Medical Magazine 5 2022

АВТОИМУНЕН ТИРЕОИДИТ И ХРАНИТЕЛНИ ФАКТОРИ СТР. 48

ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ СТР. 72

WWW.MEDMAG.BG

БРОЙ 100| 05.2022

ИНТРАУТЕРИННА РАСТЕЖНА ХИПОТРОФИЯ СТР. 30

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 100 / 05.2022

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов

Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Михайлова Доц. д-р Христина Видинова Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Валентин Вълчев Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Силвия Скелина

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN АВТОИМУНЕН ТИРЕОИДИТ И ХРАНИТЕЛНИ ФАКТОРИ СТР. 48

ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ СТР. 72

БРОЙ 100| 05.2022

ИНТРАУТЕРИННА РАСТЕЖНА ХИПОТРОФИЯ СТР. 30

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 100 / 05.2022

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ

БРОЙ 100 МАЙ 2022 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

НА ФОКУС 06 ХРОНИЧНА ИНФЕКЦИЯ НА ПИКОЧНИТЕ ПЪТИЩА

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ 08 АДАПТАЦИОННИ ПРОЯВИ И ПРЕХОДНИ ФУНКЦИОНАЛНИ СЪСТОЯНИЯ ПРИ КЪРМАЧЕТО С. Цветкова, Д. Йорданова 14 УМКАЛОР (АФРИКАНСКИ ПЕЛАРГОНИУМ) - КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ А. Ничева 18 EКЗЕМА ДЕРМАТИТ Н. Кафозова, И. Темелкова, Й. Велевска, Ц. Калинова, С. Марина 22 ПЕРИОРАЛЕН ДЕРМАТИТ Т. Вълчков, Цв. Калинова, Й. Велевска, С. Марина 30 ИНТРАУТЕРИННА РАСТЕЖНА ХИПОТРОФИЯ - ПРИЧИНИ, НЕОНАТАЛНИ И ДЪЛГОСРОЧНИ ПОСЛЕДИЦИ Ст. Хитрова-Николова, С. Николова, В. Карамишева, Л. Колева 36 КАЧЕСТВЕНА ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА СКОЛИОЗА Е. Влаев 40 СРЕДЕН ОТИТ П. Масларски 2 І Medical Magazine | май 2022

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 46 АВТОИМУНЕН ТИРЕОИДИТ И ХРАНИТЕЛНИ ФАКТОРИ М. Йончева, М. Арнаудова, Ц. Тотомирова 54 ПОДГОТОВКА ЗА ЗАБРЕМЕНЯВАНЕ В КОНТЕКСТА НА ПРЕКОНЦЕПТИВНИТЕ ГРИЖИ Д. Димитрова, Д. Петрова, Т. Боева 58 ВИТАМИНИТЕ ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА И. Костов 62 АСТМА И БРЕМЕННОСТ - ХОД НА ПРОТИЧАНЕ И СТРАТЕГИИ ЗА КОНТРОЛ Д. Христова, В. Карамишева, Л. Колева, В. Спасова, А. Колев, В. Петкова, М. Димитров

УРОЛОГИЯ 70 ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ В. Василев, В. Йотовски 72 МИНИМАЛНО-ИНВАЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПРОСТАТНАТА ХИПЕРПЛАЗИЯ А. Иванов, А. Тимев 76 ТУМОРИ НА БЪБРЕКА А. Иванов, А. Тимев 80 ИНКОНТИНЕНЦИЯ НА УРИНАТА ПРИ ЖЕНИ В. Василев, В. Йотовски 4 І Medical Magazine | май 2022

[www.medmag.bg ] 5

НА ФОКУС

С. Jerlyn Jones, www.medicalnewstoday.com

Хронична инфекция на пикочните пътища

Хроничната инфекция на пикочните пътища е продължаваща по-дълъг период от време или повтаряща се инфекция на уринарния тракт. Състоянието може да се повтори, защото уринарният тракт се инфектира повторно или защото лечението не е изчистило инфекцията напълно. Симптомите могат да изчезнат или намалеят по време на лечението, но могат да се появят отново след него. Хроничната инфекция на пикочните пътища може също да се нарече персистираща или повтаряща се. Според проучванията, за хронична инфекция на уринарния тракт се приема инфекция при три положителни култури на урина през 12-месечен период от време или две инфекции през предходните 6 месеца. СИМПТОМИ • Болка в долната част на стомаха.

• Необходимост от често или спешно уриниране.

• Чувство на нужда от уриниране, дори след изпразване на пикочния мехур.

• Усещане за болка, парене или натиск при уриниране.

• Отделяне на урина, която е кървава, мътна или с лоша миризма.

• Болка в долната част на гърба. Ако инфекцията се разпространи към бъбреците, пациентът може да изпита: • Гадене.

• Повръщане.

• Умора.

• Объркване.

• Треска. ПРИЧИНИ Инфекцията на уринарния тракт може да засегне всяка част от пикочните пътища, но обикновено се появява, когато бактериите навлязат в пикочните пътища през уретрата. Ако инфекцията започне в уретрата и пикочния мехур, състоянието обикновено не е сериозно и се повлиява от подходящо лечение. РИСКОВИ ФАКТОРИ Жените са по-склонни от мъжете да страдат от уринарна инфекция поради позицията и по-късата дължина на уретрата им. Женската уретра е близо до ануса, което улеснява проникването на бактерии от изпражненията в уретрата. Наличието на камъни в бъбреците, 6 І Medical Magazine | май 2022

отслабена имунна система или бременност прави по-вероятна възможността от уринарни проблеми. Генетичните фактори и аномалиите на пикочните пътища също могат да направят по-вероятно получаването на хронична уринарна инфекция.

вода в долната част на стомаха за облекчаване на дискомфорта.

• Прием на много вода, за прочистване на пикочния мехур от бактериите.

• Постелен режим.

• Избягване на полов живот.

ДИАГНОЗА Специалистът може да извърши следните тестове, за да постави диагноза: • Тест за урокултура, който показва наличието или липсата на бактерии в урината.

• Визуален преглед на пикочния мехур и уретрата.

• Компютърна томография (CT) на пикочните пътища.

ЧЕРВЕНА БОРОВИНКА Приемът на препарати, в чиито състав влиза екстракт от червена боровинка е популярно средство в борбата с инфекциите на уринарния тракт. Това се дължи на откритата в червени боровинки захар, наречена D-маноза, която намалява риска от повтарящи се уринарни инфекции, като едновременно с това може да се използва и като средство за превенция.

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ Обикновено хроничните инфекции на пикочните пътища се повлияват добре от антибиотично лечение. Това включва или: • прием на ниски дози антибиотици за продължителен период от време, или • прием на антибиотици, предписани като превантивна мярка след полов акт или при първи симптоми. Лекарят може също да предпише болкоуспокояващи лекарства, за да облекчи дискомфорта. Освен това, се препоръчва и: • Прием на ацетаминофен/ибупрофен/спазмолитици за облекчаване на болката и намаляване на температурата.

• Поставяне на бутилка с гореща

КАКВИ СА УСЛОЖНЕНИЯТА? Ако инфекцията на пикочния мехур не се лекува, тя може да се разпространи към бъбреците, а без подходящо лечение, бъбречната инфекция може да доведе до трайно увреждане на органите. ПРОФИЛАКТИКА Някои промени в начина на живот могат да направят по-малко вероятно повторната поява на инфекциите на пикочните пътища. Те включват: • Уриниране веднага след полов акт.

• Прием на много вода за промиване на бактериите от пикочния мехур.

• Носене на памучно бельо и широки дрехи.

• Избягване на неподходящи интимни продукти.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

С. Цветкова, Д. Йорданова СБАГАЛ „Проф. д-р Д. Стаматов” - Варна

Ключови думи: Неонатална адаптация, кардиопулмонална адаптация, воден баланс, терморегулация.

Адаптационни прояви и преходни функционални състояния при кърмачето Непосредствено след раждането в организма на новороденото настъпват съществени промени, посредством които то се адаптира за живот извън майчината утроба. Това е процес, който отнема от няколко часа до няколко дни и засяга всички органи и системи. Тази статия описва най-честите неонатални физиологични адаптационни процеси, осигуряващи прехода към извънутробен начин на живот.

П

рез ранния неонатален период у новороденото се наблюдават редица прояви, които са израз на адаптацията му към екстраутеринните условия на съществуване. Техният бързопреходен характер, ненарушеното общо състояние на новороденото, липсата на необходимост от лечение, както и проявата им при голям брой от новородените, дават основание да се приемат като физиологични адаптационни прояви на преминаването от вътреутробен към извънутробен начин на живот. КАРДИОПУЛМОНАЛНА АДАПТАЦИЯ През интраутеринния период газообменът се осъществява чрез плацентата и фето-плацентарния кръвоток. Установяването на дишане след раждането е сложен процес, включващ редица биохимични, нервни и механични фактори. Белодробният кръвоток, наличието на сърфактант и респираторната мускулатура оказват влияние на респираторната адаптация след раждане.

Клампирането на пъпната връв води до понижаване на кислородната концентрация, повишаване нивата на СО2 и понижаване на рН на кръвта. Това стимулира феталните аортни и каротидни хеморецептори, активира дихателния център и след физиологична апнея от около 20-30 сек., новороденото прави първото вдишване и първото изплакване.

2. Освобождаване на белите дробове от течността, която ги изпълва вътреутробно (около 30 мл/кг. тегло). Механичната компресия на гръдния кош при вагинално раждане изтласква около 1/3 от тази течност. След раждане гръдният кош се раздува, генерира негативно налягане и въздухът изпълва белия дроб. Пасивно вдишаният въздух замества течността.

3. Дилатация на белодробните артерии и спадане на съдовото съпротивление в белите дробове, увеличаване на белодробния кръвоток, затваряне на феталните комуникации между двата кръга на кръвообръщение.

Непосредствено след раждането настъпват следните процеси: 1. Активация на дихателния център.

Вътреутробната белодробна циркулация се характеризира с високо белодробно съдово съпротивление,

8 І Medical Magazine | май 2022

повишени налягания в дясна камера и белодробните артерии, ниско налягане в ляво предсърдие, лява камера и аорта. Непосредствено след раждането белодробното съдово съпротивление спада, спада налягането в десните сърдечни кухини и се повишава налягането в ляво предсърдие, камера и аорта. В първите минути от живота по-ниското налягане в белодробната артерия спрямо аортата води до повишен приток на кръв в белодробната артерия през ПАК, като в първия час след раждането кръвта, постъпваща от аортата в белодробната артерия съставлява около 50% от белодробния кръвоток. Артериалният канал започва да се затваря още в първите 10-15 мин., като процесът обичайно завършва до 48ия час след раждането. През този период може да възникне ляво-десен шънт, а в редки случаи и двупосочен шънт. Именно наличието на транзиторно кръвообръщение може да обясни цианозата на долните крайници при новородени в първите часове след раждане. Анатомичното затваряне на артериалния канал става до края на втората седмица при

35% от децата, а до края на осмата седмица - при 85%. Анатомичното затваряне на форамен овале завършва до няколко месеца след раждането. ТРАНЗИТОРНА ПОЛИЦИТЕМИЯ Среща си при 2-5% здрави новородени деца през първите дни от живота. Свързана е с редица фактори: протичане на родовия акт, обема плацентарна трансфузия, време на клампиране на пъпната връв. АДАПТАЦИОННИ МЕХАНИЗМИ НА ТЕРМОРЕГУЛАЦИЯТА Транзиторните нарушения на топлинния баланс са свързани с особеностите на терморегулацията при новородените деца. Загубата на топлина чрез конвекция, радиация, кондукция и изпарение се дължи на по-висока степен на топлоотдаване в сравнение с термопродукция. Това се обусловя от 3х по-голямата телесна повърхност отнесена на кг.тегло спрямо възрастните - 0.065 м2/кг и 2х по-ви-

сок минутен дихателен обем на кг.телесна маса. Други причини за склонността на новородените деца към хипо/хипертермия е поради незрялост на терморегулаторния център и слабо развита подкожна мастна тъкан. Основен източник за топлинна енергия при новородените е кафявата мастна тъкан, която съставлява 1% от телесната маса на новороденото дете и обезпечава до 90% от енергията за термопродукция. Локализира се в областта на шията, по хода на гръбначния стълб, около бъбреци и надбъбреци. Около 10% от потребностите на новороденото от топлинна енергия се осигуряват чрез гликогенолиза. Транзиторна хипотермия - в първите 30 мин. след раждане кожната температура може да спадне с 0.30С за минута, като около 5-6 часа след раждане се установява хомеотермия. Транзиторна хипертермия възниква по правило на 3-5 ден след раждане. Честота е 0.3-

[www.medmag.bg ] 9

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

0.5%. Телесната температура може да се повиши до 38.5-390С. Най-честите причини са прегряване на детето и фебрис транзитория. ВОДЕН БАЛАНС На термин общата телесна вода е около 78% от теглото, от което 44% са в екстрацделуларното пространство, 34% в интрацелуларното, а останалите 22% са солидни тъкани. Водното съдържание се променя постепенно в хода на феталното развитие. Общото водно съдържание и ЕЦТ намаляват след раждането. Процентът на ИЦТ нараства след раждането и достига най-високи стойности на 3-месечна възраст. Намаляването на ЕЦТ кореспондира със загубата на тегло до края на първата седмица след раждането. При доносени деца тази загуба е между 5-7%, докато при недоносени деца може да достигне до 15%. По-голямата загуба може да доведе до пови10 І Medical Magazine | май 2022

шаване на телесната температура до 38-390С. Това състояние се нарича фебрис транзиториа. Дължи се на неадекватен внос на течности, което води до дехидратация. Наблюдава се по-често при кърмени деца. Новородено е в запазено общо състояние, със сухи лигавици, неспокойно, пие жадно вода. Състоянието преминава с повишаване приема на течности. МЕТАБОЛИТНА АДАПТАЦИЯ Нивата на кръвна захар намаляват през първите часове след раждането при всички новородени. Но при повечето от тях нормалните процеси на метаболитна адаптация мобилизират алтернативни източници на енергия за основните органи (напр. кетони, лактат). Когато доставянето на нутриенти през плацентата бъде прекъснато след прерязване на пъпната връв, се вклюват постнатални метаболитни промени, които осигуряват доставката на източници на енергия, необходими за функциониране на основните органи. След раждането нивата на инсулин се понижават,

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

наблюдава се повишена секреция на катехоламини и глюкагон. Тези ендокринни промени стимулират основните ензими на гликогенолизата, липолизата и кетогенезата. Някои органи като бъбреците, облигатно използват глюкоза като източник на енергия, но други могат да метаболизират мазнини като алтернатива. Неонаталният мозък използва кетони по-ефективно от глюкозата. Понижените нива на кр. захар са честа находка при здрави новородени на термин, но при тях се наблюдават повишени нива на кето тела, които вероятно играят протективна роля при хипогликемията. При тези деца не се налага рутинно мониториране на кръвната захар, в случаите когато няма клинична изява на патологични симптоми. АДАПТАЦИЯ НА ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА Поради функционална и анатомична незрялост на бъбреците, новороденото трудно екскретира NaCl (склонност към отоци). Непосредствено след раждането се отделя бистра, безцветна урина, а след това може да настъпи физиологична анурия за 12-24 ч. Следващата урина е тъмножълна, богата на пикочна киселина (образува червеникава утайка). В следващите дни броят на микциите се увеличава до 10-20 х/24 ч. – светло жълта. НЕОНАТАЛНА ЖЪЛТЕНИЦА Около 60% от новородените на термин и 80% от недоносените деца, развиват жълтеница през първа-

та седмица от живота. А при 10% от кърмените деца тя се задържа през първия месец. Дължи се на повишените нива на серумен билирубин, в резултат на бързото разрушаване на еритроцити. Клинично кожата и склерите са жълто оцветени от отложения в тях билирубин. Иктерът е клинично изявен при стойности над 80-90 ммол/л., това се случва обикновенно на 3-4 ден. Билирубинът достига до 200-220 ммол/л. След това нивата постепенно спадат през следващите дни, за да достигнат нормални нива до края на 2 седмица. Децата са в добро общо състояние. Установяването на адекватно хранене и редовни изхождания е ключов момент в редуциране нивата на билирубин през първите дни. Подпомагане на кърменето е от основно значение за справяне с физиологичната неонатална жълтеница.

Erythema toxicun neonatorum е макуло-папулозен обрив по лицето, тялото и крайниците на новороденото, проявяващ се през 2-3 денонощие, представен от бледа централна зона и периферно зачервяване. Касае се за алергична реакция спрямо белтъка в млякото. Според някои автори се касае за ентерална автоинтоксикация.

Comedones neonatorum – представляват малки, бели, леко надигнати възелчета по носа и брадичката, които изчезват спонтанно след 2-3 седмици. Дължат се на хормонално обусловена хиперсекриция на мастните жлези. С понятието Milia се означават бели папули по носа, бузите, челото – свръхсекреция на мастните жлези.

Miliaria cristalina – ретенционни кисти на потните жлези – дребно мехурчест обрив, главно по челото и скалпа. Образува се при прегряване.

АДАПТАЦИОННИ КОЖНИ ПРОМЕНИ Vernix caseosa – отлагането му по кожата на плода започва още от 5 лунарен месец. Предполага се, че той е продукт от секреторната дейност на амниона, а така също, че произхожда от обменните процеси на клетките на повърхностния кожен слой. Съдържа епидермални клетки и мазнини. Счита се, че предпазва плода от мацерация по време на вътреутробното развитие. След раждането при доносените деца той се установява най-често по гърба и в гънките.

Erythema neonatorum е зачервяване на кожата в първите 2-3 дни след раждането. Счита се, че е свързана с незрялост на ВНС, физиологичната полиглобулия и в определени случаи хиперемия в отговор на физични и химични фактори от околната среда

ХОРМОНАЛНА КРИЗА Свързана е с преминаване на естрогени и пролактин от майката към плода през последните месеци на бременността. При някои новородени деца и от двата пола през първата седмица се установява уголемяване на млечните жлези, които стават плътни, но без зачервяване на надлежащата кожа. В някои случаи при натиск може да се отдели коластроподобен секрет. Резултат от хормонална адаптация е и наличието на стъкловиден секрет от влагалището при момичета, който в някои случаи може да бъде кръвенист. При момчета може да се наблюдава хидроцеле - едностранно или двустранно.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Alvaro, R. E. & Rigatto, H. (2005). Cardiorespiratory adjustements at birth. In: Avery’s neonatalogy pathophysiology & management of the newborn (6th ed.) (pp. 285-303). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

2. Debbie Fraser Askin, MN, RNC Complications in the Transition From Fetal to Neonatal Life, acutecaretesting.org.

3. Debbie Fraser Askin: Fetal-to-neonatal transition: What is normal and what is not? Part 1 Article downloaded from acutecaretesting.org.

4. Hawdon JM, Postnatal metabolic adaptation and neonatal hypoglycaemia, Paediatrics and Child Health (2016) 5. Lindower J, Water balance in the fetus and neonate, Seminars in Fetal&Neonatal Medicine 22 (2017) 71-75 6. Mitra S, Rennie J, Neonatal jaundice: aetiology, diagnosis and treatment, British Journal of Hospital Medicine, December 2017, Vol 78, No 12.

7. Noah Hillman, MD, Suhas G. Kallapur, MD, and Alan Jobe, M.D., PhD Physiology of Transition from intrauterine to Extrauterine Life; Clin Perinatol. 2012 December ; 39(4): 769–783. doi:10.1016/j.clp.2012.09.009.

8. Simon Ford S., CalvertJ. Adaptation for life: a review of neonatal physiology, Anesthesia and intensive care medecine 9:3, 2008.

9. Н. П. Шабалов, Неонатология, том 1 Москва, МЕДпресс-информ, 2004.

12 І Medical Magazine | май 2022

Frisolac VOM УСЪВЪРШЕНСТВАНА ФОРМУЛА

За диетотерапия при леки храносмилателни проблеми С клей от рожкови, GOS, DHA/ARA и нуклеотиди

Майчината кърма е най-добрата храна за кърмачето. Всяка майка трябва да е убедена в предимствата на кърменето, както и в поддържането на здравословен начин на живот и хранене.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

А. Ничева Детска клиника, Втора МБАЛ - София

УМКАЛОР (Африкански пеларгониум) - клинично приложение Африканският пеларгониум (Pelargonium sidoides) е лечебно растение с биоактивни вещества като флавоноиди, полифеноли, калций, силициев диоксид и кумарин. EPs® 7630 (Umckalor®) като фитотерапевтичен продукт, съдържащ екстракт от активните съставки на Африкански пеларгониум, притежава антивирусни и антибактериални свойства и действа секретолитично. Подходящ е като първа линия за лечение на вирусни и бактериални инфекции на горните дихателни пътища, остър бронхит, остър тонзилофарингит и синуит при деца и възрастни. Приложението на EPs® 7630 (Umckalor®) при остри, неусложнени респираторни инфекции намалява нуждата от антибиотично лечение и допринася за намаляване риска от развитие на антибиотична резистентност. Своевременното включване на Umckalor® към лечението на лека до умерено тежка форма на COVID-19 благоприятства лечението и по-лекото протичане на инфекцията.

ВЪВЕДЕНИЕ Африкански пеларгониум (Pelargonium sidoides) е лечебно растение от Южна Африка, известно е и с имената Umckaloabo и South African Geranium. За лечебна цел се употребяват корените на растението. В тях се съдържат метилови естери на галова киселина, катехинови полифеноли, галокатехин, протеини, минерали, хидроксикумаринови деривати, кумаринови гликозиди, бета-ситостерол[12,13]. Установено е, че 3-годишните коренища на Африканския пеларгониум съдържат оптимално количество активни съставки с имуностимулиращо, противовирусно и антибактериално действие[13]. За фармацевтични цели растението се отглежда в специализирани ферми в Южна Африка. Екстрактът от корена е използван в продължение на векове в Южна Аф14 І Medical Magazine | май 2022

рика като лечебна билка при инфекции с кашлица, хрема и болка в гърлото. През 1897 г. растението е пренесено от Чарлс Стивънс в Англия и е използвано като лечебно средство при туберкулоза. Основните биоактивни вещества в Африканския Пеларгониум са полифеноли, флавоноиди, калций, силициев диоксид и кумарин. МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ • Потиска репликацията на респираторните вируси и редуцира вирусните титри[8,9].

• Намалява прикрепването и навлизането на бактериите в клетките на респираторния епител[3].

• Стимулира синтезата на Interferon-β[5].

• Муколитичен и секретомоторен ефект - стимулиране отделянето на секрети, подобрява мукоцилиарната активност и облекчава кашлицата[1].

• Покрива лигавицата на дихателните пътища със защитен филм и намалява риска от развитие на бактериална суперинфекция. КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ Проучвания показват, че Африканският пеларгониум се използва безопасно и ефективно за лечение на вирусни и бактериални инфекции на горните дихателни пътища, остър бронхит, остър тонзилофарингит и синуит при деца и възрастни. Установен е положителен ефект и при Herpes Simplex вирусна инфекция, при комплексното лечение на Helicobacter Pylori гастрит и при някои чревни инфекции[15]. Приложението на Африкански пеларгониум при остри, неусложнени респираторни инфекции намалява нуждата от антибиотично лечение и допринася за намаляване ри-

Африкански пеларгониум[14]

ска от развитие на антибиотична резистентност. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Не са известни противопоказания за едновременната употреба на Африкански пеларгониум с други лекарства. Не се прилага по време на бременност, кърмене, при алергия към активната съставка или автоимунно заболяване. Странични ефекти като кожен обрив, лек стомашно-чревен дискомфорт или хепатит при предозиране са много редки.

EPs® 7630 (Umckalor®) е фитотерапевтичен лекарствен продукт, съдържащ екстракт от активната съставка на Африканския пеларгониум (Pelargonium sidoides). Ефективността и безопасността на EPs® 7630 (Umckalor®) е потвърдена в над 30 клинични проучвания при деца и възрастни. Проучване върху действието на Pelargonium sidoides под формата на EPs® 7630 (Umckalor®) в концентрации от 100 μg/ml над репликацията на широк панел от вируси върху клетъчни култури е показал антивирусен ефект

с намалена репликация на щамове сезонни Influenza A (H1N1, H3N2), RSV, Coronaviruses, Parainfluenza, Coxackie вируси[10]. Приложението на Umckalor® при възрастни и деца с остър бронхит е показало значително облекчаване симптомите през първата седмица на лечение[4]. Съвместният прием на EPs® 7630 (Umckalor®) с антибиотици засилва антибактериалната активност срещу мултирезистентни щамове на Staphylococcus aureus. Проучване при деца потвърждава ефективността на EPs® 7630 (Umckalor®) при лечение на остър риносинуит със значително намаляване на симптомите на синуит и 93.8% подобрение през първата седмица на приложение[6]. При остър тонзилит Umckalor® е показал намаляване на оценката за тежест на симптомите[2] и над 90% клинично подобрение до 7-мия ден от лечението[4]. При друго изследване се установява, че екстрактът от Африкански пеларгониум успокоява болката в гърлото и намалява отока на сливиците при децата след 4-дневен прием[15]. [www.medmag.bg ] 15

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Африканският пеларгониум съдържа кумарин, който влияе на процеса на кръвосъсирване. Това съответно го прави подходящ при хора с повишена съсирваемост на кръвта, включително и при SARS-CoV-2. Проучване над действието на EPs® 7630 (Umckalor®) при COVID-19 установява намаляване проникването на SARS-CoV-2 чрез ендозомно поглъщане и директна фузия в белодробните клетки, повишаване на проинфламаторните цитокини Il-1β и Il-6 и намаляване на Il-8, Il-13, TNF-α, хемокини

(CXCL9, CXCL10) и растежните фактори (PDGF, VEGF-A, CD40L)[9]. Приложението на Умкалор се препоръчва при лека до умерено тежка инфекция със SARS-CoV-2. Фигурира и към лечебните препоръки в някои от протоколите за лечение на COVID-19, като например в Протокола за лечение на пациенти с COVID-19 в Инфекциозно отделение на Втора МБАЛ, гр. София[11]. Умкалор се приема под формата на таблетки или разтвор на капки, подходящ е за възрастни и деца над едно-

годишна възраст, като дозата и формата на приложение са съобразени с възрастта. При възрастни и подрастващи над 12 години се приема 3 х 1 табл. или 3 х 30 капки дневно, от 6 до 12 год. възраст 2 х 1 табл. или 3 х 20 капки, от 1 до 6 години 3 х 10 капки дневно с продължителност на лечение 7 до 10 дни. Умкалор притежава антивирусни и антибактериални свойства и действа секретолитично. Подходящ е като първа линия на лечение при остри вирусни и бактериални инфекции при деца и възрастни.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Вао У et al. Phytomedicine 2015; 22: 504-509 2. Bershnoi W et al. Compr. Ped. 2016; 7(4): e42158 3. Conrad A et al. Phytomedicine 2007; 14: 46-59 4. Kamin W et al. Current Medical Research and opinion 2018; 34:3, 475-485 5. Koch, E et al. Naunyn Schmiedebergs Arch. Pharmacol. 2002; 365, Suppl. 1:R75, Abstract 288 6. Marquis M et al. Arch Venez Farm Ter 2011; 30(4): 79-85 7. Matthys H et al. J Lung Pulm Respir Res 2016; 3(1): 68 8. Michaelis M et al. Phytomedicine 2011; 18: 384-386 9. Papies et al. Antiviral Immunomodulatory Effects of Pelargonium sidoides DC. Root extract EPs 7630 in SARs-CoV-2 Infected Human Lung Cells. Frontiers in Pharmacology. Oct.2021.Vol.12. art.757666 10. Михаелис М. Дьоер Х. В. Цинатл Й. Проучване върху влиянието на ЕРs 7630, фитотерапевтичен лекарствен препарат от Pelargonium sidoides върху репликацията на широк панел от респираторни вируси.

11. Протокол за лечение на пациенти с COVID19 в инфекциозно отделение на Втора МБАЛ, гр.София.

12. http://www.lekar.bg/2015/06/27/ Какво трябва да знаем за умкалор.27.06.2015. М. Савова 13. https://www. medpedia.framar.bg/ботаника/африкански-пеларгониум-африкански-здравец 14. https://www.pinterest.com/wendybutcher391/hardy-geraniums/ 15. http://www.puls.bg/health/herbs/ Африкански здравец (умкалоабо) – ефективен при простуда, 11 септември 2015

16 І Medical Magazine | май 2022

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Н. Кафозова1, И. Темелкова1, Й. Велевска2, Ц. Калинова2, С. Марина1 1 Медицински институт на Министерството на вътрешните работи - София 2 Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ - Варна

Ключови думи: Екзема, дерматит, видове, терапия.

Eкзема дерматит Термините екзема и дерматит са взаимозаменяеми и представляват полиморфен модел на възпалителна реакция на епидермиса и дермата. Има както много етиологични нокси, така и широк спектър от клинични находки. Острата екзема се характеризира със сърбеж, еритем и везикули, а хроничният дерматит със сърбеж, ксероза, лихенификация, хиперкератоза, десквамация и фисури/рагади.

КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ Контактният дерматит е общ термин, използван за остри или хронични възпалителни реакции към вещества, които влизат в контакт с кожата. Иритативният контактен дерматит (ИКД) се причинява от химическо вещество, а алергичният контактен дерматит (АКД) от антиген (алерген), който предизвиква реакция на свръхчувствителност тип IV (клетъчно-медиирана или забавена)[1]. В зависимост от степента на сенсибилизация, реакция могат да предизвикат малки количества от вредните агенти[2]. ИКД е токсичен феномен и се ограничава в зоната на експозиция. АКД е имунологична реакция и е с тенденция да засегне околната кожа, извън мястото на експозиция → феномен на разпространение. ИРИТАТИВЕН КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ ▪ ИКД е локализирано заболяване, ограничено в областта, изложена на дразнители.

▪ Причинява се от излагане на кожата на химически или физически аге­нти, които могат да раздразнят кожата.

▪ Силните дразнители, дори след 18 І Medical Magazine | май 2022

кратко излагане причиняват токсични реакции.

▪ Повечето случаи са причинени от хронично кумулативно излагане на един или повече дразнители.

▪ Ръцете са най-често засегнатата област. Най-честите дразнещи/токсични аге­ нти са: сапуни, почистващи препарати, киселини и основи, промишлени разтворители, растения и др.[3]. Предразполагащите фактори са: атопична и чуствителна кожа, температура (ниска), климат (ниска влажност), оклузия, механично дразнене. Професионална експозиция. Риск от ИКД имат следните професии: домакинство; фризьорство; медицински, стоматологични и ветеринарни услуги; почистване; аранжиране на цветя; селско стопанство; градинарство; горско стопанство; приготвяне на храна и кетъринг; печат; боядисване; работа с метали; машиностроене; поддръжка на автомобили; строи­ телство; риболов. ПАТОГЕНЕЗА Механизмите, участващи в острата и

хроничната фаза на ИКД, са различни. Острите реакции са резултат от директното цитотоксично увреждане на кератиноцитите. Хроничният ИКД е резултат от многократни експозиции, които причиняват увреждане на клетъчните мембрани, нарушават кожната бариера и водят до денатурация на протеини и последваща клетъчна токсичност[4]. ОСТЪР ИРИТАТИВЕН КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ (ОИКД) При ОИКД субективните симптоми (парене, изгаряне) се появяват секунди или 1-2 минути (незабавен тип) след експозиция и достигат пик на 5-10-ата минути. При забавения ИКД обективните кожни симптоми започват едва 8-24 часа след експозицията. Лезиите варират от еритем и везикули до каустично изгаряне с некроза. Налице е рязко ограничен еритем и повърхностен едем на мястото на приложение на токсичното вещество[5]. При по-тежки реакции има везикули и були, които могат да преминат в ерозии и/или дори некрози, както при киселини или алкални разтвори.

ХРОНИЧЕН ИРИТАТИВЕН КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ (ХИКД) ХИКД най-често се развива бавно след многократно излагане на леки дразнители (вода, сапун, перилни препарати и др.)[6]. Нарушава се бариерната функция, което позволява дори субтоксични концентрации на вредни агенти да проникнат в кожата и да предизвикат хронична възпалителна реакция. КЛИНИЧНА КАРТИНА Еволюцията на кожните промени преминава през ксероза → напукване → еритем → хиперкератоза и десквамация → фисури и образуване на крусти. Рязкото ограничение на лезиите се последва от недобре оформени граници и лихенификация[7]. ХИСТОПАТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ При ОИКД се открива некроза на епидермалните клетки, неутрофили, везикулация и некроза. ХИКД показва акантоза, хиперкератоза и лимфоцитен инфилтрат. Пач тестове. Те са отрицателни при ИКД, освен ако не присъства АКД[8]. СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА ИКД Дерматит на ръцете Повечето случаи на ХИКД са професионални и ангажират ръцете. Често сенсибилизацията към алергени (никелови или хроматни соли) се добавя по-късно и върху ИКД се наслагва АКД[9]. Типичен пример за ХИКД е дерматитът на ръцете от цимент при строителните работници. Въздушен ИКД Засяга кожата на лицето, шията, предната част на гърдите и ръцете. Най-честите причинители са дразнещ прах и летливи химикали (амоняк, разтворители, формалдехид, епоксидни смоли, цимент, фибростъкло, дървени стърготини от токсични дървета). Пустулозен и акнеиформен ИКД ИКД може да засегне фоликулите. Наблюдават се пустули и папулопустули. Причинява се от метали, минерални масла, греси, нафталини. ДИАГНОСТИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата и клиничния преглед. Най-важната диференциална диагноза е АКД[10].

ПРОФИЛАКТИКА • Избягване на дразнещи или разяждащи химикали чрез защитно облекло (очила, щитове и ръкавици).

• При контакт - измиване с вода или слаб неутрализиращ разтвор.

• Използване на бариерни кремове.

• При професионален ИКД, който продължава, въпреки спазването на горните мерки, може да се наложи смяна на работата. ЛЕЧЕНИЕ Остър ИКД. Идентифициране и отстраняване на етиологичния агент. Охлаждащи компреси с калиев перманганат. Съдържанието на булите може да се евакуира, без да се нарушава целостта им. Прилагат се локално глюкокортикоидни препарати от клас I-II. В тежки случаи могат да се включат системни глюкокортикоиди и антихистамини[11]. Подостър и хроничен ИКД. Отстранява се етиологичният/патогенетичният агент. Прилагат се мощни локални глюкокортикоиди (бетаметазон дипропионат или клобетазол пропионат). Счита се, че локалните калциневринови инхибитори, пимекролимус и такролимус, не могат да потиснат хроничното възпаление на ръцете. При ХИКД на ръцете, в повечето случаи, може да се постигне „ефект на втвърдяване“ с локална PUVA терапия. Системно лечение. Прилаган е алитретиноин (одобрен в Европа и Канада) 0.5 mg/kg телесно тегло перорално до 6 месеца[8]. АЛЕРГИЧЕН КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ ▪ АКД е системно заболяване, при което възниква Т-клетъчно медиирано възпаление.

▪ АКД е един от най-честите кожни проблеми. АКД е класическа, забавена, клетъчно-медиирана реакция на свръхчувствителност[12,13]. Излагането на силен сенсибилизатор води до сенсибилизация за около седмица, докато излагането на слаб алерген може да сенсибилизира след месеци, дори години. Сенсибилизираните Т-клетки циркулират в кръвта и се намират в кожата, независимо къде е специфичният алерген. По този начин цялата кожа е свръхчувствителна към контактния алерген. [www.medmag.bg ] 19

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

АЛЕРГЕНИ Контактните алергени са разнообразни и варират от метални соли, антибиотици и багрила до растителни продукти. Алергените са в бижутата, продуктите за лична хигиена, локалните медикаменти, растенията, домашните средства и химикалите, с които индивидът влиза в контакт по време на работа[12]. АКД настъпва след 48 часа до дни след контакт с алергена. КОЖНИ ЛЕЗИИ Остър АКД. Добре ограничен еритем и едем с близко разположени папули или везикули. При тежки реакции се появяват були, сливащи се подмокрящи ерозии и крусти. Същата реакция може да се появи след няколко седмици на места, които не са изложени на алергена. Подостър АКД. Леко еритемни плаки покрити с фини сквами, понякога и островърхи или заоблени, еритемни папули. Хроничен АКД. Лихенифицирани, залющени плаки със сателитни, малки, заоблени или плоски папули, екскориации и хиперпигментация.

Лезиите първоначално са ограничени в зоната на контакт с алергена [например ушна мида (обеци), гръб на стъпалото (обувки), китка (часовник или лента за часовник), врат (гердан) и устни (червило)], но по-късно се разпространяват извън него. Еволюция на АКД. Продължителността на АКД варира, като преминава за около 1-2 седмици, но персистира ако алергенът продължава да е в контакт с кожата. Пач тестове. При АКД сенсибилизацията е на цялата кожа. Прилагането на алергена, върху която и да е област от нормална кожа, провокира екземна реакция. Положителният тест установява еритем и папули, евентуално везикули, ограничени в мястото на теста[14,15]. СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА АКД Алергичен контактен дерматит, дължащ се на растения: ▪ Наречен алергичен фитодерматит (АФД)[16].

▪ Появява се при сенсибилизирани индивиди след излагане на голямо разнообразие от растителни алергени.

▪ Характеризира се с остър, силно

сърбящ дерматит, често в линейна подредба. АФД най-често e по кожата на откритите крайници, където е контактът с растението. ПЛАН НА ТЕРАПИЯ ПРИ АКД Прекратяване на експозицията. Идентифициране и отстраняване на етиологичния агент[17]. Локална терапия. Охлаждащи компреси с калиев перманганат. Съдържанието на по-големите везикули може да се евакуира, без да се нарушава целостта им. Прилагат се локални глюкокортикоидни унгвенти/ гелове (клас I–III)[18]. Локалните калциневринови инхибитори, пимекролимус и такролимус, са по-слабо ефективни от глюкокортикостероидите. Системна терапия. При системната форма на АКД се прилагат системно глюкокортикоиди[19]. Използва се преднизонолон 70 мг при възрастни, с редукция от 5-10 мг/дн. за период от 1 до 2 седмици. При въздушно-капковите АКД, където пълното избягване на алергена може да е невъзможно, може да се наложи имуносупресия, евентуално с перорален циклоспорин[20].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Usatine RP, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. Am Fam Physician. 2010 Aug 1; 82(3): 249-255.

2. Martin BG. Contact dermatitis: evaluation and treatment. J Am Osteopath Assoc. 1999 Mar; 99(3 Suppl): S11-14.

3. Novak-Bilić G, Vučić M, Japundžić I, et. al.

Irritant and allergic contact dermatitis – skin lesion characteristics. Acta Clin Croat. 2018 Dec; 57(4): 713-720.

4. Ale IS, Maibach HI. Irritant contact dermatitis. Rev Environ Health. 2014; 29(3): 195-206.

20 І Medical Magazine | май 2022

5. Klaus MV, Wieselthier JS. Contact dermatitis. Am Fam Physician. 1993 Sep 15; 48(4): 629-632.

6. Dahl MV. Chronic, irritant contact dermatitis: mechanisms, variables, and differentiation from other forms of contact dermatitis. Adv Dermatol. 1988; 3: 261-275.

7. Denig NI, Hoke AW, Maibach HI. Irritant contact dermatitis. Clues to causes, clinical characteristics, and control. Postgrad Med. 1998 May; 103(5): 199-200, 207-208, 212-213.

8. Bains SN, Nash P, Fonacier L. Irritant Contact Dermatitis. Clin Rev Allergy

Immunol. 2019 Feb; 56(1): 99-109.

9. Patel V, Atwater AR, Reeder M. Contact Dermatitis of the Hands: Is It Irritant or Allergic? Cutis. 2021 Mar; 107(3): 129-132.

10. Ale IS, Maibacht HA. Diagnostic approach in allergic and irritant contact dermatitis.

Expert Rev Clin Immunol. 2010 Mar; 6(2): 291-310.

11. Martin BG. Contact dermatitis: evaluation and treatment. J Am Osteopath Assoc. 1999 Mar; 99(3 Suppl): S11-14.

12. Adler BL, DeLeo VA. Allergic Contact Dermatitis. JAMA Dermatol. 2021 Mar 1;

157(3): 364.

13. Saint-Mezard P, Rosieres A, Krasteva M, et.al. Allergic contact dermatitis. Eur J Dermatol. 2004 Sep-Oct; 14(5): 284-295.

14. Brar KK. A review of contact dermatitis.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2021 Jan; 126(1): 32-39.

15. Mark BJ, Slavin RG. Allergic contact dermatitis. Med Clin North Am. 2006 Jan; 90(1): 169-185.

16. Sasseville D. Phytodermatitis. J Cutan Med Surg. 1999 Jul; 3(5): 263-279.

17. Nassau S, Fonacier L. Allergic Contact

Dermatitis. Med Clin North Am. 2020 Jan; 104(1): 61-76.

18. Becker D. Allergic contact dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Jul; 11(7): 607-619; quiz 620-621.

19. Cohen DE, Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17(4): 334-340.

20. Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention of allergic contact dermatitis in the new millennium.

J Allergy Clin Immunol. 2000 Mar; 105(3): 409-420.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Т. Вълчков1, Цв. Калинова2, Й. Велевска2, С. Марина1 1 Медицински институт на Министерството на вътрешните работи - София 2 Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, Медицински университет - Варна

Периорален дерматит

Ключови думи: Периорален дерматит, етиологични фактори, тригери, рецидиви, лечение, превенция.

Периоралният дерматит е възпалително заболяване, което се локализира около устата. Дискутират се рисковите фактори и тригери, клиничните прояви и възможностите за лечение.

ИСТОРИЯ Периоралният дерматит е описан за първи път през 1957 г., когато е въведена флуорираната паста за зъби в Съединените щати. През 1967 г. периоралният дерматит се появява като "нова единица" в немската литература. Забавеното описание на това заболяване в Германия е поради по-късното търговско разпространение на флуорирана паста за зъби в тази страна[1,2]. Периоралният дерматит е известен още като „дерматит, подобен на розацея“ и „роза в устата“, поради периоралните папуло-пустулозни лезии[3]. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Специфичен дерматит, характеризиращ се с папули/папуло-пустули и пустули на еритемна основа. Обривите може да конфлуират и да оформят екзематизация или питириазиформена десквамация. Засягат се 22 І Medical Magazine | май 2022

периоралната, периорбиталните и/ или периназална области. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Периоралният дерматит засяга около 1% от световното население. Заболяването е сравнително рядко. Наблюдава се във всички възрасти, раси и етноси. Счита се за предимно „женски” феномен. Ангажира предимно жени на възраст между 16-45 години. По-рядко може да се появи и при деца между 7 месеца и 13 години, като еднакво засяга както момчетата, така и момичетата. Напоследък се увеличава и броят на засегнатите мъже, поради променените им козметични навици[4-10]. ЕТИОЛОГИЯ Не е напълно изяснена точната етиология на периорален дерматит, но се счита, че се дължи на нарушения в защитната кожна бариера, промени

в бактериалната флора на кожата на лицето, хормонални изменения, промени в навиците и хигиената, някои системни заболявания. Предполага се, че първопричина за поява на заболяването е нарушената бариерна функция на кожата[3,11]. Последното води до възпалителни реакции към различни дразнители, които не би следвало да я афектират, ако разполага с нормалните си защитни механизми. Установено е, че кортикостероидите влияят както върху микрофлората на космения фоликул, така и причиняват дисбаланс в кожния микробиом. Счита се, че не само кортикостероидите за локално приложение под формата на унгвенти, кремове, гелове, назални спрейове, инхалатори, но и под формата на перорални медикаменти водят до тези нарушения[3,11-16]. Локалната употреба

на кортикостероиди може да е предпоставка за поява на заболяването, но и хроничната им употреба увеличава риска от хронифициране и/или преминаване в грануломатозен вариант на заболяването. Първоначално периоралните лезии се потискат от локален кортикостероид, но при спирането им настъпва рецидив. Пациентите често проявяват дългосрочна зависимост от локална употреба на кортикостероиди. Промяната в локалната микрофлора може да доведе до провокиране на обрива от различни видове дрожди, гъбички и бактерии. Някои изследователи предполагат, че причина за периоралният дерматит са инфекциозни агенти, като Candida albicans, фузиформени бактерии и акарите Demodex folliculorum[17-19]. Използването на флуорирана паста за зъби се свързва с периорален дерматит[1-3,11]. Освен това, дъвките и зъбните пломби се обсъждат като причина за поява на заболяването[20,21]. Някои козметични продукти, като комбинирана употреба на емолиенти и фон дьо тен, както и физически слънцезащитни продукти, са отключващи при някои пациенти[4,10,22]. Употреба на силно ароматизирани тоалетни принадлежности, както и продукти за кожата, които съдържат вазелин, парафин и съставки в шампоаните и почистващите препарати, съдържащи натриев лаурил сулфат, могат да причинят или да влошат това заболяване. В етиологията на периоралния дерматит се обсъждат и хормонални фактори, поради доминиране на женския пол. Фактът, че засяга по-често жени в репродуктивна възраст, дава основание да се мисли за ролята на хормоните естроген и прогестерон в генезата му. Интересно е, че пероралните контрацептиви отключват, но и подобряват периоралния дерматит[23]. Счита се, че отношение имат и ендокринни нарушения и хормонален дисбаланс. Подходящ терен за заболяването се създава при намаление на имунната защита и при нарушения в храносмилането. Периорален дерматит е описан при имунокомпрометирани деца, особено с левкемия, които са отговорили на лечението с перметрин[24]. Предполага се, че отражение имат и налични розацея и алергични заболявания[4,10]. Друг възможен фактор за отключване на периорален дерматит е дефицитът на цинк[6]. Провокатор на болестта

могат да бъдат ултравиолетови лъчи, вятър, високи температури, висока влажност, като в същото време при проявено заболяване могат да доведат до засилване на измененията. Недобрата лична хигиена и вредните навици могат да се окажат причина за периорален дерматит, например честото пипане на лицето, тютюнопушенето и пропускането на вечерния ритуал за почистване на грима[3,4,9,10]. Лютите, солените, пикантните, киселите, пържените, мазните и сладки храни, както алкохола и кафето, могат да отключат или да влошат заболяването. Според някои автори недиагностицирана алергия или непоносимост към глутен може да бъде причина за периорален дерматит. Периорален дерматит е установен при бебета и малки деца поради непрекъснато изтичане на слюнка от устата (т.нар. "лигавене") и често облизване[25]. Стресът, макар и рядко, влошава проявите на заболяването[10]. Необходими са повече изследвания, за да се разберат точните причини за поява на периоралния дерматит. КЛИНИЧНА КАРТИНА Лезиите при периоралния дерматит често са симетрични, но могат да бъдат и едностранни. Засягат се периоралната, периназалната и периорбиталните области. Тъй като обривът се локализира около лицевите отвори често се използва терминът периорифициален дерматит. Характерно за периоралния дерматит е, че границата между устните и кожата, зона наречена вермилион, с дължина около 5 мм, остава незасегната. Изглежда като кръгов обрив около устата, който понякога може да се разпространи нагоре към кожата около носа и очите или надолу към брадичката. По-рядко периорифициалният дерматит се локализира само около очите, т.нар. периорбитален или периокуларен дерматит, без да е засегната областта около устата. Рядко са описани засягане на ушите, шията, скалпа, гръдния кош, гениталиите и крайниците[26]. Гениталният периорифициален дерматит ангажира кожата върху и около големите срамни устни (при жени), скротума (при мъжете) и ануса. Първичните лезии на периоралния дерматит са дискретни или групирани папули, везикули и пустули, с размери 1-2 милиметра, върху еритемна основа и могат да наподобяват акне. Възможно е да се добави десквамация. Околната кожа често е еритемна. При грануломатозния периорифициален дерматит се наблюдават групи от персистиращи кафя[www.medmag.bg ] 23

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

во-жълтеникави папули. Той се среща предимно при малки деца и почти винаги след употреба на локален кортикостероид[27,28]. В редки случаи при грануломатозния периорифициален дерматит се наблюдават съпътстващ блефарит или конюнктивит, което налага офталмологична консултация. Рядко има субективни оплаквания от парене, сърбеж, чувство за опъване и сухота на кожата. Пациентите споделят за свръхчувствителност към различни козметични продукти от всекидневието си, които засилват обрива. Характерно е, че обривът преминава без белези. Системни прояви не се наблюдават. ХИСТОПАТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ Кожната пънч биопсия при периорален дерматит показва перифоликуларен и периваскуларен лимфохистиоцитен възпалителен инфилтрат с наличие на плазматични клетки[29,30]. Типичните признаци на дерматит често не присъстват, въпреки че този термин се използва за назоваване на заболяването. При грануломатозния вариант на периорален дерматит към перифоликуларното и периваскуларното лимфохистиоцитно възпаление се добавят дермални епителоидни грануломи и гигантски клетки[21,22,31]. ДИАГНОЗА Диагнозата на периоралния дерматит е клинична въз основа на анамнезата и прегледа. Няма специфични тестове. Микробиологично изследване се налага, за да се изключи суперпонирана бактериална или микотична инфекция. Кожна пънч биопсия се провежда, когато обривът не отговаря на стандартната терапия. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Много автори разглеждат периоралния дерматит като вариант на розацея, тъй като двете заболявания обикновено отговарят на едни и същи терапии. При розацея, обаче, към еритема, папулите и пустулите се добавят телеангиектазии. Обривът засяга симетрично лицето, включително и носа, по-рядко врата, гърдите, престерналната зона, гърба и скалпа. Не се откриват лезии около устата и очите. В зависимост от степента на засягане акне вулгарис може да имитира периорален дерматит. Обривът при акне се локализира на лицето, включително брадичката, но може 24 І Medical Magazine | май 2022

да засегне и деколтето и гърба. Характеризира се с възпалителни папули, пустули, кисти и комедони. Периоралният дерматит се различава от акнето по липсата на комедони. Себорейният дерматит се проявява с жълтеникави, мазни, залющени еритемни плаки локализирани в себорейните области: вежди, глабела, периназална област, назолабиални гънки, брадичка, уши, скалп и престернална област. Патогенетична роля имат дрождите от род Malassezia, които не са причина за периоралния дерматит. Саркоидозата може да има еритемо-кафеникави папули в периорифициалните участъци на лицето, подобни на розацея и периорален дерматит. Обикновено при саркоидоза се наблюдава дисеминиран обрив и често симптоми на системна саркоидоза. Биопсията е ключова за диагнозата. Алергичният контактен дерматит (АКД) може да се разглежда като диференциална диагноза, обаче той се проявява със сърбящи, недобре оформени еритемни макули, папули и плаки с възможни везикули при остър и лихенифицирани плаки при хроничен контактен дерматит. Наблюдава се обрив и извън мястото на контакта. Епикутанното тестуване е златен стандарт за диагностиране на АКД. Ако пациентите с периорален дерматит не се подобрят с конвенционалните лечения, трябва да се проведе тестуване, за да се изключи алергичен контактен дерматит от продуктите за грижа за кожата или за устната кухина. Иритативният контактен дерматит (ИКД) се характеризира предимно с обрив на мястото на контакта. Острият ИКД протича със сърбеж и рязко ограничени еритем с везикули, папули или хеморагични були, като може да се добавят сквами и крусти. Хроничният ИКД се представя с дифузни или локализирани, но недобре оформени десквамирани папули и плаки. Демодекозата се причинява от Demodex folliculorum. Локализира се на местата с високо съдържание на себум, като носа, челото, бузите, но и клепачите, ушите, гърдите и гърба. Засягат се кожа, космени фоликули и мастни жлези. Наблюдават се еритемни папули и пустули. Акарите Demodex folliculorum се доказват с микроскопско изследване на

остърган материал от засегнатия участък.

Demodex folliculorum участва и в патогенезата на розацеята. Микозата на лицето се характеризира с еритемни, десквамирани папули и пръстеновидни плаки. Лесно се отдиференцира от периоралния дерматит след обработка на сквамите с 5-20% КОН и микроскопско изследване. Сирингомите и другите кожни аднексални неоплазми могат да имитират периорален дерматит, тъй като са с телесен цвят до развитие на еритемните папули. Биопсията е ключова за диагнозата. Импетигото е силно заразна инфекция, която се причинява от S. aureus, по-рядко от група A Streptococcus. Характеризира се с еритемни макули, пустули/везикули или хлабави були, преминавищи в ерозии с или без крусти. Микробиологичното изследване на ексудат доказва причинителя. ЛЕЧЕНИЕ Периоралният дерматит се лекува трудно и обикновено продължително, около 8-12 седмици. Промените в начина на живот и в диетата могат да помогнат за справяне с проблема. Важно е да се спре използването на локални кортикостероиди върху кожата на лицето, тъй като те са основен рисков фактор за поява на заболяването. Кортикостероиди под формата на унгвент, крем, гел, лосион, инхалатор или спрей трябва да се използват само по предписание от лекар, като се прилагат на засегнатата област и се преустановят веднага след като обривът се повлияе. Много е важно да се отбележи, че кортикостероидите са абсолютно противопоказани за лечение на периоралния дерматит[4,11,13]! При наличие на обрив се препоръчва измиване на лицето само с топла вода. След излекуване може да се продължи само с топла вода или с хипоалергичен и нежен сапун, които не се пени и не съдържат натриев лаурил сулфат. Пациентът не трябва да търка силно лицето си. Да използва почистващи препарати без аромати и без груби и гранулирани ексфолианти за лице, които влошават проблема. Препоръчват се пенообразуващи шампоани, които не съдържат натриев лаурил сулфат. През острата фаза на заболяването е необходи-

мо да се изостави декоративната козметика, включително фон дьо тена и грима. В бъдеще всяка козметика трябва да бъде внимателно подбирана, като се има предвид възможността за рецидив. Най-добри се считат кремовете и лосионите за грижа за кожата на водна основа, които са без ланолин и без аромати. Използва се масло от сквалан за хидратиране на чувствителната и възпалена кожа[3]. Установено е, че молекулният размер на маслото е идентичен с този на кожните себумни молекули и затова се усвоява добре. Освен това има антибактериално и антимикотично действие. Открито е, че кокосовото масло възстановява кожната бариера, намалява възпалението и има антибактериално действие, но са необходими повече клинични проучвания за ефективността му при периоралния дерматит[10]. В някои случаи преустановяване на употребата на флуорирана паста за зъби може да облекчи симптомите[1]. Пациентите трябва да се предупредят да избягват агресивни метеорологични фактори, като слънце, вятър, студ/топлина, тъй като засилват проблема. Предпазването от слънце да е с подходящи слънцезащитни средства като облекло, очила и шапка. Фотозащитните продукти също могат да влошат състоянието, затова трябва да се ползва крем или флуид за чувствителна кожа със защитен фактор SPF 50+[22]. При хроничен периорален дерматит се наблюдават рецидиви при силен стрес, затова се препоръчва консултация с психиатър. Важна част от лечението е и диетата[8,9]. Продуктите, принадлежащи към категорията алергени, трябва да се изключат от менюто. Не трябва да се консумират кафе, алкохол, пържена, маринована, пушена, пикантна и солена храна, цитрусови плодове, подправки (особено канела), люто и кисело. Преминаването към диета без глутен, за предпочитане диета с ниско съдържание на въглехидрати или без въглехидрати, с високо съдържание на протеини, е показала подобрение в състоянието. Менюто на пациент с периорален дерматит се състои главно от зърнени храни, леки супи, млечни продукти, задушени зеленчуци и салати от пресни зеленчуци. Разрешени са сушен хляб, макаронени изделия, сирене, заду[www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

СЪБИТИЕ НА МЕСЕЦА АМЕРИКАНСКАТА АГЕНЦИЯ ПО ХРАНИТЕ И ЛЕКАРСТВАТА (FDA) ОТЛИЧИ BI 1015550 СЪС СТАТУТ НА “ПРОБИВНА ТЕРАПИЯ” ЗА ИДИОПАТИЧНА БЕЛОДРОБНА ФИБРОЗА • Определението „пробивна терапия“ е подкрепено от данните от проучване Фаза II за ефикасност и безопасност, които ще бъдат представени по време на конгреса на Американското торакално общество (ATS) 2022 • Boehringer Ingelheim планира да проучи влиянието на тази иновативна терапия при пациенти с прогресивни фиброзиращи интерстициални белодробни болести (PF-ILD) София, 29 март 2022. Boehringer Ingelheim обяви че Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) е отличила със статут на „пробивна“ новата изследвана терапия BI 1015550, за лечение на идиопатична белодробна фиброза (ИБФ). BI 1015550 е перорален инхибитор на фосфодиестераза 4B (PDE4B) с потенциала да се прилага, както при белодробна фиброза, заболяване, което води до необратимо натрупване на съединителна тъкан в белите дробове и влияе негативно върху белодробната функция, така и при възпаление, свързано с прогресивно фиброзиращи интерстициални белодробни болести (ИББ). „Ускореното разработване на BI 1015550 е в унисон с амбицията на Boehringer Ingelheim да създава ново поколение потенциални иновативни терапии за интерстициални белодробни заболявания, насочени към запазване на белодробната функция и подобряване на живота на пациентите“, каза Томас Сек, старши вицепрезидент „Медицина и регулаторни дейности“, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc. „BI 1015550 е първата молекула от класа на PDE4B инхибиторите, която се проучва за лечение, както на ИБФ, така и на други прогресивно фиброзиращи ИББ. Нашата цел е чрез надграждане на опита ни в областта на белодробната фиброза, следвайки обозначението „Пробивна терапия“ и събраните клиничните данни, тази иновативна терапия да достигне до пациентите възможно най-скоро,“ добави той. За BI 1015550 BI 1015550 е изследван нов перорален инхибитор на фосфодиестераза 4B (PDE4B) с комбиниран антифибротичен и противовъзпалителен ефект. BI 1015550 е изследван като монотерапия или в комбинация с допълнителна антифибротична терапия за оценка на ефективността на забавяне на темпа на спад на белодробната функция при пациенти с ИБФ (NCT04419506). Ефикасността, безопасността и поносимостта на BI 1015550 са изследвани във Фаза II рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на пациенти с ИБФ (n=147). Първичната крайна точка е промяна от изходното ниво на форсирания витален капацитет (FVC)–показател за белодробна функция – за период на лечение от 12 седмици. Резултатите от проучването Фаза II ще бъдат представени по време на сесията на конгреса на Американското торакално общество (ATS) 2022 г. озаглавена ИЗВЪНРЕДНИ НОВИНИ: РЕЗУЛТАТИ ОТ КЛИНИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ В БЕЛОДРОБОДНАТА МЕДИЦИНА, която ще се състои на 16 май 2022 г. в Сан Франциско, Калифорния. Определението „Пробивна терапия“ на FDA е базирано на събраните до момента данни. Началото на програма Фаза III се очаква по-късно тази година.

FDA установява процеса за обозначаване със статут на „Пробивна терапия“, за да ускори разработването и прегледа на лекарства за сериозни или животозастрашаващи състояния, когато предварителните клинични доказателства сочат, че терапията може да покаже значително подобрение спрямо съществуващите терапии за една или повече клинично значими крайни точки.

SC-BG-01201

26 І Medical Magazine | май 2022

шени плодове и желе от естествени плодове, нискоалергенни плодове - зелени ябълки, круши, банани. Препоръчват се домашни птици и речна риба - варена или под формата на парни котлети. Контролирането и предотвратяването на рецидиви се постига с повече киноа, просо, броколи, спанак, кейл и сминдух. Много е важно да се спазва режим на пиене. Препоръчват се поне 2 литра течност на ден от питейна или минерална вода, не силен зелен чай, отвари от брезови пъпки или шипки, разреден сок от плодове. Диетата продължава 3-4 месеца след овладяване на заболяването. ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ Еритемът на периоралния дерматит се овладява с охлаждащи компреси с лайка, невен или жълт кантарион. Препоръчва се маска за лице със сяра или сяра със сквалан. Етерично масло от индийски нийм е ефективно за лечение на периорален дерматит. Неговите антимикробни, аналгетични и антибактериални свойства успокояват сърбежа или паренето. Прилага се локално, като се смесва с кокосово масло в съотношение 1:1[10]. Локалната терапия включва: локални антибактериални средства; калциневринови инхибитори; средства за лечение на акне; ивермектин. Терапия от първи ред при периорален дерматит се считат антибактериалните средства под формата на 1-2% кремове или гелове[32,33]. Прилагат се метронидазол, клиндамицин и еритромицин. Локалните антибактериални средства се използват заради техните противовъзпалителни качества. Локалните калциневринови инхибитори, като такролимус унгвент или пимекролимус крем, са предпочитани за овладяване на периоралния дерматит причинен от локални кортикостероиди[34,35]. Те повлияват еритема и десквамацията, редуцират обривите и потискат сърбежа. Разчита се на тяхното имуносупресивно действие. Такролимус унгвент 0.03% или пимекролимус крем 1% се прилагат 2 пъти на ден в продължение на 3 седмици. Следва намаляване на честотата до 1 път на ден до възстановяване. Подобрение в състоянието се постига и с локални серни препарати. Прилагани са с успех локални средства за лечение на акне. Има данни за ефективност на

10-20% крем азелаинова киселина. Тя е прилагана и в комбинация с цинков пиритион и салицилова киселина[36]. Използван е още локален ретиноид - 0.1% крем адапален, заради дезинфекциращото и противовъзпалителното му действие[37]. Използван е успешно и 1% крем локален ивермектин[38]. Положителното му влияние вероятно се дължи на противовъзпалителния, антимикробния и имуномодулиращ ефект. Съобщава се, че фотодинамична терапия с 5-аминолевулинова киселина като фотосенсибилизатор, дава добри резултати[39]. СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ Периоралният дерматит рядко изисква системна терапия. Тя е необходима, когато локалното лечение не е достатъчно ефективно или заболяването протича по-тежко. Препоръчителна е комбинация от двете (локална и системна), като след подобрение се продължава само с локални средства.

Пероралното лечение продължава 6-12 седмици в зависимост от състоянието. Пероралното лечение с метронидазол комбинирано с локално дава по-добри резултати, отколкото само локалното[3,38]. Препоръчва се при възрастни 1.5 до 2 гр/дневно в 3 или 4 дози, а при деца 40-50 мг/ ден/кг в 3-4 дози. Най-надеждни и ефективни при периорален дерматит се считат пероралните антибиотици[10,38,40]. Най-често изписвани са тетрациклините - тетрациклин, доксициклин, миноциклин. Те действат противовъзпалително. Назначават се: тетрациклин 250 до 500 мг два пъти дневно; доксициклин 100 мг два пъти дневно или доксициклин 2 пъти по 100 мг до изчезване на симптомите, последван от 1 път по 100 мг - 1 месец и 1 път по 50 мг – 1 месец; миноциклин 100 мг два пъти дневно. При бременни, кърмачки и деца под 8 години антибиотик на първи избор е еритромицинът, 250

мг до 500 мг дневно[40]. Понякога пациентите се нуждаят от нискодозова антибиотична терапия за месеци или понякога години като поддържаща терапия, за да се избегнат рецидиви[38]. При тежки случаи, хронифициране на състоянието и неефективност или противопоказаност на антибиотиците може да се използва ниска доза перорален изотретиноин, първоначално 0.2 мг/кг на ден, след което се намалява на 0.1 до 0.05 мг/кг на ден[41]. ПРОГНОЗА Периоралният дерматит е безвредно и незаразно кожно заболяване, но е естетически обезпокоитело и може да бъде голямо психологическо бреме за пациентите. Заболяването може да рецидивира и дори да хронифицира. Лечението е проблемно и продължително, понякога с месеци. Необходими са комплексни мерки с включване още на режим на живот и на диета.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Saunders M. A. Fluoride Toothpastes as a Cause of Acne-like Eruptions-Reply. Arch Dermatol. 1976; 112: 1033-1034.

2. Peters P, Drummond C. Perioral dermatitis from high fluoride dentifrice: a case report and review of literature. Aust Dent J. 2013; 58(3): 371-372.

3. Ljubojeviae S, Basta-Juzbasiae A, Lipozenèiae J. Steroid dermatitis resembling rosacea: aetiopathogenesis and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002; 16(2): 121-126.

4. Wilkinson DS, Kirton V, Wilkinson JD. Perioral dermatitis: a 12-year review. Br J Dermatol. 1979; 101(3): 245-257.

5. Hogan DJ, Epstein JD, Lane PR.Perioral dermatitis: an uncommon condition?

CMAJ. 1986; 134(9): 1025-1028.

6. Kuflik JH, Janniger CK, Piela Z. Perioral dermatitis: an acneiform eruption. Cutis.

2001; 67(1): 21-22.

7. Nguyen V, Eichenfield LF. Periorificial dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol. 2006; 55(5): 781-785.

8. Lipozencic J, Ljubojevic S. Perioral dermatitis. Clin Dermatol. 2011; 29(2): 157161.

9. Lipozenčić J, Hadžavdić SL. Perioral dermatitis. Clin Dermatol. 2014; 32(1): 125130.

10. Tempark T, Shwayder TA. Perioral

dermatitis: a review of the condition with special attention to treatment options. Am J Clin Dermatol. 2014; 15(2): 101-113.

11. Bendl BJ. Perioral dermatitis: etiology and treatment. Cutis. 1976; 17(5): 903-908.

12. Malik R, Quirk CJ. Topical applications and perioral dermatitis. Australas J Dermatol. 2000; 41(1): 34-38 13. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol.

2006; 54(1): 1-15.

14. Poulos GA, Brodell RT. Perioral dermatitis associated with an inhaled corticosteroid. Arch Dermatol. 2007; 143(11): 1460.

15. Kosari P, Feldman SR. Case report: Fluocinonide-induced perioral dermatitis in a patient with psoriasis. Dermatol Online J. 2009; 15(3): 15.

16. Peralta L, Morais P. Perioral dermatitis - the role of nasal steroids. Cutan Ocul Toxicol. 2012; 31(2): 160-163.

17. Bradford LG, Montes LF. Perioral dermatitis and Candida albicans. Arch Dermatol. 1972; 105(6): 892-895.

18. Takiwaki H, Tsuda H, Arase S, et al. Differences between intrafollicular microorganism profiles in perioral and seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol.

2003; 28(5): 531-534.

19. Dolenc-Voljc M, Pohar M, Lunder T. Density of Demodex folliculorum in perioral dermatitis. Acta Derm Venereol. 2005; 85(3): 211-215.

20. Satyawan I, Oranje AP, van Joost T. Perioral dermatitis in a child due to rosin in chewing gum. Contact Dermatitis. 1990; 22(3): 182-183.

21. Guarneri F, Marini H. Perioral dermatitis after dental filling- пломба in a 12-yearold girl: involvement of cholinergic system in skin euroinflammation?

ScientificWorldJournal. 2008; 8: 157-163. .

22. Abeck D, Geisenfelder B, Brandt O. Physical sunscreens with high sun protection factor may cause perioral dermatitis in children. J Dtsch Dermatol Ges. 2009; 7(8): 701-703.

23. Spirov G, Berova N, Vassilev D. Effect of oral inhibitors of ovulation in treatment of rosacea and dermatitis perioralis in women.

Australas J Dermatol. 1971; 12: 145-154.

24. Laude TA, Salvemini JN. Perioral dermatitis in children. Semin Cutan Med Surg. 1999; 18(3): 206-209.

25. Manders SM, Lucky AW. Perioral dermatitis in childhood. J Am Acad Dermatol. 1992; 27(5): 688-692.

26. Urbatsch AJ, Frieden I, Williams ML, et al. Extrafacial and generalized granulomatous periorificial dermatitis.

Arch Dermatol. 2002; 138(10): 1354-1358.

27. Frieden IJ, Prose NS, Fletcher V, et al. Granulomatous perioral dermatitis in children. Arch Dermatol. 1989; 125(3): 369373.

28. Baratli J, Megahed M. Lupoid perioral dermatitis as a special form of perioral dermatitis: review of pathogenesis and new therapeutic options. Hautarzt. 2013; 64(12): 888-890.

29. Marks R, Black MM. Perioral dermatitis.

A histopathologic study of 26 cases. Br J Dermatol. 1971; 84(3): 242-247.

30.

Ramelet AA, Delacrétaz J. Histopathologic study of perioral dermatitis. Dermatologica. 1981; 163(5): 361-369.

31. Smith KW. Perioral dermatitis with histopathologic features of granulomatous rosacea: successful treatment with isotretinoin. Cutis. 1990; 46(5): 413-415.

32. Veien NK, Munkvad JM, Nielsen AO, et al. Topical metronidazole in the treatment of perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol.

1991; 24(2): 258-260. ……

33. Miller SR, Shalita AR. Topical metronidazole gel (0.75%) for the treatment of perioral dermatitis in children. J Am Acad Dermatol. 1994; 31(5): 847-848.

34. Gerber PA, Neumann NJ, Ruzicka T, et al. Perioral dermatitis following treatment

with tacrolimus. Hautarzt. 2005; 6(10): 967-968.

35. Schwarz T, Kreiselmaier I, Bieber T, et al. A randomized, double-blind, vehiclecontrolled study of 1% pimecrolimus cream in adult patients with perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2008; 59(1): 34-40.

36. Jansen T. Azelaic acid as a new treatment for perioral dermatitis: results from an open study. Br J Dermatol. 2004; 151(4): 933-934.

37. Jansen T. Perioral dermatitis successfully treated with topical adapalene. J Eur Acad Dermatol Venereol.

2002; 16(2): 175-177.

38. Tempark T, Shwayder TA. Perioral dermatitis: a review of the condition with special attention to treatment options. Am J Clin Dermatol. 2014; 15(2): 101-113.

39. Richey DF, Hopson B. Photodynamic therapy for perioral dermatitis. J Drugs Dermatol. 2006; 5(2): 12-16.

40. Choi YL, Lee KJ, Cho HJ, et al. Case of childhood granulomatous periorificial dermatitis in a Korean boy treated by oral erythromycin. J Dermatol. 2006; 33(11): 806-808.

41. Smith KW. Perioral dermatitis with histopathologic features of granulomatous rosacea: successful treatment with isotretinoin. Cutis. 1990; 46(5): 413-415.

[www.medmag.bg ] 27

НОВА ЕРА В СЛЪНЦЕЗАЩИТАТА Всяка година във Франция се диагностицират близо 80 000 нови случая на рак на кожата*. Фотопротекцията продължава да бъде от основно значение за общественото здраве. За групата Pierre Fabre, специализирана в терапевтични грижи и дермокозметични продукти, тази област винаги е била приоритет за научни изследвания. През 2021г. компанията лансира TRIASORB™, патентован слънцезащитен филтър, вложен в слънцезащитния продукт Intense Protect 50+ на марката Eau Thermale Avène.

TRIASORB™ е първият органичен филтър с уникалната способност да абсорбира и отразява вредната част от слънчевия спектър, която включва UVB, къси UVA и дълги UVA лъчи, както и високоенергийна видима синя светлина до 450 nm.

TRIASORB™ също така е тестван при експериментални условия, за да докаже, че този филтър не е токсичен за три ключови вида от морското биоразнообразие: корали, фитопланктон и зоопланктон (в момента се подготвят научни публикации). От лансирането на първия си слънцезащитен продукт през 1987 г., Eau Thermale Avène постоянно прави иновации в насока екосъобразност във фотозащитата. През 2010 г. марката решава да стартира изследователска програма точно с тази цел. През 2013 г. благодарение на тази програма, във формулите на слънцезащитните продукти е вложена комбинацията от четири слънцезащитни филтъра**, с оптимална биоразградимост и по-малко въздействие върху морската екосистема. Лансирането на Intense Protect 50+ увенчава усилия на повече от 20 години изследвания.

Intense Protect 50+ обхваща нова част от фотозащитния спектър – освен UVB, къси и дълги UVA лъчи, и Високоенергийна видима синя светлина – благодарение на патентованата комбинация от TriAsorB™ и още три филтъра с таргетно действие.

Intense Protect 50+ намалява с 95%¹ уврежданията на ДНК, причинени от Високоенергийната синя светлина. Продуктът е подходящ за бебета над 6-месечна възраст², деца, бременни жени и хора с много светъл фототип, при които естествено липсва меланин. Той е с висока толерантност – остава на повърхността на кожата и осигурява ултра безопасна фотозащита, дори за най-уязвимата кожа. Подходящ е при всяко излагане на слънце, както и за най-екстремните и взискателни към слънцезащитата условия: голяма надморска височина, открито море, сух климат, влажен тропически климат, както и водни спортове³. Хибридната му текстура осигурява невидим завършек, абсорбира се за 3 секунди4 и осигурява до 8 часа хидратация5. През 2022 г, марката Eau Thermale Avene oтива по-далеч, като влага във формулите на слънцезащитните продукти за лице, иновативния филтър TriasorbTM. TriasorbTM имитира естествения защитен механизъм на меланина, в човешката кожа и осигурява защита от UVA, UVB и синя светлина. Хиперпигментацията, индуцирана от синята свелина (отвъд УВ лъчите) е по-интензивна и продължава по-дълго от тази, генерирана от UVB лъчите; 25% от клетъчните увреждания от излагане на слънце се причиняват от синята светлина UVA+ СИНЯ СВЕТЛИНА има 1,5 пъти по-вредно въздействие отколкото на UVA лъчите самостоятелно. Първият слънцезащитен филтър на Пиер Фабр, плод на 20г. изследователска дейност, осигурява ултраширокоспектърна защита от UVA-UVB и СИНЯ СВЕТЛИНА, до 450nm дължина на вълната. Ограничава появата на хиперпигментации и фотостареенне. През 2022г. Eau Thermale Avene предлага ново поколение слънцезащита за лице, с този ултраширокоспектърен филтър, който намалява риска от хиперпигментации и стареене на кожата, свързани с излагането на слънце. Подходящи са за всеки тип чувствителна кожа - слънцезащита за лице SPF 50+ : Крем, Флуид, Cleanance Слънцезащита и техните тонирани варианти. *Източник: Френско министерство на здравеопазването и солидарността https://solidarites-sante.gouv.fr/archives/archives-presse/archives-breves/article/rayonnement-uv-veillez-a-bien-vous-proteger-cet-ete **Tinosorb S, Tinosorb M, Uvasorb HEB, Parsol 1789 1. In Vitro тест. Локално нанасяне (2 mg/cm2). Измервания проведени върху реконструиран епидермис. Стрес-излагане на симулирана синя светлина. Количествено определяне на окислителното увреждане на ДНК чрез имунохистохимичен анализ.

2. Бебетата и малки деца не трябва да бъдат излагани на директна слънчева светлина. Те трябва да носят защитно облекло (шапка с широка периферия, очила, тениска и т.н.)

3. In vitro оценка на фотозащитната ефикасност при екстремни условия. Оценка на процент SPF устойчивост (%EC) за всяко от изброените екстремни климатични условия: Тропически климат: 40°C и 80% RH (относителна влажност), Сух и полусух климат: 40°C и 30% RH, Континентален климат: 10°C и 80% RH, Полярен климат: 10°C и 30% RH. Продуктът се счита за устойчив на екстремни условия, ако %EC>75. За всички изброени четири климатични условия: %EC>75.

4. Сетивен анализ при едно нанасяне, 15 участника 5. Биометрично проучване: Кинетика на хидратация след едно нанасяне, 24 участника.

ÈÍÎÂÀÖÈß

1

ÿò

ñëúíöåçàùèòåí ôèëòúð*, êîéòî ïðåäïàçâà îò ÑÈÍß ÑÂÅÒËÈÍÀ îòâúä UV ëú÷èòå, ñ äúëæèíà íà âúëíàòà äî 450nm

Çàùèòàâà îò ôîòîñòàðååíå è õèïåðïèãìåíòàöèè Íàìàëÿâà õèïåðïèãìåíòàöèèòå, èíäóöèðàíè îò HEV ñèíÿ ñâåòëèíà**

- 72%

Îãðàíè÷àâà óâðåæäàíåòî íà êëåòêèòå, ïðè÷èíåíî îò HEV ñèíÿ ñâåòëèíà***

- 95%

Íåâèäèì çàâúðøåê, àáñîðáöèÿ çà 3 ñåêóíäè**** Ïðîèçâåäåíî âúâ Ôðàíöèÿ

Eau Thermale Avène,

óâåðåíîñò çà çäðàâà êîæà. www.avene.bg

*1ÿò ñëúíöåçàùèòåí ôèëòúð íà Pierre Fàbre ** HEV: âèñîêîåíåðãèéíà âèäèìà ñâåòëèíà. In vivo ïðîó÷âàíå ñ Òîíèðàí Ôëóèä 50+ âúðõó 16 ó÷àñòíèêà. ***Êîëè÷åñòâåíî èçìåðâàíå íà óâðåæäàíåòî íà ÄÍÊ (öèêëîáóòàí-ïèðèìèäèíîâè äèìåðè, CPD) ñ ïîìîùòà íà LC/MS (òå÷íà õðîìàòîãðàôèÿ/ìàññïåêòðîìåòðèÿ) ñëåä èíòåíçèâíà åêñïîçèöèÿ íà UV ëú÷è. ****Ñåòèâåí àíàëèç, ïðè åäíî ïðèëîæåíèå, 15 ó÷àñòíèêà

avenebg

Eau Thermale Avene BULGARIA

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Ст. Хитрова-Николова1,2,3, С. Николова2, В. Карамишева1,2,4, Л. Колева5 1 Катедра по акушерство и гинекология 2 МУ - София 3 Клиника по неонатология 4 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ,,Майчин дом” – София 5 УМБАЛСМ ,,Н. И. Пирогов“

Ключови думи: Новородени, интраутеринна растежна хипотрофия, ранни и късни последици.

Интраутеринна растежна хипотрофия - причини, неонатални и дългосрочни последици

Нарушената пренатална среда е причина за ограничаване на растежа на плода и преждевременно раждане на новородено, малко за гестационната възраст. Честотата е около 10-15% от всички бременности в световен мащаб. Засегнатите новородени са рискови за развитие на бронхо-пулмонална дисплазия, проблеми с храненето, постнатално растежно изоставане и други. Нарушеният фетален растеж е фактор, засягащ неврологичното развитие. Необходима е специализирана грижа за новородените с интраутеринна хипотрофия включваща реанимация, терморегулация, хранителни нужди, проследяване на физическото и нервно-психическо развитие в детството. Дългосрочните последици от пренаталната растежна рестрикция се определят като повишен риск за сърдечно-съдови, бъбречни заболявания, метаболитен синдром и захарен диабет тип 2 в зряла възраст.

ВЪВЕДЕНИЕ Ограничаването на растежа на плода представлява значителна част от причините за преждевременно раждане, повишeна перинатална смъртност, неврологични увреждания и хронични заболявания в детската и зряла възраст[1]. Феталният растеж зависи от множество фактори, свързани с майката, плода и плацентата. Намаленият кръвоток към плода се асоциира с интраутеринна ретардация и води до по-ниски кислородни и нутритивни доставки. Настъпва преразпределение на феталния кръвоток, с цел да бъдат поддържани функциите и развитието на жизненоважни органи. Този ефект щади мозъка (brain-sparing effect) и води до относителено повишен приток на кръв към сърце, мозък, надбъбречни жлези и плацента. Респективно, намалява към мускулите, белите дробове, стомашно-чревния тракт и бъбреците. При персистиране на тези процеси се стига до различни модели на променен растеж на плода. Още през 1977 г. Кембъл и Томас въвеждат идеята за симетричен и асиметричен вътреутробен растеж. Симетрично малките фетуси имат 30 І Medical Magazine | май 2022

ранни, първични причини, например анеуплоидия, вирусна инфекция в първата половина на бременността, фетален алкохолен синдром. Смята се, че асиметрично малкият плод е в резултат на рестрикции в обмена на хранителни вещества и кислород. Хормоналният баланс има водеща роля в растежа, съзряването на плода, раждането, неонаталната адаптация и развитието на мозъка. Инсулинът, хормоните на щитовидната жлеза, надбъбреците и хипофизата стимулират растежа и развитието на плода. Всяко нарушение на техните нива води до интраутеринна ретардация[2,3]. Хормоните действат като сигнали, контролиращи развитието и диференциацията на тъканите и са тясно свързани с вътреутробната среда. Дисбалансът помежду им вследствие плацентарна дисфункция или антенатални хронични стресови състояния нарушава интраутеринния растеж и може да предизвика редица акушерски, перинатални и неонатални усложнения[2]. За повишаващата се честота на интраутеринна хипотрофия (ИУХ) значение имат покачване честотата на жените с безплодие и него-

вото лечение, многоплодна бременност, професионалното натоварване, стрес, никотин, по-възрастното майчинство и други. ДЕФИНИЦИЯ Малки за гестационна си възраст новородени са тези с тегло при раждане под 10-и персентил. За тежка степен на интраутеринна хипотрофия се определя новородено с тегло под трети персентил. Ограничаване на вътреутробния растеж (интраутеринна ретардация) на плода обикновено съответства на понятието малки за гестационната си възраст и се свързва с доказателства, показващи абнормален растеж (със или без абнормен маточен и/или пъпен съдов кръвоток), спиране на растежа или промяна в скоростта му, установена при поне две измервания с интервал от 3 седмици[4]. Според клинични и антропометрични характеристики се различават следните форми на интраутеринна хипотрофия: асиметрична, симетрична и смесена[3]. Симетричната форма се среща в 20-30% от случаите. Възниква през

по-ранните етапи на бременността, свързана е с генетични или инфекциозни причини. Антропометричните показатели са редуцирани пропорционално при намален клетъчен брой. Прогнозата е по-лоша поради придружаващо, структурно засягане. Асимеричната форма е по-честа - 7080%. Дължи се предимно на плацентарна недостатъчност. При нея има редукция само на теглото, а ръстът и обиколката на главата остават в норма. Тя е с добра прогноза, нормален клетъчен брой и растежен скок в кърмаческа възраст. Според някои автори съществува и смесена форма[3]. Среща в развиващите се страни с висок процент на деца с ИУХ. Новородените имат по-малък брой и размер на клетките. Развива се, когато ранната хипотрофия е допълнително засегната от плацентарни причини в късна бременност. Клинично съчетава характеристиките както на симетрична, така и на асиметрична ретардация при раждането. ПРИЧИНИ ЗА ИНТРАУТЕРИННА ХИПОТРОФИЯ Заболяването има многофакторен произход и различна честота. Средно 10% от всички бременностти са засегнати от интраутеринна ретардация[1]. Честота варира от 3-5% за здрави жени до 25% при високорисковите групи, като жени с хипертония. В развиващите се страни е 6 пъти по-висока, в сравнение с развитите страни. За страните с ниско икономическо развитие през 2008 г. се съобщава, че 11% от общия брой новородени са с ИУХ, а през 2017 г. честота се покачва до 30%[5]. Причината за това покачване е недохранване по време на бременност, което води до плацентарна недостатъчност и негативен ефект върху растежа на плода. Почти 80 до 90% от фетусите с интраутеринна ретардация показват нарушено трансплацентарно снабдяване с кислород и хранителни вещества. Характерен белег е персистиращата фетална хипоксия, която води до засягане на редица органи и системи в новороденото. Последиците от ИУХ се влияят от тежестта, гестационната

възраст в началото на заболяването (ранна преди <32 г.с. или късна след 32 г.с.), причините за възникването и (генетични, плацентарни, майчини, фетални фактори)[6]. Съчетанието й с преждевременно раждане усилва рисковете за засегнатите новородени. Причините за възникването на интраутеринната ретардация могат да бъдат майчини, плацентарни и фетални. Майчините фактори са голяма група, включваща заболявания и състояния като прееклампсия, многоплодна бременност, недохранване, затлъстяване и/или диабет усложнен с васкулопатии, напреднала възраст на майката[7]. Увеличен риск има при употреба на токсични вещества, тютюнопушене, наркотици, консумация на алкохол. Майчино-феталните вирусни инфекции, причинени от цитомегаловирус и рубеола ограничават растежа на плода. Заразяването с цитомегаловирус води до нарушено развитие на плацентата и висок риск от трансмисия към фетуса (30-40%). Освен изоставане в растежа, настъпват неврологични, слухови и зрителни дефекти[8]. Феталните причини за интраутеринна хипотрофия включват вродени малформации като сърдечни аномалии, вродена диафрагмална херния, тризомии 13, 18 и 21. Плацентарните причини са свързани с променен транспорт на хранителни вещества и кислород в плацентата, неправилна инсерция на пъпната връв, единична пъпна артерия и други[7]. Плацентарната недостатъчност, при която има намаляване на размера на кръвоносните съдове и повишено съдово съпротивление, води до намалена оксигенация, приток на хранителни вещества и нарушен фетален растеж. НЕОНАТАЛНИ ПОСЛЕДИЦИ Бременност с установена интраутеринна ретардация на плода често се усложнява от фетален дистрес и необходимост от цезарово сечение. Новородените имат по-нисък АПГАР скор, по-изразена метаболитна ацидоза с ниско pH от пъпна артерия, придружаващи заболявания като: интравентрикуларен кръвоизлив, некро-

тизиращ ентероколит (НЕК), хипогликемия, хипокалцемия и полицитемия. Постнаталната диагноза на недоносено с ИУХ включва клиничен преглед, антропометрия, клинична на оценка на засегнатите органи, хранене и пост­натален растеж. При симетричната хипотрофия теглото, обиколката на главата и ръста са под 10 персантил, докато при асиметричната само теглото е под 10 персентил, а ръстът и обиколката на главата са съответни на гестационната възраст[3]. Недоносеното с интраутеринна хипотрофия има типични характеристики на недохранване. Сравнително голяма глава (вследствие brain-sparing effect) с широко, отворена голяма фонтанела, намалена подкожна мастна тъкан, по-често хлътнал, скафоиден корем, суховата, отпусната и набръчкана кожа. Пъпната връв е тънка и по-често мекониално оцветена, крайниците изглеждат относително големи. Често се наблюдават редица усложнения като перинатална асфик­ сия, риск от аспирация на мекониум, белодробна хипертония, метаболитни нарушения (хипогликемия, хипокалцемия, полицитемия, жълтеница), развитие на некротизиращ ентероколит, късен неонатален сепсис и/или мозъчни нарушения[3]. Растежът на белия дроб е засегнат при недоносени с интраутеринна хипотрофия. В последните години схващането, че белият дроб е по-зрял вследствие на повишените нива на глюкокортикоиди е опровергано. Оказва се, че при тези деца рискът от по-тежък респираторен дистрес синдром и последващо развитие на бронхо-пулмонална дисплазия (БПД) е по-висок спрямо недоносените бебета, съответни за възраст­та си. Предполага се, че нарушената трофика и оксигенация на плода променят количеството и активността на сърфактанта, нарушават алвеоларна клетъчна пролиферация и строежа на алвеоларните стени[1]. Възпалителният отговор и кислородните радикали допринасят за нарушената алвеоларизация при деца с интраутеринна хипортофия и БПД. В свое проучване Kurata и колектив стигат до [www.medmag.bg ] 31

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

извода, че средно-тежките и тежки форми на БПД са по-чести при деца с ИУХ и корелират с наличие на възпалителни промени[9]. Интраутеринната хипоксия, маточно-плацентарна съдова недостатъчност водят до белодробно съдово ремоделиране и развитието на белодробна хипертония[5]. ИУХ е рисков фактор за развитието на мекониален-аспирационен синдром, често съчетан с белодробна хипертония поради хронична интраутеринна хипоксия [5]. Промените в имунитета и функционирането на имунната система на децата, засегнати от интраутеринно изоставане се характеризират с повишена чувствителност към инфекции, промени в съотношението на кръвните клетки, по-висок риск от късен неонатален сепсис. Често се наблюдават след раждане полицитемия и тромбоцитопения. Предполага се, че промени в тимуса при бебета с ИУХ водят до понижение на броя В и Т-лимфоцити, неутрофили, дисрегулаторен имунен отговор, по-ниски нива на IgG в кръв от пъпната връв[1]. При новородени с тежка ИУХ про-инфламаторните цитокинии IL-6 и IL-10 са значително по-ниски при раждане, но се повишават през втората постнатална седмица[1]. В пъпна връв, концентрация на гама интерферон е увеличена, което е предложено за неонатален маркер за ИУХ[10]. Системните възпалителни реакции и тригерираната каскада на цитокини се счита, че са в основата на мозъчната увреда. Съчетанието между рестрикция в растежа с периодично или продължително системно възпаление води до по-тежки морфологични промени и последици върху неврологичното развитие, когнитивните и поведенчески увреждания[11]. Мозъкът е засегнат от атипичния растеж на плода, а придружаващото невровъзпаление е ключов фактор за нарушено олигодендроглиално съзряване. По време на пренатална хронична хипоксия, феталният кръвоток е преразпределен към мозъка с цел подобряване на мозъчна перфузия. Доказано е, че не е еднороден. По-добре изразен е в областта на базалните ганглии, а други области като 32 І Medical Magazine | май 2022

фронталните лобове остават по-слабо перфузирани. Допуска се, че това е една от причините за бъдещи невроповеденчески нарушения. Мозъчната увреда, предизвикана от ИУХ се дължи на комбинация на всички споменати фактори. Стига се до увреждане на сивото и бяло вещество, промени в структурата и невроналните връзки. Последиците върху неврологичното развитие са свързани с тежестта на интраутеринна хипотрофия, пренаталното време на начало и гестационна възраст при раждане[1]. Установено е, че обемът на кортикалното сиво вещество при недоносени с ИУХ е намален с около 28% в сравнение със здрави доносени[12]. Забавено и променено е кортикалното развитие и гирификация, нарушения в невроналната миграция, загуба на неврони в хипокампа. Тези промени са описани при кърмачета с ИУХ и се откриват до едногодишна възраст. Съчетани са със значителни увреждания в развитието[1,13]. Децата с интраутеринна ретардация показват по-слаб неврологичен отговор на стимули от околната среда, чести състояния на плач, по-лошо двигателно развитие, по-ниска оценка по скалата за невро-психично развитие по Bayley III[13]. Храненето при недоносени с интраутеринна растежна хипотрофия е голямо предизвикателство за педиатри и неонатолози[14]. Ентералното хранене често е забавено, количеството се увеличава бавно, налице е опасност от некротизиращ ентероколит и хранителна нетолерантност. Повишен риск от развитие на НЕК при тези бебета се дължи на комбинация от антенатални и постнатални нарушения в чревната перфузия. Фетално хипоксично-исхемично увреждане на червата може да възникне при комбинация от фетална хипоксия и повишено мезентериално съдово съпротивление, което преференциално преразпределя кръвта към мозъка и надбъбречната жлеза[15]. В постнаталния период, поради нарушеното кръвоснабдяване червата са по-податливи на венозен застой. Към това се прибавят абнормна микробна колонизация, бактериална инвазия и епизоди на псевдо обструкция и суби-

леус, които често се наблюдават при недоносени с ИУХ[14]. Аномалиите на спланхниковия кръвоток продължават през първата седмица от живота, което обосновава подхода за забавено и внимателно въвеждане на ентерално хранене. Минималното ентерално (трофично) хранене е добър клиничен избор при недоносените с интраутеринна хипотрофия. Той показва подобрена хранителна толерантност и намалени усложнения. Използват се малки обеми мляко от 10-15 ml/ kg/ден за определен период от време, последвано от бавно увеличаване. Естественото хранене остава стандарт за грижа при бебета с ИУХ. Към кърмата се прибавят обогатители, за да се задоволят по-високите нужди от хранителни вещества на тези новородени. В България се използват многокомпонентни, прахообразни обогатители на базата на протеин на кравето мляко, които се добавят към определено количество кърма. Метаболитните нарушения в неонаталния период при новородени с ИУХ са с тенденция към хипогликемии, хипокалциемия, жълтеница. Хипогликемията възниква поради намален гликоген, понижени глюконеогенеза, гликолиза, кетогенеза, ниски нива на епинефрин и глюкагон. Мониториране на кръвната захар през първите 48-72 часа, венозни корекции на гликемията и трофично хранене са задължителни през ранния неонатален период. Хипокалциемията се дължи на намален трансфер на калций вътреутробно, незрялост на паращитовидните жлези, хипофосфатемия вследствие хроничната хипоксия. Добавянето на калций и мониторирането на нивата му са задължителни през първите дни. Полицитемията и свързаната с нея пролонгирана жълтеница се дължат на високите фетални еритропоетинови нива, индуцирани от хронична интраутеринна хипоксия. Мониториране на хематокрита, венозни инфузии, захранване предотвратяват усложнения. ДЪЛГОСРОЧНИ ПОСЛЕДИЦИ Децата, родени с тежка ИУХ са изложени на повишен риск от соматични

заболявания в детството, когнитивни и поведенчески дисфункции поради неблагоприятното им вътрематочното развитие. Последиците в дългосрочен план персистират и се разгъват дори след 18-годишна възраст. Интраутеринната хипотрофия, довела до умерена и тежка форма на БПД се счита като рисков фактор за развитието на астма и бронхиолит в детството. Децата показват с по-ниска белодробна функция при спирометричен анализ, извършен в училищна възраст[16]. Предполага се, че интраутеринната хипотрофия предразполага към нисък ръст, преждевременно адренархе и развитие на синдром на поликистозните яйчници при девойки. Феталният мозък е особено уязвим към абнормния растеж и свързан с неврологични заболявания като детска церебрална парализа, епилепсия, когнитивни и невро-поведенчески увреждания. До 30 пъти се увеличава детската церебрална парализа, когато ИУХ е съчетана с голям вроден дефект[17]. Проучвания в училищна възраст разкриват значителна връзка между ИУХ и неврологичните увреждания от леки когнитивни дефицити до невропсихологични дисфункции[11]. При монозиготни двойки близнаци в училищна възраст, близнака с ИУХ е с повишен риск за когнитивни дисфункции и намален вербален IQ в сравнение с другия близнак. Дефицит на внимание, поведенчески разстройства, агресивност и социалните проблеми се засилват в детството и юношество-

то[17]. Наблюдават се трайни и дългосрочни резултати, свързани с когнитивни нарушения, проблеми в детството, затруднения в ученето, по-ниски академични постижения в училищна възраст, повишен риск от нарушения на неврологичното развитие[13]. При новородени с ИУХ са установени повишени нива на проинфламаторни цитокини, за които се предполага, че засягат незрелия мозък. Вероятно това ранно молекулярно въздействие е в основата на промененото развитие на мозъка и неврокогнитивен статус от ранна детска възраст до зряла възраст[17]. Метаболитните нарушенията са описани при деца с интраутеринна хипо­ трофия. Бързото наддаване на тегло след раждане е рисков фактор за метаболитен синдром, включващ хипертония, инсулинова резистентност и затлъстяване в зрялата възраст. В неговата патогенеза участват дисрегулацията на мастната тъкан, дисфункция на β-клетките на панкреаса, абнормни нива на проинфламаторни цитокини (тумор некрозис фактор α, интерлевкин-6, ангиотензиноген) и повишени нива на лептин[17]. Дългосрочните последици включват повишен риск за сърдечно-съдови заболявания и метаболитен синдром при хора, родени с ИУХ. Те се свързват с повишено кръвно налягане, сърдечна честота и ранна атеросклероза[1,3]. Хипертонията е основна характеристика на сърдечно-съдовите заболявания в зряла възраст. При дългосрочно проследяване се установява, че хиперто-

нията в ранна зряла възраст е по-честа сред хора, родени и ИУХ. Предполага се променено сърдечно ремоделиране по време на феталния живот, което прогресира и провокира хипертонията да се асоциира с намален сърдечен дебит и/или исхемична сърдечна болест[17]. От друга страна се допуска, че намаленият брой нефрони при недоносени с интраутеринна хипотрофия е свързан с по-висок риск от хипертония и хронична бъбречна недостатъчност в зряла възраст. Количеството нефрони при раждане е силно свързано с храненето на майката по време на бременност и перинатална хипоксия, и е по-ниско при деца с ИУХ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Интраутеринната хипотрофия е водеща причина за неонатални и неврокогнитивни заболявания при децата. Субоптималният растеж на плода e ключов фактор за нарушeно развитието на мозъка и бъдещото неврологично развитие, двигателните и когнитивни функция. Изоставането в растежа засяга почти всички органи и системи и участва в развитието на метаболитен синдром, бъбречни, сърдечно-съдови заболявания и невро-възпалителни промени. Децата с ИУХ са склонни да развият социално-значими заболявания в зрялата възраст, поради възникнали епигенетични промени по време на антенаталния период. Препоръчително е да се наблюдават краткосрочни и дългосрочни усложнения до края на детството.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Colella M, Frérot A, Novais ARB et al.

Neonatal and Long-Term Consequences of Fetal Growth Restriction. Curr Pediatr Rev. 2018;14(4):212-218.

2. Baud O, Berkane N. Hormonal Changes Associated With Intra-Uterine Growth Restriction: Impact on the Developing Brain and Future Neurodevelopment. Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Mar 26;10:179. doi: 10.3389/fendo.2019.00179. PMID: 30972026; PMCID: PMC6443724 3. Sharma D, Shastri S, Sharma P. Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects. Clin Med Insights Pediatr. 2016;10:67-83.

4. Vayssière C, Sentilhes L, Ego A, et al. Fetal growth restriction and intra-uterine growth restriction: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists

and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Oct;193:10-8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.06.021.

5. Abbas G, Shah S, Hanif M, et al. The frequency of pulmonary hypertension in newborn with intrauterine growth restriction.

Sci Rep. 2020 May 15;10(1):8064.

6. Beune IM, Damhuis SE, Ganzevoort W, et al. Consensus Definition of Fetal Growth Restriction in Intrauterine Fetal Death: A Delphi Procedure. Arch Pathol Lab Med. 2021 Apr 1;145(4):428-436.

7. Ortega MA, Fraile-Martínez O, GarcíaMontero C, et al. The Pivotal Role of the Placenta in Normal and Pathological Pregnancies: A Focus on Preeclampsia, Fetal Growth Restriction, and Maternal Chronic Venous Disease. Cells. 2022 Feb

6;11(3):568. doi: 10.3390/cells11030568.

PMID: 35159377; 8. Pereira L., Petitt M., Fong A., еt al.

Intrauterine Growth Restriction Caused by Underlying Congenital Cytomegalovirus Infection. J. Infect. Dis. 2014;209:1573– 1584. doi: 10.1093/infdis/jiu019 9. Kurata H, Ochiai M, Inoue H, et al..

Inflammation in the neonatal period and intrauterine growth restriction aggravate bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Neonatol. 2019 Oct;60(5):496-503.

10. Neta GI, von Ehrenstein OS, Goldman LR, et al. Umbilical cord serum cytokine levels and risks of small-for-gestational-age and preterm birth. Am J Epidemiol 2010; 171(8): 859-67.

11. Korzeniewski SJ, Allred EN, Joseph RM, et al.; ELGAN Study Investigators.

Neurodevelopment at Age 10 Years of Children Born <28 Weeks With Fetal Growth Restriction. Pediatrics. 2017 Nov;140(5):e20170697. doi: 10.1542/ peds.2017-0697.

12. Rees S, Harding R, Walker D. The biological basis of injury and neuroprotection in the fetal and neonatal brain. Int J Dev Neurosci 2011; 2 13. Sacchi C, De Carli P, Mento G, et al . Socio-Emotional and Cognitive Development in Intrauterine Growth Restricted (IUGR) and Typical Development Infants: Early Interactive Patterns and Underlying Neural Correlates. Rationale and Methods of the Study. Front Behav Neurosci. 2018 Dec 18;12:315.

14. Paul SP, Kirkham EN, Hawton KA, Mannix PA. Feeding growth restricted premature

neonates: a challenging perspective. Sudan J Paediatr. 2018;18(2):5-14. doi: 10.24911/ SJP.106-1519511375. PMID: 30799892; PMCID: PMC6378572.

15. Barone G, Maggio L, Saracino A, еt al. How to feed small for gestational age newborns. Ital J Pediatr. 2013;10:28. https://doi.org/10.1186/1824-7288-39-28 16. Ronkainen E, Dunder T, Kaukola T, et al. Intrauterine growth restriction predicts lower lung function at school age in children born very preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101(5): F412-7 17. Armengaud JB, Yzydorczyk C, Siddeek B, Peyter AC, Simeoni U. Intrauterine growth restriction: Clinical consequences on health and disease at adulthood. Reprod Toxicol. 2021 Jan;99:168-176.

[www.medmag.bg ] 33

НАСОКИ И АКТУАЛЕН ПОДХОД В ЛЕЧЕНИЕТО НА ИНФАНТИЛЕН ХЕМАНГИОМ Проф. д-р Анна Кънева Началник Клиника по Детска Кардиология НКБ, София Инфантилните хемангиоми представляват доброкачествени съдови тумори и засягат 4,5% от кърмачетата, често са разположени на повърхността на кожата, но могат да бъдат локализирани навсякъде в тялото, включително и във вътрешни органи. 12% от инфантилните хемангиоми се нуждаят от незабавно лечение, като за успеха на лечението им е ключово навременното стартиране на терапия, като оптимален период за това е от 5-та седмица до 5-ти месец от възрастта на кърмачето. IHReS е лесен за оценка инструмент в помощ на лекарите, които нямат достатъчно опит в диагностика и лечение на инфантилен хемангиом. Използването на IHReS може да подобри клиничните резултати, като идентифицира кой пациент се нуждае от ранна намеса, за да се сведат до минимум възможните усложнения. С разпространение от 4,5% инфантилните хемангиоми са най-честите доброкачествени тумори в ранна детска възраст, възникващи през първите няколко седмици от живота и проявяващи характерна последователност на растеж и спонтанна инволюция, като в някои случаи изискват навременно насочване и лечение, за да се предотвратят усложнения. Повечето инфантилни хемангиоми не изискват терапия. Въпреки това, за идентифициране на рисковите хемангиоми, внимателното проследяване е от решаващо значение през първите седмици от живота; 80% от всички хемангиоми достигат окончателния си размер до 5-месечна възраст. Според локализацията и пролиферацията си, ИХ са повърхностни, дълбоки и смесени. Могат да бъдат сегментни, фокални и мултифокални, като често мултифокалните се асоциират с ИХ на черния дроб. По-често са разположени на главата и шията, но могат да се развият навсякъде по тялото. Сред причините за поява на инфантилен хемангиом са многоплодната бременност, по-напреднала възраст на майката, ин витро оплождане, прееклампсия и плацентарни аномалии, хипоксия, ниско тегло при раждане, както и генетична предразположеност. Диагнозата ИХ се поставя най-често на база клиничен преглед и въз основа на анамнеза. При раждане най-често не се забелязват промени по кожата. Може и да има малко бяло петно (herald spot), червено петно, екхимоза и локализирани телеангиектазии, заобиколени от бяло хало. Хипоили хиперпигментна макула, предшестваща хемангиома, може да се наблюдава при раждането в около 50% от засегнатите деца. При съмнение се препоръчва доплерово изследване с ултразвук, ЯМР или други образни изследвания, за да се изключат артерио-венозни аномалии или други съдови тумори. Комбинация на инфантилен хемангиом и васкуларни аномалии, като PHACE или LUMBAR синдроми, налагат комплексен диагностичен и съответно терапевтичен подход. Специфичен биомаркер за ИХ е GLUT 1. Изследва се като се взема биопсия от лезията и в България вече разполагаме с реактиви за това. Това изследване е много полезно при неясните или съмнителни случаи. Пероралният пропранолол днес е средство на първи избор в лечението на ИХ в Европа и САЩ, което трябва да се прилага възможно най-рано, за да се избегнат потенциални усложнения. При лечение с перорален пропранолол изключително бързо се наблюдава свиване на хемангиома, но се препоръчва минимум 6 месеца терапия. Ефективността на системен пропранолол при ИХ е установена като щастлива случайност през 2008 г. в Университетската Детска Болница в Бордо, където д-р Кристин Лабрез, детски дерматолог лекува дете с масивен лицев хемангиом. През този период за лечение на инфантилен хемангиом са се прилагали предимно кортикостероди. Детето развива някои от възможните странични реакции на системните кортикостероиди като тахикардия и кардиомиопатия. За да се овладее състоянието, екипът на д-р Лабрез започва лечение с бета-блокер – пропранолол и преустановява приложението на системен кортикостероид. Още през следващите няколко дни, д-р Лабрез забелязва промяна в цвета на хемангиома и също, че ИХ е станал по-мек на допир. Лечението с пропранолол е продължило и хемангиомът се повлиява доста динамично. Това е щастливата случайност, която дава началото на нова ера в лечението на инфантилен хемангиом. Пропранололът е единственият лекарствен препарат одобрен през 2014 г. по централизирана процедура от ЕМА и FDA за лечение на ИХ. Прилага се под формата на перорален стандартизиран сироп, адаптиран за кърмаческа възраст. Терапията с перорален стандартизиран сироп на пропранолол е средство на първи избор, съгласно европейските и американските гайдлайни, както и българският консенсус. Лекарственият продукт е разрешен у нас и се реимбурсира от НЗОК. Екстемпорална форма на прахообразна субстанция пропранолол се използва off label, което поражда рискове, свързани със стабилността, реалната доза, която поглъща пациента и липсата на план за управление на риска. Също и някои форми на локални бетаблокери се прилагат off label. Комплексните методи на лечение вкл. хирургична интервенция и/или лазер терапия са приложими при масивните хемангиоми, след края на лечението с пропранолол, за третиране на остатъчни белези или при липса на отговор към пропранолол. Основните индикации за лечение със системен пропранолол са животозастрашаващ инфантилен хемангиом (причиняващ сърдечна недостатъчност или респираторен дистрес), тумори, представляващи функционални рискове (напр. зрителна обструкция, амблиопия или затруднения при хранене), улцерации и тежки анатомични мутилации, особено на лицето. Високо рисковите ИХ, които изискват системно лечение с пропранолол са: • хемангиоми, застрашаващи живота или функциите; • улцериращи хемангиоми с болка и/или липса на отговор при обикновени грижи за раната; • хемангиоми разположени на лицето и по тялото, с риск от постоянни белези или обезобразяване • ИХ с риск от асоциация със структурни аномалии – подозиран PHACE или LUMBAR синдром Всички изброени ИХ изискват ранно насочване за лечение, без отлагане. Лечението трябва да започне при кърмачета на възраст от 5та седмица до 5ти месец, от лекари, специалисти с опит в диагностиката, лечението и контрола на инфантилен хемангиом. Инфантилните хемангиоми често са незабележими при раждането и имат период на бърз растеж по време на ранната кърмаческа възраст, последван от постепенна инволюция. По-точната информация за растежа може да помогне за прогнозиране на краткосрочни резултати и за вземане на решения за това кога трябва да се започне насочване или интервенция, ако е необходимо. Множество проучвания описват характеристиките на растежа на инфантилния хемангиом. Общопрактикуващите лекари и педиатрите от първичната медицинска помощ понякога се сблъскват с огромни трудности при преценката кои инфантилни хемангиоми трябва да се насочат за лечение и кога е подходящото време за започване на лечение. Постепенно това доведе до често забавяне на лечението след оптималния период за започването му.

Инфантилният хемангиом нараства най-интензивно в първите 5-6 месеца и това е именно критичната времева точка за започване на лечение. Инфантилните хемангиоми (ИХ) се характеризират с бърз растеж през първите месеци от живота на кърмачето, макар често за семейството да е трудно да идентифицира ясно промяната, която настъпва в размера, плътността, дълбочината и пролиферацията на ИХ. Затова експертите насърчават родителите на кърмаче с ИХ да документират в снимки, при възможност с оразмеряване с линийка, в една и съща проекция, и на равни интервали, за да може да се проследи по-добре ранния растеж на хемангиома, с цел ранно (навременно) начало на лечение, особено при високорисков ИХ. Неотдавна беше разработен инструмент за оценка на инфантилен хемангиом и респективно насоки в кои случаи наблюдението да продължи на къси интервали и в кои случаи да се насочи към експертен център за започване на лечение. Инструментът се нарича IHReS (Референтна оценка на инфантилен хемангиом) и цели да се реши този проблем.

IHRеS е разработен като резултат от многоцентрово, обсервационно проучване, в което е използван 3-етапен процес: (1) разработване на инструмента за референтна оценка за инфантилен хемангиом (IHReS) от експерти на ИХ, които избраха представителен набор от 42 случая на ИХ, включващи изображения и кратка клинична история, (2) дефиниране на златния стандарт с 42 случая от втора независима комисия от експерти в областта на ИХ и (3) валидиране на IHReS от лекари от първичната медицина, които не са експерти в областта на ИХ IHReS, алгоритъм от 2 части с общо 12 въпроса, е лесен за използване инструмент с цел улесняване на правилното и навременно решение за насочване на пациенти с ИХ. IHReS може да помогне на лекарите в решението им да насочат пациенти към експертни центрове. Приложението е преведено на български език и може да се достъпи чрез всяко мобилно устройство посредством линка: www.ihscoring.com Литература: 1. The Infantile Hemangioma Referral Score: A Validated Tool for Physicians Christine Léauté-Labrèze, Eulalia Baselga Torres, Lisa Weibel, Laurence M Boon, Maya El Hachem, Catharina van der Vleuten, Jochen Roessler, Agneta Troilius Rubin - Pediatrics. 2020 Apr;145(4):e20191628. doi: 10.1542/peds.2019-1628.

Epub 2020 Mar 11.

2. Utility of the Infantile Hemangioma Referral Score (IHReS) as a decision-making tool for referral to treatment - Kanokporn Chitpiromsak, Leelawadee Techasatian, Charoon Jetsrisuparb - BMJ Paediatr Open. 2021 Sep 15;5(1):e001230. doi: 10.1136/bmjpo-2021-001230. eCollection 2021.

3. Infantile haemangioma - Christine Léauté-Labrèze, John I Harper, Peter H Hoeger - Lancet. 2017 Jul 1;390(10089):85-94. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00645-0. Epub 2017 Jan 13.

4. Léauté-Labrèze, C.,et al. A randomized controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med., 2015; 372: 735–46.

5. Казанджиева Ж., Семкова К., Пилософ В., Переновска П., Масларска Р., Матеев Г., Цанков Н., Бранков О., Константинов Д., Слънчева Б., Георгиева Р., Кънева А., Маркова Р., Демерджиева З., Маринов Р., Левунлиева Е., Йорданова И., Дребов Р., Хемангиоми в кърмаческа и ранна детска възраст – диагностика и лечение. Консенсус на българската експертна група за лечение на хемангиоми. Дерматология и венерология 2017; LVI, бр. 2/2017.

6. Treatment of infantile haemangiomas: recommendations of a European expert group - Peter H. Hoeger, John I. Harper, Eulalia Baselga, Damien Bonnet, Laurence M. Boon, Marta Cio Degli Atti, Maya El Hachem, Arnold P. Oranje, Agneta Troilius Rubin, Lisa Weibel & Christine Léauté-Labrèze -European Journal of Pediatrics volume 174, pages855–865 (2015) 7. Growth characteristics of infantile hemangiomas: implications for management - Linda C Chang, Anita N Haggstrom, Beth A Drolet, Eulalia Baselga, Sarah L Chamlin, Maria C Garzon, Kimberly A Horii, Anne W Lucky, Anthony J Mancini, Denise W Metry, Amy J Nopper, Ilona J Frieden, Hemangioma Investigator Group Pediatrics. 2008 Aug;122(2):360-7. doi: 10.1542/peds.2007-2767.

8. Early growth of infantile hemangiomas: what parents’ photographs tell us - Megha M Tollefson, Ilona JFrieden - Pediatrics. 2012 Aug;130(2):e314-20. doi: 10.1542/ peds.2011-3683. Epub 2012 Jul 23

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Е. Влаев Клиника по ортопедия и травматология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда” ЕАД - София

Ключови думи: Качествена оценка, резултати, сколиоза, хирургично лечение, SRS22r.

Качествена оценка на резултатите от хирургичното лечение на сколиоза Хирургичното лечение на сколиотичните деформации на гръбначния стълб претърпява бързо развитие през последните десетилетия. Използването на съвременните усъвършенствани техники и импланти осигурява постигането в максимална степен на корекция на изкривяванията. НО ДАЛИ ТОВА Е ИСТИНСКАТА ЦЕЛ НА ТОЗИ НАЧИН НА ЛЕЧЕНИЕ? Постигането на чудесни рентгенови резултати не е непременно и винаги свързано с положителна оценка на самия пациент за операцията. За оптимални резултати и ефективно оперативно лечение е необходимо съобразяване както с обективните възможности за корекция на гръбначната деформация, така и с фактори, свързани с личността на пациента, неговите желания, разбирания и очаквания за успех или провал. Използването на въпросници за онагледяване на субективната оценка на самия пациент относно резултата от лечението му е полезен инструмент за цялостния анализ. По този начин се дава възможност за измерване с количествени параметри на качествените показатели за ефекта от предприетото лечение. Въпросникът SRS22r е най-използваният болестно-специфичен инструмент за измерване на здравословни проблеми свързани със сколиотичната деформация на гръбначния стълб. Той дава отлична възможност за изследване на постигнатите качествени показатели по няколко различни критерия: функция, болка, себеоценка, психично здраве, обща удовлетвореност. Оценката от SRS22r е много достоверна, лесно осъществима, евтина и не е необходима специална апаратура.

УВОД Сколиозата като заболяване е актуален и обществено значим проблем в световен мащаб. В своята същност представлява постепенно развиваща се в детската възраст и трайно установима триизмерна деформация на гръбначния стълб. Клиничната картина варира в много широки граници. Може да се изяви като лекостепенно изкривяване на гръбначния стълб, незабележимо при непрофесионален оглед. Но също така е възможно да се развие до тежка и инвалидизираща деформация, засягаща функцията на органите в гръдната клетка. В процеса на вземане на решение относно подхода към лечението на това заболяване са въвлечени както медицинският екип, ангажирал се с лечението, така и пациентът и неговите 36 І Medical Magazine | май 2022

близки. Децата и родителите възприемат заболяването и оперативното му лечение с различни нагласи и очаквания. Разбирането относно сериозността на проблема, прогресиращият характер на заболяването и обективните възможности за оперативна корекция са различни при отделните пациенти. Основната цел на хирургичното лечение е да се фиксира и спре прогресиращото нарастване на деформацията. Това не винаги се съзнава ясно от пациентите. Разбирането на пациентите относно същността на хирургичното лечение, оперативния риск, възможните усложнения и крайния резултат са крайно разнородни. Очакванията на някои деца и родителите им са за корен-

на промяна във външния вид и здравословното състояние. При други се свеждат до подобряване на прогнозата за прогресия на заболяването и без големи очаквания за корекция. Трети желаят да се запази подвижността на гръбначния им стълб, макар и с по-малка козметична корекция. Заинтересоваността и разбирането на лекарите относно тези представи на пациента за същността на заболяването и очакванията му за резултата от хирургичното лечение биха дали полезен инструмент за подобрение на оперативния подход и крайния резултат от лечението. МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА НА ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА СКОЛИОЗА Резултатите от хирургичното лечение на сколиоза в детската възраст може

да се оценят по различни начини. В практиката рутинно се използват обективните клинични данни и рентгенови измервания.

1. Клиничните данни показват цялостния външен вид на детето и функционалните ограничения, специфичните за заболяването и промяната им след проведеното оперативното лечение: • Значителна корекция на гръбначната деформация и съпътстващите промени в целия опорно-двигателен апарат (ОДА): „скриване на ребрената гърбица“, симетрична и балансирана позиция на гръдния кош, изравняване на височината на раменете и таза.

• Рязка промяна в ръстта на детето, а оттам и индекса на телесната маса BMI. • Подобрение на функцията на органите в гръдния кош.

• Подобрение в общо физическите показатели (намаление на уморяемостта, подобрение на физическата активност).

2. Образните изследвания играят основна роля за диагностицирането, планирането, оценяването и наблюдението на сколиотичната деформация и са необходими за изследване специфичните за заболяването характеристики на гръбначната деформация. Рентгенологичната оценка е най-информативна и точна и ясно показва промяната, случила се след оперативното лечение: • Промяна в наличния ъгъла на изкривяване на основната и вторичните кривини • Намаляване на ротацията на прешлените • Удължаване на гръбначния стълб • Подобрените сагитален и коронарен баланс • Промяна във разположението на ребрата, промени в различни параметри (ъгли на наклона на първи гръден прешлен, на позицията на ключиците, ребрено-вертебрални ъгли) • Подобрен раменен баланс, наклон на таза, разлика в дължината на краката. Тези методи дават обективна и сравнима количествена оценка за промяната в състоянието на гръбначния стълб след оперативното лечение. Стойността на тези количествени показатели обаче не трябва да се абсолютизира. Съществуват обаче и убедителни данни, че не при всички случаи подобрението в тези количествените параметри води до очаквания от пациента резултат. Нарушената функция на ОДА

при сколиозата не е прогнозируема от образните показатели. Много проучвания показват, че болката и функционалността могат да варират независимо от измерванията в образните изследвания[13,16]. Рентгеновите характеристики на гръбначната деформация, не винаги корелират пряко със самооценката на пациента преди операцията, както и промяната в тях следоперативно[16,12]. Това създава необходимостта от друг тип изследвания, насочени към качествена оценка на здравето на пациента. Проучването на удовлетвореността на пациента от лечението му в последните години стават особено актуални. Това е свързано с тенденциите за развитието на политиките за информираното съгласие на пациента и участието му в процеса на взимане на решение за начина на лечението му. Съществуват много форми за оценка на удовлетвореността, като според обекта на изследване се делят на две основни групи: измерващи най-общо степента на здраве и специфични за здравословния проблем[14]. Те представляват въпросници с целенасочено към конкретната цел съдържание – самооценяване директно от самия пациент, без участието на лекуващия лекар или изследовател. Това дава възможност за получаване на обективни и съпоставими между различните пациенти резултати и адекватната им оценка и интерпретация.

1. Въпросниците, измерващи общата степен на здраве са по-изчерпателни, но и по-обширни измервания за оценка на много от свързаните със здравето фактори за живота на пациента. Използват се за сравняване на резултатите при различи групи изследвани или различни интервенции. Тези измервания довеждат до различни и често допълващи се информационни данни относно общия пациентски здравен статус[14]. Такива въпросници са EQ-5D, Quality of well-being scale (QWB-SA), 5-измерен индекс на Световната здравна организация (WHO-5D), Short form 36 (SF-36) и производният му SF-12.

2. Въпросниците, измерващи специфични здравословни проблеми за отчитане на качеството на живот се фокусират в/у признаците и симптомите, които рефлектират върху конкретното заболяване. Те са по-специфични за откриване и дефиниране на малки промени в групата[14]. Такива инструменти са ODI и SRS22r. Нуждата от инструменти за оценка на резултата от лечението на специфичното болестно състояние при пациентите със сколиоза до[www.medmag.bg ] 37

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

вежда до публикуването на първия въпросник от Обществото за изследване на сколизата (SRS) през 1999 г. в списание Spine[11]. Това първоначално проучване има за цел да предостави валидни и надеждни мерки и да даде количествена оценка на представата на пациента за качеството му на живот във връзка с наличната сколиотична болест. Погледът върху тези данни представлява интерес върху разбирането за конкретното въздействие на гръбначната деформация върху качеството на живот и съответно за ефекта на проведеното лечение. Развитието на въпросника преминава през няколко етапа – SRS-30, SRS-29, SRS-24, SRS-23, SRS22. Осъществяват се периодични подобрения и промени с цел осигуряване на все по-обективна оценка. Последния актуализиран и преработван въпросник е означен като „SRS22r“: Ревизиран въпросник на Обществото за изследване на сколиозата (SRS), с налични 22 въпроса, валидизиран за работа с пациенти с AIS[1,2]. За оценка на актуалността и надеждността на този специфичен за заболяването въпросник и валидизацията му в САЩ резултатите, получени от него са сравнени и анализирани с SF-36 и ODI. Последващи публикации оценят SRS22r въпросника като надежден и валиден при пациенти с AIS и при възрастни пациенти със сколиоза (ASD) като се демонстрира висока корелация между тези инструменти[4,5,6]. Провеждани са и сравнителни изследвания с различните въпросници в общата популация с отлични отзи-

ви за SRS22r като надежден и показателен инструмент[8]. При тях се демонстрира добра дискриминационната валидност при разграничаване между здрави доброволци и пациенти със сколиоза[3,4]. При проучвания, сравняващи оперирани пациенти и консервативно лекувани и свързаните с тях резултати за SF-36 или SF-12, ODI и SRS22 се установява, че пациентите, избрали операция, са имали по-ниски разултати на общата оценка по SRS22. Но след 2-годишно проследяване оценките за болка и за самооценка имат значително повишение в сравнение с тези, лекувани без операция[7,13,15].

Oсвен това повечето проучвания показват, че предоперативните резултати на SRS22r, особено за самооценка при пациенти, избрали да се подложат на оперативно лечение, са по-лоши от тези, които не са оперирани[17]. Но има и други резултати от проучвания, които обаче не показва значителни разлики във всички области на изследване при пациенти, които са решили да се подложат на оперативно лечение и тези, които са избрали консервативно лечение[10]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Всеки един от методите за оценка: количествени измервания на обективните клинични и рентгенови данни и субективната оценка посредством въпросник SRS22r дава различен поглед върху отделния случай. Когато се използват в комбинация, тези два метода за оценка на резултатите се допъл-

ват и дават възможност за цялостен анализ. Използването на въпросници за определяне на качествена оценка на състоянието при пациенти с гръбначно изкривяване могат да се използват в процеса на вземане на решението за оперативно лечение в допълнение към рентгенографските параметри, тежестта на симптомите на пациента, цялостното здравословно състояние и готовността на пациента да приеме хирургичните рискове. Те дават ценна и всеобхватна (обективна и субективна) информация на лекарите за здравословното, психичното и емоционално състояние на пациента. Те са много съществен елемент в определяне на индикациите за хирургично лечение и дават много ценна информация относно желанията и очакванията на пациента след лечението, както и да се измери ефективността на лечението. Въпросникът SRS22r се доказва като най-ефективния и надежден инструмент за оценка при оперативното лечение на деца с AIS. Резултатите, придобити с него са достъпни, сравними между различните изследователи, с висока степен на достоверност и чувствителност и с възможност за изменения при промяна на обстоятелствата. Той се използва като критерий при решение за предприемане на конкретно лечение, проследяването на пациента и оценка на резултатите от лечението[9]. Изводите, извлечени от придобитите данни от него могат да променят подходите и целите на хирургичните процедури в бъдеще[9].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Asher M, Lai S, Burton D, et al. The reliability and concurrent validity of the scoliosis research society-22 patient questionnaire for idiopathic scoliosis.Spine. 2003 Jan 1;28:63–9.

2. Asher M, Lai S, Glattes R, Burton D.C., Alanay A., Bago J. Refinement of the SRS-22 Health-Related Quality of Life questionnaire Function domain. Spine. 2006 Mar 1;31(5):593–7 3. Baldus C, Bridwell K, Harrast J, et al.

Age-gender matched comparison of SRS instrument scores between adult deformity and normal adults: are all SRS domains disease specific? Spine. 2008 Sep 15;33(20):2214–8.

4. Berven S, Deviren V, Demir-Deviren S, et al.

38 І Medical Magazine | май 2022

Studies in the modified Scoliosis Research Society Outcomes Instrument in adults: validation, reliability, and discriminatory capacity. Spine. 2003 Sep 15;28(18):2164–9.

5. Bridwell KH, Berven S, Glassman S, Hamill C, Horton WC, 3rd, Lenke LG, et al. Is the SRS22 instrument responsive to change in adult scoliosis patients having primary spinal deformity surgery? Spine (Phila Pa 1976) 2007 Sep 15 ;32(20):2220–5.

6. Bridwell K, Cats-Baril W, Harrast J, et al.

The validity of the SRS-22 instrument in an adult spinal deformity population compared with the Oswestry and SF-12: a study of response distribution, concurrent validity, internal consistency, and reliability. Spine.

2005 Feb 15;30(4):455–61

7. Bridwell K, Glassman S, Horton W, et al. Does treatment (nonoperative and operative) improve two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence-based medicine study.

Spine. 2009 Sep 15;34(20):2171–8.

8. Diarbakerli E, Grauers A, Gerdhem P. Population-based normative data for the Scoliosis Research Society 22r questionnaire in adolescents and adults, including a comparison with EQ-5D European Spine Journal 2017 Jun; 26(6), 1631–1637 9. Djurasovic M., Glassman S. Correlation of Radiographic and Clinical Findings in Spinal Deformities Neurosurgery Clin N Am 2007 Apr; 18(2):223-7 10. Glassman S, Schwab F, Bridwell K,

et al. The selection of operative versus nonoperative treatment in patients with adult scoliosis. Spine. 2007Jan 1;32(1):93-7 11. Haher TR, Gorup JM, Shin TM, Homel P, Merola AA, Grogan DP et al (1999) Results of the Scoliosis Research Society instrument for evaluation of surgical outcome in adolescent idiopathic scoliosis.

A multicenter study of 244 patients. Spine.

1999 Jul 1524(14):1435–1440 12. Imrie M., Yaszay B., Bastrom T., Wenger D., Newton P., Adolescent idiopathic scoliosis: should 100% correction be the goal? J Pediatr Orthop Jan-Feb 2011;31(1 Suppl):S9-13 13. Glassman S.D., Bridwell K., Dimar J, et.al.

The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity Spine (Phila Pa 1976).

2005 Sep 15;30(18):2024-9 14. Patric D.L., Deyo R.A. Generic and disease-specific measures in assessing health status and quality of life. Med Care.1989 Mar;27:S217-32 15. Pekmezci M, Berven S, Hu S, et al. The factors that play a role in the decisionmaking process of adult deformity patients.

Spine 2009 Apr; 34(8):813-7 16. Ploumis A., Liu H., Mehbod A. et.al. A correlation of radiographic and functional measurements in adult degenerative scoliosis.

Spine (Phila Pa 1976) 2009 Jul 1;34(15):1581-4 17. Schwab F., Lafage V., Farcy J., et al.

Predicting outcome and complications in the surgical treatment of adult scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2008 Sep 15;33:2243-7

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

П. Масларски УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“ - София

Среден отит В практиката едно от най-често диагностицираните усложнения на инфекциите на горните дихателни пътища е средният отит. Най-често той е диагностициран във възрастта от 6 до 36 месеца. На 3 години 60% от всички деца са преболедували 1 път от среден отит, а 30% - три пъти.

ЕТИОЛОГИЯ • Пневмококи - 30% • Хемофилус инфлуенце - 20% • Стрептококи гр. А - 10% • Мораксела катаралис - 10% • По-рядко - микоплазма и вируси. РИСКОВИ ФАКТОРИ Недоносени деца или деца с ниско тегло при раждането, алергична предиспозиция, компрометиран имунитет, кранио-фациални аномалии, нервно-мускулни заболявания, деца с по-къса и широка Евстахиева тръба, деца с хронични инфекции на горните дихателни пътища, неблагоприятни фактори на околната среда и условията на живот, есенно-зимен сезон. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Острият среден отит обикновено възниква като усложнение на вирусна ин40 І Medical Magazine | май 2022

фекция на горните дихателни пътища, нарушаващта цилиарната активност и намаляващта проходимост на Евстахиевата тръба. Това води до серозен излив в средното ухо, вторична бактериална инфекция, задебеляване на тъпанчевата мембрана и възпаление с катарален, хеморагичен, гноен или некротичен меанизъм. В кърмаческата възраст и при малките деца Евстахиевата тръба е със склонност към дисфункция, поради непълноценен хрущял и слаб m. Tensor veli palatine. КЛИНИЧНА КАРТИНА Температура, плач и възбуда, болка, отказ от храна, гастроинтестинални симптоми.

УСЛОЖНЕНИЯ Излив в средното ухо и персистираща глухота с последващо смущение в нервно-психическото развитие, говор и обучение. Мастоидит, менингит, тромбози, перфорация на мембраната, обикновено в задния и долно-задния й квадрант. ДИАГНОЗА Гърлените и носните секрети не корелират с етиологията на отита. Отоскопията е основен диагностичен метод. Допълнителни сведения могат да бъдат получени чрез тимпанометрията, пневматична отоскопия. Клиничната диагноза може да бъде потвърдена с кръвна картина и парацентеза. ЛЕЧЕНИЕ Насочено е към повлияване на болката - с локални медикаменти. Дрениране на Евстахиевата тръба - капки за нос, при деца под 6 месеца, дори само при съмнение за среден отит, се започва незабавно антибиотично лечение. При деца над 6 м. антибиотично лечение се започва само при сигурна диагноза и тежко протичане на заболяването. При неповлияване на симптомите до 72 часа се започва антибиотично лечение. Като първа позиция при оралната антибиотична терапия са пеницилиновите, цефалоспорини – втора генерация и макролиди. Важна роля играят противовъзпалителните, обезболяващите и антипи ретични медикаменти - от групата на ибупрофен, нурофен и др. ПРОФИЛАКТИКА При рисковите деца се препоръчва, освен общите профилактични мерки, като закаляване, хранене, оптимизация на средата, приложение на ваксини за Str. Pneumonia, поради огромното етиологично значение на този микроорганизъм. Адекватна е имунопрофилактиката за Haemophilus influence. [www.medmag.bg ] 41

Empagliflozin - първата и единствена одобрена в Европа терапия за лечение на възрастни пациенти със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност е вече достъпна в България София, 19 април 2022 г. Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim напарви официално представяне в България на empagliflozin – първата и единствена одобрена в Европа терапия за лечение на възрастни пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност (СН), независимо от фракцията на изтласкване1. Събитието, което се проведе в началото на м. април, събра представители на кардиологичната общност от цялата страна, а специален гост беше проф. Дж. Бътлър (Мисисипи, САЩ) – един от ключовите изследователи на употребата на терапията при пациенти със сърдечна недостатъчност.

„За нас е голяма чест да представим новата индикация на медикамент, който през годините доказа своите предимства и спечели доверието на здравните специалисти за лечение на ЗДТ2. Бих искал да изкажа благодарност за дългогодишното и успешно сътрудничество между българската кардиологична общност и Boehringer Ingelheim. Изминаха повече от 10 години от представянето на dabigatran - първата пробивна терапия от класа на новите перорални антикоагуланти за превенция и лечение на предсърдно мъждене и исхемичен инсулт. С ваша помощ представихме пред пациентите и idarucizumab – първият в света специфичен селективен блокер на перорален антикоагулант. Днес стоим на прага на нова ера – управлението на целия спектър на сърдечната недостатъчност и сме уверени, че доброто ни партньорство ще продължи“ каза при откриването на събитието генералния мениджър на Boehringer Ingelheim за България д-р Йоханес Фаркас. Модератор на научната сесия беше проф. Нина Гочева – консултант в болница „Софиямед“, почетен член на борда на директорите на Българското кардиологично дружество и главен редактор на списание “Българска кардиология“. „Всички сте запознати със серията клинични проучвания свързани с empagliflozin през годините. Този медикамент вече премина успешно тестването при пациенти със сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (СНнФИ), но големият удар който нанесе, беше в края на август миналата годи-

42 І Medical Magazine | май 2022

на по време на Европейския конгрес по кардиология, когато за първи път бяха оповестени резултатите от употребата на empagliflozin при пациенти със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ). Данните от клиничното проучване (EMPEROR-Preserved), които бяха представени по време на Конгреса, предизвикаха изключително голям интерес“ сподели проф. Гочева. Проф. Йото Йотов от Медицински Университет - Варна и УМБАЛ „Св. Марина“ - Варна представи основните предизвикателства при диагностиката и идентифицирането на пациенти със сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ). Той посочи, че СНзФИ поставя множество предизвикателства, както по отношение на етимологията, фенотипната изява, по отношение на диагностиката, а така също и по отношение на терапията при тези пациенти. Експертът обвърза част от ключовите обстоятелства, съпътстващи диагностицирането и лечението на заболяването с честототата на тази форма на СН, а също така и до колко тя е смъртоносна в сравнение със СН с намалената фракция на изтласкване (СНнФИ). Проф. Йотов коментира, че по-нови данни и мета-анализи показват, че СНзФИ има с около 30% по-неблагоприятен изход в сравнение със СНнФИ и особено, когато фракцията стане критична и достигне до около 40%. Поставянето на диагноза при пациентите със запазена фракция на изтласкване също е сериозно предизвикателство за специалистите. „СНзФИ е хетерогенно страдание, което все още е с ненапълно изяснена честота и прогноза,“ каза професор Йотов и обобщи: „Диагностичният процес при тази сърдечна недостатъчност е по-сложен и комплексен в сравнение с намалената фракция на изтласкване. За целта се използват различни оценъчни скали, образни методики и много биомаркери. Различават се множество фенотипове с различни клинични и демографски характеристики, придружаващи заболявания и начини на поведение, а лечението на това заболяване все още се явява предизвикателство и е необходимо търсене на нови класове медикаменти и методики за лечение“, посочи той. Специалният гост на събитието, проф. Джавед Бътлър, който е президент на „Baylor Scott and White Research

Institute“, Далас и почетен професор по медицина от Медицинския университет в Мисисипи, разгледа темата за пробива в терапията за сърдечна недостатъчност, с фокус върху клиничното проучване EMPERORPreserved и empagliflozin. В своето изложение проф. Бътлър обърна внимание върху честотата и значението на сърдечната недостатъчност, като поясни, че при епидемиологията на заболяването и поради съпътстващи заболявания като затлъстяване, диабет и др., този проблем ще продължи да расте и да бъде обект на изследване на много от проучванията. Изследванията показват, че заболяването оказва сериозно влияние върху броя на хоспитализациите, смъртността и качеството на живот на пациентите. Данните показват, че приблизително половината от пациентите със сърдечна недостатъчност са със запазена фракция на изтласк­ ване (СНзФИ)2, която се определя като едно от най-големите предизвикателства в сърдечно-съдовата медицина, поради разпространението на заболяването, лошите клинични резултати и липсата на възможности за лечение до сега3,4. Проф. Бътлър подчерта, че до този момент не е имало клинично проучване, което да е постигнало първичната си крайна цел, както се наблюдава в клиничното проучване EMPEROR-Preserved. Целта на проучването, в което участват 5 988 възрастни пациенти със сърдечна недостатъчност с левокамерна фракция на изтласкване (LVEF) над 40%5 е да оцени ефикасността и безопасността на empagliflozin спрямо плацебо при стандартна терапия на пациенти със сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ) със или без диабет. Резултатите от изследването сочат, че empagliflozin сигнификантно намалява относителния риск с 21% (вкл. 3,3% намаляване на абсолютния риск, 0,79 HR, 0,69-0,90 95% CI) в комбинираната първична крайна цел на сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност (СН). Също така, данните сочат, че ползите не зависят от фракцията на изтласкване или диабетния статус5.

„Никога до сега в моята практика не съм наблюдавал медикамент или медицинско изделие, което да направи исторически пробив два пъти. Както знаете, empagliflozin с клиничната програма EMPEROR е първата терапия, която до този момент показва подобрение в риска от сърдечно-съдова смърт при пациенти със ЗДТ2. Днес, само 5-6 години по-късно, empagliflozin отново е първата терапия, която оказва положително въздействие при пациенти със СНзФИ“ отбеляза проф. Бътлър. „Клиничното проучване EMPERORPreserved отговаря на три основни проблема – сърдечно-съдовата смърт, хоспитализация поради сърдечна недостатъчност и запазване на бъбречната функция. При всеки един от тези три показателя наблюдаваме реални сигнификантни ползи“ допълни той. В заключение проф. Бътлър подчерта: “Empagliflozin e перфектният медикамент за СН, който има редица предимства както по отношение на еднократния прием, веднъж дневно без титриране на дозата, така и по отношение на намаляване на хоспитализациите, подобряване на преживяемостта и качеството на живот и функционалното състояние на пациентите. Ползите от empagliflozin се появяват бързо в рамките на дни до няколко седмици след започване на терапия, като медикаментът е изключително добре поносим и безопасен, няма неблагоприятен ренален ефект и вместо това запазва бъбречната функция и предотвратява диализата”, добави той. Проф. д-р Николай Рунев, началник на Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести „Проф. Стоян Киркович“, УМБАЛ „Александровска“ дискутира темата за SGLT2 инхибиторите и сърдечно-съдови и ренални крайни цели при пациенти със ЗДТ2. „Данните от клиничните проучвания посочват значима редукция в крайните цели при приложение на SGLT2 инхибитори“ беше категоричен проф. Рунев и допълни, че в изпитването EMPEROR-Reduced, при пациен-

тите със сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (СНнФИ), комбинираният ренален краен показател е сигнификантно редуциран с empagliflozin. „По отношение на eGFR се наблюдава първоначално спадане на кривата, което се дължи на редукцията на вътрегломерното налягане, след което обаче настъпва стабилизиране на eGFR и крайният резултат е сигнификантно по-добър по отношение на крайния резултат при пациентите на empagliflozin спрямо тези с плацебо, независимо от това дали са със или без ЗДТ2“. В своето изложение той посочи, че се наблюдават и категорични ползи по отношение на забавяне на бъбречната прогресия при пациентите с намалена фракция на изтласкване. „Сходни резултати се наблюдават и при клиничното проучване EMPEROR-Preserved, където е анализиран същият показател – наклонът на кривата на eGFR във времето като вторична предефинирана крайна цел. Крайният резултат показва сигнификантно по-добър eGFR в края на периода на проследяване спрямо плацебо,“ продължи експертът. „Можем да кажем, че дефинициите на реналните комбинирани крайни цели са различни в клиничните изпитвания за сърдечно-съдови ползи от лечение със SGLT2 инхибитори при пациенти с СНнФИ, независимо дали имат или не ЗД” заключи проф. Рунев и добави, че продължават дискусиите дали наклонът на кривата на еGFR e достатъчно добър показател за прогресия на хроничните бъбречни заболявания (ХБЗ). Доц. д-р Мария Токмакова, Клиника по кардиология УМБАЛ „Св. Георги“, МУ - Пловдив, се включи в края на научната сесия и дискутира темата за клиничните ръководства при пациенти със СНзФИ. „През последната година имахме възможност да разполагаме с няколко важни клинични ръководства, които изследват бо-

[www.medmag.bg ] 43

лните със СН. Едно от първите от тях е документът на Европейското дружество по кардиология съвместно с Американското общество за СН, в което за първи път се направи универсална дефиниция за СН, както и една осъвременена класификация на СН“ отбеляза доц. Токмакова като запозна аудиторията с основните характеристики на документа, а също така представи и още две актуални ръководства – Европейското Ръководство от 2021 г., както и публикуваното на 1 април тази година Ръководство на Американското Общество за СН. Тя обърна внимание, че в Американското Ръководство има включен нов показател, който се нарича „стойност на терапиите“, който представлява реално измерване на икономическата стойност на дадено лечение. За финал доц. Токмакова подчерта, че в последното Ръководство на Американското Общество за СН, empagliflozin има две терапевтични показания - при ЗДТ2 като “add on” терапия, в случаи, когато употребата на метформин е неподходяща, и при СН – за лечение при възрастни пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност. ЗА ПРОУЧВАНИЯТА ЗА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ EMPEROR6,7 Двете проучвания EMPEROR (EMPagliflozin outcomE tRial in patients with chrOnic heaRt failure) Фаза III за хронична сърдечна недостатъчност са рандомизирани, двойно слепи изпитвания, които изследват ефекта на empagliflozin, приеман веднъж дневно в сравнение с плацебо при възрастни пациенти със СН със запазена или намалена фракция на изтласкване при пациенти с и без захарен диабет тип 2, които са на лечение с обичайна терапия: • EMPEROR-Reduced [NCT03057977] изследва профила на безопасност и ефикасност на empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF). o Първична крайна цел – съвкупност от анализирани поотделно: време до настъпване на сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност o Брой на пациентите: 3 730 o Финализиране на проучването: 2020 г. o Link to lay summary • EMPEROR-Preserved [NCT03057951] изследва безопасността и ефикасността на

empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFpEF). o Първична крайна цел – съвкупност от анализирани поотделно: време до първа проява на сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност o Брой пациенти: 5 988 o Финализиране на проучването: 2021 г. ЗА ПРОГРАМАТА EMPOWER Програмата EMPOWER е създадена от Boehringer Ingelheim, за да изследва въздействието на empagliflozin върху основните клинични сърдечно-съдови и бъбречни резултати в спектъра от сърдечно-съдовите, бъбречните и метаболитните състояния. Тези състояния са водещата причина за смъртност в световен мащаб и съставляват до 20 милиона смъртни случая на година8. Чрез програмата EMPOWER Boehringer Ingelheim работи за подобряване научните познания за тези взаимосвързани системи и в посока създаване на терапевтична грижа, която предлага интегрирани ползи за част от органите в човешкото тяло. Програмата EMPOWER се състои от осем клинични проучвания и две проучвания от реалната клинична практика. EMPOWER потвърждава дългосрочния ангажимент на Boehringer Ingelheim за подобряване на резултатите при пациенти със сърдечно-съдови, бъбречни и метаболитни състояния. Програмата EMPOWER е най-всеобхватната и най-обширна клинична програма за SGLT2 инхибитор, провеждана до този момент, с участието на повече от 400 000 възрастни пациенти. ЗА СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (СН) Сърдечната недостатъчност е прогресивно, инвалидизиращо и потенциално животозастрашаващо състояние, което настъпва, когато сърцето е с нарушена помпена функция и не може да осигури необходимата циркулация, за да отговори на нуждите на организма за оксигенирана кръв или, когато, за да направи това се изисква увеличен обем на кръвта, което води до натрупване на течност в белите дробове и периферните тъкани9. СН засяга над 60 милиона души по целия свят, и техният брой се очаква да нарасне със застаряването на населението. Заболяването е широко разпространено сред пациенти със захарен диабет10, но е важно да се знае, че

приблизително половината от всички хора със сърдечна недостатъчност не са диагностицирани със ЗДТ211. ЗА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ, БЪБРЕЧНИТЕ И МЕТАБОЛИТНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ Boehringer Ingelheim се стреми да развива терапевтичната грижа за пациентите със сърдечно-съдови, бъбречни и метаболитни нарушения - група взаимосвързани заболявания, които засягат повече от един милиард души по целия свят и са водеща причина за смърт8. Сърдечно-съдовата, бъбречната и метаболитна системи са взаимосвързани и споделят много от сходните рискови фактори и патологични пътища при развитиe на дадено заболяване. Дисфункцията в една от тези системи може да ускори появата на други, което води до прогресиране на взаимосвързани заболявания като диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, сърдечна недостатъчност и бъбречни заболявания. Това от своя страна води до повишен риск от сърдечно-съдова смърт. И обратното, подобряването на една система може да доведе до положителни ефекти в останалите12,13. Чрез инициираните проучвания и изпитвания за терапии Boehringer Ingelheim цели да подобри здравето на хората, като възстановява баланса между взаимосвързаните сърдечно-съдови, бъбречни и метаболитни системи и редуциране на риска от серио­ зни усложнения. Като част от ангажимента на компанията към пациентите, застрашени от сърдечно-съдови, бъбречни и метаболитни заболявания, Boehringer Ingelheim ще продължи да прилага мултидисциплинарен подход в грижите към пациентите и да насочва ресурси за преодоляване на пропуски при тяхното лечение. ЗА EMPAGLIFLOZIN Empagliflozin е перорален, приеман веднъж дневно, високо-селективен инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT-2) и първият одобрен за употреба медикамент за лечение на ЗДТ2, в чиято продуктова информация има включени данни за понижаване на риска от сърдечно-съдова смърт14. На 21 юни 2021 г. Европейската комисия издава разрешение за употреба на empagliflozin за лечение на възрастни пациенти със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) с намалена фракция на изтласкване (систолна сърдечна недостатъчност)15.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. European Commission. Union Register of medicinal products for human use. Available at: https://ec.europa.eu/health/documents/ community-register/html/h930.htm. Last accessed: March 2022.

2. Andersen MJ, Borlaug BA. Heart failure with preserved ejection fraction: current understandings and challenges. Curr Cardiol Rep. 2014 Jul;16(7):501.

3. Butler J, Fonarow G, Zile M, et al.

Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: Current State and Future Directions. JACC Heart Fail. 2014 Apr;2(2):97–112.

44 І Medical Magazine | май 2022

4. Shah SJ, Borlaug B, Kitzman D, et al.

Research priorities for heart failure with preserved ejection fraction. Circulation.

2020;141:1001–26.

5. Anker S, Butler J, Filippatos G, et al.

Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2107038.

6. ClinicalTrials.gov. EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). Available at: https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03057951.

Accessed June 2021.

7. ClinicalTrials.gov. EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPERORReduced). Available at: https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT03057977.

Accessed June 2021.

8. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.

The Lancet. 2016; 388(10053):1459–544.

9. American Heart Association. What is

Heart Failure? Available at: https://www. heart.org/en/health-topics/heart-failure/ what-is-heart-failure. Accessed: June 2021.

10. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.

2013;128(16):e240–e327.

11. Suskin N, McKelvie RS, Burns RJ, et al. Glucose and insulin abnormalities relate to functional capacity in patients with congestive heart failure. Eur Heart J.

2000;21:1368–75.

12. Ronco C, McCullough P, Anker SD, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J. 2010;31(6):703–11.

13. Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, et al.

Cardiorenal syndrome caused by heart failure with preserved ejection fraction. Int J Nephrol. 2011;2011:634903.

14. Jardiance® (empagliflozin) EU SPC 2022.

15. Marketing authorisation. Accessed: June 2021 SC-BG-01229

zz

z

z zz

z

z

z

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

М. Йончева, М. Арнаудова, Ц. Тотомирова Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА – София

Автоимунен тиреоидит и хранителни фактори Хроничният автоимунен тиреодит (АТ), познат още като тиреоидит на Хашимото или хроничен лимфоцитарен тиреоидит, се приема за най-разпространеното автоимунно заболяване. Това заболяване е най-честата причина на първичен хипотиреоидизъм в райони с достатъчна суплементация на йод[1]. Понастоящем АТ се диагностицира главно с положителни серумни автоантитела срещу тироидната пероксидаза (TPOAb) и тиреоглобулина (TgAb), както и с дифузна хипоехогенност на паренхима при ултразвуково изследване на щитовидната жлеза[1]. Функционалното състояние на щитовидната жлеза може да е в еутиреоидно, хипертиреоидно или хипотиреоидно състояние, но при повечето пациенти в крайна сметка се стига до хипотиреоидизъм. Пациентите с АТ могат страдат от различни локални и системни прояви, причинени и от други автоимунни заболявания[1].

В

ъпреки че е открит преди век, патогенезата на АТ остава неясна. Към момента е прието, че комплексното взаимодействие на генетична предразположеност, фактори на околната среда и имунни нарушения допринасят за неговото развитие[2]. Вероятният механизъм е, че в генетично податливи индивиди, факторите на околната среда предизвикат автоимунитет в щитовидната жлеза чрез увеличаване на имуногенност на тироидните автоантигени, повишаващи антигенното представяне в щитовидната жлеза и намаляване на самотолерантността[2]. От имунните клетки и клетките на щитовидната жлеза се произвеждат провъзпалителни цитокини, което води предимно до Th1 и Th17 отговор с повишен Th1/Th2 съотношение[2]. Междувременно, повишеното производство на някои цитокини води до апоптоза на тироцитите и до унищожаване на щитовидната жлеза[2]. В допълнение, е устано46 І Medical Magazine | май 2022

вено намален брой или нарушена функция на регулаторните Т клетки (Tregs), които са от основно значение за поддържане на периферния толеранс и потискане на прекомерния имунен отговор[3]. По отношение на факторите на околната среда, доказателствата предполагат повишен риск от АТ при висок прием на йод, дефицит на селен, някои инфекции, медикаменти и химически съединения[4]. Проучвания също така сочат за повишен риск от АТ и при други микроелементи, най-вече желязо и витамин D[4]. Макар че има някои доказателства за ефекта на витамин А и цинк върху метаболизма на щитовидната жлеза, има само оскъдни данни за тяхната връзка с АТ. Затова този преглед се концентрира върху йод, селен, желязо и витамин D. ВРЪЗКА МЕЖДУ ПРИЕМА НА ЙОД И РИСК ОТ АТ Микроелементът йод е основна съставка на хормоните на щитовидната

жлеза, които играят основна роля в растежа, развитието и метаболизма на всеки индивид. Приемът на йод има ключово влияние върху спектъра на функционалните нарушения на щитовидната жлеза на популационно ниво[5,6]. Тежкият йоден дефицит причинява гуша и хипотиреоидизъм поради намалено производство на тиреоидни хормони, докато хроничният лек до умерен йоден дефицит може да увеличи разпространението на токсична нодуларна гуша и хипертиреоидизъм[5,6]. Прекомерният прием на йод или повишаване на приема след започване на обогатяване с йод на йод-дефицитно население се свързва с повишен риск от субклиничен хипотиреоидизъм и автоимунитет на щитовидната жлеза[5,6]. Дефицитът на йод отдавна е важен проблем в световен мащаб в област­т а на общественото здраве. След прилагането на йодната профилактика и универсалното йодиране на готварската сол, се отбелязва значителен напредък за предотвра-

Фиг. 1 Глутатион пероксидазите катализират отстраняването на H2O2 (и липидните хидропероксиди), превръщайки го в безвредна вода

тяване и контролиране на йод-дефицитните заболявания. Въпреки това, прекомерният прием на йод, чрез повишен прием на йодирана готварска сол, увеличава риска от редица заболявания на щитовидната жлеза, включително на автоимунния тиреоидит[7]. Многобройни епидемиологични проучвания показват повишено разпространение на автоимунен тиреоидит в популации с повишен прием на йод[7-10]. Въпреки това, оптимизирането на хранителния прием на йод в крайна сметка води до намалено разпространение на автоимунен тиреоидит[11]. Механизмите, чрез които повишеният хроничен прием на йод предизвиква автоимунен тиреоидит, са недоизяснени. Смята се, че при генетично податливи индивиди, хроничната висока експозиция на йод може: 1. Да повиши имуногенността на Tg; 2. Да индуцира активността на авто-антигенна презентация на тироцитите и дентритните клетки; 3. Да наруши периферния толеранс чрез инхибиране на Tregs; 4. Да причини оксидативен стрес, водещ до увреждане на тъканта на щитовидната жлеза; 5. Да активира автореактивни Т клетки, които да секретират цитокини, които в крайна сметка активират апоптозни сигнални пътища, водещи до разрушаване на щитовидната жлеза[7]. ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРИЕМ НА ЙОД Нивото на приема на йод с храната има много значителен ефект върху модела на нарушения на щитовидната жлеза в популациите. Въпреки че е признато, че дефицитът на йод има множество неблагоприятни ефекти върху щитовидната жлеза, по отношение на ав-

тоимунния тиреоидит, има повече доказателства за връзка с излишък на йод, особено при генетично предразположени индивиди[7]. За да се избегне повишен риск от АТ, е важно да се гарантира, доколкото е възможно, приемът на йод да попада в относително тесния диапазон на препоръчителните нива. Препоръчителния среднодневен хранителен прием на йод е 150 µg за възрастните, 200 µg за бременни и кърмещи жени и 90-120 µg за деца до 12-годишна възраст[12]. РОЛЯ НА СЕЛЕНА Селенът е микроелемент от съществено значение за човешкото здраве. Като селеноцистеин (аналог на цистеина), той е включен в 25 човешки селенопротеини, които имат широк спектър от функции - от антиоксидантни и противовъзпалителни средства до участието му в производството на активен тироиден хормон[13]. Редица селенопротеини се експресират в тироцитите, например дейодиназните изоензими (DIO1 и DIO2), членове на семейството на глутатион пероксидазата (GPx1, GPx3, GPx4), тиоредуктазите (TxnRd1 и TxnRd2), селенопротеин 15, селенопротеин P (SELENOP) и селенопротеини M и S (SELENOM, SELENOS). По-важните от тях, играещи особено важна роля са: Дейодиназите. Те заемат ключова роля в синтезата, активността и метаболизма на тиреоидните хормони. DIO1 и DIO2 активират T4, като го трансформират в T3 чрез отстраняване на 5’-йода, докато DIO1 и DIO3 предотвратят активиране на T4, като го преобразуват в неактивния обратен T3. Извън щитовидната жлеза, DIO2 е до голяма степен отговорен за локалното превръщане на Т4 в Т3 в целевите тъкани[13]. [www.medmag.bg ] 47

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Глутатион пероксидаза. GPx3 се секретира от апикалната страна на тироцитната мембрана, където разгражда излишния H2O2, останал неизползван от TPO за йодирането на тирозилните остатъци на Tg или за йод-тирозиновото свързване (Фиг. 1)[14]. GPx1 защитава вътреклетъчния компартмент от прекомерна концентрация на H2O2, който дифундира в тироцитите, докато GPx4 отстранява излишните липидни хидропероксиди в митохондриите[14]. По този начин Глютатион пероксидазите защитават ЩЖ от Н2О2, превръщайки го в безвредна вода. Селенопротеин S. SELENOS участва в контрола на възпалителния отговор в ендоплазмения ретикулум (ER). В португалско проучване е намерено, че определени изоформи на протеина се свързват с повишен риск от АТ (15). ДОКАЗАТЕЛСТВО ЗА ВРЪЗКА МЕЖДУ СТАТУСА НА СЕЛЕНА И РИСК ОТ АТ Дефицитът на селен е свързан с редица неблагоприятни състояния на щитовидната жлеза: хипотиреоидизъм, субклиничен хипотиреоидизъм и автоимунен тиреоидит[16]; гуша[16,17]; рак на щитовидната жлеза[18]; и болест на Грейвс[19]. Ефектът на статуса на селена върху риска от АТ е потвърден в неотдавнашно проучване в два окръга на Шанси (Shaanxi), Китай. Участниците (n = 6152) имат сходни екологични и генетични прилики и сходен начин на живот, като двете области се различавали по статуса на селен - съответно адекватно и ниско съдържание на селен в изследвания серум. След анализиране на резултатите се е установило, че разпространението на патологични състояния на щитовидната жлеза е значително по-ниско при адекватен серумен селен, отколкото в окръга с нисък серумен селен (18.0% срещу 30.5%; p<0.001). По-високият серумен селен се свързва с по-ниски шансове за автоимунен тиреоидит (OR=0.47 [доверителен интервал (CI) 0.35–0.65]), хипотиреоидизъм (OR = 0.75 [CI 0.63–0.90]), субклиничен хипотиреоидизъм (OR = 0.68 [CI 0.58–0.93]), и увеличена щитовидна жлеза (OR = 0,75 [CI 0.59– 0.97])[16]. И двата окръга са имали прием на йод, който е бил повече от адекватен[16], което може да обясни до известна степен високото ниво на разпространение на заболявания на щитовидната жлеза[10]. Това проучване предполага, че в такава ситуация наличието на адекватен статус на селена може да е протективно.

48 І Medical Magazine | май 2022

Има доказателства от няколко обсервационни проучвания и рандомизирани контролирани проучвания, че селен/селенопротеините могат да намалят титрите на антителата срещу тироидната пероксидаза (TPO)[20], честотата на хипотиреоидизмът и следродилния тиреоидит[21]. Въпреки това, в методологията на много от проучванията е имало пропуски, например, обхващали са малък брой пациенти, не са били двойно заслепени и не са контролирани с плацебо, приемът на йод не е бил взет предвид[20]. Благоприятният ефект в някои проучвания, а не в други, не може лесно да бъде обяснен на базата на изходния статус на селен, стадия на заболяването, изходните титри на TPOAb или формата или дозата на използвания селен[4]. Ето защо, все още са необходими добре проектирани RCT (рандомизирани контролирани проучвания), преди да можем уверено да препоръчаме добавка на селен при пациенти с АТ или на TPOAb-положителни пациентки по време на бременност. ДОСТАТЪЧЕН ЛИ Е ПРИЕМЪТ НА СЕЛЕН? Приемът на селен показва огромна вариабилност от една част на света до друга, като нивата варират от дефицит (7 µg/ден) до токсични нива (4990 µg/ден)[22]. Счита се, че приемът на селен между 55–75 µg/ден гарантира оптимална активност на плазмената глутатион пероксидаза. Установено е, че средният прием на селен в Европа е около 40 µg/ден, т.е. недостатъчно, докато в Съединените щати приемът на селен е 93 µg/ден за жените и 134 µg/ ден за мъжете[22]. Препоръчителният прием на селен варира според авторите и е средно 60 µg/ден за мъже и 53 µg/ден за жени[22]. Бразилските орехи са най-богатият хранителен източник на селен, но те обикновено не са обичайна храна. Във всеки случай, не могат да се препоръчват като основен източник на селен, тъй като съдържанието на селен е много променливо, вариращо от 0,03 до 512 mg/kg прясно тегло и са с високо съдържание на барий. Месото и морските дарове са добри източници, следвани от зърнени храни, въпреки че съдържанието на селен в последните варира широко[22]. ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРИЕМ НА СЕЛЕН Въпреки липсата на доказателства, че добавянето на селен води до клинично подобрение при автоимунен тиреоидит (за разлика от леката орбитопатия на Грейвс), все пак има смисъл да се гарантира, че приемът на

селен е адекватен, като се има предвид ролята, която селен/селен протеините играят за човешкото здраве[22] и особено в щитовидната жлеза. Регионите с дефицит или висок прием на йод може да имат по-голяма нужда от селен поради способността на селенопротеините да предпазват щитовидната жлеза. Следователно, при тези обстоятелства, клиницистите трябва да бъдат особено бдителни, за да гарантират, че приемът/статусът на селен е адекватен. Жените са изложени на по-голям риск от заболявания на щитовидната жлеза и поради това може да имат по-високи нужди от допълнително количество селен, особено по време на бременност. В допълнение, географското местоположение и хранителните навици също трябва да се вземат в предвид за адекватната консумация на селен. Ако е ниска консумацията на селен в диетата на пациента, се препоръчва прием на ниски дози (50–100 µg/ден). Таблетките с мултивитамини/минерални обикновено съдържат 50 µg/ден селен, количество, което обикновено е достатъчно за жените. Дори ако пациент с АТ се лекува с левотироксин, някои проучвания сочат, че приема на Se, води до по-голямо намаляване на TPOAbs, възпалителни цитокини и С-реактивен протеин[23]. Въпреки че селенът е от съществено значение, трябва да се има в предвид, че прекомерният прием на селен е токсичен, а добавките на селен от 200 µg/ден, които обикновено се считат за доста безопасни, са свързани с токсични ефекти (алопеция, дерматит, сквамозен клетъчен карцином, захарен диабет тип 2)[24,25]. РОЛЯ НА ЖЕЛЯЗО Желязото е основен минерал, който чрез присъствието си в хемоглобина, миоглобина и много ензими, участва в голям брой метаболитни процеси в организма. Те включват транспортиране и съхранение на кислород, синтез на ДНК, генериране на АТФ, реакции на редукция на окисляване, трансфер на електрони и регулиране на клетъчния цикъл. При здрави възрастни индивиди метаболизмът на желязото е строго регулиран, за да се поддържа съдържанието на желязо в тялото в определен диапазон. Адекватният статус на желязо е от съществено значение и за производството на хормоните на щитовидната жлеза тъй като TPO, ензимът необходим за синтеза на тиреоид-

ни хормони, става активен на апикалната повърхност на тироцитите само след като се свърже с хемова група[26]. ДОКАЗАТЕЛСТВО ЗА ВРЪЗКА МЕЖДУ СТАТУСА НА ЖЕЛЯЗОТО И РИСК ОТ АТ Проучванията показват, че пациентите с АТ със субклиничен хипотиреоидизъм имат по-ниски серумни концентрации на желязо и по-високо разпространение на дефицит на желязо в сравнение със здрави контроли[27]. Като органно специфично автоимунно заболяване, АТ често се свързва с други автоимунни заболявания. Всъщност значителна част от пациентите с АТ имат цьолиакия[28] или съпътстващ автоимунен гастрит[29] и тези съпътстващи състояния се считат за основна причина за дефицит на желязо при пациенти с АТ. Изглежда вероятно обаче, че хипотиреоидизмът сам по себе си влошава абсорбцията на желязо в стомашно-чревния тракт. В две проучвания при пациенти със съпътстваща желязодефицитна анемия и субклиничен хипотиреоидизъм, лечението с желязо и Т4 заедно е значително по-ефективно за подобряване нивата на желязото, отколкото лечението само с желязо[30,31]. Не само че пациентите с АТ имат по-високо разпространение на дефицит на желязо, но дефицитът на желязо също уврежда метаболизма на щитовидната жлеза. Той намалява производството на хормони на щитовидната жлеза, като намалява активността на желязо-зависимия ензим TPO[26]. При проучвания при гризачи, дефицитът на желязо, със или без анемия, намалява серумните концентрации на Т4 и Т3, понижава 5’дейодиназната активност и намалява способността за терморегулация в отговор на студена среда[32]. Освен наблюдавания ефект на дефицита на желязо върху производството на хормони на щитовидната жлеза[26], се предполага, че той може да доведе до функционален хипотирео­идизъм чрез промяна на централната регулация на оста на щитовидната жлеза[32] и възпрепятстване на свързването на Т3 с чернодробните ядрени рецептори[32]. Изследванията при хора са дали двусмислени резултати. Докато няколко проучвания не откриват значима връзка между серумните концентрации на тиреоидни хормони и статуса на желязо[33,34], други имат различни резултати. По-ниски серумни нива на Т4 и/или Т3 и по-високи нива на тиреотропин [www.medmag.bg ] 49

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

нето на скрининг на пациенти с АТ за дефицит на желязо. Ако се установи дефицит или серумен феритин <70 lg/L[37], трябва да се подозира цьолиакия или автоимунен гастрит като потенциална причина и да се лекува, ако е необходимо. Хематологичните тестове могат да се използват за разграничаване между желязодефицитна анемия, която ще реагира на добавки с желязо, и анемия при хронично заболяване. При установяване на дефицит на желязо, то трябва да се въведе в лечението, което би помогнало за предотвратяване на вредните ефекти от дефицита на желязо върху функцията на щитовидната жлеза[35,36].

(TSH) са докладвани при жени с желязо-дефицитна анемия, отколкото при неанемични контроли, а добавката на желязо частично нормализира плазмените концентрации на тиреоидния хормон[35,36]. Малко финландско проучване илюстрира, че ниските запаси от желязо (серумен феритин <60 mg/L) могат да допринесат за персистирането на симптомите при пациенти, лекувани за хипотиреоидизъм и подобряване когато са лекувани с перорални добавки с желязо в продължение на 6-12 месеца[37]. ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРИЕМ НА ЖЕЛЯЗО Както беше обяснено по-горе, пациентите с АТ имат високо разпространение на дефицит на желязо или ниски запаси от желязо, което може да наруши метаболизма на щитовидната жлеза. Поради това е уместно извършва50 І Medical Magazine | май 2022

РОЛЯ НА ВИТАМИН D Витамин D е основен за костната и минералната хомеостаза, като балансира серумните нива на калций и фосфор. 1,25(ОН)2D е хормонално активната форма като упражнява своите ендокринни ефекти чрез свързване с рецептора на витамин D (VDR) и се регулира от VDR-чувствителни гени. Въпреки че се образува в бъбреците след 1-алфа хидроксилация на 25(ОН)D, многобройни скорошни проучвания показват, че много тъкани имат локална 1-a хидроксилаза, която може да произведе локално 1,25(OH)2D, където да прояви своите автокринни паракринни ефекти[38]. Освен това, откриването на VDR в над 35 тъкани, които не са свързани с костния метаболизъм, демонстрира плейотропните ефекти на витамин D[38]. Всъщност много обсервационни проучвания показват обратни корелации между циркулиращите концентрации на 25(OH)D и риска от извънскелетни заболявания[39]. Ако витамин D има роля в щитовидната жлеза, то това се дължи на ефекта му върху имунната система и ролята му в справянето с инфекцията. Потенциалът на хроничните инфекциозни агенти да бъдат етиологичен фактор за автоимунно заболяване е отдавна признат. Например, вирусът на EpsteinBarr (EBV) е повсеместен херпесен вирус, за който се предполага, че участва в патогенезата на много автоимунни заболявания[40]. Докато 1,25(OH)2D е промотор на вродения имунитет, той потиска адаптивния имунен отговор чрез инхибиране на про-възпалителните ефекти на Th1 и Th17 клетките и засилва противовъзпалителната активност на Th2 и Treg клетки[41]. Освен това се смята, че 1,25(OH)2D играе защитна роля срещу автоимунитета. От една страна, той възпрепятства узряването и представянето на авто-

антигена на дендритните клетки. От друга страна, той увеличава броя на CD8+ Т клетки, които са способни да контролират EBV инфекцията и да изчистят инфектираните с EBV автореактивни В клетки[40].

при АТ, повишената телесна мастна маса поради хипотиреоидизъм, както и в резултат на други съпътстващи автоимунни заболявания може да предразположат към дефицит на витамин D.

ДОКАЗАТЕЛСТВО ЗА ВРЪЗКА МЕЖДУ ВИТАМИН D И РИСКА ОТ АТ В проучване с модели на плъхове с експериментален автоимунен тиреоидит е установено, че при инжектирането на висока доза 1,25(OH)2 D3 се постига терапевтичен ефект чрез подобряване на структурата на щитовидната жлеза и възстановяване на равновесието на Th1/Th2 цитокини[42].

Друго обяснение за ниския серумен 25(OH) D, наблюдаван при автоимунни заболявания, включително АТ, е VDR дисфункция във фагоцитите в резултат на хронична инфекция с вътреклетъчни бактерии[49]. С други думи, ниското ниво на 25(OH)D, наблюдавано при автоимунно заболяване, е резултат от процеса на автоимунно заболяване, а не неговата причина[50]. В подкрепа на това обяснение има доказателства, че някои автоимунни заболявания могат да бъдат обърнати чрез постепенно възстановяване на функцията на VDR с прилагането на VDR агонист, олмесартан, в съчетание с бактериостатични антибиотици [49].

Доказателствата от изследвания при хора не са особено силни. Редица проучвания случай-контрола съобщават за по-ниски средни нива на 25(OH)D при пациенти с АТ, отколкото при здрави контроли. Пациенти с дефицит на витамин D са имали по-висок риск от развитие на АТ, отколкото тези с нормални нива; например, за всеки 5 nmol/L увеличение на плазмената концентрация на 25(OH)D е установено 1,62-кратно намаляване на риска от АТ[43]. Освен това, е наблюдавана обратна зависимост между серумните концентрации на 25(OH)D и титрите на TPOAb и TgAb при пациенти с АТ[44,45]. По отношение на функцията на щитовидната жлеза, данните сочат, че серумните нива на 25(OH)D корелират обратно с нивата на TSH и положително с нивата на T3 при пациенти с хипотиреоидизъм[46]. При сравнение на пациенти с АТ и здрави контроли е установена ясна връзка между тежестта на дефицита на витамин D и продължителността на заболяването, както и положителна корелация между серумните нива на 25(OH) D и обема на щитовидната жлеза[45]. Две проучвания обаче имат различна констатация. В проучване случай-контрол е установено, че серумната концентрация на 25(OH)D не е пониска при пациенти с АТ, отколкото при контролите[47]. В друго, надлъжно проучване не се потвърждават по-ниски нива на витамин Д при жени, които са позитивирали TPOAbs по време на проследяването, отколкото при тези, които са останали отрицателни за тироидните антитела, което показва липса на връзка между ранен тироиден автоимунитет и витамин D недостатъчност[48]. Не трябва да се изключва и възможността, че ниските концентрации на витамин D при АТ се дължат на самото заболяване. Например,

АДЕКВАТЕН ЛИ Е СТАТУСЪТ НА ВИТАМИН D? След преглед на шест различни географски региона се установява, че дефицитът на витамин D е широко разпространен в целия свят[51]. Въпреки че Европейската агенция по безопасност на храните (EFSA)[52] счита, че серумна концентрация на 25(OH)D от 50 nmol/L е достатъчен, редица организации дефинират за нормални стойности над 75 nmol/L, стойностите между 75 и 50 nmol/L като недостатъчни, а тези <50 nmol/L като дефицитни. В повечето от проучванията, които са изследвали връзката между витамин D и автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, дефицитът на витамин D е определен като серумна концентрация на 25(OH)D <50 nmol/L (20 ng/mL). За да се добие по-ясна представа за статуса на витамин D е уместно в проучванията да се измерват и нивата на 1,25(OH)2D и 24,25(OH)2D. Но дори и тогава, концентрациите в щитовидната жлеза и имунните клетки няма да бъдат непременно разкрити. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изясни връзката между витамин D и АТ, за да могат да се направят ясни предложения, основани на доказателства. Междувременно обаче е уместно пациентите с АТ да не са с явен дефицит на витамин Д. ЛИПОЗОМАЛНИ ФОРМИ НА МИКРОЕЛЕМЕНТИ И ВИТАМИНИ При заболявания, засягащи храносмилателната функция и влошаващи абсорбирането на микроелементи и витамини стандартни[www.medmag.bg ] 51

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

те перорални форми за заместване с витамин D, желязо, B12 и др. не създават оптимална ефективност. От една страна влошената ензимна активност на разграждане на мазнини влошава усвояването на мастноразтворими вещества, а ерозивните действия върху стомашната лигавица, характерни за някои автоимунни заболявания влошават секрецията на транспортни белтъци и пепсин, въведени в абсорбционните механизми на желязо и B12. Прилагането на инжекционни форми е приложимо при тежки дефицити и е неподходяща стратегия за извънболнично лечение.

Липозомалните форми на микроелементи и витамини създават отлична възможност за ефективно попълване на дефицити при пациенти с нарушени възможности за преминаване през бариерните механизми на организма. Липозомите са транспортни микрокапсули, изградени от натурални компоненти и със собствена фармакокинетика, която се усвоява на клетъчно ниво, като по този начин осигуряват независимо от храносмилането усвояване. ЗАКЛЮЧЕНИE Автоимунният тиреоидит засяга повече хора от всяко друго автоимун-

но заболяване. Ето защо изясняването на хранителните фактори, които могат да въздействат върху това заболяване е от голямо значение и би дало на клинициста допълнителни възможности за поведение в полза на голям брой пациенти. Клиницистите трябва да проверяват състоянието на желязото на пациентите (особено при жени с менструация) и витамин D, за да коригират всеки дефицит. Адекватният прием на селен е жизненоважен в райони с йоден дефицит/излишък, а в региони с нисък прием на селен е подходяща добавка от 50–100 μg/ден селен.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev, 2014, 13:391– 397.

2. Zaletal K, Gaberscek S. Hashimoto’s thyroiditis: from genes to the disease. Curr Genomics, 2011, 12:576-588.

3. Pyzik A, Grywalska E, Matyjaszek-Matuszek B, Rolinski J. Immune disorders in Hashimoto’s thyroiditis: what do we know so far? J Immunol Res, 2015.

4. Effraimidis G, Wiersinga WM. Mechanisms in endocrinology: autoimmune thyroid disease: old and new players. Eur J Endocrinol, 2014, 170:R241–252.

5. Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015, 3:286–295.

6. Laurberg P, Cerqueira C, Ovesen L, Rasmussen LB, Perrild H, Andersen S, Pedersen IB, Carle A. Iodine intake as a determinant of thyroid disorders in populations. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24:13–27.

7. Luo Y, Kawashima A, Ishido Y, Yoshihara A, Oda K, Hiroi N, Ito T, Ishii N, Suzuki K. Iodine excess as an environmental risk factor for autoimmune thyroid disease. Int J Mol Sci, 2014, 15:12895–12912.

8. Zaletel K, Gaberscek S, Pirnat E. Ten-year follow-up of thyroid epidemiology in Slovenia after increase in salt iodization. Croat Med J, 2011, 52:615–621.

9. Camargo RY, Tomimori EK, Neves SC, I GSR, Galrao AL, Knobel M, Medeiros-Neto G. Thyroid and the environment: exposure to excessive nutritional iodine increases the prevalence of thyroid disorders in Sao Paulo, Brazil. Eur J Endocrinol, 2008, 159:293–299.

10. Teng X, Shan Z, Chen Y, Lai Y, Yu J, Shan L, Bai X, Li Y, Li N, Li Z, Wang S, Xing Q, Xue H, Zhu L, Hou X, Fan C, Teng W. More than adequate iodine intake may increase subclinical hypothyroidism and autoimmune thyroiditis: a cross-sectional study based on two Chinese communities with different iodine intake levels. Eur J Endocrinol, 2011, 164:943–950.

11. Miranda DM, Massom JN, Catarino RM, Santos RT, Toyoda SS, Marone MM, Tomimori EK, Monte O. Impact of nutritional iodine optimization on rates of thyroid hypoechogenicity and autoimmune thyroiditis: a cross-sectional, comparative study. Thy-

52 І Medical Magazine | май 2022

roid, 2015, 25:118–124.

12. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products NaA). Scientific opinion on dietary reference values for iodine, EFSA J, 2014, 12:3660 13. Kohrle J, Jakob F, Contempre B, Dumont JE. Selenium, the thyroid, and the endocrine system. Endocr Rev, 2005, 26:944–984.

14. Schomburg L, Kohrle J. On the importance of selenium and iodine metabolism for thyroid hormone biosynthesis and human health. Mol Nutr Food Res, 2008, 52: 1235–1246.

15. Santos LR, Duraes C, Mendes A, Prazeres H, Alvelos MI, Moreira CS, Canedo P, Esteves C, Neves C, Carvalho D, Sobrinho-Simoes M, Soares P. A polymorphism in the promoter region of the selenoprotein S gene (SEPS1) contributes to Hashimoto’s thyroiditis susceptibility. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99:E719–723 16. Wu Q, Rayman MP, Lv H, Schomburg L, Cui B, Gao C, Chen P, Zhuang G, Zhang Z, Peng X, Li H, Zhao Y, He X, Zeng G, Qin F, Hou P, Shi B. Low population selenium status is associated with increased prevalence of thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100:4037-4047.

17. Rasmussen LB, Schomburg L, Kohrle J, Pedersen IB, Hollenbach B, Hog A, Ovesen L, Perrild H, Laurberg P. Senium status, thyroid volume, and multiple nodule formation in an area with mild iodine deficiency. Eur J Endocrinol, 2011, 164:585–590.

18. Glattre E, Thomassen Y, Thoresen SO, Haldorsen T, Lund- Larsen PG, Theodorsen L, Aaseth J. Prediagnostic serum selenium in a case-control study of thyroid cancer. Int J Epidemiol, 1989, 18:45–49.

19. Bulow Pedersen I, Knudsen N, Carle A, Schomburg L, Kohrle J, Jorgensen T, Rasmussen LB, Ovesen L, Laurberg P. Serum selenium is low in newly diagnosed Graves’ disease: a population-based study. Clin Endocrinol (Oxf), 2013, 79:584–590.

20. Wichman J WK, Bonnema SJ, Hegedus L. Selenium supplementation significantly reduces thyroid autoantibody levels in patients with chronic autoimmune thyroiditis: a systematic review and meta-analysis. Thyroid, 2016, 26:1681–1692.

21. Negro R, Greco G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. The influence

of selenium supplementation on postpartum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies.

J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92:1263– 1268 22. Rayman MP. Selenium and human health. Lancet, 2012, 379:1256–1268.

23. Krysiak R, Okopien B. The effect of levothyroxine and selenomethionine on lymphocyte and monocyte cytokine release in women with Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96:2206–2215.

24. Duffield-Lillico AJ, Slate EH, Reid ME, Turnbull BW, Wilkins PA, Combs GF Jr, Park HK, Gross EG, Graham GF, Stratton MS, Marshall JR, Clark LC. Selenium supplementation and secondary prevention of nonmelanoma skin cancer in a randomized trial. J Natl Cancer Inst, 2003, 95:1477–1481.

25. Stranges S, Marshall JR, Natarajan R, Donahue RP, Trevisan M, Combs GF, Cappuccio FP, Ceriello A, Reid ME. Effects of longterm selenium supplementation on the incidence of type 2 diabetes: a randomized trial.

Ann Intern Med, 2007, 147:217–223 26. Fayadat L, Niccoli-Sire P, Lanet J, Franc JL. Role of heme in intracellular trafficking of thyroperoxidase and involvement of H2O2 generated at the apical surface of thyroid cells in autocatalytic covalent heme binding. J Biol Chem, 1999, 274:10533– 10538.

27. Erdal M, Sahin M, Hasimi A, Uckaya G, Kutlu M, Saglam K. Trace element levels in Hashimoto thyroiditis patients with subclinical hypothyroidism. Biol Trace Elem Res, 2008, 123:1–7.

28. Pinto-Sanchez MI, Bercik P, Verdu EF, Bai JC. Extraintestinal manifestations of celiac disease. Dig Dis, 2015, 33:147–154.

29. Tozzoli R, Kodermaz G, Perosa AR, Tampoia M, Zucano A, Antico A, Bizzaro N. Autoantibodies to parietal cells as predictors of atrophic body gastritis: a five-year prospective study in patients with autoimmune thyroid diseases. Autoimmun Rev, 2010, 10:80–83.

30. Ravanbod M, Asadipooya K, Kalantarhormozi M, Nabipour I, Omrani GR. Treatment of iron-deficiency anemia in patients with subclinical hypothyroidism. Am J Med, 2013, 126:420–424.

31. Cinemre H, Bilir C, Gokosmanoglu F, Bahcebasi T. Hematologic effects of levothyroxine in iron-deficient subclinical hypothyroid patients: a randomized, double-blind, controlled study. J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94:151–156.

32. Beard JL, Brigham DE, Kelley SK, Green MH. Plasma thyroid hormone kinetics are altered in irondeficient rats. J Nutr, 1998, 128:1401–1408.

33. Lukaski HC, Hall CB, Nielsen FH. Thermogenesis and thermoregulatory function of iron-deficient women without anemia.

Aviat Space Environ Med, 1990, 61:913–920.

34. Yavuz O, Yavuz T, Kahraman C, Yesildal N, Bundak R. The relationship between iron status and thyroid hormones in adolescents living in an iodine deficient area. J Pediatr Endocrinol Metab, 2004, 17:1443–1449.

35. Beard JL, Borel MJ, Derr J. Impaired thermoregulation and thyroid function in iron-deficiency anemia. Am J Clin Nutr, 1990, 52:813–819.

36. Martinez-Torres C, Cubeddu L, Dillmann E, Brengelmann GL, Leets I, Layrisse M, Johnson DG, Finch C. Effect of exposure to low temperature on normal and irondeficient subjects. Am J Physiol, 1984, 246:R380–383.

37. Soppi E. Iron deficiency is the main cause of symptom persistence in patients treated for hypothyroidism. Thyroid, 2015, 25:A-74.

38. Hewison M, Burke F, Evans KN, Lammas DA, Sansom DM, Liu P, Modlin RL, Adams JS. Extra-renal 25- hydroxyvitamin D3-1alpha-hydroxylase in human health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol, 2007, 103:316–321.

39. Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ, 2014, 348:g2035.

40. Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ, 2014, 348:g2035.

41. Cantorna MT, Snyder L, Lin YD, Yang L. Vitamin D and 1,25(OH)2D regulation of T

cells. Nutrients, 2015, 7: 3011–3021.

42. Liu S, Xiong F, Liu EM, Zhu M, Lei PY. Effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in rats with experimental autoimmune thyroiditis. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2010, 30:1573–1576.

43. Ma J, Wu D, Li C, Fan C, Chao N, Liu J, Li Y, Wang R, Miao W, Guan H, Shan Z, Teng W. Lower serum 25-hydroxyvitamin D level is associated with 3 types of autoimmune thyroid diseases. Medicine, 2015, 94:e1639.

44. Shin DY, Kim KJ, Kim D, Hwang S, Lee EJ. Low serum vitamin D is associated with anti-thyroid peroxidase antibody in autoimmune thyroiditis. Yonsei Med J, 2014, 55:476–481.

45. Bozkurt NC, Karbek B, Ucan B, Sahin M, Cakal E, Ozbek M, Delibasi T 2013 The association between severity of vitamin D deficiency and Hashimoto’s thyroiditis. Endocr Pract 19:479–484.

46. Mackawy AM, Al-Ayed BM, Al-Rashidi BM. Vitamin D deficiency and its association with thyroid disease. Int J Health Sci, 2013, 7:267-275.

47. D’Aurizio F, Villalta D, Metus P, Doretto P, Tozzoli R. Is vitamin D a player or not in the pathophysiology of autoimmune thyroid diseases? Autoimmun Rev, 2015, 14:363–369.

48. Effraimidis G, Badenhoop K, Tijssen JG, Wiersinga WM. Vitamin D deficiency is not associated with early stages of thyroid autoimmunity. Eur J Endocrinol, 2012, 167: 43–48.

49. Waterhouse JC, Perez TH, Albert PJ. Reversing bacteria-induced vitamin D receptor dysfunction is key to autoimmune disease.

Ann N Y Acad Sci, 2009, 1173:757–765.

50. Proal AD, Albert PJ, Marshall TG. Dysregulation of the vitamin D nuclear receptor may contribute to the higher prevalence of some autoimmune diseases in women. Ann N Y Acad Sci, 2009, 1173:252–259.

51. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Dawson- Hughes B, Eisman JA, El-Hajj Fuleihan G, Josse RG, Lips P, Morales-Torres J. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int, 2009, 20:1807–1820.

52. EFSAPanel onDietetic ProductsNaA. Scientific opinion on dietary reference values for vitamin D. EFSA J, 2016, 14:4547.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Д. Димитрова, Д. Петрова, Т. Боева Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна

Ключови думи: преконцептивни грижи, бременност, акушерство.

Д

Подготовка за забременяване в контекста на преконцептивните грижи Двадесет и първи век постави пред акушерството нови предизвикателства. Пренаталните грижи вече не са достатъчни, за да повлияят позитивно върху детската и майчината смъртност. Откритията, свързани с микробиома, човешкия геном и променените условия на средата подсказват, че преконцептивните грижи налагат нов стандарт на грижа в рамките на здравните услуги за майките.

о средата на миналия век акцентът на грижите за бременната жена бе поставен върху пренаталното наблюдение и проследяване на майката и нейното неродено дете. През 1914 г.

Williams докладва, че организираните пренатални грижи може да редуцират смъртността на новородените до 40%. Това става повод за системна, структурирана и дългосрочна система от прегледи, наблюдения, консултации и изследвания с профилактична и терапевтична цел. Днес никой не оспорва необходимостта от пренатални грижи и тяхната ефективност е високо оценена. В последните двадесет години обаче на дневен ред се появиха редица проучвания, които повдигнаха въпроса за здравето на родителската двойка преди настъпването на бременността. Така се ражда идеята за преконцептивните грижи, които днес са част от стратегията на СЗО и всяка държава би трябвало да има свои насоки за провеждането им. Грижите в периода преди концепцията (преди зачеване) са свързани с осигуряване на биомедицински, поведенчески и социални интервенции, чиято цел е подобряване на здравния статус на двойката. Крайната им цел е подобряване на резултатите от майчиното и детското здравеопазване както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Съществуват три припокриващи се термина: • Преконцептивни грижи (грижи 54 І Medical Magazine | май 2022

преди зачеването). Включват предоставяне на превантивни, промоционални или лечебни здравни и социални интервенции преди зачеването.

• Периконцепция - предоставяне на тези интервенции в периода от 3 месеца преди до 3 месеца след зачеването; • Интерконцептивни грижи - предоставяне на тези интервенции между две бременности. Подготовката за забременяване трябва да е съзнателна, научно обоснована и медицински реализирана в съдружие с жената и нейния партньор. Целта е оптимизиране на резултатите от бременността и предотвратяване на майчината и детска смъртност. Според възприетия стандарт на Американския колеж по акушерство и гинекология (The American College of Obstetricians and Gynecologists) всяка жена, която планира бременност би трябвало да проведе консултации и изследвания, които да профилактират вероятни неблагополучия за бъдещото потомство. Насоките са в няколко направления: обучение, консултиране и оценяване (Табл. 1). От самото си създаване конституцията на Световната здравна организация (СЗО) определя здравето като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие,

а не само липсата на болест или недъг[10]. Най-общо казано, човешкият организъм се нуждае от много основни детерминанти, за да се развива оптимално: чист въздух, течности, хранителни вещества, почивка, слънчева светлина, физически упражнения и т.н. Последните проучвания показват, че гестационните хранителни дефицити и недостатъчното оптимално развитие на микробиома у новородените са модифицируеми фактори, които допринасят за широко разпространените компромиси с майчиното и детското здраве[7]. Някои здравни специалисти смятат, че недостигът на хранителни вещества е проблем само сред населението в неравностойно положение. Мнозина приемат, че жените в развитите страни, които се хранят редовно, получават от диетата всичко необходимо за себе си и за развиващото се дете. Тези перспективи, обаче, могат да бъдат заблуждаващи по редица причини: • Налице е радикален преход в начина, по който хората се хранят през последните няколко десетилетия[6].

• Налице е значителен спад в хранителното съдържание на някои храни[9].

• Различни процеси, като генетична модификация на култури и прилагане на мултипестициди могат да променят цялостния биохимичен състав на някои общи хранителни продукти[8].

Обучение

Консултиране относно

Оценяване

Елиминиране на вредните навици: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, лекарства и наркотици

Инфекции, предавани по полов път, включително HIV

Физикална оценка, включваща физически, медицински преглед и семейна анамнеза

Здравословно телесно тегло и диета

Проведени имунизации, включващи рубеола, хепатит В и варицела

Оценка на риска от хепатит С при жени с татуировки и/или пиърсинг на тялото

Подробна акушерска анамнеза свързана с предишни бременности и раждания (прееклампсия, кръвопреливане, оперативно раждане, мъртво раждане и др.)

Значение и грижа за оралното здраве

Идентификация и помощ за жертвите на домашно насилие

Вероятни професионални вредности и/или такива от околната среда

Психосоциален скрининг за готовността на родителите

Прием на фолиева киселина, 400 mcg дневно като стандарт за грижа

Табл. 1 Насоки за преконцептивни грижи

Генетични нарушения

Освен това приемът на хранителни вещества не се превръща автоматично в хранителен статус. Различни придобити метаболитни грешки, произтичащи от фактори като токсични въздействия могат да попречат на храносмилането, абсорбцията, усвояването или използването на хранителните вещества. От друга страна плацентата не може да филтрира съвременния набор от химически токсични вещества, а феталният черен дроб е незрял и не може да „обезвреди“ замърсителите. Пътищата на екскреция у плода са неразвити и екскретираните уринарни замърсители се рециклират с многократно повторно поемане чрез носа и устата през амниотичната течност. Кръвно-мозъчната бариера е незряла и по-пропусклива за вредните химически агенти. В сравнение с майката, в плода има по-високи концентрации на токсиканти, които след това постъпват бързо в развиващите се фетални органи[7]. Всички тези фактори водят до закономерните изводи, че подготовката за бременност трябва да започне с прецизиране на хранителния режим и контрол върху храните, които жената приема. В този контекст повечето данни за значението на витамините за успешна репродукция са получени при експерименти с животни. Тежък дефицит се развива, когато изобщо не се приема съответният витамин преди забременяването, или се приема мощен негов антагонист. В медицинската литература има общо съгласие, че статутът на витамин Д на много ин-

дивиди и групи от населението в по-голямата част от света е недостатъчен за оптимално здраве. У нас в проучване от 2009 г. е установено, че 75.8% от изследваните лица на възраст между 20-80 години имат недостатъчност или дефицит на витамин Д, като това е по-често срещано при жените[5]. Нормалното ниво на този витамин се оказва от голямо значение по време на бременността, а дефицитът му се свързва с по-голяма честота на прееклампсия, гестационен диабет, плод по-малък от гестационната възраст, нарушено скелетно формиране, водещо впоследствие до рахит и костни деформации. Това налага в периода преди зачеването да се оценят евентуалните рискови фактори за възникване на дефицит на витамин Д: вегетарианство, затлъстяване, алкохолизъм, бедност, хронични бъбречни и чернодробни заболявания. Препоръчва се да се назначават дози между 200-400 IU, като не трябва да се допускат хиперкалциемия и хиперкалциурия. През 60-те години на XX век няколко изследователи свързват майчиния дефицит на фолиева киселина с различни репродуктивни инциденти, включително плацентарно отлепване, хипертония, индуцирана от бременността и фетални аномалии. С изключение на дефектите на невралната тръба тези съобщения не са потвърдени[1]. През 1991 г. British Medical Research Council съобщава за осемгодишно рандомизирано проучване сред 1817 жени, които са приемали 4 мг/дневно фолиева киселина преди концепция. Това категорично води до значително намаляване на дефектите на невралната тръба при послед[www.medmag.bg ] 55

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ваща бременност. Предвид тези изследвания Центърът за контрол на заболяванията понастоящем препоръчва на всички американски жени във фертилна възраст редовен непрекъснат прием на 400 микрограма фолиева киселина като мярка за обществено здраве[1]. У нас приемът на витамин В9 (фолиева киселина) преди забременяване и в ранните срокове на бременността е стандарт за добра грижа. По отношение на нуждите от желязо, се препоръчва прием на 15 мг дневно при небременни жени. По време на бременност дозата е 30 мг елементарно желязо дневно за профилактика на анемията. Освен това, е важно да се знае, че през първите четири месеца от бременността приемът му може да засили гаденето и повръщането и затова жените трябва да се съветват да го приемат вечер преди лягане. Препоръчва се употребата на йодирана сол в менюто на небременната и бременна жена, както и храни богати на калций, цинк и селен. Несъмнено здравословното хранене е в основата на доброто здраве и е от особена важност в периода на подготовката за бременността. Според д-р Мишел Оден, двойката искаща да създаде нов живот трябва да се подложи на двуседмично пречистване чрез тридневен пост, релаксация и медитация. От особена важност е и регулирането на наднорменото тегло преди концепцията. Според редица проучвания бременностите, настъпили на фона на наднормено тегло или

затлъстяване са високо рискови за поява на прееклампсия, гестационен диабет, венозен тромбоемболизъм, кръвотечения в ранния пуерпериум, анестезиологични усложнения и по-висок дял на оперативните раждания[4]. Важно е да се отбележи, че през последните десетилетия относителният дял на жените, респективно бременните с наднормено тегло и затлъстяване, непрекъснато нараства. В проучване от 2017 г. у нас е констатирано, че 14.2% от жените преди забременяване са с наднормено тегло, а 7.2% са със затлъстяване[4]. И въпреки, че тези цифри са значително по-ниски от показателите в САЩ, Великобритания, Канада, това не трябва да ни успокоява. В много страни има изработени ръководства за поведение при жени с проблеми в теглото преди началото на бременността.

би трябвало да отговаря на имунизационния стандарт за страната.

В контекста на съвременните преконцептивни грижи се обсъжда и скринингът за полово предавани инфекции, генетични заболявания и хронични състояния като диабет, анемия и епилепсия. Неинвазивните пренатални тестове вече дават възможност за ранно откриване на аномалии у плода и възможност за информиран репродуктивен избор на родителите[2].

През 2001 г. по инициатива на САЩ стартира глобален международен проект наречен „Човешки микробиом“ (Human Microbiome Project). Днес вече се знае, че пет места от човешкото тяло са гъсто населени с различни видове микроорганизми – червата, устната кухина, горните дихателни пътища, урогенителният тракт и кожата. Влагалищният микробиом е от изключително значение за настъпване на бременност, нейното протичане и оказва съществено влияние върху здравето на плода и новороденото. Бактериалната вагиноза, която е типичен пример за нарушения във влагалищната среда е свързана с по-чести аборти и преждевременно раждане. Промяната във влагалищния микробиом води до намаляване на локалния имунитет. Това повишава чувствителността на репродуктивните лигавици към различни бактериални и вирусни полово преносими инфекции с последващи неблагополучия за бременността, фетуса и новороденото[3]. Обстойният гинекологичен преглед при всички жени трябва да бъде щедро насърчаван, особено в случаите когато се планира бременност.

От друга страна преконцептивният скрининг предоставя възможност за увеличаване на обхвата на имунизациите с цел подобряване на резултатите относно майчиното и детското здраве. Знае се, че бременността е период на компромисен имунитет и това засилва убеждението, че всяка жена, която желае здраво бебе

Не на последно място трябва да се има предвид, че бъдещото родителство не е само резултат от соматично-физиологични процеси. Евентуален психосоциален скрининг на съпрузите би изяснил нагласите, очакванията и чувствата им относно новата социална роля, в която не всеки е готов да се появи с лекота.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Акушерство на Уйлямс. 20-то издание. Медицински издателство „Райков“, 2001 2. Пачеджиев А., Божилова Е. Неинвазивни пренатални тестове: настояще и предизвикателства. Акушерство и гинекология, Приложение 2, 2015 3. Пачкова Ц., Д. Гинчева, Е. Конова. Микробиом и репродуктивно здраве. Акушерство и гинекология, бр. 9, 2017 4. Христова Яна., Виолета Димитрова, С. Нашар. Тегло при забременяване и наддаване през бременността – резултати от болнично базрано проучване при български жени. Акушерство и гинекология. Бр. 10, 2017 5. Яначкова В. Ролята на витамин Д3 по време на бременност. Акушерство и гинекология, бр. 4, 2017 6. Genuis S. J. Nutritional transition: a determinant of global health. Journal of Epidemiology and Community Health. 2005;59(8):615–617 7 Genuis Stephen, Rebecca A. Genuis. Preconception Care: A New Standard of Care within Maternal Health Services 8. Hoy J., Swanson N., Seneff S. The high cost of pesticides: human and animal diseases. Poultry, Fisheries & Wildlife Sciences. 2015;3:p. 132. doi: 10.4172/2375-446X.1000132 9. Pawlick T. The End of Food. Vancouver, Canada: Douglas and McIntyre Publishing Group; 2006 10. WHO. Constitution of the World Health Organization. Basic Developments. 45th. Geneva, Switzerland: WHO; 2006

56 І Medical Magazine | май 2022

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

И. Костов, д.м. професор, Изпълнителен директор на СБАЛАГ "Майчин дом"

Витамините през бременността Ежедневното меню на бременната жена трябва да съдържа достатъчно количество витамини и микроелементи, за да бъде добре балансирано. Тя трябва да приема по-голямо количество витамини, тъй като бебето черпи сили единствено то майчиния организъм. Ето защо е важно през бременността да се приемат витамини както под формата на добавки, така и с храната.

В

итаминът фолат (фолиева киселина В9) играе много важна роля във формирането на невралната тръба на плода през първия месец на бременността. Фолиевият дефицит при забременяване води до непълно затваряне на костния канал - вроден дефект, наречен спина бифида, водещ до инвалидизация на бебето или смърт. Тъй като рискът от спина бифида и други дефекти на невралната тръба на плода е особено голям през първия месец на бременността, когато жената най-често още не знае, че е бременна, е много важно всички жени, които планират бременност да приемат достатъчно количество от витамина предварително - желателно е това да става поне три месеца преди забременяване. Потребностите от фолат по време на бременност са увеличени - 400 микрограма дневно, и е много трудно да бъдат удовлетворени само от прием на храни, съдържащи витамина. Основната причина е, че фолатите в храните, които са натуралната форма на витамина, се усвояват наполовина по-малко, в сравнение със синтетичния витамин фолиева киселина. Също така натуралните фолати се разрушаватлесно при обичайните начини на готвене. Ето защо всички жени в дететродна възраст трябва да 58 І Medical Magazine | май 2022

приемат допълнителна към храната фолиева киселина като хранителна добавка, по 400 микрограма дневно, поне 3 месеца преди забременяване. Жени, при които в предишна бременност са наблюдавани дефекти на невралната тръба, трябва да приемат по-високи дози фолиева киселина преди бременност. Фолиевият дефицит по време на бременност може да доведе до отлепване на плацентата, спонтанен аборт, забавено развитие на плода, преждевременно раждане, поднормено тегло на бебето

при раждане, сериозни здравословни проблеми при бременната жена (прееклампсия). Освен от фолат, потребностите на организма от всички други витамини от грепата В са увеличени по време на бременност. Тази група витамини изпълнява важни функции в метаболизма на всички макронутриент, как-

то и в освобождаване на енергия при тяхното разграждане. Витамин А е витамин, който има голямо значение за развитието на плода и доброто здраве на бъдещата майка. Влияние оказва не само дефицитът на витамина, но и неговият свръхпри-

ем. Най-новите изследвания показват, че високият ежедневен прием на витамин А може да предизвика спонтанен аборт, аномалии в развитието на плода и вродени дефекти на новороденото. Такъв ефект се наблюдава обикновено при прием на ретинол в количество над 7500 мкг.

Потребностите от калций по време на бременност не са увеличени, но трябва да се осигуряват необходимите количества от 1000 мг дневно, тъй като той има ключово значение за запазване структурата и плътността на костите на жената, и за осигуряване на скелетното развитие на плода. [www.medmag.bg ] 59

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Витамин Д е необходим за абсорбирането и усвояването на калция от храната. Основен източник на витамин Д е образуването му в кожата под въздействието на ултравиолетовите лъчи. Препоръките са жените всеки ден да излизат навън поне за половин час, с открито лице и ръце това е достатъчно, за да се синтезира необходимото количество витамин Д за деня. За някои жени е удачно да приемат хранителни добавки, съдържащи калций и витамин Д. Витамин К допринася за нормалното развитие на костите, зъбите и хрущялите на бебето. Витамин К е съществен за оформянето на лицевите чати, както и за подсилване на кръвоносните съдове и за нормалното съсирване на кръвта. Според изследвания, съдържанието на витамин К в кърмата е недостатъчно за бебета до 6-месечна възраст, но ако майката приема витамин К1 по време на бременността това увеличава нивата на витамин К1 и К2 в кърмата. По време на бременност се увеличават и потребностите от желязо - от

15 на 30 мг дневно. По-висок прием на желязо е необходим във връзка с потребностите на растящия фетус и плацентата, както и с очакваните кръвозагуби по време на раждането. Ето защо бременността е най-рисковият период за настъпване на железен дефицит. СЗО препоръчва за профилактика на желязодефицитна анемия при бременните жени през втория и третия триместър да се взима желязо под формата на добавка, в количество 30 мг дневно. Приемът на желязо се подобрява, когато се приема заедно с витамин С. Потребностите на жените от цинк са увеличени през бременността от 12 на 15 мг среднодневно. Цинковият дефицит при бременни жени може да причини забавяне в интраутеринния растеж на плода и ниско тегло при раждане. При по-изразен цинков цефицит се увеличава рискът от конгенителни малформации на фетуса и преждевременно раждане. Потребностите от магнезий са увеличени през третия триместър от бременността, с 40 мг дневно. Де-

фицитът на този минерал може да увеличи рискът от развитие на прееклампсия и забавен интраутеринен растеж на плода. Приемът на достатъчно количество йод от бременните жени е от изключителна важност за развитието на плода и за профилактика на вродените малформации. Йодният дефицит при бременната жена предизвиква хипотиреоидизъм на плода, който води до изоставане в умственото развитие, глухонемота, нисък ръст. Потребностите на организма от натрий по време на бременност се запазват в същото количество, както и при останалите жени. Обичайно количеството на натрий при храненето на българското население е 2-36 пъти по-високо от потребностите, така че препоръката за намаляване консумацията на сол се запазва и по време на бременност. ИЗВОДИ Преди зачеване е важен приемът на пренатални витамини с цел предотвратяване на възможни вродени дефекти.

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ ДНЕВНИ ДОЗИ НА ВИТАМИНИ И МИНЕРАЛИ ПРИ БРЕМЕННОСТ: Витамини и провитамини

Количество

Минерали

Количество

Витамин А

300 mcg

Калций

200 mg

Бета каротин

1.080 mkg

Магнезий

100 mg

Витамин Д3

10 mkg

Цинк

20 mg

Витамин С

150 mg

Желязо

28 mg

Витамин В1

3 mg

Мед

1000 mkg

Витамин В2

3.75 mg

Хром

25 mkg

Витамин В12

10 mkg

Манган

5 mg

Ниацинамид

22 mg

Йод

150 mcg

Пантотенова киселина

10 mg

Биотин

30 mkg

Фолиева киселина

1000 mkg

60 І Medical Magazine | май 2022

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Д. Христова1,3, В. Карамишева2,3, Л. Колева4,5, В. Спасова3,6, А. Колев3, В. Петкова7, М. Димитров7 1 НЦЗПБ, Имунология, НРЛИ 2 Катедра по Акушерство и гинекология, МУ – София 3 Медицински факултет, МУ – София 4 Клиника Клиника по оперативна гинекология, УМБАЛСП „Пирогов“ 5 Отделение по Акушерство и Гинекология, УМБАЛ „Софиямед“ 6 Катедра по Медицинска генетика, МУ – София 7 Факултет по Фармация, МУ – София

Астма и бременност - ход на протичане и стратегии за контрол

А

Ключови думи: Астма, бременност, екзацербации, усложнения на бременността, профилактика на усложненията.

лергичните заболявания са сред най-разпространените заболявания в индустриализираните страни, като засягат 1830% от жените в детеродна възраст (20-50-годишна възраст)[1,2]. Сред тях астмата и ринитът са най-честите и усложняват 4-8% от бременностите[5,8]. Атопичната астма е хронично заболяване на дихателните пътища, характеризиращо се с възпаление, хиперреактивност и ремоделиране на дихателните пътища. С индустриализацията заболеваемостта се увеличава от година на година. Това се дължи на промени в начина на живот, промени във факторите на околната среда (увеличаване на количеството на акарите в помещенията на закрито и замърсяването на открито), промени в хранителните навици и много други фактори[1]. Leynaert et al. твърдят, че 74-81% от пациентите с алергична астма имат и алергичен ринит. От своя страна алергичният ринит повлиява функционално малките дихателни пътища по три основни механизма: стимулиране на бронхиалната гладкомускулна контракция чрез назо-трахеалния рефлекс, чрез абсорбция в кръвното русло на локално синтезирани медиатори на местата на алергенна стимулация на 62 І Medical Magazine | май 2022

През последните десетилетия честотата на алергичните заболявания продължава да нараства. Днес засягат около 20% от общата популация. Астмата и алергичните заболявания могат да повлияят хода на протичане и изхода от бременността. 30% от бременните са с влошен контрол на астмата, 30% са с подобрени показатели и при оставащите 30% не се наблюдава промяна в контрола на заболяването. Липсата на контрол над заболяването се свързва с повишен риск от редица усложнения.

назалната лигавица и последваща гладкомускулна контракция на малките дихателни пътища или чрез трети механизъм, свързан с намалена β-адренергична рецепторна функция при персистиращото възпаление на назалната лигавица[1]. Астмата и алергичните заболявания могат да повлияят хода на протичане и изхода от бременността. Самата бременност също оказва влияние върху патогенезата на заболяването[3]. Така например, половите хормони като естроген и прогестерон имат бронходилатиращ ефект. Жените са в състояние на хиперкортицизъм по време на бременност. Плацентата секретира CRH (кортикотропин-освобождаващ хормон) и ACTH (адренокортикотропен хормон), което води до повишаването на свободния и конюгиран кортизол. Повишената секреция на простагландин Е2 (PGE2) по време на бременност чрез противовъзпалителното си действие инхибира пролиферацията на гладкомускулните клетки, стимулира бронхиалната релаксация и подобрява контрола на астмата. В допълнение прогестеронът, подобно на свободния кортизол, също стимулира гладкомускулната релаксация[6]. Имунологичните промени по време на

бременност осигуряват координиран баланс между ефективна имунна защита срещу инфекции и фина имунна модулация, специфична за всеки етап от бременността. Периодът на имплантирането и образуването на плацентата се свързва с формирането на локален провъзпалителен процес. Естествените клетки убийци (NK) играят важна роля в него посредством взаимодействието със собствени молекули (HLA-C), като ефекторната активност на клетките естествени убийци варира от възпалителна до регулаторна. Дисрегулацията именно на този етап е един от ключовите фактори за развитието на прееклампсия[2]. По време на нормална бременност 17% от децидуалните левкоцити са NK клетки, 20-25% са макрофаги и 1.7% са дендритни клетки, B клетки липсват, а T-лимфоцитите са около 3-10% от локалната клетъчна популация. По време на първия триместър описаните клетки се струпват около трофобластните клетки[4]. На свой ред растежът и развитието на плода изискват противовъзпалителна среда. Вторият триместър се характеризира с девиация на имунния отговор към тип 2. Т-регулаторните

Фиг. 1 Характеристики на ИО по време на бременността

Ранна бременност

•IL‐1β, IL‐2, IL‐6; IL‐12 •IFN‐γ, TNF‐α, LIF, PGE

По време на бременността

•фетални ‐ DNA, HLA‐E, HLA‐G •Тип 2‐IL‐3, IL‐4, IL‐5, IL‐ 13 •регулаторни ‐ IL‐10, TGF‐β, IDO

Антиинфламаторни и регулаторни фактори Инфламаторни фактори

Повишаващи се параметри

Намаляващи параметри

Дихателен обем Минутна вентилация Aлвеоларно-артериален O2 градиент Парциално налягане на кислорода pH, нормално или леко повишено (респираторна алкалоза) Дихателната честота е непроменена

Функционален капацитет Остатъчен обем Дифузионен капацитет PaCO2

клетки (Tregs) имат централна роля в поддържането на тази среда чрез активен контрол над имунните реакции срещу бащините антигени[2,4]. Третият триместър изисква нов преход към провъзпалително състояние (тип 1) в контекста на предстоящото раждане. Притокът на имунни клетки в миометриума е от решаващо значение за реализирането на маточните контракции, раждането на бебето и елиминирането на плацентата[2,4]. Фиг. 1 представя основните характеристики на промените в имунния отговор, характеризиращи последователните етапи на болестта. Обменът на фактори между майката и детето не включва IgE. Прието е, че IgE не преминава през плацентата, но данни в противоположна посока също са съобщени. Все още са ограничени познанията ни за потенциалната роля на IgE по време на бременността. В съответствие с описаните периоди на превалиране на един или друг тип имунен отговор в различните срокове на бременността, обаче, се наблюдава и увеличение на нивата на общия IgE, но клиничното значение на този феномен остава неясно[2]. Увеличаващата се матка повдига диафрагмата с около 4 cm и това е причината за намаляване на функционалния остатъчен капацитет. Бременността не променя значително фор-

Раждане

• IL‐1β, IL‐2, IL‐6, IL‐8 •IL‐12, IL‐17, IL‐33, IFN‐γ, TNF‐α, PGE

Инфламаторни фактори

Табл. 1 Физиологични промени по време на бременността, оказващи влияние върху хода на протичане на астмата през бременността[3]

сирания витален капацитет, върховия експираторен дебит или форсирания експираторен дебит за 1 секунда (FEV1) при нормална бременност. Задух в покой или при леко физическо усилие е често срещано явление и се дефинира като физиологична диспнея по време на бременност[5]. Имунологични промени по време на бременността от своя страна могат да „усилят“ Th 2 фенотипа и да благоприятстват възпалението на дихателните пътища. Повишена е чувствителността към вирусни инфекции, явяващи се най-честите тригери за екзацербации на астмата. Като цяло е прието, че около 30% от бременните са с влошен контрол на астмата, 30% са с подобрени показатели и при оставащите 30% не се наблюдава промяна в контрола на заболяването. Според голямо проспективно проучване при жените с лека астма процентът на екзацербациите възлиза на 12.6%, а на хоспитализациите 2.3%; при тези с умерена астмата екзацербациите са 25.7% , а хоспитализациите 6.8% и съответно при тежките бременни астматички - екзацербации 51.9% и хоспитализации – 26.9%[2,5]. Според по-нови проучвания честотата на екзацербациите е по-ниска, а едно корейско проучване, проведено от Kim и сътрудници сочи, че честотата на хоспитализациите сред бременните астматички е по-висока (1.3%) в сравнение [www.medmag.bg ] 63

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Табл. 2 Майчини и фетални усложнения, свързани с астмата[9]

Табл.3 Медикаменти за поддържане на контрола на астмата[2,3,8]

Майчини

Перинатални

Фетални

Хеморагии преди и след раждането

Плацента превия

Смърт

Цезарово сечение

Отлепване на плацентата

Хоспитализация

Гестационен диабет

Руптура на плацентата

Ниско тегло при раждане

Хипертония на бремеенността

Ниска гестационна възраст

Прееклампсия

Заешка устна

Инхалаторни/ интраназални стероиди

Характеристики

Budesonide

Будезонид, беклометазон и флутиказон са предпочитани предвид повечето налична информация за безопасност за тях. Ако астмата вече е добре контролирана с алтернативен ICS (напр. циклезонид, мометазон) преди бременността, нужда от промяна на терапията няма.

Fluticasone Beclomethasone Mometasone Triamcinolone Ciclesonide Инхалаторни бронходилататори Кратко действащи бронходилататори Albuterol

Albuterol/salbutamol са добре проучени и предпочитани. Те са безопасни за приложение по време на бременност.

Дълго действащи бронходилататори Formoterol

Не се очаква да увеличи риска от вродени малформации.

Salmeterol

Не се очаква да повиши риска от вродени аномалии.

Системни стероиди Трудно преминаващи през плацентата Prednisolone Methylprednisolone Преминаващи през пацентата

Кортикостероидите не представляват голям тератогенен риск при хората; леко повишен риск от образуване на заешка устна до 12-та седмица; повишен риск за майката и плода при неконтролирано заболяване.

Cortisone Hydrocortisone Prednisone Triamcinolone Hydrocortisone Prednisone Левкотриенови антагонисти Montelukast Zafirlukast

Въз основа на наличните данни при хора, LTRAs могат да се считат за терапия от втора линия по време на бременност.

с останалите (0.8%)[6,7]. Липсата на контрол над заболяването обаче несъмнено се свързва с повишен риск от редица усложнения както за майката, така и за плода. Последните са представени в Табл. 2. Целите на лечението на астмата по време на бременност са идентични с с тези за общата популация: контрол на риска и намаляване на симптомите. Препоръчва се стъпалообразен подход, а средство на избор са инхалаторни краткодействащи бета-агонисти (SABA), инха64 І Medical Magazine | май 2022

латорни кортикостероиди (ICS), инхалаторни дългодействащи бета-агонисти (LABA), антагонисти на левкотриеновите рецептори (LTRA), тиотропиевият бромид и оралните стероиди (OCS) и биологични препарати като последна стъпка.

Bracken не свързва астмата и тежестта на нейното протичане с преждевременното раждане. Въпреки това нуждата от лечение със системни стероиди или теофилин са категорична причина за намаляване

Месечна оценка на контрола на астмата

Мониториране на белодробната функция

Обучение на пациента

Елиминиране на отключващите фактори

Валидирани въпросници (ACQ, ACT, GINA)

Спирометрия, ВЕД-метрия

Инхалаторна техника Писмен план за действие Рискове при прекратяване на приема на лекарства

Тютюнопушене, животински алергени, акари от домашен прах, плесен, твърдо гориво, парфюми, почистващи препарати и аерозолни спрейове, полени, замърсяване на въздуха коморбидни състояния - ринит, гастроезофагеална рефлуксна болест, депресия, алергия

Табл.4 Компоненти на ефективния контрол на астмата по време на бременност[7,9,10]

Фетален мониторинг

на гестационната възраст при раждане. Пре­ еклампсията е значително по-често усложнение на бременността при кохорта астматици с ежедневни симптоми на астма, както и сред тези, които се нуждаят от теофилин[5,10]. При умерени до тежки фенотипи на астмата биологичните средства са показаната терапевтична възможност. Понастоящем одобрените биологични препарати за лечение на алергични заболявания са IgG1 (омализумаб, бенрализумаб и меполизумаб) и IgG4 (дупилумаб и reslizumab). Данните за приложениеето им по време на бременност са ограничени. Най-голямото проспективно обсервационно проучване съобщава за резултатите от 250 жени на омализумаб по време на бременност и ги сравнява с 1153 жени с умерено тежка астма. Няма повишен риск от малформации, в сравнение с контролната група. Плацентарният транспорт зависи от Fc фрагмента и ефикасността на транспорта е както следва: IgG1 > IgG4 > IgG3 > IgG2. Точните нива на IgG в плода зависят от нивата на IgG на майката. Поради плацентарния транспорт, нивата на IgG при майката и във феталната циркулация се увеличават след 13-та седмица. Достигат до 50% на 28-

32 седмица. Дългосрочни данни за тази експозицията на плода няма[2,3].

75-85% от пациентите с астма имат положителни кожни тестове към инхалаторни алергени, Пациентите трябва да бъдат информирани, че контролирането на астмата по време на бременност е от особена важност за правилното развитие на плода. Този факт основно се свързва с ограничаване на тригерите на болестта[5]. Проблемите в контрола на астмата по време бременност са много. Проучванията показват, че около 65% от жените са с лош контрол именно в този период. Инхалаторната техника не е правилна при 64.4% от случаите, а само 38% от пациентите разпознават разликата между облекчаване на симптомите на астма предвид персистиращите физиологични особености по време на бременността, които вече споменахме[6,8,9]. Този факт налага както честото проследяване на измеримите показатели за контрол на състоянието на всяка бременна жена с астма, така и активната работа свързана с обучението й, свързано с личния импакт за контролиране на заболяването.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Yang L, Fu J and Zhou Y (2020) Research Progress in Atopic March. Front. Immunol.

11:1907. doi: 10.3389/fimmu.2020.01907.

2. Birgit Pfaller1,2 | Sarah Bendien3 | Agnès Ditisheim4,5 | Thomas Eiwegger1,6,7,8, Management of allergic diseases in pregnancy, Allergy. 2022;77:798–811.

3. Isabella Pali-Scho¨ll, PhD,1 Cassim Motala, MD, FACAAI, FAAAAI,2 and Erika Jensen-Ja-

rolim, MD1, Asthma and Allergic Diseases in PregnancyWAO Journal 2009;2:26-36.

4. Gil Mor and Ingrid Cardenas, The Immune System in Pregnancy: A Unique Complexity, Am J Reprod Immunol. 2010 June ; 63(6): 425–433. doi:10.1111/j.16000897.2010.00836.x.

5. Mitchell P. Dombrowski, Asthma and Pregnancy, Obstet Gynecol 2006;108:667–81

6. Huijie Wang, Na Li, and Huaqiong Huang, Asthma in Pregnancy: Pathophysiology, Diagnosis, Whole-Course Management, and Medication Safety, Canadian Respiratory Journal Volume 2020, Article ID 9046842, 10 pages https://doi. org/10.1155/2020/9046842 7. Murphy VE. Managing asthma in pregnancy. Breathe 2015; 11: 258-267

8. Slavica Labor , Alba Maria Dalbello Tir , Davor Plavec, Iva Juric , Mihovil Roglic , Justinija Pavkov Vukelic and Marina Labor, What is safe enough - asthma in pregnancy - a review of current literature and recommendations, Asthma Research and Practice (2018) 4:11 https://doi.org/10.1186/s40733-0180046-5 9. Catherine A. Bonham, MD; Karen C.

Patterson, MD; and Mary E. Strek, Asthma Outcomes and Management During Pregnancy MD, CHEST 2018; 153(2):515527, DOI: https://doi.org/10.1016/j. chest.2017.08.029 10. LaTasha Nelson, Dana R. Gossett and William Grobman, Respiratory diseases in pregnancy: asthma, PRECONCEPTIONAL MEDICINE,48-58.

[www.medmag.bg ] 65

Проучването от фаза III - EMPA-KIDNEY приключва порано, в резултат на ясния положителен ефект, който еmpagliflozin демонстрира при пациенти с хронично бъбречно заболяване

» След провеждане на официална междинна оценка на резултатите, Независимата комисия за мониторинг на дан­ните препоръча предсрочно финализиране на клиничното изпитване EMPA-KIDNEY. » EMPA-KIDNEY е най-голямото и широкообхватно проучване с SGLT2 инхибитор при хронично бъбречно заболяване, провеждано до този момент. » Очаква се подробните резултати от EMPA-KIDNEY да бъдат представени по-късно тази година.

София, 4 април 2022 г. Клиничното изпитване EMPA-KIDNEY, което оценява ефекта на empagliflozin при възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), ще приключи по-рано от предвиденото, въз основа на препоръките на Независимата комисия за мониторинг на данните от изпитването. По-ранното приключване е в резултат на официалната междинна оценка, която отговаря на предварително определени критерии за положителна ефикасност и беше обявено от Съвета за медицински изследвания към Отдела за изследване на здравето на населението на Университета в Оксфорд и Boehringer Ingelheim.

EMPA-KIDNEY е най-широкомащабното съществуващо до момента проучване с SGLT2 инхибитор при хронично бъбречно заболяване, оценяващо профила на ефикасност и безопасност на empagliflozin при възрастни пациенти с ХБЗ, които често се срещат в клиничната практика, но като популация не са били достатъчно добре представени в преходни клинични изпитвания. Проучването адресира критична неудовлетворена медицинска необходимост и включва пациенти1,2: 66 І Medical Magazine | май 2022

• със слабо до силно намалени нива на eGFR (дава информация за състоянието на бъбречна функция); • с нормални и повишени нива на албумин (вид протеин, присъстващ в урината); • със или без захарен диабет; • с хронично бъбречно заболяване, причинено от различни фактори.

EMPA-KIDNEY е обширно, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано, академично проучване, което включва повече от 6 600 възрастни пациенти със ХБЗ2. Клиничното изпитване се провежда, анализира и отчита от Съвета за медицински изследвания към Отдела за изследване на здравето на населението на Университета в Оксфорд. Първичната крайна цел на проучването е съставна от прогресия на бъбречното заболяване* или сърдечно-съдова смърт. Основните вторични крайни цели включват сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност, хоспитализация по всякакви причини и обща смъртност2. „Всяка година между пет и десет милиона души по света уми-

рат вследствие хронично бъбречно заболяване, а животът на много хора е сериозно обременен с необходимостта от диализно лечение“, заяви доц. Уилям Херингтън, клиничен изследовател в Отдела за изследване на здравето на населението в Университета в Оксфорд, почетен консултант по нефрология и един от главните изследователи в EMPA-KIDNEY. „В проучването включихме широк спектър от пациенти с влошена бъбречна функция с цел да отложим необходимостта от диализа и да избегнем сърдечни заболявания при възможно най-много от тях“, допълни той. „Развълнувани сме от факта, че EMPA-KIDNEY показва, че empagliflozin има ползи за лечението на пациентите, наблюдавани в хода на проучването“, отбеляза професор Ричард Хейнс, един от главните изследователи в клиничното изпитване. „Благодарим на всички участници, които направиха това проучване възможно и с нетърпение очакваме, по-късно през тази година, да споделим повече детайли относно резултатите.“

Хроничното бъбречно заболяване е глобален проблем за общественото здраве, който засяга близо 850 милиона души по целия свят, което е повече от един на всеки десет възрастни3,4. ХБЗ е една от водещите причини за смъртност в световен мащаб и увеличава двойно риска от хоспитализация при пациентите5,6. ХБЗ е тясно свързано с няколко метаболитни и сърдечно-съдови заболявания като захарен диабет, артериална хипертония и затлъстяване7,8,9. „Като част от една по-голяма общност, нашата мисия е да помагаме на милиони хора по света, живеещи с хронично бъбречно заболяване. Щастливи сме да обявим успешното и предсрочно финализиране на проучването EMPA-KIDNEY, което дава възможност да постигнем тази цел много по-скоро“, каза д-р Уахид Джамал, корпоративен вицепрезидент и ръководител на отдел „Кардиометаболитна медицина“ в Boehringer Ingelheim. „Изпитването EMPAKIDNEY дава своя принос към успеха на клиничната програма EMPOWER, която вече демонстрира значителни кардиоренални и метаболитни ползи при употребата на empagliflozin за милиони хора по целия свят“, подчерта той. Пълните резултати от клиничното проучване EMPA-KIDNEY ще бъдат представени по време на предстоящ медицински конгрес. Резултатите от EMPA-KIDNEY следват тези от основополагащите клинични проучвания EMPA-REG OUTCOME® и EMPEROR, които показват кардиоренални ползи при употреба на empagliflozin10,11,12. EMPA-REG OUTOME® беше първото клинично изпитване, което изследва сърдечно-съдовите резултати при употреба на SGLT2 инхибитор, което показа както сърдечно-съдови, така и бъбречни ползи† при пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и установено сърдечно-съ-

дово заболяване при стандартно лечение10. В допълнение, субанализът от клиничните проучвания на програмата EMPEROR показва кардиоренални ползи при употреба на empagliflozin при възрастни пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, независимо от фракцията на изтласкване11,12. Изпитването EMPA-KIDNEY е част от клиничната програма EMPOWER – най-мащабната и всеобхватна програма, която изследва SGLT2 инхибиторите и влиянието на empagliflozin върху живота на пациентите в целия спектър на кардио-ренално-метаболитните увреждания. ЗА EMPA-KIDNEY: КЛИНИЧНО ИЗПИТВАНЕ, КОЕТО ИЗСЛЕДВА EMPAGLIFLOZIN ЗА СЪРДЕЧНО-СЪДОВА И БЪБРЕЧЕНА ПРОТЕКЦИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХБЗ2,16 EMPA-KIDNEY (NCT03594110) е многонационално, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване. То е предназначено да оцени ефекта на empagliflozin по отношение на прогресията на бъбречното заболяване и риска от сърдечно-съдова смърт. Първичната крайна цел на проучването е съставна от времето до първия случай на сърдечно-съдова смърт или прогресия на нефропатията, определена като настъпване на крайна степен на хроничното бъбречно заболяване (необходимост от бъбречно-заместителна терапия - хемодиализа или бъбречна трансплантация), трайно понижение на eGFR до <10 ml/min/1,73/ m2, смърт поради бъбречно заболяване или продължителен спад от ≥40% на eGFR в сравнение с изходната стойност при рандомизацията. В клиничното изпитване EMPAKIDNEY участват повече от 6,600 възрастни пациенти с установено ХБЗ, със или без захарен диабет, както и със или без албуминурия, които приемат 10 mg empagliflozin веднъж дневно или плацебо, в допълнение към

* Определя се като крайна степен на бъбречно заболяване (необходимост от поддържаща хемодиализа или бъбречна трансплантация), трайно понижение на eGFR до под 10 mL/min/1,73 m2, смърт поради бъбречно заболяване или продължителен спад от най-малко 40% на eGFR в сравнение с изходната стойност при рандомизацията). † Вторична предварително определена крайна цел на проучването: възникване или влошаване на нефропатия, с резултат - намаление на относителния риск с 39%. Дефинира се като прогресия до макроалбуминурия, удвояване на серумния креатинин (придружено от eGFR [MDRD] ≤45 mL/min/1,73 m2), започване на бъбречно-заместителна терапия или смърт от бъбречно заболяване. eGFR, изчислена стойност на гломерулна филтрация (в случая, при използване на формулата MDRD).

[www.medmag.bg ] 67

стандартна терапия. СЪВЕТЪТ ЗА МЕДИЦИНСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ КЪМ ОТДЕЛА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЗДРАВЕТО НА НАСЕЛЕНИЕТО НА УНИВЕРСИТЕТА В ОКСФОРД Съветът за медицински изследвания (MRC) към Отдела за изследване на здравето на населението (PHRU) в Университета в Оксфорд подобрява лечението и профилактиката на хроничните заболявания, най-вече сърдечносъдови и метаболитни (напр. захарен диабет и хронично бъбречно заболяване), които общо причиняват голяма част от преждевременната смърт и инвалидизирането при възрастните в световен мащаб. Звеното се ръководи от проф. Колин Байент, съпредседател на Управителния комитет на EMPA-KIDNEY. Ролята му е, да координира провеждането на иновативни клинични проучвания и ме-

таанализи, които оказват значително влияние на здравето на хората. ЗА ПРОГРАМАТА EMPOWER Програмата EMPOWER е създадена от Boehringer Ingelheim, за да изследва въздействието на empagliflozin върху основните клинични сърдечносъдови и ренални резултати в спектъра от сърдечносъдовите, бъбречните и метаболитните състояния. Тези увреждания са водещата причина за смъртност в световен мащаб и съставляват около 20 милиона смъртни случая на година18. Чрез програмата EMPOWER Boehringer Ingelheim работи за подобряване научните познания за тези взаимосвързани системи и в посока създаване на терапевтична грижа, която предлага интегрирани ползи за част от органите в човешкото тяло. Програмата EMPOWER се състои от осем клинични проучвания и

две проучвания от реалната клинична практика. EMPOWER потвърждава дългосрочния ангажимент на Boehringer Ingelheim за подобряване на резултатите при пациенти със сърдечно-съдови, бъбречни и метаболитни състояния. Програмата EMPOWER е най-всеобхватната и най-обширна клинична програма с SGLT2 инхибитор, провеждана до този момент, с участието на повече от 400 000 възрастни пациенти. ЗА EMPAGLIFLOZIN Empagliflozin е перорален, приеман веднъж дневно, високо-селективен инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT-2) и първият одобрен за употреба медикамент за лечение на ЗДТ2, в чиято продуктова информация има включени данни за понижаване на риска от сърдечносъдова смърт21.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Herrington WG, Preiss D, Haynes R, et al. The potential for improving cardio-renal outcomes by sodium-glucose co-transporter-2 inhibition in people with chronic kidney disease: a rationale for the EMPA-KIDNEY study. Clin Kidney J. 2018;11(6):749–61.

2. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group.

[Published online ahead of print March 3 2022]. Nephrol Dial Transplant. 2022.

DOI:10.1093/ndt/gfac040.

3. Li PKT, Garcia-Garcia G, Lu SF, et al.

Kidney health for everyone everywhere – from prevention to detection and equitable access to care. Braz J Med Biol Res. 2020;53(3):e9614.

4. Luyckx VA, Al-Aly Z, Bello AK, et al. Sustainable Development Goals relevant to kidney health: an update on progress. Nature Reviews Nephrology. 2021;17:15–32.

68 І Medical Magazine | май 2022

5. Neuen BL, Chadban SJ, Demaio AR, et al. Chronic kidney disease and the global NCDs agenda. BMJ Glob Health.

2017;2(2):e000380.

6. USRDS. 2021 Annual Report. Chronic Kidney Disease: Morbidity and Mortality in Patients with CKD. Available at: https://adr.usrds.org/2021/chronic-kidney-disease/3-morbidity-and-mor tality-in-patients-with-ckd. Last accessed: March 2022.

7. Thomas MC, Cooper ME, Zimmet P. Changing epidemiology of type 2 diabetes mellitus and associated chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2016;12(2):73-81.

8. Pugh D, Gallacher PJ, Dhaun N. Management of hypertension in chronic kidney disease. Drugs. 2019;79(4):365-379.

9. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C. Obesity and kidney disease: hidden conse-

quences of the epidemic. Am J Nephrol.

2017;45:283-291.

10. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:323-34.

11. Anker S, Butler J, Filippatos G, et al.

Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451-1461.

12. Packer MD, Anker S, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020; 383:1413-1424.

13. Yim HE, Yoo KH. Obesity and chronic kidney disease: prevalence, mechanism, and management. Clin Exp Pediatr.

2021;64(10):511-518.

14. Levin A, Tonelli M, Bonventre J, et al. Global kidney health 2017 and be-

yond: a roadmap for closing gaps in care, research, and policy. Lancet.

2017;390:1888-917.

15. Coresh J. Update on the Burden of CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(4):1020– 1022.

16. Clinical Trials. EMPA-KIDNEY (The Study of Heart and Kidney Protection With Empagliflozin). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03594110 Last accessed: March 2022.

17. Bello K, Levin A, Lunney M, et al. Status of care for end stage kidney disease in countries and regions worldwide: international cross-sectional survey. BMJ. 2019;367:l5873.

18. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortali-

ty for 249 causes of death, 1980–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet.

2016;388(10053):1459–544.

19. García-Donaire JA, Ruilope LM. Cardiovascular and Renal Links along the Cardiorenal Continuum. Int J Nephrol.

2011;2011:975782.

20. Leon BM, Maddox TM. Diabetes and cardiovascular disease: Epidemiology, biological mechanisms, treatment recommendations and future research. World J Diabetes. 2015;6(13):1246–58.

21. Еmpagliflozin tablets. European Product Information, approved April 2020.

Available at: https://www.ema.europa.eu/ en/documents/product-information/jardiance-epar-product-information_en.pdf.

Last accessed: March 2022.

SC-BG-01203

УРОЛОГИЯ

В. Василев, В. Йотовски Клиника по урология, УМБАЛ "Александровска" - София

Доброкачествена простатна хиперплазия Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е едно от най-честите урологични състояния, засягащи мъжете с напредването на възрастта. Като причина се изтъкват различни фактори, които са свързани най-вече с промяна в нивата и съотношението на някои хормони – тестостерон, естрогени, дехидротестостерон. Резултатът от тези промени е увеличаване на обема на простатата, притискане на пикочните пътища и поява на субвезикална обструкция. Въпреки че ДПХ е естествен процес, настъпващ в организма на всеки мъж, в някои случаи може да предизвика симптоми от страна на долните пикочни пътища (СДПП), които да се проявяват в различна степен. Според различните автори процента на тези симптоми варира значително, като има доклади, че около 30% от мъжете на 65-годишна възраст биха имали изявени СДПП[1]. Причина за поява на тези симптоми са, както статичната компонента, предизвикана от пряката простатна обструкция, така и динамичната компонента от контракцията на гладката мускулатура в простатата и мехурната шийка.

С

имптомите от страна на долните пикочни пътища представляват социално значим проблем и могат значително да повлияят качеството на живот на пациентите. Именно по тази причина препоръките за лечение са свързани пряко с тежестта на симптомите и възможностите за тяхното повлияване, както чрез промяна в начина на живот, така и чрез медикаментозна терапия или оперативно лечение[2]. Най-често, увеличената простата предизвиква симптоми като: затруднено уриниране, тънка струя, късен старт на уринирането, чувство за недоизпразвнена пикочния мехур, често нощно уриниране, задръжка на урина, както и поява на неотложни позиви за уриниране, придружени с изпускане на урина. Оценката на симптомите в много случаи е трудна, тъй като данните получени от пациента са субективни и не винаги отговарят на реалната тежест на заболяването. За оценка на симптомите се използват валидирани въпросници, които се попълват от пациента. Един от най-често използватните въпросници е International Prostate Symptom Score (IPSS), като в зависимост от получените резултати, симптомите се класифицират като леки 70 І Medical Magazine | май 2022

(IPSS 1-7), средни (IPSS 8-19) и тежки (IPSS 20-35)[3]. Поставянето на диагнозата ДПХ и по-конкретно Доброкачествена Простатна Обструкция (ДПО), изисква комплексна оценка на данните, получени от анамнезата, симптомите на пациента, физикалното изследване, лабораторни показатели, както и образни методи на изследване. Диагностичният алгоритък включва: • Снемане на анамнеза.

• Оценка на симптомите посредством попълване на въпросник (IPSS).

• Физикално изследване на пациента с провеждане на Дигитално Ректално Туширане (ДРЕ).

• Лабораторни показатели, включващи кръвни изследвания, изследване на урина, изследване на Простат Специфичен Антиген (ПСА).

• Ултразвукова диагностика – трансабдоминална или трансректална ехография за определяне на обема на простатата, както и количеството на остатъчна урина в мехура след микция. При необходимост за оценка на състоянието може да се наложи провеждане на ЯМР или КТ.

ЛЕЧЕНИЕ Лечението на доброкачествената простатна хиперплазия зависи пряко от тежестта на симптомите и това до каква степен те притесняват пациента, и нарушават качеството му на живот. При асимптоматични пациенти или такива с леко изразени симптоми може да се предложи изчаквателно поведение, включващо редовни прегледи и съвети за промени в начина на живот[4,5]. Европейската Асоциация по Урология (EAU) дава следните препоръки: • Намаляване на приема на течности вечер преди лягане или преди публични мероприятия.

• Ограничаване на приема на кофеин и алкохол, които имат иритативен и диуретичен ефект и могат да засилят честотата, неотложността и нощното уриниране[6].

• Лечение на констипацията.

• Оценка на съпътстващото лечение и при необходимост смяна на терапията с медикаменти, които имат по-малък ефект върху отделителната система и др. Около 85% от пациентите, подложени на изчакватално поведение остават без промяна в състоянието в рамките на една година от проследя-

ването[7]. В случаи на прогресиране на оплакванията и наличие на леки към средно тежки симптоми се пристъпва към лечение. Лечението на ДПХ може да бъде медикаментозно или хирургично. МЕДИКАМЕНТОЗНОТО ЛЕЧЕНИЕ включва използването на следните групи медикаменти: Алфа-адренергични блокери Този тип медикаменти намаляват ефекта на норадреналина върху гладката мускулатура на простатата, което води до релаксация, намаляване на мускулния тонус и подобряване на уринирането. Към тази група спадат медикаментите doxazosin, alfuzosin, silodosin, tamsulosin, terazosin. Алфа-блокерите подобряват резултата от IPSS с около 30-40% и увеличават максималния уринен дебит с около 20-25%. Резултатите от лечението са по-добри при по-малък обем на простатата (<40сс)[5], като лечението не води до намаляване на размерите на простатата. Страничните ефекти от лечението включват понижаване на кръвното налягане и поява на ретроградна еякулация.

5-алфа редуктазни инхибитори Дехидротестостерона е хормон, които влияе върху простатната хиперплазия. 5-алфа редуктазните инхибитори подтискат действието на ензима и по този начин намаляват образуването на дехидротестостерон от тестостерон. Към тази група спадат медикаментите dutasteride и finasteride. За разлика от алфа-блокерите, 5-алфа редуктазните инхибитори намаляват обема на простатата с 20% до 30%. От друга страна те намаляват на стойностите на PSA с до 50% при дълготраен прием над 6

месеца[8], понижават стойностите на IPSS, увеличават максималния уринен дебит и намаляват риска от поява на остра ретенция на урината. Използват се за лечение на средни към тежки симптоми на долни пикочни пътища, предимно при обем на простатата >40cc. Най-честите странични ефекти са намаляване на либидото, еректилна дисфункция, проблеми с еякулацията. М-холинолитици Антимускарините блокират холинергичните рецептори в детрузора на пикочния мехур, което води до релаксация на детрузора, подобряване на симптомите на съхранение на урината – намаляване на честото нощното уриниране и неотложните позиви за уриниране, лечение на свръхактивния пикочен мехур. Към тази група спадат медикаментите solifenacin, tolterodine и др. За максимален ефект от лечението се налага продължителна употреба. Страничните ефекти са свързани със намаляване на слюнчената секреция, сухота в устата, констипация. Поради отпускане на детрузора и риск от остра ретенция на урина, не се препоръчва употребата на този тип медикаменти при наличие на остатъчна урина >150 мл. Бета-3 агонисти Този тип медикаменти стимулират бета-3 адренергичните рецептори на детрузора на пикочния мехур, което води до отпускане на детрузора и благоприятно повлияване на симптомите на съхранение – намаляване на нощното уриниране, намаляване на неотложните позиви за уриниране, лечение на свръхактивен пикочен мехур. Медикамент от тази група е mirabegron. Страничните ефекти от

лечението са свързани с повишаване на артериалното налягане, като медикамента трябва да се прилага внимателно при пациенти с неконтролирана хипертония. ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Към оперативно лечение на ДПХ се прибягва при тежки симптоми от страна на долни пикочни пътища, неповлияващи се от медикаментозно лечение. От значение са следните фактори: • Честите епизоди на остра задръжка на урина.

• Хроничната задръжка на урина в пикочния мехур с неволно изпускане.

• Камъни в пикочния мехур.

• Чести инфекции на пикочните пътища.

• Дивертикули на пикочния мехур.

• Макроскопска хематурия.

• Двустранна хидронефроза със или без бъбречна недостатъчност на базата на субвезикална обструкция. Оперативното лечение включва: 1. Ендоскопско лечение, което включва: • Трансуретрална резекция на простатата; • Вапоризация на простатата; • Енуклеация на простатата.

2. Лапароскопска простатектомия при ДПХ.

3. Отворена простатектомия.

4. Алтернативни техники. Изборът на оперативен метод е строго индивидуален и зависи от размера на простатата, придружаващите заболявания на пациента и приеманата от него терапия. Също така от значение е желанието на пациента и опита на хирурга по отношение на оперативната техника.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. De la Rosettea J.J.M.C.H., Alivizatosb G., Madersbacher S. EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Eur. Urol.

2001;40:256–263. doi: 10.1159/000049784.

[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A., Emberton M., Gravas S., Michel M.C., N’Dow J., Nordling J., de la Rosette J.J. Europe protocol: Guidelines EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms In-

cluding Benign Prostatic Obstruction. Eur. Urol. 2013;64:118–140. oi: 10.1016/j.eururo.2013.03.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list] 3. Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A., Emberton M., Gravas S., Michel M.C., N’Dow J., Nordling J., de la Rosette J.J. Europe protocol: Guidelines EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms Including Benign Prostatic Obstruction. Eur.

Urol. 2013;64:118–140.doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list] 4. Isaacs, J.T. Importance of the natural history of benign prostatic hyperplasia in the evaluation of pharmacologic intervention.

Prostate Suppl, 1990. 3: 1. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/1689166/ 5. Netto, N.R., Jr., et al. Evaluation of patients with bladder outlet obstruction and mild international prostate symptom score

followed up by watchful waiting. Urology, 1999. 53: 314. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/9933046/ 6. McVary K.T. Surgical Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) [(accessed on 21 January 2021)]. Available online: https://www.uptodate.com/contents/ surgical-treatment-of-benign-prostatic-hyperplasia-bph/print?search=BPH%20dietary&topicRef=6891&source=see_link.

[Ref list]

7. Patel, D.N., et al. PSA predicts development of incident lower urinary tract symptoms: Results from the REDUCE study.

Prostate Cancer Prostatic Dis, 2018.

21: 238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/29795141/ 8. Naslund, M.J., et al. A review of the clinical efficacy and safety of 5alpha-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther, 2007. 29: 17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/17379044/

[www.medmag.bg ] 71

УРОЛОГИЯ

А. Иванов1, А. Тимев2 1 Катедра по урология и обща медицина, МУ - Пловдив 2 Катедра по урология, МУ - София

Ключови думи: Доброкачествена простатна хиперплазия, ендоскопско лечение, минимално-инвазивна хирургия.

Минимално-инвазивно лечение на простатната хиперплазия Честотата на доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ), водеща до клинично изразени симптоми на долните пикочни пътища, се увеличава със застаряването на населението. Лечението на ДПХ традиционно започва с медикаментозна терапия и след това се обмисля хирургична интервенция за тези от пациентите, чиито симптоми прогресират въпреки лечението. Минимално инвазивните хирургични техники са разработени като интермедиерна терапия при лечението на ДПХ с цел намаляване на инвазивността на интервенциите. Тези терапии също имат за цел да намалят заболеваемостта и усложненията, свързани с инвазивните хирургични процедури.

Д

оброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) представлява социално значимо заболяване, засягащо в най-голяма част мъжете над 50-годишна възраст. От хистологична гледна точка тя се характеризира с пролиферация на стромни и епителиални клетки, водеща началото си от транзиторната зона на простатната жлеза. Клинически заболяването се изявява с т.н симптоми на долните пикочни пътища (СДПП), които когато са силно изразени довеждат до значително понижаване на качеството на живот на пациентите. Чести усложнения на ДПХ представляват: острата уринна задръжка; инконтиненция на урината; рецидивиращи уроинфекции; камъни в пикочния мехур; бъбречна недостатъчност[1].

Макар голяма част от пациентите с ДПХ да се лекуват медикаментозно, при някои от тях се наблюдава прогресивно влошаване на оплакванията, липса на ефект от консерватив72 І Medical Magazine | май 2022

ната терапия и нужда от хирургично лечение[2]. Консервативната терапия включва: изчаквателно поведение; приложение на алфа блокер и/или 5-алфа редуктазен инхибитор; комбинирана терапия; 5-фосфодиестеразен инхибитор. В днешно време като „златен стандарт“ в инвазивните процедури за лечение на ДПХ се възприемат трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП) и Holmium лазерната енуклеация на простатата (HoLEP), която измести класичексата отворена трансвезикална аденомектомия. Макар и с отлични резултати по отношение на СДПП, тези инвазивни методики притежават редица недостатъци - нужда от анестезия; болничен престой; редица усложнения (еректилна дисфункция; ретроградна еякулация; инконтиненция на урината и др.)[3]. С цел да се подобрят СДПП, като се намали риска от усложнения, в клиничната практика бяха въведени т.н

минимално-инвазивни хирургични техники при простатна хиперплазия (МИХТ)[4]. Целта на настоящата статия е да представим обзор на литературата относно познатите МИХТ за лечение на простатната хиперплазия. ТРАНСУРЕТРАЛНА ИНЦИЗИЯ НА ПРОСТАТА (ТУИП) Трансуретралната инцизия на простатата представлява ендоскопска процедура, при която чрез електрокаутеризация или лазер се извършват две инцизии на 5 и 7 часа от мехурната шийка до нивото на colliculus seminalis. Индикациите за ТУИП са: обем на простатната жлеза под 30 см3; млади пациенти, при които сексуалната функция и антеградна еякулация са от изключителна важност; полиморбидни пациенти с висок анестезиологичен риск[5]. Предимства: • Нисък разход за консумативи; • Сходни резултати с ТУРП по от-

ношение на Международния простатен симптоматичен индекс; • Ниски нива в честотата на постоперативните склерози на мехурната шийка; • По-добри резултати от ТУРП по отношение на еректилната и еякулаторна функция[5]. Недостатъци: • Ограничение в обема на простатната жлеза; • Липса на достатъчен ефект, при лечение на случаи с изразен среден дял; • Липса на хистологична тъкан за патологично изследване; • По лоши резултати от ТУРП по отношение на максималния уринен дебит[5]. ТРАНСУРЕТРАЛНА МИКРОВЪЛНОВА ТЕРМОТЕРАПИЯ (ТУМТ) Трансуретралната микровълнова термотерапия представлява минимално-инвазивна извънболнична процедура, при която се постига некроза на простатната тъкан в следствие на прецизно насочено трансуретрално високоенергийно микровълново лъчение. Предимства: • Не изисква болничен престой; • Изисква само локална анестезия; • Бързо възстановяване; • Ниска честота на усложнения; • Подобрена сексуална функция; • Намалена постоперативна хематурия[6]. Недостатъци: • По-ниска ефикасност в сравнение с ТУРП; • По-висок процент на пациентите, нуждаещи се от повторно лечение; • Необходимост от катетеризация след процедурата; • Неподходяща за пациенти с изразен среден дял или обем на простатата >80 см3[6]. ТРАНСУРЕТРАЛНА ИГЛЕНА АБЛАЦИЯ НА ПРОСТАТАТА (ТУИА) Трансуретралната иглена аблация на простатата представлява минимално-инвазивна процедура, при която се постига аблация на тъканите чрез коагулативна некроза, получена в резултат на радиочестотен сигнал между два електрода, поставени в простатната тъкан. Предимства: • Не изисква болничен престой;

• Изисква само локална анестезия или венозна седация; • Бързо възстановяване; • Минимални странични ефекти[7]. Недостатъци: • Не е ефикасна при пациенти с големи простатни жлези >80 см3.

• Липса на простатна тъкан за патологично изследване; • Липсват достатъчно данни за дългосрочната й ефективност и нуждата от повторна интервенция[7]. ТРАНСУРЕТРАЛНА ВАПОРИЗАЦИЯ НА ПРОСТАТАТА (ТУВП) Трансуретралната вапоризация на простатната жлеза представлява минимално-инвазивна техника, при която се получава едновременно резекция, вапоризация и коагулация благодарение на лентов електрод, свързан с източник на високо-честотен ток. При всяко преминаване на бримката се вапоризира (изпарява) 1-3 мм от простатната тъкан. За тази процедура се използва стандартното за ТУРП оборудване. Предимства: • Подобна на ТУРП ефективност; • Намален период на катетеризация; • Намалена постоперативна хематурия; • Понижена честота на периоперативните усложнения[8]. Недостатъци: • Повишен процент на пациентите, нуждаещи се от повторна интервенция; • По-дълго оперативно време в сравнение с ТУРП; • По-силни постоперативни микционно-дизурични смущения; • По-висока честота на случаите с инконтиненция на урината[8].

UROLIFT® Urolift (Urolift®, Neotract Inc., Pleasanton, CA, USA) представлява минимално-инвазивна техника въведена в клиничната практика през 2013 г., която използва нитинолови импланти поставени през простатната уретра в страничните лобове на простатната жлеза. Чрез осъществената от тях тракция и изместване на увеличената по обем простатна тъкан латерално се постига достатъчно широк уретрален канал[9]. [www.medmag.bg ] 73

УРОЛОГИЯ

Предимства: • Не изисква болничен престой; • Изисква само локална анестезия; • Липса на ретроградна еякулация и еректилна дисфункция, като странични ефекти; • Краткотрайна процедура; • Не изисква катетър постоперативно; • Подобрява СДПП и качеството на живот на пациентите[9]. Недостатъци: • Не е подходяща за пациенти с: голям среден лоб, високо стояща шийка на пикочния мехур, анамнеза за ретенция на урината; • Не е индициран за големи простатни жлези >100 см3; • Скъпо-струващи консумативи; • Слабо подобрение на Qmax и остатъчната урина; • Липса на литературни данни относно дълготрайните резултати от процедурата[9]. ИНТРАПРОСТАТНИ СТЕНТОВЕ Интрапростатните стентове се разработени като алтернатива на конвенционалите хирургични методи на лечение на простатната хиперплазия. Принципът при тях е възстановяване на нормалния уринен поток чрез трансуретрално поставяне на тръбна структура (стент), която подържа нормалния лумен на простатната уретра[10]. Предимства: • Краткотрайна процедура; • Минимална кръвозагуба; • Липса на болничен престой[10]. Недостатъци: • Странични ефекти като: често уриниране; парене при уриниране; инконтиненция на урината; • Усложнения като: миграция на стента; инфекции; остра задръжка на урината; • Невъзможност за последващи трансуретрални операции ако се налагат[10]. ИНТРАПРОСТАТНИ ИНЖЕКЦИИ В последното десетилетие в клиничната практика бяха въведени редици химични съединения, които могат да бъдат инжектирани интрапростатно чрез трансуретрален, трансректален или трансперинеален достъп. Проникнали в простатната тъкан те предизвикват реакция срещу себе си или инициират клетъчни пътища на апоптоза, което води до 74 І Medical Magazine | май 2022

аблация на простатната тъкан. Най-често използваните са: етанол, Fexapotide Triflutate (NX-1207), Topsalysin (PRX-302) и Ботулинов невротоксин-А. Предимства: • Не изисква болничен престой; • Изисква само локална анестезия; • Подобрение в Qmax и СДПП[11]. Недостатъци: • Сериозни усложнения: некроза на мехурната шийка; инфекции; хематурия; еректилна дисфункция; • Нужда от повторно лечение при голям брой от пациентите; • Алергични реакции[11]. АКВААБЛАЦИЯ Аквааблацията (AquaBeam®, Procept BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA) представлява роботизирана високоскоростна хидродисекция на простатна тъкан с физиологичен разтвор под трансректален ултразвуков контрол. Процедурата не изисква никаква топлинна енергия освен ако не е необходима постоперативна хемостаза[12]. Предимства: • Краткотрайна процедура; • Липса на сериозни усложнения; • Наличие на материал за хистологично изследване; • Кратка обучителна крива за хирурга[12]. Недостатъци: • Не е подходяща за пациенти с: голям среден лоб, големи простатни жлези >100 см3, анамнеза за ретенция на урината; • Изисква хоспитализация и обща анестезия; • Липсва литературни данни за проследяване в дългосрочен план на пациентите[12]. ЕМБОЛИЗАЦИЯ НА ПРОСТАТНАТА АРТЕРИЯ Емболизацията на простатната артерия представлява процедура, при която под рентгенов контрол се поставя високо-селективен емболизиращ агент (най-често се използват деривати на поливинил алкохола) в едната или и в двете простатни артерии[13]. Предимства: • Изисква само локална анестезия; • Не изисква уретрална катетеризация по-

стоперативно; • Липса на ретроградна еякулация и еректилна дисфункция; • Подходяща за пациенти с големи простатни жлези >100 см3 или с голям среден лоб; • Ниска честота на усложненията[13]. Недостатъци: • Не е подходяща за пациенти с: конкременти в пикочния мехур; дивертикули на пикочния мехур; анамнеза за лъчелечение в областта на малкия таз; • Липса на тъкан за хистологично изследване; • Наличие на йонизиращо лъчение; • Висок процент на пациенти, нуждаещи се от последващо лечение[13].

REZUM Rezum (NxThera, Inc., Maple Grove, MN, USA) представлява система за термо-аблация, която използва водна пара като основен енергиен източник. При нея парата достига до простатната тъкан трансуретрално по време на цистоскопия, като нейната конвективна топлинна енергия преминава през интерстициума на транзиторната зона, разрушавайки клетъчните мембрани и причиня-

ва мигновена клетъчна смърт и некроза[14]. Предимства: • Краткотрайна процедура; • Изисква само локална анестезия; • Липсва възможност за топлинна или радиационна увреда; • Ниска честота на усложнения; • Липсва ретроградна еякулация и еректилна дисфункция[14]. Недостатъци: • Не е подходящ за пациенти на антикоагулантна терапия; • Изисква уретрален катетър постоперативно; • Не е подходящ за пациенти с: голям среден лоб, големи простатни жлези >100 см3, анамнеза за ретенция на урината; • Висок процент на пациентите, нуждаещи се от повторно лечение[14]. ХИСТОТРИПСИЯ Хистотрипсията представлява метод, при който се използва високо-интензитетна технология, която създава промени, свързани с негативно налягане в тъканите. Всичко това кара течностите в тъканите да се изпаряват, при което се освобождават газообразни микромехурчета с висока

енергия. Те от своя страна разрушават интегрални клетъчни структури, което в крайна сметка води до разрушаване на тъканите. От физична гледна точка този метод използва т. н „ефект на кавитацията“, създаден в реално време в простатната жлеза[15]. На този етап има публикувани литературни данни само от клинични проучвания върху кучета, като резултатите са обещаващи[16]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В днешно време се наблюдава сериозен тренд към промяна в терапевтичните стратегии относно ДПХ. Стремежът към т.нар. „персонализирана медицина“ доведе до все по-честото използване в практиката на МИХТ за лечение на простатната хиперплазия. На базата на публикуваните в литературата резултати може да заключим, че МИХТ трябва да бъдат използвани при строго селектирани пациенти, които поставят на първо място запазването на сексуалната функция и континентноста пред подобрението в СДПП. От висока необходимост е възможността на всеки пациент да се представят различни видове хирургично лечение, съобразени със сегашното му състояние и статус на простатната жлеза.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Van Asseldonk, B, Barkin, J, Elterman, DS, et al. Hyperplasia: a review. Curr Opin Oncol 2014; 23: 863–910.

2. McNicholas, TA. Management of symptomatic BPH in the UK: who is treated and how? Eur Urol 1999; 36(Suppl. 3): 33–39.

3. Malaeb, BS, Yu, X, McBean, AM, et al. National trends in surgical therapy for benign prostatic hyperplasia in the United States (2000–2008). Urology 2012; 79: 1111–1117.

4. Yu X., Elliott S.P., Wilt T.J., McBean A.M. Practice patterns in benign prostatic hyperplasia surgical therapy: the dramatic increase in minimally invasive technologies. J Urol. 2008;180:241–245. discussion 5.

5. Lourenco T., Shaw M., Fraser C., Ma-

cLennan G., N'Dow J., Pickard R. The clinical effectiveness of transurethral incision of the prostate: a systematic review of randomized controlled trials. World J Urol.

2010;28:23–32.

6. Franco, J. V., Garegnani, L., Liquitay, C. M. E., Borofsky, M., & Dahm, P. (2021). Transurethral microwave thermotherapy for the treatment of lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia.

Cochrane Database of Systematic Reviews.

7. Beduschi MC, Oesterling JE. Transurethral needle ablation of the prostate: a minimally invasive treatment for symptomatic benign prostatic hyperplasia. Mayo Clin Proc. 1998 Jul;73(7):696-701.

8. Elsakka A.M., Eltatawy H.H., Almekaty K.H., Ramadan A.R., Gameel T.A., Farahat Y. A prospective randomized controlled study comparing bipolar plasma vaporization of the prostate to monopolar transurethral resection of the prostate. Arab J Urol.

2016;14:280–286.

9. Roehrborn, C.G., Chin, P.T. & Woo, H.H. The UroLift implant: mechanism behind rapid and durable relief from prostatic obstruction. Prostate Cancer Prostatic Dis (2021) 10. Christidis D, McGrath S, Perera M, Manning T, Bolton D, Lawrentschuk N. Minimally invasive surgical therapies for benign prostatic hypertrophy: the rise in minimal-

ly invasive surgical therapies. Prostate Int 2017;5:41-6 11. Magistro G, Stief CG, Gratzke C. New intraprostatic injectables and prostatic urethral lift for male LUTS. Nat Rev Urol.

2015;12(8):461- 71.

12. Gilling P., Reuther R., Kahokehr A., Fraundorfer M. Aquablation—image-guided robot-assisted waterjet ablation of the prostate: initial clinical experience. BJU Int. 2016;117:923–929.

13. Schreuder S.M., Scholtens A.E., Reekers J.A., Bipat S. The role of prostatic arterial embolization in patients with benign prostatic hyperplasia: a systematic review. Cardiovasc Interv Radiol. 2014;37:1198–1219.

14. McVary K.T., Gange S.N., Gittelman M.C., Goldberg K.A., Patel K., Shore N.D. Minimally invasive prostate convective water vapor energy ablation: a multicenter, randomized, controlled study for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol.

2016;195:1529–1538.

15. Lake A.M., Hall T.L., Kieran K., Fowlkes J.B., Cain C.A., Roberts W.W. Histotripsy: minimally invasive technology for prostatic tissue ablation in an in vivo canine model.

Urology. 2008;72:682–686.

16. Roberts W.W. Development and translation of histotripsy: current status and future directions. Curr Opin Urol. 2014;24:104–110.

[www.medmag.bg ] 75

УРОЛОГИЯ

Тумори на бъбрека

А. Иванов1, А. Тимев2 1 Катедра по урология и обща медицина, МУ - Пловдив 2 Катедра по урология, МУ - София

Ключови думи: Бъбречно-клетъчен рак, карцином на бъбрека, уроонкология.

Честотата на туморите на бъбреците бележи значително увеличение в повечето страни по света, придружена от относително висока смъртност. Използването на образни техники като ултразвук и компютърна томография увеличава откриването на т. нар. асимптоматичен бъбречно-клетъчен рак. Етиологичните фактори включват: тютюнопушене, затлъстяване и хипертония. Нефректомията и парциалната нефректомия са стандартно използваните методи за хирургично лечение. Локално ограничените тумори в стадий Т1 трябва да се лекуват с нефрон-съхраняваща хирургия. За пациенти с метастази общата преживяемост без прогресия може да бъде удължена чрез фармакотерапия с инхибитори на VEGF и mTOR.

Бъбречните тумори съставляват 3% в структурата на онкологичната заболеваемост при възрастните[1]. Повече от 85% от тях водят началото си от бъбречния паренхим, преимуществено представени от различни субтипове на бъбречно-клетъчния рак (БКР), докато останалите засягат бъбречното легенче или са от мезенхимен произход. По данни на Световната здравна организация (СЗО) за 2020 г. броят на новодиагностицираните пациенти с БКР е 431 288 (271 249 мъже и 160 039 жени), а починалите са 179 368 (115 600 мъже и 63 768 жени)[1]. Установено е, че БКР е сред туморите с най-висок възходящ тренд по отношение на своята честота и при двата пола[1]. БКР е шестнадесети сред най-честите злокачествени заболявания - десети при мъжете и четиринадесети при жените[1]. Доказани рискови фактори в онкогенезата при това малигнено заболяване са: тютюнопушенето, затлъстяването и артериалната хипертония. Тютюнопушенето е обявено за причинно-следствен рисков фактор за развитието на БКР от International 76 І Medical Magazine | май 2022

Agency for Research on Cancer (IARC)[2]. Многобройни проучвания са изследвали връзката между тютюнопушенето и развитието на БКР. Повечето от тези проучвания показват идентични резултати и при двата пола експозицията на тютюн е свързана с по-висок риск за развитие на БКР[3]. В мета-анализ, включващ 24 проучвания, Hunt и съавт. установяват, че относителният риск (RR) за пушачите е 1.38 (95% CI: 1.27–1.50) пъти повече отколкото при непушачите[3]. Няколко проучвания в световен мащаб демонстрират влиянието на телесното тегло върху риска от развитие на БКР[4]. Renehan et al. демонстрират в мета-анализ на няколко проспективни наблюдателни проучвания, че 40% от случаите на БКР в САЩ и 30% в Европа са свързани с прекомерното тегло[5]. Получените резултати сочат, че рискът от развитие на БКР е пряко свързан с увеличеното тегло. Сравненията между затлъстелите и пациентите с нормален BMI са показали 48% по-висок риск за БКР при пациентите със затлъстяване, като всяко единично увеличение на BMI-а води до 4% по-

вишен риск от развитие на БКР (HR 1.04, 95% CI: 1.02– 1.06, р = 0.001)[5]. Един от отличителните белези на хипертонията е отслабването на малките кръвоносни съдове и повишената експресия на ангиогенни фактори на растежа като VEGF (васкуларен ендотелен растежен фактор), които предразполагат до възможност за възникване на злокачественост в бъбреците[6]. Проспективни кохортни проучвания показват асоциация между хипертонията и риска от БКР[7]. Едно от най-големите такива, включващо 363 992 шведски мъже, изследва риска от БКР във връзка с хипертонията. За период на проследяване от 25 години, работниците са преминали медицински прегледи с измерване на кръвното налягане на всеки 2-5 години. Общо 759 мъже са развили БКР. Консенсусната конференция на ISUP (International Society of Urological Pathology) във Ванкувър (Канада) през 2013 г. постави основите на последната хистологична класификация на бъбречните тумори – според СЗО от 2016 г.[8]. В нея е извършена

СЗО КЛАСИФИКАЦИЯ ОТ 2016 Г. НА БЪБРЕЧНИТЕ ТУМОРИ Бъбречно-клетъчни тумори (БКР) Светлоклетъчен БКР Мултилокуларна кистична неоплазия с нисък малигнен потенциал Папиларен БКР Наследствена лейомиоматоза и асоцииран с БКР тумор Хромофобен БКР Карцином на събирателните каналчета Бъбречен медуларен карцином MiT фамилен транслокационен БКР Сукцинат дехидоргеназа-зависим бъбречен тумор Муцинозен тубуларен и вретеновидно клетъчен карцином Тубулокистичен БКР Свързан с придобита кистична болест карцином Светлоклетъчен папиларен БКР Некласифицируем БКР Папиларен аденом Онкоцитом Метанефрични тумори Метанефричен аденом Метанефричен аденофибром Метанефричен стромален тумор Нефробластични и кистични тумори при деца Нефрогенен рест Нефробластом Кистичен частично диференциран нефробластом Педиатричен кистичен нефром Мезенхимни тумори

Мезенхимни тумори при възрастни Лейомиосарком Ангиосарком Рабдомиосарком Остеосарком Синовиален сарком Сарком на Юинг Ангиомиолипом Епителоиден ангиомиолипом Лейомиом Хемангиом Лимфангиом Хемангиобластом Юкстагломеруларноклетъчен тумор Реномедуларен вътреклетъчен тумор Шваном Солитарен фиброзен тумор

Табл. 1 Хистологична класификация на бъбречните тумори според СЗО от 2016 г.

Смесени епителиални и стромални тумори Кистичен нефром Смесен епителиален и стромален тумор Невроендокринни тумори Високо-диференциран невроендокринен тумор Едроклетъчен невроендокринен карцином Дребноклетъчен невроендокринен карцином Феохромоцитом Разнородни тумори Бъбречни хемопоетични неоплазми Герминативноклетъчни тумори Метастатични тумори

Мезенхимни тумори при деца Светлоклетъчен сарком Рабдоиден тумор Вроден мезобластен нефром Вкостяващ бъбречен тумор на детството

Степен

Описание

Степен 1

Нуклеолите липсват или са незабележими и се наблюдават като базофилни на увеличение х400.

Степен 2

Нуклеолите са забележими и еозинофилни на увеличение х400 и видими, но непроминиращи на увеличение х100.

Степен 3

Нуклеолите са забележими и еозинофилни на увеличение х100.

Степен 4

Наличие на екстремен нуклеарен полиморфизъм; многоядрени гигантски клетки и/или рабдоидна и/или саркоматоидна диференциация.

строга диференциация на всички хистологични субтипове на БКР на базата на най-новите достижения в неговата патология, епидемиология и генетика[9] (Табл. 1). Много системи за хистологична класификация са предложени за БКР. Системата Fuhrman е най-често използваната систе-

Табл. 2 Грейдинг класификация на СЗО/ISUP за светлоклетъчен и папиларен БКР

ма за класифициране на този вид неоплазия, но тя е неприложима за случаите с хромофобен БКР[10]. Освен това, системата Fuhrman не е валидирана за повечето от новите подтипове на бъбречния карцином. Поради тези причини СЗО препоръчва четиристепенната грейдинг система за класификация на СЗО / ISUP[11] (Табл. 2). [www.medmag.bg ] 77

УРОЛОГИЯ

Напоследък вниманието е насочено върху генетичните рискове за повишена склонност за възникване и развитие на БКР. Установи се, че отделните субтипове се характеризират с различни хромозомни преустройства, което подкрепя идеята за тяхната нозологична обособеност и различна туморна биология (клинична агресивност). Понастоящем са опи­ сани няколко автозомно-доминантни синдрома, които се асоциират с БКР. Тук се включват мутации в гените, кодиращи малигнената трансформация (VHL, MTOR, BAP1, PBRM1, SETD2, TSC1, PIK3CA, PTEN) и тяхното идентифициране е с подчертано клинично значение при БКР. Най-широко и в детайли са проучени: Birt-Hogg-Dube (BHD); БКР при наследствена лейомиоматоза; наследствен папиларен бъбречен карцином; туберозна склероза; Von Hippel-Lindau (VHL) синдром. В основата на молекулярните механизми за развитие на БКР лежат промените в активността на седем различни гени. Класическата триада, описана при БКР, се състои от хематурия, болка в хълбока и палпируема туморна маса, но се наблюдава само при 9% от пациентите[12]. Клиничното представяне всъщност е изключително променливо и силно зависи от етапа на развитие на заболяването. Приблизително 25-30% от пациентите с БКР имат локално авансирало или метастатично заболяване[12]. Очаквано тези пациенти имат симптоми, дължащи се по-скоро на далечните метастази. Паранео­ пластичният синдром се дефинира като съвкупност от симптоми и клинични признаци, които не са директно причинени от тумора. Те са резултат от туморно производство на хуморални субстанции или доброкачествени тъкани, произвеждащи хуморални фактори в отговор на злокачествено заболяване, или чрез модулация на имунната система. Приблизително 20% от пациентите се представят първоначално с паранеопластични симптоми, докато до 40% могат да развият някаква форма на паранеопластични симптоми по време на хода на заболяването. Най-честите такива са: хиперкалциемия; артериална хипертония; кахексия; анемия; фебрилитет и др. Разпространението на болестта се осъществява по три механизма: хематогенен (засягат се далечни органи - най-често бял дроб, кости и черен дроб); лимфогенен (най-често за78 І Medical Magazine | май 2022

сегнати са хилусните лимфни възли) и по съседство (надбъбречна жлеза). Стадирането на БКР се осъществява посредством общоприетата “TNM” класификация на СЗО. С внедряването на съвременните образни методи в клиничната практика, диагностиката, лечението и проследяването на БКР се промениха драстично през последните две десетилетия. Тъй като случайното откриване на малки бъбречни тумори (инциденталоми) се е увеличило внушително, това позволява по-ранно откриване и лечение, като следователно подобрява дългосрочната преживяемост на пациентите[13]. Ултразвукът често е първата образна техника, използвана за оценка на пациенти със съмнение за БКР. Доплер-ултразвуковото изследване има диагностична точност, подобна на динамичната компютърна томография (КТ) при повечето пациенти с бъбречни солидни тумори[14]. Контрастно усиленият ултразвук е бързо развиваща се техника, използваща специфични интравенозни контрастни агенти под формата на микромехурчета. В литературата е докладвано пълно съответствие между него и КТ при диференциацията на т.нар. комплексни кисти[15]. Златният стандарт за диагностика, стадиране и проследяване на БКР е КТ[16]. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е методът на избор при пациенти с контрастна алергия, функционално бъбречно увреждане или бременни. Използва се главно като допълнително изследване при избрани случаи на недефинирани бъбречни лезии. Основата в лечението на БКР е хирургичната терапия поради неговата резистентност към химио- и лъчетерапия. Последните постижения в разработването на таргетни терапии доведоха до по-дълга преживяемост при пациентите с метастатичен БКР. Въпреки това, лечението на локализираните тумори остава хирургичната екстирпация. За първи път радикалната нефректомия е описана от Robson през 1963 г., като в съвремието тя може да бъде осъществена чрез класическа отворена хирургия, лапароскопска или робот-асис-

тирана. Диагнозата локализиран БКР продължава да нараства по честота с широкото използване на образната диагностика. По последни данни локализираният БКР представлява до две трети от новодиагностицираните случаи с БКР[17]). Аблативните техники под формата на крио­ аблация или радиочестотна аблация (RFA) са атрактивни методи на лечение за пациенти в напреднала възраст или пациенти със сериозни съпътстващи заболявания, тъй като са или перкутанни, или минимално инвазивни, като по този начин потенциално се избягват рисковете както от обща анестезия, така и от кръвозагуба. Въпреки че радикалната хирургия остава в основата на лечението на локализирания БКР, последните насоки насърчават използването на нефрон-съхраняващи подходи за Т1 заболяване, когато е възможно[18]. Резултатите, публикувани в литературата, характеризират нефрон-съхраняващата хирургия като безопасна, с добро запазване на бъбречната функция и стабилни онкологични резултати[18]. Както и при радикал-

ната нефректомия и тук може да се използва класическа отворена, лапароскопска или робот-асистирана хирургия. Несъмнено лимфната дисекция по време на операцията осигурява подобрено стадиране и по-точно определяне на прогнозата на пациента. Съществуват обаче противоречия относно това дали лимфната дисекция осигурява терапевтична полза. Въпреки че са постигнати големи крачки в диагностиката и лечението на БКР, приблизително 3040% от пациентите продължават инициално да бъдат диагностицирани с локално напреднало или метастатично заболяване[19]. На базата на подобрените нива на отговор и поносимост, концепцията за първична таргетна терапия, последвана от консолидативна хирургия, се очертава като нова парадигма в лечението на селектирани пациенти с локално напреднал БКР[19]. През последните години терапевтичният подход към метастатичния БКР беше революционизиран чрез въвеждането на нови и ефективни VEGF-насочени терапии. Друг клас таргетна терапия предста-

вляват т.нар. mTOR-инхибитори. Присъщата имуногенност на БКР доведе до тестване на много имунологично медиирани антинеопластични подходи както в адювантни и метастатични условия. От неспецифичните цитокини, IL-2 и IFN-a са най-обширно проучвани със доста скромни резултати при неселектирани популации пациенти.

5-годишната преживяемост при хора с рак на бъбреците е 76%[20]. Въпреки това, степента на преживяемост зависи от няколко фактора, включително вида, типа на клетките и стадия на рака, когато е диагностициран за първи път. Около две трети от хората са диагностицирани, когато ракът е локализиран само в бъбреците. За тази група 5-годишната преживяемост е 93%[20]. Ако ракът на бъбреците се е разпространил в околните тъкани или органи и/или регионалните лимфни възли, 5-годишната преживяемост е 71%[20]. Ако ракът се е разпространил в далечна част от тялото, 5-годишната преживяемост е 14%[20].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.

2. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans tobacco smoke and involuntary smok- ing, vol 83. Lyon: World Health Organization International Agency for Research on Cancer; 2004. p. 339–70.

3. Hunt JD, van der Hel OL, McMillan GP, Boffetta P, Brennan P. Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies. Int J Cancer.

2005;114(1):101–8.

4. Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, et al.

Body size and risk of renal cell carcinoma

in the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC). Int J Cancer. 2006;118(3):728–38.

5. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008 Feb 16;371(9612):569-78.

6. Sane DC, Anton L, Brosnihan KB. Angiogenic growth factors and hypertension. Angiogenesis. 2004;7(3): 193–201.

7. Chow WH, Gridley G, Fraumeni Jr JF, Jarvholm B. Obesity, hypertension, and the risk of kidney cancer in men. N Engl J Med. 2000;343(18):1305–11.

8. Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, Reuter V. WHO Classifica- tion of Tumours of the Urinary System and Male Genital Or-

gans. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2016 9. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press; 2004.

10. Delahunt B, Sika-Paotonu D, Bethwaite PB, et al. Fuhrman grading is not appropriate for chromophobe renal cell carcinoma.

Am J Surg Pathol 2007;31:957–60.

11. Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma and other prognostic parameters. Am J Surg Pathol 2013;37:1490–504.

12. Mohammad A, McClintock C. Renal cell carcinoma--a great mimicker. Conn Med.

2007 Feb;71(2):81-4.

13. Smith SJ, Bosniak MA, Megibow AJ, Hulnick DH, Horii SC, Raghavendra BN (1989) Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection. Radiology 170(3 Pt 1):699–703.

14. Kitamura H, Fujimoto H, Tobisu K, Mizuguchi Y, Maeda T, Matsuoka N, Komiyama M, Nakagawa T, Kakizoe T (2004) Dynamic computed tomography and color Doppler ultrasound of renal parenchymal neoplasms: correlations with histopathological findings. Jpn J Clin Oncol 34(2):78–81.

15. Lassau N, Chebil M, Chami L, Bidault S, Girard E, Roche A (2010) Dynamic contrast-enhanced ultrasonography (DCEUS): a new tool for the early evaluation of antiangiogenic treatment. Target Oncol 5(1):53–58.

16. Coll DM, Smith RC (2007) Update on radiological imaging of renal cell carcinoma.

BJU Int 99(5 Pt B):1217–1222.

17. Volpe A, Panzarella T, Rendon RA et al (2004) The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 100:738–745.

18. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182(4):1271–9.

19. van der Veldt AA, Meijerink MR, van den Eertwegh AJ, et al. Sunitinib for treatment of advanced renal cell cancer: primary tumor response. Clin Cancer Res. 2008;14:2431–6.

20. Muglia VF, Prando A. Renal cell carcinoma: histological classification and correlation with imaging findings. Radiol Bras.

2015 May-Jun;48(3):166-74.

[www.medmag.bg ] 79

УРОЛОГИЯ

В. Василев, В. Йотовски Клиника по урология, УМБАЛ "Александровска" - София

Инконтиненция на урината при жени Инконтиненцията на урина е сериозен медицински проблем, засягащ жените и в по-малка степен мъжете с напредване на възрастта. Значимостта на проблема е свързана както с високата му честота сред популацията, така и с факта, че заболяването предизвиква сериозни социялни и психоемоционални проблеми и драстично нарушава качеството на живот на пациентите. Заболяването има сериозно влияние върху работния режим, пътуванията, физическото натоварване и сексуалната функция на пациентите[3].

С

поред различни проучвания честотата на инконтиненцията на урина при жените варира между 10-20% в общата полулация, до над 50% при жените в напреднала възраст[1]. International Association of Urinary Incontinence (ICS) определя всяко неволно изпускане на урина за уринна инконтиненция[2]. Инконтиненцията на урина се дели основно на стрес инконтиненция, неотложна (позивна) инконтиненция и смесена. Изпускане на урина се наблюдава също и при препълване на пикочния мехур (т.нар. преливна инконтиненция), при някои вродени аномалии, при наличие на уринарни фустули или увреждания на нерви. Определянето на типа на инконтинецията и причината за нейната поява е от първостепенна важност, тъй като това е определящо за начина и вида на лечението. Диагнозата се поставя на базата на анамнестичните данни, получени от пациента, наличие на придружава80 І Medical Magazine | май 2022

щи заболявание, оперативни интервенции и съпътстваща терапия. Попълванто на дневник на уринирането с отразяване на количеството приети течности, честота на уринирането и количесто на отделена урина дават ориентир за поставяне на диагнозата. От голямо значение е изследването на урина (ОХИ и урокултура) за отхвърляне на възможността за уроинфекция. Ехографията дава информация за състоянието на тазовите органи, измерва се количеството на остатъчната урина след микция. Уродинамично изследване се извършва в случаите когато диагнозата остава неясна и симптомите на пациента не съответстват на обективната находка от прегледа, както и при липса на задоволителен ефект от назначената първоначално терапия. При някои пациенти могат да се установи съпътстващи патологични състояния като хронична уроинфекция, пролапс на тазовите органи, кръв в урината, задръжка на урина, субвезикална обструкция, уринарни фистули, зло-

качествени заболявания и тазова лъчетерапия. Към най честите рискови фактори за възникване на инконтиненцията спадат: • Възраст. Възрастта е един от основните фактори за появата на инконтиненция. Свързаните с възрастта промени, касаещи долните пикочни пътища, включват намален капацитет на пикочния мехур, намален мускулен контрактилитет на детрузора, намален мускулен тонус на тазовото дъно и увеличаване на количеството на остатъчната урина[4]. Атрофичните промени след менопаузата водят до отслабване на мускулите на тазовото дъно и увеличаване на риска от поява на стрес инконтиненция.

• Наднормено тегло. Наднорменото тегло има също толкова голямо влияние върху появата на инконтиненция, както и възрастта. Голям брой проучвания доказват, че при жените с наднор-

мено тегло има два пъти по-висок риск от невоно изпускане на урина, а също така тежестта на инконтиненцията нараства с увеличаване на BMI (Body Mass Index). Има доказателства, че повишеното тегло е предпоставка за стрес инконтиненция, а съпътстващия метаболитен синдром е причина за поява на неотложни позиви и изпускане на урина.

• Броят на ражданията, както и раждането по естествен път са основен фактор за поява на инконтиненция[5]. Редица проучвания изтъкват протективната роля на раждането чрез цезарово сечение.

• Наличие на придружаващи заболявания като диабет, уроинфекции, исхемична болест на сърцето (ИБС) и когнитивни нарушения. Доказано е, че жени, страдащи от захарен диабет тип 1 и тип 2 имат повишен

риск от неволно изпускане на урина. Наличеито на уроинфекция е директна причина за поява на преходна инконтиненция. По отношение на ИБС, не е установена категорична връзка с появата на инконтиненция на урината, като случаите на изпускане на урина могат да се свържат с появата на сърдечна недостатъчност и назначената диуретична и антихипертензивна терапия. За преодоляване на негативните ефекти от инконтиненцията на урина се дават следните препоръки: • Да се оптимизира приемът на течности. Дневникът на уриниране, попълнен от пациента, дава информация за навиците при приема на течности и разпределението им в денонощието. Трябва да се избягва при[www.medmag.bg ] 81

УРОЛОГИЯ

емът на голямо количество течности преди лягане, а също така и рядкото приемане на течности, нерегулярно и на големи порции. Също така е желателно да се установи дали алкохолните, газираните напитки и кафето влияят негативно върху инконтиненцията на урина и да се въведат необходимите корекции.

• Намаляване на телесното тегло. Отслабването при хора с наднормено тегло може значително да намали оплакванията и свързаните с тях дискомфорт и притеснения. Клинични проучвания сочат, че намаляването с 5% от телесното тегло може да намали епизодите на стрес инконтиненция с до 50%. Подобни резултати са отчетени при пациенти след бариетрична хирургия.

• Упражнения за подобряване на функцията на мускулите на тазовото дъно.Те значително повлияват симптомите на стрес инконтиненция, като нямат отношение към неотложните позиви за уриниране. Жените се съветват да стягат съзнателно мускулите на тазовото дъно преди всяко покачване на интраабдоминалното налягане, като кихане и кашляне и успоредно с това да тренират мускулите, укрепвайки сфинктерния апарат.

СТРЕС ИНКОНТИНЕНЦИЯ Стес инконтиненцията се дължи на слабост на мускулатурата на тазовото дъно и отслабване на сфинктерния апарат на пикочния мехур. Промените в мускулния тонус могат да настъпят като нормален процес в резултат на стареенето, както и в следствие на раждане по естествен път. Стрес инконтиненцията се проявява клинично с епизоди на изпускане на урина предимно при кашляне, кихане, рязка промяна в позициата на тялото, вдигане на тежки предмети, което води до повишаване на интраабдоминалното налягане и изпускане на малки порции урина. Подобни промени могат да настъпят и след някои хидудгични манипулации, които причиняват травма или увреда на сфинктера. За лечение на стрес инконтиненцията се препоръчват упражнения, които подобряват тонуса на мускулите на тазовото дъно и урепват уринарния сфинктер. Подобен ефект може да се постигне и чрез нервно-мускулна стимулация посредством прилагане на физиотерапевтични процедури. При тежки случаи на стрес инконтиненция и липса на отговор към назначената терапия може да се пристъпи към оперативно лечение, целящо укрепване на сфинктерния апарат.

НЕОТЛОЖНА (ПОЗИВНА) ИНКОНТИНЕЦИЯ Неотложната инконтиненция представлява неволно изпускане на урина, предхождано от неудържим позив за уриниране. Изпускането на урина се случва докато пациентът се опитва да задържи уринирането и се дължи главно на нестабилност на детрузора. Свръхактивният пикочен мехур се явява основна причина за неотножната инконтиненция и се свързва със симптоми на често уриниране, неотложни позиви и нощно уриниране. Лечението на неотложната инконтиненция е свързано с прием на медикаменти от групара на М-холинолитици и бета-3 агонисти. Целта на медикаментозното лечение е отпускане на детрузура на пикочния мехур, увеличаване на капацитета на мехура и намаляване на неотложните позиви за уриниране. СМЕСЕНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ Дължи се както на слабост на сфинктерния апарат, така и детрузорна нестабилност. Двете компоненти са застъпени в различна степен, като при пациентите може да доминира стрес инконтиненцията или неотложната инконтиненция. Лечението се определя индивидуално.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. 1. Forde JC, Chughtai B, Cea M, Stone BV, Te A, Bishop TF. Trends in ambulatory management of urinary incontinence in women in the United States. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(4):250–255. doi: 10.1097/SPV.0000000000000365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list] 2. Peate I. Urinary incontinence in women: treatment recommendations. Br J Nurs. 2019;28(22):1486–1488. doi: 10.12968/bjon.2019.28.22.1486. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list] 3. Lim R, Liong ML, Leong WS, Lau YK, Khan NAK, Yuen KH. The impact of stress urinary incontinence on individual components of quality of life in Malaysian women. Urology. 2018;112:38–45. doi: 10.1016/j.urology.2017.10.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list] 4. Alpoim PN, de Barros PM, Junqueira DR, Freitas LG, das Gracas Carvalho M, Fernández AP, et al. Preeclampsia and ABO blood groups: a systematic review and metaanalysis. Mol Biol Rep. 2012;40:2253–2261. doi: 10.1007/s11033-012-2288-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list] 5. Mansourghanaie M, Asgari A. Related factors associated with urinary incontinence in women who had cystocel and rectocel surgery. J Holistic Nurs Midwifery. 2015;25(1):73–77. [Google Scholar] [Ref list]

82 І Medical Magazine | май 2022