Medical Magazine 03 2019 by Списание Кенгуру

КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДЕРМАТОМИОЗИТ

СТР. 18

СТР. 34

СТР. 46

БРОЙ 63 | 3.2019

КЪРМЕНЕ И ИМУНИТЕТ

НОВИ ТЕРАПЕВТИЧНИ СХЕМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БРОНХИАЛНАТА АСТМА

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 63 / 3.2019

WWW.MEDMAG.BG

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

АЛЕРГОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Цветелина Михайлова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Валентин Вълчев Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Петко Карагьозов Д-р Росица Димитрова

Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДЕРМАТОМИОЗИТ

НОВИ ТЕРАПЕВТИЧНИ СХЕМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БРОНХИАЛНАТА АСТМА

СТР. 18

СТР. 34

СТР. 46

БРОЙ 63 | 3.2019

КЪРМЕНЕ И ИМУНИТЕТ

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 63 / 3.2019

WWW.MEDMAG.BG

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

БРОЙ 63 МАРТ 2019 ISSN: 1314-9709

АЛЕРГОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ ДЕРМАТОЛОГИЯ 30 A-DERMA ПРЕДСТАВЯ EPITHELIALE A.H DUO MASSAGE 32 ЦИКАТРИКСИ СЛЕД СТЕРОИДНО АКНЕ ПРИ ПРОФЕСИОНАЛНИ И НЕПРОФЕСИОНАЛНИ СПОРТИСТИ СЛЕД СПИРАНЕТО НА СИСТЕМНАТА УПОТРЕБА НА АНАБОЛНИ СТЕРОИДИ В. Вълчев, П. Чумпалова, А. Манчев, Л. Тумбев, М. Стоименова-Попова

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 04 СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД ПРИ ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО НА HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИЯТА И. Коцев 14 "...ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯТА Е ИЗКЛЮЧИТЕЛНО ДИНАМИЧНА И ПРЕДПОЛАГА СЕРИОЗНО РАЗВИТИЕ НА КЛИНИЧНОТО МИСЛЕНЕ..." Разговор с д-р Петко Карагьозов 18 КЪРМЕНЕ И ИМУНИТЕТ М. Русинова, Ц. Борисова 22 РОТАВИРУСИТЕ - ВАЖЕН ДИАРИЕН ПАТОГЕН А. Гоцева, Г. Попов 26 КАК ДА ИЗПОЛЗВАМЕ БЕЗОПАСНО ЗА ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ ДИРЕКТНО ДЕЙСТВАЩИТЕ ОРАЛНИ АНТИКОАГУЛАНТИ? Л. Матева 2 І Medical Magazine | март 2019

34 КАЧЕСТВО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДЕРМАТОМИОЗИТ Й. Пожарашка, Л. Митева, Л. Дурмишев 40 ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЕРИЗИПЕЛ Цв. Калинова, Ж. Димитрова, С. Марина

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 60 БАРТОЛИНИТ Й. Ценовски 62 ВЛИЯНИЕ НА ОПЕРАТИВНОТО РАЖДАНЕ (СЕКЦИО ЦЕЗАРЕЯ) ВЪРХУ ПОСЛЕДВАЩИЯ ЖИВОТ НА ИНДИВИДА Д. Димитрова

АЛЕРГОЛОГИЯ 68 МИОМА НА МАТКАТА 46 НОВИ ТЕРАПЕВТИЧНИ СХЕМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БРОНХИАЛНАТА АСТМА П. Яковлиев 56 ЗАМЪРСЯВАНЕТО НА АТМОСФЕРНИЯ ВЪЗДУХ С ФИНИ ПРАХОВИ ЧАСТИЦИ И ЕФЕКТ ВЪРХУ ЗДРАВЕТО. АКЦЕНТ ВЪРХУ ЕКЗАЦЕРБАЦИИТЕ НА ХОББ И. Крачунов, Н. Кючуков, Зл. Иванова, Ц. Попова, П. Павлов, П. Николова, Я. Иванов

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 72 ЕФЕКТИВНОСТ НА КОМУНИКАЦИЯТА В МЕДИЦИНСКИТЕ КОЛЕКТИВИ И. Димитров, П. Петров, П. Фотев 74 РЕШАВАНЕ НА КОНФЛИКТИ В МЕДИЦИНСКИТЕ КОЛЕКТИВИ И. Димитров, П. Петров, П. Фотев

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

И. Коцев Клиника по гастроентерология, Университетска болница „Св. Марина“ - Варна

Съвременен подход при диагностиката и лечението на Helicobacter pylori инфекцията Вероятно повече от 200 000 години Helicobacter pylori e спътник на човека, още преди да сме мигрирали от Африка. Може би поради това и сега там има страни със 100% инфектираност на населението с Helicobacter pylori. Много е възможно през дългите векове Helicobacter pylori да е бил един човешки коменсал, а дори и протектор срещу хиперацидитет и рефлуксна болест. Helicobacter pylori инфектира само човека. Острата инфекция с Helicobacter pylori е обикновенно в детската възраст и протича с болка, повръщане, диспепсия, халитоза (лош дъх от устата). В последните 150 години усложненията на Helicobacter pylori инфекцията като пептична язвена болест (ПЯБ) и стомашен рак силно зачестиха и станаха важен медицински проблем. В последните 30 години, обаче, се забелязва намаление на честотата на ПЯБ и стомашния аденокарцином, отчасти свързано и с медицинските усилия за ерадикация на Helicobacter pylori. Развитието на дуоденална язва, стомашна язва или стомашен рак зависи от вирулентността на съответния щам, възпалителния отговор и стомашната киселинност. Повишената киселинност при антрален Нр-гастрит може да доведе до дуоденална язва, умерената киселинност с Нр-корпусен гастрит – до стомашна язва, а атрофичният Нр-гастрит с ниска киселинност – до стомашен рак.

elicobacter pylori (Фиг. 1) e главният причинител на пептичната язвена болест и на стомашния рак. Освен за етиологията на дуоденалната язва, стомашната язва и стомашния аденокрцином, Helicobacter pylori е отговорен и за развитието на остър и хроничен гастрит, хроничен атрофичен гастрит, неязвена диспепсия, MALT-лимфом на стомаха и представлява най-важната преканцероза на стомашния рак. Освен стомашни болести, инфекцията с Helicobacter pylori играе етиологична роля при необяснимата желязо-дефицитна анемия (доказателствено равнище: 1a; степен на препоръка: A), идиопатичната тромбоцитопенична пурпура (доказателствено равнище: 1b; степен на препоръка: A) и дори вероятно съучаства в патогенезата на витамин В12-дефицитната анемия (доказателствено равнище: 3b; степен на препоръка: B). 4 І Medical Magazine | март 2019

Описвана е и връзка на Helicobacter pylori с мозъчен инсулт, болест на Alzheimer и идиопатична болест на Parkinson, а също и с ИБС, но липсват достатъчно убедителни доказателст ва за това засега. Сред тези болни се среща предимно инфекция с CagA-позитивен щам на Helicobacter pylori. Съществуват и предположения за етиологичната му роля при розацея, халитоза, извънстомашен MALT-лимфом, синдром на Sjögren, синдром на Raynaud, колоректален карцином и др. Има съобщения за протективен ефект на инфекцията с Helicobacter pylori при деца по отношение на бронхиална астма и алергия. Helicobacter pylori беше изолиран за първи път от стомашен биоптат през 1983 г. от J. R. Warren и B. J. Marshall, за което те получиха Нобелова награда през 2005 г., (Фиг. 2). Helicobacter pylori представлява gram-негативен бактерий (Фиг. 3), по-

селяващ стомашната лигавица на човека най-често в детството му и персистиращ обикновено целия живот, освен в случаите когато има: • Прием на антибиотици по някакъв повод • Целенасочена ерадикация на Helicobacter pylori • След развитие на стомашна атрофия Входната врата е устната кухина, източник на инфекция е инфектираният човек, а пътят на инфектиране е: • Фекално-орален (най-чест, контаминирана вода и храна) • Оро-орален (сантиментален, зъбна плака) • Гастро-орален (повърнати материи) • Други пътища (контаминирани ендоскопи, прибори за хранене) Рискови фактори са лошият социално-икономически статус, пренаселеност в жилището, замърсена вода, не-

Фиг. 1 Helicobacter pylori

добро обработване и съхраняване на храната, ползване на общо легло и общи прибори, лошата комунална и лична хигиена. Смята се, че това е най-честата инфекция в света – 50% от земните жители имат такава инфекция през техния живот. Честотата на инфекцията с Helicobacter pylori сред възрастното население в западните страни е 30-45%, в някои африкански страни достига до 100%, в България – достига до 80%, във Варненския регион – до 70% (по наши данни). Инфекцията с Helicobacter pylori предизвиква постоянен имунен отговор, но микроорганиз мът има адаптивни механизми за избягване на имунния контрол, откриване и очистване, поради което най-често инфекцията персистира цял живот. Това води до постоянно поддържан възпалителен процес в стомашната лигавица, който редуцира популацията на соматостатин продуциращите D-клетки (антагонист на гастрина). От своя страна това пък резултира в повишена гастринова секреция с последваща хиперхлорхидрия и възможна поява на пептична язва (най-често дуоденална). Продължаващият възпалителен процес в стомашната лигавица води до напредваща стомашна атрофия и риск oт поява на стомашна язва, стомашен рак или MALT-лимфом. Въз основа на 5000 гастроскопии, ние (И. Коцев, М. Стамболийска, М. Атанасова, Ив. Шалев, Д. Ганчева, Ант. Атанасова) установихме инфекция с Helicobacter pylori при (Фиг. 4): ▪ 43% от пациентите ни с функционална диспепсия (ФД) ▪ 55% от пациентите ни с хроничен гастрит (ХГ) ▪ 64% от пациентите ни със стомашен аденокарцином (Са) ▪ 66% от пациентите ни със стомашна язва (СЯ) ▪ 80% от пациентите ни с дуоденална язва (ДЯ) ▪ 85% от пациентите ни със стомашни полипи (СП) ▪ 90% от пациентите ни с MALT-лимфом (MALT) Индикациите за ерадикация на Helicobacter pylori бяха установени отдавна и са оформени като класически препоръки (Табл. 1) и включват: пептична язвена болест (стомашна или дуоденална, активна или не, вкл. усложнена), стомашен MALT-лимфом, хроничен атрофичен гастрит, състояния след стомашна резекция по повод стомашен рак, при родственици от първа линия с фамилна обремененост за стомашен рак, неязвена диспепсия, Helicobacter pylori позитивни случаи с диспепсия (test and

Фиг. 2 Barry J. Marshall сред български гастроентеролози, Хелзинки, 1999 г.

Фиг. 3 Helicobacter pylori

Фиг. 4 Helicobacter рylori при гастродуоденални лезии при 5000 ФГС (И. Коцев, М. Стамболийска, М. Атанасова, Ив. Шалев, Д. Ганчева, Ант. Атанасова)

treat), при хронично лечение с NSAID (недостатъчно за превенция от NSAID-усложнения), Helicobacter pylori позитивни (test and treat) случаи на необяснима желязодефицитна анемия, Helicobacter pylori позитивни (test and treat) случаи с идиопатична тромбоцитопенична пурпура (Табл. 1). На ерадикация подлежат и пациентите с ГЕРБ с установена Helicobacter pylori инфекция, а също и по желание на пациента, ако е Helicobacter pylori позитивен (след разясняване от лекуващия лекар). В рамките на противоракова профилактика, скрийнингът и ерадикацията на инфектираните са желателни още в младежка възраст. [www.medmag.bg ] 5

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Табл. 1 Равнище на доказателственост и степен на препоръка за ерадикация на Helicobacter pylori съгласно консенсуса Maastricht III

Табл. 2 Методи за диагностика на инфекцията с Helicobacter pylori

Фиг. 5 Хистологично доказване на H. Pylori

Равнище на доказателственост

Степен на препоръка

ДЯ/СЯ (акт. или не, вкл. усложнена ПЯБ)

MALT-лимфом на стомаха

Aтрофичен гастрит

След рeзекция поради стомашен рак

Роднини от I линия със стомашен рак

Неязвена диспепсия

Helicobacter pylori + диспепсия (test and treat)

При хронично лечение с NSAID

H. pylori + с Fe-дефицитна анемия (test and treat)

H. pylori + с идиопатична тромбоцитопенична пурпура (test and treat)

Препоръки за ерадикация на Helicobacter pylori

Метод

Индикации

Чувствителност

Специфичност

Хистология

Диагноза

Бърз уреазен

Диагноза

Културелно

АБ чувствителност

PCR

Дг и АБ чувствителност

Серология

Скрийнинг и диагноза

Фек. антиген Нр

След ерадикация

Дихателен тест

След ерадикация

Фиг. 6 Ендоскопски образ на петниста хиперемия в антрума при Helicobacter pylori-обусловен антрален гастрит

Диагностиката на инфекцията с Helicobacter pylori се извършва с инвазивни и неинвазивни тестове: • Инвазивни – хистология, цитология, бърз уреазен тест, културелно, полимеразо-верижна реакция (PCR) • Неинвазивни – серология, фекален антиген на Helicobacter pylori, дихателен тест Всеки метод има своите предимства и недостатъци, чувствителност и точност и поради това е добре да се познават техните възможности (Табл. 2). Хистологията е главния инвазивен метод за диагностика, но той може да има и доста по-ниска точност от горепосочената, поради широката употреба на ИПП, неадекватна биопсична техника и недобро оцветяване. 6 І Medical Magazine | март 2019

Пропуск може да стане и при огнищна или ниско плътностна колонизация на стомашната лигавица. За подобряване на точността е необходимо да се взема задължително биопсия от стомашния корпус и да се използва и имунохистохимично оцветяване (Фиг. 5). Типичният ендоскопски образ на Helicobacter pylori-обусловения антрален гастрит е обикновено петнистата хиперемия (Фиг. 6). Ролята на увеличителната ендоскопия е значима днес и ще се повишава в бъдеще (Фиг. 7). Бързият уреазен тест е евтин и бърз. Фалшиво-негативни резултати се получават при ниска плътност на инфекцията, изразена атрофия и интестинална метаплазия, прием на антибиотици, бисмутови препарати и ИПП. Фалшиво позитивни резултати могат да се получат, ако тестът се отчете след повече от 24 часа. Подобряване на точността се търси, като се вземат две биопсии от стомаха за бърз уреазен тест – от антрума и от корпуса. Културелното микробиологично изследване на Helicobacter pylori се прави при трета линия терапия (евентуално и при втора) след неуспешна ерадикация и се определя чувствител-

Фиг. 7 Бърз уреазен тест

ността към използваните антибактериални средства. Полимеразо-верижната реакция (PCR) за Helicobacter pylori се прави със стомашен биоптат, фекален материал, зъбна плака. Този метод е скъп, някои изследователи го препоръчват за златен стандарт, но той има фалшиво-позитивни резултати от кръстосано реагиращи ДНК сегменти на други бактерии или дори на неживи предсатавители на Helicobacter pylori. С този тест може да се докаже наличие на резистентност към кларитромицин. Серологичните проби са най-често използваните в практиката и те откриват налични антитела срещу Helicobacter pylori в серума. ЕLISA e сравнително точен метод, но Western blot тестът е по-точен. Поради дълго време циркулиращите антитела след ерадикацията на Helicobacter pylori (понякога и години), този тест е неприложим за изследване на успеха или неуспеха от проведеното ерадикационно лечение. Това е и една от най-честите грешки в практиката. Тестът е подходящ за диагнос тика на инфекцията при нелекувани за тази цел пациенти. Серологичното изследване за Helicobacter pylori е единственото, което не се влияе от провеждано в момента лечение с ИПП. Затова при негативни други проби за Helicobacter pylori, позитивният серологичен тест у лица без предшестваща ерадикационна терапия, дори провеждащи в момента лечение с ИПП, е индикация за започване на ерадикационен курс на лечение (при клинична необходимост). Фекалният антиген на Helicobacter pylori е наличен във фекалиите на инфектирани лица. Използването на моноклонални антитела е по-точно от поликлоналните, но също изисква валидиране на теста при местни условия. Приемът на ИПП може да доведе до фалшиво-отрицателни резултати. Неговата сравнително по-ниска точност поставя под въпрос използването му както за диагноза, така и за отчитане на резултата от ерадикацията. Дихателният тест се базира на наличието на уреаза в Helicobacter pylori, която разцепва приетата през устата таблетка урея на въглероден двуокис и амониев йон, което води до увеличение на концентрацията на амоняка или белязания с нерадиоактивен изотоп на въглерода (С13) въглероден двуокис в издишания въздух, в сравнение с преди това взетата

Фиг. 8 Диагностика на Helicobacter pylori

проба. Приемът на антибиотици и ИПП може да доведе до фалшиво-отрицателни резултати, затова пробата се прави обикновено един месец след приключване на лечебния курс за ерадикация. Фалшиво-позитивни резултати могат да се получат при наличие в стомаха на уреаза продуциращи бактерии като Proteus mirabilis или Staphylococcus aureus, които понякога колонизират лигавицата при ахлорхидрия. Приемът на цитрусова киселина намалява гъстотата на тези контаминирани бактерии, затова тестът се предхожда от прием на цитрусов сок. Този тест е най-добрият за оценка на проведената ерадикация (Фиг. 8). Приемът на антибиотици и ИПП са двете главни причини за фалшиво отрицателни резултати, които зависят от лекуващия лекар. Затова тестовете за диагноза на инфекцията с Helicobacter pylori (с изключение на серологичния) трябва да се провеждат най-малко две седмици след прием на ИПП, на антибиотици или на ерадикационен режим (още по-добре един месец след това). Мерки, които подобряват точността на диагностичните тестове, са също: вземане и на корпусна биопсия и добро оцветяване на биоптата, вкл. имунохистохимично за хистологичното изследване, вземане на антрална и корпусна биопсия за бързия уреазен тест, локално валидиране на фекал[www.medmag.bg ] 7

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 9 Етиологична роля на Helicobacter pylori

поне 1-2 седмици преди контролния тест. Серологичното изследване не трябва да се използва за проверка на резултата от ерадикацията на Helicobacter pylori.

но-антигенния тест, прием на цитрусов сок преди дихателния тест. Ясно е, че няма 100%-ов тест. Затова много често, особено при негативен първоначален резултат, използваме комбинация от тестове. На практика, ако имаме един позитивен тест, валиден при съответния болен (съгласно горните уговорки), и при налични индикации, ние пристъпваме към ерадикация на Helicobacter pylori. Един месец след края на проведеното лечение, проверяваме резултата. При неуспех се пристъпва към втора линия терапия. При повторен неуспех или реинфекция, пристъпваме към трета линия терапия. При болни, при които подозираме инфекция, но същата не се доказва, упорито провеждаме възможните тестове и търсим потвърждение. У пациенти със силно подозирана инфекция с Helicobacter pylori, прогностично важна за изхода на болестта и силно препоръчителна ерадикация, но с отрицателни тестове за Helicobacter pylori, можем да проведем и емпирична терапия, залагайки на много по-голямата полза, отколкото са поетите рискове при провеждане на антибиотичното лечение. Такива случаи могат да бъдат диагнозите – дуоденална язва, кървяща язва, MALT-лимфом (Фиг. 9). ПОТВЪРЖДАВАНЕ НА ЕРАДИКАЦИЯТА НА HELICOBACTER PYLORI Добре е да потвърдим успеха на ерадикацията чрез съответно изследване. За тази цел използваме дихателния тест, теста с фекален антиген на Helicobacter pylori или фиброгастроскопия с биопсия. За да се избег нат фалшиви резултати, проверката се прави 4 седмици след края на ерадикационния режим. Лечението с ИПП трябва да е спряно 8 І Medical Magazine | март 2019

ОБЩИТЕ 10 ПРИНЦИПА, КОИТО ТРЯБВА ДА СЪБЛЮДАВАМЕ ПРИ ЕРАДИКАЦИЯ НА HELICOBACTER PYLORI СА: 1. Ерадикационният режим включва комбинация от: 1/ ИПП и 2/ две или три антибактериални средства от следния списък: a. Amoxicilin (A) 2x1 g b. Clarithromycin (C) 2x500 mg c. Metronidazole (M) 2x500 mg или Tinidazole (Ti) 2x500 mg d. Колоидален бисмутов субцитрат (Вi) 2х240 mg e. Tetracyclin (T) 2x500 mg f. Doxyciclin (D) 2x100 mg g. Levofloxacin (L) 2x250 mg h. Rifabutin (R) 2x150 mg i. Furazolidon (F) 3x100 mg j. Moxifloxacin (Mо) 1x400 mg k. Azythromycin (A) 2x250 mg 2. Приемът на инхибитори на протонната помпа (ИПП) е двукратен (два пъти еднократната доза). Вече много рядко се използват H2RA. Дозировката на ИПП е както следва: Omeprazole 2x20 (40) mg, Ezomeprazol 2x20 (40) mg, Lanzoprazole 2x30 mg, Rabeprazole 2x20 (40) mg. 3. Публикувани бяха първите съобщения за отлични резултати от приложението на Vonoprazan като представител на новите калиево-конкурентни киселинни блокери (PCAB – Potassium Competetive acid bloker) на стомашната HCL секреция на мястото на ИПП 4. Продължителността на ерадикационния курс е минимум 10 дни, по-добре 14 дни ( с оглед повишената резистентност). 5. Едновременно с антибактериалните средс тва се приема и пробиотик с оглед стремеж към миминизиране на страничните ефекти (Enterol, Lactacare plus, Omnibiotic, Lactoflor и др.) 6. При анамнестични данни за алергия найдобре е да се проведат предварителни тес тове за свръхчувствителност към използавните агенти и/или ерадикацията да се извърши в болнична обстановка. 7. При появили се алергични прояви в хода на ерадикацията, лечението се прекъсва. 8. За подобряване на кооперативността на па-

циента, добре е да му се представи в писмен вид подробна инструкция за курса на лечение и лекуващият лекар да поддържа телефонна връзка с пациента. 9. Емпирично Claritromicyn не трябва да се използва в страни, където резистентността надхвърля 15%. У нас в София и в по-големите градове този предел е достигнат. 10. Във връзка със засилващата се резистентност се наблюдават следните тенденции: a. Използване на максималната доза на ИПП (2х40 mg) b. Максимална доза на Аmoxicylin и Сlaritromicin c. По-често включване на бисмут d. Четворна комбинация e. 14-дневен курс на лечение f. Отказ или по-рядко използване на секвенциалния тип терапия

Всички тези режими могат да се използват като първа линия терапия (от №1 до №11 вкл.). При установена неуспешна ерадикация на НР, се пристъпва към втора линия терапия. Тук се предпочитат: - бисмут-базираната четворна терапия (№4, №5) или - хинoлон-съдържащата терапия (№8, №9, №10 и №11).

ЕРАДИКАЦИОННИ РЕЖИМИ При извършване на ерадикационен курс на лечение като първа линия терапия, в клиничната практика се използват следните режими за 1014 дни (означени са със пореден номер - №):

Трета линия терапия (спасителна) се прилага след неуспешна 1 и 2 линия лечение, при това задължително след ФГС, биопсия, микробиологично културелно изследване с отчитане на чувствителността на Helicobacter pylori към антибиотиците. Предпочита се използването на четворна терапия със и без бисмут – №6, №7, №9 и №11. Освен тези режими могат да се използват и следните четворни бисмут-базирани комбинации: №15. ИПП + Вi + Т + F №16. ИПП + Вi +А + Т №17. ИПП + Вi+ А + М №18. ИПП + Вi + Т + М №19. ИПП + Вi + С + F

А. Стандартна тройна терапия: №1. ИПП + A + C №2. ИПП + A + M №3. ИПП + С + М В. Четворна терапия с бисмут №4. ИПП + Вi + Т (D) + М №5. ИПП + Bi + T (D) + L №6. ИПП + Вi + C + R С. Четворна терапия без бисмут (конкомитантна) №7. ИПП + A + C + M №8. ИПП + А + С + R D. Секвенциална терапия №9. От 1-вия до 7-мия ден – ИПП + А, от 8-мия до 14-тия ден – ИПП + С + М E. Хибридна терапия (комбинация от секвенциална и конкомитантна терапия) №10. От 1 до 7 ден - ИПП + А, от 8 до 14 ден ИПП + А + 2 други антибиотика (обикновено clarithromycin и metronidazole) F. Хинолон-съдържаща терапия №11. ИПП + А + L №12. От 1-вия до 7-мия ден – ИПП + А, от 8-мия до 14-ия ден – ИПП + L + M (Ti) №13. ИПП + A + L + M (Ti) №14. ИПП + А + Мо

При втора линия се прилагат неизползвани в първия курс антибактериални средства. Минималните изисквания са: поне един антибиотик от втория курс да е различен от използваните в първия. Дава се предимство на по-дългите курсове – 2 седмици. Могат да се използват всички комбинации – от №1 до №11, но с предпочитание към №4, №5, №6, №7, №8, №9, №10, №11.

Секвенциалните схеми се прилагат и като трета (спасителна) линия терапия. Levofloxacin-базираната секвенциална терапия е с по-добри резултати от clarithromycin- и tetracycline-базираното лечение и се състои в следните комбинации, използвани и като трета (спасителна) линия терапия: №20. Класическа секвенциална - ИПП + А за 7 дни, последвано от ИПП + М + С също за 7 дни №21. ИПП + А за 7 дни, последвано от ИПП + М + L също за 7 дни №22. ИПП + А за 7 дни, последвано от ИПП + М + T също за 7 дни Високодозов двоен режим на лечение №23. ИПП + А за 14 дни (3 пъти дневно ИПП + 3 пъти дневно по 750-1000 mg Аmoxicillin. Използва се в специални случаи, когато не е възможно приложението на други антибакте риални средства. [www.medmag.bg ] 9

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ТИПОВЕ ТЕРАПИЯ Удължена стандартна тройна терапия (№1, №2, №3) Удължената 14-дневна тройна терапия дава по-добри резултати от 7-дневната. Удължената продължителност на лечебния курс води, обаче, до леко повишение на ерадикационния успех, а влошава кооперативността на пациентите. Компромисната продължителност е 10 дни. Секвенциална терапия (№9) Секвенциалната терапия беше въведена и проучена основно в Италия, където показа по-добри резултати от стандартната тройна терапия. Всъщност, секвенциалната терапия представлява четворна терапия, при която в първите 5 (7) дни се приема ИПП+Аmoxicillin, а през следващите 5 (7) дни – Сlarithromycin+Мetronidazole (Тinidazole). Този режим действа дори в някои региони с висока резистентност към Сlarithromycin и също осигурява висок ерадикационен успех (>90%), макар и не винаги в контролирани проучвания. В географски райони с двойна резистентност (към Мetronidazole и Сlarithromycin), резултатите от секвенциалната терапия не са така добри. Конкомитантна терапия (№7) Конкомитантната терапия представ лява четворен режим, съдържащ всички компоненти на секвенциалната терапия, но приемани едновременно. Някои проучвания дават същите резултати, както секвенциалната (90%). Смята се, че този режим в някои случаи може да скъси лечението дори до 5-7 дни. Новата конкомитантна терапия (№8) Тя включва 10-дневен четворен курс с ИПП + Amoxicillin (или колоидален бисмутов субцитрат 2x240 mg при алергия) + Rifabutin 2х150 mg + Ciprofloxacin 2х500 mg. Използва се най-често като втора или трета линия терапия. Бисмут-базирана терапия (№4, №5, №6, №15, №16, №17, №18, №19, №20) Тя се използва като първа (№4, №5 и №6), втора (№4, №5 и №6) или тре10 І Medical Magazine | март 2019

та линия терапия (четворните комбинации - №15, №16, №17, №18, №19, №20). Класическата включва ИПП + Бисмутов препарат + Metronidazole 2х500 mg (или levofloxacin) + Tetracycline 2х500 mg за 10-14 дни. Четворна терапия Оригиналната четворна терапия включва 10-дневен курс с ИПП + колоидален бисмутов субцитрат + Мetronidazole + Тetracycline (Doxyciclin) и се прилага в региони с висока рези стентност към Сlarithromycin като емпирична втора линия терапия при неуспех от стандартана тройна терапия [ИПП + clarithromycin + Amoxicilin (Metronidazole)]. Изглежда ефикасността на четворната терапия не намалява от наличието на резистентност към Мetronidazole или Сlarithromycin. Безопасността и поносимостта на четворната терапия е сравнима с тази на стандартната тройна терапия. Като недостатък се отбелязва намалената кооперативност на пациентите при този режим. Освен това, бисмутовите препарати липсват в някои страни, поради страх от страничните им ефекти. От досегашния опит може да се каже, че приложението на бисмутови препарати при ерадикация на Helicobacter pylori е безопасно и добре поносимо. Хинолон (Levofloxacin/Moxifloxacin) базирана терапия Повишаващата се честота на резистентността към Сlarithromycin доведе до по-честото му заместване с хинолони в схемите за ерадикация. Clarithromycin-базираната тройна терапия (№1) има по-висока ерадикационна мощ, отколкото levofloxacin-базираната тройна терапия (№11) като първа линия на лечение (87,4% ИПП+А+С срещу 80,1% ИПП+A+L). Но при неуспешна стандартна тройна терапия като първи курс, levofloxacin-базираната тройна терапия дава по-висока ерадикационна честота като втора линия терапия, сравнена с Clarithromycin-базираната тройна терапия, използвана като втора линия. Нарастващата честота на резистентност към хинолоните (levofloxacin) обаче също трябва да се има предвид.

Мoxifloxacin-базираната тройна терапия постига 92% ерадикационна честота, сравнена с максималния ефект от 79% при clarithromycin-базираните режими. Мoxifloxacin-базираната терапия се смята ефикасна и добре поносима втора линия терапия, особено ако я сравняваме с бисмут-базираната четворна терапия. След неуспешна втора линия терапия, спасителната терапия се прилага след задължителни фиброгастроскопия, микробиологично култивиране на биоптата и изследване на антибиотичната сензитивност и резистентност на Helicobacter pylori. Хибридна терапия Тя представлява комбинация от секвенциална и конкомитантна терапия: от 1 до 7 ден - ИПП + Аmoxicillin, от 8 до 14 ден - ИПП + Аmoxicillin + 2 други антибиотика (обикновено clarithromycin и metronidazole). Високодозова терапия Обикновено се прилага високодозов двоен режим на лечение с 3 пъти дневно ИПП + 3 пъти дневно по 750-1000 mg Аmoxicillin за 14 дни в случаи, когато по различни причини са неприложими другите антибактериални средства. НАЙ-ЧЕСТИ ИЗПОЛЗВАНИ ДНЕС КОМБИНАЦИИ Тройна – ИПП 2 пъти дневно + Аmoxicillin 2 пъти по 1 g + Clarithromycin 2 пъти по 500 mg (Мetronidazole 2 пъти по 500 mg ) + Пробиотик за 10-14 дни. Четворна с бисмут - ИПП 2 пъти дневно + Bi (Ulcamed) 2x240 mg + Doxyciclin 2x100 mg + Levofloxacin 2x250 mg + Пробиотик за 10-14 дни. Четворна без бисмут - ИПП 2 пъти дневно + Аmoxicillin 2 пъти по 1 g + Clarithromycin 2 пъти по 500 mg + Мetronidazole 2 пъти по 500 mg + Пробиотик за 10-14 дни. Секвенциална - ИПП 2 пъти дневно + Аmoxicillin 2 пъти по 1 g + Пробиотик за 7 дни, последвано от ИПП 2 пъти дневно + Мetronidazole 2 пъти по 500 mg + Clarithromycin 2 пъти по 500 mg + Пробиотик също за 7 дни.

ПРОБИОТИЦИ Засега опитите за ерадикация на Helicobacter pylori само с пробиотици не дават категоричен и траен резултат, поради което не можем да ги препоръчаме като самостоятелно лечение с цел ерадикация на Helicobacter pylori. Пробиотиците се включват, за да се подобри кооперативността на пациентите и да се намалят страничните ефекти от антибиотиците. Приемът на статини по време на лечебния курс също подобрява честотата на успешна ерадикация по неясен механизъм, но са необходими повече проучвания в тази насока. ПЕПТИЧНА ЯЗВЕНА БОЛЕСТ (ПЯБ) И НЕЯЗВЕНА ДИСПЕПСИЯ Съществуват 4 типа язви в зависимост от комбинацията на двата главни етиологични фактора - Helicobacter pylori и приема на НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства): • H.pylori (+) • НСПВС (+) • Н.р. (+), НСПВС (+) • H.р. (-), НСПВС (-), идиопатични Затова при всеки случай на ПЯБ трябва да изясним какъв тип язва е налице (чрез щателна анамнеза и изследване за инфекция с Helicobacter pylori. Съответното последващо лечение включва самостоятелно или комбинирано използване на следните 3 типа лечение: 1/ерадикация на Helicobacter pylori, 2/спиране употребата на НСПВС и/или Аспирин и 3/прием на ИПП, в зависимост от установените етиологични фактори. Някои автори отбелязват леко нарастване на броя на т. н. идиопатични язви (Helicobacter pylori отрицателни и НСПВС отрицателни). Лечението на Helicobacter pylori позитивните случаи с ПЯБ общо взето следва пътя на ерадикация на Helicobacter pylori. При дуоденална язва лечението с ИПП, вкл. антибиотичния курс срещу Helicobacter pylori, продължава общо 30 дни, докато при стомашна язва общото лечение до пълна епителизация изисква обикновено повече – 45 дни. При всички случаи с неязвена диспепсия (след фиброгастроскопия) изследваме за наличие на Helicobacter pylori-инфекция. При позитивни за Helicobacter pylori пациенти с диспепсия, извършваме ерадикация на Helicobacter pylori. При подобряване на състоянието, редукция и изчезване на диспептичната симптоматика, както и задържане на това подобрение до 6-12 месеца, можем да приемем, че се касае за

Helicobacter pylori-обусловена функционална диспепсия. Ако след ерадикация не настъпи подобрение или след краткотрайно подобрение, отново се появят диспептични оплаквания, то вероятно е налице функционална диспепсия, но несвързана с Helicobacter pylori. Тя подлежи на по-нататъшно лечение, несвързано с ерадикация на Helicobacter pylori. ПРОБЛЕМИТЕ В ЕРАДИКАЦИОННАТА ТЕРАПИЯ НА HELICOBACTER PYLORI СА: 1. Медикаментозна резистентност 2. Нарушено сътрудничество (кооперативност) на пациента 3. Странични ефекти, свързани с провежданата терапия 1. Медикаментозна резистентност Резистентността на Helicobacter pylori към Clarithromycin зависи основно от честотата, продължителността и степента на употреба в съответната страна и регион (Табл. 3). Резистентността спрямо Metronidazole е обикновено по-висока – от 6% до 84%. Резистентност към Аmoxicillin не е доказана или е пренебрежимо ниска (Табл. 4). 2. Нарушено сътрудничество (кооперативност) на пациента За да се подобри кооперативността на пациента по време на лечението се използват Страна

Пациенти (n)

Година на изсл.

Резистентност (%)

Германия

271

1996–1997 3.3

Швеция

333

1998–2001 1.5

Италия

255

2004–2006 16.9

България

828

1996–2004 18.4

Полша

130

2001–2004 15

Обед. кралство

1310

2000–2005 8,3–12,7

САЩ

106

2000–2001 12,2

Чили

САЩ

348

Китай

157

2007

Табл. 3 Резистентност на Helicobacter pylori към Clarithromycin в различни страни и в България

1993–1996 12,6 2006

18,5

Япония

1257

Индия

2002–2005 27,7

Maлайзия

120

2005–2007 3,3

Ю. Корея

2003–2005 13,8

Taйван

180

2009

10,6

Eтиопия

2004

Китай

374

2000–2001 0

2000–2009 37,2

[www.medmag.bg ] 11

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

следните прийоми: • Обяснение, мотивировка и обучение на пациента • Даване на точна и ясна рецепта и подробни писмени указания • Осигуряване и поддържане на постоянна телефонна връзка с пациента (непоносимост, алергия, странични явления) 3. Странични ефекти, свързани с провежданата терапия Странични ефекти при ерадикация на Helicobacter pylori се появяват обикновено у 10% - 20% от случаите. Най-честите са: антибиотико-свързана диария, псевдомемранозен колит (Clostridium difficile-обусловен колит), кожни обриви, алергични прояви, Сandida инфекции, дисгеузия (нарушен вкус), гадене, повръщане, рядко парестезии. За понижаване на честотата на гастроинтестиналните прояви, задължително прилагаме и проТабл. 4 Резистентност на Helicobacter към различните антибактериални средства (Европа) Антибиотик

Резистентност (%)

Metronidazole

29 - 34

Clarithromycin

18 – 28

Ciproflocxacin/ Levofloxacin

11 – 18

Rifabutin

8,3

Clarithromycin + Metronidazole

7,3

Tetracyclin

Amoxicilin

0-4

биотик (Еnterol, Оmnibiotic, Biogaia, Lactacare, Lactoflor и др.) Честотата на страничните ефекти е сходна при различните ерадикационни режими. HELICOBACTER PYLORI И БРЕМЕННОСТ Обикновено лечението се отлага след раждането. Понякога hyperemesis gravidarum може да е свързано с Helicobacter pylori-инфекцията. При крайна необходимост от лечение по време на бременността могат да се приложат Аmoxicillin, Clarithromycin, евентуално Metronidazole, поспециално след 14-та седмица. По време на бременност се избягва приложението на Теtracyclin, бисмутови препарати и хинолони. Належаща е нуждата от сигурна и ефективна ваксина срещу Helicobacter pylori с профилактична и дори тепрапевтична цел. Ваксината би допринесла за решително ограничение на тази инфекция и свързаните с нея последствия. Засега няма още успешна ваксина, разрешена в клиничната практика. Повечето от потенциално протективните антигени на Helicobacter pylori са прилагани при хора за изследване на тяхната безопасност и имуногенност. Можем да очакваме фаза II и фаза III на клинични проучвания при хора, доказващи ефикасността на ваксината. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Helicobacter pylori е широко разпрос-

транен патоген (до 80% в някои страни), който причинява поредица от болестни състояния. След първоначалните големи успехи в ерадикационните режими, напоследък се наблюдава известно понижение в успеха на ерадикационната терапия, дължимо основно на повишаващата се резистентност на Helicobacter pylori към използваните антибактериални средства. Новите ерадикационни режими включват удължени курсове, четворна терапия, конкомитантна, секвенциална, бисмут- или хинолон-базирана терапия. Статистиката на раковия регистър на Националния раков институт на САЩ за 2015 г. за заболяемостта от нови случаи с карциноми на храносмилателната система показва следното (случаи/100 000): • Колоректален карцином – 43.7 • Карцином на панкреаса – 12.3 • Хепатоцелуларен и холангиоцелуларен карцином – 7.9 • Карцином на стомаха – 7.5 • Карцином на хранопровода – 4.4 • Карцином на тънкото черво – 2.1 Наблюдаваното силно намаление на честотата на стомашния рак (от 1-во място преди 25 години до 4-то място сега) ни дава увереност да продължим с усилията си за ранна и точна диагностика на инфекцията с Helicobacter pylori и нейната ерадикация в рамките на общата и в частност на противораковата профилактика.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1310-1314. 2. P Malfertheiner, l F Megraud,C A O'Morain, J P Gisbert, E J KUipers, A T Axon, F Bazzoli, A Gasbarrini,J therton, D Graham, R Hunt,P Moayyedi, T Rokkas, M Rugge, M Selgrad, S Suerbaum, K Sugano, E M EI-Omar. Gut 2016; Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report; 0:1-25. doi:10.1136/ gutjnl-2016-312288. 3. Joseph Adrian L Buensalido, MD et al. Helicobacter pylori Infection Treatment; Medscape; Aug 08, 2014. 4. Michael Selgrad; Jan Bornschein; Peter Malfertheiner. Guidelines for Treatment of Helicobacter pylori in the East and West. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(8):581-588

12 І Medical Magazine | март 2019

5. Megraud F. Helicobacter pylori and antibiotic resistance. Gut 56, 1502 (2007) 6. Czinn SJ, Blanchard T. Vaccinating against Helicobacter pylori infection. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 8, 133– 140 (2011). 7. Mahachai V, Sirimontaporn N, Tumwasorn S, Thong-Ngam D, Vilaichone RK. Sequential therapy in clarithromycin-sensitive and -resistant Helicobacter pylori based on polymerase chain reaction molecular test. J. Gastroenterol. Hepatol. 26, 825– 828 (2011). 8. Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 59, 1143–1153 (2010). 9. Malfertheiner P, Selgrad M. Helicobacter pylori infection and current clinical areas of contention. Curr. Opin.

Gastroenterol. 26, 618–623 (2010). 10. De Francesco V, Giorgio F, Hassan C et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J. Gastrointestin. Liver Dis. 19, 409–414 (2010). 11. Siavoshi F, Saniee P, Latifi-Navid S, Massarrat S, Sheykholeslami A. Increase in resistance rates of H. pylori isolates to metronidazole and tetracycline – comparison of three 3-year studies. Arch. Iran. Med. 13, 177–187 (2010). 12. Schwarz S, Morelli G, Kusecek B, et al. Horizontal versus familial transmission of Helicobacter pylori. PLoS Pathog 2008; 4:e1000180. 13. Sheila E Crowe. Treatment regimens for Helicobacter pylori; Up to date 2018. 14. Sakurai K, Suda H, Ido Y, et al. Comparative study: Vonoprazan and proton pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication therapy. World J

Gastroenterol 2017; 23:668. 15. Cao Z, Chen Q, Zhang W, et al. Fourteen-day optimized levofloxacinbased therapy versus classical quadruple therapy for Helicobacter pylori treatment failures: a randomized clinical trial. Scand J Gastroenterol 2015; 50:1185. 16. Hsu PI, Kao SS, Wu DC, et al. A Randomized Controlled Study Comparing Reverse Hybrid Therapy and Standard Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e2104. 17. Peery et al. National Cancer Institute of USA; Gastroenterology, 2015 Dec;149(7):1731-1741. 18. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology 2016; 151:51.

19. Liao WC, Huang MZ, Wang ML, et al. Statin Decreases Helicobacter pylori Burden in Macrophages by Promoting Autophagy. Front Cell Infect Microbiol 2016; 6:203. 20. Murakami K, Sakurai Y, Shiino M, et al. Vonoprazan, a novel potassiumcompetitive acid blocker, as a component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, double-blind study. Gut 2016; 65:1439. 21. Sakurai K, Suda H, Ido Y, et al. Comparative study: Vonoprazan and proton pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication therapy. World J Gastroenterol 2017; 23:668. 22. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2017; 112:21.

Medical News Н О В И Н И ,

РА Б О ТА ,

О Б У Ч Е Н И Е

ОБУЧЕНИЕ

Medical News

www.medicalnews.bg www.edu.medicalnews.bg Посетете новата платформа за продължаващо медицинско обучение на www.edu.medicalnews.bg

Медицинската платформа, създадена от лекари. press@medicalnews.bg

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д-Р ПЕТКО КАРАГЬОЗОВ,

ЗАВЕЖДАЩ ОТДЕЛЕНИЕ ПО ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ "...Когато започна да работя, времето спира..." "...Гастроентерологията е изключително динамична и предполага сериозно развитие на клиничното мислене..." "...Нашата специалност е уникална!..."

Д-р Карагьозов, моля представете Отделението по интервенционална гастроентерология, което завеждате. Отделението по Интервенционална гастроентерология съществува като самостоятелна структура към Клиниката по гастроентерология от началото на 2015 г., след успешно защитен проект пред тогавашните японски собственици. То включва Ендоскопски сектор, който разполага с постоянно функциониращи три ендоскопски зали и, разбира се, леглова база. Към настоящия момент разполагаме с 35 легла. Бих искал да подчертая, че фокусът на Отделението е целият спектър на заболяванията от областта на гастроентерологията като дисциплина, а не само интервенционални процедури. Екипът на Отделението включва седем лекари, шест от които със специалност по гастроентерология. Когато стартирахме, само за сравнение, лекарите бяха четирима, от тях само двама със специалност. В тази връзка съм щастлив, че се разрастваме и можем да се похвалим с факта, че произвеждаме кадри. При нас работят колеги, които са дошли от студентската скамейка, а на този етап са завършени специалисти, рутинно работещи ендоскопия, ултразвук, способни на самостоятелни решения. 14 І Medical Magazine | март 2019

Що се отнася до апаратурата, с която работим, благодарение на разбирането на ръководството, тя непрекъснато се обновява. Нашата дейност е приоритетна за болницата, а това предполага по-големите, и естествено, напълно оправдани инвестиции в това отношение. През последната година се създаде и нова - трета зала, предназначена за интервенционална ендоскопия, която разполага с апаратура от последно поколение процесори на Fujifilm, оборудвана е с въглероден двуокис, с апарат за изкуствена белодробна вентилация, с процесор за ендоскопски ултразвук, а рентгеновата уредба Philips е изцяло нова и съобразена за ендоскопска и интервенционална дейност. Оборудването позволява извършване на сложни, вкл. комбинирани диагностични и лечебни процедури при абсолютна сигурност за пациента. Кои са най-честите патологии, с които се срещате в ежедневната си практика на специалист - гастроентеролог? Тук, в Отделението се стремим да покрием всички гастроентерологични заболявания, налагащи стационарно лечение - възпалителни процеси на горен и долен гастроинтестинален тракт, чернодробни заболявания. Претендираме да сме един от водещите центрове за лечение на

хроничните възпалителни чревни заболявания (Болест на Крон и Улцерозен колит). Разполагаме с комисия, на която съм заместник-председател, за биологично лечение на този тип заболявания, което както знаете е една от най-съвременните тенденции в тази насока. Другият фокус на Отделението са т.нар. неопластични заболявания в ранен стадий, които подлежат на ендоскопско лечение. Предлагаме консервативно и интервенционално лечение при остър и хроничен панкреатит. Покриваме 24-часова спешност, обезпечена с екип за спешна ендоскопия при остро кървене от гастроинтестиналния тракт, спешна ЕРХПГ в случай на остър холангит и билиарен сепсис. През последните години успяхме да развием панкреато-билиарната ендоскопия на високо ниво, което ни превърна в един от водещите центрове за този тип патология в страната. Ивършваме над 700 ендоскопски ретроградни холангиопанкреатографии годишно. Разполагаме и рутинно работим със системата SpyGlass DS, предоставяща възможност за директен оглед на жлъчните пътища, като и ендоскопска ехография. Комбинирането на тези методики, както и възможността за ендовременното им прилагане, ни дава възможност да извършваме точна диагностика и терапия при проблеми в тези зони.

Какви диагностични и терапевтични интервенции се налага да извършвате тук в Отделението, и разполагате ли с всичко необходимо? Тук, в Отделението по интервенционална гастроентерология извършваме целия спектър диагностика, включително и скринингова такава - гастроскопия и колоноскопия с възможност за оптично увеличение на образа и хромоендоскопия. По отношение на терапевтичните интервенции на горен и долен гастроинтестинален тракт извършваме всичко, което рутинно трябва да се работи в една добре функционираща, с III-то ниво на компетентност клиника по гастроентерология. Освен това, в портфолиото на отделението от съвсем скоро включихме и радиофреквентни аблации на първични и метастатични чернодробни тумори. Какви са предизвикателствата пред вашата специалност? Нашата специалност е уникална! Лично за мен тя е своеобразен мост между уменията и компетенциите на интерниста и хирурга. В тази връзка, често пъти нашата работа в голям процент от случаите е пряко продължена от хирурзите. Същевременно успоредно с това, ние успяваме с мини-инвазивни техники да купираме техни усложнения. Гастроентерологията е изключително динамична и предполага сериозно развитие на клиничното мислене, защото да откриеш какво следва от симптома, да комбинираш, включваш или изключваш определени медикаменти изисква непрекъснато познание, мислене и навременно действие. На практика, нашата специалност обединява

мисловната дейност с инвазивната, което ни прави много близки до хирургичните специалности. А с тези процедури имаме възможност веднага да видим и постигнатите резултати, което означава, че веднага можем да отчетем и ефекта от своите действия! Освен дълбокото и искрено признание на хилядите пациенти, преминали от тук, какво друго ви мотивира и вдъхновява? Това, което правя, ми е изключително интересно! Когато започна да работя, времето спира - в залата нямам часовник или телефон, например. Всеки пациент е отделна и неповторима Вселена, и във всеки един момент тази Вселена може да ни поднесе изненада. За мен това е уникално! Вие сте серитифициран обучител по холангиопанкреатоскопия със система SpyGlass DS и провеждате обучения на лекари от Централна и Източна Европа, Близкия Изток и Северна Африка. Бихте ли разказали повече за самата процедура? SpyGlass представлява платформа за директно ендоскопско изследване на жлъчните и панкреасни канали. Съществуват много клинични сценарии, които налагат влизането в тези канали, за да се установи какво точно се случва там. Ще дам пример - ние си мис лим, че лекуваме стеноза, а се оказва заклещен камък, или пък има стеноза, а се оказва туморна маса, която не се вижда на скенер. И в такива ситуации се налага да се влезе в жлъчното дърво и то да се огледа прецизно. В миналото първата подобна система, позволяваща такъв оглед, е била фиброоптичната,

[www.medmag.bg ] 15

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

дефинитивно лечение, защото в повечето случаи са с малигнени заболявания в късен стадий.

а апаратът - остарял, много чуплив и скъп. С него е можело да се прави оглед, без терапевтични интервенции. В момента платформата, с която разполагаме, е съвсем нова - от 2016 г., и за голямо щастие оттогава я има и тук, а това ни даде нужния опит! Така в един момент се оказа, че за целия този регион ние сме събрали най-много опит, а аз бях избран за обучаващ. Сега имам удоволствието да предавам своя опит на хората, които имат желание да въведат методиката и да започнат да я използват. Това е едновременно е уникално и сложно, защото да работиш на живо в друга държава, пред много хора, е голямо предизвикателство! Освен обученията в чужбина, благодарение на натрупания опит, ние станахме и разпознаваем център, което доведе чужди специалисти, на които да демонстрираме методиката тук на място. Преди няколко седмици при нас бяха известни професори от Сърбия и имахме честта ние да ги обучаваме на собствен терен. Освен прецизна предоперативна оценка на панкреасния канал и жлъчното дърво, какви са другите приложения на SpyGlass? Утвърдените индикации на системата според последните ръководства са лечението на "трудните" камъни в жлъчните канали, неясните стенози на жлъчните пътища и прицелно вземане на биопсия от суспектни зони под директен визуален контрол. Напоследък някои заболявания на панкреаса също налагат използва16 І Medical Magazine | март 2019

не на методиката - за диагностика и предоперативна преценка. Разбира се, съществуват и редица индикации, които тепърва навлизат, като канюлиране на трудни стенози,екстракция на стентове, чужди тела след хирургия, интервенции върху жлъчния мехур, стадиране при някои неопластични заболявания и други. Всеки ли пациент със съмнение за патология по отношение на панкреас и жлъчка е показан за изследването? Не, разбира се. Съществуват много противопоказания, едно от които е когато каналите анатомично са тесни. Смята се, че ако в един център се извършват 100 ЕRCP процедури, от 10% ще се нуждаят от холангиоскопия. Това е скъпа процедура, свързана със сериозен риск за пациента. Според наблюденията ви в практиката на специалист гастроентеролог, обръща ли българинът достатъчно вниманието на здравето на стомашно-чревния тракт или понякога е твърде късно, за да му помогнете? Според моите наблюдения съществуват две групи пациенти - едните са с функционални нарушения и ходят от специалист на специалист. Те са млади, физически здрави, но имат някои оплаквания, които нарушават качеството им на живот. За съжаление, обаче, има и друга група пациенти, които ни посещават прекалено късно. Тогава реално ние не можем да им помогнем. Те не подлежат на

В края на миналата година на XIII-ия Национален конгрес по гастроентерология (11-13 октомври) вие и екипът ви спечелихте първо място на пос терната сесия сред 12 други проекта. Какво предстои през тази година? Миналата, 2018 година, беше много силна за нас в научен план! Радвам се, че успяхме да участваме в абсолютно всички световни и национални събития по гастроентерология. Спечелихме първо място с постера си на Националния конгрес по гастроентерология, който се проведе у нас, участвахме с два постера на Първия конгрес на Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия в Будапеща, представихме постер на един от най-престижните световни форуми по гастроентерология в САЩ – DDW във Вашингтон, където презентирахме своя опит в лазерната литотрипсия на трудни камъни в жлъчните пътища, включихме се с постер на Европейската седмица по гастроентерология във Виена, взехме участие и на Конференцията по ултразвук. Едновременно с това бях избран за член на управителния съвет на Дружеството по гастроентерология. За тази година имаме одобрен абст ракт за Втория конгрес на Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия в Прага. Ще участваме на Националната конференция по гастроентерология през май в Златни пясъци, и силно се надявам, да се представим поне с пос тер на Европейската седмица по гастроентерология в Барселона. През януари излязоха две наши статии в престижни международни списания. Силно се надявам, тази тенденция да продължи. Нещо, което желаете да споделите с читателите на списанието? Както съм казвал и в други интервюта - в България може да се прави качествена медицина.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ДАРЕТЕ КЪРМА, ДАРЕТЕ ЗДРАВЕ!

Кърмата е най-добрата и естествена храна за новородените, да помогнем заедно да има повече здрави деца! Банката за майчина кърма в София възобнови работа след основен ремонт финансиран от Столична община. Банката за майчина кърма има нужда от повече дарителки. • Дарителки могат да станат кърмачки, които отделят всекидневно не по-малко от 250 мл. кърма, след като са накърмили собственото си дете; да са напълно здрави; да не употребяват алкохол, цигари, лекарства; да имат фризер или нискотемпературна хладилна камера, за да съхраняват млякото. Какво трябва да направят: ▪ да се свържат с Банката за майчина кърма по телефона или по интернет. - да се съгласят да ги посети наш екип. - да се подложат на задължителни безплатни изследвания. В Банката за кърма се разкрива Кабинет за кърмене, където може да се получи подкрепа, съвет или консултация, свързана с кърменето; Контакти: София 1309, ул. "Сава Михайлов" № 57; тел.: 02/ 822 09 30; 02/ 828 15 10; 02/ 822 30 07; bmkbg@abv.bg

Кърмене и имунитет М. Русинова, Специалност Хранене и диететика, Директор на Комплекс за детско хранене с Банка за майчина кърма Ц. Борисова, Специалност Педиатрия, Завеждащ Сектор по събиране, съхранение и пласмент на майчина кърма към Банка за майчина кърма

еоспорим факт е, че кърмата е най-добрата храна за новороденото и кърмачето, защото нейните свойства улес няват прехода от вътреутробен към извънутробен начин на живот. Тази видово-специфична течност осигурява голямо разнообразие от биоактивни вещества, необходими на кърмачето за развитието на мозъка, червата и имунната система. СЪСТАВ И ХРАНИТЕЛНИ ВЕЩЕСТВА В МАЙЧИНАТА КЪРМА Белтък. Съставките на белтъка на майчината кърма са специфични само за млякото на човека и към тях се отнасят алфа-лакталбумин, казеин, лактоферин, лизозим, витамин В12-свързващ протеин, по-лесно смилаема суроватка (съотношение на суроватъчен протеин към казеин 60:40). Освен тях, в кърмата се 18 І Medical Magazine | март 2019

откриват още серумни албумини и имуноглобулини – IgA, IgG, IgM. Кърмата доставя и всички необходими за кърмачето есенциални аминокиселини. Масти. Мастите в майчината кърма съдържат значителни количества есенциални ненаситени мастни киселини – особено линоленова и арахидонова киселина, които са градивен материал за мозъка и ретината на окото, участват в изграждането на биологичните мембрани и като цяло подпомагат имунния отговор. Въглехидрати. Въглехидратите в кърмата са представени главно от лактоза. Тя стимулира размножаването на млечните бактерии в хранос милателния тракт и допринася за поддържането на киселата реакцияна на чревното съдържимо, потис-

кайки по този начин размножаването на Escherichia coli. За по-добрият имунен отговор на естествено хранените деца допринасят съдържащите се в майчината кърма мукополизахариди, антивирусни липиди, дълговерижни полиненаситени мастни киселини, някои специфични белтъци, свързващи фолиевата киселина и витамин В12. КАК МАЙЧИНОТО МЛЯКО ВЛИЯЕ НА ИМУНИТЕТА НА БЕБЕТО Противоинфекциозни свойства Хуморален имунитет Секреторен IgA – съставлява 90% от имуноглобулина в човешкото мляко, съдържанието му е около 30 пъти по-високо, в сравнение с кравето мляко, като най-висока е концентрацията му в коластрата. Прикрепва се към

чревната и респираторната лигавици, предпазвайки ги от действието на патогенни микроорганизми. Антиинфекциозното действине на sIgA е синергично с това на мембранно-свързания IgA на мастните глобули от кърмата. Бифидугенен фактор – подпомага растежа на Lactobacillus bifidus, който е най-важният естествен антагонист на патогенните чревни микроорганизми (coli бактериите) и който метаболизира лактозата до млечна и оцетна киселина. Последващият спад в чревното рН може да инхибира растежа на стомашно-чревни патогени.

Лизозим – среща се в много клетки и тъкани, а в кърмата, в тъканни течности и секреции е в разтворима форма. Има бактерицидно действие по отношение на патогенните микроорганизми като разгражда клетъчната стена на бактериите. Така повишава пасивния имунитет на бебето в комбинация с IgA и лактоферина. В майчиното мляко се съдържа 3000-5000 пъти повече, в сравнение с кравето. Лактоферин – желязо-свързващ протеин, с бактериостатично действие върху Fe-зависимите бактерии, естествен антиоксидант. Ин[www.medmag.bg ] 19

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

или грип, тяхното количество зависи единствено от нейните генетични особености. Нуклеотиди – имат бактерициден и имуномодулиращ ефект като активират лимфоцитната пролиферация и макрофагите.

хибира растежа на E. coli, потиска прикрепването на вирусите към епитела. Чрез стимулиране на клетъчните антиинфекциозни фактори подпомага имунния отговор при възпалителни процеси. Почти липсва в кравето мляко. Лактопероксидаза - има бактерициден ефект срещу някои бактериални патогени, особено стрептококите. Интерферон – антивирусен агент. Олигозахариди – олигозахаридите в кърмата намаляват прикрепването на патогените към мембраните на клетките и заедно с гликопротеини, гликолипиди, муцини, глюкозаминогликани и други фактори са част от неспецифичния имунитет до задействане на специфичния отговор. Всички те способстват за поддържането на ниско рН в дебелото черво, стимулират размножаването на лактобацили и бифидобактерии и потискат развитието на патогенни микроорганизми. Улесняват абсорбцията на микроелементите и способстват за имунологичното унищожение на болестотворните бактерии. Клетъчен имунитет Макрофаги – фагоцитоза. Синтезират

лизозим, лактоферин, С3, С4; макрофагите заедно с неутрофилите неутрализират патогенните бактерии попаднали в гастроинтестиналния тракт на бебето. Лимфоцити – Майчиното мляко съдържа огромно количество левкоцити, сред които лимфоцитите са от основно значение за имунитета, като Т-клетките могат да забавят реакциите на свръхчувствителност, а В-клетките синтезират IgA. В един милилитър женска кърма в първите дни след раждането се съдържат от един до два милиона левкоцити, като постепенно броят им намалява и на 52та седмица (1 година) остават около 1000-2000 на брой. Доказано е, че след стерилните условия в утробата, кръвните клетки в кърмата са тези, които помагат на бебето постепенно да развие имунната си система срещу болестотворни агенти. Чрез ескперименти е установено, че при замразяване на кърмата, лимфоцитите, подобно на белтъчните клетки не загиват и при размразяване запазват имунните си функции. Затова се препоръчва по-продължително кърмене, тъй като кърмата предоставя не само хранителните вещества, но и силна имунна защита. Кръвните телца в кърмата не се влияят от заболявания на майката, като настинка

Клетъчни антиинфекциозни фактори – съдържат се в коластрата и зрялото мляко и могат да произвеждат лизозим, лактоферин, секреторен имуноглобулин А и други фактори на неспецифичния имунитет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съставът на майчиното мляко се променя според нуждите и потребностите на детето, но също и по отношение на хранителната стойност и на имунните свойства. Например, коластрата е с много по-високо съдържание на протеини, особено секреторен IgA (sIgA), в сравнение със зрялата кърма. В сравнение с децата, хранени с млечни формули, тези, хранени изключително с майчина кърма имат по-високи нива на антитела срещу ДТ и полиовирус още след първите две апликации на ваксините. Майчината кърма предлага персонален имунитет със съдържанието на противоинфекциозни, противовъзпалителни и имуномодулиращи фактори, които действат на различни нива и взаимодействат помежду си. Също така, имунната защита е строго индивидуална според микрофлората на кърмата и факторите от обкръжаващата среда на майката и бебето. По този начин бебето със своята незряла имунна система е защитено от инфекции, а в по-късна възраст се профилактират възпалителни и имунологично-обусловени заболявания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Tom Lissauer and Will Carroll, Illustrated Textbook of Paediatrics, Elsevier, 2018 2. Никола Мумджиев, Майчина кърма и кърмене, Изд. Медицина и физкултура, 1984 3. Елена Николова и сътр., Проучване върху свойствата на майчиното мляко, Институт по ескпериментална морфология и антропология при БАН 4. Maria Staikova, Elena Nikolova, Anatoliy Neronov, Hristo Neychev, Cryoprotection of human milk cells, Cryo-Letters 1991 5. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B.Jenson,W. B. Saunders, Nelson Textbook of Pediatrics, 2003 6. Драган Бобев, Евгени Генев, Учебник по педиатрия, 2000 7. С. Ташкова, Д. Димитрова, Р. Александрова, Е. Николова, Имунни свойства на майчината кърма, Сп. Акушерство и Гинекология, 2003

20 І Medical Magazine | март 2019

Aptamil Comfort с Pronutra+

Кое е ефективното решение на коликите и запека? Aptamil Comfort с Pronutra+

При 94%1 от кърмачетата, хранени с Aptamil Comfort, настъпва облекчаване на коликите и запека, основание да се доверите на дългогодишния опит и експертните решения на Milupa за овладяване на храносмилателните смущения в кърмаческа възраст. При 94%1 от кърмачетата, хранени с Aptamil Comfort, настъпва облекчаване на коликите и запека, основание да се доверите на дългогодишния опит и експертните решения на Milupa за овладяване на храносмилателните смущения в кърмаческа възраст.

Aptamil Comfort с Pronutra+ е доказано ефективен: • Намалява епизодите на плач при • Ефективно облекчаване на проявите на кърмачески колики след 1-седмичен прием дискомфорт - болки в Aptamil Comfort с Pronutra+ е храносмилателен доказано ефективен: корема, метеоризъм, както и на плача, • По-чести изхождания на ден след провокиран от колики след 1-та седмица 2

3 1 седмица Намалява епизодите на плач при

Ефективно облекчаване на проявите 3,6 се запекът . - болки наПреодолява храносмилателен дискомфорт в корема, метеоризъм, както и на плача, провокиран от колики след 1-та седмица1

кърмачески колики след 1-седмичен прием • са с по-мека и кашава • Изпражненията 2

По-чести изхождания на ден консистенция, подобни на тазислед при 3 1 седмица кърмените деца4,5

Изпражненията са с по-мека и кашава консистенция, подобни на тази при кърмените деца4,5

Преодолява се запекът3,6.

Бъдещето на детето Бъдещето наднес детето започва от

1.Veitl et al. (2000). Akzeptanz, Toleranz und Wirksamkeit von milupa Comformil bei Säuglingen mit kleineren Ernährungs- und Verdauungsproblemen, литература: J. Използвана Ernährungsmed., 2/ 4: 14-20. 2. Savino et al. (2006). 1.Veitl et al. Akzeptanz, Toleranz und Wirksamkeit Reduction of (2000). crying episodes owing to infantile colic: a ranvon milupa Comformil bei on Säuglingen mit kleineren domized controlled study the efficacy of a newErnährungsinfant formula. und Verdauungsproblemen, 2/ 4: Advances 14-20. Eur J Clin Nutr, 60: 1304-10 J. 3. Ernährungsmed., Savino et al. (2005). in 2. Savino et al. (2006). Reduction of crying episodes owing to infantile the management of digestive problems during the first months of colic: a randomized controlled study on the efficacy of a new infant life. Acta Paediatr, (suppl 449): 120-124 4. Bongers et al. (2007). in The formula. Eur J Clin94 Nutr, 60: 1304-10 3. Savino et al. (2005). Advances the clinical effect of new infant formula in term infants with a during the first months ofconstipation: life. Acta Paediatr, 94 management of a digestive problems double-blind, randomized cross-over trial. JThe Nutr, 6:8. 5. Schmelze etinfant al. (2003). (suppl 449): 120-124 4. Bongers et al. (2007). clinical effect of a new formula in term infants with constipation: randomized trial. J Nutr, Randomized double-blind study aofdouble-blind, the nutritional efficacy cross-over and bifidogenicity of 6:8. 5. Schmelze et al. (2003). Randomized double-blind study of theanutritional efficacy and a new infant formula containing partially hydrolyzed protein, high beta-palmitic bifidogenicity of a new infant formula containing partially protein, a high acid level and non-digestible oligosaccharides. J Pediatrhydrolyzed Gastroenterol Nutr, 36: 343-51 level“Minor” and non-digestible oligosaccharides. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 36: 6.beta-palmitic Savino et al. acid (2003). feeding problems during the first months of life: effect of 343-51 6. Savino et al. (2003). "Minor" feeding problems during the first months of life: effect of a a partially partiallyhydrolysed hydrolysedmilk milk formula containing fructo- and galacto-oligosaccharides. Acta formula containing fructo- and galacto-oligosaccharides. Acta Paediatr, 92 (suppl Paediatr, 92 (suppl 441): 86-90 441): 86-90

започва от днес

Comfort Comfort

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

А. Гоцева¹, Г. Попов² ¹Лаборатория Вирусология, Военномедицинска академия - София ²Катедра по инфекциозни болести, Военномедицинска академия - София

Ротавирусите - важен диариен патоген

отавирусите (RV) заемат водещо място като причинители на инфекциозна диария при кърмачета и деца до 5-годишна възраст в световен мащаб. По данни на СЗО те са отговорни за повече от 2 млн. хоспитализации годишно, като регистрираните случаи на ротавирусен гастроентерит само в Европейския съюз всяка година са над 3,6 22 І Medical Magazine | март 2019

млн. Най- ефективният начин за превенция на ротавируната инфекция е ваксинацията. ЕТИОЛОГИЯ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Ротавирусите причиняват заболявания при хора и животни. Класифицирани са в род Rotavirus, сем. Reoviridae. Човешките ротавируси са добре идентифицирани. Имат разме-

ри 70 nm и уникална структура - двуслоен икосаедрален капсид и ядро (core).[5] Външната им обвивка е свързана с инфекциозността и съдържа два структурни протеина - VP4 (P протеин) и VP7 (G протеин, gp). Електронно-микроскопският им образ наподобява колело (лат. rota - колело), откъдето идва и наименованието им (Фиг. 1)[2].

Притежават линеен, двойноверижен РНК геном (dsRNA) от 11 сегмента. Всеки един сегмент кодира различни ротавирусни протеини с определена роля в имунния отговор - 6 структурни и 5 неструктурни (NSP1-NSP5) [12] . Наличието на сегментиран геном обуславя еволюционни предимства, включващи реасортация (антигенен шифт), точкови мутации (антигенен дрифт), зоонозна трансмисия (прескачане на междувидовата бариера) и вътремолекулна рекомбинация (геномно реаранжиране). Съществува изключително антигенно и генетично разнообразие сред циркулиращите човешки ротавируси[1]. Според приетата бинарна класификация RV щамове се подразделят на Р и G типове. Това разделение се основава на специфичността на повърхностните структурни протеини VP7 и VP4, които са типовоспецифични антигени. Клинично най-значимите серотипове са G1G4 и G9[14]. За епидемиологичната характеристика на ротавирусната инфекция е характерно едновременното циркулиране в определен географски район на няколко щама с различна Р/G специфичност, като един от тях е доминиращ. На основата на VP6, който е груповоспецифичен антиген и структурен белтък от вътрешния капсид на вируса, ротавирусите са класифицирани в 7 големи групи (А-G)[2]. Патогенните за човека RV са от групи А, В и С. Серогрупа А са с убикватерно разпространение. Те се посочват като основен етиологичен агент на тежка диария при малки деца, отговорни са и за половината от случаите налагащи хоспитализация[7]. Серогрупа В са наричани RV, причиняващи диария при възрастни (ADRV - adult diarrhea rotavirus). Серогрупа С дават редки и спорадични случаи на диария при деца в много страни. Ротавирусният гастроентерит (RVGE) е сериозен проблем за общественото здраве както в развиващите се, така и в индустриално развитите страни[3]. Ротавирусната инфекция засяга 95% от неваксинираните деца до 5-годишна възраст и е водеща причина за дехидратация в същата възрастова група. През 1985 г. de Zoysa и Feachem публикуват обширен преглед на глобалното разпространение на ротавирусите. Техните анализи показват, че RVGE е отговорен за 20% от смъртните случаи, причинени от диария при деца на възраст под 5 години

Фиг. 1 Структура на ротавирусите (Immunization Info)

в развиващите се страни.[11] Най- висока детска смъртност е регистрирана в Азия и Африка[8]. ПАТОГЕНЕЗА Ротавирусите селективно увреждат тънко-чревния епител и обуславят развитието на тежък диариен синдром с преходен лактазен дефицит. Репликацията им протича в цитоплазмата на ентероцитите, което води до нарушаване на интегритета на чревната мукоза. Резултат от деструкцията на чревните микровили е развитието на вторична дизахаридна недостатъчност и осмотична диария с последваща загуба на вода и електролити в чревния лумен. Доказано е и ентеротоксигенното действие на вирусния белтък NSP4, предизвикващ калций-медиирана секреторна диария. КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ Ротавирусната инфекция може да бъде асимптомна или клинично проявена. Инкубационният период е кратък от 1-3 дни. Началото на заболяването е остро с фебрилитет в 30-50% от случаите, повръщане и профузна водниста диария[13]. В 30-40% се установява и катар от страна на ГДП. Водещ е гастроентеритният синдром. Тежестта на заболяването варира значително[3]. Според степента на дехидратация се различават леки, средно тежки и тежки форми[4]. Рискови фактори за по-тежко протичане са недоносеност, малнутриция и имунен дефицит[1]. При пациенти с органна и костно-мозъчна трансплантация са описани тежки инфекции, причинени от ротавируси. В неонатална възраст е налице носителство. Реинфекциите са чести, като всеки следващ диариен епизод протича по-леко от предходните[4,7,12,15]. RV също така са важна причина за нозокомиална ди[www.medmag.bg ] 23

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

(PCR) и на ротавирусен антиген във фекална проба.

ария (ВБИ)[10,15]. Смята се, че 3-18% от случаите на диария при възрастните са асоциирани с ротавируси. Прекараната ротавирусна инфекция осигурява краткосрочна протекция спрямо последващи инфекции, но не осигурява доживотен имунитет. Тя може да отключи автоимунен процес, насочен срещу β-клетките на панкреаса при деца с генетична предиспозиция. Заболявания от ротавирусен гастроентерит се регистрират целогодишно, като в страни с умерен климат са с подчертана зимна сезонност[4,12]. Източник на инфекция са болните и вирусоносителите. Механизмът на заразяване е фекално-орален с воден, хранителен и контактно-битов път на предаване на инфекцията. Ро-

тавирусите са изключително устойчиви във външна среда. Излъчват се с фецеса във висока концентрация продължително време, инфектиращата доза е ниска (10-100 вирусни частици), което ги прави висококонтагиозни[2]. ДИАГНОСТИКА Съгласно Наредба 21 на МЗ, всички етиологично верифицирани случаи на RVGE се съобщават. През 2010 г. НЗОК въведе задължителна вирусологична диагностика за ротавируси с експресни имунохроматографски тестове на всички хоспитализирани деца до 5-годишна възраст с остър гастроентерит[1]. Съвременната вирусологична диагностика на ротавирусните инфекции се основава на методи за детекция на вирусния геном

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Лечението на ротавирусния гастроентерит е патогенетично и се осъществява с провеждането на орална и парентерална рехидратираща терапия. Естествено хранените кърмачета се препоръчва да останат на майчина кърма, докато при останалите адаптираното мляко се заменя с безлактозни млека. Възможностите за контрол на ротавирусната инфекция са свързани с ваксинопрофилактика[3,4]. През 2006 г. са лицензирани за употреба две ротавирусни ваксини Rotarix и Rotateq[6]. Официалното становище на Европейското дружество по детски инфекциозни заболявания (ESPID) е включването на ротавирусната ваксина в имунизационните програми на всички европейски страни. Препоръчва се първата доза от ротавирусната ваксина да бъде получена между 6-та и 12-та седмица след раждането, а пълната имунизационна схема да бъде завършена до 6-месечна възраст. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ротавирусите са важен диариен патоген. Те са водеща причина за тежка диария, дефинирана като обезводняваща диария изискваща хоспитализация. Широко разпространени са и засягат преимуществено деца до 5-годишна възраст с пикова честота между 6-24 месеца. Ротавирусната инфекция е свързана с висока заболяемост в световен мащаб и с високи нива на детска смъртност в развиващите се страни. Най-ефективната мярка за превенция е ваксинацията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Гоцева А. Ротавирусни инфекции. Мединфо, 6/2014, 52-54. 2. Корсун Н. З. Младенова. Ротавируси. В: Клинична вирусология. Изд. Медицина и физкултура. София, 2009,128-131. 3. Bernstein, D. Rotavirus overview. The Pediatric Infectious Disease Journal: March 2009 - Volume 28 - Issue 3 - p S50-S53. 4. Centers for Disease Control and

24 І Medical Magazine | март 2019

Prevention. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2006;55 (RR12):1–16. 5. Clark B., M. McKendrick.A review of viral gastroenteritis.Curr. Opin.Infect. Dis.,2004, 17. 6. Dennehy PH. Rotavirus vaccines: an overview. Clin Microbiol Rev. 2008;

21:198–208. 7. Fischer TK., Viboud C., Parashar U. et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirusamong children. J Infect Dis. 2007 Apr 15.195 (8):1117-25. 8. Glass RI. New hope for defeating rotavirus. Sci Am. 2006; 294:46–51, 54–55. 9. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS, et al. Rotavirus vaccines: current prospects and future challenges. Lancet. 2006;

368:323–332. 10. Gleizes O. et al. Pediatr Infect Dis J.2006;25:S12-S21. 11. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS et al. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis. 2003 May;9(5):565-72. 12. Plotkin, S. et W.Orenstein. Vaccines, fourth ed.,2004,chap.51, 1327-1347. 13. Staat MA, Azimi PH, Berke T, et al. Clinical presentations of rotavirus

infection among hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:221–227. 14. Velázquez, F Raúl. Protective Effects of Natural Rotavirus Infection. The Pediatric Infectious Disease Journal: March 2009 -Volume 28 -Issue 3-p S54-S56. 15. Umesh D Parashar et al. Diagnosis, management, and prevention of rotavirus gastroenteritis in children. BMJ. 2013 Dec 30; 347: f 7204.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Л. Матева Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски”, МФ, МУ - София

Как да използваме безопасно за гастро-интестиналния тракт директно действащите орални антикоагуланти?

През последните години приложението на директно действащите или „нови” орални антикоагуланти (ДОАК или НОАК) непрекъснато нараства. Основната причина за това са добре доказаните им предимства спрямо антагонистите на витамин К (АВК). Въпреки несъмнените ползи за пациентите, съществува риск за кървене от гастроинтестиналния тракт (ГИТ). Можем ли и как да намалим този риск е важен и актуален въпрос за клиничната практика.

ЗАЩО ИМА РИСК ОТ ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛНО КЪРВЕНЕ ПРИ НОАК? За разлика от т.нар. улцерогенни медикаменти като нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), ацетил-салициловата киселина (АСК) и тиенопиридините, антикоагулантите нямат директен увреждащ eфект на лигавицата на горния ГИТ, не намаляват защитните механизми (т.нар. мукозна бариера), локалния кръвоток и тромбоцитната активност. Медикаментозно предизвиканото кървене от ГИТ при антикоагулантна терапия възниква само при наличие на лигавични лезии, напр. ерозии, язви, дивертикули, тумори. Дължи се на системния и локален антикоагулантен ефект. АВК имат само системен антикоагулантен ефект. Неабсорбирани са едва 5% и нямат антикоагулантна активност в ГИТ. НОАК не се абсорбират напълно и се активират от естеразите в червото, поради което имат както системен, така и локален антикоагулантен ефект в ГИТ. 26 І Medical Magazine | март 2019

Доказана е бионаличност на активен антикоагулант в изпражненията в различна степен при всички НОАК. Еднократният им прием е свързан с по-висок пик, съответно системна и локална антикоагулантна активност. Поради локалния антикоагулантен ефект на НОАК, честотата на кървене от горния ГИТ (хранопровод, стомах, дуоденум) и долния ГИТ (тънко и дебело черво) е еднаква. При предизвиканите от улцерогенните лекарствени средства (ЛС) и АВК превалират кръвоизливите от горния ГИТ. Те съставлямат 75% от случаите. КОИ ПАЦИЕНТИ ИМАТ ПОВИШЕН РИСК ЗА КЪРВЕНЕ ОТ ГИТ? Рискът от ГИ кървене нараства с възрастта, независимо от причината. Освен напредналата възраст, други сериозни рискови фактори са: 1. Анамнеза за язва и/или предшестващо гастроинтестинално кърве-

не, инфекция с Helicobacter pylori или друго заболяване на хранос милателната система, което може да доведе до кръвоизлив 2. ГИ симптоми 3. Едновременна употреба на антикоагулант с НСПВС, антитромбоцитни ЛС и кортикостероиди 4. Високи дози, продължително лечение 5. Сериозни придружаващи заболявания – хронично бъбречно заболяване, сърдечно-съдово заболяване, особено предсърдно мъждене, чернодробно заболяване, захарен диабет, малнутриция, алкохол При повече рискови фактори има по-голям риск от кървене. КАК ДА НАМАЛИМ РИСКА ОТ ГИ КЪРВЕНЕ? Чрез модифициране на рисковите фактори можем да намалим риска от ГИ кръвоизлив.

1. При анамнеза за язва и/или предшестващо ГИ кървене се препоръчва гастропротекция, т.е. приложението на инхибитор на протонната помпа (ИПП) – еднократна стандартна доза, приет сутрин 1 до ½ час преди закуска. Показан е за профилактика (първична и вторична) и лечение както на стомашна язва, така и на дуоденална, при усложнено и неусложнено заболяване. Рутинната употреба на ИПП 2 пъти дневно трябва да се избягва, освен ако не е необходимо, поради лош контрол на симптомите. Препоръчва се и изследване за Helicobacter pylori инфекция. При наличието й трябва да се проведе курс противохеликобактерна терапия за ерадикация на инфекцията. Helicobacter pylori инфекцията е независим рисков фактор за язва и кървене от горния ГИТ. Има синергичен ефект с киселината и пепсина, както и с медикаментите. Доказано е, че ерадикацията намалява значимо честотата на язвите на стомаха и дуоденума, както и кръвоизливите от горния ГИТ. Поведението е същото и при наличие на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), ерозии или диспепсия. При други гастроентерологични заболявания, трябва да се провежда съответното за това адекватно лечение. 2. Наличието или появата на симптоми от страна на горния ГИТ е свързана с повишен риск от масивно ГИ кървене. Необходима е щателна оценка на ГИ симптоми от пациента преди започване на лечението с антикоагулант, както и по време на провеждането му по следната схема: • Симптоми от горния ГИТ - ранно засищане; гадене; повръщане; параща болка зад гръдната кост; кисели или горчиви регургитации; оригване; дисфагия (трудно преглъщане) или одинофагия (болезнено преглъщане); болка в горната част на корема; дискомфорт (подуване, разтягане, тежест) в горната част на корема • Симптоми от долния ГИТ – констипация; диария; смяна на диария/констипация; фекална инконтиненция (неволево изпускане); метеоризъм (газове в червата); къркорене на червата; болка в долната част или целия корем; дискомфорт (подуване, разтягане, тежест) в целия корем Отбелязва се отсъствието (не) или наличието (да) на всеки един от тях; честота им (инцидентно, ежемесечно, ежеседмично, постоянно - над

3 дни от седмицата, ежедневно); тежестта им (леки / умерено-тежки / тежки симптоми); време на поява (денем, нощем, през цялото денонощие - и денем и нощем); връзка с храненето (на гладно, след нахранване, независимо от храненето); приложеното лечение (медикамент – доза, продължителност, ефект). Поведението при ГИ симптоми включва: • Анамнеза за язва, предшестващо ГИ кървене • Анамнеза за ГИ заболявания; симптоми от ГИТ • Физикално изследване, включително ректално туширане • Изследвания ▪ Тест за Helicobacter pylori инфекция (фекален антигенен тест) ▪ ПКК, серумно желязо, ЖСК, окултни кръвоизливи ▪ Ендоскопия. Горна или долна ГИ ендоскопия е задължителна при алармиращи симптоми, неповлияване, възраст над 45-50 г., анамнеза за рак в семейството. Ендоскопското изследване е желателно да се проведе в рамките на 1-2 седмици. Алармиращите симптоми включват дисфагия или одинофагия, повръщане, силна и/или неповлияваща се болка, промяна в ритъма на дефекацията и вида на изпражненията, белези за кървене (мелена, хематемезе, ректорагия) или окултно кървене (желязодефицитна анемия), необяснима с друга причина загуба на телесна маса. Те предсказват сериозно заболване, тежко протичане, усложнения или неоплазма. При желязо-дефицитна анемия и/или позитивен тест за окултни кръвоизливи трябва да се изследва цялостно ГИТ за откриване на източника на кръвозагуба. Първоначалната диагностична ендоскопия е в зависимост от симптомите: горна ГИ ендоскопия – при епигастрална болка/дискомфорт, долна ГИ ендоскопия – при симптоми от долния ГИТ или при липса на симптоми, оглед на тънкото черво (ентероскопия или друго изследване) - при негативен резултат (неоткрит източник на кървене) от горната и долна ендоскопия. • Лечение ▪ ИПП - еднократна стандартна доза сутрин ½ ч преди закуска ▪ Ерадикация на Нр инфекция ▪ Н2 блокери, антиациди, алгинати – може при поява на диспепсия [www.medmag.bg ] 27

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

При нужда от спешна ендоскопия и неясен риск за тромбоемболизъм, пациентът се приема за високорисков. При неспряна терапия се препоръчват ендоскопски методи с нисък риск за кървене, напр. дилатация и билиарна протеза вместо сфинктеротомия

▪ Лечение на симптоми/заболяване от долен ГИТ - според естеството им 3. Антикоагулантната терапия и ендоскопски процедури Ендоскопските диагностични и терапевтични процедури сами по себе си са свързани с риск от кървене. Преди извършването им е необходима индивидуална оценка на риска за тромбоемболизъм при спиране на антикоагулантната терапия, както и на риска за кръвоизлив и рекървене, свързани с процедурата. Това определя дали антикоагулантната терапия може да бъде спряна за един или няколко дни или да бъде заменена с хепарин. При висок риск антикоагулантна терапия повишава риска, напр. сфинктеротомия при АВК - рискът е 7 - 8 пъти по-висок. Други фактори, повишаващи риска, са липсата на достъп за ендоскопска хемостаза и рискът от перфорация. Ендоскопски процедури с нисък риск от кървене са: • Диагностичната горна ГИ ендоскопия със или без вземане на биопсия и ентероскопия • По време на колоноскопия вероятността за откриване на полипи е около 34%. Поради това всяка долна ендоскопия (колоноскопия) трябва да се приема за високорискова, тъй като може да се наложи ендоскопско отстраняване на полип. • ЕРХП без сфинктеротомия 28 І Medical Magazine | март 2019

• Диагностична ендоскопска ехография Високорисковите ендоскопски процедури включват: • Колоноскопия с полипектомия (неголям полип) • ЕРХП със сфинктеректомия, екстракция на камъни /механична литотрипсия от холедоха, поставяне на билиарен или панкреасен стент (протеза) • Препоръчва се ендоскопията да бъде извършена 10 ч. след последния прием на НОАК Други процедури с висок риск са: ▪ Ендоскопска мукозна резекция или субмукозна дисекция ▪ Ендоскопска дилатация на стриктури в горния и долен ГИТ ▪ Ендоскопско лечение на варици ▪ Перкутанна гастростома ▪ Ендоскопска ехография с тънкоиглена биопсия/аспирация При висок риск се спира всяка антикоагулантна терапия. Подновяване на антитромботичната терапия • Кървенето, свързано с ендоскопската процедурата, е най-често ранно - до 24 ч., но при някои манипулации може и по-късно - на 3-ия ден. • Терапията се подновява индивидуално според риск от кървене, свързано с процедурата и риска за тромбоемболизъм

4. При комбинирана терапия и едновременна употреба на антикоагулант с НСПВС, антитромбоцитни ЛС и кортикостероиди се оценява възможността за спиране на съпътстващата терапия, избор на ЛС с относително най-нисък риск за кървене, краткотрайни курсове на лечение, напр. НСПВС до 10 дни или прием на парацетамол, аналгетици. При продължително лечение се препоръчва гастропротекция с ИПП, изследване за Helicobacter pylori инфекция и съответно лечение. 5. При необходимост от продълително лечение с високи дози антикоагулантна терапия трябва много внимателно да се оцени рискът от ГИ кървене. Препоръчва се гастропротекция с ИПП. 6. При сериозни придружаващи заболявания също се препоръчва гастропротекция с ИПП. От изключителна важност е и стриктното спазване на указанията за приложение - лечение в съответствие с кратката характеристика на продук тите. В заключение, пациентите с риск за кръвоизлив от ГИТ, могат да приемат НОАК при спазване на препоръките за безопасното им приложение. На първо място е провеждането на гастропротекция с ИПП, проследяване на болните за поява на ГИ симптоми и тяхното лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Библиографската справка е на разположение у автора на статията и ще бъде представена при поискване.

представя

Масажно гел-олио Всеки е засегнат от белези. Порязвания, изгаряния, цезарово сечение, хирургически или естетически процедури, всяка година кожата на 100 милиона души по света е маркирана с белези[1]. Някои белези не са толкова видими, но други могат да преобърнат живота с главата надолу. От функционална гледна точка белезите могат да причинят силен сърбеж, повишена чувствителност и болка. От психологическа - белезите могат да засегнат съня, качеството на живот, и когато са силно видими,

ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ НА EPITHELIALE EPITHELIALE A.H DUO MASSAGE Продуктът е подходящ за масаж на белези и стрии[4] и уязвена кожа след фаза на реепителизиране с предразположеност към остатъчни неестетични белези. Подходящ е за лице и тяло, за цялото семейство - кърмачета, деца и възрастни. КАК ДЕЙСТВА EPITHELIALE A.H DUO MASSAGE? Epitheliale AH DUO MASSAGE е концентриран на Cicahyalumide®*, патентован комплекс, състоящ се от три допълващи се и високо-ефективни активни съставки, които стимулират възстановяването на кожата на всички нива и помагат в борбата срещу остатъчните следи. • L-ala-L-glu дипептид е комбинация от две аминокиселини: L-аланин и 30 І Medical Magazine | март 2019

оказват значително влияние върху самочувствието. Времето не винаги е най-най-добрият лечител. Борбата с неестетичните белези и стриите вече e възможна, благодарение на новия продукт на френската марка A-DERMA - EPITHELIALE A.H DUO MASSAGE Масажно гел-олио. Продуктът е предназначен за кърмачета, деца и възрастни и притежава 2 патента – за Cicahyalumide®[2] и „разчупваща се“ гел-олио текстура[3].

L-глутамин. Той се бори срещу хиперпигментацията. • Екстрактът от Кълнове от Овес Rhealba® намалява червените следи, благодарение на успокояващите свойства. • Хиалуроновата киселина осигурява оптимална хидратация. Epitheliale AH DUO MASSAGE Масажно гел-олио подобрява вида на остатъчните следи, като едновременно с това успокоява мигновено и дълготрайно. Формулата е с 98% съставки с натурален произход и оставя хидратиращ, немазен, нелепнещ защитен филм, който възстановява комфорта на уязвимата кожа и намалява желанието за разчесване[5]. (1) Bayat A., McGrouther D.A., Ferguson M.W.J. Skin scarring. BMJ (2003).

(2) Заявен патент (3) Заявен патент за приложение и масаж на текстура върху белези и стрии (4) Включително по време на бременност (5) Дължащо се на триене *Повърхностните слоеве на кожата **След реепителизиране

При моноцентрово клинично проучване, проведено с 26 участници със симетрични и сравними белези във фазата на ремоделиране, Epitheliale AH DUO Massage е приложен върху един от белезите, веднъж или два пъти дневно. Резултатите показват, че при 100% от участниците има намалено зачервяване, наблюдавано от дерматолог на 85-тия ден. Освен това, при 100% от участниците има цялостно подобрение на състоянието на техния белег, наблюдаван от дерматолог на 85-ия ден.

ТЕКСТУРА, ИДЕАЛНО РАЗРАБОТЕНА ЗА МАСАЖ По време на фазата на ремоделиране се определя естетичният вид на белега или стриите. Един от начините, по който активно можем да повлияем в тази фаза, е чрез масажиране на засегнатата зона. Специално създаден за масаж, Epitheliale AH DUO MASSAGE е последваща грижа на Epitheliale AH DUO Ултра*-възстановяващ крем по време на ремоделиращата фаза при белези и стрии, особено тези, които потенциално има риск да бъдат неестетични. Патентованата и променяща се гел-олио текстура е създадена специално от галенистите на A-DERMA за насърчаване и улесняване на масажа. Микро-емулсията е описана като "разчупваща се във времето" (long break). За разлика от "мигновено рачупващите се" (quick break) формули, които веднага се нанасят върху кожата, този гел първоначално е с плътна консистенция, която трябва да се разнесе с кръгови движения, за да се трансформира в промасажно флуиднo олио. Тази технология прави възможно: • Омекотяване на кожата за по-ефективен масаж • Стимулиране на микроциркулацията посредством масаж • Подсилване хидратацията на белезите, благодарение на богатото съдържание на глицерин и масла от натурален произход. ТЕХНИКА ЗА МАСАЖ • Нанесете гела върху засегнатата зона. Масажирайте посредством кръгови движения, до трансформирането на гела в олио. Продължете масажа още няколко минути до попиване. • Масажирайте кожата посредством отлепване и заглаждане. Повдигнете гънка кожа между палеца, показалеца и средния пръст, перпендикулярно на белега. Приглаждайте повдигната кожа между пръстите, по цялата дължина на засегнатата зона. Повече от 20 години A-DERMA разработва продукти за кожа, уязвена от повърхностни и епидермални дерматологични процедури, които могат да оставят неестетични белези върху кожата. През 2019 г. A-Derma - една стъпка напред с иновативния Epitheliale AH DUO Massage. [www.medmag.bg ] 31

ДЕРМАТОЛОГИЯ

В. Вълчев1, П. Чумпалова2, А. Манчев3, Л. Тумбев2, М. Стоименова-Попова2 1 Катедра „Физиология и биохимия”, НСА – София 2 Катедра „Психиатрия и медицинска психология”, МУ – Плевен 3 Катедра „Спорт”, ЮУ – Благоевград

Цикатрикси след стероидно акне при професионални и непрофесионални спортисти след спирането на системната употреба на анаболни стероиди

Цикатриксите при професионални и непрофесионални спортисти са резултат от прекарани кожни заболявания – най-често акне, провокирано от системната употребата на анаболни стероиди, или след нарушаване целостта на кожата при постоперативни или посттравматични състояния при спортисти, когато е засегната и дермата. Когато имаме повърхностно нарушение на целостта на кожата е засегнат само епидермиса, тогава кожата зараства без образуване на белег[1,2,3,4]. Ако е засегната дермата, заздравяването е с образуване на цикатрикс. Цикатриксът е новообразувана съединителна тъкан, която замества нормалната кожна структура. Формата и големината на цикатрикса зависят от вида на увредата. Цветът на белега зависи от давността му. През първите няколко месеца цвета варира от розов до червен, а след около година цикатриксът може да придобие почти бял цвят. Кожата на белега е изтънена, гладка и блестяща. При биопсия на съединителната тъкан на цикатрикса не се откриват мастни, потни жлези или космени фоликули, но за сметка на това се откриват много кръвоносни съдове и нервни окончания. Чуствителността на белезите варира при различните индивиди[5,6,7].

тероидното акне е една от най-често срещаните нежелани реакции при професионалните и непрофесионалните спортисти, употребяващи системно анаболни стероиди. Акнето е заболяване, при което настъпва нарушение в космено-мастния фоликул. Акнето се характеризира с наличие на възпалителни и невъзпалителни промени на кожата. Възпалителните изменения включват наличие на папули, пустули и нодули. Невъзпалителните промени включват наличие на отворени (черни точки) и затворени (бели точки) комедони. Акнето е заболяване, което се появява в области, в които има голям брой мастни жлези. Такива области са лицето, гърдите и гърбът. Патофизиологията на акнето е многофакторна. Основна проява на акнето са себореята, образуването на комедони и възпалителни промени[2,3,8,9]. 32 І Medical Magazine | март 2019

Анаболени стероиди се използват от спортистите по цял свят за по-добри спортни постижения, но те имат и редица нежелани реакции. В продължение на векове хората са търсили начини за бързо нарастване на мускулната маса и сила. Анаболните стероиди повишават синтеза на протеини в клетките, което води до натрупване на клетъчна тъкан особено в мускулите. Анаболните стероиди стимулират развитието и силата на мускулите, особено ако се съчетават с физическа активност (бодибилдинг)[10,11,12]. Най-честият страничен ефект при системна употреба на анаболени стероиди е появата на акне по лицето, гърдите и гърба. Причината за появата на акне по време на пуберитета е повишена активност на мастните жлези в отговор на високите нива на андрогенни хормони[2]. Развитието на стероидно акне много прилича на това, което се проявява по време на юношеството, когато нивата

на тестостерон са в пик, т.к. високите нива на андроген могат да увеличат секрецията на мастните жлези. Повишеното производството на себум може да увеличи честотата на фоликуларни тапи, които запушват порите, както и да ускори растежа на Propionibacterium acnes, която използва себума като хранителен източник[9]. Повишени нива на себум също могат да допринесат за повишаване на възпаление в и около фоликула. Анаболните стероиди, като тестостерон и дихидротестостерон, имат относително висок андрогенен ефект, докато някои синтетични стероиди като Oxandrolone, са склонни да имат по-нисък андрогенен ефект. Активността на мастните жлези не се регулира само от андрогени, но и от други съединения, които могат да бъдат използвани за анаболи. Например, човешкият хормон на растежа е често използван и може също да допринесе за влошаване на акнето. Човешки-

Незаконната употреба на стероиди може да бъде доста опасно не само заради множеството странични ефекти и законовите ограничения, но също така и поради високата смъртност от погрешно етикетирани, нечисти или Цикатрикси при фалшив продукт, които се продават на нерегупрофесионалните спортисти лирания пазар[12,13,14]. При голяма част от случаи при стероидно индуцираното акне, централен елемент е персистираща инфекция с Propionibacterium acnes във фоликула. Веднъж колонизирала фоликула, тази инфекция може да продължи да колонизира фоликула продължителен период след спирането употребата на анаболни стероида.

Цикатрикси при непрофесионалните спортисти

Цикатрикси при професионалните спортисти

Цикатрикси при непрофесионалните спортисти

Фиг. 2 Локализация на цикатриксите при професионалните и непрофесионалните спортисти след стероидно акне

7 6 5 4

1 0 Чоплененто и стискането на обривите при стероидно акне са причина за поява на цикатрипрофесионалните спортисти кси.

непрофесионалните спортисти

Целта на това проучване е да се установи честотата и локализацията на цикатрикси след стероидно акне при професионални и непрофесионални спортисти след спирането на системната употреба на анаболни стероиди. Бяха изследвани 60 професионални спортис ти и 60 непрофесионални спортисти на възраст от 21 до 25 години, които имат анамнеза за употреба на анаболни стероиди. В проучването бяха включени само лицата, които са спрели употребата на анаболни стероиди повече от една година преди включването им в проучването.

Фиг. 1 Цикатрикси при професионалните и непрофесионалните спортисти една година след спиране на системната употреба на анаболни стероиди

ят растежен хормон стимулира производството на друг растежен фактор инсулин-подобен растежен фактор 1 (IGF-1), който също увеличава секрецията на мастните жлези. 10

4 цикатрикси цикатриксите цикатриксите цикатриксите цикатриксите лице, гърди и лице гръб гърди гръб и гърди 3 груб 1 2 1 2 2

фесионалните спортисти е на гърб (n=2) и на 0 гърб и гърди (n=2), един отцикатриксите участниците има цикатриксите гръб цикатрикси по гърдите и единлице има на лицето. Локализацията цикатриксите професионалните на спортисти 1 при непрофе2 сионалните спортисти е както 2следва: най-чеснепрофесионалните спортисти 2 то лице, гърди и гръб (n=6); гръб и гърди (n=4); лице (n=2); гръб (n=2) и един с цикатрикси по гърдите, Фиг. 1 2.

цикатрикси цикатриксите цикатриксите лице, гърди и гърди гръб и гърди груб 1 2 1

По-добрият контрол от страна на лекарите е причина за по-ниската честота на цикатрикси при професионалните спортисти.

Животът с анаболното акне може да е труден, Цикатрикси след стероидно акне при профено за много хора проблемите продължават и 1 сионалните спортисти бяха установени при 6 след като заболяването отзвучи и се прекра(10%) от иследваните. При непрофесионални- ти приема на анаболни вещества. Анаболното те спортисти 15 (25%) са с цикатрикси, Фиг. 1. акне оставя следи и белези по кожата на спортиста, като последващите белези може да са Беше установено, че най-честата локализасъщо толкова тежки и стресиращи, както самация на цикатрикси от стероидно акне при прота болест. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997. 2. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, 2000. 3. Куценок, И., Димитров, Г., Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества. Институт по поведенчески стратегии. 174 – 176, 2004. 4. Adams B., Skin infections in athletes.

Dermatol Nurs, 2008 Feb, 20(1):39-44. Review. 5. Adams B., Sports dermatology "illustrated": why I do it, how I do it, and what about you? Clin Dermatol, 2007, 25(6):627-9. 6. Adams B., Sports Dermatology, New York: Springer, 2006. 7. Adams B., Sports dermatology. Dermatol Nurs, 2001, 13(5):347-8, 351-8, 363.

8. Al-Qattan M., Surgical management of post-burn skin dyspigmentation of the upper limb. Burns 2000; 26:581-6. 9. Bahrke MS, Yesalis CE, Kopstein AN, Stephens JA. Risk factors associated with anabolic-androgenic steroid use among adolescents. Sports Med. 2000 Jun; 29(6):397-405. 10. Beel, A., Maycock, B., McLean, N. Current perspective on anabolic steroids.

Drug and Alcohol Review 17: 87 – 103, 2001. 11. Busam Klaus J., Dermatopathology: A Volume in the Foundations in Diagnostic Pathology Series (1st ed.), Saunders.2009, pp. 499 12. Chadwick S., Heath R., Shah M., Abnormal pigmentation within cutaneous scars: A complication of wound healing, Indian J Plast Surg, 2012, 45 (2): 403-11.

13. Giorgi A, Weatherby R, Murphy P (1999). Muscular strength, body composition and health responses to the use of testosterone enanthate: a double blind study. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia 2 (4): 341–55. 14. Jablonski G., The Evolution of Human Skin and Skin Color. Annu Rev Anthropol 2004, 33:585-623.

[www.medmag.bg ] 33

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Й. Пожарашка, Л. Митева, д.м., Л. Дурмишев, д.м. Катедра по дерматология и венерология, Медицински Университет - София

Качество на живот при пациенти с дерматомиозит Дерматомиозитът (ДМ) е мултисистемно автоимунно заболяване, принадлежащо към групата на идиопатичните възпалителни миопатии със специфични кожни лезии. Типичните дерматологични прояви при класически ДМ включват хелиотропен еритем, едем в периорбитална зона, папули и симптом на Gottron по кожата над метакарпофалангеалните стави на ръцете и ливиден еритем и пойкилодермия по фотоекспонираните зони. Кожните лезии могат да бъдат придружени от субективни симптоми като сърбеж, парене и болка.

Качеството на живот е сериозно нарушено при пациенти с дерматомиозит, като мускулната слабост често води до ограничения в ежедневната активност на болните и невъзможност за работа, особено при професии с изразено физическо натоварване. Кожният обрив обичайно е причина за дискомфорт от страна на пациента, нарушения на съня, особено при наличие на сърбеж и парене, чувство на неудобство в социална среда и склонност към изолация. Всички тези фактори повлияват психологическото състояние на пациента и водят до емоционален дистрес[1]. Правилната оценка на качеството на живот представлява важна стъпка в общия подход към заболяването като провеждана на определени интервали в хода на заболяването спомага за определяне ефективността на приложената терапия. Определянето на качеството на живот, свързаното със здравето (Healthrelated Quality of Life; HRQoL) се 34 І Medical Magazine | март 2019

извършва с помощта на стандартизирани въпросници, които се попълват от самия пациент или от изследовател, родител или член на семейството. Въпросниците биват няколко вида: a) общи въпросници, отнасящи се до здравето и качеството на живот на пациента; b) въпросници, отнасящи се до качеството на живот в дерматологията; c) въпросници, отнасящи се до качеството на живот при деца и юноши. СПЕЦИФИЧНИ МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДЕРМАТОМИОЗИТ Dermatology Life Quality Index (DLQI) Това е въпросник, разработен на базата на отговори от пациента с различна кожна патология, които са интервюирани за влияние на тяхното заболяване и лечението му върху качеството им на живот. Въпросникът е приложим при пациенти над 18-годишна възраст с всяко кожно заболяване. Състои се от 10 въпроса, отнасящи се до симптоми и чувства, ежедневни дейности, работа, училище, свободно време, междуличностни взаимоотношения и про-

веждано лечение. Пациентите дават оценка "Много", "Доста", "Малко", "Въобще не", кореспондираща съответно с резултати 3, 2, 1 и 0. Резултатите се сумират и засягането на качеството на живот варира от 0 (липсва) до 30 (максимално). Този метод е прост, практичен, надежден и не отнема време на пациента и дерматолога[2,3]. Skindex Skindex е друг валидиран метод за оценка качеството на живот, широко разпространен в дерматологичната практика. В първоначалния си вид съдържа 61 въпроса, на които пациентът трябва да отговори самостоятелно. Skindex измерва когнитивен и социален афект при заболяването, депресия, страх, неудобство, гняв, физически дискомфорт и ограничения[4,5]. Въпросникът многократно е модифициран и усъвършенстван като от 2001 год. e въведен Skindex - 16 като максимално опростен вариант, в който липсва повторение на въпроси и се разглеждат само най-важните аспекти от живота на пациента. Достъпна е също версията

Skindex-17, разработена чрез Rasch анализ[6]. Най-използван и утвърден понастоящем е Skindex-29 вариант[7]. Skindex се ползва при редица дерматози, като акне, псориазис, атопичен дерматит, себореен дерматит, алопеция, витилиго, кожни карциноми, кожен лупус еритематозус и дерматомиозит[8]. ГЛОБАЛНИ МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА Short Form (SF)-36 Оценява отражението на всички прояви на заболяването върху качеството на живот на пациентите. Намира широко приложение в клинични проучвания[9,10]. Съдържа 36 въпро-

са, които определят: a) - ограничение във физическата активност, дължащи се на основното заболяване; b) - ограничение в социалното поведение в следствие на физическа увреда или емоционален дистрес; c) - ограничение в ежедневните дейности поради физическа увреда; d) - телесна болка; e) - общо психическо здраве; f) – жизненост. Health Assessment Questionnaire (HAQ)/ Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) Надежден и валидиран глобален медицински въпросник за оценка качеството на жи[www.medmag.bg ] 35

ДЕРМАТОЛОГИЯ

вот, който се концентрира върху физически активности, касаещи ежедневния живот. Първоначално се разработва за пациенти с ревматоиден артрит, но в последствие се прилага успешно за редица ревматологични заболявания, включително дерматомиозит[11]. Съществува и детска версия, която се използва при пациентите с ювенилен дерматомиозит. ФАКТОРИ, ОПРЕДЕЛЯЩИ КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ДЕРМАТОМИОЗИТ Мускулно засягане Миозитът при ДМ се характеризира с проксимална мускулна слабост, която обичайно е симетрична, настъпва постепенно и засяга екстензорни мускулни групи. Пациентите се оплакват от невъзможност за ставане от леглото или от клекнала/седнала позиция, невъзможност за изкачване на стълби, а когато мускулната слабост засяга горни крайници - невъзможност за сресване, обличане и др. В еволюция на заболяването може да се наблюдава ангажиране на дистални мускулни групи с нарушение на фината моторика, трудност при хващане на предмети. При езофагеална увреда настъпва дисфагия, а засягането на интеркосталната мускулатура крие риск от респираторна недостатъчност. Тези прояви обуславят тежкото нарушение на качеството на живот при пациенти с ДМ. Често налице са нетрудоспобност и ограничение в елементарните ежедневни дейности. Нерядко пациентите имат нужда от помощ, което силно рефлектира върху психо-емоционалния им статус. В крос-секционно проучване Poulsen et al. сравняват здравно-свързаното качество на живот при група от 75 пациенти с дерматомиозит и полимиозит с 48 здрави контроли. Качеството на живот е оценено чрез Short Form-36, а мускулната сила респективно с Manual Muscle Test-8 (MMT8). Пациентската група има значително пониско здравно-свързано качество на живот в сравнение с контролите, както по отношение на физическата активност (p<0.001), така и по отношение на тези за психическо състояние (p <0.001)[12]. Друго проучване проучва способността за захват на ръцете и извършване на актив36 І Medical Magazine | март 2019

ности с ръце при пациенти с ДМ и ПМ в сравнение със здрави индивиди като оценява отражението на тази функции върху качеството на живот на пациентите[13]. Силата на захвата и мобилността на ръцете са анализирани с Grippit и Escola Paulista de Medicina-Range of Motion scale, а здравно-свързаното качество на живот с помощ та на SF-36. Пациентите с ДМ и полимиозит (ПМ) имат значително по-слаба сила на захват, средно 71% при жени и 60% у мъже от средната, измерена от съответстващите им по пол и възраст контроли, както и значително намалена средна стойност на HRQoL[13]. Дерматологични промени Поради тежкото нарушение на качеството на живот при ДМ, дължащо се на мускулната увреда, дълго време кожният обрив е неглижиран като фактор, влошаващ физическото и психо-емоционално здраве на пациентите. Едно от първите проучвания относно корелацията между активността на кожното заболяване и качеството на живот при ДМ е проведено от Goreshi и сътр.[11]. В изследването са включени 120 пациента с клинично и хистологично доказан ДМ от два центъра в Пенсилвания и Станфорд. Като контролна група са използвани 194 пациента с лупус еритематозус (ЛЕ) от които 123 с хроничен кожен ЛЕ и 71 със системен ЛЕ. Качеството на живот при пациентите с ДМ е оценявано със Skindex 29, DLQI, SF36, Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI). Тежестта на кожното засягане е обективизирана с CDASI (Cutaneous Disease and Activity Severity Index). Получените резултати демонстрират, че съществува статистически значима корелация между степента на кожното засягане и кожно-специфичните методи за оценка качество на живот (p<0.05). Използвайки SF-36, е установено, че пациентите с ДМ имат значително влошено качество на живот, в сравнение с общата популация, с изключение сферата на болка, като стойностите всички подгрупи въпроси са статистически достоверни (p<0.01). Като ограничения в своето проучване, обаче, авторите откриват в малкия брой пациенти крос-секционния характер на анализа, непозволяващ ясно разграничаване на пациентите, започнали терапия от тези без лечение, както и факта, че и двете набиращи пациенти клиники са референтни звена и па-

циентите може да не отразяват точно общата популацията с ДМ. В проспективно проучване Robinson и сътр. изследват доколко подобрението в качеството на живот, измервано чрез Skindex-29 корелира с подобрението на дерматологичния статус при болни с ДМ[14]. При пациентите се попълва CDASI скор в две визити, отстоящи една от друга поне 2 месеца и на базата на получените резултати пациентите са разделят на такива, които отговарят на лечение (n=15) и на терапевтично-резистентна група (n=30). За да попаднат в терапевтично-повлияващата се група, пациентите трябва да имат поне 4 пункта подобрение в CDASI, отчетено при двете последователни посещения. Въпреки, че над 60% от пациентите в това проучване са терапевтично-резистентни, тези, които имат клинично подобрение на кожното засягане, показват сигнификантно подобрение в качеството на живот [14]. Разликата в промяната на резултатите от инициалната визита до проследяването, измерено чрез различните подскали на Skindex-29, за отговарящите спрямо неотговарящите на лечение пациенти са силно статистически сигнификантни, както в сфера емоции (р<0.005), така и във физическа активност (р<0.005) и симптоматика на заболяването (р<0.0001). Няма статистически-значима разлика между групите по отношение на клиничен вариант на дерматомиозита, пол, расова принадлежност, възраст, методи за лечение на ДМ, анамнеза за тютюнопушене и асоцииация с малигнено заболяване в рамките на 5 години от диагнозата ДМ. Това е първото проучване, доказващо, че качеството на живот при пациенти с ДМ се подобрява при намаляване активността на кожното заболяване[14]. Проучвания показват, че сърбежът има важ но значение за намаленото качество на живот при пациенти с ДМ[14,15]. Оценката на тежестта на сърбежа, както и отговора на сърбежа след проведена терапия, е важна част от терапевтичния подход при пациентите с ДМ. Дерматомиозит в детска възраст Ювенилният дерматомиозит е най-честата

идиопатична инфламаторна миопатия в педиатричната популация. Характеризира се с мултисистемно засягане, възпаление на скелетната мускулатура и кожата, изразяващи се с мускулна слабост, умора, характерен кожен обрив по лице и крайници и по-рядко ангажиране на гастро-интестинален тракт, сърце, бял дроб и ЦНС. Ювенилният дерматомиозит споделя много общи прояви с дерматомиозита при възрастни, но за разлика от него по-често се наблюдават системна васкулопатия, липодистрофия, калциноза[16-18]. Въпреки че прогнозата на ювенилния дерматомиозит драстично се е подобрила в последните десетилетия и смъртността е паднала под 2%, все още има пациенти, които не отговарят добре на съвременните терапевтични средства и има риск за развитие на необратими усложнения, отразяващи се на качеството на живот свързано със здравето и качеството на живот на техните семейства[19]. Приема се, че оценката на качеството на живот, свързано със здравето, трябва да бъде оценявана, както в сферата на клиничните проучвания, така и в ежедневната клинична практика. Няколко мултидименсионни метода за оценяване на здравно-свързаното качество на живот, отразяващи физическо, емоционално, ментално и социално състояние, са разработени и валидирани за употреба при педиатрични пациенти с ревматологични заболявания[20,21]. Проучване на Apaz и сътр. анализира здравно-свързаното качество на живот в динамика при 272 деца с ювенилен дерматомиозит и 2,288 здрави контроли от 37 страни[22]. Двете визити са направени на отстояние 6 месеца. Основният използван инструмент за оценка е Child Health Questionnaire (CHQ), като в допълнение са събирани демографски данни, Physician's Global Assessment, Parent's Global Assessment, изследване на мускулна сила, функционален капацитет, измерен чрез Childhood Health Assessment Questionnaire (C-HAQ), лабораторни показатели и активност на заболяването. Резултатите демонстрират, че в сравнение със здравите контроли, децата с ювенилен дерматомиозит имат влошено качество на живот, свързано със здравето най-вече в сферата на физиче[www.medmag.bg ] 37

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ската активност и в по-малка степен в психо-социалната сфера[22].

инфаркт, захарен диабет тип II и артериална хипертония[11].

СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ НА КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ ПРИ ДЕРМАТОМИОЗИТ С ДРУГИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ И НЕДЕРМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Качеството на живот, свързано със здравето при дерматомиозит, е най-тежко засегнато, в сравнение с редица други системни заболявания. При проучване със Skindex-29 проведено на Goreshi и сътр., ДМ показва по-сериозно негативно влияние върху HQoL в спектъра на емоционалното състояние от пемфигус, кожен Т-клетъчен лимфом, розацеа, немеланомни кожни тумори, витилиго, а в сферата и в раздел симптоми от акне, кожен Т-клетъчен лимфом, немеланомни кожни тумори и витилиго[11].

Авторите също така установяват, че сърбежът е по-силно изразен при ДМ, отколкото при кожен ЛЕ (p<0.0001), и корелира в голяма степен с качеството на живот, което се потвърждава и от други проучвания[16]. Необходими са, обаче, повече мултицентрични проучвания, с по-големи групи пациенти, за да се оцени значимостта на този симптом за разграничаване на двете заболявания.

При друго проучване със SF-36, ДМ демонстрира понижен HQoL по отношение на физическо състояние в сравнение с кожен ЛЕ, захарен диабет тип II, депресия, артериална хипертония, но не и спрямо системен ЛЕ. В социално-емоционален план качеството на живот при болни с ДМ е по-сериозно влошено, в сравнение с пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, пресен миокарден

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Целта на оценката качеството на живот при пациентите с дерматомиозит е да се анализира влиянието на заболяването от гледна точка на пациента и да се постигне по-добро разбиране oт страна на лекаря за критичните аспекти на болестта. Последното може да се осъществи само чрез използването на надеждни, валидирани и удобни в клиничната практика методи за оценка. Изследването на качество на живот при кожни заболявания със системни прояви и зисква инструменти, вземащи под внимание едновременно кожните и системни прояви, за да се установи относи-

телното влияние на кожните и системни симптоми към цялостното качество на живот. Skindex-29 е чувствителен в определяне въздействието на кожното заболяване при ДМ върху емоционалните аспекти на качеството на живот и демонстрира важността на емоционалната компонента на качеството на живот. В допълнение, глобалните методи за оценка като SF-36 анализират емоционалния аспект в качеството на живот по-добре от HAQ-DI. Измерването на качеството на живот подпомага дерматолога да разбере психологията на пациента и правилно да оцени проведената терапия. Необходими са повече проучвания с големи групи пациенти, за да се подберат оптималните методи за оценка при пациенти с едновременно кожно и системно засягане. Същевременно мултидисциплинарният подход и колаборацията между дерматолози, ревматолози, невролози, интернисти и педиатри биха довели до по-цялостно разбиране на заболяването и влиянието му върху качеството на живот на пациентите.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Alsanafi S, Werth V. Evaluating Quality of Life in Dermatomyositis. Expert Rev Dermatol. 2010;5(6):605-609. 2. Finlay A, Khan G. Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994; 19(3): 210–216. 3. Lewis V, Finlay A. 10 years’ experience of the Dermatology Life Quality Index (DLQI). J Investig Dermatol Symp Proc. 2004;9(2):169-80. 4. Chren M, Lasek R, Quinn L, et al. Skindex, a quality-of-life measure for patients with skin disease: reliability, validity, and responsiveness. J Invest Dermatol. 1996;107(5): 707–713. 5. Chren M, Lasek R, Sahay A, et al. Measurement properties of Skindex-16: a brief quality-of-life measure for patients with skin diseases. J Cutan Med Surg. 2001;5(2):105–110. 6. Nijsten T, Sampogna F, Chren M et al.

38 І Medical Magazine | март 2019

Testing and reducing skindex-29 using Rasch analysis: Skindex-17. J Invest Dermatol. 2006; 126(6):1244–50. 7. Nijsten T, Sampogna F, Abeni D. Categorization of Skindex-29 scores using mixture analysis. Dermatology. 2009; 218(2):151–4. 8. Both H, Essink-Bot M, Busschbach J, et al. Critical review of generic and dermatology-specific health-related quality of life instruments. J Invest Dermatol. 2007; 127(12):2726–39. 9. Mc Horney C, Ware J Jr, Raczek A. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity measuring physical and mental health constructs. Med. Care. 1993;31(3): 247–263. 10. Ware J Jr, Sherbourne C. The MOS 36-item Short-Form Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med. Care. 1992;30(6): 473–

483. 11. Goreshi R, Chock M, Fiorentino D, et al. Quality of life in dermatomyositis. J Am Acad Dermatol. 2011; 65(6):1107-16. 12. Poulsen K, Alexanderson H, Dalgård C, et al. Quality of life correlates with muscle strength in patients with dermato- or polymyositis. Clin Rheumatol. 2017;36(10):2289-2295. 13. Regardt M, Welin Henriksson E, Alexanderson H, et al. Patients with polymyositis or dermatomyositis have reduced grip force and healthrelated quality of life in comparison with reference values: an observational study. Rheumatology (Oxford). 2011;50(3):578-85. 14. Robinson E, Feng R, Okawa J, et al. Improvement in the cutaneous disease activity of patients with dermatomyositis is associated with a better quality of life. Br J Dermatol.

2015;172(1):169-74. 15. Hundley J, Carroll C, Lang W, et al. Cutaneous symptoms of dermatomyositis significantly impact patients' quality of life. J Am Acad Dermatol. 2006; 54(2):217–220. 16. Ravelli A, Ruperto N, Trail L, et al. Clinical assessment in juvenile dermatomyositis. Autoimmunity 2006; 39:197–203. 17. Compeyrot-Lacassagne S, Feldman BM. Inflammatory myopathies in children. Pediatr Clin North Am. 2005; 52:493–520. 18. Pilkington C. Clinical assessment in juvenile idiopathic inflammatory myopathies and the development of disease activity and damage tools. Curr Opin Rheumatol 2004; 16:673–7. 19. Feldman B, Rider L, Reed A, et al. Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myopathies of

childhood. Lancet 2008; 371:2201–12. 20. Feldman B, Ayling-Campos A, Luy L, et. al. Measuring disability in juvenile dermatomyositis: validity of the Childhood Health Assessment Questionnaire. J Rheumatol. 1995; 22:326–31. 21. Ruperto N, Ravelli A, Murray KJ, et al. Preliminary core sets of measures for disease activity and damage assessment in juvenile systemic lupus erythematosus and juvenile dermatomyositis. Rheumatology (Oxford). 2003; 42:1452–9. 22. Apaz M, Saad-Magalhães C, Pistorio A, et. al. Health-related quality of life of patients with juvenile dermatomyositis: results from the Pediatric Rheumatology International Trials Organisation multinational quality of life cohort study. Arthritis Rheum. 2009;61(4):509-17.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Цв. Калинова, Ж. Димитрова, д.м., С. Марина, д.м. Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенеролоия МУ - Варна

Диференциална диагноза на еризипел Еризипелът представлява повсеместно разпространена, остро протичаща бактериална мекотъканна инфекция на кожата със стрептококова етиология, която засяга дермата и повърхностната хиподерма. Диагнозата е клинична, въз основа на следните диагностични критерии[1]: 1. Остро начало, придружено от токси-инфекциозен синдром и фебрилитет 2. Локализация предимно на долните крайници и лицето 3. Патогномонични локални изменения – добре ограничена еритемо-едемна плака, с изразен периферен ръб, гореща и болезнена на допир кожа, при някои форми на заболяването – хеморагични макули и ексудативни обривни единици – везикули и були, с бистро или хеморагично съдържимо[1,15]; 4. Регионална лимфаденопатия 5. Лабораторните промени, показващи възпалителен процес, са неспецифични - умерена неутрофилна левкоцитоза, олевяване на кръвната картина, повишени СУЕ и CRP[1]. Най-честите локални усложнения на еризипела са лимфангит, абсцес, флегмон, гангрена, тромбофлебит, флебит, прогресиране на лимфния едем, постеризипелен синдром на подбедриците. Рядко се установяват системни усложнения - остър гломерулонефрит, остра бъбречна недостатъчност, менингит, менингоенцефалит, ендокардит, септицемия, стрептококов токсичен шоков синдром[1,37,38]. Заболяванията, които трябва да се имат предвид в диференциалната диагноза на еризипела, са: инфекциозни, автоимунни и неопластични заболявания, дерматози, вследствие физично/химично въздействие, обменни и метаболитни нарушения, съдови заболявания, синдроми и редки болести, артифициални интервенции и други.

ИНФЕКЦИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ А. Бактериални инфекции Cellulitis - засяга дермата и по-дълбоката хиподерма. Причинява се от Streptococci, Staphylococci, Haemophilus influezae, Cryptococcus neoformans и др. Представя се от недобре ограничен еритемо-едем, топъл и болезнен при палпация. На повърхността може да се появят везикули и були, а в дълбочина да се въвлекат фасцията и мускулите. Често се наблюдават лимфангит, лимфаденит и изразени системни токсо-инфекциозни симптоми[1,2,3,8]. Necrotizing fasciitis – животозастрашаваща, фулминантна полимикробна мекотъканна инфекция, засягаща първично подлежащата фасция, а вторично – надлежащите структу40 І Medical Magazine | март 2019

ри, и с обширна некроза и изразен токсо-инфекциозен синдром. Отличителни белези са[4,5]: поява на були върху дифузен лошо ограничен еритемо-едем, последвани от кожна анестезия и некротични промени; изразени начална болка и токсо-инфекциозен синдром, които са в дисонанс с локалния статус; LRINEC score > 6 точки (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis – С-реактивен протеин, брой левкоцити, хемоглобин, серумни натрий, креатинин и кръвна захар) корелира с вероятност за диагнозата некротизиращ фасциит. Хистологичното изследване се представя с тромбози на артериалните и венозни съдове, некроза на суперфициалната фасция, подкожната тъкан и надлежащата кожа. Заболяването често прогресира към по-

лиорганна недостатъчност и в над 50% от случаите завършва летално[1,4,14]. Жизненоважни са както ранната диагноза, така и адекватната ресуситация и приложението на широкоспектърни бактерицидни антибиотици и хирургичен дебридмент. Lymphangitis - стволовият лимфангит протича като лентовиден, продълговат еритем по хода на засегнатия лимфен съд до регионалните лимфни възли, а ретикуларният лимфангит – с петнисти и мрежовидни изменения[1,6]. Erysipeloid – предилекционно място са пръстите на ръцете и китките. Професионална анамнеза за работа с месо, сурови месни и рибни продукти. Наблюдава се ливиден еритем със слаб едем, като периферията е по-ярка от центъра. Локалната тем-

пература е непроменена или слабо повишена[1]. При проблемни случаи – интрадермална проба и РПХА с еризипелоиден антиген[1,2,14]. Furuncle/carbuncle – при фурункул се засяга космения фоликул, а при карбункул – няколко съседни космени фоликули. Характерна е пурулентната ексудация. Диагнозата е клинична[6]. Abscessus/Phlegmone – абсцесът е ограничено, а флегмонът - дифузно гнойно възпаление на кожата или подкожната тъкан. Клиничното отдиференциране от еризипел е последването на началния плътен инфилтрат от централна флуктуация. Ехографията потвърждава диагнозата[1,14].

периневрален грануломатозен хроничен дерматит[11]. Paronychia – мекотъканна бактериална или микотична инфекция на периунгвалната тъкан. Установява се болезнен еритемо-едем. Микробиологичното/микологично изследване верифицират етиологията[16]. Pseudomonas septic vasculitis – описан е случай с булозно-хеморагични изменения, протичащи на фона на тежко общо увредено състояние и фебрилитет при хоспитализиран пациент със септичен васкулит и псевдомонасна инфекция[12].

Ecthyma gangraenosum - започва като еритемна макула, която прогресира с оформяне на пустули, некротични нодулуси, ерозии и улкуси. Диагнозата се основава на клиничната картина[2].

Б. Вирусни инфекции Herpes zoster - започва с болка и парене едностранно, по хода на даден нервен ствол, а впоследствие се появяват еритемо-едем и сгрупирани мехурчета[1]. При проблемни случаи диагнозата се доказва с PCR-реакция или чрез цитонамазка на Tzanck[2,6].

Phlegmone Reclus – повърхностен, екстрафасциален флегмон. Предилекционни места са долната челюст и врата. Представя се от инфилтрат с дървениста плътност, не много чувствителен при палпация и със слаби възпалителни промени[1].

Sarcoma Kaposi – може да започне под маската на рецидивиращи, псевдо-еризипелни прояви по стъпалата. Появата впоследствие на ливидни макули, папули, плаки и нодули, както и ангиогенезата в биопсираните участъци, определят диагнозата[1].

Osteomyelitis – болката, която в началото е дифузна, а впоследствие се локализира, предхожда кожните промени от еритемо-едем, без отчетливи граници. Диагнозата се потвърждава с рентгенография, ЯМР и костна пункция[1,9].

В. Гъбични инфекции Tinea incognito – гъбична инфекция с променена клинична картина, поради локално приложение на кортикостероиди. Микологичното изследване потвърждава диагнозата.

Mastitis – при жени в послеродовия и в лактационния период. Проявява се като абсцес или флегмон. Палпацията е болезнена, като началната инфилтрация се последва от флуктуация. Необходим диагностичен метод е пробната пункция[1]. TBC cutis (Lupus vulgaris) – ангажиране на кожата от туберкулозна инфекция, по типа на еризипел, е наблюдавана при пациент след сърдечна трансплантация[10]. Lepra – бактериална инфекция със системно ангажиране. Диагностично отдиференциране се прави чрез обстойна анамнеза за пътуване или престой в ендемични за лепрата зони. Диагнозата се потвърждава с биопсия, при която се наблюдава периаднексиален и

Г. Протозойни инфекции Leishmaniosis - протича като остра паронихиална, шанкриформена, ануларна, палмоплантарна, зостериформена или екзематозна лайшманиоза. Формата на протичане се обуславя от имунологичното състояние на пациента, подвида на причинителя и анатомичната локализация на процеса. Описан е случай на лайшманиоза на лицето с първоначална диагноза еризипел[13]. АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Lipodermatosclerosis – склерозиращ паникулит, протичащ в две фази: остра и хронична. По време на острата фаза са налице позитивна анамнеза за ХВН, недобре очертаната еритемна плака, кожни промени по типа на stasis dermatitis без системни токси-инфекциозни симптоми. Патогномонична е дефор[www.medmag.bg ] 41

ДЕРМАТОЛОГИЯ

мацията на крайника по типа на „обърната бутилка с шампанско“ („inverted champagne bottle”), при която засегнатият крайник рязко намалява диаметъра си в долната трета на подбедрицата[3]. Recurrent polychondritis – полисистемно заболяване, но основна проява с диагностична стойност е хондритът, с последователно или едновременно засягане на няколко хрущялни органи. В острия стадий ушната мида или носа (като най-често засегнати хрущялни органи) са еритемо-едемни, напрегнати и болезнени. Системните прояви са представени от фебрилитет и прояви от други органи и системи (стави, очи, ларикс, трахея и други вътрешни органи). Диагностична стойност имат хистологичната находка в засегнатия хрущял и терапевтичното повлияване от кортикостероиди и сулфони[1]. Bullous pemphigoid - описан е пациент с локализирана форма на булозен пемфигоид, представен с картината на булозно-хеморагичен еризипел[21]. Диагнозата се основава на липсата на обща симптоматика и хистологичната находка. Lupus erythematosus systematisatus – еритемните петна по лицето при системния лупус еритематозус понякога наподобяват еризипел с рязко ограничения еритем на носа и бузите. Обаче за лупус са характерни находките в кръвта и урината, хистологичното и имунофлуоресцентно изследвания. Определящи са критериите на ARA. Dermatomyositis – еритемо-едемът на лицето има ливиден оттенък, и може да се наблюдава и по предлакътниците и колената. Предшества се и се придружава от болки и слабост на мускулите. Добавят се общи явления. От значение за диагнозата са електромиографията, лабораторните изследвания показващи повишена активност на серумните ензими, освобождавани от мускулите в резултат на болестния процес и мускулната биопсия. НЕОПРОЛИФЕРАТИВНИ СЪСТОЯНИЯ И ЗАБОЛЯВАНИЯ Mycosis fungoides – съобщен е нетипично протичащ Т-клетъчен кожен лимфом с ангажиране на лицето, имитиращ еризипел[17]. Хистологичното изследване е определящо. Erysipelas lymphogranulomatosum, erysipelas 42 І Medical Magazine | март 2019

carcinomatosum, erysipelas melanomatosum - еризипело-подобно засягане на кожата. Оформя се топла и болезнена еритемо-едемна плака с пламъковидни израстъци. Състоянието персистира продължително време за разлика от еризипела. При erysipelas lymphogranulomatosum (еризипелоидната форма на болестта на Хочкин) се установява автохтонно разрастване на недиференцирана мезенхимна тъкан. При erysipelas carcinomatosum се отлагат туморни клетки в дермалните лимфни съдове. Когато туморните клетки произхождат от меланом, болестният процес се означава като erysipelas melanomatosum. Диагнозата се доказва с установяване на първичното туморно огнище и хистологичното изследване[1,23,24]. Pfeifer-Weber-Christian syndrome – В периода на обостряне на рецидивиращия фебрилен ненагнояващ паникулит се появяват висока температура, главоболие, обща слабост, ставни и мускулни болки. Образуват се нодули, над които кожата е нормална или леко еритемна. Те се резорбират без улцерация и супурация, но с особени цикатрициални хлътвания. Хистологията показва промени в мастните лобули на хиподермата (паникулит)[25]. Pseudo-Kaposi`s sarcoma → Bluefarb–Steward type (acroangiodermatitis) – състоянието може да предхожда или последва еризипел на долните крайници. По време на стрептококовата инфекция, локалните промени в лимфната и венозна мрежа са под въздействието на редица растежни фактори, които стимулират пролиферацията на съдове[26]. ДЕРМАТОЗИ, ВСЛЕДСТВИЕ НА ФИЗИЧНО/ХИМИЧНО ВЪЗДЕЙСТВИЕ Irritant contact dermatitis – острата фаза на контактен иритативен дерматит, с оформяне на везикули и були върху добре ограничен еритемо-едем, е подозрителна за еризипел, но паренето, сърбежът и позитивната анамнеза за контакт с агресивен химичен агент са насочващи[27]. Eczema acutum – протича с полиморфна картина. На фона на недобре ограничен еритем се образуват везикули, точковидни ексудации и ерозии. Заболяването се съпровожда от изразен сърбеж[1].

Compartment syndrome – остро настъпило посттравматично състояние. Липсва фебрилитет и има анамнеза за травма. След прекарана травма е възможно да се развие еризипел на засегнатия крайник, но отличителен е латентният период за появата на еризипелна плака. Radiation recall phenomenon – локална кожна реакция от възпалителен характер, дължаща се на антитуморни лекарства, в зоната третирана с йонизиращо лъчение[28]. Анамнезата е насочваща. ЛЕКАРСТВЕНИ ДЕРМАТОЗИ/АЛЕРГИЧНИ РЕАКЦИИ Erythema fixum – описани са единични случаи на лекарствена алергична фиксирана реакция проявяващи се с еритемно-едемна плака, наподобяваща еризипел. Отсъствието на фебрилитет, локално повишена температура и анамнезата за прием на медикамент са определящи за диагнозата[38]. Erythema nodosum – показва голямо сходст во с еризипела → предшестваща инфекция на горните дихателни пътища, остро начало, токси-инфекциозен синдром. Обаче симетричната поява предимно по предната повърхност на подбедриците на ярко червени, болезнени, горещи и плътни при палпация възли, както и характерната хистология на хиподермит помагат за поставяне на правилна диагноза[1]. Oedema Quinke – липсва фебрилитет и втрисане, еритемът е слабо изразен, преобладава едемът на засегнатите меки тъкани (основно клепачи, устни). Липсва болка или сърбеж. Отстраняването на алергена и антиалергичната терапия водят до бързо овладяване на измененията[1]. Vaccination local site reaction – реакцията след прилагане на ваксина представлява имунен отговор на организма към компонентите на ваксината. Може да е лека и тежка. При леката се оформя еритемо-едемна плака придружена от лека до умерено тежка обща симптоматика. Анамнезата за приложена ваксина изяснява диагнозата[18,29]. ОБМЕННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Podagra - заболяване с нарушена пуринова обмяна. Отлагането на уратни кристали в

периартикуларното пространство причинява възпалителна реакция с локални промени на остър моноартрит. Бързото повлияване от НСПВС помага за диагнозата. Нивото на пикочна киселина в острия период не е показателно[30,31,32]. Acute Charcot foot due to diabetic neuropathy – асептично разрушаване на кости и стави, вследствие диабетна невропатия. Анамнезата за голяма давност на диабета и образните изследвания на засегнатия крайник определят диагнозата[33]. Family Meditteranean Fever syndrome (периодична болест, пароксизмален полисерозит) – вродено метаболитно заболяване, което протича с рецидивиращи еризипелоподобни промени, най-често на глезенната става. Промените настъпват след статико-динамично натоварване и преминават за 1-3 денонощия. Изразяват се с окръглен, нерязко ограничен еритемо-едем, който е горещ при палпация и с тестовата консистенция (при натиск остава ямка). Болните чувстват топлина в кожата и болка в ставата, която се засилва при движение. Периодичните обостряния протичат на фона на висока температура, придружена с артралгии, миалгии, абдоминални и торакални прояви. В кожата се развива възпалителен процес с изразена съдово-ексудативна реакция, водеща след многократни рецидиви до склероза на съдовете и атрофия на кожата[1]. СЪДОВИ НАРУШЕНИЯ Stasis dermatitis – често засяга симетрично подбедриците с недобре ограничен еритем, изразени тестовати отоци, серозна ексудация, хиперпигментация и повърхностна десквамация. Болката е слаба или липсва. Заболяването е с дългогодишна давност. Водеща е анамнезата за ХВН[3]. Phlebitis/thrombophlebitis – основен симптом е болката. Тя е както спонтанна, така и при палпация по хода на съответните вени. Пос ледните са уплътнени във вид на въже или възелчета. Отбелязват се хиперемия на кожата с различна интензивност като ленти или петна над поразените вени, перифлебитен оток, лек дистален оток на крайника и феномена на Mahler (несъответстващ на субфебрилната температура ускорен пулс)[1]. Phlegmasia cerulea dolens - рядко срещана разновидност на ДВТ. Представя се с триадата: оток на крайника, остра исхемична болка, дисхромия[34]. [www.medmag.bg ] 43

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Доплер-ехографията отдиференцира диагнозата от еризипел[34]. СИНДРОМИ/РЕДКИ НАСЛЕДСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И СЪСТОЯНИЯ Cheilitis granulomatosa Miescher и Melkersson-Rosenthal syndrome – първият се проявява с ливиден инфилтрат на меките тъкани на лицето, най-често на устните, а при втория се добавят пареза на n. facialis и lingua plicasta. Отсъстват интоксикационни симптоми, а хистологията показва туберкулоидна структура на инфилтрата[1]. Wells syndrome (Cellulitis eosinophilica) – предполага се хиперсензитивна реакция към различни агенти (лекарства, ваксини, ухапване от насекоми, бактериални, вирусни, гъбични, протозойни инфекции, хематологични неопролиферативни заболявания). В началото се представя с изменения подобни на еризипел/целулит, а по-късно като индуративен (грануломатозен), процес в кожата, който преминава за 2 до 6 седмици, но показва задължителна тенденция към рецидивиране. Установява се кръвна еозинофилия, която не е задължителна и постоянна. Хистологичната находка е типична, представена от богат еозинофилен инфилтрат и специфични т. нар. пламъковидни фигу-

ри (flames figures), които са с известни отклонения, съобразно стадия на заболяването. Повлиява се от кортикостероидна терапия. Schulman`s syndrome (Fasciitis diffusa cum eosinophilia) – възпалително заболяване с ангажиране на фасциите на мускулите, предимно на крайниците. Често започва след необичайно физическо усилие. Протича в две фази, като ранната фаза започва с еритемо-едем, кожа тип „peau d`orange“, съпроводени от болка. Последва дълбока индурация на подкожието, фиксираща кожата за подлежащите структури, щадяща лицето и дисталните части на крайниците. Добавят се артралгии до истински артрити и миалгии. Настъпват флексионни контрактури на ставите. Отсъстват висцерално засягане и синдром на Рейно. Установяват се кръвна и костномозъчна еозинофилия, повишени СУЕ и гамаглобулини. Хистопатологично се открива лимфоплазмоцитна инфилтрация и колагенова хипертрофия предимно в дълбоката фасция. Повлиява се от кортикостероидна терапия. Диагнозата се потвърждава и от ЯМР[35]. Sweet syndrome – остра фебрилна неутрофилна дерматоза, която започва с

поява на инфилтрирани едемни плаки, нодули, фебрилитет, артралгия, миалгия, главоболие, очни прояви и генитални афти. Диагнозата се верифицира от хистологичната находка на инфилтрирана от неутрофили дерма[22]. АРТИФИЦИАЛНИ ДЕРМАТОЗИ Гранулом тип „чуждо тяло“ – имунологична реакция на тъканта към чуждо тяло или материал. Наличието на импланти, реконструктивни компоненти или коригиращи субстанции (филъри, силикони) може да доведе до локална реакция на кожата[19, 25]. Описан е случай на пациентка, при която е прилаган интрадермален филър с хиалуронова киселина, лекувана за еризипел на лицето[25]. ДРУГИ Rosacea – билатерално ангажиране на лицето от еритемо-едемни плаки, папули, пустули и телеангиектазии. Влошава се от прием на горещи напитки, храни, алкохол или лоши метереологични условия. Липсват системни прояви[36]. Morsus insecti – внезапно появил се еритемо-едем, при който в центъра се открива ухапването от насекомо. Доминира чувството на сърбеж.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Màрина С, Киров Г. Еризипел. Computerart, С., 1992, 84 - 86. 2. Юнгарева И. Съвременни аспекти в епидемиологията, клиниката, диагностиката и лечението на еризипела. Дис., С., 2014. 3. Keller C, Tomecki E, Chadi M. Distinguishing cellulitis from its mimics. Cleveland Clinic journal of medicine. 79. 547-52. 4. Oh CC, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: A systematic review and metaanalysis J Infect 2014. 5. Khin LW, Heng KS, Tan KC. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections, Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41. 6. Spelman D, MBBS, Cellulitis and skin abscess: Clinical manifestation and diagnosis. Wolters Kluwer. UpToDate, 2018. 7. Aboud, Khalid, Ramesh, Venkatasamy. Eponyms in Dermatology. Skinmed. 2004 8. Leveque, Piroth, Baulot. Acute osteomyelitis. A rare erysipelas differential diagnosis. Annales de

44 І Medical Magazine | март 2019

dermatologie et de vénéréologie. 128. 1233-6. 9. Sattinger E, Meyer S, Cutaneous tuberculosis mimicking erysipelas of the lower leg in a heart transplant recipient, Transplant International, Wiley Online library, February 2011. 10. Tania Rita Moreno de Oliveira Fernandes, et al. Leprosy type-I reaction episode mimicking facial cellulitis-the importance of early diagnosis, An Bras Dermatol. 2015 May-Jun. 90(3 Suppl 1): 73–76 11. Sam Shiyao, Nisha Suyien Chandran, et al. A Fatal Case of “Bullous Erysipelaslike” Pseudomonas Vasculitis, Indian Dermatol. 2016 Jan-Feb; 61(1): 120. 12. Ceyhan AM. A case of erysipeloid cutaneous leishmaniasis: atypical and unusual clinical variant. Am J Trop Med Hyg. 2008 Mar;78(3):406-8 13. Ботев Н. Дерматология и сексуално предавани заболявания, АРСО, С., 1992. 14. lipsker D. Guide de l’examen Clinique et du diagnostic en dermatologie. Elsevier masson. 2010 15. Habif Th. Clinical Dermatology 6-th ed. Elsevier masson. 2015 16. Weyers,Diaz-Cascajo, et al. Mycosis

fungoides mimicking erysipelas. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft Journal of the German Society of Dermatology : JDDG. 6. 2008 17. Recher M, Hirsiger R. Immune system correlates of extensive limb swelling in response to conjugated pneumococcal vaccination. npj Vaccines volume 3, Article number: 17 2018 18. Yo SupShinWon JooKwon, et al. A case of cellulitis-like foreign body reaction after hyaluronic acid dermal filler injection. Dermatologica sinica, Volume 36, Issue 1, March 2018, Pages 46-49 19. Philippe Lafaille, et al. Fillers: Contraindications, Side Effects and Precautions. J Cutan Aesthet Surg. 2010 Jan-Apr; 3(1): 16–19. 20. Loffel FB, et al. Localized bullous pemphigoid triggered by erysipelas; Hautarzt. 2016 Oct; 67(10):829-832 21. Edwards J, Green P, Haase D. A blistering disease: bullous erysipelas. CMAJ August 01, 2006 175 (3) 244244-a; 22. Schneider S, et al. Erysipelas melanomatosum ; January 1976. Die Medizinische Welt 26(49):2217-8 23. Inflammatory breast cancer,

National Cancer institute. Available from: https://www.cancer.gov/types/ breast/ibc-fact-sheet 24. Rapini, Ronald P. Bolognia, Jean L. Jorizzo, Joseph L.Dermatology: 2-Volume Set. St. Louis: Mosby. 2007 25. Kutlubay Z, et al. Pseudo-Kaposi sarcoma (acroangiodermatitis): occurring after bullous erysipelas. Dermatol Online J. May 18;21(5). 2015. 26. Descamps V, et al. Erysipelas-like mercury exanthem; Contact Dermatitis. 36(5):277-8. May 1997 27. Su-yu Zhu, Yuan Yuan, Zhen Xi, et al.Radiation Recall Reaction: Two Case Studies Illustrating an Uncommon Phenomenon Secondary to Anti-Cancer Agents ; Cancer Biol Med 2012 9: 202204 28. WHO; Vaccine Safety Basics; e-learning course. Available from: https://www.who.int/vaccine_safety/ initiative/tech_support/ebasic/en/ 29. Blumberg G, et al. Cellulitis Mimics – ED Considerations; Available from: ht tp: //w w w.emdo c s.net /c ellulitis mimics-ed-considerations/ 30. McGill N. Management of acute gout. Aust Prescr 2004;27:10-31 Feb 2004 31. Allan S. Brett. Uric Acid Levels During

Acute Gout Attacks; NEJM Jun 30, 2009 32. Haep A, et al. Charcot foot masked by erysipelas and peripheral arterial disease. Hautarzt. 2018 Apr;69(4):316320 33. Blumberg G; Clinical Mimics: An Emergency Medicine-Focused Review of Cellulitis Mimics. J Emerg Med. 2017 Oct;53(4):475-484 34. Carneiro S. Eosinophilic Fasciitis (Shulman Syndrome); Cutis. 2005 April;75(4):228-232 35. Kim O’Conno. Erysipelas: Rare but Important Cause of Malar Rash. The American Journal of Medicine, Vol 123, No 5, May 2010 36. Gunderson CG, Chang JJ. Risk of deep vein thrombosis in patients with cellulitis and erysipelas: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2013 Sep. 132(3):336-40. 37. Coste N, Perceau G, Leone J, et al. Osteoarticular complications of erysipelas. J Am Acad Dermatol. 2004 Feb. 50(2):203-9 38. Erythema fixum. Global skin atlas. Available from: http://www. globalskinatlas.com/imagedetail.cfm to pLevelID=4858&imageID=8347&did=1

международно изложение

Б УЛ М Е Д И К А

ДЕРМА & ЕСТЕТИК А 1 5 –1 7 M A Й 2019

дерматологична и естетична медицина

www.bulmedica.bg

АЛЕРГОЛОГИЯ

П. Яковлиев д.м., Стара Загора

Нови терапевтични схеми за лечение на бронхиалната астма През последните 75 години заболеваемостта от астма в промишлено развитите страни непрестанно расте, особено сред децата, и приема застрашителни мащаби. По официални данни към момента на Земята има 300 млн. астматици. СЗО е на мнение, че реалният брой е по-голям[1]. С всяка година расте делът на градските жители, които дишат замърсен въздух, като България е сред най-замърсените региони в Европа. Според прогнозите на Global Initiative for Asthma, след 20 години астматиците ще са се увеличили с 25%. Въпреки че медицината се развива бързо, тя не съумява да овладее заболеваемостта. Разработваните в момента нови медикаменти за бронхиална астма (БА) имат за цел не само подобряване на контрола на заболяването при пациентите с незадоволителен конт рол на фона на конвенционалната терапия, но и постигане на излекуване без рецидивиране на симптомите след спиране на терапията[2]. БА засяга, както споделихме, над 300 милиона души в света, като честотата й се увеличава, особено в развиващите се страни. В миналото тя се разглеждаше като заболяване с доминираща бронхоконстрикция, поради освобождаване на медиатори от мастоцитите, водещи до контрахиране на бронхите, и се лекуваше предимно с бронходилататори. Днес БА се приема за възпалително заболяване на дихателните пътища, и лечение с фокус върху анти инфламаторната терапия[3].

нхалаторните кортикостероиди (inhaled corticosteroids - ICS, ИКС) промениха изцяло лечението на БА, като доведоха до постигане на по-добър контрол на симптомите, значително намаление на честотата на хоспитализациите и по-добра прогноза. Съвременното лечение на астмата е високоефективно - при повечето пациенти се постига добър конт рол на заболяването чрез редовно приложение посредством устройства за инхалиране на ICS със или без дългодействащи β2-агонисти (longacting β2-agonists - LABA, ДДБА)[4]. Ос46 І Medical Magazine | март 2019

новната причина за незадоволителен контрол на симптомите е лошият комплайънс на пациентите - 80% oт болните, с трудно поддаваща се на лечение астма, не прилагат редовно предписаната им инхалаторна терапия. Това се дължи както на страха от дългосрочни странични ефекти на кортикостероидите, така и от инхалаторния начин на приложение установено е, че пероралният прием е предпочитан от повечето болни. Дори при редовно приложение, ICS не променят съществено хода на заболяването и не водят до дефинитивно излекуване, а при 5 до 10% oт

пациентите не се постига адекватен контрол, въпреки правилното приложение на ефективна инхалаторна терапия. Това е причината да се търсят нови лекарствени средства, които биха могли да се прилагат при БА[5].

НЕОБХОДИМОСТ ОТ НОВИ ТЕРАПЕВТИЧНИ АЛТЕРНАТИВИ ПРИ БА

Основна трудност за разработването на (инвестирането в) нови медикаменти за лечение на БА е, че наличните терапевтични средства, в частност инхалаторните устройства за комбинирано приложение на ме-

дикаменти, са високоефективни, относително евтини и безопасни[6]. Изискванията към новите медикаменти, които се разработват за лечение на БА, са: ефективност при тежка, неконтролирана БА; перорално приложение, което да бъде също толкова ефикасно, колкото и инхалаторното, но да е лишено от странични ефекти; потенциал за модифициране на хода на заболяването и дори постигане на излекуване. На тези изисквания се базира подобрението на вече съществуващите терапевтични алтернативи, като ICS и LABA. В резултат на по-доброто разбиране на патогенезата на БА, се разработват нови медикаменти, например, блокерите на цитокините[7]. Съществуват различни фенотипове на бронхиалната астма. Тъй като лечението става все по-специфично, като например блокиране на определени цитокини или кинази, то е необходимо да се идентифицира фенотипът на заболяването при отделния пациент. Например, приложението на насоченото срещу имуноглобулин Е (IgE) антитяло omalizumab е ефективно само при болните с алергична астма с повишени стойности на IgE[8].

НОВИ БРОНХОДИЛАТАТОРИ

Бронходилататорите имат важно значение за превенция и облекчаване на бронхоспазъма и на причинения от него задух. Важно постижение бе въвеждането в клиничната практика на LABA salmeterol и formoterol, чието действие продължава над 12 часа. Tези медикаменти имат адитивно на кортикостероидите действие, като инхалаторните устройст ва, съдържащи фиксирана комбинация от LABA и ICS, са най-ефективната налична терапия на БА[9]. В клиничната практика има и няколко още по-дългодействащи β2-агонисти (ultra-LABA) - indacaterol, carmoterol, vilanterol и olodaterol, чиято продължителност на действие е >24 часа, и позволява еднократно дневно дозиране. Дългодействащият антагонист на мускариновите рецептори (антихолинергик) tiotropium bromide има по-слабо изразен бронходилататорен ефект от β2-агонистите и се използва предимно при хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), но е от полза като допълнителна терапия при някои пациенти с тежка астма[10]. Разработват се и някои дъл-

годействащи мускаринови антагонисти (longacting muscarine antagonists - LAMA, ДДМА), които са подходящи за еднократно дневно дозиране. Създаването на нови класове бронходилататори е трудна задача и новите медикаменти, например аналозите на вазоактивния интестинален пептид (VIP), имат редица странични ефекти поради по-мощния им вазодилататорен, отколкото бронходилататорен ефект[11]. Нов клас бронходилататори са агонистите на рецепторите за горчив вкус (TAS2R), включително quinine и chloroquinе. Вече са на пазара инхалаторни устройства, съдържащи тройна комбинация от LABA, LAMA и ICS, като продължава тяхното усъвършенстване[12,13]. Te могат да бъдат от полза при пациентите с тежка БА и ХОББ, но недостатък е невъзможността за промяна на дозата на отделните компоненти, а също и потенциалът за взаимодействие между тях, с вероятност за нарушаване на депозицията им.

КОРТИКОСТЕРОИДИ НА ПАЗАРА

ICS (beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticazone proproinate, flunisolide, mometasone furoate, triamcinolone acetonide и др.) са най-ефективната антиинфламаторна терапия при БА и са ефикасни при почти всеки пациент. Но всички налични към момента ICS се резорбират от белите дробове, което увеличава риска от системни странични ефекти, както и развитие на белодробни лекарствени васкулити - 30% от пациентите при дълго приложение, особено при тежко протичащи болести[14,15]. Поради това, усилията са насочени към разработване на по-безопасни ICS, с понижена системна бионаличност, намалена резорбция от белите дробове или такива, които се инактивират в циркулацията. Cilesonide (CIS), който е от години в клиничната практика, е сравнително по-нов представител на ICS. Той е пролекарство и се прев ръща в белите дробове в активен метаболит - des-ciclesonide (desisobutyryl-cilesonide, desCIS), който от своя страна има 100 пъти по-висок афинитет към глюкокортикоидния рецептор, отколкото CIS. Поради това, des-CIS постига много висока противовъзпалителна активност в белия дроб (локална активация). Основни предимства на CIS, в сравнение с други ICS, са неговата много ниска системна [www.medmag.bg ] 47

АЛЕРГОЛОГИЯ

бионаличност (под 1%), като 99% от медикамента се метаболизират при първо преминаване в черния дроб[16]. СIS има много висока липофилност, като 52% от неговия активен метаболит се отлага в белия дроб. Това определя високата ефективност на този ICS на фона на плацебо-сравними нежелани локални странични ефекти (като орална кандидоза, дисфония и кашлица)[17]. СIS притежава и висока способност за свързване с протеините (99%), което води до ограниченото му взаимодействие със системните рецептори и съответно - до намален риск за дългосрочни нежелани системни ефекти. Глюкокортикортикоидите (GC) оказват своя ефект чрез свързване и активиране на техния рецептор (GR). Активираният рецептор след това се свързва с GC response elements (GREs), в резултат на което се осъществяват двата основни механизма на действие на тези медикаментитрансрепресията, на която се дължат повечето от положителните противовъзпалителни ефекти, и активираната транскрипция (трансактивацията), отговорна за нежеланите странични ефекти[18,19]. Чрез дисоциираните стероиди (dissociated steroids) се прави опит да се създадат медикаменти с противовъзпалителен ефект (запазена трансрепресионна функция), но без странични ефекти (дисоциирана трансактивация). Това теоретично е възможно, но in vivo дисоциацията се губи и този вид стероиди продължават да имат много от нежеланите странични ефекти на конвенционалните GC. Нестероидните селективни глюкокортикоидрецепторни активатори (selective glucocorticoid receptor activators - SEGRA), като AL-438 и maprocorat, също са в етап на клинични проучвания[20,21]. Кортикостероидите водят до блокиране на инфламаторните гени, като привличат ядрения ензим хистон де48 І Medical Magazine | март 2019

ацетилаза-2 (histone deacetylase-2 HDAC2) до активирания ген. Активаторите на този ензим биха могли да имат противовъзпалителни ефекти или да увеличат това действие на кортикостероидите[22,23].

вало да е ефективна при БА. Все още, обаче, не е установено кои изоформи на PLA2 трябва да се блокират секреторните или цитозолните, и е трудно да се открият безопасни и селективни инхибитори.

СРЕДСТВА, НАСОЧЕНИ СРЕЩУ АЛЕРГИЧНОТО ВЪЗПАЛЕНИЕ ПРИ БА

Ензимът 5-липоксигеназа (5-lipoxygenase - 5’-LO) действа чрез активиращ протеин 5’LO-activating protein (FLAP) и няколко нови 5’-LO и FLAP инхибитори са включени в клинични проучвания[27].

Инфламаторният процес в дихателните пътища при БА се характеризира с активация на мастоцитите, инфилтрация с еозинофили и повишен брой на Th2-клетките. Всички те водят до освобождаване на множество цитокини, възникване на хронично възпаление и ремоделиране на дихателните пътища - хипреплазия на мукусните жлези, задебеляване на гладката мускулатура, фиброза, неоваскуларизация[24]. Правят се опити за разработване и на нови лекарствени средства, блокиращи медиаторите на алергичното възпаление.

СРЕДСТВА, НАСОЧЕНИ СРЕЩУ ЛИПИДНИТЕ МЕДИАТОРИ

Повече от 100 медиатора участват в комплексния възпалителен процес при БА, поради което блокирането на синтеза или на рецепторите само на един медиатор е малко вероятно да бъде ефективно. Единствените медиаторни антагонисти, които понастоящем се използват при терапията на БА, са антилевкотриените (като montelukast), които блокират селективно cysteinylleukotriene тип 1 (CysLT1)-рецепторите в гладкомускулните клетки на бронхиалното дърво и в макрофагите в епитела на дихателните пътища (по този начин те инхибират свързването на цистеинил левкотриените с CysLT1 рецепторите). Въпреки това, тези медикаменти са по-малко ефективни, отколкото ICS[25,26]. Фосфолипаза А2 (рhospholipase A2 - PLA2) потиска образуването на липидни медиатори от мембранните фосфолипиди и теоретично би тряб-

Тези медикаменти биха били по-ефективни при пациентите с неутрофилно възпаление, например при пушачи, тъй като блокират продукцията на левкотриен (LT)B4, но нямат ефект при БА с леко изразени симптоми. Простагландин (PG)D2 се освобождава от мастоцитите, Th2 (T-helper 2)-клетките и дендритните клетки и активира DP2-рецептора, известен още като хемоатрактантен хомоложен рецептор, експресиран върху Th2-клетките (chemoattractant homologous receptor expressed on Th2 cells - CRTh2), който медиира хемотаксиса на Th2-клетките и еозинофилите. В етап на клинични проучвания за приложението им при БА са поне три CRTh2-антагониста (AMG-853, OC000459 и MK-2746). Предварителните резултати показват клиничната им ефективност като перорална терапия при астма и алергичен ринит.

МОДУЛАТОРИ НА ЦИТОКИНИТЕ

Цитокините играят ключова роля за възникване на хроничното възпаление и за ремоделирането на дихателните пътища, поради което са важна мишена за блокиране при БА. Над 50 са участващите в патогенезата на БА цитокини и ефектът от блокирането на някои от тях вече се изследва в клинични проучвания. Все повече нараства интересът за блокиране на интерлевкин (IL)-13, който регулира образуването на иму-

ноглобулин Е (IgE), особено при тежка астма. Pitrakinra е изменена форма на IL-4, която блокира IL-4Ralpha, общият рецептор за IL-4 и IL-13. Когато се приложи чрез небулизатор, този двоен IL-4/IL-13 антагонист значително понижава късния отговор към инхалаторни алергени при пациентите с леко изразени симптоми на БА и в момента е във фаза 2 на клинични проучвания. IL-5 играе изключително важна роля при еозинофилното възпаление. Резултати от наскоро проведени проучвания показаха, че антитяло, което го блокира (mepolizumab), понижава честотата на пристъпите при подбрани пациенти с персистираща еозинофилия в спутума въпреки приложението на високи дози ICS, но не е установено подобрение на симптомите, белодробната функция или хиперреактивността на дихателните пътища Той вече е в клиничната практика и у нас. Ключовата роля на фенотипизирането може да бъде добре илюстрирана чрез историята на клиничното развитие на моноклоналните антитела срещу IL-5 (mepolizumab и reslizumab). В оригиналните проучвания анти-IL-5 моноклоналните антитела са прилагани като допълнителна терапия при пациентите с умерена до тежка астма, без фенотипизиране на подлежащото възпаление, при което не е наблюдаван ефект върху белодробната функция. Когато, обаче, се включат само болните с тежка астма и с еозинофилно възпаление на дихателните пътища, добавянето на antiIL-5 моноклоналните антитела към лечението с ICS и LABA е довело до значително намаляване на честотата на умерените и тежки екзацербации. Въвеждането на анти-IgE терапията при тежка астма постави началото на ерата на специфичните терапии за определени пациенти. Моноклонално анти-IgE антитяло трябва да се използва при пациенти с документирана сенсибилизация към аероалергени и установени повишени нива на общ IgE в серума. При подбрани пациенти omalizumab, mepolizumab и reslizumab подобрява качеството на живот и намалява дозите на ИКС[20,28]. Друг цитокин, който е мишена при БА, е тумор-некротичният фактор (tumor necrosis factor - TNF)-alpha. Няколко неконтролирани или малки клинични проучвания показаха, че анти-TNF терапиите (блокиращото TNF антитяло infliximab или разтворимият рецептор etanercept) могат да бъдат от полза за понижаване на тежестта на симптомите, честотата

на екзацербациите и хиперреактивността на дихателните пътища при хората с тежко изразена астма. Резултатите от наскоро проведено голямо мултицентърно изпитване с антитялото golimumab, обаче, не показаха наличието на благоприятен ефект върху белодробната функция, симптомите или честотата на пристъпите. Освен това, е била регистрирана повишена честота на пневмония и злокачествени заболявания. Няколко други блокери на цитокините се изследват при пациентите с БА, включително IL-9, IL-15, IL-17, IL-25, IL-33, гранулоцитно-макрофагеален колония стимулиращ фактор (granulocyte-macrophageal colonystimulating factor - GM-CSF) и тимусен стромален лимфопротеин (TSLP). IL-17 вероятно е медиатор на неутрофилното възпаление при тежка астма. Цитокините като терапевтично средство Някои цитокини инхибират възпалителния процес при БА и могат да се прилагат терапевтично. Например, IL-10 притежава редица противовъзпалителни ефекти и секрецията му е понижена при БА, особено при пациентите с по-тежко изразени симптоми. IL-10 е ефективен при животински модели, но ефикасността му при хората все още не е доказана[29]. IL-12 регулира баланса между Th1 и Th2 клетките и понижава броя на Th2 лимфоцитите, като потиска еозинофилното възпаление и намалява нивата на IgE. Въпреки че повторното инжектиране на IL-12 понижава нивата на циркулиращите еозинофили при пациентите с БА, то не редуцира отговора към инхалаторни алергени и хиперреактивността на дихателните пътища. Освен това, този цитокин има неприемливи странични ефекти, сред които и опасни сърдечни аритмии. Poulsen et al. изучават ролята на IL-33 като отключващ фактор на Th2-възпалителната каскада при хоспитализирани пациенти с остра ЕКЦ на БА. Изследването е основано на измерване нивата на IL-33 в носната лигавица и нивата на Th2-цитокините в горните и долните ДП. Резултатите от общо 19 пациента показват корелация между стойностите на IL-33 от носен секрет и IL-5 и IL 13 от горни и долни ДП по време на ЕКЦ. Такава асоциация не се [www.medmag.bg ] 49

АЛЕРГОЛОГИЯ

наблюдава в рамките на 4-седмичното проследяване. Не е отчетена корелация между IL-33 от долни ДП и IL-5 и IL-13 от горни и долни ДП. Резултатите показват значението на IL-33 от горни ДП като отключващ фактор за Th2-възпалителната цитокинова каскада при пристъп на БА. Тип I (IFN-alpha, IFN-beta) и тип III (IFNgamma1/IL-29) интерфероните имат противовирусни и противовъзпалителни ефекти и секрецията им може да е нарушена при БА. Това води до увеличена податливост към инфекции с респираторни вируси, като риновируси и респираторно-синцитиален вирус (RSV), които са най-честата причина за възникване на пристъпи[30]. Инхалаторно приложените IFN-beta или IFN-gamma може да е от полза при превенцията или лечението на обусловените от вируси екзацербации на БА.

АНТАГОНИСТИ НА ХЕМОКИНИТЕ

Хемокините са малки цитокини, привличащи клетки на възпалението (включително мастоцити, еозинофили, Th2-клетки) в дихателните пътища. Особен интерес представлява рецепторът за хемокините CCR3, който се експресира предимно върху еозинофилите и медиира хемотаксисния отговор към CXCL11 (eotaxin), който се секретира при БА. CCR3 се експресира и върху мастоцитите, и върху някои Th2-клетки. Няколко малки молекулни инхибитори на CCR3 бяха включени в клинични изпитвания, но няма данни за ефективността им при астма, тъй като в повечето случаи лечението бе прекратявано поради токсичност[31]. Други хемокинни рецептори, които са мишена при терапията на БА, са CCR2 върху моноцитите и Т-клетките, CXCR2 върху неутрофилите и моноцитите, и CCR4, CCR8 и CXCR4 върху Th2-клетките. Блокиращите антитела срещу CCR4 водят до изразено и продължително понижение на Th2-клетките и до потискане на белодробното възпаление при животински модели. При някои пациенти с тежка астма доминират неутрофилите и са налице увеличени концентрации на CXCL8 (IL-8), който действа чрез CXCR2. Няколко малки молекулни CXCR2 антагонисти, като SCH527123, са разработени за приложение при ХОББ, но могат да бъдат ефективни и при астма с доми50 І Medical Magazine | март 2019

ниране на неутрофилите във възпалителния инфилтрат[32].

НОВИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА

Фосфодиестеразни инхибитори. Инхибиторите на фосфодиестераза-4 (phosphodiesterase (PDE)-4 имат широк спектър от противовъзпалителни ефекти, като инхибират Т-клетките, еозинофилите, мастоцитите и са високоефективни при животински модели на БА. PDE4-инхибиторът за перорално приложение, roflumilast, потиска алергичния отговор при БА, понижава симптоматиката и води до подобрение на белодробната функция, подобно на ниските дози ICS. Основното ограничение на този клас медикаменти е високата честота на странични ефекти - гадене, главоболие, диария - които ограничават повишаването на дозата им. По-голямата част от противовъзпалителните ефекти изглежда са медиирани от PDE4B, докато гаденето и повръщането се обуславят от PDE4D. Това дава основание да се смята, че PDE4B-селективните инхиботори могат да бъдат по-добре толерирани. Друг подход е PDE4-инхибиторите да се прилагат инхалаторно, но до настоящия момент този начин е неефективен. В процес на разработване и вече с клинични изпитвания в напреднала фаза са инхалаторни PDE3/4 инхибитори, които имат предимството, че осигуряват бронходилатация чрез инхибиране на PDE3. Киназни инхибитори. Kиназите играят ключова роля при регулиране на експресията на гените за възпалението при БА. Нуклеарният фактор kappa-B (nuclear factor-kappaB - NFkappaB) участва в тази регулация. Малки молекулни инхибитори на ключовия ензим IKK2/IKKbeta (inhibitor of карра B kinase - инхибитор на карра В киназа ) блокират възпалението, индуцирано от активацията на NFкарраB, и са във фаза на предклинични проучвания. Митоген-активираната протеин киназа (mitogen-activated protein kinase (MAPK) играе ключова роля при активацията на GATA3 - транскрипционен фактор, който регулира Th2-клетъчната диференциация и експресия на Th2 цитокините. Кортикостероидите бло-

кират активацията на GATA3 и точно на това тяхно действие подражават p38 MAPK инхибиторите[33]. Фосфоинозитид-3-киназа (рhos-phoinositide3-kinase - PI3K) също регулира възпалението и има няколко изоформи. Активирането на една от тях - PI3Kgamma води до понижен отговор към кортикостероидите чрез потискане на HDAC2. Поради това се смята, че PI3Kgammа инхибиторите имат потенциала да доведат до обратно развитие на кортикостероидната резистентност при тежка БА. Theophylline е селективен инхибитор на PI3Kdelta и негови деривати, които са лишени от инхибиращ ефект върху фосфодиестеразата, биха били от терапевтична полза. Трицикличният антидепресант nortriptyline също е насочен срещу PI3Kdelta и води до обратно развитие на кортикостероидната резистентност. Няколко селективни инхибитора на PI3Kdelta са в етап на клинични проучвания за приложение при БА. Основното опасение за новите киназни инхибитори е, че те биха имали много странични ефекти, тъй като техните мишени се намират в много клетъчни типове. Формите за инхалаторно приложение може би ще имат по-приемлив профил на безопасност.

БЛОКИРАНЕ НА АДХЕЗИОННИТЕ МОЛЕКУЛИ

Друг подход за потискане на възпалението е блокиране на адхезионните молекули, които привличат възпалителните клетки от циркулацията към дихателните пътища. Например малки молекулни инхибитори на много късния антиген-4 (very late antigen-4 - VLA4), привличащ еозинофилите и Т-клетките, са били ефективни при животински модели, но засега не и при хора с БА[34]. PPAR gamma-агонисти. Агонистите на пероксизомния пролифератор-активиран рецептор гама (рeroxisome proliferatoractivated receptor gamma - PPAR gamma) имат широк спектър от противовъзпалителни ефекти, включително инхибиране на макрофагите, Т-клетките и неутрофилното възпаление, като полиморфизмите на PPAR gamma гена се свързват с повишен риск за астма.

PPAR gamma агонистът rosiglitazone е довел до слабо изразено подобрение на белодробната функция при пушачи с БА, при които ICS са били неефективни и до умерено (15%) понижение на късния отговор към инхалаторни алергени при пациенти с БА. Тези данни сочат, че PPAR gamma агонистите, като тиазолидиндионите, имат малък терапевтичен потенциал при лечението на БА. Fevipiprant (перорален антагонист на CRTh2 – хемоатрактант рецептор-хомоложна молекула на Тh2-клетките) при пациенти с неконтролирана алергична БА на терапия с ниска доза ИКС. Въздействието на антагонистите на CRTh2 върху възпалението на ДП се осъществява чрез инхибиране на простагландин D2, който се свързва с CRTh2. Първичната крайна цел на изследването е била промяна в стойността на ФЕО1 след 12-седмично лечение спрямо групата с плацебо. Друга обследвана крайна цел е била контрол на симптомите и отражението върху качеството на живот. Резултатите посочват статистически значимо подобрение във ФЕО1 на 12 седмица с клинично значима максимална модел-осреднена разлика от 112 ml спрямо групата с плацебо. Най-голяма разлика е отчетена при доза на Fevipiprant от 150 mg еднократно дневно или 75 mg два пъти дневно[35]. Антиалергични терапии Анти-IgE терапия. Рекомбинантното хуманизирано моноклонално антитяло omalizumab, което свързва циркулиращия имуноглобулин Е (IgE) и по този начин блокира неговото закачване за IgE рецепторите върху повърхността на мастоцитите и базофилните левкоцити, се прилага при терапията на пациенти с БА и повишени нива на свободни IgE. Медикаментът намалява също така експресията на IgE рецепторите върху мастните клетки и понижава синтеза на IgE от В клетките. Неговото приложение при пациенти с астма води до намалена нужда от ICS, понижена честота на екзацербациите и подобрена белодробна функция. Използва се за лечение на тежка БА, като терапевтичният период е обект на широка дискусия. Според една от хипотезите 6-годишното лечение би могло да стабилизира болестта. Шест месеца след 6-годишно лечение с Omalizumab 54% от пациентите (група А) остават с добър контрол на астмата, а 46% (група В) се влошават. В началото на изследването общият IgE e със средна стойност 119, като след 6-годишното лечение значително [www.medmag.bg ] 51

АЛЕРГОЛОГИЯ

се покачва – 373.5, но 6 месеца след спиране на лечението търпи понижение – 162. В началото и в края на проучването в група А общият IgE е по-нисък, отколкото този в група В. Подобни са наблюденията и 6 месеца след спиране на лечението. Свободният IgE в група А е по-нисък в края на изследването, сравнено с този в група В. Подобни са тенденциите и 6 месеца след преустановяване на терапията[36]. Общият и освободеният IgE на пациентите от група А в началото и в края на лечението са значително по-ниски, отколкото тези в група В. В изследване на Gawlewicz-Mroczka et al., оценяващо ефикасността на препарата Omalizumab в реалната практика, се установява, че всички пациенти са дали добър (GR) или много добър отговор (VGR) към медикамента. Omalizumab значимо намалява честотата ЕКЦ на БА с 80% (с 91% в групата на VGR и с 65% в групата на GR), както и употребяваната доза орален КС с 62% (с 76% в групата на VGR и с 46% в групата на GR). Отчетено е и подобрение в контрола на БА и в качеството на живот на пациентите В период на доразработване са и анти-IgE антитела с по-мощен Ig-E медииран противо52 І Medical Magazine | март 2019

възпалителен ефект, част от тях вече са на пазара. Алергените се свързват с нискоафинитетния IgE рецептор (FcepsilonRII, наричан още CD23), както и с високоафинитетния FcepsilonRI рецептор на различни клетки на имунната система, включително T- и B-лимфоцитите. Анти-CD23 антитялото lumiliximab е добре толерирано и понижава концентрациите на IgE при БА, но все още липсват данни за ефикасността му в клинични условия. Инхибитори на мастоцитите. Активирането на мастоцитите, чрез освобождаване на бронхоконстрикторни медиатори, е важен механизъм, обуславящ симптомите на БА, поради което блокирането на мастоцитите отдавна е мишена за откриване на нови медикаменти. Кромоните (натриев cromoglycate и nedocromil sodium) са ефективни при блокирането на отговора към провокиращи фактори (алергени и студен въздух), които осъществяват действието си чрез активиране на мастоцитите, но поради кратката им продължителност на действие (един до два часа), те

не са ефективни като дългосрочни контролери. Toчният молекулен механизъм на тяхното действие не е установен, но се смята, че биха могли да модулират хлоридните канали. По-нататъшните изследвания биха дали възможност за разработване на медикаменти с по-продължително действие. Virchow et al. провеждат сборен пост-хок анализ на две сходни проучвания, изследващи ефекта на Reslizumab (хуманизирано моноклонално антитяло срещу човешкия интерлевкин-5) със задача да определят процента на клинична ЕКЦ при БА, промяната в изходните стойности на ФЕО1, промяната в резултата от въпросниците за оценка на астмата. Данните посочват висока ефективност на медикамента, спрямо плацебо, по отношение на честотата на ЕКЦ, подобрение в стойностите на ФЕО1 (средна разлика 158 ml), в качеството на живот и в контрола на БА[37].

ИМУНОТЕРАПИЯ

Терапевтичните средства, насочени срещу имунните нарушения при БА, предизвикват значителен интерес, тъй като те биха имали потенциала за модифициране на хода на заболяването и дори за постигане на излекуване. Това, обаче, е за сметка на повишена честота на дългосрочни нежелани ефекти. Алергенната имунотерапия чрез подкожно инжектиране на алерген не е много ефективна при контролирането на БА, а освен това съществува и риск от анафилаксия. Сублингвалната имунотерапия се толерира добре и показва известна ефикасност при БА, но са необходими по-дългосрочни проучвания и извършване на сравнение с ICS. Няколко подхода се базират на приложението на ваксини, с цел преминаване от Th2 към Th1 доминиране, включително ваксиниране с непатогенни бактерии като Mycobacterium vaccae или с CpG олигодеоксинуклеотиди, които са насочени срещу toll-like рецептора (TLR)[38]. Дендритните клетки играят ключова роля при регулиране на хроничното възпаление при БА чрез освобождаване на цитокини и хемокини, които са важна мишена за терапията. За няколко класа медикаменти беше демонстрирано, че потискат активацията на миелоидните дендритни клетки, като това от своя страна намалява еозинофилното възпаление при животински модели, включител-

но действието на простациклин (PGI2) върху IP-рецепторите и на PDD2 върху DP1-рецепторите. Простациклиновият аналог за инхалаторно приложение iloprost показа при миши модели на астма, че потиска възпалителния процес в дихателните пътища чрез предотвратяване на миграцията на миелоидните дендритни клетки към регионалните лимфни възли. Сфингозин-1-фосфатът (sphin-gosine-1phosphate - S1P) е лизофосфолипид, освобождаван от активираните имунни клетки. Инхалирането на S1P или на неговия стабилен аналог or fingolimod (FTY-720) в голяма степен понижава индуцираното от алергени възпаление при сенсибилизирани мишки и предотвратява миграцията на дендритните келтки към регионалните лимфни възли. Към настоящия момент fingolimod се използва като имуносупресивна терапия, но чрез инхалаторното му приложение могат да се избегнат потенциални странични имуносупресивни ефекти. Бронхиалната термопластика (БТ) подобрява симптоматиката при БА, като намалява гладко-мускулната маса на ДП, както и намалява отлагането на колаген тип - 1 и задебеляването на субепителната базална мембрана. Проучван е дългосрочният ефект на БТ върху обема на гладкомускулната маса на ДП и субепителното отлагане на колаген. Биопсичен материал е взет преди процедурата, между 3-та и 14-та седмица след интервенцията, и отново между 27-48-ия месец. Клиничната оценка е проведена на 12-ия месец и след 27-ия месец. Резултатите посочват запазване на намаления обем на гладката мускулатура на ДП и след 27-ия месец. При дългосрочно проследяване се запазва непроменено и пониженото отлагане на колаген тип - 1. Отчита се значително подобрение по отношение на симптоматиката, по-добри резултати при попълването на въпросника за контрол на астмата (Asthma control Questionnaire, ACQ), както и по-малък брой тежки екзацербации.

ПЕРСПЕКТИВИ

Нито една от наличните в момента терапевтични алтернативи за приложение при БА няма дългосрочен ефект върху възпалението или ремоделирането на дихателните пътища, [www.medmag.bg ] 53

АЛЕРГОЛОГИЯ

поради което те не водят до промяна на хода на болестта или до излекуване. Смята се, че приложението на ваксини би имало потенциала да доведе до обратно развитие на абнормната имунна регулация при БА. Но дългосрочните последствия от такъв подход трябва да бъдат внимателно оценени, особено като се има предвид, че той ще се прилага при деца, още при изявата на болестта.

Особено голяма е необходимостта за по-ефективно лечение на пациентите с БА, която е относително резистентна на приложението на кортикостероиди. Тези пациенти имат някои общи особености с пациентите с ХОББ, които са резистентни на стероиди. Това означава, че откриването на нови медикаменти за приложение на ХОББ може да предостави терапевтична алтернатива за пациентите с тежка астма.

Друга ниша за лечението на БА е разработването на ефективна терапия за перорално приложение при пациентите с леко до умерено изразени симптоми на болестта. Това е много голямо предизвикателство, защото лекарствените средства, които могат да са ефикасни, биха имали редица странични ефекти, което ги прави по-малко полезни от съвременната инхалаторна терапия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Chen Z, Jia Y, Tang R, et al. Peripheral pathological ILC2: An inflammatory indicator for the assessment of asthma control in clinics. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #561, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 2. Toennesen L, Porsbjegr C, Ulrik C, et al. Impact of childhood and adolescence overweight on airway hyperresponsiveness in adulthood, a 20year follow-up study. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #565, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 3. Tommola M, Ilmarinen P, Tuomisto L, et al. Predictors of long-term lung function decline in adult-onset asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #566, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 4. Hoshino M, Ohtawa J, Akitsu K, et al. Relationship between serum periostin and airway wall thickness in asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #567, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 5. Jusufovic E, Kosnik M, Sejdinovic R, et al. Obese patients with partially controlled asthma: Weight control shows more benefit in IgE low patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #574, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 6. Tajiri T, Matsumoto H, Gon Y, et al. Free serum IL-18 levels and responsiveness to omalizumab in patients with severe asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #575, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 7. Malinovschi A, Janson C, Mogensen I, et al. Blood eosinophils relate more closely to reduced lung function than serum ECP or plasma EDN in young asthmatics. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1007, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 8. Yadav BS, Talwar A, Ghosh D, et al. Relation of exhaled breath temperature and systemic markers of inflammation and remodelling in stable bronchial

54 І Medical Magazine | март 2019

asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1068, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 9. Wenzel S, Swanson B, Teper A, et al. Dupilumab reduces severe exacerbations in periostin-high and periostin-low asthma patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1798, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 10. Poulsen NN, Bjerregaard A, Khoo S-K, et al. Interleukin-33 and Th2 cytokines correlate in acute asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1979, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 11. Petsky H, Kew K, Turner C, et al. Exhaled nitric oxide (FeNO) levels to guide treatment for adults with asthma: A Cochrane systematic review. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #492, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 12. Majoor CJ, Sneeboer MS, de Kievit A, et al. Eosinophilic inflammation amplifies the prednisolone-induced prothrombotic state in asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #493, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 13. Sergeeva G, Emelyanov A, Leshenkova E, et al. Markers of eosinophilic airway inflammation in patients with severe and mild to moderate asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1067, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 14. Amaral R, Fonseca JA, Jacinto T, et al. High proportion of overlap between adult asthma phenotypes in a large population-based sample. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #568, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 15. Song W-J, Moon S-D, Won H-K, et al. Risk factors of fixed airway obstruction in elderly patients with asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #576, available at:

http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 16. Lázár Z, Horváth P, Ruskás R, et al. Bronchial and alveolar nitric oxide levels in healthy volunteers and patients with severe asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1070, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 17. Hodgekiss C, Arshad H, Roberts G, et al. The effect of persistence of persistent childhood wheeze through adolescence on lung function at 18-years. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1313, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 18. Goksör E, Alm B, Strömlind-Celind F, et al. Both severity and triggers of preschool wheeze increase the risk of asthma at school age. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1309, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 19. Ilmarinen P, Tuomisto LE, Niemelä O, et al. Cluster analysis on longitudinal data of patients with adult-onset asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1793, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 20. Dente FL, Roggi MA, Latorre M, et al. Characteristic of a subgroup of non cystic fibrosis bronchiectasis with concomitant asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1545, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 21. Dimakou K, Liapikou A, Toumbis M, et al. Bronchiectasis is common in severe asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1546, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 22. Ilmarinen P, Tuomisto LE, Niemelä O, et al. Effect of systemic inflammation and multi-morbidity on outcome of adult-onset asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4113, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 23. Horvat J, Kim R, Pinkerton J, et al. Identification of therapeutic targets for steroid-insensitive asthma using models that represent different clinical subtypes

of disease. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #563, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 24. Pinkerton J, Kim R, Essilfie A-T, et al. Investigating antioxidant therapy for steroid-resistant asthma. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #570, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 25. Barchet C, Hellings P, Mullol J, et al. Dupilumab improves patient-reported outcomes in chronic sinusitis with nasal polyps patients with comorbid asthma: Results from a phase 2a trial. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #251, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016. aspx 26. Papi A, Ryan D, Soriano J, et al. The role of adherence to inhaled corticosteroids (ICS) in the relationship between blood eosinophilia and asthma control. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #840, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 27. Wark P, Gibson P, McDonald V. A treatment algorithm adjusting oral corticosteroid using blood eosinophils reduces exacerbations and improves asthma control, in difficult asthmatics. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1009, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 28. Fala L. Nucala (Mepolizumab): First IL-5 Antagonist Monoclonal Antibody FDA Approved for Maintenance Treatment of Patients with Severe Asthma. Am Health Drug Benefits, 2016; 9:106-110 29. Ferguson G, FitzGerald JM, Bleecker E, et al. Benralizumab for mild to moderate, persistent asthma: The BISE phase III study. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1791, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 30. Verhamme KMC, Goditiabois U, Engelkes M, et al. Use of β-blockers and the risk of asthma exacerbations. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1795, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016.aspx

31. Virchow JC, Zangrilli J, Weiss S, et al. Reslizumab (RES) in patients (pts) with inadequately controlled asthma and elevated blood eosinophils (EOS): Analysis of two phase 3, placebocontrolled trials. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1797, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 32. Bateman ED, Guerreros A, Brockhaus F, et al. Efficacy and safety of fevipiprant (QAW039) in patients with atopic asthma uncontrolled on low-dose ICS therapy. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #1981, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 33. Vennera MdC, Pascal M, Nunez EA, et al. Total and free IgE in evolution of severe asthma after omalizumab treatment. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4117, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 34. Gawlewicz-Mroczka A, Zastrzezynska W, Przybyszowski M, et al. Efficacy of omalizumab in Polish real-world patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4120, available at: http://www.erseducation.org/events/internationalcongress/london-2016.aspx 35. Nagase H, Sugimoto N, Arai H, et al. Effect of switching from salmeterol/ fluticasone dry powder inhaler to formoterol/fluticasone pressurized metered-dose inhaler in elderly asthma patients. ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4123, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 36. Ekbom E, Malinovschi A, Forsberg B, et al. Is treatment with inhaled corticosteroids in asthma associated with hospitalisations because of pneumonia? ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #4223, available at: http://www.ers-education. org/events/international-congress/ london-2016.aspx 37. Niven R. When to heat? ERS International Congress 2016; Abstract book: abstract #3465, available at: http://www.ers-education.org/events/ international-congress/london-2016.aspx 38. Trinh HK, GY Ban, JH Lee, et al. Leukotriene Receptor Antagonists for the Treatment of Asthma in Elderly Patients. Drugs Aging, 2016; 33:699-710.

АЛЕРГОЛОГИЯ

И. Крачунов1, Н. Кючуков1, Зл. Иванова1, Ц. Попова2, П. Павлов1, П. Николова1, Я. Иванов1 1 Клиника по пневмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ - Плевен 2 Клиника по вътрешни болести, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ - Плевен

Ключови думи: замърсяване на въздуха, екзацербации на ХОББ, ФПЧ

Замърсяването на атмосферния въздух с фини прахови частици и ефект върху здравето. Акцент върху екзацербациите на ХОББ

Замърсяването на атмосферният въздух с газови и прахови замърсители в населените места е широко разпространен и сериозен екологичен проблем със значителни ефекти върху общественото здраве. България е страната с най-сериозни проблеми по отношение на качеството на въздуха в Европейския съюз. Четири от петте града с най-замърсен въздух в Европа са в България, а именно: Перник, Пловдив, Плевен и Добрич.[1] Приблизително 51% от населението в България живее при нива на замърсяване с фини прахови частици с размер до 10 μm (ФПЧ 10) над допустимите норми.[2]

ХАРАКТЕРИСТИКА НА ФИНИТЕ ПРАХОВИ ЧАСТИЦИ

Праховото замърсяванe се състои от сложна смес от миниатюрни частици и капчици, в чиито състав влизат киселини, органични съединения, метали, почва и песъчинки. Сместа от твърди и течни частици суспендирани в атмосферата, представляват фините прахови частици (ФПЧ). Те варират по брой, форма, размер, площ на повърхността, химичен състав, разтворимoст, окислителен потенциaл и произход. Според диаметъра си ФПЧ биват: TSP - всички суспендирани частици с диаметър до 30 μm ФПЧ 10 - диаметър по-малък от 10 μm ФПЧ 2.5 - 10 - груби частици с диаметър между 2.5 и 10 μm ФПЧ 2.5 - с диаметър под 2.5 μm ФПЧ 0.1 - ултра фини прахови частици (наночастици) с диаметър по- малък от 0.1 μm (обикновено между 1 и 100 nm)

ИЗТОЧНИЦИ НА ФПЧ СЪС ЗНАЧЕНИЕ ЗА ЗДРАВЕТО

Предполага се, че почти 50% от населението на света (2.4 милиарда 56 І Medical Magazine | март 2019

души), използват изгарянето на биомаса като източник на енергия за отопление, готвене и осветление. Ето защо изгарянето на биомаса е един от най-големите източници на ФПЧ. В България се счита, че 58% от емитираните ФПЧ се дължат на битово отопление[2]. Сред най-значимите за човешкото здраве източници на атмосферно замърсяване е трафика. В резултат на изгаряне на дизел и бензин се отделя голямо количество ултрафини частици ФПЧ 0.1. Техният живот е кратък (от минути до часове), което ги прави добър индикатор на свежата замърсяемост по шосетата и магистралите[2]. Значимостта им идва от факта, че те могат през дихателните пътища да достигнат до кръвообращението, където оказват системните си ефекти. Освен това, впоследствие ФПЧ 0.1 аглутинират до ФПЧ 2.5, които остават в атмосферата значително по-дълго. Източниците на ФПЧ 2.5 за България 2011 г. по сектори са: енергетика (91%), транспорт (5%) и индустриални процеси (4%)[3]. Разпрашаването на частици може да се дължи и на други процеси, свързани

с транспорта като триенето на гумите, спирачките и абразията на пътната настилка[4]. Опесъчаването и непочистването на пътищата допринасят за завишаване на ФПЧ[2]. Някои природни източници, макар и редки, също могат да бъдат опасни за здравето на населението поради възможността за разнасяне на емитираните замърсители на големи разстояния. При горски пожари, например, нивата на ФПЧ се покачват над обичайните стойности за региона, а често и над установените норми. Освен ФПЧ, в атмосферата се емитира и респираторният иритант акролеин, както и карциногени като формалдехид и бензен[5], а също така азотни оксиди (NOx), въглероден монооксид (CO) и летливи органични съединения (VOC)[4]. Друг такъв източник са вулканичните изригвания, както и прашните бури. Южна Европа, включително България, заедно със страните от Средиземноморието, са особено засегнати от прашни бури от Северна Африка. Проучванията в тези райони показват по-голям ефект на ФПЧ в „прашни дни”, в сравнение с „непрашни дни” върху хос-

питализациите и смъртността по респираторни причини[6].

ЕФЕКТИ НА ФПЧ ВЪРХУ ЗДРАВЕТО

Дихателната система е особено чувствителна, поради пряката си комуникация с околната среда и намиращите се в нея замърсители. В процеса на вентилация и газообмен замърсители като ФПЧ озон (О3), СО, NO2 и серен доксид (SO2) могат да причинят оксидативен стрес и възпаление в резултат на които се стига до увреда и дисфункция на дихателните пътища[7]. Особено чувствителни социални групи са децата и хората с хронични белодробни и кардиоваскуларни заболявания. Хроничната обструктивна белодробна болест ХОББ е трета водеща причина за смърт в света, като за 2015 г. е постигната рекордна смъртност от 7.3 милиона души. Екзацербациите значително допринасят за прогресията на заболяването и смъртността. Сред факторите, увеличаващи честотата на екзацербациите на ХОББ, са: състоянието на здравната система, начин на живот, замърсяване на въздуха и социалната среда[8]. Връзката между екзацербациите на ХОББ и атмосферното замърсяване все още не е добре проучена, но в последните години значително нарасна интересът в тази област. Голям метаанализ включващ 56 проучвания показва, че краткосрочна експозиция на атмосферни замърсители значително повишава риска от екзацербация на ХОББ. Авторите стигат до извода, че експозиция на газови замърсители може да доведе до незабавна екзацербация а излагането на ФПЧ може да е последвано от екзацербация след три дни. Интересен е и извода, че замърсители като SO2 и NO2 водят до значително повече ефекти върху здравето в страни с ниски и средни доходи спрямо страните с високи доходи[9]. Замърсяването на въздуха може да доведе до увеличаване на респираторни симптоми като задух кашлица и продукцията на мукус. Повишена секреция на проинфламаторни медиатори и увеличение на епителната пропускливост е установена в горните дихателни пътища на здрави доброволци, експонирани на пари при изгаряне на дизел[5]. Излагането на SO2 и NO2 усилва имунния отговор към инхалаторни алергени[10]. Именно усиленият имунен отговор вероятно стои в основата на патологичното възпаление

в дихателните пътища при пациенти с ХОББ. Излагането на азотни оксиди в допълнение, се свързва и увеличаване на вирусните екзацербации и удължено време за възстановяване[11]. Наскоро в литературата се появиха и първите данни показващи, че излагането на атмосферно замърсяване може да промени микробиома на дихателната система[12]. Взети заедно тези факти разкриват потенциала на атмосферните замърсители да провокират екзацербация на ХОББ. Въпреки че респираторните симптоми заемат ключово място в дефинирането и лечението на екзацербациите на ХОББ, тяхната оценка до голяма степен е субективна и зависи от някои фактори извън ХОББ. Наскоро получихме и обективни доказателства за ролята на ФПЧ за спада във форсираният експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) - покачването на нивата на ФПЧ 10 води до малко, но сигнификантно понижение на ФЕО1 с 3.38 mL (95% CI 6.39 - 0.37) за всеки 10 μg/m3 ФПЧ 10[13]. Същите автори съобщават за повишаване на хоспитализациите поради ХОББ с 2% до 3% при повишаване на нивата на ФПЧ 10 или ФПЧ 2.5. В наше проучване установихме пряка корелационна зависимост между честотата на екзацербациите на ХОББ (умерено тежки и тежки) и нивата на ФПЧ 10, NO2 и SO2, както и обратна връзка с средноседмичата температура на околната среда. Въз основа на получените резултати установихме, че намаляване на средноседмичните нива на ФПЧ10 с 10 µg/м3 води до намаляване с 0.49 екзацербации седмично на 1000 пациента с ХОББ[14]. В последните години се обръща особено внимание на хетерогенността на ФПЧ, като размерът на частиците се обвързва с разлитен токсичен потенциал. Няма единомислие по въпроса кой размер ФПЧ оказва най-съществено влияние върху здравето и трябва да бъде мониториран от властите. В момента повечето европейски агенции отчитат непрекъснато както нивата на ФПЧ 10, така и ФПЧ 5, а някои - и ФПЧ 2.5 и ФПЧ 0.1. В България станциите на РИОСВ отчитат само ФПЧ 10, което затруднява проучвания в тази област. Автори от Полша публикуваха наскоро данни за връзка между екзацербациите на ХОББ и замърсеността с ФПЧ 2.5 в предходните 14 до 90 дни. Те не откриват подобна връзка с ФОП 10[15]. Автори от Китай обръщат специално внимание на ФПЧ 0.1, като установяват, че [www.medmag.bg ] 57

АЛЕРГОЛОГИЯ

ни ефекти.

ДИСКУСИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

те в най-голяма степен корелират с краткосрочната смъртност (по всички причини, кардиоваскуларна, и ХОББ свързана). ФПЧ 2.5 и ФПЧ 10 се свързват с по-дългосрочна смъртност. Те правят заключение, че ФПЧ 0.1 са най-токсичните частици, на които се дължи ¾ от смъртността, свързана с ФПЧ, и трябва да бъдат регулирани от властите[16]. Важността на ефектите на ФПЧ 0.1 върху здравето на хората се увеличава, поради факта че ултрафините прахови частици в резултат на горене (като дизелови сажди), са най-многобройните в състава

на ФПЧ 10 в градовете. Размерът има значение и според проучване от Китай, което показва важността на ФПЧ 2.5-10 за визитите в спешно отделение, поради респираторни причини, а от друга страна свързва частиците с размер под 2.5 µm с кардиоваскуларните причини за посещение[17]. Тези данни почиват на логиката, че ФПЧ 2.5-10 се депозират в по-голяма степен в стената на дихателните пътища предизвиквайки локални ефекти, докато по- малките частици достигат до алвеолите и се резорбитат, като причиняват систем-

Атмосферното замърсяване е сложна смес от газове и частици с различни размери, физични и химични свойства и токсичен потенциал, които зависят от емитиращия източник и атмосферните условия. Замърсяването на околната среда оказва съществено влияние върху честотата на екзацербаиите на ХОББ както по света, така и в България, но тази връзката все още не е проучена докрай. Комбинацията на замърсен въздух, ниски доходи и липса на достъпни здравни грижи като рехабилитация и домашно кислородолечение поставят пациентите с ХОББ в България в неравностойно положение спрямо останалите болни в Европейския съюз. Основните замърсители на атмосферния въздух в България, като изгаряне на биомаса за отопление и трафик, трябва да бъдат подложени на по-строга и по-ефективна регулаия. Мерки, като контрол над автомобилните катализатори, редовно почистване на пътната мрежа, стриктен контрол на качествата на твърди и течни горива, организация на обществения транспорт и ограничаване на трафика в гъсто населените места, могат да подобрят качеството на въздуха. В резултат биха намалили честотата на екзацербациите на ХОББ, свързаната с ХОББ и кардиоваскуларна смъртност, заедно с всички социални и икономически ефекти, свързани с тях.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Air quality in Europe- 2013 report; European environmental agency, Report No 9/2013 2. Национален доклад за състоянието и опазването на околната среда 2013 (изпълнителна агенция по околна среда) http://eea.government.bg/ bg/soer/2011 27.11.2013 3. Air pollution fact sheet 2013 Bulgaria European Environment Agency 4. Oh M, Kim R, Park J et al. Organic extracts of urban air pollutionparticulate matter (PM2.5)-induced genotoxicity and oxidativestress in human lung bronchial epithelial cells; Mutat. Res. 2011; 723: 142–51. 5. Budinger R, McKell L, Urich D et al. Particulate matterinducedlung inflammation increases systemic levels

58 І Medical Magazine | март 2019

of PAI-1and activates coagulation through distinct mechanisms. PLoSONE 2011; 6: e18525. 6. Jime´nez E, Linares C, Martı´nez D, et al. Role of Saharan dust in the relationship between particulate matter andshort-term daily mortality among the elderly in Madrid (Spain). Sci Total Environ 2010; 408: 5729–5736. 7. Salvi SS, Barnes PJ; Chronic obstructive pulmonary disease in nonsmokers; Lancet 2009; 374: 733–43 8. Li XY, Gilmour PS, Donaldson K. et al; Free radical activity and pro‐ inflammatory effects of particulate air pollution (PM10) in vivo and in vitro; Thorax 1996 Dec; 51(12):1216-22 9. Li J1, Sun S1, Tang R1 et al,. Major air pollutants and risk of COPD

exacerbations: a systematic reviewand meta-analysis.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 12;11:3079-3091. doi: 10.2147/COPD.S122282. 10. Clancy L, Goodman P, Sinclair H et al. Effect of air-pollutioncontrol on death rates in Dublin, Ireland: an intervention study.; Lancet 2002; 360: 1210–4. 11. Pfeffer PE, Donaldson GC, Mackay AJ et al., Increased COPD Exacerbations of Likely Viral Etiology Follow Elevated Ambient NOx.; Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 29. doi: 10.1164/ rccm.201712-2506OC. 12. Wang L, Cheng H, Wang D et al., Airway microbiome is associated with respiratory functions and responses to ambient particulate matter exposure. Ecotoxicol Environ Saf. 2019

Jan 15;167:269-277. doi: 10.1016/j. ecoenv.2018.09.079. Epub 2018 Oct 18. 13. . Heinrich J, Schikowski T.; COPD Patients as Vulnerable Subpopulation for Exposure to Ambient Air Pollution; Curr Environ Health Rep. 2018 Mar;5(1):70-76. doi: 10.1007/s40572018-0178-z. 4 14. Krachunov I., Kyuchukov N., Ivanova Z. Et al; Impact of Air Pollution and Outdoor Temperature on the Rate of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations; Folia medica 05/2017 p:423-429 doi: 10.1515/ folmed-2017-0053 15. Zieliński M, Gąsior M, Jastrzębski D et al.; Influence of particulate matter air pollution on exacerbation of chronic obstructive pulmonary

disease depending on aerodynamic diameter and the time of exposure in the selected population with coexistent cardiovascular diseases; Adv Respir Med. 2018;86(5):227-233. doi: 10.5603/ ARM.2018.0036.. 16. Hu K, Guo Y, Hu D et al.; Mortality burden attributable to PM1 in Zhejiang province, China.; Environ Int. 2018 Dec;121(Pt 1):515-522. doi: 10.1016/j. envint.2018.09.033. Epub 2018 Oct 3., 17. Ge E, Lai K, Xiao X; Differential effects of size-specific particulate matter on emergency department visits for respiratory and cardiovascular diseases in Guangzhou, China; Environ Pollut. 2018 Dec;243(Pt A):336-345. doi: 10.1016/j.envpol.2018.08.068. Epub 2018 Aug 27.

Международен Конгрес по Медицински Науки за студенти и млади лекари

9-12 май 2019

Проф. Нам Чо

Д-р Елиане Пиаджо

Проф. Федерико Калегари

Ракова имунотерапия

Неврорегенерация

Носител на награда Кюри 2017

Проф. Тамара Перера

Диабетна епидемиология

Чернодробна трансплантация

Председател на Международната Диабетна Федерация

Пионер в нормотермичната машинна перфузия

www.icmsbg.org

ICMSBulgaria ICMSBulgaria

Център за регенеративна терапия Дрезден

АГ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника, УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов" - София

Бартолинит Бартолиновите жлези са най-големите от всички жлези на външните женски полови органи. Те произвеждат вискозна течност, чиято функция е да поддържа оптималното ниво на влага във вагината. Бартолинитът е възпаление на едната или и на двете жлези, които се намират по една от двете страни на отвора на влагалището. Възпалението понякога се дължи на микроби, с които жената се заразява по време на секс, но в много случаи възпалението не се предава по полов път. Бартолинитът е заболяване, характеризиращо се с развитието на възпалителния процес в жлезата на Bartholin. Най-често патологията е едностранчива - т.е. само едната от двете жлези страда.

ЕТИОЛОГИЯ

Във възпалението участват бактерии като Стафилококи, Стрептококи, Ешерихия коли, Трихомонас, микози, като Кандида, и други. Най-често процесът започва в резултат на навлизане на патогени при пациентка с полово предавани болести - хламидия, гонорея, трихомониаза. Поради тази причина, ако има бартолинит, разумно е да се направи тест за гонорея и за хламидия. Съществуват редица фактори, които значително повишават риска от бартилинит, като нарушаване на правилата за лична хигиена, всички видове местни микро-травми, които са входни врати за инфекция (надраскване, триене, интертриго), наличието в тялото на хронични огнища на инфекция (пиелонефрит, кариес) - в този случай патогените попадат в жлезите по лимфен или кръвен път. В някои случаи хирургическа намеса, засягаща генитално-чревната област, ако не са спазени асептичните и антисептичните норми по време на операцията, или след нея, също може да е причина. Носенето на твърде плътно бельо води до затруднение на оттичането на секрета от жлезите, така че той се задържа, като по този начин се създават условия за развитие на инфекцията. Общото намаляване на имунитета, авитаминозата, хипотермията водят до отслабване на защитните сили на организма, в резултат на което ин60 І Medical Magazine | март 2019

фекциозните агенти, без да срещнат препятствия по пътя, лесно могат да попаднат както в изтичането на секрета на жлезата, така и в самата жлеза.

ПАТОГЕНЕЗА

В първия стадий на заболяването има различни нарушения на проходимостта на отделителния канал на жлезата, в резултат на което тя постепенно се запушва, изтичането на секрецията спира и секретите започват да се натрупват директно в жлезата. Запушеният съд става място за развитието на инфекция, която в крайна сметка преминава към самата жлеза и клинически се изявява заболяването.

КЛАСИФИКАЦИЯ[2]

Бартолинитът се проявява в следните форми: • Остър бартолинит; • Хроничен бартолинит; • „Фалшив абсцес” (първичен или вторичен - когато се образува възпалена киста); • Истински абсцес. Всеки от изброените видове има своя собствена симптоматика, характерни особености и следователно изисква специфично лечение.

КЛИНИКА

Появява се зачервяване на отвора на този канал във входа на влагалището. Кожата до отварянето на канала е мековата и когато се сондира се от-

крива увеличение на долния канал на бартолиновата жлеза. Това е етапът, който предхожда бартолинита. Болестта се изявява, когато каналът се блокира, удебелява и се натрупва слуз в него и в резултат на това възпалителният процес преминава директно в жлезата. Симптоми на остър бартолинит - зачервяване около изходния участък на отделителния канал на жлезата, усещане за уголемяването му, при натискане от него се освобождава малко количество гной. Поради препятствие в канала скоро се появява абсцес. Това състояние се проявява чрез силна болка в областта на големите срамни устни спонтанно, когато пациентката ходи, седи. Подуват се големите срамни устни от страна на появата на патологията. Понякога размерите на възпалената жлеза са толкова големи, че напълно блокират входа на влагалището. Зачервява се кожата над отока, като същевременно се запазва подвижността й. Появяват се болезнени усещания при сондиране на засегнатите големи срамни устни. Ако внезапно има омекотяване на подуването, това е знак за развитието на истински абсцес с образуването на гнойна капсула в кухината на Bartholin-овата жлеза. В някои случаи се наблюдава увеличение на ингвиналните лимфни възли. Общите симптоми на абсцеса на Бар-

толиновата жлеза са често срещани. Представени са с влошаване на общото състояние на пациента, характеризиращо се с повишаване на температурата до 40 градуса и увеличаване на интензивността на симптомите на интоксикация (слабост, главоболие, студени тръпки, замаяност). Понякога абсцесът се отваря сам, след което състоянието се подобрява - температурата се нормализира, едемът постепенно намалява и болката изчезва. Хроничният бартолинит се характеризира с продължително протичане, придружен от периоди на обостряне и затихване. Рецидивите обикновено се появяват по време менструация, при хипотермия. На този етап симптомите на хроничен бартолинит повтарят симптомите на острия. Най-честият резултат от нелекуван хроничен бартолинит е появата на киста на входа на влагалището.

ДИАГНОЗА

При изследване на влагалището трябва да се оцени цветът и размерът на жлезата, наличието на кисти. Бактериологични и серологични изследвания на полово предавани болести и СПИН - всичко това може да е причина за бартолинит, без премахването на което е невъзможно да се лекува напълно. Микробиологично изследване на секрет от влагалището също се използва. Бактериална култура - за отглеждане на патогена в благоприятна среда и последващата му идентификация с цел предписване на най-ефективното лечение. От изследването на кръвта се установява левкоцитоза с олевяване и увеличение на СRР. Анализът на урината се използва за идентифициране на риска от инфекция в пикочната система.

ЛЕЧЕНИЕ[1]

Местно лечение - този метод включва почивка, студени компреси (прилагане за 40 минути). Физиотерапевтично лечение - възможно е процедурата да започне само след появата на подобрения в състоянието на пациента (обикновено на третия ден след началото на заболяването), придружено от намаляване на интензитета на признаците на обща интоксикация. Методът включва използването на магнитотерапия, лазер и UHF. Антибиотици - причината за бартолинита винаги е инфекция и антибиотиците не могат да бъдат избегнати. Разбира се, трябва да са лекарства, за които патогенът е чувствителен. Идентифицирането на причинителите чрез бактериологично изследване може да отнеме много време и е препоръчително да започнете лечението колкото е възможно по-рано. Поради това най-често на първия етап лекарят предписва антибиотици с широк спектър на действие. В допълнение се предписват болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства. Хирургическа интервенция - хирургическата намеса не може да бъде ограничена до просто отваряне на киста или абсцес. Така се преодолява само инфекцията. Тъканите, върху които се извършва инцизията, имат свойството да се залепват бързо след това, в резултат на което каналът отново се запушва. Ето защо има две възможности за извършване на хирургическа процедура в планов порядък: 1. Пълно отстраняване на жлезата (екстирпация) и 2. Образуване на изкуствен канал на бартолиновата жлеза (marsupialization).

БАРТОЛИНИТ - БЕЗПЛОДИЕ И БРЕМЕННОСТ[1]

Самата болест не е пречка за зачатието, но патологичният процес във влагалището, причиняващ възпалението, често е истинската причина за невъзможността за забременяване. Бартолинитът и причините за него по време на бременност винаги имат неблагоприятен ефект върху развитието на плода. Защитните механизми, осигурени от природата за съжаление не могат да предотвратят предаването на инфекцията на плода по хематогенен начин - т.е. чрез кръвта. Ако причината за бартолинит е Trichomonas или Gonococcus, ефектът върху плода на тези инфекции може да предизвика смущения в развитието на различни органи и фетални системи. Ако една жена се разболее от бартолинит в периода от зачеването и до 22 седмица от бременността, вероятността от спонтанен аборт или смърт от плода е висока. В случаите, когато бъдещата майка е диагностицирана с тази болест при последните срокове, рискът от преждевременно раждане нараства значително, както и инфекцията на детето по време на преминаването на родовия канал - очите, пъпната връв, белите дробове.

ПРЕВЕНЦИЯ

Подобно на всяка болест бартолинитът е по-лесен за предотвратяване, отколкото за лечение. Най-важните превантивни мерки са спазването на правилата за хигиена на външните полови органи, използване на контрацептиви при случайни сексуални отношения, навременно лечение на огнища на хронична инфекция, годишно превантивно посещение на гинеколога дори при липса на оплаквания, избягване носенето на плътно бельо, особено синтетично и общо укрепване на имунитета.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Bartolinitis symptoms,treatment-Enmedicine 2. Delvin D-Bartholinitis- ENet doctor

[www.medmag.bg ] 61

АГ

Д. Димитрова, Медицински университет – Варна, Филиала Велико Търново

Влияние на оперативното раждане (Секцио Цезарея) върху последващия живот на индивида Нарастването на относителния дял на секцио цезарея (СЦ) като метод за родоразрешение е устойчива тенденция през последните двайсет години и е най-често срещаната хирургическа процедура сред жени в детеродна възраст в света. У нас през 2016 г. 45% от всички раждания са били със секцио, през 2017 – 47%, а през 2018 – 49%. Колкото по-развита е една страна, толкова по-многобройни са оперативните раждания. Различават се следните видове СЦ: планово, спешно, вторично СЦ (след преживяно предходно секцио), секцио парва, Цезарово сечение по желание на бременната. Елективно секцио се нарича още планово цезарово сечение. То се характеризира с това, че се прави в точно определено време при напълно подготвена за оперативната интервенция пациентка и медицински екип. За съжаление, този вид операция се среща все по-често, при това без да има медицински индикации за нея. Според редица учени това се дължи на страх от раждането, пести се време на екипа, времето може да се подбере така, че да е удобно за персонала, по-скъпо е и е по-изгодно като медицинска манипулация. За съжаление, преди да се пристъпи към операцията, не се дискутират последиците от нея. От една страна, защото няма достатъчно информация, а от друга – защото няма достатъчно добра воля.

апоследък има все по-голям научен интерес към потенциалните дългосрочни ефекти от СЦ, тъй като дори едно малко покачване на риска може да има сериозни последици в световен мащаб. Медицинските аспекти на оперативното раждане са добре проучени и обосновани. Сравнителният анализ между преимуществата и недостатъците на оперативното раждане (СЦ), представен от един от водещите акушер-гинеколози у нас, проф. д-р Ангел Димитров е отразен в Табл. 1.

• Инфекции[19,24]; • Спешна хистектомия поради неконтролирано кръвотечение[17]; • Усложнение вследствие анестезията[12]; • Дълбока венозна тромбоза с опасност за белодробна емболия[12,24]; • Болка, която може да продължи до 6 месеца след раждането[6]; • Адхезии (сраствания), които могат да усложнят бъдещи коремни операции[6]; • Последваща ендометриоза, поради миграция на клетки извън матката[12];

Световните проучвания също потвърждават изброените рискове. В сравнение с жените, които раждат вагинално, тези, които са преживели СЦ, има вероятност много по-често да преживеят: • Случайно увреждане на вътрешни органи[25,27];

Негативните психологически последици при непланирано СЦ включват: • Усещане за провал и несправяне, което рефлектира върху самоуважението[3]; • Преживяване на безпомощност по време на раждането и загуба на контрол[6];

62 І Medical Magazine | март 2019

• По-често преживяване на пост травматичен стрес и клинична депресия[16].

РИСКЪТ ОТ СМЪРТ СЛЕД ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ Е 3.6 ПЪТИ ПО-ВИСОК, ОТКОЛКОТО СЛЕД ВАГИНАЛНО РАЖДАНЕ[7]

Потенциалните медицински рискове за бебето включват: преждевременно раждане в резултат на планирано/елективно секцио, усложнения вкл. недоносеност (затруднено дишане и храносмилане; незряла чернодробна функция и по-честа жълтеница; дехидратация; инфекции; нестабилно регулиране на нивата на кръвната захар и телесната температура)[1,12]. Според Риен Вердулт (Rien Verdult) бебе, родено чрез цезарово сечение, е физиологически различно от бебе, родено по вагиналния път[30]. Децата имат по-нисък Апгар-скоор, нивата на глюкозата са по-ниски, как-

Преимущества на СЦ

Недостатъци на СЦ в сравнение с вагиналното раждане

1. Избягва се травмата на мекия родов канал: 1.1. перинеална травма - денервацията на част от тазовата мускулатура 1.2. Избягват се разкъсвания: • на шийката: избягва се истмикоцервикална недостатъчност, ектропион, преканцерози и др. • на влагалището: груби цикатрикси, кръвозагуба и др. • на вулвата - деформация, зеене, вагинизъм, по-чести инфекции; • на перинеума - цикатрикси, диспареуния, релаксация 1.3. избягва се травма на пикочния мехур и уретрата -инконтиненция; 1.4. избягва се травма на ректума - фистули, инконтиненция.

1. Има по-висока майчина смъртност.

2. Може да се определи точно времето на раждане - в работно време са налице максималните възможности на медицинското заведение.

2. По-голяма майчина заболеваемост. Обяснението е в здравословното състояние на бременната преди операцията и индикациите за нея.

3. Избягват се някои травматични за майката и плода оперативни вагинални раждания - форцепс, вакуум, Kristeler, раменна дистокия.

3. След СЦ рискът от повторно СЦ е твърде висок. Индикациите за повторно ЦС са твърде разширени.

4. По-добри възможности за терапевтичен контрол на матката при Placenta praevia, Placenta accrete, Abruptio placentae.

4. СЦ не премахва нито перинаталната смъртност, нито интранаталната механична травма върху плода - когато се предприема след продължително и изтощително раждане, перинаталната заболеваемост може дори да е по-висока от тази при вагиналното раждане.

5. Възможности за отстраняване и на най-малки задържани плацентарни части и ципи.

5. След СЦ остава кожен белег и се променя анатомията на предната коремна стена, възможни са и сраствания, което затруднява последваща хирургическа интервенция.

6. Улеснение за медицинския персонал – СЦ ангажира около 1 час, за разлика от вагиналното раждане, което отнеме 6-10 ч. и повече.

6. Демографски последици. Жените родили за първи път с СЦ, имат по-малко деца в сравнение с родилите за първи път вагинално.

7. Няма промени в алкално киселинния и газовия състав на кръвта на плода, каквито настъпват в резултат на продължителния родилен процес.

7. Скъпо струващ начин на раждане.

8. Плодът се предпазва от допълнително инфектиране от мекия родилен канал. Част от така наречените вродени инфекции са резултат от инфектиране с вирулентни щамове по време на вагинално раждане.

8. Контаминиране на коремната кухина и тъканите на предната коремна стена с евентуалните тежки инфекциозни последствия.

9. СЦ задоволява изискванията на съвременната жена за бързо и безболезнено раждане. Новите анестезиологични техники и средства дават възможност за комфорт и в непосредствения постоперативен период.

9. Деквалификацията на акушерите и свеждане на поведението им до алтернативата: лесно вагинално раждане или СЦ.

10. Предната коремна стена остава по-стегната след СЦ в сравнение с тази след вагинално раждане. Разтягането на коремната стена достига максималната си стойност при силните напъни.

10. Изисква задължително обезболяване. Широко използваната регионална аналгезия доведе до намаление на анестезиологичната майчина смъртност и подобрение на периоперативния комфорт за бременната, но създаде нови проблеми като: удължаване на времето от индукцията на аналгезията до започване на оперативната интервенция, постоперативна частична неподвижност на пациентката, задръжка на урина, стресиращ ефект върху някои жени да присъстват съзнателно на своята операция.

Табл. 1 Преимущества и недостатъци на секцио цезарея според проф. д-р Ангел Димитров, д.м.н.

[www.medmag.bg ] 63

АГ

Табл. 2 Преживявания на детето по време на елективно секцио (според Jane English)

Етап

Процедури

Преживявания на детето

Преди началото на каквито и да е процедури

Първично океанистично чувство (описано от Фройд (виж Глава първа – б.а)

Анестезия

Усещане за отравяне, гадене, горещина/студ, самота, страх, усещане за атака

Инцизия

Шок, усещане за насилие, изтръпване, неспособност да се противопоставиш

3а

Първо докосване

Удоволствие/болка

Раждане на главата

Екстатична експлозия в светлината, усещане за напускане на дома, осъзнаване. Среща с очите на лекаря-оператор

Аспирация

Неприятни вкусове, неудовлетворяващ сукателен рефлекс, странни усещания, някои от които плашещи

5а

Тялото е изтеглено извън тялото на майката

Ужас, загуба, експлозия, падане, разпадане на парчета, загуба на граници

Прерязване на пъпната връв

Смърт, поражение, пълна загуба на подкрепа, напрежение в долната част на корема

6 7

Стимулация на дишането Момент на страхопочитание и учудване

Отделяне от лекаря

Сива, мрачна тишина, депресия, някаква приятна промяна

Механично обработване на бебето

Опасения, интензивен страх, отделяне

Полагане на грижи за бебето

Отваряне, приемане, усещане за хранене

Усещане, че си атакуван, гняв, борба, възприемане на собствено дишане като странно усещане Капитулация, свързване с лекаря, приемане на помощта му

то и телесната температура през първите 90 минути след раждането. При тях се срещат по-чести респираторни проблеми и затруднения в дишането: синдром на респираторен дистрес, който е основна причина за неонатална смърт. Серумният протеин и серумният калций са по-ниски, поради по-слабо стимулиране на нервната и дихателната система, дишането и рефлексите са забавени. Бебетата, родени с цезарово сечение, се нуждаят от аспирация много по-често, в сравнение с вагинално родените. През 2013 г. полски учени публикуват свое проучване, в което твърдят, че парциалното налягане на кислорода в пъпната връв след вагинално раждане е значително по-високо, в сравнение с родените чрез секцио. „Ние заключаваме, че по-ниското му ниво в пъпна връв при жените, подложени на оперативно раждане, може да произтича от дихателните нарушения при новородените по време на раждането. Явно начинът на прекратяване на бременността оказва влияние върху адаптивните способности на бебетата да живеят извън майчината утроба“[22]. Джейн Инглиш (Jane English) описва личното си раз64 І Medical Magazine | март 2019

витие свързано с раждането й чрез елективно цезаровото сечение в книгата си от 1985 година „Different Doorway: Adventures of a Caesarean Born“. Според нея има два вида секцио, разгледано от гледна точка на бебето. Секцио, извършено преди начало на родовата дейност, т.е. без преживяване на родилни болки (елективно), и секцио, направено в хода на вече стартирало раждане. Изследвайки самата себе си и наблюдавайки множество родени с цезарово сечение лица, тя стига до извода, че хората, родени с елективно цезарово сечение възприемат пространството и времето по различен начин. Под пространство се имат предвид личните граници, които са недобре развити при тези лица - те имат склонността да допускат всичко и всички до себе си. Под време се има предвид темпото на живот - лицата, родени с цезарово сечение, проявяват тенденцията да свършват дадена задача бързо и наведнъж. Те са в състояние да изпитат дълбока паника, когато нещо не може да бъде свършено с еднократно усилие[30]. През 1994 г. Джейн Инглиш съставя карта на преживявания на детето по време на елективно Секцио Цезареа, (Табл. 2). В нея описва етапите

на оперативното раждане и вероятните усещания на детето. Много изследователи смятат, че най-пренебрегвани са емоционалните преживявания и психологическите последици за бебетата, родени чрез секцио. Тези деца имат по-големи трудности при приспособяване към променящата се среда, поради липсата на кожна стимулация и хормонален обмен. Бебета имат по-дълъг престой в кувьоз и по-голям риск от астма, аутизъм, от хранителна алергия и по-чести проблеми с кърменето[30]. Изследвайки 9 103 деца от 35 детски градини в 4 града разположени в Източен Китай, учените стигат до заключението, че оперативното раждане (елективно и не-елективно) е свързано с наднормено тегло и затлъстяване в предучилищна възраст[10,14]. Подобни данни са поднесени от екип на американски учени през 2012 г. Кохортно проучване сред 200 000 юноши на възраст 15-19 години, кандидатстващи за свидетелство за правоуправление в Юта, САЩ, показа, че родените с ЦС деца са били 1.4 пъти по-склонни да имат наднормено тегло в сравнение с родените по вагинален път[15]. Според някои изследователи това може да се дължи на късното поставяне на гърда при оперативното раждане, както и на промяната в микробиома на новородените деца. Някои микробни видове се свързват с променено натрупване на енергия и следователно носят риск от затлъстяване. Според тридесетгодишните клинични изследвания на Уилям Емерсън (William Emerson) цезаровото сечение може да доведе до непосредствени симптоматични ефекти при бебета като: • По-често нощно събуждане; • Свръх-бдителност (hyper alertness); • Продължителен и интензивен плач; • Храносмилателни проблеми, (през 2008 г. чрез мета-анализ бе доказано, че децата родени със С.Ц. е по-вероятно да развият атопия и хранителна алергия в сравнение с родените по вагинален път. Освен това при тях 4 пъти по-често се срещат проблеми с никненето на зъбите[15]. • Продължителни колики; • Защитна тактилност; • Проблеми с привързването. От дългата клинична работа на Емерсън може да се заключи, че децата и възрастни-

те, родени с цезарово сечение, създават жизнен сценарий, който отразява преживяванията им по време на раждането и събужда чувствата, изпитани тогава[9]. Пресъздаването е процес, при който хората несъзнателно правят така, че да преживеят отново минали събития и травмиращи случки. Те правят това в опит да премахнат травмите от подсъзнанието си, така че да се справят с тях в реалния живот чрез катарзис. Различават се четири вида пресъздаване: пряко, отбягващо-елиминиращо; отбягващо-идентификационно и конфронтиращо пресъздаване. Трудностите при общуването, които придружават цезаровото сечение, могат да бъдат отбягващо пресъздадени в тактилна отбрана. Възрастните индивиди, родени с цезарово сечение, може да избягват напълно допира, прегръдките или сексуалния контакт[9] Жените, родили чрез секцио, по-рядко могат да осъществят контакт с бебето си в рамките на т.н. „златен първи час“ (виж Глава трета). Те по-често имат проблеми с кърменето и това води до сериозни последици както за физическото, така и за психичното здраве на децата им[6,21] В своя пионерски труд "Тайният живот на нероденото дете" Томас Верни (1981) пише „Секцио цезарея може да се разглежда като травматично раждане за бебето с незабавни и дългосрочни последици, поради рязкото и внезапно прекъсване на биологично програмирания вагинален родов процес. Хората, родени чрез секцио често са убедени: „не мога да го направя сам“. Те възприемат подкрепата като манипулация или контрол, често копнеят за докосване, склонни са да мислят, че правят нещата погрешно и им е трудно да довършват започнатото“[31]. Изследванията на Верни (2002) показват, че психологическият профил на лицата, родени със СЦ без родилни болки, включва: повишена предразположеност към търсене на физически контакт; склонност да се поставят в трудни ситуации, надявайки се да бъдат спасени; предразположеност към свръхчувствителност, към раздяла и изоставяне. Според Лорна Миликън (Lorna D. Miliken) те имат силна мотивация за постижения; склонни са да предлагат помощ дори когато тя не е желана[26]. При С.Ц. липсва т.нар. „Ejection reflex“, т.е. рефлекс на изхвърлянето, който е следствие отделянето на хормони (предимно Окситоцин). Този рефлекс се свързва с редукция [www.medmag.bg ] 65

АГ

на катехоламините (респ. адреналин) и с понижена активност на неокортекса. Децата родени без въздействие на маточни контракции, възприемат пространството и времето по различен начин: проявяват тенденция да свършват дадена задача бързо и наведнъж; изпитват затруднения, ако бъдат прекъснати[28]. Това донякъде може да обясни и обучителните им затруднения. Най-новите изследвания, публикувани през 2017 г. сочат, че има разлика в училищната успеваемост между децата родени по вагинален път и тези, родени чрез СЦ. Екип от шведски учени изследва училищните резултати на всички живородени деца от едноплодна бременност в Швеция през периода 1982-1995 г. (n=1 489 925). Използват се статистически методи за елиминиране на такива променливи като възрастта на майката, паритета, гестационната възраст, родната страна на майката, депресия, афективно или биполярно разстройство, доходите на родителите и социалното им благополучие по време на раждането. Изводи66 І Medical Magazine | март 2019

те сочат, че децата, родени чрез елективно СЦ на 16-годишна възраст, имат с 1-3 точки по-ниски училищни резултати, а спешното СЦ се свързва с 2-5 точков спад на успеваемостта в училище[5]. Според изследователския екип, тези различия (макар и минимални) могат да бъдат тълкувани по различен начин, тъй като училищните резултати се влияят от твърде много параметри. Възможно е стресът и тревожността на майката, заедно със страданието на плода, да са повод за СЦ. Възможно обяснение може да бъде и влиянието на външните фактори – напр. етническото многообразие в областта, или последвали социални неблагополучия за семейството. Бебетата, които идват на света чрез цезарово сечение, са изправени пред много по-големи рискове от развитие на редица хронични имунни заболявания, причинени от дефекти в имунната система, в сравнение с хората, които се раждат per vias naturales. В проучването, публикувано през 2016 г. в списание

“The Journal of Allergy and Clinical Immunology”, Kim Kristensen и колеги изследват връзката между СЦ и имунологични заболявания при два милиона датски деца, родени за период от 35 години (между 1973 и 2012 г.). Учените са успели да определят от датския регистър на ражданията, че децата родени чрез секцио са по-често хоспитализирани от тези, родени вагинално. Причините са аст ма (с 20% по-висок риск), ювенилен ревматоиден артрит (с 10% по-голям риск), дефекти на имунната система (с около 40% по-голям риск), възпалителни чревни разстройства и левкемия (със 17% по-голям риск). Причините все още не са ясни – твърдят учените. „Знаем, че редица гени са общи за някои от тези имунни заболявания. Цезаровото сечение може да бъде един от многото фактори на околната среда, които активират съответните гени, причинявайки заболявания. От друга страна, стресхормонът кортизол е по-нисък при бебета с цезарово сечение, което може би оказва влияние върху съзряването на имунната система”[20]. Антибиотичната профилактика, която се прилага при оперативно раждане, вероятно също променя микробиологията на новороденото[29]. Освен това се доказа, че микробиомът на белите дробове на бебетата е много чувствителен към това, с което се хранят. Заместителите на кърма причиняват както промени в рН, така и в микробиозата на червата[11]. Учените предполагат, че високият дял на СЦ и ниския процент на кърмените деца задълбочат здравословните проблеми у днешното поколение. Тези изследвания не са изненада. Още през 2013 г. канадски изследователи представиха доказателства,

че елективното цезарово сечение е свързано с анормални краткосрочни имунни отговори при новороденото и по-голям риск от развитие на имунни заболявания като астма, алергии, диабет тип 1 и цьолиакия. По данни на American Journal of Obstetrics and Gynecology „децата, родени чрез СЦ, са по-предразположени (с 23%) към развитие на диабет тип 1. Астмата се свързва с болестите на дихателната система, а СЦ индуцира краткосрочните промени в белодробната функция. Родените със СЦ деца са с 20% по-висок риск за развитие на астма, особено когато оперативното родоразрешение се съчетава с тютюнопушене на майката по време на бременността[4]. Потенциалните механизми, чрез които СЦ повлиява развитието на имунната система, могат да работят на нивото на червата, променяйки бактериалната колонизация, или могат да бъдат свързани с неблагоприятния отговор при стрес по време на раждане. Допуска се и епигенетична модификация на генната експресия в имунната система. Освен разгледаните аспекти на перинаталните неблагополучия и отражението им върху последващия живот на индивида, учените констатират също и следните феномени: 1. Открита е положителна връзка между малката обиколка на главата и ниско тегло при раждането със смърт вследствие сърдечно-съдови заболявания в живота на възрастните[2]. 2. Някои перинатални фактори оказват влияние върху началото на пубертета. В проучване от 2017 г. се твърди, че родените с тегло, по-голямо от гестационната възраст влизат по-рано в пубертета и имат по-дълъг период на растеж[8].

Деца, чиито майки са преживяли анестезия, индукция или цезарово сечение показват по-ниски резултати по скалата на Бразелтон (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale ). Бебетата на майки с епидурална упойка показват по-ниски резултати по субскалата за моторно развитиe, а родените със секцио имат по-ниски резултати по субскалите за интеракция, моторно развитие и възбудимост[23]. Несъмнено, оперативното раждане е дете на нашето съвремие. То е медицинско достижение, което спасява хиляди детски и майчини животи всеки ден. Оперативното раждане (СЦ) като дял от общите раждания ще се запази и вероятно ще се увеличава, като се има предвид, че: • Антенаталните високодиагностични методи се развиват много бързо; • Плодът акцелерира през последните векове, увеличава се и големината на главния мозък; • Човечеството търси все повече технологични решения, водещи до по-малко стрес и болка; • Жените раждат все по-късно; • В световен мащаб нараства броят на случаите на търсене на юридическа отговорност на лекари, неизвършили СЦ. Променяйки, обаче, еволюционния замисъл на природата, ние сме изправени пред предизвикателства, които науката все още не може да реши. В последните години все повече специалисти се застъпват за идеята, че цезаровото сечение трябва да бъде запазено за обстоятелства, за които е известно, че ползата е по-голяма от вредите[18].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. За съжаление с по-широкото навлизане на епидуралното обезболяване тези оперативни раждания зачестяват 2. Джейн Инглиш е родена през 1942 г. в Бостън, щата Масачузетс чрез планирано цезарово сечение. Нейното академично обучение включва докторска степен по ядрена физика. Тя е и известен фотограф и илюстратор. 3. Insecure attachment patterns 4. Оперативната намеса е преди началото на декларирана родова дейност и липсват регулярни маточни контракции. 5. Американско списание по акушерство и гинекология 6. Скалата за оценка на поведението на новородените, разработена през 1973 г. от д-р T. Бразелтон и неговите колеги. Пълната библиографска справка е на разположение в редакцията и ще бъде предоставена при поискаване

[www.medmag.bg ] 67

АГ

Миома на матката СТОЛИЧНА ОБЩИНА И ТРИТЕ НАЙ-ГОЛЕМИ АГ БОЛНИЦИ В СОФИЯ ПРОВЕДОХА КАМПАНИЯ ЗА безплатни прегледи (скрининг) на жени, страдащи от миома на матката с цел информиране и консултиране по отношение на съвременните методи за лечение, възможностите за контрол на заболяването и подобряване качеството на живот.

иомите на матката са най-честите доброкачествени тумори, засягащи 20-40% от жените в репродуктивна възраст. Това заболяване се характеризира с обилни маточни кръвотечения, анемия, болка, често уриниране или инконтиненция, безплодие. Миомите на матката най-често се лекуват оперативно, като симптоматичните миоми са водеща причина за оперативно отстраняване на матката (хистеректомия).

68 І Medical Magazine | март 2019

В Европа годишо се извършват близо 300 000 хирургични интервенции по повод миома на матката, от които 230 000 са хистеректомии. Операцията невинаги е подходящо решение за всички пациентки, поради причини като медицински противопоказания, лични съображения на пациентката, незавършени репродуктивни планове, очаквано отзвучаване на симптомите с настъпване на менопаузата. По статистически данни, едва 30% от жените с миоми имат симптоматика и се нуждаят от лечение, насочено към контрол на обилните кръвотечения, овладяване на болката или инконтиненцията, постигане на бременност. Обилното менструално кървене може да е изтощително и да води до допълнителни физически, социални и финансови последици, в това число намалена работоспособност, чести отсъствия от работа и допълнителни финансови загуби. Според резутати от проучвания, симптоматичните миоми (придружени с кръвозагуба или болка) могат да доведат до значителна загуба на работоспособност та, до 24% от жените могат да влошат кариерното си развитие в резултат на това. Изборът на лечение зависи от възрастта на жената, от репродуктивните намерения и репродуктивния потенциал, както и от желанието на жената да запази матката си. Настоящите методи на лечение са предимно хирургични - отворени коремни, лапароскопски или робортизирани операции.

В последните близо 10 години се обръща все по-голямо внимание и на консервативните методи за лечение на миомната болест. Консервативните методи за лечение включват използването на терапевтични молекули (SPRM [селективни модулатори на прогестероновите рецептори – ulipristal acetate] и GnRH-агонисти [агонисти на гонадотропин освобождаващия хормон]), които предизвикват намаляване на обема на миомите и облекчаване или елиминиране на предизвиканите от тях симптоми. Обемна редукция на маточните миоми може да се постигне и чрез предизвикване на некроза на миомните възли, последвана от цикатризация – процеси обединени в понятието – миолиза (лазерна и RF термоаблация, криоаблация и ултразвукова термоаблация [HIFU]). Медикаментозното лечение се прилага пред оперативно на пациентки, при които се цели намаляване обема на миомите и стабилизиране на нивата на хемоглобин. Съществува и схема за дългосрочно консервативно лечение на умерени до тежки симптоми на миоми на матката при жени в репродуктивна възраст, за които възможността за амбулаторно (консервативно) лечение на жени с миома на матката би допринесло за съхраняване на детеродната способност на жените, особено важно за България – страна с изразена демографска криза. Социалната значимост на миомната болест налага разширяване на използването на консервативните методи на лечение, оправдано от здравно-икономическа гледна точка, поради възможността за намаляване на тежестта на симптомите, подобряване на ка-

[www.medmag.bg ] 69

АГ

чеството на живот и в тази връзка намаляване на разходите за болнично лечение и случаите с временна нетрудоспособност. „Миомата е доброкачествен тумор и не е нито причинител, нито първо проявление на рак. Не всяка миома трябва да се оперира и не всяка матка с миома трябва да се отстранява. Важно е жените да знаят, че миомата не е симптом за предраково състояние и че може да се лекува не само оперативно, но и медикаментозно“ – заяви инициаторът на кампанията проф. д-р Иван Костов, директор на университетската АГ болница „Майчин дом“. За момента няма статистическа информация за броя проведени операции по повод миома на национално ниво, но обобщените данни на трите най-големи АГ болници в столицата показват, че средно всяка десета гинекологична операция там е поради миома, а годишно над 400 от оперираните жени губят своя детероден орган вследствие на тази диагноза. Първият скринингов проект за миомна болест се проведе в периода 05.02 - 05.03.2019 г. под егидата на Столична община с личната подкрепа на кмета Йорданка Фандъкова, като събра за първи път в обща кауза трите водещи АГ болници у нас – общинските I САГБАЛ „Св. София“, II САГБАЛ „Шейново“ и държавната университетска акушеро-гинекологична болница СБАЛАГ „Майчин дом“. Интересът към програмата бе изключително голям още със стартирането на кампанията. На официална закриваща пресконференция в СО на 11.03.2019 г., ангажираните участници отново се събраха, за да съобщят резултатите от проведените прегледи. Кметът на София, Йорданка Фандъкова съобщи, че в рамките на едномесечната кампания през трите АГ болници са били прегледани безплатно 337 жени с миома, от които 62 жени са насочени за оперативно и 84 - за медикаментозно лечение. За месец в държавната болница "Майчин дом" са прегледани 125 жени, във II САГБАЛ „Шейново“ – 115 пациентки, а в I САГБАЛ „Св. София“ – 97. Ръководителите на трите лечебни заведения съобщиха, че интересът е изключително голям и има записани за прегледи жени за няколко седмици напред извън кампанията. Те се обединиха, че кампанията показва правилния модел, по който да се движи здравеопазването по отношение на 70 І Medical Magazine | март 2019

превенция, профилактика и лечение на широко разпространените заболявания. Кампанията срещна одобрението и на д-р Ивиан Бенишев, директор на дирекция „Медицински дейности“ към МЗ, който подчерта, че "Подобни кампании скъсяват пътя на пациента към високата експертиза, а уловените навреме заболявания, третирани правилно, облекчават здравната система, спестявайки ѝ усложнения и скъпоструващи интервенции“. "За нас превенцията и профилактиката са водещи, а жените заслужават да бъдат информирани и да получават помощ в лечението на едно от най-често срещаните гинекологични заболявания" – заяви кметът Йорданка Фандъкова, като благодари на МЗ за интереса и изрази увереност, че резултатите от пилотния проект ще послужат за развитие на програми на национално ниво. "Безплатните прегледи и дългосрочният ангажимент към профилактиката и превенцията на женското здраве са много специална грижа, която жените заслужват и за която трябва да се говори, особено в женския месец март" – заяви изпълнителният директор на I САГБАЛ „Св. София“ д-р Гергана Коларова, като засвидетелства подкрепата на лечебните заведения да участват в подобни инициативи в бъдеще. Интересът към кампанията за прегледи на миома на матката в София показва ясно, че има нужда от национална инициатива, в която жените в страната да следят своето състояние и да бъдат информирани, че миомата може да се лекува и с лекарства, особено ако е диагностицирана навреме. Решението на НЗОК да финансира лечението с медикаменти, които спират нарастването на миомите, е било правилно“ – заяви директорът на „Майчин дом“ и инициатор на кампанията проф. д-р Иван Костов. Ръководителят на II САГБАЛ „Шейново“ допълни, че голяма част от прегледаните пациентки са дошли с направление за оперативно лечение и пренасочени за медикаментозна терапия, което доказва, че скрининговите прегледи трябва да бъдат утвърдени като модел. В отговор на необходимостта от подобни профилактики, безплатни прегледи за миома на матката са организирани през месец април и на следните места: МЦ Америмед, София, МБАЛ „Света Анна - Варна“, Варна, УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив, МЦ „Лайв”, Стара Загора.

ESMYA ПРЕОБРАЗЯВА ЖЕНИТЕ С МИОМА ®

Повече от 790 000 жени в 85 държави са лекувани с Esmya®1

1: IMS DATA, AUGUST, 2018 Esmya SmPC, EU/1/12/750/001/26.07.2018 ГЕДЕОН РИХТЕР БЪЛГАРИЯ София 1330, бул. Акад. Иван Гешов 2Е, Бизнес център Сердика, тел.: 02/ 812 90 63, факс: 02/ 812 90 76 Лекарствена безопасност и медицинска информация, тел.: 02/812 90 77

www.esmya.bg

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

И. Димитров, д.м.1, П. Петров, д.м.н.2, П. Фотев, д.м.3 1 ФОЗ – МУ - София 2 МИ на МВР - София 3 МИ на МВР - Пловдив

Ефективност на комуникацията в медицинските колективи Ефективната комуникация е целенасочената комуникация, тази която води до определена цел, която предварително е била заложена, т.е. един разговор за да се превърне в ефективен, той трябва да бъде с ясна цел както за комуникатора така и за реципиента. Елементи на целенасочената комуникация могат да бъдат: какво трябва да се обсъжда; защо трябва да се обсъжда; какво искаме да постигнем с този разговор[2,9].

ПРИМЕРИ ЗА ЦЕЛИТЕ НА РАЗГОВОРА МОГАТ ДА БЪДАТ:

Какво? Закъсняло уведомяване за неспособност; Защо? Възникват организационни и административни проблеми, които е можело да бъдат преодолени; Защо е подчиненият? Той е отговорен за навременното огласяване. Резултат от разговора: Старателно описване на процедурата и начина на 72 І Medical Magazine | март 2019

работа, анализ на причините за възникване на проблема. Клопка: Тъкмо със собствените си служители често грешим, като си мис лим, че знаят целта на разговора. Когато един ръководител е подготвен за един разговор и достига до предварително поставените цели, той превръща комуникацията в ефективно управленско средство.

Емоционална интелигентност – изследване сред 250 изпълнителни директори показва, че 90 % от тях работата изисква да използваш главите си, но не и сърцата си. Повечето от тях се страхуват да покажат емоциите си или да изразят емпатия или състрадание, техния аргумент, че това не е прието от целите на организацията. Някои от тях се страхуват, че емоционалността ще покаже слабост или ще им по пре-

чи да вземат категорични решения. А това дали е правилно, кой е казал, че категоричното и „твърдото” решение е най-правилното за самата организация. Емоционално разстроеният служител е неефективен, той е разсеян, не помни, трудно възприема обстановката. „Стресът прави хората глупави.” Управлението не доминиране, а умение да обединиш хората да работят за една обща цел. Езикът на тялото, или двигателната модалност, заедно с пространствените кодове, са природно зададени у човека. Невербалната комуникация е значима част от процеса на общуване. Според някои автори думите съставляват само 7 на сто от акта на комуникацията; интонацията и другите звуци – 38 %, а 55 на сто заема невербалният аспект в общуването. Според други 65 на сто от разговора се осъществява чрез невербалните компоненти. Много може да се разбере за взаимоотношенията на хората, за техните качества, способности или предпочитания, като се наблюдава на каква дистанция общуват помежду си, колко продължава взаимният им контакт с очите, какви мимики и жестове използват. Идеята за систематично изучаване езика на тялото води началото си от етологията - наука за поведението при животните както при животните, така и при хората, действат биологични закони, разбира се с различен характер. На тяхна основа при човека се появява и развива езикът на тялото - мимиките и жестовете. Възник-

ването и установяването на социални символики разширява възможностите на общуване чрез невербалния канал. Една голяма част от символите са универсални - друга част зависят от културата, в която сме родени. През по-голяма част от времето, когато общуваме с другите хора, не съзнаваме външния израз на нашето тяло. Всъщност начинът, по който седим, държим ръцете си, жестовете и мимиката, погледът, интонацията на гласа, движенията и позата, когато разговаряме с хора, създава смисловия фон на общуването. Невербалния език е послание на нашето емоционално състояние и ценностно отношение към това, което се извършва, и към това, за което става дума. Обикновено общувайки с другите, ние обръщаме внимание на вербалното съдържание на съобщенията и на най-явните невербални съобщения – усмивка, мръщене, свиване на ръцете в юмрук. По-трудно доловимите, невербални компоненти – интонация, лицев израз, контакт с очи и движения на тялото – изразяват не по-малко богата информация[29,30]. Разпространена през 70-те години на XX век, класификацията на извънезиковите форми на общуване се приема за най-изчерпателна и днес. Можем да ги категоризираме по следния начин. Пространствени кодове – комуникация чрез лично поле, дистанции, тери-

тории и подреждания на участниците в човешките взаимодействия - позиции за сядане около маси, избор на места в аудитории и други. Двигателни кодове - комуникация чрез цялостната двигателна активност на човешкото тяло мимика - изрази на лицето, и пантомима – движения на корпуса на тялото, на ръцете и на краката[29]. Параезикови кодове („пара" от старогръцки означава „зад", или нещо, свързано с естествения човешки език, но не думите) - комуникация чрез интонация паузи в речта, междуметия, които нямат собствен смисъл извън социалния контекст (като ах, хъм и т.н.) смях, плач, въздишки и други. Тактилни кодове (тактилност – допир) – комуникация чрез докосвания, които са различни по обхват и честота и са ориентирани към различни части от тялото[29,31,33,34,35]. Обонятелни кодове – комуникация чрез естествения мирис на човешкото тяло (феромони). Обонятелните кодове са силно обвързани с принадлежността към различните раси и етноси. Цивилизационни кодове (наричат се още изкуствени кодове) – комуникация чрез дрехи и накити, чрез козметични средства, имущество и чрез личните принадлежности[29,31,33,34,35].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Берхин, Н. и С. Спичак, Практические занятия по психологии. Изд. „Просвещение”, Москва, 1972. 2. Василюк, Ф. Анализ преодоления критических ситуации. Москва, 1991. 3. Вълчева, М.,М. Рашева и Р.Райчев. ОсновьІ психохигиеньІ. Киев, 1990. 4. Георгиев, Бл.- “В търсене на ефективност (Социология на индустриалната организация)”, София., 1994 г. 5. Паунов, М. – “Организационно поведение”, София.,1998 г. 6. Ертелт, Б., Шулц, У. – “Наръчник за консултантска компетентност”, Варна., 2002 г. 7. Джонев, С. – “Социална организация – теория, диагностика, консултация”, том І-ІІІ. София., 2000 г. 8. Аврамов, В. – “Лидерство и мениджмънт”, София., 2006 г.

9. Илиева, Сн. – “ Организационно развитие”, София., 2006 г. 10. Илиева, Сн. – “ Организационна култура: същност, функции и промяна”, София., 2006 г. 11. Иванов, И. – “Основи на мениджмънта”, Пловдив. 2003 г. 12. Shein, E., Organizational Psychology, Prentice Hall, NJ, 1988 13. Йолов, Г., Социална психология, София, 1987 г. 14. Станчева, А., Основи на управлението: текстове, тестове, казуси, Варна, 1998 г. 15. Донъли, Д. Х., Основи на мениджмънта, Отворено общество, С., 1997 г. 16. Панайотов Д., Психология на успеха, София, 1992 г. 17. Davis K., Organisational Behavior, 1991 18. Паунов, М., Организационна култу-

ра, С., 1996 г. 19. Силаги, Е., "Мотивацията", Варна, 1992 20. Христова, Т., "Мениджмънт на човешките ресурси", Princeps, 1996 21. Ходжет П, Бишъп Джей, 1985 Социалната Организация на Свободното време: Изследването на Групи в техния Контекст на Доброволния Сектор. Спортен Съвет/ Ий Ес Ар Сий 22. Томлинсън А., Свободно време и Ролята на Клубовете и Доброволните Групи Спортен Съвет, 1979/ Ий Ес Ар Сий. 23. Торнилдсен Джи., Управление на свободното време и рекреацията. Второ издание., 1986, Е и FN Spon 24. Гратън У. ,Тейлър П. , Статистика на свободното време. Доброволният Сектор в Свободното Време. Упра-

вление на Свободното време. Октомври, 1985. 25. Вълчев, Р. “Как да решаваме успешно конфликти?” Център “Отворено образование”, С., 1998. 26. Димитров Д.., “Конфликтология”, Университетско издание, София, 2003 г. 27. Стоицова, Т., Общуването е нещо повече от изречените думи: II. Откритата позиция на тялото - символ на искреност и доброжелателност. Икономика, организация и управление, бр. 8, 6-7/1992 28. Дилова, М. Речник по психология. Държавно издателство „Наука и изкуство”, София, 1989. 29. Коробейников, В. Духовное общение. Обмен информацией. Политиздат, Москва, 1999.

30. Крейгхед, Е., Немероф, Ч., Енциклопедия по Психология и Поведенческа наука, Наука и изкуство, София, 2008. 31.Тилов, Б., Стоянов, Д., Торньова, Б., Комплексно изследване и одит на психологическия климат в здравните организации /обзор/, СУБ – Пловдив, Научна сесия „Медицина и дентална медицина” , 2011, Пловдив, Vol.XI, с. 68-72 32.Цуканова, Е. Псхологически трудности в междуличностното общуване.1995. 33.Шестополов, Ю.Общение:възможность и деъствителность. Фрунзе, 1985. 34.Якова, М. Социалното общуване в сюжетноролевата игра. София,2002. 35.Dascal, M., I .Berenstein. Two Modes of Understanding: Comprehending and Grasping, 1999.

[www.medmag.bg ] 73

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

И. Димитров, д.м.1, П. Петров, д.м.н.2, П. Фотев, д.м.3 1 ФОЗ – МУ - София 2 МИ на МВР - София 3 МИ на МВР - Пловдив

Решаване на конфликти в медицинските колективи В работата на групите и организациите конфликтите са нещо, което се случва всеки ден. Според Маккена "....конфликтът се дефинира като процес, който протича, когато един индивид или група възприемат друг индивид или група като пречка при опитите да се постигне поставената цел"[25,26,27,28,29]. Като групов и организационен феномен, конфликтът невинаги трябва да се третира като негативна или деструктивна сила. Например, едно искрено и подкрепено с достатъчно аргументи мнение на несъгласие на даден член на групата, може да я предпази от опасността да стане жертва на груповото мислене. В този аспект трябва да се разграничават функционални или конструктивни от дисфункционални или деструктивни конфликти. "Някои видове конфликти подкрепят целите на организацията и подобряват резултатите й: тези са функционални и конструктивни форми на конфликта.... От друга страна, съществуват такива форми на конфликт, които пречат на работата на организацията. Това са дисфункционалните или деструктивните форми на конфликта. Те са нежелани и мениджърът би трябвало да търси начини за тяхното премахване"[25,26,27,28,29]. В зависимост от равнищата, на които се проявяват, конфликтите в организацията могат да бъдат разграничени на междуличностни, вътрешногрупови и междугрупови.

еждуличностните конфликти се свързани не толкова с онова, което Маккена нарича "пречка при опитите да се постигне поставената цел", колкото с различия в ценностите, убежденията, мненията. "Ние сме склонни да харесваме хора, чиито ценности, убеждения и мнения наподобяват нашите. Сблъсъкът на личности се случва не само между началници и подчинени, но и между членове на групи" (Донъли, 1997 г). Вътрешногруповите конфликти възникват най-често на етапите ориентация и разрешаване на вътрешните проблеми. Причини обикновено са ролите, плановете, правилата и нормите за поведение и пр. "Възникват коалиции и центрове на сила (на про74 І Medical Magazine | март 2019

тивопоставяне - И.И.), които предизвикват безпокойство в членовете на групата. Мениджмънтът трябва да бъде нащрек, що се отнася до тези видове конфликти, особено при относително незрели групи"[25,26,27,28,29]. Междугруповите конфликти възникват най-често, когато групите работят по задачи, които зависят една от друга. Например, продуктът на група "А" е предназначен за по-нататъшна преработка, обработка или "събиране" с други продукти в група "Б". В този случай ефективността на група "Б" силно зависи от работата на група "А" и ако тя не е на желаното равнище като качество, срокове и пр., конфликтът е неизбежен[25,26,27,28,29]. Независимо от това дали става въп рос за междуличностни, вътреш-

ногрупови или междугрупови конфликти, мениджърите трябва да са наясно както с причините за тях, така и с начините или стратегиите за разрешаването им. Тези въпроси са разгледани подробно във втори том на учебника, Иванов, 2003 г. Способи за решаване на конфликта Като процес, в който се защитават интересите и на двете страни, които са в противоречие, способите се свързват с конфликтите и тяхното разрешаване. Способите не са универсален инструмент, а са ефективни в определени ситуации. Тези съображения налагат необходимостта преговарящият да има основни познания за същността на конфликтите и техните особености, за да може,

когато преговаря за тяхното разрешаване, да прилага уменията си по-успешно. Д. Градев и Г. Йолов допълват елемента на възможния отказ от конфликтно поведение, когато на субективно равнище се осъзнава излишността на конфликтните взаимодействия, така се отстранява и по-нататъшното развитие на самия конфликт. Д. Градев и Г. Йолов обръщат внимание и на следконфликтната ситуация и евентуалното неразрешаване на конфликта. В този случай про-

блемът съществува в "латентно състояние". И личността то се проявява всеки път, когато са налице подходящи условия. В най-песимистичните си краски този наглед изоставен конфликт може да прерасне в устойчиво поведение с агресивни тенденции, да увлече повече хора и да влезе в рамките на междуличностните отношения[25,26,27,28,29]. Р. Стойнешка и И.Пеев обосновават и факта, че липсата на обратна съпротива от страна на втория опонент също може да предотвра[www.medmag.bg ] 75

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

ти конфликтът. "Опонентите, които не получават желаната съпротива, се изчерпват енергийно. Отслабва тяхната аргументация, нагласа и мотивация за конфликт. Угасват емоционалната ефективност и фрустриращият компонент във взаимоотношенията. Не получават очакваните стимули от противника си за конфликт и желанието им за конфликтност спада. Спада и тяхната агресивност."[25,26,27]. Появата на пасивност по отношение на другия опонент може да доведе до зараждане на конфликт или до прекратяването на такъв в зависимост от това, как опонентът възприема тази пасивност от страна на противостоящия. Необходимо е в конкретното конфликтно взаимодействие да се вземат предвид субективните фактори (мотиви, цели, стремежи, представи, интереси), за да се прогнозират възможният изход и последствия. Опознаването на опонента, изясняването както на собствената, така и на чуждата мотивация е необходимо условие за управлението на конфликта и разрешаването му[25,26,27,28,29,31,33,34,35,36]. Путман и Уилсън установяват три стратегии за разрешаване на конфликта: • неконфронтационна стратегия. Тя включва отбягването и приспособяването (акомодация) на страните в конфликта. • ориентирана към решение стратегия. Тя включва сътрудничеството и компромиса между страните в

конфликта. • стратегия на контрола. Синонимна е с конкуренцията като решение (Вълчев, 1998). Бъртън препоръчва решаването на споровете и конфликтите да става с участието на трета страна (посредник), чиято позиция ще е неутрална. Според него различните типове конфликтни ситуации се регулират от различни модификации на метода посредничество, като един от най-ефективните за разрешаване на противоречията [25,26] . Анализът на различните определения за посредничество показва, че акцентът се състои в: неутралността на третата страна; организацията на съдържателната помощ към противниците в конфликта, опитващи се да постигнат съгласие; постигането на съгласие по пътя на работа с всяка страна поотделно или заедно; взаимни отстъпки; отсъствие у третата страна на властни пълномощия[25,26,27,28,29]. Процесът на посредничество може да се интерпретира като конкретно практическо действие във вид на точки от континиума между два полярни типа: "ориентация към постигане на съгласие" - "ориентация на взаимоотношенията" или "ориентация на сделка" - "терапевтична ориентация"[25,26,27]. Сред едни от съвременните методики за разрешаване на конфликти у личността и групите чрез посредни-

чество се откроява психологическата интервенция при конфликти. Това е помощ, оказвана на отделни личности, двойки, групи за преодоляване на деструктивното поведение и осъществяване на продуктивно решение на конфликта. Тя започва с диагностика на конфликта. Използват се методи като диагностичен разговор; съвместен анализ на сънищата; хрумвания; спомени; въпросници; тестове за избор; структуриране; изобразяване и други личностни тестове; конфликтни игри; съвместно изпълняване на тестове, сравняване на самооценката и дадената от другото лице оценка при двама партньори; наблюдаване на конфликтни разговори между партньорите. Само по себе си такова довеждане до съзнанието и опредметяване на конфликтите може да предизвика процеси на изменение[25,26,27,28,29]. Сключването на сделка е способ за разрешаване на конфликти, включващ размяна на предложения и контрапредложения между участниците в конфликта, което може да доведе до споразумение, приемливо за всички участници. Според Леунски решаваща е тактиката за сключване на сделка в групата. Целта и крайният резултат при сключване на сделка е удовлетвореност на всички участници в конфликта. При това положение едната страна може да получи желаните от нея резултати при специфични условия, докато другата е компенсирана чрез отстъпки от някои условия. В този случай няма губещи (Димитров, 2003 г.).

76 І Medical Magazine | март 2019

ция”, том І-ІІІ. София., 2000 г. 8. Аврамов, В. – “Лидерство и мениджмънт”, София., 2006 г. 9. Илиева, Сн. – “ Организационно развитие”, София., 2006 г. 10. Илиева, Сн. – “ Организационна култура: същност, функции и промяна”, София., 2006 г. 11. Иванов, И. – “Основи на мениджмънта”, Пловдив. 2003 г. 12. Shein, E., Organizational Psychology, Prentice Hall, NJ, 1988 13. Йолов, Г., Социална психология, София, 1987 г. 14. Станчева, А., Основи на управлението: текстове, тестове, казуси, Варна, 1998 г.

15. Донъли, Д. Х., Основи на мениджмънта, Отворено общество, С., 1997 г. 16. Панайотов Д., Психология на успеха, София, 1992 г. 17. Davis K., Organisational Behavior, 1991 18. Паунов, М., Организационна култура, С., 1996 г. 19. Силаги, Е., "Мотивацията", Варна, 1992 20. Христова, Т., "Мениджмънт на човешките ресурси", Princeps, 1996 21. Ходжет П, Бишъп Джей, 1985 Социалната Организация на Свободното време: Изследването на Групи в техния Контекст на Доброволния Сектор. Спортен Съвет/ Ий Ес Ар Сий

22. Томлинсън А., Свободно време и Ролята на Клубовете и Доброволните Групи Спортен Съвет, 1979/ Ий Ес Ар Сий. 23. Торнилдсен Джи., Управление на свободното време и рекреацията. Второ издание., 1986, Е и FN Spon 24. Гратън У. ,Тейлър П. , Статистика на свободното време. Доброволният Сектор в Свободното Време. Управление на Свободното време. Октомври, 1985. 25. Вълчев, Р. “Как да решаваме успешно конфликти?” Център “Отворено образование”, С., 1998. 26. Димитров Д.., “Конфликтология”, Университетско издание, София,

2003 г. 27. Стоицова, Т., Общуването е нещо повече от изречените думи: II. Откритата позиция на тялото - символ на искреност и доброжелателност. Икономика, организация и управление, бр. 8, 6-7/1992 28. Дилова, М. Речник по психология. Държавно издателство „Наука и изкуство”, София, 1989. 29. Коробейников, В. Духовное общение. Обмен информацией. Политиздат, Москва, 1999. 30. Крейгхед, Е., Немероф, Ч., Енциклопедия по Психология и Поведенческа наука, Наука и изкуство, София, 2008.