Medical Magazine 02 2019 by Списание Кенгуру

БАРЕТОВ ХРАНОПРОВОД СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД И ЛЕЧЕНИЕ

ВЪГЛЕХИДРАТНИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ

СТР. 14

СТР. 50

СТР. 68

БРОЙ 62 | 2.2019

ГРИПНА ВЪЛНА 2019 Г. ПРЕЗ ПОГЛЕДА НА ПЕДИАТЪРА В СПЕШЕН КАБИНЕТ

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 62 / 2.2019

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ПЕДИАТРИЯ НЕОНАТОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Цветелина Михайлова Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Петко Карагьозов Д-р Росица Димитрова

Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Гриша Матеев

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър БАРЕТОВ ХРАНОПРОВОД СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД И ЛЕЧЕНИЕ

ВЪГЛЕХИДРАТНИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ

СТР. 14

СТР. 50

СТР. 68

БРОЙ 62 | 2.2019

ГРИПНА ВЪЛНА 2019 Г. ПРЕЗ ПОГЛЕДА НА ПЕДИАТЪРА В СПЕШЕН КАБИНЕТ

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 62 ФЕВРУАРИ 2019 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 62 / 2.2019

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ПЕДИАТРИЯ НЕОНАТОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

НЕОНАТОЛОГИЯ

ПЕДИАТРИЯ 04 АСТМА ПРОГНОСТИЧЕН ИНДЕКС И РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА АСТМА ПРИ ДЕЦА ПОД 4-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ А. Ничева 08 ОСТЪР РИНОСИНУИТ - НОВИ АСПЕКТИ В ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО А. Куцаров, С. Огнянов 14 ГРИПНА ВЪЛНА 2019 Г. ПРЕЗ ПОГЛЕДА НА ПЕДИАТЪРА В СПЕШЕН КАБИНЕТ Ив. Иванова, Т. Александрова, Сн. Лазова, И. Цочева

32 ФЕБРИЛИТЕТЪТ В ПЕРИОДА НА НОВОРОДЕНОТО И КЪРМАЧЕСКАТА ВЪЗРАСТ Б. Дангъров, В. Карамишева 36 СИНДРОМ НА ВНЕЗАПНА СМЪРТ НА КЪРМАЧЕТО Р. Георгиева

64 ЗНАЧЕНИЕ НА ВИТАМИНИТЕ И МИКРОЕЛЕМЕНТИТЕ ЗА ХРАНЕНЕТО М. Арнаудова, М. Йончева

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

68 ВЪГЛЕХИДРАТНИ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ М. Йончева, М. Арнаудова

46 УЛТРАЗВУКОВАТА ЕЛАСТОГРАФИЯ НА СЛЕЗКА - ПРИЛОЖЕНИЯ К. Дойкова, С. Цветкова 50 БАРЕТОВ ХРАНОПРОВОД – СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД И ЛЕЧЕНИЕ Ив. Тишков, П. Карагьозов

18 ДЕЛЕГИРАН МЮНХАУЗЕН СИНДРОМ И ДРУГИ СЪСТОЯНИЯ НА "ПРЕСТОРЕНА" БОЛКА ПРИ ДЕЦА М. Иванова, И. Цочева

56 ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ - РОЛЯТА НА ЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ В ТЕРАПЕВТИЧНИЯ ПРОЦЕС С. Митова-Симинковиц, П. Петров, д.м., Б. Петров, д.м.

22 СКРИТИТЕ РИСКОВЕ ОТ ПРИЕМА НА ЕНЕРГИЙНИ НАПИТКИ ОТ ДЕЦА И ПОДРАСТВАЩИ Т. Александрова, Сн. Лазова, Ю. Бъчварова, И. Цочева

60 РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА РАЗВИТИЕ НА ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ СЛЕД БИОПСИЯ ПРИ ЕНДОСКОПСКА ЕХОГРАФИЯ – НАЧАЛНИ ДАННИ Д. Дойков, В. Андонов

2 І Medical Magazine | февруари 2019

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

72 ПРОМЕНИ В НАЧИНА НА ЖИВОТ КАТО СРЕДСТВО ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ ТИП 2 Б. Пакерова, М. Арнаудова

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 76 HBV ИНФЕКЦИЯ И БРЕМЕННОСТ А. Гоцева, Д. Велчева 80 СИНДРОМ НА POLAND Й. Ценовски 84 ПРОТЕИНУРИЯ – КАКВА УРИНА ДА ИЗПОЛЗВАМЕ? И.Теодорова, В. Икономов

ПЕДИАТРИЯ

А. Ничева, д.м. Детска клиника, Втора МБАЛ - София

Астма прогностичен индекс и рискови фактори за астма при деца под 4-годишна възраст

За оценка на риска за развитие на бронхиална астма при деца с рецидивираща бронхиална обструкция в ранна детска възраст е разработен т.нар. Астма Прогностичен Индекс (АПИ). Астма прогностичният индекс се обосновава на клинични критерии, предикативни като рис кови фактори за астма при проследени във времето в проспективни клинични проучвания големи групи деца от ранна до юношеска възраст. Оценяването по АПИ се препоръчва от различни международни организации, вкл. GINA за ранна диагностика, и преди започване на контролиращо лечение за бронхиална астма при деца на 0-4-годишна възраст. АПИ е удобен за клинична оценка и е лесен за приложение.

а оценка на риска за развитие на бронхиална астма при деца с рецидивираща бронхиална обструкция в ранна детска възраст е разработен т. нар. Астма Прогностичен Индекс (АПИ). Основава се на Tucson респираторно проучване в USA от 2000 г. над 1 246 деца, което предс тавя рисковите фактори от първите 3 години за наличие на бронхиална астма при децата в училищна възраст. Положителен астма прогностичен индекс (АПИ) се отчита при децата с рецидивираща бронхиална обструкция >3 пъти годишно + 1 от два големи (атопичен дерматит, фамилна обремененост за астма от страна на родител) или + 2 от три малки критерии (алергичен ринит, свирене без връзка с инфекция, еозинофилия >4%) [1,2] . Диагностицирането на бронхиална астма при деца под 4-год. възраст е нерядко затрудне-

4 І Medical Magazine | февруари 2019

но, поради неспецифичните симптоми на кашлица и бронхиална обструкция, най-често изявени в хода на респираторни инфекции, както и поради неприложимостта на функционалното изследване на дишане (ФИД) и на бронхопровокационните тестове при деца под 5-год. възраст. Такива изследвания са възможни само в специализирани центрове, главно с изследователска цел[3]. За оценяване риска от развитие на бронхиална астма в ранна детска възраст от значение е наличието на атопия - генетично детерминирана склонност за повишена синтеза на IgE антитела при контакт с инхалаторни, хранителни, медикаментозни, инсекти и др. тип алергени. При деца на 1-4-год. възраст със свиркащи хрипове в хода на ОВИ наличието на сенсибилизация към инхалаторни алергени (положителни спрецифични IgE антитела или положителни интрадермален прик-тест с

алергени) трикратно повишава риска от астма на 6-год. възраст[7]. Установено е наличие на „алергичен марш” в детска възраст или т.нар. алергична триада - атопичен дерматит, алергичен ринит и бронхиална астма. Наличието на атопия, сенсибилизация към инхалаторни алергени и пасивното тютюнопушене са доказани рискови фактори за развитие на бронхиална астма. Кашлицата е неспецифичен симптом, но характерът на кашлицата при астма е суха, непродуктивна, спастична, влошаваща се през нощта, съпроводена от свиркащо дишане, провокирано от специфични (indoor и outdoor алергени) и неспецифични (физическо усилие, силни емоции, студен въздух, цигарен дим и др.) дразнители. Мултицентрово алергологично проучване (MAS) установява наличието на астматични пристъпи при деца на 13 год. възраст, които в ранна детска възраст са били оценени като фамилно обременени за астма и/или алергия, имат собствен атопичен терен - завишени общи и специфични IgE антитела към най-чести респираторни алергени, и са били в контакт с високи нива на indoor алергени през първите 3 год. от живота си[1,4]. При малки деца с позитивни маркери за атопия, с периферна еозинофилия ≥470 Еo/ mm³, количество на общия IgЕ ≥45 U/ml и наличие на алeрген специфични IgE антитела на фона на фамилна обремененост за алергичен ринит и/или бронхиална астма е многократно завишен рискът от развитие на алергичен ринит и бронхиална астма, в сравнение с децата без атопия и фамилна обремененост [13]. Според данни от MAS, при децата с рецидивиращо свирене (wheezing infants) наличието на еозинофилия се свързва с персистираща астма, докато липсата на еозинофилия е прогностичен критерий за ремисия до 6-год. възраст[1]. При деца с повтарящи се остри ларингити с вирусна и алергична етиология в ранна детска възраст е установен т.нар. „спазмодичен круп”, който се среща и при деца с астма. Честотата на дисфункцията на гласните връзки (VCD) при спазмодичен круп е около 10-15% от тези с бронхиална астма, неотговаряща на оптимално лечение[9].

Респираторните вируси са най-чести причинители на свирене на гърдите и бронхиална обструкция в кърмаческа и ранна детска възраст. Респираторно-синцитиалният вирус (RSV) е класически причинител на остър бронхиолит, като около 20 до 50% от преболедувалите RSV бронхиолит се проявяват с повтарящо се свиркане, асоциирано с вирусни инфекции. Редица проспективни проучвания потвърждават връзката между предшестващи RSV инфекции и развитието на повтарящо се свиркане (wheezing infants). RSV, Rhinovirus (RV), Influenza и Parainfluenza са най-честите причинители на екзацербации на вирус индуцираната бронхиална астма при деца. Намалената продукция на INF и дефицитът на IL-15 корелира със свиренето и астмата, последвала вирусните инфекции[14]. Установено е, че RSV води до повишена продукция на IL-4, която индуцира Тh2 имунен отговор. По-тежка бронхиална обструкция и по-трудно подаваща се на лечение бронхиална астма се описват при едновременна активация на Тh2 Ly и IL-17, като повишеното ниво на IL-17 се асоциира с тежестта на бронхиалната хиперреактивност, неутрофилната инфилтрация, еозинофилия и ремоделиране на дихателните пътища[11]. Вирусно индуцираното подтискане на секрецията на IL-8 и TNF от алвеоларните макрофаги води до влошаване на антибактериалната защита и повишен риск от бактериална суперинфекция[14]. Епидемиологични проучвания установяват няколко фенотипа на т.нар. свиркащо дишане (wheezing infants), класифицирани от работната група на European Respiratory Society (ERS) като епизодично, преходно, персистиращо свиркане и свиркащо дишане с късно начало. Фенотипите на епизодично (свързани с вирусни инфекции) и преходно свирене (за възрастта от кърмаческа до 3 год.) най-често не се асоциират с развитието на астма, за разлика от тези на персистиращото свирене (начало на симптомите на фона на атопия преди 3 год. и персистиране след 6 год.) и на свиренето с късно начало (след 3 год.)[3]. Други автори определят фенотипите на рецидивиращо свирене в ранна детска възраст като „ранни транзиторни свиркачи” с честота около 60%, „неатопични свиркачи” - 20% и „атопични свиркачи” - около 20%[10]. Първите два фенотипа се свързват с благоприятна прогноза, докато третият фенотип на „атопичните свиркачи” представя групата на децата с алергична астма, намалена белодробна [www.medmag.bg ] 5

ПЕДИАТРИЯ

функция и бронхиална хиперрективност, персистиращи в детството и юношеска възраст. GINA представя като рискови фактори за астма при деца до 5-год. възраст повтарящите се епизоди на бронхиална обструкция, фамилната обремененост за астма при роднина от първа степен и/или наличието на собствен атопичен терен - хранителна алергия, атопичен дерматит и/или алергичен ринит[3]. Тези рискови фактори отговарят и на критериите за оценка по АПИ. АСТМА ПРОГНОСТИЧЕН ИНДЕКС (АПИ) ПРИ ДЕЦА ПОД 4-ГОД. ВЪЗРАСТ Рецидивираща бронхиална обструкция >3 пъти годишно + 1 от два големи или + 2 от три малки критерии: І. Големи критерии: • Атопичен дерматит в кърмаческа или ранна детска възраст • Фамилна обремененост за бронхиална астма от страна на единия родител ІІ. Малки критерии: • Доказан алергичен ринит • Свирене без връзка с инфекция • Еозинофилия >4% Астма прогностичен индекс (АПИ) е удобен за клинична оценка при деца под 4-год. възраст и е лесен за приложение. Астма прогностичният индекс се обосновава на клинични критерии, предикативни като рискови фактори за астма при деца, проследени във времето, в проучвания над големи групи деца от ранна до юношеска възраст. Приложимостта е изследвана от различни научно-изследова-

телски екипи в модифицирани варианти. Децата с положителен АПИ са били до 10 пъти с по-висок риск за персистираща бронхиална астма на 6-13-год. възраст, в сравнение с децата с негативен АПИ, като 95% от децата с негативен АПИ остават без астма[12,3]. GINA препоръчва оценка по АПИ преди започване на контролиращо лечение за бронхиална астма при малки деца с 4 или повече за година пристъпи на бронхиална обструкция и свиркащо дишане или с две или повече екзацербации за 6-месечен период, наложили системно приложение на кортикостероиди[3]. Положителен АПИ при деца до 3 год. се асоциира с 77% персистираща бронхиална астма на 6-13-год. възраст, а негативният АПИ - с по-малко от 3% риск от развитие на астма[1]. Някои изследователи предлагат модифицирани астма прогностични индекси на база клинични проучвания над деца, проследени във времето. Модифицираният АПИ, използван в рандомизирани клинични проучвания (RCT), включва като допълнителен главен критерий сенсибилизация към един или повече аероалергени и като второстепенен критерий, вместо алергичния ринит, сенсибилизация към белтъка на кравето мляко, яйчен протеин или фъстъци[1]. Модифицираният АПИ на университета на Синсинати (ucAPI), определен на 3-год. възраст включва: 2 или повече епизода на свирене през предходната година + 1 от 3 главни критерии: астма при родител, по-

ложителни кожни тестове към 1 или повече аероалергени, анамнеза за атопичен дерматит или + 2 от 3 второстепенни критерии: свирене без връзка с инфекция, алергичен ринит и положителни кожни тестове за алергия към млечен или яйчен протеин[15]. Децата на 3-год. възраст с положителен ucAPI са с 13 пъти по-висок риск за астма на 7-год. възраст. От оценените с положителен ucAPI на 3-год. възраст 60% са били с персистиращи симптоми на бронхиална астма на 7-год. възраст[15]. Въпреки по-прецизната оценка на атопичната компонента при модифицираните RCT и ucAPI, оценяването по стандартния АПИ е клинично по-лесно приложимо, включително в лонгитудинални проучвания. АПИ е удобен за клинично приложение, съчетава висока специфичност (негативна предикативна стойност по отношение отхвърляне риска от развитие на астма) с относително по-ниска чувствителност по отношение на положителната предикативна стойност за развитие на астма. Препоръчва се от различни международни организации, вкл. GINA, за ранна диагностика и своевременно лечение на децата с астма на 0-4год. възраст[1,3]. Уместно е започване на контролиращо лечение за бронхиална астма при малки деца с 4 или повече за година пристъпи на свиркащо дишане или с две или повече екзацербации, наложили системно приложение на кортикостероиди за 6-месечен период и положителен АПИ[3]. Астма прогностичният индекс е приложим за изследователски цели, епидемиологични и рандомизирани клинични проучвания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Castro Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2011,11:157-161 2. Castro Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index, a very useful tool for predicting asthma in young children. J all Clin Immunology 2010; 126 (2):212-216 3. GINA. Глобална стратегия за диагноза и контрол на астма при деца на възраст до 5 години, Българско издание, София, 2011, 12

4. Martinez FD. Recognizing early asthma. Allergy 1999; 54 (suppl 49): 24-28 5. Taussig L.M. et al. Tucson Childrens Respiratory Study: 1980 to present. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 111, 2003, 661-675 6. Атанасова- Постаджиян М. Карта за контрол на астмата. Резюме на новата стратегия на GINA. INSPIRO, 1/34/, 02. 2016, 9-15 7. Галева И. Т- лимфоцитни взаимодействия при бронхиална астма. Педиатрия, бр.2,

6 І Medical Magazine | февруари 2019

2007, 7-10 8. Геронтиев Г. Хомеопатия- още един поглед. АПИ. Алергични ринити, риск от астма. Medpost. 5, 2015, 45-46 9. Димитров З. Остър субхордален ларингит и ролята на алергичното възпаление. Алергии, Хиперсензитивност, Астма. Том 3, № 1, 2016, 6-11 10. Исаев В. Рецидивиращо свиркащо дишане в ранна детска възраст- диагностични и терапевтични предизвикателства. Наука

пулмология, бр. 1, 2013, 8-10 11. Лазова С. Великова Ц. Петрова Г. Переновска П. Имунологични аспекти на детските белодробни заболявания. Мединфо, бр.8,2015, 22-24 12. Новакова С. Астма и свиркащо дишане при деца. Медикал магазин. бр.27/ 3.2016, 27 13. Райнов А. Обзор на съвременните представи за протичането на алергичния ринит при деца и възрастни пациенти с диагностични и терапевтични акценти.

Медикал Магазин. Бр. 27/03.2016, 13-16 14. Юрукова В. Ролята на вирусните инфекции за начало и екзацербация на бронхиалната астма. Мединфо, бр.8, 2015, 16-20 15. www.aaaai.org/global/latest-research-summeries/ New research from JACI in Practice/ Predicting asthma in early childhood with a new asthma predictive index, Nov. 2014 16. www. ginasthma.org, Global Initiative for Asthma. 2015

ПЕДИАТРИЯ

А. Куцаров1, С. Огнянов2 1 Доцент,УНГ болести, MУ – Варна 2 Главен асистент, д.ф., Факултет "Химия и фармация", Софийски университет "Св. Климент Охридски"

Остър риносинуит -

нови аспекти в диагностиката и лечението Острият риносинуит (ОРС) представлява възпаление на лигавицата на носа и околоносните кухини с внезапна клинична симптоматика и давност не повече от 4 седмици. ОРС протича със следната клинична симптоматика, присъстваща в различна комбинация: затруднено носно дишане, патологична с различна оцветеност и гъстота носна секреция, главоболие (проектиращо се в околоносните кухини), нарушено и/или липсващо обоняние. ОРС при децата представлява възпалителен процес на лигавицата на носа и околоносните кухини с внезапна поява и развитие, характеризиращо се с два или повече симптома. Последните включват: затруднено носно дишане, непрозрачен носен секрет или кашлица, характеризираща се с нощна динамика. Рецидивиращ остър риносинуит - 4 или повече епизода на остър риносинуит за една година с наличие на безсимптомни периоди. За разлика от бактериалния РС, при вирусния типичните симптоми продължават не повече от 10 дни. Според EPOS (2012) съществува и т.нар. остър поствирусен риносинуит, за който се счита този, при който след 5-и ден от началото на заболяването се влошава клиничната симптоматика или последната персистира повече от 10 дни, като продължава до 12 седмици.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Обикновено ОРС се развива на фона на остра респираторна вирусна инфекция (ОРВИ). ОРС се характеризира със сезонност, която се обуславя от нарастващата му честота през есента и зимата и сравнително ниската през пролетните и летните месеци. Честота при възрастните е между 1-3 инфекции на година, като последните се припокриват с клиничните прояви на ОРВИ. Честота на ОРС в детската възраст достига до 10 епизода годишно. Проведените компютърно-томографски (КТ) и магнитно-резонансни (МРИ) образни изследвания при такива пациенти демонстрират засягане на околоносните кухини при ОРВИ в 95% от случаите, което налага въвеждането 8 І Medical Magazine | февруари 2019

на понятието остър риносинуит. Преминаването на острият вирусен риносинуит в остър бактериален риносинуит се установява при 0.2-2% от възрастните и до 5% при децата. Установено е, че 8.4% от населението на Англия развиват поне един епизод на ОРС в годината. В САЩ 2-10% от визитите при лекари (ОПЛ и оториноларинголози) са по повод ОРС. ОРС е петата по честота причина за назначение на антибиотик. В САЩ 9% от антибиотичните прескрипции при възрастни и 21% при децата са за лечение на ОРС. КЛАСИФИКАЦИЯ Според характера на протичане риносинуитът се класифицира на остър и

рецидивиращ остър риносинуит. Критериите за поставяне на диагнозата, включват специфичната симптоматика и продължителност на оплакванията до 4 седмици с тенденция за пълно обратно развитие, т.е. възстановяване. За рецидивиращ ОРС се говори при 4 епизода на ОРС годишно, като периодите между тях са поне 8 седмици на пълно клинично здраве и отсъствие на лечение. Според локализацията на възпалителния процес различаваме максиларен, сфеноидален, фронтален и етмоидален риносинуит. Много често се засягат повече от една околоносна кухина, поради което е прието заболяването да се означава като остър пансинуит. В детската възраст след раждането са развити етмоидалните

и в незначителна степен максиларните синуси, което обуславя и тяхното засягане при ОВИ. Фронталните и сфеноидалните синуиси се развиват в по късните етапи от живота на детето, поради което тяхното ангажиране във възпалителния процес на носа и околоносните кухини е най-рано във възрастта 4-8 години. Според тежестта на протичане ОРС се класифицира на: леко, умерено-тежко и тежко протичащ. Като тежестта на протичане се определя от субективната оценка на пациента относно клиничната симптоматика. ЕТИОЛОГИЯ ОРС е предимно вирусно заболяване, като 50% от причинителите са риновируси. Вирусният РС е една от типичните прояви на ОРВИ. Освен риновируси, се установяват също грипни, парагрипни, респираторно-синцитиален вирус, аденовируси (често предизвикващи ОРС и аденоидити в детската възраст) и коронавируси. Проведени мета-анализи чрез използване на културелни методи за идентификация на бактерии при ОРС чрез пунктат от околоносните кухини и секрет от среден носен ход установяват липса на бактериален растеж при 61% от пунктата и 32.9% от секрета от среден носен ход. Спектърът на патогените при бактериалния РС е относително постоянен през годините на проучване. Като в 70-75% се установяват S. pneumonie и H. influenzae. Освен горе споменатите бактериални патогени се изолират също S. pyogenes (8%), S. aureus и М. catarrhalis. Анаеробни микроорганизми участват във възпалителния процес на носа и околоносните кухини средно при 10% от възрастните пациенти, като това са преди всичко одонтогенни и усложнени форми на ОРС. Ролята на атипични причинители и вътреклетъчни бактерии в етиологията на острия бактериален риносинуит е съмнителна. ПАТОГЕНЕЗА Пусков момент за развитието на ОРС се явява вирусната инфекция (ОРВИ). Вирусната инфекция предизвиква тежки увреждания на респираторния епител, които са особенно изразени при аденовирусните инфекции с нарушение в муко-цилиарния клирънс. Максимумът на тези

увреждания достига към 7-ми ден от началото, а за пълното възстановяване на ресничестият епител са необходими 3 седмици. Патогенезата на ОРС практически се свързва със застой на секрет и нарушения въздухообмен на носа и околоносните кухини. Тези промени създават предпоставка за задържане на патогени и продължителен контакт с лигавицата, обуславящи адхезията и възпалението. Допълнителен фактор за развитието на ОРС е „подсмърчането“, резултат на който е повишаване на налягането в носната кухина с 60-80 mm воден стълб и проникване на инфектирани секрети в околоносните кухини през изходните отвърстия. Ролята на анатоминичните аномалии и деформитети в патогенезата на ОРС е недоказана. Една от най-честите структурни аномалии, изкривената носна преграда и ролята и в развитието на ОРС е недостатъчно изследвана. Ролята на алергичния ринит, като предразполагащ фактор за развитие на ОРС звучи логична, но изследванията, насочени към лечение и контрол (имунотерапия) над заболяването не намаляват риска от развитие на ОРС при тези болни. ДИАГНОСТИКА Целта на изследване на болни със съмнение за ОРС са: 1. Потвърждаване на диагнозата. 2. Установяване на формата (вирусна, бактериална), разпространението и тежестта на заболяването. Диагнозата на ОРС се базира основно на специфичните клинични симптоми на заболяването, установени чрез анамнезата. Основните клинични симптоми са: затруднено носно дишане, главоболие, патологична непрозрачна носна секреция, заглъхване на ушите и чувство на пълнота, фебрилитет и кашлица. Кашлицата е особено характерен симптом на детския ОРС. Пункцията на максиларния синус, както и микробиологичното изследване на секрет от среден носен ход, към днешна дата не се считат за необходими диагностични методи. Оценката на симптоматиката се базира на визуално-аналогова скала, вкл. от 0 до 10 точки. Лека форма – 0-3 точки; средно-тежка – 3-7 точки; тежка – 7-10 точки. Като 0 точки – липс[www.medmag.bg ] 9

ПЕДИАТРИЯ

ват обезпокояващи оплаквания, а 10 точки – мъчителни оплаквания. Съгласно EPOS (2012), диагноза ОБРС може да се постави при: 1. Продължителност на оплакванията повече от 7-10 дни или влошаването им след видимо подобрение. 2. Интензивност на симптомите над 7 точки. 3. Гнойна секреция от носа, установена чрез предна риноскопия и/или носна ендоскопия. 4. Повишени стойности на СУЕ и CRP. 5. Телесна температура над 38 градуса по Целзий. Основен метод за обективната диагностика е предната риноскопия, при която се установява дифузен оток и хиперемия на лигавицата и патологична секреция в носните ходове. Допълнителни методи за обективна диагностика: 1. Конвенционална рентгенография – индицирана при тежки форми на ОБРС и при трудни за диагностициране случаи, но не и при всяко съмнение за възпалителен процес на околоносните кухини. 2. Ултразвуково изследване - неинвазивен метод, целящ скрининг за наличие на възпалителен процес в максиларните и фронталните синуси, както и като метод за проследяване на лечебния ефект. Значително перспективен метод за диагностика на детския ОРС, като изследователите установяват висока (90%) корелация между този метод и КТ при деца с ОРС. 3. КТ се налага при тежки и усложнение форми на РС. 4. Носна ендоскопия - неинвазивен, високо информативен диагностичен метод. В детската възраст трудно приложим, поради нужда от предварителна подготовка и риск травмиране на лигавицата, особено при малки деца. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА (ДДГ) Диференциалната диагноза се прави между вирусни и бактериални РС. Поради липсата на специфични призна10 І Medical Magazine | февруари 2019

ци и белези, последната е сложна. Основните методи за отдиференциране на вирусна от бактериална инфекция се основат на давността на клиничните симптоми и тяхната тежест определена чрез визуално-аналогова скала (ВАС) от 0-10. Обичайно леко или умерено тежко протичане (ВАС - 0-7 точки) съответства на вирусен/поствирусен РС, докато тежко протичащият РС с ВАС от 7-10 точки за бактериален ОРС. ОРС е необходимо да се диференцира от хроничния РС, гъбичковия РС и одонтогенния РС. Сложна е ДДг на детския бактериален ОРС от аденоидита, поради сходството в клиничната симптоматика и нуждата от антибактериална терапия при първия и липсата на нужда при аденоидита. За отдиференциране на тези заболявания помага носната ендоскопия, с представяне на слузно-гнойна ексудация в среден носен ход при ОРС и подобна върху повърхността на аденоида. ЛЕЧЕНИЕ Основните цели на лечението на острия РС и рецидивиращите ОРС са: 1. Повлияване на симптоматиката и съкращаване на периода на боледуване. 2. Превенция на усложненията (орбитални и интракраниални). 3. Възстановяване нормалната проходимост на изходните отвори на околоносните кухини. 4. Ерадикация на причинителя. Етиологично (антибактерилано лечение) - Системната антибиотична терапия е индицирана при средно тежки и тежки форми на остър бактериален риносинуит. Тя е емпирична и насочена към установените основни причинители. Курсът на лечение е 7-14 дни. Нуждата от подобна терапия се налага при 0.5-2% от възрастните и до 5% при децата с ОРС. Честота на назначаване на антибактериално средство за лечение на ОРС в САЩ е 84.8%, а в Русия 95% при деца на възраст 1-17 г. с клинично поставена диагноза ОРС.

Нуждата за назначаване на антибиотик при ОРС се базира на персистиране или влошаване на симптоматиката на 7-ми ден от началото на оплакванията и средството на пръв избор е амоксицилин. При отсъствие на подобрение след 48-72 ч. се подозира наличие на резистентна флора, което налага включване на амоксицилин/ клавуланат във висока доза. Патогенетично лечение - В основата на ОРС лежи възпалението, поради което патогенетичната (противовъзпалителна) терапия на ОРС е научно и практично обоснована. В лечението на ОРС с разнообразна основно вирусна етиология важно място заема фенспирид хидрохлорид. По своята химична структура и фармакологични свойства фенспирид не принадлежи нито към стероидите, нито към нестероидните противовъзпалителни средства (НПВС). Противовъзпалителният ефект на фенсипид хидрохлорид (накр. Фенспирид) се обуславя от блокиране на Н1-рецепторите, α-адренергичните рецептори, инхибиране синтеза на левкотриени, тумор-некротизиращ фактор α и други медиатори на възпалението. Освен това, фенспирид инхибира миграцията на клетки на възпалението в огнището, както и активация на клетъчните рецептори. Следователно, фенспирид инхибира действието на основните патогенетични фактори, способстващи за развитието на възпалението, както и хиперсекрецията от жлезите, бронхиалната хиперреактивност и бронхообструкцията. Действието на фенспирид е насочено към всички фази на възпалението и е с повишен афинитет към лигавицата на дихателните пътища. Така фенспирид, със своите широки фармакологични ефекти, оказва мощен противовъзпалителен, противокашличен и бронходилататорен ефект. Ефективността и безопасността на фенсиприд е потвърдена чрез многочислени клинични проучвания и наблюдения. Резултатите от клинични изпитвания показват: бързо повлияване на основните симптоми, съкращаване на

времето на боледуване, намаляване риска от развитие на бактериално усложнение. Високият профил на безопасност и добрата поносимост позволяват използването на фенспирид от 3-месечна възраст. Фенспирид може да се назначава както като монотерапия, така и в комбинация с други лекарствени средства. Комбинацията му с нестероидни протвовъзпалителни средства (ибупрофен и др.) и антибактериални средства е показана при нужда, поради отсъствието на метаболизъм с чернодробната цитохром Р450. Syresp® сироп, в качеството си на фенспирид хидрохлорид съдържащ медикамент е разумен избор. Прилага се след 2 г. възраст в доза 4 мг/кг Syresp® сироп се прилага при деца в следната доза: до 10 кг - 3 пъти по 5-7 мл, над 10 кг - 3 пъти по 10-20 мл, възрастни - 3 пъти по 15-30 мл. Лечението продължава 7-10 дни, като значими клинични ефекти се отчитат още на 3-ти ден от началото на лечението, а след 5-6-и ден при болшинството от пациенти липсват оплаквания. Интраназални кортикостероиди – намаляват секрецията, подобряват носното дишане, намаляват отока и ексудата в околоносните кухини. Топични деконгестанти – ксилометазолин, оксиметазолин, фенилефрин и др. Съществуват под формата на капки, спрей и гел. Водещо място заема xylometazoline hydrochloride (Xylogel®).

Ксилометазолинът има бърз и мощен съдосвиващ ефект върху носната лигавица. Благодарение на деконгестивен ефект се постига намален съдов пермеабилитет и понижена лигавична секреция, които способстват индиректно за подобряване очистването на лигавицата от микробната и медиаторна експозиция. Xylogel spray бързо и мощно подобрява носното дишане, чрез намаляване продукция на носен секрет, и осигурява комплексен позитивен ефект върху главоболието, тежестта и чувството на пълнота в главата, сълзотечението и адинамията. Локалният деконгестивен ефект осигурява потенциална възможност за прекъсване на порочния кръг: локално възпаление - системно възпаление - общо респираторно възпаление. Xylogel spray е наличен в две форми: 0.05% (3-12 г.) и 0.1% (деца над 12 г. и възрастни). Специалната му формула осигурява оптимално, дифузно и продължително (8-12 часа) въздействие върху носната лигавица, съчетано с удобството на спрейната форма и липсата на неприятни вкусови усещания. Гелната форма, осигуряваща продължителен ефект върху лигавица, намалява нуждата от често приложение и риска от тахифилаксия. Прилага се 2-3 пъти по 1-2 впръсквания във всяка ноздра за период 3-5 дни. Перорални деконгестанти – обичайно са комбинирани препарати съдържащи Н1 блокер и псевдоефедрин или фенилефрин. Тези средст ва повлияват лигавичния оток, възстановяват носното дишане и проходимостта на естествените отвори на околоносните кухини, като не предизвикват тахифилаксия. Най-честите странични ефекти са от страна на централната нервна система и сърдечно-съдовата система. Носни промивки – изотоничният разтвор е широко използван за симптоматично лечение на ОРС. Тези разтвори проявяват овлажняващ ефект, подобряват муко-цилиарния клирънс и отстраняват механично задържаните секрети и чужди субстанции. Нестероидни противовъзпалителни средства (НПВС) - в терапевтичния план на ОРС важно място заема ибупрофенът (Panactiv®).

[www.medmag.bg ] 11

ПЕДИАТРИЯ

ход (Herbalor) с противовъзпалителен и муколитичен ефект. Сред другите методи на лечение на ОРС е необходимо да се отмени физиотерапията, поради липса на клинични изпитвания, доказващи ползи от последната. Хирургичното лечение на ОРС се налага при развитие на орбитални и интракраниални усложнения.

Той се отнася към групата на НПВС. Дългогодишните проучвания относно ефективността и безопасността го поставят като средство на пръв избор при висока температура и леко до умерена болка. Прилага се от 2-месечна възраст. Той притежава бърз и мощен аналгетичен, антипиретичен и периферен противовъзпалителен ефект. Благодарение на механизма на действие на ибупрофена, приложението му води до бързо и ефективно повлияване на основните (фебрилитет, главоболие, чувство на тежест и пълнота в главата) симптоми. Поради периферния си противовъзпалителен ефект, ибупрофенът е медикамент, както за симптоматично, така и за патогенетично лечение на ОРС. Редица проучвания сравнява-

щи профила на безопасност на основните медикаменти за симптоматично лечение на ОРИ, установяват сравнима или по-ниска честота на странични (гадене, повръщане и др.) ефекти, сравнени с тези на парацетамол и ацетилсалициловата киселина. Това го прави обоснован избор за инициираща терапия на ОРС в детската възраст. Panactiv syr. се прилага в доза 20-30 мг/кг/24 ч., разпределена в три приема. Муколитици (секретолитици) – не се включват в арсенала от медикаменти за лечение на ОРИ, поради липса на медицински обосновани доказателства. Изключение правят лекарствените средства от растителен произ-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение може да се каже, че ОРС са често срещани и предимно вирусно индуцирани заболявания. Протичат с клинични симптоми на затруднено носно дишане, патологична носна секреция, главоболие и лицева тежест (пълнота), фебрилитет и каш лица. Кашлицата може да бъде единствен симптом на ОРС в детската възраст. Лечението на ОРС е основно консервативно, насочено към повлияване на възпалението и симптоматиката. За постигането на оптимални ефекти се препоръчва комбинирано лечение. Своевременното лечение подобрява клиничните симптоми, съкращава периода на боледуване и предотвратява развитието на усложнения. При настъпили усложнения от орбитален или вътречерепен произход се провежда оперативно лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Matos AS, Baptista HN, Pinheiro C, Martinho F. Gallbladder polyps: How should they be treated and when? Rev Assoc Med Bras. 2010;56:318–21. 2. Inui K, Yoshino J, Miyoshi H. Diagnosis of gallbladder tumors. Intern Med. 2011;50:1133–6. 3. Kwon W, Jang JY, Lee SE, Hwang DW, Kim SW. Clinicopathologic features of polypoid lesions of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer. J Korean Med Sci. 2009;24:481–7. 4.Kim SY, Lee HS, Lee YS, Chung KW, Jang BK, Chung WJ, et al. Prevalence and risk factors of gallbladder polyp in adults living in Daegu and Gyeongbuk provinces. Korean J Gastroenterol.

2006;48:344–50. 5. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Prevalence and risk factors for gall bladder polyps. East Afr Med J. 2007;84:336–41. 6. Gallahan WC, Conway JD. Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39:359–67. 7.Zielinski MD, Atwell TD, Davis PW, Kendrick ML, Que FG. Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their preoperative ultrasound characteristics. J Gastrointest Surg. 2009;13:19–25. 8. Yang LP, Yang ZL, Tan XG, Miao XY. Expression of annexin A1 (ANXA1)

12 І Medical Magazine | февруари 2019

and A2 (ANXA2) and its significance in benign and malignant lesions of gallbladder. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2010;32:595–9. 9. Choi SY, Kim TS, Kim HJ, Park JH, Park DI, Cho YK, et al. Is it necessary to perform prophylactic cholecystectomy for asymptomatic subjects with gallbladder polyps and gallstones? J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:1099– 104. 10.Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, Gopinath BR, Wynne KS. Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience. World J Gastroenterol. 2005;11:2171–3.

11. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Diagnosis and treatment of polypoid lesions of the gallbladder: Report of 194 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis. 2004;3:591–4. 12. Jang JY, Kim SW, Lee SE, Hwang DW, Kim EJ, Lee JY, et al. Differential diagnostic and staging accuracies of high resolution ultrasonography, endoscopic ultrasonography, and multidetector computed tomography for gallbladder polypoid lesions and gallbladder cancer. Ann Surg. 2009;250:943–9. 13. Pasławski M, Krupski W, Złomaniec J. The value of ultrasound harmonic imaging in the diagnostics of gall

bladder cholesterol polyps. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004;59:293–7. 14. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS, et al. Endoscopic ultrasonography does not differentiate neoplastic from non-neoplastic small gallbladder polyps. World J Gastroenterol. 2009;15:2361–6. 15. Sugiyama M, Atomi Y, Yamato T. Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: Analysis in surgical and follow up series. Gut. 2000;46:250–4. 16.Bang S. Natural course and treatment strategy of gallbladder polyp. Korean J Gastroenterol. 2009;53:336–40.

ПЕДИАТРИЯ

Ив. Иванова, Т. Александрова, Сн. Лазова, И. Цочева Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов" - София

Грипна вълна 2019 г. през погледа на педиатъра в Спешен кабинет Грипът е остро инфекциозно вирусно респираторно заболяване с широко разпространение и с подчертана склонност към епидемично протичане и пандемии. Основните клинични симптоми са висок фебрилитет, втрисане, болки в мускулите, главоболие, отпадналост, суха кашлица, хрема. Заболяването има изразена сезонност, която може да варира. Активността на грипа започва да нараства през октомври, като достига пик между декември и февруари. По данни на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за последните 36 години пиковата активност на грипа най-често се достига през месец февруари.

азбирането и анализирането на епидемиологията на сезонния грип е от решаващо значение за разпределението на материалните и човешки ресурси в здравеопазването, както и за ранното разпознаване на атипични сезони. В условията на доболничната помощ получането на висококачествени данни за случаи те на грип може да се окаже голямо предизвикателство, имайки предвид че с грипоподобна симптоматика могат да протекат редица алтернативни респираторни вирусни инфекции. Единственият сигурен начин за доказване на грип (real time PCR) е скъпо струващ и на практика се прилага много рядко, особено в амбулаторни условия. По-достъпна алтернатива на златния стандарт са бързите диагностични 14 І Medical Magazine | февруари 2019

тестове за грип (RIDT), при които се откриват грипни вирусни антигени в назо-фарингеален секрет. RIDTs откриват и диференцират тип A от тип B грип, но не идентифицират/диференцират специфично подтипа на грипния вирус. Според данни на CDC е по-вероятно е да се появят фалшиво-положителни (и истински отрицателни) резултати от бързия тест, когато разпространението на болестта е ниско, което обикновено се случва в началото и в края на сезона на грипа. Когато разпространението на болестта е високо, обичайно в разгара на грипния сезон, по-вероятно е да се появят фалшиво-отрицателни (и истински положителни) резултати. Инфекцията се разпространява по въздушно-капков път с аерозолните частици, съдържащи вируса, при кихане,

кашляне, директен контакт или контаминирани предмети. Източник на инфекцията е само болният човек. Контагиозният индекс е 100%. От всички ОРЗ на грипа се падат около 20%. През първите 5 седмици на 2019 година през спешния педиатричен кабинет на УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов” са преминали 1323 деца, от които 410 със симптоми на ОРЗ (31%). За периода на обявената в столицата грипна епидемия са преминали 484 деца, от които 214 (44%) със симптоми на ОРЗ. Общо 138 деца са изследвани с бърз тест за грип, от които 52 деца (38%) са с позитивен резултат, в 100% от случаите за грип А. Над 90% от бързите тестове за грип са проведени през периода на грипната епидемия, по време на който бе разкрит и Детски грипен кабинет. Положителните бързи тестове далеч не разкриват реалния процент заболели. От една страна, при повечето деца с данни за епидемиологичен контакт и типична клинична картина, особено преди обявяване на епидемията, диагнозата е поставяна без етиологично потвърждение. От друга страна, посвеместното и подробно медийно отразяване на грипната вълна доведе в разкрития Грипен кабинет редица силно притеснени родители, желаещи да направят бърз тест за грип, независимо че при част от тестваните деца липсваше типичната клинична картина. Сред децата, изследвани за грип, 18 са афе-

брилни при прегледа и без анамнеза за предшестващ фебрилитет. Очаквано в нито един от тези случаи не се отчете позитивен резултат за грип. За периода на наблюдението при регистрираните 410 деца със симптоми на ОРЗ най-често се съобщаваха – повишена температура (88%), кашлица (61%), хрема (44%), отпадналост (31%), коремна болка (20%), болка в гърлото (19%), главоболие (9%), (Фиг. 1). По време на грипната епидемия се запази почти същата тенденция, като почти 100% от децата бяха с фебрилитет и по-често с гърлобол, отколкото коремна болка, което се обяснява с характерния за грипа висок фебрилитет и трахеална кашлица, придружена с болка в гърлото (Фиг. 2). Почти 69% от децата, посетили спешния педиатричен кабинет със симптоми на ОРЗ, са в предучилищна възраст (0-4 години). В по-силна степен тази тенденция се запазва и сред децата, дали положителен тест за грип - 78% са до 5 години. В групата на децата с ОРЗ се наблюдава лек превес на мъжкия пол (52%). Основните диагнози по МКБ, под които са регистрирани преминалите с ОРЗ деца, са: J06.9 Остра инфекция на горните дихателни пътища неуточнена, B34.9 - вирусна инфекция, неуточнена, B34 - вирусна инфекция с неуточнена локализация. Сред децата, насочени или самонасочили се към Грипния кабинет за изследване на грип, най-честите диагнози по МКБ са вече споменатите B34 и J06, но също така и в по-малък процент деца с ларингити, тонзилити, бронхити, бронхиолити, вирусна пневмония, синуит, единични случаи с вирусна чревна инфекция и коремна болка. В тази група деца процентът на вирус позитивните резултати е 44%. Както се вижда от Фиг. 3 на преминалите през кабинета пациенти по 5 дневни периоди, устойчивата тенденция за увеличване броя преминали болни е нарушена единствено за петдневката 21.01-25.01. Този факт се обяснява с два феномена - периодът включва само работни дни от седмицата, когато обичайно основният поток болни преминава през личните лекари, и в допълнение седмицата е последна за първия учебен срок, когато децата, дори и със симптоми на начеваща инфекция, продължават да посещават учебните занятия. ОБСЪЖДАНЕ Според резултатите от Информационната система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ в България, които се публикуват на сайта на НЦЗПБ, за първите 5 седмици от 2019 г. заболелите от ОРЗ са 33 096.

наличие на симптома

липса на симптома

Преди грипната епидемия Фебрилитет

88%

Кашлица

12%

61%

Хрема

39%

44%

Отпадналост

56%

31%

69%

Коремна болка

20%

80%

Болка в гърлото

19%

81%

Главоболие

91%

25%

50%

75%

Честота

Има симптом

100%

Няма симптом

Грипна епидемия фебрилитет

99%

кашлица хрема

32%

48%

отпадналост

52%

39%

61%

19%

болка в гърлото главоболие

68%

коремна болка

76%

92% 25%

50%

75%

Честота

100%

Фиг. 2. Процентно разпределение на водещите симптоми сред децата с ОРЗ по време на грипната епидемия

преминали болни

175

134

140 105

Фиг. 2 Процентно разпределение на водещите симптоми сред децата с ОРЗ по време на грипната епидемия

81%

24% 0%

01.01-05.01

06.01-10.01

Фиг. 1 Процентно разпределение на водещите симптоми сред децата с ОРЗ преди грипната епидемия

11.01-15.01

16.01-20.01

21.01-25.01

26.01-30.01

Фиг. 3 Преминали пациенти със симптоми на ОРЗ за периода преди (01.01-25.01) и по време на грипната епидемия (26.01-05.02)

31.01-05.02

Период

регистрирани случаи с ОРЗ 9 455

10000 7 688 7500

6 648 5 628

5000

Фиг. 4 Брой и тренд на регистрираните с ОРЗ случаи за страната по официални данни на НЗЦПБ

3 677

2500 0

31.12-06.01

07.01-13.01

14.01-20.01

21.01-27.01

28.01-03.02

От 952 анализирани от проби по метода RT-PCR, позитивни за грип А са 397 (42%). Преобладава ендемичният щам H1N1 2009 - 83%, в останалите 17% е типизиран H3N2. За описания период няма доказани случаи на грип В. И през петте седмици се запазва тенденцията за най-висока заболяемост във възрастовата група 0-4 годни, следвани от 5-14 годишните, (https://grippe. gateway.bg/table.php?offset=2), (Фиг. 4). Предоставената от НЗЦПБ официална информация потвърждава и наблюдаваните на ниво спешен педиатричен и Грипен педиатричен кабинет тенденции. Броят преминали пациенти следва тренда за заболели от ОРЗ на национално ниво. Процентът на позитивни бързи тестове за грип спрямо броя взети проби е средно 38% (до 44% за периода на грипната епиде[www.medmag.bg ] 15

ПЕДИАТРИЯ

мия), близък до процентa позитивирани с RT-PCR проби - 42%. Както сред децата със симптоми на ОРЗ, така и сред позитивните за грип с бърз тест, преобладава групата на децата в предучилищна възраст, което също следва възрастовото разпределение на заболелите по официалните данни за страната. Сред преминалите, суспектни за грип пациенти, при едно дете се диагностицира мозъчен оток и при едно - вирусна пневмония. При всички съмнителни случаи преди грипната епидемия прескрипцията включваше симптоматична и имуномодулираща терапия, а за периода на епидемията при суспектните и доказаните с бърз тест случаи назначената терапия включваше и невраминидазния инхибитор (Oseltamivir). За периода на наблюдение в спешния педиатричен кабинет не се регистрираха сериозни усложнения. Поредна година прави впечатление екстремно ниското имунизационно ниво в детска възраст. При нито един от преминалите пациенти, със съмнителен и доказан грип, не е проведена профилактика с противогрипна ваксина. Съгласно препоръките на CDC след 2009 г. имунизация с противогрипна ваксина се препоръчва на всички лица на възраст над 6 месеца и по-големи, включително деца и подрастващи[1, 2]. Всички деца с алергия към яйчен белтък с всякаква тежест могат да получат противогрипна ваксина без допълнителни предпазни мерки извън препоръчителните за всички ваксини[2]. Единственото строго противопоказание за приложение на инактивираната ваксина е предшестваща тежка алергична реакция към същата ваксина или някой от нейните компоненти. На пациентите с умерено до тежко остро заболяване се препоръчва да изчакат, докато състоянието им се подобри,

преди да бъдат ваксинирани[2]. Редица респираторни вируси, различни от инфлуенца, също причиняват инфекции на горните дихателни пътища по време на грипния сезон. Тези инфекции могат да съвпаднат с ваксинирането срещу грип и често се тълкуват неправилно като страничен ефект на противогрипната ваксина или като доказателство за неефективност на ваксината. Въпреки широко битуващите митове за противогрипната ваксина, липсват научни доказателства за наличието на риск от инфектиране с грип от инактивираната противогрипна ваксина[3]. Подчертано по-тежко е протичането на инфекцията при кърмачетата и малките деца поради липсата на придобит имунитет. Счита се, че 20-30% от педиатричната популация в САЩ и Европа се инфектират по време на всеки епидемиологичен сезон[4]. Честотата на заболелите достига до 50% за децата, посещаващи детско заведение. Въпреки това, неспецифичната клинична симптоматика - повишена температура и кашлица, правят клиничната диагноза на грипа в тази възрастова група изключително трудна[5]. В своето проучване Peltola и сътр.[5] съобщава, че чувствителността и положителната предиктивна стойност на клиничната диагноза са ниски (38%, респективно 32%). От друга страна, децата играят ключова роля в предаването на грипния вирус като първични вектори, разпространяващи болестта в обществото, поради излъчване на грипния вирус в по-високи титри и по-продължително време, в сравнение с възрастните[6]. Липсата на бърза етиологична диагноза и трудната клинична диагноза при кърмачетата и децата от 0-4-годишна възраст водят до по-чести хоспитализации, излишни лабораторни изследвания и ненужен прием на антибиотици.

Въвеждането на бързите тестове за грип (RIDTs) в доболничната и спешната педиатрична помощ води до подобряване на диагностиката и редуциране на допълнителните посещения при ОПЛ и специалисти, лабораторни тестове, антибиотични прескрибции и хоспитализации, произтичащи от неясната етиология на фебрилните деца[7]. Това се потвърди и от опита ни по време на грипната вълна през настоящия сезон. Разкриването на детския грипен кабинет в УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов” с възможност за своевременно провеждане на бърз тест за грип в пика на заболяемостта подобри значително качеството на предлаганата амбулаторна педиатрична помощ в столицата. Ранното етиологично доказване на грипна инфекция позволи ограничаване на ненужното и дори вредно изписване на антибиотици, характерно за тези случаи и показа възможност за разширяване на стратегията за борба с антибиотичната резистентност. Грипът е повсеместно разпространена инфекция, която засяга всички възрастови групи и причинява значителна заболеваемост и смъртност в световен мащаб. В заключение, анализирането на епидемиологията на сезонния грип е от решаващо значение за разпределението на материалните и човешки ресурси в здравеопазването, солидно доказателство за което са и резултатите, демонстрирани в настоящото проучване. Независимо от правилните организационни мерки, които се предприемат преди и по време на грипна епидемия, първичната профилалтика с прилагане на сезонна противогрипна ваксина остава най-добрата налична до момента превенция на грипа. Противогрипните медикаменти са важни за контрола на заболяването, но не са заместител на противогрип ната ваксина.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2013- 2014. MMWR Recomm Rep 2013; 62:1–43.

2. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2018– 2019. Pediatrics. 2018;142(4):e20182367 3. Nichol KL, Margolis KL, Lind A, et al. Side effects associated with influenza vaccination in healthy working adults. A randomized, placebocontrolled trial.

16 І Medical Magazine | февруари 2019

Arch Intern Med 1996; 156:1546–1550. 4. Fraaij PLA, Heikkinen T. Seasonal influenza: the burden of disease in children. Vaccine. 2011;29:7524-7528. doi:10.1016/j.vaccine.2011.08.010. 5. Peltola V, Reunanen T, Ziegler T, et al. Accuracy of clinical diagnosis

of influenza in outpatient children. Clin Infect Dis.2005;41:1198-1200. doi:10.1086/444508. 6. Antonova EN, Rycroft CE, Ambrose CS, et al. Burden of paediatric influenza in Western Europe: a systematic review. BMC Public Health. 2012;12:968. doi

10.1186/1471-2458-12-9681. 7. Korsun N, Angelova S, Gregory V, et al. Antigenic and genetic characterization of influenza viruses circulating in Bulgaria during the 2015/2016 season. Infect Genet Evol. 2017 ;49:241-250.

ПЕДИАТРИЯ

М. Иванова, И. Цочева Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов"София

Делегиран Мюнхаузен синдром и други състояния на "престорена" болка при деца Понятието Factiotious disorder (FD) се превежда буквално като „фалшива болест“. Това е обширна категория, обхващаща всички ситуации, при които пациентите умишлено симулират физически или психически заболявания, не за да постигнат ясна полза, като например финансова печалба, а по-скоро да спечелят съчувствие и специално внимание, което често се дава на наистина болни. Когато става дума за внушаване или предизвикване на заболяване у друг човек, говорим за Делегирания Мюнхаузен синдром (Munchausen by proxy – MSBP). Обикновено жертвата е дете или възрастен, намиращ се под грижите на личността, проявяваща това разстройство. Терминът делегиран синдром на Мюнхаузен е въведен през 1977 г. от английски педиатър на име Рой Медоу[1].

педиатричната практика синдромът описва поведение, при което настойникът (най-често майката, но нерядко бащите или други членове на семейството) умишлено преувеличава, измисля и/или предизвиква физически, психологически, поведенчески или психични проблеми у тези, които се намират под неговата грижа. В същото време, пред медицинския персонал твърди, че не знае причината за съответното състояние. С други думи, човекът, който се грижи за детето, прави така, че детето да изглежда болно чрез измислянето на симптоми или действително причинява вреда на детето, за да привлече вниманието на лекарите и други лица.

нозни източници. Втората форма на проява е всъщност липсата и неприлагането на подходящо лечение при наличие на реално диагностицирано заболяване[2]. Според статистическите данни по-голямата част от жертвите на делегирания Мюнхаузен са децата в предучилищна възраст, макар че са известни и случаи на юноши. Жените са по-склонни да бъдат извършители, като проучванията сочат, че 76.5% са майки, а 6.7% са бащи. Въпреки еднаквата вероятност и за двата пола да се превърнат в жертва, впечатление прави корелацията баща-извършител/син-потърпевш, която е с три пъти по-висока честота сред всички останали случаи.

Съществуват две основни дефинирани форми на проява. При първата родителят може да създаде и предизвика симптоми на заболяването, например, добавяйки кръв към урината на детето, фалшифицирайки температурни състояния, стимулирайки медикаментозни реакции (напр. диария) или дори замърсявайки интраве-

ДЕЛЕГИРАНИЯТ СИНДРОМ НА МЮНХАУЗЕН Е СВЪРЗАН СЪС ЗНАЧИТЕЛНИ РИСКОВЕ ЗА ЗАСЕГНАТОТО ЛИЦЕ (ЧЕСТО ДЕТЕ) 9 ДО 10 ПРОЦЕНТА ОТ ТЕЗИ СЛУЧАИ ЗАВЪРШВАТ СЪС СМЪРТТА НА ДЕТЕТО Причините за делегирания Мюнхаузен синдром не са еднородни. Важно

18 І Medical Magazine | февруари 2019

е да се спомене, че децата жертви научават, че най-вероятно ще получат положителното внимание, което търсят от своя родител/настойник/близък, когато играят ролята на болни пред органите, осигуряващи здравни услуги. Това несъмнено засилва техните собствени емоционални/ поведенчески проблеми. Много от докладите описват жертви, които впоследствие се превръщат в пациенти със синдром на Мюнхаузен или продължават модела на злоупотреба при собствените си деца[3,4]. По този начин търсенето на лично удовлетворение чрез болест може да съпътства детето през целия му живот и дори да засегне няколко поколения. Сред най-честите причини за поведението на пациента (настойника) са: • Повторно преживяване на преболедувано по-рано сериозно заболяване, поради неспособност за разбиране и справяне с предишната ситуация; • Много ниско или високо самочувствие; • Липса на доверие в авторитета на лекаря;

• Чувство на вина, мисълта, че трябва да бъдат наказани за нещо; • Тормоз или пренебрегване в ранна възраст; • Наличие на разстройство на личността, депресия или злоупотреба с вещества. Причините, независимо дали физически или психиатрични, са трудни за определяне, тъй като засегнатите пациенти най-често не са проследявани след напускане на болницата. Като отделен, макар и сходен аспект, с огромно значение за клиничната практика, трябва да бъдат споменати и разгледани случаите на престорена болка, когато инициатор е самото дете. Те се диагностицирани у деца на най-малко седем години. Честа е емоционалната мотивация, обвързана със страх от предстоящи събития (пътувания, премествания) и стресиращи ситуации в детски колективи и училище. Демонстрацията на прекомерната родителска загриженост и проявата на страх и притеснение засилват епизодите, при които детето симулира физическо неразположение, за да манипулира родителя. ФИКТИВНАТА СИМПТОМАТИКА ВАРИРА В ШИРОКИ ГРАНИЦИ И ИМА РАЗНОРОДНИ ПРОЯВЛЕНИЯ Литературният обзор, засягащ престорената болка у младите хора, показва, че децата и юношите могат умишлено да фалшифицират заболяване, но по-малките деца използват по-очевидни, лесно идентифицирани фалшификации и по-лесно признават своите измами. Макар и малко на брой, данните показват, че съществува по-малък риск от повторение, когато децата са подложени на директна конфронтация относно лъжата, в ранна възраст и на по-ранен етап. Трябва да се има предвид рискът тези пациенти да развият хроничен модел на фалшифициране на заболяването и също така потенциала за ранна интервенция. За това е важно да се разграничи тази специфична популация от деца, от онези с други форми на постоянни, недиагностицирани оплаквания[5]. Престорената болка, заедно със соматизацията и делегирания Мюнхаузен синдром, трябва да влизат в диференциално диагностично съображение в случаите на персистиращи и необясними медицински състояния. Като първопричина и в по-късен етап следствие от „престорената болка“ трябва да бъдат разгледани появите на някои патологични

личностни черти или разстройства. Нарушенията на идентичността, нестабилните междуличностни взаимоотношения и повтарящите се суициди или самонараняващо поведение са възможните усложнения на ситуацията, при липса на навременно предприети мерки в ранна възраст. Процесът на несъзнателна идентификация на детето с важен за него човек, който наистина страда от определено заболяване е определящ, що се отнася до избора на симптоми. Сред най-честите симптоми на престорената болка, които се срещат в амбулаторната практика, са: затруднения в дишането, като задух и хипервентилация, коремни болки, стомашно-чревни нарушения - повръщане и диария, проблеми с нервна система, като гърчове, апнея и сънливост, анемия или невиреене (напр. недохранване). При делегирания Мюнхаузен застъпените симптоми са по-скоро: обриви, фалшифицирани или действителни температурни състояния, диария и повръщане, апнея, отравяне, кървене, припадъци, повтарящи се, очевидни животозастрашаващи събития, хипогликемия, хипергликемия, хематурия и чести инфекции с разнообразни и необичайни причинители. В практиката при пациентите с делегиран Мюнхаузен синдром не са редки дългата медицинска история на необяснима болест; спокойно приемане на дискомфорта и риска, свързани с медицински процедури, включително хирургическа намеса; конкретни познания за предполагаемото заболяване и медицински практики като цяло. Родителите не дават ясни детайли относно действителното настоящо състояние. Те имат склонност за преувеличение или лъжа за други аспекти от ежедневието. Децата може да проявяват враждебност и антагонистично или прекалено драматично поведение. Предупредителните признаци на това разстройство включват едно или повече необичайни заболявания или смърт на деца в семейството, нетрадиционни резултати, странен набор от диагностични тестове и симптоми. Голямо внимание трябва да се обърне и на личностната характеристика на грижещите се, тъй като те обикновено са много добре осведомени за свързаните със здравето въпроси и подробно информирани в необичайно много медицински области. Не рядко са работили в здравни заведения или са извършили под[www.medmag.bg ] 19

ПЕДИАТРИЯ

мите. Важно е да не се пренебрегват застрашаващи живота оплаквания, преди провеждането на обективно изследване, лабораторен анализ и образно-диагностична оценка на състоянието. Освен стандартните лабораторни тестове е подходящо също така изследването за наличието и нивата на токсични субстанции и медикаменти[6].

робни проучвания. При делегирания Мюнхаузен родителите изглеждат много склонни да съдействат на медицинския персонал и много отзивчиви към децата си, но само когато са наясно, че са наблюдавани. Проучванията показват, че 84% от лицата, които полагат грижи, имат известни психиатрични анамнези и гранични личностни разстройства По време на клиничната оценка на жертвата в случай на съмнение за MSBP, клиницистите трябва да си зададат следните въпроси: • По време на клиничната оценка, медицинското състояние на детето съответства ли на описанието на майката? • Дали обективните диагностични доказателства подкрепят медицинското състояние на детето? • Дали някой член на персонала, включително педиатърът, е бил свидетел на симптомите? • Убеждават ли негативните резултати майката? • Дали лечението се предоставя на детето главно поради постоянните изисквания на майката? Методите за справяне в ситуации, в които се подозира Делегираният Мюнхаузен синдром, включват: • Внимателно наблюдаване на ни-

вото на загриженост и склонността на родителя да сътрудничи; • По-малките деца са склонни да издадат родителите си при по-подробен и упорит разпит относно наставничество или родителско обучение, или тайно споразумение; • Подробно изследване на ранната медицинска история на детето. Насоченото търсене на информация за чести, необясними медицински проблеми, може да подскаже за предишно заболяване на пациента протекло с умишлено преувеличаване от страна на настойника или дори фалшифициране; • Внимателно следене за състояния, възникващи винаги когато детето е само или ненаблюдавано (напр. хематемеза, наблюдавана само след като детето се появи само от банята, или синини, които винаги се появяват, когато детето не се наблюдава). Подобни случаи трябва да предизвикат подозрение, както и лезии и обриви, които се появяват само по достъпни части от тялото. Оценката при наличие на обективна находка трябва да се основава на специфични тестове, насочени към откриване на потенциалния метод, чрез който се предизвикват симпто-

При някои случаи на престорени болки и при всички на Делегирания Мюнхаузен се прибягва до психиатрични и психологически оценки. Лечението на лицето с MSBP включва задълбочена оценка, индивидуална терапия и мултидисциплинарен подход. На детето трябва да бъде осигурена безопасна среда. Терапевтичният подход трябва да бъде насочен както към детето, така и към родителя и цялото семейство. Без лечение степента на рецидив е висока. Въпреки това, успешното лечение е трудно, тъй като проблемът често се отрича. В допълнение, успехът на лечението зависи от способността и желанието на пациента да каже истината. Психотерапията обикновено се фокусира върху промяна на мисленето и поведението на индивида с разстройството. Индивидуалната терапия е насочена към намаляване на тревожността, стресовите фактори и други проблеми. В амбулаторната практика е нужно да се обясни на родителите, че тяхната прекомерна демонстрация на внимание и загриженост може да стимулира поведението на детето, симулиращо болка. По време и след консултиране с медицински специалист, родителите трябва да реагират спокойно и адекватно, а не да показват свръхвъзбуда и тревожност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Huffman JC, Stern TA. The diagnosis and treatment of Munchausen's syndrome. Gen Hosp Psychiatry. 2003 Sep-Oct;25(5):358-63. 2. Doherty AM, Sheehan JD. Munchausen's syndrome-more

common than we realize? Ir Med J. 2010 Jun;103(6):179-81. 3. Olczak-Kowalczyk D, WolskaKusnierz B, Bernatowska E. Fabricated or induced illness in the oral cavity in children. A systematic

20 І Medical Magazine | февруари 2019

review and personal experience. Cent Eur J Immunol. 2015;40(1):109-14. 4. Foto Özdemir D, Yalçın SS, Zeki A, еt al. Munchausen syndrome by proxy presented as recurrent respiratory arrest and thigh abscess: a case

study and overview. Turk J Pediatr. 2013 May-Jun;55(3):337-43. 5. Marc D. Feldman, M.D. Routledge. Playing Sick? Untangling the Web of Munchausen Syndrome, Munchausen by Proxy, Malingering, and Factitious

Disorder. New York, N.Y., 2004. 6. Huffman JC, Stern TA, Harley RM, Lundy NA. The use of DBT skills in the treatment of difficult patients in the General Hospital. Psychosomatics. 2003 Sep-Oct;44(5):421-9.

ПЕДИАТРИЯ

Т. Александрова, Сн. Лазова, Ю. Бъчварова, И. Цочева Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов” - София

Скритите рискове от приема на енергийни напитки от деца и подрастващи Енергийните напитки представляват нов клас в групата на така наречените „функционални напитки“, които се рекламират предимно със своето ободряващо и повишаващо концентрацията и спортните постижения действие. Други промотирани ефекти са ускоряване на метаболизма и подпомагане процеса на отслабване. През последното десетилетие продажбата на енергийни напитки (ЕН) се е увеличило неколкократно. Наблюдава се и тенденция за увеличаване на консумацията им от деца и подрастващи. Със своето високо съдържание на захар, оцветители и овкусители, както и атрактивните си опаковки и агресивна реклама, енергийните напитки са изключително примамливи за консумация от подрастващите. На достъпна цена и в количества от 250-500 ml, всяко дете има неконтролиран свободен и неограничен достъп до пазара на тези „подсилващи напитки“. Именно поради тези причини е важно доброто познаване на потенциалните рискове от консумацията на енергийни напитки в детска възраст, както и разпознаването на основните симптомите на кофеиново предозиране. Значимостта и актуалността на проблема изисква създаване и прилагане на правилни практики за информиране и обучение на обществото, както и иницииране на предложение за актуализация на правната регулация при продажбата на енергийни напитки на деца и подрастващи в България.

медицинската и законодателна литература липсва ясна дефиниция за категорията „енергийна напитка“, но на практика последната се определя като всяка безалкохолна напитка с високо съдържание на кофеин и други стимулиращи съставки, като таурин, карнитин, гуарана, женшен и др., в някои случаи и витамини. Синергичното действие на кофеина с останалите стимулиращи съставки подсилва неговите ефекти, макар и кофеиново съдържание да не е по-високо от това в едно стандартно еспресо. Голяма част от енергийните напитки, обаче са в газирана форма, което от своя страна ускорява навлизането на кофеин в кръвта[1]. Това води до постигане на високи пикови концентрации на кофеина за кратък период от време, което е особено рисково в детска възраст. 22 І Medical Magazine | февруари 2019

ФАРМАКОЛОГИЧИ ЕФЕКТИ НА КОФЕИНА Подобно на останалите метилксантини, кофеинът оказва стимулиращо действие върху сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната и централната нервна система. Симпатико-миметичните му ефекти се дължат на инхибиране на аденозиновите рецептори и фосфодиестеразна инхибиторна активност[2]. Поради своята липофилност, кофеинът преминава свободно през кръвно-мозъчната бариера и индиректно, чрез инхибиране на аденозиновите рецептори, стимулира освобождаването на допамин, норадреналин, серотонин, ацетилхолин, глутамат и някои невропептиди[3]. Всички тези невромедиатори и пептиди повишават концентрацията и стимулират мозъчната дейност и бодрост. Сред

нежеланите ефекти на кофеина, обаче, е понижаване контрола на фината моторика. Кардиотоничните кофеинови ефекти се дължат на повишаване на цАМФ посредством инхибиране на фосфодиестеразната активност, както и на увеличено освобождаване на плазмен ренин, катехоламини и допамин[4]. Това довежда до повишаване на артериално налягане по-отчетливо диастолното, както и увеличаване на сърдечната честота. Хемодинамичните ефекти на кофеина могат да продължат до 5 часа след консумацията. Засилване на кардиотоничния ефект се отчита при прием на енергийната напитка преди, по време или след физическо натоварване[5]. С поред данни на Европейската комисия по безопасност на храните (European Food Safety Authority) без-

опасният дневен прием на кофеин за деца и юноши е 3 mg/kg за 24 ч.[6]. Въпреки това, трябва да се има предвид, че научните данни за потенциалните рискове на кофеина върху детския организъм са оскъдни, което се дължи на ограничените възможности за провеждане на рандомизирани клинични проучвания при деца. От друга страна, тази т.нар. „безопасна“дневна доза на кофеина се отнася само за чисти кофеинови напитки, без да се отчита подсилването на физиологичните кофеинови ефекти, дължащи се на помощните съставки в ЕН[1]. Както става видно от данните, предоставени от European Food Safety Authority (Фиг. 1), една енергийна напитка не съдържа повече кофеин от едно стандартно еспресо. Поради сладкия вкус и наличния социален елемент, обаче, децата често приемат повече от една енергийна напитка дневно, с което лесно се надхвърля безопасната дневна консумация на кофеин. НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТИ НА ЕНЕРГИЙНИТЕ НАПИТКИ ОТ СТРАНА НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА Най-честите нежелани реакции от завишена консумацията на енергийни напитки са от страна на сърдечно-съдовата система (Табл. 1). Кофеинът и енергийните напитки в редица проучвания показват асоциация с развитие на остра хипертонична криза, което се дължи на вече описаните хемодинамични ефекти на кофеина с продължителност около 5 часа, които значително се засилват при физическа активност непосредствено след консумацията на ЕН. Резултатите от няколко клинични проучвания със здрави незатлъстели участ ници на възраст от 18 до 40 години сочат повишаване на систолното и диастолно налягане средно с 6-10 mmHg, респективно 3-6 mmHg 1-2 часа след консумация на ЕН[7]. В същите проучвания се доказва и връзка между сърдечната честота и приема на ЕН при здрави хора, като 1-2 часа след приема на ЕН се отчита увеличаване на сърдечната честота с 3 до 7 удара в минута[8].

Фиг. 1 Кофеиново съдържание в някои ежедневно приемани продукти, включително и енергийни напитки по данни на European Food Safety Authority (Authority, 2005).

Съществуват доказателства и за асоциация между консумацията на ЕН и значимо удължаване на QT интервала при здрави млади индивиди със и без придружаващ синдром на удължения QT интервал. Тези ефекти се обясняват със синергичното действие на кофеина и таурина, които в големи концентрации взаимодействат с множество йонни канали в сърдечния мускул и при определени обстоятелства имат подчертан аритмогенен ефект[11]. Според данни от литературата обичайното удължаване на QT интервала е до 2225 ms (в единични случаи до 107 ms) 1-2 часа след приема на ЕН[10]. Консумацията на кофеин се асоциира и с усещане за сърцебиене (палпитации) и/или отключване на епизод на надкамерна тахикардия, което е и един от най-често наблюдаваните ефекти, които водят подрастващите до спешен педиатричен кабинет. В допълнение към действието на кофеина, с потенциален аритмогенен ефект се свързват и други “енергийни съставки” на ЕН. В литературата се описват редица фрапиращи и показателни клинични случаи на подрастващи и здрави възрастни, отключили остър надкамерен отговор с екстремна тахикардия, след консумация на ЕН с докладвана сърдечна честота до 219/мин.[9]. При пациенти, предразположени към камерни аритмии, кофеинът в ЕН има доказан дозо-зависим ефект върху серумните нива на катехоламини, водещ до хипокалиемия с на-

Остри усложнения при еднократна висока доза

Хронични усложнения при дълготрайна употреба

· Повишено артериално налягане · Увеличена сърдечна честота · Удължен QT-интервал · Надкамерна тахиаритмия · Спазъм на коронарните артерии · STEMI* · Постурална ортостатична тахикардия

· Хипертонична болест · Атеросклероза · Цереброваскуларна болест · Периферна артериална болест

Табл. 1 Сърдечно-съдови усложнения, свързани с консумацията на енергийни напитки (Higgins et al., 2015)* миокарден инфаркт със ST елевация

[www.medmag.bg ] 23

ПЕДИАТРИЯ

маляване на проводимостта през натриевите йонни канали и потенциални клинични ефекти - вентрикуларна тахикардия и вентрикуларни фибрилации с възможна прогресия до сърдечен арест и внезапна сърдечна смърт[10]. В литературата има описани клинични случаи на вентрикуларна аритмия (тахикардия и фибрилации) както при здрави индивиди, така и при такива с подлежащ Brugada синдром след консумация на няколко ЕН за кратък период от време. При здрави млади индивиди са описани и случаи на спазъм на коронарните артерии, коронарна артериална тромбоза, спонтанна дисекация на коронарната артерия (SCAD), миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI), кардиомиопатия на Tokotsubo, аортна дисекация, постурална ортостатична тахикардия (POTS), внезапна сърдечна смърт, ендотелна дисфунцкия, както и хронични сърдечно-съдови ефекти (Табл. 1). От 2004 до 2012 г. в доклад на FDA Center for Food Safety and Applied Nutrition са съобщени 18 случая на смърт след консумация на пет различни енергийни напитки, част от които свободно се предлагат и на българския пазар[12]. Най-демонстративни са случаите на две подрастващи момичета на 14 и 16 години и младеж на 18-годишна възраст. Патологоанатомичната експертиза потвърждава връзка между ефектите от кофеиновата интоксикация и леталния изход[13]. Предразполагащи фактори за сериозни странични ефекти са прием на някои медиакменти, генетична предиспозиция, значимо физическо натоварване след консумацията на ЕН[14]. ДРУГИ ЗДРАВНИ ЕФЕКТИ НА ЕНЕРГИЙНИТЕ НАПИТКИ Вредните здравословни ефекти на ЕН не се изчерпват само с кофеиновата токсичност, въпреки че фокусът на нормативните документи за регулация на продажбата им пада именно на високото кофеиново съдържание. В световен мащаб са регистрирани и случаи на поведенчески разстройства и инсомния у деца, пряко свързани с консумация на ЕН[1]. От друга страна, високото съдържание на захар е особено актуален проблем на фона на високата честота на затлъстяване в детска възраст. По данни на Европейския атлас за затлъстяването към 2017 г. близо 30% от българските деца са с наднормено тегло[15].

24 І Medical Magazine | февруари 2019

От литературен преглед на съобщенията за клинични случаи на сърдечно-съдови усложнение след прием на ЕН от 2015 г.[7] става явно, че 88.2% от описаните случаи са на здрави хора на възраст под 30 години, в по-голямата си част без предшестващи сърдечни аномалии.

Признаците на начална кофеинова интоксикация са тремор, гадене, болки в гърдите, повишено артериално налягане и тахикардия[16].

Опитът в Спешния педиатричен кабинет към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ съвпада с литературните данни. Подрастващите пациенти, които се явяват със симптоми, наподобяващи кофеинова интоксикация, често имат социална анамнеза за консумация на ЕН, в комбинация с психо-емоционално напрежение или интензивно физическо натоварване. През кабинета за първите 6 седмици на 2019 г. са преминали 8 деца на възраст от 10 до 17 години с оплакване от сърцебиене, светожъртеж, замайване, със или без повишено артериално налягане, при повечето от които се съобщава за прием на ЕН. Важно е да се отбележи, че това е само „върхът на айсберга” - пациенти, за които насочено е търсена информация за предшестваща консумация на ЕН. Често при първоначалното снемане на анамнезата децата са склонни да не споделят или премълчат за това, особено при разговор в присъствието на родител. Най-малкият пациент, за когото има данни за консумация на енергийни напитки, е на 11 години. В Табл. 2 е предстваена демографска характеристика и обобщение на водещите симптоми и находка от обективното изследване. Представяме два от най-демонстративните случаи, свързани с приема на ЕН от подрастващи: КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1 В спешния педиатричен кабинет потърси помощ 17-годишно момиче със следните оплаквания: сърцебиене, замайване, изтръпване и схващане на двете ръце и ходилата. При

№

възраст, години

основни оплаквания

прием на ЕН

АН mmHg

СЧ

други

Сърцебиене, световъртеж

да

130/80

100

SpO2 99%, Наднормено тегло

Главоболие, треперене, трудно заспиване

да

134/94

135

Изтръпване и схващане на двете ръце и ходилата, сухота в устата, главоболие

да

152/105

Изтръпване и схващане на двете ръце и ходилата, сухота в устата, главоболие

да

95/55

Колапс

липсват данни

108/84

Безсъние, сърцебиене, замаяност

не

120/80

Сънливост, отпадналост, неадекватност

липсват данни

120/80

Болка и стягане в лява гръдна половина, задух

да

152/89

122

последвалото подробно снемане на анамнеза се установи, че пациентката ежедневно приема ЕН, на фона на усложнен социален терен – данни за домашно насилие, често отсъствие от дома, нередовно посещение на училище. От обективното състояние направи впечатление изразеното неспокойствие, наличие на нервни тикове и повишено артериално налягане - 152/105 mmHg. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2 Екип на СМП транспортира момче на 17 г. в детска противошокова зала, активен спортист. По време на футболна тренировка се оплакало от силна болка и стягане в лява гръдна половина. При постъпването в увредено общо състояние, с диспнея, периорална цианоза с акроцианоза. Постави се под мониторен контрол. Регистрира се повишено артериално налягане 152/89 mmHg, тахикардична сърдечна дейност 122/мин., десатурация при постъпването Sp02 84% с бързо спонтанно нормализиране, от ЕКГ данни за синусова тахикардия. При първоначалния разпит момчето отрече прием на ЕН, но впоследствие призна, че е консумирало такава преди тренировката, а след тренировката е изпило голямо количество студена вода. Наблюдаваните случаи – осем за период от 6 седмици, демонстрира значимостта на проблема. За разкриване на реалната честота на здравните проблеми на деца и подрастващи,

Табл. 2 Демографска характеристика на наблюдаваната група деца.

Усложнена социална анамнеза Sp02 99%

Прием на кола

Sp02 84% ЕКГ-синусова тахикардия

асоциирани с приема на енергийни напитки, е необходимо провеждане на задълбочено проспективно наблюдателно епидемилогично проучване с фокус върху честотата на приема на стимулиращи напитки, социалната анамнеза, ИТМ, хранителни навици и физическа активност. РЕГУЛАТОРНА РАМКА НА ПАЗАРА НА ЕНЕРГИЙНИ НАПИТКИ “Понастоящем, според наредба на Министерство на здравеопазването за изискванията за етикетирането и представянето на храните (приета с ПМС № 136 от 19.07.2000 г.), в етикета на напитките, съдържащи кофеин в количество по-голямо от 150 mg/l, задължително трябва да се включва текст "Високо съдържание на кофеин". Наредба № 37 на МЗ от 2009 г. за здравословно хранене на учениците, регламентираща храните и напитките, които могат да се продават в столовете, бюфетите и автоматите за закуски и напитки в училищата в България, не допуска предлагането на енергийни напитки на територията на училищата.”[17] При проверка на етикетите на достъпните на българския пазар ЕН установихме, че задължителният текст "Високо съдържание на кофеин" фигурира върху етикета на напитките съгласно наредбата, но на фона на потенциално сериозните усложнения, описани по-горе, използваният шрифт е твърде дре[www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ

са подкрепени от сериозни научни доказателства[18].

бен и трудно забележим, както става видно при преглед на етикетите на най-популярните енергийни напитки на пазара. На практика става ясно, че подходът: „не се препоръчва за деца под 12 години“ , на фона на ниска пазарна цена, агресивна реклама и неограничен достъп, е неефективен за ограничаване на консумацията на тази група напитки от деца и подрастващи. В търсене на адекватно решение на проблема, европейските държави Литва и Латвия през 2014 г., респективно 2016 г., възприемат алтернативен подход с налагане на пълна забрана над продажбата на енергийни напитки за деца под 18-годишна възраст, по аналогия на други продук ти с доказани вредни здравословни ефекти, като алкохол и цигари. От друга страна, в Норвегия до 2009 г.

са налагани още по-строги рестрикции, като ЕН са се отнасяли към хранителните добавки и продажбата им е била възможна единствено в аптеки и дрогерии[1]. ОБСЪЖДАНЕ На фона на големите продажби и консумация на ЕН в световен мащаб докладваните случаи на токсични ефекти са релативно редки, което може да се дължи на подценяване на проблема и липса на активно търсене на връзка с приема на ЕН и липсата на рутинно изследване на кофеиново ниво при клинично суспектни случаи. Това се потвърди и от нашето макар и кратко, но много показателно клинично наблюдение. От друга страна широко разпространеното и рекламирано твърдение за повишаване на енергията, физическата и умствена активност при прием на ЕН, не

Предприемането на превантивна стратегия и синхронизиране на Българското и Европейското законодателство, е най-сигурният метод за постигане на по-висока информираност на родителите и децата за възможните рискове от консумацията на ЕН. Провеждането на информационни кампании в училищата с участието и на лични лекари и педиатри би показало положителен ефект, както сочи опитът сред американските подраст ващи[19]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По-задълбочено изследване на тенденцията за консумация на ЕН от деца и подрастващи, както и обективното измерване на здравословните ефекти и последици, които те оказват върху детски организъм, са ключът към налагане на актуализирана и адекватна на проблема регулацията на продажбата на енергийни напитки. Необходими са мултидисцплинарни и съвместни усилия от страна на законодателните органи, здравеопазната и образователна система, за да се защитят децата и подрастващите от потенциалните здравни последици, свързани с безконтролен достъп и консумация на ЕН.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Iversen, K. L. (n.d.). Children and adolescents need protection against energy drinks. 2. Myers MG. Effects of caffeine on blood pressure.Arch Int Med.1988;1189– 1193. 3. Daly, J. W. (2007). Caffeine analogs: biomedical impact. Cellular and Molecular Life Sciences, 64(16), 2153– 2169. https://doi.org/10.1007/s00018007-7051-9 4. Robertson, D.; Frolich, J.C.; Carr, R.K.; Watson, J.T.; Hollifield, J.W.; Shand, D.G.; Oates, J.A. Effects of caffeine on plasma renin activity, catecholamines and blood pressure. N. Engl. J. Med. 1978, 298, 181–186) 5. Baum, M.; Weiss, M. The influence of a taurine containing drink on cardiac parameters before and after exercise measured by echocardiography. Amino

Acids 2001, 20, 75–82. 6. Authority, E. F. S. (2005). What is caffeine ? How does the body process caffeine ? What are the risks ? Why did EFSA carry out its risk assessment ? How much caffeine do we consume ? EFSA Scientific Opinion on the Safety of Caffeine, 1–4. https://doi. org/10.2805/618813 7. Higgins, J., Yarlagadda, S., & Yang, B. (2015). Cardiovascular Complications of Energy Drinks. Beverages, 1(2), 104–126. https://doi.org/10.3390/ beverages1020104 8. Grasser, E.K.; Yepuri, G.; Dulloo, A.G.; Montani, J.P. Cardio- and cerebrovascular responses to the energy drink Red Bull in young adults: A randomized cross-over study. Eur. J. Nutr. 2014, 53, 1561–1571. 9. Elitok, A.; Oz, F.; Panc, C.; Sarikaya,

26 І Medical Magazine | февруари 2019

R.; Sezikli, S.; Pala, Y.; Bugan, Ö.S.; Ateş, M.; Parıldar, H.; Ayaz, M.B.; et al. Acute effects of Red Bull energy drink on ventricular repolarization in healthy young volunteers: A prospective study. Anatol. J. Cardiol. 2015, in press. 10. Steinke, L.; Lanfear, D.E.; Dhanapal, V.; Kalus, J.S. Effect of “energy drink” consumption on hemodynamic and electrocardiographic parameters in healthy young adults. Ann. Pharmacother. 2009, 43, 596–602 11. Satoh, H. Elecropharmacology of taurine on the hyperpolarizationactivated inward current and the sustained inward current in spontaneously beating rat sino-atrial nodal cells. J. Pharmacol. Sci. 2003, 91, 229–938 12. CFSAN Adverse Event Reporting System. Voluntary and Mandatory

Reports on 5-Hour Energy, Monster Energy, and Rockstar Energy Drink. Available online: http://www. fda.gov/ downloads/AboutFDA/ CentersOffices/OfficeofFoods/CFSAN/ CFSANFOIAElectronicReadingRoo m/ UCM328270.pdf (accessed on 12 April 2015) 13. Teen Girl Dies of ‘Caffeine Toxicity’ after Downing 2 Energy Drinks. Available online: http://www.today.com/health/ teen-girl-dies-caffeine-toxicity-afterdowning-2-energy-drinks506441 (accessed on 16 April 2015) 14. Wolk, B.J.; Ganetsky, M.; Babu, K.M. Toxicity of energy drinks. Curr. Opin. Pediatr. 2012, 24, 243–251. 15. Jackson-leach, R., Jackson-leach, R., Montague, F., & Lobstein, T. (2017). Obesity Atlas for the European Union : 2017 by.

16. Bolton, Sanford; Null, Gary (1981). "Caffeine: Psychological Effects, Use and Abuse". Orthomolecular Psychiatry. 10 (3): 202–211. 17. Петрова, Стефка МЗ, Дулева, Веселка НЦООЗ, (2017). http://www. mh.government.bg/bg/informaciyaza-grazhdani/zdravosloven-nachin-nazhivot/hranene-i-metabolizm/energijninapitki/ 18. Ibrahim, N.K.; Iftikhar, R. Energy drinks: Getting wings but at what health cost? Pak. J. Med. Sci. 2014, 30, 1415– 1419 19. Kumar, G. S., Park, S., & Onufrak, S. (2014). Association between reported screening and counseling about energy drinks and energy drink intake among U.S. adolescents. Patient Education and Counseling, 94(2), 250–254. https://doi. org/10.1016/j.pec.2013.09.026

Трета национална среща на невролозите в България, посветена на лечението на болните с исхемичен мозъчен инсулт • Все още, мозъчно-съдовите заболявания са водеща причина за смъртност в нашата страна • За изминалата година се наблюдава увеличаване на броя на болниците, в които се приемат и лекуват болни с исхемичен мозъчен инсулт – от 18 през 2017 г. на 37 през 2018 г. • Ръст от 84% на проведени интравенозни тромболизи в страната

30 януари, 2019 г., в Пловдив се проведе Трета национална среща, посветена на предизвикателствата в лечението на болните с инсулт в България, в която взеха участие над 200 медицински специалисти – невролози, неврохирурзи и специалисти по образна диагностика от цялата страна. По време на събитието, организирано от Българското дружество по неврология с подкрепата на фармацевтична компания Boehringer Ingelheim, бяха обсъдени националният консенсус за профилактика, диагностика и лечение на мозъчно-съдовите заболявания и актуалните подходи за лечение на исхемичен мозъчен инсулт. Анализирани бяха и резултатите от изминалата 2018 година. Основен акцент на срещата беше поставен върху провеждането на тромболитичната терапия в болничните отделения, разширяването на времевия прозорец, образната диагностика и ендоваскуларната терапия. Беше представен опитът от клиничната практика за организация на специализирани инсултни центрове в Европа и САЩ. Третата национална среща беше открита официално от заместник-председателя на парламентарната комисия по здравеопазване – г-н Георги Колев. Модератор на срещата беше акад. проф. д-р Иван Миланов, дмн, председател на Българското дружество по неврология. Някои от основните лектори на събитието бяха проф. Димитър Масларов, дмн, Първа УМБАЛ София, проф. Параскева Стаменова, дмн, МБАЛНП „Св. Наум“, София, доц. Николай Топалов, дмн, МБАЛНП „Св. Наум“, доц. Николета Трайкова, УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив, доц. Станимир Сираков, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, София, доц. Росен Калпачки и д-р Нурфет Алиоски, УМБАЛ „Св. Анна“, София, доц. Чавдар Бъчваров, УМБАЛ „Св. Марина“, Варна.

Като гост-лектори бяха поканени д-р Радослав Райчев, интервенционален невролог в Saddleback Memorial Hospital, Лагуна Хилс, Калифорния, специализирал в мозъчно-съдови заболявания, включително ендоваскуларно лечение на мозъчни и гръбначно-съдови заболявания, като остър исхемичен инсулт, аневризми и артериовенозни малформации; и д-р Филип Киров, невролог с дългогодишна практика в България и Европа – в момента, част от екипа на Viborg Regional Hospital, Дания, за да споделят чуждия опит за лечение на мозъчно-съдовите заболявания. Мозъчните инсулти са сред най-раз28 І Medical Magazine | февруари 2019

пространените заболявания в развитите страни, а България се нарежда на едно от първите места по смъртност от инсулти в Европа, които са третата най-честа причина за смърт у нас. Данните на НЗОК сочат, че броят на пациентите, получили исхемичен инсулт, през 2018 г. възлиза на 49 717 души. Венозната тромболиза свежда до минимум риска от трайна инвалидизация, когато се приложи в първите 4,5 часа от началото на симптомите на инсулта. Съгласно препоръките на Европейската организация за инсулти (ESO), в България са необходи-

ми 40 болници, в които да се прилага тромболитичната терапия, като те трябва да бъдат разположени спрямо броя на населението и територията на страната, така че на всеки пациент с инсулт да са му нужни не повече от 45 минути, за да достигне до най-близкото болнично звено. „Резултатите в България са обнадеждаващи и сочат, че броят на приложените тромболизи за 2018 г. е 787, като това е с 84% повече спрямо 2017 г. Общият брой на болниците в страната, които приемат и прилагат лечение с тромболиза за 2018 г., вече е 37, разположени в 20 области в Бъл-

гария. За сравнение, болниците през 2017 г., в които се е провеждала тромболитична терапия, са били 18“, заяви акад. Миланов. „Осем области все още не са покрити. Всички тези резултати показват, че сме близо до покриване критериите на ESO за оптимален брой работещи отделения за лечение на инсулт, но трябва да имаме предвид, че има големи територии от нашата страна, които остават извън изискванията относно достъпност на пациентите в рамките на 45 минути.“ Акад. проф. Иван Миланов представи данни, показващи трайна тенденция за увеличаване на интравенозната тромболиза в страната, но все още тя остава под 2% (1.6% за 2018 г. по данни на НЗОК). Той посочи резултат от проучване в 44 държави от Европа, сочещо че само 7.3% от всички пациенти с исхемичен инсулт получават лечение с тромболиза. Причините за това са различни – както късното достигане на пациентите до лечебните заведения – след третия час от началото на инсулта, така и липсата на условия за провеждане специализирани образни изследвания и обучени екипи за провеждане на тромболизи във всяка болница. Препоръките на ESO са поне 5% от пациентите да получават лечение с тромболитична терапия. Проф. Масларов, началник на Неврологична клиника на Първа МБАЛ София, допълни: „В България е възприето мнението на Световната организация за мозъчни инсулти, че всички заедно трябва да работим и да ангажираме населението и общопрактикуващите лекари с първична профилактика със съответните нива на доказателственост: оценка на изменяемите рискови фактори, редовни физически упражнения, намаляване на наднорменото тегло, намаляване консумацията на алкохол, намаляване и избягване на тютюнопушенето и провеждане на образователни програми сред населението“, заяви той. „В болничната помощ у нас сме постигнали създаването на отделения за лечение на остри инсулти, което е с много висока степен на доказателственост според европейските и американските изисквания. Съществуват създадени стандартизирани диагностични протоколи в извършването на образни изследвания, спешна диагноза и адекватно лечение. Специфичното лечение включва венозна тромболиза, артериална тромболиза и механична тромбектомия“, каза проф. Масларов.

„Оптимизирането на доболничната и вътреболничната дейности би спомогнало в значителна степен за увеличаване броя на пациентите, на които може да се приложи по алгоритъм тромболиза. Подборът изключва тези, които са пристигнали след времевия прозорец. Пълно оздравяване и функционалност, т.е. без никакъв дефицит по Ранкин, се очаква при 20% от пациентите, на които е приложена венозна тромболиза до 3-тия час и 6-7% при тези, на които е приложена до 4,5 часа от началото на лечението“, допълни още проф. Масларов. „Time is Brain” – съкращаването на времето спасява мозъка – това е всеобщата идея, за да се постигне качествено лечение при острите исхемични инсулти“, каза доц. д-р Николай Топалов „Времевият интервал за образна диагностика е допустимо да е между 25-45та минута от хоспитализирането на пациента. При добра организация, която касае и процеса на осъществяване на тромболизата, основните две неща, които могат да подобрят времето, са предварителното уведомление на спешното звено от екипа на бърза помощ и свикване и подготовка на екипа в очакване на пациента, докато линейката пътува. Друг ускоряващ фактор за по-добър ефект от тромболизата, е тя да започне в отделението по образна диагностика“, обясни той. Доц. Николета Трайкова допълни темата от гледна точка на образната диагностика: „Съвместната работа между радиолози и невролози може да доведе до успех при лечението на остър исхемичен инсулт“, каза доц. Трайкова. „Целта на образните изследвания при мозъчен инсулт е основно установяване на диагнозата възможно най-рано. Изключително важна е бързата реакция или т.нар. време „от врата до игла” да бъде не повече от 1 час, дори според последните европейски и американски изисквания, би трябвало да бъде до 45 минути. С течение на времето от 15-та минута до 3-ти час и т.н., зоната на мозъчната тъкан с необратима исхемия става все по-голяма. Инсултът не е статичен, а динамичен процес, който минава през няколко фази. Предстои въвеждането на нов протокол, който е изключително важен и бърз, и трябва да стане абсолютно задължителен алгоритъм, когато при нас дойдат пациенти, на които трябва да се извърши тромболиза. Това е комплексен протокол, който най-вероятно и ние ще въведем в нашето отделение [www.medmag.bg ] 29

по компютърна томография, с който да отчитаме къде и какви промени настъпват, за да може колегите невролози да могат много по-бързо да отчитат резултатите, които сме им показали.“ Венозната тромболиза е доказан „Златен стандарт“ в лечението на острия исхемичен инсулт и до момента в света това е основният метод на лечение. Тесният терапевтичен прозорец, неразпознаването на симптомите на инсулта от населението и ненавременното отвеждане на болния в центъра за лечение са причините за недостатъчното му прилагане. Инсултът е заболяване с висок процент смъртност и инвалидизация в България. Последващо лечение на болен с инсулт е сред най-скъпоструващите на обществото и семействата. Относителната тежест на инсултите за обществото ще на30 І Medical Magazine | февруари 2019

раства, защото населението “застарява”, а инсултите се увеличават с възрастта. Своя опит за лечение на остри мозъчни инфаркти с тромболиза и възможностите за прилагане на терапията в клиничната практика сподели доц. Росен Калпачки, който подчерта: „Вярвам, че венозната тромболиза е стандартното, а не специалното лечение на мозъчен инсулт. След прилагане на тромболиза се изписват 3 пъти по-малко инвалиди. В нашата практика данните сочат, че при 60% от тромболизираните пациенти е предотвратена последваща инвалидизация, докато 67% от болните, при които не е приложена тромболитична терапия, се инвалидизират – доказателство, че тромболизата е едно успешно лечение“ – заяви той. „От 1 януари 2016 г. допреди месец в нашата клиника са преминали 4

425 инсулта, от които сме направили 461 тромболизи. Сумарният процент на тромболизираните болни в нашата клиника за последните три години вече е над 10%. Същевременно се радвам да забележа, че през тези 3 години, като динамика, броят на инсултите практически не се е променил, т.е. ние нямаме абсолютно увеличение на броя на инсултите.“ Доказано е, че за 1 секунда загиват 32 000 мозъчни клетки, т.е. за 1 минута около 2 млн. клетки губят функциите си, а в края на първия час около 120 млн. мозъчни клетки, са в състояние на смъртна опасност или са в недостатъчно функционално състояние в околната на мозъчния инфаркт област, но все още могат да бъдат възстановени напълно, ако се започне навременно, адекватно и правилно лечение. Това определя понятието „терапевтичен прозорец”

от 0 до 4,5 часа от началото на симптомите на инсулта, ако лечението с венозна тромболиза започне, процесът на „умиране“ на мозъчна тъкан е обратим и болният може да бъде спасен. „В момента, все още 50% от болните идват след втория час от появата на симптомите. Поставили сме си за цел до края на годината времето „от врата до игла” да е до 40-тата минута. За да постигнем тези резултати, смятам, че е важно да има и по-голяма информираност на обществото. Да се правят обучения на професионалистите, които оказват първа помощ – пожарникари, полицаи, парамедици, както и на социални работници, кинезитерапевти. Да се организират информационни кампании в университети и училищата, в часовете по биология, например. Необходимо е и по-голямо включване на пациентски и други НПО за каузата на инсулта“, допълни доц. Калпачки. Тежестта на мозъчно-съдовите заболявания и броят на пациентите с инсулт в света налагат нуждата от интегриран и координиран подход в прилагането на новите стандарти в лечението на заболяването, както и сътрудничество между различните организации и дружества. На срещата бе разгледана темата за интервенционалната неврология като иновативна област в съвременната медицина, позволяваща лечението на неврологичните заболявания чрез минимално инвазивни техники и т.нар. механична тромбоектомия като метод на ендоваскуларното лечение. Това е най-ефективният метод при запушване на голяма артерия в мозъка и се прилага в България от началото на 2017 г. Ендоваскуларното лечение се прилага, ако тромболизата не е успешна. Методът се състои във физическо премахване на съсирека, запушил кръвоносния съд, като механичната тромбоектомия се прилага до шестия час и е подходяща за лечение при запушване на големи кръвоносни съдове, т.е. при пациенти с песимистичен изход от заболяването.

„Инсултът е номер 1 причина за инвалидизация. Струва около 50-70 млрд. на американската икономика. Статистически погледнато, всеки 6-ти човек ще има инсулт, а 90% от хората, които имат инсулт, ще имат дефицити. Хубавите новини са, че около 80% от инсултите могат да се предотвратят и до 50% от болните с инсулт могат да се възстановят, да се излекуват“, каза д-р Райчев. „Инсултът е втора причина за смъртност в световен мащаб и втора причина за деменция. Същевременно, ендоваскуларното и тромболитичното лечение дават реални резултати. Тромбектомията е доказано лечение и предотвратява една много тежка инвалидизация, свързана с оклузия на големите кръвоносни съдове, защото от всички исхемични инсулти, най-тежки са точно тези. В Америка за 1 година почти се е удвоил броят на извършените тромбектомии. Трябва да има информираност, че съществува лечение за инсулта, и да има спешна медицинска помощ“ – обясни д-р Райчев. „В САЩ организацията е разделена на няколко нива. Първото е спешната медицинска помощ. Следва постъпването в първични центрове за инсулти, които провеждат тромболиза, но не могат да правят тромбектомия. В случай на нужда, пациентът се отвежда в

по-специализирани центрове, където може да се провеждат и тромбектомии и ендоваскуларни интервенции на аневризми. На базата на проучванията, които показаха, че тромбектомията е много успешна терапия, се създадоха и допълнителни специализирани центрове за тромбектомия“, допълни той. България е последната страна в ЕС, която въведе лечение на инсултноболни чрез механична тромбоектомия, но резултатите не отстъпват на данни, изнесени от други центрове в Европа. Два центъра в нашата страна до момента активно прилагат ендоваскуларна терапия – УМБАЛ „Св. Анна“, София и УМБАЛ „Св. Марина“, Варна. Очаква се скоро към тях да се присъединят и УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив и НИСМП „Пирогов“, София. Третата национална среща на невролозите в България, посветена на лечението на болните с исхемичен мозъчен инсулт, е част от общата мисия на неврологичните дружества и организации за инсулти, за намаляване глобалната тежест на инсултите чрез профилактика, лечение и дългосрочни грижи за пациентите чрез насърчаване на най-добрите стандарти в клиничната практика и повишаване на информираността на населението и здравните специалисти относно мозъчния инсулт. [www.medmag.bg ] 31

НЕОНАТОЛОГИЯ

Б. Дангъров1, В. Карамишева2 1 СБАЛДБ ЕАД - София, 1 УМБАЛ ”Софиямед” 2 СБАЛАГ ”Майчин дом” - София

Фебрилитетът в периода на новороденото и кърмаческата възраст Повишената телесна температура е често срещана в неонаталния период (до 28-дневна възраст) и кърмаческия период (от 29-дневна възраст до 1 година). Невинаги тя е симптом на заболяване. Ето защо, добре трябва да се познават причините за повишена телесна температура, което представлява едно предизвикателство пред неонатолога/педиатъра, за да бъде поставена диагноза при наличие на болест. Това определя правилното поведение и лечение.

Нормалната телесна температура при новороденото е между 36.637.50С, а при кърмачето между 36.436.90С – измерена аксиларно. При измерване под езика и ректално е с около 0.50С по-висока. Необходими условия за точно измерване на телесната температура - суха кожа при аксиларно измерване; плътно прилепнал до кожата термометър; измерването трае около 7-8 мин. При ректално измерване - 2-3 мин. Добре е детето да е спокойно и да се е хранило преди повече от час. Денонощните колебания не са в широки граници - не по-големи от 0.60С, като около 17-18 ч. се измерва най-високата температура, а около 3 ч. най-ниската. При патологични състояния телесната температура надвишава нормалната - от субфебрилна до високофебрилна. Това води до редица промени в организма - всеки градус покачва сърдечната честота с 10 уд./ мин. над нормалната за съответната възрастова група; учестява се дишането; променя се метаболизма - към 32 І Medical Magazine | февруари 2019

ускоряване; ускорява се чревната перисталтика; променят се алкално-киселинното състояние и водно-солевата хомеостаза; променя се мозъчният кръвоток, което обяснява промените в съзнанието при фебрилитет и склонността към фебрилни гърчове при генетично предразположените деца. Класификация на патологичните температури, в зависимост от стойностите им: 1. Хипертермия – повишена температура при здрави деца, при силно топлинно въздействие 2. Хипотермия – под 360С – при охлаждане, свързано с неподходящо обличане и/или температурно въздействие 3. Треска – Pyrexia (Febris) – повишена Т при болестни процеси • до 37.80С – суб-фебрилитет • до 38.50С – лек фебрилитет • до 39.50С – умерен фебрилитет • до 40.50С – значителен фебрилитет • до 41.50С – висок фебрилитет • над 41.50С – hyperpyrexia

Типове температурни криви: Febriscontinua – постоянно трескаво състояние – умерено до висока Т, в продължение на дни, колебания под 10С Febrisremittens – умерено до висока Т, колебания над 10С, но винаги над 370С Febrisintermittens – внезапно над 39-40 0С, като след няколко часа се афебрилен период, за 1-2 дни (малария) Febrisreccurens – редуване на фебрилни с афебрилни периоди Febrisseptica – големи денонощни колебания (4-50С); сутрин нормална или под нормалната Т Febrisundularis – фебрилен период (седмици), постепенно покачване на Т до 39-40 0С, -> а/субфебрилен период Febrisinversa – сутрешната Т е по-висока от вечерната (сепсис) Febrisirregularis – без закономерности (грип, бронхопневмония, ревматизъм) Febrisephemerica – краткотрайни покачвания на Т с неясен произход

Патогенезата на фебрилитета е показана със следната схема:

За кърмаческия период е характерна относителната термостабилност. Фебрилитетът винаги е притеснителен симптом, налагащ диагностично уточняване и лечение. Диференциалната диагноза е много широка, което понякога представлява предизвикателство пред педиатъра. Диференциално-диагностичният план може да се представи със следната схема:

За неонаталния период е характерна термолабилността - нестабилна телесна температура в рамките на първия месец. Това дава предпоставка за претопляне или охлаждане на новороденото, поради факта че терморегулацията е в процес на адаптиране. За термостабилността е отговорен хипоталамусът,където се намира терморегулаторният център. Здравото новородено дете, запазва физиологичния хипертонус през първите 2 месеца, с което се намалява телесната повърхност и се минимализират температурните загуби - механизъм за съхраняване на температурата. Равномерното разпределение на подкожната кафява мастна тъкан също е начин да се съхрани температурата при новороденото. Раждането представлява стрес, който води до повишаване нивата на норадреналина. Засилват се катаболитните процеси - разграждане на гликогена и кафявата мастна тъкан. Това води до освобождаването на топлина, което може да стане причина за повишена температура до 37.5-37.80С през първата седмица - това е адаптационна проява и не се свързва с патология. Други причини за повишена телесна температура при новороденото дете в отсъствие на заболяване са претоплянето, продължителен плач и двигателна активност - описаният по-горе механизъм е в сила и при тези състояния, тъй като гликогенът се намира предимно в скелетната мускулатура и черния дроб на детето. Рядко при инфекция, организмът на новороденото реагира с повишена телесна температура. По-характерна е хипотермията в този период. При тежки вродени и назокомиални септични състояния, може да е налице фебрилитет като симптом на заболяването.

Най-общо, от по-горе показаната схема,може да се прецени, че причините за фебрилитета при кърмачетата имат инфекциозен и неинфекциозен характер. Специално внимание отделяме на сепсиса, като тежка системна инфекция, с висока честота в неонаталния и кърмаческия период. Причината е в имунолабилността, характерна за тази възраст. Голяма част от вродените и придобити инфекции, протичат като сепсис. Запазва се и относително високата смъртност при септичните деца, поради хемодинамичния срив на организма и тежката органна декомпенсация в рамките на сепсиса, която при голяма част от децата остава необратима и води до летален изход. Сепсис - синдром на системен възпалителен отговор (според дефиницията на ISDC-2001). Протича като тежко общо състояние, мултиорганно засягане и полиорганна недоста[www.medmag.bg ] 33

НЕОНАТОЛОГИЯ

тъчност (септичен шок). Клиничната картина е неспецифична - може да включва патологични прояви от страна на всички системи. Налице е висок фебрилитет (т.нар. септична температура), промени от кръвната картина (левкоцитоза или левкопения с олевяване, гранулоцитоза, тромбоцитопения, анемия), биохимичните изследвания (с високи нива на CRP), нарушения в хемостазата. При част от децата сепсисът се усложнява с невроинфекция - менингоенцефалит. Заболяването е животозастрашаващо и изисква спешна диагностика и лечение. Важно за диагнозата е освен клиничната картина, и позитивирането на хемокултурата/ликворокултурата. Отрицателната хемокултура не отхвърля диагнозата сепсис! 34 І Medical Magazine | февруари 2019

При новородените се използват следните понятия: • ранен сепсис - начало на клиничните прояви в първите 72 часа • късен сепсис - начало на клиничните прояви след 72-ри час • назокомиален сепсис - начало на клиничните прояви след 72-ри час, най-често срещан в интензивните неонатални структури, с усложнена епидемиологична обстановка. • клиничен сепсис - наличие на клинични симптоми, при негативна хемокултура. • неонатална септицемия - клинични симптоми и позитивна хемокултура • неонатална бактериемия - позитивна хемокултура, клинични симптоми +/-

Лечението е комбинирано антибиотично! Включва се антимикотик в профилактична доза, във връзка с продължителното антибиотично лечение (поне 14 дни при неусложнен сепсис и 21 дни при сепсис, усложнен с менингит) и повишения риск от развитие на гъбична инфекция. В заключение: Фебрилитетът в детската възраст е симптом на много заболявания. Той може да е и нормална проява в адаптационният период на новороденото. В кърмаческият период е винаги „алармиращ” симптом на патологичен процес в организма - от инфекциозен или неинфекциозен произход,което изисква прецизно диагностично уточняване и лечение.

НЕОНАТОЛОГИЯ

Р. Георгиева Клиника по неонатология, СБАЛДБ-ЕАД, МУ-София

Синдром на внезапна смърт на кърмачето АКТУАЛНОСТ НА ПРОБЛЕМА ЗА СИНДРОМА НА ВНЕЗАПНА СМЪРТ НА КЪРМАЧЕТО Терминът внезапна смърт на кърмачето е въведен през 1969 год. Използва се в случаите, когато спящо кърмаче, без предхождащи признаци на болестно състояние неочаквано е намирано мъртво и патологоанатомичните изследвания не успяват да установят причина за смъртта. Независимо от значителните трудности относно дефиницията и патогенезата, внимателните клинични наблюдения и идентифицирането на рисковите фактори доведоха до един от най-значителните успехи в детското здравеопазване. В Австралия броят на случаите е намалял от над 500 за година през 1988 до 134 годишно през 1999 год., т.е. от 196/100 000 през 80-те години до 110.5/100 000 живородени деца през периода 1997-2002 год., а в Калифорния от 110.5/100 000 живородени деца през 1990 год. до 47.2/100 000 през 1998 год. След този драматичен спад честотата на внезапна смърт на кърмачето остава постоянна, без съществена динамика и това определя и съвременната актуалност на проблема за детското здравеопазване[16,17,37].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Терминологично синдромът на внезапна смърт на кърмачето продължава да бъде обект на противоречиви мнения и дебати, тъй като на практика се касае за диагноза без заболяване. Правени са много опити да се създаде максимално точна дефиниция, като при много от предложенията са били налице терминологични неточности и възможност за субективизъм при интерпретацията[5,6,13,14,17,21,74]. През 1991 год. Националният институт за детско здраве и развитие в САЩ публикува следната дефиниция: Внезапна смърт на кърмаче до 1-годишна възраст, която остава необяснима след пълно изследване, вкл. аутопсия, обследване на обстоятелствата и „сцената“ на смъртта, както и подробен анализ на анамнезата. Важният акцент в това определение е фиксиране на възрастта, както и задължителното цялостно изследване на клиничния случай, а не единствено провеждане на аутопсия[108]. 36 І Medical Magazine | февруари 2019

Подобна е и дефиницията Сан Диего, която обаче включва и следните подкатегории[63]: 1. Категория 1А – изпълнени са клиничните критерии на общото определение с пълно изследване. Клиничните критерии са: възраст повече от 21 дни и под 9 месеца; гестационна възраст повече от 37 седмици, нормален растеж и развитие, липса на подобни случаи на смърт при братя и сестри, близки роднини и кърмачета, обгрижвани от същите родители или лица. Обстоятелствата при настъпване на смъртта, анализите, аутопсията и клиничната история на кърмачето не дават обяснение за нейното настъпване. 2. Категория 1 B – изпълнени са класическите критерии с непълни изследвания – недобре изяснени обстоятелства или липса на някой от следните анализи – токсикологичен, микробиологичен, радиологичен, биохимичен, както и метаболитен скрининг. 3. Категория II – възраст 0-21 дни или 270-365 дни; наличие на подоб-

ни случаи в семейството, неонатални или перинатални болестни състояния, които не са били вече налични по времето на смъртта. • Обстоятелства – не е установена със сигурност асфиксия или задушаване от завивките. • Аутопсия – абнормности в растежа и развитието, които не са допринесли за смъртта; белези на възпаление неопределени като причина за смъртта. 4. Некласифицирана внезапна смърт на кърмачето. • Не са изпълнени критериите за категория I и II, не е установена причина за смъртта, вкл. и случаите без аутопсия. ДРУГИ ДЕФИНИЦИИ SUDI (sudden unexpected death in infancy, внезапна неочаквана смърт на кърмачето) е термин, който обхваща всички случаи на внезапна и неочаквана смърт на кърмачето в периода 7 – 365 дни след раждането, при наличие на следните критерии:

• Неочаквана смърт, необяснима причина след аутопсията. • Смърт по време на остро заболяване, неразпознато като животозастрашаващо. • Смърт, дължаща се на остро заболяване с продължителност под 24 часа при дете без предишни здравни проблеми. • Смърт от предхождащо недиагностицирано състояние. • Смърт, настъпила от каквато и да е форма на инцидент, травма или отравяне. ОСНОВНИ КРИТЕРИИ ЗА ПОСТАВЯНЕ НА ДИАГНОЗАТА[6] • Смърт, настъпила при здраво кърмаче под 1-годишна възраст, която е останала необяснима след пълно изследване, вкл. аутопсия и лабораторни анализи, медицинска и клинична анамнеза и обследване на „сцената на смъртта“ и обстоятелствата, при която тя е настъпила. • Обикновено смъртта се асоциира със състоянието на сън. • Смъртта настъпва по време на сън или в преходното състояние между сън и събуждане. 95% от случаите се наблюдават в първите 6 месеца от живота, като пиковата честота е между 2 и 4 месечна възраст[37]. Определенията показват, че на практика синдромът на внезапна смърт на кърмачето остава диагноза на изключване и е възприет като официална диагноза, фигурираща в свидетелствата за смърт през 1971 год., а от 1979 год. в Международната класификация на болестите е определен самостоятелен код 798.0[89]. ЧЕСТОТА След масовото разпространение на информация и въвеждането на практиките за безопасен сън на кърмачето в световен мащаб се отчита драматично намаляване на случаите с 30% до 83%[46,70,102]. По-рано съобщаваната честота е била 2-6/1000 живородени деца, а сега в повечето страни се движи в граници 0.2-0.5/1 000 живородени деца[45]. ДИАГНОЗА Поставянето на диагнозата представлява практически процес на изключване на доказуеми причини. Много важно е да бъдат изпълнени всички налични в определението процедури – пълна аутопсия, анализ на медицинската история и анамнезата, както и на обстоятелствата при настъпване на смъртта.

Изясняването на обстоятелствата около смъртта трябва да включва медицински лица и представители на закона, които да направят пълно описание на обстановката, положението, в което бебето е поставено да спи, така и когато е било намерено, температурата на помещението, активностите в дома преди установяване на смъртта, облеклото на детето, вида на постелките и завивките в бебешкото легло. Трябва да бъде направена аутопсия, съответстваща на международните стандарти по определен протокол (ISAP, International Standartized Autopsy Protocol). Добре е да има допълнително рентгенологично изследване на вътрешните структури, хистологичен анализ, особено на мозъка и черния дроб, токсикологичен анализ, микробиологично изследване, електролити и биохимични изследвания, както и молекулярно – генетични проучвания. Необходимо е придобиване на пълна информация относно анамнестичните данни и медицинското досие на кърмачето – данни за бременността и раждането, усложнения в неонаталния период, начин на хранене и имунизационен статус. Задължително трябва да се съберат сведения за семейството и родителите – заболявания, употреба на наркотици, особено от майката, тютюнопушене по време на бременността и след това. Необходими са данни за другите деца в семейството – заболявания, предишни случаи на внезапна смърт на кърмачето в семейството, данни за фатални наследствени заболявания и др.[71]. ЕТИОЛОГИЯ НА ВНЕЗАПНАТА СМЪРТ НА КЪРМАЧЕТО Синдромът на внезапна смърт на кърмачето е познат на човечеството от хиляди години. Един от първите известни случаи е споменат в библията. Преимуществено са се свързвали със „задушаване и затискане“, поради преобладаващата практика кърмачетата да спят в едно легло с възрастните. През XVIII век са въведени специални дървени прегради, предотвратяващи затискането на кърмачето, като са били предвидени наказания в случаите, когато настъпи смърт на кърмаче и защитният механизъм не е бил използван[69]. През XIX век убеждението, че смъртта на кърмачето по време на сън се дължи на затискане от възрастни е било толкова разпространено, че дори било обявено за незаконно кърма[www.medmag.bg ] 37

НЕОНАТОЛОГИЯ

четата да спят в едно легло с родителите, особено пък ако те се намират под въздействие на упойващи вещества. Тези вярвания са господствуващи и през следващите 100 години. Подобни случаи са много редки в настоящите времена, но винаги трябва да се търси и този момент, когато кърмачето е било в едно легло с родителите. Още преди повече от половин век е лансирана многофакторната теория, включваща взаимодействие на индивидуални характеристики на детския организъм и въздействия от околната среда. Обсъждани са много различни комбинации от специфични особености в процеса на развитието (абнормно състояние на имунитета, „ранимост“ на нервната система, генетичен полиморфизъм, астроглиоза и др.) и тригериращи въздействия, напр. свърхстимулиране на имунната система от вирусни инфекции. През 1994 год. е изработен т.нар. троен модел на синдрома на внезапна смърт на кърмачето – критичен период в развитието на детския организъм, съчетан с експозиция на екзогенни стресови фактори и подлежаща възприемчивост. Критичният период на развитие са първите шест месеца от живота, особено от 2- до 4-месечна възраст. Екзогенните фактори са - положение по корем по време на сън, претопляне, използване на обемно и меко спално бельо, спане в едно легло с възрастни и т.н. През 1830 год. се появява предположението, че увеличеният тимус, може да довежда до трахеална обструкция[64]. Лансирани са и много други теории, като напр. идеята за т. нар. status thymicolymphaticus е била популярна в продължение на повече от 30 години, и на нея са били посветени над 800 публикации, последната от тях, през 1959 год.[4]. Дори и в днешни времена има особени хипотези, като например тази, че внезапната смърт на кърмачето се дължи на болкови и стресови въздействия, вътреутробно или постнатално, повлияващи вътрешните регулаторни ме38 І Medical Magazine | февруари 2019

ханизми. Някои от аргументите са, че по-често внезапната смърт на кърмачето се наблюдава през зимните месеци, както и при момчета, подложени на циркумцизия[34]. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ВНЕЗАПНА СМЪРТ НА КЪРМАЧЕТО Според теорията на Wedgewood от 1972 год. е необходимо е взаимодействие на много рискови фактори, като всеки един от тях поотделно не е в състояние да предизвика летален изход, но три синергични въздействия от различни групи, явяващи се симултанно, могат да доведат до развитие на синдрома на внезапна смърт. Разработеният модел за „тройния риск“ дава отправни точки за етиологичен анализ при всеки клиничен случай (Фиг. 1)[106]. МОДЕЛ ЗА ТРОЙНИЯ РИСК ЗА ВНЕЗАПНА СМЪРТ НА КЪРМАЧЕТО, ПРЕДЛАГАН ОТ FILIANO ET AL., 1994[36] В 90% от случаите е налице поне един рисков фактор, изключително рядко липсва някакво екзогенно въздействие[101]. 1. Интринзик рискови фактори • Мъжки пол • Недоносеност • Ниско тегло • Генетичен полиморфизъм • Пренатална експозиция на тютюнев дим 2. Фактори, асоциирани със синдром на внезапна смърт • Етнос • Географско местоположение • Климат 3. Външни рискови фактори • Позиция по време на сън – положение по корем • Спане в общо легло с възрастни • Претопляне • Меки, обемни завивки • Неподходяща спална повърхност • Покриване на лицето със завивки Най-често синдромът на внезапна смърт на кърмачето настъпва във възрастта 2-4 месеца след раждането, период през който мозъкът на

кърмачето претърпява драматични промени и развитие, особено що се отнася до механизмите на хомеостатичния контрол[37]. Интринзик рисковите фактори са свързани със специфичната ранимост в кърмаческата възраст, с повишена чувствителност към въздействия от външни фактори. Те включват пол, недоносеност, ниско тегло, генетичен полиморфизъм, пренатална експозиция на никотин, алкохол, някои лекарства Пол, недоносеност и ниско тегло при раждането По-висока честота на внезапна смърт на кърмачето се наблюдава при момчета, като съотношението е около 60:40[39]. Недоносеността и ниското тегло при раждането увеличават риска за внезапна смърт на кърмачето четирикратно, най-вероятно поради незрялата автономна нервна система[49]. Генетичен полиморфизъм Няма идентифициран ген, асоцииран със синдрома на внезапна смърт на кърмачето. Това, разбира се, не изключва възможността за неидентифицирани мутации или генен полиморфизъм, които да повишават възприемчивостта към внезапна смърт. Проучване, обхващащо 161 кърмачета със синдром на внезапна смърт, е идентифицирало потенциално отговорни гени при 20% от случаите. Те са били асоциирани с абормности на йонните канали в миокардните клетки, кардиомиопатии и метаболитни заболявания[78]. Други автори съобщават за абнормности в експресията на гени, включени в медиирането на инфламаторните отговори[35]. Има съобщения за полиморфизъм в промотерната зона на серотониновия транспортен ген, което е в корелация с неврохимичните проучвания, установяващи серотонинова дисфункция при синдрома на внезапната смърт[31,80]. Някои автори съобщават за увеличаване на L – алелите при деца със синдром на внезапна смърт сред

Фиг. 1

КРИТИЧЕН ПЕРИОД НА РАЗВИТИЕ ПРЕЗ ПЪРВАТА ГОДИНА

ПО-ЛЕСНА РАНИМОСТ В КЪРМАЧЕСКАТА ВЪЗРАСТ

различни етнически групи[76,107]. L – алелът е отговорен за серотонин транспортния ген и повишената му експресия се асоциира с намалени концентрации на серотонина. Тези резултати, обаче, не се потвърждават от други изследвания[79,81]. Освен това, генетичните изследвания показват изразена вариабилност между различните групи, намират се данни за полиморфизъм на гените за натриевите канали, фракция С4 на комплемента и интерлевкин 10, както и на гените отговорни за развитието на автономната нервна система[56]. Пренатална експозиция на никотин и други субстанции Употребата на никотин по време на бременността увеличава петкратно риска от внезапна смърт на кърмачето. Честотата на тютюнопушене сред майките на кърмачета с внезапна смърт достига до 50-80%. Не е из-

ЕКЗОГЕННИ СТРЕСОВИ ВЪЗДЕЙСТВИЯ

вестен точният механизъм по който никотинът оказва влияние, но се предполага, че той преминава през плацентата във феталната циркулация, където се свързва с ендогенните невронни никотинови ацетилхолинови рецептори, които са налични във феталния мозък още в ранните срокове на бременността. Проучвания относно ефектите на пренаталната никотинова експозиция са показали негативни въздействия върху феталната физиология, включващи по-трудно събуждане, повишена склонност към апнеи, нарушен парасимпатиков контрол на сърдечната дейност. Те се дължат най-вероятно на повлияване на клетъчната преживяемост, регулирането на освобождаването на трансмитери и образуването на синапси[29,30,32,53,87,91]. Има данни за предполагаем ефект и на пренаталната експозиция на кокаин и алкохол. Те увеличават риска от преждевременно раждане и ниско тегло, които сами по себе си са рискови [www.medmag.bg ] 39

НЕОНАТОЛОГИЯ

фактори, освен това при тези токсични въздействия се установяват абнормности в сърдечната честота на фетуса и редуцирани фетални движения[3,59,62,97]. ВЪНШНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ Положение на детето по време на сън Внезапната смърт на кърмачето най-често настъпва по време на сън, положението на кърмачето по корем по време на сън увеличава 14 пъти риска от внезапна смърт[72]. Счита се, че най-честият механизъм за настъпване на смъртта е задушаване, но има и много други теории – настъпване на хипоксия и хиперкапния по време на сън в позиция по корем, намален отговор към събуждане, промени в мозъчния кръвоток, обструкция на дихателните пътища, абнормна функция на диафрагмата, сърдечно-съдови промени и повишена температур[27,43,54]. Механизмите, по които позицията по време на сън влияе за настъпването на внезапната смърт на кърмачето, не са ясни, но такава връзка е заподозряна още през 1944 год. и проблемът отново е поставен на дневен ред 20 години по-късно. Въпреки това, обаче, препоръките за поставяне кърмачетата по корем по време на сън продължават да бъдат разпространявани и до края на 80-те години. Смята се, че за този период това е причинило смъртта на 60000 кърмачета. По-късно все повече родители започват да позиционират децата по гръб и това е довело да значимо намаляване на случаите. От края на 80-те и началото на 90-те години се разгръщат инициативите за „Намаляване на риска“ и „Спане по гръб“, което довежда до драматична промяна в честотота на това трагично събитие с намаляване на смъртните случаи със 73-83%[1,58,74]. След 2006 год. не се регистрира продължаващо значимо намаляване на случаите, като това насочва вниманието към други външни фактори. Спането в странично положение също е свързано с повишен риск от внезапна смърт, подобен на този при позиция по гръб[66]. Анализ за 20-годишен период в Англия установява увеличаване с 12% до 50% на случаите на внезапна смърт в условията на споделено с възрастен легло, което е рисков фактор, поради възможност за настъпване на затискане, задушаване или прегряване. Рисковете се повишават още повече, ако кърмачето е недоносено, родителите са със затлъстяване, или са под въдействието на упойващи вещества, никотин и др. По-висок риск има, ако бебето е в общо легло с възрастните за цялата нощ, или ако 40 І Medical Magazine | февруари 2019

възрастта на кърмачето е под 11 седмици. Въпреки това, обаче, мненията са противоречиви, тъй като в много общества с практики за общо легло на майката и бебето не се наблюдава повишена честота на синдрома на внезапна смърт. Общо легло с майката улес нява кърменето, което от своя страна е протективен фактор. Необходими са бъдещи проучвания в тази насока[12,18,19,22,50,55,93,100]. Мека спална повърхност, меко и обемно спално бельо, претопляне Считат се за съществен рисков фактор, особено при положение на кърмачето по корем по време на съня. Меките повърхности, вдлъбващи се под тежестта на кърмачето, повишават риска от задушаване, асфиксия, прегряване. Обемни завивки и възглавници също са опасни, увеличавайки вероятността за покриване на лицето. Рискът от внезапна смърт на кърмачето се повишава силно, ако е поставено да спи на канапе, особено ако е заедно с възрастен[92,25,51,100]. Проучване от Kleemann et al. е установило, че профузно изпотяване е било налице при 36% от случаите с внезапна смърт на кърмачето, което предполага, че хипертермията играе роля в някои случаи. Това се свързва с различни фактори, като инфекции, незрялост на централните терморегулаторни центрове или повишено количество на кафява мастна тъкан[40,61,67]. Значение имат както ендогенни особености, така и екзогенни въздействия, като претопляне на помещението, използуване на дебели дрехи и завивки, покриване на лицето или главата. Претоплянето на детето в леглото се счита за независим рисков фактор за настъпване на синдрома на внезапна смърт. Неговото значение се засилва при понижаване на околната температура, когато настъпва и свръхкомпенсация. Разбира се, покриването на лицето може допълнително да представлява риск, поради задушаване, асфиксия, намалена респираторна функция, хипоксия и хиперкапния[40]. ДРУГИ ЕТИОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ Географско положение и климат По-често се наблюдава през зимните месеци и в страни с по-студен климат. В някои страни, обаче, като в щата Аляска и в Швеция не се наблюдава сезонна зависимост. А дори и в местата с подобна зависимост, тя е намаляла

след въвеждане на профилактичните кампании[33].

запна смърт на кърмачето се смята за нисък[7].

Етнос Синдромът на внезапна смърт на кърмачето се наблюдава по-рядко при деца от азиатски произход, а по-често в афро-американската популация. Независимо от това, данните са противоречиви относно преимуществената роля на етническия произход, респ. генетична предиспозиция или на условията, при които се отглежда кърмачето[90].

МЕХАНИЗМИ ЗА НАСТЪПВАНЕТО НА ВНЕЗАПНА СМЪРТ НА КЪРМАЧЕТО ДИШАНЕ И ДИХАТЕЛНИ ФУНКЦИИ Изключително много са обсъждани различни фактори, свързани с дихателната функция, като обструкция или апнея, дефектни регулаторни механизми, като напр. абнормни реакции при хипоксия и хиперкапния, но данните от клиничните проучвания са противоречиви и не дават възможност за сигурни заключения. Повишен риск е налице при кърмачета с ретрогнатия, стеснени носни ходове, уголемен език. Една по-нова теория обсъжда като тригериращ механизъм критична недостатъчност на диафрагмата, водеща до спиране на дишането и смърт[94]. Други хипотези включват абнормности на периферните стреч рецептори в дихателните пътища, периферните каротидни хеморецептори, дисфункция на стволовите респираторни групи, контролиращи функцията на горните дихателни пътища, като всички тези механизми засилват риска от апнеи и затрудняват адекватния отговор при обструкция на дихателните пътища по време на сън[42]. Именно тези респираторно-свързани механизми са довели до теорията за потенциално превантивния ефект на бибероните – залъгалки, като това е потвърдено в мета-анализ[2]. Счита се, че тяхното използване улеснява събуждането, подържа проходимостта и тонуса на дихателните пътища, влияе върху вариабилността на сърдечната честота и подобрява реактивността на автономната нервна система[109].

Характеристики на родителите Възраст на родителите под 20 години засилва риска от внезапна смърт на кърмачето. Самотни майки, усложнения по време на бременността, неадекватно пренатално наблюдение, многораждали майки, необходимост от психиатрично лечение на някой от родителите, особено ако се отнася за наркотична зависимост, също се обсъждат като потенциално рискови фактори. Характеристика на съня Има данни, че при кърмачетата със синдром на внезапна смърт има променена организация на съня и абнормни отговори към различни стресори по време на сън. Установено е, че те имат по-малко време на бодърстване и повече часове на сън в ранните сутрини, с по-дълги периоди на REM сънна фаза през нощните часове, в сравнение с контроли[92]. Смъртни случаи на кърмачета в семейството Смята се, че рискът се увеличава 2-10 пъти при кърмачета с брат или сестра, починали от синдрома на внезапна смърт, като повишен риск е налице и при случаи от втора и трета роднинска линия. Наличието на повече смъртни случаи в семействата трябва да насочи вниманието към някои наследствени състояния, като удължен QT интервал или метаболитни заболявания, както и към наличие на специфични фактори в семейната среда. За 92% от семействата рискът за повторна вне-

Хипоксия и хиповентилация Има теории, според които повтарящи се апнеи и епизоди на хипок сия/исхемия могат да са причина за смъртен изход. В подкрепа на това са съобщаваните дискретни морфологични промени в черния дроб, мастната тъкан и сърцето, наподобяващи такива характерни за хронично хипоксично състояние[21]. Други проучва-

ния, обаче, не намират достатъчно данни, подкрепящи за хипоксично-асоциирани увреждания[103]. Сърдечно съдови абнормности Предполага се, че аритмия и кардиоваскуларни промени може да са отговорни за синдрома на внезапна смърт[48]. Възможни са промени като намалена вариабилност на сърдечната честота, абнормна функция на първичните стволови центрове, промени в автономната нервна система и проводните пътища, удължен QT интервал, значима брадикардия. Няма потвърждения от изследванията при кърмачета, починали от синдром на внезапна смърт за нарушения в сърдечната функция[24]. Гастроинтестинална функция Има предположения, че рефлукс на стомашно съдържимо може да има отношение към синдрома на внезапна смърт. Счита се, че рефлуксът може да предизвика стимулация на периферните езофагеални хеморецептори с настъпване на вагално-медиирана апнея и брадикардия, стимулиране на ларингеалния хеморефлекс и спазъм на ларинкса или абнормна ларингеална рецепторна функция[11,47]. Няма, обаче, доказателства за връзката на гастро-езофагеалния рефлукс със синдрома на внезапна смърт[20]. Абнормности на ЦНС В много литературни източници се развива идеята, че абнормности на ЦНС, особено в някои зони на ствола, може да има значение за настъпването на внезапната смърт. Възможно е да има дефект в развитието или забавяне в съзряването, които имат директно въздействие върху кардиореспираторния контрол, регулацията на съня и събуждането. Изразени промени в невралния контрол, вкл. свързан със ствола се наблюдават най-често в периода 2-4 месеца след раждането. Невинаги е възможно осигуряването на доказателствен материал, поради трудното хистохимично и молекулярно изследване след настъпване [www.medmag.bg ] 41

НЕОНАТОЛОГИЯ

на смъртта[31,83,84,99]. Установявани са различни патоморфологични промени при кърмачета със синдром на внезапна смърт: увеличено мозъчно тегло, а на клетъчно ниво хистологични абнормности в хипокампа, хипоплазия на nucleus arcuatus във вентралната медула, абнормно развитие на ядрото на n.hypoglossus, променен брой на невроните, променени дендритни израстъци и повишен церебрален бета амилоид прекурсорен протеин. Неговата експресия при кърмачета със синдрома на внезапна смърт е била свързана със заобикалящите условия, като при кърмачета, които спят в отделно легло, нивата са по-високи, отколкото при тези, споделящи леглото с възрастен, като това предполага различни механизми при тези две популации. Съобщавани са промени в перивентрикуларното и субкортикалното бяло мозъчно вещество, както и глиоза на някои стволови ядра. Установяването на подобни вероятно исхемични промени варира от 20% до 94% от кърмачетата със синдром на внезапна смърт, което показва, че не са налични във всички случаи[57,60,98]. Абнормности на невротрансмитерите Има съобщения за променени нива на невротрансмитерите и абнормности в рецепторите, като повечето от тях са предилекционно локализирани в ствола. Установените промени са за някои растежни фактори, цитокини, невропептиди, катехоламинергичните, холинергичните и серотонергичните системи. Особено интересни са промените на серотонергичните системи в медулата, тъй като те имат съществено влияние за поддържането на хомеостазата[31,82]. Промени на периферната нервна система Има отделни съобщения, но липсват сигурни данни за промени в каротидните телца и тяхното значение относно функцията на хеморецепторите при промени в парциалното налягане на кислорода[52,77]. Имунни отговори и инфекции Пикът на честотата на синдрома на внезапна смърт през зимните месеци е довел до хипотезите за възможно участие на вирусни респираторни инфекции в патогенезата на заболяването. Установявани са повишени нива на имуноглобулини, както и повишени IgM съдържащи клетки на трахеалната стена в сравнение с контролите. Това е показателно за активация на имунната система. Предполага се 42 І Medical Magazine | февруари 2019

и наличие на хиперсензитивен имунен отговор[41,96]. Ендокринни, метаболитни и биохимични промени Има съобщения, че кърмачетата жертви на синдрома на внезапна смърт са имали високи нива на хормона три-йодтиронин[26]. Няма доказателства за ролята на ендокринни и метаболитни фактори в генезата на внезапната смърт. Хранене и токсини Предполага се, че ниски нива на триптофан, който е източник за синтезата на серотонин, могат да бъдат свързани с ниски концентрации на серотонин в мозъчния ствол и респективно нарушена регулация на кардиореспираторните функции. Намирани са и абнормности в концентрациите на магнезий[23,85]. Няма сигурни данни относно ролята на тези дефицити, както няма и резултати, подкрепящи ролята на тиаминов и други витаминни дефицити. Няма доказателства и за ролята на токсини, ролята на инхалация на токсичен трихидриден газ от матрачетата на леглата. Няма патоморфологични данни за отравяне с токсични газове, а и въвеждането на практиката за поставяне калъфи на матраците не е повлияла честотата на синдрома на внезапна смърт[12,73,105]. ПРЕВЕНЦИЯ НА СИНДРОМА НА ВНЕЗАПНА СМЪРТ Кампанията за провеждане на масово обучение и информация на родителите за „спане по гръб“ на кърмачето от края на 80-те години и началото на 90-те години се счита за един от най-големите успехи на общественото здравеопазване през XX век[86]. Тя довежда до намаляване на случаите с 42% до 92%, за една година - честотата в Обединеното кралство намалява наполовина само за една година, а в Нова Зеландия за две години. Провеждането на кампанията е спасило 3000 човешки живота в Нова Зеландия, 17 000 в Обединеното кралство и 40 000 в САЩ. След началното драстично намаляване на честотата се установява задържането и на определено ниво, което определя и все още голямато значение на синдрома на внезапна смърт за детското здравеопазване.

Необходимо е провеждане на постоянна кампания сред обществото, медицинските среди и родителите за значението на основните превантивни действия: 1. Положение на кърмачето по гръб по време на сън 2. Обучение на акушерките и медицинските сестри за положението на новородените по време на сън 3. Използване на биберони-залъгалки 4. Осигуряване на специални „безопасни“ легла с подходящи спални повърхности 5. Използване на леки памучни одеялца или при възможност отказ от тях 6. Бебешки спални чувалчета 7. Избягване на тютюнопушенето от родителите и в дома на бебето 8. Задължително обучение на родителите за безопасните практики за сън на кърмачетата 9. Избягване на потенциални рискови ситуации: напр. вземане на детето през нощта и впоследствие заспиване на родителя, заедно с

бебето на канапе или кресло; употреба на алкохол от родителите и след това вземане на кърмачето в леглото им 10. Използване на специални бебешки кутии, осигуряващи защита на кърмачето при поставяне в леглото на родителите Обемните и меки завивки и постелно бельо, които потенциално могат да покрият лицето и главата на бебето, трябва да се избягват. Установява се намаляване с 50% на случаите на внезапна смърт при използване на леко памучно одеялце или на спално чувалче. Има проучване от Холандия, което потвърждава протективния ефект на спалните чувалчета[68,104]. Използване на т.нар. бебешки кутии е практика въведена във Финландия още от 1938 год. В някои страни понастоящем тези бебешки кутии се раздават безплатно на всички семейства с новородени бебета, провежда се видео обучение в рамките на специални програми за безо-

пасен сън на кърмачето. Тези кутии осигуряват безопасност на кърмачето, ако то се поставя в леглото на родителите. ПРЕГЛЕД НА БЕБЕТО И ИДЕНТИФИЦИРАНЕ НА РИСКОВЕТЕ Разработена е точкова система, т. нар. Baby Check, която анализира 19 прояви и симптоми на болестно състояние. Насочена е основно към родителите, за да ги подпомогне в решението дали е необходимо да потърсят лекарска помощ[75]. Все още има много неясноти относно етиологията и патогенезата на внезапната смърт на кърмачето, които се нуждаят от бъдещи проучвания. Известните ни данни, обаче, са прекрасен пример за това, как подробното изследване на рисковите фактори и широкото популяризиране на превантивните мерки сред обществото и медицинските специалисти може да има изключително голям благоприятен ефект върху детското здравеопазване в глобален аспект.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Abramson H, Accidental mechanical suffocation in infants., J Pediatr, 1944;25;404-13 2.Alm B, Wennergren, Mollborg P, Lagercrantz H, Breastfeeding and dummy use have a protective effect on sudden infant death syndrome, Acta Paediatr, 2016;105m(1);31-8 3. Bada HS, Das A, Bauer CR et al., Low birth weight and preterm births: Etiologic fraction attributable to prenatal drug exposure, J Perinatol, 2005;25(10);631-7 4. Bailey H, Love M, A short practice of surgery. 11 th ed, London: HK Lewis&Co, 1959 5.Beckwith JB, Discussion of terminology and definition of the sudden infant death syndrome.In: Sudden infant death syndrome, Eds Bergman AB, Beckwith JB, Ray CG, Seattle:University of Washington Press, 1970, pp 14-22 6.Beckwith JB,editor.Discussion of terminology and definition of the sudden infant death syndrome:Proceedings of the second international conference on the causes of sudden death in infants. Seattle:University of Washington press, 1970 7.Beal SM, Blundell HK, Recurrence

incidence of sudden infant death syndrome, Arch Dis Child, 1988;63(8);924-30 8.Bergman AB, Synthesis.In: Sudden infant death syndrome.Eds Beckwith JB, Ray CG, Seattle , WA, University of Washington Press, 1970, pp 210-21 9.Bergman AB, Beckwith JB, Ray CG, Seattle: University of Washington Press, 1970, p.14-22 10.Blair PS, Sidebotham P et al., Major epidemiological changes in sudden infant death syndrome: A 20 year population based study in UK, Lancet, 2006;367;314-319 11.de Bethmann O, Couchard M, de Ajuriaguerra et al., Role of gastro-esophageal reflux and vagal overactivity in apparent life – threatening events: 160 cases. Acta Paediatr Suppl, 1993;82 Suppl 389;102-4 12.Blair P, Fleming P, Bensley D et al., Plastic mattresses and sudden infant death syndrome, Lancet,1995;345;720 13.Byard RW, Sudden Infant Death Syndrome – A ”Diagnosis in search of a disease, J Clin Forensic Med, 1995;2;121-8 14.Byard RW,Krous HE, Sudden infant death syndrome: Overview and update, Pediatr Dev Pathol,

2003;6;112-27 15.Byard RW, Sudden death in the young, 3 rd ed, Cambridge, UK 16.Byard RW, Inaccurate classification of infant deaths in Australia: A persistent and pervasive problem, Med J Aus, 2001;175;5-7 17.Byard RW, Krous HF, Sudden infant Death Syndrome: Overview and update, Pediatr Dev Pathol, 2003;6;112-27 18.Byard RW. Is co-sleeping in infancy a desirable or dangerous practice ? J Pediatr Child Health, 1994;30(3);198-9 19.Byard RW, Hilton J, Overlaying, accidental suffocation and sudden infant death, J Sud Infant Death Synd Infant Mort, 1997;2;161-5 20.Byard RW, Moore L, Gastroesophageal reflux and sudden infant death syndrome, Pediatr Pathol, 1993;13(1), 53-7 21. Byard RW, Suddenn infant death syndrome.In:Sudden death in the young, 3rd editionUK: Cambridge University Press, 2010, 2010, pp 555630 22.Carlin RF, Moon RY, Risk factors, protective factors and current recommendations to reduce sudden infant death syndrome. A review, JAMA Pediatr, 2017;171(2);175-180

23.Caddell JL, Magnesium deprivation in sudden unexpected infant death, Lancet, 1972;2;258-62 24.Cohle SD, Lie JT, cardiac conduction system in young adults. 12th World Triennal Meeting of the International Associations of Forensic Sciencies, 25-27 October, Adelaide, Australia, 1990 25.Combrinck M, Byard RW, Infant asphyxia, soft mattresses and the “trough” effect, Am J Forensic Pathology, 2011;32(3):213-214 26.Chacon MA, Tildon JT, Elevated values of tri-jodothyronine in victims of sudden infant death syndrome, J Pediatr, 1081;99(5);758-60 27.Chong A, Murphy N, Matthews T Effect of prone sleeping on circulatory control in infants, Arch Dis Child, 2000;82(3);253-6, 28.Duncan JR, Paterson DS, Hoffman JM et al., Brainstem serotonergic deficiency in sudden infant death syndrome, JAMA, 2010;303(5);430-7 29.Duncan JR, Paterson DS, Kinney HC, The development of nicotinic receptors in the human medulla oblongata: Interrelationship with the serotonergic system Auton NeuroSci.2008;144(1-2);61-75 30. Duncan JR, Garland M, Myers MM

et al., Prenatal nicotine-exposure alters fetal autonomic activity and medullary neurotransmitter receptors: Implications for sudden infant death syndrome, J Appl Physiol, 2009;107(5);1579-90 31.Duncan JR, Paterson DS, Hoffman JM et al., Brainstem serotonergic deficiency in sudden infant death syndrome, JAMA, 2010:303(5);430-7 32.Dwyer JB, Broide RS, Leslie FM, Nicotine and brain development. Birth defects Res C Embryo Today, 2008;84(1);30-44 33.Dwyer T, Ponsonby AL, Sudden infant death syndrome – Insights from epidemiological research. J Epidemiol Community Health, 1992;46(2);98-102 34.Elhaik E., A “wear and tear”” hypothesis to explain sudden infant death syndrome, Front Neurol, 2016;7;180 35.Ferrante L, Rognum TO, Vege A et al., Altered gene expression and possible immunodeficiency in cases of sudden infant death syndrome, Pediatr Res, 2016;80(1);77-84 36.Filiano JJ, Kinney HC, A perspective on neuropathologic findings in victims of the sudden infant death syndrome:The triple risk model.Biol Neonate, 1994;65(3-

[www.medmag.bg ] 43

НЕОНАТОЛОГИЯ

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 4):194-7 37.Fleming PJ, Blair PS, Pease A., Sudden unexpected death in infancy: Aetiology, pathophysiology, epidemiology and prevention in 2015, Arch Dis Child, 2015;100(10):9848 38.Fleming PJ, Blair PS, Pease A, Sudden unexpected death in infancy: Aetiology, pathophysiology, epidemiology and prevention in 2015, Arch Dis Child, 2015;100(10);9848 39.Fleming PJ et al., Jorgensen T, Biering-Sorensen F, Hilden J, Sudden infant death in Copenhagen 19561971.Perinatal and perimortal factors. Acta Paediatr Scand, 1979;68(1):11-22 40.Fleming PJ, Gilbert R, Azaz Y et al., Interaction between bedding and sleeping position in the sudden infant death syndrome: A population based control study.BMJ, 1990;301;85-9 41. Forsyth KD, Weeks SC, Koh L et al., Lung immunoglobulins in the sudden infant death syndrome, BMJ, 1989;298;23-6 42.Franco P, Szliwowski H, Dramaix M, Kahn A, Decreased autonomic responses to obstructive sleep events in future victims of sudden infant death syndrome, Pediatr Res, 1999;46(1), 33-9 43.Galland BC,Taylor BJ, Bolton DP, Prone versus supine sleep position: A review of the physiological studies in SIDS research, J Paediatr Child Health, 2002;38(4);332-8 44.Gilbert R, Salanti G, Haren M, See S, Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: Systematic review of observational studies and historical review of recommendations from 1940 to 2002, Int J Epidemiol, 2005;34(4);874-87 45.Goldstein, Alessandri LM, Read AW, Stanley FJ et al., Sudden infant death syndrome in aboriginal and nonaboriginal infants, J Paediatr Child Health, 1994;30(3);234-41 46.Goldstein RD, Trachtenberg FL, Sens MA, Harry BJ, Kinney HC, Overall postneonatal mortality and rates of SIDS, Pediatrics, 2016;137(1);1-10 47. Gomes H, Menanteau B, Motte J, Cymbalista M, Laryngospasm and sudden unexpected death syndrome, Ann Radiol, 1986;29(3-4;313-20 48.Guilleminault C, Ariagno R, Coons S et al., Near-miss sudden infant death syndrome in eight infants with sleep apnea-related cardiac arrhythmias, Pediatrics, 1985;76(2);236-242 RG, Bristol, England:Wright, 1972,p22-8 49.Hakeem GF, Oddy L, Holcroft CA, Abenhaim HA, Incidence and determinants of sudden infant death syndrome: A population based study on 37 million births, World Journal Pediatrics, 2015;11 (1);41-7 50.Hauck FR, Thompson JM, Tanabe KO et al., Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: A meta-analysis. Pediatrics, 2011;128(1);103-10 51.Hauck FR, Herman SM, Donovan M et al., Sleep environment and the risk of sudden infant death syndrome

in an urban population, The Chicago infant Mortality Study, Pediatrics, 2003;111:1207-14 52.Heath D, Khan Q, Smith P, Histopathology of the carotid bodies in neonates and infants, Histopathology, 1990;17(6);511-19 53.Hellstrom-Lindal E, Gorbounova O, Seiger A et al., Regional distribution of nicotinic receptorsduring prenatal development of human brain and spinal cord, Brain Res Dev Brain Res, 1998;108(1-2) 54. Horne RS, Ferens D, Watts AM et al., The prone sleeping position impairs arousability in term infants, J Pediatr, 2001;138(6);811-16 55.Huang Y, Hauck FR, Signore C et al., Influence of bedsharing activity on breastfeeding duration among US mothers, JAMA pediatr, 2013;167(11), 1038-44 56.Hunt CE, Gene- environment interactions: Implications for sudden unexpected deaths in infancy, Arch Dis Child, 2005;90(1);48-53 57.Jensen LL, Banner J Byard RW, Does beta APP staining of the brain in infant bed sharing deaths differentiate these cases from sudden infant death syndrome, J Forensic Leg Med, 2014;27;46-9 58.de Jonge Ga, Engelberts AC, Cot deaths and sleeping position, Lancet, 1989;2(8672);1149-50Jonville – Bera AP, Autret-Leca E, Barbeillon F, Paris Llado J& French Reference centers 59.Kandall SR, Gaines J, Habel L, Davidson G, Jessop D, Relationship of maternal substance abuse to subsequent sudden infant death syndrome in offspring, J Pediatr, 1993;123(1);120-6 60. Kinney HC, Cryan JB, Haynes RI et al., Dentate gyrus abnormalities in sudden unexplained death in infants. Morphological marker of underlying brain vulnerability, Acta Neuropathol, 2015;129(1);65-80 61. Kleemann WJ, Schlaud M, Poets CF et al., Hyperthermia in sudden infant death, Int L Legal Med, 1996;109(3);139-142 62.Kopel E, Hill W, The effect of abused substances on antenatal and intrapartum fetal testing and well-being, Clin Obstet Gynecol,2013;56;154-65 63.Krous HF, Beckwith JB, Byard RW et al., Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths:A definitial and diagnostic approach, Pediatrics, 2004;114;234-8 64.Krous HF, The pathology of sudden infant death syndrome, An overview, In: Sudden infant death syndrome: medical aspects and psychological management, Eds Culberston JL, 65.Krous HF, Bendell RD, London: Edward Arnold, 1989, p18-47 66.Li DK, Pettiti DB, Willinger M et al., Infant sleeping position and the risk of sudden infant death syndrome in California, 1997-2000, Am J Epidemiol, 2003;157(5);446-55 67.Lean ME, Jennings G, Brown

44 І Medical Magazine | февруари 2019

adipose tissue activity in pyrexial casesof cot death, J Clin Pathol, 1989;42(11);1153 – 6 68.L Hoir MP, Engelberts AC, van Well GT et al., Risk and preventive factors for cot death in the Netherlands, a low-incidence country, Eur J Pediatr, 1998;157(8);681-8 69.Limerick SR, Sudden infant death in historical perspective, J Clin Pathol, 1992;45 ( 11 Suppl ):3-6 70.Linacre S., Australia s babies: Australian social trends. Catalogue no.4102.0, Canberra: Australian Bureau of Statistics, 2007 71.Mitchell E, Krous HF, Donald T, Byard RW, An analysis of the usefulness of specific stages in the pathologic investigation of sudden infant death, Am J Forensic Med Pathol, 2000;21(4);395-400 72. Mitchell EA, Freemantle J, Young J, Byard RW, Scientific consensus forum to review the evidence underpinning the recommendations of the Australian SIDS and Kids Safe Sleeping health Promotion Programme – October 2010, J Pediatr Child Health, 2012;48(8);626-633 73.Mitchell EA, Wrapping a cot mattress in plastic does not explain the continuing fall in SIDS mortality, Eur J Pediatr, 2008;167(2);251-2 74.Moon RY, Horne RSC, Hauck FR, Sudden infant death syndrome, Lancet, 2007;370; 1578-87 . Moon RY& Task Force on Sudden Infant Death Syndrome.SIDS and other sleep related infant deaths: Evidence base for 2016 updated recommendations for a safe infant sleeping environment, Pediatrics, 2016;138(5): e 20153275 75.Morley CJ, Thornton CJ, Cole TJ et al., Symtoms and signs in infants younger than 6 months of age correlated with the severity of their illness, Pediatrics, 1991;88(6);1119-24 76.Narita N, Narita M et al., Serotonin transporter gene variation is a risk factor for sudden infant death syndrome in the Japanese population, Pediatrics, 2001;107(4);690-2 77.Naeye RL, Fisher R, Ryser M, Whalen P, Science, 1976;191(4227);567-9 78. Neubauer J, Lecca MR, Russo G et al., Post mortem whole-exome analysis in a large sudden infant death syndrome cohort with a focus on cardiovascular and metabolic genetic diseases, Eur J Hum Genet, 2017;25(4),404-9 79.Opdal SH, Vege A, Rognum TO, Genetic variation in the monoamineoxidase A and serotonin transporter genes in sudden infant death syndrome, Acta Paediatr, 2014;103(4);393-7 80.Paterson DS, Belliveau RA, Trachtenberg F, Kinney HC, Differential development of 5-HT receptor and the serotonin transporter binding in the human infant medulla, J Comp Neurol, 2004;472(2), 221-31 81.Paterson DS, Rivera KD, Broadbelt KG et al., Lack of association of the serotonin transporter polymorphism

with the sudden infant death syndrome in the San Diego Dataset, Pediatr Res, 2010;68(5);409-13 82.Paterson DS, Trachtenberg FL. Thompson EG et al., JAMA, 2006;296(17);2124-32 83. Paterson DS, Thompson EG, Belliveau RA et al., Serotonin transporter abnormality in the dorsal motor nucleus of the vagus in Rett syndrome. Potential implications for clinical autonomic dysfunction, J Neuropathol Exp Neurol, 2005;64(11);1018-1027 84. Paterson DS, Trachtenberg FL, Thompson EG et al., Multiple serotonergic brainstem abnormalities in sudden infant death syndrome, JAMA, 2006;296(17);2124-32 85.Penatti EM, Barina AE, Raju S et al., Maternal dietary tryptophan deficiency alters cardiorespiratory control in rat pups, J Appl Physiol, 2011;110(2);318-328 86. Ponsonby AL., Dwyer T, Cochrane J, Population trends in sudden infant death syndrome, Semin Perinatol, 2002;26(4);296-305 ) 87.Richardson HL, Walker AM, Horne RS, Maternal smoking impairs arousal patterns in sleeping infants, Sleep, 2009;32(4);515-21 88.Rognum TO, Saugstad OD, Biochemical and immunological studies in SIDS victims. Clues to understanding the deaths mechanisms, Acta Paediatrica Suppl, 1993;82, Suppl 389;82-5 89.Russell-Jones DL, Sudden infant death in history and literature, Arch Dis Child, 1985;60(3):278-81 90.Salm Ward TC, Robb SW, Kanu FA, Prevalence and characteristics of bed sharing among black and white infants in Georgia. Maternal Child Health, 2016;20(2);347-62 91.Sawnani H, Jackson T, Murphy T et al., The effect of maternal smoking on respiratory and arousal patterns in preterm infants during sleep, Am J Respirat Crit Care Med, 2004;169(6);733-738 92. Schechtman VL, Harper RM, Wilson AJ, Southall DP, Sleep state organization in normal infants and victims of the sudden infant death syndrome, Pediatrics, 1992;89;865-70 93.Schluter PJ, Paterson J Percival T ,Infant Care practices associated with sudden infant death syndrome: Findings from the Pacific Islands Family Study, J Pediatr Child Health, 2007;43(5);388-393 94. Siren PM, SIDS – CDF Hypothesis revisited: cause vs contributing factors, Front Neurol, 2016;7;244 95.Spinelli J, Collins – Praino L, Van den Heuvel C, Byard RW, The evolution and significance of the triple – risk model in sudden infant death syndrome (SIDS ), J Pediatr Child Health, 2017;53;112-5 96. Stoltenberg L, Saugstad OD, Rognum TO, Sudden infant death syndrome victims show local immunoglobulins M response in tracheal wall and immunoglobulin A

response in duodenal mucose, Pediatr Res, 1992;31;372-5 97.Strandberg – Larsen K, Maternal alcohol use disorder is associated with increased risk of sudden infant death syndrome and infant death from other causes, Evid Based Nurs, 2014;17(2);46-7 98.Takashima S, Armstrong D, Becker LE, Huber J, Cerebral white matter lesions in sudden infant death syndrome, Pediatrics, 1978;62(2);1559 99.Takashima S, Becker LE, Developmental abnormalities of medullary respiratory centers in sudden infant death syndrome, Exp neurol, 1985;90;3;580-7 100.Tappin D, Ecob R, Brooke H, Bedsharing, roomsharing and sudden infant death syndrome in Scotland: A case controlled study, J Pediatr, 2005;147(1);32-7 101.Trachtenberg FL, Haas EA, Kinney HC, Stanley C, Krous HF, Risk factor changes for sudden infant death syndrome after initiation of back to sleep campaign, Pediatrics, 2012;129;630-8 102.Tursan d Espaignet E, Bulsara M, Wolfenden L. et al., Trends in sudden infant death syndrome in Australia from 1980 to 2002. Forensic Sci med Pathol, 2008;4(2);83-90 103, Variend S, Howat AJ, Renal glomerular size in infants with congenital heart disease and in cases of sudden infant death syndrome, Eur J Pediatr, 1986;145(1-2);90-3 104.Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann D et al., Sleep environment risk factors for sudden infant death syndrome: The German Sudden Infant Death Syndrome Study, Pediatrics, 2009;123(4);1162-70 105,.Warnock DW, Delves HT, Camell CK et al., Toxic gas generation 20,Mil from plastic mattresses and sudden infant death syndrome, Lancet. 1995;346;1516 106.Wegwood RJ,Session 1.Sudden and unexpected death, In: Sudden and unexpected death in infancy ( cot deaths ), Eds Camps FE, CarpenterРSIDS, Sudden unexpected death in infants under 3 months of age and vaccination status – A case control study.Br J Clin Pharmacol, 2001;51(3);271-6 107. Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM et al., Sudden infant death syndrome: Association with a promoter polymorphism of the serotonin transporter gene, Am J Med Genet, 2003;117A(3);268-74 108.Willinger M., James LS, Catz C, Defining the sudden infant death syndrome ( SIDS ): Deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr pathol., 1991;11;677 -84 109.Yiallourou SR, Poole H, Prathivadi P, Odoi A et al., The effects of dummies / pacifier use on infant blood pressure and autonomic activity during sleep, Sleep Med, 2014;15(12);1508-16

Цинабсин

Инфлуназал

Най-добрата комбинация при ХРЕМА и ЗАПУШЕН НОС

е симптоми при ХР нит ч ЕМ и УСПОКОЯВА ип

УИТ ИН иС

възпалението

Хомеопатичният СПРЕЙ за нос от нулева възраст

син БЪРЗО обле кча наб и Ц ва т

ТАБЛЕТКИТЕ за нос

НАМАЛЯВА отока на носната лигавица

Cinnabaris  Възпаление, главоболие, невралгични болки

ВЪЗСТАНОВЯВА носовото дишане РЕГУЛИРА отделянето на секрет

ПРЕМАХВА характерното главоболие



СТИМУЛИРА имунната система и предотвратява усложнения

Hydrastis Oбилна жълта, вискозна, жилава секреция

РЕГУЛИРА възпалителната реакция

съдържа Luffa operculata D4

ПОТИСКА еозинофилната свръхактивност НАМАЛЯВА отока и обструкцията на носното дишане АКТИВИРА мукоцилиарния клирънс Секретолитично действие ОВЛАЖНЯВА носната лигавица изчиства струпеи и крусти в носа

Kalium bichromicum Echinacea



Общи защитни сили на организма



Гнойна носна секреция и запушване

ДОЗИРОВКА

В острия период 2 - 6 г. 1 т. 3 пъти на ден 6 - 12 г. 1 т. на всеки 2 ч. до 6 т./ден възрастни 1 т. на всеки час до 12 т./ден

ДОЗИРОВКА

След острия период: 3 х 1-2 т.

Възрастни

3 x по 2 впръсквания във всяка ноздра на ден

Деца от 1 до 11 г.

3 x по 1 впръскване във всяка ноздра на ден

Кърмачета до 1 г.

2 x по 1 впръскване във всяка ноздра на ден

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

К. Дойкова1,2, С. Цветкова1 1 Отделение по образна диагностика, УМБАЛ "Каспела" 2 Катедра по образна диагностика, Медицински университет - Пловдив

Ултразвуковата еластография на слезка - приложения Аномалиите във функцията на слезката, спленомегалията и хиперспленизъмът обикновено са резултат от системни заболявания. Нарушенията могат да бъдат предизвикани от инфекциозни заболявания, хемолитична анемия, миелопролиферативни и лимфопролиферативни заболявания, остра левкемия или автоимунни заболявания. Вена лиеналис е директно свързана с вена порте. Вследствие на това, заболяванията, които влияят на кръвния поток в порталната вена, могат също да повлияят и на слезката.

ластографията е относително стар неинвазивен диагностичен метод, който позволява оценка на плътността на тъканта. Тя се основава на факта, че патологично променената тъкан е по-твърда от здравата. Проучвания върху чернодробната фиброза, мускулно-скелетната система, както и млечната жлеза, простатата, тестисите и щитовидните възли, са потвърдили надеждността на метода[6]. Образните изследвания, включително b-mode ехография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, са неинвазивни, обективни и възпроизводими. От посочените техники, УЗЕ е широко възприета при диагностицирането на чернодробни заболявания поради нейното удобство и ниска цена[5]. Ултразвуковата еластография се разделя на качествена и количествена. Измерванията могат да се извършват и с неподвижно поставен трансдюсер, благодарение на физиологичните движения на вътрешните органи. Техническият прогрес е довел до подобряването на този метод, както и до формирането на методи за количествена еластография - транзиентна еластография (FibroScan), акустичен лъчев импулс (ARFI) (Фиг. 1), вълнова еластография чрез използване на напречни вълни (SWE), (Фиг. 2). 46 І Medical Magazine | февруари 2019

ЕЛАСТОГРАФИЯ НА СЛЕЗКА ПРИ ЗДРАВИ ПАЦИЕНТИ

Оценката на плътността на слезката представлява интерес през последните няколко години Изследването чрез УЗЕ изисква определяне на нормални стойности при здрави индивиди. Извършени са различни проучвания за оценка на средната стойност на плътността на слезката и на стандартите за нейното изследване. Измерванията се правят на пациент в легнало положение при максимално отклоняване на лявата ръка нагоре и с поставяне трансдюсера в лявото интеркостално пространство. При възрастни повишена плътност на слезката се потвърждава след дълбоки вдишвания. За да се сведе до минимум респираторното движение, обикновено пациентите се инструктират да задържат дъха си. Това позволява да се получи стабилна хомогенна еластограма с пълно изпълване, както пространствено, така и времево. При деца, които не могат да контролират дишането, измерванията се извършват по време на спокойно дишане и не се променят чрез дишане или други движения[3]. Измерванията могат да се правят с помощта на линеарен или конвексен трансдюсер. Няма значителна разлика в средните стойности, получени при използване на двата вида, но

при използване конвексния трансдюсер[3] се наблюдава по-висока променливост. Слезката е органът с най-висока плътност, измерен чрез ARFI в коремните органи при възрастни. Според Pawluś et al. средната стойност на плътност е 16.6 ± 2.5 kPa: при мъжете (N = 25) тя е 17.3 ± 2.7 kPa, а при жените (N = 34) 16.1 ± 2.2 kPa. Leung et al. са получили подобни стойности: 17.3 ± 2.6 kPa[6,15]. Средната скорост, получена от ARFI, за слезката при възрастни, е равна на 2.46 ± 0.35 м/с[6]. Не е установена зависимост между пола и еластичността на слезката, въпреки че има изследвания, които предполагат, че полът може да повлияе на скоростта на пропагация на вълната при ARFI[1,3,6,8,9,14,15]. Авторите също така са оценили зависимостта на размерите на далака и неговата плътност, като липсва връзка между двете[16,17]. Няма връзка между плътността на слезката и възрастта при възрастни. При деца, обаче, същвествува корелация между възрастта на и плътността. При прием на храна плътността се увеличава и пациентите могат да бъдат класифицирани погрешно с по-високи стадии на фиброза, ако се оценят в рамките на по-малко от три часа след хранене.

Фиг. 1

Еластография на черен дроб и слезка чрез използването на метода на Siemens – комбинация от ARFI и SWE

Фиг. 2

ПЛЪТНОСТ НА СЛЕЗКАТА ПРИ ЧЕРНОДРОБНА ФИБРОЗА

Оглед с еластография със SWE при здрав пациент. Област с хомогенна плътност е избрана за зона за изследване

Едно от приложенията на еластографията на слезката е за оценка на чернодробната фиброза и определянето на нейния METAVIR резултат[4]. Както е известно, слезката е един от екстрахепаталните резервоари на вирусите на хепатит С и извън чернодробните зони за репликация на вируса на хепатит В. Изследванията показват, че плътността на слезката корелира с прогресирането на чернодробната фиброза[6,14]. Колкото по-напреднала е чернодробната фиброза, толкова по-плътна е слезката (Табл. 1, Фиг. 3)[6,14]. Зависимостта е по-силна при значителна чернодробна фиброза (METAVIR ≥2). Трябва да се отбележи фактът, че плътността на слезката се увеличава при пациенти с хроничен вирусен хепатит, дори когато плътността на черния дроб остава непроменена[14].

Фиг. 3

Изображение с SWE при пациент с напреднала чернодробна фиброза. Област с повишена плътност е избрана за зона за изследване

КОРЕЛАЦИЯ МЕЖДУ ПОРТАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ, ЕЗОФАГЕАЛНИТЕ ВАРИЦИ И ПЛЪТНОСТТА НА СЛЕЗКАТА

Цирозата е последният стадий на чернодробна фиброза, като тя може да бъде предизвикана от много фактори: вирусен хепатит, хронична алкохолна злоупотреба, автоимунен хепатит, вродени и придобити метаболитни заболявания, хронични заболявания на жлъчните пътища, придружени от холестаза, хронично лечение с оп-

Автор Leung et al. Rewisha et al.

Табл. 1

Плътност на слезката в kPa F0

20.6

22 46

17.3 ± 2.6

19.4

19.8

19.41 ± 3.63

25.56 ± 5.36

46.19 ± 16.29

Giunta et al.

Grgurevic et al.

Резултат за чернодробна фиброза по METAVIR, базиран на еластография на слезка

[www.medmag.bg ] 47

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ределени лекарства. Порталната хипертония и езофагеалните варици са последици от напреднала чернодробна цироза. Порталната вена е пряко свързана с вена лиеналис и поради това нарушенията в кръвообращението на вена порте води до нарушения на вена лиеналис. Предимството на УЗЕ на слезката пред тази на черния дроб се дължи на факта, че слезката не се повлиява от първичното чернодробно заболяване, водещо до порталната хипертония. Това предполага, че плътността на слезката може да бъде по-точен параметър за откриване на усложненията - портална хипертония и езофагеални варици - в сравнение с плътността на черния дроб. Важ но е при всички пациенти с чернодробна цироза, да се извършва скрининг за езофагеални варици, като единственият утвърден метод за това е езофагогастроскопията. Нейната инвазивност е свързана с потенциално възникване на усложнения, като най-голямото е рискът от кървене. Както са доказали няколко проучвания, плътността на слезката корелира с наличието на портална хипертония[7,10,12,14,15] , но засега методът се приема за недостатъчно прецизен. Резултатите от проучванията показват, че еластографията на слезката може да се използва, за да се предположи

наличието на клинично значима портална хипертония. Стойностите, получени при такива пациенти са между 35.6-75 kPa. Мета-анализ, извършен от Ма et al.[10], доказва, че еластографията на слезката може да бъде приложима при идентифициране на пациенти с езофагеални варици. Съществуват доказателства за нейното предимство пред чернодробната еластография. Проучване, направено от Park et al. установява, че УЗЕ на слезката за скрининг на езофагеални варици, зависи от етиологията на цирозата. Според това проучване, УЗЕ не е надежден предиктор за езофагеални варици, предизвикани от алкохолна цироза[12]. Според наличните проучвания УЗЕ на слезката не може да се използва за стадиране степента на езофагеални варици[10,12]. УЗЕ на слезката се използва и за диагностициране и оценка на други медицински състояния. Степента на плътност на слезката корелира с диаметъра на вена порте, порталната хипертония и чернодробната дисфункция при пациенти, които страдат от билиарна атрезия след портоентеростомия на Kasai[15]. Според Uchida et al., еластографията на слезката при тези пациенти може да се използва

като неинвазивен метод за оценка на тежестта на порталната хипертония и чернодробната дисфункция, и може да бъде полезна при подбора на пациенти, подходящи за чернодробна трансплантация, както и за определяне оперативния план за реконструкция на порталната вена преди чернодробната трансплантация[15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Въпреки че ултразвуковата еластография на слезката не се прилага широко, тя се оказва клинично полезна. Първо, тя може да се използва за оценка на неинвазивна чернодробна фиброза. Както показват проучванията, плътността на слезката се променя по-рано от плътността на черния дроб при пациенти с хроничен вирусен хепатит, без да е налична значителна чернодробна фиброза. На второ място, тя корелира с промените в кръвния поток в порталната вена, което помага при откриването усложненията от чернодробната фиброза - порталната хипертония и варици на хранопровода. Можем да заключим, че ултразвуковите еластографски техники на слезката са полезни при различните групи нарушения. Проучванията и публикациите по този въпрос все още са малко и това я прави интересна област за нови изследвания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Arda K, Ciledag N, Aktas E, Aribas BK, Köse K: Quantitative assessment of normal soft-tissue elasticity using shear-wave ultrasound elastography. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 532– 536. 2.Calvaruso V, Bronte F, Conte E, Simone F, Craxì A, Di Marco V: Modified spleen stiffness measurement by transient elastography is associated with presence of large oesophageal varices in patients with compensated hepatitis C virus cirrhosis. J Viral Hepat 2013; 20:867–874. 3.Cañas T, Fontanilla T, Miralles M, Maciá A, Malalana A, Román E: Normal values of spleen stiffness in healthy children assessed by acoustic radiation force impulse imaging (ARFI): Comparison between two ultrasound transducers. Pediatr Radiol 2015; 45:

1316–1322. 4.Doykov D, Andonov V: Real Time Elastography (RTE) for the assessment ot liver fibrosis in patients with chronic viral hepatitis Merit Research Journal, 5/ 2017. 5.Doykov D., Andonov V: Ultrasound elastography for evaluation liver fibrosis, Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, 2534-9392/ 2017. 6.Gallotti A, D’Onofrio M, Pozzi Mucelli R: Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) technique in ultrasound with Virtual Touch tissue quantification of the upper abdomen. Radiol Med 2010; 115: 889–897. 7.Jansen C, Bogs C, Verlinden W, Thiele M, Möller P, Görtzen J et al.: Shearwave elastography of the liver and

48 І Medical Magazine | февруари 2019

spleen identifies clinically significant portal hypertension: A prospective multicentre study. Liver Int 2017; 37: 396–405. 8.Lee MJ, Kim MJ, Han KH, Yoon CS: Age-related changes in liver, kidney, and spleen stiffness in healthy children measured with acoustic radiation force impulse imaging. Eur J Radiol 2013; 82: e290-e294. 9.Leung VY, Shen J, Wong VW, Abrigo J, Wong GL, Chim AM et al.: Quantitative elastography of liver fibrosis and spleen stiffness in chronic hepatitis B carriers: Comparison of shear-wave elastography and transient elastography with liver biopsy correlation. Radiology 2013; 269: 910–918. 10.Ma X, Wang L, Wu H, Feng Y, Han X, Bu H et al.: Spleen stiffness is superior to liver stiffness for predicting esophageal

varices in chronic liver disease: A metaanalysis. PLoS ONE 2016; 11: e0165786. 11.Park J, Kwon H, Cho J, Oh J, Lee S, Han S et al.: Is the spleen stiffness value acquired using acoustic radiation force impulse (ARFI) technology predictive of the presence of esophageal varices in patients with cirrhosis of various etiologies? Med Ultrason 2016; 18: 11– 17. 12.Pawluś A, Inglot M, Chabowski M, Szymańska K, Inglot M, Patyk M et al.: Shear wave elastography (SWE) of the spleen in patients with hepatitis B and C but without significant liver fibrosis. Br J Radiol 2016; 89: 20160423. 13.Pawluś A, Inglot MS, Szymańska K, Kaczorowski K, Markiewicz BD, Kaczorowska A et al.: Shear wave elastography of the spleen: evaluation of spleen stiffness in healthy

volunteers. Abdom Radiol (NY)2016; 41: 2169–2174. 14.Trovato FM, Atzori S, Musumeci G, Tooley V, Marcinkowski H, Crossey MM et al.: Liver and spleen transient elastography and Acoustic Radiation Force Impulse Measurements. Performance and comparison of measurements in the same area concurrently assessed for liver fibrosis by biopsy. Adv Med Sci 2015; 60: 300– 306. 15.Uchida H, Sakamoto S, Kobayashi M, Shigeta T, Matsunami M, Sasaki K et al.: The degree of spleen stiffness measured on acoustic radiation force impulse elastography predicts the severity of portal hypertension in patients with biliary atresia after portoenterostomy. J Pediatr Surg 2015; 50: 559–564.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Ив. Тишков, П. Карагьозов Отделение по Интервенционална Гастроентерология, Клиника по Гастроентерология "Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда" София

Ключови думи: Аденокарцином на хранопровода; Баретов хранопровод; Дисплазия; Интестинална метаплазия;

БАРЕТОВ ХРАНОПРОВОД – СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД И ЛЕЧЕНИЕ Баретовият хранопровод (БХ) е придобито състояние, характеризиращо се със заместване на нормалния сквамозен епител в дисталната част на хранопровода с метапластичен цилиндирчен епител - интестинален тип (колонен епител с гоблетови клетки). Клиничният интерес към БХ произтича в голяма степен предвид връзката му с аденокарцинома на хранопровода - интестиналната метаплазия се счита за междинен етап във възникването му – хистологична прогресия и последователност от нискостепенна дисплазия до високостепенна дисплазия, интрамукозен и инвазивен карцином. Рискови фактори за развитие включват мъжки пол, ГЕРБ, възраст над 50 г., затлъстяване от централен тип, тютюнопушене и алкохол, фамилна анамнеза за БХ. От голяма важност за прогнозата и поведението на проследяване е определянето на дължината на баретовия сегмент, както и наличието на дисплазия. Установяването на фокуси на дисплазия при проследяването на БХ и ключов момент в лечението. Въвеждането на нови ендоскопски методики, като радиофреквентна аблация и ендоскопски техники на резекция (EMR, ESD) остават на заден план използваното в миналото хирургичното лечение с езофаготомия.

аретовият хранопровод (БХ) е придобито състояние, най-често резултат от хронична гастроезофагеална рефлуксна болест - ГЕРБ, характеризиращо се с метаплазия на нормалния стратифициран плоскоклетъчен епител в дисталната част на хранопровода, ≥1 cm над гастроезофагеалната връзка, с цилиндричен – видим макроскопски и потвърден хистологично. Хистологичните варианти на цилиндроклетъчната баретова метаплазия са: метаплазия от стомашен тип - кардиален и фундусен, и метаплазия от интестинален тип (колонен епител с гоблетови клетки). Единствено баретовият хранопровод с интестинална метаплазия има малигнен потенциал и е облигатна преканцероза за развитието на аденокарцином на хранопровода, като съществуват различия в индивиду50 І Medical Magazine | февруари 2019

алния малигнен риск – в зависимост от наличието на фокуси на дисплазия, дължината на баретовия сегмент и др. Рискови фактори за развитие на Баретов хранопровод на базата на клинични проучвания и мета-анализи са: ГЕРБ (счита се за основен рисков фактор), възраст над 50 г., затлъстяване, ЗД тип 2 (метаболитен синдром), мъжки пол (до 2:1 по-чест при мъже), тютюнопушене и алкохол (без убедителни данни), фамилна анамнеза за БХ. Данните показват, че най-често пациентите със затлъстяване от централен тип (90%) и метаболитен синдром (60%) имат баретов сегмент над 3 см. При тези пациенти се препоръчва ендоскопски скрининг, както и при пациенти с повече от два рискови фактора и/или фамилна анамнеза за БХ, аденокарци-

ном на хранопровода. От друга страна, някои противоречиви доклади показват, че инфекцията с H. pylori, и по-специално вирулентните cagA щамове, могат да профилактират развитието на БХ и прогресията до аденокарцином. Златният стандарт за оценка на БХ е високо резолюционна ендоскопия с бяла светлина (white-light endoscopy) с биопсии, извършени съгласно протокола от Сиатъл – 4 биопсии (от 4 различни квадранта) на интервал от 2 см при пациенти без установена дисплазия, и на интервал от 1 см – при пациенти с предходно установена дисплазия, започвайки от горния край на стомашните гънки, както и насочени биопсии от ендоскопски видими лезии. Биопсиите от всяко ниво трябва да бъдат събрани и предоставени на патолога в отделни

Фиг. 1

Хромоендоскопски образ на Баретов сегмент, съответно - narrow-band imaging (NBI, Olympus) и blue laser imaging (BLI, FujiFilm)

контейнери. За подобряване на диагнозата на ендоскопски невидими участъци на метаплазия, дисплазия или ранен аденокарцином се препоръчват допълнителни ендоскопски техники, като увеличителна хромоендоскопия с разтвор на оцетна киселина, електронна хромоендоскопия с NBI, LCI, BLI и други. Пациенти с рефлукс-езофагит степен B, C, D по LA класификацията имат нужда от повторна ендоскопия след провеждане на консервативно лечение с ИПП за 8-12 седмици, поради риск от подлежащ баретов езофаг. Клиничният интерес към БХ произтича в голяма степен, предвид връзката му с аденокарцинома на хранопрвода – неговата честота през последните 40 години нараства значително в развитите страни. Това се свърза с високата честота на ГЕРБ сред населението в тези региони. Повечето случаи на аденокарцином на хранопровода възникват на базата на интестинална баретова метаплазия (интестиналната метаплазия се счита за междинен етап във възникването на аденокарцином) – хистологична прогресия и последователност от нискостепенна дисплазия до високостепенна дисплазия, интрамукозен и инвазивен карцином. Според Виенската класификация на неоплазмите на хранопровода хистологично баретовата метаплазия може да бъде опеределена като: ▪ Негативна за дисплазия (липсва). ▪ Неопределена, недетерминирана дисплазия (ДД с реактивни промени/реактивна кардия). ▪ Позитивна за дисплазия: • лекостепенна дисплазия Low-grade dysplasia (ЛСД). • тежкостепенна дисплазия High-grade dysplasia (ТСД). Диагнозата дисплазия, вкл. “неопределена”, трябва да бъде потвърдена от двама па-

Фиг. 2

Хистологичен препарат на нормална езофагеална мукоза и БХ

толози (експерти в гастроинтестиналната патология). Имунохистохимичното изследване за експресия на p53, Cyclin D1 протеин и Ki67 може да подобри диагнозата и да определи степента на дисплазия. Установяването на свръхекспресия на Cyclin D1 е свързано с шесткратно повишен риск от малигнизация в БХ. Пациентите без дисплазия, но с поне един положителен биологичен маркер, подлежат на интензифицирано ендоскопско проследяване. От голяма важност за прогнозата и поведението на проследвяване е определянето на дължината на БХ. Тя се извършва според критериите от Прага, 2004 г. – C (циркумферентно) и M (максимално) разпространение на ендоскопски видимия участък, сус[www.medmag.bg ] 51

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 3

Илюстрация на Пражка класификация за определяне дължина на БХ в см

пектен за баретов хранопровод, спрямо гастро-езофагеалната връзка. Сегментът се определя като: дълъг над >3 см и къс - под < 3см. Дължината на БХ най-често корелира с продължителността на киселинната експозиция, с наличието на хиатална херния. По-голямата дължина на метаплазиралата мукоза е с по-висок риск за развитие на повече фокуси на дисплазия. Мултифукалната дисплазия е по-рискова за малигнизация. Пациентите с дължина на БХ, по-малка от 3 см, без фокуси на дисплазия, имат почти нулев риск от малигнизация (до 0.3% годишно). Имунохистохимичното изследване в биоптати от БХ за свръхекспресия на p53 е с висока чувствителност 95% и специфичност 93% за малигнен потенциал на БХ и трябва да бъде разглеждано като допълнение към хистопатологичната диагноза, при насочване към експертен патолог за второ мнение. Значението на експертната оценка от опитен хистопатолог е подчертано в много проучвания в тази насока, които показват, че по-голяма част от пациентите с хистологично верифициранa нискостепенна дисплазия са определени като недиспластичен БХ, а при тези, при които нискостепенната дисплазия е потвърдена, прогресията до високостепенна дисплазия и аденокарцином е значителна. В ендоскопския протокол след провеждане на гастроскопия, освен дължината на баретовия сегмент, трябва да бъдат упоменати и: • наличието на „острови“, суспектни за баретова метаплазия, проксимално от максималния баретов сегмент. • наличето на аксиална херния. • наличието или отсъствието на рефлукс-езофагит по класификацията на Лос Анджелис • броят и разстоянието спрямо резците на взетите биопсии. • фотодокументация.

ПРОСЛЕДЯВАНЕ

Европейската асоциация по гастроинтести52 І Medical Magazine | февруари 2019

нална ендоскопия (ESGE) препоръчва различни интервали на наблюдение спрямо дължината на баретовия сегмент и наличието на дисплазия. • При пациенти с „неправилна“ (ирегулярна) Z-линия, суспектен сегмент <1 см – не се препоръчват рутинни биопсии и проследяване. • При пациент с БХ >1 см и <3 см – проследяване през 5 години. • При пациенти с БХ >3 см и <10 см – проследяване през 3 години. • Пациентите с БХ и максимална дължина на сегмента M >10 см – трябва да бъдат реферирани към експертни центрове за наблюдение. • При пациентите с очаквана ограничена продължителност на живота и напреднала възраст >75 год. - не се препоръчва проследяване. • Верифицирането на всякакъв вид дисплазия, вкл. недетерминирана, изисква пот върждение от експертен патолог в ГЕ област. • Ендоскопски видими лезии, верифицирани като дисплазия – трябва да бъдат реферирани към експертен център, като трябва да бъде използвана ендоскопска резекционна техника – ЕМР (ендоскопска мукозна резекция) ЕСД (ендоскопска субмокозна дисекция) за оптимално хистопатологично стадиране. • Пациенти с хистологичен резултат - нео пределена/недетерминирана дисплазия, потвърдена от експертен патолог, трябва да бъдат менажирани с оптимизиране на антирефлуксната терапия и повторна гастроскопия след 6 месеца. Ако при контролната гастроскопия, хист. резултат, показва отново недетерминирана дисплазия – пациентите трябва да бъдат третирани и проследени като такива, без дисплазия. • При установяване на нискостепенна дисплазия при случайни биопсии, от втори експертен патолог, се препоръчва контролна гастроскопия след 6 месеца при оптимална терапия. ▪ ако от контролната гастроскопия не се установи дисплазия, се препоръчва следващ контрол след 1 година. След две последователни отрицателни за дисплазия изследвания, се препоръчва стандартно наблюдение. ▪ ако от контролната гастроскопия се установи и потвърди нискостепенна дисплазия, се препоръчва ендос-

копска аблация (за предпочитане радиофреквентна аблация – RFA). • Пациенти с установена висока степен на дисплазия - HGD трябва да бъдат реферирани към експертни центрове, където се препоръчва повтаряне на ендоскопията с високорезолюционна ендоскопска апаратура, съгласно следните насоки: ▪ всички видими суспектни за дисплазия зони да бъдат отстранени с адекватна резекционна техника, с цел добро хистологично стадиране. ▪ ако не се установят суспектни за дисплазия зони - да бъдат взети 4 квадрантни биопсии на всеки 2 см. При негативен за дисплазия резултат – контролна ендоскопия след 3 месеца, ако биопсиите потвърдят HGD – се препоръчва ендоскопска аблация, за предпочитане радиофреквентна аблация - RFA. • Рутинната употреба на хромоендоскопия, оптична хромоендоскопия и конфокална лазерна ендомикроскопия не е препоръчана.

Фиг. 4

Радиофреквентна аблация с балон и биполярен електрод (дължина 3 см) - използван за циркумферентна аблация.

Barrx360 ablation catheter

Фиг. 5

Радиофреквентна аблация с биполярен електрод на платформа (най-често използван за лечение при резидуален сегмент на барет).

ЛЕЧЕНИЕ

При всички пациенти с Баретов хранопровод е показано провеждането на антисекреторно лечение за облекчаване на симптомите и лекуване на рефлукс-езофагита. Препоръчват се ИПП в максимална доза за контрол на рефлуксните симптоми, като използването на по-високи дози ИПП не води до редуциране на честотата на възникване на дисплазия и рак, и не се препоръчва. Прилагането на ИПП, както и на други профилактични средства като АСК/НСПВС – няма убедителни данни за значителна регресия на баретовия сегмент и прогресията към дисплазия. Модификацията в стила на живот и хранене също може да играе превантивна роля. Тютюнопушенето и алкохолът нямат доказан ефект върху естествения ход на БХ, но затлъстяването, намалената консумация на плодове, фибри и зеленчуци се приемат за рискови фактори в онкогенезата. Ако лечението с ИПП няма задоволителен ефект, за контрол на симптомите или лечението на езофагита, може да бъде обсъдена хирургична фундопликация. Ендоскопското лечение на Баретовия хранопровод с дисплазия към момента е метод на избор. Основно се използват няколко техники: • Радиофреквентната аблация (РФА) – ефективен метод, чрез който могат да се третират големи участъци метапластична лигавица с високочестотен ток на един сеанс.

Показана е при пациенти с LGD и HGD дисплазия, като е асоциирана с висок процент на пълна ерадикация на дисплазията и интестинална метаплазия, предотвратявайки риска от прогресия, като същевременно минимизира недостатъците на фотодинамичната терапия и аргонплазмената коагулация – по-висок процент на езофагеални стриктури и субепителни фокуси на БХ (“buried Barrett’s”). Нежеланите събития, свързани с РФА, освен езофагеални стриктури, са кървене от горен ГИТ, болки в гърдите – най-често леки, овладяеми консервативно. Киселинната супресия, след провеждане на РФА е задължителна, не само за да се минимизра дискомфортът от манипулацията, но и за да се осигури оптимално регенериране на плоския епител на [www.medmag.bg ] 53

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 6

Илюстрация на ендоскопска субмокозна дисекция на БХ

хранопровода – препоръчва се висока доза ИПП. • Ендоскопски техники на резекция ▪ Ендоскопска мукоза резекция – ЕМР – може да бъде използвана като диагностична (прецизна хистологична верификация) и като терапевтична процедура при Баретов хранопровод с дисплазия и ендоскопски видими и добре отграничени мукозни патологични промени (всички видими мукозни промени, независимо от степента на дисплазия, трябва да бъдат отстранени с помощта на ендоскопски техники на резекция, за да се получи оптимална хистопатологична диагноза), при резидуални „острови“ баретова метплазия след РФА. Свързана е с по-висок процент на усложнения (перфорация, кървене, развитие на късни стриктури), по-трудоемка при по големи участъци с диплазия. ▪ Ендоскопската субмукозна дисекция ЕСД - показана е при ниско- и високостепенна дисплазия и ранен аденокарцином на хранопровода - първи избор при Т1а, както и подходяща техника при полиморбидни пациенти, гранично годни за оперативно лечение с Т1b, отговарящи на следните критерии – субмукозна инвазия <500 µm, добре или

умерено диференциран аденоСа, без лимфоваскуларна и съдова инвазия. Процедурата е технически трудна, свързана с потенциално тежки усложнения - медиастинит, перфорация, кървене, пневмомедиастинум, перитонит. След провеждане на ендоскопска резекция (ЕМР, ЕСД) на видими мукозни промени на фона баретова метаплазия се препоръчва пълна ерадикация на оставащия баретов сегмент, препоръчително с радиофреквентна аблация. • Фотодинамичната терапия с 5-Амино-Левулинова киселина, като фотосенсибилизиращ агент е с индикации подобни на тези за РФА, и с близка ефективност, но приложението й е много по-ограничено. • Хибридна аргон плазмена коагулация – комбиниране на АПК със субмукозно инжектиране на физилогичен разтвор под високо налягане – ограничено приложение, поради по-сложното изпълнение спрямо RFA и отнемането на значително повече време. • Хирургичното лечение остава за малка група пациенти с високостепенна дисплазия и неуспех за ерадикацията и с ендоскопски техники, и за такива, с вече възникнал карцином.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bas Weusten1, 2, Raf Bisschops3, Emanuel Coron4, Mário DinisRibeiro5, Jean-Marc Dumonceau6, José-Miguel Esteban7, et al. Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Weusten Bas et al. Endoscopic management of … Endoscopy 2017; 49 2. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016;111:30–50; quiz 51. [PubMed] 3. Rustgi AK, El-Serag HB. Esophageal carcinoma. N Engl J Med.

2014;371:2499–2509. [PubMed] 4. Sharma P, Hawes RH, Bansal A, Gupta N, Curvers W, Rastogi A, Singh M, Hall M, Mathur SC, Wani SB, et al. Standard endoscopy with random biopsies versus narrow band imaging targeted biopsies in Barrett’s oesophagus: a prospective, international, randomised controlled trial. Gut. 2013;62:15–21.[PubMed] 5. Dumonceau J-M, Hassan C, Riphaus A, Ponchon T. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline development policy. Endoscopy 2012; 44: 626 – 629 6. ] Phoa KN, van Vilsteren FGI, Weusten BLAM et al. Radiofrequency ablation vs endoscopic surveillance for patients

54 І Medical Magazine | февруари 2019

with Barrett esophagus and low-grade dysplasia. JAMA 2014; 311: 1209 – 1217 7. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2015; 47: 829 – 854 8. Terheggen G, Horn EM, Vieth M et al. A randomised trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett’s neoplasia. Gut 2016: 1 – 11 Available from: http:// gut.bmj.com/ lookup/doi/10.1136/gutjnl-2015-310126 9. ] Small AJ, Araujo JL, Leggett CL et al. Radiofrequency ablation is associated

with decreased neoplastic progression in patients with Barrett’s esophagus and confirmed low-grade dysplasia. Gastroenterology 2015; 149: 567 – 576. e3 10. Manner H, Pech O, Heldmann Y et al. The frequency of lymph node metastasis in early-stage adenocarcinoma of the esophagus with incipient submucosal invasion (pT1b sm1) depending on histological risk patterns. Surg Endosc 2015; 29: 1888 – 1896 11. David C Whiteman1 , Bradley J Kendall1,2,3, Barrett’s oesophagus: epidemiology, diagnosis and clinical management, Narrative review 12. Manner H, Pech O, Heldmann Y,

et al. Efficacy, safety, and long-term results of endoscopic treatment for early stage adenocarcinoma of the esophagus with low-risk sm1 invasion. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 630-635; quiz e645. 13. Pech O, May A, Manner H, et al. Longterm efficacy and safety of endoscopic resection for patients with mucosal adenocarcinoma of the esophagus. Gastroenterology 2014; 146: 652-660. e651. 14. Lam YH, Bright T, Leong M, et al. Oesophagectomy is a safe option for early adenocarcinoma arising from Barrett’s oesophagus. ANZ J Surg 2015; doi: 10.1111/ ans.13023

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

С. Митова-Симинковиц1, П. Петров2, д.м., Б. Петров3, д.м. 1 Отделение по гастроентерология 2 Началник Отделение гастроентерология, 3 Клиника по хирургия УМБАЛ „Софиямед“

Остър панкреатит - ролята на ентералното хранене в терапевтичния процес Острият панкреатит е възпалително заболяване на екзокринния панкреас с увеличаваща се годишна честота в световен мащаб. Независимо от етиологичните фактори: жлъчни киселини, етанол и други, общ патогенетичен механизъм е митохондриалната увреда и изчерпването на аденозин трифосфата в дукталните и ацинарните клетки с последващо развитие на некроза. От друга страна наличието, силата и продължителтостта на системния възпалителен отговор са в основата на острия панкреатит и определят неговата тежест. Инфектирането на некротичната тъкан се свързва със смъртност в приблизително 30%. Настоящата хипотеза е, че тези инфекции са с чревен произход. Причините за бактериалната транслокация са комбинация от патофизиологични събития, като нарушена гастроинтестинална мобилност, бактериален свръхрастеж и намален чревен кръвоток. Ранното започване на ентерално хране подобрява изхода от заболяването и значително намалява смъртността. Острият панкреатит (ОП) е възпалително заболяване на екзокринния панкреас. Скорошни проучвания посочват честота на ОП между 4.9 и 73.4 на 100 000 души в световен мащаб с увеличаване на годишната честота. Диагностицирането на ОП се осъществява посредством IAP/APA критериите[1]. Наред с най-честите етиологични причини като алкохол и жлъчно-каменна болест (ЖКБ), ОП може да се развие и след провеждане на ERCP, т.нар. post-ERCP ОП. Честотата на post-ERCP ОП е около 3-5% като в 11% се развива тежък ОП.

ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ ПРИ ОП

Независимо от вида на етиологичните фактори: жлъчни киселини, етанол, мастни киселини и етилови естери на метаболизирани масти, общ механизъм при развитието на острия панкреатит е митохондриалната увреда и изчерпването на АТР в панкреасните дуктални и ацинарни клетки, водещи до клетъчна смърт и последваща панкреасна некроза[2,3]. Предклиничните изследвания доказват, че възстановяването на нивата на АТР в двата вида клетки е от съществено значение, защото предотвратява клетъчната смърт и частично води до възстановяване на тяхната физиологичната функция. Поради тези дан56 І Medical Magazine | февруари 2019

ни се счита, че възстановяването на енергийните нива в панкреаса има терапевтична полза[4]. При експериментални модели на панкреатит са наблюдавани същите резултати[5,6]. От друга страна, наличието, силата и продължителтостта на системния възпалителен отговор (SIRS) са в основата на ОП и определят негавата тежест. Според консенсуса на IAP/APA, степента на SIRS е средство за предсказване тежестта на ОП. Идентифицирани са 2 основни фази в протичането на ОП: ранна (първата седмица), характеризираща се със системен възпалителен отговор (SIRS) и/или органна недостатъчност, и късна фаза (>1 седми-

ца), характеризираща се с локални усложнения[7]. Най-отчетливо тези фази се наблюдават при пациентите с умерено тежък и тежък ОП , които са около 25% от всички случаи на ОП. Развитието на органна недостатъчност е свързано с предшестващото развитие и персиситране на SIRS[7]. От друга страна, сепсисът се определя като SIRS с доказана или суспектна инфекция, който може да се усложни със септичен шок с риск от смъртен изход в над 50% от случаите. При 20% от пациентите острият панкреатит е усложнен с перипанкреасна и панкреасна некроза[8]. При около 30% от тези пациенти некротичната тъкан се инфектира и това се свързва със смъртност от приблизително 15%[9,10].

В допълнение към инфектираната некроза, често се наблюдават и други инфекции, като бактериемия и пневмония, които имат значително отрицателно въздействие върху изхода от заболяването[11,12]. Опитите за намаляване на инфекциите с профилактичната употреба на антибиотици са неуспешни[13]. Настоящата хипотеза е, че тези инфекции са с чревен произход. Причините за бактериалната транс локация са комбинация от патофизиологични събития като нарушена гастроинтестинална мотилност, бактериален свръхрастеж, намаляване на артериалния кръвен приток и повишена пропускливост на гастроинтестиналната лигавична бариера. Те водят до локални инфекции, включително инфекция на перинкреасната или панкреасната некроза и отдалечени системни инфекции[14-17]. Тези явления се наблюдават в рамките на няколко часа след появата на симптомите[17]. Това предполага, че има само много тесен прозорец за намаляване на бактериалната транслокация и последващите инфекции[12], както и необходимостта от ранни маркери за оценка на състоянието.

ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА ПРИ ОП

При оценка на състоянието в ранните фази на заболяването често се наблюдава липса на органна недостатъчност или панкреасна некроза, които се развиват на по-късен етап. КАТ и ЯМР обективизират развитата некрозата след 24-48 ч. от началото, но оптималното време за провеждане на КАТ е между 72 и 96 час след началото на симптомите[1]. Тази динамика в клиничния ход при ОП определя необходимостта от прилагането на различни скорови системи за оценка на тежестта[2]-APACHEII, Ranson и модифициран Glasgow score, BISAP и отделни маркери в серум[1,7], но няма общоприето стандартно средство. CRP е най-широко изученият маркер за възпаление при ОП, който се синтезира след стимулация от възпалителните лимфокини - IL-6, IL-1, TNF-α и се позитивира в първите 72 ч след началото на заболяването[18]. Wang et al, 2010 установяват, че CRP>170 mg/L, албумин <30 g/L се свързват със 7 пъти увеличаване на смъртността по време на хоспитализация[7,19]. CRP е типичен положителен острофазов протеин, който се повишава в контекста на системния възпалителен отговор, но на по късен етап след IL-6 и прокалцитонин (РСТ), затова тези биохимични маркери също могат ефективно да се използват за оценка на тежестта на въз-

палението. Ранните пикови нива на IL-6 корелират с развитието на септични усложнения[20]. Прокалцитонинът (PCT) се секретира от различни клетъчни типове в отговор на инфекция и възпаление в рамките на първите 3 до 6 часа от началото им и се задържат високи в циркулацията по време на действието на етиологичната нокса. Освен това, нивата на РСТ корелират с повишената органна дисфункция при пациенти със сепсис (измерена чрез оценката SOFA)[21,22].

ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД ПРИ ОП

При ОП липсва специфична терапия, въпреки че общата смъртност е около 2-5%, при тежката форма достига 25-57%. Според IAP/APA препоръките при хоспитализирането на пациент с ОП се стартира конвенционална инфузионна терапия с рингер лактат - 5-10 мл/кг/ час (средно 2500-4000 мл за първите 24 часа) до достигане на сърдечна честота <120/мин., средна артериално налягане 65-85 mmHg, диуреза >0.5-1 мл/кг/час, хематокрит 35-44%[1,7]. Интравенозните антибиотици не се препоръчват за профилактика на инфекциозните усложнения при ОП. Нужно е да се прилагат при суспектна инфекция при некротизиращ панкреатит и при провеждане на интервенционални процедури[7]. В клиничната практика често пациентите с прогнозиран тежък остър панкреатит се държат на режим "нулева диета", докато тежестта на заболяването бъде определена. След няколко дни, някои пациенти могат да започнат перорално хранене, докато други се нуждаят от ентерално хранене. Този процес продължава 3 до 4 дни, време в което вече са настъпили вредните ефекти върху стомашно-чревния тракт[1]. Ентералното хранене (EN) има способността да поддържа целостта на чревната мукоза, да стимулира контрактилитета на червата и освобождаването на имуномодулиращите агенти, както и притока на кръв[23]. Поддържането на кръвния ток, запазената подвижност и целостта на лигавицата на червата теоретично намаляват бактериалния свръхрастеж, бактериалната транслокация и по този начин потенциално намалява риска от инфекции. Освен това, поддържането на лигавичната цялост намалява освобождаването на възпалителни медиатори, намалява оксидативния стрес и намалява синдрома на системната възпалителна реакция (SIRS)[24]. EN [www.medmag.bg ] 57

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

вече е доказано, че превъзхожда парентералното хранене при намаляване на смъртността и инфекциите при предсказан тежък панкреатит[25]. При пациенти в интензивно отделение с други заболявания, мета-анализ на рандомизирани проучвания показва намаляване на инфекциите след много ранно начало на ентерално хранене[26]. Систематичният преглед от 2009 г. показва, че и при пациенти с остър панкреатит, много ранното начало на EN подобрява изхода от заболяването[27,28] и да се намали смъртността при ОП[29]. Сходни анализи на проспективно събрани данни от 600 пациенти, диагностицирани с тежък ОП, демонстрират, че смъртността е 27% при EN срещу 57% без EN[30]. Важно е, че EN не само намалява смъртността, но също така намалява честотата на мултиорганна недостатъчност и необходимостта от интервенции при пациенти с тежък ОП[31]. Наскоро публикуваното холандско проучване показва, че липсва разлика между ранното прилагане на ентерална храна и това "при нужда" при тежък ОП[32]. От проведен системен преглед и мета-анализ за доказване на ползата от ранното

EN при лек/умерен и тежък ОП става ясно, че ранното EN може да бъде от полза както за лекия/умерен, така и за тежкия ОП[33]. В заключение, ранната фаза на острия панкреатит) се характеризира със системен възпалителен отговор (SIRS) през първата седмица и/ или органна недостатъчност, докато в късната (>1 седмица) на този фон клинично се изявяват и локални усложнения. Пациентите, при които се наблюдават усложнения, включително стерилна и инфектирана некроза, потенциално са рискови за развитието на органна недостатъчност, сепсис и септичен шок. Системният възпалетелен отговор се характеризира с катаболно състояние с доминиращо протеиново разрушаване, отрицателен азотен баланс, увеличен синтез на положителни острофазови белтъци, които могат да се използват за оценка на тежестта на заболяването и намален синтез на отрицателни острофазови белтъци. Използването на биохимичните маркери прокалцитонин, IL-6, в допълнение към общоприетите методи и критерии за определяне тежестта на заболяване-

то, би подпомогнало както по-ранното й диагностициране, така и терапевтичния подход. От друга страна, общ механизъм в патогенезата на ОП е митохондриалната увреда и изчерпването на АТР в панкреасните клетки. Един от най-добрите начини за доставяне на енергия е ентералното хранене (EN). EN не само намалява смъртността, но и честотата на мултиорганна недостатъчност и необходимостта от интервенции при пациенти с тежък ОП. Използвани съкращения: ЖКБ – жлъчно-каменна болест ОП – Острът панкреатит АТР – adenosine triphosphate CRP – C-reactive protein EN – ентерално хранене IAP/APA – International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association IL-6 – интерлевкин-6 PCT – прокалцитонин Post-ERCP – post endoscopic retrograde cholangio-pancreatography SIRS – системен възпалителен отговор TNF– tumor necrosis factor

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013 2. Hegyi, P. and O.H. Petersen, The exocrine pancreas: the acinarductal tango in physiology and pathophysiology. Rev Physiol Biochem Pharmacol, 2013. 165: p. 1-30. 3. Mukherjee, R., et al., Mechanism of mitochondrial permeability transition pore induction and damage in the pancreas: inhibition prevents acute pancreatitis by protecting production of ATP. Gut, 2015. 4. Judak, L., et al., Ethanol and its nonoxidative metabolites profoundly inhibit CFTR function in pancreatic epithelial cells which is prevented by ATP supplementation. Pflugers Arch, 2014. 466(3): p. 549-62. 5. Gukovskaya, A.S., S.J. Pandol, and I. Gukovsky, New insights into the pathways initiating and driving pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol, 2016. 6. Chakraborty, M., et al., Mitochondrial dysfunction in peripheral blood mononuclear cells in early experimental and clinical acute pancreatitis. Pancreatology, 2016. 7. Scott Tenneret al., American College of Gastroenterology

Guideline:Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, 2013 8. Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al.Burden of gastrointestinal disease in theUnited States: 2012 update. Gastroe nterology2012;143:1179-87 9. Fagenholz PJ, Castillo CF, Harris NS,Pelletier AJ, Camargo CA Jr. IncreasingUnited States hospital admissions foracute pancreatitis, 19882003. Ann Epidemiol2007;17:491-7. 10. Spanier B, Bruno MJ, Dijkgraaf MG.Incidence and mortality of acute andchronic pancreatitis in the Netherlands:a nationwide record-linked cohort studyfor the years 1995-2005. World J Gastroenterol2013;19:3018-26. 11. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in theepidemiology of the first attack of acutepancreatitis: a systematic review. Pancreas2006;33:323-30. [Erratum, Pancreas 2007;34:174.] 12. Singh VK, Bollen TL, Wu BU, et al. Anassessment of the severity of interstitialpancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol2011;9:1098-103. 13. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2142-2150 14. Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et al. Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J Surg 2009;96:267-273

58 І Medical Magazine | февруари 2019

15. Wu BU, Johannes RS, Kurtz S, Banks PA. The impact of hospitalacquired infection on outcome in acute pancreatitis. Gastroenterology 2008;135:816-82 16. Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, et al. Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167 patients. Ann Surg 2008;247:294-299 17. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology 2011;141:1254-1263 18. Simoes et al., Predicting Acute Pancreatitis Severity: Comparison of Prognostic Scores, Gastroenterology Res. 2011 19. Wang X, Ciu Z et al. Nosocomial mortality and early prediction of patients with severe acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Aug;25(8):1386-93 20. Mokart, D., Merlin, M., Sannini, A., Brun, J., Delpero, J., et al. (2005). Procalcitonin, interleukin-6 and systemic inflammatory response syndrome (SIRS): early markers of postoperative sepsis after major surgery. Br J Anaesth, 34(6), 767-773.

21. Schuetz, P., Albrich, W. & Mueller, B. (2011). Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Med, 9(107). 22. Billeter, A., Turina, M., Seifert, B., Mica, L., Stocker, R., et al. (2009). Early serum procalcitonin, interleukin-6, and 24-hour lactate clearance: useful indicators of septic infections in severely traumatized patients. World J Surg, 33(3), 558–566. 23. Meisner, M. (2002). Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin. Clin Chim Acta, 323, 17-29. 24. Fritz S, Hackert T, Hartwig W, et al. Bacterial translocation and infected pancreatic necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than from colon. Am J Surg 2010;200:111-117 25. Nieuwenhuijs VB, Verheem A, van Duijvenbode-Beumer H, et al. The role of interdigestive small bowel motility in the regulation of gut microflora, bacterial overgrowth, and bacterial translocation in rats. Ann Surg 1998;228:188-193 26. Rahman SH, Ammori BJ, Holmfield J, Larvin M, McMahon MJ. Intestinal hypoperfusion contributes to gut barrier failure in severe acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 2003;7:26-35 27. Van Felius ID, Akkermans LM,

Bosscha K, et al. Interdigestive small bowel motility and duodenal bacterial overgrowth in experimental acute pancreatitis. Neurogastroenterol Motil 2003;15:267-276 28. Marik PE. What is the best way to feed patients with pancreatitis? Curr Opin Crit Care 2009;15:131-138 29. Jiang, K., et al., Early nasogastric enteral nutrition for severe acute pancreatitis: a systematic review. World J Gastroenterol, 2007. 13(39): p. 525360. 30. Parniczky, A., et al., Prospective, Multicentre, Nationwide Clinical Data from 600 Cases of Acute Pancreatitis. PLoS One, 2016. 11(10): p. e0165309. 31. Marta, K., et al., Meta-Analysis of Early Nutrition: The Benefits of Enteral Feeding Compared to a Nil Per Os Diet Not Only in Severe, but Also in Mild and Moderate Acute Pancreatitis. Int J Mol Sci, 2016. 17(10). 32. Bakker, O.J., et al., Early versus ondemand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med, 2014. 371(21): p. 1983-93. 33. Petrov, M.S., et al., Early nasogastric tube feeding versus nil per os in mild to moderate acute pancreatitis: a randomized controlled trial. Clinical Nutrition, 2013. 32(5): p. 697-703

Международен Конгрес по Медицински Науки за студенти и млади лекари 09-12 май 2019г. гр.София Предоставяме платформа на младите лекари да представят своята научна работа като постер или презентация в четири категории:

Терапия Хирургия Предклиника Обществено здраве Краен срок за подаване на абстракти: 08.03.2019г.

Активно участие - 35 € Пасивно участие - 25 €

Регистрирайте се на www.icmsbg.org

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Дойков, В. Андонов Втора катедра по вътрешни болести, Медицински университет Пловдив Клиника по гастроентерология, УМБАЛ "Каспела"

Рискови фактори за развитие на остър панкреатит след биопсия при ендоскопска ехография – начални данни Рискът от развитие на остър панкреатит, предизвикан от тънкоиглена аспирационна биопсия при ендоскопска ехография (EUS FNA), е относително малък. Въпреки това пациентите, при които пътят на иглата преминава през нормалния панкреасен паренхим или панкреасния канал, показват по-висока честота на усложнения, най-вече остър панкреатит. В статията се определят факторите, свързани с повишен риск от остър панкреатит при пациенти, подложени на EUS-FNA през нормалния панкреасен паренхим или ductus panreaticus.

ред всички пациенти, подложени на ендоскопска ехография (ехо-ендо; EUS) поради индикации, свързани с панкреато-билиарната система, панкреатитът е рядко усложнение, което се съобщава в 1-2% от всички случаи[4,13]. Биопсията при ендоскопска ехография обикновено може да се извърши, избягвайки пункцията на d.pancreaticus и преминаването на иглата през значителна част от нормалния панкреасен паренхим. Така се редуцира честотата на острия панкреатит като усложнение от процедурата. Възможно е също някои случаи да останат незабелязани, поради по-лекото клинично протичане, или симптомите да се приемат за съпътстващи основното заболяване, като рак на панкреаса или хроничен панкреатит. Приема се, че когато иглата премине през нормалния паренхим или d.pancreaticus, честотата на остър панкреатит може да бъде по-висока, въпреки че тази концепция се основава на оскъдни данни[9]. Други фактори свързани с повишен риск от пост-EUS-FNA панкреатит са пациенти със скорошна анамнеза за остър панкреатит, както и при засягане на панкреасния канал след биопсия на 60 І Medical Magazine | февруари 2019

интрадуктална папиларно-муцинозна неоплазия (IPMN), ангажираща малки разклонения[9,11]. Едни от първите публикации, които отчитат рисковете при вземане на проби от нормалния панкреасен паренхим, са серия случаи от 2015 г. в САЩ. Авторите извършили FN биопсия на панкреасния паренхим, използвайки игли тип Tru-Cut, за да определят наличието на хроничен панкреатит при 18 пациенти[1]. Един пациент бил приет с коремна болка, а втори развил остър панкреатит (1/18, 5.5%). Поради ограничената диагностична полза и по-високата честота на усложнения, авторите не препоръчват биопсията на нормалния паренхим. Други доклади потвърждават, че тънкоиглената аспирационна биопсия (EUS-FNA) също може да доведе до тежък остър панкреатит[3,8]. Увеличаващата се употребата на нови биопсични игли за кор-биопсия може потенциално да повиши честотата на остър панкреатит. В друго голямо мултицентрово проучване в САЩ, с използване на игла SharkCore (Medtronic, Ирландия) за тънкоиглена биопсия FNB, честотата на панкреатит била 2.9%, а силна коремна болка след процедурата получили 2.2%[4]. Тази честота е по-висока от очаква-

ната честота при EUS-FNA на панкреаса (<1%). Тъй като честотата на панкреатит при пациентите подложени на EUS-FNA е все още ниска, интерес представляват пациентите с по-висок риск – биопсия взета през нормален паренхим или панкреасния канал.

ДИСКУСИЯ

В собствено проучване, проведено в клиниката по гастроентерология в УМБАЛ "Каспела" с малък брой случаи честотата на развитие на остър панкреатит при пациенти, подложени на биопсия на панкреаса през по-широка част от нормалния панкреасен паренхим е значително по-висока от тази при пациенти, при които не се биопсира през здрав паренхим или d.pancreaticus (15% срещу 6%). Данните съвпадат с резултатите, представени от Katanuma et al.[9], който в ретроспективно проучване също установява по-висок риск от развиване на остър панкреатит при гореописаните условия. Авторите отчитат, че при 73% от пациентите, които развиват усложнения (панкреатит, коремна болка или кървене), иглата преминава първо през нормалния паренхим. Унивариатният анализ показва, че по-малките тумори и случаите, в които иглата

Фиг. 1

трябва да премине през нормалния паренхим, са тясно свързани с усложнения след процедурата[9]. Нашите наблюдения, базирани на 17 случая с аспирация през панкреасния канал, показват висока честота на панкреатит (15%). По-голямата част от изследваните лица (82%) бяха с доброкачествено заболяване, при които се взеха множествени проби от нормалния паренхим. Пациентите със злокачествено заболяване имат по-ниска честота на панкреатит след EUS-FNA - 6% от общата група[7].

EUS изображение на главата на панкреаса с нехомогенна псевдотуморна маса. FNA (бялата стрелка) с данни за бенигнени ацинарни клетки

ОСНОВНИ ФАКТОРИ ЗА ПАНКРЕАТИТ

Основните фактори, свързани с панкреатит след процедурата, бяха: вземане на проби от нормалния панкреасен паренхим и анамнеза за остър панкреатит. Биопсията през панкреасния канал показа най-висока честота на остър панкреатит след процедурата, но поради малкия размер на общата група не успяхме да установим статистически значима разлика. Базирайки се на събраните от нас данни до момента, считаме че биопсията през панкреасния канал трябва да бъде лимитирана само в случаите, в които това ще се отрази значимо на диагностичния процес. След прилагане на регресионен анализ, скорошната анамнеза за остър панкреатит е най-силният предиктор за панкреатит след EUS-FNA. Други проучвания с EUS също отбелязват, че скорошна анамнеза за панкреатит е предиктор за това усложнение[6,11]. Препоръчително е да се изчака поне 8 седмици, преди да се извърши FNA[5]. Ако, обаче, се подозира злокачествено заболяване, изчакването от осем седмици изглежда необосновано дълго време и FNA трябва да се извърши по-рано, въпреки повишената честота на остър панкреатит. Избрахме FNA с навлизане на иглата над 5 mm в нормалния панкреасен паренхим като критерий за включване в групата с висок риск. Когато сравним подгрупата с повече от 10 mm въвеждане на иглата (4 пациенти) с тази с по-малко от 10 mm, не се отчете значима разлика в честотата на остър панкреатит. Въз основа на тези данни изглежда, че панкреатит след EUS-FNA се предизвиква от травмиране дори на малки части от панкреасния паренхим, и има индивидуално предразположение. Друг факт, потвърждаващ това е, че не се установява разлика в честотата на панкреатит между игли с размери 19 g и 22 g[9,11]. При 5 пациенти бяха използвани игли с размер 19G, което би трябвало да е по-травматично от игла с размер 22G, но не отчетохме значима раз-

Фиг. 2

EUS изображение на туморна маса с размери 2 см в главата на панкреаса. Компресира общия жлъчен проток (бялата стрелка)

лика. Това предполага, че по-малък размер игла може да предизвика панкреатит в зависимост от наличието на индивидуална предиспозиция. За разлика от двете предходни проучвания[10,11] не се доказа по-висока честота на панкреатит при кистични лезии. Теоретично, пациентите с IPMN (интрадуктална папиларна муцинозна неоплазия) на малките клончета на панкреасния канал, са с повишен риск, поради възможността иглата да причини травмирането на канала. Siddiqui и екипът му[11] установяват шесткратно увеличение на честотата на панкреатит при IPMN в сравнение с други панкреасни кисти. Ние не разделихме IPMN от другите видове кисти, но като цяло пациентите с кистични лезии имаха по-ниска честота на остър панкреатит, отколкото тези със солидни лезии. Според последните гайдлайни на Американската асоциация по гастроентерология[12] ехо-ендо биопсията на кисти >3 сm носи пренебрежимо нисък риск от развитие на остър панкреатит след процедурата поради засягането на малки зони нормален паренхим. Всички случаи на остър панкреатит в от проучената група бяха леки. Четирима пациенти развиха симптоматика след 24 часа, което предполага, че началото може да бъде [www.medmag.bg ] 61

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

посочено по-горе, новият SharkCore дизайн на иглата на Medtronic показва честота на постпроцедурен остър панкреатит от 2.9%, което според авторите е малко по-високо от контролните групи със стандартни игли за FNA. Нашето проучване има някои ограничения. На първо място стои малкият брой процедури и поради този факт, най-вероятно резултатите ще са различни при набирането на повече случаи. Липсата на по-нови и различни модели игли също е лимитиращ фактор. Към момента липсва проучване, посочващо, кой модел игла предлага получаването на най-добри проби с по-малко преминавания, и съответно намаляване честотата на панкреатит. Теоретично новите дизайни на иглите могат да доведат до повишен риск от развитие на панкреатит, поради засиленото травмиране на панкреасния паренхим. Нашето проучване обхвана ограничен брой пациенти със злокачествено заболяване, което обикновено води до по-ниска честота на панкреатит след биопсията.

по-неразпознаваемо, отколкото при пост-ЕRCP панкреатит. Предшестващ панкреатит след биопсия под ехо-ендо контрол е алармиращ фактор, който ще трябва да се зима под внимание при евентуални бъдещи интервенции. Механизмът на разви-

тие на панкреатит може да бъде свързан с травма на мястото на въвеждане на иглата или увреждането на панкреасния канал. Използването на по-травматични игли с различен дизайн би могло да потенцира развитието на остър панкреатит. Както беше

В обобщение, пациентите с анамнеза за скорошен остър панкреатит, които подлежат на биопсия под ехо-ендо контрол, преминаваща през 5 или повече милиметра от нормалния панкреасен паренхим, са с повишен риск от постпроцедурен панкреатит. В такива случаи трябва да се обмисли алтернативен диагностичен подход. Обект на изследване е и приложението на супозитории индометацин преди изследването като средство за превенция на усложненията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.DeWitt J, McGreevy K, LeBlanc J, McHenry L, Cummings O, Sherman S. EUS-guided trucut biopsy of suspected nonfocal chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2005; 62:76-84. 2.DiMaio CJ, Kolb JM, Benias PC, et al. Initial experience with a novel EUSguided core biopsy needle (SharkCore) : results of a large North American multicenter study. Endosc Int Open 2016;4:e974-E979. 3.Eloubeidi MA, Gress FG, Savides TJ, et al. Acute pancreatitis after EUSguided FNA of solid pancreatic masses: a pooled analysis from EUS centers in

the United States. Gastrointest Endosc 2004; 60:385-389. 4.Eloueidi MA, Tamhane A, Varadarajulu S, Wilcox CM. Frequency of major complications after EUSguided FNA of solid pancreatic masses: a prospective evaluation. Gastrointest Endosc 2006; 63:622629. 5.Fujii LL, Levy MJ. Basic techniques in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for solid lesions: adverse events and avoiding them. Endosc Ultrasound 2014;3:35-45. 6.Gress G, Michael H, Gelrud D, et al.

62 І Medical Magazine | февруари 2019

EUS-guide fine-needle aspiration of the pancreas: evaluation of pancreatitis as a complication. Gastrointest Endosc 2002;56:864-867. 7.Jeong H, Park CS, Kim KB, et al. Predictors of malignancies in patients with inconclusive or negative results of endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration for solid pancreatis masses. Korean J Gastroenterol 2018;71:153-161. 8.Jonkmann EF, van Tuyl BA, Sanders FB, Haas LE. Severe acute pancreatitis after EUS-FNA of a pancreatic cyst: a rare, but serious complication. BMJ

Case Rep 2015 May 12. 9.Katanuma A, Maguchi H, Yane K, et al. Factors predictive of adverse event associated with endoscopic ultrasound- guided fine needle aspiration of pancreatic solid lesions. Dig Dis Sci 2013; 58:2093-2099. 10.O’Toole D, Palazzo L, Arotcarena R, et al. Assessment of complications of EUS-guided fine needle aspiration. Gastrointest Endosc 2001;53:470-474. 11.Siddiqui AA, Shahid H, Shah A, et al. High risk of acute pancreatitis after endoscopic ultrasouond-guided fine needle aspiration of side branch

intraductal papillary mucinous neoplasm. Endosc Ultrasound 2015;4:109-114. 12.Vege SS, Ziring B, Jain R, et al. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology 2015; 148:819-822. 13.Wang KX, Ben QW, Jin ZD, et al. Assessment of morbidity and mortality associated with EUS- guided FNA: a systematic review. Gastrointest Endosc 2011;73:283-290.

Стартира подготовката за второто издание на Национална студентска конференция по фармацевтични и химични науки, организирана от студенти на Факултет по химия и фармация към Софийски Университет „Св. Климент Охридски”

ТРАДИЦИЯ, ИНОВАЦИИ, ПРОФЕСИОНАЛИЗЪМ През 2018 година се реализира първата Национална студентска конференция по фармацевтични и химични науки. Дадените високи професионални оценки за представянето на участниците, както и големият интерес от страна на студенти, докторанти, преподаватели и гости от цялата страна мотивира организаторите да превърнат този форум в ежегоден. Неслучайно е предпочетен и пролетният месец април, символ на новото начало. Конференцията ще се проведе на 4 и 5 април 2019 година под Патронажа на:

• проф. Анастас Герджиков, д.ф.н. ректор на СУ "Св. Климент Охридски" • маг. фарм. Богдан Кирилов - изпълнителен директор на Изпълнителна агенция по лекарствата • проф. Илко Гетов, д.ф. - председател на Български фармацевтичен съюз Целта на Конференцията е да се предостави поле за изява на научно-изследователската дейност на студентите и докторантите и място за научен обмен, както и създаване на

трайни взаимоотношения между бъдещите специалисти в съответните области в цялата страна. От 29.10 до 02.04.2019 г. в 23:59 регистрационната форма за участие във форума е активна. Участието е безплатно и е отворено за ученици, студенти, учители, преподаватели, служители на учебни заведения или граждани с активен интерес в областта на химическите и фармацевтичните науки. Повече информация за условията около регистрацията ще откриете на https://pharmconference.com/2019/

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Арнаудова, М. Йончева Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Значение на витамините и микроелементите за храненето Хранителните добавки се използват широко и предлагат потенциал за подобряване на здравето, ако са подходящо насочени към нуждаещите се. Недостатъчното хранене и недостигът на хранителни микроелементи са преобладаващи условия, които оказват неблагоприятно въздействие върху здравето в световен мащаб. Въпреки че подобренията в качеството на хранителните продукти e от съществено значение за решаването на тези проблеми, хранителните добавки и/или обогатяването на храните могат да помогнат за компенсиране на повишените изисквания при лица, изложени на риск от нарушения. Такива са добавките с витамин А и желязо в развиващите се страни, където жените в репродуктивна възраст, бебетата и децата често имат недостиг; с фолиева киселина - сред жените в репродуктивна възраст и по време на бременност; с витамин D сред бебета и деца; и с калций и витамин D за осигуряване на здравето на костите при възрастни на възраст ≥65 години.

ъществуват големи дебати по отношение на ползата от добавяне на високи дози хранителни микроелементи сред добре хранещите се лица, тъй като предполагаемите благоприятни ефекти върху хроничните заболявания не са доказани. Ежедневното приложение на ниски дози мултивитамини се свързват с намаляване на честотата на рак и катаракта, особено сред мъжете. Хранителните добавки включват широк спектър от продукти, предназначени да отговарят на основните хранителни изисквания. Тези продукти се предлагат в различни форми (таблетки, капсули, желатинови капсули, течности, дъвчащи таблетки и сашета) и могат да осигурят отделни компоненти или комбинации от витамини, минерали, билки, аминокиселини, мастни киселини и други хранителни компоненти. Хранителните добавки от основни витами64 І Medical Magazine | февруари 2019

ни и минерали са важни, когато хранителните изисквания не се спазват чрез диетата. Въпреки това, ролята на хранителните добавки при постигната хранителна недостатъчност все още е широко обсъждана, тъй като за някои микроелементи вече са идентифицирани потенциални вредни ефекти при прекомерен пример. В системен обзор, който обобщава ефектите на β-каротин, витамин А, витамин С, витамин Е и селен по отношение на смъртността сред здрави участници и пациенти с различни заболявания, се съобщава за повишена смъртност сред тези, които получават добавки от β-каротин и витаминЕ2[2]. Неинфекциозните болести се превръщат в глобален проблем както в развитите, така и в развиващите се страни. Приблизително 36 милиона смъртни случая (63% от 57-те милиона, които са се случили в световен мащаб през 2008 г.) са причинени

от незаразни болести, включително ССЗ (48.0%), рак (21.0%), хронични респираторни заболявания (12.0%) и диабет (3.5%)[3]. Следователно, съществува неотложна необходимост от прости и ефективни превантивни стратегии за лечение, които могат да бъдат приложени в глобален мащаб. Недохранването се появява, когато не са изпълнени хранителните изисквания за растеж (калории и протеини). Това състояние е критичен проблем на общественото здраве, който представлява най-голямия фактор в развитието на болестите, засягащи качеството на живот в развиващите се и развитите страни. В целия свят ~ 805 милиона души са хронично недохранени[4]. Лекарите често се сблъскват с пациенти, които се оплакват от отпадналост, умора и загуба на енергия. При липса на основно заболяване, тези симптоми могат да бъдат причинени от липсата на витамини и минерали.

Всеки медицински специалист се е срещал с пациент, който се оплаква от отпадналост, умора и изтощение и за когото задълбоченото изследване и дори рутинните лабораторни тестове не дават задоволително обяснение за техните симптоми. Витамините са органични хранителни вещества, които са от съществено значение за живота. Телата ни се нуждаят от витамини, за да функционират правилно. Ние не можем да произвеждаме повечето витамини сами, поне не в достатъчни количества, за да отговорим на нашите нужди. Затова те трябва да бъдат получени чрез храната, която ядем. Минералът е елемент, който произхожда от Земята и винаги запазва своята химическа идентичност. Минералите се срещат като неорганични кристални соли. След като минералите влязат в тялото, те остават там, докато се екскретират. Те не могат да се променят в нищо друго. Минералите не могат да бъдат унищожени чрез топлина, въздух, киселина или смесване. В сравнение с други хранителни вещества като протеини, въглехидрати и мазнини, витамините и минералите присъстват в храната в малки количества. Ето защо витамините и минералите се наричат микроелементи, защото ги консумираме само в малки количества. Има над две дузини минерали, които се използват от тялото в различни роли. Известните днес витамини и минерали имат специфични функции в организма, което ги прави уникални и незаменими. Никоя храна не съдържа пълната гама от витамини и минерали. Ето защо разнообразното хранене е от жизненоважно значение за задоволяване на нуждите от витамини и минерали в организма. Изследванията през втората половина на XX век драматично подобриха разбирането ни за биохимичните процеси на производството на клетъчна енергия и показаха основната роля на голям брой витамини и минерали като коензими и кофактори в тези процеси. Липсата на микроелементи може да увреди производството на клетъчна енергия, което води до симптоми на умора и отпадналост. Енергията за захранване на метаболитните процеси на организма се получава от храната, която ядем. Различни реакции в ката-

болните пътища водят до освобождаване на тази енергия и съхраняването й във високоенергийните фосфатни връзки на молекулата за съхранение на енергия в организма, аденозин трифосфат (АТФ). Процесът, чрез който енергията се трансформира в АТФ, е известен като клетъчно дишане. Основната част от това клетъчно дишане се случва в митохондриите, често наричани електроцентрали на клетката. Глюкозата е предпочитания източник на енергия за организма при производството на АТФ, но ако е необходимо, други въглехидрати, мазнини и протеини също могат да се метаболизират до ацетил коензим А (CoA), да влязат в цикъла на лимонената киселина (Crebs) и да се окислят до въглероден диоксид и вода. Превръщането на хранителните енергийни източници като въглехидрати, мазнини и протеини в клетъчна енергия под формата на АТФ изисква няколко микроелементи като коензими и кофактори на ензимни реакции, като структурни компоненти на ензими и митохондриални цитохроми, и като активни електронни и протонни носители в дихателната верига, генерираща АТФ:[9] тиамин пирофосфат (ТРР; витамин B1), CoA (съдържащ пантотенова киселина), флавинов мононуклеотид (FMN; получен от витамин B2), флавин аденин динуклеотид (FAD; получен от витамин В2) и никотинамид аденин динуклеотид (NAD; получен от никотинамид) участват в цикъла на Кребс и комплекси I и II на дихателната верига; биотин, CoA и FAD участват в биосинтеза на хем, който е съществена част от цитохромите и е важен за последната част на митохондриалната дихателна верига; сукцинил-CoA може да се захрани или в дихателната верига, или в цикъла на Кребс, в зависимост от нуждите на клетката. Част от микроелементите се променят при нарушения в микрофлората на червата и имат отношение към развитие на някои болестни процеси[10]. В допълнение, дихателната верига в митохондриите включва и желязо - сулфидни (Fe - S) центрове, съдържащи два или четири железни атома, които образуват център за трансфер на електрони в рамките на протеин. Ролята на витамините в енергийния метаболизъм продължава да привлича изследователски интерес. Depeint и сътр.[2] потвърдиха съществената роля на витамините В6, В12 и фолатите за поддържане на митохондри[www.medmag.bg ] 65

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

алните цикли на пренос на въглерод чрез регулиране на митохондриалните ензими. Същите автори също така подчертават съществената роля на семейството на витамин В за поддържане на метаболизма на митохондриалната енергия и как митохондриите в ролята им на клетъчни органели, отговорни за енергийния метаболизъм, са компрометирани при дефицит на витамин В. Както и при витамините от група B, ролята на някои минерали в енергийния метаболизъм е обект на нарастващ интерес. Например, неотдавнашен преглед отбеляза значението на адекватни количества магнезий, цинк и хром, за да се осигури капацитет за увеличаване на разходите за енергия и работа, както и че допълнителният магнезий и цинк очевидно подобряват силата и мускулния метаболизъм. Най-скоро Лукаски е показал, че ниският цинк

намалява сърдечната функция по време на тренировка[7]. Сериозните последствия от дълбокия витаминен дефицит са признати от повече от век. Главно като резултат от по-доброто хранене и добавянето на микроелементи в рисковите групи, болестите с дефицит, като рахит, пелагра, скорбут и бери-бери, са сравнително нечести, поне в развитите страни. Но през последните две десетилетия редица изследователи отново въведоха концепцията за маргинален дефицит на микронутриенти, първоначално предложена от Pietrzik през 1985 г. Това показа, че дълго преди клиничните симптоми на дефицит, дефицитите на микроелементи постепенно се развиват през няколко субклинични етапи (Табл. 1)[8]. Добре балансираната диета остава оптималният подход за осигуряване на адекватен прием на основни хранител-

ни микроелементи. Въпреки това, има много случаи, когато добавката има важна роля в лечението на витаминните и минералните недостатъчности. От особена важност e приложението на някои медикаменти, които водят до промени в съотношението на микроелементите и минералите и съответно до развитие на болестни процеси[11,12]. Суплементацията при лица, които нямат хранителен дефицит, все още се обсъжда; неговата ефективност и необходимост са поставени под въпрос и потенциалните неблагоприятни ефекти все още не са напълно оценени. Няколко проучвания съобщават за потенциални неблагоприятни ефекти от добавки с високи дози β-каротин и витамин Е, което предизвиква загриженост относно хранителните добавки. По този начин съществуващите и бъдещите изпитвания трябва внимателно да проследяват както благоприятните, така и неблагоприятните ефекти върху различните здравни резултати.

Табл. 1. Субклиничните етапи на маргиналния дефицит на микронутриенти Стадий

Етиология

Доказване

Стадий 1

Изчерпване на витамините (по-бързо за водоразтворими, отколкото за мастноразтворими).

Измерване на нивата на витамин/минерал в кръвта или тъканите.

Стадий 2

Неспецифична биохимична адаптация.

Намалената екскреция на метаболитите в урината.

Стадий 3

Намалява се секрецията на ензими или хормони, зависими от микроелементи.

Първи физически признаци; липса на енергия, неразположение, загуба на апетит, безсъние.

Стадий 4

Обратимо увреждане на метаболитните пътища и клетъчната функция.

Морфологични, метаболитни или функционални нарушения. По-изразени физиологични промени.

Стадий 5ж

Необратимо увреждане на тъканите.

Клинични признаци на дефицит на микронутриенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Rautiainen S, Manson JE, Lichtenstein AH, Sesso HD. Dietary supplements and disease prevention — a global overview, Nature Review, Endocrinology, vol 12, 2016 2. Bjelakovic, G., Nikolova, D., Gluud, L. L., Simonetti, R. G. & Gluud, C. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD007176 (2012).   3. World Health Organization. World

health statistics 2012. [online], http://apps.who.int/iris/ bitstre am/10665/44844/1/9789241564441_ eng. pdf (2012).   4. International Food Policy Research Institute. 2014 global nutrition report: actions and accountability to accelerate the world’s progress on nutrition. [online], http://ebrar y.ifpri.org/utils/getfile/ collection/ p15738coll2/id/128484/ filename/128695.pdf (2014).   5. Brubacher GB: Assessment of

66 І Medical Magazine | февруари 2019

vitamin status in pregnant women. In: Vitamins and Minerals in Pregnancy and Lactation (Berger H, ed). Nestle Nutrition Workshop Series, Vol 16. Vevey: Nestec / New York: Raven Press, 1988; pp 51 – 57.   6. Bässler KH: Definition und Relevanz subklinischer Vitaminmangelzustände. VitaMinSpur 1995; 10: 112 – 118. 7. Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride.

Washington DC: National Academic Press, 1997.   8. Lukaski HC, Nielsen FH: Dietary magnesium depletion affects metabolic response during submaximal exercise in postmenopausal women. J Nutr 2002; 132: 930 – 935.   9. Depeint F, Bruce WR, Shangari N, et al: Mitochondrial function and toxicity: role of the B-vitamin family on mitochondrial energy metabolism. Chem Biol Interact 2006; 163: 94 – 112.

10. Даскалова И, Тотомирова Ц. Значение на червата и тяхната микрофлора за развитие на затлъстяване, Мединфо, 2016, 5, 24-27 11. Даскалова И, Ц. Тотомирова, Дългосрочна ефикасност и безопасност на Dapagliflozin при пациенти със захарен диабет тип 2 //Наука Ендокринология, 2016, 4, 156-159 12. ДАСКАЛОВА И, Ц. Тотомирова, Остеопороза при мъже, МедикАрт, 2013 (6), 54-5

Единственият GLP-1 аналог, одобрен от Европейската агенция по лекарствата за контрол на телесното тегло като допълнение към нискокалорична диета и режим с повишена физическа активност1

Представяме Ви Saxenda®: за значително и устойчиво намаляване на теглото, съпроводено с понижаване на кардиометаболитните рискови фактори.1,2 В рамките на 1-годишно проучване: • 9 от 10 пациента намаляват телесното си тегло, а при 1 от всеки 3-ма души намалението е с >10%1,2 • Пациентите намаляват теглото си и задържат новите килограми1,2 • Допълнителна полза за пациентите е значителното намаляване на множество кардиометаболитни рискови фактори1,2 Информация от Кратката характеристика на продукта Този лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. Име: Saxenda® 6 mg/ml инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка. 1 ml разтвор съдържа 6 mg лираглутид. Една предварително напълнена писалка съдържа 18 mg лираглутид в 3 ml. Лекарствена форма: Бистър и безцветен или почти безцветен, изотоничен инжекционен разтвор. Показания: допълнение към нискокалорична диета и режим с повишена физическа активност за контролиране на теглото при възрастни пациенти с първоначален ИТМ 1) ≥30 kg/m², или 2) ≥27 kg/m² до <30 kg/m² при наличие на поне едно съпътстващо заболяване, като дисгликемия (предиабет или захарен диабет тип 2), хипертония, дислипидемия или обструктивна сънна апнея. Лечението със Saxenda® трябва да се преустанови след 12 седмици при доза 3,0 mg/ден, ако пациентите не са намалили първоначалното си телесно тегло с поне 5%. Дозировка: Началната доза е 0,6 mg веднъж дневно. Дозата трябва да се увеличи до 3,0 mg веднъж дневно на стъпки от 0,6 mg, на интервали от поне една седмица, за да се подобри стомашночревната поносимост. Ако повишаването до следващата доза не се понася за две последователни седмици, обмислете преустановяване на лечението. Не се препоръчват дневни дози над 3,0 mg. Пациенти със захарен диабет тип 2 Saxenda® не трябва да се прилага в комбинация с друг GLP-1 рецепторен агонист. При започване на лечение със Saxenda® обмислете понижаване на дозата на едновременно приемания инсулин или инсулинови секретагоги, за да намалите риска от хипогликемия. Старческа възраст Не е необходимо адаптиране на дозата въз основа на възрастта. Терапевтичният опит при пациенти над 75-годишна възраст е ограничен и употребата при тях не се препоръчва. Бъбречно увреждане Не е необходимо адаптиране на дозата при пациенти с леко или умерено бъбречно увреждане. Не се препоръчва употребата на Saxenda® при пациенти с тежко бъбречно увреждане, включително пациенти с терминална бъбречна недостатъчност. Чернодробно увреждане Не се препоръчва адаптиране на дозата при пациенти с леко или умерено чернодробно увреждане. Не се препоръчва употребата на Saxenda® при пациенти с тежко чернодробно увреждане и трябва да се използва внимателно при пациенти с леко или умерено чернодробно увреждане. Педиатрична популация Безопасността и ефикасността на Saxenda® при деца и юноши под 18 годишна възраст все още не са установени. Saxenda® не се препоръчва за употреба при педиатрични пациенти. Начин на приложение: Saxenda® е само за подкожно приложение. Не трябва да се прилага интравенозно или интрамускулно. Saxenda® се прилага веднъж дневно в произволно избран час, независимо от храненията. Трябва да се инжектира в корема, бедрото или горната част на ръката. За предпочитане е, Saxenda® да се инжектира приблизително по едно и също време на деня. Saxenda® не трябва да се смесва с други лекарства за инжекционно приложение. Противопоказания: Свръхчувствителност към лираглутид или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: При пациенти със захарен диабет не трябва да се използва Saxenda® като заместител на инсулин. Липсва терапевтичен опит при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас IV по NYHA и затова лираглутид не се препоръчва за употреба при тези пациенти. Безопасността и ефикасността на лираглутид за контролиране на теглото не са установени при пациенти на възраст 75 и повече години, пациенти лекувани с други продукти за контролиране на теглото, пациенти със затлъстяване вследствие на ендокринни разстройства или хранителни нарушения или на лечение с лекарствени продукти, които могат да причинят повишаване на теглото, пациенти с тежко бъбречно или чернодробно увреждане. Употребата при тези пациенти не се препоръчва. Опитът при пациенти с възпалителни заболявания на червата и диабетна гастропареза е ограничен. Използването на лираглутид при тези пациенти не се препоръчва. Панкреатит Остър панкреатит е наблюдаван при употребата на GLP-1 рецепторни агонисти. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерните симптоми на острия панкреатит. Ако има съмнения за панкреатит, употребата на лираглутид трябва да се преустанови, а ако острият панкреатит се потвърди, лечението с лираглутид не трябва да се подновява. Холелитиаза и холецистит В клинични изпитвания за контролиране на теглото се наблюдава по-висока честота на холелитиаза и холецистит при пациенти, лекувани с лираглутид, отколкото при тези, приемащи плацебо. Холелитиазата и холециститът могат да доведат до хоспитализация и холецистектомия. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерните симптоми на холелитиаза и холецистит. Заболяване на щитовидната жлеза В клинични изпитвания при диабет тип 2 са съобщени нежелани събития от страна на щитовидната жлеза, като гуша, особено при пациенти със съществуващо заболяване на щитовидната жлеза. Следователно лираглутид трябва да се използва внимателно при такива пациенти. Сърдечна честота Наблюдава се повишение на сърдечната честота при употреба на лираглутид в клинични изпитвания. Пациентите трябва да бъдат

информирани за симптомите на повишена сърдечна честота (палпитации или усещане за силно сърцебиене по време на покой). Лечението с лираглутид трябва да се преустанови при пациенти с клинично значимо устойчиво повишаване на сърдечната честота в покой. Дехидратация Пациентите, лекувани с лираглутид, трябва да бъдат информирани относно потенциалния риск от дехидратация във връзка със стомашно-чревни нежелани събития и да вземат предпазни мерки за да се избегне загубата на течности. Хипогликемия при пациенти със захарен диабет тип 2 Възможно е рискът от хипогликемия при пациенти със захарен диабет тип 2, които получават лираглутид в комбинация със сулфонилурейно производно, да е повишен. Помощни вещества Saxenda® съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на доза, т.е практически не съдържа натрий. Взаимодействия: Краткото забавяне на изпразването на стомашното съдържимо при прилагане на лираглутид може да повлияе върху абсорбцията на едновременно приеманите перорални лекарствени продукти. Проучванията за взаимодействия не показват клинично значимо забавяне на абсорбцията и затова не се налага адаптиране на дозата. Фертилитет, бременност и кърмене: Лираглутид не трябва да се прилага по време на бременност. Ако пациентка желае да забременее или настъпи бременност, лечението с лираглутид трябва да се преустанови. Saxenda® не трябва да се използва по време на кърмене. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Saxenda® не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини. Нежелани лекарствени реакции: Като цяло, най-често съобщаваните нежелани реакции по време на лечението със Saxenda® са стомашно-чревните. Повечето случаи на стомашно-чревни събития са леки до умерени, преходни и повечето не водят до преустановяване на лечението. Реакциите обикновено възникват през първите седмици на лечението и в хода му отслабват за няколко дни или седмици. Пациентите на възраст ≥65 години, както и тези с леко или умерено бъбречно увреждане могат да получат повече стомашно-чревни реакции. Много чести: гадене, повръщане, диария, констипация. Чести: хипогликемия, безсъние, замайване, дисгеузия, сухота в устата, диспепсия, гастрит, гастроезофагеална рефлуксна болест, болка в горната част на корема, метеоризъм, еруктация, абдоминална дистензия, холелитиаза, реакции на мястото на инжектиране, астения, умора, повишена липаза, повишена амилаза. Нечести: дехидратация, тахикардия, панкреатит, холецистит (холелитиазата и холециститът могат да доведат до хоспитализация и холецистектомия), уртикария, неразположение. Редки: анафилактична реакция (със симптоми като хипотония, сърцебиене, диспнея и оток; анафилактичните реакции могат да бъдат потенциално животозастрашаващи. Ако се подозира анафилактична реакция, употребата на лираглутид трябва да се преустанови и лечението не трябва да се подновява), остра бъбречна недостатъчност, бъбречно увреждане. Педиатрична популация Saxenda® не се препоръчва за употреба при педиатрични пациенти. Стомашно-чревните нарушения са най-често съобщаваните нежелани събития в две завършени досега проучвания с повишаване на дозата. Съобщаване на подозирани нежелани реакции: Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев” № 8, 1303 София, тeл.: +359 2 8903417, уебсайт: www.bda.bg. Предозиране: От клинични изпитвания и употреба на лираглутид след пускането на пазара, са съобщени случаи на предозиране до 72 mg (24 пъти над препоръчаната доза за контролиране на теглото). Съобщените събития включват тежко гадене и повръщане, които са и очакваните симптоми на предозиране с лираглутид. Никое от съобщенията не включва тежка хипогликемия. Всички пациенти са се възстановили без усложнения. В случай на предозиране трябва да се започне подходяща поддържаща терапия според клиничните признаци и симптоми на пациента. Пациентът трябва да се наблюдава за клинични признаци на дехидратация и кръвната захар трябва да се проследява. Несъвместимости: Някои вещества, добавени към Saxenda®, могат да доведат до разпадане на лираглутид. Този лекарствен продукт не трябва да се смесва с други. Специални предпазни мерки при изхвърляне и работа: Разтворът не трябва да се използва, ако не изглежда бистър и безцветен или почти безцветен. Saxenda® не трябва да се използва, ако е бил замразяван. На пациентите трябва да се препоръчва да изхвърлят иглата след всяка инжекция и да съхраняват писалката без поставена игла. По този начин се предотвратява евентуално замърсяване, инфекция или изтичане. Това осигурява и точното дозиране. ПРУ: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания. РУ: EU/1/15/992/002. Дата на актуализиране на текста: 06/2018. По лекарско предписание. О - 02/2018; ИАЛ №: 41064/26.09.2018 За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72 Референции: 1. Saxenda®, Кратка характеристика на продукта, 06/2018. 2. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, et al. Liraglutide in weight management: a double-blind randomized controlled trial.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Йончева, М. Арнаудова Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Въглехидратни нарушения при хроничен панкреатит Хроничният панкреатит (ХП) се характеризира с прогресивно и необратимо преобразуване на панкреатичния паренхим във фиброзна тъкан, водещо до екзокринна и ендокринна недостатъчност, съчетано с болкови синдром и развитието на усложнения от притискане на съседни органи (стеноза на дисталния холедох и/или дуоденума, притискане и/или тромбоза на порталната вена).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, ЕТИОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ ХП е значим медицински и социaлно-икономически проблем в световен мащаб. В света честотата възлиза на 1 - 23/100 000 население, в Европа ~ 10/100 000 население. Лицата с ХП имат 3.6 пъти по-висока смъртност, в сравнение с тези без панкреатит, което се дължи на начина на живот и обширната коморбидност свързани с това състояние. Засяга предимно мъже, с нарастваща честота сред жените. Най-често хроничният панкреатит е с алкохолна генеза (75-90%) като на останалите причини се падат едва 10-25% от случаите[1].

Съществуват множество класификации на ХП. Удобна за клиничната практика е класификация базираща се на клинични симптоми, морфологичния субстрат и панкреатичната функция, каквато е TIGAR-O класификацията[2] (Табл.1). Хроничният панкреатит може да се изяви с лека клинична изява (без болка или с лека епизодична болка и леки или неустановими структурни промени) или с тежка такава - значителна деструкция на паренхима и каналчестата система, екзокринна и ендокринна панкреасна недостатъчност (ПН) и усложнения. КЛИНИЧНА КАРТИНА Най-честият симптом е болка от панкреасен тип (80-90% от случаите). Тя 68 І Medical Magazine | февруари 2019

може да е два типа: рецидивираща и персистираща. ХП може да протича и без болка (20%) - особено в началото и при лека форма на протичане. Наблюдава се при част от случаите спонтанно отзвучаване на болката при ХП в късен стадий. При алкохолен ХП първата изява на заболяването може да е остър панкреатит на фона на тежки структурни промени или усложнение на ХП. Панкреасната екзокринна недостатъчност (ПЕН) при хроничен панкреатит на практика е по-честа отколкото се предполага и доказва. Типична клинична картина при напреднало заболяване (отпадане на >90% от екзокринната панкреасна функция) е стеатореята, съпроводена с флатуленция и диариа. Малдигестията и малабсорбцията от своя страна могат да доведат до загуба на телесна и мускулна маса, остеопения, дефицит на мастноразтворими витамини (А, Е, К, Д) и витамин В12[5]. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 3C Захарен диабет (ЗД) вторично развил се при заболяване на панкреаса (в това число и ХП) се класифицира като панкреатогенен диабет или ЗД тип 3с, съгласно настоящата класификация на ЗД, (Табл. 2).

В Южна Азия ЗД тип 3с обхваща 1520% от всички случаи на диабет (ендемичен район за тропически и фибро-калцинозен панкреатит). Докато в миналото се е смятало, че ЗД тип 3с

в западните страни обхваща 0.5-1.1%, днес честотата му възлиза на 5-10% сред всички случаи с диабет[1]. В 78.5% от всички пациенти с ЗД тип3с, ХП се идентифицира като основно подлежащо заболяване - основен причинител на състоянието. Глюкозният интолеранс и инсулиновата резистентност често съществуват съвместно с инсулинопенията. Нарушен глюкозен толеранс се наблюдава при 91% от пациентите с калцифициращ панкреатит и при 70% от пациентите с автоимунен панкреатит в проследяване от 5 до 12 год. Това подчертава значението на редовно серийно проследяване на глюкозния толеранс при тези пациенти. Панкреатитът често засяга островчетата и всички пациенти са потенциални диабетици. СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА НА ЗД ТИП 3С Поставянето на диагноза ЗД тип 3с не е толкова трудна при известен хроничен панкреатит, но за съжаление само в около половината от случаите на ЗД тип 3с са класифицирани правилно в началото. Пациентите са найчесто идентифицирани като ЗД тип 2. Не трябва да се забравя да се мисли за подлежащо заболяване на панкреаса и при новодиагностициран ЗД. Честотата на диабета при пациенти с поставена диагноза ХП достига до над 70% (при хроничен калцифициращ панкреатит дори до 90%). Има ясно увеличаване на разпростране-

TIGAR-O класификация (Т) Токсико-метаболитен: алкохол, тютюн, хиперкалциемия, ХБН

Табл 1 Класификация на ХП

(I) Идеопатичен: с ранно начало; с късно начало; тропичен (G) Генетичен: хередитарен панкреатит (катионна мутация на трипсиногена), CFTR мутация, SPINK 1 мутация, Alpha-1 антитрипсин недостатъчност (A) Автоимунен: изолиран автоимунен ХП, комбиниран автоимунен ХП (PSC, Sjögren асоцииран и др.) (R) Рецидивиращ и тежък ОП: постнекротичен, рецидивиращ остър панкреатит, исхемичен/съдов панкреатит (O) Обструктивен: Pancreas divisum, интрапапиларен муцинозен тумор, дуктален aденокарцином Табл 2 Класификация на захарен диабет[6].

1. Захарен диабет тип 1 2. Захарен диабет тип 2 3. Други специфични типове диабет А: Генетичен дефект в β-клетъчната функция В: Генетичен дефект в инсулиновото действие С: Заболявания на панкреаса Остър и хроничен панкреатит Травма, хирургична резекция Неоплазия, кистична фиброза, хемохроматоза D: Ендокринни заболявания Е: Под влияние на лекарства или химически съединения F: Инфекции G: Други генетични синдроми понякога свързани с диабет 4. Гестационен ЗД Разграничаване на тип 3с от другите видове ЗД Основни критерии

Второстепенни критерии

Наличие на екзокринна панкреасна недостатъчност (моноклонална фекална еластаза-1 тест или директни функционални тестове) Патологично изображение на панкреаса (Ендоскопски УЗ-по точен за малки лезии под 3 см, МРТ, КТ) Отсъствие на автоимунни маркери, свързани със ЗД тип 1

Отсъствие (липса) на секреция на Панкреасен полипептид Нарушена секреция на инкретини (напр.GLP-1) Непрекомерна инсулинова резистентност (напр. HOMA-IR) Нарушена б-кл. функция (напр. HOMA-B, С-пептид/ глюк. съотношение) Ниски серумни нива на мастноразтворими витамиини (А, Д, Е, К)

нието с продължителността на ХП. Препоръчват се КЗГ, НвА1с и ОГТТ за първоначална оценка на въглехидратни нарушения при известен ХП и веднъж годишно след нормални резултати. Нивото на С-пептид и /или ниво на инсулин може да бъде полезно в разграничаване между тип 2 и тип3с ЗД. Някои допълнителни методики могат да бъдат използвани при ранното откриване на въглехидратните нарушения при хроничен панкреатит и оценка на метаболитния контрол[3,4]. Понастоящем липсват общоприети диагнос тични критерии за разграничаване на ЗД тип3с от другите видове ЗД. От полза може да бъде oценката на отговора на панкреасния полипептид (PP) при инсулин-индуцирана хи-

Табл 3 Разграничаване на диабет тип 3с от другите видове ЗД

погликемия, инфузия със секретин или смесен хранителен прием: • Отсъствие на PP отговор ЗД тип 3с • Нормален PP отговор начален ЗД тип 1 • Повишен PP отговор ЗД тип 2 Рутинното изследване на PP отговора или инкретиновата секреция в ежедневната практика, обаче, не е осъществимо. В някои клинични центрове са разработени критерии, които могат да бъдат от полза за разграничаването на ЗД тип 3с от другите видове ЗД[5]. КЛИНИЧНА ИЗЯВА НА ЗД ТИП 3С Разстройството на глюкозния метаболизъм при ЗД тип 3с варира от леко увреждане до тежка форма, характеризираща се [www.medmag.bg ] 69

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

с чести епизоди на ятрогенна или спонтанна хипогликемия - brittle diabetes. Алфа-клетките изглежда са по-устойчиви на ХП, макар че хипоглюкагонемия е намерена в 16% от пациентите. В допълнение стимулираната секреция на растежния хормон може да бъде намалена при панкреатичен диабет. Тези два фактора могат да са отговорни за продължителна и дори фатална хипогликемия, към които някои пациенти с АИП на инсулинолечение са склонни. Опасността от лекарство-индуцираната хипогликемия, свързана с увеличаване риска от васкулопатия, ретинопатия и нефропатия ни кара да държим тези пациенти хипергликемични и да не сме много амбициозни в контрола на диабета. Повтарящата се коремна болка, изразената загуба на тегло и придружаващата стеаторея често пораждат специални проблеми в управлението на лечението при тези пациенти. Контролът на КЗ може да е нестабилен, именно поради загуба на отговора на глюкагона при хипогликемия, малабсорбция на ВХ и/или нередовно хранене, поради съпътстваща болка, гадене и/или хронична злоупотреба с алкохол. Честите хипергликемии и нестабилният контрол правят замерването на кръвни захари необходимо в процеса на проследяване. В това отношение използването на системите за продължително глюкозно мониториране са от изключителна важност[8,9]. Кетоацидозата при ЗД тип 3с е рядка[7].

УПРАВЛЕНИЕ НА ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА Ако хипергликемията е лека и има или се подозира съпътстваща инсулинова резистентност, медикамент на избор е метформин при липса на противопоказания. За съжаление, терапията с метформин не се понася от мнозина от пациентите т.к. основните му странични ефекти са гадене, коремни оплаквания, диария и намаляване на телесното тегло. От друга страна ЗД и ХП са доказани рискови фактори за развитие на рак на панкреаса, а метформина от своя страна доказано намалява риска от рак на панкреаса с 70%. Ето защо метформинът е медикамент на първи избор. Инкретин-базираната терапия засега трябва да се избягва, поради по-висок риск от панкреатит, както и стомашно-чревни странични ефекти - гадене, забавено изпразване на стомаха, загуба на тегло.

Инсулиновите секретагози (СУП, глиниди) са подходящи в ранния стадий на ЗД тип 3с, когато има запазена в по-голяма степен собствена инсулинова секреция. При запазена в по-голяма степен инсулинова секреция при начален ХП може да се обсъди и лечение с SGLT-2 инх. Хроничния панкреатит е прогресивно заболяване и много пациенти в крайна сметка ще се нуждаят от инсулинолечение. Най-често пациентите са с ниски инсулинови нужди. При пациенти с малнутриция инсулина е терапия на първи избор, с който се постига желаният анаболен ефект

на инсулина. При т.нар. “brittle” диабет с чести хипогликемии и хипергликемии може да се обсъди лечение с инсулинова помпа[10]. УПРАВЛЕНИЕ НА ЕКЗОКРИННАТА ПАНКРЕАСНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (ЕПН) Адекватното перорално заместване с панкреасни ензими спомага за: • Контролиране на симптомите на стеаторея • Установено е положително повлияване системата на инкретините • Предотвратяване на малнутрицията и метаболитните усложнения

Изследване на 25(ОН) вит. Д и заместването му при дефицит (избягване на остеопорозата, подобряване на гликемичния контрол). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разпространението и клиничното значение на ЗД тип 3с е недооценено. Да се установи субклиничен ХП като основно заболяване при пациенти с установен ЗД, със сигурност е голямо предизвикателство в ежедневната практика. Идентификацията на тези пациенти е важна, т.к. ендокринопатията се усложнява от малдигестията и малнутрицията. Невъзможността да се диагностицира правилно ЗД тип3с води до неизпълнение на правилно лечение, а то задължително включва заместване на ЕПН, дори при липса на стеаторея и СЧ оплаквания. Така се повлиява с-мата на инкретините, резорбцията на мастноразтворими вит. и контрола на ЗД.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW, Kozarek RA, Lerch MM, Neoptolemos JP, et al. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery: Second Edition. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery: Second Edition. 2009 2. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: Diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology [Internet]. 2001 Feb

1;120(3):682–707. Available from: https:// doi.org/10.1053/gast.2001.2258 3. Даскалова И., Ц. Тотомирова. Ранната диагностика на нарушенията във въглехидратната обмяна и превенция на прогресията им в захарен диабет, Health.bg, 7, септември 2012, 14-16 4. Тотомирова Ц., Даскалова И., Методи за определяне на контрола при захарен диабет, Medical Magazine, брой 14/02.2015, 94-98

70 І Medical Magazine | февруари 2019

5. Mihaylov V, Mutafchiyski V, Takorov I, Vasilevski I, Sergeev S VN. Strategies for surgical treatment of chronic pancreatitis. Balk Mil Med Rev. 2010;13(3):15 6. Association AD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care [Internet]. 2011 Jan; 34 Suppl 1 (Suppl 1):S62–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21193628

7. Ewald N, Hardt PD. Diagnosis and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol [Internet]. 2013/11/14. 2013 Nov 14; 19(42):7276–81. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24259958 8. Тотомирова Ц, И. Даскалова, Системи за продължително глюкозно мониториране – съвременно значение и приложение, Наука Ендокринология, 2013, 5, 178-182

9. Тотомирова Ц., И. Даскалова, Ефект на глюкозните флуктуации върху контрола на захарен диабет, Medical Magazine, 07, 2014, 70-73 10. Тотомирова Ц, И. Даскалова, Гликемичен контрол при захарен диабет тип 2 и съвременни терапевтични възможности, Медикарт, 2016 11. Hart PA, Zen Y, Chari ST Recent advances in autoimmune pancreatitis. Gastro-enterology. 2015; 149: 39-5

Б УЛ М Е Д И К А 1 5 –1 7 M A Й 2019 международно изложение за медицина www.bulmedica.bg

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Б. Пакерова, М. Арнаудова Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Промени в начина на живот като средство за лечение на захарния диабет тип 2

Промените в начина на живот са важен фактор в лечението на захарния диабет и включват няколко аспекта – самостоятелна грижа за заболяването и самостоятелно проследяване на гликемиите, подпомагане разбирането за начина на хранене, физическа активност, консултиране за отказване от тютюнопушене и психосоциална грижа. Насоки в тази посока са необходими по времето на първоначалната цялостна медицинска оценка, през всички последващи оценки и проследяващи действия, както и по време на оценката на усложненията.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, ЕТИОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ Четири са критичните точки, в които е изключително необходимо да се направи консултиране относно начина на живот и промените, свързани с него[1]: • при поставяне на диагнозата; • годишно за оценка на образованието, на познанията за хранене и емоционалните нужди; • при нови усложняващи фактори (здравни условия, физически ограничения, емоционални фактори или основни жизнени потребности); • когато се появят преходни нужди в грижите за захарен диабет.

Различни проследявания уточняват, че повторното обучението е важно за постигането на ефективни резултати и достигане на зададените цели[2]. Обучението се фокусира върху подкрепа към пациента и предоставя72 І Medical Magazine | февруари 2019

не на информация, с цел взимане на правилни самостоятелни решения[3]. Грижата за захарния диабет поставя пациента и неговото семейство в центъра на модела, налага работа в сътрудничество със здравни и други професионалисти. Проучванията показват, че обучението за самостоятелно справяне със заболяването е свързано с подобрение на знанията за заболяването, по-нис ки нива на гликирания хемоглобин, постигане на редукция на телесното тегло, подобрение на качество на живот, намален риск от смъртност по всички причини, както и намаление на разходите за здравеопазване[4]. По-добри резултати са докладвани за интервенциите с общо над 10 часа продължителност, включващи текуща подкрепа, съобразени с индивидуалната култура на пациентите и тяхната възраст. Установява се ефективност както на индивидуал-

ните, така и групови подходи, с лека по-значителна полза за онези случаи, при които се използват и двете[5,6]. Появяват се нови доказателства в полза на интернет-базираното обучение за профилактика и лечението на захарен диабет тип 2. Подобрението на HbA1C e най-ефективно, когато има двупосочна комуникация между пациента и здравния екип, индивидуализиранa обратна връзка, използване на генерирани от пациента здравни данни и образование[7,8]. На всички хора със захарен диабет трябва да бъде предложено индивидуално обучение за хранене, предоставено от квалифициран диетолог, който е опитен в осигуряване на специфичен за диабета нутриитивен режим. Диетичният режим се свързва с намаляване на гликирания хемоглобин с 1.0-1.9% за хората с тип

1 ЗД и 0.3-2% за хора с тип 2 ЗД. Заради прогресивния характер на захарен диабет тип 2, промените в начина на живот сами по себе си може да не са достатъчни за поддържане на еугликемия с течение на времето. Въпреки това, дори и след започване на лечението, храненето продължава да бъде важен компонент от терапията и трябва да бъде интегрирано в цялостния план за лечение[9]. Хранителните препоръки подчертават значението на разнообразието на хранителни вещества с висока плътност, размера на порциите с цел подобрение на цялостното здраве. Препоръчва се: • Постигане и поддържане на таргетно телесното тегло; • Постигане на индивидуализиран гликемичен контрол, контрол на кръвното налягане и липидните нива; • Забавяне или предотвратяване на усложненията диабет. Доказателствата сочат, че няма идеално процентно съотношение на калориите въглехидрати, протеини и мазнини за всички хора с диабет. Следователно, разпределението на макроелементите трябва да се основава на индивидуална оценка на хранителните навици, предпочитания и метаболитни цели. Необходимо е да се помисли и за личните предпочитания (например традиция, култура, религия, здравни убеждения и цели, икономика) както и за поставените таргети и да се определят най-добрите модели на хранене[10]. При всеки пациент е необходимо да се създаде персонализиран план за хранене, който да отчита здравния статус на индивида, уменията му, ресурсите, хранителни предпочитания и здравни цели, за да се постигне адекватно координиране и привеждане в съответствие с цялостния план за лечение, включително на физическа активност и медикаменти. Средиземноморската диета, диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH) и растителна диета са все примери за здравословни хранителни навици, които са показали положителни резултати в изследванията, но индивидуализираното планиране на храненето и трябва да се съсредоточат върху личните предпочитания, нужди и цели[11,12]. Множество изследвания показват, че ниско въглехидратните диети могат да доведат до

подобрение на гликемиите и да имат потенциал за намаляване на антихипергликемичните лекарства за хора с тип 2 диабет. Хранителният план трябва да е съобразен с някои физиологични състояния като при бременни или кърмещи жени, хора с нарушения в храненето или хора, които имат бъбречно заболяване, да се използва с повишено внимание при пациенти, приемащи натриево-глюкозен котранспортер 2 (SGLT2) инхибитори, поради потенциалния риск от кетоацидоза[13]. Намаляването на теглото е важно за хора с диабет тип 1, диабет тип 2 или преддиабет които имат наднормено тегло или затлъстяване. Повишеното телесно тегло води само по себе си до допълнителни оплаквания и е свързано с редица придружаващи заболявания[14,15]. Изследвания на намалени калорийни хранителни приеми показват редукция на HbA1c с 0.3% до 2.0% при възрастни с диабет тип 2, както и подобрения в лекарствeните дози и качество на живот. Поддържането на загуба на тегло може да бъде предизвикателство, но има дългосрочни ползи. Поддържане на намаленото тегло за 5-годишен период е свързано с устойчиви подобрения в HbА1c и липидните нива[16]. Може да се постигне загуба на телесното тегло с програми за промяна в начина на живот, които постигат a 500-750 kcal/ден енергиен дефицит или 1 200-1 500 kcal/ден за жените и 1500-1800 kcal/ден за мъжете хранителен прием, коригирани спрямо изходното ниво на телесно тегло на индивида. За много хора със затлъстяване със захарен диабет тип 2, загуба на телесно тегло поне с 5%, са необходими за достигане благоприятни резултати по отношение на гликемичния контрол, липидите и кръвното налягане. Изключително важна част от промяната в начина на живот е физическата активност. Физическата активност е общ термин, включващ всички движения, при което се увеличава изразходваната енергия и е важна част от плана за справяне със захарния диабет. Физическите упражнения водят до подобрение в контрол на кръвната захар, намаляване на сърдечната натовареност, намаление на рисковите фактори, допринасяйки за загуба на тегло и подобряване на благосъстоянието. Физическата активност е с еднаква [www.medmag.bg ] 73

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

важност както при пациентите с диабет тип 1, така и при тип 2. В първия случай специфичната му роля е в предотвратяване на усложнения и регулацията на кръвната захар не е толкова ясна и еднопосочна. Скорошно проучване предполага, че процентът на хората със захарен диабет, които достигат препоръчаното количество упражнение на седмица (150 мин.) зависи от расата. Обективното измерване с акселерометър показа, че съответно 44.2%, 42.6%, и 65.1% от бялата раса, афро-американците и латиноамериканците, достигат праговите нива. Умерен до голям обем аеробни активността са свързани със значително по-ниска сърдечно-съдова и обща смъртност при захарен диабет тип 1 и тип 2. Изследвания при възрастни пациенти със захарен диабет тип 74 І Medical Magazine | февруари 2019

1 предполагат, че по-високи количества физически активност водят до намаляване на сърдечно-съдовата смъртност след средно време на проследяване 11.4 години при пациенти със и без хронично бъбречно заболяване. Освен това, структурирани упражнения с продължителност от поне 8 седмици, потвърждават понижаване на средната стойност на HbA1c с 0.66% при тип 2 захарен диабет, дори без значителна промяна в телесното тегло. Съществуват и значителни данни за ползите за здравето (напр. повишена кардио-васкуларна устойчивост, натрупване на по-голяма мускулна сила, подобрение на инсулинова чувствителност и т.н.) при спазване на редовни упражнения за хора със захарен диабет тип 1[17]. Както показват редица проуч-

вания, редовните тренировки при захарен диабет тип 1 могат да подобрят някои важни маркери като ниво на триглицеридите, LDL, обиколка на талията и телесна маса. По-високите нива на интензивност на упражненията са свързани с по-големи подобрения в гликирания хемоглобин. При всички пациенти е необходимо да се насърчава намаляване на времето, прекарано в заседнал живот (напр. работа на компютър, гледане на телевизия) препоръчват се разбиване на периодите на заседнал начин на живот с краткосрочни активности (например за около 30 мин.) чрез кратки изправяния, ходене, или извършване на други леки физически дейности . Избягването на „заседналите“ периоди може да спомогне за предотвратяване на захарен диабет тип 2 при тези, при които е налице повишен риск, и може да спомогне за подобрение на гликемичния контрол при хора с установен захарен диабет. Широка гама от дейности, включително йога, тай чи и др. могат да имат значително въздействие върху HbA1c, гъвкавостта, мускулната сила и баланс. Упражненията за гъвкавост и баланс могат да бъдат особено важни при възрастни хора със захарен диабет, с цел да се поддържа задоволителен обхват на движение, сила и баланс.

Клиничните проучвания потвърждават ефекта върху HbA1с на тренировките за съпротивление при възрастни хора с тип 2 диабет и за ползата от комбинацията от аеробни упражнения и упражнения за резистентност при възрастни с тип 2 захарен диабет. При липса на противопоказания, пациентите със захарен диабет тип 2 се насърчават да правят поне две седмици упражнения за резистентност (упражнения със свободни тежести или уреди с тежести), като всяка сесия се състои поне от един комплект (група от последователни повтарящи се упражнения) от пет или повече различни съпротивителни упражнения, включващи големи мускулни групи[18]. При захарен диабет тип 1, въпреки че упражненията като цяло са свързани с подобрение на статуса на заболяването, трябва да се имат предвид ефектът на упражненията върху краткосрочните и дългосрочни гликемии. Пациентите със захарен диабет тип 1 имат променлив гликемичен отговор на упражнения. Тази променливост трябва да се вземе под внимание, когато препоръчваме вида и продължителността на упражнения за дадено лице. На жени с предшестващ диабет, особено тези със захарен диабет тип 2 и тези с риск или наличен гестационен ди-

абет, трябва да се препоръча да извършват редовни умерени физически активности преди и по време на бременността, съобразено с тяхната поносимост. Хората с диабет трябва регулярно да изпълняват аеробни упражнения и упражнения за резистентност. В идеалния случай аеробната активност трябва да бъде продължи най-малко 10 минути, с цел 30 мин./ден или повече, през повечето дни на седмица за възрастни с диабет тип 2. Ежедневни упражнения или през не повече от 2 дни между упражнения се препоръчват за намаляване на инсулиновата резистентност, независимо от типа на захарния диабет[19]. С течение на времето, дейностите трябва да се увеличат по интензивност, честота и/или продължителност до поне 150 мин./седмично при умерено интензивно упражнение. Като цяло обучението на пациентите към промяна в начина на живот, даването на съответните препоръки и контрол на изпълнението им е важна и неразривна част от лечението на захарен диабет тип 1 и тип 2. Неприложението му би застрашило постигането на терапевтичните цели и би поставило на изпитание ефективността на всяка терапия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell M, Fischl A, Maryniuk M, Siminerio L, Vivian E. Diabetes selfmanagement education and support in type 2 diabetes: a joint position statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 2015;38:1372–1382 2. И. Даскалова, Ц. Тотомирова, Оценка ролята на повторното обучение на пациентите със захарен диабет за постигане на оптимален контрол на заболяването, Наука Ендокринология, 2011, 5, 196-198 3. Marrero DG, Ard J, Delamater AM, Peragallo-Dittko V, Mayer-Davis EJ, Nwankwo R, Fisher EB. Twenty-first century behavioural medicine: a context for empowering clinicians and patients with diabetes: a consensus report. Diabetes Care 2013;36:463–470 4. Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Diabetes self-management education

for adults with type 2 diabetes mellitus: a systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns 2016;99:926–943 5. Strawbridge LM, Lloyd JT, Meadow A, Riley GF, Howell BL. One-year outcomes of diabetes self-management training among Medicare beneficiaries newly diagnosed with diabetes. Med Care 2017;55:391–397 6. Даскалова И, Тотомирова Ц, Проблеми и бариери при обучението на пациентите със захарен диабет, Наука Ендокринология, 2013, 4, 142-145 7. Даскалова И., Ц. Тотомирова, Оценка на ефективността на пет-дневна программа за обучение на пациенти със захарен диабет, Мedical Magazine, 2014, 02, 80-83 8. Greenwood DA, Gee PM, Fatkin KJ, Peeples M. A systematic review of reviews evaluating technology-enabled diabetes self-management education and support. J Diabetes Sci Technol 2017;11:1015–1027

9. Briggs Early K, Stanley K. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the role of medical nutrition therapy and registered dietitian nutritionists in the prevention and treatment of prediabetes and type 2 diabetes. J Acad Nutr Diet 2018;118:343–353 10. Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network metaanalysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol 2018;33:157–170 11. Boucher JL. Mediterranean eating pattern. Diabetes Spectr 2017;30:72–76 12. Campbell AP. DASH eating plan: an eating pattern for diabetes management. Diabetes Spectr 2017;30:76–81 13. Hallberg SJ, McKenzie AL, Williams PT, Bhanpuri NH, Peters AL, Campbell WW, Hazbun TL, Volk BM, McCarter JP, Phinney SD, Volek JS. Effectiveness and safety of a novel care model for the management of type 2 diabetes at

1 year: an open-label, non-randomized, controlled study. Diabetes Ther 2018;9:583–612 14. Даскалова И, Тотомирова Ц. Надднормено тегло и свързаните с него заболявания, МедикАрт, 2013, 3, 38-41 15. Даскалова И, Тотомирова Ц, Честота на коморбидните състояния при пациенти със захарен диабет, Наука Ендокринология, 2013, 3, 84-88 16. Hamdy O, Mottalib A, Morsi A, ElSayed N, Goebel-Fabbri A, Arathuzik G, Shahar J, Kirpitch A , Zrebiec J. Longterm effect of intensive lifestyle intervention on cardiovascular risk factors in patients with diabetes in real-world clinical practice: a 5-year longitudinal study. BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000259 17. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, Teucher B, Johnsen NF, Tjønneland A, Overvad K, Ostergaard JN, Amiano P, Ardanaz E, Bendinelli B, Pala V, Tumino R, Ricceri F, Mattiello A, Spijkerman AM, Monninkhof EM, May

AM, Franks PW, Nilsson PM, Wennberg P, Rolandsson O, Fagherazzi G, BoutronRuault MC, Clavel-Chapelon F, Castaño JM, Gallo V, Boeing H, Nöthlings U. Physical activity and mortality in individuals with diabetes mellitus: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172:1285–1295 18. Dempsey PC, Larsen RN, Sethi P, Sacre JW, Straznicky NE, Cohen ND, Cerin E, Lambert GW, Owen N, Kingwell BA, Dunstan DW. Benefits for type 2 diabetes of interrupting prolonged sitting with brief bouts of light walking or simple resistance activities. Diabetes Care 2016;39:964–972 19. Church TS, Blair SN, Cocreham S, Johannsen N, Johnson W, Kramer K, Mikus CR, Myers V, Nauta M, Rodarte RQ, Sparks L, Thompson A, Earnest CP. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 304:2253–2262

[www.medmag.bg ] 75

АГ

А. Гоцева1, Д. Велчева2 1 Лаборатория Вирусология, Военномедицинска академия - София 2 МДЛ "Цибалаб" - София

HBV инфекция и бременност Съчетанието на хепатит В и бременност е сред срещаните в клиничната практика състояния. Вертикалната трансмисия на HBV може да се осъществи трансплацентарно, перинатално и постнатално. Основната стратегия за превенция на хепатит В вирусната (HBV) инфекция е ваксинацията. В България от 1992 г. е въведена задължителна имунизация за всички новородени. В условията на достъпна съвременна антивирусна терапия и ефективна ваксинопрофилактика, за превенция на жените в детеродна възраст е препоръчително провеждането на скрининг за HBsAg. Повърхностният антиген на хепатитния В вируса (HBsAg) е основен маркер на инфекция с HBV.

HBV е единственият ДНК, съдържащ вирус (dsDNA) сред известните човешки хепатитни вируси. Принадлежи към сем. Hepadnaviridae. Притежава 4 гена (s, c, p, x), кодиращи структурните и неструктурни протеини на вируса. Трите основни антигена на HBV (HBsAg, HBcAg, HBeAg) са високо имуногенни и индуцират продукцията на антитела (aHBs, aHBc, aHBe) в определени етапи от инфекцията, поради което са важни диагностични маркери (Фиг. 1). HBsAg и HBeAg се откриват в серума, а HBcAg само в ядрото на хепатоцитите. За HBV е характерна интеграцията на вирусния с клетъчния геном. Тази особеност създава условия за възникване на мутации и вирусна генетична хетерогенност. Известни са 8 генотипа (А-Н) на HBV, като в България преобладаващ е генотип D. Хепатит В е антропоноза с глобален нозоареал. Източник на инфек76 І Medical Magazine | февруари 2019

ция са болните и вирусоносителите. С най-голямо епидемиологично значение са носителите, особено тези с активна вирусна репликация (HBeAg и HBV DNA). HBV се намира във висока концентрация в кръвта и половите течности, открива се в слюнката и в кърмата. Основните пътища на предаване на инфекцията са кръвен, полов и вертикален. Допуска се и хоризонтален (при тесен битов контакт). В ендемичните региони на света (Югоизточна Азия, Централна Африка) перинаталната трансмисия от HBsAg (+) бременна на новородено е доминиращ път. По този начин са инфектирани около 50% от HBsAg носителите в Тайван. Вирусът на хепатит В е силно заразен, като инфекциозността корелира със степента на виремия. Основен показател за риска от заразяване на новороденото е нивото на HBV DNA на майката, определено с PCR (polymerase chain reaction). При висок вирусен товар (viral load) съществу-

ва сериозен риск от инфектиране на плода. Независимо от начина на родоразрешение най-често заразяването става по време на раждането, особено при травматичен родов процес, който способства експозицията на новороденото със заразена кръв. До 90% от новородените инфектирани перинатално остават хронични, предимно асимптомни носители на HBV. Имунната модулация и имунния толеранс са имунологичните фактори, обуславящи хронифицирането на инфекцията при вертикална трансмисия от HBeAg (+) бременна. Рискът от хронична инфекция е обратнопропорционален на възрастта, в която е придобита инфекцията. Приема се, че HBsAg може да премине плацентарната бариера, само ако е нарушена нейната цялост. Около 34% от новородените на HВеAg (+) майки, които не са инфектирани при раждането, придобиват HBV до 6-тия месец след раждането. Постпартална-

Фиг. 1 Маркери на HBV

та трансмисия става възможна вследствие на близкия контакт между майката и новороденото. Диагностичният алгоритъм при HBV инфекция включва доказване на специфични вирусни антигени и антитела (серологична диагностика) и количествено определяне на HBV DNA (real-time PCR). Имунните механизми по време на бременност са изключително сложни. Бременността обуславя сериозни функционални промени в организма на жената и физиологична имунодепресия в биологичния смисъл. Начинът на протичане на HBV инфекцията се определя основно от имунния отговор на организма. Ключова роля в имунопатогенезата има вирус-специфичният Т-клетъчен отговор. Обичайно настъпва оздравяване, рядко (<1%) може да се развие фулминантен хепатит с много висок леталитет и в 10% от случаите инфекцията придобива хроничен ход. Дългосрочните последици от персистирането на вируса в организма са свързани с повишен риск от развитие на чернодробна цироза и първичен хепатоцелуларен карцином (НСС). Бременността е утежняващ фактор за протичането на острия вирусен хепатит В (ОВХВ), особено при наличие на съпътстваща патология, като например захарен диабет. Рискът от заразяване на плода е свързан с времето на възникване на острата HBV инфекция. В случаите, когато това стане по време на третия триместър на бременността, подчертано се увеличава рискът от вертикално предаване на вируса. Около 50% от децата, родени от майки, прекарали ОВХВ по време на бременността, са инфектирани, като този процент се повишава на 70-80% при преболедуване в третия треместър на бременността. Най- често ОВХВ при бременни се проявява с разгърнат клиничен синдром и биохимична констелация (увеличен общ и директен билирубин и цитолиза с повишени стойности на серумните трансаминази). ВХВ протича по- тежко при бременни през втората половина на

бременността, което е свързано с увеличената функционална натовареност на черния дроб през този период. Влиянието на хепатит В върху протичането на бременността се проявява с повишен риск от прекъсване на бременността. В острата фаза на тежките форми на хепатит В не се препоръчва прекъсване на бременността, тъй като това може да доведе до влошаване на заболяването. При тежките форми на ВХВ значение за увреждане на плода имат токсичните продукти, които черния дроб не е в състояние да метаболизира. Бременните жени, носителки на HBsAg, са важно епидемиологично звено в разпространението на HBV инфекцията. При бременност, жените трябва да бъдат тествани за хепатит В. В нашата страна е въведен задължителен скрининг за HBsAg на всички бременни. При жени с установена активност на инфекцията се препоръчва да изчакат със забременяването, докато не се постигне подтискане на вирусната репликация. Всички решения за лечение на HBV по време на бременност трябва да се основават на база съотношение полза-риск за майката и плода. Основният проблем за плода е рискът от експозиция на потенциално тератогенни лекарства по време на ранната ембриогенеза. Лечението на бременни и лактиращи жени с хепатит В е проблемно, поради липсата на медикамент от клас А по FDA. Терапията с интерферон (IFN) по време на бременност е абсолютно противопоказана, поради антипролиферативния му ефект и висок тератогенен риск, както и поради неговите миелосупресивни и дру[www.medmag.bg ] 77

АГ

ги странични ефекти. При бременни с хроничен В хепатит следва да се определи нивото на вирусния товар в кръвта и ако то е високо, в последния триместър на бременността се препоръчва започване на антивирусна терапия с нуклеоз(т)идни аналози (telbivudine, tenofovir, lamivudine) по утвърдени схеми. Терапията с одобрени от FDA нуклеоз(т)идни аналози (антивирусни лекарства срещу хепатит B) е подходяща за управление на HBV инфекцията при бременни с висок вирусен то78 І Medical Magazine | февруари 2019

вар, с цел намаляване на риска от перинатално предаване на вируса на новороденото. Според консенсусните препоръки, когато терапията е стартирана преди бременността, тя трябва да бъде продължена с възможно най-ниско токсичния медикамент. Инициирането на антивирусна терапия през последния триместър за HBeAg (+) бременни е ефективно средство за намаляване на риска от предаване на вируса на новороденото. Най-често по време на бременност хроничния В хепатит е в биохимична ремисия, но е възможна реактивация непосредствено след раждането с цитолитичен тласък и бързо влошаване на хроничното чернодробно заболяване. Необходимо е стриктно мониториране на жените с HBV инфекция по време на бременност и след раждане. Бременните, които попадат във високорисковите групи (с HВsAg (+) сексуален партньор, с анамнеза за употреба в миналото на инжекционни наркотици, жени от етнически общности, където хепатит В е често срещан), следва да бъдат ваксинирани. Ваксината за хепатит В е рекомбинантна, имуногенна, получена посредством съвременна ДНК технология, не съдържа жив вирус, поради което не носи риск за плода. СЗO (World Health Organization, WHO) препоръчва на новородените от HВsAg (+) майки да бъде приложена "двойна защита" - комбинирана активна - пасивна имунопрофилакти-

ка (HBV ваксина + HBIG) до 12-ия час след раждането. След това стандартната схема се продължава с още две дози ваксина до 6-ия месец. На 9-месечна възраст се определя серостатусът на детето, като се изследва за HBsAg и antiHBs антитела. При недоносени и деца, родени <2 кg се препоръчват общо четири апликации на хепатит В ваксина (10 mcg), като допълнителната доза е на третия месец от раждането. Постваксиналният имунен отговор се състои в синтез на специфични протективни антитела

(antiHBs), чийто титър (IU/mL) се определя 1-2 месеца след последната доза. Наличен е и специфичен хиперимунен високотитърен имуноглобулин (HBIG). Новородените, получили пасивна и активна имунопрофилактика, могат да бъдат безопасно кърмени. Проучване на Beasley et al. сочи, че приложението на HBIG на новородените намалява HBV трансмисията от >90% при HВеAg (+) майки до почти 26%. Причините за неуспех на имунопрофилактиката могат да бъдат високата виремия при майката или мутации в HBV, които правят ваксинацията неефикасна. Интрауте-

ринната инфекция с HBV, чийто механизъм остава неясен, е основната причина за неуспешната имунологична блокада. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вирусен хепатит В е сред заболяванията с подчертана здравно-соци-

ална значимост. Преди ваксиналната ера вертикалната трансмисия от HBsAg (+) бременна е имала важна роля в предаването на HBV на новороденото. Понастоящем като найзначими фактори на инфекциозност и активна вирусна репликация, от които зависи предаването на вируса от инфектирана бременна на плода, са HBеAg (+) статус и високите серумни нива на HBV DNA. Програмите за скрининг на бременни за HBsAg, са част от рутинните изследвания по време на бременност в много страни. Настоящият стандарт за превенция на майчино-неонаталната трансмисия (mother to child transmission, MTCT) на HBV е базиран на комбинираната активна-пасивна профилактика (ваксина + HBIg).

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Гоцева А., Велчева Д. Диагностика на клинично- значими вирусни инфекции при бременни. Наука Инфектология/Паразитология. 1/2017, 10-15. 2. Илиева. П. Инфекциозни заболявания и бременност. Изд. Знание. 2002.19-28. 3. Bai H, Zhang L, Ma L, Dou XG, Feng GH, Zhao GZ. Relationship of hepatitis B virus infection of placental barrier and hepatitis B virus intra-uterine transmission mechanism. World J Gastroenterol. 2007;13:3625–3630 4. Borgia G., Carleo M A, Gaeta B G, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2012 Sep 14; 18(34): 4677–4683.

5. Delage, G.,S.Remy-Prince,S. Montplaisir. Combined active-passive Immunization against the hepatitis B virus:five-year follow-up to children born to hepatitis B surface antigen-positiv mothers. Pediatric infectious Disease Journal. 12,1993 Feb., 2; 126-30. 6. Fatemeh Abdi, Marefat Ghaffari Novin, Maryam Afrakhteh, Farzin Khorvash. Hepatitis B and pregnancy: An update review article. World J Obstet Gynecol 2015 February 10; 4(1): 1-8 ISSN 2218-6220. 7. Hahné S, van den Hoek A, Baayen D, et al. Prevention of perinatal hepatitis B virus transmission in the Netherlands, 2003-2007: children of

Chinese mothers are at increased risk of breakthrough infection. Vaccine. 2012 Feb 21;30(9):1715-20. 8. Hay JE. Liver disease in pregnancy. Hepatology. 2008;47:1067–1076. 9. Hu Y, Zhang S, Luo C, Liu Q, Zhou YH., Gaps in the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus between recommendations and routine practices in a highly endemic region: a provincial population-based study in China, BMC Infect Dis. 2012 Sep 17;12:221. doi: 10.1186/1471-2334-12-221. 10. Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int. 2009;29 Suppl 1:133–139. 11. Li-Zhang Chen, Wen-Qi Zhou, Shu-

Shan Zhao, et al. A nested case-control study of maternal-neonatal transmission of hepatitis B virus in a Chinese population, World J Gastroenterol. 2011 August 21; 17(31): 3640–3644. 12. Ranger-Rogez S, Alain S, Denis F. [Hepatitis viruses: mother to child transmission]. Pathol Biol (Paris). 2002 Nov;50(9):568-75. 13.Vranckx R, Alisjahbana A, Meheus A. Hepatitis B virus vaccination and antenatal transmission of HBV markers to neonates. J Viral Hepat. 1999 Mar;6(2):135-9. 14. Wang JS, Chen H, Zhu QR. Transformation of hepatitis B serologic markers in babies born to hepatitis B

surface antigen positive mothers. World J Gastroenterol. 2005;11:3582–3585. 15. Wang Z, Zhang J, Yang H, et al. Quantitative analysis of HBV DNA level and HBeAg titer in hepatitis B surface antigen positive mothers and their babies: HBeAg passage through the placenta and the rate of decay in babies. J Med Virol. 2003 Nov;71(3):360-6. 16. Wiseman E, Fraser MA, Holden S, еt al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience. Med J Aust. 2009 May 4;190(9):489-92. 17. Zhang SL, Yue YF, Bai GQ, Shi L, Jiang H. Mechanism of intrauterine infection of hepatitis B virus. World J Gastroenterol. 2004;10:437–

[www.medmag.bg ] 79

АГ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" - София

Синдром на POLAND Смята се, че синдромът на POLAND включва симптомите на ипсилатерална хипоплазия и/ или аплазия на гърдата и зърното, дефицит на подкожна мастна тъкан в тази област и космите в аксилата, липса на стерналната глава на m.pectoralis major, хипоплазия на гръдната клетка и хипоплазия на горния и край[10]. През 1841 г. сър Алфред Поланд описва тази аномалия на гръдната стена по време на дисекция на труп.

ПАТОЛОГАНАТОМИЯ[10] При синдрома има ипсилатерално засягане на гръдните мускули, кожата и подкожните тъкани, костите и горните крайници[1,2]. Отсъствието на стерналната глава на m.pectoralis major се счита за минимален израз на този синдром. Участието на съседни мускули, като m. serratus, m. latissimus dorsi и m. obl.ext.abd., също е описано. Кожата в областта е хипопластична, аксиларното окосмяване може да отсъства, наблюдава се хипоплазия и/или аплазия на гърдата или зърното (ателия). Зърното често е по-малко и по-високо при мъже и жени, а гърдата обикновено е хипопластична при жени. Скелетните деформации включват отсъствие на части от ребрата или от хрущялите в предната част. Скапулата може да е деформирана (деформация на Sprengel). Горният край на гръдния кош също може да бъде хипопластичен. Аномалиите на горните крайни80 І Medical Magazine | февруари 2019

ци включват къса горна част на ръката, предмишницата или пръстите (брахисимфалангизъм). Допълнителните признаци включват хипоплазия или аплазия на m. pectoralis minor, mm. infraspinatus и supraspinatus[1], пълна липса на антеролатерални ребра и херния на белия дроб, симфлангнизъм със синтактичност и хипоплазия или аплазия на средните фаланги, косопад. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Синдромът на POLAND е необичаен, но не е рядък. Пластичните хирурзи срещат повече жени, отколкото мъже с тази деформация (тъй като жените търсят лечение на асиметрията на гърдата). Много мъже остават недиагностицирани, освен ако не потърсят консултация при лечението на свързаните аномалии. Тъй като синдромът е недостатъчно отчетен и често не се диагностицира, точната честота е трудна за определяне. Честота

се оценява на 1 на 30 000. Дясната страна е засегната два пъти по-често от лявата. Повечето случаи възникват спорадично. Съществуват, обаче, няколко доклада на членове на семейството и близнаци със същата диагноза, което предполага някаква степен на генетично предаване. Този синдром е свързан с други синдроми, включително синдром на Möbius (вродена двустранна парализа на лицето с неспособност за абдукция на очите) и синдром на Klippel-Feil. Хематологични злокачествени заболявания, като левкемия и неходжкинов лимфом, също са описани при тези пациенти. ЕТИОЛОГИЯ Синдромът е резултат от съдова аномалия на развитието по време на критичната шеста седмица на бременността с хипоплазия на а. subclaviа, причиняваща мускулно-скелетни малформации. Това се

появява, когато медиалният и растежът напред на ребрата причиняват U-образна конфигурация на а. subclaviа. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Тъй като синдромът на функционалното увреждане е лек, пациентите обикновено се представят по-късно за оценка и дискусия по естетически причини. Предварителната оценка трябва да включва задълбочена история и преглед[3]. По време на изследването трябва да се оценят m. pectoralis minor и m. latissimus dorsi. Изследването на лимфните възли и кръвната картина трябва да помогне при оценяването на свързаните със синдрома левкемия и неходжкинов лимфом. Определянето на аномалиите в гръдната стена и наличието на m.latissimus dorsi може да изисква оценка с КТ[4]. За определяне на аномалии на ребрата или наличие на диафрагмална херния може да се помогне рентгенография на гръдния кош. ЛЕЧЕНИЕ[10] Показания Пациентите постъпват за лечение, поради деформацията в гръдния кош и асиметрията на гърдите[5]. Три основни детерминанти оказват влияние върху времето и възможностите за реконструкция - развитие на гърдата, наличие на m. latissimus dorsi и степента на деформация на гръдната стена. Ако гърдите не са напълно развити, използването на автоложни тъкани за реконструкция се забавя до това време. По време на развитието на гърдите се препоръчва временната реконструкция на гърдата с разширяване на тъканта. Хипопластичната гърда трябва да бъде разширена постепенно (за да съответства на развитието на гърдата на незасегнатата страна) с тъканен експандер на гърдата[6]. Това помага за опъване на кожата и потенциално намалява повдигнатото зърно в подготовката за реконструкцията с ламбо от m. latissimus dorsi. След като гърдите се развият и гръдната обиколка е подходящо разтеглена, мускулът може да се използва с или без постоянен имплант в зависимост от желания размер[7,8]. Пациент с малка асиметрия на гърдата е кандидат за корекция с постоянен имплантант. Имплантантният разширител има отвор, който може да се използва за постепенно запълване на имплантанта с течение на времето следоперативно до постигане на симетрията. Портът се отстранява чрез отделен разрез и имплантът се оставя на постоянното място.

Най-популярният експандер за гръдните имплантанти е имплантатът на Бекер, който има силиконов гел и се пълни със солев разтвор. Соленият компонент на този имплант позволява регулируемото разширяване. При мъжете деформацията на гръдния кош може да бъде възстановена с m. latissimus dorsi още на 13-годишна възраст. Когато аномалиите на ребрата са леки, тази реконструкция дава задоволителна симетрия на гръдната стена. При по-тежки дефекти на ребрата се реконструират и те. Противопоказания Гръдните имплантанти и експандери не трябва да се поставят на млади пациенти, поради незрелостта на имунната система с реакцията „чуждо тяло”. Започва се с процедури за разширяване. Разширителите на тъкан от отдалечен порт могат да бъдат предпочитани за тях. Хирургично лечение При жените необичайното развитие на гърдата може да им повлияе депресиращо. Ако преустройството се извършва прекалено рано, това може да повлияе на растежа на гърдите. В този случай може да се наложи вторична процедура, след като е завършено развитието на гърдите, но това компрометира общия резултат. Когато младата пациентка по психологически причини, свързани с деформацията на гърдата, пожелае оперативно лечение, се предлага ранно лечение с временен експандер, като се планира допълнителна реконструкция след като приключи развитието на гърдата. По време на юношеството подкожният тъканен експандер може да бъде поставен в засегнатата страна. Разширителят се поставя в подкожието, тъй като мускулът на гърдите липсва. Този разширител може да бъде надут на интервали, за да съответства на развитието на незасегнатата гърда. Тази разширена гърда не съвпада точно с незасегнатата страна, но може да помогне на пациента да изглежда по-симет рично. Поставянето на експандера по време на развитието на гърдата позволява разширяване на кожата, за да се помести евентуалният постоянен имплант и m. latissimus dorsi. Това разширяване на кожата на гърдата може да увеличи хипопластичния нипелен-ареолен комплекс (NAC), често срещан при тези пациенти. Разширяването на тъканите се извършва с експандер за временна тъкан, който в крайна сметка се заменя с постоянен [www.medmag.bg ] 81

АГ

имплант или с постоянен имплантант. Ако пациентът има лека асиметрия на гърдата, реконструкцията на гърдата с разширител на импланти може да се разглежда като едноетапна процедура. Понякога, при дълги периоди на неактивност на имплантирането между разширенията, може да се развие контур

82 І Medical Magazine | февруари 2019

на капсулата, което може да ограничи разширяването. Това усложнение може да се наложи отворена капсулотомия, за да се освободи капсулата и да се позволи по-нататъшно разширение на тъканта и/или имплантиране. Накрая, след завършване на развитието на гърдата (когато пациентът е на възраст

18-19 години), тъканният експандер може да бъде отстранен и гърдата може да бъде реконструирана с m. latissimus dorsi, транспортиран върху постоянен имплант. Мускулът може да се използва за коригиране на отсъствието на аксиларна линия, правилното уплътняване и за осигуряване на подкожен пълнител за покриване на ръба на импланта, като по този начин предотвратява или свежда до минимум евентуалните усложнения свързани с позиционирането. Понякога може да се наложи депептилизирано кожно ламбо с мускула да реконструира аксиларната линия. Ако зърното липсва, кожата върху мускула може да се използва за реконструиране на зърното, а ареолата може да се реконструира с татуиране. Мускулът се транспонира на предната страна над гръдния имплант и се зашива за гръдната жлеза. Използването му се запазва до завършване на развитието на гърдата и разширяването на тъканта. Ако се използва по-рано над разширителя на тъканите, мускулът се отслабва с разширение. Ако се изисква кожа, гръбният разрез може да бъде модифициран така, че да се ексцизира колкото е възможно повече кожа, като се уверим, че все още може да се затвори този широк разрез. Когато се стремим да постигнем симетрия на гърдите при окончателната операция, може да се появяват показания за лечение на контралатералната гърда чрез редукция, мастопексия или увеличаване. С течение на времето, пациентът може да развие едностранна контрактура на протезата на гърдата, което води до загуба на симетрия. Съответно, дългосрочната симетрия може да бъде оптимизирана чрез поставяне на имплантат

в незасегнатата гърда. Ако разширението на тъканта не коригира асиметрията на ареолата, може да са необходими допълнителни процедури за коригиране на зърното. Тези процедури при зърно-ареоларната реконструкция обикновено се извършват на отделен етап след първоначалната реконструкция. Ако m. latissimus dorsi отсъства, други възможности за реконструкция включват свободен latissimus мускул от незасегнатата страна, m.rectus abd. Тъй като гръдни съдови аномалии също могат да се срещнат е необходима оценка на съдовете с доплерова ехография или ангиография[2]. При мъжете, които имат интактен латисимус мускул, реконструкцията е възможна, когато са на възраст 12-13 години. Мускулът се взема чрез малък разрез на гърба и аксилата и се транспонира, за да запълни празната на липсващия мускул. Ако латисимусът отсъства от засегнатата страна, контралатералният латисимус може да се използва. ПОСТОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД Вмъкването на тъканния експандер или имплантант обикновено се извършва амбулаторно. Следващата грижа е за оценка на раната. След това пациентите се връщат след 2 седмици за отстраняване на шевовете. Разширяването на тъканите след това се извършва на седмични до двуседмични интервали, докато засегнатата гърда придобие обема на контралатералната страна. Засегнатата гърда се разширява още повече, когато расте незасегнатата гърда. Пациентите с умерени до тежки аномалии може да изискват двуетапна реконструкция с латисимусния мускул над постоянния имплант.

Дренажите се отстраняват, когато секрецията е по-малка от 25 mL в продължение на 24 часа. УСЛОЖНЕНИЯ Всяко от усложненията, описани за реконструкция на гърдата с импланти и автогенна тъкан, може да се наблюдава при реконструкцията като сером[10] или хематом около импланта, изместване или дефлация на импланта, дефект. Изискване за отстраняване на имплантанта са контрактура, асиметрия на гърдата, прогресивна промяна в симетрията, затруднено наблюдение на рака на гърдата, галакторея, болезнени непривлекателни белези, мускулна атрофия[9]. РЕЗУЛТАТ И ПРОГНОЗА С подходящо време, избор на процедура, предоперативна оценка и предоперативно обсъждане, за да се дадат подходящи очаквания, отлични резултати и висока степен на удовлетвореност на пациентите могат да бъдат постигнати при лечението на деформации в гърдите и гърдите, произтичащи от синдрома на POLAND. Чрез ранното използване на разширяването на тъканите растежът на гърдата може да бъде постигнат, за да съответства с нормалното развитие на незасегнатата страна. Разширяването на тъканта подготвя за автогенната реконструкция и постоянния имплант, и понякога може да подобри и зърното и ареоларните неравномерности. Накрая, при завършване на развитието на гърдите, латисимусният мускул може да бъде използван за реконструкция на аксиларната линия, за реконструкция на кухината и осигуряване на покритие на импланта.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Cochran JH Jr, Pauly TJ, Edstrom LE, Dibbell DG. Hypoplasia of the latissimus dorsi muscle complicating breast reconstruction in Poland's syndrome. Ann Plast Surg. 1981 May. 6(5):402-4. 2.Longaker MT, Glat PM, Colen LB, Siebert JW. Reconstruction of breast asymmetry in Poland's chest-wall deformity using

microvascular free flaps. Plast Reconstr Surg. 1997 Feb. 99(2):429-36. 3.Seyfer AE, Fox JP, Hamilton CG. Poland syndrome: evaluation and treatment of the chest wall in 63 patients. Plast Reconstr Surg. 2010 Sep. 126(3):902-11. 4.Bainbridge LC, Wright AR, Kanthan R. Computed tomography in the preoperative

assessment of Poland's syndrome. Br J Plast Surg. 1991 Nov-Dec. 44(8):604-7. 5.Moir CR, Johnson CH. Poland's syndrome. Semin Pediatr Surg. 2008 Aug. 17(3):161-6. 6.Argenta LC, VanderKolk C, Friedman RJ, Marks M. Refinements in reconstruction of congenital breast deformities. Plast Reconstr Surg. 1985 Jul. 76(1):73-82.

7.Hester TR Jr, Bostwick J 3rd. Poland's syndrome: correction with latissimus muscle transposition. Plast Reconstr Surg. 1982 Feb. 69(2):226-33. 8.Moelleken BR, Mathes SA, Chang N. Latissimus dorsi musclemusculocutaneous flap in chest-wall reconstruction. Surg Clin North Am. 1989

Oct. 69(5):977-90. 9.Li W, Zhang L, Zhang Q, Du J, Zhang S, Liu X. Poland syndrome associated with ipsilateral lipoma and dextrocardia. Ann Thorac Surg. 2011 Dec. 92(6):2250-2. 10.Wilhelmi В, Long J N . Poland Syndrome Treatment & Management-EMedscape James Neal

[www.medmag.bg ] 83

АГ

И.Теодорова, В. Икономов Бъбречен център - Варна

Ключови думи: ХБЗ, протеинурия, PCR, ACR, случайна порция урина.

Протеинурия – каква урина да използваме? Хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) се дефинира като състояние, което обхваща различно по степен ограничение на гломерулната филтрация. Отличителен белег на бъбречните заболявания е наличието на протеинурия. В клиничната практика се използват две основни групи тестове за изследване на протеинурия – качествени и количествени. Изследването на проба от 24 ч. урина е “златен стандарт“ за количествена оценка на протеинурията. Въпросът за избор на уринна проба за изследване на PCR и ACR е обект на дискусия в редица студии. Първа сутрешна урина е проба за предпочитане, но пробовзимане от случайна порция урина е препоръчително, ако изследването на първа сутрешна урина е затруднено. Изследване на PCR и ACR в първа сутрешна урина или случайна порция урина са алтернатива на 24-часовата протеинурия.

ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ Хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) се дефинира като състояние, което обхваща различно по степен ограничение на гломерулната филтрация (eGFR). Според клиничните препоръки на Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) от 2012 г. ХБЗ се определя като нарушения в бъбречната структура и функция, персистиращи над 3 месеца. Белези за бъбречно увреждане са намаляване на ГФ ≤60 ml/min/1.73 m2, наличието на албуминурия >30 mg/24 ч., промени в уринния седимент и електролитите, структурни промени установени с образни методи, наличие на хистологични изменения, анамнеза за бъбречна трансплантация[1]. Етиологичната характеристика на ХБЗ включва както първични бъбречни заболявания, така и вторични такива, предизвикани от метаболитни и хемодинамични фактори, системни заболявания, отлагане на фибрилерни белтъци, парапротеини и др. Дока84 І Medical Magazine | февруари 2019

то по-младите пациенти с ХБЗ обикновено имат прогресивна загуба на бъбречна функция с напредване на възрастта, то 30% от пациентите на възраст над 65 години имат установено заболяване[2]. Според Националния институт по диабет и хранене и бъбречни заболявания (NIDDK) честотата на ХБЗ при хора на възраст 20-64 г. в САЩ за периода 20002008 г. остава по-малко от 0.5%[3]. Противно на това, за същия период от време честотата на ХБЗ при хора на възраст ≥65 години честотата се е увеличила повече от два пъти, от приблизително 1.8% до приблизително 4.3% . Систематичен преглед и мета-анализ на проучвания, оценяващи разпространението на ХБЗ в човешката популация от цял свят, показва глобално разпространение на ХБЗ от 11-13%. По-голямата част от случаите са с ХБЗ 3 ст.[4].

водеща причина за ХБЗ и е причина за започване на заместително лечение в около 10% от всички пациенти на диализа[3]. При хората с ХБЗ се регистрира преждевременна смърт в пет до десет пъти повече, отколкото да достигнат до краен стадий на ХБЗ. Този повишен риск от смърт се увеличава експоненциално, тъй като бъбречната функция се влошава и до голяма степен смъртността се дължи на сърдечно-съдови заболявания[5]. ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОТЕИНУРИЯ Отличителен белег на бъбречните заболявания е наличието на абнормна протеинна екскреция с урината. Наличието на интермитентна или персистираща протеинурия е белег за бъбречно увреждане и заедно със степента на ГФ (eGFR) играят ключова роля за оценка на ХБЗ[6].

От 1997 г. делът на новооткритите случаи с ХБЗ 5 ст. е с водеща причина захарен диабет, следван от АХ. Хроничният гломерулонефрит е третата

Нормалната загуба на белтък с урината е по-малка от 150 mg/24 ч. и съдържа албумин до 30 mg, 10-20 mg нискомолекулярни белтъци и

40-60 mg секреторни белтъци като TammHorsfall протеин и IgA[7]. Нефритната протеинурия, при която загубата на белтък с урината е под 3.5 g/24 ч. (PCR <3 g/g креатинин), е по-малко специфична и се наблюдава при редица негломерулни паренхимни болести, което налага тяхното изключване чрез клинична оценка и изследвания[7]. Само при гломерулни заболявания протеинурията може да бъде в нефротични граници >3.5 g/24 ч. Асимтоматична нефритна протеинурия може да се наблюдава, също така, при наличието на процес на хиперфилтрация при нормални гломерули (overflow протеинуирия)[7]. Според K.William наличието на протеинурия е не само маркер, а и предиктор за по-висок риск за развитие и прогресия на ХБЗ. Този ефект на протеинурията е доказан при пациенти, при които белтъчната загуба надхвърля 1 g/24 ч., но вероятно касае и случаите с по-ниско ниво на белтъчна загуба. Протеинурията е самостоятелен и независим рисков фактор за прогресия на бъбречното заболявания. При пациенти с есенциална хипертония и захарен диабет наличието на протеинурия е независим рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, и е доказателство за ендотелна дисфункция и развитие на съдова патология[8].

ПРОТЕИНУРИЯ - ТЕСТОВЕ • Качествени тестове – проба със сулфосалицилова киселина, Dipstick тест • Количествени тестове – биуретова проба, фотометричен цветен метод с червен пироголол за определяне на 24 ч. протеинурия, имунотурбидиметричен тест за количествено определяне на албумин в урина, PCR, ACR • Микри-SDS-полиакриламидгелова електрофореза

Фиг. 1 Диагностични тестове за изследване на протеинурия

В клиничната практика се използват две основни групи тестове за изследване на протеинурия – качествени и количествени (Фиг. 1). Изследването на проба от 24 ч. урина е “златен стандарт“ за количествена оценка на протеинурията. Тя представлява средна стойност на белтъчната загуба, която има своя циркаден ритъм и зависи от обема диуреза. Събирането на 24 ч. урина в рутинната клинична практика е трудоемко и свързано с неточности, дължащи се на грешки при събирането на отделните уринни порции. Наред с това са налице значителни интраиндивиду-

[www.medmag.bg ] 85

АГ

ални вариации в протеинурията, свързани с различна физическа активност, хидратация и диета. Изследването на първата сутрешна урина осигурява приемлива точност и надеждност в повечето случаи[9]. Редица проучвания показват, че "случайни" проби от урина са препоръчителни и представляват алтернатива за изследване на протеинурията, особено когато изследването на първа сутрешна урина е затруднено[6,10,11]. Изследване на отношенията протеин/креатинин (PCR) и албумин/креатинин (ACR) в първа сутрешна урина или случайна порция урина са алтернатива на 24-часовата протеинурия[11]. Предимство на тези проби е, че те са лесни за изпълнение, не се влияят от поетия обем течности, както и oт обема диуреза и позволяват да се „компенсират“ вариациите във водната екскреция. Трябва да се има предвид, обаче, че креатининовата екскре86 І Medical Magazine | февруари 2019

ция има своите вариабилности според пол, раса и мускулна маса[12]. Въпросът за избор на уринна проба за изследване на PCR и ACR е обект на дискусия в редица студии. Наред с това, насоките за скрининг и мониториране на болни с ХБЗ също не са равнозначни. На Табл. 1 са показани част от насоките за добра клинична практика при изследване на протеинурия/албуминурия и препоръчителната времева уринна проба на някои научни организации и асоциации[13]. Още от 1983 г.[20] се налага становището за използване на отношенията PCR и ACR в случайна порция урина, като алтернатива на 24-часовата белтъчна загуба. В ретроспективно проучване на 159 пациенти с нефроангиосклероза, диабетна нефро-

Организация

Скрининг - честота на изследване, уринна проба, лабораторен метод

Мерни единици

K/DOQI[6]

Скрининг: Dipstick тест (ACR) и ACR в случайна порция урина Мониториране: ACR в случайна порция урина и при стойност 500-1000 mg/g креатинин да се изследва PCR

mg/g

Американска диабетна асоциация (АDA)[14]

- ACR в случайна порция урина - PCR в 24 ч. урина - Нощна урина или 4 ч. уринна колекция

mg/g

KDIGO

- Случайна порция урина като начален тест, - Първа сутрешна урина е за предпочитане - Събирана урина за определено време с изследване на албумин и креатинин

mg/g

[15]

Национален институт за добра клинична практика (NICE-UK)[16]

При ЗД 2: Микроалбуминурия или ACR в първа сутрешна урина

mg/mmol

Бъбречна асоциация на Обединеното кралство[17]

Скрининг и мониториране на ХБЗ: PCR и ACR в ранна сутрешна урина

Без точни препоръки

Грижи за пациентите с бъбречни увреждания (Австралия) (CARI)[18]

-Албуминурия в първа сутрешна урина, като начален тест - ACR в първа сутрешна урина

g/24 h mg/dL mg/mmol

Обединен специализиран комитет по бъбречни заболявания към Кралския колеж на лекарите (Лондон) и Бъбречна асоциация на Обединеното кралство[19]

- Aлбуминурия в ранна сутрешна урина или случайна порция урина, като се използва ACR

mg/mmol

патия, гломерулонефрити, бъбречна трансплантация, тубулоинтерстициални нефрити, бъбречна поликистоза, затлъстяване, бременни и др. Montero N. и сътр.[21] установяват, че е налице строга корелационна зависимост между отношението PCR в случайна урина и 24 ч. протеинурия извън границите на нефротичната (<3500 mg/24 ч). Оценявайки бъбречната функция чрез eGFR MDRD те обособяват 3 субгрупи, съответно eGFR >60 ml/min/1.73m2, 30-59 ml/min/1.73m2 и <30 ml/ min/1.73m2, като не откриват разлика в корелацията между PCR и 24 ч. протеинурия и в трите субгрупи (р<0.001). При общо 83 болни с диабетна нефропатия, хипертензивна нефропатия, реноваскуларни заболявания, гломерулонефрити, тубулоинтерстициални заболявания и амилоидоза Guy M et al.[22] използват 3 уринни проби за изследване на PCR и ACR - втора порция урина за деня (след отделяне на първа сутрешна урина), трета порция урина и ранна сутрешна урина на следващия ден. Те установяват статистически значима корелационна връзка между 24 ч. белтъчна загуба и PCR в трите уринни проби (р<0.001). Авторите обобщават, че PCR и ACR могат да се използват като пър-

Табл. 1 Препоръки за добра клинична практика за скрининг и мониториране на протеинурия/албуминурия при ХБЗ[13]

TIGA

(Т) Т

(I) И

(G) Г ция,

(A) А

(R) Р

(O) О

ва линия скринингови тестове за отхвърляне на бъбречно заболяване. Ако се търсят ранни бъбречни увреждания в определени групи бъбречно болни тогава средство на избор е ACR[22]. Antunes V. et al.[23] изследват диагностичната стойност на PCR в случайна порция урина (спот урина) като предиктор на 24ч протеинурия при пациенти с първични гломерулонефрити (ОСГС, мембранозен гломерулонефрит) и ХБЗ I-IIIст (eGFR >30 ml/min/1.73m2) провеждащи имуносупресивна терапия и по преценка лечение с АСЕ инхибитор и статини. Получените резултати отново установяват сигнификантна корелация между двете проби за всеки един период на изследване (r = 0.90, р<0.001), като при пациентите на имуносупресивна терапия с АСЕ инхибитори е отбелязана редукция както на 24 ч. протеинурия така и на PCR в спот урина. Antunes V. et al. обобщават, че PCR в „спот” урина отразява с висока достоверност промените в протеинурията при проследяване на пациенти с първични гломерулонефрити. В търсене на оптималния тест за идентифициране на сигнификантна протеинурия, [www.medmag.bg ] 87

АГ

ключават, че ACR не е изследване на избор за предсказване на 24 ч. протеинурия и трябва да се използва с внимание при пациенти с ХБЗ без ЗД.

Methven Set al.[24] паралелно изследват PCR и ACR в „спот” урина и 24 ч. протеинурия при 1 696 болни с първични гломерулонефрити, интерстициален нефрит, диабетна нефро-

патия, ситемни заболявания, ХБЗ с неизвестна етиология и др. Техните резултати установяват, че PCR има по-висока корелация с 24 ч. протеи нурия, отколкото ACR. Авторите за-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Протеинурията е основен маркер за бъбречно увреждане, като 24 ч. белтъчна загуба се счита за “златен стандарт“ в спектъра от лабораторни изследвания. Протеинурията се асоциира с повишен сърдечно-съдов риск и риск от прогресивно влошаване на бъбречната функция. Тя е самостоятелен рисков фактор за прогресия на ХБЗ. Направеният литературен обзор показва, че алтернатива на 24 ч. протеинурия може да бъде количественото изследване на белтъчната загуба в случайна порция урина. Въпреки че насоките за скрининг и мониториране на различните научни организации са противоречиви, резултатите от научните изследвания показват, че използването на случайна порция урина е достоверен метод за мониториране активността на бъбречната болест и ефекта от лечението. Използването на случайна порция урина е достъпна, лесно изпълнима и достоверна проба, има висока диагностична стойност и може да замени изследването на 24 ч. уринна колекция.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2013; 3: 5–14. 2. O'Hare AM, Choi AI, Bertenthal D, Bacchetti P, Garg AX, Kaufman JS, et al. Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007 Oct. 18(10):2758-65. 3. USRDS Annual Data Report. Chapter 1: CKD in the General Population 2015. https://www.usrds.org/2015/view/ 4. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11 (7):e0158765. 5. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P Chronic Kidney Disease. Lancet. 2017; 25;389(10075):1238-1252. 6. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation, classification,and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S1-266. 7. Floege J, Feehally J. Glomerular disease: Introduction to glomerular

disease:Clinical presentation. In: Floege J, Johnson JR, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology.4th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders. 2010; Section IV:193-206. 8. William FK.Proteinuria: Its clinical importance and role in progressive renal disease.AJKD. 2000; 35:S97-105. 9. David W Johnson. Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet?. Clin Biochem Rev. 2011 May; 32(2): 89–95. 10. 23 Witte EC, Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Bakker SJ, de Jong PE, Gansevoort R. First morning voids are more reliable than spot urine samples to assess microalbuminuria. J Am Soc Nephrol. 2009;20:436–43. 11. Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of protein:creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria: a systematic review. Clin Chem. 2005;51:1577–86. 12. David W Johnson. Global Proteinuria Guidelines: Are We Nearly There Yet?. Clin Biochem Rev. 2011 May; 32(2): 89–95. 13. Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, Itoh Y, Lieske JC, Seccombe DW, Jones

88 І Medical Magazine | февруари 2019

G, Bunk DM, Curhan GC, Narva AS and on behalf of the National Kidney Disease Education Program-IFCC Working Group on Standardization of Albumin in Urine. Current Issues in Measurement and Reporting of Urinary Albumin Excretion. Clinical Chemistry. 2009; 55:24-38. 14. American Diabetes Association Position Statement. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007;30:S19-S21. 15. Levey AS, Eckardt K, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from kidney disease: improving global outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005;67:2089-2100. 16. National Institute for Clinical Excellence. Management of type 2 diabetes: renal disease, prevention and early management (Guideline F); 2002. Derived from the guideline entitled Diabetic Renal Disease: Prevention and Early Management commissioned from collaboration between the Royal College of General Practitioners, the Royal College of Physicians, and the Royal

College of Nursing and Diabetes UK2008. http://www.nice.org.uk/Guidance/F. [Internet]. 17. Taal M, Tomson C. Clinical practice guidelines: module 1: chronic kidney disease 2nd ed.2007. http://www.renal. org/guidelines/module1.html. [Internet]. 18. CARI guidelines. Caring for Australasians with Renal Imairment (CARI). Chronic Kidney Disease Guidelines. Urine Protein as a Diagnostic Test .2004. 19. Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians and the Renal Association, and the Royal College of General Practitioners. Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral. London: Royal College of Physicians2007. http:// www.renal.org/docs/default-source/ guidelines - resources/Module _1_ - _ Chronic_Kidney_Disease_CKD_-_4th_ Edition.pdf?sfvrsn=0.[Internet]. 20. Aakre KM, Thue G, SubramaniamHaavik S, et al. Postanalytical external quality assessment of urine albumin in primary health care: an international

survey. Clin Chem. 2008;54:1630-6. 21. Montero N, Soler J, Pascual MJ, Barrios C, Márquez E, Rodríguez E, Berrada A, Riera M, Coca L, Orfila MA, Pascua J.Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and 24-hour urine protein. Nefrologia. 2012;32:494-501. 22. Guy М, Borzomato JK, Newall RG, Kalra PA, Price CP. Protein and albumin-to-creatinine ratios in random urines accurately predict 24h protein and albumin loss in patients with kidney disease. Ann Clin Biochem November.2009;46:468-476. 23. Antunes VV, Veronese FV, Morales JV. Diagnostic accuracy of the protein/ creatinine ratio in urine samples to estimate 24-h proteinuria in patients with primary glomerulopathies: a longitudinal study.Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 2242-2246. 24. Methven S, Mac Gregor MS, Traynor JP , O’Reilly DSJ, Deighan CJ. Assessing proteinuria in chronic kidney disease: protein–creatinine ratio versus albumin–creatinine ratio. Nephrol Dial Transplant.2010;25:2991–2996.