Nyfiken på trötthet: Därför tar den över

Sjukt

trött

Trötthet kan vara helt normalt – eller ett symtom som gör tillvaron till en prövning. Vi har pratat med forskarna som vill förstå vad som händer när orken tar slut.

Text: Annika Lund

LLA HAR VI känt oss trötta. Vi gör det varje dag precis innan vi somnar. Men trötthet är något mer än sömnighet. Till exempel kan vi ha en allmän känsla av kraftlöshet en tid efter en kraftig förkyl ning – orken är mindre, även om vi har sovit bra.

Men som symtom betraktat är trötthet besvärligt. Där smärta i princip alltid är en signal om att något är fel, där är trött het något som förekommer normalt. Det kan leda till acceptans inför en trötthet som egentligen är sjuklig.

Det är också oklart vad som händer i oss när vi blir trötta – och sedan pigga igen. De mekanismer som styr mental trötthet och återhämtning är till stor del okända. Och det finns ingen säker kun skap om det är dessa mekanismer, vilka det nu är, som har fallerat när vi blir patologiskt trötta – eller om något mer har hänt. Det finns heller inget trött hetscentrum i hjärnan eller något ämne som kan förklara hur trötthet uppkom mer, så som det finns till exempel ett sömncentrum och vissa hormoner med tydlig koppling till sömn.

Begreppet trötthet är också språkligt luddigt. Det kan beskriva både en skön kroppslig känsla efter ett träningspass eller en obehaglig känsla av att inte orka ta in mer information. Det kan också an vändas när någon är sömnig eller till och med uttråkad, som i ”att tröttna” på nå got. Det ord som används för att beskriva en kraftig trötthet, mental eller fysisk, som inte går att vila bort, är fatigue. Sådan massiv trötthet förekommer vid många tillstånd. Det är till exempel vanligt vid diabetes, depression, allergi och sköldkörtelsjukdom. Det är också vanligt vid cancer och flera autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar. Dit hör till exempel reumatiska sjukdomar, psoriasis och MS. Stor trötthet – och uttröttbarhet – förekommer också efter traumatiska hjärnskador, som olyckor eller fall. Enligt Julie Lasselin, forskare inom området psykoneuroimmunologi vid Karolinska Institutet och Stockholms universitet, är trötthet en känsla. Den kan graderas med självskattnings skalor och kraftig trötthet kan vara svårt att leva med. HON STUDERAR sjukdomsbeteende, alltså hur vi beter oss och känner oss när vi är sjuka. Hon försöker förstå hur detta påverkas av inflammation. – Det är lätt att förstå varför vi blir trötta när vi blir sjuka. Det handlar om att hjärnan säger åt kroppen att priori tera om, så att vi använder vår energi till att läka och bli friska. Men vi reagerar olika vid en infektion. En del blir helt utslagna, andra kan leva på nästan som vanligt. Jag försöker förstå varför vi påverkas så olika när vi blir sjuka, och i det studerar jag särskilt trötthet, säger Julie Lasselin.

Hon har bland annat analyserat upplevelser hos nära 120 friska försöks personer som injicerats med antingen LPS, ett ämne som finns i höljet till vissa bakterier, eller placebo. En LPS-injek tion lurar immunförsvaret att tro att en bakterieinvasion är på gång, men i själva verket har personen inte fått i sig något smittämne.

I den här studien togs täta blodprov för att följa nivåer av två cytokiner, TNF-alfa och IL-6. Det är ämnen från immunförsvaret som tidigare har asso cierats med trötthet. Samtidigt skattade studiedeltagarna hur trötta de kände sig. Studien visade att kurvan över cytokinförekomst mycket nära följde kurvan av den självskattade tröttheten. Julie Lasselin och hennes kollegor kallar detta för fysiologisk trötthet. Det är A ”En del blir helt utslagna, andra kan leva på nästan som vanligt.”

en trötthet som går att vila bort och som är en väntad effekt av immunförsvarets arbete.

I andra studier har friska personer injicerats växelvis med LPS eller placebo för att ringa in hur beteendet påverkas vid pågående inflammation. Och för sökspersonerna betedde sig annorlunda med aktiverat immunförsvar. Då var de mer motiverade att göra en ansträngning för att få en belöning jämfört med hur de betedde sig efter placebo. Julie Lasselin och hennes kollegor har föreslagit att inflam mation, även så låg att den inte uppmäts med vanliga blodprov, påverkar hjärnan. Särskilt om inflammationen pågår länge. Detta skulle kunna bidra till ett förändrat beteende hos personer med låggradig, kronisk inflammation. Enligt forskarnas förslag skulle denna beteendeförändring kunna vara en av komponenterna på vägen mot patolo gisk fatigue, den sjukliga trötthet som inte längre går att vila bort.

– Det verkar som att bedömningen av hur stor ansträngning man är beredd att göra påverkas hos personer med inflam mation. En person med låggradig, kronisk inflammation kanske gör för stora ansträngningar i förhållande till sin ork, vilket skulle kunna bidra till patologisk fatigue, säger Julie Lasselin.

NIO AV TIO personer med den neurologiska sjukdomen MS beskriver en sjuklig trötthet. För många är symtomet det mest funktionshindrande. Ungefär lika många av dem som har en reumatisk systemsjukdom, där inte bara leder utan också andra organ är autoimmunt an gripna, uppger att de har fatigue. Bland dem som har en reumatisk ledsjukdom, där inflammationen sitter lokalt i en eller flera leder, är det ungefär hälften som har en sjuklig trötthet.

En central del av behandlingen vid dessa sjukdomar är att få ned

inflammationen. De flesta får då också lindring i sina symtom, till exempel av trötthet.

Men inte alla. Inom reumato login är det framför allt patienterna med systemsjukdom som får kvardröjande symtom, trots låga inflammationsnivåer. Det berättar reu matologen Jon Lampa, som är docent vid centrum för molekylär medicin. Han studerar smärta och trötthet hos

Fatigue är en kraftig trötthet som inte går att vila bort.

patienter som är välbehandlade i sin inflammation. Enligt honom korrelerar nivåerna av trötthet ganska dåligt med inflammationsnivåer vid reumatisk sjukdom. Nivåerna av trötthet följer i stället nivåerna av smärta.

Enligt Jon Lampa har det flera möjliga förklaringar. En är att det helt enkelt är ansträngande att hantera smärta och att det tullar på kontot av ork. En annan är att synapser och signalsubstanser i hjärnan kan påverkas av långvarig, kronisk smärta. Det leder till reaktioner av trötthet.

– Kanske är det också så att inflamma tion i kroppen, mätt via inflammationsmarkörer i blodprov, inte speglar hur hjärnan påverkas. De metoder vi har för att mäta inflammatorisk aktivitet i cen trala nervsystemet är ganska trubbiga. Kanske pågår en inflammation i hjärnan hos dessa patienter, men vi saknar verk tyg för att mäta den, säger Jon Lampa.

Tillsammans med kollegor håller han på med studier där hjärnan avbildas hos patienter med ledgångsreumatism. I en av dem har patienter fått beskriva sina symtom av trötthet och smärta i samband med en första avbildning med fMRI-teknik. Därefter har patienterna fått behandling för sin sjukdom alterna tivt placebo. Efter en tid har de på nytt skattat både trötthet och smärta och gjort en ny fMRI.

Flera resultat som handlar om smärta har redan publicerats. De visade att intensivt informationsutbyte sker mel lan hjärnans smärtcentrum och de delar som har hand om muskler och skelett hos patienter som har ont. Dessutom verkar patienterna bearbeta smärtimpulser på ett annat sätt än friska personer. När det gäller trötthet är de studierna fortfarande pågående. MEN TRÖTTHET KAN förekomma utan inflammation. Till exempel är det välkänt att vi blir väldigt trötta om vi har brist på järn eller B12 eller om hjärtat har försämrad pumpförmåga. Vi kan också bli trötta av störningar i hor monnivåer, till exempel av insulin eller ”Kanske pågår en inflammation i hjärnan hos dessa patienter.”

kortisol – eller av brist på sömn.

Vi kan också bli väldigt trötta av stress. Och det blir många svenskar. Nära hälften av alla sjukskrivningar beror på psykisk ohälsa, enligt Försäkrings kassan. Ungefär hälften av dem beror på stressrelaterad sjukdom. Den stora diagnosen inom området är utmatt ningssyndrom, som präglas av en kraftig trötthet. Kognitiv påverkan, med till exempel minnesstörningar eller koncentrationssvårigheter, hör till symtombilden, liksom stresskänslighet. Bakgrunden är en långvarig stress, med högt tryck på jobbet eller privat, i kom bination med bristande återhämtning. Den som gav sjukdomen dess namn i början av 2000-talet är Marie Åsberg , professor emerita i psykiatri vid Karolinska Insti tutets institution för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus. Hon beskriver den process som startar vid stress: först går det autonoma nervsyste met igång med ökad puls och blodtryck för att säkerställa blod till musklerna. Binjurebarken utsöndrar kortisol och andra stresshormoner, vilket gör oss mer alerta. Ämnesomsättningen och

immunförsvaret ställer om. Allt riggas för att vi ska kunna fly så snabbt som möjligt, eller, i värsta fall, läka från sår skador om vi måste slåss.

Men systemet är avsett för korta, explosiva insatser, där allt sedan ska återgå till det normala. Att ha stres systemet långvarigt påslaget skapar förändringar i kroppen – och i hjärnan. Studier på råttor som stressats mycket kraftigt har visat att amygdala svullnar medan hippocampus och pannloberna krymper, något som rimmar väl med symtomen som sjukdomen ger. Samma förändringar har påvisats vid avbildning av hjärnan hos personer med utmatt ningssyndrom.

– Utmattningssyndrom är en hjärn sjukdom, utan tvekan. Patienterna har ofta svårt att ta till sig det. Men det är därför det tar så lång tid för sjukdomen att läka ut. Läkning av hjärnsjukdomar är långsamma processer, säger Marie Åsberg.

Hon skrev Socialstyrelsens första riktlinjer inom området. De kom 2003, men utbudet av behandlingar är fortfa rande ganska glest.

– Patienterna behöver framför allt tid. Det är ofta provocerande för patienterna att det tar sådan tid att läka ut från en utmattning, säger Marie Åsberg.

VISSA SYMTOM, SOM nedstämdhet eller sömnstörningar, har effektiv medicinsk eller psykologisk behandling. Fysisk aktivitet och träning är värdefullt och bra. Men det stora arbetet går ut på att få till livsstilsförändringar. Arbets belastningen behöver normaliseras och patienten behöver hitta en balans mellan sådant som ger återhämtning och sådant som tar kraft. Sedan ska detta varvas, så att orken inte hinner ta helt slut innan den fylls på igen. Det kan handla om att lära sig växla mellan ansträngande mentalt arbete och en återhämtande promenad.

Prognosen är relativt god för gruppen. De flesta kommer tillbaka i arbete och risken för återfall i utmattning är lägre än för många andra psykiatriska diag noser, enligt Försäkringskassan.

Men utmattningssyndrom tar tid att etablera. Där tror Marie Åsberg att den självskattningsskala hon varit med om att ta fram kan ha en viktig funktion. Den heter KEDS, Karolinska Exhaustion

Disorder Scale, och finns gratis tillgänglig via nätet. Formuläret tar endast några minuter att besvara och resultatet visar om det finns risk för utmattnings syndrom.

– Ett sådant här test kan fånga upp dem som är på väg att bli sjuka innan sjukdomen är etablerad. Gör man de förändringar som krävs då, så slipper man bli sjuk. Det här testet kan fungera som levervärden för en alkoholist – det kan få folk att förstå att ”nu är det allvar”. Då kanske förändringarna blir av. Generellt sett är många rädda för utmattningssyndrom, säger Marie Åsberg. ME/CFS, SOM tidigare kallades kroniskt trötthetssyndrom, är en sjukdom som på flera sätt påminner om utmatt ningssyndrom. Det innebär viss

risk för osäker diagnostisk, säger Per Julin, överläkare på neurologiska rehabiliteringskliniken Stora Sköndal samt forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet. – Det har kommit flera omgångar di agnoskriterier för ME/CFS och en del av dem som har diagnostiserats med äldre Tips: Minska din vardagströtthet Känner du dig trött och energilös? Här är några saker du kan prova: 1) Kontrollera om det finns någon enkel förklaring, som brist på järn eller sköldkörtelsjukdom. Det görs med blodprov på vårdcentral. 2) Ta itu med eventuella sömnproblem. Om du sover för lite eller har dålig sömnkvalitet finns det hjälp att få, också på vårdcentral. 3) Motionera. Fysisk aktivitet gör dig piggare. 4) Ät näringsrikt och regelbundet. varianter, där utmattning var det huvudsakliga kriteriet, kan i själva verket ha haft stressutlöst utmatt ningssyndrom. Det här ger en osäkerhet kring äldre studier, där det är oklart vad patienterna som ingår egentligen har haft för diagnos. Men forsk ningen blir bättre och säkrare i takt med att rätt personer inklude ras i studierna, säger Per Julin. Flera tydliga skillnader mellan sjuk domarna finns. Till exempel kommer insjuknandet vid ME/CFS ofta efter en akut infektion, till exempel körtelfeber, borrelia eller influensa.

En annan skillnad är att personer med ME/CFS får förvärrade symtom vid all form av ansträngning. Fysisk och mental aktivitet kan ge influensaliknande sym tom, en del får till och med feber. Det här symtomet, kallat postexertional ma laise, PEM, är centralt vid sjukdomen. Det innebär att all aktivitet kan vara utmattande, även sådan som patienten tidigare upplevt som återhämtande, som trevligt umgänge eller en promenad. Det innebär också att personer med ME/CFS inte kan använda fysisk aktivitet som en del av sin behandling på samma sätt som patienter med stressutlöst utmatt ningssyndrom.

– Egentligen är den typiska patienten ganska lätt att diagnostisera. Det sorg liga är att de ofta är de mest missförstådda, säger Per Julin.

Han samarbetar med forskare på bland annat Karolinska Institutet och i Uppsala, på jakt efter biomarkörer och behandlingar som är relevanta för ME/ CFS. Och ur ett forskningsperspektiv är Per Julin hoppfull inför framtiden. – Aktuell forskning talar allt star kare för autoimmuna mekanismer, en inflammation i nervsystemet och påverkan på cellernas energiproduk tionsförmåga. Under de senaste åren har det kommit många nya läkemedel inom områdena cancer och immunologi, riktade mot specifika verkningsmeka nismer inom immunsystemet. Jag tror att om vi bara kommer lite längre inom biomarkörsforskningen kring ME/CFS, så att vi bättre kan ringa in mekanis merna som är påverkade, då tror jag steget kan vara kort till fler läkemedelseller behandlingsprövningar, säger Per Julin. UTMATTAD? Testa om du är i riskzonen på: www.keds.nu

GE En Gåva till KarolinsKa institutEt

Karolinska institutets vision är att på ett avgörande sätt bidra till att förbättra människors hälsa. Med ditt stöd kan vi förverkliga visionen och fortsätta att göra skillnad.

om du har frågor eller ideér rörande Karolinska institutets forskning och utbildning, kontakta oss på Development office. Vi berättar gärna mer om hur du kan vara en del av framtiden och bidra till nya genombrott för livet.

Ge din gåva via webben: ki.se/stodki

Vill du också bidra till nya

gEnoMbrott För liVEt ™

Kontakta oss på Development office; telefon 08-524 800 00 eller development-office@ki.se, du kan även ge din gåva direkt via webben på ki.se/stodki

From pipette tips to NGS robotics

QPCR/ PCR

PCRsonal support service

KAROLINSKA INSTITUTET UPPDRAGSUTBILDNING Kompetensutveckling inom vård, omsorg och hälsa

Magisterutbildning i demensvård för läkare

60 hp på distans - kursstart november 2020

En utbildning som tar dig genom forskning/bästa praxis och ger dig redskap att bättre möta personer med demenssjukdom. Under utbildningen utarbetar du exempelvis behandlingsriktlinjer och vårdplaner att ta med och använda i ditt dagliga arbete.

Ett flexibelt distansupplägg som passar dig som vill kunna arbeta samtidigt som du kompetensutvecklar dig på halvfart under två år. Kontakta oss för mer information!

www.ki.se/uppdragsutbildning/demens

www.ki.se/uppdragsutbildning