Medical Magazine 11 2018

ПНЕВМОНИИ СЛЕД ГРИПНА ИНФЕКЦИЯ

ПЛЕВРАЛЕН ИЗЛИВ КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СТР. 14

СТР. 36

СТР. 50

БРОЙ 59 | 11.2018

ВИРУСНИ ДИАРИИ ОБЩА И ЕТИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 59 / 11.2018

ИНФЕКЦИИ ПУЛМОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър ПНЕВМОНИИ СЛЕД ГРИПНА ИНФЕКЦИЯ

ПЛЕВРАЛЕН ИЗЛИВ КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СТР. 14

СТР. 36

СТР. 50

БРОЙ 59 | 11.2018

ВИРУСНИ ДИАРИИ ОБЩА И ЕТИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 59 / 11.2018

ИНФЕКЦИИ ПУЛМОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЯ

БРОЙ 59 НОЕМВРИ 2018 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

08 ИНФЕКЦИИ

ПУЛМОЛОГИЯ

04 ЧИГУАТЕРА - ИНТОКСИКАЦИЯ, ПРИЧИНЕНА ОТ КОНСУМАЦИЯ НА РИБА Е. Александрова, М. Павлова, М. Карагеоргиев, Т. Кантарджиев

26 ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И ТЕЖЕСТ НА ПРОТИЧАНЕ НА БРОНХИОЛИТ ПРИ БЛИЗНАЦИ С. Милева, М. Янкова, В. Исаев, Р. Кабакчиева

08 ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА СВЪРЗАНИ С ПАРВОВИРУС В19 ИНФЕКЦИИ Т. Петкова, Ц. Дойчинова

30 БРОНХООБСТРУКТИВЕН СИНДРОМ И РАЗВИТИЕ НА АСТМА - ПРОТЕКТИВНИ И ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ В РАННА ДЕТСКА ВЪЗРАСТ Е. Паскалева-Георгиева

14 ВИРУСНИ ДИАРИИ - ОБЩА И ЕТИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА А. Гоцева, Д. Велчева 20 ОСОБЕНОСТИ В ДИАГНОСТИКАТА НА ХЕПАТИТ С А. Гоцева, Г. Попов

44 2 І Medical Magazine | ноември 2018

36 ПНЕВМОНИИ СЛЕД ГРИПНА ИНФЕКЦИЯ М. Димитрова 42 СПОНТАННО ИЗЛЕКУВАНЕ ОТ БЕЛОДРОБЕН КАРЦИНОМ МЕДИЦИНСКА ХИПОТЕЗА В. Андреев 46 ЗАМЪРСЯВАНЕТО НА ВЪЗДУХА РИСКОВ ФАКТОР ЗА ЗДРАВОСЛОВНИ ПРОБЛЕМИ И. Митева, А. Митева, В. Вълчев, М. Самунева 50 ПЛЕВРАЛЕН ИЗЛИВ КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ Й. Ценовски

ОНКОЛОГИЯ 56 СЪВРЕМЕННАТА БРАХИТЕРАПИЯ - ВИСОКОЕФЕКТИВНА ОРГАНОСЪХРАНЯВАЩА АЛТЕРНАТИВА НА ХИРУРГИЯТА ПРИ РАК НА ПРОСТАТА К. Недев

ИНФЕКЦИИ

Е. Александрова, М. Павлова, М. Карагеоргиев, Т. Кантарджиев Национален център по заразни и паразтни болести

Ключови думи: чигуатера, риба, интоксикация, чигатоксин, токсин.

ЧИГУАТЕРА - интоксикация, причинена от консумация на риба Чигуатера е хранително отравяне, причинено след консумация на риба, контаминирана с чигуатера токсин. Рибите, причиняващи това заболяване, акумулират чигатоксините от микроводорасли, които са с хабитат топлите води на коралови рифове, такива като Карибско море, Тихия и Индийския океан (ендемични зони, Фиг. 1). Болестта създава гама от стомашно-чревни, неврологични, невро-психологични и сърдечно-съдови симптоми, които могат да траят дни, седмици или месеци. От 2008 г. насам в Европа са докладвани няколко случая на Чигуатера хранителна интоксикация от пътуващи до ендемичните райони. Автохтонни случаи на това заболяване също са докладвани в Мадейра и Канарските острови, както и някои взривове, свързващи се с почти 100 случая до 2015 г.

Ч

игуатера рибно отравяне (Ciguatera Fish Poisoning- CFP) е най-често съобщаваното заболяване, свързано с природните морски токсини в световен мащаб[1]. Характеризира се с гастроинтестинални, неврологични и сърдечни симптоми. Хората се заразяват с CFP, консумирайки риби, съдържащи естествено срещащи се токсини, чигаоксини (CTXs). Токсинът е без вкус, цвят и мирис. Топлинно и киселинно стабилен[2,3].

болка в корема, гадене, повръщане, дехидратация и тежка диария.

• Сърдечно-съдови симптоми - смущения в сърдечния ритъм (силно ускорен или забавен); ниско кръвно налягане, и брадикардия.

• Неврологични сипмтоми – алодиния, пруритус, дизестезия, парестезии.

• Други симптоми – постоянна обща слабост, мускулни и ставни болки, главоболие, световъртеж, тремор.

Чигатоксините и техните прекурсори се произвеждат от микроскопични водорасли от рода Gambierdiscus, които се развиват в плитки крайбрежни местообитания (рифове, атоли), и са източник на храна за над 400 вида океански риби като баракуда, някои видове скумрия, костур, кефал, тигрова риба и др. (Фиг. 2).

Гастроинтестиналните симптоми обикновено започват в рамките на 6-12 часа от консумацията на риба и се редуват спонтанно в рамките на 1-4 дни.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Не е налице леснодостъпен тест за диагнос­тициране на отравяне с чигатоксин. Диагнозата се основава на симптоми и анамнеза: Симптоми • Гастроинтестинални симптоми 4 І Medical Magazine | ноември 2018

Неврологичните симптоми обикновено се появяват в първите два дни на заболяването. Те често стават видни след гастроинтестиналните такива (особено при CFP случаи, причинени от Карибска риба), въпреки че те могат да се проявяват едновременно с гастроинтестинални симптоми[4]. При по-тежките случаи симптоми могат да продължат седмици или месеци, като понякога могат да се проявят след отсъствието им с месеци до години.

Сърдечните симптоми могат да се проявят, обикновено в ранния стадий на заболяването. Когато са налични, те обикновено се появяват в комбинация с гастроинтестинални и/или неврологични признаци и симптоми[5,6]. Сърдечните признаци често включват хипотония и брадикардия, които могат да наложат спешна медицинска помощ.

CFP може да доведе до летален край в тежките случаи, поради дехидратация, сърдечно-съдов шок или (много рядко) респираторна недостатъчност в резултат на парализа на респираторната мускулатура[7-8]. Когато е фатално, заболяването често се характеризира с конвулсии, кома и фокални неврологични дефицити. При кърмачки токсинът преминава в кърмата, като предизвиква диария и лицеви обриви при засегнатите кърмачета. Също така СТХ може да преминава в спермата на интоксикирания и да се предава полово. ЛЕЧЕНИЕ Няма специфично лечение за отравяне с чигатоксин. Няма антидот. Интравенозният манитол остава основното средство за симптоматич-

но лечение на CFP. IV инфузия на манитол е най-проучената терапия за CFP и е единствената такава, оценена чрез рандомизирани, „слепи“ клинични проучвания[9,10]. Ефектът от манитола се счита, че е медииран от намаляването на нев­ронния оток чрез модулиране на концентрациите на натриеви йони през клетъчните мембрани[11]. Също така, манитолът може да действа като улавящ свободните радикали, генериран от молекулата СТХ, и може да намали действието на СТХ при натриевите и/или калиевите канали[12]. Препоръчва се лечение с манитол за намаляване на симптомите (особено неврологични) по време на острия стадий на заболяването и за съкращаване на продължителността на симптомите след острия стадий. Тъй като е осмотичено дехидратиращо

Фиг. 1 Ендемични зони Източник: https://floatingdoctors. com/2010/10/30/ ciguatera-poisoning

средство, той трябва да се прилага при възстановяване на адекватен вътресъдов обем с изотонични интравенозни течности; и по време на лечението с манитол, хидратацията и електролитният статус трябва да бъдат внимателно проследявани. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ В световен мащаб честота на заболяването е 20 000 до 50 000 души годишно, макар че се смята, че голям брой случаи не са диагностицирани[13]. През 2008 г. FDA (USA) обследва няколко взрива на чигуатера, причинени от внос на тропическа риба от Мексико. През 2010-2011 г. са регистрирани 6 взрива на чигаинтоксикация вследствие на консумация на баракуда. През 2016 г. британски турист умира по време на медения си месец в Мексико, след консумация на тропическа

Фиг. 2 Някои от видовете риби вектори на чигатоксин Източник http://balispearfishing. blogspot.com/2012/08/ i-think-we-all-haveciguatera-in-bali.html

риба. Същата година са регистрирани повече от 100 случаи на CFP, след консумация на рибни глави, доставени с експортна фирма от Индия[14,15,16]. ПРЕВЕНЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ НА РИСКА По-големият размер на рибата, предполага по-високо съдържание на чигатоксин и носи по-голям риск от интоксикация. Консумацията на хайвер също е рискова.

EUROCIGUA Eurocigua е проект, съфинансиран от EFSA и 14 европейски органи-

зации. Проектът се фокусира върху характеризирането на риска от чигуатера хранително отравяне (CFP) в Европа и има за цел: • Отговор на недостатъчните стандарти и реферирани материали.

• Установяване на надежни методи за идентификация и количествено определя на чигатоксин в риба и микроводорасли.

• Оценка на токсичността на чигатоксин продуциращите популации Gambrierdiscus spp.

• Определяне честотата и епидемиологични характеристики на случаите на чигуатера в Европа.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Friedman M.A., Fleming L.E., Fernandez M., Bienfang P., Schrank K., Dickey R., Bottein M.Y., Backer L., Ayyar R., Weisman R., et al. Ciguatera fish poisoning: Treatment, prevention and management. Mar. Drugs. 2008;6:456–479. doi: 10.3390/md6030456.

2. Lewis R.J., Vernoux J.P., Brereton I.M. Structure of Caribbean ciguatoxin isolated from Caranx latus. J. Am. Chem.

Soc. 1998;120:5914–5920. doi: 10.1021/ ja980389e.

3. Abraham A., Jester E.L.E., Granade H.R., Plakas S.M., Dickey R.W. Caribbean ciguatoxin profile in raw and cooked fish implicated in ciguatera. Food Chem.

2012;131:192–198. doi: 10.1016/j.foodchem.2011.08.059.

4. Schrank K. (University of Miami, Miami, FL, USA). Personal communication. 2016.

5. Chateau-Degat M.L., Dewailly E., Cerf N., Nguyen N.L., Huin-Blondey M.O., Hubert B., Laudon F., Chansin R. Temporal trends and epidemiological aspects of ciguatera in French Polynesia: A 10year analysis. Trop. Med. Int. Health.

2007;12:485–492. doi: 10.1111/j.13653156.2006.01798.x.

6. Katz A.R., Terrell-Perica S., Sasaki D.M. Ciguatera on Kauai: Investigation of factors associated with sever-

ity of illness. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1993;49:448–454.

7. Chan T.Y. Characteristic features and contributory factors in fatal ciguatera fish poisoning-implications for prevention and public education. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2016;94:704–709. doi: 10.4269/ajtmh.15-0686.

8. Withers N.W. Ciguatera fish poisoning. Annu. Rev. Med. 1982;33:97– 111. doi: 10.1146/annurev. me.33.020182.000525.

9. Schnorf H., Taurarii M., Cundy T. Ciguatera fish poisoning: A double-blind randomized trial of mannitol therapy. Neurology. 2002;58:873–880. doi:

10.1212/WNL.58.6.873.

10. Bagnis R., Spiegel A., Boutin J.P., Burucoa C., Nguyen L., Cartel J.L., Capdevielle P., Imbert P., Prigent D., Gras C., et al. Evaluation of mannitol’s efficiency in the treatment of ciguatera in French Polynesia. Med. Trop. 1992;52:67–73.

11. Pearn J. Neurology of ciguatera. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.

2001;70:4–8. doi: 10.1136/jnnp.70.1.4.

12. Birinyi-Strachan L.C., Davies M.J., Lewis R.J., Nicholson G.M. Neuroprotectant effects of iso-osmolar d-mannitol to prevent Pacific ciguatoxin-1 induced alterations in neuronal excitability: A comparison with other osmot-

ic agents and free radical scavengers.

Neuropharmacology. 2005;49:669–686. doi: 10.1016/j.neuropharm.2005.04.024.

13. Marcus, Erin N., Ciguatera fish poisoning, retrieved 6 April 2015.

14. "Balsa 85 ID'd as ship in Saint John whose crew was hit by food poisoning".

CBC New Brunswick. CBC. CBC. 13 April 2015. Retrieved 31 October 2015.

15. "Seafarers told no fishing!". The Sea (236). Mission to Seafarers Limited.

Jul–Aug 2015.

16. "Love your fish? Then know about seafood poisoning too". Times of India. 4 October 2016. Retrieved 14 October 2016.

[www.medmag.bg ] 5

ИНФЕКЦИИ

Т. Петкова, Ц. Дойчинова Катедра “Инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина”, Факултет “Обществено здраве”, Медицински университет – Плевен

Ключови думи: Parvovirus B19 (PVB19), еритема инфекциозум, апластични кризи, “gloves and socks” синдром, фетален хидропс.

Епидемиология на свързани с парвовирус В19 инфекции Инфекциите, причинявани от Parvovirus B19, са широко разпространени в световен мащаб. Клиничните прояви са разнообразни – еритема инфекциозум, ставни синдроми, апластични кризи, “gloves and socks” синдром, менингити, фетална инфекция и др. Рискови групи, при които са възможни усложнения след инфектиране с Parvovirus B19, са лицата с хемолитични анемии, пациенти с имунен дефицит и бременните жени. Настоящият литературен обзор разглежда съвременните представи относно епидемиологията, диагнозата и превенцията на свързаните с Parvovirus B19 инфекции.

И

нфекциите, свързани с Parvovirus B19 (PVB19), са широко разпространени в световен мащаб. По-голяма част от пациентите с PVB19 инфекция са асимптоматични или с леки неспецифични симптоми, наподобяващи простудна инфекция. Клиничните прояви, свързани с PVB19, включват: еритема инфекциозум (пета болест, парвовироза В19), артропатия, транзиторни апластични кризи, хронични анемии, папулозен обрив по ръцете и краката (“gloves and socks” синдром), засягане на ЦНС (енцефалопатия, атаксия, менингит, менингоенцефалит) и др.[1,12,21,23]. Описани са случаи на фетална инфекция при заразяване на майката преди 20-а гестационна седмица. Рискови групи, при които са възможни усложнения след инфектиране с PVB19, са лицата с хемолитични анемии, пациенти с вроден или придобит имунен дефицит и бременните жени[18,20]. В България Тошев, А. за първи път описва разпространението на човешкия PVB19 и неговото етиологично участие в общия спектър на обривно-фебрилните заболявания, при артропатиите, при лица с хематологични заболявания, както и при жени с патологична бременност[5].

ЕТИОЛОГИЯ Parvovirus B19 принадлежи към семейство Parvoviridae, подсемейство Parvovirinae, род Erythrovirus. Вирусът е открит от Yvonne Cossart през 1975 г. в кръвта на асимптоматични кръводарители[2,18]. През 1983 г. е установено, че 8 І Medical Magazine | ноември 2018

PVB19 е причинителят на инфекциозната еритема[1]. Той е най-малкият вирус с диаметър 18-26 nm. Вирусът има икосаедрална структура, състоящ се от два капсомерни протеина (VP1 и VP2), неструктурен протеин (NS1) и линеарна едноверижна ДНК с 5596 бази[12]. През 2002 г. са идентифицирани три PVB19 генотипа, показващи над 10% различия в нуклеотидните последователности на генома на вируса. Генотип 2 е бил широко разпространен в Европа преди 50 години, но понастоящем е заменен от генотип 1[2]. Генотип 3 е ендемичен в Западна Африка (Гана). Проучвания през последните години показват, че генотип 3 се среща както в Африка, така и в Европа, Азия и Бразилия[18]. Липсата на липидна обвивка прави PVB19 ре­ зистентен на физични въздействия с топлина и детергенти. Вирусът преживява продължително време при рН на средата от 3 до 9 и издържа при температура 560С за 1 час, което му осигурява широкото географско разпространение[1]. Освен човешкия PVB19, съществуват и няколко вида животински парвовируси (котешки, кучешки, свински), които не са инфекциозни за човека[21]. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Еритема инфекциозум e разпространена по целия свят. Най-често заболяването се описва в Германия и други централноевропейски страни, както и в САЩ. Данните относно реалната заболяемост сред българската популация са непълни, тъй като заболяването не е вклю-

чено в списъка на заразните болести, подлежащи на задължителна регистрация и съобщаване съгласно Наредба №21/2005г. Действителният брой на заболелите в страната е неясен и поради това, че еритема инфекциозум протича доброкачествено и голяма част от болните не търсят лекарска помощ[3,4]. Честотата, с която се откриват серологичните маркери към PVB19, зависи от възрастта и нараства от 2-10% при деца до 5 години, на 40-60% при лица в млада и средна възраст, до 85% при възрастни хора[2]. Въпреки че антителата от клас IgG са широко разпространени в популацията, виремия или наличието на вирусна ДНК е рядко срещана. Честотата на PVB19 виремия сред доброволни кръводарители варира от 1:167 до 1:35 000[12]. Дан­ ните относно разпространението на PVB19 ДНК в костен мозък сред здрави лица са ограничени. Проучване на Cassinotti, P. et al. открива наличие на PVB19 ДНК в костен мозък при 4 от 45 (9%) от здравите донори[8]. Водещият механизъм на заразяване с PVB19 е въздушно-капковият, като вирусът се отделя със секрети от назофаринкса. Входна врата е лигавицата на горните дихателни пътища. Това се потвърждава и от факта, че PVB19 ДНК може да се открие в назофарингеалните секрети по време на виремия. Трансмисията е възможно да се осъществи и по контактно-битов път, чрез кръв и кръвни продукти, както и вертикално от майката на плода. Вертикално предаване се наблюдава при 1/3 от случаите със серологично пот­ върдена инфекция на майката[15,17,20]. Случаите на вътреболнично и лабораторно заразяване на персонала са редки. Рискът от заразяване при кръвопреливане е много малък, поради ниската честота на серопозитивните проби (0.003%-0.6%)[12]. Рискът от заразяване е значително по-висок при употребата на плазмени деривати, които се получават от голям брой кръвни единици. Въпреки прилагането на методи за инактивиране на ви-

русите, съществува риск при употребата на коагулационни фактори на плазмата при хемофилици, като се наблюдава корелационна зависимост с количеството приети продукти. Транс­ мисия на PVB19 е вероятна и при приложение на кръвни продукти като тромбоцитен концентрат, венозни имуноглобулини, фибринови продукти. Ятрогенна трансмисия чрез кръвни продукти е възможна, поради високото ниво на виремия (1012 geq/mL) в ранната фаза на острата инфекция при асимптоматични кръвни донори. Съществуват доказателства за развитие на тежка парвовирусна инфекция със сериозни усложнения (като апластични кризи, пневмония и полиорганна недостатъчност) след костно-мозъчна трансплантация или след трансплантация на органи[18]. Заболяемостта от еритема инфекциозум показва сезонни вариации, с пик през зимата и пролетта. Честотата на инфекциите може да се увеличи до епидемично ниво на всеки 3-4 години[23]. Боледуват предимно деца на възраст от 4 до 15 години. По време на епидемични взривове от еритема инфекциозум или PVB19-индуцирани апластични кризи, 10% от случаите са при деца под 5-годишна възраст, 70% при деца от 5 до 15-годишна възраст и 20% - при пациенти над 15 години[12]. Контагиозният индекс е сравнително нисък – около 25%, но може да достигне до 50% при епидемични взривове в детски и училищни колективи. След преболедуване се изгражда траен имунитет. Серологични проучвания в семейства, в които има болен с остра парвовирусна инфекция, показват, че наличието на специфични IgG сред контактните корелира с протекция[21]. КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ, СВЪРЗАНИ С PARVOVIRUS B19 Еритема инфекциозум (пета болест) При по-голямата част от децата, както и при 20-30% от възрастните инфекциозната еритема протича безсимптомно. Инкубационният период е от 4 до 14 дни. В стадия на вирусна репли-

кация могат да се наблюдават симптоми, като болки в мускулите, лека кашлица, гадене, конюнктивит, ринит. Началото на обрива най-често е съпроводено от субфебрилна температура. Характерният за еритема инфекциозум екзантем преминава през три стадия. Типичният обрив започва внезапно от лицето и представлява еритемна плака с пеперудообразна форма (симптом на „наплясканите бузи“, “slapped cheek”). Един до три дни по-късно се появява макуло-папулозен обрив по крайниците, по-обилен около ставите и в областта на глутеусите, като обривните елементи образуват различни фигури. Постепенно еритемните плаки се разширяват в периферията и избледняват в центъра, като формират типичните обривни елементи с форма на пръстени, гирлянди и мрежи. Въздействия от околната среда като затопляне, изстудяване, слънчево облъчване, физическо или емоционално натоварване, увеличават интензитета му. Екзантемът е с продължителност от 1 до 6 седмици, като по време на обратното развитие се наблюдава леко трицевидно лющене, изразено основно по лицето[1,21,23]. Артропатия Връзката между PVB19 инфекцията и развитието на ставен синдром е установена през 1985 г. Артропатията може да се наблюдава като усложнение на еритема инфекциозум или като първична клинична проява. Артралгичните прояви по време на боледуване са редки при деца (8%), но много по-чести при възрастни – до 60-80%[23]. Артропатията се среща два пъти по-често при жените, в сравнение с мъжете. Всяка става може да бъде засегната, като най-често се обхващат малките стави на ръцете (75%), коленните (65%), гривнените (55%) и глезенните стави (40%) [12] . При възрастните пациенти артралгичните прояви се свързват със симетрични полиартрити, засягащи проксималните интерфалангеални и метакарпофалангеални стави. При децата най-често се засягат коленните или глезенните стави. Артралгия[www.medmag.bg ] 9

ИНФЕКЦИИ

та персис­тира няколко седмици, но при 10% от пациентите може да продължи няколко месеца[21]. Артропатията вероятно е имунологично медиирана, тъй като началото ѝ съвпада с появата на циркулиращи антитела. Съществува значително припокриване на симптомите на свързаната с PVB19 артропатия и тези на ревматоидния артрит, системния лупус еритематодес и други заболявания. При пациенти с PVB19 артропатия не се установява ставна ерозия[23].

АПЛАСТИЧНИ КРИЗИ PVB19 инфектира еритроидните клетки и причинява транзиторна ретикулоцитопения[14]. Транзиторната апластична криза е кратък епизод, с продължителност 7-14 дни на аплазия на червените кръвни клетки, първоначално описана при пациенти с хемолитични анемии. При здрави лица тя няма практическо значение, но при пациенти с желязодефицитна анемия, сърповидно-клетъчна анемия, сфероцитоза, таласемия или други хемолитични анемии изисква лечение[1]. При предразположени индивиди от 70% до 80% от апластичните кризи са причинени от PVB19. Годишната честота на апластичните кризи е от 1% до 5%, засягащи предимно деца. Пациентите са висококонтагиозни по време на апластичните кризи и трябва да бъдат изолирани, за да се предотврати трансмисия[12]. При имунокомпрометирани пациенти се наблюдава слаб имунен отговор, дължащ се на персистиращата костно-мозъчна инсуфициенция, в резултат на което заразяването с PVB19 може да причини хронични анемии. Такива предразполагащи заболявания са острата лимфоцитна левкемия, острата миелоидна левкемия, хроничната миелоидна левкемия, лимфомът на Burkitt, HIV-инфекцията, както и състояния след проведени костно-мозъчна или органна трансплантации, кортикостероидна терапия, лъчетерапия. При тези пациенти се наблюдава умора и бледност, причинени от анемията, която може да е тежка, продължителна или периодична. Обривът и артропатията най-често липсват при имунокомпрометирани пациенти, поради това, че те са с имунна генеза[12]. При децата, за разлика от възрастните, случаите на идиопатична тромбоцитопенична пурпура са остри и са предшествани от друга вирусна инфекция. Инфектирането с PVB19 10 І Medical Magazine | ноември 2018

може да доведе до субклинична или проявена тромбоцитопения. PVB19-индуцираната тромбоцитопения е както от централен, така и от периферен тип. Централният произход на тромбоцитопенията се обяснява с костно-мозъчната супресия, а деструктивната тромбоцитопения от периферен тип е имунологично-медиирана[13]. Засягане на ЦНС Описани са случаи на развитие на менингит, менингоенцефалит, атаксия след преболедуване от инфекциозна еритема[1]. Неврологични симптоми, свързани с еритема инфекциозум са съобщавани при някои пациенти още преди въвеждането на специфичните вирусологични изследвания. Впоследствие PVB19 специфични антитела и/или ДНК в кръв или цереброспинална течност са доказани при случаи на енцефалопатия и асептичен менингит. Невропатия, регионален болков синдром и невралгична амиотрофия също са описани след PVB19 инфекция. Патогенезата на неврологичните симптоми е неизяснена, но се предполага, че невропатията е имуномедиирана[7,10,12,19,24].

“Gloves and socks” синдром Синдромът “gloves and socks” e описан първоначално от Harms et al. (1990) като Papularpurpuric gloves and socks syndrome (PPGSS)[11]. В България Чипева и сътр. (2013) за първи път описват случай с изявена клинична симптоматика на акропетехиална дерматоза по длани и стъпала с етиологично потвърждение на PVB19[6]. Синдромът “gloves and socks” се характеризира с обрив по дланите и стъпалата, подобен на „ръкавици и чорапи“. Обривът е папуло-петехиален и може да прогресира до везикулозен и булозен. Освен китките и глезените ерупцията понякога засяга лактите, коленете, лицето и лигавицата на устната кухина с развитие на ерозивно-автозни промени. В голям процент от случаите обривът е съпроводен с артралгия и фебрилитет.

“Gloves and socks” синдромът засяга най-често децата и подрастващите[23,25]. ФЕТАЛНА ИНФЕКЦИЯ Рискът от инфектиране с PVB19 по време на бременност е приблизително 1-5%, с последваща трансплацентарна трансмисия при 2433% от случаите. При около половината от бременните заболяването протича асимп-

томатично, при някои жени се наблюдава екзантем и артралгия[15]. PVB19 не е считан за тератогенен агент, въздействащ върху ембриогенезата (8-10 гестационна седмица), поради което не е индикация за прекъсване на бременността[3]. Според серологични проучвания 30% до 50% от жените в репродуктивна възраст са серонегативни и представляват рискова група за инфектиране с вируса[27]. Пилотно за България проучване, относно възприемчивостта на жени в детеродна възраст (18-41 г.) в страната, показва наличие на протективни PVB19 IgG антитела при 48.58% от изследваните жени. Най-голям е процентът на серопреобладаване във възрастовите групи 21-30 г. (45.4%) и 31-41 г. (58.06%). Сред изследваните бременни жени преобладава делът на серонегативните (53%)[4]. При боледуване на майката преди 20 гестационна седмица, в 10-17% от случаите настъпват увреждания на плода[1]. Те основно се дължат на анемията, причинена от деструкцията на еритроидните прекурсори, както и на хипоалбуминемията, миокардита и плацентита. Тези увреждания водят до сърдечна недостатъчност, последващ неимунен хидропс на плода или фетална смърт[9]. Според проучвания на различни автори, рискът от развитие на хидропс варира от 0% до 24%, но по-новите данни показват, че рискът е значително по-нисък (1-1.6%)[12]. По литературни данни инфекцията на майката в първите 20 седмици от бременността е причина за загуба на плода в 10% от случаите[21]. През първия и втория триместър от бременността съществува повишен риск от инфекция на плода и тъканни увреди, в сравнение с третия триместър. Причината за това е наличието на Р-антиген (гликолипид, специфичен клетъчен рецептор за PVB19) в трофобласта, който се използва от вируса за трансплацентарен трансфер[15]. ДИАГНОЗА В детска възраст, когато заболяването протича с типичен обрив, диагнозата се базира на клиничната картина и епидемиологичните данни[1]. Култивирането на PVB19 не се прилага в практиката, тъй като вирусът не се развива върху стандартни клетъчни култури. За лабораторно потвърждаване съществуват два вида диагностични методи – серологични тестове за определяне на специфични PVB19 IgM/ IgG антитела и доказване на вирусна ДНК чрез

PCR. Тестване на IgM в серума се препоръчва за диагноза на остра вирусна инфекция при имунокомпетентни лица. Антителата от клас IgM при 90% от пациентите се откриват след 10-12 дни от инфектирането и персистират до 3-4 месеца. Антителата от клас IgG се появяват след 3-4 седмици и най-вероятно персистират пожизнено[9]. Възможно е идентифицирането на вирусна ДНК чрез PCR, както в серум, така и в други телесни течности[1]. Доказването на вирусна ДНК е важен метод за диагностицирането на пациенти с транзиторна апластична криза, както и при имунокомпрометирани пациенти с хронична инфекция. При такива пациенти тестването за специфични PVB19 IgM/IgG антитела е отрицателно, поради слабия или липсващ имунен отговор[21]. Феталната инфекция може да се идентифицира с PCR за PVB19 вирусна ДНК в амниотична течност или в кръв от пъпна връв. Един от признаците за вътреутробна инфекция на плода е циркулацията на IgG при новороденото повече от година[2]. При бременни жени с вероятна или потвърдена инфекция е препоръчително ежеседмично проследяване на бременността с ултразвуково изследване (до 12 седмици след експозицията), с цел ранно диагностициране на признаците на фетална анемия или хидропс на плода[15,26]. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на еритема инфекциозум е симптоматично и обикновено се провежда в амбулаторни условия. При пациентите с артралгия се включват нестероидни противовъзпалителни средства [16]. Приложението на еритроцитен концентрат в терапията на болни с транзиторна апластична криза показва много добро повлияване. Добър терапевтичен ефект се наб­ людава при инфузия на имуноглобулин на пациенти с хронични анемии [19]. Имуноглобулинът е източник на неутрализиращи антитела поради това, че голяма част от популацията са се срещали с вируса и са изградили имунитет. Приложението на имуноглобулини при пациенти с хронични анемии повлиява анемичния синдром, но води до вторично сформиране на антиген-антитяло комплекси, с последващо отлагане на имунните комплекси и поява на обрив и/или артропатии [23]. При бременни жени добра ефективност показва лечението с високотитърен венозен иму[www.medmag.bg ] 11

ИНФЕКЦИИ

то има епидемичен взрив от инфекциозна еритема, е труден. За превенция на бременните жени сред персонала е препоръчително провеждането на серологично изследване и отстраняване на възприемчивите до отзвучаване на епидемичната ситуация (най-често 4-6 седмици)[21,22].

ноглобулин. При тежка анемия на плода с развитие на хидропс се препоръчва интраутеринна хемотрансфузия. В 83.5% от случаите с неимунен хидропс на плода се наблюдава благоприятен изход след проведено вътреутробно кръвопреливане. Интраутеринната хемотрансфузия е показана при тежка анемия на плода – хемоглобин под 80 g/l [2].

На експериментално ниво е получаването на неутрализиращи човешки моноклонални антитела срещу протеини на PVB19 за имунотерапия на пациенти с хронични анемии и при бременни жени [12]. ПРЕВЕНЦИЯ Епидемиологичният контрол в детски заведения и училища, в кои-

С цел гарантиране на безопасност на плазмените продукти, в някои страни се прилагат NAT (Nucleic Acid Test) скрининг тестове на донорската кръв и последващо вирусно инактивиране и отстраняване с разтворител/детергент, нагряване (при 80 0С за 3 дни), пастьоризация или нанофилтрация. Универсален скрининг на кръводарители понастоящем се извършва в Германия (от 2000 г.), Австрия (от 2000 г.), Полша (от 2004 г.) и Япония (от 2008 г.)[18]. Някои автори препоръчват скрининг само за кръвни продукти, предназначени за деца със злокачествени заболявания[12]. Специфичната имунопрофилактика срещу PVB19 инфекция не е разработена. В първи стадий на клинични изпитвания е рекомбинантна ваксина, която показва безопасност и добра имуногенност[15].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Андонова, Л., О. Бойкинова, А. Петров. Еритема инфекциозум. Пета болест. Други клинични прояви, асоциирани с PV-B19. В: Учебник по Инфекциозни болести за медицински специалисти, под ред. на М. Стойчева-Въртигова, Плевен, 2012, 135-137.

2. Васильев, В.В., Е.А. Мурина, С.В. Сидоренко и др. Парвовирусная (В19V) инфекция у беременных и детей раннего возраста. – Журнал Инфектологии, 3, 2011, 4, 26-33.

3. Волева, С., С. Крумова, Б. Маринов. Парвовирус В19 и цитомегаловирус, асоциирани с патологична бременност. – Medical Magazine, 2017, 38, 44-48.

4. Иванова, С, А. Тошев, М. Янкова и др. Серопреобладаване на парвовирус В19 инфекция при жени в детеродна възраст и при бременни. – Наука Инфектология/Паразитология, 2014, 2, 37-40.

5. Тошев, А. Разпространение на човешки еритровируси в България: серологични, вирусологични и молеку-

лярно-генетични проучвания. София, НЦЗПБ, Автореферат, 2015, 1-80.

6. Чипева, Р., А. Тошев, С. Иванова и др. „Gloves and socks” синдром – клиничен случай на инфекция с парвовирус В19 (РVВ19). – Наука Инфектология/Паразитология, 2013, 1, 8-12.

7. Bonvicini, F., G. Marinacci, M.C. Pajno et al. Meningoencephalitis with persistent parvovirus B19 infection in an apparently healthy woman. – Clin Infect Dis, 47, 2008, 3, 385-387.

8. Cassinotti, P., G. Burtonboy, M. Fopp et al. Evidence for persistence of human parvovirus B19 DNA in bone marrow. – J Med Virol, 53, 1997, 3, 229-232.

9. Eis-Hübingerр A., D. Dieck, R. Schild et al. Parvovirus B19 infection in pregnancy. – Intervirology, 41, 1998,178-184.

10. Fong, C.Y., C. de Sousa. Childhood chorea-encephalopathy associated with human parvovirus B19 infection.

– Dev Med Child Neurol, 48, 2006, 6, 526-528.

11. Harms, M., R. Feldmann, J.H. Saurat.

Papular-purpuric "gloves and socks"

12 І Medical Magazine | ноември 2018

syndrome. – J Am Acad Dermatol, 23, 1990, 5 Pt1, 850-854.

12. Heegaard, E.D., K.E. Brown. Human Parvovirus B19. – Clin Microbiol Rev, 15, 2002, 3, 485-505.

13. Inoue, S., N.K. Kinra, S.R. Mukkamala еt al. Parvovirus B19 infection: aplastic crisis, erythema infectiosum and idiopathic thrombocytopenic purpura.

– Pediatr Infect Dis J, 1991, 10, 251-253.

14. Kerr, J.R. A review of blood diseases and cytopenias associated with human parvovirus B19 infection. – Rev Med Virol, 25, 2015, 4, 224-240.

15. Lamont, R.F., J. Sobel, E. Vaisbuch et al. Parvovirus B19 infection in human pregnancy. – BJOG, 118, 2011, 2, 175186.

16. Lavoipierre, V., A. Dellyes, C. Aubry et al. Acute polyarthritis in a young patient caused by meningococcal and parvovirus B19 infections: a case report and review of the literature. – J Med Case Rep, 10, 2016,1, 362-367.

17. Macri, A., J.S. Crane. Parvoviruses.

In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK482245/ 18. Marano, G., S. Vaglio, S. Pupella et al. Human Parvovirus B19 and blood product safety: a tale of twenty years of improvements. – Blood Transfus, 13, 2015, 2, 184-196.

19. Nigro, G., P. D’Eufemia, M. Zerbini et al. Parvovirus B19 infection in a hypogammaglobulinemic infant with neurologic disorders and anemia: successful immunoglobulin therapy. – Pediatr Infect Dis J, 13, 1994, 11,10191021.

20. Parvovirus B19 infection in pregnancy. – Information Booklet of Biotrin, 1-14.

21. Rice, P. Erythrovirus B19 (formerly known as parvovirus B19). – MEDICINE, 37, 2009, 12, 673-675.

22. Rijckevorse, G., L. Bovée, M. Damen et al. Increased seroprevalence of IgG-class antibodies against cytomegalovirus, parvovirus B19, and varicella-zoster virus in women working in child day care. – BMC Public Health, 2012, 12, 475.

23. Servey, J.T., B.V. Reamy, J. Hodge.

Clinical presentations of parvovirus B19 infection. – Am Fam Physician, 75, 2007, 3, 373-376.

24. Shroff, S., C. Kamiya-Matsuoka, K. Woodman.

An unusual cause of cerebellar ataxia in an immunocompromised elderly patient.

– J Neurol Sci, 340, 2014, 1-2, 218-220.

25. Vazquez-Osorio, I., S. Mallo-Garcia, E. Rodriguez-Diaz et al. Parvovirus B19 infection presenting concurrently as papular-purpuric gloves-and-socks syndrome and bathing-trunk eruption.

– Clin Exp Dermatol, 42, 2017, 1, 58-60.

26. Voleva, S., S. Ivanova, B. Marinov et al.

New approach in diagnostic algorithm of an infectious agents (Parvovirus b19 and Chlamydia trachomatis) involved in the development of pathological pregnancy. – Akush Ginekol (Sofia), 55, 2016, 3, 30-39.

27. Vyse, A.J., N. J. Andrews, L.M. Hesketh et al. The burden of parvovirus B19 infection in women of childbearing age in England and Wales. – Epidemiol Infect, 135, 2007, 1354-1362.

ИНФЕКЦИИ

А. Гоцева1, Д. Велчева2 1 Лаборатория „Вирусология”, Военномедицинска академия - София 2 МДЛ „Цибалаб” - София

Вирусни диарии - обща и етиологична характеристика Вирусните диарии са сред най-често срещаните в клиничната практика, особено при деца. Клиничното им протичане е сходно. Причиняват се от вируси, принадлежащи към различни вирусни семейства. В етиологичната им структура водещо място имат ротавирусите и норовирусите. Особено в развиващите се страни, вирусните диарии продължават да оказват силно влияние върху детската заболеваемост и смъртност. Около 2/3 до 3/4 от диарийните епизоди се дължат на остра водниста диария, която най-често се асоциира с вирусна чревна инфекция.

ОБЩА И ЕТИОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА Диарията е синдром, който се характеризира с увеличение на честотата, количеството и течността на изпражненията. Според протичането й се разделя на остра и хронична. Острата диария е с продължителност до 14 дни и най-често е с вирусна генеза. Вирусните диарии протичат предимно като остър гастроентерит. Вирусите провокират водниста, профузна диария, която води до развитие на дехидратация. Ентероцитите са клетките, извършващи водния и електролитен обмен в стомашно-чревния тракт. Чревните вируси могат да засегнат чревните транспортни системи чрез директно действие върху ентероцитните рецептори или индиректно чрез активиране на автономната нервна система на червата, която участва в процесите на секреция и абсорбция. Вирус-индуцираната хиперсекреция на вода и електролити в интестиналния лумен е основният патофизиологичен механизъм на острата диария, обуславящ развитието на дехидратация. Определени са три степени на дехидратация - лека (I степен), средно тежка (II степен) и тежка (III степен). Кърмачетата с ди14 І Medical Magazine | ноември 2018

ария са с повишен риск от дехидратация, тъй като интестиналната им мукоза е по- пропусклива за водата, отколкото тази на по-големите деца и възрастните хора. В ранна детска възраст инфекциозната диария най-често е с вирусна етиология. В тази възрастова група вирусните диарии много често водят до усложнения като дехидратация и преходен постентеритен синдром, резултат от въглехидратна малабсорбция. Основен терапевтичен проблем е дехидратацията. РОТАВИРУСИ (RV) Ротавирусите (род Rotavirus, сем.

Reoviridae) се характеризират с уникална организация на капсида и сегментиран геном (dsRNA). Имат размери 70 nm и икосаедрална симетрия[3]. Електронно-микроскопският им образ наподобява колело (лат. rota-колело), откъдето идва и наименованието им (Фиг. 1). Размножават се в цитоплазмата на клетките. Съществува изключително антигенно и генетично разнообразие сред циркулиращите човешки ротавируси. Те се диференцират в групи, подгрупи и типове. Различават се 7 групи RV (А-G) въз основа на структурния VP6

протеин от вътрешния капсид, който е груповоспецифичен антиген. Патогенните за човека RV са от групи А, В и С[3]. Епидемиологично най-значими са ротавирусите от група А. Традиционната бинарна класификация на G и P тип се основава на специфичността на повърхностните структурни протеини VP7 (G протеин, gp) и VP4 (Р протеин, протеазочувствителен протеин), които са типовоспецифични антигени. В България преобладават G1Р и G3Р. Ротавирусите са изключително устойчиви във външна среда. Излъчват се с фецеса продължително време във висока концентрация, като инфектиращата доза е много ниска (10-100 вирусни частици), което ги прави висококонтагиозни[3]. Основният механизъм на заразяване е фекално-орален посредством контаминирани хранителни продукти, вода, повърхности, играчки и замърсени ръце. Източник на инфекция са болните или вирусоносителите, като носителството може да бъде продължително (до 50 дни)[1]. Случаи на ротавирусен гастроентерит се регистрират целогодишно с есенно-зимен сезонен пик. Ротавирусите са най-чес-

тата причина за инфекциозна диария при кърмачета и деца до 5-годишна възраст в световен мащаб. Те са отговорни за 33% от хоспитализациите и за 20% от смъртните случаи в резултат на остър гасторенетрит. Рискови фактори за тежко протичане са малнутриция, недоносеност и имунен дефицит. Възприемчивостта е най-висока във възрастовия диапазон от 6-24 месеца[1]. Смята се, че 3-18% от диарийните епизоди при възрастни се дължат на ротавирус. Ежегодно в глобален мащаб те са отговорни за 24 млн. амбулаторни прегледа и около 2 млн. хоспитализации. Ротавирусната инфекция е причина за 21-58% от хоспитализациите по повод на остър гастроентерит в Европа. В лабораторната практика широко застъпени са бързите имунохроматографски тестове (ИХТ) за детекция на ротавирусен антиген във фекални проби. Имуноензимните тестове са с ниска чувствителност. Полимеразна верижна реакция с обратен запис (RTPCR) днес се смята за „златен стандарт” в диагностиката на ротавирусите. Методът позволява пълно охарактеризиране на ротавирусни изолати

Фиг. 1 Електронна микроскопия на ротавирус (nashainfekciya.ru)

по групова принадлежност, субгрупова специфичност, G и P генотип. НОРОВИРУСИ (NOV) Представителите на род Norovirus и род Sappovirus на сем.

Caliciviridae обединяват вируси, които са чести причинители на инфекциозна диария при човека.

Фиг. 2 Електронномикроскопски образ и компютърен модел на норовирус (babh.government.bg)

Притежават линеен ssRNA (+) геном. В морфологично отношение са малки, необлечени, с размери 27-40 nm, кръгли, с неравна повърхност и подобни на чашка вдлъбнатини (лат. calyx - чаша) вируси (Фиг. 2). Норовирусите се отличават с изключителна генетична хетерогенност. Класифицирани са в 5 геногрупи (GI -GV)[7]. Геногрупи GI, GII и GIV включват 25 генотипа, инфектиращи човека[4]. Геногрупи III и V са идентифицирани само при животни[10]. Най-често инфекциите при хората се предизвикват от GI и GII. Особено голям епидемичен потенциал имат

GII.4[4,5,10]. Притежават висока устойчивост и много ниска инфектираща доза (от 10 до 100 вирусни частици са необходими за предизвикване на заболяване)[2,12]. Екскретират се с фецеса и повърнатите материи. Важно епидемиологично значение има възможността за продължителното им излъчване след клинично оздравяване. Възприемчивостта е висока. Предаването на инфекцията се осъществява предимно по фекално-орален механизъм, но е възможно и контактно-битово заразяване[4]. Повръщането, което е основен симптом, води до формиране на аерозоли с високо съдържание на вирусни частици, които лесно и бързо замърсяват заобикалящата среда. Норовирусите се посочват като водещи причинители в световен мащаб на епидемични взризове от остри небактериални гастроентерити във всички възрастови групи. Срещат се целогодишно и повсемесно, като в страните с умерен климат показват зимна сезонност. Най-често обуславят хранителни и водни епидемии. Характерна за тях е вторичната вълна на заразяване с развитие на експлозивна епидемия с голям брой заболели за кратък период от време (24-48 часа). Посочват се и като причинители на нозокомиално придобита диария[3]. Обичайно се регистрират епидемии в затворени и полузатворени колективи, общежития, кораби, детски ясли [www.medmag.bg ] 15

ИНФЕКЦИИ

и градини, училища, домове за стари хора, болнични заведения, круизни кораби[10]. Норовирусният гастроентерит е известен още с наименованието „круизна болест”. NoV се посочват като важен патоген в храните. Заразяването става по алиментарен път. Най-чести източници на инфекция са продуктите, неподлежащи на термична обработка - салати, 16 І Medical Magazine | ноември 2018

дресинги, пресни и замразени плодове (ягоди, малини), листни зеленчуци (маруля, спанак, зеле) и морска храна. Като добре документиран източник за разпространение на NoV с хранителни продукти се посочват двучерупчестите мекотели (миди, скариди, стриди). В глобален мащаб, епидемиологичните проучвания сочат, че норовирусите причи-

ИНФЕКЦИИ

няват между 75% и 93% от небактериалните и около 50% от всички взривове на остри гастроентерити по света[4]. Във възрастовата група до 5 години норовирусите са вторите по честота причинители на остри гастроентерити след ротавирусите[4]. За характеризиране на епидемичен взрив като вероятно причинен от норовируси се използват някои клинични и епидемиологични критерии (Kaplan's criteria)[5]. Имат кратък ИП = 12-24 часа. Продължителността на клиничните признаци е средно 48 часа[2]. Водещите прояви са повръщане, водниста диария и коремни болки. В повече от 50% от случаите се появява обилно повръщане като фонтан. Като второстепенни симптоми могат да се наблюдават фебрилитет, миалгии и главоболие[9]. Установена е корелация на клиничните признаци с възрастта. При деца водещо е повръщането (winter-vomiting disease, stomach-flu), докато при възрастните доминира диарията. При клинично подозрение за норовирусен гастроентерит се налага етиологично потвърждение на диагнозата. Първоначално NoV са доказани чрез електронна микроскопия на фецес. Удобни и бързи са експресните ИХТ за доказване на норовирусен антиген във фекална проба. С най-голяма чувствителност и специфичност са молекулярните техники (RT-PCR). ЕНТЕРАЛНИТЕИ АДЕНОВИРУСИ Аденовирусите са ДНК съдържащи вируси (dsDNA) с икосаедрална симетрия. Репликацията им се осъществява в ядрото на клетаката.Човешките аденовируси (Human adenoviruses

HAdVs) са важна причина за инфекции - както при имунокомпетентни, така и при имунокомпрометирани индивиди[15]. Различните серотипове проявяват различен тъканен тропизъм, корелиращ с различна клинична презентация на аденовирусната инфекция. Чревните аденовируси типове 40 и 41(Ad40 и Ad41) причиняват гастроентерит при човека[15]. Атакуват основно деца до 2-год. възраст. Откриват в 2-20% във фекални проби на деца с диариен синдром. Разпространяват се предимно спорадично. ИП е по-дълъг, отколкото при други чревни вируси, от 8-10 дни. При HIV инфектирани HAdV най-често индуцират остра водниста диария, която може да бъде по-продължителна. При състояния на имуносупресия (HIV, трансплантирани) може да настъпи реактивация. АСТРОВИРУСИ Астровирусите (сем. Astroviridae) са РНК-ови, необвити, със звездовидна форма и икосаедрална симетрия вируси. Човешките са 8 генотипа (HAstV 1-8), като генотип 1 е преобладаващ в световен мащаб[11]. Устойчиви са във външна среда. Предизвикват ограничени взривове от чревни инфекции в детска възраст. Посочват се като важен нозокомиален агент[11]. Въпреки че HAstV са по-малко разпространени, в сравнение с другите чревни патогени, проучванията сочат значимата им роля при остър гастроентерит. HAstV инфектира възрастни, имунокомпрометирани, но най-засегнати са деца на възраст под 2 години[11]. Лицата с имунен дефицит отделят HAstVs за продължи-

телен период от време. HAstV инфекцията е свързана предимно с диария, въпреки че понякога се наблюдават и повръщане, коремна болка и главоболие. Няколко проучвания подчертават честите коинфекции на HAstV с ротавирус и калицивирус (13 до 65%). ПАРЕХОВИРУСИ Human parechovirus (HPeV) са малки РНК-ови вируси от сем. Picornaviridae. Инфектират много от хората в ранна детска възраст, като повечето от инфекциите са безсимптомни. Двата типа човешки пареховируси могат да причиняват остри гастроинтестинални заболявания, особено HPeV1[14]. Все повече данни подкрепят тезата, че HPeV са важен патоген в неонаталния период. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вирусните диарии са широко разпространени, регистрират се целогодишно и протичат като остър гастроенетирит. Те представляват сериозен здравен проблем. В детска възраст съставляват 70-80% от инфекциозните диарии. В клиничното им протичане се наблюдават леки, средно тежки и тежки форми, включително с летален изход, вследствие развитие на дехидратация и диселектролитемия. Адекватната рехидратация е ключов момент в лечението им. Също така, към терапията се включват антидиарийни препарати и подходящ ХДР. Препоръчва се естествено хранените кърмачета да останат на майчина кърма, докато при останалите адаптираното мляко следва да се замени със специални безлактозни мляка.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. А. Гоцева. Ротавирусни инфекции. Мединфо, 6/2014, 52-54.

2. Н. Корсун. Вирусни чревни инфекции. Изд. Любомъдрие, София, 2007.

ISBN: 978-954-8334-83-9.

3. Н. Корсун, З. Младенова. Ротавируси. Клинична вирусология, Изд. Медицина и физкултура. София, 2009, 128-131.

4. Н. Корсун, З. Младенова, 2008. Норовирусите - "новите водещи диарийни патогени". Мединфо, бр.

11/2008; 46 –48.

5. Ajami N., Koo H.,Darkoh C., Atmar

R. L.,Okhuysen P. C.,Jiang Z.D.,Flores J.,DuPont H. L., 2010. Characterisation of Norovirus-Associated Traveler’s Diarrhea. Clinical Infectious Diseases; 51(2):123-130.

6.

CDC, Norovirus, Norovirus Worldwide, Global Trends, https:// www.cdc.gov/norovirus/ worldwide. html.

7. Chan, M. C., J. J. Sung, R. K. Lam, P. K Chan, N. L. Lee, R. W. Lai, and W. K. Leung. 2006. Fecal viral load and norovirus-associated gastroenteritis.

Emerg. Infect. Dis. 12:1278-1280.

18 І Medical Magazine | ноември 2018

8. Cowden J. M., 2002. Winter vomiting.

B.M.J.;324:249-250. 9. Daniels N. A., Bergmire-Sweat D. A., Schwab K. J. et al., 2000. A Foodborne Outbreak of Gastroenteritis Associated with Norwalk- likeViruses: First Molecular Traceback to Deli Sandwiches Contaminated during Preparation.

Journal of I nfectious Diseases; 181:1467-1470.

10. Glass, R. I., U. D. Parashar, and M. K. Estes. 2009. Norovirus gastroenteritis.

New England Journal of Medicine.

361:1776-85.

11. Hye Sook Jeong, A. Jeong, Doo-Sung Cheon. Epidemiology of astrovirus infection in children. Korean J Pediatr. 2012 Mar;55(3):77-82.

12. Koopmans, M., and E. Duizer.

2004. Foodborne viruses: an emerging problem. Int. J. Food Microbiol. 90:2341.

13. Noro CORE Food Virology, A historic moment in virology:The cultivation of human norovirus, by Elizabeth Bradshaw, August 25,2016, https:// norocore. ncsu.edu/a –historicmoment-in virology-the-cultivation-of-

human-norovirus.

14. Tapia G., Cinek O., Wits E. et al. Longitudinal observation of parechovirus in stool samples from Norwegian infants. J.Med. Virol. 2008, 80:1835-1842.

15.

Thomas Lion.

Adenovirus Infections in Immunocompetent and Immunocompromised Patients Clin Microbiol Rev. 2014 Jul; 27(3): 441– 462.

16. Walter JE, Mitchell DK. Astrovirus infection in children. Curr Opin Infect Dis. 2003;16:247–253.

НЕ ПРОСТО СПИРА, А ЛЕКУВА ДИАРИЯТА

Адсорбира бактерии, вируси и токсини

А НОВ А КОВК ОПА

Помага за възстановяване лигавицата на червата Може да се приема от бебета, деца и възрастни A 250/09.11.2017. Лекарствен продукт без лекарско предписание за деца (включително бебета) и възрастни. Преди употреба прочетете листовката! Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на СМЕКТА, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance.bg@servier.com; тел.: 02/921 57 55; или факс: 02/921 57 38 За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14, тел.: 02/ 921 57 00, e-mail: office.bulgaria@servier.com

ИНФЕКЦИИ

А. Гоцева1, Г. Попов2 1 Лаборатория „Вирусология”, Военномедицинска академия - София 2 Катедра по инфекциозни болести, Военномедицинска академия - София

Особености в диагностиката на хепатит С Хепатит С е хепатотропeн вирус с глобален нозоареал. Основният път на разпространение на инфекцията с HCV е парентералната трансмисия, посредством директен контакт със заразена кръв. По данни на СЗО (WHO) броят на инфектираните в световен мащаб надхвърля 180 млн. души. Дългосрочните последици на хроничната HCV инфекция включват развитието на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (НСС). HCV е сред доказаните водещи етиологични причини за хронично чернодробно заболяване на всички континенти и главна индикация за чернодробна трансплантация.

HCV - ГЕНОМНА ОРГАНИЗАЦИЯ Вирусът на хепатит С (HCV) първоначално е приет за главния причинител на пострансфузионния non-А, non-В хепатит (NANBH) до идентифицирането на етиологичния агент през 1989 г.[1,8,19]. HCV принадлежи към сем. Flaviviridae, род Hepacivirus, и има следните морфологични характеристики - размери 55 nm, сферичeн нуклеокапсид и липопротеинова обвивка (envelope) (Фиг. 1)[5].

нални протеини с ензимна функция (протеаза, хеликаза, RNA-зависима RNA-полимераза), които участват във вирусната репликация. Характерна особеност на HCV са голямата изменчивост на вирусния геном и високият мутационен капацитет. Генетичната вариабилност на HCV генома може да се установи във всички части на HCV RNA, но значително предоминира в хипервариабилните области Е1 и Е2 регионите.

Геномът на HCV е ssRNA (+) с дължина 9,4 kb и включва 5'UTR и 3' UTR нетранслирани региони в двата края, между които се разполагат структурните и неструктурните гени, кодиращи експресията на 10 протеина (Фиг. 2)[5,8]. Структурните протеини, кодирани в N терминалната област, включват нуклеокапсидния протеин Сore, Е1 и Е2 повърхностните gp и р7. Гените от неструктурния участък (NS) на генома кодират функцио-

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА ХЕПАТИТ С HCV причинява остър хепатит, който е предимно субклиничен. Заразените с HCV индивиди са изложени на сериозен риск от развитие на хронично чернодробно заболяване (CLD)[8]. В 80% от случаите инфекцията придобива хроничен ход с прогресия до чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином[14]. Лабораторната диагностика на хепатит С вирусната инфекция

20 І Medical Magazine | ноември 2018

се базира на серологични методи за доказване на специфични anti HCV антитела и молекулярни техники (PCR) за детекция на вирусния геном (HCV RNA) и генотипиране[6]. Конвенционалните методи не успяват да изолират вируса в клетъчни култури, или да го визуализират с електронен микроскоп. Наличините тестове за диагностика и мониторинг на HCV инфекцията включват серологични и молекулярни анализи[3,12,19]. Клонирането на вирусния геном направи възможно разработването на серологични тестове, които използват рекомбинантни антигени на HCV[6]. Тестовете за откриване на антитела срещу вируса на хепатит С (аnti HCV) са лицензирани за първи път от FDA през 1990 г.[2]. Налични са и бързи тестове за anti HCV антитела (HCV Rapid Antibody)[4]. Те са широкодостъпни и се използват за скрининг на лица в центрове за консултиране и тестване, в спешни отделения

и лекарски кабинети. Лицата с реактивни резултати след тестване на HCV антитела трябва да бъдат оценени за наличието на HCV RNA в кръвта им. anti HCV антителата са само диагностичен маркер и нямат протективен ефект. Диагностичният алгоритъм при подоз­ рение за хепатит С вирусна инфекция включва като първа стъпка откриването на основния индиректен вирусен маркер anti HCV антитела в серумни и плазмени проби с тестове, базирани на имуноензимния метод ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay - технология комбинираща EIA с флуоресцентно отчитане) и CLIA (Сhemiluminescence immunoassay)[7,11]. Днес широко използвани в лабораторната практика са автоматизираните анализатори[3]. Откриването на инфекция с HCV става най-често случайно, при извършването на биохимични изследвания и установяване на повишени стойности на ALT. Първоначалният скрининг за наличие на anti HCV антитела, заедно с клинико-лабораторните данни за възпалителен процес в черния дроб ус-

Фиг. 1 Схематична структура на HCV (www.bulnoso.org)

тановяват инфекция с вируса. Серологичните тестове за anti HCV антитела показват налична или минала инфекция, но не могат да отдиференцират остра от хронична инфекция[11,19]. Откриването на HCV RNA, определя статуса на изследваното лице по отношение

Фиг. 2 Схематично представена организация на HCV генома (frontiersin.org)

наличието или отсъствието на вирусна репликация, като този етап от диагностичния процес е от особена важност за определяне вида на инфекцията. Наличието на HCV RNA е индикатор за активна инфекция[19]. Острата инфекция с HCV само в 15-25% от случаите е клинично проявена с иктерен синдром и отшумява спонтанно. Останалите около 80% не могат да изчистят вируса и настъпва хронифициране[9,12,14,15]. Хроничният хепатит С се дефинира като продължаващ >6 месеца възпалителен процес в черния дроб с персистиране на HCV RNA[21]. Често се съчетава с

Фиг. 3 HCV - серологичен профил (www.bulnoso.org)

екстрахепатални прояви. Хронично инфектираните за дълъг период от време остават асимптомни или олигосимптомни, като е характерна флуктуацията на ALT. Установяването на аминотрансферази в норма не отхвърля диагнозата хроничен хепатит. Количественото определяне на HCV RNA показва липсата на корелация между стойностите на ALT и виремията. Острият хепатит С е труден за диагностициране както поради липса на клинично изявена симптоматика и остро начало в преобладаващия брой случаи, така и поради липсата на специфичен маркер за остра инфекция. [www.medmag.bg ] 21

ИНФЕКЦИИ

В ранната фаза HCV RNA в серума е първият индикатор за остра инфекция, който се открива в кръвта около 15 дни след заразяването. Детекцията на HCV RNA и негативния резултат за anti HCV антитела определят остра HCV инфекция при имунокомпетентни индивиди[18]. Последващата след няколко седмици сероконверсия (поява на anti HCV антитела), потвърждава диагнозата (Фиг. 3). Проследяването на сероконверсията на anti HCV антителата за период от 2-3 месеца също е характеристика на острата HCV инфекция, особено при наличие на анамнестични данни за рискови фактори. В острата фаза на инфекцията сероконверсията на anti HCV антителата е най-често използваният критерий като самостоятелен показател или в комбинация с наличие на HCV RNA и покачване нивата на ALT. Остър вирусен хепатит С може да се изключи при доказване само на anti HCV антитела и липса на HCV RNA при използване на достатъчно чувствителна техника (<50 IU/ml) [6,16] . В тези случаи се касае за минала инфекция с оздравяване. Положителните пациенти за аnti HCV антитела и имащи клинични и параклинични данни за остра или хронична инфекция, които са положителни и за HCV RNA, са с актуална, активна вирусна инфекция. Тестовете за anti HCV антитела имат някои

ограничения[3,11]. При диагностика в ранната фаза на хепатит С остава „прозоречен” период между появата на HCV RNA и откриването на anti HCV антитела, който е средно около 1.5 месеца[11]. В определени случаи са възможни фалшиво (+) резултати, които се срещат най-често при хипергамаглобулинемия, дължаща се на друго заболяване. Фалшиво (-) резултати могат да се получат при имунокомпрометирани пациенти, поради инсуфициентния имунен отговор, хемодиализирани и такива със смесена криоглобулинемия[12,19]. Налични са рекомбинантни имуноблот анализи (RIBA), които се използват като потвърдителни тестове[12]. В 5% от случаите дават неопределен резултат[3,11]. Случаите на неопределен резултат от RIBA трябва да бъдат оценени с чувствителен тест за откриване на вирусния геном[12,19]. Детекцията на HCV RNA е надежден диагностичен метод[11]. Осъществява се чрез тестиране на кръвни проби посредством използването на високочувствителни амплификационни техники. Няколко стандартизирани анализа са търговски достъпни[6]. Количественото тестване за HCV RNA (realtime PCR) осигурява диагностична и прогностична информация и служи за мониторинг на виремията по време на лечение[6,20]. Продължителният вирусологичен отговор (SVR) се определя като крайна точка на ефикасността от терапията. SVR се де-

финира като недетектируема (под линейния праг на чувствителност на теста) HCV RNA 24 седмици след спиране на лечението[17,19]. Ранният клирънс на виремията след 4-седмичен курс на лечение представлява бърз вирусологичен отговор и е силен предиктор за терапевтичен успех[16,20]. Също така, тестовете за измерване на вирусния товар (Viral Load Test) се прилагат и в случаите на неопределени резултати от имунологичните тестове или подозирана хронична инфекция при серонегативни лица и в ранната фаза на инфекцията с HCV. Генотипирането не е задължителна процедура при поставянето на диагнозата. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В глобален мащаб приблизително 3% от населението е инфектирано с HCV, като 250 хил. са смъртните случаи годишно от HCV свързани чернодробни заболявания. В преобладаващия брой случаи хроничната HCV инфекция протича безсимптомно. Ето защо ранното откриване, диагностика и лечение са от съществено значение за спиране прогресивния ход на инфекцията. Понастоящем е постигнат революционен напредък в лечението на хератит С, което еволюира от монотерапия с интереферон (IFN), до комбинирана терапия IFN плюс рибавирин и на съвременния етап с приложението на високоефективни безинтерферонови терапевтични режими.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Alter, H.1999. Discovery of non-A, non-B hepatitis and identification of its etiology. Am.J. Med. 107 (Suppl.

6B):16S-20S. 2. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. Centers for Disease Control and Prevention.

MMWR Recomm Rep.2003;52&113,15.

3. Cabezas-Fernandez M, CabezaBarrera M. Introduction of an automated system for the diagnosis and quantification of hepatitis B and hepatitis C viruses. Open Virol.2012;6:122-34.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Testing for HCV infection:an update of guidance for

clinicians and laboratorians. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62&3625. 5. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C Viruses: Genomes and Molecular Biology. Tan SL, Ed. Norfolk (UK): Horizon Bioscience 2006.

6. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus serologic and virologic tests and clinical diagnosis of HCV-related liver disease. Int J Med Sci. 2006;3(2):35-40.

7. Dufour DR, Talastas M, Fernandez MD, Harris B. Chemiluminescence assay improves specificity of hepatitis C antibody detection. Clin Chem.2003;49&940-4. 8. Gupta E, Bajpai M, Choudhary A. Hepatitis C virus: Screening, diagnosis, and interpretation of laboratory

22 І Medical Magazine | ноември 2018

assays. Asian J Transfus Sci. 2014 J a n; 8 (1):19 -25 .d o i:10. 410 3 / 0 97 3 6247.126683.

9. Hoofnagle,J.H.(2002).Course and outcome of hepatitis C. Hepatology 36,S21-29.

10. Kamili S, Drobeniuc J, Araujo AC, Hayden TM. Laboratory diagnostics for hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis.2012;55 Suppl 1:S438. 11. Kesli R, Polat H, Terzi Y, Kurtoglu MG, Uyar Y. Comparison of a newly-developed automated and quantitative hepatitis C virus (HCV) core antigen test with the HCV RNA assay for Clinical usefulness in confirming anti-HCV results. J Clini Microbiol 2011; 4089-93. 12.

Lauer, G. M., and B. D. Walker. 2001.

Hepatitis C virus infection. N.Engl.

J.Med. 345:41-52. 13. Lavanchy, D. (2009). The global burden of hepatitis C. Liver Int 29 (Suppl 1),74-81. 14. Lavillette D. et al.

Human serum facilitates hepatitis C virus infection, and neutralizing responses inversely correlate with viral replication kinetics at the acute phase of hepatitis C virus infection.

J Virol.2005;79:6023–34.

15.

Lemon,S.M.,et al. (2007). Hepatitis C virus.In:Field’s Virology 5th Edition, Knipe, D.M., Howley, P.M.(eds).

Lippincott,Williams and Wilkins, Philadelphia, pp.1253-1304. 16. Majid AM, Gretch DR. Current and future hepatitis C virus diagnostic testing: problems and advancements.

Microbes Infect.2002;4:1227-36.

17. NIH Consensus Statement on Management of Hepatitis C: 2002.

NIH Consens State Sci Statements.

2002;19:1–46. 18. Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C. Hepatology. 2002;36 (Suppl 1):S65–73.

19. Richter SS. Laboratory assays for diagnosis and management of hepatitis C virus infection. J Clin Microbiol.2002;40:4407-12.

20.

Scott JD, Gretch DR. Molecular diagnostics of hepatitis C virus infection:a systematic review.

JAMA.2007;297:724-32.

21. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Needlestick transmission of hepatitis C JAMA.2002;287:2406-2413.

Национална антикоагулантна академия 10 години традиции и иновации в антикоагулантната грижа

BOEHRINGER INGELHEIM, ПРАВЕЦ, 26 ОКТОМВРИ 2018 Г.

Над 200 медицински специалисти от цялата страна участваха в Националната антикоагулантна академия, организирана от фармацевтична компания Boehringer Ingelheim. В рамките на събитието, което се проведе под мотото „10 години традиции и иновации в антикоагулантната грижа“, водещи специалисти в областта на кардиологията, неврологията, нефрологията и инвазивната кардиология споделиха своя опит и знания за напредъка в сферата на антикоагулантната грижа и ролята на директните орални антикоагуланти (ДОАК), предизвикателствата и възможностите на новите практически ръководства и интердисциплинарния подход в индивидуализираното лечение на пациентите с ПМ. Бяха представени и последните новости от конгреса на Европейско дружество по кардиология (ESC) и Европейска асоциация по сърдечен ритъм (EHRA), както и последните резултати от проспективния регистър GLORIATM-AF, изследващ употребата на перорални антитромботици в клиничната практика. Модератор на Националната антикоагулантна академия беше проф. Нина Гочева, началник на клиниката по кар24 І Medical Magazine | ноември 2018

диология в Националната кардиологична болница, а д-р Неделя Щонова бе водеща на срещата. В събитието взеха участие доц. Николай Рунев, УМБАЛ „Александровска“, проф. Емил Паскалев, УМБАЛ „Александровска“, проф. Пламен Кинов, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, проф. Милена Станева, „Аджибадем Сити Клиник - Токуда Болница”, проф. Иван Стайков, „Аджибадем Сити Клиник - Токуда Болница”, проф. Елина Трендафилова, НКБ, доц. Евелина Пазванска, IV МБАЛ, проф. Тошо Балабански, НКБ, доц. Кирил Карамфилов, УМБАЛ „Александровска“, проф. Арман Постаджиян, УМБАЛ „Света Анна“, проф. Йото Йотов, УМБАЛ „Света Марина“, Варна, проф. Стефан Денчев, МВР болница и други. В програмата бяха обсъдени още данните от рандомизираните клинични проучвания и проверката им в клиничната практика, новите практически ръководства, новият стандарт за лечение на пациентите с предсърдно мъждене след ПКИ (перкутанна коронарна интервенция) и други. Вниманието на участниците беше насочено и към вторичната превенция на инсулт и т.нар. концепция ESUS (емболичен инсулт с неопределен произход), както и към револю-

цията в антикоагулантната терапия (АК) и дали двойната антиагрегантна терапия е новият стандарт за лечение на пациентите с ПМ след ПКИ. Една от ключовите лекции по време на срещата бе презентирана от проф. Иван Стайков, „Аджибадем Сити Клиник - Токуда Болница”, който информира за проучванията RE-SPECT ESUS® за вторична превенция на Емболичния инсулт с неопределен произход (ESUS). „Емболичният инсулт с неопределен произход (ESUS) е подтип на криптогенния мозъчен инсулт. Това е нова концепция, която включва инсулти при които не е открита причина, инсулта не е кардиоемболичен, не е лакунарен, липсва есктра- и интракраниален атеросклеротичен процес, причиняващ стеноза над 50% на лумена на артериите, снабдяващи зоната на исхемия. Според големи регистри ESUS представлява около 17% от всички исхемични мозъчни инсулти, тоест един от всеки шест исхемични инсулта е ESUS. Честотата на рецидиви е значително по-висока от всички видове некардиоемболични инсулти, като кумулативната петгодишна вероятност за рецидив е 29%, сходна с

честотата на кардиоемболичните инсулти. В поданализ на голямо проучване с над 2000 пациенти се доказва, че две годишната честота на инсулти тип ЕSUS или смърт е значително по-ниска с warfarin, в сравнение с аспирин. Тези данни подкрепят хипотезата, че антикоагулантите могат да бъдат по-ефикасни при превенцията на рецидивиращ инсулт или смърт, в сравнение с аспирин при пациенти преживели ЕSUS. Няколко рандомизирани клинични проучвания в момента изследват дали терапията с новите орални антикоагуланти е по-ефективна, в сравнение с терапията с антиагреганти за превенция на рецидивиращ инсулт при пациенти преживели ЕSUS. Понастоящем всички европейски и американски ръководства препоръчват антиагрегантна терапия за вторична превенция при некардиоемболичен мозъчен инсулт (вкл. криптогенен и ESUS). Проучването RE-SPECT ESUS® е голямо двойно сляпо проучване при над 5000 пациента, преживели исхемичен мозъчен инсулт тип ESUS, което изследва дали dabigatran превъзхожда аспирин при превенция на рецидивиращ инсулт“, завърши проф. Иван Стайков. Проф. Стефан Денчев, МВР болница, обобщи данните от рандомизираните клинични проучвания в клиничната практика: „Рандомизираните клинични проучвания са строго контролирани, почти лабораторни опити и с

много тесен контрол от страна на лекарите. Затова данните от реалната практика изключително обогатяват възможностите за оценка на ефектите във всякакви ситуации на употребяваните медикаменти. Съвременните анализи на тези данни потвърждават положителния профил на безопасност и ефикасност на dabigatran. Той е доказан първоначално в RE-LY® и впоследствие - чрез редица други клинични проучвания. Клиничният опит с dabigatran надвишава този на всички директни перорални антикоагуланти, като надхвърля над 1 милион пациентогодини за всички свои одобрени индикации по света.

Dabigatran е на пазара вече повече от 10 години и е одобрен за употреба в над 100 държави,“ заяви проф. Денчев. Миналата година Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) към Европейска агенция по лекарствата (EMA) пък издаде положително становище за актуализирането на кратката характеристика на dabigatran за Европа за лечение на пациенти с предсърдно мъждене. СНМР препоръча да се включат данните от публикуваното през март миналата година клиничното изпитване RE-CIRCUIT®, които показват по-ниски честоти на кървене при непрекъснато лечение с dabigatran etexilate 150 mg два пъти дневно, в сравнение с warfarin при пациенти с предсърдно мъждене, подложени на катетърна аблация. [www.medmag.bg ] 25

ПУЛМОЛОГИЯ

С. Милева, М. Янкова, В. Исаев, Р. Кабакчиева УМБАЛ „Александровска”, Клиника по педиа­ трия - София

Заболеваемост и тежест на протичане на бронхиолит при близнаци Бронхиолитът е най-честа причина за хоспитализация в кърмаческа възраст. Въпреки че всяко дете до тригодишна възраст е инфектирано с респираторно-синцитиален вирус (RSV), при повечето протича леко и не налага болнично лечение. Механизмите, свързани с тежестта на бронхиолита, все още не са напълно разбрани. Защо RSV инфекция протича с такава клинична вариабилност - едно дете остава асимптомно, а друго умира? Кои са определящите фактори - генетични и/или епидемиологични/екологични? През годините се дефинирани много рискови фактори за тежест на протичане, включително малка възраст, недоносеност, ниско тегло при раждане, мъжки пол, нисък социално-икономически статус и коморбидност, като хронично белодробно или вродено сърдечно заболяване[1].

РИСКОВИ ФАКТОРИ С ДОКАЗАНА ТЕЖЕСТ СА:

• Недоносеност - децата родени преди 37 г.с., без прояви на бронхопулмонална десплазия, са със седем пъти по-висок риск от заболеваемост с бронхиолит.

• Малката възраст е вторият по сила рисков фактор - установено е, че всеки месец надолу е асоцииран със спад в траскутанната сатурация с 0.41%.

• Експозицията на тютюнев дим води до 57% по-висок риск за тежко протичане с необходимост от хоспитализация и кислородолечение.

• Естествено хранене - децата при които е преустановено кърменето преди края на първия месец, са със 7.7 пъти по-висок риск от хоспитализация.

• Хронични белодробни заболявания - децата с бронхопулмонална дисплазия са с 6.7 пъти по-висока смъртност при бронхиолит.

• Вродени сърдечни заболявания 26 І Medical Magazine | ноември 2018

- наличието на коморбидност с подлежащо ВСМ обуславя с 50% по-дълъг болничен престой.

• Пол - мъжкият пол е асоцииран с по-чести хоспитализации, необходимост от кислородолечение и апаратна вентилация. Въпреки познанията за рисковите фактори свързани с тежко протичащия бронхилит, повечето хоспитализирани деца не попадат в рисковите групи. Това е дало основание на изследователите да приемат, че епидемиологичните факторите не са единствено отговорни за клиничната тежест. Понастоящем се приема, че за клиничната вариабилност в протичането на RSV инфекция допринасят генетични, пренатални и постнатално действащи фактори[1,2]. Монозиготните близнаци (MZ) са полезни за проучване ролята на генетични и екологични фактори, поради идентичния им генотип. Целта на проучването бе да се изследва рискът и тежестта на протича-

не на бронхиолита при деца с идентичен генотип (монозиготи) и/или експозиция на фактори на околната среда (дизиготи).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Проучването бе проведено върху 33 двойки близнации (дизиготи 26 и мнозиготи - 7) от които един и/ или и двамата са били хоспитализирани в Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” с бронхиолит за периода 2016-2017 г. Обхванатите деца са на възраст от 3 до 36 м. (средна възраст за MZ - 11.0 м. и DZ - 8.3 м.) с полова предилекция момчета - MZ - 10/14 и DZ - 25/52. В проучването не бяха включени деца с установени хронични заболявания като вродени аномалии, бронхопулмонална дисплазия, муковисцидоза и други придружаващи заболявания (сърдечни и неврологични). За всички пациенти бяха снети данни за: фамилна анамнеза за бронхиална астма; собствен атопичен терен - атопичен дерматит, алергия към проте-

Зиготни групи

n (двойки)

дисконкордантни

конкордантни

Монозиготи ♂♂

5

2 (40%)

3 (60%)

Монозиготи ♀♀

2

1 (50%)

1 (50%)

Дизиготи ♂♂

4

2 ( 50%)

2 (50%)

Дизиготи ♀♀

4

1 (25%)

3 (75%)

Дизиготи ♀♂

18

9 (50%)

9 (50%)

33

15 (45%)

18 (55%)

ините на кравето мляко и други хранителни алергени; давност, честота и тежест на бронхообструктивните епизоди, информация за предхождаща вирусна или бактериална инфекция (фебрилитет, симптоми от страна на ГДП). Бронхиалната обструкция бе диагностицирана клинично въз основа на налична тахипнея, експираторна диспнея, удължен експириум и „свиркащо дишане”.

Табл. 1

Фиг. 1

Етиологичният причините бе установен чрез изследване на назофарингеален смив за панел от 8 респираторни вируси по PCR метод. Статистическата обработка на данните бе извършена със статистически пакет SPSS Version 19. Използвани бяха дескриптивен анализ, статистическа зависимост между качествени променливи (crosstabulation), параметрични (t-тест) и непараметрични методи (U-тест на Mann-Whitney, Н-тест на Kruskall-Wallis).

РЕЗУЛТАТИ

спрямо 3.6 дни при второзаболелите (р=0.01) • по-тежко клинично протичане (оценено по необходимостта от кислородолечение, продължителност на кортикостероидното лечение и болничен престой), р=0.001.

Вирусологично бе доказана RSV инфекция при 14/33 (42%) от децата. При хоспитализиран близнак с бронхиолит вероятността и другият да се разболее достига 55% за цялата група, Табл. 1.

Конкордантността при монозиготи (0.61) и дизиготи (0.63) бе еквивалентна, което изключва общият геном като определящ за изследваната от нас група деца, Фиг. 1.

Като рискови фактори за развитие на бронхиолит при втория близнак се откроиха: • мъжки пол - в 67% (16/23) от двойките първи се разболяват момчетата (р=0.01), с по-ранна изява на симптомите - 3.8 ден спрямо 4.2 ден при момичетата (р=0.02) • малка възраст - 6 м. средна възраст при заболелите, спрямо 12.7 м. за децата без клинични прояви (р=0.005) • ниско тегло при раждане – 2260 гр. спрямо 2320 г. (р=0.03) • предшестващи бронхообстуктивни прояви – при 26% от заболелите (р=0.001)

Нашето проучване е фокусирано върху хоспитализирани с бронхиолит близнаци и оценява от клинична гледна точка рисковите фактори, определящи тежест на протичане и вероятността за инфекция и хоспитализация на втория близнак. При хоспитализация на единия близнак с бронхиолит вероятността вторият също да се разболее достига 55%, като конкордантността при монозиготи е 0.61, а при дизиготи - 0.63.

Сред изследваните деца установихме, че тези с първи клинични изяви имат: • по-дълъг продромален период – 4 дни,

ДИСКУСИЯ

Неотдавнашно изследване, проведено върху 12 346 близнаци, родени в Дания[4] за период от 10 години установява, че конкордантността в групата на монозиготите е 0.66 спрямо 0.53 при дизиготите, което определя генетичен принос от 16% до 20%. Отчетената от нас [www.medmag.bg ] 27

ПУЛМОЛОГИЯ

COPY

еквивалентна конкордантност при монозиготи и дизиготи отдаваме на по-малката средна възраст в групата на дизиготите - фактор, който се явява рисков за хоспитализация на втория близнак. Анализът на нашата група деца потвърждава ролята на малката възраст (р=0.005) и анамнезата за предхождащ бронхообструктивен период при една четвърт от от тях (р=0.001), като рискови за хоспитализация. При оценка на заболеваемостта от бронхиолит сред общата популация деца

PASTE

и близнаци се установява, че в двойка близнаци, ако единият е хоспитализиран с RSV инфекция, вторият близнак има 66% шанс за респираторно заболяване, като при 34% от тях също се налага болнично лечение. Възрастта се явява рисков фактор за тежест на протичане (р=0.031) и всеки допълнителен ден понижава риска от хоспитализация за втория близнак с 2% и всяка допълнителна седмица на бременността го намалява с 27%[2]. Селекцията на проследените от нас деца, с тежест на симптоматиката,

наложила болнично лечение, не ни позволява да правим обобщени заключения. Като лимитиращ фактор отчитаме и малката група на монозиготни близнаци, което възпрепятства по-широк анализ върху дисконкордантите сред тях. Получените резултати демонстрират степента на влияние на генетичните и епидемиологични фактори за развитие на бронхиолит и имат клинично приложение за определяние на рисковите групи деца и намаляване броя на хоспитализациите.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Alvarez AE, Marson FA, Bertuzzo CS. Epidemiological and genetic characteristics associated with the severity of acute viral bronchiolitis by

respiratory syncytial virus. J Pediatr (Rio J). 2013 Nov-Dec;89(6):531-43.

2. Dotain M., Ashkenazi-Hoffnung L., Samra Z. Hospitalization for

28 І Medical Magazine | ноември 2018

respiratory syncytial virus bronchiolitis and disease severity in twins. Isr Med Assoc J. 2013 Nov;15(11):701-4.

3. Poorisrisak P., Halkajaer LB.,

Thomsen SF. Causal direction between respiratory syncytial virus bronchiolitis and asthma studied in monozygotic twins. Chest, 2010 Aug;138(2):338-44.

4. Thomsen SF, Stemsbealle LG, Skytthe A. Increased concordance of severe RSV infection in identical twins.

Pediatrics, 2008 Mar;121(3):493-6.

ПУЛМОЛОГИЯ

Е. Паскалева-Георгиева КПИО, СБАЛДБ – ЕАД, София

Ключови думи: бронхообструктивния синдром (БОС), детска астма, предразполагащи и протективни фактори.

Бронхообструктивен синдром и развитие на астма - протективни и предразполагащи фактори в ранна детска възраст Честотата на „свиркането” в ранна детска възраст и вероятността за преминаването му в астма поставя бронхообструктивния синдром сред основните проблеми на детското здраве. Генетична предиспозиция, личен атопичен терен, условия за правилно пренатално и пост­ натално съзряване на организма, в съчетание с разностранни фактори на външната среда, формират реактивността на организма със склонност към хиперергични или балансирани отговори.

С

поред някои автори 50% от децата имат поне един епизод на „свиркане” в кърмаческа възраст[4]. Според други една трета получават такъв пристъп до навършване на три години[24]. Често се провежда несъответно лечение за „бронхит и пневмония” или хипердиагностика води до прибързан или неправилен терапевтичен и диетичен подход[1,3]. В кои случаи, на основата на бронхо-обструктивен синдром (БОС), едно от най-честите проявления на белодробната патология в ранна детска възраст, след петгодишна възраст, се развива астма? Кои са протективните фактори, предпазващи прерастването на БОС в астма и какво води до отключване и поддържане на това най-често хронично белодробно заболяване в детската възраст?

Въз основа на мета-анализ от Jose A. Castro-Rodriges и сътрудници, обхващащ 41 системни анализа, някои от факторите се открояват и предизвикват по-голям интерес с по-голямата им значимост, както и поради възможността да бъдат взети в съображение с 30 І Medical Magazine | ноември 2018

цел превенция на астмата[19].

АЛЕРГИЧНА ПРЕДИСПОЗИЦИЯ

Повечето автори обръщат внимание на алергичната предиспозиция от страна на майката. В този случай 33 изследвания установяват три пъти по-голям риск за децата с майки астматички[33].

СЪСТОЯНИЕ НА МАЙКАТА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА

При изследване на 108 321 деца, наблюдавани от 14 месеца до 16 години се установява 1,21 пъти увеличаване на риска при майки с наднормено тегло или затлъстявне. Споделя се, че нарастване на БМИ при майките с 1 кг/м2 повишава риска от астма при децата с 2-3%[12]. Много и разнородни асоциации свързват нивото на фолати и вит. Д статуса на майките с развитие на астма при децата, без на този етап да се установяват сигнификантни зависимости. Приема се, че субституцията с вит. Е, вит. Д и цинк намалява честотата на БОС в ранното детство, но не и развитието на астма по-късно. Съществуват доказателства за връзка между суплементацията с фолати

и развитието на астма чрез потискане експресията на RunX3 (run-related transcription factor 3) - специфичен ген, негативен регулатор на алергичните заболявания на дихателните пътища[19,20]. Любопитна е ролята на антибиотиците и парацетамола, приемани по време на бременността[10]. Мета-анализ на десет проучвания установяват 1.2 пъти повишаване риска от БОС или астма OR = 1.18, [1.11-1.26][37]. Заключението се отнася за антибиотици, прилагани през третия триместър на бременността. Подобен е рискът от употреба на парацетамол, отново с най-голямо значение през третият триместър[7].

ТЮТЮНЕВИЯТ ДИМ КАТО ПРЕДПОСТАВКА ЗА РАЗВИТИЕ НА АСТМА

Ролята на пушенето преди и по време на бременността, след раждането - от страна на единия или на двамата родители, пушене от повече членове на семейството, е фактор, подложен на стотици изследвания през последните години. С най-голямо значение се оказва пушенето на майката по време на бременността OR = 1.52 за възраст­ та 5-18 години.

Установяват се повишени нива на IgE и IL-13 в пъпна връв, а ниски на IL-4 и IFN-ϒ , по-тесни дихателни пътища и редуцирана белодробна функция у новородените от майки пушачки[15]. Постнаталната роля на пушенето според някои автори се свежда само до възрастта под пет години[6]. Наше изследване върху 58 деца, 34 (58.6%), от които продължават да получават пристъпи на бронхиална обструкция след навършване на петгодишна възраст, илюстрира негативната роля на пушенето при р < 0.1[2], Фиг. 1.

ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ, НИСКО ТЕГЛО ПРИ РАЖДАНЕТО И НЕДОНОСЕНОСТ

23 проучвания потвърждават ролята на раж-

дането по оперативен механизъм като причина за нарастване риска от астма с 22%[36]. Ролята на преждевременното раждане е много важна пред вид незрелостта на белия дроб и способностите му към адаптация. С развитието на организма през следващите години някои деца компенсират първоначалното изоставане. Връзка с астма се търси в „траекторията на постанаталното нарастване”. Бързото наддаване на тегло не корелира с развитието на дихателните пътища, които остават релативно малки за обема на тялото[22,30]. По-високият индекс на телесна маса (ИТМ) при раждането във всички случаи се явява протективен фактор (OR = 0.54, [0.35-0.84])[33]. [www.medmag.bg ] 31

1

ПУЛМОЛОГИЯ

Пушене в семейството и астма след петгодишна 1 възраст

54,20%

Фиг. 1

КЪРМЕНЕ И АСТМА 48,50%

Пушене в семейството и астма след петгодишна възраст

8,30%

Различни причини превръщат този 54,20% най-естествен акт в 48,50% 29,10% проблем, доколкона ес21,20% 21,20% то честотата тествено хранените 29,10% 12,10% деца през годините 21,20% 21,20% 8,30% 8,30% намалява, а лекотата, 12,10% с която се въвеждат 8,30% адаптирани млека, без астма с астма независимо от социбез астма с астма алния слой, се увелимайка баща повече членове в семейството не се пуши майка баща повече членове в семейството не се пуши чава. Проблемът има две посоки на влияние:

Кърмене и астма след 5 години Кърмене и астма след 5 години

Фиг. 2

60% 50%

60%

40% 30%

50%

20%

40%

10%

30%

0%

20%3 месеца

6 месеца

1 година

> 1 година

не е кърмено

10% 0%

3 месеца

без пристъпи

6 месеца

с пристъпи

2

1 година

> 1 година

не е кърмено

Период на въвеждане на адаптирано мляко и астма без пристъпи с пристъпи

Фиг. 3

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

до 3. месец

3.‐6. месец без пристъпи

> 6 месеца

не е въвеждано

с пристъпи

32 І Medical Magazine | ноември 2018

• Протективен ефект при децата на естествено хранене с влияние върху изграждането и съзряването на имунната система.

• Алергизиращ при некърмените деца с развитие на алергия към белтъка на кравето мляко (АБКМ), предразполагащ фактор за развитие и първа проява на личния атопичен терен, както и за изява на БОС и прерастването му в по-късна възраст в бронхиална астма. Мета-анализ върху 12 проучвания[14] с обхват 8 173 деца отчита 30% редуциране на вероятността за развитие на астма към 4.1 години при кърмене през първите 3 месеца. Ефектът е по-изразен при фамилна история за атопия (OR = 0.52 [0.35-0.79]), в сравнение с общата популация (OR = 0.73 [0.62-0.86]. Наше изследване показва пропорционална зависимост между продължителността на кърмене (Фиг. 2), периода на въвеждане на адаптирано мляко (Фиг. 3) и склонността към астма[2].

ХРАНЕНЕ И НУТРИТИЕНТИ

Установява се, че субституция с вит. А и повишен прием на плодове намалява със 75% склонността към астма[21]. Изследва се внос на омега 3-мастни киселини, без сигнификантно значение, и на рибни продукти, които намаляват риска от астма с 24%. В този смисъл голяма надежда се възлага на средиземноморската диета (бедна на наситени мазнини, богата на фибри), способна да намали риска от астма с 14%[13].

АНТИБИОТИЦИ И ПРОБИОТИЦИ

Ретроспективни популационни проучвания на Kozyrsky върху 13 166 деца през 2007 г. в Канада[20] и на Pitter през 2016 г.[26] в Италия върху 143 163 деца демонстрират изразена сигнификантна зависимост за развитие на астма при прием на 4 и повече антибиотични курса през първата година от живота. Дискутират се различни възможни причини: • изписване на антибиотик за белодробна инфекция, която впоследствие се проявява със „свиркане”.

• възможност децата, получавали антибиотични курсове в кърмаческа възраст, да са със смутен противовирусен имунитет на базата на генетичен вариант на 17q21, което ги прави по-податливи на вирусни инфекции, а впоследствие - и към развитие на астма[30].

• промяна в чревната флора с прием на антибиотик още в периода на новороденото[5].

• ролята на „хигиенната хипотеза” за повишаване склонността на имунната система към атопия[19].

• компенсаторно повишаване на атопичния имунен отговор у деца с преимуществено завишени Th2-клетки след първоначално подтиснато под влияние на антибиотика (особено от класа на макролидите) алергично възпаление[32]. Развитието на астма не се свързва с прилагане на парацетамол в кърмаческа възраст. Не се установява сигнификантна зависимост за редуциране честотата на астмата след прием на пробиотици както по време на бременността, така и през кърмаческия период[38].

ГЕР И АСТМА

Свързва се с 5.6 пъти нарастване на риска от астма. Не е точно изяснен механизмът на въздействие, поради липсата на лонгитудинални наблюдения[35]. От една страна ГЕРБ се подозира по-често у деца с преобладаващи нощни симптоми. Обяснението е в микроаспирациите, настъпващи във фазата на активния сън, при намалено О2 насищане на кръвта, известна слабост на дихателната мускулатура и намален тонус на ГЕС. От друга страна общата вагусова инервация на хранопровода и дихателната система предлага и обратната възможност хронични белодробни заболявания, и на първо място тези, протичащи с бронхиална обструкция, да предизвикват изява на вторична ГЕРБ.

ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ

15 проучвания върху 82 008 деца показват, че хоспитализация по повод РСВ (респираторно-синцитиален вирус) инфекция в ранното детство се свързва с трикратно увеличение риска за развитие на астма[28]. Все по-голямо внимание се обръща на риновирусите, както и на инфекцията с микоплазма.

АЛЕРГЕНИ, ЗАМЪРСЯВАНЕ НА ВЪЗДУХА

Запрашеност и експозиция на азотен оксид, [NO], азотен диоксид [NO2], двуазотен оксид [N2O]), прахови частици, въглероден ок[www.medmag.bg ] 33

ПУЛМОЛОГИЯ

сид (CO), серен диоксид (SO2), озон (O3) се следят активно като евентуални предразполагащи фактори. Азотният диоксид и двуазотният оксид се свързват съответно с 5% и 2% нарастване риска от астма. Намаляване въздействието едновременно на инхалаторни и хранителни алергени (повече яйца и ядки) намалява съответно с 28% и 48% риска от астма след петгодишна възраст. Не е такъв резултатът, ако се намали излагането само на инхалаторните, но не и на хранителните алергени[23,34].

НАДНОРМЕНО ТЕГЛО ИЛИ ЗАТЛЪСТЯВАНЕ

12 проучвания, обхващащи 120 000 човека установяват 50% увеличаване риска от астма при наднормено тегло в детството и 20% при раждане с много високо тегло[11]. Такава връзка е възможна, особено при неалергична астма.

Затлъстяването и цитокините, отделяни от мастната тъкан (адипонектин, IL-6, TNF-α, лептин) се свързват с поддържане възпалението на дихателните пътища, влошената белодробна функция, риска от екзацербации, атопията и терапевтичния отговор. Наблюдават се особености в хранителния режим, водещи както към затлъстяване, така и към астма; редуцирана физическа активност; генетични алтерации с отношение едновременно към затлъстяването и към астмата[21].

ЖИВОТ ИЗВЪН ГРАДА

С 23% намаляване риска при деца, които живеят във ферма и чиито родители работят във ферма[18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

През последните години неслучайно се говори за „епидемия от астма”. Тя е сложно, многофакторно заболяване и подходът към дефинирането и лече-

нието и не може да бъде схематичен. Възникването и персистирането на механизмите, които са в основата на БОС и предопределят преминаването му или не в бронхиална астма е резултат на сложно взаимодействие между протективни, предразполагащи и рискови фактори. Генетична предиспозиция, личен атопичен терен, условия за правилно пренатално и постнатално съз­ ряване на организма в съчетание с разностранни фактори на външната среда формират реактивността на организма със склонност към хиперергични или балансирани отговори. Познаването на предразполагащите, провокиращите и рискови фактори помага както за превенция на астмата като заболяване, така и за комплексен подход при навременното и диагностициране и лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Исаев В. „Диагноза и лечене на астмата при деца до петгодишна възраст.“ Medinfo, 2009: 12:.

2. Паскалева-Георгиева Е., „Диагностично-терапевтичен подход при бронхообструктивен синдром в ранна детстка възраст”, 2014, Дисертационен труд 3. Переновска П. „Бронхообструктивен синдром в детската възраст.“ Първи балкански симпозиум по детска пневмология. София, 2012, 1820.10.

4. Уманец Ф., Т.Р. Лапшин. „Бронхиальная астма и фенотипы свистящих хрипов у детей.“ Клиническая имунология, Алергология, Инфектология,, 2010: 2: 66-69.

5. Alm B. Erdes L. et. al„Neonatal antibiotic treatment is a risk factor for early wheezing.“ Pediatrics. , 2008.: 121(4): 697-702.

6. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR, McKeever TM. „Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis.“ Pediatrics. , 2012;: 129:735–44.

7. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, Lowe AJ. „ Paracetamol exposure in pregnancy and early childhood and development of childhood asthma: a systematic review and meta-analysis.“ Arch Dis Child. , 2015;: 100:81–9.

8. Dogaru CM, Nyffenegger D, Pescatore AM, Spycher BD, Kuehni CE. Breastfeeding and childhood asthma: systematic review and meta-analysis.

Am J Epidemiol., 2014;: 179:1153–67.

9. Droste J.H. Wieringa M.H., et al. „Does the use of antibiotics in early childhood increase the risk of asthma and allergic disease?“ 10. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, Beasley R. „Paracetamol in pregnancy and the risk of wheezing in offspring: a systematic review and meta-analysis.“ Clin Exp Allergy., 2011;: 41:482–9.

11. Flaherman V, Rutherford GW. „A meta-analysis of the effect of high weight on asthma.“ Arch Dis Child., 2006;.: 91:334–9.

12. Forno E, Young OM, Kumar R, Simhan H, Celedón JC. „Maternal obesity in pregnancy, gestational weight gain, and risk of childhood asthma.“ Pediatrics, 201: 134:e535–46.

13. Garcia-Marcos L, Castro-Rodriguez JA, Weinmayr G, Panagiotakos DB, Priftis KN, Nagel G. „ Influence of Mediterranean diet on asthma in children: a systematic review and meta-analysis.“ Pediatr Allergy Immunol, 2013.: ;24:330–8.

14. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. s. „Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studie.“ J Pediatr., 2001: 139:261–6.

15. Gilliland F.D. Berhane K., Li Y.F., Rappaport E.B., Peters J.M. „Effects of early onset asthma and in utero exposure to maternal smoking on childhood lung function.“ Am J Crit Care MedRespir.,, 2003, : 167(6): 917-24.

16. Graham, Allan K. „Diet and Asthma: Nutrition Implications from Prevention toTreatment,.“ Journal of the American Dietetic Association,, 2011,: 111(2):25868.

34 І Medical Magazine | ноември 2018

17. Hаberg S.E. London S.J., Stigum H., Nafstad P., Nystad W. „ Folic acid supplements in pregnancy and early childhood respiratory health.“ Arch Dis Child., 2009,: 94:180–184.

18. J., Genuneit. „Exposure to farming environments in childhood and asthma and wheeze in rural populations: a systematic review with meta-analysis. .“ Pediatr Allergy Immunol, 2012;: 23:509– 18.

19. Jose A. Castro-Rodriguez. „Risk and protective factors for childhood asthma: what is the evidence.“ J Allergy Clin Immunol Pract., 2016 Nov-Dec;: 4(6): 1111–1122.

20. Kozyrskyj AL1, Ernst P, Becker AB. „Increased risk of childhood asthma from antibiotic use in early life.“ Chest. , 2007 Jun;: 131(6):1753-9.

21. Lang, Jason E. „Obesity, Nutrition, and Asthma in Children.“ Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. , 2012 Jun;: 25(2): 64–75.

22. Lucas J. S., H. M. Inskip, K. M. Godfrey et al ,. „Small size at birth and greate rpostnatal weight gain: relationships to diminished infant lung function, .“ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,, 2004, : 170, (5): 534–540.

23. Maas T, Kaper J, Sheikh A, Knottnerus JA, Wesseling G, Dompeling E, Muris JW, van Schayck CP. „ Mono and multifaceted inhalant and/or food allergen reduction interventions for preventing asthma in children at high risk of developing asthma. .“ Cochrane Databas.

24. Martinez Fernando D. еt. al, „Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life,.“ N Engl J Med, 1995, : 332: 133-38.

25. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. „Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and allergy: systematic review and meta-analysis.“ J Allergy Clin Immunol, 2011;: 127:724– 33. e1–30.

26. Pitter G, Ludvigsson JF, Romor P, Zanier 5, Zanotti R, Simonato L, Canova C. „Antibiotic exposure in the first year of life and later treated asthma, a population based birth cohort study of 143,000 children.“ Eur J Epidemiol., 2016 Jan;.: 31(1):85-94.

27. Papadopoulus N.G. Xepapadaki P. et. al, „Mechanisms of virus-induced asthmaexacerbations: state-of-the-art. .“ Allergy, 2007,: 62(5):457-70.

28. Régnier SA, Huels J. „Association between respiratory syncytial virus hospitalizations in infants and respiratory sequelae: systematic review and meta-analysis. .“ Pediatr Infect Dis J. , 2013: ;32:820–6.

29. Rona N. C. Smeeton, P. Bustos, H. Amiga, and P. V. Diaz. „The early origins hypothesis with an emphasis on growth rate in the first year of life and asthma: a prospective study in Chile, .“ Thorax,, 2005, : 60(7): 549–554.

30. Rzehak P. Wijga A.H. et. al, „Body mass index trajectory classes and incident asthma in childhood: Results from 8 European Birth Cohorts,.“ J Allergy Clin Immunolol ,., 2013, : 131:1528-36.

31. Semic- Jusufagic A. Belgrave D. et. al, „l Assessing the association of early life antibiotic prescription with asthma exacerbations, impaired antiviral immunity, and genetic variants in 17q21: a population-based birth cohort study.“

The Lancet Respiratory Medicine, 2014. : 2(8): 621-630.

32. S., Romagnani. „ Human TH1 and TH2 subsets: regulation of differentiation and role in protection and immunopathology.“ International Archives of Allergy and Immunology, 1992: 98(4): 279-85.

33. Salome Abbott, Piet Becker, Robin J. Green. „The Relationship between Maternal Atopy and Childhood Asthma in Pretoria, South Africa.“ Allergy, Volume 2013, Article ID 164063, 4 pages.

34. Sawicki, Gaffin J.M. Sheehan W.J. Morrill J. Cinar M. Borras Coughlin I.M. „Tree nut allergy, egg allergy, and asthma in children,.“ Clinical Pediatrics, , 2011: 50(2):133-139.

35. Thakkar K, Boatright RO, Gilger MA, El-Serag HB. „Gastroesophageal reflux and asthma in children: a systematic review.“ Pediatrics. , 2010;: 125:e925–30.

36. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. „ A metaanalysis of the association between Caesarean section and childhood asthma.“ Clin Exp Allergy. ., 2008;: 38:629–33.

37. Zhao D, Su H, Cheng J, Wang X, Xie M, Li K, Wen L, Yang H. „ Prenatal antibiotic use and risk of childhood wheeze/ asthma: A meta-analysis.l.“ Pediatr Allergy Immuno, 2015;: 26:756–64.

38. Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A, Barone G, Callegari ML, Di Mauro A, Fantini MP, Gori D, Indrio F, Maggio L, Morelli L, Corvaglia L. Italian Society of Neonatology. „ Probiotics for prevention of atopic diseases in infants: systematic review and meta-analys.“ Allergy. , 2015;: 70:1356–71.

ПУЛМОЛОГИЯ

М. Димитрова, пулмолог

Пневмонии след грипна инфекция Инфекциите на горните и долните дихателни пътища са четвъртата глобална причина за смъртност. Епидемичните и пандемични случаи на респираторни инфекции често водят до висок брой смъртни случаи, обикновено в относително кратък период от време. Често усложнение на респираторното вирусно заболяване може да бъде съвместна или вторична бактериална инфекция.

С

ъвместната или вторична бактериална инфекция, както подсказва и името й, е бактериална инфекция, която настъпва по време на или след инфекция от друг патоген, обикновено вируси. Редица вирусни инфекции (включително инфекция от грипния вирус, респираторен синцитиален вирус, параинфлуенца вирус) могат да бъдат усложнени от съвместна/вторична инфекция от различни бактерии, включително Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. Тази асоциация води до повишена тежест на заболяването и развитие на пневмония[1].

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Грипните вируси са важни зоонозни патогени, тъй като те са силно заразни и са една от най-разпространените причини за респираторни инфекции. Световните ежегодни епидемии, според съобщенията, причиняват до пет милиона случая на тежко заболяване, което води до 250 000-500 000 смъртни случая годишно. По-голямата част от смъртните случаи, причинени от грип, се срещат при малки деца и хора над 65 години[2]. Докладите показват, че всяка година до 20% от населението на Съединените щати 36 І Medical Magazine | ноември 2018

може да бъде заразено от грип[3]. Вирусът се разпространява лесно от човек на човек чрез аерозолни капчици и се репликира в горните и долните дихателни пътища. Обикновено в нетропическите райони годишните грипни епидемии се появяват през късната есен и зимата. Макар и по-рядко, тропическите региони също страдат от епидемии от грип, които обикновено съвпадат с дъждовния сезон. Патогенезата на бактериалната ко/вторична инфекция е показана на Фиг. 1.

БАКТЕРИАЛНА КОИНФЕКЦИЯ И ВТОРИЧНА ИНФЕКЦИЯ

Лабораторните, клиничните и епидемиологичните изследвания ясно показват, че бактериалната съвместна/ вторична инфекция може значително да увеличи заболеваемостта и смъртността от вирусните инфекции[5]. При 75% от заразените с грип, които развиват пневмония, се потвърждава, че имат бактериална коинфекция[6]. Бактериалната съвместна/вторична инфекция на грипна инфекция се появява често. Изследванията показват, че до 65% от лабораторно потвърдените случаи на грипна инфекция проявяват бактериална съвместна/вторична инфекция, въпреки че Klein et

al. (2016) заявяват, че в по-голямата част от изследванията, включени в техния мета-анализ, тази цифра варира между 11 и 35%[7]. При наличието на грипна епидемия или пандеминя бактериалната съвместна/вторична инфекция може да има опустошителни последици, особено при рискови групи като имунокомпрометирани/имуносупресирани болни. Имуносупресията е свързана с по-тежка заболеваемост и много по-висок риск от смъртност от ко/ вторична бактериална инфекция. По време на пандемията от свински грип през 2009 г. се наблюдава увеличаване на случаите на хоспитализация в резултат на вторична бактериална пневмония, която е идентифицирана при 29-55% от смъртните случаи[8].

МИКРООРГАНИЗМИ, АСОЦИИРАНИ С КО/ВТОРИЧНА БАКТЕРИАЛНА ИНФЕКЦИЯ

Установено е, че горният респираторен тракт е домакин на разнообразна микроорганизми, сред които могат да бъдат намерени редица бактериални патобиоти, т.е. тези бактериални видове, които могат да бъдат патогенни, но също така безвредно носени[9].

Legionella pneumophila, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis,

Фиг. 1.

Moraxella catarrhalis, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, както и редица други бактерии са били открити при коинфекция на грип. Въпреки това, S. pneumoniae, H. influenzae и S. aureus са най-често съобщаваните бактерии, свързани с ко/вторични инфекции по време на грипна пандемия от началото на XX век до наши дни.

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae е най-честият причинител на вторични бактериални инфекции след грип и е свързан с причиняването на висока заболеваемос и смъртност по време на грипните епидемии и пандемии.

S. pneumoniae е грамположителен диплокок и е най-честата причина за придобита в обществото пневмония и инвазивно заболяване, т.е. сепсис и менингит, както и на по-малко тежки остри заболявания, като например Otitis media[10]. S. pneumoniae е групирана в повече от 97 имунологично отличителни серотипа на базата на полизахаридна капсула. СЗО съобщава, че болестите, причинени от S. pneumoniae, са довели до приблизително 826 000 смъртни случаи само през 2000 г. По-скорошно проучване показва, че има 4 милиона случая на заболяване, причинено от S. pneumoniae и 22 000 смъртни случая годишно в САЩ[11]. Настоящото въздействие върху общественото здраве на инфекцията със S. pneumoniae

Ефекти на грипния вирус върху респираторния епител, благоприятстващи бактериалната адхезия[4] (A) При нормален респираторен епител дихателните пътища и алвеоларните епителни клетки осигуряват защитна бариера между дихателните пътища и интерстициума на белите дробове. Епителните клетки на дихателните пътища притежават реснички, които подпомагат изтласкването на клетъчни отломки и други секретирани субстанции от дисталните дихателни пътища. (В) Грипният вирус (триъгълник) инфектира епителните клетки чрез свързване на вирусния хемаглутинин със остатъците от сиалова киселина върху клетките-гостоприемници, което води до ендоцитоза на вируса. Активирането на Т клетки, притокът на макрофаги и неутрофили могат да контролират грипната инфекция, но също така могат да причинят съпътстващи увреждания, водещи до апоптоза на респираторния епител, нарушаване целостта на базалната мембрана и появата на базални прогениторни клетки за заместване на увредения епител. Проинфламаторните цитокини, произведени в отговор на грипа, активират рецепторите за фактора за активиране на тромбоцитите (PAF) в дихателните пътища и алвеоларните епителни клетки (сив правоъгълник). (С) По време на бактериалната суперинфекция Streptococcus pneumoniae (кръг) и други бактериални видове се свързват с PAF рецептори и други модифицирани гликопротеини (черен правоъгълник) върху епитела, базалната мембрана мембрана или базалните прогениторни клетки. Освен това, грипът може да спомогне за загубата на реснички или нарушена функция на ресничките, което води до намаляване на капацитета на мукоцилиарния транспорт, като допълнително допринася за бактериалната суперинфекция.

[www.medmag.bg ] 37

ПУЛМОЛОГИЯ

се редуцира от политиката за ваксиниране, като например в Обединеното кралство се използват съответно за деца и възрастни PCV-13 и PPV-23. Пневмококовата ваксинация намалява риска от вторична бактериална пневмония. Според едно проучване за ефикасност на ваксината, честотата на пневмония след грипна инфекция е намалена с 45% при пациенти, ваксинирани срещу S. pneumoniae[12]. Въпреки това, поради по-ниските нива на прилагане на ваксини в страните с нисък и среден доход и повишаване на нивата на антибиотична резистентност, стрептоткоковата инфекция все още представлява значителен риск за глобалното здраве.

Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae е друга бактерия, която е свързана със усложненията на заболяването по време на грипна пандемия. Това е Грам-отрицателен кокобацил. Типичните щамове имат полизахаридна капсула и са категоризирани в шест серотипа (A-F). Серотип В на H. influenzae е основна причина за инвазивно заболяване, въпреки че широкото прилагане на HIB ваксината значително намали тежестта на заболяването[13]. Тези H. influenzae, които не притежават капсула, означени като нетипични H. influenzae (NTHi), остават значителна причина за бактериален менингит, среден отит и екзацербации на хронични белодробни заболявания, като ХОББ в световен мащаб. Ефектът от съвместно протичащите инфекции с грипен вирус и H. influenzae е различен от самостоятелно протичащите инфекции на двата патогена. Проучванията показват, че грипът и коинфекцията с H. influenzae причиняват по-голяма епителиална клетъчна деструкция, отколкото единичната инфекция с патоген. Индивидуалната инфекция причинява лек бронхиолит в рамките на 4 дни от първоначалната инфекция, от която белият дроб на гостоприемника е способен да се възстанови. Обратно, съвместната инфекция причинява бронхиална некроза, бронхиално възпаление и бронхит в рамките на същия период от време или по-малко и води до по-нататъшно усложнение като епителната ерозия[14].

Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus е грам-положителен кокобацил, за който е установено, че усложнява грипната инфекци. Той се доказва все по-често като причинител на пневмония след грип в последните години. S. aureus временно се 38 І Medical Magazine | ноември 2018

пренася в носа на 30% от населението, докато 20% от населението има устойчива назална колонизация. Подобно на H. influenzae и S. pneumoniae, S. aureus е опортюнистичен патоген и основна причина за бактериемия. Той също е често срещана причина за пневмония; специално некротизираща пневмония, причинена от метицилин резистентни Staphylococcus aureus (MRSA), при която има 30% смъртност. Некротизиращата пневмония е силно свързана или с наличието на Panton-Valentine leukocidin (PVL), или с предходна инфекция от грип[15]. MRSA е тежък проблем за общественото здраве, тъй като инфекциите с него са трудно лечими, поради множествена антибиотична резистентност.

ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД НА ГРИПНИТЕ ПАНДЕМИИ

В този преглед са разгледани грипните пандемии от началото на XX век до наши дни, с фокус върху усложненията, които възникват от вторични бактериални инфекции.

C

M

1918 Испански грип Пандемията от грип през 1918 г. е била резултат от грипния щам А (H1N1). Смята се за най-опустошителната грипна пандемия, регист­рирана някога, заразяваща 50% от световното население, което води до около 4050 милиона смъртни случая в световен мащаб. Основните групи лица, засегнати от тази пандемия, са тези на възраст 20-40 години, в допълнение към бебетата и тези над 65 години. Обикновено само малките деца и възрастните хора са рискови възрастови групи за грипна инфекция. Предполага се, че по време на Първата световна война, грипът лесно се е разпространявал чрез военните лагери, което е позволило хората на 20-40-годишна възраст да бъдат по-изложени на риск, отколкото обикновено. Пневмонията след грип е възникнала при до 95% от смъртните случаи по време на тази пандемия. По-голямата част от тези смъртни случаи се дължат на вторична инфекция с S. pneumoniae[16].

1957 Азиатски грип Тази пандемия е засегнала 40-50% от хората по целия свят. Причината е грипният щам А (H2N2). Въпреки че глобалните оценки за смъртността варират между 1.5 милиона и 2-4 милиона, смъртността в Съединените щати е 69 800. Пост­морталните култури показват наличие на бактериална инфекция при до 80% от всички тежки и фатални случаи. По време на тази пан-

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Medical News Н О В И Н И ,

РА Б О ТА ,

О Б У Ч Е Н И Е

ОБУЧЕНИЕ

Medical News

www.medicalnews.bg www.edu.medicalnews.bg Посетете новата платформа за продължаващо медицинско обучение на www.edu.medicalnews.bg

Медицинската платформа, създадена от лекари. press@medicalnews.bg

ПУЛМОЛОГИЯ

демия Съединените щати и много други страни са имали повишение в нивата на хоспитализация. По-голямата част от тях се дължат на пневмония, причинена предимно от S. pneumoniae, H. influenzae и S. Aureus[17]. Съществуват подобни документирани доклади от Холандия. От 148-те смъртни случая, за които се предполага, че са от азиатски пандемичен грипен щам, които са изследвани напълно, 75% са с бактериална пневмония, от които 15% са положителни за S. pneumoniae и 59% са положителни за S. aureus[18].

1968-1969 Хонконгски грип По време на тази пандемия, причинена от грипния щам А (H3N2), са загинали 1-2 милиона души по света. Въпреки че това е по-ниска смъртност, отколкото в предишни пандемии, все още има висок брой смъртни случаи. Общо 33 800 души са загинали в САЩ, а пандемията струва 3.9 млрд. долара. През 1969 г. в Англия и Уелс се наблюдава 55% увеличение на смъртността от респираторни заболявания, от които се установява, че ко/вторичната бактериална инфекция е основен фактор[19]. При предишните пандемии S. pneumoniae е основен причина за смъртност и заболеваемост, но през 1968-1969 г. S.aureus играе по-голяма роля. Това вероятно е отражение на повишената употреба на антибиотици и повишената антибиотична резис­тентност.

2009 Свински грип Тази пандемия е причинена от грипния щам A (H1N1). До края на пандемията се смята, че има 284 000 смъртни случая по света, като Мексико и Съединените щати са най-силно засегнати. За разлика от други пандемии, по време на тази са засегнати предимно деца и млади възрастни, особено тези на възраст 12-22 години. Грипните вируси А (H1N1) циркулират сред човешкото население в продължение на много години, поради което предшестващо излагане би могло да предостави на много възрастни известна степен на имунитет срещу пандемичния щам от 2009 г.

26% от случаите са идентифицирани като причина S. aureus (48% от които са MRSA), 5.5% са положителни за S. pneumoniae и 5% са положителни за H. influenzae. Батеремия е наблюдавана при 5% от случаите, при които S. aureus е основната причина[21]. Това проучване подчертава колко бързо може да се развие инвазивна съвместна/вторична бактериална инфекция, особено в рискови групи като малки деца или възрастни хора. Един тревожен факт е, че почти половината от S. aureus са били MRSA, които по своята същност са резистентни на многобройни антибиотици.

Наблюдение от Нюйоркския отдел за здраве и психична хигиена показа, че по време на пандемията от свински грип през 2009 г. почти 30% от първите 47 смъртни случая са показали инвазивна бактериална болест. S. pneumoniae е най-честият причиняващ агент, последван от S. Pyogenes. В Обединеното кралство от 457 смъртни случая 68 са аутопсирани. От тях 41% са показали усложнения, свързани с вторична бактериална инфекция, най-често (25% от случаите), дължащи се на S. pneumoniae[20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В детски отделения за интензивно лечение в САЩ са изследвани 838 критично болни деца, заразени с пандемичен грип. В рамките на 72 часа от приемане в интензивното отделение 33% от децата проявяват бактериална коинфекция; в

Инфекцията с грипни вируси предразполага към усложнена, трудна за лечение вторична бактериална инфекция или ко-инфекция. Бактериалните ко-инфекции са основна причина за смъртност по време на грипни епидемии и пандемии. Ваксините и антибиотиците са лесно достъпни, но с високите нива на антибиотична резистентност, ваксинацията става все по-жизненоважна в борбата срещу грипните епидемии и пандемии и бактериалните вторични инфекции. Важно е да се изследват щамовете и видовете бактерии и вируси, които се разпространяват сред обществото, за да се подпомогне лечението, особено при наличие на грип­на епидемия или пандемия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Smith A. M., McCullers J. A. (2014).

Secondary bacterial infections in influenza virus infection pathogenesis.

Curr. Top. Microbiol. Immunol.

2. World Health Organization (2016).

Influenza (Seasonal) Factsheet.

3. Biggerstaff M., Cauchemez S., Reed C., Gambhir M., Finelli L. (2014). Estimates of the reproduction number for seasonal, pandemic, and zoonotic influenza: a systematic review of the literature. BMC Infect. Dis. 4. Megan N. Ballinger and Theodore J. Standiford, Postinfluenza Bacterial Pneumonia: Host Defenses Gone Awry, J Interferon Cytokine Res. 2010 Sep. 5. Gupta R. K., George R., Nguyen-VanTam J. S. (2008). Bacterial pneumonia and pandemic influenza planning.

Emerg. Infect. Dis.

6. Zambon M. C. (2001). The pathogenesis of influenza in humans.

Rev. Med. Virol.

7. Klein E. Y., Monteforte B., Gupta A., Jiang W., May L., Hsieh Y. H., et al. (2016).

The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir.

Viruses.

8. Weinberger D. M., Simonsen L., Jordan R., Steiner C., Miller M., Viboud C. (2012). Impact of the 2009 influenza pandemic on pneumococcal pneumonia hospitalizations in the United States. J. Infect. Dis. 9. Cauley L. S., Vella A. T. (2015). Why is coinfection with influenza virus and bacteria so difficult to control? Discov. Med. 10. Bridy-Pappas A. E., Margolis M. B., Center K. J., Isaacman D. J. (2005).

40 І Medical Magazine | ноември 2018

Streptococcus pneumoniae: description of the pathogen, disease epidemiology, treatment, and prevention.

Pharmacotherapy.

11. Huang S. S., Johnson K. M., Ray G. T., Wroe P., Lieu T. A., Moore M. R., et al. (2011). Healthcare utilization and cost of pneumococcal disease in the United States. Vaccine 29 3398–3412.

10.1016/j.vaccine.2011.02.088.

12. Madhi S. A., Adrian P., Kuwanda L., Cutland C., Albrich W. C., Klugman K. P. (2007). Long-term effect of pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal colonization by Streptococcus pneumoniae and associated interactions with Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae colonization in HIV-Infected and HIV-uninfected

children. J. Infect. Dis. 13. Rosenstein N. E., Perkins B. A. (2000).

Update on Haemophilus influenzae serotype b and meningococcal vaccines.

Pediatr. Clin. North Am. 14. Lee L. N., Dias P., Han D., Yoon S., Shea A., Zakharov V., et al. (2010). A mouse model of lethal synergism between influenza virus and Haemophilus influenzae. Am. J. Pathol.

15. DeLeo F. R., Musser J. M. (2010). Axis of coinfection evil. J. Infect. Dis. 16. Brundage J. F., Shanks G. D. (2008).

Deaths from bacterial pneumonia during 1918-19 influenza pandemic. Emerg.

Infect. Dis. 17. Petersdorf R. G., Fusco J. J., Harter D. H., Albrink W. S. (1959). Pulmonary infections complicating Asian influenza.

AMA Arch. Intern. Med.

18. Hers J. F., Masurel N., Mulder J. (1958). Bacteriology and histopathology of the respiratory tract and lungs in fatal Asian influenza. Lancet 2 19. Tillett H. E., Smith J. W., Gooch C. D. (1983). Excess deaths attributable to influenza in England and Wales: age at death and certified cause. Int. J. Epidemiol. 12 20. Lucas S. (2010). Predictive clinicopathological features derived from systematic autopsy examination of patients who died with A/H1N1 influenza infection in the UK 2009-10 pandemic.

Health Technol. Assess. 14 21. Randolph A. G., Vaughn F., Sullivan R., Rubinson L., Thompson B. T., Yoon G., et al. (2011). Critically ill children during the 2009-2010 influenza pandemic in the United States. Pediatrics 128

ПУЛМОЛОГИЯ

В. Андреев Клиника по пневмология и фтизиатрия УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен

Спонтанно излекуване от белодробен карцином Медицинска хипотеза

Ключови думи: белодробен рак, спонтанно излекуване на белодробен рак.

Петгодишната преживяемост на пациентите с белодробен рак е под 10%, независимо от приложените лечения. Една рядка, но съществуваща възможност, е „спонтанното излекуване”. В статията се разглеждат вижданията на различни автори и се предлага и медицинска хипотеза.

С

понтанното излекуване от белодробен карцином днес е неоспорим факт, който е доказан от много автори[1,2,3]. Честотата на спонтанно излекуване от карцином според Boyers е 1 на 80 000, а според Bashford – 1 на 100 000[4]. Тези данни подкрепят тезата, че карциномът не е необратимо заболяване. Чудесна статия за спонтанното излекуване от малигнено заболяване, акцентираща на ефекта от спонтанната хиперпирексия (инфекция), или провокираната, например с ваксината на Кулей, е представена от Т. Jessy[5]. В този случай инфекцията провокира "заспалата" имунна система, която не може да разпознае тумора като враг, и тя започва да го атакува. В немалко случаи туморът изчезва. Специализирани клетки като дендритните клетки, предават наличието на патоген към лимфоцитите и клетките естествени убийци и по този начин създават активен имунитет срещу тумора. Други автори отдават това спонтанно 42 І Medical Magazine | ноември 2018

излекуване на други фактори, като например щитовидните хормони[6]. В някои други случаи на спонтанна ремисия на белодробен карцином се описва парадоксалният ефект от спиране на химиотерапията[7]. В тези случаи, освен неразпознаването на тумора от имунната система, се включва и подтискащият ефект на терапията. Разбира се пълният „механизъм” на спонтанно излекуване не е ясен, но при всички случаи не може да се обясни само на материалистично ниво. За да направим връзка между тялото и психиката ще отбележим съветите, които дава на пациентите си доктор Лиса Ранкин[8]. Това са напълно разбираеми неща, като да променят своята диета, да обръщат внимание на своята духовност, да чувстват любов, радост и щастие. Да се научат да изразяват своите емоции, да използват билки и витамини и да използват своята интуиция при вземането на решения за своето лечение.

А сега, един малко по-различен ракурс. В началото на ХХ век един американски пулмолог представил статия, описваща два случая на белодробен рак, диагностицирани с ригидна бронхоскопия. Редакторът отхвърлил статията с мотива, че това е рядко заболяване и не представлява интерес. Обаче същият редактор станал свидетел на диагностицирането на други два случая и си променил мнението. Оттогава, може да се каже, че проблемът ставал все по-голям. Когато на кутиите с цигари в САЩ се появил надписът, че пушенето убива, се появил и парадоксалният факт, че честотата на тютюнопушене се увеличила. Известно е, че за „въвеждането” на тютюнопушенето сред жените в САЩ в началото на ХХ век огромна роля е изиграла рекламата в телевизията. Дали това са примери на морфичен резонанс? Според Рупърт Шелдрейк, това е начинът, по който нещата влизат в синх­

рон помежду си. Той работи на базата на подобността. Това е същият принцип, както при обикновенният резонанс. Т.е , ако натиснете клавиша „Ла” , ще чуете и тона „Ла”[9]. Съвсем ясно е, че това е друга плоскост, на която се разглеждат явленията, за разлика от генома. Може да се каже, че това е поле от жива ин-

[www.medmag.bg ] 43

ПУЛМОЛОГИЯ

ние. Когато „огладнее”, а то се „храни” с негативна енергия, се събужда и създава чрез нас мисловен или реален конфликт и след като се нахрани се прибира. Звучи като приказка и фантазия. Всеки сам може да прецени дали е така за него. То не е персонален проблем, а във всеки човек е част от общото човешко поле – болезненото тяло на всички хора. При някои индивиди е постоянно активно и може да създаде психически и физически болести. Това е пътят на създаване и поддържане на саморазрушителното мислене и поведение.

формация, или колективно съзнание. Така че колкото повече хора „научават” нещо ново, то толкова повече се разраства „значението” на това нещо и толкова по-лесно всеки следващ влиза в морфичен резонанс. Идеята, че животът е „жив”, а не механичен, не изглежда толкова странна. Наистина изглежда парадоксално, че в нашия случай научаването на нещо негативно става така успешно. Ако погледнем нещата от другата страна, как биха изглеждали? Т.е., как да използваме това знание за излекуване на нас хората от такъв проблем. В смисъла за теорията за морфичния резонанс излиза, че болестта рак на белия дроб засяга цялата група хора по земята, но се проявява само при

някои. Тук може би трябва да се приложи някакво друго учение, което подобре се справя с отучването. Доколкото знам, това е в сърцевината на всички езотерични практики. „По западния път трябва всеки ден да научаваш нещо, а по източния – трябва всеки ден да се отучваш от нещо”. В този смисъл, за да се стигне дотук значи твърде много сме „научили” не каквото трябва. Най-доброто обяснение смятам, че дава Екхарт Толе. Неговата „концепция” за болезненото тяло може да помогне в отучването[10]. Накратко, болезненото тяло е енергийно поле, което обитава психиката на човека, и е обикновено в заспало състоя-

Как да се спасим? Чрез осъзнато наблюдение, като страничен свидетел, на това което се случва с нашето мислене и действия, когато се активизира болезненото тяло. Може да се нарече и медитация. Коренът на думите медицина и медитация е един и същ. Да се излезе от полето на негативна енергия чрез неговото осъзнаване. Не чрез борбата с него. Да не се отъждествяваме с цялото човешко нещастие. Не смятам да влизам в детайли. Авторите са много по-точни от мен. Пък и който е осъзнал тази необходимост и е стигнал до този текст, ще стигне и по-напред. Какъв ще бъде резултатът? Не сте ли забелязали, че истински хубавите неща са тихи. За тях никой не научава, а и не е необходимо, защото те са съкровени, т.е. скъпоценни. Само псевдоуспехите са шумни. Тихо се случват истинските отучвания и енергията тръгва по друг път. Разбира се, използването на конвенционалните методи, където са индицирани, се препоръчва, но решението би трябвало да се взeма осъзнато.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kappauf H, Gallmeier WM, Wiinsch PH ,et al. Complete spontaneous remission in a patient with metastatic non-small-cell lung cancer. Case report, review ofliterature, and discussion of possible biological pathways involved.

An of Oncology. 1997; 8: 1031-1039.

2. Agarwal P, AK Kapoor, Khan A.

et al.Spontaneous regression of an untreated lung cancer. Indian J Thorac Cardiovasc Surg (2010) 26:173–175.

3. Ogawa R,Watanabe H, Yazaki K, et al. Lung cancer with spontaneous regression of primary and metastatic sites: A case report.

Oncol letters.2015;10:550-552.

44 І Medical Magazine | ноември 2018

4. Fauvet J,Campagne J,Chavy A, et al.

Regression and Spontaneous Remission of Cancer. La Rev du Practicien.

1960;10:2349-84.

5. Jessy T. Immunity over inability. The spontaneous regression of cancer. J Nat Sc Biol Med. Jan 2011;Vol 2:1:43-49.

6. Hercbergs A. Spontaneous remission

of cancer- a thyroid hormone dependent phenomenon? Anticancer Res. 1999NovDec;19(6A);4839-44.

7. Chung C, Park D, Kim SY, et al.

Spontaneous regression of non-small cell lung cancer that progressed after multiple chemotherapies:A case report.

Thor Cancer 6 (2015) 805–807.

8. Rankin L. Six Behaviors That Cure and Prevent Cancer. www.mindbodygreen. htm.

9. Sheldrake R. Morphic Fields.The Journal of New Paradigm Research.2006 Vol 62:1-2; 31-41.

10. Тolle Е. (2001).The power of now. San Francisco. New World Library.

ПУЛМОЛОГИЯ

И. Митева1, А. Митева2, В. Вълчев3, М. Самунева4 1 Катедра по трудова медицина, ФОЗ, МУ - София 2 Катедра по медицинска етика и право, ФОЗ, МУ – София 3 Катедра „Физиология и биохимия”, Национална спортна академия „Васил Левски" 4 Катедра по трудова медицина, ФОЗ, МУ – София

Ключови думи: екологични рискови фактори, рискови фактори в трудова среда, замърсяване на атмосферния въздух, заболявания, причинени от замърсяване на въздуха.

Замърсяването на въздуха рисков фактор за здравословни проблеми

Анализират се резултати от научни изследвания на замърсители на околната среда, като въглероден окис, серни окиси, въглеводороди, олово, живак, арсен, азбест, и се представят доказателства за риска за здравето на населението. Изтъква се необходимостта от ­справяне с актуалните екологични рискови фактори за здравословен начин на живот.

О

колната среда е съществен фактор, повлияващ здравето на населението. Нейното състояние може да бъде оптимално и тогава се създават условия за укрепване и подобряване на здравето. Влиянието й може да бъде оптимално, но когато е в пределите на компенсируеми от организма отклонения, съществува възможност за опазване на здравето. Когато, обаче, то излезе извън рамките на посочените отклонения, тогава 46 І Medical Magazine | ноември 2018

възниква опасност от неблагоприятни промени в здравното състояние, водещи до развитие на заболявания, до нарушения във физическото развитие и т.н. Особен интерес представлява въпросът за влиянието на научно-техническия прогрес върху средата за обитаване. Вследствие на него и на урбанизационния процес се проявява взимащото глобален характер замърсяване на атмосферата с прах и

различни вредни химични вещества, чийто източник са промишлеността, автомобилният и авиационният транспорт и т.н. Замърсяването на атмосферния въздух понижава нивото на биологичноактивната слънчева радиация, влияе върху климата на Земята, способства за възникването на много остри и хронични заболявания на човека, включително злокачествени тумори и наследст­вени заболявания[3].

В България основните замърсители в зависимост от района са прах, серен диоксид, азотни оксиди, оловни аерозоли, амоняк, фенол, сероводород и други. Тъй като в столицата София е съсредоточена голяма част от промишленост­ та, както и 17% от населението, замърсеността на въздуха е твърде висока[3,11].

EДНИ ОТ НАЙ-ЗАМЪРСЕНИТЕ ГРАДОВЕ В СВЕТА СА ПОСОЧЕНИ В ТАБЛ. 1[15] Прахът е основния причинител за много вредни въздействия върху здравето, като се изключат естествените фини прахови частици от морската вода, които се предписват от лекарите за лекуване на определени заболявания. Другите фини прахови частици са отговорни за засилването на алергиите, асматични пристъпи, дихателни смущения, рак на белия дроб, както и увеличен риск от възпаление на средното ухо на децата[16].

Прахови частици, μg/m³ (2004)

Град

169

Кайро, Египет

150

Делхи, Индия

128

Калкута, Индия

125

Тиендзин, Китай

123

Чунцин, Китай

109

Канпур, Индия

109

Лакнау, Индия

104

Джакарта, Индонезия

101

Шънян, Китай

Табл. 1

В резултат на разнообразните човешки дейности в околната среда постъпват голямо количество замърсители с различна физична или химична природа. Под замърсяване на околната среда се разбира всяка промяна във физичните, химичните и биологичните характеристики на атмосферата, водата

[www.medmag.bg ] 47

ПУЛМОЛОГИЯ

или почвата, която може да доведе до нарушаване на равновесието. Последиците са сериозни. От една страна, тази среда става опасна за човека и останалите живи същества, а от друга, тя нанася щети на материялното и културно богатство и наследство на хората. В повечето случаи веществата, замърсяващи околната среда, се разпространяват и разпръскват във вид на малки частици на разстояния, много по-големи от мястото на продуциране или излъчване. Придвижването на въздуха в атмосферата и циркулацията на водите в почвата и в хидросферата пренасят тези замърсители в биосферата. Последствията могат да имат голяма продължителност във времето и да се появят много по-късно. Този процес може да е свързан и с много верижни реакции, както и с такива, получени в резултат на натрупване. Основните видове замърсители на околната среда са: физични, химични и биологични. Всяко вредно вещество, което се разпространява в природната околна среда, може да бъде погълнато от организмите посредством метаболитните процеси. Освен това, много организми акумулират избирателно определени вещества в тялото си. Поради замърсяване на работната и околната среда се увеличават постъпващите по дихателен път количества на тежките метали. Поради нарушаване на нормалния баланс и метаболизъм (самоочистващи механизми) в съставките на биосферата (екосистемите) металите постъпват в повишени количества в организма и по пътя на хранителната верига на човека. При определени условия и есенциалните, и неесенциалните метали и металоиди действат токсично над определено „критично“ ниво. За някои метали и металоиди се установяват както непосредствени, така и отдалечени токсични ефекти върху индивида (канцерогенен - хром, арсен, кадмий, берилий, никел - L. Friberg, T. Kjellstrom, 1981) и неговото поколение (ембриотоксичен, 48 І Medical Magazine | ноември 2018

тератогенен) (J. Piotrowski, D. Coleman, 1980)[4]. Многобройните случаи на неврологични разстройства са наблюдавани у жители на област, главно сред рибарите, които се хранят изключително с морски продукти. Там са регистрирани и десетки смъртни случаи. Установено е, че това се дължи на отравяне с живачен хлоросъдържащ метил. Намиращият се в съседство химичен завод е изхвърлил в морето отпадъци, съдържащи живак. Замърсяване на въздуха се нарича всяко отклонение - количествено или качествено, от нормалния състав на атмосферния въздух, получено по естествен път или в резултат на човешката дейност. Замърсяване на атмосферата означава наличието във въздуха на различни газове, пари, частици на течни или твърди вещества, радиоактивни вещества и др., които променят нормалната му качествена характеристика. Тези примеси могат да окажат неблагоприятно въздействие и да предизвикат поражения върху растенията, животните и човека, а също и да влошат жизнените условия и да нанесат сериозни материални щети. Замърсяването на атмосферата по принцип предизвиква редица проблеми в здравето на хората. То активира сърдечни и дихателни заболявания, различни бронхиални асматични пристъпи, емфиземи. Предизвиква дразнение на лигавиците на носната кухина и очите, води до бърза уморяемост на целия организъм. Антропогенното замърсяване на околната среда е последица от човешката дейност. Една от опасните форми на нарастването на антропогенното въздействие върху биосферата е химичното замърсяване. Най-разпространените химични замърсители са газообразните вещества, въглеродният окис, серните окиси, въглеводородите, окисите на на азота и на сярата. Въглероден окис. Представлява 52% тегловни единици от главните атмос-

ферни замърсители. Поради високата си токсичност въглеродният окис е много опасен. Съединява се бързо с хемоглобина на кръвта и на клетките. Признаците на отравяне са главоболие, виене на свят, отпадналост, сърдечносъдови заболявания, астма, заболявания на белите дробове. Една от най-тежките последици при остро отравяне с CO e увреждане на ЦНС слединтоксикационен синдром, с церебрални изяви - темпорално главоболие, безсъние, проблеми с мисловната дейност и паметта, с речта, ретроградна амнезия, Паркинсонов синдром, налице са често миокардна исхемия, и ендокринни нарушения[1]. Въглеродният окис е инертен газ. В градски условия и край автострадите се запазва в продължение на няколко часа, а понякога неговата концентрация може да остане непроменена около месец. При 200 ppm концентрация за продължително време предизвиква загуба на съзнание, кома и смърт. Серни окиси. Образуват се в резултат от дейността на различни производства, металургията, ТЕЦ-овете, автомобилния транспорт и др. Серният двуокис встъпва в реакция с кислорода на въздуха и образува серен триокис или серен анхидрит, които се съединяват с влагата, намираща се във въздуха, и образува сярна киселина. Тази киселина оказва силно въздействие върху белодробните тъкани. Дразни лигавицата на носа, дихателните пътища и очите. Предизвиква хрема, кашлица, катари и задух. При концентрация 0.4-0.5 ppm е опасен за живота, а при 0.012 ppm - за 3 мин. настъпва смърт. Азотни окиси. Всички азотни окиси са силно токсични за човешкия организъм. Образуват се при производството на азотна и сярна киселина, при окисляването на амоняка и на азота, при производствата на бои, при автомобилния транспорт и др. Замърсяването с азотни окиси е приблизително 6% от общите замърсители. При по-високите от допустимите концентрации, те въздействат по инхалационен път на горните дихателни пътища, на кръвта и на имунната система.

Вследствие на това се получават вътрешни кръвоизливи, емфизем, повишена податливост към пневмонии, рак на белите дробове. Въздействието върху нервната система се маркира като токсични психози с депресии и халюцинации[1]. Въглеводороди. Главният източник на тези съединения е изгарянето на бензин в автомобилите. Много въглеводороди при високи концентрации дразнят очите и дихателните пътища. Бензипиренът и още няколко други представители на въглеводородите се считат за канцерогенни, т.е. причинители на ракови заболявания. При по-висока концентрация в продължение на 10 мин. озонът, който се съдържа във фотохимичния смог, предизвиква неприятни усещания в носа и гърлото. Освен това дразни силно очите, предизвиква отпадналост, главоболие, затруднено дишане и болки в гърдите. Олово. Предизвиква хронични и остри отравяния. Натрупва се в различните органи, унищожава кръвните клетки в костния мозък. Предизвиква анемия и болки в стомаха, повишава кръвното налягане. Влиянието на оловото върху бъбречните каналчета може да спре функционирането им. Хроничното отравяне с олово провокира бъбречни заболявания, води до умствени увреждания и забавяне на развитието. Той е изключително токсичен елемент, който води до нарушения в обмяната на веществата, възпаление на периферната нервна система, заболявания на мозъка и смущения в зрението. Чрез изследвания е установено, че оловото действа върху умствено-

то развитие върху децата, предизвиква увеличена физическа активност за сметка на интелигентността. Живак. Използването му в различни производства на синтетични перилни препарати, пестициди и др. представлява сериозен екологичен проблем. Живакът увежда функциите на мозъка (зрителни участъци, процесите на мисленето и волевите действия), на плацентата и на ембрионалната тъкан.

ствените и битови процеси, съобразно които се определя и характерът на замърсителите. Природните източници на замърсяване са прахта, отделяна при ерозията на почвата, прахта от растителен, вулканичен и космически произход, вулканичните газове, а също димът и газовете, отделени при горските пожари, различни продукти от растителен, животински или микробиален произход и др.

Острите отравяния се причиняват най-често при перорално и инхалационно приемане на отровата. Главни причинители са неорганичните съединения на живака, най-отровни от които са сублиматът и живачният цианид[6].

Антопогенното замърсяване на въздуха е свързано с многообразната дейност на човека. Като основни източници на замърсяване на атмосферата се считат промишлените производства, инсталациите за централизирано отопление и горенето на автомобилите.

Арсен. Този елемент се използва в различните производства (хербициди, фулгициди, във фармацията и др.) Арсеновият хлорид действа токсично, а арсениевият триокс поразява дихателната система и кожата. Предизвиква анемии, влияе върху нервната и отделителната система.

Необходимо е ангажиране на държавните институции и обществените организации за справяне с проблемите, свързани със замърсяването на работната и околната среда и стриктно спазване на изскванията в приетите наредби за опазване на околната среда:

Азбест. Това е названието на няколо вида влакнести материали на силикатна основа. При преработването им се образува азбестов прах, който попада в белите дробове и може да причини раково заболяване и смърт. Тютюнопушенето увеличава честотата на заболяване от свързания с азбестозата рак. При пряко работещите с азбест се установява относително висока заболеваемост от рак на белите дробове.

Наредба №12 от 15 юли 2010 г. (обн. ДВ, бр. 58 от 30 юли 2010 г.) са приети норми за пределно допустими концентрации (ПДК) за фини прахови частици. Въведените ПДК целят предпазване от техния вреден ефект върху здравето на хората и околната среда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основните източници на замърсяване на въздуха са природните, производ-

С Наредба № 14 (ДВ, бр. 88/1997 г.), (изм. ДВ, бр. 46/1999 г.), (изм. и доп. ДВ, бр. 8/2002 г.) са приети норми за пределно допустими концентрации (ПДК) на вредни вещества в атмосферния въздух на населените места.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Динкова Д., Цачева Н., Любомирова К., Евстатиева С., Табанска М., Заболявания при работещите, свързани с работната среда и трудовия процес - характеристика, клинична картина, диагностика, професионална експертиза, Трудова медицина и обществено здраве, втора част, 2014г.

2. Ефремов, Е., Физични фактори на околната среда, 1988 3. Замърсяването на въздуха, Ру-

сенски университет, https://www. uniruse.bg/Pages/PageNotFoundError. aspx?requestUrl=https://www.uni-ruse. bg/eco/zamyr1.htm 4. Калоянова, Ф., Хигиенна токсикология, 1983 5. Луканов, М., Хигиена и професионални болести, 1983 6.Монов, Ал., Клинична токсикология, 1972 7. Мутафов Ст., Здравно възпитание,

С. 1984; 8. Наредба №12 от 15 юли 2010 г. за норми за серен диоксид, азотен диоксид, финни прахови частици, олово, бензен, въглероден оксид и озон в атмосферния въздух 9. Професионални болести под редакцията на Венета Костова, Вера Петкова 10. Слънчев, П., Спортна медицина, 1998 11. Рекордно замърсяване на възду-

ха в София, Епохални времена, 23 януари 2008 година, http://www.budnaera. com/2008-01/2008-01-23_02.html 12. Хигиена и Екология, Том 1, Димитър Цветков 13. Хигиена и Медицинска Екология, Бисера Юстиниянова, 2015 14. http://www.paragraf22.com/pravo/ zakoni/zakoni-d/223.htm, Закон за физическото възпитание и спорта, Обн., ДВ,изм.доп. бр.103 /2005;

15. World Bank Statistics, http:// siteresourc es.wor ldbank .org / DATASTATISTICS/Resources/table3_13.pdf 16. welt.de, https://www.welt. de/wissenschaft/article96820/ Luftverschmutzung-verursachtMittelohrentzuendung-bei-Kindern.html 17. http://env-health.org 18. http://www.who.int/topics/air_ pollution/en 19. http://www.eea.europa.eu

[www.medmag.bg ] 49

ПУЛМОЛОГИЯ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София

Плеврален излив Клиника и лечение

Плеврален излив е събирането на абнормно количество течност в плевралното пространство, което обикновено се дължи на увеличено производството на течност и/или намалена лимфна абсорбция[1]. Това е най-честата проява на плеврално заболяване и нейните етиологии са най-често кардиопулмонарни нарушения, системни възпалителни и злокачествени заболявания. Обемът на плевралната течност (изчислен като 0.13 mL/kg телесно тегло) служи като лубрикант за улесняване на нормалното физиологично плъзгащо движение на двете плеврални повърхности една срещу друга по време на вдишване и издишване[2]. Този малък обем смазочна течност се поддържа чрез деликатен баланс на хидростатично и онкотично налягане и лимфния дренаж. Нарушенията във всеки от тези механизми могат да доведат до патология и евентуално да се проявяват като плеврален излив[3].

КЛИНИКА Анамнеза Подробна анамнеза трябва да бъде получена от всички пациенти с плеврален излив, тъй като това може да помогне за установяване на етиологията. Пациентът трябва да бъде разапитан за карцином, дори отдалечен, тъй като злокачествените плеврални изливи могат да се развият много години след първоначалната диагноза. Трябва да се проучи професионалната история, включително потенциална експозиця на азбест, която може да предразположи пациента към мезотелиом или доброкачествен плеврален излив, свързан с азбест. Пациентът трябва да бъде разапитан за лекарствата, които приема[4]. Клиничните прояви на плевралния излив са променливи и често са свързани с основния процес на заболяване. Диспнеята е най-честият симптом, свързан с плеврален излив, и е свързан повече с нарушаването на кинетиката на диафрагмата и гръдната стена, отколкото с хипоксемията. При много пациенти евакуирането на плевралната течност облекчава задуха, въпреки промените в газовия обмен. Това евакуиране може също така да позволи по-лесно разпознаване на основното заболяване при повторни гръдни рентгенови снимки. Кашлицата при пациенти с плеврален излив често е лека и непродуктивна. По-тежката кашлица или изхрачването на гнойни или кървави храчки предполага наличие на пневмо50 І Medical Magazine | ноември 2018

ния или ендобронхиална лезия. Наличието на болка в гръдния кош, което е резултат от плеврално дразнене, повишава вероятността за ексудативна етиология, като плеврална инфекция, мезотелиом или белодробен инфаркт[6]. Болката е лека или тежка. Обикновено се описва като остра или пронизваща и се влошава при дълбоко вдишване. Локализира се в гръдната стена и ирадиира до ипсилатералното рамо или горната част на корема поради диафрагмалното дразнене. Може да намалее по интензивност, тъй като плевралната течност се увеличава по размер и възпалените плеврални повърхности вече не са в контакт една с друга. Други симптоми, свързани с плевралните изливи, могат да предполагат основния процес на заболяването. Увеличаването на едема на долните крайници, ортопения и пароксизмална нощна диспнея се изявяват при застойна сърдечна недостатъчност. Нощното изпотяване, треска, хемоптиза и загуба на тегло трябва да предполагат туберкулоза. Хемоптизата също така обсервира злокачествено заболяване, друга ендотрахеална или ендобронхиална патология или белодробен инфаркт. При пациенти с излив, свързан с пневмония, може да възникне остър фебрилен епизод, гнойна експекторация и плевритна болка в гърдите. Физикално изследване Физикалните изследвания на плеврал-

ния излив варират и зависят от обема на ефузията. Обикновено при изливи, по-малки от 300 mL, не се откриват признаци. При изливи, по-високи от 300 mL, се открива понижен гласов фремитус, асиметрично разширение на гръдния кош с намалено или забавено разширение от страната на излива[7,8]. Девиация на медиастинума (на противоположната страна) се наблюдава при изливи повече от 1000 ml. Изместването на трахеята и медиастинума към страната на излива е важна индикация за запушване на лобарния бронх при ендоброниална лезия, която може да се дължи на злокачествено заболяване или по-рядко на запушване от чуждо тяло. Аускултаторно се долавя плеврално триене. Други физикални и екстрапулмонарни находки могат да предполагат основната причина за плеврален излив. Периферният оток, разширените вени на шията и S3 галопът предполагат застойна сърдечна недостатъчност. Отокът може да бъде и проява на нефрозен синдром или перикардно заболяване. Кожните промени и асцит предполагат чернодробно заболяване. Лимфаденопатията предполага злокачествено заболяване[4]. ЛЕЧЕНИЕ НА ПЛЕВРАЛНИТЕ ИЗЛИВИ[9] Торакоцентезата трябва да се извърши за плеврални изливи, когато има достатъчно течност, която да позволи безопасна процедура. Наблюдението

на плевралния излив е разумно, когато има вероятност за доброкачествена етиология, както при наличието на конгестивна сърдечна недостатъчност, вирусен плеврит или скорошна операция на гръдния кош или корема. Трансудативните изливи при лечение на основното медицинско заболяване се абсорбират. Независимо от това дали са трансудативни или ексудативни, ако причиняват тежки респираторни симптоми, трябва да бъдат евакуирани, за да осигурят симптоматично облекчение. Лечението на ексудативните изливи също зависи от лечението на основното заболяване причинило ги. Пневмония, злокачествени заболявания и туберкулоза причиняват повечето ексудативни плеврални изливи, като останалата част обикновено се счита за идиопатична. Усложнени парапенемонични изливи и епипием трябва да се евакуират, за да се предотврати развитието на фиброзен плеврит. Злокачествените изливи обикновено се евакуират, за да се облекчат симптомите, може да се изисква плевродеза, за да се предотврати повторната поява. Медикаментите причиняват само малка част от всички плеврални изливи и са свързани с ексудативните плеврални изливи. Ранното разпознаване на тази причина за плеврален излив обаче избягва ненужните допълнителни диагностични процедури и води до окончателна терапия, а именно спиране на лечението. Такива са лекарствата, които причиняват лекарствено индуциран лупусен синдром (напр. прокаинамид, хидралазин, хинидин), нитрофурантоин, дантролен, метизиргид, прокарбазин и метотрексат. ПАРАПНЕВМОНИЧНИ ИЗЛИВИ От общите причини за ексудативни плеврални изливи парапневмоничните изливи имат най-висок диагностичен приоритет. Дори и при наличието на антибиотична терапия, инфектираните плеврални изливи могат бързо да се коагулират и да се организират, за да образуват сраствания, които може да изискват хирургическа декортикация. Индикации за спешно дрениране на парапенемоничните изливи включват (1) наличие на гнойна течност, (2) рН на плевралния флуид по-малко от 7.0-

7.1, (3) локализирани изливи и (4) наличие на бактерии при Gram оцветяване или култура. Пациентите с парапенемонични изливи, които не отговарят на критериите за незабавен дренаж, трябва да се подобрят клинично в рамките на една седмица с подходящо антибиотично лечение. Преоценка на пациентите с парапневмонични изливи, които не се подобряват или които се влошават клинично, като се използва сканиране на гръдния кош и/или ултразвуково изследване за оценка на плевралното пространство, са показани за дренаж. ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ Злокачествените плеврални изливи обикновено означават нелечимо заболяване със средна преживяемост по-малка от една година. При някои пациенти дренажът на големи, злокачествени изливи облекчава диспнеята, причинена от притискането на диафрагмата и гръдната стена. Такива изливи се появяват при повече от 90% от пациентите, което налага повторна торацентеза, плевродеза или поставяне на дренажни катетри. Системите, използващи катетри, позволяват на пациентите да източват течноста у дома. За пациенти със злокачествени изливи това е предпочитано лечение и се осигурява добро палиатиране на симптомите. Плевродезата (известна още като плеврална склероза) е друга възможност да се предотврати повторение на симптоматичните изливи. В едно проучване 34 пациенти, които са избрали поставянето на катетри за злокачествени изливи, са имали значително по-малко дни в болницата, по-малко повтаряне на излива и по-бързо подобряване на качеството на живот, в сравнение с 31 пациенти, избрали талк-плевродеза. ТУБЕРКУЛОЗЕН ПЛЕВРИТ Туберкулозният плеврит обикновено се самоограничава. Поради факта че 65% от пациентите с първичен туберкулозен плеврит реактивират заболяването си в рамките на пет години, емпиричното лечение против туберкулозата обикновено започва, докато се получат резултатите от културата, когато има

достатъчно клинично подозрение, като необясним ексудативен излив с лимфоцитно доминиране. ХИРУРГИЧЕСКО ЛЕЧЕНИЕ Хирургическата интервенция най-често се изисква за парапенемонични изливи, които не могат да се евакуират адекватно с помощта на игли или катетри. Декортикацията обикновено се налага за бели дробове, които не могат да се разгънат за да се отстрани дебелата, нееластична плеврална обвивка, която ограничава вентилацията и води до прогресивно увеличаващ се задух. Терапевтичната торакоцентеза се използва за отстраняване на по-големи количества плеврална течност за облекчаване на диспнеята и за предотвратяване на продължаващото възпаление и фиброза при парапневмонични изливи. Трябва внимателно да се проследи оксигенацията по време на и след торакоцентезата, тъй като парциалното налягане на кислорода в кръвта може да се влоши след дренажа на плевралната течност поради промени в перфузията и вентилацията в повторно разширяващия се бял дроб. Понякога се налага инхалиране допълнително на кислород по време на процедурата. Трябва да се отстранят само умерени количества плеврална течност, за да избегне при реекспанзията на белия дроб белодробен оток и да се избегне причиняването на пневмоторакс. Отстраняването на 400-500 ml плеврален течност често е достатъчно за облекчаване на недостига на въздух. Препоръчваната граница е 1000-1500 mL при една процедура. Превантивните стратегии включват наблюдение на плевралното налягане с манометър. По-големи количества плеврална течност могат да бъдат отстранени, ако плевралното налягане се следи от плевралната манометрия и се поддържа над 20 cm воден стълб[4]. Този мониторинг, обаче, рядко се използва. За разлика от това, кашлица често се случва по време на отстраняването на излива и това не е индикация за спиране на процедурата, освен ако кашлицата не причинява на пациента дискомфорт. ТОРАКОЦЕНТЕЗА С ДРЕНАЖ Въпреки че малки парапневмонични из[www.medmag.bg ] 51

ПУЛМОЛОГИЯ

ливи могат да се евакуират чрез терапевтична торакоценеза, усложнените парапенемонични изливи или емпиеми изискват дренаж чрез тръба торакостромия (торакоцентеза с дренаж). Обикновено се използват гръдни дренажи с голям диаметър (28-36 F). Те обаче не винаги се понасят добре от пациентите и трудно се насочват правилно. ПЛЕВРОДЕЗА Плевродезата включва инсталиране на химически дразнител в плевралното пространство, за да се причини срастване между висцералната и париеталната плевра и така ефективно да се отстрани плевралното пространство. Плевродезата най-често се използува при лечението на рецидивиращи злокачествени изливи, като например при пациенти с карцином на белия дроб или метастазирал карцином на гърдата или яйчника. Предвид ограничената продължителност на живота на тези пациенти, целта на терапията е да се облекчат симптомите, като се сведе до минимум дискомфортът на пациента, продължителността на престоя в болницата. Пациентите в лошо състояние (Karnofsky <70) и продължителност на живота по-малка от 3 месеца, не трябва да се лекуват с плевродеза, а могат да бъдат лекувани с многократна амбулаторна торацентеза, ако е необходимо, за да се облекчат симптомите. За съжаление плевралните изливи могат бързо да се възстановят и рискът от усложнения се увеличава при многократен дренаж. Най-доброто лечение за изливи при такива пациенти може да бъде поставянето на катетър, който позволява на пациентите да отстраняват плевралната течност у дома. Систематичният преглед от 2006 г. установи, че при плевродезата не е необходимо да се върти пациентът в различни позиции, за да се осигури разпределението на склерозиращия агент в плевралното

пространство. В допълнение нито продължителното дрениране след вливане на склеротични средства, нито използването на гръдните тръби с по-голям отвор повишават ефективността на плевродезата. Изследванията върху животни предполагат, че системните кортикостероиди могат да намалят възпалението по време на склерозата и да причинят проблеми с плевродезата. Различни агенти, като талк, доксициклин, блеомицин сулфат, цинков сулфат могат да се използват за склероза на плевралното пространство и ефективно да предотвратят повтарянето на злокачествения плеврален излив. Талкът е най-ефективният склерозиращ агент и може да се прилага като суспензия или прахообразно. Въпреки че систематичният преглед предполага, че директната инсуфлация на талк чрез торакоскопия е по-ефективна от суспензията с талк, и двете са били еднакво ефективни при проспективно проучване. Доксициклин и блеомицин също са ефективни при повечето пациенти и могат да се прилагат по-лесно чрез катетри с малък отвор, въпреки че те са малко по-малко ефективни и значително по-скъпи от талка. Всички склерозиращи средства могат да предизвикат повишена температура, болка в гърдите и гадене. Талкът рядко причинява по-сериозни нежелани ефекти, като например емпимема и белодробна травма. Последното изглежда е свързано с размера на частиците и количеството талк, инжектирано за плевродезата. Инжектирането на 50 mL 1% лидокаин хидрохлорид преди вливане на склерозиращия агент се препоръчва за облекчаване на болката[5], но не се използва универсално. Допълнителна аналгезия може да се изисква в някои случаи. МОНИТОРИНГ НА ПЛЕВРАЛНИЯ ДРЕНАЖ Големи изтичания на въздух (посто-

янни потоци въздух през дихателния цикъл) може да са индикации, че катетърът е мигрирал към кожата. Превръзката трябва да се свали и позицията на катетъра трябва да се провери в мястото на пробиване. Назначава се рентгенова снимка на гръдния кош, когато дренажът намалява до по-малко от 100 mL/ден, за да се прецени дали изливът е напълно дрениран. Ако изливът продължава да се разпространява, рентгенологично трябва да се преоцени позицията на гръдния катетър. Използва се сканиране на гръдния кош за определяне на позицията на дрена. Ако катетърът е поставен правилно, трябва да се инжектира тромболитик през гръдната тръба, за да се раздроби съсиреците, които могат да запушат дренажа, или да се направи промивка през дренажа. КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Фармакологичното управление на плевралния излив зависи от етиологията. Например, включват се нитрати и диуретици за застойна сърдечна недостатъчност и белодробен оток, антибиотици за парапенемоничен излив и епимеми и антикоагулация за белодробна емболия. Изборът на антибиотик трябва да се основава на предполагаемите микроорганизми и общата клинична картина. Съображенията включват възрастта на пациента, коморбидността, продължителността на заболяването. Антимикробното покритие обикновено трябва да включва анаеробни микроорганизми. Опциите могат да включват клиндамицин, пеницилазо-резистенти пеницилини и имипенем. Особено внимание трябва да се обърне на потенциалните лекарствени взаимодействия, неблагоприятните ефекти и предварително съществуващите състояния.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Diaz-Guzman E, Dweik RA. Diagnosis and management of pleural effusions: a practical approach. Compr Ther. 2007 Winter. 33(4):237-46.

2. Noppen M. Normal volume and cellular contents of pleural fluid. Curr Opin Pulm Med. 2001 Jul. 7(4):180-2.

3. Sahn SA. The differential diagnosis of pleural effusions.West J Med. 1982 Aug. 137(2):99-108.

4. Sahn SA. Pleural effusions of extravascular origin. Clin Chest Med. 2006 Jun. 27(2):285-308.

5. Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook

52 І Medical Magazine | ноември 2018

MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Does this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2014 Jun 18. 311(23):2422-31.

6. Sakuraba M, Masuda K, Hebisawa A, Sagara Y, Komatsu H. Pleural effusion

adenosine deaminase (ADA) level and occult tuberculous pleurisy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Oct. 15(5):294-6.

7. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malignant pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013 Sep. 5 Suppl 4:S413-9.

8. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidencebased guideline. Chest. 2000 Oct. 118(4):1158-71.

9. Boka K., Hoo G S- Pleural effusionEMedscape

2019

Всеки трети в Европа се доверява на хомеопатията

На 17 и 18 ноември София бе домакин на международния хомеопатичен симпозиум, провеждан за първи път у нас Хомеопатията може да помогне в борбата с нарастващия проблем с антибиотичната резистентност. Навременното използване на хомеопатични средства намалява нуждата от прием на антибиотици и така те могат да бъдат запазени за случаите, в които са наистина необходими. Това сподели д-р Елен Рену, президент на Европейския комитет по хомеопатия. Заедно с водещи хомеопати от цял свят, тя участва в първия в страната ни Международен хомеопатичен симпозиум.

Раджкумар Манчанда

Д

оказателство за популярността на хомеопатията е фактът, че все повече европейци я избират. Около 30% от жителите на Стария континент се лекуват с хомеопатични средства, а над 45 000 лекари са преминали обучения и я използват еже54 І Medical Magazine | ноември 2018

Д-р Дора Пачова дневно в практиката си. Ако интег­ рираме метода в доболничната и болнична помощ, ще се радваме на качествено подобряване на услугите в сферата на здравеопазването, ще намалее продължителността на хоспитализациите, както и разходите по лечение, допълни още д-р Рену.

Проучване във Франция (EPI3), например, показва, че пациентите със семейни лекари, прилагащи хомеопатична терапия, използват значително по-рядко антибиотици при инфекции на горните дихателни пътища. Същото проучване обобщава, че общите разходи за здравеопазва-

Д-р Елен Рену

Д-р Едуард Де Бьокелар

Д-р Зигрид Крусе

не са с 20% по-малко за пациентите, които се консултират с лекари хомеопати. Тази констатация е потвърдена и от множество други проучвания, както липсата на нежелани странични ефекти при прилагане на хомеопатично лечение. Статистиката за антибиотичната резистентност е стряскаща. 33 000 смъртни случая в ЕС годишно, а в световен мащаб те са близо 700 000. На практика, антибиотиците не могат да унищожат все повече бактерии. Резистентността на Escherichia coli, например, към основните препарати нараства в почти всички страни в Европа. Ситуацията се влошава с появата на нови бактериални щамове, резистентни едновременно към няколко антибиотици (мултирезистентни бактерии). Рискуваме да заживеем в свят, в който трансплантациите на органи, химиотерапията и други медицински процедури биха станали невъзможни. А в заплаха за живота ни могат да се превърнат банални бактериални инфекции. Ето защо възможностите на хомеопатията се ценят във все повече държави. Тя е втората най-разпространена медицинска терапия както в

Европа, така и по света. Във Великобритания, Румъния, Унгария, Белгия, България и Словения има специални закони, които регулират използването на метода. Във Франция, Белгия, Латвия, Швейцария и някои области на Обединеното кралство хомеопатичното лечение се покрива чрез задължителното здравно осигуряване. Хомеопатично обучение, като допълнителна квалификация, се предлага в множество университети и частни учебни заведения в Европа. У нас хомеопатично лечение може да се прилага единствено от лекари. Около 3000 медици интегрират в практиката си различни алтернативни методи за лечение, включително хомеопатия. Близо 2500 от тях са преминали обучителен курс по хомеопатия. Лекарите хомеопати, които практикуват основно хомеопатична терапия, са около 200, поясни д-р Дора Пачова, председател на Асоциацията на лекарите хомеопати в България. Факт е, че все повече лекари се интересуват от метода, защото виждат положителни резултати при своите пациенти. Медицинските специалисти, които се ръководят от медицината на доказателства-

та в клиничната си практика, също са склонни да включат хомеопатична терапия в препоръките си за лечение, когато има адекватна доказателствена база за приложението й. Българското национално сдружение по оториноларингология, например, включва хомеопатично лекарство в препоръките си за лечение на рецидивиращи ангини и Националното сдружение на педиатрите от доболничната помощ одобрява хомеопатично лекарство за укрепване на детския имунитет, допълни д-р Пачова. Все по-голяма популярност набира приложението на хомеопатията и във ветеринарната медицина. Вече са налице и успешни хомеопатични ветеринарни клиники и центрове, включително и в България. Все повече стават хората, заинтересувани от използването на хомеопатията не само за себе си, но и за своите домашни любимци, както и в животновъдството заради продуктите, които консумираме, отбеляза д-р Едуард де Бьокелар, президент на Международната асоциация по ветеринарна хомеопатия. [www.medmag.bg ] 55

ОНКОЛОГИЯ

К. Недев Аджибадем Сити Клиник Онкологичен център

Съвременната брахитерапия -

високоефективна органосъхраняваща алтернатива на хирургията при рак на простатата Простатният карцином (ПК) е водеща причина за онкологична смъртност и болестност в цял свят. Той е най-честият вид рак, засягащ мъжете в развитите държави в Европа и Северна Америка[1]. Според СЗО, ракът на простатата е втората по честота онкологична локализация в световен мащаб[2]. В България, по данни на Националния раков регистър, ПК е на второ място с честота 15.7% и втора причина за смърт - 9.4%, след белодробния карцином. Запазва се тенденцията за покачване на заболеваемостта - 2545 б. за 2015 г., при 967 починали. Въпреки усилията за ранно откриване и лечение на заболяването в субклиничен стадий, липсата на скринингова програма обуславя по-ниска заболеваемост и смъртност от средните за Европа[3].

Б

олните с диагноза ПК, все по-често са поставени пред дилемата за избор на радикален метод на лечение. Съществуват три стандартни лечебни опции с отлични дългосрочни лечебни резултати: Брахитерапия (БТ) е мини-инвазивна процедура, при която радиоактивен източник се имплантира в самия тумор или непосредствено до него. Излъчената радиация с висока или ниска мощност (в зависимост от използвания радиоактивен елемент), уврежда и унищожава злокачествените простатни клетки в близост до източника. Стръмният дозен градиент е в основата на ниската честота на значими дълготрайни увреждания на здравите околни тъкани. Перкутанното лъчелечение (ПЛЛ) на ПК се осъществява посредством спирачно мегаволтно рентгеново лъчение, генерирано в сложни машини линейни ускорители. Съвременните форми на перкутанно лъчелечение включват модулираното по интензитет лъчелечение, лечението с протони, томотерапия и стереотактична радиохирургия. Класическият хирургичен подход в лечението на ПК е радикалната простатектомия (РП). При нея се отстранява цялата простатна жлеза с капсула56 І Medical Magazine | ноември 2018

та, както и семенните мехурчета. При високорисковите болни се препоръчва хирургично стадиране с разширена тазова лимфна дисекция. Трите варианта на РП са класическа отворена РП, лапароскопска РП и роботизирана лапароскопска РП. Сравнявайки лечебните методи БТ и хирургия при лечението на ПК с нисък и умерен риск, основните разлики откриваме в профила на токсичност (късна следлечебна морбидност). Брахитерапията се свързва с повишен риск от дизурична симптоматика и уринарна обструкция, както и по-рядко с ректална морбидност, докато хирургичното лечение на ПК е свързано със сигнификантно по-висока честота на инконтиненция (до 30%) и сексуална еректилна дисфункция (до 85% и до 50% при невросъхраняваща оперативна техника), в сравнение с БТ. Раково специфичната преживяемост след двата вида инвазивно лечение е на практика сравнима. Биохимичният контрол (липса на елевация на PSA до нива на биохимичен рецидив) при хирургичното лечение отстъпва на този, постигнат след БТ[4]. Постигането на оптимален биохимичен и клиничен контрол при лечението на ПК с йонизираща радиация

изис­ква доставяне в тумора на много високи дози с относително безопасни и модерни техники и методики.

LDR (LOW DOSE RATE) - БТ С НИСКА МОЩНОСТ НА ДОЗАТА Тази методика се състои в трайно имплантиране на малки радиоактивни семенa I-125 в простатния паренхим. Техниката е известна от над 30 години при лечение на локализирано нискорисково заболяване като монотерапия. При високорисков ПК, БТ със семена е използвана широко, като буст (свръхдозиране) в съчетание с ПЛЛ и ЕЛ. Имплантирането на перманентни радиоактивни семена е радикална лечебна опция за болните с локализирана в простатата нео­ плазма, без наличие на екстракапсулно разпространение и засягане на семенните мехурчета.

HDR (HIGH-DOSE-RATE) - БТ С ВИСОКА МОЩНОСТ НА ДОЗАТА Тази алтернативна на БТ със семена методика използва радиоактивен източник с висока мощност (най-често Иридий 192 [192Ir] или Кобалт 60 [60Co]), който се съхранява в модерна машина за посленатоварване. Той се въвежда дистанционно в тумора, след процедура на изготвяне на временен имплант от кухи интер-

стициални игли-катетри, въведени в простания паренхим под трансректален сонографски контрол в реално време. В Европа през последните 30 години този тип БТ се е развивала паралелно с БТ със семена, като постепенно интересът към нея в САЩ също нарастна. Основните й практически предимства пред семената с ниска мощност са: липса на радио­активно натоварване на персонала; източник на йонизираща радиация, който се ползва за БТ на много различни пациенти, както други онкологични локализации; оптимизацията на дозиметричния план е възможна и е обратима във всеки етап на процедурата; неприемливите несъвършенства на импланта могат да бъдат коригирани в реално време; невъзможност за мигриране на радиоактивен източник в тялото и др. Всичко това осигурява висока прецизност на лечението и минимизира появата на последствия за здравите околни органи. Досегашният клиничен опит и с двете модалности БТ на ПК показва еквивалентна висока ефективност при прилагане на правилните дозови режими. БТ с висока мощност намира своето място в лечението на ПК, през осемдесетте години на мин. век[5]. Причина за това е стремежа за преодоляване на недостатъците на добре познатия вече метод със радиоактивни семена разместване у миграция[6]. По-прецизната дозиметрия, в сравнение с тази при семената, определя по-добро покритие на простатната капсула, а по-ниска релативна доза във вентралната ректална стена и уретрата[7,8]. Поради възможността за поставяне на кухи катетри извън простатата и в проксималната част на семениите мехурчета, ПК с екстрапростатно разпространение и/или инвазия в семенно мехурче е показан за свръхдозиране с БТ с висока мощност на дозата. При нея, силната хетерогенност на дозното разпределение с високи максимуми в близост до катетрите, позволява симултанно свръхдозиране в зоните с доказани фокуси на карцинома. Бързото реализиране на дозата в болния орган за минути, вместо месеци както при семената, определя и по-бързото отшумяване на острите дизурични оплаквания при БТ с временен имплант[9]. Радиобиологичните ползи от по-краткото лечебно време и по-едрите дози за фракция, фаворизират БТ с висока мощност на дозата, поради ниския среден алфа/бета коефициент. Счита се, че той е

Фиг. 1 Сравнение на биохимичен контрол след радикално лечение

по-нисък дори от единица, което характеризира ПК, като много по-чувствителен към големи единични дози, в сравнение с нормалните късно реагиращи тъкани[10]. Големите единични дози при БТ с висока мощност са основание за очаквана терапевтична полза спрямо тумора, без изчерпване на толеранса на съседните рискови тъкани. В своето дозиметрично проучване Georg и кол., установяват сигнификантно по-ниска доза в нормалните околни тъкани (ректална и мехурна стена) при брахитерапия на ПК, в сравнение с външните техника за ЛЛ, като арковото модулирано по интензитет ЛЛ, модулираната по интензитет протонотерапия или ЛЛ с въглеродни частици[11]. Най-ниска доза в нормалните тъкани е била постигната при БТ с висока мощност на дозата. Spratt и колеги докладват предимство на БТ с висока мощност пред стереотактичното радиохирургично ЛЛ на ПК, постигайки по-висока доза в простатата и по-ниска в околните рискови органи[12]. ИНДИКАЦИИ ЗА БТ С ВИСОКА МОЩНОСТ НА ДОЗАТА В началото на проучването на метода, той е използван за ескалация на дозата след ПЛЛ, което се оказва по ефективно и безопасно лечение от прилагането на самостоятелно дозно-ескалирано ПЛЛ. Болните подходящи за този вид радикално лечение, не трябва да притежават контраиндикации за спинална или обща анестезия, както и някое от следните относителни контраиндикации: • Изразен обструктивен синдром, с International Prostate Symptom Score (IPSS) по-висок от 18, остатъчна урина над 100 мл.; [www.medmag.bg ] 57

ОНКОЛОГИЯ

• Обем на жлезата над 60 мл.; • Предходна трансуретрална манипулация в последните 6-12 месеца, с голям резекционен дефект; • Предходно радиационо лечение в тазовата област; • Активно интестинално възпаление; • Препятстваща импланта пубисна кост. В малко от случаите тези контраикации са свързани с реален риск за изразена токсичност. На тези болни трябва да бъдат предложени, останалите терапевтични опции, но съобразени с техните предпочетания. Така например опитен специалист по брахитерапия, с някои модификации на литотомичното положение на болния и маньоври с транректалната сонографска сонда често постига отличен имплант дори при обем на ПЖ на 80 мл. Болните след трансуретрална резекция обикновено отпадат от протоколите за брахитерапия, но все повече специалисти лекуват тези пациенти успешно, с минимални модификации на оперативната техника[13]. Три рандомизирани проучвания демонстрират лечебното предимство от свръхдозиране в първичния тумор с БТ, в съчетание с ПЛЛ при болни с висок и неблагоприятен риск, което от своя страна осигурява покритие с доза на всички рискови екстрапостатни зони. Sathya и кол., в ранното си рандомизирано проучване, сравняват ПЛЛ срещу ПЛЛ с БТ. Болните лекувани с обща доза (ОД) 66 Gy и без БТ в лечението си, демострирали биохимична прогресия в 61% срещу само 29% в групата с БТ 35 Gy и 40 Gy ПЛЛ[14,15]. Hoskin и кол. публикуват аналогични резултати от рандомизираното си проучване на свръхдозиране с БТ с ВМД[16]. Болните свръхдозирани с БТ с временен имплант показали с 31% снижение на риска за рецидив. Токсичността в групата с БТ била сравнима с тази само с ПЛЛ. Трето рандомизирано проучване затвърждаващо безспорната полза от ескалиране на дозата е ASCENDE-RT[17]. В неговите резултати, авторите докладват двойно по-нисък риск от рецидив на 9-та година в групата с БТ - 17% срещу 38% рецидиви в групата без БТ. Тези доказателства с ниво IA, дават основание на American Society of Clinical Oncology (ASCO)/Cancer Care Ontario (CCO) да препоръчат в своето ръководство за БТ, това лечение да бъде предлагано на болните с умерен и висок риск, избрали лечението с радиация[18]. Освен цитираните рандомизирани проуч58 І Medical Magazine | ноември 2018

вания, множество несравнителни серии докладват подобни резултати, фаворизиращи БТ с ВМ, като средство на избор за ескалация на радиационната доза[19]. В Табл. 1 са представени някои от най-зрелите моноцентрови серии с над 6000 болни с ПК, и средна проследяемост до 10 години. Прави впечатление устойчиво високата преживяемост без прогресия - около 95% за болните с нисък риск, 91% за болните с умерен риск и 82% за тези в група с висок риск, въпреки вариациите в схемите на дозно фракциониране. Честотата на късната токсичност е ниска. Клинично значима 3 ст. ректална токсичност е рядка, а уринарната 3 ст. токсичност е средно около 5%. Най-честа нейна изява уретралната стриктура, която изглежда звисима от оперативната техника и ерата, в която е проведено лечението. Проучването на приложението на БТ с висока мощност като монотерапия при пациенти с нисък и благоприятен умерен риск започва в края на миналото десетилетие и резултатите са обещаващи. Базирайки се на рандомизирано проучване RTOG 0232[20], в своите препоръки ASCO/CCO, препоръчва БТ със семена, като монотерапия да се предлага на болни с нисък и благоприятен умерен риск[18]. Авторите не изказват категорично мнение за или против приложението на БТ с ВМ като монотерапия при тази популация болни, поради недостатъчни данни от рандомизирани проучвания. Но основанията за прилагането й са същите, като тези при БТ със семена - локализирано в простатата заболяване, покрито от дозата реализирана с интерстициален имплант. Най-голямото предимство на временния имплант пред семената е сигнификантно по-бързото затихване на острата дизурична симптоматика, процес, който при семената може да продължи до 6 месеца. Това демонстрират Martinez и кол. в прякото сравнение на двете методики[9]. Оптималните дози и режими на фракциониране са все още неясни. Зрели серии от болни със 6 фракции и дълго проследяване докладват биохимичен контрол над 90% при пациенти с умерен риск и под 5% късна токсичност, резултати сравними с тези докладвани за БТ със семена[21-24]. Подобни резултати наблюдаваме при режим с 4 фракции по 9.5 Gy[25]. Базирайки се на линейно-квадратичния модел и ниското отношение алфа/бета (1.5) при КП, както и някои логистични аспекти на

лечението, все повече клиницисти прилагат по-малък брой фракции, с по-висока единична доза радиация. Режимите на фракциониране - 11.5 Gy × 3, 13.5 Gy × 2 or 19 Gy × 1 реализират доза радиобиологично еквивалентна на 110-120 Gy при 2 Gy/ден ПЛЛ. В Табл. 2 може да се види докладван биохимичен контрол над 90% при тези серии използващи протоколи с 2 и 3 фракции. Най-голямата на Strouthos и кол.[26], докладва 96% биохимичен контрол при пациентите с интермедиерен риск и впечатляващите 92% при висок риск, при докладвана късна токсичност 1%. Болните (450 б.) са получили 34.5 Gy в 3 фракции, през интервал от 21 дни. Адювантно ендокринно лечение е приложено при 13%.

Morton и кол. докладват резултати от завършило рандомизирано проучване, сравняващо две фракции по 13.5 Gy и 19 Gy единична фракция при болни с нисък и умерен риск[27]. Поносимостта и при двата режима е била много добра, като при единичната фракция се наблюдава пониска честота на късни уринарни симптоми и 2 ст. еректилна дисфункция (11.5% срещу 29%) на първа-

Табл. 1

Табл. 2

[www.medmag.bg ] 59

ОНКОЛОГИЯ

Фиг. 2 Етапи в лечебния алгоритъм при БТ с ВМ на дозата: A. Темплейт и ТРУЗ базиран имплант с кухи титаниеви игли; В. Регистрация на образи чрез УЗ сканиране със стъпка 1 мм; С. Контуриране на КМО и критични здрави структури; D. Дозиметрично инвертирано планиране, с оптимизация на позицията и времената на престой на източника; Е. Облъчване на болния.

та година. Сигнификантно по-висок е и средният PSA надир при тази група на 3-та година - 1.45 ng/mL при 0.48 ng/mL след 2 х 13.5 Gy[28]. Един локален рецидив е наблюдаван при единична фракция. Това повдига въпрос дали линейно-квадратичният радиобиологичен модел не надценява биологичната ефективност на БТ и стереотактично ЛЛ с единична голяма доза. В заключенеие, БТ с ВМ като монотерапия, реализирана в няколо фракции е безопасно и високо ефективно лечение за пациенти с ПК в група с нисък риск и благоприятен умерен риск (само един рисков показател). Няколко автори докладват отлична ефективност и при високорисково заболяване. Оптималните дози и режими на фракциониране остават дискутабилни и неизяснени напълно. Режимите с 2 и 3 фракции с отделни импланти, през 2-3 седмици засега остават стандарт. Лечението с единична фракция, въпреки прив­ лекателността си поради ниска токсичност, дългосрочна ефективност и удобство за бол­ ните и здравната система, подлежи на изследване на оптималната доза. ТЕХНИКА И АЛГОРИТЪМ ЗА БТ С ВИСОКА МОЩНОСТ НА ДОЗАТА Основните стъпки са: • Изготвяне на имплант от ригидни игли или пластични катетри, най-често под ТРУЗ визуален контрол в реално време; • ТРУЗ скениране на ПЖ с импланта (възможна фюжън техника с МРТ); • Контуриране на Клиничния мишенен обем (КМО) и рисковите структури (простатна уретра и предна ректална стена), реконструкция на катетрите; 60 І Medical Magazine | ноември 2018

• Дозиметрична оптимизация с алгоритъм за инвертирано дозиметрично планиране • Качествена оценка; • Свързване на иглите с трансверни тубуси към съответните работни канали на апарата за посленатоварване; • Облъчване. Най-често процедурата е еднодневна, без хоспитализация за всяка фракция, и се осъществява в лъчезащитено помещение (бункер). Оборудването включва афтърлоудър с радиоактивен източник (192Ir), ТРУЗ сонда с ехограф, степер с позиционираща и фиксираща решетка за имплантиране на интерстициалните игли/катетри, операционна маса с възможност за литотомично положение, операционна лампа, анестезиологичен апарат и др. Предпочита се спинална анестезия при опитен екип (оперативно време до 2 часа), поради липса на релаксация на болния и риск от неволно разместване на импланта. Болният се фиксира в литотомично положение и след трикратно почистване на перинеалната област се поставя фолиев УК, в който за по-добра визуализация на уретрата, се поставя метален водач. За заигляне на цялата жлеза, обикновено са необходими 15-18 игли, 12-14 периферни и 4 периуретрални (Фиг. 2). Подобна конфигурация осигурява оптимално покритие на капсулата на жлезата и запазване на ниска доза в ректалната стена и уретрата. Поставянето на допълнителни игли позволява локални максимуми с повишаване на дозата в известните от предлечебното стадиране фокуси с карцином. Следващата стъпка включва регистриране на образи в терапевтичната планираща систе-

ма, чрез УЗ скениране на ПЖ през 1 мм, което осигурява отлична визуализация за следвщата стъпка - контуриране на КМО и рисковите структури. Липсата на въздушни мехурчета в ехографския гел в кондома или подобните му консумативи върху трансдюсъра, е определяща за качеството на ехографските образи, респективно върху качеството на процедурата. Следва идентифициране и реконструиране на иглите и определяне на дълбочината на върховете им. Поради скосеността им и невъзможност за позициониране на източника на радиация във върха на иглата, те трябва да са разположени 8-10 мм след базата на ПЖ. Така първата възможна dwell позиция ще осигури дозно покритие на простатната база. При ангажирана база на семенните мехурчета, върховете на иглите обикновено пенетрират везикалната стена, което може да е причина за бързопреходна посттерапевтична хематурия. Следва дозиметрично анатомич-

но-базирано обратно планиране, при зададени критерии за дозно покритие на КМО и дозни ограничения за критичните органи. Осигуряването на 100% дозно покритие на 95% от КМО, е доказано определящо за контола на заболяването.

Groupe Européen de Curiethérapie and the European SocieTy for Radiotherapy & Oncology (GEC-ESTRO) определя следните дозиметрични критерии за БТ с ВМ при ПК: • PTV V100 >95% and D90 >100%; • Dose to 2 cc of rectum <75 Gy equivalent at 2 Gy per fraction (EQD2); • Dose to 0.1 cc or 10% of urethra <120 Gy EQD2; • Dose to 30% of urethra <105 EQD2. След приключване на облъчването следва изваждане на иглите, стерилна превръзка и осигуряване на интравезикален лаваж при наличие на хематурия. Болният се раздвижва след преминаване на моторния блок на долните крайници, фолиевият катетър

се сваля и при добра микция, 2-3 часа след края на спиналната анестезия, болният се освобождава за домашно възтановяване. След 14 дни болният се планира за следваюа фракция. ЗАКЛЮЧЕНИЕ БТ с висока мощност на дозата е доказано ефективна и безопасна методика за максимално конформална ескалация на дозата при ЛЛ на ПК. Съчетана с ПЛЛ при високорисково заболяване, БТ с ВМ осигурява по-висок туморен контрол в сравнение със самостоятелно дозно ескалирано ПЛЛ. Монотерапията в няколко фракции с този тип БТ, е добре проучено радикално лечение при болни с нисък и благоприятен умерен риск, с отлични дългосрочни резултати и благоприятен профил на токсичност. БТ с ВМ на дозата осигурява на болните високо качество на живот, запазвайки континенцията и еректилната функция в най-висока степен, в сравнение с хирургията и ПЛЛ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bashir M.N. Epidemiology of prostate cancer. Asian Pac J Cancer Prev.

2015;16:5137–5141.

2. Center M.M., Jemal A., Lortet-Tieulent J., Ward E., Ferlay J., Brawley O. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates. Eur Urol.

2012;61:1079–1092.

3. Валерианова З., Атанасов Т., Вуков М. (редактори). Заболяемост от рак в България, 2014 и 2015. Български национален раков регистър. София, 2017 4. Grimm, P. , Billiet, I. , Bostwick, D. ,(2012), Comparative analysis of prostate‐specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU International, 109: 22-29. http://www.pctrf.org/comparing-treatments 5. Bentzen JK, Ockelmann HH, Hansen HS. High Dose Rate 192Ir-Microselectron. Ugeskr Laeger 1990;152:2908-10.

[PubMed] 6. Mate TP, Gottesman JE, Hatton J, et al. High dose-rate afterloading 192Iridium prostate brachytherapy: feasibility report. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:525-33. 10.1016/S03603016(98)00097-2 [PubMed] [Cross Ref] 7. Wang Y, Sankreacha R, Al-Hebshi A, et al. Comparative study of dosimetry between high-dose-rate and permanent prostate implant brachytherapies in patients with prostate adenocarcinoma.

Brachytherapy 2006;5:251-5. 10.1016/j. brachy.2006.08.006 [PubMed] [Cross Ref] 8. Major T, Polgár C, Jorgo K, et al. Do-

simetric comparison between treatment plans of patients treated with lowdose-rate vs. high-dose-rate interstitial prostate brachytherapy as monotherapy: Initial findings of a randomized clinical trial. Brachytherapy 2017;16:608-15.

10.1016/j.brachy.2017.02.003 [PubMed] [Cross Ref] 9. Martinez AA, Demanes J, Vargas C, et al. High-dose-rate prostate brachytherapy: an excellent accelerated-hypofractionated treatment for favorable prostate cancer. Am J Clin Oncol 2010;33:481-8. 10.1097/ COC.0b013e3181b9cd2f [PubMed] [Cross Ref] 10. Vogelius IR, Bentzen SM. Meta-analysis of the alpha/beta ratio for prostate cancer in the presence of an overall time factor: bad news, good news, or no news? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:89-94. 10.1016/j. ijrobp.2012.03.004 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 11. Georg D, Hopfgartner J, Gora J, et al. Dosimetric considerations to determine the optimal technique for localized prostate cancer among external photon, proton, or carbon-ion therapy and high-dose-rate or low-dose-rate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:715-22. 10.1016/j. ijrobp.2013.11.241 [PubMed] [Cross Ref] 12. Spratt DE, Scala LM, Folkert M, et al. A comparative dosimetric analysis of virtual stereotactic body radiotherapy to high-dose-rate monotherapy for intermediate-risk prostate cancer. Brachytherapy 2013;12:428-33.

10.1016/j.brachy.2013.03.003 [PubMed] [Cross Ref] 13. Luo HL, Fang FM, Kang CH, et al.

Can high-dose-rate brachytherapy prevent the major genitourinary complication better than external beam radiation alone for patients with previous transurethral resection of prostate? Int Urol Nephrol 2013;45:113-9. 10.1007/s11255012-0277-y [PubMed] [Cross Ref] 14. Sathya JR, Davis IR, Julian JA, et al. Randomized trial comparing iridium implant plus external-beam radiation therapy with external-beam radiation therapy alone in node-negative locally advanced cancer of the prostate. J Clin Oncol 2005;23:1192-9. 10.1200/ JCO.2005.06.154 [PubMed] [Cross Ref] 15. Dayes IS, Parpia S, Gilbert J, et al.

Long-term results of a randomized trial comparing iridium implant plus external beam radiation therapy with external beam radiation therapy alone in node-negative locally advanced cancer of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017;99:90-3. 10.1016/j. ijrobp.2017.05.013 [PubMed] [Cross Ref] 16. Hoskin PJ, Rojas AM, Bownes PJ, et al. Randomised trial of external beam radiotherapy alone or combined with high-dose-rate brachytherapy boost for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2012;103:217-22. 10.1016/j.radonc.2012.01.007 [PubMed] [Cross Ref] 17. Morris WJ, Tyldesley S, Rodda S, et al. Androgen Suppression Combined with Elective Nodal and Dose Escalated Radiation Therapy (the ASCENDE-RT Trial): an analysis of survival endpoints for a randomized trial comparing a low-dose-rate brachytherapy boost to a dose-escalated external beam boost for high- and intermediate-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol

Biol Phys 2017;98:275-85. 10.1016/j. ijrobp.2016.11.026 [PubMed] [Cross Ref] 18. Chin J, Rumble RB, Kollmeier M, et al. Brachytherapy for Patients With Prostate Cancer: American Society of Clinical Oncology/Cancer Care Ontario Joint Guideline Update. J Clin Oncol 2017;35:1737-43.

10.1200/ JCO.2016.72.0466 [PubMed] [Cross Ref] 19. Morton GC. High-dose-rate brachytherapy boost for prostate cancer: rationale and technique. J Contemp Brachytherapy 2014;6:323-30.

10.5114/jcb.2014.45759 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 20. BR P, Winter K, Sanda MG, et al. Initial Report of NRG Oncology/ RTOG 0232:Phase A. 3 Study comparing combined external beam radiation and transperineal interstitial permanent brachytherapy with brachytherapy alone for selected patients with intermediate-risk prostatic Carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;96:S4 10.1016/j. ijrobp.2016.06.026 [Cross 21. Hauswald H, Kamrava MR, Fallon JM, et al. High-dose-rate monotherapy for localized prostate cancer: 10-year results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;94:667-74. 10.1016/j. ijrobp.2015.07.2290 [PubMed] [Cross Ref] 22. Rogers CL, Alder SC, Rogers RL, et al. High dose brachytherapy as monotherapy for intermediate risk prostate cancer. J Urol 2012;187:109-16.

10.1016/j.juro.2011.09.050 [PubMed] [Cross Ref] 23. Demanes DJ, Martinez AA, Ghilezan M, et al. High-dose-rate monotherapy: safe and effective brachytherapy for pa-

tients with localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:128692.

10.1016/j.ijrobp.2010.10.015 [PubMed] [Cross Ref] 24. Patel S, Demanes DJ, Ragab O, et al.

High-dose-rate brachytherapy monotherapy without androgen deprivation therapy for intermediate-risk prostate cancer. Brachytherapy 2017;16:299305.

10.1016/j.brachy.2016.11.002 [PubMed] [Cross Ref] 25. Zamboglou N, Tselis N, Baltas D, et al. High-dose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy for clinically localized prostate cancer: treatment evolution and mature results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85:672-8.

10.1016/j.ijrobp.2012.07.004 [PubMed] [Cross Ref] 26. Strouthos I, Tselis N, Chatzikonstantinou G, et al. High dose rate brachytherapy as monotherapy for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2018;126:270-7. 10.1016/j.radonc.2017.09.038 [PubMed] [Cross Ref] 27. Morton G, Chung HT, McGuffin M, et al. Prostate high dose-rate brachytherapy as monotherapy for low and intermediate risk prostate cancer: Early toxicity and quality-of life results from a randomized phase II clinical trial of one fraction of 19Gy or two fractions of 13.5Gy. Radiother Oncol 2017;122:87-92. 10.1016/j. radonc.2016.10.019 [PubMed] [Cross Ref] 28. Morton G, Chung H, McGuffin M, et al. Prostate HDR Monotherapy: initial efficacy results from a randomized trial of one versus two fractions.

Brachytherapy 2017;16:s36-7. 10.1016/j. brachy.2017.04.018 [Cross Ref].

[www.medmag.bg ] 63

Нов анализ оценява положителното въздействие на empagliflozin за увеличаване на очакваната продължителност на живота при възрастни пациенти със захарен диабет тип 2 и установено сърдечно-съдово заболяване Оценката на преживяемостта от анализ на данните от проучването EMPA-REG OUTCOME® показва потенциална дългосрочна полза от empagliflozin за увеличаване на очакваната продължителност на живота при възрастни пациенти със захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдово заболяване[1]. ВЪВЕДЕНИЕ Ингелхайм, Германия, 2 ноември 2018 г. – Медицинското списание „Circulation“ публикува нови резултати, базирани на данни от основополагащото проучване EMPA-REG OUTCOME®, които предполагат, че лечението с empagliflozin оказва положително въздействие по отношение на очакваната продължителност на живота при възрастни пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗТД2) и установено сърдечно-съдово заболяване. Използвайки математико-статистически модел, и допускайки, че демонстрираните благоприятни ефекти на empagliflozin се запазват във времето дългосрочно, е направена оценка и е установено, че empagliflozin удължава очакваната продължителност на живота със средно от 1 до 4.5 години, в сравнение с плацебо в зависимост от възрастта[1]. Анализът допуска, че лечението с empagliflozin може да добави години към живота на пациентите. При анализ на данните от 7 020 участници, включени в проучването EMPA-REG OUTCOME®, очакваната продължителност на живота се е увеличила при пациентите от всички възрасти на терапия с empagliflozin в сравнение с тези, приемали плацебо. По-конкретно, оценената средна преживяемост при хора на възраст 45 години е 32.1 години с empagliflozin срещу 27.6 години в групата с плацебо, което показва разлика в преживяемостта средно 4.5 години. При пациенти на възраст 50, 60, 70 и 80 години средната разлика в преживяемостта с empagliflozin, в сравнение с плацебо, е била съответно 3.1 години, 2.5 години, 2 години и 1 година[1]. Резултатите от основния анализ на клиничното изпитване EMPA-REG OUTCOME®, публикувани в New England Journal of Medicine през м. септември 2015 г., показват 38% понижаване на относителния риск от сърдечно-съдова смърт и 32% намаляване на относителния риск за смърт, поради всякаква причина с empagliflozin при пациенти със ЗДТ2 и установено сърдечно-съдово заболяване, в сравнение с плацебо за период от 3.1 години[2]. Приложеният при новия анализ математико-статистически модел се базира на данните от проучването EMPA-REG OUTCOME® и е използван за количествено определяне на потенциалната полза от empagliflozin по отношение на остатъчната преживяемост. "За 60-годишен пациент със ЗДТ2, който

64 І Medical Magazine | ноември 2018

вече е преживял сърдечно-съдово събитие, предходни проучвания оценяват, че продължителността на неговия живот може да бъде намалена с до 12 години, в сравнение с човек на същата възраст без тези състояния", коментира д-р Бриян Клажет, д.м., завеждащ отделението по сърдечно-съдова медицина, в болницата „Brigham and Women’s” в Бостън, САЩ и водещ автор на публикацията в сп. „Circulation“. "Този анализ установява, че empagliflozin може да удължи живота на подобен пациент средно с 2.5 години." ЗА ДИАБЕТА И СЪРДЕЧНО-СЪДОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ Повече от 425 милиона души по света имат диабет, от които над 212 милиона са недиагностицирани[3]. До 2045 г. броят на хората с диабет се очаква да се увеличи до 629 милиона души по света[3]. Захарният дибет тип 2 е най-честата форма, причиняващ около 90% от случаите на диабет в развитите държави[3]. Диабетът е хронично заболяване, което възниква, когато организмът не произвежда достатъчно или не може да използва по предназначение хормона инсулин[3]. Поради усложненията, свързани с диабета, като висока кръвна захар, високо артериално налягане и затлъстяване, сърдечно-съдовото заболяване е основно усложнение и водеща причина за смърт при пациентите[4,5]. При тях рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания е от два до четири пъти по-голям, отколкото при хората без диабет[5]. През 2017 г. диабетът е причината за четири милиона смъртни случаи в световен мащаб, като водещата е сърдечно-съдово заболяване[3]. Приблизително 50% от смъртните случаи при пациентите със ЗДТ2 по света са причинени от сърдечно-съдови заболявания[6,7]. Преживяемостта на 60-годишен пациент, диагностициран с диабет, може да се съкрати с до 6 години, в сравнение с живота на човек без диабет. А животът на диабетиците на същата възраст, които са преживели миокарден инфаркт или инсулт, може да се съкрати с до 12 години, в сравнение с живота на човек без тези състояния[8]. Американската диабетна асоциация, Европейската асоциация за изучаване на диабета и Канадската диабетна асоциация имат сходст­во в препоръките за лечение при пациенти със ЗДТ2 и атеросклеротично заболяване, а именно прилагане на терапии, за които е доказано, че имат сърдечно-съдови ползи (каквото е и лечението с empagliflozin)[9,10,11].

ЗА EMPA-REG OUTCOME®2 Клиничното изпитване EMPA-REG OUTCOME® е дългосрочно, многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване, с участието на над 7000 пациенти от 42 държави със захарен диабет тип 2, и с установено сърдечно-съдово заболяване. Проучването оценява ефекта от лечението с empagliflozin (10 mg или 25 mg веднъж дневно), добавен към обичайната терапия в сравнение с плацебо, също добавено към стандартната грижа. Обичайното лечение се състои от прием на глюкозопонижаващи средства и кардиоваскуларни медикаменти (включително за контрол на кръвното налягане и холестерола). Първичната крайна цел е съставна и включва времето до настъпване на сърдечно-съдова смърт, нефатален инфаркт или нефатален инсулт. Цялостният профил на безопасност на empagliflozin в проучването EMPA-REG OUTCOME® е сходен с профила му на безопасност, известен от предишни проучвания. ЗА EMPAGLIFLOZIN Empagliflozin е перорален, приеман веднъж дневно, високо-селективен и обратим инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT-2) и първият одобрен за употреба медикамент за ЗДТ2, който включва данни за понижаване на риска от сърдечно-съдова смърт в показанията си[12]. Инхибирането на SGLT2 с empagliflozin при пациентите със ЗДТ2 и високи нива на кръвната захар води до отстраняване на излишната глюкоза с урината. Освен това, лечението с empagliflozin увеличава екскрецията на сол (натрий) от тялото, заедно с вода, и по този начин намалява обемното натоварване в кръвоносната система (т.е. намалява вътресъдовия обем). Глюкозурията, натриурезата и осмотичната диуреза, наблюдавани при терапията с empagliflozin, могат да допринесат за подобряване на сърдечносъдовите резултати[12]. Empagliflozin няма терапевтично показание за пациенти със захарен диабет тип 1[12]. *В България е налична само една дозова форма на empagliflozin: 10 mg[12]. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Библиографската справка съдържа 12 източника и е на разположение в редакцията при поискване.