Mat mot kreft

Mange har nok hørt at maten vi spiser og risikoen for å utvikle sykdom henger sammen. Selv om vi ikke har noen garanti mot å få kreft, kan vi gjøre mye for å redusere risikoen. Potensialet er stort, for vi vet det er nettopp kreftformene som kan forebygges som øker mest i Norge.

Mye frukt og grønt, og mindre søtsaker og brus, er råd de fleste av oss kjen­ ner. Men når man er syk kan det være andre råd som gjelder. Da kan både syk­ dommen, behandling og bivirkninger påvirke lysten og evnen til å spise. Noen trenger ekstra energi, og sliter med å få i seg nok mat og drikke. Så vet vi jo alle: Mat er så mye mer enn næring. Det sosiale og kosen er viktig. Spesielt under behandling.

Uavhengig av om du er frisk eller syk, kan det være vanskelig å navigere i virvaret av kostholdsråd. I Kreftforeningen får vi daglig del i hvordan både befolkningen generelt, og også kreftrammede og pårørende, erfarer det å bli stilt overfor så mange, ofte motstridende, råd.

Behovet for informasjon er stort. Så hva kan du stole på? Hvilke råd er gode og hvilke råd burde du egentlig la være å følge?

Om denne boken skriver forfatter og ernæringsprofessor Rune Blomhoff at: ­«Resultatet er en bok om kosthold og kreft som du kan – og bør – stole på». D ­ ette stiller vi i Kreftforeningen oss bak. Denne boken leverer gode råd på et s­olid og troverdig faglig grunnlag. Blomhoff klarer å gjøre ernærings­ vitenskap og forskning om til enkel og forståelig folkeopplysning. Det er ikke overraskende. Rune Blomhoff er blant de norske forskerne som har utmerket seg i dette internasjonale forsknings­miljøet, og har fått stor anerkjennelse for sin forskning på kosthold og kreft. Kreftforeningen tildelte ham Kong Olav Vs kreft­forskningspris for denne forskningen i 1996.

Vi i Kreftforeningen jobber både for mer forskning og for god informasjon, så færre skal få kreft og for at flere skal overleve og leve best mulige liv under og etter kreftbehandling. Det er i tillegg nødvendig med tilrettelegging for å skape et miljø og et samfunn som bidrar til å gjøre det lett å følge disse rådene. Denne boken gir meg en anledning til å minne om at også myndighetene har et ansvar for å bidra til at de sunne valgene blir de enkle.

Vi er glade for utgivelsen av denne boken, og mener boken er viktig for alle, både for å redusere risikoen for sykdom, og for dem som allerede er rammet av kreft.

Anne Lise Ryel generalsekretær i kreftforeningen

1

2

Professor RUNE BLOMHOFF

Mat mot kreft De beste rådene om kosthold • for forebygging av kreft • for den som har kreft • for den som skal bygge seg opp etter en kreftsykdom

3

© 2019 Kagge Forlag AS

Oppskriftene på side 52, 68, 75 og 81 er hentet fra Rune Blomhoff og Christopher Sjuve: Mathjelpen for foreldre,

Omslagsdesign: Avrio Design

Kagge Forlag, 2013 og OFG. Trykket med tillatelse.

Omslagsfoto: Forside: Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no – fotograf Marte Garmann.

Bilder:

Bakside: Opplysningskontoret for frukt og grønt

Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no: s. 77 og 125

– frukt.no – fotograf: Synnøve Dreyer

Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no – fotograf

Layout: Anne Vines Tekstlig hjelp: Rannveig Revhaug Papir: Magno natural 120 g Boka er satt med 11,6/14 pkt Garamond Repro: Løvaas Lito Trykk og innbinding: Livonia Print

Marte Garmann: s. 32–33, 48 og 109 Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no – fotograf Synnøve Dreyer: s. 39, 41, 45, 47, 50, 58, 79, 81, 113, 114–115, 133 (alle bortsett fra øverst til høyre) og 163 Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no – fotograf Frost Production: s. 42 og 43 Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no –

ISBN: 978-82-489-2321-3

fotograf Hot Chocolate Media: s. 52 og 72 Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no – fotograf Inkognito: s. 61, 94, 129 og 175

Kagge Forlag AS Tordenskiolds gate 2

Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no – fotograf Jon Marius Nilsson: s. 107

0160 Oslo

Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no –

www.kagge.no

Opplysningskontoret for frukt og grønt – frukt.no –

fotograf Mette Randem: s. 118 fotograf Mari Svenningsen: s. 123 og 133 (øverst til høyre) Nina Tandberg: s. 62, 64, 69, 75, 84, 96, 128, 136, 148 og 149 Adobe stockphoto: s. 82, 85, 99, 134 og 153 Opplysningskontoret for brød og korn – brodogkorn.no – fotograf Maria Villmones Bondeson: s. 68 Luth: s. 95 Stipendiat Ingvild Paur, universitetet i Oslo: s. 21

4

Innhold 1 En redelig bok om kosthold ............................................ 8

Stor forskjell i kvalitet på viten­skapelige artikler og tids­skrifter ................................... 25

De fleste krefttil­feller kan forebygges ..................................................... 9

Tusenvis av useriøse tidsskrifter .................. 26

Mange krefttilfeller s­ kyldes overvekt ....................................................... 10

4 Er det sunt?..................................... 28 En kompleks problemstilling ........................ 29

Et plantebasert kosthold med lite rødt og bearbeidet kjøtt .............................................11

Oppsummering av kunnskap ........................ 30

Alkohol, kosttilskudd og amming .................. 12 Økologisk mat og ulike motedietter .................................................. 13

5 Forskning på kosthold – hva vet vi, og hvordan vet vi det?................................................. 34

Ernæringsvitenskap under utvikling ....................................................... 13

Systematiske kunnskapsopp­summeringer om kosthold og kreft .................................... 35 Del 1: Dokumentasjon og metode ................. 36

2 Alle mener noe om kosthold .......................................... 14 Hva er vitenskap? ........................................ 14 Mange kaller seg ernærings­eksperter ...................................................... 15 Forskningens tillitsproblem........................... 16

Del 2: Gjennomføring og rapportering .......... 36 Del 3: Kostråd og anbefalinger ..................... 38

6 Frukt og grønnsaker ................... 41 De første norske «fem-om-dagen»anbefalingene................................................ 43

Hva kan vi gjøre for å bygge ned skepsisen til forskning?................................. 17

WCRF-rapportene fra 1997 og 2007............. 43

Vi er ofte forutinntatte .................................. 18

WCRF-rapporten fra 2018............................. 47

3 Ernæringsvitenskapelige studier og metoder....................... 20 Mekanistisk ernæringsforskning .................. 22

De norske kostrådene fra 2011..................... 44 Fem porsjoner frukt og grønnsaker reduserer risikoen for kreft i en rekke organer.............. 49 Fiberrike matvarer......................................... 50

Befolkningsstudier ....................................... 22

Hvilke stoffer i frukt og grønnsaker reduserer kreftrisikoen?................................ 51

Kliniske ernæringsstudier ............................. 23

Er frukt rene sukkerbomber?........................ 56

Ingen studietype kan stå på egne bein ......... 25

5

7 Belgfrukter....................................... 58

14 Saltkonservert mat....................... 96

8 Kornprodukter................................. 63

15 Kosttilskudd..................................... 99 De optimale dosene av antioksidantene får du i maten – ikke i kosttilskuddene ............ 102

De norske kostrådene: Spis grove kornog brødvarer ................................................. 66 Fullkornprodukter reduserer r­ isikoen for kreft i tykk- og endetarmen .......................... 67

Tilskudd av betakaroten ............................. 104 WCRF anbefaler ikke bruk av kosttilskudd for kreftfore­bygging ................................... 104

9 Rødt og bearbeidet kjøtt............ 70 Ny kunnskap om kjøtt og kref­t­risiko.............. 71

16 Alkohol............................................. 105

De norske kostrådene: Begrens inntaket av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt ........................ 72

WCRF anbefaler at man ikke bør drikke alkohol ....................................................... 106

WCRF-anbefalingene fra 2018: Spis mindre rødt og bearbeidet kjøtt .................................74

17 Økologisk mat............................... 107

Motstand og lobbyvirksomhet fra kjøttindustrien .............................................. 76

18 Vegetarkost.................................... 109

10 Fisk...................................................... 79 11 Meieriprodukter............................. 82 Mekanismer for mulig effekt på kreftsykdommer ........................................... 84

12 Hurtigmat......................................... 85

Fleksitarianer – et hovedsakelig plantebasert kosthold...................................111

19 Middelhavskosthold....................116 Middelhavskosthold......................................116 Et vestlig kosthold........................................117

20 Enkeltmatvarer..............................119

Begrens hurtigmat og matvarer med mye fett, stivelse og sukker ................................. 87

Tomater....................................................... 120

Hurtigmat har høy energitetthet ................... 87

Kålgrønnsaker............................................ 132

13 Tilsatt sukker og glykemisk belastning......................................... 89 Tilsatt sukker øker energitettheten av mat og den glykemiske belastningen ............ 91 Sukkerholdig drikke øker risikoen for overvektsrelaterte kreft­former..................... 93

6

Blåbær......................................................... 129 Soya ........................................................... 134 Te ............................................................... 136 Kaffe .......................................................... 138 Kunstige søtningsstoffer ............................. 139 Mate ........................................................... 140

21 Motedietter......................................141

27 Kostholdet etter en kreftbehandling...................................... 167

22 Overvekt og fedme..................... 145

Kreftoverlevere bør følge WCRF-anbefalingene................................... 167

23 Fysisk aktivitet............................. 149 24 Amming........................................... 153 25 Forebygging av ulike kreftsykdommer.......................... 155 Lungekreft ................................................. 156 Kreft i tykktarm og endetarm ..................... 156 Prostatakreft .............................................. 157 Brystkreft ................................................... 157 Kreft i magesekken .................................... 158

Økt oppmerksomhet på ernæring og kreft­rehabilitering........................................ 168

28 Kostrådene er i utvikling – nye råd vil komme.................. 169 Riktig mat for et bærekraftig miljø .............. 170 EAT-Lancet-kommisjonen........................... 171

29 Hvem skal du tro på?................ 176 Systematiske kunnskapsoppsummeringer er den beste kilden til kunnskap ..................... 178

Kreft i spiserøret........................................ 158 Kreft i livmorslimhinnen ............................. 159 Eggstokkreft ............................................... 159 Leverkreft .................................................. 159 Kreft i bukspyttkjertelen ............................. 160 Kreft i hode- og halsregionen..................... 160

26 Vektnedgang og vektoppgang under kreftbehandling............................ 161

Appendiks 1: De norske kostrådene..................... 179 Appendiks 2: Oppsummering av WCRF-rapporten fra 2018............. 193 Litteraturliste............................................... 206 Takk............................................................ 208

Rask vektnedgang under kreftbehandling kan være skadelig ...................................... 161 Kreftpasienter bør ikke faste under aktiv behandling.................................................. 162 Bør kreftpasienter være forsiktig med inntak av sukker?.................................................. 164 Bør overvektige kreftpasienter slanke seg?............................................................ 165

7

1

En redelig bok om kosthold I befolkningen råder det full forvirring om hva som er et sunt kost­ hold. Mange «ernæringseksperter» hevder å ha fasiten på hva du bør spise. ­Vekslende trender med ulike dietter, supermatvarer og tilskudd gjør at folk blir forvirret.

En hovedårsak til denne forvirringen er at mange aktører misbruker resultater fra ernæringsforskning til å støtte sine egne forutinntatte hold­ ninger og meninger. Mange, kanskje de fleste, skjønner ikke hvordan ­ernæringsvitenskap skal oppsummeres.

Ernæringsvitenskapen bygger stein på stein. Nesten uten unntak vil en enkelt studie alene aldri kunne forandre våre konklusjoner. Alle konklu­ sjoner bør bygges på hundrevis, kanskje tusenvis av vitenskapelige studier fra et vidt spekter av studietyper, ofte med mange ulike avanserte metoder og modeller.

I denne boken vil jeg gi et korrekt bilde av hva vi vet i dag innen dette store, moderne og aktive forskningsfeltet. Dessuten vil jeg gi leserne noen tips slik at de lettere kan avsløre alle sjarlatanene innen feltet.

Den beste kilden til kunnskap er omfattende og systematiske kunn­ skapsoppsummeringer, ikke enkeltartikler. I oppsummeringene samles all tilgjengelig moderne kunnskap, ofte gjennom et samarbeid mellom mange titalls internasjonalt anerkjente forskere. Innen forskningsfeltet «kosthold og kreft» er vi så heldige at vi har svært omfattende kunnskaps­ oppsummeringer som flere hundre av verdens fremste forskere har stått bak. Konklusjonene står ofte i sterk kontrast til det «ernæringseksperter» hevder man bør spise av dietter, supermatvarer og tilskudd.

8

Det finnes mengder av bøker om kosthold og helse, og mange av dem har nådd ut til et stort publikum. Denne boken skiller seg imidlertid fra de fleste av disse bøkene ved at den utelukkende er basert på systematiske kunnskapsoppsummeringer og ikke på enkeltstudier.

Grunnen til at vi bør basere våre konklusjoner på slike systematiske oppsummeringer, er at sammenhengene mellom kosthold og helse er komplekse. Det er tusenvis av naturlige stoffer og komponenter i mat og drikke som påvirker kroppen vår, og mange av disse stoffene kan over tid også påvirke hverandre. I tillegg er sykdomsmekanismer og årsaksforhold gjerne meget kompliserte.

Det publiseres daglig over 300 vitenskapelige artikler om kosthold og helse, og svært mange av dem er knyttet til kosthold og kreft. Det sier seg selv at det er en omfattende jobb å oppsummere den kunnskapen vi har. Dette er derfor ikke noe som enkeltforskere kan eller bør gjøre alene, men det krever en tverrfaglig innsats der mange ulike spesialister jobber sammen.

Som professor i ernæringsvitenskap baserer jeg ikke denne boken på mine personlige synspunkter og preferanser. Boken du nå holder i hendene, bygger på nye og omfattende systematiske kunnskapsoppsum­ meringer og reflekterer dermed den mest oppdaterte kunnskapen og forskningen knyttet til kosthold og kreft vi har i dag.

I denne boken forklarer jeg hva systematiske kunnskapsoppsum­ meringer er, hvordan de gjennomføres, og hvorfor vi må basere vår kunn­ skap om kosthold og kreft på slike oppsummeringer.

Deretter beskriver jeg status på forskningen om ulike matvarer, for­ klarer de nasjonale og internasjonale kostrådene og knuser noen myter underveis. Resultatet er en bok om kosthold og kreft som du kan – og bør – stole på.

De fleste krefttilfeller kan forebygges Kreft er den vanligste dødsårsaken i Norge. Hvert år får litt over 30 000 nordmenn en kreftdiagnose. Mer enn én tredjedel av alle nordmenn vil få en kreftdiagnose i løpet av livet, og nesten 300 000 nordmenn lever i dag med kreft eller har tidligere hatt kreft. De aller fleste av oss har der­ med et familiemedlem eller en venn som har fått en slik diagnose. Kreft

9

8 −−−−−−−−−−−−−−− 7 −−−−−−−−−−−−−−− 6 −−−−−−−−−−−−−−− 5 −−−−−−−−−−−−−−− 4

Mange krefttilfeller skyldes overvekt En av de viktigste konklusjonene som du kan lese om i denne boken, er at overvekt og fedme er en stor og viktig årsak til at mange får kreft. Over­ vekt og fedme er nå etablert som risikofaktor for 13 ulike kreft­former.

Det er derfor viktig at man har en helsemessig gunstig vekt helt fra man er ungdom, og at man unngår eller bare har en begrenset vektøkning gjennom resten av livet. Den sunne kroppsmasseindeksen (kalles også KMI eller BMI) for de fleste voksne er 18,5–24,9 kg/m2. Dette tilsvarer et midje­mål under 94 cm hos menn og 80 cm hos kvinner.

Overvekt og fedme er nå mer utbredt enn noensinne. Omkring to milli­arder voksne i verden er kategorisert som overvektige. Økningen i andel voksne som kategoriseres som overvektige og svært overvektige, skjer både i lav- og middelinntektsland og i høyinntektsland. Selv om mange land er rammet mye sterkere enn Norge, er nå mer enn én million nordmenn også overvektige. Det er langt flere enn det noen gang har vært tidligere i historien.

For å holde vekten er det derfor viktig at man er fysisk aktiv, spiser mye fullkornprodukter, grønnsaker, frukt og belgfrukter og spiser veldig

2

−−−−−−−−−−−−−−− 3 −−−−−−−−−−−−−−−

er en sykdom som i stor grad kan redusere livskvaliteten for pasienter og pårørende, og det er derfor viktig at både pasienter og pårørende får kunnskapsbasert informasjon.

Basert på systematiske kunnskapsoppsummeringer som er beskrevet i denne boken, vet vi i dag at et sunt kosthold og andre gode levevaner i stor grad kan forebygge kreftsykdommer. En sunn livsstil kan faktisk fore­ bygge nesten halvparten av alle krefttilfeller. I tillegg kan en stor andel av tykktarmskreft og brystkreft forebygges ved screening.

Vi vet også at kostholdet er spesielt viktig for kreftpasienter. Men situ­ asjonen til pasientene varierer veldig. De som gjennomgår kreftbehand­ ling, har ofte spesielle ernæringsbehov, og mange opplever at evnen til å spise eller fordøye mat er endret av behandlingen. Det samme gjelder de som i senere stadier av kreftsykdom har behov for å bremse eller stanse vekttap. Mange opplever de samme utfordringene etter at behandlingen er avsluttet, til tross for at de er kreftfrie. Alle kreftpasienter bør derfor motta individuelle råd fra kvalifisert helsepersonell.

−−−−−−−−−−−

10

begrensede mengder «fast food» og bearbeidede matvarer med mye fett, stivelse og sukker. Det er spesielt viktig at man bare i veldig begrenset omfang bruker drikke som har tilsatt sukker.

Et plantebasert kosthold med lite rødt og bearbeidet kjøtt Et annet viktig poeng i boken er at en omfattende forskning de ­siste 20–30 år har vist at et hovedsakelig plantebasert kosthold reduserer ­risikoen for en rekke kreftformer. Et hovedsakelig plantebasert kosthold er et kosthold der minst to tredjedeler utgjøres av vegetabilske matvarer (det vil si matplanter). Det er derfor man anbefaler at man bør spise mye fullkornprodukter, grønnsaker, frukt og belgfrukter, og at man gjør disse mat­varene til en stor del av den vanlige hverdagskosten. I tillegg til at det hjelper til med å hindre vektoppgang, vil et slikt kosthold også direkte redusere kreftrisikoen. Man får derfor en dobbel effekt av et kosthold som hovedsakelig er basert på matplanter.

I tillegg bør man fra et helseperspektiv spise maksimalt 500 gram rødt kjøtt i uken og så lite bearbeidet kjøtt som mulig. Det er storforbruk­ ere av rødt og bearbeidet kjøtt som vil ha det største helseutbyttet av å følge dette rådet. Kjøtt fra storfe, svin og sau regnes blant annet som rødt kjøtt. Begrepet bearbeidet kjøtt brukes om kjøtt og kjøttprodukter som er saltet, røykt eller behandlet på en annen måte for å forlenge holdbarheten.

Rådet om å redusere rødt og bearbeidet kjøtt er først og fremst rettet mot forebygging av tarmkreft. Fra et miljøperspektiv er det gode grunner til å redusere kjøttforbruket enda mer.

Kunnskapsoppsummeringene basert på dagens forskning konkluderer ikke med at det er nødvendig å være hundre prosent vegetarianer eller veganer. Det er ikke nødvendig at man unngår kjøtt i alle sammenhenger, siden kjøtt kan være en viktig kilde til næringsstoffer. Fisk og hvitt kjøtt er også gode alternativer man kan bruke for å redusere inntaket av rødt og bearbeidet kjøtt.

Selv om et rent vegetar- eller vegankosthold ikke beskytter mer mot kreftsykdommer enn et hovedsakelig plantebasert kosthold, er det fullt mulig å ha et fullverdig kosthold dersom man er vegetarianer eller v­ eganer.

Men da må man planlegge litt ekstra for å sikre seg at man får tilstrek­

11

8 −−−−−−−−−−−−−−− 7 −−−−−−−−−−−−−−− 6

kelig med alle viktige næringsstoffer. Det kan være spesielt utfordrende for mange barn og unge. Den sikreste måten å få i seg tilstrekkelig med viktige næringsstoffer på, og samtidig ha et kosthold med lav risiko for kreft og andre livsstilssykdommer, er derfor at man har et hovedsakelig plante­basert kosthold med et begrenset innhold av rødt kjøtt og bearbei­ det kjøtt.

Et plantebasert kosthold er også viktig for miljøet og klodens bære­ kraft. Et plantebasert kosthold gir langt mindre miljøutfordringer enn et vestlig kosthold med mye kjøttprodukter. Verdens produksjon av mat­ varer, og måten vi omsetter og bruker mat på, er faktisk en av de største bidragsyterne til mange av våre store miljøproblemer. Derfor er det også viktig at vi legger om til et mer plantebasert kosthold for miljøets skyld.

Blant andre viktige temaer i boken er effekten av alkohol, kosttilskudd og amming på kreftsykdommer. Alkohol øker risikoen for kreft i en ­rekke organer. Alle typer alkoholholdig drikke har samme effekt. Siden det ikke ser ut til å være noen sikker nedre grense med inntak av alkohol, er det best ikke å drikke alkohol, eller drikke alkohol i meget begrensede meng­ der.

Det finnes ikke god dokumentasjon på at noe kosttilskudd kan redu­ sere risikoen for kreftsykdommer. Derimot finnes det mye vitenskapelig dokumentasjon som viser at høydosekosttilskudd kan øke risikoen for kreft. Derfor anbefales ikke kosttilskudd for å forbygge kreft. Denne an­ befalingen gjelder alle doseringer og alle typer kosttilskudd, med mindre kosttilskuddet er foreskrevet av helsemyndighetene eller helsepersonell ut fra spesielle forhold. Det beste er derfor å dekke behovet for alle nærings­ stoffer gjennom kostholdet.

De færreste er klar over at amming reduserer morens risiko for bryst­ kreft. I tillegg vil amming bidra til å beskytte barnet mot overvekt senere i livet, og dermed også redusere risiko for overvektrelaterte kreftformer for barnet.

2

−−−−−−−−−−−−−−− 3 −−−−−−−−−−−−−−−

4

−−−−−−−−−−−−−−− 5 −−−−−−−−−−−−−−−

Alkohol, kosttilskudd og amming

−−−−−−−−−−−

12

−−−−−−−−−−−−−−− 9 −−−−−−−−−−−−−−−

Økologisk mat og ulike motedietter 10 −−−−−−−−−−−−−− B = B −−−−−−−−−−−−−−

Det er ikke holdepunkter for at økologisk mat reduserer kreftrisikoen.

Mange matplanter inneholder små mengder pesticider. Folk har vært be­ kymret for at disse stoffene skader helsen vår. Det har vært forsket mye på pesticider, men så langt er det ikke avdekket noen økt kreftrisiko eller andre skadelige helseeffekter av pesticider i de dosene vi får gjennom et vanlig kosthold i Norge.

De fleste motediettene har som mål at man skal gå ned i vekt. Disse ­diettene er ofte ikke undersøkt i vitenskapelige studier med god kvali­ tet. Ingen av motediettene er godt undersøkt med tanke på kreftrisiko. ­Mange av dem er på kollisjonskurs med de store kunnskapsoppsummer­ ingene om kosthold og kreft.

Ernæringsvitenskap under utvikling 12 −−−−−−−−−−−−−− C = C −−−−−−−−−−−−−−

Dette er noen av hovedpoengene som du kan lese om i denne boken.

Som du skjønner, bygger boken på de store og nyeste kunnskapsoppsum­ meringene. Det har vært store endringer i konklusjonene fra kunnskaps­ oppsummeringene innen dette feltet de siste tiårene. Det er nå etablert at overvekt er en viktig risikofaktor, og at et plantebasert kosthold med mye fullkornprodukter, grønnsaker, frukt og belgfrukter, og lite rødt og bear­ beidet kjøtt og lite alkohol, reduserer risikoen. Flere endringer vil komme i kostrådene i fremtiden når vi får ny kunnskap. Det er mange uavklarte spørsmål, men det er spennende å følge med på denne kunnskapsutvik­ lingen.

14 −−−−−−−−−−−−− M = M −−−−−−−−−−−−−

13

16