Medicina bolu (Pain Medicine) #2 vol. 3 2018 by journal PainMedicine / Medicina bolu

3 2 8

MEDICINA BOLU

Â© D.Dmytriiev, 2018

Кейвер® * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

Êîðîòêà ³íñòðóêö³ÿ äëÿ ìåäè÷íîãî çàñòîñóâàííÿ ïðåïàðàòó ÊÅÉÂÅÐ® (KEYWER) Склад. Діюча речовина: 1 мл розчину або 1 таблетка містить декскетопрофену трометамолу у перерахуванні на 100% суху речовину 36,9 мг, що еквівалентно декскетопрофену 25 мг. Лікарська форма. Код АТХ M01A E17. Розчин для ін’єкцій. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Фармакологічні властивості. Декскетопрофену трометамол — це сіль пропіонової кислоти, що чинить аналгетичну, протизапальну та жарознижувальну дію і належить до класу нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Показання. Розчин для ін’єкцій. Симптоматичне лікування гострого болю середньої та високої інтенсивності у випадках, коли пероральне застосування препарату недоцільне, наприклад, при післяопераційних болях, ниркових коліках і болю у попереку. Таблетки. Симптоматична терапія болю від легкого до помірного ступеня, наприклад, м’язово-скелетного болю, болісних менструацій (дисменореї), зубного болю. Протипоказання. Підвищена чутливість до декскетопрофену, будь-якого іншого НПЗЗ або до допоміжних речовин препарату; препарат протипоказано, якщо речовини аналогічної дії, наприклад, ацетилсаліцилова кислота або інші НПЗЗ, спричиняють напади бронхіальної астми, бронхоспазм, гострий риніт або призводять до розвитку поліпів у носі, кропив’янки або ангіоневротичного набряку; активна фаза виразкової хвороби/кровотеча у травному тракті або підозра на їх наявність, рецидивуючий перебіг виразкової хвороби/кровотечі у травному тракті в анамнезі (не менше 2 підтверджених фактів виразки або кровотечі), а також хронічна диспепсія; кровотеча або перфорації у травному тракті в анамнезі, пов’язані із застосуванням НПЗЗ; кровотеча у травному тракті, інші кровотечі в активній фазі або підвищена кровоточивість; хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт; бронхіальна астма в анамнезі; тяжка серцева недостатність; помірне або тяжке порушення функції нирок (кліренс креатиніну <50 мл/хв); тяжке порушення функції печінки (10–15 балів за шкалою Чайлда–П’ю); геморагічний діатез або інші порушення згортання крові; застосування з метою нейроаксіального введення. Побічні реакції. Розчин для ін’єкцій. Часто (від 1/100 до 1/10): нудота, блювання, біль у місці ін’єкції, реакції у місці ін’єкції, у т. ч. запалення, гематома, кровотеча. Іноді (від 1/1000 до 1/100): анемія, безсоння, головний біль, запаморочення, сонливість, нечіткість зору, артеріальна гіпотензія, почервоніння обличчя та шиї, біль у животі, диспепсія, діарея, запор, блювання з домішками крові, сухість у роті, дерматити, свербіж, висип, підвищене потовиділення, пропасниця, підвищена втомлюваність, болі, озноб. Таблетки. Часто (1–10%): нудота та/або блювання, біль у животі, діарея, диспепсія. Іноді (0,1–1%): безсоння, занепокоєність, головний біль, запаморочення, сонливість, вертиго, пальпітація, припливи, гастрит, запор, сухість у роті, метеоризм, висипання, втомлюваність, біль, астенія, ригідність м’язів, нездужання. Рідко (0,01–0,1%): набряк гортані, відсутність апетиту, парестезії, синкопе, артеріальна гіпертензія, брадипное, виразкова хвороба, кровотеча з виразки або її перфорація, гепатит, кропив’янка, акне, підвищена пітливість, біль у спині, гостра ниркова недостатність, поліурія, порушення менструального циклу, порушення функції передміхурової залози, периферичний набряк, відхилення показників функції печінки. Дуже рідко/окремі випадки (<0,01%): нейтропенія, тромбоцитопенія, анафілактичні реакції, у тому числі анафілактичний шок, розмитість зору, шум у вухах, тахікардія, артеріальна гіпотензія, бронхоспазм, диспное, панкреатит, гепатоцелюлярні ушкодження, синдром Стівенса–Джонсона, синдром Лайєлла, свербіж, ангіоневротичний набряк обличчя, фотосенсибілізація, нефрит або нефротичний синдром. Виробник. ПАТ «Фармак». Р. п. № UA/13977/01/01, Наказ МОЗ України № 771 від 24.10.2014, № UA/13977/02/01, Наказ МОЗ України № 905 від 01.12.2014.

²íôîðìàö³ÿ äëÿ ðîçïîâñþäæåííÿ ñåðåä ë³êàð³â ï³ä ÷àñ ïðîâåäåííÿ ñåì³íàð³â, êîíôåðåíö³é, ñèìïîç³óì³â òà ³íøèõ íàóêîâèõ çàõîä³â ç ìåäè÷íî¿ òåìàòèêè.

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЕГИ! / DEAR COLLEAGUES! Приглашаем Вас ознакомиться со вторым номером третьего тома научно-практического журнала “Pain Medicine” – “Медицина Боли” Как участник, имею честь представить юбилейное 10-е издание журнала “Pain Medicine” – “Медицина Боли”. Журнал даёт представление о сложном и многозначном психофизиологическом явлении – феномене “боль”, устранение которого возможно только на основе системного и междисциплинарного подхода. Это периодическое издание направлено в первую очередь на думающих докторов, ведущих научно-практическую деятельность соответственно сути их специальности –"лечебное дело". Феномен “боль” является не только медицинской и социально-экономической, но и философско-нравственной и онтологической проблемой. Он требует от докторов относиться к пациенту как к человеку, имеющему неразрывно и неразделимо “живое тело и душу”, а не как к “статическому, анатомическому объекту”. В каждом конкретном случае и в каждый конкретный момент времени природа феномена “боль” обусловливает её решение на основе индивидуального подхода и уникально. Отношение к феномену “боль” должно быть как к процессу. При его купировании абсолютно исключаются симптоматические, односторонние, “универсальные” методы лечения и отношение к нему, как к статическому явлению. В мире издаётся множество журналов, посвящённых феномену “боль”. Но команде журнала “Pain Medicine” – “Медицина боли” удалось создать на его основе международную дискуссионную площадку, которая вышла за пределы печатного издания в виде электронного его издания, семинаров, проекта “#ДокторДумает”. Mark Twain писал: “thousands of geniuses live and die undiscovered – either by themselves or by others”. Команда журнала “Pain Medicine” создаёт все условия для клинических докторов, которые дают им возможность реализовывать все их способности. В конечном итоге это приведёт к формированию в Украине современной клинической медицины, которая должна быть по своей форме и сути аналитической. Её создание и развитие возможно только при условии формирования у докторов системного способа клинического мышления и его применения ими в практической деятельности. Журнал за эти три года выпустил добрую сотню статей, получил лицензию Creative Commons, стал членом международной организации Сrossref, что дало нам возможность присваивать каждой статье уникальный цифровой идентификатор (doi), а также мы постоянно расширяем наше представительство в международных цитируемых наукометрических базах, с уверенностью смотрим вперёд и, вместе с вашей поддержкой, стремимся в Scopus.

The second issue of the third volume of the scientific and practical journal “Pain Medicine” is offered to your attention As a participant, I have the honor to present the 10th anniversary edition of the journal “Pain Medicine”. The journal gives an idea of a complex and multivalued psychophysiological phenomenon – the phenomenon of “pain”, the elimination of which is possible only on the basis of a systemic and interdisciplinary approach. This periodical is intended primarily for thinking doctors, engaged in scientific and practical activities according to the essence of their specialty – General Medicine. The phenomenon of “pain” is a medical and socioeconomic problem as well as a philosophical, moral and ontological one. It requires doctors to treat the patient as a person with inseparable and inextricable “living body and soul” and not as “a static, anatomical object”. In each case and at any given point in time the nature of the phenomenon of “pain” determines the problem solving due to individual approach and in a special way. The phenomenon of “pain” should be regarded as a process. In case of arresting, symptomatic, unilateral, “universal” methods of treatment and the attitude to it as a static phenomenon are absolutely excluded. There are many journals devoted to the phenomenon of “pain” in the world. But the team of the journal “Pain Medicine” succeeded in creating an international discussion platform on its basis that moved beyond the bounds of the print edition in the form of an electronic publication, seminars, and the project “#Doctor’sThinking”. Mark Twain wrote “thousands thousands of geniuses live and die undiscovered – either by themselves or by others”. The team of the journal “Pain Medicine” creates all the conditions for clinicians to realize all their potentials. Eventually, this will result in formation of modern clinical medicine in Ukraine that should be analytical both in terms of form and essence. Its creation and development is possible only in case of formation of doctors’system clinical thinking and its use in their practice. The journal has published a hundred articles for the last three years, obtained a Creative Commons license, became a member of International Foundation Crossref – an official Digital Object Identifier (DOI). And also we constantly expand our representation in international quoted bases. We look forward with confidence and, with your support, we strive to Scopus. Dear colleagues, the team of the journal “Pain Medicine” invites you for co-operation. Do not imitate, create something new!

Уважаемые коллеги, команда журнала “Pain Medicine” приглашает Вас к сотрудничеству. Не делайте подобное, творите новое! Доктор Побережный В. И.

Poberezhny V. I., MD

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 3, Випуск № 2 • 2018

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – к. мед. н., доцент курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – хабілітований доктор філософії, професор, керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польща), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); Alvydas Juocevicius – доктор філософії, професор, заступник керівника EC ESPRM; Центр реабілітації, фізичної та спортивної медицини, медичний факультет Вільнюсського університету (Литва); Кучин Ю. Л. – д. мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проекту) – Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи. НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Українське представництво Міжнародне представництво Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Rudolf Likar (Клагенфурт, Австрія), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Dusica Simic (Белград, Сербія), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Kenneth van Tilburg (Берген-оп-Зом, Нідерланди), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ) Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Чекман І. С. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпро), Московко С. П. (Вінниця), Власенко О. В. (Вінниця), Гоженко О. А. (Одеса), Коноплицький В. С. (Вінниця), Погорілий В. В. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Гриб В. А. (Тернопіль), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця), Назарчук О. А. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська. Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Семенюк В. П. Свідоцтво про державну реєстрацію АГ № 718678 від 17.10.2013 р. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Виконавчий директор Вікторія Семенюк Менеджер Аліна Стецюк Технічні редактори Валентина Савич, Віктор Вітковський, Підписано до друку 1.06.2018 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2000 пр. Офіційний веб-сайт проекту www.painmedicine.org.ua Адреса офісу Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Амосова 9/20, м. Вінниця, 21036, Україна; тел. +38 (0432) 52–34–34 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал +38 (067) 430–94–49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2017

www. painmedicine.org.ua

PainMedicine

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

MEDICINA B OLU

Volume 3, Issue 2 • 2018

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF

EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Associate Professor of the Department of Surgery No 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – PhD (hab.), Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Alvydas Juocevicius – M.D., PhD, Professor Deputy Treasurer of EC ESPRM; Rehabilitation, Physical and Sport Medicine Center, Medical Faculty Vilnius. University (Lithuania) Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisnyy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI “National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Rudolf Likar (Klagenfurt, Austria), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Dusica Simic (Belgrade, Serbia), Evgen Chumachenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Kenneth van Tilburg (Bergen op Zoom, Netherlands), Cregg Roman (London, United Kingdom), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab. G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia)

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Checkman I. S. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipro), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Vlasenko O. V. (Vinnytsia), Gozhenko О. А. (Odesa), Kono plytskyy V. S. (Vinnytsia), Pogorilyi V. V. (Vinnytsia), Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Grib V. A. (Ternopil), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhymalskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia), Nazarchuk O. A. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11/24/2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 Person-entrepreneur Semenyuk V. P. Certificate of registration AH 718678 of 10.17.2013 Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK # 5235 of 10/27/2016 Chief Executive Officer Victoria Semeniuk Advertising Manager Alina Stetsyuk Technical Editors Valentina Savich, Viktor Vitkovskyi Signed for printing 01.06.2018 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2000 copies. Official project website www.painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 9 st. Amosov, ap. 20 Vinnytsia, 21036, Ukraine phone +38 (0432) 52–34–34; +38 (067) 430–94–49; Contacts (for publication) +38 (067) 430–94–49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135, © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2018

Том 3, №2 • 2018

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ / CONTENTS Проблемна стаття Основы современной теории феномена “боль” с позиции системного подхода к вопросам его психологического компонента. Терминология системного подхода и краткое представление организма человека как системы Побережный В. И., Марчук А. В., Швыдюк О. С., Петрик И. Ю.

Огляд

Problem article Fundamentals of the modern theory of the phenomenon of “pain” in terms of a systematic approach to issues of its psychological component. Terminology of the systemic approach and a brief representation of the human body as a system

Poberezhny V. I., Marchuk A. V., Shvydyuk O. S., Petrik I. Yu.

Review

Алодинія та гіпералгезія: огляд

Allodynia and hyperalgesia: review

Dmytriiev D. V., Marchuk O. V., Dmytriiev K. D.

Сучасний погляд на проблему лікування синдрому хронічного тазового болю у хлопчиків

A modern view of the problem of treatment of chronic pelvic pain syndrome in boys

Регіонарна анестезія: традиції та інновації

Regional anesthetics: traditions and innovations

Дмитрієв Д. В., Марчук О. В., Дмитрієв К. Д.

Конопліцький В. С., Дмитрієв Д. В., Лукіянець О. О., Шавлюк Р. В. Гаас А. І., Коваль Д. О., Гаас О. О.

Оригінальні статті

Konoplitsky V. S., Dmitriev D. V., Lukianets O. O., Shavlyuk R. V. Haas A. I., Koval D. O., Haas O. O.

Original articles

Наш опыт применения радиочастотной нейроабляции у пациентов с коксалгией на фоне дегенеративного остеоартроза тазобедренного сустава

Our experience in the application of radiofrequency neuroablation in patients with coxalgia against the background of degenerative osteoarthrosis of the hip joint

Некоторые аспекты блокады звездчатого узла

Some aspects of blockade of the star node

Рой И. В., Фищенко Я. В., Чернобай С. П.

Евстратов Е. П., Крупская Н. В., Шумлянский В. Ю.

Клінічні міркування

Roy I. V., Fischenko Ya.V., Chernobay S. P

Evstratov E. P., Krupskaya N. V., Shumlyansky V. Yu.

62 67

Clinical thinking

TAP-блок як компонент мультимодальної аналгезії TAP-block as a component of multimodal analgesia для післяопераційного знеболення в акушерстві for post-operative anesthesia in obstetrics and та гінекології Гріжимальський Є. В., Гарга А. Й. gynecology

Grigimalsky E. V., Garga A. Y.

Вибір методу анестезії у вагітних з аномалією Арнольда – Кіарі

Choosing an anesthetic technique in pregnant women with Arnold – Chiari malformation

До уваги авторів

Information for authors

Зукін В. Д., Гріжимальський Є. В., Гарга А. Й.

Zukin V. D., Grigimalsky Ye. V., Garga A. Y.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Проблемна стаття / Problem article Том 3, №2 • 2018

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Основы современной теории феномена “боль” с позиции системного подхода к вопросам его психологического компонента. Терминология системного подхода и краткое представление организма человека как системы 1 1 2

Побережный В. И., 2Марчук А. В., 1Швыдюк О. С. 1Петрик И. Ю.

ЧП “Медицинские инновационные технологии” Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Резюме. Феномен “боль” представляет собой психофизиологическое явление, которое актуализируется в сознании человека в результате системной его реакции на определённые внешние и внутренние стимулы. Он обусловлен морфофункциональными нарушениями в организме человека и сопровождается изменениями его психики и поведения. В феномене “боль” различают три компонента: ноцигенный (соматогенный), нейрогенный (невропатический) и психогенный. Среди психических процессов только в эмоциях и ощущениях различают психический и физиологический компоненты. Формирование связей и отношений между их компонентами происходит на основе нейрофизиологических процессов. Эмоции и ощущения человека неразрывно связаны с соответствующими физиологическими процессами его организма, которые, в свою очередь, являются отражением определённой формы системной структурно-функциональной его организации. С точки зрения функционального системного подхода организм человека представляет собой открытую, нелинейную, самоорганизующуюся, саморегулирующуюся, самообучающуюся, перманентно развивающуюся, динамическую систему, которая существует в неразрывной связи и постоянном взаимодействии с окружающей средой. Элементами его системной структурно-функциональной организации являются определённые функциональные системы соответствующих иерархических её уровней. Одним из основных элементов функциональных систем организма человека являются регуляторные центры, деятельность которых реализует процессы их самоорганизации и саморегуляции. В функциональных системах на клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях системной его организации регуляторными центрами являются нейронально-синаптические организации структурных образований периферической и центральной нервной системы. Нервная система организма человека интегрирует и координирует процессы чувствительности, деятельности его эффекторных структурных образований и двигательной активности соответственно условиям внутренней и внешней его среды. Осуществление ею своих функций в целом и в полной мере возможно только в неразрывной взаимосвязи и взаимоотношении, согласованном взаимодействии и взаимосодействии с эндокринной и иммунокомпетентной системами. Основой процессов интеграции и координации деятельности эффекторных, структурных образований организма человека являются способы и средства межклеточной коммуникации. Ключевые слова: феномен “боль”, психофизиологическое явление, психический процесс, эмоция, ощущение, организм человека, система, функциональный системный подход, структурно-функциональная организация, функциональная система, регуляторный центр.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article “To live is to think” – Marcus Tullius Cicero. “To hold a pen is to be at war” – Voltaire. “Honest disagreement is often a good sign of progress” – Mahatma Gandhi. Феномен “боль” представляет собой проявление определённого комплекса патофизиологических, нейрофизиологических и психических процессов в жизнедеятельности организма человека (рис. 1) [1]. Соответственно этому необходимо различать его ноцигенный (соматогенный), нейрогенный (невропатический) и психогенный компоненты. Основа каждого из них рассматривается в определённой плоскости: 1) формы системной структурно-функциональной организации организма человека; 2) формы системной структурно-функциональной организации центральной нервной системы (ЦНС), определяющей соответствующее психофизиологическое состояние его организма; 3) психоэмоциональных реакций или состояний человека, которые обусловливаются определёнными нейрофизиологическими процессами. Феномен (< гр. phainomenon – являющееся) – философское понятие, означающее явление, данное в опыте, чувственном познании. Компонент (лат. componens (components) – составляющий) – составная часть чего-либо. Ноцицепция (< лат. nocere – вредить + capere – брать, взять, принимать). Этот термин предложил Ч. С. Шеррингтон (Ch. S. Sherrington), чтобы более чётко дифференцировать физиологический характер нервной активности при повреждении ткани и психологическую реакцию на “физиологическую” боль [2]. Плоскость (перен.) – область, сфера рассмотрения чего-нибудь, точка зрения. Форма (< лат. forma) – устройство чего-либо, структура, система организации чего-либо [3–6].

Психологический аспект. Следует уточнить понятие “психоэмоциональный”, которое включает в себя два понятия: “психика” и “эмоция”. Психика человека является свойством и одной из основных функций его мозга, которые заключаются в отражении действительности. По мнению А. Г. Маклакова [7], с одной стороны, психика человека – это субъективное, сигнальное, социально обусловленное отражение действительности в системе идеальных образов, которые осуществляют функцию ориентации и регуляции его деятельности и поведения и на основе которых осуществляется активное его взаимодействие со средой. С другой стороны – это система субъективных образов реальности, отражающих его внутренний мир, который формируется, развивается и функционирует с определёнными закономерностями. То, что мы воспринимаем, определяется не только находящимся перед нами объектом, но и специфическим характером организации нашей психики и её активностью. Психика у человека приобретает особую форму – форму сознания, порождаемую общественным способом его существования. Как компонент психики оно включает в себя такие высшие психические функции, как память, мышление, представление, воля, воображение.

Рис. 1. Процессы жизнедеятельности организма человека, лежащие в основе проявления феномена “боль” (В. И. Побережный, А. В. Марчук, О. С. Швыдюк, 2017)

Сознание представляет собой состояние психической жизни человека, выражающееся в субъективном переживании событий внешнего мира и жизни самого индивида, а также в суждениях об этих событиях. Оно не отражает всю сущность психики человека. Наряду с сознанием у неё имеются и сформированные в процессе эволюции живых организмов другие её компоненты, “отражающие сферу его врожденно-бессознательной деятельности и обширную сферу прижизненно приобретённых автоматизмов (сферу подсознания)” [8]. Эмоция является одним из психических процессов средней продолжительности, отражающий субъективное оценочное отношение к объективному миру и существующим, возникающим или возможным в нём ситуациям. Различают три её компонента: а) переживание или осознавание ощущений; б) физиологические процессы, связанные с ней и её сопровождающие; в) поведенческие комплексы, выражающие её (в том числе и на лице) [7, 9–11]. К. Э. Изард (С. E. Izard) [12, 13] рассматривает эмоцию как психофизиологический процесс, мотивирующий и регулирующий деятельность (восприятие, мышление, поведение), отражающий субъективное значение объектов и ситуаций, который представлен в сознании в форме переживания. В нём он различает два компонента: физио логическое возбуждение и когнитивная интерпретация (переживание) этого возбуждения. По его выражению, эмоции являются тем звеном, которое и в норме, и в патологии связывают физиологические, когнитивные и поведенческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

8 Переживание – субъективно-психический компонент эмоционального процесса.

Следует отметить, что в психологии психическим процессом, который также непосредственно связан с физио логическим, является и ощущение. Оно представляет собой простейший психический процесс отражения в сознании отдельных свойств, качеств, сторон действительности, её предметов и явлений, связей между ними, а также внутренних состояний организма, непосредственно воздействующих на отдельные органы чувств человека [9–11, 14]. Впервые классифицировал ощущения Аристотель. Он выделил 5 чувств: зрение, слух, осязание, обоняние и вкус [9].

В ощущениях проявляются познавательные, эмоциональные и регуляторные функции психики. Они имеют рефлекторную природу и возникают в сознании всегда в виде образа только после воздействия факторов внешней или внутренней среды на рецепторы, в результате которого инициируется процесс возбуждения. Ощущения следует отличать от возбуждения – реакции нервных клеток на раздражение, проявляющейся в изменении физико-химических свойств их мембраны и цитоплазмы, которое обусловливает реализацию их специфической функции – проведение нервного импульса [15–18]. Только в головном мозге этот физиологический процесс трансформируется в психический, и индивидуум ощущает то или иное свойство предмета или явления. Эмоции и ощущения являются двумя известными психическими процессами, содержащими психический и физиологический компоненты. Формирование связей и отношений между ними происходит на основе нейрофизиологических процессов. Физиологические процессы организма человека, неразрывно связанные с соответствующими его эмоциями и ощущениями, в свою очередь являются отражением определённой формы системной структурно-функциональной его организации. Следует заметить, что ощущение всегда является следствием физиологического процесса, а эмоция может являться не только его следствием, но и его причиной или фактором изменения его характера. Учитывая вышесказанное, понятие “психоэмоциональный” необходимо использовать только в сфере психологии в контексте наличия в психических процессах физиологического компонента. В сфере рассмотрения организма человека в целом (как системы) вместо него необходимо использовать понятие “психофизиологический” в контексте постоянных, непрерывных связей и отношений психических и физиологических процессов (т.е. в контексте концепции “психосоматической медицины” [19–26]). Одним из первых термин “психосоматический” в 1818 году использовал врач И.-Х. Гейнрот (I. Heinroth). А в 1822 году К. Якоби (C. W. M. Jacobi) дополнил эту область понятием “соматопсихический”. Одним из основоположников психосоматической медицины принято считать Ф. Александера (Franz Alexander).

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article У человека психика проявляется в виде явлений: а) психические процессы; б) психическое состояние; в) психические свойства личности [9–11]. Психические явления – свойство высокоорганизованной живой материи, обусловливающее её самоуправление, развитие и самопознание (рефлексию) [27–29]. Все их формы взаимосвязаны между собой и переходят либо включаются одна в другую. Они представляются в процессе и в неразрывном единстве. Даже в таком относительно простом психическом процессе, например, как ощущение, могут иметь место осознание и оценка предмета, воздействующего на соответствующий орган, переживание, вызванное процессом возбуждения, и регуляция практических действий. Выделение психических явлений является исключительно условным разделением психики на составляющие её элементы. Как было указано выше, отражение действительности в сознании человека происходит одновременно как в системе идеальных, так и в системе субъективных образов реальности. Психические образы – это целостные (интегративные) отражения относительно самостоятельных, дискретных частей действительности – информационные её модели, используемые человеком для регуляции своей жизнедеятельности. Они по отношению к ней являются субъективными, концептуализированными и идеально преобразованными её отражениями. Психические образы возникают в результате не одномоментных “фотографических” отражений, а в процессе их активного построения, что проявляется их пластичностью и многомерностью. Природа их возникновения зависит от прошлого опыта, знаний, потребностей, интересов, психического состояния и т.д. Каждый конкретный психический образ функционирует в контексте определённой

Рис. 2. Психические процессы, непосредственно актуализирующие в сознании человека психический образ феномена “боль” (В. И. Побережный, А. В. Марчук, О. С. Швыдюк, 2017). Эмоциональные процессы – эмоция, аффект, чувство, настроение; процессы перцепции – перцепция, апперцепция, аттитюд и экспектация

Проблемна стаття / Problem article деятельности в интервале соответствующего времени и отражает результат схематизации и концептуализации момента объективной реальности. В нём актуализируется то его предметное содержание, которое соответствует смыслу стоящей перед субъектом задачи. На основе вышесказанного мы приходим к заключению, что с точки зрения психологии – “боль” в сознании человека не является психическим образом, отражающим процесс или свойство объекта или его самого, а является психическим образом, который имеет определительнооценочный характер и который отражает явление (представление о нём). По нашему мнению, более адекватным (в том числе и учитывая соответствующую этимологию и семантику слов) будет определение понятия “боль” не как ощущение или перцепция, а как психический, перцепционный, эмоционально-когнитивный образ. Процессами, непосредственно имеющими отношение к формированию и актуализации в сознании человека психического образа феномена “боль”, являются: возбуждение, ощущение, эмоциональные (эмоция, аффект, чувство, настроение), перцепционные (перцепция, апперцепция, аттитюд, экспектация) и когнитивные (см. рис. 2) [1, 30–32]. С точки зрения психологии, феномен “боль” – это психофизиологическое явление, выраженное психоэмоциональной реакцией или состоянием, отражающее соответствующее психофизиологическое состояние человека, которое обусловливается определённым состоянием системной структурно-функциональной организации его организма [1]. Такое заключение согласуется с другой его дефиницией, например: “боль – это субъективное восприятие, возникающее в результате трансмиссии, транс дукции и модуляции сенсорной стимуляции, преломленное через “фильтр” генетических особенностей индивидуума и предшествующего опыта” [33]. Современная “научная психология исходит из принципа психофизиологического единства – сохраняя своё качественное своеобразие, психика имеет материальную, нейрофизиологическую основу” [8]. Представления нейрофизиологических процессов, лежащих в основе феномена “боль”, были отображены в литературе в виде соответствующих концепций, теорий, “моделей” [34]. Наиболее известными из них являются: теории “специфичности” (М. Frey, 1894), “интенсивности” (A. Goldscheider, 1894) и концепция, объединяющая эти две теории [35]; теории “воротного контроля” [36, 37], “нейроматрикса” [38, 39], концепция “патологической боли” [40] и гипотеза “состояние длящегося обучения” [41]. Необходимо отметить, что с начала 2000-х годов в публикациях подымается вопрос о смене парадигм взаимоотношений и взаимодействий как между нейронами, так между ними и глиальными клетками [42], а также парадигмы их участия в процессах возбуждения и торможения передачи нервного импульса. Перманентное, сбалансированное, согласованное взаимоотношение процессов возбуждения и торможения является основой для протекания адекватных процессов восприятия, обработки

и сохранения информации в нервной системе и процессов реализации её регуляторной функции. Нарушение баланса и согласования между ними является патогенным фактором в её деятельности, которое впоследствии проявляется развитием как нейрогенных, так и соматогенных заболеваний. Адекватное (< лат. adaequatus – приравненный, равный) – вполне соответствующее, соразмерное, согласующееся, верное, точное, тождественное [3–6]. Процесс (< лат. processus – течение, ход, продвижение) – 1) совокупность последовательных действий для достижения какоголибо результата; 2) взаимодействие физических или химических (всевозможных) сил и факторов, постоянно выражающееся в каком-нибудь явлении; 3) последовательная смена явлений, состояний в развитии чего-либо; 4) движение, изменение системы (каждая система осуществляет свой процесс).

Связи и отношения структурных элементов нервной ткани лежат в основе системной структурно-функциональной её организации. К формализации представления о ней необходимо подходить на основе функционального системного подхода. Следует напомнить, что с точки зрения этого подхода организм человека представляет собой открытую, нелинейную, самоорганизующуюся, саморегулирующуюся, самообучающуюся, перманентно развивающуюся, динамическую систему, которая существует в неразрывной связи и постоянном взаимодействии с окружающей средой [34]. “Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен; поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него” (И. М. Сеченов, 1952) [43].

Терминология системного подхода Система (< гр. systema – целое, составленное из частей; соединение) – множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, образующих определённую целостность, единство [3–6]. В настоящее время в современной научной и технической литературе используют разнообразные контексты понятия “система”. Наиболее широко используемое его определение – множество элементов, имеющих устойчивые связи и отношения и представляющих целостность. Множество – одно из ключевых понятий математики, в частности, теории множеств и логики. Оно обычно принимается за одно из исходных (аксиоматических) понятий, т.е. не сводимое к другим понятиям, а значит, и не имеющее определения. Для его объяснения используются описательные формулировки, характеризующие множество как совокупность различных элементов, мыслимую как единое целое [44, 45]. Возможно также его косвенное определение через аксиомы теории множеств. Более того, как в наивной, так и в аксиоматической теориях множеств любой объект обычно считается множеством. По мнению Б. А. Рассела (B. A. W. Russell), “множество есть совокупность различных элементов, мыслимая как единое целое” [46].

Каждая система характеризуется определённой, специфической структурой с соответствующей упорядоченностью и организацией образующих её элементов [34,

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

10 47–49]. Заметим, что организация системы проявляется не только характером упорядоченности её элементов, определённых их совокупностей (представляющих собой соответствующие целостности), иерархических её уровней, но и алгоритмом пространственно-временного их взаимоотношения и согласованного взаимодействия [34]. Система называется открытой, если в ней постоянно происходит ввод и вывод не только энергии, но и вещества [50]. Нелинейной системой называют динамическую (колебательную) систему, в которой протекают процессы, которые не отражают принцип суперпозиции и описываются нелинейными дифференциальными уравнениями. Свойства и характеристики нелинейных систем зависят от их состояния [51]. Линейная система – любая система, для которой отклик системы на сумму воздействий равен сумме откликов на каждое воздействие. Принцип суперпозиции – один из самых общих законов во многих разделах физики. В самой простой формулировке принцип суперпозиции гласит: 1) результат воздействия на частицу нескольких внешних сил есть векторная сумма воздействия этих сил; 2) любое сложное движение можно разделить на два и более простых. Дифференциальное уравнение – уравнение, в которое входят производные функции, и может входить сама функция, независимая переменная и параметры.

Состояние – отвлечённое понятие, обозначающее множество устойчивых значений переменных парамет ров объекта. Оно характеризуется тем, что описывает переменные свойства объекта. Состояние устойчиво до тех пор, пока над объектом не будет произведено действие. Если над объектом будет произведено некоторое действие, его состояние может измениться. Последовательная смена состояний объекта называется процессом. Параметр – свойство или показатель объекта или системы, которое можно измерить. Результатом измерения параметра системы является число или его величина. Саму систему рассматривают как множество параметров, определяемых исследователем с целью моделирования её поведения [52, 53]. Процесс (< лат. processus – течение, ход, продвижение) – 1) последовательная смена явлений, состояний в развитии чего-либо; 2) совокупность последовательных действий для достижения какого-либо результата [3–6]. Процесс – взаимодействие физических или химических, в более широком значении – всевозможных сил и факторов, постоянно выражающееся в каком-нибудь явлении. Процесс – движение, изменение системы. Каждая система осуществляет свой процесс. Величина – одно из основных математических понятий, описывающее объекты, для которых может быть определено отношение неравенства и смысл операции сложения, а также выполняется ряд свойств, включая аксиомы Архимеда и непрерывности [54].

Колебательной системой определяют систему, в которой могут существовать свободные колебания [55]. Если показатели колебательной системы периодически меняются со временем – её называют осциллятором (< лат. oscillo – качаюсь; < лат. oscillum – качание, колебание). Если в ней происходит диссипация (< лат. dissipatio – рассеяние) энергии, её определяют диссипативной.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article Колебание – повторяющийся в определённом интервале времени процесс изменения состояний системы около точки равновесия. Этот процесс почти всегда связан с попеременным превращением энергии (переходом одной формы её проявления в другую). Колебания различной физической природы имеют много общих закономерностей. Следует заметить, что возникаемые при колебаниях явления, в свою очередь, тесно взаимосвязаны c волновыми явлениями. Поэтому их исследование происходит в рамках единой теории [56]. При этом необходимо помнить, что существует принципиальное отличие колебаний от волн – при них не происходит переноса энергии. Свободные (или собственные) колебания – это колебания в системе под действием внутренних сил после того, как она выведена из состояния равновесия (в реальных условиях свободные колебания всегда затухающие). Энергия (< др.-гр. ἐνέργεια – действие, деятельность, сила, мощь) – скалярная физическая величина, являющаяся единой мерой различных форм движения и взаимодействия материи, мерой перехода движения материи из одних форм в другие. В 1807 году Т. Юнг (T. Young) первым использовал этот термин в современном смысле. Диссипацией энергии в физике называют явление перехода части энергии упорядоченных процессов (кинетической энергии движущегося тела, энергии электрического тока и т.д.) в энергию неупорядоченных процессов, в конечном итоге – в тепло.

Ряд авторов [57–59] под динамической системой понимают любой объект или процесс, для которого одно значно определено понятие состояния как совокупности некоторых величин в данный момент времени и задан закон, который описывает изменение (эволюцию) начального состояния с течением времени. Исходя из этого, динамической системой также называют математическую модель эволюции реальной системы, состояние которой в любой момент времени однозначно определяется её начальным состоянием [60]. В современной науке используется следующее определение динамических систем – системы, изменяющие во времени свои состояния под действием внешних и внутренних сил [61]. К ним относятся системы, различные по своей природе (физические, химические, биологические, экономические, социальные и др.), которые могут иметь различную организацию – жёстко детерминированную, стохастическую, нелинейную, с элементами самоорганизации, самоорганизующуюся. Самоорганизация – процесс упорядочения элементов системы за счёт внутренних факторов, без внешнего специфического воздействия. Изменение внешних условий для самоорганизации может быть либо стимулирующим, либо подавляющим обстоятельством. Термин “самоорганизация” появился в научной публикации У. Эшби (W. R. Ashby) [62]. В 60-е годы XX века он использовался в теории систем, а в 70–80-е стал использоваться в физике сложных систем. Г. Хакен (H. Haken) определял самоорганизацию как “процесс упорядочения (пространственного, временного или пространственно-временного) в открытой системе, за счёт согласованного взаимодействия множества элементов, её составляющих” [63]. Гипотеза о процессе упорядочении в системе в результате внутренних её механизмов высказывалась Р. Декартом (R. Descartes) в пятой части “Рассуждения о методе”. Позже он подробно разработал эту идею в так и не опубликованной книге “Le Monde”.

Пространство образуется структурой, а система отношений, отображающая координацию сменяющих друг

Проблемна стаття / Problem article друга состояний или явлений, образует время. Время – форма протекания физических и психических процессов, условие возможности изменения [64]. Понятие “состояние” в математике и физике связано с понятием “фазовое пространство” (“пространство состояний”). Под этим понятием подразумевается виртуальное пространство, на котором множество всех состояний системы представлено так, что каждому из них соответствует исключительно одна “представляющая” (“изображающая”) её точка, и, наоборот, каждой точке этого пространства соответствует исключительно одно её состояние. Таким образом, изменение (динамику) состояний системы можно представить движением изображающей её точки. Траекторию этой точки называют фазовой траекторией (её не следует смешивать с действительной траекторией движения), а её скорость движения называют фазовой скоростью. В каждый конкретный момент времени точка на этой траектории будет соответствовать определённому фазовому состоянию системы (рис. 3) [52, 65, 66]. В теории управления “пространство состояний” является одним из основных методов описания поведения динамической системы [67–69]. Фаза (< гр. phasis – появление) – 1) определённый момент в ходе развития какого-либо процесса (общественного, физического, биологического и т.д.); 2) период, ступень, этап в развитии какого-либо явления; 3) в физике – величина, характеризующая состояние какого-либо процесса в каждый момент времени. Концепция фазового пространства была разработана в конце XIX века Л. Больцманом (L. E. Boltzmann), А. Пуанкаре (J. H. Poincaré) и У. Гиббсом (J. W. Gibbs) [70].

В динамической системе в любом интервале времени у каждого из образующих её элементов существует определённая функциональная зависимость между ним и соответствующим её состоянием. Эту зависимость также можно выразить математической абстракцией “фазовое пространство”, что позволяет изучать и описывать эволюцию (развитие) во времени не только нелинейных систем, I

a2 a1 1

3 c1 c2 Рис. 3. I – фазовое пространство; II – фазовые состояния: 1, 2, 3 – изменения устойчивого фазового состояния (изменение формы) колебательной системы около точки равновесия в конкретный момент времени; a b c – возможные фазовые траектории, ; ; длина которых будет отражать соответствующий интервал времени перехода системы из одного устойчивого фазового состояния в другое (фазовая скорость)

но и образующих её элементов. Напомним, что с точки зрения общей теории систем – каждый элемент, формирующий систему, рассматривается как система более низкого уровня организации относительно к её уровню организации [34]. Функция (< лат. functio – исполнение, совершение) – отношение между элементами, в котором изменение в одном влечёт изменение в другом [71]. В математике функция (отображение, оператор, преобразование) – соответствие между элементами двух множеств, установленное по такому правилу, что каждому элементу одного множества ставится в соответствие некоторый элемент из другого множества. Термин “функция” (в некотором более узком смысле) был впервые использован Г. В. Лейбницем (G. W. Leibniz, 1692). В свою очередь, И. Бернулли (J. Bernoulli) в письме Г. В. Лейбницу употребил этот термин в смысле, более близком к современному [72].

Таким образом, состояние динамической системы в любой момент времени описывается множеством вещественных (действительных) чисел (или векторов), соответствующих определённой точке в её пространстве состояний. Эволюция (поведение) динамической системы определяется детерминированной функцией, т.е. через заданный интервал времени система примет конкретное состояние, зависящее от текущего. Математическим аппаратом, описывающий поведение нелинейных динамических систем, является теория хаоса (теория динамического или детерминированного хаоса). В математике хаосом называется апериодическое детерминированное поведение нелинейной динамической системы, крайне восприимчивое к начальным условиям. Бесконечно малое возмущение граничных условий для неё приводит к конечному изменению траектории её состояния в фазовом пространстве. Условие – категория философии, обозначающая отношение предмета к окружающей действительности, явлениям объективной реальности, а также относительно себя и своего внутреннего мира. Предмет выступает как некое обусловленное, а условие – как внешнее многообразие объективного мира относительно предмета. Условие следует отличать от понятия причины, так как, в отличие от неё, непосредственно порождающей то или иное явление или процесс, условие составляет ту среду, в которой последние возникают, существуют и развиваются.

Динамический хаос – явление в теории динамических систем, при котором поведение нелинейной системы выглядит случайным, несмотря на то, что оно определяется детерминистическими законами. В качестве синонима часто используют название детерминированный хаос. Оба эти термина полностью равнозначны и используются для указания на существенное отличие хаоса как предмета научного изучения в синергетике от хаоса в обыденном смысле [73, 74]. Синергетика (< др.-гр. συν- – приставка со значением совместности + ἔργον деятельность) – междисциплинарное направление науки, объясняющее образование и самоорганизацию моделей и структур в открытых системах, далеких от термодинамического равновесия [75, 76]. Г. Хакен определил синергетику как науку о самоорганизации [56].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

12 Причиной появления хаоса является неустойчивость (чувствительность) динамической системы по отношению к начальным её условиям и параметрам: малое изменение начального её состояния или условия со временем приводит к сколь угодно большим изменениям её динамики. В теории детерминированного хаоса – чувствительность системы к начальным условиям означает, что все точки, отражающие её динамическое состояние в фазовом пространстве и первоначально близко приближённые между собой, в будущем имеют значительно отличающиеся траектории (рис. 3). Динамику состояния системы, которая чувствительна к малейшим изменениям начальных её условий, из которых она начинает своё развитие, и в котором эти малейшие изменения со временем многократно приумножаются, затрудняя предсказание её будущих состояний, часто и называют хаотичной. Динамика (< гр. δύναμις – сила, мощь) – состояние движения, ход развития, изменение какого-либо явления под влиянием действующих на него факторов [3–6].

Системная динамика – направление в изучении сложных систем, исследующее их поведение во времени и в зависимости от структуры элементов системы и взаимодействия между ними. В том числе: причинноследственных связей, петель обратных связей, задержек реакции, влияния среды и других факторов. С точки зрения этимологии и семантики слова “хаос” и научного смысла этого понятия – хаос следует воспринимать как процесс вероятностного направления процесса развития динамической системы из рассматриваемого изначального её состояния. Другими словами, “хаос” – процесс возможного перехода нелинейной системы из изначального своего состояния в вероятностные другие. Синонимами терминов, применяемых в теории хаоса, являются следующие термины, которые употребляются для характеристики системной структурно-функциональной организации организма человека и её развития: ●● пространство состояний (фазовое пространство) – спектр (многообразие) возможных состояний организма человека как системы или структурного его образования соответствующего иерархического уровня её организации; ●● состояние динамической системы – форма системной структурно-функциональной его организации или ее структурных образований; ●● условия динамической системы – параметры структурных ее образований, характеристика их взаимосвязей, взаимоотношений и алгоритма пространственно-временного взаимодействия, окружающей среды; ●● фазовое состояние динамической системы – форма системной структурно-функциональной его организации или его структурных образований определённый момент (в определённом интервале) времени; ●● траектория состояния (фазовая траектория) – вектор изменения характеристик (вектор изменения

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article степени оптимальности) системной структурнофункциональной организации организма человека или его структурных образований; ●● фазовая скорость – скорость перехода системной организации организма человека или его структурных образований из одной формы в другую, которая обусловливается скоростью адаптивных процессов, проявляющихся общим адаптационным синдромом. Спектр (< лат. spectrum – видение) в физике – распределение значений физической величины (например, энергии, частоты или массы). Обычно под спектром подразумевается электромагнитный спектр – распределение интенсивности электромагнитного излучения по частотам или по длинам волн. В научный обиход термин “спектр” ввёл И. Ньютон для обозначения многоцветной полосы, похожей на радугу, которая получается при прохождении солнечного луча через треугольную стеклянную призму [77].

Подтверждение того, что организм человека представляет собой нелинейную динамическую систему, демонстрируют в том числе и результаты проведенных нами многочисленных исследований [1, 34, 78], при которых с лечебной целью воздействие на пациента осуществлялось: 1) металлической иглой (акупунктура) в области биологически активных точек; 2) аппликацией на кожу в области биологически активных зон: а) магнита (d – 3 mm; 42 мТл); б) металлической (серебряной) пластинки (S – 25 mm2); в) обработанного триоктаэдрического смектита (S = 25 mm2; h = 2–3 mm); 3) приёмом под язык гомеопатических средств (pис. 4.1–4.9), в которых находится количество активного вещества в разведении 100 × 10–12. Перманентное взаимодействие организма человека с окружающей его средой происходит на основе существующих между ними связей и отношений. Оно проявляется процессами обмена информацией, энергией и веществами. В течение всех этих процессов организм человека стремится сохранить свою системную структурно-функциональную организацию в стационарном (стабильном) состоянии, которое называют состоянием подвижного (динамического) равновесия (steady state, Fliessgleichgewicht) или, другими словами, неравновесным состоянием равновесия с окружающей средой [79–81]. Стационарность системной его организации проявляется сохранением показателей его морфофункционального гомеокинезиса в определённом диапазоне в течение соответствующего интервала времени [82]. Состоянием подвижного равновесия в общей теории систем называется не зависящее от времени состояние открытой системы, при котором в течение всех продолжающихся непрерывных макроскопических процессов ввода и вывода веществ макроскопические её величины остаются неизменными [34].

С одной стороны, соответствующее стационарное состояние организма человека характеризуется определённой совокупностью взаимосвязанных показателей его морфофункционального гомеокинезиса. С другой стороны, эта совокупность показателей отражает соот-

Проблемна стаття / Problem article

A A

B C

a) 20.02.16

b) 21.02.16

с) 11.03.16

Рис. 4.1. Пациент М. Диагноз: хроническая трещина прямой кишки, синдром раздражения кишечника, выраженный болевой синдром. Длительность заболевания – 4 месяца. 2D-картины топографии величины электропотенциалов точек, регистрируемых 384-канальным электродом, участка кожи (S = 556 mm2) на правой ладони, соответствующего проекции прямой кишки (по Пак Чжэ Ву, 1999): на а) 1-й день (20.02.16) лечения гомеопатическими средствами (Graphites, Thuja, Ac. Nitricum) и акупунктурой (курс 7 дней); b) 2-й день лечения (21.02.16); с) 1-й день (11.03.16) повторного курса акупунктуры на фоне продолжающегося лечения гомеопатическими средствами. Каких-либо признаков заболеваний перед повторным курсом акупунктуры соответствующими методами диагностики не выявлено. Цвет спектра оптического излучения соответствует градиенту величины электропотенциалов точек

300

Электрический потенциал, мВ

Точка А

Точка В

Точка С

280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80

Время, с

530 540

510

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500

40 20

Рис. 4.2. Динамика изменения величины электропотенциалов точек: A, B, C участка кожи на правой ладони (рис. 4.1: а) при приёме гомеопатического средства Graphites 200 N 3 (разведение 100 × 10–12). t – момент 1-го приёма этого гомеопатического средства. Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек.

300

Электрический потенциал, мВ

Точка А

Точка В

280 260 240 220 200 180 160 140 120

40 20 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 530 540

Время, с

100 80

Рис. 4.3. Динамика изменения величины электропотенциалов точек: A, B участка кожи на правой ладони (рис. 4.1: b) при приёме гомеопатического средства Thuja 200 N 3 (разведение 100 × 10–12). t – момент 1-го приёма этого гомеопатического средства. Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Проблемна стаття / Problem article

Электрический потенциал, мВ

Точка В

Точка А

Точка С

810

780

750

720

690

660

630

600

570

540

510

480

450

420

390

360

330

300

270

240

210

180

150

120

Время, с

Рис. 4.4. Динамика изменения величины электропотенциалов точек: A, B, C участка кожи на правой ладони (рис. 4.1: с) при приёме гомеопатического средства Thuja 200 N 3 (разведение 100 × 10–12). t – момент 7-го приёма этого гомеопатического средства. Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек. A

E C D

Рис. 4.5. Пациент М. С 11.03.16 – при повторных исследованиях каких-либо признаков заболевания не выявлено. С 18.03.16 лечение проводится только гомеопатическими средствами (Graphites, Thuja, Ac. Nitricum). 22.07.16: динамика 2D-картины топографии величины электропотенциалов точек, регистрируемых 384-канальным электродом, участка кожи (S = 556 mm2) правой ладони (рис. 4.1), соответствующего проекции прямой кишки (по Пак Чжэ Ву, 1999) при приёме гомеопатического средства Thuja 200 N 3 (разведение 100 × 10–12) (52-й день приёма этого средства): а – перед приёмом; b – после приёма; с – после 5 мин. 36 сек. приёма. Цвет спектра оптического излучения соответствует градиенту величины электропотенциалов точек Электрический потенциал, мВ

Точка В

Точка А

Точка С

Точка D

Точка E

240 220 200 180 160 140 120 100 80 Время, с

60 40

720

690

660

630

600

570

540

510

480

450

420

390

360

330

300

270

240

210

180

150

120

Рис. 4.6. Динамика изменения величины электропотенциалов точек: A, B, C, D, Е – участка кожи на правой ладони (рис. 4.1: b): a – момент 52-го приёма гомеопатического средства Thuja 200 N 3 (разведение 100 × 10–12). Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

C A B Рис. 4.7. Пациент М.: лечение проводится только гомеопатическими средствами (Graphites, Thuja, Ac. Nitricum). 23.07.16: 2D-картина (рис. 4.8: h) топографии величины электропотенциалов точек, регистрируемых 384-канальным электродом, участка кожи (S = 556 mm2) правой ладони, соответствующего проекции прямой кишки (по Пак Чжэ Ву, 1999) при приёме гомеопатического средства Ac. nitricum 200 N 3 (разведение 100 × 10–12) (52-й день приёма этого средства). Цвет спектра оптического излучения соответствует градиенту величины электропотенциалов точек

ветствующую форму его системной структурно-функциональной организации, которая, в свою очередь, обусловлена определённым алгоритмом пространственно-временного взаимоотношения, взаимодействия и уровня интенсивности деятельности структурных его образований. Алгоритм (< лат. algorithmi – форма имени арабского математика аль-Хорезми) – 1) способ решения задач, точно предписывающий, как и в какой последовательности получить результат, одно значно определяемый исходными данными; определённая последовательность операций или вычислений [3–6]; 2) набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для достижения некоторого результата; 3) в переносном значении: обобщённая схема каких-нибудь действий, совокупность последовательных шагов, приводящая к желаемому результату.

Изменение состояния организма человека происходит последовательно и скачкообразно соответственно изменениям показателей окружающей среды. Скачкообразный характер этого явления обусловливает изучение специфических свойств и закономерностей развития организма человека с точки зрения фазовых его состояний, а проведение их анализа – в ситуациях установившегося режима (например, рис. 4.1). Ряд последовательных изменённых его состояний в конечном итоге и формирует его поведение – развитие (например, рис. 4.5). Такое представление о поведении организма человека согласуется с результатами исследований, направленных на изучение общего адаптационного синдрома [83–89]. Следствием изменения формы системной структурно-функциональной организации организма человека является изменение интенсивности, направленности и организации определённых биохимических процессов, которые лежат в основе осуществления соответствую-

Рис. 4.8. 23.07.16: динамика 2D- и 3D-картины топографии величины электропотенциалов 384 точек участка кожи (S = 556 mm2) правой ладони (рис. 4.7), соответствующего проекции прямой кишки (по Пак Чжэ Ву, 1999) при приёме гомеопатического средства Ac. nitricum 200 N 3 (разведение 100 × 10–12) (52-й день приёма этого средства): а, e – перед приёмом (350 сек. мониторинга); b, f – во время рассказа о болезни (413 сек. мониторинга); c, g – во время психоэмоциональной реакции (602 сек. мониторинга): уронили гранулы гомеопатического средства – “испуг”; d, h – после приёма гомеопатического этого средства (777 сек. мониторинга). Цвет спектра оптического излучения соответствует градиенту величины электропотенциалов точек

щих физиологических его функций. В конечном итоге происходит изменение их показателей и результатов процессов его жизнедеятельности. Постоянные их флуктуации и динамические изменения – это закономерное явление в живых системах, обусловленное одним из ведущих принципов их организации, принципом устойчивого неравновесия, сформулированным Э. Бауэром в 1935 г. [90]. Термодинамический принцип подвижного равновесия сформулировал H. L. Le Chatelier (1884 г.), позже он был обобщён K. F. Braun.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Проблемна стаття / Problem article

Электрический потенциал, мВ

220

Точка В

Точка А

Точка С

200 180 160 140 120 100 80

990

960

930

900

870

840

810

780

750

720

690

660

630

600

570

540

510

480

450

420

390

360

330

300

270

240

210

180

150

120

1020

Время, с

Рис. 4.9. Динамика изменения величины электропотенциалов точек: A, B, C – участка кожи на правой ладони (рис. 4.7): a – во время рассказа о болезни (413 сек. мониторинга); b – во время психоэмоциональной реакции (602 сек. мониторинга): уронили гомеопатическое средство (испуг); с – момент 52-го приёма гомеопатического средства: Ac. nitricum 200 N 3 (разведение 100 × 10–12). Интервал времени регистрации величины электропотенциалов – 7 сек.

Краткое представление организма человека как системы Организму человека как системе присуще иерархическое строение. В его системной организации различают следующие иерархические уровни: 1) полевой; 2) атомно-молекулярный; 3) субклеточный; 4) клеточный; 5) тканевый; 6) органный; 7) организменный (организм в целом). В условиях непрекращающегося и непрерывного притока и оттока веществ, энергии и информации, внутри организма человека как между структурными его образованиями и окружающей их средой, так и между всеми иерархическими уровнями его системной организации также сохраняется состояние подвижного равновесия. Элементами системной структурно-функциональной организации организма человека являются определённые функциональные системы соответствующих иерархических её уровней [34, 82, 91–94]. Они представляют собой самоорганизующиеся и саморегулирующиеся организации, динамически и избирательно объединяющие его структурные образования (клеточные функциональные универсальные блоки, клетки, ткани, органы) на основе механизмов регуляции: полевых, неспецифических химических, гуморальных, нейроэндокринных, нейрорефлекторных, – для достижения конкретных полезных для самой системы и организма в целом приспособительных результатов. Все функциональные системы, независимо от иерархического уровня системной организации человека, характеризуются изоморфизмом (рис. 2), что обусловливается одним из принципов системной его организации – принципом самоподобия. Системообразующим фактором определённой функциональной системы является соответствующий конкретный результат её деятельности, который необходим для организма в целом (рис. 5: I-R).

ISSN 2414–3812

Необходимо отметить, что клетка организма человека является элементом структурной его организации, а элементом структурной её организации является функциональный универсальный блок [95]. Элементами системной структурно-функциональной организации клетки являются определённые функциональные её системы, которые формируются соответствующими её функциональными универсальными блоками.

Результаты деятельности функциональных систем организма человека представляют собой единицы интегративной его деятельности, которые обеспечивают реализацию его функций в биологическом и социальном плане. Они являются конкретными адаптивными его показателями. Каждый из них достигается деятельностью соответствующей его функциональной системы или последовательным согласованным взаимодействием и содействием соответствующих функциональных его систем (по принципу "от простого к сложному"). Заметим, что каждый показатель внутренней среды организма также является результатом деятельности определённой функциональной его системы и является одним из показателей, которые обеспечивают условия для осуществления нормального его метаболизма (для осуществления процессов его жизнедеятельности). W. B. Cannon (1932 г.) в своих трудах писал, что “удержание показателей физиологических функций живого организма около определённого уровня и обеспечивает в конечном итоге постоянство внутренней его среды”, которое получило название гомеостаза. По его определению, “гомеостаз представляет собой совокупность различных физиологических показателей внутренней среды, поддерживаемых у определённого, оптимального для метаболизма уровня”. Так как показатели “внутренней среды динамичны и взаимосвязаны”, то следует использовать вместо термина “гомеостаз” – “гомеокинезис” (C. H. Waddington, 1970 г.). Гомеокинезис организма человека представляет собой динамическое, согласованное взаимоотношение различных жизненно важных показателей внутренней его среды, которая является внешней средой для его клеток.

В результате интегративной деятельности функциональных систем организма человека всех иерархических

Проблемна стаття / Problem article

V 2

Внешнее воздействие: физическое, химическое, биологическое, вербальное

Поведенческая регуляция (d)

IV Регуляторный ценр (ФУБ, нервная система)

Нейрорефлекторная регуляция (с)

Нейроэндо кринная регуляция (b) Гуморальная регуляция (a), в том числе неспецифическая химическая

I–R

II–RR

..., N

III a б Рис. 5. Общая схема функциональной системы организма человека (по В. И. Побережному, А. В. Марчуку, 2016, дополненная). I–R – полезный приспособительный результат деятельности функциональной системы организма человека; II–RR – рецепторы результата деятельности функциональной системы организма; III – способы обратной связи (обратная афферентация): а – гуморальный способ; б – нейрорефлекторный способ; IV – регуляторный центр (ФУБ, нервная система) и механизмы регуляции (a, b, c, d); полевые взаимодействия элементов структурной организации функциональной системы – основа процессов согласования и регуляции их деятельности, а также один из способов обратной связи; направленность деятельности регуляторного центра функциональной системы организма V – (1, 2, 3, …, N) – системная организация исполнительных (эффекторных) элементов [функциональных универсальных блоков (ФУБ) клеток, нервных, эндокринных, вегетативных и соматических структурных образований] функциональной системы; интеграция деятельности эффекторных элементов функциональной системы на основе взаимосвязей и взаимоотношений

уровней системной его организации обеспечиваются условия для нормального и стабильного протекания системно организованных, перманентных, аутохтонных, аутостохастических, векторных, целенаправленных, согласованных, последовательных, каскадных, цепных и разветвлённых процессов его жизнедеятельности. Они, в свою очередь, осуществляют обмен информации, энергии и веществ между структурными образованиями организма человека, иерархическими уровнями системной структурно-функциональной его организации и между ним и окружающей его средой с целью сохранения состояния динамического равновесия, что и обусловливает его целостность. Деятельность функциональных систем организма человека строится на основе принципов: 1) самоорганизации; 2) саморегуляции; 3) согласованного, мультифункционального, последовательного взаимосодействия и взаимодействия; 4) системного квантования процессов жизнедеятельности [91–93]; 5) иерархии. Взаимосодействие (содействие) – 1) совместное действие; соучастие; 2) помогать, поддерживать кого-либо, что-либо в чём-либо. Взаимодействие – объективная и универсальная форма движения, развития, которая определяет существование и структурную организацию любой материальной системы [96]. Оно является базовой философской категорией, отражающей процессы воздействия

объектов (субъектов) друг на друга, их изменения, взаимную обу словленность и порождение одним объектом других. По сути, взаимодействие представляет собой разновидность опосредованной или непосредственной, внутренней или внешней связи. Вследствие этого, свойства любого объекта могут проявляться только во взаимодействии с другими объектами и при этом могут быть познанными. Философское понятие “взаимодействие”, нередко выступая в роли интеграционного фактора, обусловливает объединение отдельных элементов в некий новый вид целостности и, таким образом, имеет глубокую связь с понятием структуры [96]. Структура (< лат. structūra – строение, устройство; связь или расположение составных частей) – совокупность устойчивых связей частей объекта, обеспечивающих его целостность и тождественность самому себе, т.е. сохранение основных свойств при различных внешних и внутренних изменениях [97]. По своему значению термин “структура” в философском смысле отличается от слова “структура” в обыденной речи и в ряде наук, где оно обычно означает “внутреннее устройство, строение” [98]. Примером “структуры” с точки зрения философского смысла этого термина является совокупность ковалентных связей в молекуле (в то время как под структурой молекулы в обыденном смысле понимается то, из каких и каким образом расположенных в пространстве атомов состоит молекула).

Принцип самоорганизации и саморегуляции проявляется в деятельности функциональных систем организма человека – регуляторные их центры автономно изменяют количество и деятельность участвующих эффекторных их

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

18 элементов так, чтобы их результаты обеспечивали перманентное и оптимальное течение процессов его метаболизма. Процессы саморегуляции функциональных систем являются единицами процесса саморегуляции его в целом. Их согласованность обеспечивает сохранение состояния организма в динамическом равновесии с окружающей средой и состояния его морфофункционального гомеокинезиса. Автономия (< гр. autos – сам + < гр. nomos – закон) – собственная закономерность, определяемость какого-либо явления его внутренними законами. Оптимальный (фр. optimal < лат. optimus наилучший) – наиболее соответствующий определённым условиям и задачам. Регулировать (нем. regulieren < лат. regulare) – 1) подчинять определённому порядку, правилу, упорядочивать; 2) устанавливать правильное, необходимое для работы взаимодействие частей механизма, приборов, аппарата; 3) делать что-либо для получения нужных показателей, нужной степени чего-либо [3–6].

Принцип системного квантования процессов жизнедеятельности организма человека обусловливает фазовые состояния как его структурных образований и функциональных систем, так и его в целом (рис. 4.1) [34, 89]. Регуляторные центры функциональных систем являются одним из основных их элементов, деятельность которого реализует процессы их самоорганизации и саморегуляции (рис. 5: IV). На клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях системной структурно-функциональной организации организма человека их роль выполняют нейронально-синаптические организации структурных образований периферической и центральной нервной системы. Нервная система организма человека имеет иерархическое строение и представляет собой морфологически и функционально целостную совокупность различных, взаимосвязанных его нервных, структурных образований. Она интегрирует и координирует процессы чувствительности, деятельности его эффекторных структурных образований и двигательной активности соответственно условиям внутренней и внешней его среды. Осуществление нервной системой интеграции и координации деятельности эффекторных структурных образований организма человека происходит посредством их управления, которое проявляется процессами согласования и регуляции. Чувствительность в физиологии: – 1) способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды либо из собственных тканей и органов. Чувствительность организма предшествует его реактивности (дифференцированному ответу); 2) воспринимаемая психикой часть рецепции (всей афферентной импульсации, поступающей в различные отделы ЦНС). Реактивность организма – свойство организма как целого отвечать изменениями жизнедеятельности на воздействия окружающей среды, представляющее собой такое же важное свойство всего живого, как обмен веществ, рост, размножение и др. [99]. Координация (< лат. co(n) совместно + ordinatio упорядочение) – взаимосвязь, согласование, приведение в соответствие чеголибо с чем-либо [3–6]. Согласование – приводить в соответствие, в нужное соотношение с чем-либо. Нервная регуляция – координирующее влияние нервной системы организма на его клетки, ткани и органы, приводящее их деятельность в соответствие с изменениями окружающей среды и его потребностями.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article В управлении деятельности эффекторных структурных образований организма человека наряду с его нервной системой принимает участие и эндокринная его система, что дало основание для формализации понятия “нейроэндокринной системы”. Она по определению [100] “координирует и регулирует деятельность практически всех его анатомических органов и систем с целью его адаптации к постоянно изменяющимся условиям внешней среды и сохранения постоянства внутренней среды, необходимого для поддержания нормальной его жизнедеятельности”. В пределах нейроиммунологии происходит изучение фундаментальных и прикладных аспектов интеграции нервной и иммунокомпетентной систем организма человека [101–103]. Способами интеграции деятельности этих систем являются механизмы межклеточной коммуникации [104], средства которых реализуют взаимодействие, взаимосодействие и согласованную, синхронную регуляцию функциональной активности соответствующих их структурных элементов. Примерами таких средств являются биологически активные вещества (БАВ), секретируемые в клетках нервной системы – нейрогормоны (адренокортикотропный [105], тиреотропный [106], соматотропный [107], пролактин [108], соматостатин [109], нейрофизин [107], мет-энкефалин и бета-эндорфин [110], фактор, стимулирующий рост глии [111] и фактор, поддерживающий активность симпатических нейронов [112]), и секретируемые в центральных органах иммунокомпетентной системы гормональные вещества – тимо- и миелопептиды. Также показано, что клетки ЦНС непосредственно продуцируют “традиционные” медиаторы иммунного ответа: интерфероны [113], интерлейкины [114], фактор некроза опухоли [115]. В настоящее время установлена идентичность: Thy-1-антигена клеток тимуса и коры головного мозга [116], рецепторов вазоактивного интестинального полипептида клеток головного мозга и лимфоцитов [117], опиоидных рецепторов клеток нервной и лимфоидной ткани [118] и т.д. THY1 (Thy-1) клеточный поверхностный антиген, обеспечиваемый HGNC (ген с белковым продуктом). Этот ген кодирует гликопротеин клеточной поверхности и член надсемейства иммуноглобулина белков. Закодированный белок участвует в клеточной адгезии и клеточной коммуникации во многих типах клеток, но особенно в клетках иммунной и нервной систем. Закодированный белок широко используется в качестве маркера гемопоэтических стволовых клеток. Этот ген может функционировать в качестве опухолевого супрессора при назофарингеальной карциноме. Известно, что иммуногенез сопровождается характерными изменениями аксоплазматического транспорта белков [102] и выделением аминокислот, пептидов из чувствительных нервных окончаний в паренхиме органов [119, 120]. Следует отметить, что приведенные данные демонстрируют и подтверждают объективность теории функциональных универсальных блоков [95]. Биологически активные вещества (БАВ) – химические вещества, обладающие высокой физиологической активностью при небольших концентрациях по отношению к определённым группам живых организмов или к отдельным группам их клеток.

Напомним, что по современным представлениям – “иммунитет есть способ защиты организма от всех антигенно чужеродных веществ как экзогенной, так и эндогенной природы. Биологический смысл подобной защиты – обеспечение генетической целостности особей вида в течение их индивидуальной жизни” [121]. Исходя из такого

Проблемна стаття / Problem article его трактования, он “является фактором стабильности онтогенеза – необходимое условие передачи наследственного материала от поколения к поколению”. По мнению А. Ш. Зайчика, “аутоиммунитет ныне рассматривается как система естественной физиологической регуляции морфофункциональных процессов в организме” [122]. Таким образом, нервная система имеет кардинальное значение в регуляции эффекторных структурных образований организма человека, но осуществление ею своих функций в целом и в полной мере возможно только в неразрывной взаимосвязи и взаимоотношении, согласованном взаимодействии и взаимосодействии с эндокринной и иммунокомпетентной системами [123, 124]. В организме человека основой интеграции и координации деятельности его эффекторных, структурных образований клеточного, тканевого и органного уровней системной его организации являются средства межклеточной коммуникации [104]. Для клеток его организма они представляют собой определённые сигналы из окружающей их среды, которые детерминируют соответствующие их реакции. Сигнал (< лат. signum знак) – условный знак, физический процесс или явление, несущее сообщение (информацию) о каком-либо событии, состоянии объекта наблюдения, передающий команды управления, указания, оповещения и т.д. [3–6].

Средства межклеточной коммуникации детерминируют соответствующие реакции клеток организма человека, которые проявляются внутри них различными изменениями: а) интенсивности и направленности определённых биохимических процессов, лежащих в основе соответствующих процессов их жизнедеятельности; б) формы системной структурно-функциональной их организации; в) уровня и алгоритма экспрессии соответствующих генов; г) формы структурной их организации (морфологии). Таким образом, внешние сигналы из окружающей клетки среды имеют координирующее и регулирующее значение для интенсивности и направленности их физиологических процессов, их системной структурно-функциональной организации и функциональной активности в целом. Вследствие этого они обусловливают и определяют их жизнедеятельность, поведение (развитие), способность к делению и дифференциации, жизнеспособность, выживание или гибель. Регулировать (нем. regulieren < лат. regulare) – 1) подчинять определённому порядку, правилу, упорядочивать; 2) устанавливать правильное, необходимое для работы взаимодействие частей механизма, приборов, аппарата; 3) делать, что-либо для получения нужных показателей, нужной степени чего-либо [3–6].

По своей природе внешние сигналы можно разделить на три группы: а) физические (например, электромагнитные волны); б) химические (например, БАВ); в) физикохимические (например, нервный импульс). В зависимости от наличия специализированных, способных к восприятию внешнего сигнала структур (рецепторов) на мембране клетки – всё многообразие действующих механизмов межклеточной коммуникации можно разделить на две большие группы [104]: 1) сигнализация, протекающая

19 без участия рецепторов; 2) сигнализация, для реализации которой необходимы рецепторы. Первая обеспечивается благодаря наличию особых контактов между клетками (встречается между клетками в пределах одной ткани), а вторая протекает как между клетками в пределах одной ткани, так и между клетками разных тканей В организме человека различают три способа регуляции: полевой, гуморальный и нейрорефлекторный. Гуморальная регуляция (рис. 5: III-а) – один из эволюционно ранних способов регуляции процессов жизнедеятельности многоклеточного организма, который реализуется БАВ, продуцируемыми его клетками, через жидкие среды (например, интерстициальную жидкость, лимфу, кровь). В настоящее время различают следующие способы регуляторного воздействия БАВ [125]: 1) интракринный; 2) аутокринный; 3) юкстакринный; 4) паракринный (разновидность изокринного); 5) изокринный; 6) нейрокринный или нейроэндокринный (синаптический и несинаптический); 7) солинокринный; 8) гемокринный (гормональный). Среди БАВ различают: аутакоиды, нейромедиаторы, гормоны. Они осуществляют процессы обмена информацией между его клетками с целью интеграции и координации их деятельности. БАВ действуют не только непосредственно на эффекторные органы, но и на окончания чувствительных нервов (хеморецепторы) и нервные центры, вызывая гуморальным или рефлекторным путём те или иные реакции. Аутокоиды, аутакоиды (< греч. ауто – сам + акос – лекарство) – это БАВ локального действия. К ним относятся, например, эйкозаноиды, ангиотензин, нейротензин, оксид азота (II), кинины, гистамин и др. Аутокоиды вырабатываются в пределах ограниченной области (группы клеток, ткани или органа) и быстро разрушаются, вследствие чего не распространяются по всему организму. В отличие от них, гормоны обладают системным действием в организме. Разделение на гормоны, аутокоиды и нейромедиаторы является условным, так как одни и те же вещества (например, норадреналин) в различных ситуациях могут действовать в пределах синапса, локально или системно [125]. Нейромедиаторы (нейротрансмиттеры, посредники) – БАВ, посредством которых осуществляется передача электрохимического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами, а также, например, от нейронов к мышечной ткани или железистым клеткам.

Гуморальный механизм регуляции организма человека осуществляет процессы обмена информацией между структурными его образованиями. Он детерминирует изменения формы системной структурно-функциональной их организации, которые направлены на достижение: а) полезного (адаптивного) результата для организма в целом; б) состояния динамического равновесия с окружающей их средой (с внутренней средой организма человека – гомеокинезисом) – условие сохранения их целостности. Нейрорефлекторная регуляция (рис. 5: III-б) – определяющий способ регуляции процессов жизнедеятельности многоклеточного организма, который реализуется БАВ и электрохимическими сигналами, генерируемыми клетками нервной системы. Её клетки: нервные и глиальные – являются кардинальными элементами этого механизма, а одним из основополагающим процессом его реализации – сенсорная и клеточная рецепция. Генерировать (нем. generieren < лат. generare – порождать) – порождать, производить, возбуждать [3–6].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

20 Нейрорефлекторный механизм регуляции организма человека осуществляет процессы обмена информацией: а) между ним и окружающей средой. Они детерминируют изменение формы системной структурно-функциональной его организации соответственно изменениям её показателей с целью сохранения своего состояния динамического равновесия (условия сохранения его целостности); б) между структурными его образованиями. Они детерминируют изменения формы системной структурно-функциональной их организации, которые направлены на достижения состояния динамического равновесия с окружающей их средой (с внутренней средой организма человека – гомеокинезисом) – условие сохранения их целостности. Этот тезис согласуется по сути с формализацией понятий: “нервная система”, “эндокринная система”, “нейроэндокринная система”, “нервная регуляция”, “гуморальная регуляция”, “нейрогуморальная регуляция”, “чувствительность организма” и “реактивность организма” и т.п. [126–129] – которые отражают соответствующие аспекты информационно-обменных процессов организма человека.

Заключение Психофизиологическое явление – это результат системной реакции человека на внешние и внутренние стимулы с неразрывным единством трёх компонентов: 1) психического; 2) физиологического; 3) поведенческого. Как одно из своеобразных (специфических) таких явлений необходимо рассматривать и феномен “боль” на основании того, что актуализация его в сознании человека, обусловленная морфофункциональными нарушениями в организме, сопровождается изменениями его психики и поведения [130, 131]. Феномен “боль” изменяет психологию пациента, его мировосприятие и мировоззрение, социальные связи и отношения. Вследствие этого он является не только медицинской и социально-экономической, но и философско-нравственной и онтологической проблемой. “Боль” всегда субъективна, и степень её проявления зависит от природы патогенного фактора, от интенсивности, характера и локализации нарушения в организме человека, от обстоятельств, при которых произошло это нарушение, от возраста, пола, конституции, национальности, расы, психических свойств и психического состояния человека, его воспитания, индивидуального жизненного опыта и социального статуса [132–134]. В каждом конкретном случае и в каждый конкретный момент времени проблема феномена “боль” должна решаться на основе индивидуального подхода и уникально. Отношение к нему должно быть как к процессу. При купировании феномена “боль” абсолютно исключаются симптоматические, односторонние, “универсальные” методы лечения и отношение к нему как к статическому явлению. Неадекватно назначенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий при болевых синдромах формирует основу для развития патогенных процессов в организме человека либо формирует его заболевание [135].

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article Феномен “боль” требует от докторов отношения к пациенту как к человеку, имеющему неразрывно и неразделимо “живое тело и душу”, а не как к “статическому, анатомическому объекту”. “Боль – это актуализированное в сознании психоневрологическими механизмами проявление (симптом) реакции или определённого состояния системной структурно-функциональной организации организма человека, которое детерминируется транзиторным, локальным или локально сформированным патогенным изменением морфофункционального его гомеокинезиса” (В. И. Побережный, А. В. Марчук, 2016). Такая формализация понятия: феномен “боль” – отражает системное, объективное, теоретическое представление о нём, которое обусловливает формирование определённого комплекса лечебно-профилактических мероприятий с соответствующей направленностью его действия.

Литература 1. Побережный В. И., Марчук А. В., Швыдюк О. С., Петрик И. Ю. Основы современной формализации теории боли с позиции системного подхода. Теория “феномена боли” (психологические основы). Новые подходы исследования этого феномена // Pain Medicine/Медицина Боли, 2017, №2. – С. 7–30. 2. Sherrington Ch.S. The Integrative Action of the Nervous System. – 1906. 3. Словарь иностранных слов. – 13-е изд., стереотип. – М.: С. 48. – Рус. яз., 1986. – 608 с. 4. Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. – М., 1997. 5. Словарь иностранных слов и выражений//Авт.-сост. Е. С. Зенович – М.: Агентство КРПА, “Олимп”: Издательство АСТ, 2002. – 778 с. 6. Encyclopedia Britannica. Multimedia, 1997. 7. Маклаков А. Г. Общая психология. – СПб.: Питер, 2002. – 592 с. 8. Еникеев М. И. Общая и социальная психология: учебник для вузов. – М.: Изд. группа НОРМА – ИНФРА-М, 1999. – 330 с. 9. Общая психология: учебник/ Под общ. ред. проф. А. В. Карпова. – М.: Гардарики, 2005. – 232 с. 10. Психология: учебник/ В. М. Аллахвердов, С. И. Богданова и др.; отв. ред. А. А. Крылов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Проспект, 2005. – С. 214–217. 11. Козлов Н. Психологос. Энциклопедия практической психологии. – ЭКСМО, 2014. – 752 с. 12. Изард К. Э. Эмоции человека. – М.: МГУ, 1980. – 440 с. 13. Изард К. Э. Психология эмоций/ The Psychology of Emotions. – Питер, 2007. – 464 с. 14. Малый энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: в 4 т. – СПб., 1907–1909. 15. Физиология. Основы и функциональные системы: Ф50 Курс лекций/ Под ред. К. В. Судакова. – М. : Медицина, 2000. – 784 с. 16. Смирнов В. М., Будылина С. М. Физиология сенсорных систем и высшая нервная деятельность: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Изд. центр “Академия”, 2003. – С. 178–196. 17. Агаджанян Н. А., Смирнов В. М. Нормальная физиология: учебник для студ. мед. вузов. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2009. – 520 с. 18. Фізіологія: підручник для студ. вищ. мед. закл./ В. Г. Шевчук, В. М. Мороз, С. М. Белан та ін.; за ред. В. Г. Шевчука. – Вид. 2, випр. і доп. – Вінниця : Нова Книга, 2015. – 448 с. 19. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. – М. : Медицина, 1986. – 384 с. 20. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага : Авиценум, 1983. – 405 с. 21. Гройсман А. Л. Медицинская психология: Лекции для врачей слушателей курсов последипломного образования. Ч. 1 и 2. – М.: Магистр, 1995.

Проблемна стаття / Problem article 22. Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине. Учеб. пособие. – М.: ЛПА “Кафедра-М”, 1998. – 272 с. 23. Шкуренко Д. А. Общая и медицинская психология. Учебное пособие. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2002. – 352 с. 24. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение// Psychosomatic Medicine it’s Principles and Applications: пер. с англ. С. Могилевского. – М.: Эксмо-Пресс, 2002. – 352 с. 25. Лисковский О. В. Медицинская психология. УМК. Программа курса. – Мн.: ФУСТ БГУ, 2003. – 114 с. 26. The Little Black Book of Neuropsychology / Ed. by Shoenberg M.R., ScottJ.G. – New York; Dordrecht; Heidelberg; London: Springer, 2011. – 988 p. 27. Степанов С. Ю., Семёнов И. Н. Психология рефлексии: проблемы и исследования// Вопросы психологии, 1985, № 3. – С. 31–40. 28. Леонтьев А. Н. Избранные произведения. В 2-х т. – М., 1983. 29. Украинская психологическая терминология: словарь-справочник. – К.: Информационно-аналитическое агентство, 2010. – 302 с. 30. Леонтьев А. Н. Потребности, мотивы и эмоции. – М., 1971. 31. Березанская Н. Б., Нуркова В. В. Психология. – Юрайт-Издат, 2003. – 576 с. 32. Лекторский В. А. Новая философская энциклопедия: в 4 т. – 2-е изд., испр. и допол. – М.: Мысль, 2010. 33. Mechanic D. Illness behavior: An overview / Mechanic D. // S. McHugh, Т.М. Vallis (eds). Illness behavior: A multidisciplinary model. – New York: Plenum Press, 1986. – P. 101–110. 34. Побережный В. И., Марчук А. В. Прикладное значение формализации дефиниции “боль” на основе функционального системного подхода. Краткое представление общей теории систем и её образно-понятийного аппарата. Схема патогенеза феномена “боль”// Pain Medicine/ Медицина Боли, 2016. – № 2. – С. 7–26. 35. Ревенко С. В., Ермишкин В. В., Селектор Л. Я. Периферические механизмы ноцицепции// Сенсорные системы. – 1988. – № 2. – С. 198– 210. 36. Melzack R., Wall P. D. Pain mechanisms: a new theory// Science, 1965, Vol. 150. – P. 971–979. 37. Textbook of Pain (3rd ed.)/ Eds. P.D. Wall, R. Melzack – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. 38. Melzack R., Casey K.L. Sensory, motivational and central control determinants of pain: A new conceptual model/ D. Kenshalo (eds). The skin senses. – Springfield, IL: Thomas, 1968. – P. 423–443. 39. Melzack R. Pain and stress: A new perspective / // R.J. Gatchel, D.С. Turk (eds). Psychosocial factors in pain: Critical perspectives. – New York: Guilford Press, 1999. – P. 89–106. 40. Крыжановский Г. Н. Центральные механизмы патологической боли// Журн. неврол. и психиатр, 1999, № 99. – С. 4–7. 41. Apkarian A.V., Sosa Y., Sonty S. еt al. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density// J. Neuroscien., 2004, № 24 (46). – Р. 10410 – 10415. 42. Виноградова О.С. Нейронаука конца второго тысячелетия: смена парадигм// Журн. высш. нервн. деят., 2000. – Т. 50, № 5. – С. 743–774. 43. Сеченов И. М. Избранные произведения. – М., 1952, Т. 1. – С. 533. 44. Куратовский К., Мостовский А. Теория множеств. – М.: Мир, 1970. – С. 67. – 416 с. 45. Философский словарь. – СПб, 1911. – С. 263. 46. Кантор Г. Труды по теории множеств. – М.: Наука, 1985. – С. 173. Немецкий оригинал – Cantor G. Beiträge zur Begründung der transfiniten Mengenlehre// Mathematische Annalen, 1895, Bd. 46. – S. 481. 47. Шмальгаузен И. И. Организм как целое в индивидуальном историческом развитии. – М.-Л., 1938. 48. Шмальгаузен И. И. Кибернетические вопросы биологии/ Под ред. Р. Л. Берг и А. А. Ляпунова. – Новосибирск, 1968. 49. Садовский В. Н. Основания общей теории систем. – М.: Наука, 1974. – 259 с. 50. Bertalanffy L. von. General System Theory. – A Critical Review – “General Systems”, Vol. VII, 1962. – Рp. 1–20: Исследования по общей теории систем. Сборник переводов/ Под ред. В. Н. Садовского, Э. Г. Юдина. – М., 1969. – С. 23–82.

21 51. Князева Е. Н., Курдюков С. П. Основания синергетики: Синергетическое мировидение. – СПб.: Издательская группа URSS. 2014. – 256 с. 52. Андронов А. А., Витт А. А., Хайкин С. Э. Теория колебаний. – 2-е изд., перераб. и испр. – М.: Наука, 1981. – 918 с. 53. Фен Джон Б. Машины, Энергия, Энтропия/ Под ред. Ю. Г. Рудой. – Издательство “МИР”, 1986. – С. 53. – 333 с. 54. Математический энциклопедический словарь/ Ю. В. Прохоров. – М. : Научное изд. “Большая Российская энциклопедия”, 1995. – 847 с. 55. Мигулин В. В., Медведев В. И., Мустель Е. Р., Парыгин В. Н. Основы теории колебаний. 2 изд. – М. : Наука, 1988. – 391 с. 56. Элементарный учебник физики. 13-е изд./ Под ред. Г. С. Ландсберга. – М. : ФИЗМАТЛИТ, 2003, Т. 3. – С. 41–44. 57. Аносов Д. В. Динамическая система// Математическая энциклопедия. – М.: Сов. энциклопедия, 1979. 58. Лихтенберг А., Либерман М. Регулярная и стохастическая динамика. – М. : Мир, 1984. 59. Анищенко В.С. Динамические системы// Соросовский образовательный журнал. – 1997. – № 11. – С. 77–84. 60. Каток А., Хассельблатт Б. Введение в современную теорию динамических систем. – М., 1999. 61. Новая философская энциклопедия. В четырех томах/ Ин-т философии РАН. Науч-ред. совет: В. С. Степин, А. А. Гусейнов, Г. Ю. Семигин. – М., Мысль, 2010, Т. I. – С. 666. 62. Ashby W.R. Principles of the Self-Organizing Dynamic System// J. of General Psychology, 1947, V. 37. – Рp. 125–128. 63. Хакен Г. Синергетика. – М. : Мир, 1980. – 406 с. 64. Новая философская энциклопедия: в четырех томах/ Науч.-ред. совет: В. С. Степин, А. А. Гусейнов, Г. Ю. Семигин, А. П. Огурцов. – Мысль, 2010. – 634 с. 65. Андронов А. А., Леонтович Е. А., Гордон И. М., Майер А. Г. Теория бифуркаций динамических систем на плоскости. – М. : Наука, 1967. 66. Фейгин М.И. Проявление эффектов бифуркационной памяти в поведении динамической системы// Соросовский образовательный журнал, 2001. – Т. 7, № 3. – С. 121–127. 67. Ахромеева Т. С., Курдюмов С. П., Малинецкий Г. Г., Самарский А. А. Нестационарные структуры и диффузионный хаос. – М. : Наука, 1992. 68. Малинецкий Г. Г. Хаос. Структуры. Вычислительный эксперимент. Введение в нелинейную динамику. 3-е изд. – М. : УРСС, 2001. 69. Малинецкий Г. Г., Потапов А. Б., Подлазов А. В. Нелинейная динамика: подходы, результаты, надежды. – М.: УРСС, 2006. 70. Nolte D. D. The tangled tale of phase space// Physics Today, 2010, V. 63, № 4. – Pр. 31–33. 71. Зорич В. А. Математический анализ. Часть I: четвертое исправленное издание. – М.: МЦНМО, 2002. – С. – 664 с. 72. Колмогоров А. Н., Абрамов А. М., Дудницын Ю. П. Алгебра и начала анализа. Учебник для 10–11 классов средней школы. – М. : Просвещение, 1994. – C. 86–87. 73. Шустер Г. Детерминированный хаос. – М. : Мир, 1988. 74. Неймарк Ю. И., Ланда П. С. Стохастические и хаотические колебания. – М. : Наука, 1987. 75. Лоскутов А. Ю., Михайлов А. С. Введение в синергетику. – М.: Наука, 1990. 76. Haken H., Schiepek G. Synergetik in der Psychologie: Selbstorganisation verstehen und gestalten. – Hogrefe, 2006. – 780 р. 77. Isaac Newton. Draft of “A Theory Concerning Light and Colors”. Конец 1671 – начало 1672 г. 78. Побережный В. И., Прохоров Д. Д., Швыдюк О. С. Новые подходы к изучению электромагнитного поля организма человека и его внутренних органов как основа создания инновационных методов диагностики// Pain Medicine/Медицина Боли, 2016, № 1. – С. 35– 49. 79. Bertalanffy L. von. Das biologische Weltbild. – Bern, 1949. 80. Bertalanffy L. von. Theoretische Biologie. 2 Bd. Berlin, 1932–1942; 2 Aufl. – Bern, 1951, Vol. I. – P. 5. 81. Бернштейн Н.А. О построении движений. – М., 1947.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

22 82. Побережный В. И., Марчук А. В. К вопросам феномена “боль”. Формулирование дефиниции “боль” на основе системного подхода // Pain Medicine /Медицина Боли, 2016. – № 1. – С. 6–20. 83. Селье Г. (Selye H.). Очерки об адаптационном синдроме. – М. : Медгиз, 1960. 84. Гаркави Л. Х., Уколова М. А., Квакина Е. В., Гельштейн В. И. Адаптационные реакции и резистентность организма. 2-е изд., Ростов-наДону, изд-во Ростовского ун-та, 1979. 85. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. – М. : ИМЕДИС, 1998. – 656 с. 86. Побережный В. И. Теория общего адаптационного синдрома/ Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини: Збірник наукових праць. Випуск № 9. – К.: ФАДА, ЛТД, 2001. – С. 425–433. 87. Побережный В. И., Лойко Е. Е., Побережная А. В. Современная теория биополя и общий адаптационный синдром. Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життезабезпечення людини: Збірник наукових праць. Випуск № 9. – К.: ФАДА, ЛТД, 2001. – С. 434–443. 88. Побережный В. И. Теоретические основы создания коррекционностабилизационной медицины и метода структурно-функциональной диагностики по биоэлектрическим потенциалам биологически активных точек. / Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини: збірник наукових праць. – Випуск № 12. – Київ, 2002. – С. 242–248. 89. Побережный В. И., Полищук И. Г., Порошина М. Б. Коррекция глутаргином структурно-функционального гомеокинеза организма человека, как системной организации, с целью повышения его функциональных резервов (надёжности). Теоретические основы. Клинический опыт /Глутаргінові принципи фармакотерапії захворювань печінки: зб. робіт науково-практичної конференції. – Харків, 2003. – С. 136–141. 90. Основы физиологии функциональных систем/ Под ред. К. В. Судакова. – М. : Медицина, 1983. – 272 с. 91. Функциональные системы организма. Руководство/ Под ред. К. В. Судакова. – М. : Медицина, 1987. – 432 с. 92. Нормальная физиология: Курс физиологии функциональных систем/ Под ред. К. В. Судакова. – М.: Медицинское информационное агентство, 1999. – 718 с. 93. Побережный В. И. Теоретические основы создания коррекционностабилизационной медицины и метода структурно-функциональной диагностики по биоэлектрическим потенциалам биологически активных точек // Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини: збірник наукових праць. Випуск № 12. – Київ, 2002. – С. 242–248. 94. Побережный В. И., Швыдюк О. С., Прохоров Д. Д. Теоретические представления молекулярно-клеточного иерархического уровня системной структурно-функциональной организации организма человека. Прикладное его значение // Pain Medicine/Медицина Боли. – 2016. – № 2. – С. 50–58. 95. Большая советская энциклопедия. 3-е изд. / А.М. Прохоров, 1971. Т. 5. – С. 7. – 640 с. 96. Овчинников Н. Ф., Юдин Э. Г. Советская энциклопедия. – М., 1976. 97. Большая советская энциклопедия/ гл. ред. А.М. Прохоров, 1969– 1978, Т. 24, кн. I. 98. Патологическая физиология/ под. ред. В.В Решетько, В.С. Молоткова. – Смоленск: Медицина, СГМА, 2000. 99. Нормальная физиология: учебник для студ. мед. вузов/ Агаджанян Н.А., Смирнов В.М. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2009. – 520 с. 100. Адо А.Д. Взаимодействие нервной и иммунной систем. – Л.; Ростовна –Дону, 1990. – с. 59. 101. Абрамов А.А., Мустафин А.Г., Ярыгин В.Н. и др.// Бюл. экс. Биол., 1991, № 12. – С. 612–623. 102. Сенюк О., Гергей Т. Иммунологический диагноз и оптимизация лечения. – Киев: Наукова думка, 1993 – С. 342.

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article 103. Сидоров А.В. Физиология межклеточной коммуникации: учеб. пособие. – Минск: БГУ, 2008. – 215 с. 104. Blalock J.E., Jonson H.M., Smith E.M., Jorres B.A.// Biochem. And Biophys. Res. Communs, 1985, V. 125. – Pp. 30–34. 105. Harbour D.V., Smith E.M., Blalock J.E.// Neurosci. Res., 1987, V. 18. – PP. 95–101. 106. Blalock J.E.// Physyol. Rev.,1989, V. 69 (1). – Pp. 1–32. 107. Blalock J.E., Smith E.M.// PNAS USA, 1980, V. 77. Pp. 5972–5974. 108. Goetzl E.J., Turck Ch.W. Adelman D.C., Sreedharan S.P.// Neuropeptides and immunopeptides: Messengers in Neuroimmune Axis (thesis). – New York: Acaad. Sci., 1990. – Pp. 34–44. 109. Savino W., Dardenne M.// Proc. First Int. Workshop Neuroimmunomodulation. – Bethesda, 1985. – Pp. 55–56. 110. Fontana A., Fierz W.// Immunopatholog., 1985, V. 8 (1–2). – Pp. 57–70. 111. Fontana A., Grob D.G.// Immunopatholog., 1984, V. 7 (4). – Pp. 375–386. 112. Dafni N., Lee J.R., Dondherty P.M.// J. Neurosci. Res., 1988, V. 19. – Pp. 130–139. 113. Merill J.E.// Neuropeptides and immunopeptides: Messengers in Neuroimmune Axis (thesis). – New York: Acaad. Sci., 1990. – Pp. 188– 198. 114. Ricardi-Ccastagnoti P., Pirami L., Righi M., Sacerdoto P.// Neuropeptides and immunopeptides: Messengers in Neuroimmune Axis (thesis). – New York: Acaad. Sci., 1990. – Pp. 156–168. 115. Wieland Th.// Chem und Zeit., 1977, V. 13 (12). – Pp. 52–63. 116. Chi Zhi-Qiang, Wang Fong, Li Zhi Yi. Progress in opiod research/ Ed. Cros J. et al., New York: Pergamon Press, 1989. – Pp. 1–14. 117. Carr D.J. Voleculer Charaterization of the Opiate Receptors on neural and Immune Tissue (thesis). – Gavelston: Univ. of Texas Medical Banch, 1987. – P. 147. 118. Полежаев Л.В.// Успехи физ. наук., 1982. Т. 13, №3. – С. 31–55 119. Абрамов В.В. Взаимодействие иммунной и нервной систем. – Новосибирск, 1988. 120. Иммунология: Учеб. для студ. вузов/ В.Г. Галактионов – 3-е изд., испр. и допол. – М.: “Академия”, 2004. – 528. 121. Zaichik A.Sh., Churilov L.P., Utekhin V.J. Autoimmune regulation of genetically determined cell functions in health and disease// Pathophysiology (Elsevier), 2008, Vol. 15, № 3. – Pр. 191 – 207. 122. Балаболкин М.И. Эндокринология. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: “Универсум паблишинг”, 1998. – С. 12 – 18. – 582 с. 123. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология с основами иммунопатологии. – 4-е изд. СПб.: ЭлБи, 2008. – 656 с. 124. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения). Учебник для студентов медицинских вузов. Изд. 3-е, дополненное и исправленное. – СПб. : Элби-СПб., 2007. – С. 768 125. Медников Б. М. Биология: формы и уровни жизни. – М. : Просвещение, 1994. – 415 с. 126. Физиология человека: учебник/ под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. – М.: Медицина, 1997. 127. Нормальная физиология: учебник для студ. мед. вузов/ Агаджанян Н.А., Смирнов В.М. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2009. – 520 с. 128. Фізіологія: підручник для студ. виш. мед. закл./ Ф. 50 В.Г. Шевчук, В.М. Мороз, С.М. Белан та ін.; за ред. В.Г. Шевчука. – Вид. 2, випр. і допов. – Вінниця: Нова Книга, 2015. – 448 с. 129. Голубєв В.Л, Данилов А.Б., Вейн А.М. Психосоціальні чинники, гендер і біль// Журнал неврології і психіатрії, 2004 Т. 104, № 11. – С. 70–73. 130. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия// Фарматека, 2008. – № 6 (160). 131. Мелзак Р. Загадка боли. Пер. с англ. М.: Медицина, 1981. – 231 с. 132. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994. 133. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Возрастные и половые различия восприятия боли// Клиническая геронтология, 2003, Т 9, № 6. – С. 34–38. 134. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Боль: патогенез и методы лечения// Российский журнал боли, 2010, № 2. – С. 35–39.

Проблемна стаття / Problem article

Основи сучасної теорії феномена “біль” з позиції системного підходу. До питань його психологічного компонента. Термінологія системного підходу і коротке подання організму людини як системи Побережний В. І., 2Марчук О. В., 1Швидюк О. С. 1Петрик І. Ю.

ПП “Медичні інноваційні технології” Вінницький національний медичний університет ім.М. І. Пирогова

1 2

Резюме. Феномен “біль” – це психофізіологічне явище, яке актуалізується у свідомості людини в результаті її системної реакції на певні зовнішні та внутрішні стимули. Він зумовлений морфофункціональними порушеннями в її організмі і супроводжується змінами психіки та поведінки. У феномені “біль” розрізняють три компоненти: ноцигенний (соматогенний), нейрогенний (невропатичний) і психогенний. Серед психічних процесів тільки в емоціях і відчуттях розрізняють психічний і фізіологічний компоненти. Формування зв’язків і відношень між їх компонентами відбувається на основі нейрофізіологічних процесів. Емоції й відчуття людини нерозривно пов’язані з відповідними фізіологічними процесами її організму, які, у свою чергу, є відображенням певної форми системної структурно-функціональної його організації. З точки зору функціонального системного підходу організм людини являє собою відкриту, нелінійну, самоорганізовану, саморегульовану, що самонавчається, перманентно розвивається, динамічну систему, яка існує в нерозривному зв’язку і постійній взаємодії з навколишнім середовищем. Елементами його системної структурно-функціональної організації є певні функціональні системи відповідних ієрархічних її рівнів. Одним з основних елементів функціональних систем організму людини є регуляторні центри, діяльність яких реалізує процеси їх самоорганізації та саморегуляції. У функціональних системах на клітинному, тканинному, органному й організмовому рівнях системної його організації регуляторними центрами є нейронально-синаптичні організації структурних утворень периферичної та центральної нервової системи. Нервова система організму людини інтегрує і координує процеси чутливості, діяльності його ефекторних структурних утворень і рухової активності відповідно до умов внутрішнього та зовнішнього середовища. Здійснення нею своїх функцій в цілому і повною мірою можливе тільки в нерозривному взаємозв’язку і взаємовідношенні, узгодженій взаємодії і взаємосприянні з ендокринною та імунокомпетентною системами. Основою процесів інтеграції та координації діяльності ефекторних, структурних утворень організму людини є способи і засоби міжклітинної комунікації. Ключові слова: феномен “біль”, психофізіологічне явище, психічний процес, емоція, відчуття, організм людини, система, функціональний системний підхід, структурно-функціональна організація, функціональна система, регуляторний центр.

Fundamentals of the modern theory of the phenomenon of “pain” in terms of a systematic approach to issues its psychological component. Terminology of the systemic approach and a brief representation of the human body as a system Poberezhnyi V. I., 2Marchuk O. V., 1Shvidyuk O. S., 1Petrik I. Y.

Private enterprise “Medical innovative technologies” Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University

1 2

Abstract. “Pain” is psychophysiological phenomenon, that is actualized in the mind of a person as a result of a systemic reaction to a certain external and internal stimuli. The pain is caused by morphological and functional disorders in the body and is accompanied by changes in person’s psychic state and behavior. Three components are distinguished in the phenomenon of “pain”: nocigenic (somatogenic), neurogenic (neuropathic) and psychogenic. The psychical and physiological components are distinguished only within emotions and sensations among all mental processes. The formation of connections and relationships between their components occurs on the basis of neurophysiological processes. Emotions and feelings of a person are inseparably linked with the corresponding physiological processes of the body, which, in turn, are a reflection of a certain form of the systemic structural and functional organization. From the point of view of the functional system approach, the human body is an exposed, nonlinear, self-organizing, self-regulating, self-learning, permanently evolving, dynamic system that exists in inseparable connection and constant interaction with the environment. Elements of its systemic structural and functional organization are certain functional systems of the corresponding hierarchical levels. Regulatory centers are one of the main elements of the human organism’s functional systems, their activities realize the processes of their self-organization and self-regulation. In functional systems at the cellular, tissue, organ and organism levels of its systemic organization, the regulatory centers are the neuronal-synaptic organizations of the structural formations of the peripheral and central nervous system. Nervous system of the person integrates and coordinates the processes of sensitivity, activity of its effector structure formations and motion activity, accordingly to the conditions of its internal and external environment. Realization of its functions as a whole and in full is possible only in inseparable interrelation and mutual relation, coordinated interaction and interconsistency with endocrine and immune-competent systems. The ways and means of intercellular communication are the basis for the processes of integration and coordination of the activity of effector and structural formations of the human body. Key words: “pain” phenomenon, psychophysiological phenomenon, mental process, emotion, sensation, human body, system, functional system approach, structural and functional organization, functional system, regulatory center.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Том 3, №2 • 2018

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Allodynia and hyperalgesia: review Dmytriiev D. V., Marchuk O. V., Dmytriiev K. D. National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia

Abstract. The main purpose was to highlight the problem of hyperalgesia and allodynia. Main anatomic structures, which participate in nociception were mentioned in this article, with pathologic and pathophysiologic changes, that can be caused by hyperalgesia and allodynia. Main methods of diagnostics and assessment of mentioned symptoms were represented along with the modern approaches to treatment and prevention. Keys words: hyperalgesia, allodynia, treatment, prevention, pathologic.

ISSN 2414–3812

old response”. Differences between allodynia and hyperalgesia according to the new definitions are described at the Figure 1.

Pain intensity / HT-fibra activity

Hyperalgesia Amplitied

Normal pain

Stim. intensity

Pain intensity / LT-fibra activity

Allodynia

Touch sensation

Pain is a huge and increasing problem nowadays, which affect around one fifth of the population. This problem is more acute in ageing populations with chronic conditions, such as diabetes and osteoarthritis, which may provoke a higher occurrence and duration of pain [1]. Pain, in terms of hyperalgesia and allodynia, is a common symptom of various diseases and has been developed as an adaptation for the protection of damaged tissues, but increased sensitivity to pain can last long after the initial problem has disappeared. So, in such a case we can state, that pain is no longer a symptom, but a disease [2], which require certain approach in diagnostics and management. When this problem was recognized for the first time, only the term “hyperalgesia” have existed, which have been defined as “a state of increased intensity of pain sensation induced by either noxious or ordinarily non-noxious stimulation of peripheral tissue” [3]. In 2008, the term of allodynia was introduced by International Association for the Study of Pain (IASP) task force, which divided the initial definition of hyperalgesia into two: one for hyperalgesia and second for allodynia. According to the IASP, allodynia is defined as “pain in response to a nonnociceptive stimulus”, with the following comment: “this term should only be used, when it is known that the test stimulus is not capable of activating nociceptors” and hyperalgesia is defined as “increased pain sensitivity’, with the following comment: “Hyperalgesia may include both a decrease in threshold and an increase in supratresh-

Stim. intensity Tn Fig. 1. Differences between allodynia and hyperalgesia [2]. T0 – normal pain threshold, TS – pain threshold after sensitization, T0/S – normal threshold to touch sensation which is equal or close to the threshold for allodynia

Огляд / Review Table 2. Afferent nerve fibers and their characteristics [24]

Primary hyperalgesia (inside injured area)

Aβ-fibers

Secondary hyperalgesia (outside injured area)

Skin

Skin, muscle and visceral organs

Diameter

6 to 12 µm myelinated

1 to 5 µm myelinated

0.2 to 1.5 µm unmyelinated

Conduction

35 to 75 m/s

6 to 30 m/s

0.5 to 3 m/s

Role

Light touch, proprioception

Temperature, Nociception (mechanical, thermal)

Nociception (mechanical, thermal and chemical)

signal amplitude

only C-fibers time only Aδ-fibers Combination of C- and Aδ-fibers

Fig. 3. Activation of different afferent nociceptive pathways

Table 3. Substances, that are released after the tissue damage Substance

Table 1. Mechanical and heat hyperalgesia spread [4] Primary

Secondary

Mechanical hyperalgesia

Yes

Heat hyperalgesia

Yes

Development of the hyperalgesia syndrome is a complicated process and involves different structures at different levels of central neural system. These include sensory nerve fibers, spinal cord cells and tracts, brain nuclei and efferent nerve fibers. To sensory nerve fibers refer: 1. Capsaicin-sensitive C-fibers [7, 8]. 2. IB4-sensitive C-fibers [9]. 3. Vagal afferents [10]. 4. Aβ-fibers and Aδ-fibers [24]. (see Nerve fibers have different characteristics and cause different sensations during the nociception. Main characteristics of afferent nerve fibers is represented in the Table 2. Myelinated Aδ-fibers and C-fibers may provoke different pain sensations, which can be seen at the Figure 3, so, Aδ-fibers cause sharp punctated sensation, which is followed by a diffuse burning like sensation after the activation of slow C-fibers [24]. Tissue damage provoke the release of different substances, which can modulate pain sensation and cause local

C-fibers

Location

Fig. 2. Scheme of primary and secondary hyperalgesia [4]

So, according to the modern definitions all forms of the pain intensity increasing can now be accumulated under the term of hyperalgesia (red area in the top graph) and the term of allodynia should only be used in case, when the pain is provoked by low-threshold fibers. Hyperalgesia is divided into two main groups: primary and secondary. Primary hyperalgesia occurs at the site of injury, while secondary hyperalgesia can occur in adjacent or remote areas from the site of injury. Which can be seen at the Figure 2. Features of primary and secondary hyperalgesia differ. As it is mentioned in the Table 1, there is hyperalgesia to mechanical stimuli in the site of injury and surrounding area, but hyperalgesia to heat develops only in the site of injury, but not in the adjacent tissues [5, 6].

Aδ-fibers

Source

Potassium

Damaged cells

Serotonin

Platelets

Bradykinin

Plasma

Histamine

Mast cells

Prostaglandins

Damaged cells

Leukotrienes

Damaged cells

Substance P

Primary nerve afferents

manifestations after the tissue damage. These substances and their source is listed in the Table 3 [25] Spinal cord cells include the following: 1. Spinal dorsal horn neurons that express the neurokinin I receptor [11]. 2. Microglia [12]. 3. Astrocytes [13]. Spinal cord tracts contain the following: 4. Dorsal columns [14, 15]. 5. Anterior lateral quadrant [16]. 6. Lateral funiculus [15]. Stimulation of sensory nerves at C-fiber intensity causes release of different substances in the spine. These include

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Fig. 4. Microphotograph of c-Fos expression and NADP-H-diaphorase histochemistry in transverse segments of the spinal cord in rat after the opioid-induced hyperalgesia with fentanyl. Black arrows – c-Fos immunoreactive neurons; white arrows – NADP-H-d-reactive cells

different amino acids such as aspartate, glutamate, asparagine, serine, glycine, threonine, alanine and taurine [26]; neuropeptides: substance P [27], galanin [28], calcitonin gene-related peptide [29], endomorphines [30], nociception [31] and dynorphin A [32]. Electric stimulation also causes an upregulation of c-Fos protein [33] (Figure 4) which depends on the duration of stimulation [34]. Electric stimulation of the sciatic nerve at Aδ/C intensity cause an increased expression of factors c-Jun, Jun B, Fos B, and Krox-24 in the superficial layers of the spinal dorsal horn and c-Fos and Jun D throughout the dorsal horn [35]. c-Fos is also determined in neurons of the dorsal horn after the capsaicin injection [36], and also in neurons of spinothalamic tract and postsynaptic dorsal column [37]. Nuclei in the brain include the following: 1. Rostral ventromedial medulla [17]. 2. Gigantocellular reticular nuclei [18]. 3. Thalamic nuclei [19]. 4. Ventrobasal complex [19]. 5. Anterior cingulate complex [20]. 6. Ventrolateral orbital area [21].

ISSN 2414–3812

Another important problem that exist nowadays in treatment, as there are no objective diagnostic criteria, so it is difficult to perform clinical trials. But there is some data regarding the use of some medications in treatment of complex regional pain syndrome (CRPS).

Cortex

3rd Order Neuron Thalamus LEFT

RIGHT Spinal Cord:

RIGHT ry he s rip lu Pe timu S

Efferent nerve fibers include sympathetic postganglionic neurons [22]. Simplified scheme of nociception is presented at Figure 5. Various methods are used for the assessment of hyperalgesia and allodynia (mechanical, heat, cold, electrical) in researchers, especially on animals, but only some of them can be utilized in clinical practice. The following tests are used for the assessment of mechanical hyperalgesia and allodynia, which have the greatest utility in clinical practice: 1. Von Frey – which consists in the application of nonnoxious calibrated static hairs on skin [38].

2. Randal Sellito – consists in the application of linearly increasing mechanical force in noxious range on skin [39].

Periphery

- White Matter - Central Canal - Gray Matter

Meninges

Motor Fibres

- Pia Natter - Arachnoid - Dura Matter

- Skin - Joint

Sensory Fibres

Dorsal Horn Afferent Nerve Fiber (1st Order Neuron) Pain Neurotransmitter RIGHT LEFT

2nd Order Neuron Spinoreticular Tract Spinothalamic Tract

Fig. 5. Signal pathway from the periphery to cortex (only spinothalamic tract) [23]

Огляд / Review Two small, single blind trials with 10–17 participants reported clinical improvement after the corticosteroid use within 2–3 months after injury, but no long-term follow-up was performed in these studies. But symptoms may return after the tapering of the corticosteroid dose [40, 41]. Another group of drugs, that have shown efficacy in the modifying of symptoms and morphology were calcium-regulating drugs. In one study calcitonin showed to be effective in the reduction of pain in patients with CRPS [42]. Several studies have shown a significant improvement of symptoms after the administration of clodronate and alendronate [43, 44, 45]. Opioids have shown efficacy in the treatment of postoperative inflammatory, cancer-related pain, but there is information about the opioid-induced hyperalgesia and no longterm trials were used for the treatment of neuropathic pain. No investigation was also performed about the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), but mild-moderate pain can be a common reason for their indication [46]. There is some data about the efficacy of tricyclic antidepressants (TCAs) in the treatment of various neuropathic conditions. There is no data about the use of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in the treatment of CRPS [46]. Sodium channel blocking agents were effective in reducing spontaneous and evoked pain in CRPS [47, 48]. Patch with 5 % lidocaine have also shown clinically significant pain relief under the supplication site [49]. Only baclofen (gamma-aminobutyric acid agonist) have been shown to be effective in treatment of CRPS [50]. Gabapentin have preliminary evidence for an analgesic effect in patients with CRPS [51, 52], but a randomized, double-blind, placebo-controlled trial showed that gabapentin was mildly beneficial in CRPS [53]. Gabapentin is also effective in treating of neuropathic conditions, such as diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia [54].

References 1. StéphaneLolignier, Niels Eijkelkamp, and John N. Wood. Mechanical allodynia // Pflugers Arch. 2015; 467: 133–139. 2. Jurgen Sandkuhler. Models and Mechanisms of Hyperalgesia and Allodynia // Physiolo. Rev. 2009; 89: 707–758. 3. Hardy JD, Wolff HG, Goodell H. Experimental evidence on the nature of cutaneous hyperalgesia. // J Clin Invest. 1950; 29: 115–140. 4. Richard A. Meyer, Matthias Ringkamp, James N. Campbell, and Srinivasa N. Raja. Neural Mechanisms of Hyperalgesia After Tissue Injury // JOHNS HOPKINS APL TECHNICAL DIGEST, VOLUME 26, NUMBER 1 (2005). 5. Ali, Z., Meyer, R. A., and Campbell, J. N., “Secondary Hyperalgesia to Mechanical but Not Heat Stimuli Following a Capsaicin Injection in Hairy Skin” // Pain 68; (2–3), 401–411 (1996). 6. Raja, S. N., Campbell, J. N., and Meyer, R. A., “Evidence for Different Mechanisms of Primary and Secondary Hyperalgesia Following Heat Injury to the Glabrous Skin” // Brain 107, 1179–1188 (1984). 7. Minami T, Okuda-Ashitaka E, Hori Y, Sakuma S, Sugimoto T, Sakimura K, Mishina M, Ito S.Involvement of primary afferent C-fibres in touch-evoked pain (allodynia) induced by prostaglandin E2 // Eur J Neurosci 11: 1849 –1856, 1999. 8. Kehl LJ, Trempe TM, Hargreaves KM. A new animal model for assessing mechanisms and management of muscle hyperalgesia // Pain 85: 333–343, 2000.

27 9. Tarpley JW, Kohler MG, Martin WJ. The behavioral and neuroanatomical effects of IB4-saporin treatment in rat models of nociceptive and neuropathic pain // Brain Res 1029: 65–76, 2004. 10. Maier SF, Goehler LE, Fleshner M, Watkins LR. The role of the vagus nerve in cytokine-to-brain communication // Ann NY AcadSci 840: 289 –300, 1998. 11. Vera-Portocarrero LP, Zhang ET, King T, Ossipov MH, Vanderah TW, Lai J, Porreca F.Spinal NK-1 receptor expressingneurons mediate opioid-induced hyperalgesia and antinociceptivetolerance via activation of descending pathways // Pain129: 35– 45, 2007. 12. Sun S, Cao H, Han M, Li TT, Pan HL, Zhao ZQ, Zhang YQ. New evidence for the involvement of spinal fractalkine receptor in pain facilitation and spinal glial activation in rat model of monoarthritis //Pain 129: 64 –75, 2007. 13. Zhuang ZY, Wen YR, Zhang DR, Borsello T, Bonny C, Strichartz GR, Decosterd I, Ji RR. A peptide c-Jun N-terminal kinase (JNK) inhibitor blocks mechanical allodynia after spinal nerve ligation: respective roles of JNK activation in primary sensory neurons and spinal astrocytes for neuropathic pain development and maintenance // J Neurosci 26: 3551–3560, 2006. 14. Saade ́ NE, Baliki M, El-Khoury C, Hawwa N, Atweh SF, Apkarian AV, Jabbur SJ. The role of the dorsal columns in neuropathic behavior: evidence for plasticity and non-specificity // Neuroscience 115: 403– 413, 2002. 15. Palecek J, Paleckova V, Willis WD. The roles of pathways in the spinal cord lateral and dorsal funiculi in signaling nociceptive somatic and visceral stimuli in rats // Pain 96: 297–307, 2002. 16. Giller CA. The neurosurgical treatment of pain // Arch Neurol 60: 1537–1540, 2003. 17. Sanoja R, Vanegas H, Tortorici V. Critical role of the rostral ventromedial medulla in early spinal events leading to chronic constriction injury neuropathy in rats // J Pain. 9: 532–542, 2008. 18. Wei F, Dubner R, Ren K. Nucleus reticularisgigantocellularis and nucleus raphe magnus in the brain stem exert opposite effects on behavioral hyperalgesia and spinal Fos protein expression after peripheral inflammation // Pain. 80: 127–141, 1999. 19. Zhao P, Waxman SG, Hains BC. Modulation of thalamic nociceptive processing after spinal cord injury through remote activation of thalamic microglia by cysteine cysteine chemokine ligand 21 // J Neurosci. 27:8893– 8902, 2007. 20. LaGraize SC, Labuda CJ, Rutledge MA, Jackson RL, Fuchs PN. Differential effect of anterior cingulate cortex lesion on mechanical hypersensitivity and escape/avoidance behavior in an animal model of neuropathic pain // Exp Neurol. 188: 139 –148, 2004. 21. Baliki M, Al-Amin HA, Atweh SF, Jaber M, Hawwa N, JabburSJ, Apkarian AV, Saadé NE. Attenuation of neuropathic manifestations by local block of the activities of the ventrolateral orbitofrontal area in the rat // Neuroscience. 120: 1093–1104, 2003. 22. Sekiguchi M, Kobayashi H, Sekiguchi Y, Konno SI, Kikuchi SI. Sympathectomy reduces mechanical llodynia, tumor necrosis factor-alpha expression, and dorsal root ganglion apoptosis following nerve root crush injury // Spine. 33: 1163–1169, 2008. 23. Hasudungan, A. (2013), ‘Nociceptors – an introduction to pain’ (Explains the ascending pathway, very easy to understand) // Youtube Video, (accessed 21.7.2015). 24. Marchand, S. (2008), ‘The physiology of pain mechanisms: From the peripheryto the brain’ // Rheumatic Disease Clinics of North America. 34(2), 285–309. 25. Patel, N. B. (2010), ‘Physiology of pain’, Extracted from Kopf and Patel (Ed) “Guide to Pain Management in Low-Resource Settings”, 2010, International Association for the Study of Pain. 26. Paleckova V, Palecek J, McAdoo DJ, Willis WD. The non-NMDA antagonist CNQX prevents release of amino acids into the rat spinal cord dorsal horn evoked by sciatic nerve stimulation // NeurosciLett. 148: 19 –22, 1992. 27. Lever IJ, Bradbury EJ, Cunningham JR, Adelson DW, Jones MG, McMahon SB, Marvizon JC, Malcangio M. Brain-derived

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

Огляд / Review neurotrophic factor is released in the dorsal horn by distinctive patterns of afferent fiber stimulation // J Neurosci. 21: 4469 – 4477, 2001. Colvin LA, Duggan AW. Primary afferent-evoked release of immunoreactivegalanin in the spinal cord of the neuropathic rat // Br J Anaesth. 81: 436 – 443, 1998. Schaible HG, Freudenberger U, Neugebauer V, Stiller RU. Intraspinal release of immunoreactive calcitonin gene-related peptide during development of inflammation in the joint in vivo: a study with antibody microprobes in cat and rat // Neuroscience. 62: 1293–1305, 1994. Dekin MS, Getting PA. In vitro characterization of neurons in the ventral part of the nucleus tractussolitarius. II. Ionic basis for repetitivefiringpattern // J Neurophysiol. 58: 215–229, 1987. Williams CA, Wu SY, Cook J, Dun NJ. Release of nociceptin-like substances from the rat spinal cord dorsal horn // NeurosciLett. 244: 141–144, 1998. Hutchison WD, Morton CR, Terenius L. Dynorphin A: in vivo release in the spinal cord of the cat // Brain Res. 532: 299–306, 1990. Liang F, Jones EG. Peripheral nerve stimulation increases Fosimmunoreactivity without affecting type II Ca2/calmodulindependent protein kinase, glutamic acid decarboxylase, or GABAAreceptor gene expression in cat spinal cord // Exp Brain Res. 111: 326 –336, 1996. Bullitt E, Lee CL, Light AR, Willcockson H. The effect of stimulus duration on noxious-stimulus induced c-fos expression in the rodent spinal cord // Brain Res. 580: 172–179, 1992. Herdegen T, Kovary K, Leah J, Bravo R. Specific temporal and spatial distribution of JUN, FOS, and KROX-24 proteins in spinal neurons following noxious transsynaptic stimulation // J CompNeurol. 313: 178 –191, 1991. Wu J, Fang L, Lin Q, Willis WD. Fos expression is induced by increased nitric oxide release in rat spinal cord dorsal horn // Neuroscience. 96: 351–357, 2000. Palecek J, Paleckova V, Willis WD.Fos expression in spinothalamic and postsynaptic dorsal column neurons following noxious visceral and cutaneous stimuli // Pain. 104: 249–257, 2003. Chaplan SR, Bach FW, Pogrel JW, Chung JM, Yaksh TL. Quantitative assessment of tactile allodynia in the rat paw // JNeurosci. Methods. 53: 55–63, 1994. Anseloni VC, Ennis M, Lidow MS. Optimization of the mechanical nociceptive threshold testing with the Randall-Selitto assay // J NeurosciMethods. 131: 93–97, 2003. Christensen K, Jensen EM, Noer I. The reflex dystrophy syndrome response to treatment with systemic corticosteroids // ActaChirScand. 1982. 148(8): 653–5.

41. Braus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial // AnnNeurol. 1994 Nov. 36(5): 728–33. 42. Gobelet C, Waldburger M, Meier JL. The effect of adding calcitonin to physical treatment on reflex sympathetic dystrophy // Pain. 1992 Feb. 48(2): 171–5. 43. Adami S, Fossaluzza V, Gatti D, Fracassi E, Braga V. Bisphosphonate therapy of reflex sympathetic dystrophy syndrome // AnnRheumDis. 1997 Mar. 56(3): 201–4. 44. Varenna M, Zucchi F, Ghiringhelli D, Binelli L, Bevilacqua M, Bettica P. Intravenous clodronate in the treatment of reflex sympathetic dystrophy syndrome. A randomized, double blind, placebo controlled study // J Rheumatol. 2000 Jun. 27(6): 1477–83. 45. Manicourt DH, Brasseur JP, Boutsen Y, Depreseux G, Devogelaer JP. Role of alendronate in therapy for posttraumatic complex regional pain syndrome type I of the lower extremity // ArthritisRheum. 2004 Nov. 50(11): 3690–7. 46. Stengel M, Binder A, Baron R. Update on the diagnosis and management of complex regional pain syndrome // AdvPainManage. 2007. (3): 96–104. 47. Galer BS, Miller KV, Rowbotham MC. Response to intravenous lidocaine infusion differs based on clinical diagnosis and site of nervous system injury // Neurology. 1993 Jun. 43(6): 1233–5. 48. Glazer S, Portenoy RK. Systemic local anesthetics in pain control // J Pain Symptom Manage. 1991 Jan. 6(1): 30–9. 49. Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open label pilot study // Clin J Pain. 2000. 50. van Hilten BJ, van de Beek WJ, Hoff JI, Voormolen JH, Delhaas EM. Intrathecal baclofen for the treatment of dystonia in patients with reflex sympathetic dystrophy // N Engl J Med. 2000 Aug 31. 343(9): 625–30. 51. Mellick GA, Mellicy LB, Mellick LB. Gabapentin in the management of reflex sympathetic dystrophy // J PainSymptomManage. 1995 May. 10(4): 265–6. 52. Serpell MG. Neuropathic Pain Study Group. Gabapentin in neuropathic pain sy // Pain. 2002. 99: 557–66. 53. van de Vusse AC, Goossens VJ, Kemler MA, Weber WE. Screening of patients with complex regional pain syndrome for antecedent infections. // Clin J Pain. 2001 Jun. 17(2): 110–4. 54. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial // JAMA. 1998 Dec 2. 280(21): 1837– 42.

Алодинія та гіпералгезія: огляд

Аллодиния и гипералгезия: обзор

Дмитрієв Д. В., Марчук О. В., Дмитрієв К. Д.

Дмитриев Д. В., Марчук А. В., Дмитриев К. Д.

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Винницкий национальный им. Н. И. Пирогова

Резюме. Головною метою статті було висвітлити проблему гіпералгезії та алодинії. У цій публікації було згадано основні анатомічні структури, які беруть участь у ноцицепції, з патологічними та патофізіологічними змінами, які можуть бути викликані гіпералгезією та алодинією. Представлено основні методи діагностики та оцінки зазначених симптомів, а також сучасні підходи до лікування та профілактики.

Резюме. Главной целью статьи было осветить проблему гипералгезии и аллодинии. В этой публикации были освещены основные анатомические структуры, участвующие в ноцицепции, с патологическими и патофизиологическими изменениями, которые могут быть вызваны гиперальгезией и аллодинией. Представлены основные методы диагностики и оценки указанных симптомов, а также современные подходы к лечению и профилактике.

Ключові слова: гіпералгезія, алодинія, лікування, профілактика, патологічні.

Ключевые слова: гиперальгезия, аллодиния, лечение, профилактика, патологические.

ISSN 2414–3812

медицинский

университет

Том 3, №2 • 2018

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Сучасний погляд на проблему лікування синдрому хронічного тазового болю у хлопчиків Конопліцький В. С., Дмитрієв Д. В., Лукіянець О. О., Шавлюк Р. В. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Резюме. У статті розглянуто основні причини виникнення синдрому хронічного тазового болю (СХТБ), змальовано деякі патогенетичні його механізми. Зазначено, що в теперішній час СХТБ, незважаючи на свою значну розповсюдженість, залишається недостатньо вивченим захворюванням, яке важко піддається лікуванню, аде кватність якого можлива лише за умов чіткої топічної та нозологічної діагностики. На сьогодні відсутні чітко визначувані етіологічні фактори розвитку СХТБ, а існуючі суперечливі дані стосовно діагностичних критеріїв значно знижують можливість чіткої постановки діагнозу. Крім того, дотепер відсутній єдиний підхід до вибору оптимальних методів лікування СХТБ, а оцінка великої кількості існуючих методів лікування цього захворювання утруднена через відсутність стандартизованої системи оцінки результатів лікування. Перераховані обставини, разом із стійким перебігом захворювання, призводять до формування невротичних станів, що підкреслює не тільки суто медичне, але й соціальне значення проблеми підвищення ефективності діагностики та лікування СХТБ у хлопчиків на сучасному етапі. Запропоновано алгоритм діагностики та лікування СХТБ, який базується на індивідуальному та всебічному обстеженні пацієнтів шляхом мультидисциплінарної взаємодії з фахівцями інших, дотичних до даного конкретного випадку спеціальностей, що дозволяє обрати патогенетично обґрунтовану тактику лікування. Ключові слова: синдром хронічного тазового болю, діти, хлопчики, комплексна діагностично-лікувальна програма, мультидисциплінарний підхід.

Синдром хронічного тазового болю (СХТБ) турбує, за оцінкою різних авторів, від 9 до 24 % населення. Чоловіки страждають від тазового болю удвічі рідше, ніж жінки. У більшості пацієнтів причини СХТБ залишаються до кінця не з’ясованими. Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з питань вивчення болю, СХТБ являє собою самостійне захворювання, яке проявляється постійними болями в нижніх відділах живота і попереку упродовж 6 місяців і більше [1, 2]. Для СХТБ характерні 6 облігатних ознак: 1) тривалість больового синдрому ≤ 6 міс; 2) низька ефективність те-

рапії; 3) невідповідність вираженості болю за відчуттями пацієнта до вираженості ушкодження тканин; 4) наявність ознак депресивних розладів; 5) прогресуюче обмеження фізичної активності; 6) наявність розладів поведінки. В сучасній літературі відсутня чітка класифікація СХТБ, однак виділено причини його виникнення (табл. 1). З метою персоніфікованого уточнення етіології та патогенезу СХТБ, підбору оптимальної терапії потрібне застосування мультидисциплінарного підходу, який має базуватись на даних нейроанатомії, позаяк органи малого таза тісно пов’язані між собою, мають спільну

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Таблиця 1. Імовірні причини виникнення хронічного тазового болю Причини виникнення СХТБ І. Біль генітального походження

Нозології 1. Підгостре або хронічне запалення статевих органів 2. Пухлини статевих органів 3. Злуковий процес у малому тазу 4. Післяопераційна травматична невропатія

ІІ. Біль урологічного походження

1. Пухлини сечового міхура 2. Хронічна інфекція сечовивідних шляхів 3. Інтерстиціальний цистит 4. Хронічний цистит та уретрит 5. Стриктура уретри 6. Міхурово-сечовідний рефлюкс 7. Дивертикул уретри /сечового міхура 8. Хронічне запалення парауретральних залоз, простатит 9. Запалення та кісти простати 10. Уретероцеле

ІІІ. Біль колопроктологічного походження

1. Хронічний коліт (НВК, хвороба Крона) 2. Злукова хвороба 3. Дивертикульоз ободової кишки 4. Вентральні грижі 5. Синдром подразненої кишки 6. Хронічні закрепи 7. Хронічна тріщина відхідника 8. Хронічний проктит 9. Хронічний геморой 10. Пухлини товстої кишки

ІV. М’язово-зв’язкові, кісткові та неврологічні причини болю

1. Міофасціальний синдром передньої черевної стінки, тазового дна та м’язів таза 2. Кокцигодинія 3. Фіброміалгія (дифузний симетричний м’язово-скелетний біль) 4. Дегенеративні захворювання суглобів 5. Вертебральний синдром 6. Невралгії 7. Втягнення шкірних нервів у післяопераційний рубець 8. Тунельні невропатії

ІV. Судинні розлади в ділянці таза, передньої черевної стінки, геніталій

1. Варикозне розширення вен малого таза

V. Психологічні причини

1. Емоційні проблеми (депресія)

VІ. Інші причини

1. Порфірія

2. Варикоцеле

2. Автоімунні процеси 3. Цитостатична хвороба

ISSN 2414–3812

Рис. 1. Схема сегментарної чутливої іннервації тазової ділянки

аферентну та еферентну іннервацію, кровопостачання, м’язово-зв’язковий апарат. Аферентні волокна, що відповідають за іннервацію нижнього поверху черевної стінки, промежину та внутрішні органи таза, потрапляють у спинний мозок на рівні D10 і нижче. Черевна стінка нижче пупка іннервується сегментами D10–L2, в той час як тазове дно і промежина – сегментами S2–S5 та куприковими нервами. Таким чином, відчуття поверхневого болю виникає за рахунок різноманітних чутливих волокон, які надходять у відносно невелику ділянку спинного мозку (рис. 1). Больові імпульси при існуванні СХТБ від внутрішніх органів таза можуть розповсюджуватись шляхами, що представлені в таблиці 2. Наведений аналіз іннервації тазових органів свідчить, що органи малого таза і черевної порожнини мають перехресну іннервацію, сенсорна аферентація від різних анатомічних структур тазової ділянки надходить в одні сегменти спинного мозку. Така подвійна іннервація лежить в основі відчуття іррадіації болю, який може супроводжувати вісцеральний біль; при цьому дифузна та неспецифічна іннервація утруднює визначення топічної локалізації вісцерального тазового болю. Однак деякі закономірності можна відзначити, відштовхуючись від характерних особливостей больових відчуттів при різних патологічних станах. Больові відчуття від дна сечового міхура можуть іррадіювати в нижню або середню частину черевної стінки, а біль з прямої кишки – в передню частину черевної стінки, латеральніше від пупка, або безпосередньо під ним, а якщо задіяна парієтальна очеревина, біль набуває інтенсивнішого характеру та чіткої локалізації. Відчуття болю від брижі, сполучнотканинних утворень та судин таза зазвичай глибокі, тупі з нечіткою локалізацією на передній черевній стінці. Залучення в патологічний процес м’язів

Огляд / Review Таблиця 2. Шляхи вегетативної іннервації органів таза Сплетення

Органи, що іннервуються

Сегмент спинного мозку

Тазове

S2–S5

Сечовиділення Трикутник сечового міхура, тазовий відділ сечоводів, оточуюча сполучна тканина

Пряма та сигмоподібна кишка Здухвинна, сліпа кишка та апендикс. Дистальна частина ободової кишки

Нижня частина сонячного сплетення

Th10–Th11

Дно сечового міхура

Аортальне

Th10–Th12

Проксимальна частина тазового відділу сечоводу та оточуюча сполучна тканина

тазового дна та периферичних нервів відбувається на різних етапах захворювань тазових органів, будучи невід’ємною їх складовою. Таким чином, ураження органів таза часто “імітує” патологічний процес в інших зонах, що призводить до перехресного підвищення чутливості структур периферичної та центральної НС, які беруть участь в регуляції діяльності органів таза і м’язово-суглобового апарату тазового пояса. Це пояснює той факт, що найчастішим проявом СХТБ є біль у промежині, калитці, надлобковій ділянці, в нижніх відділах живота, пахвинних ділянках та крижовій ділянці. Враховуючи локалізацію СХТБ та ймовірні причини його виникнення у чоловіків, Міжнародна асоціація з питань вивчення болю [IASP] (International Association for the Study of Pain, 1994) запровадила відповідну класифікацію (табл. 3). Діагностувати СХТБ можна лише методом виключення будь-яких явних захворювань, що здатні викликати існуючий біль (табл. 4).

Таблиця 3. Класифікація СХТБ у чоловіків за IASP, 1994 Синдром болю в сечовому міхурі

Інтерстиціальний цистит

Синдром болю в сечоводі Синдром болю в статевому члені Урологічний біль

Синдром простатичного болю Синдром калиткового болю

Синдром болю в яєчку Синдром болю в над’яєчку Синдром судинного болю

Аноректальний біль

Спастична прокталгія Синдром аноректального болю Анізм (диссинергічна дефекація)

Неврологічний біль

Синдром пудендального болю

М’язовий біль

Синдром перинеального болю Синдром болю в м’язах тазового дна

Травлення

Клінічне обстеження при СХТБ вимагає ретельного збору скарг та анамнезу, при цьому уточнюють раніше перенесені захворювання, травми та операції, супутні захворювання (порушення імунного статусу, цукровий діабет тощо). Обов’язковими є огляд та пальпація зовнішніх статевих органів, промежини, пахвинних ділянок, нижніх відділів живота, пальцьове ректальне дослідження. Загальний аналіз крові, сечі та сечі за Нечипоренко, з метою скринінгу інфекції сечових шляхів та гематурії, може засвідчити наявність хронічного або підгострого запалення сечостатевої системи, як і бактеріоскопія осаду сечі, а присутність атипових клітин у сечі дозволяє запідозрити пухлинний процес (рак in situ). УЗД з доплерогафією, МРТ та СКТ з контрастним підсиленням ОЧП та органів таза дозволяє визначити наявність та лінійні розміри об’ємних утворень. Уродинамічне дослідження доцільно проводити тільки тим пацієнтам, у яких були зафіксовані порушення сечовиділення, як і визначення об’єму залишкової сечі та урофлоуметрію. СХТБ в урологічній практиці є найпоширенішим патологічним станом, для якого характерні біль, печія, важкість або відчуття тиску, що проектуються в надлобкову ділянку, промежину або калитку. Супутніми СХТБ розладами сечовиділення може бути полакіурія, ніктурія, алгурія або дизурія. Провідним чинником лікуваннях СХТБ при урологічний патології є лікування “причинної” патології та санація сечовивідного тракту. Одним із провідних чинників виникнення СХТБ у хлопчиків є патологія в ділянці кульшового суглоба і верхньої частини стегна (через вплив порушення функції м’язів аддукторів стегна та при надмірному подразненні соромітного нерва) (рис. 2). Всі м’язи-аддуктори виконують функції приведення стегна та обертання його зовні (супінація), згинаннярозгинання в кульшовому суглобі та осьової ротації кінцівки, тому будь-яка їх дисфункція супроводжується формуванням СХТБ. Соромітний нерв часто буває причиною СХТБ внаслідок розвитку компресійної невропатії. Будучи невеликим за довжиною та розташовуючись у порожнині таза, він розділяється на три гілки: ректальну, промежинну і дорзальний нерв пеніса (рис. 3).

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Таблиця 4. Ознаки важкої супутньої патології при тазових болях у дітей Клінічна симптоматика

Ймовірна причина болю

Наявність в анамнезі новоутворення таза та/або періанальної ділянки, немотивована втрата маси тіла

Наявність новоутворення (в тому числі злоякісного), метастатична хвороба

Переймоподібний характер болю

Ниркова колька, синдром набряклої та гіперемованої калитки, тазове венозне повнокров’я

Втрата свідомості, судинний колапс (блідість шкіри, гіпотонія, тахікардія)

Кровотеча в черевну порожнину та позаочеревинний простір

Мелена або гематохезія в калі

Шлунково-кишкова кровотеча

Наявність в анамнезі значимої травми

Перелом кісток таза, хребта

Лихоманка та пітливість при болях

Інфекційні захворювання, СНІД

Напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини

Гострий апендицит, перитоніт, дивертикуліт, перфорація порожнистого органа і т. п.

Гострий закреп, метеоризм, здуття та асиметрія живота

Вроджені вади розвитку товстої кишки, кишкова непрохідність, гострий апендицит

Біль при дефекації, ректальне визначення новоутворення

Параректальний абсцес або пухлина. Абсцес (інфільтрат) черевної порожнини

Симптоми ураження спинного мозку, порушення чутливості в аногенітальній ділянці, тазові розлади, іррадіація болю в ногу і т.п.

Спінальна/параспінальна пухлина, новоутворення в ділянці "кінського хвоста", спинномозкові грижі, spina bifida, вроджені вади хребта і т. п.

4 1

2 3 5

Рис. 2. Схема розташування привідних м’язів стегна: 1 – короткий привідний; 2 – довгий привідний; 3 – великий привідний; 4 – тонкий; 5 – гребінчастий

При цьому соромітний нерв має різноманітні функції, а саме: іннервує м’яз-підіймач відхідника, сфінктери відхідника та сечівника, статеві органи, забезпечує чутливість шкіри навколо статевих органів та відхідника. У складі соромітного нерва знаходиться велика кількість вегетативних волокон, які забезпечують несвідому роботу сфінктерів. Больові відчуття пекучого характеру при защемленні нерва виникають у промежині, відхіднику і статевих органах. При цьому біль супроводжується

ISSN 2414–3812

зниженням шкірної чутливості в уражених зонах, відчуттям “повзання мурашок” та відчуттям стороннього тіла в уретрі й задньому проході. З огляду на багатофункціональність соромітного нерва стає очевидним той факт, що при формуванні ним СХТБ останній сприяє також розвитку порушень функцій тазових органів: нетримання калу та сечі, в тому числі неповного, у вигляді каломазання і крапельного нетримання сечі. Важливим діагностичним критерієм є посилення болю в сидячому положенні та зменшення в лежачому. Характерним є односторонній характер ураження. За наявності компресійно-ішемічної нейропатії соромітного нерва, при проведенні УЗД промежини та малого таза з доплерографією майже завжди спостерігається зменшення об’ємної швидкості кровотоку соромітної артерії, через їх спільне проходження в тих самих каналах, а її звуження безпосередньо підтверджує і компресію нерва. Лікування нейропатії соромітного нерва, протягом не менше 6 місяців, полягає у впливі на невропатичний характер больового синдрому за допомогою габапентину, проведенні регулярних блокад нерва анестетиками з гормонами, фізіотерапевтичному впливі (іонофорез, електрофорез, ампліпульс-терапія), призначення вітамінів групи В та міорелаксантів центральної дії, які дозволяють розслабити м’язи (в тому числі знизити тонус грушоподібного м’яза). Важлива підтримка психолога, іноді – призначення антидепресантів. Призначення ректальних супозиторіїв з діазепамом та спеціальних вправ спрямовані на поступове розслаблення ↔ стиснення м’язів промежини. У випадку неефективності консервативного лікування доцільне проведення декомпресійних оперативних втручань у спеціалізованих центрах.

Огляд / Review

sacral spinal nerves greater sciatic foramen S2 ischial spine

S3 1

pudendal canal dorsal nerve of penis

lesser sciatic foramen 3

inferior anal nerve deep perineal nerve superficial perineal nerve posterior scrotal nerves

Рис. 3. Анатомо-топографічне розташування соромітного нерва: 1 – грушоподібний м’яз; 2 – зовнішній затульний м’яз; 3 – внутрішній затульний м’яз; 4 – соромітний нерв

Розвиток СХТБ можливий внаслідок опосередкованої ішемії при застої у венозній системі таза або при спазмі артерій м’язів діафрагми таза, особливо гілочок соромітної артерії. На думку деяких дослідників, підвищення показників пікової систолічної швидкості та пульсаційного індексу в артеріях і венах м’язів тазового дна свідчить на користь певних чинників СХТБ у вигляді стійких порушень кровотоку (застій, спазм) цієї ділянки. При ходінні таз здійснює обертальні рухи в усіх площинах, а також бокове похитування. При цьому стабільність таза в поперечному напрямку забезпечується одночасним скороченням привідних м’язів стегна з одного боку та відвідних м’язів стегна (малого та середнього сідничних м’язів, м’яза-натягувача широкої фасції) з іншого, а також напруженням косих м’язів живота. Функціональна слабкість, або патологія з боку малого та середнього сідничних м’язів, викликає функціональне перезавантаження м’яза-натягувача широкої фасції та вкорочення привідних м’язів (рис. 4). Тригерні точки з привідних м’язів стегна генерують відображений біль не тільки в місці прикріплення до лобкової кістки, але і в пахвинну ділянку та пряму кишку. При цьому характерне посилення тазового болю при ходьбі через скручування таза в різні боки, завдяки чому відповідно змінюється напруження м’язів тазової діафрагми. При однобічній фіксації м’язів таза внаслідок злукового процесу, травми промежини або внаслідок перенесених оперативних втручань у цій ділянці, порушується його біомеханіка, яка викликає СХТБ. Яскравим проявом СХТБ при патології кульшового суглоба (вроджений вивих стегна, coxa vara тощо), а саме – через слабкість середнього сідничного м’яза внаслідок зближення великого вертлюга з тазом, має місце позитивний симптом Тренделенбурга (рис. 5, 6). Одним із чинників формування та існування СХТБ, часто на тлі посттравматичної кокцигодинії, є застарі-

Рис. 4. Схема перезавантаження привідних м’язів стегна при функціональній слабкості середнього та малого сідничних м’язів: А – норма; Б – момент перезавантаження привідних м’язів стегна при патології

ла травма куприка, до наслідків якої відносяться: його забій, тріщина, підвивих, вивих, перелом та переломовивих). Виділяють 4 типи куприкової конфігурації, що відрізняються за напрямком та кутом між куприком і крижовою кісткою. Вважають, що більшість випадків ідіопатичного болю припадає на ІV тип (рис. 7). У нормі між крижовою кісткою та куприком по їх внутрішній поверхні існує фізіологічний кут, який дорівнює 150 ± 3,7°. Зміна величини крижово-куприкового кута свідчить про його травматичне пошкодження. Мохов О. И. (2006) запропонував класифікацію травми куприка за трьома ступенями важкості: 140–150° – легка, 120–140° – середня, 90–120° – важка [3].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Рис. 5. Проведення тесту Тренделенбурга:

Рис. 6. Схема скручування таза:

А – норма; Б – позитивний симптом (1 – слабкий середній сідничний м’яз)

А – патобіомеханіка лобкового симфізу; Б – натягнення правої пахової зв’язки при функціональній слабкості правого кравецького м’яза (1 – пахвинна зв’язка; 2 – слабкий кравецький м’яз; 3 – лобковий симфіз)

ІІ

ІІІ

ІV

Рис. 7. Типи конфігурації куприка

Діагностика полягає в огляді крижово-куприкової ділянки, який дозволяє з’ясувати деформацію куприка та його рухливість, проведенні пальцьового ректального обстеження, а при наявності деформацій виконується рентгенографія куприка у двох проекціях, іноді СКТ або МРТ [4]. Консервативне лікування патології складається з дотримання режиму обмеження сидіння, призначення нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) (особливо у формі супозиторіїв), аплікацій мазей та електро фізіопроцедури. При неефективності лікування доцільні блокади з НПЗЗ та анестетиками. За умов неефективності консервативних заходів терапії вирішують питання про кокцигектомію. Слід зазначити, що наявність деформації куприка, а саме його згин уперед, не є показанням до оперативного втручання; в таких випадках орієнтуються на стійкість больового синдрому. Ще однією з причин СХТБ є хронічний перебіг пілонідальної хвороби. Тривале існування вогнища хронічного запалення у функціонально активній крижово-куприковій ділянці сприяє тривалому існуванню болю, для якого характерне посилення інтенсивності при зміні положення тіла (рис. 8).

ISSN 2414–3812

Рис. 8. Пілонідальна хвороба, хронічний перебіг: А – фістулографія в боковій проекції: 1 – норицевий хід; Б – вторинний норицевий хід (фото)

Огляд / Review

Рис. 9. Хвора Г., 13 р. Д-з: хронічні закрепи, анісмус. Спадкове дегенеративне захворювання нервової системи, прогресуюче з переважанням ураження екстрапірамідної системи, міопатичний синдром, церебрастенія з емоційним ушкодженням. Іригограма в прямій проекції: А – до випорожнення; Б – після випорожнення

До аноректальних причин СХТБ відноситься анісмус (диссинергічна дефекація) – парадоксальне скорочення або нездатність до розслаблення м’язів тазового дна і зовнішнього сфінктера відхідника при напруженні під час дефекації. Утруднена дефекація описується пацієнтами як надмірне натужування, болючі тенезми, відчуття неповної евакуації або допомога шляхом натискання пальцями в ділянці відхідника. Біль розпираючого характеру в ділянці таза і промежини може спостерігатись також перед та безпосередньо після дефекації, внаслідок постійного перерозтягнення дистальних відділів товстої кишки [5]. Дисшезія може асоціюватися з різними патологічними станами: неадекватний транзит, асоційований з мегаректумом або ректоцеле; відсутність інгібіторного рефлексу внутрішнього анального сфінктера; наявність або відсутність гіпертензії у відхіднику. Діагностика недуги базується на рентгенконтрастних методах візуалізації акта випорожнення: іригографія, дефекографія (рис. 9). Лікування дисшезії є вкрай складною та кропіткою задачею. В комплекс лікувальних заходів входять: дотримання відповідної дієти (стіл № 3), збагаченої клітковиною; вживання великої кількості рідини; застосування проносних засобів; ін’єкції токсину ботуліну типу А в пуборектальний м’яз, які, на жаль, мають короткотривалий ефект; часткова резекція пуборектального м’яза; реалізація акту дефекації в положенні навпочіпки або на низькому стільчику. Частим чинником при формуванні СХТБ є хронічний закреп та пов’язаний з ним метеоризм різного ґенезу:

аліментарний (харчовий) – через надмірне заковтування повітря, а також через вживання в їжу продуктів, які стимулюють надмірне газоутворення; дигестивний (травний) – внаслідок дефіциту харчових ферментів та жовчі; дисбіотичний – після зміни складу бактерій в кишці; механічний – при затримці проходження харчової грудки (пухлини, хронічні закрепи, стенози, спайковий процес у черевній порожнині); циркуляторний – при порушенні кишкового кровопостачання; динамічний – сповільнення всіх видів кишкової перистальтики, синдром подразненої кишки; висотний – при підйомі на висоту через перепади тиску. Лікування даної групи патологій базується на комплексній терапії провідного чинника з обов’язковим призначенням антифлотулентів (Куплатон) і відновленням балансу електролітів та мікроелементів за рахунок призначення препаратів Регідрон та Регідрон-Оптім. Виражена ефективність зазначена при застосуванні лікування методом біологічного зворотного зв’язку (біофідбек (Biofeedback)-терапія). При формуванні алгоритму діагностики СХТБ у хлопчиків необхідно враховувати те, що хронічний біль не є продовженням гострого болю; виникаючи поступово, він періодично посилюється, повертаючись з вираженою інтенсивністю, і не залежить від пори дня. Згідно з визначенням Європейської асоціації урологів (EAU, 2003), наявність хронічного болю супроводжується зниженням пізнавальних здатностей, зміною поведінкових характеристик та поступливістю в соціальній

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Синдром хронічного тазового болю у хлопчиків

Дані анамнезу

Характерні симптоми конкретного захворювання

Дані фізикального обстеження

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

СХТБ у хлопчиків при визначеному захворюванні

Протокольне лікування

Наявність ізольованого СХТБ у хлопчиків

Лікування СХТБ

Наявність органоспецифічних симптомів

Урологія

Колопроктологія

Неврологія

Сексологія

Дисфункція тазового дна

Рис. 10. Алгоритм діагностики СХТБ у хлопчиків

сфері. Враховуючи цей факт, оцінку СХТБ необхідно проводити з урахуванням періодів його загострення, тривалості, інтенсивності, топічної локалізації та з’ясування застосованих методик лікування, які мали максимально стійкий і тривалий ефект. Також необхідно мати на увазі й те, що для хронічного болю є специфічним ряд особливостей: суб’єктивна переносимість та виражена репресивність, що залежать від особливостей хронізації, що, своєю чергою, пригнічує свідомість пацієнта, який іноді стає підвищено дратівливим або байдужим до оточуючого. Часто у пацієнтів формується немотивоване відчуття страху, невпевненість у майбутньому, втрата інтересу до будь-якої діяльності. У свою чергу, психічні розлади можуть посилювати прояви хронічного болю, для усунення якого часто стають неефективними медикаментозні препарати, а найкращим способом лікування вважаються фізіотерапія та психотерапевтичний вплив (рис. 10). У цілому алгоритм комбінованого лікування СХТБ завжди повинен мати індивідуальне спрямування у відповідності з клінічним синдромом пацієнта. Консервативне лікування в багатьох випадках повинне містити відповідну дієту, дотримання певного стилю та режиму життя, фізіотерапевтичні методи, вправи з невеликим ударним навантаженням (дозована ходьба, плавання, розтягнення тощо). Медикаментозне лікування може містити підбір антибіотиків, α-адреноблокаторів, протизапальних засобів та знеболювальних (наприклад, Інфулган, Юрія Фарм), м’язових релаксантів, трициклічних антидепресантів та габапентиноїдів. Ін’єкційні блокади місцевими анестетиками (наприклад, (Лонгокаїн, Юрія Фарм) призначають пацієнтам з локалізованими ділянками болю. Опіоїдні анальгетики (наприклад, Морфін, Налбуфін) зазвичай рекомендують у крайніх випадках, при відсутності стійкого та трива-

ISSN 2414–3812

лого ефекту від інших методів лікування. Психотерапія корисна з точки зору використання техніки керуванням болю. Хірургічних методів лікування СХТБ необхідно уникати до визначення специфічних чинників (вогнищ) болю. Підсумовуючи викладене, необхідно зазначити, що в теперішній час СХТБ, незважаючи на свою значну розповсюдженість, залишається недостатньо вивченим захворюванням, яке важко піддається лікуванню, адекватність якого можлива лише за умов чіткої топічної та нозологічної діагностики. На сьогодні відсутні чітко визначувані етіологічні фактори розвитку СХТБ, а існуючі суперечливі дані стосовно діагностичних критеріїв значно знижують можливість чіткої постановки діагнозу. Крім того, дотепер відсутній єдиний підхід до вибору оптимальних методів лікування СХТБ, а оцінка великої кількості існуючих методів лікування цього захворювання утруднена через відсутність стандартизованої системи оцінки результатів лікування. Перераховані обставини, разом із стійким перебігом захворювання, призводять до формування невротичних станів, що підкреслює не тільки суто медичне, але й соціальне значення проблеми підвищення ефективності діагностики та лікування СХТБ у хлопчиків на сучасному етапі.

Висновки У виникненні СХТБ важливу роль відіграють тригерні точки не тільки у м’язах та фасціях діафрагми таза, а також у м’язах, які прикріплені до кісток та зв’язок таза: сідничних, привідних, екстензорах стегна та косих м’язів живота. Окремо до цієї групи патологічних станів відносяться вроджена і набута патологія крижово-куприкової ділянки, в тому числі запальна.

Огляд / Review Великою групою патологічних станів, які сприяють виникненню СХТБ, є функціональні та органічні розлади дистальних відділів товстої кишки (хронічний закреп, дисшезія, хронічні запальні захворювання товстої кишки і т. п.), що можуть проявлятися у хлопчиків будь-якого віку. Алгоритм діагностики та лікування СХТБ повинен базуватись на індивідуальному та всебічному обстеженні пацієнтів шляхом взаємодії з фахівцями інших, дотичних до даного конкретного випадку спеціальностей, що дозволить обрати патогенетично обґрунтовану тактику лікування.

Список літератури 1. Flor H., Turk D.C. Chronic pain: An Integrated Biobehavioral Approach. Informa Healthcare Publishing Group. 2011; 20(1): 117–118. 2. Vercellini P., Somigliana E., Gano P. Chronic pelvic pain n women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach // Gynecol Endocrinol. – 2009; 25(3): 149–158. 3. Мохов О.И. Лечение посттравматических повреждений копсика у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.01.21 / Мохов А.И.; Ин-т патологии позвоночника и суставов им.М.И. Ситенко, АМН Украины. – Харьков, 2006. – 19 с. 4. Maigne J. Chronic coccydynia in adolescents/ A series of 53 patients / J. Maigne // Europian journal of Physical and Rehabilitation Medicine. – 2011. – Vol. 47. – № 2. – P. 245–252. 5. Martínez Y.R., Moya M.I., Mota A.P. Megarectum and anismus: A cause of constipation. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2007: Vol.99, №6: Р. 352–353.

Сучасний погляд на проблему лікування синдрому хронічного тазового болю у хлопчиків

A modern view of the problem of treatment of chronic pelvic pain syndrome in boys

Конопліцький В. С., Дмитрієв Д. В., Лукіянець О. О., Шавлюк Р. В.

Konoplitsky V. S., Dmytriev D. V., Lukianets O. O., Shavlyuk R. V.

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова Резюме. У статті розглянуто основні причини виникнення синдрому хронічного тазового болю (СХТБ), змальовано деякі патогенетичні його механізми. Зазначено, що в теперішній час СХТБ, незважаючи на свою значну розповсюдженість, залишається недостатньо вивченим захворюванням, яке важко піддається лікуванню, адекватність якого можлива лише за умов чіткої топічної та нозологічної діагностики. На сьогодні відсутні чітко визначувані етіологічні фактори розвитку СХТБ, а існуючі суперечливі дані стосовно діагностичних критеріїв значно знижують можливість чіткої постановки діагнозу. Крім того, дотепер відсутній єдиний підхід до вибору оптимальних методів лікування СХТБ, а оцінка великої кількості існуючих методів лікування цього захворювання утруднена через відсутність стандартизованої системи оцінки результатів лікування. Перераховані обставини, разом із стійким перебігом захворювання, призводять до формування невр отичних станів, що підкреслює не тільки суто медичне, але й соціальне значення проблеми підвищення ефективності діагностики та лікування СХТБ у хлопчиків на сучасному етапі. Запропоновано алгоритм діагностики та лікування СХТБ, який базується на індивідуальному та всебічному обстеженні пацієнтів шляхом мультидисциплінарної взаємодії з фахівцями інших, дотичних до даного конкретного випадку спеціальностей, що дозволяє обрати патогенетично обґрунтовану тактику лікування.

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia Abstract. The article deals with the main causes of chronic pelvic pain syndrome (CPPS), some of its pathogenetic mechanisms are depicted. It is noted that at the present time, CPPS, despite its considerable prevalence, remains poorly understood by a disease that is difficult to treat, the adequacy of which is possible only under the strict topical and nosological diagnostics. To date, there are no clearly identifiable etiological factors in the development of CPPS, and existing contradictory data regarding diagnostic criteria significantly reduce the possibility of a clear diagnosis. In addition, there is still no single approach to choosing the best treatment methods for CPPS, and the assessment of a large number of existing treatments for this disease is difficult due to the lack of a standardized system for evaluating the results of treatment. These circumstances, together with the steady course of the disease, lead to the formation of neurotic conditions, which emphasizes not only the purely medical but also the social significance of the problem of increasing the effectiveness of diagnosis and treatment of CPPS in boys at the present stage. The algorithm of diagnostics and treatment of CPPS is proposed, which is based on an individual and comprehensive examination of patients by multidisciplinary interaction with specialists of other specialties related to a specific case that allows choosing pathogenetically grounded treatment tactics. Key words: chronic pelvic pain syndrome, children, boys, complex diagnostic and treatment program, multidisciplinary approach.

Ключові слова: синдром хронічного тазового болю, діти, хлопчики, комплексна діагностично-лікувальна програма, мультидисциплінарний підхід.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Том 3, №2 • 2018

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Регіонарна анестезія: традиції та інновації Гаас А. І., Коваль Д. О., Гаас О. О. Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Резюме. Широке впровадження різноманітних методів регіонарної анестезії не могло оминути й дитячу анестезіологію. Використання сучасних методик РА та нових місцевих анестетиків є, безперечно, новою сходинкою розвитку дитячої анестезіології. У даній статті ми хочемо висвітлити переваги регіонарної анестезії у дітей як для інтра-, так і для постопераційного знечулення. Розглянемо методики виконання, переваги й недоліки спінальної та епідуральної анестезії, а також їхні різновиди, такі як уніполярний спінальний блок та каудальна анестезія, відповідно; паравертебральний блок і ТАР-блок як альтернативи епідуральній анестезії; а також методики та можливості застосування іліоінгвінального, іліогіпогастрального і ТАР-блоків. Використання вищеназваних методик дозволяє зменшити використання наркотичних анальгетиків, гіпнотиків та відповідно знизити їх системний вплив на організм дитини. Ключові слова: регіонарна анестезія, спінальна анестезія, уніполярна спінальна анестезія, епідуральна анестезія, каудальна анестезія, паравертебральний блок, ТАР-блок, PecS-II-блок, іліоінгвінальний /іліогіпогастральний блок, діти.

Вступ Ключове значення у розвитку дитячої анестезіології займає широке впровадження регіонарної анестезії. Розглядаючи концепцію мультимодального знеболення, необхідно відзначити використання РА не лише як окремий метод знечулення, а й як вагому складову загальної анестезії, що дозволяє обмежити використання гіпнотиків та наркотичних анальгетиків. Використання РА вимагає від анестезіолога відмінних практичних знань анатомії, володіння навиками та постійного самовдосконалення. Опанування методик УЗ-візуалізації полегшує роботу анестезіолога та сприяє поширенню використання РА в дитячій практиці. Актуальним залишається питання недостатнього забезпечення державних клінік сучасним обладнанням ультразвукової візуалізації та нейростимуляції, що обмежує поширення застосування РА в педіатрії. Розглянемо практичні аспекти деяких методів РА в дитячій анестезіології. Спінальна анестезія (СА) – блокада всіх видів чутливості, що досягається введенням місцевого анестетику

в цереброспінальну рідину (ліквор). СА супроводжується оборотною регіонарною міорелаксацією, десимпатизацією, а в окремих випадках – і церебральними ефектами (зумовлено міграцією місцевого анестетику в краніальному напрямку) [36] (рис. 1). Показання для спінальної анестезії: ●● Ортопедія, травматологія – ампутація, закрите вправлення стегна, хірургічне лікування косолапості, артрографія, біопсія, подовження сухожилля [2]. ●● Абдомінальна хірургія – герніопластика, резекція ділянки кишечника, колостомія, пілоростеноз, грижосічення [3, 4, 2, 5, 6]. ●● Аномалії передньої черевної стінки – реімплантація сечоводу, гастрошизис [3, 4, 6]. ●● Нейрохірургія – менінгомієлоцеле, тератома [7, 8, 9]. ●● Хірургія хребта – сегментарна фіксація хребта [10]. ●● Системні захворювання [11, 12, 13] – мукополісахаридоз, м’язова дистрофія, артрогрипоз, ризик

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Рис. 1. Місця введення місцевого анестетику [88]: 1 – спінальна блокада (місцевий анестетик вводиться інтратекально); 2 – епідуральна блокада (анестетик вводиться в епідуральний простір)

злоякісної гіпертермії, бронхопульмональна дисплазія. ●● Ризик складної інтубації [14, 6] – ларинго-/трахеомаляція, підглотковий стеноз, макроглосія, мікрогнатія. ●● Недоношеність [15, 16, 5, 6], м’язова гіпотонія, відставання в розвитку. СA залишається популярною методикою, особливо при паховому грижосіченні у недоношених новонароджених. Такі пацієнти часто мають в анамнезі апное в ранньому післяпологовому періоді, бронхопульмональну дисплазію і хронічні захворювання легень. СА дозволяє знизити дози препаратів, які використовуються для загальної анестезії, а це є позитивним елементом, оскільки загальна анестезія (ЗА) збільшує ризик розвитку апное і брадикардії, який зберігається до 60 тиж. у недоношених новонароджених. [17, 18]. На відміну від дорослих, у яких регіонарні методики анестезії часто використовуються як альтернатива загальній анестезії, у дитячому віці – як складова частина комбінованої методики [19]. Протипоказання: ●● відмова хворого або батьків (опікунів) від даної методики; ●● інфекційний процес у місці запланованого проведення РА; ●● ураження нервової системи (дегенеративні захворювання моторних нейронів спинного мозку); ●● менінгіт; сепсис; септикопіємія; ●● коагулопатії; тромбоцитопенія (є відносним протипоказанням); ●● гіповолемія; ●● підвищена чутливість до місцевих анестетиків; ●● деформація на місці запланованої блокади або місцеві порушення (пошкодження шкіри, захворювання м’язів і кісток), дефекти хребта;

ISSN 2414–3812

●● висока емоційність хворого; ●● відсутність належного контакту з хворим (глухонімота, сильне алкогольне сп’яніння), тяжкі психо неврологічні розлади; ●● виражена анемія і гіпотензія [20]. Анатомія Деякі анатомічні відмінності між дорослими і дітьми мають безпосереднє відношення до виконання спінальної та епідуральної анестезії. Тверда мозкова оболона у новонароджених закінчується на рівні S4 і до 1-го року життя цей рівень піднімається до S2–3. [21]. Cпинний мозок [зі спостереження van Schoor і співавторів] не розміщується каудальніше тіла хребця L3 і, залежно від віку, закінчується на рівні: ●● новонароджених та немовлят – на рівні L2–L3; ●● у дітей – на рівні Т12–L1 і нижньої третини L1; ●● у підлітків – на рівні середньої третини L1 та L1–L2; ●● у молодих дорослих на рівні L1–L2 [22, 18, 23]. Виходячи з цього, спінальна анестезія у дітей першого року життя зазвичай виконується через пункцію в проміжках L4–L5 або L5–S1 [2]. Потрібно зауважити, що лінії, які з’єднують гребені клубових кісток, перехрещують серединну лінію у грудних дітей на рівні L5, а у новонароджених ще нижче – на рівні L5–S1 [24]. Крижовий відділ у новонароджених менш вигнутий, ніж у дорослих, це робить доступ до епідурального простору з каудального каналу більш прямим. Цією різницею у вигині можна пояснити ту простоту, з якою у дітей до 5 років катетер можна провести до грудного відділу. У старших дітей і у дорослих катетер скручується в кільце в сакральному відділі епідурального простору [22]. Співвідношення спинномозкової рідини до маси тіла: ●● у новонароджених – 10 мл/кг; ●● у дітей – 4 мл/кг; ●● у дорослих – 2 мл/кг.

Огляд / Review Об’єм вертебральної спинномозкової рідини: ●● у дітей – 50 %; ●● у дорослих 33 %. Через це дітям потрібна вища доза місцевого анестетику по відношенню до маси тіла [25, 26]. У дітей більш виражена васкуляризація м’якої мозкової оболони, що призводить до пришвидшеної абсорбції місцевого анестетику і меншої тривалості блоку; це пояснює подовження анестезії на 30 % при додаванні розчину адреналіну, що менше виражено у дорослих [27]. Менший об’єм периферичної крові, незрілість симпатичної вегетативної нервової системи і менша еферентна активність n. vagus дозволяє дітям зменшити прояви депресії гемодинаміки внаслідок системної дії місцевих анестетиків [28]. Методика виконання Спроба виконати спінальну пункцію наляканій дитині, що чинить опір, може закінчитися травмуванням ніжних судинних і нервових утворень. У більшості випадків для додаткової седації застосовують сибазон, севофлюран, мідазолам, тіопентал, пропофол, кетамін [29, 30]. Зазвичай СА виконується в положенні пацієнта лежачи на боці із зігнутою спиною, з головою, приведеною до грудей, і ногами, приведеними до живота. У новонароджених і немовлят згинання повинне бути обережним: можливі обструкція дихальних шляхів і розвиток гіпоксії [27]. Прийнятні як положення лежачи на боці, так і положення сидячи. Для збільшення тиску ліквору у новонароджених рекомендується підняти головний край столу на 45° [32]. У зв’язку з тим, що більшість блокад у педіатричній практиці проводять після індукції загальної анестезії, положення на боці стає практично обов’язковим. Визначення серединної лінії виконання блокади призводить до меншої кількості ускладнень у педіатричній практиці, що робить положення на боці клінічно обґрунтованим [8]. Залежно від віку змінюється глибина введення голки: 10–15 мм – у новонароджених, 15–25 мм – у дітей до 5 років, 30–40 мм – у дітей 5–8 років. Відстань від шкіри до субарахноїдального простору можна розрахувати за такою формулою: Відстань від шкіри до субарахноїдального простору (см) = 0,03 × зріст (см) [33] Для зменшення болючості проколу можна використати місцевоанестезуючий крем (EMLA), який наноситься на зони люмбальної пункції і катетеризації вен не менше ніж за 1 годину до прибуття в операційну; крем не дозволяється для використання недоношеним новонародженим (< 37 тижнів) [34]; або шкіру в місці проколу інфільтрують розчином локального анестетику, притримуючись вимог асептики. Люмбальна пункція виконується на рівні L3–L4. Використовують набір голок різного діаметра і довжини, залежно від віку дитини. Для новонароджених і дітей раннього віку ми використовуємо 25G або 26G зі стилетом. Використання голки без стилета не рекомендується, оскільки існує ризик потрапляння ділянки епітеліальної тканини інтратекально, що може призвести до

Таблиця 1. Дози місцевих анестетиків для спінальної анестезії у дітей [35] Вага

Менше 5кг

Від 5 до 15 кг

Ізобаричний або гіпербаричний розчин бупівакаїну 0,5 %

1 мг/кг (0,2 мл/кг)

0,4 мг/кг

Ізобаричний або гіпербаричний розчин тетракаїну 0,5 %

–

0,4 мг/кг

(0,08 мл/кг)

Більше 15 кг 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг) 0,3 мг/кг (0,06 мл/кг)

утворення дермоїдної пухлини спинномозкового каналу [35]. Голку вводять у сагітальній площині по серединній лінії між остистими відростками хребців на визначену глибину. Вільне витікання цереброспінальної рідини підтверджує попадання голки в субарахноїдальний простір. Потім повільно вводять місцевий анестетик. Подолання опору перед проколом твердої мозкової оболони у новонароджених може не відчуватися через ніжність жовтої зв’язки і твердої мозкової оболони. Потім дитину кладуть на спину, контролюють розповсюдження місцевого анестетику за частотою дихання, пульсом, артеріальним тиском і реакцією на поколювання. Якщо було введено гіпербаричний розчин анестетику, а розповсюдження спінального блоку догори відбувається швидко, то дитину вкладають у положення з припіднятим головним кінцем (протилежне положенню Тренделєнбурга з підняттям головного кінця на 15–20°)[1]. Ускладнення До ускладнень у дітей молодшого віку відносяться: 1. Тотальна спінальна анестезія, яка розвивається при швидкому введенні препарату або при підйомі ніг дитини відразу після введення препарату. Це може статися, якщо асистент підніме дитину, щоб підкласти їй під спину заземлюючий електрод діатермокоагулятора. Тотальна спінальна анестезія проявляється розвитком апное, втратою рефлексів, але без падіння АТ у дитини. Порівняно зі спінальною анестезією у дорослих, падіння АТ у дітей – явище рідкісне. 2. Постпункційний головний біль у дітей також зустрічається рідко, навіть якщо використовувати великі голки. В дитячій онкології у дітей до 13 років головний біль розвивається рідко, навіть якщо необхідна пункція голкою 20G. Однак частота постпункційного головного болю досягає піку в підлітковому віці. Яка його частота у немовлят, які ще не вміють говорити, невідомо. 3. Нев рологічні наслідки після спінальної анестезії бувають рідко. Жодного випадку не було зареєстровано на 1200 спінальних анестезій, виконаних в університеті Вермонта [24]. 4. Ризик травми спинного мозку під час пункції. Для його попередження необхідні ретельний підбір обладнання, досвідчений асистент і обережність. 5. Дихальна і/або серцево-судинна недостатність у зв’язку з високим спінальним блоком або на фоні внутрішньовенної седації. Необхідно почати реанімаційні заходи. Може знадобитись інтубація трахеї та внутрішньовенна інфузія. 6. Судоми

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

внаслідок передозування місцевим анестетиком. Усі дози повинні ретельно розраховуватися [11].

●● для комплексного лікування гострого панкреатиту та кишкової непрохідності [36].

Уніполярна спінальна анестезія Уніполярна спінальна анестезія також набуває все більшої популярності, особливо в педіатричній практиці, позаяк діти психологічно погано переносять двосторонню спінальну анестезію. Дитині легше пояснити, що так треба і все відновиться, коли вона відчуває іншу ногу. Також великою перевагою використання уніполярної анестезії є менший вплив на гемодинаміку.

Метод має такі переваги: ●● на відміну від спінальної анестезії, епідуральну анестезію можна виконати на будь-якому міжхреб цевому проміжку [37]; ●● дає можливість проводити наркоз з використанням меншої кількості інгаляційного анестетику, опіатів; ●● забезпечує швидший вихід з наркозу; ●● у багатьох випадках дозволяє зберегти спонтанне дихання; ●● сприяє ранньому переведенню з післяопераційної палати і виписці додому [1].

Методика: Найважливішими факторами, які слід враховувати при проведенні уніполярної спінальної анестезії, є: тип голки, баричність місцевого анестетику відносно ЦСР, положення пацієнта, швидкість введення розчину, час перебування в положенні та доза/концентрація/об’єм анестетичного розчину. Відстань між лівим і правим спинномозковими нервовими корінцями становить близько 10–15 мм у поперековому відділі хребта, що дозволяє проводити уніполярну спінальну анестезію. Положення пацієнта: Положення сидячи для уніполярної анестезії неприйнятне. Для уніполярної анестезії пункція повинна проводитися у положенні пацієнта лежачи на боці. Положення пацієнта під час і одразу після введення анестетику впливає на його розповсюдження, тому потрібно зберігати задане положення 10–15 хв [82, 83, 84, 85] Місцевий анестетик: 1. Різниця в щільності між ЦСР та місцевими анестетиками є фактором, який слід враховувати для обмеження розчинення в субарахноїдальному просторі. Уніполярний спінальний блок може бути отриманий за допомогою гіпобаричного [86] або гіпербаричного [87] розчину, введеного в субарахноїдальний простір, так що анестетик утворює шар вище (гіпобаричний) або нижче (гіпербаричний) середньої лінії. Швидкість введення анестетику визначає, чи буде потік ламінарним, чи турбулентним. Турбулентний потік забезпечує швидке змішування місцевого анестетику з ЦСР, утворюючи однорідну суміш, яка зменшує баричний градієнт між ними. Повільне введення забезпечує уніполярне розповсюдження місцевого анестетику [86, 87]. Епідуральна анестезія (ЕА) – блокада больової чутливості при збереженні або незначному пригніченні інших видів чутливості і м’язового тонусу. Досягається введенням в епідуральний простір місцевого анестетику, наркотичних анальгетиків. Показання для епідуральної анестезії – ті ж самі, що й для спінальної. Крім того, вона застосовується: ●● для пролонгованого знеболення у післяопераційному періоді; ●● при операціях на органах середнього і верхнього поверхів живота, грудної клітки; ●● при операціях на заочеревинному просторі; ●● для лікування хронічних больових синдромів;

ISSN 2414–3812

Залежно від виду та обсягу хірургічного втручання проводиться пункція і катетеризація епідурального простору. Установка епідурального катетера у дітей повинна проводитися під загальною анестезією. У дітей до 4-х років краще використовувати голки Tuohy 19G довжиною 5 см. Для дітей старших вікових груп підходять голки 18G довжиною 10 см. Пункція епідурального простору може здійснюватися як серединним, так і парамедіанним доступом з використанням тієї ж техніки, що й у дорослих. Виконання тесту втрати опору за допомогою шприца, наповненого повітрям, забезпечує точнішу ідентифікацію епідурального простору, ніж використання шприца з рідиною. В даному випадку повітря служить своєрідним підсилювачем опору, наявного на кінчику голки, що відчувається при натисканні на поршень шприца. Таким чином, чим більший об’єм повітря в шприці, тим більша чутливість. Ніколи не слід вводити повітря в епідуральний простір – це може призвести до повітряної емболії. Жирова клітковина епідурального простору у дітей досить пухка, що дозволяє уникнути труднощів при катетеризації епідурального простору, коли катетер проводиться до необхідного рівня в грудному відділі з поперекового доступу або сакрального отвору. Зазвичай кінець катетера може бути проведений у будь-яке місце вздовж хребтового стовпа. Установка катетера з каудального доступу може здійснюватися через голку Tuohy 19G під кутом 45° або через внутрішньовенну канюлю. Катетер потрібно вводити обережно. При проходженні катетера можна відчути перешкоду у вигляді нервового корінця, яку можна обійти шляхом легкого згинання або розгинання спини. При серединному доступі голку Tuohy просувають між остистими відростками хребців. Відчуття легкого клацання з подальшим провалом голки і вільне просування поршня шприца означають потрапляння в епідуральний простір. Проводиться обережна аспірація шприцом, при відсутності спинномозкової рідини в просвіт голки вводять поліхлорвініловий катетер на глибину 3–5 см, видаляють голку і накладають фіксуючу і герметизуючу пластирну пов’язку. Вільний кінець катетера проводять уздовж хребта і через надпліччя виводять на груди пацієнта в підключичну ділянку. Фіксація катетера повинна надійно забезпечити довготривалість його функціонування. При парамедіанному доступі

Огляд / Review прокол шкіри виконують на 1–1,5 см латеральніше серединної лінії під кутом 15–20° до медіальної площини. Міжостисті зв’язки при цьому залишають в стороні. Голка просувається до впирання в дугу хребця, потім напрямок голки змінюється медіальніше і проксимальніше, і вона просувається по дузі доти, поки її кінець не зісковзне в міжхребцевий отвір. Видаляють мандрен, приєднують шприц з фізіологічним розчином і бульбашкою повітря та просувають його через жовту зв’язку, контролюючи стиснення бульбашки і відчуття “провалу”. Ідентифікувати епідуральний простір цим методом дуже важливо, як і відсутність витікання ліквору [38]. Парамедіанний спосіб пункції епідурального простору має переваги для катетеризації перед серединним: катетер легше проходить в епідуральний простір і менше виходить з ладу в процесі експлуатації (рис. 2). Для визначення місця знаходження кінця катетера можна використовувати рентгеноконтроль. У старших дітей можна орієнтуватись за рівнем втрати чутливості. Анестетики в катетер вводять, суворо дотримуючись правил асептики й антисептики [38]. Необхідний об’єм епідурального анестетику розраховується, орієнтуючись на місце стояння катетера і необхідний рівень анестезії за формулою, запропонованою Шульте Штайнбергом і співавт. в 1984 р.: Об’єм (мл/сегмент) = (0,1 × вік у роках) × кількість сегментів Тест-доза для 0,25 %-го розчину бупівакаїну становить 0,5 мл, основна доза при люмбальному і торакальному доступі – 0,5–1,0 мл/кг. Основна доза для 1 % -го розчину лідокаїну становить 0,5 мл/кг. Достатньо орієнтуватися на наступні об’єми: 0,5 мл/кг – попереково-крижова зона; 1 мл/кг – попереково-грудна зона; 1,25 мл/кг – грудна зона. Для аналгезії люмбосакральних сегментів з каудального доступу об’єм анестетику становить 0,3–0,5 мл/кг. Максимальна разова доза лідокаїну при цьому становить 5–7 мг/кг, а бупівакаїну – 2 мг/кг. Наступні введення

1 2 Рис. 2. 1 – медіанний доступ; 2 – парамедіанний доступ

складають половину першої дози. Необхідно враховувати ефект тахіфілаксії, який може мати місце при повторному введенні анестетику в післяопераційному періоді [39]. Каудальна анестезія (сакральна анестезія) – один із варіантів ЕА, що досягається введенням розчинів місцевих анестетиків через крижову щілину або крижовий канал у дистальний відділ епідурального простору [36]. Переваги: ●● технічна легкість виконання у дітей: менше виражена підшкірно-жирова клітковина в крижовій ділянці і легше пальпаторно визначається місце пункції; ●● поєднання каудальної анестезії з загальною дозволяє значно знизити витрату загальних анестетиків і таким чином зменшити їх токсичний вплив на організм; ●● дозволяє підтримати поверхневий рівень наркозу (стадія III), що попереджає цілий ряд небажаних наслідків загальної анестезії; ●● забезпечує надійну вегетативну блокаду і профілактику небажаних рефлексів із зони ураження; ●● при виконанні каудального блоку на фоні спонтанного дихання підтримується нормальний рівень хвилинного об’єму вентиляції і рСО2 у видихуваному повітрі, зменшується частота дихання; ●● суттєво скорочується період пробудження, дитина прокидається швидше, раніше розпочинається ентеральне харчування; ●● забезпечується достатньо тривалий період після операційної анальгезії; ●● у дітей до 7 років (з масою тіла до 25 кг) абдомінальні і торакальні рівні анестезії можуть бути досягнуті з каудального доступу великим об’ємом місцевого анестетику, внаслідок меншої щільності жирової клітковини в каудальному та епідуральному просторах порівняно з дітьми старшого віку та дорослими [20]. Недоліки методу: ●● для виконання каудального блоку у дітей потрібна загальна анестезія; ●● необхідний додатковий час для виконання каудальної пункції; ●● потрібен асистент, який під час виконання пункції підтримує загальну анестезію; ●● для досягнення абдомінального та/або торакального рівня анестезії потрібен великий об’єм місцевого анестетику, що може призвести до розвитку токсичних ефектів з боку серцево-судинної системи; ●● близькість місця пункції до аноректальної ділянки, що збільшує ризик інфікованих ускладнень при використанні методу тривалої катетеризації каудального простору [40]. Показання: Одномоментна каудальна анестезія використовується при операціях на черевній стінці, урологічних і ортопедичних втручаннях, операціях на малому тазу, статевих

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Рис. 3. Положення пацієнта для виконання КА [35]

органах і нижніх кінцівках, де післяопераційний біль не потребує агресивної і тривалої терапії. Прикладами подібних операцій може бути пахове або пупкове грижосічення, орхіпексія, операції при гіпоспадії та косолапості. КА можна використовувати і в амбулаторній хірургії, але при цьому використання опіатів в якості ад’ювантів місцевих анестетиків повинне бути виключене. Постановка катетера дозволяє розширити показання для використання методики аж до операцій на верхньому поверсі черевної порожнини і грудній клітці, а також тих випадків, які потребують тривалої адекватної анальгезії [35]. Протипоказання Протипоказання для КА ідентичні традиційним протипоказанням для регіонарної анестезії. Методика виконання Підготовка. Отримайте згоду на процедуру від пацієнта або від батьків. Після індукції загальної анестезії і забезпечення прохідності дихальних шляхів пацієнта вкладають на бік (або на живіт), з зігнутими під 90° ногами (рис. 3). Внаслідок близькості ануса проведення дезінфекції шкіри повинне бути вкрай обережним та ретельним [35]. Для виконання сакральної анестезії використовується звичайна голка для ін’єкцій, яка має гострий косий зріз з ріжучими краями. При проколі крижово-куприкової зв’язки гострота голки є недоліком, який не дозволяє відчути “провал у порожнечу”. Після проколу мембрани висока ймовірність пошкодження венозного сплетення епідурального простору та окістя крижової кістки, що супроводжується високим ризиком внутрішньосудинного або внутрішньокісткового введення розчину анестетику. Попри все інше, при використанні звичайних голок існує ймовірність занесення фрагментів шкірної тканини у спинномозковий канал. При мікроскопічному дослідженні на зрізі голки в 33 % випадків виявлялась епідермальна тканина [41]. Це несе ризик інфікування епідурального простору і виникнення епідермоїдних копчикових кіст та пухлин [42]. Залежно від розмірів дитини використовують голки діаметрів від 21G до 25G і довжи-

ISSN 2414–3812

ною від 25 до 40 мм. Голки з коротким зрізом дають можливість краще відчути проходження крижово-копчикової зв’язки і знижують ризик пункції судин або перфорації крижової кістки [43]. Використання голки зі стилетом дозволяє уникнути потрапляння частинок шкіри у просвіт голки. Альтернативою може бути використання для пункції периферичного внутрішньовенного катетера, порожниста голка якого видаляється перед введенням анестетику [35]. Пункція. Дитина лежить у положенні лежачи на животі або на боці з сильно зігнутими ногами в кульшових і колінних суглобах; при положенні на животі дитина повинна бути заінтубована [40]. Шкірна проекція hiatus sacralis відповідає вершині рівностороннього трикутника, інші вершини якого є шкірними проекціями правої та лівої задніх верхніх клубових остей. Орієнтири при виборі місця пункції: 1 – крижово-куприкове з’єднання (основа куприка); 2 – cornu sacralis; 3 – серединний гребінь крижової кістки. Крижово-куприкова мембрана локалізується в трикутному просторі, обмеженому з бокових сторін cornu sacralis і крижово-куприковим з’єднанням внизу. Місце крижово-куприкової мембрани пальпаторно відчувається як ямка з еластичним дном (рис. 4) [40]. Місцем пункції є точка, розташована на перетині взаємно перпендикулярних ліній: лінії, яка з’єднує cornu sacralis, і лінії, яка проходить через canalis sacralis і крижово-куприкове з’єднання (центр крижово-куприкової зв’язки). Корисним прийомом може бути пункція дещо вище між cornu sacralis, через більшу товщину мембрани на цьому рівні, що дозволяє чіткіше відчути втрату опору при проходженні її голкою [40]. Голку орієнтують під кутом 60° по відношенню до площини спини і під 90° до поверхні шкіри. Зріз голки повинен бути спрямований вентрально або паралельно волокнам крижово-куприкової зв’язки. При проходженні крижово-куприкової зв’язки чітко відчувається клацання, аналогічне тому, яке чути в момент проходження жовтої зв’язки при поперековій епідуральній анестезії. Після проходження зв’язки голку

Огляд / Review

Задня верхня клубова ость

Крижова кістка Крижовий ріг Крижовий отвір Куприк

Рис. 4. Визначення місця пункції при КА [40] Окістя

Таблиця 2. Об’єм місцевого анестетику залежно від дерматомного рівня блокади [35]

Крижова зв'язка

Об’єм (мл/кг)

2–3 мм Крижовий канал Дуральна піхва

Кістковий мозок

Куприк

Дерматомний рівень

Показання

0,5

Крижовий

Сircumcisium

0,75

Паховий

Пахова герніопластика

1,00

Нижньогрудний (Т10)

Пупкова герніопластика, орхіпексія

1,25

Середньогрудний

Рис. 5. Напрям голки при КА [35]

спрямовують під кутом 30° до поверхні шкіри (рис. 5) і потім просувають її на кілька міліметрів у крижовий канал. Якщо при цьому голка впирається в кісткову вентральну стінку крижового каналу, її потрібно трохи підтягнути назад, попередньо впевнившись у відсутності витікання крові або ліквору з голки (що є більш специфічним, ніж аспіраційна проба) [35]. Після цього вводиться адреналінвмісна тест-доза (0,5–1,0 мл), яка в більшості випадків демаскує внутрішньосудинне розташування кінчика голки. Симптомами даного розташування є збільшення ЧСС на 10 уд./хв і більше протягом 45 с після ін’єкції. Після паузи 45–60 с, при негативному результаті тест-дози вводиться повна доза місцевого анестетику, краще фракційно, приблизно протягом 1,5 хв. При занадто швидкому введенні може виникнути неочікувано високе розповсюдження анестетику. При занадто повільному – латералізація каудального блоку [35]. Об’єм місцевого анестетику визначає границі розповсюдження блокади – він повинен відповідати виду операції (таблиця 2). З того боку, на якому лежить дитина під час проведення блокади, розповсюдження місцевого анестетику буде

на 2 дерматоми вище. Для того щоб уникнути надмірного підвищення лікворного тиску, об’єм, який вводиться, не повинен перевищувати 1,25 мл/кг або 20–25 мл. Вибір місцевого анестетику визначається тривалістю сенсорної блокади і мінімальною моторною дією. Це пов’язано насамперед з тим, що діти, які прокинулись, погано переносять моторну блокаду. Бупівакаїн відповідає цим критеріям; ропівакаїн і левобупівакаїн менш кардіотоксичні, ніж бупівакаїн, і у них менш виражена моторна блокада при тій же анальгетичній дії. При цьому досягається анальгезія від 4 до 6 годин при мінімальній моторній блокаді [44, 45].

Катетеризація Катетеризація каудального простору може використовуватись для післяопераційного знеболення. Крім того, просування катетера далі до поперекового або грудного відділу може забезпечити анальгезію при верхньоабдомінальних чи навіть торакальних операціях [46]. Але є два моменти, які суттєво стримують використання даної методики: високий ризик бактеріальної колонізації катетера, особливо у немовлят, і значний ризик зміщення катетера [47, 48].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

46 Підшкірна тунелізація на відстані від ануса або глухі наклейки знижують ризик інфікування катетера [49]. Та все ж таки більшість анестезіологів віддають перевагу проведенню блокади й катетеризації епідурального простору на рівні, що відповідає хірургічному втручанню [50, 51].

Ускладнення Зустрічаються рідко (0,7 на 1000 випадків). Прокол твердої мозкової оболони, субарахноїдальне введення місцевого анестетику можуть спричинити розвиток тотального спінального блоку. В умовах загальної анестезії він може бути запідозрений при появі ареактивного мідріазу у дитини. Внутрішньосудинне або внутрішньокісткове введення може призвести до розвитку системної токсичності місцевого анестетику. Перевищення максимально допустимих доз місцевого анестетику і розвиток пов’язаних з цим серцево-судинних і неврологічних ускладнень. Відстрочена депресія дихання при використанні опіатів каудально. Затримка сечі. Перед випискою зі стаціонару дитина повинна помочитись самостійно [35]. Паравертебральний блок (ПВБ) – це регіональна анестезіологічна техніка [52], яка стала дуже популярною, особливо для торакотомії [53, 54], хірургії на грудній клітці [55, 56, 57] та репарації пахової грижі [58] протягом останніх 10 років. Це може бути альтернативою торакальній епідуральній аналгезії, оскільки вона настільки ж ефективна, як епідуральна аналгезія, але має меншу кількість ускладнень, в тому числі післяопераційних легеневих. Проте найпоширенішими ускладненнями, пов’язаними з його анатомічними межами, є: блокаторна недостатність, внутрішньовенне та епідуральне розповсюдження місцевих анестетиків, синдром Хорнера, міжреберний блок, пневмоторакс та судинна пункція.

Показання Грудний паравертебральний блок можна використовувати для знеболення при оперативних втручаннях на грудній клітці, молочній залозі, черевній порожнині, операціях на нирках, для післяопераційного знеболення, знеболення при остеохондрозі та інших захворюваннях з хронічним болем. Паравертебральний простір (ПВП) має трикутну форму (в поперечному розрізі). Основа формується задньобоковою стороною тіла хребця, міжхребцевим диском, суглобовим відростком і міжхребцевим отвором (через який ПВП з’єднується з епідуральним простором), передня сторона – парієтальною плеврою, і задня сторона – поперечнореберною зв’язкою. Каудально простір поширюється до L1. Він містить жирову тканину, корінці спинномозкових нервів, міжреберні судини, симпатичний стовбур [59]. В сторони він звужується і закінчується в міжреберних проміжках. У ПВП проходять міжреберні нерви, які несуть чутливі волокна до всіх тканин грудної й черевної стінки. Від них безпосередньо у міжхребцевих отворах відходять гілки, котрі прямують до симпатичних вузлів, які закінчують в собі шляхи проведення больової

ISSN 2414–3812

Огляд / Review чутливості від органів грудної і черевної порожнин. Таким чином розчин місцевого анестетику, введений біля міжхребцевого отвору, забезпечує широкий блокуючий ефект [60].

Ультразвукова техніка Пацієнт може перебувати в сидячому положенні, лежачи на боці або на животі. Високочастотний лінійний УЗ-датчик утримується на лопатковій лінії в сагітальній площині, а бажаний рівень виявляють шляхом підрахунку ребер або шляхом підрахунку хребців. Поверхні ребер (верхня і нижня) розглядаються як підвищені куполоподібні структури, а між ними можна побачити три шари міжреберних м’язів над плеврою, яка є блискучою гіперехогенною лінією, що рухається з диханням. Потім УЗ-датчик рухається до середини, щоб досягти паравертебрального простору, що знаходиться на рівні поперечних відростків, де верхня поверхня плоска, а міжкостальні м’язи зникають. Поперечна зв’язка може розглядатися як гіперехогенна лінія між двома поперечними відростками. В основі простору лежить плевра [61]. Метою є введення місцевого анестетику між поперечною зв’язкою та плеврою. Зазвичай використовують голки розміром 17–22G, а кількість місцевого анестетику, який вводять, – 15–20 мл. При введенні місцевого анестетику плевра зсувається, що є ознакою правильного розташування голки (рис. 6). Transversus Abdominis Plane (TAP) block – блокада поперечного простору живота (БППЖ) – це вид регіонарної анестезії, який викликає сенсорну блокаду нижнього відділу черевної стінки за рахунок введення місцевого анестетику в простір, розташований над поперечним м’язом живота (m. transversus abdominis). [64] ТАР-блок проявляється втратою холодової та больової чутливості на рівні T10–L1 дерматомів зі сторони блоку.

Показання Показаннями для застосування одностороннього та двостороннього TAP-блоку є: операцiї на переднiй черевнiй стiнцi (особливо на нижнiй її частинi) та її пiсляопе-

Рис. 6. УЗ-візуалізація паравертебрального простору [89]

Огляд / Review рацiйне знеболювання (операцiї з приводу пахової грижi, варикоцеле, водянки яєчка у дiтей, пахова лiмфаденектомiя, абдомiнопластика, лiпосакцiя), операцiї на органах черевної порожнини (апендектомiя, гемiколектомiя, вiдкрита й лапароскопiчна холецистектомiя, абдомiнальна гiстеректомiя, кесарiв розтин, простатектомiя, операцiї на нирцi й трансплантацiя нирки) [65]. Дуже доречним даний блок буде при наявності протипоказань до епідуральної анестезії або неуспішному її виконанні. Блокаду можна виконати з одного боку (наприклад, при апендектомії) або з двох боків (наприклад, розріз за Пфанненштілем). Для анестезії можна використовувати як одномоментне введення анестетику, так і катетерну методику введення [66].

Зовнішній косий м'яз живота Внутрішній косий м'яз живота Поперечний м'яз живота

Анатомія Іннервація передньобокових областей черевної стінки здійснюється передніми гілками спинномозкових нервів T7–L1. До них відносяться міжреберні (T7–T11) і підреберний (T12) нерви, іліогіпогастральний та іліоінгвінальний нерви (L1). У свою чергу, всі вони дають початок поверхневим бічним і переднім шкірним гілкам. Міжреберні нерви з T7 до T11 виходять з міжреберних проміжків і розташовуються в судинно-невральному просторі між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота. Підреберний (T12), іліоінгвінальний та іліогіпогастральний (L1) нерви також проходять між поперечним і косим м’язами живота, іннервуючи кожний з них. Продовжуючись від поперечної фасції вперед, гілки з T7 до T12 проходять через прямий м’яз живота і закінчуються як передні шкірні нерви. Грудні нерви з T7 до T12 забезпечують моторну іннервацію пірамідального і прямого м’яза живота. Їх закінченнями є шкірні латеральні нерви живота. Нерви T7–T11 забезпечують сенсорну іннервацію шкіри, реберної частини діафрагми і прилеглої парієтальної плеври, очеревини. T7 відповідає за сенсорну іннервацію в епігастрії, T10 – пупка, а L1 – пахвини [ 67, 68].

Методика При виконанні ТАР-блоку місцевий анестетик вводять у простір між поперечним та внутрішнім косим м’язами живота (рис. 7). Існує дві методики виконання ТАР-блоку: одна з них – “всліпу” за допомогою анатомічних орієнтирів, друга – прямої ультразвукової візуалізації [64]. Метод “всліпу” Орієнтир для пальпації – трикутник Пті (Petit), що розташовується над клубовою кісткою по середній пахвовій лінії (рис. 4). Межами трикутника є: знизу – гребінь клубової кістки, спереду – бічний край зовнішнього косого м’яза. Ззаду – бічний край широкого м’яза спини [69, 70, 71], дном є зовнiшня фасцiя внутрiшнього косого м’яза живота [72]. Голку вводять перпендикулярно до шкіри, точка вколу знаходиться над клубовим гребенем, у межах трикутника Пті, позаду від середньоаксилярної лінії. Голка повинна бути тупокінцевою (для дорослих голка 50-мм-калібру 24G) [69, 70]. Правильне положення голки

Рис. 7. Поперечний зріз живота [64]

визначають по двох вiдчуттях провалу (pop, click): перший провал – проходження через зовнiшню фасцiю внутрiшнього косого м’яза живота, другий – через внутрішню фасцiю внутрiшнього косого м’яза живота [65]. Це значить, що кінчик голки потрапив у міжфасціальний простір між внутрішнім косим та поперечним м’язами живота. Після аспіраційної проби вводиться місцевий анестетик [64]. За даними літератури, успiшнiсть “слiпої” методики становить близько 85 % [73]. Метод прямої ультразвукової візуалізації Проведення блокади з ультразвуковою вiзуалiзацiєю робить методику безпечнiшою [74, 75] i дає змогу зменшити об’єм розчину мiсцевого анестетику для отримання ефективної блокади [76], а також дає можливість проведення субкостального ТАР-блоку для знеболення верхньої половини передньої черевної стінки. Ультразвуковий датчик з широким полем і глибиною візуалізації від 4 до 6 см поміщається в горизонтальній площині по середній пахвовій лінії поперечно черевній стінці між реберним краєм і гребенем клубової кістки. На екрані монітора буде ясно видно три шари м’язів. Використовується 100-мм-голка з коротким зрізом. Голка вводиться в сагітальній площині приблизно на 3–4 см медіальніше місця установки датчика УЗД. У дітей точка введення голки розташована ближче, а у огрядних дорослих пацієнтів – далі від датчика. Для оптимальної візуалізації голка повинна спрямовуватися паралельно поверхні датчика. Ультразвук дозволяє у реальному часі проводити контроль проходження голки через шкіру, підшкірно-жирову клітковину, зовнішній та внутрішній косі м’язи живота [64]. Для ідентифікації простору вводиться 1 мл анестетику (поперечний простір має розширитись), після чого при правильному положенні кінчика голки вводиться весь об’єм анестетику. На моніторі буде видно, як гіпоехогенний анестетик розповсюджується між двома шарами м’язів (рис. 8, 9).

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

ЕО

ІО

T11 Голка

TrA

m. transversus 6

Рис. 8. Ультразвукове зображення бокових м’язових шарів стінки черевної порожнини з голкою. EO – зовнішній косий м’яз живота, IO – внутрішній косий м’яз живота, TrA – поперечний м’яз живота

T12

Найширший м'яз спини

Підребер'я: ділянка косого м'яза, де виконується ТАР-блок

Рис. 10. Положення голки та УЗ-датчика при субкостальному доступі [64] ЕО

ІО Голка TrA

Рис. 9. Ультразвукове зображення розповсюдження місцевого анестетику в поперечному просторі

Альтернативним методом ТАР-блоку під УЗ-візуалізацією є його виконання субкостальним доступом. При цій методиці ультразвуковий датчик встановлюється нижче і паралельно реберному краю, похило до сагітальної площини, а голка довжиною 100–150 мм вводиться близько до мечоподібного відростка (рис. 10). Місцевий анестетик вводять між поперечним і прямим м’язами живота або між прямим м’язом і його задньою фасцією (якщо на цьому рівні не виявляється поперечний м’яз). Перевагою даної модифікації є надійне поширення сенсорного блоку вище пупка (наприклад, для холецистектомії) [64]. Проте вираженiсть аналгезiї пiсля TAP-блоку завжди менша порiвняно з проксимальнiшими видами блокад, такими як спiнальна, епiдуральна i паравертебральна, тому TAP-блок у бiльшостi випадкiв слiд використовувати як компонент комбiнованої анестезiї та мультимодальної аналгезiї [71, 73, 78, 79]. Іліоінгвінальний, іліогіпогастральний нервовий блок або грижовий блок:

ISSN 2414–3812

Іліоінгвінальні та іліогіпогастральні блоки широко використовуються в аналгезії. Показання: ●● для репарації пахових гриж; ●● репарації орхідопексії; ●● варикоцеле або гідроцеле; ●● для акушерської чи гінекологічної хірургії. Блок має доведену безпеку у дітей і забезпечує достатню аналгезію. Порівняно з загальною анестезією пацієнти потребують значно меншої кількості післяопераційного знеболення опіатами [62]. Анатомія Іліоінгвінальні/іліогіпогастральні нерви починаються від T12 і L1 нервових корінців і забезпечують чутливість пахвинної ділянки та передньої калитки. Іліогіпогастральний нерв обертається навколо тіла і на рівні клубового хреста перфорує задню частину поперечного м’яза живота, після чого він уже знаходиться між поперечними і зовнішніми косими м’язами. Тут він розгалужується на передню шкірну і латеральні гілки. Латеральна гілка пронизує внутрішній косий м’яз приблизно на 2–2,5 см медіальніше передньоверхньої ості. Після чого він перфорує зовнішній косий м’яз і дає чутливі гілки шкіри живота догори від лобка. Іліоінгвінальний нерв перфорує поперечний м’яз живота на рівні клубового хреста. Потім він проходить внутрішній косий м’яз і йде через інгвінальне кільце в інгвінальний канал. Він забезпечує чутливість верхньовнутрішнього відділу стегна, шкіри кореня пеніса і передньої частини калитки у чоловіків, а також шкіри лобкового горбка і латеральної частини статевих губ у жінок.

Техніка виконання Пацієнт лягає на спину, і УЗ-датчик (лінійний) розташовують на нижній третині лінії, що проходить від клубової ості

Огляд / Review до пупка. Повільно пересувають датчик до пупка. Іліоінгвінальний нерв зазвичай візуалізується як овальні структури між внутрішнім косим і поперечним м’язами, рідше – між зовнішнім і внутрішнім косими м’язами на відстані 1–3 см від передньоверхньої клубової ості. Голка вводиться від латерального краю датчика і направляється в in-plane-проекції вздовж лінії, яка з’єднує передньоверхню ость і пупок під безпосереднім УЗ-контролем (рис. 11). Ін’єкція місцевого анестетику проводиться при досягненні голкою іліоінгвінального нерва. Вводиться приблизно 10–15 мл місцевого анестетику. Правильне розташування голки визначається розширенням простору [63]. Ускладнення Ускладнення, пов’язані з іліоінгвінальним /іліогіпогастральним нервовим блоком, зустрічаються рідко, але включають внутрішньоперитонеальне введення і блок стегнового нерва, а також внутрішньосудинну ін’єкцію, пункцію кишечника, тазову гематому. БЛОК PECS-II є модифікацією блоку Pecs-I і виконується з одного уколу. Місцевий анестетик спочатку вводиться між великим і малим грудними м’язами (як при Pecs-I), а потім між малим грудним і переднім зубчастим м’язами. Перше місце введення забезпечує блок латерального і медіального грудних нервів (LPN і MPN). Завдяки другій ін’єкції відбувається блокада передньошкірних гілок міжреберних нервів, міжреберно-плечових і довгих грудних нервів. Показання: операції на грудях (резекція пухлини, мастектомія, біопсія сторожового лімфовузла і пахвова лімфодисекція). Анатомія Інервація грудей забезпечується головним чином перед німи гілками четвертого, п’ятого і шостого міжреберних нервів, які утворюються з грудних спинномозкових нервів (Тh4–Th6). Верхівка пахвової западини іннервується

міжреберно-плечовим нервом (це шкірна гілка другого міжреберного нерва (Тh2). Великий та малий грудні м’язи іннервуються латеральним (С5–C7) і медіальним (C8–Th1) грудними нервами. Довгий грудний нерв (C5–C7) іннервує передній зубчастий м’яз. Торакодорзальний нерв (C6–C8) іннервує найширший м’яз спини. Кінцеві гілки надключичних нервів (C3–C4) іннервують верхню частину грудей, і це слід брати до уваги, якщо хірургічна процедура включає в себе цю ділянку (наприклад, імплантація портів Portacaths і Hickman), тому що блоки Pecs-I і -II не блокуватимуть надключичні нерви. Техніка Положення на спині, голова повернута в протилежний бік, рука відведена на 90º. Орієнтир – четверте ребро. Голка вводиться in-plane, на рівні четвертого ребра (голка спрямовується до верхнього краю четвертого ребра, для мінімізації ризику пневмотораксу) зрізом медіально. Об’єм місцевого анестетику: 0.15–0.2 мл/кг 0.25 % левобупівакаїну. 1/3 об’єму місцевого анестетику вводиться між грудними м’язами, 2/3 – між малим грудним та переднім зубчастим м’язами [80, 81] (рис. 12).

Висновки 1. Спінальна анестезія (СА), уніполярна спінальна анестезія (УСА), епідуральна анестезія (ЕА), каудальна анестезія (КА). Великий спектр показань до СА, нескладна техніка виконання зумовили широке її використання в дитячій анестезіології. Необхідно зважувати, що СА часто може бути виконана після додаткової седації. Через відносно більший об’єм ліквору та виражену васкуляризацію м’якої мозкової оболони дітям потрібна більша доза МА, а менший об’єм периферичної крові та незрілість симпатичної вегетативної нервової системи дозволяють зменшити прояви депресії гемодинаміки внаслідок системної дії МА.

Рис. 11. УЗ-візуалізація іліоінгвінального/іліогіпогастрального нервів [90]

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Огляд / Review

Рис. 12. УЗ-візуалізація Pecs-2-блоку (91)

Уніполярний спінальний блок, порівняно з класичним, дозволяє використовувати ще менші об’єми МА і, відповідно, чинить ще менший негативний вплив на гемодинаміку та є психологічно комфортнішим для дитини. Але показання для цього методу обмежені. ЕА, на відміну від СА, може використовуватись на будь-якому міжхребцевому проміжку, катетеризація епідурального простору дозволяє проводити пролонговане знеболення у післяопераційному періоді. КА як різновид ЕА є технічно легшим у виконанні у дітей та дозволяє досягати абдомінальних і навіть торакальних рівнів анестезії за допомогою великих об’ємів МА, внаслідок меншої щільності жирової клітковини в каудальному та епідуральному просторах порівняно з дітьми старшого віку та дорослими, але потрібно пам’ятати: великий об’єм МА – це ризик розвитку токсичних ефектів на серцево-судинну систему, тому краще проводити катетеризацію потрібного рівня з каудального доступу. 2. Паравертебральний блок (ПВБ), Transversus Abdominis Plane (TAP)-блок. ПВБ може бути альтернативою ЕА, оскільки анальгетична активність є зіставною у цих методів, але недоліком ПВБ є складність виконання і недостатній блок. Метод УЗ-візуалізації може спростити техніку виконання та покращити якість знеболення даного методу. ТАР-блок є хорошим методом для анестезії нижнього відділу черевної стінки і навіть вище пупка – при використанні субкостального доступу. Проте вираженість анальгезії після ТАР-блоку завжди менша порівняно з СА, ЕА, КА та ПВБ. 3. Іліоінгвінальний/іліогіпогастральний (ІІ/ІГ) блок, PecS-II-блок. ІІ/ІГ (грижовий) блок має доведену безпеку у дітей і забезпечує достатню аналгезію при репарації пахових гриж. Порівняно з загальною анестезією пацієнти потребують значно меншої кількості післяопераційного знеболення опіатами. PecS-II-блок-методика має хороший рівень анальгезії, але на обмеженій ділянці, відповідно й показання обмежені – якщо хірургічна процедура включає в себе надключичну ділянку і/або ділянку нижче грудних м’язів – цей метод є недостатнім.

ISSN 2414–3812

Література 1. Грегори Дж.А. Анестезия в педиатрии / Дж.А. Грегори. – М.: Медицина, 2003. – 1178 c. 2. Puncuh F., Lampugnani E., Kokki H. Use of spinal anesthesia in pediatric patients: A single centre experience with 1132 cases // Pediatr. Anesth. – 2004. – № 14. – Р. 564–567. 3. Gupta A., Saha U., Sinha S.K., Gupta N. Subarachanoid block (SAB) versus general anaesthesia (GA) in children undergoing surgeries below umbilicus // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. – 2008. – № 24. – Р. 425–428. 4. Kachko L., Simhi E., Tzeitlin E., Efrat R., Tarabikin E., Peled E. et al. Spinal anesthesia in neonates and infants – a single-center experience of 505 cases // Paediatr. Anaesth. – 2007. – № 17. – Р. 647–653. 5. Williams R.K., Adams D.C., Aladjem E.V., Kreutz J.M., Sartorelli K.H., Vane D.W. et al. The safety and efficacy of spinal anesthesia for surgery in infants: The Vermont Infant Spinal Registry // Anesth. Analg. – 2006. – № 102. – Р. 67–71. 6. Williams R.K., McBride W.J., Abajian J.C. Combined spinal and epidural anesthesia for major abdominal surgery in infants // Can. J. Anaesth. – 1997. – № 44. – Р. 511–514. 7. Aronsson D.D., Gemery J.M., Abajian J.C. Spinal anesthesia for spine and lower extremity surgery in infants // J. Pediatr. Orthop. – 1996. – № 16. – Р. 259–263. 8. Calvert D.G. Direct spinal anesthesia for repair of myelomeningocele // Br. Med. J. – 1996. – № 2. – Р. 86–87. 9. Viscomi C.M., Abajian J.C., Wald S.L., Rathmell J.P., Wilson J.T. Spinal anesthesia for repair of meningomyelocele in neonates // Anesth. Analg. – 1995. – № 81. – Р. 492–495. 10. Dallens B.J., Khandwala R.S., Tanguy A. Staged segmental scoliosis surgery during regional anesthesia in high risk patients: A report of six cases // Anesth. Analg. – 1993. – № 76. – Р. 434–439. 11. Gingrich Bk. Spinal anesthesia for a former preterm infant undergoing upper abdominal surgery // Anesthesiology. – 1993. – № 79. – Р. 189–190. 12. O’Higashi T., Shirakami G., Sasai S., Shinomura T., Kato S., Tomoda K. Spinal anesthesia for patients with progressive muscular dystrophy // Masui. – 1995. – № 44. – Р. 723–728. 13. Tobias J.D. Anesthetic care for the child of Morquio Syndrome: General versus regional anesthesia // J. Clin. Anesth. – 1999. – № 11. – Р. 242–6. 14. Arora M.K., Nagaraja G., Lakhe S.T. Combined spinal-epidural anesthetic for a child with Freeman-Sheldon syndrome with difficult airway // Anesth. Analg. – 2006. – № 103. – Р. 1624. 15. Ecoffey C., Lacroix F., Giaufré E., Orliaguet G., Courrèges P. Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française (ADARPEF) Epidemilogy and morbidity of regional anesthesia in children: A follow-up one-year prospective survey of the FrenchLanguage Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF) // Paediatr. Anaesth. – 2010. – № 20. – Р. 1061–1069. 16. Krane E.J., Harberkern C.M., Jacobson L.E. Postoperative apnea, bradycardia and oxygen desaturation in formerly premature infants: Pro-

Огляд / Review

17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24.

25. 26. 27. 28. 29. 30.

31. 32. 33. 34.

35.

36. 37. 38. 39. 40.

spective comparison of spinal and general anesthesia // Anesth. Analg. – 1995. – № 80. – Р. 7–13. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. – 155 с. Регионарная анестезия: Пер. с англ. под ред. Зильбера А.П., Мальцева В.В. / Рамфел Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272 с. Duniec L., Nowakowski P., Kosson D., Łazowski T. Anatomical landmarks based assessment of intravertebral space level for lumbar puncture is misleading in more than 30 % // Anaesthesiol. Intensive Ther. – 2013 Jan-Mar. – № 45(1). – Р. 1–6. Курек, В. В., Детская анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия [Текст] : руководство / В. В. Курек, А. Е. Кулагин. – М. : Медицинское информационное агентство, 2011. – 992 с. Анестезиология и интенсивнаятерапия в педиатрии [Текст] : учебник / Э. Г. Агавелян [и др.] ; ред.: В. А. Михельсон, В. А. Гребенников. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 512 с. : ил. Оксфордский справочник по анестезиологии: Пер. с англ. под ред. проф. Евдокимова Е.А. / Олман К., Уилсон А. – М.: Бином, 2009. – 768 с. Van Schoor A.N., Bosman M.C., Bosenberg A.T. Descriptive study of the differences in the level of the conus medullaris in four different age groups // Clin. Anat. – 2015 Feb 2. – Doi: 10.1002/ ca.22505. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д.П.Рафмелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми ; Пер. с англ. ; Под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – С. 237–246. Gray H.T. A study of subarachnoid block in children and infants // Lancet. – 1909. – № 2. – Р. 913–917. Kokki H. Spinal blocks // Paediatr. Anaesth. – 2012. – № 22. – Р. 56–64. Abajian J.C., Mellish R.W., Browne A.F., Perkins F.M., Lambert D.H., Mazuzan J.E. Jr. Spinal anesthesia for surgery in the highrisk infant // Anesth. Analg. – 1984. – № 6. – Р. 359–362. Dohi S., Seino H. Spinal anesthesia in premature infants: Dosage and effects of sympathectomy // Anesthesiology. – 1986. – № 65. – Р. 559–561. Kokki H., Heikkinen M., Ahonen R. Recovery after paediatric day case herniotomy performed under spinal anaesthesia // Pediatr. Anesth. – 2000. – № 10. – Р. 413–417. Singh R., Batra Y.K., Bharti N., Panda N.B. Comparison of propofol versus propofol-ketamine combination for sedation during spinal anesthesia in children: Randomized clinical trial of efficacy and safety // Paediatr. Anaesth. – 2010. – № 20. – Р. 439–444. López T., Sánchez F.J., Garzón J.C., Muriel C. Spinal anesthesia in pediatric patients // Minerva Anestesiol. – 2012. – № 78. – Р. 78–87. Атлас регионарной анестезии : пер. с англ. / Дэвид Л. Браун; под ред. В.К. Гостищев. – М. : ООО “Рид Элсивер”, 2009. – 464с. – Перевод изд.: Atlas of Regional Anesthesia. 3th. David L. Brown. Arthrus O.J., Murray M., Zubier M., Tooley J., Kelsall W. Ultrasongraphic determination of neonatal spinal canal depth // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. – 2008. – № 93. – Р. 451–454. Kokki H., Turunen M., Heikkinen M., Reinikainen M., Laisalmi M. High success rate and low incidence of headache and neurological symptoms with two spinal needle designs in children // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2005. – № 49. – Р. 1367–1372. Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA) Интенсивная терапия и анестезия у детей [текст] / Практическое руководство: Редакторы: Rachel Homer, Isabeau Walker, Graham Bell (Великобритания). ISSN оригинального издания: : 1353–4882. Редакторы русского издания: Э. В. Недашковский, Ю. С. Александрович, В. В. Кузьков – 2017р. – 182 c. Нейроаксіальна анестезія. Регіонарні методи знеболення у практиці анестезіолога: Навчальний посібник /Тітов І.І., Волошинський О.В., Попівняк Х. І., Дацюк О. І. – ISBN 978–966-+382-088-0. Клиническая анестезиология / П. Дж. Бараш, Б. Ф. Куллен, Р. К. Стэлтинг. – М.: Мед.лит., 2010. – 720 с. Э.А.Сатвалдиева, Д.М.Сабиров Регионарная анестезия у детей: современное состояние и решение проблемы [Текст] / Э. А. атвалдиева, Д.М.Сабиров. – 2009. – №4. – С. 55–59 Айзенберг В.Л. / Регионарная анестезия в педиатрии [Текст] В.Л. Айзенберг, Г.Э. Ульрих, Л.Е. Цыпин, Д.В. Заболотский / Регионарная анестезия и лечение острой боли Том VIII №4 2014. 42–49 c. Геодакян О.С. Анализ осложнений и побочных эффектов каудальной эпидуральной анестезии у детей / О.С. Геодакян, Л.Е. Цыпин, Е.Г. Агавелян // Вестник интенсивной терапии. – 2004. N1. С. 65–69.

51 41. Goldschneider K.R., Brandom B.W. // Reg. Anaesth. Pain Med. 1999. Vol. 24 N 6. – P. 553–556. 42. Spargo P.M., Abbas S.S. // Anaesthesia. 1999. – Vol 54,N 8. – P. 816 43. Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth analg 1989; 68: 83–89. 44. Bosenberg AT et al. Plasma concentrations of ropivacaine following a single-shot caudal block of 1, 2 or 3 mg/kg in children // Acta Anaesth Scand 2001; 10: 1276– 1280. 45. Breschan C, Jost R, Krumpholz R et al. A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade // Paediatr Anaesth 2005; 15: 301–306. 46. Tsui BC, Berde CB. Caudal analgesia and anesthesia techniques in children // Curr Op Anesthesiol 2005; 18: 283– 288. 47. Kost-Byerly S, Tobin JR, Greenberg RS, Billett C, Zahurak M, Yaster M. Bacterial colonisation and infectious rate of continuous epidural catheters in children // Anesth Analg 1998; 86: 712–716. 48. Valairucha S, Seefelder D, Houck CS. Thoracic epidural catheters placed by the caudal route in infants: the importance of radiographic confirmation // Paediatr Anaesth 2002; 12: 424–428. 49. Bubeck J, Boss K, Krause H, Thies KC. Subcutaneous tunneling of caudal catheters reduces the rate of bacterial colonization to that of lumbar epidural catheters // Anesth Analg 2004; 99: 689–693. 50. Bösenberg AT. Epidural analgesia for major neonatal surgery // Paediatr Anaesth 1998; 8: 479–483. 51. Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-language society of pediatric anesthesiologists // Anesth Analg 1996; 83: 904–912. 52. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal // Anaesthesia. 1979; 34(7): 638–642. doi: 10.1111/j.1365–2044.1979. tb06363.x. 53. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy–a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Br J Anaesth. 2006;96(4):418–426. doi: 10.1093/bja/ael020. 54. Kotze A, Scally A, Howell S. Efficacy and safety of different techniques of paravertebral block for analgesia after thoracotomy: a systematic review and metaregression // Br J Anaesth. 2009; 103(5): 626–636. doi: 10.1093/bja/aep272. 55. Buckenmaier CC, 3rd, Kwon KH, Howard RS, McKnight GM, Shriver CD, Fritz WT, Garguilo GA, Joltes KH, Stojadinovic A. Double-blinded, placebo-controlled, prospective randomized trial evaluating the efficacy of paravertebral block with and without continuous paravertebral block analgesia in outpatient breast cancer surgery // Pain Med. 2010;11(5):790–799. doi: 10.1111/j.1526– 4637.2010.00842.x. 56. Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Br J Anaesth. 2010; 105(6): 842–852. doi: 10.1093/bja/aeq265. 57. Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH, Ionescu TI, Knape JT. Paravertebral Blockade for Minor Breast Surgery // Anesth Analg. 2002; 94(2): 355–359. 58. Hadzic A, Kerimoglu B, Loreio D, Karaca PE, Claudio RE, Yufa M, Wedderburn R, Santos AC, Thys DM. Paravertebral blocks provide superior same-day recovery over general anesthesia for patients undergoing inguinal hernia repair // Anesth Analg. 2006; 102(4): 1076–1081. doi: 10.1213/01.ane.0000196532.56221.f2. 59. Lönnqvist PA, Hildingsson U. The caudal boundary of the thoracic paravertebral space. A study in human cadavers // Anaesthesia 1992; 47: 1051–2. 60. УДК 616.25.25 (571.56) Анатомо-томографическое обоснование новой межреберной анестезии паравертебральным методом при торакопластических операциях [текст] / А.Ф. Кравченко, В.А. Чуркин, К.Г. Башарин, Б.Д. Гурьев, Е.А. О-Жи-Хо, В.Е Шамаев, Ю.С. Иванов // Дальневосточный медицинский журнал, 2003. – N 4. – С. 39–41 61. Batra RK, Krishnan K, Agarwal A. Paravertebral block // J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 5–11. 62. Trunk blocks for abdominal surgery / O.Finnerty, J. Carney, J.G. McDonnell[et al] // Journal of association of anaesthetists of great britain and ireland – 2010. – V 65(1). – P. 76–83

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

52 63. R.D. Shah / Applications of regional anaesthesia in paediatrics / R.D. Shah, S. Suresh // British Journal of Anaesthesia. – 2013 – Volume 111. – P.114–124. 64. World Federation of Sociaties of Anaesthesiologists. // Update in Anaesthesia. випуск №14. 2009. – С. 18. 65. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, №2, 2014р., Альбокрiнов А. А. БЛОКАДА ПОПЕРЕЧНОГО ПРОСТОРУ ЖИВОТА, ст 50. 66. Hebbard P. Audit of “rescue” analgesia using TAP block. 12 // Anaesthesia and Intensive Care 2007; 35: 617–618. 67. Straight A's in Medical-Surgical Nursing by Lippincott Williams & Wilkins (Preparation), Lippincott Williams & Wilkins. 2008. 512 pages 68. Irwin and Rippe's procedures, techniques and minimally invasive monitoring in intensive care medicine/S. Irwin et all// Lippincott Williams & Wilkins. 2012. p. 344. 69. Rafi A. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle // Anaesthesia. 2001; 56: 1024–1026. 70. McDonnell J, O’Donnell, Brian M, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey J. The Analgesic Efficacy of Transversus Abdominis Plane Block After Abdominal Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial // Anaesthesia and Analgesia. 2007; 104: 193–197 71. McDonnell J, Laffey J. The Transversus Abdominis Plane Block. 13 // Anesthesia and Analgesia. 2007; 105: 282–283. 72. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В. Кованова 4е изд., дополнен. М: Медицина, 2001. С. 185–186. 73. Jankovic Z. Transversus abdominis plane block: The Holy Grail of anaesthesia for (lower) abdominal surgery // Periodicum Biologorum. 2009; 111(2): 203–208. 74. Mukhtar K. Transversus Abdominis Plane (TAP) Block // The Journal Of The New York School Of Regional Anesthesia 2009; 12: 28–33., 75. Hopkins PM. Ultrasound guidance as a gold standard in regional anaesthesia // Br J Anaesth. 2007 Mar; 98(3): 299–301. 76. Ludot H. Blocs de la paroi abdominale : apport de l’echographie // Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation. 2012(31): e21e24. 77. Ludot H. Blocs de la paroi abdominale : apport de l’echographie // Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation. 2012(31): e21e24. 78. Petersen PL, Mathiesen O, Torup H, Dahl JB. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia // A topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 May; 54(5): 529–535.

Огляд / Review 79. Bjerregaard N, Nikolajsen L, Bendtsen TF, Rasmussen B. Transversus Abdominis Plane Catheter Bolus Analgesia after Major Abdominal Surgery // Anesthesiology Research and Practice. 2012; (2012): 1–5. 80. Teresa Parras, Rafael Blanco//Блокада грудных нервов под контролем ультразвука (Pecs-I и Pecs-II), Anaesthesia Tutorial of the week/ выпуск №346. 2017. 81. U-tube video; Dr Amit Pawa, LSORA PECS II Block https://www.youtube.com/watch?v=YFWneF4pwOA (accessed 11.10.16). 82. Povey HM, Jacobsen J, Westergaard-Nielsen J. Subarachnoid analgesia with hyperbaric 0.5 % bupivacaine: Effect of a 60-min period of sitting //Acta Anaesthesiol Scand. 1989; 33: 295–7. 83. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Pitkänen MT, Korkeila JE. A low-dose hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for knee arthroscopies // Reg Anesth. 1997; 22: 534–8. 84. Kuusniemi KS, Pihlajamäki KK, Irjala JK, Jaakkola PW, Pitkänen MT, Korkeila JE. Restricted spinal anaesthesia for ambulatory surgery: A pilot study // Eur J Anaesthesiol. 1999; 16: 2–6. 85. Imbelloni LE, Beato L, Gouveia MA, Cordeiro JA. Low dose isobaric, hyperbaric, or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia // Rev Bras Anestesiol. 2007; 57: 261–70. 86. Imbelloni LE, Beato L, Gouveia MA. Low hypobaric bupivacaine doses for unilateral spinal anesthesia. Rev Bras Anestesiol. 2003;53:579–85. 87. Imbelloni LE, Beato L, Cordeiro JA. Unilateral spinal anesthesia with low 0.5 % hyperbaric bupivacaine dose // Rev Bras Anestesiol. 2004; 54: 700–6. 88. http://vseoperacii.com/narkoz/otlichiya-spinalnoj-i-epiduralnoj-anestezii.html 89. http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/thoracicparavertebral.php 90. Ban C. H. Tsui, M.D., F.R.C.P.C.; Santhanam Suresh, M.D., F.A.A.P.// Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents: A Review of Current Literature and Its Application in the Practice of Extremity and Trunk Blocks // Anesthesiology 2. 2010, Vol.112, 473–492. doi:10.1097/ALN.0b013e3181c5dfd7. 91. Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery // Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 Nov; 59(9): 470–5.

Регионарная анестезия: традиции и инновации

Regional anesthetics: traditions and innovations

Гаас А. И., Коваль Д. О., Гаас О. А.

Haas A. I., Koval D. O., Haas O. O.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia

Резюме. Широкое внедрение различных методов регионарной анестезии не могло обойти и детскую анестезиологию. Использование современных методик РА и новых местных анестетиков является, бесспорно, новой ступенью развития детской анестезиологии. В данной статье мы хотим осветить преимущества регионарной анестезии у детей, как для интра-, так и для постоперационного обезболивания. Рассмотрим методики выполнения, преимущества и недостатки спинальной и эпидуральной анестезии, а также их разновидности, такие как униполярный спинальный блок и каудальная анестезия, соответственно. Паравертебральный блок и ТАР-блок как альтернативы эпидуральной анестезии. А также методики и возможности применения илиоингвинального, илиогипогастрального и ТАР-блоков. Использование вышеназванных методик позволяет уменьшить использование наркотических анальгетиков, гипнотиков и соответственно снизить их системное воздействие на организм ребенка. Ключевые слова: регионарная анестезия, спинальная анестезия, униполярная спинальная анестезия, эпидуральная анестезия, каудальная анестезия, паравертебральный блок, ТАР-блок, PecS-II блок, илиоингвинальный/илиогипогастральный блок, дети.

ISSN 2414–3812

Abstract. The wide implementation of different regional anesthesia techniques is also actual in pediatric anesthesiology. Using modern methods of regional anesthesia (RA) and modern local anesthetics is a new level in development of pediatric anesthesiology. This article is about advantages of regional pediatric anesthesia in intra- and post-surgery pain management and analgesia. We analyse the techniques of spinal and epidural anesthesia, as well as their varieties such as unipolar spinal block and caudal anesthesia, compare their advantages and disadvantages. Some more techniques such as paravertebral block, TAP-block are considered as an alternative to epidural anesthesia. Methods and possibilities of ilioinguinal, iliohypogastric and TAP-blocks are also mentioned here. The use of the above-mentioned methods allows to reduce the use of narcotic analgesics and hypnotics and, as a consequence, reduces their systemic effects on the child’s body. These methods are safer for use, since they allow you to plan a safe anesthetic for each child and minimize complications. Key words: regional anesthesia, spinal anesthesia, unipolar spinal anesthesia, epidural anesthesia, caudal anesthesia, paravertebral block, TAP-block, PecS-II block, ilioinguinal/iliohypogastric block, children.

Том 3, №2 • 2018

Оригінальна стаття / Original article

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Наш опыт применения радиочастотной нейроабляции у пациентов с коксалгией на фоне дегенеративного остеоартроза тазобедренного сустава Рой И. В., Фищенко Я. В., Чернобай С. П. ГУ “Институт травматологии иортопедии НАМН Украины”, г. Киев, Украина

Резюме. Статья посвящена вопросам лечения коксалгии на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Автором проведен анализ зарубежных исследований, касающихся применения радиочастотной нейроабляции нервов тазобедренного сустава. На основании результатов собственных исследований автором доказано, что радиочастотная нейроабляция артикулярных веточек запирательного и бед ренного нервов является эффективным методом лечения болевого синдрома коксалгии на фоне дегенеративного остеоартроза. Ключевые слова: радиочастотная нейроабляция, дегенеративный остеоартроз, коксалгия.

Остеоартроз – одна из самых актуальных проблем со временной ортопедии, которая приводит к выраженным болевым синдромам, ограничению функции суставов, значительным экономическим затратам и повышению смертности 1, 2, 3]. В зависимости от возраста коксартроз проявляется рентгенологически у 28–43 % популяции и у 10–17 % симптоматически [4]. Число случаев коксартроза непрерывно растёт, что связано со старением населения и увеличением случаев избыточной массы тела [5, 6]. Исходя из того, что ни один из видов лечения не способствует восстановлению хрящевой ткани, широкое распространение получил метод тотальной замены тазобедренного сустава, что обеспечивает снятие болевого синдрома, возврат функции сустава, а также снижение приёма обезболивающих препаратов при относительно низкой частоте осложнений [7, 8]. Однако у части пациентов существуют ограничения к выполнению эндопротезирования, которые включают тяжёлую сопутствующую патологию, системные заболевания, а также экономические факторы, связанные с длительным ожиданием операции и высокой её стоимостью [9].

Предлагаемые консервативные методы лечения остеоартроза имеют различные уровни доказательности и эффективности, включают модификацию образа жизни (снижение веса и физические упражнения) [10], физиотерапию (ортезирование, ортопедическая обувь, акупунктура, бальнеотерапия и грязелечение) [11, 12], фармакологические препараты (нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы) [13] и внутрисуставные инъекции (кортикостероиды, гиалуроновая кислота, пролотерапия, аутологические инъекции препаратов крови) [14, 15]. Радиочастотная денервация чувствительных нервов тазобедренного сустава – новый, эффективный метод лечения коксалгии. Впервые использованный для денервации фасеточных суставов метод за более чем 30 лет применения зарекомендовал себя эффективным и долгосрочным в лечении фасет-синдрома в различных отделах позвоночника [16, 17]. Таргетное термическое воздействие на волокна нервной ткани вызывает локальную денатурацию, приводит к их валлеровой дегенерации с последующей регенерацией [18].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Оригінальна стаття / Original article

Цель Оценить результаты лечения коксалгии на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава посредством радиочастотной нейроабляции суставных веточек бедренного и запирательного нервов.

Материал и методы В проведённом нами проспективном исследовании проана лизированы данные 36 пациентов (37 суставов), проходивших амбулаторное лечение. Распределение по полу и возрасту представлено на рис. 1. Средний возраст пациентов составил 66,2 ± 1,5 года (возрастной диапазон от 40 до 81 лет). Средний показатель продолжительности болевого синдрома до обращения составил 4,25 ± 2,56 лет. Все пациенты до обращения в клинику получали комплексное консервативное лечение: НПВП – 36 (100 %) пациентов, физиотерапия – 18 (50 %) пациента, лечебная гимнастика – 11 (30,6 %) пациентов, внутрисуставные введения кортикостероидов – 15 (41,7 %), препараты гиалуроновой кислоты – 8 (22,2 %), аутологические инъекции препаратов крови – 2 (5,6 %) пациентов. Систематический приём обезболивающих препаратов осуществляли 32 (88,9 %) пациентов. Всем пациентам выполняли процедуру радиочастотной нейроабляции артикулярных ветвей бедренного и запирательного нервов. Все пациенты были обследованы клинически и рент генологически. Основной жалобой пациентов были боли в области тазобедренного сустава. Рентгенологическую оценку стадии проводили по классификации J. Kellgren и J. Lawrence [19]. Так, коксартроз 3 степени был выявлен у 27 пациентов, 4-й – у 9. Количественную и качественную оценку болевого синдрома проводили на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Измерения функциональных ограничений сустава проводили по HarrisHipScore (HHS). Оценку состояния пациента проводили до процедуры РЧНА, через 2 недели, 1, 3, 6 и 12 мес. после процедуры. Критерии включения в исследование: пациенты с болевым синдромом от 5 см по ВАШ на фоне остеоартроза

тазобедренного сустава, неэффективность консервативных методов лечения, систематический приём НПВП с целью купирования болевого синдрома. Критерии исключения из исследования: наличие хронического системного воспалительного процесса, локальное воспаление в области проведения процедуры, коагулопатия, невозможность принятия правильного положения тела для процедуры, психические заболевания.

Процедура Положение пациента на спине. Первым этапом проводили денервацию артикулярных веточек запирательного нерва. Для этой цели при помощи сонографии идентифицировали сосудисто-нервный пучок бедра (а., v., n. femoralis). Канюлю 20 G с активной частью 10 мм вводили медиальнее бедренной артерии под паховой связкой или на 3 см латеральнее бедренной артерии, формируя угол 70º с сагиттальной плоскостью. Под флюороскопическим контролем устанавливали канюлю в место под нижние соединения седалищной кости с лобковой, которые формируют “каплю слезы” в передне-задней проекции. После флюороскопического подтверждения положения иглы в канюлю вводили электрод. Далее проводили чувствительную стимуляцию при частоте 50 Гц и напряжении 0,7 В. Положительным считали усиление болевого синдрома и парестезии в паховой области, по аналогии с привычной болью пациента. Затем проводили двигательную стимуляцию при частоте 2 Гц и напряжении 0,9 В для исключения возможного повреждения двигательных ветвей вблизи электрода. Локально анестезию проводили 2 мл 1 % раствора лидокаина. Вторым этапом проводили денервацию чувствительных артикулярных веточек бедренного нерва. Канюлю вводили с переднебокового доступа, наконечник устанавливали на 2 см ниже spina illiaca inferior anterior, возле переднелатерального края тазобедренного сустава. Пос ле проведения чувствительной и двигательной стимуляции вводили 2 мл 1 % раствора лидокаина. Через 2–3 минуты после введения локального анестетика проводили радиочастотную нейрокоагуляцию арти-

% 70 60

Женщины

Мужчины

40 30 20 10 0

40–49

50–59

Рис. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту (n = 36)

ISSN 2414–3812

60–69

70–79

80+

Возраст, лет

Оригінальна стаття / Original article см 8,0 7,0 6,0 *

5,0

4,0

3,0 2,0 1,0 0,0 До лечения

На момент выписки

Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Рис. 2. Динамика показателей ВАШ на этапах наблюдения (* p < 0,05) балл *

70,0

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 До лечения

На момент выписки

Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Рис. 3. Динамика показателей HarrisHipScore на этапах наблюдения (*–при p < 0,05)

кулярных веточек запирательного и бедренного нервов при температуре 90 °С на протяжении 90 с.

Результаты Динамика субъективных болевых ощущений до и после лечения, отражённых в результатах анкетирования по ВАШ, а также оценка функциональных ограничений по HHS представлены в табл. 1 и на рис. 2, 3. Достоверным считали уменьшение болевого синдрома на 3 см и более. Так, через 14 дней после РЧНА 62,2 % пациентов отмечали регресс болевого синдрома в пределах 3–8 см по ВАШ (р ≤ 0,05), через 1 мес. – 81,1 %, через 3 мес. – 64,9 %, 6 мес. – 59,5 %, через 12 мес. – 54,1 %. Недостоверные улучшения или отсутствие динамики боли по ВАШ через 14 дней после РЧНА отмечали 37,8 %, через 1 мес. – 18,9 %, через 3 мес. – 35,1 %, 6 мес. – 40,5 %, через 12 мес. – 45,9 %. Оценка влияния боли на функциональные нарушения жизнедеятельности посредством опросника HHS показала следующие результаты: после проведенного лечения, через 14 дней после РЧНА, достоверное улучшение показателя, а именно – изменение более чем на 26 баллов,

Таблица 1. Динамика субъективных показателей по ВАШ и индексу HHS Этапы наблюдения

ВАШ, см

HHS, балл

Группа 1

До лечения

7,4 ± 0,17

24,4 ± 0,74

Через 14 дней

4,1 ± 0,19

51,2 ± 1,61

Через 1 мес.

3,5 ± 0,23

60,6 ± 2,11

Через 3 мес.

4,0 ± 0,34

59,0 ± 2,59

Через 6 мес.

4,3 ± 0,36

58,3 ± 2,81

Через 12 мес.

4,8 ± 0,33

56,8 ± 2,82

отмечали у 64,1 % пациентов, через 1 мес. – у 82,1 % пациентов, через 3 мес. – у 69,3 %, через 6 мес. – у 71,8 %, через 12 мес. – у 76,7 %. На момент окончательного опроса отсутствие динамики либо недостоверное улучшение по сравнению с исходным состоянием отмечали у 23,3 % пациентов.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

56 До лечения корреляционная связь между ВАШ и индексом HHS отсутствовала (r = 0,06). На этапах наблюдения, через 14 дней связь усиливалась до средней (r = 0,39 p < 0,05), возрастая до сильной через 1 мес. (r = 0,71 p < 0,05), и оставалась на том же уровне через 3, 6 и 12 мес. (r = 0,74 (p < 0,05), r = 0,75 (p < 0,05), r = 0,75 (p < 0,05) соответственно). Большинство процедур проходили без каких-либо осложнений. Среди наблюдаемых стоит отметить гематому в паховой области в результате ранения a. femoralis у 1 пациента и гипостезию по передней поверхности бедра у 1 пациента в результате повреждения n. anterior femoralis cutaneous в месте термокоагуляции артикулярных веточек бедренного нерва.

Обсуждение Чувствительная иннервация тазобедренного сустава осуществляется посредством суставных ветвей запирательного, бедренного и верхнего ягодичного (исходящего из седалищного) нервов. Основные симптомы, связанные с болью в тазобедренном суставе, располагаются в паховой, бедренной и вертельной областях. Паховая и бедренная боли возникают из сенсорных ветвей запирательного нерва, в то время как вертельная – от сенсорных ветвей бедренного нерва [20]. Денервация тазобедренного сустава при болевом синдроме при артрозе не является новой процедурой. До широкого внедрения в ортопедическую практику эндопротезирования денервацию активно применяли для снятия болевого синдрома при остеоартрозе. Впервые неврэктомию запирательного нерва применили в 1933 г. H. Camitz [21] и в 1935 г. W. Mol [22]. L. Tavernier и C. Godinot [23] сообщили об успешных результатах открытой неврэктомии запирательного нерва у 22 из 57 пациентов с артрозом тазобедренного сустава. Комбинированная неврэктомия запирательного и бедренного нервов показала хороший, однако кратковременный эффект (до 3-х мес.) у 22 из 24 пациентов. Хорошие результаты лечения на протяжении 3-х и 18 мес. соответственно отмечали лишь 2 пациента [24]. В последующем было предложено большое количество различных методов и доступов для хирургической денервации тазобедренного сустава, однако из-за сложности выполнения процедуры, неоднозначных результатов и остаточных проблем, связанных с ятрогенным повреждением нервов от всех этих методов, со временем отказались [25, 26, 27, 28, 29]. С целью лечения коксалгии S. Heywang-Kоbrunner с соавт. [30] под контролем КТ выполняли блокаду запирательного нерва большим объёмом 1 % раствора лидокаина 15 пациентам с остеоартрозом тазобедренного сустава. 4 пациента отмечали достаточный регресс болевого синдрома сроком 3–11 мес., ещё 3 пациента – сроком до 8 недель. Непродолжительный эффект или отсутствие эффекта отмечали 4 пациента, на 1 день – 2 пациента, без эффекта – 2 пациента. Аналогичное двойное слепое исследование провели J. Edmonds-Seal с соавт. [31] на группе 18 пациентов. Од-

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article ной группе авторы вводили локальный анестетик, конт рольной – физраствор. 5 пациентов основной отмечали уменьшение болевого синдрома, 8 – увеличение объёма движений. Однако уже через 4 недели достоверной разницы между пациентами обеих групп не было. Другие исследования, которые проводили без визуализационной навигации, отмечали лишь кратко временный регресс болевого синдрома после инъекций локального анестетика [29, 31]. Локальный анестетик не вызывал продолжительного невролиза, а для получения долгосрочного эффекта были необходимы другие нейролитические процедуры. За последние 20 лет применение радиочастотной нейроабляции приобретает всё большую популярность. Впервые идея радиочастотной денервации тазо бедренного сустава была озвучена в 1991 г. и применена в 1993 г. японским ортопедом K. Okada [32]. Автор доложил о 15 случаях радиочастотной термокоагуляции запирательного, бедренного и седалищного нервов. В большинстве случаев пациенты отмечали регресс болевого синдрома. F. Rivera с соавт. [33] провели проспективное исследование эффективности радиочастотной термической нейроабляции суставных веточек запирательного и бед ренного нервов у 17 пациентов с хронической болью в тазобедренном суставе на фоне остеоартроза, после эндопротезирования и операции Гирдлестона. 8 пациентов отмечали регресс болевого синдрома > 50 % сроком более 6 мес., а также значительные улучшения по данным опросников WOMAC и HarrisHipScores. После того как авторы отмечали 3 гематомы после пункции бедренной артерии, они начали применять латеральный доступ, описанный S. Locher et al. [34]. M. Kawaguchi с соавт. [35] показали эффективность радиочастотной нейроабляции у 11 пациентов (79 %) и отсутствие эффекта у 3-х. 12 пациентов отмечали ре гресс болевого синдрома в области тазобедренного сустава > 50 % сроком от 1 до 11 мес. У 1 пациента, которого отнесли в группу неэффективных, отмечали значительное уменьшение болей в области паха, однако её сохранение по боковой поверхности бедра. Исходя из этого, последующим пациентам авторы перед процедурой нейроабляции проводили диагностические блокады запирательного нерва. При недостаточном регрессе болевого синдрома на фоне блокады авторы проводили нейроабляцию суставных веточек не только запирательного нерва, но и бедренного. A. Malik с соавт. [20] представили результаты денервации суставных веточек бедренного и запирательного нервов у 4-х пациентов. Регресс болевого синдрома был отмечен в пределах 30–70 %, функциональное улучшение отмечали 3 из 4-х пациентов, а снижение доз анальгетиков отмечено у 2-х пациентов. H. Wu и J. Groner [36] использовали импульсную радиочастотную нейроабляцию у 2-х пациентов. По сравнению с термической нейроабляцией, импульсный режим, который проводят на низких температурах (42–45 °С), не вызывает коагуляции тканей, однако требует более точ-

Оригінальна стаття / Original article ного расположения электрода, строго перпендикулярно нерву. Оба пациента отмечали снижение болевого синдрома и функциональное улучшение в краткосрочном наблюдении. G. Chaiban с соавт. [37] использовали ультразвуковую навигацию для лечения билатеральной коксалгии у 1 пациента с артрозом тазобедренного сустава. Авторы отмечали 80 % регресс болевого синдрома сроком более 3-х месяцев. S. Fukui и S. Nosaka [38] отмечали значительное снижение боли, функциональные улучшения и значительное сокращение приёма обезболивающих препаратов сроком более 6 мес. после радиочастотной нейро абляции суставных веточек бедренного и запирательного нервов у одного пациента. K. Shin с соавт. [39] на примере 1 пациента также отмечали значительную эффективность (регресс болевого синдрома > 50 %) термической радио частотной нейроабляции суставных веточек бедренного и запирательного нервов. G. Gupta с соавт. [40] описали случай лечения коксалгии у одного пациента со значительным артрозом тазобедренного сустава с тяжёлой сопутствующей патологией (сахарный диабет, дислипидемия, злокачественная гипертония, депрессия и опиоидозависимость). На протяжении 6 мес. пациент отмечал снижение болевого синдрома на 90 %, улучшение функциональной активности, почти полный отказ от обезболивающих препаратов. Повторная же процедура у данного пациента принесла регресс болевого синдрома 20–50 %, незначительные функциональные улучшения и возобновление приёма обезболивающих препаратов. В целом, все проанализированные нами исследования о применении радиочастотной нейроабляции нервов тазобедренного сустава были низкого качества с малым размером выборки, плохо описанной методологией отбора пациентов с гетерогенной этиологией болевых синдромов (остеоартроз, асептический некроз, метастазы, постоперационные), различным расположением электродов и отсутствием анализа функциональных результатов. Однако все исследования показали относительную безопасность выполнения процедур: лишь у одного пациента отмечали гипостезию по передней поверхности бедра, и в нескольких случаях – гематомы в области проведения процедуры. Краткий анализ изученной литературы представлен в таблице 2. Важными и актуальными вопросами для получения максимальной эффективности от процедуры, а также её безопасного выполнения и избегания неблагоприятных последствий являются: ●● точное понятие об иннервации тазобедренного сустава; ●● вариабельная топографическая анатомия нервов; ●● расположение крупных сосудов; ●● вторичное повреждение мелких сосудов, обеспечивающих кровоснабжение сустава; ●● изменения в суставе, вызванные нарушением его иннервации и васкуляризации. Большинство анатомических работ не несут необходимой информации о траектории положения нервов по

57 отношению к костным структурам, что необходимо для разработки надёжной и легковоспроизводимой процедуры. Также необходимо понимание оптимального объёма денервации, достаточно ли проведение радиочастотной нейроабляции одного или есть необходимость в коагуляции нескольких нервов. Основные анатомические данные об иннервации тазобедренного сустава могут быть использованы для проведения процедуры радиочастотной нейроабляции, однако с учётом значительных вариаций. Чаще всего передне медиальная часть капсулы сустава иннервируется ветвями запирательного нерва, переднелатеральная – ветвями бедренного нерва, заднемедиальная – веточками седалищного нерва и/или нерва квадратной мышцы бедра, верхнелатеральная (сзади и спереди) – веточками верхнего ягодичного нерва. Нижняя часть капсулы иннервируется от запирательного или нижнего ягодичного нерва (рис. 4) [34, 42]. Запирательный нерв имеет вариабельное число суставных ветвей, которые исходят из общей ветви, расположенной сбоку от запирательного отверстия, ниже от вертлужной впадины (рис. 5). Рентгенологический ориентир находится непосредственно под “формой слезы”, хорошо видимый под флюороскопическим контролем в прямой проекции, соответствует границе соединения лобковой кости с седалищной, латеральная линия которой образована стенкой вертлужной впадины, медиальная – малым тазом, и нижняя – ацетабулярной вырезкой [34, 35]. Обычно ветви идут в верхнем и боковом направлении к переднебоковой части капсулы. На левой части рисунка показаны места положения электродов в исследовании S. Locher с соавт. [34] Как видно на рис. 5, боковой доступ, рекомендованный S. Locher с соавт. [34], обеспечивает большую зону коагуляции за счёт того, что электрод находится параллельно нерву и обеспечивает его термокоагуляцию на большем протяжении, что, соответственно, даёт лучшие результаты лечения. Также с бокового доступа значительно снижается вероятность повреждения сосудистонервного бедренного пучка. Медиальный же доступ, когда электрод стоит перпендикулярно нерву, коагулирует его на меньшем промежутке, чего бывает недостаточно, особенно при множественной перекрёстной иннервации сустава (иногда в таких случаях требуется использование 2-х электродов с целью обеспечения большей площади поражения). Установка электрода из бокового доступа местами несёт определённые сложности. Для этого S. Locher с соавт. [34] рекомендовали использовать направляющую иглу, т. е. из переднего доступа авторы вводили направляющую иглу G 22. Потом разворачивали флюороскоп на 30º и вводили канюлю, ориентируясь на кончик направляющей иглы. После корректной установки канюли с электродом, через направляющую иглу возможно введение локального анестетика. F. Rivera с соавт. [33] после получения 3-х гематом с переднего доступа перешли на боковой. После этого авторы не фиксировали никаких осложнений. G. Gupta с соавт. [40] рекомендовали дополнительно использовать ультразвуковую навигацию для избегания

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Остеоартроз, метастаз, дислокация (врождённая или травматическая) Остеоартроз, коксит

Остеоартроз

17: Радиочастотная термоабляция бедренного и запирательного нервов, 90 °С, 90 с. Игла G 22, активный наконечник 5 мм

2: Импульсная РЧНА бедренного и запирательного нервов

1: Радиочастотная термоабляция бедренного и запирательного нервов

4: Радиочастотная термоабляция бедренного и запирательного нервов, 75–80 °С, 90 с.

14: Радиочастотная термоабляция запирательного и / или бедренного нервов. 75–80 °С, 90 с.

1: Радиочастотная термоабляция бедренного и запирательного нервов, 90 °С, 180 с. Игла G 22, активный наконечник 4 мм

1: Радиочастотная термоабляция бедренного и запирательного нервов, 80 °С, 120 с. Игла G 22, активный наконечник 10 мм

15: Радиочастотная термоабляция запирательного нервов, 80 °С, 120 с.

F. Rivera с соавт. [33]

ISSN 2414–3812

H. Wu и J. Groner [36]

K. Shin с соавт. [39]

A. Malik с соавт. [20]

M. Kawaguchi с соавт. [35]

S. Fukui и S. Nosaka [38]

G. Gupta с соавт. [40]

O. Akatov и O. Dreval [41]

Остеоартроз

Остеоартроз, асептический некроз, метастаз

Уменьшение болевого синдрома отмечали 15 пациентов. Функциональные улучшения – 9 пациентов

После первой процедуры: 90 % регресс болевого синдрома на 6 мес. Функциональные улучшения. Отказ от обезболивающих на 6 мес. После второй: 20–50 % регресс болевого синдрома на 6 мес. Незначительные функциональные улучшения. Возобновление приёма анальгетиков

70 % регресс болевого синдрома на 6 мес. Функциональные улучшения. Отказ от обезболивающих на 6 мес.

Более 50 % регресса болевого синдрома отмечали 86 % пациентов сроком в среднем на 4,2 мес. (1–11 мес.)

30–70 %, уменьшение болевого синдрома на 3 мес. Функциональные улучшения у ¾ пациентов. Уменьшение приёма обезболивающих ½ пациентов

Уменьшение боли на 50 %

50 и 60 % регресс болевого синдрома по ВАШ на 4 мес. Функциональные улучшения

Асептический некроз, после эндопротезирования Метастаз

В среднем регресс болевого синдрома 30 % через 6 мес. 8 пациентов регресс более 50 %. Улучшения индексов HarrisHip и WOMAC

Регресс боли по ВАШ 80 % на 3 мес.

Результат

Остеоартроз, после эндопротезирования, после операции Гидлестона

Остеоартроз

1: Радиочастотная термоабляция бедренного и запирательного нервов, 80 °С, 60 с. Игла G 22, активный наконечник 5 мм

G. Chaiban с соавт. [37]

Патология

Количество пациентов и детали процедуры

Автор

Таблица 2.

Диагностическая блокада перед процедурой. Чувствительная и двигательная стимуляция. Повторная процедура через 6 мес.

Нет

Диагностическая блокада перед процедурой

Диагностическая блокада перед процедурой. Чувствительная стимуляция. Процедуру не возобновляли из-за стойкого регресса болевого синдрома

Нет

Чувствительные нарушения

Без диагностических блокад. Выбор нерва в зависимости от локализации боли

Диагностическая блокада перед процедурой. Передний доступ

Диагностическая блокада перед процедурой. Двигательная стимуляция

Перед процедурой проводили диагностическую блокаду. Применяли чувствительную и двигательную стимуляцию

Флюороскопическая и ультразвуковая навигация. Неэффективность консервативного лечения с применением гиалуроновой кислоты, стероидов. Пациент на антикоагулянтах

Комментарий

Нет

Гипостезия передней поверхности бедра

Нет

3 гематомы

Нет

Осложнение

58 Оригінальна стаття / Original article

Оригінальна стаття / Original article

Femoral

Accessory Obturator

To pectineus To quad. fem

Superior gluteal Muscular br. of femoral

Obturator

Anterior Femoral

Femoral

Obturator

Posterior

To quad. fem Femoral Obturator

Obturator

Posterior

Рис. 4. Иннервация тазобедренного сустава по S. Locher с соавт. [34]

Рис. 5. Суставные ветви запирательного нерва и зоны для его радиочастотной денервации. На рисунке справа показаны места для термокоагуляции артикулярных ветвей запирательного нерва и как с бокового доступа обеспечивается максимальная зона его поражения

повреждения бедренного нервно-сосудистого пучка. С нашей точки зрения, использование комбинированного контроля, ультразвукового и флюороскопического, гарантирует правильность проведения процедуры, а также является профилактикой возможных осложнений. С целью увеличения площади термокоагуляции возможно использование биполярной радиочастотной нейроабляции. Ex vivo исследования E. Cosman и C. Gonzalez [43] показали, что применение биполярной радиочастотной нейроабляции вызывает более протяжённое и широкое поражение, нежели монополярная либо радиочас тотная нейроабляция охлаждённым зондом. Они пришли к выводу, что при активных наконечниках 10 мм и при расстоянии между ними в 10 мм, канюлей G18–20 в течение 3-х минут при температуре 90 ºС происходит прямоугольное повреждение тканей лишь с незначительными вариациями в зависимости от угла наклона канюль. R. Burnham

[44] отметил отличный результат лечения симптомологического артроза псевдосустава на фоне синдрома Бертолотти методом биполярной радиочастотной нейроабляции; регресс болевого синдрома и значительные функциональные улучшения на протяжении 16 мес. Положение артикулярных веточек бедренного нерва ещё более разнообразно. Согласно S. Locher с соавт. [34], для достоверной термокоагуляции артикулярных веточек бедренного нерва требуется проведение РЧНА на площади нескольких квадратных сантиметров, что соответствует 5–8 процедурам. К важным анатомическим вопросам в проведении процедуры РЧНА тазобедренного сустава, которые могут улучшить результаты лечения, а также уменьшить число осложнений, относятся: ветви бедренного нерва, которые иннервируют мышцы и кожные покровы передней поверхности бедра; возможное наличие вспомогательных ветвей запирательного и бедренного нервов, которые также участвуют в иннервации передней части сустава; возможное более широкое участие ветвей верхних ягодичных нервов в иннервации передней части капсулы сустава; расположение крупных сосудов, которые сопровождают нервы и участвуют в кровоснабжении сустава и мышц [39, 45, 46]. Всё это требует новых значительных анатомических исследований, которые ответят на все поставленные вопросы. Немало вопросов касается иннервации задней части тазобедренного сустава. Среди прочих возможна как иннервация непосредственно от седалищного нерва, через нервы квадратной мышцы бедра, так и через верхний ягодичный нерв. Ко всему этому необходимо добавить различные топографические вариации положения вышеуказанных нервов.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

60 Основную роль в кровоснабжении головки и шейки бедренной кости играют огибающие артерии бедра – медиальная и латеральная. Обе сетчатые артерии, кровоснабжающие большую часть головки и шейки, берут своё начало от глубокой ветви медиальной артерии, огибающей бедро, которая обходит шейку бедренной кости у её основания, сзади и заканчивается в ямке большого вертела на верхней поверхности шейки. От глубокой ветви медиальной артерии, огибающей бедро, ответвляется верхняя сетчатая артерия, которая, проходя в верхней синовиальной складке, впадает в головку на 0,5 см дистальнее её хрящевой поверхности и делится на две ветви: латеральную эпифизарную и метафизарную. Ко второй группе сосудов, участвующих в кровоснабжении головки бедренной кости, относится артерия круг лой связки головки бедра, являющаяся ветвью артерии вертлужной впадины. Артерия круглой связки бедра проходит в толще связки и, попадая в головку, разветвляется в пределах медиальной её трети, анастомозируя своими концевыми ветвями с латеральной эпифизарной артерией. Все вышеуказанные сосуды проходят далеко от зоны радиочастотной нейроабляции и, при правильном её выполнении, не могут быть повреждены. Кроме того, среди вероятных причин неудовлетворительных результатов лечения коксалгии методом РЧНА является возможная чувствительная иннервация посредством симпатического ствола или заднего кожного нерва бедра [45]. Кроме того, существует теоретическая возможность развития артропатии Шарко, учитывая то, что денервированные нервы и коагулированные сосуды снабжают переднемедиальную часть капсулы тазобедренного сустава и прилегающей кости [39]. В некоторых исследованиях материалов хирургической неврэктомии среди осложнений были отмечены деформации головки бедренной кости, однако это, возможно, связано с полной денервацией всех чувствительных веточек сустава [26, 39]. Эксперименты на животных, при гистологическом исследовании материала сустава после длительной денервации, показали эрозию суставного хряща и склероз костной ткани [47, 48]. Случаев развития артропатии Шарко не было отмечено ни при каких видах радиочас тотной денервации суставов [49]. Несмотря на то, что метод радиочастотной нейро абляции нервов тазобедренного сустава применяется уже более 20 лет, количество публикаций на данную тему ограничено. В большинстве исследований незначительные группы пациентов, отсутствуют описания отдалённых результатов процедуры. Для дальнейших исследований представляет интерес наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, функциональными изменениями, рентгенологической (МРТ, КТ) картиной на различных этапах наблюдения. Также необходимы новые анатомические исследования по изучению топографии артикулярных ветвей нервов, иннервирующих тазобедренный сустав. Экспериментальные исследования на животных помогут выявить на гистологическом уровне изменения, происходящие в суставе после его денервации.

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

Выводы 1. Радиочастотная нейроабляция артикулярных веточек запирательного и бедренного нервов является эффективным методом лечения болевого синдрома коксалгии на фоне дегенеративного остеоартроза. Однако она не универсальна и не имеет превентивных свойств, которые предотвращают прогрессирование основного заболевания, и должна применяться в сочетании с другим ортопедическим лечением. 2. Процедура радиочастотной нейроабляции артикулярных веточек запирательного и бедренного нервов, как изолированного вмешательства, требует дальнейшего изучения на значительном массиве больных и с отдалённым периодом наблюдения.

Список литературы 1. Гайко ГВ, Бруско АТ, Лимар ЄВ. Остеоартроз – новий пiдхiд до його профiлактики // Вiсник ортопедiї, травматологiї та протезування. 2005; 2: 5–11. 2. Murphy L, Helmick CG. The impact of osteoarthritis in the Uni ted States: a population-health perspective // Am J Nurs. 2012; 112 (3 suppl 1): 13- 19. 3. Gupta S, Hawker GA, Laporte A, Croxford R, Coyte PC. The economic burden of disabling hip and knee osteoarthritis (OA) from the perspective of individuals living with this condition // Rheumatology (Oxford). 2005; 44(12): 1531–1537. 4. Jordan JM, Helmick CG, Renner JB, et al.Prevalence of hip symptoms and radiographic and symptomatic hip osteoarthritis in African Americans and Caucasians: The Johnston County Osteoarthritis Project // J. Rheumatol. 2009; 36: 809–815. 5. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II //Arthritis Rheum. 2008; 58: 26–35. 6. Suri P, Morgenroth DC, Hunter DJ. Epidemiology of osteoarthritis and associated comorbidities // PMR. 2012; 4(5 suppl): 10–19. 7. Гайко ГВ, Калашніков ОВ, Чалайдюк ТП. Діагностично-прогностичний алгоритм прогресування остеоартрозу кульшового суглоба / Гайко ГВ, Калашніков ОВ, Чалайдюк ТП. // Український морфологічний альманах. 2013; 11(1): 58 – 61. 8. Grayson CW, Decker RC. Total joint arthroplasty for persons with osteoarthritis // PMR. 2012; 4(5 suppl): 97–110. 9. Desmeules F, Dionne CE, Belzile ÉL, Bourbonnais R, Frémont P. The impacts of pre-surgery wait for total knee replacement on pain, function and health-related quality of life six months after surgery //J EvalClinPract. 2012; 18(1): 111–120. 10. Vincent HK, Heywood K, Connelly J, Hurley RW. Obesity and weight loss in the treatment and prevention of osteoarthritis // PMR. 2012; 4(5 suppl): 59–67. 11. Brakke R, Singh J, Sullivan W. Physical therapy in persons with osteoarthritis // PMR. 2012; 4(5 suppl): 53- 58. 12. Segal NA. Bracing and orthoses: a review of efficacy and mechanical effects for tibiofemoral osteoarthritis // PMR. 2012; 4(5 suppl): 89–96. 13. Cheng DS, Visco CJ. Pharmaceutical therapy for osteoarthritis // PMR. 2012; 4(5 suppl): 82–88. 14. Hameed F, Ihm J. Injectable medications for osteoarthritis // PMR. 2012; 4(5 Suppl): 75–81. 15. Vora A, Borg-Stein J, Nguyen RT. Regenerative injection therapy for osteoarthritis: fundamental concepts and evidence-based review // PMR. 2012; 4(5 suppl): 104–109. 16. Cohen SP, Williams KA, Kurihara C, et al. Multicenter, randomized, comparative cost-effectiveness study comparing 0, 1, and 2 diagnostic medial branch (facet joint nerve) block treatment paradigms before lumbar facet radiofrequency denervation // Anesthesiology. 2010; 113(2): 395–405. 17. Rambaransingh B, Stanford G, Burnham R. The effect of repeated zygapophysial joint radiofrequency neurotomy on pain, disability, and improvement duration // Pain Med. 2010; 11(9): 1343–1347.

Оригінальна стаття / Original article 18. Racz G, Noe C. Techniques of Neurolysis. – Springer, 2016. – 211 p. 19. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. 1957 Dec; 16(4): 485–93. 20. Malik A, Simopolous T, Elkersh M, Aner M, Bajwa ZH. Percutaneous radiofrequency lesioning of the sensory branches of obturator and femoral nerve for the treatment of non-operable hip pain // PainPhysician. 2003; 6(4):499–502. 21. Camitz H. Die deformierende hüftgelenksarthritis und speziell IHRE behandlung // ActaOrthop Scand. 1933; 4(3):193. 22. Mol W. De resectie van den nervusobturatoriusbij arthritis deformans van helheupgewricht // Ned TijdschrGeneeskd. 1935; 79: 850–855. 23. Tavernier L, Godinot CH. Traitement chirurgical de l’arthrite seche de la hanche: Suivi de travaux de la Clinique de L Faculte de Lyon. – Paris: Masson&Cie, 1945. 24. Mulder JD. Denervation of the hip joint in osteoarthritis // J Bone Joint Surg Br. 1948; 30B(3): 446–448. 25. Obletz BE, Lockie LM, Milch E, Hyman I. Early effects of partial sensory denervation of the hip for relief of pain in chronic arthritis // J Bone Joint Surg Am. 1949; 31A(4): 805–814. 26. Padovani P. L’enervation total de la hanche // Presse Med. 1947; 55: 225. 27. Bołoczko S, Bieniecki M. Resection of the obturator nerve for analgesic treatment of degenerative deforming changes of the hip joint // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1990; 55(4–6): 387–390. 28. Liebolt FL, Beal JM, Speer DS. Obturator neurectomy for painful hip // Am J Surg. 1950; 79(3): 427–431. 29. James CD, Little TF. Regional hip blockade. A simplify ed technique for the relief of intractable osteoarthritic pain // Anaesthesia. 1976; 31(8): 1060–1067. 30. Heywang-Köbrunner SH, Amaya B, Okoniewski M, Pickuth D, Spielmann RP. CT-guided obturator nerve block for diagnosis and treatment of painful conditions of the hip // EurRadiol. 2001; 11(6): 1047–1053. 31. Edmonds-Seal J, Turner A. Khodadadeh S, Bader DL, Fuller DJ. Regional hip blockade in osteoarthrosis // Anaesthesia. 1982; 37(2): 147–151. 32. Okada K. New approach to the pain of the hip joint // Pain Res. 1993; 8: 125–135. 33. Rivera F, Mariconda C, Annaratone G. Percutaneous radiofrequency denervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty // Orthopedics. 2012; 35(3): 302–305. 34. Locher S, Burmeister H, Böhlen T, et al.Radiological anatomy of the obturator nerve and its articular branches: basis to develop a method of radiofrequency denervation for hip joint pain // Pain Med. 2008; 9(3): 291–298. 35. Kawaguchi M, Hashizume K, Iwata T, Furuya H. Percutaneous radio frequency lesioning of sensory branches of the obturator and femo-

36. 37.

38. 39.

40.

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

ral nerves for the treatment of hip joint pain // RegAnesth Pain Med. 2001; 26(6): 576–581. Wu H, Groner J. Pulsed radiofrequency treatment of articular branches of the obturator and femoral nerves for management of hip joint pain // Pain Pract. 2007; 7(4): 341–344. Chaiban G, Paradis T, Atallah J. Use of ultrasound and fluoroscopy guidance in percutaneous radiofrequency lesioning of the sensory branches of the femoral and obturator nerves // Pain Pract. 2014 Apr; 14(4): 343–5. Fukui S, Nosaka S. Successful relief of hip joint pain by percutaneous radiofrequency nerve thermocoagulation in a patient with contraindications for hip arthroplasty // J Anesth. 2001; 15(3): 173–175. Shin KM, Nam SK, Yang MJ, Hong SJ, Lim SY, Choi YR. Radiofrequency lesion generation of the articular branches of the obturator and femoral nerve for hip joint pain: a case report // Korean J Pain. 2006; 19(2): 282–284. Gupta G, Radhakrishna M, Etheridge P, Besemann M, Finlayson RJ. Radiofrequency denervation of the hip joint for pain management: case report and literature review // US Army Med Dep J. 2014 Apr-Jun: 41–51. Akatov OV, Dreval ON. Percutaneous radiofrequency destruction of the obturator nerve for treatment of pain caused by coxarthrosis // StereotactFunctNeurosurg. 1997; 69(1–4 Pt 2): 278–280. Gardner E. The innervation of the hip joint // Anat Rec. 1948; 101(3): 353–371. Cosman ER, Gonzalez CD. Bipolar radiofre-quency lesion geometry: implications for pali-sade treatment of sacroiliac joint pain. PainPract. 2011; 11(1): 3–22. Burnham R. Radiofrequency sensory ablation as a lumbosacral junction pseudarticulation (Bertolottis syndrome): a case report // Pain Med. 2010; 11(6): 853–855. Birnbaum K, Prescher A, Heßler S, Heller KD. The sensory innervation of the hip joint – an anatomical study // SurgRadiol Anat. 1997; 19(6): 371–375. Lewis WH. Gray’s Anatomy of the Human Body 41th Edition. Elsevier: S. Standring; 2015. 1584 p. Corbin KB. Alterations in the hip joint after deafferentation // ArchSurg. 1937; 35: 1145–1158. Corbin KB, Hinsey JC. Inﬂuence of the nervous system on bone and joints // Anat Rec. 1903; 75: 307–317. Choi WJ, Hwang SJ, Song JG, et al. Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: a double-blind randomized controlled trial // Pain. 2011; 152(3): 481–487.

Наш досвід застосування радіочастотної нейроабляції у пацієнтів з коксалгією на тлі дегенеративного остео артрозу кульшового суглоба

Our experience in the application of radiofrequency neuroablation in patients with coxalgia against the background of degenerative osteoarthrosis of the hip joint

Рой І. В., Фіщенко Я. В., Чорнобай С. П.

Roy I. V., Fischenko Ya.V., Chernobay S. P.

ДУ “Інститут травматології НАМН України”, м. Київ, Україна

State Institution “Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, Ukraine

Резюме. Стаття присвячена питанням лікування коксалгії на тлі дегенеративно-дистрофічних захворювань кульшового суглоба. Автором проведено аналіз зарубіжних досліджень, що стосуються застосування радіочастотної нейроабляції нервів кульшового суглоба. На підставі результатів власних досліджень автором доведено, що радіочастотна нейроабляція артикулярних гілочок замикального і стегнового нервів є ефективним методом лікування больового синдрому коксалгії на тлі дегенеративного остеоартрозу.

Abstract. The article is concerned with the treatment of coxalgia against the background of degenerative-dystrophic diseases of the hip joint. The author carried out an analysis of foreign studies concerning with the application of radiofrequency neural ablation for the hip joint nerves. Based on the results of our own research, the author has proved that radiofrequency neuroablation of articular nervule of obturator and femoral nerves is an effective treatment of coxalgia pain syndrome against the background of degenerative osteoarthrosis

Ключові слова: радіочастотна нейроабляція, дегенеративний остеоартроз, коксалгія.

Key words: radiofrequency neuroablation, degenerative osteoarthrosis, coxalgia.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Оригінальна стаття / Original article Том 3, №2 • 2018

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Некоторые аспекты блокады звездчатого узла 1

Евстратов Е. П., 2Крупская Н. В., 3Шумлянский В. Ю.

Медицинский дом Odrex, г Одесса Одесская областная клиническая больница, 3 Одесский национальный медицинский университет 1 2

Предпосылки и цели. Блокада звездчатого ганглия (БЗГ) была использована в лечении церебральных расстройств, связанных с головной болью, с целью уменьшения церебрального ангиоспазма и вероятного увеличения мозгового кровотока, а также нормализации эндоваскулярного сопротивления. Материалы и методы. Одностороннюю БЗГ проводили на 30 добровольцах больных, 30–40 лет (21 женского, 9 – мужского пола) с кластерной головной болью. Для этого вводили 5 мл 0,25 % ропивакаина + 4 мг дексаметазона паратрахеальным доступом с помощью ультразвука на уровне С6. Подтверждением было проявление синдрома Horner’s. Индекс резистивности (RI) измеряли с помощью ульразвуковой транскраниальной CV доплерографии средней мозговой артерии на исходном уровне и через 1 мин и 10 мин после БЗГ с обеих сторон (другая сторона была взята в качестве контроля). Нормативные показатели RI были приняты соответственно возрасту. Результаты и обсуждение. Наши наблюдения показали, что после БЗГ у всех пациентов отмечалось значительное изменение в RI с нормализацией мозгового кровотока, уменьшение или исчезновение головной боли. Вывод: Разница показателя RI между заблокированной и контрольной сторонами была значительной перед процедурой (р < 0,0001) и через 10 мин становится почти незначительной (р = 0,001). Наличие высокого показателя RI по сравнению с контрлатеральной стороной, возможно, будет использовано в качестве индикатора для определения стороны проведения блока. Метод ультразвукового сопровождения является полезным для проведения безопасной манипуляции и “блок-эффект” контроля. Ключевые слова. Блокада звездчатого ганглия, синдром Горнера, транскраниальная доплерография.

Блокирование симпатической цепи/ганглия в шейном, нижнем шейном и верхнем грудном отделах некорректно отнесено к блокированию звездчатого ганглия. Это широко используемая техника для множества диагностических, терапевтических и прогностических нужд. Звездчатый ганглий присутствует только у 80 % населения, и более правильным термином будет либо "нижний шейный симпатический блок", либо "верхний грудной симпатический блок". Когда используется большой объем местного

ISSN 2414–3812

анестетика, происходит широкое поражение, как результат проявляющееся серийной симпатэктомией. Понимание этих терминов крайне важно, так же как и анатомия, чтобы получить анатомически точную и патофизиологически правильную нервную блокаду [1, 2, 3]. Понимание анатомии шейной/грудной симпатической цепи и ганглиев необходимо для точной диагностической и терапевтической нервной блокады и для того, чтобы избежать ненужных нейроаблативных про

Оригінальна стаття / Original article цедур [4, 6). Периферическая симпатическая иннервация головы и шеи приходит из преганглионарных нейронов, перикарионы которых расположены в переднем латеральном роге первого и второго спинномозговых сегментов. Аксон тогда будет идти через передние корешки соответствующего спинномозгового нерва через соединительные ветви, присоединяясь к верхнему шейному симпатическому ганглию [1, 2]. Лишь у 80 % населения нижний шейный ганглий и первый грудной ганглий соединяются, образуя звездчатый ганглий. От этих ганглиев постганглионарные аксоны пойдут вверх рядом с внутренней/ наружной сонной и позвоночной артериями к структурам внутри черепа. Аксон может также присоединиться к серым соединительным ветвям, которые присоединяются к иннервации шеи и верхней конечности (шейный отдел плечевого сплетения). Четыре шейных симпатических ганглия анатомически обнаруживаются с каждой стороны у большинства людей. Тут будут быстро обсуждены три группы верхних шейных ганглиев, так как они очень мало полезны для практики управления болью. Верхние шейные ганглии имеют в длину от 3 до 5 см и находятся между длинной мышцей головы и поперечными отростками второго, третьего и реже – четвертого позвонков. Эти ганглии, как считают, – результат слияния четырех сегментальных ганглиев, относящихся к четырем верхним шейным нервам. Поставляют ветви во внутренний сонный и яремный нервы, к серым соединительным ветвям, ко второму, третьему и иногда четвертому соматическому нервам, а также верхнему шейному кардиальному нерву. Средние шейные ганглии – самые малые из шейных ганглиев. Они лежат на длинной мышце шеи и основании поперечного отростка шестого шейного позвонка. Они посылают соединительные ветви пятому, шестому и иногда четвертому шейному нервам и посылают ветви к сонной артерии и сонному сплетению. Промежуточные шейные ганглии более постоянны в расположении, чем средние. Они расположены на медиальной поверхности позвоночной артерии впереди от восьмого шейного нерва. Они имеют невральное соединение в нижнем шейном ганглии (или звездчатым ганглием у 80 % населения, у которых первый грудной и нижний шейный ганглии сливаются) [1–5]. Они также соединены с подключичной петлей, которая оборачивается вокруг подключичных сосудов. Подключичная петля берет начало от звездчатого ганглия и посылает ветви позвоночной артерии и подключичному сплетению. Некоторые симпатические волокна минуют эти три ганглия через позвоночную артерию, чтобы иннервировать некоторые вне- и внутричерепные структуры. Таким образом, блокирование этих ганглиев производит недостаточную и неполную симпатическую блокаду головных и шейных структур. Это, плюс тот факт, что названные ганглии тесно связаны с важными структурами (сонная артерия) и имеют непостоянное анатомическое расположение, определяет их малое значение в управлении симпатическими нарушениями головы и шеи. Нижние шейные ганглии, если они присутствуют как отдельные структуры, находятся на поперечных отростках седьмого шейного

63 позвонка. Первые грудные ганглии лежат спереди шейки первого ребра. Когда они срастаются вместе, они формируют звездчатый ганглий (от 70 до 80 % населения). Звездчатый ганглий имеет овальную форму, длину 2,5 см, ширину 1 см и толщину 0.5 см и обычно располагается за подключичной артерией спереди первого ребра. Форма и расположение, однако, могут быть различны даже у одного пациента [4, 5]. Так как весь симпатический поток к головным и шейным структурам либо передается здесь, на симпатическом ганглии, на звездчатом ганглии, либо проходит через него к вышележащим ганглиям, блокирование звездчатого ганглия производит более полную симпатическую денервацию головы и шеи. Звездчатые ганглии отделены рыхлой соединительной тканью от прилегающих костных структур, что облегчает распространение местного анестетика, когда он введен возле ганглия. Таким образом, это также объясняет распространение местного обезболивающего в близлежащие структуры, не относящиеся к симпатическим ганглиям (плечевое сплетение), что дает ложнопозитивный ответ на блокирование звездчатого ганглия. Все симпатические нервы, иннервирующие голову, шею и большинство тех, которые иннервируют верхнюю конечность, проходят через звездчатый ганглий. Таким образом, блокирование звездчатого ганглия производит более полную симпатическую денервацию головных и шейных структур. Очень важно понимать анатомическую структуру симпатического ганглия, т. к. ошибка может повлечь за собой ложнопозитивный или ложнонегативный результат теста во время симпатической блокады. Это также может повлечь за собой несостоятельность некоторых нейроаблативных процедур, следование которым рассматривалось как успешный блок звездчатого ганглия [4, 7]. Паратрахеальный или симпатический доступ к симпатической блокаде производится пациенту, лежащему на спине с немного оттянутой на подушке головой, чтобы оттянуть пищевод от поперечного отростка. Ориентиром должен служить сонный бугорок, который лежит напротив перстневидного хряща, являющегося поверхностным ориентиром. Этот бугорок твердый, как мрамор. С помощью двух пальцев грудинно-ключично-сосцевидную мышцу следует отодвинуть латерально, что оттянет внутреннюю сонную артерию и внутреннюю яремную вену от места введения иглы. Тогда иглу вводят между двумя пальцами и перстневидным хрящом. Игла проходит перпендикулярно коже через глубокие ткани, пока не соприкоснется с бугорком шестого позвонка. Глубина различна у разных людей. Тогда иглу следует оттянуть на пару миллиметров от надкостницы поперечного отростка шестого шейного позвонка и затем, после негативного аспирационного теста на кровь и ликвор, 1 мл местного обезболивающего агента следует ввести, исследуя больного на предмет внутрисосудистой или внутритекальной инъекции. Негативная аспирация не исключает внутрисосудистой или внутритекальной инъекции. Если использовать флуороскопию, распространение контраста может исключить внутрисосудистое, внутритекальное и эпидуральное введение.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Рис. 1. Общий вид манипуляции при симпатической блокаде

Перед проведением блокады следует объяснить пациенту, что он должен воздержаться от разговора и глотания, так как это тоже может помешать правильному расположению иглы. Для общения пациент может использовать пальцы руки, чтобы сообщить проводящему операцию об изменениях или если ему нужна дополнительная помощь (рис. 1). После начального введения остаток раствора можно аккуратно ввести в объеме от 3 до 5 мл. Во время введения иглы или инъекции может возникнуть парестезия руки. Если она возникает, это говорит о том, что игла лежала слишком глубоко у бугорка шестого шейного по звонка и прикасалась к корешку шестого или седьмого шейных нервов. При выведении и повторном введении иглы важно повторение процесса аспирации и повторение пробной дозы. Модификация этой техники включает инъекцию на более низком уровне от перстневидного хряща, чтобы кончик иглы был на уровне седьмого шейного позвонка. Однако у седьмого шейного позвонка нет переднего бугорка, пальпация затруднена и возможно повреждение плевры либо позвоночной артерии, особенно при слепой технике. Те же самые техники можно использовать с флуороскопией, МРТ и ультразвуком [5, 7]. Последняя техника требует меньшего объема местного обезболивающего, например от 1 дл 2 мл в сравнении с 5 мл, которые следует использовать, чтобы произвести блок звездчатого ганглия или симпатическую блокаду лица, шеи и головы. Десять миллилитров местного обезболивающего может потребоваться, чтобы произвести симпатическую блокаду верхней конечности, т. к. раствор должен распространиться на уровень 2–3 грудных ганглиев, чтобы блокировать симпатический поток в верхнюю конечность (полная симпатическая блокада)[5, 10]. Исследования Матсумото [8, 9] а также Malmqvistet [7] показали, что блок на уровне шестого шейного позвонка производит более успешную блокаду шеи и головы с меньшим успехом симпатической блокады верхних конечностей в сравнении с симпатическим блоком на уровне седьмого шейного позвонка, которая производила более полную блокаду верхней конечности. В то

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

же время симпатическая блокада на уровне второго или третьего грудного позвонка, используя задний доступ или модифицированный передний доступ по Элиасу [11], более уместна для блокирования верхней конечности. Хотя можно использовать любое обезболивающее средство, длительно действуюшие агенты предпочтительнее (длительно действующий эффект от блока). Этот блок следует повторять дважды, используя меньший объем двух разных анестетиков с различным временем действия, чтобы узнать, сравним ли ответ с длиной действия местного обезболивающего [10]. С использованием меньшего объема (1–2 мл) местного обезболивающего проводящий операцию может предугадать ответ более точно, используя радиочастотную абляцию или фенольную химическую абляцию симпатического ганглия [12]. Hogan et al. [1–3] показали, что симпатическая шейная цепь покрывает превертебральную фасцию, но лежит под сонной оболочкой. Таким образом, инъекция на уровне переднего бугорка шестого шейного позвонка, который занимает место цефальнее симпатической цепи, является более желательной для произведения симпатического блока шейных и головных структур. Нижние шейные звездчатые ганглии, однако, находятся позади в грудной клетке напротив головки первого ребра. Распространение введенного раствора местного обезболивающего в звездчатый ганглий от уровня инъекции C6 требует, чтобы введенное вещество прошло позади и сверху, входя в грудную клетку. Введенный раствор, как показали исследования Hogan et al. [1, 2], проходит более вперед в грудную полость, таким образом не блокируя звездчатый ганглий. Hogan et al. [2] предсказали, что симпатическая блокада, вероятнее всего, возникает вследствие распространения введенного вещества в постганглионарные симпатические нервы от C6–C7 корешков. Инъекция на уровне поперечного отростка седьмого шейного позвонка, который не имеет переднего бугорка, обозначает, что плоскость введенного раствора будет на уровне плечевого сплетения или позади него. Инъекция на этом уровне нежелательна для проведения выборочной симпатической блокады, раствор распространяется впереди от звездчатого ганглия, что не производит полного блокирования звездчатого ганглия. Хоган и коллеги [2, 3] объяснили, что блок звездчатого ганглия может на самом деле происходить, производя постганглионарное блокирование симпатических волокон плечевого сплетения, а не самого ганглия. Другая возможность включает блокирование постганглионарных симпатических волокон возле позвоночной и подключичной артерий (с их ветвями), а также постганглионарных волокон, сопровождающих плечевое сплетение, так как эти структуры расположены впереди по отношению к звездчатому ганглию на пути внедренного анестезирующего агента. Это важно, т. к. сможет объяснить, почему использование большего объема может изменить результат инъекции. Точная инъекция на уровне звездчатого ганглия или нижнего шейного ганглия с использованием флуороскопии или МРТ, таким образом, важна. Использование меньшего объема местного обезболивающего может уменьшить распространение

Оригінальна стаття / Original article RI 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 min 0

min 1

min 10

RIL

0.49

0.51

0.54

RIR

0.6

0.55

0.57

Рис. 2 . Динамика показателей RI после блокады

и предоставить больше информации о симпатических путях каждого пациента. Использование меньшего объема местного обезболивающего может дать идеи насчет степени симпатической иннервации верхней конечности нервом Кантца (Kuntz) [13] и ответа на радиочастотные повреждения. При лечении головной боли мы используем в основном методику применения малых доз анестетика, с использованием ультразвука (HP Vivid 12МHz) или флуороскопии (Phillips Pulsera) по модифицированной методике Abdi [14] еt al. Отслеживание гемодинамики головного мозга при помощи транскраниального доплера (3МHz) до и после выполнения блокады натолкнуло нас на возможную клиническую взаимосвязь между наиболее четко изменяющимися параметрами и головной болью и полученным клиническим эффектом. В конкретных случаях мы взяли (RI) индекс сопротивления по среднемозговой артерии как наиболее часто связанную величину, изменяющуюся у пациентов с гемикранией. Нас интересовала взаимосвязь между головной болью и изменением этой величины с заинтересованной стороны головы. Было отмечено в среднем увеличение этого индекса с заинтересованной стороны по сравнению с той половиной, где отмечались нормальные показатели согласно возрастным нормам. После выполнения блокады на уровне С6 через 10 минут фиксировали изменения в RI с обеих сторон (см. рис. 2). Отмечается четкая тенденция к выравниванию показателей с обеих сторон, связанная с уменьшением головной боли вплоть до ее полного исчезновения во многих случаях. Хотелось бы отметить, что, учитывая индивидуальность и особенности строения данной симпатической цепочки, можно предположить возможность успешно выполненной блокады примерно восемь из десяти, но это требует более объемного исследования.

Литература 1. Hogan Q, Erickson SJ. MR imaging of the stellate ganglion; Normal appearance // AJR 1992; 158: 655- 659. 2. Hogan Q, Erickson S, Haddox D et al. The spread of solution during stellate ganglion block // Regional Anesthesia. 1992; 17: 78–83. 3. Hogan Q, Abram S. Neural blockade for diagnosis and prognosis // Anesthesiology. 1997; 86: 216–241. 4. Hartzler GO, Osborn MJ. Invasive electrophysiological study in the Jervell and Lange-Nielsen syndrome // Br Heart J. 1981; 45: 225–229. 5. Bonica JJ. Sympathetic nerve blocks for pain diagnosis and therapy. Technical considerations vol. II. Block of stellate ganglion and cervicothoracic and thoracic chains. Published by Winthrop – Breon laboratories. 1984; pp. 61–77. 6. Cook TG, de Sanctis CA, Plaza JA et al. Stellate ganglion block for sudden profound hearing loss // Anesthesiology. 1981; 54: 421– 423. 7. Malmqvist EL, Bengtsson M, Sorenson J. Efficacy of stellate ganglion block: A clinical study with bupivacaine // Reg Anesth. 1992; 17: 340–347. 8. Matsumoto S. Thermographic assessments of the sympathetic blockade by stellate ganglion (1); Comparison between C7-SGB and C6-SGB in patients // Masui. 1991; 40: 562–569. 9. Mastsumoto S. Thermographic assessment of the sympathetic blockade by stellate ganglion block (20); Comparison between C7-SGB and C6-SGB in 20 healthy volunteers // Masui. 1991; 40: 692–701. 10. Stevens RA, Stotz A, Kao TC et al. The relative increase in the skin temperature after stellatae ganglion block is predictive of complete sympathectomy of the hand // Reg Anesth Pain Med. 1998; 23: 266–270. 11. Elias M. The anterior approach for thoracic symphatetic ganglion block using a curved needle // Pain Clinic. 2000; 12: 17–24. 12. Sluijter M. Radiofrequency Lesion on the Treatment of Cervical Pain Syndrome. Boston, Radionics Corp, 1990. 13. Kuntz A. Distribution of the sympathetic rami to the brachial plexus: its relation to sympathectomy affecting the upper extremity // Arch Surg 1927; 15: 871–7. 14. Abdi S, Zhou Y, Patel N, Saini B, Nelson J. A new and easy technique to block the stellate ganglion // Pain Physician. 2004; 7: 327–31.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Оригінальна стаття / Original article

Several aspects of stellate ganglion block 1

Yevstratov E. P. , 2 Krupskaya N. V. , 3 Shumlyanskiy V. Y.

Деякі аспекти блокади зірчастого вузла Євстратов Є. П., 2Крупська Н. В., 3Шумлянський В. Ю.

Медичний дім Odrex, Одеса Одеька обласна клінічна лікарня 3 Одеський національний медичний університет

Odrex Medical House, Odessa Odessa Regional Clinical Hospital 3 Odessa National Medical University

Background and Study Goal. Stellate ganglion block (SGB) has been used in the treatment of cerebral derangements associated with headache, for the purpose of reliving spasm and presumably increasing the cerebral blood flow, normalizing endovascular resistance.

Передумови та цілі навчання. Блокада зірчастого ганглія (БЗГ) була використана в лікуванні церебральних розладів, пов’язаних з головним болем, з метою зменшення церебрального ангіоспазму й імовірного збільшення мозкового кровотоку, а також нормалізації ендоваскулярного опору.

Materials and Methods. 30 volunteers underwent unilateral SGB, 30–40 years (21 females, 9 males), with cluster headache. 5 ml 0,25 % ropivacaine were administered + 4 mg dexamethasone under C6 level paratracheal ultrasound guid. The confirmation was the presence of Horner´s syndrome. The resistive index (RI) was measured by ultrosound transcranial CV doppler of middle cerebral artery at the baseline and 1 min, and 10 min after SGB on both sides (the other side was taken for control). Normal values of RI corresponded to the age.

Матеріали і методи. Односторонню БЗГ проводили на 30 добровольцях – хворих 30–40 років (21 жіночої, 9 чоловічої статі) з кластерним головним болем. Для цього вводили 5 мл 0,25 % ропівакаїну + 4 мг дексаметазону паратрахеальним доступом за допомогою ультразвуку на рівні С6. Підтвердженням уведення в заданому місці була наявність синдрому Horner’s. Індекс резистивності (RI) вимірювали за допомогою ульразвукової транскраніальної CV доплерографії середньої мозкової артерії на вихідному рівні та через 1 хв і 10 хв після БЗГ з обох сторін (інша сторона була взята в якості контролю). Нормативні показники RІ були прийняті відповідно до віку.

Results and discussion. Our observations showed that after SGB in all patients there was a significant change in RI with normalization of cerebral blood flow, reduction or disappearance of headache. Conclusions. The difference between the block and the nonblock sides was significant before procedure (p < 0,0001) and after 10 min become the same with an insignificant difference (p = 0,001). A higher RI in patients with a cluster headache may be as an indicator for choosing the block side. Ultrasound technique will be helpfull for providing safe block and effect control. Key words: Stellate ganglion block, Horner’s syndrome, transcranial doppler.

Результати та обговорення. Наші спостереження показали, що після БЗГ у всіх пацієнтів відмічалась значна зміна в RІ з нормалізацією мозкового кровотоку, зменшення або зникнення головного болю. Висновок. Різниця показника RI між заблокованою і контрольною сторонами була значною перед процедурою (р < 0,0001) і через 10 хв стає майже незначною (р = 0,001). Наявність високого показника RI порівняно з контрлатеральною стороною, можливо, буде використана як індикатор для визначення сторони проведення блоку. Метод ультразвукового супроводження є корисним для проведення безпечної маніпуляції та блок-ефект-контролю. Ключові слова. Блокада зірчастого ганглія, синдром Горнера, транскраніальна доплерографія.

ISSN 2414–3812

Том 3, №2 • 2018

Клінічні міркування / Clinical thinking

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Тар-блок як компонент мультимодальної аналгезії для післяопераційного знеболення в акушерстві та гінекології Гріжимальський Є. В., Гарга А. Й. Пологовий будинок “Лелека”, Київ

Резюме. Проблема післяопераційного болю залишається достатньо актуальною в сучасній медицині, зокрема, в акушерстві та гінекології. Найоптимальнішим методом адекватного післяопераційного знеболення є мультимодальна аналгезія. У даній роботі висвітлено особливості мультимодальної аналгезії з застосуванням поперечного блоку живота в поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами у пацієнток акушерського та гінекологічного профілю, визначено переваги й недоліки даної методики та описано власний досвід її застосування. Ключові слова: ТАР-блок, післяопераційне знеболення, мультимодальна аналгезія.

Проблема гострого післяопераційного болю присутня протягом усього часу існування хірургії і, на жаль, не втрачає своєї актуальності сьогодні. Чому так відбувається? Можливо, тому, що в ранньому післяопераційному періоді перед лікарем на першому місці стоять такі завдання, як стабілізація гемодинаміки, інфузійно-трансфузійна терапія, ентеральне і парентеральне харчування, антибіотикотерапія. На цьому тлі біль видається другорядною проблемою, неминучою неприємністю, з якою можна змиритися. Такий підхід призвів до того, що сьогодні лікування гострого післяопераційного болю не може бути визнане адекватним, причому ця проблема актуальна не тільки для нашої країни. За даними Національного центру статистики охорони здоров’я США, від гострого післяопераційного болю щорічно страждає понад 4,3 мільйонів американців, 50 % з них вважають післяопераційне знеболювання неаде кватним. У 2010 р. в Німеччині проходить дослідження якості післяопераційного знеболювання, участь беруть 25 клінік (2252 пацієнти). Дані публікуються в журналі Dtsch Arstebl Int, дослідники приходять до висновку, що біль середньої та високої інтенсивності в спокої відчували 29,5 % пацієнтів, а при активації – понад 50 %, при цьому 55 % усіх пацієнтів були незадоволені якістю знеболювання [51].

У 2013 році в журналі Anesthesiology вийшла стаття, в якій наводяться дані з оцінки болю в першу добу після операції у понад 50 тисяч пацієнтів зі 105 клінік Німеччини “Pain Intensity on the First Day after Surgery”. У статті наводиться рейтинг найбільш “болючих” операцій (найвищі оцінки післяопераційного болю для 174 хірургічних втручань): 4-те місце займає відкрита міомектомія; 9-те місце – кесарів розтин; 27-ме – відкрита субтотальна гістеректомія; 57-ме – операції з приводу позаматкової вагітності; 75-те – вагінальна гістеректомія. Для порівняння: 118-те – відкрита резекція легені, 120-те – гастректомія тотальна або субтотальна, 163-тє – радикальна простатектомія. Неадекватний контроль болю в післяопераційному періоді: ●● подовжує період активізації пацієнтки і збільшує час перебування в стаціонарі; ●● збільшує частоту регоспіталізацій; ●● підвищує ризик і частоту інфекційних ускладнень; ●● різко підвищує ризик розвитку хронічного больового синдрому. Фактори ризику хронічного післяопераційного больового синдрому: 1. Наявність болю до операції.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Клінічні міркування / Clinical thinking

2. Молодий вік. 3. Жіноча стать. 4. Травматичний хірургічний доступ (пошкодження значної кількості нервових волокон). 5. Неадекватна анестезія під час операції. 6. Неадекватне знеболювання в ранньому післяопераційному періоді.

Незважаючи на те, щоTAP-блок впливає тільки на соматичний біль [10] та має часові обмеження, він залишається цінною складовою мультимодальної аналгезії. Використання подовженої інфузії [11–17] та ліпосомальних локальних анестетиків [18–22] дозволяє вирішити проблему короткотривалості дії.

Як видно з перерахованого списку, більшість факторів ризику хронізації болю притаманне акушерським та гінекологічним операціям. Можна зробити висновок, що тема післяопераційного знеболювання в акушерстві та гінекології актуальна. З огляду на частоту оперативних втручань на матці, ми можемо тільки уявити масштаби цієї проблеми. Безперечно, сучасним підходом до післяопераційного знеболення є мультимодальна аналгезія, автором якої є відомий хірург з Данії H. Kehlet. Як відомо, мультимодальна аналгезія передбачає одночасне використання двох або більше анальгетиків, що володіють різними механізмами дії і дозволяють досягти адекватного знеболення при мінімумі побічних ефектів. У даній статті ми детально поговоримо про один компонент мультимодальної аналгезії – поперечний блок живота (TAP). Метою нашої роботи є огляд сучасної наукової літератури щодо техніки виконання, показань і протипоказань до маніпуляції, анатомії поперечного сплетення живота, уніфікації номенклатури, пов’язаної з даною маніпуляцією в різних наукових роботах, а також висвітлення думки авторів на основі власного досвіду застосування ТАР-блоку в акушерстві та гінекології. Ультразвукова візуалізація в наш час є золотим стандартом при виконанні TAP-блоку. Проте ефективність TAP-блоків, проведених під контролем ультразвуку, не завжди одинакова, що пов’язано з використанням різних технік, анестетиків та ад’ювантів. Незважаючи на досить нетривалий час використання TAP-блоку для післяопераційного знеболення в акушерстві та гінекології, він став стандартом післяопераційної аналгезії в деяких європейських країнах. Поперечний блок живота був уперше впроваджений Rafi [1] у 2001 році. Маніпуляція проводилася за анатомічними орієнтирами в ділянці трикутника Пті. Вона передбачала ін’єкцію розчину місцевого анестетику в міжфасціальний простір між внутрішнім косим м’язом живота і поперечним м’язом живота. У зв’язку з тим, що в даному просторі розташовані нерви (T6–L1), які забезпечують чутливу іннервацію передньобокової черевної стінки [2], введення анестетику дозволяє заблокувати аферентну іннервацію даної ділянки і забезпечити аналгезію. Із розвитком та поширенням ультразвуку в анестезіології, поперечний блок живота став технічно простішим і безпечнішим для пацієнта. За останні десять років накопичено великий досвід, який підтверджує ефективність TAP-блоку при різноманітних абдомінальних операціях, таких як кесарів розтин, гістеректомія, холецистектомія, колектомія, простатектомія та герніопластика [1, 3–9].

Анатомічні аспекти, пов’язані з TAP-блоком

ISSN 2414–3812

Сенсорна іннервація передньобокової черевної стінки. Передні гілки грудних та поперекових спинномозкових нервів (T6–L1) забезпечують сегментарну чутливість черевної стінки. До них належать міжреберні (T6–T11), підреберний (T12), клубово-пахвинний та клубово-підчеревний нерви (L1). Далі вказані нерви розгалужуються на гілки, які сполучаються між собою в багатьох місцях, утворюючи сплетення: верхнє поперечне сплетення живота (міжреберне сплетення), нижнє поперечне сплетення живота (яке супроводжує глибоку огинаючу клубову артерію) та сплетення піхви прямого м’яза живота (яке супроводжує нижню надчеревну артерію) [2]. У зв’язку з тим, що дані сплетення розташовані над прямим м’язом живота, суб фасціальне поширення місцевого анестетику дозволяє забезпечити аналгезію передньої черевної стінки [23]. Передні гілки спинномозкових нервів Т7–Т12 проходять між внутрішнім косим м’зом живота та поперечним м’язом живота, перфорують прямий м’яз живота і закінчуються передніми шкірними гілками, що іннервують передню черевну стінку (від серединної лінії до середньої пахвової лінії). Передня гілка Т12 перед входом у поперечний простір живота огинає квадратний м’яз попереку [24]. Латеральні шкірні гілки переходять на задню поверхню близько реберного кута [15], після чого розгалужуються на передні та задні гілки: передні гілки іннервують черевну стінку до латерального краю прямого м’яза живота; задні гілки іннервують шкіру над найширшим м’язом спини. Латеральна шкірна гілка T12 не розгалужується на передню і задню гілки. Вона іннервує частину сідничної ділянки, і деяка частина її волокон доходить до великого вертлюга стегнової кістки. Перший поперековий нерв розгалужується на клубово-підчеревний і клубово-пахвинний нерви, які іннервують сідничну ділянку позаду шкірних гілок Т12, підчеревну ділянку, верхньомедіальну частину стегна і ділянку статевих органів [25]. Враховуючи те, що латеральні шкірні гілки виходять з TAP-простору позаду середньої пахвової лінії, для знеболення і передньої, й латеральної стінок живота необхідно проводити задній TAP-блок [26]. Латеральний TAP-блок, проведений по середньоаксилярній лінії, знеболює в основному навколопупкову та підпупкову ділянку [10]. Паравертебральне поширення анестетику з T5 до L1 спостерігається тільки при задньому доступі [27]. Гілки L1, які формують клубово-підчеревний та клубово-пахвинний нерви, входять у TAP-простір поблизу передньої частини клубового гребеня [15]. Тому TAP-блок на цьому рівні еквівалентний блокаді цих нервів. У випадку, якщо необхідна блокада тільки сегмента L1, прямий блок клубово-підчеревного та клубово-пахвин-

Клінічні міркування / Clinical thinking ного нервів забезпечує кращу аналгезію, ніж TAP-блок [28, 29]. Поширення місцевого анестетику в TAP-просторі залежить від анатомічних варіантів, об’єму ін’єкції та вибору доступу [32–35]. Для досягнення кращої якості аналгезії важливий правильний вибір доступу, залежно від сегментарної іннервації відповідної ділянки. М’язи, пов’язані з TAP-блоком. Передньобокова черевна стінка утворена чотирма парними м’язами: прямий м’яз живота, поперечний м’яз живота, внутрішній та зовнішній косі м’язи живота. Прямий м’яз живота проходить паралельно серединній лінії і розділений білою лінією. Інші три м’язи розташовані латерально, і вони формують TAP-простір. Ці м’язи розташовані пошарово один над одним у латеральній стінці живота і медіально переходять в апоневроз, що називається півмісяцева лінія [15]. TAP-сплетення розташовані на поперечному м’язі живота. Тому внутрішньом’язове введення локального анестетику також може давати певний аналгетичний ефект [36].

під УЗД-контролем, у відповідності з уніфікованою класифікацією: латеральний, задній, підреберний і косий підреберний TAP-блоки. Положення пацієнта на спині, незалежно від варіанта доступу (рис. 1). TAP-блок за анатомічними орієнтирами. Техніка “всліпу” передбачає втрату опору, коли голка проходить через листки фасції зовнішнього і внутрішнього косих м’язів живота [1]. Після визначення трикутника Пті, TAP ідентифікується на суб’єктивному відчутті “подвійного провалу” (рис. 2). McDonnell та співавт. припустили, що перший “провал” означає пенетрацію фасції зовнішнього косого м’яза живота, а другий – фасцію внутрішнього косого м’яза живота і вхід у TAP-простір [23, 33]. У свою чергу, Rafi та співавт. вважали, що перший “провал” означає проходження голки через TAP-простір,

Нова термінологія, пов’язана з TAP-блоком TAP – це анатомічний простір між поперечним м’язом живота і внутрішнім косим м’язом (або прямим м’язом живота) [37], і введення місцевого анестетику в даний простір називається TAP-блоком. Існує кілька різних доступів, що проводяться під УЗ-контролем: латеральний, задній і підреберний. На відміну від блокад окремих нервів, TAPблок є недерматомним блоком. У зв’язку з цим думки дослідників розділяються: чи потрібна стандартизація технік чи технічної номенклатури [33]. Навіть при одинаковій УЗ-контрольованій техніці, поширення місцевого анестетику може бути різним у зв’язку з анатомічними особливостями конкретного пацієнта [30, 33]. Наприклад, метааналіз показав, що задній доступ забезпечує тривалішу аналгезію порівняно з латеральним доступом [10]. Крім того, при трупних та радіологічних дослідженнях, введення барвників різними доступами показало блокування різних нервів [23, 32, 34, 38]. Тому важливо провести класифікацію TAP-блоку єдиною номенклатурою перед тим, як порівнювати аналгетичний ефект при різних доступах. Термінологія, пов’язана з TAP-блоком, суперечлива, і, враховуючи велику кількість досліджень, на даний момент немає консенсусу з її приводу. Проаналізувавши основні сучасні роботи, було виділено 4 варіанти TAP-блоку: підреберний, косий підреберний, латеральний і задній доступи. Класифікація базується на тих чи інших спинномозкових нервах, задіяних при тому чи іншому доступі [11, 13, 15, 17, 39, 40, 43]. Дана класифікація, заснована на анатомічних особливостях поширення місцевого анестетику, може застосовуватися в клініці і дозволяє уникнути розбіжностей термінології між спеціалістами.

Техніки TAP-блоку У статті описано оригінальну техніку TAP-блоку за анатомічними орієнтирами та чотири техніки, що проводяться

Рис. 1. Загальний вигляд виконання TAP-блоку

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Клінічні міркування / Clinical thinking Rectus abdominis Anterior cutanеous branch

Linesa alba

External oblique Internal oblique Anterior primary ramus

Transversus abdominis

Psoas major

Quadratus lumborum

Latissimus dorsi Erector spinae

Posterior primary ramus

Lateral

Lateral cutanеous branch

Abdominal Cavity

Рис. 2. Анатомічні орієнтири та ультразвукова візуалізація TAP-блоку

а другий “провал” – проходження поперечного м’яза живота, тобто в даному випадку голка проходить занадто глибоко [1, 37]. Таким чином, тривають суперечки з приводу ефективності техніки “одного провалу”, “двох провалів” та структур, відповідальних за “провал”. У наш час техніка за анатомічними орієнтирами не рекомендується, у зв’язку з неоднозначними рекомендаціями з приводу методики, малих розмірів і широкої варіабельності трикутника Пті та ризику перфорації очеревини [37, 52]. УЗ-контрольовані TAP-блоки. Ультразвуковий контроль нині є золотим стандартом для периферичних нервових блоків, у тому числі й TAP-блоку. У пацієнтів з ожирінням краща візуалізація досягається за допомогою конвексного датчика [54, 55]. Ультразвукова ідентифікація TAP-простору. Найважливішим при УЗ-контрольованому TAP-блоку є чітка візуалізація TAP-простору, яка здійснюється наступним чином. 1. Датчик встановлюється безпосередньо під мечоподібним відростком і на екран виводяться прямі м’язи живота та біла лінія. 2. Потім датчик повертають паралельно реберній дузі і проводять його вздовж реберного краю більш латерально до апоневрозу півмісяцевої лінії. Внутрішній і зовнішній косі м’язи живота знаходяться латерально по відношенню до півмісяцевої лінії. В цьому положенні ідентифікується три м’язові шари: поперечний м’яз живота, зовнішній і внутрішній косі м’язи живота. TAP-простір розташований безпосередньо над поперечним м’язом живота. 3. Далі датчик проводять ще латеральніше до середньої пахвової лінії і сканують вверх і вниз між реберною дугою та клубовим гребенем. 5. Якщо датчик просувається дозаду, на ультразвуковій картині внутрішній косий та поперечний м’язи звужуються і переходять у спільний апоневроз, що називається тораколюмбальна фасція, яка сполучається з латеральним краєм квадратного м’яза живота. TAP-простір розташований між внутрішнім косим та поперечним м’язом живота і продовжується вздовж апоневрозу [40, 56]. Підреберний TAP-блок. Як описано вище, поперечний м’яз живота визначається як більш гіпоехогенний м’яз,

ISSN 2414–3812

порівняно з прямим м’язом живота. Розповсюдження місцевого анестетику розпочинається між поперечним м’язом живота і прямим м’язом живота, медіально до півмісяцевої лінії. Датчик встановлюється паралельно до реберної дуги неподалік від мечоподібного відростка. Голка вводиться по довгій осі (in-plane). Латеральний TAP-блок. При розташуванні датчика по середній пахвовій лінії між реберною дугою і клубовим гребенем, голка вводиться в напрямку від датчика на глибину, необхідну для досягнення TAP-простору [58]. Положення датчика in-plane. Голку просувають у поперечний м’яз живота і потім підтягують назад з проведенням аспіраційної проби, після чого проводиться гідродисекція TAP-простору. Внаслідок цього в TAP-просторі утворюється гіпоехогенне еліпсоїдне утворення, що за формою нагадує двовипуклу лінзу. Важливим є введення анестетику в підфасціальний простір, оскільки нервові волокна лежать на поверхні поперечного м’яза живота [33]. Якщо спостерігається накопичення анестетику в товщі поперечного м’яза живота, голку необхідно підтягнути назад. При введенні анестетику внутрішньом’язово можна також досягнути певного аналгезуючого ефекту, але якість і тривалість аналгезії буде нижча [36]. Задній TAP-блок. Задній доступ подібний до латерального доступу, але ультразвуковий датчик встановлюється більш позаду, в точці, де поперечний м’яз живота закінчується і переходить в апоневроз. У цьому положенні візуалізується квадратний м’яз попереку, в задньомедіальному напрямку від апоневрозу. Місце ін’єкції знаходиться на зовнішній поверхні апоневрозу, біля квадратного м’яза попереку [27, 45]. Є дослідження, які показали, що TAPблок забезпечує ефективнішу і тривалішу аналгезію порівняно з латеральним [10, 42]. Косий підреберний TAP-блок. Косий підреберний TAP-блок є модифікацією підреберного TAP-блоку, який був впроваджений Hebbard та співавт. [15]. На відміну від інших доступів, необхідна довша голка (15–20 см) і більший об’єм місцевого анестетику (40–80 мл). Коса підреберна лінія проходить від мечоподібного відростка

Клінічні міркування / Clinical thinking до передньої частини клубового гребеня і покриває нерви від T6–L1 у TAP-просторі. Таким чином, локальний анестетик, введений у TAP-простір вздовж цієї лінії, забезпечує аналгезію як верхніх, так і нижніх відділів стінки живота, подібно до подвійного TAP-блоку. Порівняно з подвійним TAP-блоком, косий підреберний доступ ефективніше знеболює дерматом L1. Для нього необхідна тільки однократна пенетрація фасції поперечного м’яза живота. Для гідродисекції всього TAP-простору при цьому доступі необхідний більший об’єм місцевого анестетику. Проте даний вид блоку значно складніший у виконанні порівняно з іншими доступами. Для полегшення просування голки вздовж TAP-простору рекомендується її згинати біля павільйона. Shibata та співавтори відзначали, що показаннями для латерального TAP-блоку є оперативні втручання в нижніх відділах живота у зв’язку з обмеженим рівнем сенсорного блоку. Hebbard та співавт. також дійшли висновку, що латеральний TAP-блок показаний при операціях нижче пупка, в той час як підреберний TAP-блок більше підходить для надпупкової та навколопупкової ділянок [15]. Lee та співавт. дослідили, що є відмінності в дерматомному поширенні анестетику при латеральному та підреберному доступах [41]. Шлях розповсюдження анестетику змінюється залежно від місця ін’єкції [27]. Таким чином, підреберний доступ повинен використовуватися при операціях у верхніх відділах живота. Подвійний TAP-блок. Якщо необхідно досягнути аналгезії і в надпупковій, і в підпупковій ділянках – окрім косого підреберного, можна також застосовувати подвійний TAP-блок. Подвійний TAP-блок – це комбінація підреберного блоку з латеральним або заднім. Порівняно з косим підреберним доступом, подвійний TAP-блок технічно простіший у виконанні, але також забезпечує аналгезію для верхніх (T6–T9) та нижніх (T10–T12) відділів живота. З точки зору правил асептики доцільно розпочинати з латерального/заднього блоку, щоб гель для УЗД під силою тяжіння не переміщувався з підреберної ділянки на бокову стінку живота. Необхідно уникати потрапляння гелю в місце ін’єкції, навіть якщо він стерильний, оскільки він може викликати асептичне запалення нервових волокон [65, 66, 67, 68]. Подовжений TAP-блок. Petersen та співавтори опублікували дані, що при подовженому TAP-блоці латеральним доступом досягається аналгезія тільки двох дерматомів (T10 і T11). Тим не менш, два попередніх рандомізованих контрольованих дослідження [11, 17] показали, що поєднання подовженого TAP-блоку з одномоментною ін’єкцією покращує аналгезію після лапаротомії з приводу злоякісних новоутворень в гінекології. В обох дослідженнях застосовувався косий підреберний TAP-блок [15]. Після поступової гідродисекції TAP-простору вздовж косої підреберної лінії катетер проводився через голку в даний простір. Yoshida та співавтори [17] припустили, що ретельна гідродисекція TAP-простору з подальшим встановленням катетера могла забезпечити ширшу зону аналгезії внаслідок того, що катетер формує канал для поширення місцевого анестетику в даному просторі. Втім,

71 це лише гіпотеза, яка потребує подальшого дослідження. В обох вищевказаних дослідженнях застосовувалися епідуральні катетери з одним отвором на кінці катетера. Продовжений TAP-блок із застосуванням катетера, який має більшу кількість бокових отворів, дозволяє розширити зону розповсюдження локального анестетику і, відповідно, зону аналгезії [13], але немає досліджень, які б підтвердили ефективність даного методу. Ускладнення. Було задокументовано ушкодження внутрішніх органів у зв’язку з ненавмисною пункцією черевної порожнини при виконанні TAP-блоку “всліпу”. Хоча цей ризик істотно знижується при застосуванні УЗДконтролю, можливість ятрогенного ушкодження залишається у зв’язку з помилками у визначенні розташування кінчика голки. Інші задокументовані ускладнення TAPблоку включають судоми, шлуночкові аритмії і транзиторний параліч стегнового нерва. Щоб обмежити системну токсичність, необхідно застосовувати низьку концентрацію анестетику, оскільки для досягнення ефективного блоку необхідний порівняно великий об’єм анестезуючого розчину. Хороша робоча кооперація між анестезіологом та хірургом також допомагає уникнути передозування місцевими анестетиками у випадку додаткового введення хірургами місцевих анестетиків після виконання блокади. Рекомендується мати у швидкій доступності ліпідну емульсію та реанімаційні засоби. Транзиторний параліч стегнового нерва виникає при неправильному введенні анестетику між поперечним м’язом живота і поперечною фасцією. Враховуючи те, що стегновий нерв знаходиться в цьому просторі, навіть 1 мл анестетику може викликати блок стегнового нерва. Це ускладнення зазвичай проходить безслідно через кілька днів, але подовжує термін госпіталізації пацієнта, що особливо незручно при хірургії одного дня. Використання тестового розчину без місцевого анестетику для ідентифікації TAP-простору частково дозволяє попередити це ускладнення. Враховуючи те, що нейростимулятор не використовується для TAP-блоку, а нерви передньої черевної стінки можуть бути занадто малими, щоб їх ідентифікувати за допомогою ультразвуку, бажано використовувати тестовий розчин з повітрям у шприці; при цьому тиск при ін’єкції не повинен перевищувати 15 psi. Внутрішньофасціальне введення може викликати ураження нервових структур, що показано при дослідженнях на тваринах. Моніторинг і обмеження введення при тиску більше 15 psi дозволяє попередити інтраневральне та інтрафасціальне введення місцевого анестетику. Також враховуючи те, що TAP-простір вважається добре васкуляризованою анатомічною структурою [37], перед введенням місцевого анестетику необхідно вводити тестовий розчин, який при гідродисекції розсовує судини і нервові структури. Таким чином, золотим стандартом безпеки виконання TAP-блоку є подвійний контроль за допомогою ультразвуку та моніторингу тиску ін’єкції, а також використання тестового розчину перед введенням місцевого анестетику. З удосконаленням ультразвукової техніки відсоток успішного виконання та безпечність TAP-блоку значно підвищилися. Є декілька різних доступів при виконанні

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

72 TAP-блоку, і вибір доступу впливає на зону аналгезії. Важливою є уніфікація термінології, пов’язаної з TAP-блоком, перед тим як проводити порівняльні дослідження різних технік і доступів. У даній роботі було виділено 4 основні доступи при виконанні TAP-блоку: підреберний, латеральний, задній і косий підреберний. Дана класифікація побудована відносно спинномозкових нервів, які блокуються при тому чи іншому доступі. Задній TAP-блок забезпечує тривалішу анестезію, ніж латеральний, при аналгезії ділянки живота нижче пупка. Якщо необхідна аналгезія надпупкової ділянки, необхідне виконання підреберного, косого підреберного або подвійного TAP-блоку. Поєднання подовженого TAP-блоку та одномоментного дозволяє покращити і подовжити аналгезію. Враховуючи накопичений досвід, необхідно використовувати подвійний контроль при виконанні TAP-блоку за допомогою ультразвуку та моніторингу тиску ін’єкції.

Власний досвід застосування ТАР-блоку в акушерстві та гінекології У пологовому будинку “Лелека” з 2017 року впроваджено використання ТАР-блоку як одного з важливих компонентів мультимодальної аналгезії для післяопераційного знеболення в акушерстві та гінекології. Нами виконано ТАР-блок у 33 пацієнток. 3 паціентки – після консервативної міомектомії лапаротомічним доступом, 4 – після гістеректомії лапаротомічним доступом, 26 – після кесаревого розтину, виконаного під спінальною анестезією. Маніпуляція проводилася після закінчення операції в умовах операційної. Пацієнткам було роз’яснено суть і мету маніпуляції, отримано інформовану добровільну згоду. Місце ін’єкції трикратно оброблялося розчином антисептика. Для виконання блоку використовувалися спінальні голки G20 типу Квінке. Візуалізація проводилася УЗ-сканером SAMSUNG Medison SonoAce R7 з лінійним датчиком LN 5–12. З метою дотримання правил асептики на датчик одягався стерильний латексний чохол; УЗ-гель наносився на сканер під чохлом. Під час маніпуляції датчик розташовувався на рівні пупка в поперечній площині. Після візуалізації внутрішнього косого та поперечного просторів живота голка вводилася по довгій осі в TAP-простір. Як тестовий розчин використовувався 0,9 % NaCl – 3 мл. Після підтвердження розташування кінчика голки в TAP-просторі (позитивний симптом “лінзи”) вводилося по 20 мл 0,25 % бупівакаїну з кожного боку з додаванням по 4 мг дексаметазону. Після цього голка видалялася, на місце ін’єкції встановлювалася стерильна наліпка. У післяопераційному періоді призначали 50 мг декскетопрофену (Кейвер). Препарат повторювався кожні 8 годин протягом 1–3 діб. Після закінчення дії спінальної анестезії пацієнтки не відчували болю в ділянці післяопераційної рани, описували характерне “заніміння” рани. Якість аналгезії була високою і тривала 14–16 годин. Потреби в наркотичних аналгетиках не було. У двох випадках було отримано монолатеральний блок. Це пацієнтки з ожирінням, у яких була утруднена візуалізація структур передньої черевної стінки. В цих випадках

ISSN 2414–3812

Клінічні міркування / Clinical thinking проводився повторний блок із застосуванням конвексного датчика розчином ропівакаїну 0,375 % в об’ємі 20 мл. Чому саме ми обрали препарат КЕЙВЕР? По перше, НПЗЗ є ефективними анальгетиками для лікування гострого болю (докази I-го рівня, Кокранівська база даних) і НПЗЗ є найважливішим компонентом мультимодальної аналгезії (докази II-го рівня, Кокранівська база даних). Серед великого асортименту НПЗЗ на ринку України ми свідомо зупинили свій вибір на препараті КЕЙВЕР, оскільки він володіє вищим профілем безпеки, а його парентеральна форма показала чудову клінічну ефективність в лікуванні післяопераційного болю як за показниками швидкості настання, так і за ступенем аналгезії [52, 53].

Висновки Проблема післяопераційного болю залишається достатньо актуальною в сучасній медицині, зокрема, в акушерстві та гінекології. Найоптимальнішим методом адекватного післяопераційного знеболення є мультимодальна аналгезія. В даній роботі висвітлено особливості мультимодальної аналгезії з застосуванням поперечного блоку живота в поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами у пацієнток акушерського та гінекологічного профілю, визначено переваги та недоліки даної методики та описано власний досвід її застосування. В даний час не існує ідеального анальгетика або методу лікування гострого післяопераційного болю. Наблизитися до вирішення проблеми адекватності післяопераційного знеболювання можна лише, реалізуючи в клініці концепцію мультимодальної аналгезії, яка передбачає одночасне призначення двох і більше анальгетиків і/або методів знеболення, що володіють різними механізмами дії і дозволяють досягти адекватної аналгезії при мінімумі побічних ефектів. Мультимодальна аналгезія в даний час є методом вибору післяопераційного знеболювання. На наш погляд, впровадження в практику ТАР-блоку в комбінації з в/в введенням препарату декскетопрофен значно покращує якість післяопераційної аналгезії.

Література 1. Rafi A. N. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle// Anaesthesia. 2001; 56(10): 024–1026. [PubMed] 2. Rozen W. M., Tran T. M. N., Ashton M. W., Barrington M. J., Ivanusic J. J., Taylor G. I. Refining the course of the thoracolumbar nerves: A new understanding of the innervation of the anterior abdominal wall // Clinical Anatomy. 2008; 21(4): 325–333. doi: 10.1002/ca.20621. [PubMed] [Cross Ref] 3. Brogi E., Kazan R., Cyr S., Giunta F., Hemmerling T. M. Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials // Canadian Journal of Anesthesia. 2016; 63(10): 1184–1196. doi: 10.1007/s12630–016– 0679-x. [PubMed] [Cross Ref] 4. Champaneria R., Shah L., Geoghegan J., Gupta J. K., Daniels J. P. Analgesic effectiveness of transversus abdominis plane blocks after hysterectomy: A meta-analysis // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013; 166(1): 1–9. doi: 10.1016/j. ejogrb.2012.09.012. [PubMed] [Cross Ref] 5. Elkassabany N., Ahmed M., Malkowicz S. B., Heitjan D. F., Isserman J. A., Ochroch E. A. Comparison between the analgesic efficacy of transversus abdominis plane (TAP) block and placebo in open retropubic radi-

Клінічні міркування / Clinical thinking

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

cal prostatectomy: A prospective, randomized, double-blinded study // Journal of Clinical Anesthesia. 2013; 25(6): 459–465. doi: 10.1016/j. jclinane.2013.04.009. [PubMed] [Cross Ref] Peng K., Ji F.-H., Liu H.-Y., Wu S.-R. Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block for Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis // Medical Principles and Practice. 2016; 25(3): 237–246. doi: 10.1159/000444688. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] Mishriky B. M., George R. B., Habib A. S. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis // Canadian Journal of Anesthesia. 2012; 59(8): 766– 778. doi: 10.1007/s12630–012–9729–1. [PubMed] [Cross Ref] Ventham N. T., O’Neill S., Johns N., Brady R. R., Fearon K. C. H. Evaluation of novel local anesthetic wound infiltration techniques for postoperative pain following colorectal resection surgery: A meta-analysis // Diseases of the Colon & Rectum. 2014; 57(2): 237–250. doi: 10.1097/ DCR.0000000000000006. [PubMed] [Cross Ref] Gao T., Zhang J.-J., Xi F.-C., et al. Evaluation of Transversus Abdominis Plane (TAP) block in hernia surgery // The Clinical Journal of Pain. 2017; 33(4): 369–375. doi: 10.1097/AJP.0000000000000412. [Pub Med] [Cross Ref] Abdallah F. W., Laffey J. G., Halpern S. H., Brull R. Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis // British Journal of Anaesthesia. 2013; 111(5): 721–735. doi: 10.1093/bja/aet214. [PubMed] [Cross Ref] Maeda A., Shibata S. C., Kamibayashi T., Fujino Y. Continuous subcostal oblique transversus abdominis plane block provides more effective analgesia than single-shot block after gynaecological laparotomy //European Journal of Anaesthesiology. 2015; 32(7): 514–515. doi: 10.1097/ EJA.0000000000000167. [PubMed] [Cross Ref] Niraj G., Kelkar A., Hart E., Kaushik V., Fleet D., Jameson J. Four quadrant transversus abdominis plane block and continuous transversus abdominis plane analgesia: A 3-year prospective audit in 124 patients // Journal of Clinical Anesthesia. 2015; 27(7): 579–584. doi: 10.1016/j. jclinane.2015.07.005. [PubMed] [Cross Ref] Maeda A., Shibata S. C., Wada H., et al. The efficacy of continuous subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after living liver donation: a retrospective study // Journal of Anesthesia. 2016; 30(1): 39–46. doi: 10.1007/s00540–015–2085-x. [PubMed] [Cross Ref] Farag E., Guirguis M. N., Helou M., et al. Continuous transversus abdominis plane block catheter analgesia for postoperative pain control in renal transplant // Journal of Anesthesia. 2014; 29(1): 4–8. doi: 10.1007/s00540–014–1855–1. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] Hebbard P. D., Barrington M. J., Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade: Description of anatomy and clinical technique // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010; 35(5): 436–441. doi: 10.1097/AAP.0b013e3181e66702. [PubMed] [Cross Ref] Niraj G., Kelkar A., Hart E., et al. Comparison of analgesic efficacy of four-quadrant transversus abdominis plane (TAP) block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open-label, randomised, non-inferiority trial // Anaesthesia. 2014; 69(4): 348–355. doi: 10.1111/anae.12546. [PubMed] [Cross Ref] Yoshida T., Furutani K., Watanabe Y., Ohashi N., Baba H. Analgesic efficacy of bilateral continuous transversus abdominis plane blocks using an oblique subcostal approach in patients undergoing laparotomy for gynaecological cancer: a prospective, randomized, triple-blind, placebo-controlled study // British Journal of Anaesthesia. 2016; 117(6): 812–820. doi: 10.1093/bja/aew339. [PubMed] [Cross Ref] Hutchins J. L., Kesha R., Blanco F., Dunn T., Hochhalter R. Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane blocks with liposomal bupivacaine vs. Non-liposomal bupivacaine for postoperative pain control after laparoscopic hand-assisted donor nephrectomy: A prospective randomised observer-blinded study // Anaesthesia. 2016; 71(8): 930–937. doi: 10.1111/anae.13502. [PubMed] [Cross Ref] Fayezizadeh M., Majumder A., Neupane R., Elliott H. L., Novitsky Y. W. Efficacy of transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine during open abdominal wall reconstruction // The Ameri can Journal of Surgery. 2016; 212(3): 399–405. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.12.026. [PubMed] [Cross Ref]

73 20. Hadzic A., Abikhaled J. A., Harmon W. J. Impact of volume expansion on the efficacy and pharmacokinetics of liposome bupivacaine // Local and Regional Anesthesia. 2015; 8: 105–111. doi: 10.2147/LRA. S88685. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 21. Hutchins J., Delaney D., Vogel R. I., et al. Ultrasound guided subcostal transversus abdominis plane (TAP) infiltration with liposomal bupivacaine for patients undergoing robotic assisted hysterectomy: A prospective randomized controlled study // Gynecologic Oncology. 2015; 138(3): 609–613. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.06.008. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 22. Ayad S., Babazade R., Elsharkawy H., et al. Comparison of transversus abdominis plane infiltration with liposomal bupivacaine versus continuous epidural analgesia versus intravenous opioid analgesia. PLoS ONE. 2016;11(4) doi: 10.1371/journal.pone.0153675.e0153675 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 23. McDonnell J. G., O’Donnell B. D., Farrell T., et al. Transversus Abdominis Plane Block: A Cadaveric and Radiological Evaluation // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2007; 32(5): 399–404. doi: 10.1016/j. rapm.2007.03.011. doi: 10.1097/00115550–200709000–00007. [PubMed] [Cross Ref] 24. Netter F. H., editor. Atlas of Human Anatomy. 6th. Elsevier; 2014. Abdomen study guide. New York, USA. pp. e62–e81. [Cross Ref] 25. Gray H., editor. Gray’s Anatomy (Illustrated With 1247 Coloured Well Drawing Engrawings): [Autobiography & Book’s History & Index Added] Istanbul, Turkey: eKitap Projesi; 2016. The thoracic nerves; pp. 287–290. 26. Desmet M., Helsloot D., Vereecke E., Missant C., Van De Velde M. Pneumoperitoneum Does Not Influence Spread of Local Anesthetics in Midaxillary Approach Transversus Abdominis Plane Block: A escriptive Cadaver Study // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2015; 40(4): 349–354. doi: 10.1097/AAP.0000000000000260. [PubMed] [Cross Ref] 27. Carney J., Finnerty O., Rauf J., Bergin D., Laffey J. G., Mc Donnell J. G. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks // Anaesthesia. 2011; 66(11): 1023–1030. doi: 10.1111/j.1365–2044.2011.06855.x. [PubMed] [Cross Ref] 28. Fredrickson M. J., Paine C., Hamill J. Improved analgesia with the ilioinguinal block compared to the transversus abdominis plane block after pediatric inguinal surgery: a prospective randomized trial // Pediatric Anesthesia. 2010; 20(11): 1022–1027. doi: 10.1111/j.1460– 9592.2010.03432.x. [PubMed] [Cross Ref] 29. Stav A., Reytman L., Stav M., et al. Transversus Abdominis Plane Versus Ilioinguinal and Iliohypogastric Nerve Blocks for Analgesia Following Open Inguinal Herniorrhaphy // Rambam Maimonides Medical Journal. 2016; 7(3): p.e0021. doi: 10.5041/RMMJ.10248. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 30. Stoving K., Rothe C., Rosenstock C. V., Aasvang E. K., Lundstrom L. H., Lange K. H. W. Cutaneous sensory block area, muscle-relaxing effect, and block duration of the transversus abdominis plane block: a randomized, blinded, and placebo-controlled study in healthy volunteers // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2015; 40(4): 355–362. doi: 10.1097/AAP.0000000000000252. [PubMed] [Cross Ref] 31. Moeschler S. M., Murthy N. S., Hoelzer B. C., Gazelka H. M., Rho R. H., Pingree M. J. Ultrasound-guided transversus abdominis plane injection with computed tomography correlation: a cadaveric study // Journal of Pain Research. 2013; 6: 493–496. [PMC free article] [PubMed] 32. Barrington M. J., Ivanusic J. J., Rozen W. M., Hebbard P. Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: A cadaveric study // Anaesthesia. 2009; 64(7): 745–750. doi: 10.1111/j.1365–2044.2009.05933.x. [PubMed] [Cross Ref] 33. 33. Gadsden J., Ayad S., Gonzales J. J., Mehta J., Boublik J., Hutchins J. Evolution of transversus abdominis plane infiltration techniques for postsurgical analgesia following abdominal surgeries // Local and Regional Anesthesia. 2015; 8: 113–117. doi: 10.2147/LRA.S96253. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 34. Milan Z., Tabor D., McConnell P., et al. Three different approaches to Transversus abdominis planeblock: a cadaveric study // Medicinski Glasnik. 2011; 8(2): 181–184. [PubMed] 35. Sondekoppam R. V., Brookes J., Morris L., Johnson M., Ganapathy S. Injectate spread following ultrasound-guided lateral to medial approach for dual transversus abdominis plane blocks // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2015; 59(3): 369–376. doi: 10.1111/aas.12459. [PubMed] [Cross Ref]

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

74 36. Weintraud M., Marhofer P., Bösenberg A., et al. Ilioinguinal/ilio hypogastric blocks in children: where do we administer the local ane sthetic without direct visualization? // Anesthesia & Analgesia. 2008; 106(1): 89–93. doi: 10.1213/01.ane.0000287679.48530.5f. [PubMed] [Cross Ref] 37. 37. Jankovic Z. B., Du Feu F. M., McConnell P. An anatomical study of the transversus abdominis plane block: Location of the lumbar triangle of petit and adjacent nerves // Anesthesia & Analgesia. 2009; 109(3): 981–985. doi: 10.1213/ane.0b013e3181ae0989. [PubMed] [Cross Ref] 38. 38. Tran T. M. N., Ivanusic J. J., Hebbard P., Barrington M. J. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: A cadaveric study // British Journal of Anaesthesia. 2009; 102(1): 123–127. doi: 10.1093/bja/aen344. [PubMed] [Cross Ref] 39. 39. Takimoto K., Sakai N., Ono M. The effects of adding upper and lower subcostal transversus abdominis plane blocks to a lateral transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy: A randomised, double-blind clinical trial // European Journal of Anaesthesiology. 2015; 32(11): 819–820. doi: 10.1097/EJA.0000000000000305. [PubMed] [Cross Ref] 40. Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance // Anesthesia & Analgesia. 2008; 106(2): 674–675. doi: 10.1213/ane.0b013e318161a88f. [PubMed] [Cross Ref] 41. Lee T. H. W., Barrington M. J., Tran T. M. N., Wong D., Hebbard P. D. Comparison of extent of sensory block following posterior and subcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block // Anaesthesia and Intensive Care. 2010; 38(3): 452–460. [PubMed] 42. Yoshiyama S., Ueshima H., Sakai R., Otake H. A posterior tap block provides more effective analgesia than a lateral tap block in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery: a retrospective study // Anesthesiology Research and Practice. 2016;2016:9. doi: 10.1155/2016/4598583.4598583 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 43. Niraj G., Kelkar A., Fox A. J. Oblique sub-costal transversus abdominis plane (TAP) catheters: An alternative to epidural analgesia after upper abdominal surgery // Anaesthesia. 2009; 64(10): 1137–1140. doi: 10.1111/j.1365–2044.2009.06006.x. [PubMed] [Cross Ref]

TAP-блок как компонент мультимодальной аналгезии для послеоперационного обезболивания в акушерстве и гинекологии Грижимальский Е. В., Гарга А. И. Родильный дом “Лелека”, Киев Резюме. Проблема послеоперационной боли остается достаточно актуальной в современной медицине, в частности, в акушерстве и гинекологии. Наиболее оптимальным методом адекватного послеоперационного обезболивания является мультимодальная аналгезия. В данной работе освещены особенности мультимодальной аналгезии с использованием поперечного блока живота в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами у пациенток акушерского и гинекологического профиля, определены преимущества и недостатки данной методики и описан собственный опыт ее применения. Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, ТАРблок, мультимодальная аналгезия.

ISSN 2414–3812

Клінічні міркування / Clinical thinking 44. Abrahams M., Derby R., Horn J.-L. Update on ultrasound for truncal blocks: a review of the evidence // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016; 41(2): 275–288. doi: 10.1097/aap.0000000000000372. [PubMed] [Cross Ref] 45. Ueshima H., Otake H., Lin J.-A. Ultrasound-guided quadratus lumborum block: an updated review of anatomy and techniques // BioMed Research International. 2017; 2017: 7. doi: 10.1155/2017/2752876.2752876 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 46. Borglum J., Abdallah F. W., McDonnell J. G., Moriggl B., Bendtsen T. F. TAP block terminology // Anaesthesia. 2014; 69(9): 1055–1056. doi: 10.1111/anae.12812. [PubMed] [Cross Ref] 47. Borglum J., Maschmann C., Belhage B., Jensen K. Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block: A new four-point approach // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2011; 55(6): 658– 663. doi: 10.1111/j.1399–6576.2011.02430.x. [PubMed] [Cross Ref] 48. Borglum J., Jensen K., Christensen A. F., et al. Distribution patterns, dermatomal anesthesia, and ropivacaine serum concentrations after bilateral dual transversus abdominis plane block // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2012; 37(3): 294–301. doi: 10.1097/AAP.0b013e31824c20a9. [PubMed] [Cross Ref] 49. Hebbard P. TAP block nomenclature. Anaesthesia. 2015;70(1):112– 113. doi: 10.1111/anae.12970. [PubMed] [Cross Ref] 50. Hebbard P. D. Transversalis fascia plane block, a novel ultrasound-guided abdominal wall nerve block // Canadian Journal of Anesthesia. 2009; 56(8): 618–620. doi: 10.1007/s12630–009–9110–1. [PubMed] [Cross Ref] 51. Maier C., Nestler N., Richter H. The quality of postoperative pain management in German hospitals. // Dtsch.Arstebl.Int. – 2010. – V.107. – P. 607–614. 52. Hanna M.H., Elliott K.M., Stuart-Taylor M.E., Roberts D.R., Buggy D., Arthurs G.J. Comparative study of analgesic efficacy and morphine sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery // Br J Clin Pharmacol. 2003; 55: 126—133. 53. Zippel H., Wagenitz A. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: A multicentre,

double-blind, randomised, parallel-group clinical trial // Clin Drug Invest. 2006; 26: 9: 517—528.

TAP-block as a component of multimodal analgesia for postoperative anesthesia in obstetrics and gynecology Grigimalsky Ye. V., Garga A. Y. Maternity Hospital “Leleka”, Kyiv Abstract. Postoperative pain relief is still quite actual problem in medicine, particularly in obstetrics and gynaecology. The most appropriate method of adequate post-operative anesthesia is multimodal analgesia. This article describes the features of multimodal analgesia using TAP-block combined with NSAIDs in obstetric and gynaecological patients, advantages and disadvantages of this combination and our own experience of applying this method in our clinic. Key words: TAP-block, postoperative analgesia, multimodal analgesia.

Том 3, №2 • 2018

Клінічні міркування / Clinical thinking

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Вибір методу анестезії у вагітних з аномалією Арнольда – Кіарі Зукін В. Д., Гріжимальський Є. В., Гарга А. Й. Пологовий будинок “Лелека”, м. Київ

Резюме. Ми хочемо представити клінічний випадок пацієнтки з аномалією типу Кіарі I без хірургічної корекції і супутньою епілепсією, у якої була запланована операція – кесарів розтин під епідуральною анестезією. 29-річна вагітна жінка на 39-му тижні вагітності поступила в пологовий будинок. Було вирішено провести плановий кесарів розтин. Епідуральна анестезія з 0,75 % розчином ропівакаїну була обрана як метод анестезії. Через категоричну відмову пацієнтка не отримувала протиепілептичного лікування. Операція й анестезія пройшли успішно. На третій день після операції виник напад судом, який було купірувано внутрішньовенним уведенням діазепаму. У цій статті коротко описуються етіологія, класифікація, клінічні прояви і тактика анестезії пацієнтів із синдромом Кіарі і особливості кесаревого розтину у вагітних з цією патологією. Ключові слова: аномалія Кіарі, кесарів розтин, анестезія, епідуральна анестезія.

Аномалія Арнольда – Кіарі – це група вроджених захворювань, при яких спостерігається зміщення донизу зад ньої частини мозочка або поєднання опущення мозочка та нижньої частини довгастого мозку через великий потиличний отвір (foramen magnum) у спинномозковий канал [7] (рис 1). Така патологія часто супроводжується підвищенням лікворного та внутрішньочерепного тиску, що необхідно враховувати під час планування та проведення анестезії. В доступній англомовній літературі ми не знайшли чітких рекомендацій, заснованих на рандомізованих контрольованих дослідженнях щодо вибору тактики родорозрішення та проведення анестезії під час кесаревого розтину в даної категорії пацієнток. У нашому пологовому будинку нам трапилась така пацієнтка, тому ми хочемо поділитись клінічним випадком та обговорити цю патологію.

Вперше аномалія Арнольда – Кіарі була описана Cleland у 1883 році [7]. Етіологія й патогенез даного захворювання залишаються предметом дискусії по наш час. Запропоновано декілька теорій розвитку аномалії Арнольда – Кіарі [1]. 1. Молекулярно-генетична теорія передбачає, що патологія розвивається внаслідок первинного дефекту генів, які відповідають за сегментацію заднього мозку та розвиток потиличної кістки і відповідних анатомічних структур [2]. Враховуючи те, що більшість випадків аномалії Арнольда – Кіарі зустрічаються спорадично і не є набутими, причинами дефекту генів є, очевидно, спонтанна мутація чи делеція гена або мутація, спричинена впливом певного терато гена.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Клінічні міркування / Clinical thinking шлуночки мозку

шлуночки мозку мозочок

стовбур мозку

стовбур мозку foramen magnum

мозочок

мигдалики мозочка

foramen magnum

спинний мозок

спинний мозок Норма

мигдалики мозочка

Аномалія Кіарі

Рис. 1. Анатомічні орієнтири при аномалії Арнольда – Кіарі

2. Гідродинамічна теорія. Згідно з цією теорією, опущення мозочка та стовбура мозку спричинено ранньою прогресуючою гідроцефалією плода [3]. 3. Компресійна теорія припускає обмежений ріст задньої черепної ямки, у зв’язку з чим виникає невідповідність її розмірів із розмірами мозочка. Це викликає компресію нервової тканини і протискання її у великий потиличний отвір [4, 5]. 4. Теорія недостатності спинномозкової рідини. Дефект закриття нервової трубки на ранніх термінах розвитку плода викликає зниження об’єму спинномозкової рідини, і його недостатньо для повноцінного розтягнення шлуночкової системи, що веде до зменшення розмірів задньої черепної ямки [6]. Є чотири анатомічні варіанти аномалії Арнольда – Кіарі, які виділив Chiari у 1891 році [8, 12]. І тип характеризується аномальною формою мигдаликів мозочка, які зміщені нижче рівня великого потиличного отвору. Гідроцефалія при цьому варіанті зустрічається рідко. Зазвичай, І тип аномалії Арнольда – Кіарі зумовлений порушенням розвитку мезодерми, але також описані нейроектодермальні та набуті форми [8, 12]. ІІ тип зустрічається найчастіше. Він також називається аномалією Арнольда – Кіарі. Спостерігається опущення нижньої частини черв’яка (vermis) та півкуль мозочка через великий потиличний отвір з дислокацією стовбура мозку (середній мозок, четвертий шлуночок і нижня час тина моста). Цей варіант асоціюється зі spina bifida та іншими аномаліями розвитку головного мозку, спинного мозку та мозкових оболон. Гідроцефалія присутня у 70 % випадків і носить констриктивний або обструктивний характер [9, 12]. ІІІ тип зустрічається рідко і поєднує в собі малу задню черепну ямку з високою шийною або потиличною енцефальною грижею, в яку зазвичай зміщуються і структури мозочка. Також часто спостерігається зміщення стовбура

ISSN 2414–3812

мозку донизу в спинномозковий канал. Гідроцефалія спостерігається у 50 % випадків і має обструктивний характер внаслідок стенозу водопроводу мозку або наявності мальформації Dandy – Walker [9, 12]. IV тип у наші дні вважається застарілим терміном, який описує гіпоплазію мозочка, що не пов’язана з іншими типами аномалії Кіарі. На додаток до класичних чотирьох типів аномалії Кіарі, виділяють додаткові підтипи [8, 12]. Кіарі 0 характеризується анатомічною деформацією стовбура мозку (задній нахил моста, заднє зміщення середнього мозку, низьке розташування засувки (obex) при нормальному розташуванні мигдаликів мозочка [10]. Кіарі 1,5 подібна до Кіарі 2, але без spina bifida [11]. Кіарі 3,5 поєднує у собі Кіарі 3 і патологічне сполучення між нервовою трубкою і травним трактом (foregut) [12]. Аномалія Кіарі зустрічається у 0,1–0,5 % населення [13]. Клінічні прояви. Аномалія Арнольда – Кіарі проявляється широким спектром симптомів, обумовлених складним патогенезом, і вони залежать від конкретного варіанта патології. При Кіарі 1 може розвиватися охрип лість, параліч голосових зв’язок, дизартрія, дисфункція м’якого піднебіння, фарингеальна ахалазія, атрофія язика, аспірація, ністагм, центральне та обструктивне апное уві сні [1, 8, 14, 15], осцилопсія, сенсоневральна глухота, синусова брадикардія, синкопе, гикавка, загальна слабкість, гіперрефлексія, позитивний симптом Бабінського, скандована мова, атаксія [16], головний біль, сколіоз [17], а також сенсорний і моторний неврологічний дефіцит, спричинений сирингомієлією. При Кіарі 2 може спостерігатися дисфагія, слабкість у руках, стридор, періодичне апное, аспірація, сколіоз [18], ознаки оклюзивної гідроцефалії та сирингомієлії. Хворі з аномалією Кіарі 3 типу в більшості випадків помирають у період новонародженості внаслідок дихальних розладів. У тих, хто вижив, розвиваються важкі неврологічні розлади – затримка розумового розвитку, епілепсія,

Клінічні міркування / Clinical thinking гіпотонія або спастичність, парези та паралічі верхніх та нижніх кінцівок, параліч нижніх черепних нервів. Тактика лікування аномалії залежить від її типу та особливостей патологічної анатомії. 1-й тип за відсутності симптомів та сирингомієлії може спостерігатися консервативно з проведенням повторного МРТ через 6 місяців і далі – один раз на рік [19]. За наявності таких ознак, як параліч черепних нервів, сирингомієлія, мієлопатія, мозочкова симптоматика, біль у шиї чи потилиці, показане хірургічне лікування [20]. Воно полягає у декомпресії краніоцервікального з’єднання та відновлення нормальної циркуляції спинномозкової рідини в ділянці великого потиличного отвору. До методик оперативного лікування належать задня декомпресія великого потиличного отвору (з відкриттям твердої мозкової оболони або без) і передня трансоральна одонтоїдектомія [20]. Хірургічне лікування 2 та 3 типу аномалії Кіарі може включати закриття дефектів нервової трубки одразу після народження, лікування гідроцефалії шляхом шунтування та декомпресію задньої черепної ямки [1]. Вплив вагітності на перебіг аномалії Арнольда – Кіарі У більшості випадків розродження проводиться шляхом кесаревого розтину. Прийом Вальсальви в першому періоді пологів може призвести до значного погіршення неврологічної симптоматики. За відсутності клінічних проявів, а також у вагітних, яким проводилася хірургічна декомпресія, пологи можна провести консервативно з виключенням потужного періоду (що практично не використовується в сучасній практиці) [24]. Існують певні особливості анестезіологічного забезпечення при кесаревому розтині. У пацієнток із проведеною хірургічною декомпресією, а також без неї, застосовується як загальна, так і епідуральна анестезія [21, 22]. Якщо є ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску і хірургічна декомпресія не проводилася, то анестезією вибору є загальна анестезія [22]. При виконанні загальної анестезії потрібно уникати поверхневого рівня анестезії, застосовуючи наркотичні анальгетики до вилучення плода й обов’язково поставивши до відома неонатологів. У літературі описано летальний випадок після знеболення пологів методом епідуральної аналгезії та ненавмисної перфорації твердої мозкової оболони (наслідок вклинення довгастого мозку у великий потиличний отвір) у пацієнтки з внутрішньочерепною гіпертензією [23]. За результатами розтину у хворої виявлено недіагностовану пухлину головного мозку. Подібна ситуація, теоретично, може виникнути й у пацієнта з аномалією Кіарі. Тому перед анестезіологом постає питання у виборі методу знеболення як пологів, так і кесаревого розтину.

Клінічний випадок Жінка, 29 років, уперше народжує, ризик за Американською асоціацією анестезіологів (ASA) – 1, поступила у клініку в плановому порядку на 39-му тижні вагітності. Неврологічний анамнез ускладнений фокальною

77 епілепсією. Перший напад епілепсії, зі слів хворої, був зареєстрований у 2015 році. Від специфічного проти епілептичного лікування відмовилась. При обстеженні у зв’язку з епілепсією було проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку, при якій виявлено мальформацію Арнольда – Кіарі І типу. При консультації з нейрохірургом докладне обстеження не виявило неврологічного дефіциту та специфічних симптомів захворювання. Було рекомендовано консервативне ведення захворювання з проведенням контрольної МРТ головного мозку один раз на рік. Нейрохірургом не було виявлено протипоказань до кесаревого розтину, загальної та нейроаксіальної анестезії. Супутні захворювання пацієнтки включали гіпохромну анемію легкого ступеня (Hb = 9,7 г/дл), хронічний цистит у стадії ремісії, хронічний холецистит у стадії ремісії, виразкову хворобу шлунка в стадії ремісії, міопію легкого ступеня. У віці 19 років хворій було проведено кріодеструкцію з приводу ерозії шийки матки. Враховуючи тазове передлежання плода, відмову жінки від спроби вагінальних пологів, а також те, що під час пологів при виконанні прийому Вальсальви можливе значне підвищення внутрішньочерепного тиску, що може провокувати розвиток неврологічної симптоматики, пов’язаної з синдромом Кіарі, було прийнято рішення про проведення планового (елективного) кесаревого розтину. Передопераційне обстеження включало фізикальне обстеження та лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, коагулограма), консультацію нейрохірурга. Маса тіла пацієнтки до вагітності становила 48,5 кілограм, на момент прийому – 64,3 кілограма. Зріст – 160 сантиметрів. Дані фізикального обстеження без особливостей, артеріальний тиск – 122/78 мм рт. ст., пульс – 78 уд/хв, частота дихання – 15/хв, SpО2 – 98 %. За результатами акушерського огляду виявлено один живий плід, поздовжнє положення, тазове передлежання. Частота серцевих скорочень плода – 140/хв, передбачувана вага плода – 3958 г. Шийка матки вкорочена до 1,5 см і розкрита на 1 см, 3 бали за шкалою Бішопа. За результатами лабораторного обстеження, окрім анемії, патології не виявлено. На консультації у нейрохірурга встановлено, що протипоказань до кесаревого розтину та проведення анестезії немає, можлива як загальна, так і регіонарна анестезія. У день операції хворій катетеризовано периферичну вену, за одну годину до розрізу шкіри введено внутрішньовенно 1 грам ампіциліну. Після подачі в операційну у хворої оцінено артеріальний тиск, пульс, сатурацію периферичної крові та розпочато швидку інфузію збалансованого кристалоїдного розчину. Одночасно з початком інфузії в положенні сидячи, в асептичних умовах голкою Тухі 18G на рівні L3–L4 під місцевим знеболенням шкіри 1 % розчином лідокаїну 4,0 мл проведено пункцію епідурального простору. Ідентифікація епідурального простору проводилася за допомогою шприца низького опору методом втрати опору. Введено епідуральний катетер на 3 сантиметри краніально. Катетер фіксовано до шкіри, накладено

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

78 асептичну пов’язку. Після аспіраційної проби введено тест-дозу ропівакаїну. Пацієнтку переведено у положення лежачи, налагоджено моніторинг АТ, ЕКГ, ЧСС, SpО2, ЧД. З метою профілактики аортокавальної компресії операційний стіл нахилено вліво на 15°. Через 5 хвилин після введення тест-дози ознак спінального блоку не виявлено. Неінвазивне вимірювання артеріального тиску проводилося кожні дві хвилини. Тиск при поступленні в операційну – 127/82 мм Hg, пульс – 84/хв. Введено епідурально 20 мілілітрів 0,75 % ропівакаїну. Через 18 хвилин після введення отримано повний сенсомоторний блок на рівні Т6. Проведено катетеризацію сечового міхура. На момент початку операції АТ – 108/72 мм рт. ст., пульс – 82/хв. З метою профілактики гіпотензії розпочато інфузію фенілефрину зі швидкістю 0,5 мг/годину та продовжено швидку інфузію збалансованого кристалоїдного розчину. Розпочато кесарів розтин за Штарком із доступом за Джо-Коганом. Вилучення дитини відбулося на першій хвилині, пуповина пересічена після закінчення пульсації. Отримано одну живу дитину масою 3550 г та довжиною тіла 53 см. Після пересічення пуповини введено 5 Од окситоцину в/в. Оцінка за Апгар на першій хвилині – 9 балів, на п’ятій хвилині – 10 балів. Відділено плаценту, матка ушита однорядним безперервним швом. Об’єм інфузії під час операції становив 500 мл збалансованого кристалоїдного розчину. Тривалість операції – 32 хв. Ранній післяопераційний період без особливостей. Через 4 години пацієнтка була мобілізована. Післяопераційне знеболення включало декскетопрофен 50 мг в/в кожні 8 годин та ропівакаїн 0,2 % по 10 мл епідурально кожні три години протягом доби. Через 8 годин після операції пацієнтка була переведена у акушерське відділення. На третю добу після операції у пацієнтки відбувся судомний напад з втратою свідомості, який було знято внутрішньовенним уведенням діазепаму 10 мг. Пацієнтка повторно госпіталізована до відділення анестезіології та інтенсивної терапії, проведено консультацію невролога та проведено електроенцефалографію, на якій виявлено підвищену судомну активність. Також проведено повне лабораторне обстеження. Після консультації невропатолога було виставлено діагноз: Криптогенна епілепсія з простими та комплексними парціальними моторними нападами. Синдром Арнольда – Кіарі 1. Рекомендоване лікування: 1) нормалізація режиму сну; 2) прийом топірамату (топамакс, топіромакс) по 25 мг на ніч 1–2 доби, потім 25 мг двічі на день 1 тиждень, потім по 37,5 мг двічі на добу з динамічним спостереженням за хворою. Можливе збереження грудного вигодовування, враховуючи безпечний профіль препарату.

Дискусія На нашу думку, використання епідуральної анестезії є безпечним у пацієнток із асимптомною формою аномалії Кіарі і може застосовуватися, навіть якщо не було проведено хірургічної корекції. Її переваги, якщо порівнювати з загальною анестезією, полягають у відсутності

ISSN 2414–3812

Клінічні міркування / Clinical thinking медикаментозного впливу на плід та можливістю первинного контакту дитини з матір’ю “шкіра до шкіри” ще в операційній, а також в адекватному післяопераційному знеболенні без використання опіоїдів. Але існує потенційний ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболони. Теоретично, якщо у пацієнтки є нерозпізнана внутрішньочерепна гіпертензія, то зниження лікворного тиску може спричинити дислокацію стовбура мозку через великий потиличний отвір і, як наслідок, призвести до фатальних наслідків. Тому ми вважаємо, що рішення про вибір методу анестезії повинне прийматися колегіально анестезіологом разом із нейрохірургом та акушером-гінекологом. Розвиток судом на третій день після операції, на нашу думку, не пов’язаний з епідуральною анестезією та з мальформацією Кіарі і є проявом неконтрольованого перебігу епілепсії, оскільки хвора не отримувала протиепілептичних препаратів. Питання прийому протиепілептичних препаратів під час вагітності є дискутабельним, адже необхідно зважувати їх користь та потенційний шкідливий вплив на плід. Але, враховуючи те, що судоми настали на третій день після операції, ми вважаємо, що породілля повинна обов’язково отримувати протиепілептичні препарати, позаяк відмова від прийому цих препаратів створює додатковий ризик для неї та для дитини – судоми можуть виникнути в будь-який момент, зокрема коли дитина буде на руках у матері, що може спричинити травмування як пацієнтки, так і її дитини. Враховучи те, що аномалія Кіарі є досить рідкісною патологією і в літературі недостатньо даних з приводу анестезіологічного забезпечення кесаревого розтину у цих пацієнток, необхідні подальші дослідження з приводу безпечності та переваг того чи іншого виду анестезії.

Література 1. Sarnat HB. Disorders of segmentation of the neuraltube: Chiari malformations // HandbClinNeurol 2008; 87: 89. 2. Sarnat HB. Regional ependymal up regulation of vimentinin Chiari II malformation, aqueductal stenosis, andhydromyelia // PediatrDevPathol 2004; 7: 48. 3. Penfield W, Coburn DF. Arnold–Chiari malformation an dits operative treatment // ArchNeurolPsychiat 1938; 40: 328. 4. Milhorat TH, Chou MW, Trinidad EM, etal. Chiari I malformation redefined: clinical and radiographic findings for 364 symptomatic patients // Neurosurgery 1999; 44: 1005. 5. Marin-Padilla M, Marin-Padilla TM. Morphogenesis of experimentally induced Arnold-Chiari malformation // J NeurolSci 1981; 50: 29. 6. McLone DG, Knepper PA. Thecauseof Chiari II malformation: a unifiedtheory // PediatrNeurosci 1989; 15: 1. 7. Peach B (1965) The Arnold-Chiari malformation // ArchNeurol 12: 613. 8. Schijman E. History, anatomic forms, and pathogenesis of Chiari I malformations // ChildsNervSyst. 2004; 20: 323. 9. Raimondi AJ, Cerullo LJ (1980) Pediatric cerebral angiography. In: Nadjmi M (ed) A descriptiveatlas. Thieme,Stuttgart, pp. 140–141. 10. Tubbs RS, Elton S, Grabb P, etal. Analysis of the posterior fossainchildren with the Chiari 0 malformation // Neurosurgery 2001; 48: 1050.

Клінічні міркування / Clinical thinking 11. Tubbs RS, Iskandar BJ, Bartolucci AA, Oakes WJ. A critical analysis of the Chiari 1.5 malformation // J Neurosurg 2004; 101: 179. 12. Haddad FA, Qaisi I, Joudeh N, Dajani H, Jumah F, Elmashala A, Adeeb N, Chern JJ, Tubbs RS. The Newer Classifications of the Chiari Malformations with Clarifications: An Anatomical Review. ClinAnat. 2018 Jan 18. 13. Speer MC, Enterline DS, Mehltretter L. Chiaritype I malformation with or without syringomyelia: prevalence and genetics. J GenetCouns 2003; 12:297. 14. Goh S, Bottrell CL, Aiken AH, etal. Presyrinx in children with Chiari malformations. Neurology 2008; 71:351. 15. Ferré Á, Poca MA, delaCalzada MD, etal. Sleep-Related Breathing Disorders in Chiari MalformationType 1: A Prospective Studyof 90 Patients. Sleep 2017; 40. 16. Steinbok P. Clinical features of Chiari I malformations. ChildsNervSyst 2004; 20:329. 17. Caldarelli M, DiRocco C. Diagnosis of Chiari I malformation and related syringomyelia: radiological and neurophysiological studies. ChildsNervSyst 2004; 20:332.

18. Vandertop WP, Asai A, Hoffman HJ, etal. Surgical decompression for symptomatic Chiari II malformation in neonates with myelomeningocele // J Neurosurg 1992; 77: 541. 19. Schijman E, Steinbok P. International surveyon the management of Chiari I malformation and syringomyelia // ChildsNervSyst. 2004; 20: 341. 20. Pakzaban P. Chiari malformation. http://emedicine.medscape. com/article/1483583-overview (AccessedonJuly 28, 2010). 21. Nel M.R., Robson V., Robinson P. N. Extradural anaesthesia for caesarean sectionin a patient with syringomyelia and Chiaritype I anomaly// Br. J. Anaesth. 1998; 80: 512–515. 22. Ramsis F. Ghaly, Kenneth D. Candido, RubenSauer, NebojsaNickKnezevic. Anesthetic management during Cesarean sectionin a woman with residual Arnold–Chiari malformationType I, cervical kyphosis, and syringomyelia // SurgNeurolInt. 2012; 3: 26. 23. Su TM, Lan CM, Yang LC, Lee TC, Wang KW, HungKS. BrainTumor Presenting with Fatal Herniation following Deliveryunder Epidural Anesthesia // Anesthesiology. 2 2002, Vol. 96, 508–509.

Choosing an anesthetic technique in pregnant women with Arnold – Chiari malformation

Выбор метода анестезии у беременных с аномалией Арнольда - Киари

Zukin V. D., Grigimalsky Ye. V., Garga A. Y.

Зукин В. Д., Грижимальский Е. В., В., Гарга А. И.

Matternіty hospital “Leleka”, Kyiv

Родильный дом “Лелека”, Киев.

Abstract. We want to present the clinical case of a female patient with the asymptomatic Chiari I type malformation, without surgical correction and with concomitant epilepsy who underwent planned C-section under epidural anesthesia. A 29-year old pregnant women on the 39 week of pregnancy entered the maternity hospital for the delivery. It was decided to conduct a planned caesarean section. The epidural anesthesia with 0.75 % solution of the ropivacaine was chosen as the method of anesthesia. The patient did not receive antiepileptic treatment due to her implacable refusal. She underwent surgery and anesthesia well. On the third day after surgery, the patient suffered of a convulsive as sault, which was stopped by intravenous administration of diazepam. This article briefly describes the genetic background, classification, clinical manifestations and treatment tactics for patients with Chiari malformation and the features of C-section anesthesia in pregnant women with this pathology.

Резюме. Мы хотим представить клинический случай пациентки с аномалией типа Киари I без хирургической коррекции и с сопутствующей эпилепсией, у которой была запланирована операция – кесарево сечение под эпидуральной анестезией. 29-летняя беременная женщина на 39 неделе беременности поступила в родильный дом. Было решено провести плановое кесарево сечение. Эпидуральная анестезия с 0,75 % раствором ропивакаина была выбрана в качестве метода анестезии. Из-за категорического отказа пациентка не получала противоэпилептического лечения. Операция и анестезия прошли успешно. На третий день после операции возник приступ судорог, который был купирован внутривенным введением диазепама. В этой статье кратко описываются этиология, классификация, клинические проявления и тактика анестезии пациентов с синдромом Киари и особенности кесарева сечения у беременных с этой патологией.

Key words: Chiari malformation, caeserian section, anaesthesia, epidural anaesthesia.

Ключевые слова: аномалия Киари, кесарево сечение, анестезия, эпидуральная анестезия.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2018. – Том 3, №2

Клінічна дискусія / Clinical discussion

До уваги авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї та спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіб роміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, хірургії, педіатрії, неврології, вертебрології, клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, акушерстві, гінекології та урології, паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com Контактний номер телефону +38 (067) 430–94–49

ISSN 2414–3812

Кейвер® * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

3 2 8

MEDICINA BOLU