Medical Magazine 11 2021

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЪЖКАТА РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА КАТО ПРИЧИНА ЗА БЕЗПЛОДИЕ СТР. 34

СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ – ПРОБЛЕМ НА XXI ВЕК СТР. 54

БРОЙ 94| 11.2021

ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА И МИКРОБИОТА НА СИНОНАЗАЛНИЯ ТРАКТ СТР. 24

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 94 / 11.2021

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Д-р Зорница Младенова: ПРИДОБИТ ИМУНИТЕТ КЪМ SARS-COV-2 – ПОСТВАКСИНАЛЕН И ПОСТ-COVID

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Радислав Наков Д-р Силвия Скелина Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЪЖКАТА РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА КАТО ПРИЧИНА ЗА БЕЗПЛОДИЕ СТР. 34

СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ – ПРОБЛЕМ НА XXI ВЕК СТР. 54

БРОЙ 94| 11.2021

ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА И МИКРОБИОТА НА СИНОНАЗАЛНИЯ ТРАКТ СТР. 24

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 94 НОЕМВРИ 2021 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 94 / 11.2021

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Д-р Зорница Младенова: ПРИДОБИТ ИМУНИТЕТ КЪМ SARS-COV-2 – ПОСТВАКСИНАЛЕН И ПОСТ-COVID

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти. Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ 06 ИНФЕКЦИИ НА ДОЛНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА – ПОДХОДИ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЗ ЕПИДЕМИЯТА ОТ COVID-19 Сн. Иванковска 12 ПРИДОБИТ ИМУНИТЕТ КЪМ SARSCOV-2 – ПОСТВАКСИНАЛЕН И ПОСТCOVID З. Младенова 18 НЕОБИЧАЕН ГРИПЕН СЕЗОН 20/21 В УСЛОВИЯ НА ПАНДЕМИЧНО РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА COVID-19 В БЪЛГАРИЯ И ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ. КАКВО ДА ОЧАКВАМЕ ПРЕЗ СЕЗОН 2021/2022 И КАКВИ МЕРКИ ДА ПРЕДПРИЕМЕМ? Н. Владимирова 24 ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА И МИКРОБИОТА НА СИНОНАЗАЛНИЯ ТРАКТ Д. Милков, Ст. Консулов, Ил. Йовчев 28 СУБХОРДАЛЕН ЛАРИНГИТ ПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ Ст. Консулов, К. Пискова, С. Консулов, И. Дойков 2 І Medical Magazine | ноември 2021

30 КЛИНИКО-ЕПИДЕМИОЛОГИЧЕН АНАЛИЗ НА ХЕРПЕС ЗОСТЕР В ОБЛАСТ ПЛЕВЕН ЗА 10-ГОДИШЕН ПЕРИОД Т. Петкова, Ц. Дойчинова 34 ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЪЖКАТА РЕПРОДУКТИВНА СИСТЕМА КАТО ПРИЧИНА ЗА БЕЗПЛОДИЕ П. Антонов 40 ОСТЪР ПАРАПРОКТИТ ПЕРИАНАЛЕН (АНОРЕКТАЛЕН) АБСЦЕС Й. Ценовски

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ 48 ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ М. Арнаудова, Ц. Тотомирова, И. Арбаджиева

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

КАРДИОЛОГИЯ 54 СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ – ПРОБЛЕМ НА XXI ВЕК К. Костов, М. Цекова, A. Николов 62 ПРЕПОРЪКИТЕ НА ESC ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА НА СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ 2021 Г. – КАКВО СЕ ПРОМЕНИ В СРАВНЕНИЕ С 2016 Г.? А. Носиков

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 74 ЕВРОПЕЙСКИТЕ ЗДРАВНИ СИСТЕМИ КАТО ФИНАНСИРАЩИ ТЕХНОЛОГИИ. ДОПЪЛНИТЕЛНО ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ Ю. Шеретска, Г. Христов

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 64 РАННИ И ДЪЛГОСРОЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ СЛЕД ЕРХПГ И ПАПИЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ М. Маринова 70 ЕНДОСКОПСКА ХЕМОСТАЗА ПРИ НЕВАРИКОЗНО КЪРВЕНЕ ОТ ГОРНИЯ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЕН ТРАКТ М. Маринова 4 І Medical Magazine | ноември 2021

78 ЕВРОПЕЙСКИТЕ ЗДРАВНИ СИСТЕМИ КАТО ФИНАНСИРАЩИ ТЕХНОЛОГИИ. ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА ПРЕД УТВЪРЖДАВАНЕ НА РОЛЯТА НА ДОПЪЛНИТЕЛНОТО ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ Ю. Шеретска, Г. Христов 82 РАЗВИТИЕ НА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ В БЪЛГАРИЯ Ю. Шеретска, Г. Христов

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Сн. Иванковска Клиника по пулмолгия и фтизиатрия, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ - Плевен

Ключови думи: Пневмония, COVID-19, интерстицилна пневмония.

Инфекции на долните дихателни пътища – подходи и лечение през епидемията от COVID-19 В началото на 2020 г. светът се изправи пред неочаквано трудно и изтощително предизвикателство - пандемията SARS-CoV2. Последваха дни на изпитания, тежки промени в икономики, индустрии, туризъм в световен мащаб. Медиците и здравеопазването се оказаха в епицентъра на глобален проблем и в търсене на животоспасяващи решения. В този контекст, белодробните инфекции продължават да бъдат предизвикателство за клинициста и да налагат търсенето на нови подходи в диагностиката и лечението.

Респираторните инфекции са най-честите причини за посещение при лекар:

Брой на посещения в милиони

161

73 55 35 26

чество и/или променен цвят на храчките (66%), плеврална болка (50%).

• Фебрилно-интоксикационен синдром - повишена температура, астено-адинамичен синдром, главоболие, ставно-мускулни болки, нереспираторна симптоматика (доминира при по-възрастни болни – промени в съзнанието). КЛАСИФИКАЦИЯ

Respiratory

Hypertension

Gastrointestinal

Diabetes

Depression Infections Disorders

Сред инфекциите на ДС с най-голямо клинично значение са инфекциите на ДДП и в часност - пневмонията.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пневмонията се дефинира като остра инфекция на белодробния паренхим, която протича с: • Поне два от следните симптоми: температура, втрисане, остра кашлица (със или без експекторация) или хронична кашлица с промяна в цвета на храчките, плеврални болки, задух.

• Аускултаторни данни за пневмония (крепитации или късни инспираторни пукания/ влажни звънливи хрипове на ограничен участък, бронхиално дишане).

• Нови инфилтративни промени в рентгенограмата на гръдния кош, за които няма друго обяснение (белодробен оток или инфаркт). КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ • Бронхобелодробен синдром – кашлица (над 90%), диспнея (66%), повишено коли6 І Medical Magazine | ноември 2021

НАЙ-ЧЕСТИТЕ ПРИЧИНИТЕЛИ НА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО Най-чести изолирани микроорганизми от храчка в България са: 1. S. pneumoniae – 35.7% 2. S. aureus – 20.6% 3. Klebsiella spp. – 16.0% 4. M. catarrhalis – 15.7% 5. H. influenzae – 7.3% 6. Други – 4.8% При възрастни пациенти атипични причинители са идентифицирани в 20-30% от всички случаи с ППО. Streptococcus pnevmoniaе продължава да бъде най-важният патогенен - причинител на инфекции на дихателните пътища, 20-60% придобита в обществото/болницата пневмония,

15-25% обострен хроничен бронхит, 20-43% остър риносинузит, свързва се с висока заболеваемост и смъртност. ОСНОВНИ РИСКОВИ ГРУПИ ЗА РАЗВИТИЕ НА ППО • Възраст над 50 г.

• Пациенти с коморбидитет (ХОББ, бронх. астма, сърд. заболявания, неоплазми).

• Характерна особеност е в хода на лечението да се проявяват усложнения като плеврит, емпием, абсцес, за разлика от атипичните причинители, където са значително по-редки. Клиничен проблем за България е доказана резистентност на Str. pneumoniae към макролиди в около 20%. ДИАГНОСТИКА Пневмония се подозира при наличието

Място

Тежест/ подгрупа

Амбулаторно

Всички

Болнично

Лека – средно тежка

Болнично

Тежка

Болнично

Тежка и риск за Ps. aeruginosa

Лечение Препоръчително

Алтернативно

b-лактам и/или макролид levofloxacin, moxifloxacin penicillin +/- макролид b-лактам +/- макролид levofloxacin, moxifloxacin amoxicillin/clavulanic acid +/- макролид цефалоспорин II-III +/- макролид III генерация цефалоспорин цефалоспорин +/- макролид +/- levofloxacin, moxifloxacin ацилуреидопеницилин антипсевдомонас цефалоспорин + b-лактамазен инхибитор + ciprofloxacin ciprofloxacin или карбапенем + ciprofloxacin

на остра кашлица в съчетание с диспнея, тахипнея, фебрлитет повече от 4 дни и локализирана физикална находка - най-често крепитации и др. влажни хрипове. При наличие на тези анамнестични и физикални данни, последват допълнително и не по-малко важни изследвания - рентгеново изследване. Микробиологично изследване на храчки – не се назначава рутинно в извънболничната помощ. Серологични и антигенни тестове, PCR. Лабораторни изследвания – ПКК с ДКК, серумна урея, креатинин, чернодр. ензими, CRP, ЛДХ. ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД След поставяне на диагнозата следва изключително важното решение - къде да продължи лечението. От доста време, но и съвсем актуална и днес, CURB 65 скалата ориентира медиците за тежестта на процеса и непосредствения риск за живота на пациента - това предопределя и мястото на лечение. Хоспитализация се обсъжда и предприема при тежко болни пациенти с подозрение за

пневмония, но и тахипнея, тахикардия, хипотензия и промяна в съзнанието, при пациенти с пневмония, които не отговарят на започнато антибиотично лечение, при възрастни пациенти с пневмония и повишен риск от усложнения, особено тези с коморбидност (диабет, СН, умерена или тежка ХОББ, бъбречни,

Табл. 1 Становище на българска работна група, Пневмонии, придобити в обществото, Актуални насоки за поведение БДББ, София, 2007

чернодробни болести или малигнитет), пациенти със съмнение за БТЕ, пациенти със съмнение за белодробна неоплазма. Лечението е антибиотично, емпирично, максимално широкоспектърно, покриващо и атипични причители, съобразено с индвидуалната чувствителност, телесна маса, бъбречна функция. В помощ на клинициста идва и добре познатата таблица, издържала проверката на времето (Табл. 1). СЕРИОЗНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА УСЛОЖНЕНИЯ При пациенти над 50 години са: 1. Наличие на ХОББ 2. ХБН 3. Диабет 4. Сърдечна недостатъчност 5. Химио- и лъчетерапия 6. Прием на системни кортикостероиди 7. Късно започната терапия И от всичко казано и написано - като че ли няма нищо ново, диагностиката и лечебният план вървят по ясни коловози и при пациента се цели пълно оздравяване и възстановяване. Ако не беше старият нов познайник – COVID-19. Коронавирусите (подсемейство Coronavirinae, род Nidovirales) са често срещани човешки патогени, те са едноверижни РНК вируси. Коронавирусите са разделени на четири рода: алфакоронавирус (αCoV), бетакоронавирус (βCoV), гамакоронавирус (γCoV) и делтакоронавирус (δCoV). Сред тях са съобщени два нови βCoV (т.е. SARS-CoV и MERS-CoV) с високи нива на смъртност. През декември 2019 г. в Ухан, провинция Хубей възниква и се разпространява корона[www.medmag.bg ] 7

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

вирусна инфекция. Обхваща цял Китай. През февруари 2020 г. Световната здравна организация (СЗО) нарече заболяването „коронавирусна болест 2019“ (COVID-19)[15], а Международният комитет по вирусна таксономия нарече вируса „тежък остър респираторен синдром коронавирус-2“ (SARS-CoV -2)[16]. На 11 март 2020 г. СЗО характеризира SARSCoV-2 като пандемична ситуация. Два бета коронавируса предизвикват тежък остър респираторен дистрес синдром - (SARS-CoV) и Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Данните от секвениране на единични клетки показват, че Cov-19 не е само респираторно заболяване, но и са засегнати множество органи.

Симтомите на COVID-19 инфекцията се появяват след инкубационен период от 7-14 дни, средно след 4-5 дни. Най-чести симптоми - висока температура, отпадналост, суха дразнеща кашлица, безапетитие, болки по мускули и стави, главоболие, при някои от пациентите се изявяват диария, гадене и повръщане. Нерядко доминират и симтоми от ГДП ринорея, болки в гърлото, значима част губят обоняние и вкус. Затруднения в дишането могат да се появат към 7-8 ден, включително и с развитие на ОРДС - остър респираторен дистрес синдром. ПАТОГЕНЕЗА По-голямата част от пациентите с Коронавирусна инфекция имат добра прогноза, но безспорно има и тежки случаи и фатални изходи. Повечето от критично болните не развиват клинична картина в началото, състоянието на тези пациенти може да се влоши внезапно в по-късните стадии или в процеса на възстановяване. Синдромът на острия респираторен дистрес (ARDS) и полиорганната недоста8 І Medical Magazine | ноември 2021

тъчност настъпват бързо и водят до смърт за кратко време. Цитокиновата буря се счита за решаваща при развититето на ОРДС и влошаването. Подтискането на цитокиновата буря може да се окаже решаващо за предотвартяване на влошаването на пациенти с COVID-19. Какво още от клиничния опит - употребата на кортикостероиди. Оказа се, че раннното приложение на кортикостероиди може да доведе до инхибиране на началния имунен отговор и да увеличи по този начин вирусния товар, и обуслови тежко протичане на болестта. От друга страна – ранното приложение на кортикостероиди в хода на разгара на цитокиновата буря, може да предотвърти автоувредата на вътрешните органи, както и да спре развититето на ОРДС. Може би дозата и продължителността на лечение ще продължат да се коментират във времето напред, но като че ли приложение на 1-2 мг/кг т.м./дн. в рамките на 3-5 дни, с последващо понижение е с най-големи позитиви. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 47-годишна пациентка, наскоро завърнала се в България след дълъг престой в Испания. Контролиране на границата с ПСР за COVID-19 - отрицателен. С придружаващо заболяване - бронхиална астма, добре контролирана, на терапия с ИКС/БДБА, без данни за обостряне през последната година. Пушач - 20 п.г. Алергия към пчели и пеницилини. След около 3 седм. в България, с остро начало се изявават гадене, повръщане, единични диарични изхождания, температура до 37.50С, тежка обща отпадналост, безапетитие. С личен лекар предприемат лечение с водно-солеви разтвори, Н2 блокери, Деган. След 3-ти ден от началото на оплакванията изчезва обонянието - включен е Азитромицин. След около 7-дневно лечение с ВСР, Н2-блокери, Азитромицин - персистира ГДС, но не тежко изявен, фебрилитетът е почти постоянен, все по-честа и мъчителна кашлица, чувство на задух при обичайни усилия, персистира липсата на обоняние. В семейството не се разболява нито един човек (но с важното уточнение, че почти всички преболедуват COVID инфекция през м.

01.2021 г. От прегледа прави впечетление интоксики-

Широк спектър и ефективност доказани във времето За пълна информация: Стада България ЕООД София 1407, ул. Атанас Дуков 29, Rainbow Plaza, етаж 4, тел./факс: 02 962 4626

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Кратка характеристика на продуктита: BG/MA/MP-54277/23.04.2021

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

раният фациес, бледост, дехидратация, леката периферна цианоза, физикална находка от дребни влажни хрипове в основите двустранно, тахиаритмична сърдечна дейност, АН - 100/70, Сат О2 92-93%. От изследванията – левкоцитоза, с лимфоцитопения, СРП - 90, урея и креатинин в норма, йонограма в норма, Д-димер 2.3 (при норма до 0.5). След 48 часа от взетия носен и гърлен секрет за ПСР идва позитивен резутат за COVID-19 и ренгеновата графия на белите дробове слагат точка в размислите за диагнозата на пациентката. Налице е дифузно ангажиране на белодробния паренхим, от двустранни конфлуиращи инфилтрати с ниска към умерена рентгенова плътност, косто-диафрагмални синуси свободни, кор - в норма за възрастта и хабитуса. Беше започнато лечение с комплексен характер – антибиотик - Левофлоксацин в доза 750 мг/дн., кортикостероиди в доза 0.5 мг/кг т.м., протектори на стомашната лигавица, витаминозна подкрепа, профилактична доза антикоагулант, беше продължена и личната и инхалаторна терапия. Проследяването на пациентка бе извършено виртуално, предвид карантината, ежедневно се проследяваха и съобщаваха от нейна страна темпeратура, сатурация, АН, оплаквания. На 7-ия ден от старта на лечението за първи път бе отчетено клинично подобрение. Трайно афебрилна, храни се, при разходка в стаята нямаше вече ранната умора, основните хемодинамични показатели - в норма. Беше спряна парентералната терапия, включена терапия с коенизм Q и протеолитични медикаменти, стартира дихателна рехабилитация. Към 14-ти ден клиничното подобрение беше вече явно, трайно афебрилна, повишен физически капацитет, от контролните изследвания персистираше лимфоцитопения, снижение на СРП до 14.

Истинско удовлетворение от контролната рьография, която показа значима резорбция на измененията. Пациентката продължи възстановителна терпаия с много витамини, антикоагулант, антихипертензивни медикаменти, постепенно завърши схемата на лечение с кортикостероиди, акцент беше поставен на рехабилитацията - на дихателната рехабилитация и раздвижването. Възстанови се напълно, до степен физическата активност преди изявата на инфекцията. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представихме основните стъпки в хода на белодробните инфекции, клинична картина при типично протичане и какъв да бъде клиничният подход. В хода на епидемията от COVID-19 респираторните симтоми трябва да бъдат изследвани целенасочено и интерпретирани комплексно.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. IMS America NDTI (National Disease Therapeutics Index) 2001.

2. Mehrotra A. Health Affairs 2008 Sep-Oct;27(5):1272-82.

3. Становище на българска работна група, Пневмонии придобити в обществото, Актуални насоки за поведение БДББ София 2007,ATS/IDSA AM J Resir Crit care Med 2002 171:388­416,Добрев П. Лечение на белодробните болести 1999,BTS Guidline Thorax Vol 64 Supplent LLL,A Sharma et all 2020 Aug 56(2) 106 054,Qing Y et all Infect 2020 Jun 80(6):607­613,AmJ Clin Pathe 2020;XX:1S.

10 І Medical Magazine | ноември 2021

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

З. Младенова, доктор по Вирусология СМДЛ „ДиаГен”

Придобит имунитет към SARS-COV-2 – постваксинален и пост-COVID

ВЪВЕДЕНИЕ През м. януари 2020 г. в гр. Ухан, Китай бяха регистрирани нарастващ брой случаи на тежко-протичащо остро респираторно заболяване с вирусна генеза. Вирусът бе изолиран, секвениран и обозначен като SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory CoronaVirus type 2), а предизвиканото от него заболяване бе наречено COVID-19 (COronaVirus Infectious Disease of 2019). Бързото разпространение на вируса по въздушно-капков път, инкубационният период на инфекцията от 5-7 дни, високият процент асимптомни случаи, съчетано с комплексно вирус-специфично увреждане на клетки и тъкани от респираторния тракт и ендотелната система, вирус-индуцираната дисрегулация на имунния отговор у заразения организъм и активното адаптиране на вируса към човешката популация чрез генетични мутации са само част от причините, довели до безпрецедентната заболеваемост и смъртност в световен мащаб, изразяваща се в 240 милиона инфектирани и почти 5 милиона смъртни случая само за 21 месеца (www. worldometers. info/20.09.2021 г.). На фона на експоненциално нарастващата смъртност, „изтощаването” на здравните системи и невъзможността за контрол над SARS-CoV-2 инфекцията, въпреки предприемането на редица обществено-социални ограничителни мерки, ефективните ваксини се оказаха единствената надежда за овладяване на възникналата пандемия и за справяне с разрастващата се медицинска криза.

12 І Medical Magazine | ноември 2021

С появата си, SARS-CoV-2 наложи екстремни темпове в разработването на ваксинални препарати. В надпреварата с COVID-19 се включиха утвърдени фармацевтични гиганти и новосъздадени биотехнологични компании, създадоха се различни ваксинални формули. Така, през м. май 2020 г. в условия на спешност бяха одобрени 2 групи ваксини срещу COVID-19: – нуклеозид-модифицирани РНК ваксини като Comirnaty (Tozinameran) на Pfizer-BioNTech и Spikevax (mRNA-1273) на Moderna. Те съдържат специфични за SARS-CoV-2 РНК секвенции, включени в липидни наночастици, които внесени в организма се експресират от клетъчните структури до новосинтезиран имуногенен вирусен белтък, отключващ специфичен имунен отговор. Модифицираните РНК ваксини се прилагат в двудозов режим, интрамускулно, изискват нискотемпературни условия на транспорт и съхранение и се използват основно в страни с висок БВП; - вирус-векторни ваксини като Vaxzevria на AstraZeneca/UofOxford, Спутник V на институт Gamaleya, Convidecia на CanSinoBIO и Ad26.

COV.S на Johnson&Johnson, разработени на основата на генно-инженерно конструирани аденовируси (с включен SARS-CoV-2 (S) ген), които са дефектни (нереплициращи се), но инструктират клетката за синтез на коронавирус-специфичен белтък. Прилагат се в 2 или 1 дози (CanSinoBIO и J&J), мускулно и не из-

искват специфични логистични условия. Китайски и индийски производители заложиха на изпитани (класически) ваксинални формули и разработиха за локална употреба инактивирани ваксини – BBIBPCorV (Sinopharm/Wuhan), CoronaVac (Sinovac) и Covaxin (Bharat Biotech). Оценката на имунитета след преболедуване (n=213,5 милиона души) или ваксиниране (n=6,46 милиарда дози) е от съществено значение за отчитане ефективността на прилаганите противоепидемични мерки, за предприемане на действия за преразпределяне на ваксинални препарати към уязвими групи от населението с най-голям риск от заразяване/заболяване/усложнения и за планиране на бустерни дози ваксина при лицата с отслабващ имунитет. В тази връзка се налага дефиниране на понятия и познаване на някои специфики на SARS-CoV-2, COVID-19 инфекцията и индуцирания имунен отговор след заразяване или ваксиниране. ТЕРМИНОЛОГИЯ • прекарал инфекцията или преболедувал – лице, заразено със SARS-CoV-2, при което инфекцията е протекла безсимптомно или с развитие на COVID-19 (различни по вид и сила симптоми), активирала е имунната система и е индуцирала имунен отговор в организма, в т.ч. вроден и придобит (хуморален и клетъчен);

• ваксиниран – лице, с приложена по схема анти-SARS-CoV-2 ваксина; • анти-SARS-CoV-2 ваксини – ваксинални препарати, произведени по лицензирана и одобрена технология (в т.ч. генетични на основата на иРНК (Pfizer-BioNTech и Moderna); векторни с използване на вирус-вектор (Gamaleya, Oхford-AstraZeneca, CanSino и Johnson&Johnson), инактивирани цяловирионни (Sinopharm, Sinovac, Bharat Biotech), белтъчни (Vector Institute Novavax) и др.) и индуциращи в организма различен по сила имунен отговор; • ваксинация с анти-SARS-CoV-2 ваксина – извършване на пълен курс от имунизация/и с даден ваксинален препарат по съответна схема и брой дози (една/две дози анти-SARS-CoV-2 ваксина); • реваксинация – повторен цикъл на имунизиране по схема със съответните дози на дадения ваксинален препарат, време след първичната имунизация, и целящ да “поднови” вече изграден, но отслабен имунен отговор; • бустерна доза – приложение на една единствена доза от съответен ваксинален препарат след период от време след преболедуване или предходно ваксиниране, целяща да “подсили” наличен имунен отговор; • инфекциозен (post-COVID/ пост-КОВИД) естествено-придобит имунитет – имунен отговор, възникнал и развил се след инфектиране на организма със SARS-CoV-2; • пост-ваксинален (ваксинно-индуциран) имунитет – имунен отговор, индуциран и развил се след поставяне на анти-SARSCoV-2 ваксина; • хибриден имунитет – вторичен имунен отговор, ваксинално индуциран у преболедували лица; • реинфекция (reinfection) – повторна инфекция, развила се поне 90 дни след пред­ ходно преболедуване и при липса на оплаквания през посочените 90 дни; • ваксинален пробив (breakthrough infection) – инфектиране и развитие на SARS-CoV-2 инфекция след приложен пълен ваксинационен курс от съответния ваксинален препарат. ЕСТЕСТВЕНО ПРИДОБИТ ИМУНИТЕТ SARS-CoV-2 е нов коронавирус, представител на сем. Coronaviridae, род β-Coronavirus. Вирионът включва гликопротеинова обвивка, изградена от 3 вирусни протеина (spike

S, membrane M, envelope E) (S, M, E) и геном, опакован в нуклеокапсиден (nucleocapsid N) белтък. Генетичната информация е закодирана в РНК молекула, кодираща общо 29 протеина. Две-трети от генома кодират 16-те неструктурни протеина (nsp 1-16), участващи в сложния механизъм на вирусна репродукция, а останалата 1/3 кодира 4-те структурни (S, N, M, E) и още 9 допълнителни (accessory) белтъка, чиято функция все още не е напълно установена, но се смята, че участват в процесите на патогенеза (Brant A. et al. SARS-CoV-2: from its discovery to genome structure, transcription, and replication. Cell Biosci 2021, 11:136). При естествена инфекция, SARS-CoV-2 навлиза в носоглътката и атакува клетки от респираторния епител (ресничести (ciliated cells), муцин-секреторните (goblet cells) и пневмоцитите тип II) (Lee I. et al.

ACE2 localizes to the respiratory cilia and is not increased by ACE2 inhibitors or ARBs. Nat Commun 2020, 11, 5453; Zeigler C. et al.

Receptor ACE2 is an Interferon-stimulated gene in human airway epithelial cells and is detected in specific cell subsets across tissues.

Cells 2020, 181: 1016-1035). Посредством 2 клетъчни протеина вирусът се прикрепя и навлиза в клетката-мишена – ACE2, явяващ се рецептор за вируса и TMPRSS2 - активатор на S2-фрагмента на спайк-протеина, който осигурява фузия на клетъчната и вирусната обвивки. Изследвания откриват ACE2 и TMPRSS2 едва в 0.8% от респираторния епител и остава спорен въпросът дали вирусът не индуцира интерферон-зависима усилена свръхекспресия на АСЕ2, като така улеснява разпространението си в респираторния тракт. Установено е още, че АСЕ2 иРНК се съдържа в над 80 човешки клетъчни субпопулации, но АСЕ2 протеин се синтезира предимно в клетките на гастроинтестиналния епител и ендотела на кръвоносните съдове и в по-малка степен в бъбреците, пикочния пехур, сърцето и тестисите, което е причина за извънреспираторната патология при COVID-19 (Hikmet G. et al. The protein expression profile of ACE2 in human tissues. Mol Syst Biol 2020, 16(7):e9610). Редица автори докладват за евентуално участие и на други клетъчни ко-рецептори (Neuropilin-1, sialic acid, heparin sulfate, CD147) в инфекциозния процес, което предполага и още по-разширен клетъчен тропизъм на SARS-CoV-2. [www.medmag.bg ] 13

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Попаднала в клетката, вирусната РНК се освобождава и експресира участъци от ORF1. Част от вирусните неструктурни протеини директно инхибират клетъчните процеси и вродената защита на инфектираната клетката (напр. nsp1 и nsp2 инхибират транслацията на клетъчните протеини; nsp15 е анти-интерферонов антагонист), а друга част формират репликационно-транскрипционни мембранни структури, в които вирусната РНК, “незабелязана” от алармената система на инфектираната клетка, свободно се копира, транскрибира и транслира. Макар и със забавяне обаче заразената клетка „улавя” вирусната РНК чрез своите вътрешни рецептори (pattern recognition receptors) и „отговаря” с експресия и синтез на плеяда от молекули, сред които ключова роля имат интерфероните. Интерфероните са група клетъчни протеини, чиято основна цел е сигнализиране за вирусна инвазия и ограничаване на инфекцията в заразените клетки чрез разрушаване на иРНК от вирусен и клетъчен произход с цел подтискане на белтъчната продукция, алармиране на съседните клетки за активиране на тяхната защита и създаване на състояние на вирусна резистентност в съседните тъкани чрез привличане, концентриране и активиране на клетки на имунната система. Част от активираните клетъчни популации на входната врата като неутрофили, макрофаги и NK-клетки директно атакуват и унищожават вирус-инфектирани клетки чрез отделяне на перфорин и гранзим В. Инфектирани клетки и активираните околни такива синтезират редица молекули на възпалението като интерлевкини (IL-2, IL-7, IL-10), TNF-α и хемокини, които предизвикват прогресираща инфилтрация на неутрофили, моноцити, макрофаги, дедритни клетки, гранулоцити и др. с последваща свръхекспресия на цитокини (т.нар. „цитокинова буря”), водещо до усложнение хода на COVID-19 и до фатален изход. Интерфероните имат и ключова роля в превключването от локалната вродена защита към адаптивен имунен отговор с неговите 2 направления – клетъчно-медииран механизъм, осигурен от CD4+ T-Ly и CD8+ T-Ly и антитяло-медииран (хуморален), представен от B-Ly и синтезираните антитела. Т-лимфоцитната популация отговаря за контрола над инфекцията и за елиминирането 14 І Medical Magazine | ноември 2021

й от организма. Т-лимфоцитите се активират след „представяне” на вирусните антигени чрез MHC (=HLA) структурите на инфектираната клетка. В резултат, CD4+ T-Ly се диференцират до набор от клетки с помощни или ефекторни функции, в т.ч. модулират клетките от вродената защита, активират B-Ly (Tfh-клон), подпомагат CD8+ T-Ly, проявяват цитотоксични (Th1-клон) и възстановителни тъканите функции. Grifoni и колеги докладват, че още в първите симптоматични дни значими активатори за CD4+ T-Ly при SARS-CoV-2 са вирусните протеини M, S, N и още поне 6 неструктурни протеина (Grifoni A. et al. Targets of T cell responces to SARSCoV-2 coronavirus in humans woth COVID-19 disease and unexposed individuals. Cell 2020, 181:1489-1501). Антигенното дразнене повлиява и наивните CD8+ T-Ly, които претърпяват клонално разрастване и диференциране до ефекторни клетки. Grifoni et al. установяват доминиращи имуногенни свойства на вирусните M, nsp6, ORF3 и N протеини и в по-слаба степен на S-спайк протеина, което довежда до значим Т-клетъчен репертоар при първична инфекция. Ka-fai и колеги докладват, че CD8+ лимфоцитите се активират от поне 14 вирусни пептида, вкл. нуклеопротеина N, спайк S-протеина и nsp-протеини от ORF3-региона (Ka-fai L. et al. T cell responses to whole SARS-associated coronavirus. N Engl I Med, 2020, 349:5490-5500). Ефекторните CD8+ T-Ly активно произвеждат цитокини, като ранното им активиране способства за елиминиране на инфектираните клетки и за бързо очистване на организма. Установено е, че силата на антигенното дразнене, която е в пряка зависимост от вирусния титър, корелира с протичането на инфекцията. Така при лица, инфектирани с ниска доза SARS-CoV-2 се наблюдава контролираната пролиферация на CD8+ T-Ly и се развива орегулиран имунен отговор (свързан с леко протичане на инфекцията), докато при заразяване с висока вирусна доза има риск от безконтролна CD8+ T-Ly пролиферация, свръхекспресия на про-възпалителни молекули, унищожаване на значителна част от Т-лимфоцитната популация с нарушаване на CD4+/CD8+ съотношението и функционално изтощаване на ефекторните CD8+ T-Ly, което клинично се изразява в лимфоцитоза и лоша прогноза на заболяването.

Активирането на хуморалния имунен отговор е Т-клетъчно зависим процес. В присъствие на Tfh CD4+ T-Ly, В-Ly са „инструктирани” за синтез на вирус-специфични антитела. Редица изследвания сред преболедували лица сочат сероконверсия в рамките на 5-15 дни след поява на симптомите (Rydyznski Moderbacher et al., 2020; Premkumar et al, 2020; Suthar et al., 2020). Основните антигенни стимули за B-Ly се явяват S и N вирусните пептиди, като почти 90% от неутрализиращите антитела са насочени към RBD-участъка на S-протеина. При това вирус-специфични анти-S IgA, IgM и IgG антитела се появяват почти едновременно (Premkumar et al., 2020; Suthar et al., 2020). В хода на инфекцията B-Ly претърпяват разнообразни соматични мутации, в резултат на които се синтезират плеяда от антитела, насочени към конкретни фрагменти от вирусните протеини. Изследвания сочат, че формираните в резултат на естествена инфекция B-Ly продължават да претърпяват соматични мутации до 1 г. след заразяване, което създава значителна резистентност на организма към новопоявили се вирусни варианти. При овладяване на инфекцията и след нейното очистване, при липса на антигенен стимул значителна част от клетъчната популация от CD4+ и CD8+ T-Ly и B-Ly загива. Едва 10% претърпяват функционални изменения и се превръщат в антиген-специфични Т и В клетки на паметта. Cho и кол. установяват, че след инфектиране потентността, афинитетът и разнородността на антителата са значителни и се усилват с времето, като в същото време неутрализиращата им активност спада (Cho A. et a. Anti-SARS-CoV-2 receptor binding domain antibody evolution after mRNA vaccination. Nature 2021, doi: https://doi. org/10.1038/s41586-021-04060-7). Наскоро, проектът SARS-CoV-2 Immuniry and Reinfection Evaluation (SIREN) на Британската служба по обществено здраве (Public Health of England), който проучва пост-инфекциозния имунитет, обяви, че естественият имунитет предпазва до 83% от реинфекция поне 5 мес. след преболедуване. ПОСТВАКСИНАЛЕН ИМУНИТЕТ Основната цел на всяка успешна ваксина е индуциране на антиген-специфични паметови Т и В клетки, които да персистират в организма дълго време след очистването на ан-

тигенния стимул и които осигуряват защита при последваща инфекция. И двете основни групи anti-SARS-CoV-2 ваксини – нуклеозид-модифицирани иРНК или вирус-векторни, се прилагат инжекционно в делтоидния мускул. В мускулните клетки S-кодиращите иРНК се транслират от клетъчните системи и ензими, а синтезираният S-спайк-белтък се експресира на повърхността на засегнатите клетки. Таргетните иРНК са нестабилни структури и в организма имат полуживот от два дена, след което се разрушават от клетъчните системи. Разпознати от тъканно-локализираните фагоцити (неутрофили, макрофаги, дендритни клетки), представените антигенни стимули отключват каскада от процеси на активация на локалните клетъчни субпопулации, привличане на циркулиращи фагоцити и пролиферация и терминална диференция на Т-Ly и B-Ly. Ваксинално-индуцираната Т-клетъчна диференциация води до поява на фенотипно и функционално разнообразни клетъчни популации - наивните CD4+ T-Ly се превръщат в хелпери (от типа Th1 и Th17), координиращи имунните процеси, докато наивните CD8+ T-Ly дават начало на локални или циркулиращи ефекторни клетки, които осигуряват защита на организма дори и на входната врата на вируса. Част от T-Ly се превръщат в паметови клетки и се локализират в структурите на лимфоидната система, създавайки пул от прекурсурни клетки, които при поява на познатия S-антиген ще претърпят бързо клонално разрастване и зреене. Основен компонент на ваксинално-индуцирания имунитет са В-Ly, които синтезират разнообразни антитела, насочени срещу S-протеина. Бързината, силата, качеството и продължителността на отговора на активираните В-клетки обуславя ефективността на съответната ваксина. Така напр. в проучване на Naaber (Naaber P. et al. Dynamics of antibody response to BNT162b2 vaccine after six months: a longitudinal prospective study. The Lancet 2021, doi: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2021) нивата на anti-S RBD IgG антителата нарастват значително между първата и втората доза иРНК ваксина, след което намаляват с 45% до 6-ти месец след завършване на ваксинационния курс. Неутрализиращите антитела достигат пик до 1 седмица след поставяне на втората доза ваксина, като постепенно спадат. Изследвания сред ваксинирани сочат, че 73[www.medmag.bg ] 15

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

87% развиват паметов S-специфичен Т-клетъчен имунитет, като не се наблюдава корелация между хуморалния и клетъчните механизми. Оценката на неутрализиращите антитела сред ваксинирани лица показва, че неутрализиращият им капацитет е максимален до 4 седмици след ваксиниране, дори спрямо различните нови SARS-CoV-2 щамове като Alpha, Beta, Gamma, Delta и Kappa и постепенно намалява с времето, като излага организма на новопоявили се вирулентни вирусни варианти (Liu Y et al. BNT162b2 elicited neutralization against new SARS-CoV-2 spike variants. N Engl J Med 2021). Понастоящем, няма категорични данни, даващи превес на ваксинално-индуцирания спрямо пост-инфекциозния анти-SARSCoV-2 имунитет (Ahluwalia P. et al. Infection and immune memory: variables in robust protection by vaccines against SARS-CoV-2.

Front Immunol 2021, 12:60019). Малък брой публикации сочат индуциране на по-слаб имунен отговор, развитие на постваксинален имунитет с по-кратка продължителност и повишен риск от заразяване и развитие на симптоматична инфекция след ваксиниране, в сравнение с развития имунитет след инфектиране. В същото време недостатъчният световен опит с вирусът на COVID-19 (едва 21 месеца от появата му) не позволява категорично становище за продължителността на придобития имунитет след преболедуване. Израел се явява идеален терен за проучване и сравнение на редица аспекти от SARSCoV-2 инфекцията, в т.ч. придобиването на имунитет след преболедуване или ваксиниране и на последствията/усложненията, настъпили след заболяване или приложен ваксинален препарат. Причина за това е, че Израел, с население от 9 214 660 души към 2020 г., е първата страна в света, започнала и провеждаща до днес активна ваксинационна кампания с прилагане на РНК-ваксината на Pfizer/BioNTech, като към м. октомври 2021 г. 89.5% от населението на страната е със завършена двудозова имунизация. На този фон в Израел протича трета вълна от COVID-19, която на 11.09.2021 г. достигна до 11 396 доказани нови случая за денонощие и която е с нарастващ брой инфектирани, заболели (в т.ч. и критично), и починали (www. worldometers.info/coronavirus/country/israel). Възниква въпросът за причините, в основата на подобна статистика.

16 І Medical Magazine | ноември 2021

Наскоро бе публикувано ретроспективно проучване, което обобщава данните от проследяването на почти 780 хиляди лица на възраст >16 г. в Израел, разделени в три категории (Gazit S., Shleizinger R., Perez G. et al.

Comparing SARS-CoV-2 natural immunity to vaccine-induced immunity: reinfections versus breakthrough infections. medRxiv 2021, doi: https://doi.org/10.1101/2021/08/24/21262415): 1. преболедували индивиди (n=62 883); 2. ваксинирани с пълен ваксинационен курс – 2 дози иРНК-ваксина (n=673 676) и 3. преболедували и ваксинирани с една бустерна доза ваксина, приложена 3 месеца след заболяването (n=42 099). Авторите проследяват 4 основни параметъра във всяка група, а именно: а) брой инфектирани със SARS-CoV-2 и лабораторно потвърдени чрез RT-PCR; б) брой заболели с развитие на COVID-19; в) брой хоспитализирани и г) леталитет/брой смъртни случаи. Проучването сочи, че при ваксинираните лица има 13 пъти повишен риск от инфектиране с новия Delta вариант на SARS-CoV-2 и 6-7 пъти по-висок риск от т.нар. “ваксинален пробив” и хоспитализиране, в сравнение с преболедувалите. Наред с това се посочва, че индуцираният имунен отговор след ваксиниране е по-слаб и с по-кратка продължителност, в сравнение с естествено придобития пост-инфекциозен имунитет. В допълнение, прилагането на бустерна доза при вече преболедували лица осигурява допълнителна защита спрямо Delta варианта на SARS-CoV-2. Друго проучване на 32 доброволно ваксинирани с РНК-ова ваксина лица са подложени на неколкократни изследвания на неутрализиращите IgA, IgM и IgG антитела, насочени към RBD-участъка на S-спайк-протеина на SARS-CoV-2 ((Cho A. et a. Anti-SARS-CoV-2 receptor binding domain antibody evolution after mRNA vaccination. Nature 2021, doi: https://doi.org/10.1038/s41586-021-04060-7). Проучването потвърждава наблюденията и на други колективи, че: • титърът на IgG RBD-антителата нараства значително между 1 и 2 доза на ваксината, за разлика от IgA и IgM антителата, които се синтезират в ниска степен и остават в нисък титър дори и след втората доза ваксина; • титърът на анти-RBD IgG антителата спада драстично, между 1.7 до 10 пъти между 40 дена и 5 месеца след ваксинирането

• неутрализиращият капацитет на антителата спада между 1.4 и 27 пъти между до 5-ия месец след ваксиниране; • неутрализиращият капацитет на пост-ваксиналните антитела е най-голям спрямо оригиналния SARS-CoV-2 щам WuhanHu-1 и между 1.1-5.7 пъти по-слаб спрямо настоящите варианти като Alpha, Beta, Gamma и Delta на вируса; • след ваксиниране се откриват основно В-паметови клетки, синтезиращи анти-RBD IgG антитела, насочени основно към оригиналния щам и ограничено количество В-паметови клетки, активни спрямо към RBD-антигенния участък на SARSCoV-2 вариантите; • титърът на В-паметови клетки, синтезиращи анти-RBD IgG антитела нараства значително в периода между първа и втора доза ваксина, за разлика от паметовите IgM-експресиращи B клетки, които след първата доза достигат до 23% от общата В популация и напълно липсват след поставянето на втората доза; • активирани В-плазмабластни клетки се откриват в значително количество след поставянето на първата доза ваксина и не се откриват при и след втората доза; • фракциите на отделните активирани клонове на В-клетъчния пул намаляват с времето, като персистиращите клонове спадат от 30% при първа доза до 9.7% пет месеца след ваксиниране; • паметови В-клетки, възникнали след първата доза ваксина са значително по-склонни към соматични мутации, като тенденцията към нарастване се запазва до 5-ия месец след ваксиниране.

• неутрализиращата активност на антителата расте между първа и втора доза и е асоциирана с намаляване на % не-неутрализиращи антитела, но остава постоянна към 5-ти месец, за разлика от неутрализиращата активност на антителата, съдържащи се в конвалесцентни постинфекциозни серуми, която геометрично нараства до 1 г. след преболедуване.

• афинитетът на антителата, синтезирани от персистиращи В-клетъчни клонове расте средно с 4.5 пъти до 5-ти месец след ваксиниране и средно с 11.2 пъти след преболедуване. Колективът на Anderson и кол. докладват, че след преболедуване се откриват антитела, насочени срещу S1 и S2 фрагментите на SARSCoV-2, докато при ваксиниране с иРНК ваксина се синтезират преимуществено антитела сре-

щу S1-участъка (Anderson E. et al. SARS-CoV-2 infections elicit higher levels of original antigenic sin antibodies compared to SARS-CoV-2 mRNA vaccinations. mexRxiv 2021, https://doi.org/10.11 01/2021.09.30.21264363­). Наред с това установяват, че естествената инфекция със SARS-CoV-2 индуцира синтез и на кръстосано-реактивни антитела към друг β-коронавирус OC43, чиито S2-фрагмент проявява значително сходство с този на SARSCoV-2, докато приложението на иРНК-ваксина провокира синтез на анти-ОС43 антитела в минимална степен. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Многобройни са причините за различия в имунния отговор след преболедуване и ваксиниране, в т.ч: 1. начин на експозиция – инфектиране на респираторния тракт спрямо мускулно инжектиране; 2. структура на антигенния стимул, който при инфектиране представлява интактен вирус, съставен от няколко протеина спрямо синтезирания при ваксиниране конформационно-стабилизиран префузионен спайк-протеин; 3. продължителността на антигенното дразнене, което е дни-седмица при естествена инфекция и часове-ден полуживот на ваксиналната иРНК. Естествената инфекция индуцира поликлонален имунен отговор спрямо различни вирусни структури, който е с продължителност от поне 1 година. Но инфектирането със SARS-CoV-2 крие и значим риск от белодробна увреда, трайно инвалидизиране с нарушения в кръвосъсирването и сърдечно-съдовата система и от летален изход. Въпреки че anti-SARS-CoV-2 ваксините осигуряват моноклонален имунен отговор с по-кратка продължителност, те категорично и недвусмислено предпазват от тежко изявена клинична симптоматика, от болничен прием и от смъртен изход. Все повече се говори за „трета” доза ваксина. Препоръката на вирусолози и имунолози е преди поставянето на ваксиналната доза всеки желаещ да провери своя имунитет – хуморален (чрез лабораторни тестове за anti-SARS-CoV-2 IgG или anti-SARS-CoV-2 RBD IgG антитела) и/или клетъчен (ELISpot тест за наличие на активирани Т-лимфоцити срещу новия коронавирус), като на база получените резултати направи своя информиран избор за усилване или подновяване на имунитета срещу COVID-19. [www.medmag.bg ] 17

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Н. Владимирова Отдел „Епидемиология“, Национален център по заразни и паразитни болести - София

Ключови думи: Сезонен грип, ваксинация, COVID-19.

Необичаен грипен сезон 20/21 в условия на пандемично разпространение на COVID-19 в България и Европейския съюз. Какво да очакваме през сезон 2021/2022 и какви мерки да предприемем?

Разпространението на грип и остри респираторни заболявания в страните от северното полукълбо започва отчетливо да нараства през есенния сезон, а през зимата достига епидемични стойности. В България епидемиите от грип и ОРЗ обичайно започват през последната седмица на месец януари. Сезони 2019/2020 и 2020/2021 съвпаднаха с пандемичното разпространение на SARS-CoV-2. Наблюдаваното необичайно развитие на последния грипен сезон 2020/2021, с ниска обща заболяемост на национално ниво и без доказана циркулация на грипни вируси не подсказва какъв точно сезон да очакваме през зима 2021/пролет 2022. Необходимо е да подчертаем, че по време на пандемията от COVID-19 от особена важност е да се предприемат и да се спазват всички добре известни противоепидемични мерки, за да се намали цялостната тежест от респираторни инфекции върху индивида и върху обществото, и в този смисъл ваксинацията срещу сезонен грип се препоръчва настойчиво.

И

сторически е установено и епидемиологично е доказано, че разпространението на грип и остри респираторни заболявания в страните от северното полукълбо започва отчетливо да нараства през есенния сезон, а през зимата достига епидемични стойности. В България епидемиите от грип и ОРЗ обичайно започват през последната седмица на месец януари, мозаично засягат отделни общини и области, през февруари обхващат цялата страна и затихват през март. „Грипният сезон“ обхваща няколко месеца от късната есен на предходната година (след 40-та седмица) до ранната пролет на следващата календарна година (до 20-та седмица). НЕОБИЧАЕН ГРИПЕН СЕЗОН 20/21 В УСЛОВИЯ НА ПАНДЕМИЧНО РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА COVID-19 В БЪЛГАРИЯ И ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ В последните пет „грипни сезона“ в България (в периода октомври 201618 І Medical Magazine | ноември 2021

март 2021 г.) наблюдавахме вариации в епидемичното разпространение на грипни и други респираторни инфекции - от характерното за страната ни с нива на средна и висока интензивност в разпространението на острите респираторни заболяванияq вкл. грип между 5 и 10 седмица след започването на новата календарна година през сезони 2016/2017, 2017/2018 и 2018/2019, до един по-дълъг сезон 2019/2020 г. продължаващ до 12-та седмица след началото на годината и съвпадащ с началото на пандемичното разпространение на SARS-CoV-2[1,2,3]. Въвеждането на разширени нефармацевтични противоепидемични мерки, целящи ограничаване разпространението на новия коронавирус и включващо носенето на защитни маски за лице, покриващи носа и устата, ограничаването на събирането на повече хора в закрити пространства, изискванията за добра хигиена и дезинфекцията на ръцете,

затварянето на местата за събиране и социално/културно общуване, преминаването в дистанционна форма на обучение в сферата на образованието, на работа от дома и др., оказа въздействие върху последния сезон 2020/2021, през който общата заболяемост от грип и ОРЗ на национално равнище се запази на междусезонни нива, а циркулация на грипни вируси не беше установена. Подобни бяха показателите и в други страни от Европейската общност[4]. Наблюдаваното необичайно развитие на последния грипен сезон 2020/2021, с ниска обща заболяемост на национално ниво и без доказана циркулация на грипни вируси не подсказва какъв точно сезон да очакваме през зима 2021/пролет 2022. Очевидно е, че заболяемостта от включените в надзора респираторни инфекции е повлияна от скритата заболяемост от COVID-19 и това се установява при сравнителното съпоставяне на заболявания-

та от респираторни инфекции и от COVID-19, регистрирани в двете системи за отчитане и надзор[5,6]. Грипните вируси обаче не са изчезнали, нито в човешката популация, нито в животинската, а фактът че „прескочихме“ един грипен сезон (в южното полукълбо – два), повдига въпроси относно нивата на колективния имунитет срещу грип в обществото, какъв/какви грипни вируси да очакваме през предстоящия сезон, достатъчни ли ще бъдат нефармацевтичните превантивни мерки, които провеждаме спрямо коронавирусната инфекция и дали да се ваксинираме срещу грип тази година? КАКВО ДА ОЧАКВАМЕ ПРЕЗ СЕЗОН 2021/2022 И КАКВИ МЕРКИ ДА ПРЕДПРИЕМЕМ? НОВОТО ЗА СЕЗОН 2021/2022 Г.

• Едновременна циркулация на грипни вируси и на нововъзникналия коронавирус, SARS-CoV-2 В своя годишен епидемиологичен доклад за сезонния грип през 2020/2021, Европейският център по превенция и контрол на заболяванията (ECDC) отбелязва, че през целия сезон 2020/2021 разпространението на грип в страните от Европейския съюз и Европейското икономическо пространство (EU/EEA), остава на или под междусезонните нива, вероятно поради влиянието на разнообразните здравни и социални мероприятия и мерки, въведени за ограничаване на предаването на новия коронавирус SARS-CoV-2[4]. В сравнение i предишни сезони, броят на изследваните проби почти се запазва, но позитивните за грип проби са изключително малко. Значително намаление се отчита в регистрираните случаи на грипни заболявания, които по численост са подобни на тези отчитани на седмична база през междусезонните периоди. Не са съобщавани случаи на хоспитализации, нито смъртни случаи в резултат на грипна инфекция. В своя Bi-weekly Influenza Situation Update от 8 септември 2021 г.[7], СЗО представя данни от вирусологичния надзор в различни части на света с общ брой проби в това число и положителни за грипни вируси проби съобщавани в FluNet между седмици 1 и 35 на 2021, където е видно, че през посочения период е установена едновременна циркулация на грипни вируси типове A и B, но с преобладаващо участие на грип B в тихоокеанския регион. В

страните от умерения пояс на северното полукълбо активността на грипните и другите остри респираторни заболявания остава пониска, в сравнение с предишни сезони. Към средата на септември 2021 г. (седмица 37) грипната активност остава на междусезонни нива, като има изолирани грипни вируси тип A(H3) и се установява необичайно повишаване на случаи на ОРЗ причинени от респираторно-синцитиален вирус (RSV) от 20та седмица насам[8]. Тук трябва да отбележим, че нивата на грипоподобните или на острите респираторни заболявания се определят до голяма степен от вирусни заболявания различни от грипните, включително и причинени от SARS-CoV-2 (заразени лица, но с безсимптомно до леко протичащи инфекции, често недоказани с лабораторни тестове), които водят до наблюдавано нарастване на заболяемостта в отсъствие на доказани грипни инфекции. ПРЕВАНТИВНИ И ПРОТИВОЕПИДЕМИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ ЗА ГРИПЕН СЕЗОН 2021/2022 С прилагането на превантивни мерки преди започването на грипния сезон и на противоепидемични мероприятия по време на разгръщането на сезонната грипна епидемия се цели ограничаване на разпространението на грипните вируси в обществото, забавяне хода на епидемията и намаляване на интензивността й. Ефективността на мерките е измерима в индивидуален и колективен аспект, и ако е постигната, намаляват както броя на заболелите от грип хора, така и тежестта на грипните заболявания, вкл. смъртните случаи, а и натоварването в системата на здравеопазването; ограничават се неблагоприятните икономически последици, които се установяват при развитието на сериозни по мащаб и тежест грипни епидемии. Без съмнение основна превантивна мярка е ваксинацията срещу грип, с която предпазваме индивида от заболяване или от по-тежко заболяване с усложнения, вкл. с нежелан смъртен изход. В нашето общество има създадени традиции в организирането и рутинното провеждане на сезонни противогрипни ваксинации с актуални за сезона антигенни формули на грипните ваксини, подбор на рисковите групи от населението, за които се препоръчва ваксинация с предимство пред здравото население, избор на подходящо [www.medmag.bg ] 19

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

време от сезона за прилагане на ваксините.

• Актуализация на състава на грипните ваксини. Известно е, че ежегодната промяна на сезонните грипни ваксини се налага поради изменчивостта на грипния вирус, който понякога претърпява значими антигенни промени. Малкият брой проби грипни вируси изпратени за характеризиране през този сезон безусловно не допринася за вземането на адекватно решение за състава на грипните ваксини за предстоящия сезон 2021-2022. Съставът на инактивираните четиривалентни субединични ваксини срещу грип е адаптиран в съответствие с препоръките на Световната здравна организация (СЗО) за северното полукълбо за сезон 2021/2022. Ваксините съдържат антигените на грипния вирус невраминидаза и хемаглутинин за всеки вирусен щам включен във ваксината[9,10]: • A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09-like virus; • A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)-like virus; • B/Washington/02/2019 (B/Victoria lineage)like virus; • B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata lineage)like virus.

• Ваксинация срещу грип Ваксините са препоръчани за профилактика на грипна инфекция при хора на възраст над 6 месеца, в случаите, когато няма медицински противопоказания за това. Няма препоръки за предпочитане на конкретна ваксина, но преди ваксинация трябва да се проведе консултация с лекуващия лекар – специалист или общопрактикуващ, за да се уточни подходящото време на ваксиниране, необходимост от премедикация или пък отказ от ваксинация. Ефективността на грипната ваксинация варира и зависи от различни фактори на въздействие, като: възраст и общ здравен статус на ваксинирания; типа и състава на приложените ваксини; на типовете, подтиповете (за грип A), и линии (за грип B) на циркулиращите грипни вируси; степен на подобност между циркулиращите вируси и тези включени във ваксината. Известно е, че протективната функция е ограничена и насочена към онези вирусни щамо20 І Medical Magazine | ноември 2021

ве, които са включени в състава на конкретната ваксина, т.е. ваксините не може да са ефективни спрямо всички възможни щамове на грипния вирус, както и че ваксината не може да осигури 100% защита за възприемчивите индивиди. Ваксинацията е особено важна за хора с повишен риск от развитие на усложнения в резултат на грипна инфекция: възрастни хора на и над 65 години, обитатели на домове за продължителни грижи, лица от всички възрасти, страдащи от хронични сърдечни, белодробни и други заболявания; деца между 6 месечна и 5-годишна възраст; бременни жени. Освен тези, по-уязвими от медицински аспект групи хора, грипна ваксина се препоръчва и прилага на всички останали хора. Организационно обаче, се акцентира върху професии от съществено за обществото значение като: здравни работници, персонал в домове за продължителни грижи и домове за стари хора; работещи в аптеки и в други критични за обществото сфери. По време на пандемията от COVID-19 усилията са насочени към ограничаване на общата тежест от респираторни заболявания и предпазване на хората в рисковите групи от тежки грипни заболявания с усложнения, а здравната система и други важни инфраструктури от претоварване.

• Ваксинопрофилактика с актуални сезонни грипни ваксини и ваксини срещу COVID-19 Циркулацията на SARS-CoV-2 несъмнено ще продължи и през грипен сезон 2021/2022, както и, че продължават ваксинациите срещу COVID-19. Съвпадането на предгрипния/ грипния сезон по време с епидемичното разпространение на SARS-CoV-2 повдига много въпроси свързани с провеждането на ваксинопрофилактиката и при двете инфекции, още повече, че ваксините срещу COVID-19 са нови, и за едновременното им прилагане с ваксини срещу грип няма достатъчно наблюдения и доказателства. В този случай медицинската общественост се опира на основните принципи в прилагането на ваксини с дълъг исторически опит. В своето последно ръководство за превенция и контрол на сезонен грип посредством ваксини, Центърът по контрол на болестите в САЩ разглежда подробно различни вариан-

ти, при които се провеждат ваксинации срещу грип и срещу COVID-19, в зависимост от здравословното състояние на лицата, които се имунизират, съвместимостите на ваксините и интервалите на приложението им[11]. Освен основните принципи за извършване на имунизации на които се опираме в тази нова за човечеството епидемична ситуация, подходът се определя от динамиката в натрупването на знания и опит в прилагането на ваксините срещу пандемичната коронавирусна инфекция и промените в препоръките, издавани от производителите на ваксините.

▪ Имунизация срещу грип на лица с потвърдено или съмнително за COVID-19 заболяване При лица с потвърдено или съмнително за COVID-19 заболяване, независимо дали имат изявена симптоматика или са без симптоми, имунизация срещу грип не се прави. Ваксинацията се отлага за подходящо време, което се преценява от наблюдаващите случая лекари. В такива случаи консултацията се извършва по телефона предвид изискванията за карантиниране и други ограничителни мерки с оглед недопускане експозиция на SARS-CoV-2 на медицинските специалисти, а пациентите се съветват да поддържат връзка по телефона с лечебното заведение/практика, за да се следи развитието на заболяването от COVID-19.

▪ Имунизация срещу грип на лица, които са боледували от COVID-19 и се възстановяват от заболяването При лица, които са преминали острата фаза на заболяване от COVID-19 и са в период на възстановяване, имунизацията срещу грип се отлага по преценка на лекуващите лекари, в зависимост от тежестта на прекараното заболяване, оценката на здравното състояние в периода на възстановяване. За хора, които са били изолирани в дома, но с безсимптомно протичане на заболяването, посещението при лекаря за ваксинация срещу грип се определя помежду им едва след прекратяване на карантината. Няма данни, които да помогнат в определяне на оптималното време за ваксинация срещу грип при хора, които боледуват или се възстановяват от COVID-19. Още повече някои пациенти с COVID-19 са лекувани с лекарства, които потискат имунната система

(напр. IL-6 инхибитори, високи дози кортикостероиди) и е възможно да отслабят имунния отговор към грипната ваксина, но правилното време за прилагане на грипната ваксина в тези случаи (след прекъсване на лечението) не е известно. В подобни случаи освен оценката на здравното състояние на пациента в периода на възстановяването, трябва да се оценят и възможните усложнения при конкретния пациент в случай на грипно заболяване, както и епидемичната ситуация свързана с циркулацията на грипни вируси в обществото на място.

▪ Консултиране относно симптоми след ваксинация срещу грип( нежелани реакции) и симптоми от заболяване След ваксинацията срещу грип е възможно да се появят обичайни, често срещани и описани от производителите на ваксини симптоми: локални на мястото на инжектиране на ваксината или общи като неразположение, главоболие, повишена температура. Тези симптоми преминават до 72 часа след ваксинацията и са самоограничаващи се. Възможното съвпадение във времето на поставяне на ваксината с предхождаща експозиция и заразяване от COVID-19, преди обаче да са се появили симптомите на самото заболяване изисква да препоръчаме в случай на поява на повишена температура след ваксинацията, ваксинираният да остане вкъщи докато температурата спадне и се задържи неповишена за поне 24 часа без употреба на антипиретици. Ваксината срещу грип не предизвиква респираторната симптоматика характерна за COVID-19 (кашлица, затруднено дишане). В случай, че ваксинираният установи появата на присъщи на COVID-19 симптоми или температурата не спадне до нормални граници до 72 часа след ваксинацията и без употреба на антипиретици, то тогава трябва да се свърже с лекар, а ако се появят заплашващи състоянието му симптоми, следва да потърси спешна медицинска помощ.

▪ Подходящо време за ваксинация срещу грип за сезон 2021/2022 Епидемичното разпространение на COVID-19 в страната и нарастването на заболяемостта в средата на октомври 2021 г. до много висока в почти половината от областите на страната силно затруднява избора на подходящото време за провеждане на ваксинопрофилактиката срещу грип. В годините преди появата на пандемията от новия коронавирус [www.medmag.bg ] 21

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

подходящото време за имунизация в България беше през месеците октомври, ноември, декември - преди появата на по-интензивна циркулация на грипни вируси и респективно възникване на грипна епидемия (локални или в цялата страна). Изборът на периода се съобразява и с очакваното намаляване на ваксиналния имунитет след ваксинацията особено при хора, които не изграждат напрегната имунна защита. Независимо от установените традиции в избора на най-подходящо време за провеждане на имунизация срещу грип, ваксините може да се прилагат през целия грипен сезон, включително и на неваксинирани хора, които вече са боледували от грип през същия сезон, тъй като ваксината може да ги предпази от ново инфектиране с друг циркулиращ грипен вирус.

▪ Имунизация срещу грип са препоръчва на хора с висок риск от усложнения свързани с грипно заболяване

(1) Деца от 6-месечна до 6-годишна възраст; (2) Всички възрастни хора над ≥50-годишна възраст; (3) Възрастни и деца с хронични белодробни заболявания вкл. астма, сърдечно-съдови, бъбречни, чернодробни, неврологични, хематологични, метаболитни заболявания; (4) Имунокомпрометирани лица; (5) Бременни жени или жени планиращи бременност през грипния сезон; (6) Деца (на възраст от 6 месеца до 18 години) лекувани с аспирин или други лекарства съдържащи салицилати, които са в риск от развитие на синдром на Рей (Reye syndrome) след грипно заболяване; (7) Обитатели на домове за възрастни хора и на други домове за продължителни грижи; (8) Хора с висока степен на затлъстяване (възрастни с ИТМ ≥40). Предлаганите на българския фармацевтичен пазар инактивирани ваксини са подходящи за посочените групи, които би трябвало да се

ваксинират с предимство, особено в случаите на недостиг на грипни ваксини.

▪ Имунизация срещу грип са препоръчва на всички хора над ≥6 месечна възраст, които нямат медицински противопоказания би трябвало да обмислят ваксиниране срещу грип В заключение обръщаме внимание, че през лятото на 2021 г. в Европа се извършваше интензивно изследване за циркулиращи грипни вируси. Установява се повишаване на положителните проби през последните седмици и подчертан превес на грип А(Н3N2) в изолатите, макар и не във всички страни на Европейския регион. Необходимо е да подчертаем, че по време на пандемията от COVID-19 от особена важност е да се предприемат и да се спазват всички добре известни противоепидемични мерки, за да се намали цялостната тежест от респираторни инфекции върху индивида и върху обществото, и в този смисъл ваксинацията срещу сезонен грип се препоръчва настойчиво.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Остри заразни болести в България през 2018 г. (Основни епидемиологични показатели), А. Курчатова, Н. Влади­м и­ рова, А. Минкова, Г. Каменов, С. Сто­ ицова, К. Пармакова; https://ncipd.org/ images/UserFiles/File/Analizi/Analysis_ CD_Bulgaria_Text_Tables_2018.pdf 2. Остри заразни болести в България през 2019 г. (Основни епидемиологични показатели), Н. Владимирова и коле­ ктив; https://ncipd.org/images/UserFiles/

File/Analizi/Analysis-5_2019.pdf 3. Остри заразни болести в България през 2020 г. (Основни епидемиологични показатели), Н. Владимирова и колектив https://ncipd.org/images/UserFiles/File/ Analizi/Analysis-5_2020.pdf 4. European Centre for Disease Prevention and Control. Seasonal influenza. In: ECDC. Annual epidemiological report 2020. Stockholm: ECDC; 2021. https:// www.ecdc.europa.eu/en/publications-

22 І Medical Magazine | ноември 2021

data/seasonal - influenza -annual epidemiological-report-2020-2021 5. Единен информационен портал за COVID-19 https://coronavirus.bg/bg/stati­ stika.

6. Информационна система за съби­ ране и анализиране на данни за заболя­ емостта от грип и ОРЗ в България https://grippe.gateway.bg/ 7. Bi-weekly Influenza Situation Upda­ t e , h t t p s : // w w w.w h o . i n t /d o c s /d e ­

f a ­u l t - s o u ­r c e / w p r o d o c u m e n t s / e m e rg e n c y/sur veillan c e /s eas o nal i nf l u e n z a / i nf l u e n z a -2 0 210 9 0 8 . pdf?sfvrsn=39dcc97a_79 8. FluNet, https://flunewseurope.org/ 9. КХП, https://www.bda.bg/ images/stories/documents/ b­dias­/ 2021-08-18-124784.pdf 10. КХП, https://www.bda.bg/ images/stories/documents/ bdias/2021-08-18-124780.pdf

11. Grohskopf LA, Alyanak E, Ferdinands JM, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2021–22 Influenza Season.

MMWR Recomm Rep 2021;70(No. RR-5):1– 28.DOI:http://dx.doi.org/10.15585/mmwr. rr7005a1, https://www.cdc.gov/vaccines/ pandemic-guidance/index.html

НАЙ-МОЩНАТА

ФОРМУЛА НА ТЕРАФЛУ

*

СРЕЩУ СИМПТОМИТЕ НА НАСТИНКА И ГРИП

ЗАПОЧВА ДА ДЕЙСТВА СЛЕД МИНУТИ**

10

ПОПИТАЙТЕ СВОЯ ФАРМАЦЕВТ! * от регистрираните в България на база съдържание на парацетамол ** на база абсорбцията на парацетамол Терафлу Макс Простуда и Кашлица е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и юноши над 16 години. Съдържа парацетамол, фенилефринов хидрохлорид и гвайфенезин. Преди употреба прочетете листовката. А0004/13.01.2021; PM-BG-THRFL-20-00026 Tърговски марки, притежавани или лицензирани от групата компании GSK. ©2020 Групата компании GSK или техен лицензодател.

Използвайте Терафлу Макс Простуда и Кашлица САМО ако имате ВСИЧКИ изброени симптоми: болка и/или температура, запушен нос и продуктивна кашлица.

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Д. Милков, Ст. Консулов, Ил. Йовчев УМБАЛ „Каспела“ Пловдив Медицински университет - Пловдив

Вирусни инфекции на горните дихателни пътища и микробиота на синоназалния тракт

ВЪВЕДЕНИЕ Микробиота на синоназалния тракт започва да се формира още от раждането и по този начин е неразделна част от нашето съществуване[3]. Дори в тези ранни мигове от живота, редица фактори определят неговото развитие, първият от който е самото раждане. Установено е, че кърмачета, родени чрез вагинално раждане, имат по-голямо изобилие на коменсала D. pigrum сред микробиота на синоназалния тракт, отколкото кър24 І Medical Magazine | ноември 2021

Микроорганизмите са не само част от заобикалящия ни свят, а и от самите нас. В човешкия организъм се откриват популации от микроорганизми в различните му части, като една от тях са горните дихателни пътища. С термина "микробиота" се обозначава съвкупността от микроорганизми, обитаващи определна част на човешкото тяло. Микробиота на синоназалния тракт е локализиран предимно в предната част на носа и назофаринкса и е съставен основно от коменсали, като Dolosigranulum pigrum, Corynebacterium spp., Streptococcus mitis/oralis, Staphylococcus epidermis и Haemophilus haemolyticus. Коменсалите съществуват в симбиоза с нашия организъм. Както те, така и ние, извличаме полза от взаимните отношения. Също така, обаче, съществуват и патобионти като Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, и Moraxella catarrhalis. Патобионтите представляват такъв тип микроорганизми, които при определени условия са способни да предизвикат заболяване[1]. Микробиота на синоназалния тракт е с разнообразна структура на общността в различните му анатомични места и епителни типове. Така назофаринксът има по-многобройни и разнообразни бактериални общности, в сравнение с предната част на носа[2].

мачета, родени чрез цезарово сечение. Също така това изобилие се наблюдава в по-голяма степен в назофаринкса, отколкото в предната част на носа[4,5]. Интересното за D. pigrum и неговото съществуване е способността му произвежда млечна киселина, тъй като тя подпомага растежа на Corynebacterium spp.

[6] . Corynebacterium spp. е коменсал, за който е установено, че присъства в по-голямо изобилие при кърмачета на майчино мляко, в сравнение с тези на адаптирано мляко[7]. Изучаването на тези фактори, влияещи върху микробиота на синоназалния тракт, е от важно значение, тъй като е установено, че неговото развитие в ранна детска възраст е важен предиктор за честотата на респираторните инфекции при децата[8]. Нормално развититата микробиота на синоназалния тракт има защитна роля срещу патологични състояния, предизвикани от микроорганизми, като точните механизми все още се изучават[9]. Дисбактериозата представлява количествено или качествено променена микробиота. При нея е установено, че

изобилието на определени типове микроорганизми, които са способни да предизвикат увреждане на епитела, предразполагат към развитието на вирусна инфекция[10,11]. Примери за такива микроорганизми, които подпомагат развитието на вирусни инфекции, включват S. pneumoniae, M. catarrhalis и H. influenzae. Макар по-малко известно, съществува и обратното действие, при което вируси създават благоприятни условия за възникване и развитие на бактериални инфекции. Вирусните инфекции могат да дадат възможност на патобионти да инициират вторични инфекции чрез увреждане на епителните клетки и инхибиране на мукоцилиарния клирънс[12]. Способността на респираторните вируси да активират последващи бактериални коинфекции е ясно установена[13]. При патология съществува асоциация и синергистично действие между различни бактерии и вируси. Установен е синергизъм между S. pneumoniae и респирато[www.medmag.bg ] 25

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

рен синцитиален вирус (RSV), като S. pneumoniae предразполага към възникването и развитието на инфекция с RSV, а от друга страна RSV подпомага развитието на S. pneumonia[14]. Подобни взаимоотношения са отркити за M. catarrhalis и появата на аденовирус или коронавирус, както и H. influenzae и вируса на грипа[15,16,17]. Интересно е взаимодействието на вируса на грип със S. aureus. S. aureus е микроорганизъм който се среща предимно в предната част на носа, и който може да бъде установен при някои хора като безсимптомно носителство. Асоциацията между тези два социално-значими микроорганизма е синергистична. Вирусът на грипa промотира инфекцията със S. aureus чрез модулиране на имунната система и увеличаване на адхезията и включването на S. aureus в клет-

ките гостоприемници[18,19]. От друга страна, S. aureus повишава репликацията на вируса на грипа и тежестта на инфекцията чрез засилване на свързването на вируса с клетките гостоприемници и намаляване на мукоцилиарния клирънс[20,21]. Гореизложените взаимоотношения между различни микроорганизми са предпоставка за разработването на различни терапевтични подходи за повлияване на микробиота на синоназалния тракт и профилактика на патологични състояния. Един от проучените възможности е приложението на перорални пробиотици за нормализиране микробиота на синоназалния тракт, като е установено, че са способни да предотвратят или да намалят тежестта на инфекции на горните дихателни пътища. Предполага се, че се касае,

не за директно действие, а за имунна модулация на целия човешки организъм[22]. Локални пробиотици като спрей или промивки за подпомагане нормалната микробиота на синоназалния тракт са по-малко проучени, но и те дават обнадеждаващи резултати, вероятно по други механизми. S. salivarius и S. mitis са тествани като назални спрейове и използването им е свързано с намаляване на честота на инфекции на горните дихателни пътища[23,24]. Микробиота на синоназалния тракт е от особено важно значение не само за носа и околоносните кухини, но и за целият човешки организъм. Неговото допълнително изучаване разкрива нови перспективи за положително повлияване на човешкото здраве.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Escapa, I. F., Chen, T., Huang, Y., Gajare, P., Dewhirst, F. E., and Lemon, K. P. (2018).

New insights into human nostril microbiome from the expanded human oral microbiome database (eHOMD): a resource for the mi­ crobiome of the human aerodigestive tract. mSystems 3, e00187­18.

2. Proctor, D. M., and Relman, D. A. (2017).

The landscape ecology and microbiota of the human nose, mouth, and throat. Cell Host Microbe 21, 421–432. doi:10.1016/j. chom.2017.03.011 3. Esposito, S., and Principi, N. (2018). Im­ pact of nasopharyngeal microbiota on the development of respiratory tract diseases.

Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 37,1–7. doi: 10.1007/s10096­017­3076­7 4. Bosch, A., Levin, E., Van Houten, M. A., Hasrat, R., Kalkman, G., Biesbroek, G., et al. (2016). Development of upper respirato­ ry tract microbiota in infancy is affected by mode of delivery. EBioMedicine 9, 336–345. doi: 10.1016/j.ebiom. 2016.05.031 5. De Boeck, I.,Wittouck, S., Wuyts, S., Oerle­ mans, E. F. M., Van Den Broek, M. F. L., Van­ denheuvel, D., et al. (2017). Comparing the healthy nose and nasopharynx microbiota reveals continuity as well as niche­specific­ ity. Front. Microbiol. 8:2372. doi: 10.3389/

fmicb.2017.02372 6. De Steenhuijsen Piters, W. A., Sanders, E. A., and Bogaert, D. (2015). The role of the local microbial ecosystem in respira­ tory health and disease. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B Biol. Sci. 370:20140294. doi: 10.1098/rstb.2014.0294 7. Biesbroek, G., Bosch, A. A., Wang, X., Keijs­ er, B. J., Veenhoven, R. H., Sanders, E. A., et al.

(2014a). The impact of breastfeeding on naso­ pharyngeal microbial communities in infants.

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 190, 298–308.

8. Dubourg, G., Edouard, S., and Raoult, D. (2019). Relationship between naso­ pharyngeal microbiota and patient’s susceptibility to viral infection. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 17, 437–447. doi: 10.1080/14787210.2019.1621168 9. Man, W. H., De Steenhuijsen Piters, W. A., and Bogaert, D. (2017). The microbiota of the respiratory tract: gatekeeper to respira­ tory health. Nat. Rev.Microbiol. 15, 259–270. doi: 10.1038/nrmicro.2017.14 10. Pitkaranta, A., Roivainen, M., Blomgren, K., Peltola, J., Kaijalainen, T., Raty, R., et al. (2006). Presence of viral and bacteri­ al pathogens in the nasopharynx of oti­ tis­prone children. a prospective study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 70, 647–654.

26 І Medical Magazine | ноември 2021

doi: 10.1016/j.ijporl.2005.08.018 11. Moore, H. C., Jacoby, P., Taylor, A., Har­ nett, G., Bowman, J., Riley, T. V., et al. (2010).

The interaction between respiratory virus­ es and pathogenic bacteria in the upper respiratory tract of asymptomatic aborig­ inal and non­aboriginal children. Pediatr.

Infect. Dis. J. 29, 540–545. doi: 10.1097/ inf.0b013e3181d067cb 12. Ahern, S., and Cervin, A. (2019). Inflam­ mation and endotyping in chronic rhinosi­ nusitis­A paradigm shift. Medicina 55:95. doi: 10.3390/medicina55040095 13. Bakaletz, L. O. (2017). Viral­bacterial co­infections in the respiratory tract. Curr.

Opin. Microbiol. 35, 30–35. doi: 10.1016/j. mib.2016.11.003 14. Brealey, J. C., Chappell, K. J., Galbraith, S., Fantino, E., Gaydon, J., Tozer, S., et al. (2018).

Streptococcus pneumoniae colonization of the nasopharynx is associated with in­ creased severity during respiratory syncytial virus infection in young children. Respirology 23, 220–227. doi: 10.1111/resp.13179 15. Van Den Bergh, M. R., Biesbroek, G., Ros­ sen, J. W., De Steenhuijsen Piters, W. A., Bosch, A. A., Van Gils, E. J., et al. (2012). As­ sociations between pathogens in the up­ per respiratory tract of young children: in­

terplay between viruses and bacteria.

PLoS One 7:e47711. doi: 10.1371/journal. pone.0047711 16. Gulraiz, F., Bellinghausen, C., Brugge­ man, C. A., and Stassen, F. R. (2015). Hae­ mophilus influenzae increases the suscep­ tibility and inflammatory response of airway epithelial cells to viral infections. FASEB J. 29, 849–858. doi: 10.1096/fj.14­254359 17. Autio, T. J., Tapiainen, T., Koskenkorva, T., Narkio, M., Lappalainen, M., Nikkari, S., et al. (2015). The role of microbes in the patho­ genesis of acute rhinosinusitis in young adults. Laryngoscope 125, E1–E7.

18. Ghoneim, H. E., Thomas, P. G., and Mc­ cullers, J. A. (2013). Depletion of alveolar macrophages during influenza infection fa­ cilitates bacterial superinfections. J. Immu­ nol. 191, 1250–1259. doi: 10.4049/jimmu­ nol.1300014 19. Passariello, C., Nencioni, L., Sgarban­ ti, R., Ranieri, D., Torrisi, M. R., Ripa, S., et al. (2011). Viral hemagglutinin is involved in promoting the internalisation of Staph­ ylococcus aureus into human pneumo­ cytes during influenza A H1N1 virus infec­ tion. Int. J. Med. Microbiol. 301, 97–104. doi: 10.1016/j.ijmm.2010.06.008 20. Scheiblauer, H., Reinacher, M., Tashi­

ro, M., and Rott, R. (1992). Interactions be­ tween bacteria and influenza A virus in the development of influenza pneumonia. J. Infect. Dis. 166, 783–791. doi: 10.1093/inf­ dis/166.4.783 21. Min, Y. G., Oh, S. J., Won, T. B., Kim, Y. M., Shim, W. S., Rhee, C. S., et al. (2006). Ef­ fects of staphylococcal enterotoxin on cili­ ary activity and histology of the sinus mu­ cosa. Acta Otolaryngol. 126, 941–947. doi: 10.1080/00016480500469016 22. Hao, Q., Dong, B. R., and Wu, T. (2015).

Probiotics for preventing acute upper respi­ ratory tract infections. Cochrane Database Syst. Rev. 2:CD006895.

23. Bellussi, L. M., Villa, M. P., Degiorgi, G., Passali, F. M., Evangelisti, M., Paganelli, I. I., et al. (2018). Preventive nasal bacterio­ therapy for the treatment of upper respira­ tory tract infections and sleep disordered breathing in children. Int. J. Pediatr. Oto­ rhinolaryngol. 110, 43–47. doi: 10.1016/j. ijporl.2018.04.024 24. Shekhar, S., Khan, R., Schenck, K., and Petersen, F. C. (2019). Intranasal immuni­ zation with the commensal Streptococcus mitis confers protective immunity against pneumococcal lung infection. Appl. Envi­ ron. Microbiol. 85, e02235­18.

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Ст. Консулов, К. Пискова, С. Консулов, И. Дойков УМБАЛ ‚,Каспела“, Катедра по УНГ болести, МУ - Пловдив Ключови думи: Диспнея, Круп синдром, псевдокруп, деца.

Субхордален ларингит поведение и лечение Субхордалният ларингит е заболяване, засягащо децата от 3-месечна до 6-годишна възраст с пикова изява през втората - трета година. По-често се среща при момчета, отколкото при момичета. Причинителите са най-често вируси, а сред тях основно – парагрипният и респираторно-синцитиалният вирус. Острият пристъп на диспнея се появява през нощта, като обикновено е предхождан от неколкодневен катар на ГДП. Дишането е затруднено, придружено е с дрезгав и груб глас. Диагнозата се поставя на базата на анамнеза и клинично и инструментално изследване. Терапията изисква свеж и овлажнен въздух, приложение на инхалационни или системни кортикостероиди. След шестата година заболяването обикновенно отзвучава.

ДЕФИНИЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА Субхордалният ларингит се характеризира с възпаление и оток на субглотисното пространство, разположено под гласните връзки. Обичайно е причинен от вирусна инфекция и ангажира субхордалното пространство и трахеята. Среща се при деца във възрастта от 3 месеца до 6 години, с пик между 2- и 3-годишна възраст. Началото се маркира от остро започваща диспнея и инспираторен стридор.

субхордален ларингит, отколкото при тези с единични епизоди.

RSV обикновено причинява субхордален ларингит само при деца под 5-годишна възраст, докато грипният вирус и Mycoplasma pneumoniae са етиологични агенти при деца над 5 години. Парагрипният вирус демонстрира епидемичната си природа през есента. По време на грипни взривове се наблюдава висока активност на субхордалните ларингити.

ЕТИОЛОГИЯ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Субхордалният ларингит се причинява основно от вируси. Бактериалната етиология е доста по-рядка, причинители могат да бъдат Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenza тип В. Момчетата обикновено са по-често засегнати от момичетата, като съотношението е 3:2. Атаките на псевдокруп се появяват през есенните и зимните месеци по-често, отколкото през пролетта и лятото, което говори за сезонна проявеност. Много деца преживяват само един епизод на субхордален ларингит, други са обект на рецидивиращи епизоди. При тях болестта често се нарича спазматичен круп. Повишената реактивност на дихателните пътища, както и алергиите, допринасят за развитието му. Фамилна анамнеза за алергични заболявания и положителен кожен тест са по-чести при деца с рецидивиращ

КЛИНИЧНА КАРТИНА Псевдокруп е основно вирусен, проявяващ се между 6-месечна и 6-годишна възраст. Началото е за дни, наблюдава се предхождаща хрема, кашлицата е мъчителна и т.нар. ,,лаеща”. Децата са способни да приемат течности, за разлика от състояние на епиглотит, общото състояние е незадоволително, наблюдава се фебрилитет, рядко преминаващ 38.50С. Гласът е груб и дрезгав, налице е стридор.

28 І Medical Magazine | ноември 2021

Бактериалният трахеит (псевдомебранозен круп) е рядко, но опасно състояние, характеризиращо се с висока температура, интоксикация и бързо прогресираща обструкция на дихателните пътища от обилни секрети. H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, са типични причинители, лечението е с парентерална антибиотична терапия и при необходимост интубация и интензивна белодробна вентилация.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ В ранна детска възраст субглотисното пространство е с малко напречно сечение, с рехава съединителна тъкан това обяснява критичната обструкция на ларинкса при деца със субхордален ларингит. Субглотисното пространство, най-тясната част от детските въздухоносни пътища, е релативно по-малко при децата, отколкото при възрастните, и още повече се стеснява при субхордален ларингит от лигавичния оток и секреция. Задухът е от смесен тип, започва да се чува с напредване на стеснението, като допълнение към инспираторния стридор. Рядко се наблюдава дихателна недостатъчност, която да застрашава живота, в по-редки случаи се налага интубация или трахеостомия. ДИАГНОЗА За поставяне на диагнозата имат значение анамнестичните данни, обективно клинично изследване, инструментално изследване - ларингоскопия, което е с най-голяма диагностична стойност, но е трудно изпълнимо в детската възраст. От параклиника се установява левкоцитоза с улевяване, ускорено СУЕ. Етиологичната диагноза при субхордален ларингит изисква изолиране на вируса, което е изключително трудно. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА В диференциално диагностичен план трябва да се имат предвид някол-

ко групи заболявания. Типични примери за инфекциозни заболявания, от които трябва да се отдиференцира субхордалният ларингит са епиглотит, дифтерия, ретрофарингеален абсцес, трахеит. Обемзаемащи процеси са бенигнени тумори като субглотисен хемангиом, малигнени тумори, лимфом. Те оказват външен натиск на въздухоносните пътища. При деца често се срещат обструкции от чужди тела, термични травми, алергичен ангиоедем, психогенен стридор. Епиглотитът се причинява от HiB, рядко срещан след въвеждане на HiB имунизацията. То е остро, животозастрашаващо заболяване, характеризиращо се с хиперпирексия, интоксикация и тежко общо състояние на организма на детето. Наблюдава се невъзможност за преглъщане на слюнката - тя изтича по брадичката. При бактериалния трахеит имаме висока температура, интоксикационен синдром и груб високочестотен

стридор. При аспирация на чужди тела най-често се наблюдава аспирация на вид ядка или малка играчка/предмет. Кашлицата е внезапна и се наблюдава респираторен дистрес. Хроничният стридор е най-често вследствие на ларингомалация или вродена аномалия на дихателните пътища. УСЛОЖНЕНИЯ Субхордалният ларингит, въпреки че се счита за самоограничаващо се заболяване, може да има дълготрайни последици. Заболяването е способно да наруши развитието на белите дробове при деца и подрастващи, както и да причини тежка белодробна дисфукнция.

ЛЕЧЕНИЕ Много деца се подобряват драстично, при извеждане навън - на свеж, студен въздух. Осново лечението включва няколко ключови компонента. Инхалации с натриев бикарбонат 4.2%. Инхалация на Будезонид с помоща на Небулизатор. Кортикостероиди 0.3 mg/kg до 0.6 mg/kg - дексаметазон. При сериозна диспнея се прилага адреналин 0.01 мг/кг телесно тегло интравенозно. При спиране на дишането се налага извършване на интубация или трахеостомия. Общоукрепващо лечение - витамини А, Е, С, при необходимост - антибиотично лечение, антипиретици, аналгетици.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kairys, S. W., E. M. Olmstead, G. T. O’Connor. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta­аnalysis of the evidence from randomized trials. – Pediatrics, 1989, No 83, 683–693. tient treatment of croup. – Ann Emerg Med, 1995, No 25, 331–337.

2. Malhotra, A., L. Krilov. Viral croup. – Peds in Rev, 2001, No 22, 5–11.

3. Mazurek H, Bręborowicz A, Doniec Z, Emeryk A, Krenke K, Kulus M, Zielnik­Jurkiewicz B. Acute subglottic laryngitis. Etiology, epidemiology, patho­ genesis and clinical picture. Adv Respir Med. 2019;87(5):308­316.

4. Педиатрия. Илюстрован учебник. T. Lissauer, W. Carroll, A. Craft, M. Бошева 2018; 978­619­189­088­0.

[www.medmag.bg ] 29

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Т. Петкова, Ц. Дойчинова Катедра “Инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина”, Факултет “Обществено здраве”, МУ – Плевен

Ключови думи: Епидемиологичен анализ, херпес зостер, коморбидитет.

Клинико-епидемиологичен анализ на херпес зостер в област Плевен за 10-годишен период Целта на проучването е да се направи анализ на основните епидемиологични и клинични показатели при хоспитализирани пациенти с херпес зостер (HZ) за 10-годишен период. За целта е извършен ретроспективен епидемиологичен анализ на данни от болничната документация на 83 пациенти, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ "Д-р Г. Странски" - Плевен през периода 2010-2020 г. Резултатите показват, че основен рисков фактор за развитие на HZ е напредналата възраст (80.72%). При 86% от изследваните пациенти установихме придружаващи заболявания (хронични сърдечно-съдови, захарен диабет, неоплазми и др.) и при 7% провокиращи фактори. При всички болни приложихме специфична терапия с антивирусен химиотерапевтик, който намалява вероятността от развитие на постзостерна невралгия.

ВЪВЕДЕНИЕ Херпес зостер (Herpes zoster, HZ) е вирусно заболяване, дължащо се на реактивиране на латентна варицела-зостер вирусна (VZV, HHV3) инфекция[3,4]. Напредналата възраст, стресът, имунокомпрометираният статус и имуносупресивните лекарства, са познати фактори за реактивиране на вируса. По литературни данни 20% до 30% от пациентите, инфектирани с VZV, ще развият HZ през живота си, като този процент се увеличава до 50% при лица на възраст над 85 години[10]. Систематичен преглед на литературата показва, че честота на HZ е 3-5/1000 човеко-години в Европа, Северна Америка и Азиатско-Тихоокеанския регион. Честотата се повишава при пациенти над 60 години до 6-8/1000 човеко-години, достигайки до 8-12/1000 човеко-години при лица над 80 годишна възраст[7]. Данните за разпространението на HZ в България са непълни, тъй като заболяването не подлежи на задължителна регистрация и съобщаване, съгласно действащата нормативна уредба.

HZ и постхерпетичната невралгия могат в значителна степен да повлияят 30 І Medical Magazine | ноември 2021

качеството на живот на пациента. Необходимостта от хоспитализация, както и възможните усложнения, свързани с HZ, се увеличават с напредването на възрастта. Редица проучвания потвърждават по-високия риск от развитие на HZ при женския пол, както и по-висока заболяемост в зависимост от сезонните вариации и типа на населеното място[1,2,11,16]. Целта на проучването е да се направи анализ на основните епидемиологични и клинични показатели при хоспитализирани пациенти с HZ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ За целта е извършен ретроспективен епидемиологичен и клинико-лабораторен анализ на данни от болничната документация на 83 пациенти с диагноза херпес зостер, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ "Д-р Г. Странски" - Плевен през периода 2010-2020 г. Определени са демографските данни, клиничните форми, придружаващите заболявания и рисковите фактори за развитие на HZ. Обработката на първичната информа-

ция е извършена със софтуерен програмен продукт MS Office Excel 2010. Резултатите са описани чрез числови величини и диаграми. Количествените променливи са отразени като средни стойности ± sd (standart deviation). РЕЗУЛТАТИ Социално-демографските показатели и топографското разпространение са представени в Табл. 1. Възрастта на болните варира от 10 до 91 години (65.47 ± 17.09); относителният дял на заболелите над 60 години е 80.72%. Резултатите не показват статистически значима разлика при заболелите по пол. Разпределението на болните по местоживеене отразява по-голям относителен дял на заболелите от градски произход (56.63%). Сезонното разпределение на болните показва повишен брой на заболелите през периода октомври-март (55.42%). Хоспитализираните с първичен HZ са 94% от болните в нашето проучване. Топографското разпространение показва най-често едностранно засягане на дерматоми в областта на

интеркосталните нерви или на n. trigeminus, съответно при 45.78% и 37.35%. Честотата на клиничните симптоми в острия период на заболяването са представени на Фиг. 1. При всички пациенти е наблюдаван обрив в областта на съответния дерматом, съпроводен от болка, парене и сърбеж. Обривът е везикулозен при 63.86% от болните, пустулозен при 25.30%, булозен при 6.02%, с хеморагично съдържимо при 4.82%. Според степента на повишение на температурата, болните са разпределени в три групи: със субфебрилна температура (до 380С) – 21.69%, с умерено висока (до 390С) – 13.25% и афебрилни - 65.06%. Сред хоспитализираните преобладават средно-тежките и тежки пустулозно-хеморагични клинични форми, съответно при 73.49% и при 26.51% от пациентите. Резултатите от проучването показват висок

Показател

Брой, n

Отн. дял, %

Пол Мъже Жени

41 42

49.40 50.60

Местоживеене Град Село

47 36

56.63 43.37

Професия Учащ Работещ Пенсионер

4 12 67

4.82 14.46 80.72

Кратност на заболяването Първичен Повторен Рецидивиращ

78 2 3

93.98 2.41 3.61

Локализация HZ thoracalis HZ ophthalmicus HZ facialis HZ горен/долен крайник HZ generalisatus

38 18 13 10 4

45.78 21.69 15.66 12.05 4.82

отпадналост

91,57%

мускулни болки

Фиг. 1 Клинични симптоми

69,88%

главоболие

65,06%

тахикардия

40,96%

фебрилитет

34,94%

безапетитие

25,30%

хепатомегалия

18,07%

лимфонодулит

8,43%

хронични сърдечно‐съдови

69,88%

диабет 13,25%

артрозна болест хронични бъбречни затлъстяване

Фиг. 2 Придружаващи заболявания

22,89%

неоплазми

12,05% 9,64% 4,82%

дял на пациентите с придружаващи заболявания (85.54%): хронични сърдечно-съдови (69.88%), захарен 14,46% диабет (22.89%), неоплазми (13.25%), артроза (12.05%), хронични бъбреч-

ни заболявания (9.64%), затлъстяване (4.82%), други (25.30%) – Фиг. 2. При 45.78% от заболелите е установено едно

3,61%

12,05%

Табл. 1 Социално-демографски показатели и топографско разпространение

1 заболяване 45,78%

2 заболявания 3 заболявания 4 заболявания

[www.medmag.bg ] 31

артрозна болест хронични бъбречни затлъстяване

Фиг. 3 Брой придружаващи заболявания

12,05% 9,64% 4,82%

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

14,46% 3,61%

1 заболяване 45,78%

12,05%

2 заболявания 3 заболявания 4 заболявания без придружаващи заболявания

24,10%

придружаващо заболяване, при 24.10% – две, при 12.05% – три, при 3.61% – четири придружаващи заболявания – Фиг. 3. Провокиращи фактори за отключване на HZ са отчетени при 6 (7.23%) от болните – фрактура с последваща оперативна интервенция на долен крайник, коремна хирургична интервенция, ухапване от инсект, локална травма. Данните относно рутинните хематологични показатели и диференциалната кръвна картина при проучваните пациенти не установяват закономерни изменения. Промените в азотните показатели и повишени нива на кръвната захар съответстват на наличието на придружаващи заболявания – хронични бъбречни заболявания и диабет. Специфична терапия с антивирусен химиотерапевтик (Zovirax) е приложена при всички болни: при 36.14% интравенозно и при 63.86% перорално. Антибиотична протекция с оглед вторичната бактериална инфекция е използвана при 89.16% от болните. Приложена е флуидотерапия с глюкозни разтвори и витамини. Локално са използвани антисептични пудри и Aciclovir crème (при HZ ophthalmicus). Средният болничен престой варира от 3 до 16 дни (6.53 ± 2.33), в зависимост от тежестта на клиничното протичане и степента на терапевтично повлияване. ОБСЪЖДАНЕ HZ може да засегне всяка възрастова група, но по-висока честота се наблюдава при пациенти в напреднала възраст и при лица с имунокомпрометиран статус. Според популационно-базирано проучване проведено в Корея, честотата на HZ нараства с възрастта съответ32 І Medical Magazine | ноември 2021

но от 2/1000 човеко-години сред детската група до 21.8/1000 човеко-години при лица на възраст 70-79 години[6]. Според експерти на CDC напредналата възраст е основен рисков фактор за развитие на HZ, като рискът е с 50% по-голям при бялата в сравнение с негроидната раса[3]. Редица изследвания потвърждават, че женският пол е рисков фактор за развитие на HZ. Ретроспективно кохортно проучване, проведено в Китай, показва, че честотата при жените е 3.95/1000 човеко-години и съответно 2.89/1000 човеко-години при мъжете[8]. Резултатите от нашето изследване, обаче, не показват статистически значима разлика в заболяемостта по пол. Сезонни колебания в заболяемостта от HZ са отбелязани в някои проучвания, показващи по-висок риск от настъпване на инфекция през лятото[16]. Други проучвания не документират значителни сезонни вариации. Нашите данни показват повишена заболяемост през периода октомври-март, което вероятно се дължи на промените в климатичните условия. Резултатите от проучването върху местоживеенето като рисков фактор отразяват по-голям относителен дял на заболелите от градски произход, което е обусловено от демографската структура на населението. Подобни резултати сочат и данни от проведено в Китай проучване[8]. Изследвания на редица автори показват, че честотата на HZ е по-висока сред имунокомпрометирани индивиди в сравнение със здравото население[12,14]. Проучвайки придружаващите заболявания, Esteban-Vasallo et al. намират по-високи нива на заболяемост при

пациенти с HIV-инфекция/AIDS и други имунодефицитни заболявания, ХОББ, астма, исхемична болест на сърцето, други сърдечно-съдови заболявания и рак[5]. Резултати от мета-анализ[12] доказват, че рискови фактори, макар и в по-малка степен са съпътстващи заболявания като диабет, ревматоиден артрит, сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания, системен лупус еритематозус (RR 2.08-1.23). Резултатите от нашето проучване върху коморбидността показват, че 86% от пациентите имат едно или повече придружаващи заболявания. Началото на заболяването е свързано с продромални симптоми като болка, втрисане, общо неразположение, главоболие, сърбеж и парестезии, които предшестват обрива. След продромалната фаза, в активната фаза се появят характерните кожни лезии, които прогресират до везикули и пустули, с последващо сформиране на крусти след 14-21 дни[15]. Усложненията са по-чести сред възрастните хора и имуносупресираните пациенти. Постхерпетичната невралгия е най-честото усложнение на HZ. Други възможни усложнения са вторични бактериални инфекции, офталмологични усложнения, периферна нервна парализа и др. Нашите резултати показват, че сред хоспитализираните преобладават средно-тежките и тежки пустулозно-хеморагични клинични форми. Развитието на HZ generalisatus се дължи на виремия и най-често се наблюдава при болни с неоплазия и имунен

дефицит[4]. Според водещите изследователи към тежките форми спадат HZ ophthalmicus и HZ generalisatus. По данни от САЩ, HZ ophthalmicus е приблизително 15% от всички форми на HZ. При нелекувани болни води до очни усложнения при 50-70% от случаите, намаление на зрението и слепота[3]. Основната цел на лечението е намаляване на болката и риска от усложнения. Приложението на антивирусната терапия трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата, като се смята, че тя значително намалява риска от постхерпетична невралгия. При 90% от болните ние приложихме антибиотична протекция с оглед вторична бактериална инфекция. Важна епидемиологична мярка е изолирането на пациентите с HZ с оглед предотвратяване на вътреболнични инфекции.

От епидемиологична гледна точка увеличението на продължителността на живота в световен мащаб, както и високият темп на разпространение на съвременната епидемия от HIV/AIDS, неминуемо ще доведат до повишаване честотата на HZ. В същото време редица страни прилагат широко ваксинация срещу варицела, което като епидемиологичен ефект води до намаление на разпространението на заболяването. Рядката среща с вируса обаче, може да намали естественото повишаване на имунитета и до увеличаване честота на HZ[7].

За профилактиката на HZ през 1996 г. е лицензирана жива атенюирана ваксина. Според проучвания Oxman et al., ваксината Zostаvax води до намаляване случаите на HZ с 51%, риска от постзостерна невралгия с 67% и на други усложнения с 61%[13]. През октомври 2008 г. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) препоръчва приложение на една доза ваксина при възрастни лица над 60 години. Ваксината се препоръчва независимо от това дали пациентът е имал предишен епизод на HZ, като не е необходимо да се изследва предварително титъра на антитела срещу VZV. Контраиндикирани за ваксинация са пациенти с имуносупресия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Настоящето проучване е базирано върху данни от хоспитализирани пациенти и отразява епидемиологията на средно-тежките и тежки форми на HZ. Резултатите показват, че основен рисков фактор за развитие на HZ е напредналата възраст. При 86% от изследваните пациенти установихме придружаващи заболявания (хронични сърдечно-съдови, захарен диабет, неоплазми и др.) и при 7% провокиращи фактори. Проведеното антивирусното лечение показа добър ефект при ранното му приложение, което намалява вероятността от развитие на усложнения като постзостерна невралгия.

(приложение на високи дози кортикостероиди, химиотерапия, AIDS) [9] . За пасивна имунизация при имунокомпрометирани пациенти е ефективен VZV имуноглобулин, който следва да се прилага в рамките на 72 часа след контакт[7].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Петкова Т, Дойчинова Ц. Клиникоепидемиологично проучване на херпес зостер при хоспитализирани пациенти. Български медицински журнал 2014;8(3):28-32.

2. Петкова Т, Дойчинова Ц. Проучване на коморбидността и рисковите фактори при херпес зостер. Обща медицина 2017;19(3):13-7.

3. CDC. Prevention of Herpes Zoster. MMWR 2008;57 (RR-5):1-30.

4. Cohen J. Herpes zoster. N Engl J Med 2013;369:255-63.

5. Esteban-Vasallo MD, Domínguez-Ber-

jón MF, Gil-Prieto R. Sociodemographic characteristics and chronic medical conditions as risk factors for herpes zoster: A population-based study from primary care in Madrid (Spain). Hum Vaccin Immunother 2014;10:6.

6. Kim YJ, Lee CN, Lim CY еt al. Population-based study of the epidemiology of herpes zoster in Korea. J Korean Med Sci 2014;29:1706-10.

7. Koshy E, Mengting L, Kumar H et al. Epidemiology, treatment and prevention of herpes zoster: A comprehensive review. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2018;84(3):251-

62.

8. Li Y, An Z, Yin D et al. Disease Burden due to herpes zoster among population aged ≥50 years old in China: A community based retrospective survey. PLoS One 2016;11:e0152660.

9. Lu PJ, Euler G, Jumaan A et al. Herpes zoster vaccination among adults aged 60 years or older in the United States, 2007: Uptake of the first new vaccine to target seniors. Vaccine 2009;27:882-7.

10. Mareque M, Oyagüez I, Morano R et al. Systematic review of the evidence on the epidemiology of herpes zoster: inci-

dence in the general population and specific subpopulations in Spain. Public Health 2019;167:136-46.

11. Marin M, Harpaz R, Zhang J et al. Risk Factors for Herpes Zoster Among Adults.

Open Forum Infect Dis 2016;3(3):ofw119.

12. Marra F, Parhar K, Huang B et al. Risk Factors for Herpes Zoster Infection: A Meta-Analysis. Open Forum Infect Dis 2020;7(1):ofaa005.

13. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al. A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults. N Engl J Med 2005;352(22): 2271-84.

14. Schmidt SA, Kahlert J, Vestergaard M et al. Hospital-based herpes zoster diagnoses in Denmark: rate, patient characteristics, and all-cause mortality. BMC Infect Dis 2016;16:99.

15. Strommen GL, Pucino F, Tight RR et al.

Human infection with herpes zoster: Etiology, pathophysiology, diagnosis, clinical course, and treatment. Pharmacotherapy 1988;8:52-68.

16. Suhail M, Ejaz A, Abbas M et al. Herpes zoster: Seasonal variations and morphological patterns in Pakistan. JPAD 2011; 21:22-6.

[www.medmag.bg ] 33

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

П. Антонов, д.м. МУ – Пловдив Катедра по урология и обща медицина

Възпалителни заболявания на мъжката репродуктивна система като причина за безплодие Мъжката репродуктивна система е съставена от няколко органа, чиято функция е да продуцира функционални сперматозоиди от една страна, както и да достави тези сперматозоиди до женската репродуктивна система, от друга страна. Сперматозоидите, хаплоидни герминативни клетки, се образуват в тестиса, където след поредица от матурационни промени се транспортират в епидидима. Семепроводите транспортират сперматозоидите от епидидимите до еякулаторните канали в простатата. Сперматозоидите, заедно със секрета на семенните мехурчета и секрета от простатната жлеза, се отделят в простатната уретра. Секретите от булбоуреалните жлези се добавят към еякулата, и така образувалата се смес се отделя от тялото чрез пенилната уретра. Мъжката репродуктивна система е зависима от тестостерона, също произвеждан в самите тестисите под въздействието на хипофизата и хипоталамуса.

С

поред критериите на Световната здравна организация от 2000 г., като инфертилитет се определя невъзможността на една сексуално активна двойка, неприлагаща контрацептивни методи да постигне спонтанна бременност в рамките на една година[1]. Около 15% от двойките не реализират бременност в рамките на една година и търсят медицинска помощ за безплодие[2]. Основните фактори влияещи неблагоприятно върху фертилноста на мъжа са: вродени или придобити аномалии; злокачествени заболявания; инфекции на гениталния тракт; повишена температура в скротума (например е следствие на варикоцеле); ендокринни нарушения; генетични аномалии[1]. Диагностиката на мъжката оплодителна способност трябва да се фокусира върху редица възможности, за предпочитане е симултантна оценка и на партньорката, дори когато аномалии са установени при мъжа, тъй като данните сочат, че при една от 34 І Medical Magazine | ноември 2021

четири двойки и двамата партньори имат патологични находки (Табл. 1.).

Инфекцията на урогениталния тракт при мъжете е потенциално лечима причина за мъжкото безплодие. СЗО счита, че уретритът, простатитът, орхитът и епидидимитът са инфекции на т.нар. допълнителните жлези при мъжете[1]. Резултатът от симптоматичните или безсимптомни инфекции върху качеството на спермата е понякога противоречив.

на инфекцията на пикочно-половите пътища. Наличието на бактерии в концентрации по-големи от 103 бактерии/ мл еякулат е с клинична значимост, счита се за признак на активна инфекция и се нарича бактериоспермия[1]. Контаминацията на спермата произхожда от уринарния тракт на пациентитe и може да се предава по полов път от един човек на друг. Приблизително 15% от мъжете с безплодие имат сигнификантен брой бактериални патогени в спермата си. В зависимост от естеството на инфекцията, производството на сперматозоиди, функцията на сперматозоидите или транспортирането им може да бъде засегнато. Въпреки много изследвания, че бактериоспермията е с отрицателно въздействие върху инфертилитета, други проучвания показват наличието на бактерии в еякулата на фертилни индивиди с нормалните параметри от спермограмата[3].

Микробиологичното изследване на семенна течност e основен и важен диагностичен инструмент в оценката

От еякулата и гениталните пътища на фертилни и инфертилни мъже са изолирани различни видове бак-

Основните нарушения в спермограмата съгласно дефинираните референтни стойности са: • олигозооспермия (сперматозоиди под 15 милиона в милилитър); • астенозооспермия (под 32% прогресивно подвижни сперматозоиди); • тератозооспермия (под 4% нормални форми).

ПАРАМЕТЪР

Долна референтна граница (диапазон)

Обем на семенната течност, мл

1.5 (1.4-1.7)

Общ брой на сперматозоидите (млн./еякулат)

39 (33-46)

Концентрация на сперматозоидите, млн./мл

15 (12-16)

Обща подвижност, %

40 (38-42)

Прогресивна подвижност, %

32 (31-34)

Морфология на сперматозоиди (нормални), %

4 (3-4)

терии - Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas aeruginosa са сред най-често срещаните изолирани патогени с неблагоприятно въздействие на оплодителната способност у мъжа[4]. Инфекциите/болестите, предавани по полов път (ППИ), се причиняват от организми със следните типични характеристики: 1) висока чувствителност към физични/химични вещества фактори, следователно само предавани чрез директен контакт; 2) инфекциозният им потенциал е само сред хората; 3) инфекциозен потенциал основно в областта на гениталната система; 4) често причиняващи лекостепенни или безсимптомни заболявания; 5) не водият до развитие на имунитет. В резултат на това инфекции с различни ППБ-патогени могат да възникнат едновременно. МЕХАНИЗЪМ НА ПАТОГЕННО ВЪЗДЕЙСТВИЕ ВЪРХУ ФЕРТИЛИТЕТА Оплодителната способност може да бъде нарушена от увреждане на органите на мъжката полова система поради самия микроорганизъм, клетъчно увреждане чрез медиатори на възпаление, възпалителна обструкция на нормалния път на транспорт или свързване директно със самите сперматозоиди. По този начин, по отношение на въздействието върху мъжката репродуктивна система, хронични или неадекватно лекувани ППИ са по-значими от острите инфекции.

Chlamydia trachomatis C. trachomatis е облигатен вътреклетъчен Грам-отрицателен микроорганизъм, открит в

Табл. 1 Основни спермални показатели по СЗО, 2010

уретрата на пениса, клетки на Leydig на тестиса, простата, епидидима и семенни мехурчета. Инфекциите са често безсимптомни при до 85-90% от заразените индивиди. Така че много висок дял на хламидийните инфекции при мъжете остава неоткрит или нелекуван. Те могат да се манифестират със слузест или воднисто-течен уретрален секрет и предизвиквайки дизурия. Рецидивиращите инфекции са чести при C. trachomatis и това се дължи главно на това, че придобития имунитет към инфекция с C. trachomatis е специфичен за типа и недостатъчен за предотвътяване на повторната инфекция и в резултат на това следва предаване към партньорите. Хламидийната инфекция се счита за най-често срещания причинител на негонококов уретрит при мъжете и може да причини епидидимо-орхит, простатит и обструкция.

C. trachomatis може пряко или косвено да повлияе на функцията на сперматозоидите на различни нива в процеса на матурация и съзряване[5]. Генитални уреаплазми и микоплазми Гениталните уреаплазми (Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum) и микоплазми (Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis) са естествени обитатели на мъжката уретра. Въпреки това, тези микроорганизми, по-специално U. urealyticum, са потенциално патогенни видове, които играят етиологична роля както при генитални инфекции, така и при мъжкото безплодие.

Ureaplasma urealyticum Ureaplasma urealyticum е причинител на негонококов уретрит с разпространение между 10 и 40% в патогенезата на простатита, епидидимита и безплодието. Точният механизъм, по който U. urealyticum влияе върху качеството на спермата все още не е изяснен, но се предполага, че U. urealyticum намалява оксидоредуктивния потенциал на еякулата, кой[www.medmag.bg ] 35

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

то прави сперматозоидите по-уязвими към пероксидативно увреждане. Въпреки че, някои изследвания не откриват такива корелация между наличието на U. urealyticum и промени в еякулата, други съобщават, че наличието на U. urealyticumin в сперма е свързано със значително намаляване на концентрацията, подвижността на сперматозоидите, и/или морфологията им[6].

36 І Medical Magazine | ноември 2021

Mycoplasma hominis M. hominis често се свързва с негонококов уретрит, бактериална вагиноза и следродилна треска. Инфекциите с този патоген обикновено са клинично безсимптомни и тяхната тиха колонизация на урогениталния тракт може да повлияе на плодовитостта отрицателно. Различни проучвания показват, че M. hominis играят етиологична роля за мъжкото безплодие чрез про-

мяна на спермалните параметри като плътност и подвижност на сперматозоидите[7].

Mycoplasma genitalium Mycoplasma genitalium се свързва с урогенитални заболявания като мъжки уретрит, баланопостит, простатит и безплодие. M. genitalium е изолиран от мъже с негонококов уретрит преди повече от 40 години. Хипотезата е, че

Escherichia coli Е. coli е най-често срещанaта Грам-отрицателелна бактерия, причиняваща различни заболявания при човека. Е. coli е и най-честата причина за урогенитална инфекция и е фактор при мъжкото безплодие чрез въздействие на подвижността на сперматозоидите, увреждане на акрозомната реакция и морфологични промени директно върху мъжките гамети - директно чрез бързото прилепване към тях. Морфологичните изменени се наблюдават в повърхностни структури на сперматозоиди, особено плазмената мембрана в средната част и шийката им, като и вътрешни и външни промени на акрозомата[4].

Staphiloccocus aureus S. aureus е агресивен опортюнистичен Грам-положителен патоген, който колонизира кожата, носа, аксилите, фаринкса и урогениталния тракт на 20% от здравите хора. Счита се за основна причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Освен това S. aureus може би е доминиращият организъм, участващ в първичното безплодие сред мъжете и жените. Тази бактерия експресира множество протеини, които подпомагат колонизацията и избягването на имунните отговори[9].

хроничната тиха колонизация на гениталния тракт може да бъде свързана с безплодие, но доказателствата за връзката му с безплодието са неубедителни. Въпреки това, инфекцията с M. genitalium евентуално може да наруши потенциала за фертилитет при мъжете чрез увеличаване на увреждането на ДНК в сперматозоидите. In vitro проучвания показват че, свързването на M. genitalium със сперматозоидите води до аглутинацията им и загуба на подвижност, което може да повлияе значително върху фертилитета[4].

Neisseria gonorrhoeae N. gonorrhoeae е един от най-честите причинители на ППБ при мъжете и продължава да бъде причина за заболеваемост при приблизително 106 милиони случаи, възникващи всяка година. Както при всички видове от сем. Neisseria, те носят пили върху клетъчните си повърхности, улеснявайки прикрепването им към епителните клетки. Neisseria gonorrhoeae е патоген със строго ограничено размножаване у човека, като предаването е предимно от заразен човек на друг по време на полов акт - директен контакт между лигавиците на урогенитален тракт, анален канал или орофаринкса. Урогениталната гонорея може да бъде безсимптомна при 40% от мъжете, а при възрастни мъже често се диагностицира чрез откриване на Грам-отрицателни диплококи в уретрален секрет[8].

Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa е Грам-отрицателен опортюнистичен патоген и чест индуктор на инфекции на пикочните пътища при хората. P. aeruginosa е по-малко увреждащ от другите Грам-негативни пръчици, което улеснява поддържането на хронични инфекции чрез предизвикване на нисък възпалителен отговор. [www.medmag.bg ] 37

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Enterococcus faecalis E. faecalis е важен патоген при човека, причиняващ тежки инфекции на пикочните пътища и мъжките репродуктивни пътища, които могат да бъдат отговорни за мъжкото безплодие. Те са част от нормалната флора, но може да причини инфекция, когато се проникне на други места освен обичайното му обитаване. Въпреки че влиянието на Грам-положителните бактерии върху морфологията и функцията на сперматозоидите са слабо изследвани, е установено, че E. faecalis се асоциира с по-лоши показатели на спермограмата което налага и лечение. Негативното влияние на Е. Faecalis се обяснява с нарушаване на целостта на мембраната на главата и шийката на сперматозоидите, вероятно медиирано от фактора на вирулентността – хемолизин. Анаеробни бактерии Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis, известен пре-

ди като Haemophilus vaginalis и Corynebacterium vaginale, е изолиран организъм от жени с бактериална вагиноза (БВ), който може да бъде предаден по полов път на партньорите мъже. БВ е инфекцията на плоскоклетъчния епител, следователно е вероятно колонизацията и инфекцията на гениталния тракт при мъжете да бъде ограничено до дисталната уретра. G. vaginalis се открива и в до 28% от проби от урина, не се открива върху гланс пенис. Също така се предполага, че простатата може да бъде потенциален резервоар за G. Vaginalis[10]. Бактериалните инфекции се считат за важни етиологични фактори за мъжкото безплодие. Различни бактерии, влияещи негативно върху процеса на сперматогенеза, функции на сперматозоидите и/или семенни пътища, простатата и уретрата, могат да увеличат проблемите с мъжкия инфертилитет.

Данните сочат, че всяка бактерия, която засяга фертилитета, нарушава спермограмата и участва в репродуктивна недостатъчност при мъжете. Налице са достатъчно доказателства за влиянието на бактерии като Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, Mycoplasma и Staphylococcus aureus за намален фертилитет и влошаване на параметрите на еякулата с по-голяма сигурност. Въпреки че досега проучванията са предоставили голямо количество информация за възможната роля на различните бактериални инфекции при мъжете с безплодие, липсва научна информация относно основния механизъм и истинското въздействие на някои патогенни бактерии, включително N. gonorrhoeae, E. faecalis и G. vaginalis върху мъжката репродуктивна система, която оставя място за значително объркване и липса на яснота. Асимптоматичните инфекции, свързани с повтарящи се и латентни инфекции, са основните предизвикателства за контрола на безплодието. Повишаване на осведомеността сред населението и подходящи предпазни мерки са най-добрите подходи, които може да се счита, че предотвратяват предаването им и намаля разпространението им сред хората. Разбирането на истинските въздействия на тези патогени и получаването на по-добра представа за техните основни патофизиологични механизми биха проправили значително пътя за идентифициране на подходящи биомаркери и производство на нови стратегии за лечение в бъдеще, което би намалило риска от бактериални инфекции при мъжете и тяхното влияние върху репродуктивния им потенциал.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.

2. Greenhall, E., et al. The prevalence of subfertility: a review of the current confusion and a report of two new studies.

Fertil Steril, 1990. 54: 978 3. Ko EY, Sabanegh ES Jr, Agarwal A. Male infertility testing: reactive oxygen

species and antioxidant capacity. Fertil Steril. 2014 Dec;102(6):1518-27 4. Farsimadan M, Motamedifar M. Bacterial infection of the male reproductive system causing infertility. J Reprod Immunol. 2020 Nov;142:103183 5. Mackern-Oberti JP, Motrich RD, Breser ML, Sánchez LR, Cuffini C, Rivero VE. Chlamydia trachomatis infection of the male genital tract: an update. J Reprod

38 І Medical Magazine | ноември 2021

Immunol. 2013 Nov;100(1):37-53.

6. Pellati D, Mylonakis I, Bertoloni G, Fiore C, Andrisani A, Ambrosini G, Armanini D. Genital tract infections and infertility.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Sep;140(1):3-11.

7. Ahmadi MH, Mirsalehian A, Sadighi Gilani MA, Bahador A, Talebi M. Asymptomatic Infection With Mycoplasma hominis Negatively Affects Semen Pa-

rameters and Leads to Male Infertility as Confirmed by Improved Semen Parameters After Antibiotic Treatment. Urology.

2017 Feb;100:97-102.

8. Rahman M, Källström H, Normark S, Jonsson AB. PilC of pathogenic Neisseria is associated with the bacterial cell surface. Mol Microbiol. 1997 Jul;25(1):11-25.

9. Momoh, A. R. M., et al. "Pathogen-

ic bacteria-a probable cause of primary infertility among couples in Ekpoma."

Journal of Microbiology and Biotechnology Research 1.3 (2011): 66-71.

10. Nelson DE, Dong Q, Van der Pol B, Toh E, Fan B, Katz BP, Mi D, Rong R, Weinstock GM, Sodergren E, Fortenberry JD. Bacterial communities of the coronal sulcus and distal urethra of adolescent males. PLoS One. 2012;7(5):e36298

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София

Остър парапроктит

Перианален (аноректален) абсцес Острият парапроктит произхожда от инфекция, възникваща в криптогландуларната лигавица на аналния канал. Смята се, че вътрешният анален сфинктер служи като бариера за инфекцията, непозволяваща преминаването й от чревния лумен към дълбоките периректални тъкани. Тази бариера може да бъде нарушена през криптите на Morgagni, които могат да проникнат през вътрешния сфинктер в интерсфинктерното пространство, а впоследствие в съседните периректални пространства. Прогресията на инфекцията може да включи интерсфинктерното пространство, исшиоректалното и пелвиоректалното пространство, перианално субкутанно. В някои случаи абсцесът остава в интерсфинктерното пространство.

П

одкожните перианални абсцеси представляват най-често срещаният тип (около 60%) от докладваните случаи[1,2,3,4]. Тези повърхностни колекции от гноен материал са разположени под кожата на аналния канал. Исшиоректалните абсцеси са следващият най-често срещан тип. Тези абсцеси се образуват, когато гнойната колекция се разпространи в исшиоректалното пространство. Те може да преминават през дълбокото постанално пространство в контралатералната страна, образувайки така наречения „подкова абсцес“. Интерсфинктерните абсцеси са третият най-често срещан тип и са в резултат от нагнояване между вътрешния и външния анален сфинктер. Изцяло е разположен в аналния канал, което води до силна болка и може да се намери само чрез ректално туширане или аноскопия. Пелвиректалните абсцеси (супралеваторни) се образуват от прогресия на абсцеса и преминаването му проксимално над леваторните мускули. Тези абсцеси могат да бъдат диагностицирани с помощта 40 І Medical Magazine | ноември 2021

на компютърна томография (СТ), и те причиняват и дълбока тазова болка (Фиг. 1). ЕТИОЛОГИЯ Установено е че инфекцията е полимикробна (аеробни и анаеробни бактерии). От анаеробите най-често се срещат Bacteroides Fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas и Clostridium. От аеробите съответно Staphylococcus Aureus, Streptococcus и Ешерихия коли[6]. По-нови проучвания отбелязват метицилин-резистентни Staphylococcus Aureus (MRSA) като патоген, водещи до образуване на абсцес[7,8]. Приблизително 10% от аноректалните абсцеси може да възникнат от причини, различни от инфекцията на аналните жлези като болестта на Крон, травма, имунна недостатъчност в резултат на HIV инфекция или злокачествено заболяване (аноректален карцином), туберкулоза, хидраденитис супуратива, предавани по полов път болести, лъчева терапия, чужди тела, перфоративен дивертикулит, възпалително заболяване на червата[1].

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Честотата на формиране на абсцеса изглежда по-висока през пролетта и лятото. Няма ясна разлика в появата на аноректален абсцес по отношение на пол и възраст, не съществува разлика между различните страни или региони на света. Въпреки че се предполага, че е налице пряка връзка между образуването на анорек­ талните абсцеси и хранителните и битовите навици (диария и лоша лична хигиена), тази връзка остава недоказана. Честотата на пика на аноректалните абсцеси е в третото и четвъртото десетилетие от живота[9]. Мъжете са засегнати по-често от жените 2:1 до 3:1[9]. ПАТОГЕНЕЗА Съществуват 4-10 анални жлези разположени на нивото на назъбения линия (linea dentate), която разделя плоскоклетъчен епител дистално и проксимално дебелочревния епител. Запушване на тези анални жлези води до застой, бактериален свръхрастеж и образуване на абсцес, който се простира в интерсфинктерната бразда между вътрешния и външния анален

сфинктер[1]. От това пространство абсцесът може да се разпространява по различни потенциални пространства - исшиоректалното и пелвиоректалното и перианално подкожно. КЛИНИКА Аноректалните абсцеси, изброени в низходящ ред по честота са, както следва: перианален подкожен (60%), исшиоректален (20%), интерсфинктерен (5%), пелвиректален (супралеваторен) (4%) и субмукозен (1%). Клиничната изява корелира с местоположението на абсцеса. Пациенти с перианални абсцеси обикновено се оплакват от болка и перианалнен дискомфорт. Болката често се усилва при движение, натиск или дефекация. Пациентите с исшиоректален абсцес имат втрисане. Външните признаци са минимални и могат да включват еритема, уплътнение или флуктуация. В много случаи тези пациенти късно се преглеждат от лекар, или те вече са с поставени други диагнози[2,4]. Оплаквания от болки в корема са рядкост при тези пациенти. ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ Физикално се установява еритематозна и флуктуираща колекция в близост до аналния отвор и палапаторна болка (чрез натиск отвън или отвътре при дигиталното ректално изследване). Изследването с анестезия може да бъде полезно в някои случаи, защото дискомфортът на пациента може значително да ограничи физикалната оценка. Пелвиректалните абсцеси не дават физикално класическа картина на възпалителния процес, поради дълбокото си разположение. ИЗСЛЕДВАНИЯ[5] Няма специфични лабораторни изследвания при оценката на пациент с анален или аноректален абсцес. Лица с диабет и тези, които са имунокомпрометирани, са изложени на висок риск от развитие на бактеремия и евентуално сепсис в резултат на това заболяване. В такива случаи пълната лабораторна оценка е важна. Когато физикалното изследване не дава категорична оценка, особено при по-дълбоко разположените абсцеси, но има висока степен на клинично съмнение, се из-

Фиг. 1 Видове перианални абсцеси

ползват образни изследвания (например компютърна томография [CT], ехография или ядрено-магнитен резонанс [MRI]). ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Много пациенти с перианални абсцеси, лекувани амбулаторно, не се нуждаят от лабораторни изследвания на кръвта. При пациенти със съмнение за системно заболяване пълната кръвна картина с диференциално броене показва левкоцитоза с олевяване. При 23% от пациентите има нормална температура и нормален брой на белите кръвни клетки с нормална диференциация[2]. Микробиологични раневи култури се изследват, когато се извършва инцизия и дренаж. ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Те не са необходими при оценката на пациенти с аноректален абсцес (който в повечето случаи е перианално подкожно), клиничното съмнение за дълбоки (пелвиректални) процеси може да изисква потвърждение чрез CT, ендоанална ехография или MRI[13,14]. Използването на анална ултрасонография се ограничава, за да се потвърди наличието на интрасфинктерен абсцес, може да се използва за идентифициране интраоперативно на труден абсцес или фистула. CT е лесно достъпна и обикновено се използва за диагностициране. В едно ретроспективно проучване CT за периректален абсцес, потвърдени от хирургически дренаж, дава чувствителност от 77%[15]. MRI е стандарт за изобразяване на периректални абсцеси - неговата 91% чувствителност го прави полезен в предоперативното планиране[16]. Въпреки това, използването му е ограничено. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА • Остър проктит [www.medmag.bg ] 41

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Фиг. 2 Хирургично лечение на перианалните абсцеси

• • • •

Анални фистули и фисури Анаеробна некроза на меките тъкани Инфектирани хемороиди Ректален пролапс

ЛЕЧЕНИЕ[5] Наличието на абсцес е индикация за инцизия и дренаж. Консервативното изчаквателно антибиотично лечение не се препоръчва. Отлагането на хирургичната намеса води до хронично увреждане на тъканите, фиброза и образуване на стриктури и може да наруши аналната континенция. ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Необходимостта за рутинна употреба на антибиотици при пациент с остър парапроктит не е установена - те не са показали, че подобряват лечебните резултати или намаляват рецидивите. Едновременната употреба на антибиотици може да бъде оправдано при пациенти със системен възпалителен отговор или сепсис, обширен целулит, диабет, имуносупресия, аномалии на сърдечните клапи или протези[1]. Предразполагащи или съпътстващи фактори могат да ръководят емпиричната антибиотична селекция. Трябва да се вземе под внимание според проучване (2009 г.), че има тенденция за увеличаване на разпространението на метицилин-резистентни S.aureus (ванкомицин предоставя отлично покритие)[9].

42 І Medical Magazine | ноември 2021

ХИРУРГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ (ФИГ. 2) Поради спешния характер на заболяванието предоперативна чревна подготовка не е възможна и обикновено не е необходима. Адекватната аналгезия е задължителна. Лечението на аноректалните абсцеси включва ранен хирургичен дренаж на гнойната колекция[17,18,19]. Антибиотична терапия сама е неефективна при лечението на инфекцията и само отлага хирургическата интервенция. Всяко забавяне удължава инфекцията и засилва увреждането на тъканите, като това може да наруши функцията на сфинктера и да доведе до образуването на стриктури или фистули.

Когато абсцесът е повърхностен (подкожен) се прави разрез върху мястото на флуктуация. Разрезът следва да бъде по-близо до ануса, което е съвместимо с безопасността[1]. Гнойта се събира и изпраща за микробиологично изследване. Мястото на инцизията се дренира. Лечението на интрасфинктерните, исшиоректалните и пелвиректалните (супралеваторни) абсцеси обикновено изисква обща анестезия. Разрезът се прави на мястото на максимално подуване. Исшиоректалната ямка се ревизира с пръст, което има значение и за тъпо разкъсване на евентуални джобове на абсцесната кухина. Лечението на пелвиректалния абсцес се определя от местоположението и етио­ логията на лезията. Ако не се вземе предвид етиологията, лечението може да доведе до образуване на ятрогенна фистула. Оценка с магнитен резонанс (MRI) или компютърна томография (КТ) може да изключи интраабдоминална или тазова патология като възможни източници. Ако този абсцес еволюира дестално в исшиоректалната ямка, то тогава дренажът ще се извърши през нея. Ако клиничното със-

тояние на пациента не се подобри през следващите 24-48 часа, трябва да се направи преоценка на абсцеса чрез CT или реоперация. Някои пациенти с рецидивиращи тежки пелвиректални абсцеси могат да изискват отклоняване на пасажа чрез колостомия за оптимално лечение[20]. Следоперативно се назначава подходящо емпирично интравенозно антибиотично покритие за пациенти които са в напреднала възраст или имуносупресирани, които имат съпътстващи заболявания, нарушени сърдечни клапи или клапна протеза. Прилага се като антибиотична профилактика, както и терапевтично за овладяване на полисистемната инфекция. Пациенти с изкуствена клапа на сърцето, които са изложени на риск за ендокардит трябва да получават интравенозно профилактични антибиотици преди всяка процедура. Следоперативно аналгети-

ци и ускоряващи чревната перисталтика медикаменти се предписват за облекчаване на болката и предот­ вратяване на запек. Правят се превръзки до вторично зарастване на раната. УСЛОЖНЕНИЯ Общата смъртност от аноректалните абсцеси е доста ниска[2]. Приблизително две трети от пациентите, които се лекуват чрез инцизия и дренаж, ще развият перианална фистула. Пациентите могат да получат фекална инконтиненция след хирургичната и корекция[10]. Други следоперативни усложнения включват временно дразнене на уретрата и следоперативна задръжка на урина[11]. Констипацията може да се появи в резултат на болка при дефекация. Бактериемия и сепсис, включително засяване на инфекцията в други области от хематогенното разпространение е също възможна[12].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Whiteford MH. Perianal abscess/ fistula disease. Clin Colon Rectal Surg. 2007 May. 20(2):102-9.

2.Marcus RH, Stine RJ, Cohen MA. Perirectal abscess. Ann Emerg Med. 1995 May. 25(5):597-603.

3.Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal conditions: Part II. Lesions. Am Fam Physician. 2001 Jul 1. 64(1):77-88.

4.Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am. 2010 Feb. 90(1):45-68, Table of Contents.

5.Hebra A.,Geibel J.-Anorectal abscess-E Medscape 6.Brook I, Frazier EH. The aerobic and anaerobic bacteriology of perirectal abscesses. J Clin Microbiol.

1997 Nov. 35(11):2974-6.

7.Albright JB, Pidala MJ, Cali JR, Snyder MJ, Voloyiannis T, Bailey HR. MRSA-related perianal abscesses: an underrecognized disease entity. Dis Colon Rectum.

2007 Jul. 50(7):996-1003.

8.Brown SR, Horton JD, Davis KG. Perirectal abscess infections related to MRSA: a prevalent and underrecognized pathogen. J Surg Educ.

2009 Sep-Oct. 66(5):264-6.

9.Beard JM, Osborn J. Anorectal Abscess. Rakel RE, Rakel DP, eds.

Textbook of Family Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2011.

10.Athanasiadis S, Köhler A, Nafe M. Treatment of high anal fistulae by primary occlusion of the internal ostium, drainage of the intersphincteric space, and mucosal advancement flap. Int J Colorectal Dis. 1994 Aug. 9(3):153-7.

11.Abbas MA, Lemus-Rangel R, Hamadani A. Long-term outcome of endorectal advancement flap for complex anorectal fistulae. Am Surg. 2008 Oct. 74(10):921-4.

12.Erhan Y, Sakarya A, Aydede H, Demir A, Seyhan A, Atici E. A case of large mucinous adenocarcinoma arising in a long-standing fistula-in-ano. Dig Surg. 2003. 20(1):6971.

13.Chandwani D, Shih R, Cochrane D. Bedside emergency ultrasonography in the evaluation of a perirectal abscess. Am J Emerg Med. 2004 Jul. 22(4):315.

14.Tio TL, Mulder CJ, Wijers OB, et al. Endosonography of peri-anal and peri-colorectal fistula and/or abscess in Crohn's disease. Gas-

trointest Endosc. 1990 Jul-Aug. 36(4):331-6.

15.Caliste X, Nazir S, Goode T, Street JH 3rd, Hockstein M, McArthur K, et al. Sensitivity of computed tomography in detection of perirectal abscess. Am Surg. 2011 Feb. 77(2):166-8.

16.Berman L, Israel GM, McCarthy SM, Weinreb JC, Longo WE. Utility of magnetic resonance imaging in anorectal disease. World J Gastroenterol. 2007 Jun 21. 13(23):31538.

17.Corman ML. Colon and Rectal Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998. 224-71.

18.Dozois RR, Nichols JR. Surgery of the Colon and Rectum. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997. 255-84.

19.Gordon PH, Nivatvongs S, eds.

Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus.

St Louis, Mo: Quality Medical Pub; 1999. 241-86.

20.Galandiuk S, Kimberling J, Al-Mishlab TG, et al. Perianal Crohn disease: predictors of need for permanent diversion. Ann Surg. 2005 May. 241(5):796-801; discussion 801-2.

СЪБИТИЕ НА МЕСЕЦА ПОВЕЧЕ ХОРА С ДОСТЪП ДО МЕДИЦИНСКИ СПЕЦИАЛИСТИ, БЛАГОДАРЕНИЕ НА ДИГИТАЛНА ПЛАТФОРМА

Повече хора, на които им е необходима консултация с лекар, ще могат да я осъществят чрез дигиталната платформа Medrec:M, независимо от физическото им местонахождение. Платформата е разработка на Сирма Медикъл Системс - компанията създател на едни от най-използваните в света здравни приложения: за диабет Diabetes:M; за справяне със заекването MPI-2 и други. Компанията представи възможностите за телемедицина и други функционалности на Medrec:M пред лекари от цялата страна. Повече от 6 години Сирма Медикъл Системс предлага решения на различни предизвикателства, свързани със здравето, а последната им разработка е модерно дигитално решение за управление на здравни заведения и лекарски практики.

Medrec:M се появява в отговор на промените в здравеопазването след появата на COVID-19, необходимостта от дистанционно наблюдение и консултиране на някои заболявания, включително хронични, по-бързо и ефективно обслужване от страна на лекарите и здравните заведения, както и спестяване на ценното време на медицинските специалисти и администрацията, чрез предоставяне на достатъчно точни и добре

организирани данни от пациентите преди и по време на традиционен преглед. Дигиталното решение Medrec:M е базирана в облак платформа за управление на здравето, която помага на клиниките и лекарите да се свързват онлайн с нови пациенти и да комуникират по-бързо и ефективно със съществуващите такива, чрез видео и глас, или с електронни съобщения. Платформата предоставя възможност за достъп до споделени данни от пациенти, включително за преглед и анализ на образна диагностика – рентгенови снимки, компютърна томография и други DICOM файлове, проследяване на изследвания, развитие на клиничната картина и назначеното лечение. Лекарите и здравните заведения са улеснени както административно, така и намаляват разходите си и увеличават капацитета си за реализирани прегледи. Мобилното приложение Medrec:M е насочено към пациентите и им дава възможност да събират личните си здравни документи и изследвания, да въвеждат и проследяват симптоми, да заложат прием на лекарства и добавки и приложението да ги подсеща за приемането им, да се споделя информация с лекари, с цел дистанционна консултация.

[www.medmag.bg ] 43

Nintedanib - нова ера в терапията на свързана със системната склероза интерстициална белодробна болест

Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim отбелязва 100 години традиции и иновации в пулмологията с национална интердисциплинарна среща на експерти от цялата страна София, 1 октомври 2021 – Nintedanib има доказан ефект при лечение на интерстициална белодробна болест (ИББ) асоциирана със склеродермия (ССк).1 Новото показание вече е включено в кратката характеристика за употребата на медикамента. Nintedanib е антифибротичното лечение с най-широки показания при ИББ. В допълнение към одобрението за употреба при свързана със системна склероза (ССк) ИББ, nintedanib е първото и единствено одобрено лечение и при други хронични фиброзиращи интерстициални белодробни болести с прогресивен фенотип.2,3

Т

ова беше обявено по време на национална интердисциплинарна среща „100 години традиции и иновации в пулмологията с Boehringer Ingelheim“, в която експерти в областта на Пулмологията, Ревматологията и Образната диагностика от цялата страна обсъдиха предизвикателствата в клиничните си практики. Основните теми, засегнати в научната програма бяха свързани с грижата за пациентите с идиопатична белодробна фиброза (ИБФ), ролята на функционалната диагностика при ранно диагностициране на фиброзиращи интерстициални белодробни болести (ИББ), както и гледната точка на пулмолога, ревматолога и рентгенолога при лечението на пациенти със системна склероза и фиброза. Акцент на срещата беше представяне на новата индикация на nintedanib за лечение на пациенти свързана със системна склероза (ССк-ИББ) и резултатите от клиничното проучване SENSCIS®.1 44 І Medical Magazine | ноември 2021

Събитието беше открито от генералния мениджър на Boehringer Ingelheim за България д-р Йоханес Фаркас, който отбеляза, че за своята повече от стогодишна история със стогодишно портфолио в областта на респираторната медицина, компанията винаги е имала мисията да промени парадигмата в лечението на белодробните заболявания и да създаде медикаменти, които да обхващат широка част от тях - ХОББ, астма, интерстициални белодробни заболявания, идиопатична белодробна фиброза, свързана със системна склероза ИББ, други хронични фиброзиращи ИББ с прогресивен фенотип, както и терапия от първа и втора линия на специфични мутации при рак на белия дроб. „През последните няколко години Boehringer Ingelheim стана лидер в тази терапевтична област. Клиничните проучвания продължават и ние имаме амбицията да работим за откриването на още терапии, които да допринесат за промяна на медицината в бъдеще. Общата ни цел винаги ще бъде да подобряваме

качеството на живот на пациентите, които страдат от тези респираторни заболявания, така че да имат по-здрав и независим живот“ добави той. Доц. Диана Петкова, заместник-председател на Българското дружество по белодробни болести (БДББ), катедра Белодробни болести и алергология в Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов" – Варна, която беше и модератор на онлайн събитието отбеляза, че според бялата книга на Европейското респираторно дружество, всяка година 2/3 от милионите смъртни случаи в ЕС се дължат на респираторни заболявания, което води до над 6 млн. хоспитализации годишно и повече от 43 млн. пациентодни, прекарани в болницата. Тя припомни, че ИБФ и ИББ изобщо представляват една хетерогенна група от остри и хронични белодробни заболявания и се характеризират с прогресивно образуване на фиброзна тъкан, нарушавайки дихателната функция и оксигенация на кръвта, прояви на дихателна не-

достатъчност и бърза смърт в рамките на 3 до 5 години без адекватното лечение. Най-често срещаната форма е идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ), която засяга възрастната популация. „Клиничните проучвания на nintedanib, които стартират през 2013 г. имат за цел да отговорят на съществуващите предизвикателства и неудовлетворени нужди при белодробната фиброза. За тези няколко години става ясно, че времето от появата на симптомите до диагностициране на ИБФ и на интерстициалните болести е доста дълго – средно 13,6 месеца или повече от 1 година за пациентите с това нарушение. Времето, което за образната диагностика за доказване на диагнозата също не е кратко, а за 20% от пациентите то е повече от 1 година. Съвременници сме на промяна на парадигмата и промяна в подхода за лечение и прогнозата за пациентите с ИБФ.“, заяви доц. Петкова. Според проучванията 71% от пациентите с ИБФ с леко увреждане на белодробната функция не получават одобрено антифибротично лечение. Експертите препоръчват да се започне антифибротична терапия рано – още при диагностициране на ИБФ, независимо от стадия на заболяването. Ранното диагностициране и стартиране на лечението са от решаващо значение за дългосрочната прогноза. „Наличието на антифибротично лечение, което забавя прогресията на заболяването прави ранното диагностициране и терапевтичното повлияване по-клинично значими от всякога. Серия от клинични проучвания, сред които INPULSIS® и INPULSIS®-ON показват, че ефектът на nintedanib по отношение на забавянето на прогресията на ИБФ се запазва над 4 години, така че и в краткотраен и в дългосрочен план можем да сме сигурни, че приложението на антифибротичния медикамент nintedanib обезпечава на пациентите добро лечение, което е

свързано със съхраняване на белодробната функция“, допълни доц. Петкова. Ефектът на nintedanib се допълва и с неговия профил на ефикасност по отношение на значимо понижение на риска от остри екзацербации с 47%, повишаване преживяемостта и качеството на живот и сигнификантно намаление на риска от смърт. Проф. Благой Маринов от МУ Пловдив представи ролята на функционалните изследвания при ранното диагностициране на фиброзиращи интерстициални белодробни болести. В изложението си той посочи, че очакванията към функционалната диагностика са големи що се касае до стадирането на ИББ, като минимумът от функционални изследвания при ИББ включва спирометрия и измерване на дифузионния капацитет. Според него показателите FVC, TLC и DLCO са най-подходящи за мониториране на заболяването. Кардио-пулмоналните тестове с натоварване (КПТН) могат да се прилагат, когато има неубедителни данни от HRCT и статичните белодробни обеми, както и за определяне на инвалидността. Системната склероза и новостите свързани с интерстициална белодробна болест от гледната точка на ревматолога бяха обект на презентацията на д-р Десислава Калинова, от клиниката по ревматология на болница „Св. Иван Рилски“. Нейното изложение беше свързано с възможността за прилагане на лечение на фиброзните белодробни заболявания при системната склероза с антифибротично средство, с което вече се лекуват пациентите с ИБФ. „Темата е свързана с една от сериозните прояви на прогресивната системна склероза, каквато е интерстициалната белодробна болест. Това е един сериозен здравен проблем и съответно нуждата от нови терапевтични възможности съществува“, подчерта д-р Ка-

ИНФОРМАЦИОННА КАМПАНИЯ

„ПОЕМИ ДЪХ С НАДЕЖДА“ ЗА ПОВИШАВАНЕ НА ПОЗНАВАЕМОСТТА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА ПО ПОВОД СВЕТОВНИЯ ДЕН НА БЕЛИЯ ДРОБ

Информационната кампания „Поеми дъх с надежда“ имаше за цел да запознае широката общественост с белодробната фиброза и да напомни на хората да не неглижират здравето си, а да поемат инициативата и да се консултират със своя лекар. Кампанията се организира от Българското дружество по белодробни болести и фармацевтична компания Boehringer Ingelheim по повод Световния ден и на белия дроб и провеждаше в края на септември и през октомври 2021 г. За да насочат внимание на широката общественост към заболяването, и с цел повишаване на познаваемостта му, организаторите инсталираха специално изваяна скулптура на бял дроб, изработена изцяло от лед в градинката пред Народен театър „Иван Вазов“. [www.medmag.bg ] 45

линова. „Прогресивната системна склероза е клинично хетерогенна, мултисистемна, прогресираща автоимунна болест, която се характеризира с увреждане на микроциркулацията и отлагане на съединителна тъкан в кожата и вътрешните органи. В най-новите консенсусни становища на европейските експерти се посочва, че MMF,CYC и nintedanib са възможности за първа линия на лечение при ССк-свързана ИББ. Изготвен е алгоритъм за лечение въз основа на модифициран процес Делфи. Експертите са категорични, че nintedanib може да се използва при започване на лечение или при ескалация на лечението, самостоятелно или в комбинация с MMF“, допълни тя. Основният акцент в научната програма „Новата ера в терапията на свързаната със системна склероза интерстициална белодробна болест (ССк-свързана ИББ) бе представен от доц. Венцислава Пенчева, дм КПВБ, УМБАЛ „Александровска“, МФ при МУ София. Заболяването системна склероза, познато още като склеродермия е системно, автоимунно заболяване, характеризиращо се с ендотелна и фибробластна дисфункции и с имунологични нарушения. Общата заболеваемост в световен мащаб варира от един до двама на 10 000 индивида, като за различните географски ширини съществуват известни различия. За България липсват официални данни, но според специалистите приблизителният брой на пациентите с това заболяване е около 450. Отношението жени/мъже е 4/1, а пикът на заболяването е основно във възрастова група 45-55 г., но не се изключва заболяването да започва в по-ранна възраст (около 25 години). Приблизително 25% от пациентите развиват сериозни белодробни усложнения до 3 години след диагностициране4, а около 60% от свързаната със склеродермията смъртност се дължи на интерстициално белодробно заболяване.5 През 2019 г. са публикувани резултатите от клиничното проучване SENSCIS®, които обобщават приложението на nintedanib за лечение на свързана със системна склероза ИББ. Резултатите показват, че nintedanib забавя спада на белодробна функция с 44% (41mL/година) спрямо плацебо, отчетен чрез ФВК за период от 52 седмици.1 Данните сочат, че профила на безопасност и поносимост на nintedanib е сходен с този при пациенти с 46 І Medical Magazine | ноември 2021

идиопатична белодробна фиброза (ИБФ).1 „SENSCIS® ни даде неоспорими доказателства, че nintedadinb има положително влияние при лечение на интерстициална белодробна болест асоциирана със склеродермия, и това определя включването на показанията в кратката характеристика на медикамента. Отчетеното намаляване с 44% в спада на белодробната функция спрямо плацебо при тези пациенти показва значително забавяне на прогресията на заболяването. Данните от проучването представляват добра новина за медицинската общност и дават надежда на пациентите със склеродермия и ИББ, тъй като до този момент нямаше одобрена терапия за лечение на заболяването“, заяви доц. Пенчева. Ефикасността на nintedanib се доказва не само в проучването SENSCIS®, но и в различни други проучвания проведени до момента. Изпитването INBUILD®, което включва по-различна популация на ИББ с прогресиращ фенотип показва, че nintedanib забавя спада на белодробната функция с 57% спрямо плацебо за цялата популация като се оценява годишния спад на форсирания витален капацитет (ФВК) за период от над 52 седмици.6 Проучванията INPULSIS® 1 и INPULSIS® 2, които включват пациенти с ИБФ също отчитат 49% забавяне в намаляването на ФВК при употреба на nintedanib спрямо плацебо и намаляване риска от екзацербации.7 „Nintedanib е антифибротичното лечение с най-широки показания при ИББ. Вече има натрупан над 80 000 пациентогодини опит в световен мащаб от 2014 г. до сега. Одобрението за употреба на nintedanib като първо и единствено одобрено лечение на пациенти със свързана със склеродермия ИББ е истински пробив и посреща в голяма степен неудовлетворени до момента медицински нужди“, заключи тя. Темата „Системна склероза и белодробно засягане и погледа на рентгенолога“ беше представена от проф. Галина Кирова - началник на клиника по образна диагностика в болница „Токуда“. Синтезирайки препоръките на образната диагностика за пациенти със системна склероза, проф. Кирова подчерта колко е важно да се проследява пътя на пациента от първи-

те симптоми, през личния лекар, до насочването към център специализиран за пациенти с белодробни заболявания до дефинитивно поставената диагноза. Всички пациенти със системна склероза трябва да минат на скрининг за увреждане на белия дроб чрез изследване с компютърна томография с висока резолюция (HRCT), а също така трябва да имат изходни данни за тяхната функция на дишането. „Поставянето на диагнозата, на този етап, се взима чрез установяване на категорична находка от високоразделителната КТ и се обсъжда направената ехография. Поради все още малкия опит, обаче, както и поради липсата на патолого-ехографска корелация, не е прието тя да влезе в образните методи на проследяване. Функцията на дишането и клиниката остават като подкрепящи методи, тъй като в началото на увредата на белия дроб се наблюдава дисонанс между функцията на дишането, клиничната изява и морфологичните промени. Важно е, според тежестта на засягане, задължително да се използва повече от един индикатор.“, посочи проф. Кирова. ЗА СВЪРЗАНАТА СЪС СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ (ССК-СВЪРЗАНА ИББ) Свързаната със системна склероза ИББ е хронично белодробно заболяване, при което се натрупва съединителна тъкан („фиброза“) и/ или възниква възпаление в стените на алвеолите в белите дробове на пациент със системна склероза.8 Интерстициалната белодробна болест (ИББ) е водеща причина за смърт при пациентите със системна склероза

(SSc), достигаща до 35% от фаталните инциденти.5 Системната склероза (SSc) обичайно се проявява между 25 и 55-годишна възраст и при част от болните белодробната симптоматика на ИББ може да се изяви сравнително рано, което потвърждава необходимостта от провеждането на редовен скрининг.9,10 ЗА NINTEDANIB Nintedanib e тирозин киназен инхибитор блокиращ ключови рецептори, част от клетъчните сигнални пътища, които водят до белодробна фиброза.11 Nintedanib до този момент е одобрен за употреба в повече от 80 държави за лечение на пациенти с идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) – хронично заболяване с фатален изход, което се характеризира с влошаване на белодробната функция. Изчислено е, че над 80 000 души с това заболяване са били лекувани с nintedanib, който е препоръчан за употреба, съгласно международни ръководства за лечение на ИБФ.12 През м. септември 2019 г. nintedanib беше одобрен в САЩ като първата и единствена терапия за забавяне на спада на белодробната функция при пациенти със свързана със системна склероза интерстициална белодробна болест (SSc-ILD).13 Заявления за разрешение за употреба са изпратени и до други основни регулаторни органи по целия свят и до този момент са издадени одобрения в повече от 50 географски зони, включително Европейския съюз, Бразилия, Канада и Япония.10 До този момент nintedanib е одобрен за лечение на други хронични фиброзиращи интерстициални белодробни заболявания с прогресивен фенотип в над 40 географски зони.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Distler O, et al. Nintedanib for Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease. N Eng J Med. Published 20 May, 2019. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1903076 2. European Commission decision, July 13, 2020. Data on file.

3. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, et al. Nintedanib in progressive fibrosing interstitial lung diseases. N Engl J Med. 2019;381(18):1718-1727. doi: 10.1056/NEJMoa1908681.

4. McNearney TA, et al. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic, serologic, sociodemographic, and behavioural factors. Arthritis Rheum. 2007;57(2):318–326.

5. Tyndall AJ, et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann

Rheum Dis 2010;69:1809–1815.

6. Flaherty K, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases N Eng J Med. Published 29 September, 2019. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1908681 7. Richeldi L et al. N Engl J Med 2014;370:2071–82 8. Pulmonary Fibrosis Foundation. Scleroderma-associated interstitial lung disease (SSc-ILD). Available at: https://www.pulmonaryfibrosis.org/docs/default-source/disease-education-brochures/pf-fact-sheet-series---ssc-ild_digital. pdf?sfvrsn=ae99918d_2. Last accessed April 2020.

9. Scleroderma Foundation. What is scleroderma? Available at: http://www. scleroderma.org/site/PageNavigator/patients_whatis.html#.V%20hgSaPlViko.

Last accessed April 2020.

10. Jaeger VK, Wirz EG, Allanore Y, et al. Incidences and risk factors of organ manifestations in the early course of systemic sclerosis: a longitudinal EUSTAR study.

PLoS One. 2016;11(10):e0163894 11. Кратка характеристика на продукта Nintedanib, 18.08.2021 12. Raghu G, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guidelines: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192(2)238 – 248.

13. U.S. Food and Drug Administration news release. FDA approves first treatment for patients with rare type of lung disease. Available at https://www.fda. gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-patientsrare-type-lung-disease. Last accessed June 2020.

MPR-BG-100093

[www.medmag.bg ] 47

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Арнаудова, Ц. Тотомирова, И. Арбаджиева Клиникика по ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Лечение на захарен диабет тип 2 при пациенти с хронично бъбречно заболяване На съвременен етап разпостранението на диабетната нефропатия следва галопиращия ръст на разпостранение на захарния диабет. Смята се, че нефропатията е налице при приблизително 30% от пациентите с тип 1 захарен диабет и 40% от пациентите с тип 2 захарен диабет. Пациентите със захарен диабет имат приблизително два пъти по-висок риск за развитие на хронично бъбречно заболяване, сравнено с пациентите без захарен диабет (варира между 1.3 и 4.6 в различните страни)[1]. Годишната честота за възникване на албуминурия е около 8% при тип 2 захарен диабет и приблизително 2-3% при тип 1 захарен диабет. Годишната честота на откриване на ниските стойности на eGFR е приблизително 2-4% независимо от типа на захарня диабет.

П

о определение диабетната нефропатия е микроваскуларно усложнение на захарния диабет, характеризиращо се с наличие на персистираща албуминурия (ACR >30 mg/g) за поне 3 месеца и/ или персистиращо намаление на гломерулната филтрация (еGFR<60 ml/ min/1.73 m2). Необходимо е да е налице едно от тези две условия да бъде изпълнено, за да бъде поставена диагнозата, а не задължително и двете[2]. Албуминурията е ранен индикатор за развитие на диабетна бъбречна болест, но не е единствен критерий и са налице случаи на неалбуминурична хронично бъбречно заболяване. За да разберем патологичните промени при нефропатията е неоходимо да познаваме някои основни структурни и функционални характеристики на бъбрека. Основна структурна и функционална еденица на бъбрека са нефроните. Техният брой е около 1.3 млн. и тази бройка е видово специфична. Всеки нефрон се състои от гломерул (представлява клъбце от капиляри 48 І Medical Magazine | ноември 2021

с размер около 200 µm) – включващо аферентна и еферентна артериола. Това снопче капиляри завършва в заслепен край на тубулите – наречен Бауманова капсула. Филтрационната бариера – е сложна мембрана състояща се от фенестрирания ендотел на гломерулните капиляри, базална пластинка (ламина) от ендотелните клетки и подоцитите, и филтрационните прозорчета на подоцитите. Разстояниета между крачетата на подоцитите е около 25 nm. Първичната урина, преминала през тази филтрационна бариера попада в система от каналчета – проксимално извито каналче, бримка на Хенле с низходяща и възходяща част, дистално извито каналче, събирателно каналче. В тази система първичният филтрат се подлага на допълнително реабсорбиране и секретиране на различни вещества и вода и това води до формиране на крайната урина. Дисталното извито каналче се доближава до аферентна артериола, където има двустранно изменени епителни и ендотелни клетки, формиращи юкстагломеруларния апарат (ЮГА), имащ основно значение за контрола на артериалното налягане и обмяната на течностите в организма чрез

регулацията на секрецията на ренин, а оттам и на ангиотензин. Бъбрекът е изключително кръвоснабден орган – той получава 25% от минутния обем на сърцето или около 1.2-1.3 л/ мин. кръв[3]. Поради претоварването на нефрона с големи количества глюкоза при неоптимално контролиране на кръвните захари, във времето при пациентите със захарен диабет се наблюдават редица патофизиологични изменения, които характеризират диабетната нефропатия. Налице е аферентна вазодилатация в резултат на повишенич глюкозен подвоз, увеличено аминокиселинно съдържание, ниските нива на NaCl, от друга страна настъпва вазоконстрикция на еферентната артериола поради високи нива на ангиотензин 2, нарушен е регулаторния механизъм в ЮГА. Увеличено е гломерулното налягане. В бримката на Хенле е налице повишена реабсобция на натриев хлорид и глюкоза, в резултат на което намалява количеството натриев хлорид в дисталното каналче. Патоморфологично настъпват изменения в самия гломерул. На-

стъпва мезангиална експанзия с клетъчна пролиферация и ранен нодуларитет и мезангиолиза. Акумулира се мезангиален матрикс и се формират специфични нодули на Kimmelstiel-Wilson. В крайните етапи е налице дилататция на капилярите и субоптимални хиалинови отлагания и се развива гломерулна склероза. При бъбречната нефропатия са налице характерни патоморфологични белези, но биопсията, смятана за златен стандарт за поставяне на диагнозата, се използва сравнително рядко. Oсновните промени включват задебеляване на базалната мембрана, сливане на подоцитните крачета, загуба на подоцити с изчезване на базална мембрана, експанзия на мезангиален матрикс. Погледнато времево концептуалният модел за развитие на нефропатия следва следната схема. При поставяне на диагнозата захарен диабет GFR е обикновенно висок. В резултат на клетъчна увреда във времето се развива мезангиална експанзия, гломерулосклероза, тубулоинтестициален нефрит. Заедно с тези процеси, обикновенно след 5 г настъпва микроалбуминурия, която до 20 г. вероятно е да прогресира до макроалбуминурия. Това рефлектира върху гломерулната филтрация. Началните стадии на хиперфилтрация са последвани от години с нормална филтрация и настъпване на намаление след различен период от време. С времето се развиват съпътстващи заболявания като артериална хипертония, кардиоваскуларни заболявание, с развитието на ХБЗ се наблюдават и вторични бъбречни изменения като анемия, костна болест[3]. За развитието на диабетната нефропатия имат значение различни фактори, разделени в две основни групи (Фиг. 1): • немодифицируеми: към тях се отнасят генетични фактори, мъжки пол, ранно начало на заболяванео, дългогодишен ЗД, напреднала възраст, фамилна обременост, етнос; • модифицируеми: включват лош гликемичен контрол, артериална хипертония, дислипидемия, пушене, обезитет, социално-икономически фактори, заседнал начин на живот, гестационен диабет на майката, метаболитен синдром, инсулинова резистентност, нискостепенно възпаление, екзотоксини, крайни продукти на гликиране, рекурентни инфекции, ОБН, прием на сол,

витамин D дефицит, периодонтална болест, телесно тегло при раждане. Смята се за доказано, че различните фактори имат различно отношение към податливостта за развитие на заболяването, неговата инициация и прогресия. Най-общо повишените кръвни захари и дислипидемията водят до промени в редица патофизиологични фактори, имащи отношение към хемодинамиката, метаболизма, възпалението, фиброзното образуване. Те задействат интрацелуларни сигнални пътища, повлияващи транскрипционни фактори, като в крайна сметка резултатът е настъпване на гломерулната хиперфилтрация, мезангиалгиална експанзия, тубулоинтерстициална фиброза и в резултат бъбречна фиброза[4]. За поставяне на диагнозата нефропатия се нуждаем от метод за оценяване на бъбречната функция и за албуминурията. За оценка на бъбречната функция използваме:  измерване на плазмени креатининови нива (установяват се 3.5% интраиндивидуални вариации), показателят зависи от мускулна маса, диета, пол, възраст;  креатининов клирънс – перфектният филтрационен маркер трябва да бъде несвързан с протеин, да се филтрира свободно през гломерула, да не претърпява тубулна секреция, да не се метаболизира в бъбреците, да е физиологично инертно вещество; златен стандарт при оценката на креатининовия клирънс е използването на растителния полизахарид inulinл; използват се също раздионуклиди като 125I-iothalamate, 51Cr-EDTA или 99mTcDTPA;  24 часов креатининов клирънс е чувствително средство за оценка при бъбречна недостатъчност (11% интраиндивидуални вариации). Понастоящем най-често за оценка на бъбречната функция се използва изчисляване на клирънса чрез различни формули[5].  една от първите е тази на Cockcroft – Gault - тя включва данни за възраст, тегло, височина и плазмен креатинин, корекционни фактори, но не отчита половите разлики;  MDRD – версия с 4-променливи: възраст, [www.medmag.bg ] 49

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

включва пол, стойност на плазмения креатинин и раса (дефинирана като бяла или негроидна). Отчитат се проблеми при високо телесно тегло и ниски концентрации на плазмения креатинин;  CKD-EPI - една от най-използваните понастоящем. Според нивата на албуминовата секреция в урината се разграничават 3 нива на албуминурия. Могат да се определят ниво на екскретирания албумин за 24 часа (мг), съотношение на албумин и креатинин ACR (mg/g), съотношение на албумин и креатинин ACR (mg/mmol). Разграничаваме следните нива на нарушение:

ликуваните до момента проучвания показват, че точността и прецизността на гликирания хемоглобин в сравнение с директните измервания на кръвна захар не се различават съществено до нива на гломерулна филтрация до 30 ml/min на 1,73 m2[7]. Поради това измерването на гликирания хемоглобин се препоръчва за наблюдение на гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет и ХБН, в съответствие с общите грижи за заболяването. При по - ниски стойности на eGFR и особено при бъбречна недостатъчност, неточността на гликирания хемоглобин като оценка на гликемичния контрол се увеличава и трябва да се вземе предвид.

- А1 нормално до леко увеличено съответно под 30 mg и под 3 mg/mmol за ACR - A2 умередно увеличено при стойности 30300 mg и 3-30 mg/mmol за ACR - A3 значимо увеличено при стойности над 300 mg и съответно над 30 mg/mmol за ACR

В прецизирането на бъбречните нарушения следваме следния най-общ алгоритъм за диагностика и поведение (Фиг. 2). Американската диабетна асоциация препоръчва оценка на eGFR поне еднократно годишно при всички пациенти със захарен диабет. Международните организации дават препоръки за поведение при установена нефропатия, които най-общо се отнасят до контрол на диетичния прием на натрий, физическата активност, редукция на тегло, спиране на тютюнопушенето, контрол на артериалното налягане, приложение на РААС инхибитори, оптимален гликемичен контрол и контрол ан липидния метаболизъм.

Продължителният глюкозен мониторинг (CGM) е нова технология, която директно измерва кръвната захар и не е се повлиява от наличието на хронично бъбречно заболяване. Използването й може да даде допълнителна представа за стойности на гликирания хемоглобин, които не отговарят на директно измерените стойности чрез CGM. Освен това, CGM и самоконтролът на глюкозата може да се използва за по-бързо титриране на лечението, предотвратяване на хипогликемия и подобряване на цялостния гликемичен контрол[8]. Мониторингът на кръвната захар е особено важен, когато лечението включва антихипергликемични терапии, свързани с риск от хипогликемия, като инсулин или сулфонилурейни препарати. Според последните ръководства, целите на гликемичния контрол трябва да бъдат индивидуализирани, в съответствие с препоръките на водещите диабетни организации по целия свят. За гликирания хемоглобин, подходящите индивидуализирани цели могат да варират от <6.5% до <8%, в зависимост от факторите, касаещи пациента като възраст, придружаващи заболявания, риск от хипогликемии и др.[9].

Оценката на гликирания хемоглобин е основният метод, използван за определяне на гликемичния контрол при пациентите със захарен диабет. Намаляването на гликирания хемоглобин подобрява значително микроваскуларните увреждания. Той обаче е е неточен при пациентите с бъбречна недостатъчност[6]. По-кратката продължителност на живот на еритроцитите води до отклонение към по-ниски стойности на гликиран хемоглобин сред пациентите, лекувани с диализа и еритропоетинстимулиращи средства. Пуб-

Според сегашните препоръки на Световната здравна организация, ежедневния хранителен прием на протеин трябва да се поддържа приблизително 0.8 g на кг телесно тегло[10]. Досегашните изследвания не предоставят убедителни доказателства, че ограничаването на приема на протеини в храната до по-ниските нива води до подобрение на бъбречните показатели. За пациенти, лекувани с диализа, особено перитонеална диализа, увеличаването на дневния хранителен прием на протеинито до 1,0–1,2 g на кг телесното те-

Въз основа на данните за албуминурия и нивата на клирънса се определя прогнозният риск като съответно като нисък, умерен, висок и много висок риск.

50 І Medical Magazine | ноември 2021

Фиг. 1 Рискови фактори за рзвитие на диабетна нефропатия[3]

Фиг. 2 Поведение при поставяне на диагноза диабетна нефропатия

гло се препоръчва с цел да компенсира катаболизма и отрицателния азотен баланс. Препоръчва се да се ограничи приемът на натрий до <2 g/дн. (или <5 g натриев хлорид)[11]. Пациентите със захарен диабет и бъбречна недостатъчност имат по-ниски нива на фи-

зическа активност в сравнение с останалото население, но много малко клинични изпитвания са изследвали въздействието на различните упражнения и програми в тази популация. В общото население и сред пациентите със захарен диабет подобряването на физическата активност води до кардиоме[www.medmag.bg ] 51

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

таболитни, бъбречни и когнитивни ползи[12]. Препоръчва се продължителност от поне 150 минути седмично, като е необходимо индивидуализиране при различните пациенти. Много лекарства в рамките на новите класове антихипергликемични медикаменти са тествани в големи клинични изпитвания при хора със ЗД2, като са оценявани клинично значимите сърдечно-съдови и бъбречни усложнения. Такива са SGLT2 инхибиторите, GLP-1 агонистите и DPP4 инхибиторите. Сегашните ръководства препоръчват управлението на гликемиите при пациентите със ЗД2 и ХБН да включват промяна в начина на живот, лечение от първа линия с метформин и SGLT2 инхибиторите, и допълнителна лекарствена терапия при необходимост. Повечето пациенти със захарен диабет, бъбречна недостатъчност и eGFR ≥30 ml/min на 1,73 m2 би имало полза от лечението с двойна комбинация с метформин, евтино и като цяло добре понасяно лекарство, което ефективно понижава кръвната захар, и SGLT2i, за който е доказано, че предлага значителни ползи за намаляване рисковете от ХБН и ССЗ. Когато тези лекарства не са налични или не се толерират, а също и когато са недостатъчни за постигане на индивидуализираните гликемични цели, трябва да се изберат допълнителни групи лекарства въз основа на предпочитанията на пациента, съпътстващи заболявания, eGFR и цена. Като цяло GLP-1 агонистите са предпочитани допълнителни агенти по-

ради доказаните им благоприятни ефекти върху намаляване на сърдечно - съдовите събития, особено сред хората с преобладаващи атеросклеротични промени, а също и техния потенциал да предотвратяване на появата на силно повишена албуминурия. Доказано е, че метформинът е ефективен за намаляване на гликирания хемоглобин при пациенти със ЗД2, с нисък риск за хипогликемия както при общото население, така и при пациентите с бъбречна недостатъчност. В допълнение, метформин помага за предотвратяване на увеличението на телесното тегло, намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване и намаляване сърдечносъдовите събития, както е показано в UKPDS. Метформин се екскретира от бъбреците и намалената бъбречна функция може да увеличи риска от лактатна ацидоза [13,14] . При пациенти, лекувани с метформин, дозата трябва да бъде намалявана, когато eGFR е по -малко от 45 ml/min на 1,73 m2 (а при някои пациенти с eGFR 45–59 ml/min на 1,73 m2, които са изложени на висок риск от остро бъбречно увреждане), а приемът трябва да се преустанови при пациенти с eGFR под 30 мl/min на 1,73 m2. Метформинът може да причини дефицит на витамин В12 и следователно мониторинг на В12 се препоръчва при пациенти с продължителна употреба (>4 години)[15]. Приложението на SGLT2 инхибитори е оценено при пациенти със ЗД2 в 3 проучвания за сърдечно-съдови резултати (EMPA-REG OUTCOME,

CANVAS и DECLARE-TIMI). Тези изпитания показват значими благоприятни ефекти за намаляване на сърдечно-съдовите събития и прогресия на бъбречната недостатъчност. SGLT2 инхибиторите причиняват умерено първоначално намаляване на eGFR, който има хемодинамичен характер и е обратим. Наблюдават се дългосрочни ползи по отношение на запазването на GFR въпреки този първоначален спад и обратимо намаляване на eGFR с началото на SGLT2 инхибиторите обикновено не е индикация за прекратяване на терапията. В изпитването CREDENCE, canagliflozin беше продължен сред участниците, чийто eGFR падна под 30 ml/min на 1,73 m2 по време на изследването[16]. Пациентите с бъбречна трансплантация могат да се възползват от SGLT2i, но също така може да бъде изложен на по-висок риск от инфекциозни усложнения. В резултат на това SGLT2i не се препоръчва за пациенти с бъбречна трансплантация, докато не приключат допълнителни проучвания. Настоящите препоръки за приложение на dapagliflozin позволяват медикаментът да бъде използван и при пациенти с намалена гломерулна филтрация до 25 ml/ min на 1,73 m2. Ефектът на цялата група медикаменти осигурява редукция на албуминурията и допълнителен ренопротективен ефект, което потвърждава значението му за ранно включване в контрола на гликемиите при пациенти с бъбречни увреждания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Reutens AT. Epidemiology of diabet­ ic kidney disease. Med Clin North Am 2013, 97: 1–18 2. Koye DN, Magliano DJ, Nelson RG, Pavkov ME. The Global Epidemiology of Diabetes and Kidney Disease. Adv Chron­ ic Kidney Dis. 2018 Mar;25(2):121­132 3. Kidney Disease: Improving Glob­ al Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2020;98(4S): S1– S115 4. Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Dia­ betic Kidney Disease: Challenges, Prog­

ress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Dec 7;12(12):2032­2045 5. Little RR, Rohlfing CL, Tennill AL, et al. Measurement of Hba(1C) in patients with chronic renal failure. Clin Chim Acta. 2013; 418:73–76.

6. Zelnick LR, Batacchi ZO, Ahmad I, et al. Continuous glucose monitoring and use of alternative markers to assess gly­ cemia in chronic kidney disease. Diabe­ tes Care. doi: 10.2337/dc20­0915.

7. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. In­ ternational consensus on use of con-

52 І Medical Magazine | ноември 2021

tinuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2017;40:1631–1640 8. American Diabetes Association. 6.

Glycemic targets: standards of medical care in diabetes­2019. Diabetes Care.

2019;42:S61–S70 9. Joint FAO/WHO/UNU Expert Consul­ tation. Protein and amino acid require­ ments in human nutrition. World Health Organization: World Health Organization Technical Report Series; 2007.

10. Guideline: Sodium Intake for Adults and Children. Geneva: World Health Or­

ganization; 2012 11. Arnett DK, Khera A, Blumenthal RS. 2019 ACC/AHA guideline on the prima­ ry prevention of cardiovascular disease: part 1, lifestyle and behavioral factors.

JAMA Cardiol. 2019;4:1043–1044 12. Effect of intensive blood­glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.

1998;352:854– 865.

13. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, et al.

Metformin in patients with type 2 diabe­ tes and kidney disease: a systematic re­ view. JAMA. 2014;312:2668–2675.

14. de Jager J, Kooy A, Lehert P, et al.

Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B­12 deficiency: ran­ domised placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c2181 15. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306

КАРДИОЛОГИЯ

К. Костов2, М. Цекова2, A. Николов1 1 Научен институт МУ - Плевен 2 СБАЛК - Плевен

Ключови думи: Хронична сърдечна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, функционален клас, фракция на изтласкване, коморбидност, смъртност.

Сърдечна недостатъчност – проблем на XXI век Сърдечната недостатъчност (СН) не е самостоятелно заболяване, а е клиничен синдром, в резултат на нарушения в сърдечната структура и сърдечната функция при различни заболявания. СН е сърдечно-съдово състояние, което засяга 1 от 5 човека през техния живот. СН е комплексен клиничен синдром, който е краен резултат на много различни патофизиологични процеси. Триадата от артериална хипертония (АХ), дислипидемия и захарен диабет (ЗД) са основна част от повишената сърдечно-съдова (ССЗ) заболеваемост в нашето съвремие и тези заболявания са свързани с повишена продукция на свободни радикали, нарушения във функцията на ендотела и последващо развитие на атеросклероза с краен резултат по-висока честота на коронарната и периферната артериална болест, а така също и на застойната сърдечна недостатъчност (ЗСН). Честотата на ЗСН е висока при възрастните и старите хора и е свързана основно с възрастта, пола и коморбидността, ЗСН е водеща причина за заболеваемост и смъртност при възрастните и старите хора и се отбелязва, че техният брой пропорционално се увеличава в популацията.

С

ърдечната недостатъчност (СН) е синдром, който е последица най-често на: артериална хипертония (АХ), исхемична болест на сърцето (ИБС), сърдечен порок, тахиаритмии, брадиаритмии, кардиомопатии (идиопатична дилатативна кардиомиопатия, хипертрофична, рестриктивна), тиретоксикоза и други. В последните десетилетия значително нараства ролята на ИБС, включително и поради увеличаване броя на хората над 65 години. Намалява ролята на сърдечните пороци. С напредване на възрастта придобива все по-голямо значение апоптозата, т.е. програмираната клетъчна смърт, която води до количествено намаляване на миоцитите и съответно ограничаване на помпените възможнос¬ти на сърцето, т.е. до СН. Застаряването на населението и по-голямата продължителност на живота довеждат до повишаване честотата на СН в световен мащаб. СН е сърдечно-съдово състояние, което засяга 1 от 5 човека през техния живот[40]. Според American Heart Association (AHA) между 2013 и 2016 г. 6.2 млн. души в САЩ са със СН и около 23 млн. души в света са със 54 І Medical Magazine | ноември 2021

СН[75]. СН се причинява основно от АХ, коронарна исхемия или от заболяване на сърдечните клапи, кардиомиопатии[24]. Безсимптомната СН е прекурсор на изявена, симптомна СН и е свързана с висока смъртност. Симптомите са от голямо значение, но трябва да се потвърдят от обективни данни за СН. Симптомите и тежестта на сърдечната дисфункция са в слаба връзка, но имат значение за прогнозата, особено ако персистират и са в основата на класификацията според Ню Йоркската кардиологична асоциация (NYHA)[1,2]. СН е комплексен клиничен синдром, който е краен резултат на много различни патофизиологични процеси. Създадени са редица патофизиологични модели за развитието и прогресията на СН. Първоначално СН се възприема основно като хемодинамичен феномен, поради понижена сърдечна функция и повишено налягане на пълнене на сърцето. В по-новите схващания основно място заема неврохормоналният модел, който предполага маладаптивна активация на различни неврохормонални пътища като основен механизъм за развитието на СН. Според Yndestad T. и съавт. хроничната сър-

дечна недостатъчност (ХСН) се характеризира с активиране на имунната система и възпалението. При болните с ХСН се повишат нивата на цитоконите както в циркулацията така и в декомпенсиралото сърце. Обсъждат се няколко механизма за тази имунна активация, включително неврохуморална активация, хемодинамично обременяване и активиране на имунната система вторично като резултат от миокардния стрес. В научната литература има данни за активиране на имунната система при ЗСН, които доказват ролята на възпалението при ЗСН, като вероятно ролята на възпалението е по-комплексна и също може да има адаптивен и кардиопротективен ефект[77]. Има доказателства, че проинфламаторните цитокини като TNFα, interleukin (IL)-1β, IL-6 участват в патогенезата на авансиралата СН. Цитокините имат кардиодепресивно действие, те са промотори на системен катаболизъм, на хипертрофия на сърдечния мускул и апоптоза на миоцитите при ЗСН[50,52]. Цитокините имат кардиодепресивен ефект и промотират апоптоза на миоцитите при ЗСН. Предполга се, че участват в патогенезата на СН като допринасят

Фиг. 1 Дефиниция на СН според Европейското кардиологично дружество

за имунната активация и сърдечната дисфункция при ЗСН[64]. Установените генетични варианти, свързани със ССЗ и СН, могат да бъдат предпоставка за нови насоки в изследването на заболяванията и за откриване на нови цели на превантивната терапия Larson MG[35]. През последните години заболеваемостта от СН се увеличава и смъртността от ЗСН все още е висока, което предполага, че рисковите фактори (РФ) остават неповлияни от настоящите възможности за лечение на СН. Според дефиниция на Европейското кардиологично дружество (ESC) от последните години, СН се характеризира със: 1) симптоми за СН в покой или при физическо натоварване (задух, умора), 2) обективни данни (за предпочитане ехокардиографски) за сърдечна дисфункция (систолна и/или диастолна) в покой, 3) положителен отговор на лечението за СН (в случаите, когато диагнозата е съмнителна). СН не е самостоятелно заболяване, а е клиничен синдром, в резултат на нарушения в сърдечната структура и сърдечната функция, при който пациентите са с типични симптоми (задух, отоци по глезените, лесна умора) и типични признаци (клинични белези): крепитации, влажни хрипове в белодробните oснови, шиен венозен застой[47]. Според ESC, разграничаването на пациентите със СН въз основа на фракцията на изтласкване (ФИ) на лявата камера (ЛК) е важно, поради: различните подлежащи етиологии, демографски особености, коморбидности и отговори към приложената терапия[59].

Дефиниция на СН според фракцията на изтласкване на лявата камера (ФИ на ЛК): • Пациенти със СН при ЛК дисфункция се категоризират в групата на СН с намалена (редуцирана) ФИ (HF-rEF) (СНнФИ) – (ФИ<40%). Редуцираната ЛКФИ се определя при ФИ≤40%, т.е. при сигнификантна редукция на ЛК систолна функция.

• Пациенти със СН с ФИ 40-49% се категоризират в групата на СН с междинна (умерено редуцирана) ФИ (HF-mrEF) (СНмФИ) – (ФИ 40-49%). Пациентите с ЛКФИ между 41-49% са с умерено редуцирана ЛК систолна функция. Ретроспективни анализи на рандомизирани клинични проучвания при СНнФИ и СНзФИ, в които са включени пациенти ЛКФИ 40-50% показват, че при тези болни настъпва подобрение от същата терапия с която се лекуват болните с ЛКФИ ≤40%. Това дава основание на ESC през 2021 г. за преименуване на СНс междинна ФИ (HFmrEF ) на СН с умерено редуцирана ФИ (heart failure with mildly reduced ejection fraction)[71].

• Пациенти със СН при запазена ФИ се категоризират в групата на СН със запазена ФИ (HF-pEF) (СНзФИ) – (ФИ 50% и над 50%). Това са пациенти със симптоми и белези на СН със структурни и/или функционални сърдечни нарушения и/или повишени натриуретчни пептиди (NPs) и с ЛКФИ≥50% (Фиг. 1). Изолираната диастолна ЛК дисфункция трябва да отговаря едновременно на 4 условия: симптоми на СН; ФИ >45-50%; понижена ре[www.medmag.bg ] 55

КАРДИОЛОГИЯ

лаксация на лявата камера; изключено белодробно заболяване[59,71]. Понастоящем ехокардиографията е единственият образен метод, който позволява диагностика на диастолната дисфункция. Няма един единствен ехокардиографски показател, който самостоятелно да позволява прецизно поставяне на диагнозата ЛК диастолна дисфункция. По тази причина се препоръчва комплексно ехокардиографско изследване включващо всички необходими двуизмерни и доплерови данни[33,59,73]. Въпреки че е често срещана диагноза, СНзФИ остава предизвикателство. В няколко консенсуса диагнозата СНзФИ се основава единствено на ехокардиографски изследвания и на нивата на натриуретичните пептиди, като и двата показателя са с ниска сензитивност. Съответно ESC предлага ревизиран алгоритъм, който подкрепя нов стъпков диагностичен подход[58]. Предлаганият от Heart Failure Association алгоритъм (HFA–PEFF) се състои от: Оценка на пациента преди извършване на последващи изследвания (P); Диагностично уточняване чрез ехокардиография и изследване на натриуретични пептиди „score“ (E), Допълнителни функционални тестове при несигурна диагноза (F) и етиологично уточняване (F)[33]. Според Angerman C. E., въпреки че застойната сърдечна недостатъчност (ЗСН) е синдром, който традиционно се възприема като хемодинамично нарушение, често има слаба корелация между измерената помпена функция на сърцето чрез ФИ и симптомите на ЗСН при някои пациенти[6]. Механизмът на намаления толеранс към физическо натоварване при болните със ЗСН не е напълно изяснен. Така например, тежко увредена ЛК функция се установява понякога при напълно безсимптомни пациенти, докато лица със запазена систолна функция може да имат изразени инвалидизиращи симптоми на ЗСН[23]. Този дискрепанс между ЛК ФИ и степента на индивидуалното функционално увреждане не е изяснен и час56 І Medical Magazine | ноември 2021

тично може да бъде обяснен с някои фактори като ритъмни нарушения, камерна асинхрония, вторично нарушение на функцията на сърдечните клапи или с различно по степен нарушение на функцията на дясната камера[6]. Измерването на NT-pro-BNP подобрява прогностичната оценка за сърдечно-съдова смъртност и обостряне на СН, в сравнение с конвенционалните РФ. Натриуретичните пептиди: BNP, NTproBNP са показателни за миокардното ремоделиране и миокардния стрес при СН и се използват реално в клиничната практика за биохимична диагностика на СН[28]. BNP e силен предиктор за сърдечно-съдова смърт и силно корелира с левокамерния систолен стрес и левокамерната дисфункция[30,76]. Налага се становището, че BNP и NT-pro-BNP са независими предиктори за сърдечно-съдова болестност и смъртност при болните със СН. АНА и Американското кардиологично дружество дават висок клас на препоръки за използването на BNP и NT-pro-BNP, както за диагностика, така и за определяне на прогнозата при СН. ЕSC също дава препоръки за приложението на BNP и NT-proBNP за оценка тежестта на СН и ефекта от приложеното лечение[3,23,59,76]. В научната литература към настоящия момент връзката между плазмените нива на BNP и NT-proBNP и риска от сърдечно-съдови усложнения при болните с ХСН е установена, но не е ясно дали промените в серумните нива на BNP и NT-proBNP са предиктори на по-висока морбидност при болните с ХСН. Savarese G и съавт.[63] анализират резултати от 19 клинични проучвания, с включени 12 891 болни със СН и проследени средно 9.5 месеца след дехоспитализацията, с цел изясняване на връзката между плазмените нива на BNP и NT-proBNP и риска от рехоспитализации по повод влошаване на СН. Активното лечение и редукцията на стойностите на BNP и NT-proBNP сигнификантно скъсява болничния престой при хоспитализираните болни с ОХЗСН. С мета-регресионен анализ авторите доказват, че

редукцията на BNP и NT-proBNP по време на болничното лечение намалява риска от хоспитализации за влошаване на СН[63]. Има данни, че плазмените нива на NT-proBNP и BNP не винаги се увеличават пропорционално на степента на понижение на ФИ при болните със СН[74]. Съществуват многобройни сърдечно-съдови и несърдечно-съдови причини за повишение на натриуретичните пептиди, които могат да намалят диагностичната им стойност при СН[59]. Предсърдното мъждене (ПМ), възрастта и бъбречна недостатъчност са основните фактори, които затрудняват интерпретацията на получените резултати от изследването на натриуретичните пептиди[43]. Стойностите на натриуретичните пептиди могат да бъдат непропорционално ниски при пациенти със затлъстяване[42]. Подлежащата патофизиология при СНзФИ и СНмФИ е хетерогенна, те са свързани с различни фенотипове и с разнообразни сърдечно-съдови състояния (напр. ПМ, АХ, КБ, пулмонална хипертония) и несърдечно-съдови болести: захарен диабет (ЗД), хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), анемия, железен дефицит, хронична обстуктивна белеодробна болест (ХОББ) и затлъстяване[22,65]. В сравнение с пациентите със СНнФИ, хоспитализациите и смъртните случаи при пациенти със СНмФИ/СНзФИ по-често са свързани с несърдечно-съдови причини[9,26]. В клиничната практика пациентите със СН често са полиморбидни. Коморбидността има отношение към прогнозата при болните със СН[47]. Според Европейско ръководство за лечение на СН от 2016 г., пациентите трябва да бъдат подложени на скрининг за сърдечно-съдови и несърдечно-съдови коморбидности, които ако са налице, трябва да бъдат овладяни с намеси, за които е доказано, че подобряват симптоматиката, самочувствието или клиничния изход при съответната коморбидност, без да обострят СН[59]. Според Gottdiener JS и съавт.[24], които проучват популационния риск за развитие на СН, честотата на ЗСН е висока при

възрастните и старите хора и е свързана основно с възрастта, пола и коморбидността, ЗСН е водеща причина за заболеваемост и смъртност при възрастните и старите хора и се отбелязва, че техният брой пропорционално се увеличава в популацията с ХЗСН. ХСН се развива при по-голяма възраст като резултат от застаряването на населението и подобрените стратегии за лечение на сърдечно съдовите заболявания (ССЗ), включително на миокардния инфаркт и АХ и редукцията на сърдечно-съдовата (СС) смъртност. Важно е да се отбележи, че характеристиките на ЗСН се различават при младите и възрастните хора, като при старите хора преобладава СН със запазена ФИ на ЛК[24].

The Cardiovascular Health Study (CHS) е проспективно популационно епидемиологично проучване, което обхваща 5,888 лица на възраст ≥65 години от различни региони на САЩ. Данните от CHS показват, че при по-възрастните хора ЗСН със субнормална ЛКФИ се предхожда от ЗСН със запазена ЛКФИ. Възрастта и мъжкият пол са предиктори за изява на СН, но вероятно причината за връзката на мъжкия пол с по-висока честота на изявената ЗСН е по-голямата честота на КБ със систолна ЛК дисфункция при мъжете. Според данните в научната литература най-често срещаните ССЗ при СН са: ИБС, АХ, клапни болести, ПМ[9,17]. Големите клинични проучвания доказват, че наличието на ПМ и СН заедно влошават симптомите и смъртността е по-висока, отколкото когато е налице само едно от двете състояния (SOLVD, V-HeFT). Данните от подгруповите анализи на големите клинични проучвания SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) и V-HeFT (Valsartan in HF) за това, дали ПМ е независим предиктор за смъртност при пациентите със ЗСН са противоречиви[20,52,53]. Данните от Framingham Heart Study (FHS) дават уникална възможност са оценка на популационния риск за СН, както и за оценка на РФ за СН и прогнозата[39]. Във FHS е установено, че рискът за възникване на СН

при болни с АХ е висок, като рискът за СН е 2 пъти по-висок при мъжете с АХ и 3 пъти по-висок при жените с АХ, в сравнение с пациентите с нормално АН[37]. Според Berry C. и съавт. при пациентите със СНзФИ в сравнение с СНнФИ превалират левокамерната хипертрофия (56% срешу 29%) и аортната клапна болест (среден градиент >20 mm Hg; 31% срещу 9%)[13]. Според the Swedish Heart Failure Registry (SwedeHF), в което се проучват проучват 42 987 болни, ИБС е основен патогенетичен фактор на СН, като ИБС увеличава осем пъти риска от СН в популацията (61% при мъжете и 48% при жените)[72]. Според Gottdiener JS и съавт.[24] популационният риск за развитие на СН е относително висок при наличие на КБ (13.1%), САН > или = 140 mm Hg (12.8%), повишено ниво на СRP (9.7%), като посочва, че честотата на ЗСН е висока при възрастните и старите хора и е свързана основно с възрастта, пола, клинична и субклинична КБ, повишено САН както и с инфламаторен процес[16,17]. Според данните в научната литература, ПМ е най-честата аритмия при СН, независимо от съпътстващата ЛКФИ, като увеличава риска от тромбо-емболични усложнения (особено инсулт) и може да наруши сърдечната функция водейки до влошаване на симптомите на СН[59,67]. Според данните от SwedeHF за прогностичното значение на ИБС при СН, ИБС е основен патогенетичен фактор на СН, ИБС увеличава осем пъти риска от СН в популацията (61% при мъжете и 48% при жените), като наличието на ИБС е неблагоприятен прогностичен фактор при всички типове СН (СНзФИ, СНмФИ и СНнФИ) по отношение на: нови исхемични събития, рехоспитализации за СН, СС събития и обща смъртност. Установена е полова разлика във фенотипа на СН, като при мъжете е значително по-висока честотата на СНнФИ свързана с преживян МИ[27,36]. Друго обяснение за тази разлика е диференцирания отговор на АХ при мъже и жени, при мъжете се развива ексцентрична хипертрофия на сърдечния мускул в отговор на хипертонията, а при жените – концентрична хипертрофия[31]. По отношение на

ССЗ при болните със СН, Sharma и съавт. установяват тенденция към увеличаване честотата на ПМ от 32% на 37%, на АХ от 73% на 84% и на дислипидемията от 35 на 54%. Честотата на КБ леко намалява от 51% на 49%, а периферната съдова болест е почти непроменена (12%)[67,68]. Редица автори акцентират върху полиморбидността на болните със СН[16,17,37,39]. Според данните за пациентите от системата на Medicare САЩ, при 40% от болните със СН са регистрирани повече от пет несърдечни коморбидности. Хоспитализациите за ОХЗСН при тези болни са много по-чести и болничното им лечение е по-продължително[23]. Според Chamberlain AM и съавт. съпътстващите сърдечни заболявания са сериозен проблем при болните със СН и са свързани с по-висока смъртност, като при болните със СНзФИ броят на съпътствашите заболявания е по-голям (средно 4.5 срещу 3.7). Според Page RL 2nd и Lindenfeld J. над 40% от болните със СН имат пет или повече хронични коморбидни състояния[55]. Според Metra M. и съавтори[47] най-честите коморбидности при болни със СН са: ЗД тип 2, ХОББ, анемия, подагра, щитовидна патология както и обезитет и хронична бъбречна недостатъчност (ХБН)[47]. Cheng RK и съавтори, които проследяват болните от Get With The Guidelines-HF (GWG) регистъра и установяват, че пациентите със СНнФИ са с малко по-висока смъртност в сравнение с пациентите със СНмФИ и със СНзФИ[17,29]. В проучване при 122 630 пациенти със ЗСН на възраст ≥65 години, които представляват 5% случайна извадка от всичките пациенти включени в системата Medicare е доказана връзка между 20 най-често срещани несърдечни коморбидни състояния, чието лечение може да доведе до потенциална превенция на хоспитализациите и намаляване на общата смъртност при СН. Несърдечните коморбидности се срещат изключително често при по-възрасните пациенти със ЗСН и са силно свързани с неблагоприятен клиничен ход и по-чести [www.medmag.bg ] 57

КАРДИОЛОГИЯ

хоспитализации[47]. Наблюденията на други автори от проспективен регистър на ‘Interdisciplinary Network for Heart Failure’ (INH Registry)[73] също показват сигнификантна връзка между броя на коморбидностите, РФ и общата смъртност. ЗД е свързан с повишена морбидност и смъртност при пациентите със ХЗСН и е предиктор за неблагоприятна прогноза при хоспитализираните пациенти[18,41,44,59]. Няколко регистъра за остра СН показват, че наличието на ЗД е фактор за по-висока смъртност[40,56]. Анализите на OPTIMIZE-HF доказват, че пациентите със ЗД със СНзФИ не са с повишен риск от смъртност и рехоспитализации за разлика от повишения риск при болните от ЗД със СНнФИ[25]. Така че въпросът за въздействието на ЗД върху прогресирането на СН при групите с различна ФИ не е достатъчно изяснен, но се налага изводът, че ЗД по-скоро е свързан с повишен риск от рехоспитализации за СН, отколкото с по-висока смъртност. Сходни данни се съобщават и в проучването EVEREST[42,62]. Анализът на проучването CHARM демонстрира, че ЗД повишава в еднаква степен риска от смърт при пациентите със СНзФИ и СНнФИ[53]. При пациенти със СНзФИ, ЗД в по-голяма степен повишава риска от СС смърт и рехоспитализации за СН в сравнение с пациентите със СНнФИ [52]. Пациентите със СНзФИ са с по-голяма коморбидност в сравнение с пациентите със СНнФИ и вероятно това е една от причините за прогресирането на този синдром[53]. Болните със СНзФИ по-често са хоспитализирани по друга причина, а не по повод на СН, докато при болните със СНнФИ, честотата на хоспитализациите поради СН е по-висока[9,10,68].

McHugh K и съавт. обобщават данните от няколко клинични проучвания за лечение на СН и проследяват голяма кохорта от болни от регистъра GWG-HF. Резултатите показват, че ЗД е свързан с по-висока морбидност и смъртност при болни със СНзФИ, обсъждат се няколко общи патогенетични механизми при СНзФИ и ЗД, включително задръжката на натрий, метаболитни нарушения, както и на58 І Medical Magazine | ноември 2021

рушения на костната и мускулната система, като заключението на авторите е, че изясняването на тези механизми е предпоставка за по-добро лечение на болните[44]. Напоследък се подчертава, че хиперурикемията е белег на нарушен метаболитен баланс и хиперурикемията е независим маркер за неблагоприятна прогноза при ЗСН[7]. Високите нива на пикочна киселина са силен независим маркер за влошена прогноза при болните с умерена и тежка ЗСН[45]. Хиперурикемията повлиява СН посредством РФ: АХ, затлъстяване, инсулинова резистентност и метаболитен синдром, като има и директен възпалителен потенциал и води до СН. Хиперурикемия се установява при около 60% от хоспитализираните болни с декомпенсирана ХСН. Според PascualFigal DA при хоспитализирани болни с остра СН и ЛК систолна дисфункция, хиперурикемията е прогностичен маркер за смъртност и/или рехоспитализации за СН в дългосрочен план[57]. Серумните нива на пикочна киселина са проследени при 6 763 лица от Framingham Heart Study (средна възраст 47 години). След допълнително коригиране по отношение на РФ за ССЗ се установява, че нивата на пикочната киселина не се свързват с КБ, смърт от ССЗ или смърт от всякакви причини. Всяка явна връзка с тези състояния вероятно се дължи на взаимодействието между нивата на пикочната киселина с други РФ[31]. Според OPTIMIZE-HF честотата на анемията е по-висока при жените със СН, освен това пациентите с по-нисък хемоглобин са по-възрастни и по-често са със запазена функция на лявата камера[31]. Според CHARM по-ниският хемоглобин е свързан с по-висока ФИ[52]. Освен това се подчертава, че женският пол, ЗД и влошената бъбречна фунцкия са силни предиктори за изява на анемия. Тези резултати говорят за комплексна връзка между ФИ и анемията, в която вероятно са включени възпалението, хемодилуцията, нарушения в костния мозък, метаболитни фактори и нефропатия[4,5]. Angerman CE и съавт. отбелязват, че анемия се среща при 20% до

50% от болните с ХСН, като честотата й е по-висока при болните с по-висока ФК по NYHA. Анемията е силен независим предсказващ фактор на пониска преживяемост и е фактор за по-голяма морбидност и по-висока честота на хоспитализации за СН. Според Berry C. и съавт.[13] при пациентите със СНзФИ се наблюдава тенденция за по-висока честота на анемия, в сравнение с пациентите със СНнФИ, авторите посочват, че прогнозата не се различава при СНнФИ и СНзФИ. Според Ather и съавтори[9] бъбречната недостатъчност е свързана с 25-30% по-висока смъртност при болните със СН. Този риск е повишен в еднаква степен при пациентите със СНзФИ и СНнФИ[9,10]. Според Sharmа АК и съавт. броят на несърдечните коморбидности се увеличава във времето, което е свързано с влошаване на прогнозата при болните със СН и е необходимо да се разработи стратегия относно лечението на несърдечната коморбидност при болните със СН с оглед подобряване на прогнозата[67,68]. Проучванията за рехоспитализациите и смъртността при болните със СНмФИ и СНзФИ са ограничени. Cheng RK и съавт. проучват прогнозата при хоспитализирани болни със СН с намалена, с междинна и със запазена ФИ на ЛК. Cheng RK и съавт. проследяват болните от GWG-HF регистъра в подгрупите със СНзФИ (ФИ≥50%), СНмФИ (ФИ 40%≤ФИ<50%) и СНнФИ (ФИ<40%), като създават многофакторни модели за оценка на връзката между ФИ и изхода на заболяването на 30-ти ден и в края на първата година. Анализът на данните демонстрира, че при сходни стойности на натриуретичните пептиди, риска от неблагоприятен изход е еднакъв при болните със СНнФИ и СНзФИ[72]. Според Ather S. и съавтори честотата на хоспитализациите не се различава в двете групи, но болните със СНзФИ по-често са хоспитализирани по друга причина, а не по повод на СН, докато при болните със СНнФИ, честотата на хоспитализациите поради СН е по-висока[9]. Авторите установяват, че няма сигнификантна разлика в едногодишната

смъртност при болните със СНнФИ, СНмФИ и СНзФИ. Болните със СНзФИ са с по-висок риск от рехоспитализации по всякаква причина в сравнение с болните със СНнФИ, докато при болните със СНнФИ и със СНмФИ е по-висока честотата на рехоспитализациите по сърдечносъдови причини, както и по повод на влошаване на СН[17]. Според Henkel DM и съавт. смъртността при СН все още остава висока. СН е хетерогенен синдром, който се категоризира според ФИ, но връзката между ФИ и смъртността не е напълно изяснена. Водещата причина за смърт при пациентите със СНзФИ е несърдечно-съдова (49%) срещу сърдечносъдова (43%) за болните със СНнФИ. При пациентите със СНзФИ сърдечно-съдовата смъртност намалява значително, от 69% за периода 1979-1984 г. на 40% за периода 1997-2002 г. за разлика от умерената редукция на смъртността при болните със СНнФИ (от 77% на 64%). Напредналата възраст, мъжкият пол, ЗД, тютюнопушенето и бъбречно заболяване са свързани с повишен риск от СС и обща смъртност. След корекция за РФ се установява, че при запазена ФИ рискът от сърдечно-съдова смърт е по-нисък, но общата смъртност не се различава при двете категории пациенти. В заключение пациентите със СН са с висока смъртност и голяма част от смъртните случаи се дължат на несърдечно съдови причини. Болните със СНзФИ са с по-малък брой сърдечносъдови заболявания и честотата на сърдечносъдовата смърт при тях е по-ниска в сравнение с болните със СНнФИ. Оценката на риска ни осигурява информация за прогнозата на пациента и ни служи за определяне на поведението, за интензивността на лечението и грижите за болния. Rahimi K и съавт. анализират публикуваните в научната литература модели за предсказване на риска при болни със СН за да идентифицират реалните независими предиктори на риска в създадените прогностични модели на СН. Анализирани са проучванията публикувани в MEDLINE и EMBASE от януари 1995 г. до март 2013 г., които

включват поне един мултивариационен модел за предсказване на риска от смърт и рехоспитализации при болни със СН, като класифицират предикторите на риска според силата на връзката им с изхода на заболяването и оценяват клиничните характеристики включени в моделите (64 модела и 50 модификации от 48 проучвания). От 64-те основни модели, 43 предсказват риска за смърт, 10 – риска за рехоспитализации и 11 – риска за смърт или рехоспитализация. Очертават се няколко силни предсказващи фактора за смърт: възраст, бъбречна функция, артериално налягане, серумно ниво на натрий, ЛКФИ, пол, натриуретични пептиди, функционален клaс по NYHA, ЗД, телесно тегло (BMI) и физически капацитет. Заключението е, че са разработени няколко добре валидирани, полезни за клиничната практика модели за стратификация на риска при болни със СН. Въпреки, че проучванията се различават в много аспекти, в моделите са включени предимно няколко обичайни маркери на риска, като разграничителната способност на моделите за предсказване на риска от смърт е по-висока отколкото за предсказване на риска от смърт и рехоспитализации или само от рехоспитализации[61]. Мета-анализ и мета-регресионно проучване на 117 прогностични модели също показва, че мултивариантните модели за оценка на риска от рехоспитализации и смърт при СН са по-информативни по отношение на смъртността отколкото по отношение на рехоспитализациите за СН[54]. Многофакторните рискови скорове могат да помогнат за прогнозиране на смъртта при пациенти със СН, но остават по-малко полезни за предсказване на бъдещи хоспитализации за СН[59]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. СН е предизвикателство с многобройните РФ, които водят до ХЗСН, с полиморбидността на пациентите, с високата смъртност, влошеното качество на живот, трайните морфологични промени, с механизмите

на прогресията на СН, включително и апоптозата, както и със сравнително големите разходи за лечението й (около 2% от общите разходи за здравеопазване).

2. През последните десетилетия се натрупват все повече факти относно етиопатогенезата, прогресията и прогнозата на СН, но неврохуморалните фактори, като механизми свързани с цитокинната теория за настъпването и развитието на СН, не са детайлно проучени, необходими са проучвания за прогностичното значение биомаркери при ХСН.

3. СН е системно заболяване с мултифакторна еиология. Голям брой проучвания показват, че активирането на възпалението се намесва като важен фактор за отключване и прогресиране на СН. Имунната система играе важна роля в миокардното ремоделиране, хипертрофията, апоптозата и фиброзата. При СН е нарушен баланса между проинфламаторните и антиинфламаторните цитокини. Необходими са понататъшни изследвания и проучвания за оценка на инфламаторните механизми при СН, с оглед откриване на нови възможности за подобряване качеството на живот, забавяне прогресията на заболяването и подобряване на преживяемостта на пациентите.

4. На базата на ехокардиогфско изследване се дефинира група болни при ХСН със запазена ФИ и с умерено редуцирана ФИ на ЛК, които са обект на проучвания по отношение на РФ, съпътстващи заболявания и прогноза.

5. Осъществени са голям брой популационни проучвания на коморбидността при ХСН, но не е напълно изяснено самостятелното значение на някои коморбидности както и взаимодействието между тях за настъпването и хода на СН.

6. Не е напълно изяснена стратификацията на риска от рехоспитализации и смърт при болните със СН. Според ESC при пациенти със ЗСН са идентифицирани редица прогностични маркери за смърт и/или хоспитализация за СН, но тяхната клинична приложимост е ограничена и точната рискова стратификация при СН остава предизвикателство. [www.medmag.bg ] 59

КАРДИОЛОГИЯ

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Григоров М., В. Григоров. Патофизиология на сърдечната недостатъчност. MEDINFO, 2016;1:21-29.

2. Каназирев Б., Сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване, 2017,ISBN: 978-619-221077-9.

3. Каназирев Б. Алгоритъм за диагностика на хронична сърдечна недостатъчност. Остра и хронична сърдечна недостатъчност. Под редакцията на Е. Трендафилова и Б. Георгиев. Aрбилис, София, 2017, стр.:3548. ISDN:978-619-7063-24-0.

4. Anand IS. Anemia and chronic heart failure: implications and treatment options. J Am Coll Cardiol. 2008;52:501–11.

5. Anand IS, McMurray JJ, Whitmore J, et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure. Circulation.

2004;110:149–54.

6. Angerman C.E.Comorbidities in heart failure: a key issue.Eur J of Heart Failure Suppl. 2009; 8:5-10.

7. Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M. Uric acid and survival in chronic heart failure: validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging.

Circulation. 2003; 107: 1991- 1997.

8. Arnold MF, Voigt JU, Kukulski T et al.

Does atrioventricular ring motion always d. istinguish constristriction from restriction?

A Doppler myocardial imaging stuфdy. J Am Soc Echocardiogr. 2001, 14:391-5.

9. Ather S, Chan W, Bozkurt B, et al. Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2012;59: 998–1005.

10. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al., Italian Network on Congestive Heart Failure Investigators Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. Am Heart J. 2002;143(3):398.

11. Barberato SH, Pecoits Filho R. Prognostic value of left atrial volume index in hemodialysis patients. Arq Bras Cardiol. 2007, 88:643-50.

12. Bay M., Kirk V., Pamer J., et al.NT-proBNP: a new diagnostic screening tool to differentiate between patients with normal and reduced left ventricular systolic function. Hert. 2003 Feb;89(2):150-154.

13. Berry C, Hogg K, Norrie J, et al. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: a hospital cohort study. Heart.

2005;91:907–13.

14. Bloch Thomsen PE, Jons C, Raatikainen MJP, et all. Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarction: the Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification After Acute Myocardial Infarction (CARISMA) study. Circulation 2010;122:1258–1264.

15. Braunwald E. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. 9th ed. Philadelphia,PA:WB Saunders. 2012.

16. Chamberlain A.M., Sauver J.L., Y Gerber Y., et al. Multimorbidity in Heart Failure: A Community Perspective The American Journal of Medicine (2015) 128, 38-45) 17. Cheng RK, Cox M, Neely ML,et al . Outcomes in patients with heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction in the Medicare population.Am Heart J. 2014 Nov;168(5):721-30.

18. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F, et al. Impact of diabetes mellitus on long-term survival in patients with congestive heart

failure. Eur Heart J. 2004;25:656–62.

19. Diseroti M.,Dallafior D., Marini M.Arrhythmia risk stratification based on etiological and anatomo-structural factors. Ital Heart J Suppl 2001 Dec;2(12):1265-9.

20. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al.

Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998; 32(3):695–703.

21. Dupont М, Yuping Wu , Stanley L et all.

Cystatin C Identifies Patients With Stable Chronic Heart Failure at Increased Risk for Adverse Cardiovascular Events. Circ Heart Fail. 2012;5:602-609.

22. Echouffo-Tcheugui JB, Xu H, DeVore AD, et all. Temporal trends and factors associated with diabetes mellitus among patients hospitalized with heart failure: Findings from Get With The Guidelines-Heart Failure registry.Am Heart J. 2016 Dec;182:9-20.

23. Fonarow GC1; ADHERE Scientific Advisory Committee The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE): opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 (Suppl 7):21-30.

24. Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, et al. Predictors of congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1628– 1637.

25. Greenberg BH, Abraham WT, Albert NM, et al. Influence of diabetes on characteristics and outcomes in patients hospitalized with heart failure: A report from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) Am Heart J. 2007;154:277, e1–8.

26. Henkel DM, Redfield MM, Weston SA, et al. Death in heart failure: a community perspective. Circ Heart Fail 2008;1:91–97.

27. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol.

1993;22:6A–13A. 28. Kim H-N, Januzzi JL,Jr Natriuretic peptide testing in heart failure. Circulation, 2011;123:2015-19.

29. Kitsios G, Zintzaras E. Genetic variation associated with ischemic heart failure: a HuGE review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2007;166:619–633.

30. Kociol RD, Horton JR, Fonarow GC, et al. Admission, discharge, or change in B-type natriuretic peptide and long-term outcomes: data from Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) linked to Medicare claims. Circ Heart Fail. 2011;4:628-36.

31. Krumholz HM, Larson M, Levy D. Sex differences in cardiac adaptation to isolated systolic hypertension. Am J Cardiol 1993;72:310–3.

32. Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al.

American Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr. 2006, 7:79-108.

33. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al.

Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in

60 І Medical Magazine | ноември 2021

adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16:233– 270.

34. Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al.

EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:3–46.

35. Larson MG, Atwood LD, Benjamin EJ, Cupples LA, et al. Framingham Heart Study 100K project: genome-wide associations for cardiovascular disease outcomes. BMC Med Genet. 2007;8 (Suppl 1):S5 36. Lee DS, Gona P, Vasan RS, et al. Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction: insights from the Framingham Heart Study of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2009;119:3070–7.

37. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The progression from hypertension to congestive heart failure JAMA,1996 May 2229;275(20):1557-62.

38. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study.

Circulation. 2002;106:3068–3072.

39. Lloyd-Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep. 2001 May;3(3):184-90 40. MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F, et al. CHARM Investigators. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J. 2008;29:1377–85.

41. MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008 May;29(10):1224-40.

42. Madamanchi C, Alhosaini H, Sumida A, Runge MS. Obesity and natriuretic peptides,BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure.Int J Cardiol 2014;176:611–617.

43. Maisel A, Mueller C, Adams K, et al.State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008;10:824–839.

44. McHugh K, DeVore AD, Wu J, Matsouaka RAet al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Diabetes. Am Coll Cardiol. 2019 Feb 12;73(5):602-611.

45. Mentz RJ, Felker GM. Noncardiac comorbidities and acute heart failure pa tients. Heart Fail Clin. 2013;9:359–367, vii. doi: 10.1016/j.hfc.2013.04.003.

46. Mentz RJ, Kelly JP, vonLueder TG, et all. Noncardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2281– 2293.

47. Metra M, Zacà V, Parati G, Agostoni P, еt Heart Failure Study Group of the Italian Society of Cardiology. Cardiovascular and noncardiovascular comorbidities in patients with chronic heart failure. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2011 Feb;12(2):7684. Review.

48. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:165–193.

49. Naito Y, T Tsujino, Y Fujioka, M Ohyanagi, H Okamura, T Iwasaki. Increased circulating interleukin-18 in patients with congestive heart failure. Heart 2002;88:3 296-297.

50. Nakanishi K, Yoshimoto T, Tsutsui H, et al. Interleukin-18 regulates both Th1 and Th2 responses. Annu Rev Immunol 2001;19:423–74.

51. Oh J, Appleton C, Hattle L, Nishimura R et al. The noninvasive assessment of left ventricular diastolic function with two-dimensional and Doppler echocardiography.

J Am Soc Echocardiogr. 1997, 10:246-70.

52. O’Meara E, Clayton T, McEntegart MB, et al. CHARM Committees and Investigators. Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with heart failure: results of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation. 2006;113:986–94.

53. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol 2006; 47(10):1997–2004.

54. Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors influencing the predictive power of models for predicting mortality and/or heart-failure hospitalization in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2014;2:429–436.

55. Page RL 2nd, Lindenfeld J. The comorbidity conundrum: a focus on the role of noncardiovascular chronic conditions in the heart failure patient. Curr Cardiol Rep. 2012 Jun;14(3):276-84.

56. Parissis JT, Rafouli-Stergiou P, Mebazaa A, et al. Acute heart failure in patients with diabetes mellitus: clinical characteristics and predictors of in-hospital mortality.

Int J Cardiol. 2012;157:108–13.

57. Pascual-Figal DA, Hurtado-Martinez JA, Redondo B, et al. Hyperuricaemia and longterm outcome after hospital discharge in acute heart failure patients. Eur J Heart Fail. 2007;9:518–524.

58. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al.

How to Diagnose Heart Failure With Preserve Ejection Fraction: The HFA–PEFF Diagnostic Algorithm: A Consensus Recommendation Fro the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). 2019;40:3297-3317.

59. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H,et al.; Authors/Task Force Members.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37:2129– 2200.

60. Putcha N, Drummond MB, Wise RA, et al. Comorbidities and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence, Influence on Outcome and Management. Hansel NN.Semin Respir Crit Care Med. 2015 Aug;36(4):575-91.

61. Rahimi K, Bennett D, Conrad N,et al.

Risk prediction in patients with heart failure.JACC Heart Fail 2014;2:440–446.

62. Sarma S, Mentz RJ, Kwasny MJ, et al.

EVEREST Investigators. Association between diabetes mellitus and post-discharge outcomes in patients hospitalized with heart failure: findings from the EVEREST trial. Eur J Heart Fail. 2013;15:194–202.

63. Savarese G, Musella F, D’Amore C et all. Changes of natriuretic peptides predict hospital admissions in patients with chronic heart failure: a meta-analysis. Heart Fail .

2014 Apr;2(2):148-58.

64. Segiet O A, Piecuch А, Mielańczyk Ł, еt

al. Role of interleukins in heart failure with reduced ejection fraction. Anatol J Cardiol 2019; 22: 287-99.

65. Senni M, Paulus WJ, Gavazzi A, et al.

New strategies for Heart failure with preserved ejection function: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes. Eur Heart J Am, 2014;35:2797-2815.

66. Sharma R, Pellerin D, Gase DC et al. Mitral peak Doppler E-wave to peak mitral annulus velocity ratio is an accurate estimate of left ventricular filling pressure and predict mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Echocardiogr. 2006, 19:266-73.

67. Sharma AK, Mansour M, Ruskin JM, Heist EK. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure. Review Article. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management,2 (2011), 253-262.

68. Sharma AК, Xin Zhao, B.G.Hammil et al. Patients Hospitalized for Heart Failure: Insights From the Get With The Guidelines-Heart Failure Registry. Critical Heart Failure.2018 Jun;11(6):e004646.

69. Sohn D, Chai I, Lee D et al. Assessment of Mitral Annulus Velocity by Doppler Tissue Imaging in the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function. J Am Coll Cardiol. 1997, 30:474–80.

70. Swedberg K, Olsson LG, Charlesworth A, et al.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with betablockers:results from COMET. Eur Heart J 2005;26:1303–1308.

71. Task Force Members. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) .With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC European Heart Journal (2021) 00, 1-128 doi:10.1093/eurheartj/ ehab368 72. Vedin O., Lam C.S.P., Koh S.A., et al. Significance of Ischemic Heart Disease in Patients With Heart Failure and Preserved, Midrange and Reduced Ejection Fraction. A Nationwide Cohort Study.Circulation: Heart Failure. 2017;vol.10(7).

73. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al.

Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2020; 141:e139.

74. Wang Y, Zhand R, Huang Y et all. Combining the use of amino-terminal proB-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the prognosis of hospitalized heart failure patients.Clin Chim Acta. 2019 Apr;491:8-14.

75. Yamada H, Goh PP, Sun JP et al. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction by Doppler echocardiography: clinical application of the Canadian consensus guidelines. J Am Soc Echocardiogr. 2002, 15:1538-44.

76. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of American College of Cardiology/American Heart Associaton Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol.

2013;62:e147-239.

77. Yndestad A, Damås J, KØie E, et al. Role of inflammation in the progression of heart failureCurr Cardiol Rep2007; 9: 236-241.

78. Young JB, Abraham WT, Albert NM, et al. Relation of low hemoglobin and anemia to morbidity and mortality in patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF registry) Am J Cardiol.

2008;101:223–30.

КАРДИОЛОГИЯ

А. Носиков "Аджибадем Сити Клиник Младост", ISfTeH (International Society for Telemedicine and eHealth) Ambassador за България Член на TTE Accreditation Subcommittee на EACVI/ ESC

Препоръките на ESC за лечение и диагностика на сърдечната недостатъчност 2021 г. – какво се промени, в сравнение с 2016 г.?

Сърдечната недостатъчност (СН) е основна причина за хоспитализации в Европа. През 2021 г. ESC (Еuropean Society of Cardiology) обнови ръководните си правила за лечение и диагностика на СН и ги представи по време на Европейския Конгрес по Кардиология (27-30 август), който за втора поредна година се провежда неприсъствено, в дигитален формат. Старите ръководни правила бяха от 2016 г. и категорично имаха нужда от обновяване.

Е

дна от най-важните промени в ръководните правила е, че значението на термина HFmrEF (Heart Failure with mid-range ejection fraction, LV EF 40-49%) се променя на “HF with mildly reduced ejection fraction” – СН с леко намалена фракция на изтласкване (ФИ). По този начин се признава, че HFmrEF е по-близка по характеристики до HFrEF (СН с левокамерна ФИ <40%), и се повлиява от стандартните лечения, които използваме при HFrEF, което се потвърждава от подгруповите анализи на CHARM, TOPCAT, PARAGON-HF и мета-анализ на лечението с бета-блокери. Освен, че терминът е променен, има промяна и в препоръките за лечение, като вече всички стандартни медикаменти за лечение на HFrEF (без SGLT-2) се препоръчват и при HFmrEF – бета-блокери, ACEi, ARB, ARNI, MRA, като класът на препоръката е IIb, т.е. „могат да бъдат използвани“. Алгоритъмът за лечение на HFrEF е максимално опростен – като се препоръчва да се започне лечение с бета-блокери, ACEi/ARB/ARNI, MRA, бримкови диуретици и dapaglifozine/ empaglifozine. ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor с един62 І Medical Magazine | ноември 2021

ствен представител sacubitril/ valsartan) се препоръчва като замяна при пациенти, които са на ACEi/ ARB с цел допълнително намаляване на смъртността/хоспитализациите и симптоматиката, но вече може да се включва и самостоятелно като лекарство на 1-ва линия. При всички пациенти, които вече са на бета-блокери + ACEi/ARB/ARNI + MRA се препоръчва да се добави dapaglifozine/ empaglifozine независимо от това дали имат диабет или не. Въведени са допълнителни опростени фенотипни класификации и препоръки спрямо специфични коморбидности за пациентите с HFrEF – широк QRS, исхемична болест, предсърдно мъждене, железен дефицит, митрална регургитация, аортна стеноза и т.н. Tafamidis вече е с клас I индикация за лечение и на наследствената и на дивия тип TTR амилоидоза със сърдечно анагажиране. Друг нов медикамент – vericiguat, е включен с препоръка клас IIb при пациентите с HFrEF с цел намаляване на хоспитализациите. Променена и опростена е класификацията на острата СН, която вече се разделя само на 2 фенотипа по това

дали има данни за налична хипоперфузия или не. Респективно при пациентите с хипоперфузия се препоръчват инотропи и вазопресори (при необходимост), а при пациентите без данни за хипоперфузия основна роля играят диуретиците и отговорът към тях. При пациентите със систолно АН >110 mmHg, които не отговарят на диуретици се препоръчва да се опита и лечение с вазодилататор. Обособен е отделен раздел за поведение при кардиомиопатии с подробни насоки за генетични консултации и тестване, както и индикации и подробно е описан стандартизиран начин на взимане на ендомиокардни биопсии. Много препоръки от предишните ръководни правила (2016 г.) са променени като клас индикация. Така например препоръката за инвазивна коронарография при пациенти със СН и нисък до умерен риск за коронарна болест е понижена в клас IIb (може да бъде използвана), а препоръката за КТ-коронарография при СН и нисък до умерен риск от коронарна болест е повишена в клас IIа. Въведени са нови индикации за дясна катетеризация – IIa при пациенти със СН и съм-

нение за констрикция, рестриктивна кардиомиопатия, вродени сърдечни заболявания или състояния с висок сърдечен дебит. При селектирани пациенти с HFpEF също може да се използва дясна катетеризация - IIb. Препоръките за имплантация на ICD (при EF <35%), CRT и upgrade до CRT всички са променени на клас IIa. В документа има отделен раздел за мултидисциплинарен подход към СН. Разделът засяга както превенцията (например на всички диабетици висок сърдечно-съдов риск се препоръчват конкретни SGLT-2 за намаляване на риска от развитие на СН) така и рехабилитацията на пациентите със СН. Специално внимание е обърнато на развитието на програми за проследяване/лечение на пациенти със СН, както и на телемониторирането. Препоръчва се пациентите да се обучат, така че да могат да визмат участие в проследяването на състоянието си. Ваксинациите срещу грип и пневмокок вече са с клас IIа индикация с цел избягване на декомпенсации и хоспитализации, предизвикани от тези инфекции.

последните 5 г. Следва да се отбележи, че 2 важни проучвания с положителни резултати за HFpEF – EMPEROR-Preserved (empaglifozin) и PRESERVED-HF (dapaglifozin) не са включени в ръководните правила, поради скорошната публикация на резултатите от тях. За съжаление, реимбурсацията на медикаментите и евентуалната промяна в продуктовите им характеристики ще отнеме време, което е проблем. Така например, в България, все още няма реимбурсация за SGLT-2 (dapaglifozine/

empaglifozine) при недиабетици със СН. ARNI няма индикация HFmrEF в продуктовата си характеристика и не се реимбурсира за нея в по-голямата част от Европа. Ferric carboxymaltose не се реимбурсира от НЗОК при пациенти с ЛК ФИ >40% дори и да имат тежък железен дефицит. Очакванията са, че постепенно през 2021 г. проблемите ще започнат да се решават и индикациите ще бъдат разширени, т.ч. пациентите да не бъдат лишени от необходимото им лечение.

Разширени са индикациите за заместване на железен дефицит. Заместване с интравенозна ferric carboxymaltose вече може да се прилага при железен дефицит и ЛК ФИ <50% (т.е. и при HFmrER, а не само при HFrEF), а класът на индикацията е IIа. Препоръчва се и периодичен скрининг за железен дефицит при пациентите със СН. В заключение, ръководните правила на ESC за лечение и диагностика на СН от 2021 г. са съобразени с данните от новите проучвания през

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2021;, ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368

[www.medmag.bg ] 63

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

М. Маринова Клиника по Гастроентерология, МУ - Плевен

Ранни и дългосрочни усложнения след ЕРХПГ и папилосфинктеротомия Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) представлява инвазивен, комбиниран ендоскопски и рентгенов метод за визуализиране на жлъчните пътища, жлъчния мехур и панкреасния канал с висока диагностична стойност. Тя не е чисто диагностичен метод и винаги трябва да се съчетава с различни терапевтични интервенции като разрез или дилатация на папила Фатери, екстракция на конкременти, реканализация при стенози на жлъчните пътища чрез поставяне на протези[1]. С разширяване на индикациите за ЕРХПГ и инвазивния й характер тя е свързана със специфични усложнения. Усложненията, които възникват след ЕРХПГ респ. папилосфинктеротомия, могат да бъдат разделени на краткосрочни и дългосрочни[2].

Основните краткосрочни усложнения са: • панкреатит; • кървене; • перфорация; • инфекции (холангит и холецистит). Те се наблюдават в рамките на 24 часа. Неизбежни са поради инвазивния характер на манипулацията. Честотата им е 3-11.8%, а смъртността е 0.5% и зависят от общото здравословно състояние на пациента. Рискови фактори са нестабилен кардиопулмонален статус, нарушена бъбречна функция, злокачествено заболяване, сепсис, недохранване и чернодробно заболяване. Ранното идентифициране и подходящото лечение са от съществено значение за намаляване на заболеваемостта и смъртността[3,4,5,6,7,8,9,10]. ХИПЕРАМИЛАЗЕМИЯ И ПАНКРЕАТИТ Преходно повишаване на серумната амилаза възниква в 25-75% след ендоскопска процедура върху папила Фатери[11]. При повечето пациенти нивата на ензимите се нормализират след 24-ия час. Повишаването на 64 І Medical Magazine | ноември 2021

серумната амилаза може да варира значително, без това да има съществено клинично значение. Приема се за усложнение само при поява на епигастрална болка или други симптоми на панкреатит. Болка, отзвучала до 24-ия час след манипулацията, се дължи на панкреасна реакция и инсуфлацията на по-голямо количество въздух по време на процедурата. Доказана роля играе възпалителният отговор, причинен от механични, хидростатични, бактериални, електрически и химични увреждания в резултат на канюлирането или инжектирането на контрастна материя в панкреасния канал. Тези фактори действат самостоятелно или в комбинация[10]. Според Skude et all. повишеното ниво на амилазата след ЕРХПГ корелира директно с увеличаването на интрадукталното налягане и може да доведе до попадане на панкреасен сок в кръвообращението[12]. Панкреатитът е сравнително често срещано усложнение след EРХПГ. Честотата варира в широки граници

(1.6-15.7%), средно 3.5%[4,5,6,10,13]. Според ESGE пост-EРХПГ панкреатитът (ПЕП) трябва да бъде <10%[13]. За него се мисли при новопоявила се или персистираща коремна болка, увеличаване на серумната амилаза 3 или повече пъти над нормалната стойност, измерена след 24-я час от процедурата, удължаване на болничния престой. Според повечето автори механичната травма на панкреатичния сфинктер с последващ оток намалява дренирането на панкреасния сок и увеличава налягането в канала, което води до панкреатит[14,15]. В зависимост от тежестта и начина на протичане ПЕП се разделя на лек, умерен и тежък[14]. ESGE препоръчва използване на две класификации за диагностициране на ПЕП: класификация за диагноза на ПЕП по Cotton et all. от 1991 г. и ревизирана Атланта класификация от 2012 г. за диагноза на остър панкреатит[6,7] (Табл. 1). Рисковите фактори се разделят на три основни групи: свързани с пациента, процедурата или ендоскописта[4] (Табл. 2).

Лек

Умерен

Тежък

а) новопоявила се или влошаваща се болка И б) амилаза >3 пъти над нормата 24 ч. след процедурата И в) налагащи хоспитализация или удължаване на болничния престой с 2-3 дни

Налагащ 4-10 дни хоспитализация

а) хоспитализация >10 дни ИЛИ б) настъпили усложнения (некроза или псевдокиста) ИЛИ в) необходима интервенция (дренаж или хирургична намеса)

Свързани с пациента

Свързани с оператора

Свързани с процедурата

Женски пол

Опит на eндоскописта

Трудна канюлация или продължителна процедура

Млади пациенти

Участие на обучаващ се

Брой опити за канюлация

Дисфункция на сфинктера на Оди

Канюлация на панкреасния канал

Предишен епизод на ПЕП

Инжектиране на контраст в панкреасния канал

Нормален билирубин

Пре-кът сфинктеротомия

Табл. 1 Критерии по Cotton

Табл. 2 Основни рискови фактори за ПЕП

Балонна дилатация

Рисковите фактори за развитието на ПЕП, са възраст и пол на пациентите (при по-млади пациенти рискът от развитие на ПЕП е значително по-голям в сравнение с по-възрастните), индекс на телесна маса, трудна канюлация, балонна дилатация на сфинктера на Оди, ПЕП в миналото, нормален билирубин, инжектиране на контраст в панкреасния канал, панкреасна и пре-кът сфинктеротомия, дисфункция на сфинктера на Оди, дивертикул в близост до папила Фатери, продължителност на манипулацията и опита на ендоскописта[5,10]. ПЕП може да се усложни с наслояване на инфекция при транслокация на бактерии през нарушена чревна бариера. Панкреасната некроза може да се инфектира в 30% от случаите. При инфектирана панкреасна некроза, консервативното лечение се комбинира с по-малко инвазивни техники като перкутанна или лапароскопска некректомия. При липса на ефект се пристъпва към хирургично лечение[16].

оксид, отпускащ сфинктера на Оди; • НСПВС, които са инхибитори на фосфолипаза А2, циклооксигеназа и неутрофилните ендотелиални взаимодействия и имат ключова роля в патогенезата на първоначалната възпалителна каскада на острия панкреатит. Анализите в научната литература показват статистически значимо намаление на ПЕП при използване на indometacin или diсlofenaс, приложени ректално непосредствено преди или след EРХПГ. Elmunzer et all. приемат, че НСПВС са ефективни за намаляване на риска от ПЕП. Клинично проучване с ректално прилагане на индометацин (100 мг) при пациенти с висок риск за ПЕП доказва намаляване честотата на ПЕП от 16.9% на 9.2%[13,14].

2. Ендоскопска[13,14,18]: • използване на водачи за селективно канюлиране преди инжектирането на контрастната материя; • поставяне на временни стентове в панкреасния канал при високо рискови пациенти; • опита на ендоскописта.

Превенцията на ПЕП е[4,17]: 1. Медикаментозна - насочена към прекъсване на определен етап от възпалителната каскада, която придружава и потенцира острия панкреатит: • соматостатин и синтетичния му аналог - октреотид, които инхибират екзокринната секреция на панкреаса; • нитроглицерин, който е донор на азотен

КРЪВОИЗЛИВ Кръвоизливът е интралуменен, интрадуктален и образуване на хематом. Най-често се дължи на папилосфинктеротомията. Честотата му е 1-7%[4,5,6,19]. Според тежестта Cotton et all. го разделят на: • лек с Hb по- нисък от 3 g/dL, без необходимост от кръвопреливане; • умерен, изискващ кръвопреливане с 4 еди[www.medmag.bg ] 65

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ници или по-малко, без хирургична и ангиографска интервенция; • тежък, налагащ кръвопреливане на кръв от 5 или повече единици и хирургическа интервенция[12]. В 70% от случаите е лек и спира спонтано, без голяма кръвозагуба. Тежка хеморагия, проявена с мелена, хематемеза или хематохезия, и/или необходимост от кръвопреливане се среща при по-малко от 1/1000 папилосфинктеротомии и изисква незабавна интервенция. Кървенето се изявява в хода на ендоскопската манипулация, спира спонтанно или изисква ендоскопска хемостаза. В някои случаи може да се прояви до 2 седмици след процедурата[19]. Факторите, провокиращи кървене, са коагулопатии, чернодробни нарушения, употребата на антикоагуланти в рамките на 72 часа преди манипулацията, прием на аспирин и НСПВС, периампуларни дивертикули, наличие на остър холангит или папиларна стеноза, пре-кът сфинктеротомия[4]. Според ASGE ендоскопски процедури могат да се извършват при пациенти, приемащи аспирин, ако те нямат предварително нарушение на коагулациония статус[20]. За нaмаляване на риска от кървене е необходимо правилно позициониране по време на папилосфинктеротомията, избягване на дългите разрези, познаване анатомията на артериалното кръвоснабдяване на папила Фатери. Използването на чист ток за рязане се свързва с повече епизоди на кървене, а смесеният ток е със значително по-ниска честота на кръвене след EСT. ESGE препоръчва използване смесен ток в променлив режим за EСT[21]. При клинично значимо кървене ендоскопската хемостаза е: • инжекционна - с адреналин 1:10 000 около мястото на кървене или в горната част на разреза с ефективност 96% . Рецидив настъпва в 4-16%; • термална (монополярна или биполярна) електрокоагулация; • механична - ендоскопски клипсове, балонна тампонада, поставяне на покрити саморазширяващи се метални стентове (SEMS). Последните са предпочитани за пациенти с коагулопатия или необходимост от възобновяване на антикоагулантната терапия[22]. Повечето епизоди на кървене се лекуват ен66 І Medical Magazine | ноември 2021

доскопски. При рефрактерни случаи е необходима ангиографска емболизация или хирургична намеса[10]. ПЕРФОРАЦИЯ Тя е едно от най-опасните, животозастрашаващи усложнения. Най-честата причина е билиарната сфинктеротомия. Честотата й варира 0.1-1.3%, а смъртността 0-36%[4,6,9,23]. В научната литература са описани четири типа перфорации според засегнатите тъкани и необходимото поведение[9,23,24] (Фиг. 1). Най-често използваната класификация на EРХПГ-индуцирана перфорация е предложената от Stapfer et al. Те разделят перфорациите на четири типа според тяхното местоположението и механизма на възникването им. При 15% от пациентите точната причина за перфорация остава неизвестна[9] (Фиг. 2).

• тип I - появяват се на медиална или латерална стена, далеч от ампулата и се причиняват от самия ендоскоп или от стента; • тип II - обикновено са ретроперитонеални, възникват по време на папилосфинктеротомия в почти 90% от случаите. Най-честите механизми за възникването им са разширенията на сфинктеротомията извън интрадуоденалния сегмент на жлъчния канал и в погрешната посока; • тип III - дължат се на манипулация с водача или инструментите по време на екстракция на конкременти и се появяват в дисталния жлъчен канал; • тип IV - малки ретроперитонеални перфорации, причинени от използването на сгъстен въздух по време на ендоскопията.

Howard et all. предлагат друга класификация[24]: • група I: перфорации свързани с водача; • група II: периампуларни перфорации; • група III: перфорации на дванадесетопръстника. Използва се и класификацията на Enns et all.[23]: • група I: перфорации на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника; • група II: перфорации, свързани със сфинктеротомията; • група III: перфорации, свързани с водача. Рискови фактори за перфорация са Billroth II резекция, интрамурално инжектиране на контраст, продължителна процедура, дилатация на жлъчни стриктури, дисфункция на сфинк-

Фиг. 1 Видове перфорация според различни автори

Фиг. 2 Класификация на Stapfer et all.

тера на Оди, злокачествени заболявания и пре-кът сфинктеротомия[6,9,23]. При липса на клинични симптоми наличието на малки количества ретроперитонеален газ или течност нямат клинично значение и пациентите не се нуждаят от специално лечение[10]. Интраперитонеалната перфорация на дуоденума изисква спешна оперативна интервенция[9,23,24]. Периампуларната (ретроперитонеална) перфорация трябва да бъде диагностицирана в хода на ендоскопската интервенция и лекувана с налагане на ендоскопски клипсове, последвано от поставяне на пластмасов, саморазширяващ се покрит метален стент или назобилиарен дренаж, за да се избегне излива на жлъчка. Назогастрална сонда се поставя, за да се предотврати попадане на стомашно и чревно съдържимо в ретропритонеалното пространство. Ендоскопското лечение се съчетава с консервативно. Това поведение води до клинично подобрение без оперативна намеса при 86% от пациентите. Осъществява се спешно КАТ изследване с перорален контраст с цел търсене на доказателства за изтичане на контраст интраабдоминално и за ретроперитонеален или интраперитонеален свободен газ[5,9,23].

Перфорацията на жлъчните канали и панкреасния канал се лекува чрез поставяне на стент за покриване на дефекта и продължително наблюдение. При развитие на билом ефективен е перкутаният дренаж и приложението на антибиотици в съчетание с поставения стент[9,23,24]. Перфорацията, свързана със сфинктеротомия, може да бъде напълно предотвратена чрез ограничаване дължината на режещата корда на сфинктеротома или използване на поетапни разрези[5,10,24]. Перфорациите се лекуват от мултидисциплинарен екип, включващ ендоскопист и хирург. Лечението зависи от местоположението й, клиничното състояние на пациента, обзорната Rо графия и компютърно-томографските находки[9,23,25].

[www.medmag.bg ] 67

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ИНФЕКЦИЯ Холангитът е едно от най-сериозните усложнения след EРХПГ, което може да доведе до септицемия. Чревните бактерии навлизат в билиарното дърво по хематогенен път или след ендоскопската манипулация. Най-често изолираните микроорганизми са Enterobacteriaceae (особено Escherichia coli и Klebsiella species), Streptococсus alpha hemolytic, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus и Staphylococcus epidermidis. Пост-EРХПГ холангит се развива в 1% от случаите, преходна бактериемия се установява в 27% при терапевтичната манипулация. Смъртността, дължаща се на инфекция, е 8%[4,6,8,10].

68 І Medical Magazine | ноември 2021

Рисковите фактори са комбинирани перкутанно-ендоскопски процедури, поставяне на стент при злокачествени стриктури, наличие на жълтеница, първичен склерозиращ холангит, непълни или неуспешни жлъчни дренажи. В проспективно проучване на 242 пациенти остър холангит се наблюдава при 75% от пациентите с неуспешно билиарно дрениране и непълна евакуация на конкрементите и само при 3% от пациентите с успешен дренаж[26]. Клиничните симптоми са висока температура, жълтеница и коремна болка, които са резултат от холестаза и бактериална инфекция в жлъчните пътища. Лабораторните дан-

ни доказват възпаление и холестаза. Образната диагностика констатира билиарна обструкция. Тежестта на острия холангит може да варира от лек до сериозно животозастрашаващо състояние[5]. Холецистит се развива в 0.2-0.5% при EРХПГ. Рискът се свързва с наличие на камъни в жлъчния мехур и евентуално контрастиране на жлъчния мехур по време на изследването. Поставянето на покрити саморазширяващи се метални стентове възпрепятства оттичането през дуктус цистикус и увеличава риска от инфекция[4,6]. Предпочитаните антибиотици за лечение на инфекцията след EРХПГ, са цефалоспорини, аминогликозиди и флуорохинолони. Те са ефективни срещу най-често изолираните микроорганизми[10,16]. Превенцията на инфекцията включва: 1. Провеждане на МР-холангиография при съмнение за стриктури с цел ограничаване на диагностичната ЕРХПГ и контрастирането на жлъчните пътища[10].

2. Диференциран подход при използване на антибиотици. Спред ESGE при болни с жлъчна обструкция, при които не може да бъде осигурен пълен дренаж (високо разположени стриктури и ПСХ) се препоръчва профилактична антибиотичната терапия, покриваща жлъчната флора и продължение на терапевтичния курс 3-5 дни след манипулацията[13]. Антибиотична профилактика не се препоръчва при пациенти с жлъчна обструкция, при които е вероятно да се постигне пълен жлъчен дренаж[10,13]. ДЪЛГОСРОЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ Дългосрочните усложнения са рецидивиращ конкремент в дуктус холедохус, холецистит, холангит, чернодробен абсцес, папиларна стеноза и жлъчна стриктура. Най-честото усложнение е рецидивиращ конкремент в дуктус холедохус. Наблюдава се при 17% от пациентите. Големият диаметър на дуктус холедохус, наличието на периампуларен дивертикул и използването на механична литотрипсия по време на пре-

дходна екстракция на конкременти увеличават риска от рецидив. Конкрементите могат да бъдат екстрахирани след разширяване на предходната сфинктеротомия и/или балонна дилатация на папилата. Постсфинктеротомична стриктура на дуктус холедохус е рядко усложнение, резултат на фиброза и предизвиква механично запушване на дуктус холедохус месеци или години след EРХПГ. Развива се при 1% от пациентите. Преодолява се с повторна сфинктеротомия, балонна дилатация или поставяне на стент[27]. Папиларната стеноза се развива при 1-3.9% след сфинктеротомиите при холедохолитиаза, а 16,8% при стенозата на сфинктера на Оди[28]. Много редки усложнения са илеус, образуване на чернодробни абсцеси, пневмоторакс/пневмомедиастинум, подкожен емфизем, дуоденален хематом, антибиотик асоциирана диария[6,29,30,31]. Общата смъртност при диагностична ЕРХПГ е около 0.2%, а при терапевтична е два пъти по-висока (0.4-0.5%)[6].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Сарафилоски Г., Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при екстрахепатална холестаза. Медицински журнал УМБАЛ „ Света Анна“ Том VI, № 1-3/2020, 51-60, ISSN 2367-8046 2. Сарафилоски Г., М. Влахова, И. Лалев. Усложнения при ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Medical Magazine, 2018, бр. 51, стр.102-104; ISSN: 1314-9709.

3. Сарафилоски. Г, М. Влахова, И. Лалев. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при Холедохолитиаза. Доклад, Остър корем. Експертиза при хирургични случаи, достигащи до съдебната практика. Национална конференция по хирургия, 05-07.06.2019, Плевен. Доклади, стр. 231-235; ISBN: 978-954756-225-7.

4.

Kацаров А., Усложнения настъпващи след извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ), диагностичен и лечебен алгоритъм на поведение. сп. Военна медицина, бр.

1-2, 2014, с. 20-27.

5. Anderson MA, Fisher L, Jain R, et all.

Complications of ERCP. Gastrointest Endosc. 2012;75:467–473.

6. Аndriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol.

2007;102:1781-8.

7. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et all. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: An attempt at consensus Gastrointest Endosc. 1991;37:383– 393.

8. Masci E, Toti G, Mariani A, et all. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2001 Feb;96(2):417-23.

9. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et all. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg.

2000;232:191–198.

10. Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterol Hepatol (NY) 2013;9:496–504.

11. Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated June 2014. Endoscopy. 2014;46:799-815.

12. Skude G, Wehlin L, Maruyama T, et all.

Hyperamylasaemia after duodenoscopy and retrograde cholangiopancreatography.

Gut. 1976 Feb; 17(2): 127–132.

13. Domagk D, Oppong KW, Aabakken L, et all. Performance measures for endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. United European Gastroenterol J. 2018 Dec; 6(10): 1448–1460 14. Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated June 2014. Endoscopy. 2014;46:799-815.

15. Testoni PA. Preventing post-ERCP pancreatitis: where are we? JOP. 2003 Jan; 4(1): 22-32 85.

16. Sauter G, Grabein B, Huber G, et all. Antibiotic prophylaxis of infectious complications with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy.

1990;22(4):164–167.

17. Gu B, Li X, Hu J, et all. Preventive strategy for post-ERCP pancreatitis. Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Feb 28;44(2):209-215 18. Lella F, Bagnolo F, Colombo E, et all.

Guide-wire cannulation of Vater's papilla for detecting the main biliary duct during ERCP: a valid and effective method to avoid post-procedural pancreatitis. Gastrointest Endosc 2000; 51:AB71.

19. Masci E, Toti G, Mariani A, et all. Com-

plications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol. 2001 Feb;96(2):417-23.

20. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline on the management of anticoagulation and anti-platelet therapy for endoscopic procedures. Gastointest.

Endosc. 1998; 48; 672-5.

21. Testoni PA, Mariani A, Aabakken L, et all.

Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48:657-683.

22. Shah JN, Marson F, Binmoeller KF. Temporary self-expandable metal stent placement for treatment of post-sphincterotomy bleeding. Gastrointest Endosc.

2010;72(6):1274–1278.

23. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et all.

ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy. 2002;34:293– 298.

24. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, et all.

Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy.Surgery. 1999;126:658–63; discussion 664-5.

25. Стойков Д. , Ив. Лалев, С. Илиев, И. Декова, М. Янчев, П. Маринова, М. Влахова, Г. Сарафилоски. Ретродуоденални перфорации-хирургическо лечение. ХV национален конгрес по хирургия с международно участие.

29.09-.02.10.2016 г..Доклади,стр.286-291.

ISBN: 1314-297 26. Boender J, Nix GA, de Ridder MA, et al. Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones. Am J Gastroenterol. 1995;90(2):233–238.

27. Veldkamp MC, Rauws EA, Dijkgraaf MG, et all. Iatrogenic ampullary stenosis: history, endoscopic management, and outcome in a series of 49 patients. Gastrointest Endosc. 2007;66(4):708–716.

28. Prat F, Malak NA, Pelletier G, et all. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis. Gastroenterology. 1996;110:894-899.

29. Л. Цанков, Н. Тоцев, П. Стефановски, С. Поповски, Г. Сарафилоски. Случай на пациент с клинико - рентгенологични данни за пневмоперитонеум след ЕРХПГ. Спешна медицина, 2016, 20(1): 66-68; ISSN: 0861-9964.

30. Schiavon L.L., Rodrigues R.A., Nakao F. S., Subcutaneous Emphysema, Pneumothorax and Pneumomediastinum Following Endoscopic Sphincterotomy. Gastroenterology Res. 2010 Oct; 3(5): 216–218.

31. Del Pozo D, Moral I, Poves E, et all.

Subcapsular hepatic hematoma following ERCP: case report and review. Endoscopy 2011;43 (Suppl 2 UCTN):E164-E165.

21563064.

[www.medmag.bg ] 69

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

М. Маринова Клиника по Гастроентерология, МУ – Плевен

Ендоскопска хемостаза при неварикозно кървене от горния гастроинтестинален тракт Острите кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт са драматично животозастрашаващо състояние. Честотата им е 48-160/100 000. Смъртността е висока - 6-10%, при рецидив на кръвоизлива достига 20-37%, при тежка съпъстващата патология - 40-50%, въпреки успехите на съвременната фармакология, високата квалификация на гастроентеролози - ендоскописти и хирурзи[1,2].

О

сновен диагностичен, терапевтичен и прогностичен метод е ендоскопията[3,4]. Тя локализира източника, оценява тежестта и активността на кръвоизлива. Извършва се в условията на активно наблюдение и реанимация на болния. Източниците на кръвоизлив от горния ГИТ са многобройни. В научната литература честотата им варира в широки граници: пептична язва от 28 до 59% (ДЯ 17-37%, СЯ 11-24%), ерозии 1-47%, варици на хранопровод и/или стомах - 3-15%, Mallory-Weiss syndrome 4-7%, злокачествени заболявания на горния ГИТ - 2-4%, друг източник хеморагичен гастрит, езофагит, доброкачествени новообразувания, лезия на Dieulafoy, GAVE-синдром, карцином на папила Фатери, hemosuccus pancreaticus, аортоентералната фистула, артериовенозна малформация - 2-7%, неидентифициран източник - 7-25%[5]. Ендоскопската хемостаза е продължение на диагностичната процедура. Тя намалява нeобходимостта от спешна операция, броя на хемотрансфузиите, болничния престой и смъртността. За ефективността на терапевтичната интервенция от изключително значение са времето на провеждането й и използваните методи. Изборът се определя от източника и 70 І Medical Magazine | ноември 2021

интензитета на кървенето, традициите на лечебното заведение, опита и предпочитания на ендоскописта[6]. Оптималният момент за осъществяване на ендоскопията е предмет на широка дискусия[7,8]. Според времето за провеждането й ЕSGE приема следните дефиниции : много ранна <12 часа, ранна 12-24 ч., забавена >24 часа[9]. Международните консенсуси и консенсусът на БДГЕ препоръчват ранна ендоскопия в рамките на 24 часа след постъпването на пациента[10,11]. Много ранна (<12 часа) горна ендоскопия се обмисля при високорискови пациенти - хемодинамично нестабилнш, въпреки провеждане на оптимален обем реанимационни мероприятия; с вътреболничен кървав емезис (назогастрален аспират); противопоказание за прекъсване на антикоагулацията. При шокови състояния се осъществява след стабилизиране на хемодинамиката и овладяване на шока[12]. Ранната диагностична и терапевтична манипулация е по-трудна поради наличието на голямо количество прясна кръв в торния ГИТ и нестабилното общо състояние на пациента. При нея е по-голяма вероятността за установяване на активно кървене, видим съд или прилепнал съсирек. Тя дава възможност за своевременно и

точно разпределение на пациентите като високорискови и нискорискови, фокусира ресурси към първите (тези със значимо кървене) и предотвратява опасно и ненужно преливане на кръв и кръвни продукти при вторите, намалява разходите за лечение, скъсява болничния престой, подобрява прогнозата[13,14]. Болните с най-тежък кръвоизлив имат най-голяма нужда от спешно ендоскопско изследване и най-малка вероятност за постигане на хемодинамична стабилност, При тях ендоскопията с последваща ендоскопска хемостаза са животоспасяващи. Отложената ендоскопия при тежко болни повече от 12 часа може да бъде фатална. Процедурата е по-лесна за изпълнение, но диагностичната и прогностичната информация идва твърде късно, забавя се възможността за ендоскопска хемостаза или оперативна интервенция. При пациенти, които са хемодинамично стабилни и без сериозни съпътстващи заболявания ранната ендоскопия дава възможност за идентифициране на нискорискови ендоскопски находки и позволява безопасно освобождаване за амбулаторно лечение[4]. Този оптимизиран подход потенциално би довел до количествено редуциране и качест-

вено преструктуриране на разходите за лечение т.е. ще има положителен икономически ефект. По литературни данни спонтанна хемостаза настъпва при 70-80% от кръвоизливите[11]. При активно кървене и рекървене средство на първи избор е ендоскопската хемостаза. Тя се извършва след стабилизиране на хемодинамиката (при шок) или успоредно с реанимационните мероприятия. Показани за ендоскопска терапия са всички кървящи язвени лезии (по класификацията на Forrest Іа и b и ІІа и b), ерозии, кървящи полипи и карциноми, Mallory-Weiss syndrome, ангиодисплазии. Съществуват различни ендоскопски методи. Най-подходящата техника се избира в зависимост от източника, локализацията му, тежестта на кръвоизлива, риска от персистиращо или рецидивиращо кървене, наличното оборудване и опита на ендоскописта[15,16]:

ване на кървящия съд, което при термална терапия се постига поне с 8-10 реализирани импулса. Усложнения перфорация след биполарна или мултиполарна електрокоагулация с честота 0-2%, кървене - 5%[19]; Безконтактните са: • аргон плазма коагулация - неконтактен метод с повърхностен ефект. който е ефективен за хемостаза на дифузно кървене от широка площ, при кървене вследствие нарушение в коагулацията или туморно кървене, неподходящ при кървяща пептична язва с артериално кървене. Усложненията са под 1% и включват емфизем на чревната стена, пневмомедиастинум, перфорация[20,21]; • лазерна фотокоагулация. Усложнения - перфорация, кървене, формиране на фистули и стенози.

2. Инжекционни: Лечебната субстанция се аплицира

субмукозно посредством ендоскопски инжектор с цел осъществяване на трайна или временна хемостаза. Инжекторът е съставен от метален кожух и игла 25G. На другия му край е разположен отвор, на който се поставя готовата спринцовка с желания инжекционен разтвор. Иглата е прибрана в катетър и преминава през работния канал на ендоскопа. След това се придвижва от катетъра и се правят повтарящи се инжекции в и около лезията на кървене.

• адреналин (1:10000). Той е евтин, лесно достъпен и осигурява контрол върху активно кървящите язвени лезии. Води до продължителна вазоконстрикция, предизвиква тромбоцитна агрегация и има локално тампониращ ефект върху съда. Общото количество 4-20 мл (1:10000) е безопасно. Най-честото усложнение е транзиторна тахикардия[22,23];

1. Термични: Термичните устройства се делят на контактни и безконтактни модалности. Конактните са: • монополарна електрокоагулация често се усложнява с перфорация и затова вече не се използва за хемостаза при язви[17,18]; • мултиполарна електрокоагулация (BICAP - биполарна сонда), изискваща наличие на плака, поставена на пациента, най-често на бедрото му, използва се мощност 20-30 W; Gold probe (Boston Scientific), която комбинира BICAR-сонда с инжекционна игла, позволяваща завършена терапия с един аксесоар. Сондата може да бъде поставена тангенциално, което дава предимство при кървящи труднодостъпни ДЯ. Пулсовото подаване на коагулационен ток трябва да се извършва циркумферентно по ръбовете на кървящата язва преди да бъде подаден директно върху кървящия съд. Желаният резултат е хлътване и почерня[www.medmag.bg ] 71

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ИНЖЕКЦИОНА ХЕМОСТАЗА Инжекционна монотерапия с адреналин е лесно приложима, евтина и безопасна. Тя превъзхожда фармакотерапията при активно кървене. Не се препоръчва от ESGE, зашото е неуспешна при 7-16% от случаите[24,25]. Причините са комплексни. От една страна адреналинът като монотерапия е недостатъчно ефективен при артериално кървене. От друга - коагулационните нарушения на пациентите рефлектират върху резултатите (Игнатов В. Остро гастроинтестинално кървене. Ендоскопска диагностика и лечение, 2013 г.).

• склерозанти (Polidocanol 1%, Ethanolamine 5%, Absolute alcohol, Sodium tetradecyl sulfate 1.5%, Hypertonic saline, Dextrose solution 50%) - предизвикват спазъм, ранен оток с последващо възпаление и тромбоза на съда. Количеството увредена тъкан е пропроционално на обема инжектиран склерозант.Съществува риск от некроза,перфорация и панкреатит[26].

• прокоагуланти (фибриново лепило, човешки тромбин). Тромбинът насърчава превръщането на фибриноген във фибрин, което води до производството на локален фибринов съсирек,много слабо тъканно увреждане, намален риск от тъканна некроза и перфорация. Потенциалните усложнения включват тромбоза, емболия, анафилактична реакция. Все още не е одобрен от FDA за ендоскопска употреба; 3. Механични, които причиняват по-малко щети на околната тъкан: • хемоклипси - осъществяват механичен натиск върху източника на кървене. Те са трудни за поставяне, когато се хемостазира язвена лезия, разположена тангенциално или хронична калозна язва с ригидни ръбове. Новите модели са с възможност за ротиране по време на манипулацията. За максимална ефективност трябва да бъдат поставени 2-4 клипса[27,28];

ХЕМОКЛИПСИ • лигатури [29].

4. Комбинирана терапия, която увеличава степента на успеваемост на контрола върху кървенето: • инжекционна и термична терапия[30]; • инжекционна и механична терапия[27]. Мета-анализи доказват, че комбинираната ендоскопска терапия превъзхожда самостоятелната[31].

5. Хемостатичен спрей (Hemospray, CookMed. Ins.), който се въвежда чрез катетър през канала на ендоскопа и образува гел върху лезията респ. механична бариера. Включва резервоар с хемостатичен прах (nanopowder), газ под налягане (въглероден двуокис) и катетър за апликация. Използва се за хемостаза на дифузно кървене и в случаи, когато източникът не е верифициран добре. При кървене от туморна лезия е първи избор.Успехът на метода е 93% при активно кървящ язвен дефект[32,33]. Предимствата на безконтактния спрей-катетър за доставка на хемостатичния агент са лекота на използването, липса на необходимост от точно насочване към лезията, достъп до трудни места, лечение на големи повърхности. Контраиндициран е при перфорация.

6. EndoClot (EndoClot Plus, Санта Клара, Калифорния, САЩ) е иновативната техника за хемостаза, при която се използва уникален, нетоксичен локален хемостатичен прах, доставен ендоскопски до мястото на кървене, без да е необходим директен контакт с лигавицата. Той е съставен от абсорбиращи се полимерни частици, които абсорбират водата от кръвта по повърхността на мястото на кървене и този начин увеличават концентрацията на тромбоцитите и факторите на съсирване т.е. ускоряват естествената каскада на коагулация и защитната гел-матрица позволява надеждна хемостаза. EndoClot не е разрешен за Forrest Ia или варикозно кървене. Прилага се при дифузно кървене (провокирано от антикоагуланти), тумори, при субмукозна резекция.

Hemospray и EndoClot се използват като монотерапия, двойна терапия и спасителна терапия при различни патологии. В рондомизираните проучвания се съобщава за успех на ендоскопската терапия в 85%90% независимо от хемостатичния метод, с

72 І Medical Magazine | ноември 2021

изключение на инжекциозна монотерапия с адреналин, където рецидив на кръвоизлива се наблюдава в 1230% [34, 35]. След постигане на успешна хемостаза следва клинично проследяване (НГС) и консервативно лечение. Усложненията при ендоскопска хемостаза са: • перфорация - най-често при лазерна коагулация; • хеморагия - при лазерна коагулация и електрокоагулация; • бактериемия - при лазерна коагулация; • аспирационна пневмония; • усложнение на основното заболяване, лечението на което е довело до кръвоизлив. Въпреки прилагането на ендоскопска и фармакологична терапия се съ-

общава за неуспех при 2.9% от пациентите при първата ендоскопия и рецидив на кръвоизлива при около 13.6-14.1%[24,36]. Предиктори на рекървене са: • хемодинамична нестабилност; • активно кървене при първата ендоскопия; • размер на язвата над 2 см, карцином; • локализация на източника-малка кривина на стомаха, задна стена на дванадесетопръстника; • необходимост от кръвопреливане; • напреднала възраст на пациента, декомпенсирана съпътстваща патология. Препоръчва се повторна ендоскопия и ендоскопска хемостаза[31]. Дискусионен е въпросът колко пъти трябва да се осъществява ендоскопска те-

рапия. Доминира мнението, че след втори неуспешен опит се пристъпва към алтернативен вариант - транскатетърна ангиографска емболизация (ТАЕ) при възможност или хирургическа интервенция. Изборът на последната зависи от състоянието на пациента и опита на мултидисциплинарния екип[37]. Спешната едноскопска диагностика, комбинирана с ефикасна ендоскопска хемостаза, приложена "на върха на кървенето", дава възможност за временна и трайна хемостаза като алтернатива на спешната оперативна намеса. Въпреки напредъка в терапевтичната и интервенционната ендоскопия, острият кръвоизлив от горния ГИТ остава предизвикателство за клиницистите и ендоскопистите по целия свят.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Сираков И., К.Кацаров ,Д.Таков и стр. Неварикозно кървене от горния гастроинтестинален тракт при прием на нестероидни противовъзпалителни средства/НСПВ/.Българска хепато-гастроентерология 2011;1: 26-30 .

2. Таджер, Д. Дамянов, Д. Раденовски, А. И стр. МБАЛСМ "Н. И. Пирогов".VI национална конференция “Дни на спешната хирургия” консенсусни решения. Съвременни концепции за хеморагиите от горния етаж на гастроинтестиналния тракт. (ГИТ). 12.03.2008 г.

3. Драганов П. Upper GI Tract Bleeding. Национална конференция по гастроентерология с международно участие 2016, 02-04.юни 2016 ,Варна 4. Laine L., KR Mc Quaid. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol.

2009;7:33-47; quiz 1-2.

5. Влахова М. Ролята на общопрактивуващия лекар в д и а г н о с т ич н о -те р а п е в т ич н и я алгоритъм на острия кръвоизлив от горния гастроинтестинален тракт. сп.“Обща медицина“,21,2019,№4,41-46.

ISSN 1311-1817 6. Влахова М., И. Лалев, Г. Сарафилоски. Остри кръвоизливи от горния гастроинтестинален тракт-поглед на гастроентерологаендоскопист. сп.“Health bg“,май 2016 г., бр.1, стр.20-23. ISSN: 1314-2569 7. Corbett GD,AB Cameron.Timing of endoscopy in high-risk patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2011;43:925.

8. Hunt RH1, Bazzoli F.Review article: should NSAID/low-dose aspirin takers be tested routinely for H. pylori infection and treated if positive? Implications for primary risk of ulcer and ulcer relapse after initial healing.Aliment Pharmacol Ther. 2004 Feb;19 Suppl 1:9-16.

9. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139:843-857 10. Владимиров Б. ,Остри кръвоизливи от горния гастроинтестинален тракт.Диагностичен и терапевтичен алгоритъм /консенсус/.Българска хепато-гастроентерология 2010;2:42-46 11. Barkun AN,Bardou:,Kuipers EJ et al.International consensus recommendation on the management of patients gastrointestinal bleeding bleeding.Ann Intern Med 2010,152:101-13.

12. Cipolletta L, Cipolletta F, Granata A, et al. What Is the Best Endoscopic Strategy in Acute Non-variceal Gastrointestinal Bleeding? Curr Treat Options Gastroenterol. 2018;16:363–375 13. Влахова М., Г. Сарафилоски, И. Лалев. Спешна ендоскопия при остър кръвоизлив от горния гастроинтестинален тракт кое е оптималното време? Остър корем. Експертиза при хирургични случаи, достигащи до съдебната практика. Национална конференция по хирургия, 05-07.06.2019. Плевен. Доклади, стр.236-241 ISBN: 978-954756-225-7 14. Влахова М., И. Лалев, Г. Сарафилоски. Ендоскопия при остър кръвоизлив от горния

гастроинтестинален тракт. По-скоро ли е по-добре? сп.“Medical. Magazine“12.2017г., бр.48, стр.16-18. ISSN: 1314-9709 15. Anjiki H., T. Kamisawa, M. Sanaka.

Endoscopic hemostasis techniques for upper gastrointestinal hemorrhage;A review.Word J Gastrointest.Endosc.

Feb.16,2010; 2 /2/;54-60.

16. Laine L.,A. Shah ,S. Bermanian.Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers.

Gastroenterology. 2008;134:1836-1841.

17. Chung SC, Lau JY, Rutgeerts P, Fennerty MB. Thermal coagulation for nonvariceal bleeding. Endoscopy.2002;34:89-92.

18. Enomoto S. et al. Endoscopic hemostasis using high-frequency hemostatic forceps for hemorrhagic gastric ulcer.Nihon Rinsho.2004Mar; 62(3):513-8.

19. Khamaysi I.,I Gralnek.Nonvariceal Upper GI Bleeding .Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America.2015;25,3,443.

20. FengX., E. Q. Linghu. Rebleeding ratesafter argon plasma coagulation .Endoscopy 2 012;44[3]:303263. Kanai M, Hamada A, Endo Y, Takeda Y, Yamakawa M, Nishikawa H, Torii A. Efficacy of argon plasma coagulation in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy.2004;36:1085-1088.

21. Fujishiro M.et al. Safety of argon plasma coagulation for hemostasis during endoscopic mucosal resection.

Surg LaparoscEndosc Precutan Tech.

2006;16:137-140 22. Chung SCS, Leung JWC, Steele RJC et al. Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers: a random-

ized trial. Br Med J 1988;296:1631–3.

23. Tsoi KK, Chan HC, Chui PW et al.Second look endoscopy with termal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding : a metaanalysis.J Gastroenterol Hepatol.2010,25:8-13.

24. Barkun A,Wyse J et al Should we be performing routine second-look endoscopy in acute peptic ulcer bleeding in 2009 ?A meta-analysis.Gastroenterology,2009 ,134.

25. De Groot NL,van Oijen MC,Kessels k et al.Reassessment of the predictive value of the Forrest classification for peptic ulcer rebleeding and mortality :can classification be simplified ?Endoscopy 2014;46:46-52.

26. Vaduganathan M.,D.Bhatt et al.Priton-pump inhibitors reduce gastrointestinal events regardless of aspirin dose in patients requiring dual antiplatelet therapy.J.Coll Cardiol.2016;10:1016.

27. Marmo R. et al. Predicting mortality in non-variceal upper GI bleeders:validation of the Italian PNED score and prospective comparison with the Rockall score. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1284-1291.

28.

BaruahAnushka, Emmanuel Gorospe, Louis Wong Kee Song, , Navtej Buttar, .Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic,Efficacy of the Over-The-Scope Clip Device in the Management of Acute Gastroduodenal ArteryTerritory Bleeding From Duodenal Ulcers.Am. J of Gastroenterology,v.110 | Supplement 1 | Oct, 2015.

29. Cho YS, Chae HS, Kim HK, Kim JS, Kim BW, Kim SS, Han SW, Choi KY. Endoscopic band ligation. World J Gastroenterol. 2008;14:2080-2084.

30. Bianco MA, Rotondano G, Marmo R,

Piscopo R, Orsini L, Cipolletta L. Combined epinephrine and bipolar probe coagulation vs. bipolar probe coagulation alone for bleeding peptic ulcer: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc.2004;60:910-915.

31. Barkun AN,Martel M,Toubouti Y et al.Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high –risk lesions:meta-analysis.Gastrointest Endosc 2009;69:786-799.

32. Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding current policies and future perspectives.Word J Gastroenterol.2012;18:1202-127.

33. Sokic-Milutinovic A., Krstic M.et al.Role of H.pylori infection and use of NSAIDs in the etipathogenesis of upper gastrointestinal bleeding.Asta Chir Jugosl.2007;54:51-62.

34. Fujishiro M.. Guidelines for endoscopic management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Digestive Endoscopy:2016May ;27:363-78.

35. Gralnek I.M.,JM Dumonceaum EJ Kuipers et al.Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage:European Society of Gastrorntestinal Endoscopy /ESGE/ Guideline. Endoscopy 2015;47[10]:a1a46.

36. Cheng Hsiu-Chi,C-T Wu,W-Y Chen.

Risk factors determining the need for second-look endoscopy for peptic ulcer bleeding after endoscopic hemostasis and proton pump inhibitor infusion. Endosc Int Open 2016; 04(03): E255-E262.

37. Luo JC, Shin VY, Liu ES et al.. Dexamethasone delays ulcer healing by inhibition of angiogenesis in rat stomachs.

Eur J Pharmacol. 2004;485:275-281

[www.medmag.bg ] 73

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Ю. Шеретска1, Г. Христов2 1 МУ – София, ФОЗ, катедра „Превантивна медицина“, редовен докторант 2 МУ – София, ФОЗ, катедра „Превантивна медицина“, професор

Европейските здравни системи като финансиращи технологии. Допълнително здравно застраховане

РОЛЯ НА ДОБРОВОЛНОТО ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ КАТО ФИНАНСИРАЩА СИСТЕМА Доброволното здравно застраховане има допълваща роля във финансирането на здравните системи в различните Европейски държави. До известна степен това се дължи на отношението на населението към застраховането в исторически план. Начините на финансиране на здравните системи в Европейския съюз са идентични. Открояват се няколко страни със сравнително добре развита система за доброволно здравно застраховане, но като цяло, в повечето държави делът на доброволното здравно застраховане е относително малък. Интерес представляват здравните системи на Австрия, Белгия, Хърватия, Франция, Германия, Холандия, Португалия, Словения, Испания и Швейцария. Здравната система на всяка от посочените страни е изградена така, че разполага с повече от един канал за финансиране. В Австрия[57], Белгия[51], Хърватия[15], Франция[8,53], Германия[5], Португалия[54], Словения[55] и Испания[33] доминира задължителното здравно осигуряване, което се регулира от страна на държавата. Набирането на средства в държавния канал на здравеопазването става посредством данъчни или здравноосигурителни вноски, които представляват определен процент от индивидуалния доход. В Швейца74 І Medical Magazine | ноември 2021

рия[32] и Холандия[27] има задължително здравно застраховане като всеки жител на страната е задължен да закупи застраховка от частен застраховател, който определя индивидуално застрахователните премии. По данни предоставени от Организацията за икономическо сътрудничество и развитие и на Croatian health insurance fund е направено обобщение на покритието на населението с държавни здравни грижи (Фиг. 1)[15]. По данни от доклад на Световната здравна организация, в повечето от разглежданите държави доброволното здравно застраховане има допълваща роля, т.е. населението е покрито от задължителната здравноосигурителна система, но използва доброволната, за да може да разшири и улесни достъпа си до здравни грижи. В част от разглежданите страни доброволното здравно застраховане може да бъде използвано както успоредно, така и като основен план за получаване на здравни грижи (Австрия, Германия, Белгия и Хърватия). То приема т.нар. заместителна роля за тези граждани, които се откажат от публично финансираните схеми. Най-често това са лица, които са самонаети или не отговарят на някой от критериите, за да бъдат включени в обществената здравноосигурителна система. В страни като Белгия, Холандия и Хърватия освен задължителното здравно осигуряване и до-

броволното здравно застраховане съществува и задължително допълнително здравно застраховане, което се отнася за всички участници в основните здравни схеми[2]. В Австрия, Франция, Германия, Холандия, Португалия, Словения, Испания и Швейцария[2] допълнителните здравни застраховки имат главно допълваща роля, като предлагат по-добър избор на здравни заведения чрез частни доставчици, по-бърз достъп до избираеми грижи в държавните болници или по-добро болнично настаняване. Чрез тях може да се осигури и достъп до услуги, които не са публично финансирани. Според статистически данни от Organization for Economic Cooperation and Development[8] дялът на доброволното здравно застраховане запазва относително устойчива тенденция спрямо общите разходи направени за здравеопазване (Фиг. 2). ВИДОВЕ ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПЛАНОВЕ Доброволните здравни застрахователни планове могат да разлиочни обезщетения - такси за лекари, предоставящи частни амбулаторни грижи, допълнителни прегледи, избор на болница, лекар и по-добро болнично настаняване (например, двойна или единична стая, допълнителен избор на храна), дневни

Покритие на задължително здравно осигуряване върху населението за 2017 г., което се предоставя от държавата

Фиг. 1 Покритие на задължителното здравно осигуряване, което се предоставя от държавата[8]

100 75 50 25 0

Фиг. 2 Дял на допълнителното здравно застраховане

25 20 15 10 5 0

Дял на доброволното здравно застраховане от общите разходи за здраве в % за 2014 г. Дял на доброволното здравно застраховане от общите разходи за здраве в % за 2017 г.

парични обезщетения за болничен престой. Въпреки, че е незаконно да се даде приоритет на пациенти с доброволни здравни застраховки, може да се каже че тези, които ги притежават получават по-бърз достъп до избираеми грижи в държавните болници[2-5,9,15,50-57].

ти. Обикновено то не се предлага самостоятелно, а към него се прибавят допълнителни покрития (специална офталмологична и дентална помощ, физиотерапия, домашни посещения, психотерапия или полагане на физиотерапевтични грижи в бланеокурорти) [2-5,9,15,50-57] .

Основното ниво на покритие, предлагано от доброволните здравни застраховки, е почти идентично с публично финансираните паке-

Във всички разглеждани държави се наблюдава голямо разнообразие на застрахователни планове, като към основното по[www.medmag.bg ] 75

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Табл. 1 Разпространение на формите на допълнително здравно застраховане на населението

Държава

Индивидуални застрахователни планове

Австрия

√

Белгия

√

√

Хърватия

√

√

Франция

√

√

Германия

√

√

Холандия

√

√

Португалия

Табл. 2 Доставчици на застрахователни планове

Групови застрахователни планове

√

Словения

√

Испания

√

Швейцария

√

√

Държава

Доставчици на застрахователни планове

Австрия

Частни застрахователни компании

Белгия

Частни застрахователни компании и взаимни здравноосигурителни фондове

Хърватия

Застрахователник компании и НЗОК. Наблювада се негативна тренденция на пазара спрямо плановете предлагани от застрахователи, за сметка на тези предлагани от НЗОК. Така НЗОК доминира цялостно на здравнозастрахователния пазар

Франция

Tри групи zастрахователни компании: взаимни, търговски и спестовни

Германия

Частни застрахователни компании и Държавни здравноосигурителни фондове

Холандия

Частни застрахователни компании, като схемата на задължително здравно осигуряване (ЗЗО) забранява на осигурените лица да имат ЗЗО и допълваща застраховка от едно и също дружество.

Португалия

Частни застрахователни компании

Словения

Публично-частни застрахователни компании

Испания

Частни застрахователни компании

Швейцария

Частни застрахователни компании

критие може да бъдат избрани различни допълнения, които се отразяват пропорционално на цената на застраховката[1-5,9,15]. Застрахователните планове могат да бъдат индивидуални или групови. Индивидуалните застраховки се сключват от индивида, като към тях могат да бъдат включени съпрузи и деца до 26 годишна възраст. Груповите застраховки най-често се сключват от работодателите като бонус към служителите им. ПОТРЕБИТЕЛИ И ДОСТАВЧИЦИ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПЛАНОВЕ Основни потребители на доброволното здравно застраховане са хора в трудоспособна възраст, които имат средни или над средните доходи за страната. В повечето 76 І Medical Magazine | ноември 2021

случай те са обхванати от задължителната здравна програма, но със закупуването на доброволна здравна застраховка си гарантират по-добър, по-лесен и навременен достъп до здравни грижи и услуги. Възрастта и здравният статус имат определяща роля за цената на допълнителните здравни застраховки в разглежданите страни[2] По данни от доклад на Световната здравна организация може да се обобщи, че най-разпространената форма на застраховане е груповата. Това се дължи на факта, че при груповите здравни застраховки застрахователите могат да разпределят риска и с това да намалят цената на застраховката. Само в Австрия и Словения преобладават индивидуалните застраховки[2,17-18,23-25] (Табл. 1).

Допълнителните здравни застраховки се предлагат по различни схеми в различните страни и зависят от законовата уредба на държавата. Най-често срещаните доставчици на доброволни застрахователни планове са частните застрахователни компании. В зависимост от държавното законодателство към тези доставчици може да има частни или държавни здравноосигурителни фондове­(Табл. 2). С КАКВО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИТЕ ПЛАНОВЕ ПРЕДИЗВИКВАТ ИНТЕРЕС В ПОТРЕБИТЕЛИТЕ Най-честата причина за закупуването на допълнителни здравно застрахователни планове от потребителите е свързана с допълнителното им покритие, разширяващо задължителните им планове и възстановяването на таксите, които са регламентирани по тях. Друга съществена причина, която предизвиква интереса на потребителите е свързана със съкращаване на времето за чакане за получаване на здравни грижи и осигуряването на по-добри болнични условия – избор на лекуващ лекар, съкращаване на време-

то за чакане за планови операции. Застрахователите предоставят тази възможност чрез специални договорености с доставчиците на лекарски услуги и това значително намалява времевия диапазон между възникване на нуждата от лекарска услуга и получаването ѝ[2,50-57]. Този тип застраховки се използват

предимно за уреждане на плащания за болнични такси, за осигуряване на парични обезщетения по време на болничния престой, за възстановяване на средства, заплатени за лекарски услуги, за дентални процедури, за балнеолечение и за възстановяне на разходи направени за закупуването на лекарства.[2,50-57]

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Analysis of the insurance market in the Netherlands 2019,December 2020, kpmg.nl 2. Anna Sagan, Sarah Thomson, Voluntary health insurance in Europe Country experience 3. Country Cooperation Strategy WHO – BELGIUM 2016-2022 4. Enrique Bernal-Delgado, Sandra García-Armesto, Juan Oliva, Fernando Ignacio Sánchez Martínez, José Ramón Repullo, Luz María Peña-Longobardo, Manuel Ridao-López, Cristina Hernández-Quevedo Health system review 5. Erich Schneider (Germany) “The Main Features of German Private Health Insurance” 6. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336184/9789289055284-eng.pdf 7. https://business.gov.nl/regulation/health-care-insurance/ 8. https://data.oecd.org/insurance/gross-insurance-premiums.htm 9. https://dzo.hzzo.hr/ 10. https://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=1104&langId=en&intPageId=5045 11. https://english.elpais.com/elpais/2019/01/30/inenglish/1548867436_412675.html 12. https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12939-018-0831-z 13. https://freopp.org/belgium-health-system-profile-9-in-the-world-index-of-healthcare-innovation-7d63a1a06126 14. https://healthmanagement.org/c/hospital/issuearticle/the-portuguese-healthcare-system-1 15. https://hzzo.hr/en/croatian-health-care-system 16. https://iwcn.nl/results-of-health-care-survey-northern-netherlands/?cn-reloaded=1 17. https://knoema.com/WBHNPS2018DEC/health-nutrition-and-population-statistics?tsId=1322410 18. https://migracije.hr/health-insurance/?lang=en 19. https://www.alchealth.com/portugal.htm 20. https://www.asf.com.pt/NR/exeres/303AF9CD-C448-4BCB-8E12-4625E1587A72.htm 21. https://www.asf.com.pt/NR/exeres/B9342047-9010-4D89-B7C9-B79856DB99DE.htm 22. https://www.atlas-mag.net/en/article/french-insurance-market 23. https://www.atlas-mag.net/en/article/french-insurance-market-results-2019 24. https://www.cambridge.org/core/books/private-health-insurance/private-health-insurance-in-the-netherlands/ EAA48B4EFE1D9851A9EA426A8B01BA07/core-reader 25. https://www.ch.ch/en/health-insurance/ 26. https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/germany 27. https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/netherlands 28. https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/switzerland 29. https://www.euro.who.int/en/countries/france

30. https://www.expatica.com/be/healthcare/healthcare-basics/health-insurance-in-belgium-445867/#private 31. https://www.expatica.com/be/healthcare/healthcare-basics/the-belgian-healthcare-system-100097/ 32. https://www.expatica.com/ch/healthcare/healthcare-basics/a-guide-to-swiss-health-insurance-693473/ 33. https://www.expatica.com/es/healthcare/healthcare-basics/healthcare-in-spain-101467/ 34. https://www.expatica.com/fr/healthcare/healthcare-basics/guide-to-health-insurance-in-france-108848/#private 35. https://www.expatica.com/pt/healthcare/healthcare-basics/health-insurance-in-portugal-105298/#private 36. https://www.fma.gv.at/en/insurance/queries/insurance-statistics/ 37. https://www.gtai.de/gtai-en/invest/industries/life-sciences/healthcare-market-65626#73922 38. https://www.hanfa.hr/insurance-market/ 39. https://www.insubuy.com/croatia-expatriate-health-insurance/ 40. https://www.mapfre.com/en/mapfreeconomics/sector-information/spanish-insurance-market/ 41. https://www.mordorintelligence.com/industry-reports/life-and-non-life-insurance-market-in-spain---growthtrends-and-forecast-2020---2025 42. https://www.pacificprime.com/country/europe/health-insurance-in-portugal/ 43. https://www.stat.si/StatWeb/en/News/Index/8951 44. https://www.svv.ch/en/sia/sia-publications/facts-and-figures/facts-and-figures/swiss-insurance-market 45. https://www.xprimm.com/Croatia-2,10,16.htm 46. https://www.zzzs.si/en/ 47. https://www2.deloitte.com/ch/en/pages/financial-services/articles/swiss-insurance-consumer-report.html 48. Marcel Fink, ESPN Thematic Report on Inequalities in access to healthcare, Austria, 2018 49. Michael Fuchs, EUROPEAN CENTRE FOR SOCIAL WELFARE POLICY AND RESEARCH, POLICY BRIEF 2019/13, Non-coverage by health insurance in Austria – empirical findings on prevalence and causes 50. Sarah Thomson, Anna Sagan, EliasMossialos Private Health Insurance: History, Politics and Performance 51. Sophie Gerkens Sherry Merkur Belgium Health system review 2020 52. State of Health in the EU Croatia Country Health Profile 2019 53. State of Health in the EU France Country Health Profile 2019 54. State of Health in the EU PortugalCountry Health Profile 2017 55. State of Health in the EU Slovenia Country Health Profile 2019 56. Swiss Financial Market Supervisory Authority FINMA Insurance market report 2019 57. The Austrian Health Care SystemKey Facts Updated edition 2019

[www.medmag.bg ] 77

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Ю. Шеретска1, Г. Христов2 1 МУ – София, ФОЗ, катедра „Превантивна медицина“, редовен докторант 2 МУ – София, ФОЗ, катедра „Превантивна медицина“, професор

Европейските здравни системи като финансиращи технологии. Предизвикателства пред утвърждаване на ролята на допълнителното здравно застраховане

Организацията на допълнителното здравно застраховане като финансираща система е изградено индивидуално за всяка страна и зависи от законодателството ѝ.

ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ДОСТАВЧИЦИ НА ЗДРАВНИ ГРИЖИ И ЗАСТРАХОВАТЕЛИ Според Световната здравна организация[2] отношенията между застрахователните компании предлагащи доброволни здравни застраховки и доставчиците на здравни грижи в страни като Австрия, Хърватия, Франция, Германия, Португалия, Словения и Швейцария са базирани на специални договорености. Тези договори регулират цените на здравните услуги, които получават пациентите. Съществуват два начина на плащане от страна на застрахователите към доставчиците. Първият е безкасов, като заплащането става директно от застрахователната компания към болницата, лекаря и здравния център извършил услугата. Единствено в Австрия, Белгия, Хърватия и Португалия съществува възможност за безкасово заплащане за получено болнично лечение. Само в Португалия е възможно безкасово разплащане за оказани извънболнични здравни услуги[2,10]. Вторият начин за заплащане към доставчиците на здравни грижи е т.нар. възстановителен. При него пациентите заплащат сами за получените здравни грижи и услуги, а след това предявяват претенция към застрахователната компания[1]. Застрахователите изплащат на застрахованите парично обезщетение в цял или редуциран размер, съгласно условията, които са заложени в застрахователните им 78 І Medical Magazine | ноември 2021

планове. Прави впечатление, че във всички разглеждани държави вторият вариант е по-предпочитан. С цел оптимизиране на средствата, които заплащат към доставчиците на здравни услуги, някои застрахователи създават собствени здравни центрове. Това се наблюдава в страни като Австрия, Белгия, Хърватия и Португалия. Застрахованите не са задължени да посещават тези здравни заведения, но са насочвани от застрахователите с приоритет към тях. ПУБЛИЧНА ПОЛИТИКА, НАСОЧЕНА КЪМ ДОБРОВОЛНО ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ По данни на Европейската комисия (ЕК) интересите на притежателите на доброволни здравни застраховки са най-добре защитени чрез насърчаване на принципите на свободния пазар. В публикация на ЕК се казва, че конкуренцията насърчава предприемачеството и ефективността, създава по-широк избор за потребителите и спомага за намаляване на цените и подобряване на качеството“[7]. Въпреки това, няма доказателства, че очакваните ползи от конкуренцията са налице, тъй като премиите за доброволно здравно застраховане са нараснали във времето, а не са се понижили[6]. Свободният пазар и регулирането му са два противоположни процеса[6]. Конкуренцията не изключва възможности за нейната регулация, защото така могат да се подобрят условията, при които тя се

извършва. Въвеждането на определени правила създава възможности за по-голяма прозрачност и улеснява потребителите да контролират по-добре пазара. Основна пречка за ефективна регулация е затрудненото комуникиране между застрахователите и правителството[6] Интерес предизвиква регулирането на здравното застраховане в Белгия. Застрахователите: 1) са длъжни да предлагат доживотно покритие и не могат да го отказват на хора под 65 години с увреждане или хронично заболяване. Въпреки това, те могат да откажат покритие на разходите, свързани със съществуващите заболявания или да ограничат покритието до законово фиксирана ставка; 2) са ограничени при промяна на условията по полиците (премии и ползи); 3) не могат да се позовават на неволно укриване на съществуващо предишно заболяване, ако то не е диагностицирано в рамките на две години преди сключване на застраховката[2]. Всички застрахователи, предлагащи здравно застраховане в Хърватия, трябва да бъдат одобрени от Министерството на здравеопазването и се контролират от Хърватския надзорен орган за финансови услуги[2]. Във Франция взаимните и спестовните институции се регулират от Отдел по социална сигурност в рамките на Министерството на

здравеопазването, докато търговските застрахователи са обект на регулация на Министерството на икономиката и финансите. Трите вида компании, предлагащи доброволни здравни застраховки са предмет на контрол от страна на Надзорен орган за благоразумие и решения (Autorite de controle prudentiel et de resolution)[2,3]. Нарастващата роля на здравното застраховане във финансирането на френското здравеопазване увеличава значението на застрахователите в управлението на системата. През 2004 г. е създаден Национален съвет на здравните застрахователи, който провежда консултации преди включването на нови продукти в публично финансирания пакет. Той е част и от Комисията за ценообразуване за публично финансирани лекарства и медицински изделия и участва в преговорите за национални споразумения с медицинските специалисти. Регулирането на пазара на здравното застраховане в Германия претъпява важни промени през 2009 г., когато се въвеждат универсални права за всички, които са извън задължителното здравно осигуряване. Това води до редица нови законодателни актове, регулиращи здравното застраховане. За да се подобри достъпът до здравни грижи, здравните застрахователи трябва да приемат всички кандидати, които поради някаква причина са отпаднали от задължителната схема на здравно осигуряване, като предложат основни полици със стандартизиран пакет покрития и определен таван на премията[5]. Регулирането на допълнителното здравно застраховане в Холандия, Австрия, Португалия, Словения и Испания се ограничава до стандартното регулиране на застрахователния пазар, включващи изисквания за платежоспособност и отчетност, анти-картелно регулиране и гарантиране на безопасността на пациентите. Впечатление прави наличието на данъчни облекчения за притежателите на доброволни здравни застраховки в Португалия и Испания[2]. В Швейцария пазарът на доброволното здравно застраховане не е обект на голямо регулиране, въпреки че контролът върху ценообразуването и резервите е подсилен. Не съществуват данъчни облечения за притежателите на доброволни здравни застрахов-

ки. Наблюдава се тенденция задължителното покритие да се разширява за сметка на доброволното. Така например, с направената реформа в здравеопазването от 2012 г. се въвежда избор на болница като част от задължителната застраховка, което е една от основните причини за закупуване на доброволни здравни застраховки. Намерението на тази реформа е да се насърчи конкуренцията между болниците и да се въведе промяна във финансирането на болничната помощ. Това само по себе си може да доведе до стагнация или дори до свиване на пазара на доброволното здравно застраховане[2,16]. ДЕБАТИ И ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА Няколко основни теми, свързани с доброволното здравно застраховане се обсъждат в разглежданите страни.

• В страни с добре развита публично финансирана здравна система, която осигурява голямо покритие има пациенти, които закупуват допълнителни здравни застраховки, защото се страхуват, че може да им се наложи да използват допълнителни здравни грижи и услуги. В Австрия, Хърватия и Германия е обсъждано премахване или силно ограничаване на доброволното здравно застраховане, тъй като е считано за пречка за равния достъп на пациентите до здравни услуги. Тези дебати са породени от приоритетното лечение на притежателите на доброволни здравни застраховки, с което се нарушават дългите списъци с чакащи. Намеренията за ограничаване на доброволното здравно застраховане като своеобразно отваряне на вратите за лечение не се увенчават с особен успех. Пример за това са Хърватия и Германия, където доброволните здравни застраховки предлагани от частни застрахователи се използват като финансиращи технологии за доставчиците на здравни услуги[2].

• Неравнопоставеността между частните застрахователни компании и фондовете е втората основна причина за обществени обсъждания. Белгия е типичен пример за това. През 2010 г., асоциацията на застрахователите в Белгия (Assuralia) подава жалба до Европейската Комисия (ЕО), свързана с разликите в лечението на клиентите на застрахователите и на фондовете[9]. Това оплакване довежда до промяна в законодателството, което изисква допълващите планове, продавани от здрав[www.medmag.bg ] 79

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

ните фондове да бъдат задължителни за всички техни членове. Наложено е новосъздадените взаимни фондове и частните застрахователи да бъдат обект на едни и същи правила, за да се изравни конкуренцията помежду им[2].

• Ролята на здравното застраховане в осигуряването на устойчивост на текущата система на Франция е обект на нарастващ дебат. Въпреки политиките за разширяване на здравнозастрахователното покритие и премия, освобождаване от данъци за застрахователите и значителни субсидии за домакинства, неравенствата в достъпа до здравни грижи и услуги и нивата на покритие остават[2,4]. Разширяването на покритията на задължителния пакет води до нарастване на потребителските такси, които в последстие се покриват от доброволното здравно застраховане. По този начин се разширява ролята на здравното застраховане в здравното финансиране. Неравенството се изразява и в различната достъпност на някои групи от населението (безработни и пенсионери) до допълнителни здравни застраховки, защото те не могат да се възползват от благоприятните премии и условия, свързани с груповите полици. Доброволното здравно застраховане в Португалия, Холандия, Словения, Испания и Швейцария не привлича много общественото внимание, тъй като играе незначителна роля във финансирането на здравеопазването. БЪДЕЩО РАЗВИТИЕ НА ДОБРОВОЛНОТО ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ Бъдещето на доброволното здравно застраховане в разглежданите страни е различно и зависи от различни параметри, които са специфични за всяка една от тях. По данни на The Organisation for Economic Co-operation and Development се на80 І Medical Magazine | ноември 2021

блюдава постоянен ръст на разходите за здравеопазване, направени от доброволното здравно застраховане. Въпреки наблюдавания лек спад във Франция, Германия, Холандия и Швейцария (Табл. 1) и малкия си дял в общите разходи за здравеопазване, доброволното здравно застраховане се запазва като единна устойчива технология за финансиране на здравните системи[8]. Всяка една от разглежданите страни има собствена стратегия за бъдещо развитие на доброволното здравно застраховане. В Австрия реформата в здравеопазването от 2013 г. поставя по-голям акцент върху мониторинг на бюджета, което може да ограничи способността на публично финансираното здравеопазване да предложи допълнителни ползи за здравето. Застаряването на населението, повишаването на разходите за здравеопазване (включително нарастващите разходи за дългосрочни грижи) могат да проправят път на застраховането, защото хората се страхуват от намаляването на качеството на здравните услуги. Създават се предпоставки за увеличаване на значението на допълнителното здравното застраховане като финансираща структура на здравната система[2]. Доброволното здравно застраховане разширява своята роля във финансирането на здравната система на Белгия и се стимулира пряко от държавата. Ключово предизвикателство пред нея е да се запази принципът на солидарност между бедни и богати, здрави и болни и да се избегнат ограниченията, които осигуряват достъп до здравни грижи[2,11]. Опитите да се стимулира развитието на доброволното здравно застраховане досега получават негативно отношение от страна на обществото в Хърватия. В случай, че икономическата ситуация принуди правителството да ограничи обхвата на пакета, предлаган от Националния

здравноосигурителен фонд на Хърватия, пазарът на здравното застраховане ще претърпи положително развитие[2,12]. Нарастващата роля на доброволното здравно застраховане в системата на здравеопазване на Франция се дължи от една страна на исторически установеното й значение като допълващ източник за финансиране на здравеопазването и от друга, на по-новите фискални ограничения в рамките на схемата за задължително здравеопазване. Независимо от мерките, въведени за повишаване на ефективността на схемата за задължително здравно осигуряване, делът на разходите за здравеопазване, направени чрез доброволното здравното застраховане непрекъснато нараства. [2,13] В Германия съществуват съмнения в обществото, дали отказването от задължителната схема на здравно осигуряване е дългосрочна разумна възможност. Частните застрахователни компании се очаква да получат по-голям набор от инструменти за управление на предлаганите услуги и разходите по тях. В резултат на това притежателите на здравни застраховки могат да загубят своето преференциално третиране от страна на доставчиците на здравни услуги, а това от своя страна ще доведе до намаляване на продажбите на доброволна здравна застраховка. Така изразените политически нагласи в Германия не предвещават развитие на здравно застрахователния пазар[2,5] Характеристиките на системата за доброволно здравно застраховане в Германия отчасти произтичат от конкуренцията и успоредното ѝ функциониране с държавната система. Тъй като покритието на държавно финансираната система е широко застъпено, тя определя това, което хората очакват от всеки вид здравно осигуряване. Социалното осигуряване е от голямо значение в Германия като надеждността на системата се гарантира чрез правителствени мер-

Дял в процентно съотношение на доброволното здравно застраховане от всички разходи за здраве Година

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

Държава Австрия

6.8

6.6

6.6

6.8

6.9

6.9

6.8

6.8

7.0

7.1

Белгия

4.0

4.2

4.1

4.2

4.3

4.7

4.7

4.8

4.9

5.0

Франция

13.5

13.8

13.8

13.8

13.7

13.7

7.4

7.2

7.2

7.0

Германия

3.0

3.0

3.0

3.0

2.9

2.9

2.8

2.8

2.8

2.7

Холандия

7.5

7.9

7.8

7.3

7.3

7.3

7.6

7.3

7.1

6.8

Португалия

8.7

8.8

9.1

8.9

8.9

8.7

8.9

8.9

8.9

8.6

Словения

13.9

14.4

15.6

16.2

15.9

15.7

15.3

15.9

15.2

15.6

Испания

5.3

6.1

6.1

6.2

6.6

6.4

6.5

6.6

7.5

7.6

Швейцария

9.5

9.5

8.0

7.9

7.9

7.9

8.0

7.9

7.8

7.9

ки. Законодателят позволява системата на доброволното здравно застраховане да съществува като алтернатива на задължителната здравноосигурителна система[2,5]. Разширяването на пазара на допълващото здравно застраховане в Холандия е силно зависимо от развитието на пазара на задължителното здравно осигуряване, по-специално по отношение на обхвата му. Ролята на здравното застраховане може да се увеличи в отговор на същественото преразглеждане на публично финансирани доживотни грижи. Като цяло бъдещето на доброволното здравното застраховане е зависимо от обхвата на задължителната система на здравно осигуряване[2]. Намаляването на покритията в публичния и частния сектор в Португалия е насочено към насърчаване на тяхната финансова устойчивост и стимулиране на по-голямо търсене на доброволни здравни застраховки. [2,14]

Табл. 1 Дял на доброволното здравно застраховане от всички разходи за здравеопазване

Здравното застраховане в Словения предоставя на домакинствата сигурност, чрез покриване на всички такси за здравни услуги. Въпреки необходимостта от някои реформи, трябва да се подчертаят положителните аспекти на ролята здравното застраховане[2,15]. Промените на обществено финансирания пакет в Испания позволяват на застрахователите да предложат по-атрактивни продукти, осигуряващи достъп до по-високо качеството на здравните грижи (допълваща роля) или към някои видове грижа, изключени от публичното покритие (допълваща роля)[2]. Значението на доброволното здравно застраховане в Швейцария постоянно намалява с течение на времето, особено след реформата на здравната система през 2012 г. Въпреки това, предложеното на референдум създаване на единна, контролирана от държавата система на задължителна застраховка, е отхвърлено от участниците през септември 2014 г.[2].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. A SYSTEM OF HEALTH ACCOUNTS 2011 © OECD, EUROPEAN UNION, WORLD HEALTH ORGANIZATION I.7. CLASSIFICATION OF HEALTH CARE FINANCING SCHEMES (ICHA-HF) 2. Anna Sagan, Sarah Thomson, Voluntary health insurance in Europe Country experience 3. Autorite de controle prudentiel et de resolution, ACPR (https://acpr.banque-france.fr/) 4. Bertrand Venard The French Insurance Market: Background and Trends 5. Erich Schneider “The Main Features of German Private Health Insurance”) 6. https://brill.com/view/journals/ejhl/24/5/article-p591_591.xml?language=en 7. https://ec.europa.eu/competition-policy/consumers/why-competition-policy-important-consumers_en 8. https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA 9. Observations of Assuralia concerning The White Paper on Damages actions for breach of the EC antitrust rule 10. Thomson S, Mossialos E (2009). Private health insurance in the European Union.

11. Sophie Gerkens Sherry Merkur Belgium Health system review 2020 12. State of Health in the EU Croatia Country Health Profile 2019 13. State of Health in the EU France Country Health Profile 2019 14. State of Health in the EU PortugalCountry Health Profile 2017 15. State of Health in the EU Slovenia Country Health Profile 2019 16. www.mdpi.com/journal/risks

[www.medmag.bg ] 81

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Ю. Шеретска1, Г. Христов2 1 МУ – София, ФОЗ, катедра „Превантивна медицина“, редовен докторант 2 МУ – София, ФОЗ, катедра „Превантивна медицина“, професор

Ключови думи: здравно застраховане, здравно осигуряване.

Развитие на здравното осигуряване в България Здравното осигуряване в България преминава през интересно историческо развитие. То се заражда в средата на двадесетте години на миналия век, като преминава от задължително здравно осигуряване към държавна система, за да може отново да еволюира и да се превърне в здравно осигуряване крепящо се на два стълба. Днес българската здравноосигурителна система се финансира както от задължителните вноски на работещи и самоосигуряващи се лица, чиито финанси се управляват от Националната Здравноосигурителна Каса, така и от доброволните здравни застраховки, предлагани от частни застрахователни компании.

ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ Историята на здравното осигуряване в България започва с въвеждането на Закон за задължителното здравно осигуряване през 1924 г., който съществува до 1951 г. Чрез него се въвежда задължително осигуряване на всички работници и служещи в държавни и частни предприятия и организации за рисковете злополука, болест, майчинство, инвалидност и старост. Предоставената медицинска помощ е за сметка на Фонд за обществени осигуровки. Приходите във фонда се разделят между държавата и работодателите от една страна и работниците от друга, в съотношение, съответно 2/3 за държавата и работодателите и 1/3 за работещите. Всички осигурени имат право на свободен избор на лекар[4]. В периода между 1948 г. и 1949 г. се осъществяват радикални промени в здравеопазването. Здравното осигуряване се замества от държавна здравна система, която се финансира от общи данъчни постъпления. През периода 1951 г. – 1990 г. у нас не съществува здравно осигуряване. Здравното осигуряване се възстановява с влизането в сила на Закон за здравното осигуряване от 1998 г. То се използва като средство за социална здравна защита на населението 82 І Medical Magazine | ноември 2021

с гарантиран пакет здравни услуги. Представлява дейност по набиране на здравноосигурителни вноски и премии, управление на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на дейности, услуги и стоки, предвидени в Закона за здравното осигуряване, в националните рамкови договори (НРД) и здравноосигурителните договори[1-5]. Приетият закон урежда както задължителното здравно осигуряване, така и доброволното здравно застраховане. Той дава рамки на система, използваща основите на модела „Бисмарк“, която гарантира на осигурените лица както достъп до медицински грижи, така и избор на изпълнител на тези здравни услуги[1-4]. Въведен е и универсален модел за защита. Носител на това осигуряване е Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Институционално здравното осигуряване в България е изградено извън останалата публична система, което обуславя значителните проблеми на тази публична здравноосигурителна система[4-5]. Законът за здравно осигуряване регламентира задължителното участие на всички граждани в страната в единна система, изградена на принципа на солидарността. Чрез задължителността се гарантира събирае-

мостта на здравноосигурителните вноски. Създаването на НЗОК се регламентира от Закона за здравно осигуряване. Основната задача и функция на касата е управлението на финансите, набрани от вноските за здравни осигуровки и тяхното изразходване за закупуване на здравни услуги на осигурените лица. Това е независима организация за разплащания в рамките на определен бюджет, който се приема ежегодно с участието на представители на работодателите, синдикатите и правителството[4-5]. Бюджетът на НЗОК е отделен от държавния бюджет и е основният финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване. Работодателят или държавното ведомство правят зравноосигурителни вноски, които се разпределят между тях и осигурения в съотношение 60:40 за годините след 2008 г., включително[4-5,7,18]. За годините от 2000 до 2007 вноските са били в по-голяма тежест за работодателя – както следва: 2000 г. и 2001 г. - 80:20; 2002 г. - 2004 г. - 75:25; 2005 г. - 70:30; 2006 г. и 2007 г. - 65:35[16]. НЗОК гарантира чрез бюджета си основен пакет от здравни дейности, който получават лицата, осигурени в

задължителната система. Задача на НЗОК е да оценява и сравнява показателите за здравни услуги със стандартни протоколи, които отразяват добрата медицинска практика. Различават се три основни групи осигурени лица в зависимост от участието в заплащането на осигурителните вноски[1-3, 8,13]. В първата група са лица, които работят по трудово правоотношение и са задължени да участват в набирането на осигурителни вноски заедно с работодателите си. Втората група е съставена от лица с извънтрудови правоотношения или самоосигуряващи се лица, които са задължени сами да плащат вноската си. Най-голяма е третата група, която включва лица, които не участват в набирането на осигурителните вноски. Тук влизат всички малолетни и непълнолетни, социално слаби, безработни, които не получават обезщетения, пенсионери, лица със статут на бежанци и много други. Покритието на техните осигурителни вноски се поема от държавата и от общинските бюджети. НЗОК покрива оказването на първична извънболнична медицинска помощ, изпълнителите на която са лечебни заведения за извънболнична помощ. Покрива се и болнична помощ, включваща клинични пътеки, медицински изделия и високоспециализирани медицински дейности. Задължителното здравно осигуряване поема и покритието на дейности за долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация[1-5,7-8,18]. Законът за здравното осигуряване регламентира подписването на Национален рамков договор (НРД) между НЗОК и Българския лекарски съюз за медицински дейности и с Български зъболекарски съюз за дейностите по дентална медицина. НРД се преподписва и от министъра на здравеопазването. Предмет на НРД са уреждането на правата и задълженията на НЗОК, Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз. Уреждат се правата и задълже-

нията на изпълнителите на извънболнична и болнична помощ, както и правата на здравноосигурените лица[8,10-12]. Националният рамков договор е регулатор на отношенията между финансиращия орган (НЗОК) и изпълнителя на здравни услуги. Той има нормативен характер, защото урежда не само взаимоотношенията на участващите в сключването му, но и на трети лица– осигурените лица[4]. Подразделенията на НЗОК – Регионалните здравноосигурителни каси, сключват договори с доставчиците на извънболнична помощ (с общопрактикуващите лекари) като заплащането е основно на брой регистрирани пациенти в практиката с разпределение по възраст. Тук се включва заплащане за: 1) здравноосигуреното лице, което е регистрирано при изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, 2) за изпълнение на дейности по управление на здравните приоритети, договорени в НРД, 3) за времето на разположение и за оказване на неотложна и спешна медицинска помощ в извънработно време, както и за 4) неблагоприятни условия на труд[4]. НЗОК и нейните подразделения извършват контрол върху изпълнението на договорите, сключени с изпълнителите на здравни грижи. Този контрол се извършва във финансов и медицински аспект, съгласно правилата за добра медицинска практика. Правилата за добра медицинска практика са част от НРД и се основават на основни елементи като количество, качество, своевременност и достатъчност на договорената медицинска помощ[4,10-12]. Оценката се основава на общоприети стандарти, които са застъпени в НРД и обхващат целия диапазон по договорения пакет здравни услуги. Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на различни видове медицинска помощ[7-8,15,18] - медицински и дентални дейности за превенция на заболяванията; дейности за ранно откриване на заболявания; извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика

и лечение на заболяване; долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; неотложна медицинска помощ; медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; профилактични прегледи, изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на раждане, които са определени с наредба на Министъра на здравеопазването; аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; дентална помощ по условията на НРД; медицински грижи при лечение в дома; предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; медицинска експертиза на трудоспособността; транспортни услуги по медицински показания; достъп до здравни дейности, включени в национални, регионални и общински здравни програми. Медицинската помощ, с изключение на тази отнасяща се до изписването на лекарствени средства и участието в здравни програми, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Използването на този пакет се регламентира с Наредба на Министъра на здравеопазването (Наредба № 40 от 2004 г., Наредба № 11 от 2015 г., Наредба 2 от 2016 г., Наредба 3 от 2018 г. и Наредба 9 от 2019 г.), която урежда и критериите за определяне на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели[7-8,10-12,15,18]. Списъкът на тези заболявания се определя с решение на Надзорния съвет на НЗОК и се обнародва в „Държавен вестник“. Всички промени в този списък, които предвиждат увеличаване [www.medmag.bg ] 83

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

на разходите на НЗОК за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, не трябва да влизат в сила по-рано от изменението на Закона за бюджета на НЗОК за съответната година или от влизането в сила на Закона за бюджета на НЗОК за следващата бюджетна година. Условията и редът за заплащане на лекарствени продукти и медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели се определят с наредба (Наредба № 38 от 2004 г. и Наредба № 10 от 2009 г.), издадена от Министъра на здравеопазването, по предложение на Надзорния съвет на НЗОК. За реимбурсираните лекарствени продукти НЗОК и притежателите на разрешение за употреба или техни упълномощени представители ежегодно провеждат задължително централизирано договаряне на отстъпки при условия, ред и критерии, определени със съответната наредба на Министъра на здравеопазването, отнасяща се до лекарствените продукти. Същата наредба определя и начина на разпределение на договорената отстъпка между НЗОК и здравноосигурените лица. При продажба на такива лекарствени продукти, аптеките, сключили договор с НЗОК, нямат право да начисляват разликата, която се заплаща от НЗОК, върху цената доплащана от крайния потребител[8,18]. Необходимо е да се отбележи, че договорените лекарствени отстъпки за дадена година не могат да бъдат по-високи от предходната година, а лечебните заведения не трябва да закупуват лекарствените продукти на цени по-високи от посочените в съотетната наредба.

ДОБРОВОЛНО ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ След 07.08.2012 г. доброволното здравно застраховане се регламентира със Закона за здравното осигуряване и от Кодекса за застраховането. То се възприема като един от стълбовете на общата здравноосигурителна система[13]. Въпреки че не заема значителна роля във финансирането му, здравното застраховане има сериозен потенциал да се разгърне. Доброволното здравно застраховане е дейност по поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки срещу заплащане на премии, въз основа на застрахователни договори. От началото на август 2012 г. дейност по доброволно здравно застраховане може да осъществяват само застрахователните акционерни дружества, лицензирани в Комисията за финансов надзор по видовете застраховки по т. 2 или по т. 1 и 2 от раздел II, буква „А“ на приложение № 1 към Кодекса за застраховането[9]. Днес дружествата, които притежават лиценз са тридесет и три. Процедурата по регистриране на фондове за доброволно здравно застраховане започва през 2001 г., когато първите две дружества получават лиценза си. Техният брой остава непроменен до 2003 г. След изменения в Закона за здравното осигуряване се намалява изискваният начален капитал за регистрация и броят на дружествата, получили лиценз се увеличава на петнадесет до 2005 г., а след това на двадесет до 2008 г.[14]. Дружествата, които извършват доброволно здравно застраховане имат за задача да удовлетворят широка гама от здравни потребности, които са останали извън покритието на другите

форми на здравно осигуряване. Услугите, които те предлагат на осигурените лица са висококачествени, с приемлива цена и с минимален разход на време[1-4,13]. Работата във висококонкурентна сфера създава предпоставки за постоянен стремеж за повишаване на качеството на предлагания пакет здравни услуги. Доброволното здравно застраховане може да бъде осъществено по два механизма. При единия физическото лице само сключва договор с избрано от него застрахователно дружество, а при другия работодателят осигурява своите работници, като поема разходите[6]. Здравноосигурителните дружества (след август 2012 г. терминът се променя на здравнозастрахователни дружества) са иновативни формирувания за пазара в България. Те се разглеждат като стратегически важен ресурс за здравна протекция на населението. Тяхната мисия е да обхващат широк кръг от медико-социални, хумано-етични и икономически аспекти, които да предоставят не само на застрахованите лица, но и на техните семейства и на професионалната общност, към която принадлежат[1-5]. Тези дружества са от особено значение и имат голяма роля за здравното превъзпитаване на населението и вменяването на нови и съвременни здравни ценности в обществото. Дружествата, упражняващи допълнително здравно застраховане са с нестопанска цел и са насочени към удовлетворяване на приоритетни здравни потребности, които са с висока значимост за големи слоеве от нацията[13]. Комисията за финансов надзор е основният орган, който осъществява държавния надзор върху дейността на доброволното здравно застраховане[9,14].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Борисов, В. Здравен мениджмънт с основи на здравна политика, София, 2003 г.

2. Борисов, В., Воденичаров, Ц., Глутникова, З. Ново обществено здравеопазване, София, 1998 г.

3. Борисов, В., Воденичаров, Ц.,

Глутникова, З. Ново обществено здравеопазване, София, 1998 г.

4. Воденичаров, Ц., Попова, С., Мутафова, М., Шипковенска, Ел. Социална медицина, София, 2013 г.

5. Воденичаров, Ц. Здравна политика, основана на доказателства. Здравна

84 І Medical Magazine | ноември 2021

политика и мениджмънт, 2009 г.

6. Драганов, Х., Застраховане, София, 2008 г.

7. Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса.

8. Закон за здравното осигуряване.

9. Кодекс за застраховането.

10. Национален рамков договор 2017 за медицинските дейности.

11. Национален рамков договор 2018 за медицинските дейности.

12. Национален рамков договор за медицинските дейности 2020-2022.

13. Славчев, П., Георгиева, Л., Принципи

и практики в здравното и пенсионно осигуряване, София, 2008 г.

14. http://www.fsc.bg/.

15. http://www.mh.government.bg/bg/.

16. https://www.nssi.bg/.

17. https://www.nap.bg/.

18. http://www.nhif.bg/web/guest.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg