Medical Magazine 2 2022 by Списание Кенгуру

НОВОРОДЕНО НА МАЙКА СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ: КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕМ? СТР. 36

ФОЛИЕВА КИСЕЛИНА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ СТР. 50

БРОЙ 97| 02.2022

BPPV – НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА СВЕТОВЪРТЕЖ СТР. 04

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 97 / 02.2022

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Проф. д-р Румен Бенчев:

ОСТРИ ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА И ТЯХНОТО ЛЕЧЕНИЕ С НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА И ЛОКАЛНИ ДЕЗИНФЕКТАНТИ

> 160 клинични проучвания

BGA-keyvisual-AAD-EWO-BG-00396

L. reuteri Protectis е един от най-проучените пробиотични щамове в света.

Перфектният спътник на всеки антибиотик, за балансиране нивата на полезните бактерии. За допълнителна информация: Eвофарма ЕООД 1618 София, ул. „Пирински проход“ 24, T.: (02) 962 12 00, www.ewopharma.bg

„Информация, относно това как Евофарма събира, обработва и съхранява лични данни може да получите тук: https://www.ewopharma.bg/politika-za-poveritelnost/“

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Петко Карагьозов Д-р Силвия Скелина Д-р Цветелина Тотомирова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN НОВОРОДЕНО НА МАЙКА СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ: КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕМ? СТР. 36

ФОЛИЕВА КИСЕЛИНА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ СТР. 50

БРОЙ 97| 02.2022

BPPV – НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА СВЕТОВЪРТЕЖ СТР. 04

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 97 ФЕВРУАРИ 2022 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 97 / 02.2022

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Проф. д-р Румен Бенчев:

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти. Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ НА ФОКУС 04 BPPV – НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА СВЕТОВЪРТЕЖ Т. Широв 10 ОСТРИ ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА И ТЯХНОТО ЛЕЧЕНИЕ С НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА И ЛОКАЛНИ ДЕЗИНФЕКТАНТИ Р. Бенчев

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

64 ДИАБЕТНА ПОЛИНЕВРОПАТИЯ – ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЛИЯВАНЕ И ПРОГНОЗА М. Арнаудова, Ц. Тотомирова, И. Арабаджиева

18 ОСТРИ ВЪЗПАЛЕНИЯ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА И ТЕХНИТЕ УСЛОЖНЕНИЯ Д. Попова 24 ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТО З. Панделиева

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

30 НЕОНАТАЛНИ ГЪРЧОВЕ АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ НА КЛАСИФИКАЦИЯТА И ДИАГНОСТИКАТА Р. Георгиева

50 ФОЛИЕВА КИСЕЛИНА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ З. Димитрова

36 НОВОРОДЕНО НА МАЙКА СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ: КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕМ Ст. Хитрова-Николова, В. Карамишева, И. Ибрям, Б. Слънчева 42 КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОИД ОСТЕОМА С МЕТОДА НА ПУНКЦИОННА РАДИОЧЕСТОТНА АБЛАЦИЯ С. Стоянов, В. Яблански 46 ПРИЛОЖЕНИЕ НА СУБЛАМИНАРНИ ПОЛИЕСТЕРНИ ЛЕНТИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖЪК СЛУЧАЙ НА СКОЛИОЗА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ В. Яблански 2 І Medical Magazine | февруари 2022

54 ФУНКЦИЯ НА МАТРИКСНИТЕ МЕТАЛОПРОТЕИНАЗИ-2 И -9 В ПАТОГЕНЕЗАТА НА ХИПЕРТЕНЗИВНИТЕ СЪСТОЯНИЯ НА БРЕМЕННОСТТА: ВЪЗМОЖЕН ПОТЕНЦИАЛ КАТО БЪДЕЩИ ДИАГНОСТИЧНИ БИОМАРКЕРИ А. Николов, Н. Поповски 58 БИОХИМИЧЕН СКРИНИНГ – ПОЛЗИ И ОГРАНИЧЕНИЯ В. Спасова, Л. Колева, О. Антонова, Ст. Хитрова-Николова, В. Карамишева 60 ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА: ИДВА ЛИ ВРЕМЕ ЗА ПРЕОСМИСЛЯНЕ НА ПОДХОДИТЕ А. Налбански, Н. Гешев

68 МЕДИКАМЕНТОЗНО И ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАТЛЪСТЯВАНЕТО ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 Ц. Тотомирова, М. Арнаудова

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 72 ЗАБОЛЯВАНИЯ И ТРАВМИ НА ХРАНОПРОВОДА, ИЗИСКВАЩИ СПЕШНО ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Й. Ценовски, Ал. Червеняков 76 НАУКОМЕТРИЧНИ АСПЕКТИ НА МЕЖДУНАРОДНИТЕ НАУЧНИ КОМУНИКАЦИИ ПО ПРОБЛЕМИТЕ НА ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАНКРЕАТИЧНИЯ РАК Д. Белинов

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 82 АНАЛИЗ НА НАЙ-ИЗПОЛЗВАНИТЕ РЕТРАКЦИОННИ СРЕДСТВА В ДЕНТАЛНАТА ПРАКТИКА Д. Макакова, Й. Георгиева, Д. Иванова

Тематичен курс за следдипломно обучение на тема

,,ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПРЕДТЕРМИННО РОДЕНИ ДЕЦА” Курсът включва разглеждане на казуси от клиничната практика на Клиника по неонатология и лекционна част, разделена по теми. Ще бъдат пред-

ставени теоретично и практично познания относно рискови новородени. По предварителна програма всеки един от дните на курса ще се разгледа определена тема Предвариотносно хранене и детска телно записгастроентерология, дихателване за участие в ната патология, проследяване курса чрез Катедра на неврологичното и психичпо акушерство и гино развитие, ваксинационни некология на МУ - София.

програми, витаминна профилактика при предтерминно родени деца. Лекторите са преподаватели от Клиника по неонатология на СБАЛАГ ,,Майчин дом” и гост-лектори от: СБАЛ по детски болести ,,Проф. д-р Иван Митев“, УМБАЛСМ ,,Н. И. Пирогов“, УМБАЛ ,,Александровска”, Специализирана болница за рехабилитация на ДЦП "Света София" - София. Курсът е подходящ за общопрактикуващи лекари, педиатри в доболнична и болнична помощ, неонатолози, специализанти по неонатология и детски болести.

Продължителност на курса: 5 работни дни Дати: 11.04 - 15.04.2022 г. и 28.11 - 2.12.2022 г. Място на провеждане: Клиника по неонатология, СБАЛАГ ,,Майчин дом” гр. София, ул. ,,Здраве” №2 Максимален брой участници - 15 човека Отговорник: проф. Боряна Слънчева Лице за контакт: д-р Станислава Хитрова-Николова, тел.: 0887/ 213 152, е-mail: stasia_doc@abv.bg

НА ФОКУС

Т. Широв

УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ" София

BPPV – най-честата причина за световъртеж Световъртежът е една от сравнително честите причини за визитите на пациентите при личните лекари. Популационни проучвания показват, че световъртеж се среща при 4-7% от хората. След 70-годишна възраст този процент се увеличава до 30-40%. 37% от общопрактикуващите лекари в България съобщават за 10 и повече пациенти със световъртеж месечно. 15% от прегледите при УНГ специалистите са по повод на оплаквания от световъртеж. По повод оценка на трудоспособността и цялостното въздействие върху здравето и качеството на живот на пациентите, световъртежът е сравним с ревматологичните заболявания. Всичко това показва необходимостта от основни познания относно световъртежа и неговото лечение от страна на широка гама от специалисти.

ВИДОВЕ СВЕТОВЪРТЕЖ От дидактична гледна точка разграничаваме 2 основни групи причини за възникване на световъртеж – периферни и централни. В първия случай причината е в областта на вестибуларните структури, разположени във вътрешното ухо. Най-общо може да се каже, че въпреки остротата и силата на симптомите, продължителност та на този тип световъртеж е сравнително кратка и има способност да компенсира спонтанно за определен период от време (часове, дни, до 1-2 седмици), тоест може да приемем този тип световъртеж за относително доброкачествен. В противовес на това, при централния тип световъртеж причината е в структурите на централната нервна система, което означава, че при някои от случаите може да се касае за опасни и животозастрашаващи състояния – тумори, съдови инциденти, травми, системни невродегенеративни заболявания. Симптоматиката е доста по-размита, но продължителността на оплакванията е доста по-голяма – седмици, месеци, години. BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo), доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж, е заболяване със сравнително лесна диагноза и лесно лечение. За да се постигне това, са необходими две неща – точно поставена топична диагноза и съответно правилно подбран терапевти4 І Medical Magazine | февруари 2022

чен маньовър. Точно на тези въпроси ще се спрем по-долу. BPPV е периферен тип световъртеж, доколкото причините за неговото възникване са локализирани във вестибуларната част на лабиринта. По-точно, това е позиционен тип световъртеж (провокира се от промяната на положението на тялото и главата), като 90% от случаите на позиционен световъртеж се дължат на BPPV (Bertholon P, Tringali S, Faye MB, 2006). Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж BPPV е най-честата причина за световъртеж според мнението на повечето автори (Hotson JR, Baloh RW, 1998). Честотата на разпространение в общата популация е 2.4% (Fife TD, et al.), заболеваемост 107 на 100 000 на годишна база. По груби изчисления това означава около 6 000 случая годишно в България. Само този факт е достатъчен да отделим на тозва заболяване малко по-голямо внимание. BPPV има класически симптоми и лесно се идентифицира. Според международно приетите ръководства и стандарти, критериите за поставяне на тази диагноза са: 1. Епизоди от силен световъртеж (<1 мин.), предизвикани от промяна на положението на главата и/или тялото спрямо земята и гравитацията. 2. Диагнозата трябва да бъде потвър-

дена с диагностичния маньовър на Dix-Hallpike. При този маньовър да се регистрира световъртеж и нистагъм с продължителност <1 мин., и с латентност 5-20 сек. преди началото на световъртежа и нистагъма. • Пациенти, които не се вписват в по-горните симптоми най-вероятно нямат BPPV. • Замайване, предизвикано от ротация на главата НЕ е показателно за BPPV; вероятно се касае за шийно вертиго. Необходимо е да се мисли за вертебро-базиларна недостатъчност, особено ако са налице други симптоми за ВБН + рискови фактори за инсулт или скорошна травма на врата (дори и незначителна!). Най-общо казано, причината за възникване на това заболяване е отлепване на отолитовите кристалчета (отоконии, статолити) от купулата на утрикулуса и попадането им в някой от полуокръжните канали. Веднъж попаднали там, те се движат свободно в ендолимфата, според движението и положението на главата. Всяко движение, което поражда ускорителни/инерционни сили в плоскостта на засегнатия канал, предизвиква движение на попадналите там частици, а заедно с това и абнормно движение на ендолимфата в съответния канал. Това, както знаем от класическата физиология, предизвиква раздразване

Канал

Заден

Хоризонтален

Преден

Честота

81-89%

8-17%

1-3%

Диагностичен маньовър

Dix Hallpike

Supine Roll Test (Pagnini-McClure)

Dix Hallpike

Нистагъм

Вертикален нагоре, с ротаторна компонента

Хоризонтален Мени посоката си

Вертикален надолу, с ротаторна компонента

на рецепторните вестибуларни клетки в ампулата на канала, със съответните симптоми – световъртеж, нистагъм, нестабилност и вегетативни реакции. Според посоката на тези реакции (основно нистагъм) и движенията, които ги провокират, с доста голяма точност може да определим засегнатия канал. Непременно трябва да споменем някои факти от анатомията на отолитовата система, имащи отношение към темата. На първо място отолитите са изградени от калциев карбонат, а размерите им варират от 3 до 30 средно микрона. По големина са сравними с еритроцитите, които са с размер средно 8 микрона. Диаметърът на ципестите полуокръжни канали е от порядъка на 0.2-0.6 мм. Обикновено в каналите се натрупват агрегати, а не отделни частички, което прави спонтанното им елиминиране значително по-трудно. Трябва да отбележим, че има две разновидности на BPPV: • Частичките са попаднали в канала (canalоlythiasis) – по-често срещано в практиката. Могат да се движат свободно в кухината на канала. • Частичките прилепват към купулата на съответния канал (cupulolythiasis) – сравнително рядко. Прилепналите частички увеличават относителното тегло на съответната купула, което я прави много по-чувствителна към движенията на главата, Фиг. 1. Основателен е въпросът кое предизвиква отлепването на отокониите от отолитовата мембрана. В повечето случаи причината остава неизвестна и тогава говорим за идиопатично BPPV. Нерядко се касае за травма на главата, дори и лека. Това заболяване се среща по-често сред страдащите от мигрена или мениерова болест, захарен диабет, остеопороза. Последното може да обясни увеличаването на честотата на BPPV при жени след менопаузата. Може да се появи и след възпалителни заболявания на вътрешното ухо. Интересно е наблюдението на Shigeno K, et al, 2012, че BPPV много често се появява на страната, на която пациентът обичайно спи.

Табл. 1 Обзор на видовете патология и тестовете

Фиг. 1 Купулолитиаза и каналолитиаза

За по-голяма прегледност в Таблица 1 сме представили честотата на засягане на всеки от трите двойки канали, нистагмената симптоматика и диагностичните маньоври, с помощта на които се диагностицира съответният засегнат канал. Ще разгледаме по подробно симптоматиката и лечението на BPPV при различните канали. BPPV ЗАДЕН КАНАЛ Както вече споменахме, най-често имаме патология от страна на задния вертикален канал – 81 до 89% от случаите. Това до голяма степен се дължи на топографското му положение спрямо главата и тялото на човек, а също така и анатомичния му строеж. Знае се, че двата вертикални канала се вливат с общ канал в утрикулуса, и това обяснява по-трудното спонтанно „наместване“ на частичките. Задният канал е най-зависим от гравитацията при изправено положение на човека или при лягане по гръб. Частичките обикновено се натрупват в областта около ампулата на канала, което значително затруднява спонтанното им връщане в утрикулуса. Клиничната картина при пациенти със засягане на задния полуокръжен канал е доста типична. Пристъпите обикновено започват през нощта или на сутринта, при обръщане в леглото или опит за ставане. Появява се внезапен, силен световъртеж, дезориентация, гадене, дори повръщане. Често пациентът ляга обра[www.medmag.bg ] 5

НА ФОКУС

Фиг. 2 Dix-Hallpike test

чение. Това се случва при спонтанно връщане на акумулираните в канала частички обратно в утрикулуса. На това не може да се разчита много, защото може да отнеме различно време – от няколко дни до няколко месеца. При правилна репозиция пациентът получава бързо подобрение – пристъпите изчезват, като няколко дни може да остане леко замайване. Това се дължи на факта, че върнатите в утрикулуса частички се движат свободно в него, докато се резорбират. Преди години имаше разбиране, че след репозиция пациентът не бива да се движи и лежи на ниско няколко дни, което беше доста мъчително за хората. Наблюденията в последните години доказаха, че това не е необходимо и пациентите могат да водят напълно нормален живот.

Фиг. 3 Маньовърът на Epley

тно, без да има възможност да стане. При спокойно положение и лежане по гръб пристъпът отзвучава за 20-30 секунди, но всяко раздвижване и обръщане в леглото предизвиква нов пристъп. Ако състоянието персистира, пациентите се научават на щадящи позиции и движения, но качеството на живота е силно намалено, защото резки движения, навеждане или изправяне, рязко извиване на главата водят до пристъп. Особено показателно за диагнозата е фактът, че пациентите избягват да лежат на една от двете страни (лява или дясна), защото това винаги предизвиква силен пристъп. Хората обикновено знаят и съобщават на коя страна не могат да лежат и това помага за поставянето на правилна диагноза. Както споменахме по-горе, това състояние може да има спонтанна резолюция – пристъпите изчезват без ле6 І Medical Magazine | февруари 2022

Диагнозата се поставя с класическия тест, описан от Margaret Dix и Charles Hallpike още през 1952 г. (Dix-Hallpike test, Фиг. 2). При навеждане на главата по посока на засегнатия канал се получава интензивен ротаторно-вертикален нистагъм с посока нагоре, който се изчерпва за 15-20 сек. При накланяне на главата в обратната посока подобна симптоматика не се наблюдава. Механизмът на възникване на този характерен ротаторно-вертикален нистагъм с посока нагоре може да се обясни така: при лягане на пациента на страната на засегнатото ухо, натрупаните частички, под влиянието на гравитацията се придвижват обратно на посоката на ампулата на задния канал и по този начин предизвикват ампулофугално движение на ендолимфата. Според законите на Евалд това предизвиква възбуден сигнал от рецепторните клетки, който се демонстрира със световъртеж и ротаторен нистагъм. Вертикалната компонента на нистагъма се обяснява с факта, че двата задни канала се вливат с общ канал в утрикулуса, като по този начин движението на ендолимфата в задния канал (ротаторен нистагъм) предизвиква движение и на ендолимфата в предния канал (вертикален нистагъм). След известен период от време (15-30 сек.), поради вискозитета на ендолимфата и формата на канала, движението на частичките се преустановява и симптомите изчезват. Диагнозата е сравнително лесна и се поставя въз основа на типичната анамнеза и основно от резултатите от теста на Dix-Hallpike. Тестът е лесен за изпълнение и изисква само равна (без възглавница) кушетка и евентуално очила на Френцел. Пациентът е седнал така, че при

лягане, главата му да излиза извън края на кушетката. Следва двукратно лягане назад, първия път с глава извита на 45о надясно, след това на 45о наляво (може и обратно, аз предпочитам първо към незасегнатата страна). Наблюдава се движението на очите, най-добре с очилата на Френцел или с видеоочила, но нистагъмът е толкова добре изразен, че може да се наблюдава и с невъоръжено око. Както вече споменахме по-горе, към засегнатата страна, след кратък латентен период следва бурна нистагмена реакция – ротаторно-вертикален нистагъм нагоре. След 15-30 сек. нистъгъмът изчезва, но може да се появи пак при изправяне на пациента. След като е установено заболяването и засегнатата страна, предстои лечение, което е бързо и ефективно. Понеже BPPV е „механичен“ проблем, медикаментозното лечение е неприложимо. Тук влизат в съображение т.нар. репозициониращи маньоври. Описани са голям брой такива процедури и техни модификации, но тук ще опишем само две от тях, отдавна доказали се в практиката като ефективни и безопасни. Маньовърът на Epley (Dr. John Epley, 1980, Фиг. 3), наричан още „барбекю“ маньовър, поради характера на завъртането на пациента около тялото му в легнало положение, е първият описан метод за лечение на BPPV в задните канали. Разчита се на гравитацията (земното притегляне) за да могат да се придвижат частичките към кухината на утрикулуса. По време на изпълнението на маньовъра пациентът трябва да изпитва световъртеж, обратното говори за неефективност на метода – било поради грешна диагноза или неправилно изпълнение. Естествено, пациентът трябва да бъде информиран за това. Изходната позиция е пациентът седнал на кушетката. След това ляга по гръб на равна кушетка (без възглавница), с глава извита на 45о към засегнатата страна. Това предизвиква нистагъм и световъртеж за 15-30 сек., като изчакваме реакциите да преминат. След това главата се извива на 45о на другата страна и отново се изчаква да преминат реакциите на пациента. След това пациентът ляга по корем, с главата надолу и след преминаване на реакциите ляга настрана в изходната позиция. По този начин тялото на пациента извършва 360о завъртане около оста си. Има и варианти на този метод с 270о завъртане. След преминаване на реакциите пациентът може да стане и с това лечението е завършено. Маньовърът на Semont (France Semont, 1992,

Фиг. 4 Маньовър на Semont

Фиг. 4) е „по-силов“ метод, при който се разчита не само на гравитацията, но и на ускорението. Той е по-ефективен при по-тежки случаи, неповлияващи се от маньовъра на Epley, при които може да подозираме натрупване на по-голяма маса частички в канала. Изходната позиция на лицето е седнал в средата на кушетката пациент. Лекарят хваща главата на пациента, извива я на 450 обратно на засегнатата страна, като главата трябва да остане в това положение по време на цялата процедура. Следва бързо поставяне на пациента на една страна (засегнатата страна), като главата е 450 нагоре. Това предизвиква нистагъм и световъртеж, които чакаме да отминат. Следва рязко обръщане на пациента на другата страна, като този път главата е 450 надолу. Отново изчакваме преминаването на реакциите и пациентът може да седне, при което отново има реакции. След преминаването им пациентът е излекуван. Успехът и на двата маньовъра от първия път е 80-90%. Ако няколко дни след лечението симптомите персистират, трябва отново да приложим някой от репозициониращите маньоври. BPPV ХОРИЗОНТАЛЕН КАНАЛ Сравнително рядко се среща (8-17%), със силно изразена тенденция за „самоизлекуване“, поради анатомичното разположение на канала. Това прави спонтанното връщане на частичките в утрикулуса доста вероятно при естественото обръщане на пациента в леглото по време на сън. Анамнезата е подобна, както и при вертикалния кана. Диагнозата се поставя с маньовъра на Pagnini McClure, наричан още supine roll test. Пациентът лежи на кушетка без възглавница, лекарят използва очила на Френцел за наблюдение на нистагъма. Последователно извива главата на пациента наляво и надясно. При отклонение на главата към засегнатата страна се наблюдава интензивен геотропен (надолу, към земята) нистагъм и световъртеж [www.medmag.bg ] 7

НА ФОКУС

гъм с посока надолу (към тялото на пациента). Тук е важно да разграничим централно вертиго, при което нистагъмът започва веднага, без характерния латентен период, и липсва световъртеж. За лечение се прилага маньовърът на Epley. В практиката са описани и някои методи за самолечение на пациентите вкъщи (Brandt Daroff, фиг. 6) които се прилагат предимно при патология на задния канал. За да препоръчаме на пациентите това, е необходимо да имаме точна топична диагноза, да инструктираме обстойно пациента и да се уверим, че той е усвоил упражнението. Необходим е контролен преглед след няколко дни, за да проверим състоянието на пациента. Както споменахме, правилното приложение на някои от тези лечебни процедури е без опасно, с бърз терапевтичен ефект. Относителните противопоказанията не са много и касаят основно тежка патология на шийния сегмент на гръбначния стълб, неконтролирана хипертония, отлепване на ретината.

Фиг. 5 Маньовър на Lempert

Фиг. 6 Упражнението на Brandt Daroff

с продължителност 15-30 сек. при извиване на главата на другата страна отново си провокира геотропен нистагъм, но със значително послаб интензитет. За лечение тук се прилага маньовърът на Lempert, показан на Фиг. 5. Трябва да се отбележи, че реакциите на пациента са по-силни, като някои могат да предизвикат повръщане. Това понякога налага приложение на антиеметици няколко часа преди лечението. BPPV ПРЕДЕН КАНАЛ Доста рядко срещан в практиката (1-3%). Поради анатомичното разположение на канала симтоматиката е транзиторна и с тенденция за спонтанно „самоизлекуване“. Може да подозираме такава патология, ако при теста на Dix-Hallpike наблюдаваме вертикален ниста-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. BPPV е най-честата причина за световъртеж. 2. Диагнозата е сравнително лесна и се основава на анамнезата, снета от пациента и няколко теста, които могат да се извършат в почти всяка амбулатория. Не е необходима някаква специална апаратура, освен може би очила на Френцел, които не са скъпи. 3. Диагностичните и лечебните методи са относително лесни за овладяване – изисква се само няколкодневно обучение. 4. Тъй като BPPV е механичен проблем, лекарствената терапия не дава ефект. Ако лекарят не е сигурен в диагнозата, по-добре е да консултира пациента с подготвен специалист, който може да подобри състоянието на болния за минути. 5. За да се приложи бързо и ефективно лечение се изискват 2 неща: екзактна топична диагноза и правилното приложение на подходяща репозиционираща техника.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Yardley L et al. Br J Gen Pract 1998;48:1131-35. 2.Sixt E, Landahl S Age Ageing 1984;16:393–8. 3. Hanley K et al. Br J Gen Pract 2001;51:666–71. 4.Toupet M et al. Rev SFORL 2004;83:57–63. 5. Mendel B et al. Clin Otolaryngol 1999;24:286–93.

6. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med. 1998;339:680–685. 7. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 1999;341:1590–1596. [ 8. Bertholon P, Tringali S, Faye MB, Antoine

8 І Medical Magazine | февруари 2022

JC, Martin C. Prospective study of positional nystagmus in 100 consecutive patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115:587–594. 9. Fife TD, et al. Practice Parameter: Therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review): Report on the

Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:2067-74. 10. Shigeno K, et al. Benign paroxysmal positional vertigo and head position during sleep. J Vestib Res. 2012: Jan 1;22(4):197.

11. Jeremy Hornibrook. BPPV: history, pathophysiology, office treatment and future directions. IJO. 2011, 1-13. 12. Miriam W, Gulden A, Michael H. Neurootology-some recent clinical advances. J Neurol, 2017, 264:88-203.

НА ФОКУС

Р. Бенчев УМБАЛ „Софиямед“

Остри инфекции на горните дихателни пътища и тяхното лечение с нестероидни противовъзпалителни средства и локални дезинфектанти ВЪВЕДЕНИЕ

Острите инфекции на горните дихателни пътища са най-честите възпалителни заболявания в индустриалния свят[1]. Причинителите са основно вируси – най-често риновируси, и се предават чрез контакт с назалните секрети и слюнката на инфектираните пациенти[2]. Основните симптоми са затруднено носно дишане, повишена секреция от носа, болки в гърлото, кашлица, обща отпадналост и субфебрилна температура. Заболяването е самоограничаващо се и при възрастни трае до 10 дни, при децата средната продължителност е 8 дни[3]. Лечението на ОИГДП е насочено главно към намаляване изразеността и продължителността на симптомите[4].

НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА (НСПВС) ПРИ ОИГДП Според Американската академия по педиатрия и Американското дружеството по инфекциозни болести, антибиотици не трябва да се използват за лечение на вирусните ИГДП[цитат от 4]. НСПВС се явяват най-често употребяваните лекарства за лечение на ОИГДП. Те успешно повлияват основните им симптоми като болка и температура. По-голямата част от тях са лекарствени продукти без лекарско предписание и се продават в аптеките и без рецепта. Използването на тези лекарствени средства без лекарско предписание, обаче, не се препоръчва за деца до 4 години, поради опасност от прояви на нежелани странични ефекти[5,6]. Ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен) са често използвани медикаменти за симптоматично лечение на ОИГДП. Те обаче се различават по своя механизъм на действие. 10 І Medical Magazine | февруари 2022

Ибупрофен e инхибитор на ензима циклооксигеназа (COX 1 и COX 2) и последващия синтез на простагландини в увредените тъкани[7]. Парацетамол, от своя страна, се предполага, че инхибира разновидност на циклооксигеназата в централната нервна система, но е установено, че той може да инхибира COX 2 и може да действа като слабо НСПВС при прилагане на високи дози[8,9]. За разлика от ибупрофен, ацетаминофен не притежава противовъзпалителна активност и оказва по-слаб аналгетичен ефект, в сравнение с НСПВС[10,11]. НСПВС, ПАРАЦЕТАМОЛ И COVID-19 На 15 март 2020 г. френското министерство на здравеопазването публикува становище, че парацетамол (ацетаминофен) е средство на избор при лечение на повишената температута при COVID-19, поради съмнения за повишен риск от странични ефекти при употреба на НСПВС и по-специално ибупрофен, при тази инфекция. На 18 март 2020 г. СЗО също излезе с препоръка за избягване на НСПВС

при COVID-19, но само ден след това ревизира позицията си на базата на по-подробен преглед на доказателствата[12]. Според нея, към момента няма доказателства, свързани с тежки случаи или такива, засягащи продължителността и качеството на живот на COVID-19 пациенти, в съответствие с употребата на НСПВС. Подобнo становищe изказа и ЕМА[13]. Независимо от липсата на научни доказателства, предложенията за неизползване на НПВС при инфекция с COVID-19 са, че ибупрофен увеличава експресията на ACE2 (ко-рецептор за навлизане на вируса в клетката) чрез системата ренин-ангиотензин-алдостерон, както и чрез подтискане на симптомите на инфекцията, посредством противовъзпалителното си действие, което може да доведе до по-късно диагностициране на инфекцията с COVID-19 и така да благоприятства неговото разпространение[14]. Повишената употреба на парацетамол, след тези противоречиви становища за сметка на ибупрофен, засилва риска от чернодробни увреждания[15].

Препоръките на NHS, МHRA за използване на НСПВС са: Пациентите могат да използват лекарства без рецепта като парацетамол (ацетаминофен) или ибупрофен за лечение на симптоми на COVID-19 като температура от цефалгия и трябва да следват препоръките на NHS в случай на съмнение или ако симптомите се задълбочат. Пациентите винаги трябва да изчитат листовката, преди да приемат каквото и да е лекарство без рецепта като ибупрофен или парацетамол (ацетаминофен) и да следват инструкциите. Специалистите трябва да взимат предвид рискови фактори като история, свързана с кардиоваскуларни и/или гастроентерологични заболявания, когато предписват ибупрофен. Ибупрофен да се изписва в най-ниската ефективна доза за контролиране на симптомите за най-кратък период от време. В допълнение трябва да се внимава с употребата на ибупрофен при пациенти с бъбречна недостатъчност. Пациентите, на които се предписва НСПВС като лечение за хронично заболяване, като артрит, трябва да продължат да използват такива лекарства. Възрастни пациенти, които в момента приемат ниски дози от 75 мг ацетилсалицилова киселина за предотвратяване на инфаркти или съдови заболявания трябва да продължат лечението[13,17]. КОМБИНАЦИЯ ИБУПРОФЕН-ПАРАЦЕТАМОЛ Парацетамол и ибупрофен са с дългогодишна употреба в ежедневната практика. И двата медикамента се считат за безопасни в препоръчаните дози и затова се предлагат и без лекарско предписание. Честата употреба, високи дози или използването им в комбинация с други лекарства може да доведе до засилване на риска от странични ефекти при тяхната употреба. Парацетамол се свързва с повишен риск от увреждане на черния дроб, а ибупрофен може да причини кървене от стомаха и тромбоемболични явления[18]. Различията в механизма на действие и терапевтичният ефект на ибупрофен и парацетамол предполагат, че те могат да се прилагат в комбинация, която да усили аналгетичния ефект спрямо отделните активни вещества, приложени самостоятелно, без да увеличава токсичността им[19,20]. Съществуват доказателства, че комбинацията ацетаминофен и ибупрофен има синергична ефикасност[21]. По този начин може да се повлияват по-ефективно симптомите на болка и температура в по-ниска доза и по-кратък период от вре-

ме, съгласно препоръките на NSH и МHRА за използването на НСПВС при COVID-19[13,17]. Фармакокинетични изследвания не установяват лекарствени взаимодействия между двата медикамента когато се прилагат едновременно, поради това не се очакват значими проблеми с безопасността, в сравнение с тези на всеки един от тях, прилаган самостоятелно[22]. Комбинацията от ибупрофен и парацетамол позволява всеки един от двата агента да се използва в по-ниски дози и така да се намалят потенциалните странични явления като кървене от гастроинтестиналния тракт и хепатотоксичност, като същевременно се запазва ефективността им при лечение на болка и температура[23]. В преглед на базата данни на Cochrain Library, Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Maguire T, Roy YM, Tyrrell L.[24] разглеждат ефикасността на използваните без лекарско предписание аналгетици във Великобритания, Австралия, Канада и САЩ. От 21 изследвани медикамента, висока честота на успеваемост по отношение на 50% намаляване на болката е комбинацията от ибупрофен 200 мг и парацетамол 500 мг с ефективност 70%, в сравнение с комбинация от ибупрофен 200 мг плюс кофеин 100 мг и диклофенак 50 мг с ефективност от 50%. Парацетамол и аспирин в различни дози имат успеваемост от 11 до 43%. Антипиретичният ефект на комбинацията ибупрофен и парацетамол е проучен при 79 пациенти с температура 38 и над 38 градуса в отделения за интензивно лечение. Използвани са единични дози от 975 мг ацетаминофен, ибупрофен 800 мг, и комбинация от ацетаминофен и ибупрофен. Изводите са, че комбинацията от ацетаминофен и ибупрофен оказва по-добър контрол на температурата от ацетаминофен, приложен самостоятелно, както и тенденция за по-ефикасен контрол на температурата от ибупрофен[25]. Smith W. et al.[26] са провели едноцентрово, рандомизирано, двойно сляпо плацебо контролирано проучване при 290 здрави мъже между 18 и 55 години, на които е предизвикана пирексия чрез интравенозно приложение на рефериран стандартен ендотоксин, получен от E. coli (RSE). Участниците са рандомизирани в съотношение 3:3:3:1 да получат единична доза ибупрофен плюс ацетаминофен 250 мг/500 мг, ацетаминофен 500 мг, ибупрофен 250 мг и плацебо за оценка на скоростта [www.medmag.bg ] 11

НА ФОКУС

Фиг.1

на намаляване на индуцитаната температура от 38 и над 38 градуса от 0 до 8 часа (Фиг. 1). Резултатите показват, че комбинацията от ибупрофен и ацетаминофен има статистически значим по-дoбър антипиретичен ефект, в сравнение с плацебо и статистически незначим по-добър ефект спрямо монотерапията с ибупрофен и ацетаминофен. Редица проучвания са проведени за оценка на обезболяващия ефект на комбинацията ибупрофен/парацетамол, в сравнение с монотерапия с двата медикамента при пациенти след зъбни хирургически интервенции. Резултатите показват по-добро обезболяване на комбинацията, в сравнение с монотерапията, приложена и в двойно по-висока доза, както и профил на безопасност еднакъв или дори по-добър от този на монотерапията[27,28]. ЛЕКАДОЛ КОМПЛЕКС® Фиксирана дозова комбинация от 200 мг ибупрофен и 500 мг парацетамол под името Лекадол Комплекс® се предлага и у нас в аптечната мрежа. Показан е за употреба при лица над 18 години за временно облекчаване на лека до умерена болка, свързана с главоболие, мигрена, болки в гърба, зъбобол, ревматични и мускулни болки, симптоми на простуда и грип, възпалено гърло, висока температура за краткосрочна употреба в дозировка: по 1 таблетка до 3 пъти дневно или до най-много 2 таблетки до 3 пъти дневно (ако с еднократни дози от една таблетка не се постига контрол над симптомите). Лекадол Комплекс® е с добър профил на безопасност спрямо монотерапията - 88% от участниците в рандомизирани, двойно-слепи, пла12 І Medical Magazine | февруари 2022

цебоконтролирани проучвания са оценили комбинацията 500 мг парацетамол + 200 мг ибупрофен като “добра”, “много добра” или “отлична” по отношение на облекчаване на болката[21]. Рандомизирани двойно-слепи проучвания, включващи 922 участника показват, че честотата на нежеланите събития в групата, приемащи комбинацията ибупрофен и парацетамол е сходна или по-ниска от групата на монотерапия или плацебо[30]. Проучванията не показват връзка между приема на ниски дози ибупрофен (<=1200 mg/ден) и повишаване риска от артериални тромботични събития[21]. ЛОКАЛНИ АНТИСЕПТИЦИ Част от антисептичните средства за локална употреба са на основата на хлорхексидин. Той се използва широко в ежедневната медицинска и дентална практика като локален антисептичен агент. Хлорхексидинът се свързва ковалентно с протеините в кожата и лигавицата и предизвиква продължителен антимикробен ефект с ограничена системна абсорбция. В по-високи концентрации хлорхексидин има и бактерицидно действие. По-дългата експозиция усилва бактерицидния ефект към повечето бактерии. Минималните инхибиторни концентрации са по-ниски за Грам(+) бактерии, в сравнение с Грам(-) поради по-големия афинитет към клетъчната стена на Грам(+) микроорганизми[31,32,33]. Освен бактериостатичен и бактерициден ефект, хлорхексидинът има фунгицидно и вирицидно действие in vitrо. Той е активен срещу вируси, които имат липидна обвивка като грипния вирус, херпес вируса, коронавируса и др.[38,16].

Фиг. 2 P<0.01

В условията на световната пандемия със SARS-CO-2, употребата на хлорхексидин за локално приложение в устната кухина и фаринкса става още по-актуална поради неговото въздействие върху коронавирусите. Именно в липидната обвивка на вируса, която хлорхексидин атакува, се намират включени т.нар. спайк протеини, отговорни за свързването с Ангиотензин конвертиращия ензим 2 (АСЕ2) рецептор в лигавиците на горните и долни дихателни пътища. Въпреки че публикациите за въздействието на хлорхексидин при SARS Cov-2 са малко, прави впечатление изследването на Huang YH и Huang JT[34] от декември 2020 г., извършено в Лос Анджелис, САЩ. Това е проспективно кохортно изследване, извършено съгласно Хелзинкската декларация и одобрено от локалната етична комисия. Изследвани са хоспитализирани пациенти с COVID-19 между май и декември 2020 г. с потвърдена диагноза с PCR тестове. В анализа са включени 294 пациенти, от които 159 са третирани с хлорхексидин и 135 пациенти контролна група. Всички болни са получавали стандартната терапия от ремдисивир, антикоагуланти, стероиди и лечение с кислород. Групите, получаващи хлорхексидин са 2: едната (121 пациента) го получават

като орално изплакване, другата (173 пациента) освен като орално изплакване, получават и хлорхексидин орофарингеален спрей. Изводите от проучването са, че приложението на хлорхексидин като разтвор елиминира вируса в орофаринкса при 62.1% от пациентите, в сравнение с 5.5% от пациентите в контролната група. Добавянето на хлорхексидин орофарингеален спрей води до елиминиране на вируса на COVID-19 от орофаринкса при 86% от пациентите, в сравнение с контролата от 6.3%. Отчетено е, че хлорхексидин може да намали вирусния товар на COVID-19 в орофаринкса от болни пациенти[34,35,36,37]. АНГАЛ® Ангал® е локален антисептик, който съдържа хлорхексидин хидрохлорид 5 мг и лидокаин хидрохлорид 1 мг в една таблетка за смучене. Ангал® е показан за симптоматично и локално лечение на възпалителните заболявания на фаринкса и устната кухина, съпроводени с раздразнение и болезнено преглъщане като фарингит, гингивит, стоматит, афти. Наличието на лидокаин води до бързо облекчаване на симптомите. Дозировката е между 3 и 5 таблетки дневно при пациенти над 6-годишна възраст 6 и 10 таблетки дневно при [www.medmag.bg ] 13

НА ФОКУС

пациенти над 12 години. Освен като таблетки, Ангал® се предлага на пазара и под формата на спрей. В 1 мл спрей се съдържат 2 мг хлорхексидин диглюконат и 0.5 мг лидокаин хидрохлорид. Допълнителна съставка е етанол, който допълва антисептичното му действие. Ангал® спрей се прилага от 2 до 3 впръсквания 3-5 пъти дневно при пациенти над 6-годишна възраст и от 3 до 5 впръсквания 6-10 пъти дневно при пациенти над 12 години. Ангал® може да се намери в различни вкусови разновидности - спрей с вкус на ментол и таблети с вкус на лимон и ментол. Предстои пускането на българския пазар Ангал® спрей с вкус на лимон, както и Ангал® таблетки с вкус на ягода и мед[29]. В светлината на световната пандемия с COVID-19 и ефектa на хлорхексидин срещу коронавирусите, Ангал® може да има място като допълнение на лечението на болни със SARS

Cov-2 с възпалено гърло. За момента няма достатъчен брой клинични проучвания, които категорично да доказват предимствата от лечението на устната кухина и орофаринкса с хлорхексидин за намаляване разпространението на вируса. Ето защо са необходими нови изследвания в световен мащаб. ИЗВОДИ: 1. Лечението на острите инфекции на ГДП е насочено към облекчаване на симптомите (най-често болка и температура) чрез приемане на НСПВС и локални антисептици. 2. Поради доминиращия вирусен характер на ИГДП не се препоръчва лечение с антибиотици в първите дни на заболяването. 3. Лекадол Комплекс® е с изразен болкоуспокояващ и антипиретичен ефект, превъзхождащ този на монотерапия с ибупрофен и парацетамол поотделно с добър профил на безопасност.

4. Ангал® – комбинация от хлорхексидин и лидокаин е ефикасен при симптоматично локално лечение на възпалителните заболявания на фаринкса и устната кухина, съпроводени с раздразнение и болезнено преглъщане като фарингит, гингивит, стоматит, афти. 5. Липсват противопоказания за употреба на Лекадол Комплекс® за лечение на болка и температура при пациенти с COVID-19. 6. Ангал®, под формата на таблетки за смучене и спрей, може да бъде използван като допълнително симптоматично локално лечение на пациенти с COVID-19 поради ефективната дезинфекция на устната кухина и фаринкса, която осигурява. Материалът е подготвен с подкрепата на „Сандоз България“ КЧТ с адрес: София 1407, бул. Никола Вапцаров 55, сграда 4, ет. 4, тел.: 02/9704747, факс: 02/9704757. BG2201245071/ 24-Jan-2022

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Health Statistics. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1996. Accessed July 17, 2019. https:// www.cdc.gov/nchs/data/series/ sr_10/sr1000.pdf._ 2. Kirkpatrick GL. The common cold. Prim Care. 1996;23(4):657-675.) 3. Hay AD, Anderson E, Ingle S, et al. Respiratory tract infections in children in the community: prospective online inception cohort study. Ann Fam Med. 2019;17(1):1422) 4. DeGeorge,K. C.; Ring D.J; Dalrymple S. N. Treatment of the Common Cold. American Family Physician ,2019; 100: 281-289, www. aafp.org/afp 5. U.S. Food and Drug Administration. Use caution when giving cough and cold products to kids. Accessed November 21, 2018. https:// www. fda.gov/Drugs/ R e s o u r c e s F o r Yo u / S p e c i a l F e a t u r e s / ucm263948.htm 6. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Overthe-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD001831. 7. Tanner T, Aspley S, Munn A, Thomas T. The pharmacokinetic profile of a novel fixed-dose combination tablet of ibuprofen and paracetamol. BMC Clin Pharmacol 2010;10:10 8. Bonnefont J, Courade JP, Alloui A,

Eschalier A. Antinociceptive mechanism of action of paracetamol [French]. Drugs 2003;63:1–4. 9. Hinz B, Cheremina O, Brune K. Acetaminophen (paracetamol) is a selective cyclooxygenase-2 inhibitor in man. FASEB J 2008;22:383–90 10. Raffa RB. Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain. J Clin Pharmacol 2001;26:257–64 11. Skoglund LA, Skjelbred P, Fyllingen G. Analgesic efficacy of acetaminophen 1000 mg, acetaminophen 2000 mg, and the combination of acetaminophen 1000 mg and codeine phosphate 60 mg versus placebo in acute postoperative pain. Pharmacotherapy 1991;11:364–9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1745622/ 12. World Health Organization (WHO). Could ibuprofen worsen disease for people with COVID19?: twitter.com/WHO/ status/1240409217997189128 (Accessed March 20, 2020). 13. https://www.ema.europa.eu/en/news/ ema-gives-advice-use-non-steroidal-antiinflammatories-covid-19 14. Sridharan G.K et al. COVID-19 and avoidance Ibuprofen. How good is the evidence? Am. J Therapeutics 2020; vol. published ahead of print issue doi 10: 1097/ MJT. 000000000001196. 15. Moore N, et al. Does Ibuprofen Worsen COVID-19? https://doi.org/10.10.07/540264020-00953-0.

14 І Medical Magazine | февруари 2022

16. Bernstein D, et al. J Dent Res. 1990; 69(3): 874-6 17. https://www.cas.mhra.gov.uk/ V iewand Ac k n owle d gm e nt / V iewA le r t . aspx?AlertID=103025 18. Aitken P et al. An integrated safety analysis of combined acetaminophen and ibuprofen (Maxigesic®/ Combogesic®) in adults. Journal of Pain Research 2019:12 621–634. 19. Merry AF, Gibbs RD, Edwards J, et al. Combined acetaminophen and ibuprofen for pain relief after oral surgery in adults: a randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2010;104(1):80–88. 20. Atkinson HC, Currie J, Moodie J, et al. Combination paracetamol and ibuprofen for pain relief after oral surgery: a dose ranging study. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71(5):579– 58 21. Кратка характеристика на Лекадол Комплекс 22. Tanner T, Aspley S, Munn A, Thomas T. The pharmacokinetic profile of a novel fixed-dose combination tablet of ibuprofen and paracetamol. BMC Clin Pharmacol. 2010;10:10. 23. Moore N, Scheiman JM. Gastrointestinal safety and tolerability of oral non-aspirin over-the-counter analgesics. Postgrad Med. 2018;130:188–199. https://www.tandfonline.com/doi/full/10. 1080/00325481.2018.1429793?needAcce ss=true

24. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Maguire T, Roy YM, Tyrrell L. Non-prescription (OTC) oral analgesics for acute pain - an overview of Cochrane reviews (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD010794. DOI: 0.1002/14651858.CD010794. pub2. Copyright © 2017 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 25. Mullin М. et al. A Prospective Randomized Study to Evaluate the Antipyretic Effect of the Combination of Acetaminophen and Ibuprofen in Neurological ICU Patients. Neurocrit Care (2011) 15:375–378. Published online: 19 April 2011 Springer Science+Business Media, LLC 2011. 26. Smith W. et al., Efficacy of a FixedDose Combination of Ibuprofen and Acetaminophen Compared With Individual Monocomponents in Adult Male Subjects With Endotoxin-Induced Fever: a Randomized Controlled Trial. Clinical Therapeutics, 2021; 47: 1213-1227. 27. Mehlisch D.et al. A Single-Tablet FixedDose Combination of Racemic Ibuprofen/ Paracetamol in the Management of Moderate to Severe Postoperative Dental Pain in Adult and Adolescent Patients: A Multicenter, TwoStage, Randomized, DoubleBlind, ParallelGroup, Placebo-Controlled, Factorial Study. Clinical Therapeutics 2010;32, Number 6, 1034-1049 28. Daniels S. et al. A randomised, five-

parallel-group, placebo-controlled trial comparing the efficacy and tolerability of analgesic combinations including a novel single-tablet combination of ibuprofen/ paracetamol for postoperative dental pain. PAIN 2011; 152: 632–642. 29. Кратка характеристика на Ангал 30. Aitken P. et al, Journal of Pain Research 2019:12 621–634. 31. Addy M. Chlorhexidine compared with other locally delivered antimicrobials. A short review. J Clin Periodontol. 1986; 13:957-64. 32. Flotra L. et al. Side effects of chlorhexidine mouth washes. Scand J Dent Res 1971; 79: 119-25. 33. Lorenz K. et al. Effect of two new chlorhexidine mouthrinses on the development of dental plaque, gingivitis and discoloration. J ClinPeriodontol 2006;33:561567. 34. Huang YH, Huang JT. Use of chlorhexidine to eradicate oropharyngeal SARS-CoV-2 in COVID-19 patients. J Med Virol 2021; 1-4. 35. Lim K.S., Kam Р.C.A.. Chlorhexidinepharmacology and clinical applications. Anаesth Intensive Care 2008; 36: 502-512. 36. Balagopal Sh. Et al. Chlorhexidine: The Gold Standard Antiplaque Agent. J Pharm Sci and Res. 2013; 5: 270-274). 37. Denton GW. Chlorhexidine. In Block S ed. Disinfection, Sterilization and Prevention. Philadelphia: Lippincott. 2000: 321-336. 38. Kolliyavar B, et al. J Pharm Biomed Sci 2016;06(02):106–109

Лекадол Комплекс: Съкратена информация за медицинските специалисти Състав и разновидности: Всяка филмирана таблетка съдържа 200 mg ибупрофен и 500 mg парацетамол. Показания:  За временно облекчаване на лека до умерена болка, свързана с мигрена, главоболие, болки в гърба, менструални болки, зъбобол, ревматични и мускулни болки, симптоми на простуда и грип, възпалено гърло и висока температура. Този лекарствен продукт е особено подходящ за болка, за чието овладяване е необходима по-силна аналгезия от самостоятелното приложение на ибупрофен или парацетамол. За лица над 18 години. Дозировка: Само за краткосрочна употреба. По една до две таблетки до три пъти дневно с вода. Интервалът между отделните приеми трябва да бъде най-малко шест часа. Максималната доза е шест таблетки (1200 mg ибупрофен, 3000 mg парацетамол) за 24 часа. Начин на приложение: За перорално приложение, с храна. Педиатрична популация: Не се препоръчва употребата при деца и юноши под 18 години. Старческа възраст: Не са необходими специални корекции на дозата. Противопоказания:  свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества  анамнеза за реакции на свръхчувствителност (напр. бронхоспазъм, ангиоедем, астма, ринит или уртикария), свързани с ацетилсалицилова киселина или други нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)  активна рецидивираща пептична язва/хеморагия (два или повече отделни епизода на доказана улцерация или кръвоизлив) или анамнеза за такива  анамнеза или съществуваща стомашно-чревна улцерация/перфорация или кървене, включително във връзка с НСПВС  нарушения на кръвосъсирването  тежко чернодробно увреждане, тежко бъбречно увреждане или тежка сърдечна недостатъчност (клас IV по NYHA)  при едновременна употреба с други лекарствени продукти, съдържащи НСПВС, включително цикло-оксигеназа-2 (COX-2) специфични инхибитори и дози на ацетилсалицилова киселина над 75 mg дневно – повишен риск от нежелани реакции  при едновременна употреба с други лекарствени продукти, съдържащи парацетамол – повишен риск от сериозни нежелани реакции  през последния триместър от бременността, поради риск от преждевременно затваряне на дуктус артериозус на фетуса с възможна белодробна хипертония Специални предупреждения и предпазни мерки: Парацетамол: Рискът от предозиране на парацетамол е по-висок при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване, различно от цироза. В случай на предозиране трябва да се потърси незабавна медицинска помощ, дори ако пациентът се чувства добре, поради риск от отложено във времето сериозно чернодробно увреждане. Ибупрофен: Нежеланите събития могат да се намалят до минимум като се използва най-ниската ефективна доза за най-краткия срок, необходим за контролиране на симптомите и като пациентите приемат дозата с храна. Старческа възраст:Лицата в старческа възраст са с повишена честота на нежеланите реакции към НСПВС, особено стомашно-чревен кръвоизлив и перфорация, които могат да бъдат с фатален изход. Необходимо е повишено внимание при:  Респираторни нарушения  Сърдечно-съдово, бъбречно и чернодробно увреждане  Сърдечно-съдови и мозъчно-съдови ефекти  Стомашно-чревно кървене, улцерация и перфорация  Системен лупус еритематодес и смесена съединително-тъканна болест  Тежки кожни реакции  Нарушен фертилитет при жени  Маскиране на симптомите на подлежащите инфекции

Взаимодействия: противопоказан в комбинация с други лекарствени продукти, съдържащи парацетамол, ибупрофен и НСПВС. Противопоказан е в комбинация с:  ацетилсалицилова киселина  други НСПВС, включително селективни инхибитори на цикло-оксигеназа-2. Необходимо е повишено внимание в комбинация с:  хлорамфеникол  холестирамин  метоклопрамид и домперидон  варфарин  антикоагуланти  антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори и ангиотензин II анатагонисти) и диуретици  антиагреганти и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI): повишен риск от стомашно-чревно кървене  ацетилсалицилова киселина  сърдечни гликозиди  циклоспорин: повишен риск от нефротоксичност  кортикостероиди: увеличен риск от стомашно-чревни язви и кървене  диуретици  литий  метотрексат  мифепристон  хинолонови антибиотици  такролимус  зидовудин. Бременност, кърмене и фертилитет: ибупрофен/парацетамол е противопоказан през третия триместър на бременността. Ибупрофен не трябва да се използва през първия и втория триместър от бременността, освен при категорична необходимост. Парацетамол може да се прилага по време на бременност и кърмене, но трябва да се използва най-ниската ефективна доза за възможно най-кратко време и с възможно най-ниската честота. Като предпазна мярка трябва да се избягва прилагането на ибупрофен при кърмачки. Употребата на продукта може да наруши женския фертилитет и не се препоръчва при жени, които опитват да заченат. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Лекадол Комплекс има незначително влияние върху способността за шофиране и работа с машини. Възможни са нежелани реакции, като замаяност, сънливост, умора и зрителни нарушения. Нежелани лекарствени реакции: Чести: Коремна болка, диария, диспепсия, гадене, стомашен дискомфорт и повръщане. Повишена аланин аминотрансфераза, повишена гама-глутамилтрансфераза и отклонения в изследвания на чернодробната функция след употреба на парацетамол. Повишен креатинин в кръвта, повишена урея в кръвта Нечести: Главоболие и замаяност; Флатуленция и запек, пептична язва, перфорация или стомашно-чревен кръвоизлив, със симптоми на мелена, хематеза, понякога фатални, особено в старческа възраст. Улцерозен стоматит и обостряне на улцерозен колит и болест на Крон след приложение. По-рядко е наблюдаван гастрит и е съобщаван панкреатит. Обриви от различен тип, включително пруритус и уртикария. Ангиоедем и подуване на лицето. Повишена аспартат аминотрансфераза, повишена алкална фосфатаза в кръвта, повишена креатин фосфокиназа в кръвта, понижен хемоглобин и повишени тромбоцити. Много редки: Хематопоетични нарушения (агранулоцитоза, анемия, апластична анемия, хемолитична анемия, левкопения, неутропения, панцитопения и тромбоцитопения). Има съобщения за реакции на свръхчувствителност. Те могат да се състоят от неспецифични алергични реакции и анафилаксия. Тежки реакции на свръхчувствителност. Обърканост, депресия и халюцинации. Парестезия, оптичен неврит и сомнолентност. Наблюдавани са единични случаи на асептичен менингит при пациенти със съществуващи автоимунни нарушения (като системен лупус еритематозус и смесена съединително-тъканна болест) по време на лечение с ибупрофен, със симптоми като: схванат врат, главоболие, гадене, повръщане, треска или дезориентация. Зрително нарушение. Тинитус и вертиго. Съобщавани са оток, хипертония и сър-

[www.medmag.bg ] 15

НА ФОКУС

дечна недостатъчност във връзка с лечение с НСПВС. Клиничните проучвания показват, че употребата на ибупрофен, особено във високи дози (2400 mg/ден) може да е свързана с малко повишаване на риска от артериални тромботични събития (например инфаркт на миокарда или инсулт). Дихателна реактивност, включително: астма, изостряне на астма, бронхоспазъм и диспнея. Нарушена чернодробна функция, хепатит и жълтеница. Предозиране на парацетамол може да доведе до остра чернодробна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, чернодробна некроза и увреждане на черния дроб. Наблюдават се тежки форми на кожни реакции. Хиперхидроза, пурпура и фоточувствителност. Ексфолиативни дерматози. Булозни реакции, включително еритема мултиформе, синдром на Stevens Johnson и токсична епидермална некролиза. Нефротоксичност в различни форми, включително интерстициален нефрит, нефротичен синдром и остра и хронична бъбречна недостатъчност. Умора и неразположение. С неизвестна честота: Лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми (DRESS синдром). Преди предписване, моля запознайте се с пълния текст на кратката характеристика на продукта (КХП), одобрена на 29.01.2021. Лекарствен продукт без лекарско предписание Angal: Съкратена информация за медицинските специалисти Състав и разновидности: Ангал Мед, Ангал Ягода за деца, Ангал Лимон и Ангал Ментол: 1 пресованa таблетка за смучене съдържа 5 mg хлорхексидин хидрохлоридов и 1 mg лидокаинов хидрохлорид; Помощни вещества с известно действие: сорбитол (Ангал Мед, Ангал Ягода за деца, Ангал Лимон и Ангал Ментол) и аспартам (Ангал Лимон); Ангал Лимон и Ангал Ментол спрей за устна лигавица, разтвор: 1 ml съдържа 2 mg хлорхексидинов диглюконат като 20 % разтвор и 0,5 mg лидокаинов хидрохлорид; Помощни вещества с известно действие: етанол. Не съдържат захар и могат да се използват от диабетици.

mg, а лидокаин – 1 mg; Максималната дневна доза хлорхексидин при възрастни е 50 mg, а лидокаин – 10 mg  Деца над 6 години: 3 до 5 таблетки дневно; Ангал Лимон спрей и Ангал Ментол спрей за устна лигавица, разтвор:  Възрастни и деца над 12-годишна възраст: 3 до 5 впръсквания, 6 до10 пъти дневно;  Деца над 6 години: 2 до 3 впръсквания, 3 до 5 пъти дневно; Начин на приложение: Орофарингеално приложение; не трябва да се използва непосредствено преди или по време на хранене. Противопоказания:  Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества  Деца под 6-годишна възраст. Ангал Лимон спрей:  Алкохолна зависимост  Деца с анамнеза за мускулни крампи. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба:  При бактериални инфекции, с повишена температура хлорхексидин/лидокаин се използват само като допълнителна терапия  Повишено внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност, нарушена функция на черния дроб и склонност към реакции на свръхчувствителност тъй като могат да се повишат нежеланите ефекти на лидокаин  Употребата на този лекарствен продукт трябва да се ограничи до повлияване на болката и дразненето. Употребата на този лекрствен продукт не трябва да бъде дългосрочна и непрекъсната  Ако не настъпи подобрение след 3-4 дневно лечение е необходимо да се назначи допълнително лечение  Съществува малък риск от появата на нечувствителност в областта на глотиса и намаляване контрола на гълтателния рефлекс, което да доведе до аспирация на храна в дихателните пътища при употребата на много високи дози (повече от 20 таблетки за смучене дневно);  След прилагане, не трябва да се приемат храна и напитки или да се мият зъбите. Ангал Лимон спрей и Ангал Ментол Спрей: Да се избягва контакт с очите. Ако спреят неочаквано попадне в очите трябва незабавно да се промият обилно с голямо количество вода.

Показания: симптоматично и локално лечение на заболявания на фаринкса; действа като дезинфектант и локално обезболяващо средство при възпалено гърло и състояния на фаринкса и устната кухина, съпроводени с раздразнение и болезнено преглъщане, като фарингит, гингивит, стоматит и афти; наличието на лидокаин в състава води до бързо облекчаване на симптомите; в случаи на бактериална инфекция съпроводена с висока температура е необходимо допълнително лечение

Ангал Мед, Ангал Ягода за деца, Ангал Лимон и Ангал Ментол: съдържат сорбитол. Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към фруктоза не трябва да използват този лекарствен продукт; Ангал Лимон: съдържа аспартам, сорбитол, бензилов алкохол, малки количества етанол и практически не съдържа натрий. Бензиловият алкохол може да причини алергична реакция. Аспартам е източник на фенилаланин. Може да е вреден за хора с фенилкетонурия. Сорбитол може да причини стомашно-чревно неразположение и слабо изразено слабително действие.; Ангал Лимон спрей и Ангал Ментол спрей: съдържа малки количества етанол.

Дозировка: Ангал Мед, Ангал Ягода за деца, Ангал Лимон и Ангал Ментол:  Възрастни и деца над 12 години: 6 до10 таблетки дневно, които се смучат бавно; Максималната единична доза хлорхексидин при възрастни е 5

Взаимодействия: да не се прилага съвместно с холинестеразни инхибитори (напр. неостигмин, дистигмин, пиридостигмин) или с други лекарствени продукти за лечение на миастения гравис  едновременната или после-

16 І Medical Magazine | февруари 2022

дователна употреба с други локални антисептици за дезинфекция на гърлото трябва да се избягва  При комбиниране на спрей с таблетки за смучене, не трябва да се превишава препоръчителната дневна доза  анийонни вещества (напр. натриев лаурил сулфат, трагакант, които често се използват с пастите за зъби) и определени други вещества (напр. алгинати, трагакант).  Педиатрична популация: Комбинацията на спрей и таблетки за смучене не трябва да се прилага при деца. Бременност и кърмене: Тези лекарствени продукти са предназначени за локално лечение. Ако изброените предупреждения и ограничения за употребата са взети под внимание, тези лекарствени продукти могат да бъдат използвани по време на бременност и кърмене; Ангал Лимон спрей и Ангал Ментол спрей: Бременните жени и тези, които кърмят трябва да имат предвид, че Ангал Лимон и Ангал Ментол спрей съдържат 44,4% алкохол. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Не са провеждани проучвания. Нежелани лекарствени реакции: Чести: кожни реакции на свръхчувствителност; гадене, повръщане, коремна болка; Редки: тежки реакции на свръхчувствителност, включително анафилактичен шок; контактен дерматит; Много редки: уртикария; С неизвестна честота: забавена реакция на свръхчувствителност (контактна алергия, фото чувствителност) или друга локална кожна реакция или реакция на зъбите; безпокойство, нервност, еуфория; сънливост, замаяност, дезориентация, обърканост (включително объркана реч), вертиго, тремор, психоза, нервност, парестезия, мравучкане, конвулсии, загуба на съзнание, кома; зрителни нарушения, включително замъглено или двойно виждане; тинитус; астма, диспнея, синдром на потискане на дишането, дихателна депресия, спиране на дишането; затруднено преглъщане, афти; лющене на кожата, подуване на паротидната жлеза; мускулни потрепвания или тремор; астения, преходно нарушение на вкуса или усещане за парене на езика, усещане за горещо или студено; метхемоглобинемия; Продължителна и непрекъсната употреба на хлорхексидин може да предизвика кафяво оцветяване на зъбите, като това кафявото оцветяване е преходно и обратимо. Преди предписване, моля запознайте се с пълния текст на кратките характеристики на продуктите (КХП), одобрени на 21.12.2021 (Ангал Мед и Ангал Ягода за деца), 04.03.2021 (Ангал Лимон спрей), 07.12.2021 (Ангал Лимон таблетки, Ангал Ментол таблетки) и 24.11.2021 (Ангал Ментол спрей). Лекарствени продукти без лекарско предписание. Нежеланите лекарствени реакции трябва да бъдат съобщавани: директно към Изпълнителната Агенция по Лекарствата (www. bda.bg) или към КЧТ Сандоз България (pv. bulgaria@sandoz.com).

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Д. Попова Катедра по УНГБ при УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” МУ - София

Остри възпаления на горните дихателни пътища и техните усложнения Острите възпаления на горните дихателни пътища са инфекции, ангажиращи горната част на дихателния тракт: нос, синуси, фаринкс и ларинкс. Това са ринити, синуити, фарингити, тонзилити и ларингити. Ринитите са възпаления на носната лигавица, като при ринусинуитите има ангажиране и на параназалните синуси. Структурите на фаринкса, включени с този процес, са тонзили, увула и хипофаринкс. При острите епиглотити, обхванати от възпалението са епиглогиса и супраглотичното пространство. Ларингитите са изявите на остро възпаление на структурите на ендоларинкса.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Касае се за директна инвазия на мукозата на горните дихателни пътища. Основна е вирусната генеза. Развитието на бактериална инфекция може да е първично или да се развие като вторична суперинфекция. След навлизането си причинителите преминават физикалната, механична, хуморална и клетъчно-имунна бариера. Част от тях могат да бъдат задържани в епифаринкса. Променя се метаболизмът на отделните клетки, а активността на мукоцилиарния клирънс спомага за транспорта към по-ниско разположените структури. Аденоидните вегетации и тонзилите притежават имунни клетки, които реагират на инвазията чрез имуноглобулин А чрез хуморалния и клетъчен имунитет. Под въздействието на патогените се включват и макрофаги, моноцити и еозинофили, които участват в унищожаването на микроорганизмите от макроорганизма. Отделените цитокини влияят върху имунния отговор, променяйки посоката на процеса. Вирусите, включващи огромен брой серотипо18 І Medical Magazine | февруари 2022

ве, които могат да променят своята антигенност, влияят върху имунния отговор. Патогените променят структурата на епитела чрез различни механизми - дифузна цилиарна парализа, продукцията на токсини, протеазни и адхезивни фактори. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Различните причинители предизвикват клинични изяви след инкубационен период, който варира: 1. Риновируси от 1 до 5 дни 2. Грип и грипоподобни вируси - 1-4 дни 3. Respiratory Syncytial Virus (RSV) - 7 дни 4. Пертусис - 7-21 дни 5. Дифтерия - 1-10 дни 6. Eбщайн-Бар вирус - 5-6 седмици Последните данни за най-честите бактериални причинители в България сочат следното: 1. Str. pneumoniae – 36% 2. H. influenzae – 22%; 3. S. aureus – 18% 4. M. catarrhalis – 8% 5. β – haemolyticstr. gr. A – 8%

6. E. fecalis – 6% 7. H. parainfluenzae – 2% ЧЕСТОТА Инфекциите на горните дихателни пътища са най-масовите сред заболяванията на общата популация. Те водят най-често до намаляване на трудоспобност и отсъствие от учебни занятия. Честотата на простудата, която има важно значение за развитие на тези заболявания, варира с възрастта. Най-висока е при деца под 5-годишна възраст. Децата, които посещават детски и учебни заведения са най-голям резерв за боледуване, като предават инфекциите на тези, които се грижат за тях. Честотата при децата е 3-8 вирусни инфекции годишно. Подрастващите и възрастни боледуват 2-4 пъти годишно, а хората над 60 години 1 път на година. Острият фарингит води до 1% от визитите при УНГ специалист. Най-чести са вирусните и бактериални фарингити във възрастта между 4 и 7

години. Синуитите също са чести при вирусни възпаление на горните дихателни пътища. Преходни промени в околоносните кухини са регистрирани чрез Ro-графия/CT при повече от 80% от пациентите с неусложнени вирусни възпаления на ГДП. Бактериалните риносинуити се появяват като усложнения само в 2% от болните с вирусни възпаления на ГДП. Епи глотитите са с честота 6-14 на 100 000 деца във възрастта между 2 и 7 години. За възрастни честотата е около 10 на милион. СЕЗОННОСТ Пикът на описаните заболявания е през късна зима и ранна пролет. В края на август и началото на септември се повишава заболевае-

мостта и става аналогична на тази през март и април. Предразполагащ фактор с особена важност е влажността. Риновирусите са активни през пролетта, лятото и ранната есен, коронавирусите през зимата и ранната пролет, ентеровирусите през лятото, аденовирусите късна зима, пролет и началото на лятото, а парагрипните и RSV - от ноември до март. ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ 1. Рискови *ко-морбидност – диабет, сърдечно-съдови заболявания, имунокомпрометирани пациенти и др. *резистентни патогени *фактори на околната среда - химикали, за[www.medmag.bg ] 19

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

мърсители, пушек, травми, медикаменти, оперативни интервенции, посещение на детски градини, училища и др. 2. Фактори, свързани с пациента *алергия - пациентите с IgE медииран алергичен ринит са склонни към по-чести инфекции в назофаринкса, хипертрофия на носните конхи, лабилна нервно-вегетативна система, по-интензивно кръвоснабдяване и др. *имунен дефицит - ниските титри на Ig G, А, М при някои пациенти водят до неповлияване от консервативното лечение. *генетични фактори - пациенти с кис-

тозна фиброза, първична цилиарна дискинезия и др. *локални фактори - дефиация на носната преграда, дефекти на твърдото и мекото небце, аденоидни вегетации и др. ДИАГНОСТИКА 1. Анамнеза. 2. УНГ преглед - предна риноскопия, мезофарингоскопия, отоскопия. 3. Микробиологично изследване. 4. Кръвни показатели. КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ Могат да бъдат общи и локални. Общите са: отпадналост, адинамия, повишена температура, мускулни

болки, повръщане и загуба на апетит. Локални: секреция от носа и затруднено дишане, парене и кихане, ринолалия, намалено или липсващо обоняние, болки в гърлото, сухота, чувство за чуждо тяло, суха и дразнеща кашлица и др. Важно е да се има предвид, че не винаги са проявени всички симптоми. МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ Симптоматично, в зависимост от клиничните прояви с антипиретици, морски солеви разтвори, противовирусни препарати, орални или локални деконгестанти, муколитици, противокашлични, общоукрепващи и витамини. Антибиотично лечение само при вторична бактериална инфекция и/или при усложнения, необходимостта от нея се преценява от специалист по УНГ болести. Няколко са основните препоръки за лечение на острите възпаления на горните дихателни пътища: • превенция на заболяемостта чрез намаление на рисковите фактори; • повлияване на болката, температурата и обезводняването на организма; • антимикробно лечение – незабавно или отложено във времето (до 48-72 часа), препоръчва се амок сацилин с клавуланова киселина, а при алергия се използват други антибиотични групи - макролиди, като кларитромицин и други. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ранната диагностика е най-правилният подход при лечението на острите възпаления на горните дихателни пътища и техните усложнения. При избора на лечението е необходимо да се прецизират и късните последици по отношение на усложненията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Casselbrant ML, Mandel EM. Epidemiology. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds. Evidence-BasedOtitis Media. 2nd ed. Hamilton, Ontario: BC DeckerInc; 2003:147–162. 2. Kassel, JC; King, D, Spurling, GK (2010-03-17). King, David. ed. "Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD006821 3. ^ Spurling GKP, Del Mar C, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004417. 4. Weidner T, Schurr T (August 2003). "Effect of exercise on upper respiratory tract infection in sedentary subjects". Br J Sports Med 37 (4): 304–6. doi:10.1136/bjsm.37.4.304. PMC 1724675. PMID 12893713.

20 І Medical Magazine | февруари 2022

Споделен опит от практиката с при пациенти с картина на COVID-19

1 до 18 г.

234

Отпаднали

макс.

19 до 50 г.

441

Проследени

949

средна

51 до 83 г.

274

 

Мъже - 422 (44%); Жени - 527 (56%);

ТЕРАПИЯ

С лабораторен тест*

815

Други

134

* SARs-CoV2 PCR (+), SARs-CoV2 антигенен тест (+)

74 77

% Начален преглед

% Проследяване 2

17 19

ОБОБЩЕНИЕ и РЕЗУЛТАТИ

 949 пациенти - мъже и жени, над 1-годишна възраст, с лабораторно доказана SARs-CoV2 инфекция или с типична картина на COVID-19. » 86% (815) от пациентите са с лабораторно потвърден положителен резултат за COVID-19. » 14% (134) имат клинична картина с характерни симптоми на COVID-19 – фебрилитет, кашлица, задух/умора, опресия в гърдите, ставни/мускулни болки, главоболие и други.  Комплексна конвенционална терапия за COVID-19, към която се добавя Инфлуцид като антивирусно лекарство в следната дозировка: 3 дни - на всеки час х 1 т. до 12 т. на ден при възраст над 12 г. и на всеки 2 часа х 1 т. до 8 т. на ден при деца над 1 до 12 г.; 4 дни – 3 х 2 т. дневно за деца и за възрастни; 7 дни - 3 х 2 т. дневно.  Само 31 пациенти от 980 прекъсват приема на Инфлуцид поради неефективност, забравен прием, нежелани реакции или други причини и отпадат от наблюдението.  При 413 (44%) от всички пациенти се налага назначаване на АБ терапия по време на наблюдението: » при 181 (19%) от тях назначаването на АБ е след НАЧАЛЕН ПРЕГЛЕД, като само при 46 от всички 949 пациенти (5%) назначаването е на първи ден; » при 42 пациенти от тези 181, на които е предписан АБ след Начален преглед, се е наложило включване на втори АБ при ПРОСЛЕДЯВАНЕ 1, а при 6 от тези пациенти е включен и трети АБ; » най-голям брой пациенти с назначен АБ има при Проследяване 1 – 258 (27%), като за 216 от тях това е първи АБ. От тези 216 пациенти при 12 е включен втори АБ на ПРОСЛЕДЯВАНЕ 2;

% Проследяване 1

% 57

ДИАГНОЗА

Брой

ДИНАМИКА НА СИМПТОМИТЕ

Поставена диагноза COVID-19



 Комплексна конвенционална терапия за COVID-19, към която е добавен Инфлуцид като антивирусно лекарство  Продължителност на терапията с Инфлуцид: 14 дни  Прегледи – Начален преглед (ден 1), ПРОСЛЕДЯВАНЕ 1 (около ден 7) и ПРОСЛЕДЯВАНЕ 2 (около ден 14)

мин.



980

Възраст год. Възр. групи Брой

Общ брой

Брой

Пациенти



» при ПРОСЛЕДЯВАНЕ 2 е назначен АБ само при 36 (4%) от всички пациенти. Назначаване на АБ има през целия период, като най-често е предписван на ден 5 – 81 пациенти, на ден 3 - 71, и на ден 7 – 65 пациенти. На НАЧАЛЕН ПРЕГЛЕД симптомите фебрилитет и кашлица се срещат при най-много пациенти – съответно 83% (792) и 74% (706). На ПРОСЛЕДЯВАНЕ 1 най-честият симптом е кашлица – 77% (726), следван от главоболие – 34% (320). На ПРОСЛЕДЯВАНЕ 2 най-честият симптом продължава да е кашлицата – 36% (345), следван от задух/умора – 11% (109). Най-бързо и в най-голяма степен се повлиява фебрилитетът, последван от ставни/мускулни болки и главоболието (фиг.1).

10 9

 Проследяване на ефективността на терапията при пациенти с COVID-19 с назначен Инфлуцид в началото на заболяването.  Период на наблюдение: септември – декември 2021  949 пациенти, 97 лекари, 38 населени места

ФЕБРИЛИТЕТ

КАШЛИЦА

ЗАДУХ/УМОРА

ОПРЕСИЯ В ГЪРДИТЕ

СТАВНИ/ МУСКУЛНИ БОЛКИ

ГЛАВОБОЛИЕ

ДРУГИ

 При проследяване на симптома температура се установява, че 11% (109) от пациентите са били без температура, най-много пациенти - 21% (202) - са имали 3 дни температура, 15% (144) - 4 дни, 14% (131) - 5 дни и 13% (125) - 2 дни.  Усложнения настъпват при 12% (112) от пациентите – най-честите усложнения са едностранна и двустранна пневмония и бронхит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 97% от пациентите имат подобрение - без оплаквания 41% (390), със значително подобрение 38% (363), с подобрение 18% (171), което показва висока ефективност на приложената комплексна терапия с включен Инфлуцид като антивирусно средство. При 56% (536) от всички пациенти НЕ се налага назначаване на АБ. Оценка на състоянието на пациента в края на лечението Брой % Без оплаквания

390

Със значително подобрение

363 38

С подобрение

171

Без промяна

Влошаване

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

З. Панделиева СБАГАЛ „Проф. д-р Димитър Стаматов” - Варна Отделение по неонатология

Хранене на кърмачето Растежът през първите месеци от живота протича с изключително бързи темпове и играе критична роля за правилното физическо и нервнопсихично развитие. Храненето през този период е от жизненоважно значение за поддържане теглото и осигуряване на нормален растеж и развитие. В съответствие организмът на детето се нуждае от енергия и хранителни вещества, като потребностите в тази възраст са най-високи, отнесени към размерите на тялото спрямо който и да е друг период от живота. Хранителният прием трябва да осигурява необходимата енергия, както и макро- и микронутриенти за осъществяване на жизнените процеси. Недохранването и свързаното с него изоставане в темповете на растеж се изявяват най-силно през периода от 4-ти месец до края на втората година. От първостепенно значение е рано да се установят дефицити в храненето, тъй като те имат сериозни нежелани ефекти – ограничаване на растежа и нарушения в нервнопсихичното развитие, нарушени имунни функции, повишаване на заболеваемостта и смъртността. Храненето през първите две години от живота играе важна роля за възникването на много заболявания в късна възраст – диабет тип 2, хипертония, затлъстяване, метаболитен синдром. Осигуряването на здравословно хранене е необходимо да започне през неонаталния период и да продължи през цялото детство.

ПРОТЕИНИ Протеините се използват за изграждане на тъкани, натрупване на телесна маса и растеж, участват в състава на ензими и хормони. Недостатъчният прием с храната е свързан с повишен катаболизъм на протеините в организма за енергия и осигуряване на свободни аминокиселини, необходими за поддържане на нормални фунции. Отделеният азот се екскретира основно в урината и се отделя с изпражненията. Кърмата съдържа всички есенциални аминокиселини и е оптимален източник на белтък за кърмачето. Препоръките за прием на белтъци и съдържанието на аминокиселини в храните за кърмачета през първите месеци се базират на съдържанието на белтъци в майчината кърма, като се приема, че ефикасността на усвояване на майчината кърма е 100%. Съдържанието на белтък в кърмата е средно 1.1-1.2 (0.9 до 1.5) g/100 ml, 24 І Medical Magazine | февруари 2022

като се променя в хода на целия период на кърмене. Потребностите на кърмачетата се характеризират с някои особености. Изискват по-висок процент есенциални аминокиселини спрямо общото количество аминокиселини, като хистидинът е есенциална аминокиселина за разлика от възрастните. За недоносените новородени есенциални аминокиселини се явяват още тирозин, цистин и таурин. ВЪГЛЕХИДРАТИ Въглехидратите включват монозахариди (глюкоза, фруктоза), дизахариди (захароза, лактоза), олиго- и полизахариди. Глюкозата служи като основен енергиен източник за еритроцитите и клетките на нервната система и преобладаващ източник за останалите клетки в организма. В кърмата въглехидратите са в относително високо съдържание и са представени предимно от лактоза в

количество – 7.4 (от 7.2 до 7.7) g/100 ml. Съдържат се и галактоолигозахариди. МАЗНИНИ Мазнините са макронутриент с най-голяма енергийна плътност. Кърмата и млеката за кърмачета са основен източник на мазнини за кърмачето. Кърмата съдържа средно 3.6 (2.2 до 5.0) g/100 ml мазнини. Освен енергия, осигуряват на организма есенциални мастни киселини (алфа-линоленова и линолова), които играят важна функционална и структурна роля в клетъчния метаболизъм, както и абсорбция на мастноразтворими витамини. Тези процеси са от основно значение за нервното развитие и зрението. Дефицитът на есенциални мастни киселини се среща рядко и може да има разнородни прояви - обриви с десквамацация, алопеция, тромбоцитопения, нарушения в имунитета, в растежа.

Тези мастни киселини са източник за образуването на дълговерижните ейкозапeнтaенова (ЕРА), докозахексаенова (DHA) и арахидонова (АRA) мастни киселини, характеризиращи се с разнородна структурна и функционална роля в клетката – мембранна пропускливост, генна експресия, модулиране на имунния отговор. Налични са в кърмата и често се добавят в млеката за кърмачета. ЕНЕРГИЯ Разходът на енергия в организма на детето има няколко компонента – основна обмяна, енергия, необходима за усвояване на храната, енергия за физическа активност и енергия за поддържане на растежа и развитието. Недостигът на енергия е свързан с нарушения в растежа, както и излишъкът крие риск от развитие на затлъстяване. Потребностите от енергия през първите 6 месеца са 570 kcal за момчета и 520 kcal за комичета, от 6 до 12 месеца съответ-

но 740 kcal и 670 kcal. При реазграждането си макронутриентите освобождават енергия съответно: мазнините - 9 kcal/g, въглехидратите - 4 kcal/g и протеините - 4 kcal/g. Кърмата осигурява 70 (57-83) kcal/100 ml енергия. Организмът пръвоначално използва макронутриентите за осъществяване на жизнените процеси - достатъчен прием на белтъци за нуждите от аминокиселини, мазнини – за осигуряване на линолова и алфа-линоленова киселини за развитие на мозъка, след което се осигурява необходимата енергия. През първите 3 години от живота мазнините осигуряват 30-40% от енергията (5-10% се осигурява от ПНМК – основно линоленова МК), въглехидратите – 45-65% от енергията и протеините – 5-20%. МИКРОНУТРИЕНТИ Микронутриентите включват витамини и минерали, есенциални за растежа и развитието на организма. Препоръките за прием на ми[www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

кронутриенти служат както за предотвратяване на дефицити, така и за осигуряване на добър здравен статус в бъдеще. Кърмата осигурява оптимален прием на повечето микронутриенти, включително желязо и цинк. Независимо че са в малки количества, те са биодостъпни и задоволяват потребностите през първите 4-6 месеца, след което е необходимо внасянето им чрез храните, използвани за захранване на кърмачето. Потребностите от желязо са относително по-високи през първите 2 години от живота. Железният дефицит е най-често установяваният хранителен дефицит в света. Проявява се като желязо-дефицитна анемия и нарушения в нервнопсихическото развитие при някои деца. Дефицитът на цинк се проявява с изоставане в линеарния растеж, нарушения в имунния отговор и повишен риск от инфекции. ВИТАМИНИ Витамин Д има основна роля за усвояване на калция и отлагането му в костите, но и участва в разнообразни процеси в клетъчния метаболизъм. Кърмата е недостатъчен източник на вит. Д, което налага прилагане на добавка от витамин Д за всички кърмачета за осигуряване на достатъчен прием – профилактична доза от 400 IU за всички здрави деца. Дефицит на витамин К може да бъде причина за хеморагична болест на новороденото. Човешкото мляко е относително бедно на витамин К (2.5 microgrm/L), като количеството в млеката за кърмачета е значително по-високо. Това е причина за въвеждане на профилактика с витамин К на всички новородени деца. КЪРМЕНЕ Кърмата е естествената храна за детето след раждането и през първите месеци от живота. Задоволява всички потребности на организма от енергия и хранителни вещества. Съдържа стотици до хиляди биокативни молекули, които играят разнопосочни роли в организма – защита срещу инфекции и възпаление, съзряване на имунната система, развитие на тъкани и органи, бактериална колонизация. Кърмата е динамична, биоактивна течност, като съставът ѝ се променя от коластра до зряло мляко и варира между отделните хранения. Съдържа специфични и неспецифични имунни фактори, които поддържат незрялата имунна система на ново26 І Medical Magazine | февруари 2022

роденото. Към антибактериалните фактори в кърмата се отнасят: • Секреторни IgA – насочени към специфични антигени • Лактоферин – имуномодулация, свързване на желязо, антимикробно и антиадхезивно действие, роля за интестиналния растеж • К-Казеин – антиадхезивен ефект, роля за бактериалната флора • Олигозахариди – предотвратяване на прикрепването на бактерии • Цитокини – противовъзпалителен ефект, бариерна функция на епитела Растежните фактори включват епидермален растежен фактор, трансформиращ растежен фактор, фактори, промотиращи нервния растеж. Нуклеотидите имат положителен ефект върху имунните функции. Предимствата на кърменето се отнасят както за детето, така и за майката. Кърмата осигурява необходимата енергия за растеж и развитие през първите месеци от живота. Макронутриентите са в оптимално съдържание и балансирано съотношение, лесно усвоими са и в биодостъпна форма. Съдържанието на протеини е относително ниско, осигурява 6-7% от енергията, като това съответства на ензимната активност на храносмилателната система на детето и осигурява есенциални аминокиселини. Аминокиселините таурин и цистин са в по-високи концентрации и са есенциални за недоносеното дете. Кърмата съдържа 60% суроватъчни протеини (предимно лакталбумини) и 40% казеин, за разлика от кравето мляко, където съответно са 20% суроватъчни протеини и 80% казеин. Лактозата в кърмата осигурява 42% от енергийния прием, като при кравето мляко представлява 30%. По отношение на мазнините те осигуряват 50% от енергията при кърмата и при кравето мляко. Мазнините от кърмата се резорбират по-добре, като липазата в кърмата се стимулира от жлъчните соли и играе значителна роля за хидролизата на триглециридите в млякото. Осмолалитетът на кърмата отговаря на физиологичните потребности на детския организъм и не крие риск от хипертонична дехидратация и нарушение на бъбречната функция. Пребиотиците представляват комплекс от олигозахариди и гликопептиди, които заедно с пробиотиците са отговорни за развитието на нормалната чревна флора. Кърменето не

е свързано с разход на финансови средства, не се налага дезинфекция и е безопасно. Съставът на кърмата се отличава от състава на кравето мляко. По тази причина не се препоръчва даването на обикновено краве мляко на деца под 1 година. При естествено хранене детето приема само и единствено кърма, като добавка може да се приемат лекарства при необходимост. При смесено хранене, освен кърма, на детето се дава и мляко за кърмачета. При изкуствено хранене детето не приема никаква кърма и се храни изцяло с млека за кърмачета. Коластрата започва да се образува в гърдата след 26-28 седмица от бременността. Представлява първото мляко, което получава детето след раждането. Отличава се от зрялото мляко по обем, вид и състав. Отделя се в малки количества, но се характеризира с високи нива на IgA, лактоферин, левкоцити и растежни фактори, както и относително ниски нива

на лактоза. След 4-6 ден се отделя преходното мляко, като образуването на зрялата кърма започва след втората седмица. Препоръките на СЗО включват естествено хранене за първите 6 месеца от живота. По-ранното внасяне на немлечни храни, както и отлагането на захранването след седмия месец са свързани със здравни рискове за детето. Данните от различни проучвания в различни европейски държави сочат незадоловителни нива на кърмене както през първия месец, така и на 6-месечна възраст. Педиатрите и други здрави работници, които са ангажирани с грижата за бременната и родилката, имат водещо значение за предоставяне на информация относно кърменето, предимствата му и рисковете при ранно въвеждане на други храни. За успешно начало на кърменето е желателно поставянето на гърда да стане възможно най-скоро след раждането, насърчаване и подкрепа от страна на медицинския персонал, престой на бебето заедно с майката и

неразделянето им след раждането. UNICEF и СЗО насърчават кърменето във всички здравни заведения, където се предоставят грижи и услуги за новородени деца чрез инициативата „Десет стъпки за успешно кърмене”. Тези стъпки обхващат препоръки за предоставяне на информация и насърчаване на кърменето от персонала, да се позволи на детето и майката да бъдат заедно от самото раждане, да се избягват заместители на кърма и др. В първите седмици след раждането кърменето обикновено е минимум осемкратно, като се насърчава кърменето на поискване. Не се ограничава времето на една гърда. Обемът на стомаха на детето постепенно се увеличава, като съответно се увеличава количеството образувана кърма. Препоръките за прием на вода зависят от вида на храненето на кърмачето. При здрави деца, които са изключително кърмени, не се препоръчва даването на вода и други теч[www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

ности. Течности може да се дават по преценка на лекаря при медицински показания. При деца, които са частично кърмени или се хранят с млека за кърмачета може да се предлага вода. Водата не се подслажда и не се замества с чай. В редки случаи кърменето е противопоказано. Такива състояния включват инфекция с HIV, като препоръките варират в различните страни, активна туберкулозна инфекция, инфекция с Варицела зостер или HSV, ако има риск от директен контакт със засегнатия кожен участък, химиотерапия, редки генетични заболявания при детето (фенилкетонурия, левциноза и др.). Ако няма възможност на кърмачето да се осигури кърма, то се храни с млека за кърмачета. Напредването на индустрията, както и силната конкуренция между отделните производители допринася за качествения състав на млеката на пазара. Произвеждат се от преработено краве мляко или соев продукт, добавят се растителни мазнини, витамини и минерали, като се цели да се наподоби колкото е възможно състава на човешкото мляко. Осигуряват необходимите нутриенти в лесна за усвояване форма. Добавянето на желязо е с доказан ефект за понижаване на нивата на желязо-дефицитна анемия сред децата, хранени с млека за кърмачета. Към много от млеката се добавят ARA и DHA, които не се установяват в кравето мляко. Приготвянето на млека за кърмачета изисква спазване на отлична хигиена за ми-

нимализиране на риска от инфекции, внесени с храната. Необходимо е и стриктно спазване на указанията за приготвяне на опаковката. СЗО препоръчва внасянето на храни, различни от млякото, да започне след 6-месечна възраст. В различните страни има различни практики. Необходимо е да се отчете физио логичното съзряване на бъбречната и гастроинтестиналната функция, необходими за метаболизиране на немлечни продукти, за безопасно и ефективно усвояване на различни храни. Понастоящем се приема за препоръчително захранването да започне около 6-ти месец, но не по-рано 17-та седмица (навършени 4 месеца, начало на 5-ти месец) и не по-късно от 26-та седмица (навършени 6 месеца, начало на 7-ми месец). Лекарят или медицинският специалист препоръчва захранване на кърмачето с подходящи по състав и начин на приготвяне храни, различни от млякото, като се съобразява със състоянието на детето. Необходим е индивидуален подход при всяко кърмаче, като се отчита готовността на детето за захранване с твърди храни. Детето трябва да може да седи изправено, да може да координира движенията на очите, ръцете и устата си, да може да хваща предмет и да го поднася към устата си, да е отпаднал рефлексът на избутване на храната с език и да може да преглъща храната, както и да е напълно здраво. При деца, които се кърмят, кърменето продължава през целия период на въвеждане на храни, допълващи кърмата, за оптимален растеж и развитие на детето.

Захранването се започва със зеленчуково пюре или обогатена с желязо каша, като постепенно се въвеждат различните групи храни. Въвежда се малко количесто храна и се дохранва с кърма или мляко, като за предпочитане е да се дава през първата половина на деня и се следи за реакция или дискомфорт у детето. Глутен-съдържащи храни се въвеждат след навършване на 6-месечна въздаст. Всяка нова група от храните за захранване се въвежда за 4-5 дни до седмица, като се започва с 2-3 чаени лъжички и количеството постепенно се увеличава до 120-150 грама. Броят на храненията със захранващи храни при навършени 4-5 месеца са 1-2, при навършени 6-8 месеца се увеличават до 2-3, при 10-12-месечните деца са 3-4 хранения дневно. Между 6- и 8-месечна възраст между основните хранения може да бъдат предложени храни за хранене с пръсти (меки плодове, варени зеленчуци, нарязани в подходяща форма, след 7-ми месец – парченце хляб или бисквита). Балансираното и здравословно хранене през първите две години от живота оказва благоприятно въздействие върху растежа, развитието и способностите на детето да взаимодейства със заобикалящата го среда. Здравото пълноценно хранено дете разполага с достатъчно енергия и възможности да отговаря на различни стимули, да се учи и развива, да взаимодейства с родителите си и да осъществява пълноценна връзка. Здравословното хранене на децата е отговорност не само на семейството, но и на цялото общество.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Nelson’s Textbook of Pediatrics 2. Krause’s Food and Nutrition Therapy 3. World Health Organization, Infant and young child feeding, Feb.2018 4. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003. 5. Complementary Feeding - A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition 6. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula /https://www.mdpi.com/2072-6643/8/5/279/htm/ 7.Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors Olivia Ballard, JD, PhD (candidate) and Ardythe L. Morrow, PhD, MSc https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3586783/ 8. Препоръки за здравословно хранене на кърмачета , Ст.н.с. д-р Стефка Петрова, дм, Д-р Лалка Рангелова

28 І Medical Magazine | февруари 2022

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Р. Георгиева Клиника по неонатология, СБАЛДБ - София

Неонатални гърчове Актуални проблеми на класификацията и диагностиката

Гърчовете са най-честата проява на неврологична дисфункция в неонаталния период. Честотата им е 1.5-5.5/1000 доносени новородени деца, но е значимо по-висока при недоносените[7,15,18]. Голяма част от тях обаче остават недиагностицирани поради високия относителен дял на субклиничните (електрографски) гърчове. 85-90% от неонаталните гърчове имат установена етиология – най-честите причини са хипоксично-исхемичната енцефалопатия, артериалните церебрални инфаркти и вътречерепните кръвоизливи. С по-малък относителен дял са инфекциите на ЦНС, транзиторни метаболитни и електролитни нарушения, вродени метаболитни заболявания, аномалии на ЦНС, 6-10% се дължат на неонатални епилептични синдроми – неонаталните енцефалопатии, напр. ранна миоклонична енцефалопатия, самоограничаващи се неонатални гърчове (с предишно наименование доброкачествени неонатални гърчове)[17,23].

пределението за неонатален гърч е транзиторна, внезапна поява на симптоми, дължащи се на абнормна ексцесивна или синхронна невронна активност. Провеждането на иктален ЕЕГ запис е златният стандарт за точна диагностика и характеристика на неонаталните гърчове. В последните препоръки на СЗО се препоръчва използването на ЕЕГ изследване за потвърждаване на клинични неонатални гърчове на всички нива, осъществяващи неонатална помощ. Основните диагностични проблеми са свързани със специфичните особености, които затрудняват правилната им идентификация и респективно терапевтична намеса: 1. Висока честота на субклиничните (електрографски) гърчове - наблюдават се често при недоносени новородени и доносени с хипоксично-исхемична енцефалопатия. 2. Наличието на двигателни и поведенчески феномени, които са суспектни за гърчове, но не корелират с пароксизмални абнормности в ЕЕГ и са с несигурен епилептичен произход. Това 30 І Medical Magazine | февруари 2022

се отнася в най-висока степен за атипичните или тихи гърчове от класификацията на JJ Volpe (орални автоматизми, очни движения, стереотипни движения), някои миоклонични и генерализираните тонични пристъпи. 3. Голяма част от нормалните двигателни и поведенчески прояви могат да наподобяват гърчовe, но те не могат да бъде потвърдени или отхвърлени без електрофизиологична диагностика. Неонаталните гърчове са категоризирани като клинични, електроклинични и електрографски[10]. Клиничната диагноза в условията на неонаталното интензивно отделение остава изключително трудна. В едно интересно проучване 20 видеоклипа са били представени на 137 неонатолози и интензивисти и им е била поставена задача да ги класифицират като гърчове или не. Правилно са били идентифицирани само 50% от случаите, налице са били големи различия в интерпретациите[8]. Незрелите моторни пътища при новородените деца затрудняват ди-

ференцирането на епилептични от неепилептични феномени. В някои проучвания се установява, че 50-80% от гърчовете при доносени деца с хипоксично-исхемична енцефалопатия са субклинични (електрографски) и при липса на ЕЕГ мониториране, това води до съществено подценяване на гърчовото натоварване[4]. Лечението с Phenobarbital, както и използването на терапевтична хипотермия може да доведе до електроклинична дисоциация, т.е. електроклиничните гърчове да преминат в електрографски[13,21]. Всички тези особености се отразяват и върху развитието на класификациите на неонаталните гърчове. Проучвания през 50-те и 60-те години основават класификацията на базата на клиничното наблюдение и ги определят като фокални клонични, генерализирани тонични и миоклонии[1,3,5,19]. Една от най-често използваните класификации е тази на JJ Volpe,която е чисто клинична и е основана на доминиращата поведенческа и двигателна активност. Според нея се разграничават четири основни типа неонатални гърчове: тихи или

атипични, клонични - генерализирани и фокални, миоклонични - фокални и генерализирани, тонични - фокални и генерализирани[24]. В нейна модификация е добавена и степента на корелация с пароксизмални ЕЕГ абнормности[25]. Mizrahi, Kellaway използвайки видео-ЕЕГ мониториране установяват, че много клинични феномени, които са били оценявани като епилептични, на практика нямат корелация с пароксизмални промени в ЕЕГ и са неепилептични[10]. Те разработват нова класификация, която е основана на съобразяване на клиничната семиология с патофизиологията, базирана на икталната електрографска активност. Според тях епилептичните неонатални пристъпи са генерирани от хиперсинхронен разряд на критична маса от кортикални неврони. Тези прояви не могат да бъдат провокирани от тактилна стимулация или да бъдат механично потискани. Съпроводени са с пароксизмална ЕЕГ активност, като това се наблюдава в най-висока степен за фокалните клонични, фокалните тонични и миоклоничните пристъпи. Поведенчески характеристики като тонично позициониране (изпъване) и наподобяващи миоклонии движения, особено при деца с енцефалопатия вероятно нямат епилептичен произход. Могат да се провокират и да се потискат механично. Вероятно се дължат на т.нар. феномени на стволово освобождаване или рефлексни механизми. Някои от този тип движения все пак може и да са истински гърчове, но това трябва да бъде доказано с иктални ЕЕГ промени.

ците, наподобяващи децеребрационна или декортикационна поза. Обикновено не са съпроводени от пароксизмални промени в ЕЕГ, такива може и рядко да се наблюдават, но тогава обикновено са налице и орални автоматизми или стереотипни движения. МИОКЛОНИЧНИ ГЪРЧОВЕ Наблюдават се при доносени и недоносени деца, могат да имат или не ЕЕГ корелати, когато са асоциирани с ЕЕГ корелати се обозначават като кортикален миоклонус, докато при липса - като субкортикален миоклонус. Наблюдават се три клинични типа: фокални, генерализирани и фрагментарни. При последните се наблюдават краткотрайни асинхронни миоклонии на различни мускулни групи и те най-рядко корелират с пароксизмални абнормности

КЛОНИЧНИ ГЪРЧОВЕ Могат да са фокални и мултифокални и понякога трудно се различават от т.нар. тремор. Пароксизмалната абнормност е фокална, може да мигрира в различни региони, може в началото да започне с една честота и да се последва в друга област с друга честотна характеристика, като това отразява коровата незрялост в неонаталния период. Това е причината за липса на вторична генерализация и генерализирани тонично-клонични гърчове в неонаталния период.

МОТОРНИ АВТОМАТИЗМИ Често се наблюдават при новородени деца с енцефалопатия, много трудно могат да бъдат клинично характеризирани без съпътстваща ЕЕГ регистрация. Най-често наблюдавани са очните автоматизми, при недоносените най-често са представени от отваряне на очите с трайна фиксация и липса на отговор при стимулация, а при доносените – хоризонтална девиация. Често се явяват в комбинация с други поведенчески или двигателни прояви и това улеснява клиничната диференциация. Други подобни прояви са стереотипни движения, наподобяващи плуване, каране на колело, орални автоматизми, представени като репетитивни орално-букално-лингвални движения. Голяма част от моторните автоматизми не корелират с ЕЕГ абнормности, има предположение, че могат да изразяват рефлексно поведение на базата на дисфункция на ЦНС. Някои обаче могат да са генерирани в по-дълбоки лимбични структури и да се разпространяват към мозъчния ствол или подкоровите структури, без пропагация към кората на главния мозък и това се наблюдава често при новородени с тежка енцефалопатия.

ТОНИЧНИ ГЪРЧОВЕ Могат да са фокални и генерализирани. Фокалните тонични гърчове обикновено са асоциирани с огнищни ЕЕГ промени и имат за морфологичен корелат огнищни лезии на кората. Генерализираните тонични гърчове са представени от двустранна продължителна екстензия или флексия на трупа или крайни-

Електрографски гърч – внезапен, репетитивен, развиващ се във времето и стереотипен епизод на абнормна електрографска активност с амплитуда от най-малко 2 mcV и минимална продължителност от 10 сек.[2]. Развиващ се означава наличие на еволюция по отношение на честота, волтаж, морфология или локализация, напр. увеличаваща се ам[www.medmag.bg ] 31

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

плитуда и намаляваща честота на пароксизмите с времето[22]. Когато електрографският феномен отговаря на критериите за електрографски гърч, но е с продължителност под 10 сек., се означава като краткотраен ритмичен пароксизъм или краткотраен интермитентен ритмичен пароксизъм (brief rhythmic discharges, BRD, brief interictal rhythmic discharge)[26]. Дефинират се като краткотрайни под 10 сек. периоди на фокална или генерализирана добре отграничена ритмична активност, която е в развитие или не и не отговаря на известни доброкачествени промени. Тези електрографски феномени имат неблагоприятна прогностична стойност по отношение на неврологичното състояние и риска от появата на клинични гърчове[14]. Пароксизмите може да са представени от репетитивни остри, остри или бавни вълни. Те могат да бъдат локализирани в определена зона, бавно да пропагират към други зони, могат да обхванат цяла хемисфера или да преминат към друга хемисфера. Интерикталната ЕЕГ не е значително информативна в диагностиката на неонаталните гърчове, често могат да са налице негативни острия в централните и темпорални зони. Налични значими промени в основната активност - нискоамплитудна, залпово-потисната, недиференцирана, множество многоогнищни пръснати остри вълни или бавни вълни е индикация за наличие на сериозно дифузно мозъчно увреждане. Персистиращи фокални промени са показател за огнищно корово увреждане. Прогностичната значимост на ЕЕГ в значителна степен зависи от постнаталната възраст, на която е проведена, като е най-голяма в първите 24-72 часа след раждането. С въвеждането на продължителното ЕЕГ мониториране в неонатологичните интензивни отделения стана ясно, че електрографските гърчове без клиничен корелат са чести, особено при критично болни новородени деца, нуждаещи се от интензивно лечение. Това доведе до преосмисляне на класификацията на неонаталните гърчове с поставяне на фокуса върху електрографската база със или без клинична манифестация[11]. Международната лига по епилепсия предложи нова концепция за класификацията на неонаталните гърчове, като ключови моменти от нея са: базирана е на електроклиничния фенотип, подчертава се ключовата роля на на ЕЕГ в диагнозата на неонаталните гърчове, има отношение към 32 І Medical Magazine | февруари 2022

алгоритъма за лечение, приемлива за неонатолози, педиатри, епилептолози, неврофизиолози и невролози[17]. Основните постановки са: • Съгласувана е с класификацията на ILAE от 2017 г. • Ключова роля на ЕЕГ изследването за диагнозата на гърчовете в неонаталния период. • Неонаталните гърчове при възникването си са огнищни, поради което е ненужно разделянето им на огнищни и генерализирани. • Гърчовете могат да бъдат представени с клинични прояви или да бъдат само електрографски. • Описанието на отделните клинични типове се базира на доминантната клинична проява и въз основа на това, те се разделят на двигателни, не-двигателни и последователни. ДВИГАТЕЛНИ НЕОНАТАЛНИ ГЪРЧОВЕ Автоматизми - координирана двигателна активност, наподобяваща волево движение. При новородените най-често са очните и орални автоматизми, но могат да са представени и от стереотипни движения (каране на колело, плуване и др.). За определянето им като епилептични е задължително ЕЕГ изследване. Често се наблюдават при недоносени деца и при доносени с ХИЕ. Често са част от последователните гърчове. Могат да са едностранни, двустранно асиметрични, двустранно симетрични. Вариабилна корелация с ЕЕГ промени, понякога са необходими неколкократни записи. Клонични – ритмични движения с честота 1-4 Hz, клиничната диагноза обикновено е лесна, могат да са симетрични или асиметрични, често се наблюдават при церебрални инфаркти, ХИЕ, вътречерепни кръвоизливи. Фокални, мултифокални и двустранни. Епилептични спазми – внезапна флексия, екстензия или смесена екстензия-флексия, може да има и форми, представени от гримасничене, поклащане на главата, очни движения. Обхваща преимуществено проксимални мускулни групи и мускулатурата на трупа. При новородените са краткотрайни и трудно се различават от миоклонични гърчове. Могат да се наблюдават в клъстери. Типични за вродени метаболитни заболявания

и ранна епилептична енцефалопатия. Едностранни, двустранно асиметрични, двустранно симетрични. Миоклонични – внезапно, краткотрайно <100 msec съкращение на единични или множество мускулни групи, при новородените деца трудно се разграничава клинично от неепилептичния миоклонус, оптимален вариант е ЕЕГ + ЕМГ. Често се наблюдават при ранна инфантилна епилептична енцефалопатия и вродени метаболитни заболявания. Фокални, мултифокални, двустранно асиметрични, двустранно симетрични. Тонични – генерализираното тонично позициониране е от неепилептичен произход. Често се наблюдават при генетични неонатални епилепсии и ранна инфантилна епилептична енцефалопатия. Фокални, едностранни, двустранно асиметрични, двустранно симетрични. НЕ-ДВИГАТЕЛНИ НЕОНАТАЛНИ ГЪРЧОВЕ Автономни – внезапни промени в автономните функции, вкл кардиоваскуларни, зенични, гастроинтестинални, судомоторни, вазомоторни и терморегулаторни. При новородените често се изявяват под формата на апнея. Наблюдават се при интравентрикуларни кръвоизливи, лезии на темпоралния и окципиталния мозъчни дялове. Поведенчески арест – арест, пауза на двигателната активност, замръзване, имобилизация, задължително е провеждането на ЕЕГ, при новородените деца често е част от последователните гърчове. Може да се съпровожда от автономни прояви. Последователни гърчове - не може да се определи доминатна клинична проява, гърчовете са представени от разнообразни прояви, които се явяват последователно, често с променяща се латерализация. Наблюдават се при генетични епилепсии като самоограничаващата се неонатална епилепсия или KCNQ2 енцефалопатия. Некласифицирани - необходимо е ЕЕГ изследване. Електрографски гърчове – няма клинични прояви, диагностицира се само с ЕЕГ, често се наблюдават при новородени деца с хипоксично-исхемична енцефалопатия, особено

при исхемично увреждане на базалните ганглии и таламусите. В неонаталния период златен стандарт за диагнозата е видео-ЕЕГ мониторирането. При липса на възможност може да се използва и амплитудно интегрирана ЕЕГ. Повечето от неонаталните гърчове се появяват в отговор на остро увреждане на ЦНС. Макар и значително по-редки епилептичните неонатални синдроми са диагностично и терапевтично предизвикателство в неонаталната неврология. Най-често наблюдавани са: самоограничаващата се неонатална епилепсия (предишно наименование доброкачествени фамилни неонатални гърчове), ранната инфантилна еволютивна епилепсия и ранната епилептична енцефалопатия, преди известни като ранна миоклонична епилепсия и ранна инфантилна епилептична енцефалопатия. Клиничната характеристика на гърчовете в неонаталния период понякога има съществено диагностично значение, напр. фокалните клонични гърчове са типичен сrмптом на нео наталните церебрални инфаркти. В голяма част от случаите може да се определи доминиращ клиничен белег, напр. при новородено дете може да се наблюдава фокален тоничен пристъп, който може да се съпровожда от очен миоклонус, но пристъпът се означава като тоничен. Доказано, е че при новородените деца гърчовете са с изключително фокално начало. При някои редки състояния обаче бързо може да се обективизира двустранно включване, както е при спазмите и миоклоничните гърчове. Дори при епилептичните енцефалопатии, в неонаталния период тоничните гърчове са огнищни и асиметрични и придобиват генерализиран характер в кърмаческа възраст. Понякога, обаче, не може да бъде определена доминатната проява, различни клинични феномени се явяват последователно, а не едновременно, напр. епилептични спазми и други фокални пристъпи. Типичен пример е самоограничаващата се неонатална епилепсия, при която могат да се наблюдават тонични и клонични пристъпи, автоматизми и автономни прояви, вкл апнея, като е възможна варираща латерализация в рамките на един пристъп. Подоб[www.medmag.bg ] 33

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

ни пристъпи са наблюдавани и при KCNQ2 и SCN2A енцефалопатии. С широкото използване на ЕЕГ мониторирането може точно да се определи гърчовото натоварване, което е от съществено значение за определяне на терапевтичните индикации, за разлика от броя на гърчовете. Определя се като електрографски гърч в секунди за определен времеви период. При регистрация на на краткотрайни

и редки пароксизми не е необходимо лечение, но те са индикация за провеждане на ЕЕГ мониториране. Гърчово натоварване над 30-60 сек. за 1 час е индикация за започване на антиконвулсивна терапия. В случаите, когато липсва възможност за ЕЕГ мониториране определянето на клиничните прояви като гърчове или не се осъществява по следните критерии:

• Фокалните тонични и фокалните клонични гърчове се определят като вероятни гърчове; • Клинични феномени като автоматизми, автономни пристъпи и поведенчески арест изискват ЕЕГ за да могат да бъдат потвърдени като гърчове и се определят като възможни гърчове само, ако липсват възможности за ЕЕГ; • Генерализирано тонично изпъване, позициониране без ясна асиметрия не се определя като проява на гърч; • Поведенчески и двигателни прояви, които се провоират от стимулация и могат да бъдат потиснати механично или с репозициониране, се определят като неепилептични. Развитието на познанията и клиничните проучвания в областта на неонаталната неврология и проблема за неонаталните гърчове ясно показва, че електроенцефалографското изследване е абсолютно необходимо в диагностичния процес и следва да бъде достъпно и използвано във всички неонатологични отделения от второ и трето ниво на компетентност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Burke JB, The prognostic significance of neonatal convulsions, Arch Dis Child, 1954;29(146);342-5 2.Clancy RR, Legido A, Lewis D et al., Occult neonatal seizures, Epilepsia, 1988, 29(3);256-61 3.Dreyfus-Brisac, C.Monod et al, Electroclinical studies of status epilepticus and convulsions in the newborn, In:Kellaway P, Hrachovy RA, ed, Neurological and electroencephalographic correlative studies in infancy, New York, Green and Staton, 1964, p. 252 -72 4.Glass HC, Shelhaas RA, Wusthoff CG et al., Contemporary profile of seizures in neonates: a prospective cohort study, J Pediatr, 2016;174;98-103 5.Haris R, Tizard JP, the EEG in neonatal convulsions, J Pediatr, 1960,57, 501-20 6.ILAE.Epilepsy Diagnosis.org, last updated 2020 7.Lanska MJ, Lanska DJ, Baumann RJ, Kryscio RJ, A population based study

of neonatal seizures in Fayette County, Kentucky, Neurology, 1995, 45(4); 724 – 732 8.Malone A, Ryan CA, Fitzgerald A et al., Interobserver agreement in neonatal seizure identification, Epilepsia, 2009, 50 (9), 2097-101 9.Milh M, Boutry- Kryza N, Sutera-Sardo J et al., Similar early characteristics but variable neurological outcome of patients with de novo mutation of KCNQ2, Orphanet J Rare Dis, 2013;8;80 10.Mizrahi EM, Kellaway P, Characterization and classification of neonatal seizures, Neurology, 1987;37(12); 1837 – 1944 11.Mizrahi EM, Pressler RM, Foundations of neonatal epileptology: classification of seizures and epilepsies in the neonate and their etiology, electroencephalography, prognosis and pathophysiology. In: Moshe SL, Cross JH et al., Seizures and syndromes of onset in the first two years of life, Paris, John Libbey, 2015

34 І Medical Magazine | февруари 2022

12.Nagarajan L., Palumbo L. Ghosh S, Classification of clinical semiology in epileptic seizures in neonates, Eur J Paediatr Neurol, 2012, 16(2), 118-25 13.Nash KB, Bonifacio SL, Glass HC et al., Video EEG monitoring in newborns with hypoxic – ishemic encephalopathy treated with hypothermia, Neurology, 2011; 76(6);556-562 14.Oliveira AJ, Nunes ML, Haertel LM et al., Duration of rhythmic EEG patterns in neonates; NEW EVIDENCE FOR CLINICAL AND PROGNOSTICAL SIGNIFICANCE OF BRIEF RHYTHMIC DISCHARGES, Clin Neurophysiology, 2000, 111((); 1646 - -5 15.Pellegrin S, Munoz FM, Padula M et al., Neonatal seizures:Case definition$Guidelines for data collection, analysis and presentation of immunization safety data, Vaccine, 2019 37(52);7596-609 16.Pinchevsky EF, Hahn CD, Outcomes following electrographic seizures and electrographic status epilepticus in the

pediatric and neonatal ICU, Curr Opin Neurol, 2017;30(2);156-164 17.Pressler RM, Cilio MR, Mizrahi EM et al. The ILAE classification of seizures and the epilepsies: Modification for seizures in the neonate.Position paper by the ILAE Task Force on neonatal seizures, Epilepsia, 2021,00;1 18. Ronen GM, Penney S, Andrews W, The epidemiology of clinical neonatal seizures in Newfoundland: a population based study, J Pediatr, 1999134(1); 71-5 19.Rose AL, Lombroso CT, A study of clinical, pathological and EEG features in 137 full term infants with long-term followup, Pediatrics, 1970]45(3);404-25 20.Sands TT, Balestri M, Bellini G et al., Rapid and safe response to low dose carbamazepine in neonatal epilepsy, Epilepsia, 2016;57(12 );2019-2030, 21.Scher MS, Alvin J,Gaus L et al, Uncoupling of EEG-clinical neonatal seizures after antiepileptic drug use, , 2003, Pediatric

Neurology, 28(4), 277-280, 22.Tsuchida TN, Wusthoff CJ, Shellhaas RA et al., American clinical neurophysiology society standardized EEG terminology and categorization for the description of continuous EEG monitoring in neonates: report of the American clinical neurophysiology society critical care monitoring committee, J Clin Neurophysiology, 2013, 30(2), 161-173 23.Vinayan KP, Moshe SL, Neonatal seizures and epilepsies, International Journal of Epilepsy, 2014, 25-83 24.Volpe JJ, Neonatal seizures, Clin Perinatol, 1977; 4(1);43-63, Volpe JJ Neonatal seizures, current concepts and revised classification, Pediatrics, 1989, 84(3); 422 -8 25.Yoo JY, Marcuse LV, Fields MC et al., Brief potentially ictal rhythmic discharges in non critically ill adults, J Clin Neurophysiol, 2017;34(3);222-9

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Ст. Хитрова-Николова1,2, В. Карамишева1,3, И. Ибрям1,4, Б. Слънчева1,2 1 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински университет - София, 2 Клиника по неонатология, 3Втора гинекологична клиника, 4Клиника Майчин риск, СБАЛАГ ,,Майчин дом” - София

Ключови думи: Захарен диабет, новородени, заболеваемост.

Новородено на майка със захарен диабет: Какво трябва да знаем?

Заболеваемостта от захарен диабет, включително при бременни жени, нараства в световен мащаб. Заболяването застрашава не само здравето на майката, но има значителни последици за бъдещото дете. Усложнения като макрозомия, хипогликемия, перинатална асфиксия, сърдечни и дихателни нарушения, вродени аномалии са водещи клинични проблеми при децата на майки с диабет. Диабетната фетопатия е чест клиничен проблем, свързан с висока неонатална заболеваемост и смъртност. Навременната диагноза и стриктният гликемичен контрол са от изключително значение за постигането на безопасни резултати и успешна бременност. Целта на тази статия е да обсъдят основните проблеми при новородено на майка със захарен диабет, тяхната патогенеза, както и да се посочат практически препоръки за тази рискова група деца.

ВЪВЕДЕНИЕ Разпространението на захарен диабет тип 1, тип 2 и гестационен диабет се увеличава драстично през последните две десетилетия. По данни на Международната диабетна федерация през 2019 г., едно на всеки шест живородени деца е засегнато от хипергликемия по време на бременността[1]. Приблизително 20 милиона новородени годишно са изложени вътреутробно на хипергликемия. И докато диабет първи и втори тип са диагностицирани и известни преди забременяването, то гестационният диабет остава клинично предизвикателство. Дефинира се като нарушена глюкозна толерантност с начало или първи епизод по време на бременност. Неговата патофизиология не е напълно изяснена, но се свързва с хормонален дисбаланс, въздействащ върху инсулиновата чувствителност и дисфункция на панкреасните клетки. Смята се, че при една на всеки шест бременности в света се уста36 І Medical Magazine | февруари 2022

новява хипергликемия, като 84% от тях са класифицирани като гестационен диабет[2]. Рисковите фактори за развитието на гестационен диабет са затлъстяване, дислипидемия, метаболитен синдром, поликистичен овариален синдром, възраст над 30 години, предишно дете, родено с тегло над 4000 грама, прееклампсия, генетична предиспозиция и др.[2]. През далечната 1960 г. O’Sullivan описва необходимостта от тестване за нарушен глюкозен толеранс по време на бременност, а от тогава диагностиката и критериите са преразглеждани многократно[3]. Налице е силна връзка между нарушeния глюкозен толеранс и диабет по време на бременност с усложнения при плода и новороденото. Най-често срещаните проблеми при децата на майки с диабет са макрозомия, метаболитни нарушения като хипогликемия, хипокалциемия, хипербилирубинемия, хиперинсулинизъм, респираторен дистрес синдром, сърдечни анома-

лии, вкл. диабетна кардиомиопатия, синдром на каудална регресия и синдром на малкото дебело черво. В настоящия обзор ще се спрем на най-честите прояви при новородените. МАКРОЗОМИЯ Феталната макрозомия се дефинира при рожденно тегло ≥4000 грама. Според друго определение, отчитащо теглото спрямо гестационната възраст при раждане за макрозомия се счита тегло над 90-тия персантил. Между 15 и 45% от новородените на майки с гестационен диабет са с макрозомия, в сравнение с 12% от децата на здрави жени[4]. При жени със захарен диабет избягването на хипергликемични епизоди е доказано средство за намаляване на честотата на макрозомия. Раждането може да е съпроводено от майчини усложнения като спешно цезарово сечение, пролонгирано раждане, вагинална или перинеална трав-

ма, по-голяма кръвозагуба и др. Най-честите неонатални усложнения при новородени с макрозомия са хипогликемия, респираторен дистрес, интрапартална асфиксия, по-нисък Апгар скор, родов травматизъм (пареза на прексус брахиалис, фрактура на ключица или раменна кост). При макрозомия се наблюдава уникален модел на свръхрастеж, включващ централно отлагане на подкожни мазнини в коремната и интерскапуларна области. Новородените имат по-голяма обиколка на раменния пояс и крайниците, сигнификантно повече телесни мазнини и дебели кожни гънки. Обиколката на главата не се увеличава, но по-големите обиколки на раменната и коремната област водят до риск от раменна дистокия и парализа на плексус брахиалис. Това представлява едно от най-сериозните усложнения при вагинално раждане. Новородените с тегло при раждане ≥4500 гр. имат 6 пъти по-висок риск от родова травма, а рискът от нараняване на брахиалния плексус е приблизително 20 пъти по-висок[4]. При макрозомия се наблюдава пет пъти по-висока честота на тежка хипогликемия след раждането и двукратно по-висок риск от тежко протичаща жълтеница, в сравнение с новородените на здрави майки. В дългосрочен план макрозомията при раждане води до по-висок риск от наднормено тегло и диабет тип II в млада възраст[4]. Елективно цезарово сечение свежда до минимум възможността от родова травма и тежка асфиксия при ехографски данни за макрозомия. Въпреки че макрозомията е честа, при неусложнени диабетни бременности е възможно и ограничаването на растежа на плода при диабет, усложнен със съдово заболяване на майката. МЕТАБОЛИТНИ НАРУШЕНИЯ Най-често срещана е хипогликемията, дължаща се на внезапно прекъсване на майчина глюкоза при раждане. Екзацербира се от високия фетален инсулин и персистира през първите дни. Нивото на кръвната захар трябва да се изследва в рамките на първия час от живота, след това според първоначалните концентрации през следващите 4-6 часа до трайна нормогликемия. Клиничната картина и лечението и са добре известни, като главната цел е гликемичната стабилност на новороденото. Така се избягват неврологични и адаптационни нарушения в неонаталния период, а в дългосрочен план късни нервно-психически последици (забавено развитие, гърчов синдром, умствено изоставане и др.)[5].

Неонаталната хипокалциемия е друго често нарушения на калциевия метаболизъм при диабетна фетопатия. Клиничната картина варира от асимптомна до генерализирани гърчове или тетания. Рискови фактори за тежка хипокалциемия са съчетанието с ниско тегло, перинатална асфиксия, хипомагнезиемия и лошо контролиран майчин диабет. Хиперилирубинемията е комплексна и се дължи на нарушена чернодробна конюгация на билирубина и повишената му ентерохепатална циркулация. Поради повишената еритропоеза и полицитемия при тези новородени допълнително се покачват билирубиновите нива и често се налага лечение в ранния неонатален период. Феталният хиперинсулинизъм възниква поради майчина хипергликемия и персистира през първите дни. Пренататално феталната хипергликемия стимулира узряването и хипертрофията на феталния панкреас, последвани от хиперсекреция на инсулин. Той е доминиращ хормон на растежа на плода и води до ускорен фетален растеж. Увеличава се синтезът и отлагането на мазнини и гликоген в феталните клетки на миокарда, което води до хипертофична кардиомиопатия. Хиперинсулинизмът е главна причина за тежки хипогликемии след раждане[5]. Това е така наречената хипотеза за хипергликемия-хиперинсулинемия (или хипотеза на Педерсен), към която се прибавят майчини аминокиселини и липиди, доставяни на плода и допълващи прекомерния растеж. РАЗВИТИЕ НА РЕСПИРАТОРЕН ДИСТРЕС СИНДРОМ Клинични признаци на ранен респираторен дистрес синдром (РДС) настъпват през първите часове след раждане с типична рентгенографска характеристика, повишени кислородни нужди, изискващи прием в интензивно отделение и лечение чрез инвазивна или неинвазивна механична вентилация. Дължи се на дефицит на сърфактант и се счита, че новородените на майки с инсулин-зависим захарен диабет имат 5 пъти по-голям риск от развитие на РДС, отколкото тези при недиабетна бременност[3]. През 1959 г. Gellis и Hsia описват за първи път, че новородените на майки с диабет имат повишена смъртност и заболеваемост от РДС[3]. Фетална хипергликемия и хиперинсулинемия засягат синтезата, зреенето и функциите на сърфактанта и [www.medmag.bg ] 37

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

водят до различни нарушения в рецепторните и ензимни ефекти на неговия метаболизъм и действие. Така например, е налице забавена синтеза на фосфатидилглицерола и фосфатидилхолина, намалена е синтезата на всички сърфактант протеини. Засегната е активността на инсулиновия рецептор, инсулиновия растежен фактор IGF-1, регулиращ белодробното развитие, на други вътреклетъчни сигнални механизми, участващи в синтеза на сърфактант като FOXA2[3]. Комплексът от тези нарушения водят до сърфактантна недостатъчност и клинично развитие на неонатален респираторен дистрес. Повишен риск от РДС има при новородени на майки с гестационен диабет, лекуван с инсулин и раждане преди 37 гестационна седмица (г.с.). Лошо контролираният диабет е свързан със забавена поява на фосфатидилглицерола в околоплодната течност след 34 г.с. Счита се, че гестационен диабет, лекуван с инсулин, е независим рисков фактор за РДС при новородени, родени след 33 г.с. По наши проучвания близо 6% от децата на майки с диабет се нуждаят от лечение със сърфактант, поради РДС. СЪРДЕЧНИ АНОМАЛИИ, АСОЦИИРАНИ С МАЙЧИНИЯ ДИАБЕТ Захарният диабет има тератогенен ефект върху ранното фетално развитие, като най-честите аномалии са сърдечно-съдовите малформации (ВСМ). Различни сърдечни дефекти и миокардна хипертрофия са три пъти по-разпространени при новородени на майки с диабет[6]. Патогенезата, засягаща феталното сърце е мултифакторна. Главни фактори са типът диабет, ниво на гликиран хемоглобин HbA1c в първи триместър, степен и продължителност на хипергликемия и хиперкетонемия. Лошият метаболитен контрол води до натрупване на токсични свободни радикали, които нарушават ранното ембрионално развитие. Интраутеринната хронична хипергликемия причинява хронична фетална хиперинсулинемия, макрозомия и селективна органомегалия с хипертрофия на инсулин-чувствителните тъкани като сърцето. Установена е увеличена експресия и афинитет на инсулиновите рецептори. Нарастването на сърцето се дължи на по-голяма маса на миокардните ядра, по-голям брой кардиомиоцити, хипертрофия на миокардните влакна. Това предизвиква недоразвит фетален вентрикуларен комплайнс и диастолна дисфункция в резултат на удебелената сърдечна стена. Вентрикуларна хипертрофия се появява рано, дори преди 20 38 І Medical Magazine | февруари 2022

г.с. Миокардната хипертрофия може да доведе до преходна субаортна стеноза и дори до застойна сърдечна недостатъчност[6]. Хипертрофичната кардиомиопатия е най-честото сърдечно засягане до 40% от бременностите с диабет[5]. Характеризира се с удебеляване на междукамерната преграда и вентрикуларните стени и обикновено е асимптоматично преди раждане. При новороденото се проявява със систолна и диастолна дисфункция, нарушена кардио-васкуларна адаптация. Eхокардиографско изследване през първите 1-2 дни от живота оценява сърдечна функция и възможните структурни малформации[7]. Провеждането на ЕКГ показва промени като синусова тахикардия, дълъг QT интервал, QT депресия, промени в сърдечната честота с риск от развитие на аритмии[6]. При някои деца се наблюдават перикардни изливи (15%), интермитетна или персистираща брадикардия. Хипертрофичната кардиомиопатия при новородени на майки с диабет е обратима, когато стимулът за производството на инсулин изчезне. При повечето деца не се открива ехографски след шестмесечна възраст. Въпреки това, липсват проучвания за дългосрочните сърдечно-съдови последици от преходната сърдечна хипертрофия в ранна детска възраст. Други ВСМ, наблюдавани при диабетна фетопатия, са персистиращ артериален канал и форамен овале, междукамерни дефекти, коарктация на аортата, по-рядко комплексни кардиопатии като тетралогия на Фало, хипопластично ляво сърце, трункус артериозус и др.[6]. ДРУГИ ГЕНЕТИЧНИ АНОМАЛИИ Образуването на невралната тръба е силно повлияно от гликемичния контрол на майката и пряко влияе върху регулирането на различни ембрионални гени, трансформиращия растежен фактор-бета (TGF-β), инхибиране на пентозофосфатния път и продължителен оксидативен стрес[8]. Диабетът и затлъстяването са идентифицирани като независими рискови фактори за спина бифида. Малформациите на нервната система могат да бъдат свързани с повишен риск от спонтанен аборт. Американската диабетна асоциация препоръчва по време на периконцепционния и пренаталния период, жени със съществуващ захарен диабет да увеличават приема на фолиева киселина до 600 μg дневно за намаляване риска от дефекти на невралната тръба[9]. Синдромът на каудална регресия е друга ряд-

ка аномалия, включваща лумбо-сакрална агенезия, съчетана със засягане на пикочния мехур, червата, мускуло-скелетни аномалии на долни крайници. Рискът при майки с диабет е до 1% от бременностите. Новородените на майки с диабет могат да имат други стомашно-чревни симптоми, които имитират чревна обструкция. Синдромът на small left colon е рядък транзиторен дисмотилитет, засягащ колон десценденс с типичен рентгенов образ на низходящото дебело черво и рязка преходна зона при флексура лиеналис. Контрастно изследване на пасажа има както диагностичен, така и терапевтичен ефект, причинявайки преминаване на мекониевата запушалка с контрастното вещество. Обикновено липсват дългосрочни усложнения и чревна проходимост е нормална. Добрият гликемичен контрол и пренаталните ехографски прегледи значително снижават честотата на поява на гореописаните аномалии. КЪРМЕНЕ ПРИ ЖЕНИ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ Кърменето е ефективен начин за подобряване на краткосрочната и дългосрочната прогноза на майките и децата. Известно е, че при жени с гестационен диабет лактацията има защитен ефект срещу развитието на диабет тип 2[10]. Други благоприятни ефекти са подобрение на хипертонията, инсулиновата рези стентност, дислипидемията и затлъстяването. Лошо контролираният диабет може да забави началото на лактогенезата и да повлияе на състава на кърмата. Инсулинът е важен регулатор на млечната секреция в лактиращата жлеза. Докладвани са няколко проучвания, оценяващи състава на кърма на майки с диабет. Основното наблюдение е, че гестационният и инсулинозависим диабет тип II, могат да променят състава й през всички фази на лактация[10,11]. Установени са по-ниско съдържание на лактоза, масти и енергия спрямо жени без диабет. Метаанализ, публикуван през 2021 г. от Peila и колектив, насърчава бъдещи проучвания относно лактацията при жени с диабет[11]. Безспорни са ефектите върху кърмачето чрез уникалните биоактивни фактори в кърмата, по-високото съдържание на протеини и по-бавния модел на постнатален растеж, в сравнение с децата, хранени с адаптирано мляко. Продължителното кърмене за шест или повече месеца се асоциира със значително по-нисък риск от затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс, по-малка [www.medmag.bg ] 39

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

обиколка на талията, висцерална и подкожна мастна тъкан на 6-13-годишна възраст[10,12]. В голямо проучване EPOCH (изследване на перинаталните резултати сред децата при жени с диабет) децата, които са били кърмени в продължение на поне 6 месеца, показват по-бавна линия на нарастване на индекса на телесна маса и по-нисък индекс спрямо с тези, които не са били кърмени[12,13]. КЪСНИ ЗДРАВНИ ПОСЛЕДИЦИ ПРИ ДЕЦАТА Множество проучвания показват, че при децата на майки със захарен диабет се наблюдават редица късни последици, като сигнификатно по-висок риск за захарен диабет (6 пъти повече), артериална хипертония, затлъстяване, сърдечни аритмии и венозни тромбози до края на детството[3,14]. Мащабно проучване в 10 държави, включващо 4832 деца (HAPO Follow-up Study), проследяващо хипергликемия и неблагоприятни резултати от бременността разкрива, че майчината хипергликемия е свързана с повишена честота на хипергликемията и инсулиновата резистентност при потомството в зряла възраст[14]. Маркерите за инсулинова резистентност, като HOMA-IR, индекс на телесна маса, обиколка на талията и нива на триглицериди са по-високи нива при деца на майки с гестационен диабет спрямо тези, родени от майки с нормогликемия. Развитието на инсулинова резистентност увеличава риска

потомството да развие диабет, като приблизително 20% от децата на майки с гестационен диабет развива диабет тип 2 и преддиабет до 22-годишна възраст[14]. В метаанализ на 24 проучвания се установява, че деца, родени от майки с гестационен диабет, имат значително по-високо кръвно налягане, затлъстяване, хипергликемия и повишен индекс на телесна маса[3,15]. Децата, родени от майки с гестационен диабет имат с 29% по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания с ранно начало (сърдечна недостатъчност, хипертонична болест, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия)[16]. ЗА ПРАКТИКАТА С нарастващото разпространение сред жените в детеродна възраст, захарният диабет е едно от най-честите усложнения, засягащи бременността. 1. Американската асоциация по диабет препоръчва провеждането на едно или двуетапен скринниг в 2428 г.с. при жени, които преди това не са имали диабет, за да се оцени наличието на гестационен диабет. 2. Изследването на майчин гликиран хемоглобин (HbA1C) спомага за ориентир на контрола върху заболяването и е от полза за неонатолога като предиктор за тежестта на диабетната фетопатия и възможни аномалии. 3. Препоръчително е извършването

на фетална ехокардиография. 4. При новороденото стриктен клинико-лабораторен контрол през първите денонощия и мониториране на витални показатели. По показание - провеждане на ехокардиография и ЕКГ в първите 48 часа. 5. При децата с диабетна фетопатия се препоръчва ранно ентерално захранване с майчина кърма и естествено хранене до 6-месечна възраст. 6. Последващо проследяване на деца, родени от майки с диабет оценка на темпа на растеж, измерване на кръвното налягане, кръвна захар, здравословно състояние от педиатър и/или детски ендокринолог. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диабетът на майката е един от най-честите и опасни рискови заболявания по време на бременност. Всеки тип на майчиния диабет (тип 1, тип 2, или гестационен) има последици върху здравето на плода и новороденото. Скрининговите програми за откриване на гестационен диабет понижават на риска за плода и запазват здравето на майката и детето. Нарастването на това социално значимо заболяване е предизвикателство за перинатологията. Успешната екипна работа и следването на протокол за децата на майки със захарен диабет води до отличен клиничен изход.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th ed.; Atlas De La Diabetes De La Fid: Brussels, Belgium, 2019. 2. Alejandro EU, Mamerto TP, Chung G, et al. Gestational Diabetes Mellitus: A Harbinger of the Vicious Cycle of Diabetes. Int J Mol Sci. 2020 Jul 15;21(14):5003. doi: 10.3390/ ijms21145003. PMID: 32679915; 3. Yildiz Atar H, Baatz JE, Ryan RM. Molecular Mechanisms of Maternal Diabetes Effects on Fetal and Neonatal Surfactant. Children (Basel). 2021 Apr 6;8(4):281. doi: 10.3390/children8040281. 4. Kc K, Shakya S, Zhang H. Gestational diabetes mellitus and macrosomia: a literature review. Ann Nutr Metab. 2015;66 Suppl 2:14-20. doi: 10.1159/000371628. Epub 2015 Jun 2. PMID: 26045324.

5. Codazzi AC, Ippolito R, Novara C, et al Hypertrophic cardiomyopathy in infant newborns of diabetic mother: a heterogeneous condition, the importance of anamnesis, physical examination and follow-up. Ital J Pediatr. 2021 Sep 30;47(1):197. doi: 10.1186/s13052-02101145-x. 6. Al-Biltagi M, El Razaky O, El Amrousy D. Cardiac changes in infants of diabetic mothers. World J Diabetes. 2021 Aug 15;12(8):1233-1247. doi: 10.4239/wjd.v12. i8.1233. PMID: 34512889; 7. Bogo MA, Pabis JS, Bonchoski AB, еt al. Cardiomyopathy and cardiac function in fetuses and newborns of diabetic mothers. J Pediatr (Rio J). 2021 Sep-Oct;97(5):520-524. 8. Mowla S, Gissler M, Räisänen S,

40 І Medical Magazine | февруари 2022

Kancherla V. Association between maternal pregestational diabetes mellitus and spina bifida: A population-based case-control study, Finland, 2000-2014. Birth Defects Res. 2020 Jan 15;112(2):186195. doi: 10.1002/bdr2.1624. Epub 2019 Nov 27. 9. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care. 2008;31:1060–79. 10. You H, Lei A, Xiang J, еt al. Effects of breastfeeding education based on the selfefficacy theory on women with gestational diabetes mellitus: A CONSORT-compliant randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020 Apr;99(16):e19643. doi:

10.1097/MD.0000000000019643. 11. Peila C, Gazzolo D, Bertino E, et al. Influence of Diabetes during Pregnancy on Human Milk Composition. Nutrients. 2020;12(1):185. Published 2020 Jan 9. doi:10.3390/nu12010185 12. Cleary EM, Thung SF, Buschur EO. Gestational Diabetes. 2021 Jul 26., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 34370430. 13. Crume TL, Ogden LG, Mayer-Davis EJ, et al.. The impact of neonatal breast-feeding on growth trajectories of youth exposed and unexposed to diabetes in utero: the EPOCH Study. Int J Obes (Lond). 2012 Apr;36(4):529-34. doi: 10.1038/ijo.2011.254. Epub 2012 Jan 31. 14. Lowe WL Jr, Lowe LP, Kuang A, еt

al. HAPO Follow-up Study Cooperative Research Group. Maternal glucose levels during pregnancy and childhood adiposity in the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study. Diabetologia. 2019 Apr;62(4):598-610. 15. Pathirana, M.M.; Lassi, Z.S.; Roberts, C.T. еt al. Cardiovascular risk factors in offspring exposed to gestational diabetes mellitus in utero: Systematic review and metaanalysis. J. Dev. Orig. Health Dis. 2020. 16. Yu Y, Arah OA, Liew Z, Cnattingius S, et al. Maternal diabetes during pregnancy and early onset of cardiovascular disease in offspring: population based cohort study with 40 years of follow-up. BMJ. 2019 Dec 4;367:l6398. doi: 10.1136/bmj.l6398. PMID: 31801789; PMCID: PMC6891797.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

С. Стоянов, В. Яблански Клиника по ортопедия и травматология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ София

Ключови думи: Остеoид остеома, аблация, радиочестотна, радиофреквентна.

Клиничен случай на лечение на остеоид остеома с метода на пункционна радиочестотна аблация

Изборът на лечение при остeоид остеома се поставя между хирургично лечение с кюретаж или блок резекция и радиофреквентна аблация под скенер контрол. В съвременната медицина и напредналите медицински общества хирургичното лечение на заболяването е почти изоставено и напълно заменено от радиочестотна аблация. Това се дължи на комплекс от причини както медицински, така и икономически. Ниската честота на следоперативни усложнения и неуспешни операции при радиочестотна аблация, съпоставени с тези при класическия метод на хирургичното лечение, както и бързото възстановяване на пациента дават предимства на метода и той вече се сочи като златен стандарт за лечението на това заболяване. В началото на 2021 г. в Клиниката по ортопедия и травматология на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ постъпи пациент на 14 години с остеоид остеомa в зоната на предната част на лявото илиачно крило със субкортикална локализация в медиален план на костта. Пациентът беше преминал период от няколко месеца с оплаквания от предимно нощни болки добре повлияващи се от стандартни дози Нурофен, без да му е поставена диагноза. В клиниката, диагнозата остеоид остеома е поставена след КАТ на таз. От проведените рентгенографии не е установена находка. Предприето бе лечение с радиочестотна аблация с отличен резултат, доказан още през първите следоперативни дни с прекратяване на обезболяващото лечение.

ВЪВЕДЕНИЕ В ПРОЦЕДУРАТА Радиочестотната аблация е метод на лечение на остеоид остеома, който беше представен в световната практиката през 90-те години, като интервенционална мини-инвазивна техника за дефинитивно лечение на остеоид остеома и бързо навлезе в практиката. За периода на приложение и развитие бяха съобщени резултати от водещи автори, които го описват като ефективен, безопасен и надежден метод с отлична успеваемост и висока рентабилност[1,2]. Наблюдава се пълно изчезване на клиничните симптоми при 95% от пациентите и възможност за рециди42 І Medical Magazine | февруари 2022

ви в едва 5% от тях, като усложненията могат да бъдат определени като незначителни[3,4]. Техниката е особено ценна при лечение на остеоид остеоми с локализация трудна и дори невъзможа за достигане по класическият хирургичен метод[4].

избира от оператора в зависимост от локализацията, като се осигурява строга неподвижност на зоната. Използва се компютърен томограф за визуализиране на лезията, чрез късолентово сканиране на избраната зона.

Именно поради тези причини в много водещи световни клиники радиофреквентната прицелна аблация постепенно измести традиционното хирургично лечение с кюретаж или блок резекция. Процедурата се извършва при асептични условия с блокова, обща или комбинирана анестезия. Позицията на пациента се

Хистологично потвърждение на диагнозата, според повечето автори не е необходимо, поради типичното образно представяне и клинично протичане[6], но тази възможност не се отхвърля напълно, особено при нетипични случаи. Определя се входната точка за водещата игла под контрола на скенер с използване на допъл-

нителни репери. Поставя се заземяващият електрод и се преминава към стерилни условия. Достига се до нидуса на остеоид остеома с канюла и се пласира аблатора след гарантиране на позицията му в зоната на ядрото. Недостатък на метода е невъзможността за сканиране в реално време. На финала се пристъпва към аблацията с монополярна опция при температура от 90 градуса за около 5 мин.[6]. По време на планиране на достъпа трябва да се обърне внимание на околните съдово-нервни структури и близостта им със зоната на аблация. След приключване на процедурата се прави контролно сканиране. Поставя се стерилна превръзка, локален анестететик (Лидокаин 1% ) и пациентът се привежда в клиниката за наблюдение и медикация при нужда. Изписва се на следващия ден с указания за избягване на големи физически натоварвания и контролен преглед за проследяване след 1 месец. Усложненията, които се наблюдават включват най-често леки кожни изгаряния, но може да се формират и хематоми. Възможна е появата и на инфекция. При лошо планиране и провеждане на процедурата има риск от увреди на нерви и кръвоносни съдове[7]. ВЪВЕДЕНИЕ В ЗАБОЛЯВАНЕТО Остеоид остеома (ОО) е доброкачествено псевдо-туморно заболяване, съпроводено с интензивни болки в засегнатата област с предимно нощен характер, добре повлияващи се от Аспирин или други НСПВС. Хистологично не се открива клетъчен атипизъм или бластни клетки, което дава основание заболяването да бъде разграничено от туморните заболявания и отнесено по-скоро към възпалителните[8]. Среща се във възрастовия диапазон от 5-24 г., като са възможни и изключения, но 80% от случаите са преди 30 г. Засегнатият пол е основно мъжкият в съотношение 3:1. Най-често засегнати са дългите тръбести кости в 50% от случаите - тибия и фемур, като други по-чести локализации са таза, сакрума и прешлените в около 10-15%, 5% ръце-скафоидна кост и фаланги и 5% ходила - най-често талус[8]. Разположението в костта може да бъде субкортикално, интрамедуларно, субпериостално и юкстаартикуларно. При субкортикалното разположение, за разлика от другите локализации се наблюдава характерна интензивна костна склероза, отграничаваща нидуса от останалата кост. При останалите локализации

не се наблюдава остеосклеротичното отграничаване на нидуса. Самият тумор е изграден от нидус с размери не повече от 1.5 см. в диаметър. Хистологичната характеристика показва централна част, изградена от остеоид и остеобласти и периферна фиброваскуларна тъкан. В част от случаите се формира реактивна остеосклероза периферно - при субкортикалната локализация[8]. При прешленна локализация често се стига до формирането на вторични сколиози на база мускулен спазъм, свързан с болевия синдром. При юкстаартикуларно разположение нерядко се стига до хроничен артрит и синовит. Оставен без лечение, остеоид остема инволира. По статистически данни болките затихват средно за около 3 г., а резорбцията на нидуса настъпва средно за около 5-7 години[8]. По популярната класификация на Enneking за костни лезии и тумори ОО се класира като бенигнена активна лезия, която директно дава индикации за терапевтичен подход[9]. В диферинциално диагностичен план, затруднения може да има най-вече с остеобластома. Различията са свързани с локализацията, размерите, клиничното протичане и ефекта от обезболяването с НСПВС. При остеобластома размерите са винаги над 2 см. в диаметър, протичането е прегресивно с нарастване на лезията, липсва добър отговор при обезболяваща терапия с НСПВС и болката е предимно през деня, и няма така изявен нощен характер, както при ОО[4]. При затруднения биопсичното изследване дава диагнозата. Според някои литературни източници методът на РФА може да бъде използван и при малките остеобластоми до 3 см. в диаметър[11]. Диагностиката на ОО е на база характерна клинични картина с предимно нощна болка в засегнатата област, добре повлияваща се от НСПВС. От образните изследвания на първо място е КАТ, въпреки че при някои случаи е достатъчна и рентгенографията. ЯМР има диагностично значение, но то не е водещо за диагнозата. Сцинтиграфското изследване показва активна зона на натрупване на радиофармацефтика и формиране на топла зона[8]. [www.medmag.bg ] 43

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Снимка 1 Проникването и насочването на водещата игла под скенер контрол

Терапевтичният подход включва хирургично лечение и радиочестотна аблация на нидуса под КАТ контрол. Водещи световни авторитетни източници сочат метода като златен стандарт за лечението на заболяването. Радиочестотната аблация - като ниско инвазивен и прецизен метод[1-3]. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ В началото на 2021 г. в Клиниката по ортопедия и травматология на „Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда“ постъпи пациент на 14 години с болки в областта на лявата тазова половина от няколко месеца с предимно нощен характер, добре повлияващи се от обезболяване с нестероидни противовъзпалителни в стандартни дози. От статуса се установи наличие на мускулен спазъм в аддукторите и ограничени движения в лява тазобедрена става по отношение на абдукция. От проведените рентгенографии не се откри находка. При провеждане на КАТ се установи наличие на субкортикална лезия с размер 1.1 см. с овална форма и остеосклеротична зона около нея с локализация в предната част на лявото илиачно крило. Постави се клинична диагноза остеоид остеома. След обсъждане се планира и предприе лечение с радиочестотна аблация под комбинирана анестезия - спинален блок и обща венозна анестезия, периоперативна антимикробна профилактика с Цефазолин 2,0 - 1/2 час преди започване на процедурата и теснолентово селективно ска44 І Medical Magazine | февруари 2022

ниране без биопсично потвърждение, поради типичния вид и протичане на заболяването. Под скенер контрол прицелно се достигна до нидуса с водеща киршнерова игла (Снимка 1). След верификация на позицията на върха на водещата игла по нея се въведе канюла и иглата беше извадена, като на нейно място беше поставен електрод. Проведе се монополярна аблация за период от 5 минути при 850 (Снимка 2). Следоперативно, пациентът не е приемал обезболяващи както през деня, така и през първата и втората нощ на престоя в клиниката. Вертикализиран на следващия ден от интервенцията без помощни средства и изписан на третия следоперативен ден без оплаквания с препоръки за избягване на значителни физически и спортни занимания. За процедурата се използва радиочестотен генератор G4 на COSMAN с контрол на температурата и полето при монополярна аблация, който е един от световните лидери в бранша (Снимка 3). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нашият начален опит е, че радиочестотната аблация е един много атравматичен и ефективен мини-инвазивен метод за лечение на остеоид остеома. Той гарантира прецизно достигане и остраняване на нидуса и

Снимка 2 Проникването на водещата за аблатора канюла

може да бъде приоритетен лечебен метод. Сравнено с класическия хирургичен подход на открита хирургия и блок резекция на формацията, радиочестотната пункционна аблация силно намалява риска от неуспешни операции. Поради ниската инвазивност на метода следоперативните усложнения са малко вероятни и незначителни. Болничният престой и следболничното обслужване на пациента са силно снижени при съпоставка с хирургичното лечение. Не е за подценяване и значителното намаляване на психоемоционалния стрес за пациентите, които в повечето случаи са в детска възраст.

Снимка 3 Радиочестотен генератор с контрол на температурата и полето при монополярна аблация

Като допълнение, методът има потенциал и е изключително приложим за лечение на всякакъв тип костни лезии с размери до 3 см., особено в хирургически високо рискови и трудно достъпни зони.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lindner NJ, Ozaki T, Roedl R, Gosheger G, Winkelmann W, Wörtler K. Percutaneous radiofrequency ablation in osteoid osteoma. J Bone Joint Surg Br 83(3): 391396, 2001. 2. Lindquester W, Crowley J, Hawkins C. Percutaneous thermal ablation for treatment of osteoid osteoma: a systematic review and analysis. Skeletal Radiol 49(9): 1403-1411, 2020.

3. Emile P. An update for tretmant of osteoid osteoma, Rev. Med. Swiss Am. 21; 15(659):1462-1465, 2020. 4. Tekaya A, Moalla M, Salah M, Saidane O, Tekaya R, Hadhri K, Mahmoud I, Adbelmoula L. Spinal Osteoid Osteoma Revealed by Radiculopathy: Case Report and Literature Review. Int J Spine Surg.14(s4):S26-S32, 2021. 5. Lanza E, Thouvenin Y, Viala P, Sconfien-

za L, Poretti D, Cornalba G, Sardanelli F and Cyteval C. Osteoid osteoma treated by percutaneous thermal ablation: when do we fail? A systematic review and guidelines for future reporting. Cardiovasc Intervent Radiol 37(6): 1530-1539, 2014. 6. 2.Massimo F, Umberto R, Vito P, Francesco C, Enrico V, Claudio P. Radiofrequncy ablation of osteoid osteoma.Acta Biomed Am. 19; 89(1-S):175-185, 2018.

7. Tepelenis K, Skandalakis GP, Papathanakos G, Kefala MA, Kitsouli A, Barbouti A, Tepelenis N, Varvarousis D, Vlachos K, Kanavaros P, Kitsoulis P. Osteoid Osteoma: An Updated Review of Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Presentation, Radiological Features, and Treatment Option. In Vivo. 35(4):1929-1938, 2021. 8. 3.Panagotis K,George M,Marianna V: Osteoid osteoma.Acta orthop Belg. Am.

72(2):119-25, 2006. 9. Enneking W, Spanier S, Goodman M. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop Relat Res.153:106–120, 1980. 10. Matthew J, Domson G, Dragoescu E. Do osteoblastoma and osteoid osteoma the same pathologic Entity. The Journal of Bone and Joint Surgery Am. 12 ; 5 (3): e68, 2015.

[www.medmag.bg ] 45

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

В. Яблански Клиника по ортопедия и травматология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ София

Приложение на субламинарни полиестерни ленти при лечение на тежък случай на сколиоза в детска възраст

Сколиозата е триизмерна деформация на гръбначния стълб, като причините за настъпването и могат да бъдат от различен характер. Изкривяването може да прогресира до знчителни нива с голямо отклонение на върховия сегмент от срединна линия. Репозицията при такива пациенти е предизвикателна и трудна задача поради риска от изтегляне на имплантите от костта при прилагането на големи сили на теглене. Изборът на имплати в подобни случаи е от изключително голяма важност за постигане на максимален резултат при създаване на минимални рискове от кървене и неврологични усложнения. Полиестерните субламинарни ленти са сравнително нов вариант на импланти, заместващи стандартно използваните телове и позволяващи добре контролирана сегментна транслация. Споделяме опит и използваната техника свързани с лечението на пациент с тежка форма на сколиоза с използване на хибридна имплантна система включваща полиестерни субламинарни ленти.

ВЪВЕДЕНИЕ Сколиозата е триизмерна деформация на гръбначния стълб, като причините за настъпването й могат да бъдат от различен характер. При деца в 80% от случаите причината е неизвестна и те се определят като идио патични. Целта на хирургичното лечение е да бъде възстановена коректна позиция на гръбначния стълб във фронтална и сагитална развнина, като в същото време се постигне и максималната възможна ротационна корекция. За постигане на подобни резултати е необходимо използване на надеждни 46 І Medical Magazine | февруари 2022

и безопасни импланти за фиксиране на гръбначните прешлени, позволяващи контрол в трите равнини и улесняващи транслацията към физиологична позиция на гръбначния стълб. Първата успешна система на корекция и фиксация с импланти е предствена от Harington и в основата и са използвани куки за закачане към задните структури на прешлените и към метална пръчка с цел постигане на корекция чрез дистракция от конкавната страна на кривината[1,2]. Методът е фундаментален за развитието на хирургичното лечение на сколиоза, но като недостатък може

да бъде отчетена невъзможността на закрепването с куки да коригира ротационните деформации. Друга сустема на закрепване и контрол на деформирания гръбначен стълб е представена от Resina и Alves 2 и разработена в последствие от Luque[3] и базирана на използване на стоманени телове за фиксация, които преминават под задните структури и през гръбначния канал на пациента и се закрепват към пръчки с формата на L чрез усукване. Това осигурява постепенна задно-медиална транслация на кривината към срединна линия. Недостатък отново е липсата на контрол на ротацията и екцесив-

ното кървене поради навлизане в гръбначния канал и твърдата структура на използваните телове. Предимство е, че позволява мултисегмента поетапна фиксация и контрол, особено при пациенти със значително отклонение на кривините от централна линия и с остеопоротична структура на костите. Безспорно, предимство е и ниската цена на системата. През 1984 г. Cotrel и Dubousset[4] въвеждат използване на система, базирана на тренспедикуларни винтове за фиксация към прешлените и репозиция на деформацията. Тази техника е златен стандарт и до днес, и се използва от много автори самостоятелно или в комбинация. Като основен недостатък се отчита рискът от настъпване на интраоперативни неврологични увреди и високото техническо изискване към уменията на хирурга, особено при пациенти с хипопластични педикули или лошо качество на костта. През 2009 г. Mazda и сътр.[5] създават и предствят идеята за иползване на субламинарни полиестерни бандове за полисегментна фиксация и корекция на гръбначни деформации. Методът наподобява принципите на използван от Luque[3] и е базиран на задно-медиална транслация. Съществено предимство е заменянето на стоманените твърди телове с имплант с мека и еластична структура, както и усъвършенстване на инструментите за пласирането му. Това значително намалява рисковете от увреждане на нервни структури по време на хирургията и позволява транслация от по-далечни дистанции. Множество проучвания в световната литература анализират резултатите от използване на различните системи от импланти за хирургично лечение на сколиоза, както и комбинациите между тях, въпреки това препоръките са противоречиви и варират значително при всеки конкретен случай[6-8]. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Представям пациентка на 11 г., с ранно настъпила сколиоза. Заболяването е открито, когато детето е било на 5 г. възраст и въпреки предприетото консервативно лечение, състоянието й продължва да се влошава с бързи темпове. Пациентката е била без данни за придружаващи заболявания от невромускулен тип, неврофиброматоза или др., както и не е показала генетични увреждания при

проведени изследвания от педиатър. На 6 г. възраст детето е насочено към нас и е установена особено тежка форма на кифо-сколиоза с ъгъл на Коб на основната кривина 126 гр. и кифоза 165 гр. След обсъждане, пациентката е поставена на хало-гравитационна тракция в стол за период от два месеца и след постигане на градуирана дистракция е предприето хирургично лечение с имплантиране на система от растящи импланти. Етапно е била осъществявана дистракция по утвърдена в клиниката схема, до изчерпване на възможностите за растягане на механизма на магнитно контролираните пръчки поради оказана резистентност от деформацията. В настоящия етап детето е в пременархе, Risser 0, но с изявени белези за наближаващ пубертет. Имплантната система е растяща с проксимално хибридно закрепване на нива Th2-4 и дистално на L3, 4. След клинично обсъждане, се взе решение за провеждане на хирургично лечение с цел отстраняване на растящата система импланти поради неефективност и преминаване към окончателна задна вертебродеза с постигане на максимално възможна корекция на деформацията. Планира се запазване и използване на проксималните закрепващи елементи и ниво и изваждане на дисталните поради необходимостта от различно позициониране и преминаване към L4, 5, сакрум и таз. В нивата между проксималните и дистални импланти се взе решение за използване на субламинарни полиестерни ленти. Причините за този избор бяха наличието на значителна апикална транслация с отдалечаване от централна сакрална линия над 10 см., което силно би затруднило апроксимирането на педикуларни винтове към рода и би увеличило риска от изваждането им поради прекалено силно теглене. Беше взета предвид и високата вероятност за наличие на остеопороза в срединните прешлени, настъпила поради продължителния инактивитет, осигурен от системата от растящи импланти. Пациентката след подготовка беше поставена на операционната маса и със заден достъп се осъществи изваждане на растящите родове и промяна в закрепващте елементи в дистален отдел, като се извадиха винтовете в L3 и L4 и се постваиха нови в L5, S1 и таза. В междиния сегмент на гръбначния стълб бяха осъществени Ponte остеотомии [www.medmag.bg ] 47

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Снимка 1 Позиционирани полиестерни субламинарни ленти след полисегментни остеотомии по Ponte

Снимка 2 Монтирани винтови тензионни кули и блокчета с прикрепване на полиестерни ленти към тях

Снимка 3 Окончателна позиция на постигната хибридна система от импланти

48 І Medical Magazine | февруари 2022

на всички свободни нива при строг контрол на кървенето, което осигури свободен достъп до гръбначния канал[9]. При строго следене на интраоперативен невромониторинг бяха пласирани шест субламинарни полиестерни ленти конкавно и две конвексно. При поствянето им не срещнахме значителни затруднения, особено сравнявайки със стандратни стоманени телове (Снимка 1). Следваща стъпка беше поставяне на пръчка конкавно и свързване с проксимални и дистални елементи и монтиране по нея на блокчета и винтови тензионни кули с прикрепване на лентите към тях (Снимка 2). Последва постепенна транслация чрез внимателно стягане на лентите на различни нива според усещането за напрежение и постигане на желаната позиция. В този процес се следеше внимателно зоната на преминаване на лентите през структурите на прешлените с цел избягване на риска от прорязване, често наблюдаван при използване на стоманени телове. На нито едно ниво не забелязахме белези за подобен ефект.

Снимка 4 Следоперативна рентгенография – фас и профил на гръбначен стълб

Същите стъпки бяха повторени и от конвексанта страна на кривата и репозицията продължи до поява на смущения от страна на интраоперативния невромониторинг.

за фиксация на гръбначните прешлени към хибридни системи от импланти, особено при тежки случай на сколиоза със значителна тракслация на върховия сегмент.

Извърши се окончателно пристягане иа винтовете и крепежните елементи на лентите и изрязаване на останалата извън тях част (Снимка 3).

Използването им е технически изискващо, но много по-удобно и безопасно сравнено със стандартните субламинарни телове, поради меката структура, гъвкавост и намален обем. Риска за прорязване е с по-малка вероятност поради формата им и възможността за прецизен контрол при репозиция създаден от тракционните инструменти.

След послойно зашиване се направи рентгенография за оценка на позицията на имплантите и постигнатата корекция, която бе с ъгъл на Коб на основната кривина от 44 гр. (Снимка 4). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нашият начален опит е, че полиестерните субламинарни ленти са подходящ избор

Без колебание при пациенти с подбни деформация в бъдеще бихме използвали субламинарни полиестерни ленти, като част от хибридни имплантни системи.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Harrington PR. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg [Am] 1962;44-A:591-610. 2. Resina J, Alves AF. A technique of correction and internal fixation for scoliosis. J Bone Joint Surg Br 1977;59:159-65. 3. Luque ER. Segmental spinal instrumenta-

tion for correction of scoliosis. Clin Orthop Relat Res 1982.192-8. 4. Cotrel Y, Dubousset J: Nouvelle technique d’ostheosynthèse rachidienne sègmentaire par voie postèrieure. Rev Chir Orthop. 1984, 70: 489-495. 5. Mazda K, Ilharreborde B, Even J, et al. Efficacy and safety of posteromedi-

al translation for correction of thoracic curves in adolescent idiopathic scoliosis using a new connection to the spine: the Universal Clamp. Eur Spine J 2009;18:158-69. 6. Suk SI, Lee CK, Min HJ, Cho KH, Oh JH. Comparison of Cotrel-Dubousset pedicle screws and hooks in the treat-

ment of idiopathic scoliosis. Int Orthop. 1994;18(6):341–346. 7. Hamill CL, Lenke LG, Bridwell KH, Chapman MP, Blanke K, Baldus C. The use of pedicle screw fixation to improve correction in the lumbar spine of patients with idiopathic scoliosis. Is it warranted? Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(10):1241–1249.

8. Suk SI, Kim WJ, Lee SM, Kim JH, Chung ER. Thoracic pedicle screw fixation in spinal deformities: are they really safe? Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(18):2049–2057. 9. Ponte A, Orlando G, Siccardi GL. The True Ponte Osteotomy: By the One Who Developed It. Spine Deform. 2018 Jan;6(1):2-11.

[www.medmag.bg ] 49

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

З. Димитрова акушер-гинеколог, СБАГАЛ – Варна

Фолиева киселина по време на бременност Бременнността е физиологично състояние на жената, свързано с промени в редица органи и системи, респективно и с повишени нужди от витамини и нутриенти.

олатът (витамин В9) е основно хранително вещество, което е необходимо за репликацията на ДНК и като субстрат за редица ензимни реакции, участващи в синтеза на аминокиселини и витаминния метаболизъм. Необходимостта от фолати се увеличава по време на бременност, тъй като се изисква и за растеж и развитие на плода. Фолатът и фолиевата киселина едно и също нещо ли са? Термините „фолат“ и „фолиева киселина“ често се използват взаимозаменяемо, въпреки че са различни. Фолатът е общ термин за описание на много различни видове витамин В9.

рали, или и двете към храните. Някои макаронени изделия, ориз, хляб и зърнени закуски са „подсилени“ с фолиева киселина. Тези храни са обозначени като "обогатени". Фолиевата киселина е специфичен вид фолат, който обикновено не се среща естествено. Фолиевата киселина е идеална за използване за обогатяване на храни, тъй като е по-устойчива на топлина от видовете естествени хранителни фолати. Топлината и светлината могат лесно да разрушат естествени хранителни фолати. Фолиевата киселина е по-подходяща за обогатяване на храни, тъй като се приготвят много продукти, като хляб и тестени изделия.

Видовете фолати могат да включват: Фолиева киселина Дихидрофолат (DHF) Тетрахидрофолат (THF) 5, 10-метилентетрахидрофолат (5, 10-метилен-THF) 5-метилтетрахидрофолат (5-метил-THF или 5-MTHF).

Примерни хранителни източници на фолиева киселина: 400 мкг: закуска зърнени храни, обогатени с 100%, 3/4 чаша 215 мкг: телешки черен дроб, варен 85 гр. 179 мкг: леща, зрели семена, варени, 1/2 чаша 115 мкг: спанак, замразен, варен 1/2 чаша 110 мкг: яйчена юфка, обогатена, варена, 1/2 чаша

Обогатяването на храната е начин за добавяне на витамини или мине-

Дефицитът на фолати се свързва с аномалии както при майките (ане-

Естественият фолат се намира в много храни, включително листни, целина, цвекло и броколи.

50 І Medical Magazine | февруари 2022

мия, периферна невропатия), така и при плода (вродени аномалии). Хранителните добавки с фолиева киселина по времето на зачеването отдавна са известни, че намаляват риска от дефекти на невралната тръба в потомството. Вродените дефекти се формират в рамките на първите 3-4 седмици от бременността. Ако нервната тръба не се затвори правилно, възникват дефекти на невралната тръба. Аненцефалията е състояние, при което мозъкът не се развива правилно. Бебетата, родени с аненцефалия, не могат да оцелеят. Бебетата, родени със спина бифида или енцефалоцеле, могат да бъдат изправени пред множество операции, парализа и дългосрочна инвалидност. Затова е важно да се приема фолиева киселина през тези ранни етапи, тъй като главният и гръбначният мозък на ембриона са в процес на бурен разтеж и развитие. Редица проучвания доказват протективната роля на фолиевата киселина, прилагана предконцепционно около 12 месеца, преди планирана бременност. Доказателствата сочат, че прилагана 1 година преди забременяване, фолиевата киселина понижава

[www.medmag.bg ] 51

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

вероятността от дефекти на невралната тръба до 50%. Допълнителни ползи: В допълнение към предотвратяването на дефекти на невралната тръба, периконцептивното добавяне на фолиева киселина има и други благоприятни ефекти, включително предотвратяване от лицеви цепки на плода, сърдечни аномалии, интраутеринна ретардация. Редица проучвания сочат понижен риск от спонтанен аборт, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане при пациентки, прилагали 400 mcg в първите три месеца от бременността. Препоръчва се жени в репродуктивна възраст, които биха могли да забременеят, да консумират поне 400 микрограма (mcg) фолат всеки ден. Трудно е обаче да се набавят 400 mcg фолати само чрез диета. Пациентите могат да получават 400 mcg фолиева киселина всеки ден, като приемат витамини с фолиева киселина в състава им, при консумация на обогатени храни или комбинация от двете, в допълнение към консумацията на балансирана диета, богата на естествен хранителен фолат. 52 І Medical Magazine | февруари 2022

Дозировка на фолиева киселина, която се препоръчва всеки ден по отношение на бременността е : До зачатие: 400 mcg За първите три месеца от бременността: 400 mcg За месеци от четвърти месец до края на бременността: 600 mcg По време на кърмене: 500 mcg При пациенти с гадене и повръщане в ранна бременност е възможно трудно да се набавят достатъчно обогатени храни, за да се достигне необходимата доза фолиева киселина. Обикновено се препоръчва да се приема таблетарна форма на фолиева киселина или пренатален витамин, който съдържа фолиева киселина преди и по време на бременността. Трудно пациентите могат да приемат твърде много естествен фолат от храните. Максималната дневна доза не трябва да е повече от 1000 mcg (1 mg) фолиева киселина (от витамини, обогатени храни или комбинация от двете) дневно, с изключение на случаите по медицинско предписание при бъбречни заболявания на майката, чернодробни и други.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

A. Николов¹, Н. Поповски² ¹Научно-изследователски институт, Медицински университет - Плевен ²Катедра Акушерство и гинекология, Медицински университет - Плевен

Функция на матриксните металопротеинази-2 и -9 в патогенезата на хипертензивните състояния на бременността: Възможен потенциал като бъдещи диагностични биомаркери

Все повече данни показват, че екстрацелуларният матрикс (ЕЦМ) играе важна роля в патогенезата на хипертензивните състояния на бременността. От огромно значение е равновесието между процесите на синтезата и деградацията на неговите основни компоненти - колаген тип I, III и IV, базалната мембрана и протеогликаните. В този аспект, матриксните металопротеинази (MMPs) имат ключова роля в процесите на разграждане на голяма част от тези компоненти на ЕЦМ, докато регулацията на активността на ММР се осъществявя посредством тъканните инхибитори на матриксните металопротеинази (TIMPs). По време на прееклампсия е установено, че метаболизмът на маточния извънклетъчен матрикс е абнормално променен.

ЛИТЕРАТУРНИ ДАННИ Хипертензивните състояния на бременността (ХСБ) са най-често срещаните медицински усложнения, засягащи 5-10% от бременностите в глобален мащаб. Тяхното ранно откриване е критично важно за стратификацията на риска и предотвратяването на по-нататъшните компликации. Прееклампсията (ПЕ) усложнява около 2-8% от бременностите по целия свят[1а]. Тя се характеризира с новопоявили се хипертония (≥140/90 mmHg) и протеинурия (0.3 g в проба от 24-часова урина) или крайна органна дисфункция, след 20 гестационна седмица. ПЕ е основна причина за майчина и перинатална заболеваемост и смъртност. Това е едно от най-често срещаните хипертензивни нарушения на бременността. Над 2/3 от хипертензивните усложнения на бременността се класифицират като ПЕ[1б]. ПЕ е най-честото усложнение на бременността и е сред основните причини за майчина смъртност в България[1в,1г]. Установено е, че приблизително половината 54 І Medical Magazine | февруари 2022

от случаите на бременните жени със суперпонирана ПЕ имат анамнеза за артериална хипертония преди бременността[1д]. Въпреки този факт, ПЕ все още не е напълно проучена. Все повече данни съществуват за участието на биомаркерите от групата на матриксните металопротеинази и техните инхибитори в патофизиологията на прееклампсията[2]. Добре известно е, че за поддържане на баланса между процесите на синтезата и деградацията в съединителната тъкан, ключово значение имат основните компоненти на екстрацелуларния матрикс (ЕЦМ) - колаген тип I, III и IV, базалната мембрана и протеогликаните[3]. Матриксните металопротеинази (MMPs) играят важна роля в процесите на разграждане на голяма част от тези компоненти на ЕЦМ, докато регулацията на активността на ММР се осъществявя посредством тъканните инхибитори на матриксните металопротеи нази (TIMPs). Колагеназите (ММР-8 и ММР-13) разграждат колаген тип I

и III - основни структурни компоненти на маточната стена, докато желатиназите (ММР-2 и ММР-9) са важни регулатори на утернното съдово ремоделиране при нормална бременност, чрез разграждането на колеген тип IV[4]. Физиологичната бременност е свързана с изразени хемодинамични и маточни промени, които позволяват адекватен утероплацентарен кръвоток и разширяване на матката за растящия плод. Тези промени, свързани с бременността, включват значително утроплацентарно и съдово ремоделиране. Матриксните металопротеинази са важни регулатори на съдовото и маточното ремоделиране. Увеличаването на MMP-2 и MMP-9 е свързано с вазодилатация, плацентация и разширяване на матката по време на нормална бременност. Увеличаването на MMP може да бъде предизвикано от увеличеното производство на естроген и прогестерон по време на бременност. ММР експресията/активността може

да бъде променена по време на усложнения на бременността. От друга страна, намалената съдова експресия на MMP-2 и MMP-9 може да доведе до намалена вазодилатация, повишена вазоконстрикция, хипертонична бременност и прееклампсия. Абнормната експресия на утероплацентарни интегрини, цитокини и MMPs може да доведе до понижена майчина толерантност, апоптоза на инвазивни трофобластни клетки, абнормално ремоделиране на спиралните артерии и понижено налягане на перфузия на матката (RUPP). RUPP може да причини дисбаланс между антиангиогенните фактори разтворим fms-подобен тирозин киназа-1 и разтворим ендоглин и проангиогенния ендотелен растежен фактор и плацентарен разтежен фактор. Тези циркулиращи фактори могат да бъдат насочени към MMP в извънклетъчния матрикс, както и към ендотелните и съдовите гладкомускулни клетки, причинявайки генерализирана съдова дисфункция, повишена вазоконстрикция и хипертония по време на бременност. MMP активността може също така да бъде променена и от ендогенни тъканни инхибитори на металопротеина-

зи (TIMPs) с промяна в съотношението MMP/ TIMP. В допълнение към съдовите им ефекти, намаляването на експресията/активността на MMP-2 и MMP-9 в матката може да попречи на растежа и разширяването на матката и да доведе до преждевременно раждане[5]. MMP-2 и MMP-9 са важни регулатори на маточното и съдово ремоделиране. Физиологичната бременност е свързана с обширно маточно ремоделиране и ремоделиране на спирални артерии и протеолиза на извънклетъчния матрикс, медииран от матриксните металопротеинази (ММРs)[6]. Освен това е известно, чe ремоделирането на цервикалната тъкан е сигнификантно свързано с понижени концентрации на колаген и протеогликани и съпътствано от повишена колагенолитична активност[7,8]. Проучванията показват, че увеличението на MMP-2 и MMP-9 е свързано с вазодилатация, плацентация и разширяване на матката по време на нормална бременност. Трябва да се отбележи, че намалените съдови MMP-2 и MMP-9 могат да доведат до намалена вазодилатация, повишена вазоконстрикция, хипертонични нарушения на бре[www.medmag.bg ] 55

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

менността и прееклампсия. Смята се, че MMP експресията/активността е нарушена по време на усложнения на бременността. Това може да е причина за повърхностна цитотрофобластна инвазия и непълно преустройство на спиралните артерии. Според сегашните схващания, MMPs могат да потенциират вазоконстрикция и разцепване на повърхностни рецептори, засягащо васкулатурата. Следователно, MMP-2 и -9 имат ключова регулаторна роля в развитието на плацентарна исхемия, която благоприятства прееклампсията. Предполага се, че нарушената плацентарна експресия на матриксните металопротеинази е един от факторите, допринасящ за повърхностната цитотрофобластна инвазия и непълното преустройство на спиралните артерии. Също така се предполага, че MMPs могат да благоприятстват вазоконстрикцията, като по този начин се свързват с възникването на плацентарна исхемия[9,10]. 56 І Medical Magazine | февруари 2022

Широко разпространена концепция е, че за иницииращи събития във възникването на ПЕ се считат първоначалната дефектна трофобластна инвазия и абнормната плацентация[11]. По този начин разграждащата активност на желатиназите MMP-2 и -9 е нарушена. Намалената експресия/активност на MMP-2 и -9 може да доведе до нарушен обмен на колаген от тип I и IV, което може да повлияе на ремоделирането на ЕЦМ[12,13]. Задействат се различни цитоактивни фактори в един непрекъснат цикъл на свръхотлагане на колаген, потисната трофобластна инвазия в спирални артерии, ангиогенен дисбаланс (представен от повишена вазоконстрикция и намалена вазодилатация), генерализиран RUPP и нарушен приток на кръв към плацентата и плода. Всички тези процеси може да са причина за утероплацентарна исхемия. По този начин се активира един порочен кръг и се потиска трофобластната ин-

вазия на спиралните артерии, като RUPP се влошава. Плацентарната исхемия прогресира, причинявайки хипертония по време на бременност, прееклампсия и вътрематочно ограничаване на растежа на плода. Въпреки това, молекулярните механизми и абнормалното регулиране на експресия/активност на MMP-2 и -9, допринасяща за генезиса и прогресията на хипертоничните нарушения на бременността, са все още неясни[14,15,16,17]. MMP-2 и MMP-9 играят централна роля в ендометриалното тъканно ремоделиране по време на физиологична бременност, тъй като те са в състояние да разграждат компонентите на екстрацелуларния матрикс. Това предполага, че MMP-2 и MMP9 участват в ремоделирането на плацентата и маточните артерии. Следователно, MMP-2 и MMP-9 се считат за ключови ензими при имплантацията. Има все повече доказателства, че дисрегулацията на MMP-2 и -9 е свързана с развитието на прееклампсия[18,19,20].

Разбирането на ролята на MMP2 и -9 в утероплацентарното и съдовото ремоделиране и функция може да помогне за разработването на нови подходи за прогнозиране и лечение на хипертензивните състояния на бременността[21]. Ето защо, редица изследователи проучват ММР-2 при пациентки с прееклампсия, като следните автори установяват завишени стойности чрез ELISA: Ласковска 2017 (в серуми)[25], Палей (в плазма)[24], Монтеграна (в серуми)[23], Нарумия 2001 (в плазма) [26] . По отношение на ММР-9 не съществуват еднозначни резултати. Изследователите Луизон и съавт., 2014[22] изследват плазма на жени с ПЕ и гестационна хипертония (ГХ) чрез ELISA и намират понижени ММР-9 нива. Подобни са резултатите и на Тайбджи и сътр.2005[27] при ГХ (в плазма), както и от проучването SCOPЕ 2014 (в плазма)[28] при ПЕ и на Монтеграна (в серуми)[23] при ПЕ. Противоположни са резултатите на Палей и сътр., изследващи плазма на жени с ГХ и ПЕ, показвайки повишена активност на ММР-9 при

ГХ. Аб Хамид и съавт., 2012[29] посредством ELISA изледват серуми от жени с ГХ и устновяват повишени ММР-9 нива. Подобни са и резултатите на Менг и сътр., 2016[30], като те включват пациентки с ПЕ и също намират с ELISA повишени серумни ММР-9 нива. ЗАКЛЮЧЕНИЕ За да се намалят случаите с ПЕ е важно да бъдат идентифицирани жените с висок риск. Използването на подходящи биомаркери би позволило осъществяването на рискова стратификация с цел ранно детектиране на ПЕ и прилагане на своевременна терапия. Вниманието на изследователите трябва да бъде насочено както към изясняване на патогенезата на ПЕ, така и към възможното използване на нови биомаркери за ПЕ. В този аспект, ММР-2 и -9 представляват обещаващи индикатори, които могат да допринесат за ранната диагноза, прогноза и мониторирането на жените с висок риск за развитие на прееклампсия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1а. WilkersonRG, OgunbodedeAC. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2019 May;37(2):301316. doi: 10.1016/j.emc.2019.01.008. PMID: 30940374. 1б. Кацулов Ат., Синтетично акушерство. 1995, Венел, София. 1в. Иванов Ст., Акушерско поведение при бременни с прееклампсия. Дисертация за присъждане на научна степен "Доктор на медицинските науки" 2006. 1г. Божинова С., В. Порожанова., Дж. Сампат, Родоразрешение и Перинатални аспекти при бременни с прееклампсия-еклампсия.Акушерство и гинекология, 2004. 7. 1д. Попиванова П., Ст. Иванов, В. Мазнейкова, В. Стойкова, К. Цекова, Ретроспективно проучване при жени, развили прееклампсия. Акушерство и гинекология, 2002. 2. Palei, A.C.; Granger, J.P.; Tanus-Santos, J.E. Matrixmetalloproteinasesasdrugtargetsinpreeclampsia.Curr. DrugTargets 2013, 14, 325–334. [CrossRef] 3. Klein, T.; Bischoff, R. Physiology and pathophysiology of matrix metalloproteases—Review. Amino Acids 2011, 41, 271– 290. 4. Visse, R.; Nagase, H. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases: Structure function and biochemistry.Circ. Res. 2003, 92, 827–839. [CrossRef] 5. Chapter Four - Matrix Metalloproteinases in Normal Pregnancy and Preeclampsia.

Prog Mol Biol Transl Sci. 2017;148:87-165. doi: 10.1016/bs.pmbts.2017.04.001. Epub 2017 May 22. Matrix Metalloproteinases in Normal Pregnancy and Preeclampsia. 6. Wallis, R.M.; Hillier, K. Regulation of collagen dissolution in the human cervix by oestradiol-17 beta and progesterone. J. Reprod. Fertil. 1981, 62, 55–61. [CrossRef] 7. Sato, T.; Ito, A.; Mori, Y.; Yamashita, K.; Hayakawa, T.; Nagase, H. Hormonal regulation of collagenolysis in uterine cervical fibroblasts. Modulation of synthesis of procollagenase, prostromelysin and tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP) by progesterone and oestradiol-17 beta.Biochem. J. 1991, 275, 645–650. [CrossRef] 8. Uldbjerg, N.; Forman, A.; Petersen, L. Biochemical changes of the uterus and cervix during pregnancy. In Medicine of the Fetus and Mother; Reece, E.A., Hobbins, J.C., Mahoney, M.J., Petrie, R.H., Eds.; JB Lippincott Co.: Philadelphia, PA, USA, 1992; pp. 849–868. 9. Eiland, E.; Nzerue, C.; Faulkner, M. Preeclampsia. J. Pregnancy 2012, 2012, 1–7. [CrossRef] 10. Palei, A.C.; Granger, J.P.; Tanus-Santos, J.E. Matrix metalloproteinases as drug targets in preeclampsia. Curr. Drug Targets 2013, 14, 325–334. [CrossRef] 11. Espino, Y.; Sosa, S.; Flores-Pliego, A.; Espejel Nuñez, A.; Medina-Bastidas, D.; Vadillo-Ortega, F.; Zaga-Clavellina, V.; EstradaGutierrez, G. New Insights into the Role of Matrix Metalloproteinases in Preeclampsia. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1448. [CrossRef] 12. Lin, C.; He, H.; Cui, N.; Ren, Z.; Zhu, M.;

Khalil, R.A. Decreased uterine vascularization and uterine arterial expansive remodeling with reduced matrix metalloproteinase-2 and -9 in hypertensive pregnancy. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2020, 318, H165–H180. [CrossRef] 13. Lim, K.H.; Zhou, Y.; Janatpour, M.; McMaster, M.; Bass, K.; Chun, S.H.; Fisher, S.J. Human cytotrophoblast differentiation/invasion is abnormal in pre-eclampsia. Am. J. Pathol. 1997, 151, 1809–1818. 14. Espino, Y.; Sosa, S.; Flores-Pliego, A.; Espejel-Nuñez, A.; Medina Bastidas, D.; Vadillo-Ortega, F.; Zaga-Clavellina, V.; EstradaGutierrez, G. New Insights into the Role of Matrix Metalloproteinases in Preeclampsia. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1448. [CrossRef] 15. Lin, C.; He, H.; Cui, N.; Ren, Z.; Zhu, M.; Khalil, R.A. Decreased uterine vascularization and uterine arterial expansive remodeling with reduced matrix metalloproteinase-2 and -9 in hypertensive pregnancy. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2020, 318, H165–H180. [CrossRef] 16. Goldman-Wohl, D.S.; Yagel, S. Examination of distinct fetal and maternal molecular pathways suggests a mechanism for the development of preeclampsia. J. Reprod. Immunol. 2007, 76, 54–60. [CrossRef] 17. Goldman-Wohl, D.; Yagel, S. Regulation of trophoblast invasion: From normal implantation to pre-eclampsia. Mol. Cell. Endocrinol. 2002, 187, 233–238. [CrossRef] 18. Aimes, R.T.; Quigley, J.P. Matrix metalloproteinase-2 is an interstitial collagenase. Inhibitor-free enzyme catalyzes the cleavage of collagen fibrils and soluble native

type I collagen generating the specific 3/4and 1/4-length fragments. J. Biol. Chem. 1995, 270, 5872–5876. [CrossRef] 19. Patterson, M.L.; Atkinson, S.J.; Knäuper, V.; Murphy, G. Specific collagenolysis by gelatinase A, MMP-2, is determined by the hemopexin domain and not the fibronectin-like domain. FEBS Lett. 2001, 503, 158– 162. [CrossRef] 20. Nagase, H.; Visse, R.; Murphy, G. Structure and function of matrix metalloproteinases and TIMPs—Review. Cardiovasc. Res. 2006, 69, 562–573. [CrossRef] 21. Prog Mol Biol Transl Sci. 2017;148:87165. doi: 10.1016/bs.pmbts.2017.04.001. Epub 2017 May 22. Matrix Metalloproteinases in Normal Pregnancy and Preeclampsia. Chen J1, Khalil RA2. 22. Luizon, M.R.; Palei, A.C.T.; Sandrim, V.C.; Amaral, L.M.; Machado, J.S.R.; Lacchini, R. Tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP)-1 is a major endogenous inhibitor of matrix metalloproteinase (MMP)-9,which may a_ect the responsiveness to therapy in hyПЕrtensive disorders of pregnancy. Pharmacogenom. J.2014, 14, 535–541. [CrossRef] [PubMed] 23. Montagnana, M.; Lippi, G.; Albiero, A.; Scevarolli, S.; Salvagno, G.L.; Franchi, M.; Guidi, G.C. Evaluation of metalloproteinases 2 and 9 and their inhibitors in physiologic and pre-eclamptic pregnancy. J. Clin. Lab. Anal.2009, 23, 88–92. [CrossRef] 24. Palei, A.C.; Sandrim, V.C.; Cavalli, R.D.C.; Tanus-Santos, J.E. Comparative assessment of matrix metalloproteinase (MMP)-2 and MMP-9, and their inhibitors, tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMP)-1 and

TIMP-2 in preeclampsia and gestational hyПЕrtension. Clin.Biochem.2008, 41, 875– 880. [CrossRef][PubMed] 25. Laskowska, M. Altered maternal serum matrix metalloproteinases MMP-2, MMP3, MMP-9, and MMP-13 in severe early-and late-onset preeclampsia. BioMed Res. Int. 2017, 2017, 1–9. [CrossRef] [PubMed] 26. Narumiya, H.; Zhang, Y.; Fernandez-Patron, C.; Guilbert, L.J.; Davidge, S.T. Matrix metalloproteinase-2 is elevated in the plasma of women with preeclampsia. HyПЕrtens. Pregnancy 2001, 20, 185–194. [CrossRef] [PubMed] 27. Tayebjee, M.; Karalis, I.; Nadar, S.; Beevers, D.J.; MacFadyen, R.; Lip, G.Y.H. Circulating matrix metalloproteinase–9 and tissue inhibitors of metalloproteinases–1 and –2 levels in gestational hyПЕrtension. AJH 2005, 18, 325–329. [CrossRef] 28. Early pregnancy prediction of preeclampsia in nulliparous women, combining clinical risk and biomarkers the screening for pregnancy endpoints (SCOПЕ) international cohort study.HyПЕrtension 2014, 64, 644–652. [CrossRef] 29. Ab Hamid, J.; Mohtarrudin, N.; Osman, M.; Asri, A.A.; Hassan, W.H.W.; Aziz, R. Matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitors of metalloproteinases 1 and 2 as potential biomarkers for gestational hyПЕrtension. Singap. Med. J. 2012, 53, 681–683. 30. Meng, H.; Qi, M.; Liu, Y.; Xu, L.; Li, Q. Research on correlation between MMP-9 and early-onset preeclampsia.Int. J. Clin. Exp. Med. 2016, 9, 17442–17448.

[www.medmag.bg ] 57

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

В. Спасова1, Л. Колева2, О. Антонова1, Ст. Хитрова-Николова4,5, В. Карамишева3,4 1 Катедра по медицинска генетика, МУ - София 2 Отделение по оперативна гинекология, УМБАЛСМ „Пирогов“ 3 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ 4 Катедра по акушерство и гинекология, МУ - София 5 Клиника по неонатология

Биохимичен скрининг – ползи и ограничения

Биохимичният скрининг в края на първия триместър комбинира майчината възраст, дебелината на нухалната транслуценция и серумните маркери – РАРР-А и бета-човешки хорионгонадотропин. Този скрининг дава възможност за сравнително ранна детекция на някои хромозомни, нехромозомни аномалии, както и усложнения на бременността. Дългогодишното използване на биохимичния скрининг в практиката доказва ползите и важността му, но появата на нови и по-чувствителни методи показват, че има и своите недостатъци.

кринингът за тризомии се е превърнал в неразделна част от акушеро-гинекологичната практика при следене на бременни пациентки. Най-разпространеният скринингов метод е биохимичният скрининг, който се базира на анализа на определени биохимични маркери в кръвта на майката.

Първият скрининг за синдром на Даун още през 1970 г. се е базирал на отдавна познатата асоциация между възрастта на майката и риска за раждане на дете с болестта[1]. Това е причината инвазивна диагностика да е предлагана на всички жени над 35-годишна възраст, като в тази група са влизали около 5% от бременните[1]. Рискът от спонтанен аборт, който крие амниоцентезата, и нарастващият процент на жени, които забременяват след 35 години, налага търсене на метод, който да детектира бременностите в риск[2]. Това е причината да се изследват различни протеини в кръвта на бременната, чието ниво би могло да индикира повишен риск за хромозомна болест при плода. Такива протеини се произвеждат или модифицират от плацентата[3]. Тяхното ниво е различно при нормал58 І Medical Magazine | февруари 2022

ни фетуси и такива с хромозомни аномалии. Тези протеини се означават с термина биохимични маркери[3]. Важно за тяхната интерпретация е да се измерват в определен период от бременността, защото нивото им варира и е информативно само за определена гестационна възраст. Също така, тези маркери имат определен модел, по който се изменят при различните заболявания, и това трябва да се има предвид при интерпретация на резултатите[3]. През 1980 г. за пръв път е представен метод за скрининг, който взема предвид нивото на някои фетоплацентарни продукти, откриващи се около 16 г.с. – алфа-фетопротеин, неконюгиран естрадиол, човешки хорионгонадотропин (ЧХГ) и инхибин-А[4]. Методът позволява откриване на 50-70% от фетусите със синдром на Даун. Десет години по-късно дебелината на нухалната транслуценция (НТ) е включена в изчисляването на риска през 11-та-13-та седмица (5). Следва комбинирането на възрастта на майката, дебелината на НТ и измерването на бета-ЧХГ и PAPP-A в майчина кръв през 11-та-13-та г.с. за изчисляване на риска за раждане на дете с хромозомна болест[5].

Серумният РАРР-А е гликопротеин, продуциран от синцитиотрофобласта, който регулира нивото на инсулиноподобния растежен фактор. По този начин той регулира растежа на фетуса чрез ефекта му върху метаболизма на глюкозата и аминокиселините[6]. Той се открива в майчината кръв около 32-ри ден на бременността и при нормално протичаща бременност нивото му се увеличава с нарастване на гестационната възраст[7]. Поради бързото му нарастване през първия триместър е прието при интерпретиране да се използва не абсолютната му стойност, а независимата от гестационната възраст кратно на мeдианата (MoM)[3]. Ниското ниво на РАРР-А е свързано с дисфункция на плацентата[8]. Ниски нива на РАРР-А са детектирани при фетуси със синдроми на Даун, Едуард и Патау, както и други анеуплоидии. Освен това, ниското ниво на РАРР-А се асоциира с някои усложнения на бременността – забавен интраутеринен растеж, хипертония на бременността, прееклампсия и раждане на дете с ниско тегло[9]. От друга страна, високите нива не са асоциирани с никакви усложнения при бременност и раждане и дори се смята,

че е възможно да са ранни маркери за нормално развиващ се фетус[7]. Бета-ЧХГ е гликопротеин, който се синтезира от синцитиотрофобласта. В началото на бременността нивото му се повишава, като достига пика си около 8-ма - 10-та седмица и след това намалява до пика си през 18та – 20-та. Високите му нива, детектирани при фетуси със синдром на Даун, го правят чувствителен скринингов маркер[10]. При синдромите на Едуардс и Патау той се открива понижен, а при синдрома на Търнър е почти без промяна. За коректното отчитане на бета-ЧХГ също се използва МоМ. Както високите, така и ниските му нива се асоциират с повишен риск от аборт, преждевременно раждане и изоставане във феталното развитие и някои други усложнения на бременността[11]. Проучванията показват, че БХС през 11-та-13-та г.с. (ранен БХС) детектира 90% от бременностите със синдром на Даун, 94% - с големи хромозомни дефекти като синдром на Патау и на Едуардс, триплоидия, синдром на Търнър, както и 60% от другите хромозомни аномалии – делеции, частични тризомии, небалансирани

транслокации и анеуплоидии на половите хромозоми[12]. Освен това, БХС може да бъде неспецифичен маркер за някои вродени дефекти като сърдечни аномалии и други структурни нарушения, които не са асоциирани с хромозомни дефекти[3]. БХС неслучайно е част от ежедневната акушеро-гинекологична практика. На този етап той остава най-достъпният метод за скрининг на хромозомни болести. Изключително предимство е фактът, че той дава възможност за детекция и на други аномалии извън трите глеми хромозомни болести. Също така, възможността да ранно отриване на някои усложнения на бременността е полезен инструмент за навременно взимане на мерки в тази насока. Негатив остава недостатъчната чувствителност на метода, все още високият процент на фалшиво-положителни резултати, както и субективното измерване на НТ. Въпреки че вече разполагаме със значимо по-усъвършенствани методи на скрининг на хромозомни болести, БХС все още е неделима част от грижата за бременните и изисква познаването на ползите и негативите му от лекарите, работещи с бременни пациентки.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Snijders RJ, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1999;13(3):167-70. 2. Wilson RD, Davies G, Gagnon A, Desilets V, Reid GJ, Summers A, et al. Amended Canadian guideline for prenatal diagnosis (2005) change to 2005-techniques for prenatal diagnosis. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. 2005;27(11):1048-62. 3. Shiefa S, Amargandhi M, Bhupendra J,

Moulali S, Kristine T. First Trimester Maternal Serum Screening Using Biochemical Markers PAPP-A and Free β-hCG for Down Syndrome, Patau Syndrome and Edward Syndrome. Indian journal of clinical biochemistry : IJCB. 2013;28(1):3-12. 4. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A, Cruz J, Nicolaides KH. The 11–13-week scan: diagnosis and outcome of holoprosencephaly, exomphalos and megacystis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2010;36(1):10-4. 5. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenatal Diagnosis. 2011;31(1):7-15. 6. Wells G, Bleicher K, Han X, McShane M,

Chan YF, Bartlett A, et al. Maternal Diabetes, Large-for-Gestational-Age Births, and First Trimester Pregnancy–Associated Plasma Protein-A. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015;100(6):2372-9. 7. Chełchowska M, Gajewska J, Mazur J, Ambroszkiewicz J, Maciejewski TM, Leibschang J. Serum pregnancy-associated plasma protein A levels in the first, second and third trimester of pregnancy: relation to newborn anthropometric parameters and maternal tobacco smoking. Arch Med Sci. 2016;12(6):1256-62. 8. Handschuh K, Guibourdenche J, Guesnon M, Laurendeau I, Evain-Brion D, Fournier T. Modulation of PAPP-A expres-

sion by PPARgamma in human first trimester trophoblast. Placenta. 2006;27 Suppl A:S127-34. 9. Gagnon A, Wilson RD. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. 2008;30(10):91832. 10. Bogart MH, Pandian MR, Jones OW. Abnormal maternal serum chorionic gonadotropin levels in pregnancies with fetal chromosome abnormalities. Prenat Diagn. 1987;7(9):623-30. 11. Sirikunalai P, Wanapirak C, Sirichoti-

yakul S, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, et al. Associations between maternal serum free beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) levels and adverse pregnancy outcomes. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2016;36(2):178-82. 12. Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides KH. One-stop clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 11-14 weeks: a prospective study of 15 030 pregnancies. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2002;20(3):219-25.

[www.medmag.bg ] 59

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

А. Налбански, Н. Гешев СБАЛАГ „Майчин дом“

Диагностика и терапия на ендометриозата: идва ли време за преосмисляне на подходите Ендометриозата се дефинира като наличие на тъкан, подобна на ендометриума (ендометроидна тъкан) извън матката. Заболяването, което е естроген-зависимо, се открива обикновено през репродуктивните години при жените и след повече от 100 години е предизвикателство за диагностициране и лечение. Oпределянето на честотата на ендометриозата не е лесно; според различни проучвания разпространението варира от 8% до 12%. Симптомите на ендометриозата включват болка в таза и/или безплодие, въпреки че има и асимптоматични случаи. Впоследствие ендометриозата като цяло има съществен ефект върху качеството на живот на пациентите, с негативни последици върху ежедневните дейности, сексуалната функция и личните взаимоотношения. В допълнение, заболяването е свързано с депресия и умора, като по този начин води до загуба на производителност на работа и причинява сериозна икономическа тежест. В светлината на тези ефекти ендометриозата трябва да се разглежда като проблем на общественото здраве, а не като болест на индивидите.

ндометриозата е хетерогенно заболяване с три добре разпознати фенотипа: повърхностни перитонеални лезии, ендометриоми на яйчниците и дълбока ендометриоза. В тази група не трябва да се забравя и аденомиозата – инфилтрация на мускулния слой на матката от ендометроидна тъкан. Най-леката форма на заболяването е повърхностната ендометриоза, при която се появяват повърхностни ендометриални лезии върху перитонеума. Яйчниковата форма възниква от ектопична ендометриална тъкан, достигнала яйчника вероятно по кръвен или лимфен път. Най-тежкият фенотип е дълбоката ендометриоза, която се дефинира като субперитонеални лезии, проникващи в тъканта по-дълбоко от 5 mm под перитонеалната повърхност както и лезии, които инфилтрират мускулната лигавица на органите, които заобикалят матката: пикочния мехур, червата или уретерите с или без хидронефроза. В допълнение, ендометриозата може да достигне в разпространението си и извънгенитални области – плевра, диафрагма, оперативни белези, бял дроб. Аденомиозата допринася, независимо от другите типове ендометриоза за болка и кървене и има значителни отрицателни ефекти върху качеството на живот на пациентите. 60 І Medical Magazine | февруари 2022

ТЕОРИИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА Най-старата патофизиологична хипотеза за ендометриозата се основава на ретроградна менструация, която се наблюдава при по-голямата част от пациентките. При този процес менструацията транспортира жизнеспособни фрагменти на ендометриума през фалопиевите тръби до перитонеалната кухина, където те могат да се имплантират и развиват. С увеличаване на познанията и непрекъснатите проучвания са предложени и други хипотези като Мюлерова метаплазия, лимфоваскуларни емболи на ендометриални клетки и пролиферация на ендометриални стволови клетки или прогенитори на костния мозък. Тези алтернативни теории могат да се използват при ендометриоза на необичайни места (например мозък, черен дроб или бели дробове). Има и теория, че ендометриозата е резултат от физиологични процеси в живота на жената и функцията на матката, които водят до патологични промени и развитие на заболяването. С навлизане на генетичните изследвания в клиничната практика съвременната диагностика развива още повече възможностите за неинвазивна диагностика. Генетично ендометриозата се счита за сложно заболяване, което проявява фамилна зависимост, с

до шест пъти повишен риск за роднини от първа степен на пациенти с ендометриоза. Освен това, според големи проучвания на близнаци наследствеността е почти 50%. Въпреки тази ясна наследственост, идентифицирането на генетичните фактори, предизвикващи заболяването, все още е непълно. ДИАГНОСТИКА НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА Ендометриозата е трудна за диагностициране поради няколко причини. Един от факторите вероятно е липсата на разбиране на заболяването от страна на гинеколозите. Освен това съществува несигурност по отношение на патогенезата на ендометриозата. Хетерогенността на заболяването с три фенотипа на ендометриозата и възможността за асимптоматичното заболяване, както и потенциалното съпътстващо наличие на аденомиоза могат да усложнят диагнозата. Освен това, симптомите, възникващи през юношеския период, могат да бъдат пренебрегнати от практикуващите гинеколози. Въпреки че гореспоменатите фактори играят роля, основното обяснение за трудността при диагностицирането е, че болката в таза е основният симптом на ендометриозата. Тази болка може да се прояви в различни форми (например дисменорея, диспареуния или хронична тазова болка), с

потенциал за припокриване на симптоми. Въпреки това, болезненото клинично представяне не е патогномонично за ендометриоза. Описваната от пациентите болка може да бъде свързана с негинекологични симптоми (особено уринарни и/или храносмилателни). По този начин за общопрактикуващ гинеколог предизвикателството в ежедневната практика е да се определи дали болката е причинена от ендометриоза или от други гинекологични състояния (например киста на яйчниците, миома или последици от възпалително заболяване на таза) или свързани синдроми, характерни с хронична болка (например сраствания, синдром на раздразнените черва, интерстициален цистит, фибромиалгия). Снемането на пълна медицинска история е един от най-важните елементи в диагностиката, който за съжаление често се пропуска по различни причини. Освен това по време на клиничния преглед гинекологът трябва да проверява за следните аномалии: видими синкави лезии по вагиналния свод; при палпация: чувствителни възли или удебелена област, включваща някое от няколко тазови локации (торус на матката, утеросакрален лигамент(и), горната трета на задната вагинална стена, Дъгласовото пространство; аднексални маси; фиксирана ретровертна матка; и/или тазова болка при раздвижване на маточната шийка. Въпреки това, физикален преглед без оплаквания не изключва наличие на заболяването. За съжаление, въпреки множеството научни изследвания и разработки, до момента не е създадена неинвазивно, параклинично изследване, което да може да диагностицира ендометриоза. Доста години се приемаше, че „златният стандарт“ за диагностика е диагностичната лапароскопия. С развитие на техниката в съвременната гинекологична практика това вече не трябва да се приема за вярно и оперативната диагностика да се поставя на първо място при клинично съмнение за ендометриоза. Трансвагиналният ултразвук (и ЯМР са подходящи не само за диагностициране на два фенотипа на ендометриоза яйчникова и дълбока, но също и за оценка на аденомиоза, което е много важно предвид честите случаи на комбинация на ендометриоза и аденомиоза. В допълнение, сигмоидни, илеоцекални и урологични лезии могат да бъдат открити с допълнителни радиологични техники като трансректална ехография, мултидетекторна CT, урография. В съвременната гинекологична практика трансвагиналният ултразвук трябва да се поставя на първо място при диагностика на ендометриозата.

Фиг. 1 Разпространение на ендометриозата. Аденомиоза

Фиг. 2 Механизми на възникване на ендометриоза

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОДХОДИ ПРИ ЕНДОМЕТРИОЗА В момента има три основни терапевтични подхода при поставяне на диагнозата „ендометриоза“: приложение на хормонални препарати, оперативно лечение, ART при необходимост. Хормоналните лечения за ендометриоза действат чрез потискане на пиковете и спадовете при половите хормони, основно с цел поддържане ниски нива на естроген, което води до инхибиране на овулацията и менструацията и евентуално намаляване на възпалителната компонента на заболяването. Въпреки че различните хормонални лечения имат сходна ефективност за облекчаване на болката, независимо от механизма им на действие, те се различават по отношение на странични ефекти, поносимост от страна на пациента и цена. Допълнително, подобен подход не е подходящ при пациенти, които желаят да забременеят, тъй като всички лечения с женски полови хормони са контрацептивни. Трябва да се отбележи също, че хормоналните лечения са ефективни за лечение на [www.medmag.bg ] 61

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

симптомите, но не премахват ендометриозните лезии или други форми на ендометриоза. Хирургичното лечение е подходяща възможност за ефективно лечение както на тазова болка, така и на безплодие. Трябва да се обмислят два хирургични метода. Първият е консервативна хирургия:резекция на ендометриозни лезии без отстраняване на матката и/или яйчниците. Консервативната хирургия може да бъде пълна (без остатъчни ендометриозни лезии) или непълна (с персистиращи ендометриотични лезии след операцията). Вторият вариант е дефинитивната хирургия, която включва отстраняването на всички ендометриозни лезии, свързани със съпътстваща хистеректомия със или без оофоректомия. При жени с ендометриоза и желание за бременност има два ключови въпроса. Първо, трябва да се разбере кога пациентката желае да забременее. Ако желанието за бременност не е незабавно, може да се предпише медикаментозно лечение, без операция, докато пациентката пожелае да забременее. Второ, ако пациентката реши да забременее и не успее спонтанно, тогава въпросът е как медицинският специалист да избере между операция и АРТ като първа опция, тъй като и двете водят до задоволителни резултати по отношение на фертилитета. Когато се занимавате с пациенти, чийто приоритет е да забременеят, трябва да си изясните как да изберете тези, за които би било за предпочитане да се извърши първо АРТ. При тези пациенти най-важният критерий е оценката на овариалния резерв. При намалени стойности АРТ трябва да се проведе като възмож-

ност от първа линия, без операция (с изключение на салпингектомия или тубарна оклузия в случаи на хидросалпинкс). Друго важно съображение е предпочитанието на пациента, тъй като поради различни причини жената може да предпочете едно лечение пред другото. Трябва да се предостави ясно обяснение на предимствата и недостатъците на хирургията и АРТ, така че пациентката да може да вземе най-доброто решение. ВРЕМЕ ЗА ПРОМЯНА В световен мащаб, за повечето гинеколози, настоящият подход към ендометриозата предполага извършването на операция от самото начало за диагностични и терапевтични цели. Този подход трябва да бъде преработен, като се имат предвид значителен брой клинични и научни проучвания, които показват, че хормонално лечение може да бъде предписано за ендометриоза без предварително оперативно/хистологично потвърждение. При пациенти, които нямат непосредствено желание за бременност, медикаментозното лечение трябва да бъде терапевтична опция от първа линия. Клиничната диагноза на ендометриозата (получена чрез комбинация от медицинска история, клиничен преглед и образна диагностика) вече не трябва да бъде индикация за незабавна операция. Освен това, АРТ води до задоволителни резултати, независимо от фенотипа на ендометриозата, дори без предварително хирургично лечение. Добре би било да се намали броят на ненужните и/или неподходящи операции за ендометриоза, тъй като те крият риск от рецидив и усложнения. С развитието на технологиите и

практическите умения на гинеколозите, може би е време да се преосмисли подходът към диагностиката и лечението, свързани с ендометриозата поради следните три основни причини: 1. С помощта на трансвагиналния/ трансректален ултразвук, диагнозата вече може да бъде поставена без необходимост от хирургия; 2. Хормонално лечение може да бъде безопасно предписано без оперативно и/или хистологично потвърждение на ендометриоза; 3. Разполагаме с три различни възможности (хормонално лечение, хирургия и АРТ), всяка от които осигурява задоволителни клинични резултати в зависимост от ситуацията. При съвременния подход към ендометриозата, жената трябва да бъде поставена в центъра на избиране на лечебен подход. Тъй като имаме наличие на променено активен ендометриум при жени с ендометриоза, пациентката е на практика „болна“ през целия си живот. Трябва да се премести погледа от самото заболяване към мислене във времето - идеята за качеството на живот на пациентките с това заболяване. Гинеколозите трябва да се съсредоточат върху пациента, а не върху ендометриозните лезии. От основно значение е, че ендометриозата трябва започне да се приема като хронично възпалително заболяване, което оправдава необходимостта от план за справяне през целия живот на жената. И, разбира се, да не се губи надеждата, че огромната научна и клинична работа, която се извършва, може да доведе до пълно разбиране и възможност за окончателно излекуване на тази болест.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sampson, J. A. Peritoneal endometriosis due to premenstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol. 14, 422–469 (1927). 2. Giudice, L. C. & Kao, L. C. Endometriosis. Lancet 364, 1789–1799 (2004). 3. Berkley, K. J., Rapkin, A. J. & Papka, R. E. The pains of endometriosis. Science 308, 1587–1589 (2005). 4. de Ziegler, D., Borghese, B. & Chapron, C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet 376, 730– 738 (2010).

5. Hurd, W. W. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol. 92, 1029–1032 (1998). 6. Hammerli, S. et al. Does endometriosis affect sexual activity and satisfaction of the man partner? a comparison of partners from women diagnosed with endometriosis and controls. J. Sex. Med. 15, 853– 865 (2018). 7. Simoens, S. et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum. Reprod. 27, 1292–1299

62 І Medical Magazine | февруари 2022

(2012). 7. Nnoaham, K. E. et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil. Steril. 96, 366–373.e8 (2011). 8. Pluchino, N. et al. Sexual function in endometriosis patients and their partners: effect of the disease and consequences of treatment. Hum. Reprod. Update 22, 762– 774 (2016). 9. Chen, L. C. et al. Risk of developing major depression and anxiety disorders among women with endometriosis: a longitudinal

follow-up study. J. Affect. Disord. 190, 282– 285 (2016). 10. Ramin-Wright, A. et al. Fatigue - a symptom in endometriosis. Hum. Reprod. 33, 1459–1465 (2018). 11. Fourquet, J., Baez, L., Figueroa, M., Iriarte, R. I. & Flores, I. Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil. Steril. 96, 107–112 (2011). 12. Soliman, A. M. et al. The effect of endometriosis symptoms on absenteeism and presenteeism in the workplace and at home.

J. Manag. Care Spec. Pharm. 23, 745–754 (2017). 13. Soliman, A. M., Yang, H., Du, E. X., Kelley, C. & Winkel, C. The direct and indirect costs associated with endometriosis: a systematic literature review. Hum. Reprod. 31, 712– 722 (2016). 14. Chapron, C. et al. Surgery for bladder endometriosis: long-term results and concomitant management of associated posterior deep lesions. Hum. Reprod. 25, 884– 889 (2010).

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Арнаудова, Ц. Тотомирова, И. Арабаджиева Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Диабетна полиневропатия – терапевтично повлияване и прогноза

Диабетната невропатия е състояние, развиващо се при пациенти със захарен диабет, при които се изключват други причини за невропатните оплаквания. Налице са прояви от страна на соматичната и/или автономната периферната нервна система[1].

Сензомоторната диабетна полиневропатия е най-честата форма на полиневропатия и засяга приблизително 30% от хората със захарен диабет, а годишната заболеваемост възлиза на приблизително 2%. Проявите й зависят от дължината на нерва и са резултат от нарушения метаболизъм и микроциркулация след подлагане на хронична хипергликемия, както и други сърдечно-съдови фактори. Сензомоторната невропатия обикновено се съпътства със засягане на автономна нервна система, може да започне подмолно, и ако лечението не постигне необходимия ефект, полиневропатията има прогресиращ и хроничен ход. Дългите аксони на долните крайниците са по-податливи на увреждане[2]. Около 50% от засегнатите пациенти не съобщават за симптоматика при насочено разпитване. Същевременно 26% от пациентите със захарен диабет развиват болезнена полиневропатия. Ключови фактори за това са неадекватен гликемичен контрол, централното затлъстяване, продължителността на заболяването, 64 І Medical Magazine | февруари 2022

възраст на пациента, артериална хипертония, височина на пациента, тютюнопушене, хипоинсулинемия и неблагоприятен липиден профил. Натрупват се повече доказателства, че рискът от полиневропатия е по-висок в популацията с предиабет. В общата група честотата на полиневропатия е 28.0% сред пациентите със захарен диабет, 13.0% сред тези с нарушен глюкозен толеранс и 11.3% сред тези с нарушена гликемия на гладно, докато тя е 7.4% сред хората с нормален въглехидратен толеранс[3]. Измерването на степента на полиневропатия чрез определяне на скоростта на нервната проводимост (NCV) и прагът на възприемане на вибрации (VPT) са идентифицирани като предиктори на смъртността. С увеличаване на прага за възприемчивост на вибрациите се увеличава и рискът за възникване на невропатни язви на краката[4]. Както беше отбелязано, много пациенти със захарен диабет не знаят,

че имат сензорна полиневропатия и не получават подходяща и навремена професионална грижа за това. Качеството на живот (QOL) на пациентите с болезнена полиневропатия е съществено намалено. Според консенсуса от Торонто се определят следните минимални диагностични критерии: • възможна сензомоторна полиневропатия: налице са симптоми или признаци; • вероятна сензомоторна полиневропатия: комбинация от симптоми и признаци, включващи два или повече от следните: невропатни симптоми, намалено дистално усещане или намален/липсващ глезенен сухожилен рефлекс; • потвърдена сензорна полиневропатия: абнормна нерва проводимост и симптоми или признаци на невропатия; ако нервната проводимост е нормална, допълнително може да се използва мярка за невропатия на малките влакна; • субклинична сензорна полиневропатия: липса на признаци/симптоми със съпътстваща абнормна

проводимост на нерва или установен признак на невропатия на малките влакна[5]. Невропатните симптоми се различават от симптомите на дефицит - първото може да бъде свързано с регенерация на нервните влакна, докато последното с тяхното увреждане. Смята се, че оценките на симптомите може би са подходящи само за оценка на тежестта на болката, но не и за оценка на прогресията на полиневропатията. Интензивността на болката и нейното развитие се определят чрез 11-точкова цифрова скала (скала на Likert) или визуална аналогова скала. Налице са разработени въпросници PainDetect, LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), NPQ (Neurophysiology of Pain Questionnaire), DNQ (Douleur Neuropathique 4 Questionnaire) и IDPain (Identification Pain Questionnaire), които спомагат за количественото определяне на невропатната болка и ги разграничават от други видове болка[6]. Диференциалната диагноза трябва да включва предимно невропатии, причинени от злоупотреба с алкохол, уремия, хипотиреоидизъм, моноклонални гамапатия, витамин B12 дефицит, периферна артериална болест, неопластични заболявания, възпалителни и инфекциозни заболявания и невронаркотици. При оценка на полиневропатията е необходимо изследване на пълна кръвна картина, креатинининови нива, C реактивен протеин, TSH, витамин B12, фолиевата киселина, чернодробни ензими и имуноелектрофорезата[7]. При диференциална диагноза на полиневропатия се обсъждат други причини за периферна невропатия, като се определя необходимостта от допълнителни изследвания. Те включват: • изразена асиметрия на неврологичния дефицит; • преобладаващ двигателен дефицит; • мононевропатия; • засягане на черепно-мозъчните нерви; • бързо развитие или прогресия на оплакванията; • влошаване на състоянието, въпреки оптималния гликемичен контрол; • превес на симптоматиката от страна на горните крайници; • фамилна анамнеза за недиабетна невропатия;

При лечението на полиневропатията се спазват три основни принципа: 1. Прави се опит за патогенетично лечение, включително промяна в начина на живот, интензивен контрол на гликемиите и подходи за овладяване на сърдечно-съдовия риск; 2. Терапия, ориентирана към патогенезата; 3. Симптоматично лечение и облекчаване на болката. Доказано намаляването на затлъстяването води до подобряване на структурните нарушения на нервната система и функция[8]. Няколко фактора имат основно значение в патогенезата на полиневропатията. Хипергликемията и дислипидемията увеличават количествата на субстратите в митохондрииите. Това от своя страна води до тяхната дисфункция със свръхпроизводство на реактивни кислородни частици и реактивни карбонили. Последното увеличава стреса в ендоплазмения ретикулум. Хиперинсулинемия и възпалението предотвратяват нормалната инсулинова сигнализация. Стресът и пътищата на възпалението се активират, множество разтворими адхезионните молекули и гени претъпяват свръхекспресия, цитокини и хемокините са подложени на регулация нагоре и настъпва апоптозата. Различни медикаменти с патогенетична насоченост са изпробвани в редица проучвания за лечение на полиневропатията – алдозо-редуктазни инхибитори (alrestatin, sorbinil, ponalrestat, tolrestat, epalrestat, zopolrestat, zenarestat, fidarestat, ranirestat); алфа-липоева киселина и витамин Е (насочено намаляват оксидативния стрес); ruboxistaurin (инхибира протеин киназа C b); γ-линоленова киселина; trandolapril; простациклинови аналози (PGI2 аналози) (iloprost, beraprost); простагландинови деривати (PGE1.aCD); неврален растежен фактор; съдов ендотелиален растежен фактор; C-пептид; actovegin (който инхибира полиаденозин дифосфат-рибоза полимераза) и benfotiamine (който инхибира акумулацията на крайни продукти на гликирането)[9]. Инхибиторите на алдоза редуктаза имат за цел да намалят активирането на полиоловия път. Няколко агенти от този клас са достигнали клинични проучвания фаза III. При повечето обаче се установява неефективност или токсичност[10]. [www.medmag.bg ] 65

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

клирънсът на тиамина е висок. Проучването BENDIP показа значително подобрение на невропатните симптоми при приложение на бенфотиамин за 6 седмици със схема на дозиране 300 mg два пъти дневно[14]. Постигането на клинично значимо облекчаване на невропатната болка при пациенти със сензомоторна полиневропатия е значимо предизвикателство в клиничната практика. Обичайно използваните аналгетици са неадекватни. Често пъти отговорът на монотерапия е недостатъчен. Препоръчва се поетапно използване на аналгетици. Обичайно препоръчвани медикаменти са Duloxetine, трициклични антидепресанти, рregabalin, gabapentin.

Интравенозното приложение на алфа-липоева киселина (600 mg/ ден) води до подобряване на невропатните симптоми и признаци след 3 седмици. Пероралното лечение в продължение на пет седмици (600 mg/ден) води до подобрение на болката, парестезия и изтръпване[11,12]. Проучването NATHAN включва 460 участници със захарен диабет и лека до умерена асимптоматична сензомоторна полиневропатия отчита подобрение на невропатните дефицити при приложение на aлфа-липоева киселина за 4 години[13]. Постмаркетинговите доклади

потвърждават благоприятното влияние на алфа-липоевата киселина. Други антиоксиданти, като напр. витамин Е (смесени токотриеноли), не успяват да намалят невропатичните симптоми в рамките на година. Тиамин (витамин B1) е водоразтворим витамин и е основен кофактор на няколко ензими, включени в метаболизма на въглехидрати. Бенфотиамин (S-бензоилтиамин O-монофосфат) е липидноразтворим синтетичен S-ацил пролекарство на тиамин. Установено е, че при захарен диабет нивата на тиамин често са ниски и

Алтернатива е локалната аналгетична терапия. Тя се харктеризира с по-малко нежелани ефекти и лекарствени взаимодействия. Използва се като 8% дермален пластир. Не се използва при активни кожни лезии или в области с тежка сетивност. По-ниски концентрации (0.025–0.075%) под формата на гел, лосиони или кремове не показват значими предимства спрямо плацебо[15,16]. Едва 50% от пациентите с болезнена полиневропатия отговарят на терапия с аналгетик с единичен агент. Пациентите с неадекватни отговор и/ или тези, които не могат да понасят по-високи дози са показани за приложение на множество фармакотерапевтични агенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40: 136–154. 2. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010; 33: 2285–2293. 3. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, et al. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Diabetes Care 2008; 31: 464–469. 4. Coppini DV, Bowtell PA, Weng C, et

al. Showing neuropathy is related to increased mortality in diabetic patients – a survival analysis using an accelerated failure time model. J Clin Epidemiol 2000; 53: 519–523. 5. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010; 33: 2285–2293. 6. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127: 199–203. 7. Ziegler D, Keller J, Maier C, et al. Diabetic neuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 406–415.

66 І Medical Magazine | февруари 2022

8. Herder C, Roden M, Ziegler D. Novel insights into sensorimotor and cardiovascular autonomic neuropathy from recent-onset diabetes and population-based cohorts. Trends Endocrinol Metab 2019; 30: 286– 298. 9. Bonhof GJ, Herder C, Strom A, et al. Emerging biomarkers, tools, and treatments for diabetic polyneuropathy. Endocr Rev 2019; 40: 153–192. 10. Chalk C, Benstead TJ, Moore F. Aldose reductase inhibitors for the treatment of diabetic polyneuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004572. 11. El-Nahas MR, Elkannishy G, Abdelhafez H, et al. Oral alpha lipoic acid treat-

ment for symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a randomized double-blinded placebocontrolled study. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2020. https://doi.org/10.2174/18715303206662 00506081407 12. Cakici N, Fakkel TM, van Neck JW, et al. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 2016; 33: 1466–1476. 13. Dy SM, Bennett WL, Sharma R, et al. Preventing Complications and Treating Symptoms of Diabetic Peripheral Neuropathy. Rockville (MD). Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Mar. Report No.: 17-EHC005-EF. 2017.

14. Stracke H, Gaus W, Achenbach U, et al. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116: 600–605. 15. Bonezzi C, Costantini A, Cruccu G, et al. Capsaicin 8% dermal patch in clinical practice: an expert opinion. Expert Opin Pharmacother 2020; 21: 1377–1387. 16. Kulkantrakorn K, Chomjit A, Sithinamsuwan P, et al. 0.075% capsaicin lotion for the treatment of painful diabetic neuropathy: a randomized, double-blind, crossover, placebocontrolled trial. J Clin Neurosci 2019; 62: 174–179.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, М. Арнаудова Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Медикаментозно и хирургично лечение на затлъстяването при пациенти със захарен диабет тип 2 По данни от последните години повече от 39% от възрастните индивиди над 18 години са с наднормено тегло, като 13% са със затлъстяване. В допълнение, най-малко 41 милиона деца на възраст под 5 години са с наднормено тегло или затлъстяване[1]. Затлъстяването е основният рисков фактор за редица състояния като сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет тип 2, артериална хипертония, коронарна болест на сърцето или някои видове рак. Освен това е свързано с причиняването на различни психологически проблеми или физически увреждания. Наднорменото тегло и затлъстяването се наблюдават при 44% от случаите на захарен диабет, 23% от пациентите с исхемична болест на сърцето и около 7-41% от някои ракови заболявания.

ясната връзка между захарния диабет и затлъстяването също води до възникването на понятието „диабезитет“, подчертавайки факта, че мнозинството от хората със захарен диабет са с наднормено тегло или затлъстяване. При комбинация от двете се увеличава рискът от смъртност на индивидите до 7 пъти[2]. Смята се, че увеличение в разпространението на захарен диабет тип 2 в световен мащаб до голяма степен отразява нарастването на честотата на затлъстяването и макар и точните пътища, водещи до захарен диабет все още не са напълно изяснени, актуалните разбирания на неговата патофизиология потвърждават ролята на повишената мастна тъкан и ектопично отлагане на мазнини в причиняването както на инсулинова резистентност, така и на прогресиращата бета клетъчна недостатъчност[3].

Лечението на затлъстяването винаги е свързано с намаляването на телес68 І Medical Magazine | февруари 2022

ното тегло. Това може да се постигне чрез различни стратегии за отслабване, включващи интервенции в начина на живот (диета и упражнения), фармацевтични интервенции или бариатрична хирургия. Наблюдават се различни тенденции в зависимост от пола, като мъжете предпочитат да спортуват, а жените е по-вероятно да се присъединят към програми за отслабване, да приемат медикаменти за отслабване и да спазват специални диети[4,5].

стентност водят до увеличаване на мускулната сила[6]. Въпреки че упражненията са важен компонент на всяка ефективна стратегия за отслабване, редица проучвания съобщават за адитивни ефекти върху загубата на тегло при комбинация с енергийно ограничена диета. Това може да се постигне чрез прием на храни с ниско съдържание на мазнини и въглехидрати, както и при средиземноморска диета[7].

Физическата активност е ключовият компонент при промяна в начина на живот с цел редукция. Аеробните упражнения са най-добрият начин за намаляване на мастната маса. Увеличаването на физическата активност намалява интраабдоминалните мазнини, увеличава чистата маса, намалява депресията и подобрява глюкозния толеранс, инсулинова чувствителност и физическа годност. Поне 150 минути седмично умерени аеробни упражнения, комбинирани с триседмични тренировки за рези

Голяма част от хората със захарен диабет тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване, намаляването на килограмите се разглежда като ключова терапевтична цел в превенцията и регулирането на гликемичния контрол при тип 2 захарен диабет. При пациенти с преддиабетни състояния, Finnish Diabetes Prevention Study показа, че интензивната диета и програма за упражнения намаляват общия риск за прогресия до захарен диабет с 58%. Резултати се потвърждават и от Diabetes

Prevention Program, при която умерена загуба на тегло с промени в начина на живот при пациенти със затлъстяване с нарушен глюкозен толеранс се отчита намаления честотата на възникване на захарен диабет с 58%, докато приемът само на метформин го намалява само с 31%[8,9]. Отчита се, че всяка загуба на тегло с 1 kg през първата година от диагнозата захарен диабет е свързана с 3-4 месеца удължаване на продължителността на преживяемостта и загуба на тегло от 10 кг води до възстановяването на 35% на очакваната продължителност на живота. Проучването Look AHEAD подчертава благоприятните ефекти от загубата на тегло при пациенти със захарен диабет. Това проучва-

не показа, че загубата на 5-10% от телесното тегло може да намали HbA1c нива, подобряват се рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания и намаляват употребата на антихипергликемични средства, антихипертензивни и понижаващи липидите лекарства след 1 година[10]. Необходима е загуба на тегло от поне 5%, за да се отчетат тези благоприятни ефекти[4]. Редукцята на тегло при пациентите със захарен диабет тип 2 се смята за ключов фактор за постигане на оптимален гликемичен контрол. Когато е клинично подходящо, е важно да се вземе предвид ролята на лекарствата, одобрени за контрол на теглото като допълнително лечение за хора със захарен диабет [www.medmag.bg ] 69

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Табл. 1 Медикаменти, одобрени за редукция на телесно тегло при възрастни *АН артериално налягане

препарат

механизъм на действие

доза

редукция на тел. тегло (%)

нежелани ефекти

Phentermine

симпатомиметичен аминен аноректик

до 37.5 мг

6.1%

ксеростомия, инсомния, замаяност, раздразнителност, повишена сърдечна честота, повишено АН*

Orlistat

липазен инхибитор

60-120 мг

9.6%

абдоминални болки, флатуленция

Phentermine/ topiramate

симпатомиметичен аминен аноректик/антиконвулсант

7.5/46 мг

9.8%

констипация, парестезия, инсомния, назофарингит, ксеростомия, повишено АН

Naltrexon/ bupropion ER

опиоиден антагонист/антидепресант

16/180 мг

5.0%

констипация, гадене, главоболие, ксеростомия, инсомния, повишена сърдечна честота, повишено АН

6.0%

гастроинтестинален страничен ефект (гадене, повръщане, диария), езофагеален рефлукс, реакция на мястото на инжектиране, повишена сърдечна честота, хипогликемии

9.6%

Liraglutide

Semaglutide

GLP1 агонист

3 мг дневно

2.4 мг седм.

тип 2, които желаят да редуцират телесното тегло. Използването на лекарства за лечение на затлъстяване е спорна тема и редица субстанции са изтеглени след тяхното одобрение, включително dexfenfluramine (поради връзка със сърдечни клапни нарушения), silbutramine (повишен риск от нежелани сърдечно-съдови събития) и rimonabant (нарушения на настроението, включително самоубийство)[5]. Orlistat е наличен на пазара в продължение на много години със сравнително безопасен профил и дългосрочни данни за до 4 години лечение. Няколко нови терапевтични стратегии са одобрени понастоящем за използване при пациенти със затлъстяване в САЩ и други страни, въпреки че не всички са налични и одобрени за употреба в Европа. Това са: (1) GLP-1 рецепторните агонисти liraglutide, приложен в по-висока доза до 3 mg (a за лечение на захарен диабет се предписва максимална доза от 1.8 mg); както и semaglutide, приложен в по-висока доза до 2.4 mg (a за лечение на захарен диабет се предписва максимална доза от 1.0 mg); (2) агонист на 5-хидрокситриптамин 2C (5HT2C) агонист на серотониновия рецептор lorcaserin (през 2020 г. в САЩ беше инициира70 І Medical Magazine | февруари 2022

но изтегляне на медикамента от пазара, поради установен риск за развитие на някои видове рак); (3) комбинирано лечение на централно действащи симпатикомиметичен phentermine с topiramat; (4) комбинирани лечение µ-опиоиден антагонист naltrexon плюс инхибитор на обратното захващане на норадреналин (норепинефрин) и допамин bupropion. Монотерапията с phentermine също е одобрена само за краткосрочна употреба (под 12 седмици), както и използването на други свързани съединения (като diethylpropion), но все още данните са ограничени. Табл. 1 отразява основните характеристики на медикаментите, одобрени за контрол на телесното тегло при възрасни. Важен показател за тези медикаменти е процентът пациенти, достигнали 5% редук ция на телесното тегло – при orlistat този процент е 23%, при liraglutide e 62.3% при доза 3.0 мг[13], semaglutide в доза 2.4 мг – 85%[14], при naltrexone/bupropion e 44.5%, при phentermine/topiramate e 70%. Лекарства за лечение на затлъстяването тряб-

ва да се предлагат само като допълнение към многокомпонентна програма за промяна в начина на живот и провежданото собствено лечение. Точните индикации се различават леко между лекарствата за контрол на теглото, но като цяло могат да се обмислят за лица със затлъстяване (ИТМ >30 kg/m2) или при тези с ИТМ >27 kg/m2 със значителна коморбидност. Ефектите им трябва да са отблизо наблюдавани и всички одобрени в момента агенти са обект на проследяване, като са налице индикации за спиране, които определят това лечение да се спре, ако загубата на тегло от 5% или повече не е постигнато след 3 месеца при максималната поносима доза или ако настъпи значително възстановяване на теглото по време на лечението. Бариатричната хирургия се препоръчва при пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 кг/m2 или повече от 35 кг/m2 със съпътстващи заболявания, ако консервативното лечение е неефективно. При пациенти с тежко затлъстяване, бариатрична хирургията води не само до значителна загуба на тегло, но и до ремисия на захарния диабет тип 2[15]. Рандомизирани контролирани проучвания (RCT) доказват, че метаболитната хирургия при пациенти със затлъстяване може да превъзхожда медицинската терапия по отношение на ремисия на захарен диабет тип 2 и постигане на гликемичен

контрол[16]. Настоящият 5-годишен последващ анализ на това проучване подкрепя техни предишни заключения, че бариатричната хирургия е по-добра от интензивната медицинска терапия по отношение на гликемичен контрол, намаляване на теглото, нама-

ляване на употребата на лекарства (антидиабетни, антихипертензивни, и липидо-понижаващи средства) и подобряване на качеството на живот. Тези благоприятни ефекти са наблюдавани и при пациенти с леко затлъстяване (ИТМ 27-34 kg/m2)[17].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. WHO: Obesity and оverweight. Fact sheet No.311. 2016. www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en/ 2. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world – a growing challenge. N Engl J Med 2007; 356: 213–215. 3. Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E et al (2017) Differentiation of diabetes by pathophysiology, natural history, and prognosis. Diabetes 66:241–255 4. Cefalu WT, Bray GA, Home PD et al. Advances in the science, treatment, and prevention of the disease of obesity: reflections from a diabetes care editors’ expert forum. Diabetes Care 2015, 38: 1567–1582 5. Cefalu WT, Bray GA, Home PD et al (2015) Advances in the science, treatment, and

prevention of the disease of obesity: reflections from a diabetes care editors’ expert forum. Diabetes Care 38: 1567–1582 6. Grebitus C, Hartmann M, Reynolds N: Global obesity study on drivers for weight reduction strategies. Obes Facts 2015; 8: 77–86. 7. Tsai SA, Lv N, Xiao L, Ma J: Gender differences in weight-related attitudes and behaviors among overweight and obese adults in the United States. Am J Mens Health 2016; 10: 389–398 8. Geliebter A, Ochner CN, Dambkowski CL, Hashim SA: Obesity-related hormones and metabolic risk factors: a randomized trial of diet plus either strength or aerobic training versus diet alone in overweight participants. J Diabetes Obes 2014; 1: 1–7.

9. Krebs JD, Elley CR, Parry-Strong A, Lunt H, Drury PL, Bell DA, Robinson E, Moyes SA, Mann JI: The Diabetes Excess Weight Loss (DEWL) Trial: a randomised controlled trial of high-protein versus high-carbohydrate diets over 2 years in type 2 diabetes. Diabetologia 2012; 55: 905–914. 10. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J, Finnish Diabetes Prevention Study Group: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26: 3230–3236. 11. Кnowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA,

Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research G: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393–403. 12. Wing RR, Lang W, Wadden TA, Safford M, Knowler WC, Bertoni AG, Hill JO, Brancati FL, Peters A, Wagenknecht L, Look ARG: Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obeseindividuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 1481–1486. 13. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, et al. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med. 2015;373(1):11-22. 14. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S,

et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989 15. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009; 122: 248–256.e5 16. 11Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012; 366:1567– 1576 17. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, Navaneethan SD, Singh RP, Pothier CE,Nissen SE, Kashyap SR; STAMPEDE Investigators: Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 5-year outcomes. N Engl J Med 2017; 376: 641–651.

[www.medmag.bg ] 71

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Й. Ценовски1, Ал. Червеняков2, M.D., PhD УМБАЛСМ “Н. И. Пирогов“ - София

Заболявания и травми на хранопровода, изискващи спешно оперативно лечение

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА • След поглъщането на каустични вещества може да се наблюдава тотална деструкция на стената на хранопровода. • Язви на хранопровода - последица на хроничния рефлукс-езофагит. • Ракът на хранопровода може също да перфорира. • Перфорация на дивертикули. Изгаряния на хранопровода[1] Химическите увреждания на хранопровода са резултат от поглъщането на каустични вещества - основи, киселини или концентрирани химични вещества. Изгарянията на хранопровода се срещат като трагичен инцидент при деца до 5 години и като опит за самоубийство при възрастни. Изгарянията включват орофарингса, ларингса, хранопровода стомаха, дуоденума и дори и тънкото черво. Изгарянията на хранопровода най-често се причиняват от химични агенти и много рядко са в резултат на термична травма. Поразяващите химични вещества могат да бъдат разделени на три групи: основи, киселини и други по-рядко срещащи се концентрирани химични вещества. Патогенезата на изгарянето на хранопровода на първо място се определя от вида на химичния агент, концентрацията, количеството и продължителността на въздействие. Киселините предизвикват абсорбция на вода от тъканите и коагулационна некроза. Образувания коагулум (плътна суха кора) представлява защитна плака, предпазваща от по-дълбокото проникване на корозивното вещество. Основите предизвикват коликвационна некро72 І Medical Magazine | февруари 2022

за (довеждаща до осапуняване на мазнините, разтваряне на белтъците и слузта), проникват по-дълбоко, а впоследствие некротичният процес се задълбочава от последвалата тромбоза на кръвоносните съдове и вазоконстрикцията, към това се добавя и възпалителен процес. Образуват се и алкални албуминати, които имат и общотоксично действие за целия организъм. Киселините, предвид спецификата на стомашното съдържимо и рефлекторния пилороспазъм, довеждат до тежки увреждания в областта на антрума и пилора. Ако киселината премине бързо през хранопровода, той може да остане сравнително интактен и по-тежките изменения да са в стомаха. Концентрираните солеви разтвори на тежки метали дават поражения, близки на тези,получени от киселини. Класификация: • I степен - хиперемия и едем на повърхностните слоеве на епитела, отзвучаващи за около 1 седмица. • II степен - еритем, некроза и разязвяване на епитела с образуване на фибринови налепи, завършващи с пълна епителизация до 1 месец. • III степен - некротични изменения, обхващащи и мускулните слоеве на хранопровода, дълбоко разязвяване с последващо развитие на гранулационна тъкан и ръбцообразуване. • IV степен - изгаряне на хранопровода с много тежки поражения както на стената на хранопровода, така и на параезофагеалното пространство на плеврата, задната стена на трахеята, левия глявен бронх и др.

Най-честата локализация е в област та на органичните и функционалните стеснения на хранопровода и пилора и препилоричната област на стомаха. Вторичната инфекция е много важен допълнителен патогенетичен фактор. Освен химичният агент, значение имат и нервно-рефлекторните и трофични промени в тъканите. За задълбочаване развитието на патологичния процес голямо значение имат тежкият рефлекторен спазъм, както и настъпваща тромбоза на малките кръвоносни съдове, разположени в стената на поразения орган. Първи стадий - включва въздействие на ятрогенното химично вещество върху лигавицата на устната кухина, глътката, хранопровода и стомаха в пръвите часове. В този период основните патологични процеси се развиват под формата на алтерация. Втори стадий - характеризира се с настъпването на остър възпалителен процес. В този период най-интензивно са изразени процесите на алтерация и ексудация, като по степен те могат да бъдат най-различни. Трети стадий - в края на първата седмица и началото на втората патологичният процес преминава в този стадий, който се характеризира с отхвърляне на некротичните тъкани и образуване на разязвяване. Продуктите на разпад от некротичните тъкани и присъединилата се инфекция предизвикват гибелта на нови клетъчни елементи. Именно с това обстоятелство могат да се обяснят късните перфорации на хранопровода с развитието на мълниеносни форми на медиастинит и други по-

добни тежки усложнения - перикардити, емпиеми, ародиране на големи кръвоносни съдове с профузни кръвотечения. В този период на границата между некротичната и живата тъкан ясно се вижда демаркационна линия. При коликвационната некроза размекнатите некротични тъкани постепенно отпадат в лумена на хранопровода и после в стомаха обстоятелство, което способства за поява на перисталтика в хранопровода. Частично некротичните тъкани се резорбират по кръвен и лимфен път - образуваните токсични албуминати могат да доведат до интоксикация в организма. Зоната на некроза постепенно се очиства и в същата област се появяват язви или разязвяване, дъното на които е покрито с тънък слой гной и фибрин. При коагулационната некроза процесът на оттхвърляне става значително по-бавно чрез т.нар. „секвестрация на тъкани“. Тук сухата некротична маса постепенно се разтваря и напълно се отделя от живата тъкан. Отделеният в лумена на хранопровода „секвестър“ често има формата на лента или отливка от самия му лумен и рядко представлява безформена некротична тъкан или материя, които могат да попаднат в стомаха или да бъдат повърнати. Понякога при повръщане на некротичните материи те могат да бъдат аспирирани и да предизвикат асфиксия. Често след отделяне на некротичните материи се манифестират и перфорации на хранопровода, фистули, масивни кръвотечения. Обикновено отделянето и изхвърлянето от организма на некротичните маси се извършва след 7 до 15 дни. Четвърти стадий е характерен само за изгаряния от III и IV степен. Това е стадият, в който се развиват гранулациите. Тогава по демаркационната линия се образува гранулационен вал - аморфна белтъчна маса и регенереращи кръвоносни съдове, към които се добавят млади съединително тъканни клетки (фибробласти). Между тях се появяват още по-късно тънки аргирофилни влакна, които след време се превръщат в колагенни влакна. При изгаряния от I и II степен дефектите в епителния слой зарастват без образуване на гранулации. На мястото на загиналия епител се образува нов, съответстващ на загубения, което се характеризира като пълна регенерация. Пети стадий се характеризира с образуване на цикатрикси (ръбци). В този период количеството на съдовете в зрялата съединителна тъкан намалява, техният лумен също намалява и се диференцират на артерии и вени.

Количеството на клетъчните елементи също намалява. В този период се наблюдава задебеляване на колагенните влакна, изчезване на част от клетъчните елементи. Тъканите придобиват вид на влакнеста съединителна тъкан. В резултат на развилите се ръбцови тъкани в един или друг участък на хранопровода възникват по-леки или по-тежки стриктури. При тези пациенти се образуват и хиатални хернии, които са следствие на склерозиране и съкращаване на надлъжната мускулатура на хранопровода и получаването на рефлукс езофагит. Последният се дължи на изтеглянето на кардията в медиастинума вследствие на съкращаването на надлъжната мускулатура на хранопровода, а също така се изглажда от ъгълът на Хис, който от остър става тъп. По такъв начин се премахва защитната функция на кардията и се създават всички условия за корозивен рефлукс езофагит. Клинически в острия период най-характерна е болката в устната кухина, езика, гълтача, зад гръдната кост и в горната част на корема. Болните са неспокойни, възбудени, с повишена саливация и оток на лигавицата на устната кухина. Обикновено в този период гълтането е затруднето, до невъзможно, силно болезнено (одинфагия), поради локалните изгаряния на орофарингса. При засягане на ларингса и горните дихателни пътища се установявя пресипнал глас (дисфония), затруднение в дишането (диспнея), задушаване. Затрудненото дишане може да се получи от повишената саливация, отока на ларингса, белодробния едем от аспирираните частички от химичния агент, след дълбоко изгаряне на стената на хранопровода с поражение на стената на трахеята или бронхите. Шок в острия стадий се наблюдава при некроза на всички слоеве на стената на хранопровода и стомаха и проникване на инфекцията в медиастинума и перитонеалната кухина. При корозивни езофагити IV степен се наблюдават клиниката на аспирационни и тежки възпалителни изменения на белия дроб и плеврата - пневмония, абсцес, емпием. Също така се наблюдава ародиране на големи кръвоносни съдове с профузни кръвотечения, трахео-езофагеални фистули с аспирация, перитонити, фудроаянтно протичащи медиастинити с последващ сепсис. По спешност се прави нативна рентгенография на гръден кош и на корема, като се търси пневмомедиастинум или пневмоперитонеум доказващи перфорация на хранопровода или на стомаха. При гръдната рентгенография [www.medmag.bg ] 73

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

може да се установят данни за белодробна инфекция, има неясно очертание на хранопровода. Важно е да се знае, че контрастно изследване на хранопровода в тези случаи не трябва да се прави с барий, защото бариевата каша може да бъде аспирирана при изгаряне на глътката, при фистули процесът да бъде задълбочен не само в медиастинума, но и белодробния паренхимн. Това изследване не винаги е достатъчно информативно особено в първите часове. Могат да се наблюдават язви, стеснение, интрамурална задръжка на контраст, възможно е да се наблюдава и перфорация. Рентгеновият контрол на хранопровода и стомаха след две седмици и впоследствие периодично ще позволяват да бъдат документирани развитието и протежението на увредата[2]. Ендоскопското изследване сега е най-информативния метод. Общоприето е то да се извършва още в първите 24 часа след инцидента. То дава точна и обективна оценка за състоянието на мукозата на хранопровода, позволява да се определи степента на изгарянето, има ли данни за перфорация, което определя по-нататъшното поведение при лечение на болния. Ендоскопски корозивното изгаряне се определя на три степени: 1. Хиперемия и оток на лигавицата. 2. Ограничени хеморагии, ексудат, разязвяване и образуване на псевдомембрани. 3. Излющване на лигавицата, дълбоки язви, масивни кръвотечения, пълно запушване на лумена от отока, овъгляване и перфорация. Трябва да се консултира пациента с оториноларинголог и да се проведе индиректва ларингоскопия, за да се видят пораженията на горните дихателни пътища. Ранното лечение непосредствено след инцидента се състои в приемане на антидоти на ятрогенното веще74 І Medical Magazine | февруари 2022

ство. Предизвикването на повръщане се смята за противопоказано, тъй като повторното преминаване на корозиращия агент може да причини допълнителни усложнения. Провежда се противошоково лечение - инфузии, плазма, кръв, антибиотици, обезболяващи, седативи, кардиотоници. Появата на дихателна недостатъчност със стридор, задух, дрезгав глас може да наложи извършването на трахеостомия, добавят се кортикостероиди, кислород, при нужда вентилаторно подпомагане.

те материи те могат да бъдат аспирирани и да предизвикат асфиксия. В тези сличаи е необходимо срочна трахео-бронхо аспирация, трахеостомия и аспирация или интубиране с широка ендопросветна тръба и аспирация на трахео-бронхиалното дърво. Локално въздействие на лигавицата на хранопровода оказват маслените разтвори (oleum olivarum) с витамин А. Контролно ендоскопско изследване и рентгеноскопия с контрастна материя се провеждат до един месец след изгарянето.

При лечение на I степен е достатъчна тази тактика и за около 2 седмици настъпва оздравяване. При II и III степен с наличието на разязваване и фибринови налепи е индикация за ранно бужиране с цел профилактика образуването ръбцови стенози. То започва от 10-14 ден, а според някои автори може да започне още от 6-7 ден. То се провежда през ден три пъти седмично в продължение на 2-3 седмици, след което се прави контролна езофагоскопия, след това веднъж седмично в продължение на месеци. Дилатацията е ефикасна само тогава, когато се провежда буж с максимален диаметър. Най-честите локализации на ръбцовите изменения е средната и долната трета на хранопровода, което се обуславя от физиологичните му стеснения на нивото на диафрагмата и стеснението на бифуркацията на трахеята. След развитието на гранулации настъпва процес на хиалинизация, което обуславя неефикасността на късното бужиране. Бужирането се прилага успешно при по-леки стенози в не голям участък (до 1/3 от хранопровода). В еденични случаи при бързо развитие на гранулации и стенози се налага гастростома за хранене и бужиране „без край”. Алтернатива на бужирането е поставянето на интралуменен Silastic stent (протеза) или стомашна сонда. Оставят се на място минимум 3 седмици, а по-добре до пълното епителизиране на хранопровода[2]. В по-късните етапи при коагулационните некрози при повръщането на некротични-

Хирургичното лечение при болните с корозивни стриктури на хранопровода се провежда при следните случаи: • При некроза на стената на хранопровода или стомаха и при перфорация - спешна резекция на хранопровода или стомаха с езофагостомия в областта на шията и гастростомия, или пък и на двата органа (езофагогастректомия), като тук вместо гастростомия се прави йеюностомия. Операциите завършват с дрениране на медиастинума. Реконструктивната операция на хранопровода се извършва след възстановяване на болния (срок 3-6 месеца от първата операция). • При перфорация вследствие на бужиране - в първите 6-8 часа се налага извършване на гастростома и езофагостома и дрениране на медиастинума с последваща пластика в по-късен етап (3-6 месеца), при по-късни часове на установена диагноза (след 8-ия час) се извършва резекция и екстирпация на хранопровода с последваща езофагостомия и гастростомия. • При развитие на пилорна стеноза се налагат различни по обем реконструктивни операции - резекция на стомаха, пилороплостика по Микулич, Джабулей, Финей или обходна задна гастроентеростома. Може да се направи и стомашна резекция по възможност по типа на Billroth I. • Къси изолирани стриктури позволяват резекция на хранопрово-

да с налагане на анастомоза край в край (не по-голяма резекция по дължината на хранопровода от 4 до 6 см). • Неправелното или неуспешно консервативно лечение на стриктури на голямо протежение е индикация за оперативно лечение. В тези сличаи се прави пластика на хранопровода обикновено със дебело черво. При корозивните езофагити най-разпространен е ретростерналния път за провеждане на трансплантата, който е по-физиологичен от подкожния, а задното средостение е променено от периезофагитния възпалителен процес и не създава сигурност за трансплантата. При коло-езофаго пластиката анастомозата на шията трябва да се осъществи само с нормален хранопровод, а при тежки корозивни промени направо с глътката. Най-разпространена е термино-латералната анастомоза - край на хранопровода със стената на трансплантата. За трансплантат се използва най-често лявата половина на дебелото черво с хранещ съд a.colica sinistra. Ако се прецени, че стомаха е здрав и пациента е подходящ за гастроезофагопластика, то тогава се прави амдоминален и цервикален достъп и през двата разреза трансхиатално се прави езофагектомия, скелетира се стомахът, като се запазва аркадата на a.gastroepiploica daxtra, мобилизираният стомах се провежда през задния медиастинум и пасажът се възстановява с шийна термино-латерална езофаго-гастро анастомоза (гастро-езофаго пластика по Orringer). Трябва да се отбелжи, че при деца или млади хора, които се очаква да живеят дълго време, развитието на рак на хранопровода на базата на

химическото изгаряне след многогодишно протичане е многократно по-често отколкото при останалото население. Затова се препоръчва при тези пациенти наред с пластиката да се прави и резекция на изгорения и цикатрициално променен хранопровод[2]. Подобно при изгаряне със киселина на стомаха документираното развитие на карцином наред със стенозата е индикация за резекция за предпочитане по Billroth I[3]. Друго усложнение е образуването на трахео/бронхо-езофагеална фистула. Тук директното отпрепариране на фистулата обикновено о свързано с провал тъй като некрозата и чупливостта на тъканите не позволява да задържат шевовете. По-добре е да се направи гастростомия и езофагостомия с прекъсване и затваряне на хранопровода проксимално и дистално и изчакване на спонтанното оздравяване обикновено с облитерация на хранопровода[3]. Съвременните алгоритми за лечение[3] изискват при 2 или 3 степен на изгаряне (преценено с езофагоскопия) и особено при съмнение за некроза и перфорация да се направи експлоративна лапаратомия. При жизнеспособен хранопровод и стомах се минава на консервативно лечение. При съмнителна жизнесопособност се прави повторен оглед след 36 часа. При данни за некроза се прави езофагектомия със или без гастректомия в зависимост от състоянието на стомаха. ИЗВОДИ • Перфорациите на хранопровода остават тежко животозастрашаващо състояние. Те не водят до фатален изход в първите денонощия след травмата, но високия леталитет от развилия се медиастинит и перитонит и развитието на усложнения се дължат на късната диа-

•

гноза и несвоевременното лечение. Езофагеалната перфорация остава силно смъртоносно заболяване. Времето от травмата до началото на операцията, през което време се намесва възпалителният процес в околните тъкани от химичното дразнене и бактериалното замърсяване от езофагеалното съдържимо, а така също и размера на разкъсването също имат определящо значение за методиката на операцията и изхода от лечението. Обикновено перфорацията е свързана с предварителни увреди на хранопровода, а пациентът е с отслабена имунна система поради лошото хранене. Поради относително високия процент на ятрогенни увреждания на хранопровода, от особено значение е профилактиката с прецизно определяне на показанията и внимателното провеждане на изследвания и лечебни процедури при езофагоскопии. Консервативното лечение може да бъде ефикасно само в случаите на изолирани увреди на лигавицата на хранопровода. Докато в миналото се третират тези болни само с операция, възникващите доказателства сочат, че пациентите с малки перфорации (интрамурални или ограничени перфорации) и минимално екстраезофагеално участие при болни в добро общо състояние и липса на септични прояви могат да бъдат по-добре третирани от консервативното лечение. Перфорацията на хранопровода е една тежка патология,която късно се диагностицира. Няма диагностична насоченост при този вид заболявания (не се мисли за проблема), а по-ранното лечение води до по-добра прогноза.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Червеняков А.Червеняков - Торакална хирургия -180,189,419-428,401-408 2. Ст. Баев - Клинична хирургия том III-16-26 3. Н. Яръмов - Спешна хирургия - А.Червеняков - 3

[www.medmag.bg ] 75

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Белинов Отделение по хирургия, СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна

Ключови думи: Хирургия на панкреатичния рак, интернационализация на науката, компютъризирана наукометрия, базиданни.

Наукометрични аспекти на международните научни комуникации по проблемите на хирургичното лечение на панкреатичния рак

Наукометрично са проучени публикациите по въпросите на хирургичното лечение на рака на панкреаса, реферирани през периода между 1.1.1991 г. и 31.12.2020 г. в четири бази-данни. Проследени са броят на рефератите по години, имената на авторите и страните, в които тези учени работят, езикът и типът на документите, заглавията на списанията, броят на статиите в тях и цитиранията на статиите. Откроени са най-продуктивните и най-цитирани автори, страните им и водещите списания. Налице е значителна стратификация на научно-изследователската дейност и публикационната активност на фона на все по-интензивно международно сътрудничество. Тази систематизирана библиографска и фактографска информация може да се използва от младите научни работници и ръководителите на научната политика за повишаване на ефективността на научната дейност и международната видимост на българската наука.

ВЪВЕДЕНИЕ Интернационализацията на съвременната наука е обект на интензивни проучвания в световен мащаб. Характерните особености на динамиката на публикационната активност в международен план през периода между 1989 и 2018 г. са изследвани с помощта на дескриптивна библиометрия[1]. Интернационалните научни комуникации са анализирани наукометрично през последните години в Бразилия[2], Италия[3] и други страни. Бихме посочили публикациите върху динамичната интернационализация на приложните обществени науки[4], обществените науки в Мексико[5], обществените и хуманитарните науки в Полша[6] и испанската психология[7]. Целта на настоящото наукометрично изследване е да се откроят някои важни характеристики на динамичната интернационализация на научните комуникации в световен мащаб по въпросите на хирургическото лечение на рака на панкреаса, едно забо76 І Medical Magazine | февруари 2022

ляване с нарастващо медико-социално значение. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ През м. май 2021 г. е проведено проблемно-ориентирано ретроспективно търсене на релевантните публикации по проблемите на имунохистохимичните маркери при рака на панкреаса през периода между 1.1.1991 г. и 31.12.2020 г. в базите-данни Web of Science Core Collection (WoS), MEDLINE и BIOSIS Citation Index (BIOSIS) на Web of Science (Clarivate Analytics, Philadelphia, PA, USA) и в Scopus (Elsevier, Amsterdam, the Netherlands). Наукометрично са анализирани следните показатели на публикационната активност: броят на реферираните публикации по години; имената на авторите и страните, в които те работят; езикът и типът на документите; заглавията на списанията и броят на статиите в тях. Проведен е и автоматизиран анализ на цитиранията на статиите.

РЕЗУЛТАТИ Общият брой на публикациите по тази проблематика, реферирани през този 30-годишен период в Scopus, WoS, MEDLINE и BIOSIS е съответно 1620, 1430, 1180 и само 471. Годишната динамика на публикационната активност е илюстрирана на Фиг. 1. Най-голям е броят на рефератите през 2019 г. в WoS (151), а най-малък - през 1993 г. - в WoS и BIOSIS (по пет). Разпределението на реферираните публикации според техния тип е представено на Табл. 1, а това според техния език - на Табл. 2. Преобладават оригиналните статии, следвани от обзорните статии и резюметата на научните доклади и съобщения, изнесени на международни и национални форуми. Публикациите, реферирани в Scopus, MEDLINE, BIOSIS и WoS, са съответно на 21, 19, девет и седем езика. Списанията, съдържащи най-много статии, реферирани в базите-данни, т.

Фиг. 1 Годишна динамика на реферираните публикации в базите-данни

300 270 240 210 180

WoS

MEDLINE

BIOSIS

Scopus

150 120 90 60 30 2019-20

2017-18

2015-16

2013-14

2011-12

2009-10

2007-08

2005-06

2003-04

2001-02

1999-2000

1997-98

1995-96

1993-94

1991-92

Фиг. 1.

Тип на документа

WoS

BIOSIS

MEDLINE

Scopus

210 оригинална статия

726

290

1088

1209

обзорна статия 189

134

240

258

резюме от научен форум

426

153

писмо до редактора

7 WoS

168 147

43 BIOSIS

Scopus

редакционна статия

доклад 126 от научен форум

глава от книга

книга

105 84

Табл. 1 Разпределение на реферираните публикации според техния тип

описание на случай

125

63 многоцентрово проучване

рандомизирано проучване 42

21 0

Гер Ита Кит Вбр Кор Език на реферираната публикация WoS Нид

английски немски Фиг. 2. японски

1356

Фра

Швейц BIOSIS

438

Исп

Авс Пол MEDLINE

957

Швец Кан Scopus

1298

110

френски

китайски

италиански

испански

руски

чешки

полски

унгарски

други

8 (11)

10 (17)

Табл. 2 Разпределение на реферираните публикации според езика

[www.medmag.bg ] 77

2019-20

2017-18

2015-16

2013-14

2011-12

2009-10

2007-08

2005-06

2003-04

2001-02

1999-2000

1997-98

1995-96

1993-94

1991-92

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 1.

Фиг. 2 Разпределение на водещите страни (без САЩ и Япония) според броя на реферираните публикации от техните автори

210 189 168

WoS

147

BIOSIS

Scopus

126 105 84 63 42 21 0

Табл. 3 "Ядрени" списания по проблематиката

Табл. 4 Брой и относителен дял на реферираните публикации на авторите от САЩ и Япония

Гер

Ита

Кит

Вбр

Кор

Нид

Фра

№ по ред Заглавие на списание Фиг. 2.

Швейц

Исп

Авс

Пол

Швец

Кан

WoS

MEDLINE

Scopus

BIOSIS

Annals of Surgical Oncology

Pancreas

Hepatogastroenterology

Journal of Gastrointestinal Surgery

British Journal of Surgery

Annals of Surgery

HPB

European Journal of Surgical Oncology

Journal of Clinical Oncology

10.

Gastroenterology

11.

World Journal of Surgery

12.

Surgery

13.

Journal of the American College of Surgeons

Бази-данни

САЩ

Япония

Общо

WoS

431

30,14

281

19,65

712

49,79

BIOSIS

134

28,45

16,77

213

45,22

Scopus

338

20,86

340

20,99

678

41,85

нар. “ядрени“ списания, са посочени на Табл. 3. Водещите списания са Annals of Surgical Oncology, Hepatogastroenterology, Journal of Gastrointestinal Surgery, Pancreas и др. Реферираните в MEDLINE, WoS и BIOSIS статии са съответно от 360, 350 и 144 списания, Авторите на публикациите, реферирани в Scopus, WoS и BIOSIS, работят съответно в 67, 55 и 34 страни от цял свят. Разпределението на водещи78 І Medical Magazine | февруари 2022

те страни (без САЩ и Япония) според броя на реферираните публикации от техните автори е показано на Фиг. 2. Данните за реферираните публикации на авторите от САЩ и Япония са представени отделно на Табл. 4 поради много по-големия им брой в сравнение с този на останалите страни. България участва в системата на международните научи комуникации с три статии, реферирани в WoS и Scopus.

№ по ред Автор

Страна

WoS

BIOSIS

MEDLINE

Scopus

M. W. Büchler

Германия

H. Friess

Германия

M. Bouvet

САЩ

R. M. Hoffman

САЩ

T. Hackert

Германия

H. Yamaue

Япония

M. Unno

Япония

S. Satoi

Япония

S. Hirano

Япония

10.

K. D. Lillemoe

САЩ

11.

Y. Murakami

Япония

J. Werner

Германия

13.

F. Motoi

Япония

Име на първия автор

Кратко библиографско описание

WoS/MEDLINE

Scopus

BIOSIS

M. Bockhorn

Surgery. 2014;155(6):977-988.

404

447

119

C. R. Ferrone

Ann Surg. 2015;261( ‫ ‏‬1):‫ ‏‬12-17.

403

P. Watanapa

Br J Surg. 1992;79( ‫ ‏‬1):8-20.

269

343

W. Hartwig

Ann Surg. 2011;254(2):‫ ‏‬311-319.

266

H. Ueno

Br J Cancer. 2009;101(6):908-915.

263

304

106

N. Alexakis

Br J Surg. 2004;91(1‫ ‏‬1):1410-1427.

234

Y. Zhang

World J Surg. 2009;33(4):698-709.

229

252

W. Hartwig

Lancet Oncol. 2013;14(11):E476-E485.

192

C. J. Wray

Gastroenterology. 2005;128(6):1626-1641.

189

215

100

H. Baumel

Br J Surg. 1994;81(1):102-107.

188

Цитационен показател

WoS

BIOSIS

общ брой на реферираните публикации

1430

471

общ брой на получените цитирания

20468

2509

общ брой на получените цитирания без самоцитиранията

18827

2372

процент на тези цитирания

91,98

94,54

общ брой на цитиращите статии

12796

2144

общ брой на цитиращите статии без самоцитиращите

12190

2058

процент на тези цитиращи статии

95,26

95,99

среден брой на получени цитирания за една статия

14,31

5,33

среден брой на получени цитирания за една година

660,26

80,94

общ брой на статиите, цитирани поне веднъж

858

227

процент на тези статии

60,00

48,20

h-index

Табл. 5 Най-продуктивни автори по проблематиката

Табл. 6 Най-цитирани публикации по проблематиката

Табл. 7 Обобщени цитационни показатели по проблематиката в WoS и BIOSIS

[www.medmag.bg ] 79

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Най-продуктивните автори, страните, в които работят, и броят на реферираните им публикации са представени на Табл. 5. Това са M. W. Büchler, M. Bouvet, R. M. Hoffman, T. Hackert и др. Кратките библиографски описания на най-много цитираните статии по тази проблематика в базите-данни през този период и броят на получените цитирания от тези 10 статии са представени на Табл. 6. Обобщените показатели на компютъризирания анализ на цитиранията на статиите по тази проблематиката в WoS и BIOSIS се виждат на Табл. 7. Прави впечатление изключително високият относителен дял както на цитираните, така и на цитиращите статии без нито едно самоцитиране в тях. За отбелязване е сравнително високият h-index - 73 в WoS. 80 І Medical Magazine | февруари 2022

ОБСЪЖДАНЕ Ние установяваме значителна стратификация на научно-изследователската дейност и публикационната активност по отношение на хирургическото лечение на рака на панкреаса на фона на все по-интензивно международно сътрудничество. През последните години чуждестранните публикации с наукометрична насоченост върху съвременната интернационализация на из-

г.[8]. Представляват несъмнен интерес консенсусното дефиниране на множествената вродена артрогрипоза[9] и определянето на подходите към уязвимите групи от населението и хората с увреждания[10]. Регионалното и международно сътрудничество играе важна роля при оптимизирането на лечението на диабетното стъпало[11]. Заслужават внимание и някои нови проблемно-ориентирани наукометрични проучвания от български автори върху международните научни комуникации, посветени на рака на черния дроб[12], мозъчните метастази от стомашен и колоректален рак[13], рака на ларинкса[14] и неговата диагностика[15], болестта на Крон в детската възраст[16], коронарния артериален байпас графт[17], качеството на живот при болните с множествена склероза[18], маркера на костния метаболизъм остеокалцин[19], електронното досие на пациента и облачните технологии[20] и др.

следванията показват убедително бързия напредък на науката в различни социално значими интердисциплинарни области. Проучено е ефективното международно научно сътрудничество между Япония и Чили в областта на скрининга на колоректалния рак след 2012

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Младите научни работници и ръководителите, определящи научната политика у нас, могат да използват тази систематизирана библиографска и фактографска информация за по-нататъшното повишаване на ефективността на научната дейност и международната видимост на българската наука.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. de Oliveira GX, Vestena D, da Costa CRR, Traverso LD, Bichueti, RS. Internationalization of universities: study on scientific production. Gestao Desenvolv 2020;17:196-217. 2. Prolo I, Vieira RC, Lima MC, Leal FG. The internationalisation of Brazilian universities: contributions of the ‘Science without Borders’ programme. Admin Ensino Pesquis 2019;20:319-361. 3. Abramo G, D’Angelo CA, Di Costa F. The correlation between the level of internationalization of a country’s scientific production and that of relevant citing publications. In: Proceedings of the 17th International Conference on Scientometrics & Informetrics. Catalano G, Daraio C, Gregori M, Moed HF, Ruocco G, eds. Rome, 2-5.IX.2019. Rome, 2019;1:295-305. 4. Cintra PR, da Silva MDP, Furnival AC. Use of English as a strategy for the internationalization of scientific production in applied

social sciences: a case study of SciELO Brazil. Em Questao. 2020;26:17-41. 5. Rodriguez Medina, L. Enacting networks, crossing borders: On the internationalization of the social sciences in Mexico. Curr Sociol 2019;67:705-722. 6. Kulczycki E, Rozkosz EA, Drabek A. Intermationalization of Polish journals in the social sciences and humanities: transformative role of the research evaluation system. Can J Sociol 2019;44:938. 7. Ruiz-Perez R, Jimenez-Contreras E. The Emerging Sources Citation Index and the internationalization of Spanish scientific journals, with special reference to psychology journals. Psicothema 2019;31:376-383. 8. Kobayashi M, Kawachi H, Pasternak S, Delgado C, Pinto P, Ito T, et al. Histopathologic study from a colorectal cancer screening in Chile: results from the first 2 years of an international collaboration be-

tween Chile and Japan. Eur J Cancer Prev 2019;28:245-253. 9. Dahan-Oliel N, Cachecho S, Barnes D, Bedard T, Davison AM, Dieterich K, et al. International multidisciplinary collaboration toward an annotated definition of arthrogryposis multiplex congenita. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2019;181:288299. 10. Mulvale G, Moll S, Miatello A, Robert G, Larkin M, Palmer VJ, et al. Codesigning health and other public services with vulnerable and disadvantaged populations: Insights from an international collaboration. Health Expect 2019;22:284297. 11. Hinojosa CA, Anaya-Ayala JE, Armstrong DG, Kayssi A, Mills JL Sr. The importance of establishing a framework for regional and international collaboration in the management of the diabetic foot. J Vasc Surg 2019;70:335-336. 12. Киров K. Интернационализация

на проучванията върху рака на черния дроб. Мед менидж и здр полит 2019;50(2):14-25. 13. Киров К, Арабаджиева Д, Капрелян А, Аврамов Т, Милков М, Шиваров Г. Интернационализация на изследванията върху мозъчните метастази от стомашен и колоректален рак. В: VII Научна конференция с международно участие на тема: „Новости в онкологията“. Варна, 26.-28.V.2017 г. Резюмета на пленарни лекции и доклади. Онкология 2017;45(1):34. 14. Шиваров Г, Томов Д. Наукометрично изследване по проблемите на рака на ларинкса. В: Резюмета на доклади за IX Научна конференция на тема: “Новости в онкологията - III част. Диагностика и лечение на рецидивиращите и метастазирали тумори“. РИУ Хелиос Парадайз, 24-26.V.2019 г. Онкология 2019;47(1):39. 15. Шиваров Г. Интернационализация на научните изследвания върху диаг-

ностиката на ларингеалния рак. Мед менидж и здр полит 2020;51(2):25-36. 16. Колева К. Международни научни комуникации по въпросите на болестта на Крон при децата. Детски и инфекц болести 2020;12(1):10-16. 17. Корновски В. Наукометрично проучване по въпросите на коронарния артериален байпас графт. Med Magazine 2017;(10):18-22. 18. Дренска К, Капрелян А. Интернационализация и институционализация на изследванията по проблема „Качество на живот при болните с множествена склероза“. Med Magazine 2017;(44):74-80. 19. Стайкова С. Международни научни комуникации по проблемите на остеокалцина. Сестринско дело 2020; 52(1):9-15. 20. Радков Р. Мeждународни научни комукации по проблемите на електронното досие на пациента и облачните технологии. Асклепий 2019;15:65-71.

[www.medmag.bg ] 81

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Д. Макакова, Й. Георгиева, Д. Иванова Медицински университет - Пловдив, Факултет по дентална медицина, Катедра „Протетична дентална медицина“

Анализ на най-използваните ретракционни средства в денталната практика ВЪВЕДЕНИЕ

Гингивалната ретракция (отместването на венците) се определя като „отдръпване на маргиналната гингива далеч от зъба” (Albaker, 2010; Chaudhari et al., 2015). Тази клинична стъпка при изработването на неподвижен тип конструкции поддържа оперативното поле сухо, тъй като е необходимо създаването на прецизни отпечатъци (Al Ani et al., 2010; Rath et al., 2010). Ако не се поддържа сухо поле, вземането на отпечатък ще бъде възпрепятствано. Взаимодействието между конструкциите и околните меки тъкани е едно от основните изисквания към възстановителните протези, за да се поддържа добро пародонтално здраве (Adnan et Agwan, 2018; Prasad et al., 2011; Phatale et al., 2010). Разкриването на препарационната граница, която в някои случаи се намира субгингивално, блокирането на кървенето и намаляване отделянето на гингивална течност са важна предпоставка за прецизен отпечатък и последствие за качеството на индиректно изработената конструкция (Wilson and Mainard, 1981; Silness, 1970; Knoderer, 1992). За информация на маргиналните детайли на една препарация е необходимо да бъдат използвани подходящи ретракционни методи, за да се улесни проникването на течливия отпечатъчен материал в гингивалния сулкус (Al Hamad et al., 2008; Luthardt et al., 2009; Baba et al., 2014). Методите, използвани за отдръпване на венците, могат да бъдат разделени в 3 категории или представляват комбинация от тях: механични, механично-химични и хирургични (Phatale et al., 2010). Хирургичните методи водят до необратимо разрушаване на меките тъкани чрез отнемане на тъкани от вътрешната страна на гингивалната стена и може да доведат до възпалителна реакция в меките тъкани, цимент или околна кост (Goldberg et al., 2000; Ahmed et al., 2015). Механичните методи се основават на физическото странично и вертикално изместване на гингива чрез избутване (екартиране) встрани на гингивалната стена (Harrison et al., 1961; Казакова и кол., 2019).

ЦЕЛ Проучване на използваните методи и средства за ретракция сред лекари по дентална медицина. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Единица на наблюдението са 226 ЛДМ. Проучването е свързано с два 82 І Medical Magazine | февруари 2022

основни признака на наблюдение, факториални признаци – пол и трудов стаж и резултативни признаци – конструираните въпроси в анкетното проучване. По своя характер проучването е срезово и е проведено в периода от м. февруари 2020 до м. юни 2020 г. Проучването е проведено по-

средством онлайн анкетна форма, анонимно и доброволно. Анкетната карта се състои от 2 демографски и 8 целиви въпроса, насочени към проучване на използваните ретракционни методи, средства и проблеми, свързани с употребата им. Дан ните са обработени с помощта на

2% 1%

Напълно съгласен Съгласен съм Напълно съгласен Неутрално Съгласен съм Несъгласен Неутрално Напълно несъгласен Несъгласен

7% 2% 1% 36%

36%

54% 54%

Фиг. 1 Структура на отговорите по резултатитивен признак – въпрос №1.

Напълно несъгласен

Гингивотомия с лазерен скалпел

2,2%

Гингивотомия с електроскалпел Гингивотомия с лазерен скалпел Маргинално ротативен кюретаж Гингивотомия с електроскалпел Кепета от памучна материя Маргинално ротативен кюретаж Ретракционни пасти Кепета от памучна материя Ретракционни шнурчета Ретракционни пасти

2,7% 2,2% 4% 2,7% 1,8% 4% 6,2% 1,8%

Фиг. 2 Структура на отговорите по резултатитивен признак – въпрос №2.

83,2%

6,2% 0

Ретракционни шнурчета

100

83,2%

специализирания статистически продукт SPSS0 (версия 21). Използваните статистически методи за обработка на информацията са дескриптивен анализ посредством едномерни таблици на честотното разпределение, двумерни таблици на честотното разпределение (крос-табулация), непараметричен анализ чрез използване на χ² (критерия на съгласие на Пирсън, хи-квадрат). Използва се критично ниво на значимост 0.05.

то (ретракция) е необходимо, 20 40 на венците 60 80 100 за да се осигурят оптимални възстановявания на зъбите в областта на шийката?” най-голям е процентът при отговор „напълно съгласен” 54.4±0.07%, следван от „съгласен съм” 35.8±0.09% (Фиг. 1). Този резултат потвърждава използването на ретракцията като рутинен метод, необходим при неподвижния тип конструкции за създаване на точни и прецизни отпечатъци.

АНАЛИЗ НА РЕЗУЛТАТИТЕ В настоящата публикация са анализирани резултатите на 2 от 8-те въпроса в анкетата. При първи въпрос, свързан с резултативните признаци „Считате ли, че отдръпване-

При направената съпоставка по резултативен признак се потвърди наличието на статистически значима разлика, чрез изчисления U-критерий за нормалност на разпределението, при който P<0.001 (U=4.800). [www.medmag.bg ] 83

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

От въпрос № 2 „Във вашата практика кой от методите за ретракция предпочитате?” 83.2±0.08% са отговорили „ретракционни шнурчета”, следван от „ретракционни пасти 6.2±0.30% (Фиг. 2). При направената съпоставка по резултативен признак се потвърди наличието на статистически значима разлика, чрез изчисления U-критерий за нормалност на разпределе-

нието, при което P<0.001 (U=7.227). ОБСЪЖДАНЕ Използването на подходящи ретракционни методи осигурява изместване на гингивалните тъкани и точно репродуциране на маргиналните детайли на оперативното поле (Al Hamad et al., 2008; Luthardt et al., 2009). С прилагането на гингивалната ретракция се улеснява проникването на течливия отпечатъчен материал

(Baba et al., 2014). Въз основа на това проучване могат да се направят следните изводи: 1. Голяма част от ЛДМ са съгласни, че ретракцията на венците е необходима, за да се осигурят оптимални възстановявания на зъбите в областта на шийката. 2. Мнозинството - 83% от ЛДМ посочват ретракционните шнурчета като предпочитан метод за ретракция.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Казакова Р., Хр. Кисов, Г. Томов, Ах. Влахова, М. Димитрова, Р. Тодоров, Ст. Златев. Класически механично-химични и хирургични ретракционни техники, използвани в неподвижното протезиране., Научни трудове на Съюза на учените в България–Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина,2019, т.ХХII., 465-468 2. Albaker AM. Gingival retraction - techniques and materials: A review. Pak Oral Dent J. 2010; 30(2): 545-51. 3. Chaudhari J, Prajapati P, Patel J, Sethuraman R, Naveen YG. Comparative evaluation of the amount of gingival displacement produced by three dif-

ferent gingival retraction systems: An in vivo study. Contemporary Clinical Dentistry. 2015; 6(2): 189-95. 4. Al-Ani A, Bennani V, Chandler NP, Lyons KM, Thomson WM. New Zealand dentists' use of gingival retraction techniques for fixed prosthodontics and implants. New Zealand Dental Journal. 2010; 106(3): 92-96. 5. Rath C, Sharpling B, Millar BJ. Survey of the provision of crowns by dentists in Ireland. J Ir Dent Assoc. 2010; 56(4): 178-85. 6. Adnan S., M. A. Agwan. Gingival retraction techniques: A Review, April 2018 Dental update 45(4) 7. Prasad KD, Hegde C, Agrawal G, Shet-

84 І Medical Magazine | февруари 2022

ty M. Gingival displace¬ment in prosthodontics: A critical review of existing methods. J Interdiscip Dentistry. 2011; 1(2): 80-86. 8. Phatale S, Marawar P, Byakod G, Lagdive S, Kalburge J. Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study. Journal of Indian Society of Periodontology. 2010; 14(1): 35-39. 9. Wilson R, Maynard G. Intracrevicular restorative dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent, 1981; 1: 34−49. 10. Silness J. Periodontal conditions in patients treated with dental bridges. J Periodontal Res1970; 5: 60−68. 11. Knoderer W. Avoiding sulcular hem-

orrhage during anterior restoration. Pract Periodontics Aesthet Dent 1992; 4: 17−23 12. Al Hamad KQ, Azar WZ, Alwaeli HA, Said KN. A clinical study on the effects of cordless and conventional retraction techniques on the gingival and periodontal health. J Clin Periodontol. 2008; 35(12): 1053-58. 13. Luthardt RG, Walter MH, Quaas S, Koch R, Rudolph H. Com¬parison of the three-dimensional correctness of impression tech-niques randomized controlled trial. Quintessence international (Berlin, Germany: 1985). 2009; 41(10): 845-53. 14. Baba NZ, Goodacre CJ, Jekki R, Won

J. Gingival displacement for impression making in fixed prosthodontics: contemporary principles, materials, and techniques. Dental Clinics of North America. 2014; 58(1): 45-68. 15. Goldberg PV., TG. Wilson. Periodontal considerations in restorative and implant therapy. Periodontol 2001; 25: 100-109. 16. Ahmed SN., TE. Donovan. Gingival displacement: Survey results of dentists' practice procedures. J Prosthet Dent. 2015; 114:81–85. e1–2. 17. Harrison JD. Effect of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. J Prosthet Dent 1961; 11: 514−521.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg

ПРИ ПАЦИЕНТИТЕ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2

Награден за иновативен лекарствен продукт за лечение на сoциалнозначими заболявания за 2021 година от Българския фармацевтичен съюз

ОСВОБОДИ ПОТЕНЦИАЛА

ЗНАЧИМО ПО-ДОБЪР ГЛИКЕМИЧЕН КОНТРОЛ 1,2,5,6*

НЕНАДМИНАТА РЕДУКЦИЯ НА ТЕГЛОTO 1,2,5-7*

ДОКАЗАНИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ПОЛЗИ 1,7†

OZEMPIC® - ВЕДНЪЖ СЕДМИЧНО ЗА ИЗКЛЮЧИТЕЛНА ЕФИКАСНОСТ И СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ПОЛЗИ

1-6, ,#

1,7,†

# Лечението със семаглутид демонстрира трайни, статистически превъзхождащи и клинично значими понижения в HbA1C и телесното тегло за период до 2 години в сравнение с плацебо и лечение с активна контрола (ситаглиптин, инсулин гларжин, екзенатид с удължено освобождаване (ER) и дулаглутид).1

С 4 БЕЗПЛАТНИ NOVOFINE® PLUS 32G 4 MM, ВКЛЮЧЕНИ ВЪВ ВСЯКА ОПАКОВКА OZEMPIC® 1 * Резултатите се отнасят за Ozempic® в проучванията SUSTAIN, които включват плацебо, sitagliptine, dulaglutide (0,75 mg и 1,5 mg), exenatide, инсулин glargine, canagliflozine и liraglutide.1,2,5,6 Информация от кратката характеристика на продукта Този лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. Име: Ozempic® 0,25 mg, Ozempic® 0,5 mg, Ozempic® 1 mg, Ozempic® 2 mg инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка. Един ml от разтвора съдържа 1,34 mg семаглутид (за Ozempic® 0,25 mg, 0,5 mg и 1 mg) и 2,68 mg (за Ozempic® 2 mg). Лекарствена форма: Бистър и безцветен или почти безцветен, изотоничен разтвор. Показания: лечение на възрастни с незадоволително контролиран захарен диабет тип 2 като допълнение към диета и упражнения - като монотерапия, когато метформин се счита за неподходящ поради непоносимост или противопоказания, или като допълнение към други лекарствени продукти за лечение на диабет. Дозирoвка: Началната доза е 0,25 mg семаглутид веднъж седмично. След 4 седмици дозата трябва да се повиши на 0,5 mg веднъж седмично. След поне 4 седмици приложение на доза 0,5 веднъж седмично дозата може да се повиши на 1 mg веднъж седмично, за да се подобри допълнително гликемичният контрол. След поне 4 седмици приложение на доза 1 mg веднъж седмично дозата може да се повиши на 2 mg веднъж седмично, за да се подобри допълнително гликемичния контрол. Семаглутид 0,25 mg не е поддържаща доза. Не се препоръчват седмични дози над 1 mg. Когато Ozempic® се добавя към съществуваща терапия с метформин и/или тиазолидиндион, или към инхибитор на SGLT2, приемът на настоящата доза метформин и/или тиазолидиндион, или инхибитор на SGLT2 може да продължи без промяна. Когато Ozempic® се добавя към съществуваща терапия със СУП или инсулин, трябва да се има предвид понижаване на дозата СУП или инсулин, за да се намали рискът от хипогликемия. Препоръчва се намаляването на инсулина да става постепенно. Пропусната доза: Ако бъде пропусната доза, тя трябва да се приложи възможно най-скоро и до 5 дни след пропуснатата доза. Ако са изминали повече от 5 дни, пропуснатата доза не трябва да се прилага, а да се продължи със следващата доза в деня от редовния график. Промяна на деня на прилагане: При необходимост денят на седмичното приложение може да се променя, стига интервалът от време между две дози да е поне 3 дни (>72 часа). Специални популации: Не е необходимо адаптиране на дозата въз основа на възрастта, както и при пациенти с леко, умерено или тежко бъбречно увреждане и пациенти с чернодробно увреждане. Терапевтичният опит при пациенти ≥ 75-годишна възраст, както и при пациенти с тежко бъбречно увреждане и пациенти с тежко чернодробно увреждане е ограничен. Семаглутид не се препоръчва за употреба при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност. Педиатрична популация: Безопасността и ефикасността на семаглутид при деца и юноши под 18-годишна възраст все още не са установени. Липсват данни. Начин на приложение: Инжектира се подкожно в корема, бедрото или горната част на ръката. Мястото на инжектиране може да се променя без адаптиране на дозата. Ozempic® не трябва да се прилага интравенозно или интрамускулно. Ozempic® се прилага веднъж седмично по което и да е време на деня, със или без храна. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Проследимост. За да се подобри проследимостта на биологичните лекарствени продукти, името и партидният номер на приложения продукт трябва ясно да се записват. Общи. Семаглутид не трябва да се използва при пациенти със захарен диабет тип 1 или за лечение на диабетна кетоацидоза. Семаглутид не е заместител на инсулина. Съобщава се за диабетна кетоацидоза при инсулинозависими пациенти, при които има бързо спиране на инсулина или намаляване на дозата инсулин, когато е започнато лечение с GLP-1 рецепторен агонист Липсва опит при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас IV по NYHA и затова семаглутид не се препоръчва при тези пациенти. Стомашно-чревни ефекти. Употребата на GLP1 рецепторни агонисти може да е свързана със стомашно-чревни нежелани реакции. Това трябва да се има предвид при лечение на пациенти с нарушена бъбречна функция, тъй като гаденето, повръщането и диарията могат да причинят дехидратация, която да доведе до влошаване на бъбречната функция. Остър панкреатит. Остър панкреатит е наблюдаван при употребата на GLP1 рецепторни агонисти. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерните симптоми на острия панкреатит. Ако съществуват съмнения за панкреатит, употребата на семаглутид трябва да бъде прекратена, а ако съмненията се потвърдят, лечението със семаглутид не трябва да бъде подновявано. При пациенти с анамнеза за панкреатит трябва да се подхожда внимателно. Хипогликемия. При пациенти, лекувани със семаглутид в комбинация със СУП или инсулин, е възможно да има повишен риск от хипогликемия. Рискът от хипогликемия може да бъде понижен чрез намаляване на дозата СУП или инсулин при започване на лечение със семаглутид. Диабетна ретинопатия. При пациенти с диабетна ретинопатия, лекувани с инсулин и семаглутид, е наблюдаван повишен риск от развитие на усложнения на диабетна ретинопатия. Необходимо е повишено внимание при използване на семаглутид при пациенти с диабетна ретинопатия, лекувани с инсулин. Бързото подобряване на гликемичния контрол е свързано с временно влошаване на диабетната ретинопатия, но други механизми не могат да бъдат изключени. Няма опит от лечението със семаглутид 2 mg при пациенти с диабет тип 2 с неконтролирана и потенциално нестабилна диабетна ретинопатия и затова семаглутид 2 mg не се препоръчва при тези пациенти. Натрий. Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на доза, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий. Взаимодействия: Семаглутид забавя изпразването на стомашното съдържимо и може да повлияе върху скоростта на абсорбция на съпътстващо прилагани перорални лекарствени

продукти. Семаглутид трябва да се използва с повишено внимание при пациенти, приемащи перорални лекарствени продукти, които изискват бърза стомашно-чревна абсорбция. Фертилитет, бременност и кърмене. Препоръчва се жените с детероден потенциал да използват контрацепция по време на лечението със семаглутид. Има ограничени данни за употребата на семаглутид при бременни жени. Затова семаглутид не трябва да се прилага по време на бременност. Ако пациентка желае да забременее или настъпи бременност, семаглутид трябва да се прекрати. Лечението със семаглутид трябва да се прекрати поне 2 месеца преди планираната бременност поради дългия му полуживот. Тъй като не може да се изключи риск за кърмачето, семаглутид не трябва да се използва в периода на кърмене. Ефектът на семаглутид върху фертилитета при хора не е известен. Шофиране и работа с машини. Семаглутид не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини. Когато се използва в комбинация със СУП или инсулин, пациентите трябва да бъдат предупреждавани да вземат предпазни мерки за избягване на хипогликемия, докато шофират или използват машини. Нежелани лекарствени реакции. Много чести (≥1/10): Хипогликемия при употреба с инсулин или СУП, гадене, диария. Пациентите с ниско телесно тегло могат да получат повече стомашно-чревни нежелани реакции при лечение със семаглутид; Чести (≥1/100 до <1/10): Хипогликемия при употреба с други перорални антидиабетни лекарства, намален апетит, замайване, усложнения на диабетна ретинопатия, повръщане, абдоминална болка, абдоминална дистензия, запек, диспепсия, гастрит, гастроезофагеална рефлуксна болест, оригване, флатуленция, холелитиаза, умора, повишена липаза, повишена амилаза, понижено тегло; Нечести (≥1/1 000 до <1/100): свръхчувствителност (като обрив и уртикария), дисгеузия, повишена сърдечна честота, остър панкреатит, реакции на мястото на инжектиране (обрив, еритем); Редки (≥1/10 000 до <1/1 000): Анафилактична реакция; С неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка): ангиоедем. 2-годишно изпитване за сърдечносъдови резултати и безопасност: При популацията с висок сърдечносъдов риск профилът на нежеланите реакции е подобен на този, наблюдаван в останалите изпитвания. Имуногенност. В съответствие с потенциалните имуногенни свойства на лекарствените продукти, съдържащи протеини или пептиди, пациентите могат да развият антитела след лечение със семаглутид. Съобщаване на подозирани нежелани реакции. Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, тeл.: +359 2 8903417, уебсайт: www.bda.bg. Предозиране: В клинични изпитвания се съобщават случаи на предозиране до 4 mg на единична доза и до 4 mg на седмица. Най-често съобщаваната нежелана реакция е гадене. Всички пациенти са се възстановили без усложнения. Липсва конкретен антидот при предозиране със семаглутид. В случай на предозиране трябва да се започне подходяща поддържаща терапия според клиничните признаци и симптоми на пациента. За тези симптоми може да е необходим продължителен период на наблюдение и лечение, имайки предвид дългия полуживот на семаглутид приблизително 1 седмица. Предклинични данни за безопасност. Предклиничните данни не показват особен риск за хората на база на конвенционалните фармакологични изпитвания за безопасност, токсичност при многократно прилагане или генотоксичност. Несъвместимости: При липса на проучвания за съвместимости този лекарствен продукт не трябва да се смесва с други лекарствени продукти. Специални предпазни мерки при изхвърляне и работа: Пациентите трябва да бъдат посъветвани да изхвърлят иглите след всяка инжекция и да съхраняват писалката без поставена игла. Писалката е предназначена за употреба само от един човек. Ozempic® не трябва да се използва, ако не изглежда бистър и безцветен или почти безцветен или ако е бил замразяван. ПРУ: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания. РУ: EU/1/17/1251/002, EU/1/17/1251/003, EU/1/17/1251/005. Дата на актуализиране на текста: 01/2022. По лекарско предписание. † В SUSTAIN 6, Ozempic® понижава СС риск (СС смърт, нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт) спрямо плацебо при пациенти със захарен диабет тип 2 и висок СС риск, лекувани със стандартни грижи.1 References: 1. Ozempic® КХП, 01.2022. 2. Pratley RE, Aroda VR, Lingvay I, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):275-286. 3. Dulaglutide КХП 02.2021. 4. Exenatide КХП 05.2020. 5. Lingvay I, Catarig AM, Frias FP, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double-blind, phase 3b, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(11):834-844. 6. Capehorn MS, Catarig AM, Furberg JK, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 1.0mg vs once-daily liraglutide 1.2mg as add-on to 1-3 oral antidiabetic drugs in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 10). Diabetes Metab. 2020;46(2):100-109. 7. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834-1844. BG22OZM00006 ; ИАЛ No. 3953/26.1.2022; За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72