Medicina bolu (Pain Medicine) #3 vol. 2 2017 by journal PainMedicine / Medicina bolu

НОВЕ ЖИТТЯ НЕРВОВИХ КЛІТИН

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна, тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua

потужна нейротропна дія1, 2 ефективне усунення болю3, 4, 5 запобігає розвитку ускладнень цукрового діабету6, 7

Коротка інструкція для медичного застосування препарату ВІТАКСОН® (ампули) Склад лікарського засобу: діючі речовини: тіаміну гідрохлорид, піридоксину гідрохлорид, ціанокобаламін; 1 мл розчину містить тіаміну гідрохлориду в перерахуванні на 100% безводну речовину 50 мг, піридоксину гідрохлориду в перерахуванні на 100% суху речовину 50 мг, ціанокобаламіну в перерахуванні на 100% суху речовину 0,5 мг. Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група. Вітамін В1 у комбінації з вітаміном В6 і/або В12. Код АТС A11D В. Показання для застосування. Симптоматична терапія захворювань нервової системи різного походження, в тому числі полінейропатії (діабетична, алкогольна), системні неврологічні захворювання, зумовлені доведеним дефіцитом вітамінів В1, В6. Неврологічні захворювання різного походження: неврити, невралгії, поліневропатії (діабетична, алкогольна), міалгії, корінцевий синдром, ретробульбарний неврит, оперізувальний лишай, параліч лицьового нерва. Побічні реакції. При дуже швидкому введенні можливі системні реакції (запаморочення, нудота, аритмія, брадикардія, підвищена пітливість, судоми), які швидко минають. Алергічні реакції: шкірні висипання і/або свербіж, порушення дихання, набряк Квінке, анафілактичний шок. У поодиноких випадках — підвищена пітливість, вугрові висипання, кропив’янка. Упаковка. По 2 мл в ампулі. По 5 або 10 ампул, вкладених у пачку. Категорія відпуску. За рецептом. Назва і місцезнаходження виробника. ПАТ «Фармак». Україна, 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 63. Реєстраційне посвідчення № UA/10507/02/01, Наказ МОЗ України № 105 від 03.03.2015..

Для розміщення у спеціалізованих алізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для нференціях, семінарах, симпозіумах з медичної тематики. Матеріал призначений розповсюдження на конференціях, виключно для спеціалістів охорони здоров’я. Перед використанням препарату обов’язково ознайомтесь з повною інструкцією для медичного застосування. Література: 1. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Под редакцией Н.Н. Яхно. Москва, издательство РАМН, 2008. 32 с. 2. Mooney S., Leudorf J.E. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules. 2009. T.14. p. 329-51. 3. Dordain G, Aumaitre O, Eschalier A, Decamps A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg. 1984 Jan–Feb; 84(1):5–11. 4. Jurna I. Analgesic and analgesia–potentiating action of B vitamins. Schmerz. 1998 Apr 20;12(2):136–41. 5. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? А.Б. Данилов, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней ФППО 1 МГМУ. 6. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W.: Benfotiamin in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three–week randomized, controlled pilot study (BEDIP–Study). Int. J. Clin. Pharmacol. and Therap., Vol. 43, 2 (2005) 71–77. 7. Haupt E.: 4th International Symposium on Diabetic Neuropathy, Noordwijkerhout (1997).

Огляд / Review

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №2

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 2. Випуск № 3 • 2017

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – к. мед. н., доцент курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польша), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Кучин Ю. Л. – д. Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проекту) – Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи. НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Міжнародне представництво

Українське представництво

Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Rudolf Likar (Клагенфурт, Австрія), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Dusica Simic (Белград, Сербія), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Kenneth van Tilburg (Берген-оп-Зом, Нідерланди), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ) Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Чекман І. С. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпро), Московко С. П. (Вінниця), Власенко О. В. (Вінниця), Коноплицький В. С. (Вінниця), Погорілий В. В. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Гриб В. А. (Тернопіль), Турський О. Ф. (Вінниця), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця), Назарчук О. А. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська, Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Семенюк В. П. Свідоцтво про державну реєстрацію АГ № 718678 від 17.10.2013 р. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Виконавчий директор Вікторія Семенюк Менеджер Аліна Стецюк Технічні редактори Валентина Савич, Олексій Логвінов Підписано до друку 29.09.2017 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2000 пр. Офіційний веб-сайт проекту www.painmedicine.org.ua Адреса офісу Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Келецька, 51, оф. 403, м. Вінниця, 21027, Україна; тел. +38 (0432) 52-34-34 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал +38 (067) 430-94-49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2017

www. painmedicine.org.ua

PainMedicine

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

МЕДИЦИНА БОЛЮ

Volume 2, Issue 3 • 2017

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Associate Professor of the Department of Surgery # 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisniy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia. (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Rudolf Likar (Klagenfurt, Austria), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Dusica Simic (Belgrade, Serbia), Evgen Chumachenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Kenneth van Tilburg (Bergen op Zoom, Netherlands), Cregg Roman (London, United Kingdom), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab. G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia)

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Checkman I. S. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipro), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Vlasenko O. V. (Vinnytsia), Konoplytskyy V. S. (Vinnytsia), Pogorilyi V. V. (Vinnytsia), Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Grib V. A. (Ternopil), Tourskyi O. F. (Vinnytsia), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhymalskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia), Nazarchuk O. A. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11/24/2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 FOP Semenyuk V. P. Certificate of registration AH 718678 of 10.17.2013 Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK # 5235 of 10/27/2016 Chief Executive Officer Victoria Semeniuk Advertising Manager Alina Stetsyuk Technical Editors Valentina Savich, Oleksiy Logvinov Signed for printing 29.09.2017 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2000 copies. Official project website www.painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 51a st. Keletskaya, of. 403; Vinnytsia, 21027, Ukraine phone +38 (0432) 52-34-34; +38 (067) 430-94-49; Contacts (for publication) +38 (067) 430-94-49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135, © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2017

DEAR COLLEAGUES! / ШАНОВНІ КОЛЕГИ! Вашій увазі пропонується третій номер другого тому науково-практичного журналу “Pain Medicine” – “Медицина болю”

Біль – це не просто провідний симптом багатьох захворювань. Біль еволюційно був головною причиною виникнення медицини як науки та лікаря – як професії. Саме біль є головною, і часто першою, причиною звернення пацієнта до лікаря. Лікування гострого болю – першочергове завдання при будь-якому захворюванні. Лікування хронічного болю – це те, що повертає пацієнту спокій, сон, здатність до праці, соціальні функції та, зрештою, нормальне життя. Лікування болю у паліативного пацієнта дає можливість людині достойно завершити свій життєвий шлях та уникнути нелюдських страждань у той короткий час життя, що йому залишився. За короткий час свого існування журнал “Медицина болю” став тим провідником, що зв’язує сучасні наукові досягнення та технології лікування з щоденною клінічною практикою. Журнал не просто є місцем публікації якісних та рецензованих матеріалів, він став освітньою платформою з усіма формами неперервної професійної освіти, включаючи її різноманітні дистанційні форми та регулярні практично орієнтовані майстер-класи, необхідні для опанування інвазивних технік лікування болю. Всі учасники цього процесу: редакція журналу, автори, рецензенти та читачі – є тими провідниками сучасної медицини, які щоденно роблять кроки до кращої якості надання медичної допомоги у нашій країні. Бажаю всім подальшого розвитку та професійного зростання, що дозволить допомагати нашим пацієнтам ще з більшою ефективністю та безпекою. З повагою, Юрій Кучин д. мед. н., професор директор Інституту післядипломної освіти, професор кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, голова комітету з освіти та міжнародних зв’язків Асоціації анестезіологів України

The third issue of the second volume of the scientific and practical journal “Pain Medicine” is offered to your attention

Pain is not just a leading symptom of many diseases. Pain evolutionarily was the main reason for the birth of medicine, as a science, and a doctor, as a profession. It is pain that is the main and often the first reason refering patients to the doctor. Treatment of acute pain is a priority task for any illness. The treatment of chronic pain is what returns the patient to rest, sleep, ability to work, social functions, and, ultimately, normal life. The treatment of pain in a palliative patient enables the person to dignify his life well and avoid inhuman suffering during short time of life remained for him. Within a short time of its existence, the “Pain Medicine” journal became the guide that links mo dern scientific advances and treatment technologies with daily clinical practice. The Journal is not only the place for the publication of quality and peer-reviewed materials, it has become an educational platform with all forms of continuing medical education, including its various distance forms and regular, practice-oriented masterclasses necessary for the management of invasive pain management techniques. All participants in this process – journal editors, authors, reviewers and readers – are the leaders of modern medicine, which daily take steps to improve the quality of medical care in our country. I wish you all the further development and professional growth that will help our patients with even greater efficiency and safety. Sincerely yours Iurii Kuchyn M.D., Ph.D., Doctor of Medicine, Professor Director of the Institute for Postgraduate Education, Professor of the Department of Surgery, Anesthesiology and Intensive Care of Bogomolets National Medical University, Chairman of the Committee on Education and International Relations of the Association of Anesthesiologists of Ukraine

Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ 7

Проблемна стаття Використання периневральних катетерів у дитячого населення

Simić I., Simić D., Stanković Z., Petrov I., Stević M., Dučić S.

Лекції Запобігання післяпункційному головному болю

Контрольована пацієнтом аналгезія для немовлят та дітей

Регіонарна анестезія верхньої кінцівки

Фесенко В. С.

Simić D, Budić I., Simić I., Stanković Z., Milenović M., Stević M. Строкань А. М.

Огляди Регіонарні блоки тулуба під УЗ-контролем

Блокады нервов нижней конечности в педиатрии: практические аспекты

Ультразвук легень. BLUE-протокол та фокусована трансторакальна ехокардіографія [Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE)]

Кучин Ю. Л. Глазов Е. А.

Белка К. Ю.

Лікарські міркування Радиочастотная абляция сакральных нервов в лечении нейропатической тестикулярной боли

Размышления на тему влияния эпидуральной аналгезии на исход родов

Павлов Б. Б.

Грижимальский Е. В.

Оригінальна стаття Імунна відповідь при використанні раннього парентерального харчування та епідуральної анестезії/аналгезії в структурі періопераційної інтенсивної терапії у хворих на рак сечового міхура в запущеній стадії

Лісний І. І., Храновська Н. М., Катриченко М. О., Скачкова О. В., Закальська Х. А., Ушаков С. В.

Оригінальна методика

Черезшкірна радіочастотна селективна ризотомія гассерового вузла у лікуванні невралгії трійчастого нерва і кластерного головного болю

До відома авторів Постскриптум

79 80

Єрошкін О. А, Гармиш А. Р.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Vol. 2, #3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

CONTENTS Problem article The use of perineural catheters in pediatric population Simić I., Simić D., Stanković Z., Petrov I., Stević M., Dučić S.

Lectures

7 7 11

Prevention of postdural puncture headache

Patient-controlled analgesia for infants and children

Regional anesthesia of upper extremity

Fesenko V. S.

Simić D, Budić I., Simić I., Stanković Z., Milenović M., Stević M. Strokan A. M.

Reviews

Regional body blocks under ultrasonic control

Blockades of nerves of lower extremity in pediatrics: practical aspects

Lung ultrasound. BLUE protocol and Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE)

Kuchin Iu.L.

Glazov E. A. Belka K. Yu.

Doctor’s Thinking

Sacral nerves radiofrequency ablation in the neuropathic testicular pain treatment

Reflections on the topic of the impact of epidural analgesia on the outcome of childbirth

Pavlov B. B.

Grizhimalsky E. V.

Original articles Immune response in case of using early parenteral nutrition and epidural anesthesia/analgesia in the perioperative intensive care in patients with advanced bladder cancer Lisnyy I. I., Hranovska N. M., Katrichenko M. O., Skachkova O. V., Zakalska H. A., Ushakov S. V.

66 66

Original

Percutaneous radiofrequency selective rhizotomy of Gasser’s node in treatment of trigeminal neuralgia and cluster headache

Information for authors

Post Scriptum

Eroshkin O. A., Garmish A. R.

ISSN 2414–3812

Том 2, №3 • 2017

Проблемна стаття / Problem article

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

The use of perineural catheters in pediatric population Simić I.1, Simić D.1, 2, Stanković Z.1, Petrov I.¹, Stević M.¹, ², Dučić S.¹, ² 1 2

University Children Hospital, Belgrade, Serbia Medical faculty, University of Belgrade, Serbia

Abstract. Perineural catheters (PCs) provide prolonged effect of the peripheral nerve block, and through a percutaneously placed catheter, whose top is near the nerve or nerve plaxus, local anesthetic is titrated to the desired effect. Catheter placement is performed under the control of ultrasound and / or neurostimulator. After placement, tunneling is carried out to ensure the adequate position of the catheter. PCs can be placed on the upper extremities (an extended block of the brachial plexus using an interscalene, supra/infra-clavicular or axillary nerve approach), lower extremities (prolonged lumbosacral plexus block, femoral, ischiadic or popliteal block) and other perineural blocks (thoracic, ilioinguinal, paravertebral, tap etc.) PCs have an increasing implementation on pediatric patients with aim to provide intraoperative anesthesia, postoperative analgesia and chronic pain therapy. Numerous studies on pediatric patients have shown that perineural catheters improve control of postoperative pain and lead to reduced use of opioids, thereby reducing the risk of side effects. The most common use of PCs is in orthopedic surgeries, where they significantly regulate postoperative pain and allow early use of physical therapy, better post-operative recovery, and reduce time of hospitalization. With adequate training of parents, they can be used at home. Due to the small number of contraindications (allergic reaction to local anesthetics, infection on the site of placement, patient refusal), and improvements in clinical, economic and humanistic approach, PCs have an increasingly important application. PCs improve the control of post-operative pain, reduce the use of analgesics and opioids, reduce post-operative complications nausea and vomiting, reduce time spend in hospital, require less treatment costs and improve the satisfaction of children and their parents. Key words: perineural catheters, children, regional anesthesia, pain management

Perineural catheters (PCs) provide prolonged effect of the peripheral nerve block through a percutaneously placed catheter, whose tip is near the nerve or nerve plexus. A local anesthetic is titrated to the desired effect through the catheter (1). PCs are used increasingly in pediatric patients in order to provide intraoperative and postoperative analgesia and as chronic pain therapy. Their widest application is in orthopedic, plastic and vascular surgery as well as in the treatment of pain in haemathological and oncology patients (2). A large number of surgical interventions can be done under conditions of analgosedation. Analgesia can be provided by applying the appropriate regional anesthesia technique. In children, regional anesthesia is mostly used under conditions of general anesthesia. Absolute contraindications for placement of PCs are: allergy to local anesthetic and infection at the site of planned puncture. Relative contraindications are sepsis, prolonged PT and PTT, heart failure, respiratory pathology, neurological diseases and patient refusal. Due to the small number of con-

traindications and improvements in the clinical, economic and humanistic approach, PCs are used more often nowadays (3). Catheter placement is performed under the supervision of ultrasound (US) and/or nerve stimulator (NS). NS causes muscular contractions of the corresponding muscle group and in this way we can confirm the correct position of the needle and identify the required nerve structures. The US works by transmitting ultrasonic waves that are reflected from the obstacle and according to the time required to return the wave, the distance and shape of the structure are determined. Placement of PCs under the control of ultrasound is becoming more and more frequent and has an increasingly wider use nowadays (4, 5). Advantages of using US are reflected in the fact that it is possible to monitor the path of anatomical structures to achieve a safe orientation. The latest US devices allow visualization of the needle itself and in that way they ensure the best position of the needle in relation to the anatomical structures, reduce the risk of nerve injury and surrounding structures and allow visual-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

8 isation of intravenous injection of local anesthetics. US enables monitoring of the distribution of local anesthetics and in that way optimizes the amount of local anesthetics which reduces the risk of toxic reactions. This fact is especially useful in countries where opioid use is very limited, since PCs are then used as the only analgesic technique (6). So far, the largest study on the safety of PCs use in children has been published in 2015. The observational study used a regional database of over 2000 set up PCs in children. The data demonstrated a low degree of complication, which is correlated with the percentage of complications in the adult population (7). The most common complication is infection: local inflammation at the site of catheter placement (redness, swelling or pain) and abscess at the catheter insertion site. Studies have shown that PCs infections are a rare occurrence and that the incidence is in correlation with the time that has passed since the catheter is placed (7, 8, 9). It is considered that the PCs should be removed 3 days after the placement which reduces complications to a minimum (7), except in cases where the benefits to the patient overcomes the clinical risk of infection. After adequate positioning of the patient and determination of anatomical structures with the NS and/or US, the skin shoud be desinfected and after the needle placement the catheter is pulled through the needle through its tip. The needle must be slowly pulled, then the catheter is fixed, the bacterial filter is placed and after the aspiration the test dose of the local anesthetic is given. After placement, tunneling is being carried out to ensure the adequate position of the catheter. PCs can be placed on the upper extremities (an extended block of the brachial plexus using an interscalene, supra/infra-clavicular or axillary nerve approach), lower extremities (prolonged lumbosacral plexus block, femoral, ischiadic or popliteal block) and other perineural blocks (thoracic, ilioinguinal, paravertebral, tap etc.) Continuous perineural blocks of the upper extremities When PCs are placed in the upper extremities, the most commonly used approach is axillary, then interscaline, supraclavicular and rarely infraclavicular approach (10). In the case of interscalene approach, the patient’s hand is in the supination position with a head turned at angle of 45 degrees in the contralateral side. Indications are operations of the shoulder, clavicle, upper arm, reposition of the shoulder joint luxation and pain therapy for the this regions. The NS puncture site is in the interscalene space, which corresponds to the level of C6 vertebra and cricoid cartilage respectively (11). The US scanning of the neck with a linear sound begins at the level of cricoid cartilage. Lateral of the carotid artery is the intern jugular vein. Laterally from the vein is muscle scalenus anterior. Visualization of the nerve roots or truncus is in the transverse axis, so the nerves can be seen in the interscalene space as a hypoehogenic, circular or oval formations placed between the front and the middle of scalenus muscle. In the supraclavicular approach, arm of the patient is positioned in the supination position with a head turned at the angle of 45 degrees in the contralateral side. Indications are surgery of the upper arm, forearm, hand and pain therapy in these regions. The NS puncture point is placed posteriorly and laterally from the place corresponding to the middle of the clavicle, where the pulsations of the subclavian artery can be palpated.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article The US device is placed in the fossa supraclavicularis and the region is scanned with the linear probe medially towards laterally (12). The subclavian artery and plexus brachialis lie on the first rib in a common neurovascular layer, with the plexus brachialis placed posteriorly and laterally to the subclavian artery. Its structure looks like a cluster. Subclavian vein and muscle scalenus anterior are placed medially from the subclavian artery. Pleura is located very close to the brachial plexus. Complications of PCs placement can be punction of the subclavian artery, pneumothorax, stellate ganglion block, phrenic nerve block and haemathoma. Indications for the infra-clavicular approach are analgesia from the shoulder to the hand and pain therapy for this regions which includes nerve musculocutaneus. NS puncture point is in the middle of the clavicle and the axillary artery but this approach is rarely used in children. The axillary approach aims to block the terminal branches of the plexus brachialis, which implies median, ulnar,radial and musculocutaneous nerve which often remains unaffected by this approach. The nerves are placed just beside the axillar artery and surrounded by muscle biceps brachii, coracobrachialis and triceps brachii. Indications for this approach is surgery of the forearm and hand as well as pain therapy in this region. The patient’s position is in supination with abduction of arm at an angle of 90 degrees. The NS orientation point is axillary artery in the most medial and the highest point. With the US approach, we scan the axillar region and identify the axillar artery. It is necessary to perform a slight pressure with the ultrasound probe in order to deliberate compression of axillary veins and prevent accidental intravascular injection of the local anaesthetic (13). The nerves look like honeycomb due to the mixed composition of this region, the hypoehogenic (nerve layers) and hyperehogenic (connective tissue) round and oval structures. Continuous perineural blocks of the lower extremities The nerve structures of the plexus lumbalis pass in front of the hip joint and innervate most of the front side of the thigh. The most common approach for the plexus lumbalis block is Winnies approach, when the patient is lying on the side, the affected leg placed up, with the flexion of legs in the hip and knees. The place of puncture is the cut point of two lines, intercristal line and the line parallel to the spinous processions which passes through the spina iliaca superior posterior. The needle should be directed slightly medially. The expected motor response to nerve stimulation is contraction of the quadriceps muscle. Indications for this approach are hip, femur and knee surgery and pain therapy in these regions. Complications are rare but dangerous: direct trauma of the nerves, intraneural and intravascular injection of local anesthetics, retroperitoneal hematoma, kidney injury, abscess formation in the muscle, epidural/spinal expansion. Femoral nerve is the largest terminal branch of the lumbar plexus which enters the thigh beneath the inguinal ligament, laterally from the artery femoralis, deep to the fascia iliaca and superficially in relation to the iliopsoas muscle. Anterior approach in blocking the femoral nerve is performed in the inguinal region and it is suitable for femur and knee surgery. The patient’s position is in

Проблемна стаття / Problem article supination, with a leg in a neutral position. The NS punction point is caudal from the point of intersextion of the lateral and middle third of the inguinal ligament. During needle puncture, two pops should be felt when passing the needle through a fascia lata and fascia iliacca. The aim is to achieve a contraction of quadriceps muscle which is seen as dancing patella phenomenon. With the US approach, the first necessary thing is to identify femoral artery. Femoral nerve is seen as a triangular-shaped hyperehogenic structure, lateral from the femoral artery and above iliopsoas muscle. Hyperehogenic line that represents the fascia iliaca can also be seen. Needle access can be in plane or out of plane. By injection of a small volume of local anesthetics, the expansion of hypoechogenic fluid that surrounds the femoral nerve can be seen (14). Plexus sacralis is build from the front branches of the L4, L5, S1–S4 spinal nerves. It provides motor and sensory invervation of the back of the thigh, the largest part of the lower leg, foot and part of the pelvis. It is part of the plexus lumbosacralis. Continuous blockage of ischiatic nerve can be performed by a posterior approach (Labat) when the patient’s position is on the side with a leg that is blocked bent in the knee at the angle of 90 degrees and the hip bent at 40 degrees. The orientation points are spina iliaca posterior superior, trochanter major and hiatus sacralis. Puncture point is located at the cross-section of two virtual lines at the angle of 90 degrees. The first orientation line is between the large trochanter and spina iliaca superior posterior and the second one is between the large trochanter and the sacral hiatus. The expected answer to nerve stimulation is flexion and extension of the feet and toes of the foot. Ischiatic nerve is divided into common peroneal nerve and tibialis nerve at the top of the popliteal fossa. In posterior approach, the patient’s position is with a slightly flexed leg so that we can palpate the top of the popliteal fossa. US in many ways makes it easier to find anatomical structures and visualize them clearly. It is necessary to identify the femur and then the popliteal artery as a pulsating structure located superficially in relation to the femur. The popliteal vein can sometimes be challenging to identify because it is very easily collapsed when pressed with the ultrasound probe. The hyperehogenic structure of the ischiadic nerve is always localized laterally from the popliteal artery. What we need to achieve is to scan the path of the ischiatic nerve and locate the site of branching to tibial and peroneal nerves (15). Numerous studies in pediatric patients have shown that PCs improve postoperative pain control and lead to reduced use of opioids, thereby reduce the risk of opioids side effects (16, 17). The most common use of the PCs is in major orthopedic surgery because it significantly reduces postoperative pain,enables early physical treatment, better postoperative recovery and shortens hospitalization (18). With adequate training of parents PCs can be used at home. The use of home catheters has become a common practice in adult patients after major orthopedic surgery (19). Use in pediatric patients proved to be an effective tool in providing postoperative analgesia, with the low level of nausea and vomiting and without serious complications (20, 21). Although regional anesthesia is very effective in providing postoperative analgesia, a single bolus provides only 8–12 hours of analge-

sia. Large orthopedic procedures can lead to acute postoperative pain for 2–3 days, in which case the use of PCs is very useful for providing longer postoperative analgesia (22). Use of PCs improves the control of postoperative pain, reduces the use of analgetics and opioids, postoperative nausea and vomiting, time spent in the hospital as well as costs and improves the satisfaction of children and their parents.

References 1. lfeld B. M. Continuous peripheral nerve blocks: a review of the published evidence // Anesth Analg. – 2011. – 113. –P. 904–25. 2. Doralina L. Anghelescu. Risk of catheter-associated infection in young hematology/oncology patients receiving long-term peripheral nerve blocks / Doralina L. Anghelescu, Brittney L. Harris // Paediatr Anaesth. – 2012. – 22 (11). 3. Visoiu M. The effectiveness of ambulatory continuous peripheral nerve blocks for postoperative pain management in children and adolescents / Visoiu M., Joy L. N., Gudziak J. S., Chelly J. E. // Pediatr Anesth. – 2014. – 24 (11). –P. 1141–1148. 4. Guerci P. Inadvertent peripheral nerve catheter shearing occurring during ultrasound guidance / Guerci P., Novy E., Guibert J., Vial F. // Ann Fr Anesth Reanim. – 2013 May. – 32 (5). – P. 364–7. 5. Schnabel A. Ultrasound compared with nerve stimulation guidance for peripheral nerve catheter placement: a meta-analysis of randomized controlled trial / Schnabel A., Meyer-Frießem C. H., Zahn P. K., Pogatzki-Zahn E. M. // Br J Anaesth. – 2013 Oct. – 111 (4). 6. Edward R. Mariano. Feasibility of ultrasound-guided peripheral nerve block catheters for pain control on pediatric medical missions in developing countries / Edward R. Mariano, Brian M. Ilfeld. // Paediatr Anaesth. – 2008. – 18 (7). – P. 598–601. 7. Walker B. J. Peripheal nerve catheters in children: an analysis of safety and practice patterns from the pediatric regional anesthesia network (PRAN) / Walker B. J., Long J. B. // British Journal of Anaesthesia. – 2015. – P. 457–62. 8. Girish Joshi. Peripheral nerve blocks in the management of postoperative pain: challenges and opportunities / Girish Joshi, Kishor Gandhi // Journal of Clinical Anesthesia. – 2016. – 35. – P. 524–52. 9. Gurnaney H. Ambulatory continuous peripheral nerve blocks in children and adolescents: a longitudinal 8-year single center study / Gurnaney H., Kraemer F. W., Maxwell L. // Anesth Analg. – 2014. – 118. – P. 621–7. 10. Ahsan Z. S. Incidence of failure of continuous peripheral nerve catheters for postoperative analgesia in upper extremity surgery / Ahsan Z. S., Carvalho B., Yao J. // Hand Surg Am. – 2014 Feb. – 39 (2). 11. Gologorsky Jr. Contalatheral anesthesia folowing intrascalene block / Gologorsky Jr. // Anestn Analg. – 1992. – 75. – P. 311–312. 12. Siegenthaler A. Ultrasound-guided suprascapular nerve block, description of a novel supraclavicularapproach / Siegenthaler A., Moriggl B., Mlekusch S., Schliessbach J., Haug M. // Reg Anesth Pain Med. – 2012 May-Jun. – 37 (3). – P. 325–8. 13. Nowakowski P. Ultrasound guided axillary brachial plexus plexus block. Part 1 – basic sonoanatomy / Nowakowski P., Bieryło A. // Anaesthesiol Intensive Ther. – 2015. – 47 (4). – P. 409–16. 14. Benthien J. P. Efficacy of continuous catheter analgesia of the sciatic nerve after total knee arthroplasty // Benthien J. P., Huebner D. // Swiss Med Wkly. – 2015 Feb. – 19. – P. 145. 15. Creech C. Techniques of popliteal nerve regional anesthesia / Creech C., Meyr A. J. // J Foot Ankle Surg. – 2013 Sep-Oct. – 52 (5). – P. 681–5. 16. Neuburger M. Inflammation and infection complication 2285 perineural catheters: a prospective study / Neuburger M., Büttner J., Blumenthal S. // Acta Anaesthesiol Scand. – 2007 Jan. – 51 (1). – P. 108–14. 17. Neuburger M. Complications and adverse events in continuous peripheral regional anesthesia Results of investigations on 3,491 catheters / Neuburger M., Breitbarth J., Reisig F. // Anaesthesist. – 2006 Jan. – 55 (1). – P. 33–40. 18. Ilfeld B. M. Continuous regional analgesiafollowing ambulatory pediatric orthopedic surgery / Ilfeld B. M., Smith D. W., Enneking F. K. // Am J Orthop. – 2004. – P. 33. – P. 405–408.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Проблемна стаття / Problem article

19. Gable A. Home peripheral nerve catheters: the first 24 months of experience at a children’s hospital / Gable A., Burrier C., Stevens J., Wrona S. // J Pain Res. – 2016 Nov. – 18 (9). – P. 1067–1072. 20. Ganesh A. Continuous peripheral nerve blockadefor inpatient and outpatient postoperative analgesia in children / Ganesh A., Rose J. B., Wells L. et al. // Anesth Analg. – 2007. – 105 (5). – P. 1234–1242. 21. Gurnaney H. Ambulatory continuous peripheral nerve blocks in children andadolescents: a longitudinal 8-year single center study / Gur-

naney H., Kraemer W., Maxwell L.et al. // Anesth Analg. – 2014. – 118 (3). – P. 621–627. 22. Bhalla T. A proactive risk assessment by utilizing healthcare failure mode and effect analysis (HFMEA) for safe implementation of peripheral nerve catheters in pediatric patients / Bhalla T., Dairo O. O., Martin D. P. et al. // Anaesth Pain Intensive Care. – 2014. –18. – P. 21–24.

Використання периневральних катетерів у дитячого населення Сіміч I.1, Сіміч Д.1, 2, Станкович З.1, Петров I.¹, Стевич М.1, 2, Дучич. С.1, 2 1

Дитяча лікарня, Белград, Сербія Медичний факультет, Белградський університет, Сербія

Резюме. Периневральні катетери (ПК) забезпечують пролонгованість дії периферичних нервових блокад та, завдяки перкутантному розміщенню катетера, кінець якого розташовується поруч з нервом або нервовим сплетенням, титрування місцевого анестетику здійснюється до досягнення бажаного ефекту. Постановка катетера виконується під контролем ультразвуку та/або нейростимулятора. Після розміщення провідник виводять для того, щоб упевнитися у правильності позиції катетера. ПК можна встановлювати на верхніх кінцівках (провідникова анестезія плечового сплетення, використовуючи доступи через підлопатковий, над- і підключичні та аксилярні нерви), нижніх кінцівках (подовжені блокада попереково-крижового сплетення, стегнова, сіднична та підколінна блокада) та при інших периневральних блоках (грудний, клубово-пахвинний, паравертебральний, блок нервів передньої черевної стінки (tap-блок) тощо). Зростає використання ПК серед педіатричних пацієнтів з метою здійснення інтраопераційної анестезії, післяопераційної аналгезії та для лікування хронічного болю. Численні спостереження за педіатричними пацієнтами показали, що використання периневральних катетерів підвищує контроль післяопераційного болю та скорочує використання опіоїдів, тим самим зменшуючи ризик побічних ефектів. Найчастіше ПК використовують під час ортопедичних хірургічних втручань, оскільки вони значно регулюють виникнення болю у післяопераційному періоді та дозволяють раннє використання фізіотерапії, покращують післяопераційне відновлення та зменшують тривалість госпіталізації. Після правильного навчання батьків катетери можна використовувати амбулаторно. У зв’язку з незначною кількістю протипоказань (алергійна реакція на місцеві анестетики, інфекційні прояви на стороні встановлення катетера, відмова пацієнта) і покращенням клінічного, економічного та соціального підходу, важливість використання ПК зростає. ПК підвищують контроль післяопераційного болю, обмежують використання анальгетиків та опіоїдів, знижують післяопераційні ускладнення, такі як нудота і блювання, скорочують час перебування у лікарні, забезпечують дешевше лікування та збільшують задоволеність дітей та їхніх батьків. Ключові слова: периневральні катетери, діти, регіонарна анестезія, лікування болю

Использование периневральных катетеров у детского населения Симич I.1, Симич Д.1, 2, Станкович З.1, Петров И.1, Стевич М.1, 2, Дучич С.1, 2 Детская больница, Белград, Сербия Медицинский факультет, Белградский университет, Сербия

1 2

Резюме. Периневральные катетеры (ПК) обеспечивают пролонгированный эффект периферической нервной блокады и, благодаря перкутанному размещению катетера, кончик которого располагается вблизи к нерву или нервному сплетению, местные анестетики титрируют к достижению желаемого эффекта. Размещение катетера производится под контролем ультразвука и/ или нейростиммулятора. После постановки, проводник вынимается для того, чтобы убедится в правильности позиции катетера. ПК можно устанавливать на верхние конечности (расширенная блокада плечевого сплетения, используя подлопаточный, над- и подключичные или аксиллярные нервные доступы), нижние конечности (пролонгированная блокада поперечно-крестцового сплетения, бедренный, ягодичный и подколенный блок) и при других периневральных блоках (грудной, подзвдошно-паховый, паравертебральный, блок нервов передней брюшной стенки и т д.). ПК все больше используют у педиатрических пациентов с целью обеспечить интраоперативную анестезию, постоперативную аналгезию и терапию хронической боли. Множественные наблюдения за педиатрическими пациентами показали, что ПК улучшают контроль боли в послеоперационном периоде и обеспечивают снижение использования опиоидов, тем самым уменьшая риск побочных эффектов. Более часто ПК используются при ортопедических операциях, так как они значительно регулируют послеоперационную боль и позволяют использовать физиотерапию, обеспечивают лучшее восстановление после хирургических вмешательств и сокращают время госпитализации. При адекватном обучении родителей катетеры можно использовать амбулаторно. В связи с малым количеством противопоказаний (аллергическая реакция на местные анестетики, инфекционное поражение на стороне постановки катетера, отказ пациента) и улучшением клинического, экономического и гуманного подхода, ПК повышают контроль послеоперационной боли, уменьшают использование опиоидов и анальгетиков, уменьшают количество послеоперационных осложнений, таких как тошнота и рвота, сокращают время пребывания в больнице, требуют меньшего количества средств на лечение, повышают удовлетворение детей и их родителей. Ключевые слова: периневральные катетеры, дети, регионарная анестезия, лечение боли

ISSN 2414–3812

Лекція / Lecture Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Запобігання післяпункційному головному болю Фесенко В. С. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Резюме. Післяпункційний головний біль, ускладнення проколу твердої оболони спинного мозку, є нерідким побічним ефектом спінальної анестезії та поперекової пункції. Інцидентність можна знизити застосуванням якомога тонших голок, з олівцеподібними кінчиками замість кінчиків Квінке, бічною орієнтацією зрізу кінчика Квінке і повторним вставлянням мандрена після пункції. Ліки та гідратація менш ефективні. Ліжковий режим неефективний. Ключові слова: спінальна анестезія, ускладнення, запобігання

Післяпункційна цефалгія – це не лише буквальний головний біль для пацієнта та фігуральний “головний біль” для анестезіолога [1, 2]. Цей біль – сигнал про значне витікання ліквору, що може призвести, зокрема, до внутрішньочерепної субдуральної гематоми, 56 випадків якої (із летальністю 7 %) описано в акушерській анестезії: 34 – після епідурального знеболювання, 20 – після спінального, 2 – після комбінованого спірально-епідурального [3]. Таке потенційно смертельне ускладнення може траплятися частіше, ніж вважалося раніше. Так, за сім років у лікарні третього рівня міста Піттсбурга (штат Пенсильванія) зареєстровано 11 субдуральних гематом після 42 969 епідуральних аналгезій пологів; тобто ризик гематоми становив 0,026 % (приблизно 1 на 3900 епідуральних аналгезій), а після розпізнаної ненавмисної пункції твердої оболони – 1,1 %, або ж приблизно 1 гематома на 87 пункцій [4]. Оскільки консервативні способи лікування післяпункційної цефалгії – ненадійні, а більш радикальні можуть мати серйозні ускладнення [5], дуже бажано було б узагалі уникнути цієї цефалгії та її головної причини – лікворної гіпотензії. Для цього при виконанні епідуральної блокади намагатися не проколоти тверду оболону, а при ненавмисному проколі – спробувати зменшити витікання ліквору. А при виконанні навмисної, цілеспрямованої, пункції – діагностичної або для спінальної анестезії – обійтися якомога меншим отвором і такою формою цього отвору, яка б не сприяла витіканню ліквору.

Запобігання ненавмисній пункції оболон при епідуральній анестезії При виконанні епідуральної анестезії, як і в інтенсивній терапії, головне – вчасно зупинитись. Анестезіологічний фольклор Останнім часом, через економічні негаразди внаслідок неоголошеної війни, більшість українських лікарень вже не може закуповувати високоякісні набори для епідуральної анестезії. Тому наші анестезіологи значно частіше зустрічаються з ненавмисною пункцією твердої оболони, що супроводжується швидким витіканням ліквору (рис. 1). За даними світової літератури, інцидентність (частота) ненавмисного проколу цієї оболони під час пункції та катетеризації епідурального простору може становити від 0,19 до 3,6 % [7]. У середньому ця інцидентність буває на рівні 1 %, дещо вище – при знеболюванні вагінальних пологів [7], що можна пояснити рухами змученої жінки під час переймів. Вірогідність головного болю після проколу товстою епідуральною голкою – не нижче 50 % і залежить від калібру тієї голки: 88 % з голками G16, 64 % – G18 [7]. Навіть за відсутності дорогих високоякісних голок і шприців для ідентифікації епідурального простору

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Рис. 1. Швидке витікання ліквору при ненавмисному проколі твердої та павутинної оболон під час виконання епідуральної блокади [6]

Рис. 2. Фіксація голки за її втулку та шприц (із фізрозчином і бульбашкою повітря). Пальці, що тримають втулку голки, дозволяють її просувати лише малими кроками (по 2–3 мм). Тильний бік тієї ж кисті надійно опирається на спину пацієнта [8]

можна уникати ненавмисного проколу. По-перше, навіть із надто гострою голкою можна уникнути проколу, якщо просувати голку крізь міжостисту та жовту зв’язки поволі, по 2–3 мм, стримуючи просування шприца пальцями руки, тильна сторона якої спирається на спину пацієнта. По-друге, втрату опору при входженні вістря голки до епідурального простору можна виявити і звичайним шприцом: падіння цього опору покаже бульбашка повітря у шприці (рис. 2). Щодо неминучого цілеспрямованого проколу твердої та павутинної оболон, хоч для діагностичної пункції, хоч для спінальної анестезії, – тут є багато “дрібничок”, які можуть знизити ризик значної лікворної гіпотензії та післяпункційної цефалгії.

Урахування чинників ризику Знання чинників ризику післяпункційного головного болю часто дозволяє його уникнути. Чинники ризику, що залежать від пацієнта, ми усунути не можемо, але для пацієнтів високого ризику слід чи то обрати інший метод анестезії, чи то уникнути чинників ризику, залежних від голки та техніки виконання – і те, й інше в наших руках. Молодим пацієнтам без супутніх захворювань можна сміливіше проводити загальну анестезію, а де можливо – блокади периферичних нервів.

ISSN 2414–3812

Lecture / Лекція Це ж стосується худеньких жінок та осіб із головними болями в анамнезі. Для знеболювання вагінальних пологів (мінімум три чинники ризику: молодість, жіноча стать і вагітність, а інколи ще й астенічна статура) можливі й епідуральне знеболювання, й паравертебральна блокада, й комбінована спінально-епідуральна аналгезія – до речі, з нижчим ризиком головного болю, ніж “чисто” спінальна [5]. Чинники ризику, що залежать від голки, легко можна усунути. Якість голки, залежна від виробника, мало позначається на ціні: краще їх шліфування не потребує особливих витрат при крупносерійному виробництві. Модель, на жаль, впливає на ціну: голки з олівцеподібним кінчиком pencil-point – складніші й дорожчі у виробництві, але ризик головного болю, особливо в акушерських пацієнток, потребує використання чи то таких голок, чи то найтонших голок Квінке [9]. Калібр не впливає на вартість, але дуже впливає на ризик головного болю [5]. Найтонші (G27 або G29) голки менш практичні при малому досвіді лікаря: вони більше згинаються на шляху до оболон, доводиться довго чекати появи краплі ліквору. Але в акушерстві краще не застосовувати голки, товші G25 (і вже точно не товщі G22), а для решти пацієнтів цілком годиться калібр G22, для старших – навіть G20. Навпаки, у неврології та нейрохірургії діагностична пункція потребує взяття достатнього об’єму ліквору для дослідження, отже, при такій пункції використовують голки, не тонші калібру G22, а для зниження ризику головного болю краще застосовувати голки pencil-point. Чинники ризику, що залежать від лікаря, – в наших руках.

Преінфузія Преінфузія (англ. prehydration, preloading – переднавантаження інфузією) перед спінальною пункцією, за даними більшості авторів, не впливає на частоту головного болю [5]. Кореляція виявлена лише у двох дослідженнях [10, 11].

Медикаментозна профілактика Медикаментозна профілактика головного болю кофеїном, еуфіліном, магнієм, індометацином, згідно з результатами більшості досліджень, є марною [5]. Однак анестезіологи з Шираза (Іран), які вводили внутрішньовенно еуфілін у дозі 1 мг/кг після перетискання пуповини при планових кесаревих розтинах під спінальною анестезією (голки G23), отримали зниження частоти головного болю із 23 % до 5 %, а тяжкого головного болю – з 11 до 3 % [12]. Останніми роками вивчають дексаметазон, який знижує ризик не лише післяопераційної нудоти та блювання [5], а й, за даними іранських авторів [13], суттєво знижує частоту головного болю після спінальної анестезії для кесаревого розтину. Однак інші автори з Ірану [14], які вводили 8 мг дексаметазону внутрішньовенно перед спінальною анестезією для ортопедичних операцій на нижніх кінцівках, не виявили статистично значущого зниження частоти головного болю, хоча його інтенсивність була

Lecture / Лекція нижчою після дексаметазону. Навпаки, ще одна група дослідників [15] з Тегерана (теж Іран) при внутрішньовенному введенні 8 мг дексаметазону одразу ж після перетискання пуповини при кесаревім розтині під спінальною анестезією не виявила зниження частоти післяопераційної нудоти та блювання, але виявила підвищення частоти й інтенсивності головного болю. Анестезіологи з іранського міста Ісфаган [16] при спінальній анестезії (голки Квінке G23) для операцій на нижніх кінцівках уводили профілактично внутрішньовенно чи то еуфілін (1,5 мг/кг), чи то дексаметазон (0,1 мг/кг), чи то еуфілін і дексаметазон, чи то плацебо; після плацебо головний біль був у 43 % пацієнтів, після еуфіліну – у 21 %, після дексаметазону – в 17 %, після обох ліків – лише у 6 %.

Вибір місцевого анестетику В одному дослідженні виявлена залежність від місцевого анестетику. У Бостоні (США) проспективно вивчено 2511 спінальних анестезій (голки Квінке G26, зріз кінчика – паралельно поздовжній осі тіла) для кесаревого розтину. В одній групі застосовувався 5 % лідокаїн у 7,5 % глюкозі, у другій – 0,75 % бупівакаїн у 8,25 % глюкозі, у третій – 1 % тетракаїн у рівнім об’ємі 10 % прокаїну; об’єм ін’єктату мінявся від 1,2 до 1,8 мл. Вибір анестетику ґрунтувався на очікуваній тривалості операції: для “швидких” хірургів – лідокаїн, для найбільш “повільних” – тетракаїн. Головний біль був після лідокаїну – у 9,54 %, після бупівакаїну – в 7,64 %, після тетракаїну – лише у 5,85 %. Автори [17] самі не знали, чим це пояснити: чи то різницею між амідними й естерними місцевими анестетиками, чи то домішкою концентрованої глюкози до амідних анестетиків. Пізніші дослідження (на меншому матеріалі) не підтверджували такої різниці [18].

Поза пацієнта Добре зігнута в попереку спина не лише полегшує спінальну пункцію, а й може знизити ризик головного болю. У момент пункції отвори у твердій та павутинній оболонах, вочевидь, співпадають (рис. 3). Спина пацієнта зігнута у місці пункції

Тверда мозкова оболона

Павутинна мозкова оболона

Рис. 3. При спінальній пункції в пацієнта з зігнутою спиною голка проколює тверду та павутинну мозкові оболони, отвори в них співпадають [19]

Patient straightened with hole sealed Тверда мозкова оболона

Павутинна мозкова оболона

Note arachnoid as dura plug

The arachnoid slides nonuniformly with the dura when the patient atraightens Рис. 4. Після пункції та випростування спини отвори у твердій та авутинній мозкових оболонах можуть не співпадати [19]

А при випростуванні спини після пункції ці оболони зсуваються по-різному, отвори можуть не співпадати, отже, непроколота павутинна оболона може, принаймні частково, закривати отвір у твердій оболоні (рис. 4).

Доступ: краще білясерединний На низких уровнях мы предпочитаем колоть сбоку, чтобы 1) не затупливать без надобности конец иглы о чрезвычайно крепкий lig. supraspinale, а глубже не вести ее сквозь всю толщу ligamentum interspinalis, 2) чтобы избежать повреждения filum terminale с его сосудами, так как обычно он идет строго по средней линии и легко может стать на пути иглы. Направление иглы должно быть не в сагиттальной плоскости, а под острым углом к ней так, чтобы конец иглы достиг средней линии, войдя в полость мозговых оболочек (2½–3 дюйма пути от кожи по Allen, если колоть на ¼ дюйма в сторону от средней линии). С. С. Юдин, 1925 [20] Парамедіанний (білясерединний) доступ рідше призводить до головного болю, ніж медіанний (серединний) [5]. Це пояснюють неповним співпадінням отворів у твердій та павутинній оболонах (через ’косий” хід голки) і меншим витіканням ліквору (рис. 5). Парамедіанний доступ має й інші переваги: (1) уникання щільної, інколи закостенілої, надостистої зв’язки (ligamentum supraspinale) [20]; (2) уникання кінцевої нитки (filum terminale) спинного мозку [20]; (3) вища успішність, особливо при деформаціях хребта [5]; (4) не обов’язкове згинання спини [5]; (5) рідше бувають парестезії [5]. Військові лікарі з Пакистану [21], порівнявши медіанний та парамедіанний (на 2 см латеральніше нижнього

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Lecture / Лекція

Павутинна мозкова оболона

Тверда мозкова оболона

Ліквор

Рис. 5. Менше витікання ліквору (Cerebral spinal fluid) після білясерединної (парамедіанної) спінальної пункції завдяки неповному співпадінню отворів у твердій (Dura mater) та павутинній (Arachnoid mater) оболонах [19]

Рис. 6. При білясерединному доступі голку вколюють на один поперечний палець (десь 2 см) убік від остистих відростків [www.nysora. com]

краю вищого остистого відростка) доступи голками Квінке при спінальній анестезії для операцій унизу живота і на нижніх кінцівках у 100 пацієнтів, отримали при парамедіанному доступі вищий рівень успішності при меншому числі спроб і парестезій (табл. 1).

ральний простір, тверду оболону, субдуральний простір, павутинну оболону і входить до підпавутинного простору. Надостисту й міжостисту зв’язки голка не проходить. Мета – пройти крізь дуже васкуляризований епідуральний простір (на глибині біля 5 см) у центрі міжостистого проміжку, де найменше кровоносних судин. Точно обрати потрібний напрямок важко без значного досвіду в спінальній анестезії, тому цей доступ – не для початківців.

Таблиця 1. Порівняння медіанного та парамедіанного доступів [21] Доступи

Медіанний

Парамедіанний

Успішність

84 %

96 %

Успіх із першої спроби

48 %

70 %

Парестезії

38 %

20 %

Кров із голки

6 %

12 %

4–6 см

6–8 см

Глибина введення голки

Недоліки: (1) голка проходить більшу відстань; (2) початківцеві важче уявити спрямування голки; (3) початківцеві легше зачепити корінець або корінцеву артерію; (4) частіше з’являється кров із голки, що пояснюється більшим числом епідуральних вен по боках від серединної площини [21]; (5) описаний один випадок заочеревинної гематоми через потрапляння голки в судину поза хребтом [5]; (6) через труднощі з орієнтирами такий доступ, можливо, небезпечніший при ризикованих пункціях вище L2. До речі, вище поперекового рівня (де можна зачепити спинний мозок) С. С. Юдін застосовував строго серединний доступ [20]. Місце проколу шкіри, на думку різних авторів, – від 6 мм до 3 см (найчастіше на один поперечний палець – приблизно 2 см) убік від серединної лінії, навпроти обраного проміжку або трохи нижче (каудальніше): навпроти верхнього краю чи навпроти середини остистого відростка нижчого хребця (рис. 6). Голка, спрямована допереду і трохи (біля 15°) медіально й трохи (біля 15°) краніально, послідовно проходить шкіру, підшкірну жирову клітковину, жовту зв’язку, епіду-

ISSN 2414–3812

Напрямок зрізу голки Квінке Зріз кінчика голки Квінке (Quincke-point) завжди має “дивитися” латерально (до боку пацієнта): тоді значно нижчий ризик післяпункційного головного болю (рис. 7). При проколюванні звичайною, дешевшою голкою Квінке твердої оболони утворюється отвір, як у розпечатаній бляшанці (рис. 8). ’Кришка” цієї ’бляшанки” може відтулятися чи затулятися (рис. 9).

Рис. 7. Угорі – неправильні (закреслено) і правильні напрямки зрізу голки (позначеного штифтом на “гудзику” мандрена та врізкою на втулці) при спінальній пункції; внизу – правильний напрямок зрізу голки Туі (Tuohy) при епідуральній пункції [1]

Lecture / Лекція

Рис. 8. Схожі на розпечатану бляшанку отвори в павутинній та твердій оболонах (вид ізсередини, з підпавутинного боку) з рівно зрізаними краями після пункції голкою Квінке G25 з орієнтацією зрізу перпендикулярно (А – вгорі) та паралельно (В – внизу) осі спинного мозку [22]

Експерименти з твердою мозковою оболоною спинного мозку трупів [23] і з моделями з еластичного пластику [23] показали, що перпендикулярний (як при серединному доступі) прокол оболон голкою Квінке утворює клапоть, здатний відкриватися в обидві сторони (рис. 10, позиція А), а косий (як при білясерединному доступі) прокол утворює клапоть, здатний відкриватися лише в одну сторону. Якщо зріз голки обернений до анестезіолога та серединної площини пацієнта (рис. 10, позиція В), клапоть здатний відкриватися лише назовні, сприяючи витіканню ліквору. Якщо ж зріз голки обернений латерально й до пацієнта (рис. 10, позиція С), клапоть здатний відкриватися лише всередину, заважаючи витіканню ліквору. Такий “самозамикальний” (під напором ліквору) отвір у дуральному мішку пояснює відсутність головних болів навіть в акушерських пацієнток після спінальної анестезії з використанням дешевих доволі товстих голок із кінчиком Квінке за методикою померлого у 2008 році доктора Bela Hatfalvi, доцента одного з університетів США, web-сторінка [http://www.go-aps.com/spinal/index.htm] якого досі підтримується його учнями. Його дослідження показують, що при спрямуванні зрізу голки до лікаря (рис. 11) у твердій оболоні утворюється клапан, який легко відкривається назовні та сприяє витіканню ліквору (див. рис. 10, В). Правильне спрямування зрізу – до пацієнта (рис. 12) призводить до утворення клапана (див. рис. 10, С), схильного до відкривання лише всередину, що перешкоджає витіканню ліквору. За 20 років (1954–1973) доктор Hatfalvi та його резиденти (інтерни) виконали 4465 спінальних анестезій голками калібру G20 (“жовтими”!) з кінчиком Квінке без

The “tin lid” flap is created when a sharppointed needle passes through the dura

Субарахноідальний простір

Епідуральний простір

Рис. 9. ’Кришка бляшанки” може відтулятися чи затулятися, як показує стрілка [19] A

При серединному (медіанному) доступі не важливо, до якого боку пацієнта буде “дивитися” зріз голки. Хоча деякі анестезіологи повертають його в бік оперованої ділянки, тобто вправо перед апендектомією чи перед операцією на правій нозі. Але при білясерединному (парамедіанному) доступі цей зріз краще повернути до боку й живота пацієнта, а не до боку пацієнта й до анестезіолога. Тобто лікарю треба повернути зріз “від себе”, а не “до себе”. Це впливає на форму клаптя, “вирізаного” голкою Квінке у твердій оболоні.

Рис. 10. Як краще уникнути головного болю при парамедіанному доступі голкою Квінке [23]: А – при медіанному доступі клапан, утворений голкою, може відхилятися в обох напрямках; В – при парамедіанному доступі, якщо зріз спрямований до епідурального простору (epidural space), клапан, утворений голкою, може відхилятися лише назовні під тиском ліквору; С – при парамедіанному доступі, якщо зріз спрямований до субарахноїдального простору (subarachnoid space), клапан, утворений голкою, може відхилятися лише всередину, а під тиском ліквору буде закриватися – ідеальна пункція для закриття отвору

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Рис.11. Неправильна орієнтація зрізу голки, до анестезіолога: утворюється клапан, що відкривається назовні, як на рис. 10В [http://www.go-aps.com/spinal/index.htm]

жодного випадку головного болю, хоча всім пацієнтам дозволяли ходити й не рекомендували водного навантаження [23]. Під час проколювання оболон мандрен має бути в гол ці (щоб вона не забивалася і не заносила тканин до підпавутинного простору). А після ін’єкції місцевого анестетику мандрен має знову вводитись у голку “до упору” перед її вийманням. Чому – буде видно далі.

Lecture / Лекція

Рис. 12. Правильна орієнтація зрізу голки, до живота пацієнта: утворюється клапан, що відкривається лише всередину, як на рис. 10С [http://www.go-aps.com/spinal/index.htm]

Thumb pressure

No thumb pressure

Revers flow

Виймання голки Можливі три варіанти: разом зі шприцом, або після від’єднання шприца, або після щільного вставляння мандрена. Виймання голки разом зі шприцом – найшвидший варіант. Начебто жодних зсувів рідини не мало б бути. Але, як показано на рис. 13, при завершенні введення анестетику трохи ліквору може ввійти до голки. Виймання голки без шприца – як після діагностичної спінальної пункції – тим більше супроводжується витіканням ліквору навіть у момент виходу голки з підпавутинного простору (рис. 14). Уведення мандрена (до упору) перед вийманням голки гарантує найнижчий ризик післяпункційного головного болю (рис. 15). Неврологи з Мюнхена [24] вивчили частоту головних болів після діагностичних спінальних пункцій голками G21 із кінчиком Шпротте, тобто з отвором збоку від віс тря (рис. 16). Усі пацієнти випадковим чином були розділені на дві групи по 300 осіб: в одній перед вийманням голки до неї вводили мандрен, у другій – не вводили (рис. 17). Після попереднього введення мандрена головні болі траплялися значно (р < 0,005) рідше (у 5 % випадків), ніж після виймання голки без мандрена – у 16,3 % випадків (див. рис. 15). Це пояснюють тим, що при інших варіантах трабекула павутиння субарахноїдального простору може потрапити до просвіту голки та, як хірургічна нитка, протягуватись крізь тверду мозкову оболону (рис. 18).

ISSN 2414–3812

Рис. 13. При вийманні голки разом зі шприцом припиняється натискання великого пальця лікаря на поршень (thumb pressure), тому, окрім анестетику, шляхом зворотної течії (reverse flow) до голки надходить ще й ліквор

Spinal needle Patient Рис. 14. Витікання ліквору по спінальній голці (spinal needle) при діагностичній пункції у пацієнта (patient)

Така підпавутинна трабекула, як ґніт, поможе ліквору довго витікати до епідурального простору, що призводить до головного болю (рис. 19). Тому і в неврології, і в анестезіології рекомендують перед вийманням спінальної голки вставляти до неї мандрен [24, 25]. Але турецькі анестезіологи [26] у нещодавньому дослідженні 630 планових спінальних анестезій голками Квінке G25 (’оранжевими”) не виявили різниці в частоті головних болів при вийманні голки з попереднім повер-

Lecture / Лекція

метром своїх голок і “заштовхуванням” трабекул до підпавутинного простору введеним до нього анестетиком. На нашу думку, менш еластичні поршні дешевих шприців можуть не спричиняти зворотної течії ліквору до голки (див. рис. 13). 15 (5 %) headaches

49 (16.3 %) headaches

Після пункції

Рис. 15. Із 300 пацієнтів після виймання голки з попереднім уведенням мандрена (ліворуч) лише 15 (5%) мали головні болі (headaches), водночас із 300 інших пацієнтів після виймання голки без мандрена (праворуч) 49 (16,3%) мали головні болі [24]

Ліжковий режим як профілактичний захід є марним [5, 27, 28]. Хоча, зрозуміло, якщо голова вже заболіла – краще лежати. Рясне пиття (чи інфузія при неспроможності багато пити) з профілактичною метою виявилось неефективним [5, 27, 28], однак обмежувати пиття не слід.

Прогноз Stylet

Spinal needle

Stylet inserted into spinal needle Рис. 16. Схематичне зображення мандрена (stylet), спінальної голки (spinal needle) та мандрена, вставленого до спінальної голки (stylet inserted into spinal needle) Styler group 300 patient

No styler group 300 patient

Рис. 17. Дві групи по 300 пацієнтів: в одних перед вийманням голки до неї вводили до упору мандрен (stylet group), в інших – не вводили (no stylet group) – у дослідженні неврологів із Мюнхена [24]

Рис. 18. Трабекула павутинної оболони втягується до голки слідом за ліквором

Рис. 19. Трабекула павутинної оболони після виймання спінальної голки без мандрена сприяє витіканню ліквору з наступним головним болем

танням до неї мандрена і без його повертання; вони пояснюють відмінність своїх результатів від закономірності, виявленої мюнхенськими неврологами [24], меншим діа-

У більшості випадків післяпункційний головний біль минає без наслідків, як із лікуванням, так і без нього, але інколи може стати хронічним, затягшися на місяці й навіть роки [5]. Вже тому його треба лікувати одразу та слідкувати за його характером, особливо – нетиповим, асимет ричним, аби вчасно виявити рідкісний, але вкрай небезпечний внутрішньочерепний крововилив.

Література 1. Шифман Е. М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционнной головной боли : пособие для врачей / Шифман Е. М. – 2-е изд., испр. – М. : МежЭкспертПресс ; Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. – 64 с. 2. Gaiser R. R. Postdural puncture headache: a headache for the patient and a headache for the anesthesiologist / Gaiser R. R. // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2013. – Vol. 26, N 3. – P. 296–303. 3. Cuypers V. Intracranial subdural haematoma following neuraxial anaesthesia in the obstetric population: a literature review with analysis of 56 reported cases / uypers V., Van de Velde M., Devroe S. // Int. J. Obstet. Anesth. – 2016. – Vol. 25. – P. 58–65. 4. Lim G. Subdural hematoma associated with labor epidural analgesia: a case series / Lim G., Zorn J. M., Dong Y. J., DeRenzo J. S., Waters J. H. // Reg. Anesth. Pain Med. – 2016. – Vol. 41, N 5. – P. 628–631. 5. Суслов В. В. Спинальная анестезия и аналгезия: руководство для врачей / Суслов В. В., Фесенко У. А., Фесенко В. С. – Харьков : СИМ, 2013. – 544 с. 6. Covino B. G. Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia / Covino B. G., Scott D. B. – Orlando etc : Grune & Stratton, 1987. – 175 p. 7. Gurudatt C. L. Unintentional dural puncture and postdural puncture headache – can this headache of the patient as well as the anaesthesiologist be prevented? / Gurudatt C. L.// Indian J. Anaesth. – 2014. – Vol. 58, N 4. – P. 385–387. 8. Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство : пер. с англ. / Малрой М. – М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 301 с. 9. Запорожан В. Н. Николаев О. К. Спинальная анестезия при оперативном родоразрешении / Запорожан В. Н., Тарабрин О. А., Басенко И. Л. [и др.] – К. : Старт, 2013. – 320 с. 10. Chong Y. F. V. A survey of lumbar puncture complications and their risk factors: the influence of height, intravenous hydration and systolic blood pressure on post-dural puncture headache / Chong Y. F. V., Tan K. // Neurology. – 2012. – Vol. 78, Meeting Abstracts 1. – P 04.250.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

18 11. Fesenko U. Risk factors for postpuncture headache / Fesenko U., Sharlay K. // Anestezjologia Intensywna Terapia. – 2014. – Vol. 46, Supl. 1. – P. 21. 12. Sadeghi S. E. Effectiveness of single dose intravenous aminophylline administration on prevention of post dural puncture headache in patients who received spinal anesthesia for elective cesarean section / Sadeghi S. E., Abdollahifard G., Nasabi N. A. et al. // World J. Med. Sci. – 2012. – Vol. 7, N 1. – P. 13–16. 13. Hamzei A Effect of dexamethasone on incidence of headache after spinal anesthesia in cesarean section. A single blind randomized controlled trial / Hamzei A., Basiri-Moghadam M., Pasban-Noghabi S. // Saudi Med. J. – 2012. – Vol. 33, N 9. – P. 948–953. 14. Doroudian M. R. Dexamethasone in preventing post-dural puncture headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial / Doroudian M. R., Norouzi M., Esmailie M., Tanhaeivash R. // Acta Anaesthesiol. Belg. – 2011. – Vol. 62, N 3. – P. 143–146. 15. Yousefshahi F. Effect of dexamethasone on the frequency of postdural puncture headache after spinal anesthesia for cesarean section: a double-blind randomized clinical trial / Yousefshahi F., Dahmardeh A. R., Khajavi M. et al. // Acta Neurol. Belg. – 2012. – Vol.112, N 4. – P. 345–350. 16. Naghibi K. Prophylactic administration of aminophylline plus dexamethasone reduces post-dural puncture headache better than using either drug alone in patients undergoing lower extremity surgery / Naghibi K., Hamidi M. // Adv. Biomed. Res. – 2014. – Vol. 3. – P. 5. 17. Naulty J. S.Influence of local anesthetic solution on postdural puncture headache / Naulty J. S., Hertwig L., Hunt C. O. et al. // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 72, N 3. – P. 450–454. 18. Morewood G. H. A rational approach to the cause, prevention and treatment of postdural puncture headache / Morewood G. H. // Can. Med. Assoc. J. – 1993. – Vol. 149, N 8. – P. 1087–1093.

Lecture / Лекція 19. Hess J. H. Postdural puncture headache: a literature review / Hess J. H. // AANA J. – 1991. – Vol. 59, N 6. – P. 549–555. 20. Юдин С. С. Спинномозговая анестезия: История, основания, техника и клиническая оценка метода и его применения / Юдин С. С. – Серпухов, 1925. – 348 c. 21. Sohail B. Comparison of median and paramedian techniques of spinal anaesthesia / Sohail B., Imran-ul-Haq, Ameer K., Iqbal R., Adnan A. // Pakistan Armed Forces Med. J. – 2011. – N 2. 22. Reina M. A. An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy / Reina M. A., de Leon Casasola O., Lopez A. et al. // Reg. Anesth. Pain Med. – 2000. – Vol. 25, N 4. – P. 393–402. 23. Hatfalvi B. I. Postulated mechanisms for postdural puncture headache and review of laboratory models: clinical experience / Hatfalvi B. I. // Reg. Anesth. – 1995. – Vol. 20, N 4. – P. 329–336. 24. Strupp M. Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients / Strupp M., Brandt T., Müller A. // J. Neurol. – 1998. – Vol. 245, N 9. – P. 589–592. 25. Tilakaratna P. ‘Reverse flow’ during spinal anaesthesia injections / Tilakaratna P. // Anaesthesia. – 2012. – Vol. 67, N 8. – P. 930–931. 26. Sinikoglu N. S. Reinsertion of the stylet does not affect incidence of post dural puncture headaches (PDPH) after spinal anesthesia / Sinikoglu N. S., Yeter H., Gumus F. et al. // Rev. Bras. Anestesiol. – 2013. – Vol. 63, N 2. – P. 188–192. 27. Arevalo-Rodriguez I. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache / Arevalo-Rodriguez I., Ciapponi A., Roqué i Figuls M. et al. // Cochrane Database Syst Rev. – 2016. – 3. – P. CD009199. 28. Mansutti I. [Post-dural puncture headache: risk factors, associated variables and interventions] / Mansutti I., Bello A., Calderini A. M., Valentinis M. // Assist. Inferm. Ric. – 2015. – Vol. 34, N 3. – P. 134–141.

Prevention of postdural puncture headache

Предупреждение постпункционной головной боли

Fesenko V. S.

Фесенко В. С.

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, г. Львов, Украина

Abstract. Postdural puncture headache – a complication of puncture of the spinal dura mater – is a common side-effect of spinal anesthesia and lumbar puncture. Its incidence can be reduced with the use of the thinnest needles, needles with pencil-point tips instead of Quincke-point tips, lateral orientation of Quincke-point bevel, and with stylet reinsertion after puncture. Drugs and hydration are less effective. Bed rest is ineffective.

Резюме. Постпункционная головная боль – осложнение прокола твердой оболочки спинного мозга – является нередким побочным эффектом спинальной анестезии и поясничной пункции. Инцидентность можно снизить использованием как можно более тонких игл, с карандашевидными кончиками вместо кончиков Квинке, боковой ориентацией среза кончика Квинке и повторным вставлением мандрена после пункции. Медикаменты и гидратация менее эффективны. Постельный режим неэффективен.

Key words: spinal anesthesia, complications, prevention

Ключевые слова: спинальная анестезия, осложнения, профилактика

ISSN 2414–3812

Том 2, №3 • 2017

Лекція / Lecture

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Patient-controlled analgesia for infants and children Simić D.1, 2, Budić I.3, 4, Simić I.1, Stanković Z.1, Milenović M.2, 5, Stević M.1, 2 University Children Hospital, Belgrade, Serbia Medical faculty, University of Belgrade, Serbia Clinical Centre Nis, Serbia 4 Medical faculty, University of Nis, Serbia 5 Clinical Centre of Serbia 1 2 3

Abstract. Patients cotrolled analgesia (PCA) pump is an analgesic system where the patient is being deliverd a continuous minimal basal infusion of analgesics (mostly opioids), and the patient can delivere himself an additional bolus of drug by pushing the button. PCA pump is used for moderate to severe pain which requires multiple doses of IV analgesia. It is said that as soon as a child can play computer games, he can use and understand the PCA system. PCA allows the patient to have better analgesia with less dose of drugs than when it is used around the clock. During the first 24 hours, low doses of continuous infusions (background) improve the quality of sleep in pediatric patients without increasing side effects PCA is most commonly used on children for analgesia after major surgery, trauma with preserved sensorium, burns, sickle cell disease, malignancy or painful consequences of chemo-therapy (pain due to mucositis) and in some cases of chronic pain. Patients are generally started on a morphine infusion. Opioid switching in children is strongly recommended in the presence of inadequate analgesic effect and intolerable side effects. The usual, safe dose of morphine that provides adequate postoperative analgesia is in pediatric patients 10–30 mcg/kg/h. In pediatric population for PCA, fentanyl continuous infusions (1 mcg/kg per hour) plus fentanyl boluses (1 mcg/kg) can be safely used. The advantage of PCA is that it eliminates the high peaks and low troughs by allowing the patient to press the demand bolus button when they begin to feel pain. Most of them are very satisfied that they have participated in their own pain management. PCA allows safe analgesia in pediatric patients and lowers frequency of side effects. Patient indicates that their pain level is at a level acceptable to them and that they are happy with this method of analgesia. Key words: patients cotrolled analgesia, PCA, children analgesia, pain management

Pain in pediatric patients has long been ignored because of the wrong belief that children feel less pain, do not remember it, and that pain does not leave the consequences (1). The assessment of pain in a child is a special challenge. Today we know that the anatomical components necessary for the feel of the pain have been developed already in the 25th week of gestation (2). On the other hand, endogenous descendent inhibitory pathways are developing completely when child is six months old (3). Good analgesia not only reduces stress response, but there are evidence that it reduces morbidity and mortality, in particular in pediatric patients (2).

About 20 years ago, about 40% of surgical pediatric patients had moderate to severe postoperative pain, and about 75% did not have adequate analgesia (4). Except for the above reasons, the cause was the fear of the side effects of analgesics. Since then, knowledge has been advanced about safe and effective analgesic techniques. Patients cotrolled analgesia (PCA) pump was developed and introduced by Philip H. Sechzer in the late 1960s and described in 1971 (5). It is an analgesic system where the patient is being deliverd a continuous minimal basal infusion of analgesics (mostly opioids), and the patient can delivere

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

20 himself an additional bolus of drug by pushing the button. PCA pump is used for moderate to severe pain which requires multiple doses of IV analgesia. It is said that as soon as a child can play computer games, he can use and understand the PCA system (even children aged 4 or 5 years) (6, 7). PCA allows the patient to have better analgesia with less dose of drugs than when it is used around the clock (8). During the first 24 hours, low doses of continuous infusions (background) improve the quality of sleep in pediatric patients without increasing side effects (9). If a nurse or a patient’s parent press the button, nursing or parent controlled analgesia (NCA), usually larger doses for background infusion with a longer “lockout” interval (approximately 30 minutes) are being used (2). If a patient is an infant, there is usually no ‘background’ infusion, which allows the nurse to titrate analgesic doses or to predict painful episodes, with the implication of slower clearance of morphine at this age. Patient controlled epidural analgesia (PCEA) provides excellent pain relief and few adverse events, but there is no enough experience in pediatric patients (10, 11).

Patient Selection PCA is most commonly used on children for analgesia after major surgery, trauma with preserved sensorium, burns, sickle cell disease, malignancy or painful consequences of chemo-therapy (pain due to mucositis) and in some cases of chronic pain (2). Children who are suitable for using PCA are identified by the anaesthetists preopertively. The child and parents should be explained that only a patient can press the button and that the pain may not completely disappear, but will become tolerable and the patient is not overly sedated. If we did not have time to preoperatively explain to the patient the PCA system, we can do it in ICU immediately after extubation as soon as the patient is able to understand it (12). The child must have the physical ability and willing to push the button of the handset and has a basic understanding of what happens when the button is pushed (13). It is beneficial for patients who like to maintain control of their environment, but some patients do not want to accept this responsibility. Some children like to block out potentially unpleasant experiences (14) and are more likely to expect an adult to take responsibility for their pain relief. These children are unlikely to use the PCA to its full potential. Many parents, under the influence of the news from the media, fear of the development of opioid dependence (15, 16). This fear is developing for years, it is difficult to break it up with one conversation and can disrupt the parents’ desire that their child uses PCA. Parents should be explained that their child will not become dependent on opioids because they are given to reduce pain. If used for more than a couple of days, dosage should be reduced gradually. Using a PCA does not prevent patients from mobilising. It is when the patient first starts to mobilise that they may need to use the PCA more. PCA should not be stopped because the pa-

ISSN 2414–3812

Lecture / Лекція tient needs to mobilise. PCA can be used only on the departments with adequate trained staff.

Prescription of the PCA Patients are generally started on a morphine infusion. Opioid switching in children is strongly recommended in the presence of inadequate analgesic effect and intolerable side effects (17). The usual, safe dose of morphine that provides adequate postoperative analgesia is in pediatric patients 10–30 mcg/kg/h (2) (Table 1). In pediatric population for PCA, fentanyl continuous infusions (1mcg / kg per hour) plus fentanyl boluses (1 mcg/kg) can be safely used (18) (Table 2). Table 1. Morphine Dissolution: 1 mg/kg is dissolved to 50 ml 0.9% NaCl (1 ml = 20 mcg/kg) Maximal dose in syringe

50 mg

Bolus dose

1 ml (20 mcg/kg)

Lockout interval

5-15 minutes

Background infusion

0–0.75 ml/h = 0–15 mcg/kg/h (Based on maximum. 50 kg TT)

Maximum dose for 4h

300 mcg/kg

Table 2. Fentanyl Dissolution: 20 mcg/kg is dissolved to 50 ml 0.9% NaCl (1 ml = 0.4 mcg/kg) Maximal dose in syringe

1 mg

Bolus dose

1 ml (0.25–0.4 mcg/kg)

Lockout interval

5–15 minutes

Background infusion

0.375–1 ml/h (0.15–0.4 mcg/kg/h)

Maximum dose for 4h

4 mcg/kg

If possible, the cannula should be placed in a non-dominant arm. Naloxone, anti-emetic and additional (non-opioid) analgesics are prescribed with opioids. Naloxone IV injection (19): ●● 1 month – 12 years: 5–10 mcg/kg if no response subsequent dose of 100 mcg/kg (max 2 mg) ●● 12–18 years: 1.5–3 mcg/kg if the response is inadequate, give increments of 100 mcg every 2 minutes Neopoid analgesics save opioids and reduce their side effects (20). Additional opioids should not be prescribed with PCA. Prescription drugs (especially naloxone) should always be prescribed in advance for the treatment of possible side effects. The handset should always be accessible to the child. It should be explained to him that he shoud press the button before a potentially painful procedure or activity.

Lecture / Лекція Contraindications for PCA: ●● Previous reactions to opiates, ●● Problematic upper respiratory tract, ●● Patient/parent/carer refusal ●● Physical inability to operate the PCA demand button ●● Impaired mental status ●● Head injury ●● Insufficient numbers of trained staff to ensure patient safety

Monitoring Before and after starting the PCA score of pain, the level of sedation and the eventual occurrence of side effects must be documented every hour during the first four hours, then two times on two hours, and then on four hours (12). Pain can not be adequately treated if it is not regularly evaluated. For the evaluation of pain, the Golden Standard is “Self report”. Pain score should always be assessed on movement e.g. coughing, deep breathing. If the score is bigger than 4 at any time, then this should be addressed and reassessed in ½ hour, then recorded hourly until a score below 4 is established. The pulse oximetry should be monitored for 24 hours. Respiratory frequency, saturation, pulse, blood pressure, sedation level, and pain score are documented 4 hours after PCA is disconnected. Staff education is extremely important (20). Every hour, you should check and document the number of successful and unsuccessful pressures on the button as well as hourly and overall opioid infusion. All patients should be at least once a day visited by anesthesiologist or a member of the pain team. If the patient feels pain despite the properly prescribed doses of the PCA, the cause should be revealed. There are several interventions that can be used. It is necessary to involve parents, play specialist (i.e. for distraction, reassurance, comforting etc) and to stimulate the child to pressure handset if it may not have done so. The bolus dose may need to be altered. Sometimes, if frequent boluses do not correct the condition it is necessary to increase the background infusion that can be increased and/or give prescribed multimodal analgesia. Always check the IV site for patency. The surgical team should be contacted if the pain could be indicative of surgical complications, or another cause.

Side-effects If a child is in electrolyte disbalance, dependent on opioid or has previously shown side effects on the use of opioids, special attention should be taken. Opiates represent one of the four drug categories that cause more than 60 % of serious adverse events in the United States (the others are anticoagulants, insulin, and antibiotics) (21). Common side-effects of a PCA/NCA, or acctually opioids include nausea, sedation, respiratory depression and pruritus (itching). It is very important to document findings and action taken.

Sedation The sedation level is scored as follows: 0 = Alert 1 = Mild, easy to rouse 2 = Easy to rouse, often drowsy 3 = Somnolent, difficult to rouse If the patient has a sedation score of 3, STOP the infusion, supervise the child, continuously monitor pulse oximetry and give oxygen by mask at 5 litres/min until improvement in sedation score and if necessary naloxone 2 to 4 mcg/kg intravenously. Consider other possible causes of sedation e.g. hypoglycaemia. Respiratory depression It is necessary to monitor and document the frequency and depth of breathing as well as the respiratory effort. Respiratory depression can be defined as: > 5 years – Respiratory rate <10 breaths/minute < 5 years – respiratory rate <18 breaths/minute If respiratory depression occurs: Remove the hand set from the child, stop PCA, administer high flow oxygen at 10–15 litres via a non-rebreathe bag and mask (5), monitor oxygen saturation continuously with pulse oximeter and respiratory rate every 5 minutes. Inform the aneasthesiologists and consider naloxone 2 to 4 mcg/kg intravenously. Perform Basic Life Support if necessary (15). The incidence of postoperative nausea and vomiting depends on many factors including the anaesthetic used, the type and duration of surgery and the patient’s gender. Consider non-opioids related nausea and vomiting such as intra-abdominal, sepsis, DKA etc. Our aim is to prevent postoperative nausea and vomiting from occurring. Nausea and vomiting scores are: 0 = None 1 = Mild nausea 2 = Nausea and retching 3 = Vomiting If the patient complains on nausea or has been vomiting, administer an anti-emetic (e.g. ondansetron 0.1 mg/kg or dexametasone 0,0625–0,15 mg/kg). Think about stopping oral intake and/or aspirating a nasogastric or gastrostomy tube (if in situ). Pruritus Administer an anti-histamine (e.g. chlorphenamine) or naloxone 0.5 mcg/kg intravenously (16). Urinary retention is defined as the inability to empty the bladder volitionally for greater than 12 hours with a volume of urine greater than expected for age or a palpably distended bladder. Commence fluid balance chart. Consider intravenous naloxone 0.5 mcg/kg or intermittent catheterisation. Constipation Patients receiving PCA may require a laxative prescribed regularly.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Lecture / Лекція

Criteria for stopping PCA/NCA include ALL of the following: ●● the patient is able to eat and drink and to take analgesia per os ●● their PCA opioid usage is minimal ●● the child is comfortable and pain free Discontinuation of the infusion pump: ●● Usually is done in the morning ●● First explain to the child and parents that we will stop the PCA and why. ●● Provide adequate analgesia with other drugs (paracetamol, NSAIDs, oral opioids) ●● If the child feels moderate to severe pain after stopping PCA, check the cause (e.g. site operation, blocked urinary catheter, bladder spasms, blocked cannula, colic pain, muscle spasms, muscle stiffness, referred shoulder tip pain) and take appropriate actions (22). It is not advisable to stop PCA analgesia in favour of intramuscular analgesia. Maintain IV access and observe and record observations for at least 4 hours after discontinuing PCA/NCA. Remember that pain is the 5th vital sign. One of the indications for PCA is cancer pain. More than 75 % of children dying of malignancies do not have adequate analgesia (16). During the last 2 weeks of life, children usually have a great need for opioids (23). Children on PCA at the end of life are reported to have variable and increasing need for opioids (24). Portable PCA exists in the form of a computerized ambulatory drug device (CADD) and there are few published reports regarding CADD use in the Outpatient setting (25). The indications for PCA CADD use at home include (17): ●● an opioid is required for pain management or terminal dyspnea; ●● patient requires opioid therapy and the oral route is not tolerated; ●● family’s desire to be or remain at home and the child has already commenced intravenous opioids in hospital; ●● inadequate analgesia using oral medications; and ●● incident or breakthrough pain inadequately treated with oral opioid analgesia. The advantage of PCA is that it eliminates the high peaks and low troughs by allowing the patient to press the demand bolus button when they begin to feel pain. Most of them are very satisfied that they have participated in their own pain management. PCA allows safe analgesia in pediatric patients and lowers frequency of side effects. Patient indicates that their pain level is at a level acceptable to them and that they are happy with this method of analgesia.

References 1. Mather L. The incidence of postoperative pain in children / Mather L., Mackie J. // Pain. – 1983. – 15. – P. 271–82. 2. Lonnquist P. A. Postoperative analgesia in infants and children / Lonnquist P. A., Morton N. S. // Br J Anaest. – 2005. – 95 (1). – P. 59–68.

ISSN 2414–3812

3. Wolf A. Developmentof pain and stress responses / Wolf A. // Proceedings of the 4th European Congress of Paediatric Anaesthesia. – Paris, 1997. 4. Mather L. The incidence of postoperative pain in children / Mather L., Mackie J. // Pain. – 1983. – 15. – P. 271–82. 5. Philip H. Sechzer. Expert On Pain and How to Ease It / Philip H. Sechzer. – The New York Times, 2004-10-04. 6. Bray R. A double-blind comparison of morphine infusion and patient controlled analgesia in children / Bray R., Woodhams A. M. // Paediatr Anaesth. – 1996. – 6. – P. 121–7. 7. Dunbar P. J. Use of patient controlled analgesia for pain control for children receiving bone marrow transplant / Dunbar P. J., Buckley P., Gavrin J. R. et al. // J Pain Symptom Manage. – 1995. – 10. – P. 604–11. 8. Karanikolas M. Filos. Case report. Intravenous fentanyl patient-controlled analgesia for perioperative treatment of neuropathic/ischaemic pain in haemodialysis patients: a case series / Karanikolas M., Aretha D., Kiekkas P., Monantera G., Tsolakis I. // J Clin Pharm Ther. – 35 (5). – P. 603–8. 9. Doyle E. Comparison of patient controlled analgesia in children by IV and SC routes of administration / Doyle E., Morton N. S., McNicol L. R. // Br J Anaesth. – 1994. – 72. – P. 533–6. 10. Saudan S. Safety and efficacy of patient controlled epidural analgesia following pediatric spinal surgery / Saudan S., Habre W., Ceroni D. et al. // Ped Anest. – 2008. – 18 (2). – P. 132–139. 11. Christopher L. Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with Opioids. A Meta-analysis / Christopher L., Seth R. Cohen, Jeffrey M. Richmanet al. // Anesthesiology. – 2005. – 103. –P. 1079–88. 12. Hanna M. Epstein. Postoperative Patient-Controlled Analgesia in the Pediatric Cardiac Intensive Care Unit / Hanna M. Epstein. CriticalCareNurse. – 2017. – Vol. 37. – P. 55–61. 13. Morton N. S. Acute Paediatric Pain Management. A practical Guide / Morton N. S., Saunders W. B. – Harcourt Brace and Company Ltd., 1998. – P 254. 14. Miller S. Monitoring and Blunting; validation of a questionnaire to assess styles of information seeking under threat / Miller S. // Journal of Personality and Social Psychology. –1987. – 52 (2). – P. 345–353. 15. Obituaries / Harold Shipman // BMJ. – 2004. – P. 328. 16. Dept of Health. Harold Shipman’s clinical practice 1974–1998: A clinical audit commissioned by the Chief Medical Officer. – 2001 17. Mherekumombe M. F. Patient-Controlled Analgesia for Children at Home / Mherekumombe M. F. and Collins J. J. // Journal of Pain and Symptom Management. – 2015. – Vol. 49. – P. 923–7. 18. Ruggiero A. Safety and efficacy of fentanyl administered by patient controlled analёgesia in children with cancer pain / Ruggiero A., Barone G., Liotti L. et al. // Support Care Cancer. – 2007. – 15 (5). – P. 569–573. 19. BNF for children. – Published by BMJ Publishing Group Ltd. Tavistock Square, London, 2008. – WC1H 9JP. 20. Dawson P. Oxford Handbook of Clinical Skills for Children’s and Young People’s Nursing / Dawson P., Cook L., Holliday L., Reddy H. – Oxford University Press, 2012. 21. Cohen M. R. Patient-Controlled Analgesia: Making It Safer for Patients. Making It Safer for Patients. A continuing education program for pharmacists and nurses / Cohen M. R., Weber R. J., Moss J. – 2006. 22. Twycross A. Managing Pain in Children / Twycross A., Dowden S., Bruce E. – Wiley – Blackwell, Oxford, 2009. 23. Anghelescu D. L. Patient Controlled Analgesia at the end of life at a pediatric oncology institution / Anghelescu D. L., Snaman J. M., Trujillo L. et al. // Pediatr Blood Cancer, 2015. – 62. – P. 1237–44. 24. Schiessl C. Use of patient-controlled analgesia for pain control in dying children / Schiessl C., Gravou C., Zernikow B. et al. // Support Care Cancer. – 2008. –16. – P. 531e536. 25. Sirkia K. Pain medication during terminal care of children with cancer / Sirkia K., Hovi L., Pouttu J., Saarinen-Pihkala U. M. // J Pain Symptom Manage. – 1998. –15. – P. 220e226.

Lecture / Лекція

Контрольована пацієнтом аналгезія для немовлят та дітей

Контролированная пациентом аналгезия для младенцев и детей

Cіміч Д.1, 2, Будіч І.3, 4, Сіміч I.1, Станкович З.1, Міленович M.2, 5, Стевіч M.1, 2

Cимич Д.1, 2, Будич И.3, 4, Симич I.1, Станкович З.1, Миленович M.2, 5, Стевич M.1, 2

Міжнародна дитяча лікарня, Белград, Сербія Медичний факультет, Університет Белграда, Сербія 3 Центральний центр Ніша, Сербія 4 Медичний факультет, Університет Ніша, Сербія 5 Клінічний центр, Сербія

Международная детская больница, Белград, Сербия Медицинский факультет Белградского университета 3 Центральный центр Ниша, Сербия 4 Медицинский факультет, Университет Ниша, Сербия 5 Клинический центр, Сербия

Резюме. Помпа контрольованої пацієнтом аналгезії (КПА) – це система знеболення, що забезпечує пацієнту тривалу мінімальну базальну інфузію анальгетиків (переважно опіоїдів) та надає йому змогу введення додаткового об’єму препаратів при натисканні на кнопку. Помпа КПА використовується для зниження сильного болю, що вимагає введення значних доз внутрішньовенних анальгетиків. Зазначається, що позаяк дитина здатна оволодіти комп’ютером, граючи в ігри, їй також під силу зрозуміти принцип роботи КПА-системи. КПА дозволяє пацієнту забезпечити для себе кращу аналгезію з меншою дозою препаратів, ніж коли вони застосовуються погодинно. Упродовж першої доби низькі дози пролонгованих інфузій (базові) збільшують якість сну педіатричних пацієнтів без зростання кількості побічних ефектів. КПА найчастіше використовують для дітей з метою аналгезії після великих оперативних втручань, травм зі збереженою чутливістю, опіків, при серпоподібноклітинній патології, онкологічних захворюваннях чи болючих наслідках хіміотерапії (біль через мукозити) та у деяких випадках хронічного болю. Пацієнти загалом розпочинають з інфузіі морфіну. Заміна опіоїду рекомендована у дітей, яким препарати не забезпечують адекватне знеболення або викликають несумісні побічні ефекти. Зазвичай безпечною дозою морфіну, що надає достатнє знеболення у педіатричних пацієнтів, є 10– 30 мкг/кг/год. У педіатричній популяції також безпечним є використання КПА за рахунок пролонгованого введення фентанілу (1 мкг/кг/год) разом з болюсним його застосуванням (1 мкг/кг). Перевагою КПА є те, що він обмежує виникнення високих піків та низьких показників, дозволяючи пацієнту натиснути на кнопку потреби болюсу, коли вони починають відчувати біль. Більшість хворих дуже задоволені тим, що вони беруть участь у лікуванні власного болю. КПА забезпечує безпечну аналгезію у педіатричних пацієнтів і нижчу частоту побічних ефектів. Пацієнти визначають, що рівень їхнього болю є допустимим для них і що вони щасливі використовувати даний метод знеболення.

Резюме. Контролированная пациентом аналгезия (КПА) – система обезболивания, при которой пациент обеспечивается пролонгированной минимальной базальной инфузией аналгетиков (в большинстве – опиоидов), что позволяет при нажатии на кнопку ввести ему дополнительный объём препаратов. КПАаппарат используется для модерирования сильных болевых ощущений, требующих множественные дозы внутривенных аналгетиков. Указывается, что если ребенок способен играть в компьютерные игры, ему под силу также понять работу КПА-системы. КПА позволяет иметь пациенту лучший эффект от анал гезии, при этом используя меньшие дозы препаратов, чем когда они вводятся в соответствии с временными интервалами. На протяжении первых 24 часов низкие дозы пролонгированной инфузии (фоновой) улучшают качество сна у педиатрических пациентов без роста количества побочных эффектов. КПА чаще всего используется у детей для обезболивания после больших оперативных вмешательств, травм с сохранением чувствительности, ожогов, при серповидноклеточной патологии, малигнизации или болезненных последствиях химиотерапии (боль из-за мукозитов) и в некоторых случаях хронической боли. Пациенты в общем начинают с инфузий морфина. Замена опиоидов у детей рекомендуется при наличии неадекватного обезболивания и несовместимых побочных эффектов. Обычно безопасная доза морфина для педиатрических пациентов, дающая хороший анальгезирующий эффект в послеоперационном периоде, составляет 10–30 мкг/кг/ч. Пролонгированные инфузии фентанила (1 мкг/кг/ч) плюс болюсное введение фентанила (1 мкг/кг) могут использоватся без опасения при КПА среди педиатрической популяции. Преимущество КПА состоит в том, что она ограничивает высокие пики и низкие уровни боли, позволяя пациенту нажать на кнопку болюсной надобности, когда он начинает чувствовать боль. Большинство больных удовлетворены тем, что они берут участие в лечении своего болевого синдрома. КПА обеспечивает безопасную анальгезию для педиатрических пациентов и снижает количество побочных эффектов. Пациенты определяют, что уровень их боли является допустимым для них и что они счастливы использовать этот метод аналгезии.

Ключові слова: контрольована пацієнтом аналгезія, КПА, дитяча аналгезія, лікування болю

Ключевые слова: контролируемая пациентом анал гезия, КПА, детская аналгезия, лечение боли

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Лекція / Lecture Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Регіонарна анестезія верхньої кінцівки Строкань А. М. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, м. Київ, Україна

Резюме. У даній статті ми постаралися описати техніку найбільш використовуваних та призначення провідникової анестезії нервів верхньої кінцівки. РА забезпечує адекватну хірургічну анальгезію за рахунок периферичної блокади больової імпульсації при збереженні нормальних вітальних функцій. Фізіологічність РА сприяла вдосконаленню методів її проведення, а застосування нових місцевих анестетиків і катетерної техніки, що застосовуються для регіонарного обстеження, дозволило на якісно новому рівні визначити місце РА у хірургії. Ключові слова: реґіонарна аналгезія, ультразвук, біль

Регіонарна анестезія є різновидом місцевої анестезії і включає в себе плексусну, провідникову, епідуральну, паравертебральну та інші види анестезії. Упродовж багатьох років у воєнно-польових і екстремальних умовах місцева інфільтраційна анестезія за А. В. Вишневським займала провідне місце при хірургічних операціях. Незважаючи на певні переваги місцевої анестезії – доступність, безпеку, простоту й економічність, – вона не може забезпечити належну аналгезію; її неможливо застосувати при великих пошкодженнях м’язів з огляду на анатомічні особливості деяких ділянок та порушення цілісності футлярних утворень. На відміну від загальної анестезії, РА забезпечує адекватну хірургічну анальгезію за рахунок периферичної блокади больової імпульсації при збереженні нормальних вітальних функцій. Фізіологічність РА сприяла вдосконаленню методів її проведення, а застосування нових місцевих анестетиків і катетерної техніки, що застосовуються для регіонарного обстеження, дозволили на якісно новому рівні визначити місце РА у хірургії.

Передня міждрабинчаста блокада (доступ за Meier) Показання: оперативні втручання на плечі,1 проксимальній частині передпліччя та латеральній частині ключиці.

ISSN 2414–3812

Протипоказання: контралатеральний парез діафрагмального та поворотного нервів, інфекція шкіри в місці пункції, контралатеральний пневмоторакс. Побічні ефекти /ускладнення: синдром Бернара – Горнера, парез діафрагмального нерва, парез зворотного нерва, пункція судини (зовнішньої яремної вени), пневмоторакс, субарахноїдальне (епідуральне) введення. Анатомічні орієнтири: кивальний м’яз, верхня щитоподібна вирізка, міждрабинчастий проміжок, точка вертикальної підключичної блокади (ВПБ). Техніка блокади 1. Нейростимуляційна техніка: Пацієнт лежить на спині (без подушки!), голова дещо повернена до контралатерального боку, руки розташовані вздовж тулуба. Місце проколу – задній край кивального м’яза на рівні щитоподібної вирізки (1,5–2 см вище перснеподібного хряща). Розміщення голки по ходу сплетення у напрямку точки пульсації підключичної артерії або передньої пахвової лінії. Глибина проколу 2–4 см. Позитивна відповідь на стимуляцію від верхнього стовбура (латеральний пучок): біцепс і/або плечовий м’яз. 2. За допомогою ультразвукової техніки: Виконання по короткій осі показане при катетерній техніці, по довгій осі – при одноразовому введенні.

Lecture / Лекція Соноанатомічні орієнтири: груднинно-ключично-соскоподібний м’яз, передній і середній міждрабинчасті м’язи, нервові пучки плечового сплетення. Техніка блокади. Введення розчину МА вздовж усіх нер вових стовбурів. Ідеальною є позиція датчика в надключичній ділянці, перпендикулярно розташуванню плечового сплетення, найчастіше над зовнішньою яремною веною. 3. Техніка введення. Використовується голка Stimuplex А чи D 50 мм та катетер, наприклад, Contiplex D-Set, 55 мм. Використовують м’який пластиковий катетер, який на 3 см виводиться за кінчик голки. Використовується 10–25 мл місцевого анестетику. Вибір анестетику: ропівакаїн 0,75 % – 15 мл, лідокаїн 1 % – 10 мл. Що робити, якщо: У випадку, якщо відбувається стимуляція пахвового нерва (дельтоподібного м’яза) або променевого нерва (триголового м’яза) – залиште голку на місці та введіть МА. Якщо відбувається стимуляція надлопаткового нерва (м’яза, що підіймає лопатку) – підтягніть голку, змініть напрямок на більш медіальний та допереду. Якщо відбувається стимуляція діафрагмального нерва (однобічне скорочення діафрагми) – підтягніть голку, змініть напрямок руху на більш латеральний та дозаду. Якщо відбувається аспірація крові – підтягніть голку, змініть напрямок і повторно виконайте блокаду. Практичні рекомендації авторів – при артроскопії плечового суглоба виникає необхідність у додатковому блокуванні надлопаткового нерва, а при накладанні турнікета на верхню кінцівку та операціях на дистальному біцепсі – n. intercostobrachialis. Потенційні помилки! Завжди обережно виконуйте пункцію в медіальному напрямку. Це пов’язано з ризиком ушкодження великих судин (сонних і хребтових артерій, внутрішньої яремної вени) та з небезпекою інтратекальної ін’єкції (а це призводить до високого спінального блоку!). Найбільш вірогідна і надійна стимулююча відповідь: біцепс і/або плечовий м’яз латеральної частини сплетення (C5).

1 3 2

Рис. 1. Схематичне зображення плечового сплетення при міждрабинчастій блокаді. 1 – груднинно-ключично-соскоподібний м’яз; 2 – щитоподібна вирізка; 3 – місце пункції

1 2 3

Рис. 2. Ультразвукова анатомія міждрабинчастої блокади: 1 – груднинно-ключично-соскоподібний м’яз; 2 – передній драбинчастий м’яз; 3 – середній драбинчастий м’яз; 4 – стовбури плечового сплетення

Надключична блокада плечового сплетення Показання: оперативні втручання на передпліччі, лікті, дистальній частині біцепса та плеча. Протипоказання: контралатеральний парез діафрагмального та зворотного нервів, інфекція шкіри в місці пункції, контралатеральний пневмоторакс. Побічні ефекти / ускладнення: синдром Бернара – Горнера, парез діафрагмального нерва, пневмоторакс, хілоторакс. Анатомічні орієнтири: кивальний м’яз, ключиця, надключична ямка. Техніка блокади: 1. Нейростимуляційна техніка не рекомендована, враховуючи високий ризик розвитку пневмотораксу (блокада за Kulenkampf).

Рис. 3. Техніка виконання пролонгованої міждрабинчастої блокади плечового сплетення

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

26 2. За допомогою ультразвукової техніки: Пацієнт лежить на спині (без подушки!), голова дещо повернена до контралатерального боку, руки розташовані вздовж тулуба. Виконання по короткій осі для цієї блокади не рекомендоване. Показано при одноразовому введенні та при катетерній техніці по довгій осі. Можливі два варіанти: у напрямку від латерального до медіального і навпаки. Соноанатомічні орієнтири: передній і середній драбинчасті м’язи, нервові стовбури і розгалуження плечового сплетення, підключична артерія і вена, перше ребро, плевра. Техніка блокади. Лінійний датчик встановлюється в надключичній ямці, перпендикулярно розташуванню плечового сплетення. Верифікується підключична артерія. Стовбури і розгалуження плечового сплетення розташовуються в загальному фасціальному футлярі дещо поверхнево і латерально до артерії, можуть мати вигляд ’бджолиних сот”. Введення розчину МА здійснюється безпосередньо після проколу загального фасціального футляра, але не в окремі нервові стовбури. 3. Техніка введення. Використовується голка (Stimuplex А чи D, 50 мм) та катетер, наприклад, Contiplex D-Set, 55 мм. Використовують м’який пластиковий катетер, що на 3 см виводиться за кінчик голки. Використовується 15–25 мл місцевого анестетику. Вибір анестетику: ропівакаїн 0,75 % – 15 мл, лідокаїн 1 % – 10 мл. Що робити, якщо: Пацієнт із легеневими проблемами потребує ізольованої блокади плечового сплетення і збереження постійного самостійного дихання? Рекомендується надключична блокада плечового сплетення із мінімально можливим об’ємом місцевого анестетику (менший ризик виникнення блокади діафрагмального нерва) із додатковою блокадою поверхневого шийного сплетення і надлопаткового нерва. Якщо відбувається аспірація крові – підтягніть голку, змініть напрямок і повторно виконайте блокаду. Практичні рекомендації авторів – при артроскопії плечового суглоба ця блокада не є оптимальною (вибір на користь міждрабинчастої), а при накладанні турнікета на верхню кінцівку і операціях на дистальному біцепсі є потреба в додатковій блокаді n. intercostobrachialis. Потенційні помилки! Завжди обережно виконуйте пункцію в медіальному напрямку. Це пов’язано з ризиком ушкодження великих судин (підключична артерія). Сплетення розташоване поверхнево – глибоке введення голки може призвести до розвитку пневмотораксу із затримкою клінічних проявів до 12 год післяопераційного періоду.

Підключична блокада плечового сплетення Показання: оперативні процедури та знеболення в дистальних відділах плеча, передпліччя, кисті, післяопераційна аналгезія.

ISSN 2414–3812

Lecture / Лекція

Рис. 4. Техніка виконання одноразової надключичної блокади плечового сплетення 4

Рис. 5. Ультразвукова анатомія надключичної блокади: 1 – підключична артерія; 2 – перше ребро; 3 – передній і середній драбинчасті м’язи; 4 – стовбури і розгалуження плечового сплетення; 5 – плевра

Протипоказання: деформація грудної клітки (спірне, при застосуванні ультразвукової техніки), дислокований "вколочений" перелом ключиці. Побічні ефекти / ускладнення: синдром Бернара – Горнера, парез діафрагмального нерва, пункція судин (v. cefalica, підключичної артерії та вени), пневмоторакс. Анатомічні орієнтири: яремна вирізка, латеральний край акроміона, підключична ямка. Техніка блокади: 1. Нейростимуляційна. Вертикальна підключична анестезія (доступ за Kilka, Geiger, Mehrkens). Пацієнт лежить на спині, руки розслаблені на животі. Місце пункції: половина відстані між вентральним кінцем акроміона і яремною вирізкою – прямо під ключицею (медіальний край внутрішньоключичної ямки). Напрямок повинен бути абсолютно перпендикулярним опорній поверхні (операційний стіл). Глибина пункції 2–4 см. Позитивна стимулююча відповідь від заднього пучка: розгиначів або згиначів м’язів (променевого або серединного нервів). Глибина пункції 2–4 см.

Lecture / Лекція 2. За допомогою ультразвукової техніки Пацієнт лежить на спині (без подушки!), голова дещо повернена до контралатерального боку, руки розташовані вздовж тулуба. Можливі коротка і довга вісь. Перевагу слід надавати блокаді по довгій осі. Соноанатомічні орієнтири: підключичні артерія і вена, великий і малий грудний м’язи, плевра, І – ребро, аномальні кровоносні судини. Техніка блокади: ультразвуковий датчик розташовується вздовж плечо-грудної складки, безпосередньо медіально від pr. coracobrachialis, перпендикулярно аксилярним судинам. Основним орієнтиром є пульсуюча аксилярна артерія, яка має бути чітко ідентифікована. Підключична вена розташовується дещо каудально і медіально від артерії. Три гіперехогенних пучки розташовуються на 3-й, 6-й і 9-й годині навколо артерії. Медіальний і латеральний пучки розташовуються на 3-й і 9-й годині залежно від сторони блокади, задній – на 6-й. Найчастіше медіальний пучок розташовується між артерією і веною. Техніка виконання – in plane. Голка просувається краніально – каудально і вглиб. Орієнтир – задній пучок. Анестетик і катетер вводиться між заднім і латеральним пучком – у такому випадку розповсюдження відбувається навколо артерії із захватом 3-х пучків. Якщо цього не відбувається, МА вводиться над аксилярною артерією (блокада медіального пучка) і між латеральним пучком та фасцією малого грудного м’яза. 3. Техніка введення. Використовується голка Stimuplex А або D 50–100 мм, катетер (наприклад, Contiplex ® D-Set, 55 мм). Використовують м’який пластиковий катетер, який на 3 см виходить за кінчик голки. Дозування: 25–40 мл місцевого анестетику. Вибір анестетику: ропівакаїн 0,75 % – 20 мл, лідокаїн 1,5 % – 10 мл. Що робити, якщо: Якщо латеральний орієнтир (вентральний апофіз акромioна) не знайдено, пальпують ключицю з медіального боку в напрямку акроміально-ключичного суглоба. Латеральний край акроміона розташований допереду і латерально. Виконують пальпацію гребеня лопатки зі спини до передньолатерального краю акроміона і зупиняються в потрібній точці (для вертикальної блокади). У випадку, якщо відбувається стимуляція м’язово-шкірного нерва (двоголовий м’яз – латеральний пучок), пункція виявляється більш медіальною та поверхневою. В такому випадку потрібно потягнути голку, не виходячи з-під шкіри, змінити напрямок на більш латеральний (0,3–0,5 см) та провести голку перпендикулярно (!), приблизно на 0,5–1 см глибше, ніж до цього (для вертикальної блокади). Якщо відбувається аспірація крові – підтягніть голку, змініть напрямок і повторно виконайте блокаду. Практичні рекомендації авторів – при оперативних втручаннях між плечовим і ліктьовим суглобами і при накладанні турнікета на верхню кінцівку є потреба в додатковій блокаді n. intercostobrachialis. Блокада

n. intercostobrachialis не є “справжнім” блоком для лікування турнікетного болю, тому пацієнти потребують додаткового введення седативних і аналгетичних засобів. При обробці поля для блокади слід проводити й антисептичну обробку надключичної ділянки. Надмірна складність блокади може призводити до необхідності виконання більш поверхневої блокади плечового сплетення надключичним доступом. При близькому розташуванні пучків плечового сплетення до плеври, а також у астенічних пацієнтів, рекомендовано відводити руку пацієнта під кутом 90 % – це до зволяє пучкам групуватися і відійти від плеври. Потенційні помилки! Завжди обережно виконуйте пункцію в медіальному напрямку. Це пов’язано з ризиком ушкодження великих судин (підключична артерія). Сплетення розташоване до-

1 2

3 4 5

Рис. 6. Схематичне зображення плечового сплетення при підключичній блокаді. 1 – латеральний край акроміона; 2 – надгруднинна вирізка; 3 – місце пункції; 4 – підключична ямка; 5 – пучки плечового сплетення

2 7 4

6 3

Рис. 7. Ультразвукова анатомія підключичної блокади: 1 – великий грудний м’яз; 2 – малий грудний м’яз; 3 – аксилярна вена; 4 – аксилярна артерія; 5 – медіальний пучок; 6 – задній пучок; 7 – латеральний пучок; 8 – плевра

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Рис. 8. Техніка виконання підключичної блокади

статньо глибоко – неконтрольоване введення голки може призвести до розвитку пневмотораксу із затримкою клінічних проявів до 12 год післяопераційного періоду. При виконанні блокади необхідно весь час контролювати проходження кінчика голки.

Аксилярна блокада плечового сплетення (доступ за Jong) Показання: оперативні втручання та знеболення на лікті, передпліччі та кисті. Протипоказання: без особливостей. Побічні ефекти /ускладнення: гематома, якщо плечова артерія пошкоджена. Анатомічні орієнтири: пахвова артерія, дзьобоподібно-плечовий м’яз, медіальний пучок двоголового м’яза, великий та малий грудний м’язи. Техніка блокади: 1. Нейростимуляційна. Хворий лежить на спині, рука у плечовому суглобі відведена на 90°, ліктьовий суглоб зігнутий на 90°. Місце проколу: трохи вище точки пульсації пахвової артерії в проміжку між артерією та дзьобоподібно-плечовим м’язом, злегка під великим грудним м’язом. Введіть голку під кутом приблизно 30°, паралельно пахвовій артерії, взявши курс дуже поверхнево. Глибина проколу: 1–3 см. Позитивна відповідь на стимуляцію, викликана з серединного нерва: скорочуються м’язи згиначів пальців. 2. За допомогою ультразвукової техніки: Пацієнт лежить на спині, рука відведена. Можливі коротка і довга вісь. Перевагу слід надавати одноразовій блокаді.

ISSN 2414–3812

Lecture / Лекція Соноанатомічні орієнтири: плечова артерія і вени, двоголовий м’яз плеча, триголовий м’яз плеча, нервові стовбури. Техніка блокади: ультразвуковий датчик розташовується паралельно плечовій складці і перпендикулярно ходу плечових судин. Тиск на датчик має бути мінімальним. Візуалізуються аксилярні артерія і вени. Серединний нерв найчастіше розташовується над артерією, ліктьовий – поза артерією, а променевий – за артерією. М’язово-шкірний нерв не входить до нервово- судинного пучка і розташовується між m. biceps brachii та m. coracobrachialis вищe і латеральніше артерії, між 7-ю і 10-ю годинами. Нервові стовбури мають гіпоехогенний центр і гіперехогенне кільце. Кількість рухів голкою має бути мінімальною – це зменшить ризик пошкодження судин. Рухи голкою необхідно постійно контролювати в площині датчика. Розчин МА вводиться навколо кожного нервового стовбура, а не навколо артерії. М’язово-шкірний нерв блокується останнім із того ж місця проколу після транспозиції голки, до того ж може мати різний вигляд. 3. Техніка введення. Використовують голку Stimuplex А 50 мм. Дозування: 25–40 мл місцевого анестетику (5–10 мл на кожен нервовий стовбур). Вибір анестетику: ропівакаїн 0,75 % – 15 мл, лідокаїн 1 % – 10 мл. Що робити, якщо: Якщо на стимуляцію немає відповіді (пункція, ймовірно, занадто глибока), потрібно потягнути голку та з обережністю провести її паралельніше площині по дотичній до появи відповіді. При виявленні стимуляції м’язово-шкірного нерва (голка не знаходиться у футлярі нервово-судинного пучка) потягніть голку, проведіть її менш глибоко та більш по дотичній до артерії (використання нейростимуляційної техніки). Якщо відбувається аспірація крові – підтягніть голку, змініть напрямок і повторно виконайте блокаду. Практичні рекомендації авторів – при накладанні турнікета на верхню кінцівку і оперативних втручаннях на передпліччі є потреба в додатковій блокаді n. intercostobrachialis. Блокада n. intercostobrachialis не є “справжнім” блоком для лікування турнікетного болю, тому пацієнти потребують додаткового введення седативних і аналгетичних засобів. При обробці поля для блокади слід проводити й антисептичну обробку підключичної ділянки. Неможливість відведення руки у пацієнтів з переломами може призводити до необхідності виконання блокади плечового сплетення підключичним доступом. Блокаду у пацієнтів з переломами краще проводити із внутрішньовенною седацією й аналгезією та частотою нейростимулятора 1мГц. Потенційні помилки та небезпеки: пункція занадто глибока, труднощі виявлення пахвової артерії. Аспіраційні проби не завжди можуть давати результат – бупівакаїн використовувати небажано.

Lecture / Лекція

2 4

Рис. 9. Схематичне зображення плечового сплетення при аксилярній блокаді. 1 – м’язово-шкірний нерв; 2 – пахвова ямка; 3 – місце пункції; 4 – аксилярна артерія; 5 – нервові стовбури

Рис. 11. Ультразвукова анатомія аксилярної блокади: 1 – двоголовий м’яз плеча; 2 – триголовий м’яз плеча; 3 – аксилярна вена; 4 – аксилярна артерія; 5 – серединний нерв; 6 – променевий нерв; 7 – ліктьовий нерв

2 4 3 Рис. 10. Ультразвукова анатомія аксилярної блокади: 1 – двоголовий м’яз плеча; 2 – дзьобоподібно-плечовий м’яз; 3 – плечова кістка; 4 – м’язово-шкірний нерв

Додаткові блокади верхньої кінцівки Блокада поверхневого шийного сплетення Показання: додаткова анестезія при оперативних втручаннях на плечовому суглобі, ключиці та підключичній ділянці. Протипоказання: немає. Побічні ефекти /ускладнення: парез діафрагмального нерва, пневмоторакс, субарахноїдальне (епідуральне) введення. Анатомічні орієнтири: груднинно-ключично-соскоподібний м’яз, ключиця, pr. mastoideus. Техніка блокади: Пацієнт лежить на спині, голова дещо повернута до контралатерального боку, руки розташовані вздовж тулуба.

Рис. 12. Техніка виконання аксилярної блокади

Місце проколу – задній край середини груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Розчин МА вводиться вздовж м’яза доверху і донизу підшкірно. Техніка введення. Використовується звичайний шприц і голка 25G. Використовується 10 мл МА. Вибір анестетику: ропівакаїн 0,5 %.

Блокада надлопаткового нерва (доступ за Meier) Показання: додаткова блокада при оперативному втручанні на плечовому суглобі, лікувальна блокада при “замороженому” плечі. Протипоказання: немає. Побічні ефекти /ускладнення: пункція надлопаткової артерії.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Lecture / Лекція

3 1

Рис. 13. Техніка виконання блокади поверхневого шийного сплетення

Анатомічні орієнтири: ость лопатки. Техніка блокади: Нейростимуляційна техніка: Пацієнт сидить. Рука на стороні блокади відведена вперед. Місце проколу – 1–2 см краніальніше і медіальніше від середини лопаткової ості. Напрямок голки під кутом 45° каудально і латерально від серединної лінії тіла. Глибина проколу 3–5 см. Позитивна відповідь на стимуляцію від надостьового чи підостьового м’язів. Техніка введення. Використовується голка Stimuplex А чи D 50, мм та катетер, наприклад Contiplex D-Set, 55 мм. Використовують м’який пластиковий катетер, який виводиться за кінчик голки на 3 см. Можна для одноразової блокади використовувати звичайний шприц та голку. Використовується 5–10 мл місцевого анестетику. Вибір анестетику: ропівакаїн 0,75 % – 5 мл. Що робити, якщо: Якщо не відбувається стимуляційна відповідь – спробувати знайти дно надлопаткової ямки або змінити кут і повторно виконати блокаду. Практичні рекомендації авторів – відсутність нейростимуляційної відповіді не є визначальною для ефективності блокади надлопаткового нерва. Якщо відповідь не отримано, то анестетик вводиться за анатомічними орієнтирами (у збільшеному об’ємі – 10 мл). Надлопатковий нерв не виконує сенсорну іннервацію шкіри плеча, він іннервує капсулу суглоба.

Рис. 14. Схематичне зображення надлопаткового нерва. 1 – латеральний кінець ості лопатки; 2 – медіальний кінець ості лопатки; 3 – місце пункції; 4 – надлопатковий нерв; 5 – плечове сплетення

Техніка блокади: Хворий лежить на спині, рука у плечовому суглобі відведена на 90°, ліктьовий суглоб зігнутий також на 90°. Місцевий анестетик вводиться підшкірно вздовж пахвової складки між передньою головкою дельтоподібного м’яза і довгою головкою триголового м’яза. Техніка введення: використовується звичайний шприц та голка 25G. Використовується 5–10 мл місцевого анестетику. Вибір анестетику: ропівакаїн 0,5 % – 10 мл. Практичні рекомендації авторів – блокада міжреброво-плечового нерва не є “справжнім” блоком для лікування турнікетного болю. Біль при накладанні турнікета пов’язаний з ішемізацією м’язів, тому пацієнти потребують додаткового введення седативних та аналгетичних засобів. Таким чином, максимально безпечна та ефективна провідникова анестезія проводиться за використання нейростимулятора та ультразвуку. Ультразвук допомагає виконувати провідникову анестезію під контролем зору, а не наосліп, як це було раніше (й іноді ще зустрічається на просторах нашої батьківщини). Використання

Потенційні помилки! Не виконуйте введення розчину МА, якщо при аспіраційній пробі отримали кров (однойменна артерія проходить поруч).

Блокада міжреброво-плечового нерва Показання: додаткова блокада при оперативному втручанні на плечі, ліктьовому суглобі, медіальній частині передпліччя, накладанні турнікета. Протипоказання: немає. Побічні ефекти / ускладнення: немає. Анатомічні орієнтири: пахвова складка.

ISSN 2414–3812

Рис. 15. Техніка виконання блокади міжреброво-плечового нерва

Lecture / Лекція ультразвукового апарата допомагає бачити нерв і голку, а отже, дозволяє ввести місцевий анестетик у необхідній зоні. Нейростимулятор дозволяє точно визначити, як близько чи далеко голка знаходиться від обраного для блокади нерва. Використання нейростимулятора і застосування ультразвуку в провідниковій анестезії дозволяють звести до мінімуму ризик розвитку нейропатії, випадкового внутрішньосудинного введення місцевого анестетику і, що найголовніше, значно підвищити успішність виконання нервового блоку, отримавши, таким чином, стовідсоткове якісне знеболення.

Література 1. Регионарная анестезия верхней конечности / [Басенко И. Л., Чуев П. Н., Марухняк Л. И., Буднюк А. А.]. – Одесса : Одес. гос. мед. ун-т, 2008. – 260 с. 2. Chan V. W. Applying ultrasound imaging to interscalene brachial plexus block / V. W. Chan // Reg. Anesth. Pain. Med. – 2003. – Vol. 28. – P. 340–343. 3. Upper extremity regional anesthesia: essentials of our current understanding / Neal J. M., Gerancher J. C., Hebl J. R. [et al.] // Reg. Anesth. – 2009. – Vol. 34, N 2. – P. 134–170. 1. Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block / [Chan V. W., Perlas A., Rawson R., Odukoya O.] // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 97. – P. 1514–1517. 2. Perlas A. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation: a volunteer study / A. Perlas, V. W. Chan, M. Simons // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 99. – P. 429–435. 3. Sonographic mapping of the normal brachial plexus / Demondion X., Herbinet P., Boutry N. [et al.] // Am. J. Neuroradiol. – 2003. – Vol. 24. – P. 1303–1309. 4. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block / Williams S. R., Chouinard P., Arcand G. [et al.] // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 97. – P. 1518–1523. 5. Brachial plexus sonography: a technique for assessing the root level / Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. [et al.] // Am. J. Roentgenol. – 2002. – Vol. 179. – P. 699–702. 6. Surface landmarks of brachial plexus: ultrasound and magnetic resonance imaging for supraclavicular approach with anatomical correlation / Apan A., Baydar S., Yilmaz S. [et al.] // Eur. J. Ultrasound. – 2001. – Vol. 13. – P. 191–196. 7. Sheppard D. G. Brachial plexus: demonstration at US. / D. G. Sheppard, R. B. Iyer, M. J. Fenstermacher // Radiology. – 1998. – Vol. 208. – P. 402–406. 8. Yang W. T. Anatomy of the normal brachial plexus revealed by sonography and the role of sonographic guidance in anesthesia of the brachial plexus / W. T. Yang, P. T. Chui, C. Metreweli // Am. J. Roentgenol. – 1998. – Vol. 171. – P. 1631–1636. 9. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus / Kapral S., Krafft P., Eibenberger K. [et al.] // Anesth. Analg. – 1994. – Vol. 78. – P. 507–513. 10. Preliminary evaluation of infraclavicular catheters inserted using ultrasound guidance: through-the-catheter anesthesia is not inferior to through-the-needle blocks / Slater M. E., Williams S. R., Harris P. [et al.] // Reg. Anesth. Pain. Med. – 2007. – Vol. 32. – P. 296–302. 11. Bigeleisen P. E. Ultrasound-guided infraclavicular block in an anticoagulated and anesthetized patient / P. E. Bigeleisen // Anesth. Analg. – 2007. – Vol. 104. – P. 1285–1287. 12. Neurostimulation in ultrasound-guided infraclavicular block: a prospective randomized trial / Dingemans E., Williams S. R., Arcand G. [et al.] // Anesth. Analg. – 2007. – Vol. 104. – P. 1275– 1280.

31 13. Hebbard P. Ultrasound guided posterior approach to the infraclavi cular brachial plexus / P. Hebbard, C. Royse // Anaesthesia. – 2007. – Vol. 62. – P. 539. 14. Spread of injectate associated with radial or median nerve-type motor response during infraclavicular brachial-plexus block: an ultrasound evaluation / Bloc S., Garnier T., Komly B. [et al.] // Reg. Anesth. Pain. Med. – 2007. – Vol. 32. – P. 130–135. 15. Bigeleisen P. A comparison of two techniques for ultrasound guided infraclavicular block / P. Bigeleisen, M. Wilson // Br. J. Anaesth. – 2006. – Vol. 96. – P. 502–507. 16. Sonographically guided infraclavicular brachial plexus block in adults: a retrospective analysis of 1146 cases / [Sandhu N. S., Manne J. S., Medabalmi P. K., Capan L. M.] // J. Ultrasound. Med. – 2006. – Vol. 25. – P. 1555–1561. 17. Sandhu N. S. Feasibility of an infraclavicular block with a reduced volume of lidocaine with sonographic guidance / N. S. Sandhu, C. S. Bahniwal, L. M. Capan // J. Ultrasound. Med. – 2006. – Vol. 25. – P. 51–56. 18. Simultaneous bilateral infraclavicular brachial plexus blocks with low-dose lidocaine using ultrasound guidance / Sandhu N. S., Maharlouei B., Patel B. [et al.] // Anesthesiology. – 2006. – Vol. 104. – P. 199–201. 19. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus / Sauter A. R., Smith H. J., Stubhaug A. [et al.] // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 103. –P. 1574–1576. 20. Trand Q. The “double bubble” sign for successful infraclavicular brachial plexus blockade / Q. Trand, R. Charghi, R. J. Finlayson // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 103. – P. 1048–1049. 21. Ultrasound-guided infraclavicular versus supraclavicular block / Arcand G., Williams S. R., Chouinard P. [ et al.] // Anesth. Analg. – 2005. – Vol. 101. – P. 886–890. 22. Marhofer P. Vertical infraclavicular brachial plexus block in children: a preliminary study / P. Marhofer // Paediatr. Anaesth. – 2005. – Vol. 15. – P. 530–531. 23. Porter J. M. Needle placement and injection posterior to the axillary artery may predict successful infraclavicular brachial plexus block: a report of three cases / J. M. Porter, C. J. McCartney, V. W. Chan // Can. J. Anaesth. – 2005. – Vol. 52. – P. 69–73. 24. Brull R. A novel approach to infraclavicular brachial plexus block: the ultrasound experience / R. Brull, C. J. McCartney, V. W. Chan // Anesth. Analg. – 2004. – Vol. 99. – P. 950–951. 25. Ultrasound guidance for infraclavicular brachial plexus anaesthesia in children / [Marhofer P., Sitzwohl C., Greher M., Kapral S.] // Anaesthesia. – 2004. – Vol. 59. – P. 642–646. 26. Sandhu N. S. The cost comparison of infraclavicular brachial plexus block by nerve stimulator and ultrasound guidance / N. S. Sandhu, D. S. Sidhu, L. M. Capan // Anesth. Analg. – 2004. – Vol. 98. – P. 267–268. 27. Nadig M. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block / M. Nadig, G. Ekatodramis, A. Borgeat // Br. J. Anaesth. – 2003. – Vol. 90. – P. 107–108. 28. Ultrasonographic assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a modification of the infraclavicular vertical brachial plexus block / Greher M., Retzl G., Niel P. [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2002. – Vol. 88. – P. 632–636. 29. Sandhu N. S. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block / N. S. Sandhu, L. M. Capan // Br. J. Anaesth. – 2002. – Vol. 89. – P. 254–259. 30. Ootaki C. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: an alternative technique to anatomical landmark-guided appro aches / C. Ootaki, H. Hayashi, M. Amano // Reg. Anesth. Pain. Med. – 2000. – Vol. 25. – P. 600–604. 31. Ultrasound-guided brachial plexus block in a patient with multiple glomangiomatosis // [Duggan E., Brull R., Lai J, Abbas S.] // Reg. Anesth. Pain. Med. – 2008. – Vol. 33. – P. 70–73.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

32 32. A prospective, randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block / Casati A., Danelli G., Baciarello M. [et al.] // Anesthesiology. – 2007. – Vol. 106. – P. 992–996. 33. Ultrasound guidance improves success rate of axillary brachial plexus block / Chan V. W., Perlas A., McCartney C. J. [et al.] // Can. J. Anaesth. – 2007. – Vol. 54. – P. 176–182. 34. Bigeleisen P. E. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury / P. E. Bigeleisen // Anesthesiology. – 2006. – Vol. 105. – P. 779–783. 35. Ultrasound guidance improves the success rate of a perivascular axillary plexus block / Sites B. D., Beach M. L., Spence B. C. [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2006. – Vol. 50. – P. 678–684. 36. The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound / Perlas A., Niazi A., McCartney C. [et al.] // Reg. Anesth. Pain. Med. – 2006. – Vol. 31. – P. 445–450. 37. Gray A. T. “Bayonet artifact” during ultrasound-guided transarterial axillary block / A. T. Gray, I. Schafhalter-Zoppoth // Anesthesiology. – 2005. – Vol. 102. – P. 1291–1292. 38. Ultrasound-guided anaesthesia of the axillary brachial plexus: efficacy of multiple injection approach / Schwemmer U., Markus C. K., Greim C. A. [et al.] // Ultraschall Med. – 2005. – Vol. 26. – P. 114– 119. 39. A randomized trial of ultrasound-guided brachial plexus anaesthesia in upper limb surgery / Soeding P. E., Sha S., Royse C. E. [et al.] // Anaesth. Intensive Care. – 2005. – Vol. 33. – P. 719–725.

Lecture / Лекція 40. Bigeleisen P. E. The bifid axillary artery / P. E. Bigeleisen // J. Clin. Anesth. – 2004. – Vol. 16. – P. 224–225. 41. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus / [Retzl G., Kapral S., Greher M., Mauritz W.] // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92. – P. 1271–1275. 42. Guzeldemir M. E. Ultrasonographic guidance in placing a catheter for continuous axillary brachial plexus block / M. E. Guzeldemir, B. Ustunsoz // Anesth. Analg. – 1995. – Vol. 81. – P. 882–883. 43. Ting P. L., Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus block / Ting P. L., Sivagnanaratnam V. // Br. J. Anaesth. – 1989. – Vol. 63. – P. 326–329. 44. Interscalene cervical plexus block: A single-injection technic / Winnie A. P. [et al.] // Anesth. Analg. – 1975. – Vol. 54, N 3. – P. 370–375. 45. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications / Pandit J. J. [et al.] // British. J. Anesthesia. – 2007. – Vol. 99, № 2. – P. 159–169. 46. Brown D. E. Pain relief by suprascapular nerve block in gleno – humeral arthritis / D. E. Brown, D. C. James, S. Roy // Scand. J. Rheumatol. – 1988. – Vol. 17. – P. 411–415. 47. Lhotel L. Postoperative analgesia after arthroscopic shoulder surgery: suprascapular nerve block, intraarticular analgesia or interscalene brachial plexus block / L. Lhotel, Fabre B, Okais L. // Reg. Anesth. Pain. Med. – 2001. – Vol. 26, N 2, Suppl. – P. 34. 48. Майер Г. Периферическая регионарная анестезия : Атлас / Г. Майер, Й. Бютнер ; [пер. с анг. / под. ред. П. Р. Камчатнова]. – М. : Бином. Лаборатория знаний, 2010. – 260 с.

Regional anesthesia of upper extremity

Регионарная анестезия верхней конечности

Strokan A. M.

Строкань А. М.

Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Abstract. In this article we have tried to describe the technique of the most used conduction anesthesia of nerves of upper extremity and its purpose. RA provides adequate surgical analgesia due to peripheral blockade of pain impulse with the preservation of normal vital functions. The physiology of the RA contributed to improving the methods of its implementation, and the use of new local anesthetics and catheter technique during regional survey has allowed to determine the location of RA in surgery in a qualitatively new level.

Резюме. В данной статье мы постарались описать технику наиболее употребляемых и назначения проводниковой анестезии нервов верхней конечности. РА обеспечивает адекватную хирургическую анальгезию за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций. Физиологичность РА способствовала совершенствованию методов ее проведения, а применение новых местных анестетиков и катетерной техники, используемых для регионарного обследования, позволило на качественно новом уровне определить РА в хирургии.

Keywords: regional analgesia, ultrasound, pain

ISSN 2414–3812

Ключевые слова: регионарная анальгезия, ультра звук, боль

ISSN 2414â&#x20AC;&#x201C;3812

Огляд / Review Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Регіонарні блоки тулуба під УЗ-контролем Кучин Ю. Л. Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, м. Київ, Україна

Резюме. У даній статті ми постаралися описати техніку найбільш використовуваних та призначення провідникової анестезії нервів тулуба. Ці прості, але часто недооцінені блокади, якщо їх використовувати при відповідній операції, надають відмінну післяопераційну аналгезію, знижують потребу в опіоїдних анальгетиках, дозволяють пацієнту дихати і кашляти безболісно, а також сприяють ранній мобілізації. Ключові слова: ТАР-блок, блок міжребрових нервів, паравертебральний блок, реґіонарна анальгезія

Значна частина болю, який відчуває пацієнт після втручань на черевній порожнині, пов’язана з розтинанням її стінки. Адекватна анестезія в післяопераційному періоді може відігравати вирішальну роль. Методики регіонарної анестезії передньої черевної стінки істотно покращують якість внутріопераційної та післяопераційної аналгезії. Анестезія поперечного простору живота (ТАР-блок) є новим підходом у блокуванні аферентних нервів передньої черевної стінки за допомогою введення місцевого анестетику в ділянку трикутника Petit. Для виконання цієї процедури зазвичай використовують анатомічні орієнтири і тактильні відчуття. Нині доведено, що застосування УЗ-підтримки збільшує відсоток успіху блокади і практично виключає можливість ненавмисної пункції черевної порожнини. У даній статті ми постаралися описати техніку найбільш використовуваних методів провідникової анестезії нервів тулуба. Ці прості, але часто недооцінені блокади, якщо їх використовувати при відповідній операції, надають відмінну післяопераційну анальзію, знижують потребу в опі-

оїдних анальгетиках, дозволяють пацієнту дихати і кашляти безболісно, а також сприяють ранній мобілізації.

ТАР-блок Положення пацієнта: на спині (бі- або унілатеральний одномоментний блок), на боці з зігнутими колінами (для встановлення катетера передопераційно). Розмір голки та об’єм місцевого анестетику: 17–22 G, 70–100 мм; 20 мл. Анатомічні орієнтири: основним анатомічним орієнтиром є межі трикутника Петіт, що формується позаду широким м’язом спини, спереду – зовнішнім косим м’язом живота, клубовим гребенем як основою трикутника. Техніка (рис. 1): лінійний високочастотний датчик встановлюється в ділянці трикутника Петіт (на бічній поверні передньої черевної стінки, краніальніше від клубового гребеня, на рівні середньої аксилярної лінії). Шари черевної стінки візуалізуються в короткій осі ідентифі-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review

куються три шари м’язів (рис. 2) – зовнішній косий м’яз живота, внутрішній косий м’яз живота, поперечний м’яз живота. Під УЗ-контролем збоку від датчика вколюється голка та візуалізується in plane, напрямок руху голки – до простору між внутрішнім косим м’язом живота та поперечним м’язом живота. Положення голки підтверджується введенням місцевого анестетику та візуалізацією його розповсюдження в ТАР-просторі (рис. 3). Оцінка блока: ефективний блок проявляється втратою холодової та больової чутливості на рівні Th10–L1 дерматомів зі сторони блоку.

Рис. 3. Ультразвукова картина при TAP-блоку

Рис. 4. Процедура виконання блокади міжребрових нервів

Рис. 1. Процедура виконання TAP-блоку

Шкіра Зовнішній косий м’яз

Внутрішній косий м’яз

МА

Поперечний м’яз Черевна порожнина

Рис. 2. Схематична картина при TAP-блоку (МА – місцевий анестетик)

ISSN 2414–3812

Блок міжребрових нервів Положення пацієнта: сидячи, лежачи на боці або на животі. Бажано, щоб ноги пацієнта були приведені до живота, а голова зігнута до грудей (у положенні сидячи та лежачи на боці). Розмір голки та об’єм місцевого анестетику: 17– 22 G, 50 мм; 3–5 мл. Анатомічні орієнтири: міжребровий нерв розташовується по нижньому краю ребер, нижче від міжреб рової вени та артерії. На рівні лопаткової лінії міжреб ровий нерв розташований між парієтальною плеврою та внутрішнім міжребровим м’язом. Техніка: лінійний високочастотний датчик встановлюється перпендикулярно довгій осі ребер по лопатковій лінії. Датчик встановлюється так, щоб візуалізувати 2 ребра та міжребровий проміжок. У міжребровому проміжку візуалізують зовнішній та внутрішній міжреб рові м’язи, плевру (рис. 5–6). Голку вводять посередині

Огляд / Review

Рис. 5. Ультразвукова картина при блокаді міжребрових нервів

К Р А Н І А Л Ь Н О

Шкіра Ребро

Міжреброві м'язи Плевра

Ребро

Легеня

К А У Д А Л Ь Н О

Рис. 7. Процедура виконання блокади міжребрових нервів

Рис. 6. Схематична картина при блокаді міжребрових нервів

датчика, перпендикулярно його довгій осі і спрямовують до нижнього краю внутрішнього міжребрового м’яза. Під час введення місцевого анестетику листок парієтальної плеври рухається донизу, внутрішній міжребровий м’яз – догори. Оцінка блока: втрата чутливості у відповідному міжребровому проміжку.

Паравертебральний блок Положення пацієнта: сидячи, лежачи на боці або на животі. Розмір голки та об’єм місцевого анестетику: 17–22 G, 100 мм; 15–20 мл. Анатомічні орієнтири: місцевий анестетик вводять у паравертебральний простір, що містить корінці грудних спинномозкових нервів та симпатичний стовбур. Паравертебральний простір (ПП) має трикутну форму та утворюється зверху – ligamentum costotransverse, спереду – парієтальною плеврою та внутрішньогрудною фасцією, медіально – боковою поверхнею тіла хребця та міжхребцевого диска. ПП медіально може сполучатися з епідуральним простором, що нерідко призводить до розвитку унілатеральної (або білатеральної) епідуральної анестезії.

Техніка: конвексний низькочастотний датчик (або лінійний високочастотний датчик) встановлюють на відповідному міжребровому проміжку (5–10 см від лінії спінальних відростків) та сканують медіально до візуалізації поперечного відростка (квадратна структура глибше за ребра). Після візуалізації поперечного відростка голку вводять поперечно датчику (out-of-plane) до контакту з поперечним відростком, і потім глибше від нього на 1–1,5 см (але над плеврою) вводять місцевий анестетик. Введення місцевого анестетику зсуває парієтальну плевру. Такий блок повторюють на кожному потрібному рівні. Оцінка блока: втрата чутливості у відповідних дерматомах унілатерально.

Література 1. Abrahams M. Update on Ultrasound for Truncal Blocks: A Review of the Evidence / Abrahams M., Derby R., Horn J. L. // Reg Anesth Pain Med. – 2016 Mar-Apr. – 41(2). – P. 275–88. 2. Madabushi R. Serratus anterior plane block: A new analgesic technique for post-thoracotomy pain / Madabushi R., Tewari S., Gautam S. K. et al. // Pain Physician. – 2015. – 18. – P. E421–4. 3. Fanelli A. Ultrasoundguided thoracic paravertebral block: classic approach / Fanelli A., Montoya M. I., Francesca Ghisi D. E. // Ultrasound Guided Regional Anesthesia and Pain Medicine / editor Bigeleisen P. – Baltimore, MD : Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkin, 2010. – P. 156–161.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review Зовнішній міжребровий м'яз

Зовнішня міжреброва перетинка

ТР

Найглибший між ребровий м'яз

Рис. 8. Положення пацієнта і датчика при паравертебральному блоці; УЗ-картинка, що візуалізується, та анатомія паравертебрального простору: TP – поперечний відросток, CTL – ligamentum costotransverse, PVS – паравертебральний простір

Внутрішньогрудна фасція Парієтальна та вісцеральна плевра Рис. 9. Схематична картина при паравертебральній блокаді (в грудному відділі хребта). TP – поперечний відросток

Регионарные блоки туловища под УЗ-контролем

Regional body blocks under ultrasonic control

Кучин Ю. Л.

Kuchin Iu. L.

Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца

Bogomolets National Medical University

Резюме. В данной статье мы постарались описать технику наиболее употребляемых и назначения проводниковой анестезии нервов туловища. Эти простые, но часто недооцененные блокады, если их использовать при соответствующей операции, предоставляют отличную послеоперационную анальгезию, снижают потребность в опиоидных анальгетиках, позволяют пациенту дышать и кашлять безболезненно, а также способствуют ранней мобилизации. Ключевые слова: ТАР-блок, блок межреберных нер вов, паравертебральный блок, регионарная анальгезия

ISSN 2414–3812

Abstract. In this article we have tried to describe the technique of the most used conduction anesthesia of the nerves of the trunk and its purpose. These simple but often underestimated blockades, when used in appropriate operations, provide excellent post-operative analgesia, reduce the need for opioid analgesics, allow the patient to breathe and cough painlessly, and also contribute to early mobilization. Keywords: TAP-block, block of intercostal nerves, paravertebral block, regional analgesia

Огляд / Review Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Блокады нервов нижней конечности в педиатрии: практические аспекты Глазов Е. А. Одесская областная детская клиническая больница, г. Одесса, Украина

Резюме. Данная статья посвящена использованию блокад нервов нижней конечности в педиатрической прак тике. Известно, что регионарная анестезия в педиатрической практике — бурно развивающееся направление отечественной анестезиологии. Существующая в настоящее время концепция сбалансированной анестезии рассматривает регионарные блокады не только как изолированный метод и альтернативу общей анестезии, а как важный и неотъемлемый компонент последней, позволяя значительно снизить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков. Регионарный блок позволяет получить исключительную по эффективности послеоперационную анальгезию без побочных эффектов, присущих многим традиционно применяемым препаратам. При операциях на нижних конечностях у детей используется центральная эпидуральная блокада на люмбальном и каудальном уровне, а также блокада нервов поясничного и крестцовых сплетений в зависимости от зоны хирургического вмешательства, длительности и травматичности операции; часть методов регионарной анестезии расмотрены и представлены в статье. Ключевые слова: регионарная анастезия, аналгезия, боль, нижняя конечность, нервы

Вступление. Регионарная анестезия в педиатрической практике — бурно развивающееся направление отечественной анестезиологии. Предпосылкой к этому стало появление на рынке и постепенное оснащение клиник современными портативными ультразвуковыми аппаратами, позволяющими визуализировать изображения с высокой детализацией, что делает возможным навигацию в анатомических структурах в масштабе реального времени. Совместное использование ультразвукового аппарата и нейростимулятора дает возможность воспользоваться преимуществами обоих методов, минимизировав недостатки, присущие каждому методу в отдельности. В ряде ситуаций, ограничивающих применение нейростимулятора, — переломы, выраженный болевой синдром — ультразвуковой контроль является единственным способом верификации нерва и оптимального положения иглы, а также обеспечивает возможность контроля распространения анестетика. Существующая в настоящее время концепция сбалансированной анестезии рассматривает регионарные блокады не только как изолированный ме-

тод и альтернативу общей анестезии, а как важный и неотъемлемый компонент последней, позволяя значительно снизить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков. Регионарный блок позволяет получить исключительную по эффективности послеоперационную анальгезию без побочных эффектов, присущих многим традиционно применяемым препаратам. Место регионарной анестезии в анестезиологическом обеспечении пациентов детского возраста В детской практике регионарная анестезия может применяться в трех вариантах: 1. Как самостоятельный вид обезболивания без выключения сознания. Это возможно у эмоционально уравновешенных и хорошо сотрудничающих детей старшего возраста и подростков. При этом следует учитывать возможность развития эмоциональных переживаний, требующих применения седации. Также данный вариант является методом выбора при необходимости провести экстренное вмеша-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review

тельство в связи с травмой у ребенка старшего или подросткового возраста с “полным желудком”. Абсолютным показанием к регионарной анестезии являются пациенты со злокачественной гипертермией в семейном анамнезе. Имеются литературные сведения о приемлемости данного варианта обезболивания у новорожденных, грудных детей и детей раннего возраста. Следует заметить, что гиперактивность и эмоциональная лабильность, присущая указанному контингенту больных, могут сделать невозможным проведение блокады. 2. В качестве компонента общей анестезии и ИВЛ. В данном варианте регионарная блокада обеспечивает либо усиливает анальгетический компонент и вегетативную блокаду, а в раннем послеоперационном периоде обеспечивает эффективную анальгезию. 3. Регионарная анестезия выполняется у пациента с выключенным сознанием; бессознательное состояние сохраняется все время операции. Выключение сознания достигается ингаляционными или внутривенными анестетиками (гипнотиками) в малых дозах. Данный вариант наиболее широко применим и является методом выбора при оперативных вмешательствах на конечностях и промежности.

Особенности применения местных анестетиков в педиатрической практике Анестетики, применяемые в педиатрической практике, не отличаются от таковых, применяемых у взрослых, и широко описаны. Однако существует ряд моментов, на которые следует обращать внимание. Первое. Следует очень внимательно относиться к расчету дозы местного анестетика. Она зависит не только от веса, но и от места введения. Расчет дозы обязательно должен производиться и по вводимому объему, и в сухом веществе. Несоблюдение этого момента грозит развитием осложнения в виде системной токсичности. Следует отметить, что у детей эффективны более низкие контентрации анестетиков, нежели у взрослых.

Поверхностная общая анестезия повышает порог токсичности местных анестетиков. При общей анестезии начальные и основные симптомы токсического действия местных анестетиков маскируются или не развиваются совсем, поэтому следует ориентироваться на косвенные признаки, такие как мышечная ригидность, необъяснимая гипоксемия, аритмия и сердечно-сосудистый коллапс. Второе. Основной юридической проблемой применения местных анестетиков является тот факт, что нет четко прописанных рекомендаций относительно их применения в детском возрасте. В случае развития осложнений данный факт может быть источником юридических коллизий, неприятных для врача. В неотложной практике существует необходимость сократить латентный период и получить анальгезию максимальной продолжительности. С этой целью можно скомбинировать анестетическую смесь из равных количеств растворов бупивакаина и лидокаина. В качестве адъювантов применим дексаметазон в дозировке от 0,1 до 0,2 мг/кг. Необходимо помнить о суммации токсических эффектов местных анестетиков. Описана смесь, состоящая из равных количеств 0,25 % бупивакаина, 1 % лидокаина, 4 мг дексаметазона и 1,0 мл кеторола (по Басенко И. Л.). Данная смесь, разумеется, с учетом возрастных дозировок, с успехом применяется в детской практике.

Техника выполнения отдельных блоков При операциях на нижних конечностях у детей используется центральная эпидуральная блокада на люмбальном и каудальном уровне, а также блокада нервов поясничного и крестцового сплетений в зависимости от зоны хирургического вмешательства, длительности и травматичности операции. Нервы, обеспечивающие двигательную и чувствительную иннервацию нижних конечностей, происходят из нервных корешков, расположенных от второго поясничного до третьего крестцового сегментов. Верхние ветви (L2–L4) формируют поясничное сплетение, от которго

Таблица 1. Возрастные ограничения, указанные производителями в аннотации к препаратам (опубликованные в сети Интернет по состоянию на июнь 2017 года) Название препарата

Производитель

Указанное ограничение

Бупивакаин (бупивакаина гидрохлорид 0,5 %)

Nikopharm

Детям препарат не применяют

Маркаин (бупивакаина гидрохлорид 0,5 %)

Astrazeneca UK

Противопоказан детям до 2 лет. С осторожностью от 2 до 12 лет

Бупивакаин Агетан (бупивакаина гидрохлорид 0,25 %)

Laboratoire Aguettant

Возрастные ограничения не указаны. Приведены рекомендованные дозировки для детей до 12 лет и от 12 лет

Лонгокаин (бупивакаина гидрохлорид 0,25 %)

Юрия Фарм

Возрастные ограничения не указаны. Приведены рекомендованные дозировки для детей до 12 лет и от 12 лет

Бупивакаин-ЗН (бупивакаина гидрохлорид 0,5 %)

Здоровье Народа

Возрастные ограничения не указаны. Рекомендации по применению в педиатрии не приведены

Наропин (ропивакаина гидрохлорид)

Astrazeneca UK

Не рекомендуется применять у детей в возрасте до 12 лет ввиду отсутствия достаточного количества наблюдений

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

(в нижней трети бедра) и подколенной ямке в комбинации с блоком подкожного нерва.

отходят латеральный кожный нерв бедра, бедренный и запирательный нервы. Они, совместно с седалищным нервом, обеспечивают иннервацию верхней части ноги. Нижние корешки (L4–S3) формируют седалищный нерв, далее разделяющийся на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, обеспечивающие иннервацию нижней части ноги, за исключением медиальной части голени. Она иннервируется подкожным нервом, являющимся ветвью бедренного. Как и в плечевом сплетении, корешки нервов после выхода из межпозвоночных отверстий проходят между фасциями двух мышц, представленными здесь передней фасцией квадратной мышцы поясницы и задней фасцией поясничной мышцы. Для корешков, формирующих седалищный нерв, задним краем лакуны становится подвздошная кость. Ветви поясничного сплетения рано покидают лакуну, а седалищная часть в самом начале своего формирования защищена крестцом. Анестезия путем однократной инъекции возможна, однако толщина мышц спины делает затруднительной верификацию мест прохождения нервных стволов. Поэтому на практике анестезия нижней конечности осуществляется отдельными инъекциями для ветвей поясничного и крестцового сплетений. Практически при всех вмешательствах на нижней конечности необходимо выполнить блокаду седалищного нерва. Уровень блокады определяется зоной операции и в большинстве случаев требует комбинации с блокадой бедренного нерва или его ветвей, поясничного сплетения. Так, при вмешательствах в области верхней трети бедренной кости, мягких тканей бедра целесообразна комбинация: проксимальная блокада седалищного нерва в сочетании с блокадой “3-в-1” по Winnie. Вмешательства в области коленного сустава обеспечиваются комбинацией блокады седалищного нерва в проксимальном сегменте с блокадой бедренного нерва. Все вмешательства на голени и стопе могут быть адекватно обезболены комбинацией седалищного нерва в дистальном сегменте

Практические замечания Блокады нервов нижней конечности, а в особенности комбинация блоков, требуют больших объемов анестетика. В случае комбинации блоков встает вопрос о разделении допустимой дозы. На основании личного опыта можно порекомендовать следующие варианты деления: 1. Проксимальная блокада седалищного нерва + “3-в-1” — 1/3 на седалищный нерв, 2/3 — “3-в-1”. 2. Проксимальная блокада седалищного нерва + блокада бедренного нерва — 1/2 на седалищный нерв, 1/2 на бедренный. 3. Блокада седалищного нерва + блокада подкожного нерва — 2/3 на седалищный нерв, 1/3 на подкожный. В литературных источниках приведены рекомендуемые объемы местных анестетиков для соответствующих блоков. Выполняя комбинацию блоков, необходимо стремиться к тому, чтобы точки доступа были максимально близко, по возможности, из единого стерильного поля.

Блокада поясничного сплетения Описан ряд методик (по Chayen, по Winnie). Обе методики выполняются под контролем нейростимулятора. Различаются по маркированию анатомических ориентиров. Целевая анатомическая структура едина — поясничное сплетение. Показания: 1. В сочетании с проксимальной блокадой седалищного нерва возможно выполнение любого оперативного вмешательства на нижней конечности. 2. Улучшение заживления ран при пересадке кожи на бедре.

Таблица 2. Рекомендуемые объемы местного анестетика для выполнения основных методик блокады нервов поясничного и сакрального сплетений Тип блокады

Вес больного, кг 2–10

70+

Нервы поясничного сплетения N. femoralis

0,7 мл/кг

17,5

22,5

N. obturatorius

0,3 мл/кг

Боковой кожный нерв бедра

0,3 мл/кг

“3-в-1” по Winnie

1 мл/кг

12,5

17,5

22,5

27,5

Блокада пространства fascia iliaca

1 мл/кг

12,5

17,5

22,5

27,5

Нервы крестцового сплетения N. ishiadicus

1 мл/кг

17,5

22,5

27,5

Задний кожный нерв бедра

0,3 мл/кг

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review

Таблица 3. Потенциальные риски при проведении psoas compartment-блоков Инфекционные осложнения

Выполнение данных блоков требует неукоснительного соблюдения правил асептики и антисептики. Не используется как emergency.

Гематома

Контроль гемостаза! Своевременная отмена антикоагулянтов (принципы такие же, как и для нейроаксиальных блоков. Использование игл минимально возможного диаметра

Пункция сосуда

Непреднамеренная пункция сосудов не характерна для данной группы блокад. Ошибочное глубокое введение иглы чревато пункцией магистральных сосудов. Детский возраст требует тщательного контроля глубины введения иглы

Повреждение нервных стволов

При положительном двигательном ответе с током стимуляции менее 0,5 mA иглу необходимо подтянуть. Не вводить анестетик при высоком сопротивлении введению

Гемодинамические нарушения

Блокада поясничного сплетения вызывает унилатеральную симпатэктомию

Ошибочное эпидуральное введение

Пункция отростка дурального мешка может вызвать развитие эпидуральной блокады и присущих таковой осложнений. Учитывая то, что для детей до 6–8 лет нейроаксиальный блок часто не сопровождается выраженной гипотензией — эпидуральное введение анестетика может остаться незамеченным

Токсические реакции

Необходимо контролировать и тщательно рассчитывать объем и концентрацию используемого раствора с учетом возможной комбинации блоков. Контроль наличия укладки Lipid Resque!

Таблица 4. Интерпретация результатов электростимуляции и рекомендуемые действия Полученный ответ

Интерпретация

Локальные сокращения паравертебральных мышц

Прямая стимуляция паравертебральных мышц

Кончик иглы расположен слишком поверхностно

Провести иглу глубже

Игла контактирует с костью, сокращения не наблюдаются

Продвижению иглы препятствует поперечный отросток позвонка

Место введения иглы корректно, необходимо обойти отросток

Подтянуть иглу к коже и изменить угол введения более краниально либо каудально

Сокращение задней группы мышц бедра при правильной глубине введения иглы

Стимуляция стволов крестцового сплетения

Игла введена слишком каудально

Подтянуть иглу и перенаправить на 3–5 см краниальнее

Сгибание бедра при глубине введения иглы свыше ожидаемой

Прямая стимуляция m. psoas

Игла введена излишне глубоко, минуя стволы сплетения. Имеется опасность попадания в брюшную полость.

Извлечь иглу, уточнить анатомические и сонографические ориентиры и повторить введение иглы в соответствии с выбранной методикой

3. Послеоперационное обезболивание в случае применения катетерной техники. Анатомические ориентиры и методика проведение такие же, как и у взрослых пациентов. Следует помнить, что блок поясничного сплетения является расширенным блоком, который наряду с широкими возможностями несет в себе потенциал для серьезных осложнений и требует тщательно оценивать риск и пользу. Выполнение этой блокады у детей осложняется малыми размерами анатомических структур. Целесообразно заострить внимание на интерпретации результатов электронейростимуляции в случаях, когда полученный результат отличается от ожидаемого.

ISSN 2414–3812

Проблема

Путь решения

Облегчить и обезопасить выполнение манипуляции позволяет УЗ-контроль (рис. 1). В данной ситуации УЗконтроль может выполняться в двух вариантах: 1. Предварительная оценка размеров и глубины залегания необходимых для проведения блокады анатомических структур. Остается методом выбора у детей раннего и дошкольного возраста в случае, когда геометрические размеры трансдьюсера препятствуют продвижению иглы по необходимой траектории. У детей данной возрастной группы применимы линейные высокочастотные датчики ввиду более поверхностного залегания целевых анатомических структур. Для детей старшего возраста требуются конвексные низкочастотные датчики. 2. Выполнение блока под УЗИ-наведением. Методика также широко описана в литературе и соответствует

Огляд / Review

M. erector spinae

P. transversus (задняя поверхность)

M. psoas

Место введения анестетика Рис. 1. Ультразвуковая анатомия поясничной блокады. Датчик параллельно позвоночному столбу парамедианно

методике, применяемой у взрослых. Применима как техника in-plane, так и out-of-plane. Здесь имеется ряд технических сложностей. При работе с низкочас тотным датчиком наличие близкорасположенных крупных гиперэхогенных структур, каковыми являются позвонки и их отростки, затрудняет визуализацию кончика иглы и точное его позиционирование. Включение доплер-режима может помочь в данной ситуации. Для того чтобы воспользоваться этим режимом, игла предварительно заполняется физиологическим раствором, а при работе с нейростимулятором — 5 % глюкозой, и по команде ассистент быстро вводит 0,3–0,5 мл раствора, что на экране отображается как вспыхнувшая цветная точка, указывающая точное положение кончика иглы.

Блокада бедренного нерва и паховый периваскулярный блок “3-в-1” Одна из самых простых и доступных освоению. Методика широко описана и не отличается от таковой у взрослых. У детей легка для визуализации и УЗИ-контроля (рис. 2). Паховый периваскулярный блок является более простой и безопасной альтернативой psoas compartment block, хотя и менее надежен за счет более редкого вовлечения в блок запирательного нерва. Может быть легко использована в неотложных случаях.

Проксимальная блокада седалищного нерва Широко описана в литературе (по Айзенбергу, Labat, Labat-Winnie, Dalens). В детской практике наиболее часто используется задний чрезъягодичный доступ ввиду его легкой выполнимости как под контролем нейростимулятора, так и под УЗИ-навигацией. У детей раннего и дошкольного возраста может быть использован высокочастотный линейный датчик, у детей старшего возраста — конвексный низкочастотный.

Рис. 2. Ультразвуковая анатомия блокады бедренного нерва и “3-в-1”. Датчик расположен параллельно паховой складке, дистальнее ее на несколько сантиметров

Выполняется в положении Sims или на животе. Такое положение имеет ряд существенных недостатков. При множественных переломах костей голени, их сочетании с переломами костей верхних конечностей, изменение положения пациента вызывает сложности либо невозможно. Кроме того, требует внимания вопрос об адекватной и безопасной седации пациента в положении его лежа на животе или на боку. Выполнение регионарной блокады седалищного нерва в положении пациента на спине из переднего доступа (по Maier), согласно данным литературы, отличается высоким процентом неудач. Повысить эффективность выполнения блока помогает сочетание УЗ-навигации и контроля по нейростимулятору (рис. 5). Методика применима в экстренных случаях без нарушения транспортной иммобилизации. Удобна в таких случаях ввиду возможности выполнения из единого стерильного поля совместно с блокадой бедренного нерва либо “3-в-1”.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review

Блокада седалищного нерва переднемедианным доступом

Рис. 3. Ультразвуковая анатомия задней трансглютеальной блокады седалищного нерва. Датчик расположен в точке Labat, сканирование в поперечной плоскости

С практической точки зрения представляется перспективным разработанный в Могилевской областной больнице способ блокады седалищного нерва из переднемедианного доступа. Такой доступ позволяет проводить анестезию без изменения пложения тела у пациентов с множественными переломами костей нижних конечностей, хорошо сочетается в едином стерильном поле с adductor-canal block, может выполняться без нарушения транспортной иммобилизации, что делает его перспективным в ургентной анестезиологии. Точка введения иглы определяется следующим образом. Точка чрезкожной пункции находилась на пересечении двух линий. Первая линия соединяет лонный бугорок с серединой верхнего края надколенника. Вторая линия соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с внутренним мыщелком бедренной кости противоположной конечности (рис. 6). Ультразвуковой датчик устанавливается по задне медиальной поверхности бедра. Игла от точки вкола направляется вертикально вниз в плоскости луча (рис. 7). Применение доплеровского сканирования позволяет облегчить поиск сосудисто-нервного пучка в большой мышечной массе. После получения двигательного ответа на электростимуляцию седалищного нерва вводится анестетик в должном объеме.

Блокада седалищного нерва подколенным доступом

Рис. 4. Ультразвуковая анатомия блокады седалищного нерва подъягодичным доступом. Датчик расположен по ягодичной складке

Методика соответствует принятой для “взрослой” практики. Более легко выполнима, нежели у взрослых, ввиду относительно более поверхностного расположения целевых структур. Может выполняться как задним, так и боковым подходом. Прекрасно сочетается в одном поле с блокадой подкожного нерва чрезпортняжным или под-

Рис. 5. Ультразвуковая анатомия проксимальной блокады седалищного нерва передним доступом по Maier. Датчик расположен в точке Maier, сканирование перпендикулярно оси

Рис. 6. Определение места пункции при выполнении блокады седалищного нерва переднемедианным доступом

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Рис. 7. Ультразвуковая анатомия блокады седалищного нерва переднемедианным доступом

портняжным доступом. Данная комбинация блоков хорошо зарекомендовала себя при вмешательствах на голени и стопе.

Блокада внутреннего подкожного нерва Внутренний подкожный нерв берет начало от бедренного нерва, спускается латерально от бедренной артерии вместе с нервом внутренней широкой мышцы бедра (моторный нерв) до канала Hunter, где он проходит медиально и пересекается с артерией, идя медиальнее ее. Нерв перфорирует широкую фасцию бедра между сухожилием портняжной и приводящей мышцы, и на внутренней поверхности колена становится подкожным. На этом уровне нерв идет рядом с внутренней подкожной веной, отдавая коленную ветвь к надколеннику и еще одну ветвь, которая идет с веной до внутренней лодыжки голеностопного сустава. Нерв отвечает за чувствительность кожи перед ней, переднемедиальной и заднемедиальной поверхности от колена до голеностопного сустава, в некоторых случаях – и за чувствительность в области плюснефалангового сочленения и первого пальца стопы. Блокада показана в сочетании с блокадой седалищного нерва в любых ее вариантах для получения полной анестезии ноги ниже уровня колена. В изолированном варианте применяется редко при поверхностных операциях в области иннервации. Может быть блокирован по следующим методикам: 1. Блокада в паховой складке по Bouaziz. Выполняется под контролем нейростимулятора. Имеет высокий процент неудач. 2. Adductor-canal block. 3. Подпортняжная блокада по Mansour. 4. Транспортняжная по M. Van der Wal. Как и предыдущая, легко выполнима под ультразвуковым контролем и в дополнительных комментариях не нуждается.

Рис. 8. Ультразвуковая анатомия паравенозной блокады внутреннего подкожного нерва по Jean-Claude J. De Mey. Датчик расположен перпендикулярно оси голени по медиальной поверхности на уровне бугристости большеберцовой кости. Наполнение вены усилено турникетом

5. Паравенозная блокада по Jean-Claude J. De Mey. Представляет неоспоримый интерес в педиатрической практике ввиду минимально необходимого расхода анестетика. Основана на взаимосвязи внутренней подкожной вены и нерва. Выполняется на уровне бугристости большеберцовой кости (рис. 8). Для улучшения визуализации вены следует наложить жгут над коленом либо использовать доплер-режим для предварительного поиска.

Литература 1. Рафмелл Д. Р. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии / Рафмелл Д. Р., Нил Д. М., Вискуоми К. М. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – 272 c. 2. Дюк Дж. Секреты анестезии / Дюк Дж. – М. : МЕДпресс-информ, 2005. – 511 c. 3. Печерский В. Г. Регионарная блокада седалищного нерва переднемедианным доступом / Печерский В. Г., Марочков А. В., Бордиловский А. Р. // Общая реаниматология. – 2011. – VII (3). – C. 47–49. 4. Строкань А. Н. Регионарная анестезия : учебное пособие / Строкань А. Н., Шлапак И. П. – К. : Рябина, 2014. – 149 с. 5. Майер Г. Периферическая регионарная анестезия: Атлас / Г. Майер, Й. Бютнер ; [пер. c анг. / под ред. П. Р. Камчатнова]. – М. : Бином. Лаборатория знаний, 2010. – 260 с. 6. Малрой М. Местная анестезия / М. Малрой ; [пер. с англ. С. А. Панфилова] / под. ред. проф. Емельянова. — [2-е изд., стереотип.]. – М. : БИНОМ, Лаборатория знаний, 2005. – 301 с. 7. Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children / Oberndorfer U., Marhofer P., Bosenberg A. [et al.] // Br. J. Anesth. – 2007. – Vol. 98 – P. 797–801. 8. Басенко И. Л. Регионарная анестезия верхней конечности. / И. Л. Басенко, П. Н. Чуев, Л. И. Марухняк, А. А. Буднюк. – Одесса, 2008. – 260 с. 9. Айзенберг В. Л. Регионарная анестезия у детей / В. Л. Айзенберг, Л. Е. Цыпин. – М. : Издательство”Олимп”, 2001. – 240 с.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review

Блокади нервів нижньої кінцівки в педіатрії: практичні аспекти

Blockades of nerves of lower extremity in pediatrics: practical aspects

Глазов Є. А.

Glazov E. A.

Одеська обласна дитяча лікарня, м. Одеса

Odessa Regional Children’s Hospital, Odessa

Резюме. Стаття присвячена використанню блокад нервів нижньої кінцівки в педіатричній практиці. Відомо, що регіо нарна анестезія в педіатричній практиці – напрямок вітчизняної анестезіології, що стрімко розвивається. Сучасна концепція збалансованої анестезії розглядає регіонарні блокади не тільки як ізольований метод і альтернативу загальної анестезії, а як важливий і невід’ємний компонент останньої, дозволяючи значно знизити концентрацію і дозування інгаляційних та внутрішньовенних анестетиків, наркотичних анальгетиків. Регіонарний блок дозволяє отримати виняткову за ефективністю післяопераційну анальгезію без побічних ефектів, властивих багатьом традиційно застосовуваним препаратам. При операціях на нижніх кінцівках у дітей використовується центральна епідуральна блокада на люмбальному і каудальному рівні, а також блокада нервів поперекового і крижового сплетень залежно від зони хірургічного втручання, тривалості і травматичності операції; частину методів регіонарної анестезії розглянуто і представлено в статті.

Abstract. This article cover the use of blockades of nerves of lower extremity in pediatric practice. It is known that regional anesthesia in pediatric practice is a rapidly developing area of domestic anesthesiology. The current concept of balanced anesthesia considers regional blockades not only as an isolated method and an alternative to general anesthesia, but as an important and integral component of the latter one, allowing to significantly reduce the concentration and dosing of inhalation and intravenous anesthetics, narcotic analgesics. The regional block allows to obtain an exceptionally effective postoperative analgesia without side effects inherent in many drugs used traditionally. In operations on lower extremities, children have central epidural block at the lumbar and caudal level, as well as blockade of nerves of lumbar and sacral plexuses, depending on the surgical intervention zone, the duration and traumatism of operation, and some of the methods of regional anesthesia are examined and presented in the article.

Ключові слова: регіонарна анестезія, аналгезія, біль, нижня кінцівка, нерви

Keywords: regional anesthesia, analgesia, pain, lower extremity, nerves

ISSN 2414–3812

Огляд / Review Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Ультразвук легень. BLUE-протокол та фокусована трансторакальна ехокардіографія [Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE)] Белка К. Ю. Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, м. Київ, Україна

Резюме. Сьогодні широко використовується концепція проблемно-орієнтованого лікування (point-of-care) у пацієнтів з гострою патологією, невідкладними станами, в тому числі зупинкою серця. Звичайно, не тільки кардіологи стикаються з кардіологічними пацієнтами, а й безліч інших спеціалістів (лікарі медицини невідкладних станів, терапевти, інтенсивісти, анестезіологи), для яких важлива відповідь на клінічне питання з наступним вибором тактики лікування. У статті розглянуто використання BLUE-protocol та Focus-protocol, які дозволяють швидко і точно діагностувати більшість ускладнень, що виникають при критичних станах, у тому числі станів, які супроводжуються вираженим больовим синдромом, що значно покращує та уточнює наступну лікувальну тактику, в тому числі й знеболення. Ключові слова: BLUE-protocol, Focus-protocol, ультразвук, діагностика

Традиційно повітря вважалося ворогом ультразвуку (УЗ), а легені – органом, недоступним для УЗ-дослідження. Проте за останні десятиріччя використання УЗ для діагностики легень набуло популярності і має певні переваги над комп’ютерною томографією (КТ) та рентгенологічним (РГ) дослідженням. Хоча РГ-дослідження є недорогим та доступним методом діагностики легень, воно має ряд обмежень. По-перше, для критично хворих пацієнтів часто буває важко затримати дихання, що призводить до зниження якості зображення. По-друге, поле РГ-дослідження іноді важко встановити так, щоб купол діафрагми потрапив у поле зору, а зміна положення тіла пацієнта (вертикалізація) також може бути ускладненою. Крім того, РГ легень не завжди чутлива до діагностики пневмотораксу у пацієнтів на штучній вентиляції легень. У таких пацієнтів повітря часто накопичується по передній поверхні леге-

ні, що неможливо побачити на РГ легень, а сама легеня повністю не колабує. Тому РГ має лише 53 % чутливості до пневмотораксу порівняно з КТ у критично хворих пацієнтів. Додайте до цього логістичні труднощі швидкого виконання та проявлення знімків в умовах інтенсивної терапії. КТ традиційно вважається “золотим стандартом“ для діагностики легень, проте не є ані дешевим, ані швидкодоступним в умовах інтенсивної терапії, асоціюючись із потенційно небезпечним транспортуванням пацієнта до радіологічного відділення та значним іонізуючим опроміненням. УЗ має високу діагностичну цінність; наприклад, чутливість до виявлення пневмотораксу – 92 % порівняно з КТ. До того ж УЗ є відносно дешевим та швидкодоступним у відділенні інтенсивної терапії, саме чому і стає невід’ємною частиною діагностики критично хворих пацієнтів.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Рис. 1. Міжребровий проміжок з візуалізованою лінією плеври та множинними А-лініями

Огляд / Review

Рис. 3. Міжребровий проміжок з візуалізованими Z-лініями

у легені, зупиняє проходження УЗ-хвилі далі від плеври, і тому зображення легені є комбінацією артефактів: А-лінії: горизонтальні, на однаковій вістані, гіперехогенні лінії, що є нерухомим віддзеркаленням плеври. У більшості нормальних легень вони є єдиним артефактом, що візуалізується над легенями. В-лінії: вертикальні гіперехогенні лінії, що йдуть від плеври до краю УЗ-зображення, їх також називають зображенням “хвоста комети”. Основною характерною ознакою В-ліній є поширення від плеври до краю екрана. Такі самі артефакти, що не досягають краю екрана, називають Z-лінії, вони наявні в нормі та при пневмотораксі. Z-лінії менш ехогенні, ніж плевра, зазвичай мають довжину 2–3 см і не рухаються разом зі слайдингом легені. Рис. 2. Міжребровий проміжок з візуалізованими множинними В-лініями

Техніка візуалізації легень Для візуалізації можна використовувати датчики з різним діапазоном частот (4–12 МГц), з вищою частотою – для оцінки поверхневих структур легеневої паренхіми (слайдинг легені або інші ознаки пневмотораксу), з низькою частотою (конвексні датчики) – для оцінки більш глибоких тканин легені (консолідація та плевральний випіт). При положенні пацієнта на спині ви можете оцінити передні та латеральні відділи легень; для оцінки задніх відділів необхідно повернути пацієнта на бік. Зазвичай оглядають верхні та нижні передні ділянки, латеральні та задні відділи легень. Датчик встановлюють у міжребровому проміжку з орієнтацією маркера до голови пацієнта. Ребра мають вигляд двох анехогенних тіней, а між ними визначається гіперехогенна лінія – плевра, на межі м’яких тканин грудної клітки та легеневої паренхіми. Повітря, що в нормі міститься

ISSN 2414–3812

Слайдинг легені Лінія плеври рухається з диханням; це можна побачити завдяки тому, що навколишні тканини грудної клітки рухаються в напрямку, протилежному до легені. Це називається плевральним /легеневим слайдингом і показує рухи легені під час дихання. Слайдинг більше виражений у нижніх відділах легень і менш помітний на верхівці. Найкраще побачити слайдинг у режимі М (динамічний), позаяк поверхневий листок плеври нерухомий і має вигляд суцільної гіперехогенної лінії, а структури глибше від плеври мають “гранульований” вигляд, який також називають ознакою “морського узбережжя”.

Пневмоторакс (ПТ) У пацієнта, що лежить на спині, пневмотракс зазвичай збирається по передній поверхні грудної клітки, що найкраще візуалізується лінійним датчиком з високою частотою. Основними ознаками ПТ є: 1. Відсутність слайдингу легень. Якщо слайдинг наявний, ПТ може бути виключеним. Проте не мож-

Огляд / Review

Рис. 4. Слайдинг легені та характерний малюнок легеневої паренхіми (“морського узбережя”) в режимі М-моде

Рис. 5. Відсутність характерного малюнку легеневої паренхіми при пневмотораксі та точка легені (lung point)

наявний

на виключити ПТ, локалізований у задніх та медіа стинальних відділах. Для повного дослідження датчиком необхідно візуалізувати всі міжреброві проміжки по передній, латеральній та задній поверхні легень. У режимі М, ПТ має такий вигляд: відсутність “гранульованого” зображення під плевральною лінією та велика кількість горизонтальних ліній. 2. Відсутність В-ліній: наявність В-ліній виключає пневмоторакс. В-лінії з відсутністю слайдингу легень можуть бути наявні при консолідації нижньої частки. 3. Точка легені (lung point): коли повітря знаходиться по передній поверхні грудної клітки, а колабована легеня – дозаду, є точка, зазвичай на боковій поверхні грудної клітки, де легеня та повітря можуть бути візуалізовані в одному УЗ-вікні. Під час вдиху патерн пневмотораксу змінюється на патерн нормальної легені, а в режимі М це виглядає як одна частина екрана з горизонтальними паралельними лініями нижче плеври, з різкою зміною на “гранульований” патерн на другій частині екрана (точка легені, lung point).

Слайдинг легені відсутній

Пневмотораксу немає В-лінії наявні

Артефакти А-лінії наявні

Пневмоторакс

Точка легені наявна

відсутня Немає достовірних даних

Рис. 6. Алгоритм діагностики пневмотораксу за допомогою ультразвуку

Плевральний випіт За допомогою УЗ ви можете як діагностувати гідроторакс, так і візуалізувати плевральну пункцію та аспірацію. Для цього конвексний датчик встановлюють у міжребровому проміжку, паралельно ребрам, над межею діафрагма /грудна клітка. Плевральний випіт візуалізується як гіпоехогенна /анехогенна структура, наявна незалежно від циклу дихання.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review набряку. Кількість та інтенсивність В-ліній пропорційна порушенню повітряності легеневої паренхіми. Декілька В-ліній у нижніх відділах легень можуть візуалізуватися в нормі.

BLUE-протокол

Рис. 7. Візуалізація плеврального випоту

У 2008 році було опубліковано дослідження, яке вивчало ефективність УЗ-обстеження для первинної оцінки пацієнтів з дихальною недостатністю (ДН), що поступили у відділення інтенсивної терапії (Lichenstein et al Chest, July 2008 134 : 117-125). Це дослідження довело, що УЗ легень може допомогти швидко встановити діагноз пацієнту з гострою ДН. Результати первинної УЗ-діагностики порівнювали із заключним діагнозом, з яким пацієнт лікувався у ВІТ. Для УЗ-оцінки використовували 3 групи критеріїв: 1. Артефакти (А-лінії, В-лінії). 2. Слайдинг легені. 3. Плевральний випіт.

Результати показали наступне:

Рис. 8. Консолідація легеневої паренхіми

Виміряти об’єм випоту за допомогою УЗ важко; якщо глибина рідини більше 5 см, зазвичай це відповідає більше 500 мл.

Консолідації Консолідації візуалізують конвексним датчиком. Вони мають вигляд гіперехогенних структур у легеневій паренхімі (консолідації “багаті” на воду), з ділянками колапсованих легеневих сегментів. При цьому нормальна легенева паренхіма не візуалізується. Легко можна переплутати печінку або селезінку з консолідованою легенею, тому треба бути впевненим, що датчик знаходиться над діафрагмою.

Альвеолярний інтерстиційний синдром Для візуалізації використовують конвексний датчик. Критерієм альвеолярного інтерстиційного синдрому є наявність 3-х та більше В-ліній на поздовжньому зображенні одного міжребрового проміжку. Множинні В-лінії на відстані більше 7 мм вказують на інтерстиційний набряк легеневої тканини, тоді як В-лінії на відстані 3 мм або менше є ознакою альвеолярного

ISSN 2414–3812

1. Переважні А-лінії та наявність слайдингу легені вказували на астму або ХОЗЛ з чутливістю 89 % та специфічністю 97 %. 2. Множинні дифузні В-лінії по передній поверхні легень з наявністю слайдингу легень вказували на набряк легень із чутливістю 97 % та специфічністю 95 %. 3. Нормальний профіль легень та наявність тромбозу глибоких вен вказували на тромбоемболію легеневої артерії з чутливістю 81 % та специфічністю 99 %. 4. Відсутність слайдингу легень по передній поверхні та А-лінії з точкою легені вказують на пневмотракс із чутливістю 81 % та специфічністю 100 %. 5. Альвеолярні консолідації, дифузні В-лінії по перед ній поверхні легень, зі зниженим слайдингом легень, асиметричний інтерстиційний патерн, консолідації в задніх відділах легень або плевральний випіт без дифузних В-ліній по передній поверхні вказують на пневмонію з чутливістю 89 % та специфічністю 94 %. Використання цих профілів забезпечує встановлення правильного діагнозу у 90,5 % випадків. Запропонований алгоритм BLUE-протоколу наведений нижче (рис. 7):

Фокусована трансторакальна ехокардіографія [Focus assessed transthoracic Echo (FATE)] Сьогодні широко використовується концепція проблемно-орієнтованого лікування (point-of-care) у пацієнтів з гострою патологією, невідкладними станами, в тому числі зупинкою серця. Звичайно, не лише кардіологи стикаються з кардіологічними пацієнтами, а й безліч інших спеціалістів (анестезіологи, лікарі медицини невід-

Огляд / Review Слайдинг легені

Відсутній

Наявний

В-профіль

Набряк легень

А-профіль

А/В або С-профіль

Дослідження вен

Тромбоз вен

Пневмонія

В-профіль

Пневмонія

А-профіль

Наявна точка легені

Відсутня точка легені

Вени прохідні PLASA

Тромбоемболія легеневої артерії

Відсутній

Пневмонія

PLASA немає ХОЗЛ або астма

Потрібне додаткове обстеження

Пневмоторакс

Рис. 9. Алгоритм BLUE-протоколу. А-профіль – переважно А-лінії, В-профіль – дифузні множинні В-лінії, А/В профіль – переважно А-лінії з однієї сторони та переважно В-лінії з іншої сторони, С-профіль – передні альвеолярні консолідації, PLAPS – задньолатеральні альвеолярні консолідації та/або плевральний випіт

кладних станів, терапевти), для яких важливою є відповідь на клінічне питання з наступним вибором тактики лікування. В цьому полягає основна відмінність FoCUS (Focus Cardiac Ultrasound, фокусоване ультразвукове дослідження серця) від ехокардіографії, складного дослідження, що потребує експертних знань фізіології та патології серцево-судинної системи, з повною оцінкою серцевої анатомії та функції. Термін FoCUS включає цілеспрямоване УЗ-обстеження за стандартизованим протоколом, що дає додаткову інформацію до клінічної оцінки пацієнта та не потребує від оператора експертних знань з ехокардіографії (ЕхоКГ), але в той же час передбачає його відповідальність за прийняття рішень та лікування пацієнта за результатами FoCUS. Клінічно значимі обмеження та відмінності дослідження FoCUS від ЕхоКГ: ●● УЗ-апарати зазвичай технічно простіші порівняно з професійними каліброваними апаратами для ЕхоКГ ●● Обмежені навички та знання оператора (зазвичай не кардіолога) ●● Некомфортні умови, обмеження в часі ●● Обмежений список цілей та вікон дослідження ●● Результат у стилі “наявний /відсутній” або “так /ні” ●● Важко оцінити комплексні серцеві проблеми

●● Зупинка серця ●● Біль в грудній клітці ●● Травма грудей /серця ●● Дихальна недостатність Стани: ●● Ішемічна дисфункція ЛШ /ПШ ●● Кардіоміопатії ●● Міокардит ●● Тампонада серця ●● Легенева емболія ●● Гіповолемія

Право

Лівво

3 1

Цілі дослідження FoCUS та ситуації, коли воно має бути проведене: Цілі: ●● Глобальна скоротливість ЛШ та його розмір ●● Глобальна скоротливість ПШ та його розмір ●● Перикардіальний випіт ●● Внутрішньосудинний об’єм Сценарії: ●● Колапс/шок

Рис. 10. Точки візуалізації базового FoCUS (usabcd.org) 1 – субкостальний 4-камерний вид 2 – верхівковий 4-камерний вид 3 – парастернальний довгий зріз 3 – парастернальний короткий зріз 4 – плевра

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Огляд / Review Point right (patient's left)

Point right (patient's left back)

Рис. 11. Точка 1 – субкостальний 4-камерний вид (мітка датчика направлена до лівої сторони пацієнта) та 2 – верхівковий 4-камерний вид (мітка датчика направлена до лівої сторони пацієнта) (usabcd.org) Point right (patient's right sholder)

Point right (patient's left sholder)

Рис. 12. Точки 3, зліва – мітка датчика орієнтована до правого плеча пацієнта, справа – до лівого плеча пацієнта (usabcd.org)

Point cranial

Diaphragm

Liver/spleen

Рис. 14: 1 – перикардіальний випіт, 2 – розширений правий шлуночок, 3 – розширені ЛП та ЛШ Lung

Рис. 13. Візуалізація плеври на межі печінка /діафрагма /легеня або селезінка /діафрагма /легеня, мітка датчика направлена краніально (usabcd.org)

Алгоритм та основні принципи дослідження FoCUS: 1. Шукай очевидну патологію. 2. Оціни товщину стінок та розміри камер серця. 3. Оціни функцію обох шлуночків. 4. Візуалізуй синус легені та плевральну порожнину з обох боків. 5. Враховуй клінічну ситуацію. 6. Признач ЕхоКГ за необхідності. УЗ-датчик: конвексний з низькою частотою зображення Точки візуалізації базового FoCUS (рис. 8). Варіанти патології, що може бути виявлена під час дослідження FoCUS: Висновки (рекомендації Європейської спілки з серцево-судинної візуалізації 2014 року [1]): ●● FoCUS має використовуватись лише як цілеспрямоване дослідження для відповіді на клінічне питання та виявлення певних кардіологічних проблем

ISSN 2414–3812

Рис. 15: 4 – перикардіальний випіт, 5 – розширені ПП та ПШ, 6 – розширені ЛП та ЛШ

Рис. 16: 7 – перикардіальний випіт, 8 – розширення ПШ, 9 – гіпертрофія ЛШ

Рис. 17: 10 – розширений ЛШ, 11 – гіпертрофія ЛШ + розширення ЛП, 12 – гіпертрофія ЛШ

Огляд / Review ●● FoCUS може надати ключову інформацію для вибору тактики ресусцитації пацієнта, в тому числі стосовно перикардіального випоту /тампонади, функцій та розмірів лівого та правого шлуночків, волемічного статусу. ●● FoCUS ніколи не має прирівнюватись до ехокардіографічного дослідження. ●● Освітня програма для навчання FoCUS має розроблятись та проводитись професійними асоціаціями (невідкладних станів, анестезіологів тощо) з постійною взаємодією з асоціаціями кардіологів. ●● FoCUS має проводитись лише тренованим оператором, який повністю розуміє його цілі, результати та обмеження. ●● Пацієнтам, у яких діагностовано патологію під час FoCUS або коли дослідження не дало чіткої відповіді, якнайшвидше має бути проведена ЕХОКГ. ●● Результати FoCUS мають записуватись та зберігатися певний час в історії хвороби.

Ультразвук легких. BLUE-протокол и фокусированная трансторакальная эхокардиография [Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE)] Белка К. Ю. Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев, Украина

Резюме. Сегодня широко используется концепция проблемно-ориентированного лечения (point-ofcare) у пациентов с острой патологией, неотложными состояниями, в том числе остановкой сердца. Несомненно, не только кардиологи сталкиваются с кардиологическими пациентами, а и множество других специалистов (врачи медицины неотложных состояний, терапевты, интенсивисты, анестезиологи), для которых важен ответ на клинический вопрос с последующим выбором тактики лечения. В статье рассмотрено использование BLUE-protocol и Focus-protocol, которые позволяют быстро и точно диагностировать большинство осложнений, возникающих при критических состояниях, в том числе состояний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом. Это значительно улучшает и уточняет последующую лечебную тактику, в том числе и обезболивание.

Таким чином, використання BLUE-protocol та Focusprotocol дозволить швидко і точно діагностувати більшість ускладнень, які виникають при критичних станах, в тому числі станів, які супроводжуються вираженим больовим синдромом, що значно покращує та уточнює наступну лікувальну тактику, в тому числі й знеболення.

Література 1. Lichtenstein D. A. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill / Lichtenstein D. A. // Chest. – 2015 Jun. – 147 (6). – P. 1659–1670. 2. Shah V. P. Prospective evaluation of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults / Shah V. P., Tunik M. G., Tsung J. W. // JAMA Pediatr. – 2013. – 167. – P. 119–125. 3. Volpicelli G. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound / Volpicelli G., El Barbary M., Blaivas M. et al. //Intensive Care Med. – 2012. – 38. – P. 577–591. 4. Neskovic A. N. Focus cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging viewpoint / Neskovic A. N., Edvardsen T., Galderisi M. et al. // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. – 2014 Sep. – 15 (9). – P. 956–60.

Lung ultrasound. BLUE protocol and Focus Assessed Transthoracic Echo (FATE) Belka K. Yu. Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

Abstract. Today, the concept of problem-oriented treatment (point-of-care) is widely used in patients with acute pathology, urgent conditions, including cardiac arrest. Of course, not only cardiologists are in contact with cardiologic patients, but many other specialists (emergency medicine physicians, therapists, intensive care specialists, anesthetists), for whom the answer to the clinical question followed by choosing treatment tactics is important. The article covers the use of BLUE-protocol and Focus-protocol, which allow to quickly and accurately diagnose most of the complications that arise in critical conditions, including states accompanied by severe pain syndrome, that greatly improves and clarifies the following therapeutic tactics, including anesthesia. Keywords: BLUE-protocol, Focus-protocol, ultrasound, diagnostics

Ключевые слова: BLUE-protocol, Focus-protocol, ультразвук, диагностика

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Лікарські міркування / Doctor’s Thinking Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Радиочастотная абляция сакральных нервов в лечении нейропатической тестикулярной боли Павлов Б. Б. Центр медицины боли, г. Киев, Украина

Резюме. Хроническая тестикулярная боль, или “хроническая орхиалгия”, определяется как боль в яичках длительностью более 3 месяцев, которая существенно мешает всем видам активности пациента. Хроническая орхиалгия как клинический симптом может быть проявлением множества заболеваний мужской половой сферы. Наиболее ярко она проявляется при орхите, орхоэпидидимите. Нередко орхиалгия может быть проявлением простатита, фуникулита, везикулита. Эта линейка патологий находится в сфере профессиональной заинтересованности урологов. Для её лечения применяются консервативные и хирургические методы. Тупиковая ситуация возникает в случае необнаружения органической патологии после детального обследования больного. Вниманию читателей предлагается опыт лечения 34-летнего пациента, обратившегося по поводу жалоб на боли в яичках после пятилетней безуспешной курации неврологами, урологами и андрологами. Данные обследования (МРТ, УЗИ, бактериологическое исследование) патологии не выявили. Был установлен рабочий диагноз “хроническая тестикулярная боль”. Под радиологическим контролем произведена диагностическая блокада S3 корешков с двух сторон с использованием нейролокации с пороговым значением 0,03V. Введено 5 мг бупивакаина с каждой стороны. Получен положительный эффект – боли купировались на время действия анестезии. Спустя несколько дней проведена радиочастотная абляция S3 с двух сторон в режиме 70 °С, 120 сек. Процедура завершена введением смеси анестетика и кортикостероида. Трёхмесячное постпроцедурное наблюдение показывает значительное снижение болевого синдрома (с 8/10 до 1/10 по ВАШ). Этот случай довольно убедительно демонстрирует успешность применения интервенционных радиочастотных методов в лечении нейропатической тестикулярной боли. Ключевые слова: тестикулярная боль, хроническая орхиалгия, радиочастотная абляция

Хроническая орхиалгия – периодическая или постоянная односторонняя или двусторонняя тестикулярная боль, существующая в течение более 3 месяцев и являющаяся значительным препятствием для нормальной жизнедеятельности пациента, тем самым вынуждая его обращаться за медицинской помощью [1]. Пациенты с хронической болью представляют трудности для всех практикующих врачей. Одной из наиболее сложных клинических ситуаций является лечение пациента с хронической тестикулярной болью. Анализу характеристик и причин других видов синдрома хронической боли, особенно хронической поясничной боли, посвящены обширные сообщения. Несмотря на это, существует очень мало публикаций об этиологии и лечении орхиалгии [2].

ISSN 2414–3812

Патофизиология орхиалгии не ясна. Была описана сенсорная (афферентная) иннервация яичка и придатков яичка [3]. Боль, возникающая в яичке и придатках яичка, переносится вегетативными и соматическими волокнами, сопровождающими внутренние семенные канальцы. Эти волокна затем переносятся в половую ветвь генитофеморального нерва и подвздошно-пахового нерва. Вегетативный приток волокон из яичка распределяется по пресакральным нервным узлам Тh10–Тh12 сегментов, тогда как отличные от них волокна из придатков яичка распределяются по Th10–L1 сегментам [3]. Соматические волокна из париетального и висцерального слоёв кремастерных оболочек переносятся половой ветвью генитофеморального нерва в L1,2 сегменты [4].

Лікарські міркування / Doctor’s thinking К этиологическим факторам хронической орхиалгии могут быть отнесены инфекционные заболевания, опухоль, паховая грыжа, гидроцеле, сперматоцеле, варикоцеле, отражённая боль, травма и предыдущие хирургические операции, например, грыжесечение, вазэктомия или другие процедуры на мошонке [1]. Приблизительно у 25 % пациентов с хронической орхиалгией очевидная причина боли отсутствует [1]. Психологические тесты часто выявляют глубокие клинические депрессивные отклонения, хотя такие пациенты зачастую отрицают наличие каких-либо депрессивных симптомов [5]. Пациенты, страдающие орхиалгией, обычно жалуются на сдавливающую, глубокую боль в яичке, “как на следующий день после того, как вас ударили в пах”, часто двустороннюю или возникающую то с одной, то с другой стороны, периодическую и чаще всего связанную с болью в пояснице [5]. Иногда пациент сообщает, что по ощущениям кажется, будто яичко сдавлено нижним бельём в области промежности, но это ощущение не исчезает после того, как пациент поправляет брюки. Приступ боли, как правило, возникает при занятии определёнными видами деятельности, например, при продолжительных поездках на автомобиле или в положении сидя без опоры [5]. Иногда при обследовании может быть выявлен очевидный источник боли, но, как правило, при осмотре у пациентов не обнаруживают каких-либо отклонений. Полная, детальная история болезни и физикальное обследование – лучший способ выявления пациентов с хронической орхиалгией. Отсутствие объективных данных (помимо боли) в результате такого обследования должно предупредить врача о возможности наличия синдрома хронической нейрогенной боли [6]. Часто, когда диагноз невозможно поставить, основываясь на истории болезни и результатах физикального обследования, проводится УЗИ (ультразвуковое исследование) мошонки. Главным показанием к проведению этой процедуры является потребность пациента и врача убедиться в отсутствии серьёзных патологических изменений, в первую очередь опухолевой природы. В качестве консервативного лечения некоторые врачи советуют пройти как минимум месячный курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами, возможно, в сочетании с оральными антибиотиками [1]. Одни предпочитают применять антибиотики тетрациклиновой группы, чтобы вылечить возможную хламидийную или ureaplasma-инфекцию, тогда как другие отдают предпочтение хинолонам. Пока клиническая связь между депрессией и хронической болью остаётся неясной, состояние многих пациентов улучшается при назначении антидепрессантов в низких дозировках и габапентина [6, 7]. Комплексный подход имеет решающее значение, поэтому направление в клинику по лечению боли поможет достичь терапевтического успеха. В качестве интервенционного метода применяется блокада семенного канатика либо перипростатическая блокада тазового сплетения под

55 трансректальным УЗИ-контролем с использованием смеси анестетика и кортикостероида [1, 8]. Многим пациентам с хронической мошоночной болью помогает чрескожный электрический нервный стимулятор [6]. Необходимость в проведении хирургической операции может всё-таки возникнуть, если медикаментозное лечение окажется неэффективным. Как начальное хирургическое лечение многие урологи выбирают проведение эпидидимэктомии, и пациент предпочитает процедуру, при которой сохраняются яички. Davis и др. [1] обнаружили, что 90 % пациентов, прошедших операцию по удалению придатков яичка, впоследствии для ослабления боли потребовалось проведение орхидэктомии. Поэтому они рекомендуют в случаях, когда речь идёт о хирургическом лечении, сразу переходить к орхидэктомии. Эти исследователи также установили, что у 73 % пациентов, прошедших паховую орхидэктомию, боль исчезла полностью, а остальные 27 % пациентов сообщили о её частичном ослаблении. Таким образом, у всех пациентов, которым была проведена паховая орхидэктомия, в той или иной степени наблюдались улучшения. То же самое исследование показало, что из всех пациентов, прошедших мошоночную орхидэктомию, боль исчезла полностью у 55 %. Поскольку орхидэктомия является необратимой процедурой и её результаты непредсказуемы, многие врачи советуют избегать её проведения. Альтернативой орхидэктомии является микроскопическая тестикулярная денервация, много обещающая хирургическая процедура, впервые предложенная Vest [9]. McJunkin [10] сообщает об успешном излечении многолетней нейропатической орхиалгии с применением интервенционной радиочастотной стимуляции сакральных нервов. Суть метода радиочастотной денервации базируется на физическом принципе термокоагуляции. Она основана на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключённый к генератору тока, подводится к анатомической области – месту деструкции – через изолированную иглу-канюлю. Электрическое поле проходит между активным электродом, погружённым в ткани, и пассивным электродом, установленным на поверхности тела. Таким образом, теплопродукция, а вследствие этого и разрушение нер ва, происходит только вокруг неизолированного кончика активного электрода (рис. 1). Радиочастотная денервация проводится изолированными иглами длиной от 50 до 150 мм с оголённым (от 5 до 12 мм) дистальным концом. Кончик канюли располагается параневрально под контролем визуализации [11]. В качестве последней может быть использован аппарат УЗИ или С-дуга. Затем производится нейролокация, то есть стимуляция малым током частотой до 100 Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных. Появляющиеся при этом парестезии при напряжении менее 0,5 V свидетельствуют об оптимальном приближении электрода к нерву. Затем проводится непосредственно процедура абляции – кончик

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

Активный электрод Z

Электромагнитное поле

РЧД- генератор

Пассивный электрод Рис. 1. Принципиальная схема работы радиочастотного генератора (РЧД) при проведении денервации

Рис. 2. Зона термического воздействия на кончике электрода при радиочастотной абляции (вверху) и при пульсовом радиочастотном воздействии (внизу). Иллюстрация из книги Dr. C. Gauci. Manual of RF techniques. Switzerland : Fivopress, 2004

канюли разогревается до 60–80 °С на 90–120 секунд (рис. 2). Это приводит к коагуляции нерва, но и сопровождается незначительным, в пределах нескольких миллиметров, асептическим воспалением окружающих тканей. Поэтому манипуляция завершается введением в канюлю смеси кортикостероида и анестетика. Процедура имеет 2 эффекта: непосредственный и долговременный. Непосредственный – боль значительно уменьшается или исчезает сразу после процедуры. Долговременный эффект развивается в течение 3–6 недель. Последний связан с синаптической перестройкой задних рогов спинного мозга (ворот боли). В нашу клинику обратился пациент Ч., 34 лет. Молодой мужчина в течение 5 лет страдает жгуче-пекущими, распирающими двусторонними болями в мошонке. Манифестация заболевания состоялась без видимой причины. Неприятные ощущения носят практически постоянный выраженный характер (ВАШ 8/10). Боли усиливаются в положении сидя, от прикосновения нижним бельём, во время полового акта. Все эти факты за вре-

ISSN 2414–3812

мя болезни оказали отрицательное влияние на эмоциональный статус пациента – молодой и внешне привлекательный мужчина стал превращаться в замкнутого необщительного интроверта. Он уволился с работы, расстался с девушкой, большинство времени проводил перед экраном персонального компьютера. Многократное детальное обследование, включающее МРТ пояснично-крестцовой области, УЗИ мошонки и органов малого таза, бактериологический посев со слизистой оболочки мочевыводящих путей, анализы мочи и крови патологии не выявило. Курсы антибактериальной терапии, проведенные урологом ex juvantibus, были неэффективны. Назначенные неврологом габапентин и амитриптилин также не принесли положительного результата, несмотря на увеличение дозировок до высших суточных. После физикального осмотра и изучения данных дополнительных методов исследования был выставлен рабочий диагноз ’Хроническая тестикулярная боль”. Пациенту была предложена серия диагностических блокад для уточнения диагноза и дальнейшей лечебной тактики. После получения информированного согласия, с использованием нейролокации (пороговые значения 0,03 V) выполнена диагностическая блокада S3-корешков слева и справа. Манипуляция проведена под местной анестезией раствором бупивакаина. Положение больного на животе в условиях операционной, радиологический контроль С-дуга. Иглы вводились чрескожно в S3-сакральные отверстия. Корректность их положения осуществлялась введением рентгенконтрастного раствора “Томогексол”. Получен положительный эффект – боли купировались на время действия анестетика. Проведена детальная беседа с пациентом на тему: готов ли он мириться с гипестезией в области мошонки, как с неизбежным следствием нейродеструктивной процедуры. Больной ответил утвердительно на вопрос о приемлемости онемения, которое сменит многолетнюю боль. Спустя неделю, после получения информированного согласия, с использованием нейролокации (пороговые значения 0,03 V) выполнена радиочастотная абляция S3-корешков слева и справа (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид операционного поля: электроды введены в канюли и подсоединены к радиочастотному генератору

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

Рис. 4. Радиологический контроль (С-дуга) корректности расположения электродов в прямой и боковой проекции

Манипуляция проведена под местной анестезией раствором бупивакаина и незначительной внутривенной седацией. Положение больного на животе в условиях операционной, радиологический контроль С-дуга. Использовались канюли 50 и 100 мм с рабочей частью 5 мм. Корректность финального положения электродов осуществлялась введением рентгенконтрастного раствора ’Томогексол” (рис. 4). Абляция проводилась в режиме 70 °С, 120 сек. Процедура завершена введением смеси анестетика и кортикостероида. Пациент удовлетворительно перенёс манипуляцию, отметив непосредственно после неё значительное уменьшение негативных ощущений. Трёхмесячное постпроцедурное наблюдение показывает значительное снижение болевого синдрома (до 1/10 по ВАШ). Из телефонного разговора стало известно, что молодой человек возобновил половую жизнь, проходит собеседование о приёме на работу, объективно отмечает улучшение эмоционального фона, от какойлибо медикаментозной терапии отказался. Лечение пациентов с хронической орхиалгией является сложным процессом, так как зачастую не ясна причина боли, поэтому требуется тщательная диагностика с учётом истории болезни и результатов физикального обследования. В этой связи важно понимать, что конечной целью может быть не полное избавление от боли, а создание для пациента возможности вернуться к обычному образу жизни с улучшенным механизмом преодоления неприятных ощущений. Существует несколько теорий, объясняющих эффективность радиочастотного воздействия для лечения нейрогенной боли. Тем не менее, несмотря на положительные и отрицательные стороны каждой из них, в практическом использовании данная методика уверенно продемонстрировала свою надёжность. Пример нашего кли-

нического случая подтверждает высокую безопасность и эффективность радиочастотной абляции для лечения хронической нейрогенной тестикулярной боли.

Литература 1. Davis B. Analysis and management of chronic testicular pain / B. Davis, M. J. Noble, J. D. Weigel, W.K. Mebust // J. Urol. – 1990. – N 143. – Р. 936–939. 2. Masarani M. The aetiology, pathophysiology and management of chronic orchialgia / M. Masarani, R. Cox // BJU International – 2003. – N 91. – Р. 435–437 3. Gee W. F. Pelvic and perineal pain of urologic origin. The Management of Pain / W. F. Gee, J. S. Arnsell, J. J. Bonica. – New York : Lea & Febiger, 1990. – 1372 р. 4. Peterson D. F. Functional afferent innervation of testis / D. F. Peterson, A. M. Brown // J. Neurophysiol. – 1973. – N 36. – Р. 425–426. 5. Magni G. Chronic pain as a depressive equivalent / G. Magni, C. de Bertalini // Postgrad. Med. – 1983. – N 73. – Р. 79–85. 6. Costabile R. A. Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective / R. A. Costabile, M. Hahn, D. G. McLeod // J. Urol. – 1991. – N 146. – Р. 1571–1574. 7. Sinclair A. M. Chronic orchialgia: Consider gabapentin or nortriptyline before considering surgery / A. M. Sinclair, B. Miller, K. L. Ling // International Journal of Urology – 2007. – N 14. – Р. 622–625. 8. Zorn B. Periprostatic injection of local anaesthesia for relief of chronic orchialgia / B. Zorn, M. Rauchenwald, W. D. Steers // J. Urol. – 1994. – N 151. – Р. 411. 9. Choaa R. G. Testicular denervation. A new surgical procedure for intractable testicular pain / R. G. Choaa, K. S. Swami // Br. J. Urol. – 1992. – N 70. – Р. 417–419. 10. McJunkin T. L. Sacral Nerve Stimulation as a Treatment Modality for Intractable Neuropathic Testicular Pain / T. L. McJunkin, A. L. Wuollet, P. J. Lynch // Pain Physician – 2009. – N 12. – Р. 991–995. 11. А. Gauci C. Manual of RF Techniques / Charles A.Gauci. – Meggen (LU), Switzerland : FlivoPress SA, 2004. – 140 p.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

Радіочастотна абляція сакральних нервів у лікуванні нейропатичного тестикулярного болю

Sacral nerves radiofrequency ablation in the neuropathic testicular pain treatment

Павлов Б. Б.

Pavlov B. B.

Центр медицини болю, м. Київ, Україна

Pain Medicine Center, Kyiv, Ukraine

Резюме. Хронічний тестикулярний біль, або “хронічна орхіалгія”, визначається як біль в яєчках тривалістю понад 3 місяці, який суттєво заважає всім видам активності пацієнта. Хронічна орхіалгія як клінічний симптом може бути проявом безлічі захворювань чоловічої статевої сфери. Найяскравіше вона проявляється при орхіті, орхоепідидиміті. Нерідко орхіалгія може бути проявом простатиту, фунікуліту, везикуліту. Ця лінійка патологій перебуває у сфері професійної зацікавленості урологів. Для її лікування застосовуються консервативні та хірургічні методи. Тупикова ситуація виникає в разі невиявлення органічної патології після детального обстеження хворого. До уваги читачів пропонується досвід лікування 34-річного пацієнта, який звернувся з приводу скарг на болі в яєчках після п’ятирічної безуспішної курації неврологами, урологами й андрологами. Дані обстеження (МРТ, УЗД, бактеріологічне дослідження) патології не виявили. Було встановлено робочий діагноз “хронічний тестикулярний біль”. Під радіологічним контролем проведено діагностичну блокаду S3-корінців з двох боків з використанням нейролокації з граничним значенням 0,03 V. Введено 5 мг бупівакаїну з кожного боку. Отримано позитивний ефект – болі купірувались на час дії анестезії. Через кілька днів проведено радіочастотну абляцію S3 з двох сторін у режимі 70 °С, 120 сек. Процедуру завершено введенням суміші анестетику та кортикостероїду. Тримісячне постпроцедурне спостереження показує значне зниження больового синдрому (з 8/10 до 1/10 за ВАШ). Цей випадок досить переконливо демонструє успішність застосування інтервенційних радіочастотних методів у лікуванні нейропатичного тестикулярного болю.

Abstract. Chronic testicular pain or “chronic orchialgia” is defined as pain in the testicles lasting more than 3 months, which significantly interferes with all types of patient activity. Chronic orchialgia as a clinical symptom can be a manifestation of a variety of diseases of the male sexual sphere. Most clearly it is manifested in orchitis, orchiepididymitis. Orchialgia may be often a manifestation of prostatitis, funiculitis, vesiculitis. This line of pathologies is in the area of professional interest of urologists. For its treatment conservative and surgical methods are used. The deadlock situation arises in the case of non-detection of organic pathology after a detailed examination of patient. Reader's attention should be attracted to experience the treatment of a 34-yearold patient who has applied for complaints of pain in the testicles after five years of unsuccessful custody by neurologists, urologists and andrologists. The examination data (MRI, ultrasound investigation, bacteriological study) did not reveal any pathology. A working diagnosis of chronic testicular pain was established. Under the radiological control, a diagnostic blockade of S3 roots was made from both sides using a neurolocation with a threshold value of 0.03 V. 5 mg of bupivacaine is introduced on each side. A positive effect was obtained – pain stopped for the duration of anesthesia. A few days later, radiofrequency ablation of S3 was carried out on both sides in the 70 °C mode, 120 sec. The procedure is completed by the introduction of a mixture of anesthetic and corticosteroid. Three-month post-procedural follow-up shows a significant reduction in the pain syndrome (from 8/10 to 1/10 on the VAS). This case quite convincingly demonstrates the success of the application of interventional radiofrequency methods in the treatment of neuropathic testicular pain.

Ключові слова: тестикулярний біль, хронічна орхіалгія, радіочастотна абляція

ISSN 2414–3812

Key words: testicular pain, chronic orchialgia, radio frequency ablation

Том 2, №3 • 2017

Лікарські міркування / Doctor’s Thinking

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Размышления на тему влияния эпидуральной аналгезии на исход родов Грижимальский Е. В. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии Клиники ’Лелека”, г. Киев, Украина

Резюме. Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиков в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов. Нет никакой необходимости задерживаться с началом эпидуральной анальгезии в родах; ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании. Эпидуральная анальгезия не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Применение эпидуральной аналгезии не влияет на риск негативных неонатальных результатов. Для эпидурального обезболивания нужно использовать низкую концентрацию местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками. Ключевые слова: роды, боль, эпидуральная анальгезия, кесарево сечение Роды – это, пожалуй, самый болезненный физиологический акт у человека. Эпидуральная аналгезия – это наиболее эффективный способ борьбы с родовой болью. В данной статье мы обсуждаем влияние эпидуральной аналгезии (ЭА) на течение и исход родов. Мы также обсудили влияние ЭА, начатой в раннем периоде родов, на их течение, по сравнению с более поздним началом обезболивания. Бесспорно, что рождение ребенка является самым важным событием в жизни семьи. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает значительную по интенсивности боль. Боль во время родов – субъективное ощущение, обусловленное растяжением нижнего маточного сегмента, раскрытием шейки матки, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растягиванием вульварного кольца и кожи промежности. Даже беглый взгляд на историю обезболивания родов говорит, что развитие “акушерской” анестезиологии проходило очень медленно, и в настоящее время в этой области сохранилось еще немало мифов, один из которых мы пытаемся развеять. Нужно сказать, что эта тема весьма спорна в Украине, невзирая на достаточное ко-

личество метаанализов и статей. Существует мнение, что ЭА не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты операционных и инструментальных родоразрешений. Также нет четкости в понимании, когда нужно начинать обезболивание и что делать с обезболиванием во втором периоде родов. В то же время ЭА чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных эпидуральная аналгезия была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами. Как уже было сказано, не стихают споры о том, может ли обезболивание родов отрицательно повлиять на их течение (путем увеличения потребности в кесаревом сечении). Однако к такому исходу может привести не только проводимое обезболивание. Вдобавок, есть ситуации, при которых роды в любом случае будут более болезненными – например, крупный плод, неправильное положение плода, макросомия, аномалии развития матки – при этом женщины испытывают более сильную боль и раньше просят об обезболивании родов.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

Данный обзор в первую очередь направлен на формирование нового отношения к ЭА. В статье делается акцент на влияние ЭА на частоту операции кесарева сечения, инструментального родоразрешения через естественные родовые пути и продолжительность родов.

ЭА в сравнении с парентеральными наркотическими анальгетиками В результате наблюдательных исследований появилось стойкое мнение о наличии связи между применением ЭА и оперативным родоразрешением [1, 2]. Многочис ленные обсервационные исследования неоднократно показывали существование связи между применением ЭА и оперативным родоразрешением. В этих исследованиях пациенток разделяли на две группы в зависимости Исследование

Эпид. анест. n/N

от типа используемой аналгезии, применявшейся у роженицы. Пациентки, которым проводилась нейроаксиальная анальгезия, имели большую вероятность оперативного родоразрешения через естественные родовые пути и кесарева сечения, чем пациентки, у которых применялись другие методы обезболивания родов. Во многих подобных исследованиях пациентки, которые просили провести нейроаксиальную аналгезию, уже имели повышенный риск оперативного родоразрешения по другим причинам. Например, в одном исследовании в группе нейроаксиальной аналгезии было гораздо больше первородящих женщин, чем в другой [3]. В другом исследовании были серьезные различия по таким показателям, как масса тела матери, рост, предполагаемая масса плода и степень раскрытия шейки матки до начала обезболивания [4]. Более того, пациентки, выбиравшие нейроаксиальную аналге-

Наркотич. аналог n/N

ОР (средний) 95 % ДИ

Нормальное АД Robinson (многорожавшие) 0/17 0/18 Robinson (многорожавшие) 0/28 0/30 0/10 0/10 Nikkola Clark 15/156 22/182 Sharma (1997) 13/358 16/357 Sharma (2002) 16/226 20/233 Howell 13/175 16/178 Loughnan 36/304 40/310 Halpem 12/124 12/118 Ramin 43/664 37/666 Muir 1996 3/28 2/22 Jain 7/43 11/83 Philipsen 1989, 1990 10/57 6/54 Botill 5/49 3/51 Throp 12/48 1/45 Подитог (95 % ДИ) 2287 2337 Всего случаев: 185 ЭA и 186 НА Тест на гетерогенность: (Р = 0,44) Тест на общий эффект: (Р = 0,97) Пациент с гипертензией Lucas 83/372 62/366 Head 10/52 7/60 Подитог (95 % ДИ) 428 426 Всего случаев: 73 ЭA и 69 НА Тест на гетерогенность: y (Р = 0,38) Тест на общий эффект: t (Р = 0,75) КСЭ в сравнении с опиатами Gambling 39/616 34/607 Подитог (95 % ДИ) 616 607 Всего случаев: 39 ЭA и 34 НА Тест на гетерогенность: неприменим Тест на общий эффект: Z = 0.54 (P = 0.59)

– – – 0.68 (0.34, 1.36) 0.80 (0.38, 1.70) 0.81 (0.41, 1.67) 0.80 (0.38, 1.74) 0.91 (0.56, 0.47) 0.95 (0.41, 2.20) 1.18 (0.75, 1.85) 1.20 (0.18, 7.89) 1.27 (0.46, 3.56) 1.70 (0.57, 5.06) 1.82 (0.41, 8.06) 14.67 (1.82, 118.22) 1.00 (0.80, 1.24)

ВСЕГО: (95 % СІ) Всего случаев: 297 ЭA и 289 НА Тест на гетерогенность у (Р = 0,60) Тест на общий эффект t (Р = 0,75)

1.03 (0.86, 1.22)

3331

1.00 (0.68, 1.47) 1.65 (0.58, 4.67) 1.06 (0.74, 1.52)

1.14 (0.71, 1.83) 1.14 (0.71, 1.83)

3370

0.1

0.2

0.5

Рис. 1. Частота кесарева сечения Отношение шансов и 95 % доверительный интервал для каждого исследования показаны в виде линий и квадратов. Ромбы – общее отношение шансов [6]. ЭА – эпидуральная аналгезия; НА – наркотические анальгетики; ДИ – доверительный интервал

ISSN 2414–3812

Лікарські міркування / Doctor’s thinking зию, чувствовали более сильную боль в связи с дискоординацией родовой деятельности [5], что, в свою очередь, само по себе может быть показанием к оперативному родоразрешению. По этим причинам, такой дизайн этих исследований не позволял получить надежных результатов – поскольку на вероятность оперативного родоразрешения могли влиять и другие факторы, а не только нейроаксиальная аналгезия. Рандомизированные контролируемые исследования нивелируют влияние многих факторов, но их очень трудно организовать. Поэтому следует для начала определить строгие показания для оперативного родоразрешения. Вдобавок, пациентки не всегда остаются в той группе, куда их отнесли. В статье приводятся данные 15 исследований с общим числом пациенток 4619 и два исследования, включавших 854 пациенток с преэклампсией, в которых сравнивали эпидуральную аналгезию с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Также приводятся данные исследования, в которое были включены 1223 пациентки; в нем сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и наркотические анальгетики. Результаты этих исследований разобраны в опубликованном метаанализе “Evidence-based obstetric anesthesia” [6]. Они представлены на рис. 1. Очевидно, что частота кесарева сечения оказалась одинаковой в группе, получавшей эпидуральную анестезию, и в группе, получавшей наркотические анальгетики парентерально – как у пациенток с нормальным артериальным давлением, так и с повышенным. Однако частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути (вакуум-экстракция) выше в группе, получавшей нейроаксиальную аналгезию. Это может быть следствием как прямого влияния нейроаксиальной аналгезии на течение родов, так и воздействия косвенных причин. Следует отметить, что решение накладывать вакуум и акушерские щипцы не всегда может быть основано на строго контролируемых критериях [7]. Не было отмечено различий в продолжительности первого периода родов, но второй период удлинялся в среднем на 16 минут (95 % доверительный интервал: 10–23 минуты). Несмотря на то, что эти различия были статистически достоверны, никакого клинического значения они не имеют. Таким образом, ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Это может быть связано либо с блоком как таковым, либо с определенными изменениями в поведении врача. Первый период родов имеет ту же продолжительность, что и при использовании наркотических анальгетиков, а второй – удлиняется, но существенного клинического значения это не имеет.

Время начала эпидуральной аналгезии Как акушеры-гинекологи, так и роженицы хотят знать, когда можно начинать обезболивание родов, чтобы

61 не было отрицательного влияния на исход родов или их продолжительность. В устаревших практических руководствах предлагалось ждать до раскрытия шейки матки минимум до 4 см, чтобы нейроаксиальный блок не привел к повышению вероятности кесарева сечения [15]. Вопрос о раннем начале эпидуральной аналгезии был четко описан в четырех крупных рандомизированных исследованиях [16, 17, 18, 19]. В первое исследование были включены 449 первородящих женщин, которые были случайным образом разделены на 2 группы: в первой ЭА в родах начинали “рано”, во второй – “поздно” [16]. В исследование включались роженицы как со спонтанными, так и с индуцированными родами, рандомизация проводилась с учетом этого параметра. Пациентки в группе, где обезболивание родов начиналось рано, получали ЭА 0,1 % раствором ропивакаина с добавлением 2 мкг/мл фентанила после первого запроса об обезболивании. В группе позднего начала обезболивания пациентки получали меперидин до раскрытия шейки в 4 см, затем при необходимости начинали эпидуральную анестезию. Группы были исходно однородные. Пациентки получали эпидуральную анестезию на фоне раскрытия шейки матки (в среднем) 2,4 и 4,6 см соответственно в группе раннего и позднего начала обезболивания, при этом 13,6 % женщин из группы позднего начала обезболивания вообще не получали эпидуральную анестезию. Отличий в способе родоразрешения в обеих группах не было. Общая продолжительность первого периода родов в группе раннего начала обезболивания была несколько меньше (среднее стандартное отклонение, 9.4 ± 3.8 и 10.3 ± 4.4 часов соответственно, P = 0,04), но не было отмечено различий в продолжительности второго периода родов. Авторы сделали вывод, что раннее начало ЭА не удлиняет продолжительность родов и не увеличивает риск оперативного родоразрешения в данной популяции пациенток. Wong с соавт. [17, 18] провели два исследования у первородящих женщин. Первое было проведено у пациенток с самопроизвольными родами [17]; второе – у первородящих с родовозбуждением [18]. Исследователи не выявили различий в частоте оперативного родоразрешения через естественные родовые пути или кесарева сечения между группами. Интересно, что у пациенток, получавших фентанил интратекально, первый период родов оказался короче, чем у тех, кто получал гидроморфон (производное морфина) парентерально. Второе исследование [18] включало 806 первородящих женщин, которым проводилось родовозбуждение. В данном исследовании среднее раскрытие шейки матки составило 2 см в группе раннего начала обезболивания и 4 см в группе позднего начала обезболивания. Не было отмечено существенных различий в частоте кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Было отмечено небольшое уменьшение продолжительности родов у тех пациенток, которые рано получали эпидуральную аналгезию. Второй период родов продолжался примерно одинаково у всех пациенток.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

Table 2. Duration of the first and second stages of labor with regard to the use of EA in nulliparas and multiparas EA group n = 66

Control group n = 118

P value

1st stage of labor, min

540 (330)

435 (330)

< 0.05

2nd stage of labor, min

56.5 (76)

42 (35)

< 0.05

1st stage of labor, min

435 (226)

300 (283)

> 0.05

2nd stage of labor, min

67.5 (49)

30 (38)

< 0.05

Variable Nulliparas

Multiparas

Table 3. Neonatal characteristics in study groups EA group (Cases) n = 66

Control group (Controls) n = 118

P value

Apgar at 1 min

7.15 ± 1.92

7.05 ± 1.94

0.79

Variable Apgar at 5 min

8.35 ± 1.02

7.36 ± 1.13

0.875

Neonatal arterial pH

7.20 ± 0.10

7.20 ± 0.11

0.891

Weight, g

3393 ± 516

3338 ± 480

0.483

Height, cm

51.1 ± 2.3

50.8 ± 2.1

0.385

Wang с соавт. [19] провели крупное исследование – 12 693 первородящих женщин были случайным образом разделены на группы: первая группа получала ЭА в самом начале родов (по первому требованию, при условии раскрытия шейки хотя бы на 1 см), а вторая – позже (до раскрытия шейки до 4 см – парентерально вводили меперидин). Эпидуральная аналгезия проводилась 0,125 % раствором ропивакаина с добавлением суфентанила, сначала вводился болюс, затем – проводилась анальгезия, контролируемая пациенткой в виде болюсов (без инфузии). Несмотря на очень раннее начало ЭА для обезболивания родов и большое количество участниц исследования, авторы не выявили никаких достоверных различий в частоте операции кесарева сечения и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Вдобавок, не было отмечено различий в продолжительности первого и второго периода родов. По результатам этих исследований мы можем сделать вывод – раннее начало нейроаксиальной анестезии не влияет на вероятность операции кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Несмотря на то, что все три исследования показали небольшое укорочение первого периода родов у пациенток, которым рано начинали нейроаксиальную анальгезию, эти различия оказались статистически недостоверными. Также хочется поделиться данными оригинального исследования литовских коллег, которое было проведено в 2015 году и опубликовано в международном научном медицинском журнале MEDICINA ’Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery” Kęstutis Rimaitis. Исследовались пациентки, к которым была применена инструментальная помощь (роженицы, в случае которых использовалась эпидуральная анестезия и инструментальное родовспоможение), а также роженицы, которые не имели ЕА, но имели инструментальное родовспоможение. Были изучены демографические данные, основные характеристики беременности и родов, а так-

ISSN 2414–3812

же краткосрочные неонатальные исходы у новорожденных. За время проведения исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациенткам (2,43 %) было применено инструментальное родовспоможение. Вакуум-экстракции были применены к 67 роженицам (2,16 %), которые получили ЭА, и еще к 120 роженицам (2,61 %) ЭА не применялась. В группе с ЭА чаще был использован окситоцин, в 80,3 % случаях по сравнению с 58,3 % случаями среди женщин из группы контроля (P = 0,003). Продолжительность первого и второго периода родов представлена в табл. 2. Согласно данным этого исследования, применение эпидуральной аналгезии не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Данные оценок по шкале Апгар представлены в табл. 3. По результатам проведенного ретроспективного исследования “случай – контроль”, целью которого было изучить влияние эпидуральной аналгезии на прохождение родов и ее связь с оказанием инструментальной помощи в родах, были сделаны следующие выводы: согласно данным этого исследования, применение эпидуральной аналгезии не оказывает влияния на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. В то же время ЕА напрямую связана с продолжительностью первой и второй родовой стадии. Справедливости ради нужно отметить, что продолжительность второго периода родов хоть и была больше, но не выходила за пределы допустимой нормы. В клинике “Лелека” для обезболивания родов активно используется эпидуральная аналгезия. Для эпидурального обезболивания применяется ропивакаин (в концентрации от 0,1 до 0,2 % в объёме 10–12 мл) в сочетании с наркотическими анальгетиками – фентанил. Комбинация этих препаратов позволяет снизить дозу местного анестетика. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов сохраняется. Этот метод, названный “ходячей, или мобиль-

Лікарські міркування / Doctor’s thinking ной” эпидуральной аналгезией (потому что женщины могут ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранить способность тужиться, не испытывая сильной боли. Мы добиваемся необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Пионером мобильной (франц. mobilisation, от лат. mobilis – подвижный) ЕА является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе по эффектам мобилизации на исход родов авторы из этого госпиталя указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в анальгезии, ни в частоте кесаревых сечений по сравнению с традиционной эпидуральной анальгезией. Авторы заключают при этом, что мобилизация больной является безопасной методикой. Ну и еще один миф, который хочется развеять, – влияние эпидуральной аналгезии на потужной период. На потуги обезболивание не влияет. Никакие рефлексы не угнетаются, женщина абсолютно способна тужиться (если грамотно ей объяснить, что и как нужно делать). Правильно выполненная эпидуральная анестезия влияет и на маму, и на ребенка только положительно. У мамы отсутствует негативная реакция, связанная с болью, уменьшается спазм шейки матки, облегчается установление регулярной родовой деятельности. Чтобы избежать различных осложнений, необходимо соблюдать простые правила. Со стороны анестезиологов – должен быть контроль артериального давления, пульса – это как минимум. Со стороны акушеров – в обязательном порядке проводится кардиотокография плода и пишется партограмма. Мы провели опрос среди авторитетных анестезиологов клиник Израиля, Франции и США. Нас интересовал ряд вопросов по ведению родов с обезболиванием. Данными опроса охотно делимся с вами. Вопросы, которые мы задавали: 1. Сколько родов в вашей клинике и каков процент эпидуральной аналгезии? 2. Какими препаратами и дозами вы работаете? 3. Когда начинаете обезболивание (ждете ли 4–5 см открытия шейки матки)? 4. С момента полного открытия вы прекращаете эпидуральное обезболивание (чтобы не затягивался второй период)? 5. Как часто вы используете наркотические анальгетики (фентанил, промедол, морфин) в/в или в/м для обезболивания родов? Ответы: ●● Alexander Ioscovich, MD – Director of Gynecological and High Risk Obstetric Anesthesia Unit, Shaare Zedek Medical Center, Hebrew University, Jerusalem Chairman, Israel Association of Obstetric Anesthesia. 1. 22 000 родов в год и 56 % эпидуральных аналгезий. 2. Используем всегда один стандартный раствор: Bupivacain 0.1 % + Fentanyl 2 mcg/mL – 10 mL/h + PCEA 5 mL каждые 15 мин. 3. Не ждём открытия 4–5 см. 4. Не останавливаем введение препаратов до рождения ребенка.

63 5. Наркотические анальгетики в/в или в/м не используем. P.S. Женщинам ходить не разрешаем, так как нет постоянного присутствия акушерки, но она мобильна, кушает и пьёт. ●● Alexander Zlotnik Professor and chairman, Departmen of anesthesiology and critical care Soroka University medical center Faculty of health sciences Ben Gurion University of the Negev Beer Sheva Isra.el 1. 16 000 родов в год и чуть более 40 % эпидуральных аналгезий. 2. Используем раствор: Bupivacain 0.0625–0.125 % или Ropivacaine 0.1–0.2 % + Fentanyl 2 mcg/mL – на выбор анестезиолога. 3. Нет. 4. Нет. 5. Наркотические анальгетики используем крайне редко, в случае противопоказаний для ЕА. P.S. Ознакомился с Вашей схемой обезболивания, полностью согласен. Мы обычно используем эпидуральную анестезию, контролируемую пациентом. Стандартный протокол PCEA – болюс 6–8 мл, интервал блокировки 15 мин, без непрерывной инфузии. Когда пациентке не подходит PCEA (не может управлять скоростью самообслуживания), мы используем непрерывную инфузию со скоростью 6–10 мл/ч после первого болюса 8 мл. В родах мы обычно ограничиваем любую пищу, но допускаем прозрачные жидкости. Женщины обычно не ходят по многим причинам (безопасность пациента). ●● Mikhail L. Schwartzur, MD – Katz Women’s Hospital at Long Island Jewish MedicalCenter. 1. Родов 10 000, количество эпидуральных аналгезий 75–85 %. 2. Обычно мы используем болюс Bupivacaine 0.125 + 100 mpg Fentanyl – 10 мл, потом инфузию или постоянную инфузию Bupivacaine 0.0625 % + Fentanyl 2 mcg/mL – 12–14 мл/час + PCEA 5mL каждые 15 мин. 3. Как правило, пациентка запрашивает ЕА в момент открытия шейки матки от 2 до 9,5 см. 4. Мы не прекращаем ЕА во время родов. Часто на открытии 7–9 см акушеры-гинекологи запрашивают дополнительный болюс. Иногда мы делаем спинальную аналгезию на открытии 10 см, исполюзуем 0,25 % Bupivacaine + 12.5 mсg fentanyl. 5. Не используем. P.S. Женщинам ходить не разрешаем, можно пить и есть ледяную крошку. ●● Evgeniy Chumachenko – Professor of the Department of Anesthesiology and Surgical Resuscitation at the University Hospital Center Tenon (France), Attache of University Hospitals in Paris, Co-Founder of the Educational Program and Committee for Pain Management CLUD in the Central Region of France (Paris) 6. Около 3000 родов в год и более 90 % эпидуральных аналгезий, при этом из всего количества родов кесаревых сечений – 17 %. 7. Используем 0,2 % ропивакаин в режиме постоянной инфузии или PCEA.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

8. Как правило, обезболивание начинаем с 3 см открытия шейки матки. 9. Мы не прекращаем введение препаратов во время родов. Они никак не влияют на второй период родов. 10. Практически никогда не используем. P. S. Женщинам ходить не рекомендуем, но они мобильны. Разрешаем пить и легкую пищу. 1.

2. 3.

4. 5. 6.

Выводы: Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиков в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов. Нет никакой необходимости задерживаться с началом эпидуральной аналгезии в родах, ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании. ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Применение эпидуральной аналгезии не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Нет смысла останавливать ЭА во втором периоде родов. Для эпидурального обезболивания нужно использовать низкую концентрацию местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками.

Литература 1. Halpern S. H. Patient-controlled epidural analgesia for labor / Halpern S. H., Carvalho B. // Anesth Analg. – 2009. – 108. – P. 921–928. 2. Hinova A. Systemic remifentanil for labor analgesia / Hinova A., Fernando R. // Anesth Analg. – 2009. – 109. – P. 1925–1929. 3. Niehaus L. S. The effects of epidural anesthesia ontype of delivery / Niehaus L. S., Chaska B. W., Nesse R. E. // J Am Board Fam Pract. – 1988. – 1. – P. 238–244. 4. Lieberman E. Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas / Lieberman E., Lang J. M., Cohen A. et al. // Obstet Gynecol. – 1996. – 88. – P. 993–1000. 5. Hess P. E. An association between severe labor pain and cesarean delivery / Hess P. E., Pratt S. D., Soni A. K. et al. // Anesth Analg. – 2000. – 90. – P. 881–886. 6. Leighton B. L. Epidural analgesia and the progress of labor / Leighton B. L., Halpern S. H. // Evidence-based obstetric anesthesia / Halpern S. H.,

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Douglas M. J. – Malden, Massachusetts : BlackwellPublishing, 2005. – Р. 10–22. Bofill J. A. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia / Bofill J. A., Vincent R. D., Ross E. L. et al. // Am J Obstet Gynecol. – 1997. – 177. – P. 1465–1470. Birnbach D. J. Combined spinal-epidural (CSE) for labor and delivery / Birnbach D. J., Ojea L. S. // Int Anesthesiol Clin. – 2002. – 40. – P. 27–48. Tsen L. C. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia? / Tsen L. C., Thue B., Datta S., Segal S. // Anesthesiology. – 1999. – 91. – P. 920–925. Gambling D. R. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate / Gambling D. R., Sharma S. K., Ramin S. M. et al. // Anesthesiology. – 1998. – 89. – P. 1336–1344. Norris M. C. Combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia / Norris M. C., Fogel S. T., Conway-Long C. // Anesthesiology. – 2001. – 95. – P. 913–920. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial //Lancet. – 2001. – 358. – P. 19–23. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial Study Group, UK Randomized controlled trial comparing traditional with two ‘mobile’ epidural techniques: anesthetic and analgesic efficacy // Anesthesiology. – 2002. – 97. – P. 1567–1575. Simmons S. W. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour / Simmons S. W., Cyna A. M., Dennis A. T., Hughes D. // Cochrane Database Syst Rev. – 2007. – 3: Art. no.: CD003401. doi: 10.1002/14651858.CD003401.pub2. Goetzl L. M. ACOG Committee on Practice B: ACOG Practice Bulletin / Goetzl L. M. // Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 36, July 2002. Obstetric analgesia and anesthesia. Obstet Gynecol. – 2002. – 100. – P. 177–191. Ohel G. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial / Ohel G., Gonen R., Vaida S. et al. // Am J Obstet Gynecol. – 2006. – 194. – P. 600–605. Wong C. A. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor / Wong C. A., Scavone B. M., Peaceman A. M. et al. // N Engl J Med. – 2005. – 352. – P. 655–665. Wong C. A. Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial / Wong C. A., McCarthy R. J., Sullivan J. T. et al. // Obstet Gynecol. – 2009. – 113. – P. 1066–1074. Wang F. Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial / Wang F., Shen X., Guo X. et al. // Anesthesiology. – 2009. – 111. – P. 871–880.

Reflections on the topic of the impact of epidural analgesia on the outcome of childbirth Grizhimalsky E. V. The Department of Anesthesiology and Intensive Care of Clinic “Leleka”, Kyiv

Abstract. Relieving the pains of childbirth is a very important aspect of obstetric care organization. Effective relieving using neuroaxial analgesia with solutions of local anesthetics in low concentration is a safe method of anesthesia for labor. There is no need to linger with the onset of epidural analgesia in labor, it can be started after the woman’s first request for anesthesia. Epidural analgesia does not lead to an increase in the probability of caesarean section compared with the parenteral administration of narcotic analgesics. It can lead to an increase in the likelihood instrumental delivery through the natural birth canal. The use of epidural analgesia does not affect the risk of negative neonatal outcomes. For epidural analgesia, it is necessary to use a low concentration of local anesthetics in combination with narcotic analgesics. Key words: birth, pain, epidural analgesia, c-section

ISSN 2414–3812

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

Роздуми на тему впливу епідуральної аналгезії на результат пологів Гріжимальський Є. В. Відділення анестезіології та інтенсивної терапії клініки “Лелека”, м. Київ

Резюме. Знеболювання пологів – це дуже важливий аспект організації допомоги породіллі. Ефективне знеболення із застосуванням нейроаксіальної аналгезії розчинами місцевих анестетиків у низькій концентрації – це безпечний метод знеболення пологів. Немає ніякої необхідності затримуватися з початком епідуральної аналгезії в пологах, її можна починати після першого прохання жінки про знеболювання. Епідуральна аналгезія не призводить до збільшення ймовірності кесаревого розтину порівняно з парентеральним введенням наркотичних анальгетиків. Вона може призводити до збільшення ймовірності інструментального розродження через природні родові шляхи. Застосування епідуральної аналгезії не чинить впливу на ризик негативних неонатальних результатів. Для епідурального знеболювання потрібно використовувати низьку концентрацію місцевих анестетиків у поєднанні з наркотичними анальгетиками. Ключові слова: пологи, біль, епідуральна аналгезія, кесарів розтин

ІІІ міждисциплінарний науковий конгрес «АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ТА АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ В АКУШЕРСТВІ, ГІНЕКОЛОГІЇ ТА НЕОНАТОЛОГІЇ»! 2-3 листопада 2017 р., м. Київ, вул. М. Юнкерова, 20 «Конгрес-отель Пуща». ОРГАНІЗАТОРИ ГО «Асоціація акушерських анестезіологів України» ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України» ГО «Асоціація анестезіологів України» Національна академія медичних наук України Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Український державний інститут репродуктології ОРГКОМІТЕТ (050) 511-14-86 – Руслан Опанасович Ткаченко (наукові питання) (095) 462-42-47 – Антоніна Сергіївна Бондаренко (економічні питання) (097) 997-19-88 – Вадим Віталійович Петриченко (відповідальний секретар)

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ПРОГРАМИ КОНГРЕСУ: • Анестезіологічне забезпечення в акушерстві та гінекології • Корекція гемостазу та лікування кровотеч в акушерстві та гінекології • Проблеми венозного тромбоемболізму в акушерськогінекологічній практиці • Гнійно-запальні та септичні ускладнення в акушерськогінекологічній практиці • Інфекційний контроль і антибіотикорезистентність в акушерсько-гінекологічних стаціонарах • Проблемні питання ендоскопічної хірургії в акушерськогінекологічній практиці • Проблемні питання інфузійної і трансфузійної терапії • Критичні стани в акушерстві та екстрагенітальна патології • Сучасна діагностика та інтенсивна терапія прееклампсії • Інновації в акушерстві та анестезіології • Проблеми знеболення пологів з точки зору акушера, анестезіолога та неонатолога • Інтенсивна терапія критичних станів в неонатології • Проблеми організації, навчання та міждисциплінарної взаємодії анестезіологів в акушерстві • Невідкладні стани в акушерстві і гінекології • Екстракорпоральні технології в акушерстві та гінекології

ПРОСИМО ВАС ПРОЙТИ ПОПЕРЕДНЮ ЕЛЕКТРОННУ РЕЄСТРАЦІЮ НА САЙТІ АКУШЕРІВ-ГІНЕКОЛОГІВ УКРАЇНИ ЗА АДРЕСОЮ: www.aagu.com.ua РЕЄСТРАЦІЙНИЙ ВНЕСОК

до 01.10.2017 1000 грн.

у дні конференції 1200 грн.

до 01.11.2017 1100 грн.

Аспіранти, клінічні ординатори та інтерни 650 грн.

Одержувач: ГО «Асоціація акушерських анестезіологів України», р/р. 26004052687287 у ПАТ «КБ ПРИВАТБАНК", ЄДРПОУ 14360570, код банку 320649, валюта UAH. Призначення платежу: Оплата за участь у ІІІ міждисциплінарному науковому конгресі з міжнародною участю «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та неонатології».

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Оригінальна стаття / Original article Том 2, №3 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Імунна відповідь при використанні раннього парентерального харчування та епідуральної анестезії/ аналгезії в структурі періопераційної інтенсивної терапії у хворих на рак сечового міхура в запущеній стадії Лісний І. І.1, Храновська Н. М.2, Катриченко М. О.1, Скачкова О. В.2, Закальська Х. А.1, Ушаков С. В.1 1 2

Науково-дослідне відділення анестезіології та ІТ Національного інституту раку, м. Київ, Україна Науково-дослідна лабораторія експериментальноїї онкології Національного інституту раку, м. Київ, Україна

Резюме. Тенденція до зростання рівня захворюваності на рак, що спостерігається як в Україні, так і у світі, і, відповідно, збільшення складності й тривалості оперативних втручань спонукають до пошуку нових і вдосконалення вже існуючих тактик періопераційної допомоги в онкохірургії. Метою нашого дослідження було вивчення взаємозв’язку між вибором анестезіологічного забезпечення, нутритивним статусом хворих на місцевий поширений метастатичний рак сечового міхура та змінами деяких імунологічних показників у ранньому післяопераційному періоді. Матеріали, методи та результати. Проспективне дослідження було проведено на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку (м. Київ). Дослідженням було охоплено 46 пацієнтів, прооперованих під загальним інгаляційним наркозом севофлураном у поєднанні з внутрішньовенним фентанілом (у дозі 2–3 мкг/кг), розподілених на дві групи. Пацієнтам 1-ї групи виконували також епідуральну аналгезію, а в ранньому післяопераційному періоді (з першої доби) призначали парентеральне харчування трикомпонентною сумішшю (білки, вуглеводи, жирові емульсії) в перерахунку 25 ккал/кг маси тіла на добу. Було досліджено популяційний та субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові на підставі визначення фенотипічних характеристик лімфоцитів, яке включало визначення експресії маркерів клітинної приналежності: СD3+, СD20+, CD3+4+, CD3+8+,CD3–16+56+, HLA-DR+. У результаті проведеного дослідження показано, що у хворих на рак сечового міхура (РСМ) застосування епідуральної анестезії й аналгезії та раннього парентерального харчування сприяє збереженню кількості основних ефекторів клітинно-опосередкованої імунної відповіді, а саме: НК-лімфоцитів та ЦТЛ. Беручи до уваги те, що саме клітинна ланка імунної системи відіграє основну роль в реалізації протипухлинної імунної відповіді, забезпечуючи загальну протипухлинну резистентність організму, видається перспективним використання епідурального блоку в оперованих, хворих на запущений рак сечового міхура. Висновки. Використання епідурального блоку в поєднанні з загальною анестезією при проведенні радикальної цистектомії та ранній початок парентерального харчування сприяє меншому навантаженню на імунний стан хворого, зменшенню ускладнень у післяопераційному періоді, ранньому збереженню нутритивного стану та зменшенню тривалості лікування хворих на РСМ у запущеній стадії. Ключові слова: імунна відповідь, епідуральна анестезія, анальгезія, рак

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article Актуальність проблеми підвищення ефективності лікування хворих на рак сечового міхура (РСМ) зумовлена значним зростанням рівня захворюваності, що складає в Україні 11,9 осіб на 100 тис. населення, а смертності — 5,1 осіб на 100 тис. У структурі онкологічних захворювань за нозологічними формами злоякісних новоутворень РСМ займає сьоме місце серед чоловіків і 15-те – серед жіночого населення [1]. Хірургічне видалення пухлини є основною стратегією при лікуванні РСМ. Однак післяопераційне метастазування пухлини істотно може змінювати прогноз РСМ. Рецидивування і метастазування може залежати не тільки від гістологічного типу пухлини та клінічної стадії захворювання, але також і від функції імунної системи хворого [3]. Отже, захист імунітету у кожного хворого під час періоперативного періоду може бути вирішальним для поліпшення результатів лікування хворих на РСМ. Було припущено, що хірургічна операція і пов’язана з нею запальна реакція пригнічують імунний захист [20], викликають хірургічний стрес, який може активувати симпатичну нервову систему (СНС) зі стимуляцією нейроендокринної відповіді [21] (викиду катехоламінів і кортизолу), які гальмують прозапальну реакцію Т-клітин [22]. Т-клітини відіграють важливу роль у протипухлинному імунітеті. Антигенспецифічні цитотоксичні CD8+-клітини дуже важливі для контролю пухлинного росту. Також в останні десять років значно посилилося наше розуміння важливості CD4+ T-клітин в архітектоніці імунних реакцій [23, 24]. CD4+ T-клітини також відіграють важливу роль у модуляції імунної реакції на пухлинні клітини [25]. У хворих на рак сечового міхура в запущеній стадії, крім основного захворювання, лікарі виявляють значну супутню патологію з боку серцево-судинної, дихальної та часто ендокринної систем. Унаслідок запущеності захворювання у цієї категорії хворих спостерігається також порушення нутритивного статусу, що диктує особливі вимоги до вибору періопераційного ведення. На жаль, саме питання періопераційного ведення хворих на пізніх стадіях РСМ залишаються найменш розробленими в онкології. Зокрема, це стосується і нутритивного статусу, оскільки такі пацієнти, як відомо, схильні до ризику нутритивної недостатності, викликаної злоякісним новоутворенням. Єдиний протокол та рекомендації щодо нутритивної підтримки при оперативних втручаннях із приводу РСМ сьогодні відсутні [3]. Відомо, що одним із важливих зворотних факторів ризику в онкохірургії є порушення нутритивного статусу, що призводить до появи післяопераційних інфекцій та повільнішого загоєння післяопераційних ран [2]. Імунологічні наслідки нутритивної недостатності є значними, але можуть бути скориговані при адекватному періопераційному веденні хворих. Тенденція до зростання кількості хворих на РСМ і необхідність проведення їм радикальної цистектомії, особ ливо у випадках пацієнтів із запущеною стадією хвороби, ускладненою значною супутньою патологією, вимагає розробки та вдосконалення відповідних методів періопераційного знеболення на фоні мультимодальної анестезії

та аналгезії з періопераційною корекцією нутритивної недостатності з урахуванням впливу методів знеболювання на імунологічний статус хворого. Метою нашого дослідження було: вивчити вплив анестезіологічного забезпечення та нутритивного статусу хворих із місцевим поширеним метастатичним РСМ на деякі показники імунної системи в ранньому післяопераційному періоді.

Матеріали і методи дослідження Проведено проспективне дослідження у 46 хворих на РСМ Т3-4-N0-1M0 стадії із фізичним статусом, що відповідає II– III шкалі ASA, яким проведено хірургічне втручання в Національному інституті раку, табл.1. Таблиця 1. Розподіл хворих за обсягом хірургічного втручання Гр. 1 (n = 26)

Гр. 2 (n = 20)

Радикальна цистектомія, деривація сечі за Брикером

Радикальна цистектомія з ілеонеоцистопластикою

Радикальна цистектомія, уретерокутанеостомія

Обсяг оперативного втручання

У Гр. 1 (n = 26) були включені хворі, прооперовані під загальним інгаляційним наркозом севофлураном у поєднанні з внутрішньовенним фентанілом (у дозі 2–3 мкг/кг) та подовженою епідуральною анестезією з місцевим анестетиком – ропівакаїном 0,2 %. Передопераційна премедикація: декскетопрофен 50 мг в/м за 12 год і сибазон 10 мг в/м за 1 год до операції. Післяопераційне знеболення: подовжена епідуральна аналгезія ропівакаїном 0,2 % 6–8 мл/год, декскетопрофен (Дексалгін, БерлінХемі) 50 мг в/в 3 рази на добу, парацетамол (Інфулган, ЮріяФарм) 1 г в/в 3 рази на добу. При недостатньому знеболенні додатково вводили омнопон 2 % – 1 мл в/м. Усім хворим із цієї групи в ранньому післяопераційному періоді (ввечері через 10–12 годин після операції) призначали парентеральне харчування трикомпонентною сумішшю (білки, вуглеводи, жирова емульсія) з розрахунку 25 ккал/кг маси тіла на добу. Хворі Гр. 2 (n = 20) були прооперовані під загальним інгаляційним наркозом (севофлуран) у поєднанні з внутрішньовенним фентанілом (у дозі 2–3 мкг/кг). Передо пераційна премедикація: декскетопрофен (дексалгін, БерлінХемі) 50 мг в/м за 12 год і сибазон 10 мг в/м за 1 год до операції. Післяопераційне знеболення: омнопон 2 % – 1 мл 3 рази на добу, декскетопрофен (дексалгін, БерлінХемі) 50 мг в/м – 3 рази на добу, парацетамол (інфулган, ЮріяФарм) 1 г в/в 3 рази на добу. Парентеральне харчування хворі з гр. 2 не отримували. Оцінку показників гемодинаміки – ЧСС, Атсер – проводили інтраопераційно кожні 10 хвилин, маркер стрес- реакції (рівень глюкози в крові) визначали перед опера-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Оригінальна стаття / Original article

цією, через 1 та 3 доби після операції; загальні показники периферичної крові контролювали безпосередньо перед операцією та через 1 і 3 доби після операції. Також проводили оцінку нутритивної недостатності (індекс маси тіла, ІМТ). Оцінювали також об’єм крововтрати, інфузії під час оперативного втручання. Для оцінки деяких показників імунного статусу досліджували популяційний та субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові на підставі визначення фенотипічних характеристик лімфоцитів, яке включало визначення експресії маркерів клітинної приналежності: СD3+ (Т-лімфоцити), СD20+ (В-лімфоцити), CD3+4+ (Т-хелпери, Тх), CD3+8+ (ЦТЛ), CD3–16+56+ (НК, натуральні кілери), HLA-DR+ (активовані лімфоцити). Аналіз проводили за допомогою методу прямої імунофлуоресценції з використанням моноклональних антитіл до відповідних поверхневих маркерів (анти-CD3 (РС5), анти-CD4 (FITC), анти-CD8 (РЕ), анти-CD16+56+ (PE), HLA-DR+ (РЕ) “BecmanCoulter”, США). Як ізотипічний контроль використовували моноклональні антитіла, специфічні до IgG1/IgG2 (FITC). При цитометричному дослідженні контрольну пробу використовували для виділення негативного по флюоресценції лімфоцитарного “гейта”. У цитометричні пробірки вносили по 20 мкл відповідних антитіл і по 100 мкл гепаринізованої крові (при кількості лейкоцитів у крові 2,0 × 106–9,4 × 106 кл/ мл). Зразки перемішували й інкубували в темряві протягом 30 хв при температурі 20–25 °С. Для лізису еритроцитів у кожну пробірку додавали 2 мл лізуючого розчину, перемішували й інкубували в темряві протягом 10 хв при температурі 20–25 °С. Лейкоцити осаджували центрифугуванням при 1000 об/хв протягом 10 хв. Осад клітин відмивали у 2 мл ЗФР шляхом центрифугування при 1000 об/ хв протягом 10 хв. Потім до осаду додавали 400 мкл ЗФР і проводили аналіз зразків на проточному цитофлуориметрі FACSCalibur (“BectonDickinson”, США) за допомогою програми CellQuest-PRO (“BectonDickinson”, США). Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмного забезпечення “STATISTICA 8.0” (StatSoft Ink., 2008). Оцінку розподілу неперервних даних у групах проводили шляхом побудови діаграм розподілу, а також за критерієм Колмогорова – Смирнова. Враховуючи, що розподіл у групах був аномальним, порівняння між групами проводили, використовуючи непараметричні методи оцінки даних. Описова статистика включала вирахування середньої величини зі стандартною похибкою 95 % ДІ, стандартного відхилення, медіани та квадратильного рoзмаху (діапазон між 25 і 75 процен-

тилем). Порівняння між групами кількісних показників проводили з використанням критерію Манна – Уїтні, якісних – двостороннього критерію Фішера. Статистично значущими вважали відмінності при ймовірності похибки 1-го роду менше 5 % (р < 0,05).

Результати дослідження У групу 1 (Гр. 1) включено 26 хворих, з яких 19 чоловіків (73 %) і 7 жінок (27 %). Середній вік хворих склав 66 ± 11 років. Майже у всіх пацієнтів спостерігали супутню патологію: ішемічну хворобу серця (ІХС) та гіпертонічну хворобу ІІ ст. (ГХ) виявлено у 18 (78,2 %), цукровий діабет – у 9 (39 %), варикозну хворобу нижніх кінцівок – у 5 (21 %) та обструктивні захворювання легень – у 5 (21 %) хворих. 12 осіб (46 %) мали в анамнезі два або три супутні захворювання. При оцінці нутритивного статусу встановлено, що індекс маси тіла (ІМТ) становив у середньому 31,1 ± 8 кг/м2, що вказує на помірне ожиріння. Зокрема, ІМТ з показниками 30–34,9 кг/м2 (ожиріння І ступеня) виявлено у 8 хворих (30 %), а в 4 хворих (15 %) спостерігали ожиріння другого ступеня (ІМТ 35–39,9 кг/м2). Лише у 55 % хворих ІМТ був у нормі. У Гр. 2 включено 20 хворих, із яких 16 чоловіків (80 %), жінок 4 (20 %). Середній вік хворих склав 62 ± 8 років. Серед супутньої патології ІХС та ГХ ІІ ст. виявлені у 15 (75 %), цукровий діабет – у 5 (20 %), варикозна хвороба нижніх кінцівок у 5 (20 %) та обструктивні захворювання легень – у 6 (30 %) хворих. В 11 пацієнтів (55 %) спостерігали наявність двох або трьох супутніх захворювань. При оцінці нутритивного статусу встановлено, що індекс маси тіла (ІМТ) становив у середньому 30,2 ± 7 кг/м2, що вказує на помірне ожиріння. Ожиріння І ступеня (ІМТ з показниками 30–34,99 кг/м2) виявлено у 5 хворих (25 %), 4 пацієнти (20 %) мали ожиріння другого ступеня (ІМТ 35–39,99 кг/м2). Тривалість оперативного втручання не відрізнялася між двома групами та склала в Гр. 1 – 173 ± 47 хв, а в Гр. 2 – 151 ± 36 хв, р = 0,5800, табл. 1. Дози м’язових релаксантів, фентанілу, інфузійних розчинів та інші показники представлені в таблиці 2. При аналізі рівня глікемії в пацієнтів із Гр. 1 було встановлено, що передопераційний рівень глюкози крові склав 5,5 ± 0,6 ммоль/л, через добу після операції – 5,8 ± 0,9 ммоль/л, (р = 0,3201), а через три доби – 5,6 ± 0,6 ммоль/л, (р = 0,4347), Wilcoxon Test, рис. 1. У Гр. 2 передопераційний рівень глюкози крові склав 5,6 ± 0,5 ммоль/л, через добу після опера-

Таблиця 2. Деякі показники інтраопераційного ведення хворих Тривалість хір. втручання, хв

Атракуріум мг

Фентаніл, мл

Сольові розчини, мл

Еритроцитарна маса

Св. заморож плазма

Гр. 1

173 ± 47

92 ± 35

7,2 ± 2

2053 ± 835

32/5

32/21

462 ± 222

395 ± 162

Гр. 2

151 ± 36

85 ± 24

7,5 ± 1,5

1645 ± 482

11/4

11/6

538 ± 280

490 ± 165

0,5800

0,8695

0,6309

0,2403

0,2274

0,4916

0,3708

0,1168

ISSN 2414–3812

Діурез, мл Крововтрата, мл

Оригінальна стаття / Original article Рівень глікемії, ммоль/л 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5

Mean Mean ± SD Гр. 1/1

Гр. 1/2

Гр. 1/3 Гр. 2/1

Гр. 2/2

Гр. 2/3

Рис. 1. Рівень глікемії у пацієнтів Гр. 1 та Гр. 2 у періопераційному періоді: 1 – перед операцією, 2 – через добу після операції, 3 – через 3 доби після операції

АДсер.

140 120 100 80 60

Mean

40 20

Mean ± SD Гр. 1/1

Гр. 1/5 Гр. 1/3

Гр. 1/9 Гр. 1/13 Гр. 1/17 Гр. 1/21 Гр. 1/7 Гр. 1/11 Гр. 1/15 Гр. 1/19

Рис. 2. Динаміка змін АТсер у хворих Гр. 1 під час анестезії

АДсер. 140 120 100 80 60 Mean

Mean ± SD

20 Гр. 2/1 Гр. 2/3 Гр. 2/5 Гр. 2/7 Гр. 2/9 Гр. 2/11 Гр. 2/13 Гр. 2/15 Гр. 2/17 Гр. 2/19

Рис. 3. Динаміка змін АТсер у хворих Гр. 2 під час анестезії

ЧСС

120 110 100 90 80 70 60 50 40

Mean Mean ± SD Гр. 1/1 Гр. 1/3 Гр. 1/5 Гр. 1/7 Гр. 1/9 Гр. 1/11 Гр. 1/13 Гр. 1/15 Гр. 1/17

Рис. 4. Динаміка змін ЧСС у хворих Гр. 1 під час анестезії

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Оригінальна стаття / Original article

120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20

ЧСС

Mean Mean ± SD Гр. 2/1 Гр. 2/3 Гр. 2/5 Гр. 2/7 Гр. 2/9 Гр. 2/11 Гр. 2/13 Гр. 2/15 Гр. 2/17

Рис. 5. Динаміка змін ЧСС у хворих Гр. 2 під час анестезії

ції – 6,3 ± 0,6 ммоль/л, а через три – 6,3 ± 0,6 ммоль/л (р = 0,0086), рис. 1. Аналіз показників середнього артеріального тиску (АТсер) показав, що при використанні мультимодальної анестезії/аналгезії у хворих із Гр. 1 АТ помірно знижувався і був стабільним упродовж всієї операції та суттєво не відрізнявся від хворих із Гр. 2, в яких також спостерігався стабільний рівень АТ, рис. 2, 3. Незначні коливання АТ під час оперативного втручання не потребували використання симпатоміметиків у групах дослідження, (рис. 4). При використанні епідурального блоку як компоненту анестезії в Гр. 1 (рис. 5) було відзначено помірне зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС), яке починалося через 20 хвилин після введення місцевого анестетику і зберігалося впродовж анестезії, що не потребувало введення атропіну. При порівнянні змін ЧСС, які відзначалися у хворих Гр. 2, не виявлено статистично значущих відмінностей на етапах анестезіологічного забезпечення порівняно з Гр. 1. При дослідженні рівня альбуміну в плазмі хворих із Гр. 1 встановлено, що цей показник мав тенденцію до зниження з 27,8 ± 2,0 г/л до 26 ± 1,6 г/л через 3 доби після операції (р = 0,004), порівняно з показниками перед операцією. Рівень альбуміну перед операцією у хворих із Гр. 2 склав 28,8 ± 2,1 г/л, через 2 доби після операції він знизився до 27,3 ± 2,3 г/л, а на третю добу становив 25 ± 1,5 г/л, р = 0,0118. Виявлене зменшення рівня альбуміну в плазмі не перевищувало нижніх меж норми для цього показника. Незважаючи на те, що рівень альбуміну знижувався в обох групах, ступінь зниження все ж був вищим у Гр. 2. Вміст лейкоцитів у хворих із Гр. 1 значно підвищився: з 8,12 ± 2,2 × 109/л перед операцією до 11,8 ± 2,8 × 109/л та 10,9 ± 2,4 × 109/л через 1 та 3 доби після операції, р = 0,0006 та р = 0,002, відповідно. У 14 хворих (54 %) відзначалось підвищення температури тіла до 37,4 °С. Вказане підвищення температури тіла до 37,4 °С збігалося з рентгенологічним виявленням нижньочасткової пневмонії у 6 хворих (23 %) в післяопераційному періоді. У жодного хворого не спостерігали розвитку інфекційних ускладнень післяопераційної рани, а також перитоніту. Середнє перебування хворих у стаціонарі склало 7 ± 3 діб.

ISSN 2414–3812

У Гр. 2 на третю добу після оперативного втручання у 13 хворих спостерігалося підвищення температури до 37,5 °С. При рентгенологічному обстеженні у 6 з них (30 %) діагностовано пневмонію, що вимагало додаткового призначення антибактеріальної терапії. Вміст лейкоцитів у пацієнтів із Гр. 2 значно підвищився: з 8,1 ± 2,5 × 109/л перед операцією до 12,6 ± 3,5 × 109/л та 11,8 ± 2,4 × 109/л через одну і три доби після хірургічного втручання, р = 0,0158 та р = 0,0156, відповідно. У жодного хворого не спостерігали розвитку інфекційних ускладнень з боку післяопераційної рани, а також перитоніту. Середнє перебування хворих у стаціонарі склало 8 ± 3 діб. Кількість CD20 лімфоцитів у Гр. 1 підвищилась на 16,3 і 12 % через 1 і 3 доби після операції, тоді як в Гр. 2 статистично значимо зросли на 42,5 і 36,2 %, відповідно. CD3-лімфоцити мали незначну тенденцію до зростання через добу після операції на 2,8 % і майже без змін залишалися на 3-тю добу після операції. У Гр. 2 кількість CD3-лімфоцитів статистично незначуще знизилися на 1 і 3-тю добу після операції на 4 і 5,8 %, відповідно. Кількість NK-клітин (CD(16+56)+3) в Гр. 1 знизилася на 13,5 і 12,4 % статистично значуще протягом спостережуваного періоду, тоді як в Гр. 2 відзначалося статистично значуще зниження NK-клітин через добу після операції на 21,1 %, із незначним статистично незначущим збільшенням до закінчення 3-х діб спостереження і залишалося зниженим на 14,1 % порівняно з вихідними даними. Вміст CD3+4-лімфоцитів у Гр. 1 та в Гр. 2 статистично не значущий в першу добу після операції та зберігався підвищеним до кінця 3-ї доби після операції, за винятком Гр. 2, де відзначалося зменшення цього показника. Також спостерігалося зменшення CD3+8-лімфоцитів як у першу, так і в третю добу після операції, яке було статистично значуще в Гр. 2. Вміст CD4+8 найбільше знижувався (на 33 %) в Гр. 2 порівняно з Гр. 1, таблиці 3. При аналізі частоти розвитку нудоти та блювання встановлено, що у 2 хворих із Гр. 1 спостерігалася нудота, яка в 6-х хворих із Гр. 2 пов’язана, очевидно, з використанням вищої дози омнопону для післяопераційного знеболювання.

Оригінальна стаття / Original article Таблиця 3. Зміни деяких показників імунної ланки у хворих в періопераційному періоді Фенотип лімфоцитів, %

Гр. 1

Гр. 2

Почат.

1 доба

3 доба

Почат.

1 доба

3 доба

CD3+

60,7 ± 6,4

61,9 ± 7,9** +2,8 %

60,6 ± 6,7** –1 %

61,9 ± 9,1

59,4 ± 6,1** –4 %

58,3 ± 7,5** –5,8 %

CD20+

9,2 ± 5,8

10,7 ± 8,5** +16,3 %

10,3 ± 7,3** +12 %

8,0 ± 5,6

11,4 ± 8,8* +42,5 %

10,9 ± 7,5* +36,2 %

CD3+ (16+56)+

20,1 ± 4,5

18,5 ± 7,5** –13,5 %

17,6 ± 6,8** –12,4 %

19,8 ± 7,6

15,6 ± 5,5* –21,2 %

16,5 ± 7,8** –14,1 %

CD3+4+

34,6 ± 6,8

35,2 ± 8,2** +1,7 %

32,9 ± 6,1** –4,9 %

30,5 ± 10,1

31,1 ± 9,5** +1,9 %

31,1 ± 7,9** +1,9 %

CD3+8+

28,7 ± 5,2

25,3 ± 4,1** –11,8 %

27,6 ± 8,6** –3,8 %

30,6 ± 9,1

26,1 ± 7,0* –17,4 %

26,8 ± 7,2* –12,4 %

CD4+8

2,3 ± 2,0

2,1 ± 1,6** –8,6 %

1,7 ± 1,2** –26 %

2,4 ± 1,5

1,6 ± 1,0 ** –33 %

1,6 ± 0,7** –33 %

HLA-DR+

43,6 ± 13,3

35,6 ± 11,6* –18,3 %

39,5 ± 13,6** –9,4 %

44 ± 15,3

39,3 ± 13** –10,7 %

41,2 ± 10,7** –6,4 %

CD3+HLA-DR+

17,9 ± 7,1

12,7 ± 4,3* –29 %

15,8 ± 3,9** –11,7 %

21,6 ± 13,1

17 ± 8,9* –21,3 %

17,7 ± 7,1** –18 %

* – р < 0,05 порівняно з початковими значеннями, ** – р > 0,05 порівняно з початковими значеннями

Обговорення результатів дослідження Дослідження проведено у відділенні анестезіології та ІТ Національного інституту раку за період 2015–2017 рр. Метою дослідження було вивчити вплив мультимодальної анестезії/аналгезії та раннього початку парентерального харчування на стресову відповідь та імунологічне навантаження у хворих на рак сечового міхура в періопераційному періоді. В результаті проведеного дослідження було встановлено, що значна частина хворих на РСМ у Т3-4N0-1M0 стадії представлена віковою групою, в якій до 46 % пацієнтів виявлено значну супутню патологію (2–3 захворювання одночасно). Окрім цього, у значної кількості хворих встановлено порушення нутритивного статусу у вигляді ожиріння, що в післяопераційному періоді може призводити до підвищеного розвитку ускладнень. У нашому дослідженні було виявлено, що загальна анестезія, комбінована з епідуральною анестезією, при ранньому початку парентерального харчування, відіграє важливу роль у програмі швидкого відновлення хворих після хірургічних втручань. Це також може відбуватися за рахунок зменшення хірургічного стресу, порушення нутритивного статусу та попередження змін протипухлинної реакції. Ранніми дослідженнями було показано, що поєднання загальної анестезії з епідуральною анестезією та аналгезією послабляє хірургічну стрес-реакцію і прискорює післяопераційне відновлення, не впливаючи на безпеку хворого. Крим того, епідуральна анестезія та аналгезія можуть бути пов’язані з поліпшенням загальної виживаності у хворих, оперованих з приводу колоректального раку [4, 5].

На сьогодні не викликає сумніву той факт, що імунна система онкологічних пацієнтів часто скомпрометована супресорним впливом з боку пухлини, що сприяє уникненню злоякісними клітинами імунного нагляду [6]. Разом з тим, хірургічна травма здатна негативно впливати на функцію імунної системи, поглиблюючи стан імуносупресії та збільшуючи тим самим ризик розвитку рецидивів і метастазів. Тому дослідження кількісних змін основних популяцій та субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові пацієнтів було нашою наступною задачею. Було досліджено деякі показники імунологічної ланки у хворих з різними підходами періопераційного ведення. Так, було досліджено CD20, CD3, CD4, CD8, CD(16+56)+3-, HLA, HLA+ CD3. При досліджені кількісних змін у популяції Т-лімфоцитів нами не було встановлено статистично достовірних відмінностей між групами. Однак у Гр. 2 спостерігалось незначне зменшення їх кількості з 61,9 ± 9,1 % до початку лікування до 58,3 ± 7,5 % на 3-тю добу після операції, що опосередковано може свідчити про деяку недостатність клітинно-ефекторної ланки імунітету. Встановлено, що статистично значущі відміності між групами відбувались в основному за рахунок зниження кількості CD8+ Т-лімфоцитів протягом усього періоду спостереження. Так, у пацієнтів Гр. 2 кількість ЦТЛ на всіх точках спостереження зменшилася на 8 % порівняно із значеннями до початку лікування (р < 0,05), тоді як у Гр. 1 ми спостерігали незначне зменшення кількості цих клітин. У цей же час зміни в субпопуляції CD4 + Т-лімфоцитів були незначними в обох групах.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

72 Для В-лімфоцитів було характерне збільшення кількості цих клітин у двох групах. Однак у Гр. 2 ці зміни були статистично достовірні, як на 1-шу, так і на 3-тю добу після операції, кількість В-лімфоцитів зросла на 42,5 і 36,2 % відповідно. Слід зазначити, що такі зміни більш характерні в період одужання після перенесених гострих і хронічних вірусних та бактеріальних інфекцій, а не оперативних втручань. Проте можна припустити, що використання епідурального блоку в поєднанні з загальною анестезією не викликає стресорного збільшення цих клітин у хворих в Гр. 1, порівняно з Гр. 2. На теперішній час НК-лімфоцити розглядають як окре мий клас лімфоцитів, які є одними з основних компонентів вродженого клітинного імунітету. Функцією цих клітин в імунній системі є виявлення і знищення чужорідних або трансформованих клітин, у тому числі пухлинних з низьким рівнем експресії молекул MHC I на своїй поверхні, які недоступні для дії ЦТЛ. Проведення хірургічного втручання негативно позначилось на кількості основних ефекторів клітинної імунної відповіді (НК-лімфоцитах) в обох групах. Кількість НK-клітин в Гр. 1 знизилася на 13,5 і 12,4 % статистично значимо протягом спостережуваного періоду, тоді як в Гр. 2 спостерігалося статистично значуще зниження NK-клітин через добу після операції на 21,1 %, зі незначним статистично незначущим збільшенням до закінчення 3-х діб спостереження, і залишалася зниженою на 14,1 % порівняно з вихідними даними. Активовані лімфоцити з фенотипом CD3+ HLA-DR+ (маркер пізньої активації) є показником формування та сили імунної відповіді. З’являється на Т-лімфоцитах після 3-го дня гострого захворювання. Відомо, що при сприятливому перебігу захворювання знижується до норми. Нами було встановлено, що оперативне втручання односпрямовано впливає на кількість активованих Т-лімфоцитів в обох групах пацієнтів. Так, їх кількість зменшується на 1-шу добу після операції в 1,4 та 1,27 раза у Гр. 1 та Гр. 2 по відношенню до початку та незначним збільшенням показників на 3-тю добу. Нами було встановлено, шо застосування епідуральної анестезії та аналгезії у Гр. 1 сприяє збереженню кількості основних ефекторів клітинно-опосередкованої імунної відповіді, а саме – НК-лімфоцитів та ЦТЛ. Беручи до уваги те, що саме клітинна ланка імунної системи відіграє основну роль в реалізації протипухлинної імунної відповіді, забезпечуючи загальну протипухлинну резистентність організму, видається перспективним використання епідурального блоку у оперованих, хворих на запущений рак сечового міхура. Стабільність гемодинаміки була одним із важливих досліджуваних нами критеріїв безпеки. Зниження середнього артеріального тиску спостерігалося через 20–25 хв після введення епідурально наропіну і суттєво не відрізнялося від показників середнього артеріального тиску у хворих, яким не використовували епідуральний блок. Зниження артеріального тиску після введення епідурально наропіну зумовлене його симпатолітичним ефектом. Початок анестезії викликав зниження частоти серцевих скорочень. Така динаміка спостерігалася одночасно

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article зі зниженням середнього артеріального тиску через 20– 30 хв після введення епідурально наропіну. Ми не спостерігали критичного зниження частоти серцевих скорочень при двох методах анестезії, а потреба у введенні атропіну не відрізнялася між двома групами дослідження. Відомо, що нутритивна недостатність зустрічається у 40–80 % онкологічних хворих і є однією з основних причин прогресування пухлини і смертності пацієнтів у запущеній стадії захворювання [4, 5]. Недостатнє харчування, незалежно від причини, асоціюється зі зниженням загального виживання онкохворих із різною локалізацією пухлини [6, 7, 8]. Нутритивна недостатність також сприяє погіршенню результатів хірургічного втручання [9, 10], зниженню відповіді пухлини на хіміотерапію [7, 12], підвищенню токсичності хіміотерапії [11, 13, 14] та погіршенню якості життя [15, 16, 17]. Порушення нутритивного статусу ще до початку оперативного лікування сприяє розвитку переважання процесів (реакцій) катаболізму в післяопераційному періоді, про що в нашому дослідженні свідчать дані щодо зменшення вмісту альбуміну в плазмі вже через 2 доби після хірургічного втручання. Хоча відомо, що вміст альбуміну в плазмі не завжди відображає динаміку нутритивного стану хворого, особливо в ранній періопераційний період. Для більш динамічної оцінки використовують трансферин або преальбумін [18]. Проте рядом досліджень було показано, що зменшення рівня альбуміну в плазмі у перші 2–3 дні після панкреатодуоденальних резекцій пов’язане з підвищенням частоти неспроможності анастомозів [19]. Крім того, у хворих, які отримували раннє парентеральне харчування та епідуральне знеболювання, виявлено більш стабільний рівень глікемії порівняно з хворими Гр. 2 без включення цих методів анестезіологічного забезпечення та раннього харчування. Наявність у онкохворих значної супутньої патології може сприяти розвитку післяопераційних ускладнень, зокрема пневмонії та інфекційних ускладнень післяопераційної рани. Такі зміни потребують передопераційної підготовки з корекцією нутритивного статусу хворих. Так, у нашому дослідженні, у хворих із Гр. 1, яким починали раннє парентеральне харчування, рівень глікемії та альбуміну в плазмі був стабільнішим у післяопераційному періоді порівняно з хворими із Гр. 2.

Висновки Використання епідурального блоку в поєднанні з загальною анестезією при проведенні радикальної цистектомії та ранній початок парентерального харчування сприяють зменшенню навантаження на імунний стан хворого, зменшенню ускладнень у післяопераційному періоді, ранньому збереженню нутритивного стану та зменшенню тривалості лікування хворих на РСМ у запущеній стадії, ускладненій значною супутньою патологією. Перелічені чинники є важливими для підвищення якості й ефективності періопераційного ведення таких онкологічних хворих.

Оригінальна стаття / Original article

Література 1. Костюк О. Г. Сучасні тенденції у лікуванні поверхневого раку сечового міхура / О. Г. Костюк, Ю. А. Хамшарі Мохамад, О. Е. Безкоровайний // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2013. – Т. 17, N 1.– С. 245–251. – Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/vvnmu_2013_17_1_69. 2. Снеговой А. В. Нутритивная недостаточность и методы ее лечения у онкологических больных / А. В. Снеговой, А. И. Салтанов, Л. В. Манзюк, В. Ю. Сельчук // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, N 1. 3. Migliore L. Genetics, cytogenetics, and epigenetics of colorectal cancer / Migliore L., Migheli F., Spisni R., Coppede F. // J Biomed Biotechnol. – 2011. – P. 792–362 4. Ren L. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: a prospective randomized controlled trial / Ren L., Zhu D., Wei Y. et al. // World J Surg. – 2012. – 36. – P. 407–14. 5. Chen W. K. The effect of anesthetic technique on survival in human cancers: a meta-analysis of retrospective and prospective studies / Chen W. K., Miao C. H. // PLoS One 8:e56540. 6. Mendes F. An Inhibitor of the Alternative Pathway of Complement in Saliva of New World Anopheline Mosquitoes / Antonio F. Mendes-Sousa, Daniel C. Queiroz, Vladimir F. Vale, Jose´ M. C. Ribeiro // The Journal of Immunology. – 2016. – 197. – P. 2–6. 7. Dewys W. D. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients / Dewys W. D., Begg C., Lavin P. T. et al. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med. – 1980. – 69. – P. 491. 8. Andreyev H. J. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? / Andreyev H. J., Norman A. R., Oates J., Cunningham D. // Eur J Cancer. – 1998. – 34. – P. 503. 9. Senesse P. Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could benefit? / Senesse P., Assenat E., Schneider S. et al. // Cancer Treat Rev. – 2008. – 34. – P. 568. 10. Jagoe R. T. The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer / Jagoe R. T., Goodship T. H., Gibson G. J. // Ann Thorac Surg. – 2001. – 71. – P. 936. 11. Rey-Ferro M. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery / Rey-Ferro M., Castaño R., Orozco O. et al. // Nutrition. – 1997. – 13. – P. 878. 12. Barret M. Nutritional status affects treatment tolerability and survival in metastatic colorectal cancer patients: results of an AGEO prospective multicenter study / Barret M., Malka D., Aparicio T. et al. // Oncology. – 2011. – 81. – P. 395.

13. Salas S. Nutritional factors as predictors of response to radiochemotherapy and survival in unresectable squamous head and neck carcinoma / Salas S., Deville J. L., Giorgi R. et al. // Radiother Oncol. 2008. – 87. – P. 195. 14. Aslani A. The predictive value of body protein for chemotherapyinduced toxicity / Aslani A., Smith R. C., Allen B. J. et al. // Cancer. – 2000. – 88. – P. 796. 15. Van Eys J. Effect of nutritional status on responses to therapy / van Eys J. // Cancer Res. – 1982. – 42. – 747 s. 16. Hammerlid E. Malnutrition and food intake in relation to quality of life in head and neck cancer patients / Hammerlid E., Wirblad B., Sandin C. et al. // Head Neck. – 1998. – 20. – P. 540. 17. Ravasco P. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients’ quality of life / Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P. M., Camilo M. E. // Support Care Cancer. – 2004. – 12. – P. 246. 18. Demirer A. Effects of postoperative parenteral nutrition with different lipid emulsions in patients undergoing major abdominal surgery / Demirer A., Karaca S. // Ann Surg Treat Res. – 2016. – 91 (6). – P. 309–315. 19. Bassi C. Early Versus Late Drain Removal After Standard Pancreatic Resections Results of a Prospective Randomized Trial / Bassi C., Molinari E. // Annals of Surgery. – 2010. – Vol. 252, N. 2. 20. Neeman E. Surgery and stress promote cancer metastasis: new outlooks on perioperative mediating mechanisms and immune involvement / Neeman E., Ben-Eliyahu S. // Brain Behav Immunol. – 2013. – 30 (Suppl). – S. 32–40. 21. Bellinger D. L. Sympathetic modulation of immunity: relevance to disease / Bellinger D. L., Millar B. A., Perez S. et al. // Cell Immunol. – 2008. – 252. – P. 27–56. 22. Bartal I., Melamed R., Greenfeld K. Immune perturbations in patients along the perioperative period: alterations in cell surface markers and leukocyte subtypes before and after surgery / Bartal I., Melamed R., Greenfeld K. et al. // Brain Behav Immun. – 2010. – 24. – P. 376–86. 23. Perez-Diez A. CD4 cells can be more efficient at tumor rejection than CD8 cells / Perez-Diez A., Joncker N. T., Choi K. et al. // Blood. – 2007. – 109. – P. 5346–54. 24. Kennedy R. Multiple roles for CD4+ T cells in antitumor immune responses / Kennedy R., Celis E. // Immunol Rev. – 2008. – 222. – P. 129–44. 25. Zhu J. Differentiation of effector CD4 T cell populations / Zhu J., Yamane H., Paul W. E. // Annu Rev Immunol. – 2010. – 28. – P. 445–89.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Оригінальна стаття / Original article

Иммунный ответ при использовании раннего парантерального питания и эпидуральной анестезии/анальгезии в структуре периоперационной интенсивной терапии у больных раком мочевого пузыря в запущенной стадии

Immune response in case of using early parenteral nutrition and epidural anesthesia/analgesia in the perioperative intensive care in patients with advanced bladder cancer

Лесной И. И.1, Храновская Н. М.2, Катриченко М. О.1, Скачкова О. В.2, Закальская Х. А.1, Ушаков С. В.1

Lisnyy I. I.1, Hranovska N. M.2, Katrichenko M. O.1, Skachkova O. V.2, Zakalska H. A.1, Ushakov S. V.1

Научно-исследовательское отделение анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака, г. Киев 2 Научно-исследовательская лаборатория экспериментальной онкологии Национального института рака, г. Киев

1 Research Department of Anesthesiology and Intensive Care of the National Cancer Institute, Kyiv. 2 Research Laboratory of Experimental Oncology of National Cancer Institute, Kyiv

Резюме. Тенденция к росту уровня заболеваемости раком, которая наблюдается как в Украине, так и в мире, и, соответственно, увеличение сложности и продолжительности оперативных вмешательств побуждают к поиску новых и совершенствованию уже существующих тактик периоперационной помощи в онкохирургии. Целью нашего исследования было изучение взаимосвязи между выбором анестезиологического обеспечения, нутритивного статуса больных с местно распространенным метастатическим раком мочевого пузыря и изменениями некоторых иммунологических показателей в раннем послеоперационном периоде. Материалы, методы и результаты. Проспективное исследование. Было включено 46 пациентов, прооперированных под общим ингаляционным наркозом севофлураном в сочетании с внутривенным фентанилом, распределенных на две группы. Пациентам первой группы выполняли также эпидуральную аналгезию, а в раннем послеоперационном периоде (с первых суток) назначали парентеральное питание. Был исследован популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови на основании определения фенотипических характеристик лимфоцитов, с определением экспрессии маркеров клеточной принадлежности: СD3+, СD20+, CD3+4+, CD3+8+, CD3–16+56+, HLA-DR+.

Abstract. The tendency to an increase in the incidence of cancer, which is observed in Ukraine as well as in the world and, accordingly, an increase in the complexity and duration of surgical interventions encourage the search for new and improved tactics of perioperative care in oncosurgery. The purpose of our study was to study the relationship between the choice of anesthesia, nutritional status of patients with locally advanced metastatic bladder cancer and changes in some immunological parameters in the early postoperative period. Materials, methods and results. Prospective study. Forty-six patients undergoing general sevoflurane inhalation anesthesia combined with intravenous fentanyl were divided into two groups. Patients of the first group also were administered epidural analgesia and parenteral nutrition in the early postoperative period (from the first day) was prescribed. Population and subpopulation composition of peripheral blood lymphocytes was determined on the basis of phenotypic characteristics of lymphocytes determination: CD3+, CD20+, CD3+4+, CD3+8+, CD3– 16+56+, HLA-DR+.

Результаты проведенного исследования показали, что у больных раком мочевого пузыря (РСМ) применение эпидуральной анестезии и аналгезии и раннего парентерального питания способствует сохранению количества основных эффекторов клеточно-опосредованного иммунного ответа, а именно – НК-лимфоцитов и ЦТЛ. Принимая во внимание, что именно клеточное звено иммунной системы играет основную роль в реализации противоопухолевого иммунного ответа, обеспечивая общую противоопухолевую резистентность организма, представляется перспективным использование эпидурального блока и раннего парентерального питания у больных, оперированных по поводу запущенного рака мочевого пузыря.

The results of the study showed that in patients with bladder cancer the use of epidural anesthesia and analgesia and early parenteral nutrition helps maintain the number of main effectors of the cell-mediated immune response, namely, NK-lymphocytes and CTL. Taking into account the fact that it is the cellular link of the immune system that plays the main role in the implementation of the antitumor immune response, providing the overall antitumor resistance of the organism, it seems promising to use the epidural block and early parenteral nutrition in patients operated on advanced bladder cancer.

Выводы. Использование эпидурального блока в сочетании с общей анестезией при проведении радикальной цистэктомии и раннее начало парентерального питания способствуют уменьшению нагрузки на иммунное состояние больного, уменьшению осложнений в после операционном периоде, раннему сохранению нутритивного статуса и сокращению продолжительности лечения больных РСМ в запущенной стадии.

Conclusions. The use of the epidural block in combination with general anesthesia for radical cystectomy and early onset of parenteral nutrition contribute to a lesser load on the patient’s immune state, a reduction in complications in the postoperative period, an early preservation of nutritional status, and a reduction in the duration of treatment of patients with advanced bladder cancer.

Ключевые слова: иммунный ответ, эпидуральная анестезия, анальгезия, рак

Key words: immune response, epidural anesthesia, analgesia, cancer

ISSN 2414–3812

Том 2, №3 • 2017

Оригінальна методика / Original method

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Черезшкірна радіочастотна селективна ризотомія гассерового вузла у лікуванні невралгії трійчастого нерва і кластерного головного болю Єрошкін О. А, Гармиш А. Р. Відділення лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії, Центральний госпіталь МВС України, м. Київ, Україна

Мета: підвищити ефективність лікування пацієнтів при невралгії трійчастого нерва (НТН) та кластерному головному болю шляхом використання черезшкірної радіочастотної селективної ризотомії (ЧРСР) гассерового вузла. Матеріали і методи. Проаналізовано результати лікування 267 хворих з приводу НТН методом ЧРСР у період з 2011 по 2015 рр.; тривалість захворювання від 1 до 43 років. Також ЧРСР з приводу інтенсивного кластерного головного болю виконана у 4 хворих; тривалість захворювання від 2 до 27 років. Тривала консервативна терапія виявилася неефективною, що вимагало виконання хірургічного втручання. Результати. Після ЧРСР у 99 % хворих з НТН досягнуте цілковите усунення больового синдрому (БС). До кінця 1-ї доби після операції у 3 пацієнтів (1,1 %) виник рецидив болю. ЧРСР виконана повторно, досягнута виражена гіпалгезія, повний регрес БС. Ранні рецидиви БС, як правило, спостерігали у хворих, у яких під час ЧРСР не вдалося досягти достатнього рівня гіпестезії в зоні іннервації ураженої гілки трійчастого нерва (ТН). Проте при надмірно вираженій гіпестезії, яка сягає рівня аналгезії, виникала дизестезія, що вимагало відповідної корекції. Використання ЧРСР дозволило досягти стійкого регресу БС у 75 % хворих при кластерному головному болі у трирічний термін спостереження. Висновки. Перевагами міні-інвазивного методу ЧРСР при НТН і кластерному головному болі є безкровність і безпечність, скорочення тривалості втручання, застосування місцевої анестезії, відсутність вікових обмежень, висока ефективність. Ключові слова: невралгія трійчастого нерва, кластерний головний біль, міні-інвазивні методи лікування, черезшкірна радіочастотна селективна ризотомія

Вступ. Основним проявом НТН є невропатичний біль, пароксизми якого виникають у проекції іннервації кінцевих гілок ТН на обличчі, що негативно позначається на якості життя, фізичному та психологічному стані пацієнтів. На думку фахівців, в основі етіології НТН лежить судинна компресія ТН, що спричиняє фокальну демієлінізацію та виникнення аберантного нейронного розряду [1–3]. За наявності розсіяного склерозу (у 2–4 % спостережень) або пухлини головного мозку також можливе виникнення симптоматичної НТН [4–6]. Лікування кожного пацієнта має бути індивідуальним. Карбамазепін є препаратом ви-

бору у терапії НТН першої ланки. Міні-інвазивні хірургічні втручання при БС виконують за неефективності медикаментозної терапії. Мікроваскулярна декомпресія ефективна у хворих молодого віку, у пацієнтів похилого віку більш доцільним (з певним хірургічним ризиком) є застосування ЧРСР ТН. За даними літератури, НТН діагностують у середньому в 4 на 100 тис. населення за рік. НТН виявляють переважно в осіб похилого віку (у середньому 67 років), переважно у жінок (співвідношення “чоловіки : жінки” становить 1 : 1,74) [7, 8].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

76 На думку дослідників, причиною НТН у більшості спостережень є судинна компресія корінця ТН на рівні моста мозку або стискання гілок ТН у кісткових каналах лицевого черепа, що спричиняє локальну демієлінізацію нейронів ТН [3, 9]. Критерії, за якими діагностують НТН: А. Напади лицевого або головного (лобової локалізації) болю, які тривають у середньому 5–20 с, але не більше 2 хв. Б. Больовий патерн має не менше чотирьох наведених нижче ознак: ●● поширення на одну або більше ділянок, які іннервує ТН; ●● раптовий, інтенсивний, гострий, поверхневий, стріляючий (пронизливий) або пекучий біль; ●● нападоподібний характер болю; ●● біль зазвичай виникає при подразненні тригерних точок (частіше в орофаціальній ділянці), при виконанні ряду повсякденних дій (вживання їжі, розмова, вмивання, чищення зубів); ●● під час нападу спостерігається “больова поведінка”: хворий завмирає, намагається не рухатися, не говорити; ●● у період між нападами неврологічні симптоми відсутні. В. Неврологічний дефіцит відсутній. Г. У кожного хворого напади стереотипні й індивідуальні. Д. Діагноз встановлюють при виключенні інших причин лицевого болю, на підставі вивчення даних анамнезу, нев рологічного дослідження; за необхідності використовують спеціальні методи дослідження, включаючи комп’ютерну (КТ) або магнітно-резонансну (МРТ) томографію. Диференційну діагностику проводять з артрозом скронево-нижньощелепного суглоба, одонтогенним болем, хронічним синуситом, отитом, міофасціальним синдромом. Локалізація болю, його характер, інтенсивність, частота нападів, дані анамнезу, фазовий та часовий профіль, а також ефективність певного лікарського засобу допомагають відрізнити НТН від інших захворювань. Основна мета лікування — усунення БС і профілактика виникнення рецидиву нападів болю. Основним засобом терапевтичного лікування НТН є карбамазепін (фінлепсин), ефективність якого зумовлена пригніченням активності генераторів патологічно посиленого збудження. На початку застосування препарат ефективний у 85–95 % хворих, проте згодом його ефективність знижується. Середня добова доза карбамазепіну становить 600–800 мг у 2–3 прийоми. Додатковими заходами є голкорефлексотерапія, лазеротерапія, електрофорез з новокаїном або лідокаїном на тригерні зони, черезшкірна електроаналгезія [10–12]. За неефективності консервативної терапії, а також при виникненні виражених побічних ефектів постає питання про хірургічне лікування [13]. Найбільш ефективним з міні-інвазивних методів є ЧРСР, яка забезпечує контрольовану термічну деструк-

ISSN 2414–3812

Оригінальна методика / Original method цію гассерового вузла, перешкоджаючи передачі сенсорних імпульсів і виникненню больових пароксизмів. Можна контролювати положення електрода відносно певних ділянок вузла. ЧРСР успішно використовують у провідних клініках світу, які займаються лікуванням БС [9, 14, 15]. За даними фахівців з клініки Mayfield (США), за допомогою ЧРСР оперовано понад 3000 хворих, задовільні результати досягнуті у 93 %. Рецидив болю впродовж 15 років спостереження відзначали у 25 % хворих: у терміни до 5 років — у 15 %, від 5 до 10 років — у 7, від 10 до 15 років — у 3 % [14]. Автори відзначили прямий зв’язок між вираженістю гіпалгезії після ЧРСР, частотою рецидивів БС і дизестезії. За легкої гіпалгезії після операції впродовж 3 років спостереження рецидив БС відзначали у 60 % хворих, дизестезія зберігалася у 7 %. За вираженої гіпалгезії впродовж 15 років спостереження рецидив БС виник у 25 % оперованих пацієнтів, дизестезію відзначали у 15 %. За повної аналгезії після ЧРСР впродовж 15 років спостереження рецидив БС відзначали у 20 % хворих, дизестезію — у 36 %. Таким чином, клінічно більш сприятливим є досягнення вираженої гіпалгезії. Мета дослідження: визначити ефективність черезшкірної радіочастотної селективної ризотомії (ЧРСР) гассерового вузла у лікуванні пацієнтів з невралгією трійчастого нерва (НТН). Матеріали і методи дослідження. Проаналізовані результати лікування 267 хворих з приводу НТН методом ЧРСР у період з 2011 по 2015 р. Чоловіків було 113 (42,3 %), жінок — 154 (57,7 %). Вік хворих від 34 до 87 років, більшість (74 %) — старше 65 років. Тривалість захворювання від 1 до 43 років. У 145 (54,3 %) пацієнтів БС відзначали справа, у 122 (45,7 %) — зліва. У 14 (5,2 %) хворих НТН була спричинена розсіяним склерозом, у 3 (1,1 %) — пухлиною мосто-мозочкового кута, у 3 (1,1 %) пацієнтів діагностована постгерпетична НТН з гіпестезією в зоні іннервації першої гілки ТН. Ураження першої гілки ТН спостерігали у 3 (1,1 %) хворих, другої — у 27 (10,1 %), першої та другої — у 7 (2,6 %), третьої — у 35 (13,1 %), другої та третьої — у 189 (70,8 %), усіх трьох гілок — у 6 (2,3 %). У 197 (74 %) пацієнтів вираженість БС за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) становила 8–9 балів, у 70 (26 %) — 6–7 балів. Також ЧРСР з приводу кластерного головного болю інтенсивністю 9–10 балів за ВАШ виконана у 4 хворих чоловічої статі віком від 21 до 45 років. Тривалість захворювання від 2 до 27 років. Захворювання характеризувалася нападами типового, різкого, розпираючого болю у скроневій, лобовій, очній ділянках. У 2 (50 %) хворих також відзначали виражені вегетативні прояви на боці виникнення болю. Напади зазвичай виникали вночі та вранці. Всі хворі протягом тривалого часу перебували під спостереженням невропатолога, їм проводили інтенсивне консервативне лікування із застосуванням препаратів літію, трициклічних антидепресантів, інгібіторів моноаміноксидази, стероїдів, фізіотерапевтичних та інших методів.

Оригінальна методика / Original method

ня досить швидко регресували після відповідної терапії, проте 2 хворих потребували більш тривалого лікування. Незважаючи на те, що 74 % пацієнтів були старше 65 років, у жодного з них не відзначали погіршення перебігу супутнього, в основному судинного захворювання. Ранні рецидиви БС, як правило, спостерігали у хворих, у яких під час ЧРСР не вдалося досягти достатнього рівня гіпестезії в зоні іннервації ураженої гілки ТН. У той же час за надмірно вираженої гіпестезії, яка сягає рівня аналгезії, виникала дизестезія, що вимагало відповідної корекції. За нашими даними, частота виникнення рецидиву БС після ЧРСР і мікроваскулярної декомпресії ТН достовірно не різниться. Використання ЧРСР дозволило досягти стійкого регресу БС у 75 % хворих при кластерному головному болю у трирічний термін спостереження. Перевагами методу ЧРСР є безкровність і безпечність, скорочення тривалості втручання, застосування місцевої анестезії, відсутність вікових обмежень, висока ефективність. Висновки. ЧРСР вузла ТН у хворих на НТН і кластерний головний біль — безпечний і високоефективний метод хірургічного лікування.

Література Рис. 1. Рентгенограма голови хворого під час виконання ЧРСР. Електрод у проекції овального отвору (А) та вузла ТН (Б)

Результати та їх обговорення. ЧРСР виконували в рентгенопераційній у положенні хворого лежачи на спині. Голку-стилет вводили через овальний отвір. При досягненні вузла ТН у голку-стилет вводили електрод, з’єднаний з генератором високої частоти Radionics (США) (рис. 1). Положення електрода визначали за допомогою електростимуляції (частота 50–75 імп/с, напруга 0,2– 0,5 В) до виникнення парестезії у тригерній зоні, після чого здійснювали деструкцію корінця ТН шляхом підвищення температури на кінці електрода до 40–60 °С протягом 60 с. Після першої пробної коагуляції здійснювали повторні коагуляції з інтервалом 1–2 хв і поступовим підвищенням температури на 2–3 °С до 70 °С. Операцію завершували після зникнення больових пароксизмів при застосуванні провокуючих прийомів (жування, розмова, дотик до тригерних точок тощо). Обов’язковою умовою було досягнення вираженої гіпалгезії у зоні іннервації ураженої гілки ТН. У хворих з кластерним головним болем досягали гіпалгезії в зоні іннервації першої гілки ТН. Під час здійснення деструкції першої гілки ТН перевіряли рогівковий рефлекс. Після ЧРСР у 99 % хворих з НТН відзначене цілковите усунення БС. До кінця 1-ї доби після операції у 3 (1,1 %) пацієнтів, у яких відзначали легку гіпалгезію, виник рецидив болю. ЧРСР виконана повторно, досягнута виражена гіпалгезія, повний регрес БС. У післяопераційному періоді виникли ускладнення: кератит — у 2 пацієнтів, дизестезія різної вираженості — у 4, парез жувальних м’язів на боці хірургічного втручання — в 1. Ускладнен-

1. Hunt K. Trigeminal neuralgia: a modern-day review / K. Hunt, R. Patwardhan // Int. Rev. Neurobiol. — 2007. — N 79. — P. 621– 631. 2. Thomas K. L. The anatomy of vascular compression in trigeminal neuralgia / K. L. Thomas, J. A. Vilensky // Clin. Anat. — 2014. — V. 27, N 1. — P. 89–93. doi:10.1002/ca.22157. PMID:23381734 3. Манвелов Л. С. Тригеминальная невралгия: эпидемиология, этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика / Л. С. Манвелов, В. М. Тюрников, А. В. Кадыков // РМЖ. — 2013. N 10. — С. 542–547. 4. Trigeminal root entry zone involvement in neuromyelitis optica and multiple sclerosis / A. Sugiyama, M. Mori, H. Masudaet al. // J. Neurol. Sci. — 2015. — V. 15, N 355 (1–2). — P. 147–149. 5. Gamma knife radiosurgery in the treatment of tumor-related facial pain / S. E. Squire, M. D. Chan, R. M. Furr et al. // Stereotact. Funct. Neurosurg. — 2012. — V. 90, N 3. — P. 145–150. 6. Григорян Ю. А. Тригеминальная невралгия и опухоли мостомозжечкового угла / Ю. А. Григорян, А. Р. Ситников // Рос. нейрохирург. журн. им. проф. А. Л. Поленова. — 2010. — Т. 2, № 1. — С. 28–41. 7. Сапон Н. А. Вопросы патогенеза невралгии тройничного нерва (постулаты, противоречия и новые подходы) / Н. А. Сапон // Укр. нейрохірург. журн. — 2005. — № 2. — С. 54–59. 8. Матвиенко А. Ю. Невралгия тройничного нерва. Обзор проблемы / А. Ю. Матвиенко // Медицина світу. — 2008. — Т. 24, № 5. [Електронний ресурс] — Режим доступу: http://msvitu. com/archive/2008/may/article-1-ru.php?lang=ru 9. Trigeminal Neuralgia [Електронний ресурс] / Drugs.com; 2015. — Режим доступу: http://www.drugs.com/cg/trigeminal-neuralgia.html 10. Товажнянская Е. Л. Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной терапии / Е. Л. Товажнянская / Междунар. неврол. журн. — 2010. — № 3. — С.141–145. 11. Болевые синдромы, физические методы терапии; под научн. ред. И. З. Самосюк, М. Напералы. — Радом: Радомский ун-т, 2013. — 280 с. 12. Современные методы лечения невралгии тройничного нерва [Електронний ресурс] / Pro Doctoris; 2014. — Режим доступу: http://www.journal.airmed.com.ua/?p=2001

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

78 13. Martelletti P. Cluster headache management and beyond / P. Martelletti // Expert Opin. Pharmacother. — 2015. — V. 16, N 10. — P. 1411–1415. 14. Trigeminal Neuralgia [Електронний ресурс] / Mayfield Brain&Spine. — 2013. — Режим доступу: http://www.mayfieldclinic.com/PE-TRIN.HTM

Оригінальна методика / Original method 15. Treatment of trigeminal neuralgia: an update and future prospects of percutaneous techniques / A. Bescos, V. Pascual, M. Escosa-Bage, X. Malaga // Rev. Neurol. — 2015. — V.61, N3. P. 114–124.

Чрескожная радиочастотная селективная ризотомия гассерова узла в лечении невралгии тройничного нерва и кластерной головной боли Ерошкин А. А., Гармиш А. Р. Отделение лазерной и эндоскопической спинальной нейрохирургии, Центральный госпиталь МВД Украины, г. Киев, Украина

Цель: повысить эффективность лечения пациентов при невралгии тройничного нерва и кластерной головной боли путем использования чрескожной радиочастотной селективной ризотомии (ЧРСР) гассерова узла. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 267 больных по поводу невралгии тройничного нерва методом ЧРСР в период с 2011 по 2015 гг.; длительность заболевания от 1 до 43 лет. Также ЧРСР по поводу кластерной головной боли выполнена у 4 больных; длительность заболевания от 2 до 27 лет. Длительная консервативная терапия была неэффективной, что требовало выполнения хирургического вмешательства. Результаты. После ЧРСР у 99 % больных болевой синдром полностью купирован. До конца первых суток после операции у 3 (1,1 %) пациентов возник рецидив боли. ЧРСР выполнена повторно, достигнута выраженная гипалгезия, болевой синдром купирован. Ранние рецидивы болевого синдрома, как правило, возникали у больных, у которых при ЧРСР не удалось достичь достаточно выраженной гипалгезии в зоне иннервации пораженной ветки тройничного нерва. Однако при чрезмерно выраженной гипестезии, достигавшей уровня аналгезии, возникала дизестезия, что требовало соответствующей коррекции. Использование ЧРСР позволило достичь стойкого регресса болевого синдрома у 75 % больных при кластерной головной боли при наблюдении в течение трех лет. Выводы. Преимуществами мини-инвазивного метода ЧРСР при невралгии тройничного нерва и кластерной головной боли являются бескровность, безопасность, сокращение длительности вмешательства, использование местной анестезии, отсутствие возрастных ограничений, высокая эффективность. Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, кластерная головная боль, мини-инвазивные методы лечения, чрескожная радиочастотная селективная ризотомия

Percutaneous radiofrequency selective rhizotomy of Gasser’s node in treatment of trigeminal neuralgia and cluster headache Eroshkin O. A., Garmish A. R. Department of Laser and Endoscopic Spine Neurosurgery, Central Hospital the MIA of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Purpose. Treatment improvement in patients with trigeminal neuralgia and cluster headache using percutaneous radio frequency selective rhizotomy (PRSR) of Gasser’s node. Materials and methods. Results of treatment of 267 patients with trigeminal neuralgia using PRSR between 2011 and 2015 were analyzed; medical history from 1 to 43 years. 4 patients with cluster headache also underwent PRSR; medical history from 2 to 27 years. Prolonged conservative therapy was ineffective, thus surgery was required. Results. After PRSR in 99 % cases pain stopped. To the end of the 1st day after surgery pain relapsed in 3 (1.1 %) patients. Early pain relapse occurred in cases with mild hypalgesia after PRSR in the area of affected trigeminal branch. Вut dysesthesia occurred in severe hypoesthesia, almost analgesia, that needed appropriate correction. PRSR allows to achieve stable pain regression in 75 % of cluster headache cases observed during three years. Conclusions. The advantages of miniinvasive PRSR method in patients with trigeminal neuralgia and cluster headache are bloodless, safety, short-time surgery, use of local anesthesia, no age limits, high efficiency. Key words: trigeminal neuralgia, cluster headache, miniinvasive treatment, percutaneous radiofrequency selective rhizotomy

ISSN 2414–3812

До уваги авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї і спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіброміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, хірургії, педіатрії, неврології, вертебрології, клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, акушерстві, гінекології та урології, паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com Контактний номер телефону +38 (067) 430-94-49

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №3

Post Scriptum Шановні колеги! Запрошуємо вас до співробітництва! PainMedicine – сучасний міжнародний практичний журнал, у кожному номері якого представлено дискусійні статті, оригінальні дослідження, клінічні розбори, цікаві фотографії, інтерактивне спілкування із зарубіжними колегами. Це єдиний в Україні журнал, який повністю присвячено питанням профілактики, лікування і паліативної допомоги при больових синдромах різного генезу. На сторінках видання планується обговорення цікавих клінічних випадків з питань медицини болю, як із провідними спеціалістами з нашої країни, так і з країн Європи та США. Основним завданням журналу є інформування лікарів різних спеціальностей про сучасні досягнення медицини болю. Журнал розрахований як на наукових працівників, так і на лікарів-практиків. Незважаючи на складну ситуацію, ми з вами разом працюємо, сподіваємося і віримо, що це видання знайде своїх читачів серед професіоналів. Чекаємо на ваші зауваження та пропозиції! Заповнивши анкету учасника журналу, Ви отримуєте такі переваги:

• як мотивований читач, Ви зможете отримувати матеріали журналу від редакції; • як перспективний автор, рецензент, Ви зможете долучатися до співпраці. Також будемо вдячні за відгуки (можна анонімно), які Ви завжди можете залишати

Переваги:

• Вашу думку буде враховано; • Ви сприятимете розвитку системи протибольової допомоги, зокрема в Україні.

Об’єднаймо зусилля! Приєднуйтесь! Наші офіційні шляхи комунікації

e-mail: painmedicinejournal@gmail.com Тел.: +38 (067) 430-94-49 ISSN 2414–3812www. painmedicine.org.ua

acebook.com/PAINMedicineJournal

НОВЕ ЖИТТЯ НЕРВОВИХ КЛІТИН

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна, тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua

потужна нейротропна дія1, 2 ефективне усунення болю3, 4, 5 запобігає розвитку ускладнень цукрового діабету6, 7