Medical Magazine 11 2023 by Списание Кенгуру

РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ ПРЕЗ ЕСЕННО-ЗИМНИЯ СЕЗОН СТР. 14

ПРОУЧВАНЕ НА ЧЕСТОТАТА И КЛИНИЧНОТО ПРОТИЧАНЕ ПРИ ХЕРПЕС ЗОСТЕР СТР. 24

WWW.MEDMAG.BG

БРОЙ 118| 11.2023

НОВИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ЛЕЧЕНИЕТО НА РИНОСИНУИТИ СТР. 04

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 118 / 11.2023

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ КАРДИОЛОГИЯ

Д-р Мария Димитрова:

COVID-19, ГРИП И ДРУГИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ ПРЕЗ ЕСЕННО-ЗИМНИЯ СЕЗОН

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев

Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Христина Видинова Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Мария Калинкова Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ ПРЕЗ ЕСЕННО-ЗИМНИЯ СЕЗОН СТР. 14

ПРОУЧВАНЕ НА ЧЕСТОТАТА И КЛИНИЧНОТО ПРОТИЧАНЕ ПРИ ХЕРПЕС ЗОСТЕР СТР. 24

БРОЙ 117| 10.2023

НОВИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ЛЕЧЕНИЕТО НА РИНОСИНУИТИ СТР. 04

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 118 / 11.2023

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ КАРДИОЛОГИЯ

БРОЙ 118

НОЕМВРИ 2023 ISSN: 1314-9709

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

Д-р Мария Димитрова:

COVID-19, ГРИП И ДРУГИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ ПРЕЗ ЕСЕННО-ЗИМНИЯ СЕЗОН

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/ или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

СЪДЪРЖАНИЕ

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ 04 НОВИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ЛЕЧЕНИЕТО НА РИНОСИНУИТИ Д. Вичева 08 FLORADIX ALPENKRAFT Нов продукт в терапията на острите респираторни заболявания 14 РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ ПРЕЗ ЕСЕННО-ЗИМНИЯ СЕЗОН Р. Христова, И. Павлов, Ц. Велинов 20 БУЛОЗНИЯТ ЕРИЗИПЕЛ – ТОЛКОВА ЛИ Е РЯДЪК В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ? Н. Горельова, И. Цочева

36 ТРОМБОЦИТ/ЛИМФОЦИТНО ОТНОШЕНИЕ (PLR) КАТО ПРЕДСКАЗВАЩ ФАКТОР ЗА ТЕЖКО ПРОТИЧАЩА COVID-19 ИНФЕКЦИЯ Е. Борисова, Сн. Иванковска, Пл. Павлов, П. Тончев, П. Глоговска

24 ПРОУЧВАНЕ НА ЧЕСТОТАТА И КЛИНИЧНОТО ПРОТИЧАНЕ ПРИ ХЕРПЕС ЗОСТЕР И. Огнянова, Д. Зафирова, Т. Петкова, Ц. Дойчинова

40 ПО-ЗАСТРАШЕН ЛИ Е МЪЖКИЯТ ПОЛ С ПРИДРУЖАВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРИ ЗАРАЗЯВАНЕ СЪС SARS-COV-2 ПРЕЗ ПОГЛЕДА НА СПЕШНИЯ ЛЕКАР? П. Кръстева, М. Станева, Р. Аргирова

КАРДИОЛОГИЯ

30 COVID-19, ГРИП И ДРУГИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ ПРЕЗ ЕСЕННО-ЗИМНИЯ СЕЗОН М. Димитрова

46 БИЛКИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ И ТЕРАПИЯ НА РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ ЧАСТ 2 И. Митева, Р. Шумналиева, В. Вълчев

52 ВАРИАБИЛНОСТ НА СЪРДЕЧНАТА ЧЕСТОТА – НОВ ПРОЧИТ ПРИ ХРОНИЧЕН КОРОНАРЕН СИНДРОМ Н. Чилингиров, И. Желева В. Гелев

2 І Medical Magazine | ноември 2023

50 EMPAGLIFLOZIN ДАВА РАННИ ПОЛЗИ ПРИ ПАЦИЕНТИТЕ СЪС СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Д. Вичева

Катедра по оториноларингология, МФ, МУ - Пловдив Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Каспела“ Пловдив Катедра по медицински и клинико-диагностични дейности, ФОЗЗГ, РУ „Ангел Кънчев“ - Русе

Нови предизвикателства в лечението на риносинуити

ВЪВЕДЕНИЕ Риносинуитът е една от най-честите причини за амбулаторно назначаване на антибиотици в миналото, въпреки че има малко клинични доказателства в подкрепа на тази практика, особено за хроничен риносинуит, следвайки новите насоки и гайдлайни за лечение на хроничен риносинуит и носна полипоза. Българското Ринологично сдружение (www. bulgarianrhinologicsoceity.org) публикува осъвременен български превод на тези препоръки и насоки за лечение, обозрими с новите тенденции и антибиотичната резистентност[12]. Въпреки значителните изследвания, етиологията на хроничния риносинуит, включително патогенната роля на микроорганизмите, остава слабо разбрана[11]. Строгите проучвания за ефикасността на антибиотичното лечение на хроничен синуит са изненадващо малко на брой и резултатите са донякъде противоречиви. Затова учените - оториноларинголози, използвайки медицина, базирана на доказателствата търсят нови предизвикателства за лечение на риносинуитите при деца и възрастни пациенти.

РОЛЯ НА МИКРООРГАНИЗМИТЕ ИЛИ МНОГОФАКТОРНОСТ НА РИНОСИНУИТИТЕ Острият и хроничен риносинуит обхващат сложна, хетерогенна група от инвалидизиращи възпалителни синуназални заболявания[2,3]. Промяната на препоръките за лечение с течение на времето отразява развиващото се разбиране на патогенезата на различните фенотипове и ендотипове. Въпреки че са обект на значителни научни изследвания, етиологията все още остава слабо разбрана. Изследвани са широк спектър от потенциални причинители: микроорганизми, абнормални възпалителни модели, анатомични вариациии, де4 І Medical Magazine | ноември 2023

формитети, генетиката в основата на вродената имунна система и целостта на епителната бариера и мукоцилиарния клирънс, свръхчувствителност, свързана с астма, хормонален дисбаланс, автоимунни заболявания и имунодефицит[4]. Заболяването е многофакторно. Определянето на терапевтичната роля на антибиотиците изисква известно разбиране на патогенната роля на бактериите, но и неефективността им в определени случаи. Ролята на микроорганизмите в патогенезата на острия риносинуит е добре проучена и се определят като остър вирусен РС, поствирусен РС и остър бактериален РС[2]. Но връзката между хронич-

ния РС и микроорганизмите е много по-малко сигурна, макар че патогенни видове като Staphylococcus aureus често се култивират от средния меатус[5]. Изследвания през последните няколко от десетилетия предполагат, че бактериите в биофилмите са много по-устойчиви на антибиотици, поради извънклетъчната матрица на структурата на биофилма, която инхибира разпространението на антибиотици и отчасти поради метаболитни промени, възприети от бактериите в биофилмите[6]. АНТИБИОТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ В ДНЕШНОТО СЪВРЕМИЕ Проследявайки последните години,

антибиотиците за РС са били избирани емпирично, тъй като назален секрет за култура не е бил рутинно вземан в клиничната практика. Следвани са правилата за избор на първи и втори ред избор на антибиотик според общоприетите препоръки. Изборът на средство и продължителността на неговото предписване варират значително в зависимост от обучението и опита на клинициста и клиничната обстановка, най-вече времетраенето на клиничната пътека в нашата страна. Разработени са редица насоки за рационализиране на предписването на антибиотици, но има практически предизвикателства при прилагането на насоки за лечение, включително нива на антибиотична резистентност[7]. НОВИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ЛЕЧЕНИЕТО Локално прилаганите антибиотици и тяхната масовизация в прескрипбцията у нас от страна на оториноларинголози, педиатри, общо практикуващи лекари потенциално биха има-

ли предимствата на минимална системна абсорбция и свързаните с това неблагоприятни ефекти, като същевременно успяват да доставят значително по-високи концентрации до желаното място. Въпреки това, локалните терапии при неоперирани синуси имат ограничено проникване[8] и обикновено са неефективни при хроничен възпалителен процес на ГДП. S. aureus като модификатор на патогенен ХРС, ефектът от лечението с локален мупироцин е проучен и е демонстрирана известна ефикасност[9]. Въпреки това, има съобщения, че иригацията с мупироцин може да доведе до резистентност и преобладаването на резистентни бактерии като Pseudomonas aeruginosa, който също води до хронифициран процес. След спиране на мупироцин, колонизацията със S. aureus има тенденция да се повтори[9]. Периоперативните антибиотици нямат клинични проучвания, чиито резултати подкре[www.medmag.bg ] 5

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

пят прилагането на системни антибиотици, непосредствено преди операция на синусите, ако се налага такава[10]. Намаляването на неподходящата употреба на антибиотици е от решаващо значение за борбата с антибиотичната резистентност. Назалните лаважи са ефективни и терапевтично повлияват върху възстановяването на мукоцилиарния клирънс на носната лигавица, прочистването на съществуващия биофилм, филтрирането на алергени и патогени, но непрестанната употреба не е желателна, тъй като трябва да се съхрани естествената физиология на носа и околоносните кухини[13]. Интраназалните кортикостероиди остават лечение от първа линия за всички форми на риносинуит, но тяхната употреба е желателно да бъде умерена, особено при деца в предвид страничните ефекти, макар и локално приложени. Пробиотиците са ново предизвикателство в лечението на РС, но все още няма съществени научни доказателства за тяхната ефективност в

ера на дисбиоза, антибиотина рези стентност и регенерация на патогенни микроорганизми от минали периоди. Естествените биопродукти като муколитици и др. облекчават клиничните симптоми на РС, като при тях се изисква по-дълго лечение във времето, което българският пациент рядко е способен да прилага, тъй като се изисква постоянна профилактика и проследяване от страна на лекаря. Физиотерапевтични процедури – стар и ефективен частично облекчаващ метод, но строго противопоказан при остро или хронично доказан наличен бактерий в носната лигавица, тъй като води до натрупване и активизация на възпалението. Въз основа на все по-спешната нужда от нови стратегии за лечение на пациенти с ХРС, беше постигнат забележителен напредък в изследването и разработването на биологични терапии. Това са биологични продукти за лечение на ХРС и имат за цел да предоставят на лекарите опция за лечение на хрончини възпалителни заболявания на ГДП и ДДП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Риносинуитът като състояние е идеално условие за изясняване на уместността и ефикасността на антибиотичните рецепти, което е много уместно в контекста на глобалната криза на резистентност към антибиотици[1]. Локалният физиологичен разтвор и интраназалните кортикостероиди остават лечение от първа линия за всички форми на риносинуит. Антибиотичната терапия за риносинуит не е рутинно показана и трябва да се използва ра зумно. Биологичните терапии, въпреки че понастоящем се провеждат клинични проучвания, показват обещание като средство за предоставяне на индивидуализирана терапия, управлявана от ендотип в бъдеще. Прецизната медицина позволява стратификация на пациентите според профила на заболяването. Въпреки насочената фармакотерапия, една трета от пациентите страдат от персистиращо възпалително заболяване, което налага да се търсят нови предизвикателства при лечението на риносинуита, тясна колаборация между пациент-лекар с проследяваща клинична картина във времето, както и добра хигиена от страна на климатични и екологични фактори на околната среда.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Meltzer E.O,Bachert C.,Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 1289-1295. 2. Fokkens W.J., Lund V.J.et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58: 1-464. 3. Rudmik L., Soler Z.M.Defining appropriateness criteria for endoscopic

sinus surgery during management of uncomplicated adult chronic rhinosinusitis: a RAND/UCLA appropriateness study. Int Forum Allergy Rhinol. 2016; 6: 557-567. 4. Hoggard M. Chronic rhinosinusitis and the evolving understanding of microbial ecology in chronic inflammatory mucosal disease. Clin Microbiol Rev. 2017; 30: 321-348. 5. Bhattacharyya N.Bacterial infection in chronic rhinosinusitis: a controlled paired

6 І Medical Magazine | ноември 2023

analysis. Am J Rhinol. 2005; 19: 544-548. 6. Verderosa A.D. Bacterial biofilm eradication agents: a current review. Front Chem. 2019; 7: 824. 7. Ryu G.A survey on the management of chronic rhinosinusitis in the Korean Rhinologic Society. J Rhinol. 2021; 28: 44-49. 8. Goddard J.C. Effects of endoscopic sinus surgery and device on irrigation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 139:

P75-P76. 9. Carr T.F.Alteration in bacterial culture after treatment with topical mupirocin for recalcitrant chronic rhinosinusitis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 142: 138-142. 10. Jervis-Bardy J. Impaired mucosal healing and infection associated with Staphylococcus aureus after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol Allergy. 2009;

23: 549-552. 11. Бенчев Р. Патогенетично лечение на риносинуита. Мединфо. 2007; 3: 1-2. 12. Европейски консенсус за риносинуити и носна полипоза 2020, БРС (https://www.bulgarianrhinologicsociety. o r g / w p - c o n t e n t / u p l o a d s / 2 0 2 1/ 0 8 / konsensus-s-koritsi.pdf) 13. Вичева Д. Ринoсинуити в детската възраст. Фьоникс Промо; 2017:116:4-6.

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Floradix Alpenkraft Нов продукт в терапията на острите респираторни заболявания Проф. д-р Миглена Георгиева, д.м. е родена в гр. Варна през 1961 г. Възпитаник е на IV ЕГ "Фредерик Жолио Кюри" с преподаване на френски език, която завършва с отличен успех. Завършва медицина през 1986 г. в Ленинград - "Ленинградски педиатрически медицински институт" с пълно отличие. През 1996 г. защитава дисертация в областта на детската гастроентерология. През 1992 г. придобива специалност по детски болести. През 2005 г. - специалност по детска гастроентерология. През 2010 г. се хабилитира към Катедрата по педиатрия и медицинска генетика - МУ Варна. През 2018 г. придобива специалност по хранене и диететика. От 1.04.2014 г. и понастоящем е Началник Втора детска клиника към УМБАЛ "Св. Марина" - Варна. Работи в областта на детската гастроентерология и хранене. Има специализации в Полша, Словения, Испания и Австрия. Има над 200 публикации и участия в български и чужди списания, конгреси, конференции. Съавтор е на 5 монографии, студии и ръководства. Ръководител е на два проекта към „Фонд наука". Под нейно ръководство е защитена една дисертация и се разработват още шест дисертационни труда. Избрана е за "любим преподавател" на студентите по медицина, випуск 2014 г. и 2016 г. В началото на тази година специалисти от Втора детска клиника на УМБАЛ "Света Марина", гр. Варна, сред които д-р Ния Рашева, д-р Наталия Добруджанска, д-р Красимира Колева, д-р Мартина Гълъбова и д-р Маргарита Николова, под ръководството на проф. д-р Миглена Георгиева проведоха тримесечно клинично наблюдение на нов продукт в терапията на острите респираторни заболявания. Резултатите са любопитни и безспорно полезни.

ВЪВЕДЕНИЕ Острите респираторни инфекции (ОРЗ) са най-честата причина за медицинска консултация в първичната медицинска помощ, спешните отделения и болничната помощ[12]. Също така са и най-честа причина за предписване на антибиотично лечение, което предвид факта, че в по-голям процент причинителят им е вирусен, е едновременно неефективно и неподходящо. Прекомерната антибиотична употреба е ключов двигател за високата резистентност в много страни, вкл. и в България, поради което нараства значението на избора на подходящ алтернативен вариант[3,4]. ОРЗ се характеризират със сходни епидемиология и клинична картина и разнообразна етиология. Имат 8 І Medical Magazine | ноември 2023

предимно есенно-зимна сезонност и висок контагиозен индекс. Разделят се на инфекции на горните дихателни пътища – ринити, риносиниути, тонзилити, фарингити, ларингити, и инфекции на долните дихателни пътища – бронхити, бронхиолити, пневмонии[1,2]. Възможно е комбинирано засягане – ларинготрахеити, ларинготрахеобронхити и т.н. ОСТЪР ЛАРИНГИТ Острият ларингит представлява възпаление на ларинкса. Най-често е леко протичащ и самоограничаващ се в рамките на 3 до 7 дни. Причинителите са предимно вируси – парагрипен, риновирус, респираторно-синцитиален вирус (RSV), коронавирус, аденовирус, грип, и

по-рядко бактерии като Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis[13]. Симптомите включват промяна в гласа и суха, понякога „лаеща“ кашлица, със или без наличие на фебрилитет, по-рядко диспнея[17,20]. ОСТЪР БРОНХИТ / БРОНХИОЛИТ Острите бронхити и бронхиолити представляват възпаление на бронхите или бронхиолите и поради високата си честота са и най-честа причина за болнична хоспитализация в детска възраст[21]. Причинителите са отново предимно вируси (RSV в до 90% от случаите с бронхиолит), а протичането варира от леко до тежко с прояви на дихателна недостатъчност. Симптомите включват суха

или влажна кашлица и разнообразна аускултаторна находка – бронхообструкция, хрипова находка[27].

Фиг. 1 Разпределение на пациентите по пол

ОСТРА ПНЕВМОНИЯ Пневмонията в детска възраст най-често е придобита в обществото и представлява възпаление на белодробния паренхим[7]. Тя е основна причина за болестност в развитите страни и основна причина за болестност и смъртност в развиващите се[9]. По данни на Световната здравна организация близо 2 милиона деца под 5 години загиват от пневмония годишно[10,22]. Около 50% от пневмониите сред децата са вирусни, като бактериална коинфекция се среща при 33%. Етиологията им зависи от възрастовата група. Най-често се причиняват от RSV. Други причинители са парагрип, грип, аденовирус, риновирус, коронавирус. От бактериалните причинители най-чест сред всички възрастови групи е Streptococcus pneumoniae. Други бактериални причинители са Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella

Фиг. 2 Разпределение на пациентите по възраст

Фиг. 3 Разпределение по нозологични единици

Ден 1

Ден 2

Суха кашлица над 10 пъти дневно – 77%

Суха кашлица под 5 пъти дневно – 40%

Продуктивна кашлица над 10 пъти дневно – 20%

Продуктивна кашлица под 5 пъти дневно – 30%

Болки и/или сухота в гърлото – 53%

Болки и/или сухота в гърлото – 0%

Дрезгав глас – 57%

Дрезгав глас – 0%

catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia trachomatis[5,11,26]. Симптомите са разнообразни и зависят от възрастта на детето и от причинителя[22]. Чести симптоми са повишена температура, кашлица, затруднено ди-

Табл. 1

шане, а в по-ранна възраст – отказ от храна, отпадналост, плач. При засягане на плеврата са възможни гръдна болка, коремна болка или болка във врата. Аускултаторната находка може да варира значително[7]. Възможни са тахикардия, тахипнея, диспнея и дихателна недостатъчност[24]. ОРЗ са най-честата причина за болнична хоспитализация в детска възраст. Терапията според заболяването стандартно включва следните групи медикаменти – антибиотици, кортикостероиди (инхалаторни и системни), [www.medmag.bg ] 9

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

бета-2-агонисти, муколитици. Като алтернатива или допълнение към тази терапия SALUS предлагат произведения в Германия препарат FLORADIX ALPENKRAFТ – еликсир с билки, мед и малцов екстракт. За период от три месеца при пациенти, хоспитализирани във Втора детска клиника на УМБАЛ "Света Марина", гр. Варна по повод ОРЗ или пристъп на бронхиална астма, е приложен Флордикс Алпенкрафт билков еликсир в доза 3 х 10 мл и са проследени предварително дефинирани критерии. Броят на пациентите е 30, като възрастта варира от 6 до 17 години. Клиничните диагнози са ларинготрахеит (60%), пневмония (30%) и по едно дете с ларингит, бронхит, бронхиална астма – пристъп (общо 10% за трите диагнози). Резултатите показват значително редуциране на сухата кашлица – от 77% на 40%. Нарастването на процента на продуктивната кашлица (от 20% на 30%) е в резултат от промяната на сухата кашлица във влажна и подпомагането на експекторацията. По отношение на последните два показателя – болки и/или сухота в гърлото и дрезгав глас, се наблюдава 100% ефект от приложената терапия (Табл. 1). FLORADIX ALPENKRAFT съдържа етерични масла (мента, евкалипт, бор), водни извлеци и дестилати на билки (мащерка, анасон, копър, пача трева), мед и малцов екстракт. Препоръчително е да се взема, като се задържи за известно време в устната кухина преди преглъщане. По този начин се засилва антимикробният ефект, създава се фин предпазен филм в устната кухина и се освобождават етеричните масла. Дозата за възрастни и деца над 6-годишна възраст е 10 мл, 3 до 5 пъти дневно. РОЛЯ НА МАСЛАТА И БИЛКИТЕ Маслото от мента е широко използвано за редица заболявания. Терапевтичната употреба на ментово масло включва симптоматично лечение на храносмилателни разстройства (напр. метеоризъм, раздразнителност, чревен синдром) и симптоматично лечение на кашлица и настинки[15]. Предполага се, че евкалиптът има противовъзпалителен и антимикрибен ефект, като намалява производството на възпалителни ме10 І Medical Magazine | ноември 2023

диатори (TNF-α, IL-6 и IL-8)[18]. Освен това, етеричното масло от евкалипт може да увеличи цилиарната активност на назалните епителни клетки, като по този начин потенциално повишава естествената защита на горните дихателни пътища. Това заедно с бронходилататорния му ефект го прави подходящ за редица респираторни заболявания[25]. Етеричното масло от бор облекчава симптомите при настинка, успокоява възпалението и главоболието, облекчава дихателния дискомфорт и е подходящо средство против кашлица. Смята се, че има пречистващи, стимулиращи и ободряващи свойства. Подходящо е при пациенти с астма, ангина, ринит, синузит[23]. Мащерката има силно изразени антисептични и антиоксидантни свойства. Може да бъде използвана за успокояване на болки в гърлото или дразнеща кашлица, има отхрачващ ефект, но същевременно успокоява спастичната кашлица. Това я прави подходяща за редица респираторни заболявания[14]. С времето анасонът също се е доказал със своето отхрачващо и

[www.medmag.bg ] 11

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

успокояващо действие. Успешно се прилага при лечение на бронхити и ларингити. Копърът има пречистващо действие, като отстранява токсините. От страна на дихателната патология се използва като експекторант[19]. Пачата трева има противовъзпалително, антимикробно и общоукрепващо действие, като повишава устойчивостта на организма към заболявания[6]. Медът е добре известен с неговите антибактериални, противогъбични и антиоксидантни свойства. Той е комбинация от витамини, минерали, ензими и антиоксиданти, които укрепват имунната система. Все по-голямо приложение намира в т.нар. апитерапия, използвана при лечение на различни болестни състояния. Успокоява кашлицата, като по този начин намира място в лечението на ОРЗ[16].

FLORADIX ALPENKRAFT е в течна форма – действа в устната кухина, образува филм, щади стомаха, има висока усвояемост на веществата. Етеричните масла са концентрирани с изключително бързо действие. От особено значение е, че не съдържа консерванти, млечни продукти и глутен. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В обобщение, ОРЗ са най-честата патология в детска възраст и най-честата причина за болнично лечение при тези пациенти. Поради прецизно подбрания си състав FLORADIX ALPENKRAFT е подходящ избор като начална или допълнителна терапия при заболявания на дихателните пътища. Включените масла и билки с доказан ефект подобряват кашлицата, дискомфорта в гърлото и дрезгавия глас и ускоряват оздравителния процес.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Бойкинов, Б., Шмилев, Т. Спешна Педиатрия. Четвърто основно преработено и допълнено издание. Пловдив, Медицинско издателство „Райков“, 2016. 2. Шмилев, Т. Клинична Пулмология в детска възраст. Второ преработено издание. Пловдив, Медицинско издателство „Райков“, 2017. 3. Abuelgasim, H., Albury, C., Lee, J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med, 2021 Apr; 26(2), pp. 57– 64. doi: 10.1136/bmjebm-2020-111336. Epub 2020 Aug 18. PMID: 32817011. 4. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022 Feb 12; 399 (10325), pp. 629– 655. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02724-0. Epub 2022 Jan 19. Erratum in: Lancet, 2022 Oct 1, 400(10358):1102. PMID: 35065702; PMCID: PMC8841637. 5. Atkinson, M., Yanney, M., Stephenson, T., Smyth, A. Effective treatment strategies for paediatric community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother, 2007, 8(8), pp. 1091–101. 6. Baek, G., Saeed, M., Choi, H. K. Duckweeds: their utilization, metabolites and cultivation. Appl Biol Chem. 2021, 64(1): 73. doi: 10.1186/ s13765-021-00644-z. Epub 2021 Oct 19.

PMID: 34693083; PMCID: PMC8525856. 7. Barson, W. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA. (Accessed on January 28, 2018). 8. Barson, W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA. (Accessed on January 28, 2018). 9. Bradley, J. S., Byington, C. L., Shah, S. S., Alverson, B., Carter, E. R., Harrison, C. et al. Executive summary: The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53(7), pp. 617–30. 10. Bryce, J., Boschi-Pinto, C., Shibuya, K., Black, R. E. WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005; 365(9465), pp. 1147–52. [5] Jain, S., Williams, D. J., Arnold, S. R., Ampofo, K., Bramley, A. M., Reed, C. et al. Community-acquired pneumonia requiring hospita. 11. Chiappini, E., Venturini, E., Galli, L., Novelli, V., de Martino, M. Diagnostic features of community-acquired pneumonia in children: What's new? Acta Paediatr 2013, 102(465), pp. 17–24. 12. Gentilotti, E., De Nardo, P., Cremonini, E., Górska, A., Mazzaferri, F., Canziani,

12 І Medical Magazine | ноември 2023

L.M., Hellou, M.M., Olchowski, Y., Poran, I., Leeflang, M., Villacian, J., Goossens, H., Paul, M., Tacconelli, E. Diagnostic accuracy of point-of-care tests in acute communityacquired lower respiratory tract infections. A systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect, 2022 Jan; 28(1), pp. 13–22. doi: 10.1016/j.cmi.2021.09.025. Epub 2021 Oct 1. PMID: 34601148. 13. Gupta, G., Mahajan, K. Acute Laryngitis, 2022 Sep 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 30521292. 14. Hammoudi, H. D., Krayem, M., Khaled, S., Younes, S. A Focused Insight into Thyme: Biological, Chemical, and Therapeutic Properties of an Indigenous Mediterranean Herb. Nutrients, 2022 May 18; 14(10):2104. doi: 10.3390/nu14102104. PMID: 35631245; PMCID: PMC9147557. 15. Horváth, G., Ács, K. Essential oils in the treatment of respiratory tract diseases highlighting their role in bacterial infections and their anti-inflammatory action: a review. Flavour Fragr J. 2015 Sep; 30(5), pp. 331– 341. doi: 10.1002/ffj.3252. Epub 2015 May 26. PMID: 32313366; PMCID: PMC7163989. 16. Hossain, M. L., Lim, L. Y., Hammer, K., Hettiarachchi, D., Locher, C. A Review of Commonly Used Methodologies for Assessing the Antibacterial Activity of Honey and Honey Products. Antibiotics (Basel), 2022 Jul 20; 11(7): 975. doi: 10.3390/antibiotics11070975.

PMID: 35884229; PMCID: PMC9312033. 17. Jaworek, A. J., Earasi, K., Lyons, K. M., Daggumati, S., Hu, A., Sataloff, R. T. Acute infectious laryngitis: A case series. Ear Nose Throat J., 2018 Sep; 97(9), pp. 306–313. 18. Juergens, L. J., Worth, H., Juergens, U. R., New Perspectives for Mucolytic, Antiinflammatory and Adjunctive Therapy With 1,8-Cineole in COPD and Asthma: Review on the New Therapeutic Approach. Adv. Ther, 2020. 19. Korinek, M., Handoussa, H., Tsai, Y. H., Chen, Y. Y., Chen, M. H., Chiou, Z. W., Fang, Y., Chang, F. R., Yen, C. H., Hsieh, C. F., Chen, B. H., El-Shazly, M., Hwang, T. L. Anti-Inflammatory and Antimicrobial Volatile Oils: Fennel and Cumin Inhibit Neutrophilic Inflammation via Regulating Calcium and MAPKs. Front Pharmacol, 2021 Oct 11; 12:674095. doi: 10.3389/fphar.2021.674095. PMID: 34707494; PMCID: PMC8545060. 20. Mazurek, H., Bręborowicz, A., Doniec, Z., Emeryk, A., Krenke, K., Kulus, M., ZielnikJurkiewicz, B. Acute subglottic laryngitis. Etiology, epidemiology, pathogenesis and clinical picture. Adv Respir Med, 2019; 87(5), pp. 308–316. 21. Nakamura, M. M., Zaslavsky, A. M., Toomey, S. L. et al. Pediatric Readmissions After Hospitalizations for Lower Respiratory Infections. Pediatrics. 2017, 140(2). doi:10.1542/peds. 2016-0938. 22. Qin, Q., Shen, K. L. Community-acquired

pneumonia and its complications. Indian J Pediatr 2015; 82(8), pp. 745–51. 23. Robertson, N. U., Schoonees, A., Brand, A., Visser, J. Pine bark (Pinus spp.) extract for treating chronic disorders. Cochrane Database Syst Rev, 2020 Sep 29; 9(9), CD008294. doi: 10.1002/14651858. CD008294.pub5. PMID: 32990945; PMCID: PMC8094515. 24. Stuckey-Schrock, K., Hayes, B. L., George, C. M. Community-acquired pneumonia in children. Am Fam Physician 2012, 86(7), pp. 661–67. 25. Valussi, M., Antonelli, M., Donelli, D., Firenzuoli, F. Appropriate use of essential oils and their components in the management of upper respiratory tract symptoms in patients with COVID-19. J Herb Med, 2021 Aug; 28:100451. doi: 10.1016/j. hermed.2021.100451. Epub 2021 Mar 26. PMID: 33816085; PMCID: PMC7997686. 26. Wallihan, R., Ramilo, O. Communityacquired pneumonia in children: Current challenges and future directions. J Infect 2014; 69(Suppl 1), S. 87–90. 27. Wopker, P. M., Schwermer, M., Sommer, S., Längler, A., Fetz, K., Ostermann, T., Zuzak, T. J. Complementary and alternative medicine in the treatment of acute bronchitis in children: A systematic review. Complement Ther Med. 2020 Mar, 49:102217. doi: 10.1016/j. ctim.2019.102217. Epub 2019, Oct 19. PMID: 32147041.

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Р. Христова, И. Павлов, Ц. Велинов СМДЛ "Велинов Диагностика" ЕООД

Ключови думи: S. pneumoniae (Spn), H. influenzae (Hflu) и M. catarrhalis (Mcat) и Staphylococcus aureus (Sau), респираторносинцитиален вирус (RSV), човешки метапневмовирус (HMPV), микробиота.

Респираторни инфекции през есенно-зимния сезон С настъпването на есенно-зимния сезон човешкият организъм е изправен пред много перипетии. Освен неблагоприятните климатични условия, човек бива атакуван от редица бактериални и вирусни агенти, причинители най-вече на ОРЗ: S. pneumoniae (Spn), H. influenzae (Hflu) и M. catarrhalis (Mcat) и Staphylococcus aureus (Sau), респираторно-синцитиален вирус (RSV), инфлуенца В (IVB), човешки метапневмовирус (HMPV), човешки риновирус (HRV), човешки параинфлуенца вирус (HPIV), инфлуенца А вирус (IVA), бокавирус (BoV), човешки аденовирус (HADV), човешки коронавирус (HCOV). Механизмите и патогенезата при някои от тях са все още в процес на изучаване. За пълноценното функциониране на лигавицата на респираторния тракт значение има и чревната микробиота. Диагностицирането, терапията и контролът понякога са предизвикателство за медицината.

нфекциите на дихателните пътища са най-честите причини за търсене на лекарска помощ, а точната и навременна диагноза е ключов етап за правилни клинични решения. Тези инфекции са и най-смъртоносните сред заболяванията с инфекциозна етиология като са на четвърто място (2 603 913 летални случая за 2019 г.) в световен мащаб и на първо, когато говорим за летален изход, свързан с резистентни бактерии (1 500 000)[1]. Точната и навременна диагноза е от критично значение за назначаването на оптимална терапия и предотвратяването на по-нататъшна антибио тична резистентност в резултат на неправилно или ненужно антибиотично лечение. Диагностичният процес e динамичен процес, включващ три неразделни елемента – клинична оценка с интерпретация на клиничния профил и предвиждане на най-вероятното заболяване, етиологична диагноза 14 І Medical Magazine | ноември 2023

с дефиниране и анализ на причинителя и оценка на прогнозата с предвиждане на вероятния курс на заболяването и необходимостта от проследяване и неговата продължителност. Идентифицирането на патогена и оценката на неговата чувствителност, както и правилната оценка на показателите за имунен отговор на гостоприемника (CRP, прокалцитонин, левкоцити, диференциално броене, СУЕ, фибриноген, специфични биомаркери) в контекста на клиничната картина, общото състояние и хода на заболяването, са основните компоненти за предприемането на правилно терапевтично поведение. Несъмнено навлизането на молекулярната диагностика, включително комбинирани PCR панели за най-честите респираторни патогени (вируси, бактерии, включително атипични и специфични) и бързи антигенни тестове са съществено предимство в диагностиката на респираторните инфекции. Недостатък на тези тестове е невъзможността за проверка на бактериалната чувствителност.

Поради това традиционното бактериално културaлно изследване (изолиране и антибиограма) продължава да бъде златен стандарт за детекция на респираторни патогени от горните и долни дихателни пътища. Колонизацията от S. pneumoniae (Spn), H. influenzae (Hflu) и M. catarrhalis (Mcat) в назофаринкса е основна стъпка в патогенезата на респираторните заболявания. Типът, разпространението и плътността на колонизацията се влияят от различни рискови фактори (околна среда, гъстота на домакинството, детска възраст, кърмене, посещаване на заведения за дневни грижи, употреба на антибиотици, излагане на фини прахови частици и пр.). Назофарингеалната колонизация е конкурентна, може да доведе до инфекция, но също така може да бъде асимптоматична и да е имунизиращо събитие (да повлияе на имунните отговори към ваксини). Ранната възраст на първата колонизация със Spn, Hflu и Mcat е свързана с предразположение към инфекции и астма, а ранната колонизация с Mcat е отрицатело свързана

Семейство

Род

Типове и групи

Orthomyxoviridae

Influenza virus

грипни вируси тип А, В и С

Paramyxoviridae

Paramyxovirus Pneumovirus

парагрипни вируси тип 1, 2, 3 и 4 респираторно-синцитиален вирус

Coronaviridae

Coronavirus

3 типа човешки коронавирус, SARS CoV

Adenoviridae

Mastadenovirus Adenoasotiated viruses

49 типа човешки аденовируси 3 типа

Picornaviridae

Rhinovirus

111 типа

Enterovirus

коксаки А 9, 16, 21, 24 коксаки В1, 3, 4, 5 ECHO 4, 9, 11, 20

Reovirus

3 типа човешки реовируси

Reoviridae

с био-разнообразието на назофарингеалния микробиом. Основните етиологични агенти на инфекциите на респираторния тракт са вируси и в по-малка степен бактерии. Респираторните инфекции често имат силно изразен сезонен характер, като в умерените климатични пояси се проявяват през есенно-зимния сезон. Това се дължи на комбинация от фактори, включващи ниска влажност, температура и слънчева светлина, които могат да предизвикат увреждане на локалните и системни антивирусни защитни механизми[2]. Проследяването на разпространението на респираторните инфекции в южното полукълбо може да послужи като прогноза за това какво ще се случи в северното полукълбо, и в частност в нашата страна. Грипният сезон в южното полукълбо обикновено настъпва между април и септември, в сравнение с октомври до май в северното полукълбо. В текущ доклад на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (Centers for Disease Control and Prevention CDC) на Съединените щати се посочва за ранна или интензивна активност на грип A (H1N1) в някои страни от Централна и Южна Америка, докато други имат типично времеви сезони със смесица от грип A(H3N2), грип A(H1N1) и грип B/ Виктория[3]. Прогнозирането на грипната активност се усложни допълнително след пандемията COVID-19. В последните няколко години общественото внимание бе фокусирано върху пандемията от SARS CoV 19, но малцина знаят дългата история на коронавирусите. Представители на семейство CORONAVIRIDAE са изолирани за първи път от пилета през 1937 г. Понастоя-

Табл. 1 Главни вируси, причинители на ОРЗ

щем са установени около 15 вида от семейството, които могат да инфектират не само хора, но и птици и редица бозайници. На Табл. 1 са представени основните вирусни причинители на остри респираторни заболявания (ОРЗ) през есенно-зимния сезон. За последните две десетилетия са доказани няколко нови респираторни вируса, а именно метапневмовирус (hMPV) (2001 г.), коронавирусите SARS-CoV (2003 г.), NL63 (2003 г.) и HKU1 (2005 г.), човешки бокавирус (hBoV) (2005 г.) и полиомни вируси К1 (2007 г.), WU (2007 г.), MCPyV (2008 г.) Човешкият метапневмовирус (hMPV) е открит в Холандия през 2001 г. Този вирус се причислява към подсемейство Pneumovirinae на семейство Paramyxoviridae. Вирусът съдържа едноверижна РНК с негативна полярност и бързо заема водещи позиции сред останалите респираторни патогени, особено в ранна детска възраст. hMPV е отговорен за около 12% от инфекциите на респираторния тракт и се нарежда на второ място след RSV като причинител на ОРЗ. Инфекциите с hMPV се проявяват с клинична картина на бронхиолит или пневмония сред кърмачетата и малки деца и възпалителни заболявания на долните отдели на респираторната система при възрастни. Симптоматиката в много отношения напомня тази, причинена от RSV, но за разлика от него hMPV предизвиква по-леки инфекции при по-големи деца. Възможна е и коинфекция с двата вируса, която се асоциира с по-тежко протичане на заболяването[4]. hBoV е описан за пръв път в Швеция през 2005 г. Той е установен при 3% от изслед[www.medmag.bg ] 15

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

вани проби на деца със заболявания на долния респираторен тракт. Принадлежи на род Bocavirus от сем. Parvoviridae и е вторият представител на семейството след Parvovirus B19, причиняващ заболявания при хора. Както и при останалите вируси на ОРЗ, циркулацията му в човешката популация е основно през зимата. Изследване в периода декември 2021 г. – ноември 2022 г. сред 1 788 деца с пневмония показва като основни ОРЗ болестотворни вирусни причинители при тях: респираторно-синцитиален вирус (RSV), инфлуенца В (IVB), човешки метапневмовирус (HMPV), човешки риновирус (HRV), човешки параинфлуенца вирус (HPIV), инфлуенца А вирус (IVA), бокавирус (BoV), човешки аденовирус (HADV), човешки коронавирус (HCOV). RSV е най-честият ОРЗ причиняващ вирус през пролетта. IVA и HMPV имат най-висок пик през есента. IVB and RSV са основните патогени през зимата. RSV, IVB, HMPV и HRV са най-честите причинители на пневмония при деца[5]. По време на есенно-зимния сезон в САЩ, 2022-2023 г. беше изчислено, че 100 000-200 000 души са били хоспитализирани с RSV, 300 000-650 00 с грип и 700 000 с COVID-19. По време на този скок 6000-10 000 души са починали от RSV, 19 000-58 000 от грип и 75 000 от COVID-19. Този брой смъртни случаи, дължащи се на RSV, е по-голям от нивата, наблюдавани преди пандемията. Трудно е да се предвидят моделите на RSV, грип и COVID-19 през следващите месеци. Но можем да очакваме повишаване на активността на тези вируси, тъй като популационният имунитет от миналогодишните инфекции и ваксинации отслабва и се появяват нови вирусни форми. Проучвания (със 726 пациента) в периода март 2017 г. и февруари 2022 г. показват отражението на ковид пандемията върху честотата и сезонните вариации на най-често срещаните респираторни вируси. При аденовирусите и инфлуенца вирусите не се забелязват големи изменения, но човешкият риновирус е повишил с 20% честотата си след ковид пандемията. Преди пандемията неговият пик е през зимата и есента, а след пандемичната обстановка – през пролетта. Преди ковид пандемията RSV вирус има пик основно през зимата и есента (49%) докато след пандемията такъв пик не се установява. Има клинично и статистически значими разлики при сезонните пикове на RSV вирус, чо16 І Medical Magazine | ноември 2023

вешкия риновирус, параинфлуенца вирусите преди и след пандемията на ковид[6]. Най-честите бактериални причинители на респираторни инфекции включват видовете Spn, Hflu, Mcat и Staphylococcus aureus (Sau). Те колонизират носните кухини, назофаринкса и/ или орофаринкса и могат да покажат своя патогенен потенциал в условия на нарушена хомеостаза на мукозната повърхност. Toчните механизми, по които се осъществява асимптоматичното колонизиране, не са изцяло изяснени. Знае се, че при навлизане и свързване на бактериите към мукозната лигавица се индуцира вроден имунен отговор и факторите на макроорганизма, като наличие на въглероден източник, парциално налягане на кислорода и антитела, тласкат бактериите към агрегиране и развитие на биофилм. Индуцираният имунeн отговор не е достатъчен за пълното отстраняване на навлезлите бактерии, а макроорганизма дава приоритет на възстановяване интегритета на мукозния епител. От друга страна колонизиращите бактерии продуцират фактори, които модулират имунния отговор към толерантен профил[7]. Бактериалните инфекции често се свързват с предшестваща вирусна инфекция и понякога се наричат „вторични“ инфекции, които се приписват на новопридобити патогени. Новите проучвания по проблема показват, че бактериалните коинфекции по-скоро отразяват състоянието на дисбиоза и растеж на колонизиращите бактерии[8]. Marks и сътрудници[9] показаха как модел на клетъчна култура с биофилм, след заразяване с грип А и третиране с пост-вирусни сигнали на макроорганизма (повишена температура, норепинефрин и екстрацитоплазмен АТФ), освобождава пневмококи с повишена експресия на вирулентни гени, които позволяват разпространение и инвазия. Този отговор предполага, че това е еволюционна реакция срещу враждебна среда, водеща до опит за разпространение към други гостоприемници, вместо предизвикване на инфекция, която би довела до елиминиране на микроорганизма или чрез изчистване на инфекцията, или чрез смърт на гостоприемника. Подобни механизми на преход от колонизация към инфекция се наблюдават и при други комбинации на бактериални и вирусни инфекции, като при Sau и Hflu[7]. Една от хипотезите за по-лесната колонизация на назофарингеалната лигавица от Spn

[www.medmag.bg ] 17

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

след RSV е благодарение на по-високи нива на липотейхоева киселина; като следствие възпалителна каскада и повишени IL-6 и IL-8. Генната експресия в Spn също се влияе от RSV, повишена експресия на вирулентни гени води до забавено възстановяване. Колонизацията с Hflu повишава експресията на HRV рецептора (интрацелуларната адхезивна молекула (ICAM1) в респираторните епителните клетки, а от там и по-лесното заразяване и разпространение на вируса. Грипните вируси подпомагат колонизацията със Sau (изчерпване на фагоцитите), повишена адхезия и интернализацията на Sau към епителните клетки. От своя страна S. aureus също подпомага репликацията на грипа и тежестта на инфекцията (секреция на стафилокиназа и ентеротоксини А и В), те намаляват мукоцилиарният клирънс. Макроорганизмът отговаря с увеличено производството на M1 алвеоларни макрофаги, последвано от повишена секреция на TNF-α и IL-1β и апоптозата на респираторни клетки[10]. Важно значение за нормалното функциониране на лигавицата на

респираторния тракт има чревната микробиота. Промени в състава и функцията на чревната флора могат да засегнат дихателните пътища чрез имунната система на лигавицата. Механизмите, по които се осъществява това, включват регулиране на Т-клетъчната популация извън червата, развитие на орален имунен толеранс чрез регулаторни Т-клетки, синтезиране на късоверижни мастни киселини и регулиране на системното възпаление[11]. В миши модел Sencio и сътрудници[12] демонстрираха как нарушения синтез на късоверижни мастни киселини е предразполагащ фактор за инфекция със Spn, a суплементиране с ацетат има протективен ефект. Използването на пробиотици и пребиотици за модулиране на чревната микробиота е важен подход за намаляване риска от развитие на респираторна бактериална инфекция в следствие на патологичен процес, например вирусна инфекция, хронични възпалителни и метаболитни нарушения. Различните причинители на ОРЗ имат сходна клинична картина и тяхното отдиференциране е възможно само в лабораторни условия с подходящи серологични и молекулярно-биологични методи. Биотехно-

логичният напредък позволява все по-бързото, точно и прецизно доказване присъствието на даден патоген не само качествено, но и количествено. Все по-честата употреба на PCR като рутинен диагностичен метод и последващо секвениране позволяват вникването в етиологията на дадено заболяване и разкрива новости относно природата на редица патогени. Колкото и да се надявахме, че респираторните заболявания ще изчезнат с края на извънредната ситуация, породена от COVID-19, трябва да признаем, че тези вируси ще продължат да ни разболяват и занапред. С началото на учебната година вече виждаме краткосрочни затваряния на училища поради респираторни заболявания. Виждаме нови варианти на COVID-19, които също могат да допринесат за увеличаване на случаите на заболяване. Въздействието на очакваната вълна от респираторни заболявания тази зима може да бъде много различно от миналата година. Можем да намалим нивата на тежки вирусни заболявания, наблюдавани през последните години, благодарение на превантивни мероприятия, навременна диагностика и отговорно поведение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. WHO The Global Health Observatory. Global Health Estimates: Leading Causes of Death. Cause-Specific Mortality, 2000–2019; Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022. 2. Moriyama M, Hugentobler WJ, Iwasaki A (September 2020). "Seasonality of Respiratory Viral Infections". Annual Review of Virology. 7 (1): 83–101. doi:10.1146/annurevvirology-012420-022445. PMID 32196426. S2CID 214601321 3. https://www.cdc.gov/ 4. Newer respiratory virus infections:

human metapneumovirus, avian influenza virus, and human coronaviruses Ron A. M. Fouchier, Guus F. Rimmelzwaan, Thijs Kuiken and Albert D.M.E. Osterhaus 2005 Lippincott Williams & Wilkins 0951-7375 5. [Chinese Journal of Contemporary Pediatrics, 2023, 25(6): 633-638] (Distribution of non-bacterial pathogens in 1 788 children with communityacquired pneumonia WANG Shuang, WANG Xue-Feng, LI Na, ZHANG Yue-Xin, CHEN Jing, WANG Gai-Mei. Department of Pediatrics, Affiliated Hospital, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China (Wang X-F, Email: Lnzywxf@163.com)

18 І Medical Magazine | ноември 2023

6. Frequency and Seasonal Variations of Viruses Causing Respiratory Tract Infections in Children Pre- and PostCOVID-19 Pandemic in Riyadh (2017– 2022) DOI: 10.7759/cureus.33467 7. Hakansson AP, Orihuela CJ, Bogaert D. Bacterial-Host Interactions: Physiology and Pathophysiology of Respiratory Infection. Physiol Rev. 2018 Apr 1;98(2):781-811. doi: 10.1152/ physrev.00040.2016. PMID: 29488821; PMCID: PMC5966719. 8. Wasserman MG, Graham RJ, Mansbach JM. Airway Bacterial Colonization, Biofilms and Blooms, and Acute Respiratory Infection. Pediatr Crit Care

Med. 2022 Oct 1;23(10):e476-e482. doi: 10.1097/PCC.0000000000003017. Epub 2022 Jun 29. PMID: 35767569; PMCID: PMC9529803. 9. Marks LR, Davidson BA, Knight PR, Hakansson AP. Interkingdom signaling induces Streptococcus pneumoniae biofilm dispersion and transition from asymptomatic colonization to disease. mBio. 2013 Jul 23;4(4):e00438-13. doi: 10.1128/mBio.00438-13. PMID: 23882016; PMCID: PMC3735180. 10. Nesbitt H, Burke C, Haghi M. Manipulation of the Upper Respiratory Microbiota to Reduce Incidence and Severity of Upper Respiratory Viral

Infections: A Literature Review. Front Microbiol. 2021 Aug 27;12:713703. doi: 10.3389/fmicb.2021.713703. PMID: 34512591; PMCID: PMC8432964. 11. Pei-Jun Ma, Meng-Meng Wang, Yun Wang, Gut microbiota: A new insight into lung diseases,Biomedicine & Pharmacotherapy, Volume 155, 2022, 113810, ISSN 0753-3322. 12. Sencio V, et all. Dysbiosis during Influenza Contributes to Pulmonary Pneumococcal Superinfection through Altered Short-Chain Fatty Acid Production. Cell Rep. 2020 Mar 3;30(9):2934-2947.e6. doi: 10.1016/j.celrep.2020.02.013. PMID: 32130898.

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Н. Горельова, И. Цочева Клиника по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – София

Булозният еризипел – толкова ли е рядък в детска възраст?

Еризипелът е не-некротизиращо инфекциозно възпаление на повърхностния слой на кожата, причинено най-често от стрептококи гр. А (Str. pyogenes) и в по-редки случаи от стрептококи гр. Б или St. aureus. Характеризира се с ясна линия на демаркация и надигнатост на лезията по отношение на незасегнатата (околната) област от кожата. Обхващат се най-често долни и горни крайници или лицето[1]. Еризипелът се среща относително рядко при децата. В публикация от 2020 г. в САЩ честотата на посещенията в Спешен кабинет с установен еризипел при деца е 1.14-2.09 на милион педиатрични пациенти. Данните са събирани за период от 10 години[2].

езависимо от тези данни, последните 6 месеца през Клиниката по педиатрия на УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" преминаха 7 деца с еризипел, най-често с придружаващ тонзилит. Представяме един от случаите на момиче на 3 години, постъпващо в Клиниката ни с фебрилитет до 40 градуса от 2 дни. В хода на фебрилното състояние се появява оток, зачервяване и болезненост в областта на дясната подбедрица, където е налице следа от ухапване от насекомо и разчесване. В деня на хоспитализацията засегнатата зона се е увеличила по размер, походката се затруднила. Детето е с неусложнена преморбидна анамнеза, редовно имунизирано, 20 І Medical Magazine | ноември 2023

рядко боледуващо. Контактно е на по-големия си брат, който е диагностициран с отит. От статуса се отчита, че пациентката е интоксикирана, с единична круста в областта на брадичката (Фиг. 1), напукани и сухи устни. Локалният статус на дясна подбедрица е с изразен оток, хиперемия и повишена локална температура, с ясни граници на засегната област. Наблюдават се були (Фиг. 2 и 3), изпълнени с бистра течност по задната повърхност на подбедрицата, както и серозно секретираща рана по предната повърхност (Фиг. 4). Не се отчетоха отклонения от белодробния, сърдечния и коремния статус. При прегледа на гърлото се установи тонзилит с белезникави налепи

в областта на двете тонзили. Извършиха се параклинични изследвания, от които се установиха силно повишени възпалителни маркери (CRP и прокалцитонин) и левкоцитоза с неутрофилия (Табл. 1). Изследваха се гърлен секрет, раневи секрет и хемокултура. Започна се емпирична широкоспектърна антибиотична терапия с ампицилин/сулбактам в доза 150 мг/кг/ ден, локално приложение на антибиотичен крем (фусидова киселина), глюкозо-солева рехидратация. Шест часа след хоспитализацията при детето се наблюдава увеличаване на засегнатата зона с поява на хиперемия по хода на ингвинални лимфни съдове и болезненост при

WBC

Neu %

LYM %

RBC

HGB

Glu

CRP (<0.5 mg/L)

Procalcitonine (<0.5 ng/mL)

Creat

1-ви ден

24.37 10*9

74.2

17.6

4.66 10*12

116 g/L

2.8 mmol/l

200.6 mg/L

14.76 ng/mL

40 umol/l

130 mmol/l

5-ти ден

9.0 10*9

42.7

48.7

4.15 10*12

104 g/l

4.5 mmol/l

80,8 mg/L

4.77 ng/mL

43 umol/l

Табл. 1 Параклинични показатели в хода на хоспитализацията

Фиг. 1

палпация. С оглед на влошаващия се локален статус се извършиха консултации с детски хирург, кожен лекар и пластичен хирург. Към терапията се добави химиотерапевтик Метронидазол в доза 7.5 мг/кг/8 ч. Областта се обработи от пластичен хирург и се сложи превръзка с Бактиграс 15/100. В рамките на следващите 3 дни от лечението не се наблюдаваха нови фебрилни пикове, превръзката се свали и се отчете степенно подобрение в локалния статус. От микробиологичен раневи секрет на третия ден от лечението се изолира Staphylococcus aureus MSSA, чувствителен на прилаганата терапия. Гърленият секрет и хемокултурата останаха без бактериален растеж. Венозното антибиотично лечение продължи 7 дни, след които детето беше изписано в дома с перорално такова, като се наблюдава значително обратно развитие на кожната инфекция.

ОБСЪЖДАНЕ Еризипелът е инфекциозно заболяване на кожата, което се среща рядко при деца, като булозният

еризипел се установява при около 5% от случаите. При появата на були в хода на кожна еризипелна инфекция, като основен причинител се споменава St. aureus, като не е изключена синергична инфекция между бета-хемолитични стрептококи и St.aureus. (3) [www.medmag.bg ] 21

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Фиг.2

Фиг. 3

От 6-годишно проучване, публикувано през 2019 г., с 30 случая на деца с еризипел при 6 от тях е отчетено наличието на були. Това са приблизително 20% от техните пациенти. Отличително между децата и възрастните с еризипел е също липсата на придружаващи заболявания при педиатричните пациенти. Диабетът, затлъстяването и лимфостазата се считат за основни рискови фактори за развитието на заболяването при възрастните пациенти[4]. 22 І Medical Magazine | ноември 2023

Фиг. 4

От 7-те пациента, преминали през Клиниката с ерзипел през последните 6 месеца, 2-ма са били с булозен еризипел. Булозните лезии са една от индикациите за венозно антибиотично лечение, наред със съмнението за некротизиране или засягане на лицевата област, каквото наблюдавахме при друг пациент (Фиг. 5). Едно от сериозните усложнения на еризипела е некротизиращият фасциит, който налага

Фиг. 5 Булозна лезия в лицевата област

спешно оперативно лечение. Ориентировъчна скала за риска от развитие на некротизиращ фасциит е LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis), която включва лабораторни показатели като брой левкоцити, C-реактивен протеин, хемоглобин, серумен натрий, креатинин, глюкоза. При представяния пациент оценката на риска

при приема е граничен за нуждата от оперативен дебридман. Навременната венозна антибиотична терапия и активното наблюдение са от решаващо значение за намаляване на процента от усложнения[5]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Еризипелът е инфекция на кожата,

която не се среща за характерна в детска възраст, основно поради липсата на коморбидитети в педиатричната популация. Независимо, че е сравнително рядък, развитието на булозен еризипел изисква активно болнично наблюдение и всекидневна оценка на клиничното състояние на малкия пациент.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Larru B, Gerber JS. Cutaneous bacterial infections caused by Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes in infants and children. Pediatr Clin North Am. 2014 Apr;61(2):457-78. doi: 10.1016/j.pcl.2013.12.004. Epub 2014 Jan 23. PMID: 24636656. 2.Ren Z, Silverberg JI. Burden, risk factors, and infectious complications of cellulitis and erysipelas in US adults and children in the emergency department setting. J Am Acad Dermatol. 2021 May;84(5):1496-1503. doi: 10.1016/j. jaad.2020.11.021. Epub 2020 Nov 22. PMID: 33238162. 3.Mandel, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases (Eight Edition) Volume 1, 2015 4.Saadani CH, Douhi Z, Baybay H, Elloudi S, Mernissi FZ (2019) Erysipelas of the child: about 30 cases. Clin Microbiol Infect Dis 4: DOI: 10.15761/CMID.1000154 5.Krasagakis, Konstantin & Samonis, George & Maniatakis, Panagiotis & Georgala, Sophia & Tosca, Androniki. (2006). Bullous Erysipelas: Clinical Presentation, Staphylococcal Involvement and Methicillin Resistance. Dermatology (Basel, Switzerland). 212. 31-5. 10.1159/000089019.

[www.medmag.bg ] 23

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

И. Огнянова Д. Зафирова, Т. Петкова, Ц. Дойчинова Катедра “Инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина”, Факултет “Обществено здраве”, Медицински университет – Плевен Инфекциозна клиника, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ - Плевен

Ключови думи: Херпес зостер, придружаващи заболявания, рискови фактори.

Проучване на честотата и клиничното протичане при херпес зостер Херпес зостер е вирусно заболяване, което се причинява от VZV и се характеризира с локализиран болезнен обрив. Целта на проучването е да се определи честотата и клиничното протичане при пациенти с херпес зостер, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ "Д-р Г. Странски" - Плевен. За целта е проведено ретроспективно проучване, в което са включени 72 пациенти с диагноза херпес зостер, лекувани през периода 2017-05.2023 г. Преобладава възрастта 70-79 г. - 36%, следвана от 60-69 г. – 24%. Преобладава мъжкият пол – 54% и градското местоживеене – 57%. Най-честата локализация е HZ ophthalmicus – при 39% от заболелите, следвана от HZ thoracis – при 33% от пациентите. При всички пациенти са налице придружаващи заболявания, като най-чести са артериалната хипертония – при 49% и захарният диабет – при 15% от болните. Най-често срещаният симптом е болката – при 51 от пациентите. При всички е проведено антивирусно, патогенетично и симптоматично лечение. При своевременното му стартиране се отчита подчертано добър ефект и намалява вероятността от развитие на постзостерна невралгия като късно усложнение.

ВЪВЕДЕНИЕ Вирусът на варицела-зостер (VZV) или човешкият херпесен вирус 3 е причинителят както на варицела, така и на херпес зостер (HZ). След латентен период от няколко години до десетилетия VZV може да се реактивира и изяви като херпес зостер. Рискови фактори са напреднала възраст (над 60 години), състояния с клетъчен имунодефицит (HIV инфекция, неоплазми, цитостатици). Повишен риск за зостер в ранна детска възраст има при деца, преболедували варицела до едногодишна възраст, както и при деца, чиито майки са прекарали варицела през последния триместър на бременността[1]. След пандемията от COVID-19 има няколко публикувани лабораторно потвърдени доклади за COVID-19 със съпътстващи клинични прояви на HZ 24 І Medical Magazine | ноември 2023

вирус, с което се и предполага, че инфекцията с COVID-19 може да представлява отключващ фактор за повторно активиране на HZ. Повторната изява на HZ е докладвано като възможна неблагоприятна реакция след ваксинация срещу COVID-19. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Извършен е ретроспективен епидемиологичен и клинико-лабораторен анализ на данни от болничната документация на 72 пациенти с диагноза херпес зостер, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ "Д-р Георги Странски" – Плевен, през периода м. януари 2017 – м. май 2023 г. Определени са клиничните форми на херпес зостер според характера на локалните прояви, локализацията, кратност на заболяването, разпространеността на въз-

палителния процес и тежестта на клиничното проучване. Обработката на първичната информация е извършена със софтуерен програмен продукт MS Office Excel 2010. Резултатите са описани чрез числови величини и диаграми. Качествените променливи са описани като относителни дялове в различните им категории. РЕЗУЛТАТИ През проучвания период са хоспитализирани 39 мъже (54%) и 33 жени (46%). Заболелите по местоживеене са 41 от градовете (57%) и 31 от селата (43%). В сравнение с друг ретроспективен анализ, обхващащ периода 2010-2016 г. в същата клиника, броят на заболелите от херпес зостер по време и след периода на пандеми-

ята от COVID-19 (2019 г. – 05.2023 г.), значително е нараснал. През периода от 2010 г. до 2016 г. броят на заболелите е 38 (за 6 години), докато в периода по време и след пандемията (3 години и половина) този брой е 43.

Показател

17. Гадене

16. Хепатомегалия

15. Лимфаденомегалия

14. Изтръпване

13. Повръщане

12. Вертиго

11. Безапетитие

10. Втрисане

Мъже

54%

Жени

46%

Град

57%

Село

43%

От 10 до 19

От 20 до 29

От 30 до 39

От 40 до 49

От 50 до 59

10%

От 60 до 69

24%

От 70 до 79

36%

От 80 до 89

15%

От 90 до 99

Табл. 1 Социално-демографки показатели и топографско разпространение

Местоживеене

Години

Средният болничен престой на пациентите варира от 4 до 29 дни, в зависимост от тежестта на клиничното протичане и степента на терапевтично повлияване. Само един от общо 72-мата пациенти има пролежаване от 29 дни в клиниката след настъпили усложнения и придружващо заболяване COVID-19 идентифициран вирус. Заболелите по местоживеене са 41 от градовете (57%) и 31 от селата (43%). Разпределе-

Отн. дял %

Пол

Социално-демографските показатели и топографско разпространение са представени в Табл. 1. Резултатите показват, че мъжете боледуват по-често от жените. В сравнение с анализа от 2010-2016 г. тази съпоставка е в полза на жените. Възрастта на болните варира от 13 до 91 години като най-висок е относителният дял на заболелите над 60 години (60%). Според екстперти на CDC рискът от херпес зостер и свързаните с него усложнения рязко се увеличава след 50-годишна възраст.

18. Атаксия

Брой

�окализация по дерматоми HZ ophthalmicus

39%

HZ thoracalis

33%

HZ lumbalis

13%

HZ oticus

HZ cervicalis

Ramsey - Hunt s-m

HZ sacralis

HZ facialis

HZ generalisatus

1% Фиг. 1 Клинични симптоми

14%

9. Секреция

18%

8. Фебрилитет

25%

7. Парене

26%

6. Главоболие

29%

5. Сърбеж

31%

4. Отпадналост

35%

3. Оток

35%

2. Хиперемия

57%

1. Болка

71% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Процент

[www.medmag.bg ] 25

Процент

13. Повръщане

12. Вертиго

11. Безапетитие

10. Втрисане

14%

9. Секреция

Табл. 2 Хематологични показатели

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

18%

8. Фебрилитет

25%

7. Парене

26%

6. Главоболие Показател 5. Сърбеж 2017 г. Leuco 4. Отпадналост 6,15 (2,4-9,5) 3. Оток Ly 27,6 2. Хиперемия CRP 8,29 1. Болка (2,0-35,2) Fibrinogen

0% 3,38 (2,89-4,3)

2018 г.

2019 г.

8,3 (2,9-17,6)

6,8 (3,6-10,7)

24,5

29% 2020 31%г.

2021 г.

2022 г.

05.2023 г.

6,3 (5,2-9,6)

8,9 (5,7-12,5)

6,7 (3,7-15)

25,8

5,4 35% (2,6-7,2) 35% 29

20,9

22,36 (0,72-58)

18,06 (1,07-38)

10,87 (2,5-15,1)

3,25 (1-6,4)

15 57% 12,49 (1,45-29)

3,9 10% (3,5-4,4)

20% 30% 40% 2,02 50% 3,12 3,43 (2,23-4,0) (2,9-3,8) (2,23-4,0) Процент

12,80 71% (3,1-73,2)

60% 3,43 (2,9-3,8)

70%3,73 80% (2,36-4,7)

50%

60%

Процент

Фиг. 2 Придружаващи заболявания

8. COVID 7. HIV 6. Очни заболявания 5. Артрозна болест 4. Хронични бъбречни заболявания 3. Неоплазми 2. Ендокринологични заболявания 1. Хронични ССЗ 0%

10%

20%

30%

40%

70%

Процент

1 нието на болните по местоживеене отразява по-голям относителен дял на заболелите от градовете, което е обусловено от демографската структура на населението. В сравнение отново с анализа за периода 2010-2016 г. тази тенденция е запазена. Всички болни, хоспитализирани в клиниката за текущия период са с първичен HZ и протичащо остро начало.

един дерматом, съпроводен със силна болка, зачервяване, оток, отпадналост и сърбеж. Най-честите оплаквания са болка при 71% от болните, хиперемиа на засегнатия участък – 57%, оток на тъканите и обща отпадналост по 35%. Фебрилитет е регистриран само при 25% от заболелите.

Топографското разпределение на инфекцията показва ангажиране на един дерматом по хода на торакалните нерви – 24 (33%), горен клон на n. trigeminus – zoster ophthalmicus – 28 (39%), дерматом по хода на лумбалните нерви – 9 (13%), zoster oticus – 4 (6%), синдром на Ramsey Hunt – 2 (3%) и zoster generalisatus – 1 (1%).

Висок е делът на пациентите с придружващи заболявания. Хронични сърдечно-съдови и ендокринологични заболявания са установени съответно при 44 (61%) и 16 (22%) от хоспитализираните, неопластични заболявания при 7 (10%), хронични бъбречни заболявания при 4 (6%). При 1 (1%) от заболелите се установява придружаващо заболяване HIV и 1 (1%) от пациентите е с придружаващо заболяване COVID-19, (Фиг. 2).

Честотата на различните клинични симптоми в острия период на заболяването са отразени на Фиг. 1. При почти всички пациенти се наблюдава везикулозен обрив в областта на

Резултатите от проучванията на рутинните хематологични показатели (левкоцити, лимфоцити, маркери на възпалението – фибриноген и CRP) са отразени в Табл. 2.

26 І Medical Magazine | ноември 2023

ТЕРАПИЯ Проведено е комплексно системно и локално лечение, съобразено с тежестта на клиничното протичане. Специфична етиологична терапия с антивирусен химиотерапевтик (Zovirax) е приложена при всички болни в дози 10-30 мг/кг телесна маса в зависимост от тежестта на заболяването. Приложена е флуидотерапия с глюкозни разтвори и витамини. Локално са приложени антисептични пудри и Aciclovir crème. ОБСЪЖДАНЕ Според проучвания на експерти общата честота на херпес зостер в Европа е приблизително 3 на 1000 души годишно и повече от 10 на 1000 души годишно при тези на възраст над 80 години. За нашата страна данните са непълни, поради това че херпес зостер, за разлика от варицелата, не е включен в списъка на заразните болести, подлежащи на задължителна регистрация, съобщаване и отчет според Наредба № 21 от 18 юли 2005 г.[7]. Представените резултати са базирани на ретроспективно проучване и отразяват епидемиологичните и клинични характеристики на херпес зостер само при хоспитализирани пациенти. На хоспитализация подлежат основно тежките и усложнени форми на инфекцията, в т.ч. zoster ophthalmicus, tharacalis и generalisatus. Епидемиологичните данни от това проучване показват, че мъжете боледуват по-често от жените в сравнение с подобно също наше проучване за периода 2010-2014 г. Херпес зостер е заболяване, което засяга предимно възрастните хора и рядко се среща в детска възраст. Резултатите от нашето проучване показват, че пациентите над 60-годишна възраст съставляват 60% процента от хоспитализираните[2,3]. Според проучване на Burke B., Steele R., Beard O., Wood J., Cain T., Marmer D[8] над 95% от имунокомпетентните лица на възраст най-малко 50 години са серопозитивни за VZV и следователно са изложени на риск от развитие на HZ. VZV-специфичният клетъчно-медииран имунитет намалява с възрастта, съпътстващо нарастването на честотата на HZ и неговите усложнения, които се появяват на около 50-годишна възраст. Разпределението на болните по местоживеене отразява по-голям относителен дял на заболелите от градски произход (57%), което считаме, че е обусловено от демографска-

та структура на населението. 100% от хоспитализираните са с първичен херпес зостер. По-голяма част от пациентите са с 2 и повече придружаващи заболявания. Пациенти с ракови и други заболявания, които променят имунния статус и пациенти, приемащи имуносупресори или химиотерапия, имат по-висок риск от развитие на HZ. Пациентите, които са ХИВ позитивни и с нисък брой CD4, също имат по-висок риск от общата популация - колкото по-нисък е броят на CD4, толкова по-голям е рискът от заболяване. В допълнение, през първите 3 месеца от лечението на ХИВ има по-висока честота на HZ, вероятно като последица от имунното активиране чрез антиретровирусно лечение. Честотата на HZ е по-ниска при пациенти, получаващи високоактивно антиретровирусно лечение (HAART)[10]. От направеното проучване статистическите данни сочат за значително нарастване в броя на заболелите от HZ след началото на COVID-19 пандемията. Реактивирането на VZV се очертава като важен въпрос за дискутиране, особено след ваксинация. Първият случай на HZ инфекция след иРНК ваксина за COVID-19 е на 79-годишен мъж с появата на везикулозен обрив в областта на дясното бедро, забелязан 6 дни след прилагане на ваксината. Започнато е системно антивирусно лечение. Друг случай на 44-годишен мъж с поява на херпетиформен везикулозен и еритематозен обрив в областта на горната лява част на гърба и страничната и вътрешната част на лявата ръка, които следват C5–C6 дерматоми, 1 седмица след BNT162b2 иРНК ваксинация срещу COVID-19. Поставя се клинична диагноза HZ. Невропатичната болка след зостер продължила около месец. Авторите споменават, че имунната дисрегулация, която ваксината създава, играе роля в реактивирането на латентната HZV инфекция в техния случай. Други източници съобщават за седем имунокомпетентни пациенти на възраст >50 години, които са имали HZ средно 9 дни след поставяне на иРНК ваксинация срещу SARS-CoV-2. Според достъпната ни литература 405 случая на кожни реакции са регистрирани след поставяне на SARS-CoV-2 ваксина – данни, събрани в периода от 16 февруари до 15 май 2021 г. с BNT162b2 (Pfizer-BioNTech-40,2%), mRNA-1273 (Moderna-36,3%) и AZD1222 [www.medmag.bg ] 27

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

(AstraZeneca-23,5%) ваксини. Реактивиране на VZV се съобщава при 17.2% след ваксинация с Pfizer-BioNTech (4) Сред хоспитализираните преобладават тежките клинични форми с изразен болков синдром (71%) и хиперемия (57%). Фебрилитет е регистриран само при 25% от заболелите. Според повечето автори към тежките форми спада zoster ophthalmicus, който съставлява 39% от хоспитализираните пациенти в нашата клиника. По данни на САЩ zoster ophthalmicus е приблизително 15% от всички форми на херпес зостер. При нелекувани болни води до очни усложнения при 50-70% от случаите, намаление на зрението и дори слепота[5]. Постзостерната невралгия (PZN) е най-честото усложнение, като при лица над 60-годишна възраст се наблюдава при 18-30% от болните и трудно се поддава на лечение. Постзостерната невралгия може да персистира със седмици, месеци, дори години. Води до нарушение в съня и работоспособността, както и до невъзможност за изпълнение на ежедневните задължения, последва се от социална изолация и депресия. Рискови фактори за развитие на постзостерна невралгия са напредналата възраст, силно изразеният и продължителен обрив, както и zoster ophthalmicus. 28 І Medical Magazine | ноември 2023

Проучванията на рутинните хематологични показатели и диференциална кръвна картина не показват закономерни изменения. При класически протичащия херпес зостер диагнозата се базира на характерния едностранен локализиран обрив в областта на един дерматом, съпроводен с изразени сетивни оплаквания при възрастни и имуносупресирани болни. Диагнозата е изцяло клинична и обикновено не се налага лабораторно потвърждаване[1,2,3]. Съвременното лечение на херпес зостер е комплексно и включва системна и локална терапия, както и симптоматични средства. Етиологичното лечение с Acyclovir води до инхибиране на вирусната ДНК и има подчертано добър ефект при ранното му приложение. Своевременното лечение с антивирусни препарати намалява вероятността от развитие на постзостерна невралгия като късно усложнение. През 2006 г. в САЩ е лицензирана жива ваксина срещу херпес зостер за лица над 60 години. Болните се изолират, особено от неболедували от варицела деца и имуносупресирани индивиди[11,12]. CDC препоръчва на възрастни на 50 и повече години да получат две дози от ваксината срещу херпес зостер, наречена Shingrix (рекомбинантна ваксина срещу зостер), за да предотвратят

херпес зостер и усложненията от заболяването[11]. Възрастни на 19 и повече години, които имат отслабена имунна система поради заболяване или терапия, също трябва да получат две дози Shingrix, тъй като те имат по-висок риск от получаване на херпес зостер и свързаните с това усложнения. Shingrix осигурява силна защита срещу херпес зостер и PHN. При възрастни на 50 и повече години, които имат здрава имунна система, Shingrix е повече от 90% ефективна за предотвра-

тяване на херпес зостер и PHN. Имунитетът остава силен най-малко през първите 7 години след ваксинацията. При възрастни с отслабена имунна система проучванията показват, че Shingrix е 68-91% ефективна за предотвратяване на херпес зостер, в зависимост от състоянието, което засяга имунната система. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведеното ретроспективно проучване е болнично базирано и отразява епидемиологичните и клиничните характеристики на херпес зостер

само при хоспитализирани пациенти. Въпреки ограниченията на описателните проучвания, свъзрани с липсата на статистически анализ за определяне ролята на различните предиспозиращи фактори за развитие на заболяването, може да се направи изводът, че основен рисков фактор за развитие на херпес зостер са напредналата възраст, имунокомпрометирани пациенти, влиянието след прекарана КОВИД инфекция върху имунния статус на болните, както и наличието на придружаващи хронични заболявания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Генев, Г. Инфекциозни болести, София , МФ, 2012, 181 – 185. 2. Петкова, Т., Ц. Дойчинова. Клинико – епидемиологично проучване на херпес зостер при хоспитализирани пациенти. Български медицински журнал , 8, 2014,3, 28 – 32. 3. Петкова, Т., Ц. Дойчинова. Проучване на коморбидността и рисковите фактори при херпес зостер - Обща медицина, 19, 2017, №3, 13-17. 4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9111648/. Herpes zoster in the era of COVID 19: A prospective observational study to probe the association of herpes zoster with COVID 19 infection and vaccination. 5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35215786/. Herpes zoster: A Review of Clinical Manifestations and Management. 6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16252931/. Current management of herpes zoster: the European view. 7. Наредба № 21 от 18 Юли 2005 г. за реда на регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести ( Обн. ДВ. Бр. 62 от 29 Юли 2005 г., изм. ДВ бр.52 от 8 Юли 2011 г). 8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4591524/#bibr12-2051013615599151 Burke B., Steele R., Beard O., Wood J., Cain T., Marmer D. (1982) Immune responses to varicella-zoster in the aged. Arch Intern Med 142: 291–293. 9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4591524/#bibr12-2051013615599151 Herpes zoster epidemiology, management, and disease and economic burden in Europe: a multidisciplinary perspective. 10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4154488/. Blank L., Polydefkis M., Moore R., Gebo K. (2012) Herpes zoster among persons living with HIV in the current antiretroviral therapy era. J Acquir Immune Defic Syndr 61: 203–207. 11. https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5705.pdf CDC. Prevention of Herpes Zoster. MMWR 2008. 57 ( RR-5), 1-30. 12. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/shingles/public/shingrix/index.html. Shingles Vaccination.

[www.medmag.bg ] 29

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

М. Димитрова ДКЦ IV, ул.“Гергана“№7, Пловдив,

Ключови думи: Ваксинация, грип, респираторни инфекции, респираторносинцитиален вирус, COVID-19, Myrtol/ GeloMyrtol Forte.

COVID-19, грип и други респираторни инфекции през есенно-зимния сезон Световната здравна организация (СЗО) обяви на 5 май 2023 г. края на COVID-19 като извънредна ситуация за общественото здраве. Въпреки това, COVID-19 остава неопределена заплаха и продължава да причинява инфекции, хоспитализации и смъртни случаи. През сезон есен-зима на 2023/2024 г. е много вероятно COVID-19, грип и респираторно-синцитиален вирус да циркулират съвместно. Това би увеличило риска за уязвимите групи от населението и би оказало допълнителен натиск върху системите на здравеопазване. Настоящата статия разглежда COVID-19, грип и респираторно-синцитиален вирус в контекста на техните клинични прояви и актуалните препоръки за профилактирането им посредством ваксинация. Обсъдени са някои терапевтични възможности за лечение на респираторните вирусни инфекции.

ВЪВЕДЕНИЕ Световната здравна организация (СЗО) обяви на 5 май 2023 г. края на COVID-19 като извънредна ситуация за общественото здраве. Въпреки това, COVID-19 остава остава глобална заплаха. Продължават да се появяват нови варианти на вируса и по целия свят COVID-19 продължава да причинява инфекции, хоспитализации и смъртни случаи. Както всяка година, трудно е да се предвиди ситуацията относно респираторните вируси през есенния и зимния сезон 2023–2024 г. Много е вероятно COVID-19, грип и респираторно-синцитиален вирус (RSV) да циркулират съвместно тази есен и зима[1]. Този сценарий буди безпокойство, тъй като би увеличил риска за уязвимите групи от населението и би оказал допълнителен натиск върху системите на здравеопазване. COVID-19 Вариантът Омикрон в момента е доминиращият вариант на COVID-19 30 І Medical Magazine | ноември 2023

в световен мащаб. От първото му идентифициране в края на 2021 г. бяха открити много подварианти на Омикрон, като подвариантът XBB.1.5 е глобално доминиращият и най-заразният. Симптомите на Омикрон обикновено са по-леки от тези на предишни варианти като Делта. Като цяло симптомите на Омикрон са по-често локализирани в горните дихателни пътища. Налице е голяма разлика между инфекцията с Омикрон и предишните варианти по отношение загубата на обоняние и вкус. Това беше често срещан симптом за предишните варианти, но не се среща толкова често при Омикрон, което затруднява откриването на този вариант, тъй като симптомите му често приличат на тези на обикновена настинка. Симптомите на Омикрон включват, но не се ограничават до: възпалено гърло, хрема, новопоявила се упорита кашлица, повишена температура, болки в мускулите, необяснима умора, главоболие[2]. Съществена разлика е, че засягането на долните дихателни пътища

при Омикрон е много по-рядко, отколкото при други щамове. Клиничните прояви на варианта Омикрон при възрастни обикновено са по-забележими, отколкото при деца. Въпреки това и възрастните, и децата могат да бъдат заразени с вируса, без да показват никакви симптоми. Симптомите на Омикрон могат да продължат от дни до седмици и зависят от някои фактори, като възраст, ваксинационен статус и придружаващи заболявания. Като цяло по-младите хора и ваксинираните проявяват симптоми за по-кратко време. Поради бързото си разпространение Омикрон се следи отблизо от Световната здравна организация, за да се прецени въздействието му върху общественото здраве, като се има предвид, че този вариант все още може да причини тежко заболяване или смърт за някои хора. ГРИП Грипът е сезонно заразно респираторно заболяване, причинено от

грипния вирус. За повечето хора той причинява леко заболяване, но сред уязвимите групи от населението може да доведе до тежко заболяване, хоспитализация и смърт. Симптомите на грипа обикновено се появяват внезапно. Хората, които имат грип, проявяват някои или всички от тези симптоми: повишена температура, втрисане, кашлица, гърлобол, хрема или запушен нос, болки в мускулите, глабоволие, умора (отпадналост), по-рядко повръщане или диария. Изложените на риск от развитие на тежко заболяване са по-възрастни хора, бременни жени, хора със съпътстващи заболявания (като сърдечни или белодробни заболявания) и деца под 5 години. Здравните работници са изложени на по-висок риск от заразяване поради естеството на тяхната работа. В световен мащаб всяка година обикновено приблизително 3-5 милиона души страдат от тежък грип и около 650 000 души умират от болестта. Освен това, грипната инфекция може да увеличи риска от проблеми със сърдечно-съдовата система, като инфаркт и инсулт. Взаимодействието между грип и COVID-19 представлява интерес от началото на пандемията. Коинфекцията от двата вируса, макар и рядка, е свързана с по-тежки респираторни симптоми и по-дълго време за вентилационна поддръжка[3]. РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЕН ВИРУС Респираторно-синцитиалният вирус (RSV) е един от най-често откриваните патогени в долните дихателни пътища на инфектирани пациенти на възраст ≤5 години[4]. Повечето деца сe заразяват с RSV преди навършване на 2 години[5]. Много от симптомите на RSV инфекция наподобяват обикновена настинка. Те включват висока температура, хрема, кашлица, болки в гърлото и главоболие. Симптомите могат да прогресират и да доведат до развитие на бронхиолит (хрипове, учестено дишане, намалена кислородна сатурация, диспнея). Установено е, че RSV причинява 2 до 5% от пневмониите, придобити в обществото при възрастни. Респираторно-синцитиалният вирус (RSV) е значителен проблем при някои популации възрастни хора, хора със сърдечно-съдови и белодробни заболявания и имунокомпрометирани пациенти. Честотата на заразяване в старческите домове е приблизително 5 до

10% годишно, със значителни нива на пневмония (10 до 20%) и смърт (2 до 5%). ПРОФИЛАКТИКА НА ОСТРИТЕ РЕСПИРАТОРНИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ Ваксинацията остава най-добрият начин за борба с острите респираторни вирусни инфекции чрез предотвратяване на сериозно заболяване или смърт. Възрастните хора, бременните жени и хората със съпътстващи здравословни проблеми са изложени на по-висок риск от развитие на тежко заболяване, дължащо се както на грип, така и на COVID-19. Световната здравна организация насърчава уязвимите групи от населението да се ваксинират срещу грип и COVID-19 през този сезон. Препоръчително е те да получат бустерна доза от ваксина срещу COVID-19, както и да получат ваксина срещу грип тази есен/зима[1]. Световната здравна организация също препоръчва ваксинация срещу грип за деца под 5 години, тъй като те са изложени на по-висок риск от тежко заболяване. Тъй като здравните работници на първа линия също са изложени на риск от заразяване с грип и COVID-19, те трябва да бъдат сред първите, които ще се ваксинират, особено тъй като това помага и за защита на техните пациенти от заболяване или усложнения. Кампаниите за ваксиниране срещу грип обикновено се провеждат през октомври или ное мври. Необходими са две седмици след ваксинацията, за да се развият защитни антитела срещу грип, но не е твърде късно да се проведе ваксинация, ако грипът все още циркулира. Противогрипните ваксини се прилагат безопасно на милиони хора повече от шест десетилетия. За да осигурят оптимално ниво на защита, противогрипните ваксини се актуализират ежегодно въз основа на наблюденията на учените, наблюдаващи циркулиращи вирусни щамове по-рано през годината. Точната ефективност на ваксините зависи от няколко фактора, включително възрастта на човека, текущото здравословно състояние и щамовете на вируса, които действително попадат в обращение през зимния период. Въпреки това, може да се очаква средно 60% защита от грипна инфекция две седмици след ваксинацията. [www.medmag.bg ] 31

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

При животински модели е наблюдавано, че съвместната ваксинация срещу грипния вирус и SARS-CoV2 генерира ефективна защита и дори потенциране на двете ваксини[6]. За да се анализира безопасността на тази стратегия, са проведени няколко проучвания за съвместно приложение[7,8]. Като цяло, тези изследвания са показали ефикасност и безопасност. В допълнение към тази рационална основа за съвместна ваксинация, съществува логистичният проблем, свързан с необходимостта от провеждане на две ваксинационни кампании почти едновременно. Възможността за прилагане на двете ваксини в едно събитие би намалило организационните разходи и би улеснило придържането на населението[7]. Следователно, изглежда разумно да се продължи с едновременна ваксинация срещу грип и COVID-19 в общата популация в риск. Здравните власти в много държави, вкючително и у нас, насърчават уязвимите групи от населението да получат както своята противогрипна ваксина, така и бустер срещу COVID-19 по време на една визита при лекаря или в рамките на един и същи период. През настоящия сезон в нашата страна продължава имунизацията по Националната програма за подобряване на ваксинопрофилактиката на сезонния грип и на пневмококовите инфекции при лица на и над 65 г., 2023-2026 г. През есенно-зимния сезон на 2023/24 г. в страната ще се прилага вариантна ваксина срещу подвариант XBB.1.5. на SARS-CoV-2 на производителя Pfizer/Biontech – Comirnaty. Ваксината е показана за активна имунизация за превенция на заболяването COVID-19, причинено от SARSCoV-2, на лица на възраст от 6 месеца нагоре. Желаещите да се защитят срещу под32 І Medical Magazine | ноември 2023

вариант XBB 1.5 на Омикрон може да си поставят от новите ваксини, независимо дали са преболедували и какъв е имунизационният им статус. Единственото изискване е да са минали най-малко 3 месеца от последната приложена доза. Всеки от 5-годишна възраст нагоре, получил една доза от новата вариантна ваксина, се счита за защитен. Имунизацията, насочена към подвариант XBB.1.5 ще осигури защита срещу доминиращите в момента и към нововъзникващи подварианти на SARS-CoV-2. От май 2023 г. две ваксини срещу RSV са разрешени или препоръчани за разрешаване в Съединените щати и Европейския съюз за ваксиниране на възрастни на възраст над 60 години и бременни жени (в последния случай за осигуряване на пасивна ваксинация на бебета от 0 до 6-месечна възраст). Beyfortus (nirsevimab) е моноклонално антитяло с активност срещу RSV. Beyfortus показан за превенция на заболяване с RSV на долните дихатени пътища при новородени и кърмачета по време на първия им сезон на RSV. Потенциалната наличност на тези ваксини и моноклонални антитела в различните държави в близко бъдеще ще зависи от препоръките на националните регулаторни органи. Освен ваксинирането, съществуват мерки, които могат да бъдат предприети, за да се увеличи защитата от респираторни вируси и да се намали предаването им. Те включват: - оставане вкъщи при неразположение; - редовно миене на ръцете; - покриване на устата при кашляне и кихане с кърпичка или свит лакът и измиване или дезинфекция на ръцете след това; - проветряване в домовете чрез отваряне на прозорци или врати, когато е възможно; - носенето на маска в многолюдни, затворени или лошо вентилирани помещения.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИТЕ РЕСПИРАТОРНИ ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ Лечението на инфекцията, предизвикана от SARS-CoV-2 се провежда с включването на лекарства с различни механизми на действие (антивирусни средства, моноклонални антитела, противовъзпалителни лекарства и др.), които са показали своята ефективност при различни клинични ситуации (леко заболяване, умерено/тежко заболяване). В някои случаи те са резултат от оригинални изследвания, а в други са следствие от препозиционирането на лекарства, предназначени за други показания. По този начин са покрити нуждите на повечето пациенти с COVID-19. С добър ефект при грипни вируси А и В са невраминидазните инхибитори Оseltamivir и Zanamivir, показани за приложение в първите 48 часа от началото на симптомите. Лечението на RSV при възрастни хора до голяма степен е симптоматично, докато ранната терапия с рибавирин и интравенозен гамаглобулин е свързана с подобрена преживяемост при имунокомпрометирани лица. При острите респераторни вирусни инфекции антибиотиците намират приложение само при бактериална супер- или ко-инфекции, настъпили усложнения и/или съпътстващи заболявания. В повечето случаи лечението на острите респираторни вирусни инфекции е симптоматично, насочено към повлияване на фебрилитета, болката, хремата, запушения нос и кашлицата. Към най-често прилаганите терапевтични средства спадат нестероидни противовъзпалителни средства, назални деконгестанти, противокашлични лекарства и муколитици. Локалните назални деконгестанти причиняват местна вазоконстрикция,

намаляват хиперемията, отока на лигавицата и носната секреция, възстановяват оттичането на слузта от параназалните синуси, нормализират налягането в тях и евстахиевата тръба, подобряват аерацията на средното ухо. Противокашличните препарати и муколитиците са неотменима част от лечението на острите респираторни заболявания. Те втечняват секретите в дихателните пътища и подпомагат евакуирането им чрез мукуцилиарния клирънс и кашлицата.

В допълнение, ентеричното покритие на капсулите Myrtol и GeloMyrtol forte предотвратява бързото усвояване на лекарството и води до подобна на плато фаза на плазмените концентрации само няколко часа след пероралното приложение, което трябва да се счита за важно терапевтично предимство.

Често прилагани средства в клиничната практика са фитогенните мукоактивни препарати. РОЛЯТА НА MYRTOL/GELOMYRTOL FORTE В ЛЕЧЕНИЕТО НА РЕСПИРАТОРНИТЕ ИНФЕКЦИИ Myrtol/GeloMyrtol forte, известен в литературата и като стандартизиран миртол (Myrtol Standardized), е растителен медицински продукт (фитолекарство), получено чрез многоетапна дестилация от етерични масла. Основните биологично активни вещества, съдържащи се в него, са монотерпените, d-лимонен, 1,8-цинеол и алфа-пинен[9]. Според много in vivo и ex vivo изследвания се установява, че стандартизираният миртол има значителни секретолитични и секретомоторни ефекти, водещи до увеличаване на проходимостта на горните и долните дихателни пътища чрез ускоряване на мукоцилиарния клирънс и впоследствие до бързо облекчаване на симптомите на пациентите[9,10]. Освен това, множество изследвания потвърждават неговия антиоксидантен, противовъзпалителен и антибактериален потенциал. Стандартизираният миртол проявява своя противовъзпалителен ефект чрез инхибиране на производството на цитокини. Beuscher et al.[11] установяват, че пероралното приложение на стандартизиран миртол значително намалява образуването на левкотриени C4/D4/E4. [www.medmag.bg ] 33

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Предвид потенциалните механизми на действие, се препоръчва терапията с Myrtol/GeloMyrtol forte да бъде инициирана при остри и хронични инфекции на горните и долните дихателни пътища като остър и хроничен риносинузит, остър и хроничен бронхит и ХОББ. Например, при остър риносинуит честотата на бактериалните инфекции се оценява на едва 2-10%, като вторична бактериална инфекция възниква само в 0.5-2% от случаите при възрастни[12]. В този контекст, Myrtol/ GeloMyrtol forte се оценява като терапевтична алтернатива, особено при пациенти, при които бактериалната инфекция е несигурна. Превъзходството на Myrtol/ GeloMyrtol forte при лечение на остър бронхит, в сравнение с плацебо, също е показано в многоцентрово, рандомизирано, двой-

но-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване, публикувано от Gillissen et al . през 2013 г.[13]. Ефикасността на изследваното лекарство е значително по-висока от плацебо по отношение на намаляването на пристъпите на кашлица (средното време до 50% намаление на пристъпите на кашлица е статистически значимо по-кратко, има повече пациенти без пристъпи на кашлица през деня, по-малко затруднения при отхрачване и по-малко нарушение на съня поради нощна кашлица). Потенциалните недостатъци на антибиотичната терапия, като развитие на резистентност и странични ефекти, дават на клиницистите терапевтична алтернатива за респираторните инфекции в лицето на Myrtol/ GeloMyrtol forte, особено в случаите, когато не е потвърдено наличието на бактериална инфекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Очакванията за съвместно циркулиране на COVID-19, грип и RSV през сезон есен-зима 2023/2024 налагат повишено внимание от страна на медицинските специалисти и здравните системи. Независимо дали става въпрос за COVID-19 или грип, ваксините спасяват животи. Те остават най-добрият начин за борба с тези заболявания чрез предотвратяване на сериозно заболяване или смърт. Съгласно препоръките на СЗО и на МЗ на Република България уязвимите групи трябва да бъдат профилактирани през предстоящия сезон с противогрипна ваксина и бустер срещу COVID-19. Една от основните терапевтични възможности при острите респираторни инфекции е симптоматичното лечение, което вкючва и приложение на подходящи фитопрепарати, доказани в клиничната пректика, какъвто е Myrtol/ GeloMyrtol forte.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. COVID-19, influenza, and other respiratory viruses – 2023-2024 autumn and winter season, Questions and answers World Health Organization, 29 September 2023 2. Akaishi T. et al. (2022). COVID-19 related symptoms during the SARS-CoV-2 Omicron (B.1.1.529) variant surge in Japan 3. Krumbein H, Kümmel LS, Fragkou PC, Thölken C, Hünerbein BL, Reiter R, et al.. Respiratory viral co-infections in patients with COVID-19 and associated outcomes: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2022 4. Bénet T, Sánchez Picot V, Messaoudi M, Chou M, Eap T, Wang J, et al. Microorganisms associated with pneumonia in children <5 years of age in developing and emerging countries: the GABRIEL pneumonia multicenter, prospective, case-control study. Clin Infect Dis. 2017 5. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, Kasel JA. Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child. 1986; 6. Bao L, Deng W, Qi F, Lv Q, Song Z, Liu J, et al.. Sequential infection with H1N1 and SARS-CoV-2 aggravated COVID-19 pathogenesis in a mammalian model, and co-vaccination as an effective method of prevention of COVID-19 and influenza. Signal Transduct Target Ther. 2021; 7. Lazarus R, Baos S, Cappel-Porter H, Carson-Stevens A, Clout M, Culliford L, et al.. Safety and immunogenicity of concomitant administration of COVID-19 vaccines (ChAdOx1 or BNT162b2) with seasonal influenza vaccines in adults in the UK (ComFluCOV): a multicentre, randomised, controlled, phase 4 trial. Lancet. 2021 8. Izikson R, Brune D, Bolduc JS, Bourron P, Fournier M, Moore TM, et al.. Safety and immunogenicity of a high-dose quadrivalent influenza vaccine administered concomitantly with a third dose of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine in adults aged ≥65 years: a phase 2, randomised, open-label study. Lancet Respir Med. 2022; 9. Begrow F, Böckenholt C, Ehmen M, Wittig T, Verspohl EJ. Effect of myrtol standardized and other substances on the respiratory tract: Ciliary beat frequency and mucociliary clearance as parameters. Adv Ther. 2012 10. Han D, Wang N, Zhang L. The effect of myrtol standardized on human nasal ciliary beat frequency and mucociliary transport time. Am J Rhinol Allergy. 2009 11. Beuscher N, Kietzmann M, Bien E, Champeroux P. Interference of myrtol standardized with inflammatory and allergic mediators. Arzneimittelforschung. 1998 12. Sanchez GV, Hicks LA. Acute sinusitis and pharyngitis as inappropriate indications for antibiotic use. Antimicrob Agents Chemother. 2014 13. Gillissen A, Wittig T, Ehmen M, Krezdorn HG, de Mey C. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial on the efficacy and tolerability of GeloMyrtol® forte in acute bronchitis. Drug Res (Stuttg) 2013

34 І Medical Magazine | ноември 2023

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Е. Борисова1, Сн. Иванковска1, Пл. Павлов1, П. Тончев2, П. Глоговска1 1 Клиника по пневмология и фтизиатрия, 2 Клиника по хирургия, Медицински университет - Плевен

Ключови думи: SARS CoV-2 инфекция, коронавирусна пневмония, PLR, остра дихателна недостатъчност.

Тромбоцит/лимфоцитно отношение (PLR) като предсказващ фактор за тежко протичаща COVID-19 инфекция Увод. От м. март 2020 г. до м. май 2023 г. Световната здравна организация обявява пандемия от неизвестен до момента щам на коронавирус – SARS-CoV-2. Пандемията преминава през няколко „вълни“ с вариации в клиничната изява на заболяването. Тромбоцит-лмфоцитното съотношение (PLR) е надежден биомаркер при множество болестни състояния, включително и възпалителни. Цел на настоящото проучване беше да се потърси връзката между PLR и тежестта на COVID-19 инфекцията. Материали и методи. Ретроспективно бяха проучени 288 пациенти с тежка SARS-CoV-2 пневмония, на възраст 69.1 (±12.5) години, от които 129 (44.7%) жени, лекувани в Клиника по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ „Д-р Георги Странски, гр. Плевен, от 01.08 2021 г. до 31.05.2022 г. Пациентите бяха с остра дихателна недостатъчност, на О2-терапия. Бяха разделени според изхода на: починали 174 (60.4%) и изписани – 114 (39.6%), а по отношение продължителността на лечение: лекувани до 10 и над 10 дни. Проследени бяха: тромбоцити, лимфоцити и РLR при постъпването на болните. Резултати. Установи се статическа зависимост между продължителността на болничния престой и изхода от заболяването. Пациентите с фатален изход бяха с по-кратък престой от изписаните. Не се установи статистическа зависимост между изхода от заболяването и високото ниво на PLR. Установена е зависимост при продължителността на престоя и високите стойности на PLR – Kendall,s (p=0.0089), Krusksl-Walles (p=0.0116). Заключение. PLR е маркер, предсказващ по-продължително протичане на COVID-19 инфекция.

УВОД В края на м. декември 2019 г. в гр. Ухан, провинция Хубей, Китай бяха регистрирани няколко случая на пневмония, причинена от непознат до момента инфекциозен агент. За кратко време се установява, че се касае за неизвестен щам на коронавирус, предизвикващ заболяване, протичащо с висока температура, особени рентгенови изменения и промени в кръвната картина, често с нисък брой тромбоцити и лимфоцити[1]. Тромбоцит-лмфоцитното съотношение (PLR), представляващо отношение на абсолютния брой тромбоцити към абсолютния брой лимфоцити, е надежден прогности36 І Medical Magazine | ноември 2023

чен маркер при множество болестни състояния, включително и възпалителни[2]. ЦЕЛ на настоящото проучване беше да се потърси връзката между PLR и тежестта на COVID-19 инфекцията при тежко протичащ пневмоничен процес, усложнен с остра дихателна недостатъчност. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Проследени бяха общо 288 пациента, на средна възраст 69.1 (±12.5) години, от които 129 (44.7%) жени, лекувани в Интензивно отделение на Клиника по пневмология и фтизиа трия, УМБАЛ "Д-р Георги Странски", гр. Плевен, за периода от 01.08 2021 г. до 31.05.2022 г.

Всичките пациенти са с доказана SARS-CoV-2 инфекция, потвърдена с обратно транскриптазна полимеразна верижна реакция (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction – RT-PCR) положителен тест и тежък пневмоничен процес, установен рентгенологично/компютър-томографски. Болните бяха с клинични и лабораторни данни за остра дихателна недостатъчност, провеждаха О2-терапия, като по-голямата част от тях бяха лекувани с О2 на високо-дебитна канюла (HF). В зависимост от изхода на заболяването, пациентите бяха разделени на две групи – починали и изписани с

подобрение. Починалите са 174 (60.4%), а изписаните – 114 (39.6%). По отношение продължителността на лечението, пациентите бяха разделени също на две групи: лекувани до 10 и над 10 дни. Проследени бяха следните лабораторни показатели: тромбоцити, лимфоцити и тромбоцит/лимфоцитно отношение (TLR), при постъпването на болните (Фиг. 4). РЕЗУЛТАТИ: Данните бяха анализирани със Statgraph. Използвани са параметрични и непараметрични методи. Установи се статически значима разлика по отношение продължителността на престоя и изхода от заболяването (Фиг. 1 и 2). Пациентите с фатален изход са с по-кратък болничен престой в сравнение с изписаните (Фиг. 3). При 188 от пациентите се установиха стойности на PLR>200. Не се установи статистически достоверна разлика по отношение изхода от заболяването и високо ниво на PLR. Установена беше статистически значима зависимост по отношение продължителността на престоя

Фиг. 1 Продължителност на престоя при починалите болни

и високите стойности на PLR. Тази зависимост беше потвърдена с няколко анализа - Kendall,s (p=0.0089), KruskslWalles (p=0.0116). ОБСЪЖДАНЕ Коронавирусите са открити 1965 г. Те са РНК (RNA) вируси от семейство Coronaviridae, включващи четири рода – алфа, бета, гама и делта[3]. Обичайно причиняват спорадични инфекции с леки клинични симптоми. През XXI век, коронавирусите причиниха три големи пандемии[4]. През 2002 в Гуангдун, Китай тежък остър респираторен синдром (SARS), причинен от SARS-CoV (SARSCoV-1) вирус, засяга 29 страни в световен мащаб с 8098 заразени и 744 смъртни

Фиг. 2 Продължителност на престоя при изписаните

Фиг. 3 Сравнение на болничния престой спрямо изхода на заболяването

Фиг. 4 Сравнение на отношението тромбоцити/лимфоцити към престоя

случая[5]. Епидемия, предизвикана от Близкоизточен респираторен синдром (MERS-CoV), e втората голяма епидемия

за XXI век, причинена от коронавирус, непознат до този момент. Първият случай се съобщава в Саудитска Арабия през 2012 г.[6]. За кратко време, епидемията обхваща 27 страни в света[7]. Установени са 2494 случая на MERS, като 858 са били с летален изход[8]. [www.medmag.bg ] 37

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Третата голяма пандемия, започва в края на 2019 г. в Ухан, провинция Хубей, Китай, със случай на пневмония, от неизвестен причинител. В рамките на месец са установени 425 случая на заразени с непознат до момента коронавирус, наречен SARS-CoV-2[9]. Само за два месеца, новият вирус обхваща бързо много страни по цял свят и на 11.03.2020 г. Световната здравна организация обявява, че разпространението на вируса се счита за пандемия[10]. COVID-19 пандемията, продължила повече от три години, доведе до заразяването на над 766 милиона души в световен мащаб и стана причина за смъртта на над 7 милиона от тях (почти 10%!). На 05.05.2023 г., СЗО обяви край на пандемията, но се отбелязва, че SARS-CoV-2 ще продължи да съществува и причинява инфекиции с по-променена клинична изява[11]. Заразените с COVID-19 пациенти, имат широк спектър от клинични прояви – от безсимптомно протичане през незначителни прояви до такива, водещи до остър респираторен дистрес синдром с фатален изход[12]. Също така, пациентите с леки симптоми могат бързо да се влошат в рамките на няколко дни, което прави клиничното представяне ненадежден прогностичен показател за COVID-19. Необходими са по-надеждни критерии за оценка на тежестта и прогнозата при пациентите с COVID-19. Ролята на тромбоцитите във възпалителния процес е безспорна. Те участват не само като проинфламаторен, но и като имунорегулиращ фактор[13]. Тромбоцитите са малки безядрени клетки, които имат хемостатични, възпалителни и имуномедииращи свойства. Те са втората най-разпространена циркулираща кръвна клетка и появяващите се доказателства предполагат, че служат като контролни и ефекторни клетки по време на инфекциозни синдроми[14]. 38 І Medical Magazine | ноември 2023

Тромбоцитозата е състояние, при което броят на тромбоцитите надвишава 450 000/μl. Също така се нарича тромбоцитемия. Може да бъде разделена на две групи: първична и вторична (или реактивна) тромбоцитоза [15] . Вторичната тромбоцитоза, известна и като реактивна, се определя като необичайно висок брой на тромбоцитите поради съпътстващи заболявания. Счита се, че в 80% до 90% от случаите с тромбоцитоза се дължат на вторична такава. Реактивните причини за тромбоцитоза включват преходни процеси като остра кръвозагуба, остра инфекция или продължителни форми на реактивна тромбоцитоза, включващи дефицит на желязо, аспления, неоплазии, хронични възпалителни или инфекциозни заболявания[16]. Тромбоцитопенията, която означава нисък брой на тромбоцитите обикновено под 150 × 109/L, е често срещана находка след или по време на много вирусни инфекции. В клиничната медицина леката тромбоцитопения, съчетана с лимфопения при пациент с признаци и симптоми на инфекциозно заболяване, поражда съмнение за вирусна инфекция. Това явление класически се приписва на консумацията на тромбоцити поради индуцирана от възпалението коагулация, секвестрация от кръвообращението чрез фагоцитоза и хиперспленизъм и нарушено производство на тромбоцити поради дефектна мегакариопоеза или индуцираната от цитокини миелосупресия. Те все повече се признават за активни участници в антивирусния имунен отговор и е доказано, че взаимодействат с клетките на вродената и адаптивна имунна система, както и директно с вирусите[17]. Лимфоцитите са важен фактор и играят ключова роля в придобития имунитет[18]. Разделят се на Т-лимфоцити, В-лимфоцити и клетки естествени убийци. Намаленият брой лимфоцити в периферната кръв се нарича лимфопения. Често се наблюдава при вирусни инфекции, въздействия на химически и физически

агенти, автоимунни, злокачествени заболявания, генетични фактори и др. Голяма част от вирусните инфекции причиняват лимфоцитоза, а само някои от тях, водещи до сериозни заболявания, могат да протичат с лимфопения, като например: тежък остър респираторен синдром причинен от коронавирус-2 (SARS-CoV-2), вируса на Ебола (EBOV) и вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV)[19,20,21]. В последно време, вниманието на много изследователи и клиницисти е насочено към нов показател – съотношението тромбоцити към лмфоцити (PLR) – като надежден прогностичен маркер при множество болестни състояния, включително и тежки възпалителни. Той представлява отношение на абсолютния брой тромбоцити към лимфоцити от проба периферна кръв[2]. За населението в Южен Китай, регион Чаушан, съобщаваните референтни стойности за PLR са: 92.88 ± 28.70 (64.18 – 121.58 ) за мъже и 108.02 ± 32.99 (75.03 – 141.01) за жени[22]. В проучване от централен Китай референтните стойности за PLR се посочват: 102 (85-124) и 115 (95-140), съответно за мъже и жени; различия са установени по отношение на възрастта[23]. В проучване от Сеул, Южна Корея, установените норми за PLR са 132.40 (43.68), като има полова разлика. При жените референтните стойности са по-високи във всички възрастови групи[24]. В съобщение от Иран по-високи нива на PLR са установени при жените в сравнение с мъжете (110.84±56.53, спрямо 123.12±36.21; р<0.001), но не се установяват различия във връзка с възрастта, както и с регионални особености[25]. Още в самото начало на COVID-19 пандемията в множество доклади се посочват, лимфо- и тромбоцитопенията[26,27] като фактори, предсказващи

тежко протичане и фатален изход от заболяването. Резултати от множество проучвания удостоверяват, че високите нива на PLR кореспондират с по-тежкото протичане и неблагоприятния изход от заболяването, а също и с по-продължителен болничен престой. Механизмите, повишаващи нивото на тромбоцитите и високото ниво на PLR при тежките случаи на COVID-19 инфекцията, не са напълно ясни. В проучване, направено в Техеран, Иран, за периода 20 февруари до 20 март 2020 г., върху 225 болни с COVID-19 инфекция, потвърдена с PCR тест, се съобщава за връзката между високите нива на PLR >299, при постъпване в болница и фаталния изход от заболяването[28]. В проучване върху 191 болни с COVID-19 инфекция, хоспитализирани в Градската болница на Анкара за периода март-април 2020 г. се посочват стойности на PLR >175, предсказващи тежко протичане на заболяването[29].

В проучване, направено в Китай, върху 93 пациента, се посочват стойности за PLR>180 като рискови за тежко протичаща COVID-19 инфекция[30]. В друг доклад от Китай, в самото начало на COVID-19 инфекцията, се установява връзка между високите нива на PLR и продължителността на COVID-19 инфекцията[31]. В доклад от Полша се съобщава за високи нива на PLR, при тежките случай на COVID-19 инфекция в сравнение с умерено-тежките, но не се открива разлика при починали и оздравели пациенти[32]. В метаанализ върху седем проучвания авторите установяват ролята на високите нива на PLR като прогностичен критерий за тежко протичаща COVID-19 инфекция[33]. Данни, съобщавани в повечето от докладите, потвърждават, че високите нива на PLR са свързани с по-тежкото протичане и по-продължителен период на лечение на COVID-19 инфекцията, но са проти-

воречиви по отношение изхода от нея. В нашето проучване не установихме статистическа значима разлика по отношение на изхода от заболяването и по-високите стойности на PLR, но се начери достоверна зависимост между нивата на този показател и продължителността на болничния престой, което потвърждава данните на други автори. ИЗВОДИ Тромбоцит/лимфоцитното отношение (PLR) може да бъде използван като евтин лабораторен показател, прадсказващ продължителен болничен престой при пациенти с COVID-19 инфекция. Данните от нашето проучване имат няколко ограничения: 1. Стойностите на PLR са анализирани само при постъпването, а не са проследени в динамика; 2. Починалите болни са със значително по-кратък престой; 3. От анализа не са изключени много ниските и много високите стойност и PLR.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Li Q, Guan X, Wu P, at al Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Mar 26;382(13):1199-1207. 2. Shen Y, Huang X, Zhang W. Plateletto-lymphocyte ratio as a prognostic predictor of mortality for sepsis: interaction effect with disease severity-a retrospective study. BMJ Open. 2019 Jan 25;9(1):e022896. 3. Cascella M, Rajnik M, Aleem A. et al. Evaluation, and Treatment of Coronavirus (COVID-19). 2022, StatPearls Publishing LLC. Bookshelf ID: NBK554776 PMID: 32150360]. 4. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S. et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Eng J Med. 2020 Mar 5; 382 (10):929-936. 5. Kahn J, McIntosh K. History and Recent Advances in Coronavirus Discovery. Pediatr Infect Dis J. 2005 Nov; 24 (11 Suppl): S223-7, discussion S226. 6. .Mackay IM, Arden KE. MERS coronavirus: diagnostics, epidemiology and transmission. Virol J 2015;12:222. 7. Peeri N, Shrestha N, Rahman M. et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? International

Journal of Epidemiology, 49(3), 717-726. . 8. Al-Omari A, Rabaan A, Salih S. et al. MERS coronavirus outbreak: Implications for emerging viral infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019 Mar; 93(3):265285. 9. Li Q, Guan X, Wu P. et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med 2020; 382:1199-1207. 10. www.worldometers.info }https://www. worldometers.info/coronavirus/] 11. https://covid19.who.int/ 12. Pennica A, Conforti G, Falangone F, et al. Clinical Management of Adult Coronavirus Infection Disease 2019 (COVID-19) Positive in the Setting of Low and Medium Intensity of Care: a Short Practical Review. SN Compr Clin Med. 2020;2(6):694-699. 13. Thomas MR, Storey RF. The role of platelets in inflammation. Thromb Haemost. 2015 Aug 31;114(3):449-58. 14. Middleton E, Rondina MT. Platelets in infectious disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):256-261.] 15. Sałacki AJ, Wysokiński A. Reactive thrombocytosis resulting from frequent blood donations as an extremely rare cause of ST Segment Elevation Myocardial

Infarction in the case of a 19-year-old male. Ann Agric Environ Med. 2018 Dec 20;25(4):602-604.; 16. .Buss DH, Cashell AW, O'Connor ML, ay al Occurrence, etiology, and clinical significance of extreme thrombocytosis: a study of 280 cases. Am J Med. 1994 Mar;96(3):247-53.] 17. Raadsen M, Du Toit J, Langerak T. at al. Thrombocytopenia in Virus Infections. J Clin Med. 2021 Feb 20;10(4):877.] 18. Borisov K. B., Todorieva D., Changes in innate immunity in patients with chronic kidney disease, current trends Immunology,Vol. 22,2021. 19. Henry B, Cheruiyot I, Vikse J et al. Lymphopenia and neutrophilia at admission predicts severity and mortality in patients with COVID-19: a meta-analysis. Acta Biomed. 2020 Sep 7;91(3):e2020008. 20. Borisov, B.K. Hitkova, H.Y. Linkova, S.P. Ochrobactrum anthropi: a report of the first two cases from Bulgaria and a brief overview. Folia medica, 2021;63(1):148–152 21. Guo Z, Zhang Z, Prajapati M et al. Lymphopenia Caused by Virus Infections and the Mechanisms Beyond. Viruses. 2021 Sep 20;13(9):1876. 22. Wu L, Zou S, Wang C at al. Neutrophilto-lymphocyte and platelet-to-lymphocyte ratio in Chinese Han population from

Chaoshan region in South China. BMC Cardiovasc Disord. 2019 May 27;19(1):125. 23. Meng X, Chang Q, Liu Y, et al. Determinant roles of gender and age on SII, PLR, NLR, LMR and MLR and their reference intervals defining in Henan, China: A posteriori and big-data-based. Journal of Clinical Laboratory Analysis. 2018 Feb;32(2). 24. .Lee JS, Kim NY, Na SH at al. Reference values of neutrophil-lymphocyte ratio, lymphocyte-monocyte ratio, plateletlymphocyte ratio, and mean platelet volume in healthy adults in South Korea. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(26):e11138. 25. Moosazadeh M, Maleki I, AlizadehNavaei R, et al. Normal values of neutrophil-to-lymphocyte ratio, lymphocyte-tomonocytes ratio and platelet-to-lymphocyte ratio among Iranian population: Results of Tabari cohort. Caspian J Intern Med 2019; 10(3): 320-325. 26. Huang I, Pranata R. Lymphopenia in severe coronavirus disease-2019 (COVID-19): systematic review and meta-analysis. J Intensive Care. 2020 May 24;8:36. 27. Lippi G, Plebani M, Henry BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis.

Clin Chim Acta. 2020 Jul;506:145-148. 28. Mousavi SA, Rad S, Rostami T, at al. Hematologic predictors of mortality in hospitalized patients with COVID-19: a comparative study. Hematology. 2020 Dec;25(1):383-388. 29. Bastug A, Bodur H, Erdogan S, Clinical and laboratory features of COVID-19: Predictors of severe prognosis. Int Immunopharmacol. 2020 Nov;88:106950. 30. . Yang AP, Liu JP, Tao WQ, at al. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. Int Immunopharmacol. 2020 Jul;84:106504. 31. Qu R, Ling Y, Zhang YH, at al Plateletto-lymphocyte ratio is associated with prognosis in patients with coronavirus disease-19. J Med Virol. 2020 Sep;92(9):1533-1541. 32. Kosidło JW, Wolszczak-Biedrzycka B, Matowicka-Karna J, at al. Clinical Significance and Diagnostic Utility of NLR, LMR, PLR and SII in the Course of COVID-19: A Literature Review. J Inflamm Res. 2023 Feb 11;16:539-562. 33. Simadibrata DM, Pandhita BAW, Ananta ME, Tango T. Platelet-tolymphocyte ratio, a novel biomarker to predict the severity of COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. J Intensive Care Soc. 2022 Feb;23(1):20–26.

[www.medmag.bg ] 39

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

П. Кръстева1, М. Станева2, Р. Аргирова3 1 Спешно отделение, 2 Клиника по ангиология, 3 Клинична лаборатория “Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда” ЕАД - София

Ключови думи: Мъжки пол, придружаващи заболявания, COVID-19.

По-застрашен ли е мъжкият пол с придружаващи заболявания при заразяване със SARS-CoV-2 през погледа на спешния лекар? Дискутирани демографски рискови фактори за еволюцията на COVID-19 и изход от заболяването са мъжкият пол и наличието на придружаващи заболявания. Разпространението на COVID-19 е еднакво сред двата пола, но редица изследователи посочват мъжкият пол като независим фактор за прогресия на инфекцията, по-честа хоспитализация, необходимост от интензивно лечение и по-висок риск от смъртен изход[1]. От друга страна, наличието на придружаващо заболяване увеличава риска от по-тежко протичане и смърт при заразяване със SARS-CoV-2, като смъртните случаи от COVID-19 са свързани предимно с поне едно съпътстващо заболяване[2]. В настоящата статия ще представим обобщени данни от собствено проучване, проведено в Спешно отделение на многопрофилна болница с цел търсене на зависимост между пола, наличните коморбидности и тежеста на протичане на COVID-19. Използвани са библиографски метод, епидемиологично и клинично проучване и статистически методи за обработка на данните. Направеният извод от проучването ни е ,че мъжкият пол е рисков фактор за усложнена клинична изява на COVID-19 независимо от наличието или не на придружаващо заболяване и по-често е насочван за хоспитализация в сравнение с женския пол.

ВЪВЕДЕНИЕ Мъжкият пол е докладван от изследователите като рисков фактор за еволюцията на инфекцията при заразяване със SARS-CoV-2. Доказана е разлика в експресията на рецепторите на ангиотензин конвертиращия ензим 2 (ACE2), които улесняват навлизането на вируса на SARS-CoV-2 и предаването му от човек на човек при двата пола[3,4]. Установено е, че циркулиращите нива на ACE2 в плазмата на мъжете са по-високи от нивата, изследвани при жени[5]. ЦЕЛТА на настоящото проучване е търсене на зависимост между пола, наличните коморбидности и тежеста на протичане на COVID-19. МЕТОДИ Проучването е проведено в Спешно отделение на "АСК УМБАЛ Токуда" ЕАД в периода 13.03.2020 г. до 30.11.2021 г. Анализирани са категорийните променливи пол и придружаващи заболявания: артериална хипертония (АХ), захарен диабет (ЗД), затлъстяване, исхемична болест на 40 І Medical Magazine | ноември 2023

сърцето (ИБС), мозъчно-съдова болест (МСБ), периферна артериална болест (ПАБ), хронична бъбречна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност (ХБН/ОБН), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), онкологично заболяване при 1256 пациенти с COVID-19. Тези променливи са сравнени между две групи заболели - насочени за домашно-амбулаторно лечение и насочени за болнично лечение след преглед в спешно отделение на многопрофилна болница. Категорийните променливи са представени като абсолютен брой и относителен дял на пациентите в отделните категории, като формата на разпределението е проверена с теста на Колмогоров-Смирнов. За търсене на връзка между категорийни променливи е приложен хи квадрат анализ, а при сравняване на средни от две групи е използван тестът на Ман-Уитни. Всички резултати при p<0.05 са приети за значими. Ниво на значимост между 0.05 и 0.10 (0.05<p<0.10) е прието за гранично.

РЕЗУЛТАТИ Подтвърдихме докладваните в литературата данни, че мъжете боледуват по-тежко от COVID-19 и по-често биват хоспитализирани, както и че анализираните от нас коморбидностите [артериална хипертония (АХ), захарен диабет (ЗД), затлъстяване, исхемична болест на сърцето (ИБС), мозъчно-съдова болест (МСБ), периферна артериална болест (ПАБ), хронична бъбречна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност (ХБН/ОБН), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), онкологично заболяване] са значими рискови фактори (p<0.001) за прогресия на инфекцията и необходимост от болнично лечение (Табл. 1). Интерес за нас представляваше има ли зависимост между пола и наличието на придружаващо заболяване върху хода на коронавирусната инфекция. Сравнихме протичането на COVID-19 при мъжкия пол със/без придружаващи заболявания с това

Изход след преглед в СО

За домашно-амбулаторно лечение

За хоспитализация

мъж

346

46,8%

394

53,2%

жена

311

60,3%

205

39,7%

не

450

66,9%

223

33,1%

да

207

35,5%

376

64,5%

не

614

55,8%

486

44,2%

ИНЗЗД

27,7%

107

72,3%

ИЗЗД

25,0%

75,0%

не

614

55,8%

486

44,2%

да

27,6%

113

72,4%

не

650

53,7%

561

46,3%

да

15,6%

84,4%

не

617

56,6%

473

43,4%

да

24,1%

126

75,9%

не

646

54,1%

548

45,9%

да

17,7%

82,3%

не

647

53,6%

559

46,4%

да

20,0%

80,0%

не

653

54,2%

551

45,8%

ХБН

10,5%

89,5%

Хрониодиализа

0,0%

100,0%

не

653

54,2%

551

45,8%

да

7,7%

92,3%

не

632

53,5%

550

46,5%

да

33,8%

66,2%

Онкологично заболяване

не

636

54,8%

524

45,2%

да

21,9%

78,1%

Придружаващи заболявания (да/не)

не

376

74,9%

126

25,1%

да

281

37,3%

473

62,7%

Пол Хипертония Захарен диабет (не, ИН, ИЗ) Захарен диабет (да/не) Затлъстяване ИБС МСБ ПАБ

ХБН/ОБН Бъбречно заболяване (да/не) ХОББ

при женския пол със/без придружаващи заболявания. Анализът на данни показа, че независимо от наличието или не на артериална хипертония като коморбидност, мъжкият пол е значимо по-често насочван за болнично лечение след първичен преглед в спешно отделение на многопрофилна болница, като хоспитализираните мъжете с АХ (n=245, 70.0%) числено превъзхождат тези без АХ (n=149, 38.2%; p=0.001). Макар и по-малко на брой, жените с придружаваща АХ също са били по-често хоспитализирани (n=131, 56.2%, p=0.001) в сравнение с жените без АХ (74, 26.1%). Мъжете са по-често хоспитализирани, независи-

Табл. 1 Разпределение на двете групи пациенти по категорийните променливи (пол, придружаващи заболявания) в анализа

<0,001 <0,001

<0,001

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001

<0,001 0,001 <0,001 <0,001

мо от това дали имат захарен диабет или не в сравнение с жените, като мъжете с придружаващ ЗД боледуват по-тежко и се възстановяват по-дълго в сравнение с мъжете без ЗД. От мъжете с COVID-19 без захарен диабет са хоспитализирани 49.5% срещу 36.4% жени без ЗД, докато от мъжете със захарен диабет са хоспитализирани 80.0% срещу 62.1% от жените със ЗД (p=0.014) (Табл. 2). Затлъстяването е друг доказан рисков фактор при COVID-19. В нашето проучване пациентите с индекс на телесна маса ≥35 kg/m2 били по-често в средно-тежко и тежко състояние при първичния преглед в спешно отделение [www.medmag.bg ] 41

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

Табл. 2 Разпределение на двете групи пациенти по категорийните променливи (пол, артериална хипертония, захарен диабет) в анализа

Изход от СО след терапевтично решение

Не

пол

Да

пол

Не

пол

Да

пол

Хипертония

Захарен диабет

Домашно-амбулаторно лечение

Хоспитализация

мъж

241

61,8%

149

38,2%

жена

209

73,9%

26,1%

мъж

105

30,0%

245

70,0%

жена

102

43,8%

131

56,2%

мъж

328

50,5%

322

49,5%

жена

286

63,6%

164

36,4%

мъж

20,0%

80,0%

жена

37,9%

62,1%

Табл. 3 Разпределение на двете групи пациенти по категорийните променливи (пол, затлъстяване) в анализа

0,001 0,001 <0,001 0,014

Изход от СО след терапевтично решение

Не

пол

Да

пол

Хипертония

Домашно-амбулаторно лечение

Хоспитализация

мъж

344

48,5%

366

51,5%

жена

306

61,1%

195

38,9%

мъж

6,7%

93,3%

жена

33,3%

66,7%

Табл. 4 Разпределение на двете групи пациенти по категорийните променливи (пол, МСБ, ПАБ, ИБС) в анализа

<0,001 0,032

Изход от СО след терапевтично решение

Не

пол

Да

пол

Не

пол

Да

пол

Не

пол

Да

пол

МСБ

ПАБ

ИБС

Домашно-амбулаторно лечение

Хоспитализация

мъж

340

48,2%

365

51,8%

жена

306

62,6%

183

37,4%

мъж

17,1%

82,9%

жена

18,5%

81,5%

мъж

339

47,9%

369

52,1%

жена

308

61,8%

190

38,2%

мъж

21,9%

78,1%

жена

16,7%

83,3%

мъж

322

51,4%

304

48,6%

жена

295

63,6%

169

36,4%

мъж

21,1%

78,9%

жена

30,8%

69,2%

и са значимо по-често насочвани за болнично лечение. Хоспитализираните мъже със затъстяване са сигнификантно повече (93.3%, p=0.032) в сравнение с жените със затлъстяване (66.7%). Насочените за болнично лечение мъже без затлъстяване също значимо превъзхождат жените без затлъстяване (p<0.001). Хоспитализираните пациенти със 42 І Medical Magazine | ноември 2023

<0,001 0,999 0,<0,001 0,730 0,001

0,175

затлъстяване и от двата пола значимо са повече от тези със затлъстяване, насочени за амбулаторно лечение (p=0.032) (Табл. 3). Сърдечно-съдовите заболявания (МСБ, ПАБ, ИБС) увеличават риска от тежко протичане на COVID-19 и смърт, като рискът нараства с възрастта. В нашето проучване мъжкият пол

Изход от СО след терапевтично решение

Не

пол

Да

пол

Не

пол

Да

пол

ХБН

Онкологично заболяване

Домашно-амбулаторно лечение

Хоспитализация

мъж

334

47,9%

364

52,1%

жена

298

61,6%

186

38,4%

мъж

28,6%

71,4%

жена

40,6%

59,4%

мъж

342

49,2%

353

50,8%

жена

294

63,2%

171

36,8%

мъж

8,9%

91,1%

жена

33,3%

66,7%

<0,001 0,326 <0,001 0,004

Изход от СО след терапевтично решение

Придружаващи заболявания (да/не)

Не

пол

Да

пол

Домашно-амбулаторно лечение

Хоспитализация

мъж

216

67,9%

102

32,1%

жена

160

87,0%

13,0%

мъж

130

30,8%

292

69,2%

жена

151

45,5%

181

54,5%

<0,001

Не

пол

Да

пол

АХ

Хоспитализация

мъж

125

83,9%

16,1%

жена

89,2%

10,8%

мъж

187

76,3%

23,7%

жена

75,6%

24,4%

е значимо по-често насочван за болнично лечение след преглед в спешно отделение в сравнение с женския пол, независимо от наличието или не на придружаващо сърдечно-съдово заболяване, като не доказахме, че мъжете с придружаващо сърдечно-съдово заболяване (ССЗ) са значимо по-често хоспитализирани в сравнение с жените със ССЗ. При наличие на ССЗ в проучването ни, полът не е значим фактор за тежестта на COVID-19 и необходимостта от болнично лечение (Табл. 4).

Табл. 6 Разпределение на двете групи пациенти по категорийните променливи (пол, наличие на придружаващо заболяване) в анализа

<0,001

Изход от СО след терапевтично решение Домашно-амбулаторно лечение

Табл. 5 Разпределение на двете групи пациенти по категорийните променливи (пол, ХБН/ОБН, онкологично заболяване) в анализа

Табл. 7 Изход от заболяването, сравнен по пол и наличие на артериална хипертония

0,288 0,870

Анализираните данни показват, че при пациентите с придружаващо бъбречно заболяване (ХБН/ОБН), полът отново не се проявява като значим фактор при вземане на решение за болнично лечение (p>0.05) (Табл. 5). Мъжете без онкологично заболяване са по-често насочвани за болнично лечение в сравнение с жените без онкологично заболяване (p<0.001). При пациентите с COVID-19 и съпътстващо онкологично заболяване, мъжкия пол е сигнификантно по-чес[www.medmag.bg ] 43

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

то хоспитализиран 91.1% (p=0.004) в сравнение с женския пол с онкологично заболяване (66.7%) (Табл. 5). Хоспитализираните мъжете с коморбидности след преглед в спешно отделение значимо превъзхождат хоспитализираните жени с придружаващи заболявания, като мъжкият пол остава по-често лекуван в болница в сравнение с пациентите от от женски пол, независимо от наличието или не на коморбидности (Табл. 6). Повечето автори свързват повишената смъртност при COVID-19 при мъжкия пол със значително по-често наблюдаваните придружаващи заболявания ИБС, ХОББ и ХБН при мъжете [6, 7, 8] . В нашето проучване не се доказа връзка между пола и изхода от COVID-19 след хоспитализация нито в групата с, нито в групата без проследените придружаващи заболявания АХ (Табл. 7), ЗД, ИБС, ПАБ, МСБ, ХБН, ХОББ, онкологично заболяване, затлъстяване. Не се доказа връзка между пола и изхода от заболяването нито в групата с поне едно, нито в групата без нито едно придружаващо заболяване. ОБСЪЖДАНЕ Разликите по пол както във вродената, така и в адаптивната имунна система могат да обяснят наблюдаваните полови различия при COVID-19. Жените имат и повишен капацитет за нарастване на хуморални имунни отговори в сравнение с мъжете[9,10,11]. Произвеждат повече интерферон, свързано както с концентрацията на половите хормони, така и с броя на наличните Х хромозоми. Естрадиолът предлага предимство срещу инфекциозни заболявания чрез увеличаване на Т-клетъчните отговори, увеличаване на производството на антитела и соматична хипермутация, което предполага потенциален защитен ефект на естрадиола срещу развитието на хипервъзпалителни имунни отговори, свързани със смъртността при COVID-19[12]. Обратно, мъжкият полов хормон тестостерон потиска имунната система: хипоандрогенизмът е свързан с повишени възпалителни цитокини, титри на антитела, съотношения на CD4/CD8 и естествени клетки убийци и намаляване на регулаторните Т клетки[13]. Мъжете са по-податливи на вирусна инфекция и произвеждат по-ниски нива на антитела. Жените имат по-силна вродена имунна система, която осигурява бърза и широка защита срещу вирус44 І Medical Magazine | ноември 2023

ни инфекции. Вродените имунни клетки като макрофаги, моноцити, мастоцити и дендритни клетки играят жизненоважна роля в този процес[14]. Докладва се и разлика между половете по отношение на отделянето на вирус. Установено е, че времето за изчистване на SARS-CoV-2 е значително по-кратко при жените в сравнение с пациентите мъже[15,16]. Също така в семейства с повече от един заразен член на семейството, жените изчистват вируса по-бързо[15]. Половите различията в тежестта на COVID-19 могат да бъдат коментирани и във връзка с разликите в социалната култура и поведение на двата пола. Въпреки, че тютюнопушенето не е доказан рисков фактор, мъжете пушат по-често в сравнение с жените[4]. Активното пушене повишава експресията на ACE2 рецептора в белите дробове, което увеличава прикрепването и навлизането на SARS-CoV-2 в алвеоларните епителни клетки[17]. Жените са по-склонни и по-често използват услугите на първичната медицинска помощ, но въпреки това съобщенията са за повече хоспитализирани мъже[18]. Жените имат по-добра здравна култура, отчетена като когнитивни и социални умения за разбиране и използване на информация, както и мотивация за достъп до здравни услуги за поддържане на добро здраве. По-ниското ниво на здравна грамотност и неосведоменост, превръща мъжете в по-уязвимото население в сравнение с жените[19]. Придружаващите заболявания като рисков фактор, влияещ върху хода на коронавирусната инфекция е проследен и анализиран от редица изследователи. Спътстващите заболявания като артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, затлъстяване, хронична бъбречна надостатъчност/хрониодиализа, онкологични заболявания влошават тежестта н клиничната изява на коронавирусната инфекция и водят до повишена смъртност, посочено в проучванията на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) в САЩ[2]. Съпътстващите заболявания допринасят и за половите различия при COVID-19. Повечето мъже, нуждаещи се от болнично лечение имат придружаващи заболявания, а някой имат по няколко спътстващи заболявания. Хоспитализираните жени с придружа-

ващи заболявания също надвишават броя хоспитализирани жени без коморбидност. В световен мащаб е установено, че мъжете имат повече съпътстващи заболявания от жените[20] както и че мъжете със съпътстващи заболявания и COVID-19 са по-тежко болни в сравнение с мъжете без съпътстващи заболявания[21]. Придружаващите заболявания са независим рисков фактор за смъртен изход от заболяването. Всички починали пациенти в COVID-отделение/реанимация са имали поне едно придружаващо заболяване, а някои са имали две и повече съпътстващи заболявания[2]. В проучваният от нас континген пациенти с COVID-19 в спешно отделение на многопрофил-

на болница, не доказахме, че мъжете с коморбидности боледуват по-тежко и по-често биват насочвани за болнично лечение в сравнение с мъжете без съпътстващи заболявания. Подтвърдихме, че мъжкият пол е независим рисков фактор за усложнена клинична изява на COVID-19 и е значимо по-често насочван за хоспитализация, независимо от наличието или не на придружаващо заболяване в сравнение с женския пол. Не подтвърдихме, че мъжете с придружаващи заболявания умират по-често от COVID-19 в сравнение с жените с придружаващи заболявания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Направеният извод от проучването

ни е, че мъжкият пол е рисков фактор за усложнена клинична изява на COVID-19 независимо от наличието или не на придружаващо заболяване и по-често е насочван за хоспитализация в сравнение с женския пол.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЕТИКА На пациентите с COVID-19, прегледани в Спешно отделение на „АСК УМБАЛ Токуда“ ЕАД не е предоставяно и не е получено от тях информирано съгласие за участие в проведеното проучване. Данните са анализирани ретроспективно и анонимно.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Williamson E. et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. 2020, MedRxiv 2. Antos A., Kwong M.L., Balmorez T. et al. Unusually High Risks of COVID-19 Mortality with Age-Related Comorbidities: An Adjusted Meta-Analysis Method to Improve the Risk Assessment of Mortality Using the Comorbid Mortality Data. Infect Dis Rep. 2021 13,(3): 700–711 3. Wan, Y., Shang J., Graham R. et al. Receptor Recognition by the Novel Coronavirus from Wuhan: an Analysis Based on Decade-Long Structural Studies of SARS Coronavirus. J. Virol. 2020, 94, e00127–20 4. Cai G., Bulk and single-cell transcriptomics identify tobacco-use disparity in lung gene expression of ACE2,

the receptor of 2019-nCov. medRxiv 2020, doi.org/10.1101/2020.02.05.20020107 5. Sama, I. E. et al. Circulating plasma concentrations of angiotensin-converting enzyme 2 in men and women with heart failure and effects of renin-angiotensinaldosterone inhibitors. Eur. Heart J. 2020, 41, 1810–1817 6. Iaccarino G, Grassi G, Borghi C, et al. Age and multimorbidity predict death among COVID-19 patients: results of the SARS-RAS Study of the Italian Society of Hypertension. Hypertension. 2020, 76: 366–72. 7. Nguyen NT, Chinn J, De Ferrante M, Kirby KA, Hohmann SF, Amin A. Male gender is a predictor of higher mortality in hospitalized adults with COVID-19. PLoS ONE. 2021, 16(7): e0254066 8. Richardson, S. et al. Presenting characteristics, comorbidities, and

outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. Jama 2020,323(20): 2052-2059 9. Du, R. H. et al. Predictors of mortality for patients with COVID-19 pneumonia caused by SARS-CoV-2: a prospective cohort study. Eur. Respir. J. 2020, 55: 2000524 10. Garg S. K. L., Whitaker M. Hospitalization rates and characteristics of patients hospitalized with laboratory-confirmed coronavirusDisease 2019—COVID-NET, 14 States, March 1–30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2020, 69(15):458-464 11. Petrilli CM et al. Factors associated with hospitalization and critical illness among 4,103 patients with COVID-19 disease in New York City. medRxiv 2020, doi.org/10.1 101/2020.04.08.20057794 12. Dai M. et al. Patients with cancer appear more vulnerable to SARS-COV-2: a multicenter study during the COVID-19 outbreak.

Cancer Discov. 2020, 10(6) 783-791 13. Liang W. et al. Cancer patients in SARSCoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020, 21, 335–337 14. Tay M. Z., Poh C. M., Renia L. et al. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat. Rev. Immunol. 2020, 20, 363-374 15. Shastri A., et al. Delayed clearance of SARS-CoV2 in male compared to female patients: High ACE2 expression in testes suggests possible existence of genderspecific viral reservoirs. medRxiv 2020, doi. org/10.1101/2020.04.16.20060566 16. Xu, K. et al. Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with COVID-19. Clin. Infect. Dis. 2020,71(15), 799-806 17. Cai, H. Sex difference and smoking predisposition in patients with COVID-19. Lancet Respir. Med. 2020, 8(4), e20

18. Juel K., Christensen, K. Are men seeking medical advice too late? Contacts to general practitioners and hospital admissions in Denmark 2005. J. Public. Health 2008, 30, 111–113 19. Dennis, S. et al. Which providers can bridge the health literacy gap in lifestyle risk factor modification education: a systematic review and narrative synthesis. BMC Fam. Pract. 2012, 13, 1–29 20. Chakravarty D., Nair S.S., Hammouda N. et al., Sex differences in SARS-CoV-2 infection rates and the potential link to prostate cancer. Communications Biology 2020, 3(1): 374 21. Meng, Y. et al. Sex-specific clinical characteristics and prognosis of coronavirus disease-19 infection in Wuhan, China: a retrospective study of 168 severe patients. PLoS Pathog. 2020, 16, e1008520

[www.medmag.bg ] 45

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

И. Митева1, Р. Шумналиева2, В. Вълчев3 1 Катедра „Трудова медицина”, Факултет по обществено здраве, МУ - София 2 Катедра по ревматология, Клиника по ревматология, МУ – София 3 Катедра „Физиология и биохимия” Национална спортна академия „Васил Левски”

Билки за превенция и терапия на ревматоиден артрит Част 2

АНТИАРТРИТНО ДЕЙСТВИЕ НА POLYGONUM VIVIPARUM L. Polygonum viviparum (Pv) от семейство Polygonaceae е широко разпространен вид в полярните и високо планинските области на северното полукълбо. Pv е често срещан и важен вид в състава на растителните съобщества в тундрата, затова представлява обект на редица екологични проучвания. Скорошни изследвания доказват, че във високопланинския пояс Pv е и гостоприемник за ектомикоризни гъби. Стратегиите за приспособяване на Pv са описани с физиологични параметри и процеси, като Луц и Енгел (2007) изясняват ултраструктурата на хлоропластите и образуването на издатини, но липсва достатъчно информация за физиологичните, биохимичните и молекулярните механизми за предпазване на Pv от неблагоприятни условия на средата. Вкусът на Pv е кисел, а билката действа бързо и ефективно[1,2]. Едно проучване разглежда ефектите на метанолов екстракт от ризоми на Pv при остри и хронични възпаления. За оценка на ефекта при остро възпаление са проведени експерименти с плъхове с карагенан- и декстран-индуциран оток на лапата, а при хронично възпаление – плъхове с микобактериално-индуциран артрит и формалдехиден артрит. Механизмите на действие са предвидени въз основата на следните модели: карагенанов оток при плъх с отстранена 46 І Medical Magazine | ноември 2023

надбъбречна жлеза, диария, индуцирана с рициново масло, плеврит при плъхове, ефект върху бременността и улцерогенен ефект. Резултатите от проучването показват достоверно отслабване на възпалението на лапата при моделите както с остро, така и с хронично възпаление, при третиране с дози до 250 мг/кг. Потискането на острото възпаление варира между 18 и 34%, а при хроничното възпаление достига 44%. При опитните животни се нормализират и повишените нива на някои биохимични и хематологични показатели като АЛАТ, СУЕ и WBC. В заключение, Pv демонстрира достоверно противовъзпалително и антиартритно действие, без да притежава аналгетични, антипиретични и улцерогенни свойства; липсват страничните ефекти на НСПВС[1,3]. АНТИАРТРИТНО ДЕЙСТВИЕ НА CINNAMOMUM ZEYLANICUM L. Сем. Lauraceae е с икономическо значение и включва предимно дървета и дървовидни храсти. Род Cinnamomum обхваща около 250 вида, разпространени в Азия и Австралия. Маслото от Cinnamomum zeylanicum (Cz) е богато на цинамалдехид. То съдържа и β-кариофилен, линалол и други терпени. Кората на Cz съдържа димерни, тримерни и по-висши олигомерни проантоцианиди с двойно свързани единици бис-флаван-3-ол в молекулата. Класът на проантоцианидините е широко разпространен в основни хра-

ни, включително и тези с единични връзки. Известно е, че една от основните съставки в кореновата обвивка е камфор, но той изглежда няма търговска стойност, за разлика от маслата в листата и кората на ствола[1,4]. Маслото от листа на канелено дърво има приятен аромат и тръпчив вкус, като липсва плътното тяло на маслото от кора. Летливите маслени съставки в плодовете и цветовете на канеленото дърво са известни на науката[1,5]. Оценен е потенциалът на тип А процианидин полифенолите (TAPP), извлечени от кора на Cz, в лечението на РА посредством експерименти с моделни групи плъхове с възпаление и РА. Има съобщения, че TAPP проявяват имуномудолаторен и противовъзпалителен потенциал ин витро. Като експериментални модели за възпаление и артрит са използвани съответно карагенан-индуциран оток на лапата (CPE) и адювант-индуциран установен артрит (AIA) при плъхове. Аналгетичното действие е оценено с тест на Рандал-Селито при плъхове с AIA. В модела с CPE, TAPP имат изявен противовъзпалителен ефект при орални дози от 4, 8 и 25 мг/кг телесно тегло., но не и при 2 мг/кг в модела. Оралната доза от 8 мг/кг е избрана за оценка на антиартритната активност в модела с AIA. Третирането с TAPP (8 мг/кг орално, всеки ден от 12-тия до 21-вия ден) на плъхове с установен артрит показва значителна обратимост на промените, индуцирани при AIA, що се

отнася до намаляването на телесното тегло (кахексия), диаметъра на глезена, степента на артрита и нивата на серумния C-реактивен протеин (CRP). Освен това е показано посредством сравнение с плъховете с AIA в контролната група, че TAPP не са улцерогенни. От друга страна, според резултатите от теста на Рандал-Селито, TAPP не показват аналгетичен ефект спрямо болката при AIA. В заключение, TAPP имат потенциал за модифициране на заболяването в моделни групи плъхове с възпаление и артрит [1,6]. АНТИАРТРИТНО ДЕЙСТВИЕ НА RHAPHIDOPHORA GLAUCA (RG), PHRYNIUM IMBRICATUM (PI) И STEUDNERA COLOCASIIFOLIA (SC) a. Rg (Wall.) Schott (Семейство Araceae) е ароидна лиана. b. Pi (Семейство Marantaceae) е тревисто растение с твърдо стъбло. Пастата, приготвена от листата на Pi, Blumea clarkei и неопределен вид (наричан от местните „кедом гас”) се нанася в засегнатите участъци и се прави превръзка за лечение на фрактури (чакма). Среща се в горите на Читагонг, в хълмистите райони на Читагонг, в Кокс Базар и Силхет. c. Sc (Семейсво Araceae) е вечнозелено тревисто растение с късо стъбло, пълзящо нагоре. Проучена е антиартритната и мембранно-стабилизиращата активност in vitro на три лечебни растения от Бангладеш – Rg, Pi и Sc. Анализирано е потискащото действие спрямо протеиназите за оценка на антиартритния ефект на избраните растителни екстракти, а мембранно-стабилизиращата активност е оценена с хипотоничен разтвор и метод на топлинно индуциране. В най-високата концентрация Rg, Pi и Sc показват значително антиартритно действие (53.16%, 69.62%, 62.03%) и мембранно-стабилизираща активност (49.05%, 71.9%, 60.22%) при сравнение с диклофенак натрий[1,7]. АНТИАРТРИТЕН ПОТЕНЦИАЛ НА JUSTICIA GENDARUSSA BURM. F. Justicia gendarussa (Jg) е рядко срещан сенколюбив, бързо растящ, вечнозелен храст от семейство Acanthaceae. Листата се препоръчват за лечение на редица заболявания като треска, хемиплегия, ревматизъм, артрит, мускулни болки, лумбаго, главоболие и болка в ухото[1]. Корените и листата са с ос-

тър, кисел вкус, еменагогни и антипериодични. Традиционно се приема сироп, приготвен с варене на корени от Jg в мляко, за лечение на хронични ревматични заболявания, дизурия, треска, карбункули и диария. Листата на Jg имат потенциал за инхибиране на обратната транскриптаза, както и аналгетични и антиоксидантни свойства. Представителите на род Justicia съдържат лигнани, естествени фенолни димери и тритерпеноиди. Лигнаните се използват като водещи съединения в разработването на антиревматични агенти[1,8]. Едно изследване оценява антиартритния потенциал на алкохолен екстракт от Jg при моделни групи плъхове с артрит, индуциран с FCA и колаген. Плъховете са лекувани с етанолов екстракт на Jg и стандартен аспирин. Етаноловият екстракт показва достоверно антиартритно действие, статистически сходно с онова на аспирина. Резултатите сочат, че алкохолният екстракт от Jg показва значителен потенциал за лечение на артрит[1,9]. АНТИАРТРИТНО ДЕЙСТВИЕ НА HIBISCUS PLATINIFOLIUS L. Hibiscus platanifolius (Hp) е покритосеменно растение от семейство Malvaceae (Слезови). Проучено е антиартритното действие на воден екстракт от листата на Hp Изследването е проведено с мъжки плъхове вид „Вистар“, при които са оценени отокът на лапата, телесното тегло и активността на маркерни ензими АЛАТ и АСАТ. То включва индукция на артрит при плъховете от всички групи с FCA и терпентиново масло, инжектирани интраперитонеално. Следва лечение с воден екстракт от Hp (AEHP) в две различни дози – 200 и 400 мг/кг. За референтен стандарт е използван диклофенак натрий. В групите с артрит, индуциран с FCA и терпентиново масло, са оценени отоците, височината и обема на лапите. Биохимичните показатели са повишени при всички плъхове с артрит. Стойностите им намаляват след лечение с воден екстракт на Hp в дози от 200 и 400 мг/кг. От резултатите може да се заключи, че водният екстракт от листа на Hp има добро антиартритно действие, сравнимо с онова на диклофенак натрий[1,10-15]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Голяма част от световното население ползва растителни лекарствени продукти. Лечебните растения имат висока икономи[www.medmag.bg ] 47

БАКТЕРИАЛНИ И ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

ческа стойност. Природата ни е дарила с ботаническо богатство и голям брой разнообразни растения са разпространени в различни части на страната. Налице са редица доказателства, че растителните екстракти имат потенциал да се превърнат в лекар-

ствени средства за превантивни или терапевтични цели. В този обзор избрахме няколко лечебни растения, проучени през последните години, за да акцентираме върху основни постижения в търсенето на видове с антиартритно действие.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hajja G, Bahlouli A. Medicinal plants in the prevention and treatment of rheumatoid arthritis. MOJ Bioequiv Availab. 2018;5(1):60-64. 2. Diggle PK, Meixner MA, Carroll AB, et al. Barriers to Sexual Reproduction in Polygonum viviparum: A Comparative Developmental Analysis of P. viviparum and P. bistortoides. Ann Bot. 2002;89(2):145– 156. 3. Surjeet S, Rohit S, Gurdarshan S, et al. Anti–inflammatory and anti–arthritic activity of the rhizome extract of Polygonum

viviparum L. Spatula DD. 2011;1(4):225–232. 4. Senanayake UM, Lee TH, Wills RBH. Volatile constituents of cinnamon oils. J Agric Food Chem. 1978;26(4):822–824. 5. Jayaprakasha GK, Jaganmohan, Rao L, et al. Chemical composition of the flower oils of Cinnamomum zeylanicum blume. J Agric Food Chem. 2000;48(9):4294–4295. 6. Sachin V, Subhash LB, Vishwaraman M, et al. Anti–inflammatory and anti–arthritic activity of type–A procyanidine polyphenols from bark of Cinnamomum zeylanicum in rats. Food Science and Human Wellness.

48 І Medical Magazine | ноември 2023

2013;2(2):59–67. 7. Mohammed MH, Mohammad SHK, Abul Hasanat, et al. Investigation of in vitro anti– arthritic and membrane stabilizing activity of ethanol extracts of three Bangladeshi plants. The Pharma Innovation Journal. 2015;4(1):76–80. 8. Ahmad F, Holdsworth D. Medicinal plants of Sabah, East Malaysia– Part I. Pharm Biol. 2003;41(5):340–346. 9. Sastri BN. Wealth of India: Raw materials. V. Council of Scientific and Industrial Research, New Delhi, India; 1959. p. 312–313.

10. Paval J, Kaitheri SK, Potu BK, et al. Anti–arthritic potential of the plant Justicia gendarussa Burm F. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(4):357–362. 11. Saravanan D, Aparna lakshmi I, Gobinath M, et al. Potential Antioxidant, Hypoglycemic and Hypolipidemic Effect of Leaves of Hibiscus platanifolius Linn. IJPSDR. 2011;3(3):236–240. 12. Marri P, Janarthan M. Evaluation of antiarthritic activity of aqueous extract of Hibiscus platinifolius in albino rats. IJRPB. 2013;815–818.

13. Jayasinghe D. Ayurveda Pharmacopeia. Department Ayurveda, Colombo, Sri Lanka; 1979. p. 30–32. 14. Sastri MVC, Viswanathan TS, Nagarjunan TS. The Influence of a Chemisorbed Layer of Carbon Monoxide on Subsequent Physical Adsorption. J phys Chem. 1959;63(4):518–521. 15. Swami PN. Selected Medicinal Plants of India (A monograph of identity, safety, and clinical usage) Compiled by Swami Prakash nanda. Ayurved Research Centre (SPARC) for Chemixil. India: Tata Press; 1992. p. 65–66.

2024

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 42

ПОВЪРХНОСТНА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 54

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 74 / 03.2020

БОЛЕСТ НА КАВАЗАКИ СТР. 22

РОТАВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СТР. 30

БРОЙ 80 | 09.2020

КОСВЕНИ ЖЕРТВИ ПО ВРЕМЕ НА COVID-19 ПАНДЕМИЯ СТР. 20

КИСТИЧНИ ПАНКРЕАСНИ НЕОПЛАЗМИ СТР. 62

БРОЙ 78 | 07.2020

ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ С НАЗАЛНА ПОЛИПОЗА И ЕОЗИНОФИЛНО ВЪЗПАЛЕНИЕ СТР. 24

БРОЙ 74 | 03.2020

БРОНХОДИЛАТАТОРИТЕ С ДЪЛГО ДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА СТАБИЛНА ХОББ СТР. 4

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 78 / 07.2020

АЛЕРГОЛОГИЯ И ИМУНОЛОГИЯ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ И ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

WWW.MEDMAG.BG

НА ФОКУС:

НА ФОКУС – СОVID-19 КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ АНГИОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ УРОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Пробиотици срещу вируси? Може ли пробиотиците и техните активни метаболити да помогнат при COVID-19?

БРОЙ 80 / 09.2020

ЕВРОПЕЙСКАТА КОМИСИЯ ОДОБРИ УПОТРЕБАТА НА NINTEDANIB ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ, СВЪРЗАНА СЪС СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА (SSC-ILD)

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА СТР. 52

EMPAGLIFLOZIN ДАВА РАННИ ПОЛЗИ ПРИ ПАЦИЕНТИТЕ СЪС СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ В края на месец септември в рамките на XXVIII Световен конгрес по ехокардиография и мултимодална образна диагностика в гр. София се проведе научна сесия на тема "SGLT2 инхибиторите в целия спектър на сърдечната недостатъчност (СН) – иновации и приложение. Empagliflozin дава ранни ползи при пациентите със СН." Събитието беше организирано от фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim, а участие в него взеха изтъкнатите специалисти: проф. Яна Симова, изпълнителен директор на Българския кардиологичен институт и началник на клиника по кардиология, МБАЛ "Сърце и Мозък", гр. Плевен, д-р Александър Носиков, "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост" и проф. Елена Кинова, Клиника по кардиология, УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ", гр. София.

началото на дискусията проф. Елена Кинова обърна внимание на съвременното лечение на пациентите със сърдечна недостатъчност и по-специално на темата "Неинвазивна хемодинамична оценка при СН със запазена левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ)". Според проф. Кинова при около 65% от пациентите диагностицирането на СНзФИ е лесно, тъй като те проявяват обичайните симптоми като задух, умора и т.н. При останалите 35% обаче, не винаги може да се прецени дали става въпрос за СН, тъй като проявените симптоми могат да се свържат и с друг вид заболявания. В своето изложение тя представи хемодинамичен, неинвазивен, ехографски алгоритъм за оценка на СНзФИ, който включва левокамерна структура и функция, оценка на диастолната функция и оценка на дясна камера, както и оценка на систолно пулмонално налягане. Освен това, обърна внимание и припомни резултатите от клиничното проучване EMPEROR-Preserved, в което empagliflozin демонстрира сигнификантно намаляване на относителния риск с 21% (вкл. 3.3% намаляване 50 І Medical Magazine | ноември 2023

на абсолютния риск, 0,79 HR, 0,690,90 95% CI) в комбинираната първична крайна цел на сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност (СН).

вели до актуализиране на препоръките за лечение на СН, в които SGLT2 инхибиторите, и в т.ч. и empagliflozin, излизат на преден план като Клас 1 медикаменти в лечението на СН.

Проф. Кинова отбеляза, че резултатите от това клинично проучване са до-

Д-р Александър Носиков представи темата „Empagliflozin при пациенти

с миокарден инфаркт“ и запозна аудиторията с резултатите от клиничното проучване EMMY, което изследва приложението на empagliflozin срещу плацебо при остър миокарден инфаркт (МИ). Клиничното проучване обхваща 476 души (237 empagliflozin/239 placebo) със значим МИ (Creatine kinase >88 U/I, Troponin T/I – level>10 x ULN), 13-14% със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2), предимно мъже, голяма част пушачи, средната възраст – 57 г., повечето едноклонови или двуклонови, с нормален EGFR около 90 и нормален хемоглобин около 5,60. Първичната крайна цел на проучването е намаляване на NT proBNP (био маркер, който дава възможност за неинвазивна оценка на налягането при пациентите и стреча при предсърдията). Вторичните крайни точки са динамика във фракцията на изтласкване на лява камера (ФИЛК), диастолна функция и обеми на лява камера. Според резултатите от представеното проучване, благодарение на приложението на empagliflozin кривата се разделя още на шестата седмица и остава разделена до 26-тата седмица, а подобни позитивни ефекти се наблюдават и при фракцията на изтласкване, където отново кривата се разделя още на 6-тата седмица и при диастолната функция и при крайния систолен и диастолен обем. Следващото клинично проучване, с което д-р Носиков запозна аудиторията беше IMPACT MI, което изследва приложението на empagliflozin при пациенти с МИ с намалена ФИ <45% или при пациенти, които след МИ развиват СН. Обнадеждаващите резултати от проучването се очакват в началото на 2024 г. В своето изложение д-р Носиков подчерта, че empagliflozin не се прилага само при лечение на ЗДТ2, а също така има значителни сърдечно-съдови индикации. Проф. Яна Симова засегна темата „Може ли фенотипизиране при паци-

енти СНзФИ да ни помогне да изберем подходящата терапия?“ Според проф. Симова SGLT2 инхибиторите могат да окажат влияние на патогенезата на СНзФИ, а тяхното приложение намалява сърдечно-съдовата смъртност, хоспитализацията поради СН, повлиява бъбречната функция и подобрява метаболитния статус. Проф. Симова поясни, че това комплексно повлияване при СН се дължи на патологичното действие на няколко системи - RAAS и SNS системата, както и повишения оксидативен стрес и повишеното възпаление. Съвместното активиране на RAAS и SNS води до увеличаване на пред- и следнатоварването на сърцето, систолната дисфункция, предсърдното демоделиране, симпроза на миокарда и т.н. Проф. Симова подчерта, че именно тези тези ефекти могат да бъдат обратно активирани при употреба на SGLT2 инхибитори, а клиничните данни показват ясно, че еmpagliflozin подобрява диастолната дисфункция в СНзФИ чрез редуциране на втвърдяването на миофиламенти. По отношение на артериалното налягане проф. Симова посочи, че еmpagliflozin оказва благоприятен ефект, независимо от стойностите на артериалното налягане, както при СН с намалена, така и с леко намалена и запазена ФИ. В допълнение тя показа и под-анализ на empagliflozin, според който независимо от стойностите на артериалното налягане, ефектите се запазват както върху сърдечно-съдовите, така и върху бъбречните крайни цели.

В края на научната сесия проф. Симова обърна внимание и на актуализираните препоръки за лечение на СН, представени по време на последното издание на Европейския кардиологичен конгрес и обърна внимание на това, че SGLT2 инхибиторите получават Клас 1 препоръка като се подчертава, че лечението трябва да се започне достатъчно рано, за да може да се наблюдават ползите от приложението им. Освен това се подчерта и, че поносимостта към SGLT2 инхибиторите е много добра, дори при пациенти с ниско артериално налягане, те имат благоприятни ефекти върху бъбречната функция и подобряват качеството на живот на пациентите. [www.medmag.bg ] 51

КАРДИОЛОГИЯ

Н. Чилингиров, И. Желева В. Гелев Клиника по кардиология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София

Ключови думи: Вариабилност на сърдечната честота, HRV, автономна дисфункция, перкутанна коронарна реваскуларизация, ПКИ, хроничен коронарен синдром.

Вариабилност на сърдечната честота – нов прочит при хроничен коронарен синдром

Вариабилността на сърдечната честота (HRV) е израз на влиянието на автономната нервна система над сърцето. При пациентите с исхемична болест на сърцето (ИБС) е налице вегетативен дисбаланс със симпатиково преобладаване – състояние, което се асоциира с повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Тежестта и обхватът на ИБС, както и ефектите след проведена реваскуларизация върху възстановяването на автономния баланс могат да бъдат отчетени чрез измерване на HRV. Стойностите могат да се използват като прогностични маркери за хода на болестта.

схемичната болест на сърцето (ИБС) заема значителен дял от заболеваемостта сред населението на социално-развитите страни и е водеща причина за инвалидизация и смъртност. Тя се характеризира с натрупване на атеросклеротични плаки в епикардните артерии. Болестта е хронична, най-често прогресираща - има дълги стабилни периоди, прекъсвани от епизоди на непредвидим нестабилитет. Обичайно това е в резултат на руптура или разязвяване на атеросклеротична плака. Динамичният и прогресиращ характер на този процес води до различни клинични изяви, които могат да бъдат категоризирани като хронични коронарни синдроми (ХКС), а след дестабилизиране като остри коронарни синдроми (ОКС). Основният подход за диагностициране на пациенти със стенокардия и съмнение за обструктивна коронарна болест се базира на техните симптоми, общо състояние и качеството им 52 І Medical Magazine | ноември 2023

на живот. Протоколът включва и основни изследвания - ЕКГ в покой, биохимичен анализ (хемоглобин, кръвна захар, гликиран хемоглобин, липиден профил, бъбречна функция), ехокардиография в покой, рентгенография в покой. В актуалните препоръки на Европейското кардиологично дружество (ESC) следваща стъпка в диагностичния алгоритъм е оценката на клиничната вероятност за наличие на коронарна болест на базата както на рисковия профил, възрастта, пола и симптомите на пациента, така и на наличието на патологични промени в проведените изследвания. Потвърждаване на диагнозата обструктивна коронарна болест се осъществява чрез инвазивна селективна коронарна ангиография (златен стандарт) или КТ-ангиография. При пациентите с доказана коронарна болест е налице дисфункция на автономната нервна система с превалиране на симатикусовия тонус и намаление на парасимпатикусовия. Това само по себе си е самостояте-

лен рисков фактор за повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Обективна изява на автономната дисрегулация е намалената вариабилност на сърдечната честота (Heart rate variability - HRV). Тя е количествен израз на синусовата аритмия и се дефинира като вариацията от съкращение до съкращение в сърдечната честота. HRV е важен неинвазивен инструмент за изследване на сърдечната автономна нервна активност. Анализът и е един от най-обнадеждаващите неинвазивни модели за диагностика и през последните години се натрупват все повече доказателства за възможността за приложение на индексите на HRV за оценка на риска при пациенти с ИБС, както и за контрола на ефективността на приложената терапия. За тези цели могат да се използват резултатите от продължително мониториране с 24-часов ЕКГ холтер и тези от краткотрайно проследяване (5-15 минутни ЕКГ записи). Получените по тези два различни начина стойности на индексите

Нормални стойности на често използвани HRV показатели Показател

Единици

Анализ във времевия домейн от 24 ч. проследяване SDNN (Standard deviation of all NN intervals)

SDANN (Standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording)

RMSSD (The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals)

Табл. 1 Нормални стойности на често използвани HRV показатели[28].

HRV triangular index (Total number of all NN intervals divided by the height of the histogram of all NN intervals measured on a discrete scale with bins of 7.8125 ms (1/128 seconds)) Анализ в честотния домейн при 5 мин. проследяване Total power (Variance of all NN intervals)

ms2

LF (Power in low frequency range)

ms2

HF (Power in high frequency range)

ms2

LF (Power in low frequency range)

HF (Power in high frequency range)

LF/HF (Ratio LF/HF)

не са директно съпоставими и следва да се интерпретират на базата на референциите за краткотрайно и за продължително мониториране. Вариациите в могат да бъдат оценени с различни методи – чрез съпоставяне на RR-интервалите в електрокардиограмата и получаване на стойностите във времевия домейн, както и чрез спектрален анализ на сърдечния ритъм и демостриране на циклични въздействия (честотен домейн). Стойностите при 24-часово проследяване са ясно дефинирани и са залегнали в препоръките на ESC от 1996[28], а тези при краткотрайно проследяване търпят верификация и в актуални проучвания. Системното възпаление представлява съществен елемент в атерогенезата. Редукцията на автономния контрол на сърцето белязано от промените в HRV дефинитивно се асоциира и с повишение на възпалителните маркери при пациенти с ИБС. Повишението на нивата на циркулиращите C-реактивен протеин (CRP), интерлевкин 6 (IL-6) и фибриногена в здрави индивиди се асоциира с редукция на HRV, особено изразено при пациенти с ИБС. MeanNN, SDNN и SDANN са значимо свързани и обратно пропорционални със стойностите на CRP и IL-6. Подобна тенденция се наблюдава и при фибриногена, без тя обаче да е категорична. Намалената вагусова модулация на сърдечната

честота (RMSSD) не показва статистически значима зависимост с инфламаторните маркери[13]. Тежестта и обхвата на коронарната атеросклероза изместват сърдечната автономна регулация към симпатиково доминиране. Ефектите са налице при асимптоматични пациенти без клинични данни за миокардна исхемия. Неусложнена коронарна болест без анамнеза за преживян остър миокарден инфаркт (ОМИ) води до повишение в индексите GP, HF, LF - те са преки маркери за нейната активност. Други индекси са маркери за парасиматикусова активност и затова при тях се наблюдава редукция - предимно в SD, rMSSD и pNN50[1,2,3,7], по-малко в SDNN или SDANN[4,7]. Ходът на заболяването може да бъде модифициран чрез промени в начина на живот, фармакологична терапия и инвазивни интервенции с цел стабилизация или регресия на болестта. Актуалните препоръки EAK подчертават решаващата роля на здравословния начин на живот и други превантивни действия за намаляване на риска от сърдечносъдови усложнения и смъртност. Чрез измерването на кратковременните индекси на HRV (5 мин. записи) можем да стратифицираме риска на пациентите. Това може да се превърне в неинвазивен маркер [www.medmag.bg ] 53

КАРДИОЛОГИЯ

за вегетативния контрол на сърдечно-съдовата система и въвеждането му в рутинната практика да подобри подбора на пациентите, показани за инвазивна оценка и с това да намали броя на ненужните процедури[15]. Болните с ИБС имат редукция на HRV особено изразена в low frequency (LF) зоната. Налице е линеарна зависимост с тежестта на коронарното засягане и с обема на засегантия миокард (броят на засегнатите коронарни артетии), както и с анатомичната локализация на стенозата (проксимално спрямо дистално). Друг подход е прилагането на едночасов холтер и HRV алгоритъм за детекция на субклинична исхемия при пациенти без известна ИБС[18]. Проспективен анализ (HRV DETECT) на група от над 1000 пациента в САЩ и Израел с ниска към умерена вероятност за наличие на ИБС сравнява 1-часов HRV-анализ и последваща стрес ехокардиография или миокардна сцинтиграфия. При 66 пациенти от общата група (6.3%) се установява миокардна исхемия. След корекция за рисковите фактори за ИБС и резултатите от стрес теста, ниските стойности на HRV се оказват независимо свързани със значимо (двукратно) повишена вероятност за миокардна исхемия. Така ниските стойности на определени HRV индекси са силен предиктор за наличие на коронарна болест, независимо от придружаващите болести на пациента и могат да бъде успешно използвани за оценка на риска при пациенти в синусов ритъм. Добавянето им към традиционните рискови фактори за ИБС значимо подобрява оценката за вероятност за миокардна исхемия и могат да бъдат използвани за оценка на риска при индивиди с нисък и умерен риск без известна коронарна болест. Освен това HRV стойностите получени от 24-часово амбулаторно холтер-ЕКГ проследяване също корелират с резултатите получени при миокардна сцинтиграфия и тези от инвазивно изследване- установява се обратна корелация между pNN50 и значимостта на коронарната стеноза при инвазивно изследване[19]. При продължително проследяване (средно 8.7 ± 2.2 години) на пациенти с доказана коронарна болест от проучването ARTEMIS 16,2% (285) от пациентите са починали, като 63 (3.6%) от тях са преживели ВСС, 60 (3.4%) сърдечна смърт с друга причина и при 162 (9.2%) пациенти е настъпила несърдечна смърт. За всеки 10мсек понижение в SDNN 54 І Medical Magazine | ноември 2023

рискът от ВСС, друга сърдечна или несърдечна смърт се покачва значимо[24]. Тежестта на коронарната болест определя и задълбочаването на промените в HRV. Стойностите на SDNN и SDANN корелират с комплексността на коронарното засягане - те са по-ниски при едноклонова коронарна болест, спадат още повече при двуклонова и съответно триклонова коронарна болест[20]. За разлика от категоричните постулати при лечението на ОКС, където науката ясно демонстрира ползите от реваскуларизацията по отношение на прогнозата и подобряването на качеството на живота на пациентите, статуквото при ХКС не е така добре дефинирано. Ролята на ПКИ при ХКС от дълго време е предмет на разгорещени дебати, като скорошни проучвания провокират преразглеждане или дори най-малкото повторно обсъждане на фундаментални принципи – проучването ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy or Angioplasty in stable angina) акцентира важността от медикаментозна терапия и пробуди много въпроси. Големи надежди за отговора им бяха възложени на проучването ISHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches). To не установи значително намаляване на смъртността или миокардния инфаркт след проведена реваскуларизация при пациенти с ХКС в сравнение с оптимална медикаментозна террапия. В проследяваните групи за съжаление не попадат голяма група пациенти – тези със стволова стеноза, предходна реваскуларизация, скорошен МИ, ЛК-систолна дисфункция, неприемлива ангина и тези с прояви на висок клас сърдечна недостатъчност. Кардиологията и към момента продължава да се нуждае от голямо рандомизирано проучване, което да докаже или отхвърли ползите на реваскуларизацията при разнородната група пациенти в реалната клинична практика. Частичен отговор на тези въпроси дават малки проучвания в насока автономната сърдечна активност – влиянието на миокардната реваскуларизация върху параметрите на HRV се изучава все по-детайлно през последните години. ПКИ намалява миокардната исхемия и елиминира симатиковата хиперактивност и възстановява нормалната сърдечна автономна модулация - състояние, което можем да

[www.medmag.bg ] 55

КАРДИОЛОГИЯ

обективизираме и проследим чрез измерване на HRV. След осъществяване на пълна реваскуларизация се наблюдава значимо подобрение на автономната модулация на сърдечната честота. Това най-демостративно се открива при анализа на парасимпатикусовата активност в честотния домейн и е видно още след втората седмица като тенденцията се запазва и след първата година[2,3,4]. Анализът на краткотрайни записи на HRV (15 мин.) в група от 145 мъже с доказана ИБС демонстрира значима редукция в SDNN, rMSSD, LF, HF и TP и повишение на отношението LF/HF след реваскуларизация[26]. Малко проучване на 64 пациенти след проведена елективна перкутанна реваскуларизация също потвърждава статистически значима разлика в SDNN преди и след процедурата. Останалите изследвани стойности не демонстрират статистическа значимост - SDSD, rMSSD, PNN10, PNN20, PNN30, PNN40, PNN50, PNN60, PNN70[21]. Sedziwy et al.изследват HRV във времевия домейн с 24-часов Холтер мониторинг при пациенти преди ПКИ и 1 година по-късно. Те демонстрират ефектите на успешната

реваскуларизация със значимо подобрение в HRV автономния баланс. В частност локализацията на коронарната лезия може да промени параметрите на HRV и реваскуларизацията в зоната да доведе до обратно развитие на тези изменения[9,10] – стеноза на лява предна десцендентна артерия (ЛАД) се асоциира с по-нисък SDNN, спрямо циркумфлексната артерия (ЛЦх) и дясна коронарна артерия (ДКА)[20]. Малко проспективно проучване на пациенти с проведена елективна ПКИ показва зависимост на промените на HRV с ангажирането на различни коронарни територии. Промените след ПКИ на ЛЦх например водят до значимо подобрение на SDNN, rMSSD и повишение на LF/ HF. Ангиопластиката на ДКА води до промени в баланса на вегетативната нервна система в посока превалиране на симпатиковата активност (AR LF, LF/HF, AR HF). В изследваната кохорта реваскуларизацията на ЛАД не води до значими промени. Интерес представлява и промяната на HRV при хронични тотални ко-

ронарни оклузии (CTO). Проспективно проучване сред 139 пациента показва значима редукция в елетрическата хетерогенност в миокардната реполяризация[17]. Реваскуларизацията на СТО в зоната на ЛАД (n=38), ЛЦх (n=28) и ДКА (n=73) води до подобрение в индексите SDDN, rMSSD и pNN50. Промените не достигат статистическа значимост, но ясно показват тенденция, която наблюдаваме при реваскуларизация на високостепенни стенози. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Към момента HRV представлява достъпен метод за оценка на цялостния тонус на вегетативната нервна система. Той може да бъде използван за откриване на високорискови пациенти с ИБС, за проследяване на ефектите от лечението – медикаментозно и интервенционално, както и за мониториране на хода на болестта. Лимитирането произтича от нуждата от по-големи проспективни проучвания, но в методиката се възлагат големи надежди, поради широка достъпност и лесна възпроизводимост.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1 . Wennerblom B, Lurje L, Tygesen H, Vahisalo R, Hjalmarson A. Patients with uncomplicated coronary artery disease have reduced heart rate variability mainly affecting vagal tone. Heart. 2000 Mar;83(3):290-4. doi: 10.1136/heart.83.3.290. PMID: 10677408; PMCID: PMC1729341. 2. Wennerblom B, Lurje L, Solem J, Tygesen H, Udén M, Vahisalo R, Hjalmarson A. Reduced heart rate variability in ischemic heart disease is only partially caused by ischemia. An HRV study before and after PTCA. Cardiology. 2000;94(3):146-51. doi: 10.1159/000047309. PMID: 11279319. 3. Kanadasi M, Kudaiberdieva G, Birand A. Effect of the final coronary arterial diameter after coronary angioplasty on heart rate variability responses. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2002 Apr;7(2):106-13. doi: 10.1111/j.1542-474x.2002. tb00150.x. PMID: 12049681; PMCID: PMC7027719. 4. Sedziwy E, Olszowska M, Tracz W, Pieniazek P. Zmienność rytmu serca u chorych leczonych przezskórna angioplastyka wieńcowa [Heart rate variability in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty]. Przegl Lek. 2002;59(9):695-8. Polish. PMID: 12632888. 5. Cygankiewicz I, Wranicz JK, Bolinska H, Zaslonka J, Zareba W. Relationship between heart rate turbulence and heart rate, heart rate variability, and number of ventricular premature beats in coronary patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Jul;15(7):731-7. doi: 10.1046/j.15408167.2004.03613.x. PMID: 15250853. 6. Gehi A, Mangano D, Pipkin S, Browner WS, Whooley MA. Depression and heart rate variability in patients with stable coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun;62(6):661-6. doi: 10.1001/ archpsyc.62.6.661. PMID: 15939843; PMCID: PMC2776662.

7. Evrengul H, Tanriverdi H, Kose S, Amasyali B, Kilic A, Celik T, Turhan H. The relationship between heart rate recovery and heart rate variability in coronary artery disease. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2006 Apr;11(2):15462. doi: 10.1111/j.1542-474X.2006.00097.x. PMID: 16630090; PMCID: PMC7313315. 8. Bjorkander I, Forslund L, Kahan T, Ericson M, Held C, Rehnqvist N, Hjemdahl P. Differential index: a simple time domain heart rate variability analysis with prognostic implications in stable angina pectoris. Cardiology. 2008;111(2):126-33. doi: 10.1159/000119700. Epub 2008 Mar 31. PMID: 18376124. 9. Janowska-Kulińska A, Torzyńska K, MarkiewiczGrochowalska A, Sowińska A, Majewski M, Jerzykowska O, Pawlak-Buś K, Kramer L, Moczko J, Siminiak T. Changes in heart rate variability caused by coronary angioplasty depend on the localisation of coronary lesions. Kardiol Pol. 2009 Feb;67(2):130-8; discussion 139. English, Polish. PMID: 19288375. 10. Aydinlar A, Sentürk T, Ozdemïr B, Kaderlï AA, Aydin O. Effect of percutaneous transluminal coronary angioplasty on QT dispersion and heart rate variability parameters. Cardiovasc J Afr. 2009 Jul-Aug;20(4):240-4. PMID: 19701536; PMCID: PMC3721372. 11. Mironova T, Mironov V, Antufiev V, Safronova E, Mironov M, Davydova E. Heart rate variability analysis at coronary artery disease and angina pectoris. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov. 2009 Jan;4(1):45-54. doi: 10.2174/157489009787259982. PMID: 19149706. 12. Björkander I, Forslund L, Ericson M, Rehnqvist N, Hjemdahl P, Kahan T. Long-term stability of heart rate variability in chronic stable angina pectoris, and the impact of an acute myocardial infarction.

56 І Medical Magazine | ноември 2023

Clin Physiol Funct Imaging. 2009 May;29(3):2018. doi: 10.1111/j.1475-097X.2009.00857.x. Epub 2009 Mar 2. PMID: 19254330. 13. von Känel R, Carney RM, Zhao S, Whooley MA. Heart rate variability and biomarkers of systemic inflammation in patients with stable coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Clin Res Cardiol. 2011 Mar;100(3):241-7. doi: 10.1007/s00392-010-0236-5. Epub 2010 Sep 21. PMID: 20857123; PMCID: PMC3207966. 14. Kunz VC, Souza RB, Takahashi AC, Catai AM, Silva E. The relationship between cardiac autonomic function and clinical and angiographic characteristics in patients with coronary artery disease. Rev Bras Fisioter. 2011 Nov-Dec;15(6):503-10. doi: 10.1590/s141335552011005000020. Epub 2011 Oct 14. PMID: 22002186. 15. Kotecha D, New G, Flather MD, Eccleston D, Pepper J, Krum H. Five-minute heart rate variability can predict obstructive angiographic coronary disease. Heart. 2012 Mar;98(5):395-401. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300033. Epub 2011 Nov 25. PMID: 22121069. 16. Neves VR, Takahashi AC, do Santos-Hiss MD, Kiviniemi AM, Tulppo MP, de Moura SC, Karsten M, Borghi-Silva A, Porta A, Montano N, Catai AM. Linear and nonlinear analysis of heart rate variability in coronary disease. Clin Auton Res. 2012 Aug;22(4):175-83. doi: 10.1007/s10286-0120160-z. Epub 2012 Apr 3. PMID: 22476435. 17. Erdogan E, Akkaya M, Bacaksız A, Tasal A, Sönmez O, Asoglu E, Kul S, Sahın M, Turfan M, Vatankulu MA, Göktekin O. Short-term effect of percutaneous recanalization of chronic total occlusions on QT dispersion and heart rate variability parameters. Med Sci Monit. 2013 Aug 23;19:696-702. doi: 10.12659/MSM.889511. PMID:

23969577; PMCID: PMC3762394. 18. Goldenberg I, Goldkorn R, Shlomo N, Einhorn M, Levitan J, Kuperstein R, Klempfner R, Johnson B. Heart Rate Variability for Risk Assessment of Myocardial Ischemia in Patients Without Known Coronary Artery Disease: The HRV-DETECT (Heart Rate Variability for the Detection of Myocardial Ischemia) Study. J Am Heart Assoc. 2019 Dec 17;8(24):e014540. doi: 10.1161/JAHA.119.014540. Epub 2019 Dec 16. PMID: 31838969; PMCID: PMC6951049. 19. Simula S, Vanninen E, Lehto S, Hedman A, Pajunen P, Syvänne M, Hartikainen J. Heart rate variability associates with asymptomatic coronary atherosclerosis. Clin Auton Res. 2014 Feb;24(1):31-7. doi: 10.1007/s10286-013-0220-z. Epub 2013 Nov 30. PMID: 24343834. 20. Feng J, Wang A, Gao C, Zhang J, Chen Z, Hou L, Luo C, Jiang Y, Pan J. Altered heart rate variability depend on the characteristics of coronary lesions in stable angina pectoris. Anatol J Cardiol. 2015 Jun;15(6):496-501. doi: 10.5152/akd.2014.5642. Epub 2014 Jul 17. PMID: 25550177; PMCID: PMC5779144. 21. Abrootan S, Yazdankhah S, Payami B, Alasti M. Changes in Heart Rate Variability Parameters after Elective Percutaneous Coronary Intervention. J Tehran Heart Cent. 2015 Apr 3;10(2):80-4. PMID: 26110006; PMCID: PMC4477091. 22. H Abdelnaby M. Effect of Percutaneous Coronary Intervention on Heart Rate Variability in Coronary Artery Disease Patients. Eur Cardiol. 2018 Aug;13(1):60-61. doi: 10.15420/ecr.2018.13.2. PMID: 30310473; PMCID: PMC6159452. 23. Goldenberg I, Goldkorn R, Shlomo N, Einhorn M, Levitan J, Kuperstein R, Klempfner R, Johnson B. Heart Rate Variability for Risk Assessment of Myocardial Ischemia in Patients Without Known

Coronary Artery Disease: The HRV-DETECT (Heart Rate Variability for the Detection of Myocardial Ischemia) Study. J Am Heart Assoc. 2019 Dec 17;8(24):e014540. doi: 10.1161/JAHA.119.014540. Epub 2019 Dec 16. PMID: 31838969; PMCID: PMC6951049. 24. Vuoti AO, Tulppo MP, Ukkola OH, Junttila MJ, Huikuri HV, Kiviniemi AM, Perkiömäki JS. Prognostic value of heart rate variability in patients with coronary artery disease in the current treatment era. PLoS One. 2021 Jul 2;16(7):e0254107. doi: 10.1371/journal. pone.0254107. PMID: 34214132; PMCID: PMC8253412. 25. Ravieh Golchoobian, Syed Abbas Foroutan, Maryam Mihammadian. Heart rate variability as a predictive factor for coronary artery disease. JBCP. June 2021, Vol. 9, No.1, 26. Seetharam SP, Shankar VMS, Udupa K, Reddy N, Raveesha A. Alterations in heart rate variability before and after percutaneous coronary intervention in patients with ischaemic heart disease. Indian J Physiol Pharmacol 2022;66:18895. 27. Kumar R, Aggarwal Y, Kumar Nigam V. Heart rate dynamics in the prediction of coronary artery disease and myocardial infarction using artificial neural network and support vector machine. J Appl Biomed. 2022 Jun;20(2):70-79. doi: 10.32725/jab.2022.008. Epub 2022 Jun 21. PMID: 35727124. 28. Heart rate variability Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology (Membership of the Task Force listed in the Appendix) . European Heart Journal (1996) 17, 354–381

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg