Високо
без
100 години вече
развиваме и произвеждаме нашите продукти в семейната фабрика в Алгой, Германия.
Научен опит от над 50
години От 1966 година ние в
Töpfer влагаме нашите доказани бифидобактерии в млечните ни формули. Съдържат комплекс от 4 естествени Бифидокултури (B.breve, B.bifidum, B.infantis, B.longum) за
подпомагане на чревната микробиота.
www.medmag bg
СЪДЪРЖАНИЕ
ВИРУСНИ И БАКТЕРИАЛНИ ИНФЕКЦИИ
04 СЕЗОННИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ. ДИФЕРЕНЦИАЛНОДИАГНОСТИЧЕН И ЛЕЧЕБЕН ПОДХОД. ГРИП И COVID-19 –ПРИЛИКИ И РАЗЛИКИ А. Кахтан
08 ПРОУЧВАНЕ НА ЛИМФОЦИТНИТЕ ПОПУЛАЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С КОРОНА-ВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ С. Блажева, И. Генчева, А. Блажев, Ц. Дойчинова
12 ОСТРИ РЕСПИРАТОРНИ
16 ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТАТА С ФУНКЦИОНАЛНА ДИСПЕПСИЯ А. Ничева
20 КЪРМЕНЕ И ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ ПРОБЛЕМИ ПРИ КЪРМАЧЕТО Д. Петрова
26 ЕНДОСКОПСКА ПАПИЛЕКТОМИЯ: ТЕХНИКА, ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА УСЛОЖНЕНИЯ Н. Шумка, П. Карагьозов
30 ЕХОЕНДОСКОПСКА ГАСТРОЕНТЕРОАНАСТОМОЗА
ДЕРМАТОЛОГИЯ
54 АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ З. Демерджиева, Б. Ел Дарауиш
58 СЕДЕМДЕСЕТГОДИШНАТА ИСТОРИЯ НА БОГАТАТА НА ТРОМБОЦИТИ ПЛАЗМА Л. Николова Тодорова
60 ЧОВЕШКИ ХЕРПЕСНИ ВИРУСИ Б. Бежанска, М. Хитова СЪДОВА ХИРУРГИЯ
64 НЕСТАНДАРТЕН
о време на първите вълни на пандемията от COVID-19 неспецифичните
противоепидемични превенции (като носене на
маски, карантина и социално дистанциране), приети за противодействие на разпространението на SARS-CoV-2, успяха да намалят циркулацията на други респирторни вируси, включително грип и RSV[2,3]. Въпреки това, поради разхлабване на противоепи -
демичните мерки на по-късен етап както грипът, така и RSV се върна -
ха на епидемиологичната сцена и се
очаква тези два вируса да циркулират заедно с COVID-19 в близко бъдеще, което е следствие на намаляване на превенциите и отслабване на имунитета на попоулационно ниво[4,5]. Основната противоепидемична мярка за рисковите групи от населението спрямо гореспоменатите три вируса са ваксините, като тази против RSV
значие е и да се
познават характерните симптоми за всяка инфекция поотдeлно.
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЕН ВИРУС (RSV)
Симптомите на RSV-инфекция при
големи здрави деца са леки и имитират обикновена настинка. Но при кърмачета под 12-мес. възраст, особено при недоносени кърмачета може да причини тежка инфекция –остър бронхиолит или пневмония, с картина на остра дихателна недостатъчност – тахипнея, диспнея, цианоза и тираж. При тежко протичане
ви групи и двете инфекции могат да бъдат
фатални.
• Начинът на разпространението им е схо -
ден. И двата вируса се разпространяват
по-лесно в лошо проветрени и/или пре -
тъпкани закрити помощения, главно между хора, които са в близък контакт по -
между си, тъй като аерозолите могат да
останат висящи във въздуха или да пътуват по-далеч от разговорното растояние – т.нар. аерозолно или въздушно-капково предаване. Хората могат да се заразят и при доксването на очите, носа и устата си след докосване на предмети или повърхности, заразени с вируса – т.нар. капково предаване.
• Много от рисковите фактори за тежко заболяване са общи както за COVID-19, така и за грипа.
лигавиците на устата и гърлото, като по този начин възпрепрятстват по-нататъшното размножаване на вирусите и бактериите.
Групите с по-висок риск от тежко боледуване за двете инфекции са сходни, като включват:
• Възрастни хора над 65-год. възраст.
• Хора от всяка възраст с хронични кардиопулмонални, неврологични, бъбречни, чернодробни, кръвни и метаболитни (като диабет) заболявания.
• Хора с имунен дефицит (с онкологични заболявания, ХИВ) или на имуносупресивна терапия – напр. със стероиди.
• Бременни и наскоро родили жени. • Децата и медицинските работници са из
• Синдром на остър респираторен дистрес, когато органите на тялото не получават достатъчно кислород.
• Шок, причинен от инфекцията или сърдечни усложнения (миокардит и перикардит).
• Свръхреакция на имунната система, наречена системен възпалителен отговор.
• Кръвни съсиреци, водещи до нарушение на кръвосъсирването и увреждане на различни органи и системи.
Възможните сериозни усложнения, предизвикани от грип, могат да включват пневмония, миокардит, енцефалит или възпаление на мускулните тъкани (миозит, рабдомиолиза)
и мултиорганна недостатъчност (например респираторна и бъбречна недостатъчност).
ДД между симптомите на най-честите респираторни инфекции е обобщена в Табл. 1. [1,23,24]
ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Решаващо за ДД между грип, RSV и
SARS-CoV-2 е приложението на бързи
тестове, които включват: • Бързи имунохроматографски тестове за качествено откриване на
SARS-CoV-2 нуклеокапсиден про -
теин, грип A, грип B и антигени на респираторен-синцитиален вирус (RSV), като се изследва носен, гърлен или назофарингеален секрет или смив. Време за отчитане на резултата – до 15 мин. • Лабораторно базираната полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция в реално време (rt-PCR) е златен стандартен диагностичен метод за грип, RSV и SARS-CoV-2. RT-PCR е бърз тест за откриване на наличието на специфични генетични материали (нуклеинови киселини – ДНК и РНК) в изследван материал – например проба от носа и/или гърлото на болен човек. Бързият
труд 2013 г.
2. C. Adlhoch, P. Mook, F. Lamb, L. Ferland, A. Melidou, A.J. Amato-Gauci, et al.Very little influenza in the WHO European Region during the 2020/21 season, weeks 40 2020 to 8 2021 Euro Surveill., 26 (11) (2021), Article 2100221
3. J. VanSummeren, A. Meijer, G. Aspelund, J.S. Casalegno, G. Erna, U. Hoang, et al.Low levels of respiratory syncytial virus activity in Europe during the 2020/21 season: what can we expect in the coming summer and autumn/ winter? Euro Surveill., 26 (29) (2021), Article 2100639
4. Y. Qi, J. Shaman, S. Pei Quantifying the impact of COVID-19 nonpharmaceutical interventions on influenza transmission in the United States J. Infect. Dis., 224 (9) (2021), pp. 1500-1508
5. F. Reicherz, R.Y. Xu, B. AbuRaya, A. Majdoubi, C. Michalski, L. Golding, et
al.Waning immunity against respiratory syncytial virus during the COVID-19 pandemic J. Infect. Dis. (2022), p. jiac192
May 7
6. A. Havasi, S. Visan, C. Cainap, S.S. Cainap, A.A. Mihaila, L.A. Pop Influenza A, influenza B, and SARS-CoV-2 similarities and differences - A focus on diagnosisFront. Microbiol., 13 (2022), Article 908525, 7. K. Tone, M. Gochi, K. Kuwano Respiratory syncytial virus pneumonia in an immunocompetent adult: an important differential diagnosis of COVID-19QJM (2022), p. hcac205, Aug 24
8. M.C. Swets, C.D. Russell, E.M. Harrison, A.B. Docherty, N. Lone, M. Girvan, et al. SARS-CoV-2 co-infection with influenza viruses, respiratory syncytial virus, or adenoviruses Lancet, 399 (10334) (2022), pp. 1463-1464, 9. Y.W. Tang, J.E. Schmitz, D.H. Persing, C.W. Stratton Laboratory diagnosis of COVID-19: current issues and challenges J. Clin. Microbiol., 58 (6) (2020), pp. e00512-e00520
10. World Health Organization (WHO) Report For the 11th Meeting of the WHO Working Group For the Molecular Detection and Subtyping of Influenza Viruses and the Use of NGS in GISRS
11. R.P. Zuurbier, K. Korsten, T.J.M. Verheij, C. Butler, N. Adriaenssens, S. Coenen, et al. Performance assessment of a rapid molecular respiratory syncytial virus point-of-care test: a prospective community study in older adults J. Infect. Dis., 226 (1) (2022), pp. S63-S70
12. E.J. Chow, J.D. Doyle, T.M. Uyeki Influenza virus-related critical illness: prevention, diagnosis, treatment Crit. Care., 23 (1) (2019), p. 214
13. J.A. Englund, P.A. Piedra, E. Whimbey Prevention and treatment of respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses in immunocompromised patients Am. J. Med., 102 (3A) (1997), pp. 61-70
14. E. Callaway COVID antibody drugs work best when given as early as possible Nature (2022) Mar 30
15. Paules CI, Marston HD & Fauci
AS. Coronavirus infections — more
than just the common cold. JAMA 2020;323(8):707–708.
16. NHS. Coronavirus (COVID-19) symptoms. 2020. Available at: https:// www.nhs.uk/conditions/coronaviruscovid-19/symptoms/ (accessed September 2020)
17. Greenhalgh T, Koh GCH & Car J. COVID-19: a remote assessment in primary care. BMJ 2020;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182
18. NHS inform. Common cold. 2020. Available at: https://www.nhsinform. scot/illnesses-and-conditions/ infections-and-poisoning/common-cold (accessed September 2020)
19. NHS. Flu. 2019. Available at: https:// www.nhs.uk/conditions/flu/ (accessed September 2020)
20. NHS. Testing and tracing for coronavirus. 2020. Available at: https:// www.nhs.uk/conditions/coronaviruscovid-19/testing-and-tracing/get-atest-to-check-if-you-have-coronavirus/ (accessed September 2020)
22. Centers for Disease Control and Prevention. Cold versus flu. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/ flu/symptoms/coldflu.htm (accessed September 2020)
23. Royal Pharmaceutical Society. Protecting your team in the pharmacy. 2020. Available at: https://www.rpharms. com/resources/pharmacy-guides/ coronavirus-covid-19/guidance-forpharmacy/protecting-your-team-in-thepharmacy (accessed September 2020)
24. NHS England and NHS Improvement. Novel coronavirus (COVID-19) standard operating procedure — community pharmacy. 2020. Available at: https:// www.england.nhs.uk/coronavirus/ publication/standard-operatingprocedure-community-pharmacy/ (accessed September 2020)
21. World Health Organization. Q&A: influenza and COVID-19 — similarities and differences. 2020. Available at: https:// www.who.int/westernpacific/news/q-adetail/q-a-similarities-and-differencescovid-19-and-influenza (accessed September 2020)
С. Блажева1 , И. Генчева1 , А. Блажев
Корона-вирусна инфекция
Вариантите на
коронавиру-
са, с които се срещнахме по
време на пандемията, бяха
съответно: B.1.1.7 Алфа
(първоначално доклад-
ван от Великобритания), B.1.351 Бета (Южна Африка), P.1 Гама (Бразилия), B.1.617.2 Делта (Индия) и B.1.1.529
Омикрон (Южна Африка и Ботсвана).
Тези варианти се характеризират с
повишена трансмисивност, контагио -
зност и имунен отговор в сравнение с базовия вариант. Вариантите Бета, Гама, Делта и Омикрон притежават също в една или друга степен способността да избягват постинфекциозния и пост-ваксиналния имунитет.
и особено тези с придружаващи заболявания – захарен диабет, хронични белодробни и сърдечно-съдови заболявания, оперирани и болни със злокачествени заболявания, като научното обяснение е имуносупресията, характерна за възрастни и хронично болни хора. В момента се извършват проучвания за ефекта на вируса върху имунната система и евентуално нейни дългосрочни разстройства. Наблюдава се и парадокс, че много
хронични заболявания. Проспективно бяха проучени 24 пациенти, със SARS-CoV-2 инфекция (11 мъже, 13 жени) на средна възраст 64 години, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести към Университетска болница „Д-р Г. Странски“, гр. Плевен.
Материали: Коронавирусната инфекция беше доказана
ляване (n=18); Група 1Б – изписани, без при -
дружаващо заболяване (n=3); Група 1В – изписани с артериална хипертония и/или захарен диабет тип 2 (n=15); Група 1Г – изписани с он -
кохематологично заболяване (n=2) ; Група 2 –починали пациенти (n=4).
Възрастовото разпределение показва, че преобладава възрастта над 60 години – 15 болни – 62.5% от изследваните (Табл. 1).
Разпределението по пол показва леко преобладаване на жените – 13 болни срещу 11 мъже. Четири от пациентите са починали, 20 са изписани с подобрение. Придружаващи заболявания са регистрирани при 21 от болните (87.5%) и са следните:
• ССС – 15 болни (62.5%).
• Зах. диабет – 8 болни (33.33%).
• Злокачествени кръвни заболявания – 2 болни (8.33%).
• Хронични белодробни – 2 болни (8.33%).
• Други (язвена болест, струма, обезитас, глаукома, тиреоидит на Хашимото) – 3 болни (12.5%).
• Карциноми – 3 болни (15.5%).
• Без придружаващи заболявания – 3 болни (15.5%), възраст 60, 30 и 79 години.
Методи: За целта на проучването са използвани данните от изследвания на пълна кръвна картина и имунофенотипизация на лимфоцити, осъществени в Клинична лаборатория и Лаборатория по имунология при УМБАЛ „Д-р Г. Странски“, гр. Плевен. За да се проучат лимфоцитните субпопулации е проведено имунофенотипизиране на лимфоцити от периферна кръв. За целта от всеки един пациент чрез венепункция са взети три милилитра венозна кръв, във вакутейнер съдържащ ЕДТА. Кръвта е съхранена при стайна температура 22-24 0 С. Всички проби са обработени в рамките на 2-24 часа от вземането. Левкоцитите са анализирани чрез двулазерен флоуцитометър FACS Calibur cytometer (Becton Dickinson, Heidelberg, Germany) и Cell Quest Pro Software (Becton Dickinson). Използван е панел от следните моноклонални антитела: CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56 (Еxbio, Praha, Czech Republic). Статистическият анализ беше извършен с помощта на IBM SPSS, версия 26 (26.0.0.1, САЩ). Сравнението
Levene’s test).
Independent Sample t-Test
Графика 2. Сравнение на средните стойности на WBC, CRP и LDH между пациентите от Група 1А - изписани, без случаите с онкохематологично заболяване (n=18) и Група 2 - починали (n=4)
Графика 3. Сравнение на средните процентни стойности при T-лимфоцити, T-хелпери и D-димер между
(Група
придружаващо
(Група 1Б). Това предполага нарушена регулация на имунния отговор в хода на инфекцията в групата на починалите пациенти по отношение на CD4+ Т-хелпер-зависимите функции ("помощ" на CD8+ Т-цитотоксични лимфоцити, NK-клетки и B-лимфоцити за превключване на класа на имуноглобулините, секреция на IFN-γ).
От анализа на WBC и LDH се доказа: 1. При починалите в сравнение с пациентите
ниския брой на групата (n = 3); 2. При починалите в сравнение с пациенти
между групите без придружаващи заболявания и
1. Feng-Yee Chang,Hsiang-Cheng Chen et al. Immunologic aspects of characteristics, diagnosis, and treatment of coronavirus disease 2019 (COVID-19) Journal of Biomedical Science volume 27, Article number: 72 (2020)
2. Marcella Prete 1, Elvira Favoino et al. SARS-CoV-2 Inflammatory Syndrome. Clinical Features and Rationale for Immunological Treatment Int J Mol Sci. 2020 May 10;21(9):3377.
3. Nicolas Vabret ej al. Immunology of COVID-19: Current State of the Science. Immunity. 2020 Jun 16;52(6):910-941.
4. Quirin Notz , Marc Schmalzing et al. Pro- and Anti-Inflammatory Responses in Severe COVID-19-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome-An Observational Pilot Study. Front Immunol. 2020 Oct 6:11:581338.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Касае се за най-честите заболявания, от които страдат децата. Засег-
ната е обикновено възрастта между 1 и 6 години. Кърмачетата страдат
относително пo-рядко поради пасивния имунитет, получен от майката.
След 6-ата година заболяванията по -
степенно намаляват поради усъвършенстването на локалната защита на
горните дихателни пътища.
Статистическите данни показват, че
при децата от ранна и предучилищна възраст 63% от инфекциите са на горните дихателни пътища. Тези заболявания зачестяват през есенно-зим -
тища са вирусите. По-малка е ролята на бактериите и микоплазмите. Бактериите могат да предизвикват първични заболявания, но по-често усложняват вторично вирусните инфекции. Проучванията показват, че в ранна и предучилищна възраст вирусите причиняват над 90% от инфекциите на горните дихателни пътища. В училищна възраст ролята на бактериите нараства и те биват изолирани в 20-25% от болните. Бактериите
ност, но за съжаление имат ниска чувствителност.
ПАТОГЕНЕЗА Инфекциозните причинители попадат в горните дихателни пътища по аерогенен път. След като вирусите преодоляват местната защита, проникват в клетките на мукоциларния епител и ги увреждат или унищожават. Лигавицата
предизвиква фебрилитети, които да се съ -
провождат с повишен вътречерепен натиск и менинго-радикулярно дразнене (менингизъм). - Безапетитието съпътства фебрилния период на заболяването, но често продължава и по време на реконвалесценцията. - Повръщането е често още в началото на заболяването и може да бъде проява на менингизъм, израз на токсично и инфекциозно дразнене на окончанията на n. vagus
във фаринкса, засилва се при хранене, - Диарията е честа проява на инфекциите на горните дихателни пътища, особено когато са причинявани от вируси. - Коремната болка може да бъде основно оплакване у деца от ранна детска възраст, Често е резултат на мезентериален лимфаденит, причинен от аденовируси. - Неспокойствието и нарушението на съня
се дължат на затрудненото дишане поради блокада на носните ходове и/или хипертрофия на тонзилите, както и при обструкция на ларинкса.
Малките деца, дори и тези от предучилищна възраст, рядко се оплакват от болки в гърлото.
РИНИТ И РИНОФАРИНГИТ Ринитът се причинява най-често от риновируси. Инкубационният период е къс, 1-2 дни. Основният симптом е затрудненото дишане през носа, което принуждава детето да диша през устата с отметната назад глава. Носната секреция в началото е оскъдна и детето сумти. По-късно тя става по-обилна, серозна и предизвиква кихане. Постепенно секрецията придобива слузен или слузно-гноен характер. Температурата е повишена. При обективното изследване се открива зачервена оточна лигавица на носа и обилен секрет в носните ходове. Тази клинична картина се среща
безапетитие, главоболие, сухота в гърлото, кихане и рядка кашлица. Кашлицата се
дължи на аспирация или стичане на секрет от фаринкса към ларинкса, поради което тя се
засилва, когато детето ляга. Температурата обикновено е повишена.
Обикновено се установяват хиперемия на
носната лигавица, обилен секрет в носните
ходове, понякога - foetor ех ore. Фарингеалната стена е също зачервена и се вижда стичащ се от назофаринкса секрет. Лимфните фоликули във фарингеалната стена се увеличават и проминират над лигавицата. Могат да се опипат субмандибуларни и шийни лимфни възли.
фебрилни гърчове. Децата са неспокойни, сънят е нарушен, храненето - затруднено. Повръща -
и пo-рядко диария съпровождат проявите
от страна на горните дихателни пътища. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и данните за епидемиологичен контакт. С помощта на имунофлуоресцентна техника може да се идентифицира причинителят. В диференциалнодиагностичен аспект трябва да се имат предвид алергичните ринити. С ринофарингит започват обривните заразни болести – mоrbili, rubeolla, varicella.
Лечението с антибиотици предвид вирусната етиология на ринита и ринофарингита не е ефективно и не намалява опасността от бактериална суперинфекция. Патогенетичното лечение с антинхистаминови
на носната лигавица се използва 2%
разтвор на Ephetomin (Ephedrin) или
0,25% на Vasoton (Sympatol). Добре действат и препаратите на колоидално сребро Collargol (Protargol), които
като 2% разтвор имат и антнсептични свойства. Многобройните препарати, които съдържат по-активни и по-продължително действащи деконгестанти, трябва да се избягват
при малки деца, тъй като причиня -
ват възбуда или депресия, а и други, по-тежки прояви на интоксикация. Капките, съдържащи етерични масла и мехлемите за мазане на носните
ходове крият опасност от аспирация
и развитие на пневмония. Носни -
те
капки трябва да се прилагат 10-15
минути преди хранене, като се пре -
поръчва двукратно накапване - пър -
вите 1-2 капки отбъбват лигавицата
на ноздрите, след 5 минути - нови 1-2
капки, които проникват по-дълбоко в
носните ходове.
При повишена температура, която
безпокои детето, се използват анти -
пиретици.
Затрудненото хранене на децата,
особено на малките кърмачета изисква търпение и настойчивост. Пред-
лагат се течности под форма на чай, плодови сокове. Диетата е млечно-плодова, като храната се дава
по-често, на малки порции. Режимът е домашен.
Прогнозата на ринофарингита е добра. Децата оздравяват за 5-7 дни, но носната секреция може да бъде и по-продължителна. Прогнозата се
помрачава от честите рецидиви при наличието на неблагоприятни екзои ендогенни фактори - при т.нар. чес -
от включване на антибиотична и/или друга симптоматична терапия.
Антибиограма - задължителна е при бактериалните инфекции за определяне на антибиотичната терапия и продължителност на лечението.
СРЕДЕН ОТИТ В практиката едно от най-често диагностицираните усложнения на инфекциите на ГДП
средният отит. Най-често диагностициран е във възрастта от 6 до 36 месеца. На 3 години 60% от всички деца са преболедували 1 път от среден отит, а 30% - три пъти.
ЕТИОЛОГИЯ Пневмококи - 30%, Хемофилус инфлуенце - 20%, Стрептококи гр. А10%, Мораксела катаралис - 10%, по-рядко микоплазма и вируси.
РИСКОВИ ФАКТОРИ Недоносени деца или деца с ниско тегло при раждането, алергична предиспозиция, компрометиран имунитет, краниофациални аномалии, нервно-мускулни заболявания, деца с по-къса и широка Евстахиева тръба, деца с хронични инфекции на ГДП, неблагоприятни фактори на околната среда и условията на живот, есеннозимен сезон.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Острият среден отит обикновено възниква като усложнение на вирус
лечение. Като първа позиция при оралната антибиотична терапия са пеницилиновите, цефалоспорини – втора генерация и макролиди. Важна роля играят противовъзпалителните,
Диспепсията е състоя -
ние с проявяви на гаде -
не, повръщане, коремна
болка, дискомфорт с по -
дуване на корема. При
кърмачета се установяват рефлукс, регургитации, колики, балониране на корема, загуба на апетит, диспептични изхождания.
Коликите се свързват с физиологич -
на незрялост на чревните ензими, натрупване на неразградена лактоза с газове, раздуване на чревната стена и контракции, които предизвикват болка и пароксизмален продъл -
жителен плач по-често следобед или късно вечер, съпроводен с присвиване на крачетата към
При кърмачета до 4-мес. възраст физиологичният ензимен дефицит на лактаза води до лактозна ферментация, образуване на млечна киселина и газове, които не могат да се абсорбират и трудно се отделят. Приемът на Simeticone благоприятства освобождаването на газове. Добавянeто на ензима лактаза под формата на капки към адаптирано мляко или изцедена
до
метеоризъм с подуване на корема, диспептични изхождания 30 мин. до 2 ч. след прием на мляко[14]. Кърмачетата са неспокойни, с балониране на корема, повръщане
ни изхождания с
миризма. Храненето е с безлактозно мляко (lactose free адаптирани формули) и безмлечни
мократа възглавница". В 85% от случаите физиологичният ГЕР преминава със съзряването на долния езофагеален сфинктер до 6-12-месечна възраст [12]. При невъзможност за кърмене се препоръчва хранене с антирефлуксно мляко. Кърмачето се поставя под наклон от 30-45 0 по време на сън, млякото се сгъстява с клей от рошкови,
възраст.
АДАПТИРАНИ МЛЕКА ЗА
КЪРМАЧЕТА
С усъвършенстване технологиите на производство се оптимизира качеството, състава и се разширява предлаганата гама адаптирани млека за кърмачета в определена възраст. Адаптираните млека за кърмачета се изготвят от екологично чисти суровини, не съдържат ароматизатори, сгъстители и са бактериално и химически чисти[13]
Адаптираните млека имат пълноценен аминокиселинен профил и съдържание на протеини близко до това в кърмата. Имат висок коефициент на ефективност на белтъка (PER), отразяващ връзката между хранителния внос на белтък и наддаването на тегло.
Адаптираните млека допълнително се обогатяват с витамини и ми -
нерали, необходими за растежа, с
полиненаситени мастни киселини (ПНМК) - линолова, α-линоленова,
докозахексаенова киселина (ДНА) и
арахидонова киселина (ARA), което благоприятства развитието на мозъ -
ка, зрението и имунната система на кърмачетата[15]. Алфа-линоленовата киселина се метаболизира до дълговерижна докозахексаенова киселина (ДНА), която е важен елемент за изграждане на клетъчните мембрани на нервните клетки и ретината. Адаптираните млека се обогатяват с пребиотици - галакто-олигозахариди (GOS) и фрукто-олигозахариди (FOS), което подобрява мотилитета на гастро-интестиналния тракт, честотата и консистенцията на изхожданията.
Според специфичните нужди на кърмачетата са разработени специални формули адаптирани млека: - Адаптирани формули с хидро -
лизиран протеин, намалено съдържание на лактоза и модифицирани мазнини, лесни за храносмилане, подходящи при кърмачета с колики и запек. - Антирефлуксни формули със сгъстител клей от рошкови за кърмачета с ГЕР и чести регургитации. - НА формули с
1. Barr, RG (2002). "Changing our understanding of infant colic". Archives of pediatrics & adolescent medicine 156 (12): 1172–4.
2. Catherine Nicole L.A. Ko, Jenny J. Barr, Ronald G. (2008). "Getting the Word Out: Advice on Crying and Colic in Popular Parenting Magazines". Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 29 (6): 508–11.
3. Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, 2006, 118 (3): 1279–1286
4. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M,
Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 101. 5. Kaley F, et al. 2011. The psychology of infant colic: A review of current research. Infant Mental Health Journal 32(5):52641. 6. Parker S. Zuckerman B. and Augustyn M. (eds). Developmental and Behavioral Pediatrics: A Handbook for Primary Care. Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
7. Savino F, et al. 2010. New treatments for infant colic. Current Opinion in Pediatrics 22(6):791-7
8. Semrad CE. Approach to the patient with diarrhea and malabsorption. In Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 142. 9. Shaukat A. et al. Systematic review: Effective management strategies for lactose intolerance. Annals of Internal Medicine. 2010;152:7978.
10. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003
12.
11. World Health Organization, Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding, Report of an expert consultation, Geneva, Switzerland, 28-30.03.2001
храносмилателни проблеми
приятни състояния, включително и на храносмилателната система, и осигурява намален интензитет на симптомите. Но храносмилателната система е незряла в анатомично и функционално отношение както всяка органична система на новороденото. Нейното развитие се манифестира с променящи се симптоми, които са част от клиничната картина на някои заболявания и изискват съобразяване с етапа на развитие на бебето, задълбочена анамнеза или наблюдение на храненето и режима на диадата, изясняване на причината за поява и методите на повлияване.
Запек или продължителна липса на изхождане при кърмаче изисква изключване на
недохранване (недостатъчно кърма) като фактор за възникване. Липсата на допълнителни симптоми, като повръщане, твърди фекалии, подуване на коремчето, плач, слуз и кръв в изпражненията, показва липса на здравословен проблем. Причини за функционалния запек са незрелостта на нервно-мускулната координация на дефекацията и липсата на активни движения.
Позицията на новороденото обичайно е хоризонтална, което и при възрастен човек води до застойни явления, включително в храносмилателния тракт. Носенето на бебето в слинг, добило популярност в последните години, е всъщност естествен начин за придвижване, отговарящо на анатомичните и физиологични особености на новороденото. Вертикалното положение, топлината на родителя, движенията на тялото и осцилациите при ходене подпомагат дефицитите в нервно-мускулната регулация на дефекацията.
При по-големи кърмачета са полезни контактният масаж и ежедневната бебешка гимнастика, които осигуряват
на храна по време на боледуването, фебрилен период, или като компенсация след разтройство.
При въвеждането на заместители на кърмата и в периода на захранването забавената дефекация е с други причини, свързани с количеството вода и биохимичните характеристики на хранителните вещества. Все повече световни проучвания насочват към връзка между алергията към белтъка
на кравето мляко и запека. При захраненото кърмаче, като профилактика на забавеното
изхождане, се включват храни, съдържащи сорбитол (круши, тиква, сливи, кайсии и др.), фибри и целулоза (зеленчуци, овесени ядки и др.). Увеличава се
запекът не е нормално състояние.
Преодоляването му изисква грамот-
ност и постоянни усилия.
Когато диарията е причинена от вирусен, бактериален или токсичен аг-
ент и протича с температура, повръщане и дехидратация, изисква незабавна медицинска намеса.
Много често тя е вследствие функционалната незрялост на храносмилателната система на бебето и допуснати грешки в храненето –хранене с неподходяща за възрастта храна, прехранване, неправилно захранване, големи количества сок, прием на лекарства, промени в хра -
ненето на кърмачката – могат да до -
ведат до диариен синдром.
Основно лечение на диарията е диетата. Нарушената функция на храносмилателната система е
продължителна. Основна цел е не -
допускане на дехидратация. При
кърмачета се продължава кърме -
нето на по-чести интервали. При
по-големи кърмачета се прави ня -
колкочасова пауза в приема на хра -
на. Предлага стандартен разтвор
на
СЗО – 3.5 g NaCl + 1.5 g KCl + 2.5 g
NaHCO3 + 20 g глюкоза на прах +1.0 l
вода. Разтворът се предлага на малки порции в общ обем 50-100 ml/kg.
Паузата продължава около 4 часа.
Могат да се предложат също чай
от шипки, ябълки и оризова вода.
Много добър ефект има моркове -
ната супа, известна още като „супа
Моро”, която покрива дефицита от
калий. Оризът, ябълките, морковите
и бананите са основните продукти
при лечението на диарията. Морковите и ябълките съдържат пектин,
а след това – обичайното количество.
Регургитациите се считат за преходно и физиологично състояние. При повече от 50% от новородените се срещат, и е от малкото състояния, характерно с еднаква честота за кърмените бебета и за хранените с адаптирани млека. Анатомичните особености на новороденото (незрялост на нервно-мускулната регулация на сфинктерите, ограничен размер на хранопровода) са повод състоянието да отшумява с израстването на детето. При липсата на други симптоми или патологични усложнения,
не налагат диетична или друга терапевтична намеса. Дават се съвети относно съобразена
състоянието техника на хранене (по-често, с пo-малки порции, оригване след хранене, позиционно хранене - Фиг. 3). Регургитациите не са
повод за спиране на кърменето и преминаване към антирефлуксни млека или за по-ранно захранване на бебето с твърда храна. Никотинът преминава лесно в кърмата и дразни стомаха на бебето, дори и майката да е пасивен пушач. Вертикалната позиция при носене в слинг помага и при бебета с регургитации и техните усложнения. При липса на въз
те гърди могат да доведат до силен рефлекс на потичане
се успокоява ако родителят осигури подкрепа и покой и не се опитва
хора, шум и
време и различни методи на успокоение.
Кърменето е универсален механизъм за справяне с неразположенията на бебето. То е сложен комплекс от хормонално въздействие и рефлекси, но е и резултат от опитност и знание, с които
1. Bayless TM, Rothfeld B, Massa C et al. Lactose and milk intolerance: clinical implication. N Engl J Med, 1975; 292:1156-1159.
2. Salvilahti E, Launiala K, Kuitunen P. Congenital lactase deficiency. Arch Dis Child, 1983; 58:246-252
3. Tuula HV, Marteau P, Korpela R. Lactose intolerance. J Am Coll Nutr, 2000; 2: 165S-175S.
4. http://ncphp.government.bg/files/all-unicef2.pdf
ВЪВЕДЕНИЕ
Ендоскопската папилектомия е ми -
нимално инвазивна процедура, из -
ползвана за резекция на аденоми на
папила Фатери. Тя се превърна в мно -
го важен инструмент на съвремен -
ната гастроентерология поради потенциала си да лекува избрани лезии без необходимост от хирургична интервенция. Настоящата статия има за цел да предостави задълбочен
преглед на техниката, показанията, противопоказанията и стратегиите
за предотвратяване на усложнения, свързани с тази процедура.
ПОКАЗАНИЯ Ампуларните аденоми представляват доброкачествени образувания, които се диагностицират спорадич -
но по време на горна ендоскопия.
Тяхната честота е по-висока при ин -
дивиди с Фамилна Аденомaтозна
Полипоза (ФАП).
натрупване
обаче, се разшириха и индикациите за ендоскопска папилектомия. Наличието на карцином например, не е вече абсолютна контраиндикация. Възможно е радикално ендоскопско лечение на Т1 ампуларните карциноми, без инвазия в мускулния слой на дуоденума, панкреаса или прорастване в общия
и контрол на инструментите. За инсуфлация се предпочита въглероден диоксид, тъй като
намалява коремния дискомфорт и
риска от усложнения като тенсионен
пневмоперитонеум
в случай на перфорация[12]. Препоръчва се използването електрохирургичен генератор с редува -
щи се режими за ря -
зане и коагулация, с цел намаляване на
кървенето по време и след процедурата[13]. Необходимите
инструменти включват сфинктеротом,
водачи, инжекцион -
ни катетъри, поли -
пектомични прим -
ки, коагулационни
форцепси, клипсо -
ве, стентове (билиар -
ни и панкреасни), и
оцветители като ме -
тиленово синьо за
оцветяване на тъканите. За субмукозно
инжектиране се из -
ползват вискозни ин -
жекционни разтвори като гелофузин или
хидроксиетил-скорбяла, комбинирани
разреден
Tехника на ендоскопска папилектомия: За извършване на ендоскопска папилектомия (ЕП) дуоденоскопът се позиционира стабилно срещу ампулата, за да се осигури добра визуализация и оценка на границите за ен-блок резекция. Процедурата започва с канюлиране на жлъчния и панкреатичния канал, като се препоръчва частичното им изпълване с контраст за улесняване на повторното канюлиране след резекция на папилата. За да се запази достъпът до панкреатичния канал, някои
експерти добавят метиленово синьо към контраста, инжектиран в панкреатичния канал, за да се подпомогне идентифицирането на отвора на панкреаса. След като са очертани жлъчният и панкреатичният канал, обикновено се използва стандартна примка за поли -
стентове намаляват риска от панкреатит и стеноза на панкреатичния канал след папилектомия[16]. Рандомизирано проучване показва по-малко случаи на панкреатит при
използване на стент, но липсват данни за оптималната дължина на стента[17]. Наличието
на Панкреас Дивизум (установен при МРХПГ)
прави ненужно стентирането на главния панкреасен канал. Профилактичното стентиране на общия жлъчен канал не се препоръчва рутинно, освен ако билиарния дренаж не бъде компроментиран[18]
ПРОСЛЕДЯВАНЕ Eвропейските препоръки подчертават значението на дългосрочното проследяване на
от eндоскопската папилектомия, обобщени в Табл. 1, са основно базирани на ретроспективни проучвания. Тези данни отразяват разнообразния характер на съобщените опити с ендоскопска папилектомия. Резултатите от ендоскопската папилектомия (ЕП) в показаните проучвания подчертават нейната ефективност и безопасност, когато се извършва в специализирани центрове. Успеваемостта е висока, варираща между 72% и 92%, като разликите вероятно отразяват сложността на
постпроцедурно проследяване с цел оптимизиране на резултатите.
Между ноември 2021 г. и ноември 2023 г. в нашата клиника бяха извършени 9 ендоскопски папилектомии с обнадеждаващи резултати. Постпроцедурни усложнения се наблюдаваха при шестима пациенти, включително постпроцедурно кървене (5 случая), панкреатит (2 случая) и една перфорация, като всички усложнения бяха успешно овладени чрез консервативно лечение или ендоскопия (Фиг. 2). Само при един пациент бе установена резидуална аденоматозна тъкан при проследяването, а един бе на -
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ендоскопската папилектомия е
и
ранни карциноми на ампулата на
Фатер, предлагащ алтернатива
1. Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M, Aelvoet A, Arnelo U, Beyna T, Busch O, Deprez PH, Kunovsky L, Larghi A, Manes G, Moss A, Napoleon B, Nayar M, PérezCuadrado-Robles E, Seewald S, Barthet M, van Hooft JE. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Apr;53(4):429448. doi: 10.1055/a-1397-3198. Epub 2021 Mar 16. PMID: 33728632.
2. El Hajj II, Coté GA. Endoscopic diagnosis and management of ampullary lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013 Jan;23(1):95-109. doi: 10.1016/j. giec.2012.10.004. Epub 2012 Oct 26.
3. Petrone G, Ricci R, Familiari P, Inzani F, Matsuoka M, Mutignani M, Delle Fave G, Costamagna G, Rindi G. Endoscopic snare papillectomy: a possible radical treatment for a subgroup of T1 ampullary adenocarcinomas. Endoscopy. 2013;45(5):401-4. doi: 10.1055/s-00321326213. Epub 2013 Apr 24.
4. Kim JH, Moon JH, Choi HJ, Lee HS, Kim HK, Cheon YK, Cho YD, Lee JS, Lee MS, Shim CS. Endoscopic snare papillectomy by using a balloon catheter for an unexposed ampullary adenoma with intraductal extension (with videos) Gastrointest Endosc. 2009;69:1404–1406. doi: 10.1016/j.
gie.2008.07.049.
5. Ogawa T, Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Horaguchi J, Koshita S, Kanno Y, Masu K, Ishii S. Endoscopic papillectomy as a method of total biopsy for possible early ampullary cancer. Dig Endosc. 2012 Jul;24(4):291. doi: 10.1111/j.14431661.2011.01214.x. PMID: 22725127. 6. Niido T, Itoi T, Harada Y, Haruyama K, Ebihara Y, Tsuchida A, Kasuya K. Carcinoid of major duodenal papilla. Gastrointest Endosc. 2005;61:106–107. doi: 10.1016/ s0016-5107(04)02384-3.
7. Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M, Aelvoet A, Arnelo U, Beyna T, Busch O, Deprez PH, Kunovsky L, Larghi A, Manes G, Moss A, Napoleon B, Nayar M, PérezCuadrado-Robles E, Seewald S, Barthet M, van Hooft JE. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Apr;53(4):429448. doi: 10.1055/a-1397-3198. Epub 2021 Mar 16. PMID: 33728632.
8. Yamaguchi K, Enjoji M, Kitamura K. Endoscopic biopsy has limited accuracy in diagnosis of ampullary tumors. Gastrointest Endosc. 1990;36:588–592. doi: 10.1016/s0016-5107(90)71170-4
9. Rivadeneira DE, Pochapin M, Grobmyer SR, Lieberman MD, Christos PJ, Jacobson
I, Daly JM. Comparison of linear array endoscopic ultrasound and helical computed tomography for the staging of periampullary malignancies. Ann Surg Oncol. 2003;10:890–897. doi: 10.1245/ aso.2003.03.555.
10. Ito K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Horaguchi J, Takasawa O, Obana T. Preoperative evaluation of ampullary neoplasm with EUS and transpapillary intraductal US: a prospective and histopathologically controlled study. Gastrointest Endosc. 2007;66:740–747. doi: 10.1016/j.gie.2007.03.1081.
11. Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, Nostrant TT, Kochman ML, Ginsberg GG, Stotland B, Rosato EF, Morris JB, Eckhauser F, et al. EUS compared with CT, magnetic resonance imaging, and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms. Gastrointest Endosc. 1999;50:27–33. doi: 10.1016/s0016-5107(99)70340-8.
12. Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endos- copy (ESGE) Position Statement – Update 2020. Endoscopy 2020;52(09): 792–810.
13. Poley J, Campos S. Methods and
outcome of the endoscopic treatment of ampul- lary tumors. Ther Adv Gastrointest Endosc 2020;13:1–13.
14. van der Wiel SE, Poley JW, Koch AD, et al. Endoscopic resection of advanced ampullary adenomas: a single-center 14year retrospective cohort study. Surg Endosc 2019;33(4):1180–8.
15. Patel R, Varadarajulu S, Wilcox CM. Endoscopic ampullectomy: techniques and outcomes. J Clin Gastroenterol. 2012 Jan;46(1):8-15. doi: 10.1097/ MCG.0b013e318233a844. PMID: 22064552.
16. Napoléon B, Alvarez-Sanchez MV, Leclercq P, Mion F, Pialat J, Gincul R, Ribeiro D, Cambou M, Lefort C, RodríguezGirondo M, Scoazec JY. Systematic pancreatic stenting after endoscopic snare papillectomy may reduce the risk of postinterventional pancreatitis. Surg Endosc. 2013 Sep;27(9):3377-87. doi: 10.1007/s00464-013-2920-9. Epub 2013 Apr 3. PMID: 23549765.
17. Harewood GC, Pochron NL, Gostout CJ. Prospective, randomized, controlled trial of prophylactic pancreatic stent placement for endoscopic snare excision of the duodenal ampulla. Gastrointest Endosc. 2005;62:367–370. doi: 10.1016/j. gie.2005.04.020
18. Yamao T, Isomoto H, Kohno S, Mizuta Y,
Yamakawa M, Nakao K, Irie J. Endoscopic snare papillectomy with biliary and pancreatic stent placement for tumors of the major duodenal papilla. Surg Endosc. 2010;24:119–124. doi: 10.1007/s00464-0090538-8.
19. Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, Geller A, Petersen BT, Wiersema MJ. Safety and outcome of endoscopic snare excision of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc. 2002;56:239–243. doi: 10.1016/ s0016-5107(02)70184-3.
20. Lee SK, Kim MH, Seo DW, Lee SS, Park JS. Endoscopic sphincterotomy and pancreatic duct stent placement before endoscopic papillectomy: are they necessary and safe procedures? Gastrointest Endosc. 2002;55:302–304. doi: 10.1067/mge.2002.120885.
21. Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PD, Hayward RA, Romagnuolo J, Elta GH, Sherman S, et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med. 2012;366:1414–1422. doi: 10.1056/ NEJMoa1111103
22. Cherciu Harbiyeli, I.F. (2023). Antibiotic Use in Endoscopy. In: Săftoiu, A. (eds) Pocket Guide to Advanced Endoscopy in Gastroenterology. Springer, Cham. https:// doi.org/10.1007/978-3-031-42076-4_12
Ч. Михайлова1 , П. Карагьозов, д.м., FASGE1, 1Клиника по гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София
Ехоендоскопска
гастроентероанастомоза
Ключови думи: Дуоденална малигнена обструкция, ехоендоскопска гастроентероанастомоза, ендоскопски ултразвук.
ВЪВЕДЕНИЕ
Ендоскопският ултразвук (EUS) все
повече се използва като терапевти -
чен инструмент при стомашно-чрев -
ни заболявания, като появата на т.
нар. лумен апозиращи метални стентове (LAMS) превръща ръководената от EUS гастроентероанастомо -
за в по-рутинна процедура. EUS-GЕ
ефективно се справя със злокачест-
вена и доброкачествена обструкция
на стомашния изход, както и други нарушения, като синдрома на аферентната бримка (ALS)[2]. Концепцията за EUS-GE е въведена за първи път през 2002 г. върху свински модели, при която модифицирана 19G игла
случая при стомашна
хора,
през 2015 г. Oттогава индикациите за EUS-GЕ продължават да се увеличават[5]
ИНДИКАЦИИ И СРАВНЕНИЕ С АЛТЕРНАТИВНИ ПОДХОДИ Най-честата индикация за EUS-GE е малигнена обструкция на изхода на стомаха, вследствие на злокачествено новообразувание на панкреас, стомах, ампула
вена и малигнена обструкция на стомаха установява, че EUS-GЕ показва сходна техническа (88% срещу 100%; P = 0,11) и клинична успеваемост (84% срещу 90%; P = 0,11) спрямо лапароскопската гастройеюностомия, но със значително по-малко нежелани събития (12% срещу 41%; P = 0,03)[7]. По същия начин системати
Фиг. 3
Ехоендоскопски образ на прицелната бримка (вляво) и поставяне на LAMS (вдясно)
Фиг. 4
Ендоскопски образ на misdeployment тип 1 със захващане с форцепс на
стентиране (P = 0,2) и 83,3% за EUS-GE спрямо 67,3% (P = 0,12). Въпреки
интервенция са значително по-малко при пациентите в групата на EUS-GE (4,0% спрямо 28,6%; P = 0,015).
ция на изхода на стомаха. За разлика обаче от EUS-GE, тази
КОНТРАИНДИКАЦИИ
ТЕХНИКИ Разработени са различни техники за създаване на EUS-GE: директни, директно асистирани, както и рандеву-процедура и техника на ретроградно стентиране - всички насочени към преодоляване на две основни трудности: локализиране на сегмента дистално от стенозата и стабилизиране на прицелната бримка за последваща пункция и въвеждане на стент, Фиг. 1 обобщава различните техники на EUS-GE.
Решаваща стъпка за успешното извършване на EUS-GE е осигуряването на достатъчна дилатация на прицелната бримка. При катетърната, или ендоскопската техника физио -
логичният разтвор се влива с помощта на
предварително напълнени спринцовки, като
към разтвора се добавя багрило (най-често метиленово синьо, или индигокармин), за
да се потвърди визуално успешното поставяне на LAMS, когато проксималният фланг се отвори в стомаха. Обичайно са необходими 250-500 ml физиологичен разтвор, за да се постигне достатъчна дистензия на целевия сегмент. Може да се обмисли интравенозно приложение на антимотилитетни средства, за да се намали чревната перисталтика.
При директните техники през стриктурата
върху предварително поставен водач се поставя назобилиарен (назойеюнален) катетър, който съдържа повече странични отвори и влива по-големи обеми физиологичен разтвор[13]. След ендоскопско и флуороскопско
потвърждение на изпълненото с течност раздуто черво се извършва едноетапна пункция, ако е наличен EC-LAMS стент, Фиг. 1-А2 (т.нар. „free hand“ техника, или wireless EUS-guided gastroenterostomy (EUS-GE) simplified technique (WEST)). В случай, че не е наличен EC-LAMS, може да се извърши пункция с 19G игла и тънкочревната бримка да се напълни с физиологичен разтвор и багрило. Следва поставянето на водача
След което процедурата продължава по описания по-горе метод, Фиг.1-А1 Асистираните техники за EUS-GE включват използването на дилатационни балони, или устройства с двоен балон, поставени чрез
гастроскоп или ентероскоп (напр. ендоскопски байпас на гастроентеростомията с двоен балон под ултразвуков контрол - EPASS)[15] При асистирания с балон подход водачът се
придвижва през стенозата и балонният катетър се позиционира
на йеюнума се пунктира с 19G игла и водачът се вкарва в
дренаж, както и техники с помощта на ултратънки ендоскопски устройства[1].
НЕДОСТАТЪЦИ И НЕЖЕЛАНИ СЪБИТИЯ Техниката показва висока ефикасност с ниски
нива на нежелани събития между 7% и 12%, като фатални усложнения се установяват в от 2.9% до 5.6% от случаите. Възможните усложнения са инсуфициенция на анастомозата със или без перитонит, кървене (интралуминално, интрамурално, или интраперитонеално), коремна болка като късно усложнение
след процедурата, както и оклузия на стента от прорастване. Наблюдавани са и свързани с анестезията усложнения, включително аспирация на стомашно съдържимо в условията на стомашна обструкция.
Най-често срещано техническо усложнение е неправилното поставяне на стента (misdeployment, Фиг. 2), което е основна
клиничен успех в 97%, както и средно процедурно време от 36 мин. Усложнения, непосредствено след процедурата са наблюдавани в 5.5% от случаите, като всички те са възникнали по време на първите 39 процедури и са лекувани ендоскопски, или консервативно. От проучването става ясно, че са необходими поне 25 процедури за постигане на опитност, а 40 процедури за постигане на "майсторство" за провеждане на тази техника[17]
НАШИЯТ ОПИТ От месец май 2022 г. до средата на месец ноември 2024 г. в клиниката са проведени общо 21 ехоендоскопски гастроентероанастомози от един ендоскопист с "freehand" техника. При 15 от пациентите индикацията за провеждане на процедурата е била малигнена стеноза на дуоденум, от
панкреаса и по един пациент, съответно, с карцином на папила Фатери, хилусен холангиокарцином, карцином на кардия на стомах, както и дифузен В-едроклетъчен лимфом на стомаха. При двама от пациентите индикация за провеждане на процедурата е бил afferent loop syndrom след предшестваща оперативна интервенция, както и четири пациента с бенигнена стеноза на дуоденум, най-често вследствие
1. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy, Int Gastrointest Interv 2022; 11(3): 112-118
2. Endoscopic ultrasound-guided gastrointestinal anastomosis: Are we there yet?, Cesar Jaurrieta-Rico, Vivek Kumar Singh, Digestive Endoscopy 02 May 2024
3. Binmoeller KF, Shah J. A novel lumen-apposing stent for transluminal drainage of nonadherent extraintestinal fluid collections. Endoscopy 2011; 43: 337–342
4. Binmoeller KF, Shah JN. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy using novel tools designed for transluminal therapy: A porcine study. Endoscopy 2012; 44: 499–503.
6. Kiriukova M. de la Iglesia Garcia D, Panie N et al. Pancreatic cancer malnutrition and pancreatic exocrine insufficiency in the course of chemotherapy in unresectable pancreatic cancer. Front Med (Lau-sanne) 2020: 7: 495
7. Perez-Miranda M, Tyberg A, Poletto D, Toscano E, Gaidhane M, Desai AP, et al. EUS-guided gastrojejunostomy versus laparoscopic gastrojejunostomy: an international collaborative study. J Clin Gastroenterol. 2017;51:896-9.
8. Boghossian MB, Funari MP, De Moura DTH, McCarty TR, Sagae VMT, Chen YI, et al. EUS-guided gastroenterostomy ver-
5. Barthet M, Binmoeller KF, Vanbiervliet G, Gonzalez JM, Baron TH, Berdah S. Natural orifice transluminal endoscopic surgery gastroenterostomy with a biflanged lumen-apposing stent: First clinical experience (with videos). Gastrointest Endosc 2015; 81: 215–218.
sus duodenal stent placement and surgical gastrojejunostomy for the palliation of malignant gastric outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2021;406:180317.
9. James TW, Greenberg S, Grimm 15 et al. EUS-guided gastroenteric anastomosis as a bridge to definitive treatment in benign gastrie outlet obstruction. Gastrointest Endosc 2020; 91: 537-542
10. Brewer Gutierrez Ol, Irani S5, Ngamruengphong Set al. Endoscopic ultrasound-guided entero-enterostomy for the treatment of affer-ent loop syndrome: a multicenter experience. Endoscopy 2018; 50:891-895
11. Costamagna G, Tringali A, Spicak J, Mutignani M, Shaw J, Roy A, et al.
Treatment of malignant gastroduodenal obstruction with a nitinol self-expanding metal stent: an international prospective multicentre registry. Dig Liver Dis. 2012;44:37-43.
12. Chen YI, Itoi T, Baron TH, Nieto J, Haito-Chavez Y, Grimm IS, et al. EUS-guided gastroenterostomy is comparable to enteral stenting with fewer re-interventions in malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc. 2017;31:2946-52.
13. Bronswijk M, Vanella G, van Malenstein H et al. Laparoscopic versus EUS-guided gastroenterostomy for gastric outlet obstruction: an international multicenter propensity score-matched comparison (with video). Gastrointest Endosc 2021; 94: 526536.e2
14. Khashab MA, Bukhari M, Baron TH et al.
International multicenter comparative trial of endoscopic ultrasonography-guided gastroen-terostomy versus surgical gastrojejunostomy for the treatment of malignant gastric outlet obstruction. Endosc Int Open 2017; 5:E275-8281
15. Bronswik M, van Malenstein H, Laleman Wet al. EUS-guided gas-troenterostomy. Less is more. The wireless EUS-guided gastroen-terostomy simplified technique VideoGIE 2020; 5: 442
16. Ghandour B et al.Classification, outcomes, and management of misdeployed stents during EUS-guided gastroenterostomy, GIE 2022; 95:80-89
17. Giovani M et al. Assessment of the learning curve for EUS-guided gastroenterostomy for a single operator, GIE 2021; 93:1088-93
Helicobacter pylori инфектира само човека. Остра -
та инфекция с Helicobacter pylori е обикновенно в
детската възраст и проти -
ча с болка, повръщане, диспепсия,
халитоза (лош дъх от устата). В по -
следните 150 години усложнения -
та на Helicobacter pylori инфекцията като пептична язвена болест (ПЯБ) и
стомашен рак силно зачестиха и ста -
наха важен медицински проблем. В
последните 30 години обаче се забе -
лязва намаление на честотата на ПЯБ
и стомашния аденокарцином, отчасти свързано и с медицинските уси -
лия за ерадикация на Helicobacter pylori. Развитието на дуоденална язва, стомашна язва или стомашен рак зависи от вирулентността на съ -
ответния щам, възпалителния отговор и стомашната киселинност. Повишената киселинност при антрален Нр-гастрит може да доведе до дуоденална язва, умерената киселинност с Нр-корпусен гастрит – до сто -
влява най-важната преканцероза на стомашния рак.
Освен стомашни болести, инфекцията с Helicobacter pylori играе етиологична роля при необяснимата желязо-дефицитна анемия (доказателствено равнище: 1a; степен на препоръка: A), идиопатичната тромбоцитопенична пурпура (доказателствено равнище: 1b; степен на препоръка: A) и дори вероятно съучаства в патогенезата на витамин В12-дефицитната анемия (доказателствено равнище: 3b; степен на препоръка: B).
Описвана е и връзка на Helicobacter pylori с мозъчен инсулт, болест на Alzheimer и идиопатична
Helicobacter
когато има: - Прием на антибиотици по някакъв повод. - Целенасочена ерадикация на Helicobacter pylori. - След развитие на стомашна атрофия.
Входната врата е устната кухина, източник на инфекция е инфектираният човек, а пътят на инфектиране е: - Фекално-орален (най-чест, контаминирана вода и храна).
техния живот.
на инфекцията с Helicobacter pylori сред възрастното население в за -
падните страни е 30-45%, в някои африкански страни достига до 100%, в Бъл -
гария – достига до 80%, във Варненския регион – до 70% (по наши данни).
Инфекцията с Helicobacter pylori
предизвиква постоя -
нен имунен отговор, но микроорганизмът
има адаптивни механизми за избягване
на имунния контрол, откриване и очистване, поради което най-често инфекцията персистира
на пептична язва (най-често дуоденална). Продължаващият възпалителен процес в стомашната лигавица води до напредваща стомашна атрофия и риск oт поява на стомашна язва, стомшен рак или MALT-лимфом.
Въз основа на 5000 гастроскопии, ние (И. Коцев, М. Стамболийска, М. Атанасова, Ив. Шалев, Д. Ганчева, Ант. Атанасова) установихме инфекция с Helicobacter pylori при:
- 43% от пациентите ни с функционална диспепсия (ФД).
- 55% от пациентите ни с хроничен гастрит (ХГ).
- 64% от пациентите ни със стомашен аденокарцином (Са).
- 66% от пациентите ни със стомашна язва (СЯ).
- 80% от пациентите ни с дуоденална язва (ДЯ).
- 85% от пациентите ни със стомашни
полипи (СП).
- 90% от пациентите ни с MALT-лимфом (MALT).
Индикациите за ерадикация на Helicobacter
1
Helicobacter pylori
2
Barry J. Marshall
3 Helicobacter pylor
хроничен атрофичен гастрит, състояния след стомашна резекция по повод стомашен рак, при родственици от първа линия с фамилна обремененост за стомашен рак, неязвена диспепсия, Helicobacter pylori позитивни случаи с диспепсия (test and treat), при хронично лечение с NSAID (недостатъчно за превенция от NSAID-усложнения), Helicobacter pylori позитивни (test and treat) случаи на необяснима желязодефицитна анемия, Helicobacter pylori позитивни (test and treat) случаи с идиопатична тромбоцитопенична
- Инвазивни – хистология, цитология, бърз уреазен тест, културелно, полимеразо-верижна реакция (PCR). - Неинвазивни – серология, фекален антиген на Helicobacter pylori, дихателен тест.
Всеки метод има своите предимства и недостатъци, чувствителност и точност и поради това е добре да се познават техните възможности (Табл. 2).
Хистологията е главният инвазивен метод за диагностика, но той може да има и доста по-ниска точност от горепосочената поради широката употреба на ИПП, неадекватна биопсична техника и недобро оцветяване. Пропуск може да стане и при огнищна или ниско плътностна колонизация на стомашната лигавица. За подобряване на точността е необходимо да се взема задължително био -
псия от стомашния корпус и да се използва и имунохистохимично оцветяване (Фиг. 4).
Типичният ендоскопски образ на Helicobacter pylori-обусловения антрален гастрит е обик-
новено петнистата хиперемия (Фиг. 5). Ролята на увеличителната ендоскопия е значима днес и ще се повишава в бъдеще (Фиг. 6).
Бързият уреазен тест е евтин и бърз. Фал -
шиво-негативни резултати се получават при ниска плътност на инфекцията, изразена атрофия и интестинална метаплазия, прием на антибиотици, бисмутови препарати и ИПП. Фалшиво позитивни резултати могат да се по -
лучат, ако тестът се отчете след повече от 24 часа. Подобряване на точността се търси като се вземат две биопсии от стомаха за бърз уреазен тест – от антрума и от корпуса.
Културелното микробиологично изследване на Helicobacter pylori се прави при трета линия терапия (евентуално и
в практиката и те откриват налични антитела срещу Helicobacter pylori в серума. ЕLISA e сравнително точен метод, но Western blot тестът е по-точен. Поради дълго време циркулиращите антитела след ерадикацията на Helicobacter pylori (понякога и години), този тест е неприложим за изследване на успеха или неуспеха от проведеното ерадикационно лечение. Това е и една от най-честите грешки в практиката. Тестът е подходящ за диагностика на инфекцията при нелекувани за тази цел пациенти. Серологичното изследване за Helicobacter pylori е единственото, което не се влияе от провеждано в момента лечение с ИПП. Затова при негативни други проби за Helicobacter pylori, позитивният серологичен тест у лица без предшестваща ерадикационна терапия, дори провеждащи в момента лечение с ИПП, е индикация за започване на ерадикационен курс на лечение (при клинична необходимост).
Фекалният антиген
лица.
Използването на моноклонални антитела е
по-точно от поликлоналните, но също изисква валидиране на теста при местни условия.
Приемът на ИПП може да доведе до фалшиво отрицателни резултати. Неговата сравнител -
но по-ниска точност поставя под въпрос използването му както за диагноза, така и за отчитане на резултата от ерадикацията.
Дихателният тест се базира на наличието
на уреаза в Helicobacter pylori, която разцепва приетата през устата таблетка урея
на въглероден двуокис и амониев йон, което води до увеличение на концентрацията на амоняка или белязания с нерадиоактивен изотоп на въглерода (С13) въглероден двуокис в издишания
Фиг. 7
Фиг. 8
Диагностика на Helicobacter pylori
Фиг. 9 Етиологична
на Helicobacter pylori
подозирана инфекция с Helicobacter pylori, прогностично важна за
терапия, залагайки на много по-голямата полза, отколкото са поетите рискове при провеждане на антибиотичното лечение. Такива случаи могат да бъдат диагнозите – дуоденална язва, кървяща язва, MALT-лимфом (Фиг. 8).
ПОТВЪРЖДАВАНЕ НА ЕРАДИКАЦИЯТА НА HELICOBACTER PYLORI
Добре е да потвърдим успеха на ерадикацията чрез съответно изследване. За тази цел използваме дихателния тест, теста с фекален антиген на Helicobacter pylori или фиброгастроскопия с
две или три антибактериални средства от следния списък:
a. Amoxicilin (A) 2x1 g
b. Clarithromycin (C) 2x500 mg
c. Metronidazole (M) 2x500 mg или Tinidazole (Ti) 2x500 mg
d. Колоидален бисмутов субцитрат (Вi) 2х240 mg
e. Tetracyclin (T) 2x500 mg
f. Doxyciclin (D) 2x100 mg
g. Levofloxacin (L) 2x250 mg
h. Rifabutin (R) 2x150 mg
i. Furazolidon (F) 3x100 mg
j. Moxifloxacin (Mо) 1x400 mg
k. Azythromycin (A) 2x250 mg
2. Приемът на инхибитори на протонната помпа (ИПП) е двукратен (два пъти еднократната доза). Вече много рядко се използват H2RA.
3. Публикувани бяха първите съобщения за отлични резултати от приложението на Vonoprazan
като представител на новите калиево-конкурентни киселинни блокери (PCAB – Potassium Competetive acid bloker) на стомашната HCL секреция на мястото на ИПП
4. Продължителността на ерадикационния курс е минимум 10 дни, по-добре 14 дни (с оглед повишената резистентност).
5. Едновременно с антибактериалните средства се приема и пробиотик с оглед стремеж към миминизиране на страничните ефекти (Enterol, Lactacare plus, Omnibiotic, Lactoflor и др.)
6. При анамнестични данни за алергия най-добре е да се проведат предварителни тестове за свръхчувствителност към използавните агенти и/или ерадикацията да се извърши в болнична
7.
10.
със засилващата се резистентност се наблюдават следните тенденции:
a. Използване на максималната доза на ИПП (2х40 mg)
b. Максимална доза на Аmoxicylin и Сlaritromicin
c. По-често включване на бисмут
d. Четворна комбинация
e. 14-дневен курс на лечение
f. Отказ или по-рядко използванве на секвенциалния тип терапия
ЕРАДИКАЦИОННИ
При извършване
Стандартна тройна терапия:
№1. ИПП + A + C
№2. ИПП + A + M
№3. ИПП + С + М
В. Четворна терапия с бисмут
№4. ИПП + Вi + Т (D) + М
№5. ИПП + Bi + T (D) + L
№6 ИПП + Вi + C + R
С. Четворна терапия без бисмут (конкомитантна)
№7. ИПП + A + C + M
№8. ИПП + А + С + R
D. Секвенциална терапия
№9. От 1-вия до 7-мия ден – ИПП + А,
от 8-мия до 14-тия ден – ИПП + С + М
E. Хибридна терапия (комбинация от секвенциална и конкомитантна терапия)
№10. От 1 до 7 ден - ИПП + А, от 8 до
14 ден - ИПП + А + 2 други антибиотика (обикновено clarithromycin и metronidazole)
F. Хинолон-съдържаща терапия
№11. ИПП + А + L
+ L + M (Ti)
№13. ИПП + A + L + M (Ti)
№14. ИПП + А + Мо
- хинoлон-съдържащата терапия (№8, №9, №10 и №11). При втора линия се прилагат неизползвани в първия курс антибактериални средства. Минималните изисквания са: поне един антибиотик от втория курс да е различен от използваните в първия. Дава се предимство на по-дългите курсове – 2 седмици. Могат да
№4, №5, №6, №7, №8, №9, №10, №11. Трета линия терапия (спасителна) се прилага след неуспешна 1 и 2 линия лечение, при това задължително след ФГС, биопсия, микробио -
логично културелно изследване с отчитане на чувствителността на Helicobacter pylori към антибиотиците. Предпочита се използването на четворна терапия с и без бисмут – №6, №7, №9 и №11. Освен тези режими могат да се използват и следните четворни бисмут-базирани
комбинации:
№15. ИПП + Вi + Т + F
№16. ИПП + Вi +А + Т
№17. ИПП + Вi+ А + М
№18. ИПП + Вi + Т + М
№19. ИПП + Вi + С + F
Секвенциалните схеми се прилагат и като трета (спасителна) линия терапия. Levofloxacin-базираната секвенциална терапия е с по-добри резултати от clarithromycin- и tetracycline-базираното лечение и се състои в следните комбинации, използвани и като трета (спасителна)
Високодозов двоен режим на лечение №23. ИПП + А за 14 дни (3 пъти дневно ИПП + 3 пъти дневно по 750-1000 mg Аmoxicillin.
Използва се в специални случаи, когато не е възможно приложението на други антибактериални средства.
ТИПОВЕ ТЕРАПИЯ Удължена стандартна тройна терапия (№1, №2, №3)
Удължената 14-дневна тройна
терапия. Всъщност секвенциалната терапия представлява
те резултати, както секвенциалната (90%). Смята се, че този режим в някои случаи може да скъси лечението дори до 5-7 дни.
Новата конкомитантна терапия (№8)
Тя включва 10-дневен четворен курс с ИПП + Amoxicillin (или колоидален бисмутов субцитрат 2x240 mg при алергия) + Rifabutin 2х150 mg + Ciprofloxacin 2х500 mg. Използва се най-често като втора или трета линия терапия.
Бисмут-базирана терапия (№4, №5, №6, №15, №16, №17, №18, №19, №20)
Тя се използва като първа (№4, №5 и №6), втора (№4, №5 и №6) или трета линия терапия (четворните комбинации - №15, №16, №17, №18, №19, №20). Класическата включва ИПП + Бисмутов препарат + Metronidazole 2х500 mg (или levofloxacin) + Tetracycline 2х500 mg за 10-14 дни.
Четворна терапия Оригиналната четворна терапия включва 10-дневен курс с ИПП + колоидален бисмутов субцитрат + Мetronidazole + Тetracycline (Doxyciclin) и се прилага в региони с висока резистентност към Сlarithromycin като емпирич -
на втора линия терапия при неуспех от стандартна тройна терапия [ИПП + Clarithromycin + Amoxicilin (Metronidazole)]. Изглежда ефикасността на четворната терапия не намалява от наличието на резистентност към Мetronidazole или Сlarithromycin. Безопасността и поносимостта на четворната терапия е сравнима с тази на стандартната тройна терапия. Като недостатък се отбелязва намалената кооператив
Хинолон (Levofloxacin/Moxifloxacin) базирана терапия Повишаващата се честота на резистентността към Сlarithromycin до -
веде до по-честото му заместване с хинолони в схемите за ерадикация. Clarithromycin-базираната тройна терапия (№1) има по-висока ерадикационна мощ, отколкото Levofloxacin-базираната тройна терапия (№11) като първа линия на лечение (87,4% ИПП+А+С срещу 80,1% ИПП+A+L). Но при неуспешна стандартна тройна терапия като първи курс, Levofloxacin-базираната тройна терапия дава по-висока ерадикационна честота като втора линия терапия, сравнена с Clarithromycin-базираната тройна терапия, използвана като втора линия. Нарастващата честота на резистентност към хинолоните (Levofloxacin) обаче също трябва да се има предвид. Мoxifloxacin-базираната тройна терапия постига 92% ерадикационна честота, сравнена с максималния ефект от 79% при Clarithromycin-базираните режими. Мoxifloxacin-базираната терапия се смята ефикасна и добре по -
носима втора линия терапия, особено ако я сравняваме с бисмут-базираната четворна терапия.
След неуспешна втора линия тера -
пия, спасителната терапия се прилага след задължителни фиброгастроскопия, микробиологично култивиране на биоптата и изследване на антибиотичната сензитивност и резистентност на Helicobacter pylori.
Хибридна терапия Тя представлява комбинация от секвенциална и конкомитантна терапия: от 1 до 7 ден - ИПП + Аmoxicillin,
Тройна – ИПП 2 пъти дневно + Аmoxicillin 2 пъти по 1 g + Clarithromycin 2 пъти по 500 mg (Мetronidazole 2 пъти по 500 mg ) + Пробиотик за 10-14 дни.
Четворна с бисмут - ИПП 2 пъти дневно + Bi (Ulcamed) 2x240 mg + Doxyciclin 2x100 mg + Levofloxacin
2x250 mg + Пробиотик за 10-14 дни. Четворна без бисмут - ИПП 2 пъти дневно + Аmoxicillin 2 пъти по 1 g + Clarithromycin 2 пъти по 500 mg + Мetronidazole 2 пъти по 500 mg + Пробиотик за 10-14 дни.
Секвенциална - ИПП 2 пъти дневно + Аmoxicillin 2 пъти по 1 g + Пробиотик за 7 дни, последвано от ИПП 2 пъти дневно + Мetronidazole 2 пъти по 500 mg + Clarithromycin 2 пъти по 500 mg + Пробиотик също за 7 дни.
ПРОБИОТИЦИ Засега опитите за ерадикация на Helicobacter pylori само с пробиотици не дават категоричен и траен резултат, поради което не можем да ги препоръчаме като самостоятелно лечение с цел ерадикация на Helicobacter pylori.
Пробиотиците се включват, за да се подобри кооперативността на пациентите и да се намалят страничните ефекти от антибиотиците.
Приемът на статини по време на лечебния курс също подобрява честотата на успешна ерадикация по неясен механизъм, но са необходими повече проучвания в тази насока. ПЕПТИЧНА ЯЗВЕНА БОЛЕСТ (ПЯБ) И НЕЯЗВЕНА ДИСПЕПСИЯ Съществуват 4 типа язви в зависимост от комбинацията на двата главни етиологични фактора - Helicobacter pylori и приема на НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства):
• H.pylori (+)
• НСПВС (+)
• Н.р. (+), НСПВС (+)
• H.р. (-), НСПВС (-), идиопатични
на следните 3 типа лечение: 1. Ерадикация на Helicobacter pylori, 2. Спиране употребата на НСПВС и/или Аспирин и 3. Прием на ИПП, в зависимост от установените етиологични фактори. Някои автори от-
белязват леко нарастване на броя на т.нар.
идиопатични язви (Helicobacter pylori отрицателни и НСПВС отрицателни). Лечението на
Helicobacter pylori позитивните случаи с ПЯБ общо взето следва пътя на ерадикация на
Helicobacter pylori. При дуоденална язва лечението с ИПП, вкл. антибиотичният курс срещу Helicobacter pylori, продължава общо 30 дни, докато при стомашна язва общото лечение до пълна епителизация изисква обикновено повече – 45 дни.
При всички случаи с неязвена диспепсия (след фиброгастроскопия) изследваме
личие на Helicobacter pylori-инфекция. При
позитивни за Helicobacter pylori пациенти с диспепсия, извършваме ерадикация на Helicobacter pylori. При подобряване на състоянието, редукция и изчезване на диспептичната симптоматика, както и задържане на това подобрение до 6-12 месеца, можем да приемем, че се касае за Helicobacter pylori-обусловена функционална диспепсия.
Ако след ерадикация не настъпи подобрение или след краткотрайно подобрение, отново
се появят диспептични оплаквания, то вероятно е налице функционална диспепсия, но несвързана с Helicobacter pylori. Тя подлежи
на по-нататъшно лечение, несвързано с ерадикация на Helicobacter pylori.
ПРОБЛЕМИТЕ В ЕРАДИКАЦИОННАТА
ТЕРАПИЯ НА HELICOBACTER PYLORI СА:
1. Медикаментозна резистентност.
2. Нарушено сътрудничество (кооперативност) на пациента.
3. Странични ефекти, свързани с провежданата терапия.
1. Медикаментозна резистентност
кооперативността на пациента по време на лечението се използват следните прийоми: • Обяснение, мотивировка и обучение на пациента.
• Даване на точна и ясна рецепта и подробни писмени указания.
• Осигуряване и поддържане на постоянна телефонна връзка с пациента (непоносимост, алергия, странични явления).
3. Странични ефекти, свързани с провежданата терапия Странични ефекти при ерадикация на Helicobacter pylori се появяват обикновено у 10-20% от случаите. Най-честите са: антибиотико-свързана диария, псевдомемранозен колит (Clostridium difficile-обусловен колит), кожни обриви, алергични прояви, Сandida инфекции, дисгеузия (нарушен вкус), гадене, повръщане, рядко парестезии. За понижаване на честотата на гастроинтестиналните прояви, задължително прилагаме и пробиотик (Еnterol, Оmnibiotic, Biogaia, Lactacare, Lactoflor и др.) Честотата на страничните ефекти е сходна при различните ерадикационни режими.
HELICOBACTER PYLORI И БРЕМЕННОСТ Обикновено лечението се отлага след раждането. Понякога hyperemesis gravidarum може да е свързано с Helicobacter pylori-инфекцията. При крайна необходимост от лечение по време на бременността могат да се приложат Аmoxicillin, Clarithromycin, евентуално Metronidazole, по-специално след 14-та седмица. По време на бременност
ногенност. Можем да очакваме фаза II и фаза III на клинични проучвания при хора, доказващи ефикасността на ваксината.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Helicobacter pylori е широко разпространен патоген (до 80% в някои страни), който причинява поре -
дица от болестни състояния. След
първоначалните големи успехи в
ерадикационните режими, напоследък се наблюдава известно понижение в успеха на ерадикационната терапия, дължимо основно на повишаващата се резистентност
на Helicobacter pylori към използваните антибактериални средства. Новите ерадикационни режими включват удължени курсове, четворна терапия, конкомитантна, секвенциална, бисмут- или хинолон-базирана терапия.
Статистиката на раковия регистър на Националния раков институт на САЩ за 2015 г. за заболяемостта от нови случаи с карциноми на храносмилателната система показва следното (случаи/100 000):
• Колоректален
ИЗПОЛЗВАНА
1. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:13101314.
2. P Malfertheiner, l F Megraud,C A O'Morain, J P Gisbert, E J KUipers, A T Axon, F Bazzoli, A Gasbarrini,J therton, D Graham, R Hunt,P Moayyedi, T Rokkas, M Rugge, M Selgrad, S Suerbaum, K Sugano, E M EI-Omar. Gut 2016; Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report; 0:1-25. doi:10.1136/ gutjnl-2016-312288.
3. Joseph Adrian L Buensalido, MD et al. Helicobacter pylori Infection Treatment; Medscape; Aug 08, 2014.
4. Michael Selgrad; Jan Bornschein; Peter Malfertheiner. Guidelines for Treatment of Helicobacter pylori in the East and West.
Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(8):581-588
5. Megraud F. Helicobacter pylori and antibiotic resistance. Gut 56, 1502 (2007)
6. Czinn SJ, Blanchard T. Vaccinating against Helicobacter pylori infection. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 8, 133–140 (2011).
7. Mahachai V, Sirimontaporn N, Tumwasorn S, Thong-Ngam D, Vilaichone RK. Sequential therapy in clarithromycin-sensitive and -resistant Helicobacter pylori based on polymerase chain reaction molecular test. J. Gastroenterol. Hepatol. 26, 825–828 (2011).
8. Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 59, 1143–1153 (2010).
9. Malfertheiner P, Selgrad M. Helicobacter pylori infection and current clinical areas of contention. Curr. Opin. Gastroenterol. 26, 618–623 (2010).
10. De Francesco V, Giorgio F, Hassan C et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J. Gastrointestin. Liver Dis. 19, 409–414 (2010).
11. Siavoshi F, Saniee P, Latifi-Navid S, Massarrat S, Sheykholeslami A. Increase in resistance rates of H. pylori isolates to metronidazole and tetracycline – comparison of three 3-year studies. Arch. Iran. Med. 13, 177–187 (2010).
12. Schwarz S, Morelli G, Kusecek B, et al. Horizontal versus familial transmission of Helicobacter pylori. PLoS Pathog 2008; 4:e1000180.
13. Sheila E Crowe. Treatment regimens for Helicobacter pylori; Up to date 2018.
14. Sakurai K, Suda H, Ido Y, et al. Comparative study: Vonoprazan and proton pump
inhibitors in Helicobacter pylori eradication therapy. World J Gastroenterol 2017; 23:668.
15. Cao Z, Chen Q, Zhang W, et al. Fourteen-day optimized levofloxacin-based therapy versus classical quadruple therapy for Helicobacter pylori treatment failures: a randomized clinical trial. Scand J Gastroenterol 2015; 50:1185.
16. Hsu PI, Kao SS, Wu DC, et al. A Randomized Controlled Study Comparing Reverse Hybrid Therapy and Standard Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e2104.
17. Peery et al. National Cancer Institute of USA; Gastroenterology, 2015 Dec;149(7):17311741.
18. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults.
Gastroenterology 2016; 151:51.
19. Liao WC, Huang MZ, Wang ML, et al. Statin Decreases Helicobacter pylori Burden in Macrophages by Promoting Autophagy. Front Cell Infect Microbiol 2016; 6:203.
20. Murakami K, Sakurai Y, Shiino M, et al. Vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, as a component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, double-blind study. Gut 2016; 65:1439.
21. Sakurai K, Suda H, Ido Y, et al. Comparative study: Vonoprazan and proton pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication therapy. World J Gastroenterol 2017; 23:668.
22. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2017; 112:21.
ЕНДОСКОПСКИ УЛТРАЗВУК (EUS) ПРИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЧЕРНОДРОБНИЯ
ПАРЕНХИМ
EUS може да се използва за диаг-
ностика, оценка и терапевтично
менажиране на патология на чер -
нодробния паренхим, пространство-заемащи лезии (SOLs), чернодробна биопсия, както и оценка и
лечение на чернодробни тумори.
ОЦЕНКА НА ЧЕРНОДРОБНИЯ
ПАРЕНХИМ И SOLS
Триизмерната визуализация на чер -
нодробния паренхим прави огледа на черния дроб и околните структури
. на порталната вена (PV) и ligamentum teres, ligamentum venosum, inferior vena cava и чернодробния хилус; от дуоденалната дъга: сегменти VI, VII; структурите на хепатодуоденалния лигамент, порталната вена и клоновете на чернодробната артерия, чернодробния хилус и сегментните части на дясната PV и чернодробната артерия. Въпреки че трансабдоминалната US или CT са първоначални методи за
чернодробни лезии; 5) Може да се извършва едновременно оценка и интервенция в една процедура. ТЕХНИКИ ЗА ОЦЕНКА: ЕЛАСТОГРАФИЯ
при компресия като индикатор за плътността
тъканта, представена чрез цветна
където твърдата тъкан е синя, междинната твърдост – зелена, а меката тъкан – червена. Количествената RTE, от своя страна, използва хистограма на нюансите и съотношение на деформацията. Първата представлява графично представяне на цветното разпределение в избраното поле на изображението, докато съотношението на деформацията се
изчислява като съотношение между целевата област и референтната област[3].
CE-EUS е по-ценна техника за подобряване на диагностичната ефективност при фо -
кални чернодробни лезии. Тя бива два вида: CE-EUS с Доплер метод (CE-EUS-D) и CE-EUS с хармонично изображение (CE-EUS-H). Първият метод помага да се разграничат съдовите и нисковаскуларизираните области на чернодробна лезия, докато вторият метод осигурява подробна карта на съдовата система на същата лезия. От наличните контрастни вещества по-често се използват Sonovue и Sonazoid. Концепцията за CE-EUS зависи от
двойното кръвоснабдяване на черния дроб и има 3 фази: артериална фаза (20-45 s), портална венозна фаза (с продължителност до 120 s) и късна фаза (изчистване на контрастното вещество, около 6 минути)[4]
Предимствата на CE-EUS пред CT и MRI са, че: 1) Осигурява изображения в реално време; 2) Контрастът не се екскретира от бъбреците и следователно може да се използва в случаи на бъбречна недостатъчност;
3) Контрастът е ограничен само до съдовото пространство и така има продължително усилване на съдовата система; 4) По-високата разделителна способност помага при насочени биопсии; 5) Може да характеризира лезии, по-малки от 1 cm.
EUS ПРИ ФОКАЛНИ ЧЕРНОДРОБНИ ЛЕЗИИ Диагностичната точност на EUS за откриване на фокални чернодробни лезии,
ференцирането на първичните тумори от метастазите. CE-EUS също се използва за оценка на отговора от лечението при хепатоцелуларен карцином (HCC) след трансартериална хемоемболизация (TACE). Следователно, EUS с RTE, CE-EUS и CE-EUS-H може да бъде обещаващ инструмент за диагностициране на фокални чернодробни лезии и целенасочена интервенция[3, 4] .
EUS-НАВИГИРАНА ЧЕРНОДРОБНА БИОПСИЯ
Въпреки напредъка в различните неинвазив -
ни тестове използвани за определяне сте -
пента на фиброза, чернодробната биопсия остава „златният“ стандарт за точна оценка
на диагнозата и стадия на болестта. Описа -
на за първи път през 1883 г. от д-р Пол Ерлих, перкутанната чернодробна биопсия (PC-LB) е еволюирала от обикновен перкусионен метод до техника под образен контрол, из -
ползвайки ултразвуково/компютърно-томографско навигиране. Въпреки това, рискът от кървене, включително други нежелани събития като пневмоторакс, пункция на жлъчния
мехур и дори смърт остават. Трансюгуларната техника на чернодробна биопсия, въведена през 1973 г., може да помогне за намаля -
ване на този риск, особено при пациенти с подлежаща коагулопатия. Въпреки това, този метод носи и допълнителни рискове от лока -
лен хематом, интраперитонеално кървене и аритмия[5]
EUS-навигираната чернодробна биопсия (EUS-LB), която започва да се прилага още
през 2007 г., в момента се развива като рентабилна, безопасна и добре поносима процедура, предоставяща по-представителни проби
в сравнение с другите методи. Успешна хистологична диагноза се постига в над 93% от
случаите. Честотата на нежеланите събития е ниска.
ларен карцином (HCC), въпреки че EUS-насоченото инжектиране
се
с
или етанол (95-99% чист алкохол). Предимството е, че позволява визуализация в реално време по време на инжектирането на етанол в туморната лезия, което помага да се избегнат съ
лага като метод за лечение на чернодробни метастази от аденокарцином на дебело черво и панкреаса[7]. ТЕРМИЧНА
АБЛАЦИЯ Радиочестотната аблация (RFA) използва високочестотен променлив ток (375 kHz до 500 kHz) и е минимално инвазивна
усложнения, са някои от състоянията, при които се прилажа. Специално проектиран електрод с вътрешно охлаждане на върха на игла за извършване на EUS-RFA (EUSRA RFA електрод, STARmed, Koyang, Корея) е най-задълбочено проучен. Съществуват сам о няколко докладвани случаи на EUS-RFA с използване на EUSRA при HCC. Хибридни модели, комбиниращи EUS-RFA с криоаблация в говежди черен дроб, демонстрират по-добра ефикасност на комбинираното лечение[7]
EUS-НАВИГИРАНИ СЪДОВИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ЧЕРНОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Наличието на изображения с висока разделителна способност и Доплер, заедно с относителната близост на стомашно-чревния тракт до основните кръвоносни съдове в коремната кухина, води до нарастващ интерес за изследване на ролята на EUS в об -
ластта на съдовите интервенции. EUS
може да се предпочете пред перкутанния метод, особено при случаи на
затлъстяване и асцит[8]
ЕUS-насочено лечение при стомаш-
ни варици
Порталната вена има ниско налягане (≤5 mmHg) и представлява система с ниско съпротивление, действащо като изходен път на спланхникова циркулация. Въпреки това, увеличеното порталното налягане може да
се дължи на прехепатални, интрахепатални, и постхепатални причини. Тежестта на портална хипертония тясно корелира с измерването на градиента на чернодробното венозно налягане (HVPG), известен също като градиент на порталното наля -
гане (PPG), което е разликата в налягането между порталната и чернодробната венозна система. Клинично
до варици на хранопровода (EV) и стомаха (GV), да предизвика варикозно кървене, спонтанен бактериален перитонит, хепаторенален синдром, хепатопулмонален синдром, и/или чернодробна енцефалопатия. Варикозното кървенето е свързано с HVPG над 12 mmHg, докато рискът от хепатоцелуларен карцином се увеличава, когато HVPG е по-голям от 10 mmHg[9].
При пациенти с портална хипертония, стомашни варици (GV) са налице в до 20% с честота на повторно кървене 50-65%. Ендоскопското инжектиране на цианоакрилат (CYA) е лечението на избор
първото му описание през 1986 г., но все още е с честота на повторно кървене от 40%. Към днешна дата EUS направлявани съдови интервенции при менажирането на GVs чрез EUS имат много предимства, както диагностични, така и терапевтични като: 1) По-висок процент на откриване (6 пъти) в сравнение с конвенционалната ендоскопия; 2) По-голям успех в диференцирането на варици от дебели стомашни гънки;
3) Потвърждение за спиране на кръвотока след лечението; 4) Визуализация на вариците в реално време и следователно точно доставяне на хемостатичен агент към вариците; 5) Целенасочено третиране
на порталната хипертония е полезно за определяне на стадия, прогресията, прогнозата и усложненията на цирозата. Интервенционалните рентгенолози традиционно измерват HVPG чрез трансюгуларен достъп. С помощта на трансюгуларен подход може да се измери серия от вклинено налягане на чернодробна вена, което индиректно измерва налягането в порталната вена, и свободното налягане в чернодробна вена. HVPG се изчислява чрез изваждане на налягането на свободната чернодробна вена от налягането на вклинената чернодробна вена, което служи като сурогатен маркер измерване на истинското PPG. Докладваните нежелани събития с интервенционалния подход включват хематом, образуване на артериовенозна фистула, болка във врата, аритмия и вагусови реакции[11]
трансюгу-
измерване на HVPG е EUS-насочван PPG (EUS-PPG). EUS-PPG е нова техника,
вяне на игла, прикрепена към датчик
за налягане, директно в порталната вена и чернодробна вена за измерване на налягането под EUS контрол в реално време[11]
БЪДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ
EUS-насочен порто-системен шънт Порто-системните шънтове имат установена роля при менажирането на усложнения, свързани с портална хипертония, като неконтролирано варикозно
кървене (спасително) и рефрактерен
асцит. EUS-насоченото създаване на
порто-системен шънт в жив модел на
прасе е описано за първи път, при кое-
то последователно се пунктират чер-
нодробната вена и порталната вена и
се поставя метален стент, с дистален
край в порталната вена и проксимален
край в чернодробната вена. [12]
EUS-насочена проба от портална-
та вена
„Течната биопсия“ за хепатобилиар -
ни злокачествени образувания наби -
ра популярност, тъй като порталната
вена съдържа циркулиращи тумор -
ни клетки (CTCs) от първичния тумор.
Тези CTCs са предвестници на бъде -
щи метастази в други органи и помагат за предсказване на развитието на чернодробни метастази[13]
EUS-насочена аспирация на тромбо -
за в порталната вена Наличието на злокачествена тромбоза на порталната вена (PVT) обик-
новено е свързано с лоша прогноза. Следователно, разграничаването на обикновен тромб от злокачествен тромб изисква потвърждение чрез аспирация с фина игла (FNA). Различни доклади предполагат използването на EUS за FNA на тромба в порталната вена, като се избягват усложненията, възникващи при перкутанния метод[14].
EUS-насочена химиотерапия чрез порталната вена И при системната палиативна химиотерапия, и при трансартериално микросферно инжектиране в чернодробната артерия за дифузни чернодробни метастази има много усложнения. Въпреки това, изследвания върху животни показват, че EUS-насочената химиотерапия чрез порталната вена е възможна и може да доведе до по-висока концентра
по-ниска в системната циркулация[14].
EUS-насочена емболизация на порталната вена Предоперативната емболизация на порталната вена преди чернодробна резекция при хепатобилиарни злокачествени заболявания предиз
виква атрофия на засегнатия лоб и впоследствие хипертрофия в функционалния черен дроб. Предварителни проучвания в животински модел използват
терапевтичен потенциал в различните сфери. Въпреки това са необходими допълнителни проучвания, за да
1. KJ Chang, JB Samarasena, T Iwashita, Y Nakai, JG. Lee Endo-hepatology: a new paradigm Gastrointest Endosc Clin N Am, 22 (2012), pp. 379-385
2. Sbeit W, Kadah A, Mahamid M, Pellicano R, Mari A, Khoury T. A State-of-the-Art Review on the Evolving Utility of Endoscopic Ultrasound in Liver Diseases Diagnosis. Diagnostics (Basel) 2020;10 doi: 10.3390/ diagnostics10080512
3. Iglesias-García J, Lariño-Noia J, Domínguez-Muñoz JE. New Imaging Techniques: Endoscopic Ultrasound-Guided Elastography. Gastrointest Endosc Clin N Am 2017; 27: 551-567
4. Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound imaging: basic principles, present situation and future perspectives. World J
Gastroenterol 2014; 20: 15549- 15563
5. Bhogal N, Lamb B, Arbeiter B, Malik S, Sayles H, Lazenby AJ, Chandan S, Dhaliwal A, Singh S, Bhat I. Safety and adequacy of endoscopic ultrasound-guided random liver biopsy in comparison with transjugular and percutaneous approaches. Endosc Int Open. 2020;8:E1850–E1854. doi: 10.1055/a-12749763.
6. Zeng K, Jiang Z, Yang J, Chen K, Lu Q. Role of endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2022;57:545–557. doi: 10.1080/00365521.2021.2025420S
7. Jiang TA, Deng Z, Tian G, Zhao QY, Wang WL. Efficacy and safety of endoscopic ultrasonography-guided interventional treatment for refractory malignant left-sided liver tumors: a case series of 26 patients. Sci
Rep. 2016;6:36098. doi: 10.1038/srep36098
8. Campos S, Poley JW, van Driel L, Bruno MJ. The role of EUS in diagnosis and treatment of liver disorders. Endosc Int Open 2019; 7: E1262-E1275
9. Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, Kane SD, Shah JN, Hamerski CM, Binmoeller KF. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years (with video) Gastrointest Endosc. 2016;83:1164–1172. doi: 10.1016/j. gie.2015.09.040
10. Binmoeller KF, Weilert F, Shah JN, Kim J. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection (with videos) Gastrointest Endosc. 2011;74:1019–1025. doi: 10.1016/j.gie.2011.06.030.
11. Huang JY, Samarasena JB, Tsujino T, Lee J, Hu KQ, McLaren CE, Chen WP, Chang KJ. EUS-guided portal pressure gradient measurement with a simple novel device: a human pilot study. Gastrointest Endosc. 2017;85:996–1001. doi: 10.1016/j. gie.2016.09.026.
12. Schulman AR, Ryou M, Aihara H, Abidi W, Chiang A, Jirapinyo P, Sakr A, Ajeje E, Ryan MB, Thompson CC. EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt with direct portal pressure measurements: a novel alternative to transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastrointest Endosc 2017; 85: 243-247
14. Chapman CG, Waxman I. Portal-vein blood samples as a new diagnostic entity for pancreatic cancer. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 10: 665-667
15. Park TY, Seo DW, Kang HJ, Song TJ, Park DH, Lee SS, Lee SK, Kim MH. Feasibility and safety of EUS-guided selective portal vein embolization with a coil and cyanoacrylate in a live porcine model. Endosc Ultrasound 2018; 7: 389-394
16. Park TY, Seo DW, Kang HJ, Cho MK, Song TJ, Park DH, Lee SS, Lee SK, Kim MH. Endoscopic ultrasonography-guided placement of a transhepatic portal vein stent in a live porcine model. Endosc Ultrasound 2016; 5: 315-319
13. Liu X, Li C, Li J, Yu T, Zhou G, Cheng J, Li G, Zhou Y, Lou W, Wang X, Gong G, Liu L, Chen Y. Detection of CTCs in portal vein was associated with intrahepatic metastases and prognosis in patients with advanced pancreatic cancer. J Cancer 2018; 9: 20382045
