тура (около 5°C) и влажност (приблизително 10-40% относителна влажност) - т.е. ус -
ловия, които са типични за зимния сезон в умерените региони), отколкото при по-висока температура (около 25°C) и относителна влажност (≥60%), наблюдавани през летния сезон при умерения климат. „Правилата“ на сезонността обаче не важат за пандемичните вируси. SARS-CoV-2 все още не е влязъл в „режима“ на разпространение на предиз -
викващите настинка коронавируси.
Какви вируси ни атакуват в момента и
кой е застрашен?
Сред коктейла от вируси, които ни съпътстват
през есенно-зимния сезон, безспорно най-го -
лямо внимание заслужават „тримата голе -
ми“: грипният вирус, респираторно-синцити -
алният вирус и причинителят на COVID-19. В
повишен риск от по-тежко протичане са мал -
ките деца и възрастните хора, лицата със съ -
пътстващи заболявания (сърдечни и бело -
дробни заболявания, диабет и др.) и тези с
компрометирана имунна система. Сред тях се
нареждат и бъдещите майки поради проме -
ните, които естествено настъпват по време на бременността (в имунната система, сърцето и белите дробове).
РСВ сякаш остава в сянката на грипа и
COVID-19 и не е толкова популярен сред хората. Той обаче е най-честият причинител на бронхиолит при бебета. Най-уязвими са
децата под 6 месеца, особено ако са недоносени или със сърдечно, белодробно или
неврологично заболяване, както и с имунологичен проблем. По данни на Американската асоциация по педиатрия вирусът може да
е изпитание и за иначе здрави и родени на термин деца. Приблизително 2-3% от децата
под едногодишна възраст, заразени за пръв път в живота си с РСВ, се нуждаят от хоспитализация. Два до шест процента от вече приетите в
система и, дори да
разтърсва имунната
ни се вярва, неразположението и болките, които изпитваме, са доказателство, че защитата ни работи и се бори с нашественика. Възможни са и болки в очите.
Какво препоръчвате като специалист при първи симптоми на грип? Повечето хора се възстановяват от грип без необходимост от специализирано лечение. Достатъчно е да си останем у дома, да си почиваме и да използваме медикаменти за облекчаване на симптомите. Нужно е да приемаме повече течности (вода, сокове, бульон, чай). Те са необходими за възстановяване и поддържане на хидратацията на тялото (тя може да бъде нарушена от високата температура, повръщане), която осигурява условия за нормалното осъществяване на физиологичните
система. Не се препоръчват алкохол, кафе и газирани напитки с кофеин, тъй като може да влошат загубата на вода от тялото. Топлите течности са добре дошли - те помагат за облекчаване при запушен нос
в гърлото. Класика
жанра е пилешката супа, за която споменава и Националният център по здравеопазване, цитиран от клиниката „Майо“.
Дори „най-обикновените“ лекарства без рецепта може да имат своята тъмна страна и е добре да ги взимаме след консултация с ле -
кар или фармацевт и внимателно да изчитаме упътването им преди употреба, особе -
заболявания?
Най-добрата защита е ваксината. Ваксинацията срещу грип започва през 1930 г. година и ваксините, не само срещу този вирус, претърпяха значително развитие в следващите десетилетия. Вирусът в противогрипните ваксини е инактивиран, след което е раздробен – това са т.нар. сплит ваксини (как вато е ваксината Vaxigrip). В други случаи е проведена допълнителна
което може
да стимулира възникване на т.нар. адаптивни мутации в генома му, намаляващи ефективността на ваксината, както и съществу -
ването на известен риск за хора с алергии към яйца (това не означава, че такива хора
не може да бъдат ваксинирани). Недостатък
е и инжекционният начин на въвеждане на ваксината (интрамускулно), който плаши ня -
кои хора, особено децата. Затова не е учудваща популярността, която придоби интра -
назалната ваксина, предназначена за деца и юноши. В нея вирусът е жив, но е обработен
ни (54%) и най-ниска сред възраст-
ни на 65 години и повече (27%). Според изчисленията поставянето й е предотвратило 6.0 милиона заболявания, 2.9 милиона посещения при медицински специалисти, 65 000 хоспитализации и 3700 свързани с грип смъртните случаи. Eвропейският център за контрол на заболяванията (ЕCDC) провежда проучвания върху ефективността на противогрипната ваксина от 2008/2009 г. насам. Смята се, че в Европейския съюз ваксинацията срещу сезонен грип предотвратява до 37 000 смъртни случая всяка година.
Нека обърнем внимание и на "взаимоотношенията" на грипния ви -
рус с останалите вируси в момента. Прави впечатление, че когато той се появи, всички други изчезват.
Взаимоотношенията и порядките в света на вирусите и микроорганизмите въобще са тема, която не от
вчера привлича вниманието на учените, но познанията ни в тази област все още са крайно недостатъчни. Вирусите може да си пречат (явлението се нарича интерференция), като например се конкурират за рецептори, за ресурсите и биосинтетичния апарат на клетката. Освен това всяка вирусна инфекция мобилизира т.нар. вроден имунен отговор на организма. Това е първата линия на защита от болестотворни агенти и действа веднага, още преди да са се разгърнали системите за производство на антитела и клетъчният имунен отговор. Зато
нерядко са противоречиви. Според едно проучване грипният вирус стимулира експресията на рецепторите за SARS-CоV-2 в дихателните пътища и това вероятно е улеснило разпространението на COVID-19 в края на 2019 и началото на 2020 г., когато все още не бяха наложени ограничителни мерки и двата вируса се срещнаха. От друга страна, заразяване на хамстери с грип и с COVID-19 показва, че двата вируса инфектират белия дроб, но образно казано си
на януари или февруари. Свикнали сме
само актуалната в момента инфекция,
само в живота (казваме „болен съм от грип“, „имам ковид“ и т.н.), но и
при проучванията в лабораторията. Тя обаче не се случва на празно място. Всеки от нас има своя микробиом и виром, всеки от нас живее с няколко персистиращи вирусни инфекции, за които е възможно изобщо да не подозира. Достатъчно е да споменем, че 70-90% от жителите на планетата са инфектирани
е задача с много неизвестни, но усилията да открием отговорите определено си заслужават. Докато светът на хората преминаваше през пандемията ковид, в света на животните птичият грип предизвика най-голямата панзоотия (пандемия) и това отново постави въпроса дали сме готови за "изненадите", които грипът може да ни поднесе. Всъщност готови
за в бъдеще? В последните 3-4 години станахме свидетели на най-голямата панзоотия от птичи грип, причинена от вирус А(H5N1). Вирусът, който за пръв път беше идентифициран през 1996 г. при домашни гъски в Китай, година по-късно,
фокуса на внимание на специалистите. Вирусът претърпя генетични
директен контакт с болни птици и замърсе -
ни предмети и повърхности.
Според статия в сп. „Nature” от тази година
има основание да смятаме, че поне в някои
случаи вирусът се е предавал между бозай -
ници – при огнище във ферма за норки в Ис -
пания, сред южноамерикански видове тюлени и млекодайни говеда в САЩ.
През пролетта и лятото дойде информация за
няколко работници в млечни ферми в САЩ,
които също са се заразили. Вирус А(H5N1)
беше открит в големи количества в млякото на заразените животни. Пастьоризацията оба-
че инактивира вируса и прави млякото напълно безопасно за консумация. Добрата новина е, че заразените работници са
хранени със сурово
такива инфектирани ферми,
тези лекарства.
Разпространението на грипните вируси се
следи целогодишно в целия свят от средата на миналия век. Специалистите не изпускат
от поглед птичия грип и неговите метаморфози, защото информацията и подготовката са
Остри респираторни
ВЪВЕДЕНИЕ Инфекциите на дихателната систе -
ма са едни от най-честите заболявания, засягащи човека. Засягат всички
възрастови групи и имат висок кон -
тагиозен индекс. Пикът на заболева -
емостта е през есенно-зимния сезон, дължащ се на повишената устойчи -
вост на етиологичните причинители,
пребиваване дълго време в затворе -
ни колективи и други. Епидемиоло -
гичните данни показват, че децата боледуват 6-10 пъти/годишно, а възрастните - 2 до 4 пъти.
Променените социално-икономически условия, свободният достъп на
пациента до медикаменти, алергиите, храненето, стрес и др. обуславят съвременния облик на инфекциите на дихателната система. Настоящият обзор цели да представи съвре -
менните концепции относно етиологията, клиниката, диагностиката и да представи съвременни терапевтични препоръки, базирани на медицината
на доказателствата.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ
4. Имунологична незрялост;
5.
6. Алергии;
пръстен;
7. Социално-икономически условия (затворени детски колективи и др.).
ЕТИОЛОГИЯ Причинители на острите респираторни инфекции могат да бъдат вируси, бактерии, гъбички, иританти и др. Редица проучвания доказват, че болшинството от острите респираторни инфекции се причиняват от вируси (80%). Познати са повече от 200 вида вируси, като най-често това са: рино-, адено-, корона-, грипни, парагрипни, респираторно-синцитиален вирус. Бактериалните причинители са представени от: пневмококи, хемофилус инфлуенце, мораксела катаралис, стафилококи, хемолитични стрептококи и др. Най-рядко
жлези, холинергична стимулация и последваща
ки предизвикват болка в гърлото и кихане.
КЛИНИЧНА КАРТИНА Симптомите на ОРИ включват висока температура, отпадналост, главоболие, болки в мускули и стави (не
3-4 дни от началото на
инфекцията. Описва се като сухота, дразнене, чувство на чуждо тяло и кашлица. Кашлицата, назалната конгестия и хиперсекреция са най-продължителните симптоми, като такива може да се наблюдават до 14-20-я ден от началото на инфекцията.
ДИАГНОЗА Поставянето на диагнозата не е трудна задача. Щателно снета анамнеза и обстоен преглед са напълно достатъчни за поставянето на диагнозата.
Основният диагностичен казус е дали инфекцията е причинена от вирус/и или е насложена и бактериална суперинфекция.
Обикновено в първите дни на инфекцията, когато симптоматиката е най-изразена и тежка, възпалението е причинено от вируси (90%). Клинични проучвания установяват, че бактериална инфекция при децата се развива в 5-15% от случаите, и то ако симптоматиката се влоши след 5-ия ден от началото на болестта или оплакванията продължават повече от 10 дни.
ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕПОРЪКИ Терапията на ОРИ е етиологична, патогенетична и симптоматична. Етиологично лечение при вирусни инфекции е налично само при грипната инфекция. То трябва да се приложи до 48-ия час от началото на инфекцията.
В миналото съществуваше мнението, че вирусните инфекции не трябва да се лекуват.
ОРИ обаче сериозно нарушават ежедневните
дейности на пациента и качеството на съня. Болното дете е нервно, напрегнато, отказва да се храни, нарушава се сънят.
тимидин в тях; - стимулира активността на Т-лимфоцитите и естествените клетки убийци, функцията на Т-супресорите и Т-хелперите, повишава производството на IgG, интерферон гама, IL-1 и IL-2, намалява образуването на противовъзпалителни цитокини IL-4 и IL-10, потенцира хемотаксиса на неутрофилите, моноцитите и макрофагите.
Инозин пранобекс показва антивирусна активност in vivo срещу вируса на херпес симплекс, CMV, вируса на
морбили, вируса на човешки Т-клетъчен лимфом (тип III), полиовируси, вируси на грип А и В, ECHO вирус (чо -
вешки ентероцитопатогенен вирус), енцефаломиокардит и вируси на конския енцефалит.
Механизмът на антивирусното действие на Инозин пранобекс е свързан с инхибирането на вирусната РНК и дихидроптероат синтетазата, която участва в репликацията на
някои вируси, увеличавайки синте -
на алфаи гама интерферони от лимфоцитите, които имат антивирусни свойства. Когато се прилага
с ацикловир и зидовудин, той засилва ефекта на интерферон алфа. Проучвания установяват ползите на Инозин пранобекс като намаляване на симптомите и продължителността на заболяването при ОРИ, както и неговата терапевтична и профилактична ефективност.
Освен това, Инозин пранобекс (IP) значително намалява всички основни параметри, описващи продължителността, тежестта и оценката на заболяването[12],
това число: • намалява броя на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища с 81,2% годишно (еквивалентно на 5,31 пъти по-малко инфекции, отколкото преди лечението с IP)
• намалява честотата на обостряне с 60.3% (2.52 пъти по-малко)
• намалява броя на антибиотичните курсове годишно с 93,5% (15,3 пъти по-малко)
• намалява броя на терапиите с други, неантибиотични медикаменти годишно със 78,3% (4,51
пъти по-малко)
• намалява продължителността на заболяването с 88,2% (8,44 пъти по-малко)
• намалява общия индекс на клиничните симптоми със 72,5% (3,64 пъти по-малко)
ПРИЛОЖЕНИЕ НА ИНОЗИН ПРАНОБЕКС Грип и остри респираторни вирусни инфекции; инфекции, причинени от вируса на херпес симплекс тип 1,
2007.
4. Braunstahl GJ. United airways concept: what does it teach us about systemic inflammation in airways disease? Proc Am Thorac Soc 2009; 6(8): 652-4.
5. Charles B. URTI and other infection of the head and neck. Microbiology and Immunology on-line 2013.
6. Doerr S. Common cold. MedicineNet, 2012.
7. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020.
8. Pediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. 2012.
10. Bulgakova VA, Balabolkin II, Katosova LK, Sedova MS, Zubkova IV. Assessment of the efficacy of combined effect immunomodulator inosine pranobex in preventing respiratory infections in children with allergies. Pediatric pharmacology. 2010; 7(5): 30-37
11. Kozlovskii A.A., Pyirkova I.V. Experience of using the drug “Groprinosine” in the treatment of acute respiratory viral infections in children. Med.Novosti 4, 2011: 39-41 12. Golêbiowska-Wawrzyniak M, Markiewicz K, Kozar A, Derentowicz P, Siwinska-Golêbiowska. The study of therapeutic efficacy of inosine pranobex in children. Polish J of Food and Nutrition Sciences. 2004; 13[54]; SI2:33–36
Д. Витанова2 , О. Младенов1,2, Г. Димитрова1,2, А. Оскар1,2, М. Димитрова-Младенова3,4
1 Катедра по Офталмология, МУ – София
2Клиника по Очни болести, УМБАЛ „Александровска” – София
3Катедра по Педиатрия, МУ – София
4Отделение по Детска ендокринология и болести на обмяната, СБАЛДБ „Проф. Иван Митев” – София
Oчна
токсоплазмоза
оксоплазмозата е инфекциозно заболяване, което се причинява от облигатен вътреклетъчен протозоен паразит Toxoplasma gondii. Той съществува в три форми: ооциста (съдържа спорозоити), тахизоит (бързоделяща се инфекциозна форма) и тъканна киста, състо -
латентна форма).
това се потиска интензивен Th1-имунен отговор.
Клиничните прояви на очната токсоплазмоза зависят от анатомичната локализация на патологичната лезия. Придобитата токсоплазмоза у
имунокомпетентни пациенти в около 80-90% от случаите е със субклинични прояви[5]. Очната токсоплазмоза обикновено се проявява като заден увеит с унилатерална хориоретинал-
на лезия и витреит, като предилекционното място е макулата, която се
засяга тежко и това най-често води до
необратимо засягане на централното зрение. Именно в макулата може да се наблюдава белезникав фокален ретинохориoдит и витреит (белегът „headlights in the fog“)[2]. Активното възпаление е често в съседство с пигментиран ретинохороидален цикатрикс, който е белег за старо възпалително огнище. Очната токсоплазмоза може да се прояви и като преден увеит, склерит, PORT (точковидна ретинална токсоплазмоза) и невроретинит. Наблюдават се усложнения като повишаване на вътреочното налягане, кръвоизливи в стъкловиното тяло, образуване на епиретинна мембрана и тракционно отлепване на ретината. Освен очни симптоми, при част от пациентите с токсоплазмоза могат да се наблюдават и грипоподобни симптоми като болки в гърлото, температура, главоболие, миалгия, лимфаденит и лимфаденопатия.
При вродената токсоплазмоза често майката е безсимптомна, а у новороденото се наблюдават различни по тежест клинични симптоми. Според проучвания 85% от заразените деца развиват ретинохориoдит след средно 3.7 години, а 25% от тях ослепяват
бременността,
ви у новороденото са тежки, като умствена изостаналост, гърчове, микроцефалия, хидроцефалия, глухота и
психомоторна недостатъчност и дори аборт на плода[11]. Класическата проява на вродена токсоплазмоза, включваща ретинохориoдит, хидроцефалия или микроцефалия, интракраниални калцификации и когнитивно увреждане, се нарича тетрада на Sabin и се наблюдава при по-малко от 10% от децата с вродена токсоплазмоза. В голяма част от случаите токсо
Когато обаче имаме
несигурност, можем да докажем инфекция с T. gondii серологично. Това се постига чрез изследване на следните T. gondii антитела - IgM, IgG, IgA и IgE. IgM антителата се повишават по време на острата фаза на инфекцията. Те не могат да преминат през плацентата, затова наличието на IgM
при новородени потвърждава вро -
дена инфекция и бележи придобито заболяване при възрастни. IgG антителата обикновено се появяват 2 седмици след началото на инфекцията и са белег на хронична инфекция. Те
остават откриваеми за цял живот и могат да преминат през плацентата. Вродената токсоплазмоза се характеризира с персистиране и повишаване на титрите на IgG, IgM, IgA и IgE. Наличието на IgG антитела подкрепя диагнозата токсоплазмен ретинохориодит
(FA) може да допринесе за ранното откриване на малки активни лезии, разположени в близост до по-стар цикатрикс. Обикновено при активно очно заболяване се наблюдава хиперфлуоресценция, прогресираща от периферията към центъра на лезията.
Преди поставянето на диагноза токсоплазмоза трябва да имаме предвид други инфекциозни и неинфекциозни заболявания, които също се изявяват с клиничната картина на заден увеит. Някои от тези заболявания са токсо -
кароза, мултифокален хороидит, невроретинит при болестта на котешкото одраскване, хистоплазмоза (POHS), синдром на остра некроза на ретината при херпес-симплекс вирус (HSV) и херпес-зостер вирус (HZV), туберкулоза, саркоидоза, серпигинозен хороидит, сифилис, очен лимфом, цитомегало-вирусен (CMV)
токсоплазмозата, хроничен ендоф -
талмит и дифузен унилатерален по -
достър невроретинит. Токсокарозата се лекува с кортикостероиди и антихелминтни медикаменти. Болестта
на котешкото одраскване, причинена от Bartonella henselae, се характери-
зира най-често с невроретинит – оток
на зрителния нерв и ексудати в макулата, образуващи „макулна звезда“,
и се лекува с орални антибиотици и
кортикостероиди. При POHS, причинена от Histoplasma capsulatum, се наблюдават множество малки окръгле -
ни атрофични хориоретинални лезии
и перипапиларна атрофия[5]. Тежък
токсоплазмен увеит с плътен витре -
ит при възрастни хора може да бъде
опортюнистична инфекция с основно
заболяване системен лимфом. В тези
случаи са необходими допълнителни
образни и лабораторни изследвания за изключване на вътреочен лимфом.
Поради сходните клинични симпто -
ми, в диагностичния план изключи-
телно важно е серологичното изслед-
ване[1].
Лечението на токсоплазмоза цели
да намали репликацията на паразита
и да доведе до по-бърза и по-малка
по размери цикатризация. Лечението може да намали и честотата на рецидиви. Повечето антибиотични агенти имат ефикасност срещу активната
форма на паразита - тахизоит, но не и
срещу тъканния брадизоит. При иму-
нокомпетентния пациент заболяването може да има самоограничаващ се ход[6]. Това обаче не е така при имуно -
компрометирани пациенти. При тях
заболяването често протича по-тежко
и е бързо прогресиращо. Абсолютни
мици, заедно с Преднизон[7]. Фолиева киселина (5-10 mg/ден) се прибавя към тази терапия за намаляване на риска от миелосупресия, която може да бъде резултат от терапията с Пириметамин[8]. Клиндамицин (300 mg, 4 пъти дневно) може да се добави към горния режим (четворна терапия) или да замени Сулфадиазина в случай на алергия към него. Той може да се прилага и интравитреално. Азитромицин (250-500 mg дневно) може да заеме мястото на Сулфадиазин или Клиндамицин. Много офталмолози използват комбинацията Триметоприм-сулфаметоксазол (160 mg/800 mg, 2 пъти/ ден) поради лесната достъпност и ниската цена. В България Пириметамин не може да се открие, затова режимът на лечение тук е базиран на наличните антибиотични агенти. Системни кортикостероиди (приблизително 0.25-0.75 mg/kg, не трябва да се превишава 60 mg/ден) може да се включат след 48 часа антибиотична терапия при имунокомпетентни пациенти и трябва да бъдат преустановени 10 дни преди тя да бъде спряна[9]. Системното кортикостероидно лечение може да се използва в продължение на 3-5 седмици. Освен парентерално, кортикостероидите могат да се използват и локално под формата на колири при наличие на изразено възпаление на преден очен сегмент.
Новородените с вродена токсоплазмоза обикновено се лекуват с Пириметамин, Сулфонамиди
патологични изменения. Рефракцията е следната: ДО = +1.50/-0.50/91 ЛО = -3.0/-3.50/90 на тясна зеница, а след циклоплегия е ДО=+3.00Дсф ЛО=+4.00Дсф. Изписана е оптична корекция ДО=+2.00Дсф ЛО=+3.00Дсф и е дадена препоръка да се извършва права оклузия по 1 ч./дн. на ДО.
най-вероятно е резултат от изтъняване на ретинните слоеве следствие на наличието на ретинохориодно възпалително огнище, довело до формиране на наличния пигментиран цикатрикс в заоната на макулата. Осъществена е и фундоскопия, приложена в следните снимки (Фиг. 1А и 1Б)
Предвид наличието на този специфичен цикатрикс е изразено силно съмнение, че детето е прекарало токсоплазмоза и е насочено за изследване на IgM и IgG за T.gondii, като резултатът на IgG e с повишен титър. За да се изключи възможността детето да е било с вродена токсоплазмоза, майката също е изследвана за наличие
на антитела, като при нея и IgM, и IgG са отрицателни. Това показва, че детето е с придобита форма на инфекциозното заболяване. Тъй като намерената лезия бележи хронич
певтична възможност
това
е наблюдение за евентуално бъдещо реактивиране на инфекцията. То най-често се случва в близост до стар пигментиран цикатрикс. Също така родителите трябва да бъдат информирани, че детето трябва да поддържа добър имунен статус, тъй като реактивирането
1. Kalogeropoulos D., Sakkas H., 2021, Ocular toxoplasmosis: a review of the current diagnostic and therapeutic approaches, Springer Nature B.V. 2021
2. Dunn D, et al. 1999. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 353:1829 –1833.
3. Delair E, Latkany P et al (2011) Clinical manifestations of ocular toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm 19(2):91–102.
4. Desmonts G, Couvreur J. 1974. Congenital toxoplasmosis. A prospective study of 378 pregnancies. N. Engl. J. Med. 290:1110 –1116.
5. John F. Salmon, Kanski’s Clinical Ophthalmology, 2020, Elsevier 456- 461
6. Wilder HC (1952) Toxoplasma chorioretinitis in adults AMA Arch Ophthalmol 48(2):127–36
7. Holland GN, Lewis KG (2002) An update on current practices in the management of ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 134(1):102–14
8. Dutton GN, McMenamin PG, Hay J, et al. The ultrastructural pathology of congenital murine toxoplasmic retinochoroiditis: part II—the morphology of the inflammatory changes. Exp Eye Res. 1986;43(4):545–60
9. Bosch-Driessen EH, Rothova A (1998) Sense and nonsense of corticosteroid administration in the treatment of ocular toxoplasmosis. Br J Ophthalmol 82(8):858–60
10. Orefice F, Bonfioli AA (2000) Toxoplasmosis. In: Orefice F (ed) Uveıtis— Clınica e Cirurgica, 1st edn. CulturaMedica, Rio de Janeiro, pp 680–784
11. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. 2001. Toxoplasmosis,p 205–346. In Remington JS, Klein J (ed), Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 5th ed. WB Saunders, Philadelphia, PA 12. Lavinsky D, Romano A, Muccioli C et al (2012) Imaging in ocular toxoplasmosis. Int Ophthalmol Clin 52(4):131–143 13. Kota AS, Shabbir N. Congenital Toxoplasmosis.
Фиг. 1А
Фиг. 1Б
С. Василева, Г. Неофитов, С. Стоянов, Н. Петров, П. Колев УНГ Клиника, МИ-МВР - София
Рецидивираща
папиломатоза
ецидивиращата респираторна папиломатоза (РРП)
е потенциално животозастрашаващо заболяване, характеризиращо се с развитие на наподобяващи брадавици формации (папиломи) в дихателните пътища. Причинител на заболяването е човешкият папиломен вирус (HPV). HPV е икосаедрален вирус с циркулярен, свръхспирализиран, двойноверижен ДНК геном, заобиколен от външен протеинов капсид. Принадлежи към семейство Papovaviridae. Известни са над 90 подтипа на HPV. Приема се, че повече от 20 вида HPV причиняват ге -
(кондиломи),
два от тях (HPV-6 и HPV11), предизвикват РРП. Инфекция -
та с HPV-11 е с по-тежко протичане. При до 70% от децата, контаминирани с HPV-11 се достига до трахеостомия, в сравнение с по-малко от 20% от тези, заразени с HPV-6. Значително по-рядко, причинител на РРП са HPV-16 и HPV-18, но те се асоциират в значително по-висок процент с ма -
явява през третото или четвъртото десетилетие от живота. При пациенти на възраст над 60 години, заболяването е изключител -
но рядко, но възможно.
ЮРРП е относително рядко заболяване – 4
от 100 000 деца.
По литературни данни, средният брой необходими хирургични намеси при деца е 4.4 на
година и повече от 20 през целия живот. При 10 до 15% се налага трахеостомия – често на
възраст под 2 години.
Необходимостта от трахеостомия при въз -
растни се среща по-рядко, но многократни -
те хирургични процедури са правило и е въз -
можно да се налага извършването им през
няколко седмици.
Малигнена дегенерация на папиломатозни -
те лезии в плоскоклетъчен карцином се на -
блюдава при 3-5% от пациентите с РРП.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Анамнеза и статус
РРП е относително рядко заболяване, поради което не се мисли насочено за него. Пациентите често имат симптоми месеци, дори години, преди заболяването да бъде разпознато. Ларинксът е най-честата локализа -
ция, във връзка с което в клиничната картина преобладават симптоми на обструкция на
горните дихателни пътища (ГДП). Най-честият начален симптом е дрезгав глас. Типични за заболяването са:
» Промяна на гласа
» Епизоди на задух
като засягане на ларинкса има при по -
от 95% от пациентите, при ларингоскопия се наблюдават характерните брадавицовидни формации (Фиг. 1. и Фиг. 2). Засягане на трахеята без ларингеални лезии се среща рядко и при тези случаи диагностичен метод на избор е бронхоскопията. Вземането на материал от лезиите за патохистологично изследване е от съществено значение за хистологично потвърждение на диагнозата. Биопсията е необходима както за типизация на вируса, така и за да се потвърди или изключи злокачествена трансформация.
Задължително е да бъде извършена типизация на вируса, с цел прогнозиране тежестта на заболяването и предприемане на адекватно терапевтично поведение. Образни изследвания Рентгенографиите на
кош не са достатъчно информативни, но на профилни проекции могат да бъдат установени интратрахеални уплътнения. В случаи със засягане на дистални бронхи, торакалните рентгено -
графии разкриват обструктивна пневмония, сегментна или лобарна ателектаза.
Компютърната томография на ГДП може да бъде полезна – визуализират се туморопо -
добни папиломатозни формации в ларинкса или трахеята.
Допълнителни изследвания Белодробните функционални изследвания са полезни за оценка на вида на обструкцията в ГДП. Крива на съотношението поток/
● Субглотисна стеноза
● Трахеомалация
● Дисфункция на гласните връзки
● Парализа на гласните връзки
СТАДИРАНЕ
През 1998 г. е публикувана система за стадиране на РРП, която предста -
влява цифрова оценка въз основа
на клинични и анатомични параметри. Клиничните параметри включват спешност на интервенцията, качество на гласа, тежест на стридора и респираторния дистрес. Анатомичната оценка се основава на броя
засегнати области и вида на лезията (повърхностна, надигната или обемна). Приема се, че чрез системата за стадиране е възможно да бъде прогнозирана честотата на необходимите хирургически намеси.
ЛЕЧЕНИЕ
Основна цел при лечението на пациенти с РРП е облекчаване на
обструкцията на дихателните пътища, подобряване на качеството на
гласа и ускоряване на настъпването
на ремисия.
Към днешна дата, лечението включва повтарящи се хирургични редук-
ции, за предпочитане с използване
на микродебридер, лазер или криотерапия (Фиг. 3. и Фиг. 4). При значителна обструкция на дихателните
пътища единствено възможно ре -
шение е трахеостомията.
РРП е относително рядко заболяване, във връзка с което не са на -
лични мащабни проучвания за
ефективността на медикаментозните терапии. Съществуват доклади за постигнати добри резултати (увеличаване на интервалите меж-
днешна дата, все-повече авторски колективи препоръчват използването на микродебридер с ангулирани осцилиращи режещи части или pulseddye лазер. Като предимства на тези методи се изтъкват: по-кратко оперативно време, възможност за амбулаторна хирургия, намален риск за персонала и избягване на риска от изгаряния на дихателните пътища. Има данни, че при използване на последните два метода и рецидивите са по-редки. Относително нов метод за лечение на РРП е фотодинамичната терапия. Проучванията показват, че тя забавя скоростта на растеж папиломите. Два до три дни преди операцията се прилага Дихематопорфирин етер (DHE), който се натрупва избирателно в бързо делящите се клетки на папиломатозните формации. Осветяването на засегнатата област с аргон-лазерна светлина активира DHE и води до освобождаване на атомен кислород с последващ цитолитичен ефект.
При извършване на лазерна деструкция на папиломатозни лезии, задължително е използването на подходящи лични предпазни средства (защитни очила и маска или щит) и ефективна система за аспирация, защото вирусът
Acyclovir (Zovirax)
семейство кръстоцветни (зеле, карфиол, броколи, брюкселско зеле) е
(Roferon A)
полза при лечението на папиломатоза, поради съдържането в тях на активен индол-3-карбинол (I3-C) или
енти, които вече са заразени с HPV е в процес на проучване. Налична на
пазара е и двувалентна ваксина за HPV, но ефективност по отношение
честотата на РРП не се очаква, тъй
като тя е насочена само срещу HPV 16 и HPV 18.
Ролята на цезаровото сечение за
предотвратяване на ювенилна рес -
пираторна папиломатоза е спорна -
ЮРРП е относително рядко заболя -
ване, въпреки високата честота на
гениталната HPV инфекция. Въпреки
това, при млади жени с видими кондиломи, при първо раждане е разумно да се предпочете цезарово сечение.
УСЛОЖНЕНИЯ Животозастрашаващи усложнения
трансформация.
тира
на папиломите по дихателните пътища. Днес повечето автори излизат със заключението, че от тази намеса обикновено се нуждаят пациенти с много напреднало заболяване, което вече е засегнало по-дисталните отдели. Приема се, че трахеостомията е разумен избор при значителна обструкция на дишането. Малигнена дегенерация на папило
Laryngology, International bulletin, 2009, 2,
Oto Rhino Laryngology, International bulletin, 2009, 2, 31-32
3.
Laryngology,
2009, 2, 12-14.
4.
Laryngology, International bulletin, 2008, 3, 52-55
5. Mounts P, Shah KV, Kashima H. Viral etiology of juvenileand adult-onset
squamous papilloma of the larynx. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1982; 79: 5425-7. Bonagura VR, 6. Kosko JR, Derkay CS. Role of cesarean section in prevention of recurrent respiratory papillomatosis--is there one?. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Mar 1996; 35 (1):31-8. [Medline].
7. Derkay CS, Hester RP, Burke B, Carron J, Lawson L. Analysis of a staging assessment system for prediction of surgical interval in recurrent respiratory papillomatosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Dec 2004;68(12):14938. [Medline].
8. Shehab N, Sweet BV, Hogikyan ND. Cidofovir for the treatment of recurrent respiratory papillomatosis: a review of the literature. Pharmacotherapy. Jul 2005;25(7):977-89. [Medline].
9. Rosen CA, Bryson PC. Indole-3-
carbinol for recurrent respiratory papillomatosis: long term results. J of Voice. 2003;18:248-53.
10. Gerein V, Rastorguev E, Gerein J, Jecker P, Pfister H. Use of interferon-alpha in recurrent respiratory papillomatosis: 20year follow-up. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jun 2005;114(6):463-71. [Medline].
11. Shikowitz MJ, Abramson AL, Freeman K, Steinberg BM, Nouri M. Efficacy of DHE photodynamic therapy for respiratory papillomatosis: immediate and long-term results. Laryngoscope. Jul 1998;108(7):962-7. [Medline].
12. Endres DR, Bauman NM, Burke D, Smith RJ. Acyclovir in the treatment of recurrent respiratory papillomatosis. A pilot study. Ann Otol Rhinol Laryngol. Apr 1994;103(4 Pt 1):301-5. [Medline].
13. Lippman SM, Donovan DT, Frankenthaler RA, Weber RS, Earley CL, Hong WK, et al. 13-Cis-retinoic acid
plus interferon-alpha 2a in recurrent respiratory papillomatosis. J Natl Cancer Inst. Jun 1 1994;86(11):859-61. [Medline].
14. Derkay CS, Volsky PG, Rosen CA, Pransky SM, McMurray JS, Chadha NK. Current use of intralesional cidofovir for recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope. Mar 2013;123(3):705-12. [Medline].
15. Freed GL, Derkay CS. Prevention of recurrent respiratory papillomatosis: role of HPV vaccination. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Oct 2006;70(10):1799803. [Medline].
16. Shapiro AM, Rimell FL, Shoemaker D, Pou A, Stool SE. Tracheotomy in children with juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis: the Children's Hospital of Pittsburgh experience. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jan 1996;105(1):1-5. [Medline].
17. Mouadeb DA, Belafsky PC. In-office laryngeal surgery with the 585nm pulsed
dye laser (PDL). Otolaryngol Head Neck Surg. Sep 2007;137(3):477-81. [Medline].
18. Pasquale K, Wiatrak B, Woolley A, Lewis L. Microdebrider versus CO2 laser removal of recurrent respiratory papillomas: a prospective analysis. Laryngoscope. Jan 2003;113(1):139-43. [Medline].
19. Preuss SF, Klussmann JP, Jungehulsing M, Eckel HE, GuntinasLichius O, Damm M. Long-term results of surgical treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Acta Otolaryngol. Nov 2007;127(11):1196-201. [Medline].
20. Rady PL, Schnadig VJ, Weiss RL, Hughes TK, Tyring SK. Malignant transformation of recurrent respiratory papillomatosis associated with integrated human papillomavirus type 11 DNA and mutation of p53. Laryngoscope. May 1998;108(5):735-40. [Medline].
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Касае се за директна инвазия на му-
козата на горните дихателни пътища. Основна е вирусната генеза. Раз -
витието на бактериална инфекция
може да е първично или да се развие
като вторична суперинфекция.
След навлизането си причинителите
преминават физикалната, механич -
на, хуморална и клетъчно-имунна бариера. Част от тях могат да бъдат
задържани в епифаринкса. Променя се метаболизма на отделните клет-
ки, а активността на мукоцилиар -
ния клирънс спомага за транспорта към по-ниско разположените структури. Аденоидните вегетации и тон -
зилите притежават имунни клетки, които реагират на инвазията чрез имуноглобулин А, чрез хуморалния и клетъчен имунитет. Под въздействието на
- дифузна цилиарна парализа, продукцията на токсини, протеазни и адхезивни фактори.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Различните причинители предизвикват клинични изяви след инкубационен период, който варира:
1. Риновируси - от 1 до 5 дни.
2. Грип и грипоподобни вируси - 1-4
дни.
3. Respiratory Syncytial Virus (RSV) - 7 дни.
4. Пертусис - 7-21 дни.
5. Дифтерия - 1-10 дни.
6. Eбщайн-Бар вирус - 5-6 седмици.
Данните за най-честите бактериални
1. Str. pneumoniae – 36%.
2. H. influenzae – 22%.
3. S. aureus – 18%.
4. M. catarrhalis – 8%.
5. β-haemolyticstr. gr. A – 8%.
6. E. fecalis – 6%-
7. H. parainfluenzae – 2%-
оперативни интервенции, посещение на детски градини, училища и др.
2. Фактори, свързани с пациента *алергия - пациентите с IgE-медииран алергичен ринит са склонни към по-чести инфекции в назофаринкса, хипертрофия на носните конхи, лабилна нервно-вегетативна система, по-интензивно кръвоснабдяване и др.
*имунен дефицит - ниските титри на
Ig G, А, М при някои пациенти водят
до неповлияване от консервативното лечение
*генетични фактори - пациенти с кистозна фиброза, първична цилиарна
Могат да бъдат общи и локални. Общите са: отпадналост, адинамия, повишена температура, мускулни болки, повръщане и загуба на апетит. Локални: секреция от носа и затруднено дишане, парене и кихане, ринолалия, намалено или липсващо обоняние,болки в гърлото, сухота, чувство за чуждо тяло, суха и дразнеща кашлица и др. Важно е да се има предвид , че не винаги са проявени всички симптоми.
МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ Симптоматично, в зависимост от клиничните прояви - с антипиретици, морски солеви разтвори, противовирусни препарати,
3. ^ Spurling GKP, Del Mar C, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004417.
4. Weidner T, Schurr T (August 2003). "Effect of exercise on upper respiratory tract infection in sedentary subjects". Br J Sports Med 37 (4): 304–6. doi:10.1136/bjsm.37.4.304. PMC 1724675. PMID 12893713.
Фемили 3,2 mg таблетки, Състав: 1 таблетка съдържа: 3,2 mg сух екстракт (4-9:1) на смес от: Диво индиго, корени с коренище (Baptisia tinctoria L., rhizoma cum radix); Пурпурна ехинацея, корен (Echinacea purpurea Moench, radix); Eхинацея палида, корен (Echinacea pallida Nutt., radix); Западна туя, листа и клонки (Thuja occidentalis L., herba) (4,92:1,85:1,85:1). Екстрагент:
30% (V/V).
(Ph. Eur.),
(Ph. Eur.) [растителен],
Референции:
Zepelin, H.-H., et al., Current Medical Research and Opinion, Vol. 15 (1999): 214 – 227. 2. Naser B., et al., Phytomedicine 12 (10) (2005): 715 – 722.
BROTHER
В една динамична и строго регла -
ментирана среда, каквато е здра -
веопазването, надеждността на етикетите е от първостепенно значение. Настолният етикетен принтер
Brother TD-4420TN използва термо-трансферен печат и отговаря на нуждите на здравния сектор с многобройните си възможности и издръжливост.
Технологията на печат, която TD4420TN използва, предоставя по-устойчиви във времето етикети в сравнение с директния термопечат. Скоростта дотига до 152 мм в секунда, което го прави подходящ за динамичните
етикети, устойчиви на топлината в болничните кухни.
В лабораториите всяка проба трябва да бъде коректно обозначена. Етикетите биват съхранявани в различни температурни условия, където стандартните отпечатки могат да избледнеят. Термо-трансферната технология на TD-4420TN гарантира, че дори при по-широк температурен диапазон те остават четливи.
В аптеките, където медикаментите трябва да бъдат точно идентифицирани, TD-4420TN осигурява четими етикети с баркодове и текст, което улеснява фармацевтите в управлението на инвентара и допринася за коректното клиентско
С резолюция от 300 dpi
обслужване.
етикетният принтер Brother TD-4550DNWB отпечатва етикети за медицински проби, инструкции, информация за дозировки, рецепти и пациентска информация. При директния термопечат няма друг консуматив освен самата ролка, което го прави
лесен за поддръжка в интензивни среди. Той може да се използва за етикети, които
Пневмонии след грипна инфекция
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Грипните вируси са важни зоонозни
патогени, тъй като те са силно зараз-
ни и са една от най-разпространени-
те причини за респираторни инфекции. Световните ежегодни епидемии, според съобщенията, причиняват до
пет милиона случая на тежко заболя-
ване, което води до 250 000-500 000
смъртни случая годишно. По-голямата част от смъртните случаи, при-
чинени от грип, се срещат при малки
деца и хора над 65 години[2]. Докладите показват, че всяка година до 20% от населението на Съединените щати
дъждовния
Патогенезата на бактериалната ко/вторична инфекция е показана на Фиг. 1
БАКТЕРИАЛНА КОИНФЕКЦИЯ И
ВТОРИЧНА ИНФЕКЦИЯ
Лабораторните, клиничните и епидемиологичните изследвания ясно показват, че бактериалната съвместна/ вторична инфекция може значително да увеличи заболеваемостта и смъртността от вирусните инфек
Legionella pneumophila, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
S. pneumoniae, H. influenzae
ко тежки остри заболявания, като например Otitis media[10]. S. pneumoniae е групирана в повече от 97 имунологично отличителни серотипа на базата на полизахаридна капсула. СЗО съобщава, че болестите, причинени от S. pneumoniae, са довели до приблизително 826 000 смъртни случаи само през 2000 г. По-ско -
рошно проучване показва, че има 4 милиона случая на заболяване, причинено от S. pneumoniae и 22 000 смъртни случая годишно в САЩ[11].
Настоящото въздействие върху общественото здраве на инфекцията със S. pneumoniae се редуцира от политиката за ваксиниране, като например в Обединеното кралство се използват съответно за деца и възрастни PCV-13 и PPV-23. Пневмококовата ваксинация намаля -
риска от вторична бактериална пневмония. Според едно проучване за ефикасност на ваксината, честотата
с 45% при пациенти, ваксинирани срещу S. pneumoniae[12] Въпреки това, поради по-ниските нива
тибиотична резистентност, стрептоткоковата инфекция все още представлява значителен риск за глобалното здраве.
Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae е друга бактерия, която е свързана със усложненията на заболя -
ването по време на грипна пандемия. Това е Грам-отрицателен кокобацил. Типичните ща -
мове имат полизахаридна капсула и са категоризирани в шест серотипа (A-F). Серотип В на H. influenzae е основна причина за инвазивно заболяване, въпреки че широкото прилагане на HIB ваксината значително на -
мали тежестта на заболяването[13]. Тези H. influenzae, които не притежават капсула, означени като нетипични H. influenzae (NTHi),
Staphylococcus aureus
Staphylococcus
често срещана
специално некротизираща пневмония, причинена от метицилин резистентни Staphylococcus aureus (MRSA), при която има 30% смъртност. Некротизиращата пневмония е силно свързана или с наличието на PantonValentine leukocidin (PVL), или с предходна инфекция от грип[15].
MRSA е тежък проблем за общественото здраве, тъй като инфекциите с него са трудно лечими поради множествена антибиотична резистентност.
ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД НА ГРИПНИТЕ
ПАНДЕМИИ В този преглед са разгледани грипните пандемии от
то е позволило хората на 20-40-годишна възраст да бъдат по-изложени на риск, отколкото обикновено.
Пневмонията след грип е възникнала при до 95% от смъртните случаи по време на тази
пандемия . По-голямата част от тези смъртни случаи се дължат на вторична инфекция с S. pneumoniae[16].
1957 Азиатски грип
Тази пандемия е засегнала
на предимно от S. pneumoniae, H. influenzae и S. Aureus[17]
Съществуват подобни документирани доклади от Холандия. От 148-те смъртни случая, за
които се предполага, че са от азиатски пандемичен грипен щам, които са изследвани напълно, 75% са с бактериална пневмония, от които 15% са положителни за S. pneumoniae и 59% са положителни за S. aureus[18]
болявания, от които се установява, че ко/вторичната бактериална ин -
фекция е основен фактор[19]. При пре -
дишните пандемии S. pneumoniae е
основен причина за смъртност и за -
болеваемост, но през 1968-1969 г.
S.aureus играе по-голяма роля. Това
вероятно е отражение на повишената употреба на антибиотици и повишената антибиотична резистентност
2009 Свински грип
Тази пандемия е причинена от гри -
пния щам A (H1N1). До края на пан -
демията се смята, че има 284 000
смъртни случая по света, като
Мексико и Съединените щати са
най-силно засегнати. За разлика от
други пандемии, по време на тази
са засегнати предимно деца и млади възрастни, особено тези на въз -
раст 12-22 години. Грипните вируси А (H1N1) циркулират сред човешкото
население в продължение на много
години, поради което предшестващо излагане би могло
на
срещу пандемичния щам от 2009 г.
Наблюдение от Нюйоркския отдел за
време на пандемията от свински грип през 2009 г. почти 30% от първите 47 смъртни случая са показали инвазивна бактериална болест. S. pneumoniae е най-честият причиняващ агент, последван от S. Pyogenes. В Обединеното кралство от 457 смъртни случая 68 са аутопсирани. От тях 41% са показали усложнения, свързани с вторична бактериална инфекция, най-често (25% от случаите), дължащи се на S. pneumoniae[20]
В детски отделения за интензивно лечение в САЩ са изследвани 838 критично болни деца, заразени с пандемичен грип. В рамките на 72 часа от приемане в интензивното отделение 33% от децата проявяват бактериална коинфекция; в 26% от случаите са идентифицирани като причина S. aureus (48% от които са MRSA), 5.5% са положителни за S. pneumoniae и 5% са положителни за H. influenzae. Батеремия е наблюдавана при 5% от случаите, при които S. aureus е основната причина[21]. Това проучване
1. Smith A. M., McCullers J. A. (2014). Secondary bacterial infections in influenza virus infection pathogenesis. Curr. Top. Microbiol. Immunol.
2. World Health Organization (2016). Influenza (Seasonal) Factsheet.
3. Biggerstaff M., Cauchemez S., Reed C., Gambhir M., Finelli L. (2014). Estimates of the reproduction number for seasonal, pandemic, and zoonotic influenza: a systematic review of the literature. BMC Infect. Dis.
4. Megan N. Ballinger and Theodore J. Standiford, Postinfluenza Bacterial Pneumonia: Host Defenses Gone Awry, J Interferon Cytokine Res. 2010 Sep.
5. Gupta R. K., George R., Nguyen-Van-Tam J. S. (2008). Bacterial pneumonia and pandemic influenza planning. Emerg. Infect. Dis.
6. Zambon M. C. (2001). The pathogenesis of influenza in humans. Rev. Med. Virol.
7. Klein E. Y., Monteforte B., Gupta A., Jiang W., May L., Hsieh Y. H., et al. (2016). The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir. Viruses.
8. Weinberger D. M., Simonsen L., Jordan R., Steiner C., Miller M., Viboud C. (2012). Impact of the 2009 influenza pandemic on pneumococcal pneumonia hospitalizations in the United States. J. Infect. Dis.
9. Cauley L. S., Vella A. T. (2015). Why is coinfection with influenza virus and bacteria so difficult to control? Discov. Med.
10. Bridy-Pappas A. E., Margolis M. B., Center K. J., Isaacman D. J. (2005). Streptococcus pneumoniae: description of the pathogen,
disease epidemiology, treatment, and prevention. Pharmacotherapy.
11. Huang S. S., Johnson K. M., Ray G. T., Wroe P., Lieu T. A., Moore M. R., et al. (2011). Healthcare utilization and cost of pneumococcal disease in the United States. Vaccine 29 3398–3412. 10.1016/j. vaccine.2011.02.088.
12. Madhi S. A., Adrian P., Kuwanda L., Cutland C., Albrich W. C., Klugman K. P. (2007). Longterm effect of pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal colonization by Streptococcus pneumoniae and associated interactions with Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae colonization in HIV-Infected and HIV-uninfected children. J. Infect. Dis.
13. Rosenstein N. E., Perkins B. A. (2000).
Update on Haemophilus influenzae serotype b and meningococcal vaccines. Pediatr. Clin. North Am.
14. Lee L. N., Dias P., Han D., Yoon S., Shea A., Zakharov V., et al. (2010). A mouse model of lethal synergism between influenza virus and Haemophilus influenzae. Am. J. Pathol.
15. DeLeo F. R., Musser J. M. (2010). Axis of coinfection evil. J. Infect. Dis.
16. Brundage J. F., Shanks G. D. (2008).
Deaths from bacterial pneumonia during 1918-19 influenza pandemic. Emerg. Infect. Dis.
17. Petersdorf R. G., Fusco J. J., Harter D. H., Albrink W. S. (1959). Pulmonary infections complicating Asian influenza. AMA Arch. Intern. Med.
18. Hers J. F., Masurel N., Mulder J. (1958).
Bacteriology and histopathology of the respiratory tract and lungs in fatal Asian influenza. Lancet 2
19. Tillett H. E., Smith J. W., Gooch C. D. (1983). Excess deaths attributable to influenza in England and Wales: age at death and certified cause. Int. J. Epidemiol. 12
20. Lucas S. (2010). Predictive clinicopathological features derived from systematic autopsy examination of patients who died with A/H1N1 influenza infection in the UK 2009-10 pandemic. Health Technol. Assess. 14
21. Randolph A. G., Vaughn F., Sullivan R., Rubinson L., Thompson B. T., Yoon G., et al. (2011). Critically ill children during the 20092010 influenza pandemic in the United States. Pediatrics 128
Остър ринит
Нормалното функциониране на носните структури се осъществява чрез
мукоцилиарната транс -
портна система. За пър -
ви път тя е описана от Sharpey още
през 1835 г. Състои се от ресничест
цилиндричен епител, жлези, чащко -
видни клетки. Цилиите са разполо -
жени в лигавичен филм, съставен от
два слоя:
• серозен, в който се придвижват
цилиите, и
• мукозен (на повърхността).
Днес е установено, че върху една клетка са разположени от 5 до 200 реснички. Дължината им е от 600 до 1000 микрометра. Трептенията, които извършват, са от 15 до 30 в секунда. Придвижват секрети, чужди тела, бактерии, прах и т.н. от 3 до 25 mm за минута.
С помощта на радоизотоп – Tc 99м, оцветители или захаринов тест е установено, че времето на придвижване на секрети от носната кухина до фаринкса е между 10 и 15 минути. При възпаление
пътища. Освен това овлажнява сухия въздух при инхалирането му. При екстремни условия тази функция не може да се компенсира. Тя се осъществява чрез секретиране на мукусен секрет. Последният се увеличава при различни видове възпалителни промени.
Назалните цикли са физиологична флуктуация на периодични фази на конгестия и дегонгестия на назалната мукоза, като около 80% от здравите индивиди притежават регуларни цикли.
Назалните цикли спомагат за генериране на плазмените ексудати, които физиологично
ят нос стимулира работата на сърцето и белите дробове. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ва нормалното носно дишане. Тези симптоми
могат да се последват от обилна серозна, серомукозна или пурулентна секреция.
ЕТИОЛОГИЯ
Назалната мукоза е подложена на около 200 вируса и бактерии, предизвикващи различни форми на възспалителни промени. Най-често срещаната причина за развитие на остър ринит е вирусна инфекция, която води и до промени в горните дихателни пътища. В някои случаи може да се прибави допълнителна бактериална инфекция, най-често след 5-7 ден. Най-често изолираните бактерии са Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.
Нормалната флора при деца и възрастни влючва коагуло-отрицателни стафилококи, Corynebacterium spp., Staphylococcus aureus.
Класификацията на бактериалните причинители се базира на структурата и състава на клетъчната стена, морфлогичните им характеристики и метаболитните им изисквания. Основните разлики са в структурата на клетъчната стена при грам положителните и грам отрицателните бактерии. При грам по
бактерии клетъчната стена се състои почти изцяло от плътен слой пептидогликани, прикачени към външната стена на цитоплазмената мембрана. Грам отрицателните бактерии притежават хидрофобни липополизахаридни капсули (т.нар. ендотоксин), които ограждат липопротеино-фосфолипидна мембрана с малки канали. Някои щамове на бактерии притежават ензими, способни да разграждат молекулата на определени антибиотици – например ензимът бета-лактама -
за разгражда пръстена на бета-лактамните антибиотици и по този начин ги деактивира.
Тези структурни различия се използват при съответната антибактериална терапия.
на носните конхи, лабилна нервно-вегетативна система, по-интензивно кръвоснабдяване и др.; *имунен дефицит – ниските титри на IgG, А, М при някои пациенти водят до неповлиява -
не от консервативното лечение; *генетични фактори – пациенти с кистозна фиброза, първична цилиарна дискинезия и др.; *локални фактори – девиация на носната преграда, дефекти на твърдото и мекото небце, аденоидни вегетации и др.;
*бременност и ендокринни фактори – директен хормонален ефект на естрогените, прогестерона и плацентарния растежен хормон.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Вирусите атакуват епителните клетки в носната кухина, като предизвикват отделяне на хистамин, брадикинин, цитокини (интерлевкини, левкотриен С4 и туморнекрозис фактор–алфа). Вирусите притежават супресивен ефект върху неутрофилите – адхезивен, хемотаксичен, секреторен, фагоцитарен и бактерициден. Аналогичен супресивен ефект
оказват и върху макрофагите и лимфоцитите. Натрупват се лимфоцити, привлечени от противовъзспалителните фактори, определят клетъчната инфилтрация, тъканите са с ексудат и локален оток. Продължителното въздействие на патотените микроорганизми предизвиква синтеза на имуноглобулини и интерферони. Отделеният хистамин дразни нервните окончания и предизвиква кихане, вазодилатация и др. При този нарушен метаблизъм се отделят простагландини и левкотриенни, които определят повишената жлезна секреция, повишена съдова проницаемост. Освен това се наблюдават и различните етапи и механизми на имунния отговор.
КЛИНИКА Острият ринит представлява вирусно и/или
KАРТИНА НА ОСТРО ВЪЗПАЛЕНИЕ
• Начало с хиперемирана и суха лигавица за
няколко часа с десквамация на епитела.
• Серозен оток в епител и субмукоза, пови -
шена секреция с дребноклетъчна инфил -
трация около жлези и съдове.
• Набъбнала, оточна и зачервена лигавица.
• При инфекциозни и химически предизвикани ринити – тромбоза и некроза.
• С полинуклеарна инфилтрирация около съдове и жлези, венозен застой и серозен излив в кухината на синуса. Оздравителен процес – с намаляване на ексу
секреция.
• Лицева болка, налягане и пълнота.
• Болка и напрежение
главоболие.
• Гнойна назална секреция/постназална
шане,
отити.
При по-големите деца все повече доминират локалните прояви, а общите не са така бурни, защото защитните сили са по-добре изразени.
При 3-4-годишните ходът на заболяването е като при възрастните.
В някои случаи се наблюдава повтаряне на острите епизоди, които се повлияват от медикаментозно лечение. При този рецидивиращ остър ринит се наблюдава също пълно възстановяване на лигавицата на носа.
Хронифицирането на процеса (хроничен ринит) се характеризира с персистиращи симптоми, които не се повлият от медикаментозно лечение. Налице е трайна увреда на носната лигавица.
ДИАГНОСТИКА 1. От анамнеза се събират данни за
началото на заболяването, наличие
на травми, системни заболявания, придружаващи симптоми, неоплазми, продължителност, едностранен или двустранен процес, прогресия на
3. Локални деконгестанти, при необходимост и локални антибиотици.
4. Локален антихистаминов спрей (при наличие на алергии).
5. Антихистаминови препарати (при наличие на алергии).
Антибиотична
1.
2. Arroll B, Kenealy T. Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis? Systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. BMJ 2006;333: 279-81.
3. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl 2005;18: 1-87.
4. Viral etiology of common cold in children, Finland ; Ruohola A, Waris M, Allander T et all.; Emerg.Infect. Dis. 2009, 15 (2); 344-6
NOZITIX
NOZITIX® е спрей за нос, подходящ при лечението на ринит и възпаления на носната лигавица с бактериален и вирусен произход.
NOZITIX® е препарат с тиксотропни свойства под формата на маслено-водна емулсия, като съставките му имат мощни антивирусни свойства, доказана
ефективност в редица изследвания срещу вируси (риновируси (включително RSV), коронавируси, грипни вируси) и бактерии, причиняващи възпаление на носната лигавица и синусите. Изследванията показват, че съставките на NOZITIX® могат да предотвратят
инфекцията чрез:
• блокиране навлизането на вируси в клетките • инхибиране прилепването на вирусите
NOZITIX® е медицинско изделие под формата на тиксотропен разтвор, осигуряващ тънък, мек и
имплантация
ВЪВЕДЕНИЕ
Невросензорна загуба на слуха се
среща между 1-3 на всеки 1000 новородени. В периода на ранно детство
липсата на входяща слухова инфор -
мация от звука на околната среда и
речта, възпрепятства нормалното
развитие на слуховата система. Съ -
ответно слуховата депривация при
деца нарушава развитието на реч -
та и езиковите умения. Кохлеарната имплантация (КИ) революционизи -
ра лечението и прогнозата на деца с
тежка до дълбока невросензорна за -
губа на слуха, които имат ограниче -
ни ползи от използването на слухови
апарати. Множество фактори опре -
делят успеха от КИ в рамките на педиатричната популация. Основен фактор за създаване на реалистични
очаквания за постоперативни слухови и речеви резултати е подходящият избор на пациенти. Това е възможно след провеждане на задълбочена медицинска и аудиологична оценка на всеки кандидат, използвайки подходящи тестове съобразени с възрас -
• Отологична анамнеза
• Фамилна анамнеза
• Имунизационна анамнеза
2. Отоларингологичен статус
3. Аудиологична оценка на базата
на:
• Слухови стволови евокирани
потенциали
• Отоакустични емисии
• Тимпанoметрия с акустикус рефлекс
• Поведенческа аудиометрия или
детска игрова аудиометрия
4. Образна диагностика
5. Генетична диагностика
Анамнестични данни Подробно снетите анамнестични данни за всеки педиатричен пациент по данни на родителите и придружаващата медицинска документация, це
по-висок риск от менингит. Приблизително 90% от случаите на менингит след педиатрична КИ са причинени от инфекции със Streptococcus pneumoniae. Центърът за контрол и превенция на болестите на САЩ (CDC) през 2003 г. публикува препоръки, касаещи всички реципиенти на кохлеарен имплант да получат подходяща за възрастта ваксинация срещу Streptococcus pneumoniaе[2-6].
Отоларингологичен статус Пълен отоларингологичен статус трябва да бъде снет при всеки един пациент. Децата се оценят и за наличие на краниофациални аномалии, други физикални находки и симптоми, съответстващи на синдромни форми на невросензорна загуба на слуха.
Aудиологична оценка при новородени и малки деца Препоръките за оптимален време -
ви период за поставяне на аудиологична оценка са следните (EHDI 1-3-6 цели) - осъществяване на неонатален слухов скрининг не по-късно от първия месец от раждането, финална
аудиологична диагностика да бъде завършена не по-късно от 3 мес. и
предприемане на ранни интервенции (слухопротезиране) не по-късно от 6 мес. от раждането, кохлеарна имплантация около една годишна възраст. Обсъжда се въвеждането на нова цел 1-2-3 месеца - скрининг, завършен на възраст от един месец, аудиологична диагностика, завършена на възраст от 2 месеца, и ранна интервенция започната не по-късно от 3 мес. след раждането[6].
• Отоакустични емисии (OAE) В неонаталните слухови скринингови програми по света се използват две технологии – отоакустични
ухо, където външните сетивни клетки на кохлеята произвеждат активни емисии. Последните се улавят от микрофон в сондата и се анализират от скринингов модул.
Понастоящем два типа измервания на OAE се използват за скрининг на слуха на новородени: транзиторно евокирани ОАЕ [TEOAE - transient evoked OAEs] и продукт на дисторзията ОАЕ [DPOAE - distortion product OAEs]. TEOAE представляват сумата от импулсни отговори на външните сетивни клетки по дължината на кохлеята, докато DPOAE възникват директно от честотно-селективната компресивна нелинейност
външните сетивни клетки. ТЕОАЕ оценяват по-качествено кохлеарната функция и са по-подходящи за топологична диагностика, докато DPОАЕ предоставят количествена информация за загубата на слуха.
Скринингът на OAE е силно чувствителен и сравнително специфичен. Въпреки това се установяват и фалшиво отрицателни резултати, които най-често се дължат на преходни състояния във външния слухов канал (напр. колапс на ушния канал и наличие на дебрис) и средното ухо (напр. наличие на амниотична теч
играе голяма
при тестване на мястото на лезията - позволява разграничаването
означават слухова невропатия. Липсата на OAE и запазването на нормалните ССЕП записи позволява да се коригира диагнозата
от ССЕП. Препоръчително е до тре -
тия месец да бъдат проведени диаг-
ностичните тестове, за да могат децата идентифицирани със загуба на
слуха да получат подходяща ранна
интервенция преди 6-месечна възраст [7,10,11]
• Тимпанометрия и акустикус рефлекс
Определянето на статуса на средното ухо е необходимо за отдиференцирането на проводна от невросен -
зорна загуба на слуха. Причината
новородени да не преминат успешно
неонаталния слухов скрининг често
се дължи на задържана амниотична течност в средното ухо. Високочестотната тимпанометрия е с висока
чувствителност и специфичност при
откриване на течност или излив в
средното ухо при кърмачета в срав -
нение със стандартната 226 Hz тимпанометрия. Приложението на тон в сондата с честота 1000 Hz се препо -
ръчва до 9-месечна възраст.
Акустикус рефлексът е важен тест
за оценка на функцията на средното ухо и целостта на слуховите пътища на мозъчния ствол. При ново -
родени и кърмачета под 9-месечна
възраст, измерването на праговете на акустичния рефлекс се извърш -
ва с помощта на 1000 Hz сонда. Тестът за акустичен рефлекс е особено
полезен в случаите, когато се подо -
зира слухова невропатия, тъй като се
очаква рефлексите да липсват. Berlin et al. установяват, че липсващи или
повдигнати рефлекси на мускула на средното ухо при наличие на нормални ОАЕ, потвърждават слуховата невропатия[6,12-14].
• Поведенческата оценка на слуха Златният стандарт за оценка на пра
Образна диагностика Предоперативната образна диагностика на темпорални кости при оценка на кандидати за КИ се основава на компютърна томография с висока разделителна способност (КТ) и/или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Двете модалности предоставят цялостна информация за анатомията на кандидата като всяка една от тях има своите предимства и недостатъци, а взаимно се допълват. Диагностиката и класификацията на малформации
заболяване на средното ухо и дисморфични синдроми.
Предимствата на КТ се изразяват в детайлната визуализация на костните структури на средното и вътрешното ухо. Отбелязва се и се оценя кохлеята за малформации и проходимост, ширината на вътрешния слухов канал, проходимостта на кръглото прозорче, ширината на кохлеарните и вестибуларните акведукти, каротидният канал и югуларният булб
тежка до дълбока степен, според ми -
нималното разширяване на критери -
през 2000 г. Педиатричните пациенти подлежат на тестов период със слухови апарати, който трябва да бъде минимум 3 до 6 мес., с последващо документиране на минимално или липсващо подобрение
проучвания на резултатите от КИ, индикациите
1. Kim LS, Jeong SW, Lee YM, Kim JS. Cochlear implantation in children. Auris Nasus Larynx. 2010 Feb;37(1):6-17. doi: 10.1016/j.anl.2009.09.011. Epub 2009 Nov 7. PMID: 19897328.
2. Heman-Ackah SE, Roland JT Jr, Haynes DS, Waltzman SB. Pediatric cochlear implantation: candidacy evaluation, medical and surgical considerations, and expanding criteria. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Feb;45(1):41-67. doi: 10.1016/j. otc.2011.08.016. PMID: 22115681.
3. Biernath KR, Reefhuis J, Whitney CG, et al. Bacterial meningitis among children with cochlear implants beyond 24 months after implantation. Pediatrics 2006;117:284–9. 4. CDC. Pneumococcal vaccination for cochlear implant candidates and recipients: updated recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:258–61.
5. Reefhuis J, Whitney C, Mann E. A public health perspective on cochlear implants and meningitis in children. Otol Neurotol 2010;31:1329–30.
6. Joint Committee on Infant Hearing Year 2019 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. J Early Hear Detect Interv. 2019;4(2):1–44.
7. Wroblewska-Seniuk KE, Dabrowski P, Szyfter W, Mazela J. Universal newborn hearing screening: methods and results, obstacles, and benefits. Pediatr Res. 2017 Mar;81(3):415-422. doi: 10.1038/ pr.2016.250. Epub 2016 Nov 18. PMID: 27861465.
8. Norton SJ, Gorga MP, Widen JE, et al. Identification of neonatal hearing impairment: evaluation of transient evoked otoacoustic emission, distortion product otoacoustic emission, and auditory brain stem response test performance. Ear Hear 2000;21:508–28.
9. Akinpelu OV, Peleva E, Funnell WR, Daniel SJ. Otoacoustic emissions in newborn hearing screening: a systematic review of the effects of different protocols on test outcomes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:711–7.
10. Papacharalampous GX, Nikolopoulos TP, Davilis DI, Xenellis IE, Korres SG. Universal newborn hearing screening, a revolutionary diagnosis of deafness: real benefits and limitations. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:1399–406.
11. Deltenre P, Van Maldergem L. Hearing loss and deafness in the pediatric population: causes, diagnosis, and rehabilitation. Handb Clin Neurol
2013;113:1527–38.
12. Hoffmann, A., Deuster, D., Rosslau, K., Knief, A., Am Zehnhoff-Dinnesen, A., & Schmidt, C. M. (2013). Feasibility of 1000Hz tympanometry in infants: Tympanometric trace classification and choice of probe tone in relation to age. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 77(7), 1198–1203. https://doi.org/10.1016/j. ijporl.2013.05.001 13. de Lyra-Silva, K. A., Sanches, S. G. G., Neves-Lobo, I. F., Ibidi, S. M., & Carvallo, R. M. M. (2015). Middle ear muscle reflex measurement in neonates: Comparison between 1000Hz and 226Hz probe tones. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 79(9), 1510–1515. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2015.06.039
14. Berlin, C., Hood, L., Morlet, T., Wilensky, D., St. John, P., Montgomery, E., & Thibodaux, M. (2005). Absent or elevated middle ear muscle reflexes in the presence of normal otoacoustic emissions: A universal finding in 136 cases of auditory neuropathy/dys-synchrony. Journal of the American Academy of Audiology, 16(8), 546–553.
15. Sabo DL. The audiologic assessment of the young pediatric patient: the clinic. Trends Amplif. 1999 Jun;4(2):51-60. doi: 10.1177/108471389900400205. PMID:
25425888; PMCID: PMC4172161. 16. Norrix, LW. (2015). Hearing thresholds, minimum response levels, and cross-check measures in pediatric audiology. American Journal of Audiology, 24(2), 137–144. https://doi.org/10.1044/2015_AJA-14-0095
17. Widmann G, Dejaco D, Luger A, Schmutzhard J. Pre- and post-operative imaging of cochlear implants: a pictorial review. Insights Imaging. 2020 Aug 15;11(1):93. doi: 10.1186/s13244-02000902-6. PMID: 32803542; PMCID: PMC7429612.
18. Vogl TJ, Tawfik A, Emam A et al. Pre, Intra- and Post-Operative Imaging of Cochlear Implants. Fortschr Röntgenstr 2015; 187: 980–989 19. Digge P, Solanki RN, Shah DC, Vishwakarma R, Kumar S (2016) Imaging modality of choice for pre-operative cochlear imaging: HRCT vs. MRI temporal bone. J Clin Diagn Res 10:10–13 https://doi. org/10.7860/JCDR/2016/18033.8592
20. Deep N, Dowling E, Jethanamest D, Carlson M (2018) Cochlear implantation: an overview. J Neurol Surg Part B Skull Base 80:169–177 https://doi. org/10.1055/s-0038-1669411
21. Venkatesh MD, Moorchung N, Puri B. Genetics of non syndromic hearing loss. Med J Armed Forces India.
22. Morton, C. C., & Nance, W. E. (2006). Newborn Hearing Screening—A Silent Revolution. New England Journal of Medicine, 354(20), 2151—2164. https://doi. org/10.1056/NEJMra050700
23. Santos RL, Aulchenko YS, Huygen PL, van der Donk KP, de Wijs IJ, Kemperman MH, Admiraal RJ, Kremer H, Hoefsloot LH, Cremers CW. Hearing impairment in Dutch patients with connexin 26 (GJB2) and connexin 30 (GJB6) mutations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Feb;69(2):165-74. doi: 10.1016/j.ijporl.2004.08.015. PMID: 15656949.
24. Teagle HFB, Park LR, Brown KD, Zdanski C, Pillsbury HC. Pediatric cochlear implantation: A quarter century in review. Cochlear Implants Int. 2019 Nov;20(6):288298. doi: 10.1080/14670100.2019.1655868. Epub 2019 Aug 20. PMID: 31429672.
25. Park LR, Gagnon EB, Brown KD. The Limitations of FDA Criteria: Inconsistencies with Clinical Practice, Findings, and Adult Criteria as a Barrier to Pediatric Implantation. Semin Hear. 2021 Dec 9;42(4):373-380. doi: 10.1055/s-00411739370. PMID: 34912165; PMCID: PMC8660172.
Антибиотична резистентност –
надежда
„Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis“ - Lancet от февруари
период на пазара се появиха антимикробни средства, насочени към метицилин-резистентният Staphylococcus aureus (MRSA), като ceftaroline fosamil, dalbavancin, оritavancin, delafloxacin, tedizolid, lefamulin. Въпреки че наскоро одобрени антибиотици революционизираха справянето с повечето карбапенем-резистентни Enterobacteriaceae (CRE) и мултирезистентни (MDR) Pseudomonas, наборът от агенти с надеждна активност срещу MDR Acinetobacter, Stenotrophomonas и щамове произвеждащи метало-β-лактамази (MBLs), остава ограничен.
Тук ще обърна внимание на няколко антибактериални средства, техния спектър на действие, фармакология и мястото им в терапията.
CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM
Ceftolozane е нов oxyimino-aminothiazole cephalosporin, който е структурно подобен на цефтазидим.
Подобно на други цефалоспорини, цефто -
лозанът проявява бактерицидна активност чрез инхибиране на пеницилин-свързващите протеини (PBP), като по този начин нарушава крайните етапи на биосинтеза на пептидогликана, необходим за бактериал -
ната клетъчна стена. Ceftolozane има афинитет към различни PBPs, който е поне 2 пъти по-висок и инхибира по-широк набор от PBP (вкл. присъстващи в Pseudomonas aeruginosa), отколкото цефтазидима. Цефтолозан не индуцира свръхекспресия на хромозомни AmpC β-лактамази, което до -
пълнително засилва неговата активност към P. aeruginosa. Накрая цефтолозанът се повлиява минимално от други резистентни механизми в Pseudomonas като загуба на порин и ефлуксни помпи. Комбинацията му с тазобактам, утвърден β-лактамазен инхибитор, разширява спектъра му на действие срещу бактерии, произвеждащи β-лактамази с разширен спектър (ESBL) и някои анаероби.
действие на Ceftolozane/ tazobactam включва стрептококи, Грам-отрицателни и някои анаеробни бактерии, но клиничната му ниша са инфекции, причинени от β-лактам-резистентни P. aeruginosa. При проучване сред 32 болници в САЩ, цефтолозан/тазобактам е с най-висока активност (96.5%), като щамове проявяващи резистентност към цефепим, цефтазидим, пиперацилин/тазобактам и меропенем са чувствителни в 72%[12].
Макар че цефтолозан/тазобактам е активен срещу много ESBL-продуциращи Enterobacteriaceae (88%), меропенем има по-високи нива на чувствителност (99%) и карбапенемите остават лекарството по избор за такива инфекции[12]. Цефтолозан/тазо -
бактам не повлиява бактерии продуциращи карбапенемази.
Ретроспективно изследване на 200 пациенти сравнява резултатите с цефтолозан/тазо -
бактам и комбинации от полимиксини и/или аминогликозиди с други агенти, обикновено карбапенеми[9]. Клиничното излекуване с цефтолозан/тазобактам е в 81% от случаите в сравнение с 61% при режими, базирани на полимиксин или аминогликозид. Cтраничните ефекти от страна на бъбреците са значително по-ниско при цефтолозан/тазобактам (6% спрямо 34% при другите терапии). Това подкрепя избора на ceftolozane/tazobactam, като терапевтична алтернатива на полимиксин- или аминогликозид-комбинирани режими срещу P. аeruginosa, резистентни към конвенционалните β-лактами.
CEFTAZIDIME/AVIBACTAM
Ceftazidime е утвърден широкоспектърен цефалоспорин от трета генерация с изразена активност към Грам-отрицателни микроорганизми. Avibactam е нов β-лактамазен инхибитор, който няма в ядрото си β-лактамен пръстен. Спектърът му на действие е широк, като инхибира ESBL, карбапенемази и OXA48, както и AmpC β-лактамаза, но няма активност срещу
(NDM, VIM, IMP).
корекция на дозата при бъбречна недостатъчност.
Стандартният дозов режим е 2.5 g. на 8 ч. с
дълги венозни инфузии над 2 часа. Показани за терапия с цефтазидим/авибактам, са усложнени инфекции на пикочните пътища, интраабдоминални инфекции (в комбинация с метронидазол).
Включването на авибактам значително разширява спектъра на действие на цефтазидим. Мета-анализ направен при преглед на над 36 000 клинични изолата от семейство
Enterobacteriaceae, цефтазидим/авибактам е с активност при 99.9%
към цефтазидим Enterobacter[11]. Разширен е
спектърът на комбинацията при резистентни на цефтазидим P. aeruginosa, заради AmpC свръхекспресия (медиира цефтазидимова резистентност
всички конвенционални антипсевдомонални β-лактами.
Друго показание за употребата на цефтазидим/авибактам е в комбинация с азтреонам срещу патогени, продуциращи метало-бета лактамази (MBL), като NDM, VIM и IMP, L1, които се експресирани от някои представители на Enterobacteriaceae, Pseudomonas и Stenotrophomonas. Комбиниране на азтреонам с авибактам е уникален подход, при който авибактам инхибира AmpC, ESBL, KPC и OXA48 β-лактамази и заради синергизма, който води почти хилядократно намаление на MIC при MBL-продуциращи грам негативи бактерии[3] Понастоящем, тази комбинация може да се постигне само с цефтазидим/авибактам плюс азтреонам.
MEROPENEM/VABORBACTAM Meropenem е антипсевдомонален карбапенем, стабилен срещу много β-лактамази, вклю -
чително AmpC и ESBL. Vaborbactam е нов β-лактамазен инхибитор, базиран на борната киселина. Способен е да инхибира действието на редица бета-лактамази, вкл. ESBLs и AmpC и KPCs (карбапенемаза). Профилите на действие на авибактам и ваборбактам са сходни, като последния няма активност срещу OXA-48 β-лактамазa и метало-бета лактамазите (NDM, VIM, IPM).
Стандартната доза при нормална бъбречна функция е 4 g. i.v. на 8 часа, при минимум 3-часова инфузия. Тази стратегия на дозиране позволява на антибиотика да поддържа високи серумни концентрации, превишаващи минималните инхибиращи концентрации (MIC) на бактериите достатъчно дълго време.
По този начин се намалява риска от създаване на резистентни бактерии и се оптимизира терапевтичното действие на препарата. Стандартната доза меропенем/ваборбактам води
до повече от 90% вероятност за постигане на терапевтичен ефект при представители на сем. Enterobacteriaceae и P.аeruginosa[1].
Както беше отбелязано по-горе, добавянето на ваборбактам разширява спектъра на действие на меропенем, включвайки KPC-продуциращите представители на сем. Enterobacteriaceae, един от честите меха -
низми за резистентност към карбапенеми в България.
В едно проучване на над 300 изолата продуциращи карбапенемази, средната чувствителността към меропенем/ваборбактам
е отбелязана като 74%[7]. Тези проценти оба -
че се различават значително в зависимост
от експресията на различните карбапенемази. Чувствителността срещу KPC-продуцира -
щи щамове е 99.5%, докато чувствителността
към OXA-48-подобни β-лактамази и продуценти на MBL е била съответно 24% и 4%.
Извода е, че комбинацията меропенем/ваборбактам е отличен избор
с
срещу Enterobacteriaceae и Stenotrophomonas, про -
лактамази (MBL). Едно малко ин витро изследване на осем NDM-продуциращи Enterobacteriaceae показва, че азтреонам плюс
Резултатите от рандомизираното клинично проучване
IMIPENEM/RELEBACTAM
Imipenem
който е необходим за предотвратяване на разграждането на имипенем. Relebactam е не-бета-лактамен, β-лактамазен инхибитор с подобна химическа структура като авибактам, който ефективно инхибира ESBL, KPC и AmpC β-лактамази. За разлика от авибактам, релебактам има минимална активност срещу различните типове OXA β-лактамази, включително OXA-
ката при Imipenem -резистентните изолати от
сем. Enterobacteriaceae (без Proteeae)[4], като резистентност са проявили само продуценти на OXA-48 и метало β-лактамази.
При P. aeruginosa, основният механизъм на резистентност към имипенем е комбинация от загуба на порин (OprD) и свръхекспресия на AmpC бета-лактамаза и добавянето на релебактам ще разшири действието в тази посока. По-високата активност на имипенем/ релебактам е проверена при над 3700 клинични изолата P.аeruginosa, резистентни на имипенем. Доказана е чувствителност при 70% от тестваните щамове. Както при меропенем/ваборбактам, комбинацията азтреонам с имипенем/релебактам се очаква да
има синергетична активност срещу MBL-продуциращи изолати[5]
CEFIDEROCOL
Cefiderocol е нов сидерофор-цефалоспоринов антибиотик с уникален механизъм на действие. Желязото в човешкото
свързано
теини. Бактериите, които заразяват или колонизират телата ни, са се приспособили да оцеляват в среда с относителен дефицит на желязо. Ключовият механизъм, чрез който се осъществява тази адаптация са сидерофорите, съединения, произведени от бактериите, които спомагат за свързване на желязото и образуване на комплекс сидерофор-желязо, който активно се транспортира в бактериалната клетка. Заради своята сидерофор-химична структура, сefiderocol се възползва от този механизъм и се транспортира активно в бактериалните клетки. Веднъж навлязъл в клетките действа подобно на цефепим и цефтазидим, свързвайки се с пеницилин-свързващите протеини (PBP) и инхибира биосинтеза на пептидогликана. Афинитета на cefiderocol
към PBP-тата е значително по-висок, откол -
кото на другите β-лактамни антибиотици, а
структурата му е по-стабилна на действието на редица β-лактамази, включително KPCs, ОХА-типове и MBLs. В допълнение, cefiderocol
има повишено натрупване в бактериалните клетки - не се повлиява
инфузия. Основното му показание е усложнени инфекции на пикочните пътища, включително пиелонефрит.
Цефидерокол има изключително широк спектър на действие, включващ проблемни Грам негативни аеробни бактерии. Чувствителни на препарата са 95% от изолатите, продуценти на метало-бета лактамази (L1, IPM и VIM), както и OXA-тип и KPC β-лактамази. Трябва да се отбележи, че
активността на cefiderocol
остава висока и срещу щамове с резистентност, свързана със загубата на порин (OprD, OmpK35, OmpK36) и ефлуксни помпи (MexABOprM).
Въпреки че резистентност към cefiderocol рядко се наблюдава, когато се появи, тя най-често се дължи на β-лактамазна свръхекспресия в комбинация с мутации в бактериалните транспортни системи за желязо. Интересен факт е силно изразеното синергистично действие на препарата с цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам и меропенем[6]. Цефидерокол има минимална или никаква активност срещу Грам-положителните и анаеробни бактерии; неговото място е изключително при терапията на резистентни Грам-отрицателни инфекции. Тестването за чувствителност на цефидерокол, изисква използването на Mueller-Хинтън бульон, катионно-коригиран и беден на желязо.
OMADACYCLINE
Omadacycline е нов тетрациклинов антибиотик, който е класифициран като аминометилциклин, структурно различен от глицилциклиновият представител - tigecycline и флуороциклина - eravacycline. Като останалите тетрациклинови антибиотици и оmadacycline има бактериостатичен ефект, като инхибира протеиновата синтеза
ема на празен стомах, защото едновременното приемане с храна драстично намалява бионаличността на антибиотика.
Както при другите тетрациклини PK/PD показател, който най-добре предсказва in vivo ефикасността на оmadacycline, е съотношението на 24-часова AUC към MIC или AUC 0-24/MIC. Целевата AUC0-24/ MIC за оmadacycline варира от 23.2 за Streptococcus pneumoniae до 59.4 за K. Pneumoniae[10]. За -
ради дългият полуживот от 16-17 часа, оmadacycline може да се прилага веднъж дневно, но изисква натоварваща доза. За придобити в обществото бактериални пневмонии, препоръчваната дозата е: натоварваща доза от 200 mg i.v. за 60 минути или 100 mg i.v. за 30 минути на 12 часа. Поддържаща доза една от двете: 100 mg интравенозно за 30 минути веднъж дневно или 300 mg перорално веднъж на ден. Пероралният прием
трябва да се разминава с храненето, приема на антиациди, мултивитамини или минерални добавки, поне 4 часа. Препаратът обикновено се понася добре, като най-често свърза
ни с лечението нежелани реакции
зата при бъбречно или чернодробно увреждане.
Omadacycline има отлична in vitro активност срещу S. aureus (включително MRSA), стрептококи, ентерококи (включително ванкомицин резистентните щамове), Bacteroides fragilis, Clostridioides и атипични патогени. Спектърът му на действие включва и Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, MDR Acinetobacter и Stenotrophomonas също така и Enterobacteriaceae (без групата на протеусите), включително ESBL-позитивни щамове. По -
добно на други тетрациклини, оmadacyclineът няма надеждна in vitro активност срещу Pseudomonas, Proteus, Providencia, Morganella или Burkholderia. В ин витро изследване на 49 000 клинични изолати от Европа и Съединените щати, оmadacycline инхибира 99% от S. aureus, включително 96% MRSA, 98% S. pneumoniae и 98% Enterococcus spp.[8] Omadacycline има
PLAZOMICIN
Plazomicin
бактериалният протеинов синтез чрез свързване към 16S rRNA на 30S рибозомна субединица. Плазомицинът се различава от по-старото поколение аминогликозиди по ключови структури,
на plazomicin е съотношението AUC0-24/MIC, въпреки че ефикасността на аминогликозидите преди се смяташе, че корелира най-добре със съотношението Cmax/MIC. Стандартната доза плазомицин е 15 mg/kg i.v. на 24 часа, за предпочитане като 30-минутна инфузия. Както при другите аминогликозиди, дозата трябва
телесно тегло,
случай се
корекционен коефициент 0.4. Плазомицин се елиминира почти изцяло през бъбреците (98% непроменен), и се препоръчва коригиране на дозата при стойности на CrCl по-ниски от 60 ml/минута. Типичните странични реакции са както при другите аминогликозиди, нефротоксичност, ототоксичност, невромускулна блокада и тератогенност. Докладвани са много добри резултати за активност на плазомицин при представителите на сем. Enterobacteriaceae: 99% чувствителност при E. coli, 97% при Klebsiella spp., 100% при Enterobacter spp., 93% при Serratia spp. и 99% при Citrobacter spp. (Castanheira 2018).
Morganella (69%), Providencia (68%) и Proteus mirabilis (75%). Почти 85%
само срещу 43% и 34% от CRE, съот-
ветно. Ниска е активността на плазмомицин (42%) срещу MBL-продуциращи Enterobacteriaceae, което се обяснява с по-високата честота на рибозомна експресия на метилтрансфераза при тези изолати. Плазомицин, както и другите аминогликозиди няма клинично значима активност срещу стрептококи, ентерококи, S.
1. Bhavnani SM et al. Pharmacokineticpharmacodynamic target attainment analyses to support plazomicin dose selection and recommendations for interpretive criteria for in vitro susceptibility testing for Enterobacteriaceae. Poster presented at: 3rd American Society for Microbiology Microbe 2018; June 2018
2. Biagi M, et al. Exploring aztreonam in combination with ceftazidime-avibactam or meropenem-vaborbactam as potential treatments for metallo- and serine-βlactamase producing Enterobacteriaceae. AAC 2019;pii:AAC.01426-19.
3. Ito A, et al. In vitro antibacterial properties of cefiderocol, a novel siderophore cephalosporin, against gram-negative
bacteria. AAC 2017;62:e01454-17.
4. Karlowsky JA, et al. In vitro activity of cefiderocol, a siderophore cephalosporin, against gram-negative bacilli isolated by clinical laboratories in North America and Europe in 2015-2016: SIDERO-WT-2015.Int J Antimicrob Agents 2019a;53:456-66.
5. Karlowsky JA, et al. Activity of imipenem/ relebactam against Pseudomonas aeruginosa with antimicrobialresistant phenotypes from seven global regions:SMART 2015-2016. JGAR 2018.
6. Kazmierczak KM,et al. In vitro activity of cefiderocol, a siderophore cephalosporin, against a recent collection of clinically relevant carbapenem-non-susceptible gram-negative bacilli, including serine
carbapenemase- and metallo-blactamase-producing isolates (SIDEROWT-2014 study). Int J Antimicrob Agents 2019;53:177-84.
7. Pfaller MA, Huband MD, Mendes RE, et al. In vitro activity of meropenem/ vaborbactam and characterisation of carbapenem resistance mechanisms among carbapenem-resistant Enterobacteriaceae from the 2015 meropenem/vaborbactam surveillance program. Int J Antimicrob Agents 2018;52:144-50.
8. Pfaller MA, et al. Surveillance of omadacycline activity tested against clinical isolates from the United States and Europe: report from the SENTRY, 20162018. AAC 2020.
9. Pogue JM, et al. Ceftolozane/tazobactam vs polymyxin or aminoglycoside-based regimens for the treatment of drug-resistant Pseudomonas aeruginosa. CID 2019.
10. Rodvold KA, Burgos RM, Tan X, et al. Omadacycline: a review of the clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin Pharmacokinet 2020;59:409-25.
11. Sader HS, et al. Antimicrobial activity of ceftazidime-avibactam tested against MDR Enterobacteriaceae and P. aeruginosa isolates from U.S. medical centers.AAC 2017.
13. Wenzler E, Deraedt MF, Harrington AT, et al. Synergistic activity of ceftazidimeavibactam and aztreonam against serine and metallo-β-lactamase-producing gramnegative pathogens. Diagn Microbiol Infect Dis 2017;88:352-4.
14. Wunderink RG, Giamarellos-Bourboulis EJ, Rahav G, et al. Effect and safety of meropenem-vaborbactam versus best-available therapy in patients with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections: the TANGO II randomized clinical trial. Infect Dis Ther 2018;7:439-55.
12. Shortridge D, Pfaller MA, Arends SJR, et al. Comparison of the in vitro susceptibility of ceftolozane-tazobactam with the cumulative susceptibility rates of standard antibiotic combinations when tested against Pseudomonas aeruginosa from ICU patients with bloodstream infections orpneumonia. Open Forum Infect Dis 2019;6:ofz240.
Вчовешкото тяло
има около 600 лимфни възли, като най-много са
в областта на ши -
ята, слабините, подмиш -
ниците. Лимфните възли
са имунокомпететни органи, изпълнени е клетки от
белия кръвен ред, В-лимфоцити и макрофаги. Тяхната функция е да се борят срещу различни по вид инфекции. В кортекса са разположени В-лимфоцити и макрофаги, под него Т-лимфоцити, а медула -
та е изпълнена главно от
плазматични клетки и се секретират имуноглобулини. Лимфната система се развива бързо след раж-
знае разпространението на инфекцията в лимфните възли, за да може да се приложи правилно лечение. По данни от различни
проучвания се наблюдава увеличена честота на
Клинично при наличие на тортиколис
необходимо да се мисли за наличие на абсцес (Pelaz et al.). Увеличени ретрофарингеални лимфни възли водят до дисфагия или диспнея. Съ -
проводени са с висока темперарура и болка.
ДИАГНОЗА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА
ДИАГНОЗА
Диагнозата се поставя след обстой-
на анамнеза и оториноларининголо -
гичен преглед, кръвна картина, при
инцизия се взима микробиологич-
но изследване. Обикновено започва
с инфекция на горните дихателни пъ-
тища, като зачервено гърло, болка в
ушите, хрема. Необходимо е да се от-
хвърли зъбна инфекция, контакт с жи-
вотни. Най-чести инфекциозни причи-
нители са стрептококи, стафилококи,
СМV, EBV, атипични микобактерии, Bartonella henselae, след отраскване
от котка, където обикновено се зася-
га един лимфен възел. Необходимо
е да се отбележи, че след засягане на
един лимфен възел инфекцията може
бързо да се разпространи.
Оториноларинголозите трябва да идентифицират пациенти с лимфаденит в областта на шията, някои от които без инфекциозна етиология и с продължителност по-голяма от 2 седмици, без промяна от приложената терапия, за които се приема, че имат повишен риск за злокачествени заболявания. Тези пациенти е необходимо да се насочат за образно изследване - КТ с контраст или ЯМР.
Оториноларинголозите е необходимо да обърнат особено внимание на пациенти с лимфни възли, фиксирани към съседни тъкани, твърда консистенция, размер >1.5 cm или язва на кожата. Тези формации
1. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in AdultsAmerican Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 2017
2. Lander L, Lu S, Shah RK. Pediatric retropharyngeal abscesses: a national perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:1837–1843. [PubMed] [Google Scholar]
3. Pelaz AC, Allende AV, Llorente Pendas JL, Nieto CS. Conservative treatment of retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children. J Craniofac Surg.
2009;20:1178–1181. [PubMed] [Google Scholar
4. Niedzielska G, Kotowski M, Niedzielski A, Dybiec E, Weiczorek P. Cervical lymphadenopathy in children–incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71:51–56. [PubMed] [Google Scholar]
5. Shefelbine SE, Mancuso AA, Gajewski BJ, Ojiri H, Stringer S, Sedwick JD. Pediatric retropharyngeal lymphadenitis: differentiation from retropharyngeal abscess and treatment implications.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136:182–188. [PubMed] [Google Scholar]
6. Daya H, Lo S, Papsin BC, Zachariasova A, Murray H, Pirie J, Laughlin S, Blaser S. Retropharyngeal and parapharyngeal infections in children: the Toronto experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:81–86. [PubMed] [Google Scholar]
7. Luu TM, Chevalier I, Gauthier M, Carceller AM, Bensoussan A, Tapiero B. Acute adenitis in children: clinical course and factors predictive of surgical drainage. J Paediatr Child Health. 2005;41:273–277.
[PubMed] [Google Scholar]
8. Coticchia JM, Getnick GS, Yun RD, Arnold JE. Age-, site-, and time-specific differences in pediatric deep neck abscesses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:201–207. [PubMed] [Google Scholar]
9. Gosche JR, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Semin Pediatr Surg. 2006;15:99–106. [PubMed] [Google Scholar]
10. Grimprel E, Hentgen V, Lorrot M, Hass H, Cohen R. Antibiotherapy of severe
ENT infections in children: propositions of the French Group of Pediatric Infectious Diseases (PID) of the French Society of Pediatrics. Arch Pediatr. 2013;20(Suppl3):e14–e19. [PubMed] [Google Scholar]
11. Johnston D, Schmidt R, Barth P. Parapharyngeal and retropharyngeal infections in children: argument for a trial of medical therapy and intraoral drainage for medical treatment failures. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73:761–765. [PubMed] [Google Scholar]
