Medical Magazine 5 2020

СВРЪХАКТИВЕН ПИКОЧЕН МЕХУР СТР. 54

БРОЙ 76 | 05.2020

ХОББ - ПРОСЛЕДЯВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ В КОНТЕКСТА НА COVID 19 ПАНДЕМИЯ СТР. 36

БРОЙ 76 / 05.2020

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

УРОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ПУЛМОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ПРЕПОРЪКИ ЗА ЕНДОСКОПИЯ В УСЛОВИЯ НА COVID-19

КОСТНО ЗДРАВЕ, ОСТЕОПОРОЗА И РОЛЯТА НА ВИТАМИН К СТР. 66

Повече пациенти, отколкото си мислите се нуждаят от.......

СЪС SPIOLTO RESPIMAT T ВАШИТЕ ПАЦИЕНТИ С ХОББ НЯМА НУЖДА ДА ПОЛАГАТ ИНСПИРАТОРНО УСИЛИЕ, 1 ЗА ДА ПРИЕМАТ ЛЕКАРСТВОТО, ОТ КОЕТО ИМАТ НУЖДА. Някои от инхалаторните устройства за ХОББ изискват по-голямо респираторно усилие от други.

RESPIMAT доставя SPIOLTO под формата а на фина мъгла, което не изисква допълнително усилие от страна на пациента. Това помага лекарственият еният продукт да достигне дълбоко в белите дробове.2-4

1) Ciciliani AM et. al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:1565-1577. 2) Anderson P et. al. Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(3):251-259. 3) Pitcairn G et. al. J Aerosol Med. 2005;18(3):264-272.

4) Newman SP et al. Chest. 1998;113(4):957-963. Избрана информация от КХП Spiolto®Respimat® 2,5 микрогарма/2,5 микрограма разтвор за инхалация. Тoзи лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. Качествен и количествен състав: Spiolto®Respimat® e фиксирана дозова комбинация от два бронходилататора: 2,5 микрограма tiotropium (като bromide monohydrate) ((дългодействащ антихолинергик) и 2, 5 микрограма olodaterol (като hydrochloride) (дългодействащ β-адренергичен агонист) под формата на разтвор за инхалация. Доставената чрез инхалаторното устройство Respimat® доза е 2,5 μg tiotropium и 2,5 μg olodaterol на впръскване. Терапевтични показания: Spiolto®Respimat® е показан за поддържащо бронходилататорно лечение за облекчаване на симптомите на хронична бронхообструктивна белодробна болест (ХОББ) при възрастни пациенти. Дозировка и начин на приложение: лекарственият продукт е предназначен за инхалаторно лечение. Две впръсквания чрез инхалаторното устройство Respimat® съдържат една лекарствена доза. Противопоказания: Свръхчувствителност към tiotropium, olodaterol или някое от помощните вещества (бензалкониев хлорид, динатриеведетат, 1M хлороводородна киселина). Анамнеза за свръхчувствителност към atropine или неговите производни. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Астма: Spiolto®Respimat® нe трябва да бъде използван при астма. Ефикасността и безопасността му при астма не са проучени. Не е за спешна терапия: Spiolto®Respimat® нe е показан за лечение на остри пристъпи на бронхоспазъм. Парадоксален бронхоспазъм: както и други лекарствени продукти за инхалаторно приложение, Spiolto®Respimat® може да доведе до парадоксален бронхоспазъм, който може да е животозастрашаващ, поради което лечението със Spiolto®Respimat® трябва да бъде спряно веднага и да се започне алтернативно лечение. Антихолинергични ефекти, свързани с tiotropium: Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тесноъгълна глаукома, хиперплазия на простатната жлеза или обструкция на шийката на пикочния мехур. Симптоми на очите: Пациентите трябва да бъдат предупредени да избягват попадане на спрея в очите и че, това може да доведе до отлагане или влошаване на тесноъгълна глаукома, болка или дискомфорт в очите, временно замъгляване на зрението, кръгове или цветни петна, свързани със зачервяване на очите поради конюнктивална конгестия и корнеален оток. Пациентите трябва незабавно да прекратят употребата на Spiolto®Respimat® и да се консултират със специалист, ако се прояви каквато и да е комбинация от тези очни симптоми. Зъбни кариеси: сухотата в устата, наблюдавана по време на антихолинергична терапия, може в дългосрочен план да е свързана със зъбни кариеси. Пациенти с бъбречно увреждане: тъй като плазмените концентрации на tiotropium се увеличават при намалена бъбречна функция при пациенти със средно до тежко бъбречно увреждане (креaтининов клирънс ≤ 50 ml/min), Spiolto®Respimat® може да се прилага само ако очакваната полза надвишава потенциалния риск. Няма дългосрочни данни за употребата при пациенти с тежко бъбречно увреждане. Сърдечно-съдови ефекти: опитът със Spiolto®Respimat® е ограничен при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт през предходната година, нестабилна или животозастрашаваща сърдечна аритмия, хоспитализация за сърдечна недостатъчност през последната година или с диагноза пароксизмална тахикардия (>100 удара в минута), тъй като тези пациенти са били изключени от клиничните проучвания. Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при тези пациенти. Както и други β2-адренергични агонисти, при някои пациенти olodaterol може да доведе до клинично значим сърдечно-съдов ефект, изразяващ се в повишаване на сърдечната честота, артериалното налягане и/или симптоми. В случай на поява на такива ефекти, може да е необходимо да се прекрати лечението. Хипокалиемия: при някои пациенти β2-адренергичните агонисти могат да доведат до значима хипокалиемия, потенциално водеща до нежелани сърдечно-съдови ефекти. Понижаването на серумния калий обикновено е преходно и не изисква прием на калиеви добавки. Хипергликемия: инхалирането на високи дози β2-адренергични агонисти може да доведе до повишение на плазмените нива на глюкоза. Анестезия: необходимо е повишено внимание в случай на планирана операция с анестезия с халогенирани въглеводороди, поради повишена податливост към нежелани сърдечни ефекти, дължаща се на бронходилататорни β2-агонисти. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва едновременно с други лекарства, съдържащи дългодействащи β2-адренергични агонисти. Пациенти, които редовно приемат инхалаторни, кратко-действащи β2-адренергични агонисти (напр. четири пъти дневно), трябва да бъдат инструктирани да ги използват само за облекчаване на остри респираторни симптоми. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва повече от веднъж дневно. Бременност: има много ограничени данни за употребата на tiotropium при бременни жени. Проучванията при животни не показват преки или косвени негативни ефекти по отношение на репродуктивната токсичност при дози от клинично значение. Няма клинични данни за експозиция на olodaterol при бременни жени. Предклиничните данни за olodaterol показват ефекти, типични за β2-адренергичните агонисти при многократно приложение на високи терапевтични дози. Като предпазна мярка, за предпочитане е да се избягва употребата на Spiolto®Respimat® по време на бременност. Както и други β2-адренергичниагонисти, olodaterol, може да потисне родовата дейност поради релаксиращия ефект на гладката мускулатура на матката. Кърмене: няма клинични данни за експозиция на кърмещи жени на tiotropium и/или olodaterol. Когато се взима решение за продължаване/прекратяване на кърменето или продължаване/прекратяване на лечението със Spiolto®Respimat®, трябва да се вземе под внимание очакваната за детето полза от кърменето и очакваната за майката полза от лечението със Spiolto®Respimat®. Фертилитет: липсват клинични данни относно ефекта на фертилитета на tiotropium, olodaterol или на тяхната комбинация. Проведените предклинични изпитвания с отделните компонентиtiotropiumи olodaterol не показват нежелан ефект върху фертилитета. Нежелани лекарствени реакции: Spiolto®Respimat® притежава комбинирани антихолинергични и β2- адренергични свойства, дължащи се на неговите компоненти tiotropium и olodaterol. В продължителни проучвания на Spiolto®Respimat®, с продължителност от 52 седмици, най-често наблюдаваните нежелани антихолинергични ефекти са били сухота в устата, възникнала при приблизително 1,7% от пациентите, лекувани със Spiolto®Respimat® и при 2,7% и 1% съответно от пациентите, лекувани с tiotropium 5 μg и olodaterol 5 μg. Сериозните нежелани реакции, свързани с антихолинергични ефекти, включват глаукома, констипация и чревна обструкция, включително паралитичен илеус и задръжка на урина. В продължителни проучвания от 52 седмици на Spiolto®Respimat®, най-често наблюдаваните нежелани реакции, свързани с β2-адренергичните свойства, са били палпитации, тахикардия и хипертония. Olodaterol, една от съставните части на Spiolto®Respimat®, е от терапевтичния клас на дългодействащите β2-адренергични агонисти. Затова трябва да се има предвид възникването на други нежелани реакции, свързани с класа на β2-адренергичните агонисти, които не са изброени по-горе, като аритмия, миокардна исхемия, ангина пекторис, хипотония, тремор, нервност, мускулни спазми, умора, неразположение, хипокалиемия, хипергликемия и метаболитна ацидоза. Възможна е повишена честота на възникване на антихолинергични нежелани реакции при пациенти в старческа възраст. Срок на годност: 3 години, a след първата употреба – 3 месеца. Специални условия на съхранение: да не се замразява. Вид и съдържание на опаковката: 1 инхалатор Respimat® и 1 пълнител с разтвор, осигуряващ 60 впръсквания (30 лекарствени дози). Дата на последно одобрение на КХП Spiolto®Respimat®: 09.05.2019г. По лекарско предписание. Преди да предпишете Spiolto®Respimat®, моля прочетете пълната Кратка характеристика на продукта (КХП), достъпна на уебсайта на Изпълнителната агенция по лекарствата: www.bda.bg. Пълната, актуална КХП може да Ви бъде предоставена и от медицинския представител на Boehringer Ingelheim.

PC-BG-100198 Нежелани лекарствени реакции трябва да бъдат съобщавани директно към Изпълнителната Агенция по Лекарствата (www.bda.bg) или към локалния офис на Бьорингер Ингелхайм ( e-mail: PV_local_Bulgaria@boehringer-ingelheim.com).

За пълна информация: Представителство за България Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбX и Ко КГ – клон България, София 1505, Сердика офиси, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел.: 02/958 79 98

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Велина Гергелчева Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Тодор Попов Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Мартин Минев Печат Спектър СВРЪХАКТИВЕН ПИКОЧЕН МЕХУР СТР. 54

БРОЙ 76 / 05.2020

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 76 МАЙ 2020 ISSN: 1314-9709

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали.

КОСТНО ЗДРАВЕ, ОСТЕОПОРОЗА И РОЛЯТА НА ВИТАМИН К СТР. 66

БРОЙ 76 | 05.2020

ХОББ - ПРОСЛЕДЯВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ В КОНТЕКСТА НА COVID 19 ПАНДЕМИЯ СТР. 36

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

УРОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ ПУЛМОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ПРЕПОРЪКИ ЗА ЕНДОСКОПИЯ В УСЛОВИЯ НА COVID-19

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 04 ПРЕПОРЪКИ ЗА ЕНДОСКОПИЯ В УСЛОВИЯ НА COVID-19 П. Карагьозов, Ив. Жечева, Ив. Тишков 10 КОНСТИПАЦИЯ – НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИ ПРИЧИНИ И ЛЕЧЕНИЕ Д. Дойков

ПЕДИАТРИЯ 18 ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТО З. Панделиева 24 СИНДРОМ НА РАЗКЛАТЕНОТО БЕБЕ А. Цеков 30 СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ НА АТОПИЧНИЯ ДЕРМАТИТ Л. Дурмишев

ПУЛМОЛОГИЯ 36 ХОББ - ПРОСЛЕДЯВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ В КОНТЕКСТА НА COVID 19 ПАНДЕМИЯ С. Иванковска 2 І Medical Magazine | май 2020

УРОЛОГИЯ 44 ПЪРВИ БЪЛГАРСКИ ОПИТ С 50 СЛУЧАЯ НА ЕН-БЛОК ХОЛМИУМ ЛАЗЕР ПРОСТАТНА ЕНУКЛЕАЦИЯ С РАННО АПИКАЛНО ОСВОБОЖДАВАНЕ Г. Георгиев, А. Боцевски, Г. Деримачковски, Б. Божков 48 ВЛАГАЛИЩНО СЪДЪРЖИМО НОРМА И ПАТОЛОГИЯ К. Лари, Р. Кьорчева

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

50 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ С ОСТРО КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ М. Дойков

66 КОСТНО ЗДРАВЕ, ОСТЕОПОРОЗА И РОЛЯТА НА ВИТАМИН К П. Пенева

54 СВРЪХАКТИВЕН ПИКОЧЕН МЕХУР Л. Йорданова, Г. Хубчев 60 ОСТЪР ЦИСТИТ Й. Ценовски

70 ТРИЗОМИЯ НА ХРОМОЗОМА 11 ПРИ СЛУЧАЙ НА ИСТИНСКА ПОЛИЦИТЕМИЯ В СТАДИЙ НА БЛАСТНА ТРАНСФОРМАЦИЯ Л. Грахльова, Л. Митев

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

П. Карагьозов, Ив. Жечева, Ив. Тишков Отделение по Интервенционална Гастроентерология "Aджибадем Сити Клиник Болница Токуда"

Ключови думи: коронавирус; COVID-19; ендоскопия; медицински персонал; пациент; лични предпазни средства.

Препоръки за ендоскопия в условия на COVID-19 Разпространявайки се от първоначалната си локализация, пандемията „Коронавирус“ достига световен мащаб. Първият регистриран случай в България е на 8 март 2020 г. Клиничната проява на инфекцията е изключително разнообразна - от асимптоматично протичане до тежко респираторно заболяване. Осъществявайки своя дълг, медицинският персонал е изложен на висок риск от инфектиране с COVID-19. В една от най-ранните документации за инфекцията в Ухан е установено, че 29% от заболелите са здравни работници. Сред най-рисковите манипулации са ендоскопските диагностични и терапевтични процедури. Характеристиките на COVID-19 и разнообразието от възможности за неговото предаване правят ендоскопските изследвания потенциален път за разпространяване на вируса чрез аерозоли. Ендоскопският сектор е от ключово значение за всяка болница и функционирането му трябва да продължи, независимо от епидемичната обстановка. За целта е необходимо реорганизиране, прецизиране на индикациите за ендоскопски интервенции и стриктно спазване правилата за ползване на лични предпазни средства.

В

края на 2019 г. в гр. Ухан, Централен Китай, е установена коронавирус-инфекция, нареченa още SARS-CoV2. Много скоро инфекцията се разпространява по територията на Европа, Северна Америка, Азиатско-Тихоокеанския район и придобива световен мащаб. На 11 март 2020 г. Световната Здравна Организация обявява коронавирус-инфекцията за пандемия. Клиничните прояви на COVID-19 имат широк спектър на изява: от асимптоматично протичане, до наличие на тежко респираторно заболяване, дихателна недостатъчност, шок с последваща мултиорганна недостатъчност и летален изход[1-6].

Честотата на гастроинтестинални симптоми е неясна, като според някои съобщения е до 5%, а според други - 50%[7,8]. Причинителят е наличен в гастроинтестиналните секрети, RNA на вирусът се установява в изпражненията и потенциална фекално-орална трансмисия трябва да се 4 І Medical Magazine | май 2020

има предвид. Асимптомно разпространение се наблюдава в продромалната фаза, като средният инкубационен период е 5 дни (0-14 дни), като най-големи количества от вируса се излъчват в околната среда в началото на симтоматиката. Абнормни стойности на чернодробните ензими се наблюдават при 30%. Левкоцитният брой обикновено спада, като левкоцитозата се приема за лош прогностичен белег. Възрастни пациенти, такива с хронични сърдечно-съдови, белодробни заболявания, диабет, имуносупресирани, са с повишен риск от развитие на тежко заболяване. Най-ефикасните методи за редуциране на вирусната трансмисия са високата лична хигиена и социално/ физическо дистанциране[14]. Предаването на инфекцията от човек на човек може да стане чрез дихателни секрети, аерозоли и замърсени повърхности[10,12]. Всички ендоскопски процедури трябва да бъдат разглеждани като аерозол-генериращи. При въвеждане на ендоскопа настъпва дразнене на ре-

цепторите, разположени в лигавицата на назофарингса, което води до поява на рефлекторна кашлица от страна на пациента, с генериране на голямо количество аерозоли (Фиг. 1). По тази причина провеждането на горна ендоскопия се поставя в групата на високорисковите манипулации[11]. При провеждане на долна ендоскопия, секрети/фецес могат да попаднат в околната среда: по време на интервенцията или при въвеждане или извеждане на инструменти в работния канал на ендоскопа - напр. при взимане на биопсия. За да се предпази, ендоскопският персонал е необходимо да спазва правилата за правилно използване на личните предпазни средства (ЛПС), а ендоскопии да се провеждат само при строги, ясно дефинирани индикации[13,14]. В условията на COVID-19 пандемия е необходима цялостна реорганизация на работата в ендоскопски сектор и балансиране между възможната

Фиг. 1 Аерозол-генериращи процедури

полза от ендоскопските интервенции и риска от разпространение на инфекцията както сред пациентите, така и сред медицинския персонал. ИНДИКАЦИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЕНДОСКОПИЯ ПО ВРЕМЕ НА COVID-19 Според препоръките на Британското Дружество по Гастроентерология (BSG) и Съвместната Консултативна Група по Гастроинтестинална Ендоскопия (JAG), ендоскопските процедури се подразделят на 3 категории (Фиг.

2)[15,16]. □ Спешни случаи □ Случаи, които могат да бъдат отложени □ Случаи, които подлежат на обсъждане Спешни случаи: • Остро кървене от горен гастроинтестинален тракт; • Наличие на чужди тела в горния ГИТ; • Лезия в горния или долния ГИТ, водеща до обструкция, изискваща ендоскопска дезобструкция (стентиране); • Остра обструкция на жлъчните пътища, налагаща стентиране; • Холангит; • Инфектирани (пери)панкреасни колекции; • Необходимост от поставяне на перкутанна ендоскопска гастростома (ПЕГ) / въвеждане на хранителна назо-йеюнална сонда; • Ендоскопска вакуум терапия при перфорация и анастомотична дехисценция; • Кървене от долен ГИТ, което не може да бъде установено чрез образни методи.

Фиг. 2 Класификация на ендоскопските процедури по време на COVID-19 пандемия

Фиг. 3 Правила за почистване на ендоскопския апарат по време на COVID-19

Случаи, които могат (и трябва) да бъдат отложени: • Скрининг - колоноскопия за колоректален карцином (КРК); • Всички пациенти с дългогодишни долно- и горнодиспептични оплаквания; • Диагностична скрининг – сигмоидоскопия; • Ендоскопски контрол при пациенти с нисък риск след полипектомия, контрол при Баретов хранопровод и IBD; • Оценка на заболяването при IBD - без клинична проява, с ниски стойности на фека[www.medmag.bg ] 5

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

лен калпротектин; • Ендоскопски контрол на пациенти с нисък риск, подложени на лечение по повод езофагит, гастрит, стомашна или доуденална язва, състояние след полипектомия без данни за дисплазия/малигнизация; • Елективни процедури - ендоскопско бужиране на хранопровода, пневматична дилатация, ампулектомия, РОЕМ, лигиране на варици на хранопровода, без данни за предходно кървене; аргон-плазмена коагулация при GAVE; • Бариатрична ендоскопия; • Ехоендоскопия (EUS) по повод хидропс на жл. мехур, дилатация на жлъчните пътища, холелитиаза, субмукозни лезии, панкреасни кисти без малигнен потенциал; • Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) - при конкременти в жлъчните пътища без данни за предходни (скорошни) холангити и правилно позициониран стент; лечение при хроничен панкреатит; премахване/подмяна на стент; проследяване след ампулектомия; • Ендоскопия, като част от клинично проучване. Случаи, които подлежат на обсъждане: • Спешни, подлежащи на двуседмично отлагане - пациенти с високосуспектен туморен процес, или позитивен тест за окултно кървене в изпражненията - обсъждане и мултидисциплинарно определяне на необходимостта от провеждане на ендоскопска процедура при висок риск за малигнен процес с цел стадиране и преценка вида на последващото лечение; • EUS за стадиране, биопсия и преценка на вида на последващото лечение при нео­ пластични процеси; • Ендоскопска мукозна резекция/Ендоскопска субмукозна десекция (EMS/ESD) на високорискови лезии; • Новопоявил се остър колит, без данни за инфекция, неповлияващ се от емпирична терапия; • Терапевтична ентероскопия; • Лигиране на варици на хранопровода при високорискови пациенти, с данни за предходно кървене. Ендоскопските процедури, попадащи в първата група, се извършват независимо от епидемичната обстановка. При т.нар. „случаи, подлежащи на обсъждане“ ендоскопски процедури могат да бъдат извършвани, ако ус6 І Medical Magazine | май 2020

ловията в национален мащаб го позволяват, ако са налични подходящи ЛПС за персонала и не се наблюдава дефицит на такива, ако е осигурена възможност за бързо тестуване за COVID-19 на персонала, и ако болничното заведение е осигурило надеждно разделяне на потоците пациенти[15]. Съображенията за отлагане на възможно най-много ендоскопски интервенции са следните: 1. Вирусът, причиняващ COVID-19, е потенциално наличен във всички гастроинтестинални секрети. Фекалната трансмисия понастоящем е непотвърдена, но напълно възможна.

2. Всички ендоскопии, особено на горен ГИТ, са свързани с генериране на аерозол, способстващ разпространение на вируса по време на процедурата.

3. Извършването на планови интервенции излага пациентите на риск във връзка с честата им необходимост да пътуват до съответната болница, да посещават лечебно заведение, в което вече се лекуват значимо количество пациенти с COVID-19, да чакат в помещения, непозволяващи социална изолация и др.

4. Елективни процедури, като полипектомия и мукозна резекция, са свързани със значим риск от перфорация и хеморагия, налагащи болничен престой. Рискът от смърт, вследствие полипектомия, е калкулиран при нормален режим на работа на болниците и вероятно е много по-висок в условия на COVID-19.

5. Пациенти с диагностициран карцином вероятно няма да могат да бъдат оперирани скоро в условията на епидемия и тяхното безпокойство би било много по-голямо, отколкото с позитивен тест за окултно кървене и отложена колоноскопия.

6. Пациентът, подлежащ на планова ендоскопска процедура, навлиза във високорискова среда и ползата от ендоскопията може да бъде изместена от риска от инфектиране с COVID-19.

7. Голяма част от подлежащите на ендоскопия пациенти са на възраст над 60 г. и висока смъртност от COVID-19 в случай на инфектиране. Освен това те носят риск за своите семейства и контактни.

8. Пациенти с асимптомна COVID-19 инфекция излагат персонала и останалите пациенти на огромен риск. Генерираният при процедурата аерозол и малки капки мо-

гат да останат във въздуха до 1 час, т.е. рискът за околните остава и след напускане на пациента на ендоскопската зала.

9. Липсват данни за увеличаване на риска за пациента при забавяне на диагноза карцином с 6 седмици, докато продължаването на плановите процедури, дори при намален обем, доказано излага на риск персонала и останалите пациенти.

10. Важен факт е, че в такива условия се наблюдава чест недостиг на ЛПС. Използването им трябва да се приоритизира за наистина важни процедури.

11. Необходимо е да се има предвид, че в условията на епидемия може да възникне забавяне или невъзможност за доставка на важни ендоскопски инструменти и консумативи. Възможният техен недостиг определя разумното и приоритетното им използване.

12. Персоналът е в редуциран състав, което е свързано с ограничаване броя на интервенциите и извършване само на важни ендоскопски процедури, които биха

Фиг. 4 ЛПС при нисък риск (А) и висок риск (В) Repici et al. GIE 2020

Фиг. 5 Препоръки за вида на ЛПС по време на ендоскопия

Фиг. 6 Препоръки на CЗО за правилата при поставяне и сваляне на ЛПС

[www.medmag.bg ] 7

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

променили лечебната стратегия при пациентите. Предприеманите мерки в крайна сметка целят ограничаване разпространението на инфекцията[15]. ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЕНДОСКОПИЯ В УСЛОВИЯ НА COVID-19 Провеждането на ендоскопски интервенции в период на Коронавирус пандемия повишава риска от заразяване с COVID-19 на медицинския персонал, което води до повишаване на риска за разпространение на инфекцията сред техните близки, колеги и пациенти. Това от своя страна, увеличава броя на заболелите и мащабите на инфекцията.

ESGE и ESGENA (Европейската асоциация на гастроентерологичните ендоскопски сестри) публикуват препоръчителни мерки за осигуряване на безопасност и ефикасност при провеждане на ендоскопии по време на коронавирус[17]: • Обмисляне на отлагане на всички планови процедури, съобразно наличните човешки ресурси и локални разпоредби.

• Ендоскопският персонал трябва да бъде информиран и обучаван за риска от вирусна трансмисия, източници на контаминация, хигиенни мерки, правилна употреба на лични предпазни средства (ЛПС).

• Триаж на медицинския персонал и своевременна самоизолация при наличие на симптоми и рискови фактори за COVID-19.

• Вирусът се деактивира успешно от повечето широко използвани дезинфектанти с вируцидна активност и правилна обработка на повърхностите в ендоскопската зала.

• Необходимо е стриктно спазване на алгоритъма за дезинфекция на ендоскопите, използване на ЛПС при предварителното им почистване преди поставяне в миялна машина (Фиг. 3).

• Изработване на протокол за почистване и дезинфекция на ендоскопските зали с вируцидни агенти предвид възможността за контактно инфектиране. Правилна обработка - почистване и дезинфекция на ендоскопските апарати.

• Където е възможно, грижите за пациентите да се провеждат чрез онлайн платформи (телемедицина). ПРЕПОРЪКИ ПРЕДИ ПРОЦЕДУРАТА При всеки пациент, планиран за ендоскопска процедура, е необходима индивидуална оценка на риска от инфекция с COVID-19. Удачен е 8 І Medical Magazine | май 2020

телефонен контакт в деня преди процедурата и при анамнестични данни за респираторна симптоматика да се препланира в зависимост от състоянието му и спецификата на проблема. При влизане в болницата се препоръчва следване на сестрински триажен протокол за определяне на индивидуалния риск от COVID-19: □ История за втрисане, фебрилитет, респираторни симптоми - кашлица, диспнея, болки в гърлото през последните 14 дни; □ Членове на семейството, близки, контактни с наличие на горепосочената симптоматика; □ Контакт със съмнителен или потвърден случай на COVID-19; □ Предходно (скорошно) пътуване извън границите на България до високорискови зони; На базата на получената информация Repici et al.[18] препоръчват разделяне на пациентите в три групи според риска от COVID-19- инфекция: 1. Нисък риск - без симптоми, без анамнестични данни за контакт със SARS-CoV-2-позитивен, без данни за престой във високорискова държава през последните 14 дни.

2. Умерен риск - наличие на симптоми без данни за контакт със SARS-CoV-2-позитивен и без престой във високорискова държава през последните 14 дни или без симптоми, но с анамнеза за контакт с инфектиран или престой във високорискова държава през последните 14 дни.

3. Висок риск - поне един симптом + едно от следните: контакт с инфектиран или престой във високорискова държава. Препоръчително е и измерване на температурата, непосредствено преди влизане в ендоскопската зала[18]. Определянето на индивидуалния риск на всеки пациент помага за правилен избор на лични предпазни средства, адекватно ниво на защита, предотвратяване на заразяване на персонала и разпространение на инфекцията (Фиг. 4). Съгласно препоръките на BSG, всички горни ендоскопии се приемат за високорискови и предполагат максимално високо ниво на защита. Друга важна мярка е ограничване до минимум присъствието в ендоскопската зала и недопускане на близки на пациента и болногледачи в нея. Рисковите пациенти се извеждат в самостоятелно помещение преди и след процедурата. Пациентите за ендоскопия е необходимо да носят предпазна маска, а рисковите - и ръкавици[19].

ПРЕПОРЪКИ ПО ВРЕМЕ НА ПРОЦЕДУРАТА • По време на ендоскопско изследване в залата трябва да присъства само персоналът, участващ в интервенцията.

• Поставяне на ЛПС, включващи ръкавици, мрежа за коса, защитни очила, лицев щит, непромокаем екип, престилка за еднократна употреба, респираторни предпазни средства – маски ( FFP2/3) (Фиг. 5). Поставянето и свалянето на ЛПС се извършва в строго определена последователност (Фиг. 6).

• При пациенти, които са високорискови или потвърдени за COVID-19, eндоскопията се извършва при наличие на строги медицински показания, в помещение с отрицателно налягане и подходяща вентилация, което се намира извън залата за ендоскопия, оптимално оборудвано за провеждане на ендоскопска интервенция при пациенти с коронавирус.

• При пациенти в интензивни отделения - процедурата се извършва до леглото на пациента[17,18,19]. ПРЕПОРЪКИ СЛЕД ПРОВЕЖДАНЕ НА ПРОЦЕДУРАТА • Телефонен контакт с пациентите в следващите 7-14 дни за получаване на информация, относно новопоявила се симптоматика, характерна за COVID-19.

• Замърсени отпадъци и ендоскопски устройства, използвани при пациенти, високорискови или потвърдени за COVID-19, трябва да

бъдат изхвърляни, съгласно разпоредбите[17,18]. В наскоро публикуван обзор относно мерките за гастроинтестинална ендоскопия в условията на COVID-19 Castro Filho et al. обобщават препоръките на 21 международни и национални гастроентеролоични и ендоскопски асоциации. 95% препоръчват временно отлагане на плановите процедури; 86% съветват определяне на индивидуалния риск за инфекция при всеки пациент посредством въпросници и измерване на температурата преди ендоскопска процедура. 38% прокламират редуциране на броя присъстващи в ендоскопската зала, 33% стимулират самоооценка и самопроследяване на персонала за симптоми на COVID-19, 19% смятат, че телефонен контакт с пациента 14 дни след процедурата е от значение. Всички асоциации препоръчват ЛПС по време на процедурите (хирургична маска, ръкавици, непромокаема еднократна престилка, шапка, защитни очила или щит), използване на FFP2/3 или N95 и два чифта ръкавици при високорисков или потвърден случай на COVID-19. Не се препоръчва промяна в протокола за дезинфекция на ендоскопите. 43% от асоциациите отделят внимание за регулярно обучение на персонала за правилно използване на ЛПС[20]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ситуацията, в която се намираме е трудна и изпълнена с неизвестни. Задачата ни като лекари и ендоскописти е да продължим да бъдем максимал-

но от полза за пациентите си, имайки допълнителна отговорност да предпазим както тях, така и себе си от инфекция с COVID-19. Успешното предотвратяване на предаването на SARS-CoV2 изисква сътрудничество между членовете на ендоскопския екип и пациента, стриктно спазване на правилата за използване на ЛПС и индикациите за провеждане на ендоскопии. Обединявайки силите си, всички здравни работници ще помогнат в борбата срещу COVID-19 и ще предотвратят разпространението на инфекцията. Използвани съкращения: • ГИТ - гастроинтестинален тракт • ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) - Европейската Асоциация по Гастроинтестинална Ендоскопия • ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) - Американска Организация по Гастроинтестинална Ендоскопия • BSG (British Society of Gastroenterology) - Британско Дружество по Гастроентерология • АСЕ-2 - ангиотензин-конвертиращ ензим-2 • ПЕГ - перкутанна ендоскопска гастростома • EUS - ендоскопски ултразвук • POEM - перорална ендоскопска миотомия • ERCP - Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография • ЛПС - лични предпазни средства • КРК - колоректален карцином • IBD - хронично възпалително чревно заболяване

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y et al.; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

2. Huang C, Wang Y, Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506.

3. Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirusinfected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323: 1061–1069. doi:10.1001/jama.2020.1585.

4. Wu C, Chen X, Cai Y et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China.

JAMA Intern Med 2020 Mar 13; doi: 10.1001/ jamainternmed.2020.0994.

5. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S et al.; Singapore 2019 Novel Coronavirus Outbreak Research Team. Epidemiologic features and clinica.

6. Rio C del, Malani PN. COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic. JAMA. February 2020. doi:10.1001/ jama.2020.3072 .

7. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology. 2020 Mar 3. pii: S0016-5085(20)30281-X. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054 8. Xiao F, Tang M, et al. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-Gastroenterology. 2020 Mar 3. pii: S0016-5085(20)30282-

1. [Epub ahead of print] https://doi. org/10.1053/j.gastro.2020.02.055 9. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Hao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497-506 https://doi. org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5 10. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. February 2020. doi:10.1001/ jama.2020.2565 .

11. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARSCoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine. 2020;0(0):null. doi:10.1056/NEJMc2004973.

12. Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid

dissemination of novel coronavirus (SARSCoV2). Science. March 2020. doi:10.1126/science.abb3221 13. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Wang H, Zhao Q. Suggestions of Infection Prevention and Control in Digestive Endoscopy During Current 2019-nCoV Pneumonia Outbreak in Wuhan, Hubei Province, China. February 2020.

14. JOINT GI SOCIETY MESSAGE: COVID-19 Clinical Insights for Our Community of Gastroenterologists and Gastroenterology Care Providers. ASGE. https://www.asge.org/home/ joint-gi-society-message-covid-19.

15. Endoscopy activity and COVID-19: BSG and JAG guidance 16. http://www.worldendo.org/2020/02/05/ weo-alert-wuhan-proposal-for-safety-in-digestive-endoscopy/

17. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic.

18. Repici A, Maselli R Matteo, R, et al. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc, March 2020 [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.03.019 19. Soetikno R, Teoh AY, Kaltenbach T et al.

Considerations in performing endoscopy during the COVID-19 pandemic. Gastrointestinal Endoscopy (2020) 20. Castro Filho EC, Castro R, Fernandes FF, Pereira G et al. Gastrointestinal endoscopy during COVID-19 pandemic: an updated review of guidelines and statements from international and national societies. Gastrointestinal Endoscopy (2020).

[www.medmag.bg ] 9

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Дойков, д.м. Клиника по гастроентерология, УМБАЛ "Каспела" Втора катедра по вътрешни болести, МУ - Пловдив

К

Констипация

Най-често срещани причини и лечение

Констипацията е сред най-често срещаните симптоми свързани с храносмилателната система и лечението ѝ е свързано със значителни разходи. Причините за хронична констипация са многобройни (Табл. 1).

онстипацията рядко е първият симптом на метаболитно, ендокринно (захарен диабет, хипотирео­идизъм, хиперкалциемия, интоксикация с тежки метали), неврологично или обструктивно чревно заболяване. Най-често констипацията възниква като страничен ефект от често използвани лекарствени средства (Табл.

2) или е идиопатична. Лечението на идиопатична хронична констипация включва обучение на пациента, промени в диетата, лаксативи, оформящи изпражненията медикаменти и/или клизми и др. Ефикасността, безопасността, удобството, разходите и клиничният отговор имат комплексна тежест при избора на началната терапия. Целта на този обзор е да даде яснота относно дефиницията, етиологията и лечението на хроничната констипация. ДЕФИНИЦИЯ Пациентите описват констипацията като неприятно усещане за нарушение на нормалната чревна функция. Терминът „запек” се тълкува различно от пациентите. Изхожданията при някои пациенти биват много твърди или оскъдни, докато при други самият акт на дефекация е затруднен или с 10 І Medical Magazine | май 2020

редуцирана честота. Някои от тези оплаквания са субективни и е трудно да бъдат измерени и сравнени в общата популация. Въз основа на епидемиологични проучвания, констипацията се дефинира от честота на изхожданията, по-малко от три пъти седмично. Тази дефиниция не е универсално приложима. Един от усложняващите фактори е неточната оценка на честотата на дефекациите[1]. До 60% от пациентите в едно проучване съобщават, че страдат от констипация, въпреки че са имали ежедневни изхождания[1]. Тези пациенти най-често се оплаквали от затруднена дефекация или усещане за непълно изхождане. Необходимо е използването на ежедневни дневници, за да се дефинира и уеднакви адекватно понятието констипация. Тези наблюдения доведоха до използването на по-обширни критерии относно функционалната констипация. Международна работна група препоръчва диагностични критерии (Рим IV) при определяне на функционална констипация. Диагнозата се поставя при наличието на следните симптоми в продължение на поне три последователни месеца (с начало на появата на симптома най-малко шест месеца преди поставянето на диагнозата).

(1) Трябва да са налице два или повече от следните симптоми: • Усилие при повече от 25% от изхожданията.

• Твърди или тип бучки изпражнения (тип 1-2 по скалата на Бристол) при повече от 25% от изхожданията (Табл. 3).

• Усещане за непълно изхождане при повече от 25% от изхожданията.

• Усещане за аноректална обструкция/блокаж при повече от 25% от изхожданията.

• Мануално подпомагане на дефекацията при повече от 25% от изхожданията (напр. дигитална експлорация, опора на тазовото дъно).

• По-малко от три спонтанни изхождания седмично.

(2) Течни или редки изпражнения без употреба на лаксативи са рядко срещани.

(3) Няма достатъчно критерии за IBS, (Според Рим IV критериите). Пациентите с функционална констипация могат да имат коремна болка и/или подуване, но те не са преобладаващите симптоми. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Констипацията може да се разглежда

Неврологични заболявания

Други заболявания и състояния

Периферни

хипотиреоидизъм хипокалемия анорексия нервоза бременност панхипопитуитаризъм системна склероза миотонична дистрофия

диабет невропатия болест на Хиршпрунг болест на Шагас интестинална псевдообструкция Централни

Идиопатична констипация

мултиплена склероза гръбначно-мозъчна увреда болест на Паркинсон

при нормален пасаж със забавен транзит диссинергична дефекация

Табл. 1 Причини за хронична констипация

Синдром на раздразненото черво

като нарушен или забавен пасаж на изпражненията през колона, особено в аноректалната област, тъй като с малки изключения, пасажът през проксималната част на стомашно-чревния тракт е непроменен. Затрудненият пасаж през дебелото черво може да бъде идиопатичен или да се дължи на вторични причини. Вторични причини за хронична констипация – в тях се включват неврологични и метаболитни нарушения, обструктивни лезии на стомашно-чревния тракт, включително колоректален карцином, ендокринни болести като захарен диабет и психични разстройства като анорексия нервоза (Табл. 1). Констипацията може да се дължи и на страничен ефект от медикаменти (Табл. 2). Други по-редки аномалии, водещи до нарушаване на дефекацията, включват аганглионоза (болест на Хиршпрунг) и функционално дистално нарушение (известно като диссинергична дефекация или диссинергия на мускулите на тазовото дъно). Пациентите със синдром на раздразненото черво често се оплакват от периоди на констипация, които се редуват с периоди на диария или нормална чревна функция. Моторната функция на колона се координира от ентералните, симпатиковите и парасимпатикови нерви. Затова често заболяванията на централната и периферна нервна система са свързани с констипация.

Аналгетици Антихолинергични

Табл. 2 Лекарства, водещи до запек

Антихистамини Спазмолитици Антидепресанти Антипсихотици Соли на метали Железни препарати Алуминиеви соли (антиациди, сукралфат) Барий Други Опиати Антихипертензивни Ганглионни блокери Винка алкалоиди Калциеви блокери 5HT3 антагонисти

• Дисталната част на колона получава парасимпатикова инервация от клонове на сакралния плексус, които преминават през таза и навлизат в стената на червото в областта на ректума. Травми на тези нерви или лезии в кауда еквина водят до хипомотилитет, дилатация на дебелото черво, понижен ректален тонус, стаза в дисталната част на дебелото черво и нарушена дефекация.

Тип 1

Отделни твърди бучки, като ядки

Тип 2

С форма на колбас, но с налобена повърхност с бучки

Тип 3

С форма на колбас, но с напукан изглед на повърхността

Тип 4

Колбасовидни, гладка повърхност, меки

Тип 5

Меки с трудно доловима форма, лесни за изхождане

Тип 6

Меки, кашави изхождания

Тип 7

Воднисти, без твърди частици

Табл. 3 Бристолска класификация за формата на изпражненията, Bristol stool form scale (BSFS)

[www.medmag.bg ] 11

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

• Подобни симптоми могат да възникнат при нараняване на лумбосакралния гръбначен стълб, например при менингомиелоцеле или след спинална анестезия.

• Констипацията може да е в резултат от увреждане и на горната част на гръбначния мозък, но за разлика от увреждането на долната част, рефлексите на колона са непроменени и дефекацията често може да бъде предизвикана от дигитална стимулация на аналния канал. Честотата на констипация при множествена склероза и болест на Паркинсон е завишена при липса на физическа активност или при употреба на лекарства със страничен ефект запек[8]. Пациентите с напреднала множествена склероза страдат от липса на моторни реакции на колона след нахранване, както и други характерни промени, които могат да бъдат резултат абнормно кортикално инхибиране на моторната активност на колона[2]. Болестта на Хиршпрунг е вродено заболяване, което се характеризира с изразена обстипация от раждането, дилатация на проксимална част от колона, съчетана със спастичен и непропулсивен сегмент дистално от нея. Функционалната обструкция на дисталната част на червото се дължи на липса на интрамурални ганглийни клетки в субмукозния и миентеричния плексус, в резултат от нарушаване на каудалната миграция на нервните гребени по време на ембрионалното развитие. Наблюдава се инактивираща мутация в RET прото-онкогена, както и мутация в ендотелиновия В-рецептор[3,4]. Тежък идиопатичен хроничен запек. Тежкият идиопатичен хроничен запек при възрастни основно се среща при жените. Понякога, макар и рядко, е съпроводен с коремна болка, а в изключително малък процент се наблюдават усложнения като мегаколон. Оплакванията на пациентите включват нечеста дефекация, понякога с прекомерно усилие или комбинация 12 І Medical Magazine | май 2020

от двете. Тези симптоми често не се подобряват при прием на добавки с фибри или леки слабителни. Има няколко подтипа на тежък идиопатичен хроничен запек, които могат да бъдат разграничени чрез функционални изследвания на червата: Нормален чревен пасаж. Някои пациенти, които се оплакват от затруднена дефекация и не реагират на лаксативи и на добавки с фибри имат нормален чревен пасаж. Те често не са наясно с нормалната честота на дефекация, емоционални са и страдат от повишен психосоциален дистрес. Инертност на колона. При мнозинството от пациентите с тежка обстипация със забавен пасаж на колона се смята, че имат инерция на колона, дефинирана като забавен пасаж на радиографски маркери през проксималния колон при липса на аномалия на дефекацията. Пациентите с инертност на колона имат мотилитет на червото в покой подобен на нормалните контроли, но показват слабо или никакво повишаване на моторната активност след хранене или при прилагане на бизакодил[5], както и притъпена реакция към холинергични средства[6]. Това предполага дисфункция на плексуса на миентеричния нерв. Намален обем на интерстициални клетки на Cajal в плексуса се наблюдава в резецирани участъци на дебелото черво при някои от тези пациенти[7]. Смята се, че тези клетки играят важна роля в управлението на мотилитета на колона. Съществуват разногласия относно същността на термина „инертност на колона“. Критериите са неточни, тъй като нарушен пасаж на колона може да възникне както в резултат на намалена пропулсия (хипомотилитет), така и при повишена дистална ретропулсия (хипермотилитет). Терминът инертност на колона се използва в случаите, в които транзитът в проксималната част на колона е забавен без налични нарушения в дефекацията. Друг използван термин е констипация чрез забавен пасаж, причинен от различни механизми.

Забавяне на пасажа в дисталния колон. Това е форма на идиопатична обстипация, при която изпражненията се придвижват нормално през дебелото черво, но мотилитетът намалява в областта на ректума[8]. Този модел може да се наблюдава и при болестта на Хиршпрунг, при пациенти с дистални фекаломи, при мегарек­ тум и при лица, които демонстрират абнормна реакция на мускулите на тазовото дъно по време на дефекация[9]. Последно споменатите случаи са известни още като диссинергична дефекация или диссинергия на тазовото дъно. Диссинергична дефекация. Дефекацията се получава нормално при съвкупност от координирана релаксация на пуборекталните и външните мускули на аналния сфинктер, заедно с повишено вътреабдоминално налягане и инхибиране на сегментната активност на колона. При пациенти с диссинергична дефекация се наблюдава липса на релаксация и нефизиолофична контракция на мускулите на пуборекталиса и външния анален сфинктер[10]. Това води до изостряне на аноректалния ъгъл и увеличава налягането на аналния канал, което от своя страна води до затруднена евакуация. Релаксацията на тези мускули включва кортикално инхибиране на спиналния рефлекс по време на дефекация, като това може да бъде съзнателен или несъзнателен акт. Мегаколон и мегаректум. Много малък процент от пациентите с обстипация развиват мегаколон или мегаректум. Обратно, повечето пациенти с дилатиран колон или ректум имат запек или затруднения с дефекацията. Мегаколонът и мегаректумът могат да се проявят заедно или поотделно. Въпреки че съществуват радиографски критерии за тяхното диагностициране[11], радиологичната оценка не винаги корелира с манометричната оценка[12]. Счита се, че първичният мегаколон е свързан с неврогенна дисфункция,

въпреки че хистологичните промени може да не са налице без извършването на специализирано неврохистологично оцветяване. За разлика от него, вторичният мегаколон и мегаректум, често се развиват на по-късен етап в живота и могат да възникнат в отговор на хронично задържане на фекалиите. Тези пациенти имат повишен ректален комплайънс и еластичност, притъпено ректално усещане, повишен праг на чувствителност и по-малка степен на релаксация на вътрешния анален сфинктер в отговор на ректална дистензия[12]. Мегаректум може да се свърже с фекално задръстване, което често се среща при деца, както и при физически и психически увредени възрастни хора[9]. Мегаректум може да се наблюдава и при болест на Хиршпрунг, менингомиелоцеле, лезии на лумбосакралния отдел на гръбначния мозък и при пациенти с лоши тоалетни навици. Моторните аномалии могат да бъдат обратими при подходяща терапия, въпреки че често персистират дълго след успешното лечение при деца. Състоянието е трудно обратимо при възрастни пациенти. ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНАТА КОНСТИПАЦИЯ Началното лечение на идиопатичнната хронична обстипация включва обучение на пациента, промени в диетата, лаксативи, оформящи изпражненията средства и/или клизми. Ефикасността, безопасността, удобството, разходите и клиничният отговор имат комплексна тежест при избора на начално лечение. Обучение на пациентите. Обучението на пациентите включва борба със зависимостта от слабителни, като се набляга на това, че ежедневната дефекация не е универсална норма или необходимост при здрав човек. Универсален съвет е увеличеният прием на течности и фибри. Пациентите, които злоупотребяват с лаксативи, се съветват да ограничат употребата им и да прибегнат към по-нови, модерни терапии. Пациентите се съветват

да ходят до тоалетна след хранене, като по този начин се използва физиологичното постпрандиално увеличение на мотилитета на колона. Важно е това да става сутрин, когато моторната активност на дебелото черво е най-висока. Промени в диетата и средства, офо­рмящи изпражненията. Фибрите в диетата и средствата, оформящи изпражненията, като псилиум или метилцелулоза са най-физиологичният и ефективен подход към терапията. Приемани заедно с адекватно количество течности значително подобряват мотилитета на червото при много пациенти с констипация. Консумацията на сини сливи показва висока ефективност в едно проучване[13]. То включва 40 пациенти с хроничен запек, на които са давани или сини сливи, или псилиум в продължение на три седмици, последвани от период на едноседмична пауза преди преминаване към друго лечение. Пациентите съобщават за по-голям брой спонтанни дефекации, докато консумират сини сливи, в сравнение с псилиум (средно 3.5 спрямо 2.8 на седмица). Освен това, пациентите съобщават за подобрена консистенция на изпражненията след прием на сини сливи. Няма разлика в необходимите усилия при изхождане или общите симптоми на запек. И двете терапии се понасят добре от пациентите. Фибри. Добавките с фибри могат да подобрят симптомите при пациенти със запек. Фибрите се срещат в различно количество в много храни и добавки - ябълки, круши, кайсии, праскови, грозде, портокал, грейпфрут, банан, ананас, ягода, плодови сокове, множество зеленчуци, зърнени култури, ядки и др. Добавките с фибри са с ниска цена, лесни за употреба, безопасни, затова те често се използват първи при лечението на запек. Зърнените влакна имат устойчива на храносмилането обвивка, която задържа вода в своите клетъчни структури. Фи-

брите в цитрусовите плодове и бобовите растения стимулират растежа на чревната флора на колона и по този начин увеличават фекалната маса. Пшеничните трици са едни от най-ефективните слабителни фибри, но могат да влошат подуването на корема и коремната болка при синдром на раздразненото дебело черво. Необходимо е време за терапевтичен отговор между приема на фибри, приема на вода и изхождането. По-големият размер на частиците от зърнените продукти увеличава фекалния обем. Захарните компоненти (сорбитол и фруктоза) в храни като ябълки, праскови, круши, череши, стафиди, грозде и ядки също спомагат дефекацията. Препоръчителното количество фибри е 20 до 35 g дневно. В допълнение към храните с високо съдържание на фибри могат да се добавят и сурови трици (две до шест супени лъжици с всяко хранене), последвано от чаша вода или друга напитка. При някои пациенти фибрите повишават подуването на корема и обстипацията. Пациентите трябва да са наясно, че консумацията на големи количества фибри може да причини метеоризъм. Необходимо е да се стартира с малки количества и бавно да се увеличи приемът на фибри в зависимост от ефикасността и толерантността. Лаксативи, оформящи изпражненията. Лаксативите, оформящи изпражненията, включват псилиево семе, метилцелулоза, калциев поликарбофил и пшеничен декстрин (Табл. 3). Те са естествени или синтетични полизахариди или производни на целулозата, които преди всичко упражняват слабителното си действие чрез абсорбиране на вода и увеличаване на фекалната маса. Тези слабителни увеличават честотата и омекотяват консистенцията на изпражненията с минимални странични ефекти. Могат да се използват самостоятелно или в комбинация с фибри. [www.medmag.bg ] 13

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

В някои проучвания се установява, че псилиумът увеличава честотата на изпражненията при пациенти с хронична обстипация, но няма достатъчно доказателства за другите форми на фибри, включително калциев поликарбофил, метилцелулоза и трици[14]. Сърфактанти. Съществуват малко доказателства в подкрепа на използването на сърфактанти при хронична констипация. Омекотителите на изпражненията като докузат натрий намаляват повърхностното напрежение при изхождане, като по този начин позволяват на водата по-лесно да навлиза в изпражненията. Въпреки че тези средства имат малко странични ефекти, те са по-малко ефективни от другите слабителни средства[14]. Омекотителите на изпражненията са на по-ниско ниво от псилиума при подобряване на честотата на изпражненията[14]. Осмотични агенти. Полиетилен гликол (PEG), слабо абсорбиращи се или неабсорбируеми захари и солеви лаксативи, причиняват интралуменна чревна секреция на вода и по този начин увеличават честотата на дефекация. Прекомерната употреба на тези средства може да доведе до електролитно и обемно претоварване при пациенти с бъбречна и сърдечна недостатъчност.

• PEG - PEG електролитни разтвори и прахообразни препарати, които не съдържат електролити, са показани за лечение на хронична обстипация. Полиетилен гликолът е доказано ефективен в увеличаването на честотата и подобряване консистенцията на изпражненията[14]. Разумният подход е да се започне със 15-17 g прах, разтворен в 250 ml вода веднъж дневно и да се титрира дозата (до максимум 35 g дневно) до постигане на желан ефект. Не е необходимо използването на PEG повече от веднъж дневно. При липса на ефект, дозата на PEG може да се намали до 10 g дневно и да се добави стимулантен лаксатив на всеки трети ден, ако е необходимо.

14 І Medical Magazine | май 2020

• Синтетични дизахариди - лактулозата е синтетичен дизахарид, който не се метаболизира от чревните ензими, като по този начин водата и електролитите остават в чревния лумен поради осмотичния ефект на несмляната захар. Лактулозата изисква известно време (24 до 48 часа) до настъпване на ефект. Сорбитолът е еднакво ефективна и не толкова скъпа алтернатива. Открити са доказателства, че лактулозата е ефективна за увеличаване на честотата и подобряване консистенцията на изпражненията[14]. Лактулозата и сорбитолът могат да причинят подуване на корема и метеоризъм. В сравнително проучване PEG показва по-добри резултати от лактулоза[15].

• Солеви очистителни - Магнезиево мляко, магнезиев цитрат, воден разтвор на магнезиев сулфат се абсорбират слабо и действат като хиперосмоларни разтвори. Основно усложнение е хипермагнезиемията, наблюдавана предимно при пациенти с бъбречна недостатъчност.

• Стимулантни лаксативи - стимулантните слабителни средства като бизакодил (напр. някои форми на Dulcolax), сена (напр.

Senokot) и натриев пикосулфат (напр. капки Dulcolax), упражняват ефекта си като променят електролитния транспорт през чревната лигавица и увеличават чревната моторна активност. Рандомизирано проучване с натриев пикосулфат (10 mg дневно) при 45 пациенти с хронична обстипация показва подобрена чревна функция, в сравнение с плацебо[16]. Няма убедителни доказателства, че хроничната употреба на стимулантни лаксативи причинява структурно или функционално увреждане на дебелото черво или увеличаване на риска от рак на дебелото черво или други тумори. ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКОСТЕПЕННА КОНСТИПАЦИЯ Пациентите с тежка констипация

обикновено са имали неуспех с гореспоменатите мерки и изискват различен подход. Супозитории. За лечение на дисфункция при дефекация се предпочита първоначална терапия със супозитории (глицерин или бизакодил), тъй като супозиториите са ефективни в овлажняването на изпражненията при обструктивна констипация. Фрагментация. Пациентите с фекална острукция (твърда неподвижна маса от изпражнения в ректума) първоначално трябва да бъдат подложени на ръчна фрагментация при нужда. След това, клизма с минерално масло би помогнала за омекотяване на изпражненията и осигуряване на овлажняване. При неуспешна или частично успешна манипулация се препоръчва да се направи иригография или колоноскопия, за да се елиминира наличие на друга обструктивна причина. След процедурата се предписва прочистване с ежедневни клизми с топла вода в продължение на три дни или чрез приемане на балансиран електролитен разтвор, съдържащ полиетилен гликол (PEG). Предпочитат се клизми с топла вода (от 150 до 250 ml) при възрастни хора, поради потенциалните опасности от натриево фосфатните клизми в тази възрастова група[17]. ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Линаклотид - линаклотид е минимално абсорбиращ се пептиден агонист на рецептора за гуанилат циклаза-С, който стимулира секрецията и чревния пасаж. Прилага се най-често в дози от 70 до 150 микрограма дневно в зависимост от поносимостта. Въпреки това, ролята на Линаклотид при лечението на хроничен запек и дългосрочните рискове и ползи остава да бъде определена. Плеканатид – плеканатид е одобрен от Американската агенция по храните и лекарствата за лечение на хроничен идиопатичен запек в

[www.medmag.bg ] 15

ПЕДИАТРИЯ

доза от 3 mg дневно. Безопасността и ефикасността на Плеканатид е оценена в две 12-седмични, плацебо-контролирани проучвания. Общо 2683 пациенти с хроничен запек избрани на случаен принцип да получат плацебо или Плеканатид (3 mg или 6 mg веднъж дневно)[18,19]. Пациентите, лекувани с Плеканатид и при двете дози, са по-склонни да имат подобрение в честотата на дефекация, в сравнение с плацебо групата (20% спрямо 13%). Най-честият страничен ефект е диарията, която води до прекратяване на лечението при приблизително 1% от пациентите, лекувани с Плеканатид. Лубипростон - лубипростон е локално действащ активатор на Cl-каналите, който усилва богатата на хлориди чревна течна секреция[20]. Изучен е в две плацебо-контролирани проучвания, включващи общо 479 пациенти с хроничен идиопатичен запек, които показват неговата ефективност[21]. Общо 871 пациенти показват трайно подобрение, в сравнение с изходното ниво при симптоми като подуване на корема, дискомфорт и обстипация за 6 до 12 месеца[21]. Най-честият страничен ефект е гаденето, което се наблюдава при приблизително 30% от пациентите (в сравнение с 5% при плацебо). Одобрената доза е 24 микро-

грама, приемана два пъти дневно с храната. Мизопростол - мизопростол е аналог на простагландин, който се използва успешно за лечение на някои пациенти с тежък запек. Мизопростол (200 мкг дневно или през ден с увеличение на дозата през седмични интервали спрямо поносимостта до постигане на ефикасност), може да бъде ефективно използван с PEG (без електролити) в дози от 17 до 35 g дневно. Мизопростол не трябва да се използва от бременни жени, тъй като провокира контракции и може да доведе до загуба на плода. Освен това, може да увеличи менструалното кървене. КОЛХИЦИН Колхицинът може да бъде ефективен за лечение на хроничен запек. Рандомизирано проучване установява, че пациентите, лекувани с 1 mg дневно, в сравнение с тези, лекувани с плацебо, имат подобрени резултати при симптомите на констипация в края на двумесечното изпитване[22]. Колхицинът не трябва да се прилага при пациенти с бъбречна недостатъчност. Лекарството може да предизвика миопатия. КОЛЕКТОМИЯ Субтоталната колектомия с илеоректална анастомоза може драстично

да облекчи тежкия запек при внимателно подбрани пациенти. Най-малко пет критерия трябва да бъдат изпълнени преди да се предприеме хирургична интервенция: • Пациентът да има хронични, тежки и инвалидизиращи симптоми, вследствие на констипация, които не са податливи на друга терапия.

• Пациентът да има забавен чревен транзит от инерционен тип.

• Пациентът да няма чревна псевдообструкция доказано чрез образни, ендоскопски или манометрични изследвания.

• Пациентът да няма дисфункция на тазовото дъно при аноректална манометрия, тестване за балонна експулсия или дефектография.

• Пациентът да няма коремна болка като водещ симптом. Резултатът от хирургичното лечение е илюстриран в проучване със 74 пациенти с тежка, рефрактерна обстипация, които са подложени на колектомия и илеоректостомия[23]. Постоперативните усложнения включват непроходимост на тънките черва (9%) и продължителен илеус (12%). Повечето пациенти са доволни от резултатите от операцията (97%) и съобщават за добро или подобрено качество на живот (90%) по време на среден период на проследяване от 56 месеца[23].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987; 32:841.

2. Glick ME, Meshkinpour H, Haldeman S, et al. Colonic dysfunction in multiple sclerosis. Gastroenterology 1982; 83:1002.

3. Edery P, Lyonnet S, Mulligan LM, et al.

Mutations of the RET proto-oncogene in Hirschsprung's disease. Nature 1994; 367:378.

4. Puffenberger EG, Hosoda K, Washington SS, et al. A missense mutation of the endothelin-B receptor gene in multigenic Hirschsprung's disease. Cell 1994; 79:1257.

5. Waldron D, Bowes KL, Kingma YJ, Cote KR. Colonic and anorectal motility in young women with severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1988; 95:1388.

6. Bassotti G, Chiarioni G, Imbimbo BP, et

16 І Medical Magazine | май 2020

al. Impaired colonic motor response to cholinergic stimulation in patients with severe chronic idiopathic (slow transit type) constipation. Dig Dis Sci 1993; 38:1040.

7. He CL, Burgart L, Wang L, et al. Decreased interstitial cell of cajal volume in patients with slowtransit constipation.

Gastroenterology 2000; 118:14.

8. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C. Mechanisms of idiopathic constipation: outlet obstruction. Gastroenterology 1978; 75:623.

9. Read NW, Abouzekry L, Read MG, et al. Anorectal function in elderly patients with fecal impaction. Gastroenterology 1985; 89:959.

10. Rao SS, Welcher KD, Leistikow JS. Obstructive defecation: a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol 1998; 93:1042.

11. Preston DM, Lennard-Jones JE, Thomas BM. Towards a radiologic definition of idiopathic megacolon. Gastrointest Radiol 1985; 10:167.

12. Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, et al. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to evaluation of adults with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1990; 35:481.

13. Attaluri A, Donahoe R, Valestin J, et al. Randomised clinical trial: dried plums (prunes) vs. psyllium for constipation. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:822.

14. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3rd. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013; 144:218.

15. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007570.

16. Mueller-Lissner S, Kamm MA, Wald A, et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2010; 105:897.

17. Ori Y, Rozen-Zvi B, Chagnac A, et al.

Fatalities and severe metabolic disorders associated with the use of sodium phosphate enemas: a single center's experience. Arch Intern Med 2012; 172:263.

18. Krause R, Foehl H, Koltun W, et al.

Sa1444 effect of plecanatide on stool consistency in the treatment of chronic idiopathic constipation (CIC): results from two phase III studies. Gastroenterology 2016; 150:S317.

19. Nualart M, Morgan W, Berenguer R, et al. Sa1443 effect of plecanatide on patiet assessments in chronic idiopathic constipation (CIC): results from two phas-

es III studies. Gastroenterology 2016; 150:S317.

20. Johanson JF, Ueno R. Lubiprostone, a locally acting chloride channel activator, in adult patients with chronic constipation: a double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to evaluate efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:1351.

21. Lang L. The Food and Drug Administration approves lubiprostone for irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology 2008; 135:7.

22. Taghavi SA, Shabani S, Mehramiri A, et al. Colchicine is effective for short-term treatment of slow transit constipation: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Int J Colorectal Dis 2010; 25:389.

23. Pikarsky AJ, Singh JJ, Weiss EG, et al.

Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia. Dis Colon Rectum 2001; 44:179.

нежно облекчение при запек

Осигурява естествено и нежно облекчение при запек: Улеснява изхождането като омекотява твърдите изпражнения Лесен и удобен прием Без вкус Подходящ за:

Възрастни и деца 2+ години

Кърмачки

Произведено в Германия

Бременни

Диабетици

Без глутен

Дулкософт е медицинско изделие за възрастни и деца над 2 годишна възраст. Перорален разтвор без вкус, без глутен. Съдържа Макрогол 4000. За повече информация „Санофи България“ ЕООД; гр. София 1784, бул. „Цариградско шосе“ 90, офис сграда „Капитал Форт“, тяло А, ет. 10, тел.: 02/970 53 00, факс: 02/970 53 33, e-mail: bg-medical-info@sanofi.com SABG.DLUID.18.07.0271/ 08/18

ПЕДИАТРИЯ

З. Панделиева СБАГАЛ „Проф. д-р Димитър Стаматов” - Варна Отделение по неонатология

Хранене на кърмачето Бързите темпове на растеж и развитие през първите месеци от живота определят по-големите потребности от енергия при кърмачетата. Храната осигурява на кърмачетата и малките деца не само енергия, но и макронутриенти в балансирано съотношение, както и микронутриенти. Кърмата осигурява всички необходими хранителни вещества, енергия и течности, необходими през първите 6 месеца от живота. След този период детето се захранва с подходяща по вид и състав храна, която да осигури необходимите вещества и минерали на бързо растящия организъм.

Р

астежът през първите месеци от живота протича с изключително бързи темпове и играе критична роля за правилното физическо и нервнопсихично развитие. Храненето през този период е от жизненоважно значение за поддържане теглото и осигуряване на нормален растеж и развитие. В съответствие организмът на детето се нуждае от енергия и хранителни вещества, като потребностите в тази възраст са най-високи, отнесени към размерите на тялото, спрямо който и да е друг период от живота. Хранителният прием трябва да осигурява необходимата енергия, както и макро- и микронутриенти за осъществяване на жизнените процеси. Недохранването и свързаното с него изоставане в темповете на растеж се изявяват най-силно през периода от 4 месец до края на втората година. От 18 І Medical Magazine | май 2020

първостепенно значение е рано да се установят дефицити в храненето, тъй като те имат сериозни нежелани ефекти – ограничаване на растежа и нарушения в нервнопсихичното развитие, нарушени имунни функции, повишаване на заболеваемостта и смъртността. Храненето през първите две години от живота играе важна роля за възникването на много заболявания в късна възраст – диабет тип 2, хипертония, затлъстяване, метаболитен синдром. Осигуряването на здравословно хранене е необходимо да започне през неонаталния период и да продължи през цялото детство. ПРОТЕИНИ Протеините се използват за изграждане на тъкани, натрупване на телесна маса и растеж, участват в състава на ензими и хормони. Недостатъчният прием с храната е свързан с по-

вишен катаболизъм на протеините в организма за енергия и осигуряване на свободни аминокиселини, необходими за поддържане на нормални функции. Отделеният азот се екскретира основно в урината и се отделя с изпражненията. Кърмата съдържа всички есенциални аминокиселини и е оптимален източник на белтък за кърмачето. Препоръките за прием на белтъци и съдържанието на аминокиселини в храните за кърмачета през първите месеци се базират на съдържанието на белтъци в майчината кърма, като се приема, че ефикасността на усвояване на майчината кърма е 100%. Съдържанието на белтък в кърмата е средно 1.1-1.2 (0.9 до 1.5) g/100 ml, като се променя в хода на целия период на кърмене. Потребностите на кърмачетата се характеризират с някои особености. Изискват по-висок процент есенциални аминокиселини, спрямо

общото количество аминокиселини, като хистидинът е есенциална аминокиселина за разлика от възрастните. За недоносените новородени есенциални аминокиселини се явяват още тирозин, цистин и таурин. ВЪГЛЕХИДРАТИ Въглехидратите включват монозахариди (глюкоза, фруктоза), дизахариди (захароза, лактоза), олиго- и полизахариди. Глюкозата служи като основен енергиен източник за еритроцитите и клетките на нервната система и преобладаващ източник за останалите клетки в организма. В кърмата въглехидратите са в относително високо съдържание и са представени предимно от лактоза в количество - 7.4 (от 7.2 до 7.7) g/100 ml. Съдържат се и галактоолигозахариди. МАЗНИНИ Мазнините са макронутриент с най-голяма енергийна плътност. Кърмата и млеката за кърмачета са основен източник на мазнини за кърмачето. Кърмата съдържа средно 3,6 (2.2 до 5.0) g/100 ml мазнини. Освен енергия осигуряват на организма есенциални мастни киселини (алфа-линоленова и линолова), които играят важна функционална и структурна роля в клетъчния метаболизъм, както и абсорбция на мастноразтворими витамини. Тези процеси са от основно значение за нервното развитие и зрението. Дефицитът на есенциални мастни киселини се среща рядко и може да има разнородни прояви - обриви с десквамацация, алопеция, тромбоцитопе-

ния, нарушения в имунитета, в растежа. Тези мастни киселини са източник за образуването на дълговерижните ейкозапeнтaенова (ЕРА), докозахексаенова (DHA) и арахидонова (АRA) мастни киселини, характеризиращи се с разнородна структурна и функционална роля в клетката – мембранна пропускливост, генна експресия, модулиране на имунния отговор. Налични са в кърмата и често се добавят в млеката за кърмачета. ЕНЕРГИЯ Разходът на енергия в организма на детето има няколко компонента – основна обмяна, енергия, необходима за усвояване на храната, енергия за физическа активност и енергия за поддържане на растежа и развитието. Недостигът на енергия е свързан с нарушения в растежа, както и излишъкът крие риск от развитие на затлъстяване. Потребностите от енергия през първите 6 месеца са 570 kcal за момчета и 520 kcal за комичета, от 6 до 12 месеца, съответно, 740 kcal и 670 kcal. При разграждането си макронутриентите освобождават енергия, съответно: мазнините - 9 kcal/g, въглехидратите - 4 kcal/g и протеините - 4 kcal/g. Кърмата осигурява 70 (57-83) kcal/100 ml енергия. Организмът пръвоначално използва макронутриентите за осъществяване на жизнените процеси - достатъчен прием на белтъци за нуждите от аминокиселини, мазнини – за осигуряване на линолова и алфа-линоленова киселини за развитие на мозъка, след което се осигурява не-

ПЕДИАТРИЯ

обходимата енергия. През първите 3 години от живота мазнините осигуряват 30-40% от енергията (5-10% се осигурява от ПНМК – основно линоленова МК), въглехидратите – 45-65% от енергията и протеините – 5-20%. МИКРОНУТРИЕНТИ Микронутриентите включват витамини и минерали, есенциални за растежа и развитието на организма. Препоръките за прием на микронутриенти служат както за предотвратяване на дефицити, така и за осигуряване на добър здравен статус в бъдеще. Кърмата осигурява оптимален прием на повечето микронутриенти, включително желязо и цинк. Независимо че са в малки количества, те са биодостъпни и задоволяват потребностите през първите 4-6 месеца, след което е необходимо внасянето им чрез храните, използвани за захранване на кърмачето. Потребностите от желязо са относително по-високи през първите 2 години от живота. Железният дефицит е най-често установяваният хранителен дефицит в света. Проявява се като желязо-дефицитна анемия и нарушения в нервнопсихическото развитие при някои деца. Дефицитът на цинк се проявява с изоставане в линеарния растеж, нарушения в имунния отговор и повишен риск от инфекции. ВИТАМИНИ Витамин Д има основна роля за усвояване на калция и отлагането му в костите, но и участва в разнообразни процеси в клетъчния метаболизъм. Кърмата е недостатъчен източник на вит. Д, което налага прилагане на добавка от вит. Д за всички кърмачета за осигуряване на достатъчен прием – профилактична доза от 600 IU за всички здрави деца. Дефицит на вит. К може да бъде причина за хеморагична болест на новороденото. Човешкото мляко е относително бедно на вит. К (2.5 microgrm/L), като количеството в млеката за кърмачета е значително по-високо. Това е причина за въ20 І Medical Magazine | май 2020

веждане на профилактика с вит. К на всички новородени деца. КЪРМЕНЕ Кърмата е естествената храна за детето след раждането и през първите месеци от живота. Задоволява всички потребности на организма от енергия и хранителни вещества. Съдържа стотици до хиляди биоактивни молекули, които играят разнопосочни роли в организма – защита срещу инфекции и възпаление, съзряване на имунната система, развитие на тъкани и органи, бактериална колонизация. Кърмата е динамична, биоактивна течност, като съставът ѝ се променя от коластра до зряло мляко и варира между отделните хранения. Съдържа специфични и неспецифични имунни фактори, които поддържат незрялата имунна система на новороденото. Към антибактериалните фактори в кърмата се отнасят: • Секреторни IgA – насочени към специфични антигени.

• Лактоферин – имуномодулация, свързване на желязо, антимикробно и антиадхезивно действие, роля за интестиналния растеж.

• К-Казеин – антиадхезивен ефект, роля за бактериалната флора.

• Олигозахариди – предотвратяване на прикрепването на бактерии.

• Цитокини – противовъзпалителен ефект, бариерна функция на епитела. Растежните фактори включват епидермален растежен фактор, трансформиращ растежен фактор, фактори, промотиращи нервния растеж. Нуклеотидите имат положителен ефект върху имунните функции. Предимствата на кърменето се отнасят както за детето, така и за майката. Кърмата осигурява необходимата енергия за растеж и развитие през първите месеци от живота. Макронутриентите са в оптимално съдържание и балансирано съотношение, лесно усвоими са и в биодостъпна форма. Съдържанието на протеини е относително ниско, оси-

гурява 6-7% енергията, като това съответства на ензимната активност на храносмилателната система на детето и осигурява есенциални аминокиселини. Аминокиселините таурин и цистин са в по-високи концентрации и са есенциални за недоносеното дете. Кърмата съдържа 60% суроватъчни протеини (предимно лакталбумини) и 40% казеин, за разлика от кравето мляко, където съответно са 20% суроватъчни протеини и 80% казеин. Лактозата в кърмата осигурява 42% от енергийния прием, като при кравето мляко представлява 30%. По отношение на мазнините те осигуряват 50% от енергията при кърмата и при кравето мляко. Мазнините от кърмата се резорбират по-добре, като липазата в кърмата се стимулира от жлъчните соли и играе значителна роля за хидролизата на триглециридите в млякото. Осмолалитетът на кърмата отговаря на физиологичните потребности на детския организъм и не крие риск от хипертонична дехидратация и нарушение на бъбречната функция. Пребиотиците представляват комплекс от олигозахариди и гликопептиди, които заедно с пробиотиците са отговорни за развитието на нормалната чревна флора. Кърменето не е свързано с разход на финансови средства, не се налага дезинфекция и е безопасно. Съставът на кърмата се отличава от състава на кравето мляко. По тази причина не се препоръчва даването на обикновено краве мляко на деца под 1 година. При естествено хранене детето приема само и единствено кърма, като добавка може да се приемат лекарства при необходимост. При смесено хранене, освен кърма, на детето се дава и мляко за кърмачета. При изкуствено хранене детето не приема никаква кърма и се храни изцяло с млека за кърмачета. Коластрата започва да се образува в гърдата след 26-28-ма седмица от бременността. Представлява първо-

то мляко, което получава детето след раждането. Отличава се от зрялото мляко по обем, вид и състав. Отделя се в малки количества, но се характеризира с високи нива на IgA, лактоферин, левкоцити и растежни фактори, както и относително ниски нива на лактоза. След 4-6-ти ден се отделя преходното мляко, като образуването на зрялата кърма започва след втората седмица. Препоръките на СЗО включват естествено хранене за първите 6 месеца от живота. По-ранното внасяне на немлечни храни, както и отлагането на захранването след седмия месец са свързани със здравни рискове за детето. Данните от различни проучвания в различни европейски държави сочат незадоволителни нива на кърмене както през първия месец, така и на 6-месечна възраст. Педиатрите и други здравни работници, които са ангажирани с грижата за бременната и родилката, имат водещо значение за предоставяне на информация относно кърменето, предимствата му и рисковете при ранно въвеждане на други храни. За успешно начало на кърменето е желателно поставянето на гърда да стане възможно най-скоро след раждането, насърчаване и подкрепа от страна на медицинския персонал, престой на бебето заедно с майката и неразделянето им след раждането. UNICEF и СЗО насърчават кърменето във всички здравни заведения, където се предоставят грижи и услуги за новороде-

ни деца чрез инициативата „Десет стъпки за успешно кърмене”. Тези стъпки обхващат препоръки за предоставяне на информация и насърчаване на кърменето от персонала, да се позволи на детето и майката да бъдат заедно от самото раждане, да се избягват заместители на кърма и др. В първите седмици след раждането кърменето обикновено е минимум осемкратно, като се насърчава кърменето на поискване. Не се ограничава времето на една гърда. Обемът на стомаха на детето постепенно се увеличава, като съответно се увеличава количеството образувана кърма. Препоръките за прием на вода зависят от вида на храненето на кърмачето. При здрави деца, които са изключително кърмени, не се препоръчва даването на вода и други течности. Течности може да се дават по преценка на лекаря при медицински показания. При деца, които са частично кърмени, или се хранят с млека за кърмачета, може да се предлага вода. Водата не се подслажда и не се замества с чай. В редки случаи кърменето е противопоказано. Такива състояния включват инфекция с HIV, като препоръките варират в различните страни, активна туберкулозна инфекция, инфекция с Варицела зостер или HSV, ако има риск от директен контакт със засегнатия кожен участък, химиотерапия, редки генетични заболява-

Една мини клизма, 3 действия: • привлича и задържа водата в долната част на дебелото черво • омекотява втвърдената фекална маса • стимулира ректума посредством накрайника RELAXIT® предизвиква бърза евакуация на чревното съдържание в рамките на 5-20 минути след апликация.

За бебета, деца и възрастни. Подходяща за бременни и кърмачки.

ПЕДИАТРИЯ

ния при детето (фенилкетонурия, левциноза и др.).

безопасно и ефективно усвояване на различни храни.

Ако няма възможност на кърмачето да се осигури кърма, то се храни с млека за кърмачета. Напредването на индустрията, както и силната конкуренция между отделните производители допринася за качествения състав на млеката на пазара. Произвеждат се от преработено краве мляко или соев продукт, добавят се растителни мазнини, витамини и минерали, като се цели да се наподоби колкото е възможно състава на човешкото мляко. Осигуряват необходимите нутриенти в лесна за усвояване форма. Добавянето на желязо е с доказан ефект за понижаване на нивата на желязо-дефицитна анемия сред децата, хранени с млека за кърмачета. Към много от млеката се добавят ARA и DHA, които не се установяват в кравето мляко.

Понастоящем се приема за препоръчително захранването да започне около 6-ти месец, но не по-рано 17та седмица (навършени 4 месеца, начало на 5-ти месец) и не по-късно от 26-а седмица (навършени 6 месеца, начало на 7-ми месец). Лекарят или медицинският специалист препоръчва захранване на кърмачето с подходящи по състав и начин на приготвяне храни, различни от млякото, като се съобразява със състоянието на детето.

Приготвянето на млека за кърмачета изисква спазване на отлична хигиена за минимализиране на риска от инфекции, внесени с храната. Необходимо е и стриктно спазване на указанията за приготвяне на опаковката. СЗО препоръчва внасянето на храни, различни от млякото, да започне след 6-месечна възраст. В различните страни има различни практики. Необходимо е да се отчете физиологичното съзряване на бъбречната и гастроинтестиналната функция, необходими за метаболизиране на немлечни продукти, за

Необходим е индивидуален подход при всяко кърмаче, като се отчита готовността на детето за захранване с твърди храни. Детето трябва да може да седи изправено, да може да координира движенията на очите, ръцете и устата си, да може да хваща предмет и да го поднася към устата си, да е отпаднал рефлексът на избутване на храната с език и да може да преглъща храната, както и да е напълно здраво. При деца, които се кърмят, кърменето продължава през целия период на въвеждане на храни, допълващи кърмата, за оптимален растеж и развитие на детето. Захранването се започва със зеленчуково пюре или обогатена с желязо каша, като постепенно се въвеждат различните групи храни. Въвежда се малко количесто храна и се дохранва с кърма или мляко,

като за предпочитане е да се дава през първата половина на деня и се следи за реакция или дискомфорт у детето. Глутен-съдържащи храни се въвеждат след навършване на 6-месечна въздаст. Всяка нова група от храните за захранване се въвежда за 4-5 дни до седмица, като се започва с 2-3 чаени лъжички и количеството постепенно се увеличава до 120-150 грама. Броят на храненията със захранващи храни при навършени 4-5 месеца са 1-2, при навършени 6-8 месеца се увеличават до 2-3, при 10-12-месечните деца са 3-4 хранения дневно. Между 6- и 8-месечна възраст между основните хранения може да бъдат предложени храни за хранене с пръсти (меки плодове, варени зеленчуци, нарязани в подходяща форма, след 7-ми месец – парченце хляб или бисквита). Балансираното и здравословно хранене през първите две години от живота оказва благоприятно въздействие върху растежа, развитието и способностите на детето да взаимодейства със заобикалящата го среда. Здравото пълноценно хранено дете разполага с достатъчно енергия и възможности да отговаря на различни стимули, да се учи и развива, да взаимодейства с родителите си и да осъществява пълноценна връзка. Здравословното хранене на децата е отговорност не само на семейството, но и на цялото общество.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Nelson’s Textbook of Pediatrics 2. Krause’s Food and Nutrition Therapy 3. World Health Organization, Infant and young child feeding, Feb.2018 4. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003.

5. Complementary Feeding - A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition 6. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula /https://www.mdpi.com/2072-6643/8/5/279/htm/ 7. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors Olivia Ballard, JD, PhD (candidate) and Ardythe L. Morrow, PhD, MSc https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3586783/ 8. Препоръки за здравословно хранене на кърмачета , Ст.н.с. д-р Стефка Петрова, дм, Д-р Лалка Рангелова

22 І Medical Magazine | май 2020

ПЕДИАТРИЯ

А. Цеков, д.м. Клиника по неврохирургия, "Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда"

Синдром на разклатеното бебе

Ключови думи: мозъчна травма, насилие над дете, тормоз над дете, увреждане на мозъка.

Въведение: „Синдром на разклатеното бебе“ СРБ или „Shaken baby syndrome“ SBS е форма на насилие над деца, при която жертвата се хваща за торса или крайниците и енергично се разклаща, вследствие на което главата се движи неконтролируемо в различни посоки, при което се генерира травма на мозъка и прилежащите му тъкани. Нарастването на броя документирани случаи води до необходимостта от оформяне на примерен диагностичен и поведенчески алгоритъм на действие и анализиране на наличните данни по този въпрос.

субдурални и ретинални хематоми, често придружени с метафизални фрактури и фрактури на гръдния кош, като обяснението на родителите е неадекватно и объркано за това как се е случило. Смъртността достига до 30%, а късните усложнения - до 70%. При такъв случай от особена важност е провеждането на адекватна образна, клинична и лабораторна диагностика с цел потвърждаване или отхвърляне на диагнозата.

Заключение: Поставянето на коректна диагноза СРБ изисква задълбочен клиничен Цел: Да се анализира достъпната литерапреглед и прецизно провеждане на образтура по проблема. Да се даде примерен на диагностика на цялото тяло. Докуменалгоритъм за поведение при съмнение за тирането и описването на случая трябва травма в резултат на домашно насилие над да е акуратно и прецизно. Колаборациядете. та между неврохирург, педиатър, ортопед, психиатър и образен диагностик е от осоМетод: Селективен литературен анализ на бено значение за поставянето на диагнозапрепоръките за действие и диагностика. та. Всяка стъпка при менажирането на такъв случай трябва да е съобразена не само Резултати: В Република България през 2016 с моментното състояние на детето, но и с г. отделите за закрила на детето са получи- риска от бъдещ тормоз. Всеки един случай ли 3158 сигнала за насилие над деца и са е индивидуален и трябва да бъде обмисреагирали в 681 случая. Най-честите клилен като такъв и то съобразено с последнични прояви на СРБ се изразяват в диствията за детето, семейството и общестфузна мозъчна травма, енцефалопатия, вения отзвук.

Н

асилието на деца е глобален проблем, следващ световната история. Още древните цивилизации (ацтеки, инки и др.) са използвали децата за жертвоприношения при техните религиозни ритуали (Фиг. 1). През 1946 г., американският педиатър John Caffey документира серия от новородени с фрактури на дълги24 І Medical Magazine | май 2020

те кости, придружени от субдурален хематом, като подозира, че това е в резултат на незабелязани от родителите инциденти. Трябва да минат 16 години за да се публикува първата медицинска реферирана статия за насилие над деца[7] от Henry Kempe през 1962 г. Неврохирургът Norman Guthkelch през 1971 г. публикува два клинични случая на новородени със субдурални хематоми, но без дан-

ни за преживяна травма, като механизъм за възникването му, той описва механизма на „камшичния удар“ при рязко ускорение и спиране. През 1972 г. Caffey завършва 25-годишно проучване, като свързва триадата - субдурален хематом, ретинален хематом и костни фрактури с травматичен инцидент на разклащане[8] и е първият описал и въвел термина „Синдром на разкла-

Фиг. 1 Източник: Библиотеката в Мадрид автор на снимката: Diego Duran

теното бебе“ (СРБ) или „Shaken baby syndrome“ (SBS)[26]. „Синдром на разклатеното бебе“ (СРБ) или „Shaken baby syndrome“ (SBS) е форма на насилие над деца, при която жертвата се хваща за торса или крайниците и енергично се разклаща, вследствие на което главата се движи неконтролируемо в различни посоки, при което се генерира травма на мозъка и прилежащите му тъкани.

Фиг. 2 КТ с данни за двустранен субдурален излив при „Синдром на разклатеното бебе“[26]

По данни на UNICEF и на Агенцията за социално подпомагане в Република България през 2016 г. отделите за закрила на детето са получили 3158 сигнала за насилие над деца и са реагирали 681 случая. Над 4200 инциденти с агресия и насилие над деца са регистрирани в училище през учебната 2014-2015 г. След приемането на Закона за закрила на детето през 2000 г. България изгражда система за закрила, идентификация и реакция при случаи на насилие над деца. Телесното наказание е забранено в Закона за закрила на детето, Семейния кодекс от 2009 год. и Закона за предучилищното и училищното образование от 2015 г. През февруари 2017 г. Министерският съвет одобрява Национална програма за превенция на насилието и злоупотребата с деца. В Европейските държави годишно средно има по 25 случая на 100 000 деца, като 90% от пострадалите са под 3-годишна възраст[26]. Насилието над деца и в частност СРБ е медико-социална тема, в резултат на тормоз, наложен в семейната среда или извън нея и то под различни форми – жестокост, неглижираност, емоционален или сексуален тормоз[1], като неврологичната травма заема малък процент от това насилие, но този малък процент се наблюдава основно до навършването на една година на детето[2]. В повечето случаи, насилника е бащата на детето или доведеният такъв, доста по-рядко е по-голяма сестра или майката[3]. Рискова група са и млади родители, чието бебе плаче постоянно и те правят всичко по силите си да го успокоят, но не са информирани, че разклащането на детето е рисково за

Фиг. 3 КТ и рентгенови находки при СРБ www.radiologyassistant.nl

него (2-4% от анкетираните, от независими европейски проучвания при млади родители на деца до 2-годишна възраст). Травмата пoради невнимание е най-честата причина за неестествена смърт при новородените[3] и най-честата причина за смърт при деца под едногодишна възраст[4]. Проблемът включва социални, икономически, религиозни, битови (алкохолизъм, наркозависимост) и психологически фактори, но независимо от това се наблюдава във всички прослойки на обществото[11,12]. [www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ

Най-честите клинични прояви на СРБ се изразяват в дифузна мозъчна травма, енцефалопатия, субдурални и ретинални хематоми, често придружени с метафизални фрактури и фрактури на гръдния кош, като обяснението на родителите е неадекватно и объркано за това как се е случило[3,5]. Смъртността достига до 30%, а късните усложнения до 70% (слепота, психомоторна ретардация, парези, епилептични прояви и т.н.). Нарастването на броя документирани случаи води до необходимостта от оформяне на примерен диагностичен и поведенчески алгоритъм на действие и анализиране на наличните данни по този въпрос. От особена важност е провеждането на адекватна образна, клинична и лабораторна диагностика с цел потвърждаване или отхвърляне на диагнозата. Насилието над бебета и малки деца в повечето случай оставя незначителни външни, но значителни вътрешни наранявания, които крият риск от леталитет или късни усложнения. Анатомичните особености при децата са с особено значение при получаването на СРБ[2,13,14,15]. Главата е непропорционално голяма, в сравнение с тялото и при разклащане тя не се задържа добре поради слабата, къса и недоразвита шийна мускулатура[14], в 26 І Medical Magazine | май 2020

резултат на това при разклащане се получава некоординирано движение между черепа, мозъка, мозъчните обвивки, мозъчната течност, както и между сивата и бялата мозъчна тъкан. Въпреки че механизмът не е изяснен напълно, по-голямата част от авторите са съгласни, че основната причина за появата на дифузна мозъчна травма и субдурален кръвоизлив са движенията при които черепът се задвижва бързо, но и спира бързо[3,14,15], като при това се генерира кинетична енергия. По литературни данни, голяма част от случаите на „Синдрома на разклатеното бебе“ той остава недиагностициран, неглижиран или преекспониран. Дори когато е диагностициран коректно, рядко се взимат правилни и адекватни мерки. Причината за това е липса на специалисти, липса на информираност в специалистите или липса на увереност в диагнозата. Често агресивното поведение на родителите допринася за това. В доста от случаите с летален изход, при аутопсията на детето или в медицинската документация се намират данни за предходен тормоз или травми с неясен произход. При прегледа на детето, белезите могат да варират от отворени рани и костни деформации, до едвам забележими насинявания и одраск-

вания. Клиничната картина при новородените и малки деца е често неспецифична (повръщане, сънливост и др.), което може да доведе до грешна интерпретация на състоянието - ентерит, инфекция, раздразнение[4]. Родителите при тези случаи често са агресивни и отказват съдействие и/или казват, че са намерили детето в такова състояние и са го клатили, за да го съживят[5]. Характерни са ретиналните кръвоизливи, които са двустранно симетрични и добре изразени (50-100%)[18,19]. Важно е да се проведе консултация с офталмолог, който да опише подробно състоянието. Ликворният анализ би дал информация за наличие на еритроцити в гръбначно мозъчната

течност, но не е надежден метод. Образната диагностика е основното средство с което се поставя или отхвърля диагнозата и се следи лечението. Тя е и основното документално доказателство[20,21,22]. Трансфронтанелната ехография, би мога да даде първоначална насока за поставяне на диагнозата. Въпреки, че Компютърната томография (КТ) е основен метод при търсене на мозъчно-черепна травма особено в условията на спешност[20], Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР)

Фиг. 4 „Синдром на разклатеното бебе“ ЯМР с данни за субдурален излив[26]

Табл. 1 Диференциална диагноза при „Синдрома на разклатеното бебе“[26]

Табл. 2 Примерен алгоритъм за поведение при съмнение за дете - жертва на домашно насилие[26]

[www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

е златният стандарт в поставянето на диагнозата, поради по-високата му чувствителност и заради ниските нива на облъчване. Въпреки това, КТ има редица преимущества, които сме длъжни да отбележим: по-бързо и по-лесно осъществимо изследване е, особено при малки деца и новородени, не налага анестезия и дава възможност за по-голям спектър на изследваната зона[22] (торакс, абдомен, гръбначен стълб и т.н.) (Фиг. 2 и 3). ЯМР трябва да се приложи в първите 72 часа, след което е необходимо да се повтори след месец, за да се проследи динамиката в състоянието. Това трябва да се направи от опитен образен диагностик, който е запознат с естеството на случая и без промяна в техниката или апарата на изследването. Повечето автори препоръчват Т2, FLAIR като използването на контраст в повечето случаи не се налага[22] (Фиг. 4). При всички деца, при които се подозира, че са жертва на насилие се прилага радиографично изследване на целия скелет и търсене на фрактури, като рентгеновите снимки са метод на избор единствено и само при липсата на КТ[4,5,12,23] (Фиг. 3). Субдуралният излив е често срещан при деца със „Синдрома на разклатеното бебе“ - в над 90% от случаите, като най-често е двустранен, конвекситетен и/или ин-

трахемисферен, епидуралният кръвоизлив е рядък, като находка[15]. Субдуралната колекция не винаги е с травматична генеза. Поради това не може да сме сигурни в наличието на травма, а дори и да се касае за такава, то тя не може да се датира с точност. Пример е външната хидроцефалия, при която в повечето документирани случаи няма доказана първопричина и затова тя най-често се класифицира като идиопатична. Субдуралният хематом се формира като плащ в пространството между мозъчните обвивки, като според повечето автори той няма отношение относно прогнозата или леталния изход[14,15] при СРБ, но за сметка на това е сериозен маркер[21]. Основният травматичен фактор, водещ до летален изход при забавяне на лечението, е дифузната аксонална увреда, както и централната апнеа, поради травмата на мозъчния ствол, което от своя страна води до хипоксия, причиняваща мозъчен отток, нарушения в кръвообращението и т.н. Субдурални и ретинални кръвоизливи могат да се намерят при редица състояния[26] (Табл. 1), но комбинацията между двете в по-голямата част от случаите говори за „Синдрома на разклатеното бебе“[5]. При децата до 6-годишна възраст, при високоскоростни травми (пътно-транспортно произшествие, висо-

чинна травма) би могло да се наблюдава подобна клинична картина (под 3%)[24,25]. Според Закона на закрила на детето на Република България, всеки гражданин има задължение да помогне на детето да приключи тормоза към него и да получи адекватна подкрепа от специалисти, за да започне процеса по възстановяването от травмата, която насилието му е нанесла. В Табл.

2 е предложен опростен примерен алгоритъм за действие при съмнения за тормоз над дете[26], но точните действия трябва да са строго индивидуализирани според ситуацията. Всяка стъпка трябва да е съобразена не само за моментното състояние на детето, но и с риска от бъдещ тормоз. Няма категорични литературни данни за това дали трябва да се уведомят органите на властта, поради това, че всеки един случай е индивидуален и трябва да бъде обмислен като такъв и то съобразено с последствията за детето, семейството и обществения отзвук. Въпреки това, характерът на лечението на пациент, не трябва да е съобразен с органите на реда, а със състоянието му, било то физическо или психическо. При смъртен случай при най-малките признаци за насилие на дете, независимо от обстоятелствата, е наложително да се информират съответните органи.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Tenney-Soeiro R,Wilson C:An update on child abuse and neglect. Curr Opin Pediatr 2004; 16:233–7.

2. Minns RA,Brown JK:Neurological perspectives of non-accidental head injury and whiplash/shaken baby syndrome:An overview.In: Minns RA,Brown JK (eds.):Shaking and other non-accidental head injuries in children.Clinics in Developmental Medicine.London:Mac Keith Press 2005,1–106.

3. Duhaime AC,Christian CW,Rorke LB,Zimmerman RA:Nonaccidental head injury in infants–the „shaken-baby syndrome“.N Engl J Med 1998; 338:1822–9.

4. Herrmann B:Nicht akzidentelle Kopfverletzungen und Schütteltrauma. Klinische und pathophysiologische Aspekte.Rechtsmedizin 2008; 18: 9–16.

5. Shaken baby syndrome:rotational cranial injuries–technical report. Pe-diatrics 2001; 108:206–10.

6. Matschke J:Historischer Überblick des nichtakzidentellen SchädelHirn-Traumas im Säuglings- und Kleinkindalter.Rechtsmedizin 2008; 18:7–8.

7. Kempe CH,Silverman FN,Steele BF,Droegemueller W,Silver HK:The battered-child syndrome.JAMA 1962; ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 181:17–24.

8. Caffey J:On the theory and practice of shaking infants.Its potential residual effects of permanent brain damage and mental retardation.Am J Dis Child 1972; 124:161–169.

9. Newton AW,Vandeven AM:Update on child maltreatment.Curr Opin Pediatr 2007; 19:223–229.

10. Newton AW,Vandeven AM:Unexplained infant and child death:a review of sudden infant death syndrome,sudden unexplained infant death,and child maltreatment fatalities including shaken baby syndrome.

Curr Opin Pediatr 2006; 18:196–200.

11. Listman DA,Bechtel K:Accidental and abusive head injury in young children.Curr Opin Pediatr 2003; 15:299–303.

12. Dubowitz H,Bennett S:Physical abuse and neglect of children.Lancet 2007; 369:1891–1899.

13. Ommaya AK,Goldsmith W,Thibault L:Biomechanics and neuropathology of adult and paediatric head inju-

28 І Medical Magazine | май 2020

ry.Br J Neurosurg 2002; 16: 220–242.

14. Case ME,Graham MA,Handy TC,Jentzen JM,Monteleone JA:Position paper on fatal abusive head injuries in infants and young children. Am J Forensic Med Pathol 2001; 22:112–122.

15. Matschke J,Glatzel M:Neuropathologische Begutachtung des nicht akzidentellen Schädel-Hirn-Traumas bei Säuglingen und Kleinkindern. Rechtsmedizin 2008; 18:29–35.

16. Blumenthal I:Shaken baby syndrome.Postgrad Med J 2002; 78: 732–5.

17. Herrmann B:Körperliche Misshandlung von Kindern.Somatische Befunde und klinische Diagnostik.Monatsschr Kinderheilkd 2002; 150:1324–38.

18. Aryan HE,Ghosheh FR,Jandial R,Levy ML:Retinal hemorrhage and pediatric brain injury:etiology and review of the literature.J Clin Neurosci 2005; 12:624–31.

19. Adams G,Ainsworth J,Butler L et al.:Update from the ophthalmology child abuse working party:Royal College ophthalmologists.Eye 2004; 18:795–8.

20. Erfurt C,Hahn G,Roesner D,Schmidt U:Kinderradiologische Diagnostik bei Verdacht auf Kindesmisshandlung.Rechtsmedizin 2008; 18: 281–92.

21. Stoodley N:Neuroimaging in non-accidental head injury:if,when,why and how.Clin Radiol 2005; 60:22–30.

22. Struffert T,Grunwald I,Reith W:Schädel- und Hirntrauma im Kindesalter.Radiologe 2003; 43:967–76.

23. Stöver B:Bildgebende Diagnostik der Kindesmisshandlung.Radiologe 2007; 47:1037–50.

24. Forbes BJ,Christian CW,Judkins AR,Kryston K:Inflicted childhood neurotrauma (shaken baby syndrome):ophthalmic findings.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004; 41:80–8.

25. Matschke J,Püschel K,Glatzel M:Ocular pathology in shaken baby syndrome and other forms of infantile non-accidental head injury.Int J Legal Med 2008 (in press) DOI 10.1007/s00414-008-0293-8.

26. Jakob Matschke, Bernd Herrmann, Jan Sperhake, Friederike Körber, Thomas Bajanowski, Markus Glatzel: Shaken Baby Syndrome A Common Variant of Non-Accidental Head Injury in Infants MEDICINE: 211-217

ПЕДИАТРИЯ

Л. Дурмишев, д.м. Катедра по дерматология и венерология, МУ - София

Съвременна терапия на атопичния дерматит Атопичният дерматит (АД) е често, хронично-рецидивиращо заболяване на кожата при болни с атопия. Болестта е известна от древността, като от средните векове се използва и терминът "eczema", превеждащ се от старогръцки като "кипене", с който се свързва острата й фаза.

Атопичният дерматит засяга около 20% от децата[1] и до 2-3% от възрастните[2]. Началната изява на болестта е до първата година, като 80% от болните развиват заболяването до петата си година и едва 15% от тях боледуват за първи път след пубертета[3]. Повечето от болните с АД навлизат в пълна клинична ремисия в зряла възраст, но около 30% от тях продължават да имат рецидиви.

лихенификации, хиперкератоза, фисури и рагади. Сърбежът е субективен симптом, придружаващ всички варианти и възрастови фази на атопичния дерматит и често е сериозен проблем, влошаващ качеството на живот на болните. Диагнозата атопичен дерматит се поставя по критериите на Hanifin и Rajka, или тези на American Academy of Dermatology от 2004[4], и се потвърждава с хистологично изследване.

Клиничните изяви на атопичния дерматит в ранна детска възраст са остър дерматит с еритемни папули и везикули, които еволюират в ерозии и крусти по кожа на бузите и капилициума. Подостро протичащ атопичен дерматит се наблюдава в юношеския период от живота, като предилекционите места са кубиталните и поплитеални гънки, а типичните кожни лезии са лихинфицирани плаки с десквамация и екскориации. Атопичният дерматит в зряла възраст засяга лицето, гърба, дланите и стъпалата, ано-гениталните зони и кожата около глезените, като лезиите са ограничени, и се представят от

ЛЕЧЕНИЕ НА АТОПИЧНИЯ ДЕРМАТИТ Лечението на атопичния дерматит е продължително и зависи от наличието на предиспозиция, асоциацията с други алергични заболявания, възраст и клинична тежест. На Фиг. 1 е представен препоръчителен алгоритъм за лечение, модифициран по Werfel T и сътр.[5].

30 І Medical Magazine | май 2020

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ В основата на лечението на атопичния дерматит е възстановяването на увредената бариерната функция на кожата, нарушена по рождение или от възпалителния процес. Необходимо е да бъдат подбрани подхо-

дящи емолиенти – емулсии и млека за лицето и гънките, както и във фазата на ексудация, пасти и унгвенти за сухата кожа на крайниците и при хроничен възпалителен процес. С пациента се обсъжда хигиенният режим, като се подчертава, че не само мощните детергенти, но и водата изсушат и иритират кожата при атопичен дерматит. Препоръчва се в състава на емолиентите да се избягват субстанции като парфюми и консерванти, спадащи към честите контактни алергени. Включването на урея към емолиентите усилва техният хидратиращ ефект, но при малки деца и индивиди със сензитивна кожа може да предизвика парене[5]. Българската дерматологична школа е сред пионерите в климатотерапията, като от 60 до 90-те години на XX век се провежда високопланинско лечение на различни алергодерматози, между които и атопичен дерматит[6]. През 1962 г. в България се организира първият международен симпозиум по високопланинско климатолечение от проф. Петър Поп­христов. Високопланински лагер

се изгражда в местността “Саръгьол” в Рила, като лечението е организирано в групи под медицинско наблюдение и обхваща летния период от годината. След закриване на базата в Саръгьол, групи болни с атопичен дерматит са лекувани в базата в подножието на връх Белмекен. Приема се, че за да е ефективно лечението, климатотерапията трябва да се провежда на надморска височина най-малко 1500 м., където климатичните условия са оптимални и количеството на алергени е малко. ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ Локалните кортикостероиди са най-старото съвременно средство за лечение на АД с многократно доказана висока терапевтична ефективност[7]. Средство са на първи избор и често са монотерапия при пациенти с леки форми на заболяването. Най-често се прилагат двукратно дневно, върху кожните лезии. По-честото приложение, както и третирането на широки площи в дълги курсове трябва да се избягва, поради повишен риск от страни ефекти. При малки деца и в зоните на лицето, гънките и гениталиите се препоръчват слабо и умерено потентни кортикостероиди, докато при възрастни, в хроничната фаза на заболяването и по крайниците, дланите и стъпалата – потентни стероидни унгвенти, които при необходимост могат да се прилагат и под оклузия[7]. Потентните кортикостероиди не се препоръчват за деца, като прилагането на стероиди продължително време и върху голяма площ, повишава риска от потискане на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос. При избора на локален кортикостероиден препарат е необходим индивидуален подход, доколкото един препарат може да бъде слабо ефективен при определен пациент, или активната субстанция или вехикулумът да предизвикват алергичен контактен дерматит. Калциневриновите инхибитори (tacrolimus, pimecrolimus) са въведени в клиничната практика след 2002 г. с основна индикация атопичен дерматит[7]. Имат подобен на стероидите противовъзпалителен ефект, независимо от различния патогенетичен механизъм[8]. Препоръчват се като средство на избор при неуспех от лечението с локални кортикостероиди, както и в зоните на лицето, гънките, гениталиите, където продължително лечение със кортикостероидни кре-

мове е противопоказано. Друга индикация е дълготрайно проактивно лечение и контрол на лезиите при атопичен дерматит. По своята ефективност калциневриновите инхибитори имат подобен ефект с този на локалните кортикостероиди, при съпоставим или по-добър профил на безопасност[9]. Не са показани за лечение на деца под 2-годишна възраст. От друга страна, обаче, подозираният повишен риск от злокачествени заболявания като лимфоми и други кожни тумори не се потвърждава от многобройните съвременни клинични проучвания[10]. Локални атисептици, антибиотици и антимикотици. Нарушената бариерна функция на кожата при атопичния дерматит обуславя и високата степен на колонизация със стафилококи. Приема се, че при резистентност към локален кортикостероид в острата възпалителна фаза трябва да се изключи вторична бактериална колонизация на лезиите, и в такива случаи е уместно добавяне на антисептик или антибиотик. От друга страна, част от антисептиците могат да дразнят допълнително иритираната кожа, а дългото приложение на локални антибиотици и химимотерапевтици може да предизвика селектиране на резистентна микробна флора. В някои анатомични зони (шия, гънки) може да се наблюдава инфекция с дерматофити и дрожди, налагаща антимикотично лечение. ФОТОТЕРАПИЯ Съвременна фототерапия включва широкоспектърна (BB-UVB) и тясно спектърна (NBUVB), UVA1 и PUVA терапии[11]. Средство на избор е при резистентни на локална терапия леки, умерено тежки и тежки форми на атопичен дерматит, при които не е показана системна терапия. В острата фаза на атопичния дерматит се препоръчват високи дози UVA1 лъчи или PUVA фототерапии, а в подострите и хронични фази – BB-UVB, NBUVB и UVA1 лечение[12]. Фототерапията не се препоръчва за деца под 6 години, а системната PUVA – до 12 години, като трябва да се избягва съчетание със ciclosporin и azathioprine[11]. Като късно проявен страничен ефект трябва да се има в предвид повишеният риск от злокачествени заболявания на кожата, особено при PUVA терапията[13]. СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ Системни кортикостероиди Пероралната терапия с кортикостероиди е [www.medmag.bg ] 31

ПЕДИАТРИЯ

показана при средно тежките и тежки форми на атопичен дерматит, при неефективност на локалното лечение. Препоръчват се кратки курсове и постепенно намаляваща доза за потискане не периодите на обостряне. Високите дози и продължителни курсове на лечение не се препоръчват поради повишения риск от тежки странични ефекти. Имуносупресори Ciclosporin е средство на избор при лечение на тежък атопичен дерматит у възрастни, с доказан висок терапевтичен ефект. Въведен е в клиничната практика през 1997 г. Не се комбинира с фототерапия, поради повишен риск от злокачествени тумори на кожата[14], както по време на лечение с препарата не се правят ваксинации с живи ваксини. Пациентите на лечение с циклоспорин подлежат на проследяване на кръвното налягане и бъбречната функция.

Azathioprine е алтернатива на системното кортикостероидно лечение при болни с тежък, терапевтично-резистентен атопичен дерматит. Производно е на 6-меркаптотурина и действа като имуносупресивен антиметаболит. Преди прилагането му е желателно изследване на тиопурин-метилтрансферазната активност, доколкото при пациенти с намалената ензимна активност се повишава токсичността на препарата. Не се препоръчва съчетание със сулфасалазини и фототерапия[15]. При тежък, рефрактерен на предходна терапия с циклоспорин и азатиоприн атопичен дерматит се прилага methotrexate, като в тези случаи се мониторират периферна кръв и чернодробни функции за миело- и хепатотоксичност[16]. Друг имуносупресор с доказан ефект е mycophenolate mofetil, селективен инхибитор на инозин монофосфат дехидрогеназата с по-мощен цитостатичен ефект върху лимфоцитите[17]. ИМУНО- И БИОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Високи дози интравенозни имуноглобулини (IVIG) са показани за лечение на тежък и резистентен атопичен дерматит. В клинични проучвания се установява пълна клинична ремисия или частичен успех при над 90% от децата с тежък АД, съчетан с повишени IgE в серума[18]. Съществуват единични съобщения за успешно лечение на тежък атопичен дерматит с 32 І Medical Magazine | май 2020

различни биологични средства: rituximab, alefacept и други[19,20]. Най-обещаващи са резултатите, постигнати с dupilumab, човешко моноклонално антитяло срещу α-рецептора на IL-4, което инхибира IL-4/IL-13 сигналния път. Dupilumab за момента е единствения биологичен продукт с индикация лечение на атопичен дерматит[21]. Показан е при умерено тежък до тежък атопичен дерматит при възрастни и юноши на възраст над 12 години, при които е необходимо системно лечение на заболяването. АДЮВАНТНА ТЕРАПИЯ Адювантна системна терапия при атопичния дерматит се прилагат антихистамини за контрол на сърбежа, антибиотици – при суперпонирана бактериална инфекция, антимикотици – при микози и антивирусни средства при херпесна инфекция. Alitretinoin, 9-цис ретиноид (нерегистриран в България) е индициран за лечение на хроничен дерматит по длани и стъпала[22]. Пробиотиците и пребиотиците съдържащи култури от Lactobacilus spp. показват известен, макар и не категоричен протективен ефект от развитие на атопичен дерматит у децата[23]. В заключение, атопичният дерматит е хронично заболяване, изискващо системен подход за лечение, включващ избягване на тригериращите заболяването фактори. Стресовите фактори, индустриалното замърсяване, резките климатични промени в околната среда крият повишен риск от рецидиви и трябва да бъдат взети под внимание при професионалната реализация. Важен фактор при болните с атопичен дерматит е грижата за кожата, насочена към възстановяване на увредените и бариерни функции. Ежедневната хидратация и поддържане на водно-липидната кожна бариера трябва да бъдат включени в хигиенния режим. От важно значение е и активното поведение на лекуващия лекар. Потенциалните рецидиви и усложнения трябва да бъдат търсени и адекватно лекувани. При избора на терапевтичен агент и продължителност на лечението трябва да се прилага индивидуален подход и персонална оценка. Проактивната и интермитентна терапии намаляват рисковете от рецидиви и подобряват качеството на живот на болните с атопичен дерматит.

Фиг. 1 Многостепенна стратегия за лечение на атопичния дерматит - модифицирана по Werfel T и сътр.[4]

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Horii K, Simon S, Liu D, et al. Atopic dermatitis in children in the United States, 1997-2004: visit trends, patient and provider characteristics, and prescribing patterns. Pediatrics.

2007; 120(3):e527-34.

2. Silverberg J, Garg N, Paller A, et al. Sleep disturbances in adults with eczema are associated with impaired overall health: A US population-based study. J Invest Dermatol.

2015;135(1):56–66.

3. Williams H. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005;352(22):2314–24.

4. Hanifin J, Cooper K, Ho V, et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association "Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines". J Am Acad Dermatol.

2004;50(3):391-404.

5. Werfel T, Heratizadeh A, Aberer W, et al. S2k

guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis – short version. Allergo J Int 2016; 25:82–95.

6. Chlebarov S. Changes of the neurovegetative reaction of the skin following high altitude climatotherapy of persons with skin diseases. Mediaphoretic studies in Bulgaria (1960-1964). Z Haut Geschlechtskr.

1966;41(7):279-90. [German].

7. Eichenfield L, Tom W, Berger T, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1): 116-32.

8. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al.

Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(5):657–682.

9. Broeders J, Ahmed Ali U, Fischer G. Systematic review and meta-analysis of randomized

clinical trials (RCTs) comparing topical calcineurin inhibitors with topical corticosteroids for atopic dermatitis: A 15-year experience.

J Am Acad Dermatol. 2016;75(2):410-419.e3.

10. Siegfried E, Jaworski J, Kaiser J, et al.

Systematic review of published trials: longterm safety of topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitors in pediatric patients with atopic dermatitis. BMC Pediatr.

2016; 16:75.

11. Krutmann J. Phototherapy for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2000;25(7):552-8.

12. Дурмишев Л, Гулева Д, Митева Л. Фототерапия и атопичен дерматит. MEDINFO 2016; 2: 56-60.

13. Stern R. PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol.

2001;44: 755–761.

14. Mrowietz U, Klein C, Reich K et al. Cyclosporine therapy in dermatology. J Dtsch Der-

matol Ges 2009; 7:474–9.

15. Berth-Jones J, Takwale A, Tan E, et. Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Br J Dermatol. 2002;147(2):324-30.

16. Goujon C, Viguier M, Staumont-Sallé D, et al. Methotrexate Versus Cyclosporine in Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Phase III Randomized Noninferiority Trial. J Allergy Clin Immunol Pract.

2018;6(2):562-569.e3.

17. Prussick L, Plotnikova N, Gottlieb A. Mycophenolate Mofetil in Severe Atopic Dermatitis: A Review. J Drugs Dermatol. 2016; 15(6):715-8.

18. Dourmishev L, Guleva D, Miteva L. Intravenous immunoglobulins: mode of action and indications in autoimmune and inflammatory dermatoses. Int J Inflamm 2016; ID Article ID 3523057.

19. Sedivá A, Kayserová J, Vernerová E, et al.

Bartůnková J. Anti-CD20 (rituximab) treatment for atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1515-6; 20. Moul D, Routhouska S, Robinson M, et al.

Alefacept for moderate to severe atopic dermatitis: a pilot study in adults. J Am Acad Dermatol. 2008;58(6):984-9.

21. Wang F, Tang X, Wei C, et al. Dupilumab treatment in moderate-to-severe atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis. J Dermatol Sci. 2018; 90:190–8.

22. Son J, Park S, Cho Y, et al. Two Cases of Successful Treatment of Refractory Chronic Inflammatory Skin Disease, Atopic Dermatitis and Psoriasis with Oral Alitretinoin. Ann Dermatol. 2017;29(4):503-506.

23. Huang R, Ning H, Shen M, et al. Probiotics for the Treatment of Atopic Dermatitis in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Cell Infect Microbiol. 2017;7:392.

[www.medmag.bg ] 33

КОНТРОЛ НА АТОПИЧНАТА КОЖА С НАТУРАЛНА ХИГИЕНА, ГРИЖА И ФОТОЗАЩИТА МИКРОВЪЗПАЛЕНИЕ, СКРИТОТО ЛИЦЕ НА АТОПИЧНАТА КОЖА Aтопичният дерматит е една от най-често срещаните хронични възпалителни дерматози, съпроводени с пруритус и ксероза. Между всеки възпалителен епизод, момент на ремисия позволява на тази уязвима кожа малко да

си „отдъхне“. Но подобна проява е подвеждаща, защото „шумното“ възпаление отстъпва място на „тихото“ - т.нар. микровъзпаление, обект на последни проучвания в сферата. Макар и по-дискретно и по-малко отчетливо, то поддържа

1. КОНТРОЛ ОЩЕ ОТ ДУША ЕМОЛИЕНТНО ДУШ ОЛИО – ЕФИКАСНОСТ И НАТУРАЛНОСТ През 2001 г. A-DERMA лансира първото емолиентно олио и Exomega става референт за почистваща грижа за атопична кожа. Иновацията продължава и през 2018 г., когато за първи път, емолиентно душ олио контролира атопичната кожа, благодарение на формула, която е: o Третираща - екстракт от кълнове от Овес Rhealba® (успокояващо действие) + Filaxerine® (реконструиране* на кожната бариера); o Релипидираща – глицерин, сорбитол и глицерил олеат; *Повърхностните слоеве на епидермиса

34 І Medical Magazine | май 2020

o Антииритативна – нежни сърфактанти и неутрализиране на изсушаващите ефекти на варовитата вода o Безопасна – биоразградима формула, разработена с 91% съставки с натурален произход съобразно хартата за формулиране:

терена на атопичната екзема и е в основата на отключването на кризи. Ако микровъзпалението, обаче, бъде контролирано, това би довело до разреждане на кризите и подобряване благосъстоянието на кожата.

2.КОНТРОЛ С ЕМОЛИЕНТ СТЕРИЛНА КОЗМЕТИКА В емолиентите за грижа EXOMEGA CONTROL мляко, крем, балсам, A-DERMA прилага иновация, на принцип, използван във фармацевтичната сфера. Към екстракта от кълнове от Овес Rhealba® и Filaxerine® се прибавя натуралната технология BioVect® - вектори, които транспортират ценните активни съставки до епидермиса. Резултатът е мигновено успокоена кожа, при това само с 1 апликация/дневно: 100% от потребителите наблюдават разреждане на пиковете на раздразнение и 98% успокоение на усещането за сърбеж**!

Емолиентите за грижа EXOMEGA CONTROL могат да се прилагат още от раждането, при новородени с риск от атопична кожа, благодарение на формулите с 95% съставки с натурален произход и 0% консерванти във вариант СТЕРИЛНА КОЗМЕТИКА.

** % на удовлетворение на участниците, осреднен резултат от проучванията с мляко, крем и балсам. Клинични проучвания с над общо 95 участници, с едно нанасяне дневно, в продължение на 22 дни.

3. ФОТОПРОТЕКЦИЯ – РАЗРАБОТЕНА ЗА АТОПИЧНА КОЖА

За нуждите на атопичната кожа Лаборатории А-DERMA разработиха Protect AD Крем SPF 50+ 150 мл – 1ят слънцезащитен продукт, специално формулиран и тестван, с истински приятна за употреба текстура, без бели следи.

A-DERMA PROTECT действа в 3 насоки: 1. UV-ЗАЩИТА с фотозащитна система с подбрани само 4 на брой филтри.

2. ПОДСИЛВАНЕ на кожната бариера с BARRIESTOLIDE®, стимулиращ неосинтеза на липиди.

3. СЪХРАНЯВАНЕ на клетъчните защити срещу UVA с масло от кълнове от Овес Rhealba® за борба с оксидативния стрес, подпомагане на ДНК-протекцията и осъществяване на детокса на клетките. Във формулата на Protect AD Крем SPF 50+ е вложен емолиентен комплекс от 3 aгента: • Подхранващ и защитаващ.

• Хидратиращ – за компенсиране на дехидратацията при излагане на слънце.

• Растителен емолиентен – за възстановяване на кожната бариера.

За бебета*, деца и възрастни

*Не излагайте бебета и малки деца на директна слънчева светлина.

С. Иванковска, пулмолог - интернист УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ - Плевен

ХОББ - проследяване и лечение в контекста на COVID 19 пандемия Предизвикателствата в живота могат или да ви обогатят, или да ви отровят. Вие сте този, който решава. Стив Мараболи

ХОББ е хронично предотвратимо заболяване, с множество системни ефекти, предопределящи при някои пациенти по-тежък ход и по-бърза еволюция към неблагоприятен изход. По данни на СЗО, 10% от населението ще страда от ХОББ през 2030 г. и с голяма вероятност ще заеме 3 място като причина за смъртност след СЗЗ и онкологичните заболявания. 3 милиона души умират годишно от ХОББ. ХОББ става все по социално-значимо заболяване, изисква все повече внимание и познания от медиците и за щастие има все повече шансове за лечение. Белодробният компонент се характеризира с ненапълно обратима бронхиална обструкция, дори и след лечение, обикновено прогресира и се дължи на възпалителна реакция на белодробния паренхим на вредни газове и частици.

РИСКОВИ ФАРКТОРИ За света под номер едно продължава да стои тютюнопушенето. СЗО продължава да алармира: на всеки 4 сек. пушенето убива по един човек. Всяка година 8 мил. души умират от болести, причинени от тютюнопушене, сред тях тревожен дял заемат респираторните болести. Към останалите рискови фактори спадат: - Замърсяването на въздуха от повишени нива на серен двуокис, азотен двуокис, промишлени химикали и прахове, органичен прах.

- Генетична предиспозиция - проблеми с развитието на ДС, алфа-1-антитрипсиновия дефицит.

- Напреднала възраст, чести респираторни инфекции, включително инфекции в детска възраст и инфекциите на ДС, придобили хроничен характер - хроничен бронхит, бронхиектазии и т.н.

- Лошото хранене, лошите социално-битови условия, алкохолна злоупотреба. Патоморфологично ХОББ се изявява с класическа комбинация от хроничен бронхит и емфезем. Т.е. става дума за промени в: ЦДП (диаметър, по-голям от 2 мм), инфилтрация от възпалителни клетки - макрофаги, СD8 Т-лимфоцити, неутрофили и малко количе36 І Medical Magazine | май 2020

ство еозинофили. Разширяване на субмукоз­ ните жлези, сквамозна метаплазия на лигавицита, увеличен брой Гоблетови клетки. МДП (диаметър, по-малък от 2 мм) и тук богатство от клетки - Макрофати, Т-лимфоцити (водещо CD8), В-лимфоцити, малко неутрофили и еозинофили. Настъпват важни структурни промени - задебеляване на стената на ДП, перибронхиална фиброза, обструктивен бронхиолит, повишен възпалителен отговор и големи количества ексудат в ДП, което ще обясни клинични симптоми като кашлица, отхрачване, свирене в гърдите, затруднения при обичайни физически усилия.

Емфизем - центролобуларен или панлобуларен, реално обуславя загубена дихателна площ, условия за покачване на ОО и хиперинфлация.

за неоплазма, КАТ и ЯМР могат да бъдат необходимите диагностични методи, включително за диагностициране или изключване на бронхиектазии, БТЕ.

Белодробната съдова мрежа, подложена на продължително възпаление се представя със структурни промени - задебелява интимата, ендотелна дисфункция, задебеляване на гладката мускулатура, логично ще се стигне до белодробна хипертензия и клинични прояви на кор пулмонале.

Туберкулоза - вече повече от 150 г. продължава да заслужава вниманието на специалистите и нерядко да бъде част от диференциално-диагностичния план.

ПАТОГЕНЕЗА Възпаление – възпалението е нормална защитна проява на вродения имунитет срещу различни източници на заплаха, тютюнопушеното е мощен индуктор на възпалителни процеси, специфично са увеличени неутрофили, макрофаги, Т-лимфоцити, В-лимфоцити и еозинофили в различни части на белите дробове. Отделените от тези клетки възпалителни медиатори при взаимодействие със структурни клетки довеждат до вече описаните увреждания. Нарушен баланс на протеази и антипротеази, оксидативен стрес - оксидантите се генерират от цигарения дим и др. инхалаторни частици, по-късно се намесват и тези, отделени от активиранте възпалителни клетки - макрофаги и неутрофили, и намален антиоксидантен капацитет. ВОДЕЩИ КЛИНИЧНИ ОПЛАКВАНИЯ Пациентите се представят в нашите кабинети с оплаквания от кашлица, с различни характеристики - с обостряне и затихване, непродуктивна, интермитентна, хронична експекторация, често свирене и хъркане в гърдите. Задухът и прогресиращата умора вече са алармиращи симптоми за неотложен преглед. Доминиращо са мъже, възрастта най-често е над 60 г., продължителна експозиция на тютюнев дим и др. подобни инх. частици и аерозоли. Диагнозата се базира на добре снетата анамнеза, на подробното изключване на други причини за задух (доминиращо СН), физикания преглед, Рьо графията, възпалителните маркери, вариращи от норма до сериозно повишение при екзацербациите, спирометрията - ФЕО1 под 80% и ФВК по-малко от 70% след бронходилатация с 400 мкг Бета-2 агонист. В помощ на клинициста и при съмнение

Диференциалната диагноза с бронхиална астма - важни моменти - бавният ход на ХОББ, експозция на вредни аерозоли - професионално или тютюнопушене, средна към късна възраст, задух при физическо усилие, в голяма степен необратимо ограничение на въздушния поток. Глобалната инициативна за ХОББ (GOLD) вече повече от 10 г. успява да представи на широката пулмологична общност широк поглед върху разбирането за ХОББ и ежегодно обогатява познанието за болестта. Новостите и акцентите от GOLD през последните 2 г. са предимно в лечебния подход. Оценката на тежестта продължава да разпределя болните в 4 групи - A, B, C и D. Два основни признака предопределят къде да поставим пациента - честота на екзацербациите на година и функционалният дисбаланс. Двете скали за оценка на тежестта на симтомите при ХОББ - САТ (COPD assessment test) и mMRC (Modified Medical Research Council) са в подкрепа на клинициста за определяне тежестта на състоянието.

ЛЕЧЕНИЕ Централната роля в патогенезата на ХОББ системното възпаление, обяснява приложението на кортикостероиди, а в подкрепа на това познанието се разшири с Ео възпаление. [www.medmag.bg ] 37

Скорошни проучвания показаха, че при повишен брой на ЕО в периферната кръв (над 300) микрол. е свързан с повишен риск от екзарбации на ХОББ. В GOLD 2019 е добавена отделна част, която дискутира броя на еозинофилите като прогностичен биомаркер за ефекта от ИКС по отношение намалението на броя на екзацербациите. Съществуващите данни подкрепят броя на еозинофилите като маркер за клиничната полза от ИКС, като тези заключения се основават на проучвания, които сравняват: ICS/LABA спрямо LABA. ICS/LABA/LAMA спрямо LAMA/LABA или LAMA. ICS/LABA спрямо LABA/LAMA или с премахване на ICS. Терапията с ICS (ICS/LAMA/LABA и ICS/LABA спрямо LABA/LABA) е по-ефективна при пациенти с висок риск от екзацербация (≥2 екзацербации и/или ≥1 хоспитализация в пред­ ходната година). Така еозинофилният брой, като маркер за терапевтичен успех от ИКС, трябва винаги да се комбинира с клиничната оценка на риска от екзацербация. Все още се проучва влиянието на други фактори, които могат да повлияят връзката между ефекта от ИКС и броя на еозинофилите, като тютюнопушене и етнос. Не е напълно ясен и механизмът, по който ИКС оказват ефект при пациенти с ХОББ и висок еозинофилен брой. ИКС трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с ХОББ и еозинопения (<0.05 x 109/L) поради повишения риск от пневмония. Пред клинициста продължава да стои въпросът къде да постави своя пациент при всяка нова среща и как да го лекува!? НАЙ-ЧЕСТИЯТ ЛЕЧЕБЕН ПОДХОД Група А - бронходилататор при нужда Група В - LABA or LAMA Група С - LAMA Група D - LAMA, LAMA or LABA, LABA + LAMA, ICS+LABA, ICS + LABA и LAMA. Пулмологът, поставил диагнозата, наблюдаващ и оценяващ своя пациент, може да добавя или сваля от терапията съответен медикамент. Познанието за ХОББ продължава да се обогатява, като ние все още сме длъжници на 38 І Medical Magazine | май 2020

своите пациенти и все повече трябва да се стремим към комплексна терапия - физикална и медикаментозна, психологическа и социална подкрепа. Всичко това остава актуално, особено през последните месеци, когато България, Европа, а и светът се изправиха пред невидимата опасност - COVID-19.

Заболяването беше обявено от СЗО в края на декември 2019 г. Причинителят е вирус от семейство Коронавируси, 7 от които патогенни за човека.

SARS-CoV-2, до 200 nm размери, РНК вирус, с показаната сложна структура. Именно със своите SPIKE Glukoprotein S се свързва с ACE 2 рецептори (мембранен рецептор по повърхността на клетките на ДДП, бъбреци, чревен тракт, миокард) и по този начин инвазира човешкия организъм, причинявайки от безсимптомни, леки - до много тежки форми на инфекции на ДС, тежки пневмонии и остър респираторен дистрес, с висок леталитет. Данните към момента показват смъртност от 0.9% в Южна Корея - до 7% в Италия. През м. март СЗО обяви пандемия и светът се оказа под карантина. Застрашени да бъдат заразоносители или заболели се оказаха възрастните хора и пациентите с придружаващи заболявания - хр. респираторни, онкологични, хронични сърдечни и автоимунни, диабетиците, пациентите след ПХТ или биологична терапия. Пациентите с ХОББ се оказаха в рискова група - това са предимно възрастни хора, едно

хронично персистиращо възпаление безпорно е фактор за компрометиране на имунния отговор, настъпили са вече трайни морфологични промени в белодробния паренхим, обуславящи ДН, белодробна хипертензия.

GOLD не закъсня да обяви хората с ХОББ за една от най-рисковите групи. Експертите излязоха с препоръки към пациентите стриктно да спазват препоръките на лекуващия ги лекар с цел да се намали рискът от заразяване, както и да бъдат информирани кога и как да потърсят помощ, ако при тях се появят симтоми на COVID-19. Много важна препоръка е да продължат ежедневното приемане на назначената терапия. От Глобалната инициатива информираха, че не разполагат с научни даказателства, които да подкрепят ограничаване употребата на инхалаторни (или орални) кортикостероиди при пациенти с ХОББ по време на пандемията с COVID-19, О2 терапията също трябва да бъде осигурена при необходимост, като се следват добре познатите стандартни препоръки. По същото време пациент на 61 г. с давност на ХОББ - 4 г. и придружаващи ХСБ, ИБС, СН се оказа един от първите в страната позитивен за Ковид. Той постъпва 5 дни по-рано в Клиниката по пулмология на УМБАЛ - Плевен, водеща причина е екзацербация на ХОББ, прояви на ДН и ССН, неповлияни от амб. терапия с Беклометазон/Формотерол 100/6 мкг 2 х 2 инх., Умеклидиниум 2 х 1 инх., диуретици, антихипертензивни. Пробата за СоViD e PCR от назофаренгиален секрет, взета на случаен принцип във връзка с нарастващата в света заболеваемост по това време водеща в Италия и нарастваща вълна от завръщащи се от „болна“ Италия българи. Пробата е позитивна. Не се асоциира с отклонения в ПКК, няма тежки отклонения във възпалителните маркери, рьо картината остава без негативна динамика, включително и КАТ образът няма корелация с характерните изменения при Ковид пневомния - инфилтрати тип ”матово стъкло”, предимно периферни или в дорзобазалните сегменти.

[www.medmag.bg ] 39

След проведното антибиотично, бронходезобструктивно, О2 и актуализирано като доза кардиодиуретично лечение настъпва клинично стабилизиране, след задължителната болнична карантина последват два теста РСR през 24 ч. Отрицателният резултат идва като подарък за пациента, лекуващия екип, а и за първия „коронован” град.

40 І Medical Magazine | май 2020

прогресиращо във времето ограничение на въздушния поток, свързано със засилен хроничен възпалителен отговор на дихателните пътища и белите дробове към вредни частици и газове. Екзацербациите и коморбидностите допринасят за тежестта на протичане при отделния пациент.

Съобразно указанията на РЗИ и клиничното състояние, пациентът е дехоспитализиран, продължава да провежда своята инх. терапия с ИКС/ЛАБА и ЛАМА, антихипертензивни и диуретици. По данни на ОПЛ е в стабилно състояние.

В условията на Ковид пандемия, пациентите с ХОББ са високорискова група, необходимо е да бъдат стриктни към назначената подържаща инхалаторна терапия, О2 и дезобструктивна терапия, както и към наложените противоепидемични мерки, валидни за цялата страна.

През месеца, през който той водеше своята лична битка, заразените в България станаха 1000, около 48 са смъртните случаи, над 200 души са хоспитализирани, около 40 пациенти са в интензивните отделения на страната. В заключение: ХОББ е разпространена, предотвратима и лечима болест, която се характерезира с персистиращо и обикновено

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. GOLD 2019 2. Pocket-Guide 3. Белодробни болести част ІІ 4. InSpiro Първо издание 2016 5. Medinfo бр.10/2018 6. Ръководство по белодробни болести и туберкулоза МУ София 2012 г.

РЕСПИРАТОРНОТО ПРОТИВОВИРУСНО ЛЕКАРСТВО за ЗАЩИТА на Вас и Вашите пациенти!

1 1.

Висока ПРОФИЛАКТИЧНА ефективност*

Профилактичното приложение на Инфлуцид намалява за срок от 3 месеца честотата, продължителността и тежестта на ОРВИ. Инфлуцид предпазва от ОРВИ 86,7% от пациентите.

Клинико-епидемиологични данни: Заболеваемост от ОРВИ в епидемичния сезон при децата от основната и контролната група

Динамика на честотата на ОРВИ след прилагане на Influcid в профилактична доза

Значително по-ниска честота на ОРВИ при децата, получаващи Инфлуцид в сравнение с плацебо групата

Профилактичното прилагане на Инфлуцид предпазва срещу болестта 86,7% от децата

2 2.

Намалена ЦИТОТОКСИЧНА активност на NK – клетките*

Инфлуцид намалява цитотоксичната активност на на NK – клетките („първа линия на защита“) – доказателство за цитопротективния ефект на Инфлуцид.

Имунологични данни: Профилактичен прием на Инфлуцид

NK-клетка (при заразяване с вирус)

освобождаване на ензими

МНС - комплекси клетки

Механизъм на клетъчна цитотоксичност на NK-клетките при вирусна инвазия

Вирусна инвазия Променена клетъчна повърхност

Морфологични характеристики за ниска активност на NK-клетките

 Интензивно

МНС - комплекси

базофилно оцветяване

брой  Намален

гранули

клетки

Намалена клетъчна цитотоксичност на NK-клетките при прием на Инфлуцид

 Дифузно

разположение на гранулите

Профилактика с Инфлуцид

 По-малка

Цитопротективен ефект

зърнистост на гранулите

Непроменена клетъчна повърхност

Активиране на NK-килърите

Неактивни NK-клетки

Повишаване на цитотоксичното действие

Спад в цитотоксичната активност

*Възможности и перспективи за използване на Инфлуцид в класическата профилактика на ОРВИ – S. O. Mokiya-serbina, T. K. Mavropulo, N. V. , Molochek, N. V. Vasilenko, V. V. Chechel.

УРОЛОГИЯ

Г. Георгиев, А. Боцевски, Г. Деримачковски, Б. Бошков, "Хил Клиник" - София

Първи български опит с 50 случая на ен-блок холмиум лазер простатна енуклеация с ранно апикално освобождаване Холмиум-лазерната енуклеация на простатната жлеза (HoLEP) позволява безопасно и ефективно лечение на субвезикална обструкция (СО), дължаща се на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ)[1]. Ефективността на HoLEP е доказана, като тя се счита за размер-независима анатомична, ендоскопска енуклеационна простатектомия[2,3]. В препоръките за добра клинична практика на EAU тя е предпочитан метод, в сравнение с отворената аденомектомия. Бащата на съвременната ендоскопска техника Hiraoka описва en-block монополярната енуклеация на простатната жлеза през 1989 г. Поради непубликуваните резултати, остава до голяма степен незабелязан. След описването на HoLEP през 1995 г. от Gilling, техниката се развива – от включваща трите лоба към двулобова, през en-block с инцизия, до съвременната en-block енуклеация. Описахме тази техника с ранно апикално освобождаване с лазер 532 nm, като впоследствие се премина към използването на Холмиум лазер[4].

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Опитен уролог (ГСГ), незапознат с трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП), извършва HoLEP процедури за симптоматична ДПХ за период над една година. Първата самостоятелна операция е извършена през ноември 2017 г. Преди това същият уролог има стотици наблюдавани операции и две реализирани под наблюдение на ментор. За периода ноември 2017 г. до юни 2019 г. от този хирург са извършени петдесет HoLEP операции. ПЕРИОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА

Всички пациенти са оценени предоперативно спрямо препоръките на Европейското урологично дружество за добра клинична практика – простатно-специфичен антиген (PSA), трансректална ехография, дигитално ректално изследване, изследване на урина и интернационалната скала за оценка на простатна симптоматика (International Prostate Symptom Score – IPSS). Извършени бяха и урофлоуметрия (УФМ) и ултразвукова оценка на количество остатъчна ури44 І Medical Magazine | май 2020

на (ОУ). Периоперативно са отчетени: време за енуклеация, време за морселация, както и теглото на отстранената тъкан. На първи постоперативен месец са оценени IPSS, УФМ, ОУ. ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

де трипътен Фолиев катетър 20-24 Fr за постоперативна иригация. В общия случай дебитът на иригационния разтвор се редуцира постепенно до следващата сутрин, когато се преустановява. Уретралният катетър се екстрахира при липса на хематурия[6]. ПРОЦЕДУРА

Предпочете се използването на спинална анестезия. Методиката е идентична с описаната в литературата[5]. Приложи се en-block техника с ранно апикално освобождаване. Енергийният източник е 50 W holmium: YAG лазер с 600 µm влакно (Auriga XL). Използва се 26Fr лазерскоп (Richard Wolf) и стандартен физиологичен разтвор (NaCl 0.9%) за иригация. По време на енуклеацията се използва мощност 36 W. Енуклеираната тъкан се морселира чрез специализирана система PIRANHA (Richard Wolf), въведена през нефроскоп. В края на процедурата се въве-

Стъпка 1 – Уретрална калибрация Пациентът се поставя в позиция за дорзолитотомия, с максимална абдукция в тазобедрените стави, което позволява адекватното манипулиране с резектоскопа по време на апикалната дисекция на латералните лобове. След осигуряване на стерилно оперативно поле, при което в уретрата не може да се въведе ендоскоп, се извършва студена уретротомия (Otis) до 28F. Най-често обструкцията е в навикуларната или мембранозната част на пикочния канал. При уретри със силно редуциран лумен се проведе максимално екстензивна уретротомия по същия метод. Това минимизира възможността за развитие на стриктури, предизвикани от манипулация с резектоскопа.

Стъпка 2 – Въвеждане на резектоскопа В уретрата, чрез обтуратор, се въвежда резектоскоп - 26F при постоянна иригация. Камерата е поставена върху лещата и накрайникът се освобождава до такава степен, че да позволи лесна ротация на работния инструмент, при фиксирана в стационарна позиция камера. Накрая се въвежда лазерно влакно 600 μ, като предварително отстраняват дисталните 3-5 см изолационен материал от него. През резектоскопа се включва стандартен физиологичен разтвор. Изходящата клапа трябва да бъде свързана с отводяща линия, която осигурява постоянен дренаж, за да се избегне свръхразтягане на пикочния мехур. Стъпка 3 – Визуализиране на анатомията По време на цистоскопията трябва да се вземат мерки за предотвратяване на нараняването на простатните лобове, което може да доведе до кървене и редуциране на видимостта. По възможност трябва да се визуализират уретералните остиуми, въпреки че наличието на силно изразен среден дял може да възпрепятства локализирането им. След това резектоскопът се позиционира в простатната ямка и се оценява степента на хипертрофия. Накрая се потвърждава позицията на коликулус семиналис и на външния уретрален сфинктер. Стъпка 4 – апикална дисекция на сфинктера Започва се еn-block техниката с инцизия на мукозата на 12 ч., маркирайки границата на предната част на външния уретрален сфинктер, където контактува с върха на аденома. След това хирургът продължава с латерално циркумферентно набелязване на мукозата, с цел да подсигури разделянето на апекса и сфинктера. В края се прерязва проксимално от коликулус семиналис. Внимателно се задълбочава така оформената „бяла линия“, за да се освободи апексът на аденома от сфинктера, като ендоскопът може да бъде придвижван циркумферентно около апекса, докато не се постигне цялостно сепариране от сфинктера. По този начин последният се съхранява, заедно с неговата мукоза. Според нас след ранно освобождаване на сфинктера шансът за неговото преразтягане или друга увреда се редуцира; също така той се травмира по-малко по време на енуклеацията, което превентира ранна постоперативна стрес-инконтиненция.

Стъпка 5 – Енуклеация на простатата След освобождаване на сфинктера продължаваме с енуклеацията, установявайки циркумферентен план на дисекция. В общия случай на екрана се визуализират аденомът, хирургичната капсула и дисекционната линия в средата между тях. Лъчът се насочва по тази линия и се търси подходящо разстояние между влакното и тъканта, така че да се постигнат симултантно дисекция и адекватна хемостаза. Трябва да се отбележи, че предното разстояние между сфинктера и мехурната шийка е по-късо от задното, което налага постепенно и циркумферентно подхождане към шийката, като се цели избягване на навлизането в мехура на 12 ч. по мисления циферблат. Чрез навлизане на 1 или 11 ч. може да се предотврати преминаването над пикочния мехур; продължава се с циркумферентната дисекция към латерално и надолу. Важен момент при дисекцията е задната базална част на простатата, особено в случаите, при които се наблюдава известно ретротригонално разрастване, тъй като съществува риск от засягане на мехурната шийка. За да се избегне това усложнение трябва да се работи маскимално близо до жлезата, в посока отдолу нагоре.

[www.medmag.bg ] 45

УРОЛОГИЯ

Стъпка 6 - Морселация Морселацията на тъканта е бърз и сравнително атравматичен начин за екстрахиране на енуклеираната жлеза. При смяна на инструментариума е важно да не се позволява изпразването на пикочния мехур, тъй като загубата на налягане предизвиква кървене[7,8]. Друг ключов момент е отворът на инструмента да бъде насочен строго нагоре (без да се позволява ротация) и позициониран в центъра на мехура. Придържането към тези принципи намалява риска от лезия на мукозата или перфорация на мехурната стена. Стъпка 7 – Край на процедурата След финализиране на морселацията, се пристъпва към коагулация и фиксиране на трипътен Фолиев катетър 20-24 Fr, съобразено с размера на простатата. Включва се иригация до следващата сутрин.

АНАЛИЗИ И РЕЗУЛТАТИ

Граници средна стойност Средната възраст на пациентите беше 68 (44-84 г.), среден обем на простатната жлеза беше 59.78 (30-120 г.). Средното време за енуклеация беше 29.72 (11-52 мин.), а средното време за морселация беше 3 (1-10 мин.). Средната ефективност на енуклеация беше 1.36 (0.67-3.03 г/мин.) (Фиг. 2), а средната ефективност на морселиране беше 14.7 (7.530 г/мин.) (Фиг. 3). Средното време с уретрален катетър беше 27 (24-72 ч). Средният болничен престой беше 1.04 (1-3 дни). IPSS индекс предоперативно и на първи постоперативен месец показват подобряването на симптоматиката и повишаване качеството на живот на пациентите (Фиг. 1). УСЛОЖНЕНИЯ

При един пациент се наложи ревизия 4 ч. след операцията поради кървене; наложи се и хемотрансфузия. При един пациент по време на морселация се получи лезия на мукозата на мехура. Не се отчетоха пациенти с постоперативна инконтиненция или фебрилитет. ПРЕПОРЪКИ ЗА НАЧИНАЕЩИ

Абдоминален ехографски образ предоперативно Фиг. 1

Абдоминален ехографски образ 1 месец след HoLEP

IPSS SCORE 50 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 preoperative IPSS postoperative IPSS after 1m

Ефективност на енуклеация (g/min)

46 І Medical Magazine | май 2020

4,00

За преодоляване на кривата на обучение за en-block холмиум лазерна енуклеация на простатната жлеза, предоставяме някои съвети. Първо, трябва да се преглеждат многократно и с критичност нередактирани видеоматериали от опитни оператори[9], дори и след натрупване на известен опит. По този начин се поражда задълбочено разбиране за неизяснени допреди това моменти. Второ, начинаещите трябва да се ангажират с подходящи случаи. Препоръчваме такива с общ простатен обем 50-60 г като встъпителни. Нашият опит показва, че когато жлезата е по-малка, дисекцията на капсулата се оказва по-трудна. От друга страна, при по-големите жлези е по-трудно да се осигури ендоскопско визуализиране и манипулация, съответно се наблюдава по-висок риск от кървене. Нашият опит показва, че операторите могат да добият увереност в HoLEP метода след около 20 случая[10]. Последно, важно е видеозаписването на процедурата, описването на подробен протокол и обективното преглеждане на операцията[11]. Уместно е да се отбелязват важни моменти по време на процедурата и аспе-

Възраст (години)

44-84

68

Предоперативен PSA (ng/ml)

0.30-10.58

3.60

Тотален обем (g)

30-120

59.78

Време за енуклеация (min)

11-52

29.72

Време за морселация (min)

1-10

3.00

Тегло на енуклеирана тъкан (g)

15-100

40.12

Ефективност на енуклеацията (g/min)

0.67-3.03

1.36

Ефективност на морселиране (g/min)

7.5-30

14.7

Време с катетър (часове)

24-72

27.36

Болничен престой (дни)

1-3

1.04

Предоперативен IPSS

11-34

Постоперативен (1 месец) IPSS Максимален дебит (ml/s) Максимален дебит (1 месец) (ml/s)

Табл. 1

IPSS SCORE 19.84

50 1-9 4.44 0 3.6-15.5 8.43 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

15-28

preoperative IPSS 20.67 postoperative IPSS after 1m

кти от нея, които да се преглеждат на по-късен етап. По възможност да се търси съвет от по-опитни оператори. Да се обсъждат подходящите планове на дисекция, дълбочина на инцизия и търсене на съвети за преодоляване на възникнали проблеми. Добрият съветник може да съкрати дългата крива на обучение за HoLEP[9-11].

Ефективност на енуклеация (g/min) 4,00 2,00 0,00 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

HoLEP е ефикасна и ефективна процедура за терапия на ДПХ. Кривата за обучение за процедурата може да бъде основното препятствие пред масовото приложение на HoLEP. Надяваме се, че нашият опит ще бъде полезен за начинаещите да преодолеят трудностите при обучението и да добият увереност в процедурата, както и за опитните хирурзи да подобрят техниката си.

Фиг. 2

Ефективност на морселация (g/min)

Фиг. 3

40,00 20,00 0,00 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Chilton CP, Mundy IP, Wiseman O. Results of holmium laser resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J Endourol. 2000; 14:533– 534. [PubMed] [Google Scholar] 2. Kuntz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol. 2002;168:1465–1469.

[PubMed] [Google Scholar] 3. Elzayat EA, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP):

the endourologic alternative to open prostatectomy. Eur Urol. 2006;49:87– 91. [PubMed] [Google Scholar] 4. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol. 1995;9:151–153. [PubMed] [Google Scholar] 5. Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson D, Fraundorfer MR. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) combined with transurethral tissue morcellation: an update on the

early clinical experience. J Endourol.

1998;12:457–459. [PubMed] [Google Scholar] 6. Jungbum Bae, Seung-June Oh, and Jae-Seung Paick. The Learning Curve for Holmium Laser Enucleation of the Prostate: A Single-Center Experience.

Korean J Urol. 2010; 51(10): 688–693.

[PubMed] [Google Scholar] 7. Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson D, Fraundorfer MR. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) combined with transurethral tissue morcellation: an update on the

early clinical experience. J Endourol.

1998;12:457–459. [PubMed] [Google Scholar] 8. Hurle R, Vavassori I, Piccinelli A, Manzetti A, Valenti S, Vismara A. Holmium laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation in 155 patients with benign prostatic hyperplasia. Urology.

2002;60:449–453. [PubMed] [Google Scholar] 9. Shah HN, Mahajan AP, Sodha HS, Hegde S, Mohile PD, Bansal MB. Prospective evaluation of the learning

curve for holmium laser enucleation of the prostate. J Urol. 2007;177:1468– 1474. [PubMed] [Google Scholar] 10. Jeong CW, Oh JK, Cho MC, Bae JB, Oh SJ. Enucleation ratio efficacy might be a better predictor to assess learning curve of holmium laser enucleation of the prostate. Int Braz J Urol. 2012;38:362– 371. [PubMed] [Google Scholar] 11. El-Hakim A, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate can be taught: the first learning experience.

BJU Int. 2002;90:863–869. [PubMed] [Google Scholar]

[www.medmag.bg ] 47

УРОЛОГИЯ

Влагалищно съдържимо норма и патология

К. Лари, Р. Кьорчева Медицински университет – Варна Филиал Велико Търново, Катедра “Здравни грижи”

А

натомично женският генитален тракт е съставен от поредица от кухини (фалопиеви тръби, маточна кухина, цервикс, влагалище), които комуникират през цепнатината на вулвата. Влагалището позволява изтичане на менструалната кръв и преминаване на плода по време на раждане. От друга страна, то е копулативен орган и прави възможно осъществяването на сексуалния акт, но и навлизането на патогенни микроорганизми, потенциално опасни за репродуктивния процес. Вагиналната микрофлора несъмнено представлява един от най-важните защитни механизми за репродуктивната функция, поддържа оптимална среда и предотвратява разпространението на микроорганизми, непознати за вагината. Нормално при здрави жени влагалището и вулвата са влажни. Това се дължи преди всичко на трансудата от съдовете на

48 І Medical Magazine | май 2020

влагалищните стени, от жлезите на цервикалния канал и от секретите, образувани от мастните и потните жлези на вулвата. Влажността на външните полови органи се поддържа от секретирането на Бартолиновите жлези. Секрецията се увеличава значително при полова възбуда и полов акт. Нормалното влагалищно съдържимо има задачата да осигурява и поддържа влажността. Обичайно то има белезникав цвят, дискретен млечно-кисел мирис, количеството му е различно и варира в зависимост от възрастта на жената. При подрастващи, неводещи полов живот момичета е оскъдно, докато при полово зрели жени е около 0.3-0.6 гр. Концентрацията на млечна киселина е 0.5% и киселинност (pH) - 3.5-4.0. Физиологично е по-обилно при вече раждали жени, непосредствено преди и след менструация, вследствие на хиперемия на целия генитален апарат. Често влагалищното съдържимо

се бърка с влагалищен "секрет". Това е неправилно тъй като тази течност не е резултат от секреция, тъй като влагалището не съдържа жлези. Влагалището на всяка здрава жена има характерна флора, която се определя от наличието на откритите от Дьодерлайн бактерии (Lactobacillus Döderleini). Те притежават свойството да надрастват другите бактерии при добри условия. Тяхната роля е да поддържат нормалния биохимизъм на влагалището. Освен лактобацилите в нормалната флора се срещат и около 10-15 други микробни видове, но те съставляват само около 5% от общото количество на микробната флора. Такива са: дифтероиди, микрококи, стрептококи, стафилококи, анаероби (Bacterides, Peptostreptococcus, Prevotella, Bifidobacterim), непатогенни трепонеми и дрожди. Тези бактерии се изолират и на около 1 см от отвора на уретрата. Микоплазма и уреоплазма се изолират при жени с промискуитетно поведение. Наличието на здрава бактериална среда и осъществяването на хармонично взаимодействие между нея и влагалищната стена, осигуряват самоочистващата му функция. Един от важните показатели за тази функция са промените в количеството и качеството на влагалищното съдържимо. Това води до патологични прояви в женските полови органи. Течението от половите органи е най-честото оплакване, поради което жената търси лекарска помощ. Фактори, обуславящи тези състояния могат да бъдат различните фази на менструалния цикъл, гестацията, използването на контрацептиви, промускуитет (многобройни полови парт-

ньори), използване на неподходяща интимна козметика, честа употреба на антибиотици или други лекарства с имуносупресивни свойства, нарушена функция на Бартолиновите жлези. Намаленото количество на влагалищното съдържимо се характеризира със сухота, парене и сърбеж около входа на влагалището и вулвата. Често се проявява по време на климактериум и в старческа възраст. По време на менструалния цикъл се срещат хормонални вариации, които се смесват със субстрата от различните бактерии, които водят до промени във влагалищното pH. И все пак нивата на лактобацилус остават относително постоянни през целия цикъл. Качествената оценка на съдържимото на влагалището се извършва чрез изследване на т.н. влагалищна чистота. Интерпретацията на резултатите е следната: • I степен влагалищна чистота (нормално състояние) рН 3.7-4.5, налице са плоски епителни клетки и млечнокисели бактерии; • II степен (fluor albus) рН е 5-5.5, има епителни клетки и млечнокисели бактерии, но и единични левкоцити, Грам (+) и/или Грам (-) бактерии; • III степен (fluor flavus) с рН 6-6.5, много левкоцити, изобилна и разнообразна бактериална флора, малко епителни клетки и единични млечнокисели бактерии. По-голямо клинично значение има увеличаването на влагалищното съдържимо, което се дължи на навлизането на патогенни микроорганизми - това са бактерии, вируси, гъбички, паразити. Вследствие на това настъпват структурни и морфологични промени във влагалищната флора, както и промяна в качествения състав, наречен "бяло течение". Тези болестотвор-

ни микроорганизми могат да причинят множество симптоми водещи до дискомфорт на жената. Най-разпространените видове вагинални инфекции са: кандида или гъбична инфекция; бактериална вагиноза; трихомониаза; хламидия; вирусен вагинит както и незаразен вагинит (причинен от непоносимост към интимни измивни гелове, кремове, лубриканти, перилни препарати и сапуни). Течението е само симптом и наличието му не е диагноза. Трябва да са налице поне няколко признака, за да ориентират професионалиста, както и допълнителни микробиологични изследвания, които трябва да бъдат назначени. Парене, сърбеж, зачервяване, неприятен мирис на влагалищното течение са най-честите симптоми, които притесняват всяка жена. Методите за диагностика за откриване на точния патоген не изискват специфика. Взема се проба със стерилен тампон от влагалищното съдържимо. Този материал се изпраща за микробиологично изследване в лаборатория. След получаване на резултатите може да се назначи адекватно лечението и да се избегне рецидив. Най-добрите методи за предпазване от инфекции на влагалището са спазване на добра хигиена, внимателно подбрана интимна козметика, избягване на синтетично бельо и прилепнали дрехи, прекомерна употреба на медикаменти и антибиотици, честа смяна на половите партньори без ползване на презервативи. Препоръчително е при поява на първите симптоми на вагинален дискомфорт да се потърси лекарска помощ, а не да се прибягва до самолечение. Това би довело до усложнения и би забавило адекватната терапия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Димитров, А. Златков, В. Гинекология - учебник за студенти и специализанти. Изд. АРСО, София, 2013.

2. Кънингам и кол. Акушерство на Уйлямс. ИЗД. Райков, София, 2001 3. Eschenbach DA, Thwinn SS, Patton DL, Hooton TM, Stapleton AE, Agnew K, et al. Influence of the normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge and microflora. Clin Infect Dis. 2000; 30: 901-7 4. Eschenbach DA, Patton DL, Hooten TM, Meier AS, Stapleton A, Aura J, et al. Effects of vaginal intercourse with and without a condom on vaginal flora and vaginal epithelium. J Infect Dis. 2001; 183: 913-8.

5. Larsen B, Monif GRG. Understanding the bacterial flora of the female genital tract. Clin Infect Dis. 2001; 32: e69-77 6. Priestlley CFJ, Jones BM, Dhar J, Goodwin L. What is normal vaginal flora? Genitourin Med.1997; 73: 23-8.

[www.medmag.bg ] 49

УРОЛОГИЯ

М. Дойков, д.м. Катедра по Урология и обща медицина, МУ - Пловдив Клиника по Урология, УМБАЛ „Каспела“ Пловдив

Ключови думи: инфекциозновъзпалитени заболявания, пиелонефрит, пионефроза.

Възпалителни заболявания на бъбреците с остро клинично протичане В урологичната практика инфекциозно-възпалителните заболявания са едни от най-често срещаните патологии. За да не хронифицират, основно правило е те да бъдат лекувани напълно и окончателно, чрез поставяне на етиологична и бактериологична диагноза. В най-общи черти, те могат да се групират на инфекцозно-въпалителни заболявания на бъбреците и околобъбречното пространство, на пикочния мехур, на уретрата, на половия член и скротума, на простатната жлеза, на тестисите.

ВЪВЕДЕНИЕ Възпалителните заболявания на бъбреците са сравнително често срещани, засягат и двата пола поравно и могат да се развиват както безсимптомно, така и с изразена клинична картина. Над 100 000 пациенти годишно в САЩ и Европа страдат от инфекциозно-възпалителни заболявания на уринарния тракт и най-често от пиелонефрит[1]. ПИЕЛОНЕФРИТ Това е неспецифично инфекциозно-възпалително заболяване, което едновременно обхваща лигавицата на пикочните пътища и паренхима на бъбрека. От клиничния кръг на пиелонефрита трябва да се изключат гнойните бъбречни заболявания, като нефритис пурулента, бъбречната туберкулоза и актиномикозата. Особено висока е заболеваемостта от пиелонефрит в детска възраст. Според Sigel над 4-5% от децата, лежащи в педиатричните клиники, се лекуват от пиелонефрит[2]. Той се среща по-чес50 І Medical Magazine | май 2020

то при жените и малките момичета, отколкото при мъжете в съотношение 2:1[3]. По обзорна статистика от над 100 автори, около 1% от хората по земята заболяват от пиелонефрит в рамките на една година. Етиология и патогенеза Пиелоненфритът е най-честото едностранно бъбречно заболяване. Според Sarre, той се среща по-често отколкото всички останали заболявания на бъбрците, взети заедно[4]. В основата на това заболяване е бактериалният причинител – най-често бактериите от рода на Escherichia, и по-специално E. coli, следвани от Enterobacter, Klebsiella, Proteus като смесени или постоянно менящи се инфекции[5]. С течение на времето, в повечето случаи се засяга и контралатералният бъбрек, най-често пиелогенно – по възходящ път[6]. Инфекцията, попадайки в бъбрека, се локализира преди всичко в интерстицалната тъкан на органа, при което твърде рано и тежко се увреждат и

кръвоносните съдове, специално тези на пирамидите. При пиелотубуларен рефлукс инфекцията може да попадне в каналчетата, но и в тези случаи се излъчва в интерстициума. В особено тежки случаи възпалителните инфилтрати могат да разкъсат базалната мембрана на гломерулите и да навлязат в тях, при което се развива така наречения инвазивен гломерулит на Кимелщил. За изясняване на етиологията и патогенезата на всеки остър пиелонефрит трябва да се отговори на следните два въпроса: 1. По какъв път е проникнал бактериалният причитнител?

2. Дали пиелонефритът е първичен или вторичен?

• Най-честият механизъм за проникване на заразата е по възходящ път – везико-уретерео-ренален рефлекс (уретрити, цистити и др.).

• По кръвен път (ангини, пневмонии, фокални огнища и др.).

• По лимфен път - установено е, че

І Бактерицидни

ІІ Бактериостатични

БЕТАЛАКТАМНИ Пеницилини Цефалоспорини Карбопенеми

ТЕТРАЦИКЛИНИ Тетрациклин Окситетрациклин

АМИНОГЛЮКОЗИДИ Амикацин Гентамицин Тобрамицин

АМФЕНИКОЛИ Стрептомицин Хлорамфеникол

ПОЛИПЕПТИДИ Колистин Полимиксин

МАКРОЛИДИ Еритран Линкомицин Клиндамицин

Антиб.група

Е.коли

Протеус

Клебс. аерог.

Ентеро бактер

Табл. 1 Основен принцип за избор на антибиотична комбинация

Псевдомонас

Беталактами

++++

+++

-

-

++

Аминогл.

+++

+++

+++

-

+++

Полипептиди

++

++

++

+

+

има директни лимфни пътища между червата, бъбреците и пикочния мехур. Пиелонефритите се делят на А - първични и Б - вторични: А. Първичните пиелонефрити са без предхождаща стаза на пикочните пътища. Те следва да се лекуват само с консервативни средства. Б. Вторичните, чийто брой е твърде голям, са предхождани от застой на урината при нарушена проходимост (вродена или придобита). В тези случаи премахването на нарушената проходимост задължително трябва да предхожда медикаментозното лечение. Диагноза При остър пиелонефрит в манифестната фаза трябва да се даде отговор на следните основни въпроси: • Дали се касае за първично остър пиелонефрит, или за хронично обострен такъв?

• Каква е патогенезата му – първичен или вторичен (на базата на обструктивна уропатия)?

• В кой отдел на пикочната система е локализирано инфекциознато огнище? Не съществува непременна взаимовръзка

Табл. 2 Прилагане на антибиотици, съобразно причинителя

между бактериурията и левкоцитоурията. При много пациенти може да се наблюдава масивна левкоцитурия при липса на бактериии, обратното – богата бактериурия и липса на левкоцитурия. Установяването на болестотворния агент е абсолютно задължително, чрез микробиологична посявка и антибиограма, която трябва да се направи незабавно[7]. При острия пиелонефрит липсват съществени изменения в стандартните кръвни изследвания, с изключение на умерена анемия и различно ускорена СУЕ. Висока левкоцитоза и много ускорена СУЕ са показателни за развитие на усложнения, най-често пиенофроза или абсцедиране. Биохимичните показатели – креатинин и урея, в повечето случаи са нормални или незначително повишени[8]. Усложнения Ксантогрануломатозен пиелонефрит. Това не е отделно заболяване, но се определя като една особена възпалителна реакция. Среща се при бъбречна литиаза, хронифицирана пионефроза, третирана дълго време с антибактериална терапия и преминала в подостра форма[9]. При нея бъбрекът е със сериозни сраствания с околните тъкани – перинефрит. [www.medmag.bg ] 51

УРОЛОГИЯ

Апостематозен нефрит. Абсцес и карбункул на бъбрека. Апостематозния нефрит е извънредно тежко инфекциозно-възпалително усложнение на острия пиелонефрит. Подобно усложнение обикновено се наблюдава при масивна хематогенна инвазия на септични микроемболи в бъбречния паренхим и най-вече в кортикалния му слой. При това усложнение бъбрекът е уголемен, паренхимът е застоен 52 І Medical Magazine | май 2020

и оточен. Повърхността на бъбрека е осеяна с малки инфилтрати с бледожълти връхчета. При закъсняло или неадекватно лечение тези милиарни гнойници се сливат и могат да обхванат по-малка или по-голяма част от органа – абсцес на бъбрека.

Метастатичният септичен процес може да има и други патологоанатомични форми. Това е

карбункулът на бъбрека. Той се явява в резултат на запушване със септичен ембол на по-голяма, крайна артерия на бъбрека, което предизвиква инфаркт на бъбречния паренхим, оформящ се с времето като карбункул. Последният има демаркационна линия, върхът му е в медулата на бъбрека, а широката част – в кортекса. При изброените по-горе форми на усложнения процесите са ограничени в бъбречния паренхим и рядко проникват в кухинната система на бъбрека. В урината не се наблюдават патологични изменения. ОСОБЕНИ ФОРМИ НА ОСТРИЯ ПИЕЛОНЕФРИТ. НЕКРОЗА НА БЪБРЕЧНИТЕ ПАПИЛИ Некротизиращият папилит се среща във всички възрасти, като причина за появата му невинаги може да се установи. По-често страдат диабетици и лица, вземащи фенацетин и други аналгетици. Некрозата е резултат от недостатъчно кръвоснабдяване на папилите и пирамидите. Различават се 3 форми: Фудроянтна – честа причина за смърт­та при диабетици. Протича като тежък сепсис. Диагнозата се поставя на аутопсионната маса. Остра – най-често срещана. Започва като бъбречна фебрилна колика, понякога придружена от хематурия. Хронична – протича с бъбречна недостатъчност, постепенно прогресираща, със или без епизоди на болка, фебрилитет, хематурия. Лечение В настоящата статия лечението на острия пиелонефрит и усложнени-

ята са разгледани предимно в урологичен аспект. Ефективността на лечението зависи от това, дали инфекцията е първична или вторична. Вторичните инфекции са тези, при които има патологични изменения, препятстващи дренажа на урината. Най-честите причинители са пикочните камъни. Ендоскопските методи за премахването им, в острата фаза на пиелонефрита, нямат място. Поради това, се препоръчва висок дренаж на засегнатия бъбрек чрез перкутанна нефростома. Едва след саниране на инфекцията и преодоляване на застойните промени в бъбречния паренхим се премахва и препятствието. Успоредно с действията по отстраняване на дренажните нарушения, се започва и антибактериална терапия. Тя трябва да бъде масивна, широкоспектърна, тъй като е необходимо технологично време (2-3 дни) докато бъдат готови резултатите от микробио­логичното изследване и антибиограмата. На Табл. 1 е представен принцип за избор на проявена антибиотична комбинация. На Табл. 2 са представени антибактериални средства с най-често проявена ефективност срещу съответния бактериален причинител. Забележка: 1. Комбинирането на Бета-лактамни препарати е рационално поради разширяване на бактерицидния спектър на комбинацията.

2. Клинично доказан антагонизъм има между пеницилин и хлорамфеникол, както и между пеницилин и еритромицин.

ПИОНЕФРОЗА Причината за пионефрозата преди всичко е пиелонефритът, от който бъбрека страда. Тя е краен стадий на гнойното възпаление, при което бъбрекът представлява „торба”, пълна с гной[10]. Най-честата причина за това гнойно усложнение е стаза, причинена от конкремент. Бъбречният паренхим винаги е променен, легенчето е склеротично, обхванато от сраствания. При всички случаи има промени в околобъбречната тъкан и бъбрекът се оказва в една плътна, склеротично изменена обвивка. Лечение Лечението е оперативно. По преценка се прави органосъхраняваща операция – отстраняване на причината за обструкцията и задължително се дренират бъбречните кухини с нефростомия. След операцията се следи дали и кога бъбрекът възстановява функцията си, за да се избере най-подходящия момент за сваляне на нефростомата. При стари и тежки пионефрози се извършва нефректомия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Възпалителните заболявания на отделителната система се лекуват трудно и продължително. Пълното отстраняване на инфекцията е необходимо да се потвърди лабораторно след две последователни отрицателни проби за наличие на микроорганизми в урината. От изключителна важност за здравето на пациентите е профилактиката. Нейната основна роля включва превенция на уростазата, която може да затрудни нормалната работа на отделителната система и освен това да бъде среда за развитие и размножаване на множество микроорганизми.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic cost. Am J Med 2002 Jul; 113 Suppl 1A: 5S-13S. 2. Sigel A., Lehrbuch der Kinderurologie.

Stuttgart, Georg Thieme Verlag,1987 3. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemi-

ologic analysis of acute pyelonephritis.

Clin Infect Dis 2007; 45:273.

4. Sarre. F., Pyelonephritis in Klinik fur Urologie, Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1978.

5. Nicolle LE. A practical guide to antimicrobial management of complicated urinary tract infection. Drugs Aging 2001;

18:243.

6. Meyrier A, Condamin MC, Fernet M, et al. Frequency of development of early cortical scarring in acute primary pyelonephritis. Kidney Int 1989; 35:696.

7. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al.

International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncom-

plicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.

8. Ward G, Jorden RC, Severance HW. Treatment of pyelonephritis in an obser-

vation unit. Ann Emerg Med 1991; 20:258.

9. Parsons MA, Harris SC, Longstaff AJ, Grainger RG. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a pathological, clinical and aetiological analysis of 87 cases. Diagn Histopathol 1983; 6:203.

10. Watt I, Roylance J. Pyonephrosis. Clin Radiol 1976; 27:513.

[www.medmag.bg ] 53

УРОЛОГИЯ

Л. Йорданова, Г. Хубчев УМБАЛ „Канев“ - Русе

Ключови думи: синдром на свръхактивен пикочен мехур, уринарна инконтиненция, ноктурия, свръхактивност на детрузора, мирабегрон

Свръхактивен пикочен мехур През последните години се наблюдава постоянно увеличение на пациенти посещаващи специалист по повод на така наречения свръхактивен синдром на пикочния мехур. Поради изключително негативното въздействие на заболявването върху качеството на живот на пациентите, навременната диагностика и адекватния избор за лечение са от изключителна важност. Представените насоки включват описание на етиологията и патогенезата, основните принципи на диагностиката и съвременните методи на лечение на тази категория пациенти.

ВЪВЕДЕНИЕ • Свръхактивният пикочен мехур (СПМ) е широко разпространен синдром. Според Международното общество за контененция, 17% от възрастното население на Европа имат симптоми на СПМ[10]. Трябва да се отбележи, че СПМ без уринарна инконтиненция е („сух СПМ“) и се наблюдава при 7.6% от жените, а СПМ в комбинация с ургентна уринарна инконтиненция - при 9.3%. Понастоящем има тенденция за увеличаване на честотата на СПМ с уринарна инконтиненция при жени на възраст над 65 и повече години. САПМ като цяло е по-силно изразен при жени след 44 години[7]. Няма еднозначни данни за разпространението на СПМ в България, но общоприето е, че той е подобен на този в европейските страни.

• Въпреки факта, че СПМ се диагностицира по-често в напреднала възраст, симптомите му се откриват и в други възрастови групи. Най-голям брой пациенти са на 54 І Medical Magazine | май 2020

възраст над 40 години. От своя страна, при мъжете над 60 години има ясна тенденция към увеличаване на честотата на заболеваемостта, а при жените, напротив, намаляване. Така СПМ е доста често срещан клиничен синдром, който се среща в различни възрастови групи и води до физическа и социална дезадаптация. ОБСЪЖДАНЕ Безусловно е установено, че неврогенните и неневрогенните фактори са основа за развитието на СПМ. Неврогенните разстройства се появяват на нивото на супраспиналните центрове на нервната система и пътищата на гръбначния мозък, а неневрогенните разстройства се появяват поради свързани с възрастта промени в детрузора, интравезикална обструкция и анатомични промени в позицията на уретрата и пикочния мехур. В момента има 3 основни теории за СПМ: • Понижен централен инхибиращ ефект върху рефлекса на уриниране. Например - в резултат на нару-

шение на кръвоснабдяването на мозъка (инсулт); • Увреждане на аксоналните пътища и загуба на периферни инхибиращи ефекти при увреждане на гръбначния стълб или множествена склероза; • Идентифицирането на невротрансмисионните процеси във връзките на рефлекса води до детрузорна хиперактивност, съответстваща на инсуфициенция на сфинктера и недостатъчно потискане на рефлекса на уриниране, поради намаляване на волевия контрол на акта на уриниране (неинхибиторен неврогенен мехур). Спонтанното генериране на потенциала за действие е доста ограничено в мускулатурата на пикочния мехур, но с неговата частична денервация потенциалът за действие може да се предава от клетка в клетка, причинявайки микроконтракция в гладкомускулните клетки на детрузора, което води до повишаване на мехурното налягане и стимулиране на аферентни-

те детрузорни рецептори. Спусъкът може да бъде и увреждане на инхибиторните пътища в централната нервна система, сенсибилизация на периферните аферентни нервни окончания и денервация в резултат на промени, свързани с възрастта или периферна невропатия при захарен диабет, исхемия на гладкомускулните клетки на пикочния мехур. Има много рискови фактори за СПМ, най-често срещаните от които са възраст, тютюнопушене, затлъстяване, консумация на газирани и кофеинови напитки, намалена консумация на зеленчуци, плодове и хляб, увеличена консумация на говеждо месо, захар[11]. Уринарна инфекция и свръхактивен пикочен мехур Неотложните позиви и спешната уринарна инконтиненция често се появяват при наличие на пикочна инфекция. Говорейки за СПМ, автоматично трябва да изключим наличието на инфекция на пикочните пътища. Ургентните симптоми при цистит не могат да се разглеждат като СПМ, те са симптоматична urge инконтиненция или симптоматична спешност, причинена от възпаление на лигавицата на пикочния мехур. Има доказателства, че хроничните възпалителни заболявания на пикочния мехур лежат в патогенезата на СПМ. Първата стъпка може да бъде загуба на лигавичните гликозаминогликани на лигавичния слой, с последващо нарушаване на функция на пикочния мехур, проявена чрез повишена контрактилност на детрузора[6]. При наличие на рецидивиращи инфекциозни и възпалителни процеси, участващите във възпалителната реакция биологично активни вещества, действат върху определени рецептори, като с това допринасят за развитието на патологична свръхчувствителност на пикочния мехур поради дразнене на С-влакната[8]. Снемане на анамнеза при свръхактивен пикочен мехур Необходима е подробна медицинска анамнеза: данни за консервативно, медикаментозно и/или хирургично лечение, за да се установи тяхната ефективност и странични ефекти. Особено внимание при диагностицирането на СПМ трябва да се обърне на възрастта на пациентката в момента на появата на симптомите, наличието на нарушения от страна на дебе-

лото черво, сексуалната функция и нервната система. Нужно е да се изясни фамилната анамнеза, акушерската и гинекологичната анамнеза, както и наличието на травми на главния и гръбначния мозък, наличието на симптоми на неврологични заболявания (замаяност, шум в ушите, нарушена координация), които могат да бъдат придружени от симптоми на СПМ. Важно е да се разбере какви лекарства приема пациентката за други заболявания - допринасят ли тези лекарства за уринарна инконтиненция. Лабораторна диагностика: анализ на урината Диагностиката на СПМ включва два етапа. На първия етап се извършва изключването на други заболявания, които се проявяват чрез спешно уриниране. На втория етап се определя формата на СПМ. Първоначалният преглед на пациентка със съмнение за СПМ трябва да включва изследване на урината, за да се изключат остри и хронични заболявания на пикочния мехур и уретрата. Свръхчувствителността на пикочния мехур при възпалителни процеси на долните пикочни пътища може да бъде причина за оплаквания, характерни за СПМ. Лабораторна диагностика: кръвни тестове Стандартният биохимичен кръвен тест за определяне на нивото на креатинин и урея има важна диагностична стойност за оценка на състоянието на пикочната система. Кръвната глюкоза също е важна. Повишените нива на глюкоза показват възможното наличие на захарен диабет, който придружен от полиурия, води до често уриниране през деня и нощта. При жени в менопауза често се забелязва понижаване на кръвния естроген. Сърбежът и паренето в гениталиите с хипоестрогенемия не рядко са придружени от често уриниране, което може погрешно да се счита за хиперактивност. Въпреки това определянето на половите хормони не е задължително в рутинната практика. Гинекологичен преглед При жени със съмнение за СПМ е необходим гинекологичен преглед на влагалището и шийката на матката. В този случай трябва да се обърне внимание на мускулите на тазовото дъно, техния тонус, анатомичното положение [www.medmag.bg ] 55

УРОЛОГИЯ

на предната и задната стена на влагалището и матката и способността им да се свиват, което също може да е причина за СПМ. Извършва се и тест за кашлица, за да се открият неволни контракции на детрузора, причинени от повишено вътреабдоминално налягане или съпътстваща стрес уринарна инконтиненция. Гениталният пролапс е честа причина за нарушения в уринирането. Пролапсът на предната стена на влагалището или матката може да доведе до интравезикална обструкция и urge симптоми. Много често пролапсът на стените на влагалището, особено на предната, води до възпаление на пикочния мехур, което допринася за появата на симптоми на свръхактивност. Тазовите нарушения, включително тазовият десцензус и пролапс, както и уринарната инконтиненция, са инвалидизиращи състояния, които водят до оперативно лечение при 1 от 9 жени[1]. Неврологичен преглед При наличие на неврологично заболяване, което може да е причината за симптомите на долните пикочни пътища, трябва да се говори за неврогенен СПМ. Показания за цистоскопия Ендоскопското изследване на долните пикочни пътища се препоръчва в следните случаи: • по време на първоначалния преглед е открита друга патология, например хематурия; • при наличие на болка или дискомфорт в пикочния мехур - при пациентки със СПМ ендоскопията може да разкрие интравезикална формация (камъни, тумори), което може да причини дизурия; • при необходимост - изключване на екстрауретрална уринарна инконтиненция или стрес уринарна инконтиненция. Чрез уретроцистоскопията се оглеждат уретрата и мехурът за органични заболявания, лезии и конкременти. Преценява се реакцията на уретралните сфинктерни механизми и детрузора в отговор на пълнене на мехура. При жени със стрес инконтиненция мехурната шийка се разтваря при изпълване на мехура, при напън и кашляне, а при команда за стискане реакцията е вяла или липсва[1]. Показания за ултразвук и неговите характеристики 56 І Medical Magazine | май 2020

Визуализацията на долните пикочни пътища и тазовите органи се препоръчва в случаите, когато по време на първоначалния преглед има съмнение за съпътстваща патология в тази област. Началният етап може да бъде ултразвуково изследване или обзорна рентгенография. Определянето на остатъчната урина се препоръчва от ICS и е рутинен скринингов тест за всички пациентки с уринарна инконтиненция. Най-често практикуваният е коремният ултразвук. Уродинамичните изследвания позволяват да се оцени състоянието на долните пикочни пътища и да се формулира допълнителен план за изследване и лечение на пациентката. Неинвазивните тестове включват всички уродинамични изследвания, извършени без въвеждането на катетри или сензори (урофлоуметрия, определяне на остатъчния обем на урината). Инвазивното уродинамично изследване (цистометрия) е стандартът за диагностициране на хиперактивност на детрузора. По данни на цистометрията пълненето може да регистрира: увеличаване на чувствителността на пикочния мехур, намаляване на неговата разтегливост и стойностите на т.нар. къмплайънс (съотношението между промяната на обема на пикочния мехур и детрузорното налягане). ЛЕЧЕНИЕ Поведенческата терапия при лечението на СПМ е насочена към формирането на нов модел на уриниране или възстановяване на предишния, при който този процес отново става контролиран от пациентката[4].

• Корекция на режима на приемане на течности • Трениране на пикочния мехур, физически упражнения и biofeedback терапия • Медикаментозно лечение Антимускариновите препарати (m-антихолинергични лекарства) понастоящем са основа при лечение на СПМ и ургентна уринарна инконтиненция[3]. Те се различават по своите фармакологични характеристики, например, афинитет към мускариновите ацетилхолинови рецептори и други форми на действие, по техните фармакокинетични свойства, например -

Първоначално изследване

Изключване на заболявания:

- Анамнеза

- Хематурия

- Физикален преглед

- Болков синдром

- Неврологично изследване

- Рецидивираща инфекция на пикочните пътища

- Данни от въпросника - Дневник на уриниране

- Пролапс на тазовите органи

- Анализ на урина

- Лъчева терапия в анамнезата

- Опредеделяне остатъчния

- Слингова операция в анамнезата

обем на урината

- Новообразования на органите в малкия таз - Подозрение за фистула в пикочо-половата система

По-нататъшно изследване Консервативно лечение - Поведенческа терапия и тренировко на пикочния мехур - Корекция в приема на течности

Медикаментозно лечение - Антимускаринови препарати - Мирабегрон При наличие на нощна полиурия - Дезмопресин

Хирургично лечение - Интравезикални инжекции на ботулинов токсин тип А - Невромодулация - Аугментация на пикочния мехур

[www.medmag.bg ] 57

УРОЛОГИЯ

липидна разтворимост, период на полуразпад. Оксибутинин; Толтеродин; Троспия хлорид; Солифенацин; β-3-Адреномиметици – Мирабегрон; Вазопресинови аналози – Десмопресин • Интравезикални инжекции на ботулинов токсин тип А Интравезикалното приложение на ботулинов токсин тип А в доза 100 единици е общоприет метод за лечение на синдром на СПМ с персистираща или рефрактерна към m-антихолинергична терапия при жени с уринарна инконтиненция. В клиничните проучвания е показано, че еднократното интраваскуларно инжектиране на ботулинов токсин тип А е по-ефективно от плацебо ефекта, като намалява тежестта на симптомите на urge инконтиненция, подобрявайки качеството на живот на пациентката за 12 месеца [9]. Лечението обаче се провежда средно на всеки 4-8 месеца. Няма данни за намаляване на ефективността на ботулиновия токсин тип А след многократното му инжектиране.

• Невромодулация Основната разлика между невромодулацията и другите методи на стимулация е следната: ефектът се проявява върху нервните корени или периферните нерви (в случай на тибиална стимулация).

• Аугментация на пикочния мехур и деривация на урината Аугментационната цистопластика може да бъде предложена само на пациентки с рефракторна детрузор-

на хиперактивност и уринарна инконтиненция в случай на неуспешно консервативно лечение, инжектиране с ботулинов токсин и сакрална електрическа стимулация. Основното показание за хирургично лечение е значително намаляване на анатомичния капацитет на пикочния мехур. Пациентките, на които се предлага аугментационна цисто­ пластиката или деривация на урината, трябва да бъдат предупредени за високия риск от периодична самокатетеризация на пикочния мехур, както и от ранни и късни усложнения и за леко повишен риск от развитие на рак на чревния резервоар. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съвременната урогинекология има за цел да осигури високо качество на живот на пациентките. В тази връзка се обръща специално внимание на лечението на онези урогинекологични състояния, които пряко влошават качеството на живот на жените. СПМ е синдром, състоящ се от много симптоми (спешност, urge инконтиненция, често уриниране и ноктурия).

• Само ургентността е задължителен симптом на СПМ. За да постави диагноза, специалистът трябва да изключи всички други възможни причини, позволяващи обяснението на оплакванията на пациентката.

• Уродинамичните изследвания трябва да се извършват в ситуации, когато поведенческата терапия и първата линия на лечение с лекарства не помагат.

• Цистоскопията е показана при жени, които се оплакват от хематурия или болезнено уриниране.

• Ограничаването на приема на кафе или чай може много често да премахне или намали симптомите ви на СПМ.

• М-антихолинергиците - лекарства от първа линия за лечение на СПМ и ургентна уринарна инконтиненция.

• Ако предписаното m-антихолинергично лекарство няма достатъчен терапевтичен ефект, можете да се използва друг m-антихолинергичен антагонист и да се увеличи дозата му до максимум.

• β-3-Адреномиметичният мирабегрон може да бъде предписан на пациентки, които имат изразени странични ефекти от употребата на m-антихолинергици, както и на тези пациентки, на които m-антихолинергиците не помагат.

• Удвояването на дозата на m-антихолинергиците е приемливо при жени с неврогенни нарушения в уринирането.

• Ботулиновият токсин за интравезикално приложение трябва да се използва при пациентки, рефрактерни към перорални лекарства. Доза от 100 единици не води до значителен риск от ретенция на урина, а инфекцията на пикочния мехур е най-честият страничен ефект.

• Аугментация на пикочния мехур или създаване на чревен резервоар е показано в ситуации на рязко намаляване на анатомичния капацитет на пикочния мехур и тотална уринарна инконтиненция.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Хубчев Г., „Хирургична тактита при жени с пролапс на тазовите органи и латентна стрес инконтиненция“ ; Дисертационен труд 2017г., стр. 25-31 2. Хубчев Г., „Съвременно оперативно лечение на стрес инконтиненция при жените“ ; Акушерство и гинекология, книжка 5/2017г., стр. 62 3. Хубчев Г., „Свръхактивен пикочен

58 І Medical Magazine | май 2020

мехур“ ; Научен труд - Студия 2020г., стр.27 4. Ahlberg J., Edlund C., Wikkelso C. et al. Neurological signs are common in patients with urodynamically verified «idiopathic» bladder overactivity // Neurourol. Urodyn. - 2002. - Vol. 21. - N 1. - P. 65-70.

5. Damiano R., Cicione A. The role of sodium hyaluronate and sodium

chondroitin sulphate in the management of bladder disease // The Adv. Urol. 2011. - Vol. 3. - N 5. - P. 223-232.

6. Stewart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W., Abrams P., Herzog A.R., Corey R. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States // World J. Urol. - 2003. - May. - Vol. 20. - N 6. - P. 327-336.

7. Siracusano S., Cucchi S., Ciciliato S,

Lampropoulou N, Vittur F. Urinary levels of giycosaminoglycans in patients with idiopathic detrusor overactivity // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor. Dysfunct.

- 2009. - Dec. - Vol. 20. - N 12. - P. 14771480.

8. Vij M., Drake M.J. Clinical use of the β3 adrenoceptor agonist mirabegron in patients with overactive bladder syndrome // Ther. Adv. Urol. - 2015. - Oct.

- Vol. 7. - N 5. - P. 241-248.

9. Wein A.J., Rovner E.S. Definition and epidemiology of overactive bladder // Urology. - 2002. - Nov. - Vol. 60. - N 5. Suppl. 1. - P. 7-12. - Discussion 12.

10. Zhang W., Song Y., He X. et al.

Prevalence and risk factors of overactive bladder syndrome in Fuzhou Chinese women // Neurourol. Urodyn. - 2006. Vol. 25. - N 7. - P. 717-721.

Ïîâå÷å ïàöèåíòè ñúñ ÑÏÌ* îñòàâàò íà ëå÷åíèå ñ BETMIGA™, îòêîëêîòî ñ àíòèìóñêàðèíè1 Íåéíàòà 17-òà ðàçõîäêà ñ êîëåëî îò äåíÿ, â êîéòî çàïî÷íà BETMIGA

Ëå÷åíèå, êîåòî áèõà ïðîäúæèëè äà ïðèåìàòå ëå÷åíèåòî, êîåòî ïðîäúëæàâà äà ðàáîòè# 1

Chapple CR, Nazir J, Hakim Z et al. Eur Urol 2017; 72:389-99

Betmiga таблетки с удължено освобождаване, съдържащи 25 mg или 50 mg мирабегрон Терапевтични показания: Симптоматично лечение на неотложност, повишена честота на уриниране и/или инконтиненция при неотложност, които може да настъпят при възрастни пациенти със синдром на свръхактивен пикочен мехур (СПМ). Притежател на разрешението за употреба: Astellas Pharma Europe B.V., Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden, Нидерландия. Номер на разрешението за употреба EU/1/12/809/001 – 018. Дата на последно одобрение на КХП: 02/04/2019. По лекарско предписание. Преди да предпишете това лекарство, моля, запознайте се с пълната Кратка характеристика на продукта, която съдържа цялата информация за лекарствения продукт. За пълна информация: Астелас Фарма ЕООД, 1784 София, Бул. „Цариградско шосе” № 90, Офис сграда Капитал форт, етаж 11, тел.: 028625372 Подробна информация за този лекарствен продукт е предоставена в пълната кратка характеристика на продукта на уебсайта на Европейска агенция по лекарствата:

Ñàìî çà ìåäèöèíñêè ñïåöèàëèñòè.

BET_2019_0050_HBR. Äàòà íà èçãîòâÿíå íà ìàòåðèàëà: Äåêåìâðè 2019

https://www.ema.europa.eu/en и е достъпна при сканиране на QR кода или на:https://www.ema. europa.eu/en/documents/product-information/ betmiga-epar-product-information_bg.pdf За допълнителна информация относно лекарствените продукти на Астелас, моля изпратете запитване на адрес:medinfo.hbr@astellas.com

BET_2019_0050_HBR

Нежеланите лекарствени реакции трябва да се докладват. Съобщавайте за нежелани лекарствени реакции на Astellas чрез email до:pharmacovigilance_bg@astellas.com, по факс на +359 (0)2 862 53 77, или се свържете с офиса на Astellas локално. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, Изпълнителна агенция по лекарствата ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, Teл.: +35 928903417, уебсайт: www.bda.bg. * СПМ - свръхактивен пикочен мехур

УРОЛОГИЯ

Й. Ценовски УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" - София

Остър цистит Острият цистит е често срещан при жените. Заболяването представлява остро възпаление на пикочния мехур. Escherichia coli (86%) причинява по-голямата част от случаите на неусложнен цистит.Други възможни причинители на инфекцията са Staphylococcus saprophyticus (4%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia или Enterococcus faecalis. Симптомите и признаците са дизурия, полакиурия, усещане за пълнота на пикочния мехур или дискомфорт в долната част на корема, панякога кървава урина. Треска, втрисане и неразположение също са срещани симптоми (може при пациенти с цистит, но по-често при съчетание с инфекции на пикочните пътища). При възрастни жени 50% от случаите на цистит включват и инфекция на горните пикочни пътища[1]. Диагностичните изследвания са изследване на урината с урокултура и инструментални изследвания. Започва се пероралната терапия с емпирично избран антибиотик, който е ефективен срещу грам-отрицателни аеробни колиформени бактерии (Escherichia coli) до получаването на урокултурата, а след това се продължава съобразно антибиотичната чувствителност на причинителя.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Острият цистит с инфекции на пикочните пътища са много чести. Приблизително 25-40% от жените в Съединените щати на възраст 20-40 години са имали такива проблеми. Честотата на заболяването при жените има тенденция да нараства с увеличаване на възрастта и е високо при жени в менопауза поради пролапс на пикочния мехур или матката, причинявайки непълно изпразване на пикочния мехур и загуба на естроген с придружаващи промени във вагиналната флора (по-специално загуба на лактобацили), което позволява периуретрална колонизация с грам-отрицателни аероби, като Е. coli и по-голяма вероятност от съпътстващи заболявания, като диабет. ЕТИОЛОГИЯ E. coli причинява 70-95% от заболяването. Други възможни причинители на инфекцията са Staphylococcus saprophyticus (4%), Proteus mirabilis (3%), Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, други Enterobacteriaceae и дрожди. Някои видове са по-често срещани в опре60 І Medical Magazine | май 2020

делени подгрупи, като Staphylococcus saprophyticus при млади жени. Въпреки това, S. saprophyticus може да доведе до остър цистит при възрастни жени и при млади мъже и не трябва автоматично да се разглежда като замърсител в културите на урината на тези индивиди[2]. Най-тежките инфекции са нозокомиални по произход. Все по-често при пациенти в здравни заведения и при такива с честа упореба на антибиотици заболяването се причинява от поли-резистентни грам-отрицателни патогени[3]. Най-важният рисков фактор за бактериурия е наличието на катетър[4]. 80% от нозокомиалните инфекции са свързани с катетеризация на уретрата, докато 5-10% са свързани с манипулация на пикочно-половата система. Катетери инокулират микроорганизмите в пикочния мехур и насърчават колонизацията, като осигуряват повърхност за бактериална адхезия и причиняват дразнене на лигавиците. Жените, които са в напреднала възраст, бременни или имат съществуващи структурни нарушения на пикочните пътища или обструкция са с по-висок риск от инфекция.

Въпреки че инфекциите са най-честите причини за остър цистит, няколко други фактора могат да причинят възпаление на пикочния мехур и долните пикочни пътища - някои лекарства, по-специално химиотерапевтичните лекарства циклофосфамид и фосфамид, лъчево лечение на тазовата област, дългосрочната употреба на пикочен катетър, чувствителност към определени продукти, като например женски хигиенни спрейове, използване на някои продукти за контрол на раждаемостта, като диафрагми и спермицидни желета или лосиони, усложнения на други състояния, като родени с аномалии в пикочните пътища, захарен диабет, камъни в бъбреците или увеличена простата (доброкачествена простатна хипертрофия), заболявания, които увреждат имунната система, като ХИВ или имуносупресорна терапия. Жените са по-предразположени към остър цистит, отколкото мъжете, тъй като уретрата им е по-къса и по-близо до аналната област, което може да доведе до улеснено контаминиране от патогенни бактерии. Това улеснява бактериите да достигнат до пикочния мехур.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ[11] Пикочните пътища обикновено са стерилни. Циститът представлява инвазия на лигавицата на пикочния мехур, най-често от ентерални колиформни бактерии (Escherichia coli), които обитават периуретралния вагинален интроитус и асцендират в пикочния мехур през уретрата. Тъй като полов акт може да насърчи тази миграция, циститът е често срещан при иначе здрави млади жени. Като цяло урината е добра среда за развитието на бактерии. Обикновено тънък филм от урина остава в пикочния мехур след изпразването му след уриниране и всички налични бактерии се отстраняват чрез производството на органични киселини в лигавицата. Съществуват 3 основни механизма, отговорни за инфекцията - колонизация с възходящо разпространение, хематогенно разпространение и периурогенитално разпространение. Адхезините са повърхностни бактериални структури, които позволяват прикрепване към мембраните на гостоприемниците. При инфекция с E coli, те включват както пили (т.е. фимбрии), така и протеини (например хема­глутинин). Други фактори, които могат да бъдат важни за вирулентността на E. coli в пикочните пътища, включват капсулни полизахариди, хемолизини, протеин на цитотоксичен некротизиращ фактор (CNF) и аеробактини. Повечето уропатогени получават достъп до пикочните пътища по възходящ път. По-късата дължина на женската уретра позволява на уропатогените по-лесен достъп до пикочния мехур. Непрекъснатият еднопосочен поток на урина помага да се сведе до минимум инфекцията и всичко, което пречи на това, увеличава чувствителността на гостоприемника към уринарни инфекции. Примерите за смущения включват полов акт, запушване на пикочните пътища, използване на катетри, които не са източени от гравитацията. Секреторната защита помага за насърчаване на бактериалния клирънс и предотвратява прилепването. Секреторният имуноглобулин А (IgA) намалява адхезията и инвазията на бактериите в пикочните пътища. При жени в пременопауза лактобацилите са преобладаващата вагинална флора и служат за потискане на вагиналната колонизация от уропатогените. Повечето антибиотици могат да унищожат тези защитни бактерии. Самата урина има ня-

колко антибактериални характеристики, които потискат инфекцията - pH, концентрацията на урея, осмоларността и различни органични киселини пречат на повечето бактерии да се развият в пикочните пътища. Веднъж попаднали в пикочния мехур, бактериите адхезират към стената на пикочния мехур и се размножават. Това води до възпаление на тъканта, облицоваща пикочния мехур. Инфекцията може да се разпространи и към уретерите и бъбреците. КЛИНИКА Класическите симптоми са дизурия и полакиурия. Пациентите съобщават за често и силно желание за уриниране, дори след като са изпразнили пикочния си мехур, лоша или силно миришеща урина, мътна урина, усещане за натиск, пълнота на пикочния мехур и тъпа болка или дискомфорт в долната част на корема (над симфизата), по-рядко за втрисане и за наличието на кръв в урината. Треска, втрисане и неразположение могат да се срещат при пациенти с цистит, въпреки че се асоциират по-често с инфекции на горните пикочни пътища и бъбрека (т.е. пиелонефрит). Важна допълнителна информация включва анамнеза за предшестващо полово предавани болести и множество настоящи сексуални партньори. ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ Палпаторна болка в хипогастриума над симфизата се установява най-често. Наличие на вагинално течение показва, че вагинит, цервицит или възпалително заболяване на таза са отговорни за симптомите на дизурия - следователно трябва да се направи тазов гинекологичен преглед (напр. болка при движението на шийката на матката, което предполага възпалително заболяване на тазовите женски полови органи). ДИАГНОЗА Изследване на урина Трябва да се направи лабораторна оценка на пробата от урината за броя на WBC, броя на RBC и клетъчните или хиалиновите цилиндри. Най-точният метод за измерване на пиурия е преброяване на левкоцити в прясна урина с помощта на хемоцитометрова камера. Ако пациентът има данни за остра инфекция и има наличие на бели клетки, инфекцията вероятно представлява пиелонефрит. Протеинурията обикновено се наблюдава при инфекции на пикочните пътища, но протеинурията обикновено е с ниска степен. Микроскопска хематурия се открива при около половината случаи [www.medmag.bg ] 61

УРОЛОГИЯ

на цистит. Когато се открие без симптоми или пиурия, трябва да се потърси злокачествено заболяване. Урокултура През 80-те години много експерти смятат, че урокултурите са ненужни при млади жени с вероятен цистит, тъй като почти всички от тях са причинени от Escherichia coli. Оттогава обаче резистентността към антибиотици при уропатогенни Е. coli се превърна в значителен проблем. Резистентност се очертава и сред други често срещани патогени на цистит, като Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. Удачно е изследване на урокултури в случаи на цистит при имуносупресирани пациенти и такива с неотдавнашна анамнеза, експозиция на антибиотици или повтаряща се инфекция. Получаването е препоръчително и при жени в напреднала възраст, които имат висока степен на засягане на горния уринарен тракт. Урокултурата определя вида уропатогенен бактерий, причинил острия цистит и чувст62 І Medical Magazine | май 2020

вителността му към антибиотик. Кръвни изследвания Броят на левкоцитите може да бъде или да не бъде повишен при пациенти с неусложна инфекция, но обикновено той е повишен. Диагностицира се левкопения при по-възрастни или имунокомпрометирани болни. При увреда на горните пикочни пътища и бъбреците се покачват уреята и креатининът. Диагностична катетеризация Катетеризацията е показана, ако пациентът не може да уринира спонтанно, ако пациентът е твърде изтощен или обездвижен, или ако затлъстяването пречи на пациента за даваннето на проба. Измерването на количеството остатъчен обем на урината чрез катетеризация може да разкрие задържане на урина при пациенти с дефектен механизъм за изпразване на пикочния мехур. Трябва да се използва асептична техника и стерилно оборудване за поставяне на катетър, за да се сведе до минимум рискът от свързан с катетър инфекция.

Образни изследвания Цистоскопия - получават се директни визуални данни за възпалението и се изключва онколочина причина. Това изследване е задължително при наличието на хематурия. Контрастен рентген (ретроградна цистография) или ултразвук могат да помогнат да се провери дали има тумор или друга структурна аномалия, причиняваща възпалението - отбелязва се задебелена стена на пикочния мехур и намален обем на количеството течност в пикочния мехур с намалена разтегливост на пикочната стена. Диференциална диагноза Диференциалната диагноза включва остър пиелонефрит, карцином на пикочния мехур, хламидия (хламидиални инфекции на пикочо-половата система), небактериален цистит, херпес симплекс, уретрит, вагинит. ЛЕЧЕНИЕ Лечението включва курс на антибиотици за три до седем дни, ако циститът е причинен от бактериална инфекция.

Симптомите вероятно ще започнат да отшумяват след ден или два, но трябва да се продължи с приемането на антибиотиците. Има много фактори, които трябва да се вземат предвид при лечението на острия цистит. Изборът между агентите трябва да бъде индивидуален и зависи от продължителността на лечението, както и от възможния микроорганизъм. Според насоките няма нито едно, най-добро средство за лечение на остър неусложнен цистит. Изборът на антибиотик зависи от неговата ефективност, риска от неблагоприятни ефекти, степента на резистентност и склонността да причинят странични ефекти, освен това лекарите трябва проучат за алергия. Целите на фармакотерапията са премахване на инфекцията, предотвратяване на усложнения и осигуряване на симптоматично облекчение на пациентите. Препоръчва се ранно лечение за намаляване на риска от прогресия към пиелонефрит. Важно е да се идентифицират модели на антимикробна резистентност, когато се обмисля емпиричен антимикробен подбор. Пероралната терапия с емпирично подбран антибиотик, който е ефективен срещу грам-отрицателни аеробни колиформени бактерии, като E. coli, е основната терапия за лечение при пациенти с инфекции на долните пикочни пътища. Подходящите антимикробни средства за лечение на цистит включват триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX), нитрофурантоин, флуорохинолони или цефалоспорини. Някои пациенти могат да се нуждаят от уринарен аналгетик, който е полезен за облекчаване на дискомфорта поради силна дизурия. Подходящото антибиотично лечение води до значително по-добро симптоматично и бактериологично излекуване и по-добра превенция на реинфекция при жени с неусложнен цистит[6]. За съжаление, лечението също причинява антибиотична резистентност при уропатогени и коменсални бактерии и оказва неблагоприятно влияние върху червата и вагиналната флора[7]. Следователно, развиващата се практика се стреми да постигне добър контрол на симптомите при неусложнен остър цистит, като същевременно се намали употребата на антибиотици. Например, европейската практика все повече включва възможността да се предложи 48-часово забавено антибиотично предписание, което да се използва по преценка на пациента[8]. Средно жените с цистит, които получават ефективно лечение с антибиотици, изпитват тежки симптоми за 3 дни[5]. Пълното лечение на симптомите може да изисква приблизително 6 дни. Без лечение, 25-42% от случаите на неусложнен остър цистит при жени

ще отзвучат спонтанно[6]. Дори и без ефективно лечение, вероятността неусложнен остър цистит да премине към пиелонефрит е само около 2%[9]. С малки изключения, по-голямата част могат да бъдат лекувани амбулаторно. Изключенията включват имунокомпрометирани или пациенти в напреднала възраст, проявяващ се септичен синдром. Симптоматичните паценти трябва да се лекуват антибиотично, съобразно антибиограмата. Продължителността на антибиотичната терапия за рецидивираща инфекция при пациенти с епизоди на остър цистит е обикновено не повече от 7 дни. При пациенти с остър цистит, които са показали резистентност към перорални антибиотици при контролната урокултура, могат да бъдат лекувани с насочени към културата парентерални антибиотици - обикновено не повече от 7 дни. Флуорохинолоните (напр. ципрофлоксацин, левофлоксацин) са високоефективни при пикочна инфекция, но тези средства трябва да се използват като средства от втора линия за остър неусложнен цистит и като орална терапия от първа линия за усложнен цистит. Бета-лактамните средства (напр. Амоксицилин-клавуланат, цефаклор) в 3-7-дневни схеми са подходящ избор на втора линия, когато не могат да се използват други препоръчани средства. Лечение на неусложнен цистит - Ципрофлоксацин 250 mg два пъти дневно или Левофлоксацин 250 mg два пъти дневно в продължение на 3 до 7 дни. Алтернативи са В-лактамни антибиотици като Амоксицилин-клавуланат 500/125 mg два-три пъти дневно в продължение на седем дни или Цефалексин 250 mg четири пъти на ден в продължение на 3 до 7 дни. Лечение на усложнен цистит - няма абсолютна насока за лечение, обикновено се изисква по-голяма продължителност (около седем дни). При небременни жени - Ципрофлоксацин 500 mg през устата два пъти на ден 7 до 10 дни. При бременни жени - по-кратък курс на антибиотична терапия се предпочита. Флуорохинолоните са противопоказани по време на бременност. Предпочитат се Амоксицилин-клавуланат 500 mg/12 mg през устата дватри пъти на ден в продължение на 7 дни, Цефалексин 500 mg през устата четири пъти на [www.medmag.bg ] 63

УРОЛОГИЯ

ден в продължение на 3 до 5 дни, Аксеф/Дурацеф, два пъти дневно в продължение на 5 до 7 дни. Острият цистит винаги се разпознава като усложен. Мъжете с цистит, които нямат признаци или симптоми на простатит, могат да бъдат лекувани със следните антимикробни средства - Ципрофлоксацин 500 mg през устата, два пъти на ден в продължение на 7 дни или Левофлоксацин 500-750 mg през устата, два пъти на ден в продължение на 7 дни. ДОПЪЛНИТЕЛНА ТЕРАПИЯ Пациентите с интензивна дизурия могат да получат симптоматично облекчение от аналгетик, който да се използва за 1-2 дни. Избягвайте продължителната употреба, тъй като този агент може да маскира симптомите на терапевтична недостатъчност или рецидив. Може да се използва топла вана и подгряваща подложка на долната част на корема. Лечението на неинфекциозни видове остър цистит зависи от точната причина. Например, ако сте алергични или непоносими към определени химикали или продукти, най-доброто лечение е да избягвате тези продукти изобщо. ДИЕТА Много автори съветват да се увеличи приемът на течности, за да се разреди урината. Пиенето на сок от червена боровинка или приемането на таблетки от червена боровинка може да предложи известна полза за намаляване на повтарящия се инфекции и не изглежда да е вредно, но доказа-

телствата не са категорични[10]. Въпреки това е добре да се внимава колко да се пие, тъй като плодовите сокове често са с високо съдържание на захар. Избягвайте кафе, цитрусови сокове, пикантни храни и алкохол.

опасна, ако не се лекувате веднага за нея. Хората с отслабена имунна система или съществуващо бъбречно заболяване или аномалия са изложени на по-висок риск от този вид усложнения.

ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ Възможни индикации за прием са неуспешно амбулаторно лечение, силна болка или развити усложнения от възходяща инфекция на горните пикочни пътища - сепсис/шок, остро увреждане на бъбреците, образуване на абсцес. Симптомите на бъбречна инфекция и инфекция на горните пикочни пътища включват силна болка в долната част на гърба или странично опасваща корема и втрисане.

КАК МОЖЕ ДА СЕ ПРЕДОТВРАТИ ОСТЪР ЦИСТИТ? За да намалите риска от навлизане на бактерии в уретрата и за предотвратяване на дразнене на пикочните пътища пийте много вода, за да ви помогне да уринирате по-често и да изхвърлите бактериите от пикочните си пътища, преди да започне инфекция. Уринирайте възможно най-бързо след полов акт. За жените избършете отпред назад след дефекация, за да предотвратите разпространението на бактерии към уретрата от аналната област.

ПРОГНОЗА Повечето случаи на остър цистит отминават без усложнения, ако се лекуват адекватно. Въпреки че циститът може да отзвучи спонтанно, ефективното лечение намалява продължителността на симптомите и намалява честотата на прогресията до инфекция на горните пикочни пътища. Дори при ефективно лечение обаче около 25% от жените с цистит ще претърпят рецидив. По-младите пациенти имат най-ниски нива на заболеваемост и смъртност. Фактори, свързани с неблагоприятна прогноза, включват старост, обструкция, скорошна хоспитализация, инструментални изследвания на пикочните пътища или антибиотична терапия, захарен диабет, карцином, интеркурентна химиотерапия. Бъбречната инфекция е рядка, но може да бъде

Избягвайте да използвате женски продукти в близост до областта на гениталиите, които могат да раздразнят уретрата, като душове, спрейове и прахове. Поддържайте лична хигиена и мийте гениталиите си всеки ден. Вземете душове вместо бани. Избягвайте използването на методи за контрол на раждаемостта, които могат да доведат до променен растеж на бактерии, като диафрагми или спермицидни средства. Можете също така да включите сок от червена боровинка или добавки от червена боровинка във вашата диета, но настоящите доказателства за това колко ефективно е това за предотвратяване на остър инфекциозен цистит са неубедителни.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Molander U, Arvidsson L, Milsom I, Sandberg T. A longitudinal cohort study of elderly women with urinary tract infections. Maturitas. 2000 Feb 15.

34(2):127-31.

2. Adeghate J, Juhász E, Pongrácz J, Rimanóczy É, Kristóf K. Does Staphylococcus Saprophyticus Cause Acute Cystitis only in Young Females, or is there more to the Story? A One-Year Comprehensive Study Done in Budapest, Hungary. Acta Microbiol Immunol Hung. 2016 Mar. 63 (1):57-67.

3. Kanj SS, Kanafani ZA. Current

64 І Medical Magazine | май 2020

concepts in antimicrobial therapy against resistant gram-negative organisms: extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, and multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. Mayo Clin Proc. 2011 Mar. 86(3):250-9.

4. [Guideline] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases

Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1. 50(5):625-63.

5. Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010 Feb 5. 340:b5633.

6. Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with

uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect.

2009 Feb. 58(2):91-102.

7. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2010 Dec. 7(12):653-60.

8. Little P, Moore MV, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial.BMJ. 2010 Feb 5. 340:c199.

9. Lavigne JP, Bruyère F, Bernard L, Combescure C, Ronco E, Lanotte P, et al. Resistance and virulence potential of

uropathogenic Escherichia coli strains isolated from patients hospitalized in urology departments: a French prospective multicentre study. J Med Microbiol.

2016 Jun. 65 (6):530-7.

10. Dalal S, Nicolle L, Marrs CF, Zhang L, Harding G, Foxman B. Long-term Escherichia coli asymptomatic bacteriuria among women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15.

49(4):491-7.

11. John L Brusch,Mary F Bavaro, Burke A Cunha, Jeffrey M Tessier-Urinary Tract Infection (UTI) and Cystitis (Bladder Infection) in Females-E medscape.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

П. Пенева, д.м. Клиника по пневмология и фтизиатрия УМБАЛ „Света Марина” – Варна МУ – Варна

Ключови думи: витамин К, дефицит на витамин К, остеопороза.

Костно здраве, остеопороза и ролята на витамин К Витамин К е общо наименование на няколко групи витамин К. Той е ключов фактор за синтеза на жизненоважни протеини, участващи в коагулацията и калциевата хомеостаза. Дефицитът на витамин К е свързан с развитието на остеопороза и ускорената съдова калцификация. Достатъчният прием на витамин К2 подобрява костната плътност и води до намаляване на костните фрактури. Необходими са повече проучвания за ролята на витамин К и неговия дефицит, но изглежда, че допълнителните добавки могат да имат ефект върху костната плътност, предотвратяване на съдовата калцификация и процесите на карциногенеза в различни популации на пациенти, включително такива с хронични бъбречни заболявания.

УЧАСТИЕ НА ВИТАМИН К ВЪВ ФИЗИОЛОГИЧНИТЕ ПРОЦЕСИ Откриването на витамин К е свързано с името на датския биохимик Carl Peter Henrik Dam, когато още през 1928-1930 г. той описва коагулационни нарушения при пилета, хранени с богата на холестерол и мазнини диета за период от 2-3 седмици. Десет години по-късно, друг учен E.A. Doisy, открива химичната структура на витамин К. Така двамата откриватели получават Нобелова награда по медицина през 1943 г. за откритието на витамин К, тогава наречен „Витамин на коагулацията“[1,2]. Днес е проучено, че витамин К, обединяващо име на няколко форми на витамин К, е ключов кофактор за синтеза на важни протеини, участващи в процесите на коагулацията и калциевата хомеостаза. "Витаминът на коагулацията“ регулира нивата на калций в кръвта и поддържа нормалната минерализация на костите. Витамин К упражнява множество 66 І Medical Magazine | май 2020

функции, медиирани от протеините Gla, където той е кофактор. Многобройни публикации потвърждават, че Gla-протеините са свързани с физиологични процеси извън коагулацията, като костен метаболизъм и съдов статус[3]. Витамин К участва и в процесите на остеопороза, съдовата калцификация, остеоартрита и вероятно има отношение към развитието на карцином[4].

и следователно, вероятно, допринася за деминерализацията на костите и съдовата калцификация, така наречения калциев парадокс (3). Хиперпаратиреоидизмът, малабсорбцията на витамин Д, повишените възпалителни цитокини (IL-1, IL-6), играят също роля в костната резобция и е важно да бъдат споменати[5].

Витамин К2 и екстрахепаталните витамин К-зависимите протеини (остео­ калцин, протеин Gla, намиращ се в костите и дентин) са важни за минерализацията на костите, клетъчната пролиферация и съдовата биология. Остеокалцинът участва в регулирането на остеобластите и растежа на кристалите от хидроксиапатит. Matrix Gla-протеинът (MGP), споделящ някои последователности с остеокалцина, е локален инхибитор на артериалната калцификация.

ИЗТОЧНИЦИ И ФИЗИОЛОГИЧНИ НОРМИ ЗА ВИТАМИН К В природата, по-точно в растенията, витамин К се среща под формата на филокинон (витамин К1). Някои бактерии могат да синтезират менакинони (семейство от няколко молекули на витамин К2, от които менакинон-7 разкрива най-биологично активна форма и най-дълъг плазмен полуживот), но в човешкия организъм могат да се синтезират само някои молекули на витамин К[6,7]. Синтетичната форма на витамин К3 се нарича менадион.

Недостигът на витамин К2 нарушава функцията на остеокалцин и MGP

Според молекулната форма на витамин К2 варира и потенциалната му

биологична активност, тъй като разликите в броя на изопреноидните участъци диктува и продължителността на плазмения му полуживот. Така, например менакинон-4 (МК-4 - с дължина от 4 остатъка) до 420 мкг не проявява повишени серумни концетрации след перорален прием, докато менакинон-7 (МК-7) подържа такива до 72 часа след приема му. [26] Основните хранителни източници на витамин К1 са зелените листни зеленчуци като спанак, зелена салата, зеле, броколи и брюкселско зеле, някои растителни масла като соево и рапично масло (и в по-малка степен зехтин), маргарини и салатни дресинги, направени от тях. Сравнително големи количества витамин К2 могат да бъдат намерени и в някои сирена[9] и ферментирали храни, типични за японската кухня – бактериално ферментирала соя (нат­ то), йогурт, млечни продукти, яйца, извара, месо[6,7]. Витамин К2 в малки количества се съдържа и в черен дроб, пилешко, свинско и говеждо месо и яйцата. Следва да се направи уточнението, че витамин К2 се среща в различна молекулна форма в различните животински продукти, като менакинон-7 (МК-7) се открива в най-високи концентрации в японското ястие натто (ок. 1000 мкг/50 гр), докато в твърдите сирена се намират формите менакинон-8 (МК-8) и менакинон-9 (МК-9), а в меки сирена, яйца, месо, йогурт и др. основно присъства формата менакинон-4 (МК-4). Дневните препоръчителни норми за прием на витамин К2 са 75-120 мкг дневно за мъже и 7590 мкг дневно за жени[8], докато горната граница на безопасен прием на витамин К при хора на антикоагулантно лечение, приемащи витамин К-антангонисти е 50 мкг дневно [8,9]. Допълнително към това се прибавя и фактът, че в болшинството от добавки, съдържащи витамин К2 се открива синтетичната му CIS изомерна форма, която не е биологично активна, за разлика от TRANS формата му. Съответно, при избора на продукти за суплементация следва да се избират изрично такива, които описват съдържанието на all-trans формата на витамин К2[27]. ДЕФИЦИТ НА ВИТАМИН К Участието на витамин К се проучва задълбочено през последните десетилетия при процеси,

свързани с остеопорозата, риска от патологични фрактури и калцификацията на съдовата стена. Ниският прием на филоквинон (витамин К1) се свързва с повишения риск от тазобедрени фрактури сред общото население, докато лечението с витамин К може да ги редуцира[10,11]. Голям интерес предизвиква и допълнителната суплементация на витамини, включително и на витамин К, при пациенти с хронично бъбречно заболяване и на хемодиализа. Едни от най-чувствителните маркери за недостиг на витамин К са некарбоксилираният остеокалцин или некарбоксилираният Gla протеин, за които се смята, че са предиктори за фрактури на тазобедрената става[4]. Могат да бъдат споменати много причини за ниски нива на витамин К в организма, като се има предвид, че може да настъпи промяна в неговата абсорбция или да възникнат взаимодействия, вследствие прием на антибиотици, при бедна на мазнини диета, прием на медикаменти като холестирамин, някои масла, при гастро-интестинални[12] и чернодробни заболявания, прием на естрогени и др.[4]. КОСТНА ПЛЪТНОСТ И ВИТАМИН К Любопитен се оказва фактът, че населението в Япония, консумирайки традиционната тяхна японска храна, има по-висока костна плътност, като това е проследено най-добре сред възрастната популация. Установено е, че както мъжете, така и жените, приемайки повече витамин К чрез тази храна имат по-висока костна плътност. Когато, обаче, приемът на витамин К е недостатъчен, само жените от всички възрасти имат ниска костна плътност[13,14]. Витамин К2 поддържа минералната костна плътност на лумбалните кости, намалява свързаните с възрастта остеопоротични фрактури, намалява предизвиканите от глюкокортикоидите остеопоротични фрактури на прешлените и поддържа лумбалната минерална костна плътност при остеопороза, предизвикана от чернодробна дисфункция[4]. При достатъчен внос на витамин К2 рискът от поне една фрактура през целия живот се редуцира с 25% при ежедневна употреба на 800 IU витамин Д, 45 мкг витамин К2 и 1200 мг калций[14]. Витамин К2 от ферментирала соя стимулира остеобластите и инхибира остеокластите, което води до анаболен ефект върху калцирането на костите[15]. [www.medmag.bg ] 67

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Систематичен преглед показва, че достатъчният внос на витамин К2 предотвратява фрактурите на прешлените – с 60%, фрактурите на тазобедрената става – със 77% и други фрактури (без прешлени) – с 81% при пациенти в Япония[16], а това е сравнимо с конвенционалната терапия с бисфосфонати[4]. Сериозен проблем се оказват и нарушенията в костно-минералната обмяна при пациентите с хронично бъбречно заболяване, водещи до нарушен костен и минерален метаболизъм. Това е сериозна предпоставка за ранно развитие на остеопороза при тази популация и създава повишен риск от фрактури. Ниските стойности на серумен албумин, холестерол и повишен С-реактивен протеин са предиктори на появата на още едно отклонение – малнутрицията, сред пациентите с хронични бъбречни заболявания, което ги поставя в една изключително трудна ситуация, с последващи усложнения[17]. През 2012 г. екипът на E. C. Cranenburg[8] публикува данни за по-ниски нива на витамин К при 40 пациенти на хемодиализа, в сравнение със стойностите при здрави хора в Нидерландия. Те установяват, че

това е свързано с приема на бедна на натрий и калий храна, в която се съдържат също така двете форми на витамин К – витамин К1 и витамин К2. Изглежда че приемът на витамин К чрез храната при хемодиализни пациенти е достатъчен за нуждите на кръвосъсирването, но не и за активиране на Gla протеина, за да се потисне калцификацията на артериалната стена[18,19,20]. Проучване на екип на ZhelyazkovaSavova M. сред жени в менопауза, които са на хемодиализа, отчита намалена костна плътност и повишен 10-годишен риск от остеопоротични фрактури при дефицит на витамин К[19,20].

Tenori и съавтори. сравняват честотата на фрактури сред хемодиализните пациенти в Япония и Белгия и установяват по-висока честота сред белгийските хемодиализни пациенти, в сравнение с японските (45 случая/1000 пациенти срещу 12 случая/1000). При сравняване, обаче, с общата популация от населението, те не намират разлика в броя на случаите сред японското население, докато сред белгийската общност значително се увеличава броят на фрактурите при хемодиализните пациенти[21].

Това оше веднъж предполага, че хранителният фактор играе съществена роля в патологията на редица здравословни проблеми, включително и при хората с ХБЗ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Провеждат се много изследвания, разглеждащи семейството на витамин К в процесите на костно-минералната обмяна, сърдечно-съдовия риск, канцерогенеза и др. Отриват се все повече ефекти, които са свързани с „Витамина на коагулацията“. Витамин К2 може безопасно да потисне растежа и инвазията на хепатоцелуларния карцином, рака на панкреаса и простата[4,22,23] и да намали риска от рецидиви[24], както и да потисне растежа на раковите клетки в in vitro условия при рак на белия дроб[25]. Все пак, обаче, са необходими още проучвания за неговата роля, но изглежда, че допълнителната суплементация при недостиг може да има благоприятен ефект по отношение на костната плътност и костното здраве, както и профилактиката на усложнения при различен контингент от болни, включително и при болните с хронични бъбречни заболявания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Cockayne S., Adamson J., Lanham-New S. Vitamin K and the prevention of fractures: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine.

2006;166(12):1256–1261. doi: 10.1001/ archinte.166.12.1256.

2. El Asmar M. S., Naoum J. J., Arbid E. J. Vitamin K dependent proteins and the role of vitamin K2 in the modulation of vascular calcification: a review. Oman Medical Journal. 2014;29(3):172–177. doi: 10.5001/omj.2014.44.

3. Schurgers L, Uitto J, Reutelingsperger C. Vitamin Kdependent carboxylation of matrix Gla-protein: a crucial switch to control ectopic mineralization. Trends in Molecular Medicine 2013;19(4):2017226.

4. Showalter S. L., Wang Z., Costantino C. L. Naturally occurring K vitamins inhibit pancreatic cancer cell survival through a caspase-dependent pathway. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2010;25(4):738–744. doi: 10.1111/j.1440-1746.2009.06085.

5. Grudeva L. Gluten-related disorders and gluten-free diet – current indication. Monography. Varna: Gea Print;

68 І Medical Magazine | май 2020

2019. p. 87. (in Bulgarian).

6. Cranenburg EC Schurgers, LJ, Uiterwijk HH et al. Vitamin K intake and status are low in hemodialysis patients. Kidney Int 2012; 82(5):605-610 7. McCabe K, Adams M, Holden M. Vitamin K status in chronic kidney disease.

Nutrients 2013;5:4390-4398 8. Schurgers LJ, Teunissen KJ, Hamulyák K et al. Vitamin Kcontaining dietary supplements: comparison of synthetic vitamin K1 and natto-derived menaquinone-7. Blood 2007:109(8):3279-3283 9. Schwalfenberg GK. Vitamins K1 and K2: The Emerging Group of Vitamins Required for Human Health; J Nutr Metab.

2017; 2017: 6254836. Published online 2017 Jun 18. doi: 10.1155/2017/6254836 10. Apalset EM, Gjesdal CG, Eide GE, Teil GS. Intake of vitamin K1 and K2 and risk of hip fractures: The Hordaland Health Study. Bone. 2011;49:990–995.

11. Nakano T, Tsugawa N, Kuwabara A, Kamao M, Tanaka K, Okano T. High prevalence of hypovitaminosis D and K in patients with hip fracture. Asia Pac J Clin Nutr. 2011;20:56–61.

12. Grudeva L. Gluten enteropathy. Scientific facts and real evidence. Varna:

Gea Print; 2019. p. 39. (in Bulgarian).

13. Fujita Y, Iki M, Tamaki J, et al. Association between vitamin K intake from fermented soybeans, natto, and bone mineral density in elderly Japanese men: the Fujiwara-kyo Osteoporosis Risk in Men (FORMEN) study. Osteoporos Int. 2012;23:705–714.

14. Bullo M, Estruch R, Salas-Salvado J. Dietary vitamin K intake is associated with bone quantitative ultrasound measurements but not with bone peripheral biochemical markers in elderly men and women. Bone. 2011;48:1313–1318.

15. Geleijnse J. M., Vermeer C., Grobbee D. E., et al. Dietary intake of menaquinone is associated with a reduced risk of coronary heart disease: the Rotterdam Study. J Nutr. 2004;134(11):3100– 3105.

16. Conly JM, Stein K. The production of menaquinones (vitamin K2) by intestinal bacteria and their role in maintaining coagulation homeostasis. Prog Food Nutr Sci 1992;16(4):307-343 17. Petrov P, Grudeva L, Petrov A, Benkova M, Koleva T, Koleva R, et al. Assessment of the nutritional status and the inflammation markers as a predictor of

survival and 25,3,19 (in Bulgarian) 18. Nimptsch K., Rohrmann S., Linseisen J. Dietary intake of vitamin K and risk of prostate cancer in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Heidelberg) American Journal of Clinical Nutrition. 2008;87(4):985–992.

19. Schurgers LJ, Geleijnse JM, Grooee DE, Pols HAP, Hofman A, Witteman JCM, Vermeer C. Nutritional intake of vitamins K1 (phylloquinone) and K2 (menaquinone) in The Netherlands. J Nutr Environ Med 1999;9:115-22.

20. Zhelyazkova-Savova M, Galunska B, Gerova D et al. Undercarboxylated Osteocalcin in Postmenopausal Patients on hemodialysis. Nephrology (St. Petersburg) 2011;15(3):35-39 21. Tentori F, McCullough K, Kilpatrick RD, et al. High rates of death and hospitalization follow bone fracture among hemodialysis patients. Kidney Int. 2014;85(1):166–173.

22. Petkova NY, Petrova KB, Bliznakova MI, Paskalev DN, Galunska BT. The new face of vitamin K – more than blood clotting factor. Nephrology (Saint-Petersburg). 2018;22(1):29-37.https://doi.

org/10.24884/1561-6274-2018-22-129-37.

23. Yamaguchi M. Regulatory mechanism of food factors in bone metabolism and prevention of osteoporosis.

Yakugaku Zasshi. 2006;126(11):1117– 1137. doi: 10.1248/yakushi.126.1117.

24. Lamson D. W., Plaza S. M. The anticancer effects of vitamin K. Altern Med Rev. 2003;8(3):303–318.

25. Yoshida T., Miyazawa K., Kasuga I., et al. Apoptosis induction of vitamin K2 in lung carcinoma cell lines: the possibility of vitamin K2 therapy for lung cancer. International Journal of Oncology. 2003;23(3):627–632. doi: 10.3892/ ijo.23.3.627.

26. Toshiro Sato, Leon J Schurgers, Kazuhiro Uenishi Comparison of menaquinone-4 and menaquinone-7 bioavailability in healthy women, Nutritional Journal 2012; 11: 93. doi: 10.1186/14752891-11-93 27. Arkadiusz Szterk, Adam Zmysłowski, Katarzyna Bus Identification of cis/ trans isomers of menaquinone-7 in food as exemplified by dietary supplements, Journal of Food Chemistry, 2018, doi: 10.1016/j.foodchem.2017.10.001.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Л. Грахльова, Л. Митев Катедра клинична лаборатория и имунология, ВМА – София

Тризомия на хромозома 11 при случай на истинска полицитемия в стадий на бластна трансформация Представяме случай на пациент с Истинска полицитемия (ИП) в стадий на трансформация в остра миеломоноцитна левкемия (М4 спрямо ФАБ класификацията). ИП е доказана през 2011 г. и пациентът е лекуван в продължение на 5 години с хидроксиурея. Цитогенетичният анализ при трансформацията установи изолирана тризомия на хромозома №11 -47,XY,+11. Бе проведена микроарейната сравнителна геномна хибридизация (aCGH) на ДНК, изолирана при диагностицирането на ИП и по време на трансформацията ѝ в ОМЛ. При първото изследване не бе установена тризомия на хромозома 11, но бе открита малка делеция в дългото рамо на хромозома 3 (3q26.32). При второто изследване бе потвърдена тризомията на хромозома 11 от цитогенетичния анализ и субмикроскопската делеция на хромозома 3 в q26.32 от първото изследване с aCGH. Получените находки показват, че трансформацията на ИП е свързана с +11 и вероятно причината за това е допълнителното копие на MLL онкогена, локализиран в 11q23. Остава неясна ролята на субмикроскопската делеция. Дискутирана е възможната връзка между нея и възникването на тризомията на хромозома 11.

П

ри повече от 95% от случаите с истинска полицитемия (ИП) се открива мутация на JAK2 гена. Тази мутация е свързана с патогенезата на заболяването и причинява независима от еритропоетина еритроидна пролиферация. Освен JAK2 мутацията при част от пациентите с ИП се откриват клонални хромозомни аномалии, засягащи хромозомите 1, 8, 9, 13 и 20. Тяхната честота е най-висока в стадия на трансформация на заболяването в друго хронично миелопролиферативно заболяване или остра левкемия. Тук ние описваме за първи път изолирана тризомия на хромозома 11 при ИП в стадий на бластна трансформация в остра миеломонобластна левкемия

70 І Medical Magazine | май 2020

Фиг. 1 GTG - лентуван кариотип 47,XY+11

и дискутираме възможния механизъм за нейното възникване. СЪОБЩЕНИЕ НА СЛУЧАЯ Пациентът - Н.М.С. мъж на 64 г., постъпва в клиниката 2011 г. с оплаквания от лесна умора и главоболие. Лабораторните данни показаха Hb - 202 g/l, Er – 7.3x1012/l, Hct – 0.62 l/l, WBC – 20.0x109l и PLT – 326x10 9/l. Молекулярно-биологичният анализ показа хетерозиготно носителство на JAK2 мутация в 89% от клетките. Бе поставена диагноза ИП и бе проведено лечение с флеботомия и хидроксиурея. През 2016 г. заболяването на пациента трансформира в остра миеломоноцитна левкемия М4 спрямо FAB (бласти в

Фиг. 2 aCGH, показващ делеция на 3q26.32 arr [hg19] 3q26.32 (175,964,380176,101,857)x1 137.48Kb

Фиг. 3 aCGH, показващ тризомия на хромозома 11

периферна кръв 56% и в костния мозък 78%, от които миелобласти 41% и монобласти 37%). Цитогенетичният анализ на костен мозък доказа наличието на патологичен клон с кариотип 47,XY,+11[15] (Фиг. 1). aCGH на ДНК, изолирана в периода на хроничната фаза на заболяването установи делеция в 3q26.32 (Фиг. 2), а в стадия на трансформацията на ИП тризомията на хромозома 11 (Фиг. 3) и делеция в 3q26.32. Бе проведено цитостатично лечение с Алексан, Еписиндан и Метилпреднозолон и бе постигната цитологична ремисия. ДИСКУСИЯ Тризомията на хромозома 11 е цитогенетичен маркер на миелодиспластичния синдром и острите миелобластни левкемии, най-често М4 и М5. Неговата молекурялна патогенеза се свързва с допълнителното копие на онкогена MLL, който е локализиран в дългото рамо на хромозома 11. Този онкоген често се въвлича в хромозом-

ни преобразувания, което довежда до неговата дерегулация и възникването на острите миелобластни левкемии М4 и М5. Тризомията на хромозома 11 е описана само при четири случая с ИП с комплексни цитогенетични нарушения[1]. До сега не е описвана +11 при бластна трансформация на ИП. При нашия случай +11 е установена като единична аномалия в кариотипа. Тя вероятно е свързана с бластната трансформация на ИП, тъй като не бе установена в хроничния стадий на миелоидното заболяване. За разлика от нея субмикроскопската делеция в дългото рамо на хромозома 3 присъства както в хроничната фаза на заболяването, така и в стадия на бластната трансформация, което показва, че тя предшества тризомията на хромозома 11. Интересен е въпросът дали делецията в 3q26.32 е свързана с възникването на +11 [www.medmag.bg ] 71

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

и съответно с бластната трансформация на заболяването. Делецията е локализирана в некодиращ участък между гените NAALADL2-AS1 и Mir7977. Тя е по-близо до втория ген на отстояние на 131 Кb от него.

Mir7977 кодира микро РНК, която е негативен регулатор на poly(rC)

свързващия протеин 1. Установено е, че при някои остри мие­л оидни левкемии дерегулацията на последния ген довежда до дисфункция на мезенхимните стромални клетки и нарушение на костно-мозъчното микрообкръжение на CD34+ стволовите клетки[2]. Въпре-

ки че установената от нас делеция не засяга пряко района на Mir7977 e възможно да причини епигенетична промяна в конфигурацията на хроматина и да повлияе експресията му - вероятна предпоставка за прогресията на заболяването в остра левкемия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. http://atlasgeneticsoncology.org/Bands/11.html.

2. Horiguchi H., Kobune M., Kikuchi S. et al. Extracellular vesicle miR-7977 is involved in hematopoietic dysfunction of mesenchymal stromal cells via poly(rC) binding protein 1 reduction in myeloid neoplasms. Haematologica. 2016 Apr;101(4):437-47. doi: 10.3324/haematol.2015.134932. Epub 2016 Jan 22.

72 І Medical Magazine | май 2020

В медицински център INSPIRO работят опитни пулмолози, специалисти по медицина на съня, сертифицирани от престижни европейски институции, както и медици от множество свързани специалности, което ни позволява да предоставим комплексна здравна услуга.

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg