Journal Medicina bolu (Pain Medicine) #4 2016 by journal PainMedicine / Medicina bolu

Кейвер®

ISSN 2414-3812

Journal * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Міждисциплінарний • Дискусійний Науково-практичний журнал

4 2016

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

Êîðîòêà ³íñòðóêö³ÿ äëÿ ìåäè÷íîãî çàñòîñóâàííÿ ïðåïàðàòó ÊÅÉÂÅÐ® (KEYWER) Склад. Діюча речовина: 1 мл розчину або 1 таблетка містить декскетопрофену трометамолу у перерахуванні на 100% суху речовину 36,9 мг, що еквівалентно декскетопрофену 25 мг. Лікарська форма. Код АТХ M01A E17. Розчин для ін’єкцій. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Фармакологічні властивості. Декскетопрофену трометамол — це сіль пропіонової кислоти, що чинить аналгетичну, протизапальну та жарознижувальну дію і належить до класу нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Показання. Розчин для ін’єкцій. Симптоматичне лікування гострого болю середньої та високої інтенсивності у випадках, коли пероральне застосування препарату недоцільне, наприклад, при післяопераційних болях, ниркових коліках і болю у попереку. Таблетки. Симптоматична терапія болю від легкого до помірного ступеня, наприклад, м’язово-скелетного болю, болісних менструацій (дисменореї), зубного болю. Протипоказання. Підвищена чутливість до декскетопрофену, будь-якого іншого НПЗЗ або до допоміжних речовин препарату; препарат протипоказано, якщо речовини аналогічної дії, наприклад, ацетилсаліцилова кислота або інші НПЗЗ, спричиняють напади бронхіальної астми, бронхоспазм, гострий риніт або призводять до розвитку поліпів у носі, кропив’янки або ангіоневротичного набряку; активна фаза виразкової хвороби/кровотеча у травному тракті або підозра на їх наявність, рецидивуючий перебіг виразкової хвороби/кровотечі у травному тракті в анамнезі (не менше 2 підтверджених фактів виразки або кровотечі), а також хронічна диспепсія; кровотеча або перфорації у травному тракті в анамнезі, пов’язані із застосуванням НПЗЗ; кровотеча у травному тракті, інші кровотечі в активній фазі або підвищена кровоточивість; хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт; бронхіальна астма в анамнезі; тяжка серцева недостатність; помірне або тяжке порушення функції нирок (кліренс креатиніну <50 мл/хв); тяжке порушення функції печінки (10–15 балів за шкалою Чайлда–П’ю); геморагічний діатез або інші порушення згортання крові; застосування з метою нейроаксіального введення. Побічні реакції. Розчин для ін’єкцій. Часто (від 1/100 до 1/10): нудота, блювання, біль у місці ін’єкції, реакції у місці ін’єкції, у т. ч. запалення, гематома, кровотеча. Іноді (від 1/1000 до 1/100): анемія, безсоння, головний біль, запаморочення, сонливість, нечіткість зору, артеріальна гіпотензія, почервоніння обличчя та шиї, біль у животі, диспепсія, діарея, запор, блювання з домішками крові, сухість у роті, дерматити, свербіж, висип, підвищене потовиділення, пропасниця, підвищена втомлюваність, болі, озноб. Таблетки. Часто (1–10%): нудота та/або блювання, біль у животі, діарея, диспепсія. Іноді (0,1–1%): безсоння, занепокоєність, головний біль, запаморочення, сонливість, вертиго, пальпітація, припливи, гастрит, запор, сухість у роті, метеоризм, висипання, втомлюваність, біль, астенія, ригідність м’язів, нездужання. Рідко (0,01–0,1%): набряк гортані, відсутність апетиту, парестезії, синкопе, артеріальна гіпертензія, брадипное, виразкова хвороба, кровотеча з виразки або її перфорація, гепатит, кропив’янка, акне, підвищена пітливість, біль у спині, гостра ниркова недостатність, поліурія, порушення менструального циклу, порушення функції передміхурової залози, периферичний набряк, відхилення показників функції печінки. Дуже рідко/окремі випадки (<0,01%): нейтропенія, тромбоцитопенія, анафілактичні реакції, у тому числі анафілактичний шок, розмитість зору, шум у вухах, тахікардія, артеріальна гіпотензія, бронхоспазм, диспное, панкреатит, гепатоцелюлярні ушкодження, синдром Стівенса–Джонсона, синдром Лайєлла, свербіж, ангіоневротичний набряк обличчя, фотосенсибілізація, нефрит або нефротичний синдром. Виробник. ПАТ «Фармак». Р. п. № UA/13977/01/01, Наказ МОЗ України № 771 від 24.10.2014, № UA/13977/02/01, Наказ МОЗ України № 905 від 01.12.2014.

²íôîðìàö³ÿ äëÿ ðîçïîâñþäæåííÿ ñåðåä ë³êàð³â ï³ä ÷àñ ïðîâåäåííÿ ñåì³íàð³â, êîíôåðåíö³é, ñèìïîç³óì³â òà ³íøèõ íàóêîâèõ çàõîä³â ç ìåäè÷íî¿ òåìàòèêè.

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

ВЕРШИНА МАЙСТЕРНОСТІ в ЛІКУВАННІ БОЛЮ препарат вибору в лікуванні периферичного та центрального невропатичного болю1 ефективність в лікуванні фіброміалгії та генералізованого тривожного розладу1

КОРОТКА ІНСТРУКЦІЯ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТУ Склад: діюча речовина: прегабалін; 1 капсула містить 75 мг, 150 мг або 300 мг прегабаліну. Лікарська форма. Капсули. Фармакотерапевтична група. Протиепілептичні засоби. Код АТХ N03A X16. Фармакологічні властивості. Прегабалін є аналогом гамма-аміномасляної кислоти ((S)-3-(амінометил)-5-метилгексанова кислота). Механізм дії. Прегабалін зв’язується з допоміжною субодиницею (D2-G білок) потенціалозалежних кальцієвих каналів у центральній нервовій системі. Показання. Невропатичний біль. Застосовують для лікування невропатичного болю у дорослих при ушкодженні периферичної та центральної нервової системи. Епілепсія. Призначають як додаткову терапію парціальних судомних нападів із вторинною генералізацією або без такої у дорослих. Генералізований тривожний розлад. Препарат застосовують для лікування генералізованого тривожного розладу у дорослих. Фіброміалгія. Протипоказання. Підвищена чутливість до діючої речовини або будь-яких допоміжних речовин. Спосіб застосування та дози. Діапазон доз може змінюватися в межах 150–600 мг на добу. Дозу розділити на 2 або 3 прийоми. Препарат Огранія можна приймати незалежно від прийому їжі. Призначений виключно для перорального застосування. Діти. Безпека та ефективність застосування препарату Огранія дітям не були встановлені. Упаковка. Капсули по 75 мг: по 7 капсул у блістері; по 2 блістери у пачці. Капсули по 150 мг та 300 мг: по 10 капсул у блістері; по 3 блістери у пачці. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. ПАТ «Фармак». Р. п. МОЗ України: № UA/15217/01/01, № UA/15217/01/02, № UA/15217/01/03 від 21.06.2016. 1. Інструкція для медичного застосування препарату Огранія.

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87 e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

Інформація для розповсюдження серед лікарів під час проведення семінарів, конференцій, симпозіумів та інших наукових заходів з медичної тематики.

УКР/ПРОМО/07/2016/ОГР/ДМ/001

кращий комплаєнс — унікальне дозування 300 мг1

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519-2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

№4 • (4) 2016

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – к. мед. н., доцент курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польша), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); Кучин Ю. Л. – д. мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проекту) – Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Міжнародне представництво

Українське представництво

Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Rudolf Likar (Клагенфурт, Австрія), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Dusica Simic (Белград, Сербія), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Kenneth van Tilburg (Берген-оп-Зом, Нідерланди), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ) Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Чекман І. С. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпропетровськ), Московко С. П. (Він ниця), Власенко О. В. (Вінниця), Коноп лицький В. С. (Вінниця), Погорілий В. В. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Гриб В. А. (Тернопіль), Турський О. Ф. (Вінниця), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фіщенко Я. В. (Київ) (Вінниця), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Євстратов Є. П. (Одеса), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691–1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, російська, англійська Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Семенюк В. П. Свідоцтво про державну реєстрацію АГ № 718678 від 17.10.2013 р. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Виконавчий директор Вікторія Семенюк Менеджер Аліна Стецюк Технічні редактори Валентина Савич, Олексій Логвінов Підписано до друку 30.11.2016 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2000 пр. Офіційний веб-сайт проекту www. painmedicine.org.ua Адреса офісу Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Келецька, 51, оф. 403, м. Вінниця, 21027, Україна; тел. +38 (0432) 52–34–34 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал +38 (067) 430–94–49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2016

www. painmedicine.org.ua

PainMedicine

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519-2752

МЕДИЦИНА БОЛЮ

#4 • (4) 2016

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by General Impact Factor, Google Scholar, Journal Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resource Index Research Bible, Scientific Indexing Services EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Associate Professor of the Department of Surgery # 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of National Bogomolets Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisniy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI “National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia. (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Rudolf Likar (Klagenfurt, Austria), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Dusica Simic (Belgrade, Serbia), Evgen Chumachenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Kenneth van Tilburg (Bergen op Zoom, Netherlands), Cregg Roman (London, United Kingdom), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab. G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia)

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Checkman I. S. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipropetrovsk), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Vlasenko O. V. (Vinnytsia), Konoplytskyy V. S. (Vinnytsia), Pogorilyi V. V. (Vinnytsia) Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Grib V. A. (Ternopil), Tourskyi O. F. (Vinnytsia), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhymalskyy E. V. (Kyiv), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Evstratov E. P. (Odesa), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11/24/2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, Russian, English Publishing Group Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 FOP Semenyuk V. P. Certificate of registration AH 718678 of 10.17.2013 Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK # 5235 of 10/27/2016 Chief Executive Officer Victoria Semeniuk Advertising Manager Alina Stetsyuk Technical Editors Valentina Savich, Oleksiy Logvinov Signed for printing 30.11.2016 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2000 copies. Official project website www. painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 51a st. Keletskaya, of. 403; Vinnytsia, 21027, Ukraine phone +38 (0432) 52–34–34; +38 (067) 430–94–49; Contacts (for publication) +38 (067) 430–94–49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135, © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2016

№3 • (3) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ Вступне слово

Проблемна стаття

Симптом боли в горле у детей – клиническая оценка и наиболее частые причины Катилов А. В., Лайко Л. И., Макаров С. Ю., Меркулова Д. А.

Фундаментальна медицина – клініцисту Спектральный анализ ЭЭГ и когнитивные слуховые вызванныe потенциалы Р300 в оценке эффективности мануальной терапии у пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями

7 14 14

Анацкая Л. Н., Свинковская Т. В., Забаровский В. К.

Огляди

Кардіоваскулярні та гастроінтестинальні ризики фармакотерапії НПЗП: протиріччя зберігаються

Механизм действия, эффективность и безопасность онаботулотоксина А* в лечении хронической мигрени

Вознюк Л. А., Яковлева О. О.

* за матеріалами Open Access статті (doi:10.3390/toxins7072659)

Оригінальні статті

Thermal and mechanical sensory and pain testing in healthy students

Мультимодальное обезболивание в комплексном лечении у больных с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости

Досвід проведення поперекової симпатичної блокади з метою мінімізації ускладнень перед симпатиколізисом

Реґіонарна анестезія в акушерстві – ускладнення та шляхи подолання

M. G. Tsagareli, G. P. Gurtskaia, D. S. Mjavanadze, G. S. Sanadiradze, I. D. Kvachadze

Лисунов С. В.

Чаплинський Р. П., Панов В. М.

Р. О. Ткаченко, Є. В. Гріжимальський

Клінічна дискусія Лікування больового синдрому у вагітної з нейрофіброматозом ІІ типу: клінічний випадок Титаренко Н. В.

Оригінальні методики

54 54 60

Радиочастотная нейроабляция в борьбе с болевым синдромом крестцово-подвздошного сустава

Радиочастотная селективная ризотомия в лечении тригеминальной невралгии

Рой И. В., Фищенко Я. В., Белая И. И., Кудрин А. П. Павлов Б. Б.

До відома авторів Постскриптум

71 72

#4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

CONTENTS Foreword Problem article The symptom sore throat in children – clinical evaluation, and the most frequent causes Katilov A. V., Laiko L. I., Makarov S.Y., Merkulova D. A.

Fundamental medicine – to the clinician

5 7 7 14

EEG spectral analysis and P300 auditory cognitive evoked potentials in the assessment of manipulative therapy efficacy in patients with recurrent low back pain

Review

Anatskaia L. N., Svinkovskaya T. V., Zabarovski V. K.

Cardiovascular and gastrointestinal risks of NSAID pharmacotherapy: contradictions persist Vozniuk L. A, Yakovleva O. A

The mechanism of action, efficiency and safety of onabotulotoksin A* in the treatment of chronic migraine * by Open Access article (doi:10.3390/toxins7072659)

Original articles Thermal and mechanical sensory and pain testing in healthy students

M. G. Tsagareli, G. P. Gurtskaia, D. S. Mjavanadze, G. S. Sanadiradze, I. D. Kvachadze

Multimodal analgesia in the treatment of patients with fractures of the distal radius metaepiphysis Lisunov S. V.

The experience of performing lumbar sympathetic block to minimize complications before sympathetic neurolysis Chaplynskyy R. P., Panov V. M.

Regional anesthesia in obstetrics – complications and how to overcome it Tkachenko R. O., Grizhymalskyi E. V.

Clinical discussion Treatment of pain syndrome in pregnant women with neurofibromatosis type II: clinical case Titarenko N. V.

Original method Radiofrequency ablation in the treatment of pain in the sacroiliac joint Roy I., Fishchenko I., Bila I., Kudrin A.

Radiofrequency selective rhizotomy in the treatment of trigeminal neuralgia Pavlov B. B.

Information for authors Post Scriptum ISSN 2414–3812

22 27 34 34 38 44 49 54 54 60 60 67 71 72

DEAR COLLEAGUES! / ШАНОВНІ КОЛЕГИ! The fourth issue of the scientific and practical journal “Pain Medicine” is offered to your attention

Вашій увазі пропонується четвертий номер науково-практичного журналу “Pain Medicine” – “Медицина болю”

In the second half of the XX century, population gained access to qualified and highly specialized medical assistance, followed by submission of new requirements regarding provided services. Today, the receiver and payer of medical services – the patient, who desires his/her medical problems to be solved fast as well as a high level of comfort and security.

У другій половині XX століття людство отримало доступ до кваліфікованої та високоспеціалізованої медичної допомоги, з наступним приєднанням нових вимог щодо наданих послуг. Сьогодні одержувач і платник медичних послуг – пацієнт, який бажає швидкого вирішення його медичних проблем, а також високого рівня комфорту і безпеки.

Even if several philosophical and cultural currents started to discuss the phenomenon of pain long time ago, a truly scientific approach to the problem of pain appeared only in the 70-s of the XX century. Nowadays, the problem of pain is perceived in a totally different way than it was 15–20 years ago.

Навіть якщо кілька філософських і культурних течій почали обговорювати феномен болю давно, по-справжньому науковий підхід до проблеми болю з’явився лише в сімдесятих роках XX століття. У даний час проблема болю сприймається зовсім інакше, ніж це було 15–20 років тому.

Despite remarkable accomplishments, a big percentage of patients accuse a non-adequate treatment of acute pain. Absolute majority of patients with chronic pain still face their pain alone because of lack of specialists in the field of pain treatment, lack of infrastructure, logistics and adequate state programs.

Незважаючи на значні досягнення, великий відсоток пацієнтів вказує на неадекватне лікування гострого болю. Пацієнти з хронічним болем залишаються, в цілковивій більшості, віч-на-віч зі своїм болем через відсутність фахівців з питань лікування болю, відсутність інфраструктури, матеріально-технічного забезпечення та відповідних державних програм.

Pain is not just a symptom, it is a multidisciplinary entity that exceeds an individual or a medical institution. The number of comorbidities, as well as accidents, natural disasters, social disorders resulting in victims, is exponentially raising. Pain relief becomes therefore not only a legal, ethical, professional obligation, but also a challenge for scientific and political fields in finding acceptable solutions.

Біль є не тільки симптомом. Це міжгалузева сутність, яка перевищує одну людину або один медичний заклад. Кількість супутніх захворювань, а також аварій, стихійних лих, соціальних негараздів та їх жертв експоненціально зростає. Тому знеболювання є не тільки правовим, етичним, професійним зобов’язанням, але й викликом для наукових і політичних діячів стосовно пошуку прийнятних рішень.

In fact, pain management is a global transnational problem, an integrated indicator that reflects the level of development and maturity of the society, the level of democracy of a country, the state of fundamental liberties, the quality of medical services, as well as the educational and cultural level of the population. Undoubtedly, under the pressure of the society and mass media, pain management will soon become a subject of increasing importance in Eastern Europe too.

Насправді, усунення болю є глобальною транснаціональною проблемою, комплексним показником, який відображає рівень розвитку і зрілості суспільства, рівень демократії держави, стан основних свобод, якість медичних послуг, а також освітній і культурний рівень населення. Безсумнівно, що під тиском суспільства і засобів масової інформації, усунення болю незабаром стане предметом усе більшого значення в Східній Європі.

In the mentioned context, the Pain Medicine Journal strives to play an important role in knowledge integration, becoming a rapid platform of communication recognized by specialists from different branches and countries, that face similar problems, seek and suggest solutions for urgent necessities. Please, read and write!

У зазначеному контексті журнал «Медицина болю» прагне відігравати важливу роль в інтеграції знань, стає оперативною платформою спілкування, визнаною фахівцями з різних галузей та країн, які стикаються з аналогічними проблемами, шукають і пропонують рішення невідкладних потреб. Будь ласка, читайте та пишіть!

With high consideration, Professor Adrian Belîi, Head of Anesthesia and Intensive Care Department, Institute of Emergency Medicine, President of Moldovan Society for the Study and Management of Pain Chişinău, Republic of Moldova e-mail: adrian.belii@usmf.md

З високою уважністю, професор Адріан Белай, керівник відділення анестезіології та реанімації Інституту невідкладної медичної допомоги, президент Молдовського товариства з питань вивчення та усунення болю м. Кишинів, Республіка Молдова Електронна пошта: adrian.belii@usmf.md

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

#4 • (4) • 2016

Проблемна стаття / Problem article

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Симптом боли в горле у детей – клиническая оценка и наиболее частые причины Катилов А. В., Лайко Л. И., Макаров С. Ю., Меркулова Д. А. Винницкий национальный медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Резюме. Статья посвящена проблемам боли в горле – клинический симптом, который каждый ребенок и взрослый человек неоднократно испытывают на протяжении всей жизни. Данный симптом является очень частой жалобой у пациентов на приеме специалистов различного профиля. Встречаемость этого симптома в детской популяции значительно выше по сравнению со взрослыми пациентами. Отличается и структура причин боли в горле не только у детей и взрослых, но и в различные возрастные периоды детства. Расмотрены причины диагностических и тактических ошибок, наблюдающихся при оценке рецидивирующей и хронической боли в горле педиатрами и врачами общей практики. Упомянуты основные заболеания, приводящие к развитию боли в горле у детей разных возрастов. Ключевые слова: боль в горле, дети, диагностика.

Боль в горле – клинический симптом, который каждый ребенок и взрослый человек неоднократно испытывают на протяжении всей жизни. Данный симптом является очень частой жалобой у пациентов на приеме специалистов различного профиля. Встречаемость этого симптома в детской популяции значительно выше по сравнению со взрослыми пациентами. Отличается и структура причин боли в горле не только у детей и взрослых, но и в различные возрастные периоды детства. Есть ли вообще проблема в оценке симптома боли в горле? Когда вопрос касается остро возникшей боли в горле, сопровождающейся другими признаками инфекции, то в большинстве случаев приходится проводить дифференциальную диагностику между вирусным и бактериальным тонзиллофарингитом (см. далее). Но остро возникшая боль в горле может быть первой манифестацией и других заболеваний, например, агранулоцитоза, лейкоза, инородного тела и др. Наибольшее количество диагностических и тактических ошибок наблюдается при оценке рецидивирующей и хронической боли в горле педиатрами и врачами общей практики. В меньшей степени – специалистами узкого профиля, каждый из которых хорошо осведомлен о «своих» причинах боли в горле. Вопрос заключается в том, сколько времени понадобится для установления причины боли в горле и какое количество ненужных лекарственных препаратов получит пациент. К примеру, на вопрос «какая связь рецидивирующей боли в горле и син-

дрома хронической усталости?» обычный ответ – «никакой». При том, что данный симптом входит в перечень 8-ми малых критериев данного заболевания (Fukuda et al., 1994) [9]. Термин «боль в горле» имеет достаточно расплывчатое определение. В Википедии это звучит так: «боль в гор ле – боль или раздражение в горле; это часто встречающийся симптом, обычно вызванный острым фарингитом (воспалением глотки) или воспалением миндалин, хотя также может быть результатом травмы, дифтерии и других заболеваний». Под болью в горле, при более детальном опросе взрослого пациента, скрываются и другие жалобы: «дерет в горле», «першит в горле» и др., которые в большей степени описывают дискомфорт, а не боль, что в свою очередь позволяет проводить дифференциальную диагностику между различными заболеваниями. Так, першение в горле часто наблюдается при курении, сухости воздуха в помещении, у пациентов с бытовой и пыльцевой аллергией, но точно не при БГСА-тонзиллофарингите (β-гемолитический стрептококк группы А). К сожалению, дети (и чем меньше возраст ребенка, тем это более характерно) склонны описывать любой дискомфорт в области шеи, рта и лица как «боль в горле». Первое, что необходимо решить педиатру при наличии жалобы на боль в горле со стороны ребенка или его родителей, – это есть ли действительно у пациента боль в горле или он таким способом описывает дискомфорт в области горла, шеи или ротовой полости. Ведь иногда

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Проблемна стаття / Problem article

Таблица 1. Ориентировочные причины боли в горле у детей Острая боль в горле

Рецидивирующая боль в горле

Хроническая боль в горле

ОРВИ

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Грипп

Курение

Тонзиллофарингит

Синдром сонного апноэ

Мононуклеоз

«Механический фарингит»

Корь

Аллергический персистирующий ринит

Краснуха

Рецидивирующие травмы глотки и гортани

Синдром Мюнхгаузена

Скарлатина

Тиреоидит

Психогенная боль

Дифтерия

Кариес

Синдром хронической усталости

Острый эпиглоттит

Опухоли глотки, гортани

Болезнь «рука – нога – рот»

Заболевания позвоночника

Инфекционная эритема

Гальванизм в полости рта

Стоматит Острый ларингит Острый лимфаденит Инородное тело глотки, гортани Кариес

таким способом ребенок просто пытается обратить на себя внимание родителей (например, синдром Мюнхгаузена). Помним, что наличие даже незначительной боли у ребенка, независимо от локализации, сопровождается сопутствующими симптомами, которые сигнализируют о наличии боли: изменением поведения, активности, мимики, плачем, снижением аппетита. И выраженность этих сопутствующих симптомов прямо пропорциональна интенсивности болевого синдрома. Общее правило – все симптомы должны оцениваться комплексно, а не изолированно! Нарушение глотания и отказ от еды могут наблюдаться при многих заболеваниях у детей, но с высокой вероятностью подкрепляют жалобы ребенка на боль в горле, т.к. организм подсознательно ограничивает работу (движения) органа, в котором возникает боль. Соответственно, нормальный аппетит и отсутствие проблем с глотанием свидетельствуют против наличия у пациента боли в горле. Только ориентировочно с 2–3 лет дети могут активно жаловаться на боль в горле. Вторым шагом в клиническом анализе симптома боли в горле необходимо разграничить данный симптом по длительности на острый, рецидивирующий и хронический. В литературе мы не нашли четкой градации. Позволим себе предложить свой вариант разделения: под острой болью в горле подразумевается эпизодически возникающая жалоба на боль в горле в сочетании/или нет/ с другими жалобами (например, острый тонзиллофарингит), рецидивирующая – представляет собой повторяющиеся эпизоды боли в горле с периодами ее отсутствия (например, рецидивирующий тонзиллофарингит, эпизоды вирусных инфекций) и хроническая – длительностью более 4-х недель (по аналогии с определением хронического кашля у детей). Как правило, инфекции (ОРВИ, БГСА-тонзиллофарингит, мононуклеоз) являются причиной эпизодов острой боли в горле; причиной реци-

ISSN 2414–3812

дивирующей боли могут быть как инфекционные (рецидивирующий БГСА-тонзиллофарингит), так и неинфекционные причины (гастроэзофагеальный рефлюкс, пыльцевая аллергия). Хроническая боль в горле, как правило, не связана с инфекционными причинами и вызывается сухостью в помещении, курением, в том числе и пассивным, механическим фарингитом (пение, игра на духовых инструментах), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (табл. 1). Фарингит и тонзиллит являются самой частой причиной острой боли в горле у детей и представляют собой инфекционно-воспалительное заболевание глотки и нёбных миндалин соответственно. В связи с едиными подходами к лечению, оба этих заболевания объединяют в одно и называют тонзиллофарингит [7, 8]. В случае выявления тонзиллофарингита как наиболее частой причины острой боли в горле у детей, третий шаг в клиническом анализе заключается в дифференциальной диагностике между вирусным и бактериальным тонзиллофарингитом. В 80–90 % случаев возбудителями тонзиллофарингита являются вирусы и значительно реже – бактерии. Наиболее важное клиническое значение среди бактериальных возбудителей (28–40 %) имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который в случае отсутствия адекватной антибактериальной терапии является причиной таких поздних осложнений, как острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит [5]. Стрептококки других групп (C, G) также могут вызывать тонзиллофарингит, но не вызывают осложнений. Значительно реже встречаются другие бактериальные возбудители: Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum и Corinebacterium diphtheriae. Такой возбудитель, как Arcanobacterium haemolyticum, может являться причиной бактериального тонзиллофарингита у подростков и молодых людей в 7 % случаев

Проблемна стаття / Problem article и вызывает заболевание, сходное по клинической картине со скарлатиной, но без наличия шелушения кожи. Атипичная микрофлора занимает не более 1 % в этиологии бактериального тонзиллофарингита и не имеет большого клинического значения. Этиологическая роль пневмококков и гемофильной палочки при тонзиллофарингитах не доказана. Поэтому выявление данных микроорганизмов в зеве у пациентов с острым тонзиллофарингитом свидетельствует об их носительстве, но не указывает на этиологию заболевания [4, 7, 8]. Некротическая ангина Симановского – Венсана у детей встречается крайне редко. Таким образом, если клиническая картина указывает на бактериальный характер тонзиллофарингита, то эмпирическая антибактериальная терапия в первую очередь должна быть направлена на наиболее клинически важного возбудителя (Streptococcus pyogenes). Тонзиллофарингит практически не наблюдается у детей первого года жизни, что в первую очередь обусловлено недостаточным развитием лимфоидной ткани в ротоглотке и трансплацентарным иммунитетом. БГСАтонзиллофарингит редко бывает у детей на 2-м году жизни, но возможно наличие вирусного фарингита. Пик заболеваемости как вирусных, так и БГСА-тонзиллофарингитов приходится на дошкольный и младший школьный возраст. У детей старше 15 лет и взрослых частота БГСА-тонзиллофарингита значительно снижается, а вирусных – напротив, увеличивается. При сопоставлении частоты бактериальных возбудителей в этиологии тонзиллофарингита у детей и взрослых, их роль значительно выше у детей и составляет до 40 %, в то время как у взрос лых – только до 10 % [7]. Заселение глотки бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) может приводить как к бессимптомному носительству, так и к острому тонзиллофарингиту. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем в среднем в течение недели от начала острого заболевания. Риск передачи инфекции увеличивается при тесном контакте, поэтому наибольшую угрозу заражения имеют члены семьи и дети из одного коллектива. Индекс восприимчивости составляет 10–15 %. Обычно через 12–24 часа от начала рациональной антибиотикотерапии (пенициллины) пациенты с БГСА-тонзиллофарингитом становятся незаразными. Передача возбудителя от хронических носителей стрептококков группы А происходит редко, в связи с чем хронические носители БГСА не нуждаются в санировании и не имеют большого эпидемического значения [3]. Основным фактором вирулентности БГСА является белок-М. Выделяют до 80 разновидностей этого белка, к каждому из которых вырабатывается типоспецифический иммунитет, не способный противостоять другим видам белка-М. Типирование стрептококков имеет важное диагностическое и эпидемиологическое значение, т.к. каждый М-серотип коррелирует с определенным спектром заболевания. Например, М-серотипы БГСА, которые часто вызывают фарингит («глоточные»), редко служат возбудителями кожных инфекций, и наоборот. Доказано, что только единичные «глоточные» М-серотипы

(например, М12) могут быть причиной постстрептококкового гломерулонефрита. Напротив, многие «кожные» М-серотипы БГСА (например, М 49, 55, 57, 60) могут быть причиной гломерулонефрита. В этиологии острой ревматической лихорадки играют роль только некоторые «глоточные» М-серотипы, а роль «кожных» серотипов БГСА в настоящее время отрицается. М-антиген важен не только для типирования стрептококков, он во многом определяет вирулентность стрептококка. Например, стрептококки группы А, выделенные от хронических носителей, содержат небольшое количество М-антигена или вообще лишены его, что делает их практически авирулентными [3, 8]. БГСА является также возбудителем скарлатины и рожи. Причиной скарлатины является стрептококк, вырабатывающий эритрогенные токсины А, В, С. После выздоровления формируется иммунитет к одному из эритрогенных токсинов, поэтому теоретически ребенок может переболеть скарлатиной трижды [3]. Для острого тонзиллофарингита, вызванного БГСА, характерно острое начало, сопровождающееся, как правило, повышением температуры тела и ухудшением состояния, появлением боли в горле, признаками интоксикации (рис. 1). При осмотре определяется гиперемия и отечность миндалин и слизистой оболочки задней стенки глотки, фолликулярная зернистость задней стенки глотки, гнойный налет на миндалинах, увеличение и болезненность регионарных переднешейных и подчелюстных лимфатических узлов. При БГСА-тонзиллофарингите, как и при скарлатине, у детей часто отмечается однократная рвота в первые сутки заболевания [2, 4]. Клинические признаки БГСА-тонзиллофарингита: 1. Острое начало заболевания. 2. Высокая лихорадка с первого дня заболевания. 3. Гнойный экссудат на миндалинах (при фарингите отсутствует). 4. Гиперемия и отек uvula. 5. Малиновый язык. 6. Регионарная шейная лимфаденопатия. 7. Длительность высокой лихорадки при отсутствии антибиотикотерапии около 5–7 дней.

Рис. 1. БГСА-тонзиллофарингит

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Проблемна стаття / Problem article

8. Отсутствие признаков вирусной инфекции (ринорея, кашель и др.). Лихорадочная кривая является одним из показателей общего состояния пациента и может использоваться для определения прогноза заболевания. Улучшение общего состояния ребенка и снижение температуры ниже фебрильных цифр в течение суток от начала терапии бета-лактамными антибиотиками является, с одной стороны признаком адекватной антибактериальной терапии, с другой – подтверждает бактериальную этиологию заболевания. Длительное сохранение фебрильного синдрома или повторная волна лихорадки на фоне антибактериальной терапии либо свидетельствуют о неэффективности антибактериальной терапии, либо указывают на вирусную этиологию тонзиллофарингита (из-за отсутствия влияния антибиотика на вирус) (рис. 2, 3). У детей младшего возраста при вирусных и бактериальных тонзиллофарингитах часто отмечается зало-

Рис. 2. Вирусный тонзиллофарингит

Рис. 3. Энантема на мягком нёбе при вирусном тонзиллофарингите

ISSN 2414–3812

Рис. 4. Герпангина

женность носа, которая обусловлена сужением просвета носоглотки за счет увеличения воспаленных миндалин и часто является причиной возникновения храпа во время сна. При мононуклеозе степень назальной обструкции значительно более выражена по сравнению со стрептококковым тонзиллитом и сохраняется длительный период времени [3]. Развитие вирусного фарингита постепенное, температура редко достигает высоких цифр и держится 1–3 суток. При герпангине, которая обычно вызывается энтеровирусами Coxsackie и ECHO, наблюдается везикулярная энантема на задней стенке глотки, нёбе и нёбных дужках (рис. 4). Аденовирусный фарингит сопровождается конъюнктивитом и выраженной лихорадкой. При герпетической инфекции также наблюдаются выраженная лихорадка и распространенный стоматит [4, 8]. Симптомы, указывающие на вирусную этиологию тонзиллофарингита: 1. Возраст до 2–3 лет. 2. Постепенное развитие заболевания. 3. Отсутствие высокой лихорадки. 4. Наличие везикулярной энантемы на слизистой (рис. 5). 5. Нормализация температуры за 1–2 дня. 6. Сопутствующие конъюнктивит, ринорея, осиплость голоса, стридор, кашель, диарея. Для проведения дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллофарингитов у детей с высокой долей вероятности используется шкала Мак-Айзека, основанная на вышеуказанных клинических признаках (табл. 2, 3) [7]. При тонзиллофарингите, как вирусном, так и бактериальном, возможно развитие осложнений, которые также сопровождаются болью в горле. Ранние осложнения могут развиваться с первых дней заболевания и чаще связаны с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих тканей. К ним относятся: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, гнойный лимфаденит и ангина Людвига (флегмона дна полости рта) [2, 4, 8].

Проблемна стаття / Problem article

Рис. 5. Везикулярная энантема на слизистой ротоглотки. Болезнь «рука – нога – рот»

Таблица 2. Шкала Мак-Айзека для оценки показаний к антибактериальной терапии Критерий

Баллы

Температура выше 38 °С

Отсутствие кашля

Болезненность и увеличение переднешейных лимфоузлов

Выбухание или экссудат на миндалинах

Возраст 3–14 лет

Возраст 15 лет и более

Таблица 3. Оценка шкалы Мак-Айзека Сумма баллов

Вероятный риск БГСА-инфекции

Показания для антибактериальной терапии (АТ)

1–2,5 %

Обследование не нужно

5–10 %

АТ-терапия не показана

11–17 %

при БГСА (+) – показана АТ

28–35 %

при БГСА (-) АТ не показана – наблюдение

4–5

51–53 %

Провести экспресс-тест:

Показана эмпирическая АТ

Признаки, указывающие на наличие осложнений тонзиллофарингита: 1. Трудности при дыхании или открывании рта. 2. Отек паратонзиллярной области при осмотре зева. 3. Отек и гиперемия в области шеи. 4. Боли в области шеи при поворотах головы. Мононуклеоз является одним из заболеваний, с которым приходится дифференцировать БГСА-тонзиллит. Мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр

или реже – цитомегаловирусом, но в любом случае – не требующим антибактериальной терапии. Данный факт и определяет важность дифференциальной диагностики. Нижеуказанные клинические симптомы помогают облегчить клиническую диагностику мононуклеоза. Не следует забывать, что, как и БГСА-тонзиллит, мононуклеоз прак тически не наблюдается у детей до года [3]. Клинические признаки мононуклеоза: 1. Лихорадка. 2. Гнойный тонзиллит со значительным увеличением миндалин. 3. Симметричная шейная лимфаденопатия. 4. Гепатоспленомегалия. 5. Гнусавый голос. 6. Пятнисто-папулезная сыпь (у 10–15 % пациентов). 7. Наличие в общем анализе крови атипичных мононуклеаров в количестве более 10 %. Необходимо отметить одну клиническую особенность мононуклеоза: практически обязательным симптомом является выраженная и длительная заложенность носа, приводящая к значительному затруднению носового дыхания. При БГСА-тонзиллите данный симптом тоже может иметь место у детей младшего возраста, но выражен значительно слабее. Таким образом, степень выраженности затруднения носового дыхания может использоваться как важный дифференциально-диагностический признак между мононуклеозом и БГСА-тонзиллитом. Позволим себе напомнить, что диагноз мононуклеоза в первую очередь должен основываться на характерной клинической картине заболевания (тонзиллит, гепатоспленомегалия и др.), а лабораторный критерий (атипичные мононук леары) имеет второстепенное значение. Изолированное увеличение атипичных мононуклеаров в крови может наблюдаться при многих других вирусных заболеваниях и не является высокоспецифичным для мононуклеоза. Определенную помощь в диагностике мононуклеоза имеет оценка лимфаденопатии, которая имеет свои специфические особенности. Особенности лимфаденопатии при мононуклеозе: 1. Симметричное увеличение лимфатических узлов. 2. Лимфатические узлы могут достигать больших размеров. 3. Всегда безболезненны при пальпации. 4. Отсутствие гиперемии кожи над пораженными лимфатическими узлами. 5. Практически никогда не нагнаиваются. Скарлатина практически всегда сопровождается болью в горле. Клиническая картина состоит из трех последовательных стадий, связанных с токсическим, септическим и аллергическим воздействием БГСА. Источником инфекции могут быть пациенты с явной или атипичной формами скарлатины и пациенты с другими формами стрептококковой инфекции. Механизм передачи – воздушно-капельный и контактный. При наличии четких клинических признаков и определенной стадийности заболевания дифференциальная диагностика скарлатины и БГСА-тонзиллофарингита не представляет затруднений.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Проблемна стаття / Problem article

Клинические признаки скарлатины: Фебрильная лихорадка. Тонзиллит или фарингит («пылающий зев»). Малиновый язык на 2–3 сутки заболевания. Мелкоточечная сыпь, сгущающаяся в естественных складках кожи (признак Пастиа). 5. Бледный носогубный треугольник.

1. 2. 3. 4.

Эпиглоттит представляет собой острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, приводящее к резкому нарушению проходимости дыхательных путей. Наиболее часто вызывается Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae и стрептококками группы А. Наблюдается у детей 6 мес – 5 лет. Заболевание начинается с лихорадки, боли в горле и по клинической картине напоминает тонзиллит. В течение короткого времени появляются дисфония и дисфагия с вытеканием слюны изо рта, цианоз носогубного треугольника, наблюдается вынужденное положение – дети предпочитают сидеть с наклоном вперед. При нарастании обструкции верхних дыхательных путей развивается асфиксия. Важно помнить, что эпиглоттит является жизнеугрожающим заболеванием. Пациент должен быть немедленно доставлен в стационар. Запрещено проводить осмотр ротовой полости, т.к. он может спровоцировать ларингоспазм и асфиксию. Осмотр надгортанника проводят с помощью фиброларингоскопа в отделении интенсивной терапии, куда ребенка доставляют в сидячем положении и где имеется все необходимое для интубации трахеи. При отсутствии такой возможности диагноз подтверждается с помощью рентгенографии шеи в боковой проекции («симптом большого пальца» – отек надгортанника). Сочетание ночных/утренних болей в горле и гастроинтестинальных симптомов (изжога, боль в эпигастрии) обычно связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Боль в горле при «механическом фарингите» обусловлена перенапряжением мышц глотки и шеи в результате пения, речи и некоторых физических упражнений (например, при плавании). Данный тип боли у взрос лых обычно наблюдается у учителей, певцов, дикторов и др. При аллергических ринитах в результате синдрома стекания по задней стенке носоглотки и сухости слизистой из-за дыхания через рот пациенты могут жаловаться на боль в горле; многие описывают ее как першение в горле (рис. 6). Аналогичный механизм возникновения болей в горле наблюдается у пациентов с синдромом сонного апноэ и хроническим аденоидитом. Синдром хронической усталости в большей степени относится к патологии взрослых, но встречается и у подростков. Главным симптомом заболевания является выраженная слабость на протяжении 6 месяцев и более, не обусловленная физической нагрузкой или другим заболеванием. К другим симптомам (малые критерии) этой патологии относят головные и мышечные боли, а также боль в горле. Но наибольшие затруднения возникают с пациентами с психогенной болью в горле и синдромом Мюнхгаузена у детей младшего возраста.

ISSN 2414–3812

Рис. 6. Синдром постназального стекания слизи. Пациент с аллергическим риносинуситом

В случае рецидивирующей или хронической боли в горле необходимо помнить, что данный симптом обычно характерен для хронических заболеваний, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс – «механический фарингит», аллергический ринит, психоэмоциональные расстройства (см. табл. 1). Важно, что при объективном осмотре отсутствуют воспалительные изменения зева, которые могли бы объяснить причину данной жалобы. В данном случае большую диагностическую значимость имеют не лабораторные и инструментальные исследования, а динамическое наблюдение за пациентом и логическое поэтапное исключение возможных причин боли в горле («принцип исключения»).

Литература 1. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / Под ред. О. И. Киселева и др. – СПб. : Боргес, 2003. – 245 c. 2. Карпухин Г. И., Карпухина О. Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. – СПб. : Гиппократ, 2000. – 180 с. 3. Педиатрия по Нельсону. Р. Э. Берман, Р. М. Клигман, Х. Б. Дженсон. – Рид Элсивер, Москва. – Т. 4. – 2009. – 1110 с. 4. Баранов А. А., Володин Н. Н., Самсыгина Г. А. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. – Москва, 2007. – 1087 с. 5. Современная антимикробная химиотерапия. Л. С. Страчун ский, С. Н. Козлов. Руководство для врачей. 6. Paradise J. L, Bluestone C. D., Colborn D. K. et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children // Pediatrics. – 2002. – 110 : 7–15. 7. W. J. McIsaac et al. Empirical validation of guidelines for the mana gement of pharyngitis in children and adults. – JAMA, 2004. – 291 : 1587–95. 8. Shulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. – Clin Infect Dis. 2012. – 55 : 86–102. 9. Fukuda K. I., Straus S. E., Hickie I. et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. – Ann Intern Med. 1994 Dec 15. – 121(12) : 953–9.

Проблемна стаття / Problem article

Симптом болю в горлі у дітей – клінічна оцінка та найчастіші причини

The symptom sore throat in children – clinical evaluation, and the most frequent causes

Катілов О. В., Лайко Л. И., Макаров С. Ю., Меркулова Д. А.

Katilov A. V., Laiko L. I Makarov S.Y., Merkulova D. A. National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia

Вінницький національний медичниий університет ім. М. І. Пирогова Резюме. Стаття присвячена проблемам болю в горлі – клінічний симптом, який кожна дитина і доросла людина неодноразово відчувають протягом усього життя. Даний симптом є дуже частою скаргою у пацієнтів на прийомі фахівців різного профілю. Зустрічальність цього симптому в дитячій популяції значно вища порівняно з дорослими пацієнтами. Відрізняється і структура причин болю в горлі не тільки у дітей і дорослих, а й в різні вікові періоди дитинства. Розглянемо причини діагностичних і тактичних помилок, що спостерігаються при оцінці рецидивуючого та хронічного болю в горлі педіатрами і лікарями загальної практики. Згадані основні захворювання приводять до розвитку болю в горлі у дітей різних вікових груп.

Summary. The article deals with the problems of sore throat – a clinical symptom that every child and adult suffer from during their lifetime. This symptom is a common complaint in patients consulting different specialists. The incidence of symptoms in the pediatric population is much higher compared to adult patients. The causes of sore throat differ in children and adults as well as in different age periods of childhood. Let's study the causes of diagnostic and tactical errors observed by pediatricians and general practitioners when evaluating recurrent and chronic sore throat. The mentioned underlying diseases lead to the development of sore throat in children of different ages. Key words: sore throat, children, diagnostics.

Ключові слова: біль у горлі, діти, діагностика.

World PainMedicine Digest Неінфекційні чинники та фактори навколишнього середовища в етіології болю в горлі Незважаючи на значну поширеність неінфекційних запалень горла, досі малозрозумілим залишається те, як саме вони виникають під впливом багатьох фізико-хімічних чинників та факторів довкілля. Цілком можливо, що у багатьох випадках причиною персистуючого неінфекційного болю в горлі є поєднання вищезгаданих факторів. Запальні процеси (різних механізмів, включаючи нейрогенне запалення) імовірно лежать в основі неінфекційних уражень горла і в багатьох випадках можуть ставати джерелом больових відчуттів.

Запалення часто передує інфекційному ураженню горла, тому на лікування неінфекційних запалень слід спрямовувати різноманітні терапевтичні заходи. Відтак деякі літературні джерела для їх лікування рекомендують також застосувати медикаментозне лікування. Проте відсутність відповідних експериментальних моделей ускладнює визначення необхідних обсягів терапії (наприклад, антагоністи транзієнтного рецепторного потенціалу). Нова модель з використанням холодного сухого повітря і промивання глотки може стати корисним інструментом для вивчення механізмів, у тому числі рецепторних взаємодій, лікування неінфекційного болю в горлі. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3439613/

Біль у горлі в дитячому віці Біль у горлі – часта проблема дитячого віку, яка зазвичай є результатом бактеріальної або вірусної інфекції. Хоча біль у горлі переважно минає без ускладнень, іноді він вимагає застосування антибіотиків.

Ацетамінофен можна призначати кожні 4–6 годин за необхідності, але не більше 5 разів на 24-годинний проміжок. Його не можна застосовувати дітям до 3-місячного віку без попередньої консультації лікуючого лікаря. Доза розраховується відповідно до ваги дитини.

Лікування болю в горлі залежить від фактора, що його спричинив.

Ібупрофен можна вживати кожні 6 годин. Протипо казаний дітям до 6-місячного віку. Доза розраховується відповідно до ваги дитини.

До знеболюючих лікувальних засобів відносять такі препарати, як ацетамінофен (Tylenol) або нестероїдні протизапальні засоби, такі як ібупрофен (Advil, Motrin).

Аспірин не рекомендований дітям до 18 років у зв’язку з ризиком виникнення потенційно важкого ускладнення – синдрому Рея.

http://www.uptodate.com/contents/sore-throat-in-children-beyond-the-basics

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental Medicine – to the clinician #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Спектральный анализ ээг и когнитивные слуховые вызванныe потенциалы р300 в оценке эффективности мануальной терапии у пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями Анацкая Л. Н., Свинковская Т. В., Забаровский В. К. Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь

Резюме. Проведен анализ динамики временных параметров и амплитуды слуховых когнитивных вызванных потенциалов Р300 у пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями до и после курса мануальной терапии. Установлено, что рецидивирующие поясничные дорсалгии приводят к замедлению когнитивных процессов и уменьшению объема оперативной памяти у пациентов молодого и среднего возраста с уменьшением межпиковой амплитуды и увеличением времени латентных периодов когнитивных вызванных потенциалов Р300. Включение в комплекс лечения мануальной терапии приводило не только к значимому уменьшению болевого синдрома за счет устранения биомеханической дисфункции опорно-двигательного аппарата, но и к достоверной количественной перестройке параметров ЭЭГ (значимому увеличению индекса α-ритма, повышению его максимальной амплитуды) и правильному зональному распределению ритмов на спектрограмме, достоверно повышало функциональную активность префронтальной коры головного мозга, ускоряя процессы целенаправленного внимания, принятия решения, увеличивая объём оперативной памяти. Ключевые слова: рецидивирующие вертеброгенные поясничные дорсалгии, спектральный анализ ЭЭГ, когнитивные слуховые вызванные потенциалы Р300, мануальная терапия.

Введение В основе восприятия боли лежит интеграция информации между первичной моторной и первичной сенсорной корковыми зонами головного мозга. Нарушение плас тичности головного мозга способствует хронизации поясничной боли [1, 2]. Степень выраженности корковых изменений нейропластичности является ключевой нейрофизиологической особенностью, которая коррелирует с уровнем функционального восстановления пациента [3]. Функциональные изменения в передаче ноцицептивной информации и системе обработки болевых стимулов могут быть объективизированы с помощью данных электроэнцефалографии (ЭЭГ). Установлено, что мощность ЭЭГ в θ-, δ-, и β-диапазонах изменяется с увеличением интенсивности боли [4, 5]. При длительном болевом синдроме уменьшается амплитуда α-ритма. На ЭЭГ может появляться высокочастотная нерегулярная активность β-диапазона [6]. Спектральный анализ ЭЭГ показал, что на

ISSN 2414–3812

фоне хронизации болевого синдрома в спектре мощности ЭЭГ исчезает доминантный пик в области α-ритма, спектр уплощается с равномерным распределением мощности по всем основным частотам в результате десинхронизации активности нейронов, вследствие дисбаланса между возбуждающими и ингибирующими процессами в системе лимбикоретикулярного комплекса [5–7]. Рецидивирующие поясничные дорсалгии одновременно могут сопровождаться замедлением когнитивных процессов в виде снижения концентрации внимания, изменения восприятия и обработки информации, увеличения латентных периодов когнитивных вызванных потенциалов (ВП) P300 [8, 9]. Снижение когнитивных функций при вертеброгенных болевых синдромах проявляются в виде гипоактивности (торможения или снижения уровня активации) нейронов префронтальной зоны коры головного мозга; гиперактивности нейронов обла-

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental Medicine – to the clinician сти миндалины (возможно, вследствие большого объема нисходящей информации); значительного повышения уровней допамина и серотонина в области миндалины и их снижения в префронтальной коре головного мозга; уменьшения объема серого вещества головного мозга в префронтальных и височных долях и соматосенсорной коре, более выраженное в правой гемисфере, в стволе головного мозга [9, 10]. Боль представляет собой сознательное переживание, включающее интерпретацию болевых ноцицептивных стимулов под влиянием воспоминаний, эмоциональных, патологических, генетических и когнитивных факторов [8, 11]. Многие психологические и когнитивные факторы, в том числе внимание, эмоции, ожидания и предыдущий опыт, влияют на приобретенный опыт боли [8]. Присутствие постоянного болевого синдрома изменяет мотивированное поведение и схему принятия решений [8–10]. Эмоциональные и когнитивные факторы могут также изменить восприятие боли путем модуляции (чаще всего ослабления) афферентной ноцицептивной сигнализации с помощью нисходящих путей и частично за счет переоценки негативных ощущений, доставляемых болью в пределах когнитивных и аффективных нейронных схем [8]. Поведение при болевом синдроме зависит от обеих конкурирующих мотиваций – вознаграждения, которое способствует уменьшению боли, и наказания, которое приводит к ее усилению, долгосрочной неврологической адаптации посредством модуляции цепей вознаграждения/мотивации [8, 10]. У пациентов со склонностью к хронизации болевого синдрома имеется сдвиг восприятия боли от сенсорной к эмоциональной области ГМ в сторону мотивации наказания [8]. Поэтому морфологические и функциональные изменения в области нейронных схем поощрения/мотивации при хронической боли могут привести к возникновению коморбидных когнитивных и аффективных расстройств [10]. Функциональные и структурные изменения в ЦНС пациентов с рецидивирующими дорсалгиями отражают адаптивные нейрофизиологические процессы. Однако эти изменения могут сохраняться и после исчезновения механической причины боли, переходя в дезадаптивные, тем самым способствуя хронизации болевого синдрома. В связи с вышеизложенным методы лечения, направленные на устранение когнитивных и эмоциональных нарушений и модуляцию нейронных схем поощрения/мотивации, будут способствовать предупреждению хронизации болевого синдрома. Сравнительный анализ параметров и топографическое распределение когнитивного потенциала Р300 у пациентов с хронической вертеброгенной поясничной болью позволил установить замедление процессов распознавания и дифференцировки, процессов направленного внимания, а также скорости переработки информации [12]. При этом было показано, что адекватная терапия способна нормализовать параметры когнитивных слуховых ВП Р300 при различных вариантах болевого синдрома [13]. Так, после выполненных эпидуральных блокад с метилпреднизолоном пик латентности Р300 значительно снижался [14].

Применение манипуляционной техники мануальной терапии (МТ) на различных отделах позвоночника оказывает влияние на сенсомоторную интеграцию нейроплас тичности головного мозга за счет ускорения проведения афферентного импульса в сенсорную кору. Мануальная терапия у пациентов с поясничными дорсалгиями направлена в первую очередь на устранение двигательной дисфункции, однако использование ее нейропластического потенциала может не только эффективно устранить болевой синдром, но и предупредить рецидивы и хронизацию [2].

Цель исследования Изучить эффективность мануальной терапии у пациентов с рецидивирующими поясничными дорсалгиями с помощью данных спектрального анализа ЭЭГ и нейрофизиологической оценки когнитивных процессов методом когнитивных слуховых вызванных потенциалов Р300.

Материалы и методы Объектом исследования явились 20 пациентов (11 мужчин и 9 женщин) с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями, средний возраст 40 ± 12 лет, давность последнего обострения – до 8 недель. Основную группу составили 20 пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями до лечения, группу сравнения – 20 пациентов после курса мануальной терапии. В группу контроля вошел 21 здоровый доброволец. Пациентам проведено нейроортопедическое и мануальное тестирование, обзорная и функциональная спондилография, компьютерная и магнитно-резонансная томография различных отделов позвоночника, соматосенсорные вы званные потенциалы, когнитивные вызванные потенциалы Р300, электроэнцефалография с компьютерными методами анализа. В качестве лечения пациентам проведен курс мануальной терапии с включением нейромодуляторных техник. Клинически у 14 (70 %) пациентов диагностирована люмбоишиалгия, у 4 (20 %) – люмбалгия, у 1 (5 %) – радикулопатия S1 корешка и у 1 (5,0 %) – радикулопатия L5 корешка в сочетании с люмбоишиалгией. У 18 (90 %) пациентов наблюдался умеренный болевой синдром, у 1 (5 %) – выраженный и у 1 (5 %) – слабовыраженный болевой синдром. С целью уменьшения болевого синдрома и улучшения нейропластичности головного мозга, в сеанс МТ включали экспрессивные мягкотканные и нейромышечные техники в ритмическом режиме, динамические мобилизационные техники с осцилляторным компонентом, манипуляционные техники на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения, направленные на реципрокную тренировку мышц, составляющих мышечно-сухожильно-фасциальные ремни туловища, динамическое пространственное растяжение антагонистов, кинестетическую и координаторную тренировку. До и после курса МТ проводился спектральный анализ ЭЭГ (доминирующая частота, индекс, пиковая

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental Medicine – to the clinician

мощность α-ритма в затылочных отведениях и индекс θ-ритма в лобно-центральных отведениях). При расположении электродов на голове обследуемого использовалась стандартная схема отведений, в которой были представлены все основные отделы конвекситальной поверхности мозга (лобные, центральные, теменные, затылочные, передние и задние височные). Электроды располагались симметрично относительно срединной сагиттальной линии головы на одинаковом расстоянии друг от друга согласно международной системе «10–20» (Jasper Н., 1957). При ЭЭГ-исследовании пациентов применялись монополярные и биполярные отведения. Биполярные отведения использовали при наличии изменений на ЭЭГ, для уточнения их локализации. Запись проводили в монополярном отведении с регистрацией фоновой записи и проведением функциональных проб: «открыть – закрыть глаза», фотостимуляции и гипервентиляции. Стандартно использовалась скорость записи 30 мм/сек, фильтр 0,3–70 Гц. Исследование когнитивных слуховых ВП с помощью методики Р300 проводили на компьютерном многофункциональном комплексе «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» компании Нейрософт [15]. Для регистрации когнитивных ВП применяли бинауральную стимуляцию в виде случайного события, используя слуховой стимул в виде щелчка с отличающимся тоном на значимый стимул. Длительность стимула составляла 50 мс, интенсивность значимого и незначимого стимула – 80 дБ, период между стимулами – 1 с, частота тона для значимого стимула – 2000 Гц, вероятность – 30 %, частота тона для незначимого стимула – 1000 Гц, вероятность – 70 %. Активный электрод располагался в точке Cz, по международной системе «10–20», референтные электроды – на сосцевидных отростках, заземляющий – в точке Fpz. Эпоха анализа – 700 мс, чис ло усреднений – 30 для значимых стимулов; частотная полоса – 0,1–30 Гц. Применялось сопротивление электродов не выше 5 кОм. N3

1,2 к. N2

1,1 к.

Значение латентности компонентов N2, Р3, N3 и межпиковых амплитуд N2–P3, P3–N3 оценивалось в динамике – до и после курса МТ. Помимо количественной оценки, учитывались изменения формы ответа, изменения амплитуды волны во время первой и второй серии усреднений. Оценку основных параметров когнитивного ответа проводили с учетом возрастных особенностей. Комплекс N2–Р3–N3 отражает когнитивную составляющую ответа на значимый стимул. Пик N2 определяет правильность опознания и дифференцировку стимулов. Пик Р3 свидетельствует об уровне принятия решения, крутизна комплекса (амплитуда) N2–Р3–N3 свидетельствует об объеме оперативной памяти. На рисунке 1 представлены когнитивные ВП у здорового добровольца молодого возраста. При оценке когнитивных слуховых ВП Р300 пациенты с вертеброгенными поясничными дорсалгиями, согласно классификации ВОЗ, были разделены на две группы по возрасту: в первую группу вошли 10 пациентов молодого возраста (18 лет – 44 года), во вторую группу 10 человек среднего возраста (45–59 лет). Две контрольные группы здоровых добровольцев в зависимости от возраста составили: 10 человек молодого возраста (средний возраст 29,76 ± 2,6 лет), 11 человек среднего возраста (средний возраст 53 ± 4года). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного обеспечения “STATISTICA 8.0” (StatSoft. Ink., 2008). Статистический анализ полученных результатов проводили с применением параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения данных. Для характеристики групп вычисляли среднее арифметическое и стандартное отклонение (M ± SD) в случае нормального распределения данных либо медиану и 25–75 перцентилей при непараметрическом характере распределения. Для сравнения групп использованы парный критерий Стьюдента, критерий Уилкоксона и Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. 100 мс

15 мкВ

усреднений/артефактов: 23/0 значимый усреднений/артефактов: 23/0 значимый 23

N2 Р3 N1

2,2 к.

Р3

Р1 2,1 к.

Р2 Р1

усреднений/артефактов: 62/0 незначимый усреднений/артефактов: 62/0 незначимый

Р2

Рис. 1. Когнитивные слуховые вызванные потенциалы у здорового добровольца М. 40 лет. 1,1 к – корковый ответ Cz-М1 – на значимый стимул; 1,2 к – корковый ответ Cz-М2 – на значимый стимул; 2,1 к – корковый ответ Cz-М1 – на незначимый стимул; 2,2 к – корковый ответ Cz-М2 – на незначимый стимул. Когнитивный комплекс N2–P3–N3 чётко воспроизводится и имеет V-образную форму. Латентность Р3 составляет 299 мс, амплитуда N2–P3 – 25 мкВ

ISSN 2414–3812

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental Medicine – to the clinician

Результаты и их обсуждение Анализ регресса болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов с РПД до и после курса МТ позволил установить достоверное уменьшение болевого синдрома после лечения как в области поясницы (61 ± 6 мм до лечения и 11 ± 4 мм после лечения p < 0,05), так и ноги (53 ± 10,1 мм до лечения и 14 ± 3 мм после лечения, p < 0,05) (табл. 1). Среднее количество процедур МТ на курс лечения пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями составило 3,5 ± 0,7. Таблица 1. Динамика выраженности болевого синдрома у пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями до и после курса МТ Выраженность болевого синдрома по ВАШ в мм

Группа 1

Группа 2

n = 20

61 ± 6

11 ± 4*

53 ± 10,1

14 ± 3*

В области поясницы В области ноги

Примечание: * – различия между группами достоверны по критерию Стьюдента, p < 0,05. Группа 1 – пациенты с вертеброгенными дорсалгиями до проведения курса МТ, группа 2 – пациенты после проведенного курса МТ.

Количественная перестройка параметров ЭЭГ в процессе лечения пациентов характеризовалась значимым увеличением индекса α-ритма в затылочных отведениях (р = 0,0001 по критерию Уилкоксона) (табл. 2). Динамика пиковой частоты α-ритма в затылочных отведениях характеризовалась смещением максимума в α-диапазон частот на спектрограмме, с правильным зональным рас пределением ритмов, что отразилось в значимом увеличении пиковой частоты α-ритма (р = 0,003 по критерию Уилкоксона). Достоверно возросла мощность α-ритма (р = 0,0001 по критерию Уилкоксона). Отмечается достоверное снижение индекса медленноволновой активности θ-диапазона в лобно-центральных отведениях (р = 0,0001 по критерию Уилкоксона). Полученные результаты ха-

рактерны для организованных паттернов ЭЭГ и отражают нормализацию процессов взаимодействия корковоподкорковых структур. Количественный анализ когнитивных слуховых ВП РЗ00 у пациентов молодого и среднего возраста с вертеброгенными поясничными болевыми синдромами до лечения в сравнении со здоровыми добровольцами показал, что до лечения имели место значимые различия амплитуды когнитивного ответа N2–P3 (у пациентов молодого возраста – 4,79 мкВ (1,21; 9,78) и 9,79 мкВ (5,99; 13,8) соответственно, р < 0,05; у пациентов среднего возраста – 2,4 мкВ (2,05; 3,24) и 6,33 мкВ (3,47; 9,98) соответственно, р < 0,05); увеличение латентности пиков N2 (у пациентов молодого возраста – 264,5мс (257,5; 275,0) и 246,5 мс (214.0; 263,25) соответственно, р < 0,05; у пациентов среднего возраста – 287,0 мс (269,0; 294,5) и 257,0 мс (245,75; 270,05), соответственно, р < 0,05) и P3 (у пациентов молодого возраста – 336,5 мс (319,25; 364,25) и 316,5 мс (305,0; 323,75) соответственно, р < 0,05; у пациентов среднего возраста – 360,0 мс (352,75; 371,0) и 346,5 мс (337,25; 350,5) соответственно, р < 0,05) (табл. 3, 4). Полученные данные свидетельствуют об увеличении времени опознания и дифференцировки стимулов, принятия решения и снижении объёма оперативной памяти у пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями. После проведенного курса МТ в обеих группах пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями (молодого и среднего возраста) выявлено значимое увеличение амплитуды на вербальные стимулы когнитивного ответа N2–P3 (р < 0,05) и достоверное уменьшение латентности пиков N2 и P3 (р < 0,05) в сравнении с данными до лечения (табл. 3, 4). В результате снижения болевого синдрома отмечено повышение функциональной активности мозга, ускорение процессов целенаправленного внимания, принятия решения и увеличения объёма оперативной памяти. После лечения пациенты обеих групп не имели достоверных различий со здоровыми добровольцами в контрольных группах. На рисунке 2 представлены кривые когнитивных ВП Р300 у пациента 44 лет с рецидивирующей вертеброгенной поясничной дорсалгией с выраженностью болевого синдрома по ВАШ 7 баллов. Когнитивный комплекс N2–

Таблица 2. Сравнительная характеристика доминирующей частоты α-ритма, индекса и мощности α-ритма, индекса θ-ритма при спектральном анализе ЭЭГ у пациентов с рецидивирующими вертеброгенными поясничными дорсалгиями до и после курса МТ, Ме (25–75 перцентилей) Группы

Группа 1 n = 20 Группа 2 n = 20

Пиковая частота α-ритма в затылочных отведениях (Гц)

Индекс α-ритма в затылочных отведениях (%)

Индекс θ-ритма в лобно-центральных отведениях (%)

Мощность α-ритма в затылочных отведениях (мкВ2)

10,5

43,8

13,45

134,69

(10,0; 11,25)

(19,4; 59,00)

(11,2; 18,3)

(34,68; 204,4)

10,75

49,65

12,6

151,28

(10,25; 11,5)

(32,3; 63,5)

(9,1; 16,1)

(43,09; 225,56)

р = 0,003

р = 0,0001

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental Medicine – to the clinician

Таблица 3. Амплитудно-временные характеристики когнитивных слуховых ВП Р300 у пациентов молодого возраста с вертеброгенными поясничными дорсалгиями, Ме (25–75 перцентилей) Группы

Латентность пика N2 (мс)

Группа 1 (n = 10)

Латентность пика N3 (мс)

Амплитуда N2–P3 (мкВ)

Амплитуда P3–N3 (мкВ)

264,5

336,5

400,0

4,79

5,61

(257,5; 275,0)■

(319,25; 364,25)■

(374,25; 417,25)

(1,21; 9,78)■

(2,77; 10,62)

249,5

327,5

397,0

8,73

7,24

(233,5; 259,75)*

(305; 333,25)*

(360,75; 399,75)

(2,55; 13,7)*

(3,74; 11,25)

Группа 2 (n = 10)

Здоровые добровольцы (n = 11)

Латентность пика Р3 (мс)

246,5

316,5

403,5

9,79

11,7

(214,0; 263,25)

(305,0; 323,75)

(384,0; 415,5)

(5,99; 13,8)

(7,22; 13,15)

Примечания: * – достоверные различия показателей групп пациентов 1 и 2 по критерию Уилкоксона, р < 0,05; ■ – статистически значимые различия между группами 1, 2 и здоровыми добровольцами по критерию Манна – Уитни, р < 0,05.

Таблица 4. Амплитудно-временные характеристики когнитивных слуховых ВП Р300 у пациентов среднего возраста с рецидивирующими вертеброгенными дорсалгиями, Ме (25–75 перцентилей) Группы

Латентность пика N2 (мс)

Группа 1 (n = 10)

Латентность пика N3(мс)

Амплитуда N2–P3 ( мкВ)

Амплитуда P3–N3 ( мкВ)

287,0

360,0

430,5

2,4

4,57

(269,0; 294,5) ■

(352,75; 371,0) ■

(415,25; 445,0)

(2,05; 3,24) ■

(4,1; 6,39)

Группа 2 (n = 10)

Здоровые добровольцы (n = 11)

Латентность пика Р3 (мс)

257,5

335,0

418,0

6,42

5,93

(254,.0; 269,25)*

(324,5; 344,0)*

(403,25; 428,25)

(5,25; 8,97)*

(5,34; 7,02)

257,0

346,5

422,0

6,33

8,09

(245,75; 270,05)

(337,25; 350,5)

(399,25; 442,25)

(3,47; 9,98)

(4,4; 12,15)

Примечания: * – достоверные различия показателей групп пациентов 1 и 2 по критерию Уилкоксона, р < 0,05; ■ – статистичес ки значимые различия между группами 1, 2 и здоровыми добровольцами по критерию Манна – Уитни, р < 0,05

100 мс

10 мкВ

N3 1,2 к.

Р3

3,2 к.

усреднений/артефактов: 23/0 значимый 23

усреднений/артефактов: 23/0 значимый 30

Р3 N1 усреднений/артефактов: 64/0 незначимый

2,2 к. Р1

Р2 усреднений/артефактов: 66/0 незначимый

4,2 к. Р1

Р2

Рис. 2. Когнитивные ВП Р300 у пациента 44 лет с вертеброгенными поясничными рецидивирующими дорсалгиями до курса лечения МТ

ISSN 2414–3812

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental Medicine – to the clinician N2

100 мс

10 мкВ

N3 1,2 к. N2

усреднений/артефактов: 23/0 значимый 22

Р3 N3

3,2 к.

усреднений/артефактов: 20/0 значимый 20 N1

Р3 усреднений/артефактов: 61/0 незначимый

2,2 к. Р1

Р2 усреднений/артефактов: 56/0 незначимый

4,2 к. Р1

Р2

Рис. 3. Когнитивные ВП Р300 у пациента 44 лет с вертеброгенными поясничными рецидивирующими дорсалгиями после курса МТ

P3–N3 сглажен и растянут во времени, латентность Р3 составляет 400 мс, межпиковая амплитуда N2–P3 снижена до 2,45 мкВ. После проведенного курса МТ у пациента Г. А. 44 лет (рис. 3) на фоне уменьшения болевого синдрома до 1 балла по ВАШ конфигурация когнитивного комплекса приобрела V-образный характер, латентность Р3 уменьшилась до 357 мс, межпиковая амплитуда N2–P3 возросла до 8,99 мкВ. Применение методик МТ и ТТ включает не только воздействие на биомеханическую дисфункцию позвоночника, но и на механизмы модуляции пластичности мозга в виде потенцирования и растормаживания синаптических связей болевых нейроматричных сетей, восстановления нарушенных функциональных связей. После проведенного лечения выявлено значимое увеличение амплитуды когнитивного комплекса и увеличение скорости обработки и дифференцировки значимых стимулов, ускорение процесса целенаправленного внимания.

Заключение Рецидивирующие поясничные дорсалгии приводят к замедлению когнитивных процессов и уменьшению объема оперативной памяти у пациентов молодого и среднего возраста, что проявляется увеличением латентных периодов когнитивных слуховых ВП Р300 и снижением амплитуды когнитивного комплекса. Включение в схему лечения пациентов с рецидивирующими поясничными дорсалгиями техник мануальной терапии с нейромодулирующим эффектом (экспрессивных мягкотканных и нейромышечных техник в ритмическом режиме, динамических мобилизационных техник с осцилляторным компонентом, манипуляционной техники на шейном и поясничном отделах позвоночника, упражнений на

целенаправленную реципрокную тренировку мышц мышечно-сухожильно-фасциальных ремней туловища; динамическое пространственное растяжение антагонистов, кинестетическую и координаторную тренировку) приводит не только к значимому уменьшению болевого синдрома за счет устранения биомеханической дисфункции позвоночника, но и к достоверной количественной перестройке параметров ЭЭГ (значимому увеличению индекса α-ритма и повышению его максимальной амплитуды) и правильному зональному распределению ритмов на спектрограмме; повышает функциональную активность префронтальной коры головного мозга, ускоряя процессы целенаправленного внимания, принятия решения и увеличивая объём оперативной памяти.

Литература 1. Moseley G. L., Flor H. Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: a Review // Neurorehabil. Neural Repair. – 2012. – Vol. 26 : 6. – P. 646–652. 2. Tsao H., Galea M. P., Hodges P. W. Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain // Eur. J. Pain. – 2010. – Vol. 14 : 8. – P. 832–839. 3. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function / D. A. Seminowicz [et al.] // J. Neurosci. – 2011. – Vol. 1 : 20. – P. 7540–7550. 4. Bazanova O.M., Vernon D. Interpreting EEG alpha activity // Neurosci Biobehav Rev. – 2014. – Vol. 44. – P. 94–110. 5. Baliki M. N., Baria A. T., Apkarian A. V. The cortical rhythms of chronic back pain // J. Neurosci. – 2011. Vol. 31 : 39. – P. 13981– 13990. 6. Functional Features of Nociceptive-Induced Suppression of Alpha Band Electroencephalographic Oscillations / L. Hu [et al.] // Journal of Pain. – 2013. – Vol. 14. – P. 89–99. 7. Subjective pain perception mediated by alpha rhythms / W. Peng [et al.] // Biological Psychology. – 2015. – Vol. 109. – P. 141–150. 8. Cognition and emotional decision-making in chronic low back pain: an ERPs study during Iowa gambling task / S. Tamburin [et al.] // Frontiers in Psychology. – 2014. – Vol. 5. – P. 1–11.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Фундаментальна медицина – клініцисту / Fundamental Medicine – to the clinician

9. The effect of pain on cognitive function: A review of clinical and preclinical research / O. Moriarty [et al.] // Progress in Neurobiology. – 2011. – Vol. 93. – P. 385–404. 10. Funahashi, S., Andreau J. M. Prefrontal cortex and neural mechanisms of executive function // Journal of Physiology. – Paris. – 2013. – Vol. 107 : 6. – P. 471–482. 11. Viewing pictures of a romantic partner reduces experimental pain: involvement of neural reward systems / Younger J [et al.] // PLoS ONE. – 2010. – Vol. 5 : 10 : e13309. 12. Кузнецова Е. А., Якупов Э. З. Изменения когнитивных вызванных потенциалов (Р300) при хронических ежедневных головных болях // Казанский медицинский журнал. – 2011. – том 92, № 1. – С. 17–19.

13. Рачин А. П., Аверченкова А. А. Изменение параметров вызванного потенциала Р300 в зависимости от степени обострения болевого синдрома // Журнал Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – N 2. – С. 52–55. 14. Event-related evoked potential responses (P300) following epidural methylprednisolone therapy in chronic low back pain patients / Tandon O.P. [et al.] // Anaesthesia. – 1997. – vol. 52, iss. 12. – P. 1173–1176. 15. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В. В. Гнездицкий. – М. : МЕДпресс-информ, 2003. – 264 с.

EEG spectral analysis and P300 auditory cognitive evoked potentials in the assessment of manipulative therapy efficacy in patients with recurrent low back pain

Спектральний аналіз ЕЕГ та когнітивні слухові викликані потенціали Р300 в оцінці ефективності мануальної терапії у пацієнтів з рецидивуючими вертеброгенними поясничними дорсалгіями

Anatskaia L. N., Svinkovskaya T. V., Zabarovski V. K.

Анацька Л. Н., Свинковська Т. В., Забаровський В. К.

Republican Research and Clinical Center of Neuro logy and Neurosurgery, Minsk, Belarus

Республіканський науково-практичний центр неврології і нейрохірургії, Мінськ, Білорусь

Summary. The impact analysis of latencies and amplitudes of P300 auditory cognitive evoked potentials has been performed in patients with recurrent low back pain before and after a course of mani pulative therapy. It's been found that the recurrent low back pain leads to the slowdown of cognitive processes and the reducing the amount of working memory in young and middle-aged patients as well as reflects the increase of latencies and decrease of amplitudes of P300 auditory cognitive evoked potentials. Manipulative therapy included in management programme led not only to a significant decrease in pain intensity by reduction of musculoskeletal biomechanical dysfunction, but also to quantitative changes of EEG parameters (a significant increase in the alpha-rhythm index and its maximum amplitude), and proper zonality of rhythms in the spectrogram. All this significantly increased the functional activity of prefrontal cortex improving focused attention, decision-making and increasing the amount of working memory.

Резюме. Проведено аналіз динаміки часових парамет рів і амплітуди слухових когнітивних викликаних потенціалів Р300 у пацієнтів з рецидивуючими вертеброгенними поперековими дорсалгіями до і після курсу мануальної терапії. Встановлено, що рецидивуючі поперекові дорсалгії призводять до уповільнення когнітивних процесів і зменшення обсягу оперативної пам’яті у пацієнтів молодого і середнього віку зі зменшенням міжпікової амплітуди і збільшенням часу латентних періодів когнітивних викликаних потенціалів Р300. Включення в комплекс лікування мануальної терапії призводило не тільки до значного зменшення больового синдрому за рахунок усунення біомеханічної дисфункції опорно-рухового апарату, а й до достовірної кількісної перебудови параметрів ЕЕГ (значущого збільшення індексу α-ритму, підвищення його максимальної амплітуди) і правильного зонального розподілу ритмів на спектрограмі, достовірно підвищувало функціональну активність префронтальної кори головного мозку, прискорюючи процеси цілеспрямованої уваги, прийняття рішення, збільшуючи обсяг оперативної пам’яті.

Key words: recurrent low back pain, EEG spectral ana lysis, P300 auditory cognitive evoked potentials, mani pulative therapy.

ISSN 2414–3812

Ключові слова: рецидивуючі вертеброгенні поперекові дорсалгії, спектральний аналіз ЕЕГ, когнітивні слухові викликані потенціали Р300, мануальна терапія

НОВЕ ЖИТТЯ НЕРВОВИХ КЛІТИН

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна, тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua

потужна нейротропна дія1, 2 ефективне усунення болю3, 4, 5 запобігає розвитку ускладнень цукрового діабету6, 7

Коротка інструкція для медичного застосування препарату ВІТАКСОН® (ампули) Склад лікарського засобу: діючі речовини: тіаміну гідрохлорид, піридоксину гідрохлорид, ціанокобаламін; 1 мл розчину містить тіаміну гідрохлориду в перерахуванні на 100% безводну речовину 50 мг, піридоксину гідрохлориду в перерахуванні на 100% суху речовину 50 мг, ціанокобаламіну в перерахуванні на 100% суху речовину 0,5 мг. Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій. Фармакотерапевтична група. Вітамін В1 у комбінації з вітаміном В6 і/або В12. Код АТС A11D В. Показання для застосування. Симптоматична терапія захворювань нервової системи різного походження, в тому числі полінейропатії (діабетична, алкогольна), системні неврологічні захворювання, зумовлені доведеним дефіцитом вітамінів В1, В6. Неврологічні захворювання різного походження: неврити, невралгії, поліневропатії (діабетична, алкогольна), міалгії, корінцевий синдром, ретробульбарний неврит, оперізувальний лишай, параліч лицьового нерва. Побічні реакції. При дуже швидкому введенні можливі системні реакції (запаморочення, нудота, аритмія, брадикардія, підвищена пітливість, судоми), які швидко минають. Алергічні реакції: шкірні висипання і/або свербіж, порушення дихання, набряк Квінке, анафілактичний шок. У поодиноких випадках — підвищена пітливість, вугрові висипання, кропив’янка. Упаковка. По 2 мл в ампулі. По 5 або 10 ампул, вкладених у пачку. Категорія відпуску. За рецептом. Назва і місцезнаходження виробника. ПАТ «Фармак». Україна, 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 63. Реєстраційне посвідчення № UA/10507/02/01, Наказ МОЗ України № 105 від 03.03.2015..

Для розміщення у спеціалізованих алізованих виданнях, призначених для медичних установ та лікарів, а також для нференціях, семінарах, симпозіумах з медичної тематики. Матеріал призначений розповсюдження на конференціях, виключно для спеціалістів охорони здоров’я. Перед використанням препарату обов’язково ознайомтесь з повною інструкцією для медичного застосування. Література: 1. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Под редакцией Н.Н. Яхно. Москва, издательство РАМН, 2008. 32 с. 2. Mooney S., Leudorf J.E. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules. 2009. T.14. p. 329-51. 3. Dordain G, Aumaitre O, Eschalier A, Decamps A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg. 1984 Jan–Feb; 84(1):5–11. 4. Jurna I. Analgesic and analgesia–potentiating action of B vitamins. Schmerz. 1998 Apr 20;12(2):136–41. 5. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? А.Б. Данилов, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней ФППО 1 МГМУ. 6. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W.: Benfotiamin in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three–week randomized, controlled pilot study (BEDIP–Study). Int. J. Clin. Pharmacol. and Therap., Vol. 43, 2 (2005) 71–77. 7. Haupt E.: 4th International Symposium on Diabetic Neuropathy, Noordwijkerhout (1997).

Огляд / Review #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Кардіоваскулярні та гастроінтестинальні ризики фармакотерапії нпзп: протиріччя зберігаються Вознюк Л. А., Яковлева О. О. Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова

Резюме. Спостерігається недооцінка більшістю пацієнтів актуальності ризику розвитку ІМ і летального наслідку від серцево-судинних причин на тлі використання НПЗП. Результати аналізу повинні вплинути на ступінь інформованості хворих при прийнятті індивідуального рішення на користь використання НПЗП, особливо при хронічному больовому синдромі. Ключові слова: НПЗП, кардіоваскулярний та гастроінтестинальний ризики.

Актуальність Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – лікарські засоби, які використовуються найчастіше. Спектр показань для призначення препаратів цієї групи включає гос трі та хронічні поліетіологічні запальні процеси, больові синдроми, які зустрічаються в практиці лікарів різних спеціальностей, втручання, що спрямовані на попередження ризику тромбоутворення, поліпозу і пухлин товстого кишківника. Ці показання зумовлені унікальними властивостями НПЗП – протизапальними, знеболюючими, жарознижуючими та антиагрегантними [1, 2]. Понад 30 млн жителів Землі щоденно використовують НПЗП [12, 15]. У Великобританії у 2002 р. було виписано понад 18 млн рецептів на неселективні НПЗП [17, 20]. У країнах Східної Європи 10 % загальної популяції і до 25 % популяції людей похилого віку використовують НПЗП для купірування артритичних болів [14]. У США 17 млн жителів використовують НПЗП щоденно [16, 3]. Оскільки препарати так широко використовуються, це призвело до інтенсивного вивчення фармакодинамічних, фармакокінетичних ефектів даних лікарських засобів, реєстрації побічних реакцій, факторів ризику їх розвитку та заходів профілактики.

Історичний нарис НПЗП Історія використання лікарських засобів, що мають властивості НПЗП, дуже давня. Гіппократ ще за 400 років до нашої ери використовував препарати з кори верби для

ISSN 2414–3812

зменшення болю під час пологів і зниження температури тіла. У 1763 р. Е. Стон провів перше успішне клінічне випробування з лікування запалення за допомогою кори верби у 50 хворих з лихоманкою. У 1860 р. Ф. Хоффман хімічним шляхом синтезував ацетилсаліцилову кислоту, а в 1899 р. компанія «Байєр» випустила ацетилсаліцилову кислоту під комерційною назвою «аспірин». Саме з цього моменту почалась ера використання НПЗП для лікування захворювань, що супроводжуються больовими синдромами і запаленням. У 1971 р. група дослідників з Великої Британії на чолі з J. Vane відкрила основний механізм дії НПЗП, пов’язаний з інгібуванням активності циклооксигенази (ЦОГ) – ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти – попередника простагландинів (ПГ). J. Vane припустив, що саме антипростагландинова активність НПЗП лежить в основі їх протизапальної, жарознижуючої та анальгезуючої дії [2, 7]. Існує дві основні ізоформи (ізоферменти) ЦОГ: конституційна, або фізіологічна (ЦОГ-1), яка контролює утворення гомеостатичних ПГ та володіє цитопротекторним ефектом по відношенню до слизової оболонки шлунка і регулює нирковий кровообіг, а також до тромбоксану А2, який впливає на агрегацію тромбоцитів; і патологічна, або індукована (ЦОГ-2), утворюється лише у вогнищах запалення та відповідає за синтез прозапальних ПГ. Синтез цих ізоферментів кодується різними генами, вони відрізняються між собою за молекулярною структурою і мають різну біологічну активність, яка частково перехрещується.

Огляд / Review

Сучасний стан застосування НПЗП За останні роки було відкрито ще одну ізоформу – ЦОГ-3, яка локалізується переважно в клітинах кори головного мозку і блокується парацетамолом, метамізолом і фенацетином. Відкриття ізоформ ЦОГ дозволило виділити не лише хімічні, але й «патофізіологічні» класи НПЗП і ненаркотичних анальгетиків. У 1994 р. J. Vane запропонував гіпотезу, згідно з якою протизапальна, анальгезуюча і жарознижуюча дія НПЗП пов’язана з їх здатністю інгібувати ЦОГ-2, тоді як найчастіші побічні реакції (порушення кровотоку в нирках, ураження травного тракту за типом НПЗП-індукованої гастропатії, гальмування агрегації тромбоцитів і геморагії) пов’язані з пригніченням активності ЦОГ-1 [18]. Ця гіпотеза стала теоретичним підґрунтям для розробки нових НПЗП і відбору серед існуючих препаратів таких, що мають найбільшу вибірковість по відношенню до ЦОГ-2, лікування якими було б високоефективним і максимально безпечним. Селективні інгібітори ЦОГ-2 (коксиби) створювались для заміни неселективних НПЗП з метою досягнення тієї ж ефективності з меншою частотою побічних шлунково-кишкових явищ. Інгібітори ЦОГ впливають на утворення важливих регуляторів гемостазу – тромбоксану і простацикліну. Тромбоксан утворюється переважно в тромбоцитах, викликаючи активацію тромбоцитів, вазоконстрикцію і проліферацію гладком’язових клітин. У тромбоцитах утворюється лише ЦОГ-1, тому препарати, які інгібують ЦОГ-1, здатні вплинути на синтез у них тромбоксану. Простациклін виробляється клітинами ендотелію судин і не лише є інгібітором активації тромбоцитів, але й має вазодилатуючий ефект. Клітини ендотелію судин можуть експресувати обидві ізоформи ЦОГ. Активування цих клітин запальними стимулами і напругою зсуву потоку крові приводить до експресії ЦОГ-2. У клітинах ендотелію індукується синтез ЦОГ-2, що, у свою чергу, визначає рівень синтезу простацикліну в організмі [3]. Інгібітори ЦОГ-2 (коксиби) не впливають на агрегацію тромбоцитів, одночасно пригнічуючи утворення простацикліну [3]. Існує ймовірність, що зміна співвідношення тромбоксан / простациклін може сприяти виникненню тромбозів. У здорових осіб збільшення ризику тромбоутворення невелике, позаяк ендотелій судин виділяє інші захисні речовини, зокрема, оксид азоту. Однак воно стає реальним за наявності різних супутніх захворювань, при яких вірогідність виникнення тромбозів також підвищена. У зв’язку з цим Британський комітет з питань безпечності ліків рекомендував при першій можливості перевести на альтернативне (не-ЦОГ-2-селективне) лікування хворих з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярною хворобою, які лікуються будь-яким з інгібіторів ЦОГ-2. Такі ж рекомендації, що стосуються використання селективних інгібіторів ЦОГ-2, випустило FDA [5, 6], зазначивши, що, згідно з даними контрольованих клінічних досліджень, використання селективних інгібіторів ЦОГ-2 може бути пов’язане з підвищеним ризиком небезпечних серцево-судиних подій. АСК у кардіопротективних дозах в основному необоротно інгібує ЦОГ-1, викликаючи її ацетилювання, при-

23 чому інактивований фермент не може бути відновлений у тромбоцитах, які не мають ядра. Це основа кардіопротективної клінічної дії низьких доз АСК. Велика кількість пацієнтів, які приймають АСК в кардіопротективній дозі, страждають від хронічного болю, у зв’язку з чим приймають як традиційні НПЗП, так і селективні інгібітори ЦОГ-2. Опитування пацієнтів, які приймають селективні інгібітори ЦОГ-2, показало, що понад 50 % з них приймають АСК [19]. Дослідження VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Research) включало 8076 пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) і тривало 9 місяців. Його мета – клінічна оцінка шлунково-кишкових подій (гастродуоденальні перфорації або пошкодження, які включають кровотечі і симптоматичні гастродуоденальні виразки). Пацієнтів було поділено на дві рівноцінні групи, що отримували рофекоксиб (вайокс) у дозі 50 мг на день і напроксен 500 мг на день. Частота підтверджених шлунково-кишкових подій 2,1 на 100 пацієнто-років була отримана в групі рофекоксибу порівняно з частотою 4,5 в групі напроксену (Р<0,001). Результати дослідження опубліковані у 2000 р. Кількість пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) була значно менша серед тих, хто отримував напроксен, порівняно з групою, яка отримувала рофекоксиб, – 0,1 % проти 0,4 %. Рівень загальної смертності і смертності від кардіоваскулярних причин був схожим в обох групах. Висновки, зроблені при його оцінці, передбачали наявність у рофекоксибу атерогенного ефекту і кардіопротективного ефекту у напроксену, який порівнювали з ефектом аспірину. У дослідження АРС (Adenoma Prevention with Celecoxib) оцінювали профілактичні ефекти целекоксибу по відношенню до колоректальних аденом і включало 2035 пацієнтів. Воно було припинено Національним інститутом здоров’я (NIH) в середньому через 2,8–3,1 року. Причиною припинення стало збільшення випадків кардіоваскулярних подій (серцево-судинні смерті, інфаркти міокарда й інсульти) в групах, які отримували целекоксиб у дозі 200 і 400 мг на день, до 2,3 % і 3,4 % відносно групи плацебо, де серцево-судинні події виявлені у 1 % (95 % довірчі інтервали 0,9–5,5 і 1,4–7,8 відповідно). Наступне плацебо-контрольоване дослідження PreSAP (Prevention of Spontaneous Adenoma Polyps) включало 1561 пацієнта, які отримували 400 мг целекоксибу на день, порівняно з групою плацебо. Дослідження з профілактики поліпозу кишківника тривало 33 місяці. У ньому не було отримано даних про збільшення кількості серцево-судинних подій в групі целекоксибу відносно групи плацебо за схожий період часу [9]. Майже одночасно в друку з’являються дані за результатами дослідження CLASS (Celecoxib Long Term Arthritis Safety Study), яке було схоже з дослідженням VIGOR за кількістю пацієнтів. 8059 хворих, які страждали остеоартрозом (ОА) і РА, отримували целекоксиб у дозі 400 мг двічі на день, або ібупрофен у дозі 800 мг тричі, або диклофенак у дозі 75 мг двічі на день. Для профілактики серцево-судинних подій використовується аспірин у дозі 325 мг на день. Мета дослідження CLASS була аналогічною дослідженню VIGOR. Тривалість лікування у 57 % хво-

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

24 рих склала 6 місяців. За шлунково-кишковою безпекою целекоксиб достовірно перевищував неселективні НПЗП [0,44 % відносно 1,27 % у ібупрофену (Р = 0,04) і 1,40 % проти 2,91 % у диклофенаку (Р = 0,02)]. Не отримано відмінностей за частотою серцево-судинних подій у хворих, які приймали целекоксиб і неселективні НПЗП незалежно від прийому аспірину, – 0,9 % в групі целебрексу і 1 % в групі НПЗП. Серед пацієнтів, які не отримували терапії ацетилсаліциловою кислотою, частота серцево-судинних епізодів також була співставна – 0,5 % у групі целекоксибу і 0,4 % у групі НПЗП [10]. Плацебо-контрольоване дослідження целекоксибу ADAPT (Alzheimer’s Disease Anti-Inflammatory Prevention Trial) включало 2400 добровольців, середній вік яких склав 70 років. Обстежувані отримували терапію напроксеном 220 мг на день або целекоксибом 200 мг на день. У цьому дослідженні значне збільшення ризику кардіовас кулярних подій відзначено в групі напроксену відносно групи плацебо; в групі целекоксибу достовірних відмінностей від групи плацебо за цим показником не виявлено. Наразі целекоксиб (целебрекс) належить до препаратів, ефекти якого вивчені у великій кількості досліджень. Розгляд їх результатів не дозволяв до 2005 р. дати однозначну відповідь щодо кардіоваскулярної небезпеки целекоксибу та інших специфічних інгібіторів ЦОГ-2. Аналіз досліджень з кардіоваскулярної безпеки рофекоксибу привів до того, що у 2004 р. препарат було відкликано з фармацевтичних ринків. Після отримання результатів дослідження GABS-1 і GABS-2 було внесено суттєві зміни в інструкції з використання вальдекоксибу (бекстра), в яких наводиться інформація про кардіоваскулярний ризик. Однак цей препарат було також відкликано з фармацевтичного ринку: виявилось, що при прийомі вальдекоксибу ризик фатальних шкірних ускладнень (синдром Стівенса – Джонсона) значно перевищує аналогічний ризик при прийомі традиційних НПЗП та інших коксибів [5]. Напроксен та інші НПЗП часто використовувались у групах порівняння в дослідженнях ефективності та безпечності коксибів. Після дослідження CLASS з’явились роботи про аспіриноподібний кардіопротективний ефект напроксену. Однак результати дослідження ADAPT не лише не підтверджують цих даних, але й демонструють велику кількість кардіоваскулярних ускладнень при прийомі напроксену протягом 3 років відносно групи плацебо, що дивно для препарату, який блокує ЦОГ-1 і ЦОГ-2. В оглядовій статті W. W. Bolten звучить думка, що «у найбільшій кількості так званих випробуваних і добре вивчених НПЗП може очікуватися збільшення тромбогенного ризику». Автори численних досліджень намагаються пояснити цей феномен особливостями фармакокінетичних властивостей, молекулярними відмінностями, неферментними механізмами, які лежать в основі атерогенної дії НПЗП, співвідношенням ступеня блокади ЦОГ-2/ЦОГ-1. Існує точка зору про збереження ризику первинного ІМ не лише під час прийому препаратів, але й через кілька тижнів після їх відміни, що пов’язують із судинним ребаунд-ефектом [23].

ISSN 2414–3812

Огляд / Review Доказова база використання інгібіторів ЦОГ-2 і, зокрема, целекоксибу (целебрексу), постійно розширюється. На конференції Американського коледжу ревматології (ACR) у 2005 р. було представлено результати метааналізу 41 рандомізованого клінічного дослідження, яке об’єднало 44 300 пацієнтів, що отримували целекоксиб (целебрекс) у капсулах, порівняно з НПЗП або плацебо. Не отримано достовірних відмінностей щодо кількості інсультів у пацієнтів, які отримували целекоксиб, відносно плацебо, і виявлено значно більше таких пацієнтів серед тих, хто отримував НПЗП, порівняно з целекоксибом. Серцевих подій було більше в групі, яка отримувала целекоксиб, відносно НПЗП, однак статистично ці дані були недостовірними. При метааналізі серцево-судинних подій на фоні прийому целебрексу FDA в лютому 2005 р. було зроблено висновок, що високий ризик кардіоваскулярних ускладнень може бути притаманний всім НПЗП. FDA вимагала від усіх виробників НПЗП переглянути рекомендації щодо їх використання і включити в інструкції з використання дані відносно наявності шлунково-кишкових і шкірних ускладнень і потенційний серцевий ризик [23, 11]. Дві провідні організації світу з питань контролю за лікарськими препаратами для людей – FDA і EMEA – в першій половині 2005 р. прийняли рекомендації з використання інгібіторів ЦОГ-2. У рекомендаціях EMEA вказується, що використання інгібіторів ЦОГ-2 протипоказано пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю (NYHA II–IV), верифікованою ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями; вказується на необхідність прийому препаратів максимально короткий період [21]. Перед призначенням НПЗП чи інгібіторів ЦОГ-2 необхідно оцінити ризик шлунково-кишкових і кардіоваскулярних ускладнень. Ризик шлунково-кишкових ускладнень збільшується у пацієнтів похилого і старечого віку, з виразковим анамнезом, загальними важкими захворюваннями, які отримують глюкокортикостероїдну й антикоагулянтну терапію. Ризик серцево-судинних ускладнень збільшується за наявності ІМ в анамнезі, стенокардії, цереброваскулярних хвороб, транзиторних ішемічних атак, аортокоронарного шунтування.

Комбінації антиагрегантів і антикоагулянтів з НПЗП Ризик ускладнень, пов’язаний з використанням комбінації антиагрегантів і антикоагулянтів, добре відомий. Згідно з рекомендаціями ACCF/ACG/AHA, комбінація АСК з антикоагулянтами (включаючи нефракціонований гепарин, низькомолекулярний гепарин і варфарин) пов’язана зі значним підвищенням ризику кровотеч, більшою мірою шлунково-кишкових. Цю комбінацію слід використовувати при тромбозах судин, аритміях і захворюваннях клапанного апарату; при цьому пацієнти повинні отримувати супутню терапію інгібіторами протонної помпи (ІПП). При додаванні варфарину до АСК і клопідогрелю необхідно контролювати міжнародне нормалізоване відношення (МНО) в рамках від 2,0 до 2,5 [11, 21].

Огляд / Review Антиагрегантна терапія широко використовується в лікуванні хворих ішемічною хворобою серця (ІХС), у тому числі й при гострому коронарному синдромі (ГКС) [8]. Метааналіз чотирьох рандомізованих досліджень, в яких порівнювалось лікування ГКС за допомогою комбінації нефракціонованого гепарину і АСК, проти однієї АСК, виявив збільшення частоти великих кровотеч на 50 % в групі комбінованої терапії порівняно з групою хворих, які приймали лише АСК [13, 22]. Низькомолекулярний гепарин у комбінації з АСК при лікуванні ГКС також призводив до збільшення частоти великих кровотеч, як продемонстровано в FRISC-1 (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease-1) і CREATE (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation). У порівняльному метааналізі за участі більше 25 тисяч хворих з ГКС лікування з використанням комбінації варфарину з АСК виявилося з більшою перевагою, ніж монотерапія АСК, однак це підвищує ризик великих кровотеч у два рази [4]. Наявність венозних тромбозів передбачає тривалий прийом антикоагулянтів, що може, у свою чергу, призводити до підвищеного ризику ШК-кровотеч. У зв’язку з цим пацієнти при тромбозах судин, аритміях і захворюваннях клапанного апарату повинні отримувати супутню терапію ІПП. Результати останнього найбільшого всебічного метааналізу з оцінки ефективності і ризиків використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), в тому числі коксибів, дозволили оцінити клінічну доцільність використання тих чи інших НПЗП з позицій доказової медицини. Дані дослідження опубліковані в “Lancet” 30 травня 2013 [9]. Під керівництвом Відділу епідеміологічних досліджень і Служби клінічних досліджень при Оксфордському університеті (Clinical Trial Service and Epidemiology Studies Unit at the University of Oxford, Великобританія), ученими з різних країн світу проведено глобальний метааналіз, який включав дані 280 клінічних досліджень з вивчення властивостей НПЗП порівняно з плацебо і 474 досліджень – порівняно з іншими НПЗП. Загальна кількість учасників метааналізу склала 353 809 людей, загальна кількість людино-років – 233 798. Результати аналізу націлені на вивчення клінічної ефективності НПЗП в лікуванні пацієнтів із запальними захворюваннями суглобів, а також ризиків їх використання, зокрема кардіоваскулярного ризику і НПЗП-асоційованих гастропатій. Отримані дані свідчать про співставний кардіоваскулярний ризик використання диклофенаку, ібупрофену і коксибів у високих дозах, в той час як високодозовий режим використання напроксену асоціюється зі значно меншим кардіоваскулярним ризиком порівняно з іншими НПЗП. На думку вчених, незважаючи на властивості НПЗП підвищувати кардіоваскулярний ризик, ступінь ризику може бути прораховано і враховано в процесі прийняття рішення про вибір тактики спостереження пацієнта. FDA (the US Food and Drug Administration) уже зараз вимагає наявності на упаковках НПЗП попередження про кардіоваскулярний ризик даної групи препаратів, тоді як згідно з рішенням Комітету з питань лікарських препаратів для використання у людини (Committee for

Medicinal Products for Human Use – CHMP), Європейського агентства з лікарських препаратів (European Medicines Agency – EMA), лише в інструкціях з використання інгібіторів ЦОГ-2 повинні бути відображені протипоказання до використання у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) або інсультом в анамнезі, а також обережність використання у осіб з факторами ризику розвитку ІХС. Слід відзначити безпрецедентний за масштабами і дизайном проведення характер даного метааналізу, результати якого покликані надати суттєву допомогу постачальникам медичних послуг у розробці стандартизації лікування. Первинними кінцевими точками метааналізу визначено крупні судинні події – нефатальний інфаркт міокарда (ІМ), нефатальний мозковий інсульт або смерть від судинних причин; крупні коронарні події – нефатальний ІМ і смерть від коронарних причин, мозковий інсульт, загальна смертність, серцева недостатність; а також ускладнення з локалізацією у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту – перфорація, обструкція або кровотеча. Виявлено, що частота розвитку крупних судинних подій на третину вища серед хворих, які приймали коксиби або диклофенак, в основному за рахунок крупних коронарних подій. Порівняно з плацебо із 1000 пацієнтів, при лікуванні яких використовували коксиби чи диклофенак, крупні судинні події реєстрували на 3 випадки частіше, один з яких був фатальним. Ібупрофен асоціювався зі значно підвищеним ризиком розвитку крупних коронарних подій, але не з ризиком розвитку крупних судинних подій. Не виявлено додаткового ризику ні крупних судинних, ні крупних коронарних подій при використанні напроксену у високих добових дозах. Не отримано даних про який-небудь підвищений ризик розвитку мозкового інсульту при використанні вказаних НПЗП, в ході дослідження зареєстровано лише незначну кількість випадків розвитку мозкового інсульту. Відсутність ризику розвитку інсульту при використанні препаратів, відомих своїми побічними гіпертензивними властивостями, є вкрай цінним у клінічній практиці. Відмічено значне підвищення частоти судинної смертності серед пацієнтів, які приймали коксиби і диклофенак, незначне підвищення – серед тих, хто приймав ібупрофен, і відсутність підвищення серед хворих, які приймали напроксен. Для всіх НПЗП було характерне подвоєння ризику серцевої недостатності, що співпадає з ЦОГ-2-залежним характером ризику, який не залежить від варіабельності тромбоцитарного інгібування. Як і очікувалось, ризик розвитку ускладнень у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту на тлі використання НПЗП був у 2–4 рази вищий, хоча при використанні коксибів цей ризик був найменшим.

Висновки З точки зору клінічних та епідеміологічних аспектів метааналізу стосовно кардіоваскулярного ризику найкраще співвідношення користь/ризик виявлено при терапев тичному використанні препарату напроксен. Інші НПЗП, включно з коксибами, мають співставний помірно підвищений кардіоваскулярний ризик.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

26 Згідно з висновками метааналізу, наразі клініцисти не повинні обмежуватися оцінкою лише кардіоваскулярного ризику НПЗП при виборі тактики лікування конкретного пацієнта. Слід також враховувати некардіоваскулярні ризики данної групи препаратів – передусім, ризик розвитку гострої шлунково-кишкової кровотечі. Крім того, значущим аспектом оцінки ефективності лікування є покращення якості життя пацієнтів – зниження інтенсивності запального процесу і вираженість больового синдрому. Спостерігається недооцінка актуальності більшістю пацієнтів ризику розвитку ІМ і летального наслідку від серцево-судинних причин на тлі використання НПЗП. Результати аналізу повинні вплинути на ступінь інформованності хворих при прийнятті індивідуального рішення на користь використання НПЗП, особливо при хронічному больовому синдромі.

Література 1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических заболеваний. – М. : М-СИТИ, 1996. 2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Под ред. В. А. Насоновой, Е. Л. Насонова. – М., 2003. 3. Everts B., Wahrnborg P., Hedner T. // Clin. Rheumatol. – 2000. – V. 19. – Р. 331–334. 4. Andreotti F., Testa L., Biondi-Zoccai G. G., Crea F. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25,307 patients // Eur Heart J. – 2006. – 27 : 519–526. 5. Bianchi M., Broggini M. A randomised, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide, сelecoxib and rofecoxib in osteoarthritis of the knee // Drugs. – 2003. – 63 Suppl 1 : 37–46. 6. Bing B. J. Cyclooxygenase 2 inhibitors: Is there an association with coronary or renal events // Curr. Atherosclerosis. Report. – 2003. – 5 : 114–117. 7. Boers M. NSAIDs and selective COX 2 inhibitors: competition between gastroprotection and cardioprotection // Lancet 2001. – 357 : 1222–1223. 8. Bhatt et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy

Огляд / Review

10.

11.

12. 13.

14. 15. 16.

17. 18. 19. 20.

21.

22.

23.

and NSAID Use // JACC. – Bhatt et al. 1503, October 28, 2008. – Vol. 52, N 18 : 1502–1517. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration (2013) Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti- inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials // Lancet, May 30 [Epub ehead of print]. Deeks J. J., Smith L. A., Bradley M. D. Efficacy, tolerability and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systemic review of randomized controlled trials // BMJ. – 2002 (Sep 21). – 325(7365) : 619. Hernandez-Diaz S., Garcia Rodriguez L. A. Cardioprotective aspirin users and their excess risk of upper gastrointestinal complications // BMC Med. – 2006. – 4 : 22. Lawrence R. C., Helmick C. G., Arnett F. C. et al. // Arthritis Rheum. – 1998. – V. 41. – Р. 778–779. Lanas A., Serrano P., Bajador E., Fuentes J., Sainz R. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2003. – 15 : 173–178. Moore R. A. // Rheumatology. – 2002. – V. 41 (Suppl.1). – Р. 7–15. Singh G. // Amer. J. Ther. – 2000. – N 7. – Р. 115–121. Simon L. S., Lipman A. G., Jacox A. K. et al. Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis // Clinical Guideline No2: American Pain Society. – Glenview, IL. – 2002. Taylor Nelson Sofres`Healthcare. – Script count., 2002. Vane J. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs // Nature (New Biol.). – 1971. – 231 : 232–5. Vane J. Towards a better aspirin // Nature. – 1994. – 367 : 215–216. Florida Atlantic University. Most comprehensive analyses of NSAIDs and coxibs // Science Daily. – (2013) (May 31). – www. sciencedaily.com/releases/2013/05/130529190948.htm Jeffrey S. NSAID CV-event risk high overall, but predictable in individuals, says analysis // HeartWire. – 2013 (May 30). – www. theheart.org/article/1545183.do Taha A. S., Angerson W. J., Knill-Jones R. P., Blatchford O. Upper gastrointestinal haemorrhage associated with low-dose aspirin and antithrombotic drugs – a 6-year analysis and comparison with nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Aliment Pharmacol Ther. – 2005. – 22 : 285–289. Yusuf S., Mehta S. R., Xie C. et al. Effects of reviparin, a low-molecularweight heparin, on mortality, reinfarction, and strokes in patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation // JAMA. – 2005. – 293 : 427–435.

Кардиоваскулярные и гастроинтестинальные риски фармакотерапии НПВС: противоречия сохраняются

Cardiovascular and gastrointestinal risks of NSAID pharmacotherapy: contradictions persist

Вознюк Л. А., Яковлева О. А.

Vozniuk L. A., Yakovleva O. A.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia

Резюме. Наблюдается недооценка актуальности большинством пациентов риска развития ИМ и летального исхода от сердечно-сосудистых причин на фоне использования НПВС. Результаты анализа должны повлиять на степень информированности больных при принятии индивидуального решения в пользу использования НПВС, в особенности при хроническом болевом синдроме.

Summary. There is an underestimation by the majoity of patients of the relevance of myocardial infarction and cardiovascular death risk in the background of NSAID pharmacotherapy. The results of the analysis should influence the awareness of patients when making indivi dual decisions in favor of NSAIDs, particularly in case of chronic pain syndrome.

Ключевые слова: НПВС, кардиоваскулярный и гаст роинтестинальный риски.

ISSN 2414–3812

Key words: NSAIDs, cardiovascular and gastorintestinal risks.

#4 • (4) • 2016

Огляд / Review

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Механизм действия, эффективность и безопасность онаботулотоксина А* в лечении хронической мигрени * OPEN ACCESS: Toxins 2015, 7, 2659–2673; doi:10.3390/toxins7072659

Резюме. Мигрень является распространенным дезадаптирующим труднокурабельным расстройством. Достаточно часто заболевание приобретает хроническое течение, что влечет за собой необходимость длительного применения лекарственных средств и наблюдения у специалистов. Несмотря на широкий арсенал препаратов, рекомендуемых для лечения мигрени, вопрос об эффективной и безопасной терапии остается открытым. В статье Délia Szok, Anett Csáti et al. “Treatment of Chronic Migraine with Onabotulinumtoxin A: Mode of Action, Efficacy and Safety”, опубликованной в журнале Toxins (2015; 7: 2659–2673), приводится обзор доклинических и клинических данных, касающихся терапевтического эффекта онаботулотоксина А у пациентов с хронической мигренью.

Мигрень – это расстройство, характеризующееся первичной головной болью (ГБ) и сопровождающееся потерей трудоспособности. Заболевание встречается у 6–10 % мужчин и 17–25 % женщин. Соотношение рас пространенности мигрени среди мужчин и женщин составляет 1 : 3 (Lipton et al., 2001; Smitherman et al., 2013; Victor et al., 2010). Мигрень входит в десятку наиболее распространенных причин нетрудоспособности во всем мире (Smitherman et al., 2013; Steiner et al., 2014). Согласно данным Классификационного комитета Международного общества головной боли (IHS; 2013) ГБ при мигрени является односторонней пульсирующей, умеренной или тяжелой степени, сопровождается тошнотой и рвотой, фото- и фонофобией. Мигрень может быть с аурой и без таковой (IHS, 2013). Хроническая мигрень (ХМ) – серьезное состояние, негативно влияющее на качество жизни пациентов и являющееся тяжелым бременем для общественного здраво охранения (Lanteri-Minet, 2014; Vecsei et al., 2015). Данное состояние в 2,5–6,5 раза чаще возникает у женщин, чем у мужчин (Whitcup et al., 2014). Учитывая его серьезность и широкую распространенность, рабочая группа Международного общества ГБ (ICHD) присвоила ХМ отдельную категорию. Распространенность ХМ колеблется от 0,9 до 2,2 % в общей популяции (Aurora et al., 2014; Buse et al., 2013; Natoli et al., 2010). Пациенты с ХМ теряют 4,6 часа в неделю по причине приступов ГБ (Buse et al., 2010).

Диагностическими критериями ХМ являются: ГБ (напряжения и/или мигренозная), беспокоящая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев, отвечающая диагностическим критериям мигрени с аурой или без таковой в течение, по крайней мере, 8 дней в месяц (IHS, 2013). Точный патофизиологический механизм развития ХМ по-прежнему остается до конца не выясненным. Решающую роль в ее развитии отводят изменениям энергетического метаболизма головного мозга (ГМ) и процессам активизации в ЦНС (Mathew, 2011). Вопросы лечения ХМ остаются также открытыми. Только около 33 % пациентов с мигренью получают надлежащее профилактическое лечение, например, противоэпилептические препараты (топирамат, вальпроевая кислота/вальпроат натрия) или антидепрессанты (амитриптилин) (Aurora et al., 2014; Couch, 2011; Diener et al., 2007; Yurekli et al., 2008). В октябре 2010 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение онаботулотоксина А в фиксированных дозах (суммарно 155–195 ЕД) в виде внутримышечных инъекций в определенные зоны в качестве профилактического лечения ХМ (Boudreau et al., 2015). Предполагаемый механизм действия онаботулотоксина А при ХМ включает ингибирование высвобождения в тригеминоваскулярную систему пептида, связанного

* Примечание. Возможность ознакомиться с переводом на основе материалов статьи “Treatment of Chronic Migraine with Onabotulinumtoxin A: Mode of Action, Efficacy and Safety” – любезно предоставлена нашим читателям при поддержке ТОВ «Аллерган Украина».

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

28 с геном кальцитонина (CGRP), и вещества Р (SP) (Whitcup et al., 2014; Mathew, 2011). Объединенный анализ III фазы исследований по оценке терапии для профилактики мигрени (PREEMPT-1 и PREEMPT-2) показал высокую эффективность длительного лечения онаботулотоксином А в снижении частоты приступов ГБ, а также безопасность и хорошую переносимость этого препарата в качестве профилактического средства при ХM (Vecsei et al., 2015; Ashkenazi et al., 2013; Dodick et al., 2010; Tajti et al., 2012).

Материалы и методы исследования Поиск литературы, имеющей отношение к патофизиологическим механизмам развития ХМ, механизмам действия онаботулотоксина А и его эффективности, безопасности и переносимости в профилактическом лечении пациентов с ХM, производился по базе PubMed до 25 мая 2015 г.

Результаты исследования Патофизиологические механизмы развития мигрени Патофизиологические механизмы развития мигрени до сих пор до конца не выяснены. Одна из ведущих гипотез связана с активацией тригеминоваскулярной системы (Buzzi et al., 1992), состоящей из тройничного ганглия, связывающего сосудистую сеть коры ГМ, мозговых оболочек и ноцицептивных нейронов второго порядка в стволе ГМ (Buzzi et al., 1992). Эта гипотеза объединяет сосудистую и неврологическую теории развития мигрени, что позволяет предположить нейрососудистую основу данного расстройства (Tajti et al., 2011; Tajti et al., 2012). Нейробиологические причины мигрени включают периферическую и центральную активацию тригемино васкулярной системы. Во время этого процесса из тройничного ганглия высвобождаются вазоактивные нейропептиды, такие как CGRP и полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза (PACAP) (Edvinsson et al., 2012). Эти вазоактивные нейропептиды провоцируют нейрогенное воспаление, что приводит к периферической активации в твердой мозговой оболочке и центральной активации в тригеминоцервикальном комплексе (Edvinsson, 2015; Pietrobon et al., 2013; Tuka et al., 2012; Tuka et al., 2013; Vecsei et al., 2014). Тригеминоцервикальный комплекс представляет собой часть ствола ГМ, которая включает хвостовую часть каудального ядра тройничного нерва и задние рога сегментов C1–C2 шейного отдела спинного мозга (Pietrobon et al., 2013). Периферическая активация объясняет пульсирующий характер ГБ при мигрени и усиление ГБ пос ле физической активности во время приступа мигрени (Goadsby et al., 2005; Olesen et al., 2009). Напротив, центральная активация вызывает аллодинию и чувствительность перикраниальных мышц во время приступов ГБ (Goadsby et al., 2005; Bartsch et al., 2002; Bartsch et al., 2003; Burstein et al., 2000). Аллодиния – это болезненное состояние, при котором обычные раздражители воспринимаются болезненно. Она часто сопровождает приступы мигрени и может

ISSN 2414–3812

Огляд / Review выступать в качестве клинического маркера центральной активации (Goadsby et al., 2005; Dodick et al., 2006; Mathew et al., 2004). Частота кожной аллодинии выше у пациентов с ХМ по сравнению с лицами с эпизодически возникающими приступами ГБ (Bigal et al., 2008). Кожная аллодиния может быть независимым прогностическим фактором хронизации мигрени (Louter et al., 2013). Риск развития ХМ был выше у пациентов с высокой частотой приступов мигрени (5–9 дней эпизодов ГБ в месяц) (Katsarava et al., 2004). Другие модифицируемые факторы риска ХМ включают ожирение (индекс массы тела выше 30 кг/м2), тревогу и депрессию, стрессогенные жизненные события, повышенное употребление кофеина, курение и чрезмерное использование медикаментов (Carod-Artal, 2014). Было выявлено, что депрессия умеренной и тяжелой степени связана с повышенным риском развития ХМ. В свою очередь ХM связана с коморбидными психиатрическими (тревога – 30,2 %, депрессия – 30,2 %), болевыми (хроническая боль – 31,5 %, артрит – 33,6 %), респираторными (бронхиальная астма – 24,4 %, синусит – 45,2 %), сердечно-сосудистыми (гипертония – 33,7 %) и метаболическими (ожирение – 25,5 %) расстройствами. Важным открытием является то, что тяжесть аллодинии оказалась самой высокой у пациентов с ХМ и сопутствующей депрессией (Bigal et al., 2008; Buse et al., 2013). Американское исследование распространенности и профилактики мигрени (AMPP) показало, что хронизация мигрени связана с увеличением потребления медикаментов, обрывающих ее приступ (Carod-Artal, 2014). И наоборот, отмена этих препаратов у пациентов с ХМ приводит к состоянию эпизодически возникающей мигрени (Carod-Artal, 2014). Патогенез ХМ до конца не известен (Carod-Artal, 2014). Некоторые доклинические и клинические данные указывают на роль измененных структур ГМ и метаболизма, повышенной возбудимости коры ГМ и центральной активации тригеминоваскулярной системы в патогенезе ХМ. Результаты исследования показали снижение серого вещества в структурах ГМ, отвечающих за восприятие боли (передняя часть поясной коры), уменьшение которого положительно коррелирует с частотой приступов мигрени (Mathew et al., 2011). В начале 1900-х годов Weiller et al. продемонстрировали, что во время спонтанного приступа мигрени определенные структуры ствола мозга (периакведуктальное серое вещество, голубое пятно, ядра шва) показали повышенную активность при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) (Weiller et al., 1995). Кроме того, при мигрени наблюдалось накопление железа в периакведуктальном сером веществе, что коррелирует с длительностью заболевания (Welch et al., 2001). Согласно результатам исследований, в которых изучали метаболизм и возбудимость ГМ по данным ПЭТ, предположили, что орбитофронтальная и темпоральная кора могут провоцировать развитие ХМ (Mathew et al., 2011). Механизм действия онаботулотоксина А при ХМ Ботулинический нейротоксин А – мощный очищенный нейротоксиновый комплекс, продуцируемый аэробной

Огляд / Review бактерией Clostridium botulinum, – осуществляет воздействие на нервную систему в нервно-мышечных синапсах посредством специфического расщепления мембранного белка размером 25 кДа (SNAP-25), компонента белкового рецепторного комплекса (SNARE; рис. 1) (Turton et al., 2002; Frampton et al., 2012). Результатом этого многоступенчатого процесса является нарушение болевой нейротрансмиссии, в том числе ингибирование высвобождения CGRP, SP и глутамата (Turton et al., 2002). Синаптичес кая везикула

Онаботулотоксин А

CGRP

SNAP-25 (–) CGRP-рецептор

Нервное окончание

ОнаботулоSNAP-25 токсин А (–) Синаптическая щель NK1-рецептор

Рис. 1. Механизм действия онаботулотоксина А в лечении пациентов с ХM. Примечание: адаптировано согласно Tajti et al., 2012. CGRP – пептид, связанный с геном кальцитонина; SP – вещество Р; NK1 – нейрокинин 1; SNAP-25 – мембранный белок размером 25 кДа.

В симпатических нервных окончаниях, окружающих потовые железы, ацетилхолин находится рядом с CGRP (Sato et al., 1989; Swartling et al., 2004), который способен усиливать холинергическое выделение пота (Kumazawa et al., 1994; Kumazawa et al., 1997). Результаты клинических исследований показали, что лечение ботулиническим токсином может уменьшить местный (ладонный и подмышечный) гипергидроз на относительно долгий период (Naver et al., 2000). CGRP широко представлен в сенсорной системе, в том чис ле в спинальных и тройничных ганглиях (Danigo et al., 2014; Tajti et al., 1999; Eftekhari et al., 2010). Доклинические и клинические исследования продемонстрировали, что нейротоксин ботулизма оказывает обезболивающий эффект при воспалительной и невропатической боли посредством прямых и косвенных периферических и центральных ноцицептивных путей через ингибирование высвобождения нейропептидов, таких как CGRP (Guo et al., 2013). Результаты доклинических исследований свидетельствуют, что онаботулотоксин А оказывает прямое влияние на периферическую активацию и косвенное – на центральную (Mathew et al., 2011). Онаботулотоксин А ингибирует спровоцированное хлоридом калия или капсаицином, но не базальное (нестимулированное), высвобождение CGRP на модели крыс культуры клеток TRIG (Durham et al., 2004). Кроме того, протон-регулируемое высвобождение CGRP из первичных тройничных ганглиев культур клеток использует другой механизм, отличный от кальций- и SNAP-25-зависимых путей, который не может быть подавлен с помощью онаботулотоксина А (Durham et al., 2013). Токсин ботулизма влияет на высвобождение

SP из спинномозговых ганглиев крысиных эмбрионов (Welch et al., 2000). Недавно было выявлено, что онаботулотоксин А ингибирует механическую ноцицептивную активность в периферических тригеминоваскулярных нейронах (Burstein et al., 2014). CGRP играет решающую роль в периферической и центральной активации при мигрени (Edvinsson et al., 2012; Edvinsson, 2015; Ho et al., 2010; Karsan et al., 2015). Распространение кортикального торможения – это сильная, медленно распространяющаяся деполяризация нейронов и глиальных элементов мозга, сопровождающаяся снижением электрической активности ГМ и значительным увеличением количества внеклеточных ионов калия (Pietrobon et al., 2013). В периферической части тригеминоваскулярной системы (сосудистая сеть твердой и мягкой мозговых оболочек) последствия распространения кортикального торможения включают стимуляцию тройничных ноцицепторов. После этого процесса вазоактивные нейропептиды, такие как CGRP, PACAP и SP, высвобождаются через периферические ветви тройничного ганглия, что приводит к воспалению и нейрогенной периферической активации (рис. 2).

DURA PIA Кора головного мозга

CSD

K+ H+ NO AA Glu

Тригемино цервикальный комплекс Нейроны второго порядка

EAA CGRP PACAP SP

Кора головного мозга

Тройничный ганглий

Таламус

Нейроны второго порядка

Рис. 2. Строение тригеминоваскулярной системы. Примечание: адаптировано согласно Tajti et al., 2011; Tajti et al., 2012; Pietrobon et al., 2013. DURA – твердая мозговая оболочка; PIA – мягкая мозговая оболочка; CGRP – пептид, связанный с геном кальцитонина; CSD – распространение кортикального торможения; PACAP – полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза; SP – вещество Р.

Взаимодействие нейрон / глия в тройничном ганглии представляет собой новый аспект тригеминоваскулярной гипотезы (Thalakoti et al., 2007; Vollbracht, et al., 2013). Высвобождение CGRP во время активации нейронов тройничного ганглия стимулирует глиальные клетки, которые в свою очередь высвобождают провоспалительные цитокины, тем самым дополнительно изменяя нейрональный ответ (Thalakoti et al., 2007; Vollbracht et al., 2013; Bigal et al., 2013; Vecsei et al., 2015). Этот процесс предположительно участвует в развитии ХМ (Tajti et al., 2011). Центральная часть тригеминоваскулярной системы активизирует ноцицептивные нейроны второго порядка, которые передают информацию от ствола мозга

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

30 в таламус (Edvinsson et al., 2012; Pietrobon et al., 2013). Есть данные, согласно которым CGRP участвует в активации ноцицептивных нейронов второго порядка в тригеминоцервикальном комплексе (Edvinsson et al., 2012; Edvinsson, 2015; Ho et al., 2010). CGRP может улучшить глутаматергическую передачу нервного импульса в зад нем роге спинного мозга (Gu et al., 2007). Кроме того, он влияет на частоту разрядов нейронов спинного мозга, что приводит к последующему инициированию центральной активации (Ho et al., 2010). CGRP может модулировать активацию тригеминоваскулярной системы через его действие в периакведуктальном сером веществе, где он действует на рецептор, подобный рецептору кальцитонина (CLR), и рецептор белка, модифицирующего активность рецепторов (RAMP-1) (Ho et al., 2010). В недавнем клиническом исследовании было выявлено снижение в межприступный период уровней CGRP в плазме пациентов с ХМ после терапии онаботулотоксином А (Cernuda-Morollon et al., 2015). Кроме того, авторы пришли к выводу, что пациенты с ХМ с хорошим терапевтическим ответом на лечение онаботулотоксином А имели более высокие уровни CGRP в плазме до лечения по сравнению с теми, кто продемонстрировал недостаточный ответ (Cernuda-Morollon et al., 2015). CGRP является нейропептидом, участвующим в развитии мигрени, в периферической и центральной активации в тригеминоваскулярной системе, а также в нейронглиальных взаимодействиях в тройничном ганглии. Онаботулотоксин А может ингибировать высвобождение CGRP. Терапевтические показания к применению онаботулотоксина А Цель терапии при мигрени заключается не только в облегчении боли и снижении частоты приступов, но и в профилактике прогрессирования заболевания в сторону хронизации (Lipton et al., 2015). Первое назначение онаботулотоксина А для лечения ГБ связано с сообщениями пациентов о ее уменьшении после косметического применения этого препарата в отношении морщин на лице (Whitcup et al., 2014; Ashkenazi et al., 2013). После этого наблюдения были проведены многочисленные клинические испытания при различных типах ГБ (например, хронической ежедневной, напряжения, эпизодической и ХМ) (Ashkenazi et al., 2013), вследствие чего онаботулотоксин А был одобрен только для лечения ХМ (Dodick et al., 2010). Техника введения онаботулотоксина А при ХМ Принцип техники введения онаботулотоксина А заключается в инъекционном введении фиксированных доз препарата в определенные зоны (по меньшей мере, 31 зона головы и шеи) (Blumenfeld et al., 2010). Рекомендуемые фиксированные зоны и дозы (всего 155–195 ЕД за один сеанс): ●● мышца, сморщивающая бровь, – 5 ЕД (с каждой стороны); ●● мышца гордецов – 5 ЕД (с одной стороны); ●● лобная мышца – 10 ЕД (с каждой стороны);

ISSN 2414–3812

Огляд / Review ●● височная мышца – 20 ЕД (с каждой стороны); ●● затылочная мышца – 15 ЕД (с каждой стороны); ●● шейная параспинальная мышца – 10 ЕД (с каждой стороны); ●● трапециевидная мышца – 15 ЕД (с каждой стороны) (Whitcup et al., 2014). Значение ЕД представляет собой расчетную среднюю летальную дозу при внутрибрюшинном введении токсина для 50 % самок швейцарских мышей Вебстер (весом 18–20 г) (Frampton et al., 2012). Цель этой процедуры – достижение надглазничной, надблоковой и ушно-височной ветви тройничного нерва, малой и большой ветвей затылочного нерва, чувствительных ветвей шейного отдела спинного мозга сегментов С3–С5 (Whitcup et al., 2014). Рекомендуется использование иглы 30G длиной 13 мм, инъекции необходимо осуществлять под углом 45 градусов к плоскости головы и шеи (Whitcup et al., 2014). Повторять инъекции рекомендуют каждые 12 недель (Dodick et al., 2010). Эффективность онаботулотоксина A в лечении ХМ Крупнейшими рандомизированными клиническими испытаниями, в которых оценивалась эффективность онаботулотоксина А при ХМ, являются PREEMPT-1 и PREEMPT-2 (Dodick et al., 2010). Анализ основного критерия оценки эффективности данных исследований показал, что применение онаботулотоксина А значительно сократило количество дней с ГБ в 28-дневный период наблюдения по сравнению с плацебо на 24-й неделе (-8,4 vs -6,6; р < 0,001) (Dodick et al., 2010). Вторичными критериями оценки были следующие: среднее отклонение от исходного показателя частоты дней с мигренью (р < 0,001); частота дней умеренной или тяжелой ГБ (р < 0,001); общее время ГБ в часах и общее количество дней с ГБ (р < 0,001); частота приступов ГБ (р < 0,009); частота приступов мигрени (р = 0,004); доля пациентов с высоким общим баллом теста влияния ГБ-6 (р < 0,001) (Dodick et al., 2010). К 24-й неделе пациенты группы онаботулотоксина А применяли триптаны в качестве препаратов для купирования острого приступа ГБ значительно меньше по сравнению с группой плацебо (р < 0,001) (Dodick et al., 2010). 24-недельный анализ подгруппы пациентов с ХМ и чрезмерным употреблением медикаментов показал, что отклонение от исходного показателя частоты применения препаратов для купирования острого приступа ГБ не было статистически значимым, за исключением употребления триптанов (Silberstein et al., 2013). Согласно результатам одноцентрового двойного слепого сравнительного экспериментального исследования, онаботулотоксин А и топирамат (противоэпилептический препарат с уровнем доказательности А для профилактики ХМ) продемонстрировали сходную эффективность в профилактике ХM (Evers et al., 2009; Mathew et al., 2009; Silberstein et al., 2012). Также многоцентровое двойное слепое сравнительное экспериментальное исследование показало сходную эффективность онаботулотокси-

Огляд / Review на А и топирамата к 26-й неделе (в сокращении количества дней ГБ в месяц по сравнению с исходным уровнем) у пациентов с ХМ (Cady et al., 2011). Вторичный анализ данных подгруппы пациентов с ХM, которые прошли все пять сеансов лечения онаботулотоксином А и завершили исследование PREEMPT, показал, что доля пациентов со снижением частоты дней ГБ по сравнению с исходным уровнем более чем на 50 % была значительно выше для группы приема онаботулотоксина к 56-й неделе (Aurora et al., 2014). Исследование, изучающее долговременный опыт использования онаботулотоксина А при ХМ, показало, что в среднем через два года лечения у пациентов с ХM необходимость применения медикаментов для купирования острой ГБ снизилась на 53 %, а количество обращений за неотложной помощью – на 61 % (Cernuda-Morollon et al., 2014). В недавнем клиническом испытании эффективность онаботулотоксина А была подтверждена после 5-дневного периода отмены всех препаратов и введения его в дозе 150 ЕД (Grazzi et al., 2013). Результаты другого клинического исследования, в котором онаботулотоксин А был использован в дозе 155 ЕД в соответствии с протоколом исследования PREEMPT, показали, что количество дней ГБ в месяц и применение препаратов для купирования приступов значительно уменьшились в группе лечения (Grazzi et al., 2014). Недавний проспективный постмаркетинговый анализ когорты, проведенный в условиях реальной жизни, продемонстрировал значительное сокращение количества дней ГБ и мигрени, а также возможность увеличить число дней без ГБ при применении онаботулотоксина А (Khalil et al., 2014). Безопасность и переносимость онаботулотоксина А в лечении ХМ На основании объединенных данных PREEMPT общая частота связанных с лечением нежелательных явлений при терапии онаботулотоксином А при ХМ составила 29,4 % по сравнению с 12,7 % в группе плацебо. Такие явления включали боль в шее (6,7 % vs 2,2 %), мышечную слабость (5,5 % vs 0,3 %), птоз верхнего века (3,3 % vs 0,3 %) и боль в месте инъекции (3,2 % vs 2,0 %) (Dodick et al., 2010). Нежелательные явления были легкими или умеренной степени и преходящими. Тяжелые нежелательные явления наблюдались у 4,8 % пациентов с ХМ в группе лечения по сравнению с 2,3 % в группе плацебо; не было зафиксировано ни одного смертельного исхода (Dodick et al., 2010). Данные объединенного анализа двойных слепых контролируемых плацебо исследований безопасности и переносимости онаботулотоксина А (2 – II фазы, 2 – III фазы), в который были включены 1997 лиц с ХМ, получавшие более одной дозы препарата (средняя доза 163 ЕД за сеанс лечения), показали, что большинство пациентов (72,9 %) испытывали по крайней мере один нежелательный эффект. Наиболее распространенными были боль в шее (12,6 %), мышечная слабость (8 %), мышечная скованность (6,1 %) и птоз верхнего века (4,6 %) (Diener et al., 2014). Ввиду своей иммуногенности онаботулотоксин А как нейротоксин может быть связан с образованием токсин-

нейтрализующих антител. На основании анализа 496 образцов плазмы пациентов после лечения онаботулотоксином нейтрализующие антитела не были обнаружены (Whitcup et al., 2014; Dodick et al., 2010; Diener et al., 2014). Приведенный выше анализ подтвердил благоприятный профиль безопасности и переносимости онаботулотоксина А для профилактического лечения ХМ.

Обсуждение ХM является хроническим болевым синдромом, который часто приводит к нетрудоспособности, и представляет собой самую тяжелую форму мигрени. Хронизации мигрени способствует чрезмерный прием лекарственных препаратов, а также сопутствующие психические расстройства (депрессивные и тревожные). В одномоментном исследовании был проведен анализ сопутствующих психических заболеваний у пациентов с ХМ (Innamorati et al., 2013). Результаты исследования подтвердили, что пациенты с ХМ с высоким уровнем нетрудоспособности, по сравнению с таковыми с низким уровнем, получили высокие баллы по шкале Центра эпидемиологических исследований депрессии (21,61 + 8,98 vs 10,63 + 4,79), а также более высокие баллы по шкале для оценки личностной стагнации (75,55 + 31,90 vs 42,33 + 24,93) (Innamorati et al., 2013). В клиническом исследовании женщины с ХМ продемонстрировали высокие общие баллы аффективной дизрегуляции, более высокие баллы по шкале безнадежности Бека и шкале скрининга суицидальной направленности (Serafini et al., 2012). Факторы риска хронизации мигрени включают начало заболевания в молодом возрасте, частые приступы мигрени, расстройства настроения (например, депрессия), а также кожную аллодинию (Louter et al., 2013). Для снижения риска мигрени рекомендуется назначение медикаментов для ее профилактики в соответствующих дозах и контроль сопутствующих факторов, таких как депрессия, гипертония и ожирение (Manzoni et al., 2013). Когда эпизодическая мигрень переходит в хроническое состояние, количество вариантов лечения становится очень ограниченным. Наблюдение за пациентами после использования онаботулотоксина в косметических целях показало, что в этом препарате скрыт терапевтический потенциал для лечения ГБ, что может дать надежду страдающим ХМ. ХМ обладает многофакторной этиологией. В развитии этого заболевания играют роль как генетические, так и внешние факторы. Патогенез и генетические причины ХМ по-прежнему до конца не изучены. Известно, что в патогенезе ХМ играют роль сверхактивация тригеминоваскулярной системы, центральные и периферические процессы активации, а также действие вазоактивных нейропептидов. Таким образом, ингибирование высвобождения CGRP и других нейропептидов из тригемино васкулярной системы с помощью онаботулотоксина А обеспечивает новые возможности для профилактического лечения ХМ. Согласно данным последних клинических исследований, CGRP может быть потенциальным биомаркером

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Огляд / Review

в восприимчивости пациентов к терапии онаботулотоксином А (Cernuda-Morollon et al., 2015). Объединенный анализ доказал эффективность и хороший профиль безопасности с низкой частотой нежелательных явлений при терапии ХМ онаботулотоксином А. Кроме того, результаты клинических исследований свидетельствуют, что онаботулотоксин А был также эффективен и хорошо переносился пациентами с сопутствующей депрессией (Boudreau et al., 2015). Длительное наблюдение показывает, что приблизительно у 75 % пациентов с ХM эффект сохраняется и через 1 год (Cernuda-Morollon et al., 2014). Рекомендуется введение препарата каждые 12 недель, однако в долгосрочной перспективе после 1-го года лечения инъекции можно делать несколько реже; полное прекращение инъекций не рекомендовано (Cernuda-Morollon et al., 2014). Согласно результатам итальянского исследования, ХМ ассоциирована с весомыми экономическими затратами. Прямые среднегодовые расходы на одного пациента с ХМ составили 2250 евро, с эпизодической мигренью – 523,6 евро (Berra et al., 2015). Кроме того, результаты крупного международного исследования экономического бремени мигрени с участием пяти европейских стран

(Великобритания, Франция, Германия, Италия и Испания) продемонстрировали, что общие годовые затраты при ХM по сравнению с эпизодической мигренью были выше во всех пяти странах (Bloudek et al., 2012). Анализ экономической эффективности показал, что лечение онаботулотоксином А снижает количество дней с ГБ до 38 в год, что свидетельствует о высоком экономическом влиянии (Batty et al., 2013). Важные клинические аспекты, касающиеся медицинской помощи пациентам с ХM, включают в себя не только эффективность и безо пасность препарата, но и уровни клинического ответа и прекращения лечения, а также качество жизни (Dodick et al., 2015). Онаботулотоксин А соответcтвует всем вышеуказанным критериям в лечении ХМ.

Выводы Таким образом, онаботулотоксин А можно рассматривать в качестве эффективного, безопасного и хорошо переносимого препарата для профилактического лечения ХМ. В настоящее время это единственное лекарственное средство, утвержденное FDA для профилактической терапии ХМ. Подготовила Мария Ковальчук Полный список литературы находится в редакции

World PainMedicine Digest Цервікальна дистонія Цервікальна дистонія, також відома як спастичний тортиколіз, – рідкісний неврологічний розлад, епіцентр якого знаходиться в головному мозку. Це найпоширеніша форма фокальної дистонії. Цервікальна дистонія характеризується мимовільними скороченнями шийних м’язів, що спричиняє аномальні рухи і положення шиї та голови. У деяких випадках ці аномальні скорочення можуть бути тривалими, в інших – мати вигляд спазмів, які нагадують тремор. Наявні варіанти лікування цервікальної дистонії не є універсальними. Тому немає єдиної стратегії для кожного випадку. По суті, існує три варіанти терапії: ін’єкції ботулотоксину, пероральне застосування медикаментів та, у деяких випадках, хірургічне лікування. Ін’єкції ботулотоксину є терапією вибору при цервікальній дистонії. Ботулотоксин – це нейротоксин, який вводять у шийні м’язи, уражені дистонією, в малих дозах. Він блокує дію ацетилхоліну у нервово-м’язовому синапсі, спричиняючи цим м’язову слабкість. Дія ботулотоксину на м’язи починається приблизно через 2–3 дні послідовних ін’єкцій, пік його дії припадає на 4 тиждень і забезпечує розслаблення відповідних м’язів на 2–6 місяців. Терапія ботулотоксином є швидше симптоматичним,

ніж етіологічним лікуванням. Коли ефект ботулотоксину припиняється, симптоми цервікальної дистонії повертаються і для досягнення попередніх результатів необхідно знову вводити препарат. На сьогодні фармацевтичний ринок пропонує 4 бренди ботулотоксину, які отримали дозвіл FDA (Food and Drug Administration, USA) для лікування пацієнтів із цервікальною дистонією. До них належать препарати ботулотоксину серотипу А, що включають онаботулотоксин А (BOTOX, Allergan Inc), абоботулотоксин А (Dysport, TercicaInc), інкоботулотоксин А (Xeomin, MerzPharmaceuticals). Також наявний препарат ботулотоксину типу B – римаботулотоксин B (Myobloc, Solstice, USWorldMeds). Ці бренди не є взаємозамінними і кожен з них потрібно призначати окремо. До сьогодні немає клінічних даних, які б підтверджували перевагу одного бренду над іншим. Найчастішими побічними ефектами цих препаратів є розлади ковтання, біль та іноді слабкість м’язів шиї. Зазвичай вони незначно виражені і тимчасові, зникають через декілька тижнів. Більше того, FDA попереджає про ризик поширення токсину з місця ін’єкції при застосуванні будьяких препаратів ботулотоксину. Проте при правильному розрахунку дози медикаменту випадки такого ефекту зустрічаються дуже рідко.

https://rarediseases.org/rare-diseases/cervical-dystonia/

ISSN 2414–3812

Relax. Relieve. Release. Ботокс ®

Ботулинический токсин типа А

1-3

Направленное Сенсомоторное Действие

1994 Гемифациальный спазм

1994

Блефароспазм

1994 Цервикальная дистония

* Свобода руху. Життя без болю. Впевненність у результаті.

1999

ДЦП

2009 Постинсульная спастичность

2012 Хроническая мигрень

2012 Нейрогенная гиперактивность детрузора

2013 Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря

* * Реєстрація показань Ботокс® у світі.

Коротка інструкція про застосування імунобіологічного препарату Ботокс®. [Комплекс ботулінічного токсину типу А] БОТОКС®/ ВОТОХ®. Комплекс ботулінічного токсину типу А (від Сlostridium botulinum). Сертифікат про державну реєстрацію: № 805/10-300200000 від 21.09.2016 р. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА: міжнародна непатентована назва: Botulinum Toxin Type А. Основні фізико-хімічні властивості: порошок білого кольору. Відновлений розчин повинен бути прозорим та безбарвним без сторонніх часток. Допускається незначне помутніння та пожовтіння. Перед ін’єкцією препарат повинен бути відновлений у стерильному 0,9 % розчині натрію хлориду. ЯКІСНИЙ ТА КІЛЬКІСНИЙ СКЛАД: діюча речовина: [1 флакон містить] ботулінічний токсин* типу А (від Сlostridium botulinum) по 100 або 200 одиниць – Аллерган (ОД-Аллерган); допоміжні речовини: людський альбумін, натрію хлорид. ФОРМА ВИПУСКУ: Порошок для розчину для ін’єкцій по 100 або 200 одиниць – Аллерган у флаконі №1. ПОКАЗАННЯ: Препарат використовують: для усунення м’язових спазмів: • очної повіки (тонічний блефароспазм); • обличчя (геміфаціальний спазм) та супроводжуюча фокальна дистонія; • шиї та плечей (цервікальна дистонія); • руки та зап’ястя у дорослих, які перенесли інсульт; • для регулювання деформації стопи за типом кінської стопи у педіатричних пацієнтів, хворих на ДЦП, віком від 2-х років та старших; • щиколотки у дорослих пацієнтів після перенесеного інсульту. для лікування порушень функцій сечового міхура: • ідіопатична гіперактивність сечового міхура з симптомами нетримання сечі, ургентного сечовипускання та підвищеної частоти сечовипускань у дорослих, які недостатньо реагують або не переносять антихолінергічні лікарські засоби; • нетримання сечі у дорослих пацієнтів з нейрогенною гіперактивністю детрузора, в результаті нейрогенного сечового міхура, що є наслідком стійкого ушкодження суб-цервікального (шийного) відділу спинного мозку або розсіяного склерозу; для лікування хронічної мігрені: • симптоматичне полегшення у дорослих пацієнтів, стан яких може бути віднесений до хронічної мігрені (внаслідок

виконання наступних критеріїв: головні болі ≥ 15 днів на місяць, з яких щонайменше 8 днів мігрені), які недостатньо реагують або не переносять профілактичні лікарські засоби для лікування мігрені. (див. розділ «Особливості застосування»); для лікування та усунення: • первинного гіпергідрозу пахвових западин, що перешкоджає роботі та не піддається місцевому лікуванню; • вертикальних зморшок між бровами (від помірних до значно виражених) у дорослих віком до 65 років, коли різка вираженість цих зморшок має сильний психологічний вплив на пацієнта; • помірної або тяжкої форми латеральних зморшок у кутку ока (зморшки у формі "гусячих лапок") при широкій посмішці; • помірної або тяжкої форми зморшок у формі "гусячих лапок" при широкій посмішці та глабелярних зморшок при максимальному насупленні, при одночасному лікуванні. СПОСІБ ЗАСТОСУВАННЯ І ДОЗИ: Дивіться інструкцію про застосування, що додається. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ: Дивіться інструкцію про застосування, що додається. ПРОТИПОКАЗАННЯ: Не використовувати БОТОКС® у пацієнтів: • з гіперчутливістю до ботулінічного токсину типу А або будь-якого іншого компоненту препарату; • з міастенією гравіс або синдромом Ітона Ламберта (для усунення вертикальних зморшок між бровами (глабелярні зморшки) у дітей віком до 18 років та пацієнтів похилого віку понад 65 років); • з наявним інфекційним процесом у місці майбутньої ін’єкції. При порушеннях функцій сечового міхура у пацієнтів: • з наявною на момент лікування інфекцією сечовивідних шляхів; • з гострою затримкою сечовиділення на момент лікування, які не застосовують катетеризацію на регулярній основі; • у пацієнтів, які не хочуть та/або не в змозі ініціювати катетеризацію після лікування, якщо необхідно; • з наявністю каменів у сечовому міхурі. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ: Дивіться інструкцію про застосування, що додається. УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ: Зберігати у холодильнику (при температурі від 2 до 8 °С) або у морозильній камері (при температурі мінус 5 °С та нижче). Зберігати у недоступному для дітей місці. Приготовлений розчин у флаконі можна зберігати до 24 годин у холодильнику при температурі від 2 до 8 °С. ТЕРМІН ПРИДАТНОСТІ: 3 роки. Стабільність

зберігається протягом 24 годин при температурі від 2 до 8 °С після відновлення флакону. Після приготування у шприці розчин слід використати негайно! Препарат не можна застосовувати після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці. ВИРОБНИК: Аллерган Фармасьютікалз Ірландія, Каслбар Роуд, Вестпорт,Ко. Майо, Ірландія. Перед застосуванням, будь ласка, зверніться за порадою до лікаря, уважно прочитайте інструкцію про застосування імунобіологічного препарату. Відпускається за рецептом. Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я. Інформація призначена для розповсюдження серед лікарів. Для отримання більш детальної інформації дивись інструкцію про медичне застосування або зверніться до сертифікату про державну реєстрацію імунобіологічного препарату. 1. BOTOX Summary of Product Characteristics, Allergan Pharmaceuticals Ireland, Ireland 2. Dolly JO et al. Eur J Neurol. 2006; 13(Suppol 4): 1-9, 3. Jeynes LC et al. Pain Pract. 2008; 8(4): 269-76

«ТОВ «Аллерган УКРАЇНА» – ексклюзивний дистриб’ютор компанії ALLERGAN в Україні 01601, Україна, Київ, Спортивна пл.,1-А, Вежа “А”, оф. 1735 тел./факс: +38 044 469 03 34; +38 050 469 03 34 e-mail: Safety.Ukraine@allergan.com www.botoxmedical.com IM/0064/2016 21.10.2016

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Thermal and mechanical sensory and pain testing in healthy students Tsagareli M. G.1, 2, Gurtskaia G. P.2, Mjavanadze D. S.1, Sanadiradze G. S.1, Kvachadze I. D.1 1 2

Department of Physiology, Tbilisi State Medical University, Tbilisi, Georgia Laboratory of Pain and Analgesia, Beritashvili Center for Experimental Biomedicine, Tbilisi, Georgia

Summary. Several lines of clinical and experimental investigations of a wide variety of painful conditions have suggested ethnic and gender differences in pain perception. In this study we report some findings of cold and heat sensations, thermal pain thresholds, mechanical pressure thresholds and pressure pain thresholds in healthy student volunteers. We did not find any statistical significant differences in thermal assessment. However, we revealed gender differences on the mechanical pressure sensation threshold and the mechanical pressure pain threshold. Our study confirmed significant variability across trials and individuals, which appeared greater at lower heat and mechanical pressure intensities. Additional studies and collecting more data are needed to determine ethnic and gender differences between groups. Key words: gender, thermal assessment, mechanical pressure assessment, experimental pain.

Introduction Studies of pain mechanisms in normal, pain-free individuals provide a degree of experimental control not found in studies of clinical pain and open a window to the experience of pain that is not available in controlled studies with laboratory animals. These studies approach this goal by improving tools of pain measurement and increasing understanding of the physiological and psychological mechanisms that mediate and modulate perceived pain. Heat or cold is one of the most commonly used methods of evoking experimental pain sensations. For example, heat pain is commonly applied by contact and many modern thermodes can be used to apply contact heat. Mechanical pressure is the second classic method in which pain sensations are evoked by deformation of the skin via von Frey hairs and needles, by the application of gross pressure, by pinching, and others [10]. Pressure algometry is also a reliable technique for the assessment mechanical pain sensitivity in humans [2]. Numerous clinical and experimental studies, investigating a wide variety of painful conditions, have suggested ethnic and gender differences in pain perception [3, 4, 8, 14, 15]. At the same time, the experience of pain is characterized by immense inter-individual and group variability with one likely contributing factor being ethnicity. Synergistically, pain and ethnicity are multidimensional, mallea-

ISSN 2414–3812

ble and shaped by culture. Although there is no consensus regarding the underlying mechanisms, ethnic group differences inevitably reflect a holistic influence of biological, social, cultural, and psychological factors; the bio-psycho-socio-cultural model of pain. To elucidate these mystifying, yet integrated mechanisms, researchers have undertaken both clinical and experimental pain studies to document the pain experience [3, 5, 6, 16]. Gender differences in pain have also been a topic of increased interest in recent years. Epidemiologic and clinical findings clearly demonstrate that women are at increased risk for chronic pain and some evidence suggests that women may experience more severe clinical pain [8]. Studies of experimentally induced pain have produced a very consistent pattern of results, with women exhibiting greater pain sensitivity, enhanced pain facilitation and reduced pain inhibition compared with men, though the magnitude of these sex differences varies across studies [9]. In addition, some evidence suggests gender differences in responses to pharmacological and non-pharmacological pain treatments, though the findings differ depending on the specific treatment and perhaps on characteristics of the pain [18]. We have recently started experimental sensory and pain investigations of thermal and mechanical assessments in

Оригінальна стаття / Original article healthy subjects. Here we report data of cold and heat sensations, thermal pain thresholds, and also mechanical pressure thresholds and pressure pain thresholds in healthy student volunteers. We found gender differences in the mechanical sensation and the pressure pain threshold but not in the thermal assessment. Preliminary data of this study has appeared as a short report in the local journal [13].

Subjects and methods Participants The experimental protocol was approved by the local Ethics Committee of Tbilisi State Medical University and study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki II. Written informed consent was obtained from all participants. Thirty-four undergraduate student volunteers (21 male and 13 female) with age 21.68 ± 2.045 (mean ± standard deviation) from Tbilisi State Medical University participated in the study. Students were recruited through classroom announcements and they were from India (11), Iraq (11) and Turkey (12). Exclusion criteria were: any acute or chronic pain condition, intake of any pain medication for less that 24 h before the investigation, pregnancy and breast feeding. Investigations took place in a quiet room, with the subject seated in an armchair, in two sessions (for the thermal and mechanical assessments separately) lasting approximately 1.5 hours. The height and weight of all subjects were taken before testing and the body mass index (BMI) was calculated.

Thermal tests Contact thermal stimuli were delivered using a computer-controlled Medoc Pathway combined ATS/CHEPS system (Medoc Ltd, Ramat Yishai, Israel) which is a peltier element-based stimulator. Temperature levels were monitored by a contactor-contained thermistor and were returned to a preset baseline temperature (32 °C) by active cooling at a rate of 10 °C/second. The 30-mm2 contact probe was applied to the left volar forearm and affixed in place with Velcro straps. Warmth and cold thresholds, heat and cold pain thresholds were assessed using an ascending or descending method of limits. From a baseline of 32 °C, contactor temperature increased or decreased at a rate of 0.5 °C/second until the subject responded by pressing a button. The cutoff temperature (to avoid tissue damage) for all trials was 55°C for heat stimuli and 0°C for cold stimuli. Interstimulus intervals between trials of 10 seconds were maintained between successive stimuli to avoid either sensitization or habituation of cutaneous receptors. The thermal stimuli were delivered in the following order: 4 trials of cold threshold (CTh) and 4 trials of warm threshold (WTh), and 3 trials of cold pain threshold (CPTh) and 3 trials of heat pain threshold (HPTh). These values of all trial for CTh, WTh, CPTh and HPTh were averaged, respectively. The position of the thermode was altered slightly between trials to avoid some effects of sensitization or habituation.

Mechanical tests Mechanical pressure threshold and pain tolerance were obtained using computerized pressure algometer (AlgoMed, Medoc Ltd, Ramat Yishai, Israel) in Kilo Pascal (KPa). Pressure was applied to the left volar forearm. The threshold was determined when subjects first perceived the mechanical pressure stimulus (the pressure stimulus threshold, PSTh) and they responded by pressing a button. In the second session, the threshold to painful stimuli delivered when subjects no longer could sense the pain (the painful pressure threshold, PPTh) and they responded by pressure a button. Mechanical pressure threshold and pain threshold tests were repeated four times and the averaged means were recorded. An inter-stimulus interval between trials was of 5 seconds. Similar to thermal testing, the position of the pressure stimulation was altered slightly between trials to avoid some effects of sensitization or habituation.

Data analysis Data were tested for normal distribution. The mean values for each of the responses for detection thermal and mechanical pressure sensation thresholds, thermal and mechanical pain thresholds were calculated. An analysis of variance (ANOVA) with post-hock Tukey t-test was used to analyze within and between subjects groups effects of temperature and pressure. Data are presented as means ± standard deviations. Differences between means were acknowledged as statistically significant if p < 0.05. All analyses were conducted using InStat 3.05 (GraphPad Software, USA).

Results Cold and warm detection thresholds and cold and heat pain thresholds data are presented in the Fig. 1 There are significant differences between the cold sensation threshold and the cold pain threshold (light and dark blue columns, t = 17.637, P < 0.001) and between the warm sensation threshold and the heat pain threshold (orange and red columns, t = 11.547, P < 0.001) that is correct for these indices (Fig. 1A). At the same time we did not find gender differences, neither for the thermal sensation threshold nor for the thermal pain threshold (Fig. 1B). Mechanical pressure thresholds and pressure pain thresholds data are presented in the Fig. 2A. There is a statistical difference between the pressure threshold and pressure pain threshold groups. The twotailed test shows significant value, t = 6.196, P < 0.001, df = 66, n = 34. Here we found gender difference values either for the pressure stimulus threshold (t = 4.612, P < 0.01) or for the painful pressure threshold (t = 6.502, P < 0.001) (Fig. 2B).

Discussion Our study confirmed significant variability across trials and individuals, which appeared greater at lower heat and mechanical pressure intensities. These data did not allow us

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article

В cold sense cold pain

warm sense heat pain Temperature (°C)

Temperature (°C)

CTh-Men CTh-Wom

WTh-Men WTh-Wom

CPTh-Men CPTh-Wom

HPTh-Men HPTh-Wom

Fig. 1. The thresholds of thermal (cold and warm) sensations and of cold and heat pain in healthy volunteer students (A), the number of participants (n = 34). The gender differences are not revealed in these experiments (B). The number of participants, male (n = 21), female (n = 13). Abbreviations: CTh – cold threshold; CPTh – cold pain threshold; HPTh – heat pain threshold; WTh – warm threshold

B 400 Pressure threshold Pain threshold 300

200

100

Mechanical pressure (KPa)

400

300

PSTh-Men PSTh-Wom

PPTh-Men PPTh-Wom

200

100

Fig. 2. The mechanical pressure thresholds and pressure pain thresholds (A), and gender differences between men and women groups (B). Note the significant gender differences for PSTh (P < 0.01) and PPTh (P < 0.001) groups, respectively. Abbreviations: PPTh – painful pressure threshold; PSTh – pressure stimulus threshold

to reveal the gender differences between male and female groups in assessment of thermal stimuli. However, we clearly showed gender differences in assessment both the mechanical pressure threshold and the pressure pain threshold. Of the different types of experimental pain, pressure pain in particular seems to be sensitive to sex differences. In some meta-analysis of gender differences in pain report, pressure pain had one of the highest effect sizes [1, 17]. Further complicating research on sex differences in pain is the nature of pain report, which combines both a sensory response to a noxious stimuli and a response bias, the willingness to report that response. Thus there is difficulty in ascertaining the extent to which these differences are primarily due to physiological (sensory) or subjective effects. This distinction is important because the treatments may vary if the sex differences are caused by sensory (i.e., pain pathways), as opposed to non-sensory variables (i.e., subjective ratings influenced by social expectancies) [12]. Studies have shown that women generally report both a greater number of painful symptoms and greater severity of pain in the clinical setting [3, 9]. It is widely believed that social factors contribute to the lower pain reports by men, and

ISSN 2414–3812

even contribute to the lower likelihood of men seeking medical attention [8]. When examined via experimental pain procedures, social factors, such as the sex of the experimenter, are known to affect the results, with men reporting less pain to female experimenters compared to male experimenters [4, 5, 15, 16]. Other non-sensory factors that have been shown to affect individual differences in pain report are the presence of anxiety [11] and pain catastrophizing (the belief that pain will be unbearable or extremely awful) [7]. Since these factors have been shown to be more prevalent in women, they could all have an impact upon sex differences in pain report [12]. In summary, while we have shown gender differences in mechanical pressure assessment, additional studies and a collection of more data are needed to determine gender differences between male and female groups in assessment temperature intensities in healthy human subjects.

References 1. Alabas O. A., Tashani O. A., Tabasam G., Johnson M. I. Gender role affects experimental pain responses: A systematic review with meta-analysis // Eur. J. Pain. – 2012. – N 16(9) : 1211–1223.

Оригінальна стаття / Original article 2. Antonaci F., Sand T., Lucas G. A. Pressure algometry in healthy subjects: Inter-examiner variability // Scand. J. Rehab. Med. – 1998. – 30(1) : 3–8. 3. Bartley E. J., Fillingim R. B. Sex differences in pain: A brief review of clinical and experimental findings // Brit. J. Anesthesia. – 2013. – 111(1) : 52–58. 4. Bulls E. L, Freeman A. J. B., Robbins M. T. et al. Sex differences in experimental measures of pain sensitivity and endogenous pain inhibition // J. Pain Res. – 2015. – 8 : 311–320; doi : 10.2147/ JPR.S84607 5. Chan M. Y. P., Hamamura T., Janschcewitz K. Ethnic differences in physical pain sensitivity: Role of acculturation // Pain. – 2013. – 154(1) : 119–123. 6. Edwards R. R., Fillingim R. B. Ethnic differences in thermal pain responses // Psychosom. Med. – 1999. – 61(3) : 346–354. 7. Fabian L. A, McGuire L., Goodin B. R. et al. Ethnicity, catastrophizing, and qualities of the pain experience // Pain Med. – 2011. – 12(2) : 314–321. 8. Fillingim R. B. Sex, gender and pain. – Seattle, WA : IASP Press. 2001. 9. Filingim R. B., King C. D., Ribeiro-Dasilva M. C. et al. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings // J. Pain. – 2009. – 10(5) : 447–485. 10. Gracely R. H. Studies of pain in human subjects // Wall and Melzack’s Textbook of Pain / McMahon S. B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D. C. eds. – Elsevier, 2013. – Р. 283–300.

11. Jones A., Zachariae R. Investigation of the interactive effects of gender and psychological factors on pain response // Brit. J. Health Psychol. – 2004. – 9(Pt 3) : 405–418. 12. Kowalczyk W. J., Sullivan M. A., Evans S. M. et al. Sex differences and hormonal influences on response to mechanical pressure pain in humans // J. Pain. – 2010. – 11(4) : 330–342. 13. Kvachadze I., Tsagareli M. G., Chichinadze G. N., Dumbadze Z. Thermal and mechanical pain assessment in humans: A preliminary study // Georgian Med. News. – 2015. – No. 11(248) : 57–60. 14. Kvachadze I., Tsagareli M. G., Dumbadze Z. An overview of ethnic and gender differences in pain sensation // Georgian Med. News. – 2015. – N 1(238) : 102–108. 15. Mogil J. S. Sex differences in pain and pain inhibition: multiple explanations of a controversial phenomenon // Nature Rev. Neurosci. – 2012. – 13(12) : 859–866. 16. Rahim-Williams F. B., Riley J. L., Williams A. K., Filligim R. B. A quantitative review of ethnic group differences in experimental pain response: Do biology, psychology and culture matter? // Pain Med. – 2012. – 13(4) : 522–540. 17. Riley J. L., Robinson M. E., Wise E. A. et al. Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: A meta-analysis // Pain. – 1998. – 74(2–3) : 181–187. 18. Sauer K., Kemper C., Glaeske G. Fibromyalgia syndrome: prevalence, pharmacological and non-pharmacological interventions in outpatient health care // Joint Bone Spine. – 20101. – 78(1) : 80– 84.

Tестирование температурной и механической чувствительности и боли у здоровых студентов

Tестування температурної і механічної чутливості і болю у здорових студентів

Цагарели М. Г.1, 2, Гурцкая Г. П.2, Мжаванадзе Д. Ш.1, Санадирадзе Г. С.1, Квачадзе И. Д.1

Цагарелі М. Г.1, 2, Гурцкая Г. П.2, Мжаванадзе Д. Ш.1, Санадірадзе Г. С.1, Квачадзе І. Д.1

Тбилисский государственный медицинский университет, г. Тбилиси, Грузия; 2 Научный центр экспериментальной биомедицины им. И. С. Бериташвили, г. Тбилиси, Грузия

Тбіліський державний медичний університет, м. Тбілісі, Грузія 2 Науковий центр експериментальної біомедицини ім. І. С. Беріташвілі, м. Тбілісі, Грузія

Резюме. Ряд исследований указывают на этническое и гендерное различие при восприятии боли. В данной работе представлены результаты исследования порогов термо- (холодовых и тепловых) механических ощущений, а также порогов температурной и механической боли у здоровых студентов-добровольцев. Статистически значимые различия по гендеру в оценке температуры и термальной боли не обнаружены. Установлены гендерные различия показателей механического порога ощущения и порога механического болевого давления. Данные подтвердают значительную вариабельность между исследуемыми и физическими лицами, что в наибольшей степени проявляется при низкой температуре и низких значениях интенсивности механического давления. Необходимы дальнейшие исследования для выявления этнических и гендерных различий между группами.

Резюме. Ряд досліджень вказують на етнічну та гендерну відмінність при сприйнятті болю. У даній роботі представлено результати дослідження порогів термо- (холодових і теплових) механічних відчуттів, а також порогів температурного і механічного болю у здорових студентів-добровольців. Статистично значущих гендерних відмінностей в оцінці температури і термального болю не виявлено. Встановлено гендерні відмінності показників механічного порогу відчуття і порогу механічного больового тиску. Дані підтверджують значну варіабельність між пробами і фізичними особами, що найбільшою мірою проявляється при низькій температурі та низьких значеннях інтенсивності механічного тиску. Необхідні подальші дослідження для виявлення етнічних і гендерних відмінностей між групами.

Ключевые слова: гендер, температурная чувствительность, оценка механического давления, экспериментальная боль.

Ключові слова: гендер, температурна чутливість, оцінка механічного тиску, експериментальний біль.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Мультимодальное обезболивание в комплексном лечении у больных с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости Лисунов С. В. Городская больница № 1, г. Киев

Резюме. В работе изложен опыт мультимодального обезболивания 63 больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ксефокама. Лечебно-профилактический комплекс на раннем амбулаторном этапе состоял из психогенной подготовки пострадавших, мультимодального обезболивания, щадящей репозиции с фиксацией современными повязками, дальнейшей медикаментозной терапии, раннего физиолечения и ЛФК. Подавляющее большинство пострадавших оценили репозицию отломков как безболезненную, и лишь 15 из них (23,9 %) отмечали неприятные ощущения. Динамика показателей шкал ВАШ и DASH свидетельствуют об эффективности предложенного комплексного лечения. Функцию поврежденной руки большинство пострадавших определили как удовлетворительную. Ключевые слова: мультимодальное обезболивание, перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, профилактика осложнений.

Актуальность проблемы Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (ПДМЭ, перелом луча в типичном месте) встречается достаточно часто, особенно у пожилых людей [4, 2]. Среди всех переломов они составляют от 11 % до 30 % [16, 7]. Высокий удельный вес среди этой группы пострадавших составляют женщины в постменопаузальном периоде, с пониженной минеральной плотностью костей [8, 9]. Неудовлетворительные результаты лечения у пациентов старше 70 лет встречаются в 44 % случаев (не удается получить удовлетворительного сопоставления отломков после первичной репозиции либо наступает вторичное смещение) [ 6, 8]. Подавляющее большинство пациентов лечится консервативно по ряду объективных причин [9, 10]. Результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными – 30 % случаев [11, 15]. Обусловлено это рядом причин. Короткий дистальный фрагмент перелома затрудняет репозицию и удержание во вправленном положении. Применяемая методика ручной репозиции с последующей фиксацией отломков гипсовой лангетой не исключает возможность вторичного смещения отломков перелома [5, 14].

ISSN 2414–3812

Увеличение сроков иммобилизации приводит к развитию контрактур в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти [12, 16]. Одним из грозных осложнений при переломе лучевой кости в типичном месте является развитие посттравматического нейродистрофического синдрома. Факторами риска его развития являются пол, возраст, сопутствующие заболевания – остеопороз, шейный остеохондроз либо иная спондилопатия, гипертоническая болезнь, пол, ожирение, ишемическая болезнь [17, 1]. Пусковым механизмом развития ПНДС является болевой синдром. Напряжение мышц предплечья ведет к дополнительной травматизации тканей и повышает риск развития осложнений. Выраженный болевой синдром приводит к нейрогенной вазоконстрикции сосудов, дилатации прекапиллярных сфинктеров, микрососудов, особенно венул, появляется отек тканей [15, 16]. Поэтому перспективным направлением профилактики возможных осложнений является проведение мультимодального обезболивания, малотравматичной коррекции, рациональной фиксации отломков и медикаментозная терапия на раннем амбулаторном этапе.

Оригінальна стаття / Original article

Цель работы Определение эффективности предложенного мультимодального обезболивания у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

DN4-опросник для диагностики нейропатической боли. Во время беседы выясняли следующие вопросы: 1. Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений:

Материалы и методы

• ощущение жжения

Да

Нет

• болезненное ощущение холода

Да

Нет

Под нашим наблюдением находилось 63 больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Большинство из них были женщины (43–68,3 %). Возраст пострадавших более 55 лет встречался в 38 случаях (60,4 %). В этой группе больных перелом по типу Коллеса встречался в 49 случаях, Смита – в 14 (77,8 % и 22,2 % соответственно). Нестабильные переломы, требовавшие хирургического лечения, переломы по типу трещины нами не анализировались. Во всех случаях проводилась коррекция смещения, фиксация пластиковой (14–22,2 %) или гипсовой (49–82,5 %) повязкой. Предварительно с пострадавшим проводили разъяснительную беседу о всех предстоящих манипуляциях. Давали ответы на возникшие вопросы. Больные должны быть спокойными, не испытывать чувство страха. Для проведения местной анестезии использовали 2 % раствор лидокаина в объеме 10–15–20 мл. Вводили его в гематому перелома лучевой кости после идентификации нахождения иглы в нем. Экспозиция была не менее 5–10 минут, до достижения эффекта полного обезболивания. Для лучшего расслабления мускулатуры предплечья при поступлении больной принимал миорелаксант мидокалм, одну таблетку 50 мг. Внутримышечно вводили лорноксикам. Инъекционную форму препарата назначали для кратковременного лечения болевого синдрома средней и тяжелой степени в период восстановления после операций, в дальнейшем переходили на таблетированную форму. Он эффективен и при воспалительных и дегенеративных болезнях опорно-двигательного аппарата (ревматических поражениях мягких тканей, остеоартрозе, остеохондрозе, которые довольно часто встречаются в группе больных с ПДМЭ лучевой кости). Для определения силы боли использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ), характер боли определяли опросником DN4 (опросник для диагностики нейропатической боли). Интегральный показатель боли – это ее субъективная оценка больным. Имеется много аспектов и способов учета ее интенсивности. Наиболее полно и удобно в клинической практике у больных с переломами луча в типичном месте характеризует боль визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от полного отсутствия боли до невозможности ее переносить. Давали инструкцию больному оценить свои ощущения по следующим принципам. На шкале длиной 10 см (100 мм) отмечается уровень силы боли точкой. Начальная точка обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая боль, умеренная боль, сильная боль и конечная точка (невыносимая боль) – 10. При кажущейся примитивности ВАШ имеет широкое применение в клинической практике и всеобщее признание клиницистов.

• ощущение как от удара током

Да

Нет

2. Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации: • Пощипыванием, ощущением ползания мурашек

Да

Нет

• Покалыванием

Да

Нет

• Онемением

Да

Нет

• Зудом

Да

Нет

3. Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: • Пониженная чувствительность к прикосновению

Да

Нет

• Пониженная чувствительность к покалыванию

Да

Нет

4. Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации: • Проведя в этой области кисточкой

Да

Нет

При ответе «Да» на четыре и более вопросов диагноз нейропатической боли вероятен более чем в 86 % случаев.

Для субъективной унифицированной оценки функции кисти в отдаленные сроки после травмы кисти чаще всего используют специфический опросник DASH: – Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (Опросник исходов и неспособности руки и кисти). В 2005 году он прошел процесс межкультурной адаптации на русском языке (Ягджян Г. В. и соавт., 2005) и русскоязычная версия доступна на интернет-странице Института Труда и Здоровья (Канада) – http://www.dash.iwh.on.ca. Основной раздел опросника DASH (шкала неспособностей/симптомов) состоит из 30 пунктов-вопросов, связанных с состоянием функции кисти за последнюю неделю. Каждый пункт имеет 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах от 1 до 5. Сумму баллов по всем пунктам затем преобразовывают в 100-балльную шкалу. Таким образом, DASH оценивает неспособность верхней конечности от 0 – отсутствие неспособностей (хорошая функциональность) до 100 – чрезмерная неспособность. Интерактивная шкала находится по электронному адресу https://sites.google.com/site/71microsurgery/ vopros-vracu/dash В 59 наблюдениях в течение первых трех суток у больных с переломами лучевой кости в типичном месте болевой синдром имел характер нейропатического (различной степени выраженности). Это было обусловлено анатомической предрасположенностью. Карпальный канал – это узкий туннель, который формируется костями запястья и поперечной связкой запястья. Нейропатия срединного нерва при переломах луча в типичном месте заключается в травматизации и сдавлении срединного нерва в полости канала.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

40 Общепринятым является мнение, что в развитии пост травматического нейродистрофического синдрома предрасполагающими факторами являются сосудистые заболевания, преморбидные дегенеративные изменения в мышечно-сухожильно-периартикулярных тканях, остео хондроз шейного отдела позвоночника, сахарный диабет. У большинства пострадавших (53–93,7 %) имелась эта патология. Очень важным в профилактике развития посттравматического нейродистрофического синдрома на начальных этапах являлось полноценное мультимодальное обезболивание. Достигалось это следующими приемами. Проводилась разъяснительная беседа с пациентом. В гематому перелома вводили 2 % раствор лидокаина 15–20 мл, не ранее чем через 5 минут проводилась репозиция. Использовались нестероидные противовоспалительные препараты (внутримышечная инъекция лорноксикама за 15–20 минут до вправления). В дальнейшем, в остром периоде (до 3–7 суток), больные получали таб летированные формы лорноксикама. Выбор препарата был обусловлен следующими причинами: это один из наиболее оптимальных препаратов класса НПВП – обладает высоким профилем безопасности, особенно у пожилых; сильным анальгетическим, противовоспалительным и артропротективным действием. Вспомогательная терапия включала применение препаратов Са и витамина D3 (СаD3 Никомед, 1 т/ 2 р/день в течение 30 суток), витамины группы В (нейробион, дуо вит), антиоксиданты альфа-липоевую кислоту или актовегин. Обязательным компонентом было применение полипептида келтикана. Препарат, содержащий цитидинмонофосфат и уридинмонофосфат, показан для лечения нейропатической боли при поражении периферической нервной системы. Он улучшает аксональную и нейрональную регенерацию. Принимался он по 1 т. 3 раза в день в течение 2–3 недель. С целью снижения мышечного тонуса использовался миорелаксант мидокалм. Производилась длительная, демпферная, с нарастающим усилием, вертикальная тракция отломков. На кожу пальцев клеились продольно полоски пластыря, на них укладывали нити. Последние фиксировались циркулярными пластырными повязками. Таким образом, сила вытяжения равномерно распределялась по всей поверхности 1–2–3 пальцев (рис. 1,2). Тракция не вызывала болезненных ощущений, оценивалась больными в 3,8 ± 0,09 баллов по шкале ВАШ (легко переносимая боль). Грубые манипуляции не производились. После сопоставления отломков в положении легкого растяжения и небольшого сгибания или разгибания кисти отломки фиксировались пластиковой или гипсовой (при невозможности применения пластиковой) повязками. Через 2 недели при необходимости проводили этапное выведение кисти в среднефизиологическое положение. Через 4–6 недель, после рентгенконтроля, повязку снимали, проводили дальнейшее активное восстановительное лечение. Накладывалась подшинная подкладка 3M Cast Padding. Скотчкаст накладывался по спирали так, чтобы туры перекрывались на или две трети своей ширины. Для достижения оптимальной прочности повязка укреплялась по-

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article

Пружина Динамометр Система фиксации за пальцы типа «китайских ловушек» Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости

Груз вытяжения за плечо Рис. 1. Коррекция отломков модифицированными «ловушками пальцев» – лейкопластырное вытяжение (схема)

Рис. 2. Наложение лейкопластырных повязок на 1–2–3 пальцы травмированной руки

лосой скотчкаста по ладонной поверхности (рис. 3). При этом готовая повязка легче в 5 раз по сравнению с обычным гипсом; материал не токсичен и не аллергенен.

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 3. Отмеренный подшинный чулок надет на повреждённую область. Наложение повязки

Короткая повязка из скотчкаста до пястно-фаланговых суставов хорошо удерживает перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и делает возможным движение пальцев уже с первых суток (рис. 4). На 2 день после травмы больные начинали ЛФК пальцев по 1 периоду, проводились физиопроцедуры – УВЧ и магнитотерапия.

Полученные результаты и их обсуждение У всех 63 больных при поступлении определялся нейропатический компонент болевого синдрома. Подавляющее большинство пострадавших (48–76,1 %) оценили репозицию отломков как безболезненную, и лишь 15 (23,9 %) отмечали неприятные ощущения (4,3 ± 0,21 балла по ВАШ – умеренная боль). Уже к 4 суткам после поступления пострадавшие отмечали снижение интенсивности боли с 7,42 ± 0,31 до 2,4 ± 0,12 баллов на 7 и 14 сутки по данным ВАШ (удовлетворительная переносимость ощущения боли). Такие же показатели сохранились и к концу иммобилизации. Результаты лечения 63 больных были оценены в динамике к 30 суткам после травмы. После проведения восстановительного лечения болевые ощущения оценены 52 больными (82,5 %) как

Рис. 4. Движения пальцев в повязке

незначительные и терпимые (2,4 ± 0,24 балла). У 9 пострадавших – 7,5 % – имела место хронизация болевого синдрома (5,2 ± 0,6 балла). Имелись контрактуры пальцев и лучезапястного сустава. Сохранялся нейропатический выраженный болевой синдром. У 2-х имели место выраженные нейротрофические и функциональные нарушения, которые в дальнейшем потребовали длительного консервативного лечения. При опросе больных по шкале DASH функцию поврежденной руки 52 (82,5 %) пострадавших определили как удовлетворительную (33,2 ± 0,41 балла) функциональность, достаточную для самообслуживания без тяжелых физических нагрузок. У 2 (3,2 %) имели место выраженные нейротрофические и функциональные нарушения – результат был не удовлетворительным.

Выводы 1. Во всех наблюдениях в течение первых трех суток у пациентов с ПДМЭ лучевой кости болевой синдром имел характер нейропатического. 2. 52 пациента (82,5 %) высоко оценили результаты лечения: болевые ощущения – как терпимые, а функцию поврежденной руки определили как удовлетворительную функциональность – 33,2 ± 0,4 балла по шкале DASH.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article

Литература 1. Аль-Замиль М. Х. Карпальный синдром. Клиническая неврология. – 2008. – № 1. – С. 41–45. 2. Акимова Т. Н., Савченко В. В., Гладкова Е. В. и др. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных с переломами длинных костей // Травма. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 44–47 3. Ангарская Е. Г. Переломы лучевой кости в типичном месте // Сибирский медицинский журнал. – 2005. – № 1. – С. 106–109. 4. Бурьянов А. А. Посттравматическая дистрофия конечностей (синдром Зудека). Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Харьков, 1990. – 24 с. 5. Гаркави А. В., Силин Л. Л., Терновой К. С. – Обезболивающая и противовоспалительная терапия при консервативном лечении острого периода травмы конечностей // Международный медицинский журнал. – 2004. – № 12. – С. 94–97. 6. Голубев В. Л., Данилов А. Б., Меркулова Д. М., Орлова О. Р. Туннельные синдромы руки // Русский медицинский журнал. – 2009. – Т.17, № 10 (Специальный выпуск. Болевой синдром). – С. 22–26. 7. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Диагностические шкалы для оценки нейропатической боли. // Боль. – 2007. – № 3 (16). – С. 11–15. 8. Епанов В. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика переломов дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в условиях Крайнего Севера (на примере города Якутска). – Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Якутск, 2006. – С. 22. 9. Корж Н. А., Котульский И. В. Патогенез посттравматических болевых синдромов конечностей // Международный медицинский журнал. – 2002. – № 1–2. – С. 134–137. 10. Мотовилов Д. Л. Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: Авт. дис. … к.м.н. – Санкт-Петербург, 2010. – С. 26

Multimodal analgesia in the treatment of patients with fractures of the distal radius metaepiphysis Lisunov S. V. Municipal hospital # 1, Kiev Summary. The experience of performing multimodal analgesia in 63 patients with fractures of the distal radius metaepiphysis using Xefocam is reported in the article. Therapeutic and prophylactic complex of the early outpatient management consisted of psychogenic training, multimodal analgesia, sparing reposition latching modern dressings, further medical therapy, early physiotherapy and exercise therapy. The majority of patients have estimated the reposition of bone fragments painless, and only 15 (23.9 %) mentioned discomfort. The dynamics of VAS and DASH indicators show the effectiveness of the proposed comprehensive treatment. Most of patients determined the functionality of the affected extremity satisfactory. Key words: multimodal analgesia, fracture of the distal radius metaepiphysis, prevention of complications.

ISSN 2414–3812

11. Ролік О. В., Ганич Т. С., Колісник Г. І. та ін. Післятравматичний нейродистрофічний синдром при переломах дистального метаепіфіза кісток передпліччя // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2004. – № 1. – С. 127–132. 12. Измалков С. Н. Способ оценки функции кисти при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости и определение тактики лечения. Заявитель и патентообладатель – Гос. общеобразовательное учреждение «Самарский государственный медицинский университет». – № 2005137774/14 // Бюл. № 31. 13. Баховудинов А. Х., Ланшаков В. А., Панов А. А.,и др. Пат. 2309671С2, Российская Федерация, МПК А61В 5/11. Способ прогнозирования вероятности формирования посттравматического нейродистрофического синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте: пат. 2398505. 14. Harden R. N., Oaklander A. L., Burton A. W., Perez R. S., Richardson K., Swan M. et al. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines // Pain Med. – 2013. – 14 : 180–229. 15. Palshin G. А., Yepanov V. V. Neurodystrophic syndrome in the presence of distal part radial fracture, treatment and prophylaxis // The XII International Symposium of the Japan – Russia Medical Exchange. – Krasnoyarsk, 2005. – P. 144–145. 16. Parkitny L., McAuley J. H., Di Pietro F. et al. Inflammation in complex regional pain syndrome: a systematic review and metaanalysis // Neurology. – 2013. – 80 : 106–117. 17. Taha R., Blaise G. A. Update on the pathogenesis of complex regional pain syndrome: role of oxidative stress // Can. J. Anaesth. – 2012. – 59 : 875–881. 18. Zhongguo Gu Shang. Quantitative evaluation of Colles’ fracture by Multislice CT multiplanner reconstruction: a feasibility study // China journal of orthopedic an traumatology. – 2016 (Jan). – 29(1) : 13–7.

Мультимодальне знеболювання в комплексному лікуванні з переломами дистального метаепіфіза променевої кістки Лисунов С. В. Міська лікарня № 1, м. Київ Резюме. У роботі викладено досвід мультимодального знеболення 63 хворих з переломами дистального метаепіфіза променевої кістки із застосуванням ксефокаму. Лікувально-профілактичний комплекс на ранньому амбулаторному етапі включав у себе психогенну підготовку, мультимодальне знеболення, щадну репозицію з фіксацією сучасними пов’язками, подальшу медикаментозну терапію, раннє фізіолікування та ЛФК. Більшість постраждалих оцінили репозицію уламків як безболісну, і лише 15 (23,9 %) відзначали неприємні відчуття. Динаміка показників шкал ВАШ і DASH свідчить про ефективність запропонованого комплексного лікування. Функцію ураженої кінцівки більшість постраждалих визначили як задовільну функціональність. Ключові слова: мультимодальне знеболення, перелом дистального метаепіфіза променевої кістки, профілактика ускладнень.

Оригінальна стаття / Original article #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Досвід проведення поперекової симпатичної блокади з метою мінімізації ускладнень перед симпатиколізисом Чаплинський Р. П., Панов В. М. КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня – Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф». Відділення анестезіології, центр лікування болю.

Резюме. Сучасним методом лікування симпатично підтримуваного болю є проведення симпатичних блокад. З метою мінімізації ускладнень перед проведенням симпатиколізису представлено досвід проведення поперекової симпатичної блокади із застосуванням рентгенконтрасту і рентгенконтролю. Для візуалізації голки та ділянки поширення анестетику застосовували рентгенконтраст Visipaque, апарат ЕОП «Eхрoscop 8000». Матеріали та методи. Проведено 22 поперекові симпатичні блокади у 11 хворих з оклюзуючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок 2–3 ступеня за Фонтейном і в 11 хворих із синдромом симпатично підтримуваного болю, зумовленого остеохондрозом поперекового відділу хребта. Результати. Введення контрасту і відслідковування ділянки його розповсюдження з рентгенконтролем у фронтальній і боковій проекціях дозволяє точно позиціонувати голку на передньолатеральній поверхні тіл хребців при мінімальній затраті часу і точно визначити, які структури будуть заблоковані. Це дозволяє без сумнівів уводити місцевий анестетик при терапевтично-діагностичній блокаді та проводити нейролітичну блокаду. Ключові слова: поперекова симпатична блокада, симпатично підтримуваний біль, терапевтично-діагностична блокада, нейролітична блокада, інтенсивність больового синдрому, інфрачервона термометрія. Існує велика кількість гострих, післятравматичних і хронічних нейропатичних больових синдромів, що підтримуються завдяки ноцицептивній імпульсації, яка проходить через симпатичну нервову систему [1]. Нейропатичний біль, який включає симпатично підтримуваний біль, характеризується загальноклінічною симптоматикою, яка відрізняється від добре локалізованого болю, типового для травми [2, 3]. Одним із методів лікування симпатично підтримуваного болю є симпатичні блокади. Хворих, які потребують симпатичних блокад, можна поділити на дві основні групи: перша група – ішемічні хвороби нижніх кінцівок і друга – діагностика та лікування комплексних регіонарних больових синдромів [4]. Симпатичні блокади проводять при наступних патологічних станах: регіонарні больові синдроми, фантомний біль, симпатичні больові синдроми, каузалгії, герпетичні невралгії, лікування синдромів симпатично підтримуваного болю, який локалізується в нижніх кінцівках (комплексні больові синдроми). У світовій практиці в лікуванні симпатично підтримуваного болю застосовують різноманітні комбінації фарма-

ISSN 2414–3812

кологічних препаратів, а саме: нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), трициклічні антидепресанти і антагоністи aльфа-адренорецепторів (або агоністи aльфа-2-адренорецепторів) [5]. Призначення перерахованих препаратів з одночасним виконанням симпатичних блокад дозволяє значно підвищити єфективність лікування. Діагностична і терапевтична дія симпатичних блокад при хронічному болі зумовлена наступними механізмами: 1. Блокада аферентних вісцеральних ноцицептивних волокон може привести до ослаблення або усунення вісцерального болю. 2. Блокада симпатичних аферентних волокон може призупинити взаємодію між ноцицептивною і симпатичною нервовою системою при симпатичному болі, зумовленому комплексними синдромами місцевого болю. 3. Приводячи до дилатації судин, симпатична блокада може послабити ішемічний біль. На тлі симпатичної блокади артерії набувають підвищеної чутливості до гуморальних факторів, при цьому значно підсилюється ефект судинорозширюючих препаратів.

Оригінальна стаття / Original article Але у значної кількості цих хворих виявляється не ефективним або малоефективним застосування перечислених методів лікування, в тому числі симпатичних блокад, які виконуються в діагностично-терапевтичних цілях у комплексі лікувальної програми. У цьому випадку необхідно вдаватися до виконання нейролізису. Симпатична блокада місцевим анестетиком викликає оборотне виключення симпатичної іннервації, а симпатиколізис викликає невроліз симпатичних вузлів та волокон, що призводить, окрім усунення симпатично підтримуваного болю, до низки ускладнень, обумовлених неточним уведенням лізуючого розчину. Має значення навіть рецептура лізуючого розчину. Тому виконання симпатиколізису потребує від анестезіолога чи фахівця з болю точного введення лізуючого розчину до цільових структур, щоб уникнути ускладнень. До ускладнень симпатичних блокад належать: пункція нирок та інших органів черевної порожнини; блокада і невралгія соматичних нервів поперекового сплетення; пошкодження міжхребцевого диска з прискоренням його дегенерації, утворенням гриж, ушкодження сегментарних нервів; субарахноїдальне потрапляння анестетику через муфти твердої мозкової оболони по ходу спинномозкових корінців; потрапляння у судини з системною дією місцевого анестетику; стриктура уретри після ін’єкцій спирту та фенолу для симпатолізису; інфікування при катетерних технологіях; проблеми з еякуляцією при двобічному блоці у молодих осіб; хронічний біль у попереку; поломка голки [6, 7, 8].

Мета роботи

наступних етапах дослідження: до блокади, на тлі блокади через 1 годину, на тлі блокади через 2 години. Для візуалізації голки та ділянки поширення анестетику застосовували рентгенконтраст Visipaque, апарат ЕОП «Eхрoscop 8000». Знімки проводили у двох проекціях – фронтальній і боковій. Статистичну обробку проводили на персональному комп’ютері за допомогою статистичного пакету MS Office Excel та Statistica.

Результати Поперекові симпатичні блокади виконували класичним парамедіальним доступом (Mandl’s) [1]. На наш погляд, вона є найбільш оптимальною для поперекового відділу хребта. Проводили катетеризацію периферичної вени. Моніторинг АТ, частоти серцевих скорочень, сатурації, електрокардіографічний моніторинг. Положення пацієнта на животі на рентгенпрозорому столі. Обробляли операційне поле 3 рази розчином етанолу 70 %. Місце вколу голки: на 7–8 см латеральніше від лінії остистих відростків під кутом 40–45° до фронтальної площини тіла. Ідентифікація поперечних відростків: для терапевтичної блокади – на рівні L3; для нейролітичної блокади – на рівнях L2–L3–L4, за допомогою анатомічних орієнтирів. Проводили 1–2 прицільні знімки на ЕОП у двох проекціях (фронтальній і боковій, рис. 1, 2). Далі просували голку з передпосиланням розчину місцевого анестетику до контакту з поперечним відростком одного з поперекових хребців і фіксували глибину. Голку підтягували до підшкірної клітковини і перенаправляли,

Проведення поперекових симпатичних блокад з використанням рентгенконтролю з метою мінімізації ускладнень перед проведенням симпатиколізису.

Матеріали і методи Проведено 22 поперекові симпатичні блокади у 11 хворих з оклюзивними захворюваннями артерій нижніх кінцівок (2–3 ступінь за Фонтейном) і в 11 хворих із синдромом симпатично підтримуваного болю, зумовленого остео хондрозом поперекового відділу хребта, які перебували на лікуванні у КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня – Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф». Проведення блокад у хворих здійснювалося за умови добровільної інформованої згоди. Фізичний статус ІІ–ІІІ за АSА. Вік хворих складав від 44 до 73 років. Критерії якості симпатичної блокади визначали наступними показниками: тонус симпатичної нервової системи визначали за середнім значенням артеріального тиску (АТсер.) у мм рт.ст., монітором Mediana, інтенсивність больового синдрому визначали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ у см, від 1 до 10 см), температуру шкіри 1 та 5 пальців нижньої кінцівки вимірювали інфрачервоним термометром Heaco DT 8806S. Оцінювали також відсутність ознак блокади соматичних нервів після проведеної блокади чи нейролізису. Оцінку показників проводили на

Рис. 1. Прицільний знімок на ЕОП у фронтальній проекції

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 2. Прицільний знімок на ЕОП у боковій проекції

Рис. 3. Рентгенконтроль розповсюдження контрасту по передньо-латеральній поверхні тіл хребців

обходячи знизу поперечний відросток до контакту з боковою поверхнею тіла хребця, та просували голку на 1,5–2,5 см глибше. Під контролем електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) вводили контраст Visipaque (1–2 мл), позиціонували голку на передньолатеральній поверхні тіл хребців. Виходячи з ділянки розповсюдження контрасту, вводили 40 мл 0,5 % розчину бупівакаїну + дипроспан 1 мл – при діагностично-терапевтичній блокаді, або 2–3 мл 6 % розчину фенолу – при нейролітичній, у кожну з трьох голок. Перед видаленням голок вводили по 1 мл фізрозчину в кожну голку, для попередження пошкоджуючої дії фенолу на оточуючі тканини. Накладали асептичну пов’язку на місця пункції. З метою профілактики ортостатичних реакцій хворому пропонували 20 хвилин перебувати в горизонтальному положенні. Рентгенконтроль проводили апаратом ЕОП із серією знімків у фронтальній і боковій проекціях, що дозволяє точно позиціонувати голку на передньолатеральній поверхні тіл хребців при мінімальній затраті часу. Апарат ЕОП має функцію ½ дози випромінювання, що знижує загальну дозу випромінювання у 2 рази. Рентгенконтроль поширення контрасту дозволяє точно визначити, які структури будуть заблоковані, якщо контраст розповсюдився по передньолатеральній поверхні тіл хребців (див. рис. 3). Це дозволяє без сумнівів уводити місцевий анестетик при терапевтично-діагностичній блокаді та проводити нейролітичну блокаду. Як показали наші дослідження, при такому розповсюдженні контрасту виникає тільки симпатична блокада, блокади соматичних нервів не виникає. При розповсюдженні контрасту в міжфасціальному просторі m. psoas major паралельно з блокадою симпа-

тичних нервів виникає блокада нервів поперекового сплетення (див. рис. 4). При такому розповсюдженні контрасту терапевтично-діагностичну блокаду проводити можна, але симпатиколізис – не можна, зважаючи на велику вірогідність блокади соматичних нервів, що призведе до ускладнень.

ISSN 2414–3812

Рис. 4. Розповсюдженні контрасту в міжфасціальному просторі m. psoas major

Оригінальна стаття / Original article У таблиці 1 представлено середні значення артеріального тиску на етапах дослідження. Із таблиці видно, що на тлі блокади відбувається поступове, але не критичне зниження середнього тиску на 14 мм рт.ст, що свідчить про зниження тонусу симпатичної нервової системи. У таблиці 2 представлено динаміку інтенсивності больового синдрому на етапах дослідження. Інтенсивність больового синдрому через 1 годину після блокади знизилась на 4,4 см і складала 3,9 см, а через 2 години – на 5,1 см і складала в середньому 3,2 см, що відповідає низькій інтенсивності болю. У таблиці 3 представлено середні значення шкірної температури 1 і 5 пальців нижньої кінцівки на стороні блокади на етапах дослідження. За даними літератури [1], вважається, що підвищення температури шкіри дистальних відділів кінцівки на тлі симпатичної блокади хоча б на 1 °С є позитивним ефектом блокади. У нашому дослідженні через 1 годину після виконання блокади температура 1-го пальця підвищилась на 1,3 °С, а 5 пальця – на 1,2 °С. Через 2 години температура 1-го пальця підвищилась на 1,9 °С, а 5 пальця – на 1,7 °С порівняно з температурою до блокади. Ефект від блокади було досягнуто. Стосовно блокади соматичних нервів на тлі блокади, особливо перед проведенням симпатиколізису, ми спочатку вводили контраст і відслідковували область його розповсюдження. Після того як ми переконувалися за допомогою рентгенконтролю в тому, що контраст поширювався по передньо-латеральній поверхні тіл хреб ців, уводили нейролітичний розчин. Жодного випадку блокади соматичних нервів при проведенні поперекових симпатичних блокад за нашою методикою не спостерігалося.

Висновки 1. Методика поперекової симпатичної блокади може бути використана в комплексному лікуванні хронічного больового синдрому, а також для прогнозування ефекту від хімічної чи хірургічної симпатектомії. 2. Рентгеноскопічний контроль з використанням рентгенконтрастного препарату підвищує ймовірність успішної блокади і знижує ризик розвитку ускладнень при проведенні симпатичної блокади та симпатиколізису. 3. У перспективі плануємо застосування катетерної методики поперекової симпатичної блокади.

Література 1. Radiographic imaging for regional anesthesia and pain management / P. Prithvi Raj, Leland Lou, Serdar Erdine, Peter S. Staats. – Elsevier Scienca, 2003. – P. 175–184. 2. Complex regional pain syndrome: More than a peripheral disease. / A. Reinersmann, C. Maier, P. Schwenkreis, M. Lenz // Pain Management. – 2013. – Vol. 3, N 6. – Р. 495–502. 3. Medication compliance in patients with chronic pain / K. Kipping, C. Maier, H. H. Bussemas, A. Schwarzer. // Pain Physician. – 2014. – Vol. 17 (1). – P. 81–94. 4. Brown D. L. Atlas of regional anesthesia: Expert Consult, 4e / D. L. Brown // Elsevier Health Sciences. – 2010. – P. 368. 5. Crofford L. J. Pharmaceutical treatment options for fibromyalgia // Curr Rheumatol Rep. – 2004. – 6 : 274–280.9 6. Feigl G. C. Topography of the lumbar sympathetic trunk in normal lumbar spines and spines with spondylophytes. [Text] / G. C. Feigl, M. Kastner, H. Ulz et al. // British Journal of Anaesthesiol. – 2011. – Vol. 6 (2). – Р. 260–265. 7. Pennekamp W. Permanent lesion of the lateral femoral cutaneous nerve after low-volume ethanol 96 % application on the lumbar sympathetic chain. [Text] / W. Pennekamp, E. K. Krumova, G. P. Feigl et al. // Pain Physician. – 2013. – Vol. 16(4). – Р. 391–397. 8. Woelk C. J. Management of critical limb ischemia. – Canadian Fami ly Physician. – 2012 (september). – Vol. 58. – Р. 960–963.

Таблиця 1. Показники АТсер. (мм рт. ст.) Показники АТсер.

До блокади

На тлі блокади через 1 годину

На тлі блокади через 2 години

114,4 ± 2,9

105,5 ± 2,3

100,4 ± 2,0

Таблиця 2. Середні значення інтенсивності больового синдрому ВАШ (см) Показники

До блокади

На тлі блокади через 1 годину

На тлі блокади через 2 години

8,3 ± 0,9

3,9 ± 1,1

3,2 ± 0,9

До блокади

На тлі блокади через 1 годину

На тлі блокади через 2 години

1 палець

25,5 ± 2,6

26,8 ± 2,4

27,4 ± 2,6

5 палець

25,5 ± 2,4

26,7 ± 2,5

27,2 ± 2,5

Інтенсивність болю

Таблиця 3. Показники температури шкіри 1 і 5 пальців нижньої кінцівки Показники

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article

The experience of performing lumbar sympathetic block to minimize complications before sympathetic neurolysis Chaplynskyy R. P., Panov V. M. Kharkiv Clinical Regional Hospital – Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine Summary. The modern method of sympathetic pain treatment is sympathetic blocks. To minimize complications of neurolysis the experience of lumbar sympathetic block with contrast media and fluoroscopic guidance is reported. To visualize the needle and the area of anesthetic distribution we use Visipaque contrast media, C-arm machine “Exoscope 8000”. Materials and methods. 22 lumbar sympathetic blocks: in 11 patients with occlusion diseases of lower limb arteries (Fontaine, 2–3 degrees), and in 11 patients with sympathetic pain caused by osteochondrosis of the lumbar spine have been performed. Results. Introduction of a contrast media and studying the distribution area under the fluoroscopic guidance in anteroposterior and lateral view enables accurate position of the needle on the anterior-lateral vertebral bodies ensuring minimum effort, and determination of the structure to be blocked. This allows to introduce exactly a local anesthetic during the therapeutic-diagnostic procedure and perform the neurolytic block. Key words: lumbar sympathetic block, sympathetic pain, therapeutic-diagnostic block, neurolytic block, pain intensity, infrared thermometry.

Опыт проведения люмбальной симпатической блокады c целью минимизации осложнений перед симпатиколизисом Чаплинский Р. П., Панов В. М. Харьковская областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Резюме. Современным методом лечения симпатически поддерживаемой боли является проведение симпатических блокад. С целью минимизации осложнений перед проведением симпатиколизиса представлен опыт проведения поясничной симпатической блокады с применением рентгенконтраста и рентгенконтроля. Для визуализации иглы и участка распространения анестетика применяли рентгенконтраст Visipaque, аппарат ЭОП «Eхрoscope 8000». Материалы и методы. Проведено 22 поясничные симпатические блокады у 11 больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей 2–3 степени по Фонтейну и у 11 больных с синдромом симпатически поддерживаемой боли, обусловленной остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Результаты. Введение контраста и отслеживание участка его распространения с рентгенконтролем в передней и боковой проекциях позволяет точно позиционировать иглу на переднелатеральную поверхность тел позвонков при минимальной затрате времени и точно определить, какие структуры будут заблокированы. Это позволяет без сомнений вводить местный анестетик при терапевтически-диагностической блокаде и проводить нейролитическую блокаду. Ключевые слова: поясничная симпатическая блокада, симпатически поддерживаемая боль, терапевтически-диагностическая блокада, нейролитическая блокада, интенсивность болевого синдрома, инфракрасная термометрия.

World PainMedicine Digest Блокада шийно-грудного ганглія (після поперекової симпатичної блокади)

Протипоказаннями є коагулопатія, недавній інфаркт міокарда, патологічна брадикардія і глаукома.

Блокаду шийно-грудного симпатичного ганглія можна використовувати для лікування ряду станів шляхом зменшення стимуляції зірчастого ганглія, що є частиною симпатичної нервової системи.

Процедуру можна виконувати, пропальпувавши анатомічні структури або під флюороскопічним, ультразвуковим чи КТ-контролем. Ускладнення процедури включають: 1) пневмоторакс; 2) кровотечу; 3) інфікування; 4) алергійні реакції; 5) інтраваскулярні ін’єкції та їх наслідки; 6) ураження діафрагмального або поворотного нервів; 7) гіпотензію; 8) ушкодження сусідніх судинних структур; 9) брадикардію.

Згаданий ганглій формується нижнім шийним та першим грудним гангліями і локалізується спереду головки першого ребра. Він стимулюється паравертебральним симпатичним стовбуром і забезпечує симпатичний вплив на верхні кінцівки, голову, шию та серце. Інфільтрація локальним анестетиком/нейролітиком близько 1 см ганглія застосовується для лікування різноманітних розладів. Показання до блокади зірчастого ганглія включають: рефлекторну симпатичну дистрофію верхніх кінцівок, хворобу Рейно з локалізацією у верхніх кінцівках, герпесне ураження шиї чи обличчя, гіпергідроз шиї і верхніх кінцівок та локалізований у них больовий синдром, пов’язаний з артеріальною недостатністю.

ISSN 2414–3812

Анестетики, такі як бупівакаїн та бупренорфін, застосовують найчастіше, однак вони мають нетривалий ефект. Для забезпечення постійного нейролізу використовують етиловий спирт. Останнім часом з даною метою також застосовують радіочастотну абляцію.

http://www.orphananesthesia.eu/en/rare-diseases/published-guidelines/cat_view/61-rare-diseases/60published-guidelines/114-neurofibromatosis-type-2.html

#4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Реґіонарна анестезія в акушерстві – ускладнення та шляхи подолання Ткаченко Р. О., Гріжимальський Є. В. Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

Резюме. У даній статті піднято питання ускладнень під час спінальної та епідуральної анестезії при кесаревому розтині, а також епідуральної аналгезії в пологах, а саме: артеріальна гіпотензія, брадикардія, високий тотальний спінальний блок, зупинка серцевої діяльності, системна токсичність місцевих анестетиків, постпункційний головний біль. Проведено аналіз частоти виникнення різних видів ускладнень залежно від дози анестетику і технік регіонарної анестезії. Дано рекомендації з лікування та профілактики даних ускладнень. Ключові слова: ускладнення, регіонарна аналгезія, акушерство.

«Немає нічого більш витонченого в хірургії, ніж реґіонарна анестезія» С. С. Юдін У зв’язку з небувалим інтересом вітчизняних і зарубіжних анестезіологів до реґіонарної анестезії, про що свідчить переважанняЦ її застосування в структурі анестезіологічного забезпечення як в акушерстві (рис. 1), так і в хірургії в цілому, гостро постала проблема періопераційної безпеки. Ключовим моментом у виборі методу анестезії є кількість і характер ускладнень. І хоча періопераційна безпека реґіонарної анестезії вища, ніж загальної, – і це встановлений факт [1], проте при її виконанні можливий ряд ускладнень. Вважається, що в їх основі в більшості випадків лежить так званий людський фактор, а саме – недостатня компетентність, недотримання стандартів (протоколів), неготовність перед гостро виниклою ситуацією. «Аналізуючи будь-яке ускладнення реґіонарної анестезії – насамперед подивіться, хто знаходиться на тупому кінці голки» Alon P. Winnie Ускладнення анестезії – це непередбачувані або не заплановані заздалегідь порушення функцій, ушкодження органів або тканин, що викликані анестезіологічним забезпеченням операційного втручання і здатні заподіяти шкоду здоров’ю пацієнта (Шифман Є. М., 2005).

70,00%

Регіонарне знеболення

60,00% 50,00%

Ендотрахеальна анестезія

40,00% 30,00%

Внутрішньовенна анестезія

20,00% 10,00% 0,00%

2008

2009

2010

2011

2012

Рис. 1. Структура анестезіологічного забезпечення в акушерських стаціонарах м. Київ (Ткаченко Р. О., 2014)

Розглядаючи ускладнення, виявлені в післяопераційному періоді, необхідно насамперед встановити їх причинно-наслідковий зв’язок з анестезією. Відомі дані, отримані Marinacci ще в 1960 р. при аналізі причин нев рологічних ускладнень у 542 пацієнтів, оперованих в умовах спінальної анестезії. Було встановлено, що неврологічний дефіцит був наслідком анестезії лише в 4 випадках (А. Marinacci, 1960). У решти хворих ускладнення були зумовлені неправильним положенням на столі, накладенням турнікетів з ішемією нервових стовбурів, безпосередньо хірургічною травмою і т.д. Існує ряд ключових мультицентрових досліджень, які визначають дійсну картину ускладнень реґіонарної анестезії. Одне з найбільш відомих було завершено у Франції

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article

в 1997 році і включило в себе аналіз результатів 40 640 спінальних анестезій, виконаних протягом 5 місяців (Y. Auroy, 1997) (табл. 1). Дослідження продемонструвало вкрай низьку частоту серйозних ускладнень спінальної анестезії. Аналіз ускладнень за даними понад 500 000 пацієнтів, оперованих в умовах спінальної анестезії, показав, що частота зупинки серця варіює від 0,04 до 1 випадку на 10 000 анестезій (U. Aromaa, 1997). Ретроспективний аналіз частоти зупинок серця під час анестезії в клініці Мейо за 20 років (1983–2003) виявив 26 асистолій під час реґіонарної анестезії і 29 під час загальної (S. Kopp, 2005). Частота даного ускладнення при РА становила 1,8 на 10 000 пацієнтів, частіше воно спостерігалося під час СА, ніж при ЕА (2,9 порівняно з 0,9 на 10 000; P = 0,041). У 14 пацієнтів (54 %) з 26 асистолій, причина її була безпосередньо пов’язана з методикою анестезії (високий блок та депресія дихання, викликана введенням седативних препаратів), в інших випадках (12 пацієнтів, 46 %) вона була зумовлена хірургічними факторами (реакція на кістковий цемент при ендопротезуванні суглобів, маніпуляції на сім’яному канатику і т.п.). Цікаво зазначити, що реанімаційні заходи були ефективнішими в тих випадках, коли асистолія виникла на тлі реґіонарної анестезії (65 % успішних реанімацій порівняно з 31 % при загальній анестезії; P = 0,013). Цікавим є факт, що частота судових позовів у країнах Західної Європи при анестезіологічних ускладненнях, що виникли при реґіонарній анестезії, у 2 рази більша, ніж при ускладненнях, спричинених загальною анестезією. Ускладнення, з якими може зустрітись анестезіолог, працюючи в акушерському стаціонарі, можна поділити таким чином (Шифман Є. М.): I. Ранні ускладнення, що виникають безпосередньо при проведенні РА 1. Технічні проблеми під час блокади. 2. Проблеми, пов’язані з якістю і тривалістю блоку: ●● відсутність блоку; ●● низький блок; ●● неадекватний блок; ●● недостатня тривалість анестезії. 3. Шкірний свербіж. 4. Нудота і блювання, зумовлені: ●● гіпоксією головного мозку; ●● загальною токсичною дією анестетиків (ризик виникнення 1 : 1000); ●● переважанням активності парасимпатичної системи; ●● побічною дією ад’ювантів; ●● поєднаною дією вищеперерахованих факторів.

5. Порушення дихання: ●● високий спінальний блок і тотальна спінальна анестезія; ●● депресія дихального центру, викликана опіатами і седативними препаратами; ●● ішемія дихального центру. 6. Порушення кровообігу: ●● брадикардія і артеріальна гіпотонія; ●● зупинка серця; ●● вазовагальний синкопальний стан; ●● аритмії. 7. Алергійні реакції (ризик виникнення 1 : 2 000 000). ІI. Пізні ускладнення, що виникають або виявляються в післяопераційному періоді. 8. Нейротравматичні і нейротоксичні ускладнення: ●● транзиторні неврологічні розлади; ●● синдром ураження корінців «кінського хвоста»; ●● затримка сечі; ●● ішемічні порушення спинного мозку, периферичних нервів; ●● травматичне пошкодження спинного мозку, периферичних нервів та корінців спинного мозку; ●● гематоми спинномозкового каналу; ●● постпункційний головний біль; ●● біль у спині, пов’язаний з ушкодженням зв’язкового апарату. 9. Септичні ускладнення: ●● спондиліти; ●● епідуральний абсцес; ●● менінгіт; ●● арахноїдит; ●● активація латентної герпетичної інфекції. ІІI. Віддалені наслідки ускладнень: ●● асептичний арахноїдит; ●● субарахноїдальні та інтрамедулярні кісти; ●● об’ємні утворення. У даній статті буде йтися про найбільш актуальні ускладнення спінальної та епідуральної анестезії при кесаревому розтині, а також епідуральній аналгезії в пологах, а саме: артеріальна гіпотензія, брадикардія, високий тотальний спінальний блок, зупинка серцевої діяльності, системна токсичність місцевих анестетиків, постпункційний головний біль. Артеріальна гіпотензія – найчастіше ускладнення (особливо спінальної анестезії). Симптоми даного ускладнення досить показові: головокружіння, слабкість, нудота, шум у вухах. У подальшому приєднується блювота, по-

Таблиця 1. Кількість і частота серйозних ускладнень спінальної / епідуральної анестезії (за Auroy Y., 1997). Метод анестезії

Асистолія

Смерть

Судоми

Травма спинного мозку чи корінців

Радикулопатія

Синдром кінського хвоста

Параплегія

Спінальна (n = 40640)

26 (0,06 %)

6 (0,01 %)

24 (0,06 %)

19 (0,05 %)

5 (0,01 %)

Епідуральна (n = 30413)

1 (0,003 %)

4 (0,01 %)

6 (0,02 %)

5 (0,02 %)

1 (0,003 %)

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article темніння в очах, пригнічення свідомості. Причина ускладнення – медикаментозна симпатектомія. У вагітних, внаслідок аорто-кавальної компресії, виникає частіше та є більш вираженою [5]. Лікування (згідно з протоколом «Кесарів розтин» № 977 від 27.12.2011 р.) у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30 % або нижче 90 мм рт.ст. полягає у збільшенні темпу інфузії, потрібно змістити матку у лівий бік (запобігання аорто-кавальної компресії), підняти ножний кінець столу, інсуфляція кисню до 6–8 л/хв. У випадках рефрактерності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводять 0,5–3 мг фенілефрину (мезатону), до інфузійної терапії додати колоїдні розчини (Гелоспан, Волютенз, Гелофузин, Тетраспан, Волювен). На нашу думку, доцільніше використання мезатону у вигляді постійної інфузії зі швидкістю 0,5–1 мг/год; старт інфузії починається одразу після спінальної пункції та укладки пацієнтки на операційному столі. Брадикардія – на даний час брадикардією при застосуванні реґіонарної анестезії слід вважати частоту пульсу менше 50 уд/хв. Причиною її є блокада еферентної симпатичної іннервації серця. Потрібно враховувати ятрогенну брадикардію, викликану введенням мезатону при лікуванні артеріальної гіпотонії. Профілактичне застосування атропіну (у премедикації) не повинне носити рутинного характеру, оскільки його превентивне введення не гарантує попередження виникнення ускладнення. Субарахноїдальне введення опіоїдів та клофеліну збільшує ризик виникнення брадикардії. Раннє розпізнавання цього ускладнення є необхідним (повинна проводитись постійна пульсоксиметрія), позаяк превентивне або раннє лікування легше і менш драматичне, ніж компресія грудної клітки в операційній. Використання 0,4–0,5 мг атропіну доцільне, коли пульс сповільнюється нижче 55–60 уд/хв. Отже, лікування зводиться до застосування атропіну, оксигенації FiO2 40 %, збільшення швидкості інфузії. Іноді може виникнути потреба в застосуванні адреналіну. Тотальний спінальний блок (total spinal) – блокада всіх спинномозкових нервів, що призводить до паралічу дихальних м’язів, включно з діафрагмою. Частіше буває ускладненням епідуральної анестезії /аналгезії при проколі dura mater та введенні великих доз анестетику. Скарги пацієнта – на оніміння в руках і слабкість, нудоту, утруднення дихання, потім розвивається паніка. Відзначається гіпотензія та брадикардія. Допомога повинна надаватися швидко і чітко. Пацієнта заспокоюють, продовжують інгаляцію кисню. Стабілізують гемодинаміку (атропін, адреналін /мезатон). При подальшому розвитку клініки дихальної недостатності проводять допоміжну вентиляцію киснем через маску наркозного апарата в такт дихальним рухам пацієнта. Питання про необхідність інтубації трахеї і перехід на автоматичну ШВЛ вирішується індивідуально. При неефективності – швидка індукція з проведенням загальної анестезії та профілактикою аспіраційних ускладнень, екстрене родорозрішення. Анестезіолог повинен пам’ятати, що реґіонарний блок продовжує розповсюджуватись протягом 30 хв.

51 після введення місцевого анестетику, тому потрібна уважність і постійний моніторинг життєво важливих функцій (сатурація, частота пульсу, рівень артеріального тиску, оцінка рівня блокади). Зупинка серця (асистолія) – ускладнення, яке може настати на будь-якому етапі анестезії, пов’язане з високим спінальним блоком. Прояв – раптова брадикардія з миттєвим переходом до асистолії, втрата свідомості, ціаноз, мідріаз. Як правило, якщо асистолію виявляють відразу і розпочинають реанімаційні заходи, то серцева діяльність відновлюється швидко. Лікування: ●● серцево-легенева реанімація (компресія грудної клітки, ШВЛ з ПТКВ, FiO2 – 100 %; ●● атропін 1 мг в/в; ●● адреналін 1 мг в/в; ●● колоїди (Гелоспан, Волютенз, тетраспан, венофундин, волювен) 250 мл або гіперосмолярні розчини 5 мл/кг в/в струменево. У випадку нормалізації роботи серця: запис ЕКГ, продовження інфузії колоїдних розчинів краплинно. При нестабільній ситуації: вазопресори, інфузійна терапія, атропін до 3 мг, електрокардіостимуляція. Системна токсичність виникає при випадковому внутрішньосудинному введенні місцевих анестетиків, викликаючи дозозалежний вплив на ЦНС і кровообіг (рис. 2). Частіше трапляється при епідуральній анестезії. 1979–1983 рр. O. Albright зробив перші повідомлення про випадки кардіотоксичності амідних анестетиків (бупівакаїн, етидокаїн), викликаних ненавмисним внутрішньосудинним уведенням. Із 49 випадків – 21 летальний результат (бупівакаїн). Летальність при асистолії, викликана бупівакаїном, сягає 70 % (Rathmell J., 2008). Рекомендації з лікування інтоксикації місцевими анестетиками 2007 року за Д. Мур (D. Moore, 2007): 1. Перед блокадою – моніторинг, як перед наркозом. 2. Венозний доступ, препарати для реанімації – у шприцах. Як препарати, так і устаткування (наркозний апарат, ендотрахеальні трубки тощо) повинні бути моментально доступні (на відстані витягнутої руки, а не в ящиках, на полицях або на іншому поверсі). 3. Як тільки пацієнт втрачає свідомість або почалися конвульсії – вентиляція 100 % киснем. 4. Якщо ЧСС знижується до 30/хв – вводити 0,1 % адреналін порціями по 0,3–0,5 мл до підвищення ЧСС до 60 і більше. Якщо ЧСС не змінюється або знижується до 25 чи нижче – масаж серця. 5. При зупинці серця – повні реанімаційні заходи плюс струминне введення жирової емульсії (Інтраліпід) у вену. Згідно з оновленими (2010 р.) рекомендаціями, чинними у Великобританії і США, необхідно при появі перших ознак токсичної дії місцевих анестетиків, не чекаючи зупинки серця, починати вводити внутрішньовенно жирові емульсії. Рекомендації з «ліпідного порятунку» можна знайти на сайті www.lipidrescue.org. У кожному відділенні, де практикуються методи регіонарної анестезії, потрібно організувати наявність набору Lipid Rescue, до якого входить:

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна стаття / Original article

Церебральна токсичність

Апное Судинний колапс Кома Судоми Втрата свідомості Затьмарення свідомості

Час

Гіпотензія Ішемія міокарда

Порушення зору Шум у вухах, порушення мови

Свербіж біля рота, свербіж язика

AV-дисоціація Брадикардія

Запаморочення, шум у вухах Оглушення, головний біль

Асистолія

Рефлекторна тахікардія Зміни на ЕКГ Зміни на ТЕЕхоКГ

Гіпертензія

Кардіальна токсичність Доза

Рис. 2. «Червона стріла» церебро- і кардіотоксичності місцевих анестетиків

Таблиця 2. Основні фармакологічні дані локальних анестетиків Назва анестетику

Молекулярна маса

Зв’язування з білками, %

Максимальна доза*, мг

Тривалість дії, хв

Період напіввиведення

Лідокаїн

234

400

60–120

1,6

Бупівакаїн

288

150

120–600

2,7

Ропівакаїн

274

250

120–500

1,8

Примітка. * Максимальна доза – відповідає максимальній кількості препарату, при якому відсутні побічні ефекти. Вона наводиться для практично здорових пацієнтів з масою тіла 70 кг.

● Інтраліпід 20 % не менше 500 мл (оптимально 1 літр); ● 2 шприци 50 мл з голками; ● 2 периферичних венозних катетери (14–16G); ● 1 система для інфузії; ● копія протоколу Lipid Rescue (рис. 3). Постпункційний головний біль (ППГБ). Одним із найчастіших і найбільш проблемних ускладнень реґіонарної (спінальної) анестезії, зокрема у вагітних, є виникнення постпункційного головного болю. Дані різних досліджень щодо ППГБ сильно варіюють. Так, головний біль зустрічається в 30–50 % випадків після діагностичної або лікувальної люмбальної пункції, в 0–5 % випадків після спінальної анестезії, і також більше 85 % випадків ненавмисної пункції твердої мозкової оболони під час епідуральної анестезії / аналгезії пологів [2]. Чинниками, що впливають на виникнення ППГБ, є: вік пацієнта, стать, розмір голки, кут напрямку голки до твердої мозкової оболони і тип голки, досвід анестезіолога [3, 4]. Причиною розвитку постпункційного головного болю є витікання цереброспінальної рідини через отвір у твердій мозковій оболоні (ТМО), що виникає після пункції. Головний біль може поєднуватися з нудотою, запамороченням, диплопією. Виникає часті-

ISSN 2414–3812

Lipid Rescue (ліпідний порятунок) ЛІКУВАННЯ ЗУПИНКИ СЕРЦЯ, ВИКЛИКАНОЇ МІСЦЕВИМИ АНЕСТЕТИКАМИ При зупинці серця, викликаній місцевими анестетиками, якщо стандартне лікування не допомагає, не припиняючи стандарну серцево-легеневу реанімацію, слід вводити в/в Інтраліпід 20 % за такою схемою: • інтраліпід 20 % 1,5 мл/кг протягом 1 хв; • відразу після цього – їнфузія у темпі 0,25 мл/кг/хв; • продовжуйте масаж серця (ліпід повинен циркулювати); • повторюйте болюсне введення кожні 3–5 хв до загальної дози 3 мл/кг, доки не відновиться кровообіг; • продовжуйте інфузію до стабілізації гемодинаміки. При зниженні АТ збільшуйте темп до 0,5 мл/кг/хв; • рекомендована максимальна загальна доза – 8 мл/кг. На практиці при реанімації дорослого вагою 70 кг: • візьміть пакет з 500 мл 20% їнтраліпіду і шприц на 50 мл; • наберіть 50 мл і введіть в/в цю дозу двічі; • далі приєднайте пакет з інтраліпідом до крапельниці і прокапайте його в/в протягом наступних І5 хв; • початкову болюсну дозу можна повторити ще двічі, якщо не відновився спонтанний кровообіг. Якщо ви застосували інтраліпід для лікування інтоксикації місцевими анестетиками, напишіть про ваш випадок на www. lipidrerscue. org і отримайте новий пакет інтраліпіду. Рис. 3. Протокол Lipid Rescue

Оригінальна стаття / Original article ше через 24–48 годин після пункції і в половині випадків минає самостійно протягом тижня. Основне диференційно-діагностичне значення має не локалізація головного болю, а його зв’язок з положенням тіла: ППГБ виникає від разу або незабаром після підйому з ліжка і швидко проходить після повернення пацієнтки в ліжко. З метою попередження розвитку даного ускладнення для пункції слід застосовувати тільки тонкі голки (25–27G). Для спрощення маніпуляції можна застосовувати провідник (introducer). Зріз голки Квінке слід орієнтувати уздовж хребта. Бажано використовувати спеціальні голки, які мають не ріжучий, а колючий сліпий загострений кінчик і бічний отвір. Це голка Whitacre (Уайтакер), кінчик якої нагадує за формою загострений олівець (pencil-point needle), і голка Sprotte (Шпротті) з кінчиком, як у стрижня кулькової ручки (pen-point needle). При використанні таких голок калібру 25–27G частота ППГБ знижується до мінімально можливого рівня. Єдиним недоліком цих голок є їх висока ціна. Також слід враховувати, що множинні проколи ТМО різко підвищують ризик розвитку ППГБ навіть при використанні тонких голок. Надмірно глибоке просування голки призводить до пошкодження передньої частини ТМО (подвійний прокол), що також збільшує частоту ППГБ. Слід уникати надмірного згинання хребта пацієнтки під час укладання, оскільки при цьому відбувається натягнення задньої частини ТМО. До речі, частота розвитку ППГБ виявляється вищою, якщо пункція проводиться в положенні сидячи. Лікування: в перші 24 години застосовується ліжковий режим, достатня гідратація, анальгетики, кофеїн. Застосовують внутрішньовенну інфузію збалансованих електролітних розчинів (Рінгер-лактат) в об’ємі 500–1000 мл з додаванням 500 мг кофеїну. Із анальгетиків доцільно користуватись препаратами, такими як парацетамол, декскетопрофен (КЕЙВЕР) та селективними агоністами рекомбінантних 5-НТ1В/1D-рецепторів серотоніну судин людини, а саме – золмітриптан (ЗОЛМІГРЕН). Для лікування також використовується запатентована Ткаченком Р. А. методика внутрішньовенної «акватерапії» дистильованої води для ін’єкцій. Суть методики полягає у в/в введенні стерильної дистильованої води в дозі 0,2– 0,25 мл/кг маси тіла з подальшою інфузією 1600–2000 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. Успішність консервативного підходу до даної проблеми складає 80 %. У разі неефективності всіх терапевтичних заходів потрібно вдатись до епідурального введення аутокрові (epidural blood patch). Полегшення після епідурального пломбування настає одразу, успішність даного підходу складає 95 %.

Висновок Аналіз даних літератури свідчить про низький рівень ускладнень, пов’язаних з реґіонарною анестезією. Проте небезпека їх виникнення існує. Величезне значення має горезвісний «людський фактор». За висловом одного із зарубіжних колег, «вкрай важливо, хто знаходиться на тупому кінці голки». Дані зарубіжних фахівців і наш власний досвід свідчать про те, що причиною ускладнень у переважній більшості випадків є грубе нехтування правилами

асептики, відсутність елементарного моніторингу (ЕКГ, пульсоксиметрії), а також незнання того переліку препаратів, які можуть бути використані як при проведенні реґіонарних методів знеболення, так і при лікуванні ускладнень, пов’язаних з анестезією.

Література 1. Epidemiology of Anesthesia – related Mortality in the United States, 1999–2005 // Anesthesiology. – 2009 (Apr). – Vol. 110, N 4, 2. Cambell N. J. Anesthesia tutorial of the week. – 2010. May. 3. Bezov D., Lipton R.B., Ashina S. Post-dural puncture headache: part I diagnosis, epidemiology, etiology, and pathophysiology // Headache. – 2010 (Jul). – 50(7) : 1144–52. 4. Jan Muhammad Shaikh, Amna Memon, Muhammad Ali Memon, Majida Khan. Postdural puncture headache after spinal anesthesia for caesarean section: a comparison of 25G Quincke, 27G Quincke and 27G Whitacre spinal needles // J Ayub. Med. Coll. Abbottabad. – 2008. – 20(3). 5. Протокол МОЗ України «Кесарів розтин» № 977 від 27.12.2011 р.

Regional anesthesia in obstetrics – complications and how to overcome it Tkachenko R. O., Grizhymalskyi E. V. P. L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv Summary. This article is devoted to problems of complications during spinal and epidural anesthesia in case of cesarean section, and epidural analgesia during labor: arterial hypotension, bradycardia, total spinal block, cardiac arrest, systemic toxicity caused by local anesthetics, postdural puncture headache. The analysis of the incidence of different types of complications is reported depending on the dose of anesthetic and regionarnoj anesthesia techniques. The recommendations for treatment and prevention of these complications are provided. Key words: complications, regional analgesia, obstetrics. Регионарная анестезия в акушерстве – осложнения и пути их преодоления Ткаченко Р. А., Грижимальский Е. В. Национальная медицинская академия после дипломного образования имени П. Л. Шупика Резюме. Данная статья посвящена вопросам осложнения при спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, а также эпидуральной анальгезии в родах, а именно: артериальная гипотензия, брадикардия, высокий тотальный спинальный блок, остановка сердечной деятельности, системная токсичность местных анестетиков, постпункционная головная боль. Проведен анализ частоты возникновения различных видов осложнений в зависимости от дозы анестетика и техник регионарной анестезии. Даны рекомендации по лечению и профилактике данных осложнений. Ключевые слова: осложнения, регионарная анальгезия, акушерство.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Клінічна дискусія / Clinical discussion #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Лікування больового синдрому у вагітної з нейрофіброматозом іі типу: клінічний випадок Титаренко Н. В. Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова

Резюме. Нами була зібрано та проаналізовано інформацію про всі випадки оперативного розродження шляхом кесаревого розтину у 2014 р. (всього 2740 випадків) та у 2015 р. (всього 2526 випадків) у Вінницькій області. Спінальна анестезія з одноразовим уведенням розчину місцевого анестетику залишилася провідною серед інших реґіонарних методів анестезіологічного забезпечення операції кесаревого розтину. Порівняно з 2014 р., частота застосування різних варіантів нейроаксіальної анестезії при планових оперативних пологах у 2015 р. збільшилася в 1,8 раза (р < 0,05), в ургентних випадках – на 8,8 % (р < 0,05). Використання нейроаксіальної анестезії є частішим у великих акушерських стаціонарах м. Вінниці та Вінницької області, ніж у малих та середніх, які забезпечують менше 1000 пологів на рік. Ключові слова: кесарів розтин, загальна анестезія, нейроаксіальна анестезія.

Вступ Нейрофiброматоз (НФ) – полiсистемне, полiорганне спадкове захворювання, яке належить до групи факоматозiв (від грец. phakos – пляма, mitosis – пухлина. На теперішній час єдиної класифікації НФ немає. Ряд авторів виділяють 7 форм цього захворювання [29], але найбільшого поширення набув поділ НФ на тип 1 (НФ1) та тип 2 (НФ2) [2, 8]. Нейрофіброматоз ІІ типу (НФ2) є прогресуючим інвалідизуючим моногенним аутосомно-домінантним генетичним захворюванням без будь-якого расового чи статевого переважання із 100 % (або близькою до цього) пенетрантністю, що характеризується утворенням двобічних вестибулярних шванном, множинних пухлин центральної та периферичної нервової системи, ранньою катарактою [1, 6, 13, 17]. Згідно з останніми даними, частота НФ2 становить близько 1 на 60 000 [6]. J. Antinheimo et al. (2000) повідомляли про ще нижчу частоту цього захворювання – 1 на 87 410 населення [27]. Захворюваність на НФ під час вагітності коливається від 1 : 5000 до 1 : 18 500 [19]. Вагітність часто провокує початок захворювання або погіршення існуючих клінічних проявів НФ2 внаслідок впливу гормонів і факторів росту на ініціювання та прогресування акустичної невриноми [4]. Вагітність асоціюється із збільшенням кількості та розмірів шкірних нейрофібром та прискоренням росту

ISSN 2414–3812

пухлин центральної нервової системи за рахунок наявності чутливих до гормонів рецепторів [5, 16]. Деякі нейрофіброми містять естрогенові рецептори, що пояснює взаємозв’язок між збільшенням кількості / розмірів нейрофіброми та зростанням під час вагітності рівнів естрогену у сироватці крові [11]. Пухлини, що розвиваються в центральній нервовій системі, як правило, втягують у процес чутливі нерви, які також мають високу концентрацію рецепторів до жіночого гормону естрогену [14]. В літературі представлено описи клінічних випадків малігнізації нейрофібром у вагітних жінок із НФ [7, 9, 20, 33]. Фізіологічні зміни під час вагітності сприяють погіршенню перебігу пухлинного процесу будь-якої пухлини мозку: вагітність призводить до збільшення вмісту води в тканинах мозку, спричинює порушення венозного відтоку за рахунок розширення венозного русла тощо. Фізіологічні зміни сприяють зростанню симптоматики при гліальних пухлинах, розвивається більший перитуморозний набряк мозку, швидше розвиваються загрозливі для життя симптоми. Біль є частою скаргою у пацієнтів із НФ [22]. Механізм болю розрізняється залежно від типу захворювання, а його лікування є складною проблемою, особливо у акушерських пацієнток. Вагітні жінки належать до тієї категорії пацієнтів, котрі мають обмеження щодо використання

Клінічна дискусія / Clinical discussion лікарських засобів. Є. Д. Чумаченко (2016) наголошує, що плацента – це не бар’єр для медикаментів, як прийнято вважати, за винятком великих молекул, таких як інсулін чи гепарин [3]. При проведенні лікування больового синдрому у вагітних потрібно пам’ятати про фізіологічну та метаболічну солідарність матері і плода, особливості фармакокінетики препаратів, негайну та відтерміновану дію препаратів на ембріон, плід та новонародженого. Наведемо власне клінічне спостереження.

Опис випадку Вагітна С., 2000 р. народження, поступила в клініку зі скаргами на біль у попереку, виражену хиткість при ходьбі, аж до падіння, різку слабкість і затерпання лівої ноги, помірну слабкість правої ноги, періодичну затримку сечовипускання, запори. На 3-тю добу перебування в стаціонарі – парез лівої ноги, затерпання лівої ноги, гіперрефлексія з обох ніг, сильніше зліва; на 5-ту добу – неможливість самостійної ходи, порушення функції тазових органів по типу затримки сечі та калу, значний больовий синдром уздовж хребта, більше в грудному відділі. Оцінка інтенсивності болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) – 8–9 балів. Діагноз: Нейрофіброматоз ІІ типу, множинні пошкодження головного мозку, нейрофіброма мосто-мозочкового кута справа, гліома спинного мозку на рівні Тh8–Тh9 сегмента, нейрофіброма Тh11-корінця справа. Нижня параплегія, розлади чутливості, тазових органів. Вагітність 32–33 тижні в 16 років. Анамнез захворювання: Захворювання виявлено у віці 13 років. Відзначено нестійкий горизонтальний ністагм при погляді вліво, екзофтальм зліва. Періостальні та сухожилкові рефлекси з ніг підвищені, D < S. Гострота зору зліва знижена до 0,4. Консультація спеціалістів: невролог – правобічний нижній монопарез, окуліст – субатрофія зорового нерва зліва. Змін з боку шкірних покривів та підшкірної клітковини немає. Серед родичів І ступеня спорідненості у матері було діагностовано НФ. Від генетичного дослідження вагітна відмовилася. З боку внутрішніх органів при фізикальному обстеженні патологічних змін виявлено не було. Неврологічний статус на 5-й день перебування у стаціонарі. Менінгеальні знаки відсутні. Очні щілини та зіниці D = S, фотореакція задовільна. Об’єм рухів очима повний, диплопії немає, горизонтальний мілкорозмашистий ністагм при погляді в боки. Тригемінальні точки не болючі. Обличчя асиметричне, язик по середній лінії. Помірне зниження слуху на праве вухо. Фонація, ковтання не порушені. Сила м’язів у м’язах нижніх кінцівок знижена більше справа (м’язова сила м’язів лівої ноги – 4 бали, правої – 3 бали), м’язовий тонус м’язів кінцівок знижений, більше нижніх, більше правої ноги. Відмічається помірна гіпотрофія м’язів правої ноги. Позитивні симптоми натягу справа. Вібраційна чутливість на нижніх кінцівках знижена, більше справа. Поверхнева чутливість знижена знизу до рівня Тh10. Сухожилкові та періостальні рефлекси з рук D = S середньої жвавості, колінні D < S середньої жваво-

55 сті, ахіллові S < D. Патологічні стопні рефлекси відсутні, позитивні субкортикальні рефлекси. Самостійна хода неможлива за рахунок больового синдрому, нижнього парапарезу та атаксії, координаторні проби верхніми кінцівками виконує задовільно, нижніми – не виконує за рахунок больового синдрому та парезу. Функція тазових органів порушена по типу затримки сечі та калу, сечовипускання по постійному катетеру. МРТ головного мозку, серпень 2013 р.: в латеральних відділах правої гемісфери мозочка вогнище гіперінтенсиного МР-сигналу на Т2–WI, гіпоінтенсивного МР-сигналу на Т1–WI, лінійної форми, розмірами 1,7 × 0,4 см. Об’ємне утворення правого мосто-мозочкового кута. МРТ шийного відділу хребта, серпень 2013 р.: на рівні краніовертебрального переходу справа вогнище з чіткими контурами, овальної форми, ізоінтенсивного МР-сигналу на Т2–WI та Т1–WI, інтенсивно та однорідно накопичує контрастну речовину, розмірами 1 × 1,2 × 1,3 см, що зумовлено позамозковою пухлиною. Аналогічне вогнище на рівні С1–С2 справа, інтенсивно та однорідно накопичує контрастну речовину розмірами 1,5 × 1,6 × 1,6 см, також зумовлене позамозковою пухлиною. МРТ головного мозку, жовтень 2013 р.: у лівій скроневій ділянці на рівні підкіркових ядер і паравентрикулярно на рівні задніх рогів бічних шлуночків вогнища гліозного ураження. Справа (проекція міжхребцевого отвору С1–С2) солідне новоутворення розміром до 26,9 × 13,3 × 28,1 мм з розширенням та деформацією міжхребцевого отвору та помірно вираженою деформацією лікворного простору. МРТ головного мозку, березень 2016 р.: зберігається об’ємне утворення правого мосто-мозочкового кута та міжхребцевого отвору С1–С2 без збільшення розмірів. Щілиноподібне кістозне утворення в правій півкулі мозочка і гліозний фокус субкортикально в лівій острівцевій частці без змін. МРТ головного мозку, липень 2016 р.: вогнищеве ураження субкортикальної білої речовини в лівій острівцевій та задньолобній частці та лобно-скроневій частці справа, правій півкулі мозочка, об’ємне утворення правого мостомозочкового кута (рис. 1) та міжхребцевого отвору С1–С2 (рис. 2) без змін у динаміці. МРТ спинного мозку з внутрішньовенним контрастуванням (гадоліній), липень 2016 р.: інтрадурально додаткові об’ємні утворення на рівні Тh8–Тh9- та Тh11-сегментів: у Тh8–Тh9-сегменті спинний мозок веретеноподібно розширений 14 × 12 мм за рахунок вузла у товщі розміром 5 × 9 × 22 мм, що не накопичує контраст. У Тh11-сегменті справа (екстрамедулярно в проекції корінця) визначається утворення розміром 7 × 5 × 19 мм, що не накопичує контраст. Висновок: гліома спинного мозку на рівні Тh8–Тh9 сегмента, нейрофіброма Тh11-корінця справа (рис. 3). Обстеження: загальний аналіз крові: Er – 3,7 Т/л, Hb – 111 г/л, КП – 0,9, Тr – 236,8 Т/л, Le – 6,4 Г/л, п – 11 %, с – 68 %, е – 1 %, л – 17 %, м – 3 %, ШОЕ – 43 мм/год. Біо хімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі в межах норми, антитіла до ВІЛ виявлені не були. На ЕКГ патологічні зміни відсутні.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Клінічна дискусія / Clinical discussion

Рис. 1. Об’ємне утворення правого мосто-мозочкового кута (показано стрілкою)

Рис. 3. Гліома спинного мозку на рівні Т8–Т9-сегмента (показано довгою стрілкою), нейрофіброма Т11-корінця справа (показано короткою стрілкою)

Рис. 2. Об’ємне утворення в проекції міжхребцевого отвору С1–С2 (показано стрілкою)

Лікування: парацетамол, диклофенак, налбуфін, дексаметазон, фуросемід.

Обговорення Поширеність НФ2 складає близько 1 випадку на 60 000 населення [6]. J. Antinheimo et al. (2000) повідомляли про ще нижчу частоту цього захворювання – 1 на 87 410 населення [27]. Подібний клінічний випадок у неврологічній, а тим більше акушерській, практиці можна зустріти нечасто. НФ2 – аутосомно-домінантне генетичне захворювання із значною варіативністю клінічних проявів. Його локус знаходиться на 22q12.2 хромосомі [30]. Розташований

ISSN 2414–3812

тут ген кодує синтез супресора пухлинного росту (білок мерлін, або шванномін), котрий забезпечує динамічний контроль клітинного росту. Повна інактивація цього гена викликає аномальний ріст пухлин. Особливостями НФ2 є рання вікова клінічна маніфестація та наявність більше трьох пухлин у одного хворого. Згідно з критеріями Національного інституту здоров’я США (National Institutes of Health – NIH) [21] діагноз НФ2 може бути встановлений за наявностi двох чи бiльше наступних ознак: 1. Двосторонні новоутворення 8-го черепного нерва, візуалізовані на КТ або МРТ. 2. Наявність родичів 1-го порядку з НФ2 та одностороннім новоутворенням 8-го нерва або 2 із наступних захворювань: гліома, менінгіома, шваннома, нейрофіб рома, ювенільне заднє підкапсулярне чечевицеподібне затемнення кришталика (рання катаракта). В описаному нами клінічному спостереженні пацієнтка мала обтяжений спадковий анамнез щодо НФ2. Незважаючи на те, що від генетичного дослідження вона відмовилася, захворювання було діагностовано на підставі клінічних ознак згідно з NIH-дiагностичними критеріями [21], а саме: наявності родичів 1-го порядку з НФ2 (матір пацієнтки) та одностороннього новоутворення 8-го нерва. D. G. Evans et al. (1995) встановили, що пацієнти, які успадкували патологічний ген НФ2 від матері, мають тяжчий перебіг захворювання і ранній початок НФ2 [38].

Клінічна дискусія / Clinical discussion НФ2, скоріш за все, не впливає на фертильність [32], отже, хворі з цим захворюванням є потенційними пацієнтками акушерських стаціонарів. Оскільки середній вік клінічної маніфестації НФ2, як правило, становить від 18 до 24 років, а середній вік на момент встановлення діагнозу – приблизно 28 років, то у вагітних / породіль лікарі найчастіше спостерігають початкові симптоми захворювання, зумовлені невриномою слухового нерва (44,4 %), інших пухлин центральної нервової системи (22,2 %), пухлин шкіри (12,7 %), а також очних проявів, включаючи катаракту та гамартоми сітківки ока (12,7 %). За даними A. Drouet et al. (2014), офтальмологічні прояви є початковою ознакою НФ2 в дитячому віці [35]. При НФ вагітність часто асоціюється зі збільшенням кількості та розмірів шкірних нейрофібром та пухлин нервової системи [16]. Подібний випадок був описаний у породіллі з НФ2, у якої зареєстровано прогресування симптомів, імовірно через збільшення розміру пухлини лівого плечового сплетення [18]. Таким чином, потенціальне швидке збільшення кількості та розмірів пухлин центральної та периферичної нервової системи під час вагітності необхідно враховувати у пацієнток із цим захворюванням. У нашому випадку, у пацієнтки протягом 5-ти діб відбулося надзвичайно швидке прогресування неврологічного дефіциту від помірного парезу лівої ноги до нижньої параплегії, розладів тазових органів та чутливості знизу до рівня Тh10, що було зумовлено компресією спинного мозку гліомою на рівні Тh8–Тh9-сегмента (рис. 3). Виражений неврологічний дефіцит є основною ознакою НФ2 [13]. Частою скаргою у пацієнтів із НФ2 є біль [22]. У нашої пацієнтки мав місце значний больовий синдром уздовж хребта, більше в грудному відділі. Складність лікування больового синдрому в представленому клінічному випадку була зумовлена надзвичайно сильною інтенсивністю болю (за ВАШ – 8–9 балів), що спричинений спінальною компресією, а також обмеженням щодо використання лікарських засобів у вагітних жінок. У контексті ризиків негативного впливу медикаментів на плід ІІІ триместр вагітності у нашої хворої визначав ризик фетотоксичних впливів [3]. Лікування больового синдрому у нашої пацієнтки ми почали з парацетамолу. Вважається, що ацетамінофен (парацетамол) є чи не єдиним анальгетиком, який можна використовувати протягом усієї вагітності. Деякі фахівці розглядають парацетамол як альтернативу НПЗЗ, оскільки препарат можна порівняти з ними за анальгетичним ефектом, при цьому він позбавлений небажаних побічних впливів. Поява внутрішньовенної форми парацетамолу істотно розширила показання до застосування препарату в якості базисного компонента мультимодальної аналгезії. Виходячи з наявних у літературі даних, препарат є ефективним і безпечним на всіх стадіях вагітності в стандартних терапевтичних дозах. Так, C. Rebordosa et al. (2009) у дослідженні за участю 98 140 жінок підтвердили, що препарат не має негативного впливу на вагітність і плід, не збільшує ризик вроджених аномалій або інших несприятливих наслідків вагітності [36]. Однак ряд дослідників

дійшли висновку, що часте використання парацетамолу з 20–32 тижнів вагітності асоціюється з астмою, наявністю хрипів та підвищенням IgE в підгрупі дітей шкільного віку [25, 26, 28]. На сьогодні немає доказів збільшення тератогенних ефектів у людей або тварин, котрим у терапевтичних дозах впродовж І триместру вагітності призначалися НПЗЗ, такі як ібупрофен, напроксен, кеторолак. Дослідження, які продемонстрували зв’язок між застосуванням цих препаратів та збільшенням частоти викиднів [12], мають низьку якість і не пояснюють причинно-наслідкового зв’язку. Застосування НПЗЗ в кінці вагітності небажане, оскільки навіть короткочасне застосування цих препаратів асоціюється із значним збільшенням ризику олігогідрамніону та передчасного закриття артеріальної протоки [23, 37]. Загалом, бажано уникати використання НПЗЗ для знеболювання під час вагітності. У нашому випадку диклофенак було призначено впродовж 3-х діб та відмінено через недостатній аналгетичний ефект. У зв’язку зі зростанням інтенсивності больового синдрому до 8–9 балів за ВАШ, було прийнято рішення щодо призначення опіоїдного аналгетика групи агоністівантагоністів опіатних рецепторів – налбуфіну. Опіати можуть бути використані на будь-якій стадії вагітності для короткострокового лікування помірного та сильного болю [10, 31]. Більшість відомостей про використання опіоїдів під час вагітності були отримані завдяки великим обсерваційним дослідженням за участю вагітних з опіоїдною залежністю [15]. Таким чином, немає ніяких підстав припускати наявність зв’язку між лікуванням больового синдрому опіоїдами під час вагітності та вадами розвитку у плода. Крім цього, слід зазначити, що більшість опіоїдів, так само як і ацетамінофен, відносяться до категорії B згідно з класифікацією FDA (США), за винятком кодеїну (категорія С) [24]. R. Sabatowski et al. (2000) описали клінічний випадок лікування опіоїдами болю в попереку у вагітної з неповною тетраплегією на тлі вірусного мієліту [34]. Щоб звести до мінімуму загальну щоденну дозу опіоїдів і потенційний ризик виникнення синдрому відміни у новонародженого, пероральний шлях введення було замінено на епідуральний до моменту розродження шляхом кесаревого розтину. Прояви синдрому відміни у новонародженого були незначними. У цілому в літературі немає ніяких доказів того, що застосування під час вагітності терапевтичних доз опіоїдів, зокрема налбуфіну, здійснює негативний вплив на розвиток плода. Дослідження на тваринах не виявили наявності у налбуфіну тератогенного ефекту.

Висновок Вагітні жінки належать до категорії пацієнтів, які мають обмеження щодо використання лікарських засобів. На сьогодні відомості про ризики використання анальгетиків під час вагітності є неповними, і лікар повинен у кожному конкретному випадку зважити всі переваги та ризики при призначенні будь-якого препарату для вагітної.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Клінічна дискусія / Clinical discussion

Література 1. Квасніцький М. В. Нейрофіброматоз-2 (огляд літератури) / М. В. Квасніцький // Укр. нейрохірург. журн. – 2002. – № 2. – С. 14–21. 2. Цимбалюк В. І. Спроба класифікації нейрофіброматозу / В. І. Цимбалюк, М. В. Квасніцький // Вісник Сумського державного університету. Серія «Медицина». – 2003. – № 9 (55). – С. 100–107. 3. Чумаченко Є. Лікування больового синдрому в акушерстві / Є. Чумаченко // Медична спеціальність анестезіологія та інтенсивна терапія, акушерство та гінекологія. – 2016. – № 2. – С. 14. 4. Allen J. Acoustic neuroma in the last months of pregnancy / J. Allen, R. Eldridge, T. Koerber // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1974. – Vol. 119, N 4. – P. 516–520. 5. Dugoff L. Neurofibromatosis type 1 and pregnancy / L. Dugoff, E. Sujansky // Am. J. Med. Genet. – 1996. – Vol. 66, N 1. – P. 7–10. 6. Evans D. G. Neurofibromatosis type 2 (NF2): a clinical and molecular review / D. G. Evans // Orphanet J Rare Dis. – 2009. – Vol. 4. – P. 16. 7. Ginsburg D. S. Sarcoma complicating Von Recklinghausen disease in pregnancy / D. S. Ginsburg, E. Hernandez, J. W. Johnson // Obstet. Gynecol. – 1981. – Vol. 58, N 3. – P. 385–387. 8. http://www. neurofibromatos1.narod.ru/ index.htm. 9. Kellogg A. Malignant schwannoma in pregnancy: a case report and literature review / A. Kellogg, W. Watson // J. Am J Perinatol. – 2010. – Vol. 27, N 3. – P. 201–204. 10. Lalkhen A. Non-Obstetric Pain in Pregnancy / А. Lalkhen, К. Grady // Rev. Pain. – 2008. – Vol. 1, N2. – P. 10–14. 11. Leslie K. K. Utilization of polymerase chain reaction (PCR) for identification of estrogen receptors in neurofibromas: potential clinical significance [abstract]. National Neurofibromatosis Foundation Annual Clinical Care Conference / K. K. Leslie, M. White, E. Sujanski. – New York: National NF Foundation, 1992. 12. Li D. K. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study / D. K. Li, L. Liu, R. Odouli // BMJ. – 2003. – Vol. 327, N 7411. – P. 368. 13. Lloyd S. K. Neurofibromatosis type 2 (NF2): diagnosis and management / S. K. Lloyd, D. G. Evans // Handb Clin Neurol. – 2013. – Vol. 115. – P. 957–967. 14. Martuza R. L. Specific estradiol binding in schwannomas, meningiomas and neurofibromas / R. L. Martuza, D. T. MacLaughlin, R. G. Ojemann // Neurosurgery. – 1981. – Vol. 9, N 6. – P. 665–671. 15. Maternal treatment with opioid analgesics and risk for birth defects / C. S. Broussard, S. A. Rasmussen, J. Reefhuis [et al.] // Americ. J. Obstet. and Gynecol. – 2011. – Vol. 204, N 4. – P. 314. e1–11. 16. McLaughlin M. E. Progesterone receptor expression in neurofibromas / M. E. McLaughlin, T. Jacks // Cancer Res. – 2003. – Vol. 63, N 4. – P. 752–755. 17. Neurofibromatoses: part 1 – diagnosis and differential diagnosis / L. O. Rodrigues, P. B. Batista, E. M. Goloni-Bertollo [et al.] // Arq. Neuropsiquiatr. – 2014. – Vol. 72, N 3. – P. 241–250. 18. Neurofibromatosis 2 (NF2): clinical characteristics of 63 affected individuals and clinical evidence for heterogeneity / D. M. Parry, R. Eldridge, M. I. Kaiser-Kupfer [et al.] // Am. J. Med. – 1994. – Vol. 52, N 4. – P. 450–461. 19. Neurofibromatosis and pregnancy. An update / A. Weissman, P. Jakobi, I. Zaidise, A. Drugan // J. Reprod. Med. – 1993. – Vol. 38, N 11. – P. 890–896. 20. Neurofibromatosis type I and pregnancy: a fatal attraction? Development of malignant schwannoma during pregnancy in a patient

ISSN 2414–3812

21.

22.

23.

24. 25.

26.

27.

28.

29. 30.

31. 32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

with neurofibromatosis type / I. E. Posma, R. Aalbers, Y. S. Kurniawan [et al.] // BLOG. – 2003. – Vol. 110, N 5. – P. 530–532. Neurofibromatosis. Conference statement. National Institutes of Health Consensus Development Conference // Arch Neurol. – 1988. – Vol. 45, N 5. – P. 575–578. Neurofibromatosis: part 2 – clinical management / P. B. Batista, E. M. Bertollo, S. Costa Dde [et al.] // Arq Neuropsiquiatr. – 2015. – Vol. 73, N 6. – P. 531–543. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis / G. Koren, A. Florescu, A. M. Costei [et al.] // Ann. Pharmacother. – 2006. – Vol. 40, N 5. – P. 824–829. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4584042/ Paracetamol in pregnancy and the risk of wheezing in offspring: a systematic review and meta-analysis / S. Eyers, M. Weatherall, S. Jefferies, A. Beasley // Clin. Exp. Allergy. – 2011. – Vol. 41, N 4. – P. 482–489. Paracetamol use in pregnancy and wheezing in early childhood / S. O. Shaheen, R. B. Newson, A. Sherriff [et al.] // Thorax. – 2002. – Vol. 57, N 11. – P. 958–963. Population-based analysis of sporadic and type 2 neurofibromatosis-associated meningiomas and schwannomasis / J. Antinheimo, R. Sankila, O. Carpén [et al.] // J. Neurology. – 2000. – Vol. 54, N 1. – P. 71–76. Prenatal paracetamol exposure and risk of asthma and elevated Immunoglobulin E in childhood / S. O. Shaheen, R. B. Newson, A. J. Henderson [et al.] // Clin. Exp. Allergy. – 2005. – Vol. 35, N 1. – P. 18–25. Riccardi V. M. Neurofibromatosis: clinical heterogeneity / V. M. Riccardi // Curr. Problem Cancer. – 1992. – Vol. 7, N 2. – P. 1–34. Ruggieri M. Diagnosis, Management, and New Therapeutic Options in Childhood Neurofibromatosis Type 2 and Related Forms / M. Ruggieri, A. D. Praticò, D. G. Evans // Semin. Pediatr. Neurol. – 2015. – Vol. 22, N 4. – P. 240–258. Sabino J. Pregnancy and low back pain / J. Sabino, J. N. Grau // Curr. Rev. Musculoskelet Med. – 2008. – Vol. 1, N 2. – P. 137–141. Sakai T. A parturient with neurofibromatosis type 2: anesthetic and obstetric considerations for delivery / T. Sakai, M. C. Vallejo, K. T. Shannon // Int. J. Obstet. Anesth. – 2005. – Vol. 14, N 4. – P. 332–335. Therapeutic strategy and outcome of spine tumors in pregnancy: a report of 21 cases and literature review / T Meng, H Yin, Z Li [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). – 2015. – Vol. 40, N 3. – E146–153. Treatment of severe low back pain with opioids during pregnancy in a patient with incomplete tetraplegia / R. Sabatowski, L. Radbruch, S. Grond, U. J. Göhring // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2000. – Vol. 44, N 3. – P. 348–350. Type 2 neurofibromatosis: intergenerational differences in genetic and clinical expression / A Drouet, F Le Moigne, D Salamé [et al.] // Arch. Pediatr. – 2014. – Vol. 21, N 11. – P. 1233–1240. Use of acetaminophen during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes / C. Rebordosa, M. Kogevinas, B. H. Bech [et al.] // Int. J. Epidemiol. – 2009. – Vol. 38, N 3. – P. 706–714. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in pregnancy: impact on the fetus and newborn / R. Antonucci, M. Zaffanello, E. Puxeddu [et al.] // Curr. Drug Metab. – 2012. – Vol. 13, N 4. – P. 474–490. Variation of expression of the gene for type 2 neurofibromatosis: absence of a gender effect on vestibular schwannomas, but confirmation of a preponderance of meningiomas in females / D. G. Evans, V. Blair, T. Strachan [et al.] // J. Laryngol. Otol. – 1995. – Vol. 109, N 9. – P. 830–835.

Клінічна дискусія / Clinical discussion

Лечение болевого синдрома у беременной с нейрофиброматозом II типа: клинический случай

Treatment of pain in pregnant women with neurofibromatosis type II: clinical case

Титаренко Н. В.

Titarenko N. V.

Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia

Резюме. Нами была собрана и проанализирована информация обо всех случаях оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в 2014 г. (всего 2740 случаев) и в 2015 г. (всего 2526 случаев) в Винницкой области. Спинальная анестезия с однократным введением раствора местного анестетика остается ведущей среди других регионарных методов анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения. По сравнению с 2014 г., частота применения различных вариантов нейроаксиальной анестезии при плановых оперативных родах в 2015 г. увеличилась в 1,8 раза (р < 0,05), в ургентных случаях – на 8,8 % (р < 0,05). Нейроаксиальная анестезия чаще используется в больших акушерских стационарах г. Винницы и Винницкой области, чем в малых и средних, обеспечивающих менее 1000 родов в год.

Summary. We have been collected and analyzed information on all cases of cesarean sections in 2014 (total of 2740 cases) and 2015 (total of 2526 cases) in Vinnytsia region. Spinal anesthesia with a single injection of local anesthetic solution remained among the leading methods of regional anesthesia in case of cesarean section. Compared to 2014, the frequency of use of different neuraxial anesthesia options during routine surgical births in 2015 increased 1.8 times (p < 0.05) in urgent cases – 8.8 % (p < 0.05). Neuraxial anesthesia is more common in major obstetric hospitals in Vinnytsia city and Vinnytsia region than in small and medium obstetric hospitals, which provide less than 1,000 births a year. Key words: caesarean section, general anesthesia, neuraxial anesthesia.

Ключевые слова: кесарево сечение, общая анестезия, нейроаксиальная анестезия.

World PainMedicine Digest Анестезіологічні рекомендації для ведення пацієнтів з нейрофіброматозом 2 типу Не існує чітко встановлених рекомендацій щодо загальної чи регіональної анестезії при нейрофіброматозі 2 типу, однак наявність та локалізація пухлин повинні враховуватися при визначенні плану проведення анестезіологічного забезпечення. Якщо при проведенні радіологічного або клінічного обстеження підозрюють пухлини ЦНС, то нейроаксіальна анестезія протипоказана. Потенційні наслідки включають уривчасту блокаду, пов’язану з наявністю пухлин у спинному мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, кровотечу і формування епідуральної гематоми у зв’язку з імовірністю значної васкуляризації пухлини, а також ризик поширення мутуючих клітин через випадковий прокол. Периферична регіональна анестезія не є протипоказаною. Однак анестезіолог повинен точно знати локалізацію виявленої або ймовірної пухлини та враховувати будь-який пов’язаний з цим неврологічний дефіцит.

Якщо планується загальний наркоз, то потрібно уникати введення пацієнту препаратів, що підвищують внут рішньочерепний тиск. Серед них – кетамін та вазодилататори. Зокрема це стосується тих пацієнтів, у яких відзначається підвищений внутрішньочерепний тиск. При ризику порушення прохідності дихальних шляхів через наявність пухлин у гортані, шиї та середостінні, необхідно застосовувати блокатори нейром’язових імпульсів короткої дії, такі як сукцинохолін. Позаяк кетамін під час загальної анестезії застосовувати протипоказано, альтернативними у даному випадку є барбітурати, бензодіазепіни та опіоїди. Акушерське знеболення. Нейроаксіальна анестезія при проведенні природних пологів і пологів за допомогою кесаревого розтину збільшує ризик виникнення кровотеч та епідуральних гематом, підвищення внутрішньочерепного тиску тощо. У зв’язку з цим ризиком пацієнткам з діагностованими пухлинами ЦНС показаний загальний наркоз для уникнення вищеописаних побічних ефектів.

http://www.orphananesthesia.eu/en/rare-diseases/published-guidelines/cat_view/61-rare-diseases/60published-guidelines/114-neurofibromatosis-type-2.html

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна методика / Original method #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Радиочастотная нейроабляция в борьбе с болевым синдромом крестцово-подвздошного сустава Рой И. В., Фищенко Я. В., Белая И. И., Кудрин А. П. ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»

Резюме. Синдром (дисфункция) крестцово-подвздошного сустава (КПС) является основным источником боли пояснично-крестцового отдела позвоночника у 10–25 % пациентов. Радиочастотная нейроабляция КПС была предложена в качестве продолжительного по эффективности варианта лечения болевого синдрома при непродолжительном облегчении симптомов после применения внутрисуставных инъекций гормональных препаратов. Цель исследования: анализ эффективности применения радиочастотной нейроабляции крестцово-подвздошных суставов. Материал и методы. Проанализированы данные 8 пациентов (1 мужчина и 7 женщин) в возрасте от 55 до 91 года, прошедших амбулаторное лечение в отделении реабилитации ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины». Результаты. Было установлено снижение болевого синдрома по ВАШ с 7,0 ± 0,41 на момент обращения до 4,33 ± 0,58, 3,75 ± 0,25 и 2,75 ± 0,33 после процедуры, через 6 и 12 мес., соответственно. Данные оценки качества жизни по анкетированию Оswestry Disability Index (ODI) и Роланда – Морриса на всех этапах наблюдения коррелируют с данными болевого синдрома по ВАШ (при начальном обследовании rcan = 0,74, на момент окончательного наблюдения rcan = 0,99). Выводы: Радиочастотная нейроабляция – эффективный метод лечения болевого синдрома крестцовоподвздошного сустава.

Введение Синдром (дисфункция) крестцово-подвздошного сустава (КПС) является основным источником боли пояснично-крестцового отдела позвоночника у 10–25 % пациентов [1]. Данное заболевание приводит к таким клиническим последствиям, как постоянная боль, нарушение сна, ограничение функциональных возможностей у людей трудоспособного возраста. Фармакологическая терапия часто не приносит желаемых результатов. Внутрисуставные инъекции гормональных препаратов в большинстве случаев позволяют на длительный период избавиться от болевого синдрома. Однако в некоторых случаях их неэффективность или непродолжительный эффект понуж дают искать другие пути решения проблемы [2]. Радиочастотная нейроабляция КПС была предложена как продолжительный по эффективности вариант лечения болевого синдрома при непродолжительном облегчении симптомов после применения внутрисуставных инъекций

ISSN 2414–3812

гормональных препаратов. Однако из-за особенности иннервации КПС добиться полного регресса болевого синдрома часто не представляется возможным. Предложено считать эффективным регресс болевого синдрома более чем на 50 % по ВАШ, сроком на более чем 6 месяцев [3].

Цель исследования Анализ эффективности применения радиочастотной нейроабляции при болевом синдроме крестцовоподвздошных суставов.

Материал и методы Проанализированы данные 8 пациентов (1 мужчина и 7 женщин) в возрасте от 55 до 91 года, проходивших амбулаторное лечение в отделении реабилитации ГУ «Инсти-

Оригінальна методика / Original method тут травматологии и ортопедии НАМН Украины» в 2015 г. Односторонний болевой синдром отмечали у 4-х пациентов, двусторонний – у 4-х. Все пациенты проходили комплексное консервативное лечение без положительного эффекта; также были выполнены 2–3 гормональные блокады крестцово-подвздошного сустава без продолжительного эффекта. Все пациенты были обследованы клинически, неврологически, лабораторно и инструментально. Основной жалобой пациентов были боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и/или иррадиирущие боли в нижние конечности (100 %). По данным рентгенографии и/ или МРТ крестцово-подвздошных суставов, воспалительные изменения в виде асептического сакроилеита на фоне спондилоартропатий отмечали у 1 пациента. В исследования включили пациентов, у которых наблюдали как минимум 3 из 5 позитивных диагностических тестов для крестцово-подвздошных суставов. К ним относятся дистракционный и компрессионный тесты, тест упругости бедра, тест Гаслена и Патрика. Критерии исключения: 1) наличие генерализованных инфекций или локального воспаления кожных покровов в месте проведения процедуры; 2) непереносимость йодистых препаратов и лечебных средств, используемых при блокаде. Количественную и качественную оценку болевого синдрома проводили на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника, использовали анкетирование по Оswestry Disability Index (ODI) и анкетирование Роланда – Морриса (Roland – Morris Disability Questionary, RDQ). Также использовали индекс выздоровления (ИВ), характеризующий степень восстановления

после консервативного лечения, который был рассчитан для каждого пациента на ранних и поздних этапах наблюдения после проведенного лечения [4]. Оценка изменений в субъективных симптомах между выпиской и на этапах наблюдения была классифицирована как: ●● отличный – ИВ > 40 %; ●● хороший – ИВ = 21–40 %; ●● удовлетворительный – ИВ < 20 %. Повторное наблюдение в динамике проводили через 3–5 дней после процедуры, а также через 6 и 12 мес. Лечение болевого синдрома крестцово-подвздошного сустава проводили путём применения радиочастотной нейроабляции медиальных веточек L4, L5 и латеральных веточек S1–S3 спинномозговых нервов.

Методика проведения радиочастотной нейроабляции КПС При термической радиочастотной нейроабляции КПС обычно используются два электрода, генерирующих электрический ток. Под контролем флюороскопа устанавливали канюли на месте выхода медиальных веточек задней ветки L4 и L5, а также латеральных веточек S1–S3 спинномозговых нервов (рис. 1). С целью верификации правильности постановки игл перед проведением процедуры проводили чувствительную нервную стимуляцию электродом частотой 50 Hz и напряжением ниже 0,6 V. Для исключения повреждения двигательных нейронов в зоне иннервации проводили двигательную стимуляцию электродом частотой 2 Hz и напряжением 2 V. Как только точки для постановки игл определены, проводят обезболивание 2–3 мл 1 % лидокаина. После этого начинаем

Рис. 1. Расположение игл при радиочастотной нейроабляции зондом. H. Benzonetal et al. [5]

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна методика / Original method

процедуру РЧ-нейроабляции при температуре 80 °C на протяжении 90 секунд. С целью обезболивания и предот вращения развития неврита, после процедуры вводили комбинацию местного анестетика (лидокаина) и стероидного препарата (8 мг/мл триамцинолона).

7,00 6,00

Результаты Динамика болевого синдрома по данным ВАШ Распределение пациентов в соответствии с изменением субъективных болевых ощущений до лечения и после лечения, отраженных в результатах анкетирования по ВАШ, представлено в табл. 1. Таблица 1. Распределение пациентов по степени регресса болевого синдрома (по данным ВАШ, баллы) на этапах наблюдения, % Сроки наблюдения

4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 до

после

6 мес

12 мес

Рис. 2. Динамика показателя боли по ВАШ до лечения и на этапах наблюдения (р ≤ 0,05)

ВАШ, баллы 0–2

3–6

7–10

Через 3–5 дней

6 мес.

12 мес.

Достоверным считали уменьшение болевого синдрома на 3 балла и более. Так, через 7 дней после процедуры 42 % пациентов отмечали регресс болевого синдрома в пределах 3–6 баллов по ВАШ (р ≤ 0,05). Через 6 мес. регресс еще на 3–6 баллов отмечали 67 % пациентов. К контрольному опросу через 12 мес. данный результат наблюдали у 58 % пациентов, что указывает на среднюю стойкость полученных результатов. Суммарно, через 12 мес. хороший результат после проведения внутрисуставных инъекций в крестцово-подвздошный сустав, т.е. регресс боли на 3–10 баллов отмечали у 66 % пациентов. Недостоверные улучшения или отсутствие динамики боли по ВАШ на момент окончательного опроса отмечены у 33 % пациентов. На рис. 2 представлена динамика показателя боли по ВАШ на этапах наблюдения. Оценка результатов лечения по данным анкетирования Роланда – Морриса Оценка влияния боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Роланда – Морриса позволила выявить аналогичные результаты. После проведенного лечения, через 7 дней после манипуляции, достоверное улучшение показателя по анкетированию Роланда – Морриса (изменение количества баллов более чем на 4) было отмечено у 91,67 %. На этапах анализа отдаленных результатов через 6 мес. достоверное улучшение отмечали 100,0 % пациентов, через 12 мес. – 83,33 % пациентов. На момент окончательного опроса незначительное уменьшение наблюдалось у 16,67 % пациентов.

ISSN 2414–3812

ВАШ, баллы

5,00

Примечание: * – достоверность различий по отношению к началу лечения (p < 0,05).

Сильная корреляционная связь между показателями ВАШ и данными анкетирования Роланда – Морриса прослеживается при сравнении результатов сразу после лечения (r = 0,7 p < 0,05) и не претерпевает изменений в процессе наблюдения до 12 мес. Оценка результатов лечения по показателям анкетирования Oswestry Disability Index Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Oswestry Disability Index позволила выявить следующие результаты. Сразу после лечения 83,33 % пациентов отмечали достоверное улучшение. Через 6 и 12 мес. данный показатель сохраняется у 83,33 % пациентов. Корреляционная связь между ВАШ и Освестри изначально сильная r = 0,8 p < 0,05, со временем, к 6 мес., несколько снижается – r = 0,75 p < 0,05 – и остается таковой к 12 мес. Корреляционная связь между показателями Роланда – Морриса и Освестри изначально сильная: r = 0,74, p < 0,05. После лечения усиливается r = 0,84; p < 0,05 и достигает значений r = 0,96, p < 0,05 к 12 мес. Индекс выздоровления На 7 день после радиочастотной нейроабляции крестцово-подвздошного сустава отличный результат лечения отмечали 33,0 % пациентов, хороший – 50,0 % пациентов, удовлетворительный – 17,0 %. К 6 мес. процент отличных результатов составлял 83,0 %, а через 12 мес. уменьшался до 66,0 %. В то же время число удовлетворительных результатов к 12 мес. составило 17,0 %, а ухудшение состояния по сравнению с исходным отмечали 17,0 %. Незначительный процент отличных результатов после лечения, по нашему мнению, связан с постманипуляционным ожоговым локальным болевым синдромом, который

Оригінальна методика / Original method обычно длится 5–12 дней. Последующее же улучшение результатов связано с его регрессом. Корреляционная связь между ODI и совокупностью опросников ВАШ и Роланд – Моррис, рассчитанная как каноническая корреляция, прослеживалась как усиливающаяся от функциональной rcan = 0,74 при начальном обследовании, доходя до rcan = 0,99 на момент окончательного наблюдения. Данные показатели требуют большего количества наблюдений из-за малой выборки (n = 12).

Обсуждение Результаты лечения болевого синдрома на фоне дисфункции крестцово-подвздошного сустава по данным различных авторов приведены в таблице 5. Gevargez et al. [5] в своем проспективном исследовании оценили результаты лечения 38 пациентов с болями

в пояснице, иррадиирующими в ягодицы, пах и наружную поверхность бедра. Предварительно всем пациентам была выполнена нейроабляция фасеточных суставов L3– L4, L4–L5, L5–S1 фенолом, а также гормональная блокада КПС с краткосрочным эффектом. Всего 38 пациентам выполнили 51 процедуру: двустороннюю – 13, одностороннюю – 25. Радиочастотной нейроабляции под контролем КТ подвергали медиальную веточку L5 и латеральные веточки S1–S3 спинальных нервов. При окончательном обследовании через 3 месяца отсутствие или значительное уменьшение болевого синдрома отмечали 65,8 % пациентов. 18,4 % отмечали незначительный регресс боли, и 7,9 % – отсутствие эффекта от процедуры. Yin et al. [7] провели ретроспективный анализ монополярной нейроабляции медиальной веточки L5 и латеральных веточек S1–S3 спинальных нервов под контролем флюороскопа у 14 пациентов. 9 из 14 пациентов отмечали

Таблица 2. Результаты лечения болевого синдрома на фоне дисфункции крестцово-подвздошного сустава по данным литературы Автор

Модель исследования

Лечение

Результаты

Комментарии

Gevargez et al. [5]

Проспективное, наблюдательное исследование (n = 38)

РЧ-нейроабляция ligamentum sacroiliacum interosseum и дорсальной ветви L5

На протяжении 3 мес. 13 из 38 пациентов отмечали полное отсутствие боли, 12 из 38 сообщали о значительном снижении болевого синдрома

У всех пациентов отмечался положительный ответ на проведение диагностической блокады КПС

Cohen и Abdi [6]

Ретроспективный анализ (n = 9), пациенты с кратковременным эффектом после проведения блокады КПС

РЧ-нейроабляция дорсальных ветвей L4, L5 и латеральных веточек S1–S3

8 из 9 пациентов сообщали об уменьшении боли на 50 % на протяжении 9 мес.

У всех пациентов отмечался положительный ответ на проведение диагностических блокад дорсальных ветвей L4–L5 и латеральных веточек S1–S3

Yin et al. [7]

Ретроспективный анализ (n = 14), пациенты с положительным эффектом от проведения блокад КПС с применением триамцинолона и бупивакаина

РЧ-нейроабляция дорсальной ветви L5 и латеральных веточек S1–S3

9 из 14 пациентов сообщали о значительном улучшении состояния и уменьшении боли на 50 % на протяжении 6 мес.

Karaman et al. [8]

Проспективное наблюдательное исследование (n = 15)

РЧ-нейроабляция охлаждаемым электродом дорсальной ветви L5 и латеральных веточек S1–S3

На протяжении 6 мес. 80 % пациентов сообщали об уменьшении боли на 50 %, 87 % пациентов отмечали снижение показателей Oswestry disability index на 10 баллов

У всех пациентов отмечался положительный ответ на проведение диагностической блокады КПС

Patel et al. [9]

Проспективное, рандомизированное, слепое исследование (n = 51)

РЧ-нейроабляция охлаждаемым электродом дорсальной ветви L5 и латеральных веточек S1–S3 в сравнении с плацебо-процедурой

Цифровая шкала – 2,4 балла в основной группе, 0,8 с использованием плацебо-метода (3 месяца).

Пациенты с аксиальной болью в спине и положительным ответом на проведение двух блокад латеральных веточек

РЧ-нейроабляция дорсальных ветвей L4–L5, а также РЧ-абляция охлаждаемым электродом латеральных веточек S1–S3 в сравнении с плацебо-процедурой

Через месяц отмечались следующие результаты: 2,4 – в основной группе, 6,3 – в группе плацебо. Положительный эффект наблюдался на протяжении 6 мес.

Cohen et al. [10]

Проспективное, контро лируемое, рандомизированное исследование (n = 28)

У 1 из 9 пациентов отмечалось уменьшение боли на 40 %

Результаты Oswestry disability index – 11 в основной группе, 2 в группе плацебо, продолжительность эффекта 9 мес.

Диагноз синдрома КПС подтверждался при помощи блокад

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

64 регресс болевого синдрома более чем на 6 мес. Для улучшения результатов лечения авторы отметили необходимость проведения чувствительной стимуляции с целью идентификации необходимых нервов. Karaman et al. [8] провели анализ результатов монополярной РЧ-нейроабляции охлаждаемым электродом дорсальной ветви L5 и латеральных веточек S1–S3 у 14 пациентов. Авторы отметили значительное снижение боли и улучшение качества жизни сроком более чем на 6 мес. Большое рандомизированное плацебо-контролируемое проспективное исследование, которое провели Patel et al. [9], позволило оценить результаты лечения 51 пациента с дисфункцией КПС методом монополярной РЧ-нейроабляции охлаждаемым электродом дорсальной ветви L5 и латеральных веточек S1–S3. Пациенты основной группы отмечали значительное уменьшение боли, улучшение трудоспособности и физической активности, улучшение качества жизни по сравнению с плацебо-группой на протяжении 9 мес. Множественные исследования [11, 12, 13, 14] подтверждают данные о значительной эффективности радиочастотной нейроабляции нервов, иннервирующих КПС, сроком на 6–12 мес. Однако проведенный E. Maas et al. [15] Кокрановский обзор 23 исследований, включавших материалы лечения 1309 пациентов, привёл к следующим выводам: авторы не обнаружили высококачественных свидетельств того, что РЧ-нейроабляция обеспечивает облегчение боли у пациентов с болью пояснично-крестцового отдела позвоночника; не существует никаких убедительных доказательств того, что это лечение улучшает функцию. Для объективной оценки эффективности нейроабляции крестцово-подвздошного сустава необходимы дополнительные исследования и анализ большего количества процедур (табл. 2).

Выводы 1. Радиочастотная нейроабляция – эффективный метод лечения болевого синдрома крестцово-подвздошного сустава. Проведенный нами анализ результатов лечения показал значительное снижение болевого синдрома с 7,0 ± 0,41 на момент обращения до 4,33 ± 0,58, 3,75 ± 0,25 и 2,75 ± 0,33 после процедуры, через 6 и 12 мес., соответственно. 2. Данные оценки качества жизни по ODI и Роланд – Моррис на всех этапах наблюдения коррелируют с данными болевого синдрома по ВАШ (при начальном обследовании rcan = 0,74, на момент окончательного наблюдения rcan = 0,99). 3. Эффект от процедуры длительный (более 12 мес.), и при рецидиве болевого синдрома возможно проведение повторных процедур.

ISSN 2414–3812

Оригінальна методика / Original method

Литература 4. Rupert M. P. Evaluation of sacroiliac joint interventions: Asystem icappraisal of the literature / M. P. Rupert, M. Lee, L. Manchikanti, S. Dafta, S. P. Cohen // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. – P. 399– 418. 5. The therapeutic efficacy of sacroiliac joint blocks with triamcinol one acetonide in the treatment of sacroiliac joint dysfunction with out spondyloarthropathy/ P. C. Liliang, K. Lu, H. C. Weng, C. L. Liang, Y. D. Tsai, H. J. Chen// Spine. – 2009 (Apr 20). – 34(9). – Р. 896–900. 6. Outcome predictors for sacroiliac joint (lateralbranch) radiofrequency denervation / Cohen S. P., Strassels S. A., Kurihara C., Crooks M. T., Erdek M. A., Forsythe A., Marcuson M. // RegAnesth Pain Med. – 2009 (May-Jun). – 34(3). – Р. 206–14. 7. Hirabayashi К. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament / K. Hirabayashi, J. Miyakawa, K. Satomi [et al.] // Spine. – 1981. – Vol. 6. – P. 354–364. 8. Gevargez A. CT-guided percutaneous radiofrequency denervation of the sacroiliac joint. / Gevargez A., Groenemeyer D., Schirp S. // EurRadiol. – 2002. – Vol. 12. – Р. 1360–1365. 9. Cohen S. P. Lateral branch blocks as a treatment for sacroiliac joint pain: a pilot study/ Cohen S.P., Abdi S.//RegAnesth Pain Med.2003. – Vol. 28. – P. 113–119. 10. Yin W. Sensory stimulation guided sacroiliac join radiofrequency neurotomy: technique based on neuroanatomy of the dorsal sacral plexus/ W. Yin, F. Willard, J. Carreiro, P. Dreyfuss // Spine. – 2003. – Vol. 28. – Р. 2419–2425. 11. Karaman H. Cooled radiofrequency application for treatment of sacroiliac joint pain. / H. Karaman, G.O. Kavak, A. Tufek // Acta Neurochir (Wien). – 2011. – Vol. 153. – Р. 1461–1468. 12. Patel N. A randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy of lateral branch neurotomy for chronic sacroiliac joint pain. / Patel N., Gross A., Brown L. // Pain Med. – 2012. – Vol. 13. – Р. 383–398. 13. Cohen S. P. Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. / S. P. Cohen, R. W. Hurley, C. Buckenmaier // Anesthesiology. – 2008. – Vol. 109. – Р. 279–288. 14. Anjana Reddy V. S. “Simplicity” radiofrequency neurotomy of sacroiliac joint: a real life 1-year follow-up UK data. / Anjana V.S. Reddy, C. Sharma, K. Y. Chang, V. Mehta // Br J Pain. – 2016 (May). – N 10(2). – Р. 90–99. 15. Gilligan А. Puncture Approach for 3 Sacral Plexus Radiofrequency Ablation: Technical Note. / J. Shih J. C, Cai V. L., Hirsch J. A., Rodrigues C., Irani Z. D. // Simplicity Pain Physician. – 2016 (May). – N 19(4). – Р. 643–648. 16. Hegarty D. Clinical Outcome Following Radiofrequency Denervation for Refractory Sacroiliac Joint Dysfunction Using the Simplicity III Probe: A 12-Month Retrospective Evaluation. Pain Physician. – 2016 (Jan). – n 19(1). – Р. 129–135. 17. Stelzer W. Use of cooled radiofrequency lateral branch neurotomy for the treatment of sacroiliac joint-mediated low back pain: a large case series./ Stelzer W., Aiglesberger M., Stelzer D., Stelzer V. // Pain Med. – 2013 (Jan). – N 14(1). – Р. 29–35. 18. Maas E. T. Radiofrequency denervation for chronic low back pain. / Maas E. T., Ostelo R. W., Niemisto L., Jousimaa J., Hurri H., Malmivaara A., van Tulder M. W. // Cochrane Data base SystRev. – 2015 (Oct. 23). – N (10). CD008572

Оригінальна методика / Original method

Радіочастотна нейроабляція у боротьбі з больовим синдромом крижово-клубового суглоба

Radiofrequency ablation in the treatment of pain in the sacroiliac joint

Рой І. В., Фіщенко Я. В., Біла І. І., Кудрін А. П.

Roy I. V., Fishchenko I. V., Bila I. I., Kudrin A. P.

ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»

State Institution “Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine”

Резюме. Синдром (дисфункція) крижово-клубового суглоба (КПС) є основним джерелом болю поперековокрижового відділу хребта у 10–25 % пацієнтів. Радіо частотна нейроабляція КПС була запропонована як тривалий за ефективністю варіант лікування больового синдрому при нетривалому полегшенні симптомів після застосування внутрішньосуглобових ін’єкцій гормональних препаратів. Мета дослідження: аналіз ефективності застосування радіочастотної нейроабляції крижово-клубових суглобів. Матеріал і методи: Проаналізовано дані 8 пацієнтів (1 чоловік та 7 жінок) у віці від 55 до 91 року, які пройшли амбулаторне лікування у відділенні реабілітації ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України». Результати. Було встановлено зниження больового синдрому за ВАШ з 7,0 ± 0,41 на момент звернення до 4,33 ± 0,58, 3,75 ± 0,25 і 2,75 ± 0,33 після процедури, через 6 і 12 міс., відповідно. Дані оцінки якості життя за анкетуванням Оswestry Disability Index і Роланд-Морріс на всіх етапах спостереження корелюють з даними больового синдрому за ВАШ (при початковому обстеженні rcan = 0,74, на момент остаточного спостереження rcan = 0,99). Висновки: Радіочастотна нейроабляція – ефективний метод лікування больового синдрому крижово-клубового суглоба.

Summary. Sacroiliac joint dysfunction is the main source of pain in the lumbosacral joint in 10–25 % of patients. Radiofrequency ablation of sacroiliac joint has been proposed as longlasting as effective treatment option for pain relief of symptoms after application of intra-articular injections of hormonal drugs. Objective: The efficacy analysis of radiofrequency ablation of sacroiliac joints. Materials and methods. We analyzed the data of 8 patients (1 man and 7 women) in the age from 55 to 91, who were treated in the outpatient department of rehabilitation of the State institution “Institute of traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine”. Results. The reduction in pain was determined in VAS from 7.0 ± 0.41 to 4.33 ± 0.58 before treatment, 3.75 ± 0.25 after the procedure, and 2.75 ± 0.33 after 6 and 12 months. The data of ODI and Roland-Morris assessment of life quality at all stages are to be correlated with VAS (baseline rcan = 0.74, final observation rcan = 0.99). Conclusions: Radiofrequency ablation – effective treatment of pain in the sacroiliac joint.

World PainMedicine Digest Радіочастотна абляція колінних нервів Остеоартрит колінного суглоба є частою причиною больового синдрому та функціонального порушення, так само як і використання опіоїдів у 40 % пацієнтів з цим станом. Початкова терапія цієї патології включає зниження ваги, фізіотерапію, застосування пероральних анальгетиків та внутрішньосуглобове введення стероїдів чи віскосуплементацію. При неефективності консервативного лікування зазвичай виконують тотальну заміну суглоба. Багатьом пацієнтам з остеоартритом проведення оперативного втручання протипоказане. Деякі хворі самі відмовляються від операції. Донедавна таким пацієнтам підбирали субоптимальну терапію, що включала постійне вживання опіоїдів і зазвичай спричиняла значний біль та призводила до втрати працездатності. Радіочастотна абляція колінних нервів нещодавно стала одним із варіантів терапії у таких ситуаціях.

Проведення процедури радіочастотної абляції колінного нерва. Радіочастотна абляція та блокада колінного нерва – дуже схожі процедури. Застосовувалася седація зі збереженням свідомості (медазолам і/або фентаніл) та додаткова назальна канюля з оксигеном. Шкіру та м’які тканини знеболювали лідокаїном у трьох анатомічних ділянках для радіочастотної абляції і 50 мм або 70 мм голку 17 калібру було поміщено у верхнь-латеральний, верхньомедіальний та нижньо-медіальний колінні нерви. […] Кожна з мішеней протягом 2 годин 30 хвилин підлягала дії температури від 60 °С, що спричинило підвищення температури тканин довкола електродів від 77 до 88 °С. Результати. Усі пацієнти, яким проводили абляцію, відзначили полегшення болю до 80–100 % протягом 6–12 місяців після процедури. Усі пацієнти помітили поступове покращення функції колінного суглоба, що стосувалося ходіння і підйому по сходах. […] http://anesthpain.com/?page=article&article_id=39696

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

ISSN 2414–3812

Оригінальна методика / Original method

Оригінальна методика / Original method #4 • (4) • 2016

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Радиочастотная селективная ризотомия в лечении тригеминальной невралгии Павлов Б. Б. Центр Медицины Боли, г. Киев

Резюме. Описаны два случая успешного лечения тригеминальной невралгии (невралгии тройничного нерва) методом чрескожной радиочастотной ризотомии гассерова узла. В одном случае страдала верхнечелюстная, в другом – нижнечелюстная ветвь тройничного нерва. Акцентировано внимание на эпидемиологии, клинической картине и показаниях к проведению манипуляции. Подробно рассмотрена техника процедуры. Полное обследование пациента позволяет нейрохирургу технически грамотно выполнить малоинвазивную операцию. Положительный эффект от её проведения больной ощущает сразу же. В обоих случаях в течение трех недель наблюдался полный отказ от антиконвульсантов. Ключевые слова: тригеминальная невралгия, радиочастотная ризотомия, Центр Медицины Боли (Киев).

Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP – International Assosiationforthe Study of Pain) тригеминальная невралгия (ТН) определяется как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица. Приступы нестерпимой боли вынуждают больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии [1]. Распространенность в популяции оценивается в 1 случай на 15 тысяч человек (может быть занижена из-за неверной диагностики). Чаще всего возникает у людей старше 50 лет, но может встречаться и у молодых при рассеянном склерозе. Чаще встречается у женщин. Нев ралгия тройничного нерва характеризуется кратковременными (от нескольких секунд до 2 минут) приступами интенсивных, простреливающих болей. Они ограничены зоной иннервации обычно второй и/или третьей ветвей тройничного нерва (в 5 % случаев – в области первой ветви). Боль чаще односторонняя и в межприступный период отсутствует. Приступы возникают спонтанно или при разговоре, жевании, умывании, бритье. Триггерные зоны обычно расположены в области носогубного треугольника. Вплоть до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о ведущей роли в этиологии и патогенезе триге-

минальных пароксизмов центральных или периферических механизмов [2]. Методы лечения делятся на медикаментозные и хирургические. Можно предложить вариант «деструктивные – недеструктивные», «инвазивные – неинвазивные». Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана прежде всего на использовании карбамазепина, который является препаратом первого выбора. Во многих исследованиях была показана эффективность габапентина у больных с ТН, не отвечающей на лечение другими средствами. Опубликованы результаты применения прегабалина в дозе 150–600 мг/сутки. Существуют работы, доказывающие действенность ИРТ и физиотерапевтических процедур. Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы: хирургическая микроваскулярная декомпрессия, стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож, чрескожная баллонная микрокомпрессия, чрескожный глицериновый ризолизис, чрескожное радиочастотное лечение гассерова узла. Одним из эффективных методов хирургического лечения ТН является метод P. Janetta, заключающийся в размещении специальной прокладки между тройничным нервом и раздражающим кровеносным сосудом. Для лечения невралгии тройничного нерва нами выполняется радиочастотная ризотомия. Суть манипуляции

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна методика / Original method

Рис. 1. Операционная для проведения радиочастотных процедур

состоит в установке в овальное отверстие через кожу щеки специального электрода с последующим воздействием на нервные структуры электромагнитным полем [3]. Процедура проводится амбулаторно, под радиологическим контролем (С-дуга) и внутривенным наркозом. Во время лечения осуществляется постоянный мониторинг витальных показателей. После получения предварительного письменного согласия, в условиях стерильной операционной пациент укладывается на рентгенпрозрачный стол на спину. Обязателен постоянный внутривенный доступ. Арка ЭОПа наклоняется в каудальное положение, голова пациента поворачивается в «здоровую» сторону, что обеспечивает визуализацию гребня височной кости. Точка прицеливания находится на пересечении сагиттальной плоскости, проходящей через центр зрачка, и горизонтальной плос кости, проходящей через середину скуловой кости. Вход канюли со стилетом – на 2,5–3 см латеральнее угла рта. Кожа щеки обрабатывается антисептиком (рис. 1). Продвижение канюли к овальному отверстию производится под флюорографическим контролем, используя костные ориентиры в прямой и боковой проекции. Для прямой проекции это вырезка пирамиды височной кости. Для боковой проекции – линия ската основной кости на 5–10 мм ниже дна турецкого седла. Частый контроль и сопоставление проекций являются залогом безопасного выполнения манипуляции. После вхождения канюли в овальное отверстие стилет заменяется на электрод. Для достижения искомой порции тройничного нерва используются нейронавигация, вращательные движения канюли и электроды различного типа (рис. 2).

ISSN 2414–3812

Рис. 2. Электрод установлен в овальное отверстие

Корректное положение электрода проверяется стимулированием в сенсорном и моторном режимах. При этом потенцируется болевой приступ. Этап деструкции занимает от 60 до 120 секунд при температуре 60–70 °С. Контрольное стимулирование после пробуждения пациента не провоцирует болевой приступ. Послеоперационное наблюдение около часа включает постельный режим, местную гипотермию, парентеральное введение антибактериальных и обезболивающих препаратов.

Оригінальна методика / Original method

Рис. 3. Радиологический контроль положения электрода при радиочастотной деструкции V3 (нижнечелюстного нерва) справа

Радиочастотная деструкция тройничного нерва является наиболее управляемым методом с минимальными возможными осложнениями. Деструктивные операции применяются при симптоматической невралгии, в частности, при рассеянном склерозе, когда невралгия обусловлена наличием очага демиелинизации в стволе головного мозга и микроваскулярная декомпрессия заведомо неэффективна. Радиочастотная деструкция применяется также, когда имеются медицинские противопоказания для выполнения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва. Это может быть при тяжелых соматических заболеваниях, не позволяющих выполнить краниотомию в условиях общей анестезии, у пожилых людей. Радиочастотная деструкция выполняется, когда больной отказывается от других вмешательств и выбирает данный метод лечения тригеминальной невралгии. Эффективность радиочастотной деструкции узла тройничного нерва высокая, достигает 91–95 %. Вниманию коллег хотелось бы предложить достаточно редкий вариант двухсторонней невралгии тройничного нерва и его успешное лечение в нашей клинике. Госпожа Г., 66 лет, обратилась в Центр Медицины Боли по поводу стреляющих болей по нижней челюсти справа при прикосновении, еде, воздействии холода. Ситуация прогрессирует в течение года на фоне нарастающей резистентности к карбамазепину. В анамнезе – радиочастотная ризотомия узла тройничного нерва слева в 2013 году. Согласно данным анамнеза, МРТ и клинического осмотра наиболее вероятно: Невралгия тройничного нерва справа. Состояние после радиочастотной ризотомии узла тройничного нерва слева в стадии неполного восстановления. После получения информированного согласия, в условиях медикаментозной седации канюля-электрод подведена к гассерову узлу справа с верификацией положения кончика в 3-х проекциях. Электростимуляция положительна при напряжении 0,025–0,03 V, импеданс = 180–150. Произведена ризотомия гассерова узла (3-й ветви) тремя сериями по 70 градусов в трех позициях иглы. Получен клинический

эффект – боли отсутствуют. В течение 20 дней рецидива заболевания нет, пациентка полностью отказалась от приёма антиконвульсантов (рис. 3). Госпожа Б.,75 лет, обратилась в клинику с жалобами на приступообразные боли в правой половине лица. Согласно данным анамнеза, МРТ и клинической картине, наиболее вероятно: тригеминальная невралгия V2 справа. Состояние после операции Джанета (2004 г.) слева, радиохирургического лечения (2007 г.) слева, радиохирургического лечения (2015 г.) справа. После получения информированного согласия, в условиях медикаментозной седации канюля-электрод подведена к гассерову узлу справа с верификацией положения кончика в 3-х проекциях. Электростимуляция положительна при напряжении 0,025–0,03 V, импеданс = 180–150. Произведена ризотомия гассерова узла (2-й ветви) тремя сериями по 70 градусов в трех позициях иглы. Получен клинический эффект – боли отсутствуют. В течение двух недель отказ от карбамазепина (рис. 4). Таким образом, радиочастотная деструкция узла тройничного нерва является высокоэффективной и безопасной малоинвазивной процедурой, позволяющей избавить от боли и улучшить качество жизни пациентов с тригеминальной невралгией.

Литература 1. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies / G. Gronseth, G. Cruccu, J. Alksne et аl.]. // Neurology. – 2008. – N 71. – P. 1183–90. 2. Von Piekartz H. Craniofacial pain: guidelines for a neuroorthopaedic approach / Harry Von Piekartz. – Edinburgh ; New York : Butterworth-Heinemann, 2007. – 735 p. 3. A. Gauci C. Manual of RF Techniques / Charles A.Gauci. – Meggen (LU), Switzerland : FlivoPress SA, 2004. – 140 p.

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Оригінальна методика / Original method

Рис. 4. Радиологический контроль положения электрода при радиочастотной деструкции V2 (верхнечелюстного нерва) справа

Radiofrequency selectiverhizotomy in the treatment of trigeminal neuralgia

Радіочастотна селективна ризотомія у лікуванні тригемінальної невралгії

Pavlov B. B.

Павлов Б. Б.

Center for Pain Medicine, Kyiv

Центр медицини болю, м. Київ

Summary. We describe two cases of trigeminal neuralgia successful treatment with the help of percutaneous radiofrequency rhizotomy of Gasser's ganglion. In one case it was the maxillary branch of the trigeminal nerve, in another case – the mandibular branch. The attention is focused on the epidemiology, clinical signs and indication for manipulation. The procedure technique is reported in details. The complete examination of the patient allows the neurosurgeon to perform the minimally invasive surgery technically competent. The patient immediately feels positive effects. In both cases, within three weeks there was a complete refusing of anticonvulsants.

Резюме. Описано два випадки успішного лікування тригемінальної невралгії (невралгії трійчастого нерва) методом черезшкірної радіочастотної ризотомії гассерового вузла. В одному випадку страждала верхньощелепна, в іншому – нижньощелепна гілка трійчастого нерва. Акцентовано увагу на епідеміології, клінічній картині і показаннях до проведення маніпуляції. Докладно розглянуто техніку процедури. Повне обстеження пацієнта дозволяє нейрохірургу технічно грамотно виконати малоінвазивну операцію. Позитивний ефект від її проведення хворий відчуває відразу ж. В обох випадках протягом трьох тижнів спостерігалась повна відмова від антиконвульсантів.

Key words: trigeminal neuralgia, radiofrequency rhizotomy, Center for Pain Medicine (Kyiv).

Ключові слова: тригемінальна невралгія, радіочастотна ризотомія, Центр Медицини Болю (Київ).

World PainMedicine Digest Невралгія трійчастого нерва Згідно з даними американських клінік, жінки більш схильні до виникнення невралгії трійчастого нерва, ніж чоловіки, однак при цьому не було враховано той факт, що жінки живуть довше, ніж чоловіки. Найчастіше невралгію пов’язують із розсіяним склерозом, а також з гіпертензією та інсультами. Пацієнтів, у яких розвивається важкий безперервний біль, направляють до відділень невідкладної допомоги, де їм вводять наркотичні анальгетики. Однак, що цікаво, ці

препарати не мають жодного ефекту на такий біль і застосовувати їх не рекомендовано. Клінічний досвід показує, що дієвою є локальна ін’єкційна анестезія у тригерну ділянку. Таку техніку використовували у кількох дослідженнях, які стосувалися комбінації ропівакаїну з габапентином. І навіть пацієнти, яким вводили лише ропівакаїн, відзначали зменшення болю уже за короткий проміжок часу. Існують дані про трьох пацієнтів, у яких спостерігався позитивний клінічний ефект після внутрішньовенного введення фосфенітоїну. Проте згадану процедуру слід проводити лише під контролем спеціалістів в лікарняних умовах і з моніторингом серцевої діяльності.

http://www.bmj.com/bmj/section-pdf/752707?path=/bmj/348/7946/Clinical_Review.full.pdf ISSN 2414–3812

До відома авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі та дописувачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї і спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіброміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, в хірургії, в педіатрії, неврології, вертебрології, в клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, в акушерстві, гінекології та урології, в паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com. Контактний номер телефону +38 (067) 430–94–49

Медицина Болю, #4 • (4) • 2016

Post Scriptum Шановні колеги! Запрошуємо вас до співробітництва! PainMedicine – сучасний міжнародний практичний журнал, у кожному номері якого представлено дискусійні статті, оригінальні дослідження, клінічні розбори, цікаві фотографії, інтерактивне спілкування із зарубіжними колегами. Це єдиний в Україні журнал, який повністю присвячено питанням профілактики, лікування і паліативної допомоги при больових синдромах різного генезу. На сторінках видання планується обговорення цікавих клінічних випадків з питань медицини болю, як із провідними спеціалістами з нашої країни, так і з країн Європи та США. Основним завданням журналу є інформування лікарів різних спеціальностей про сучасні досягнення медицини болю. Журнал розрахований як на наукових працівників, так і на лікарів-практиків. Незважаючи на складну ситуацію, ми з вами разом працюємо, сподіваємося і віримо, що це видання знайде своїх читачів серед професіоналів. Чекаємо на ваші зауваження та пропозиції! Заповнивши анкету учасника журналу, Ви отримуєте такі переваги:

• як мотивований читач, Ви зможете отримувати матеріали журналу від редакції; • як перспективний автор, рецензент, Ви зможете долучатися до співпраці. Також будемо вдячні за відгуки (можна анонімно), які Ви завжди можете залишати

Переваги:

• Вашу думку буде враховано; • Ви сприятимете розвитку системи протибольової допомоги, зокрема в Україні.

Об’єднаймо зусилля! Приєднуйтесь! Наші офіційні шляхи комунікації

e-mail: painmedicinejournal@gmail.com. Тел.: +38 (067) 430-94-49

www. painmedicine.org.ua ISSN 2414–3812

acebook.com/PAINMedicineJournal

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87 e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

УКР/ПРОМО/07/2016/ОГР/ДМ/001

кращий комплаєнс — унікальне дозування 300 мг1

Кейвер®

ISSN 2414-3812

Journal * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Міждисциплінарний • Дискусійний Науково-практичний журнал

4 2016

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua