P. 252–267. 92. Plasma membrane cytochromes P450 as neoantigens and autoimmune targetts in drug-induced hepatitis / M. A. Robin, M. Le Roy, V. Descatoire et al. // J. of Hepatology. – 1997. – Vol. 26 (Suppl.1). – P. 21–30. 93. Zimmerman H. J. Acetaminophen (paracetamol) hepatotoxicity with regular intake of alcohol: Analysis of instances of therapeutic misadventure / H. J. Zimmerman, W. C. Maddrey // Hepatology. – 1995. – Vol. 22. – P. 767–773. 94. Eneli I. Acetaminophen and the risk of asthma: the epidemiologic and pathophysiologic evidence / I. Eneli, K. Sadri, C. Jr. Camargo, R. G. Barr // Chest. – 2005. – N 127(2). – P. 604–12. 95. Effect of paracetamol use on the modification of the development of asthma by reactive oxygen species genes / S. H. Kang, Y. H. Jung, H. Y. Kim et al. // Ann Allergy Asthma Immunol. – 2013. – N 110 (5). – P. 364–369. 96. Association between recent acetaminophen use and asthma: modification by polymorphism at TLR4 / S. H. Lee, M. J. Kang, H. S. Yu et al. // J Korean Med Sci. – 2014. – N 29(5). – P. 662–8. 97. Prenatal paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immunoglobulin E in childhood / S. O. Shaheen, R. B. Newson, A. J. Henderson // Clin Exp Allergy. – 2005. – N 35 (1). – P. 18–25. 98. Is the effect of prenatal paracetamol exposure on wheezing in preschool children modified by asthma in the mother? / L. Garcia-Marcos, M. Sanchez-Solis, V. Perez-Fernandez et al. // Int Arch Allergy Immunol. – 2009. – N 149 (1). – P. 33–7. 99. Use of prescription paracetamol during pregnancy and risk of asthma in children: a population-based Danish cohort study / A. B. Andersen, D. K. Farkas, F. Mehnert et al. // Clin Epidemiol. – 2012. – N 4. – Р. 33–40. 100. Prenatal Paracetamol Exposure and Wheezing in Childhood: Causation or Confounding? / E. Migliore, D. Zugna, C. Galassi et al. // PLoS One. – 2015. – N 10(8). – P. 182–7. 101. Rebordosa C. Pre-natal exposure to paracetamol and risk of wheezing and asthma in children: a birth cohort study / C. Rebordosa, M. Kogevinas, H. T. Sorensen, J. Olsen // Int J Epidemiol. – 2008. – N 37 (3). – P. 583–90.

Огляд / Review 102. Paracetamol use in pregnancy and wheezing in early childhood / S. O. Shaheen, R. B. Newson, A. Sherriff et al. // Thorax. – 2002. – N 57(11). – P. 958–63. 103. Soferman R. The effect of a single dose of acetaminophen on airways response in children with asthma / R. Soferman, A. Tsivion, M. Farber, Y. Sivan // Clin Pediatr (Phila). – 2013. – N 52 (1). – P. 42–8. 104. Shaheen S. O. Frequent paracetamol use and asthma in adults / S. O. Shaheen, J. A. Sterne, C. E. Songhurst, P. G. Burney // Thorax. – 2000. – N 55 (4). – P. 266–70. 105. Randomised placebo-controlled study of the effect of paracetamol on asthma severity in adults / S. J. Ioannides, M. Williams, S. Jefferies et al. // BMJ Open. – 2014. – N 124(2). – P. 720–25. 106. Toxic epidermal necrolysis caused by acetaminophen featuring almost 100 % skin detachment: Acetaminophen is associated with a risk of severe cutaneous adverse reactions / H. Watanabe, T. Kamiyama, S. Sasaki et al. // J Dermatol. – 2016. – N 43 (3). – P. 321–4. 107. Khawaja A. Acetaminophen induced Steven Johnson syndrome-toxic epidermal necrolysis overlap / A. Khawaja, A. Shahab, S. A. Hussain // J Pak Med Assoc. – 2012. – N 62 (5). – P. 524–7. 108. Rapid onset of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis after ingestion of acetaminophen / E. J. Kim, H. Lim, S. Y. Park et al. // Asia Pac Allergy. – 2014. – N 4 (1). – P. 68–72. 109. Trujillo C. Stevens-Jonhson syndrome after acetaminophen ingestion, confirmed by challenge test in an eleven-year-old patient / C. Trujillo, C. Gago, S. Ramos // Allergol Immunopathol (Madr). – 2010. – N 38. – P. 99–100. 110. Halevi A. Toxic epidermal necrolysis associated with acetaminophen ingestion / A. Halevi, D. Ben-Amitai, B. Z. Garty // Ann Pharmacother. – 2000. – N 34. – P. 32–34. 111. Nino M. Bullous Fixed Drug Eruption Induced by Paracetamol: Report of a Pediatric Case / M. Nino, M. G. Francia, C. Costa, M. Scalvenzi // Case Rep Dermatol.- 2009. – N 1 (1). – P. 56–59. 112. Rutkowski K. Paracetamol hypersensitivity: clinical features, mechanism and role of specific IgE / K. Rutkowski, S. M. Nasser, P. W. Ewan // Int Arch Allergy Immunol. – 2012. – N 159 (1). – P. 60–4. 113. Acute kidney failure caused by paracetamol poisoning / J. L. Herrero, I. Castellano, J. R. Gómez-Martino // Nefrologia. – 2001. – N 21 (6). – P. 592–5. 114. Risk of Acute Kidney Injury and Long-Term Outcome in Patients With Acetaminophen Intoxication: A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study / Y. G. Chen, C. L. Lin, M. S. Dai et al. // Medicine (Baltimore). – 2015. – N 94(46). – e2040. 115. Risk factors and outcomes of acute kidney injury in patients with acute liver failure / S.R. Tujios, L.S. Hynan, M.A.Vazquez et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2015. – N 13(2). – P. 352–9. 116. Le Vaillant J. Acetaminophen (paracetamol) causing renal failure: report on 3 pediatric cases / J. Le Vaillant, L. Pellerin, J. Brouard, P. Eckart // Arch Pediatr. – 2013. – N 20 (6). – P. 650–3. 117. Acetaminophen-Induced Changes in Systemic Blood Pressure in Critically Ill Patients: Results of a Multicenter Cohort Study / A. Cantais, D. Schnell, F. Vincent et al. // Crit Care Med. – 2016. – N 44 (12). – P. 2192–2198. 118. Krajčová A. Mechanism of paracetamol-induced hypotension in critically ill patients: a prospective observational cross-over study / A. Krajčová , V. Matoušek, F. Duska // Aust Cr Ca. – 2013. – N 26(3). – P. 136–41. 119. Acetaminophene-induced hypotension in intensive care unit: a prospective study / S. Mrozek, J. M. Constantin, E. Futier et al. // Ann Fr Anesth Reanim. – 2009. – N 28 (5). – P. 448–53. 120. The haemodynamic effects of intravenous paracetamol (acetaminophen) in healthy volunteers: a double-blind, randomized, triple crossover trial / E. Chiam, L. Weinberg, M. Bailey et al. // Br J Clin Pharmacol. – 2016. – N 81 (4). – P. 605–12. 121. Allegaert К. Haemodynamics of intravenous paracetamol in neonates / K. Allegaert, G. Naulaers // Eur J Clin Pharmacol. – 2010. – N 66(9). – P. 855–8.

53 122. Gastrointestinal tolerability of metamizol, acetaminophen, and diclofenac in subchronic treatment in rats / S. Sánchez, C. Alarcón de la Lastra, P. Ortiz et al. // Dig Dis Sci. – 2002. – N 47(12). – P. 2791–8. 123. Joshi A. A double-blind randomised controlled clinical trial of the effect of preoperative ibuprofen, diclofenac, paracetamol with codeine and placebo tablets for relief of postoperative pain after removal of impacted third molars / A. Joshi, E. Parara, T. Macfarlane // Br J Oral Maxillofac Surg. – 2004. – N 42(4). – P. 299–306. 124. Hosseinzadeh N.T. Acetaminophen Versus Liquefied Ibuprofen for Control of Pain During Separation in Orthodontic Patients: A Randomized Triple Blinded Clinical Trial / N. T. Hosseinzadeh, N. Shahsavari, H. Ghadirian, S. N. Ostad // Acta Med Iran. – 2016. – N 54(7). – P. 418–21. 125. Salmassian R. Comparison of the efficacy of ibuprofen and acetaminophen in controlling pain after orthodontic tooth movement / R. Salmassian, L. J. Oesterle, W. C. Shellhart, S. M. Newman // Am J Orthod Dentofacial Orthop. – 2009. – N 135(4). – P. 516–21. 126. Özkiriş M. The effect of paracetamol, metamizole sodium and ibuprofen on postoperative hemorrhage following pediatric tonsillectomy / M. Özkiriş, Z. Kapusuz, Y. S. Yildirim, L. Saydam // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. – 2012. – N 76 (7). – P. 1027–9. 127. Narayan K. Effectiveness of paracetamol versus ibuprofen administration in febrile children: A systematic literature review / K. Narayan, S. Cooper, J. Morphet, K. Innes // J Paediatr Child Health. – 2017. – N 24. – doi:10.1111 128. de Martino M. Recent Advances in Pediatric Use of Oral Paracetamol in Fever and Pain Management / M. de Martino, A. Chiarugi // Pain Ther. – 2015. – N 4(2). – P.149–68. 129. Efficacy of intravenous dexketoprofen trometamol compared to intravenous paracetamol for postoperative pain management after day-case operative hysteroscopy: randomized, double-blind, placebo-controlled study / A. Koçum, M. Sener, H. Izmirli et al. // Agri. – 2014. – N 26 (1). – P. 15–22. 130. Paracetamolvs dexketoprofen for perineal pain relief after episiotomy or perineal tear / A. Akil, O. Api, Y. Bektas // J Obstet Gynaecol. – 2014. – N 34 (1). – P. 25–8. 131. Intravenous paracetamol versus dexketoprofen in acute migraine attack in the emergency department: a randomised clinical trial / I. Turkcuer, M. Serinken, C. Eken et al. // Emerg Med J. – 2014. – N 31(3). – P. 182–5. 132. Intravenous paracetamol versus dexketoprofen versus morphine in acute mechanical low back pain in the emergency department: a randomised double-blind controlled trial / C. Eken, M. Serinken, H. Elicabuk et al. // Emerg Med J. – 2014. – N 31(3). – P. 177–81. 133. Analgesic efficacy and tolerability of ketoprofen lysine salt vs paracetamol in common paediatric surgery. A randomized, single-blind, parallel, multicentre trial / A. Messeri, P. Busoni, B. Noccioli et al. // Paediatr Anaesth. – 2003. – N 13(7). – Р. 574–8. 134. Kokki H. Ketoprofen versus paracetamol (acetaminophen) or ibuprofen in the management of fever: results of two randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group, repeated-dose, multicentre, phase III studies in children / H. Kokki, M. Kokki // Clin Drug Investig. – 2010. – N 30 (6). – P. 375–86. 135. Comparison of analgesic efficacy of paracetamol and tramadol for pain relief in active labor / J. Kaur Makkar, K. Jain, N. Bhatia et al. // J Clin Anesth. – 2015. – N 27 (2). – P. 159–63. 136. Intravenous Acetaminophen versus Morphine for Analgesia in Labor: A Randomized Trial / N. E. Ankumah, M. Tsao, M. Hutchinson et al. // Am J Perinatol. – 2017. – N 34 (1). – P. 38–43. 137. Alhashemi J.A. Effects of intraoperative i.v. acetaminophenvs i.m. meperidine on post-tonsillectomy pain in children / J. A. Alhashemi, M. F. Daghistani // Br J Anaesth. – 2006. – N 96 (6). – P. 790–5. 138. Effect of intravenous paracetamol on postoperative morphine requirements in neonates and infants undergoing major noncardiac surgery: a randomized controlled trial / I. Ceelie, S. N. de Wildt, M. van Dijk et al. // JAMA. – 2013. – N 309(2). – P. 149–54.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

54 139. Härmä A. Intravenous Paracetamol Decreases Requirements of Morphine in Very Preterm Infants / A. Härmä, O. Aikio, M. Hallman, T. Saarela // J Pediatr. – 2016. – N 168. – P. 36–40. 140. Gómez-Jiménez J. Clinical efficacy of mild analgesics in pain following gynaecological or dental surgery: report on multicentre studies / J. Gómez-Jiménez, R. Franco-Patino, J. Chargoy-Vera, R. Olivares-Sosa // Br J Clin Pharmacol. – 1980. – N 10(2). – P. 355–358. 141. Ajgaonkar V. S. Dipyrone versus paracetamol: a double-blind study in typhoid fever / V. S. Ajgaonkar, S. N. Marathe, A. R. Virani // J Int Med Res. – 1988. – N 16(3). – P.225–30. 142. Treatment of postoperative pain after total hip arthroplasty: comparison between metamizol and paracetamol as adjunctive to opioid analgesics-prospective, double-blind, randomised study / Z. Oreskovic, G. Bicanic, P. Hrabac et al. // Arch Orthop Trauma Surg. – 2014. – N 134(5). – P. 631–6. 143. A Comparative Investigation of the Analgesic Effects of Metamizole and Paracetamol in Rats / I. Ince , M. Aksoy , A. Ahiskalioglu et al. // Journal of Investigative Surgery : the Official Journal of the Academy of Surgical Research. – 2015. – N 28(3). – P. 173–180. 144. Paracetamol versus metamizol in the treatment of postoperative pain after breast surgery: a randomized, controlled trial / H. Ohne-

Огляд / Review

145.

146.

147.

148.

sorge, B. Bein, R. Hanss et al. // Eur J Anaesthesiol. – 2009. – N 26(8). – P. 648–53. Efficiency of postoperative pain management after gynecologic oncological surgeries with the use of morphine + acetaminophen + ketoprofen versus morphine + metamizol + ketoprofen / D. Samulak, M. Michalska, M. Gaca et al. // Eur J Gynaecol Oncol. – 2011. – N 32(2). – P. 168–70. The efficacy of intravenous paracetamol versus dipyrone for postoperative analgesia after day-case lower abdominal surgery in children with spinal anesthesia: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study / E. Caliskan, M. Sener, A. Kocum et al. // BMC Anesthesiol. – 2013. – N 13(1). – P. 34. Administration of paracetamol versus dipyrone by intravenous patient-controlled analgesia for postoperative pain relief in children after tonsillectomy / E. Caliskan, M. Sener, A. Kocum et al. // Braz J Anesthesiol. – 2015. – N 65(6). – P. 476–82. A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for postoperative analgesia after retinal surgery / S. Landwehr, P. Kiencke, T. Giesecke et al. // Current Medical Research and Opinion. – 2005. – N 21(10). – P. 1569–1575.

Comparison of the effectiveness and safety of acetaminophen and metamizole sodium for analgesia in the postoperative period

Сравнение эффективности и безопасности ацетаминофена и метамизола натрия для обезболивания в послеоперационном периоде

Zaletska О. А., Zaletskyi B. V., Dmytriiev D. V.

Залецкая О. А., Залецкий Б. В., Дмитриев Д. В.

Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Abstract. Metamizole and acetaminophen are analgesics commonly used for pain relief in postoperative period in children and adults not only in Ukraine but also worldwide. This article highlights the experience of using these drugs in different countries depending on the duration of use, dose, sex, mechanisms of action and possible side effects. This document also discusses safety aspects of metamizol and acetaminophen comparing them with each other and with other drugs used for similar іndications. The risk of serious side effects of paracetamol is very low and dose-dependent. On account of metamizol, the most anticipated side effect is agranulocytosis, and its appearance depends on the duration of the drug use.

Резюме. Метамизол и ацетаминофен – наиболее употребляемые анальгетики для обезболивания в послеоперационном периоде у детей и взрослых не только в Украине, но и во всем мире. В данной статье отражен опыт использования данных препаратов различными странами мира в зависимости от срока использования, дозы, пола, а также механизмы действия и возможные побочные эффекты. Также в этом документе рассматриваются аспекты безопасности метамизола и ацетаминофена и сравнение их между собой и с другими соединениями, использующимися для аналогичных показаний. Риск развития серьезных побочных эффектов парацетамола очень низкий и является дозозависимым. Что касается метамизола, то самым ожидаемым побочным действием является агранулоцитоз, а его возникновение зависит от длительности применения препарата.

Kew words: Analgesics, Metamizole, Analgin, Acetaminophen, Paracetamol, Postoperative period

Ключевые слова: анальгетики, метамизол, анальгин, ацетаминофен, парацетамол, послеоперационный период.

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Огляд / Review

КОРОТКА ІНСТРУКЦІЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ ДЕПОС Склад: діюча речовина: betamethasone; 1 мл суспензії містить бетаметазону дипропіонату 6,43 мг у перерахуванні на 100% суху речовину (що еквівалентно 5 мг бетаметазону), бетаметазону натрію фосфату 2,63 мг у перерахуванні на 100% безводну речовину (що еквівалентно 2 мг бетаметазону). Лікарська форма. Суспензія для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група. Кортикостероїди для системного застосування. Код АТС H02A B01. Показання. Дерматологічні хвороби: атопічний дерматит (монетоподібна екзема), нейродерміти, контактний дерматит, виражений сонячний дерматит, кропив’янка, червоний плескатий лишай, інсулінова ліподистрофія, гніздова алопеція, дискоїдний еритематозний вовчак, псоріаз, келоїдні рубці, звичайна пухирчатка, герпетичний дерматит, кістозні вугри. Ревматичні хвороби: ревматоїдний артрит, остеоартрити, бурсити, тендосиновіїти, тендиніти, перитендиніти, анкілозивний спондиліт, епікондиліт, радикуліт, кокцидинія, ішіас, люмбаго, кривошия, гангліозна кіста, екзостоз, фасциїт, гострий подагричний артрит, синовіальні кісти, хвороба Мортона, запалення кубовидної кістки, захворювання стоп, бурсит на тлі твердої мозолі, шпори, тугорухливість великого пальця стопи. Алергічні стани: бронхіальна астма, астматичний статус, сінна гарячка, тяжкий алергічний бронхіт, сезонний та аперіодичний алергічний риніт, ангіоневротичний набряк, контактний дерматит, атопічний дерматит, сироваткова хвороба, реакції підвищеної чутливості на медичні препарати або укуси комах. Колагенові хвороби: системний червоний вовчак, склеродермія, дерматоміозит, вузликовий періартеріїт. Онкологічні захворювання: паліативна терапія лейкозу та лімфом у дорослих; гострий лейкоз у дітей. Інші захворювання: адреногенітальний синдром, виразковий коліт, хвороба Крона, спру, патологічні зміни крові, які потребують проведення кортикостероїдної терапії, нефрит, нефротичний синдром, первинна та вторинна недостатність кори надниркових залоз. Протипоказання. Підвищена чутливість до бетаметазону, інших компонентів препарату або до інших глюкокортикостероїдів. Системні мікози. Внутрішньом’язове введення пацієнтам із ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою. Побічні реакції. Небажані явища, як і при застосуванні інших глюкокортикостероїдів, обумовлені дозою та тривалістю застосування препарату. Ці реакції, як правило, оборотні і можуть бути зменшені шляхом зниження дози (див. повну інструкцію для застосування). Фармакологічні властивості. Депоc є комбінацією розчинного і малорозчинного ефірів бетаметазону для внутрішньом’язових, внутрішньосуглобових, навколосуглобових, внутрішньосиновіальних і внутрішньошкірних ін’єкцій, а також для введення безпосередньо в осередок ураження. Депоc має високу глюкокортикостероїдну активність та незначну мінералокортикостероїдну активність. Упаковка. По 1 мл в ампулі. По 1 або 5 ампул у блістері. По 1 блістеру у пачці. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. ПАТ «Фармак». Р. п. № UA/13142/01/01, Наказ МОЗ України № 649 від 26.07.2013, зміни внесено Наказом МОЗ України № 798 від 31.10.2014. Інформація для розповсюдження серед лікарів під час проведення семінарів, конференцій, ISSN 2414–3812 симпозіумів та інших наукових заходів з медичної тематики. З повною інформацією можна ознайомитися в інструкції для медичного застосування препарату.

ПАТ «Фармак», вул. Кирилівська, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87 e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

Клінічне міркування / Doctor’s Thinking Том 2, №2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Застосування блокад під ультразвуковим контролем при менеджменті болю у спині 1

Дмитрієв Д. В., 1Марчук О. В., 1Колісник С. П., 2Побережний В. І., 1Откаленко Ю. К.

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова ПП “Медичні інноваційні технології”

Резюме. У статті в стислій формі висвітлено актуальні питання факторів ризику, механізмів розвитку, диференційної діагностики болю в спині. Простежено місце та роль медикаментозних блокад як діагностичного та лікувального методу при болях у спині, їх раціонального застосування. Медикаментозні блокади дозволяють проводити пролонгований менеджмент болю. Застосування ультразвуку робить цей метод більш точним, а дозування кортикостероїдів – оптимальним. Використання пролонгованого комбінованого препарату Депос у цій ситуації має додаткові переваги. Своєчасне втручання при болю у спині, належна діагностика та динамічне спостереження разом з подальшими превентивними заходами є запорукою оптимальної якості життя, скорочення строків непрацездатності, попередження хронізації та рецидивів. Ключові слова: біль у спині, дорсалгії, ультразвук, УЗД, блокади, глюкокортикостероїди.

Вступ Біль у спині (дорсалгія) зустрічається у 70–90 % людей. Крім того, за різними даними, у 20–25 % дорослих дорсалгії мають періодичний, рецидивуючий характер [1, 2, 3, 11, 12]. Гострі м'язово-скелетні болі в ділянці спини, за різними даними, займають друге місце в структурі больових синдромів (після головного болю), хронічні – також друге (після болю в суглобах) [4]. Незважаючи на те, що біль час то буває епізодичним, короткотривалим, у близько 25 % пацієнтів періодичний біль триває більше 3 днів і стає причиною зниження або втрати працездатності [1, 3, 11].

Термінологічні дискусії Проблеми болю у спині та інші клінічні прояви вертеброгенного характеру на теренах країн пострадянського простору з термінологічної точки зору окреслюються в літературі як вертебрологічні, вертеброневрологічні синдроми [10, 13, 15]. Все частіше вживаються закордонні терміни "дорсопатія",

"дорсалгія" [16, 17]. Широко використовують і більш локальну термінологію (цервікалгія, торакалгія, люмбалгія тощо). Загалом, "дорсопатіями" можна окреслити групу захворювань кістково-м'язової системи та сполучної тканини, провідним симптомокомплексом якої є біль тулуба та кінцівок невісцеральної етіології [9]. Дорсопатії, за різними джерелами, поділяють на: 1. Деформуючі дорсопатії, викликані деформацією хребта через дегенерацію міжхребцевих дисків без їх протрузії, спондилолістез. 2. Дорсопатії при дегенерації міжхребцевих дисків з про трузіями, що супроводжуються больовими синдромами. 3. Симпаталгічні синдроми. 4. Дорсалгії різного генезу. Термінологічний апарат проблеми дорсопатій не є експліцитно формалізованим. Хоча, загалом, шляхи вирішення проблем лежать в одній площині з обов'язковим врахуванням відповідних їх причин та супутніх проявів.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Чинники, механізми, прояви До чинників болю у ділянці спини відносять [6, 7, 9]: ●● інтенсивні фізичні статичні та динамічні перевантаження, часто поєднувані з перерозтягненням, перенапруженням м'язів, особливо на фоні недостатньої тренованості, іммобілізації частин системи опору та руху тощо; ●● травматичні ушкодження (хребців, суглобів, корінців, оболонок, судин та структур спинного мозку); ●● вроджені чи набуті деформації скелета, супутні хвороби суглобів та внутрішніх органів, які ведуть до цих деформацій. ●● особливості поведінки: тривале перебування у неправильних, незручних позах, нефізіологічні рухові активності; зловживання алкоголем; ●● особливості умов повсякденної діяльності (різкі коливання температур, переохолодження, вібрація. У переважній більшості описані чинники призводять до функціональних та органічних змін, наслідком яких може бути гострий та хронічний біль спини. Одним із поширених механізмів виникнення гострого болю у спині є рефлектрона міофіксація (спазм м'язів спини). Однією з найчастіших її причин є функціональне блокування міжхребцевих суглобів [5, 7], яке відбувається внаслідок мікротравм меніскоідів у синовіальних щілинах міжхребцевих суглобів з проявом геморагічного і запального компонентів патогенезу спондилоартропатії. В іноземних джерелах подібні прояви описують як "facet syndrome", хоча термін і суперечить анатомічній термінології. Разом з описаним рефлекторно-тонічним м'язовим синдромом при травмі меніскоїдів або окремо від нього часто є біль тригерних зон у м'язах (так званий міофасціальний больовий синдром), що з часом також утворює цілий комплес функціональних обмежень хребта [5, 21]. Отже, біль та спазм, у разі виходу за рамки компенсаційно-пристосувальних реакцій, призводять до формування стійких дорсалгічних проявів, блокування окремих хребтоворухових сегментів, що, у свою чергу, викликає компенсаторну гіпермобільність сусідніх сегментів і, як наслідок, – появу нових причин болю у спині, в результаті ураження сегментарних структур, порушення мікроциркуляції та іннервації у відповідних органах [1, 5]. Крім того, розвиток м’язового спазму можливий і за механізмом так званого вісцеросоматичного рефлексу за участі симпатичної ланки вегетативної нервової системи [5, 21]. Надалі за наявності вказаних факторів прогресують морфологічні (дегенеративно-дистрофічні) зміни структур хребта міжхребцевих дисків, суглобів, зв'язок хребта, що є найчастішими причинами болю у спині (остеохондроз хребта – в іноземних джерелах цей термін звучить як Degenerative Disk Disease, – спондилоартроз, спондильоз). Це у свою чергу призводить до виникнення нових травмуючих чинників у спині внаслідок подразнення чи компресії судинно-нервових структур травмуючими елементами: грижею міжхребцевого диска, остеофітом, осифікатом тощо [5]. Крім того, зниження висоти міжхребцевих дисків при остеохондрозі хребта (чи, наприклад, зниження висоти тіл хребців через компресійні переломи при остеопорозі) теж

ISSN 2414–3812

Клінічне міркування / Doctor’s thinking призводить до підвищення навантаження на міжхребцеві суглоби, в тому числі на вже уражені спондилоартропатією суглоби, що знову ж провокує “facet syndrome”. Отже, через локальні зміни структур хребта порушується біомеханіка всього хребтового стовпа. Тому застосування знеболюючих засобів при тривалій патології хребта не має успіху без комплексного підходу до вирішення причин болю [5, 9]. Однією з причин відсутності до сьогодні універсального знеболюючого засобу при болях у спині є те, що вони мають поліфакторну (поліетіологічну) основу. У патогенезі больового синдрому при дорсопатіях розрізняють три компоненти: ●● ноцицептивний (за рахунок больових рецепторів капсули міжхребцевих суглобів, міжхребцевого диска, зв'язкового апарату, м'язів, фасцій); ●● нейропатичний (за рахунок впливу на корінець спинного мозку, спинномозковий нерв чи вузол, зміни структорно-функціональної організації ЦНС); ●● психогенний (за рахунок хронізації процесу, зниження якості життя, порушень психоемоційного стану). Слід зауважити, що вертеброгенний больовий синдром є проявом не тільки дорсопатій, а й інших небезпечних захворювань, що спричиняють біль у спині [1, 9], таких як: ●● інфекційні та інфекційно-запальні захворювання (менінгіт, епідурит, туберкульоз, Herpes zoster, синдром Рейтера, остеомієліт, паравертебральний абсцес); ●● захворювання сполучної тканини різного генезу (анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва), ревматоїдний артрит, дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (хвороба Форестьє), дорзальний ювенільний кіфоз (хвороба Шейєрмана – Мау); ●● метаболічні порушення (остеопороз, остеомаляція, деформуючий остеїт (хвороба Педжета); ●● пухлини в ділянці хребта (первинні та метастатичні); ●● ендокринні зміни (гіперпаратиреоз, гіперкортицизм). Окремо виділяють стани, при яких можлива дорсалгія [1, 9]: ●● "відображені" болі при органічній патології серця, легень, шлунка, печінки, підшлункової залози та жовчовивідних і сечовивідних шляхів); ●● міофасціальні больові синдроми, фіброміалгія; ●● ретроперитонеальні новоутворення; ●● сирінгомієлія, розсіяний склероз; ●● психогенні больові синдроми.

Аспекти діагностики Рутинне об'єктивне обстеження при болю в спині різні автори іменують по-різному ("нейроортопедичне обстеження", "вертеброневрологічний огляд", "вертебрологічна діагностика" тощо). Універсальними ж засадами діагностики є насамперед знання клінічної анатомії хребта [5]. Зупинимось на окремих аспектах розпитування хворих. Біль у спині часто є симптомом, який серед скарг пацієнта виступає на передній план. Важливо на цьому тлі не пропустити інші загрозливі симптоми або особливості перебігу болю, аби вчасно діагностувати у хворого серйозну патологію. Перелік деяких загрозливих симптомів [1, 5, 20]: ●● поява раптового білю у грудному відділі хребта; ●● зміни в клінічних аналізах крові, сечі;

Клінічне міркування / Doctor’s thinking ●● незалежність інтенсивності болю від положення тіла та рухів, підсилення болю в нічний час; ●● біль на фоні лихоманки, інтоксикації, загальної слабкості, втрати маси тіла; ●● наростання інтенсивності болю, прогресуючий неврологічний дефіцит; ●● приєднання тазових розладів, порушень ходи; ●● прогресуюча іррадіація болю в кінцівки, оніміння обох нижніх кінцівок (синдром "ватних ніг"); ●● прогресуюче погіршення зору, "мерехтіння" перед очима, запаморочення; ●● біль, пов'язаний з прийомом їжі чи голодом; ●● біль при систематичному прийомі антидепресантів, глюкокортикостероїдів, імунодепресантів, інших засобів, при зловживанні наркотичними засобами. Серед додаткових діагностичних методів протиріч між різними авторами немає: це традиційно рентгенографія, магнітно-резонансна томографія. Також поширюється впровадження інших перспективних методів (функціональна стереографічна візуалізація, електронейроміографія, ультразвукова еластографія тригерних зон та ін.). Також усі дослідники єдиної думки в тому, що вираженість рентгенологічних ознак дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта не має чіткої відповідності з локалізацією, характером, інтенсивністю і тривалістю больового синдрому [4, 5]. Наприклад, 30–40 % випадків гриж міжхребцевих дисків, виявлених під час проведення КТ, МРТ і мієлографії, є асимптомними на момент обстеження пацієнта [8]. Тому в кожному випадку слід індивідуально визначати провідні травмуючі чинники, які стали причиною больового синдрому, та формувати відповідну лікувальну тактику [4, 5, 9].

Принципи лікування та реабілітації Тактика допомоги пацієнтам з гострим болем у спині охоплює такі завдання: 1. Менеджмент болю, а також інших вертеброгенних клінічних проявів, що суттєво погіршують якість життя пацієнта [5]: (оніміння, слабкість, гіпертонус, спазм м'язів, парестезії, судоми, навіть аритмії тощо) – раціональне застосування нестероїдних протизапальних засобів, іноді – міорелаксантів, антиконвульсантів, наркотичних аналгетиків, а також локальної ін'єкційної терапії (блокад) з глюкокортикоїдами та анестетиками. 2. Організація розвантаження хребта (відпочинок, анталгічні пози, засоби тимчасової фіксації, мануальні методи). 3. Нормалізація психоемоційного стану (психологічна реабілітація). 4. Уточнення причин болю та їх усунення, відновлення функціональної активності (розробка індивідуальної програми консервативного та малоінвазивного лікування, а також реабілітації (в т.ч. лікувальної фізкультури, фізіотерапії, рефлексотерапії, дієтотерапії тощо). 5. За наявності показань – хірургічне лікування. 6. Превентивні заходи (динамічний огляд, профілактика рецидивів та ускладнень, належна професійна та спортивна орієнтація, навчання пацієнта індивідуальним особ ливостям його повсякденної фізичної активності тощо). Отже, при лікуванні дорсопатій першочерговим є макси-

мально швидке досягнення тривалого знеболюючого ефекту, що разом з ранніми реабілітаційними та превентивними заходами є запорукою відновлення функціональної активності пацієнта і профілактики у нього рецидивів та ускладнень. Безумовно, нестероїдні запальні засоби (НПЗЗ) є стартовими препаратами у більшості випадків. Ефект від їх короткотривалого застосування (особливо селективних) перевищує очікувані ризики. Проте все більше досліджень відзначають ефективність НПЗЗ при гострих болях. При підгострих та хронічних болях їх ефективність недостатня [19]. Міорелаксанти при гострих болях мають обмежене застосування та сумнівну доказову базу. Антидепресанти та антиконвульсанти виправдані, коли точно відомо, що біль має хронічний перебіг та нейропатичний компонент [12, 18]. Наркотичні аналгетики є препаратами «резерву» і можуть застосовуватися лише короткотерміново. Медикаментозні блокади із введенням місцевих анестетиків у поєднанні з глюкокортикостероїдами можуть розглядатися як ефективний спосіб локальної малоінвазивної терапії при підгострих та хронічних болях. При нестерпних болях, за умови, що лікар володіє методикою епідуральної блокади, остання буде достатньо ефектив ним засобом [20]. З метою мінімізації ускладнень епідуральні блокади краще проводити під контролем нейровізуалізації. Для прицільного лікування «facet syndrome» використовується блокада міжхребцевих ("фасеткових") су глобів, а також найбільш уражених м’язів, адже навіть якщо після мануальної терапії вдалось усунути спазм м’язів та функціональний блок хребтових сегментів, то залишкові запальні, геморагічні й набрякові процеси потребують корекції. Блокади проводяться максимально близько до виявлених точок походження болю. Ультразвукова інтроскопія наочно допомагає контролювати цей процес. Місцеві анестетики при виконанні блокади доцільно застосовувати в поєднанні з глюкокортикостероїдами (ГКС). Серед пролонгованих добре зарекомендував себе препарат Депос – комбінація розчинного і малорозчинного ефірів бетаметазону для внутрішньом'язових, внутрішньосуглобових, навколосуглобових, внутрішньосиновіальних і внутрішньошкірних ін'єкцій, а також для введення безпосередньо у вогнище ураження. Виражена глюкокортикостероїдна активність поєднана з незначною мінералокортикостероїдною дією [22]. Препарат має протизапальну, імуносупресивну, протиалергічну і протишокову дію. Бетаметазону натрію фосфат забезпечує швидкий ефект. За рахунок бетаметазону дипропіонату досягається пролонгований ефект, що дозволяє зменшити кількість блокад до 1 раза на тиждень і рідше. Протипоказання і ускладнення – стандартні для ГКС і не йдуть урозріз з описаними у статті чинниками болю в спині. Ускладнення при короткому курсі терапії блокадами, особливо під УЗ-контролем, досить рідкісні.

Клінічний випадок Хвора С., 1986 р.н., звернулася зі скаргами на періодичний ниючий дискомфорт у всіх відділах хребта, а також постійний пекучий біль у грудному відділі без іррадіації, тривалі-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Клінічне міркування / Doctor’s thinking

стю понад 5 років. Іноді відзначала відчуття незадоволеності вдихом, оніміння рук та ніг, які самостійно проходили. Стандартне лікування в умовах неврологічного стаціонару та амбулаторних умовах за допомогою нестероїдних протизапальних засобів, міорелаксантів, антиконвульсантів, вітамінів групи В, за словами хворої, були малоефективними та призводили лише до тимчасового незначного покращення. Загострення трапилося 2 тижні тому після психофізичного навантаження. Травм та оперативних втручань в анамнезі не було. Об'єктивно: при огляді відзначається спазм паравертебральної мускулатури, болючість при пальпації паравертебральних точок на рівні Тh3–Тh10, яка незначно посилювалась при рухах. Сухожилкові рефлекси симетричні, симптомів натягу спинномозкових оболонок не виявлено, сила м’язів та чутливість збережені на всіх рівнях. Оцінка за шкалою PAIN Detect скалала 15 балів, що виключило нейропатичний компонент болю. Оцінка за даними ВАШ склала 7 балів. При зверненні у хворої на руках була комп’ютерна томограма шийного відділу хребта (рис. 1А), на якій не виА

явлено патологічних змін, окрім особливостей кровообігу в басейні вертебральних артерій. Загальноклінічни методи обстеження не виявили патологічних змін. При МРТ-дослідженні (рис. 1Б) виявлено грижі дисків грудного відділу хребта в зоні Th3–Th7 незначних розмірів (від 1,5 до 2,2 мм). Враховуючи дані анамнезу та інструментальних досліджень пацієнтки, було встановлено наступний попередній діагноз: Торакалгія, остеохондроз хребта, ускладнений грижами грудного відділу хребта (на рівні Th3–Th7, незначних розмірів 1,5–2,2 мм), спондилоартроз, фасетковий синдром Th3–Th10. Лікувальна тактика включала в себе призначення знеболюючої терапії НПЗЗ та проведення лікувально-діагностичної блокади міжхребцевих суглобів під контролем УЗД розчином Депос (бетаметазон) та місцевих анестетиків у зоні Th3–Th7. Піcля проведення лікувально-діагностичної блокади фасеткових суглобів під контролем УЗД розчином Депос (бетаметазон) та місцевих анестетиків у зоні Th3–Th7 пацієнтка відзначила зменшення больового синдрому за даними ВАШ на 6 балів.

Рис. 1. Дані додаткових обстежень хворої К., 1986 р.н. А – особливості кровобігу в мозкових та вертебральних артеріях за даними КТ; Б – картина грудного відділу хребта за даними МРТ

ISSN 2414–3812

Клінічне міркування / Doctor’s thinking Хворій було запропоновано індивідуальну програму реабілітації, яка включала застосування корсета, оптимізацію рухового режиму, корекцію харчування, лікувальну фізкультуру у тракційно-тренуючому режимі [5]. Протягом наступних 6 місяців пацієнтка загострень не відзначала. Отже, індивідуальна реабілітаційна програма у поєднанні з прицільним контрольованим уведенням потужних комбінованих стероїдних протизапальних препаратів зі швидкою (бетаметазону натрію фосфат) та пролонгованою (бетаметазону дипропіонат) фармакокінетикою (таких, як Депос), до зволяють ефективно, тривало та безпечно контролювати біль у хворих з неспецифічним болем у спині.

Висновок Лікувально-реабілітаційні заходи при синдромі неспецифічного болю в спині у разі виникнення резистентності до стандартних схем лікування повинні включати, крім медикаментозних засобів, також контрольоване комбінованих глюкокортикостероїдів під ультразуковим контролем. Клінічні, фармакоекономічні та біопсихосоціальні аспекти застосування фармакопунктури під контролем сучасної ультразвукової діагностичної апаратури потребують подальшого міждисциплінарного вивчення.

Література 1. Хабиров Ф. А. Боли в шее и спине (диагностика, клиника и лечение) / Хабиров Ф. А., Хабирова Ю. Ф. // Практическая Медицина. – 2012. – № 2(57). 2. Кадыков А. С. Боли в спине: стратегия лечения / Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В. // Нервные болезни. – 2014. – № 4. 3. Шмырёв В. И. Боль в спине / Шмырёв В. И., Фирсов А. А. // Архивъ внутренней медицины. – 2014. – № 5(19). 4. Баринов А. Н. Современные подходы к лечению болей в спине и радикулопатии / Баринов А. Н. // Врач. – 2011. – № 7.

The use of Ultrasound-guided blockades in management of back pain

5. Колісник П. Ф. Лекції з клінічної вертебрології / Колісник П. Ф. – Вінниця : Нова Книга, 2016. – 188 с. 6. Кадыков А. С. Реабилитация неврологических больных / Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. – М. : Мед-пресс., 2009. – 564 с. 7. Воробьева О. В. Боли в спине / Воробьева О. В. // РМЖ. – 2003. – Т. 11, №10. – С. 594–598. 8. Jensen M. C. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain / Jensen M. C., Brant-Zawadzki M. N., Obuchowski N. et al. // New Engl. Journal Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 69–73. 9. Котова О. В. Лечение боли в спине / Котова О. В. // РМЖ. – 2012. – № 8. – С. 414. 10. Алексеев В. В. Диагностика и лечение острых поясничных болей / Алексеев В. В. // Consilium Medicum. – 2009. – Том 11, № 2. – С. 42–46. 11. Nachemson A. L. Newest knowledge of low back pain. A critical look / Nachemson A. L. // Clin. Orthop. – 1992. – Vol. 279. – P. 8–20. 12. Pengel L. Acute low back pain: systematic review of its prognosis / Pengel L., Herbert R. D., Maher C. G. et al. // BMJ. – 2003. – P. 327–334. 13. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология / Попелянский Я. Ю. – Т. 1, 2. – Казань, 1997. 14. Douglass А. Evaluation and Treatment of Posterior Neck Pain in Family Practice / Douglass А., Bope E. // J Am Board Fam Med. – 2004. – N 17 (Suppl. 1) : S. 13–22. 15. Хабиров Ф. А. Руководство по клинической неврологии позвоночника / Хабиров Ф. А. – Казань : Медицина, 2006. – 518 с. 16. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain / Kinkade S. // American Family Physician. – 2007. – Vol. 75, N 8. – P. 1181–1188. 17. Kopec J. Stressful experiences in childhood and chronic back pain in general population / Kopec J., Sayre E. // Clinical Journal of Pain. – 2005. – Vol. 21. – Р. 478–483. 18. Binder A. Neck pain / Binder A // BMJ. – 2008. – N 4. – P. 1103. 19. Исайкин А. И. Боль в грудном отделе позвоночника. Неврология, Нейропсихиатрия, психосоматика / Исайкин А. И., Кавелина А. В. – 2013. – Т. 5, №1. 20. Eubank J. D. Cervical Radiculopathy: Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms / Eubank J. D. // Am Fam Physic. – 2010. –N 81(1). – P. 33–40. 21. Веселовський В. П. Вертеброневрологія / В. П. Веселовський, В. М. Шевага, С. С. Пшик. – Львів : Світ, 1992. – 192 с. 22. Інструкція для застосування медичного препарату Депос (затверджено Наказом МОЗ України від 26.07.2013 № 649).

Применение блокад под ультразвуковым контролем при менеджменте боли в спине

Dmytriiev D. V., 1Marhuk О. V., 1Kolisnyk S. P., Poberezhnyi V. I. 1Otkalenko Yu. K.

Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University Private enterprise “Medical innovative technologies”

Abstract. The article briefly describes the issues of risk factors, mechanisms of development, differential diagnostics of back pain. The place and role of drug blockades as a method а diagnostic and therapy for back pain and its rational use are traced. Drug blockades enable prolonged pain management. The use of ultrasound makes this method more accurate and the dosage of corticosteroids – more optimal. The use of a prolonged combination drug Depos in this situation has additional benefits. Timely intervention with back pain, proper diagnosis and dynamic observation along with further preventive measures are a guarantee of optimal quality of life, shortening of disability, preventing chronic diseases and relapses. Keywords: back pain, dorsalgia, ultrasound, US, blockades, glucocorticosteroids.

Резюме. В статье в сжатой форме освещены актуальные вопросы факторов риска, механизмов развития, дифференциальной диагностики болей в спине. Прослежены место и роль медикаментозных блокад как диагностического и лечебного метода при болях в спине, их рационального применения. Медикаментозные блокады позволяют проводить пролонгированный менеджмент боли. Применение ультразвука делает этот метод более точным, а дозировка кортикостероидов – оптимальным. Использование пролонгированного комбинированного препарата Депос в этой ситуации имеет дополнительные преимущества. Своевременное вмешательство при боли в спине, надлежащая диагностика и динамическое наблюдение вместе с последующими превентивными мерами являются залогом оптимального качества жизни, сокращения сроков нетрудоспособности, предупреждения хронизации и рецидивов. Ключевые слова: боль в спине, дорсалгия, ультразвук, УЗИ, блокады, глюкокортикостероиды.

Дмитриев Д. В., 1Марчук А. В., 1Колесник С. П., Побережный В. И., 1Откаленко Ю. К.

Винницкий национальный медуниверситет им. Н. И. Пирогова ЧП “Медицинские инновационные технологии”

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Клінічне міркування / Doctor’s Thinking Том 2, №2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Вплив больових відчуттів при препаруванні зубів під незнімні конструкції на організм пацієнта Нідзельський М. Я., Цветкова Н. В., Писаренко О. А. ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія”

Резюме. Найбільші зміни та негативний вплив при протезуванні незнімними протезами виявляються під час препарування зубів [1, 2]. Ця маніпуляція супроводжується неприємними емоціями та відчуттями болю, спричиненими підвищенням температури і вібрацією, що є небажаним для зуба, пародонта і для організму в цілому [6, 7]. Негативні емоції та біль є факторами стресу, що негативно впливають на функціональний стан серцевосудинної системи здорових людей і особливо у хворих із патологією органів кровообігу. За даними низки авторів, у процесі препарування у хворих виявлено зміни серцевого ритму [7]. При дослідженні хворих віком від 50 до 80 років [10] спостерігаються стійкі зміни систолічного та діастолічного артеріального кров’яного тиску, збільшення частоти пульсу у більшості хворих, причому в окремих випадках артеріальний тиск підвищувався на 30 мм рт. ст. Такі зміни властиві як для пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи, так і для практично здорових людей. Це підтверджує роль емоційних факторів разом із подразненням рецепторів присінка та порожнини рота – рефлексогенної зони, багатої температурними, тактильними, хемо-, баро-, пропріорецепторами. Значні зміни зафіксовані на електрокардіограмах навіть через годину після закінчення препарування. Не менш серйозні зміни може спричинити місцева дія ріжучого інструмента на тверді тканини зуба. Основні їх ознаки – підвищення температури зуба і вібрація [2, 3, 7]. До факторів, що впливають на виникнення і дію тепла на тканини зуба в період препарування, належать: кількість обертів інструмента за хвилину; форма, розміри та матеріал, із якого він виготовлений; сила тиску і його спрямованість на ріжучий інструмент; час контакту інструмента з тканинами зуба [1]. Аналіз даних літератури дозволяє розподілити дослідження в цьому напрямку на два основні види. Одна частина авторів свої зусилля спрямовує на боротьбу з больовою реакцією при препаруванні, розробляючи та удосконалюючи методики знеболення. Друга частина вважає, що знеболення знижує емоційні фактори, не попереджає, а, навпаки, збільшує можливість ускладнень, здійснює пошуки способів зниження температури та вібрації, які мають місце при препаруванні. І в першому, і в другому напрямку досліджень залишається ще багато задач, вирішення яких дозволить знизити негативну дію маніпуляції препарування на тканини зуба і організм. Ключові слова: больові відчуття, препарування, загальний вплив, місцевий вплив.

Найбільші зміни та негативний вплив при протезуванні незнімними протезами виявляються під час препарування зубів [1, 2]. Ця маніпуляція супроводжується неприємними емоціями та відчуттями болю, спричиненими під-

ISSN 2414–3812

вищенням температури і вібрацією, що є небажаним для зуба, пародонта і для організму в цілому [6, 7]. Негативні емоції та біль є факторами стресу, що негативно впливають на функціональний стан серцево-

Клінічне міркування / Doctor’s thinking судинної системи здорових людей і особливо у хворих із патологією органів кровообігу. За даними низки авторів, у процесі препарування у хворих виявлено зміни серцевого ритму [7]. При дослідженні хворих віком від 50 до 80 років [10] спостерігаються стійкі зміни систолічного та діастолічного артеріального кров’яного тиску, збільшення частоти пульсу у більшості хворих, причому в окремих випадках артеріальний тиск підвищувався на 30 мм рт. ст. Такі зміни властиві як для пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи, так і для практично здорових людей. Це підтверджує роль емоційних факторів разом із подразненням рецепторів присінка та порожнини рота – рефлексогенної зони, багатої температурними, тактильними, хемо-, баро-, пропріорецепторами. Значні зміни зафіксовані на електрокардіограмах навіть через годину після закінчення препарування. Таким чином, маніпуляція препарування зуба під коронку може призвести до порушень у серцево-судинній системі і потребує індивідуального підходу при складанні плану лікування хворого [5]. Не менш серйозні зміни може спричинити місцева дія ріжучого інструмента на тверді тканини зуба. Основні їх ознаки – підвищення температури зуба і вібрація [2, 3, 7]. До факторів, що впливають на виникнення і дію тепла на тканини зуба в період препарування, належать: кількість обертів інструмента за хвилину; форма, розміри та матеріал, із якого він виготовлений; сила тиску і його спрямованість на ріжучий інструмент; час контакту інструмента з тканинами зуба [1]. Слід зазначити, що зуб у різних своїх ділянках реагує на тепло по-різному, і це необхідно враховувати під час пошуку оптимального режиму препарування. Температурна топографія інтактного зубного ряду різними дослідниками виявляє певні особливості; передовсім, при спрямуванні вглиб від першого до восьмого зуба спостерігається тенденція до підвищення температури, і ця різниця тримається в межах від 3 °С на верхній щелепі до 5,2 °С на нижній щелепі. Значно більша температура, ніж на ріжучій або жувальній поверхні інтактного зуба, спостерігається в пришийковій ділянці [4]. Ці ж автори стверджують, що відразу після препарування зуба їх температура повертається до початкового рівня або підвищення є таким незначним, що ним можна знехтувати. Відчуття тиску і температурних відхилень у здорових зубах незначне. Занадто високий і дуже низький ступінь температури викликає у зубах, як і на шкірі, не відчуття жару або холоду, а відчуття болю. Помірне температурне відхилення в межах від +5 до +15 °С виявляється відчуттям холоду; відхилення в межах від +15 до +70 °С – відчуттям тепла. Холод і тепло, перш ніж викликати відповідні відчуття, мають проникнути через емаль. Якщо емаль пошкоджена і дентин оголений, то зуб реагує на менш значну різницю температури: підвищення температури в межах від +15 до +20 °С викликає відчуття холоду, а в межах від +30 до +35 °С – відчуття жару, нижче +15 і вище +35 °С – відчуття болю [8, 9]. Звертає на себе увагу той факт, що механічне подразнення при препаруванні зубів, уражених пародонтозом,

63 має малий діапазон температур, при яких виникають відчуття тепла та болю. Нерідко температурні відчуття при препаруванні зуба настільки змінюються, що його необхідно депульпувати. Підвищення температурної реакції спостерігається при збільшенні тиску ріжучого інструмента на зуб навіть при незначному зростанні кількості його обертів. Якщо при тиску ріжучого інструмента в 15 г і швидкості обертів до 250 000 за хвилину температура зуба, що препарується, не перевищує +30 °С, то при тиску в 30 г і аналогічній швидкості вона становить +40…+41 °С, а при тиску в 50 г доходить до +53…+54 °С. Дослідження [1, 7] залежності температури від швидкості обертів абразиву дозволили зробити висновок, що діапазони швидкостей від 3000 обертів за хвилину і нижче, а також 200 000 обертів за хвилину і вище є найбільш безпечними за умови використання охолодження. При роботі без охолодження температура зубів, що препаруються, виявляється вищою в середньому на +12…+14 °С. За даними Qilboe D. B., Teteruck W. R., при швидкості до 3000 обертів за хвилину температура у зубі може підвищуватися до +65 °С, що призводить до опіку пульпи. Збільшення кількості обертів абразиву до 3000 за хвилину навіть із застосуванням охолодження може підвищувати температуру зуба на +2,5…+5,5 °С. У літературі зустрічаються також дані, згідно з якими при препаруванні зуба температура в пульповій камері виявляється на +4…+5 °С нижче початкової. Ці розбіжності в дослідженнях різних авторів необхідно, на нашу думку, пояснювати різними методичними підходами до явища, що вивчається. Правильна оцінка стану зуба, що препарується, має велике значення, оскільки його перегрів може призвести до коагуляції білкової субстанції твердих тканин, термічного опіку пульпи. В точці контакту абразиву з твердою тканиною зуба виникають ділянки підвищеної напруги, яка поширюється на зони больової чутливості, викликаючи відповідну реакцію пацієнта. Препарування твердих тканин зуба в межах емалі ускладнюється розвитком у підлеглому периферичному шарі дентину зони склерозу. В період препарування з порушенням емалево-дентинового кордону і відкриттям дентинних канальців утворення смужок склеротичного дентину не спостерігається, а відзначається утворення вторинного дентину. Штучні пошкодження емалі та дентину (сколи, тріщини) утворюють ретенційні пункти для мікроорганізмів, здатних інфікувати розкриті дентинні канальці, оголюють нервовий апарат твердих тканин, викликають запалення, а інколи й некроз пульпи. При цьому така реакція пульпи залежить від швидкості обертів, типу і розміру абразиву, ступеня його вібрації. Гістологічна картина пульпи після препарування зуба часто буває значно зміненою, незалежно від виду охолодження, що застосовується [2]. Однак літературні дані з питання, що обговорюється, неоднозначні. Одні автори спостерігали гіперемію пульпи, що зникала через 1–2 дні. В інших досліджен-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

64 нях патогістологічні зміни в пульпі зубів, відпрепарованих під коронку, представлені у вигляді дегенеративних процесів і атрофії, що, можливо, зумовлено судинними порушеннями і віковими змінами. Це підтверджується тим, що в окремих випадках у контрольній групі зубів інтенсивність змін у пульпі виявляється вищою, ніж у групі зубів, що досліджуються [3]. У період препарування зубів не менш шкідливим фактором, ніж термічне подразнення, є дія вібрації ріжучого інструмента [1]. Характер і параметри вібрації визначаються швидкістю обертів, центруванням інструмента, величиною сили тиску, що передається на зуб рукою лікаря. Коливальний процес, незалежно від точки прикладання, поширюється на всю зубощелепну систему, а вібраційне подразнення через механорецептори періодонта передається відповідним нервовим провідникам і сприймається хворим у вигляді слухових, вібраційних або больових відчуттів [4]. Місцеві реакції на препарування виявляються в грубій травмі емалі та дентину, дегенеративних змінах пульпи і періодонта [4]. Перераховані зміни пов’язані в основному з різким підвищенням температури зуба в період препарування, а також з явищем вібрації, що залежить від багатьох факторів. Насамперед це – швидкість обертів, тип і склад абразиву, тиск на зуб, центрування інструмента, режим препарування. Різні літературні дані щодо температурної чутливості і поширення тепла від джерела до пульпи зуба значною мірою пояснюються багатогранністю методик дослідження, а також різними задачами, поставленими окремими авторами. Слід зазначити, що пошуки можливостей зменшення шкідливої дії препарування на тканини зуба і організм у цілому розпочалися давно і проводяться дотепер [7]. Аналіз даних літератури дозволяє розподілити дослідження в цьому напрямку на два основні види. Одна частина авторів свої зусилля спрямовує на боротьбу з больовою реакцією при препаруванні, розробляючи й удосконалюючи методики знеболення. Друга частина вважає, що знеболення знижує емоційні фактори, не

Клінічне міркування / Doctor’s thinking застерігає, а, навпаки, збільшує можливість ускладнень, здійснює пошуки способів зниження температури та вібрації, які мають місце при препаруванні. І в першому, і в другому напрямку досліджень залишається ще багато задач, вирішення яких дозволить знизити негативну дію маніпуляції препарування на тканини зуба і організм.

Література 1. Ризнык Б. М. Разработка абразивного инструментария с учетом термомеханических свойств твердых тканей зуба : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / Ризнык Б. М. // Киевский мед. ин-т. – Киев, 1983. – 17 с. 2. Рамусь М. О. Вплив незнімних конструкцій зубних протезів на тканини порожнини рота / Рамусь М. О., Германчук С. М. // Українсь кий стоматологічний альманах. – 2001. – № 3. – С. 64–66. 3. Оджубейська О. Д. До питання терміну користування незнімними конструкціями зубних протезів (огляд літератури) / Оджубейська О. Д. // Питання ортопедичної стоматології : зб. наук. праць. – Полтава, 1997. – С. 86–88. 4. Малый А. Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.22 / Малый А. Ю. // Моск. мед. стом. ин-т. – М., 1989. – 18 с. 5. Макєєв В. Ф. Функціональне дослідження середовища порожнини рота у пацієнтів із металевими зубними протезами / В. Ф. Макєєв, А. Ю. Кордіяк, Л. Ф. Ємчик // Український стоматологічний альманах. – 2002. – № 2. – С. 25–26. 6. Львова Л. В. Эти разные, разные, разные гингивиты / Львова Л. В. // Стоматолог. – 2001. – № 5. – С. 4–9. 7. Цветкова Н. В. Пошук шляхів зменшення шкідливої дії препарування зубів під незнімні конструкції / Цветкова Н. В. // Проблеми екології та медицини. – 2012. – Том 17, № 1–2. – С. 47. 8. Нідзельський М. Я. Роль комп’ютерних технологій в сучасній ортопедичній стоматології / М. Я. Нідзельський, Г. М. Давиденко, В. М. Соколовська // Експериментальна і клінічна медицина. – 2013. – № 4 (61). – С. 161–165. 9. Нідзельський М. Я. Причини скорочення термінів користування незнімними конструкціями зубних протезів / Нідзельський М. Я., Цветкова Н. В., Ясногорська С. С. // Український стоматологічний альманах. – 2015. – № 1.– С. 52–55. 10. Цветкова Н. В. Клініко-морфологічні зміни в навколозубних тканинах під час препарування під незнімні конструкції : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.22 / Цветкова Н. В. // Укр. мед. стомат. акад. – Полтава, 2004. – 19 с.

Влияние болевых ощущений при препарировании зубов под несъемные конструкции на организм пациента Нидзельский М. Я., Цветкова Н. В., Писаренко О. А. ВГУЗУ “Украинская медицинская стоматологическая академия” Резюме. Наибольшие изменения и негативное влияние при протезировании несъемными протезами выявляются во время препарирования зубов [1, 2]. Эта манипуляция сопровождается неприятными эмоциями и ощущениями боли, вызванными повышением температуры и вибрацией, что является нежелательным для зуба, пародонта и для организма в целом [6,7]. Негативные эмоции и боль являются факторами стресса, негативно влияют на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы здоровых людей и особенно у больных с патологией органов кровообращения. По данным ряда авторов, в процессе препарирования у больных выявлены изменения сердечного ритма [7]. При исследовании больных в возрасте от 50 до 80 лет [10] наблюдаются стойкие изменения систолического

ISSN 2414–3812

Клінічне міркування / Doctor’s thinking

и диастолического артериального кровяного давления, учащение пульса у большинства больных, причем в отдельных случаях артериальное давление повышалось на 30 мм рт. ст. Такие изменения характерны как для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так и для практически здоровых людей. Это подтверждает роль эмоциональных факторов вместе с раздражением рецепторов преддверия и полости рта – рефлексогенной зоны, богатой температурными, тактильными, хемо-, баро-, проприорецепторами. Значительные изменения зафиксированы на ЭКГ даже через час после окончания препарирования. Не менее серьезные изменения может вызвать местное действие режущего инструмента на твердые ткани зуба. Основные их признаки – повышение температуры зуба и вибрация [2, 3, 7]. К факторам, влияющим на возникновение и действие тепла на ткани зуба в период препарирования, относятся: количество оборотов инструмента в минуту; форма, размеры и материал, из которого он изготовлен; сила давления и его направленность на режущий инструмент; время контакта инструмента с тканями зуба [1]. Анализ данных литературы позволяет распределить исследования в этом направлении на два основных вида. Одна часть авторов свои усилия направляет на борьбу с болевой реакцией при препарировании, разрабатывая и совершенствуя методики обезболивания. Вторая часть считает, что обезболивание снижает эмоциональные факторы, не предупреждает, а, наоборот, увеличивает возможность осложнений, и осуществляет поиски способов снижения температуры и вибрации, имеющих место при препарировании. И в первом, и во втором направлении исследований остается еще много задач, решение которых позволит снизить негативное воздействие манипуляции препарирования на ткани зуба и организм. Ключевые слова: болевые ощущения, препарирование, общее воздействие, местное воздействие.

Influence of patient's feelings during preparation of teeth under construction on the patient’s organism Nidzelsky M. Ya., Tsvetkova N. V., Pisarenko O. A. Ukrainian Medical Dental Academy Abstract. The greatest changes and the negative effect ща prosthetics with non-removable dentures are revealed during preparation of teeth [1, 2]. This manipulation is accompanied with unpleasant emotions and sensations of pain caused by increased temperature and vibration, which is undesirable for the tooth and periodontal as well as for the body [6, 7]. Negative emotions and pain are stress factors, that negatively affect the functional state of the cardiovascular system of healthy people, especially in patients with pathology of the circulatory system. According to many authors, there were revealed changes in the heart rate of patients during the process of preparation [7]. During the study of patients aged 50 to 80 years [10] there were persistent changes in systolic and diastolic arterial blood pressure, a rapid elevation of the pulse in most patients, and in some cases, arterial pressure increased by 30 mmHg. Such changes are typical for both patients with diseases of cardiovascular system, and practically healthy people. This confirms the role of emotional factors together with irritation of vestibular receptors and oral cavity – reflexogenic zones, rich in temperature, tactile, chemo-, baro-, and proprioceptors. Significant changes were recorded on ECG even one hour after the preparation. Also serious changes can be causeed by local action of the cutting tool on hard tooth tissues. The main signs are an increase in tooth temperature and vibration [2, 3, 7]. Factors that affect the occurrence and effect of heat on the tooth tissue during preparation include: the number of revolutions per minute; shape, dimensions and material of which it is made; pressure force and the orientation to the cutting tool; the time of instrument contact with tooth tissues [1]. The analysis of literature data makes it possible to distribute research in this direction into two main types. Some authors direct their efforts to combat the pain response during preparation, developing and improving of anesthesia methods. Others believe that anesthesia reduces emotional factors, does not stipulate, but, on the contrary, increases the possibility of complications, searches for ways of reducing the temperature and vibration during preparation. And at the same time there are still many problems, the solution of which will reduce the negative impact of preparation on the tooth tissue and the body. Keywords: pain, preparation, general effect, local effect.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Клінічне міркування / Doctor’s Thinking Том 2, №2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Менеджмент болю, пов’язаного з оперативними втручаннями на піднебінних мигдаликах Власенко А. В. Вінницька обласна дитяча лікарня

Актуальність. Оперативне втручання на піднебінних мигдаликах є однією з найрозповсюдженіших хірургічних процедур у світі. Будь-яке оперативне втручання – це складна маніпуляція, яка не може розглядатись окремо від підготовки і післяопераційного періоду, позаяк від загального підходу до ведення пацієнта залежить самопочуття пацієнта і ефективність втручання. Біль і ПОНБ (післяопераційна нудота і блювання) у більшості випадків супроводжують прооперованого; це відтягує початок регідратації пацієнта, а також прийому їжі. Для зменшення вираженості цих симптомів запропоновано безліч маніпуляцій, що мають місце починаючи з передопераційної підготовки. Мета. Виокремлення з різноманіття методик, які мають зменшувати біль і ПОНБ, тих, що продемонстрували ефективність у рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях (РПД) та систематичних оглядах, тобто їх ефективність доведена з точки зору доказової медицини. Результати. Менший рівень болю спостерігається у пацієнтів, яким піднебінні мигдалики видалялись частково. Також ефективними виявились такі варіанти впливу: інтраопераційне введення дексаметазону, застосування протиблювотних засобів (циклізин, доласентрон, гранісетрон, метоклопрамід, ондасетрон і тропісетрон), НПЗЗ (ібупрофен) і парацетамолу, акупунктурна стимуляція зап’ясткової точки P6. Ключові слова: тонзиліт, тонзилотомія, тонзилектомія, біль.

Питання контролю болю, пов’язаного з оперативним втручанням, має розглядатись з декількох сторін: вибір обсягу і методики оперативного втручання, інтраопераційне знеболення і маніпуляції, медикаментозний супровід після операційно, а також немедикаментозні маніпуляції. Для оцінки болю в післяопераційному періоді використовується візуально-аналогова шкала, від 0 до 10, по якій: 0 – відсутність болю, 10 – нестерпний біль. Для дітей застосовується шкала Хікса, з веселими і сумними обличчями [1].

Вибір методики втручання Дуже істотним моментом є вибір методики оперативного втручання та інтраопераційного знеболення. У розвинених країнах підхід до оперативних втручань у педіатричній допомозі однозначний – загальне знеболення. Але в Україні, на жаль, і досі зберігається велика

ISSN 2414–3812

кількість оперативних втручань на лімфоглотковому кільці, що проводяться під місцевим знеболенням або зовсім без знеболення. Це пов’язано в першу чергу з відсутністю технічного забезпечення, установкою на звичне та відсутністю нормативних актів, що регламентують методику проведення знечулення. В рекомендаціях Американської асоціації хірургії голови та шиї щодо оперативних втручань на піднебінних мигдаликах вказано, що до початку використання повного знечулення, тонзилектомія у повному обсязі була технічно неможлива. Також варто пам’ятати, що інтубація є обов’язковою умовою для оперативних втручань на верхніх дихальних шляхах, для запобігання потрапляння крові і сторонніх тіл, наприклад, частин видалених мигдаликів, у нижні дихальні шляхи. Наступним важливим моментом є обсяг втручання. Ще до недавнього часу як повноцінне втручання розглядалось тільки повне їх видалення, але після низки смертей

Клінічне міркування / Doctor’s thinking у 2006 році в Австрії підхід почав переглядатись, після чого в різні роки було переглянуто рекомендації в ряді країн [2, 3] з чітким визначенням показань до тонзилотомії. Актуально це саме для дитячого віку, позаяк основним показанням до часткового видалення є гіпертрофія піднебінних мигдаликів, що викликає обструкцію верхніх дихальних шляхів, у дітей дошкільної групи. Переваг у тонзилотомії, порівняно з тонзилектомією, дві – зменшення ризику післяопераційної кровотечі і нижчий рівень післяопераційного болю. Це пояснюється меншою травматизацією тканин. При тонзилотомії капсула і м’язи залишаються інтактними [4], тоді як при тонзилектомії утворюється глибока відкрита рана, яка може загоюватись протягом 2–3 тижнів. На сьогодні запропоновано багато різних інструментів для видалення лімфоїдної тканини: класичні ріжучі інструменти, лазер, шейвер, каблятор, біполярні та монополярні каутери. Але від вибору способу втручання рівень післяопераційного болю не залежить, тоді як набряк і ризик кровотечі у пізньому післяопераційному періоді менший при “холодному видаленні” [5].

Інтраопераційні маніпуляції Під час оперативного втручання запропоновано декілька методик, що мають зменшувати біль. Наприклад, заповнення ніш мигдаликів після видалення фібриновим клеєм або сукральфатом. Ефективність у знижені рівня болю при застосуванні цих маніпуляцій не підтверджена [5, 6]. Другою інтраопераційною методикою, що має зменшити рівень болю після втручання, є введення локальних анестетиків. Кокрейнівський огляд [7] і п’ять рандомізованих досліджень [8–12] не знайшли підтвердження ефективності місцевої ін’єкційної чи аплікаційної анестезії у зменшенні рівня болю в післяопераційному періоді. Одне гарно сплановане рандомізоване дослідження [13] продемонструвало зменшення післяопераційного болю при застосуванні лідокаїну, що наносився у шарі фібринового клею, але дана методика не має переваг перед знеболюючою дією НПВС. Тому застосування місцевих процедур з метою знеболення у післяопераційному періоді не рекомендоване до рутинного призначення. Майже всі національні керівництва, що торкаються теми операцій на піднебінних мигдаликах, рекомендують одноразове інтраопераційне введення дексаметазону парентерально. Кокрейнівський огляд показав ефективність однократного введення дексаметазону під час операції (0,15–1,0 мг/кг, загальна доза 8–25 мг), для усунення нудоти в післяопераційному періоді. Таке введення є ефективним, безпечним і дешевим. Ускладнень при даній маніпуляції виявлено не було [14]. Одне РПД введення дексаметазону, виконане після кокрейнівського огляду, продемонструвало дозозалежний протинудотний ефект. Але також задокументувало

зростання частоти післяопераційних кровотеч при застосуванні дексаметазону у дозі 0,5 мг/кг, яке не було відзначено раніше. Три різні методи тонзилектомії були застосовані, і висновок був вторинним щодо мети дослідження, тому результати не можуть бути узагальнені [15]. Окрім переваг у профілактиці ПОНБ (післяопераційна нудота і блювання), дексаметазон також зменшує вираженість болю після тонзилектомії і зменшує час до моменту, коли пацієнт зможе пити [15], що може бути особливо корисно при електрохірургії.

Особливості післяопераційного періоду П’ять РКД, що включили 369 пацієнтів, вивчали рівень післяопераційного болю [15–19]. Одне когортне дослідження, проведене за участі 129 пацієнтів, напряму задавало питання про рівень післяопераційного болю (дослідження продемонструвало збільшення рівня болю на 5–7 добу). Ці дослідження демонструють зниження болю протягом перших діб після втручання, після тонзилектомії, в більшості випадків, але на 4–5 добу спостерігається посилення болю, перед поступовим зменшенням після 6-го дня. Причина такого розвитку точно не відома, але не схоже, щоб це було пов’язано з інфікуванням. Біль після класичної тонзилектомії був на рівні 5 балів, підвищуючись до 7–8 балів у ранішні часи, а також при прийомі їжі [20]. Після тонзилотомії біль відзначали на рівні 2–3 бали. У дітей віком до 12 років біль менший, ніж у підлітків та дорослих. У післяопераційному періоді, після тонзилектомії / тонзилотомії пацієнта, окрім болю, супроводжує низка неприємних станів, які включають: нудоту, блювання, гарячку, важкість при ковтанні, галітоз, загальну слабкість. І питання про біль неможливо розглядати окремо від ПОНБ (післяопераційна нудота і блювота), оскільки ці симптоми дуже сильно пов’язані: посилення нудоти призводить до посилення болю, і навпаки. Наявність нудоти, а тим паче з епізодами блювання, призводить до відмови від пиття і їжі, пересихання слизових оболонок, посилення болю і сповільнює одужання.

Післяопераційний догляд Два систематичних огляди, що включали понад 100 000 пацієнтів, погоджують ефективність протиблювотних для зменшення ПОНВ. Циклізин, доласентрон, гранісетрон, метоклопрамід, ондасетрон і тропісетрон є ефективними порівняно з плацебо у зменшенні ПОНВ [21– 22]. Також 10 досліджень, що включали понад 800 дітей, продемонстрували меншу вираженість ПОНВ у групах, що в терапії отримували НПЗП [23]. Дані цих досліджень дозволяють рекомендувати застосування протиблювотних і НПЗП у ранньому після операційному періоді, з метою зменшення вираженості ПОНВ.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

68 У 2009 році опубліковано кокрейнівський огляд [24], що проаналізував 40 досліджень, які перевіряли ефективність впливу на ПОНВ стимуляції акупунктурної зап’ясткової точки P6 порівняно з протиблювотними засобами і процедурами-пустушками. Методика стимуляції була різною і включала: голкову акупунктуру, електроакупунктуру, лазерну акупунктуру та інші. Два дослідження було на дітях після тонзилотомії. Огляд вказує на ефективність акупунктурної стимуляції для профілактики ПОНВ і може рекомендуватись пацієнтам, що не можуть приймати протиблювотні. Часто для попередження ПОНВ рекомендують голодування напередодні оперативного втручання. Кокрейнівський огляд [25] ефективності передопераційного голодування включає велике різноманіття оперативних втручань, але неможливо виокремити тонзилектомії із загалу. Голодування як підготовка до оперативного втручання застосовується у багатьох педіатричних центрах, але недостатня кількість доказів ефективності такої підготовки саме перед втручанням на піднебінних мигдаликах не дає нам змоги рекомендувати його. Щодо самих знеболюючих, то запропоновано велику кількість методів і підходів; розглянемо їх по черзі. НПВС і парацетамол. В Україні для використання в педіатричній практиці дозволені ібупрофен, парацетамол, метамізол і мефенамінова кислота. Але в національних протоколах США і країн Європи метамізол не рекомендується до застосування через ризик розвитку агранулоцитозу, а мефенамінова кислота і парацетамол – через слабкий анальгезуючий ефект. Тож для використання залишається лише ібупрофен. Кокрейнівська спільнота провела аналіз 13 РПД [26], за участі близько тисячі дітей щодо впливу НПЗП на рівень післяопераційних кровотеч і не виявила різниці порівняно з плацебо, тому застосування НПЗП в післяопераційному знеболенні є безпечним. Рекомендовано розраховувати дозу виходячи з маси дитини (10 мг/прийом для ібупрофену), а також вести моніторинг рівня болю. Порушення нічного сну є індикатором неадекватного знеболення, тоді як ранковий біль завжди виражений найбільше, незалежно від дози знеболюючих і режиму прийому [27]. Запропоновано багато пояснень цього феномену: пересихання слизових, м’язовий спазм, відволікання дитини вдень, застійний набряк тканин. Є два режими дозування знеболюючих: “за годинами” і “за потребою”. Переваг застосування “за графіком” не знайдено [28], тому в педіатричній практиці рекомендовано знеболення “за потребою”. У випадку відмови пацієнта від перорального прийому препарату, ефективним є застосування засобу у формі ректального супозиторія.

Література 1. Vallée E., Pain management after tonsillectomy: morphine is not enough / Vallée E., Lafrenaye S., Tétrault J. P. et al. // J Otolaryngol Head Neck Surg. – 2008 Apr. – N 37(2). – P. 279–284. [PubMed] 2. Andrasević A. T. Interdisciplinary Section for Antibiotic Resistance Control (ISKRA) Smjernice iskra za grlobolju: dijagnosticki i terapijski

ISSN 2414–3812

Клінічне міркування / Doctor’s thinking

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

pristup – Hrvatske nacionalne smjernice [ISKRA guidelines on sore throat: diagnostic and therapeutic approach – Croatian national guidelines] / Andrasević A. T., Baudoin T., Vukelić D. et al. // Lijec Vjesn. – 2009 Jul-Aug. – N 131(7–8). – P. 181–191. [PubMed] Bellussi L. M. Clinical guideline on adenotonsillectomy: the Italian experience / Bellussi L. M., Marchisio P., Materia E., Passàli F. M. // Adv Otorhinolaryngol. – 2011. – N 72. – P. 142–145. – doi: 10.1159/000324772. [PubMed] [Cross Ref] López Ramos D. Association of MALTectomy (appendectomy and tonsillectomy) and inflammatory bowel disease: a familial case-control study / López Ramos D., Gabriel R., Cantero Perona J. et al. // Rev Esp Enferm Dig. – 2001 May. – N 93(5). – P. 303–314. Ciszkowski C. Codeine, ultrarapid-metabolism genotype, and postoperative death / Ciszkowski C., Madadi P., Phillips M. S. et al. // N Engl J Med. – 2009. – N 361. – P. 827–828. Wiggins S. A. Pain after tonsillectomy and adenoidectomy: “ouch it did hurt bad.” / Wiggins S. A., Foster R. L. // Pain Manag Nurs. – 2007. –N 8. – P. 156–165. Hollis L. J. Perioperative local anaesthesia for reducing pain following tonsillectomy (Cochrane Review) / Hollis L. J., Burton M. J., Millar J. M. // The Cochrane Library. – London : Wiley, 2000. – Issue 2 Egeli E. Does topical lidocaine with adrenaline have an effect on morbidity in pediatric tonsillectomy? / Egeli E., Harputluoglu U., Oghan F. et al // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. – 2005. – N 69(6). – P. 811–5. El-Hakim H. A randomised controlled trial of the effect of regional nerve blocks on immediate post-tonsillectomy pain in adult patients / El-Hakim H., Nunez D. A., Saleh H. A. et al. //Clin Otolaryngol Allied Sci. – 2000. – N 25(5). – P. 413–7. Nikandish R. Peritonsillar infiltration with bupivacaine and pethidine for relief of post-tonsillectomy pain: a randomised double-blind study / Nikandish R., Maghsoodi B., Khademi S.et al. // Anaesthesia. – 2008. – N 63(1). – P. 20–5. Park A. H. Effect of perioperative administration of ropivacaine with epinephrine on postoperative pediatric adenotonsillectomy recovery / Park A. H., Pappas A. L., Fluder E. et al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 2004. – N 130(4). – P. 459–64. Vasan N. R. Preincisional bupivacaine in posttonsillectomy pain relief: a randomized prospective study / Vasan N. R., Stevenson S., Ward M. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 2002. – N 128(2). – P. 145–9. Kitajiri S. Relief of posttonsillectomy pain by release of lidocaine from fibrin glue / Kitajiri S., Tabuchi K., Hiraumi H., Kaetsu H. // Laryngoscope. – 2001. –N 111(4 Pt 1). – P. 642–4. Czarnetzki C. Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial / Czarnetzki C., Elia N., Lysakowski C. et al. // JAMA. – 2008. – N 300. – P. 2621–2630. Atallah N. Post-operative pain in tonsillectomy: bipolar electrodissection technique vs dissection ligation technique. A double-blind randomized prospective trial / Atallah N., Kumar M., Hilali A., Hickey S. // J Laryngol Otol. – 2000. –114(9). – P. 667–70. McKean S. Use of intravenous steroids at induction of anaesthesia for adult tonsillectomy to reduce post-operative nausea and vomiting and pain: a doubleblind randomized controlled trial / McKean S., Kochilas X., Kelleher R., Dockery M. // Clin Otolaryngol. – 2006. – N 31(1). – P. 36–40. Robinson S. R. Reducing post-tonsillectomy pain with cryoanalgesia: a randomized controlled trial / Robinson S. R., Purdie G. L. // Laryngoscope. – 2000. – N 110(7). – P. 1128–31. Stewart R. Dexamethasone reduces pain after tonsillectomy in adults / Stewart R., Bill R., Ullah R., McConaghy P., Hall S. J. // Clin Otolaryngol Allied Sci. – 2002. – N 27(5). – P. 321–6. Willging J. P. Harmonic scalpel tonsillectomy in children: a randomized prospective study / Willging J. P., Wiatrak B. J. // Otolaryngol Head Neck Surg. – 2003. – N 128(3). – P. 318–25. Rømsing J. Examination of acetaminophen for outpatient management of postoperative pain in children / Rømsing J., Hertel S., Harder A. et al. // Paediatr Anaesth. – 1998. – N 8. – P. 235–239. Bolton C. M. Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis

Клінічне міркування / Doctor’s thinking / Bolton C. M., Myles P. S., Nolan T., Sterne // J. A. Br J Anaesth. – 2006. – N 97(5). – P. 593-604. 22. Carlisle J. B. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting (Cochrane Review) / Carlisle J. B., Stevenson C. A. // The Cochrane Library. – London : Wiley, 2006. – Issue 3. 23. Cardwell M Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy (Cochrane Review) / Cardwell M., Siviter G., Smith A. // The Cochrane Library. – London : Wiley, 2005. – Issue 2. 24. Lee A. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting (Cochrane Review) / Lee A., Fan L. T. Y. // The Cochrane Library. – London : Wiley, 2009. – Issue 2.

25. Brady M. Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children (Cochrane Review) / Brady M., Kinn S., O’Rourke K. et al. // The Cochrane Library. – London : Wiley, 2005. – Issue 2. 26. Cardwell M. E. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy / Cardwell M. E., Siviter G., Smith A. F. // Cochrane Database Syst Rev. – 2005. – N (2). – CD003591. 27. Crandall M. Children’s tonsillectomy experiences: influencing factors / Crandall M., Lammers C., Senders C. et al. // J Child Health Care. – 2009. – N 13. – P. 308–321. 28. Pillai Riddell R. R. Time-contingent schedules for postoperative analgesia: a review of the literature / Pillai Riddell R. R., Craig K. D. // J Pain. – 2003. – N 4. – P. 169–175.

Pain management associated with surgery on the tonsils

Менеджмент боли, связанной с оперативными вмешательствами на нёбных миндалинах

Vlasenko A. V.

Власенко А. В.

Vinnytsia Regional Children’s Hospital

Винницкая обласная детская больница

Urgency. Surgery on the palatine tonsils is one of the most common surgical procedures in the world. Any surgical intervention is a serious manipulation that cannot be considered separately from the preparation and postoperative period, since the patient’s state of health and the effectiveness of the intervention depend on the overall approach to managing the patient. Pain and PONV (postoperative nausea and vomiting) often accompany the operated person, these delay the beginning of rehydration of the patient, as well as intake of food. To mitigate these symptoms, a large number of manipulations have been proposed, which take place since preoperative preparation.

Актуальность. Оперативное вмешательство на нёбных миндалинах – одна из наиболее распространённых хирургических процедур в мире. Любое оперативное вмешательство – это тяжелая манипуляция, которая не может рассматриваться отдельно от подготовки и послеоперационного периода, так как от общего подхода к ведению пациента зависит самочувствие пациента и эффективность вмешательства. Боль и ПОТР (послеоперационная тошнота и рвота) часто сопровождают прооперированного; это оттягивает начало регидратации пациента, а также приёма пищи. Для смягчения этих симптомов предложено большое количество манипуляций, которые проводятся начиная с предоперационной подготовки.

Goal. To identify (from a variety of techniques that should reduce the pain) those which have demonstrated efficacy in randomized placebo-controlled studies (RPCS) and systematic reviews, that means, that their effectiveness is proven in terms of evidence-based medicine.

Цель. Выделение из разнообразия методик, которые должны уменьшать боль, тех, которые продемонстрировали эффективность в рандомизированых плацебо-контролируемых исследованиях (РПИ) и систематических обзорах, то есть их эффективность доказана с точки зрения доказательной медицины.

Results. A lower level of pain is observed in patients with partially removed palatine tonsils. Also effective were the following options for exposure: intraoperative administration of dexamethasone, the use of antiemetics (cyclizine, dolasentron, granisetron, metoclopramide, ondasetron and troposetron), NSAIDs (ibuprofen) and paracetamol, acupuncture stimulation of the wrist point P6.

Результаты. Менее выраженная боль наблюдается у пациентов, которым нёбные миндалины удалялись частично. Также эффективность демонстрировали такие варианты влияния: интраоперационное введение дексаметазона, использование противорвотных средств (циклизин, доласентрон, гранисетрон, метоклопрамид, ондасетрон и трописетрон), НПВС (ибупрофен) и парацетамола, акупунктурная стимуляция точки запястья P6.

Keywords: tonsillitis, tonsilotomy, tonsillectomy, pain.

Ключевые слова: тонзиллит, тонзиллотомия, тонзиллэктомия, боль.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Оригінальна стаття / Original article Том 2, №2 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Assessment of spread and distribution pattern of contrast dye injected under ultrasound guidance in the transverse abdominal plane. A cadaveric study I. I. Chesov “Nicolae Testemițanu” State University of Medicine and Pharmacy, “Valeriu Ghereg” Department of Anesthesia and Reanimatology, Chisinau, Republic of Moldova.

Introduction. Optimal volume and concentration of injected local anesthetic, as well as sensory block extension remain controversial in case of TAP-block. The aim of the present study was to assess the extent and the pattern of dye (methylene blue) spread, injected in the transverse abdominal plane on fresh unfixed cadavers. Methods. The study was conducted on 15 fresh unembalmed. Cadavers were randomly assigned into 3 equal groups, depending on the amount of dye injected into transverse abdominal area (10, 20 and 40 ml). An ultrasound-guided injection of dye (methylene blue 1 %) into the TAP plane was performed for each hemi-abdominal wall. The extent of spread within the TAP plane was determined by detailed dissection of the hemi-abdominal wall. The craniocaudal and mediolateral distribution of dye was assessed for every single cadaver bilaterally. Results. The results of present cadaveric study demonstrate significant differences in the dye distribution after injection of 10 ml methylene blue in the transverse abdominal plane, compared with 20 to 40 ml of contrast dye (p < 0.001). At the same time, there were no significant differences in the distribution of the craniaocaudal and mediolateral spread of dye after injection of 20 and 40 ml into the transverse abdominal area (p > 0.05). A strong positive correlation was found between the cephalocaudal and mediolateral extent of methylene blue and the volume of dye injected in the transverse abdominal area. Conclusion. Our results suggest that 20 ml of contrast dye injected into transverse abdominal space provide significant larger spread in craniocaudal and mediolateral distance than the volume of 10 ml. At the same time, the spread of contrast dye was similar for volumes of 20 and 40 ml. The 20 ml may be an optimal volume of local anesthetics used for TAP-block. Keywords. TAP-block, cadaveric study, spread of dye.

Introduction What is already known on this subject? Transversus abdominis plane block (TAP-block) is a technique of postoperative regional analgesia, first described in 2001 by Rafi A. Ultrasound-guided TAP-block gained popularity in recent years. It has been shown to be effective in reducing postoperative pain after lower and upper abdominal surgery. A series of studies have examined various concen-

ISSN 2414–3812

trations and volumes of local anesthetics used for TAP-block [1, 2, 3]. Often, clinicians inject a volume of 15–30 up to 60 ml of local anesthetic, in different concentrations, when performing TAP-block, but high doses means an increased risk of local anesthetics toxicity [4]. What is not known yet about the topic? Still, there are concerns related to the optimal volume, concentration of the local anesthetic (LA) solution used for TAPblock, as well as sensory block extension.

Оригінальна стаття / Original article What is new in this article? Obviously, our data suggest that there is no differences in the maximum cephalocaudal and mediolateral spread of the dye in the transversus abdominis plane after injection of a volume of 40 and 20 ml. In the same time, the spread of contrast dye in transverse abdominal plane space is significant smaller after injection of a volume of 10 ml. Probably, volume of 20 ml may be an optimal volume of local anesthetic used for TAP-blocks. Insufficiently controlled postoperative pain is associated with a variety of undesirable postoperative consequences, including lung and heart complications, distress and suffering, longer hospital stay of patients. Abdominal operations, by either laparotomy or laparoscopy, are accompanied by significant postoperative pain. Abdominal transverse plane block is a relatively new technique for anesthetizing nerves after abdominal surgery, with the aim of improving postoperative comfort and satisfaction. Existing studies have demonstrated that TAP-block provides effective analgesia, especially in the T10–L1 dermatomes, being recommended for use after lower abdominal and gynecological surgery [5, 6]. Several TAP-block techniques are described in the literature, but the optimal volume and concentration of local anesthetic injected and sensory block extension remain controversial [5]. Although cadaveric studies are not without challenges, such as the availability and source of cadavers, they remain a foundation for understanding regional anesthesia, especially when talking about peripheral nerve blocks [7, 8]. The aim of the present study was to investigate the extent and the pattern of dye (methylene blue) spread, injected under ultrasound guidance in the transverse abdominal plane on fresh unfixed cadavers. The anatomic study was conceptualized to test the hypothesis that different volumes of contrast dye injected under ultrasound guidance in the transverse abdominal area, influences the pattern and the extent of its spread. Material and methods. Approval was obtained from the Research Ethics Committee of the “Nicolae Testemițanu” State University of Medicine and Pharmacy, Chisinau, Moldova (Protocol Nr. 54 of 06/25/2014). The study was conducted on 15 fresh unembalmed cadavers without previous surgery/trauma to the abdomen: 11 males and 4 females. Cadavers were randomly assigned into 3 equal groups, depending on the amount of dye injected into transverse abdominal plane (10, 20 and 40 ml). Anthropometric data were collected for each specimen. The unembalmed adult cadaveric specimens were obtained from the Department of Intensive Care, Institute of Emergency Medicine, Chisinau, Republic of Moldova. Written consent signed by the caregiver/legal representative of the deceased was obtained in each case. Bilateral injection of dye into the transverse abdominal plane was performed prior to cadaveric dissection. Over all thirty TAP-blocks were performed. Dissections of 30 cadaveric hemi-abdominal walls were done. The sequence of the study was as follows. Each cadaver was placed in a supine position. First, an ultrasound scan was performed to identify the muscular layers of abdominal wall and to define the transverse

abdominal plane bilaterally. A portable ultrasound machine (Mindray Ultrasound Diagnostic System M7, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics CO., LTD, Nanshan, Shenzhen, R.P. China), with a 12MHz linear probe was used for all procedures. The ultrasound probe was positioned on the lateral abdominal wall cephaliad to the iliac crest and caudal to the costal margin. An ultrasound-guided injection of dye (methylene blue 1%) into the TAP plane was performed for each hemi-abdominal wall, through 18 gauge Vasofix Safety catheter needle (B. Braun Melsungen AG 34209 Melsungen Germany) using an in-plane mid-axillary approach. After the dye injection, its extent of spread within the TAP was determined by detailed dissection of the hemi-abdominal wall. The cadavers were dissected 6-12 hours later in layers from superficial to deep. The craniocaudal and mediolateral distribution of dye was measured and described for each of the cadavers bilaterally. The relationship between the distance measured and the injected volume was determined. Descriptive statistics were used to report the anthropometric characteristics of cadaveric specimens, and the extent of injected dye. For multiple comparison one way ANOVA was used, by pairs post-hoc analysis Duncan test was applied. Pearson correlation coefficient was used to correlate the spread of contrast dye with the volume injected. Data are presented as mean (SD) and median (interquartile range). SPSS 17.0.1 was used as statistical software (IBM Inc., Armonk, NY). p < 0.05 was considered as statistically significant. Results. All 15 cadavers were examined bilaterally. Thus, 30 hemi-abdominal (10 per group) walls were successfully injected and dissected. The cadavers’ mean age at death was 75.3 ± 4.34 years, with a range between 66 and 81 years. 11 cadavers (73.33 %) were male and 4 cadavers (26.67 %) were female. Body weight was 75.5 ± 6.5 kg, height – 169.4 ± 4.8 cm, and mean body mass index – 25.9 ± 2.8 (range 22–32). There was no statistically significant difference between the groups in terms of demographic or anthropometric characteristics (p > 0.05). Specimens’ data are shown in Table 1. Both cephalocaudal and mediolateral spread of dye was observed in all cadavers. The extent of transverse abdominal space staining in cephalocaudal and mediolateral directions was in relation to injected volumes, as shown on Figure 1. Table 1. Characteristics of patients at the time of death (n = 15) Characteristics

Group 1 (10 ml) N=5

Group II (20 ml) N=5

Group III (40 ml) N=5

Age, years (M ± DS)

75.8 ± 2.7*

75.2 ± 5.6*

78.0 ± 5.7*

Weight, kg (M ± DS)

73.6 ± 7.1*

75.0 ± 7.1*

77.5 ± 5.20*

Height, cm (M ± DS)

170.6 ± 2.4*

168.4 ± 4.6*

169.2 ± 6.9*

BMI, kg/m2 (M ± DS)

24.8 ± 1.8*

25.8 ± 2.8*

27.0 ± 3.7*

3/2

4/1

Male/Female, n

* p > 0.05. Data are presented as mean ± SD or number. BMI – Body Mass Index.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Оригінальна стаття / Original article

Figure 1. Photograph of dissection specimens. Spread of the dye in the transversus abdominis plane of 10 ml (left) and 40 ml (right) methylene blue injection

Table 2. Characteristics of spread of injected dye (10, 20 and 40 ml of 1 % methylene blue) in the transverse abdominal plane, (cm) Dye distribution, cm

Dye volume 10 ml (n = 10)

20 ml (n = 10)

40 ml (n = 10)

max

min

mean

max

min

mean

max

min

mean

Cephalocaudal spread, cm

4.5

6.2 ± 0.88*

11.75 ± 1.68*

12.8 ± 1.54*

Mediolateral spread, cm

4.5

5.75 ± 0.86*

10.2 ± 1.81*

9.6 ± 2.01*

* Values are presented as mean ± SD

The average length of the contrast dye distribution in the cephaladcaudal dimension was 12.8 ± 1.54 cm (95 % CI 11.7 to 13.9) for the 40 ml methylene blue injection, and 11.75 ± 1.68 cm (95% CI 10.5 to 13.0) for the 20 ml methylene blue injection, p > 0.05. After 10 ml methylene blue injection in the transversus abdominis plane, average cephalocaudal extension of dye was 6.2 ± 0.88 cm, being significant lower than for volumes of 40 and 20 ml (95 % CI 5.5 to 6.8), p = 0.00006 and p = 0.00014, respectively. Characteristics of spread of injected dye in the transverse abdominal space are shown in Table 2. No significant difference could be detected between the mediolateral spread of 40 ml – 9.6 ± 2.01 cm (95 % CI 8.11 to 10.98) and 20 ml – 10.2 ± 1.81 cm (95 % CI 8.90 to 11.5) of methylene blue in the transverse abdominal plane (p > 0.05). At the same time, the mediolateral contrast dye extension after 10 ml methylene blue injection in the transverse abdominal plane was significantly less comparing with 40 ml and 20 ml injections (p = 0.00015 and p = 0.000065, respectively). As shown on Figure 2, strong correlation was found between the cephalocaudal and mediolateral extent of methylene blue and the volume of dye injected in the transverse abdominal area (R2 = 0.607, p = 0.00001 and R2 = 0.321, p = 0.003, respectively).

ISSN 2414–3812

Figure 2. Correlation between the cephalocaudal and mediolateral spread of methylene blue and the volume of dye injected in the transversus abdominis plane

The results of present cadaveric study demonstrate significant differences in the die distribution after injection of 10 ml methylene blue in the transverse abdominal plane, compared with 20 to 40 ml of contrast dye (p < 0.001). At the same time, there were no significant differences in the distribution of the cranialcaudal and mediolateral spread of

Оригінальна стаття / Original article dye after injection of 20 and 40 ml into the transverse abdominal area (p > 0.05). A strong positive correlation was found between the cephalocaudal and mediolateral extent of methylene blue and the volume of dye injected in the transverse abdominal area. Discussion. After the initial description of the TAP-block technique by Rafi A. (2001), numerous studies have emphasized its value [9, 10, 11]. The TAP-block has been shown to be effective in reducing postoperative pain after lower and upper abdominal surgery. A series of studies have examined various concentrations of local anesthetics administered during the procedure of TAP-blocks [1, 2, 3]. Rafi A. (2001) described the use of 20 ml of local anesthetic for each hemi-abdomen for postoperative analgesia. McDonnell J. et al (2004) reported the administration of 20 ml of lidocaine 0.5 % on either side of the abdomen, in healthy volunteers during the TAP-block [18]. Most doctors usually inject a total of 15-30 ml to 60 ml of local anesthetic, in different concentrations, when performing TAP-block, but high doses can carry an increased risk of toxicity [4]. Cadaveric studies provide a viable option for practicing US imaging for peripheral blocks [8]. A number of important cadaver studies in adults that offer important insights into peripheral blocks has been reported. Barrington M. et al (2009) injected 5 ml of contrast dye into human cadavers under ultrasound guidance in order to perform subcostal TAP-block. After cadaver’s dissection, the authors found that single injections covered dermatomes T9–T10, whereas multiple injections covered nerves T8–T11 [12]. McDonnel J. et al (2007) conducted a cadaveric study to evaluate the distribution of methylene blue injected into the transversus abdominis plane via the triangles of Petit [13]. The authors found an equal spread of contrast dye within the TAP when using 0.3 and 0.6 ml/kg. Tran T. et al (2009) injected 20 ml of aniline blue dye (0.25 % in distilled water) into the TAP under ultrasound guidance, above the iliac crest in the mid-axillary line in cadavers. After dissection, dye was seen distributed between the iliac crest, costal margin, and rectus muscle with an average area of 45 cm2. Segmental nerves involved in the dye were T10, T11, T12, and L1 [14]. Murouchi T. et al (2013) conducted a cadaveric study to evaluate the spread of dye after ultrasound-guided subcostal and mid-axillary transversus abdominis plane block. Authors injected 10 ml of dye on each hemi-abdomen and found the involvement of T7, T8–11, T12, and L1 nerves [15]. The results of our cadaveric study show that the spread of dye was different depending on the volume of injected contrast dye. A strong positive correlation was demonstrated between the volume of contrast dye injected into transverse abdominal area and craniocaudal or mediallateral extent of its distribution. At the same time, our results show a similar distribution of the contrast dye in the transverse abdominal plane after injection of volumes of 20 and 40 ml, presenting a potential utility in calculating doses and concentrations of local anesthetic used during ultrasound-guided TAP-blocks in patients undergoing abdominal surgery. This anatomic study is the first of this type in the Republic of Moldova, where the spread of contrast dye injected into

the transverse abdominal space under ultrasound guidance has been investigated by anatomical dissection. Our study has several limitations. Being a cadaveric study, the way in which fluid passes through, the fascial planes, the echogenicity of tissues may be different in real patients. Tissue inflammation and surgical incision in patients undergoing abdominal surgery could influence the pattern of spread of local anesthetic injected into the TAP-block. One limitation can be considered the relatively small sample size. Thus, the present anatomic study results may serve only to support a hypothesis. It is of course the fact that actual cadaveric study results need to be confirmed in human studies, including clinical effect of TAP-block and satisfaction of patients, surgeons and anesthesiologists. This preclinical study may be helpful for determining an appropriate volume for ultrasound-guided TAP-block in patients undergoing abdominal surgery. Conclusion. The findings of our anatomic study may help to understand the injected dye spread followed by ultrasound-guided TAP injections. Our results suggest that 20 ml of contrast dye injected into transverse abdominal space provide significant larger spread in craniocaudal and mediolateral distance than the volume of 10 ml. At the same time, the spread of contrast dye was similar for volumes of 20 and 40 ml. Thus, our findings suggest that the volume of 20 ml may be an optimal volume of analgesia during TAP-blocks in patients after abdominal surgery. Further in vivo studies are needed to investigate the minimum volume of ultrasound-guided injected dye required to cause a sensory blockade of the anterior abdominal wall.

Disclosure The author declares no conflicts of interest. This study has received no financial support.

Acknowledgments The author is grateful to Dr. Prof Adrian Belii and Dr. Corina Cardaniuc for their continued support and help in the review of this manuscript.

References 1. Latzke D. Pharmacokinetics of the local anesthetic ropivacaine after transversus abdominis plane block in healthy volunteers / Latzke D., Marhofer P., Kettner S., et al // Eur J Clin Pharmacol. – [published online ahead of print. – October 27, 2011]. – doi:10.1007./s00228011-1139-8. 2. Griffiths J. Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block / Griffiths J., Barron F., Grant S., Bjorksten A., Hebbard P., Royse C. // Br J Anaesth. – 2010. – N 105. – P. 853–856. 3. Kato N. Serum concentration of lidocaine after transversus abdominis plane block / Kato N., Fujiwara Y., Harato M., et al. // J Anesth. – 2009. – N 23. – P. 298–300. 4. Børglum J. Patterns, Dermatomal Anesthesia, and Ropivacaine Serum Concentrations After Bilateral Dual Transversus Abdominis Plane Block / Børglum J., Jensen K., Christensen A. F., et al // Regional

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

10.

Оригінальна стаття / Original article Anesthesia and Pain Medicine. – May-June 2012. – Volume 37, Number 3. – P. 294–301. Young M. J. Clinical Implications of the Transversus Abdominis Plane Block in Adults / Young M. J., Gorlin A. W., Modest V. E., Quraishi S. A. // Anesthesiol Res Pract. – 2012. – 2012:731645. doi:10.1155/2012/731645 Charlton A. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery / Charlton A., Cyna M., Middleton P., Griffiths J. D. // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – Vol. 8. – Article ID CD007705. Lonnqvist P. A. Anatomical dissections are not obsolete. Cadaver studies can still provide important information for regional anaesthesia / Lonnqvist P. A., Bosenberg A. // Eu J Anesthesiolog. – 2014. – N 31. – P. 303304. Tsui B. Ultrasound imaging in cadavers: training in imaging for regional blockade at the trunk / Tsui B., Dillane D., Pillay J., Walji A. // Canadian J Anesth. – 2008. – N 55(2). – P. 105–111. Conaghan P. Efficacy of transversus abdominis plane blocks in laparoscopic colorectal resections / Conaghan P., Maxwell-Armstrong C., Bedforth N., et al. // Surg Endosc. – 2010. – N 24. – P. 2480–4. Mukhtar K. Transversus abdominis plane block for renal transplant

11.

12.

13.

14.

15.

recipients / Mukhtar K., Khattak I. // Br J Anaesth. – 2010. – 104. – P. 663-4. Niraj G. Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing open apendicectomy / Niraj G., Searle A., Mathews M., et al. // Br J Anaesth. – 2009. – N 103. – P. 601–5. Barrington M. J. Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: a cadaveric study / Barrington M. J., Ivanusic J. J., Rozen W. M., Hebbard P. // Anaesthesia. – 2009. – N 64. – P. 745–50. McDonnell J. G. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation / McDonnell J. G., O’Donnell B. D., Farrell T., et al. // Reg Anesth Pain Med. – 2007. – N 32. – P. 399–404. Tran T. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: a cadaveric study / Tran T., Ivanusic J., Hebbard P., Barrington M. // Br J Anaesth. – 2009. – N. 102. – P. 123–7. Murouchi T. Ultrasound-guided subcostal and midaxillary transverus abdominis plane block: a cadaveric study of the spread of injectate / Murouchi T., Yamauchi M., Gi E., et al. // Masui. – 2013. – N 62(1). – P. 60–3.

Оценка распространения и распределения контрастного красителя, вводимого под ультразвуковым контролем в поперечную абдоминальную плоскость. Анатомическое исследование

Оцінка поширення і розподілу контрастного барвника, введеного під ультразвуковим контролем у поперечну абдомінальну площину. Анатомічне дослідження

И. И. Кесов

І. І. Кесов

Государственный медицинский и фармацевтический университет имени Николае Тестемицану, кафедра анестезиологии и реаниматологии имени Валериу Герег, Кишинев, Республика Молдова

Державний медичний і фармацевтичний університет імені Ніколае Тестеміцану, кафедра анестезіології та реаніматології імені Валеріу Герег, Кишинів, Республіка Молдова

Введение. Оптимальный объем и концентрация вводимого анестетика остаются спорными в случае блока TAP.

Вступ. Оптимальний об’єм і концентрація введеного анестетику залишаються спірними у разі блоку TAP.

Цель исследования состояла в оценке распространения красителя, вводимого в поперечную абдоминальную плоскость.

Мета дослідження полягала в оцінці поширення барвника, введеного у поперечну абдомінальну площину.

Методы. Исследование было проведено на 15 трупах, распределённых на 3 группы в зависимости от объёма вводимого красителя (10, 20 и 40 мл). Степень распространения красителя определялась путем рассечения брюшной стенки.

Методи. Дослідження було проведено на 15 трупах, поділених на 3 групи залежно від об’єму введеного барвника (10, 20 і 40 мл). Ступінь поширення барвника визначався шляхом розсічення черевної стінки.

Результаты. Выявлено значительные различия в распределении красителя после инъекции 10 мл по сравнению с 20–40 мл (p < 0,001). Существенных различий в распределении красителя после инъекции 20 и 40 мл не было обнаружено (p > 0,05). Установлена сильная положительная корреляция между степенью распространения и объемом вводимого красителя.

Результати. Виявлено значні розбіжності в розподілі барвника після введення 10 мл порівняно з 20–40 мл (p < 0,001). Істотних відмінностей у розподілі барвника після введення 20 і 40 мл не було виявлено (p > 0,05). Встановлено сильну позитивну кореляцію між ступенем поширення та об’ємом введеного барвника.

Вывод. Распространение красителя было сходным при введении объёма в 20 и 40 мл, значительно превышая распространение после инъекции объёма в 10 мл.

Висновок. Поширення барвника було схожим при введенні об’єму у 20 та 40 мл, значно перевищуючи поширення після введення 10 мл.

Ключевые слова. TAP-блок, трупное исследование, распространение красителя.

Ключові слова. TAP-блок, трупне дослідження, поширення барвника.

ISSN 2414–3812

Том 2, №2 • 2017

Оригінальна стаття / Original article

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Внутрішньовенна інфузія лідокаїну для знеболення під час лапароскопічних холецистектомій Кучин Ю. Л., Бабич В. П., Бєлка К. Ю., Мартищенко К. Д. Інститут післядипломної освіти Національного медичного університету імені О. О. Богомольця

Резюме. Лапароскопічна холецистектомія є методом вибору для хірургічного лікування гострого холециститу, який дозволяє скоротити перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшити витрати коштів та прискорити відновлення працездатності. Але поряд із перевагами постає перешкода – через малий термін госпіталізації після втручання стає неможливим використання інвазивних методів знеболення. Саме тому біль є головною причиною відтермінування виписки пацієнта, що спонукає до пошуків способу підвищення ефективності періопераційного знеболення. Системне введення лідокаїну інтраопераційно може покращити знеболення пацієнтів під час лапароскопічних холецистектомій (ЛХЕ) та зменшити опіат-асоційовані побічні ефекти. Метою дослідження було визначити ефективність та безпечність внутрішньовенної інфузії лідокаїну для знеболення під час ЛХЕ. Проспективне контрольоване дослідження проводилось на клінічній базі кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Інституту післядипломної освіти НМУ імені О. О. Богомольця. У дослідження було включено 60 дорослих пацієнтів з гострим та хронічним холециститом, яким планувалась ЛХЕ, та рандомізовано до груп дослідження – група Л (лідокаїну) та група К (контрольна). Інтраопераційна внутрішньовенна інфузія лідокаїну під час ЛХЕ зменшувала середню інтенсивність болю у спокої та при рухах, кількість пацієнтів з помірним та сильним болем, кількість знеболень “за вимогою”. Застосування інтраопераційної інфузії лідокаїну дозволяло достовірно зменшити споживання анестетиків та анальгетиків інтраопераційно та у ранньому післяопераційному періоді, та відповідно зменшити частоту опіат-асоційованих побічних ефектів, прискорити відновлення функцій кишечника після ЛХЕ та зменшити інтраопераційну інцидентність артеріальної гіпертензії. Ключові слова: післяопераційне знеболення, внутрішньовенна інфузія лідокаїну, лапароскопічні холецистектомії.

Лапароскопічна холецистектомія є методом вибору для хірургічного лікування гострого холециститу, який дозволяє скоротити перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшити витрати коштів та прискорити відновлення праце здатності [1]. Пацієнти після лапароскопічних холецистектомій (ЛХЕ) мають достовірно меншу інтенсивність болю порівняно з відкритим доступом, проте біль є основною скаргою після лапароскопічних холецистектомій [1] та у 17–41 % пацієнтів основною причиною відтермінування виписки [2]. У зв’язку з відомими негативними ефектами системних опіатів, в останні роки значно підвищився ін-

терес до різних неопіоїдних технік аналгезії; особливо це стосується внутрішньовенної інтра- та післяопераційної інфузії лідокаїну [3, 4]. За даними Dr. Ali A. Dabbagh, післяопераційний абдомінальний біль виникає у 72 % пацієнтів після лапароскопічних ХЕ, інцизійний біль – у 60 % та біль у правому плечі – у 10 % пацієнтів (рис. 1) [5]. Післяопераційний біль після лапароскопічних ХЕ варіює за інтенсивністю, тривалістю та характером і зазвичай досягає максимуму у перші 6–12 годин після операції та зменшується протягом 2–3 днів. Біль у плечі зазвичай є помірним за інтенсивністю і триває в середньому 24 години [5].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

76 Механізм періопераційного болю при лапароскопічних ХЕ є мультифакторним та має декілька компонентів – соматичний біль, що виникає в місці проникнення троакарів (50–70 %), вісцеральний біль внаслідок інтраабдомінальної травми в зоні оперативного втручання (10–20 %), вісцеральний біль через різке натяжіння очеревини з тракцією судин та нервів, біль внаслідок подразнення діафрагмального нерва та вивільнення прозапальних цитокінів (20–30 %) [6]. За даними більшості досліджень, системне періопераційне застосування лідокаїну покращує якість знеболення, зменшує ризики опіатзалежних побічних ефектів та прискорює виписку пацієнтів [3]. Проте такі дані є різними щодо різних хірургічних втручань, а якість досліджень інфузії лідокаїну під час лапароскопічних абдомінальних втручань залишається низькою [4]. За даними Peter Kranke, періопераційна інфузія лідокаїну під час ЛХЕ зменшує інтенсивність больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді, зменшує частоту виникнення нудоти, зменшує тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі та потребу в опіоїдних аналгетиках [7]. У дослідженні Saadawy з трьома групами пацієнтів (n = 40 у кожній), група М отримувала магнію сульфат у болюсній дозі 50 мг/кг в/в з наступною інфузією 25 мг/ кг/год в/в, група L отримувала лідокаїн у болюсній дозі 2 мг/кг в/в з наступною інфузією 2 мг/кг/год в/в, та групі P вводився в/в фізіологічний розчин. Болюсна доза вводилась за 15 хвилин перед індукцією анестезії та інфузія продовжувалась до завершення операції. Абдомінальні болі та болі в плечі оцінювались за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) протягом 24 годин. Споживання морфіну підраховувалось на 2 та 24 години після операції, також вівся моніторинг якості сну та час першого здуття живота. Результати в групі L показали зменшення потреби в опіатах на 2 годину [4,9 + або –2,3 проти 6,8 + або –2,8 (P < 0,05)] [8]. Метою дослідження було визначити ефективність та безпечність внутрішньовенної інфузії лідокаїну для знеболення під час ЛХЕ. Методи та матеріали: проспективне контрольоване дослідження проводилось на клінічній базі кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Інституту післядипломної освіти НМУ імені О. О. Богомольця, у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Київської клінічної міської лікарні № 1 у період з грудня 2016 по березень 2017 року. Протокол дослідження було затверджено комісією з етики НМУ імені О. О. Богомольця. У дослідження включали дорослих пацієнтів з гострим та хронічним холециститом, яким планувалась ЛХЕ. Критеріями виключення були: вік пацієнта менше 18 або старше 80 років, відмова пацієнта, вагітність та лактація, опіатна наркоманія в анамнезі, важка супутня патологія (черепно-мозкова травма; гостре порушення мозкового кровообігу; хронічна серцева недостатність (New York Heart Association Functional Classification, NYHA, клас ІІІ–ІV), дихальна недостатність, ниркова недостатність зі зниженням кліренсу креатиніну менше 30мл/хв/1,73м2, печінкова недостатність класу С за Чайлд-П’ю). Пацієнтів, включених у дослідження, рандомізували (у співвідношенні 1 : 1) до 2 груп дослідження – група Л (лі-

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article докаїну) та група К (контрольна). Пацієнтам групи Л перед індукцією в анестезію призначали болюс розчину лідокаїну 1 мг/кг та продовжували інфузію лідокаїну зі швидкістю 2 мг/кг/год протягом усього хірургічного втручання. В іншому групи не відрізнялись за методом анестезії (інгаляційна анестезія севофлюраном з цільовим рівнем BIS від 40 до 60), аналгезії (фентаніл, декскетопрофен 50 мг), релаксації (атракуріум бесилат 30–50 мг). У післяопераційному періоді інфузію лідокаїну зупиняли і призначали стандартне знеболення – НПЗП (декскетопрофен 150 мг/добу, метамізол 2000 мг на добу) та опіати за вимогою (морфін 10 мг п/ш). Критеріями оцінки ефективності були: ●● Тривалість госпіталізації. ●● Споживання анестетиків (севофлюрану). ●● Споживання опіатів (інтра- та післяопераційно). ●● Тривалість пробудження (час від кінця операції до екстубації). ●● Середня інтенсивність болю (спокій/рухи) за нумеричною рейтинговою шкалою (НРШ). ●● Кількість пацієнтів, що мали помірний та сильний біль. ●● Відновлення перистальтики кишечника (час до першого випорожнення). Критеріями оцінки безпечності були частота побічних ефектів та ускладнень в групах. Усім пацієнтам інтраопераційно проводили моніторинг: BIS, капнографію, ЕКГ-моніторинг, контроль артеріального тиску та пульсоксиметрію, післяопераційно проводили цілодобовий моніторинг вітальних функцій, болю за НРШ. Статистичний аналіз проводили програмами Statistica 8,0. Категоріальні дані представлені як пропорції, неперервні – як медіана та 25–75 квадрантилі. Для визначення нормальності розподілу даних у виборці використовували тест Хі-квадрат, більшість результатів у дослідженні є непараметричними. Для оцінки достовірності використовували тест Манна – Уїтні та подвійний критерій Фішера. Ймовірність помилки (р) вважали незначущою при р < 0,05. Результати: у дослідження було включено 60 пацієнтів. Пацієнти не мали достовірних відмінностей за демографічними показниками, статтю, віком, супутньою патологією, анестезіологічним ризиком (табл. 1). Групи також не мали достовірних відмінностей за тривалістю госпіталізації – 72 [68–78] годин у групі Л та 74 [70–80] годин у групі К (р > 0,05). За результатами дослідження ефективності пацієнти групи Л (лідокаїну) мали достовірно менше споживання анестетиків (севофлюрану) та анальгетиків (фентанілу та морфіну) інтраопераційно і в ранньому післяопераційному періоді (табл. 2). За загальним споживанням морфіну за час госпіталізації статистичної різниці виявлено не було. Пацієнти групи Л достовірно швидше прокидались та були екстубовані після завершення операції. Групи дослідження не мали статистичних відмінностей за середньою інтенсивністю болю у перші 24 години після операції (НРШ) у спокої – 3 [1–5] у групі Л проти 4 [3–5] у групі К, та при рухах – 4 [3–5] та 5 [4–6] відповідно, проте пацієнти групи Л мали тенденцію до менш вираженого больового синдрому. Також у групі Л достовірно менше пацієнтів мали помірний больовий синдром (40 проти

Оригінальна стаття / Original article

Загальне споживання морфі- 20 [10–30] 30 [20–40] ну за час госпіталізації, мг

р = 0.06

Тривалість пробудження, хв

5 [5–7.5]

20 [15–20]

р < 0.05

Середня інтенсивність болю за НРШ в спокої у перші 24 год після операції, бали

3 [1–5]

4 [3–5]

Р > 0.05

Середня інтенсивність болю за НРШ при рухах у перші 24 год після операції, бали

4 [3–5]

5 [4–6]

р > 0.05

Кількість пацієнтів, що мали помірний біль, n ( %)

12/30 (40)

20/30 (67)

р = 0,04

Кількість пацієнтів, що мали сильний біль, n ( %)

2/30 (7)

7/30 (23)

р = 0,08

ня не мали достовірних відмінностей за частотою гіпотензії, брадикардії, тахікардії (табл. 3). Гіпертензія достовірно частіше виникала в контрольній групі (р = 0,038, ВШ 2,8 95 % ДІ 0,9–8). Також пацієнти контрольної групи достовірно частіше мали опіат-асоційовані ускладнення (нудота і блювання) – 47 % проти 23 % пацієнтів (р = 0,03). Обговорення: за останні роки декілька метааналізів та систематичних оглядів були присвячені клінічним перевагам періопераційної інфузії лідокаїну. Найчастіше автори повідомляли про введення лідокаїну в дозі 1,5–3 мг/кг/год (після болюсу від 0 до 1,5 мг/кг), що дозволяло зменшити інтенсивність післяопераційного болю після відкритих та лапароскопічних втручань на органах черевної порожнини [4]. Інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) зменшувалась у середньому на 1,1 бала (95 % ДІ 0,8–1,5) при лапароскопічних та 0,7 бала (95 % ДІ 0,5–1,0) при відкритих абдомінальних хірургічних втручаннях, а споживання морфіну в середньому зменшувалось на 4,2 мг морфіну (95 % ДІ 1,9–6,4) у відділенні післяопераційного спостереження і на 7,4 мг (95 % ДІ 3,4–11,4) за перші 24–72 години після операції. Результати даного дослідження також вказують на покращення якості післяопераційного знеболення при застосуванні інфузії лідокаїну інтраопераційно, а також достовірне зменшення кількості пацієнтів з болем помірної та сильної інтенсивності. У даному дослідженні застосування лідокаїну також асоціювалось зі зменшенням споживання морфіну у перші 24 години після операції. Механізм виникнення таких ефектів поки що не є достовірно відомим, оскільки дози лідокаїну (концентрація в плазмі) дуже низькі (практично дорівнюють концентрації лідокаїну при епідуральній аналгезії), а клінічний ефект може зберігатись протягом 8 годин і більше після припинення внутрішньовенної інфузії (що у 5 разів більше періоду напіввиведення лідокаїну). Найімовірніше, такі ефекти зумовлені не блокадою натрієвих каналів, а взаємодією на рівні молекул запалення та нейрональних зв’язків [9]. Крім покращення знеболення, автори метааналізів [3, 4] повідомляють про прискорення відновлення перистальтики (в середньому на 8 годин) і зниження частоти післяопераційної нудоти та блювання (на 10–20 %), що також співвідноситься з результатами нашого дослідження – пацієнти групи лідокаїну мали швидше відновлення функції кишечника (час до першого випорожнення знижувався на 9 годин у середньому) та меншу

Інцидентність аналгезії за вимогою, n

0 [0–2]

5 [3–5]

р < 0,05

Таблиця 3. Частота ускладнень у групах

Таблиця 1. Демографічні характеристики пацієнтів у групах дослідження Група Л

Група К

Стать, жін., n ( %)

29/30(97)

26/30 (87) p = 0,15

Вік

55 [49–62] 53[49–66]

Cупутня патологія:

Показник / група

p = 0,5

Цукровий діабет, n ( %)

3/30 (10)

p = 1,0

Артеріальна гіпертензія, n ( %)

6/30 (20)

9/30 (30)

p = 0,2

Хронічний панкреатит, n ( %)

2/30 (7)

1/30 (3)

p = 0,4

ХОЗЛ, n ( %)

2/54 (4)

1/56 (2)

p = 0,9

Інше:

6/54 (12)

5/56 (10)

p = 0,9

2 [1–3]

p = 1,0

Ступінь анестезіологічного ризику за ASA

Таблиця 2. Результати дослідження ефективності Показник / група

Група Л

Група К

Cпоживання севофлюрану

8 [6–10]

6 [5–8]

р < 0.05

Споживання фентанілу інтраопераційно, мг

0,7 [0,6– 0,8]

0,6 [0,5– 0,7]

р < 0.05

Споживання морфіну за перші 24 год після операції, мг

10 [0–10]

20 [10–30] р < 0.001

Відновлення перистальтики, год 47 [40–55] 56 [54–60]

р < 0.05

67 % пацієнтів, р = 0,04) та сильний больовий синдром (7 проти 23 % пацієнтів, р = 0,08), а частота знеболення за потребою в групі Л була достовірно меншою порівняно з контрольною групою – 0 [0–2] проти 5 [3–5] (р < 0.05). Пацієнти групи Л мали швидше післяопераційне відновлення перистальтики (час до першого випорожнення) в середньому на 9 годин (р < 0,05). При оцінці результатів безпечності застосування інтраопераційної інфузії лідокаїну не було зареєстровано важких ускладнень та побічних ефектів. Групи досліджен-

Показник / група

Група Л

Група К

ВШ (95 % ДІ)

Гіпотензія, n (%)

1/30 (3)

4/30 (13)

Р = 0,15

4 [0,4–43]

Гіпертензія, n (%) 15/30 (50) 22/30 (73) Р = 0,038

2,8 [0,9–8]

Брадикардія, n (%)

1/30 (3)

2/30 (6)

р = 0,5

2 [0,2–24]

Тахікардія, n (%)

2/30 (6)

1/30 (3)

p = 0,5

2 [0,2–24]

Нудота/блювання, n (%)

7/30 (23)

14/30 (47)

Р = 0,03

3,5 [1,1–11]

0/30

2/30 (6)

Р = 0,3

5 [0,2–116]

Свербіж, n (%)

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

78 інцидентність нудоти і блювання (ВШ 3,5 95 %ДІ 1,1–11). Пацієнти групи лідокаїну мали достовірно меншу інцидентність артеріальної гіпертензії інтраопераційно (ВШ 2,8 95 % ДІ 0,9–8). Таким чином, застосування інтраопераційної внутрішньовенної інфузії лідокаїну під час ЛХЕ є ефективним для покращення якості знеболення пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді – зменшує середню інтенсивність болю у спокої та при рухах, кількість пацієнтів з помірним та сильним болем, зменшує кількість знеболень “за вимогою”. Застосування інтраопераційної інфузії лідокаїну дозволяє достовірно зменшити споживання анестетиків та анальгетиків інтраопераційно та у ранньому післяопераційному періоді, і відповідно зменшити частоту опіатасоційованих побічних ефектів. Внутрішньовенна інфузія лідокаїну прискорює відновлення функцій кишечника після ЛХЕ та зменшує інтраопераційну інцидентність артеріальної гіпертензії.

Література 1. Bisgaard T. Analgesic Treatment after Laparoscopic Cholecystectomy: A Critical Assessment of the Evidence / Bisgaard T. // Anesthesiology. – 2006. – N 104. – P. 835–846.

Оригінальна стаття / Original article 2. Sarakatsianou Ch. Acute pain management in laparoscopic cholecystectomy: Is there a role for pregabalin? A review / [Sarakatsianou Ch., Georgopoulou S., Tzovaras G.] // The Greek E-Journal of Perioperative Medicine. – 2016. – N 14. – P. 15–24. 3. Weibel S. Efficacy and safety of intravenous lidocaine for postoperative analgesia and recovery after surgery: a systematic review with trialsequential analysis /[Weibel S., Jokinen J., Pace N. L.] // Br J Anaesth. – 2016. – N 116(6). – P. 770–83. 4. Dunn L. K. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine / [Dunn L. K., Durieux M. E.] // Anesthesiology. – 2017. – N 126(4). – P. 729–737. 5. Dabbagh A. Pain after Laparoscopic Cholecystectomy / A. Dabbahg // Zanco J. Med. Sci. – 2009. – N 13. – P. 23–28. 6. Pain Relief in Cholecystectomy – A Review of the Current Options / [S. Mitra, P. Khandelwal, K. Roberts et al.] // Pain Practice. – 2012. – N 12(6).– P. 485–96. 7. Kranke P. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery / Kranke P., Jokinen J., Pace N. L. et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2015. – Issue 7. 8. Suzuki M. Role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in postoperative pain management / Suzuki M. // Current Opinion in Anaesthesiology. – 2009. – Vol. 22, N 5. – P. 618–622. 9. Effect of local and intravenous lidocaine on ongoing activity in injured afferent nerve bers / [Kirillova I., Teliban A., Gorodetskaya N. et al.] // Pain. – 2011. – N 152. – P. 1562–71.

Intravenous lidocaine infusion during laparoscopic cholecystectomy: efficacy and safety in pain management Kuchyn Yu. L., Babich V. P., Bielka K. Yu., Martischenko K. D. Institute Of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University Systemic administration of lidocaine can improve perioperative analgesia for patients during laparoscopic cholecystectomy and reduce opiate-associated side effects. Aim of the study was to determine the efficacy and safety of intravenous infusion of lidocaine for pain relief during laparoscopic cholecystectomy. A prospective controlled study was conducted at the Department of Surgery, Anesthesiology and Intensive Care in the Institute Of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University. The study enrolled 60 adult patients with acute and chronic cholecystitis, who were elected for laparoscopic cholecystectomy. Patients were randomised to 2 groups – Group L (lidocaine) and Group C (control). Intraoperative intravenous infusion of lidocaine during laparoscopic cholecystectomy reduced average pain intensity at rest and during movement, the number of patients with moderate and severe pain, the amount of analgesia “on demand”. The use of intraoperative lidocaine infusion allowed to significantly reduce the consumption of intraoperative anesthetics and analgesics as well as in early postoperative period, and accordingly reduce the incidence of opiate-associated adverse events, accelerate the recovery of bowel function after laparoscopic cholecystectomy and reduce the incidence of intraoperative hypertension. Keywords: postoperative laparoscopic cholecystectomy, intravenous infusion of lidocaine, laparoscopic cholecystectomy.

Эффективность и безопасность внутривенной инфузии лидокаина для аналгезии во время лапароскопических холецистэктомий Кучин Ю. Л., Бабич В. П., Белка Е. Ю., Мартыщенко К. Д. Институт последипломного образования Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца Инфузия лидокаина интраоперационно может улучшить обезболивание пациентов во время лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) и уменьшить опиат-ассоциированные побочные эффекты. Целью исследования было определить эффективность и безопасность инфузии лидокаина для обезболивания во время ЛХЭ. Проспективное контролируемое исследование проводилось на клинической базе кафедры хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии Института последипломного образования НМУ имени А. А. Богомольца. В исследование было включено 60 взрослых пациентов с острым и хроническим холециститом, которым планировалась ЛХЭ, и разделено на группы исследования – группа Л (лидокаина) и группа К (контрольная). Интраоперационная инфузия лидокаина во время ЛХЭ уменьшала среднюю интенсивность боли в покое и при движении, количество пациентов с умеренным и сильным болевым синдромом, количество обезболиваний “по требованию”. Применение интраоперационной инфузии лидокаина позволяло достоверно уменьшить потребление анестетиков и анальгетиков интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, и соответственно уменьшить частоту опиат-ассоциированных побочных эффектов, ускорить восстановление функций кишечника после ЛХЕ и уменьшить интраоперационную инцидентность артериальной гипертензии. Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, инфузия лидокаина, лапароскопические холецистэктомии.

ISSN 2414–3812

До уваги авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї і спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіброміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, хірургії, педіатрії, неврології, вертебрології, клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, акушерстві, гінекології та урології, паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com Контактний номер телефону +38 (067) 430-94-49

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

Post Scriptum Шановні колеги! Запрошуємо вас до співробітництва! PainMedicine – сучасний міжнародний практичний журнал, у кожному номері якого представлено дискусійні статті, оригінальні дослідження, клінічні розбори, цікаві фотографії, інтерактивне спілкування із зарубіжними колегами. Це єдиний в Україні журнал, який повністю присвячено питанням профілактики, лікування і паліативної допомоги при больових синдромах різного генезу. На сторінках видання планується обговорення цікавих клінічних випадків з питань медицини болю, як із провідними спеціалістами з нашої країни, так і з країн Європи та США. Основним завданням журналу є інформування лікарів різних спеціальностей про сучасні досягнення медицини болю. Журнал розрахований як на наукових працівників, так і на лікарів-практиків. Незважаючи на складну ситуацію, ми з вами разом працюємо, сподіваємося і віримо, що це видання знайде своїх читачів серед професіоналів. Чекаємо на ваші зауваження та пропозиції! Заповнивши анкету учасника журналу, Ви отримуєте такі переваги:

• як мотивований читач, Ви зможете отримувати матеріали журналу від редакції; • як перспективний автор, рецензент, Ви зможете долучатися до співпраці. Також будемо вдячні за відгуки (можна анонімно), які Ви завжди можете залишати

Переваги:

• Вашу думку буде враховано; • Ви сприятимете розвитку системи протибольової допомоги, зокрема в Україні.

Об’єднаймо зусилля! Приєднуйтесь! Наші офіційні шляхи комунікації

e-mail: painmedicinejournal@gmail.com Тел.: +38 (067) 430-94-49 ISSN 2414–3812www. painmedicine.org.ua

acebook.com/PAINMedicineJournal

Кейвер® * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua