Medicina bolu (Pain Medicine) #4 vol. 2 2017 by journal PainMedicine / Medicina bolu

Кейвер® * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

Êîðîòêà ³íñòðóêö³ÿ äëÿ ìåäè÷íîãî çàñòîñóâàííÿ ïðåïàðàòó ÊÅÉÂÅÐ® (KEYWER) Склад. Діюча речовина: 1 мл розчину або 1 таблетка містить декскетопрофену трометамолу у перерахуванні на 100% суху речовину 36,9 мг, що еквівалентно декскетопрофену 25 мг. Лікарська форма. Код АТХ M01A E17. Розчин для ін’єкцій. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Фармакологічні властивості. Декскетопрофену трометамол — це сіль пропіонової кислоти, що чинить аналгетичну, протизапальну та жарознижувальну дію і належить до класу нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Показання. Розчин для ін’єкцій. Симптоматичне лікування гострого болю середньої та високої інтенсивності у випадках, коли пероральне застосування препарату недоцільне, наприклад, при післяопераційних болях, ниркових коліках і болю у попереку. Таблетки. Симптоматична терапія болю від легкого до помірного ступеня, наприклад, м’язово-скелетного болю, болісних менструацій (дисменореї), зубного болю. Протипоказання. Підвищена чутливість до декскетопрофену, будь-якого іншого НПЗЗ або до допоміжних речовин препарату; препарат протипоказано, якщо речовини аналогічної дії, наприклад, ацетилсаліцилова кислота або інші НПЗЗ, спричиняють напади бронхіальної астми, бронхоспазм, гострий риніт або призводять до розвитку поліпів у носі, кропив’янки або ангіоневротичного набряку; активна фаза виразкової хвороби/кровотеча у травному тракті або підозра на їх наявність, рецидивуючий перебіг виразкової хвороби/кровотечі у травному тракті в анамнезі (не менше 2 підтверджених фактів виразки або кровотечі), а також хронічна диспепсія; кровотеча або перфорації у травному тракті в анамнезі, пов’язані із застосуванням НПЗЗ; кровотеча у травному тракті, інші кровотечі в активній фазі або підвищена кровоточивість; хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт; бронхіальна астма в анамнезі; тяжка серцева недостатність; помірне або тяжке порушення функції нирок (кліренс креатиніну <50 мл/хв); тяжке порушення функції печінки (10–15 балів за шкалою Чайлда–П’ю); геморагічний діатез або інші порушення згортання крові; застосування з метою нейроаксіального введення. Побічні реакції. Розчин для ін’єкцій. Часто (від 1/100 до 1/10): нудота, блювання, біль у місці ін’єкції, реакції у місці ін’єкції, у т. ч. запалення, гематома, кровотеча. Іноді (від 1/1000 до 1/100): анемія, безсоння, головний біль, запаморочення, сонливість, нечіткість зору, артеріальна гіпотензія, почервоніння обличчя та шиї, біль у животі, диспепсія, діарея, запор, блювання з домішками крові, сухість у роті, дерматити, свербіж, висип, підвищене потовиділення, пропасниця, підвищена втомлюваність, болі, озноб. Таблетки. Часто (1–10%): нудота та/або блювання, біль у животі, діарея, диспепсія. Іноді (0,1–1%): безсоння, занепокоєність, головний біль, запаморочення, сонливість, вертиго, пальпітація, припливи, гастрит, запор, сухість у роті, метеоризм, висипання, втомлюваність, біль, астенія, ригідність м’язів, нездужання. Рідко (0,01–0,1%): набряк гортані, відсутність апетиту, парестезії, синкопе, артеріальна гіпертензія, брадипное, виразкова хвороба, кровотеча з виразки або її перфорація, гепатит, кропив’янка, акне, підвищена пітливість, біль у спині, гостра ниркова недостатність, поліурія, порушення менструального циклу, порушення функції передміхурової залози, периферичний набряк, відхилення показників функції печінки. Дуже рідко/окремі випадки (<0,01%): нейтропенія, тромбоцитопенія, анафілактичні реакції, у тому числі анафілактичний шок, розмитість зору, шум у вухах, тахікардія, артеріальна гіпотензія, бронхоспазм, диспное, панкреатит, гепатоцелюлярні ушкодження, синдром Стівенса–Джонсона, синдром Лайєлла, свербіж, ангіоневротичний набряк обличчя, фотосенсибілізація, нефрит або нефротичний синдром. Виробник. ПАТ «Фармак». Р. п. № UA/13977/01/01, Наказ МОЗ України № 771 від 24.10.2014, № UA/13977/02/01, Наказ МОЗ України № 905 від 01.12.2014.

²íôîðìàö³ÿ äëÿ ðîçïîâñþäæåííÿ ñåðåä ë³êàð³â ï³ä ÷àñ ïðîâåäåííÿ ñåì³íàð³â, êîíôåðåíö³é, ñèìïîç³óì³â òà ³íøèõ íàóêîâèõ çàõîä³â ç ìåäè÷íî¿ òåìàòèêè.

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua

DEAR COLLEAGUES! / ШАНОВНІ КОЛЕГИ! Вашій увазі пропонується четвертий номер другого тому науково-практичного журналу “Pain Medicine” – “Медицина болю”

The fourth issue of the second volume of the scientific and practical journal “Pain Medicine” is offered to your attention

Медицина болю одночасно і молода, і стара наука. Мистецтво лікування болю йде далеко в століття. Починаючи з зародження людства, коли використовувалися трави і заклинання шаманів, і до теперішнього часу – з використанням супернових технологій, від болю потрібно тільки одне – щоб він якомога швидше припинився. Наявність болю не тільки значно погіршує якість життя. У людини з тривалим больовим синдромом тьмяніють барви життя, втрачається інтерес до нього, що нерідко призводить до бажання розлучитися з життям. Біль також є одним із перших симптомів онкологічного захворювання і може супроводжувати його на всьому шляху лікування, починаючи від гострого і закінчуючи хронічним болем. Журнал “Медицина болю” є тим науково-практичним майданчиком, що дає повноцінну, сучасну інформацію як для практичних лікарів, які займаються терапією і гострого, і хронічного болю, так і для науковців, які розробляють нові методики боротьби з больовими синдромами. За два роки існування журналу він заслужено займає передові позиції як інформаційна база не лише для української медичної спільноти, але й для зарубіжних колег. Колективна робота редакційної ради журналу буде й надалі продовжувати свої зусилля, щоб читач отримував якісну, наукову інформацію, яка сприятиме подальшому розвитку медицини болю в Україні як предмета у вищих навчальних закладах і як спеціальності для практичних лікарів.

Pain medicine is a young and old science as well. The art of treating pain throws back to past centuries. Since the birth of mankind, when herbs and shaman spells have been used, and up to the present time with its supernew technologies, we need only the one thing – the pain to be stopped as soon as possible. The presence of pain not only significantly worsens the quality of life. A person with prolonged pain loses the relish for life’s little pleasures, thus it often leads to the desire to die. Pain is also one of the primary symptoms of an oncological disease and can accompany it during treatment, ranging from acute to chronic pain. The journal “Pain Medicine” is the scientific and practical platform that provides full-fledged, up-todate information for both practitioners who treat acute and chronic pain, as well as for scientists who develop new methods for combating pain syndromes. For two years the journal deservedly takes leading positions as an information base not only for the Ukrainian medical community, but also for foreign colleagues. The journal editorial board will continue efforts to ensure the readers receive high-quality, scientific information that will contribute to further development of pain medicine in Ukraine as an academic subject in higher education institutions and a special subject for practical doctors.

З повагою,

Sincerely yours

Іван Лісний д. мед. н. завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку, голова комітету з анестезіології Асоціації анестезіологів України

Ivan Lisnyy M.D., Ph.D., Doctor of Medicine Head of Anesthesiology and Intensive Care Department, National Cancer Institute of Ukraine, Chairman of the Committee on Anesthesiology of the Ukrainian Society of Anesthesiologists

www. painmedicine.org.ua

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

PainMedicine МЕДИЦИНА БОЛЮ

Том 2. Випуск № 4 • 2017

• Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Видано за підтримки Національної академії медичних наук України, Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова Фахове видання з міжнародною участю. Індексується в міжнародних наукометричних базах: Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Мороз В. М. (головний редактор) – Герой України, академік НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор, ректор Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Йолтухівський М. В. (заступник головного редактора з фундаментальної медицини) – д. мед. н., професор, завідувач кафедри нормальної фізіології Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова; Дмитрієв Д. В. (заступник головного редактора з клінічної медицини) – к. мед. н., доцент курсу анестезіології кафедри хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, офіційний представник міжнародної організації ‘‘Painbridge’’ в Україні; Jan Dobrogowski (головний науковий консультант) – керівник відділу досліджень і терапії болю в університетській клініці Ягеллонського університету (м. Краків, Польща), президент Польського відділення Міжнародного товариства з вивчення болю (IASP); мед. н., професор, директор Інституту післядипломної освіти Кучин Ю. Л. – д. Національного медичного університету імені О. О. Богомольця; Кобеляцький Ю. Ю. – д. мед. н., профессор, зав. кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; Лісний І. І. – д.м.н., професор, авідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ “Національний інститут раку”, м. Київ; Марчук О. В. (редактор проекту) – Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова, кафедра медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи. НАУКОВО-РЕДАКЦІЙНА РАДА Міжнародне представництво

Українське представництво

Magdalena Kocot-Kepska (Краків, Польща), Rudolf Likar (Клагенфурт, Австрія), Neuwersch Stefan (Клагенфурт, Австрія), Robert Rapcan (Братислава, Словаччина), Fernanda Barros (Лісабон, Португалія), Adrian Belîi (Кишинів, Молдова), Dusica Simic (Белград, Сербія), Є. Чумаченко (Париж, Франція), Dilek Ozcengiz (Адана, Туреччина), Farnad Imani (Тегеран, Іран), Kenneth van Tilburg (Берген-оп-Зом, Нідерланди), Cregg Roman (Лондон, Великобританія), Jak M. Berger (Лос-Анджелес, США), Vladimir Zelman (Лос-Анджелес, США), Alexey Danilov (Москва, РФ) Raju Poolacherla (Лондон, Онтаріо, Канада), Merab G. Tsagareli (Тбілісі, Грузія)

Цимбалюк В. І. (Київ), Фомін П. Д. (Київ), Чекман І. С. (Київ), Дубров С. О. (Київ), Колісник П. Ф. (Вінниця), Мамчур В. Й. (Дніпро), Московко С. П. (Вінниця), Власенко О. В. (Вінниця), Коноплицький В. С. (Вінниця), Погорілий В. В. (Вінниця), Ткач Є. П. (Чернівці), Колісник С. П. (Вінниця), Катілов О. В. (Вінниця), Фіщенко Я. В. (Київ), Гриб В. А. (Тернопіль), Турський О. Ф. (Вінниця), Ткаченко Р. О. (Київ), Гріжимальський Є. В. (Київ), Фоміна Л. В. (Вінниця), Вастьянов Р. С. (Одеса), Сулик Р. В. (Київ), Шкурупій Д. А. (Полтава), Побережний В. І. (Вінниця), Фомін О. О. (Вінниця), Дацюк О. І. (Вінниця), Назарчук О. А. (Вінниця)

Усі права застережені. Cтатті рецензовані. Передрук та будь-яке інше відтворення та поширення в цілому або частково статей, ілюстрацій чи інших матеріалів дозволені тільки за попередньої письмової згоди редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за добір, викладення та достовірність інформації у статтях несуть автори, а в рекламних матеріалах – рекламодавці. До друку приймаються наукові матеріали, що відповідають вимогам до публікації в цьому виданні. Вартість журналу вільна.

Свідоцтво про державну реєстрацію друкованого засобу масової інформації (Міністерства юстиції України) КВ 21691-1591Р від 24.11.2015 р. Видається з квітня 2016 року Періодичність виходу – 4 рази на рік Мови журналу: українська, англійська, російська, Видавнича група: ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ) Свідоцтво про державну реєстрацію № 11741020000013709 від 11.12.2015 ФОП Семенюк В. П. Свідоцтво про державну реєстрацію АГ № 718678 від 17.10.2013 р. Свідоцтво про внесення суб'єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 5235 від 27.10.2016 Виконавчий директор Вікторія Семенюк Менеджер Аліна Стецюк Технічні редактори Валентина Савич, Олексій Логвінов Підписано до друку 15.12.2017 Формат 84 × 108/16 Папір офсетний. Друк офсетний. Тираж 2000 пр. Офіційний веб-сайт проекту www.painmedicine.org.ua Адреса офісу Редакція журналу “Медицина болю”: вул. Келецька, 51, оф. 403, м. Вінниця, 21027, Україна; тел. +38 (0432) 52-34-34 З питань розміщення публікацій та оформлення підписки на журнал +38 (067) 430-94-49; електронна адреса: painmedicinejournal@gmail.com Віддруковано з готових фотоформ на друкарні ТОВ “Рема-Принт”, вул. Чорновола, 2, Київ, 01135 © ГО “Мультидисциплінарна академія медицини болю” (МАМБ), 2017

www. painmedicine.org.ua

PainMedicine

ISSN 2414–3812 e-ISSN 2519–2752

МЕДИЦИНА БОЛЮ

Volume 2, Issue 4 • 2017

• Scientific-practical multidisciplinary peer-reviewed journal •

Published with the support of National Academy of Medical sciences of Ukraine and National Pirogov Memorial University, Vinnytsia Positioned as a professional publication with international participation. Indexed by Index Copernicus, General Impact Factor, Google Scholar, Journals Index, The World’s Largest Library Catalog, Academic Resourse Index Research Bible, Scientific Indexing Services, Cosmos Impact Factor, SIF EDITORIAL BOARD Moroz V. M. (Editor-in-Chief) – Hero of Ukraine, Member of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Honoured scientist of Ukraine, M.D., Ph.D., Professor, Rector of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Yoltukhіvs’kiy M. V. (Deputy Chief Editor of Fundamental Medicine) – M.D., Ph.D., Head of Normal Physiology Department of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia; Dmytriiev D. V. (Deputy Chief Editor of Clinical Medicine) – Ph.D., Associate Professor of the Department of Surgery # 1, Anesthesiology course of the National Pirogov Memorial University, Vinnytsia, Representative Member of ‘‘Painbridge’’ in Ukraine; Jan Dobrogowski (Chief Scientific Consultant) – Head of Research and Therapy of Pain Department of the University Clinic of Jagiellonian University (Krakow, Poland), President of Polish Society for Study of Pain (Polish Chapter of IASP and EFIC); Kuchin Y. L. – M.D., Professor, Director of Institute of Postgraduate Education of Bogomolets National Medical University; Kobelatskiy Y. Y. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of Dnipropetrovsk State Medical Academy; Lisnyy I. I. – M.D., Professor, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department of SI “National Cancer Institute”, Kyiv; Marchuk O. V. (project editor) – National Pirogov Memorial University, Vinnytsia (Department of Medical Rehabilitation and Medical-Social Expertise).

SCIENTIFIC-EDITORIAL COUNCIL International Board

Ukrainian Board

Magdalena Kocot-Kepska (Krakow, Poland), Rudolf Likar (Klagenfurt, Austria), Neuwersch Stefan (Klagenfurt, Austria), Robert Rap Can (Bratislava, Slovakia), Fernanda Barros (Lisbon, Portugal), Adrian Belîi (Kishinev, Moldova), Dusica Simic (Belgrade, Serbia), Evgen Chumachenko (Paris, France), Dilek Ozcengiz (Adana, Turkey), Farnad Imani (Тehran, Iran), Kenneth van Tilburg (Bergen op Zoom, Netherlands), Cregg Roman (London, United Kingdom), Jak M. Berger (Los Angeles, USA), Vladimir Zelman (Los Angeles, USA), Alexey Danilov (Moskow, Russian Federation), Raju Poolacherla (London, Ontario, Canada), Merab. G. Tsagareli (Tbilisi, Georgia)

Tsymbalyuk V. I. (Kyiv), Fomin P. D. (Kyiv), Checkman I. S. (Kyiv), Dubrov S. O. (Kyiv), Kolisnyk P. F. (Vinnytsia), Mamchur V. J. (Dnipro), Moskovko S. P. (Vinnytsia), Vlasenko O. V. (Vinnytsia), Konoplytskyy V. S. (Vinnytsia), Pogorilyi V. V. (Vinnytsia), Tkach E. P. (Chernivtsi), Kolisnyk S. P. (Vinnytsia), Katilov О. V. (Vinnytsia), Fіschenko Ya. V. (Kyiv), Grib V. A. (Ternopil), Tourskyi O. F. (Vinnytsia), Tkachenko R. O. (Kyiv), Hryzhymalskyy E. V. (Kyiv), Fomina L. V. (Vinnytsia), Vastyanov R. S. (Odesa), Sulyk R. V. (Kyiv), Shkurupiy D. A. (Poltava), Poberezhnyy V. I. (Vinnytsia), Fomin O. O. (Vinnytsia), Datsiuk O. I. (Vinnytsia), Nazarchuk O. A. (Vinnytsia)

All rights reserved. All articles reviewed. Any reproduction and distribution of the whole or a part of the articles, illustrations and other materials allowed only with prior written approval of the editors and mandatory reference to the source. Editors do not always agree with the author’s opinion. Responsibility for selection, presentation and authenticity of information in articles lies with the authors, and advertising materials – with advertisers. Research materials that meet the requirements of publication are to be accepted for printing. The journal price is free of control.

Certificate of registration of printing mass medium (by the Ministry of Justice of Ukraine) 21691–1591R of 11/24/2015 Published since April 2016 Periodicity – 4 issues per year The languages of the journal: Ukrainian, English, Russian Publishing Group Interdisciplinar Academy of Pain Medicine Certificate of registration N 11741020000013709 of 11.12.2015 FOP Semenyuk V. P. Certificate of registration AH 718678 of 10.17.2013 Certificate of registration as the subject of publishing by the State Register of publishers, manufacturers and distributors of publishing products DK # 5235 of 10/27/2016 Chief Executive Officer Victoria Semeniuk Advertising Manager Alina Stetsyuk Technical Editors Valentina Savich, Oleksiy Logvinov Signed for printing 15.12.2017 Printing format 84 × 108/16 Offset paper. Offset printing. Circulation 2000 copies. Official project website www.painmedicine.org.ua Office address Editorial office of “Pain Medicine” 51a st. Keletskaya, of. 403; Vinnytsia, 21027, Ukraine phone +38 (0432) 52–34–34; +38 (067) 430–94–49; Contacts (for publication) +38 (067) 430–94–49; painmedicinejournal@gmail.com Printed of finals by “Rema-Print” printing house, 2 st. Chornovil, Kyiv, 01135, © SI Multidisciplinary Academy of Pain Medicine, 2017

Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

ЗМІСТ / CONTENTS Клінічні настанови Контроль періопераційного болю

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (проект на розгляді МОЗ України)

Лекція Ускладнення внутрішньочерепної гіпотензії: чи можемо ми нехтувати післяпункційним головним болем?

Сlinical Guidelines Control of perioperative pain

Adapted clinical guidance, based on evidence (project under consideration by the Ministry of Health of Ukraine)

6 54

Lecture Complications of intracranial hypotension: may we neglect postdural puncture headache? Fesenko V. S.

Фесенко В. С.

Огляд Застосування порт-систем постійного венозного доступу для контролю болю у дітей Калінчук О. О.

Лікарські міркування Есть ли связь между обезболиванием в родах и частотой кесарева сечения Грижимальский Е. В

Оригінальні статті

Review The use of port-systems of permanent venous access for the control of pain in children Kalinchuk O. O.

63 68

Doctor’s Thinking Is there a link between anesthesia in childbirth and the rate of cesarean delivery Grizhimalsky E. V.

68 72

Original articles

Епідуральна інфільтрація глюкокортикоїдів та місцевих анестетиків при лікуванні неспецифічного болю у спині

Epidural infiltration of glucocorticoids and local anesthetics in the treatment of non-specific back pain

Аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування переломів хребців при остеопорозі

Analysis of conservative and surgical treatment of vertrebral fractures in osteoporosis

Волкова Ю. В., Чаплинський Р. П., Бабалян Ю. О., Калашніков М. С., Омельченко-Селюкова А. В.

Volkova Ju. V., Chaplynskyy R. P., Babaljan Ju. O., Kalashnikov M. S., Omelchenko-Seljukova A. V.

Vitkovskyi A. N.

Вітковський А. М.

Оригінальна методика

Original method

Динамика болевого синдрома у пациентов с остеопоротическими вертебральными переломами: анализ результатов 27 операций баллонной кифопластики

Pain syndrome dynamic in patients with osteoporotic vertebral fractures: analysis of 27 balloon kyphoplasties

До уваги авторів

Information for authors

Smolanka V. I., Fedurtsya V. M., Pavlov B. B.

Смоланка В. И., Федурця В. М., Павлов Б. Б.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

КОНТРОЛЬ ПЕРІОПЕРАЦІЙНОГО БОЛЮ Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах © Мультидисциплінарна робоча група авторів* Проект на розгляді у Міністерстві охорони здоров'я України, 2017

Рекомендовано Наказ Міністерства охорони здоров’я № ЗМІСТ Мультидисциплінарна робоча група Список скорочень Шкала рівнів доказовості та градації рекомендацій 1. ВСТУП 2. Цілі усунення болю 3. Фізіологія та психологія гострого болю 3.1. Шляхи проведення ноцицепції і сприйняття болю 3.2. Механізми периферичної сенситизації 3.3. Механізми центральної сенситизації 3.4. Прогресування гострого болю до хронічного 3.5. Преемптивне та превентивне знеболення 3.6. Психологічні аспекти гострого болю 4. Оцінка та вимірювання болю і знеболення 4.1. Специфічні інструменти для оцінки болю 4.2. Вибір інструмента для оцінки 4.3. Документація 5. Навчання пацієнта 6. Варіанти лікування післяопераційного болю 6.1. Фармакологічні методи лікування болю 6.1.1. Збалансована (мультимодальна) аналгезія 6.1.2. Опіати 6.1.3. Неопіати 6.1.4. Ад’юванти 6.1.5. Регіонарна анестезія 6.1.5.1. Безперервна центральна нейроаксіальна блокада 6.1.5.2. Безперервна блокада периферичних нервів 6.1.5.3. Інфільтраційні блоки

ISSN 2414–3812

6.2. Нефармакологічні методи 7. Структура служби гострого болю 7.1. Підготовка співробітників 7.2. Аудит і контроль якості 8. Хірургія одного дня 8.1. Вимоги до ефективної аналгезії в хірургії одного дня 8.2. Роль регіонарних методів знеболення 8.3. Післяопераційне знеболення в клініці хірургії одного дня 8.3.1. Системна аналгезія 8.3.2. Регіонарна аналгезія 8.3.2.1. Одномоментні техніки 8.3.2.2. Подовжені техніки 8.4. Оцінка та документація знеболення в клініці хірургії одного дня 9. Аналгезія у дітей 9.1. Симптоми болю у дітей 9.2. Вибір знеболюючого препарату 9.3. Регіонарна аналгезія у дітей 9.4. Місцеві анестетики 9.5. Шляхи введення знеболюючих препаратів 9.6. Дози анальгетиків у педіатрії 10. Знеболення пацієнтів з особливими потребами 11. Призначення знеболення після виписки пацієнта та ризики, що з цим пов’язані 11.1. Послідовне знеболення 11.2. Постампутаційний біль 11.3. Ведення пацієнтів після виписки 12. Додатки

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Професор, д.м.н., завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, НМУ ім. О. О. Богомольця МОЗ України. Президент Асоціації анестезіологів України

Фомін П. Д.

Академік НАМН України, д.м.н., професор, завідувач кафедри хірургії № 3 НМУ ім. О. О. Богомольця МОЗ України

Венцківський Б. М.

Член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1, НМУ ім. О. О. Богомольця МОЗ України

Кобеляцький Ю. Ю.

Професор, д.м.н., завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, ДУ “Дніпропетровська медична академія МОЗ України”

Лісний І. І.

Професор, д.м.н., завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії зі службою лікування гострого болю Національного інституту раку МОЗ України

Ткаченко Р. А.

Професор, д.м.н., кафедра акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО імені П. Л. Шупика

Бур’янов О. А.

Професор, д.м.н., завідувач кафедри травматології та ортопедії НМУ ім. О. О. Богомольця МОЗ України

Колеснік О. О.

Д.м.н., директор Національного інституту раку МОЗ України

Кучин Ю. Л.

Д.м.н., професор кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти, НМУ ім. О. О. Богомольця МОЗ України

Дмитрієв Д. В.

Доцент, к.м.н., курс анестезіології та реаніматології кафедри госпітальної хірургії № 1, ВНМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ України

Євстратов Є. П.

К.м.н., завідувач клініки болю при Кардіологічній клініці Святої Катерини, м. Одеса

Група методичної підтримки та експертизи: Степаненко А.В.

Консультант Державного підприємства “Державний експертний центр МОЗ України”, радник міністра охорони здоров’я, професор, д.м.н.

Ліщишина О.М.

Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства “Державний експертний центр МОЗ України”, к.м.н., ст.н.с.

Шилкіна О. О.

Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства “Державний експертний центр МОЗ України”

Кравець О.М.

Начальник відділу доказової медицини Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства “Державний експертний центр МОЗ України”

Горох Є.Л.

Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства “Державний експертний центр МОЗ України”, к.т.н.

Державний експертний центр МОЗ України є членом: ADAPTE (Франція)

Guidelines International Network

(Міжнародний проект з адаптації клінічних настанов)

(Міжнародна мережа настанов)

Рецензенти: Лисенко Г. І.

Директор Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, д.м.н., професор.

Перегляд та оновлення настанови – 2019 рік. СПИСОК СКОРОЧЕНЬ 5-НТ3

Підродина серотонінових рецепторів, тобто рецепторів, що зв’язуються з ендогенним нейромедіатором серотоніном (5-гідрокситриптаміном, 5-HT)

ANZCA

Коледж анестезіологів Австралії і Нової Зеландії

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

BPS

Behavioral Pain Scale / Поведінкова шкала болю

FPM

Факультет медицини болю Коледжу анестезіологів Австралії і Нової Зеландії

GDNF

Glial-derived neurotrophic factor (гліально-похідний нейротрофічний фактор)

IASP

International Association for the Study of Pain / Міжнародна асоціація з вивчення болю

NCS

Nociception coma scale / Шкала ноцицепції коми

NGF

Nerve growth factor / Фактор росту нервів

NHMRC

National Health and Medical Research Council / Національна рада медичних досліджень та охорони здоров’я

NIPS

Neonatal Infant Pain Scale (шкала оцінки болю у немовлят)

PAINAD

Pain Assessment in Advanced Dementia (шкала оцінки болю у пацієнтів із деменцією)

TRPV1

Transient receptor potential vanilloid 1 / Рецептор транзитного потенціалу за ванілоїдом

АПФ

Ангіотензинперетворюючий фермент

АТР

Аденозинтрифосфат

ББПН

Безперервна блокада периферичного нерва (CPNB – Continious peripheral nerve blockade)

БЕА

Безперервна епідуральна анестезія (CEA – Continious epidural anaestesia)

БЦНБ

Безперервна центральна нейроаксіальна блокада (CCNB – Continious central neuroaxilaris blockade)

BAIT

Відділення анестезії та інтенсивної терапії

ВАШ

Візуальна аналогова шкала (ВАШ – VAS)

ВРШ

Вербальна рейтингова шкала (ВРШ – VRS)

ДДМ

Дані доказової медицини

КПА

Контрольована пацієнтом аналгезія

КПЕА

Контрольована пацієнтом епідуральна анестезія (PCEA – Patient controlled epidural anaestesia)

КПРА

Контрольована пацієнтом регіонарна анестезія (PCRA – Patient controlled region anaestesia)

ЛПЗ

Лікувально-профілактичний заклад

МОЗ

Міністерство охорони здоров’я

НПЗП

Нестероїдні протизапальні препарати

СГБ

Служба гострого болю

СМС

Стан мінімальної свідомості

ЦНС

Центральна нервова система

ЦОГ-2

Циклооксигеназа-2

ЧШО

Числова шкала оцінки (ЧШО – NCS)

ШВЛ

Штучна вентиляція легень

ШКТ

Шлунково-кишковий тракт

ШКАЛА РІВНІВ ДОКАЗОВОСТІ ТА ГРАДАЦІЇ РЕКОМЕНДАЦІЙ Acute Pain Management: Scientific Evidence. 3-тє видання, 2010 I II

Докази, отримані з систематичних оглядів усіх релевантних рандомізованих клінічних випробувань Докази, отримані принаймні з одного рандомізованого клінічного випробування з розробленим належним чином дизайном

III-1

Докази, отримані з добре розроблених псевдорандомізованих клінічних випробувань (послідовний розподіл на групи або інший метод рандомізації)

III-2

Докази, отримані з порівняльних випробувань із паралельним контролем і відсутністю рандомізації (когортні випробування), випробувань типу “випадок – контроль” або перерваних у часі серій із контрольною групою

III-3

Докази, отримані з порівняльних випробувань з історичним контролем, двох або більше випробувань з однією групою (непорівняльне) або перерваних у часі серій без паралельної контрольної групи

Докази, отримані з серії випадків, будь-яких випробувань до або до і після використання в клінічній практиці

Клінічна практика Рекомендована краща практика на основі клінічного досвіду і думки експертів

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines ОЦІНКА КІЛЬКОСТІ ТА ЯКОСТІ ДОКАЗІВ, НАКОПИЧЕНИХ ЗА ЧАС ФОРМУВАННЯ ЗАЯВКИ, ЩО СПРОМОЖНІ ПІДКРІПИТИ КЛІНІЧНІ НАСТАНОВИ, З ВІДПОВІДНИМ БІБЛІОГРАФІЧНИМ СПИСКОМ

Кількісні параметри пошуку За час формування заявки попередній пошук літератури проводився за період із січня 2005 по червень 2015 року. Використані бази даних – це систематичні огляди Кокранівської бази даних, Реєстр Кокранівських контрольованих клінічних випробувань, CINAHL, Embase, Medline, Delphi. Пошук ключових термінів і ключових сайтів проводився в Інтернеті. Пошук визначив 2046 робіт, що викликають потенційний інтерес. Серед них 540 були визначені як такі, що потенціально можуть стати частиною доказової бази. Визначення якості доказів Пошук був зосереджений на виявленні якісної літератури щодо досвіду лікування періопераційного болю у хірургічних хворих. Просіювання результатів, спрямоване на усунення невідповідних документів, і концентрація уваги на наукових журналах зменшили кількість посилань із 2046 до 224. Опис клінічних настанов, рекомендацій і систематичних оглядів, створених за цією і близькими темами

Клінічні настанови, рекомендації і систематичні огляди, попередньо відібрані за час формування заявки для адаптації Назва клінічної настанови

Скорочена назва

Клінічна настанова доступна за посиланням

Acute Pain Management – Scientific Evidence. – 3rd edition

ANZCA, 2010

http://www.anzca.edu.au/resources/college-publications/ pdfs/Acute%20Pain%20Management/books-andpublications/Acute%20Pain%20Management%20-%20 Scientific%20Evidence%203rd%20edition.pdf/view

Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management

AHRQ, 2012

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=35259

Pain Management Good Clinical Practice. General recommendation and principles for successful pain management

ESRA, 2005

http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/ PostoperativePainManagement.pdf

PROSPECT – procedure specific postoperative pain management

PROSPECT, 2007–2014

http://www.postoppain.org/frameset.htm

Clinical guidelines for the practice of peripheral nerve blocks in the Adult by Belgian Association for Regional Anesthesia (BARA)

BARA, 2013

http://www.bara2001.be/media/40929/03clinicalguidelinespnb.pdf

Central neural blockade in patients with a drug-induced alteration of coagulation, Third edition, (BARA)

BARA, 2013

http://www.bara2001.be/media/56609/guidelinescentral-neural-blockade_2011.pdf

Guidelines for anaesthesiologist specialist training in pain medicine

ESA, 2007

http://www.esahq.org/~/media/ESA/Files/Downloads/ Resources-Guidelines-for%20anaesthesiologist%20 specialist%20training%20in%20pain%20medicine/ Cunningham.ashx

Guidelines on Acute Pain Management

ANZCA, 2013

http://www.anzca.edu.au/resources/professionaldocuments/pdfs/ps41–2013-guidelines-on-acute-painmanagement.pdf

Guidelines for the Provision of Anaesthetic Services (GPAS)

GPAS 2015, Royal college of Anesthetists, UK

http://www.rcoa.ac.uk/node/17354

Immediate Post-anaesthesia Recovery

AAGBI, 2013

http://www.aagbi.org/sites/default/files/immediate_postanaesthesia_recovery_2013.pdf

RA-UK guidelines for supervision of patients during peripheral regional anaesthesia

RA-UK, 2014

http://www.rcoa.ac.uk/system/files/GPAS-2014–03INTRAOP_1.pdf

Development of Clinical Practice Guidelines in the Field of Pain

IASP, 2015

http://www.iasp-pain.org/Education/Content. aspx?ItemNumber=1218

Pain Treatment Services

IASP, 2015

http://www.iasp-pain.org/Education/Content. aspx?ItemNumber=1381

Evidence based myths of Anaesthesia

EBPOM, 2015

http://www.ebpom.org/publications

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Назва клінічної настанови

Скорочена назва

Клінічна настанова доступна за посиланням

The recognition and assessment of acute pain in Children, update full guidelines

APA, 2009

p://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_ file/0004/269185/003542.pdf

Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, Pediatric Anesthesia

APA, 2012

http://onlinelibrary.wiley.com.proxy1.athensams.net/ doi/10.1111/j.1460–9592.2012.03838.x/epdf

The 2014 guidelines for post-operative pain management

AIT, 2014

http://czasopisma.viamedica.pl/ait/article/view/39742

Postoperative Pain Management in Children and Infants: An Update

Debre University Hospital, 2014

http://rd.springer.com.proxy1.athensams.net/article/10.1 007%2Fs40272–013–0062–0

1. Вступ Синтез настанови Дана клінічна настанова є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічної настанови Acute Pain Management: Scientific Evidence. – 3-тє видання, 2010. Окремі положення цієї настанови адаптовані з таких інформаційних джерел: ●● Good Practice in Postoperativeand Procedural Pain Management. – 2nd еdition, 2012; ●● PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management, 2015; ●● Postoperative pain management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced in consultation with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Слід зазначити, що після публікації наведених клінічних настанов у 2010–2016 рр., на момент запланованого перегляду (2010–2016) не було опубліковано нових даних, достатніх для оновлення рекомендацій. Даних в Acute Pain Management: Scientific Evidence. – 4-те видання, 2015, для доповнення настанови не знайдено. Дану клінічну настанову пропонується розглядати як інформаційне джерело щодо вибору тактики знеболення в періопераційному періоді у пацієнтів хірургічного профілю. Відхилення від цих рекомендацій при лікуванні конкретного пацієнта можливі, але вони повинні бути обґрунтовані відповідним чином – консиліумом фахівців на чолі з керівником відділення.

Обґрунтування необхідності створення клінічної настанови в Україні Право на адекватне усунення болю є базовим правом людини, що закріплене в Монреальській декларації (2010). Больовий синдром є провідною причиною (11,3–40 %) звернень за первинною медичною допомогою. У 70 % хворих на рак біль є основним симптомом (Контроль болю, Адаптована клінічна настанова, МОЗ України, 2012). Біль залишається стабільним критерієм оцінки якості життя пацієнтів як хірургічного, так і терапевтичного профілю. Адекватність післяопераційного знеболення коливається в межах 51–56 % (Apfelbaum J. et al., 2003). Неадекватне періопераційне знеболення може спричинити велику кількість післяопераційних ускладнень з боку серцевосудинної системи (артеріальна гіпертензія, аритмія, гостра ішемія міокарда), органів дихання (зниження життєвої ємності легень, ателектаз, застійна пневмонія, гіпоксія), шлунково-кишкового тракту (парези кишечника, транслокація кишкової флори), центральної нервової системи (формування хронічного больового синдрому, гіпералгезії), системи згортання крові (гіперкоагуляція, тромбози глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії), депресія (Wu C. L., Raja S. N. et al., 2011). Післяопераційний біль як складова частина періопераційного знеболення впливає на якість життя пацієнта безпосередньо після хірургічного втручання, підвищує частоту ранніх ускладнень, є фактором ризику розвитку хронічного нейропатичного больового синдрому (Hanna M. H., 2006). Згідно з даними Reddi та Curran (2014), ризик розвитку хронічного післяопераційного болю після мастектомії становить 20– 50 %, ампутації кінцівок – 50–85 %, кардіохірургічних операцій – 30–55 %, видалення грижі – 5–35 %, холецистектомії – 5–50 %, торакотомії – 5–65 %. Дивно, але висока частота формування хронічного больового синдрому спостерігається при малих і малоінвазивних (лапароскопічних) хірургічних втручаннях. Імовірно, ці операції лікарі вважають менш болючими, внаслідок чого пацієнти не отримують адекватного знеболення. Періопераційне знеболення є невирішеною проблемою як для самого пацієнта, так і для всієї системи медичної допомоги, в тому числі в Україні, де відсутня статистика неадекватного знеболення та післяопераційного болю. Ефективне післяопераційне знеболення має на меті не тільки гуманістичні цілі, але й доведені медичні та економічні переваги, що пов’язані в першу чергу зі швидшим відновленням пацієнта і скороченням тривалості госпіталізації. До чинників, що сприяють ефективному післяопераційному знеболенню, належать: створення спеціальних структур для контролю післяопераційного знеболення, просвіта пацієнтів у питаннях оцінки та лікування болю, регулярне навчання персоналу, використання збалансованої аналгезії, регулярна оцінка та лікування болю, в тому числі – з використанням спеціальних інструментів оцінки, корекція терапії в особливих груп пацієнтів, таких як діти і люди похилого віку. Сучасні досягнення в галузі знеболення забезпечують більший потенціал для ефективного контролю періопераційного болю. Цей документ відображає сучасний стан основних положень лікування періопераційного болю, а його метою є підвищення обізнаності з ними лікарів, що дозволить підвищити ефективність знеболення при оперативних втручаннях. ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Позначка ДДМ (дані доказової медицини) позначає узагальнюючі положення з тих чи інших питань з урахуванням рівня їх доказовості.

2. Цілі усунення болю Біль є специфічним для кожного пацієнта; на його інтенсивність впливає чимало факторів, включаючи індивідуальні культурні особливості, досвід попереднього болю, особистісні переконання, настрій і здатність впоратися з болем. Деякі групи населення мають ризики недостатнього знеболення і вимагають особливої уваги. До них належать: ●● діти; ●● пацієнти літнього віку; ●● пацієнти, у яких є труднощі зі спілкуванням (через когнітивні порушення або мовні бар’єри). Післяопераційний біль може бути гострим та хронічним: ●● Гострий біль відчувається відразу після операції (до 7 днів). ●● Біль, який триває понад 3 місяці після оперативного втручання, вважається хронічним. Джерелом гострого і хронічного болю можуть бути: шкірні покриви, глибокі соматичні або вісцеральні структури. Хірургічне втручання зазвичай супроводжується гострим болем, і правильне визначення типу болю дозволяє вибрати відповідне ефективне лікування. Тип болю може бути соматичним (що виникає із шкіри, м’язів, кісток), вісцеральним (виникає з органів грудної і черевної порожнини) або невропатичним (викликаний ушкодженням або дисфункцією нервової системи). Найчастіше пацієнти відчувають кілька типів болю одночасно.

2.a. Позитивні функції болю Гострий біль відіграє корисну, позитивну фізіологічну роль шляхом: ●● забезпечення запобігання ушкодженню тканин; ●● спонукання до іммобілізації, що, відповідно, сприяє загоєнню.

2.b. Негативні ефекти болю Короткострокові негативні наслідки гострого болю включають: ●● емоційні та фізичні страждання для пацієнта; ●● порушення сну (з негативним впливом на настрій і рухомість); ●● побічні ефекти з боку серцево-судинної системи (такі як гіпертонія і тахікардії); ●● збільшення споживання кисню (що негативно впливає в разі ішемічної хвороби серця); ●● порушення моторики кишечника (як опіати викликають запор або нудоту, так і відсутність аналгезії може бути причиною порушення моторики кишечника або післяопераційної нудоти та блювання); ●● негативні наслідки для дихальної функції (веде до ателектазів, зниження секреції і пневмонії); ●● викликає іммобілізацію, що сприяє розвитку тромбоемболії (у післяопераційний період рухи викликають біль, і це є головною причиною іммобілізації). Довгострокові негативні наслідки гострого болю: ●● сильний гострий біль є фактором ризику для розвитку хронічного болю; ●● існує ризик поведінкових змін у дітей протягом тривалого періоду (до 1 року) після хірургічного втручання. ●● Визнання важливості комплексної реабілітації після оперативних втручань, включаючи фармакологічні, фізичні, психологічні компоненти, а також клінічного харчування призводить до підвищення якості післяопераційного знеболення (рівень II). ●● Гострий біль і травми різного генезу взаємопов’язані, і у випадку високої інтенсивності та тривалої дії відповідь на них стає контрпродуктивною і може призводити до значної кількості небажаних явищ. Знеболення є невід’ємною частиною сучасної хірургічної практики. Післяопераційна аналгезія не тільки зводить до мінімуму страждання пацієнта, але й сприяє швидкому одужанню та ранній виписці зі стаціонару, що може зменшити витрати лікарні. Цілі ефективного і належного знеболення: ●● покращення якості життя пацієнта; ●● сприяння швидкому відновленню і поверненню всіх функцій; ●● зниження частоти ускладнень; ●● сприяння ранній виписці зі стаціонару.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Коментар робочої групи Дані систематичних оглядів підтверджують практичні проблеми забезпечення ефективного періопераційного знеболення у більшості хірургічних хворих. Тип, інтенсивність і тривалість болю можуть варіювати залежно від типу операції, як і методи аналгезії. Так, відношення ризик/користь щодо техніки аналгезії може відрізнятися залежно від виду операції. На жаль, на відміну від розладів системи дихання, кровообігу та ін., лікування болю не є пріоритетом серед лікарів і не розцінюється як таке, що вимагає невідкладного лікування. У більшості лікувальних установ не проводиться навіть елементарна оцінка болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), що абсолютно унеможливлює адекватні підходи до її усунення, хоча наразі прийнято, що оцінка інтенсивності болю після операції є п’ятим життєво важливим показником поряд з артеріальним тиском, диханням, пульсом та ін. (Кобеляцький Ю. Ю., 2014). Станом на сьогодні опубліковано достатню кількість рекомендацій і протоколів різного рівня з лікування гострого болю. З одного боку, подібні рекомендації забезпечують доступну, засновану на принципах доказової медицини інформацію, що дозволяє індивідуалізувати підхід до знеболення пацієнтів при конкретних хірургічних втручаннях. З іншого боку, ці рекомендації можуть істотно різнитися внаслідок впливу локальних, соціальних, культурологічних факторів, наявного хірургічного та анестезіологічного досвіду і навичок. Вибір знеболення включає регіонарні методи і системну аналгезію, а також їх комбінації у хірургічних пацієнтів; залежить від інтенсивності болю, можливості використання певного шляху введення лікарських засобів і планування реабілітаційного періоду пацієнта. Більше того, комбінації лікарських засобів для знеболення можуть мати певні особливості в різних категорій пацієнтів (онкологічних, гінекологічних, травматологічних, нейрохірургічних та ін.). Алгоритми оцінки болю та вибору методу знеболення в хірургічних пацієнтів, у тому числі в педіатричній практиці, також не стандартизовані (Guidelines on Acute Pain Management, ANZCA, 2013, Acute pain management: scientific evidence, 2010). Тривалий післяопераційний біль призводить до подовження термінів госпіталізації, підвищення вартості лікування, збільшення часу реабілітації. Інтенсивність гострого післяопераційного болю, особливо в перші 6 годин після оперативного втручання, – важливий предиктор хронічного болю. Серед пацієнтів із хронічним болем 22,5 % хворих відзначають зв’язок болю з місцем хірургічного втручання. Розробка та впровадження клінічних настанов з періопераційного знеболення надасть можливість: ●● збільшити задоволеність пацієнтів лікуванням; ●● підвищити якість життя пацієнтів; ●● збільшити рухову активність пацієнта, що, у свою чергу, призведе до зменшення ускладнень іммобілізації та побічних ефектів опіоїдних анальгетиків; ●● зменшити терміни госпіталізації та відповідну вартість лікування хворих після хірургічних втручань.

3. Фізіологія та психологія гострого болю Біль є особистим, суб’єктивним відчуттям, яке включає в себе сенсорні, емоційні та поведінкові фактори, пов’язані з пошкодженням або загрозою пошкодження тканин. Те, як пацієнти описують нам свій біль, є дуже показовим у розумінні того, що нервова система реагує й адаптується до болю. Розширення зони дискомфорту за межі пошкодженої ділянки, а також продовження болю після повного загоєння (наприклад, фантомні болі після ампутації) – результат пластичності нервової системи. Розуміння фізіологічної основи болю є вкрай важливим як для пацієнта, так і для всього персоналу, залученого до лікування цього пацієнта. Згідно з визначенням Всесвітньої асоціації дослідження болю (IASP), гострий біль – це неприємне сенсорне й емоційне переживання, що пов’язане з дійсним або потенційним пошкодженням тканин або описується термінами такого ушкодження (Merskey, 1994; IASP, 2014). Гострий біль визначається також як біль імовірно обмеженої тривалості, що виник недавно. Він, як правило, має певний тимчасовий і причинно-наслідковий зв’язок із травмою чи хворобою (Ready, 1992, GL). Хронічний біль зазвичай зберігається довше, ніж необхідно для загоєння пошкодження, і часто буває складним чітко встановити його причини. Кожен пацієнт має власний “досвід болю”, який є результатом взаємодії біологічних, психологічних, соціальних чинників і обставин середовища. Також необхідно зважати на інтегрований мультидисциплінарний підхід до лікування болю, який враховує стан хворого і його попередній досвід.

3.1. Шляхи проведення ноцицепції і сприйняття болю 3.1.1. Периферичні ноцицептори

Виявлення шкідливого подразника периферичними нервовими закінченнями (ноцицепторами) вимагає трансдукції нервового подразника в електричну активність і проведення цих сигналів болю по периферичних сенсорних нервах до центральної нервової системи (ЦНС) (Woolf, 2007, NR; Dubin, 2010, NR). Первинні ноцицептивні аференти поширені в організмі (шкіра, м’язи, суглоби, вісцеральна оболонка тощо) і включають мієлінізовані А-дельта-волокна середнього діаметра та волокна малого діаметра, немієлінізовані С-волокна з повільною провідністю. Окремий клас ноцицепторів активується низкою шкідливих

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

подразників, зокрема: сильним тиском, запороговою температурою (понад 40–45 °С або менше 15 °С) та деякими хімікатами. Найпоширенішим підкласом ноцицепторів є С-волокна полімодального типу, які реагують на механічні, температурні та хімічні подразники, інші ж підкласи спеціалізуються на механічних, теплових і холодових ноцицепторах. Кожен клас демонструє подальшу гетерогенність, що визначається різною експресією молекул трансдукції (Dubin, 2010, NR). Деякі ноцицептори С-волокон належать до “німих” і при запаленні активуються у відповідь на теплові та хімічні подразники (Dubin, 2010, NR). Ноцицептори вісцеральної тканини відрізняються від ноцицепторів соматичної. У вісцеральній оболонці високопорогові специфічні рецептори визначаються нечасто, однак існує велика частина “німих” ноцицепторів у вісцеральній оболонці, які можуть активуватися в умовах запалення (Robinson, 2008, NR). С-волокна також можна класифікувати за їхньою взаємодією з трофічними факторами. Деякі ноцицептори С-волокон залежать від фактора росту нерва (growth factor – NGF) і класифікуються як пептидергічні. Інший клас С-волокон не пептидергічний, але має гліально-похідний нейротрофічний фактор (glial-derived neurotrophic factor – GDNF) з родини класу рецепторів GFRa1 і GFRa2, тому є таргетними для GDNF або неуртурину (neurturin). Третя група ноцицепторів експресує пуринергічні Р2Х3-рецептори; аденозинтрифосфат (АТР) стимулює ці ноцицептори (North, 2004, NR). Здатність соматосенсорної системи визначати шкідливі та потенційно тканиннопошкоджуючі подразники (ноцицепція) є важливою захисною рисою, що залучає численні центральні та периферичні механізми взаємодії (Woolf, 2010, NR). Окрім сенсорних ефектів, сприйняття і досвід болю є мультифакторним процесом, на який в кожному окремому випадку можуть впливати генетичні, психологічні чинники, а також фактори середовища (Siddall, 2004, NR; Fields, 2009, NR). Ноцицепторна пластичність Однією з характеристик ноцицепторів є сенситизація. Фенотипи ноцицепторів змінюються у відповідь на пошкодження нерва і запалення, тобто не є статичними (Basbaum, 2009, NR). Така динамічна невральна пластичність знижує поріг трансдукції ноцицепторів і сприяє первинній гіпералгезії, яка визначається як ненормальна інтенсивність болю щодо подразника (Sandkuhler, 2009, NR; Gold, 2010, NR). Сенситизація найчастіше зумовлюється хімічними сигналами на тканинне пошкодження, зокрема: під час інфекції, запалення чи ішемії; руйнування клітин; деградацію тучних клітин (мастоцитів, лаброцитів) або після індукції ензимів, таких як циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). Існують два основних механізми у фізіології болю: ●● ноцицептивний (сенсорний): біль внаслідок хімічних, механічних або термічних подразнень ноцицепторів (нервових закінчень, що реагують на больові стимули); ●● нейропатичний: біль, викликаний пошкодженням периферичних нервів або центральної нервової системи. Згідно з нормальною фізіологією, больові відчуття викликані активністю в немієлінізованих волокнах групи С і в тонших А-дельта-волокнах первинних аферентних нейронів, що сполучаються з нейронами у задніх рогах спинного мозку. Далі ця інформація передається у таламус і стовбур головного мозку. Серійна активація C-ноцицептивних рецепторів викликає зміни в центральній і периферичній нервових системах.

3.2. Механізм периферичної сенситизації Механізм периферичної сенситизації, як правило, C-волокон (повільнопровідних волокон, які передають тупий біль) затихає за відсутності стимуляції, але, якщо за тим слідує пошкодження тканини, ці ноцицептори стають сенситизованими і випускають суміш медіаторів запалення і альгетиків, що призводить до больових відчуттів.

3.3. Механізм центральної сенситизації Відповіді в ЦНС насамперед фізіологічні. Центральна сенситизація є фізіологічним процесом, і тільки якщо є безперервна активація С-ноцицепторів протягом тривалого часу, ці процеси будуть призводити до більшої кількості хронічних больових синдромів. Постійна чи ритмічна активація C-ноцицепторів зумовлює зміни в реакції центральної нервової системи до імпульсів, що йдуть з периферії. Коли ідентичні шкідливі стимули багаторазово застосовуються до шкіри з певною швидкістю, відбувається поступове потенціювання зв’язків між нейронами задніх рогів спинного мозку (відоме як “здіймання”). Це зумовлює зростання порогу чутливості нейронів дорсальних рогів (рис. 1). Цей процес називається “центральна сенситизація” і супроводжує будь-яке пошкодження тканин. Як і у випадку сенситизації первинних аферентних ноцицепторів, це підвищення чутливості центральної передачі болю є нормальною фізіологічною реакцією неушкодженої нервової системи.

Ураження клітини

Aк

K+

БК

Головний мозок

ПГ Ноціцептор

Спинний мозок

Гістамін

Пептиди, напр. Субстанція P Aк Арахідонова кислота ПГ Простагландин БК Брадикінін Рис. 1. Медіатори болю

Мастоцит Серотонін Тромбоцит

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

3.4. Прогресування гострого болю до хронічного Гострий біль у переважній більшості випадків є ноцицептивним і запальним, і значно рідше – нейропатичним. Зрозуміло, що характер гострого болю та його лікування мають великий вплив на його хронізацію і трансформації. Прогнозування розвитку хронічного болю залежно від предикторів залишається суперечливим; особливо це стосується прогнозування розвитку нейропатичного і дисфункціонального болю. Ймовірність розвитку хронічного болю є предметом впливу генетичних і фізіологічних факторів та способів їх взаємодії з накопиченими психологічними і соціальними переживаннями болю (von Hehn, 2012, NR; Denk, 2014, NR). Їх поєднання визначатиме, як люди відчувають біль, а також зумовлюватиме індивідуальні особливості сприйняття болю (Bushnell, 2013, NR; Ельман, 2013, NR). Прогресування болю від гострого до хронічного 1. Раннє застосування технік анестезії/аналгезії знижує частоту хронічного болю після оперативних втручань (рівень II). 2. Хронічний післяопераційний біль значно поширений і може призвести до значної втрати працездатності (рівень IV). 3. Фактори ризику хронічного післяопераційного болю насамперед включають інтенсивність перед- і післяопераційного болю, інтраопераційні пошкодження нервів і психосоціальні фактори (рівень IV). 4. Всі пацієнти з хронічним болем після герніопластики мають ознаки нейропатичного болю (рівень IV). 5. Спінальна анестезія порівняно із загальною знижує ризик хронічного післяопераційного болю після гістеректомії та кесаревого розтину (рівень IV).

3.5. Преемптивне та превентивне знеболення Преемптивне та превентивне знеболення ●● Початок преемптивної епідуральної аналгезії у порівнянні до хірургічного розрізу і після суттєво покращує якість післяопераційного знеболення (рівень I). ●● Деякі анальгетичні техніки впливають на інтенсивність післяопераційного болю та/або потребу в анальгетиках, яка перевищує очікувану тривалість дії препарату, що визначається як превентивна аналгезія (рівень I). ●● Антагоністи NMDA-рецепторів демонструють превентивну знеболюючу дію (рівень I). ●● Періопераційна епідуральна анестезія в поєднанні з кетаміном внутрішньовенно зменшує гіпералгезію і післяопераційний біль у віддаленому періоді (до 1 року) після операцій на товстій кишці порівнянно з системним знеболенням (рівень II).

Несприятливі фізіологічні та психологічні ефекти гострого болю

●● Визнання важливості комплексної реабілітації після оперативних втручань, включаючи фармакологічні, фізичні, психологічні компоненти, а також клінічне харчування, сприяє підвищенню якості післяопераційного знеболення (рівень II). ●● Гострий біль і травми різного генезу взаємопов’язані, і у випадку високої інтенсивності та тривалої дії відповідь на них стає контрпродуктивною і може призводити до значної кількості небажаних явищ.

3.6. Психологічні аспекти гострого болю Залежно від спадковості, культурних особливостей, віку і статі реакція на біль має індивідуальні відмінності. Біль є індивідуальним, багатофакторним досвідом, на який впливає низка чинників, серед яких культура побуту, попередній досвід болю, переконання, очікування, настрій і здатність його терпіти. Біль може бути індикатором пошкодження тканин, але може відчуватися за відсутності ідентифікованої причини, особливо коли стає хронічним. Ступінь болю і обмеження життєдіяльності, що відбувається у зв’язку з подібною фізичною травмою, змінюється; так само існують індивідуальні відмінності в реакції на методи полегшення болю (Flor, 2012, NR). Визначення болю IASP (Merskey, 1994) підкреслює, що біль не є явищем, яке можна безпосередньо спостерігати чи вимірювати, це швидше суб’єктивний досвід, який має мінливе відношення до фактичного пошкодження тканин. Фактори, що можуть впливати на індивідуальне відчуття болю, включають соматичні (фізичні) і психологічні чинники, а також контекстуальні фактори, такі як ситуаційні та культурні міркування. Вираження болю, що може включати міміку, позу тіла, мовлення, вокалізацію, а також поведінку уникнення, частково відображає складність психологічного досвіду, але не еквівалентне йому (Kunz, 2004, NR; Vervoort, 2009; рівень IV). Формулювання Енгелем (Engel, 1997, NR) біопсихосоціальної моделі хвороби стало основою для розгляду больових явищ. Біопсихосоціальні моделі болю (Turk, 1995, NR) базуються на припущенні, що психоповедінковий процес опосередковується через нейробіологічні явища, які нерозривно пов’язані з нейробіологією болю. Таким чином, біологічні фактори можуть впливати на фізіологічні зміни, а психологічні чинники знаходять своє відображення в оцінці і сприйнятті внутрішніх фізіологічних явищ. Ця оцінка і поведінкові реакції, у свою чергу, спричинені соціальними і екологічними чинниками, такими як підкріп лення непередбачених обставин (Flor, 2002, NR; Flor, 2012, NR). Також існують інші концепції і моделі болю, що є викликом традиційній редукціоністській, тілесно-духовній або біомедичній парадигмі (Quintner, 2008, NR).

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

3.6.1. Психологічні чинники

Психологічні фактори, що впливають на відчуття болю, включають процеси уваги, інші когнітивні процеси (наприклад, навчання, стилі мислення, переконання, настрій), поведінкові реакції і взаємодію з навколишнім середовищем людини. Психологічні фактори, що впливають на досвід і відчуття болю (гострого або хронічного), можуть зазнавати змін і таким чином впливати на реакції індивіда (Nicholas, 2011, NR).

3.6.2. Увага

Увага розглядається стосовно болю як активний процес і первинний механізм, за допомогою якого ноцицепція звертається до свідомості і підриває поточну діяльність (Eccleston, 1999, NR; Legrain, 2012, NR). Ступінь болю, що може порушувати увагу, залежить від таких факторів, як його інтенсивність, новизна, непередбачуваність, ступінь усвідомлення тілесної інформації, значення загрози, катастрофічне мислення, наявність емоційного збудження, оточення (наприклад, труднощі завдання) й емоційна значущість. Роль механізмів зосередження уваги у відчутті і впливі болю є неоднозначною, тому такі терміни, як “гіпернастороженість”, не повинні використовуватися в широкому сенсі, як і інші процеси, зокрема емоційні (наприклад, почуття загрози), які, ймовірно, також залучені до цього явища (Crombez, 2013; рівень IV, SR).

3.6.3. Процеси навчання

Роль навчальних процесів спершу вивчали в лабораторних умовах під час експериментально викликаного болю. Низкою досліджень за участі здорових людей показано, що повідомлення про біль (наприклад, ступінь інтенсивності болю) можуть обумовлюватися їх наслідками; такий ефект може бути відображений у реакціях, пов’язаних з електричною провідністю шкіри, мімічною активністю і кортикальними реакціями (Flor, 2002, NR; Jolliffe, 2004, рівень III-2). Ці дослідження підтверджують гіпотезу про те, що відчуття болю відбувається не лише внаслідок шкідливого втручання, але й завдяки впливові навколишніх непередбачуваних обставин.

3.6.4. Переконання і розумові процеси

Емпіричні дані підтверджують, що “страх болю” відіграє важливу роль у розвитку уникнення реакції на біль і травми, що в кінцевому підсумку призводить до втрати працездатності у багатьох людей із тривалими болями (Leeuw, 2007, NR). Із цього погляду негативні оцінки внутрішніх і зовнішніх подразників (наприклад, катастрофізація), негативна збудливість і тривожність можуть відіграти роль у розвитку страху, пов’язаного з болем, і, у свою чергу, призвести до поведінки втечі й уникнення, а також гіпернастороженості до внутрішньої і зовнішньої інформації про хворобу, м’язової реактивності, відмови від фізичних навантажень і поведінкових змін. Дослідження з використанням ряду зразків підтвердили, що стилі мислення, які є надмірно негативними, пасивними і безпорадними (наприклад, катастрофічне мислення), часто пов’язані з більш серйозним гострим болем і зумовленим ним стражданням, а також постійним болем. У 16 з 29 досліджень було повідомлено про статистично значущий зв’язок між катастрофізацією тривоги або болю і подальшим розвитком хронічного післяопераційного болю (ХПОБ) (Theunissen, 2012; рівень III-2, SR). Після тотального ендопротезування колінного суглоба катастрофізація є найсильнішим прогностичним фактором хронічного болю (Lewis, 2015; рівень IV, SR). Ранній післяопераційний страх руху було визначено прогностичним фактором болю, втрати працездатності та фізичного здоров’я впродовж 6 місяців після операції на хребті для дегенеративних станів (Арчер, 2014; рівень III-2).

3.6.5. Депресія і тривога

Роль тривоги і депресії неодноразово підкреслювалася у відчутті та впливі гострого і хронічного болю. Існує послідовний зв’язок між хронічним післяопераційним болем і депресією, а також психологічною вразливістю і стресом (Hinrichs – Rocker, 2009; рівень IV, SR). Існує, крім того, тісний взаємозв’язок між депресією і постійним болем у коліні (з більш високим рівнем депресії, позитивно пов’язаним із вищим рівнем цього болю), але не з тривогою і поганим психічним здоров’ям у цілому (Phyomaung, 2014; рівень IV, SR). Тривога є одним із найважливіших прогностичних факторів (на додаток до вже існуючого болю, віку і типу операції) тяжкості післяопераційного болю (Ip, 2009; рівень IV, SR). Саме психологічний стрес (окрім типу операції та віку), а не стать, як це прийнято вважати, є найбільш значущим предиктором післяопераційного вживання знеболювальних препаратів.

Психологічні аспекти гострого болю

1. Передопераційна тривога, очікування і страх болю, нейротизм і депресія асоціюються з вищою інтенсивністю післяопераційного болю (рівень IV). 2. Передопераційна тривога і депресія асоціюються зі збільшенням болюсів анальгетика ПКА та незадоволеністю пацієнта (рівень IV).

Коментар робочої групи

Нездатність забезпечити якісне знеболення є ознакою непрофесійності та порушенням прав пацієнта. Неадекватно лікований періопераційний біль є причиною більшої інтенсивності больового синдрому в післяопераційному періоді, більшої потреби в анальгетиках, більшої частоти ускладнень, розвитку хронічного болю та зростання економічних витрат.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

4. Оцінка і вимірювання болю та знеболення Оцінка болю Оцінка болю є обов’язковою ланкою у післяопераційному знеболенні. Принципи успішної оцінки болю наведені у табл. 1. Таблиця 1. Принципи успішної оцінки болю ●● Для оцінки функціонального стану пацієнта необхідно проводити оцінювання болю і у спокої, і при рухах. ●● Знеболюючий ефект від конкретного лікування потрібно оцінити за рівнем болю до і після його застосування. ●● У ВАІТ і палатах інтенсивного післяопераційного спостереження (коли у пацієнтів можна очікувати біль високої інтенсивності) оцінку болю і знеболення потрібно проводити часто і повторно: від кожних 15 хвилин при сильному проривному болю, до кожних 1–2 годин, коли інтенсивність болю зменшиться. ●● У хірургічному відділенні також необхідна повторна оцінка болю і знеболення: кожні 4–8 годин. ●● Потрібно визначати максимальний біль у балах, вище якого вже необхідне знеболення (поріг втручання): наприклад, оцінка 3 бали у стані спокою та 4 бали при русі за 10-бальною шкалою ВАШ. ●● Біль і реакція на лікування, включаючи несприятливі наслідки та побічну дію препаратів, мають бути чітко задокументовані в історії хвороби та карті спостереження за пацієнтом. ●● Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, які мають труднощі зі спілкуванням: з порушеними когнітивними функціями, емоційно лабільні, діти, пацієнти, що не володіють мовами, якими розмовляє персонал, а також пацієнти, рівень освіти та особливості культури яких істотно відрізняються від рівня персоналу лікарні. ●● Несподіваний інтенсивний біль, особливо якщо він пов’язаний зі змінами інших показників моніторингу (гіпотонія, тахікардія або лихоманка), повинен бути переоцінений у найкоротший термін: необхідно виключити появу ускладнень, нових діагнозів (наприклад, розходження швів рани, ранову або іншу нозокоміальну інфекцію, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок тощо). ●● Якщо пацієнт через інтенсивність болю не може достатньо зосередитись на оцінці, потрібно негайно його знеболити без оцінювання. У разі необхідності залучаються члени сім’ї пацієнта.

4.1. Специфічні інструменти для оцінки болю Для кількісної оцінки болю використовуються спеціальні шкали оцінки болю. Використання в межах одного лікувального закладу одної шкали гарантує, що всі члени команди “говорять однією мовою” щодо інтенсивності болю. Найголовніший показник – це власні відчуття пацієнта. Тому інтенсивність болю слід оцінювати, наскільки це можливо, на основі слів пацієнта доти, доки він/вона може спілкуватися і повідомляти про свої відчуття. Для самооцінки болю пацієнтом можна використовувати такі шкали (рис. 2): A. Вирази обличчя: піктограма з шести облич з різним виразом – від посмішки або виразу щастя до ознак плачу. Ця шкала підходить для пацієнтів, з якими утруднений контакт: діти, літні люди, пацієнти зі сплутаною свідомістю або пацієнти, які не володіють місцевою мовою. В. Вербальна рейтингова шкала (ВРШ – VRS): пацієнта просять оцінити свій біль за п’ятибальною шкалою, як “немає”, “легкий”, “помірний”, “сильний” або “дуже сильний”. С. Числова рейтингова шкала (ЧРШ – NRS): складається з простої нумерації від 0 до 5 або від 0 до 10: “немає болю” – при позначці 0, “нестерпний біль” – при 5 (або 10). Пацієнта просять оцінити інтенсивність болю числом. D. Візуальна аналогова шкала (ВАШ – VAS): складається з прямої неградуйованої 100-міліметрової лінії, на одному кінці якої позначка “немає болю”, а на іншому кінці – “нестерпний біль”. Пацієнт робить відмітку на лінії в точці, яка найчіткіше характеризує інтенсивність болю. Fig A. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Patient able to communicate well?

Faces pain assessment scale (Fig. A) VRS pain assessment scale (Fig. B)

YES

NRS assessment scale (Fig. C) VAS assessment scale (Fig. D)

ISSN 2414–3812

0 No hurt 0

Alternate coding

1 2 3 4 Hurts Hurts Hurts Hurts little bit little more even more whole lot 2 4 6 8

5 Hurts worst 10

Fig B. VRS

No pain

Little pain

Medium pain

Large pain

Worst possible pain

Fig C. NRS No pain 0

Worst possible pain

Moderate pain 2

Fig D. VAS Visual analogue scale (VAS) No pain

Worst possible pain

Рис. 2. Вибір шкали для оцінки болю

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

ВРШ і ЧРШ є найчастіше використовуваними шкалами оцінки в клінічних умовах, у той час як ВАШ в основному є допоміжним інструментом.

4.2. Вибір інструмента для оцінки (рис. 1) При виборі шкали оцінки болю переконайтеся, що: ●● шкала відповідає фізичному, емоційному і когнітивному статусу пацієнта та його розвитку; ●● шкала відповідає потребам пацієнта і потребам медичного персоналу.

4.3. Документація Усі відповідні заходи, ефективність і побічні ефекти знеболення повинні бути задокументовані. Інформація записується в чітко визначених місцях в історії хвороби, таких як карта спостереження пацієнта або графік інтенсивності болю. ●● Знеболення пацієнта проводиться відповідно до визначеного плану під контролем лікуючого/чергового лікаря та медичних сестер. ●● Медсестра, відповідальна за ведення пацієнта, повинна регулярно оцінювати інтенсивність болю і проводити знеболення в тих межах, що встановлені локальними протоколами. ●● Лікар, який відповідає за лікування пацієнта, може модифікувати тактику знеболення, якщо пацієнт продовжує відчувати сильний біль. Лікар і медичні сестри повинні оцінювати: інтенсивність болю, ефективність та побічні ефекти знеболення. Регулярна оцінка болю призводить до покращення якості знеболення (рівень III-3). Візуальна аналогова шкала та числові оціночні шкали мають доведену високу кореляцію (рівень III-2). Самооцінка болю пацієнтом є основним методом і повинна використовуватись завжди, коли це можливо, оскільки біль є суб’єктивним досвідом за визначенням. Інструмент для вимірювання болю повинен обиратися відповідно до пацієнта – його розвитку, когнітивної функції, емоційного стану, мовних та культурних чинників. Оцінювання повинне включати різні аспекти знеболення, включаючи функціональну активність пацієнта. У післяопераційному періоді біль повинен оцінюватись як у спокої, так і при активних діях пацієнта: при кашлі, зміні положення тіла тощо. Неконтрольований або неочікуваний біль потребує пошуку альтернативних для нього причин та можливої переоцінки діагнозу (розвиток ускладнень, іншої патології, нейропатичного болю).

Коментар робочої групи

Оцінка болю є обов’язковою в усіх пацієнтів у післяопераційному періоді. Базовою метою є підтримання больового синдрому на рівні менше 3 балів у спокої та менше 4 – при рухах і кашлі. Оцінка болю обов’язково повинна бути кількісною і враховувати динамічний компонент (рухи, дихання, кашель) та всі локалізації незалежно від виду оперативного втручання. Результати кількісної оцінки повинні бути занесені до карти (листка) спостереження хворого й відзначені у кожному щоденнику спостереження, консиліумах та етапних епікризах. Також записи повинні містити інформацію щодо дій, застосованих для лікування болю. Інструмент вимірювання болю залежіть від рівня свідомості пацієнта і можливості контакту з ним. Для пацієнтів із порушеною свідомістю застосовують спеціальні шкали, наведені у Додатку 1 (див. Алгоритм вибору інструмента знеболення).

5. Навчання пацієнтів Пацієнти зазвичай недостатньо поінформовані про методи лікування післяопераційного болю. Оскільки якість знеболення значною мірою залежить від розуміння ними своїх відчуттів та швидкої адекватної реакції на посилення болю, надання докладної інформації про післяопераційне знеболення пацієнтам (і/або їхнім батькам, якщо це діти, а також партнерам пацієнта по лікуванню). Адекватна інформація дає пацієнтові реалістичні очікування від медичної допомоги, яка може бути надана (полегшення болю, а не повна її відсутність). Ця інформація повинна включати: ●● важливість лікування післяопераційного болю; ●● доступні методи лікування болю; ●● методи оцінки болю; ●● цілі (оптимальна оцінка болю) (див. Розділ 2); ●● участь пацієнта в лікуванні болю. Інформація для пацієнта може бути надана в різних формах (або в їх комбінації): ●● усна інформація;

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines ●● ●● ●● ●● ●●

друкована та/або аудіовізуальна інформація; брошури; настінні плакати; відеофільми; веб-сторінки.

Під час консультації анестезіолога перед оперативним втручанням рекомендується обговорити таке: ●● Попередній досвід болю пацієнта, а також переваги, які може дати оцінка болю й адекватна аналгезія. ●● Інформацію про доступні у конкретному випадку методи аналгезії та логічне обґрунтування їх використання. ●● План оцінки болю і знеболення. ●● Шкалу оцінки болю та правила користування нею. ●● Рівень болю, вище за який буде розглянуте проведення додаткової або альтернативної аналгезії. ●● Потрібно забезпечити для пацієнта достатнє навчання та інформацію про знеболення. ●● Потрібно підкреслити важливість вірогідного описання болю, уникаючи як його применшення (стоїцизму), так і його перебільшення. 1. Забезпечення пацієнта і його партнерів по лікуванню інформацією про біль та знеболення (навчання пацієнта) сприяє більш позитивному ставленню пацієнта (рівень II). 2. Навчання з використанням відеоматеріалів пацієнтів із травмами шийного відділу хребта знижує частоту постійного болю (рівень II). 3. Письмова інформація краще сприймається пацієнтами порівняно з усною інформацією при огляді анестезіолога (рівень III-2). 4. Незважаючи на доведені переваги від навчання пацієнта, залишається недоведеним вплив на якість знеболення. Структурована інформація має кращі перспективи, ніж рутинна, відеоматеріали можуть покращувати результат (рівень III-2).

Коментар робочої групи

Пацієнту повинна бути надана інформація щодо періопераційного болю та знеболення, що повинно бути відзначено в передопераційному епікризі та/або огляді анестезіолога і засвідчено підписом пацієнта. Пацієнт повинен бути ознайомлений з інструментом вимірювання болю (наприклад, ВАШ), який буде застосовано в післяопераційному періоді до оперативного втручання.

6. Варіанти лікування післяопераційного болю Ефективне лікування післяопераційного болю включає ряд факторів, у тому числі належний контроль і вимірювання болю та знеболення, немедикаментозні методи, такі як відволікання, та збалансоване (мультимодальне) знеболення з метою забезпечення адекватної аналгезії оптимальною комбінацією лікарських засобів у найменших ефективних дозах.

6.1. Фармакологічні методи лікування болю* *Наведені дози мають орієнтовний характер і не враховують індивідуальних особливостей пацієнта. Післяопераційне знеболення повинне бути ступінчастим і збалансованим (табл. 3). Чотири основні групи знеболювальних засобів, що використовуються для післяопераційної аналгезії, подані в табл. 2, з наведеними прикладами препаратів кожної групи.

6.1.1. Збалансоване (мультимодальне) знеболення

При збалансованому (мультимодальному) знеболенні використовується два або більше анальгетиків, які діють за різними механізмами, для досягнення оптимального знеболюючого ефекту без збільшення побічних ефектів порівняно з підвищеними дозами одного препарату. Наприклад, епідурально опіати можуть бути введені в комбінації з місцевими анестетиками; внутрішньовенно опіати можна вводити в комбінації з НПЗП, які потенціюють їх ефект. Збалансоване знеболення є методом вибору всюди, де це можливо; в основі його лежить використання парацетамолу (або метамізолу) і НПЗП для болю низької інтенсивності з опіоїдними анальгетиками та/або місцевою/регіонарною аналгезією для середньої і високої інтенсивності болю (табл. 3). Таблиця 2. Фармакологічні засоби знеболення Ненаркотичні анальгетики

ISSN 2414–3812

Парацетамол, метамізол НПЗП, включаючи інгібітори ЦОГ-2 Габапентин, прегабалін

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Слабкі опіати

Кодеїн Трамадол Парацетамол у комбінації з кодеїном або трамадолом

Сильні опіати

Морфін Фентаніл

Ад’юванти

Кетамін Клонідин, дексмедетомідин

Таблиця 3. Варіанти знеболення залежно від інтенсивності післяопераційного болю, що очікується після різних видів хірургічних втручань1 Біль малої інтенсивності

Біль середньої інтенсивності

Наприклад: Пахова грижа, варикозне розширення вен, лапароскопія

Наприклад: Ендопротезування кульшового суглоба. Гістеректомія. Щелепно-лицева хірургія

Біль високої інтенсивності Наприклад: Торакотомія. Абдомінальна хірургія. Операції на аорті. Заміна колінного суглоба (I) Парацетамол та інфільтрація рани місцевим анестетиком (II) НПЗП (за винятком наявності протипоказань) (III) Епідуральна аналгезія або блокада основного периферичного нерва, або сплетення, або використання опіатних анальгетиків (в/в КПА)

(І) Парацетамол та інфільтрація рани місцевим анестетиком (II) НПЗП (за відсутності протипоказань) (III) Блокада периферичного нерва (одноразове введення або безперервна інфузія), або застосування опіатних анальгетиків (в/в КПА) (І) Парацетамол та інфільтрація рани місцевим анестетиком (II) НПЗП (за відсутності протипоказань) (III) Регіонарна аналгезія Додати слабкий опіат або в малій кількості сильний опіат із поступовим збільшенням дози в разі необхідності

Примітка: 1 – Наведені тут приклади демонструють рівень болю, який відчували пацієнти, і можуть бути використані з урахуванням індивідуальних особливостей і протипоказань.

Коментар робочої групи

Одночасне застосування знеболюючих препаратів різних груп дозволяє досягти оптимального рівня знеболення при менших дозах кожного з препаратів і повинне враховувати вид хірургічного втручання та інтенсивність болю у конкретного пацієнта. Рекомендована тактика періопераційного знеболення залежно від виду хірургічного втручання наведена в Додатку 2.

6.1.2. Опіати Таблиця 4. Морфін і слабкі опіати Морфін Введення

Дозування В/в КПА (контрольована пацієнтом аналгезія)* Підшкірно

(І) Внутрішньовенно. (II) Підшкірно шляхом безперервної інфузії або періодичного введення через постійний катетер. (III) Внутрішньом’язово (не рекомендується через болюче введення. 5–10 мг кожні 3–4 години) Болюсно: 1–2 мг, локаут 5–15 хвилин (звичайно 7–8 хвилин), у цей час більше нічого не вводити 0,1–0,15 мг/кг кожні 4–6 годин, коригувати залежно від інтенсивності болю, седації і частоти дихання

Моніторинг

Оцінка болю, седації, частоти дихання, побічних ефектів

Коментарі

Побічні ефекти, такі як нудота, блювання, седація і апное. Не повинно бути введено жодного іншого опіоїдного або седативного лікарського засобу

Введення

Перорально

Дозування

3 мг/кг/день у комбінації з парацетамолом. Мінімально у таблетці 30 мг

Кодеїн

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Моніторинг

Оцінка болю, седації, побічних ефектів

Коментарі

Аналгезуючий ефект досягається за рахунок конверсії у морфін. Не у багатьох пацієнтів можна досягти знеболення через відсутність перетворюючого ферменту

Трамадол Введення

(І) Внутрішньовенно: вводити повільно (високий ризик виникнення нудоти і блювання). (II) Внутрішньом’язово. (III) Перорально якомога швидше

Дозування

50–100 мг кожні 6 годин

Моніторинг

Оцінка болю, седації, частоти дихання, побічних ефектів

Коментарі

Трамадол зменшує зворотний захват серотоніну і норадреналіну і є слабким агоністом опіатів. Аналгезуючий ефект 100 мг трамадолу еквівалентний 5–15 мг морфіну. Седативні препарати можуть мати додатковий ефект

Примітка: * – Для КПА повинні використовуватись дозволені для цього форми.

Опіати: ●● Трамадол ефективний при лікуванні нейропатичного болю (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Габапентин, НПЗП і кетамін зменшують потребу в опіатах та частоту побічних ефектів, що пов’язані з їх застосуванням (рівень I). ●● У клінічних дозах дроперидол, метоклопрамід, ондансетрон, тропісетрон, доласетрон, дексаметазон, циклізин та гранісетрон ефективно запобігають післяопераційній нудоті та блюванню (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Дроперидол, дексаметазон і ондансетрон рівною мірою ефективні у запобіганні післяопераційної нудоти і блювання (рівень I). ●● Комбінації антагоністів 5-НТ3, дроперидолу або дексаметазону забезпечують більш ефективну профілактику післяопераційної нудоти і блювання порівняно з монозастосуванням цих препаратів (рівень I). ●● Опіати у великих дозах, в особливості реміфентаніл, можуть викликати гіпералгезію та/чи гостру толерантність (рівень I, PRISMA). ●● Внутрішньовенний парацетамол при до- та інтраопераційному застосуванні зменшує ризик нудоти і блювання; цей ефект пов’язаний з поліпшенням аналгезії, а не зі зменшенням кількості опіоїдів (рівень I, PRISMA). ●● Антагоністи NMDA-рецепторів зменшують гостру толерантність та/чи гіпералгезію (рівень I, QUOROM). ●● Трамадол має низький ризик пригнічення дихання і моторики ШКТ порівняно з іншими опіатами в еквівалентних знеболюючих дозах (рівень II). ●● При лікуванні гострого болю жоден опіатний анальгетик не перевищує інший за ефективністю знеболення, але у конкретних пацієнтів певні опіати можуть бути більш ефективними (рівень II). ●● Частота клінічно значимих побічних ефектів опіоїдів (нудота і блювання) є дозозалежною (рівень I). ●● Габапентин, прегабалін, неселективні НПЗП, системний лідокаїн та кетамін є опіоїдзберігаючими препаратами та зменшують кількість викликаних опіоїдами побічних ефектів (рівень I). ●● Налоксон, налтрексон, налбуфін та дроперидол ефективно лікують викликаний опіоїдами свербіж (рівень I). ●● Опіоїди, що застосовуються методом КПА, особливо морфін, показують більшу ефективність у жінок, ніж у чоловіків (рівень I). ●● Трамадол має менший ризик респіраторної депресії та порушення моторики гастроінтестинального тракту, ніж інші опіоїди в еквіаналгетичних дозах (рівень II). ●● Антагоністи опіатних рецепторів є ефективними у лікуванні опіоїд-індукованої затримки сечі (рівень III-1). ●● При застосуванні бупренорфіну у клінічно значущих дозах “ефект стелі” спостерігається для пригнічення дихання, але не для аналгезії (рівень III-2). ●● Викликані опіоїдами побічні ефекти у післяопераційному періоді призводять до подовження термінів госпіталізації, витрат і частоти повторних госпіталізацій (рівень III-3). ●● Оцінка седації є більш надійним способом раннього виявлення опіоїд-індукованої депресії дихання, ніж контроль частоти дихання (рівень III-3). ●● Докази значного подовження інтервалу QT та ризику виникнення кардіальних аритмій після низької дози дроперидолу, галоперидолу та доласетрону є слабкими (рівень III-3). ●● У дорослих пацієнтів вік є більш визначальним фактором порівняно з масою тіла для оцінки потреби в опіатах, хоча існує велика варіація між пацієнтами (рівень IV). ●● Порушення ренальної функції та пероральний шлях уведення призводять до підвищеного рівня метаболітів морфіну (морфіну-3-глюкуроніду та морфіну-6-глюкуроніду) із підвищеним рівнем седації та респіраторної депресії (рівень IV).

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines Коментар робочої групи

В Україні рідко застосовують морфін у вигляді КПА або постійної інфузії, зважаючи на відсутність або нестачу інструментального забезпечення (програмовані електронні помпи) та спеціальних форм морфіну, які застосовують в європейських країнах. Зважаючи на те, що внутрішньом’язовий шлях уведення болючіший і пов’язаний з більшими ризиками, найбільш оптимальним слід вважати підшкірний шлях уведення. Натомість для постійної інфузії при анальгоседації частіше застосовують фентаніл, беручи до уваги більшу його керованість через коротшу тривалість дії та меншу розчинність у ліпідах. Кодеїн і трамадол рідко застосовуються як монотерапія в періопераційному знеболенні з огляду на їх низьку ефективність. Натомість комбіновані препарати кодеїну/трамадолу з НПЗП або парацетамолом значно покращують якість знеболення в післяопераційному періоді та повинні бути рекомендовані до застосування. В Україні відсутні спеціальні форми опіатів для нейроаксіального застосування. Інтратекальне та епідуральне введення опіатів повинне розглядатися відповідно до чинних нормативних актів.

6.1.3. Ненаркотичні анальгетики Таблиця 5. Парацетамол Парацетамол Введення

(І) Внутрішньовенно: починати вводити за 30 хвилин до кінця хірургічного втручання. (II) Перорально якомога швидше.Тривалість: доти, доки це необхідно

Дозування

4 рази по 1 г парацетамолу/день (2 г пропацетамолу/день). У разі печінкової недостатності слід зменшити дозу (наприклад 3 рази по 1 г/день)

Моніторинг

Оцінка болю

Коментарі

Потрібно комбінувати з НПЗП і/або опіатами, або місцевою і регіонарною аналгезією при сильному болю

Комбінація кодеїн + парацетамол Введення

Перорально

Дозування

Парацетамол 500 мг + кодеїн 30 мг. 4 × 1 г парацетамолу/день

Моніторинг

Оцінка болю, седації, побічних ефектів

Коментарі

Аналгезуючий ефект досягається за рахунок конверсії кодеїну в морфін. Не у багатьох пацієнтів можна досягти знеболення через відсутність перетворюючого ферменту

Таблиця 6. Нестероїдні протизапальні препарати Введення

(І) Внутрішньовенно: починати вводити за 30–60 хвилин до кінця хірургічного втручання. (II) Перорально якомога швидше. Тривалість: 3–5 днів

Дозування

(І) Неселективні НПЗП: кеторолак: 3 × 30–40 мг/день (тільки ІV форма) диклофенак: 2 × 75 мг/день кетопрофен: 4 × 50 мг/день декскетопрофен 3 × 50 мг/день. (ІІ) Селективні НПЗП: мелоксикам: 15 мг один раз на день. Інгібітори ЦОГ-2 в даний час показані для післяопераційного знеболення. Їх ефективність принаймні не менша, ніж у кеторолаку, але вони мають менше побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. Наприклад: парекоксиб: 40 мг одноразово і потім 1–2 × 40 мг/ добу (в/в форма) або целекоксиб: 200 мг/ добу. Проте є суперечки з огляду на ризик серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з атеросклерозом (див. примітку нижче табл. 2)

Моніторинг

Оцінка болю. Функції нирок у хворих із захворюваннями нирок або серця, у пацієнтів похилого віку або пацієнтів з епізодами тяжкої гіпотензії. У пацієнтів, у яких є ризик шлунково-кишкових ускладнень, неселективні НПЗП рекомендовано поєднувати з інгібіторами протонної помпи (омепразол)

Коментарі

Можна використовувати для премедикації. Можна використовувати в поєднанні з парацетамолом і/або опіатами або регіонарною аналгезією при середньому і сильному болю

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Ефективність НПЗП

●● Парацетамол є ефективним анальгетиком для лікування гострого болю з частотою побічних ефектів, яку можна порівняти з плацебо (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Неселективні НПЗП ефективні при лікуванні гострого післяопераційного болю, ренальної коліки, мігрені, первинної дисменореї (рівень I, Кокранівський огляд), розтягнення зв’язок колінного суглоба (рівень I) та хронічного поперекового болю (рівень I, PRISMA). ●● Коксиби (наприклад, парекоксиб) ефективні при лікуванні гострого післяопераційного болю (рівень I, Кокранівський огляд) та хронічного поперекового болю (рівень I, PRISMA). ●● Неселективні НПЗП та коксиби мають рівну ефективність при гострому болю (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Неселективні НПЗП при додаванні до парацетамолу покращують аналгезію порівняно з ізольованим призначенням препаратів (рівень I), особливо ібупрофен при комбінації з парацетамолом (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Співвідношення ризик/користь для коксибів як аналгезії вдома після ортопедичних операцій перевищує таке неселективних НПЗП (рівень I, PRISMA). ●● Неселективні НПЗП, призначені додатково до КПА опіатами, зменшують використання останніх та частоту виникнення нудоти і блювання (рівень I). ●● Призначення коксибів (наприклад, парекоксибу) додатково до КПА опіатами зменшує використання останніх, але не приводить до зниження їх побічних ефектів (рівень I), крім тотальної артропластики колінного суглоба, коли вони зменшують інтенсивність болю, кількість побічних ефектів та покращують результати лікування в цілому (рівень I).

Безпека застосування парацетамолу та НПЗП

●● При ретельному відборі пацієнтів і моніторингу частота НПЗП-індукованих періопераційних порушень функції нирок є низькою (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Неселективні НПЗП можуть збільшувати ризики кровотеч після тонзилектомії у дорослих (рівень I), але не у дітей (рівень I, Кокранівський огляд); зокрема, існує ризик геморагічних ускладнень у дорослих та дітей при застосуванні аспірину (рівень I) та кеторолаку тільки у дорослих (рівень I, PRISMA) ●● Неселективні НПЗП, але не коксиби, можуть стати причиною бронхоспазму у пацієнтів з опосередкованими НПЗП респіраторними захворюваннями (рівень I, PRISMA). ●● Застосування коксибів і неселективних НПЗП має подібні показники небажаних серцево-судинних ефектів, зокрема інфаркту міокарда. Застосування напроксену може бути пов’язане з нижчим ризиком порівняно з іншими неселективними НПЗП; застосування целекоксибу, парекоксибу може бути пов’язане з нижчим ризиком порівняно з іншими коксибами і неселективними НПЗП в цілому (рівень I). ●● Короткочасне застосування парекоксибу (рівень I) та інших НПЗП (рівень III-2) порівняно з плацебо не підвищує ризик серцево-судинних побічних ефектів після несерцевих операцій. ●● Застосування парекоксибу з подальшим переходом на вальдекоксиб після аорто-коронарного шунтування підвищує частоту кардіо- та цереброваскулярних побічних ефектів і тому протипоказане (рівень I). ●● Періопераційне застосування неселективних НПЗП підвищує ризик малих і великих кровотеч після операції порівняно з плацебо (рівень I). ●● Коксиби не порушують функцію тромбоцитів, що дозволяє зменшити інтраопераційну крововтрату порівняно з неселективними НПЗП (рівень II) та порівняно з плацебо при тотальній артропластиці колінного суглоба (рівень I). ●● Коксиби і неселективні НПЗП мають подібні ризики порушення ниркової функції при їх застосуванні (рівень I), хоча підвищена селективність до ЦОГ-2 пов’язана з меншим ризиком гострого пошкодження нирок (рівень III-2), що доведено при використанні целекоксибу (рівень I). ●● Короткочасне використання (5–7 днів) коксибів (наприклад, парекоксибу) має ризики утворення шлункових виразок порівняно з плацебо та нижче за неселективні НПЗП (рівень II). ●● Захисні ефекти низьких доз аспірину зменшуться при одночасному використанні НПЗП, особливо ібупрофену (рівень III-2). ●● Ризик небажаних ефектів неселективних НПЗП і коксибів з боку нирок збільшується за наявності таких факторів, як нир кова недостатність, гіповолемія, гіпотензія та використання інших нефротоксичних агентів, включаючи інгібітори АПФ (рівень IV).

Також є декілька положень, що базуються на клінічному досвіді та заключеннях експертів, а саме: ●● Побічні ефекти неселективних НПЗП є суттєвими і можуть обмежити їх використання. ●● Ефекти НПЗП щодо загоєння кісток та цілісності анастомозів (після колоректальних операцій) залишаються неясними.

Коментар робочої групи

Зважаючи на подібність механізмів знеболення, за показаннями до призначення парацетамолу може бути застосовано метамізол в еквівалентних дозах. НПЗП повинні використовуватись при лікуванні гострого болю для попередження та усунення гіпералгезії і для лікування болю як основна терапія, а також у комбінації з опіатами, парацетамолом та регіонарними методами знеболення.

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

При призначенні НПЗП потрібно враховувати можливі ризики відносно гастроінтестинальних ускладнень, порушень функції нирок, збільшення кровоточивості (особливо при поєднанні їх з іншими препаратами, що впливають на гемостаз) та провокування бронхоспазму в пацієнтів з анамнезом бронхіальної астми. У пацієнтів з високими ризиками застосування НПЗП слід розглянути використання специфічних інгібіторів ЦОГ-2 (парекоксиб). Декскетопрофен може бути призначенний у лікуванні післяопераційного болю. Перелічені НПЗП у таблиці не є строго рекомендованими, можливе використання інших НПЗП, що зареєстровані в Україні, – як селективних, так і неселективних ЦОГ-інгібіторів.

6.1.4. Ад’юванти

Разом із системним уведенням НПЗП або парацетамолу, слабких опіатів та ненаркотичних анальгетиків може бути потреба у введенні ад’ювантів. До них належать кетамін і клонідин. Клонідин можна вводити перорально, внутрішньовенно або перинев рально в комбінації з місцевими анестетиками. Проте можливі значні побічні ефекти. Найбільш загрозливі з них – гіпотонія і седативний ефект. Більш селективним центральним альфа-2-адреноблокатором є дексмедетомідин. Порівняно з клонідином він більш керований і викликає меншу кількість небажаних явищ та ускладнень. Кетамін можна вводити перорально, внутрішньом’язово або підшкірно. Він також має значні специфічні побічні ефекти.

Ад’ювантні препарати

●● Періопераційне застосування кетаміну зменшує частоту хронічного післяопераційного болю (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Періопераційне застосування кетаміну в низьких дозах зменшує потребу в опіатах, час до першої вимоги анальгетиків і частоту післяопераційної нудоти та блювання порівняно з плацебо (рівень I, PRISMA); це не стосується торакальної хірургії, коли кетамін додається до опіоїдів у КПА (рівень I). ●● Комбінація морфіну з кетаміном порівняно з більшими дозами морфіну покращує аналгезію і зменшує седацію та післяопераційну нудоту і блювання у пацієнтів після операцій (рівень I). ●● Кетамін у низьких дозах у першу чергу має антигіпералгетичну та антиалодинічну дію, тобто є швидше засобом попередження толерантності до знеболюючих препаратів, аніж як сам знеболюючий засіб. ●● NMDA антагоністи зменшують ризик розвитку гострої толерантності, викликаної опіоїдами гіпералгезії, пов’язаних із використанням реміфентанілу (рівень I). ●● Внутрішньовенне застосування кетаміну не підвищує ВЧТ і не зменшує церебральний перфузійний тиск порівняно з опіоїдами (рівень I). ●● Магній не знижує оцінку болю і не зменшує потребу в опіатах у післяопераційному періоді та не має преемптивного знеболюючого ефекту (рівень I). ●● Кетамін може покращувати знеболення у хворих з інтенсивним болем, резистентних до опіатів, хоча є суперечливі дані щодо цього (рівень II). ●● Кетамін зменшує післяопераційний біль у пацієнтів з інтенсивним болем, резистентним до опіатів (рівень II). ●● При нейропатичному болі трициклічні антидепресанти ефективніші, ніж селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Використання трициклічних антидепресантів і селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну в лікуванні гострого нейропатичного болю є перспективним з огляду на їх ефективність при хронічному нейропатичному болі. ●● Для зменшення ризиків розвитку небажаних ефектів від їх застосування, особливо у хворих літнього віку, рекомендується починати лікування з низьких доз. ●● Періопераційні габапентиноїди (габапентин/прегабалін) зменшують післяопераційний біль, потребу в опіатах і частоту блювоти, свербіння та затримки сечі, але збільшують ризик седації (рівень I). ●● Використання протисудомних препаратів у лікуванні гострого нейропатичного болю є перспективним з огляду на їх ефективність при хронічному нейропатичному болі. ●● Періопераційна внутрішньовенна інфузія лідокаїну зменшує біль, потребу в опіатах, кількість опіат-асоційованих ускладнень (нудоту, блювання, порушення перистальтики) та скорочує перебування в стаціонарі після абдомінальних оперативних втручань (рівень I). ●● Використання лідокаїну в лікуванні гострого нейропатичного болю є перспективним з огляду на його ефективність при хронічному нейропатичному болі. ●● Лідокаїн (внутрішньовенно або підшкірно) може бути ефективним засобом лікування гострого нейропатичного болю. ●● Системне використання альфа-2-агоністів покращує якість періопераційної аналгезії опіатами, але частота і тяжкість побічних ефектів можуть обмежувати їх клінічне використання (рівень II). ●● Дексаметазон порівняно з плацебо зменшує післяопераційний біль, частоту нудоти і блювання, а також відчуття втоми (рівень II). ●● Існують доказові дані, що деякі додаткові й альтернативні ліки можуть бути ефективними при деяких гострих больових станах. Перед їх застосуванням слід врахувати можливі побічні ефекти і взаємодії з іншими препаратами.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Коментар робочої групи

Доцільно розглянути періопераційне призначення прегабаліну/габапентину в пацієнтів з високим ризиком нейропатичного болю в післяопераційному періоді. При цьому важливо враховувати протипоказання та можливі ризики від їх застосування. Дексмедетомідин має суттєві переваги перед клофеліном при застосуванні в періопераційному періоді за показниками ефективності та безпечності, зважаючи на селективність впливу на альфа-2-адренорецептори. Доцільно розглянути призначення прегабаліну/габапентину в онкологічних пацієнтів (також як засіб преемтивної аналгезії – згідно із зазначеними рекомендаціями).

6.1.5. Регіонарна аналгезія 6.1.5.1. Безперервна центральна нейроаксіальна аналгезія (БЦНА – CCNB, Continuous Central Neuraxis Blockade)

є однією з найефективніших форм післяопераційного знеболення, але вона також одна з найбільш інвазивних. Проте БЦНА залишається методом вибору при операціях на органах грудної та черевної порожнин, в ортопедичній хірургії, коли іншими видами знеболення не вдається досягти адекватної аналгезії. Варіанти безперервної центральної нейроаксіальної аналгезії: ●● безперервна епідуральна аналгезія – рекомендований вибір; ●● безперервна спінальна аналгезія – застосовується обмежено в окремих випадках, хоча потребує меншого досвіду у техніці виконання. Післяопераційна епідуральна аналгезія зазвичай досягається завдяки поєднаній тривалій дії місцевого анестетику й опіоїдів у розведеній концентрації. Перевага надається місцевим анестетикам тривалої дії, оскільки вони рідше призводять до тахіфілаксії. Методика проведення епідуральної аналгезії включає в себе: ●● Безперервну інфузію: технічно простий метод, який не вимагає значного втручання. Однак, імовірно, кумулятивна доза місцевого анестетику та ризики побічних ефектів будуть вищими порівняно з іншими техніками. ●● Періодичне (болюсне) введення анестетику: потребує контакту між пацієнтом і персоналом, збільшує навантаження на персонал, пацієнти повинні чекати на знеболення. ●● Контрольована пацієнтом епідуральна аналгезія (КПЕА – PCEA, Patient-Controlled Epidural Analgesia): найбільше задовольняє пацієнтів і дозволяє знизити дози анестетиків порівняно з безперервною інфузією. Проте вона вимагає спеціального інфузійного насоса і точної постановки катетера для досягнення оптимальної ефективності. Приклади лікарських засобів та їх дозування для виконання епідуральної аналгезії наведені у табл. 7. Таблиця 7. Приклади місцевих анестетиків і опіоїдів та їх дозування для проведення епідуральної аналгезії1 Місцевий анестетик/опіоїд

Ропівакаїн 0,2 % (2 мг/мл) або Левобупівакаїн або Бупівакаїн 01–0,2 % (1–2 мг/мл)

Дозування для безперервної інфузії (грудний або поперековий рівень)

6–12 мл/годину

Дозування для аналгезії, що контролюється пацієнтом (поперековий або грудний)2

Медикаментозний фон: 4–6 мл/годину Болюсна доза: 2 мл (2–4 мл) Мінімальний локаут 10 хвилин (10–30 хвилин) Рекомендована максимальна доза на годину (болюсна доза + базисний розчин): 12 мл

Суфентаніл 0,5–0,1 мкг/мл або Фентаніл 2–4 мкг/мл

Примітки: 1 – кінчик катетера повинен бути поміщений якомога ближче до відповідних хірургічних дерматомів: Т6–Т10 для абдомінальної хірургії та L2–L4 для хірургічного втручання на нижніх кінцівках; 2 – існує чимало можливих варіацій концентрації місцевого анестетику/опіоїду, які дають добрий результат, але наведені тут приклади слід брати за орієнтир: іноді потрібні більші дози, ніж зазначені в цій таблиці, але вони не можуть бути рекомендовані для звичайного післяопераційного знеболення.

6.1.5.2. Безперервна блокада периферичних нервів (ББПН – CPNB, Continuous Peripheral Nerve Blockade)

Сьогодні все частіше використовується безперервна блокада периферичних нервів, оскільки вона забезпечує відмінну та більш вибіркову післяопераційну аналгезію і може знизити потребу в опіоїдах. Блокада периферичних нервів дозволяє уникнути побічних ефектів, що можуть з’являтись при нейроаксіальній аналгезії, таких як гіпотонія і моторний блок з обмеженою рухливістю та пропріоцепцією, і ускладнень, таких як епідуральна гематома, епідуральний абсцес і парапарез. Після великих ортопедичних операцій на нижніх кінцівках, як показують клінічні дослідження, блокада периферичних нервів така ж ефективна, як і епідуральна аналгезія, і обидва методи кращі, ніж застосування внутрішньовенних опіоїдів. Приклади лікарських засобів та їх дозування для безперервної блокади периферичних нервів наведені в табл. 8.

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines Таблиця 8. Приклади місцевих анестетиків та їх дозування для безперервної блокади периферичних нервів Розташування катетера

Місцевий анестетик та дозування* Ропівакаїн 0,2 % Бупівакаїн 0,1–0,125 % Левобупівакаїн 0,1–0,2 %

Міждрабинчастий простір

5–9 мл/годину

Підключичний

5–9 мл/годину

Пахвовий

5–10 мл/годину

Стегновий

7–10 мл/годину

Підколінний

3–7 мл/годину

Примітка. * – іноді для окремих пацієнтів необхідні більші концентрації. Стандартно рекомендовано починати з низьких концентрацій/доз для того, щоб уникнути втрати чутливості або моторного блоку.

Контрольована пацієнтом регіонарна аналгезія (КПРА – PCRA, Patient Controlled Regional Analgesia) також може бути використана для блокади периферичних нервів. Низький рівень базисної інфузії (наприклад 3–5 мл/годину) з малими болюсними дозами КПА (наприклад 2,5–5 мл – локаут: 30–60 хвилин) є найкращим методом.

6.1.5.3. Інфільтраційні блоки

Знеболення може бути досягнуто за рахунок інфільтрації рани місцевим анестетиком. Метод простий для виконання хірургом під час хірургічного втручання. Ефективність і тривалість аналгезії залежить від розміру рани і типу місцевого анестетику (табл. 9). Таблиця 9. Інфільтрація місцевим анестетиком Втручання

Місцевий анестетик

Об’єм

Ад’ювант

0,75 % ропівакаїн

20 мл

Морфін 1–2 мг

0,5 % бупівакаїн

20 мл

Морфін 1–2 мг

0,75 % ропівакаїн

10–20 мл

Внутрішньосуглобове введення Артроскопія колінного суглоба Артроскопія плечового суглоба

Зрошення очеревини Гінекологічне

0,75 % ропівакаїн

20 мл

Холецистектомія

0,75 % ропівакаїн

40–60 мл

Пахова грижа

0,25–0,5 % ропівакаїн

30–40 мл

0,25–0,5 % левобупівакаїн

30–40 мл

Інфільтрація рани

Операції на щитоподібній залозі

Проктологічні операції

0,25–0,5 % бупівакаїн

До 30 мл

0,25–0,5 % ропівакаїн

10–20 мл

0,25–0,5 % левобупівакаїн

10–20 мл

0,25–0,5 % бупівакаїн

До 20 мл

0,25–0,5 % ропівакаїн

30–40 мл

0,25–0,5 % левобупівакаїн

30–40 мл

0,25–0,5 % бупівакаїн

До 30 мл

Переваги та недоліки різних методів регіонарної аналгезії наведені в табл. 10. Таблиця 10. Переваги різних методів регіонарної аналгезії Аналгезія Безперервна епідуральна аналгезія (БЕА – СЕА, Continuous Epidural Analgesia)

Переваги Високоефективна. Великий досвід застосування. Можливий розвиток моторного блоку. Відмінне тривале післяопераційне знеболення. Корисна при реабілітації та фізіотерапії. Знижує потребу в опіоїдах

Недоліки Може викликати моторний блок, затримку сечі, залежно від концентрації анестетику. Лікарські засоби, що використовуються, повинні мати низьку токсичність і викликати незначний моторний блок. Потрібен регулярний моніторинг хірургічної палати або палати інтенсивної терапії. Немає універсального керівництва для моніторингу. Може замаскувати гематому або абсцес, внаслідок чого можуть бути пошкоджені спинномозкові нерви

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Аналгезія

Переваги

Недоліки

Безперервна блокада периферичних нервів (ББПН – CPNB, Continuous Peripheral Nerve Blocks)

Ефективніша, ніж парентеральні опіоїди, і ефективніша для втручання на нижній кінцівці порівняно з епідуральною аналгезією. Частота побічних ефектів нижча, ніж при епідуральній аналгезії. Уникнення серйозних ускладнень, таких як епідуральна гематома та абсцес. Відмінне тривале післяопераційне знеболення. Корисна при реабілітації та фізіотерапії. Знижує потребу в опіоїдах

Потребує більше навчання порівняно з одноразовою блокадою. Більша висока частота виникнення технічних проблем, ніж при одноразових блокадах

Інцизійний метод

Простий. Особливо перспективний для знеболення в абдомінальній, торакальній хірургії, хірургії поверхні тіла

Новий метод. Необхідні подальші дослідження для оцінки безпечності методу

Місцеві анестетики

●● Лідокаїн частіше викликає транзиторну неврологічну симптоматику порівняно з бупівакаїном, прилокаїном і новокаїном (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Додавання опіатів до місцевих анестетиків покращує якість епідуральної аналгезії (рівень 1). ●● Ультразвуковий контроль під час виконання регіонарної блокади знижує ризик пункції судини (рівень I). ●● Постійна периневральна інфузія лідокаїну призводить до менш ефективної аналгезії і більшого моторного блоку порівняно з місцевими анестетиками тривалої дії (рівень II). ●● Немає істотних відмінностей якості аналгезії або моторного блоку між ропівакаїном, левобупівакаїном і бупівакаїном при застосуванні для регіонарної анестезії (епідуральної та блокади периферичних нервів) у низьких дозах (рівень II). ●● Ускладнення з боку серцево-судинної та центральної нервової систем, пов’язані з системною токсичністю, для стереоспецифічних ізомерів ропівакаїну і левобупівакаїну менш серйозні, ніж для рацемічного бупівакаїну (рівень II). ●● Ліпідна емульсія ефективна під час серцевої реанімації при зупинці серця внаслідок системної токсичності місцевого анестетику, однак залишається невизначеність щодо дозування, ефективності та побічних ефектів. Тому ліпідну емульсію застосовують одночасно з початком реанімації при повному контролі судом (рівень IV). ●● Базуючись на існуючих спостереженнях випадків ненавмисного передозування ропівакаїну і бупівакаїну, можна припустити, що, ймовірно, реанімація буде більш успішною після передозування ропівакаїну.

Опіати

●● Інтратекальний морфін забезпечує краще післяопераційне знеболення після кесаревого розтину порівняно з інтратекальним фентанілом (рівень I). ●● Доза інтратекального морфіну 300 мкг або більше збільшує ризик пригнічення дихання (рівень I). ●● Морфін, уведений внутрішньосуглобово після артроскопії колінного суглоба, не покращує якості післяопераційного знеболення порівняно з плацебо (рівень I). ●● Докази клінічно значущого периферичного ефекту опіатів поза суглобами, в тому числі периневральне введення, не є переконливими (рівень I). ●● Епідуральний петидин справляє краще знеболення і менший седативний ефект після кесаревого розтину порівняно з внутрішньовенним петидином (рівень II). ●● Епідурально введений морфін забезпечує тривале знеболення до 48 годин, однак одночасно ризики ускладнень з боку ЦНС, у тому числі – пригнічення дихання, також існують протягом усього цього часу (рівень II). ●● В рандомізованих клінічних дослідженнях не виявлено доказів нейротоксичності при інтратекальному введенні морфіну, фентанілу та суфентанілу. ●● Нейроаксіальне введення болюсної дози гідрофільних опіатів підвищує ризики небажаної седації та пригнічення дихання порівняно з ліпофільними опіатами.

Ад’ювантні анальгетики

●● Клонідин інтратекально при додаванні до місцевих анестетиків покращує тривалість аналгезії і анестезії (рівень I). ●● Клофелін покращує тривалість аналгезії й анестезії при додаванні до місцевих анестетиків для перибульбарної блокади, блокад периферичних нервів і сплетень (рівень I). ●● Кетамін (без консерванту) епідурально при додаванні до опіатної епідуральної аналгезії покращує якість знеболення, але не зменшує частоти опіатзалежних ефектів (рівень I). Рацемічний кетамін не є доступним в Україні. Офіційно в інструкції до застосування кетаміну гідрохлориду дозволене тільки внутрішньом’язове або внутрішньовенне введення. ●● Мідазолам епідурально при додаванні до місцевого анестетику подовжує час до потреби у першому знеболенні і зменшує частоту післяопераційної нудоти і блювання (рівень I). Термін дії реєстраційного посвідчення закінчився 02.06.2014 р. ●● Мідазолам епідурально при додаванні до місцевого анестетику подовжує час до потреби у першому знеболенні і зменшує частоту післяопераційної нудоти і блювання (рівень I).

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

●● Після кесаревого розтину інтратекальний морфін забезпечує краще знеболення порівняно з плацебо (рівень I) і більш тривалу аналгезію порівняно з більш ліпофільними оплатами (рівень II). ●● Інтратекальний клонідин при додаванні до інтратекального морфіну покращує і подовжує аналгезію (рівень II). ●● Епідуральний клонідин зменшує потребу в системних опіатах у післяопераційному періоді (рівень II). ●● Епідуральний адреналін при додаванні до місцевого анестетику покращує якість післяопераційної торакальної епідуральної аналгезії (рівень II). ●● Додавання клофеліну або дексмедетомідину до бупівакаїну при інтратекальному введенні збільшує швидкість настання і тривалість моторного і сенсорного блоку без додаткових побічних ефектів (рівень II).

Протизапальні препарати

●● Після артроскопії колінного суглоба внутрішньосуглобові стероїди в комбінації з місцевим анестетиком або опіатом зменшують біль, потребу в анальгетиках та зменшують тривалість іммобілізації пацієнта (рівень II). ●● Внутрішньовенна регіонарна анестезія лідокаїном з дексаметазоном покращує і подовжує знеболення до 24 годин (рівень II). ●● При введенні стероїдів внутрішньосуглобово існує ризик септичного артриту (рівень IV). ●● Неселективні НПЗП при додаванні до місцевого анестетику при внутрішьовенній регіонарній анестезії покращують післяопераційне знеболення (рівень I).

Контрольована пацієнтом аналгезія

●● Внутрішньовенна КПА опіатами забезпечує краще знеболення, ніж призначення опіатів парентерально за схемою (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Введення опіатів шляхом внутрішньовенного КПА збільшує використання опіоїдів та частоту свербежу. Немає різниці в частоті інших побічних ефектів опіатів або тривалості перебування в стаціонарі порівняно з традиційними методами парентерального введення опіатів (рівень I, Кокранівський огляд). ●● При добрій взаємодії медсестри та пацієнта немає різниці в ефективності між КПА і традиційними парентеральними схемами введення опіатів (рівень I). ●● Пацієнти надають перевагу внутрішньовенному КПА порівняно зі звичайними режимами (рівень I). ●● Додавання кетаміну до КПА морфіном не покращує знеболення та не зменшує частоту побічних ефектів опіатів (рівень I). ●● Існує мало доказів переваги одного опіату над іншим при КПА, але окремі пацієнти можуть краще переносити один препарат, ніж інший (рівень II). ●● Додавання налоксону до розчину морфіну при КПА не покращує знеболення, однак у надмалих дозах це може зменшувати частоту нудоти і свербежу (рівень II). ●● Додавання базової інфузії при внутрішньовенному КПА не покращує знеболення, сон і не зменшує частоту болюсів КПА (рівень II). ●● Підшкірна КПА опіатами може бути такою ж ефективною, як і внутрішньовенна КПА (рівень II). ●● Інтраназальна КПА опіатами може бути такою ж ефективною, як і внутрішньовенна КПА (рівень II). ●● При використанні базової інфузії КПА опіатами збільшується ризик пригнічення дихання (рівень IV). ●● До початку КПА потрібно досягти адекватного знеболення. При плануванні початкових болюсних доз слід ураховувати індивідуальні фактори пацієнта – попереднє застосування опіоїдів і вік, з подальшою корекцією дози. ●● Концентрації ліків у ЛПЗ повинні бути стандартизовані, щоб зменшити ймовірність помилок програмування. ●● Основною загальною проблемою безпеки залишаються помилки медичного персоналу при програмуванні КПА.

Епідуральна аналгезія

●● Епідуральна анестезія для відкритої хірургії черевної аорти зменшує тривалість інтубації трахеї і штучної вентиляції легень, а також частоту розвитку інфаркту міокарда, гострої дихальної недостатності, шлунково-кишкових ускладнень та ниркової недостатності (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Для всіх видів хірургічних втручань епідуральна анестезія забезпечує краще післяопераційне знеболення порівняно з парентеральними (включаючи КПА) опіатами (рівень I, Кокранівський огляд); крім епідуральної анестезії з використанням тільки гідрофільного опіату (рівень I). ●● Висока торакальна епідуральна анестезія після операцій коронарного шунтування зменшує післяопераційний біль, ризик аритмій, легеневих ускладнень та час до екстубації порівняно з внутрішньовенною аналгезією опіатами (рівень I). ●● Епідуральна аналгезія місцевими анестетиками поліпшує оксигенацію, зменшує частоту пневмоній та інших легеневих ускладнень порівняно з парентеральними опіатами (рівень I). ●● Торакальна епідуральна аналгезія покращує відновлення моторики кишечника після операцій на черевній порожнині, включаючи колоректальну хірургію (рівень I). ●● Безперервна торакальна епідуральна аналгезія протягом понад 24 годин знижує частоту післяопераційного інфаркту міо карда (рівень I). ●● Епідуральне знеболення не пов’язане з підвищенням ризику неспроможності анастомозу після операцій на кишечнику (рівень I). ●● Застосування хлоргексидину для пов’язок у місці виходу епідурального катетера або перев’язувальні матеріали з повідон-йодом знижують частоту колонізації катетера порівняно з плацебо (рівень I).

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

●● Використання безперервної базової епідуральної інфузії в поєднанні з КПЕА покращує результати знеболення і зменшує частоту ургентних втручань в акушерстві (рівень I). ●● Поєднання торакальної епідуральної аналгезії місцевими анестетиками та раннього харчування дозволяє зберегти рівень загального білка у пацієнта після оперативних втручань на верхній половині черевної порожнини (рівень II). ●● Ризики неврологічних пошкоджень, пов’язаних з епідуральною аналгезією, дуже низькі. Ризики збільшуються при затримці в діагностиці епідуральної гематоми або абсцесу (рівень IV). ●● При епідуральній гематомі негайна декомпресія (протягом 8 годин після появи неврологічних симптомів) збільшує шанси часткового або повного неврологічного відновлення (рівень IV). ●● Застосування епідуральної анестезії методом безперервної інфузії або контрольованої пацієнтом аналгезії з використанням комбінації місцевого анестетику та опіатів може бути безпечним у загальних палатах лікарні під контролем досвідченого персоналу і за наявності цілодобової служби гострого болю. ●● Магнітно-резонансна томографія виправдана у пацієнтів з епідуральним катетером, у яких є лихоманка й ознаки інфекції в місці введення катетера. Ургентне дослідження показане, якщо наявні інші ознаки, що можуть вказувати на абсцес, такі як болі в спині або неврологічні зміни.

Інтратекальне знеболення

●● Інтратекальний морфін покращує післяопераційну аналгезію і потребу в опіатах до 24 годин, особливо після абдомінальних хірургічних втручань (рівень I). ●● Інтратекальний морфін у дозі 300 мкг і більше збільшує ризик пригнічення дихання (рівень I).

Коментар робочої групи

Застосування регіонарних методів знеболення рекомендовано розпочинати до хірургічного розрізу, оскільки це суттєво покращує якість знеболення в періопераційному періоді. У післяопераційному періоді слід віддавати перевагу безперервним методам епідуральної аналгезії та подовженій блокаді периферичних нервів. При застосуванні безперервних методів регіонарної аналгезії місцевим анестетиком персонал повинен бути обізнаний із симптомами інтоксикації місцевим анестетиком, а також тактикою лікування при її розвитку. При розгляді використання для нейроаксіальної анестезії/аналгезії опіатів у чистому вигляді або в комбінації з місцевим анестетиком слід враховувати можливі ризики пригнічення дихання та діючі нормативні документи щодо способу введення конкретного препарату. Згідно з рекомендаціями Українського державного фармцентру, натепер немає дозволу на епідуральне введення клофеліну, кетаміну та мідазоламу.

6.2. Нефармакологічні методи лікування болю Ряд немедикаментозних методів лікування болю можуть використовуватися в поєднанні з медикаментозними методами в післяопераційному періоді (табл. 11). Таблиця 11. Немедикаментозні методи лікування болю Холод

Лід використовується в ортопедичній хірургії після операцій на коліні. Він може бути використаний як у лікарні, так і вдома. Використання льоду в інших видах хірургії потребує подальшого дослідження

Акупунктура

Не існує документального підтвердження ефективності акупунктури в післяопераційному знеболенні. Однак вона може бути ефективна для зменшення нудоти і блювання

Розслаблююча терапія і відволікання, такі як музика, образи та гіпноз

В окремих випадках вони можуть справляти позитивний ефект. Наприклад, компакт-диски з музикою для релаксації

TENS-терапія

Черезшкірна електростимуляція нервів

Психологічні техніки

Прослуховування музики незначно знижує інтенсивність післяопераційного болю та використання опіоїдів (рівень I, Кокранівський огляд). Інформування пацієнтів ефективне у зниженні процедурного болю, але даних недостатньо для остаточних рекомендацій (рівень I). Відволікання ефективне для лікування процедурного болю у дітей (рівень I). Навчання пацієнтів щодо вибору методів знеболення, поведінкові інструкції перед операцією зменшують інтенсивність болю, негативні впливи і використання анальгетиків (рівень I).

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines Черезшкірна електростимуляція нервів (TENS)

Деякі режими стимуляції (TENS) ефективні при деяких гострих больових синдромах (рівень I).

Голковколювання

1. Голковколювання зменшує післяопераційний біль, а також опіоїд-асоційовані побічні ефекти (рівень I).

Коментар робочої групи

Доцільно розглядати усі можливі методи профілактики та лікування болю, які можуть покращити якість знеболення. Слід враховувати, що доведеним є гірший результат знеболення у пацієнтів при порушеннях сну, тому організаційні нефармакологічні методи, що сприяють покращенню сну (наприклад, режим тиші та мінімізація терапії в нічний час) повинні розглядатися як складова післяопераційного знеболення.

7. Структура служби гострого болю Лікування післяопераційного болю потребує міждисциплінарного і мультипрофесійного співробітництва. До служби гострого болю можуть належати лікарі різних спеціальностей залежно від локальних потреб. Корисні поради щодо організації служби гострого болю показані на рис. 3. Роль керівництва лікарні Керівництво лікарні користується стандартними національними і міжнародними принципами післяопераційного догляду ↓ Стратегія формування команди післяопераційного/гострого болю Структура: анестезіолог, медсестра, хірург, фармацевт. Завдання: планування знеболення, навчання персоналу, контроль якості й аудит. Відповідальний: анестезіолог ↓ Реалізація післяопераційного знеболення Завдання: встановити порядок роботи СГБ у відділенні інтенсивної терапії та загальних палатах і визначити відповідальний персонал ↓ У палаті Лікар і медсестра несуть відповідальність за догляд за пацієнтом, включаючи знеболення, разом зі службою гострого болю. Медсестра – це перша точка контакту з пацієнтом, тоді як анестезіолог і фармацевт доступні для надання консультацій Рис. 3. Модель організації служби гострого болю

7.1. Підготовка співробітників Всі співробітники, які беруть участь у післяопераційному знеболюванні, повинні регулярно проходити тренінги, що підкреслювали б важливість командної роботи і співробітництво, в тому числі: ●● фізіологія болю; ●● фармакологія анальгетиків; ●● доступні в даній лікарні методи лікування; ●● моніторинг; ●● локальний протокол, що регламентує порядок оцінки болю і знеболювання.

7.2. Аудит і контроль якості Перед тим як встановити нову службу з управління гострим болем, важливо провести аудит ефективності наявної системи з управління болем у лікарні. Шляхом якісної оцінки ефективності старої системи можна виявити переваги від уведення нової служби. Наведений перелік даних дозволяє проводити порівняння між старим і новим: ●● Число лікувань після дрібних, середніх, великих складних хірургічних втручань. ●● Тип і кількість знеболюючих лікарських засобів, які було видано/введено в межах зазначених груп.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines ●● ●● ●● ●●

Методи, що використовуються для аналгезії (в/в ПКА чи інші опіоїди, ненаркотичні анальгетики, регіонарна анестезія). Оцінки задоволеності пацієнтів у кожній групі (добре, середньо або погано). Тривалість часу, коли пацієнт відчуває сильний біль. Зазначити побічні ефекти (нудота і блювання, безсоння, емоціональні порушення).

Вищезазначені пункти – це лише декілька прикладів, які можуть використовуватись в анкеті для пацієнтів. Регулярно через проміжки часу може бути проведено повторне тестування, коли вже буде створена нова служба контролю болю. В разі виявлення незадоволення, повторний аудит і контроль якості дозволяють усунути проблему. У наявній службі контролю болю аудит є не менш важливим для того, щоб стежити за активністю й ефективністю команди, так що підтримка існуючих стандартів, розширення послуг і розвиток може буде виправданою за умови збору точних даних. ●● Передопераційне інформування пацієнтів покращує розуміння болю та знеболення і полегшує проведення аналгезії (рівень II). ●● Письмова інформація щодо методів лікування болю є кращою за вербальну, надану під час візиту анестезіолога (рівень III-2). ●● Впровадження служби гострого болю може покращити якість знеболення та зменшити частоту побічних ефектів (рівень III-3). ●● Освіта персоналу та використання клінічних настанов покращують оцінку та лікування болю (рівень III-3).

Коментар робочої групи

Служба гострого болю в структурі відділення анестезіології та інтенсивної терапії дозволяє покращити якість після операційного знеболення і зменшити кількість ускладнень. За її відсутності доцільним є призначення відповідальної особи по відділенню ВАІТ з контролю за знеболенням пацієнтів у післяопераційному періоді та ведення документації стосовно післяопераційного знеболення.

8. Хірургія одного дня В амбулаторній хірургії якість післяопераційного знеболення часто визначає можливість ранньої виписки пацієнта.

8.1. Вимоги до ефективної аналгезії в хірургії одного дня ●● Відповідні хірургічні методи: •• Малоінвазивна хірургія. •• Відповідні методи аналгезії: – уникайте використання опіоїдів тривалої дії; – використовуйте регіонарні методи анестезії, де це можливо. •• Офіційні рекомендації післяопераційного знеболення: – медсестра приписує ліки (якщо це дозволено): - парацетамол, НПЗП, комбінації пероральних анальгетиків; - слабкі опіоїди (трамадол, кодеїн); - пероральні сильні опіоїди (морфін, оксикодон). ●● Догляд за хворим – це важлива частина абмулаторної хірургії, і в рамках загального догляду знеболення повинне бути спрямоване на кожну конкретну процедуру.

8.2. Роль регіонарних методів знеболення Існує чимало даних і досвіду роботи з регіонарною аналгезією, що забезпечує цілий ряд переваг для пацієнтів в амбулаторній хірургії: ●● гнучка тривалість аналгезії: •• від 2–3 годин до 20–24 годин для блокад з одноразовим введенням анестетику; •• до 72 годин – із постійним катетером; ●● гнучка інтенсивність блокади: •• початкове інтенсивне знеболення змінюється з плином часу до менш інтенсивного залежно від типу, концентрації та об’єму місцевого анестетику; ●● зниження потреби в наркотичних анальгетиках (див. Розділ 6). В амбулаторній хірургії корисні такі методи місцевої аналгезії: ●● зрошення або інфільтрація рани; ●● внутрішньочеревне введення;

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

●● блокади периферичних нервів, наприклад, плечового сплетення, стегнового і сідничного нервів, периферичні блоки на кінцівках. Ці методи забезпечують: ●● відмінне знеболення; ●● зниження ризику побічних ефектів опіоїдів (нудоти і блювання, седації); ●● зниження навантаження на медсестер; ●● раннє вживання рідини та їжі; ●● раннє відновлення та звільнення від перебування у ВАІТ або палаті післяопераційного пробудження, тобто швидкий потік пацієнтів; ●● меншу кількість позапланових надходжень.

8.3. Післяопераційне знеболення в клініці хірургії одного дня Незалежно від того, що використовується – регіонарна аналгезія чи наркоз, цілі такі: ●● застосування ефективних комбінацій препаратів; ●● забезпечення максимального аналгезуючого ефекту в період раннього відновлення; ●● мінімізація потреби в опіоїдах.

8.3.1. Системна аналгезія

Підвищувати рівень аналгезії (табл. 3) рекомендується в такому порядку: 1. Парацетамол + НПЗП, що вводяться у відповідний час, для досягнення максимального ефекту в післяопераційний період. 2. Слабкі опіоїди, такі як комбінації трамадолу або кодеїну. 3. Сильні опіоїди, які слід вводити поступово, збільшуючи дозу (1 мг морфіну за хвилину до 5 мг), як препарати невідкладної допомоги.

8.3.2. Регіонарна аналгезія 8.3.2.1. Одномоментні техніки Одноразова блокада плечового сплетення й основного периферичного нерва може забезпечити від 12 до 24 годин знеболення. Для того щоб уникнути раптового повернення сильного болю, коли ефект блокади поступово зникатиме, необхідно почати вживати відповідні заходи (див. Розділ 8) до того як знеболення повністю припиниться, та переконатися у регулярності цих заходів. 8.3.2.2. Подовжені техніки Постійний катетер може подовжити післяопераційне знеболення у разі складніших операцій амбулаторної хірургії, наприклад, реконструкція зв’язки колінного суглоба й артроскопічна операція на плечовому суглобі. Сьогодні регіонарна аналгезія може бути керованою пацієнтом (Контрольована пацієнтом регіонарна аналгезія (КПРА – PCRA, Patient-Controlled Regional Analgesia) в домашніх умовах за допомогою еластомерного балона або портативного комп’ютеризованого насоса, що підключений до периневральних або ранових катетерів. Ці пристрої забезпечують безперервну інфузію місцевого анестетику при заздалегідь заданій швидкості введення або болюсних доз, які контролює пацієнт, або комбінацію обох систем, при гарантії відсутності ризику розвитку токсичності місцевого анестетику. ●● Важливо належним чином проінформувати пацієнта. ●● Рекомендовані місцеві анестетики – ропівакаїн, левобупівакаїн і бупівакаїн у низьких концентраціях (1–2 мг/мл). У наш час ці методи досі оцінюються в клінічних випробуваннях і в цілому досвід ще обмежений.

8.4. Оцінка та документація знеболення в клініці одного дня Після деяких амбулаторних операціях пацієнти, в тому числі діти, страждають від слабких до сильних болів протягом 24–48 годин після виписки. ●● В амбулаторній хірургії біль має бути оцінений і документально оформлений за тими самими принципами, що і для стаціонарних хворих перед випискою. ●● Слід визначити максимально допустимий біль під час виписки. ●● Пацієнта необхідно забезпечити анальгетиками і рецептом, які він забере додому. Пацієнту або його доглядальниці потрібно надати усні та письмові інструкції, щоб вони розуміли важливість регулярного прийому анальгетиків, навіть якщо інтенсивність болю помірна. Доза знеболюючих може бути зменшена через декілька днів, у міру зменшення інтенсивності болю. ●● Якщо операція проведена дитині, треба проінструктувати батьків, як оцінювати біль і проводити знеболення. Після повернення додому пацієнт повинен мати телефон лікарні, щоб отримати відповідь на будь-які запитання. ●● Наступного дня після операції в амбулаторній хірургії повинна бути проведена телефонна консультація. Використання заздалегідь підготовлених анальгетиків, що розфасовані для даного типу операції, разом із препаратами для невідкладної аналгезії поліпшує знеболення в домашніх умовах.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines Підготовлений пакет анальгетиків для дорослих розрахований на 5–7 днів: ●● парацетамол 1 г або парацетамол 500 мг/кодеїн 30 або 60 мг кожні 6 годин; ●● диклофенак 50 мг кожні 8 годин або інший НПЗП; ●● трамадол 50–100 мг кожні 6 годин.

Якщо пацієнту призначено парацетамол або лікарський засіб, що містить парацетамол, важливо попередити додаткове самолікування іншими лікарськими засобами, які містять парацетамол. Також це стосується самолікування іншими НПЗП. Для невідкладної аналгезії лікарем, який виписує пацієнта, може бути надана обмежена доза відповідних сильних опіоїдів (максимум на 48 годин). Ця рекомендація є суперечливою з огляду на можливість виникнення ускладнень самолікування сильними опіоїдами, що заборонено в деяких країнах. 1. Інфільтрація рани місцевим анестетиком забезпечує адекватну і тривалу аналгезію після амбулаторних хірургічних втручань (рівень II). 2. Блоки периферичних нервів з місцевими анестетиками тривалої дії забезпечують тривалу післяопераційну аналгезію після амбулаторних хірургічних втручань (рівень II). 3. Одномоментна підключична блокада плечового сплетення забезпечує ефективне знеболення та знижує частоту нудоти після операцій на кисті і зап’ястку, сприяє зменшенню тривалості госпіталізації порівняно із загальною анестезією (рівень II). 4. Подовжені блоки периферичних нервів забезпечують тривале знеболення після амбулаторних операцій (рівень II), знижують використання опіоїдних анальгетиків, ризики порушення сну, прискорюють виписку зі стаціонару та покращують реабілітацію (рівень II). 5. Подовжені блоки периферичних нервів є безпечними для проведення вдома, за умов адекватного технічного забезпечення та навчання пацієнта (рівень IV). 6. Знеболення після амбулаторної хірургії залишається незадовільним (рівень IV) і часто буває причиною незапланованих повторних госпіталізацій (рівень III-3).

9. Аналгезія у дітей Діти являють собою особливу проблему у післяопераційному знеболенні з кількох причин. Четверо з п’яти дітей вимагають знеболення навіть після незначної операції. Біль викликає стрес не тільки у дітей, але й у їх батьків та медичного персоналу. Біль у новонароджених, немовлят і дітей має ті самі негативні наслідки, що й у дорослих (див. Розділ 3). Стратегія аналгезії повинна бути спрямована на добре знеболення, уникання нудоти і блювання, запобігання седації і моторному блоку, де це можливо. Треба надавати інформацію батькам, а також у доступній формі – дітям молодшого віку. Для дітей молодшого віку, які не можуть використовувати вербальні шкали, необхідні спеціальні інструменти оцінки болю (див. Додатки).

9.1. Симптоми болю у дітей У дуже маленьких дітей, які не мають мовних навичок, індикаторами болю є такі симптоми: ●● фізіологічні: •• підвищення артеріального тиску; •• збільшення частоти серцевих скорочень; •• потовиділення; •• зниження сатурації; ●● поведінкові: •• плач; •• занепокоєність.

9.1.1. Навчання дітей

Дуже корисним є інформаційний буклет для читання перед хірургічним втручанням для дітей та/або батьків. Він може розвіяти страхи і хибні уявлення про біль та лікарські препарати, що використовуються для знеболення. Добре, якщо буклет містить малюнки, написаний простою зрозумілою мовою і пояснює: ●● що відбувається в лікарні; ●● що відбувається в хірургічній операційній; ●● що таке анестезія; ●● що таке регіонарна анестезія; ●● що таке біль і знеболюючі. Анкета, яка надається батькам і дітям після операції, дає їм змогу оцінити задоволення аналгезією (контроль якості).

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines Корисні запитання: — Що ви думаєте з приводу знеболення, яке отримала ваша дитина? — Чи рекомендували або використали б ви на собі таке ж знеболення?

9.1.2. Оцінка болю у дітей

Доступні чимало шкал оцінки болю, тому обрана шкала повинна відповідати віку дитини: ●● Візуальна аналогова шкала або шкала з виразами обличчя можуть бути використані з 5–6 років (рис. 2). ●● Для дітей молодшого віку використовуються поведінкові шкали та/або фізіологічні параметри (табл. 12). Таблиця 12. Шкала післяопераційного болю у дітей та немовлят (Children and Infants Postoperative Pain Scale – CHIPPS) Моделі поведінки, наведені як індикатори рівня болю; кожен оцінюється від 0 до 2: – Плач. – Вираз обличчя. – Положення тіла. – Положення ніг. – Рухове занепокоєння. Систему підрахунку балів можна знайти: Buttner W., Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies // Paediatr. Anaesth. 2000; 10(3): 303–18.

9.2. Вибір знеболюючого препарату Мультимодальний підхід з використанням різних препаратів зменшує об’єм окремо кожного лікарського засобу і дає кращі результати навіть при слабкому болю. Комбінація парацетамолу і кодеїну широко використовується і є дуже ефективною при поєднанні з регіонарною аналгезією. Наведені препарати можуть бути використані в різних комбінаціях: ●● НПЗП; ●● опіоїди; ●● місцеві анестетики. Також можуть бути використані кетамін і клонідин, беручи до уваги такі властивості, які можна використати у дітей: ●● низькі ризики; ●● тривалий період знеболення; ●● їх використання зменшує потребу в препаратах для невідкладної допомоги.

9.3. Регіонарна аналгезія у дітей ●● Переваги регіонарної анестезії для дітей включають безпечність і ефективність без високих ризиків порівняно з тільки загальним наркозом. ●● Невеликі регіонарні блокади забезпечують дуже ефективне знеболення у дітей. Техніка проведення така сама, як і у дорослих. ●● Існуючі сьогодні методи блокади периферичних нервів і препарати для них дуже підходять для дітей. У майбутньому методом вибору для дітей може бути безперервна регіонарна блокада.

9.4. Місцеві анестетики Для використання у дітей місцеві анестетики повинні мати низький ризик системної токсичності, а також відокремлені сенсорний і моторний блоки, наскільки це можливо. І дійсно, моторний блок є страшним досвідом для маленьких дітей, які не розуміють його причини. Ропівакаїн і левобупівакаїн – це новіші препарати, що мають меншу токсичність, ніж бупівакаїн. Крім того, ропівакаїн забезпечує краще розмежовування сенсорного/моторного блоку, ніж бупівакаїн.

9.5. Шляхи введення Для дітей доступні кілька шляхів уведення: ●● найчастіше використовуються пероральний і ректальний шляхи введення; ●● внутрішньовенний; ●● епідуральна/перидуральна інфузія; ●● повторні дози; ●● безперервна інфузія за допомогою інфузоматів, механічних або електронних приладів; ●● контрольоване пацієнтом уведення використовується зазвичай у дітей віком понад 5–6 років;

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

●● сублінгвально черезшкірно або трансмукозально; ●● інфільтрація рани; ●● підшкірне введення також використовується для знеболення, і особливо важливим цей шлях є для забезпечення знеболення у пацієнтів з опіками або хронічними хворобами та у невиліковних хворих, яким внутрішньовенне введення неможливе; ●● внутрішньом’язового введення слід уникати не тільки через біль і фізичний вплив (іноді діти відчувають біль через страх голки), а й тому, що всмоктування речовини і час настання клінічного ефекту можуть бути непередбачуваними.

9.6. Дози анальгетиків для дітей Дозування знеболюючих засобів, які придатні до використання для дітей, наведені в табл. 13–18. Таблиця 13. НПЗП і парацетамол1 Препарат

Доза

Диклофенак

Перорально, ректально

1 мг/кг/8 год

Ібупрофен

Перорально

10 мг/кг/8 год

Метамізол

Внутрішньовенно

0,1–0,2 мл на кожні 10 кг

Кеторолак

0,5 мг/кг/8 год або безперервна інфузія

Парацетамол

Ректально

40 мг/кг; далі до 30 мг/кг/8 год

Перорально

20 мг/кг; далі до 30 мг/кг/8 год

Внутрішньовенно

7,5–15 мг/кг кожні 6 годин

Новонароджені, ректально

20 мг/кг і 30 мг/кг/12 год

Новонароджені, перорально

30 мг/кг і 20 мг/кг/8 год

Примітка: 1 – чимало з цих препаратів не ліцензовані для використання у дітей та/або марковані для різних шляхів уведення. Будь ласка, перед використанням ознайомтеся з повною інформацією, наданою виробником.

Таблиця 14. Опіоїди1 Препарат Морфін

Фентаніл

Реміфентаніл

Кодеїн

Доза Новонароджені

0,02 мг/кг/8 год

Новонароджені (безперервна інфузія)

5–15 мкг/кг/год

Діти

0,05–0,1 мг/кг/6 год

Діти (безперервна інфузія)

0–30 мкг/год

Для використання в хірургії

2–10 мкг/кг

Для реанімаційної палати післяопераційних хворих (безперервна інфузія)

2–5 мкг/кг/год

Льодяники фентанілу цитрату для введення через слизову ротової порожнини

15–20 мкг/кг

Хірургія

0,5–1 мкг/кг/хв

Реанімаційна палата післяопераційних хворих

0,1–0,05 мкг/кг/хв

В основному використовується в комбінації з парацетамолом (супозиторії або сироп)

0,5–1 мг/кг/год

Таблиця 15. Приклади місцевих анестетиків і середні дози для одноразової епідуральної аналгезії1 Місцевий анестетик Бупівакаїн 0,25 % Левобупівакаїн 0,2–0,25 % Ропівакаїн 0,2 %

ISSN 2414–3812

Каудальний відділ

Поперековий відділ

Грудний відділ

2,5 мг/кг

2 мг/кг

1–1,2 мг/кг

2–2,5 мг/кг

1,4–2 мг/кг

0,8–1 мг/кг

2 мг/кг

1,4 мг/кг

0,8–1 мг/кг

Клінічні настанови / Clinical Guidelines Таблиця 16. Приклади місцевих анестетиків і середні дози для безперервної інфузії через епідуральний катетер1* Місцевий анестетик Бупівакаїн 0,125 % Левобупівакаїн 0,1 % Ропівакаїн 0,1 %

Новонароджені та немовлята (до року) 0,2 мг/кг/год

Діти (>1 року) 0,3–0,4 мг/кг/год

Примітки: 1 – чимало з цих препаратів не ліцензовані для використання у дітей та/або марковані для різних шляхів уведення. Будь ласка, перед використанням ознайомтесь з повною інформацією, наданою виробником; * – ропівакаїн не ліцензований для використання у дітей до 1 року.

Таблиця 17. Ад’ювантні препарати для епідурального використання1 Препарат

Доза

Морфін

0,02–0,05 мг/кг

Фентаніл

1–2 мкг/кг

Суфентаніл

0,2–0,3 мкг/кг

Клонідин

1–2 мкг/кг одноразово або 3 мкг/кг/24 год для постійної інфузії

Кетамін

0,15 мг/кг – 0,5 мг/кг

Таблиця 18. Приклади місцевих анестетиків і середні дози для безперервної блокади периферичних нервів у дітей1* Місцевий анестетик

Новонароджені та немовлята (до року)

Ропівакаїн 0,1 % левобупівакаїн 0,1 %

0,2 мг/кг/год

Клонідин може буде використаний як ад’ювант

3 мкг/кг/год

Діти (>1 року) 0,4 мг/кг/год

Примітки: 1 – чимало з цих препаратів не ліцензовані для використання у дітей та/або марковані для різних шляхів уведення. Будь ласка, перед використанням ознайомтеся з повною інформацією, наданою виробником; *— ропівакаїн не ліцензований для використання у дітей до 1 року.

●● Оцінка і вимірювання болю є важливими компонентами лікування болю у дітей. ●● Засоби вимірювання болю доступні для дітей різного віку. ●● Засоби вимірювання болю повинні відповідати віку і розвитку дитини, клінічному контексту, а їх використання має бути послідовним. ●● Сахароза зменшує поведінкову реакцію на забір крові з пальця у немовлят (рівень I). ●● Грудне вигодовування зменшує стрес новонародженого при болючих процедурах, у т.ч. порівняно з позиціонуванням (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Відволікання, гіпноз і комбіновані когнітивно-поведінкові втручання зменшують біль і страждання, пов’язані з процедурами застосування голок у дітей і підлітків (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Топічний лідокаїн 2,5 % або пілокарпін 2,5 % є ефективним місцевим анестетиком у дітей, але аметокаїн має більшу ефективність для зменшення болю при ін’єкціях (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Застосування місцевої анестезії, інгаляції закису азоту (50 %) або комбінації обох забезпечує ефективне і безпечне знеболення для малоінвазивних процедур (рівень I). ●● Комбінації снодійних і знеболюючих засобів є ефективними для процедур середнього ступеня тяжкості (рівень II). ●● Недостатній контроль за дитиною, відсутність адекватних реанімаційних навичок і устаткування, а також використання декількох комбінацій лікарських засобів було пов’язано з основними несприятливими наслідками під час процедурної аналгезії і седації. ●● Неселективні НПЗП не збільшують ризики реоперацій після тонзилектомій у педіатричних пацієнтів (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Дексаметазон зменшує післяопераційний біль, частоту післяопераційної нудоти та блювання після тонзилектомій (рівень I), але може збільшувати ризики кровотечі (рівень l II). ●● Парацетамол і неселективні НПЗП ефективні при середній інтенсивноті болю та зменшують потребу в опіатах після великих хірургічних втручань.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

●● Ефективність перорального кодеїну у дітей є варіабельною, індивідуальні відмінності полягають у здатності продукувати активний метаболіт, можуть зменшувати ефективність (рівень II) та збільшувати кількість побічних ефектів (рівень IV). ●● Безпечність дози парацетамолу визначається з урахуванням віку та маси тіла дитини, а також тривалістю терапії. ●● Слід уникати застосування аспірину у дітей, але частота серйозних небажаних подій після застосування неселективних НПЗП у дітей віком понад 6 місяців є малою. ●● Рутинна інфузія морфіну не покращує неврологічні результати у недоношених новонароджених на ШВЛ (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Доза опіатів для післяопераційної внутрішньовенної інфузії змінюється залежно від віку у новонароджених, малюків першого року та дітей (рівень II). ●● Для ефективного призначення КПА у дітей достатніми є болюси для контролю болю, пов’язаного з рухами, і можна включати базову інфузію в низькій дозі (рівень II). ●● Періодичні внутрішньом’язові ін’єкції є фактором стресу для дітей і мають меншу ефективність щодо контролю болю порівняно з внутрішньовенною інфузією (рівень III-1). ●● Внутрішньовенна інфузія опіатів може ефективно та безпечно застосовуватись у дітей усіх вікових груп. ●● Початкова доза опіатів повинна враховувати вік, масу тіла та клінічний статус дитини, потім титрування відбувається відповідно до індивідуальної відповіді. ●● Топічне застосування місцевих анестетиків не забезпечує адекватного контролю болю при циркумцизіо зі збереженою свідомістю у немовлят. ●● Каудальна блокада та блокада дорсального нерва пеніса забезпечує адекватну періопераційну аналгезію для циркумцизіо (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Клонідин як доповнення до місцевого анестетику при каудальній анестезії продовжує блокаду (рівень I) та покращує аналгезію (рівень II). ●● Інфільтрація рани, блокади периферичних нервів та каудальна анестезія забезпечують адекватний контроль болю при операціях з приводу грижі в клініці одного дня (рівень II). ●● Епідуральна інфузія місцевого анестетику та системні опіати забезпечують схожий рівень аналгезії (рівень II). ●● Моноопіати при епідуральній аналгезії менш ефективні порівняно з місцевими анестетиками або комбінацією з ними (рівень II). ●● Інтратекальні опіати забезпечують пролонговану аналгезію після оперативних втручань (рівень II) та зменшують крововтрату при спондилодезі (рівень II). ●● Каудальна анестезія місцевими анестетиками забезпечує ефективну аналгезію для абдомінальної хірургії, втручань перинеальної зони та операцій на нижніх кінцівках і має низьку частоту серйозних ускладнень. ●● Подовжена епідуральна інфузія забезпечує ефективну післяопераційну аналгезію у дітей усіх вікових груп і є безпечною за умови адекватного вибору дози та устаткування досвідченим персоналом з адекватним моніторингом ускладнень.

Коментар робочої групи

За показаннями може бути застосовано метамізол в еквівалентних дозах (зазначені в таблиці), а також при малоінвазивних процедурах можливе використання метамізолу ректально. НПЗП повинні використовуватись при лікуванні гострого болю для попередження та усунення гіпералгезії та лікування болю, як основна терапія, так і в комбінації з опіатами, парацетамолом у вікових дозах від 7.5 до 15 мг на кг в/в та регіонарними методами знеболення. Для адекватного знеболення слід призначати фентаніл у вигляді постійної інфузії в/в.

10. Знеболення пацієнтів з особливими потребами Такі фактори, як стать і вік; такі фізіологічні стани, як депресія, тривога, нейротизм, існуючі больові синдроми, і передопераційне застосування опіоїдів можуть ускладнити контроль болю та збільшити потребу в знеболюючих у післяопераційний період. Проблеми післяопераційного знеболення, пов’язані з уживанням опіоїдів, включають у себе: ●● Псевдозалежність, коли медичний персонал не забезпечує достатню аналгезію, провокуючи повторні вимоги знеболення пацієнтом. ●● Толерантність або опіоїд-індукована гіпералгезія (підвищена чутливість до болю). Отже, при лікуванні пацієнта слід враховувати такі чинники: ●● У пацієнтів з опіатною залежністю дози опіоїдів, необхідних для досягнення адекватного знеболення, можуть бути вищими, ніж звичайно. ●● Під час операції необхідна доза опіоїдів складається зі щоденної дози, яку пацієнт постійно приймав до операції, та дози, яка необхідна для проведення операції. Пацієнти, які використовували навіть низькі дози опіоїдів до операції, часто вимагають, щоб базовий рівень опіоїдних препаратів для адекватного знеболення був у 2 або більше разів вищий, на відміну від пацієнтів без опіатної залежності. ●● Регіонарна аналгезія забезпечує добре знеболення у пацієнтів із хронічною опіатною залежністю.

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

●● Опіатно-залежні пацієнти потребують щоденної дози опіоїдів для запобігання симптомам відміни і тому, що їх хронічний біль може не залежати від хірургічної процедури. ●● Використання часткових опіатних агоністів, таких як бупренорфін обо налбуфін, у пацієнтів із хронічною опіоїдною залежністю може викликати гострий синдром відміни. ●● У пацієнтів, які постійно приймають опіати, після операції на особливу увагу заслуговує перехід від внутрішньовенного або епідурального введення опіатів до перорального. Не слід надмірно затримувати перехід до перорального прийому. Для деяких пацієнтів може бути необхідним протягом 24–48 годин введення опіоїдів за принципом КПА. Після закінчення цього періоду щоденна внутрішньовенна доза опіатів може надаватися хворому перорально в дозі, якої достатньо для полегшення болю. ●● Комбінація НПЗП і парацетамолу краще забезпечує післяопераційне знеболення, ніж кожен із цих препаратів окремо.

Вагітні пацієнтки Лікування гострого післяопераційного болю під час вагітності

1. Фізичні вправи зменшують біль у спині і тазовий біль під час вагітності. Наявні лише дані низького ступеня доказовості щодо застосування акупунктури та інших альтернативних методів лікування болю (рівень I). 2. Застосування НПЗП під час вагітності пов’язане з підвищеним ризиком викидня (рівень III-2). ●● Для лікування болю під час вагітності доцільно надавати перевагу немедикаментозним методам лікування у всіх випадках, коли це можливо. ●● При застосуванні препаратів для лікування болю під час вагітності слід керуватися опублікованими рекомендаціями; тривале призначення анальгетиків вимагає тісної взаємодії між акушером і лікарем, що лікує біль. ●● НПЗП слід використовувати з обережністю в останньому триместрі вагітності, та слід уникати їх призначення після 32-го тижня (рівень I).

Знеболення після кесаревого розтину

●● Інфільтрація рани місцевими анестетиками, зокрема черевні нервові блоки, скорочує використання опіатів після кесаревого розтину (S) (рівень I, Кокранівський огляд). ●● Блокада поперекової фасції живота місцевими анестетиками скорочує післяопераційне використання опіатів та інтенсивність болю, але тільки тоді, коли не використовують інтратекальний морфін (N) (рівень I, PRISMA). ●● ТАП-блок місцевими анестетиками, що виконується із заднього доступу, забезпечує більшу тривалість аналгезії порівняно з латеральним після нижньоабдомінальних операцій, які супроводжуються розтином шкіри, у тому числі кесаревого розтину (N) (рівень I, PRISMA). ●● Епідуральне (N) (рівень I, QUOROM) та інтратекальне застосування морфіну (II рівень), а також контрольована пацієнтом епідуральна аналгезія забезпечують ефективне знеболення після кесаревого розтину, але нейроаксіальне введення морфіну підвищує частоту свербежу та нудоти порівняно із системним застосуванням (N) (рівень I, QUOROM).

Лікування болю під час лактації

●● Місцеві анестетики, парацетамол і деякі НПЗП, зокрема ібупрофен, є безпечними при лактації (S) (рівень IV). ●● Морфін, фентаніл, метадон та короткочасне застосування оксикодону є безпечним під час лактації і має переваги над петидином (S) (рівень IV). ●● Необхідно уникати повторних доз кодеїну та оксикодону в жінок, які годують груддю, а малюку проводити моніторинг дихання та центральної нервової системи (S) (рівень IV). Положення, засновані на клінічному досвіді та думках експертів: ●● Призначення медикації під час лактації потребує розгляду можливості надходження препаратів у грудне молоко, до малюка та потенційні побічні ефекти; необхідно слідувати існуючим рекомендаціям (U).

Пацієнти літнього віку 1. Експериментальний рівень больового порогу до різних больових подразників є зміненим у людей похилого віку; такі пацієнти також мають зниження толерантності до болю (рівень I). 2. КПА та епідуральна аналгезія ефективніші у літніх людей порівняно зі звичайним призначенням опіоїдів (рівень II). 3. Пацієнти літнього віку менше скаржаться на біль та його інтенсивність (рівень III-2). 4. Для оцінки болю у пацієнтів літнього віку в клінічних умовах слід використовувати описові вербальні та нумеричні шкали (рівень III-2). 5. Пацієнти з порушенням когнітивних функцій мають найбільші ризики неадекватного лікування гострого болю (рівень III-2). 6. Існує залежне від віку зниження потреби в опіоїдних анальгетиках; проте наявна також значна варіабельність від пацієнта до пацієнта (рівень (IV). 7. Використання НПЗП та коксибів у літніх людей вимагає обережності; парацетамол є кращим ненаркотичним анальгетиком (рівень IV): ●● Оцінка болю та ефективності аналгезії у літніх пацієнтів може супроводжуватись певними труднощами, пов’язаними з відмінностями у комунікації, когнітивними порушеннями і застосуванням шкал).

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines ●● Оцінка болю на момент огляду може бути більш вірогідною, ніж болю у минулому, особливо у пацієнтів із когнітивними порушеннями. ●● При призначенні анальгетиків слід враховувати фізіологічні зміни, пов’язані зі старінням. Це може потребувати зменшення дози анальгетиків (фонова інфузія та/або доза болюсу) і призводити до накопичення активних метаболітів, що є індивідуальним у кожного окремого пацієнта. ●● Зниження потреби в опіоїдних анальгетиках у літніх людей більшою мірою пов’язане зі змінами в фармакодинаміці, ніж у фармакокінетиці.

Різні етнічні та культурні групи 1. Розбіжності в оцінці та ефективному лікуванні болю існують в різних етнічних групах (рівень III-3): ●● Етнічний та культурний фон може істотно вплинути на оцінку і лікування гострого болю. ●● Багатомовна друкована інформація та шкали для вимірювання болю є необхідними при лікуванні пацієнтів з різних культурних або етнічних груп. ●● Відмінності між різними етнічними та культурними групами не є стереотипними і не мають призводити до припущень про реакцію на біль або аналгезію; оцінка болю і його лікування мають проводитись на індивідуальних засадах.

Пацієнти з обструктивним сонним апное 1. Пацієнти з обструктивним сонним апное можуть мати більші ризики ускладнень після деяких видів хірургічних втручань. 2. Пацієнти з обструктивним сонним апное мають підвищений ризик епізодів обструкції і десатурації (рівень III-2). 3. Пацієнти з тяжким ожирінням, які перенесли баріатричні хірургічні втручання, можуть мати підвищений ризик післяопераційної гіпоксемії, незалежно від наявності обструктивного сонного апное (рівень III-2). 4. Безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах не збільшує ризики неспроможності анастомозу після операцій на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (рівень III-2): ●● для підвищення ефективності та безпечності лікування болю у пацієнтів з обструктивним сонним апное доцільно керуватися мультимодальною опіоїдзберігаючою тактикою знеболення, з використанням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах, додаткового кисню та моніторингом дихання (у відділеннях інтенсивної терапії за необхідності).

Пацієнти з опіоїдною толерантністю 1. Пацієнти з опіоїдною толерантністю мають більшу інтенсивність болю та нижчу частоту опіоїд-індукованої нудоти та блювання (рівень III-2). 2. Кетамін покращує аналгезію після операцій у пацієнтів, толерантних до опіоїдів (рівень II). 3. Пацієнти з опіоїдною толерантністю можуть мати значно збільшену потребу в анальгетиках з великими індивідуальними розбіжностями (рівень III-2). 4. Кетамін може зменшити використання опіоїдів у пацієнтів з опіоїдною толерантністю (рівень IV): ●● Під час госпіталізації звичайні дози опіоїдів мають бути збережені, коли це можливо, або проведено відповідну замісну терапію. ●● Пацієнти з опіоїдною толерантністю мають ризик розвитку синдрому відміни при використанні ненаркотичних анальгетиків або тільки трамадолу для лікування болю. ●● При проведенні КПА може бути доцільним призначення фонової інфузії для заміщення звичайної потреби в опіоїдах та збільшення дози болюсу. ●● Нейроаксіальні опіоїди можуть бути ефективними, з потребою у більших дозах, проте можуть бути недостатніми для запобігання синдрому відміни. ●● Важливою є комунікація між усіма медичними працівниками, які лікують пацієнта з опіоїдною толерантністю. ●● У пацієнтів з підвищеним використанням опіоїдів необхідно враховувати можливість розвитку як толерантності, так і опіоїд-індукованої гіпералгезії.

Пацієнти, які вживають наркотики ●● Налтрексон має бути відмінений якнайменше за 24 години до планової операції. ●● Схема замісної терапії метадоном має бути продовжена, коли це можливо. ●● Замісна терапія бупренорфіном може бути продовженою; якщо терапію бупренорфіном припиняють перед операцією, необхідне застосування альтернативних опіоїдів. ●● Перехресна толерантність між стимуляторами центральної нервової системи й опіоїдами відсутня (U).

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

11. Призначення знеболення після виписки пацієнта та ризики, що з цим пов’язані Графік і відповідні етапи ефективного знеболення мають бути стандартизовані й озвучені для пацієнта перед випискою зі стаціонарних відділень та після амбулаторної хірургії: ●● Визначити максимально допустимий рівень болю при виписці. ●● Надати додому пацієнту потрібні анальгетики та інструкцію щодо їх використання. ●● Після виписки забезпечити пацієнта телефоном лікарні, щоб він міг звертатися з будь-якими запитаннями або дізнатись про побічні ефекти, які можуть виникнути. ●● Якщо це діти, проінструктувати батьків, як оцінювати і лікувати біль. Пацієнти мають менше проблем з контролем болю, якщо вони отримали повну інформацію про те, якої інтенсивності і тривалості біль їх очікує, а також про оптимальні методи знеболення.

11.а. Послідовність у призначенні знеболення ●● Знеболення має бути адекватним до інтенсивності болю, тому що інтенсивність післяопераційного болю зменшується з часом. ●● Це особливо важливо, коли регіонарна аналгезія використовується для забезпечення раннього післяопераційного знеболення. ●● Ефективне знеболення таблетованими або парентеральними препаратами має бути забезпечене до того часу, як почне зникати регіонарний блок, щоб пацієнт різко не відчув біль.

11.b. Як обходитися з кінцівкою із заблокованою чутливістю Після застосування регіонарної анестезії для широкого післяопераційного знеболення при хірургічних втручаннях на верхніх або нижніх кінцівках розвивається супутня втрата чутливості та пропріоцепції на час тривалості блоку. У цьому випадку: ●● Пацієнти і ті, хто за ними доглядає, повинні мати чіткі інструкції з догляду за нечутливою кінцівкою до повного повернення чутливості і рухливості. ●● Зокрема, кінцівка повинна бути захищена від стискання, термальних пошкоджень та надмірної рухливості в суглобах. ●● Також будуть корисними загальні рекомендації з догляду за всіма хірургічними ранами.

11.с. Підтримка після виписки ●● Пацієнти і ті, хто за ними доглядає, повинні мати письмові роз’яснення, що їх очікує в перші кілька днів удома після виписки. ●● Короткий посібник з найбільш імовірних хірургічних і анестезіологічних ускладнень, які можуть виникнути, і простих порад щодо того, як впоратися з проблемою, можуть попередити непотрібне занепокоєння. ●● Пацієнти повинні мати телефонний контакт зі своєю медсестрою або лікарем у лікарні у випадку необхідності подальших консультацій.

12. Додатки Додаток 1

АЛГОРИТМ

Вибір методу оцінки болю в пацієнта Оцінка рівня свідомості

Контакт продуктивний

Так

Ні (сенсорна афазія, інше)

• ВАШ • Числова шкала болю

Не порушена

Порушена

ШКГ > 8 балів або СМС, або деменція

• Поведінкова шкала болю • Шкала ноцицепції при комі • Шкала оцінки болю у пацієнтів з деменцією

ШКГ < 8 балів або

Анальгоседація за особливими показаннями: • контроль ВЧТ; • адаптація до респіратора • контроль судом

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Методи дослідження інтенсивності болю. Базовим інструментом досліджень цього показника є візуальна аналогова шкала – горизонтальний відрізок прямої лінії довжиною 10 см. Лівий його кінець відповідає відсутності болю, а правий – максимальному болю, який може собі уявити пацієнт. Хворого просять позначити на цьому відрізку точку, яка відповідає рівню больового відчуття хворого. Для вимірювання інтенсивності болю за ВАШ застосовують спеціальну лінійку з бігунком. Зі зворотного боку цієї лінійки нанесені значення довжини з точністю до міліметрів. Пацієнт бачить лише сторону лінійки без позначень довжини, вказує на ньому точку відчуття болю, а дослідник фіксує при цьому значення довжини в сантиметрах, яка відповідає проекції точки, зазначеної пацієнтом. Дослідження болю за відсутності контакту за пацієнтом. При визначенні болю у пацієнтів без свідомості або в стані мінімальної свідомості використовують такі інструменти: шкалу болю для пацієнтів з деменцією (PAINAD), поведінкову шкалу болю (BPS) та шкалу ноцицепції коми (Nociception Coma Scale, NCS), що були розроблені саме для таких пацієнтів. Шкала PAINAD (шкала оцінки болю у пацієнтів з деменцією) створена для оцінки болю у пацієнтів з деменцією та містить 5 критеріїв для оцінки (від 0 до 2 балів за кожен критерій) – дихання, негативні звуки, вираз обличчя, рухи тіла, потреба у відволіканні, сумарно від 0 до 10 балів, де 0 – болю немає, 10 – сильний біль. Загальна форма оцінювання продемонстрована в табл. 1. Таблиця 1. Шкала оцінки болю у пацієнтів з деменцією 1

Дихання незалежно від мовлення

Показники* Норма

Періодично утруднене дихання. Короткі періоди гіпервентиляції

Шумне тяжке дихання. Довгі періоди гіпервентиляції. Дихання Чейна – Стокса

Негативні звуки

Немає

Окремі скарги або стогін. Тиха мова негативного або недружнього характеру

Повторні тривожні оклики. Голосні скарги та стогін. Плач

Вираз обличчя

Посмішка або спокійний вираз

Сумне. Налякане. Похмуре

Гримаси

Тіло

Розслаблене

Напружене. Вимушене положення. Метушливе

Нерухоме. Кулаки стиснуті. Коліна підгорнуті. Відштовхує, відбивається

Здатність відволікатися

Немає потреби у відволіканні

Втішається або відволікається голосом чи торканням

Неможливо втішити, відволікти або переконати

Сума

Загальна**

Примітки: * – шкала оцінки п’яти показників; ** – загальна сума балів становить від 0 до 10, де кількість балів відповідає інтенсивності болю (від 0 – “немає болю” до 10 – “дуже сильний біль”).

Нормальне дихання характеризується тихими, неускладненими, ритмічними дихальними рухами. Періодично утруднене дихання характеризується нападами жорсткого, виснажливого, ускладненого дихання. Короткі періоди гіпервентиляції характеризуються нападами швидких, глибоких дихальних рухів, що тривають невеликі проміжки часу. Шумне тяжке дихання характеризується виражено ненормальними гучними дихальними рухами (вдихами, видихами або і тим, і іншим). Вони можуть бути гучними, булькочучими або свистячими, справляють враження тяжких, виснажливих. Тривалі періоди гіпервентиляції характеризуються диханням із підвищеною частотою або глибиною, що існують досить тривалий період часу. Дихання Чейна – Стокса характеризується періодичною зміною дихання – від дуже глибокого до поверхневого і, навпаки, з періодами апное (зупинки дихання). Відсутністю негативних звуків вважається мова або звуки з нейтральним чи позитивним відтінком. Окремі скарги або стогін характеризуються незадоволеними або засмученими звуками або стогоном. Стогін характеризується як нероздільні, безтямні звуки, що голосніші за звичайні, часто з різким початком та кінцем. Тиха мова негативного або недоброзичливого характеру характеризується бурмотінням, муканням, скигленням або бурчанням невеликої гучності жалібного або їдкого характеру. Повторні тривожні оклики характеризуються фразами або словами, які знову і знову повторюються в тоні, що виражає тривогу, стрес та дискомфорт. Гучний стогін характеризується сварливими або сумними звуками, набагато гучнішими, ніж звичайні. Гучний стогін характеризується нероздільними, безтямними звуками, що гучніші за звичайні, часто з різким початком та кінцем. Плач характеризується як вираз емоцій, що супроводжується сльозами. Також можуть бути присутні ридання або тихі схлипування. При оцінці виразу обличчя посмішка характеризується піднятими кутами рота, блиском в очах та загальним виразом задоволення або спокою. Невиразне обличчя характеризується спокійним, нейтральним або замисленим виглядом. Сумне обличчя характеризується невеселим, засмученим виразом. В очах можуть бути сльози, налякане обличчя проявляється настороженістю, підвищеною тривожністю, виразом страху в очах, що широко відкриті. Похмурість характеризується опущеними кутами рота. На шкірі можливе утворення складок навколо рота і на лобі. Гримаси характеризуються зміненим, тривожним виразом обличчя. Зморшки на лобі виражені сильніше, ніж навколо рота. Очі можуть бути щільно заплющені. Розслаблене тіло – спокійне, ненапружене, положення тіла людини, що відпочиває. Напружене – видається натягнутим, тривожним, щелепи можуть бути стиснені (виключаючи контрактури). Вимушене, утруднене положення тіла може супроводжуватися ненаправленою активністю, страхом, тривожністю. Метушливе – характеризується виснажливою постійною руховою активністю (крутиться на стільці, вигинання тіла в ліжку). Іноді пацієнт доторкується, тягне, розтирає ділянки свого тіла. Нерухоме – проявляється пружністю, ригідністю тіла. Руки і/або ноги стиснуті, не згинаються в суглобах. Тулуб випрямлений, непіддатливий (виключаючи контрактури). Кулаки стиснуті – щільно закриті кисті рук. Вони можуть відкриватися та стискатися повторно або постійно залишатися закритими. Коліна підігнуті – згинання ніг у колінах та приведення їх до тіла (до живота або грудей). Відштовхує, відбиває – мають на увазі опір контакту і/або нагляду.

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Відсутність потреби у відволіканні характеризується відчуттям благополуччя. Відволікається або втішається голосом чи дотиком – поведінка пацієнта змінюється при звертанні або торканні до нього. Поведінка може ставати нормальною на період розмови з пацієнтом. Неможливо втішити, відволікти або переконати – поведінку пацієнта неможливо змінити розмовою або дотиком. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) використовується для оцінки болю у доношених і недоношених новонароджених. Розроб лена в Дитячій лікарні Східного Онтаріо та адаптована для раннього віку. Оцінюються міміка, крик, дихання, тонус у кінцівках, сон. Ознаки Вираз обличчя

Плач

Дихання

Верхня кінцівка

Нижня кінцівка

Сон

Характеристика

Бали

Спокій

Гримаса

Дитина спокійна

Хникає

Невгамовний крик

Спокійне

Змінене

В тонусі

Розслаблена

Флексія

Екстензія

В тонусі

Розслаблена

Флексія

Екстензія

Не порушений

Просинається через короткі інтервали

Неспокійна

Результати 6 показників підсумовуються. Мінімальна сума – 0, максимальна кількість балів – 7. Інколи низький бал спостерігається у малюків у дуже тяжкому стані або на фоні медикаментозної седації. Ще однією модифікацією шкал NIPS та CHEOPS є модифікована поведінкова шкала болю – Behavioral Pain Scale (BPS), розроблена у клініці Торонто, що оцінює міміку, плач, рухи. Може з успіхом застосовуватися для дітей віком 2–6 місяців. Параметри Вираз обличчя

Плач

Рухи

Характеристики

Бали

Посмішка

Спокій

Гримаса

Сміх

Спокій

Хникання

Невгамовний крик

Звичні

Без напруження

Періодичне збудження

Постійне збудження, за участю обох кінцівок

Показники 3 параметрів підсумовуються. Мінімальна кількість балів – 0, максимальна – 8 балів. Про біль свідчить більша кількість балів. Вірогідність – 95 %. Найбільш авторитетною у світі шкалою оцінки післяопераційного болю у дітей віком від 0 до 4 років є шкала CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale).

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Ознака

Плач

Міміка

Скарги дитини

Поза та рухи

Доступність огляду

Положення ніг

Характеристика

Бали

Спокій

Хникання

Плач

Крик

Посмішка

Напруження

Гримаса

Відсутні, посмішка

Відсутні, не пов’язані з болем

Скарги на біль

Тонус збережений, поза – вільна

Дитина неспокійна, у русі

Ригідність

Рухи обмежені

Вертикальне положення

Дитина скута у рухах

Дитина не торкається до рани

Дитина наближається, але не торкається до рани

Дитина м’яко торкається п/о ділянки чи рани

Енергійно торкається рани

Може займати будь-яке положення, розслаблена

Неспокій, поза – вимушена, рухи в кінцівках хаотичні

Кінцівки приведені, підтягнуті до тулуба чи напружені

Положення вимушене – навколішки чи сидячи

Ситуація, коли ноги дитини утримують

Максимальна кількість балів – 13, мінімальна – 4 бали. Якщо результат перевищує 4 бали — це вірогідно свідчить про біль. Багатоаспектною шкалою, що поєднує поведінкові шкали та моніторинг фізіологічних показників, є шкала COMFORT, розроблена в Роттердамі, реєструє інтенсивність 8 реакцій, таких як готовність реагувати на больові стимули, спокій чи збудження, рухи, напруження м’язів обличчя, показники артеріального тиску, пульсу і дихання. Результати знаходяться у проміжку від 9 до 45 балів. Ознака

Настороженість

Спокій/збудження

ISSN 2414–3812

Характеристика

Бали

Міцний сон

Сон збережений, чутливий

Сонливий

Притомний, насторожений

Занадто збуджений

Спокій

Помірно збуджений

Збуджений, капризує

Дуже збуджений

Невгамовний

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Ознака

Дихальні порушення

Плач

Рухова активність

М’язовий тонус

Міміка

Коливання АТ

Коливання ЧСС

Характеристика

Бали

Дихання відсутнє, кашлю немає

Реакція на вентиляцію відсутня або незначна

Покашлювання чи опір вентиляції

Опирається вентиляції/постійний кашель

Кашель/асфіксія/блокує апарат ШВЛ

Дихання спокійне, тихе, без плачу

Задишка, похникування

Стогін

Крик

Невгамовний плач

Рухи відсутні

Рухи випадкові, незначні

Рухи часті, незначної амплітуди

Рухи енергійні

Рухи енергійні, за участю голови та нижніх кінцівок

Атонія

Гіпотонія

Нормотонія

Гіпертонус із згинанням фаланг пальців

Надзвичайна ригідність

Мімічні м’язи розслаблені

Тонус мімічних м’язів нормальний

Напруження деякої групи мімічних м’язів

Всі мімічні м’язи напружені

Гримаса

АТ нижче за стартовий рівень

АТ не змінився

АТ підвищений не більше ніж 15 % від стартового

АТ підвищений на 15 % від стартового

АТ підвищений більше 15 % від стартового

ЧСС нижче за стартовий рівень

ЧСС не змінилася

ЧСС підвищилась не більше ніж 15 % від стартової

ЧСС підвищилась на 15 % від стартової

ЧСС підвищилась більше ніж 15 % від стартової

Поведінкова шкала болю BPS має окремі шкали для пацієнтів, що неінтубовані або інтубовані. Вона містить 3 критерії для оцінки (від 1 до 4 балів за кожен критерій): вираз обличчя, рухи верхніх кінцівок, мова або адаптація до ШВЛ. Оцінка сумарно може бути від 4 до 12 балів, де 4 – болю немає, 12 – сильний біль. Шкалу продемонстровано на рис. 3.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Поведінкова шкала болю (ПШБ)

ПШБ-НІ

ПШБ

(у неінтубованих пацієнтів)

(у інтубованих пацієнтів)

Розслаблене

Частково напружене (брови опущені)

Повністю напружене (очі опущені)

Гримаса

1. Вираз обличчя

= Розслаблене

Частково напружене (брови опущені)

Повністю напружене (очі опущені)

Гримаса

2. Рухи верхніх кінцівок

= Немає рухів

Повністю зігнута (згинання пальців)

Неповне згинання

Постійно приведена

Немає рухів

3. Мова Нормальна мова / Відсутність

Нечасті (< 3/хв) та короткі звуки (стогін, зітхання, скарги)

Часті (> 3/хв) тривалі, гучні звуки (стогін, зітхання, скарги)

Неповне згинання

Повністю зігнута (згинання пальців)

Постійно приведена (опір ШВЛ)

Адаптація до вентилятора Плач або схлипування

≠ Адаптований до ШВЛ

Кашляє, але адаптований до ШВЛ

Опір ШВЛ

Неможливо контролювати ШВЛ

Рис. 3. Поведінкова шкала болю

Шкала ноцицепції коми (NCS) є найбільш спрощеною оцінкою ноцицепції у пацієнтів, які перебувають у коматозному стані. Вона містить 4 критерії для оцінки (від 0 до 3 балів за кожний критерій) – рухова відповідь, вербальна відповідь, реакція очей та вираз обличчя, де 0 – ноцицепції немає, 12 – сильна ноцицепція.

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Додаток 2

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

ISSN 2414–3812

Клінічні настанови / Clinical Guidelines

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Лекція / Lecture Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Ускладнення внутрішньочерепної гіпотензії: чи можемо ми нехтувати післяпункційним головним болем? Фесенко В. С. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, Україна

Резюме. Післяпункційний головний біль є ускладненням проколу твердої оболони спинного мозку. Це – нерідкий побічний ефект спінальної анестезії та поперекової пункції, що інколи ненавмисно трапляється при епідуральній анестезії. Витікання цереброспінального ліквору крізь отвір у твердій оболоні спричиняє зниження лікворного тиску і за години чи дні може призвести до розвитку головного болю. Він може ускладнитись порушеннями слуху чи зору, внутрішньочерепною субдуральною чи інтрацеребральною гематомою, ущемленням головного мозку і смертю. Тому кожен випадок післяпункційного головного болю потребує серйозного ставлення. Найбільш тривожними є зміни характеру болю (залежного від пози), його асиметрія, затьмарення свідомості та наявність неврологічного дефіциту. Ключові слова: спінальна анестезія, ускладнення, внутрішньочерепна гіпотензія

Я дійшов висновку, що треба вчити регіональній анестезії, навчаючи ускладненням. Якщо ви заздалегідь знаєте ускладнення, ви їх уникнете. Якщо ви заздалегідь не знаєте ускладнень, ви (і, значно важливіше, – ваші пацієнти) вивчите їх найгіршим чином. J. A. W. Wildsmith [1]

Прогноз У більшості випадків післяпункційна цефалгія, результат лікворної гіпотензії, минає без наслідків, хоч із лікуванням, хоч без нього, але інколи може стати хронічною, триваючи місяцями й навіть роками [2]. Вже тому її треба лікувать одразу і слідкувати за її характером, особливо – нетиповим, асимет ричним. Бо її наслідки зрідка можуть бути катастрофічними.

Внутрішньочерепна субдуральна гематома Якщо післяпункційний головний біль не меншає, а набуває нового характеру (не залежить від положення тіла й супроводжується вогнищевими проявами), слід передусім подумати про можливість внутрішньочерепної субдуральної гематоми. У літературі до 2012 року було описано понад півсотні таких випадків [3],

ISSN 2414–3812

до 2016 – лише в акушерстві 56 випадків із летальністю 7 % [4]. Причина. Під твердою мозковою оболоною є так звані “мостові вени” (англ. bridging veins), по яких верхні вени великого мозку (лат. venae superiores cerebri) сполучаються з верхньою стріловою пазухою (лат. sinus sagittalis superior). Ці “мостові вени” – короткі, тонкостінні й прямі (не звивисті) – є “слабкою ланкою” при просіданні головного мозку внаслідок лікворної гіпотензії (рис. 1). При сильному натяжінні ці вени можуть розірватися, спричиняючи субдуральну гематому, часто – зі зміщенням головного мозку вбік (рис. 2). Чинники ризику: вагітність, дегідратація, аномалії церебральних судин, цукровий діабет, хронічний алкоголізм, коагулопатія або лікування антикоагулянтами, по вторні пункції, великий післяпункційний отвір [3]. Частота – приблизно 1 : 500 000, частіше зліва, чому частіше зліва – неясно [3]. Можливі двобічні гематоми. Зазвичай гематома виникає в тім’яно-потиличній або лобово-тім’яній ділянці, але зрідка – між півкулями [2]. Клінічна картина: післяпункційний головний біль, який не полегшується консервативними заходами, міняє характер із постурального на не-постуральний (тобто вже не залежить від положення тіла) і супроводжується зниженням рівня притомності, блюванням, вогнищевими проявами: птозом, парезами, плегіями [3].

Lecture / Лекція

Dura mater

'bridging veins'

Sinus sagittalis superior

Venae superiores cerebri Рис. 1. Верхня стрілова пазуха (sinus sagittalis superior) отримує кров із верхніх вен великого мозку по “мостових венах” (bridging veins). Ці вени – прямі (не звивисті), тонкостінні й можуть порватися при просіданні головного мозку. Dura mater відігнута

Рис. 2. Внутрішньочерепна субдуральна гематома (вказана стрілкою) між твердою та павутинною оболонами головного мозку може зміщувати мозок убік

Рис. 3. a – комп’ютерна томограма головного мозку із субдуральною гематомою в лобово-тім’яній ділянці ліворуч і зсуванням середньої линії; б – нормальна томограма для порівняння [3]

Діагностика потребує ретельного неврологічного обстеження і негайної комп’ютерної або ЯМР-томографії (рис. 3). Внутрішньочерепна субдуральна гематома може розвинутись не лише після дуральної пункції, а й при спонтанній інтракраніальній гіпотензії – хворобі Шальтенбранда. Лікування. На доброякісний перебіг краще не розраховувати, бо внутрішньочерепна субдуральна гематома загрожує життю. Якщо зберігається притомність, симптоматика не наростає, товщина гематоми – не більше 1 см, нема зміщення головного мозку, тоді можливе лікування епідуральним пломбуванням аутокров’ю [3] на тлі консервативних заходів, із повторними неврологічними та томографічними дослідженнями (рис. 4). Але при обширних гематомах або при наростанні симптоматики (виникненні судом, зниженні рівня при-

томності) потрібне невідкладне нейрохірургічне втручання для видалення гематоми. Прогноз залежить від об’єму та розташування гематоми (при міжпівкульному розташуванні біля чверті хворих не виживає), а також своєчасності діагнозу й лікування.

Внутрішньочерепний субарахноїдальний крововилив Частота. Значно рідше, ніж субдуральна, можлива й субарахноїдальна внутрішньочерепна кровотеча, якщо пацієнт мав недіагностовану аневризму внутрішньочерепної артерії, зазвичай біля основи мозку (рис. 5). До 2009 року опубліковано лише 11 таких випадків після спінальної анестезії [2].

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Lecture / Лекція

Рис. 4. Комп’ютерні томограми 73-річної японки [5]: a – гематома в лівій лобово-скроневій ділянці за 5 днів після спінальної анестезії голкою G26 для артроскопії коліна; b – за 12 днів після виявлення гематоми, вона зменшилась в об’ємі та компактності; в – за 1 місяць після її виявлення, гематома ще більше зменшилась в об’ємі

решті, при будь-якій спінальній анестезії вазопресори слід уводити обережно, “титруючи” їх ефект.

Інтрацеребральний крововилив Крововилив може статися й усередині головного мозку (рис. 6), зокрема – після різкого підйому АТ при надмірній корекції гіпотензії під час спінальної анестезії [2]. Цьому може сприяти наявність мальформації судин півкуль (рис. 7).

Вклинення головного мозку Описаний один випадок защемлення гачка приморськоконикової звивини головного мозку (uncus gyri parahippocampalis) мозочковим наметом (рис. 8, позиція 1) через 15 днів після спінальної анестезії, що призвело до смерті [2]. Рис. 5. Розрив вишнеподібної аневризми артерії біля основи головного мозку

Причини. Такі аневризми бувають нерідко (1,8 % випадкових знахідок при ЯМР-обстеженнях) і можуть стати причиною спонтанної субарахноїдальної кровотечі при підвищенні АТ. Але спінальні пункції, особливо – повторні, знижуючи лікворний тиск, підвищують трансмуральну різницю тиску в аневризмі; тоді вона може розірватися навіть при незначній артеріальній гіпертензії. Чинник ризику – “стрибки” АТ під час анестезії. Клінічна картина – характерний для субарахноїдального крововиливу раптовий (“як постріл”) початок головного болю. Лікування – за участі нейрохірурга. Профілактика. За наявності виявленої внутрішньочерепної аневризми краще уникати спінальної анестезії. Альтернативи: чи то наркоз із униканням “сплесків” артеріальної гіпертензії, чи то епідуральна анестезія в до свідчених руках – без ненавмисного дурального проколу. Повторні діагностичні спінальні пункції також небезпечні, якщо не виключена внутрішньочерепна аневризма. На-

ISSN 2414–3812

Haemorrhagia intracerebralis

Рис. 6. Інтрацеребральний крововилив

Lecture / Лекція

Skull Brain

Blood 2 4

1 5 6

Middle cerebral artery

Arteriovenous malformation

Рис. 7. При розриві артеріо-венозної мальформації, зокрема в басейні середньої мозкової артерії (Middle cerebral artery), кров (Blood) виливається в півкулю головного мозку (Brain). Skull – череп

Порушення слуху Существует связь между пространствами, заполненными перилимфой и спинномозговой жидкостью, однако если и есть в этом какой-то функциональный смысл, то он до сих пор неизвестен. Во всяком случае, спинномозговая жидкость и перилимфа очень сходны по химическому составу. Р. Клинке, 1985 [6] Хоча субклінічне чи навіть визначене клінічно зниження слуху після спінальної анестезії відоме давно, мало хто з молодих анестезіологів знає про таку можливість. Одні автори вважають, що з юридичних міркувань слід попереджати про це пацієнтів перед спінальною анестезією, інші – що це лише призведе до непотрібного страху [2]. Частота. Клінічно значущі суб’єктивні порушення слуху: його зниження, дзвеніння, дзижчання або гудіння у вухах – виявлені (без аудіометрії) у 0,4 % пацієнтів після 9277 спінальних анестезій. Аудіометрично зниження слуху на одне чи обидва вуха виявляють у 10–50 %, але клінічно помітне зниження – менш ніж у чверті з цих 10–50 % [7]. Механізм. Причина зниження слуху, як і післяпункційного головного болю, – лікворна гіпотензія. Ендолімфа завитки внутрішнього вуха сполучена із субдуральним простором головного мозку, а перилімфа – із субарахноїдальним простором мозку. Лікворна гіпотензія після спінальної пункції порушує роботу кортієвого органа (рис. 9). Чинники ризику – ті самі, що для післяпункційного головного болю: вік пацієнта, калібр і модель голки [7]. Чому порушення слуху спостерігаються рідше, ніж післяпункційний головний біль? Тому що, по-перше, ці порушення можуть бути субклінічними, по-друге, у 7 % дорослих є анатомічна обструкція водопроводу завитки, а в 30 % – функціональна його обструкція [7]. У таких людей зміни лікворного тиску не передаються перилімфі.

Рис. 8. Типи ущемлення головного мозку [http://en.wikipedia.org/wiki/Brain_herniation]: 1 – транстенторіальне ущемлення гачка приморськоконикової звивини (uncus gyri parahippocampalis); 2 – центральне; 3 – поясне; 4 –транскальваріальне; 5 – транстенторіальне; 6 – "тонзилярне"

Цим також пояснюються випадки однобічних порушень слуху [7]. Клінічна картина: зниження слуху, дзвеніння, дзижчання або гудіння у вухах – трапляються рідко. При аудіометрії чистими тонами зниження слуху виявляють значно частіше, причому більше в діапазоні низьких частот, що пояснюють меншою товщиною та більшою податливістю базальної мембрани ближче до верхівки завитки, де відбувається трансдукція низькочастотних звуків [7]. Диференційна діагностика. Ненавмисна пункція оболон спинного або головного мозку як причина порушень слуху можлива при міждрабинчастій блокаді плечового сплетення, альвеолярній чи інфільтраційній блокаді у стоматології. Синдром Меньєра (ендолімфатична водянка) проявляється також дзвенінням або шумом у вухах і зниженням слуху (механізм схожий, але базальна мембрана завитки зміщується не внаслідок низького тиску перилімфи, а внаслідок високого тиску ендолімфи), однак вестибулярні порушення з’являються раніше і більш виражені. Операції на вусі та будь-які операції під загальною анестезією, особливо – зі штучним кровообігом, також можуть призводити до порушень слуху. Ототоксичність притаманна ряду ліків: петльовим діуретикам (фуросемід, буметанід, етакринова кислота), антибіотикам (аміноглікозиди, еритроміцин, ванкоміцин), аспірину, нестероїдним протизапальним засобам (кеторолак, напроксен, піроксикам), протипухлинним засобам (цисплатина, вінкристин, вінбластин). Лікування – усунення лікворної гіпотензії (як при постпункційній цефалгії). Зазвичай ефективним є епідуральне пломбування аутокров’ю [7]. Прогноз. Порушення слуху після спінальної пункції минає без сліду в понад 95 % випадків. Незворотні порушення – дуже рідко [7].

Порушення зору Порушення зору внаслідок паралічів черепних, особливо окорухових, нервів відзначалися ще в ХІХ столітті Генріхом

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Lecture / Лекція

Perilymph Needle Cochlear aqueduct Vestibular (Reissner's) membrane

Endolymph

Cerebrospinal fluid

Dura meter

Basilar membrane

Endolymphatic duct

Endolymphatic sac

Рис. 9. Схема поперечного срізу завитки і можливий механізм зниження слуху після спінальної пункції [7]. Ендолімфатичний простір (Endolymph) пов’язаний із субдуральним простором через ендолімфатичну протоку (Endolymphatic duct) та ендолімфатичний мішечок (Endolymphatic sac). Перилімфатичний простір (Perilymph) вільно сполучається із субарахноїдальним простором через водопровід завитки (Cochlear aqueduct). Витікання ліквору (Cerebrospinal fluid) через голку (Needle) знижує тиск ліквору та перилімфи, але не ендолімфи. Зсування вестибулярної та базальної мембран спричиняє порушення слуху

Квінке, але зараз, хоча зрідка можливі, відомі не всім анестезіологам. А їх треба знати: незважаючи на спільну первинну причину (лікворну гіпотензію), їх механізм, прогноз і головне – лікування, сильно відрізняються від таких для постпункційного головного болю та порушень слуху. Визначення. Диплопія – двоїння в очах, суб’єктивне відчуття, дуже дискомфортне для хворого через порушення бінокулярного зору. Косоокість [лат. strabismus]: збіжна [лат. esotropia, strabismus convergens] або розбіжна [лат. exotropia, strabismus divergens] – об’єктивно помітна непаралельність зорових осей, що є причиною диплопії і спричиняє, через неестетичність, суб’єктивні страждання хворому. Механізм. Тривале “просідання” головного мозку при лікворній гіпотензії різного походження може призводити до натяжіння, компресії та ішемії деяких черепних нервів з їх дегенерацією [8]. Особливо схильний до цього відвідний нерв, який перетинає артерії біля основи мозку і огинає під майже прямим кутом верхівку кам’янистої частини скроневої кістки (рис. 10). Цим пояснюються пізній (від днів до тижнів) початок паралічів, тривалий (від тижнів до місяців) перебіг і збіжна косоокість [8]. Чинники ризику: відносно молодий вік (80 % – у людей молодше 50 років, 30 % – молодше 30 років) і пункція товстою голкою. Часті (1 : 140) випадки диплопії траплялись у середині ХХ століття після пролонгованої спінальної анестезії голками G16. Щоправда, у 2001 році описано один випадок у Франції після пункції голкою Уайтекра G25 при спінальній анестезії для кесаревого розтину [2]. Гендерної (залежної від статі) схильності, на відміну від післяпункційного головного болю, не виявлено [8]. Частота. Паралічі черепних нервів після спінальної анестезії в епоху товстих голок траплялись не так уже й рідко: від 1 : 8000 до 1 : 300, зараз – набагато рідше: від 1 : 100 000

ISSN 2414–3812

до 3,7 : 100.000 нейроаксіальних анестезій. Із 95 випадків, згаданих в огляді світової літератури 1966–2002 рр. [8], 47 % було після спінальної анестезії, 18 % – після мієлографії, 12 % – після діагностичної поперекової пункції, 11 % – після ненавмисного дурального проколу при епідуральній анестезії, 4 % – після пролонгованої спінальної анестезії. Описані також випадки паралічів окорухових нервів після лікувальних інтратекальних ін’єкцій, шунтування шлуночків мозку з приводу гідроцефалії та при спонтанній лікворній гіпотензії [2]. Перші ознаки паралічів окорухових м’язів розвивалися за 1 день – 3 тижні після дуральної пункції (описаний навіть випадок одразу після неї в 6-річної дитини), але найчастіше – між 4 і 10 днями [8]. Майже завжди цим паралічам пе-

Fissura orbitalis superior Arteria carotis interna

Pons cerebri

Foramen rotundum Apex partis petrosae ossis temporalis

Рис. 10. Причина косоокості при тяжкій лікворній гіпотензії – натягування й компресія відвідного нерва (nervus abducens) на внутрішній сонній артерії та верхівці кам’янистої частини скроневої кістки [9]

Lecture / Лекція A

Рис. 11. Фронтальна ЯМР-томограма головного мозку [10] з двобічним субдуральним випотом (білі стрілки) і дифузним потовщенням твердої оболони (чорні трикутники)

редує післяпункційний головний біль, хоч інколи він може виникнути пізніше або припинитися до появи паралічу. Описаний випадок [10] парезу дивергенції очей з диплопією за 17 днів після спінальної анестезії голкою Квінке G20 у 64-річного чоловіка зовсім без позиційного головного болю, але з ЯМР-ознаками лікворної гіпотензії (рис. 11). Уражені нерви: в більшості випадків (92–95 %) – відвідний (VI, nervus abducens), біля 80 % випадків – з одного боку (рис. 12), інколи можливі додаткові паралічі окорухового нерва (III, nervus oculomotorius) або блокового нерва (IV, nervus trochlearis). Точне розпізнавання паралічів останніх нервів утруднене через значну збіжну косоокість [8]. Один випадок поєднаного ураження IV та VI нервів у Бельгії було розпізнано завдяки паралічеві цих нервів із різних боків [2]. Діагноз. Якщо параліч якогось із окорухових нервів (III, IV або VI) – ізольований (без порушень функцій інших нервів) настав не пізніше 3 тижнів після дуральної пункції та йому передував типовий післяпункційний головний біль – вірогідно, що цей параліч є ускладненням дуральної пункції. ЯМР-томографічні ознаки лікворної гіпотензії: “зниження” стовбура мозку, дифузне потовщення твердої оболони та субдуральне накопичення рідини – є неспецифічними для паралічів унаслідок дуральної пункції і можуть бути відсутні після припинення післяпункційного головного болю [8]. Але ж саме після цього такі паралічі й з’являються! Тому ЯМР-томографія потрібна хіба що для виключення інших, серйозніших, причин паралічу, які потребують специфічного лікування. Зокрема, такі паралічі або судоми можливі при внутрішньочерепній гематомі або гігромі [2]. Диференційна діагностика. Параліч nervus abducens можливий також унаслідок пухлин, ішемії, травми, аневризми, енцефаліту, міастенії та множинного склерозу. У більшості випадків паралічу знайти його причину не вдається [8]. Таким чином, косоокість – ще не підстава звинувачувати анестезіолога, а якщо косоокість з’явилася пізніше 21 дня від дуральної пункції – його провина абсолютно виключена. Хіба мало може бути інших причин ураження черепних нервів?

Рис. 12. Параліч правого відвідного нерва (стрілка): при погляді вперед (A), погляді праворуч (B), погляді ліворуч (C), – а також при погляді праворуч через 1 місяць після епідурального пломбування аутокров’ю (D) [11]

Лікування і прогноз. Епідуральне пломбування аутокров’ю, дуже ефективне для лікування головного болю після дуральної пункції, не допомагає при парезах окорухових нервів: до моменту їх появи функція й навіть структура розтягнутого й ішемізованого нерва вже сильно постраждали. Єдиний випадок досить швидкого поліпшення описаний анестезіологами із Сеула [11]. Там у 43-річного чоловіка на 6-й день після початку постурального головного болю через спонтанну лікворну гіпотензію внаслідок витікання ліквору на шийному рівні (від С4 до С6) розпочалося двоїння в очах. Об’єктивно – збіжна косоокість, особливо помітна при погляді праворуч. Діагноз – правобічний параліч відвідного нерва. Через 10 днів після початку паралічу виконане під контролем флюороскопії епідуральне пломбування аутокров’ю (8 мл – до відчуття розпирання) на рівні між С4 та С5. Наступного дня головний біль майже зник, але двоїння в очах зменшилося лише частково. Через 2 місяці косоокості вже не було (див. рис. 12). У більшості випадків косоокість минає самостійно, але це потребує часу: від 2 тижнів до 8 місяців (рис. 13). У цей період для зменшення дискомфорту призначають або пов’язку на око (дешевше), або призмові окуляри (дорожче). Коригувальні операції на навколоочних м’язах мають свої ризики, тому їх можна обговорювати не раніше 8 місяців: описані випадки повного спонтанного одужання навіть через роки по тому [8]. Профілактика. Мінімізувати витікання ліквору: використовувати тонкі голки, краще pencil-point, а при появі післяпункційного головного болю рекомендувати не надто суворий ліжковий режим. Незвично раннє застосування

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Lecture / Лекція

100 81

Список літератури

60 44

40 20

Cumulative recovery rate (%)

4. 0

≤1

1–2

2–3

3–4

4–5

5–6

6–7

7–8

≥8

Months after dural puncture Рис. 13. Кумулятивна частка (% від загального числа хворих) зникнення моторних паралічів окорухових нервів по місяцях після дуральної пункції [8]. У більшості одужання настало не пізніше 6 місяців, а після 8 місяців спонтанного одужання не було ні в кого

епідурального пломбування аутокров’ю (у першу добу від початку головного болю) не виправдане. По-перше, ризик косоокості дуже низький. По-друге, якщо вона все ж настане, можуть звинуватити пломбування (особливо прикро буде, якщо причиною головного болю була не анестезія, а діагностична пункція або хвороба Шальтенбранда). По-третє, пломбування може дійсно погіршити симптоми при нерозпізнаній внутрішньочерепній субдуральній гематомі [8].

Висновки Таким чином, хоч у більшості випадків постпункційна цефалгія є скороминучою, її наявність потребує пильної уваги “автора” дуральної пункції. Особливо тривожними є втрата позиційного характеру болю, його асиметричність, затьмарення свідомості та наявність судом або неврологічного дефіциту [12, 13]. Complications of intracranial hypotension: may we neglect postdural puncture headache? Fesenko V. S. Danylo Halytsky Lviv National University, Lviv, Ukraine Abstract. Postdural puncture headache is a complication of puncture of the spinal dura mater. It is a common side-effect of spinal anesthesia and lumbar puncture and may occasionally and accidentally occur in epidural anesthesia. Leakage of cerebrospinal fluid through the dura mater puncture causes reduced cerebrospinal fluid pressure and may lead to the development of headache hours or days later. It may be complicated with hearing or visual disturbancies, intracranial subdural or intracerebral hematoma, cerebral herniation, and death. Thus, any case of postdural puncture headache should be taken seriously. The most alarming are changes in headache pattern (dependent on position), its asymmetry, clouding of consciousness, and the presence of neurological deficit. Key words: spinal anesthesia, complications, intracranial hypotension

ISSN 2414–3812

5. 6. 7. 8. 9.

10.

11. 12.

Wildsmith J. A. W. Foreword // Finucane B. T. (ed.) Complications of Regional Anesthesia. – New York : Churchill Livingstone, 1999. – P. 7. Moradi M., Shami S., Farhadifar F., Nesseri K. Cerebral subdural hematoma following spinal anesthesia: report of two cases / Moradi M., Shami S., Farhadifar F., Nesseri K. // Case Report Med. – 2012. – Vol. 2012. – P. 352028. Cuypers V., Van de Velde M., Devroe S. Intracranial subdural haematoma following neuraxial anaesthesia in the obstetric population: a literature review with analysis of 56 reported cases / Cuypers V., Van de Velde M., Devroe S. // Int. J. Obstet. Anesth. – 2016. – Vol. 25. – P. 58–65. Hagino T. Acute onset of intracranial subdural hemorrhage five days after spinal anesthesia for knee arthroscopic surgery: a case report / Hagino T., Ochiai S., Watanabe Y. et al. // J. Med. Case Reports. – 2012. – Vol. 6, N 1. – P. 75. Клинке Р. Физиология слуха, речи и чувства равновесия / Клинке Р. // Физиология человека: Т. 2 / Пер. с англ. ; под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. – М. : Мир, 1985. – С. 154–191. Sprung J. Perioperative hearing impairment / Sprung J., Bourke D. L., Contreras M. G., Warner M. E., Findlay J. // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98, N 1. – P. 241–257. Nishio I. Diplopia: a complication of dural puncture / Nishio I., Williams B. A., Williams J. P. // Anesthesiology. – 2004. – Vol. 100, N 1. – P. 158–164. Bryce-Smith R. Sixth-nerve palsy after lumbar puncture and spinal analgesia / Bryce-Smith R., Macintosh R. R. // Br. Med. J. – 1951. – Vol. 1, N 4701. – P. 275–276. Arai M. Divergence paresis without positional headache: an unusual presentation of cerebrospinal fluid hypovolemia after spinal anesthesia / Arai M., Matsushima S., Terada H. // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 102, N 6. – P. 1865–1866. Kim Y. A. Epidural blood patch for the treatment of abducens nerve palsy due to spontaneous intracranial hypotension – a case report / Kim Y. A., Yoon D. M., Yoon K. B. // Korean J. Pain. – 2012. – Vol. 25, N 2. – P. 112–115. Sachs A. Post-dural puncture headache: the worst common complication in obstetric anesthesia / Sachs A., Smiley R. // Semin. Perinatol. – 2014. – Vol. 38, N 6. – P. 386–394. Ramírez S. Bilateral subdural hematoma secondary to accidental dural puncture / Ramírez S., Gredilla E., Martínez B., Gilsanz F. // Braz. J. Anesthesiol. – 2015. – Vol. 65, N 4. – P. 306–309.

Осложнения внутричерепной гипотензии: можем ли мы пренебрегать постпункционной головной болью? Фесенко В. С. Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, Львов, Украина Резюме. Постпункционная головная боль является осложнением прокола твердой оболочки спинного мозга. Это – нередкий побочный эффект спинальной анестезии и поясничной пункции, иногда нечаянно случается при эпидуральной анестезии. Истечение цереброспинальной жидкости через отверстие в твердой оболочке вызывает снижение ликворного давления и за часы или дни может привести к развитию головной боли. Она может осложниться нарушениями слуха или зрения, внутричерепной субдуральной или интрацеребральной гематомой, ущемлением головного мозга и смертью. Поэтому каждый случай постпункционной головной боли требует серьезного отношения. Наиболее тревожными являются изменения характера боли (зависящего от позы), ее асимметрия, затемнение сознания и наличие неврологического дефицита. Ключевые слова: спинальная анестезия, осложнения, внутричерепная гипотензия

Проблемна стаття / Problem article

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

ISSN 2414–3812

Проблемна стаття / Problem article

Огляд / Review Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Застосування порт-систем постійного венозного доступу для контролю болю у дітей Калінчук О. О. Вінницька обласна дитяча клінічна лікарня, Вінниця, Україна

Резюме. У статті розглядаються питання використання тривалого венозного доступу та обґрунтування його використання в медицині болю. Відомо, що білково-енергетична недостатність, попередні блоки хіміотерапії, попередні багаторазові венепункції периферичних вен часто унеможливлюють венозний доступ у онкологічних пацієнтів та призводять до розвитку больового синдрому. Особливої важливості це набуває при системному контролі болю, коли планово внутрішньовенно вводяться знеболюючі засоби (НПЗП, наркотичні анальгетики тощо). Тому превентивна імплантація венозної порт-системи є чинником, який значно полегшує догляд за паліативним пацієнтом, проведення йому знеболюючої терапії. Слід зазначити, що використання порт-системи передбачене в домашніх умовах, самостійно пацієнтом або його родичами – це є також чинником, що полегшує стан пацієнта, зменшує тривалість госпіталізації, зменшує навантаження на медперсонал. Таким чином, ім плантаційні системи венозного доступу дозволяють адекватно та стабільно проводити знеболювання, хіміотерапію та інфузійну терапію. Ключові слова: знеболення, біль, венозний доступ, онкологія, діти

Імплантаційні системи венозного доступу використовуються досить широко, вже більше десятиріччя у багатьох країнах [1]. Вони забезпечують надійний венозний доступ та профілактують проблеми, пов’язані з проведенням протокольного лікування, що може тривати багато місяців, забезпечуючи пацієнту високу якість життя [2, 4]. Особливе значення порт-системи мають значення для контролю больового синдрому, особливо у паліативних пацієнтів як в умовах стаціонару, так і в домашніх умовах [3, 5, 6]. Саме тому порт-системи використовуються батьками навіть у домашніх умовах для знеболення пацієнтів, для забезпечення надійного і безпечного центрального венозного доступу як для планових інфузій, так і в невідкладних ситуаціях [7, 9, 10]. Одна з позитивних рис систем постійного венозного доступу – те,що пацієнт із центральним венозним кататером може перебувати безпечно вдома і активно цим катетером користуватися (рис. 1) [8, 11–17]. Порт-система може встановлюватися у будь-якому місці тіла людини, розрахована на 2–3 тисячі проколів. Типовими місцями встановлення даного виробу є підклю-

чична ділянка з налагодженням центрального венозного доступу до підключичної чи яремної вени (рис. 2). Ім плантація порт-систем проводиться в асептичних умовах

Рис. 1. Постін'єкційні флебіти периферичних вен

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

64 операційного блоку і вимагає анестезіологічного забезпечення. Під час встановлення катетер повинен слідувати нормальній топографії вени і вільно флотувати у просвіті судини над місцем входу верхньої порожнистої вени у праве передсердя. Правильно встановлений катетер забезпечує функціонування порт-системи протягом кількох років, звісно, за умови адекватного догляду (рис. 3–7). Для пункції порт-системи обов’язково використовуються спеціальні голки типу Хубера. Ускладнення при встановленні венозної порт-системи відповідають ускладненням при встановленні ЦВК (рис. 8–12): ●● неправильне розміщення катетера в просвіті вени; ●● пункція артерії; ●● тромбоемболія, джерелом якої є катетер; ●● повітряна емболія; ●● аритмія; ●● гемоторакс; ●● пневмоторакс; ●● гемо- та гідроперикард із тампонадою серця; ●● тромбоз центральної вени та/або тромбоемболії; ●● пошкодження діафрагмального, блукаючого нерва, зворотного гортанного нерва, плечового сплетення; ●● пошкодження грудної лімфатичної протоки та хілоторакс. Також існують специфічні ускладнення при використанні порт-системи: розгерметизація порт-системи внаслідок розриву мембрани або від’єднання катетера від власне порта. На базі ОДКЛ м. Вінниці за 2006–2016 рр. нами було проведено імплантацію порт-систем 150-ти хворим у віці від 1-го до 18 років. Діти перебували на стаціонарному лікуванні в онкогематологічному відділенні з приводу злоякісних захворювань. Маніпуляції проводилися в асептичних умовах операційного блоку. Встановлення порт-системи здійснювалось відкритим методом (15 дітей – 10 %) – в основному на початку застосування методики) та пункційно (140 дітей – 90 %). Контроль місця знаходження периферичного кінця катетера проводився шляхом приблизного виміру необхідної довжини катетера (30 дітей – 20 %), реєстрації епізодів аритмій під час операції (15 дітей – 10 %) і за допомогою рентгенологічного дослідження на ЕОПапараті (120 дітей – 70 %). Вважаємо, що рентгенологічне встановлення центрального венозного катетера інтраопераційно за допомогою ЕОПа є “золотим стандартом” при проведенні встановлення порт-системи. Це пов’язано з тим, що портсистема занурюється підшкірно, і у випадку неправильного встановлення корекція положення катетера або порта без повторного оперативного втручання неможлива. Враховуючи, що периферичний кінець катетера при катетеризації центральної вени може мати хибне положення, вважаємо рентгенконтроль обов’язковою процедурою перед ушиванням порт-системи під шкіру. При встановлені порт-систем спостерігались наступні ускладнення: одна дитина (нейробластома, 4 ст.) (0,66 %) загинула в ранній післяопераційний період (через 4 годи-

ISSN 2414–3812

Огляд / Review

Рис. 2. А - загальна схема встановлення порт-системи; Б - вигляд порт-системи на рентгенограмі ОГК в прямій проекції

Рис. 3. Правильна локалізація порт-системи. Контроль ЕОП

Рис. 4. Хибне стояння катетера – периферичний кінець катетера знаходиться у внутрішній яремній вені в краніальному напрямку

Огляд / Review

Рис. 5. Утворення “петлі” катетером та міграція його в контрлатеральну підключичну вену

Рис. 8. Екстравазація периферичного кінця порт-ситеми (на нижньому фото введено контраст) Рис. 6. Хибна локалізація периферійного кінця катетера у контрлатеральній центральній вені

Рис. 7. Хибна катетеризація артерії та лівого передсердя

Рис. 9. Гідроторакс із контрлатеральної сторони при катетеризації підключичної вени

ни після операції) внаслідок гострої постгеморагічної анемії, що виникла внаслідок оперативного втручання. Десяти дітям (6,6 %) довелося видалити порт-системи у зв’язку з ускладненнями (6 випадків внаслідок інфекційних ускладнень, 4 випадки внаслідок тромбозу порт-системи).

Загалом найдовший термін активного використання порт-системи при лікуванні дітей у наших спостереженнях склав 5 років. Слід зазначити, що в нашій клініці широко застосовуються порти при терапії паліативних дітей.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Огляд / Review

Рис. 10. Гідроперикард при катетеризації центральної вени

Рис. 12.Катетеризація печінкової вени через праве передсердя та нижню порожнисту вену

Висновки Рис. 11. Утворення “петлі” катетером у верхній порожнистій вені з міграцією периферичного кінця ретроградно

Білково-енергетична недостатність, попередні блоки хіміотерапії, попередні багаторазові венепункції периферичних вен часто унеможливлюють венозний доступ у таких пацієнтів та призводять до розвитку больового синдрому у дітей. Особливої важливості це набуває при системному контролі болю, коли планово внутрішньовенно вводяться знеболювальні засоби (НПЗП, наркотичні анальгетики тощо). Тому превентивна імплантація венозної порт-системи є чинником, який значно полегшує догляд за паліативним пацієнтом, проведення йому знеболюючої терапії, парентерального харчування тощо. Слід зазначити, що використання порт-системи передбачене в домашніх умовах, самостійно пацієнтом або його родичами, – це також є чинником, який полегшує стан пацієнта, зменшує тривалість госпіталізації, знижує навантаження на медперсонал. Таким чином, імплантаційні системи венозного доступу дозволяють адекватно та стабільно проводити знеболення, хіміотерапію та інфузійну терапію.

ISSN 2414–3812

1. Імплантаційні системи венозного доступу забезпечують надійний центральний венозний доступ, що дозволяє підтримувати пацієнту високу якість життя та контроль болю. 2. Правильно встановлена порт-система при адекватному догляді забезпечує функціонування протягом кількох років. 3. Використання рентгенологічного дослідження – найбільш точний та надійний метод контролю локалізації периферичного кінця катетера порт-системи. 4. Ускладнення при встановленні порт-систем у цілому відповідають ускладненням при катетеризації центральних вен, але ліквідація цих ускладнень часто потребує повторних оперативних втручань. Тому контроль локалізації порт-системи при її встановленні є обов’язковим.

Література 1. Adams J. Fluid, electrolyte, and acid-base balances / Adams J., Molzhan A. // Canadian fundamentals of nursing / Potter P. A., Perry A. G., Ross-Kerr J. C., Wood M. J., editors. – 3rd ed. – Toronto, ON : Elsevier Canada, 2006. – P. 1144–208. 2. Lilleby K. Starting an IV / Lilleby K., Altman G. B., Barenz T. A. // Delmar’s fundamentals and advanced nursing skills. – 2nd ed. / Altman G. B, editor. – New York, NY : Thomson Learning, Inc, 2004. – P. 1035–43. 3. Smith B. Peripheral intravenous catheter dwell times: a comparison of 3 securement methods for implementation of a 96-hour

Огляд / Review

4. 5.

8. 9. 10.

11.

scheduled change protocol / Smith B. // J Infus Nurs. – 2006. – N 29(1). – P. 14–7. Anderson N. R. When to use a midline catheter / Anderson N. R. // Nursing. – 2005. – N 35(4). – P. 28. Gilbert T. B. Facilitation of internal jugular venous cannulation using an audio-guided Doppler ultrasound vascular access device: results from a prospective, dual-center, randomized, crossover clinical study / Gilbert T. B., Seneff M. G., Becker R. B. // Crit Care Med. –1995. – N 23(1). – P. 60–5. Maki D. G. Reactions associated with midline catheters for intravenous access / Maki D. G. // Ann Intern Med. – 1995. – N 123(11).– P. 884–6. Horattas M. C. Changing concepts in long-term central venous access: catheter selection and cost savings/ Horattas M. C., TrupianoJ., Hopkins S. et al. // Am J Infect Control. – 2001. – N 29(1). – P. 32–40. Taylor R. W. Central venous catheterization / Taylor R. W., Palagiri A. V. // Crit Care Med. –2007. – N 35. – P. 1390–6. Dougherty L. Central venous access devices / Dougherty L. // Nurs Stand. – 2000. – N 14(43). – P. 45–50. Moureau N. Central venous catheters in home infusion care: outcomes analysis in 50,470 patients / Moureau N., Poole S., Murdock M. A. et al. // J Vasc Interv Radiol. – 2002. – N 13(10). – P. 1009–16. Ng P. K. Peripherally inserted central catheters in general medicine / Ng P. K., Ault M. J., Ellrodt A. G., Maldonado L. // Mayo Clin

Proc. – 1997. – N 72(3). – P. 225–33. 12. Tariq M. PICCing the best access for your patient / Tariq M., Huang D. T. // Crit Care. –2006. – N 10. – P. 315. 13. Trerotola S. O. Tunneled infusion catheters: increased incidence of symptomatic venous thrombosis after subclavian versus internal jugular venous access / Trerotola S. O., Kuhn-Fulton J., Johnson M. S. et al. // Radiology. –2000. – N 217(1). – P. 89–93. 14. Debets J. M. A rare complication of implanted central-venous access devices: catheter fracture and embolization / Debets J. M., Wils J. A., Schlangen J. T. // Support Care Cancer. – 1995. – N 3(6). – P. 432–4. 15. Miller D. L. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections: recommendations relevant to interventional radiology / Miller D. L., O’Grady N. P. // J Vasc Interv Radiol. – 2003. – N 14(2 Pt 1). – P. 133–6. 16. Galloway S. Long-term central venous access / Galloway S., Bodenham A. // Br J Anaesth. – 2004. – N 92(5). – P. 722–34. – Epub 2004 Mar 5. 17. Robinson M. K. Improved care and reduced costs for patients requiring peripherally inserted central catheters: the role of bedside ultrasound and a dedicated team / Robinson M. K., Mogensen K. M., Grudinskas G. F. et al. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. – 2005. – N 29(5). – P. 374–9.

Применение порт-систем постоянного венозного доступа для контроля боли у детей.

The use of port-systems of permanent venous access for the control of pain in children

Калинчук А. А.

Kalinchuk O. O.

Винницкая областная детская клиническая больница, Винница, Украина

Vinnytsia Regional Children’s Clinical Hospital, Vinnytsia, Ukraine

Резюме. В статье рассматриваются вопросы использования длительного венозного доступа и обоснование его использования в медицине боли. Известно, что белковоэнергетическая недостаточность, предшествующие блоки химиотерапии, предыдущие многократные венепункции периферических вен часто делают невозможным венозный доступ у онкологических пациентов и приводят к развитию болевого синдрома. Особую важность приобретает это при системном контроле боли, когда планово внутривенно вводятся обезболивающие средства (НПВП, наркотические анальгетики и т.п.). Поэтому превентивная имплантация венозной порт-системы является фактором, значительно облегчающим уход за паллиативным пациентом, проведение ему обезболивающей терапии. Следует отметить, что использование порт-системы предусмотрено в домашних условиях, самостоятельно пациентом или его родственниками. Это является фактором, облегчающим состояние пациента, уменьшает продолжительность гос питализации, снижает нагрузку на медперсонал. Таким образом, имплантационные системы венозного доступа позволяют адекватно и стабильно проводить обезболивание, химиотерапию и инфузионную терапию.

Abstract. The article deals with the use of long-term venous access and the rationale for its use in pain medicine. It is known that, protein-energy deficiency, previous blocks of chemotherapy, previous multiple venipunctures of peripheral veins often make venous access in oncology patients impossible and lead to the development of pain syndrome. It is especially important in the systemic control of pain, when painkillers (NSAIDs, narcotic analgesics, etc.) are routinely administered intravenously. Therefore, the preventive implantation of the venous port-system is a factor that greatly facilitates the care of a palliative patient and the provision of analgesic therapy. It should be noted that the use of a port-system is provided at home, by the patient or relatives. This is the factor that facilitates the patient’s condition, reduces the duration of hospitalization, reduces the burden on medical staff. Thus, the implantation system of venous access allows adequate and stable anesthesia, chemotherapy and infusion therapy.

Key words: anesthesia, pain, venous access, oncology, children

Ключевые слова: обезболивание, боль, венозный доступ, онкология, дети

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Лікарські міркування / Doctor’s Thinking Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Есть ли связь между обезболиванием в родах и частотой кесарева сечения Грижимальский Е. В. Родильный дом “Лелека”, Киев, Украина

Резюме. Поскольку сегодня эпидуральная анестезия (ЭА) стала широко использоваться в медицинской практике для облегчения родовых болей, между врачами время от времени начали возникать споры о прямой связи между ЭА, инструментальными родовспоможениями и кесаревым сечением. Согласно данным, опубликованным в этой статье, применение эпидуральной аналгезии не оказывает влияние на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. В то же время ЭА напрямую связана с продолжительностью первой и второй родовых стадий. Ключевые слова: роды, обезболивание, кесарево сечение, анестезия, аналгезия

Бесспорно, рождение ребенка является самым важным событием в жизни семьи. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает значительную по интенсивности боль. Боль во время родов – субъективное ощущение, обусловленное растяжением нижнего маточного сегмента, раскрытием шейки матки, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растягиванием вульварного кольца и кожи промежности [1, 2]. Эпидуральная аналгезия (EA) чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных эпидуральная аналгезия была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами. Поскольку сегодня ЭА стала широко использоваться в медицинской практике для облегчения родовых бо-

ISSN 2414–3812

лей, между врачами время от времени начали возникать споры о прямой связи между ЭА, инструментальными родовспоможениями и кесаревым сечением. Ряд ученых высказывают мнение о негативных сторонах регионарного обезболивания. В литературных источниках имеются данные о том, что использование ЭА увеличивает продолжительность родов в основном за счет пролонгации второго периода, а также, что вследствие применения ЭА повышается частота инструментальных методов родоразрешения, в т.ч. и кесарева сечения [4, 5, 6]. Коллектив родильного дома “Лелека” также интересует данная тема. Поэтому мы хотим поделиться с вами интересным оригинальным исследованием литовских коллег, которое было проведено в 2015 году и опубликовано в международном научном медицинском журнале MEDICINA “Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery” Kęstutis Rimaitis, а также своими данными по этому вопросу. Исследовались пациентки, к которым была применена инструментальная помощь (роженицы, в случае

Лікарські міркування / Doctor’s thinking которых использовалась эпидуральная анестезия и инструментальное родовспоможение), а также роженицы, не имевшие ЭА, но имевшие инструментальное родовспоможение. Были изучены демографические данные, основные характеристики беременности и родов, а также краткосрочные неонатальные исходы у новорожденных. Результаты проведенного исследования. За время проведения исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациенткам (2,43 %) было применено инструментальное

родовспоможение. Вакуум-экстракции были применены к 67 роженицам (2,16 %), которые получили ЭА, и еще к 120 роженицам (2,61 %) ЭА не применялась. В среднем продолжительность первой стадии родов была 510 минут в группе женщин, к которым применялась ЭА (для сравнения, в подконтрольной группе без использования ЭА, но с инструментальным родовспоможением эта стадия продолжалась до 390 минут) – (P = 0,001). Средний показатель продолжительности второй стадии родов составил от 40 до 60 минут, соответственно, P < 0,0005. Намного чаще при родах для

Характеристики материнства и беременности в группах исследования Группа с эпидуральной анестезией (Cases) (n = 66)

Показатели

Подконтрольная группа (Controls) (n = 118)

P-значение

Характеристики матерей Возраст, лет

26.5 ±5.5

26.4 ±6.2

0.846

Рост, сантиметров

166.7 ±5.5

166.1 ±5.7

0.505

Масса тела, кг

76.5 ± 12.0

76.0 ± 13.4

0.781

Увеличение массы тела, кг

15.5 ± 4.9

15.2 ± 5.2

0.62

Характеристики беременности, n (%) Первородящие

54 (81.8)

72 (61.0)

0.003

Многорожавшие

12 (18.2)

46 (39.0)

0.003

Гестационный возраст, недель

38.7 ± 5.1

38.4 ± 5.5

0.73

Продолжительность первой и второй стадии родов Variable Nulliparas

Multiparas

EA group n = 66

Control group n = 118

P value

1st stage of labor, min

540 (330)

435 (330)

< 0.05

2nd stage of labor, min

56.5 (76)

42 (330)

< 0.05

1st stage of labor, min

435 (266)

300 (330)

> 0.05

2nd stage of labor, min

67.5 (49)

30 (330)

< 0.05

Характеристики новорожденных в обеих группах исследования Variable

EA group (Csases) n = 66

Control group (Controls) n = 118

Apgar at 1 min

7.15 ±1.92

7.05 ±1.94

0.79

Apgar at 5 min

8.35 ±1.02

7.36 ±1.13

0.875

Neonatal arterial pH

7.20 ± 0.10

7.20 ± 0.11

0.891

Weight, g

3393 ± 516

3338 ± 480

0.483

Height, cm

51.1 ± 2.3

50.8 ± 2.1

0.385

усиления сократительной активности матки при слабости родовой деятельности был использован окситоцин (в 80,3 % случаев) по сравнению с 58,3 % случаев среди женщин из группы контроля (P = 0,003). Не было установлено значительно важной взаимосвязи между использованием эпидуральной анестезии и инструментальным родовспоможением.

P value

Авторы данной статьи считают для себя важным упомянуть о нескольких недостатках и “минусах” данного исследования. Во-первых, любое ретроспективное исследование неизбежно связано со смещением выбора, поскольку женщины, которые претерпевают родовые боли и у которых остается большая вероятность оперативно-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

70 го вмешательства во время родов, чаще других просят применить для них ЭА. Эта категория женщин относится к большой группе риска, поэтому им, наоборот, рекомендована ЭА. Кроме того, использование окситоцина во время схваток не было документально зафиксировано у женщин, получивших ЭА. Поскольку окситоцин усиливает сократительную активность матки при слабости родовой деятельности, он может также повлиять на общее прохождение родов. Во-вторых, большинство исследуемых рожениц, получивших ЭА, ранее не рожали (81,8 % случаев по сравнению с 18,2 % случаев). Возможно, это повлияло на общую продолжительность родов, а также на продолжительность отдельных родовых стадий. Анализ в подгруппах у первородящих по сравнению с многорожавшими женщинами, к которым применялась ЭА, показал, что первая стадия родов была намного продолжительнее у женщин, рожавших в первый раз, тогда как у женщин, для которых роды проходили уже не в первый раз, продолжительность родов не увеличивалась так сильно, как у первородящих. По результатам проведенного ретроспективного исследования “случай – контроль”, целью которого было изучить влияние эпидуральной аналгезии на прохождение родов и ее связь с оказанием инструментальной помощи в родах, были сделаны следующие выводы: Согласно данным этого исследования, применение эпидуральной аналгезии не оказывает влияния на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. В то же время ЭА напрямую связана с продолжительностью первой и второй родовых стадий. Даже беглый взгляд на историю обезболивания родов говорит, что развитие “акушерской” анестезиологии проходило очень медленно, и в настоящее время в этой области сохранилось еще немало мифов, один из которых мы пытаемся развеять. Нужно сказать, что эта тема занимает центральное место в споре акушеров и анестезиологов. С точки зрения акушеров, эпидуральная анестезия не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты операционных и инструментальных родоразрешений [7, 8, 9, 10, 11]. В клинике “Лелека” для обезболивания родов активно используется эпидуральная аналгезия. Для эпидурального обезболивания применяется ропивакаин (в концентрации от 0,1 % до 0,2 % в объёме 10–14 мл) в сочетании с наркотическими анальгетиками – фентанил. Комбинация этих препаратов позволяет снизить дозу местного анестетика. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов сохраняется. Этот метод, названный “ходячей, или мобильной” эпидуральной аналгезией (поскольку женщины могут ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранить способность тужиться, не испытывая сильной боли. Мы добиваемся необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Пионером мобильной ЭА (франц. mobilisation, от лат. mobilis – подвижный) является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе относительно

ISSN 2414–3812

Лікарські міркування / Doctor’s thinking эффекта мобилизации на исход родов авторы из этого госпиталя указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в анальгезии, ни в частоте кесаревых по сравнению с традиционной эпидуральной анальгезией. Авторы заключают при этом, что мобилизация больной является безопасной методикой. Проанализировав работу отделения анестезиологии в родильном доме “Лелека”, мы получили следующие данные: Параметры

Кесарево сечение

26,2

Обезболивание родов методом ЭА

56,5

Вакуум-экстракция

2,8

Регионарная анестезия во время кесарева сечения

85,7

Мы также провели ретроспективное исследование, целью которого было оценить влияние ЭА на исход родов. В первую группу вошли женщины, рожавшие без ЭА, а вторая группа – женщины, получавшие ЭА в родах. Первая группа Вторая группа (без ЭА) (с ЭА)

Р – значение

Частота кесарева сечения

15,9 %

19,7 %

> 0,1

Вакуумэкстракция

2,6 %

2,9 %

> 0,1

По результатам проведенного ретроспективного исследования в клинике “Лелека” мы можем прийти к выводу, что эпидуральная аналгезия в родах (по методике, проводимой непосредственно в клинике “Лелека”) не оказывает влияния на частоту кесарева сечения и вакуум-экстракции плода. Мы также не наблюдали статистически достоверной разницы по показателям шкалы Апгар между двумя группами. Из вышесказанного следует, что эпидуральная аналгезия – наиболее эффективный и безопасный способ управления болью во время родов. И наконец, для завершения темы. В последнем обзоре по эпидуральной анальгезии в родах, опубликованном во Франции и посвященном вопросам эпидуральной анальгезии, длительности родов и частоты инструментальных вмешательств в родах, сделано заключение, что эпидуральная анальгезия родов продлевает как первую, так и вторую стадию родов, однако не сопровождается дискоординацией родовой деятельности или повышением частоты кесаревых сечений. В заключение приведу рекомендации совместного заседания Американского общества анестезиологов и акушеров: “Необходимость обезболивания является достаточным показанием для применения эпидуральной анальгезии. Степень раскрытия шейки матки во время применения эпидуральной анальгезии не оказывает влияния на исход родов”.

Лікарські міркування / Doctor’s thinking

Література 1. Jones L. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews (Review) / Jones L., Othman M., Dowswell T. et al. – Cochrane Libr (3). – 2012. 2. Declercq E. R. Listening to Mothers II / Declercq E. R., Sakala C., Corry M. P., Applebaum S. // Report of the Second National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences: conducted January–February 2006 for childbirth connection by Harris Interactive(R) in partnership with Lamaze International J Perinat Educ. – 2007. – N 16 (4). – P. 15–17. 3. Jouppila R. The effect of segmental epidural analgesia on maternal and foetal acid-base balance, lactate, serum potassium and creatine phosphokinase during labour / Jouppila R., Hollmen A. // Acta Anaesthesiol Scand. – 1976. – N 20. – P. 259–268. 4. Lederman R. P. Anxiety and epinephrine in multiparous labor: relationship to duration of labor and fetal heart rate pattern / Lederman R. P., Lederman E., Work B., McCann D. S. // Am J Obstet Gynecol. – 1985. – N 153. – P. 870–877. 5. Levinson G. Effects of maternal hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid-base status / Levinson G., Shnider S. M., deLorimier A. A., Steffenson J. L. // Anesthesiology. – 1974. – 40. – P. 340–347.

6. Shnider S. M. Maternal catecholamines decrease during labor after lumbar epidural analgesia / Shnider S. M., Abboud T., Artal R. et al. // Am J Obstet Gynecol. – 1983. – 147. – P. 13–15. 7. Halpern S. H. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis / Halpern S. H., Leighton B. L., Ohlsson A. et al.// J Am Med Assoc. – 1998. – N 280. – P.2105–2110. 8. Leighton B. L. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review / Leighton B. L., Halpern S. H. // Am J Obstet Gynecol. – 2002. – N 186. – P. 69–77. 9. Sharma S. K. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor / Sharma S. K., Sidawi J. E., Ramin S. M. et al. // Anesthesiology. – 1997. – N 87. – P. 487–494. 10. Sharma S. K. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women / Sharma S. K., McIntire D. D., Wiley J., Leveno K. J. // Anesthesiology. – 2004. – N 100. – P. 142–148. 11. Hasegawa J. Effects of epidural analgesia on labor length, instrumental delivery, and neonatal short-term outcome / Hasegawa J., Farina A., Turchi G. et al. // J Anesth. – 2013. – N 27 (1). – P. 43–47.

Is there a link between anesthesia in childbirth and the rate of cesarean delivery

Чи є зв’язок між знеболенням у пологах і частотою кесаревого розтину

Grizhimalsky E. V.

Гріжимальський Є. В.

Maternity hospital “Leleka”, Kyiv, Ukraine

Пологовий будинок “Лелека”, Київ, Україна

Abstract. Since today EA has become widely used in medical practice to alleviate labor pains, doctors have occasionally started to argue about the direct connection between EA, instrumental obstetrics and caesarean section.

Резюме. Оскільки сьогодні ЕА стала широко використовуватися в медичній практиці для полегшення родових болів, між лікарями час від часу почали виникати суперечки про прямий зв’язок між ЕА, інструментальною допомогою породіллі та кесаревим розтином.

According to this study, the use of epidural analgesia does not affect the likelihood of instrumental obstetrics and the risk of negative neonatal outcomes. At the same time, EA is directly related to the duration of the first and second generic stage.

Key words: childbirth, anesthesia, analgesia, caesarean section, cesarean delivery

Згідно з даними, опублікованими в цій статті, застосування епідуральної аналгезії не виявляє впливу на ймовірність кесаревого розтину і на ризик негативних неонатальних результатів. У той же час ЕА безпосередньо пов’язана з тривалістю першої й другої родових стадій.

Ключові слова: пологи, знеболюення, кесарів розтин, анестезія, аналгезія

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Оригінальна стаття / Original article Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Епідуральна інфільтрація глюкокортикоїдів та місцевих анестетиків при лікуванні неспецифічного болю у спині Волкова Ю. В.2, Чаплинський Р. П.1, Бабалян Ю. О.1, Калашніков М. С.1, Омельченко-Селюкова А. В.2 КЗОЗ “Обласна клінічна лікарня – Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф”, відділення анестезіології, Центр лікування болю, Харків, Україна; 2 Харківський національний медичний університет, Харків, Україна

Резюме. Актуальність. Неспецифічний біль у спині (НБС) – найчастіша скарга після невеликих травм і гострих респіраторних захворювань та провідна причина обмеження фізичної активності пацієнтів молодше 45. Це захворювання продовжує залишатися соціально значущою медичною проблемою, як в результаті тривалої непрацездатності цієї групи пацієнтів, так і через високу вартість лікування. Мета. Оцінити ефективність епідуральної інфільтрації місцевих анестетиків (МА) і глюкокортикостероїдів (ГКС) при неспецифічному болю в спині, пов’язаних з дегенеративно-дистрофічним ураженням різних відділів хребта, і визначити його вплив на покращення якості життя таких хворих. Матеріали та методи. Проаналізовані результати лікування 71 пацієнта віком від 36 до 74 років, які перебували на лікуванні у Центрі лікування болю та неврологічному відділенні КЗОЗ “ХОКЛ-ЦЕМД та МК” з 2016 по 2017 роки з приводу хронічного НБС. Пацієнти були розподілені на 2 групи: основна – 38 осіб, яким в якості монотерапії епідурально вводили розчин ГКС та МА, та контрольна – 33 пацієнти, яким проводили стандартне консервативне лікування. Результати. У результаті проведеної терапії пацієнти відчували зменшення болю в спині, покращення загального самопочуття та якості життя. Однак через 6 тижнів після лікування рівень болю в групі, що отримувала епідуральні ін’єкції, був нижчий у 1,7 раза порівняно зі стандартною терапією. Покращення життєдіяльності та загального функціонування удвічі, порівняно з результатами до лікування, спостерігалось в основній групі через 3 тижні після початку терапії, в той час як пацієнти контрольної групи не досягли такого результату навіть через 6 місяців після лікування. Висновки. Проведене дослідження показало доцільність використання епідуральних ін’єкцій розчину глюкокортикоїду та місцевого анестетику у пацієнтів з хронічним неспецифічним болем у спині. Ключові слова: біль у спині, якість життя, епідуральні ін’єкції, глюкокортикостероїди, місцеві анестетики

Вступ Неспецифічний біль у спині (НБС) виникає у людей будь-якого віку і є провідним фактором втрати працездатності у всьому світі, тому медичну і соціальну значимість цієї патології важко переоцінити[1, 2]. Поширеність НБС у країнах Західної Європи і США сягає 45–80 %, причому хронічні болі відчувають 10–30 % населення, а по медичну допомогу звертаються лише 5 % хворих [2–4]. Відомо, що загальні витрати на лікування НБС утричі перевищують вартість лікування онкологічних хворих, а в рейтингу причин тимчасової непрацездатності він займає 2 місце [5].

ISSN 2414–3812

Причин виникнення болю у спині безліч. Насамперед їх можна поділити на вертеброгенні (грижа міжхребцевого диска, спондилоартроз, спондильоз, спондилолістез, стеноз хребтового каналу, остеопороз та інші) та невертеброгенні (міофасціальний синдром, розтягнення зв’язок і м’язів, фіброміалгія та ін.) [6]. Зрозуміло, що тільки ефективна багатокомпонентна допомога пацієнтам з НБС може повною мірою привести до одужання, але, на нашу думку, першочергово пацієнти потребують адекватного знеболення задля покращення якості життя, незалежно

Оригінальна стаття / Original article від етіологічних факторів, що викликали цей симптомокомплекс. НБС, у контексті сучасної патогенетичної класифікації болю, можна віднести до змішаного типу [6–8]. Центральна частина міжхребцевого диска містить велику кількість фосфоліпази А2 (ФА2), яка ферментує арахідонову кислоту, в результаті чого утворюються такі медіатори болю, як простагландини та лейкотрієни. При взаємодії з ноцицепторами фіброзного кільця міжхребцевого диска, задньої поздовжньої зв’язки, твердої мозкової оболони вони забезпечують ноцицептивний компонент НБС [9]. Також існують дані, згідно з якими запальні медіатори присутні в підвищених концентраціях у грижах і в дегенеративно змінених міжхребцевих дисках [10]. Простагландини, які у свою чергу також є похідними арахідонової кислоти, відповідають за загострення болю шляхом сенсибілізації периферичних ноцицепторів. Крім цього, в результаті ущемлення корінця, із сенсорних волокон, що оточують задній ріг спинного мозку, можуть вивільнятися нейрогенні медіатори болю, такі як субстанція Р, вазоактивний інтестинальний пептид (ВІП) і пептид, що регулюється кальцитоніновим геном (ПРКГ), які викликають формування нейропатичного компонента болю[11,12]. Змішаний характер больового синдрому, недостатня ефективність лікування болю в гострий період можуть вважатися основними факторами хронізації больового синдрому [8, 10]. Таким чином, важливо, враховуючи патофізіологічні механізми розвитку НБС, максимально ефективно ліквідувати больовий синдром на ранніх стадіях хвороби, знижуючи ймовірність переходу синдрому в хронічну форму. Згідно з уніфікованим клінічним протоколом МОЗ України № 311 від 25.04.2012 № 311, для контролю хронічного больового синдрому використовуються нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. У США епідуральні ін’єкції є одним із найбільш розповсюджених методів менеджменту хронічного болю в спині і нижніх кінцівках [2, 6, 12]. Арсенал препаратів для епідуральних блокад зростає з кожним роком, але найбільше привертають увагу публікації про ефективність епідурального введення розчинів глюкокортикостероїдів (ГКС) та місцевих анестетиків [13]. В основі аналгетичного ефекту ГКС лежить їх здатність пригнічувати фермент ФА2, що перериває місцеві запальні реакції, в результаті зменшується набряк і защемлення нервових волокон [7, 13]. Поряд з тим, ГКС, введені в епідуральний простір, можуть пригнічувати біль за допомогою їх здатності припиняти ектопічні імпульси з пошкодженого нерва і знижувати провідність в інтактних немієлінізованих волокнах типу C [14]. Епідуральна ін’єкція місцевого анестетику (МА) може збільшити приплив крові до ішемізованого нерва і, подібно ГКС, уповільнити або зупинити ноцицептивну передачу [10, 15]. Крім того, розчин місцевого анестетику може надавати аналгетичний ефект шляхом вимивання прозапальних цитокінів і сприяти адгезіолізису рубцевої тканини [7]. Незважаючи на всі переваги данного методу лікування, в літературі недостатньо даних, які б підтверджували ефективність епідурального введення ГКС та МА при неспецифічному болю у спині.

Мета роботи. Визначити ефективність епідурального введення розчину ГКС та МА у пацієнтів з хронічним неспецифічним болем у спині і оцінити його вплив на покращення якості життя таких хворих. Метеріали та методи. До проспективного когортного дослідження було включено 71 пацієнта з хронічним НБС віком від 36 до 74 років, які перебували на лікуванні у Центрі лікування болю та неврологічному відділенні КЗОЗ “ХОКЛ-ЦЕМД та МК” з 2016 по 2017 роки. Усіх хворих було поділено на 2 групи: основна (до неї увійшло 38 осіб – 22 жінки та 16 чоловіків, середній вік 51,44 ± 8,77 років), які в якості лікування отримали лише курс епідуральних ін’єкцій, та контрольна (33 пацієнти – 21 жінка та 12 чоловіків, середній вік 53,08 ± 7,46), які отримали стандартну для цієї патології терапію. При аналізі даних виявлено, що досліджувані групи пацієнтів достовірно не відрізняються за віковими, антропометричними параметрами, залежно від статі та фізичного стану. Обстеження починалося з клінічного огляду, за результатами якого проводився відбір пацієнтів згідно з критеріями включення та виключення. Критеріями включення були: ●● Вік понад 18 і менше 75 років. ●● Біль у спині з іррадіацією або без такої. ●● Інтенсивність болю за ВАШ – 4 бали і більше. ●● Тривалість болю – 3 місяці та більше. ●● Підписання інформованої згоди на участь у дослідженні. ●● Фізичний статус ІІ–ІІІ за АSА. ●● Доведений зв’язок больового синдрому з патологією міжхребцевого диска (МРТ, КТ). ●● Відсутність протипоказань до пункції епідурального простору. ●● Значне обмеження рухової активності і погіршення якості життя. Критерії виключення: ●● Наявність тяжкої соматичної патології. ●● Перелом хребта в анамнезі. ●● Онкологічні хвороби. ●● Інфекційний процес у стадії загострення. Інтенсивність больового синдрому та його вплив на життя оцінювали перед першою блокадою, безпосередньо після неї, через 3 тижні, через 6 тижнів і через 6 місяців. Кратність курсу ін’єкцій і необхідність проведення повторних курсів блокад визначали, виходячи з особливостей клінічної симптоматики і даних інструментального обстеження кожного конкретного пацієнта. Термін спостереження склав від 2 до 6 місяців. Оцінку больового синдрому проводили за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ). При використанні ВАШ пацієнту пропонували висловити суб’єктивне відчуття болю. Шкала проградуйована від 0 до 10, де 0 – відсутність болю, 10 – максимально сильний біль, який коли-небудь відчував пацієнт. Також з метою оцінки якості терапії використовували опитувальник Освестрі. Він дає можливість у балах оцінити вплив болю на самообслуговування, сон, суспільне

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Оригінальна стаття / Original article

Рис. 1. Пункція епідурального простору на рівні С7–Th1 та введення розчину ГКС та МА

життя, переміщення в просторі, спроможність піднімати важкі предмети, тривалий час стояти і сидіти. Опитувальник представлений 10 розділами, в кожному з яких 6 пунктів. Хворий позначає в кожному розділі тільки один пункт, який найбільше відповідає його стану. Лікар залежно від порядкового номера квадратика (1, 2, 3, 4, 5, 6) проставляє бали (0, 1, 2, 3, 4, 5). Індекс відповідей дорівнює сумі балів десяти відповідей, помножених на 2. Максимальна кількість балів – 50, а максимальний відсоток дорівнює 100. Методика епідуральної ін’єкції. На початку маніпуляції виконували катетеризацію периферичної вени, весь час здійснювали моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, сатурації. У положенні пацієнта на животі на рентгенпрозорому столі проводили триразову обробку операційного поля 70 % розчином етанолу. Існує декілька різновидів епідуральної блокади, але ми віддаємо перевагу інтерламінарному методу, оскільки він до зволяє проводити сегментарну блокаду в проблемному сегменті. Рівень пункції епідурального простору залежав від ураженого сегменту хребта – від L5 до Th12 при залученні попереково-крижового відділу хребта та від С5 до Th1 при болі в шийному відділі. Пункцію епідурального простору виконували голкою для епідуральної анестезії зі зрізом типу Туохі діаметром 18G в асептичних умовах, з дотриманням принципів сегментарності, після інфільтрації шкіри, підшкірної клітковини і міжостистої зв’язки 2 % розчином лідокаїну, як зображено на рисунку 1. За допомогою цієї голки вводили контраст Visipaque 1 мл під контролем електронно-оптичного перетворювача (ЕОП). Рентгенконтроль розповсюдження контрасту до зволяв точно ідентифікувати епідуральний простір (див. рис. 2). Після візуалізації в епідуральний простір вводили розчин бупівакаїну 5 мг/мл в об’ємі 1 мл з додаванням 1 мл Кеналог 40. Із ГКС ми віддаємо перевагу препарату Кеналог 40, до складу якого входить тріамцинолон ацетонід, який, блокуючи ФА2, забезпечує швидку і пролонговану протизапальну і болезаспокійливу дію і має найбільш виражений деструктивний вплив на кили. Після ін’єкції пацієнтів укладали на 15 хв на “хвору” сторону, що дозволяло фіксуватися лікувальній суміші на ураженому корінці. Статистична обробка отриманих даних проводилася в такий спосіб: спочатку перевірялась відповідність ряду даних вибірки нормальному закону розподілу за допомогою критерію Шапіро – Уілка. Для порівнянь застосовувався пара-

ISSN 2414–3812

метричний t-критерій Стьюдента або непараметричний критерій Манна – Уітні. Порівняння якісних ознак проводилося за допомогою точного критерію χ2 із включенням критерію Мак-Немара. Розрахунки проводилися на персональному комп’ютері за допомогою пакета програм Microsoft Office та Statistica 7.0. Відмінності вважали достовірними при р < 0,05. Результати та їх обговорення. В результаті проведеної терапії пацієнти відчували зменшення болю в спині, покращення загального самопочуття та якості життя. Так, при аналізі показників інтенсивності болю за ВАШ було виявлено достовірне зниження показників (рис. 3): через тиждень після лікування у пацієнтів основної групи інтенсивність болю знизилась на 57,6 % порівняно зі зниженням на 29,5 % серед хворих контрольної групи. Така тенденція зберігалась протягом усього періоду спостереження. Через 6 тижнів рівень болю в групі, що отримувала епідуральні ін’єкції, був нижче в 1,7 раза порівняно зі стандартною терапією. За допомогою опитувальника Освестрі визначали порушення життєдіяльності пацієнтів до і після лікування. В результаті дослідження було виявлено достовірне зниження балів серед опитуваних усіх груп після курсу призначеного лікування. Однак у пацієнтів основної групи визначали покращення життєдіяльності у два рази, порівняно з результатами до лікування, вже з 3-го тижня, тобто після 2-ї блокади, в той час як пацієнти контрольної групи не досягли такого результату навіть через 6 місяців після лікування.

Рис. 2. Знімок ЕОП у фронтальній проекції для контролю положення голки в епідуральному просторі(зліва) та розповсюдження контрасту в епідуральному просторі

Оригінальна стаття / Original article 9 8

Основна група

8,2 7,9

Контрольа група

7 6,1

5,9

5,2*

4,5*

3,4

2,4*

3,2 1,8*

1 0 До лікування

Через 1 тиждень

Через 3 тижні

Через 6 тижнів

Через 6 місяців

Рис. 3. Динаміка інтенсивності болю за ВАШ к пацієнтів обох груп до і після лікування Примітка: * – різниця показників достовірна порівняно з такими в контрольній групі (p < 0,05)

Висновки Проведене дослідження показало доцільність використання епідуральних інфільтрацій розчину глюкокортикоїду та місцевого анестетику в пацієнтів з хронічним неспецифіч-

ним болем у спині та його кращу ефективність порівняно зі стандартною терапією. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Таблиця 1. Динаміка показників опитувальника Освестрі у пацієнтів різних груп до і після лікування Группа Період спостереження

Основна, у балах (0–50)

Контрольна, у балах (0–50)

Основна, індекс у відсотках (0–100)

Контрольна, індекс у відсотках (0–100)

До лікування

28,8 ± 0,8

29,1 ± 1,1

58,4 ± 1,8

58,9 ± 2,2

Через 1 тиждень

17,5 ± 0,6

19,1 ± 0,8

42,1 ± 1,7

41,3 ± 1,3

Через 3 тижні

12,6 ± 1,2*

18,9 ± 1,4

27,4 ± 2,6*

38,9 ± 2,7

Через 6 тижнів

11,1 ± 0,9*

16,9 ± 1,1

25,3 ± 1,7*

33,4 ± 1,3

Через 6 місяців

9,7 ± 0,8*

15,7 ± 0,9

21,2 ± 1,4*

31,9 ± 1,9

Примітка: * – різниця показників достовірна порівняно з такими в контрольній групі (p < 0,05)

Список літератури 1. Maher C. Non-specific low back pain / C. Maher, M. Underwood, R. Buchbinder // The Lancet. – 2017. – Vol. 389, N 10070. – P. 736–747. 2. Chatterjee R. The effect of low vitamin D on chronic non-specific low back pain: A systematic review / R. Chatterjee S. Hemmings, M. W. Laupheimer // International Musculoskeletal Medicine. – 2016. – Vol. 38, N 2. – P. 43–50. 3. Van Helvoirt H. Transforaminal epidural steroid injections influence Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) pain response classification in candidates for lumbar herniated disc surgery / Van Helvoirt H. et al. //Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. – 2016. – Vol. 29, N 2. – P. 351–359. 4. Свиридова Н. К. Боль в нижней части спины / Н. К. Свиридова // Междунар. неврол. журн.; МНЖ. – 2016. – № 5 (83). – С. 130–134. 5. Поворознюк В. В. Боль в нижней части спины. Распространенность, причины, механизмы развития и особенности диагностики / В. В. Привознюк // Боль. Суставы. Позвоночник. – 2011. – №. 1. – С. 01.

6. Van Dongen J. M. Patient versus general population health state valuations: a case study of non-specific low back pain / Van Dongen J. M. et al. //Quality of Life Research. – 2017. – P. 1–7. 7. Баринов А. Н. Боль в спине: новые технологии и старые предрассудки / А. Н. Баринов, К. А Махинов, Д. А Сергиенко // Фарматека. – 2016. – №. 7. 8. Goubert D. Structural Changes of Lumbar Muscles in Non-specific Low Back Pain: A Systematic Review / Goubert D. et al. //Pain physician. – 2016. – Vol. 19, N 7. – С. E985. 9. Барыш А. Е. Современная методика инъекционного лечения вертеброгенной боли под контролем компьютерной томографии / А. Е. Барыш // Боль. Суставы. Позвоночник. – 2014. – № 1–2 (13–14). – С. 30–37. 10. Квасницький Н. В. Эпидуральные инъекции стероидных препаратов в лечении корешкового синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника / Н. В. Квасницький, А. Н. Квасницький // Український нейрохірургічний журнал. Œ– 2014. – № 4. – С. 55–60.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

76 11. Данилов А. Б. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины /А. Б. Данилов // Нервные болезни. – 2010. – №4. – С. 11–18. 12. Helm Ii S. Percutaneous adhesiolysis in the management of chronic low back pain in post lumbar surgery syndrome and spinal stenosis: a systematic review / Helm Ii S. et al. // Pain Physician. – 2012. – N 15. –P. E435–E462 13. Manchikanti L. Growth of spinal interventional pain management techniques: analysis of utilization trends and Medicare expenditures

Оригінальна стаття / Original article 2000 to 2008 [published online ahead of print July 11, 2012]. / Manchikanti L., Pampati V., Falco J., Hirsch J. // Spine. – 2012. 14. Пятко В. Э. Место эпидуральных блокад в лечении боли нижней части спины / Пятко В. Э. и др. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2009. – № 1. – С. 25–27. 15. Kuijpers T. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non specific low back pain / Kuijpers T. et al. // Eur Spine J. – 2011. – N 20. – Р. 40–50.

Epidural infiltration of glucocorticoids and local anesthetics in the treatment of non-specific back pain Volkova Ju. V.2, Chaplynskyy R. P.1, Babaljan Ju. O.1, Kalashnikov M. S.1, Omelchenko-Seljukova A. V.2 Municipal healthcare institution “Regional Clinical Hospital – Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine”, Anesthesiology Department, Pain Management Center, Kharkiv, Ukraine; 2Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

Abstract. Background. Non-specific low back pain (NLBP) is the most common complaint following minor injuries and acute respiratory diseases and the leading cause of limiting physical activity in patients younger than 45 years. This disease is to be a socially significant medical problem, both as a result of continuous incapacity of this group of patients and high cost of treatment. Research object. The aim of the research is to evaluate the effectiveness of epidural injection of local anesthetics (LA) and glucocorticosteroids in nonspecific back pain associated with degenerative-dystrophic lesions of various parts of the spine and determine its effect on improving the quality of life of the patients. Materials and Methods. The results of treatment of 71 patients aged 36 to 74 years at the Pain Management Center and the Neurological Department of the Municipal healthcare institution “Regional Clinical Hospital – Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine” since 2016 to 2017 for chronic NLBP were analyzed. Patients were divided into 2 groups: the main group – 38 people, who received epidural steroids and LA solutionы as a monotherapy and 33 patients with standard conservative treatment. Results. As a result of the therapy, these patients felt low back pain relief, improving of general well-being and life quality. However, the pain level in main group was 1.7 times lower compared to the control group in 6 weeks after treatment. The vital activity and general functioning improved twice as compared with the results in the main group before treatment, but patients of the control group did not achieve the result even in 6 months after the treatment. Summary. Based on the study results we concluded that the epidural injections of the steroid solution and local anesthetic in patients with chronic non-specific low back pain can be used in the modeling of pain syndrome. Key words: back pain, quality of life, epidural injections, glucocorticosteroids, local anesthetics

Эпидуральная инфильтрация глюкокортикоидов и местных анестетиков при лечении неспецифической боли в спине Волкова Ю. В.2, Чаплинский Р. П.1, Бабалян Ю. А.1, Калашников М. С.1, Омельченко-Селюкова А. В.2 1 КУОЗ “Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф”, отделение анестезиологии, Центр лечения боли, Харьков, Украина; 2Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, Украина

Резюме. Актуальность. Неспецифическая боль в спине (НБС) – наиболее частая жалоба после небольших травм и острых респираторных заболеваний и ведущая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет. Это заболевание продолжает оставаться социально значимой медицинской проблемой, как в результате длительной нетрудоспособности этой группы пациентов, так и высокой стоимости лечения. Цель. Оценить эффективность эпидуральной инфильтрации местных анестетиков (МА) и глюкокортикостероидов (ГКС) при неспецифической боли в спине, связанной с дегенеративно-дистрофическим поражением различных отделов позвоночника, и определить его влияние на улучшение качества жизни таких больных. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 71 пациента в возрасте от 36 до 74 лет, находившихся на лечении в Центре лечения боли и неврологическом отделении КУОЗ “ХОКБ-ЦЭМП и МК” с 2016 по 2017 годы по поводу хронической НБС. Пациенты были разделены на 2 группы: основная – 38 человек, которым в качестве монотерапии эпидурально вводили раствор ГКС и МА, и контрольная – 33 пациента, которым проводили стандартное консервативное лечение. Результаты. В результате проведенной терапии, пациенты чувствовали уменьшение боли в спине, улучшение общего самочувствия и качества жизни. Однако через 6 недель после лечения уровень боли в группе, получавшей эпидуральные инъекции, был ниже в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. Улучшение жизнедеятельности и общего функционирования в два раза, по сравнению с результатами до лечения, наблюдалось в основной группе через 3 недели после начала терапии, в то время как пациенты контрольной группы не достигли такого результата даже через 6 месяцев после лечения. Выводы. Проведенное исследование показало целесообразность использования эпидуральных инъекций раствора ГКС и местного анестетика у пациентов с хронической неспецифической болью в спине в моделировании болевого синдрома. Ключевые слова: боль в спине, качество жизни, эпидуральные инъекции, глюкокортикостероиды, местные анестетики

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Бол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Аналіз результатів консервативного і хірургічного лікування переломів хребців при остеопорозі А. М. Вітковський ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, Київ, Україна

Резюме. Актуальність. У дослідженні представлено аналіз результатів консервативного і хірургічного лікування 115 хворих з переломами хребців при остеопорозі, які проходили лікування у відділі хірургії хребта ДУ “Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України” (м. Київ) у 2014–2016 роки. Мета дослідження. Провести аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування переломів хребців з урахуванням особливості клінічних проявів остеопорозу хребта. Матеріали і методи. Дослідження ґрунтується на аналізі результатів обстеження та лікування 115 хворих із переломами грудних і поперекових хребців на тлі остеопорозу хребта, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі хірургії хребта. Вік хворих коливався від 50 до 80 років, переважали жінки – 93 (80,86 %) пацієнтів. Обстеження складалось зі збору анамнезу, огляду хворих, клініко-лабораторного обстеження, рентгенденситометрії, оглядової спондилографії у функціональному положенні у двох проекціях, МРТ та КТ-обстежень. Після обстеження усім 115 хворим було проведено консервативне та хірургічне лікування. Результати та їх обговорення. Проведено аналіз результатів консервативного та хірургічного методів лікування хворих із компресійними переломами хребців при остеопорозі. Треба зазначити, що консервативні методи лікування вимагають тривалого терміну перебування пацієнтів у стаціонарі, пролонгованого етапу відновного лікування, призводять до загострення хронічних соматичних захворювань. Хворим, які були незадоволені результатом консервативного лікування, було проведено хірургічне лікування: пункційна вертебропластика зламаних хребців. Пункційна вертебропластика є альтернативою консервативному лікуванню компресійних переломів хребців на тлі остеопорозу. Відповідно, хірургічний метод лікування – пункційна вертебропластика компресійних переломів хребців при остеопорозі – є найбільш позитивним, дозволяє покращити якість життя у найближчий термін після перелому. Висновки. У хворих з остеопорозом хребта, ускладненого компресійними переломами, переважали особи жіночої статі – 93 (80,9 %) хворих, та пацієнти віком понад 70 років 50 (43,5 %) хворих. Вторинний остеопороз спостерігався лише у 15 (13,0 %) хворих. Для переломів хребців на тлі остеопорозу характерним був больовий синдром середньої інтенсивності. Помірні неврологічні розлади зустрічались у 29 (25,2 %) хворих і проявлялись порушенням чутливості (гіпестезія та гіперестезія). Порушення рефлексів у 22 (19,1 %). Гіпотрофію та зниження сили м’язів нижніх кінцівок діагностували у 13 (11,25 %) хворих. Порушення функції тазових органів – у 11 (9,6 %) хворих. Добрий результат при консервативному лікуванні отримали у 58 (50,4 %) хворих, задовільний – у 34 (29,6 %). У 23 (20 %) хворих результат незадовільний, залишався больовий синдром та обмеження рухової активності. Після проведення консервативного лікування 115 хворим проведена пункційна вертебропластика зламаних хреб ців з метою запобігання їх подальшої компресії та розвитку деформацій хребта. Пункційна вертебропластика за ефективністю є альтернативою консервативному лікуванню компресійних переломів хребців при остеопорозі, відзначали покращення у 97 (84,4 %) хворих – добрий результат. Задовільний результат отримали у 12 (10,4 %) хворих. У 6 (5,2 %) хворих відзначали незадовільний результат, який проявлявся помірним вертеброгенним залишковим болем та зменшенням рухливості у пошкодженому сегменті хребта. Ключові слова: остеопороз, хребець, компресійний перелом, консервативне лікування, хірургічне лікування, больовий синдром, пункційна вертебропластика

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Вступ Остеопороз – одне з поширених захворювань; разом з інфарктом міокарда, онкологічною патологією і раптовою смертю, займає провідне місце в структурі захворюваності і смертності населення [5, 9]. Соціальна значущість остеопорозу визначається його наслідками й ускладненнями – переломами тіл хребців, довгих кісток, що зумовлюють високий рівень інвалідності і летальності серед осіб літнього віку і, відповідно, великі матеріальні витрати в охороні здоров’я [2, 15, 18]. Серед усіх переломів в осіб старших вікових груп на тлі остеопорозу переломи тіл хребців складають від 20 до 30 % [2, 19]. Остеопоротичні деформації хребців частіше зустрічаються в жінок у періоді постменопаузи і виявляються в 69,0–73,2 % випадків [5, 9, 10, 24]. У цей період відбувається гормональна перебудова з розвитком дефіциту естрогену, який активно впливає на мінералізацію кістки. За рахунок природного спаду мінеральної щільності кісткової тканини, збільшення частоти чинників, що призводять до переломів, кількість їх з віком збільшується [4, 11]. За результатами сучасних епідеміологічних досліджень у країнах Європи, остеопороз виявлено у 40 мільйонів чоловік, що відповідає 10–12 % усього населення [16, 21, 23]. У США остеопороз зареєстрований у 30 % білих жінок періоду постменопаузи. З них 16 % мали остеопороз хребта [1]. Поширеність остеопорозу хребта в Латинській Америці складає 17,6 % [13]. Як показали епідеміологічні дослідження в Росії, у віковій групі 50 років і старше остеопороз виявлений у 30–33 % жінок і 22– 24 % чоловіків, що при нинішній чисельності населення складає близько 10 млн [3, 14]. Медичну і соціальну значущість він отримав лише після 1960 р. у зв’язку зі значним збільшенням частки літніх людей у населенні багатьох держав Європи і Північної Америки, поліпшенням методів діагностики, розвитком біохімічних і радіологічних методів дослідження [14]. За результатами багатоцентрового дослідження остеопорозу хребта European Vertebral Osteoporosis Study (1996), частота компресійних переломів, оцінених за методом Eastell, склала в середньому 20,2 % як серед чоловіків, так і серед жінок [17, 22]. Проблеми остеопорозу і переломів на його тлі стають особливо актуальними на тлі загального старіння населення світу. Центр демографії і екології людини повідомляє, що люди старше 60 років – найбільш швидкозростаюча група населення: вже зараз вона складає 16– 20 % від усього населення країни. Пропорційно цьому збільшується число людей у віці 80 років і старше [3]. У США очікується збільшення числа осіб у віці 65 років і старше з 32 до 69 млн чоловік у період від 1990 до 2050 рр., тоді як число людей у віці 85 років і старше виросте з 3 до 15 млн [20]. Близько 80 % пацієнтів через біль різко обмежують елементарну побутову активність, у них відбувається загострення хронічних захворювань, більшість постраждалих потребують стороннього догляду, істотно зростає летальність [11, 12]. Проведення функціонального лікування переломів тіл хребців у осіб літнього віку на тлі остеопорозу багато в чому утруднене через небезпеку розвитку гіпо-

ISSN 2414–3812

Оригінальна стаття / Original article динамічних ускладнень, використання фіксуючих корсетів і ортезів у таких хворих істотно обмежене у зв’язку з їх непереносимістю і ризиком загострення серцево-легеневої недостатності. Медикаментозна терапія остеопорозу є головною складовою базисної, етіологічної та патогенетичної терапії [4, 6, 7, 13]. Традиційні оперативні методи лікування переломів тіл хребців пов’язані із значною крововтратою, яка може бути фатальною для організму літньої людини. Серед методів оперативного лікування неускладнених переломів тіл хребців при остеопорозі нашу увагу привернула методика черезшкірної вертебропластики, що розроблена і застосована у Франції в 1984р. Deramond Н., Depriester С., Galibert Р., LeGars D. Принцип методу полягає в черезшкірному введенні кісткового цементу в тіло хребця при його переломі. При цьому відбувається “армування” тіла хребця, відновлюється опорна функція, значно знижується больовий синдром. Поряд із хірургічним лікуванням слід приділити достатньо уваги і консервативному лікуванню остеопорозу. Відомо, що без застосування адекватної протиостеопорозної терапії відбувається подальше прогресування захворювання і можуть виникати нові деформації та компресійні переломи тіл хребців [8]. Але метод пункційної вертебропластики має свої показання та протипоказання. Так що метод консервативного лікування переломів хребців на тлі остеопорозу і на цей час залишається актуальним. Мета дослідження – провести аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування переломів хребців з урахуванням особливості клінічних проявів остеопорозу хребта, виду консервативного та хірургічного лікування. Для досягнення мети визначено наступні завдання: ●● виявити особливості клінічних проявів переломів хребців при остеопорозі хребта; ●● провести аналіз результатів консервативного та хірургічного лікування переломів хребців при остеопорозі хребта.

Матеріали та методи У дослідженні проаналізовано результати консервативного та хірургічного лікування 115 хворих із переломами грудних і поперекових хребців на тлі остеопорозу хребта, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі хірургії хребта ДУ “Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України” у 2014–2016 рр. Вік хворих коливався від 50 до 80 років, переважали жінки – 93 (80,86 %) пацієнтів. Серед хворих, які перебували на обстеженні та лікуванні, левову частину складали хворі із сенільним системним остеопорозом 50 (43,5 %) хворих; із постменопаузальним остеопорозом – 48 (41,7 %) пацієнток. У групі хворих із вторинним остеопорозом було 17 (14,8 %) пацієнтів. Усім 115 хворим було проведено консервативне та хірургічне лікування, після клініко-лабораторного обстеження, ренгенденситометрії, променевого обстеження та магнітно-резонансної томографії.

Оригінальна стаття / Original article

Результати та їх обговорення

У лікуванні остеопоротичних переломів тіл хребців виділили три напрямки: ●● 1-й напрямок – етіологічна терапія: лікування основного захворювання при вторинному остеопорозі, а також корекція або відміна “ятрогенних” по відношенню до остеопенії препаратів; ●● 2-й напрямок – патогенетична терапія: спрямована або на пригнічення процесу резорбції, або на стимуляцію утворення кісткової тканини, або на нормалізацію обох процесів; застосовували: антирезорбенти (біофосфонати, селективні модулятори естрогенових рецепторів, естрогени), препарати, які посилюють синтез кісткової тканини (паратиреоїдний гормон, анаболічні стероїди, андрогени, стронцію ранелат), препарати, які багатосторонньо діють на кісткову тканину (препарати кальцію та вітамін D та ін.); ●● 3-й напрямок – симптоматична терапія: спрямована на зменшення інтенсивності болю, підвищення активності хворого; включала призначення дієти, збалансованої щодо солей кальцію, фосфору, білка, а також дозоване фізичне навантаження, лікувальну фізкультуру та призначення медичних препаратів.

У 115 досліджуваних хворих при госпіталізації та в динаміці проведеного лікування вивчалася наступна інформація: стать і вік пацієнта; наявність і термін менопаузи для жінок; тривалість хвороби та вік від початку захворювання; давність виявлення остеопорозу; наявність переломів в анамнезі та їх давність; механізм травми, інтенсивність больового синдрому; наростання кіфозу; зниження росту тіла; випинання остистого відростка; супутня патологія та її лікування; лікувальні заходи, що застосовувались стосовно хворого у плані больового синдрому та остеопорозу. Домінуючими проявами при остеопорозі є неврологічні порушення. За характером і темпом формувания больових відчуттів виокремлюють два варіанти перебігу захворювання: з гострим та повільним початком. Хворі були розподілені за проявами клініко-неврологічних порушень при остеопоротичних переломах хребців (табл. 1). Усім 115 хворим, у яких було виявлено остеопоротичний процес до моменту перелому хребця, а також хворим, яким було встановлено діагноз остеопорозу після травми, проводилось консервативне та хірургічне лікування. На початку лікування встановлювали причину, яка зумовлювала зменшення щільності кісткової тканини. При наявності захворювання, яке призводить до метаболічної остеопатії, лікування остеопорозу проводили одночасно з лікуванням основного захворювання. Медикаментозне лікування остеопорозу є головною складовою базисної, етіотропної та патогенетичної терапії.

Для усунення сомато-неврологічних синдромів: больового у 44 (38,3 %) пацієнтів при свіжих переломах призначали анальгетики — трамадолу гідрохлорид, метамізол натрію, 70 (60,9 %) пацієнтам — нестероїдні протизапальні препарати (кеторолаку трометамін, диклофенак та ін.);

Таблиця 1. Розподіл хворих за клініко-неврологічними проявами Частота грудний відділ

Клінічні симптоми

абс.

поперековий відділ %

абс.

13,9 15,7 27 27,8 13 10,4 5,2 – 47,8 50,4

23 19 42 50 25 3 6 11 72 78

20 16,5 36,5 43,5 21,7 2,6 5,2 9,6 62,6 67,8

– – – – – – – –

16 22 7 16 6 5 8 11

13,9 19,1 6 13,9 5,2 4,34 6,95 9,6

1. Характер больового синдрому: гострий пекучий помірний локальний розлитий оперізуючий іррадіює в бік іррадіює в кінцівку біль при пальпації остистих відростків біль у паравертебральних точках

16 18 31 32 15 12 6 – 55 58 2. Неврологічні розлади:

симптоми натягу сідничного нерва гіпестезія гіперестезія зниження глибоких рефлексів підвищення рефлексів гіпотрофія м’язів нижніх кінцівок зниження сили м’язів н/кінцівок порушення функції тазових органів

– – – – – – – –

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Оригінальна стаття / Original article ●● для лікування вегетативних кризів (комбінований препарат радобеліну, ерготаміну тартрату з фенобарбіталом та ін.); антидепресанти (амітриптилін); ●● вазоактивні препарати (актовегін, пентоксифілін, вінпоцетин, ніцерголін); ●● для лікування міалгії (гліцин, тизанідину гідрохлорид, толперизон); ●● вітамінотерапія; ●● протинабрякова терапія.

Також у комплексі консервативного лікування ми застосовували фізіотерапевтичні методи лікування остеопорозу: міостимуляцію. Міостимуляція підвищує загальний тонус м’язової системи. Аналізуючи результати консервативної терапії, ми дійшли висновку, що пацієнти важко витримували цей вид лікування. Середній термін знаходження хворих у стаціонарі склав 26 ± 10 днів. По закінченні стаціонарного етапу лікування у 34 (29,6 %) хворих залишався больовий синдром, який обмежував рухову активність та погіршував якість життя. При множинних компресійних переломах медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування вже не може бути достатнім. Єдиним виходом є проведення хірургічного втручання. Усім 115 хворим нами було проведено пункційну вертебропластику. Пункційна вертебропластика виконувалась у таких випадках: ●● Наявність компресійного перелому тіла хребця, підтвердженого спондилографією, КТ і МР-томографією. ●● Відсутність зміщення в хребцевий канал кісткових фрагментів і компресії нервових структур. ●● Неефективність консервативної терапії та показники мінералізації кісткової тканини, що прогресивно зменшуються. Протипоказаннями до пункційної вертебропластики є: ●● асимптоматичні компресійні переломи; ●● нестабільні компресійні переломи хребців зі зміщенням у хребтовий канал кісткових фрагментів; ●● компресія спинного мозку з розвитком вторинної мієлопатії; ●● ускладнені переломи, що супроводжувались посттравматичними міжхребцевими грижами;

●● зниження висоти тіла хребця понад 75 %; ●● коагулопатія різного генезу; ●● локальний (остеомієліт, епідуральний абсцес) або загальний інфекційний процес (сепсис). Вертебропластику виконували із застосуванням кісткових цементів високої в’язкості, робоча фаза яких становила 8–10 хвилин (Simplex P, Spineplex). Головне призначення пункційної вертебропластики – максимальне заповнення тіла хребця кістковим цементом. Середній об’єм уведеного цементу в грудному відділі становив 2,2–3 мл, у поперековому – 2,5–3,5 мл. Пункційна вертебропластика при остеопоротичному процесі дає виражене зниження больового синдрому. Анальгетичний ефект у більшості випадків спостерігався відразу після введення цементу. Зменшення болю спостерігали у 97 (84,3 %) хворих, які відзначали цілковите відновлення рухової активності, добрий результат. У 12 (10,4 %) хворих – задовільний результат, залишався незначний дискомфорт у ділянці операції. У 6 (5,2 %) відзначали незадовільний результат, мав місце залишковий біль. Пункційна вертебропластика одночасно виконувалась пацієнтам на кількох хребцях у різних відділах хребта (таблиця 2). У 63 (54,8 %) хворих ми діагностували по 1 зламаному хребцю, у 50 (43,4 %) хворих – по 2 хребці, 1 (0,9 %) хворий із зламаними 3 хребцями і 1 (0,9 %) хворий з 4 хребцями. 17 (14,8 %) хворим одночасно було проведено вертебропластику на різних відділах хребта. Усього 115 хворим була проведена пункційна вертебропластика загальною кількістю170 хребців. При пункційній вертебропластиці зламаних хребців на тлі остеопорозу відзначили анальгетичний ефект на першу добу 97 (84,3 %) хворих. За результатами хірургічного лікування хворих з компресійними переломами тіл хребців на фоні остеопорозу, у найближчі терміни можна зробити висновок, що в цілому лікування було ефективним. У 97 (84,3 %) хворих відзначали добрий результат, у 12 (10,4 %) хворих залишався незначний дискомфорт – задовільний результат. Та лише у 6 (5,2 %) хворих ми не досягли позитивного результату; це були пацієнти третьої групи з множинними переломами тіл хребців грудного й поперекового відділів хребта, які потребували повторної вертебропластики.

Таблиця 2. Рівні проведення вертебропластики хворим із переломами хребців при остеопорозі Відділи хребта

Кількість хребців

грудний

поперековий

–

усього:

33,9

ISSN 2414–3812

Усього

–

54,8

43,4

–

0,9

115

–

51,3

14,8

–

100

грудопоперековий

Оригінальна стаття / Original article Аналізуючи результати консервативного та хірургічного методів лікування хворих із компресійними переломами хребців при остеопорозі, треба відзначити, що консервативні методи лікування вимагають тривалого терміну перебування пацієнтів у стаціонарі, пролонгованого етапу відновного амбулаторного лікування, призводять до загострення хронічних загальносоматичних захворювань. При проведенні комплексу консервативного лікування задовільний результат отримали у 58 (50,4 %) хворих, а незадовільний – у 57 (49,6 %). Хворим, які були незадоволені результатом консервативного лікування, було проведено хірургічне лікування: пункційна вертебро пластика зламаних хребців. Пункційна вертебропластика є альтернативою консервативному лікуванню остеопорозу. Відповідно, хірургічний метод лікування (пункційна вертебропластика) компресійних переломів хребців при остеопорозі є найбільш позитивним, дозволяє покращити якість життя у найближчий термін після перелому хребців. У 97 (84,3 %) хворих – добрий результат. У 12 (10,4 %) хворих – задовільний результат. У 6 (5,2 %) хворих відзначали незадовільний результат, мав місце залишковий біль. При проведенні пункційної вертебропластики неврологічних розладів не відзначали.

Висновки 1. У хворих з остеопорозом хребта, ускладненим компресійними переломами, переважали особи жіночої статі – 93 пацієнти (80,9 %) та віком понад 70 років – 50 (43,5 %) пацієнтів. Вторинний остеопороз спостерігався лише у 15 (13,0 %) хворих. 2. Найчастішою локалізацією переломів була перехідна критична зона – Th11–L2 хребців у 59 (51,3 %) хворих, у 52 (45,2 %) хворих спостерігались переломи двох і більше хребців. 3. Для переломів хребців на тлі остеопорозу характерним був больовий синдром середньої інтенсивності. Помірні неврологічні розлади зустрічались у 29 (25,2 %) пацієнтів, що проявлялися порушенням чутливості (гіпестезія та гіперестезія). Порушення рефлексів – у 22 (19,1 %). Гіпотрофію та зниження сили м’язів нижніх кінцівок діагностували у 13 (11,25 %) хворих. Порушення функції тазових органів діагностували в 11 (9,6 %) хворих. 4. Консервативні методи лікування вимагають тривалого терміну знаходження пацієнтів у стаціонарі. Тривале перебування хворого на ліжку може викликати загострення хронічних соматичних захворювань. Доб рий результат консервативного лікування отримали у 58 (50,4 %) хворих, задовільний – у 34 (29,6 %). У 23 (20 %) хворих незадовільний результат, залишався больовий синдром та обмеження рухової активності. Після проведення консервативного лікування 115 хворим проведена пункційна вертебропластика зламаних хребців з метою запобігання їх подальшої компресії та розвитку деформацій хребта.

5. Пункційна вертебропластика за ефективністю є альтернативою консервативному лікуванню компресійних переломів хребців при остеопорозі. Відзначали покращення у 97 (84,4 %) хворих, добрий результат. Задовільний результат отримали у 12 (10,4 %) хворих. У 6 (5,2 %) хворих – незадовільний результат, який проявлявся помірним вертеброгенним залишковим болем та зменшенням рухливості у пошкодженому сегменті хребта.

Література 1. Поворознюк В. В. Остеопоротичні переломи в українських жінок: зв’язок із віком, станом кісткової тканини та вертебральним больовим синдромом / В. В. Поворознюк, Т. В. Орлик, Н. В. Григор’єва // Боль. Суставы. Позвоночник. – 2011. – № 4. – С. 24–28. 2. Корж Н. А. Остеопороз. / Корж Н. А., Поворознюк В. В. – Книга плюс, 2002. – 648 с. 3. Яблучанский Н. И. Остеопороз. В помощь практическому врачу / Н. И. Яблучанский, Н. В. Лысенко // −Харьков, 2011. – 172 с. 4. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу / Л. И. Беневоленская. – М. : Бином, 2003. – 524 с. 5. Поворознюк В. В. Менопауза и остеопороз / В. В. Поворознюк, Н. В. Григорьева. – К., 2002. – 356 с. 6. Евстигнеева Л. П. Эпидемиологическое исследование остеопоротических деформаций позвонков у жителей г. Екатеринбурга старших возрастных групп: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. П. Евстигнеева. – Ярославл, 2002. – 22 с. 7. Грунтовский Г. Х. Компрессионные переломы позвоночника при остеопорозе. Клиника, диагностика и лечение / Грунтовский Г. Х., Тимченко И. Б., Грунтовский А. Г., Попов А. И. // Проблеми остеології. – 2001. – Т. 4, № 1–2. – С. 51–52. 8. Алибеккадиев А. Сенильные переломы позвоночника: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Алибеккадиев. – М. – 1971. – 17 с. 9. Риггз Б. Л. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение: пер. с англ. / Б. Л. Риггз, Л. Д. Мелтон. – СПб. : Бином, 2000. – 558 с. 10. Рожинская Л. Я. Основные принципы лечения и профилактики остеопороза / Л. Я. Рожинская // Диагностика, профилактика и лечение остеопороза в ортопедии и травматологии: программа тез. лекций и докладов – СПб, 1999. – С. 63–68. 11. Полищук Н. Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Н. Е. Полищук, Н. А. Корж, В. Я. Фищенко. – Киев : Книга плюс, 2001. – 388 с. 12. Европейский конгресс по остеопорозу и остеоартрозу: новые научные данные и перспективы лечения социально-значимых заболеваний (21–24 марта, г. Бордо, Франция) / Д. Канис, Ж.-И. Реженстер, Р. Риззоли и др. // Здоров’я України. – 2012. – № 7 (284). – С. 10–12. 13. Вертебропластика в лечении патологических переломов позвоночника / Перцов В. И., Дейниченко Ю. К., Середа Д. А., Ларин А. В., Кулаков О. Р., Дейниченко К. Ю. // Український нейрохірургічний журнал. – 2010. – № 3. – С. 47. 14. Лепарский Е. А. Международный симпозиум “Социальные и экономические аспекты остеопороза и заболеваний костей”, Льеж, Бельгия, 1997 год / Е. А. Лепарский // Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 1. – С. 46–47. 15. Михайловский М. В. Этапы развития вертебральной хирургии / М. В. Михайловский // Хирургия позвоночника. – 2004. – № 1. – С. 10–24. 16. Рахматилаев Ш. Н. Особенности лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза / Ш. Н. Рахматилаев, В. В. Рерих, М. А. Садовой // Хирургия позвоночника. – 2006. – № 2. – С. 43–47.

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Оригінальна стаття / Original article

Анализ результатов консервативного и хирургического лечения переломов позвонков при остеопорозе Витковский А. Н. ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины”, Киев, Украина Резюме. Актуальность. В исследованни представлен анализ результатов консервативного и хирургического лечения 115 больных с переломами позвонков при остеопорозе, которое проводили в отделе хирургии позвоночника ГУ “Институт травматологии и ортопедии Национальной академии медицинских наук Украины” (г. Киев) в 2014–2016 годах. Цель исследования. Провести анализ результатов консервативного и хирургического лечения переломов позвонков с учётом особенностей клинических проявлений остеопороза позвоночника. Материалы и методы. Исследование основывается на анализе результатов обследования и проведенного консервативного и хирургического лечения 115 больных с переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза позвоночника, находившихся на стационарном лечении в отделе хирургии позвоночника. Возраст больных – от 50 до 80 лет, преобладали женщины – 93 (80,86 %) пациентов. Обследование состояло из сбора анамнеза, осмотра больных, клинико-лабораторного обследования, рентгеноденситометрии, обзорной спондилографии в функциональном положении в двух проекциях, МРТ и КТ-обследований. После обследований всем 115 больным было проведено консервативное и хирургическое лечение. Результаты и их обсуждение. Проведен анализ результатов консервативного и хирургического методов лечения больных с компрессионными переломами позвонков при остеопорозе позвоночника. Следует отметить, что консервативные методы лечения требуют длительного периода нахождения пациентов в стационаре, длительного этапа восстановительного лечения, что приводит к обострению хронических соматических заболеваний. Больным, которые были не удовлетворены результатом консервативного лечения, было проведено хирургическое лечение: пункционная вертебропластика сломанных позвонков. Пункционная вертебропластика является альтернативой консервативному лечению переломов позвонков при остеопорозе. Соответственно, хирургический метод лечения (пункционная вертебропластика компрессионных переломов позвонков при остеопорозе) является более позитивным и позволяет улучшить качество жизни в кратчайший срок после пререлома, в первые сутки. Выводы. Среди больных с остеопорозом позвоночника, осложненным компрессионными переломами позвонков, преобладали особы женского пола – 93 пациента (80,9 %), и в возрасте более 70 лет – 50 (43,5 %) пациентов. Вторичный остеопороз определен только у 15 (13,0 %) больных. Для переломов позвонков на фоне остеопороза был характерен болевой синдром средней интенсивности. Умеренные неврологические нарушения встречались у 29 (25,2 %) пациентов и проявлялись нарушением чувствительности (гипестезия и гиперестезия). Нарушение рефлексов отмечали у 22 (19,1 %) больных. Гипотрофию и снижение силы мышц нижних конечностей диагностировали у 13 (11,25 %) пациентов. Нарушение функции тазовых органов отмечено у 11 (9,6 %) пациентов. Положительный результат консервативного лечения получили у 58 (50,4 %) больных, удовлетворительный – у 34 (29,6 %). У 23 (20 %) больных – неудовлетворительный результат, оставался болевой синдром и ограничение двигательной активности. Посля проведения консервативного лечения 115 больным проведена пункционная вертебропластика сломанных позвонков с целью предотвращения их дальнейшей компрессии и развития деформаций позвоночника. Пункционная вертебропластика по эффективности является альтернативой консервативному лечению компрессионных переломов позвонков при остеопорозе; отмечали улучшение у 97 (84,4 %) больных – положительный результат. Удовлетворительный результат получили у 12 (10,4 %) больных. У 6 (5,2 %) больных отмечали неудовлетворительный результат, который проявлялся умеренной вертеброгенной остаточной болью и уменьшением движений в пораженном сегменте позвоночника. Ключевые слова: остеопороз, позвонок, компрессионный перелом, консервативное лечение, болевой синдром, пункционная вертебропластика.

Analysis of conservative and surgical treatment of vertrebral fractures in osteoporosis A. N. Vitkovskyi Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Abstract. Background. The analysis of results of conservative and surgical management of 115 patients suffered from vertebral fractures in

osteoporosis, is presented in the research, that has been provided in Vertebral Surgery Department of Institute of Orthopedics and Traumatology of the NAMS of Ukraine (Kyiv) in 2014–2016.

Research object. The aim of the research was to make an analysis of conservative and surgical treatment of vertebral fractures considering features of clinical signs of spine osteoporosis.

Methods and materials. The research is based on the analysis of the results of examination and conservative and surgical managements of 115 cases with compression vertebral fractures of thoracic and lumbar spine in hospital patients with vertebral osteoporosis treated at the Vertebral Surgery Department. There were 50 to 80 years old patients, the majority of them were women – 93 (80.86 %). The management consisted of taking anamnesis, examination, clinical and laboratory tests, X-ray densitometry, spondylography in functional position in two projections, MRI and CT. All of 115 patients were treated conservatively and surgically after the examination. Results and discussion. There was made an analysis of conservative and surgical treatment of patients suffered from compressive vertebral

fractures in case of spine osteoporosis. It should be noticed that conservative methods of management demand longer period of in-patient treatment, durable stage of rehabilitation followed by exacerbation of chronic somatic diseases. Patients disappointed by the results of conservative treatment were treated surgically: percutaneous vertebroplasty of fractured vertebras. Percutaneous vertebroplasty is an alternative method of management to conservative treatment of fractured vertebras in osteoporosis. As a result, surgical treatment (percutaneous vertebroplasty in osteoporosis) has more benefits and allows to improve the quality of life for the very short term, in the first day after fracture.

Summary. The majority of patients with spine osteoporosis, complicated by compressive vertebral fractures, constituteв 93 women (80.9%), and 50

patents, aged over 70 (43.5 %). Secondary osteoporosis was determined only in 15 patients (13.0 %). The pain syndrome with moderate intensity was typical for vertebral fractures against the background of osteoporosis. 29 patients (25.2 %) had neurological disorders manifested by sensitive disturbances. Disturbances of reflexes were noticed in 22 (19.1 %) cases. Hypotrophy and diminished muscle power of lower extremities were diagnosed in 13 (11.25 %) patients. Pelvic organs lesions were noticed in 11 (19.6 %) cases. Positive result of conservative treatment occurred in 58 (50.4 %) cases, and acceptable – in 34 (29.6 %) patients. Insufficient result was noticed in 23 (20 %) cases, pain syndrome and limitation of movements persisted. 115 patients underwent percutaneous vertebroplasty of fractured bones after conservative treatment with the aim to prevent further compression and development of spine deformation. The percutaneous vertebroplasty by its results is the alternative way of treatment to conservative management of compressive vertebral fractures in patients with osteoporosis. Improvement of condition was noticed in 97 (84.4 %) cases – positive result. Acceptable effects were in 12 (10.4 %) cases. 6 patients had insufficient result, that appeared with mild residual vertebrogenic pain and limitation of movements in affected spine segment. Key words: osteoporosis, vertebra, compressive fracture, conservative treatment, pain syndrome, percutaneous vertebroplasty. ISSN 2414–3812

Оригінальна методика / Original method Том 2, №4 • 2017

PainMedicine Journal Мед и ц и на Б ол ю / / Меди ци на Б ол и

www. painmedicine.org.ua

Міждисциплінарний • Науково-практичний журнал

Динамика болевого синдрома у пациентов с остеопоротическими вертебральными переломами: анализ результатов 27 операций баллонной кифопластики Смоланка В. И.1, Федурця В. М.,1 Павлов Б. Б.1 Ужгородский национальный университет, Ужгород, Украина Ужгородский областной центр нейрохирургии и неврологии, Ужгород, Украина 3 Центр медицины боли, Киев, Украина 1 2

Резюме. Вступление. При остеопорозе высок риск возникновения вертебральных переломов, значительно ухудшающих качество жизни пациентов. В первую очередь это обусловлено стойким болевым синдромом. Цель: Изучить динамику болевого синдрома и социальной адаптированности пациентов, оперированных по поводу компрессионных переломов позвоночника на фоне остеопороза с применением чрескожной баллонной кифопластики. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 27 больных с неосложнёнными переломами грудопоясничного отдела позвоночника на фоне остеопороза. В 31 % случаев имела место двухуровневая компрессия, в 69 % – одноуровневая. Унипедикулярный доступ выполнен у 8 пациентов, а бипедикулярный – у 19 пациентов. Для оценки результатов операции использовались опросники McGill и Oswestry. Результаты. Клинически значимых осложнений не было. Все пациенты показали уменьшение интенсивности болевого синдрома и большую социальную адаптированность. Наиболее ярко эта динамика прослеживалась в первые сутки после операции. Выводы. Применение баллонной кифопластики позволяет снизить болевой синдром и улучшить социальную адаптацию пациентов. Ключевые слова: остеопороз, компрессионный перелом, баллонная кифопластика, болевой синдром

Вступление Из-за глобальной тенденции к “старению” населения планеты возрастает и рост уровня заболеваний, напрямую связанных с человеческим возрастом. К подобным болезням относится и остеопороз – прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани. По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в рейтинге главных медико-социальных проблем современности [1,2]. При остеопорозе высок риск возникновения вертебральных переломов, значительно ухудшающих качество жизни

пациентов. В первую очередь это обусловлено стойким болевым синдромом. Наличие перелома позвоночника в анамнезе пациенток с постменопаузальным остеопорозом, по данным исследования EPOS (The European Prospective Osteoporosis Study), повышает относительный риск смерти примерно на 60 % [3,4]. Перспективным методом малоинвазивного хирургического лечения порозных вертебральных переломов является баллонная кифопластика. Система для баллонной кифопластики разработана фирмой “Kyphon” (США) в конце ХХ века. Первые сообщения об успешном её применении появились в научной литературе в 2000 г. [5, 6]. Суть методики состоит во вве-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Оригінальна методика / Original method

дении в тело компремированного позвонка специального баллона в сжатом состоянии и постепенного нагнетания в него рентгенпозитивной жидкости. Баллон, увеличиваясь в размерах, создаёт в кости полость. Затем его извлекают, а в сформировавшуюся полость вводится костный цемент на основе метилметакрилата [7, 8, 9]. Полимеризация композита, длящаяся не более 20 минут, завершает операцию. Достигнутая таким образом первичная стабилизация позволяет вертикализировать пациента в первые сутки без внешней фиксации ортезами [8, 9].

Цель исследования Проследить динамику болевого синдрома и социальной адаптированности пациентов, оперированных по поводу компрессионных переломов позвоночника на фоне остеопороза с применением чрескожной баллонной кифопластики. Материал и методы исследования. Работа основана на анализе данных комплексного обследования и лечения 27 пациентов с патологическими повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Эти пострадавшие наблюдались и получали лечение в нейрохирургическом отделении ОТБ г. Донецка и Центре медицины боли г. Киева в период 2011–2017 гг. Критерием отбора послужило наличие неосложненного (ASIA E) компрессионного или компрессионно-оскольчатого перелома на фоне остеопороза. В исследование включены 5 (19 %) мужчин и 22 (89 %) женщин. Возраст пациентов варьировал от 48 до 85 лет. Абсолютное большинство пострадавших было старше 71 года (рис.1). Поражение грудного отдела было представлено 13 случаями, поясничного – 19. В 31 % случаев имела место двухуровневая компрессия, в 69 % – одноуровневая. Все пациенты прошли обследование, включающее спондилографию в двух проекциях, СКТ, МРТ, стандартное неврологическое исследование. При рентгеновском исследовании выявлялись характерные признаки остеопороза в виде симптома “рыбьих” позвонков, когда тела позвонков выглядят двояковогнутыми. Другим рентгенологическим признаком является симптом “рамки”, возникающий при разрежении губчатой кости тела позвонка на фоне хорошо выраженного наружного кортикального контура. Компьютерная томография проводилась шагом в 1 мм с проведением трехмерной реконструкции. МРТРаспределение пациентов по возрасту 3 16

4 4

до 60 лет 60–65 лет 66–70 лет свыше 71 года

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту

ISSN 2414–3812

исследование выполнялось на оборудовании закрытого типа c силой магнитного поля 1,5 T. Очаговое изменение МР-сигнала было обусловлено отёком костной ткани при “свежем” переломе. Сигнал от губчатой ткани гиподенсивен на Т1 ВИ и гиперденсивен на Т2 ВИ. Для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) нами применялась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА). Числовым выражением диагноза остеопороза являлся Т-критерий – количество стандартных отклонений (SD) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20–39 лет). Колебания Т-критерия в размахе 1,0 SD относятся к норме. При снижении МПКТ между –1 и –2,5 стандартного отклонения диа гностируется остеопения (состояние “предостеопороза”). Если снижение показателей МПКТ превышает –2,5 SD от пиковых показателей (Т-критерий < –2,5 SD), показатели соответствуют остеопорозу. Кифопластика проводилась с использованием наборов “Allevo”, “Kyphon” и “Medinaut”. Перкутанный доступ выполнялся по следующей схеме. Пункцию тела пораженного позвонка производили транспедикулярно иглами 11G. Направление продвижения иглы выбирается таким образом, чтобы ее конец располагался в дистальной трети тела позвонка. [9,10,11]. Затем иглу для доступа меняли на более широкую рабочую канюлю. Специальной дрелью в теле позвонка подготавливалась полость для установки баллона. Баллон, установленный в середине тела пораженного позвонка, заполнялся рентгенконтрастным раствором (урографин, томогексол) под давлением 12–25 атмосфер. В зависимости от уровня поражения и степени компрессии использовались 15 или 20 мм баллоны. Критерием достаточности наполнения служило соприкосновение стенки баллона с одной из замыкательных пластин компремированного позвонка либо достижение максимально возможного уровня давления в баллоне. Затем в сформированную полость вводился композит. Все этапы операции выполнялись под радиологическим контролем (C-дуга). Унипедикулярный доступ выполнен у 8 пациентов, а бипедикулярный – у 19 пациентов. Костный цемент готовился смешиванием порошка и жидкой составляющей. Мы отдавали предпочтение костному цементу “HV-R” либо “Spineplex”. При достаточной рентгенконтрастности и вязкости они обладают комфортным для хирургического пособия временем полимеризации. У всех пациентов исследовали неврологический и соматический статус, изучали результаты рентгенологических методов исследования. Болевой синдром до и после операции оценивался согласно короткой форме опросника McGill Questionnaire (по R. Melzack, 1987) [12]. Эта версия включает в себя 15 описаний боли (11 из них относятся к сенсорному компоненту, а 4 – к аффективному) и “встроенную” в опросник 4-балльную шкалу оценки интенсивности боли, по которой оцениваются все 15 пунктов опросника. Социальную адаптацию в повседневной жизни объективизировали при помощи Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (по J. Fairbank, 1980) [12]. Опросник включает десять разделов, описывающих как жалобы, так и нарушения в различных сферах жизнедеятельности больного.

Оригінальна методика / Original method

Результаты и их обсуждение

Все пациенты отметили значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома. В послеоперационный период не было инфекционных, эмболических осложнений, пневмоторакса. Случаи незначительного экстравертебрального истечения костного цемента протекали бессимптомно. Все пациенты активизированы спустя 2–4 часа после операции. Швы снимались на 8–10 сутки. Основным критерием оценки результатов лечения явилась интенсивность боли и динамика социальной адаптированности. Проведена оценка показателей у больных до лечения, непосредственно после и спустя 1 месяц после операции. Анализ этих данных позволяет утверждать о достоверном уменьшении болей непосредственно после операции. Так, абсолютное большинство пациентов в дооперационном периоде характеризовали свои болевые ощущения как “ужасные, приводящие к дистрессу”. А уже в первые сутки после хирургического вмешательства максимальное количество больных оценивало боль как “слабую, но с дискомфортом” (рис. 2). Часто эти неприятные ощущения носили миогенный характер, обусловленный неизбежной травмой мягких тканей при осуществлении доступа. Рассматривая результаты лечения через 1 месяц после проведенного лечения, можно отметить, что тенденция к снижению болевого синдрома продолжается (рис. 3). Об этом свидетельствует то, что более 60 % оперированных отметили полное отсутствие болевого синдрома, а около трети пациентов оценивали болевые ощущения как “слабые”. Заслуживающими внимания, на наш взгляд, являются данные, полученные при работе с Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (по J. Fairbank, 1980). Этот опрос20

после операции

до операции

10 5 0

Рис. 2. Выраженность болевого синдрома до и непосредственно после операции (короткая форма опросника McGill Questionnaire, по R. Melzack, 1987)

спустя 4 недели после операции

непосредственно после операции

10 5 0

Рис. 3. Выраженность болевого синдрома непосредственно после операции и спустя четыре недели после операции (короткая форма опросника McGill Questionnaire, по R. Melzack, 1987)

спустя 4 недели после операции

до операции

5 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рис. 4. Динамика показателей до и через 4 недели после операции согласно Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (по J. Fairbank, 1980)

ник был выбран нами по следующей причине. Он не только освещает вопросы болевого синдрома и зависимости от анальгетиков, но и дает информацию о том, насколько боль в спине нарушает деятельность пациента в повсе дневной жизни. Общая впечатляющая тенденция этих показателей представлена на рис. 4. При более детальном анализе показателей хотелось бы отметить следующее. Большинство пациентов через месяц после операции могли значительно дольше находиться в вертикальном положении, что позволяло им принимать участие в общественной жизни, а также осуществлять длительные поездки. Многие из пострадавших получили возможность обслуживать себя без сопутствовавшего ранее этому приема аналгетиков. Значительная часть обследуемых отметила нормализацию сна.

Клинический пример Пациентка Ж., 73 лет, госпитализирована с жалобами на постоянные выраженные боли в межлопаточной области, которые она оценивает как “невыносимые”. Боли значительно усиливаются в вертикальном положении, плохо купируются анальгетиками. Заболела около месяца назад без видимой причины. Общее состояние средней тяжести. Очаговой неврологической симптоматики нет. Оценка по McGill = 5, по Oswestry = 70 %. Местно: усилен грудной кифоз, резко болезненна перкуссия остистых отростков Th7, 8 позвонков. Дефанс мышц спины. Данные денситометрии соответствуют остеопении (BMD = 0,825, Т = –2,0). КТ грудного отдела позвоночника (рис. 5): компрессионно-оскольчатый перелом Th7 позвонка. МРТ грудного отдела позвоночника: компрессионный перелом Th7 позвонка, вероятнее всего, на фоне остеопороза. Операция (рис. 6): перкутанная баллонная кифопластика Th7 позвонка. Осложнений во время операции не было. Вертикализация через 2 часа. Раны зажили первично, швы сняты. На контрольных спондилограммах и СКТ (рис. 7) в теле Th7 определяется Ro-контрастное вещество. После операции наблюдается значительное уменьшение болевого синдрома и нарастание двигательной активности, оценка по McGill = 1. Контрольный осмотр спустя 1 месяц: послеоперационные рубцы спокойны, оценка по McGill = 0, по Oswestry = 20 %. На рисунке 6 представлены этапы проведения баллонной кифопластики по поводу оскольчатого неослож-

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Оригінальна методика / Original method

ненного перелома Th7 позвонка на фоне остеопороза: проведение рабочей канюли по направляющей спице, формирование канала в теле позвонка ручной дрелью, установка баллонов с метками через рабочую канюлю, наполнение баллонов рентгенконтрастным раствором с помощью экспандеров, введение в сформированную полость костного цемента.

Выводы 1. Чрескожная баллонная кифопластика является эффективным малоинвазивным хирургическим методом в комплексном лечении пациентов, получивших вертебральные переломы на фоне остеопороза. 2. Первичная стабилизация поврежденного сегмента позвоночника позволяет снизить болевой синдром и улучшить социальную адаптацию пациентов.

Рис. 5. Больная Ж., 73 года. Фотоотпечатки с компьютерных томограмм. Патологический компрессионный перелом Th7 позвонка на фоне остеопороза (Из книги: Павлов Борис. Баллонная кифопластика в хирургии переломов позвоночника. Saarbrücken: Lambert Academic Publishing. 2017)

Рис. 6. Больная Ж., 73 года. Радиологический контроль кифопластики перелома Th7 позвонка во время операции. (Из книги: Павлов Борис. Баллонная кифопластика в хирургии переломов позвоночника. Saarbrücken: Lambert Academic Publishing. 2017)

Литература 1. Тропцова Н. В. Остеопороз – социальная проблема XXI века / Тропцова Н. В., Никитинская О. А., Беневоленская Л. И. – РМЖД, 2007. – № 15(4). – С. 315–318. 2. Галаева Я. Ю. Новые возможности в терапии остеопороза у взрослых / Галаева Я. Ю. и соавт. // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 1 (31) – С. 100–107. 3. Шуба Н. М. Остеопороз – актуальна проблема XXI століття: сучасне уявлення про патогенез і терапію / Шуба Н. М // Укр. ревматол. журнал. – 2008. – № 2 (32). – С. 5–14. 4. Commings S. R. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures / Commings S. R., Melton L. J // Lancet. – 2002. – № 353. – P. 1761–1767. 5. Педаченко Е. Г. Пункционная вертебропластика / Педаченко Е.Г., Кущаев С. В. – Киев : А.Л.Д., 2005. – 520 с.

ISSN 2414–3812

6. Percutaneous balloon kyphoplasty for the correction of spinal deformity in painful vertebral body compression fractures / Theodorou D. J., Theodorou S. J., Duncan T. D. et al. // Clin. Imaging. – 2002. – № 26. – P. 1–5. 7. Kim H. The role of bone cement augmentation in the treatment of chronic symptomatic osteoporotic compression fracture / Kim H. et al. // J. Korean Neurosurg. Soc. – 2010. – № 48 (6). – P. 490–495. 8. Wardlaw D. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture: a randomised controlled trial / Wardlaw D. et al. // Lancet. – 2009. – № 373 (9668). – P. 1016–1024. 9. Павлов Борис. Баллонная кифопластика в хирургии переломов позвоночника / Павлов Борис // Lambert Academic Publishing. Saarbrücken. – 2017. – 116 с.

Оригінальна методика / Original method

Рис. 7. Больная Ж., 73 года. Фотоотпечатки с контрольной рентгенограммы и КТ после кифопластики Th7 позвонка на вторые сутки после операции (Из книги Павлов Борис. Баллонная кифопластика в хирургии переломов позвоночника. Saarbrücken: Lambert Academic Publishing. 2017) 10. Kyphoplasty: Indications, contraindications and technique / Masala S., Fiori R., Massari F., et al // Radiol. Med. – 2005. – № 110. – P. 97–105. 11. Spivak J. M. Percutaneous treatment of vertebral body pathology / Spivak J. M., Johnson M. G // Am. Acad. Orthop. Surg. – 2005. – № 13. – P. 6–17.

12. Yang H. Balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture nonunion / Yang H. et al // Orthopedics. – 2010. – № 233 (1). – P. 24–28. 13. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А. Н. Белова. – Москва : Антидор, 2004. – 432 с.

Динаміка больового синдрому у пацієнтів з остеопоротичними вертебральними переломами: аналіз результатів 27 операцій балонної кіфопластики Смоланка В. I.1, Федурця В. М.,2 Павлов Б. Б.3 Ужгородський національний університет, Ужгород, Україна. 2 Ужгородський обласний центр нейрохірургії і неврології, Ужгород, Україна. 3 Центр медицини болю, Київ, Україна

Резюме. Вступ. При остеопорозі існує високий ризик виникнення вертебральних переломів, які значно погіршують якість життя пацієнтів. У першу чергу це зумовлено стійким больовим синдромом. Мета: Вивчити динаміку больового синдрому і соціальної адаптованості пацієнтів, оперованих з приводу компресійних переломів хребта на тлі остеопорозу із застосуванням черезшкірної балонної кіфопластики. Матеріали та методи. Проаналізовано результати лікування 27 хворих з неускладненими переломами грудопоперекового відділу хребта на тлі остеопорозу. У 31 % випадків мала місце дворівнева компресія, в 69 % – однорівнева. Уніпедикулярний доступ виконаний у 8 пацієнтів, а біпедикулярний – у 19 пацієнтів. Для оцінки результатів операції використовувалися опитувальники McGill і Oswestry. Результати. Клінічно значущих ускладнень не було. Всі пацієнти показали зменшення інтенсивності больового синдрому і кращу соціальну адаптованість. Найяскравіше ця динаміка простежувалася в першу добу після операції. Висновки. Застосування балонної кіфопластики дозволяє знизити больовий синдром і поліпшити соціальну адаптацію пацієнтів. Ключові слова: остеопороз, компресійний перелом, балонна кіфопластика, больовий синдром

Pain syndrome dynamic in patients with osteoporotic vertebral fractures: analysis of 27 balloon kyphoplasties Smolanka V. I.1, Fedurtsya V. M.2, Pavlov B. B.3. 1 3

Uzhgorod National University, Uzhgorod, Ukraine. 2 Uzhgorod Regional Center of Neurosurgery and Neurology, Uzhgorod, Ukraine. Pain Medicine Center, Kyiv, Ukraine

Abstract. Introduction. There is a high risk of vertebral fractures in case of osteoporosis. It significantly worsens the quality of patients’ life. This is primarily due to persistent pain syndrome. Research object. To study the pain syndrome dynamics and social adaptation of patients with osteoporotic compression fractures who were operated with the use of percutaneous balloon kyphoplasty. Materials and Methods. The treatment of 27 patients with thoracolumbar osteoporotic uncomplicated fractures are analyzed. In 31 % of cases there was a two-level compression, in 69 % – a single-level compression. Unipedicular access was performed in 8 patients, and bipedular access – in 19 patients. McGill and Oswestry scales were used to evaluate the results of the operation. Results. There were not clinically significant complications. All patients show decrease in the intensity of pain syndrome and greater social adaptation. Most clearly, this dynamics was traced on the first day after surgery. Resume. The use of balloon kyphoplasty can reduce pain syndrome and improve social adaptation of patients. Key words: osteoporosis, compression fracture, balloon kyphoplasty, pain syndrome

Медицина болю (Pain Medicine). – 2017. – Том 2, №4

Клінічна дискусія / Clinical discussion

До уваги авторів Шановні автори, укладачі, оглядачі! Редакційна колегія журналу "Pain Medicine" приймає до розгляду оригінальні авторські праці на предмет безкоштовного розміщення на сторінках номера

Діапазон інтересів журналу "Pain Medicine" ●● Фундаментальні аспекти болю (клінічна фізіологія, патофізіологія, фармакологія) ●● Прикладні аспекти болю (епідеміологія, оцінка болю, інноваційні методики діагностики та лікування, клінічна фармакологія) ●● Клінічні аспекти болю (гострий біль, хронічний біль, періопераційний біль, постампутаційний біль, нейропатичний біль, дисфункціональний біль) ●● Клініко-анатомічний підхід до болю (головний біль, орофаціальний біль, біль у шиї і спині, зубний біль, кістково-м’язовий біль, міофасціальний біль, фіброміалгія, вісцеральний біль, тазовий біль, кардіалгія тощо) ●● Інтердисциплінарний підхід до болю (в анестезіології, хірургії, педіатрії, неврології, вертебрології, клініці внутрішніх хвороб, онкології, ревмато логії, геронтології, гастроентерології, травматології та ортопедії, оторино ларингології, стоматології, акушерстві, гінекології та урології, паліативній та хоспісній медицині) ●● Лікування та реабілітація пацієнтів, що страждають від болю (фармакотерапія, фізична реабілітація, медична реабілітація, альтернативні методи лікування, засоби психологічного та психотерапевтичного впливу, інвазивні методи усунення болю, організація протибольової допомоги) ●● Окремі клінічні випадки та їх клінічний розбір Детальні вимоги щодо оформлення та підготовки матеріалів, які подаються в редакцію журналу "Pain Medicine", ви можете дізнатися на нашому веб-сайті www.painmedicine.org.ua або відіславши запит на електронну адресу painmedicinejournal@gmail.com Контактний номер телефону +38 (067) 430–94–49

ISSN 2414–3812

Кейвер® * Згідно інструкції.

Äåêñêåòîïðîôåí

Ä³þ÷à ðå÷îâèíà ÄÅÊÑÊÅÒÎÏÐÎÔÅÍ Òàáëåòêè

Ðîç÷èí

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 12,5-25 ìã çàëåæíî â³ä âèäó òà ³íòåíñèâíîñò³ áîëþ

Ðåêîìåíäîâàíà äîçà — 50 ìã

²íòåðâàë — 4–8 ãîäèí (12,5 ìã), 8 ãîäèí (25 ìã)

²íòåðâàë — 8–12 ãîäèí

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 75 ìã

Ìàêñèìàëüíà äîáîâà äîçà — 150 ìã

Ñèìïòîìàòè÷íà òåðàï³ÿ áîëþ â³ä ëåãêîãî äî ïîì³ðíîãî ñòóïåíÿ

Ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî áîëþ ñåðåäíüî¿ òà âèñîêî¿ ³íòåíñèâíîñò³

ПАТ «Фармак», вул. Фрунзе, 63, м. Київ, 04080, Україна; тел.: +38 (044) 496 87 87, e-mail: info@farmak.ua | www.farmak.ua