Medical Magazine 1 2022

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВАТА НА СЪВРЕМЕННОТО АНТИХИПЕРТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ СТР. 18

В „МЪГЛАТА“ НА COVID-19: КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ СТР. 42

БРОЙ 96| 01.2022

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ЕФЕКТИ НА ВИТАМИН D СТР. 04

БРОЙ 96 / 01.2022

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

ИНФЕКЦИИ КАРДИОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ НЕВРОХИРУРГИЯ ПСИХИАТРИЯ

ЩАСТЛИВА, ЗДРАВА И УСПЕШНА 2022 ГОДИНА!

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Силвия Скелина Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВАТА НА СЪВРЕМЕННОТО АНТИХИПЕРТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ СТР. 18

В „МЪГЛАТА“ НА COVID-19: КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ СТР. 42

БРОЙ 96| 01.2022

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ЕФЕКТИ НА ВИТАМИН D СТР. 04

БРОЙ 96 / 01.2022

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 96 ЯНУАРИ 2022 ISSN: 1314-9709

ИНФЕКЦИИ КАРДИОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ НЕВРОХИРУРГИЯ ПСИХИАТРИЯ

ЩАСТЛИВА, ЗДРАВА И УСПЕШНА 2022 ГОДИНА!

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти. Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

НА ФОКУС 04 ДОПЪЛНИТЕЛНИ ЕФЕКТИ НА ВИТАМИН D Ц. Тотомирова, М. Арнаудова

ИНФЕКЦИИ 12 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО ПРИ ДЕЦА И. Цочева

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ 18 ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВАТА НА СЪВРЕМЕННОТО АНТИХИПЕРТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ К. Карамфилов 26 НАШИЯТ ОПИТ С БЕЗШЕВНИ КЛАПИ PERCEVAL (LIVANOVA) Г. Василев, Д. Николов 28 КОГА ИЗПОЛЗВАМЕ ТЕХНИКАТА НА БЕНТАЛ ДЕ БОНО И ОБВИВАНЕ (WRAPPING) ПРИ ПАЦИЕНТИ С АНЕВРИЗМАЛНО РАЗШИРЕНА АОРТА АСЦЕНДЕНС Л. Станоев, Д. Николов 2 І Medical Magazine | януари 2022

32 ПОТЕНЦИАЛНИ ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА НЕВРОЛОГИЧНА УВРЕДА ПРИ COVID-19 Д. Масларов 36 ЕНДОСКОПСКА ТРАНССФЕНОИДАЛНА ХИРУРГИЯ ПРИ БОЛЕСТ НА CUSHING Д. Попов, А. Хаджиянев 40 НАРУШЕНО ОБОНЯНИЕ Разговор с доц. Д-р Тодор Широв 42 В „МЪГЛАТА“ НА COVID-19: КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ С. Скелина

ПСИХИАТРИЯ 46 НОВ ПОДХОД КЪМ ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА ПСИХОМОТОРНО АЖИТИРАНИ РЕКУРЕНТНИ ДЕПРЕСИИ Е. Хараланова, С. Хараланов 50 ПАНДЕМИЯТА COVID-19 И ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ Ст. Попов, С. Стоева, П. Попов 58 ПСИХОПАТОЛОГИЯ: РОЛЯ НА КУЛТУРАТА А. Бешков, В. Акабалиев, В. Котетаров, К. Акабалиева

НА ФОКУС

Ц. Тотомирова, М. Арнаудова Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Допълнителни ефекти на витамин D В последните години се наблюдава обновен интерес към витамин D, така наречения „слънчев витамин“. Неговото действие се свързва с разнообразни ефекти - от неопластични промени и сърдечно-съдови заболявания до развитие на инсулинова резистентност и захарен диабет. По-голямата част от данните се основават на обсервационни епидемиологични изследвания, които са важни за генериране на хипотези, но по правило не доказват причинно-следствената връзка. Натрупаните данни потвърждават ролята на витамин D извън скелета. Този факт има важно клинично значение, тъй като недостигът на витамин D достига епидемични размери в световен мащаб. Витамин D има доказано противовъзпалителни свойства, но ролята на добавянето на витамин D за намаляване на възпалението остава до голяма степен неизвестна.

Ч

естотата на дефицит на витамин D все повече се увеличава в световен мащаб и причината за това се крие в заседналия начин на живот предимно в закрити пространства и значимата употреба на слънцезащитни препарати и защитно облекло за намаляване на риска от рак на кожата. Понастоящем няма универсален консенсус относно оптималните нива на витамин D, но повечето експерти са съгласни, че плазмените нива на 25-хидроксивитамин D под 50 nmol/L са недостатъчни[2]. Установено е, че 20-60% от населението на Великобритания и 10-40% от това на САЩ имат нива на витамин D под 50 nmol/L, т.е. налице е дефицит[3]. Въпреки слънчевия климат в Австралия, дефицитът на витамин D се среща при близо 50% от жените и 31% от мъжете. Витамин D традиционно е известен с ролята си в регулацията на калциево-фосфорната обмяна при минерализация на костите. Редица доказателства разширяват интереса към ролята на витамин D в извънскелетните функции, включително при процеса на възпаление и имунорегулацията. Установява се, че витамин D е замесен в патофизиологията на различни въз4 І Medical Magazine | януари 2022

палителни заболявания, включително болест на Крон и ревматоиден артрит, както и в състояния, свързани с хронично възпаление, като затлъстяване, инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. С помощта на слънчева светлина витамин D се синтезира в тялото от прекурсор, получен от холестерола. Следователно, витамин D не е есенциален микронутриент, като се има предвид подходящия сезон и достатъчно време на слънце. Витамин D всъщност е хормон, чието действие е насочено най-вече към червата, бъбреците и костите. В червата витамин D участва в абсорбцията на калций и фосфор. В костите също спомага при усвояването на калций и фосфор. РИСКОВИ ГРУПИ ЗА ДЕФИЦИТ НА ВИТАМИН D • Изключително кърмени бебета, освен ако майките не добавят витамин D във високи дози или бебето не е изложено на слънчева светлина за 30 минути седмично. Ако бебето е напълно облечено, са необходими 2 часа експозиция на седмица.

• Възрастни хора, поради намалена

•

•

•

•

•

•

ефективност на преобразуването на витамин D в кожата. Хора, които не са адекватно изложени на слънце, независимо дали са затворени в дома, религиозни причини за покриване на цялото тяло или занимания на закрито. Тъмнокожите хора, тъй като меланинът пречи на преминаването на ултравиолетовите лъчи, които оказват влияние върху преобразуването на витамин D в кожата. Възпалително заболяване на червата или други състояния на мал­ абсорбция на мазнини, като чернодробно заболяване, кистозна фиброза или улцерозен колит. Хората с наднормено тегло или след операция за стомашен байпас – мастната тъкан отделя витамина в неговата неактивна форма, докато стомашният байпас пречи на абсорбцията от дванадесетопръстника. Юноши или деца, чийто прием на калций е минимален, може да страдат от дефицит на витамин D през зимата поради липсата на излагане на слънчева светлина. Някои антиконвулсанти също пречат на метаболизма на витамин D.

Съществува много малко информация

за бионаличността Възраст на витамин D. Био<12 месеца наличността също 1-13 години варира при отдел14-70 години ните индивиди и зависи от нивото на > 70 години циркулиращия витамин-D-свързващ протеин. Недостатъчното излагане на слънчева светлина е основният рисков фактор за ниския витамин D. Използването на слънцезащитни продукти, по-високите нива на меланин в кожата (т.е. тъмна кожа), кожни покрития (дрехи, воали) и време на деня са фактори, които намаляват излагането на UVB лъчи. Разстоянието от екватора също е фактор за промяна в излагането на UVB. Хората, живеещи в географски ширини над или под 40 градуса от Екватора, не могат да образуват витамин D в кожата през зимните месеци. След поглъщане или синтез в кожата, витамин D се хидроксилира в черния дроб до 25-хидроксивитамин D (25-OH ВитD) и след това се превръща в биологично активна форма 1,25-дихидроксивитамин D (1,25-(ОH)2 Вит. D) след второ хидроксилиране в бъбрека чрез 1α-хидроксилазата (CYP27B1[4]. 1,25-(ОH)2 Вит. D функционира като стероиден хормон и се свързва с ядрен рецептор на витамин D (VDR), който се открива в почти всички тъканни клетки, включително възпалителни клетки, с особено високи нива на VDR в дендритни клетки, макрофаги, Т и В лимфоцити, като по този начин се подкрепя идеята, че витамин D играе роля при възпалителни и имунни отговори.

In vitro, витамин D стимулира диференцирането на моноцитите към макрофагите, като им пречи да освобождават възпалителни цитокини и намалява способността им да представят антигени на лимфоцитите чрез инхибиране на клетъчната повърхностна молекула от клас 2 на основния тъканно-съвместим комплекс (MHC-II)[5]. Витамин D също така подтиска пролиферативните и стимулиращите способности на Т-клетките и моноцитите и намалява проинфламаторните цитокини, включително С-реактивен протеин (CRP), тумор некрозис фактор α (TNFα), интерлевкин (IL) 6, IL- 1 и IL-8.

In vivo проучвания, при които се използват животински модели, показват, че добавката на 1,25(OH)2 Вит. D предотвратява развитието на възпалителен артрит, диабет тип 1 и автоимунен енцефаломиелит и тиреоидит[6]. При-

Прием на витамин D (IU) 400

Табл. 1 Препоръчителни норми за прием на витамин D

600 600 800

лагането на 1,25(OH)2 Вит. D на незатлъстели, недиабетни мишки също модулира експресията на цитокини и предотвратява развитието на захарен диабет[7]. В същото време мишките развиват тежка диария и ректално кървене, което предполага, че дефицитът на витамин D може да компрометира целостта на чревната лигавична бариера, като по този начин увеличава чувствителността на лигавицата към увреждане и развитие на възпалително заболяване на червата[8]. Обсервационни изследвания при хора често съобщават, че по-високите нива на витамин D са свързани с по-ниски маркери на възпаление, включително CRP, IL-6 и TNFα при здрави популации[9] и при тези с провъзпалителни състояния като захарен диабет, артериосклероза и възпалителен полиартрит. Установена е също така обратна корелация между нивата на витамин D и лептин и положителна корелация между нивата на витамин D и адипонектин[10]. Както беше споменато по-рано, витамин D се метаболизира в черния дроб и бъбреците и след това се превръща в активна форма, 1,25-дихидроксивитамин D (1,25(OH)2 Вит. D). Пациентите с хронично бъбречно заболяване обикновено имат ниски нива на 25-хидроксивитамин D (25OH Вит. D) и 1,25(OH)2 Вит. D поради нарушена бъбречна функция и 1α-хидроксилазна недостатъчност. Тези пациенти имат висока честота на сърдечно-съдови и инфекциозни заболявания. Нарастващ брой доказателства сочат връзка между ефикасността на витамин D и рисковете от сърдечно-съдова и инфекциозна смъртност. Следователно, витамин D има значителни биологични ефекти отвъд традиционната роля в минералния и костния метаболизъм. Много екстрарентални клетки притежават способността да произвеждат локално 1,25(ОН)2 Вит. D по паракринен начин. Съществува съществена връзка между витамин D и нескелетни заболявания, като метаболитен синдром, инсулинова резистентност, диабет, [www.medmag.bg ] 5

НА ФОКУС

хиперлипидемия, сърдечно-съдови заболявания, протеинурия и остра бъбречна недостатъчност. За да се избегне дефицит, се препоръчва прием на хранителни добавки, чиито прием варира от 400 до 800 IU (10-20 mcg) в зависимост от възрастта. Табл. 1 описва нуждите от прием в различните възрастови групи. Метаболитният синдром е състояние, характеризиращо се с наличието на поне три от следните: абдоминално затлъстяване, повишено кръвно налягане, нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет, дислипидемия (повишени нива на триглицериди) и ниска концентрация на

протеини с висока плътност. Метаболитният синдром е свързан с повишен риск от увреждане на бъбреците, сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет тип 2 и смъртност по всички причини[12]. Връзката между метаболитен синдром и хронична бъбречна недостатъчност е сложна и двупосочна. Ниските нива на 25-ОНD са свързани с метаболитни нарушения. Мета-анализ на обсервационни проучвания показва значителна обратна връзка между нивата на 25-ОНD в кръвта и риска от метаболитен синдром[13]. Установено е 51% намаление на разпространението на метаболитен синдром при високи нива на витамин D. Освен това, друг мета-анализ показва дозо-зави-

сим отговор между концентрацията на витамин D в кръвта и риска от метаболитен синдром. И така, витамин D е важен елемент в регулацията на костите и минералите, но също така е хормон с плейотропни ефекти. Витамин D проявява благоприятни въздействия върху имуномодулиращите ефекти, метаболитния синдром, подобрява инсулиновата резистентност, поддържа оптималното кръвно налягане, подобрява функцията на съдовите ендотелни клетки и бъбречната анемия. Витамин D има защитни ефекти върху протеинурията и прогресията на бъбречната функция при пациенти с хронично бъбречно заболяване.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Zittermann A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br J Nutr 2003; 89:552–72.

2. Zittermann A. Vitamin D and cardiovascular disease. Anticancer Res 2014; 34: 4641–8.

3. Prentice A. Vitamin D defi ciency: a global perspective. Nutr Rev 2008; 66 (10 Suppl2): S153–64.

4. Norman AW, Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the

future. Exp Biol Med (Maywood) 2010; 235:1034–45.

5. Guillot X, Semerano L, SaidenbergKermanac’h N, et al. Vitamin D and inflammation. Joint Bone Spine 2010; 77:552 6. Cantorna MT, Hayes CE, Deluca HF. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 reversibly blocks the progression of relapsing encephalomyelitis, a model of multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci USA 1996;

6 І Medical Magazine | януари 2022

93:7861–4.

7. Gysemans CA, Cardozo AK, Callewaert H, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 modulates expression of chemokines and cytokines in pancreatic islets: implications for prevention of diabetes in nonobese diabetic mice. Endocrinology 2005; 146:1956–64.

8. Kong J, Zhang Z, Musch MW, et al.

Novel role of the vitamin D receptor in maintaining the integrity of the intestinal

mucosal barrier. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 294: G208–16.

9. De Vita F, Lauretani F, Bauer J, et al.

Relationship between vitamin D and inflammatory markers in older individuals.

Age (Dordr) 2014; 36:9694.

10. Stokic E, Kupusinac A, Tomic-Naglic D, et al. Vitamin D and dysfunctional adipose tissue in obesity. Angiology 2015; 66:613– 18.

11. Gami AS, Wi BJ, Howard DE,

Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, et al.

Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007, 49:403–414.

12. Ju SY, Jeong HS, Kim do H. Blood vitamin D status and metabolic syndrome in the general adult population: a doseresponse meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2014, 99:1053–1063.

Нови възможности в приложението на empagliflozin

Необходим е мултидисциплинарен подход в грижата за пациентите със сърдечна недостатъчност в условия на пандемия

На 26 ноември 2021 г. Boehringer Ingelheim България проведе сателитен симпозиум на тема „Мултидисциплинарен подход при лечение на сърдечна недостатъчност (СН) в условията на пандемията от COVID-19“, който беше част от Националната кардиологична конференция (19-20.11.2021 г.), организирана от Дружеството на кардиолозите в България. По време на събитието бяха обсъдени предизвикателствата и възможностите пред кардиологичната общност в година на изпитания, и по-специално лечението на пациенти със и без диабет и кардиоваскуларен риск в контекста на пандемията от COVID-19.

„Сърдечната недостатъчност е основен рисков фактор за протичане на заболяването COVID-19”, каза модераторът на събитието чл.-кор. проф. Асен Гудев д.м.н. - председател на УС на Дружеството на кардиолозите в България и началник на Клиника по кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ”, като подчерта значението на съвместните усилия на специалистите в грижите за пациентите със сърдечна недостатъчност. Специален гост-лектор на събитието беше един от водещите авторитети в ендокринологията - проф. Джеймс Гавин (Атланта, САЩ), който е бивш председател на American Diabetes Association и преподавател в Emory University Atlanta. Проф. Гавин представи темата „Обединени в грижата за пациента – ендокринолози и нефролози промениха разбирането за лечението на пациентите със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и сърдечно-съдови (СС) заболявания“, с фокус значението на координираното мислене при комплексното лечение на диабета, особено в условията на пандемията от COVID-19.

8 І Medical Magazine | януари 2022

„Счита се, че сърдечната недостатъчност и смъртността се дължат основно на сърдечносъдовия ефект на хипергликемията. Ето защо нашите усилия са насочени основно към защита на бета-клетките и контролиране на нивата на глюкозата. Така се редуцира сърдечно-съдовата смъртност. Всъщност, усилията за контрол на диабета винаги са били „борба“ за постигане на определени равнища на гликемичен контрол.” Проф. Гавин уточни, че за пациентите със ЗДТ2 контролът на кръвната захар е много важен, но до сега не е доказано, че редуцирането на глюкозата подобрява СС резултати. „По отношение на лечението на ЗДТ2 ние прогресирахме от глюкоцентричния подход към един подход, който се фокусира върху по-широко редуциране на различните видове рискове“, добави той. Клиничното проучване EMPA-REG OUTCOME® е първото, което демонстрира дефинитивно редуциране на риска при СС заболявания. Анализ на резултатите показва, че независимо от броя на контролираните СС рискови фактори, лечението с empagliflozin при пациенти със ЗДТ2 и СС заболяване се свързва с кардиоваскуларни ползи (намаляване на рисковете от СС смърт, хоспитализация поради СН и сериозно нежелано СС събитие). Дан­ ните от проучването недвусмислено сочат, че empagliflozin, в сравнение с плацебо намалява риска от общия брой на сърдечно-съдови събития (първо и повторно), когато се прилага като допълнение към обичайната терапия при възрастни пациенти със ЗДТ2 и ус-

тип подход представлява промяна на парадигмата в управлението на кардиореналния риск при пациенти, засегнати или изложени на риск от ЗДТ2 и са изключително важни в ерата на COVID-19. Новите инструменти направиха това възможно”, категоричен бе проф. Гавин.

тановено СС заболяване за период от 3 години - времето на провеждане на проучването. Общият брой сърдечно-съдови събития включва и тези от 3-точковия MACE (Major Adverse Cardiovascular Event, голямо нежелано сърдечно-съдово събитие - съставна крайна цел, комбинираща нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт и сърдечносъдова смърт), хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и хоспитализация поради всякакви причини1. В своето изложение проф. Гавин отбеляза, че заключението в клиничното проучване EMPA-REG OUTCOME®, според което сърдечно-съдовите резултати се подобряват в рамките на различни органни системи, показва, че ЗДТ2 е заболяване с много лица, което включва кардиоваскуларни, метаболитни и бъбречни усложнения. „Това ни помогна да направим промяната на парадигмата от бета-центричния модел към една наистина многостранна стратегия за редуциране на риска.” Според него кардиореналните усложнения при ЗДТ2 не са достатъчно добре разпознаваеми и възникват на много по-ранен етап в развитието на болестта, като тежестта на подобни коморбидности допринася за уязвимостта на пациентите със ЗДТ2 и към COVID-19. Основен акцент в презентацията на

ендокринолога беше необходимостта от цялостна промяна на парадигмата за контролиране на кардиореналния риск при пациентите със ЗДТ2 и новите възможности, които дава приложението на empagliflozin, както и нуждата от мултидисциплинарен подход в грижата за пациентите, особено в ситуацията на пандемия, в която се намираме в момента. „Трябва да се има предвид, че ЗДТ2 е основен рисков фактор за възникването на бъбречни заболявания, особено при лошо контролирани популации. Това означава, че прекъсването на прогресивния и деструктивния цикъл на бъбречните заболявания и сърдечната недостатъчност при ЗДТ2 е една наистина спешна нужда, решаването на която изисква нови подходи и инструменти. Имаме нужда от по-ранна интензивна интервенция, която се фокусира върху установяването и развитието на бъбречното заболяване и запазването на сърдечната функция. Разбира се, това трябва да се осъществява при сериозен контрол на гликемията и свързаните с нея рискови фактори. Тази цел може да бъде постигната единствено чрез ранни координирани действия на ендокринолози, кардиолози и нефролози, особено преди установяване на напреднало заболяване. Този

Съществена промяна настъпва и в парадигмата за лечение на кардиореналния риск и усложненията при ЗДТ2. Преминаването от глюкацентричен към по-широк, кардиометаболитен и кардиоренален подход за намаляване на риска се катализира чрез резултатите в от клиничното проучване EMPA-REG OUTCOME®. Съществуват редица механизми, които обясняват благоприятните ефекти върху нарушаването на цикъла на сърдечно-бъбречна функция при ЗДТ2. „Американската колегия по кардиология насърчава по-внимателното наблюдение и тестване при пациенти със захарен диабет и сърдечна недостатъчност, и съветва за по-ранното предписание на SGLT2 инхибитори и особено на empagliflozin при пациенти със СН. Тези нови предписания са в резултат на доказателствата на клиничните проучвания и са изключително полезни във времена на пандемия. Европейската кардиологична общност също препоръчва използването на SGLT2 инхибитори за намаляване на риска от хоспитализация за сърдечна недостатъчност при пациенти със/без диабет, а empagliflozin е конкретно посочен поради своето благоприятно въздействие, свързано със сигнификантно редуциране на хоспитализациите при СН, което е една много сериозна промяна на парадигмата“, разясни проф. Гавин. Втората част на симпозиума беше представена от проф. Щефан Анкер, клиничен комплекс „Шаритѐ“, Германия, едно от водещите имена в създаването на Препоръките за лечение на сърдечна недостатъчност, с темата „Нови хоризонти за пациентите със СН и как кардиологичната общ[www.medmag.bg ] 9

ност променя парадигмата на стандартите за лечение на СН – фокус върху клиничното изпитване EMPEROR-Reduced”. „Използването на SGLT2 инхибиторите и клиничните проучвания, които са налице от приблизително 10 години, показват значителен успех в лечението на ЗДТ2, а сега се правят сериозни проучвания при пациенти със СН, така че да постигнем наистина сериозен прогрес при лечението на тези пациенти”, каза проф. Анкер. Значителен успех идва с клиничното проучване EMPEROR-Reduced, което изследва профила на безопасност и ефикасност на empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF). Пълните резултати от проучването EMPEROR-Reduced, фаза III, показват, че empagliflozin се свързва със значително намаление от 25% на относителния риск при поставената първичната крайна цел - време до настъпване на сърдечносъдова (СС) смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност (СН) при възрастни пациенти със СН и намалена фракция на изтласкване с и без захарен диабет2. Проучването оценява ефекта на empagliflozin (10 mg), добавен към стандартната терапия за лечение, спрямо плацебо2. Данните от първичната крайна цел показват сходство при подгрупите пациенти със и без захарен диабет тип 22. Основните анализи на вторичните крайни цели от проучването сочат, че empagliflozin намалява с 30% относителния риск от първа и повторна хоспитализация поради СН2. В допълнение, спадът на гломерулната филтрация (eGFR), чрез която се измерва степента на намаляване на бъбречната функция, e по-бавен при употреба на empagliflozin спрямо плацебо2,3. Резултатите от EMPEROR-Reduced показват, че empagliflozin намалява броя хоспитализации поради СН, като същевременно с това намалява и скоростта на спад на бъбречната функция, когато се използва за лечение на възрастни пациенти със СН и намалена фракция на изтласкване. Това прави тези открития статистически и клинично значими. „Наблюдавахме група от пациенти, която беше проследена за относително кратко време, но беше с множество и различни заболявания, и във висока степен на риск”, отбеляза проф. Анкер. „Компонентите на първичната крайна точка дадоха при10 І Medical Magazine | януари 2022

близително 31% редукция на СН и кардиоваскуларна смърт, като до самия край на проучването продължавахме да получаваме сигнификантни ползи от лечението. В действителност сигнификантната полза от терапията с еmpagliflozin беше независима от базовата терапия и намали общия брой хоспитализации с 30%. Вторичната крайна точка на изследването демонстрира намаление на честотата на влошаване на бъбречната функция спрямо плацебо групата, т.е. функцията на бъбреците беше запазена, а това съответно показа и благоприятни кардиоренални ползи за пациентите”, допълни той. В своята презентация проф. Анкер направи преглед на различните подгрупи, засегнати в изследването в зависимост от техния пол, възраст, брой хоспитализации и пр., и изнесе сравнителни данни от метаанализи на проучванията EMPEROR-Reduced и DAPAHF. Сред терапевтичните ползи на лечението с empaglifozin бяха отчетени неговото лесно дозиране, както и бързината на терапевтичен отговор след начален прием. По отношение на терапията на пациентите в преддиабетно състояние той отбеляза, че при преддиабетния статус има сходство с пациентите, които нямат гликемични заболявания. В заключение проф. Анкер обобщи, че SGLT2 инхибиторите се превръщат в „четвъртия стълб” на съществуващите терапии за лечение на СН с редуцирана фракция на изтласкване за пациентите днес. „За нас е много важно да постигнем по-добро качество на живот за пациентите със сърдечна недостатъчност, което ще бъде успех и за здравеопазването. Това, което можем да видим от проведените анкети, свързани със симптомите, са сигнификантни ползи през първите 12 седмици, но също така и много консистентно продължение в рамките на първата година. И това категорично може да се свърже с употребата на empagliflozin, който подобрява сърдечно-съдовите резултати, подобрява бъбречната функция, а също така и симптомите и качеството на живота“, категоричен бе той. „Ако обобщим резултатите, ние имаме 25% намаление на комбинирания относителен риск от сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради СН с намалена фракция на изтласкване (HFrEF) с висока степен на сиг-

нификантност, 30% редуциране на повторни хоспитализации на пациенти със СН и редуциране с 50% на бъбречния риск. Естествено, всичко това е от съществена полза за пациента и подобрява качеството на живот. Ето защо еmpagliflozin е най-подходящият избор, който можем да направим за нашите пациенти”, отбеляза проф. Анкер. По време на дискусията гост-лекторите дадоха своите препоръки по отношение на действията, които трябва да предприемат пациенти, които са на терапия с empagliflozin, и са заболели от COVID-19. Според експертите много важно в такива моменти е хидратацията при пациенти, които са на SGLT2 инхибитори, така че да не се изгубят постигнатите до този момент ползи, но и да не бъдат изложени на допълнителен риск, тъй като COVID-19 може допълнително да усложни ситуацията. ЗА ПРОУЧВАНИЯТА ЗА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ EMPEROR4,5 Двете проучвания EMPEROR (EMPagliflozin outcomE tRial in patients with chrOnic heaRt failure) Фаза III за хронична сърдечна недостатъчност са рандомизирани, двойно-слепи изпитвания, които изследват ефекта на empagliflozin, приеман веднъж дневно, в сравнение с плацебо при възрастни пациенти със СН със запазена или намалена фракция на изтласкване при пациенти със и без захарен диабет тип 2, които са на лечение с обичайна терапия:

• EMPEROR-Reduced [NCT03057977] изследва профила на безопасност и ефикасност на empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF).

▪ Първична крайна цел – съвкупност от анализирани поотделно: време до настъпване на сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност ▪ Брой на пациентите: 3 730 ▪ Финализиране на проучването: 2020 г.

▪ Link to lay summary • EMPEROR-Preserved [NCT03057951] изследва безопасността и ефикасността на empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFpEF).

▪ Първична крайна цел – съвкупност от анализирани поотделно: време до първа проява на сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност ▪ Брой пациенти: 5 988 ▪ Финализиране на проучването: 2021 г. ЗА ПРОГРАМАТА EMPOWER Програмата EMPOWER е създадена от Boehringer Ingelheim, за да изследва въздействието на empagliflozin върху основните клинични сърдечносъдови и бъбречни резултати в спектъра от сърдечносъдовите, бъбречните и метаболитните състояния. Тези състоя-

ния са водещата причина за смъртност в световен мащаб и съставляват до 20 милиона смъртни случая на година.6 Чрез програмата EMPOWER Boehringer Ingelheim работи за подобряване научните познания за тези взаимосвързани системи и в посока създаване на терапевтична грижа, която предлага интегрирани ползи за част от органите в човешкото тяло. Програмата EMPOWER се състои от осем клинични проучвания и две проучвания от реалната клинична практика. EMPOWER потвърждава дългосрочния ангажимент на Boehringer Ingelheim за подобряване на резултатите при пациенти със сърдечносъдови, бъбречни и метаболитни състояния. Програмата EMPOWER е най-всеобхватната и най-обширна клинична програма за SGLT2 инхибитор, провеждана до този момент, с участието на повече от 400 000 възрастни пациенти. ЗА EMPAGLIFLOZIN Empagliflozin е перорален, приеман веднъж дневно, високо-селективен инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT-2) и първият одобрен за употреба медикамент за лечение на ЗДТ2, в чиято продуктова информация има включени данни за понижаване на риска от сърдечно-съдова смърт12. На 21 юни 2021 г. Европейската комисия издава разрешение за употреба на empagliflozin за лечение на възрастни пациенти със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) с намалена фракция на изтласкване (систолна сърдечна недостатъчност)13.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. McGuire DK, Zinman B, Inzucchi SE, et al. Effects of empagliflozin on first plus recurrent clinical events in patients with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease: Results from the EMPA-REG OUTCOME® trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Dec;8(12):949959.

2. Packer M, Anker SD, Butler J, et al.

Cardiac and Renal Outcomes With Empagliflozin in Heart Failure With a Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2022190 3. Packer M. EMPEROR-Reduced:

Empagliflozin in Heart Failure With a Reduced Ejection Fraction, With and Without Diabetes. Presented on 29 August 2020 at the European Society of Cardiology (ESC) Congress 2020 – The Digital Experience.

4.

ClinicalTrials.gov.

EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03057951. Accessed June 2021.

5. 9 ClinicalTrials.gov. EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic

heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT03057977. Accessed June 2021.

6. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 2016; 388(10053):1459–544.

7. American Heart Association. What is Heart Failure? Available at: https://www.

heart.org/en/health-topics/heart-failure/ what-is-heart-failure. Accessed: June 2021.

8. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;128(16):e240–e327.

9. 2 Suskin N, McKelvie RS, Burns RJ, et al. Glucose and insulin abnormalities relate to functional capacity in patients with congestive heart failure. Eur Heart J. 2000;21:1368–75.

10. Ronco C, McCullough P, Anker SD, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J. 2010;31(6):703–11.

11. Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, et al.

Cardiorenal syndrome caused by heart failure with preserved ejection fraction. Int J Nephrol. 2011;2011:634903.

12. Jardiance® (empagliflozin) EU SPC 2021.

13. Marketing authorisation. Accessed: June 2021.

SC-BG-01128

[www.medmag.bg ] 11

ИНФЕКЦИИ

И. Цочева, д.м. Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София

Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца Острите инфекции на долните дихателни пътища остават основна причина за заболеваемост и годишно водят до 1.4 милиона смъртни случая при деца <5 год.[3]. Терминът придобита в обществото пневмония се използва, за да се разграничат случаите на въртеболнично възникнала пневмония, при която спектърът на причинители е специфичен. В детската възраст придобитата в обществото пневмония е много по-честа и в настоящата статия ще я наричаме само пневмония. С откриването на пеницилина от Флеминг през 1928 г. започва нова ера в лечението на бактериалните инфекции, но още на лекцията по време на връчването на нобеловата му награда през 1945 г. ученият предупреждава за заплахата от развитие на антибиотична резистентност. За съжаление, днес това е все по-осезаемо чувстващ се проблем. През последното десетилетие се наблюдава рязко увеличение на разпространението на антимикробната резистентност на респираторните патогени, което е предимно към масово използваните антибиотици. От друга страна e установено, че навременната и подходяща терапия е от съществено значение за намаляване на продължителността и усложненията на заболяването[6].

ЕТИОЛОГИЯ НА ПНЕВМОНИЯТА ПРИ ДЕЦА За съжаление, поради множество причини, е изключително трудно да се установи микроорганизмът, причинител на пневмонията при конкретното дете. Първо, през първите години от живота, когато честотата на заболяването е най-висока, получаването на секрети от долните дихателни пътища е изключително трудно, а инвазивни методи (бронхоскопия и бранхо-алвеоларен лаваж) се използват само при клинични показания, какъвто е случаят с персистираща или повтаряща се пневмония или пневмония при имунокомпрометирани пациенти. Второ, резултатите от култури от ГДП могат да са подвеждащи, защото те нормално съдържат бактерии, типични причинители на пневмония. По тези причини, в клиничната практика възможната етиология на пневмонията се базира на епидемиологични проучвания, включващи деца от различни възрастови групи[4]. Много голям брой микроорганизми могат да причинят пневмония при деца. След въвеждането на съвре12 І Medical Magazine | януари 2022

менните молекулярно-генетични методи за изследване (PCR), се установи че вирусите са възможен причинител на пневмонии в 30-73% и то предимно при деца до 5 год.[7]. Най-често се изолира респираторно синцитиален вирус (RSV в около 30%), последван от риновирус, грипен-, парагрипен-, адено-, човешки метапневмо-(hMPV), корона- и бокавируси, а през последните две години се намеси и Sars CoV2. Коинфекции се наблюдават в 30-40% от случаите, като могат да бъдат както вирус-бактерия, така и вирус-вирус[12]. При коинфекциите, честотата на инфилтративна (алвеоларна) пневмония е по-висока. Бактерии се установяват в по-малък брой случаи на деца с пневмония, като възрастовото им разпределение е показано в Табл. 1. Най-честите причинители са Streptococcus pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, които варират според възрастта. S. pneumoniae е основният бактериален патоген при деца <5 години с пневмония, когато е отговорен за ~30% от всички случаи[10]. С въвеждането на PCR ме-

тоди се установи, че бактериална ДНК може да се открие и при пациенти с отрицателни хемокултури[1]. При усложнена пневмония се изолират серотипове 1, 3 и 5, докато за инвазивната пневмония е характерен серотип 19. С масовото въвеждане на конюгираните пневмококови ваксини се наблюдава т.нар. серотипова замяна, т.е. ваксиналните серотипове почти изчезват, но се изявяват неваксинални такива. В страните като България, използващи 10-валентна ваксина, от значение са серотипове 3 и 19А[11]. Здравото носителство на S. pneumoniae в назофарингеални секрети достига до 80% при децата <6 год. По тази причина при изолирането му от ГДП, той се приема като възможен причинител на пневмония, само в случаите на рентенологично доказан инфилтрат [8]. През последните години М. pneumoniae се очертава като важен причинител на пневмония в педиатрията. Преобладаването му зависи от възрастта и според много автори, е основен етиологичен агент при деца >5 год.[5]. По отношение на другите бактерии Streptococcus agalactiae

Табл. 1 ++++: много чест; +++: чест; ++: относително рядък; +: рядък; ±: много рядък; -: липсва; #: основно нетипируеми след въвеждане на Hib ваксина.

Фиг. 1 Момче на 2 г. и 7 мес. с RSV пневмония

и Escherichia coli са характерни за неонаталния период и протичат с тежка клиника на сепсис. Chlamydophila trachomatis също преминава в плода по време на вагинално раждане, но клинически се манифестира едва от 3-ата до 6-ата седмица. Не трябва да забравяме и Bordetella pertussis. Поради краткото запазване на постваксиналния имунитет и недостатъчната ефективност на ацелуларната ваксина срещу коклюш, тази бактерия продължава да циркулира[9]. След въвеждането на ваксина срещу Haemophilus influenzae тип b, значението му като причинител на пневмония рязко намаля. Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes се изолират рядко и то при тежки, усложнени случаи на недоносени или имуносупресирани пациенти.

Chlamydophila pneumoniae е основно ко-патоген при деца >5 г. РЕНТГЕНОЛОГИЧНА ДИАГНОЗА НА ПНЕВМОНИЯ ПРИ ДЕЦА Най-честият начин за достигане на инфекциозния причинител до долните отдели на респираторния тракт при децата е по инхалаторен път. Аспирацията на стомашно съдържимо, хематогенната дисеминация и разпространението на инфекцията по съседство от медиастинум, шия и корем са много по-рядко срещани. Рентгеновата находка пряко зависи от патофизиологичния меха-

низъм на възпаление, който от своя страна е специфичен за инфекциозния причинител. Вирусите инвазират епитела на малките и средни дихателни пътища и предизвикват деструкция на ресничестите епителни клетки, мукусните жлези и чашковидните клетки. Възпалителната реакция води до инфилтрация с лимфоцити, перибронхиален едем и оклузия на малките дихателни пътища. На фасова рентгенография малките и средни дихателни пътища се визуализират най-добре в областта на хилусите. Перибронхиалният оток води до неравности и задебеления на стените на бронхите, които се описват като „усилен белодробен рисунък“. Наслагването на уплътнени бронхи в областта на хилусите се визуализира като „уголемени и уплътнени хилуси“. Рентгеновият образ се допълва от „повишената белодробна проницаемост“, която е резултат на пръснатите ателектази и хиперинфлацията (Фиг. 1). [www.medmag.bg ] 13

ИНФЕКЦИИ

Класическото патоанатомично опи­ сание на бактериалната пневмония, причинена от Str. pneumoniae, е лобарната консолидация. Str. рneumoniae навлиза директно в алвеолите и води до изпълването им с възпалителен инфилтрат и обезвъздушаването им. При по-големите деца с добре развита колатерална аерация чрез порите на Кohn и каналите на Lambert, инфекцията бързо обхваща съседни алвеоларни сакове и лобули. Тъй като бронхите остават пощадени от инфекцията, те са проходими за въздуха и „въздушната бронхограма“, на фона на участък на „белодробно засенчване“ е основна рентгенологична характеристика на пневмококовата пневмония (Фиг. 2). Пълната лобарна консолидация е рядка при по-малките деца поради непълното развитие на колатерална аерация. Този процес завършва на около 8-годишна възраст. Именно на този факт се дължи измамният рентгенов образ на кръгла маса, наречен „кръгла пневмония“ при малките деца. Пневмонията, причинена от други бактерии, например M. pneumoniae, нямат толкова характерен рентгенов образ. В този случай инфекцията първоначално обхваща терминалните и респираторни бронхиоли, след което се разпространява и към алвеолите. По тази причина рентгеновият образ е по-разнообразен и съчетава характеристики както на вирусната, така и на типичната бактериална пневмония (Фиг. 3). Независимо от различните патологични и рентгенографски признаци се наблюдава голямо припокриване в рентгеновия образ при различни причинители. Най-общо може да се каже, че при малко дете с клиника на инфекция на долните дихателни пътища и рентгенова картина на усилен белодробен рисунък, увеличен и уплътнен хилус и увеличена белодробна прозрачност, етиологията е вирусна. За разлика, при по-големите деца, които имат зряла, подобна на възрастни дихател14 І Medical Magazine | януари 2022

на система с развита колатерална мрежа, лобарната консолидация е най-вероятно от бактериален произход. Между тези две крайности, обаче, остава цял спектър от рентгенови образи, при които рентгеновото изследване не допринася за етиологичната диагноза. Трябва да се отчита и съществената вариабилност в интерпретацията на рентгенографията на гръден кош, проведена за диагностициране на пневмония при деца. За клиничната практика най-ценна е високата отрицателна предсказуема стойност на радиографията за изключване на бактериална пневмония и разграничаването на децата с вирусна инфекция, при които може да се подходи изчаквателно[15]. ЗНАЧЕНИЕ НА ПКК И ОСТРОФАЗОВИТЕ БЕЛТЪЦИ ЗА ДИАГНОСТИЦИРАНЕТО НА ПНЕВМОНИЯ ПРИ ДЕЦА Многобройни проучвания през последните 20 години показват, че единствено промените в ПКК и острофазовите белтъци: С-реактивен протеин (CRP) и прокалцитонин, не могат да бъдат надежден критерии за диференциране на бактериална от вирусна пневмония, поради значително припокриване на резултатите при двете групи. От друга страна, според препоръките на NICE, при дете до 5 год., с левкоцитоза >20 000/mm3 и неясно фебрилно състояние (температура >390С), дори при липса на аускултаторна находка за пневмония се препоръчва рентгенография на бял дроб[16]. Много широко в клиничната практика през последните години се използва изследването на CRP. C-реактивният протеин (CRP) е острофазов белтък, който се синтезира в хепатоцитите и реагира още на 6-ия час при системно възпаление и тъканен разпад. Той е с висока чувствителност към инфекциозни стимули, но е много неспецифичен и се повишава както при вирусни, така и при бактериални инфекции. По тази причина многобройни проучвания са търсели оптималната гра-

ница за разграничаване на етиологията на инфекцията. Най-общо може да се каже, че при стойности на CRP до 20 mg/l (при норма 5 mg/l), вероятността от бактериална инфекция е минимална. Когато се използва 60 mg/l като пределна стойност, специфичността за отдиференциране на пневмококова пневмония се повишава на 83% и може да се използва като метод за скрининг[17]. Важно от практическа гледна точка е да се знае, че вече започнатото антибиотично лечение води до повлияване на стойностите на CRP, дори и при клиничен неуспех от лечението и така посочените граници на CRP не могат да се използват. Прокалцитонинът (PCT) е друг острофазов белтък, все още с по-ограничено приложение, поради високата си себестойност. РСТ е по-чувствителен и специфичен показател за разграничаване на бактериални от вирусни и неинфекциозни възпалителни промени в сравнение с CRP. Резултатите от наше проучване показват, че PCT е биомаркер с прогностична стойност относно хода на заболяването и неговите усложнения[18]. Диагностиката на пневмонията при децата е комплексен аналитичен процес, при който за правилното терапевтично поведение трябва да се оценят клиничната картина, рентгенографското изследване и параклиничните показатели не по отделно, а в съвкупност. ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА ПНЕВМОНИЯТА Поради така представените трудности в етиологичната диагноза, по-съществено за педиатъра е правилното и навременно насочване за болнично лечение при тежките случай. В педиатрията няма разработена точкова система, подобна на CURB-65 и SMART-COP score при възрастните за оценка на тежестта на пневмонията. Според последните препоръки индикациите за хоспитализация са: • Възраст <3-6 мес.; • Кислородна сатурация <92%, цианоза;

Емпирична антибиотична терапия на пневмония, придобита в обществото при деца Типична пневмония

Табл. 2

Атипична пневмония

Амбулаторно лечение <5 години

I линия Amoxicillin p.os 90 mg/kg/ден в 2 дози II линия Amoxicillin clavulanate 90 mg/kg/ден в 2 дози (отнесено към amoxicillin)

I линия Azithromycin p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5 II линия Clarithromycin 15 mg/kg/ден в 2 дози

>=5 години

I линия Amoxicillin p.os 90 mg/kg/ден в 2 дози до максимална доза 4 g/ден. При невъзможност по клинични, лабораторни и рентгенови данни да се изключи атипична пневмония, се прибавя макролид II линия Amoxicillin clavulanate 90 mg/kg/ден в 2 дози (отнесено към amoxicillin) до максимална доза 4 g/ден

I линия Azithromycin p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5, до максимална доза 500 mg ден 1 и 250 mg ден 2-5 II линия Clarithromycin 15 mg/kg/ден в 2 дози до максимална доза 1 g/ден Doxycycline 2-4 mg/kg/ден в 2 дози, при деца >7 год.

Болнично лечение Всички възрасти

I линия Ampicillin 150-200 mg/kg/ден в 4 дози през 6 часа II линия Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ден на 12-24 часа, МДД 4 g. При съмнение за MRSA S.aureus комбинирана терапия с: Vancomycin 40-60 mg/kg/ден на 6-8 часа или Clindamycin 40 mg/kg/ден на 6-8 часа

• Дихателна честота >70/мин. при кърмачета и >50/мин. при по-големи деца; • Сигнификантна тахикардия, след взимане под внимание на фебрилитета; • Затруднено дишане, тираж, апноични паузи; • Симптоми на дехидратация или отказ от хранене при кърмачета; • Невъзможност семейството да осигури адекватно лечение и грижи. Децата с подлежащи хронични сърдечни, белодрони заболявания и имунни дефицити също се хоспитализират[6,10]. АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИЯ Антибиотичната терапия се предписва въз основа на алгоритъм, при който, в допълнение към възрастта на пациента, се отчита тежестта на заболяването. Децата с лека пневмония, които могат да бъдат проследявани, и за които всички налични епидемиологични, клинични, лабораторни и радиологичните данни ясно показват вирусна инфекция, трябва да се лекуват симптоматично[6]. Този подход е приложим само при възмож-

I линия Azithromycin (добавен към β-лактам, ако причинителят не е установен) i.v/p.os 10 mg/kg ден 1, последван от 5 mg/kg ден 2-5, до максимална доза 500 mg ден 1 и 250 mg ден 2-5 II линия Clarithromycin (добавен към β-лактам, ако причинителят не е установен) 15 mg/kg/ ден в 2 дози до максимална доза 1 g ден.

Doxycycline 2-4 mg/kg/ден в 2 дози, при деца >7 год. Фиг. 2 Момиче на 7 години с пневмококова пневмония

Фиг. 3 Момче на 11 години с микоплазмена пневмония

[www.medmag.bg ] 15

ИНФЕКЦИИ НА ФОКУС

ност за последващо проследяване и преоценка в зависимост от развитието на заболяването. Най-общите принципи на емпиричната антибиотична терапия са представени в Табл. 2. Важно е да се отбележи, че последните проучвания показват, че пероралният амоксицилин, приложен във висока доза (т.е. 80-90 mg/ kg/ден) е ефективен колкото парентерален пеницилин при лечение на пневмония с различна тежест[2]. При тежки случаи, неуспех на началното лечение и деца, които не са напълно имунизирани срещу Hib, се препоръчва лечение с амоксицилин-клавуланова киселина или трето поколение цефалоспорини[6]. Още от 2-год. възраст M. pneumoniae се намесва като чест причинител, което е в основа на препоръките за добавяне на макролиден антибиотик при тежки случаи. Експерименталните данни показват, че макролидите са ефикасни и благодарение на имуномодулаторните свойства за в допълнение към антимикробния си ефект[13]. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ЛЕЧЕНИЕТО Препоръчваната продължителност на антибиотичното лечението вари-

ра от 7 до 14 дни в зависимост от тежестта на пневмонията, но липсват надеждни сравнителни проучвания. При усложнена пневмония (т.е. парапенемоничен излив, некротизираща пневмония, пневматоцеле и абсцес на белите дробове), продължителността на лечението е до 3-6 седмици в зависимост от типа на усложненията и клиничната еволюция[14]. Преход от парентерално към перорално антибиотично лечение се предприема при пациенти с отчетливо клинично подобрение, афебрилни в продължение на поне 24-48 часа и без диария или повръщане[6]. Причините за неуспех на емпиричното антибиотично лечение се търсят в: избор на неподходящ медикамент, недостатъчна доза, неправилен режим на прием на антибиотика, рези­ стентен щам или развитие на парапневмонично усложнение като плеврит или абсцес. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Използването на алгоритми за лечение на пневмония доведе до пониска смъртност в индустриализираните страни, но развитието на антимикробна резистентност прави бъдещето на този подход неси-

гурно. През последното десетилетие резистентността на най-често срещаните респираторни патогени, като S. pneumoniae и H. influenzae, към най-често използваните антимикробни препарати се увеличи драстично. По тази причина педиатрите трябва да бъдат информирани за разпространението на антибиотичната резистентност, нейните основни механизъм, както и да познават разработените световни програми за „съхранение“ на антибиотиците. Широкото използване на нови пневмококови конюгатни ваксини през следващите години ще е важно за намаляването на пневмококовата пневмония, но поради серотипова замяна дългосрочните ефекти от имунизацията не са ясни. За избягване на ненужното антибиотично лечение при вирусни пневмонии, е необходимо разработване на нови високочувствителни методи за отдиференцирането им от бактериалните такива. И не на последно място консенсусите за лечение и антимикробните програми, трябва да бъдат усъвременявани и както специалистите, така и общопрактикуващите лекари своевременно запознавани с промените в тях.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. И. Цочева. Пневмония при деца – обзор и случаи от клиничната практика.

Medical Magazine 2015; 14:10-12.

2. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007; 62: 1102–1106.

3. Black RE, Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010; 375: 1969–1987.

4. Cardinale F, Capiello AR, Mastrototaro MF, et al. Community-acquired pneumonia in children. Early Hum Dev 2013; 89: Suppl.

3, s49–s52.

5. Defilippi A, Silvestri M, Tacchella A, et al. Epidemiology and clinical features of Mycoplasma pneumoniae infection in children. Respir Med 2008; 102: 1762–1768.

6. Esposito S, Cohen R, Domingo JD, et al.

Antibiotic therapy for pediatric communityacquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J 2012; 31: e78–e85.

7. Esposito S, Daleno C, Prunotto G, et al.

Impact of viral infections in children with community-acquired pneumonia: results of a study of 17 respiratory viruses. Influenza Other Respir Viruses 2013; 7: 18–26.

8. Esposito S, Marchese A, Tozzi AE, et al. DNA bacterial load in children with bacteremic pneumococcal community-

16 І Medical Magazine | януари 2022

acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32: 877–881.

9. Greco D, Esposito S, Tozzi A, et al.

Whooping cough, twenty years from acellular vaccines introduction. Ann Ig 2015; 27: 415–431.

10. Harris M, Clark J, Coote N, et al.

British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66: Suppl. 2, ii1–ii23.

11. Htar Т, Christopoulou D, Schmitt H. Pneumococcal serotype evolution in Western Europe. BMC Infect Dis. 2015 Oct 14;15:419. doi: 10.1186/s12879-015-1147-x.

12. Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccines

for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004977.

13. Principi N, Esposito S. Paediatric community-acquired pneumonia: current concepts in pharmacological control.

Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 761– 777.

14. Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax 2011; 66: 815–822.

15. Donnelly LF. Imaging in immunocompetent children who have pneumonia. Radiol Clin North Am. 2005;43:253–65.

16. Fields E, Chard J, Murphy M. Assessment and initial management of feverish illnesses in children younger than 5 years: summary of updated NICE guidance. BMJ 2013:346:bmj.f2866 17. Ramirez P. et al. Inflammatory biomarkers and prediction for intensive care unit admission in severe communityacquired pneumonia. Crit Care Med, 39, 2011, 10, 2211-2217.

18. И. Цочева, В. Исаев, С. Парина, Л. Райчева, П. Переновска, А. Цакова и М. Велизарова. Значение на серумните биомаркери за оценка на тежестта на придобита в обществото пневмония при хоспитализирани деца. Медицински Преглед, 2015, 5:27-32

КАРДИОЛОГИЯ

К. Карамфилов Клиника по кардиология, УМБАЛ „Александровска“ - София

Ключови думи: Артериална хипертония, терапия.

Предизвикателствата на съвременното антихипертензивно лечение Артериалната хипертония е глобален здравен проблем. Независимо от еволюцията, която претърпя съвременната антихипертензивна терапия, контролът на АН при значителна част от пациентите е неоптимален. Необходимо е да се търсят нови решения, насочени към по-ефективното използване на медикаментите, налични в клиничната практика, въвеждане на нови терапевтични стратегии, подобряване на придържането към терапия.

А

ртериалната хипертония (АХ), дефинирана от ръководството на European Society of Cardiology / European Society of Hypertension (ESC/ESН) като офисно систолично артериално налягане (АН) ≥140 mmHg или диастолно АН ≥90 mmHg[1] засяга 1.13 млрд. пациенти в света, като прогнозите показват очаквано увеличение с 15-20% до 2025 г.[2,3]. Честотата се увеличава с възрастта, като засяга над 60% от хората над 60 г. възраст[4] и е водеща причина за сърдечно-съдова заболеваемост (СС) и смъртност в света[3]. АХ е независим рисков фактор за съдово и органно увреждане[5].

Целта на антихипертензивната терапия е да лимитира органните увреждания и да намали СС заболеваемост и смъртност. В мета-анализ, включващ 613.815 пациенти от 122 проучвания, понижението на систолното АН с 10 mm Hg е свързано с понижение на честотата на СС събития с 20%, общата смъртност с 13%, коронарната артериална болест със 17%, инсулта с 27% и сърдечната недостатъчност (СН) с 28%, респективно[6].

18 І Medical Magazine | януари 2022

От друга страна, обаче, съвременни данни показват, че намалява делът на пациентите с адекватно контролирана АХ (понастоящем тя е около 45%)[7] и това и свързано с повишена СС смъртност[8]. Причините за това са много: в това число клинични (субоптимална терапия и терапевтична резистентност), епидемиологични (застаряване на населението, повишена честотата на ХБЗ, диабет и затлъстяване) и свързани с пациентите (лош комплайънс). Пандемията с coronavirus disease 2019 (COVID-19) допълнително постави акцент върху тези проблеми, идентифицирайки АХ като лош прогностичен фактор[9]. Настоящите терапевтични стратегии включват промяна в начина на живот (редовни физически натоварвания, намален прием на сол, поддържане на нормално телесно тегло, спиране на тютюнопушенето) и фармакологична терапия. В много анализи се говори за необходимостта от индивидуални таргетни стойности на АН, в зависимост от толерирането на терапията, възрастта, съпътстващите заболявания, като препоръките са различни в ръководствата на раз-

личните научни дружества. Ръководството на ESC/ESН препоръчва като начална терапевтична цел понижаване на АН ≤140/90 mmHg. Ако е толерирано добре, впоследствие АН може да бъде понижено до ≤130/80 mmHg за повечето пациенти, въпреки, че при тези >65 години, таргетната стойност на систолично АН е 130– 139 mmHg[1]. Основният фактор, свързан с лош контрол на АХ, е непридържането към терапията[10]. Изчислено е, че около 50% от пациентите частично или напълно не се придържат към терапията в рамките на 1 година от започването й[11]. Причина за това са страничните ефекти на медикаментите и липсата на усещането за полза от терапия при липса на значими симптоми[12]. Тези пациенти често преминават през допълнителни диагностични тестове в опит да се намери отговор. В съвременно проучване изследователите установяват спад в АН при 24-часово АМАН от 19/9 mm Hg след прилагане на терапията под наблюдение, подчертавайки ползата от клиники за директно наблюдаване на терапията[13]. Следо-

вателно, при пациентите с хипертония, рези­ стентна към терапия (ХРТ) трябва първо да бъде оценено придържането, след което да се пристъпи към промяна в поведението. Непридържането е и изява на предпочитанията на пациентите, която потенциално би могло да бъде преодоляно чрез алтернативни интервенции като ренална симпатикусова денервация (РСД). Времето, необходимо за откриване, развитие и приложение за един нов медикамент често надхвърля 10 години, а разходите могат да достигнат до над 2.5 млрд.[14]. Какъв да бъде подходът в такъв случай: по-ефективно използване на достъпните ни медикаменти в т.ч. такива, които са по-стари, по-рядко прилагани или одобрени за показания извън АХ. Необходимо е да се вземат мерки на индивидуално и популационно ниво сега, за да се намали тежестта на СС заболявания като усложнения на АХ. Един чест терапевтичен проблем е ХРТ. Тя се диагностицира когато комбинация от три класа антихипертензивни средства, единият от които е диуретик, в максимално толерираните дози и при системен прием на терапия, не постига таргетните стойности на АН[1] Честотата й е приблизително 10% от всички лекувани пациенти[15] и е най-честа при пациенти с висока честота на придружаващи заболявания[16]. Свързана е с по-лоша прогноза от терапевтично контролираната АХ[1,17]. Един „стар“ медикамент, въведен в клиничната практика като диуретик през 60-те години – спиронолактон, ефективно понижава АН при ХРТ. Проучването PATHWAY-2 е проведено с цел да се установи кой би бил най-ефективният четвърти медикамент при ХРТ. Това е проучване с 4 рамена, което сравнява отговора на мониторирано в дома АН при 12-седмичен цикъл на лечение с всеки от следните 4 медикамента – спиронолактон (25–50 mg/дневно), β-блокер (бизопролол 5–10 mg/ дневно), α-блокер (доксазозин с модифицирано освобождаване 4–8 mg/дневно) и плацебо. Средната релативна редукция в САН със спиронолактон е по-висока в сравнение с плацебо (−8.7 mmHg), бизопролол (−4.5 mmHg) и доксазозин (−4.0 mmHg). Той е добре толериран при estimated glomerular filtration rate (eGFR) >45 mL/min/1.73 m2, въпреки, че 12-седмичният период вероятно е твърде кратък за изява на нежелани реак-

ции[18]. Подпроучвания на PATHWAY-2 подкрепят хипотезата, че ХРТ често е резултат на ретенция на течности и минералкортикостероиден ексцес[19]. Отворено проучване с амилорид е направено в началните фази на PATHWAY-2. Както и спиронолактон, той е диуретик, действащ в зоната на дисталните тубули като инхибира алдостерон-сензитивните епителни натриеви канали. При амилорид липсва страничният антиандрогенен ефект, свързан със спиронолактон. Терапия с амилорид в продължение на 6 седмици (10 mg/d) понижава офисното АН в степен, сравнима с тази от спиронолактон (25 mg/дн; −20.4 и −18.3 mmHg, респективно). Така амилорид би могъл да бъде ефективна алтернатива[19]. Съвременните антихипертензивни медикаменти не могат да повлияят всички патологични механизми и могат да стимулират контрарегулаторни такива, които да намалят ефекта им при продължително приложение. Към медикаментите, одобрени за други показания с потенциален ефект при АХ биха могли да се включат ендотелиновите рецепторни антагонисти (ЕРА). Открит през 1988 г. endothelin-1 (ET-1) е най-мощният ендогенен вазоконстриктор[20]. Проучвания са показали, ефект на понижаване на АН чрез блокиране на endothelin-A (ETA) рецепторите, както и в комбинация с endothelin-B (ETB) рецепторна блокада[21]. ЕРА се прилагат в клиничната практика при пулмонална хипертония и склеродермия.

Aprocitentan е ETA/B рецепторен антагонист, за когото фаза 2 проучване е показало, че в доза 25 mg дневно понижава АН ефективно (понижение на САН и ДАН спрямо плацебо −9.9/−7.0 mmHg). В сравнение с лизиноприл 20 mg дневно, разликата в терапевтичния ефект с aprocitenan е била приблизително −5.0/−3.0 mmHg[22]. В допълнение, aprocitentan е довел до понижение на серумната пикочна киселина, ефект, наблюдаван и при други ЕРА[23], който би могъл да има прогностична стойност. В ход е фаза III проучването PRECISION[24]. Преклампсията се характеризира с активиране на ендотелиновата система, повишаване на плазмените нива на ендотелин и циркулиращата разтворима екстрамембранозна част на vascular endothelial growth factor (VEGF) ре[www.medmag.bg ] 19

КАРДИОЛОГИЯ

цептор-1[25]. Така приложението на ЕРА има потенциална клинична полза, но не са провеждани изследвания в късните фази на бременността и ранния постпартален период. Друга група медикаменти са инхибиторите на sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2). Локализиран е в бъбреците и е свързан с реабсорбцията на филтрираната глюкоза. Инхибирането му намалява реабсорбцията на глюкоза и повишава екскрецията с урината[26]. Емпаглифозин, който има терапевтични показания за лечение на диабет и СН с намалена фракция на изтласкване (ФИ)[27] е изследван в проучването EMPA-REG BP в доза 10 или 25 mg при пациенти с диабет тип 2 и АХ, лекувани със стабилни дози на ≥2 медикамента за ≥4 седмици чрез 24- часово АМАН. След 12 седмици на терапия, 24-часовите САН и ДАН са понижени средно с 4.2 и 1.7 mmHg, респективно при тези, приемащи 25 mg empagliflozin в сравнение с плацебо. По- малко, но все още сигнификантно понижение на АН се наблюдава при приемащите по-ниската доза. Терапията е толерирана добре[28]. Дапаглифозин, който има регистрирани същите терапевтични показания, както и ХБЗ, е изследван във фаза 3 проучване при пациенти с диабет и АХ, което изисква лечение с блокер на ренин ангиотензин алдостероновата система (РААС) и поне един друг медикамент. След 12-седмично лечение в доза 10 mg САН в седнало положение е понижено с −11.9 mmHg в сравнение с изходното в групата с дапаглифозин като в плацебо групата тази разлика е −4.3 mmHg. В posthoc анализ, ефектите на dapagliflozin върху АН са по- изразени при тези, приемащи терапия с β-блокер или калциев антагонист, в сравнение с приемащите тиазидни диуретици[29]. Данните от проучванията с инхибитори на SGLT2 са потвърдени в мета-анализи, показващи, че това е ефект на класа медикаменти[30]. Имайки предвид механизма им на действие патофизиологичните механизми, повлияващи АХ вероятно са многофакторни - бъбречни, метаболитни и съдови[31]. Неприлизинът е мембранно-свързана ендопептидаза, която разгражда ендогенните вазоактивни пептиди, в това число А- и В-тип натриуретичен пептиди. Инхибирането на неприлизинът предотвратява разграждането им, което води до натриурезата, вазодилатация и понижен симпатикусов тонус, а 20 І Medical Magazine | януари 2022

по този начин и до понижаване на АН. В комбинация с РААС блокада, неприлизиновите инхибитори понижават АН, повлияват артериалният stiffness, сърдечната хипертрофия и фиброза[32]. Сакубитрил/валсартан е първият медикамент в класа двойни ангиотензин рецепторни-неприлизинови инхибитори (angiotensin receptor–neprilysin inhibitors (ARNI)), въведени в клинична практика при пациенти със СН с намалена ФИ[33]. В мета-анализ на 12 мултицентрови, двойно слепи рандомизирани контролирани проучвания, включващи 3816 пациенти, 7 проучвания са сравнявали сакубитприл/валсартан с валсартан и 5 с олмесартан по отношение понижаването на АН. Терапията със сакубитрил/валсартан (100–400 mg/дн) е понижила офисното САН с (−5.4 mmHg) и ДАН с (−2.3 mmHg) в по-голяма степен, в сравнение с лечението с ангиотензин рецепторен блокер (АРБ). Сакубитрил/валсартан е бил по-ефикасен при понижаването на 24-часовото САН, в сравнение с АРБ. Ефектът на понижаване на АН е по-изразен при максималната доза от 400 mg/дн. без значимо повишаване на дозозависимите странични ефекти в сравнение с по-ниските дози[34].

24-часовото амбулаторно мониториране на АН (АМАН) осигурява по-пълна оценка на профила на АН, в сравнение с офисните измервания и има по-добра прогностична стойност поради оценката в нощните часове[35]. Циркадният ритъм на АН е частично детерминиран от гени, свързани с регулацията на неврохуморални фактори и поведенческите механизми, свързани с ритъма на заспиване и събуждане[36]. Нормалният спад на АН през нощта е 10-20%[36]. Нощен спад в АН 0-10% или повишаването му повишава честотата на СС заболявания и таргетното органно увреждане[37]. Затова има повишен интерес към времето за приложение на антихипертензивните медикаменти (хронотерапия) като метод за възстановяване на нормалните вариации на АН. Най-съвременното като дата на публикация проучване е Hygia Chronotherapy Trial, в което се изследва ефектът на понижение на АН и кардиопротекция при приемане на ≥1 антихипертензивен медикамент при лягане вечер срещу приемане на всички антихипертензивни медикаменти при събуждане при 19 084 пациенти. Първичната крайна точка е комбинация от СС смърт, миокарден инфаркт, коронарна реваскуларизация, СН, ин-

КАРДИОЛОГИЯ

султ. Средният период на проследяване е 6.3 години. Установява се, че приемът на терапия вечер води до 45% редукция в първичната крайна точка при значително понижаване на всеки от индивидуалните компоненти (P < 0.001 за всички случаи); сигнификантно понижаване на средното САН при заспиване от 48-часово АМАН (114.7 срещу 118.0 mmHg) P < 0.001; без значима разлика в дневното САН; намалена честота на липса на сигнификантен спад на АН през нощта при 48- часово АМАН (37.5 срещу 50.3%) P < 0.001[38]. Въпреки, че редукцията на АН при приложение на хронотерапия е вариабилна, проучванията показват подобрение в рисковия профил за ССЗ при приложение на терапия вечер[39]. Резултатите от Treatment in Morning vs. Evening (TIME) предстои да бъдат получени и те имат потенциал покажат полза от хронотерапията, която да повлияе клиничната практика в бъдеще[40]. Основно място в терапията, основана на устройства заема ренална симпатикова денервация (РСД). В началните проучвания Symplicity HTN-1[41] и HTN-2[42] РСД бе показана като безопасна и ефективна по отношение понижаването на АН при пациенти с ХРТ чрез повлияване на реналната и централната симпатикусова активност. Но Symplicity HTN-3, в което се използва sham процедура като контрола[43], не показва предимство на РСД пред контролната процедура в първите 6 месеца след процедурата. Тези неочаквани данни бяха дискутирани широко. Резултатът бе отдаден на избора на пациенти, придържането кам терапията, субоптималното провеждане на процедурата, опитът на операторите[44,45]. Това проучване в значителна степен повлия медицинската практика до получаване на данните от мултицентровото, рандомизирано контролирано проучване DENERHTN (Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension), което показа ясно, че РСД има предимство пред стандартизираната терапия[46]. Важно е да се отбележи, че честотата на непридържане към лечението в рамките на 6 месеца е висока (приблизително 50%), но не се различава в групата с РСД и контролната група[47].

DENERHTN и други три съвременни важни проучвания възобновиха интереса към РСД. Това са SPYRAL HTN-OFF MED (Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive 22 І Medical Magazine | януари 2022

medications: a randomized, sham-controlled, proof-of-concept trial)[48], RADIANCE-HTN SOLO (Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension: a multicenter, international, single-blind, randomized, sham-controlled trial) [49] при пациенти, които не са приемали терапия, както и SPYRAL HTN-ON MED trial[50] при хипертензивни пациенти на съпътстващо антихипертензивно лечение. Всички демонстрират убедителна, клинично сигнификантна редукция на амбулаторното АН в сравнение с sham - контролни групи. Тези данни и резултатите от проучвания, провеждащи се в момента, биха осигурили данни за това кои са най-добрите кандидати за РСД. Механизмът, по който РСД повлиява АН, е свързан с освобождаването на норадреналин от еферентните симпатикусови окончания в реналните съдове, което води до вазоконстрикция, реабсорбция на натрий и вода в реналните тубулни епителни клетки и освобождаване на ренин от юкстагломеруларните клетки[50]. За разлика от коронарните интервенции, при съвременните устройства за РСД не съществува метод, по който да се прецени ефективността на процедурата. Вследствие на това, степента на денервация варира значително[37] и е една от причините за резултатите от Symplicity HTN-3[43,44]. Това продължава да е едно от основните предизвикателства пред метода[48,49,50]. Приложението на други методи като барорефлексна активация, аблация на каротидните тела и централна илиачна артерио-венозна анастомоза все още е обект на клинични проучвания[51]. Известно е, че отговорът към антихипертензивна терапия вероятно е модифициран от генетични фактори[52,53]. Проучвания върху генома биха разширили познанията по този въпрос и биха помогнали да се идентифицират гените, отговорни за развитието на АХ и отговора към терапия. Уромодулинът е протеин, експресиран от епителните клетки в асцендентната част на бримката на Henlé. UMOD генът, локализиран в 16 хромозома кодира транслацията на уромодулин[54]. Проучвания са показали връзка между полиморфизъм в региона на UMOD гена, бъбречната функция и АХ[55]. ХРТ се отдава до голяма степен на обемна и солева задръжка и така диуретичната терапия може да бъде ефектив-

КАРДИОЛОГИЯ

на при нея. Превъзходството на един или други диуретик не е проучвано, но диуретицити имат като най-честа зона на действие дисталния нефрон (тиазидните диуретици или спиронолактон). Данни от проучвания при животни показват, че връзката между уромодулин и АХ се свързва с регулация на натриевия транспорт в проксималния нефрон[56]. В ход са проучвания, които се опитват за установят дали определен генотип може да бъде ефективно свързан с лечението на хипертензивни пациенти, приема-

щи бримкови диуретици. Работната хипотеза е, че high-uromodulin генотип по-добре отговаря да терапия с бримков диуретик, в сравнение с lowuromodulin генотип. На популационно ниво high-uromodulin генотип има честота 67%[57]. Така, ако тази хипотеза бъде доказана лечението ще бъде насочено към тези, които са генетично предразположени да имат полза от него. В заключение - терапевтичните стратегии при АХ се развиват непрекъс-

нато. Използването на наличните медикаменти по-ефективно или на такива, които са били регистрирани с други терапевтични индикацииq би донесло определена полза, но остават все още неотговорени предизвикателства. Те изискват нов подход - фармакологичен и нефармакологичен. Необходимо е да се натрупат повече данни относно таргетните стойности, редукцията на СС риск, генетичните и молекулярни технологии с цел постигане на индивидуализиран подход.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104 2. WHO. Hypertension. World Health Organisation. https://www.who. int/newsroom/ factsheets/ detail/ hypertension. Published 2019 3. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet.

2005;365(9455):217–223 4. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al.

Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and lowincome countries. JAMA. 2013;310(9):959– 968 5. Cuspidi C, Valerio C, Sala C, et al.

Prevalence and correlates of multiple organ damage in a never-treated hypertensive population: role of ambulatory blood pressure. Blood Press Monit. 2008;13(1):7– 13 6. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al.

Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis.

Lancet 2016;387:957–67 7. Muntner P, Hardy ST, Fine LJ, et al. Trends in Blood Pressure Control Among US Adults With Hypertension, 1999-2000 to 2017-2018.

JAMA. 2020;324(12):1190–1200.

8. Rethy L, Shah NS, Paparello JJ et al. Trends in Hypertension-Related Cardiovascular Mortality in the United States, 2000 to 2018.

Hypertension. 2020;76(3):e23–e25.

9. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020; 323(20):2052–2059 10. Hamdidouche I, Jullien V, Boutouyrie P et al. Drug adherence in hypertension: from methodological issues to cardiovascular outcomes. J Hypertens. 2017;35(6):1133– 1144 11. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B et al. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol.

2012;52(1):275–301 12. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487– 497 13. Hameed MA, Tebbit L, Jacques N et al. Non-adherence to antihypertensive

medication is very common among resistant hypertensives: results of a directly observed therapy clinic. J Hum Hypertens 2016;30:83–9 14. DiMasi JA, Grabowski HG, Hansen RW. Innovation in the pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs. J Health Econ.

2016;47:20–33 15. Achelrod D, Wenzel U, Frey S. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of resistant hypertension in treated hypertensive populations. Am J Hypertens.

2015;28(3):355–361.

16. Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al.

Comparative risk of renal, cardiovascular, and mortality outcomes in controlled, uncontrolled resistant, and nonresistant hypertension. Kidney Int. 2015;88(3):622– 632.

17. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients.

Circulation. 2012; 125(13):1635–1642 18. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet.

2015;386(10008):2059–2068.

19. Williams B, MacDonald TM, Morant SV, et al. Endocrine and haemodynamic changes in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(6):464–475 20. Yanagisawa M, Kurihara H, Kimura S, et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells.

Nature. 1988;332(6163):411–415.

21. Dhaun N, Webb DJ. Endothelins in cardiovascular biology and therapeutics.

Nat Rev Cardiol. 2019;16(8):491–502 22. Verweij P, Danaietash P, Flamion B et al. Randomized Dose-Response Study of the New Dual Endothelin Receptor Antagonist Aprocitentan in Hypertension.

Hypertension. 2020;75(4): 956–965 23. Dhaun N, Vachiery JL, Benza RL, et al.

Endothelin antagonism and uric acid levels in pulmonary arterial hypertension: clinical associations. J Heart Lung Transplant.

2014;33(5):521–527 24. Identifier NCT03541174, A Research Study to Show the Effect of Aprocitentan in the Treatment of Difficult to Control (Resistant) High Blood Pressure (Hypertension) and Find Out More About Its Safety (PRECISION). US National Library of

24 І Medical Magazine | януари 2022

Medicine; 2018. https://www.clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT03541174 25. Saleh L, Danser JA, van den Meiracker AH. Role of endothelin in preeclampsia and hypertension following antiangiogenesis treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens.

2016;25(2):94–99 26. Hsia DS, Grove O, Cefalu WT. An update on sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors for the treatment of diabetes mellitus. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017;24(1):73–79 27. https://www.ema.europa.eu/en/ documents/product-information/jardianceepar-product-information_bg.pdf 28. Tikkanen I, Narko K, Zeller C, et al.

Empagliflozin reduces blood pressure in patients with type 2 diabetes and hypertension.

Diabetes Care.

2015;38(3):420–428 29. Weber MA, Mansfield TA, Cain VA et al.

Blood pressure and glycaemic effects of dapagliflozin versus placebo in patients with type 2 diabetes on combination antihypertensive therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol.

2016;4(3):211–220.

30. Mazidi M, Rezaie P, Gao HK, Kengne AP. Effect of Sodium-Glucose Cotransport-2 Inhibitors on Blood Pressure in People With Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis of 43 Randomized Control Trials With 22 528 Patients. J Am Heart Assoc. 2017;6(6):e004007. https://doi. org/10.1161/JAHA.116.004007 31. Sternlicht H, Bakris GL. Blood Pressure Lowering and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors (SGLT2is): More Than Osmotic Diuresis. Curr Hypertens Rep. 2019;21(2):12. https://doi.org/10.1007/ s1190601909204 32. Kario K. The Sacubitril/Valsartan, a First-in-Class, Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI): Potential Uses in Hypertension, Heart Failure, and Beyond.

Curr Cardiol Rep. 2018;20(1):5.https://doi. org/10.1007/s1188601809444 33. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J med.

2014;371(11):993–1004 34. Zhao Y, Yu H, Zhao X et al. The Effects of LCZ696 in Patients With Hypertension Compared With Angiotensin Receptor Blockers: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2017;22(5):447–457 35. Banegas JR, Ruilope LM, de la

Sierra A, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med. 2018;378(16):1509–1520 36. Kario K. Nocturnal Hypertension: New Technology and Evidence. Hypertension.

2018;71(6):997–1009 37. Ishikawa J, Hoshide S, Eguchi K, et al.

Nighttime home blood pressure and the risk of hypertensive target organ damage.

Hypertension. 2012;60(4):921–928 38. Hermida RC, Crespo JJ, DomínguezSardiña M, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial.

Eur Heart J. 2019;41(48):4565–4576 39. Roush GC, Fapohunda J, Kostis JB. Evening dosing of antihypertensive therapy to reduce cardiovascular events: a third type of evidence based on a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16(8):561– 568.

40. Rorie DA, Rogers A, Mackenzie IS, et al.

Methods of a large prospective, randomised, open-label, blinded end-point study comparing morning versus evening dosing in hypertensive patients: the Treatment In Morning versus Evening (TIME) study. BMJ Open. 2016;6(2): e010313 41. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheterbased renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-ofprinciple cohort study. Lancet 2009;373:1275–81.

42. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al., for the Symplicity HTN-2 Investigators.

Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903–9 43. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393–401.

44. Kandzari DE, Bhatt DL, Brar S, et al.

Predictors of blood pressure response in the SYMPLICITY HTN-3 trial. Eur Heart J 2015;36:219–27.

45. Mahfoud F, Schmieder RE, Azizi M, et al.

Proceedings from the 2nd European Clinical Consensus Conference for device-based therapies for hypertension: state of the art and considerations for the future. Eur Heart J 2017;38:3272–81 46. Azizi M, Sapoval M, Gosse P, et al.

Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension

(DENERHTN): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;385:1957–65.

47. Azizi M, Pereira H, Hamdidouche I, et al.

Adherence to antihypertensive treatment and the blood pressure-lowering effects of renal denervation in the renal denervation for hypertension (DENERHTN) Trial.

Circulation 2016;134:847–57 48. Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proofofconcept trial. Lancet 2017;390:2160–70.

49. Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, et al.

Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, singleblind, randomised, sham-controlled trial.

Lancet 2018;391:2335–45 50. Kandzari DE, Bohm M, Mahfoud F, et al.

Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial. Lancet2018;391:2346–55 51. Ng FL, Saxena M, Mahfoud F et al.

Device-based Therapy for Hypertension.

Curr Hypertens Rep. 2016;18(8):61 52. Brown MJ. Heterogeneity of blood pressure response to therapy. Am J Hypertens. 2010;23(9):926–928.

53. Gupta AK, Poulter NR, Dobson J, et al. Ethnic differences in blood pressure response to first and second-line antihypertensive therapies in patients randomized in the ASCOT Trial. Am J Hypertens.2010;23(9):1023–1030 54. Padmanabhan S, Graham L, Ferreri NR et al. Uromodulin, an emerging novel pathway for blood pressure regulation and hypertension.

Hypertension.

2014;64(5):918–923 55. Padmanabhan S, Melander O, Johnson T, et al. Genome-wide association study of blood pressure extremes identifies variant near UMOD associated with hypertension.

PLoS Genet. 2010;6(10) 56. Graham LA, Padmanabhan S, Fraser NJ, et al. Validation of uromodulin as a candidate gene for human essential hypertension.

Hypertension. 2014;63(3):551–558 57. Identifier NCT03354897, Clinical Study of UMOD NKCC2 Interaction on Salt-sensitivity in Hypertension (UMOD). US National Library of Medicine; 2017. https://www.clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT03354897

КАРДИОЛОГИЯ

Г. Василев, Д. Николов Клиника по кардиохирургия, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда“ – София

Нашият опит с безшевни клапи Perceval (LivaNova)

Заболяванията на аортната клапа са едни от водещите сърдечно съдови заболявания, с които като кардиохирурзи се срещаме ежедневно. Лечението на тези заболявания постоянно се променя и еволюира, като се върви към все по-малко инвазивни и съхраняващи техники. Без­ шевните клапи са един от тези съвременни методи, служещи в полза на пациента. До днес в клиниката по кардиохирургия на "Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница" са имплантирани над 20 броя безшевни клапи Perceval (LivaNova).

Б

езшевните клапи представляват био­логични самоотваряци се протези, които запазват аортните синуси и синотуболарната връзка. Имплантират се бързо и не налагат оставянето на шевен материал. Тази нова методика позволява по-голям флексибилитет на хирургичната интервенция. Голяма част от пациентите са възрастни, с тежка симптоматична аортна стеноза и коморбидитет. Аортното протезиране, особено когато е комбинирано с друга сърдечна патология, се асоциира с по-висока смъртност. Продължителността на клампажното време е пряко свързана със смъртността и понижаването на резултатите в сърдечната хирургия. Поставянето на без­шевни клапи значително намалява клампажа и така подобрява изхода от сърдечно-съдовите манипулации. Подборът на пациентите, подходящи за тази интервенция, става по няколко критерия: Пациенти, подходящи за минимално инвазивни процедури (имплантация чрез мини J стернотомия): В тази група, освен минимализира26 І Medical Magazine | януари 2022

не на травмата за организма, често се гони и чисто козметичният ефект, който е възможен, благодарение на иновациите в кардиохирургията, как­ вито са безшевните аортни клапи. Хирургичният разрез не надвишава 5 см и възстановяването е по-бързо, благодарение на по-малката травма на гръдната стена. Пациенти с тежка калциноза и данни за порцеланова аорта: Тази патология значително усложнява оперативния процес и увеличава риска от усложнения. Минимализирането на манипулацийте по аортата и намаленото клампажно време подобряват значително следоперативните резултати. Пациенти, постъпили за реоперация: Повторните хирургични манипулации представляват изключително предизвикателство в сърдечната хирургия, те са свързани с повишен риск от усложнения и по-голяма смъртност. Самата хирургична интервенция е технически значително по-сложна поради множеството сраствания в оперативното поле. Поради липсата на клапен ринг, за кой-

то да бъдат захванати конците, клапните протези Perceval предоставят по-голям ефективен отвор, осигурявайки по-добър сърдечен дебит. Възрастни коморбидни пациенти: При тях често се наблюдават голям брой съпътстващи заболявания, които значително намаляват след­ оперативните резултати и прогноза. Намаленото клампажно време и продължителността на хирургичната интервенция, както и намаляването на нейната сложност се оказват безценни за подобряване на преживяемостта и резултата от аортните манипулации при по-възрастни и увредени хора. ТЕХНИКА НА ИМПЛАНТАЦИЯ За разлика от конвенционалната аортна протеза, безшевните клапи се имплантират чрез имплантационен набор. След като чрез измерване с помощта на специализирани мерачи се прецени оптималният размер протеза, клапата се монтира на имплантационното устройство и диаметърът й се намалява чрез контролирано сгъване.

Поставят се три навигационни конеца на надирите на нативния клапен ринг, които служат за правилно ориентиране на протезата. Клапата се спуска и се раздува с помощта на специален балон. След като се потвърди адекватното поставяне на протезата, трите конеца се премахват и аортата се затваря. КОНТРАИНДИКАЦИИ • Активен ендокардит или друга системна инфекция; • Дилатация на аорта асценденс, надвишаваща 4 см на синотуболарната връзка; • Отношение между синотуболарната връзка и аортния анулус повече от 1.3; • Бикуспидна аортна клапа; • Размер на анулуса над 27 мм. От началото на 2020 г. до днес в клиниката по кардиохирургия на УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“ са имплантирани 22 без­ шевни аортни клапи Perceval S, от които при 7 жени и 15 мъже. Основната причина за избор на дадената оперативна техника е тежка аортна стеноза и калциноза на ринга. Средна възраст на пациентите - 70 +/- 5 г. При 10 от тях хирургичната процедура е самостоятелно аортно клапно протезиране, а при останалите 12 се извърши и байпас хирургия. Две от процедурите са реоперации. Средното време на клампаж на аортата е 50 мин. Време, прекарано в екстракорпорално кръвообращение - 75 мин. При комбинираните операции (90 мин. клампажно време/110 мин. ЕКК). Среден градиент на протезите - 11 mmHg, пиков 20 mmHG. При нито една от имплантираните клапи не се наблюдава значима парапротезна регургитация. Не са документирани централни и периферни емболии. Вътреболнична смъртност - 1 пациент.

Подготовка за минимално-инвазивна операция

Фиг. 1 Позициониране на клапната протеза в аортата

Фиг. 2 Готова за имплантация клапа

Фиг. 3 Раздуване на протезата

С напредване на технологиите и развитието на медицината се появяват все повече методи и технологии, които подобряват резултатите и улесняват лекарите в борбата им с комплексните заболявания. В нашата клиника се стремим да сме в авангарда при борбата с тези патологии и да сме в крак със съвременните иновации. Безшевните клапи Perceval (LivaNova) се оформят като добра алтернатива на стандартните хирургично поставяни аортни протези, като водят до намалено клампажно време и сходни постоперативни резултати. [www.medmag.bg ] 27

КАРДИОЛОГИЯ

Л. Станоев, Д. Николов Клиника по кардиохирургия, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда“ – София

В

Кога използваме техниката на Бентал Де Боно и обвиване (Wrapping) при пациенти с аневризмално разширена аорта асценденс

ъзходящата аорта започва от аортния клапен пръстен, включва синусите на Валсалва с излизащите от тях устия на двете коронарни артерии и стига до мястото на отделяне на tr. brachiocephalicus.

асц., със или без анулоаортна ектазия и аортна регургитация или стеноза. В тази статия ще разгледаме решаването на тези проблеми посредством операцията на Бентал и кога може да се използва обвиването (Wrapping) на аорта асценденс.

Два основни патологични процеса имат съществено значение за етиологията на аневризмите на гръдната аорта. Това са атеросклерозата и кистичните дегенеративни промени в аортната медия. Тези процеси се считат като отговорни за оформянето на аневризми при 60-80% от пациентите. Кистичната медиодегенерация е в основата на повечето аневризми на възходящата аорта. Причина затова е загубата на еластична и гладкомускулна тъкан. Тези аневризми често се съчетават със значителна дилатация на синусите на Валсалва и аортния анулус, което се обозначава като анулоаортна ектазия. Синдромът на Марфан е автозомно доминантно заболяване в резултат на мутация в FNB1 ген, което води до дефектен синтез на гликопротеина фибрилин (компонент от еластичната тъкан в медията на аортната стена). Аортата се разширява аневризмално, вследствие намаления брой микрофибри в медията. Това е причината при тези пациенти рискът от разкъсване на анеризмалната част на аортата да е по-голям. Особено внимание трябва да се обърне и на пациенти с други синдроми, като Loeys-Dietz и EhlesDanlos, които също се асоциират с аневризмално разширение на аортата и риск от руптирирането на засегнатия участък.

Операцията на Бентал и Де Боно е въведена за първи път от тях през 1968 г. Впоследствие тя претърпява серия от модификации, но и в днешно време остава една отлична опция за радикално решаване на проблемите при пациенти с анулоаортна ектазия (патологично разширен корен на аортата), аортна регургитация и аневризмално разширение на аорта асценденс. Oперацията на Бентал и Де Боно представлява резециране на аневризмално променената Ао асц., заедно с аортния корен и екцизията на аортната клапа. На тяхно място се поставя съдова протеза и нова аортна клапа (биологична или механична) и се реимплантират лявата и дясната коронарни артерии към съдовата протеза. Когато причината за аневризмалната промяна е дегенеративно заболяване (кистична медиодегенерапия - анулоаортна ектазия или синдром на Марфан) или когато процесът ангажира синусите на Валсалва и коронарните устия са дислоцирани дистално на повече от 2 cm от клапния пръстен, за предпочитане е методът с използването на клапнопротезния кондуит. Когато синусите на Валсалва са нормални и устията на коронарните артерии не са ангажирани от патологичния процес, аневризмата на възходящата аорта, придружена от аортна клапна недостатъчност или стеноза, се третира с разделно аортно клапно протезиране и супракоронарно интерпониране на съдова протеза.

Има различни хирургични интервенции, които могат да се приложат при аневризмално разширение на Ао 28 І Medical Magazine | януари 2022

Обвиването (Wrapping technique) на аорта асценденс може да се използва като алтернатива на протезирането при пациенти с умерена към гранична дилатация на Ао асц. (3.5-4.9 см) и здрава аортна стена. В нашата клиника тази процедура е застъпена при високорискови пациенти, с умерено аневризмално разширение на асцендентната аорта (4-4.5 см). Дилатацията на асцендентната аорта може да бъде овладяно чрез обвиване (Wrapping) с помощта на парче дакронова протеза, като по този начин се свива дилатирания участък и се предотвратява последваща прогресия на заболяването. Тази техника позволява да се придаде на аорта асценденс формата на дакроновата протеза и да се запази естествената тъкан, намалява клампажното време, което е изключително важно при високорискови пациенти. За период от 3 години (2018-2021 г.) в клиниката са оперирани 58 пациенти по метода на Бентал. При всички пациенти с операцията на Бентал е имало анулоартна ектазия, дилатирана асцендентна аорта и аортна инсуфициенция или стеноза, като предоперативната подготовка вклюва: ЕхоКГ, СТ, всички необходими кръвни изследвания и запознаване на болния с вида и обема на хирургичната интервенция. Двама от пациентите на 29 и 33 год. възраст са със синдрома на Марфан. Средната възраст на оперираните пациенти е 53.4 г. При 56 от тези пациенти ранният следоперативен период протече без усложнения. Всички са екстубирани до 6-ти следоперативен час при задоволителна хемодинамика и механика на дишането. При 10 от тези 56 пациенти имаше нужда от катехоламино-

Фиг. 1 Аневризмално разширена аорта асценденс

ва подръжка, която е спряна до 2-ри следоперативен ден и са изведени от реанимация на 2-ри следоперативен ден, рехабилитирани до ниво да се обслужват самостоятелно и изписани на 7-ми следоперативен ден. Само 2-ма от всички пациенти, поради пулмологичния им статус, са екстубирани на 2-ри следоперативен ден и изведени от реанимация на 3-ти следоперативен ден. И двамата пациенти са изписани на 10-ти следоперативен ден. При всичките 58 пациенти на 1-ви и 3-ти следоперативен месец при конторелен преглед посредством ЕхоКГ, се наблюдават отлични резултати. Тригодишно проследяване на 5-ма от тези пациенти посредством ЕхоКГ и СТ показва добри резултати от извършената интервенция - добра работа на аортната клапна протеза и добър размер на съдовата протеза.

Фиг. 2 Операция на Бентал

Операцията с обвиване на аортата (Wrapping) за период 2018-2021 г. е извършена при 10 пациента, като единствено условие е аортната стена да не е къслива. При всички пациенти, освен обвиването на асцендентната аорта, е сменена аортната клапа с механична или биологична клапна протеза. При двама от тях се направи и пластика на митралната клапа. Резултатите от предоперативната изледвания на пациентите показаха гранични стойности на размерите на аортния корен и асцендетната аорта. Средната възраст на тази група пациенти е 74.6 г. Осем от десет пациенти са екстубирани до 7-ми следоперативен час, преведени от кардиохирургична реанимация в кардиохирургично отеделение на 2-ри следоперативен ден и изписани на 7-ми следоперативен ден. При двама от тези 10 пациенти, поради пулмологичния им статус, са екстубирани на 2-ри следоперативен ден и съотвено изписани на 9-ти следоперативен ден. При контролен скенер на 5 от пациентите след 6 месеца не бе открита прогресия в размера на асцендентната аорта. На основата на проследяването на тази група пациенти в клиниката по Кардиохирургия в "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" се установява, че при пациенти с леко до умерено дилатирана асцендентната аорта, които нямат рискови фактори, може успешно да се приложи обвиване (Wrapping) на асцендентната аорта. Това води до намаляване обема на кардиохирургичната интервенция и по-бързото им възстановяване. Докато при пациенти със силно уголемени размери на

Фиг. 3 Обвиване (Wrapping) на аорта асценденс

асцендентната аорта и аортния корен, с високостепенна аортна регургитация или стеноза и изтънена аортна стена, както и при пациенти със синдрома на Марфан с умерено или силно увеличени размери на аортния корен и асцендентната аорта, с високостепенна аортна регургитация, успешно се прилага операцията на Бентал. [www.medmag.bg ] 29

Системната склероза (склеродермия) е автоимунно заболяване от групата на редките заболявания Редки, но не и забравени Редките болести са животозастрашаващи или хронични инвалидизиращи заболявания със слабо разпространение и висока степен на сложност. Пациентите с редки заболявания се сблъскват с редица предизвикателства в ежедневието си, които често пъти те преодоляват мълчаливо, без оплаквания. Това е още една причина да бъде призната волята и силният дух на тази група от хора, за да не се чувстват самотни и изолирани. Приблизително 30 милиона души в Европа са засегнати от редки заболявания1, като едно от тях е системната склероза (склеродермия).

Терминът „склеродермия“ произлиза от гръцки - „sclero“ – твърд и „derma“ – кожа2. Преведено на български означава „втвърдяване на кожата“, но склеродермията е много повече от само кожно заболяване. Склеродермията е автоимунно заболяване, което се характеризира с удебеляване или натрупване на съединителна тъкан под кожата, около ставите, мускулите, кръвоносните съдове и други органи2. Броят на засегнатите пациенти се изчислява на 2.5 милиона души в света3, като те са предимно хора на възраст между 25 и 55 години и се среща 4 пъти повече при жените, отколкото при мъжете3. СИМПТОМИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНЕ ОТ СКЛЕРОДЕРМИЯ Симптомите при склеродермия и тяхната тежест варират, така че опитът на всеки човек може да бъде различен2. Болестта може да причини натрупване (втвърдяване) както на кожата, така и на съединителната тъкан в основни органи като сърцето, белите дробове, храносмилателния тракт и бъбреците, и може да причини животозастрашаващи усложнения4,5. Когато заболяването засегне определени вътрешни органи, се развива т.нар. системна склероза2. Белодробната фиброза е често усложнение при системна склероза и водеща 30 І Medical Magazine | януари 2022

причина за смърт4-6. Това е състояние, при което съединителната тъкан в белите дробове се натрупва, удебелява и втвърдява, като това страдание може да се прояви и при редица други заболявания7. Симптомите на белодробна фиброза включват недостиг на въздух при извършването на ежедневни дейности като ходене, кашлица, която не изчезва, хронична умора, както и удебеляване и изкривяване на ноктите на ръцете и краката8-10. Симптомите при белодробна фиброза често биват пренебрегвани от пациентите като признаци на стареене. Медицинските специалисти също срещат затруднение в диагностицирането на това състояние, като нерядко асоциират тази симптоматика с други по-често срещани респираторни заболявания, което означава, че поставянето на коректната диагноза „Белодробната фиброза“ може да отнеме значително дълго време10. Именно поради това, е важно пациентите със склеродермия и техните близки да обръщат внимание при настъпването на всякакви промени в тялото, като задух или умора по време на физическа активност, тъй като колкото по-рано бъдат открити симптомите, толкова по-скоро пациентът може да бъде прегледан и да получи нужната грижа и подкрепа.

КАКВО ДА ПРАВИТЕ, АКО ИМАТЕ СКЛЕРОДЕРМИЯ При проява на симптоматика, е нужно пациентите да потърсят медицинска помощ възможно най-скоро. Ранното и прецизно диагностициране и лечение може да подобри общото състоянието на пациентите със системна склероза и да намали шанса от развитие на усложнения2. Комуникацията на болните с други пациенти с подобна съдба и опит е също толкова важна за поддържането на добро ментално здраве. „Ако диагнозата не бъде поставена навреме, последствията за пациента могат да бъдат необратими. За да избегнете тежки усложнения, свържете се възможно най-скоро с организацията на пациентите с ревматологични заболявания“, съветва Михаела, която страда от системна склероза. „...Трябва да отбележа, че след откриване на заболяването ми, живея по-добър и смислен живот, защото се фокусирам единствено върху истин-

ски важните неща за мен. Важно е да знаете, че не сте сами, защото има немалка група от пациенти със системна склероза, които водят нормален начин на живот. Нужно е единствено да се свържете с местната пациентска организация, да установите контакти с нейните членове, за да споделяте помежду си важна информация и опит“, казва още Михаела. АНГАЖИРАНОСТ НА BOEHRINGER INGELHEIM Научно-изследователската компания Boehringer Ingelheim вече повече от 100 години си поставя за цел да подобрява живота на пациентите с респираторни заболявания, и по-специално на групата от пациенти с редки заболявания, и висока степен на неудовлетворени медицински потребности, които оказват сериозно негативно влияние върху качеството на техния живот. Акцентът в това отношение е поставен върху осигуряването на по-добри възможности за пациентите с тежки респираторни заболявания, за да имат шанса да водят нормален начин на живот без ограничения. ЗАЩОТО ПАЦИЕНТИТЕ С РЕДКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ СА РЕДКИ, НО НЕ И ЗАБРАВЕНИ.

Boehringer Ingelheim разработи образователни материали, които да бъдат в помощ на пациентите със склеродермия. Достъп до съдържанието можете да намерите тук: www.morethanscleroderma.com

ЗНАЕТЕ ЛИ, ЧЕ? Фокус върху системна склероза (склеродермия) Системната склероза, още позната като склеродермия, е рядко, нелечимо автоимунно заболяване, което засяга съединителната тъкан в тялото.1,2,3 То може да причини нарушение на тъканите (фиброза) на кожата и на основните органи - сърцето, белия дроб, храносмилателната система и бъбреците. Заболяването може да бъде причина за животозастрашаващи усложнения.1,4

Броят на пациентите със склеродермия достига

2,5 млн. души по света5

Причините за развитие на заболяването склеродермия не са известни6

Склеродермията е 4 пъти по-разпространена при жените, отколкото при мъжете6

Системната склероза най-често засяга жени на възраст между 25 - 55 години6

1 от 4 души развива значимо белодробно заболяване до

Белодробната фиброза е основна

3 години след диагностициране със склеродермия7

пациентите със склеродермия8

причина за смърт, при

Най-честите симптоми на белодробно заболяване при склеродермия са диспнея, умора и непродуктивна кашлица9 SC-BG-00823

Източници:

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Eurordis. What is a rare disease?

Available at: https://www.eurordis.org/ content/what-rare-disease [Accessed May 2021] 2. Scleroderma Foundation. What is scleroderma? Available at: www. scleroderma.org/site/PageNavigator/ patients_whatis.html#.V hgSaPlViko.

[Accessed May 2021]

3. World Scleroderma Foundation. What is scleroderma? Available at https:// w o r l d s c l e r o f o u n d . o r g / w h a t - i s - s s /.

[Accessed May 2021] 4. Solomon JJ, Olson A L, Fischer A, et al.

European Respiratory Update: Scleroderma lung disease. Eur.Respir. Rev. 2013; 22: 127, 6–19.

5. Denton CP, Khanna D. Systemic Sclerosis.

The Lancet. April 13, 2017 6. Herzog EL, et. al. Review: Interstitial Lung Disease Associated with Systemic Sclerosis and Idiopathic Pulmonary Fibrosis: How Similar and Distinct?

Arthritis & Rheumatology. 2014;66:19671978.

7. British Lung Foundation. What is pulmonary fibrosis? Available at: https://

w w w.blf.org.uk /suppor t-for- you / pulmonary-fibrosis/what-is-pulmonaryfibrosis [Accessed May 2021] 8. British Lung Foundation. How does pulmonary fibrosis affect your breathing?

Available at: https://www.blf.org.uk/ sup p o r t-fo r- yo u /pulm o nar y -f ib ro sis / breathing [Accessed January 2021] 9. British Lung Foundation. What are the

symptoms of pulmonary fibrosis? Available at: https://www.blf.org.uk/support-for-you/ pulmonary-fibrosis/symptoms [Accessed January 2021] 10. Cosgrove GP, Bianchi P, Danese S, Lederer DJ. Barriers to timely diagnosis of interstitial lung disease in the real world: the INTENSITY survey. BMC Pulm Med. 2018;18(1):9

[www.medmag.bg ] 31

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

Д. Масларов, д.м.н. Клиника по нервни болести, Университетска ПМБАЛ „Св. Йоан Кръстител“ – София Медицински Университет – София

Потенциални патофизиологични механизми на неврологична увреда при COVID-19

Инфекцията със SARS-CoV-2 засяга човешкия организъм, понякога тежко, като може да нанесе увреждания върху различни органи и системи: дихателна, сърдечно-съдова, гастроинтестинална и др. Вирусът SARS-CoV-2 е съпътстван и с ред неврологични прояви и усложнения, което повдига въпроса за директната невротропност и невропатогенност на коронавирусите.

Ч

овешките коронавируси (CoVs) са идентифицирани за първи път в средата на 60-те години на миналия век и са кръстени на короната шипове по повърхността им. Новооткритият тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2) принадлежи към b-CoV, които също включват SARSCoV Близкоизточен респираторен синдром (MERS-CoV) и човешки коронавирус OC43 и HKU1 (HCoV-OC43 и HCoV-HKU1). Основните целеви клетки за SARS-CoV-2 са епителните клетки на дихателния и стомашно-чревния тракт, които съдържат ангиотензин-конвертиращ ензим 2 (ACE2), който се използва от вируса за навлизане в клетката. Всъщност има вече немалко доказателства, че SARS-CoV-2 засяга централната нервна система (ЦНС), чрез която също допринася към патофизиологията на COVID-19. Неслучайно над 40% от пациентите с COVID-19 проявяват поне един неврологичен симптом, а почти 30% от пациентите имат дълготрайни когнитивни нарушения. При изследвания се установяват повише32 І Medical Magazine | януари 2022

ни нива на възпалителни цитокини (IL-6, CXCL8, CXCL10, TGF-β1) в ликвора седмици след инфектирането с COVID-19. Възможни допринасящи фактори за развитието на тези симптоми са: лошо качество на съня, чувство на самота и депресия, повишен стрес или безпокойство, диетични промени, намалена физическа активност или странични ефекти от някои лекарства.

енти, лекувани в условията на реанимация. Продължителният престой в интензивно отделение може да причини развитието на енцефалопатия, невропатии и миопатии. Преживелите дългосрочно лечение в интензивно отделение трябва да се оценяват за когнитивни увреди, психическа и/ или физическа инвалидизация, за да се предотврати т.нар. „синдром след лечение в интензивно отделение“.

Инфекцията със SARS-CoV-2 е свързана с повишена честота на неврологични прояви като: аносмия/хипосмия, главоболие, мозъчно-съдови инциденти, остър трансверзален миелит, миофасциален синдром, нарушения на съня, нарушени паметови способности, „мозъчна мъгла“ (Brain fog), депресия и тревожност, GuillainBarré Syndrome, енцефалити и енцефалопатии и др.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ Все по-ясно става как COVID-19 уврежда мозъка. Доскоро се считаше, че кръвно-мозъчната бариера (ВВВ) пречи на директното проникване на вируса към централната нервна система. Нови доказателства сочат, че вирусът може да атакува директно нервните клетки, да намали притока на кръв към структурите на централната нервна система или да задейства производството на имунни молекули, които увреждат мозъчните клетки.

Сред всички известни до момента синдроми, острата енцефалопатия е най-често срещаният неврологичен синдром, който се проявява при 50 до 80% от пациентите. Този процент се увеличава с възрастта и при паци-

SARS-CoV-2 може също да се насочва към дихателния център в мозъчния ствол и да причинява тиха хипоксе-

мия. Въпреки това, невротропните механизми, чрез който SARS-CoV-2 засяга ЦНС, остават ненапълно изяснени. МРТ с висока разделителна способност, микроскопско изследване на мозъка и хистопатологично изследване на обонятелната луковица и мозъчния ствол на пациенти с COVID-19 разкриват периваскуларно активирана микроглия, макрофагеални инфилтрати и хипертрофични астроцити. Активирана микроглия е открита в близост до неврони, предполагащи невронофагия в bulbus olfactorius, substantia nigra, dorsal motor nucleus n. vagus и пре-Ботцингеровия комплекс в медулата, който участва в генерирането на спонтанно ритмично дишане. АСТРОЦИТИ И ИНФЕКЦИЯ СЪС SARS-COV-2 Астроцитите в мозъка осигуряват трофиката на невроните и подържат нормалната мозъчна функция. Като такива, те се считат за ключови клетки, осигуряващи хомеостазата в ЦНС. Освен това астроцитите осигуряват благоприятна среда за подпомагане на репликацията на вируси, тъй като те подпомагат аеробната гликолиза. Тази специална адаптация на метаболизма е известна при бързо делящи се клетки и при клетки, подложени на пластични промени, въпреки наличието на адекватни нива на кислород. Явлението е известно като „ефект на Warburg“, описан при раковите клетки. Следователно невроинфекцията може допринася за патофизиологията на COVID-19 чрез нарушена астроглиална функция. Астроцитите могат да бъдат уязвими от вируса, дори да не са заразени. Инфектираните астроцити могат да обяснят някои от неврологичните синдроми като умора, депресия и „мозъчна мъгла“. Астроцитите вероятно функционират неправилно в резултат от засягане на генната експресия. Доказано е също увреждане на ЦНС при пациенти с COVID-19 чрез повишени плазмени нива на GFAP, което предполага, че активирането на астроцитите може да бъде включено в SARS-CoV-2 невропатогенезата. Провъзпалителното състояние може да бъде индуцирано не само от директна вирусна инфекция, но и от просто присъствие на цитокини и други възпалителни медиатори, „избягване“ на кръвообращението. Мнозина твърдят, че причинените опустошителни неврологични увреждания от SARS-CoV-2 не е следствие от директна инфекция на нервни клетки, а

по-скоро резултат от системно възпаление. Това явление е типично за тежката патогенеза на COVID-19, която в крайна сметка води до промени в BBB и невровъзпаление. Друг аспект, който трябва да бъде изяснен в бъдещи проучвания, е дали активирането на астроцитите, което евентуално настъпва след SARS-CoV-2 инфекция, засяга целостта на BBB. Астроцитите са структурно и функционално важни за функцията на BBB, тъй като те обвиват мозъчните капиляри и осигуряват сигнални фактори за образуване на тесни връзки. Промените в целостта на BBB са замесени в много невродегенеративни и психични разстройства (напр. болест на Алцхаймер, болест на Паркинсон, множествена склероза, епилепсия, инсулт, невротравми и биполярно разстройство), както и при невроинфекции. Подобно на други вируси (напр., грипен вирус, HIV и herpes simplex virus type 1), които нахлуват в ЦНС и се активират възпалителни и имунни отговори, инфекцията със SARSCoV-2 сама по себе си може да бъде експозом фактор (т.е. всички негенетични експозиции на индивида през целия му живот), допринасящ за риска от развитие на неврологични разстройства. Проявата на болестта COVID-19 може да варира значително между заразени лица от асимптоматични случаи до тежки и животозастрашаващи сценарии, които са много по-чести при възрастни хора и хора със съпътстващи заболявания. Външни фактори, като замърсяване на въздуха, диета с високо съдържание на мазнини, консумация на рафинирани въглехидрати, консумацията на никотин и някои лекарства, се предполага, че оказват влияние върху хода на заболяването при COVID-19 чрез нивото на ACE2 експресия и възпаление в специфични тъкани. Диета, богата на наситени мазнини, предизвиква хронично възпаление през подобни рецепторни пътища и може да увреди функциите на адаптивната имунна система (чрез повишен оксидативен стрес), което води до неуспешен отговор на патогенни инфекции. По аналогия също COVID-19 може до известна степен да бъде свързан с чревната микробиота и механизмите на вродения имунитет. При стареене и различни патологии астроцитите претърпяват морфофункционално ремоделиране, включително атрофия, астения и загуба на функция. Тези промени могат да влошат хода на COVID-19 у пациенти с болест­ [www.medmag.bg ] 33

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

та на Алцхаймер и други деменции (ADRD), епилепсия, neuromyelitis optica. Перицитите са клетки, открити в най-малките кръвоносни съдове в човешкото тяло, включително и в мозъка. При експериментални проучвания е установено, че при заразяване със SARSCoV-2 се блокира функцията на рецепторите, разположени върху перицитите, което причинява свиване на капилярите и намаляване на кръвоснабдяването в съответната зона. Перицитите участват в поддържането на нормалната мозъчно-съдова функция и играят важна роля в патологичния процес на исхемичния инсулт. Терапевтични стратегии, насочени към перицитите, могат да бъдат ефективни при лечение на исхемичен инсулт. RGS5 протеин, който регулира съдовото развитие, беше идентифициран като биомаркер на перицитите. Озен и съавт. (2018) установяват, че броят на перицитите се увеличава и щетите на BBB са намалели значително, след RGS5 генът е блокиран в експериментални модели. AQP4 е протеин на водния канал, експресиран върху астроцита и играе важна роля за целостта на BBB. TJs също имат важна роля в поддържането на BBB, и тяхната експресия в мозъка корелира с пропускливостта на BBB. При остър инсулт има разграждане на TJs, което води до загуба на съдова цялост. По този начин насочването към RGS5 може да бъде потенциално терапевтична стратегия за исхемичен инсулт. Освен това, перицитите развиват мултипотентност след експериментална исхемия при мишки, и тези индуцирани от исхемия мултипотентни стволови клетки (iSCs) могат да допринесат за неврогенезата. Това свойство на перицитите показа голям потенциал при лечението на невроваскуларни заболявания. Перицити от индуцирани плурипотентни стволови клетки (iPSC) също се очаква да бъдат използвани в автотрансплантационна терапия при исхемичен инсулт. Счита се, че перицитите придобиват свойства, подобни на стволовите клетки и микроглията след церебрална исхемия, осигурявайки още едно потенциално терапевтично средство за възстановяване от исхемичен инсулт. Активиране на коагулационния път с повишени D-димер и фибриноген са често установени при много лица с тежка инфекция с 34 І Medical Magazine | януари 2022

COVID-19. Тази коагулопатия, наречена „коагулопатия, предизвикана от сепсис“ (SIC), е индуцирана от системното възпаление и може да допринесе за повишения риск на тромбоза и инсулт. Установено е също наличие на антифосфолипидни (aPL) антитела, включително IgA антикардиолипидни антитела и IgA и IgG бета 2 гликопротеин I антитела при тежко инфектирани пациенти с множество мозъчни инфаркти. Хиперкоагулацията може да доведе до исхемичен инсулт, свързан с венозен тромбемболизъм и парадоксална емболия; което може да обясни инсулт от запушване на голям съд при млади хора без съдови рискови фактори, където руптура на плака или тромбоза in situ изглежда по-малко вероятна. Четири са възможните патофизиологични механизми, които са свързани с тромбемболизъм и инсулт при пациенти с диагноза COVID-19: ▪ имуномедиирана тромбоза и хиперкоагулопатия; ▪ алтернативен път на ренин-ангиотензиновата система (RAS); ▪ кардиоемболия и свързана с COVID-19 кардиопатия; ▪ SARS-CoV-2-медиирано увреждане на невроваскуларната единица. Според няколко проучвания преобладава оклузия на големи съдове (LVO). Инфекцията със SARS-CoV-2 е свързана с протромботично състояние, причиняващо венозен и артериален тромбоемболизъм и повишени нива на D-димер. Този феномен на хиперкоагулация често се свързва с нарушени лабораторни стойности, наблюдавани както при възпалителни състояния, така и при консумативни коагулопатии. Редица автори съобщават за много високи нива на D-димер (>7000 μg/L) при пациенти с COVID-19. Вече знаем, че SARS-COV2 може да бъде свързан с повишен риск от увреждане на нервната система. Имайки пред вид този факт, усилията ни трябва да бъдат насочени към профилактика и по-целенасочено лечение на COVID-19 с цел подобряване на прогнозата, което е важно в сегашната епидемична ситуация.

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

Д. Попов, д.м., А. Хаджиянев, д.м. УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД, МУ - София

Ендоскопска транссфеноидална хирургия при болест на Cushing

Болест на Cushing е състояние, което протича с хиперкортизолизъм, което настъпва вторично, вследствие на повишена секреция на АКТХ от хипофизната жлеза. Лечението на заболяването се осъществява посредством хирургично лечение, като през последните десетилетия все повече се налагат ендоскопските методи за хирургия на хипофизната жлеза с цел отстраняване на аденома на хипофизата. Ендоскопската ендоназална транссфеноидална хирургия е лечение на първа линия при болестта на Cushing с високи нива на постоперативна ендокринологична ремисия.

ВЪВЕДЕНИЕ Хиперкортизолизмът може да се представи с голямо разнообразие от симптоми, включително и неспецифични, като артериална хипертония, световъртеж, раздразнителност, депресия, покачване на теглото, както и началото или задълбочаването на диабетна болест. По-специфични белези и симптоми на болест­ та на Cushing включват натрупване на мастна тъкан супраклавикуларно, дорзоцервикално, както затлъстяване от централен тип и проксимална мускулна слабост, изтъняване на кожата, наличието на стрии[1]. Болестта на Cushing е най-добре повлияващият се хормоно-продуциращ хипофизен аденом от хирургично лечение. Хипофизарни тумори при всички пациенти трябва да бъдат изследвани с оглед наличието на АКТХ секретираща хормонална компонента. Диагнозата за наличието на болест на Cushing започва с подробно снемане на история на заболяването, както и подробно физикално изследване. Ако са налични клинични съмнения 36 І Medical Magazine | януари 2022

за синдром на Cushing, е необходимо да се проведат лабораторни изследвания за доказване или отхвърляне на диагнозата. Единично повишение на нивата на плазмен кортизол не са достатъчни да се постави диагноза, защото сам по себе си стресът от венопункцията може да доведе до повишени нива на кортизол. Диагнозата се поставя с един от трите теста – 24-часов свободен кортизол в урината (UFC), дексаметазонова супресия (DST) или нощни нива на кортизол в слюнка[2,3,5]. 24-часовото измерване на свободен кортизол в урината дава информация за свободно намиращия се кортизол в кръвта и не се влияе от състояния, влияещи върху кортизол-свързващия глобулин. Не е препоръчително поставянето на диагнозата на базата на едно проследяване. Необходимо е да се проведат два или повече UFC теста, поради наличието на умерени форми на болестта на Cushing, както и поради итермитентния характер на хиперкортизолемията при някои пациенти[4]. Ако и трите теста са нормални, то пациен-

тът едва ли има синдром или болест на Cushing, имайки предвид, че гломерулната филтрация е по-голяма от 30 мл/мин. Интерпретацията на резултатите трябва да включва и лабораторния метод за изследване на свободния кортизол. Високо-ефективната течна хроматография (HPLC) в тандем с мас спектометрията имат най-добра специфичност[4]. Доказването на болест на Cushing е с експресния дексаметазоновия супресионен тест, който се състои в апликацията на 1 мг дексаметазон в 23:00 часа с последващо измерване на кортизола в 08:00 часа. Експресният дексаметазонов супресионен тест може да е фалшиво-положителен при хора с наднормено телесно тегло, както и при хора с психични разстройства. За сигурност е необходимо да се проведе малък дексаметазонов супресионен тест, който се състои в апликацията на 0.5 мг дексаметазон на всеки 6 часа в рамките на 24 часа, като се измерват серумните нива на кортизол също на всеки 6 часа[2,3,5]. Този тест е по-труден за осъществяване, но в същото време е

по-специфичен от еднократния блокаж с 1 мг дексаметазон[2,3,5]. Кортизолни нива по-ниски от 1.8 μg/dL се приемат за нормални и при двата теста. Проблемът на това изследване е, че може да бъде компрометирано от редица конкоминантни състояния. Невъзможност да се осъществи дексаметазоновата супресия може да се причини от намалена дексаметазонова абсорбция, повишена чернодробна метаболизация от редица лекарства, както и при пациенти на естрогенна терапия. При пациенти с обезитас, хронични заболявания, тежки депресивни състояния или други психиатрични заболявания може да се получи фалшиво-позитивен резултат[2,3,4,5]. Измерването на нивата на свободен кортизол в слюнка вечерно време представлява адекватен заместител на серумните нива на кортизол в кръвта. Пациенти с истински синдром на Cushing имат повишени нива на свободен кортизол вечерно време. Радиоимунологичното изследване на свободния кортизол в слюнка със стойности по-големи от 350 ng/dL подкрепят диагнозата за наличен синдром на Cushing в голяма степен. Нива под 150 ng/dL отхвърлят диагнозата, докато стойности между 150 и 350 ng/dL изискват допълнително изследване. Вечерните нива кортизол в слюнка са по-скоро скринингов метод за доказване на синдром на Cushing отколкото диагноза, за която е необходимо верифицирането с един от двата описани метода. Освен депресията, алкохолната злоупотреба също води до развитието на псевдосиндром на Cushing. Ако биохимичните изследвания показват наличието на синдром на Cushing се измерват нивата на ACTH, последвани от допълнително биохимично изследване за поставяне на диагнозата. Наличието на завишение нива ACTH, доказан синдром на Cushing поставят диагнозата болест на Cushing. Наличието на МРТ данни за аденом на хипофизата също потвърждава диагнозата[2,3,4,5]. ЕНДОСКОПСКА ЕНДОНАЗАЛНА ТРАНССФЕНОИДАЛНА ХИРУРГИЯ Ендоскопската ендоназална транссфеноидална хирургия при болест на Cushing претърпя развитие през последните десетилетия и измести традиционната конвенционална микроскопска транссфеноидална хирургия. Най-голям принос към развитие на тех-

никата има имената на Jho, Cappabianca, de Divitiis, Carrau, Schwartz, Castelnuovo, Kassam, Locatelli, Anand, които през последните 20 години публикуваха редица трудове, свързани с ендоскопската ендоназална хирургия, както и редица трудове, свързани с развитието на разширени достъпи и други[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]. Операцията започва с въвеждане на ендоскопа (обикновено 18 см 0-градусова оптика) и започва с оглед на двата носни хода. Първата структура, която се визуализира е средна носна конха. Подготовката на оперативния коридор изисква подготовка на носната мукоза с цел нейната деконгесция. От една страна подготовката може да започне с въвеждането на няколко котоноида напоени в разтвор от адреналин, лидокаин и физиологичен разтвор. Котоноидите трябва да останат около 5 минути. Огледът на носната кухина започва от идентифицирането долна носна конха и хоаната. Проксимално и медиално се разполага вомера. След ретракция на средната и горната носна конха латерално обикновено се визуализира сфеноидалният остиум, който обикновено се намира точно зад долната част на горна носна конха. Мукозата около остиума трябва да се каутеризира. След отстраняване на мукозата по апертурата на сфеноидалния синус може да се пристъпи към отваряне на сфеноидалния синус, което може да стане благодарение на сфеноидален керисон или с помощта на високооборотен дрил. Областта на сфенопалатинната артерия, която се намира каудално и латерално от остиума, трябва да се избегне. В зависимост от нужната големина на оперативния достъп може да се пристъпи към отваряне на сфеноидалния синус и от контралатералната стена след дислокация и частична субмукозна резекция на назалния септум. Това позволява използването на четири ръце при подхода към селарната патология през двата носни хода. Изборът между монопортален или бипортален е важен и зависи преди всичко от характеристиките на селарната лезия. Монопорталният достъп е подходящ за малки туморни формации, като микроаденомите. Достъпът се характеризира със значително по-малко постоперативни усложнения и по-голям комфорт за пациента за разлика от бипорталния достъп. Някои автори препоръч[www.medmag.bg ] 37

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

ват резекция на средната носна кухина с цел осигуряване на по-голям оперативен коридор. Резекцията на средна конха, обаче, води до нарушаване на естествената аерация и посока на движение на въздуха в носната кухина, което от своя страна води до по-голям дискомфорт постоперативно. Мукозата на сфеноидалния синус се ретрахира латерално. Интрасфеноидалните септи се отстраняват, благодарение на високо оборотен дрил или костен цанг. Това е достатъчно за постигане на панорамен образ на селата и параселарните структури, като се 38 І Medical Magazine | януари 2022

верифицират анатомично картодините eминенции, зад които минават двете вътрешни каротидни артерии, оптико-каротидните рецесуси, както и оптичните проминенции. Допълнително може да се използва интраоперативна навигация с цел по-добра ориентация. През дясния носен ход се достига пода и предната стена на селата. Интрасфеноидални септи често произлизат от каротидните проминенции. Отваряне на селата се осъществява, благодарение на високооборотен дрил или керисони, костната резекция най-често е от селарния туберкулум до пода на селата и между двата кавернозни синуса.

Дурата се отваря X-образно под интракавернозния синус с цел избягването на ненужно дурално кървене. Монополярната каутеризация се избягва, особено при микроаденоми поради големия риск от термална травма на подлежащата хипофиза и оптичните нерви. Дуралното кървене се овладява с помощта на леко притискане на мястото на кървене с хемостатични агенти. Дуралното кървене може да бъде спряно с биполярна каутеризация. Важно е инцизията на дурата да не включва инцизия на подлежащата хипофизна тъкан, за да може да се индентифицира псевдокапсулата на аденома. При съмнение за инвазия на дурата може да се направи интраоперативно хистологично изследване на части от дуралната обвивка. Ен-блок резекция на микроаденоми е от голямо значение особено в случаите, когато са хормонопродуциращи. При неуспех за цялостна дисекция на тумора се изпозлват рингови кюрети. След премахване на туморната формация и съответната декомпресия на селата започва дурално кървене. Премахването на тумора трябва да започва от каудалната част на туморната формация последвана от латералните части на тумора. Преждевременното премахване на супраселарната част на тумора може да

доведе до хернииране на арахноидеята, което да доведе до намаляне на видимостта и невъзможност за изваждане на резидуална туморна формация. Независимо от големината на туморната формация трябва да се осъществи щателен оглед с ъгловите ендоскопи интраселарно. След премахване на туморната формация е необходимо внимателен оглед за наличието на ликворея. За визуализация се използва интратекална апликация на флуоресцин. Ако лиспва ликворея може да се осъществи затваряне на селата с помощта на хемостатичен материал (например Gelfoam), който се поставя в резекционната кухина за хемостаза и за повдигане на хернииралата арахноидея с цел превенция на постоперативна ликворея. Последва възстановяване на пода и предната стена на селата с запазена костна пластинка от осъществяването на достъпа. Латерално ретрахираната мукоза на сфеноидалния синус се репозиционира върху селата. РЕЗУЛТАТИ ОТ ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛЕСТ НА CUSHING В метаанализ от 2017 г. Qiao прави сравнение между резултатите от ендоскопска и микроскопска хирургия, като в него са включени 1670 възрастни пациента от 24 кохорти. Една от слабостите на изследването, както

при всеки метанализ е наличието на вариациите в критериите за болест и ремисия. В цялата група се отчитат близки нива на ремисия – 79.7% срещу 76.9% в микроскопската. Прави впечатление големият процент на макроаденоми в двете групи (37.2% и 46.9%), както и високият процент на инвазия към кавернозния синус (17% и 11.9%). В групата на микроаденомите с болест на Cushing се отчита статистически значима разлика в двете групи в полза на ендоскопското лечение кортикотропиномите (87.3% към 79.3% p=0.043)[20]. Метанализ от 2020 г. на Stroud, който включва 5564 пациента от 64 проучвания, заключва, че успеваемостта на трансфеноидалната хирургия за постигане на ендокринологична ремисия е 80%[21]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ендоскопската ендоназална транссфеноидална хирургия остава лечение на първа линия при болестта на Cushing с много добри нива на постоперативна ендокринологична ремисия достигащи до 90% в някои от проучванията. Профилът на безопасност е сравнително нисък и осигурява хирургично лечение с високи нива на успеваемост при тези пациенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Nieman LK, Ilias I. Evaluation and treatment of Cushing’s syndrome. Am J Med 2005;118:1340–1346.

2. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, et al.

Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593–5602.

3. Arnaldi G., and Boscaro M. “New Treatment Guidelines on Cushing’s Disease.”

F1000 Medicine Reports 1 (2009): 64.

PMC. Web. 6 Feb. 2018.

4. Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing’s syndrome. Lancet 2006;367:1605–1617.

5. Nieman L. et al. “The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.” The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 93.5 (2008): 1526–1540. PMC. Web. 6 Feb. 2018.

6. Cappabianca P, Alfieri A, Colao A, Caval-

lo LM, Fusco M, Peca C, Lombardi G, de Divitiis E: Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery in recurrent and residual pituitary adenomas: technical note. Minim Invasive Neurosurg 43:38-43, 2000.

7. Cappabianca P, Alfieri A, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS). Minim Invasive Neurosurg 1998;41:66–73.

8. Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis O, Solari D, Esposito F, Colao A: Endoscopic pituitary surgery. Pituitary 11:385390, 2008.

9. Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, de Divitiis O, Messina A, de Divitiis E: Extended endoscopic endonasal approach to the midline skull base: the evolving role of transsphenoidal surgery. In: Pickard JD, Akalan N, di Rocco C, Dolenc VV, Lobo Antunes J, Mooij JJA, Schramm J, Sindou M,

eds. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Wien, New York: Springer; 2008:152-199.

10. Carrau RL, Jho HD, Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope 1996;106:914–918.

11. Castelnuovo P, Pistochini A, Locatelli D: Different surgical approaches to the sellar region: focusing on the “two nostrils four hands technique.” Rhinology 44:2-7, 2006.

12. Cavallo LM, Dal Fabbro M, Jalalod’din H, Messina A, Esposito I, Esposito F, de Divitiis E, Cappabianca P: Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Before scrubbing in: tips and tricks. Surg Neurol 67:342-347, 2007.

13. Cavallo LM, Messina A, Esposito F, de Divitiis O, Dal Fabbro M, de Divitiis E, Cappabianca P: Skull base reconstruction in the extended endoscopic transsphenoidal approach for suprasellar lesions. J Neuro-

surg 107:713-720, 2007.

14. De Divitiis E, Cappabianca P, Cavallo LM: Endoscopic transsphenoidal approach: adaptability of the procedure to different sellar lesions. Neurosurgery 51:699-705; discussion 705-707, 2002.

15.Di Maio S, Cavallo LM, Esposito F, Stagno V, Corriero OV, Cappabianca P: Extended endoscopic endonasal approach for selected pituitary adenomas: early experience. J Neurosurg 114: 345-353, 2011.

16. Eördögh M, Briner HR, Simmen D, Jones N, Reisch R.: Endoscopic unilateral transethmoid-paraseptal approach to the central skull base. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2017 May 28;2(5):281-287. doi: 10.1002/lio2.82. eCollection 2017 Oct. 17. Jho HD, Carrau RL. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg 1997;87:44–51 18. Reisch R, Briner HR, Hickmann

AK.: How I do it: the mononostril endonasal transethmoidal-paraseptal approach. Acta Neurochir (Wien). 2017 Mar;159(3):453-457. doi: 10.1007/s00701017-3075-6. Epub 2017 Jan 18.

19. Schwartz TH, Anand VK. The endoscopic, endonasal transsphenoidal approach to the sella. In: Anand VK, Schwartz TH, eds. Practical Endoscopic Skull Base Surgery. San Diego: Plural Publishing; 2007:89–104 20. Qiao N. Outcome of endoscopic vs microsurgical transsphenoidal resection for Cushing’s disease doi: 10.1530/EC-17-0312 Endocr Connect 2018 vol. 7 no. 1 R26-R37 21. Stroud, A., Dhaliwal, P., Alvarado, R., Winder, M. J., Jonker, B. P., Grayson, J. W., … McCormack, A. (2020). Outcomes of pituitary surgery for Cushing’s disease: a systematic review and meta-analysis. Pituitary. doi:10.1007/s11102-020-01066-8.

[www.medmag.bg ] 39

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

Нарушено обоняние Обонянието е едно от сетивата, на които не обръщаме голямо внимение, докато не го загубим. Независимо от това, обонянието играе голяма роля в живота на човек – тихо, на заден фон, често на подсъзнателно ниво. Във фундаментален план неговата роля е основно в две насоки – продължение на рода и запазване на рода. Много често ние избираме партньор подсъзнателно, благодарение на възприемане на феромоните, които излъчва всеки човек с потта, като по този начин естествено подбираме подходящ за нас индивид според генния и здравния му статус, „кодиран” във феромоните му. От друга страна, посредством обонянието ние подбираме нещата, с които се храним и по този начин се предпазваме от развалени и неподходящи храни. Обонянието също така ни информира за наличието на отровни или агресивни газове в обкръжението ни, потенциално опасни за живота. Ето защо загубата на обоняние е нещо много повече от това да не може да усетим аромата на любимия си парфюм. За да поговорим за този проблем, се срещнахме с доц. д-р Тодор Широв, отоневролог и специалист по ушни, носни и гърлени болести в УМБАЛ „Царица Йоана“ – ИСУЛ.

ДОЦ. ШИРОВ, КАКВИ СА НАЙ-ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ ПРИЧИНИ ЗА ЛИПСА НА ОБОНЯНИЕ ИЛИ НАРУШАВАНЕ НА КАЧЕСТВОТО МУ? Нарушенията на обонянието се класифицират по различни начини. Според мястото на увреда имаме два типа увреждания – респираторни и неврогенни. При респираторния тип загуба на обоняние се касае за невъзможност обонятелният стимул да достигне до обонятелната зона на носа – например възпаления с оток на носната лигавица (хреми, риносинуити, алергии), наличие на носни полипи, носни деформации или тумори в носната кухина. Неврогенните увреждания могат да бъдат периферни или централни.

40 І Medical Magazine | януари 2022

При периферните става въпрос за увреждане на рецепторната зона в кухината на носа – например вирусни инфекции, в това число и COVID – инфекциите, агресивно действащи газове или химически субстанции, при някои операции в кухината на носа. Честа причина са черепно-мозъчните травми, при които може да настъпи прекъсване на фините нервни влакна по предната част на базата на черепа. Неврогенните увреди от централен тип засягат най-вече невъзможността да се разпознават и идентифицират различните обонятелни субстанции. Причините могат да са от съдов характер, напредване на възрастта, ендокринни заболявания, невродегенеративни заболявания (болест на

Алцхаймер, Паркинсонова болест, множествена склероза) и др. От друга страна уврежданията на обонянието се делят на количествени и качествени. Количествените са хипосмия (намалено обоняние), аносмия (липса на обоняние) и хиперосмия – повишена чуствителност към миризмите. Качествените нарушения са паросмия – изкривено възприемане на миризмите, понякога с неприятен отенък, и фантосмия – възприемане на несъществуващи в обкръжението на пациента миризми. В някои случаи липсата на обоняние е вродена. КАКВИ СА МЕТОДИТЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕ НА НАРУШЕНОТО ОБОНЯНИЕ? Изследването на обонянието е труд-

на задача и трудностите се обуславят от една страна от огромния брой миризми, които човек може да идентифицира (според класическите разбирания – до 10 000!), а от друга страна на липсата на всеобщо утвърдена апаратура и методика за обонятелни тестове. Най-широко приложение намират тестовете чрез помирисване (т.нар. sniffin’ sticks tests), при които имаме предварително подготвени филтърти хартийки, напоени с различни миризми, специфични за различните региони на света. Чрез такива тестове може да се даде само качествена оценка на обонянието. Ние имаме уред, наречен олфактометър, българска разработка, който дава възможност не само за качествена, но и за количествено оценка на обонятелната функция. Уредът се състои от стъклени банки, 6 на брой, темперирани, с различни стандартизирани обонятелни субстанции – например етерични масла от роза, мента, лимон и др. Чрез фино настроена помпа уредът може да подава в носа на пациента точно определен обем от съответната миризма – напр. 5, 10 или 20 кубически сантиметра, в нарастващи обеми. Пациентът предварително се инструктира да съобщи две неща – моментът, когато усеща, че има миризма (праг на усещане) и моментът, когато точно може да разпознае съответната миризма (праг на разпознаване). Чрез съпоставяне и оценка на двата прага може да се даде доста точна диагноза, а също така и да се определи мястото на увредата.

бено в начален стадий, със съмнения за невродегенеративни заболявания (Алцхаймер, Паркинсонова болест, множествена склероза и др). Изследването е показано и за целите на съдебномедицинската и трудовата експертиза при случаи с черепно-мозъчни травми. Не е необходима предварителна подготавка, с уговорката, че пациентът трябва до има свободни и проходими носни кухини. При хрема или запушен нос се прилагат съдосвиващи капки няколко часа преди изследването. Олфактометрията, както и отоневрологичната консултация не се покриват от здравната каса.

КОЙ Е ПОКАЗАН ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА? Показан за такова изследване и консултация е всеки, който има, или се съмнява че има в някаква степен увреждане на обонянието. Принципът е – колкото по-рано, толкова по-големи са възможностите за ефективно лечение и възстановяване на обонятелната функция. При сезонните вирусни инфекции това трябва да стане възможно най-рано след увредата – в рамките на първите 5-6 дни. При загуба на обоняние, вследствие на COVID инфекция оптималният срок е по-дълъг – до 2 месеца. Показани за такова изследване са и малки деца, при които родителите имат съмнения относто обонянието на детето. Олфактометрията е допълнителен метод при изследване на пациенти, осо[www.medmag.bg ] 41

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

С. Скелина Клиника по неврология, УМБАЛ „Александровска“, МУ - София

Ключови думи: COVID-19, когнитивни нарушения.

В „мъглата“ на COVID-19: когнитивни нарушения Субективните когнитивни нарушения са третия по честота персистиращ симптом, докладван от пациентите след преболедуване от COVID-19. Обективно се установява наличие на „дисекзекутивен синдром“ с нарушения във вниманието, екзекутивните функции и паметта, който не зависи от тежестта на острата инфекция. Наред с това с голяма честота се съобщават и психиатрични симптоми като депресия, тревожност, посттравматично разстройство, които могат да замъглят картината. Към момента не са установени еднозначно рисковите фактори за когнитвен спад, но има данни за връзката им с възрастта, нуждата от кислородолечение, времето на престой в интензивно отделение, главоболието по време на острата инфекция. Предложените патогенетични механизми за развитие на когнитивни нарушения са добре приложими при тежко протичане на коронавирусната инфекция, докато механизмите на възникване на когнитивен дефицит при леко протичане подлежат на допълнителни проучвания. Към момента е неясна и прогнозата относно обратимостта на когнитивните нарушения след COVID-19, което е особено тревожно предвид мащабите на пандемията. Докато едни проучвания са по-оптимистични, други хипотетично обвързват патогенетичните механизми на уреда при COVID-19 с възможността за последваща невродегенерация. С течение на времето и отдалечаване от началото на пандемията, белязана от нуждата за справяне със животозастрашаващите аспекти на заболяването, назрява моментът за по-задълбочено проучване на вида, патогенетичните механизми, прогнозата и нуждата от лечение на когнтиивните нарушения след COVID-19.

В края на 2019 г. се появяват първите съобщения за ново инфекциозно заболяване, причинено от групата на коронавирусите. Няколко месеца по-късно, СЗО обявява пандемия от коронавирусна инфекция (COVID-19). Към момента в световен мащаб са доказани над 270 млн. случая. Коронавирусната инфекция се причинява от вируса на тежкия остър респираторен дистрес синдром (SARSCoV-2), най-често водещ до засягане на белия дроб. Впоследствие множество проучвания съобщават разнообразни прояви от страна на други системи, включителното и нервната[1]. Първите данни за наличие на неспецифични неврологични симптоми включващи главоболие, обърканост, дезориентация идват от Ухан, Китай, и се установяват при 25% от хоспитализираните пациенти[2]. Данните от по-скорошни проучвания в Европа сочат дори по-високи нива на засягане на централната нервната система, 42 І Medical Magazine | януари 2022

вариращи от 31% до 69% от хоспитализираните пациенти[3,4]. Наред с наличието на неспецифични симптоми, нарастващ брой публикации съобщават за редица неврологични усложнения, настъпващи в хода на коронавирусната инфекция – остри съдови инциденти (исхемичен, хеморагичен мозъчен инсулт), възпалителни (менингити, енцефалити) и имуновъзпалителни заболявания (синдром на Гилен-Барe)[1]. Значителен брой пациенти (60-70 %) съобщават за наличие на различни персистиращи симптоми след преболедуване в рамките на т.нар. “дълъг COVID-19”. Най-често симптомите са умора, когнитивни нарушения, задух, болки в мускулите, за които не се открива друга причина 2 седмици след леко протичане на заболяването, 4 седмици след умерено протичане и 6 седмици след тежко протичане[5,6,7]. Когнитивните нарушения са третият по честота постковиден симптом, до-

кладван от пациентите след чувството на умора и задух[8]. Мащабите на пандемията и докладваната честота на когнитивни нарушения очертават нуждата от по-подробни обективни проучвания, касаещи профила им, хипотетичните патогенетични механизми, както и прогнозата относно посоката им на развитие – към обратимост или прогресия. СУБЕКТИВНИ КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ СЛЕД COVID-19 По литературни данни субективни когнитивни нарушения се срещат с голяма вариабилност в честотата при 20-60% от пациентите с COVID-19, 3 до 6 месеца след преболедуване[8,9]. Основните оплаквания включват нарушения в концентрация, паметта и скоростта на мисловния процес, добили популярност с немедицинския термин „мозъчна мъгла“. В своето проучване върху 2696 пациента, Asadi‐Pooya и съавтори определят

по-ниска честота на мозъчната мъгла - около 8%, и посочват потенциалните рискови фактори за развитието й - женски пол, ранно белодробно засягане и нужда от интензивно лечение[5]. Така установените рискови фактори насочват към първоначалната хипотеза за механизмите, водещи до когнитивна дисфункция, а именно – изразена хипоксия в острия период и различни психиатрични симптоми като депресия, нарушения на съня, посттравматично стресово разстройство, които са често срещани след тежко боледуване[10]. Недостатък на подобен вид проучвания, използващи въпросници за самооценка е липсата на обективност относно наличието, вида и тежестта когнитивните нарушения. Едва когато в литературата се появяват изследвания, използващи невропсихологията като обективно доказателство за когнитивен дефицит при млади пациенти след леко протичане на заболяването, започва обсъждането и търсенето на други патогенетични механизми за възникването им[11,12]. ОБЕКТИВНИ КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ СЛЕД COVID-19 Becker и съавтори използват батерия от невропсихологични тестове за оценка на когнитивните нарушения след коронавирусна инфекция при пациенти, разделени в три групи според тежестта на протичане – лекувани амбулаторно, болнично или в условията на спешност. Те установяват когнитивни нарушения, които засягат вниманието, скоростта на обработка на информацията, екзекутивните функции и паметта. Паметовият дефицит е от подкоров, дисекзекутивен тип[3,13]. Проучването свързва вероятността за възникване на когнитивни нарушения с тежестта на протичане на инфекцията[13]. Профил на когнитивните нарушения, установен в горното проучване потвърждава данните от по-ранен доклад, който съобщава за наличието на дисекзекутивен синдром следкоронавирусна инфекция[3]. В обзорната си статия върху когнитивни нарушения след COVID-19, Daroische и съавто-

ри, анализират задълбочено само изследванията, представящи обективни данни, които са само 12[14]. Всички проучвания, използващи скали за оценка на общ когнитивен статус установяват дефицит при силно вариабилен процент от пациентите - от 15 до 80%[15,16]. Възможно обяснение може да бъде използването на различни тестове в различните проучвания. Alemanno и съавтори насочват вниманието към прецизния подбор на невропсихологични тестове, използвайки едновременно МоCA и MMSE за оценка на общия когнитивен статус при една и съща група пациенти. Те демострират ниската чувствителност на ММSE за откриване на нарушения от дисекзекутивен тип, като класифицират в групата с когнитивен дефицит само 19.6% от пациентите на базата на MMSE, срещу 73.3% на базата на MoCA[16]. Логично най-често използваният тест е MoCA, като средните стойности на постигнатите резултати варират от 15.90 т. ± 6.97 при пациенти на кислородолечение до 26.50 ± 2.90 при пациенти, изследвани 1 месец след хоспитализация[16]. Подобни данни свидетелстват за краткосрочност и потенциална обратимост на когнитивните нарушения при COVID-19[17]. Въпреки малкото литературни данни към момента, различните проучвания еднозначно доказват наличието на дефицит във вниманието и екзекутивните функции при пациенти след COVID-19 инфекция[17,18,19]. По-разнопосочни са резултатите, свързани с оценка на паметта, езиковите и зрително-пространствените функции[12,16,17,19]. Подобни резултати могат да се дължат както на използване на различни невропсихологични тестове, така и на различния интервал от време след острата инфекция, в който се провежда оценката. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ СЛЕД COVID-19 Към настоящия момент данните за потенциални рискови фактори за когнитивен дефицит след преживя-

на коронавирусна инфекция са несигурни и противоречиви. Първоначалните данни за когнитивни нарушения след COVID-19 са получени при изследване на пациенти с тежко протичане, което доскоро се смяташе за основен рисков фактор за когнитивен дефицит поради съпътстваща хипоксия[17,18]. Впоследствие обаче, се появяват доказателства за когнитивен дефицит и при пациенти с леко протичане на заболяването[11,12]. Del Brutto и съавт. установяват, че шансовете за развитие на когнитивен спад са 18 пъти по-високи сред серопозитивни за COVID-19 пациенти с асимптомно/леко протичане в сравнение със серонегативни индивиди[11]. При сравнение на пациентите с леко, умерено и тежко протичане, Van den Borst и съавт. не установяват връзка между тежестта на протичане и когнитивните нарушения[15]. Според друго проучване, пациенти в критично състояние, подложени на ранна механична вентилация са показали по-добри резултати на невропсихологичните тестове за общ когнитивен статус и внимание, в сравнение с тези на кислородна маска[16]. Пациентите в критично състояние, обаче, са били по-млади, а възрастта е доказан рисков фактор за когнитивен дефицит, в случая може би основният, тъй като друго проучане не установява предиктивна роля на кислородотерапията за когнитивен спад[12]. Противоречиви са данните, които свързват риска от когнитивен спад с времето на престой в интензивното отделение. Две от изследванията не намират подобна връзка, докато Negrini и съавтори намират линейна такава[17,18].

Almeria и съавтори определят главоболието, загубата на вкус и обоняние, диарията и кислородната терапия като предиктори за когнитивен дефицит[19]. Установяват се още и асоциация на тревожност и депресия със субективни когнитивни оплаквания, които обаче не се обективизират с невропсихологични тестове. От горните симптоми, главоболието е неврологичният симптом, най-чес[www.medmag.bg ] 43

НЕВРОЛОГИЯ И НЕВРОХИРУРГИЯ

то свързван с недобро представяне на невропсихологичните тестове. Авторите изказват хипотезата, че това явление може да отразява потенциална вирусна инвазия в централната нервна система[2,20]. Когнитивните нарушения при пациенти, нуждаещи се от кислородотерапия по време на хоспитализацията могат да се обяснят с продължителна хипоксия, вследствие дихателна недостатъчност[21]. Към така представените резултати обаче, трябва да се подхожда критично имайки предвид малката кохорта от 35 пациента, при който провеждането на корелационен анализ е статистически неиздържан. ВЪЗМОЖНИ ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА КОГНИТИВНИ НАРУШЕНИЯ СЛЕД COVID-19 В литературата са описани няколко възможни патогенетични механизми на увреждане на централната нервна система по време на коронавирусна инфекция[22].

1. Хипоксия и мозъчна хипоперфузия вследствие причинени от вируса кардиореспираторни нарушения[23,24]. Те водят до хипоксично-исхемична енцефалопатия с дифузно засягане на подкоровото бяло мозъчно вещество, подобно на описаните лезии при съдова деменция.

2. Развитие на коагулопатия в рамките на ДИК синдром (дисеминирана интраваскуларна коагулопатия), водеща до тромботична оклузия на мозъчни кръвоносни съдове и исхемичен/хеморагичен мозъчен инсулт[25]. Добре известно е, че мозъчният инсулт е основен рисков фактор за развитие на деменция[26,27].

3. Церебрално микроваскуларно увреждане и дисфункция вследствие вирусно-индуциран васкулит, с последващо нарушаване на кръвно-мозъчната бариера, съдовата авторегулация и периваскуларния дренаж[28,29].

4. Дисрегулация на ренин-ангиотензиновата система чрез потискане на регулаторната ренин-ангиотензинова система (RAS), водеща до свръхактивация на класическата RAS[30,31]. Вирусът, причиняващ COVID-19-SARS-CoV-2 се прикрепва и навлиза в клетките чрез свързване с рецептора на ангиотензин-конвертиращия ензим-2 (ACE-2), което определя и неговия тропизъм към тъкани с богата експресия на този рецептор[32]. В нервната сис44 І Medical Magazine | януари 2022

тема рецепторите на ACE-2 са експресирани в неврони и глиални клетки в мозъка – в обонятелния нерв и вагуса, което позволява потенциално навлизане и разпространие на вируса чрез ретрограден аксонален транспорт през ламина криброза или чрез сетивни влакна от белия дроб към мозъчния ствол[33]. Навлизането на вируса в клетките става заедно с рецептора, което намалява експресията му по клетъчната повърхност[30]. Това от своя страна води до намаляване на активността на регулаторната ренин-ангиотензинова система (RAS), което резултира в превалиране на класическата RAS. Съществуват данни, че последната в крайна сметка повишава риска от сърдечно-съдови заболявания, инсулт и деменция, чрез различни механизми, индуциращи хипоксия и възпаление[34,35,36].

5. SARS-CoV-2 енцефалит/постинфекциозен енцефалит, вследствие директна вирусна инвазия на ЦНС чрез обонятелни нервни влакна, мозъчни съдове, вагални нерви или чрез имуномедиирано мозъчно увреждане[37,38]. Подобно засягане се установява по-рядко в клиничната практика. Първите 4 механизма в крайна сметка водят до хипоксично мозъчно увреждане, подобно на това, наблюдавано при „болест на малките съдове“ – подкорова левкоенцефалопатия. Тези модели могат идеално да обяснят когнитивните нарушения от подкоров/дисекзекутивен тип при пациенти с тежко протичаща коронавирусна инфекция, но не и дефицитите, докладвани при пациентите с леко протичане. При последните, патогенетична роля може да има установения с 18-FDG-PET/СТ хипометаболизъм в фронталната кора, предната част на гирус цингули, инсула и н. каудатус[39]. ОБРАТИМИ ЛИ СА КОГНИТИВНИТЕ НАРУШЕНИЯ СЛЕД COVID-19? Към настоящия момент усилено се дискутира възможността за дълготрайни когнитивни нарушения след COVID-19. И в този аспект данните са недостатъчни и противоречиви. Ако направим паралел между протичането на COVID-19 и другите коронавирусни инфекции – SARS и MERS, може да предположим, че дълготраен тежък когнитивен дефицит след COVID-19 е малко вероятен. Rogers и съавт. съобщават за известна обратимост на когнитивния дефицит при сходните коронавирусни причинители, като пациентите, при

които са установени такива с течение на времето намаляват от 1/3 на 1/5[10]. Може да се приеме, че тези данни са донякъде в съответстие с честотата на когнитивен дефицит след изписване при COVID-19, докладвана от De Lorenzo и съавт.[40]. В проведеното лондитудинално проучване върху установения хипометаболизъм в челния и темпоралния дял след COVID-19, авторите съобщават за значително намаляване на промените 6 месеца след първоначалната оценка, но не и нормализиране на метаболитните нарушения. Данните от изследването с 18-FDG-PET/CT корелират с оценката на общия когнитивен статус, което потвърждава наличието на резидуална симптоматика 6 месеца след

острата инфекция[41]. Други 2 лонгитудинални изследвания върху когнитивните нарушения след леко преболедуване от COVID-19, отчитат общо подобрение на когнитивните нарушения, но докладват остатъчен дефицит при 15% от пациентите на 3-ия и 21% на 6-ия месец[11,15]. По-песимистични прогнози очертават автори, които правят аналогия с други вирусни инфекции, засягащи ЦНС и възможността за последваща невродегенерация. Примери в тази насока са летаргичният енцефалит след пандемията от испански грип[42], повишеният риск за деменция при херпес вирусна инфекция[43], хипотези за хипокампална атрофия след „цитокиновата буря“[44], както и да-

нните за хипоксично индуцирана акумулация на патологични белтъци (бета-амилоид, тау и алфа-синуклеин) в ЦНС[22]. В заключение когнитивните нарушения се срещат често след COVID-19. Потенциалът на техния товар върху различни аспекти на живота може да бъде огромен в контекста на мащабите на пандемия. Към момента съществува голяма неяснота по отношение на рисковите фактори, патогенезата, прогнозата и нуждата от лечение на когнитивните нарушения след коронавирусна инфекция. Това определя належаща нужда от допълнителни мултицентрови проучвания върху когнитивните последствия от COVID-19.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Montalvan V, Lee J, Bueso T, De Toledo J, Rivas K. Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: A systematic review. Clin Neurol Neurosurg. 2020 Jul;194:105921 2. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; 77: 683–90 3. Helms J, Kremer S, Merdji H, Clere-Jehl R, Schencket M et al. Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med. 2020;382(23):2268–70 4. Varatharaj A, Thomas N, Ellul MA, Davies NWS, Pollak TA, Tenorio EL et al.

CoroNerve Study Group. Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study. Lancet Psychiatry.

2020;7(10):875–82 5. Asadi‐Pooya AA, Akbari A, Emami A, Lotfi M, Rostamihosseinkhani M, Nemati H, et al. Long COVID syndrome‐associated brain fog. Med Virol. 2021 Oct 24 6. Raveendran AV. Long COVID‐19: Challenges in the diagnosis and proposed diagnostic criteria. Diabetes Metab Syndr.

2021;15: 145‐146 7. Arnold DT, Hamilton FW, Milne A, et al. Patient outcomes after hospitalisation with COVID‐19 and implications for follow‐up: results from a prospective UK cohort. Thorax. 2021;76:399‐401 8. Garrigues E, Janvier P, Kherabi Y, Le Bot A, Hamon A, Gouze H, et al. L Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19. J Infect.

2020 Dec; 81(6): e4–e6 9. Evans RA, McAuley H, Harrison EM, Shikotra A, Singapuri A, et al. Physical, cognitive, and mental health impacts of COVID-19 after hospitalisation (PHOSPCOVID): a UK multicentre, prospective cohort study Lancet Respir Med. 2021 Nov; 9(11): 1275–1287

10. Rogers JP, Chesney E, Oliver D, Pollak TA, McGuire P et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic Lancet Psychiatry 2020 Jul;7(7):611-627 11. Del Brutto OH, Wu S, Mera RM, Costa AF, Recalde BY, Issa NP. Cognitive decline among individuals with history of mild symptomatic SARS-CoV-2 infection: A longitudinal prospective study nested to a population cohort. Eur J Neurol. 2021 Oct;28(10):3245-3253 12. Woo MS, Malsy J, Pöttgen J, Zai SS, Ufer F, Hadjilaou A, et al. Frequent neurocognitive deficits after recovery from mild COVID-19. Brain Commun. 2020 Nov 23;2(2):fcaa205.

13. Becker JH, Lin JJ, Doernberg M, Stone K, Navis A, et al. Assessment of Cognitive Function in Patients After COVID-19 Infection. JAMA Netw Open.

2021 Oct; 4(10): e2130645 14. Daroische R, Hemminghyth MS, Eilertsen TH ,Breitve MH, Chwiszczuk LJ. Cognitive Impairment After COVID19—A Review on Objective Test Data.

Front Neurol. 2021. PMID: 34393978 15. van den Borst B, Peters JB, Brink M, Schoon Y, Bleeker-Rovers CP, Schers H, et al. Comprehensive health assessment three months after recovery from acute COVID-19. Clin Infect Dis. (2020) 16. Alemanno F, Houdayer E, Parma A, Spina A, Del Forno A, Scatolini A, et al.

COVID-19 cognitive deficits after respiratory assistance in the subacute phase: A COVID-rehabilitation unit experience. PLoS ONE. (2021) 16:e0246590 17. Negrini F, Ferrario I, Mazziotti D, Berchicci M, Bonazzi M, de Sire A, et al.

Neuropsychological features of severe hospitalized coronavirus disease 2019 patients at clinical stability and clues for postacute rehabilitation. Arch Phys

Med Rehabil. (2021) 102:155–8 18. Beaud V, Crottaz-Herbette S, Dunet V, Vaucher J, Bernard-Valnet R, Du Pasquier R, et al. Pattern of cognitive deficits in severe COVID-19. J Neurol Neurosurg Psychiatry. (2021) 92:567–8 19. Almeria M, Cejudo JC, Sotoca J, Deus J, Krupinski J. Cognitive profile following COVID-19 infection: clinical predictors leading to neuropsychological impairment. Brain Behav Immun Health.

(2020) 9:100163 20. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. 2020; J. Med. Virol; 92 (6): 552–555 21. Areza-Fegyveres, R., Kairalla, R.A., Carvalho, C.R., Nitrini, R., 2010. Cognition and chronic hypoxia in pulmonary diseases. Dementia & Neuropsychol. 4 (1), 14–22.

22. Miners S, Kehoe PG, Love S. Cognitive impact of COVID-19: lookinг beyond the short term. Аzheimers Res Ther.

2020 Dec 30;12(1):170 23. Solomon IH, Normandin E, Bhattacharyya S, Mukerji SS, Keller K, Ali AS, Adams G, Hornick JL, Padera RF Jr, Sabeti P. Neuropathological Features of Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(10):98–9 24. Coolen T, Lolli V, Sadeghi N, Rovai A, Trotta N, Taccone FS, Creteur J, Henrard S, Goffard JC, Dewitte O, Naeije G, Goldman S, De Tiège X. Early postmortem brain MRI findings in COVID-19 non-survivors. Neurology. 2020; 95(14):e2016– 27 25. Reddy ST, et al. Cerebrovascular disease in patients with COVID-19: a review of the literature and case series. Case Rep Neurol. 2020;12(2):199–209) 26. Pendlebury ST, Rothwell PM, Oxford Vascular S. Incidence and prevalence of dementia associated with transient ischaemic attack and stroke: analysis of the

population-based Oxford Vascular study.

Lancet Neurol. 2019;18(3):248–58 27. Mijajlovic MD, et al. Post-stroke dementia - a comprehensive review. BMC Med. 2017;15(1):11 28. Teuwen LA, et al. COVID-19: the vasculature unleashed. Nat Rev Immunol.

2020;20(7):389–91 29. Varga Z, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020;395(10234):1417–8 30. Kuba K, et al. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury.

Nat Med. 2005;11(8):875–9. 126 31. Haga S, et al. Modulation of TNF-α-converting enzyme by the spike protein of SARS-CoV and ACE2 induces TNF-α production and facilitates viral entry. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(22):7809–14 32. Hoffmann M, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181(2): 271– 80. e8 33. Baig AM, et al. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS: tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms.

ACS Chem Neurosci. 2020;11(7):995–8.

34. Paz Ocaranza M, et al. Counter-regulatory renin-angiotensin system in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol.

2020;17(2):116–29 35. Chrysant SG. The pathophysiologic role of the brain renin-angiotensin system in stroke protection: clinical implications. J Clin Hypertens (Greenwich).

2007;9(6):454–9 36. Evans CE, et al. ACE2 activation protects against cognitive decline and reduces amyloid pathology in the Tg2576 mouse model of Alzheimer’s disease.

Acta Neuropathol. 2020;139(3):485– 502 37. Kanberg N, Ashton NJ, Anders-

son LM, Yilmaz A, Lindh M, Nilsson S, Price RW, Blennow K, Zetterberg H, Gisslén M. Neurochemical evidence of astrocytic and neuronal injury commonly found in COVID-19. Neurology.

2020;95(12):e1754 38. Matschke J, et al. Neuropathology of patients with COVID-19 in Germany: a post-mortem case series. Lancet Neurol. 2020;19(11):919–29 39. Kas A, Marine Soret M, Nadya Pyatigoskaya N, Marie-Odile Habert M, Adèle Hesters A, Loic Le Guennec L et al. The cerebral network of COVID-19-related encephalopathy: a longitudinal voxel-based 18F-FDG-PET study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021 Jul;48(8):25432557 40. De Lorenzo R, Conte C, Lanzani C, Benedetti F, Roveri L, Mazza MG, et al. Residual clinical damage after COVID-19: a retrospective and prospective observational cohort study. PLoS ONE. (2020) 15:e0239570 41. Blazhenets G, Schroeter N, Bormann T, Thurow J, Wagner D, Frings L, et al. Slow but Evident Recovery from Neocortical Dysfunction and Cognitive Impairment in a Series of Chronic COVID-19 Patients. J Nucl Med. 2021 Jul 1;62(7):910-915 42. McCall S, Vilensky JA, Gilman S, Taubenberger JK. The relationship between encephalitis lethargica and influenza: a critical analysis. J Neurovirol.

(2008) 14:177–85 43. Warren-Gash C, Forbes HJ, Williamson E, Breuer J, Hayward AC, Mavrodaris A, et al. Human herpesvirus infections and dementia or mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. (2019) 9:4743 44. Lindlau A, Widmann CN, Putensen C, Jessen F, Semmler A, Heneka MT. Predictors of hippocampal atrophy in critically ill patients. Eur J Neurol. (2015) 22:410–5

[www.medmag.bg ] 45

ПСИХИАТРИЯ

Е. Хараланова, д.кл.пс., С. Хараланов, д.м. Първа психиатрична клиника, УМБАЛНП „Св. Наум“ Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет – София

Нов подход към диагностиката и лечението на психомоторно ажитирани рекурентни депресии

ВЪВЕДЕНИЕ Депресията е често срещано психиатрично разстройство, което е водещата причина за инвалидизиране в медицината. Болните се чувстват дълбоко нещастни. Настроението им е потиснато, не са в състояние да изпитват удоволствие. Самооценката им е ниска. Очакванията им за бъдещето са песимистични. Липсва им енергия, лесно се уморяват. Губят обичайните си интереси и желанието за общуване с околните, стигайки до социална изолация. Сънят им се нарушава. Работоспособността им рязко спада. В съзнанието им доминират идеи за малоценност, за вина и за безперспективност. Животът им изглежда безсмислен, досаден, неприятен и непоносим, поради което голяма част от тях се опитват да го приключат със самоубийство. Независимо от разработените медикаментозни, психологични и физикални методи за лечение на депресивни пациенти, относителният дял на терапевтично резистентните и суицидните сред тях остава прекомерно висок. Една от най-важните причини за това е все още слабото познаване на механизмите както на самото заболяване, така и на неговото лечение. Доколкото депресивни състояния се диагностицират и лекуват не само от психиатри, но и от психотерапевти, невролози, общопрактикуващи лекари, акушер-гинеколози, ревматолози, ендокринолози, дерматолози, кардиолози и онколози, представянето на нови подходи към нерешените проблеми в тази област на медицината създава предпоставки за тяхното решение.

46 І Medical Magazine | януари 2022

ОСОБЕНОСТИ В ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА ДЕПРЕСИИ Когато се говори за депресии е важно да се има предвид, че зад клиничното сходство на проявите им се крият съвсем различни и дори противоположни механизми, които изискват съвсем различно и дори противоположно лечение. Както е известно, в зависимост от основния им патогенетичен механизъм и свързаното с него лечение, депресивните състояния традиционно се подразделят на психогенни, екзогенни и ендогенни. Възникването и развитието на психогенните се обяснява с конкретни житейски обстоятелства, на екзогенните − с конкретна органично-мозъчна патология, а ендогенните възникват и се развиват по свои вътрешни механизми, които и досега остават само повърхностно и частично обяснени. Респективно, при първите акцентът е върху психотерапията, при вторите − върху лечението на основното соматично или неврологично заболяване, а при третите диагностиката и лечението все още са спорни и неизяснени. На този етап се приема, че важна роля при тях играе някаква (неуточнена) генетично обусловена мозъчна уязвимост, евентуално отключвана и поддържана от външни (психогенни и екзогенни) фактори, които обаче не обясняват изцяло нито появата на симптомите, нито динамиката им във времето и под влияние на лечението.

риално на биполярни и униполярни в зависимост от наличието или липсата на предходен епизод от манийния полюс. Те се диагностицират и лекуват в рамките съответно на биполярно афективно разстройство (БАР) и рекурентно депресивно разстройство (РДР). За отбелязване е, че лечението на двете диагностични категории е принципно различно и до голяма степен противоположно: антидепресанти при РДР, но антиманийни медикаменти (тимостабилизатори и антипсихотици) при БАР, тъй като се приема, че механизмите на РДР са тясно свързани с депресивния полюс, а механизмите на БАР − с манийния. Оттук следва, че антидепресантите всъщност са показани за лечение само на униполярни депресии (РДР), докато при биполярни (БАР) се препоръчват антиманийни медикаменти, които действат като двупосочни „стабилизатори на настроението“. Макар и да изглежда парадоксален, антиманийният терапевтичен подход при биполярни депресии отдавна е доказал клиничната си ефективност. Обяснението е, че при тях се лекува самото заболяване (БАР), а не просто проявите му по време на депресивния епизод. Същото се отнася и за профилактиката по време на ремисия. При униполярни депресии (РДР) целта е предотвратяване на нови депресивни епизоди, докато при биполярни (БАР) тя е предотвратяване на бъдещи епизоди и от двата полюса.

ОСОБЕНОСТИ В ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА ЕНДОГЕННИ ДЕПРЕСИИ В актуалните международни класификации (МКБ-10 и DSM-5) ендогенните депресии са разделени катего-

НЕОБХОДИМОСТ ОТ РАЗГРАНИЧАВАНЕ МЕЖДУ УНИПОЛЯРНИ И БИПОЛЯРНИ ДЕПРЕСИИ Коренно различното лечение на двата полярни типа ендогенни депресии

предопределя ключовото значение на диференциалната им диагноза. На практика обаче тя е базирана само върху протичането им във времето (надлъжен срез), но не и върху клиничната симптоматика на актуалния депресивен епизод (напречен срез), тъй като се счита, че депресивните прояви на двете диагностични категории (РДР и БАР) са клинично неразграничими. В класификациите изрично е предвидено, че когато при рекурентни депресии се установи и епизод от манийния полюс, диагнозата РДР следва да се промени на БАР със съответната радикална промяна и на терапията. Проблемът е, че около 40-50% от биполярните депресии (БАР) дълго време се проявяват като униполярни (РДР), а първият епизод от манийния полюс при тях може да се развие значително по-късно (понякога след 10-15 години). В такива случаи се диагностицира РДР и естествено се назначава лечение с антидепресанти. Истинската диагноза (БАР) и лечението с антиманийни медикаменти стават възможни едва след разгръщането и на епизод от манийния полюс. Дотогава обаче наличната биполярност остава клинично непроявена (латентна или подпрагова) и лечението й е неефективно. Причината е, че при рекурентни депресии с латентна или манифестна биполярност антиде-

[www.medmag.bg ] 47

ПСИХИАТРИЯ

пресантите не просто са безполезни, но може да са дори опасни. Обратно, при истинските униполярни депресии антиманийните медикаменти са безполезни и дори опасни, независимо от тяхната терапевтична ефективност при налична биполярност. ПАРАДОКСАЛНИ ЕФЕКТИ НА АНТИДЕПРЕСАНТИТЕ ПРИ ЛАТЕНТНА БИПОЛЯРНОСТ В последните години клиничната практика и многобройни проучвания убедително доказват, че при рекурентни депресии с латентна биполярност антидепресантите най-често са неефективни, създавайки впечатление за терапевтична резистентност на депресивния епизод. Те могат да действат и като „дестабилизатори на настроението“, увеличавайки честотата, продължителността и тежестта на епизодите, скъсявайки ремисиите и провокирайки бързо циклиране. Най-опасното е, че в такива случаи се създават предпоставки и за драстично нарастване на суицидния риск. Ретроспективни проучвания установяват, че наличието на латентна или неразкрита биполярност при депресивно болни е най-честата причина за суицидни действия по време на лечение с антидепресанти. Установено е още, че при психомоторно ажитирани рекурентни депресии антидепресантите могат да имат парадоксален просуициден (нежелан) страничен ефект вместо обичайния си антисуициден (желан) лечебен ефект. Причината е прекаленото стимулиране на действената активност, още преди да е повлияно депресивното настроение, респективно преди да са потиснати суицидните мисли. Психомоторната ажитация допринася за прехода от суицидни намерения към суицидни действия с евентуален фатален край. Както разкриват наши и чужди (проспективни и ретроспективни) проучвания, появата й при пациенти с рекурентни депресии е предиктор за превключване в мания и изисква своевременна смяна на диагнозата (от РДР на БАР) и съответна смяна на терапията (от антидепресивна на антиманийна).

48 І Medical Magazine | януари 2022

ДВА ПОДХОДА КЪМ ПСИХОМОТОРНАТА АЖИТАЦИЯ ПРИ РЕКУРЕНТНИ ДЕПРЕСИИ От посочените факти е логично изводимо, че психомоторно ажитираните рекурентни депресии може да се разглеждат като латентно биполярни (смесени), противопоказани за монотерапия с антидепресанти, но показани за лечение с антиманийни медикаменти (+/− антидепресанти). Точно такъв е подходът на концепцията за биполярния спектър между униполярни мании и униполярни депресии. Негова алтернатива е нозологичният подход на МКБ-10 и DSM-5, според който психомоторната ажитация е едновременно манийна и депресивна проява. Този нелогичен подход се аргументира с догмата, че при ендогенни депресии психомоторните нарушения са двупосочно отклонени от нормата (към ретардация и към ажитация), от което следва, че психомоторно ажитираните рекурентни депресии са диагностично и терапевтично равностойни на прототипните психомоторно ретардирани (меланхолни) депресии. Ето защо и едните и другите се диагностицират като униполярни (РДР) и се лекуват с антидепресанти. Същата догма е изтъкната и като причина за изключването на психомоторната ажитация от т.нар. спецификатори за смесени прояви в DSM-5, които са въведени там, за да заменят прекалено консервативните критерии за смесен епизод в предходните класификации. На теория спецификаторите целят да улеснят разкриването и лечението на латентна (подпрагова) биполярност при рекурентно протичащи депресии. Идеята е навреме да се идентифицира смесена депресия, за да се предотврати евентуалното й превключване в мания, без да се чака развитието на епизод от манийния полюс. На практика обаче се оказва, че психомоторната ажитация всъщност е най-честата клинична проява на латентна биполярност при рекурентни депресии. Това дава основание на привърженици на концепцията за биполярния спектър да настояват, че тя не е депресивна, а базисна маний-

на проява, която прави депресивното състояние смесено (биполярно) и изисква включване на антиманийни медикаменти в лечението му. В крайна сметка противопоставянето между двата алтернативни подхода към интрадепресивната психомоторна ажитация води до разнопосочни диагностични и терапевтични решения в ежедневната клинична практика. Получава се така, че феноменологично сходни психомоторно ажитирани депресии се диагностицират и лекуват по коренно различен начин от привържениците на единия и на другия подход. ДИФЕРЕНЦИРАН ПОДХОД КЪМ ПСИХОМОТОРНО АЖИТИРАНИ РЕКУРЕНТНИ ДЕПРЕСИИ Собствените ни клинични, експериментални и теоретични проучвания също показаха, че диагностиката и лечението на психомоторно ажитираните рекурентни депресии са спорни и противоречиви. При различните пациенти терапевтичният отговор може да е съвсем различен и фактически е непредсказуем. Изборът дали да се разчита само на антидепресанти, да се премине изцяло към антиманийни медикаменти или да се опитват комбинации между тях на практика зависи от познанията, клиничния опит и интуицията на отделния клиницист. Изследванията ни с помощта на обективно и прецизно измерване на индивидуалното локомоторно поведение при пациенти с рекурентни депресии обаче установиха, че психомоторната ажитация при тях всъщност е хетерогенна и включва дименсионален континуум с два крайни полюса: маниен и тревожно-депресивен. Въпреки наличието и на междинни форми, двата полюса отчетливо се различават помежду си, което предполага и различия в диагностиката и лечението на болните. Според данните ни, разкриването на психомоторна ажитация от манийния полюс по време на актуалния депресивен епизод следва да води до диагностициране и лечение на този епизод като смесен (латентно биполярен) в рамките на БАР. Обра-

тно, разкриването на психомоторна ажитация от тревожно-депресивния полюс следва да води до диагностициране и лечение на депресивния епизод в рамките на РДР, въпреки съпътстващата (депресивна или коморбидна) тревожност. Персонализираното проследяване на болните потвърди логиката на диференцирания ни подход към интрадепресивната психомоторна ажитация. То показа, че манийният полюс се подобрява от антиманийно лечение с тимостабилизатори и антипсихотици, а тревожно-депресивният – от лечение с антидепресанти +/− анксиолитици. Трябва да отбележим, че разграничаването на въпросните два полюса е сравнително лесно с помощта на използваната от нас високочувствителна регистрираща и измерваща апаратура, но е по-трудно в обичайната клинична практика (при липса на такава апаратура). Все пак то е напълно възможно и чрез по-внимателен и задълбочен анализ на клиничните данни, тъй като се оказа, че субклинично разкритите от нас два полюса на интрадепресивна психомоторна ажитация имат свои логични клинични корелати. Най-общо казано, манийно ажитираната психомоторика е съзнателна, волева и целенасочена, докато тревожно-депресивната е несъзнавана, неволна и нецеленасочена. В първия случай психомоторната ажитация се проявява чрез прекалено активирано и/или импулсивно поведение

(свързано с определени целенасочени действия), което е продуктивно и води до постигане на конкретен резултат, а във втория – чрез засилване на автоматизирани, неопределени и дори хаотични движения, които са непродуктивни и не водят до постигане на конкретен резултат. При установяване на интрадепресивна манийна психомоторна ажитация, принадлежността на епизода към смесените депресии (БАР) може бъде верифицирана и чрез активно търсене на други индикатори за латентна биполярност. Най-характерните от тях са: фамилна обремененост с БАР, хипертимна или циклотимна преморбидна личност, ранно начало на първия епизод, чести и продължителни епизоди, резистентност към терапия с антидепресанти, чести и продължителни суицидни мисли и намерения, ускорено мислене и говор, наплив на мисли, склонност към гневни реакции и рисково поведение, настойчиво търсене на социални контакти и пр. Остава да добавим, че самото разкриване на два полюса психомоторно ажитирани рекурентни депресии може да обясни и наличието на два алтернативни теоретични подхода към тях. Фактът, че такива депресии нерядко се подобряват от антидепресанти най-вероятно е дал основание на МКБ-10 и DSM-5 да разглеждат психомоторната ажитация при тях като депресивна проява. В светлината на разкритите от нас два полюса, обаче, такъв терапевтичен ефект е възможен само при тревож-

но-депресивната, но не и при манийната интрадепресивна психомоторна ажитация, тъй като повечето тревожни разстройства се повлияват благоприятно от антидепресанти, докато манийните състояния – точно обратното – рязко се влошават. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Двата полюса на интрадепресивна психомоторна ажитация позволяват да бъдат разграничени тревожни от латентно биполярни (смесени) рекурентни депресии. Първите могат да бъдат диагностицирани като униполярни и при тях лечението с антидепресанти е уместно, а вторите – като смесени (биполярни), противопоказани за антидепресивна монотерапия, но показани за включване на антиманийни медикаменти. Разграничаването им позволява да се избегне увеличаването на суицидния риск и другите неблагоприятни последствия от лечението на латентно биполярни депресии с антидепресанти. От теоретична гледна точка разкритите два полюса могат да обяснят противопоставянето (в продължение на десетилетия!) между двата алтернативни подхода към интрадепресивната психомоторна ажитация. Най-вероятно подходът на МКБ-10 и DSM-5 едностранчиво абсолютизира тревожно-депресивната, а този на концепцията за биполярния спектър – манийната психомоторна ажитация, като всеки един от тях просто игнорира и не коментира другата възможна алтернатива.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Хараланова Е, Хараланов С. Два типа психомоторно активиране при ендогенни депресии: диагностично и терапевтично значение. GPNews, 2021; 22(1): 8-11 2. Хараланова Е, Хараланов С. Два полюса на психомоторно активиране при рекурентни депресии: клинично и теоретично значение. ProMedic, 2021; 3(2): 55-59 3. Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated "unipolar" depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord, 2005; 85(3): 245-258

4. Benazzi F, Koukopoulos A, Akiskal HS. Toward a validation of a new definition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression). Eur Psychiatry, 2004; 19(2): 85-90 5. Blackburn TP. Depressive disorders: Treatment failures and poor prognosis over the last 50 years. Pharmacol Res Perspect. 2019; 7(3): e00472 6. Brancati GE, Vieta E, Azorin JM, et al.

The role of overlapping excitatory symptoms in major depression: are they relevant for the diagnosis of mixed state? J Psychiatr Res. 2019; 115: 151-157 7. Friedrich MJ. Depression is the leading cause of disability around the world.

J Am Med Assoc, 2017; 317(15): 1517 8. Haralanov S, Haralanova E, Bogdanova D, et al. Integrative objective quantification of individual locomotor behavior in depressive patients: Implications for their stratification and personalized treatment monitoring. In: Gargiulo PA, Mesones Arroyo HL (Eds.). Psychiatry and Neuroscience Update: From Epistemology to Clinical Psychiatry. Springer Nature Switzerland AG, 2021, pp. 555-574 9. Haralanov S, Terziivanova P, Haralanova E. Objective quantification of psychomotor disturbances in patients with depressive episodes. Am J Psychiatry Neurosci, 2017, 5(6): 64

10. Haralanov S, Terziivanova P, Haralanova E, et al. Objective quantification of psychomotor dynamics during pharmacological treatment of unipolar depression. Eur Neuropsychopharmacol, 2019; 29(Suppl): S337-S338 11. Iwanami T, Maeshima H, Baba H, et al. Psychomotor agitation in major depressive disorder is a predictive factor of mood-switching. J Affect Disord, 2015; 170: 185-189 12. Nusslock R, Frank E. Subthreshold bipolarity: diagnostic issues and challenges. Bipolar Disord. 2011; 13(7-8): 587-603 13. Perugi G, Pacchiarotti I, Mainardi C,

et al. Patterns of response to antidepressants in major depressive disorder: Drug resistance or worsening of depression are associated with a bipolar diathesis. Eur Neuropsychopharmacol.

2019; 29(7): 825-834 14. Rihmer Z, Gonda X. Antidepressant-resistant depression and antidepressant-associated suicidal behaviour: the role of underlying bipolarity. Depress Res Treat. 2011; 2011: 906462 15. Sato T, Bottlender R, Kleindienst N, Möller H-J: Irritable psychomotor elation in depressed inpatients: a factor validation of depressive mixed states.

J Affect Disord, 2005; 84(2-3): 187-196

[www.medmag.bg ] 49

ПСИХИАТРИЯ

Ст. Попов1, С. Стоева2, П. Попов3 1 Началник Клиника по психиатрия, УМБАЛ „Св. Георги“ - Пловдив 2,3 Специализант в Клиника по психиатрия, УМБАЛ „Св. Георги“ - Пловдив

Пандемията COVID-19 и психичното здраве ВЪВЕДЕНИЕ По време на всяко огнище на инфекциозно заболяване психологическите реакции на населението играят решаваща роля както за разпространението на болестта, така и за появата на емоционален стрес и социална дисфункция по време на и след избухването. Въпреки този факт, обикновено не се предоставят достатъчно ресурси за управление или смекчаване на ефектите на пандемиите върху психичното здраве и благополучие. Макар че това може да е разбираемо в острата фаза на епидемията, когато здравните системи дават приоритет на тестването, намаляването на предаването и критичните грижи за пациентите, психологическите и психиатричните нужди не трябва да се пренебрегват по време на която и да е фаза на управление на пандемията.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ ВЪРХУ ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ НА ШИРОКАТА ОБЩНОСТ COVID-19: ПСИХИЧНОТО ЗАБОЛЯВАНЕ Е „НЕИЗБЕЖНАТА“ СЛЕДВАЩА ПАНДЕМИЯ? Въпреки че социалното дистанциране забавя разпространението на COVID-19, пандемията несъмнено ще има отрицателни последици за психичното здраве и благополучие както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. В статия, публикувана онлайн на 10 април в JAMA Internal Medicine, относно последствията за психичното здраве от COVID-19, авторите предупреждават за „пандемия“ от поведенчески проблеми и психични заболявания. „COVID-19 е травматично събитие, което всички преживяваме. Можем да очакваме нарастване на психичните заболявания в цялата страна“, казва Сандро Галеа, декан на Училището по обществено здраве в Бостънския университет[1]. Неотдавнашно национално проучване на Американската психиатрична асоциация показа, че COVID-19 засяга сериозно психичното здраве на населението, като половината от възрастните съобщават за високи нива на тревожност[2]. Нови изследвания 50 І Medical Magazine | януари 2022

показват увеличаване на суицидните мисли и опити, тревожността и депресията сред младите хора като основни последици за психичното здраве от пандемията COVID-19. В национално проучване сред 1000 ученици от гимназията и колежа почти 25% споделят, че познават връстник, който е развил мисли за самоубийство от началото на пандемията, а 5% съобщават, че сами са направили опит за самоубийство след започване на пандемията от COVID. Освен това повече от половината съобщават, че се притесняват за собственото си психично здраве. Организацията с нестопанска цел Chegg.org (група за застъпничество, набиране на средства и изследователска група, насочена към студенти в цялата страна) в партньорство с Born This Way Foundation (нестопанска организация, насочена към подкрепа на емоционалното/психичното здраве на днешните младежи), представят доклад, който „хвърля жизненоважна светлина върху последиците на пандемията върху психичното здраве на учениците“, казва в съобщение за пресата Мая Ениста Смит, изпълнителен директор на Фондация Born This Way.

Констатациите са част от четвъртия доклад от поредицата „Състояние на студентите“ на Chegg.org за 2020 г., която е създадена, за да предложи „прозрения за това как се чувстват студентите и как се справят по време на пандемията COVID“. Проучването включва 1000 студенти. Резултатите показват, че 58% от студентите и 53% от гимназистите съобщават, че са "умерено" или "много" или "изключително" загрижени за собственото си психично здраве. В допълнение, 53% от студентите и 62% от учениците в гимназията съобщават за повишен стрес от началото на пандемията, 48% и 51% изпитват тревожност, а 33% и 38% страдат от депресия. Повече от половината (55%) от респондентите съобщават, че са предложили подкрепа на приятел, който смятат, че може да се бори с проблеми с психичното здраве, а 49% съобщават, че приятел се е обърнал към тях[3]. Известно е, че психологическите фактори играят важна роля за спазването на мерките за обществено здраве (като ваксинация) и за това как хората се справят със заплахата от инфекция и последващите загуби. Това са очевидно важни въпроси, които трябва да се вземат предвид при управлението на всяка инфекциозна болест,

включително COVID-19. Психологическите реакции към пандемии включват неадаптивно поведение, емоционален стрес и защитни реакции. Хората, които са предразположени към психологически проблеми, са особено уязвими. За другите членове на обществото, без пряк контакт със случаи на COVID-19, психичното здраве може да бъде засегнато и от превантивните мерки. Например, практикуването на социално дистанциране, самоизолация и блокиране ограничава социалния контакт лице в лице с другите, модел на взаимодействие, за който е известно, че намалява риска от депресивно разстройство[4]. Социалната връзка е жизненоважна за благосъстоянието на хората. Интернет-базираните медии и приложения като Facebook, Zoom, Skype, WhatsApp и др. могат да позволят социалните взаимодействия да продължат, но те не заместват нуждата от личен човешки контакт. Възможно е хората да започнат да изпитват преходни леки до умерени депресивни симптоми при настоящите обстоятелства. Освен това е вероятно да има повишена бдителност по отношение на чистотата и хигиената, което, съчетано със страх от инфекция и болест, може да доведе до изпитване на по-висока от обичайната тревожност, а при хора със съществуващи психиатрични уязвимости може да се прояви като тревожни разстройства. В допълнение към повишения риск от депресия и тревожност за широката общественостq пандемията COVID-19 увеличи нивата на употреба на вещества, самотата, домашното насилие и злоупотребата с деца[5]. Употребата на вещества може да се увеличи и като начин за самолечение за стрес и тревожност. Домашното насилие и малтретирането на деца могат да се увеличат поради изо­лация и блокиране, при което насилниците и жертвите ще бъдат в непосредствена близост без голяма възможност за бягство. Това са фактори, за които е известно, че допринасят за развитието и влошаването на психиатричните разстройства.

Всички тези характеристики са ясно изразени по време на настоящата пандемия COVID-19. Още в зората на пандемията, когато светът беше в пълно неведение, едно проучване на 1210 респонденти от 194 града в Китай през януари и февруари 2020 г. установява, че 54% от респондентите оценяват психологическото въздействие на огнището на COVID-19 като умерено или тежко; 29% съобщават за умерени до тежки симптоми на тревожност и 17% съобщават за умерени до тежки депресивни симптоми. Независимо от възможните пристрастия в отговорите, това са много високи пропорции и е вероятно много хора да са били изложени на още по-голям риск[6]. По време на епидемията от грип H1N1 през 2009 г. („свински грип“), проучване на психично здрави пациенти установи, че децата и пациентите с невротични и соматоформни разстройства са значително свръхпредставени сред тези, които изразяват умерени или тежки опасения[7]. Тревожността и депресията се увеличават в общата популация, като един от всеки трима души изпитва тревожност, а един на всеки петима - нарушение на съня и депресивни симптоми[8]. Наскоро излязоха данни за невропсихиатрични прояви на COVID-19 при педиатрична популация. Тази серия от случаи включва 3 пациенти със скорошна инфекция SARS-CoV-2, които са били хоспитализирани в Детската университетска болница Benioff, Сан Франциско, и за които е поискана консултация с невролог в продължение на 5-месечен период през 2020 г. Пациентите са били с изявени подостри невропсихиатрични симптоми, вариращи от тежка тревожност до налудна психоза, имали са анти-SARS-CoV-2 и антиневрални антитела в цереброспиналната течност и са реагирали позитивно на имунотерапия с антитела[9]. ОБОСТРЯНЕ НА СИМПТОМИТЕ ПРИ ХОРА, СТРАДАЩИ ОТ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПО ВРЕМЕ НА ПАНДЕМИЯТА ОТ COVID-19 Хората с психични заболявания са една от най-уязвимите и най-мал-

ко привилегированите групи в съвременното общество. На първо място, трябва да се признае, че дори при нормални условия, хората с установено психично заболяване имат пониска продължителност на живота и по-лоши резултати за физическото здраве в сравнение с общото население. В резултат на това хората със съществуващи нарушения на психичното здраве и употребата на вещества ще бъдат изложени на повишен риск от заразяване с COVID-19, повишен риск от проблеми с достъпа до тестване и лечение и повишен риск от отрицателни физически и психологически ефекти, произтичащи от пандемията. Второ, очакваме значително увеличаване на тревожността и депресивните симптоми сред хора, които нямат вече съществуващи психични заболявания, като някои изпитат посттравматично стресово разстройство своевременно. Вече има доказателства, че тази възможност е била недостатъчно призната в Китай по време на настоящата пандемия [10]. Психичните заболявания са хронични съпътстващи заболявания, които често се пренебрегват и се считат за сравнително маловажни в сравнение с медицинските съпътстващи заболявания като диабет, хипертония и т.н. Въпреки това, хората, страдащи от психични заболявания, вече изпитват повече бедност, хронични медицински проблеми и социално неравенство. Очертава се COVID-19 да засегне тази популация по-осезаемо от останалите [11]. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СМЪРТНОСТ ОТ COVID: НЕОЧАКВАНА НАХОДКА Шизофренията и тежките разстройства на настроението и тревожността са свързани със значително по-нисък риск от заразяване със COVID-19, но са свързани с два до четири пъти повишен риск от смърт от вируса, показват нови изследвания. Тези пациенти е по-малко вероятно да бъдат заразени, защото вероятно са били по-малко изложени, но след като се заразят, те са по-склонни към по-неблагоприятно протичане. Изследователите анализират електронни здравни дос[www.medmag.bg ] 51

ПСИХИАТРИЯ

иета за 2.5 милиона възрастни с частна здравна осигуровка, които са били тествани за COVID-19 през 2020 г. Общият процент на позитивни тестове за цялата кохорта е 11.91%, а пациентите с тежко психиатрично заболяване падат под този процент. Положителните тестове са 9.86% за хората с шизофрения или разстройства на настроението и 11.17% за тези с тревожно разстройство. Въпреки по-ниския си процент на позитивност, пациентите с шизофрения са имали най-голяма вероятност да починат от COVID-19 след коригиране на възраст, раса, индекс на телесна маса и съпътстващи заболявания. Пациентите с разстройства на настроението са били почти три пъти по-склонни да умрат, а тези с тревожни разстройства са имали повече от два пъти по-висок риск от смъртност. В заключение авторите констатират, ча са очаквали известно увеличение, но е имало силни доказателства и в тези популации и са били особено изненадани от данните за пациенти с тревожни разстройства[12].

COVID-19 И ПСИХОЗАТА: ИМА ЛИ ВРЪЗКА? От началото на пандемията COVID-19 повечето от изследванията на вируса SARS-CoV-2 са фокусирани върху преките му ефекти върху тялото с цел намиране на ефективни лечения и в крайна сметка лек. "През годините имаше данни, показващи връзка между излагането на общи респираторни вируси като грип и последващи психотични епизоди. Тази връзка беше особено очевидна в проучванията за последствията от големия грип от 1918 г." (Изявление на изследовател от Университета Джонс Хопкинс пред Medscape Medical News). На този фон, изследователите провеждат проучване през 2011 г., за да определят „дали тази връзка с психозата е специфична за грипа или дали други респираторни инфекции като коронавируса също могат да имат подобни последици“. Учените изследват реакцията на имуноглобулин G срещу четири човешки 52 І Medical Magazine | януари 2022

коронавирусни щама, често срещани по това време. Резултатите показват, че повече от 90% от възрастните, диагностицирани с психози, имат високи нива на антитела към един или повече от вирусите и че и четирите коронавируса са по-сероразпространени при пациенти в сравнение с контролите. Многовариантните анализи предполагат, че два от коронавирусите - HKU1 и NL63 - могат да предложат особен риск за невропсихиатрично заболяване. Бъдещи проучвания ще се основават на тези по-ранни открития. Изследователите планират да проучат сравнения на случаите-контроли при възрастни на четирите по-малко тежки коронавируса (229E, NL63, OC43, HKU1) и да определят количествено серопревалентността на по-тежките форми на вируса, MERS, SARS-CoV-1 и SARS-CoV -2, при пациенти с психични разстройства спрямо контролите[13]. За лицата със съществуващи психични разстройства буди безпокойство влошаването на симптомите; за тези с вече съществуващи уязвимости, появата на психиатрични симптоми е основен проблем. Стресът е добре установен фактор за появата, развитието, и тежестта на разстройствата на психичното здраве. При страдащите от генерализирана и насочена към здравето си тревожност може да настъпи влошаване на симптомите по време на пандемия. Симптомите на депресия могат да се влошат с понижено настроение, намалена енергия и ограничен интерес към ежедневните дейности. При кризи страхът засилва симптомите у хора със съществуващи психични разстройства[14,17]. Стресът е добре документиран фактор за влошаване на симптомите при хора с шизофрения и биполярно афективно разстройство. В условията на кризи и природни бедствия пациентите, страдащи от шизофрения, показват най- нисък потенциал за справяне, следвани от пациенти, страдащи от биполярно разстройство. Възможно е тези с обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) с обсесии за замърсяване и чистота да имат повишена чес-

тота и интензивност на натрапливите мисли и компулсии. Акцентът върху честото миене на ръцете и риска от инфекция след докосване на предмети и среща с хора като част от превенцията на COVID-19, както се промотират от властите и медиите повишават риска от рецидив при хора с ОКР[15]. За лицата със съществуващи психични разстройства основното безпокойство е влошаването на симптомите; за тези с вече съществуващи уязвимости, появата на психиатрични симптоми е основен проблем. Стресът е основен фактор за развитието, появата и тежестта на разстройствата на психичното здраве. Тревожността и депресията се увеличават в общата популация, като един от всеки трима души изпитва тревожност, а един на всеки петима нарушение на съня и депресивни симптоми. При страдащите от генерализирана и свързана със здравето тревожност може да настъпи засилване на симптомите по време на пандемия. Симптомите на депресия могат да се влошат с понижено настроение, намалена енергия и ограничен интерес към ежедневните дейности. Център за контрол и превенция на заболяванията (CDC) на САЩ предоставя данни за периода 19–31 август 2020 г. до 9–21 декември 2020 г. в САЩ. Наблюдава се значително увеличение на процента на възрастните, които съобщават за симптоми на тревожно разстройство (от 31.4% на 36.9%), депресивно разстройство (от 24.5% на 30.2%). За периода 19–31 август 2020 г., до 20 януари – 1 февруари 2021 г., симптомите на тревожност или депресивно разстройство се повишават значително от 36.4% на 41.5%. Наблюдават се увеличения за всички представени демографски подгрупи, с изключение на възрастни лица над 80 години. Най-голямо е разпространението (8.0 и 7.8%) съответно при лица на възраст 18–29 години и тези с по-ниско от средно образование[16]. „Инфодемията“ свързана с огромно количество информация относно COVID-19, може да доведе до обостряне на налудности, халюцинации и дезорганизирано мислене, често срещани при хората със сериозни пси-

хични заболявания. Проучванията сочат, че тъй като обществото става все по-центрирано около технологиите, съобщенията за поява на параноидни налудности се увеличават. Например, пациент, който се среща със своя психиатър виртуално, може да смята, че коронавирусът се предава през екрана на телефона или компютъра. Продължителните периоди на социална изолация могат също да влошат халюцинаторната симптоматика при лица страдащи от психични заболявания [18]. Многовариантните анализи предполагат, че два от коронавирусите - HKU1 и NL63 - могат да предложат особен риск за невропсихиатрично заболяване. Обсесивно-компулсивното разстройство (OКР) и обсесивно-компулсивните симптоми се срещат често при пациенти с тежки психични разстройства особено при лица, страдащи от шизофрения и биполярно разстройство, като честотата им варира от 10% до 52% [19,20]. Страхът от заразяване със SARS-CoV-2 може да допринесе за увеличаване на натрапливите мисли, което да доведе до по-тежка функционална увреда в ежедневието. В проучване за връзката между обсесивно-компулсивните симптоми, тревожността и страховете от свински грип, изследователите оценяват въздействието на пандемиите върху тревожността и страха от заразяване; лицата, изложени на информация относно избухването на свинския грип, са имали значително по-високи нива на тревожност, а при тези, които са имали вече съществуващи психиатрични симптоми, последните са се обострили. Пандемията от COVID-19 може да има подобно въздействие върху лицата със сериозни психични заболявания. Съпътстващата употреба на вещества при лица с психични разстройства е често срещана[21,22]. Според Националното проучване за употребата на наркотици, проведено от Mental Health Services Administration на САЩ, 49.4% от възрастните с психични заболявания са използвали наркотици в сравнение с 15.7% от общото население[23]. За да се справят със стреса и обостря-

нето на психиатричните симптоми по време на пандемията COVID-19, лицата страдащи от психични заболявания могат да се самолекуват, като прибягват до употреба на вещества, което ги излага на висок риск от хоспитализация и самоубийство[24]. Изключително важно е здравните специалисти да координират грижите със семейството и ресурсите на общността, за да осигурят възможно най-добрата подкрепа за тази популация пациенти по време на пандемията на COVID-19. ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ПАНДЕМИЯТА ВЪРХУ ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ НА МЕДИЦИНСКИТЕ СПЕЦИАЛИСТИ Може да се очаква, че здравните и социалните специалисти ще бъдат изложени на особен риск от психологически симптоми, особено ако работят в общественото здравеопазване, първичната помощ, службите за спешна помощ, спешните отделения и интензивните или критичните грижи. Световната здравна организация официално призна този риск за здравните работни, така че трябва да се направи повече за справяне с тревожността и стреса в тази група и в дългосрочен план за предотвратяване на бърнаут, депресия и посттравматично стресово разстройство[25]. Темата за въздействието върху медицинските професионалисти за дълъг период от началото на пандемията COVID-19 беше подценявана. За това допринасяше традиционният възглед, че системата на здравеопазването ще се справи както с всяка епидемия. С течение на времето медицинските лица бяха подлагани на системен дистрес, който беше физически – мнозина заболяха и немалко изгубиха живота си, но и психически – ежедневна среща с тежко болни, смърт, реакциите на близките на жертвите, социалния натиск, който се упражняваше и продължава да се упражнява върху здравните системи на държавите. Антиваксърските движения и настроения добавиха своя товар върху медиците. Както по време на целия период, така и в момента основно предизвикател-

ство, което все още е необходимо да намери по-адекватен отговор е физическото, поради необходимостта от приемане на извънредни дежурства, както и свързаното с него психическо пренатоварване на медицинския персонал[26,27]. Продължаващата вече две години пандемия, обаче, поставя все поостро въпроса за осигуряване на достатъчен брой медицински и помощен персонал, което да даде възможност за по-пълноценно възстановяване на физическите и психически сили на спешните медици, които са принудени да работят по интензифициран график, който към момента преодолява на недостига на персонал и затрудненията в организирането на триажа, стабилизирането и евакуацията на спешните пациенти[28,29]. За дълъг период се отчита повишаване на броя на пациенти, които търсят медицинска помощ с оплаквания, характерни за COVID-19. Съчетано с недостига на кадри, като резултат се натрупва умора сред медицинския и немедицински персонал[30]. Метаанализ на 25 систематични проучвания на болнични медици от множество страни показва рисковите и протективни фактори и значението на личностовите параметри, работната среда и социалните мрежи за психичното здраве[31]. Най-честите симптоми и диагнози включват тревожност, депресия, посттравматично стресово разстройство, остро стресово разстройство, бърнаут, проблеми със съня, психологически дистрес, емоционално изтощение, прием на алкохол и злоупотреба с психоактивни вещества, разстройство на адаптацията ,реакция на скръб и хранителни разстройства. Тежестта на проблемите свързани с психичното здраве или симптоми сред здравните професионалисти по време на пандемията от коронавирус варират от 12% за тревожност за здравни работници в болница[32] до 51% за депресия и посттравматично стресово разстройство в друго проучване[33]. Идентифицирани са рисковите и защитните фактори за здравните про[www.medmag.bg ] 53

ПСИХИАТРИЯ

фесионалисти. Като рисков фактор за неблагоприятни последствия за психичното здраве се счита по-младата възраст. Други рискови фактори, като например професия медицинска сестра и/или жена, работа в позиция с висок риск от излагане и изпитване на стигма, често се споменават в проучванията (Табл. 1). Парадоксално няколко от защитните фактори съответстват на рисковите фактори. Например чувство за контрол срещу чувство за загуба на контрол, социална подкрепа срещу социална изолация и чувство на неподготвеност срещу обучение и образование, както и опит в работата. Често установяваните протективни фактори включват професионален опит и ефективни насоки и структури в болниците за управление на грижите за пациенти с COVID-19 и защита на здравните служители (Табл. 2). Тежестта на симптомите на проблеми с психичното здраве като депресия, тревожност, PTSD, дистрес, проблеми със съня и изгаряне изглежда висока сред извадките от здравни професионалисти.

чувство за дълг и готовност да помага. Има наблюдения, че персоналът на първа линия се справя по-добре, докато колегите в структури с по-нисък риск от инфекция може да са изпитват по-голям стрес. Особена важност за психичното здраве на медицинските служители има подкрепата на работното място. Психологическата подкрепа включва и възможностите за разговор, почивките, сутрешното кафе, обучението, предложенията за назначение в болницата и желанието на ръководството да говори открито за благополучието и да признае важността на психичното здраве. Навременната комуникация, действието въз основа на обратната връзка от персонала и ясни насоки и очаквания на работното място се считат за важни. Медиците в общността, на които е указано да работят от вкъщи без необходимата подкрепа или ресурси споделят, че за тях това е източник на стрес. Работещите в отделенията за COVID-19 съобщават за по-ясна организационна структура и по-голямо чувство за контрол в сравнение с други болнични отделения[34].

БОЛНИЧНА СРЕЩУ АМБУЛАТОРНА ОБСТАНОВКА Всички включени в гореописания метаанализ проучвания се фокусират върху здравните професионалисти в болницата. За амбулаторните медици внезапната промяна от работа в общността към работа от вкъщи се отразява неблагоприятно на персонала, особено когато личните обстоятелства и реалната възможност за работа от вкъщи не са взети предвид. Здравните служители също са загрижени, че не достигат до групи в неравностойно положение в общността и предоставянето на услуги от разстояние с неадекватни ресурси причинява стрес. Болничните медици на първа линия подчертават емоционалната подкрепа и чувството за общност сред колегите, работещи в същите отделения. Важно е доброволното разпределяне на ролите; персоналът, който доброволно работи в дадени позиции, се възприема като силно мотивиран от

НОВИ НАЧИНИ НА РАБОТА Пандемията наложи ускоряване на нови и различни начини на работа, включително развитието на дигиталната подкрепа за психичното здраве. Директорът на дигиталното здравеопазване Mental Health Europe, Клаудия Мари Нети, описа нарастването на онлайн професионалните грижи за психичното здраве по време на пандемията като „сребърната подплата“ при липсата на други възможности за грижи. Въпреки че е необходимо внимателно разглеждане, цифровата технология има огромен потенциал за трансформиране на услугите и увеличаване на капацитета, но тя не винаги може да замени важността на физическите взаимодействия за предоставяне на определени здравни услуги, особено със социално и дигитално изключени групи[35,36].

54 І Medical Magazine | януари 2022

Изграждане на по-силни общности По същия начин, стимулирането на обществото за подкрепа на уязви-

мите групи стана очевидно по време на пандемията – на запад имаше силен отговор към призивите на правителствата за доброволци и спонтанни действия на местните общности, предоставящи практическа и социална подкрепа. Това за съжаление не се случи в България в достатъчен обем. Доброволните услуги не могат да заменят финансираните здравни грижи, но тези отговори на общността подчертаха значението на създаването на чувство за принадлежност и връзка идентичност/място/общност, ключова за увеличаването на социалния капитал и овластяване на общностите. Това е капацитетът общностите показаха, че по време на кризата може да бъде важен фактор за реформирането на обществените услуги и превенция на психични проблеми[37,38]. КОПРОДУКЦИЯ И ПРЕЖИВЯВАНЕ Обща тема и в непосредствения отговор на спешната ситуация и планирането за средносрочно до дългосрочно възстановяване е важността от включването на хората с жив опит, техните грижи и членове на семейството в проектиране, доставка и наблюдение на услугите. Редица от политиките на правителствата поставят това като централен принцип на трансформираща грижа. Това може да включва идентифициране на ясни роли за включване на потребителите и медиците[39] и събиране на данни с добро качество[40]. ЗАПИСВАНЕ НА ПРЕЖИВЯВАНИЯ С COVID-19 Банката с истории „Нашето утре“ дава възможност на жителите на Канзас да споделят опита си от COVID-19. Истории се споделят с портал за цялата страна и лицата, вземащи решения на държавно ниво и обществените организации имат достъп до Story Bank. Анализът на данните информира за предприетите интервенции и осигурява бърз отговор на местните нужди. Европейската федерация на асоциациите на психолозите подчертава значението на изграждането на „памет на общността“, за да се помогне за изграждането на устойчивост, това да бъде приобщаващо и да се ус-

Табл. 1 Рискови фактори за развитие на психични симптоми

вои натрупания опит, за да се отговори на бъдещи предизвикателства[41]. ТЕЛЕМЕДИЦИНА Детска клиника в Сан Франциско реагира на спешната ситуация, като заменя повечето лични посещения с телемедицина[42]. Младите хора намиерат услугата за приемлива, но са идентифицирани общи бариери в клиничните области, включително трудности при поддържането на поверителност. Използването на слушалки, въпросите с да/не и функцията „чат“ позволяват на пациентите да въвеждат отговори на въпроси. По-ниският социално-икономически статус усложнява предизвикателства-

Табл. 2 Протективни фактори за развитие на психични симптоми

та за неприкосновеността на личния живот поради пренаселените условия на живот. Поради това някои специалисти смятат, че вземането на клинични решения е ограничено поради невъзможността да извършат физикален преглед или да имат достъп до лабо-

раторни данни. На други места технологията е разширена. В Катар клиниките предоставят телефонни/видео медицински консултации, които позволяват на пациентите да влизат във виртуални консултации със своя лекар с добавяне на други специалисти, където е необходимо. Тази система от своя страна може да генерира официален електронен отпуск по болест. В тази система са включени тринадесет виртуални центрове за амбулаторна и болнична помощ и включват клиники по гериатрия, спешна първична помощ, мобилни лекарски екипи, услуги за психично здраве. В Испания службите за пси[www.medmag.bg ] 55

ПСИХИАТРИЯ

хично здраве трябваше да се адаптират бързо към новата пандемична ситуация. Когато е възможно, хората с тежки състояния са преместени в частни клиники, за да се осигури непрекъснатост на грижите. Местните политици определят спешната психиатрия като основна услуга. За най-тежките случаи са организирани домашни посещения. ИТ експертите дават възможност на психиатричния персонал, работещ от дома да получи достъп до електронни клинични досиета, като същевременно запази поверителността[43]. Ключови теми са значението на социалните неравенства, ускореното разработване на нови подходи за проектиране и предоставяне на подкрепа за укрепване на психичното здраве и освен това се подчертава необходимостта от висококачествени данни, които да ин-

формират как нуждите от психично здраве могат да бъдат най-ефективно посрещнати. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отговорът на спешната ситуация, свързан с COVID-19, предизвика може би трайни промени в услугите за психично здраве. Глобалната общност се опитва да реагира в бързо променяща се среда, която налага обновяване и непрекъснато адаптиране на по-нататъшните политики и отговорите на услугите, които са необходими. В условията на продължителна здравна криза са налице всички предпоставки за промяна, създавайки потенциал за положителна трансформация на грижите за психичното здраве. Има консенсус, че това не може да бъде постигнато без справяне със социалните

детерминанти на здравето. Сериозните икономически стресови фактори добавят значителни заплахи за увеличаване на социалните неравенства и бедността. Държавите също така признават, че събирането, моделирането и споделянето на данни трябва да се подобрят, за да се актуализира планирането. При планирането на услугите трябва да се вземат предвид специфични рискови групи. Възможностите за надграждане върху положителни елементи, възникващи от кризата, включват адаптивността на грижите в общността; значението на живия опит в услугите; подобряване на междуведомственото сътрудничество; подходящо използване на цифрово здравеопазване и свързване на физическото и психическото здраве.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. COVID-19: Mental Illness the 'Inevitable' Next Pandemic? - Medscape - Apr 15, 2020.

2. COVID-19: Mental Health and Well-being, APA Foundation, Center for Workplace Mental Health, 2021 3. Suicide, Depression, Anxiety Toll on Youth - Medscape - Sep 25, COVID 19's Heavy 2020 4. Teo AR, Choi H, Andrea SB, Valenstein M, Newsom JT, Dobscha SK, et al. Does mode of contact with different types of social relationships predict depression in older adults: Evidence from a nationally representative survey. J Am Geriat Soc. 2015;63(10):2014–2022. doi:10.1111/ jgs.13667.

5. Galea S, Merchant R, Lurie N. The Mental Health Consequences of COVID-19 and Physical Distancing. JAMA Int Med. 2020 Apr 10. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1562.

6. Wang C, Pan R, Wan X, Tan Y, Xu L, Ho CS, et al. Immediate psychological responses, and associated factors during the initial stage of the 2019 coronavirus disease (COVID-19) epidemic among the general population in China. Int J Environ Res Public Health 2020; 17:1729.

7. Page LA, Seetharaman S, Suhail I, Wessely S, Pereira J, Rubin GJ. Using electronic patient records to assess the impact of swine flu (influenza H1N1) on mental health patients. J Ment Health 2011; 20:60–9.

8. Huang Y, Zhao N. Generalized anxiety disorder, depressive symptoms and sleep quality during COVID-19 epidemic in China: a web-based cross-sectional survey.

Psychiatry Res. 2020 doi:10.1101/2020.02 .19.20025395.

9. Bartley C, Johns C, Thomas T. et al. Anti– SARS-CoV-2 and Autoantibody Profiles in the Cerebrospinal Fluid of 3 Teenaged Patients With COVID-19 and Subacute Neuropsychiatric Symptoms. JAMA Neurol.

2021;78(12):1503-1509. doi:10.1001/jamaneurol.2021.3821 10. Ho CS, Chee CY, Ho RC. Mental health strategies to combat the psychological impact of COVID-19: beyond paranoia and

panic. Ann Acad Med Singapore 2020; 49:1–3.

11. Kaufman KR, Petkova E, Bhui KS, Schulze TG. A global needs assessment in times of a global crisis: world psychiatry response to the COVID-19 pandemic. BJ Psych Open.

2020:1–1. doi:10.1192/bjo.2020.25.

12. JAMA Netw Open. Published online November 23, 2021.

13. COVID-19 and Psychosis: Is There a Link? - Medscape - May 08, 2020.

14. Shigemura J, Ursano RJ, Morganstein JC, Kurosawa M, Benedek DM. Public responses to the novel 2019 coronavirus (2019-nCoV) in Japan mental health consequences and target populations. Psychiatry Clin Neurosci. 2020 Feb 8; doi:10.1111/ pcn.12988.

15. Kumar A, Somani A. Dealing with Corona virus anxiety and OCD. Asian J Psychiat. 2020; 51:102053. doi:10 .1016/j. ajp.2020.102053.

16. Vahratian A, Blumberg SJ, Terlizzi EP, Schiller J S. Symptoms of Anxiety or Depressive Disorder and Use of Mental Health Care Among Adults During the COVID-19 Pandemic — United States, August 2020– February 2021; Centers for Disease Control and PPrevention, Weekly/ April 2, 2021 / 70(13);490–494.

17. Brown E., Gray R., Lo Monaco S. The potential impact of COVID-19 on psychosis: a rapid review of contemporary epidemic and pandemic research. Schizophr. Res. 2020 doi: 10.1016/j.schres.2020.05.005. published online ahead of print, 2020 May 6. S0920-9964 (20)30257-7.

18. Hamada K, Fan X. (2020). The impact of COVID-19 on individuals living with serious mental illness. COVID-19 Publications by UMass Chan Authors. https://doi. org/10.1016/j.schres.2020.05.054.

19. Bottas A., Cooke R.G., Richter M.A. Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? Journal of Psychiatry and Neuroscience: JPN. 2005;30(3):187–193. [PMC free

56 І Medical Magazine | януари 2022

article] [PubMed] 20. Sharma L.P., Reddy Y.C.J. Obsessive-compulsive disorder comorbid with schizophrenia and bipolar disorder. Indian J. Psychiatry. 2019;61(Suppl. 1): S140– S148. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_527_18. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] 21. 21. Hartz S.M., Pato C.N., Medeiros H., Cavazos-Rehg P., Sobell J.L., Knowles J.A., Bierut L.J., Pato M.T., Genomic Psychiatry Cohort Consortium Comorbidity of severe psychotic disorders with measures of substance use. JAMA Psychiatry.

2014;71(3):248–254.

22. 22. Sheidow A.J., McCart M., Zajac K., Davis M. Prevalence and impact of substance use among emerging adults with serious mental health conditions. Psychiatric Rehabilitation Journal. 2012;35(3):235– 243. doi: 10.2975/35.3.2012.235.243. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] 23. SAMHSA. Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; Rockville, MD: 2019. Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results from the 2018 National Survey on Drug Use and Health (HHS Publication No. PEP19-5068, NSDUH Series H-54) https://www.samhsa.gov/data/ Retrieved from.

24. Cohen L.J., Test M.A., Brown R.L. Suicide and schizophrenia: data from a prospective community treatment study. Am. J. Psychiatry. 1990;147(5):602–607. doi: 10.1176/ajp.147.5.602. [PubMed] 25. Gulati G, and Kellyh B D. Mental health in the Covid-19 pandemic. Published online 2020 Mar 30. doi: 10.1093/qjmed/hcaa110 W Cullen 26. Atliev K.; Kostadinov R. Emergency department challenges related to the medical support in case of mass casualty incidents, disasters, accidents and crises. Knowledge- International Journal. Vol. 41.3. Skopje 2020 619-624 27. Kostadinov R.; Atliev K. Medics in emergency departments– some psychological

aspects. Knowledge- International Journal.

Vol. 40.5. Skopje 2020. 937-940.

28. Атлиев К. Ковид 19 и спешната медицинска помощ.; в Научни трудове на Съюза на учените-Пловдив.Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина 2021.

29. Atliev K. Emergency departments contemporary challenges related to the general practitioners’ practices. Knowledge- International Journal. Vol. 41.5. Skopje 2020 1003-1007.

30. Атлиев К., Костадинов Р. Аспекти на медицинския триаж в спешно отделение в условията на извънредна епидемиологична обстановка. В: Научни трудове на Съюза на ученитеПловдив.Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина 2021.

31. Uphoff EP, Lombardo C, Johnston G, Weeks L, Rodgers M, Dawson S, et al. (2021) Mental health among healthcare workers and other vulnerable groups during the COVID-19 pandemic and other coronavirus outbreaks: A rapid systematic review. PLoS ONE 16(8): e0254821.

32. Allan SM, Bealey R, Birch J, Cushing T, Parke S, Sergi G, et al. The prevalence of common and stress-related mental health disorders in healthcare workers based in pandemic-affected hospitals: a rapid systematic review and meta-analysis. MedRXiv. 020. https:// doi.org/10.1101/2020.05.04.20089862 pmid:33244359 33. Preti E, Di Mattei V, Perego G, Ferrari F, Mazzetti M, Taranto P, et al. The psychological impact of epidemic and pandemic outbreaks on healthcare workers: rapid review of the evidence. Curr Psychiatry Rep. 2020;22(8): 43. https://dx.doi.org/10.1007/ s11920-020-01166-z pmid: 32651717.

34. McCartan C, Adell T, Cameron J, Davidson G , Knifton L , McDaid S and Mulholland C. A scoping review of international policy responses to mental health recovery during the COVID-19 pandemic. Health Res Policy Sys (2021) 19:58 https://doi.org/10.1186/ s12961-020-00652-3

35. Ray A, Stevens A, Thirunavukarasu A. The BMJ Opinion [Internet]. 2020. https:// blogs.bmj.com/bmj/2020/07/03/ofineand-left-behind-howdigital-exclusion-hasimpacted-health-during-the-covid-19-pandemic/.

36. Seifert A, Cotten SR, Xie B. A double burden of exclusion? Digital and social exclusion of older adults in times of COVID-19. J Gerontol. 2020; Series B: gbaa098. https://doi.org/10.1093/ geronb/gbaa098.

37. Domínguez DG, García D, Martínez DA, Hernandez-Arriaga B. Leveraging the power of mutual aid, coalitions, leadership, and advocacy during COVID-19. Am Psychol. 2020;75(7):909–18. https://doi. org/10.1037/ amp0000693.

38. Miao Q, Schwarz S, Schwarz G. Responding to COVID-19: community volunteerism and coproduction in China. World Dev. 2020; 137:105128.

39. Australian Government. National Mental Health and Wellbeing Pandemic Response Plan. Canberra: Australian Government; 2020.

40. Ministry of Health. Kia Kaha, Kia Māia, Kia Ora Aotearoa: COVID-19 psychosocial and mental wellbeing recovery plan. Wellington: Ministry of Health; 2020.

41. EFPA. EFPA Coronavirus position statement: how to strengthen communities in times of crisis. 2020. https:// efpa.magzmaker.com/media/docum enten/how-to-strengthen-communities-in-times-of-crisis-efpa-positionstatement-2020.pdf 42. Barney A, Buckelew S, Mesheriakova V, Raymond-Flesch M. The COVID-19 pandemic and rapid implementation of adolescent and young adult telemedicine: challenges and opportunities for innovation. J Adolesc Health. 2020;67(2):164–71. https:// doi.org/10.1016/j.jadohealth.2020.05.006.

43. Arango C. Lessons learned from the coronavirus health crisis in Madrid, Spain: how COVID-19 has changed our lives in the last 2 weeks. Biol Psychiatry. 2020;88(7): e33–4

ПСИХИАТРИЯ

А. Бешков1, В. Акабалиев1, В. Котетаров2, К. Акабалиева2 1 Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет - Пловдив 2 Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет - София

Ключови думи: Био-психо-социокултурален модел, култура, психопатологични механизми, психопатология.

Психопатология: роля на културата Текстът засяга актуалния в съвременната мулти-културална среда въпрос за ролята на културата при психичната болест. Разгледани са шестте обяснителни механизми на културалните въздействия върху психичното разстройство в контекста на био-психо-социо-културалния модел на болестта: патогенен, патоселективен, патопластичен, патодоразвиващ, патоулесняващ и патореактивен ефект. Дадени са примери за тези ефекти от различни психични болести и култури. Подчертават се множествените въздействия на културата върху психичните болести.

ВЪВЕДЕНИЕ Културите играят важна роля в живота ни по редица начини. Те влияят върху нашите познавателни процеси, социални взаимодействия и начина, по който сме отгледани. При дистрес използваме силно повлияни от културите термини и изрази. Културата, в която сме родени, започва да ни влияе още преди раждането – например начина, по който са украсени детските стаи, диетите на майките и пр. След раждането културата оказва влияние върху отглеждането на децата, начина, по който децата са облечени и начина на възпитание: например, в много култури момчетата са обличани в женски дрехи, за да бъдат заблудени духовете да не им въздействат. Ние възприемаме културата чрез моделите на отглеждане на деца, чрез връстниците, народните приказки, навиците, обредите, ритуалите, медиите, образованието в училищата и университетите, от работните ни места и от много други 58 І Medical Magazine | януари 2022

източници. Културата е важна част от средата, в която живеем и работим, израстваме и умираме. Културата е набор от вярвания, ценности, очаквания, обреди и ритуали. Културите влияят на емоциите. Те ни учат кои емоции са приемливи, как се проявяват и как емоциите и тяхната експресия могат да се разглеждат като отклоняващи се или абнормни, а оттам като патологични: например използването на метафори за изразяване на дистрес е често срещано в различните култури, въпреки че метафорите могат да се променят. Културата може да повлияе на когнитивната схема, която от своя страна влияе на вътрешния мироглед на индивида. Връзката между културата и развитието и поддържането на психопатологията е сложна и многостранна. Начинът, по който дистресът се изразява в търсенето на помощ, е много силно повлиян от културата. Културата влияе също и върху здравните

системи, финансирането на здравеопазването и върху използването и разпредението на ресурсите. Връзката между културата и психопатологията е в контекста на социалните фактори и условия, които сами по себе си могат да причинят психични разстройства. Социалните детерминанти влияят на заболяванията по различен начин. Културата може да причини психиатричен дистрес и заболявания, да накара хората да избират описателни модели и идиоми (изразни средства) на дистрес, да оформя психопатологията, да преувеличава поведенията, да влияе на реакциите на дистрес. На всички тези нива културата има по-широко, по-пряко въздействие върху по-леките, за разлика от по-тежките психиатрични разстройства. Културалната психиатрия е била неразделна част от психиатрията (Kirmayer). Има дискусии и дебати дали тя трябва да се фокусира върху релативистки (по-силно влияние на културалното/

вариантното спрямо биологичното, във връзка с причините и изявите на психопатологията) или универсалистки (по-силно влияние на биологичното спрямо културалното/вариантното, във връзка с причините и изявите на психопатологията) позиции. Миграцията на милиони хора, които може да се нуждаят от здравни грижи, се усложнява от миграцията на предоставящите здравни услуги, които може да имат различни приоритети. Следователно, е от решаващо значение как културите повлияват емоционалния дистрес и как дистресът бива изразен и разбиран от предоставящите здравни услуги. Ранните пътешественици по целия свят отразяват различията в поведението при заболяванията и ролята на шаманите при справянето с болестите (Kirmayer). С разширяването на Британската империя учените и антрополозите неизбежно се придвижват заедно с империята и наблюдават света на „другия”. Те създават описания, често от позицията на превъзхождащата бяла раса, в които местните са възприемани като екзотични, често глупави и слабо развити – основа за продължаващ и до днес расизъм. Често тези наблюдатели веднага заклеймяват странното поведение като патология, в много случаи без да разпознават или отчитат контекстите. Американските антрополози насочват вниманието си най-вече към местното население и неговите лечебни практики. Ранните наблюдения виждат универсалност на психиатричните разстройства (Kirmayer). В исторически план колониалната психиатрия бива заменена от сравнителната психиатрия, която отстъпва място на крос-културалната психиатрия, а тя от своя страна впоследствие - на културалната психиатрия. КУЛТУРА И ПСИХОПАТОЛОГИЯ Важно е да се разбере връзката между културата и психопатологията. Културата определя абнормността (Tseng). Нормалността може да бъде разграничена от абнормността по четири начина (Offer, Sabshin): ▪ експертите са на едно мнение, че нещо не е нормално; ▪ отклонение от нормата или средната стойност; ▪ оценка на функционирането; ▪ социална преценка. Клиницистите трябва да са наясно кой от тези четири подхода е бил използван при дефинирането на абнормността, и освен това да са

наясно с ограниченията на всеки отделен подход (Tseng). При депресия чувството за вина е по-често срещано в юдео-християнските култури, докато срамът е по-често срещан в колективистичните, социо-центрични традиционни общества (азиатски и африкански). По-ранните проучвания, свързани с културални сравнения, са част от сравнителната психиатрия или етнопсихиатрията. Считало се, че германците и популациите на ирландски мигранти са болни, податливи на заболявания и резистентни на лечение (Wittkower & Prince). При изследване на културални/етнически различия в симптомите на шизофрения сред италиански американци и ирландци в Ню Йорк (Opler), тези групи се различават по седем от десет променливи. Някои от тези променливи може да изглеждат странни сега, тъй като в днешно време не са критерии за шизофрения (ДСН-5 – Диагностичен и статистически наръчник – 5-то изд.) – хомосексуалност, прекалена ангажираност с грях и вина, физически или соматични оплаквания и хроничен алкохолизъм. Ирландските пациенти показват по-висок процент на хроничен алкохолизъм (Opler).

Murphy и др. изследват 26 симптоми или признаци на шизофрения в различни култури и региони и съобщават, че разпределението на симптомите на шизофрения варира в зависимост от социалните и културални фактори. В много азиатски страни симптомите на шизофрения показват относително високо разпространение на простите и кататонни разновидности и по-ниско разпространение на параноидния субтип на шизофрения (Murphy et al.). Това е било прелюдия към последвалите проучвания през 70-те години, а именно Международното пилотно проучване на шизофренията на СЗО (IPSS – International Pilot Study on Schizophrenia), с девет центрове: Орхус (Дания), Агра (Индия), Кали (Колумбия), Ибадан (Нигерия), Лондон (Великобритания), Москва (СССР - тогава), Тайпе (Тайван, Китай), Вашингтон (САЩ) и Прага (Чехословакия - тогава) (СЗО, 1973) и Изследването на детерминан[www.medmag.bg ] 59

ПСИХИАТРИЯ

тите на изхода при тежки психиатрични разстройства (DOSMeD – Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders; Jablensky et al.). Обаче, докато изследването на Murphy дава списък със симптоми на участващите психиатри, последните две проучвания използват много по-силни инструменти за оценка, въпреки че са критикувани, че имат западни предубеждения. Тези проучвания са първите официални сравнителни проучвания с множество центрове в различни части на света, използващи стандартизирани инструменти за събиране на клинична и социална информация. Едно от основните важни открития е, че при шизофрения има основен набор от симптоми, които са почти универсални, докато има и леки симптоми, които варират драстично в различните култури. Ядрените симптоми са позитивните симптоми като например слухови халюцинации и преживяване за контрол (от външна сила или чужда воля) и негативните симптоми като например липса на инсайт (осъзнатост). Някои ядрени симптоми са често срещани в различните култури и среди, докато други са по-силно повлияни от културата. Съществуват ясни различия в субтиповете на шизофренията в различните култури, например процентът на кататонния субтип варира и е налице най-вече в страните с ниски доходи. Социалната класа играе роля в честотата на шизофренията (Hollingshead & Redlich). По-високи нива са установени при ниска социална класа, поради което е предложена социална теория за психопатологията, а именно, че социалната дезорганизация (Faris & Dunham) – бедността, разпадът на социалната комуникация и урбанизацията допринасят за високите нива на психопатология. На това се противопоставя хипотезата за социалното “изпадане“ (относно връзката между психичното заболяване и социалната класа - заболяването води до понижаване в социалната класа) и хипотезата за социалното “привличане” (Hare), т.е., че социалната дезорганизация в някои вътрешни градски райони може да “привлича” индивидите с шизофрения, тъй като те избягват по-интензивните социални контакти и предприемат социална промяна, насочвайки се към дезорганизирани вътреградски райони. Социалната сплотеност и социалният “капитал” се приемат като протективен фактор за пациентите (Chance). Определени социални условия могат да допринесат за по-голямото разпространение на психични разстройства 60 І Medical Magazine | януари 2022

чрез увеличаване на уязвимостта, но е много малко вероятно те да „причинят” разстройства. РАЗЛИЧНИТЕ НАЧИНИ, ПО КОИТО КУЛТУРАТА ДОПРИНАСЯ ЗА ПСИХОПАТОЛОГИЯТА Социалните и културални фактори влияят по различен начин на психопатологията. Психопатологията, която е детерминирана предимно от биологични фактори, е по-малко вероятно да бъде повлияна от културални фактори и всяко такова влияние може да бъде вторично или периферно. За разлика от това, психопатологията, която се детерминира предимно от психологични фактори, се приписва повече на културалните фактори. Това основно разграничение е необходимо при обсъждането на различните нива на културално въздействие върху различните видове психопатология. Съществуват културални влияния върху “отключването”, поддържането и проявлението на психиатричните разстройства (Tseng).

Tseng разработва модела на културата и психопатологията с шест различни начина, по които културата може да допринесе за психопатологията (Tseng). Тези ефекти могат да разграничават индивидите и условията. ПАТОГЕННИ ЕФЕКТИ Културите могат да причинят действително уникална психопатология, образувайки или „създавайки” свързана с културата психопатология и специфични синдроми, както при културално свързаните синдроми (Tseng). Културалните идеи и вярвания допринасят за стреса, водещ до психопатология. Този културален стрес може да бъде свързан с културално изискваното изпълнение на предписани от културата роли със специални задължения, което води до чувство за неадекватност и тревожност. Неспособността на индивида да се справи с културално споделени специфични културални вярвания допринася за стреса и тревожността. Тревожността във връзка със загубата на сперма е свързана със силни културални вярвания относно значението на спермата за индивидуалното благополучие (dhat – Индия). Народното вярване, че ако пенисът се свие и потъне в корема, това ще причини смърт, води до паника и хората могат да завързват тежести на пениса си, за да се предпазят от това свиване (kоrо в Югоизточна Азия – Китай, Индокитай, Малайския архипелаг).

ПАТОСЕЛЕКТИВНИ ЕФЕКТИ Културата допринася за “избора” на психопатология. Членовете на една култура могат да изберат определени културално повлияни психопатологични модели на реакция. В Япония в отговор на безнадеждна ситуация цялото семейство се самоубива (Ohara). Реакцията на мъжете от Малайския полуостров да изпаднат в амок (остро, внезапно настъпвааща дезорганизация на поведението, съпроводена от дезориентация, психотични симптоми, агресия, дисоциативни феномени, обичайно настъпваща след кратък период на мрачно размишление и оттегляне, след междуличностов конфликт, напрежение, емоционална провокация, др.) е много силно културално селектирана. ПАТОПЛАСТИЧНИ ЕФЕКТИ Културите оформят и модифицират клиничната изява на психопатологията. Те модифицират начина на изразяване на дистрес, като по този начин моделират или „покриват” психопатологията. Културата допринася за феноменологията (изявата на клиничните явления - симптомите), като въздейства върху съдържанието на симптомите и оформя вариациите на психопатологията на синдрома. Съдържанието на налудностите/налудните идеи зависи от социалните, икономическите и културалните фактори. Съдържанието на грандиозните налудности се различава в зависимост от това коя фигура е велика в културата или историята на пациента, за да се идентифицира той с нея (мюсюлманин – Мохамед, французин – Наполеон, т.н.). Културата влияе на психопатологията по такъв начин, че разстройствата могат да се разглеждат като „атипични”, „субтипове” или „разновидности” на официално признатите в настоящата западна класификационна система разстройства. Понякога обаче може да липсва припокриване със западните класификационни системи. ПАТОДОРАЗВИВАЩИ ЕФЕКТИ Културата може да доразвие психопатологията. Някои универсални модели на поведение могат да бъдат преувеличени до крайност в някои култури чрез културално подкрепяне (Simons).

Реакцията на стряскане е универсална. Latah, обаче, наблюдаван в Малайзия, представлява внезапната поява на преходен дисоциативен пристъп, предизвикан от стряскане. Суицидното поведение е силно повлияно от културата. Япония е добре известна с актовете на harakiri или sepuko - много формално и културално приемливо действие, извършвано от воин или самурай като достоен начин за прекратяване на собствения живот (вместо да се предаде на врага и да бъде унижен). Има много други причини за самоубийство, например като средство за наказание или за изкупление на греха. В Япония има много видове самоубийства: oyako-shinju (двойно самоубийство на родител и дете), ikka-shinjiu (семейно самоубийство), jio-shi (двойно самоубийство на двойка заради възпрепятствана връзка) или kan-shi (когато подчинен се самоубие в знак на вярност спрямо авторитетна фигура), (Tseng). Sati, саможертвата на хиндуистка вдовица при смъртта на съпруга ѝ, е непатогенно самоубийство в Индия (Bhugra). ПАТОУЛЕСНЯВАЩИ ЕФЕКТИ Културалните ценности могат да допринасят за появата на определени патологии. Патоулесняващите ефекти предполагат, че някои видове психопатология се срещат по-често в някои култури в сравнение с други. Културалните фактори допринасят значително за честотата на някои психични разстройства в обществото в определени моменти. „Улесняващият” ефект на културата прави сравнително по-лесно развитието на определени психопатологии. Това може да доведе до увеличаване на честотата им, но тази вариация може да зависи и от други социални и икономически фактори. Прекомерната загриженост за телесното тегло и възприемането на стройната фигура като красива в някои страни („западния свят“) са силно повлияни от културалните ценности и очаквания (Tseng). Либералните нагласи към контрола върху оръжията, водещи до по-голямо насилие или хомицидно поведение, са силно повлияни от културата (САЩ), (Westermeyer). Културалните нагласи към консумацията на алкохол, както и неговата наличност, влияят върху нивата на алкохолизъм (пермисивни култури – скандинавски, англо-саксонски, [www.medmag.bg ] 61

ПСИХИАТРИЯ

Посттравматичното стресово разстройство (ПТСР) е пример за патореактивни ефекти. В някои общества войниците с ПТСР получават помощи, по-големи пенсии и симпатия (САЩ, Израел). Това вероятно влияе върху броя на хората, които биха потърсили помощ (вторична печалба – материални облаги), (Tseng).

Франция, източноевропейски, т.н., рестриктивни - мюсюлмански). ПАТОРЕАКТИВНИ ЕФЕКТИ Културата може да повлияе на начина, по който обществото реагира на появата на психопатология. Патореактивните ефекти на културата оказват влияние върху вярванията на хората относно техните преживяния на дистрес и върху използваните термини за обозначаване на дистреса. Клиничната картина на психичното разстройство често е силно повлияна от културалната реакция на индивида. Вярванията на членовете на семейство-

то също повлияват очакванията на пациента. Болестното състояние се „интерпретира” според народните и културални концепции за причинно-следствена връзка и наличните интервенции (Tseng).

Susto (което означава уплаха на испански), характерно за хората в Латинска Америка (Rubel; Rubel et al.) е страхът, че въпреки че всеки има душа, душата може да напусне тялото, ако човек е уплашен или стреснат. Следователно, човекът, който е загубил душата си, ще прояви поведение на боледуване, което може да се разглежда като духовно предизвикано (Gillin).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Важно е клиницистите да вземат предвид и да бъдат обучавани в клинично изследване и оценка на психопатологията, свързана с въздействието на културата. Разбира се, клиничната оценка е динамичен и продължителен процес. Този процес трябва да включва как пациентът възприема дистреса, как го изразява, какви идиоми избира, как реагира на него и как комуникира с другите хора и с клинициста. Очевидно образователните, социо-икономическите и други фактори, свързани с пациента, играят роля в изразяването и търсенето на помощ. По сходен начин личността на клинициста, професионалната ориентация и клиничният опит, културалната идентичност, включително ценностна система и концепциите за норма и патология, ще повлияят на клиничните му умения за оценка, преценка и справяне с психопатологията. Културалната компетентност е добра клинична практика и компетентният клиницист трябва да има съответни културално ориентирани нагласи, за да разбере, прецени и оцени психопатологиите на пациентите от различни културални среди.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bhugra, D. (2005). Sati: a type of non-psychiatric suicide. Crisis, 26 (2), 73–77.

2. Chance, N. (1964). A cross-cultural study of social cohesion and depression. Transcultural Psychiatric Research Review, 1, 19–24.

3. Faris, R. & Dunham, H. (1939). Mental Disease in the Chicago Area. Chicago: University of Chicago Press.

4. Gillin, J. (1948). Magical fright. Psychiatry, 11, 387–400.

5. Hare, R. (1956). Mental illness and social condition in Bristol. Journal of Mental Science, 102, 349–357.

6. Hollingshead, A. B. & Redlich, F. C.

(1958). Social Class and Mental Illness: A Community Study. New York: John Wiley.

7. Jablensky, A., Sartorius, N., Ernberg, G., et al. (1991). Schizophrenia: Manifestations, Incidence and Course in Different Cultures: A World Health Organization Ten-Country Study. Psychological Medicine, Monograph Supplement, 20. Cambridge: Cambridge University Press.

8. Kirmayer, L. G. (2018). Cultural psychiatry in historical perspective. In Cultural Psychiatry, ed. D. Bhugra, K. Bhui.

Cambridge, New York: Cambridge University Press.

62 І Medical Magazine | януари 2022

9. Murphy, H. B. M., Wittkower, E. D., Fried, J. and Ellenberger, H. F. (1963). A cross-cultural survey of schizophrenic symptomatology. International Journal of Social Psychiatry, 9, 237–249.

10. Ohara, K. (1963). Characteristics of suicides in Japan, especially of parent– child double suicide. American Journal of Psychiatry, 120 (4), 382–385.

11. Opler, M. K. (1959). Cultural differences in mental disorders: an Italian and Irish contrast in the schizophrenia – USA. In Culture and Mental Health: Cross-Cultural Studies, ed. M. K. Opler.

New York: Macmillan Company.

12. Rubel, A. J. (1964). The epidemiology of a folk illness: susto in Hispanic America. Ethnology, 3, 268–283.

13. Rubel, A. J., O’Nell, C. W. and Collado, R. (1985). The folk illness called susto. In The Culture-Bound Syndromes, ed. R. C. Simons and C. C. Hughes. Dordrecht: D. Reidel.

14. Simons, R. C. (1996). Boo! Culture, Experience, and the Startle Reflex.

New York: Oxford University Press.

15. Tseng, W. S. (1997). Overview: culture and psychopathology. In Culture and Psychopathology: A Guide to Clinical Assessment, ed. W. S. Tseng and

J. Streltzer. New York: Brunner/Mazel, 1–27.

16. Tseng, W. S. (2001). Handbook of Cultural Psychiatry. San Diego: Academic Press.

17. Westermeyer, J. (1973). On the epidemic of amok violence. Archives of General Psychiatry, 28, 873–876.

18. Wittkower, E. D. and Prince, R. (1974). A review of transcultural psychiatry. In American Handbook of Psychiatry, 2nd edn, vol. 2, Child and Adolescent Psychiatry, Sociocultural and Community Psychiatry, ed. G. Caplan.

New York: Basic Books, pp. 535–550.