ХРАНЕНЕ С АДАПТИРАНИ МЛЕКА ЗА КЪРМАЧЕТА СТР. 04
БРОЙ 110 / 03.2023 СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ
НАРАНЯВАНИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА В ХОДА НА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ СТР. 68
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ АЛЕРГОЛОГИЯ И УНГ
ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ И ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ СТР. 22 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ АЛЕРГОЛОГИЯ И УНГ
ДЕРМАТОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ
ДЕРМАТОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ
Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор
Редакционна колегия
Кристиан Лечев
Проф. д-р Георги Христов
Нели Христова 0894 39 99 50
Проф. д-р Анастас Баталов
Проф. д-р Ваня Юрукова
Проф. д-р Диана Попова
Проф. д-р Диляна Вичева
Проф. д-р Димитър Масларов
Проф. д-р Иван Стайков
Проф. д-р Лъчезар Трайков
Проф. д-р Мери Ганчева
Проф. д-р Милена Станева
Проф. д-р Пенка Илиева
Проф. д-р Петър Петров
Проф. д-р Соня Марина
Проф. д-р Цветомир Димитров
Проф. д-р Цеца Дойчинова
Доц д-р Асен Куцаров
Доц. д-р Аспарух Николов
Доц. д-р Борис Тилов
Доц. д-р Валентин Вълчев
Доц. д-р Весела Карамишева
Доц. д-р Гриша Матеев
Доц. д-р Десислава Тодорова
Доц. д-р Желязко Арабаджиев
Реклама
Предпечат и дизайн
Коректор Фотограф Печат
Доц. д-р Иван Цинликов
Доц д-р Ирена Велчева
Доц. д-р Любомир Дурмишев
Доц д-р Мария Атанасова
Доц. д-р Петко Карагьозов
Доц д-р Пламен Павлов
Доц д-р Стоянка Динева
Доц д-р Тодор Попов
Доц. д-р Цветелина Михайлова
Доц. д-р Христина Видинова
Доц. д-р Цветелина Тотомирова
Д-р Александър Алексиев
Д-р Александър Носиков
Д-р Анелия Гоцева
Д-р Борислав Дангъров
Д-р Диана Димитрова
Д-р Екатерина Куртева
Д-р Иво Димитров
Д-р Ина Генева
Д-р Мария Калинкова
Д-р Силвия Скелина
Петя Дулева adv@medmag bg
0894 399 948
Ивомир Коларов
Даниела Петрова
Ива Лалова
Мартин Минев IFO DESIGN
1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора
или авторския колектив с инициали за първо име и пълно -
то фамилно име, с пореден брой цифри Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.
2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия
3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до
4 страници, без резюме, литерат урни източници до 10 заглавия
4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред
5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да
се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за
който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна
способност от 150 dpi
Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.
6. В края на статията могат да се изказват благодарности
към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др
7. Книгописът се дава на отделна страница
8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция
- на български език Той трябва да включва пълния пощ ен-
ски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор
Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходящи да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали
Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти
БРОЙ 110
МАРТ 2023
ISSN: 1314-9709
Адрес на редакцията : София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95
Списание Medical Magazine
е запазена марка на фирма „Ел Креатив“
ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя.
e-mail:
Списанието се обработва в БД „Българска медицинска лите ратура " Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.
Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или
сп Medical Magazine, 1164 София , ул „Плачковица“ 11
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
04 ХРАНЕНЕ С АДАПТИРАНИ МЛЕКА
ЗА КЪРМАЧЕТА
А. Ничева
АЛЕРГОЛОГИЯ И УНГ
08 РИНОСИНУИТИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Сп. Тодоров, Т. Попов, Ор. Стоянов, Д. Попова
12 АЛЕРГИЯ КЪМ ПРОТЕИНА НА
КРАВЕТО МЛЯКО - ОСНОВНИ
КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ И ПРЕПОРЪКИ Д. Христова
18 АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТСЪВРЕМЕННИ АСПЕКТИ В. Матеева, Б. Котевска-Трифунова, Г. Матеев ДЕРМАТОЛОГИЯ
22 ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ И ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЕНСКИТЕ ГЕНИТАЛИИ Й. Велевска, И. Юнгарева, П. Вътов, С. Марина
28 ПРОБЛЕМИ В КЛИНИЧНАТА АНДРОЛОГИЯ Й. Велевска, П. Вътов, А. Баташки, С. Бежанова, И. Юнгарева, С. Марина 40 КАРЦИНОМА БАЗОЦЕЛУЛАРЕ - КЛИНИЧНИ ВАРИАНТИ И ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД А. Чепилев, М. Хитова, Ж. Казанджиева, Н. Цанков
48 КЪРВЕНЕ ОТ ДИВЕРТИКУЛИ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО Й. Ценовски
54 ОРБИТАЛНИ ДЕРМОИДНИ КИСТИ – ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ А. Цеков, А. Канев, Х. Цеков
58 ДИФЕРИНЦИРАН ТИРЕОИДЕН КАРЦИНОМ И ПРОФИЛАКТИЧНА ЦЕНТРАЛНА ШИЙНА ЛИМФНА ДИСЕКЦИЯ Г. Костов
64 КРАТЪК ОБЗОР НА РОБОТИЗИРАНАТА СИСТЕМА (DAVINCI) В ХИРУРГИЧНАТА ПРАКТИКА Г. Костов
68 НАРАНЯВАНИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА В ХОДА НА ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ Г. Костов
СЪДЪРЖАНИЕ
* Ïðèáëèçèòåëíî âðåìå çà ðåäóöèðàíå íà ïðóðèòóñà. Èçñëåäâàíå âúðõó 5910 ïàöèåíòè. Çà 78,6% îò ïàöèåíòèòå óïîòðåáÿâàëè XeraCalm A.D ñàìîñòîÿòåëíî 1 äî 2 ïúòè äíåâíî â ïðîäúëæåíèå íà 7 äíè.
1. Ïðè÷èíåí îò ñóõîòà íà êîæàòà
2. Â ñðàâíåíèå ñ XeraCalm A.D åìîëèåíòíè ïðîäóêòè çà âñåêèäíåâíà óïîòðåáà.
3. Ñàìîîöåíêà ñ ïîìîùòà íà àíàëîãîâà ñêàëà íà 68 ó÷àñòíèöè ñ êîæà ñêëîííà êúì àòîïèÿ è/èëè ëîêàëèçèðàíè ñóõè ó÷àñòúöè ñúñ ñúðáåæ. Îöåíêà íà óñåùàíå çà ñúðáåæ âåäíàãà ñëåä ïðèëàãàíå íà óñïîêîÿâàùèÿ êîíöåíòðàò.
4. Îöåíêà íà Õèäðàòèðàù èíäåêñ ñëåä åäíîêðàòíî ïðèëîæåíèå - 20 ó÷àñòíèöè.
5. Îöåíêà íà ëèïèäíèÿ èíäåêñ ñëåä åäèíè÷íî ñòàíäàðòèçèðàíî ïðèëîæåíèå íà óñïîêîÿâàùèÿ êîíöåíòðàò ñïðÿìî íåòðåòèðàíàòà êîíòðîëíà çîíà ñðåùó 2 êîíêóðåíòíè ïðîäóêòà íà 1÷., 2÷., 4÷. è 6÷. - 20 ó÷àñòíèöè.
за здрава кожа
А. Ничева, д.м. Детска клиника, Втора МБАЛ - София
Въпреки че естественото хранене с майчина кърма е най-физиологична форма за хранене, необходима за растежа, и отговаряща на възможностите за храносмилане и резорбция на кърмачетата, все повече деца още от първите месеци след раждането преминават на изкуствено хранене с адаптирани млека. На пазара са налични необходимите адаптирани формули, като се разширява предлаганата гама адаптирани млека за кърмачета със специфични нужди в определена възраст. Разработват се на база най-близко съдържание на белтъци, мазнини и въглехидрати до това в майчиното мляко и допълнително се обогатяват с пребиотици, микронутриенти и ПНМК, необходими за растежа на кърмачетата.
ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРЕДИМСТВА НА АДАПТИРАНИТЕ МЛЕКА • Адаптираните млека имат пълноценен аминокиселинен профил и съдържание на протеини близко до това в кърмата. Имат висок коефициент на ефективност на белтъка (PER), отразяващ връзката между хранителния внос на белтък и наддаването на тегло.
• Разработват се на база най-близко съдържание на белтъци, мазнини и въглехидрати до това в кърмата и спрямо нуждите на кърмачетата за растеж и развитие в определена възраст.
• Допълнително се обогатяват с витамини и минерали, необходими за растежа.
• Добавянето на пребиотици - галакто-олигозахариди (GOS) и фрукто-олигозахариди (FOS) подобрява честотата и консистенцията на изхожданията, а наличието на активни пробиотични култури - Bifidobacterium lactis, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus fermentum оптимизира чревната флора и подобрява мотилитета на гастроинтестиналния тракт.
• Адаптираните млека се обогатяват с полиненаситени мастни киселини (ПНМК) - линолова, α-линоленова, докозахексаенова и арахидонова киселина. Добавянето на докозахексаенова киселина (ДНА) и арахидонова киселина (ARA) благоприятства развитието на мозъка, зрението и имунната система на кърмачетата[5]. Алфа-ли -
ноленовата киселина се метаболизира до дълговерижна докозахексаенова киселина (ДНА), която е важен елемент за изграждане на клетъчните мембрани на нервните клетки и ретината.
• Адаптираните млека трябва да се изготвят от екологично чисти суровини, да не съдържат ароматизатори, сгъстители, да са бактериално и химически чисти[3]
ХРАНЕНЕ ПРИ ГАСТРО-ЕЗОФАГЕАЛЕН
РЕФЛУКС (ГЕР)
ГЕР е относително често състояние при здрави кърмачета, при недоносени се наблюдава по-често. Дължи се на забавено функционално съзряване на гастро-езофагеалния сегмент, проявява се с повръщане, регургитации и „синдром на мократа възглавница”. В 85% от случаите физиологичният ГЕР преминава със съзряването на долния езофагеален сфинктер до 6-12-мес. възраст[1]. При невъзможност за кърмене се препоръчва хранене с антирефлуксно мляко. Кърмачето се поставя под наклон от 30-45° по време на сън, млякото се сгъстява с клей от рошкови, който е с добър вискозитет и водна разтворимост. За тази цел има подходящо разработени адаптирани млека - антирефлуксни (AR) формули. Храненето с антирефлуксно (AR) мляко води до редуциране честотата на епизодите на рефлукс и регургитации.
ХРАНЕНЕ ПРИ АЛЕРГИЯ И НЕПОНОСИМОСТ КЪМ ПРОТЕИНИТЕ НА КРАВЕТО МЛЯКО Установяват се диспептични симптоми, рефлукс и диария след прием на краве мляко,
често в съчетание с атопичен дерматит. В кърмаческа възраст лигавица -
та на червата е пропусклива за висо -
комолекулни протеини и при тип 1
алергия към хранителни протеини в
серума се откриват IgE антитела сре -
щу белтъка на кравето мляко и еози -
нофилия. При IV тип имунологична
реакция на хранителна непоноси -
мост не се откриват антитела, но се
развива субтотална вилозна атрофия
при хранене с краве мляко. Спира се
храненето със стандартна формула
адаптирано мляко и с кисело мляко и
се преминава на хранене със специ -
ално разработени адаптирани фор -
мули с екстензивно хидролизиран
суроватъчен протеин с късовериж-
ни аминокиселини, без β-лактоглобу-
лин. Толерансът към мляко най-често
се възстановява до 3 год. възраст.
ХРАНЕНЕ ПРИ ЛАКТОЗНА
НЕПОНОСИМОСТ
Проявява се с колики, метеоризъм
и диария 30 мин. до 2 ч. след прием
на мляко, свързва се с преходен или
вроден ензимен дефицит на лакта -
за в кърмаческа възраст[4]. Кърма -
четата са неспокойни, с балониране
на корема, повръщане и диспеп -
тични изхождания с кисела мириз -
ма. Храненето е с безлактозно мля -
ко (lactose free адаптирани формули)
и безмлечни каши. С положителен
ефект е приемът на вит. Д и на про -
биотици, които стимулират растежа на лактоза-метаболизиращите бактерии и облекчават усвояването на млечните въглехидрати.
СПОРЕД СПЕЦИФИЧНИТЕ НУЖДИ
НА КЪРМАЧЕТО СА РАЗРАБОТЕНИ
РАЗЛИЧНИ ФОРМУЛИ АДАПТИРАНИ
МЛЕКА
▪ Адаптирани формули с хидролизиран протеин, намалено съдържание на лактоза и модифицирани мазнини, лесни за храносмилане, подходящи при кърмачета с колики и запек.
▪ НА формули с частично хидролизирани протеини за намаляване риска от развитие на алергия.
▪ Адаптирани формули с екстензивно хидролизиран суроватъчен протеин с късоверижни аминокиселини, без казеин и β-лактоглобу-
лин за диетотерапия при алергия към белтъка на кравето мляко и хранителен интолеранс.
▪ Безлактозни формули за диетично хранене при кърмачета с остър гастроентерит или лактозна непоносимост.
▪ Антирефлуксни формули със сгъстител клей от рошкови за кърмачета с ГЕР и чести регургитации.
▪ Адаптирани формиули с оптимален състав за недоносени, за доносени кърмачета от 0-6 мес. възраст, 6-11 мес. възраст, за деца на 1-2 год. и 2-3-год. възраст.
Оптимизират се технологиите на производство, съответно качеството и състава на адаптираните млека като се разширява предлаганата гама адаптирани формули.
Необходима е образователна култура на майките, стимулиране продължителността на кърмене на фона на правилни практики на захранване [7,8,11] в кърмаческа възраст с цел подобряване на здравния статус, растежа и развитието на децата.
За некърмещите майки храненето на кърмачетата продължава с адаптирани млека, предвид което се разработват разнообразна гама адаптирани формули, подходящи за специфичните нужди на кърмачета за определена възраст.
Храненето с адаптирано мляко и своевременното захранване на кърмачетата намалява риска и честотата на железен дефицит и желязодефицитна анемия, вит. Д недоимъчен рахит, малабсорбция и микронутриентни дефицити.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Куманова Р. Гастро-езофагеален
рефлукс (ГЕР). Болести на хранопровода, стомаха и
дванадесетопръстника. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 267
2. Министерство на здравеопазването, Наредба 23 за физиологичните норми за хранене, ДВ, бр.63, 2005
3. Маринова М. Хранене на кърмачето. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 78-82
4. Ничева А. Лактозна непоносимост в кърмаческа и ранна детска възраст. Медикал, бр. 12, 2014, 54-56
5. Ничева А. Хранене, хранителен и здравен статус на децата от ромски произход до 2 годишна възраст от община Самоков. Дисертация. София, 2013, 19-27, 204-206
6. Петрова С. и кол. Национален център по опазване на общественото здраве. Национално проучване на храненето на кърмачета и малки деца до 5
годишна възраст и отглеждането им в семейството, част 1, НЦООЗ, 2009
7. Петрова С. Рангелова Л. Научна база за актуализиране на указанията
за хранене на кърмачетата и малки
деца в България. Девети Национален конгрес по хранене и диететика с международно участие: Науката за хранене между дискусиите и
доказателствата, Програма и сборник резюмета, Българско дружество по хранене и диететика, 2011, 90-91
8. Петрова С. Рангелова Л. Препоръки за здравословно хранене на кърмачета. Национален план за действие „Храни и хранене” 2005- 2010, НЦООЗ, МЗ, София, Булвест-София АД, 2008, 3-11
9. Michaelsen K. Weaver L, Branca F, Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European regions with emphasis on the former Soviet countries. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen,
WHO Regional Publications, European Series, № 87, 2003
10. World Health Organization, Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding, Report of an expert consultation, Geneva, Switzerland, 28-30.03.2001
11. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003
12. WHO, Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child, World Health Organization, 2001
Сп. Тодоров, Т. Попов, Ор. Стоянов, Д. Попова
Катедра по УНГ болести, МУ - София, Клиника по УНГ болести, УМБАЛ
„Царица Йоанна - ИСУЛ“
стрите риносинуити представляват остро възпаление на околоносните кухини най-често на етмоидален лабиринт, максиларния синус (поради анатомичните особенности и лошия дренаж), фронтален синус, при засягане на повече от един синус говорим за пансинуит. Острият
бактериален синуит представлява ус-
ложнение на около 5-10% от инфекциите на горните дихателни пътища.
Благоприятстващи фактори за развитието на острите риносинуити са
възраст, отглеждане в детски колективи, сезонност, алергии, зъбни инфекции, първичен физиологичен имунен дефицит. Допълнителни фактори са ниските нива на някои от IgG - достигат норма едва към 10-годишна възраст, увеличена заболеваемост от ОВИ, родители пушачи, генни мутации, като муковисцидоза (cystic
Острият риносинуит в детска възраст зависи от появата и развитието на синусите, които започват своето развитие в ембрионалния период и завършват до 20-21-годишна възраст. Максиларните синуси при раждане са с обем около 0.5-3 сm и до 7-8 год. достигат нивото на пода на носа. Етмоидалните синуси са само лигавични гънки при раждане, започват развитието си след 5-месечна възраст и към 4 години се оформя лабиринт от няколко клетки. Сфеноидалните синуси при раждане са около 2-3 mm, като разширение на носните кухини нагоре и назад и до 6-7-годишна възраст трудно се идентифицират. Фронталните синуси нарастват от предните етмоидални клетки, като до 5-6 години достигат нивото на горната орбитална стена. Ангажирането на синусите се улеснява от увеличаването и сгъстяването на секрецията и промяна на цилиарната активност. fibrosis), унаследяване (първична цилиарна дискинезия) и гастроезофагеален рефлукс.
Предразполагащи условия са изкривявания на септума, увеличена аденоидна вегетация, алергии, ексудативна диатеза и др. При резки
промени на налягането, баросинуити с инфектиране на отлепената лигавица.
Етиологичните нокси са стрептококи, стафилококи, пневмококи, протеус, анаероби, и др. Пътят на проникване на инфекцията е по съседство през
естествените отвори (остра хрема), хематогенен (при остри инфекции грип, тиф, скарлатина) и по съседство (след травми, пулпити и периодонтити на 5, 6 и 7 горни зъби).
Острият риносинуит е остро, дифузно възпаление на назалната и на синусната лигавица.
Нормалните синуси са с отворен остиум, нормална секреция и дренаж, което осигурява
защита от вирусни, гъбичкови и бактериал -
ни инвазии. Секрецията е течна, с антитела и
имуноглобулин А, а мукоцилиарният клирънс
е ефективен и предпазва лигавицата от увре -
ди. Инфекциите на горните дихателни пъти -
ща от вирусен произход причиняват мукусна
хиперсекреция, която представлява патологичен отговор на възпалението.
При възпаление секретираният мукус има различни реологични, химични и физични показатели, като по-голям вискозитет "плътен мукус", по-голям обем, по-висока еластичност и различни химични характеристики. Нещо повече, има доказателства, че вирус -
ните инфекции водят до освобождаването на медиатори на оксидативния стрес и проинфламаторни интерлевкини. По този начин се увеличава оксидативният стрес и възпалението по време на остри вирусни инфекции. Това предизвиква по-слаб и по-малко ефективен мукусен клиърънс в резултат на прекомерен вискозитет и еластичност, което пречи на цилиите на епитела да "отстранят" мукуса от клетъчната повърхност. Мукусните плаки, частици и нокси се загнездват в секрета и остават по горния респираторен тракт, вместо да се изчистят от организма чрез ествествените защитни механизми. Бактериите в мукуса могат да адхерират към повърхността на мукозните клетки да се развие инфекция. Наблюдава се освобождаване на свободни радикали от полиморфонуклеарните клетки (ПМНК) и на интерлевкини.
Съществуват различни социални, свойствени и патологични състояния, които могат да спомогнат за развитието на усложнения по време на остри
инфекции на горния респираторен
тракт. Замърсяването увеличава възпалението и оксидативния стрес, редуцира ефикасността на мукоцилиарния транспорт. Активното или пасивното тютюнопушене увеличават възпа-
лението и оскидативния стрес, редуцират ефикаснотта на мукуцилиарния транспорт. Неадекватният хранителен режим редуцира имунологичния отговор. Деца със сериозни заболявания,
АЛЕРГОЛОГИЯ
водещи до имунни нарушения, както и анатомични дефекти.
Патоанатомичните особености са хиперемирана лигавица с оток, с по -
линуклеарна инфилтрирация около съдове и жлези, венозен застой и серозен излив в кухината на синуса. При някаи заболявания секретът може да е хеморагичен или с неприятна миризма, поради анаеробна инфекция или костна деструкция.
ПАТОЛОГОМОРФОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА Макроскопски: Лигавицата е покрита от различен ексудат в зависимост от причинителя: серозен или гноен (най-често), по-рядко хеморагичен. След отмиване на ексудата, лигавицата изглежда оточна (набъбнала) и зачервена.
Микроскопски: Оток и хиперемия с клетъчен инфилтрат от лимфоцити и/или неутрофилни гранулоцити. Съчетанието
оток, хиперемия и еозинофилни гранулоцити се среща при алергичните ринити (елемент от "сенна хрема").
Диагностиката на остър бактериален риносинуит е свързана с клиничните оплаквания, които могат да се групират
като големи или малки фактори.
Големи фактори са назална или постназална секреция, лицева палпаторна болка или увеличено налягане, запушване на носа, конгестия, хипосмия или аносмия, кашлица.
Малки фактори: субфебрилна температура, непродуктивна кашлица през нощта, умора, зъбобол, налягане или пълнота в ушите, главоболие, чести отити.
Диагнозата се поставя при 2 големи или 1 голям и 2 малки фактора; влошаване на симптомите след 5-7 дни; персистиране на големите симптоми повече от 10 дни.
Лечението е свързано с тежестта на заболяването. Необходимо е да се приложи локално и общо лечение. При локалното лечение е необходимо да се прилагат назални промивки, муколитици, навременна антибиотична терапия за адекватно лечение, избягване на хронифициране на заболяването и настъпване на усложнения. Препоръчителната антибиотична терапия е амоксацилин с клаувонова киселина в продължение на минимум 10 дни. Използването на муколитици води до подобряване на мукусния клиърънс, предпазва от бактериална адхезия, подобрява клиничния изход от антибиотичното лечение. Подобряват се характеристиките на мукуса и неговия клиърънс, като се редуцира вискозитетът, еластичността, подобрява се мукуцилиарният клиърънс.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001; 108: 798–808.
2. Espesito S, Principi N. Guidelines fort he diagnosis and treatment of acute and subacute rhinosinusitis in children. J Chemother, 2008; 20: 147–57.
3. Principi N, Esposito S. New insights into pediatric rhinosinusitis. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18 Suppl 18:
4. Leung AK, Keller JD. Acute sinusitis in children: diagnosis and management. J Pediatr Health Care 2004; 18: 72–of antibiotic treatment in rhinosinusitis. Ann Fam Med 2006;
Д. Христова, д.м. НЦЗПБ, НРЛИ, Отдел по Имунопатология и Алергология
Ключови думи: Хранителна аергия, алергия към краве мляко, кърмене, хипоалергенно хранене.
Производството на IgE при бебета на възраст над 6 месеца започва да нараства след излагане именно на хранителни алергени. Поддържането на клинично значимите IgЕ титри изисква непрекъсната В-клетъчна реактивация в отговор на алергенна експозиция. Алергията към кравето мляко засяга приблизително 2.5% от кърмачетата, като толерантност често се достига при приблизително 85% от децата на възраст от 3 до 5 години. IgE медиираните симптоми включват прояви от страна на кожата, дихателния и стомашно-чревния тракт, както и общи прояви. Всички насоки за контрол на алергията към протеини на кравето мляко препоръчват кърменето като идеалното хранене за алергичните бебета.
Хранителната алергия е чес -
то срещана в Европа – ха -
рактерна е за 10% от пе -
диатричната популация и
около 3% от възрастното
население[3]
В-клетките посредством продукци -
ята на специфични IgE антитела зае -
мат централна роля в патогенезата
на IgE медиираната хранителна алер -
гия. IgE антителата окупират мас -
тоцитите и базофилите, свързвай -
ки се с техните високоафинитетни IgE рецептори (FcεRI). Последващото
свързване на алергена с FcεRI-свързан IgE върху мастоцита и базофила
инициира освобождаването на про -
възпалителни медиатори и реализи -
рането на реакцията на свръхчувствителност тип I. Освен като ефектори
В-клетките могат да имат и регула -
торни функции (Breg). Регулаторните
си активности те упражняват основ -
но чрез значителното повишаване на
IgG4 антителата в серума при придо -
биването на имунна толерантност.
Алергията към храни се характери -
зира с променен имунен отговор на
Т-хелпер 2 (Th2) към иначе безобидни хранителни протеини. Сенсибилизацията към хранителни алерге -
ни може да възникне чрез излагане
на алергени както на ниво чревни епителни клетки, така и чрез излагане на алергени върху увредена кожа.
Това е една от причините за висока -
та честотa на хранителната алергия сред пациентите с атопичен дерматит. Атопичният дерматит изглежда
е свързан с по-високи нива на IgE соматична хипермутация (SHM). При бебета с атопичен дерматит е установена по-висока честота на SHM още през първите 2 години от живота[3]
Производството на IgE при бебета на възраст над 6 месеца започва да нараства след излагане именно на хранителни алергени. При кърмачетата тази сенсибилизация се забелязва рано поради съществената й връзка с атопичната екзема, която от своя страна може да се влоши под въздействието на хранителни алергени[6]
Продължителната или периодична В-клетъчна активация и диференциация в плазматични клетки поддържа циркулиращия IgЕ пул. Същото се предполага и за специфичните към хранителни алергени IgE, които се редуцират количествено при повече -
то (но не при всички) пациенти, сенсибилизирани към яйчен белтък и бетъка на кравето мляко след 3-месечна елиминационна диета. Поддържането на клинично значимите IgЕ титри изисква непрекъсната В-клетъчна реактивация в отговор на алергенна експозиция[7]
Диагнозата на хранителна алергия започва с подробна анамнеза, изготвяне на списък на съмнителните храни, количеството храна, предизвикващо реакция, времето между експозицията и реакцията, клиничните прояви, редукцията на симптомите след елиминиране на съмнителната храна и общата продължителност на симптомите след всяка експозиция. Всичко споменато се допълва от писмен запис на хранителния прием. Наличието на съпътстващи атопични заболявания като астма, атопичен дерматит и алергичен ринит предполага повишен риск от хранителна алергия[2]
Рисковите фактори, свързани с развитието на хранителна алергия, включват лична или фамилна анамнеза за атопия или хранителна алергия, консумация от майката на ос -
In Vivo тестове
Това включва хранителен план, който елиминира храна или група
храни, за които се смята, че предизвикват проявите. Премахване -
то им за определен период от време и последващото им повторно
Фиг. 1
In vivo и in vitro тестове за идентифициране на IgE-меиирани хранителни алергии
Елиминационна диета
въвеждане позволява да се идентифицират храните, причиняващи симптоми. Елиминирането на 6 храни: яйца, соя, краве мляко, пшеница, морски дарове и фъстъци/ядки, може да бъде терапевтично и диагностично при EoE.
Орален провокационен тест
Кожен тест с убождане
Skin prick test (SPT)
Skin Prick by Prick (PbP)
Atopy Patch Test (APT)
In vitro тестове
Общ IgE (tIgE)
Детекция на алерген-специфичен IgE (sIgEs)
Radioallergoimmunosorbent (RAST)
Компонент базирана диагностика (CRD)
Базофилен активационен тест (BAT)
Златен стандарт за диагностика на хранителна алергия. Състои се в прилагане на подозираната храна в установени дози при проследяване на клиничния отговор в защитена клинична среда.
Открива наличието на sIgE, свързан с мастоцитите.
Тест с убождане, извършен с прясна обработена или сурова храна.
Съмнителната храна се нанася директно върху кожата и се отстранява след 48-72 часа за изследване на не-IgE (клетъчно-медииран) или смесен IgE/клетъчно-медииран отговор.
Общата концентрация на IgE в кръвта е полезна за оценка на общия фон, но не идентифицира специфични тригери.
Анализ на белязани с флуоресцентни ензими антитела измерва количествено нивата на sIgE. Стойностите могат да корелират с клиничните прояви.
Използва пречистени естествени или рекомбинантни алергени за откриване на sIgE антитела срещу отделни алергенни молекули.
BAT измерва експресията на активационни маркери на повърхността на базофилите след кръстосаното свързване на IgE, свързан с IgE рецептор с висок афинитет (FcεRI) от алерген или анти-IgE.
новни хранителни алергени по време на бременността или кърменето, атопичен дерматит и епидермална експозиция на хранителни алергени[2]
Няколко проспективни епидемиологич -
ни проучвания сочат алергията към кравето мляко като засягаща приблизително 2.5%
от кърмачетата, като толерантност често се достига при приблизително 85% от децата на възраст от 3 до 5 години[2]. Докладвано е
и разпространение между 0.54 и 4.9%, което варира в зависимост от региона и вида на хранене (майчино мляко и адаптирано хранене)[4]
Естествени алтернативни млека от бозайни -
ци, като козе или овче, са лоши заместители, тъй като повече от 90% от алергичните към кравето мляко деца реагират кръстосано и към тях[2]
IgE антителата могат да бъдат насочени към различни потенциални алергенни протеини в кравето мляко. Основно са насочени към казеин и суроватъчни протеини. IgE медиира -
ната алергия към краве мляко при кърмачета показва повишен риск от развитие на други хранителни алергии (до 50%) и инхалаторни алергии (до 80%) от случаите. Клинично е установено, че алергичните към краве мляко деца могат да понасят малки количества от протеина на кравето мляко, например в печива. Бебетата с алергия към краве мляко обикновено добре понасят хидролизираните
формули на базата на протеин от краве мляко (приблизително 98%) или соя (приблизително 85%). Според Американската академия
по педиатрия соята не може да се приеме за добър заместител в първата година от живота. Между 13% и 20% от децата с IgE медиирана алергия към протеина на кравето мляко реагират и на говеждо месо[2,5]
Алергията към протеина на кравето мляко се разглежда като общ термин за различни заболявания с различни симптоми, патофизиология и лечение и може да бъде допълнително класифицирана като имуноглобулин Е (IgE)-медиирана хранителна алергия, не-IgE медиирана хранителна алергия или смесен тип хранителна алергия[5] .
IgE-медиираните реакции обикновено се появяват веднага след нахранването, докато не-IgE медиираните се забавят до 48 часа до клиничната си изява. IgE медиираните симптоми включват прояви от страна на кожата, дихателния и стомашно-чревния тракт, както и общи прояви. Времето им на проява ги прави лесно разпознаваеми, докато диагнозата не-IgE медиирана алергия към кравето мляко може да представлява истинско предизвика -
телство предвид забавената поява на симптомите, която се припокрива с други често срещани педиатрични прояви на функционални стомашно-чревни разстройства, като колики или заболявания като гастро-езофагеалния рефлукс или дори инфекции[4]
Няма специфичен симптом за този тип алергия, тъй като всяка негова проява може да бъде причинена от множество състояния.
Симптомите включват: уртикария, подуване на устните и лицето, а в тежкия случайанафилаксия. За разлика от това, не-IgE-медиираните прояви може да се проявят с широк спектър от стомашно-чревни и системни симптоми, включително повръщане или регургитация, диария, ректално кърве -
не, затруднения при хранене и общи симптоми като постоянен плач, проблеми със съня
и произтичащо от всичко това забавено раз -
витие. Спектърът на не-IgE медиираните състояния включва и проктоколит, индуциран от хранителни протеини, ентеропатия и ентероколит. Синдромът на еозинофилния езофагит също е признат за преобладаващо не-IgE медиирано състояние в чиято патогенеза се дискутира участието на IgG4. Ентероколитът, индуциран от хранителни протеини е не-IgE-медиирана хранителна алергия с повтарящо се продължително повръщане, което започва приблизително 1 до 4 часа след поглъщане на храна. Повръщането често е придружено от летаргия и бледост и може да бъде последвано от диария. Забавеното начало и липсата на кожни и респираторни симптоми предполагат системна реакция, различна от анафилаксията. Проучвания, търсещи диагностично приложими биомаркери на базата на изследване на фекални проби, се фокусират върху: фекален калпротектин, α-1 антитрипсин, β-дефензин, TNF-α, фекален IgA, невротоксин, получен от еозинофили и еозинофилен катионен протеин. Измерването на специфични за храните IgG и IgG4 антитела все още нямат своята потвърдена диагностична точност. Ролята на IgG4 в патофизиологията на еозинофилния езофагит, предимно не-IgE медиирано заболяване, се нуждае от допълнително изясняване[4].
Продължителната елиминационна диета, особено когато включва основни групи храни, трябва да бъде внимателно следена с течение на времето, тъй като може да доведе до нарушения в храненето и понижено качество на живот. В идеалния случай трябва да влезе в съображение толерантността, която е различна за всяка храна и може да се промени с времето. Следователно са необходими
периодични преоценки, детектиращи развитието на толерантност и стоящи в основата на разширяването на диетата. Диетичните режими трябва да се основават на замяната на храни, към които пациентът не е алергичен с включване на протеини, витамини и минерали за предотвратяване на дефицити. Това прави хранителната алергия далеч по-сложен за управление
процес при децата в сравнение с възрастните. Въпреки че повечето IgE-медиирани алергии отзвучават на възраст от 5 до 10 години, те представляват основен проблем за здравето и социалния живот сред децата. Епидемиологично IgE-медиираните
алергии са по-чести и персистиращи във времето в сравнение с другите форми на имунологични
реакции към храната, които отзвучават средно през първите 3 години от живота. Кравето мляко е една от основните храни на детската възраст (единствената
през първите месеци от живота на бебето, което не е кърмено), но в същото време е основният алерген, общ за всички форми на хранителни алергии. В случай на алергия към краве мляко избор е замяната с хидролизирани формули от краве мляко, за които редица проучвания потвърждават адекватния прием на хранителни вещества и добрата поносимост при приложението им. При персистиращи симптоми (анафилаксия, тежко стомашно-чревно кървене и др.)
избор е формула на базата на аминокиселини. Някои от тези продукти съдържат пробиотични добавки (като Lactobacillus rhamnosus GG), за които е доказано, че редуцират клиничните прояви и индуцират дългосрочната индукция на толерантност при кърмачета с алергия към протеина на кравето мляко или други алергии. Докато детето расте, кравето мляко понякога се замества с друг животин -
ски или растителен източник на мля -
ко, като адаптирано мляко на базата
на соя. Тези навици (понякога пре -
дизвикани от общия „страх от алер -
гии“) могат да доведат до вредни
хранителни последици като дефицит
на калций и витамин D или излагане
на фитоестрогени и сенсибилиация
към соя. Klemola et al. в рандомизи -
рано проучване установяват, че соята
може да бъде по-слабо поносима от
екстензивно хидролизираните фор -
мули, особено при бебета под 6 ме -
сеца. Две рандомизирани контроли -
рани проучвания изтъкват оризовия
хидролизат като добре поносим при
бебета с алергия към протеина на
кравето мляко[1]
Препоръки за превенция на алер -
гии на Комитета по хранене на Аме -
риканската педиатрична академия, 2000 г.
Бебетата с висок риск за развитие на
алергия - фамилна анамнеза за алергия (и двамата родители родители,
братя и сестри), трябва да бъдат кър -
мени или да се прилагат хипоалер -
генни формули при нужда от изкуст-
вено хранене. Все още не са налични
окончателни проучвания, които да
позволят окончателни препоръки.
Въпреки това, следните препоръки
изглеждат разумни понастоящем:
• Кърмещите майки трябва да продължат да кърмят през първата година от живота на детето. При нужда от дохранване да се използват хипоалергенни формули като допълнение към кърменето.
• Майките трябва да спазват опре -
делени хранителни навици, свързани с ограничаване на консумацията на фъстъците и ядките (например орехи); на яйцата, кравето мляко, рибата по време на кърмене.
• Твърдите храни не трябва да се
въвеждат в диетата на високорисковите бебета до 6-месечна възраст, като млечните продукти се отлагат до 1 година, яйцата до 2 години, фъстъците, ядките и рибата до 3-годишна възраст.
• Не са необходими ограничения в диетата на майката по време на бременност, с възможно изключение на фъстъците.
• Кърмещите майки на споменатата рестриктивна диета трябва да се субституират с допълнителни минерали (калций) и витамини[2,5]
Препоръки за превенция на алергии от Европейското дружество по алергология и клинична имунология и Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене, 1999 г.
Бебетата с висок риск за развитие на алергия - фамилна анамнеза за алергия (и двамата родители родители, братя и сестри), трябва да бъдат кърмени или да се прилагат хипоалергенни формули при нужда от изкуствено хранене.
• Кърменето през първите 4-6 месеца от живота може значително да намали честотата на алергичните прояви и е силно препоръчително.
• Допълнителните храни не трябва да се въвеждат преди петия месец
от живота.
• При кърмачета на изкуствено хранене с документирана фамилност
за атопия (засегнат родител или брат/сестра), се препоръчва изключително хранене с адаптирано мляко с потвърдена намалена алергенност.
• Необходими са повече проучвания, сравняващи превантивните ефекти на формули, които имат силно намалена алергенност с формули, които имат умерено намалена алергенност.
• Няма убедителни доказателства в подкрепа на използването на формули с намалена алергенност за превантивни цели при здрави бебета без фамилна анамнеза за алергично заболяване[2]
Всички насоки за контрол на алергията към протеини на кравето мляко препоръчват кърменето като идеалното хранене за алергичните бебета.
При кърмачета с персистиращи симптоми се препоръчва 2–4-седмична елиминационна диета на майката като повторното въвеждане на протеина на кравето мляко е от решаващо значение за потвърждаване на диагнозата и за избягване на ненужна и продължителна диета. Когато кърмата не е налична или е недостатъчна, насоките са за преминаване към хипоалергенните формули, които се толерират от 90% от бебетата с алергия към кравето мляко съобразно степента на протеинова хидролиза[4].
1. Gargano, D.; Appanna, R.; Santonicola, A.; De Bartolomeis, F.; Stellato, C.; Cianferoni, A.; Casolaro, V.; Iovino, P. Food Allergy and Intolerance: A Narrative Review on Nutritional Concerns. Nutrients 2021, 13, 1638. https://doi.org/10.3390/ nu13051638.
2. Jean A. Chapman, MD; I. Leonard Bernstein, MD; Rufus E. Lee, MD; John Oppenheimer, MD; Associate Editors: Richard A. Nicklas, MD; Jay M. Portnoy, MD; Scott H. Sicherer, MD; Diane E. Schuller, MD; Sheldon
L. Spector, MD; David Khan, MD; David Lang, MD; Ronald A. Simon, MD; Stephen A. Tilles, MD; Joann Blessing-Moore, MD; Dana Wallace, MD; and Suzanne S. Teuber, MD, Food allergy: a practice parameter, ANNALS OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY, VOLUME 96, MARCH, 2006
3. Pattraporn Satitsuksanoa1 | Monique Daanje1 | Mübeccel Akdis1 | Scott D. Boyd2,3 | Willem van de Veen1,4, Biology and dynamics of B cells in the context of IgE-mediated food
allergy, Allergy. 2021;76:1707–1717., DOI: 10.1111/all.14684
4. Yvan Vandenplas 1 Helen A Brough2–4 Alessandro Fiocchi5 Mohamad Miqdady6 Zakiudin Munasir7 Silvia Salvatore8 Nikhil Thapar9 Carina Venter10 Mario C Vieira 11 Rosan Meyer, Current Guidelines and Future Strategies for the Management of Cow’s Milk Allergy, Journal of Asthma and Allergy 2021:14 1243–1256.
5. Zepeda-Ortega B, Goh A, Xepapadaki P,
Sprikkelman A, Nicolaou N, Hernandez REH, Latiff AHA, Yat MT, Diab M, Hussaini BA, Setiabudiawan B, Kudla U, van Neerven RJJ, Muhardi L and Warner JO (2021) Strategies and Future Opportunities for the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow Milk Allergy. Front. Immunol. 12:608372. doi: 10.3389/fimmu.2021.608372
6. Chun Ying Wong1,6, Kuo WeiYeh2,6, Jing Long Huang2,3, Kuan Wen Su4 , Ming HanTsai4 Man Chin Hua4 , Sui Ling Liao4
Shen Hao Lai5 Li Chen Chen2,3 & Chih Yung Chiu5*, Longitudinal analysis of total serum IgE levels with allergen sensitization and atopic diseases in early childhood, Scientifc Reports | (2020) 10:21278, https://doi. org/10.1038/s41598-020-78272-8
7. Satitsuksanoa et all, Biology and Dynamics of Bcell in the context of IgE- mediated food allergy, Allergy.2021;7, 6:1707-1717 http:// www.wileyonlinelibrary.com/journal/all, http://doi.org/10.1111/all.14684
Бебешки мокри кърпички
Продуктите за почистване на кожата на новородени и кърмачета трябва да бъдат с неутрално pH (pH 5,5 - 7), без аромат, без алкохол, да не съдържат консерванти, детергенти, емолиенти и нетипични за кожата вещества, или да са с минимални количества от тях. Особено важно е да допринасят за запазването на бариерната функция на кожата.
WaterWipes не само почистват по-добре от памук и преварена вода, но вече и клинично доказано облекчават симптомите и намаляват продължителността на подсичането на „бебешкото дупе“. Почистването с WaterWipes намалява с > 80% дерматита от пелени.
The BaSICS (Baby Skin Integrity Comparison Survey) study: A prospective experimental study using maternal observations to report the effect of baby wipes on the incidence of irritant diaper dermatitis in infants, from birth to eight weeks of age.
Проучването BaSICS за състоянието на бебешката кожа, проследявано от акушерки и майки под контрола на неонатолози в реална среда е проведено сред 698 бебета, разделени в 3 групи, в зависимост от използваните почистващи кърпички. Проучването показва, че бебетата, почиствани с WaterWipes, развиват по-рядко и с по-кратка продължителност обрив в зоната
на пелените, в сравнение с бебетата, почиствани с другите марки бебешки кърпички.
Това е първото по рода си проучване, което доказва, че употребата на определен вид бебешки мокри кърпички, не само е безопасно, но може да повлияе положително на състоянието на кожата на новородените.
*И трите марки кърпички са представени на пазара, като меки, нежни и подходящи за кожата на новородени. Третата марка съдържа само два компонента (99,9% H2O & 0.01% Grapefruit seed extract) и следователно е с най-малко съставки в сравнение с другите две марки. Сравнява се честотата и продължителнос-
тта на дерматит от пелените (DD) при бебета на възраст от 0 до 8 седмици, почиствани с трите марки бебешки кърпички
Фиг.1 Честотата на дерматит в зоната на пелените
Фиг. 2 Продължителност на дерматита от пелени Марка 1
1 day 1.48 days 1.69 days
всички бебета, почиствани с марка 3 (238), само 19% са развили обрив от пелените, което е по-рядко в сравнение с бебетата, почиствани с марка 1 (233), където обривът от пелени се появява при 25% от изледваните и марка 2 (227) - 30% от наблюдаваните новородени1
0.001)
При бебетата, почиствани с марка 3* продължителността на обрив в зоната на пелените е близо с 50% по-малка, спямо тази при бебетата, почиствани с другите макри бебешки кърпички1
* Марка 3 - WaterWipes (кърпичките с най-малко съставки, взели учстие в проучването)
A Quality Improvement Approach to Perineal Skin Care: Using Standardized Guidelines and Novel Diaper Wipes to Reduce Diaper Dermatitis in NICU Infants
Първо1 по рода си клинично изследване, направено сред 1070 преждевременно родени бебета, показва че бебешките кърпички Water Wipes® ограничават появата, облекчават тежестта на симптомите и съкращават продължителността на дерматитит от пелени (dd) при преждевременно родени бебета Използването на осъвременени стандартни практики за грижа за кожата на перинеума, заедно с почистващи бебешки кърпички с минимално количество съставки и високо съдържание на вода (WaterWipes), намалява честотата на обривите от пелени със 17% (фиг.1), а тежестта на симптомите при наличен обрив - с 35%.
Продължителността на тежкия обрив от пелени се намалява с 57% - до 3,5 дни, при средна продължителност 6,2 дни - от общо 100 дни на наблюдение на бебетата (фиг. 2).
WaterWipes1 се понасят добре от преждевременно родени бебета, включително тези, по-малки от 30 гестационна седмица (11% от наблюдаваните бебета).
17%
Reduced overall diaper dermatitis incidence in premature babies by 17%
35%
57 % Фиг. 2
В. Матеева1 , Б. Котевска-Трифунова2, Г. Матеев3
1Отделение по Кожни и венерически болести, ВМА - София
2Отделение по Кожни и венерически болести, "Аджибадем Ситиклиник Болница Токуда"
3Катедра по Дерматология и венерология, Медицински Факултет, Медицински Университет - София
Атопичният дерматит (АД) е хронично възпалително заболяване на кожата с изява в детска възраст. Дължи се на нарушение в епидермалната бариера в съчетание с имунни дисфункции. Представлява първата проява на т.нар. „атопичен синдром”, който включва и други заболявания с алергична патогенеза като хранителни алергии, алергичен ринит, алергичен конюнктивит и бронхиална астма[1].
АД засяга около 20% от децата, като обикновено първата манифестация на заболяването е преди 5-годишна възраст. При до ¼ от случаите АД не преминава спонранно и персистира в зряла възраст[2]. В последните години нараства интересът към промените в нормалната кожна флора и развитието на атопичния дерматит. Прогрес бележи и терапията на това заболяване.
РОЛЯ НА КОЖНИЯ МИКРОБИОМ
Микробиомът представлява съвкуп-
ността от всички протобактерии, бактерии, вируси и гъби, които нормално
обитават човешката кожа и лигави-
ци. Техният генетичен материал пре-
вишава повече от 100 пъти човешкия
геном. Съставът на микробиома е ин-
дивидуален, променя се с върастта и
посредством епигенетични механизми
влияе върху човешкото здраве[4]. Дока-
зано е, че промените в кожния микро-
биом влиаят върху взаимодействието
между човешкия геном и факторите на
околната среда и по този начин модулират генната експресия, имунитета и
защитната функция на кожата.
Видът на бактериите, които обитават
повърхностния рогов слой на кожа -
та, зависи от ендогенни и екзогенни фактори като степента на влажност и омазняване на кожата. В богатата на себум кожа преобладават Propionibacteria spp., Corynebacteria spp., други Actinobacteriales spp., Staphylococci spp; в местата на мацерация - Corynebacteria spp., Staphylococci spp., b-Proteobacteria, g-Proteobacteria; в сухата кожаb-Proteobacteria, Corynebacteria spp., Flavobacteriales[4]
Staphylococcus epidermidis представлява доминиращият вид върху кожната повърхност при здрави индивиди. Той има способността да инхибира растежа на Staphylococcus
aureus. Последният и по-точно неговият суперантиген са част от патогенетчната верига при АД. Нарушението в нормания състав на кожния микробиом е самостоятелен независим фактор за развитието на АД[5] . При над 90% от пациентите с АД се наблюдава свръхколонизация със S. аureus[3]. От друга страна, колонизацията със S. еpidermidis и S. сohnii през първата година от живота има важно протективно значение[6]
СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ
Според консенсуса за лечение на АД на Българското дерматологично дружество[7] съвременната терапия включва:
Локални кортикостероиди (ЛКС) Обикновено с тях се стартира терапията на умерено тежкия и тежкия АД. По правило при деца употребата на мощни и свръхмощни локални кортикостероиди се избягва. Използват се слаби (fluocinolone 0.01%; hydrocortisone butyrate 0.1%, hydrocortisone 1% и 2.5%) и средно потентни кортикостероиди (betamethasone valerate, desoximetasone 0.05%, fluocinolone acetonide 0.025%) във форма според морфологичния вариант на заболяването. При остри подмокрящи и подостри кожни лезии се прилагат под формата на млека и кремове, а при изразена сухота и лихенификация –унгвенти.
ЛКС се използват средно 5-7 дни за овладяване на остра екзема и 4-6 седмици за постигане на ремисия при хроничен АД. Нанасят се 30 минути преди прилагане на емолиент. Съотношението на употребявания
ЛКС и емолиента трябва да отговаря приблизително на 1:10[7] .
Необходимо е да се обясни на пациента или родителите количественото дозиране на ЛКС. От полза е правилото, че количеството ЛКС, отговарящо на една "fingertip" единица (първата фаланга на показалеца) е достатъчно за площ с размер 100 см2 или приблизително с размера на една длан[7] Употребата на ЛКС е лимитирана по отношение на продължителност на употребата и площта, върху която се прилагат. Прекалената им употреба може да доведе до локална атрофия на третираната кожа, а системната резорбция при продължително третиране може да повлияе върху хомеостазата на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и с това сериозно да застраши здравето на детето. Локални калциневринови инхибитори (КНИ)
Локалните КНИ са ефективна алтернатива на кортикостероидите при лечението на АД. Съществуват два медикамента от тази група: pimecrolimus крем (1%) и tacrolimus унгвент (0.03% и 0.1%)[7] .
-77%
редуциране на
пруритуса за 2 дни**
толерантност
Формула с 0% консерванти
Технология стерилна козметика
емолиентна грижа за кожата СРЕЩУ РАЗЧЕСВАНЕ
Суха кожа, склонна към АТОПИЧНА ЕКЗЕМА
Тъй като не причиняват атрофия на
кожата, тези лекарствени средства са от особена полза при лечение на екзацербациите на AД, засягащи лицето, включително и периоралната и
периорбиталната област.
Прилагат се два пъти на ден до пре -
минаване на екземата. Препоръчва се
нанасяне 2 часа преди или след прилагане на емолиент. При проактивно
лечение за профилактика на рециди-
вите приложението е два пъти сед-
мично. За определяне нужното коли-
чество медикамент отново се прилага
правилото за "fingertip" единица (пър -
вата фаланга на показалеца)[7]
Обкновено терапията се стартира с
ЛКС и след това се преминава към
КНИ. Начало на терапията само с КНИ
рядко е успешно.
Емолиенти
Eмолиентите са част от основната те -
рапевтична стратегия при пациенти с
АД. Те се използват не само за симп -
томатично лечение, но и за етиопато -
генетично - като средства, укрепва -
щи кожната бариера[7] .
За идеално се смята нанасянето на
емолиенти на 4 часа или поне 3-4
пъти на ден.
Емолиентите трябва да бъдат при -
лагани в достатъчно количество – за
емолиентен крем/унгвент се изисква
минимум от 250 г седмично при деца
и 600 г седмично при възрастни[7]
ЛКС, КНИ и емолиенти представляват гръбнака на терапията на АД. Те притежават способността да възстановяват кожната бариера и да нормализират кожния микробиом[8,9,10].
Локални антибиотици Прилагат се единствено в случай на импетигинизация - самостоятелно
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Матеева В, Матеев Г, Казанджиева Ж. Епидемиология на атопичния дерматит. Практическа педиатрия 2017;3:22-24.
2. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005; 352(22):2314–2324.
3. Wollina U. Microbiome in atopic dermatitis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2017 Feb 22;10:51-56..
4. Costello EK, Lauber CL, Hamady M, Fierer N, Gordon JI, Knight R. Bacterial
или в комбинирани препарати с ЛКС[7]. Подобно на антисептиците, те намаляват колонизацията на кожата със S. аureus, но не възстановяват нормалния кожен микробиом[3,11]
СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ Монотерапията със системни антибиотици е подложена на историческа преоценка. Широко използвана в миналото и все още препоръчвана по клиничната пътека за атопичния дерматит, в днешно време тя има минимално значение. Счита се, че ефектът на системните антибиотици върху колонизацията със S. аureus е съмнителен, поради все по-голямата резистентност. За сметка на това те имат определено негативно отношение върху нормалния кожен микробиом. Според българския консенсус за атопичния дерматит[7] средство на избор от страна на системните антибиотици са бета-лактамните антибиотици.
При свръхчувствителност към тази група се препоръчва включване на макролиден антибиотик.
Приложени системно антихистамините повлияват сравнително слабо сърбежа при АД. Облекчават основно проявите на астма, риноконюнктивит, уртикариален дермографизъм и уртикария[7]
Първа генерация седативни антихистамини са полезни единствено за осигуряване на по-добър сън и се назначават вечер. Втората генерация антихистамини повлияват сърбежа в по-високи дози[7]
Системни кортикостероиди се включват единствено при тежки форми на АД, които не се повлияват само от локално лечение. Тяхното приложение в никакъв случай не изключва локалната терапия. Не
community variation in human body habitats across space and time. Science. 2009;326(5960):1694–1697.
5. Park KD, Pak SC, Park KK. The pathogenetic effect of natural and bacterial toxins on atopic dermatitis. Toxins (Basel). 2016;9(1):pii:E3.
6. Kennedy EA, Connolly J, Hourihane JO, et al. Skin microbiome before development of atopic dermatitis: early colonization with commensal staphylococci at 2 months
се препоръчва прилагането на депо-кортикостероидни препарати, поради невъзможност за ежедневно контролиране на нивото и ефекта на кортикостероида.
Azathioprine, Cyclosporine А, Methotrexate, Мycophenolate mofetil
имат предимно историческо значение и практически са изключително рядко използвани в България за лечение на АД.
Левкотриеновият инхибитор montelukast и interferon-γ също имат изключително лимитирано приложение при АД.
Биологичният препарат dupilumab таргетира α-субединицата на interleukin-4 рецептора (IL-4Rα) и
води до инхибране на медиираните от IL-4 и IL-13 патогенетични вериги при АД. Засега този медикамент, на който се възлагат големи надежди за терапията на умерено тежък до тежък АД, не е регистриран за употреба. Резултатите от клиничните проучвания са силно обнадеждаващи[12]. Съществуват идеи за трансплантация на нормален човешки микробиом от здрави доброволци върху пациенти с АД[13]. Чест прави на българската дерматологична школа, че още преди 40 години проф. Петър Попхристов е дал идеята борбата с патогенните стафилококи да се осъществява чрез нанасяне на суспенсия, богата на S. еpidermidis. За съжаление, подобно на много други български открития, и това остава неразбрано и осмяно от съвременниците му и не е публикувано.
В заключение, изследванията върху микробиома при АД подпомагат по-доброто разбиране на патогенезата на заболяването и отварят нови хоризонти при неговото лечение.
is associated with a lower risk of atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(1):166–172. 19.
7. www.bg-derm.org
8. Gonzalez ME, Schaffer JV, Orlow SJ, et al. Cutaneous microbiome effects of fluticasone propionate cream and adjunctive bleach baths in childhood atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2016;75(3):481–493.
9. Hon KL, Leung AK, Barankin B. Barrier
repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013;14(5):389–399.
10. Fukaya M, Sato K, Yamada T, et al. A prospective study of atopic dermatitis managed without topical corticosteroids for a 6-month period. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:151–158.
11. Dybboe R, Bandier J, Skov L, Engstrand
L, Johansen JD. The Role of the Skin Microbiome in Atopic Dermatitis: A
Systematic Review. Br J Dermatol. 2017 Feb 16. doi: 10.1111/bjd.15390. [Epub ahead of print].
12. Kraft M, Worm M. Dupilumab in the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Apr;13(4):301-310.
13. Myles IA, Williams KW, Reckhow JD, et al. Transplantation of human skin microbiota in models of atopic dermatitis. JCI Insight. 2016;1(10):pii:e86955.
Й. Велевска1 , И. Юнгарева2 , П. Вътов3 ,
С. Марина2
1Катедра по инфекциозни
болести, паразитология и
дерматовенерология, Меди-
цински университет - Варна
2Медицински институт на Министерството на въ-
трешните работи - София
3
Катедра по хирургични болести, УС Урология, Медицински университет - Варна
Ключови думи: Вулварни дерматози, вулвовагинит и вагинит, вулварна атрофия и дистрофия, вулварен едем, дерматит и карцином, вулварни сърбеж и болка, ендометриоза.
Диагнозата и лечението на заболяванията на външните женски гениталии са предизвикателство за дерматовенеролога и акушер-гинеколога. Те могат да са първични, да са проява на дерматози като псориазис, лихен планус, себореен дерматит, педикулоза, скабиес и др. или да са следствие на заболявания на вагината[1,2]. Честа е връзката между вагиналното течение и вторичното възпаление на външните полови органи[3,4]. Първите лезии на венерическите заболявания са предимно с тази локализация, а системни заболявания могат да имат вулварни прояви[5]
OTHER VULVAR DISEASES (ДРУГИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ВУЛВАТА)
Aphthae (Афти)
Синоним: Ulcus vulvae acutum.
Идиопатични, рецидивиращи болез -
нени мукозни улцерации. Тригериращи фактори могат да са физикални травми, инфекции, медикаменти, стрес и др.[22,23]
Описани са няколко вида генитални афти. Гангренозните лезии по малките срамни устни се представят с големи, много болезнени, бързо на -
растващи улкуси със сивкави есхари, които могат да причинят перфора -
ции и цикатрикси. Протичат с трес -
ка и лимфаденопатия. Рядко рецидивират. При хроничната форма върху
лигавицата на интроитуса, малките
срамни устни и вътрешната страна на
големите срамни устни се появяват малки жълтеникави улкуси с еритемна периферия. Лезиите могат да станат по-големи, с подкопани ръбове
и да рецидивират. При милиарната
форма лезиите са с размер 2-3 mm, рядко нарастват и засягат и големите срамни устни. Те са еквивалентни на
оралните афти. Хистологичното изследване е неспецифично.
Диференциална диагноза: Вирусни и бактериални инфекции, болест на Бехче и на Крон, еритема мултиформе, неоплазма, хистиоцитоза на Лангерхансови клетки и др.
Терапията е сходна с тази на афтите. При по-тежки и по-болезнени лезии на вулвата се включват системни кортикостероиди. Локално се прилагат подсушаващи лосиони или разтвори, локални анестетици и антибиотични кремове.
Blistering Disorders (Булозни заболявания)
Булозни и други дерматози могат да засегнат вулвата (пемфигус вулгарис, пемфигус вегетанс, херпес гестационис, болест на Хейли-Хейли и на Дарие, еритема мултиформе и лихен планус)[2,4,24,25]. Те се проявяват със сърбеж, болка, крусти и вторични инфекции. Рядко се наблюдават були и ерозии.
Vulvar Edema (Едем на вулвата) Острият
гиоедем поради чувствителност към спермата или латекса на презерватива. Едем на вулвата понякога се наблюдава при болестта на Крон, при остри инфекции като херпес симплекс и еризипел, при улкус дурум, лимфогранулома венереум, гранулома ингвинале, филариоза или други инфекции[24,26,27,28]. Лимфедем настъпва при рецидивиращи еризипели.
Senile Vulvar Atrophy (Възрастова атрофия на вулвата)
Около 15% от жените след менопауза или постооферектомия развиват хормонозависима генитална атрофия. Намаляват размерите на клитора, а малките срамни устни и вътрешните страни на големите срамни устни се редуцират. Понякога може да има вагинално течение, известно като атрофичен вагинит. Сухотата на кожата може да причини сърбеж[4,9,24]. Хистологичното изследване показва атрофия на епитела и съединителната тъкан, което изключва lichen sclerosus. Препоръчват се локални естрогенни продукти както за външните гениталии, така и за ваги -
Терминология на Международната организация по
вулварни дистрофии за изследване на вулварните
заболявания
Lichen sclerosus
Други дерматози
Плоскоклетъчна хиперплазия
Доброкачествена (хиперплазия без атипия)
Смесенa
Неопластична (хиперплазия с атипия)
Еквивалентна дерматологична терминология
Lichen sclerosus et atrophicus
Множеството нарушения/разстройства, обсъдени тук
Най-близко съответства на Lichen simplex chronicus
Комбинация от две или повече от горните Карцином in situ или интраепителна неоплазия на вулвата
Заболяване Клинични характеристики Локализация Хистологично изследване
Боуеноидна папулоза, лихеноидни лезии
Боуеноидна папулоза, пигментни лезии
Болест на Боуен
Лихеноидни папули Малки срамни устни Карцином in situ, лихеноидни инфилтрати
Лезии, подобни на пигментирана себорейна
кератоза
Големи срамни устни Карцином in situ, повишен меланин
Табл. 3 Вулварни дистрофии
Табл. 4
Карцином in situ на женските гениталии
Еритемосквамозна
макула Големи срамни устни, прилежаща кожа Карцином in situ
Еритроплазия на Кейра Еритемна влажна макула Малки срамни устни, интроитус Карцином in situ
Левкоплакия
Бяла макула Малки срамни устни, интроитус Много хист. образци; рядко карцином in situ
ната. В някои случаи системната заместителна терапия е по-практична.
Vulvar Dystrophies (Вулварни дистрофии)
Терминологията за локализирани лезии на вулвата на Международната организация по вулварни дистрофии за изследване на вулварните заболявания отразява гинекологичните становище, което се различава от дерматологичното[29,30,31,32] (Табл. 3).
Lichen Sclerosus et Atrophicus Синоними: Lichen sclerosus, kraurosis vulvae. Заболяването е най-често при жени преди и след менопауза, но може да засегне всички възрасти[33,34,35,36,37]. Проявява се като белезникави макули/плаки, като атрофия на вулвата със сраствания или като намаляване и уплътняване на интроитуса с диспареуния. При по-младите пациентки се наблюдават белезникави лезии под формата на пясъчен часовник обхващащи гениталиите, перинеума и перианалната област. При по-възрастните пациентки атрофията и склерозата са по-изразени. Чести са фините хеморагични и телеангиектатични лезии, понякога с добавени були. Поради сухота и сърбеж често се среща вторична лихенификация. Счита се за преканцероза, въпреки минималния риск. Хистологичното изследване показва атрофия на епидермиса, а в дермата първоначално има лихеноиден инфилтрат и изразена хиа -
линизация на горната дерма. Диференциална диагноза: Всички форми на вулварна дистрофия (премалигнени или малигнени промени), сенилна вулварна атрофия, склеродермия, левкоплакия и др.
Прилагат се високопотентни локални кортикостероиди или интралезионално кортикостероиди, въпреки че засилват атрофията[38]. Най-бързо облекчение се постига с интралезионални инжекции на триамцинолон ацетонид 2.5-5.0 mg/ml в локален анестетик, но са болезнени. Второ средство на избор са локалните калциневринови инхибитори - пимекролимус и такролимус[39]. И локалният естроген, и тестостеронът понякога са ефективни, но употребата им не е подкрепена от голямо проучване. В Европа се използват и кремове, съдържащи хепарин. Прилага се и карбон диоксиден лазер[40].
Chronic Vulvar Dermatitis (Хроничен вулварен дерматит)
Синоним: Hypertrophic Vulvar Dermatitis Хроничният вулварен дерматит се среща при редица дерматози, като атопичен дерматит, псориазис, себореен и алергичен дерматит, лихен планус и други, но може и да липсват такива[41,42,43,44] Нормалната кожа на вулвата е тънка и лесно ранима. Цикълът сърбеж-чесане трудно се прекъсва в тази област. Лихенификация настъпва лесно както с локализирани хиперке -
ратотични плаки, така и с дифузна
промяна. Трябва да се търсят кли -
нични стигми на кожни заболявания.
Например при атопичен дерматит
вулвата е еритемна и може да засег-
не вътрешните части на горната част
на бедрата, аналната и перинеална -
та области. Големите срамни устни
стават едемни, задебелени и леко
обърнати, на френски промяната е
известна като gente de lichénification.
Засягане на малките срамни устни се
характеризира със задебеляване, су-
хота и частична кeратинизация. Ре -
цидивиращият еризипел може да
причини подобни промени. Хронич -
ните промени на лихен симплекс са
включени като вулварна дистрофия,
но не са премалигнени. Трябва да се
отдиференцира безвредната дифуз -
на лихенификация от фокалната хи -
перкератотична плака, която може
да е карцином in situ.
Хистологичното изследване показва хиперкератоза и акантоза на еидермиса, но без атипия. Може да се
добави спонгиоза и паракератоза. В
дермата има лимфоцитен периваскуларен инфилтрат с екзоцитоза.
Диференциална диагноза: Микози, алергичент контактен дерматит, специфични възпалителни изменения и неоплазми.
Лечението се определя от основната дерматоза.
Vulvar Carcinoma in Situ (Карцином in situ на вулвата)
Карциномът in situ на женските гениталии е представен на Табл. 4 [45,46,47,48,49,50]. Всяка персистираща
еритемна, белезникава или тъмна
макула или плака трябва да се би -
опсира при клинични суспекции за
неоплазма.
ДРУГИ ЛЕЗИИ НА ВУЛВАТА
Human Papilloma Virus Infections (Ин -
фекции с човешки папиломен вирус)
Инфекциите с човешки папиломен
вирус (HPV) на женските гениталии
са чести, като типове HPV 16 и 18 са
канцерогенни при засягане на маточ -
ната шийка. При ангажиране на голе -
мите срамни устни лезиите са иден -
тични с кожните брадавици. При локализиране по лигавичните повърхности на малките срамни устни се наблюдават кондиломата акумината, които могат да засегнат перинеума, перианалната области и влагалището[24,32,50]
Plasma Cell Vulvitis (Плазмоклетъчен вулвит)
Синоним: Zoon vulvitis. Идиопатичен, хроничен, доброкачествен възпалителен мукозит на гениталиите, с инфилтрат от плазматични клетки[51,52]. Предполага се, че се дължи на иритация, лоша генитална хигиена и рецидивиращи инфекции. Допълнително триенето, топлината и постоянната травма оказват влияние. Засяга вътрешната част на големите срамни устни, малките срамни устни или дори вагиналната лигавица. Представя се с единична или множество добре очертани, оранжево-еритемни, лъскави, влажни, блестящи макули или леко надигнати плаки. Протича най-често безсимптомно, но понякога има сърбеж, парене, дизурия и болка. Лезиите са хронични, но рядко преканцерозни. Диагнозата се потвърждава от хистологичното изследване.
Диференциална диагноза: Кандидоза, лихен планус, инвертен псориазис, вторичен сифилис, фиксираната лекарствена ерупция, алергичен контактен дерматит, генитален херпес, пемфигус вулгарис, еритроплазия на Queyrat (плоскоклетъчен карцином in situ), болест на Bowen и болест на Reiter.
Прилагат се кортикостероидни кремове с ниска до средна потентност, локални калциневринови инхибитори и локална озонотерапия.
Vulvar Melanotic Macule (Меланотична макула на вулвата)
Израз е на локално повишен пигмент в кератиноцитите на базалния слой. Засяга предимно малките срамни устни, като често се простира до вестибюла. Макулата е жълтокафява до кафява, с диаметър някол -
ко сантиметра и неправилна форма. Често има множество лезии. Склонна е бавно да увеличава размера и броя си[2,4,24,53]
Микроскопското изследване показва повишен меланин в базалния слой и липса на меланоцитна пролиферация.
Диференциална диагноза: Злокачествен меланом.
Не е необходима терапия. Възможно е повърхностно разрушаване с криотерапия или с лазер.
Angiokeratomas (Ангиокератоми)
Множество малки тъмночервени папули по големите срамни устни. По-големите могат да тромбозират
и да бъдат погрешно диагностирани като злокачествен меланом[2,4,24]. Хистологичното изследване е важно за диагнозата.
Измененията са доброкачествени и
се отстраняват с електрокаутер или лазер.
Vulvar pruritus and pain (Сърбеж и болка на вулвата)
Често пруритус вулве и вулводиния се припокриват. При пруритус вулве има сърбеж на външните гениталии, големите срамни устни и перинеума, а при вулводинията - хронична вулварна болка или парене.
Pruritus vulvae (Сърбеж на женските външни гениталии)
Причините за сърбеж на женските външни гениталии са представени на Табл. 5[2,3,4,10,54,55]. Терминът pruritus vulvae се предпочита, когато няма физикални находки. Пациентките често са депресирани или имат други емоционални проблеми. Обединяващ е цикълът на сърбеж и разчесване, често водещ до lichen simplex chronicus. Големите срамни устни стават едемни и лихенифицирани, а малките задебелени и сухи, като от мукозни структури стават преходни. Необходимо е да се търсят прояви на основното заболяване, напр. атопичен дерматит или лихен планус. Хистологичното изследване показва епидермална акантоза и хиперкератоза с неспецифични кожни пери -
Kатегории Заболявания
Сърбящи дерматози
Микотични инфекции, особено кандидоза
Иритативен и алергичен контактен дерматит
Атопичен дерматит
Ектопаразитози (скабиес, педикулоза на пубиса)
Lichen sclerosus et atrophicus
Lichen simplex chronicus
Форми на вулвовагинит
Табл. 5
Причини за pruritus vulvae
Вагинално течение
Анални нарушения
Системни заболявания
Прекомерна хигиена
Вулводиния
Психологични причини
васкуларни инфлтрати. Най-важният аспект на терапията е сериозното отношение към проблема на пациента.
Ако се установи основно заболяване, то тряб -
ва да се лекува. Ако не, първото правило е да се спрат всички локални медикаменти. За почистване да се използва само чешмяна вода, минерално масло или цинково масло. Всички
продукти за женска хигиена, душове и сапуни трябва да бъдат преустановени. Препоръчва
се носене на свободно, абсорбиращо памуч -
но бельо и двойно изплакване на прането.
Може да се приложи кортикостероиден крем
или лосион със средна до висока потентност, веднъж дневно за максимум 2 седмици, като през останалото време се използва мек емолиент. След това може да се премине към кортикостероид с ниска потентност като хидрокортизон за още един ограничен период. Локалните анестетици са ефективни, но трябва да се избягват поради възможен алергичен контактен дерматит. Препоръчват се прамоксин (в САЩ) или полидоканол (в Европа), които могат да се комбинират с кортикостероиди с ниска потентност. Могат да се изписват системни антихистамини, седативен медикамент или антидепресант.
Vulvodynia (Вулводиния)
Парене, дразнене или болка на вулвата, обикновено свързани с диспареуния[56,57,58,59,60, 61] Вулводинията често е първично оплакване без никакви придружаващи физикални находки. Необходимо е да се изключат дерматози (бактериални и вирусни инфекции, афти, булозни дерматози, лихен планус, рядко ур -
Острици
Хемороиди
Иритиращи храни
Захарен диабет
Бъбречно заболяване
Много други заболявания
тикария и дермографизъм). Често пациентите имат емоционални или психосоматични проблеми. Пациентката се оплаква от парене или болка, но без обективна находка. Биопсията с хистологичното изследване могат да открият дерматоза, но често са за успокоение на пациента. Могат да се приложат общите терапевтични
насоки, предложени по-горе за пруритус на вулвата. Често пациентите обикалят от лекар на лекар, отчаяно търсейки помощ.
Vulvar Vestibulitis (Вулварен вестибулит)
Вулварният вестибулит е идиопатично заболяване. Причини за поява се сочат травмата, HPV инфекцията и кандидозата, но с терапия за HPV и Candida, рядко се постига излекуване.
Протича с болка по време на полов акт или от травма (каране на велосипед или носене на тесни панталони). Налице са чувствителност при допир и локален еритем[61]. Последният може да е само на отворите на Bartholin, Skene и/или малките вестибуларни жлези.
Хистологичното изследване показва минимални възпалителни промени, понякога само около вестибуларните жлези, без промени в епитела.
Препоръчват се локални анестетици, включително EMLA. Някои пациенти се повлияват от интралезионен интерферон или лазерна
аблация, но други се влошават. Прилагана е дори ограничена ексцизия на вестибюла.
Pudendal Neuralgia (Пудендална не -
вралгия)
Среща се при увреждане на нервите (напр. след херпес зостер, след
нараняване на нервите или при ту-
мори или съдови лезии), водещо до
притискане на пудендалния нерв, но
често липсва такава анамнеза[2,4,15,24].
Няма кожни промени. Болката е не -
провокирана, често с изключителна
чувствителност, засягаща перинеума
и вътрешната повърхност на бедрата,
съответни на пудендалния нерв. Често е ангажиран клиторът. При преглед пациентите имат болкови реакции непропорционални на стимула.
Може още да са налице алодиния
или пареща болка.
Диференциална диагноза: Други ви -
дове перинеална болка, но при тях
липсват сетивните промени на пу-
дендалната невралгия.
1. Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J, et al. 2011 ISSVD terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis. J Low Genit Tract Dis. 2012; 16(4): 339–344.
2. Burrows LJ, Shaw HA, Goldstein AT. The vulvar dermatoses. J Sex Med. 2008; 5(2): 276-283.
3. Drummond C. Common vulval dermatoses. Aust Fam Physician. 2011; 40(7): 490-496.
4. Moyal-Barracco M, Wendling J. Vulvar dermatosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; 28(7): 946-958.
5. Turner ML. Vulvar manifestations of systemic diseases. Dermatol Clin. 1992; 10: 445-458.
6. Hyman AB, Guiducci AA. Ectopic sebaceous glands. In: Montagna W, Ellis RA, Silver AF (eds) Advances in biology of the skin, vol 4. Pergamon, London, 1963, 78-93.
7. Khoda H, Hinoy, Fukuda H. Hirsutoid papillomas of vulva. J Dermatol. 1986; 13: 154-156.
8. Moyal-Barraco M, Leibowitch M, Orth
G. Vestibular papillae of the vulva. Arch Dermatol. 1990; 126: 1594-1598.
9. Marnach ML, Torgerson RR. Vulvovaginal Issues in Mature Women. Mayo Clin Proc. 2017; 92(3): 449-454.
10. McKay M. Vulvitis and vulvovaginitis: cutaneous considerations. Am J Obstet Gynecol. 1989; 165: 1176-1182.
11. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med. 1997; 337: 1896-1903.
12. Sobel JD. Vulvovaginitis. When Candida becomes a problem. Dermatol Clin. 1998; 16: 763-768.
13. Taylor-Robinson D, Furr PM. Update on sexually transmitted mycoplasmas. Lancet. 1998; 351 [SUPpI3]: 12-15.
14. van Schalkwyk J, Yudin MH. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can.
Използвани са голямо разнообразие
от психотерапевтични и антигърчови лекарства. Някои пациенти се повлияват от нервни блокове, техники за биофийдбек, акупунктура и трансепидермална нервна стимулация. Endometriosis (Ендометриоза)
Характеризира се с наличие на ектопична ендометриална лигавица. Кожната ендометриоза засяга по-малко от 1% от пациентките. В повечето случаи ендометриозата е ограничена до гениталния тракт, тъй като ектопичната ендометриална тъкан мигрира във фалопиевите тръби и дори яйчниците[62,63]. Може да се разпространи в останалата част на коремната кухина и дори да се появи в пъпа като кожни възли. Може да има съдово или лимфно разпространение.
2015; 37(3): 266-272.
15. Stockdale CK, Boardman L. Diagnosis and Treatment of Vulvar Dermatoses. Obstet Gynecol. 2018; 131(2): 371-386.
16. Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV. Biotherapeutic agents. A neglected modality for the treatment and prevention of selected intestinal and vaginal infections. JAMA. 1996; 275: 870-876.
17. Easmon CS, Hay PE, Ison CA. Bacterial vaginosis: a diagnostic approach. Genitourin Med. 1992; 68: 134 -138.
18. Hay PE, Taylor-Robinson D. Defining bacterial vaginosis: to BV or not to BV, that is the question. Int J STD AIDS. 1996; 7: 233-235.
19. Hay PE. Therapy of bacterial vaginosis. J Antimicrob Chemother. 1998; 41: 6-9.
20. Elsner P, Maibach HI. Microbiology of specialized skin: the vulva. Semin Dermatol. 1989; 8: 300-304.
21. Samsioe G. Urogenital aging - a hidden problem. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: S245-S249.
22. Lampert A, Assier-Bonnet H, Chevailler B, et al. Lipschütz's genital ulceration: a manifestation of Epstein-Barr virus primary infection. Br J Dermatol. 1996; 135: 663-665.
23. Lipschutz B. Ulcus vulvae acutum. Wien Klin Wochenschr. 1918; 31: 461-464.
24. Kamarashev JA, Vassilleva SG. Dermatologic diseases of the vulva. Clin Dermatol. 1997; 15: 53-65.
25. Lewis FM. Vulval lichen planus. Br J Dermatol. 1998; 138: 569-575.
26. Amankwah Y, Haefner H. Vulvar edema. Dermatol Clin 2010; 28(4): 765–777.
27. Vettraino 1M, Merritt DF. Crohn's disease of the vulva. Am J Dermatopathol. 1995; 17: 410-413.
28. Shields BE, Richardson C, Arkin L, et al. Vulvar Crohn disease: Diagnostic challenges and approach to therapy. Int J Womens Dermatol. 2020; 6(5): 390-394.
29. Voet RL. Classification of vulvar dystrophies and premalignant squamous lesions. J Cutan Pathol. 1994; 21: 86-90.
30. Ambros RA, Malfetano JH, Carlson JA, et al. Nonneoplastic epithelial alterations of the vulva: recognition, assessment and comparisons of terminologies used among the various specialties. Mod Pathol. 1997;
10: 401-408.
31. Ayhan A, Tuncer ZS, Kaya H. Vulvar dystrophy: an evaluation of 285 cases. Eur J Gynaecol Oncol. 1997; 18: 139-140.
32. Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis. 2016; 20(1): 11-14.
33. Bert-Jones, Graham-Brown RA, Barns DA. Lichen sclerosus et atrophicans - a review of 15 cases in young girls. Clin Exp Dermatol. 1991; 16: 14-17.
34. Marren P, Walkden V, Mallon E, et al. Vulval cicatricial pemphigoid may mimic lichen sclerosus. Br J Dermatol. 1996; 134: 522–524.
35. Thomas RH, Ridley CM, McGibbon DH, et al. Anogenital lichen sclerosus in women. J R Soc Med. 1996; 89: 694-698.
36. Wakelin SH, Marren P. Lichen sclerosus in women. Clin Dermatol. 1997; 15: 155-169.
37. Hallel-Halevy D, Grunwald MH, Yerushalmi J et al. Bullous lichen sclerosus et atrophicus. J Am Acad Dermatol. 1998; 39: 500-501.
38. Fischer G, Rogers M. Treatment of childhood vulvar lichen sclerosus with potent topical corticosteroid. Pediatr Dermatol. 1997; 14: 235-238.
39. Thorstensen KA, Birenbaum DL. Recognition and management of vulvar dermatologic conditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus. J Midwifery Womens Health. 2012; 57(3): 260-275.
40. Kartamaa M, Reitamo S. Treatment of
Типичната кожна находка е синкаво-ливиден чувствителен възел, често в близост до пъпа, който варира
по размер и чувствителност в зависимост от менструалния цикъл. Най-честите гинекологични оплаквания са менструалната болка, диспареунията и безплодието.
Хистологичното изследване показва жлезиста и стромална тъкан на ендометриума в дермата.
Диференциална диагноза: Карциноми, но при тях липсва основната характеристика на ендометриозата с месечна вариация. Солитарните кожни лезии се ексцизират. При дисеминиране изборът е между операция и потискане на ендометриалната функция. Най-често се използва даназолът 400-800 mg дневно в продължение на 6 месеца[64]
lichen sclerosus with carbon dioxide laser vaporization. Br J Dermatol. 1997; 136: 356359.
41. Pincus SH. Vulvar dermatoses and pruritus vulvae. Dermatol Clin. 1992; 10: 297308.
42. Kint B, Degreef H, Dooms-Goossens A. Combined allergy to human seminal plasma and latex: case report and review of the literature. Contact Dermatitis. 1994; 30: 7-11.
43. Marren P, Wojnarowska F. Dermatitis of the vulva. Semin DermatoI. 1996; 15: 36-41.
44. Lewis FM, Shah M, Gawkrodger DJ. Contact sensitivity in pruritus vulvae: patch test results and clinical outcome. Am J Contact Dermat. 1997; 8: 137-14.
45. Wilkinson EJ. Normal histology and nomenclature of the vulva, and malignant neoplasms, including VIN. Dermatol Clin. 1992; 10: 283-296.
46. Lewis FM, Harrington C. Squamous cell carcinoma arising in vulval lichen planus. Br J Dermatol. 1994; 131: 703-705.
47. Zaki I, Dalziel KL, Solomonsz FA, et al. The underreporting of skin disease in association with squamous cell carcinoma of the vulva. Clin Exp Dermatol. 1996; 21: 334-337.
48. Crum CP, McLachlin CM, Tate JE, et al. Pathobiology of vulvar squamous neoplasia. Curr Opin Obstet Gynecol. 1997; 9: 63-69.
49. Wagner W, Prott FJ, Weissmann J, et al. Vulvar carcinoma: a retrospective analysis of 80 patients. Arch Gynecol Obstet. 1999; 262: 99-104.
50. Rakislova N, Saco A, Sierra A, et al. Role of Human Papillomavirus in Vulvar Cancer. Adv Anat Pathol. 2017; 24(4): 201-205.
51. Kavanagh GM, Burton PA, Kennedy CT. Vulvitis chronica plasmacellularis (Zoon's vulvitis). Br J DermatoI. 1993; 129: 92-93.
52. Salopek TG, Siminoski K. Vulvitis circumscripta plasmacellularis (Zoon's vulvitis) associated with autoimmune
polyglandular endocrine failure. Br J Dermatol. 1996; 135: 991-994.
53. Tsikouras P, Anthoulaki X, Deftereou Th, et al. Depigmentationʼs Disorders of the Vulva, Clinical Management. In Depigmentation. Ed. Tae-Heung Kum, 2019: DOI: 10.5772/ intechopen.83595
54. Fischer G, Spurrett B, Fischer A. The chronically symptomatic vulva: aetiology and management. Br J Obstet Gynaecol. 1995; l02: 773-779.
55. Woelber L, Prieske K, Mendling W, et al. Vulvar pruritus - Causes, Diagnosis and Therapeutic Approach. Dtsch Arztebl Int. 2020; 116(8): 126-133.
56. McKay M. Vulvodynia. Diagnostic patterns. Dermatol Clin. 1992; 10: 423-433.
57. Baggish MS, Miklos JR. Vulvar pain syndrome: a review. Obstet Gynecol Surg. 1995; 50: 618-627.
58. Paavonen J. Vulvodynia - a complex syndrome of vulvar pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995; 74: 243-247.
59. Mroczkowski TF. Vulvodynia - a dermatovenereologist's perspective. Int J Dermatol. 1998; 37: 567-569.
60. Ridley CM. Vulvodynia. Theory and management. Dermatol Clin. 1998; 16: 775778.
61. Metts JF. Vulvodynia and vulvar vestibulitis: challenges in diagnosis and management. Am Fam Physician. 1999; 59: 1547-1556, 1561-1562.
62. Schenken RS. Modern concepts of endometriosis. Classification and its consequences for therapy. J Reprod Med. 1998; 43: 269-275.
63. Brosens IA. Endometriosis. Current issues in diagnosis and medical management. J Reprod Med. 1998; 43: 281-286.
64. Reddy S, Rock JA. Treatment of endometriosis. Clin Obstet Gyneco1. 1998; 41:387-392.
Sun Wave Pharma е нутрицевтична компания, промотираща широк спектър от натурални продукти чрез 9 стратегически дивизии. Клонът у нас, ръководен от Анета Ценова, е факт от януари и фокусът му е установяването на пазара и затвърждаването като лидер в сферата на обсервационните проучвания. Компанията провежда повече от 30 проучвания на година и от 2016 г. насам, компанията успешно е завършила над 230 от тях. В същността на компанията е постоянно партньорство с експерти в сферата на медицината, като 60 уважавани лекари на регионално ниво участват в консултативния ѝ съвет, предлагайки подобрения и иновации във всяка категория, в която компанията оперира.
Всички продукти на компанията попадат в категорията на нутрицевтици - световнопризнат термин, използван за първи път през 1989 г. от Стивън Дефелис, съставен от думите “Nutrition” (храна) и “Pharmaceuticals” (медикаменти). Разликата с другите хранителни добавки е, че нутрицевтиците са научно валидирани и се пускат на пазара единствено след като са преминали обсерва -
ционни проучвания за безопасност и ефективност, под строгото наблюдение на експерти, лидери в сферата на медицината.
Sun Wave Pharma e №1 нутрицевтична компания в Румъния и на регионално ниво има портфолио от 70+ предложения, които покриват категории като здраве на червата, здраве на мозъка, здраве на черния дроб, инфекция на пикочните пътища (UTI), здраве на ставите, мъжко здраве, детско здраве, витамини, минерали и добавки (VMS), настинка и грип, перинатално здраве, женско здраве, менопауза, фертилност и метаболитно здраве. В България, компанията вече лансира следните нутрицевтици в подкрепа на: сърдечно-съдовата система Endolex, Procor Forte, StressClean Complex, нервната система Neurovert Forte, Neurovert флакони, Tiolin Complex и за детското здраве Imunice, RinoSun, Wormex, които могат да бъдат намерени в аптечната мрежа. Освен това, има и други категории, посветени на подобряване на здравето и качеството
на живот, с много продукти с възможности за допълнително развитие.
Й. Велевска1 , П. Вътов2 , А. Баташки3 , С. Бежанова⁴, И. Юнгарева⁴, С. Марина⁴
¹Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, Медицински Университет - Варна
²Катедра по хирургични болести, УС Урология, Медицински Университет - Варна
3Катедра по специална хирургия,
Медицински университет - Пловдив
⁴Медицински Институт на МВР - София
Ключови думи: Сперматогенеза, безплодие, еректилна дисфункция.
Клиничната андрология изучава заболяванията на мъжките полови органи. Проучва еректилната дисфункция, мъжкото безплодие, нарушенията в либидото и еякулацията. Разглежда контрацепцията и първичния и вторичен хипогонадизъм. Авторите фокусират вниманието върху процесите на сперматогенеза и транспорт на спермата, клиничната и лабораторната им оценка, рисковите фактори за безплодие, нормалните параметри на спермата и факторите нарушаващи нормалните й параметри, причините за олиго- и азооспермия, синдромите на мъжкото безплодие и проблемите на еректилната и еякулаторната дисфункция.
Андрологията (от гръцки: αντρας, andras – „мъж“
и logos – „слово“, „наука“) е медицинска наука, изучаваща структурата, функциите и заболяванията на мъжката полова система и особено стерилитета при мъжа. Тя е интердисциплинарна специалност, съчетаваща в себе си познания от урология, ендокринология, гинекология, имунология и генетика. В Република България андрологията не е отделна специалност, а е профил на медицинската специалност урология. В Германия андрологията е застъпена предимно от дерматолозите, но е в тясно сътрудничество с горепосочените дисциплини.
СПЕРМАТОГЕНЕЗА И ТРАНСПОРТ НА СПЕРМА
Хормони
Сперматогенезата започва в пубертета и зависи от хормоните на хипоталамуса, хипофизата и тестисите. Невроните на хипоталамуса отделят гонадотропин освобождаващ хормон, който стимулира предния дял на хипофизата да произвежда фоли -
кулостимулиращ (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH). FSH и LH достигат до тестисите чрез кръвообращението. FSH стимулира сперматогенезата в семенните тубули, а LH-интерстициалните клетки на Leydig да произвеждат тестостерон. Последният оказва влияние на сексуалната диференциация, сперматогенезата и ерекцията. Освен това помага за изграждане и поддържане на мускулната и костната маса [1]
Тестис Сперматогенезата се осъществява в семенните тубули на тестисите. Те са съставени от три основни типа клетки: перитубуларни миоидни клетки, Сертолиеви клетки и зародишни клетки. Перитубуларните миоидни клетки обграждат външната стена на тубула, като при контрахиране придвижват сперматозоидите надолу по тубула. Сертолиевите клетки осигуряват фактори, необходими за пролиферация и диференциация на зародишните клетки. Перитубуларните миоидни клетките със Сертолиевите клетки създават базалната мембрана на семенните тубули и
осигуряват нишата за сперматогониалните стволови клетки. Последните произвеждат зародишните клетки, които впоследствие дават началото на спермата[2,3]. Лайдиговите клетки присъстват в интерстициалното пространство между тубулите и продуцират тестостерон, който дифундира както в семенните тубули, така и в кръвоносните съдове на интерстициалното пространство.
Епидидим
Епидидимът е придатък на тестиса с червеобразна форма, разположен върху задния му ръб. Той има горна, разширена част, т.нар. глава - caput epididymis, тяло - corpus epididymis, опашка - cauda epididymis. Между тестиса и епидидима се оформя цепковидно пространство - sinus epididymis. Представя се като силно навита тръба, която разгъната има около 6 метра дължина. Сперматозоидите търпят узряване, което започва от главата на епидидима. Подобрява се както подвижността им, така и функцията на акрозомите. Последва увеличаване способността им за оплождане. Процесът про -
дължава приблизително 1-2 седми -
ци, като сперматозоидите достигат
опашката на епидидима, където се съхраняват до еякулация.
Еякулация
По време на еякулацията спермато -
зоидите се изтласкват от епидидима
в семенната връв. Гладките мускули
на семенната връв извършват координирани контракции за придвижване на сперматозоидите в задната
уретра под контрола на симпатико -
вите нерви. В областта на уртикулуса
се присъединяват секретите на прос -
татата и семенните везикули. Еякула -
тът се изхвърля в серия от три до пет
мускулни контракции. Често наруше -
нията на еякулацията са свързани с неправилно функциониране на мускулната система.
Сперматозоиди в женския генита-
лен тракт
От задната част на влагалището сперматозоидите навлизат в цервикална -
та слуз, която е най-малко вискозна
по време на овулация. След преминаване през маточната кухина сперматозоидите навлизат във фалопиевите тръби, като в ампулата й (края й) около 100-200 сперматозоиди срещат яйцеклетката. Сперматозоидът освобождава хиалуронидаза и прониква в клетъчния слой на cumulus oophorus. Достигне ли първия сперматозоид плазмената мембрана на яйцеклетката, тя става непробиваема за други сперматозоиди. Плазмените мембрани на яйцеклетката и сперматозоида се сливат и се смесва вътреклетъчното съдържание на двете клетки. Следват серия от деления на ембрионални клетки, докато зиготата се транспортира надолу по фалопиевата тръба. След 3-4 дни достига маточната кухина и се имплантира.
КЛИНИЧНА И ЛАБОРАТОРНА ОЦЕНКА Анамнеза
Целта на оценката на мъжкия партньор в двойката е дали той допринася за проблема с безплодието. Тя започва с изчерпателна медицинска и сексуална анамнеза, която включ -
ва: общи данни (възраст, религия, първично или вторично безплодие, продължителност на безплодието, история на плодовитостта с предишни партньори); фамилна анамнеза (безплодие, повторящи се аборти, малформации на плода, генетични нарушения); анамнеза за минали заболявания (известни генетични фактори, ракови заболявания и свързани с тях терапии, лекарства - сулфасалазин, причиняващо обратима олигозооспермия, цитостатичната химиотерапия, намаляваща качеството на спермата, употреба на анаболни стероиди, ендокринни заболявания - дългогодишният захарен диабет може да се последва от еректилна и еякулаторна дисфункция, последната поради увреждане на автономния нерв, чернодробната недостатъчност може да доведе до гинекомастия (от повишените нива на естроген), намалени вторични полови белези и атрофия на тестисите, а хроничната бъбречна недостатъчност до хипогонадизъм, системни заболявания, пубертетни нарушения); болести на пикочополовата система (крипторхизъм - може да има ефект върху мъжкия фертилитет, дори и след хирургичното му лечение, варикоцеле, рак на тестисите, инфекциозни заболявания на репродуктивната системаорхит, като автоимунният орхит след заушка може да се последва от атрофия на тестисите, туберкулозата, простатитът, епидидимитът и ППИ (особено гонореята) могат да причинят обструктивна азооспермия, а микоплазмените инфекции намаляват подвижността на сперматозоидите, епидидимит, простатовезикулит, торзио на тестисите, травма на тестисите); хирургични интервенции (тазова и коремна хирургия - на простата, на пикочен мехур, ингвинална хирургия - орхидопексия, орхиектомия, ингвинална херния, варикоцелектомия, вазектомия, вазовазостомия, вазоепидидимостомия, хидроцеле); професионална анамнеза, напр. професионални фактори като вдишване на разтворители при бояджии или хронично излагане на топлина при стоманодобивни работници, готва -
чи и др. могат да доведат до намалено производство на сперматозоиди и анамнеза на начина на живот (излагане на възможни ендокринни разрушители, тежки метали, електромагнитни полета, пушене на цигари, алкохол и наркотични вещества, диета - високоенергийна диета, консумация на мазнини и пържени храни, генитален топлинен стрес - стегнато бельо, използване на сауна, загряти седалки на кола); сексуална анамнеза (време и честота на полов акт, либидо, ерекции, еякулация)[4,5]
Необходима е и кратка гинекологична анамнеза на женския партньор, включително продължителност и редовност на менструалния цикъл, анамнеза за полово предавани болести и предишни терапевтични опити за зачеване.
Клиничен преглед Клиничният преглед включва общия физикален преглед, гениталеи преглед, оценка на вторичните полови белези и дигитален ректален преглед на простатата (обем, възли, болка) . При общия физикален преглед се обръща внимание на ръста, теглото, индекса на телесна маса, обиколката на талията и разпределението на мускулите и мазнините. При гениталния преглед се изследват пениса (цялостна анатомия, кривина, уретрален меатус, кондиломи, възпаление на гланса, плаки), тестисите (локация, обем чрез орхидометър на Prader, консистенция, възли, хидроцеле), епидидимите и семепроводите (наличие, калибър, болка при палпация, кисти) и наличието на палпируемо варикоцеле (прийом на Valsalva). Вторичните полови белези включват гинекомастия, общия растеж и разпределението на космите, разпределението на пубисното окосмяване и пропорцията на тялото.
При пациент с голяма мускулна маса и нисък брой сперматозоиди трябва да се направи ендокринен скрининг, тъй като може да има много нисък LH от злоупотреба с тестостерон.
Табл. 1
Критерии за анализ на спермата, определени от СЗО (2021)
Параметри СЗО 2021 Обем на еякулата (ml) 1,4 (1,3-1,5)
Общ брой сперматозоиди (10 6 в еякулата) 39 (35-40)
Обща подвижност на сперматозоиди (%) 42 (40-43)
Сперматозоиди с прогресивна подвижност (%) 30 (29-31)
Сперматозоиди с непрогресивна подвижност (%) 1 (1-1)
Неподвижни сперматозоиди (%) 20 (19-20)
Виталност (%) 54 (50-56)
Нормални форми (%) 4 (3, 9/4)
Табл. 2
Нормални параметри на спермата (СЗО 1992)
Време за втечняване Поява на еякулат
Обем
рН Брой сперматозоиди
Подвижност на сперматозоидите
Морфологията на сперматозоидите Кръгли клетки
< 60 min
Млечен
> 2.0 ml
7.2-8.0
>20 x 10 6/ml
> 40 x 10 6/ejacuiate
> 50% подвижни сперматозоиди (СЗО a+b)
> 25% прогресивно подвижни (СЗО а)
> 30% нормална морфология
˂ 5 X 10⁶/ml
Табл. 3
Номенклатура на броя на сперматозоидите
Аспермия
Без еякулация ("сух оргазъм")
< 2.0 ml обем на еякулата Азооспермия
Хипоспермия
Криптозооспермия
Олигозооспермия
O x 10⁶ Sp/ml
< I x 10⁶ Sp/ml
< 20 x 10⁶Sp/ml
> 250 x 10⁶ Sp/ml Астенозооспермия
Полизоопермия
< 50% подвижни сперматозоиди (WHO a + b)
< 25% прогресивно подвижни сперматозоиди (WHO a) Тератозооспермия
< 30% нормални форми на сперма Хематоспермия
Кръв в еякулата Левкоцитоспермия
> 10 6 бели кръвни клетки/ml При затлъстяване са намалени нивата на LH, което е придружено от намален брой сперматозоиди, поради нарастване на периферното превръщане на тестостерона в естроген. При пациент по-висок от 190 сm с широки бедра, гинекомастия и рядка коса на тялото може да се подозира синдром на Klinefelter. Двустранната гинекомастия насочва към пролактином на хипофизата, хормон-секретиращ рак на тестисите или страничен ефект на медикамент. При едностранна гинекомастия трябва да се изключи чрез ултразвук, мамография или СТ ракът на млечната жлеза. Обемът на тестисите е от особено значение и има положителна корелация с броя на сперматозоидите. Той насочва към произхода на безплодието (предтестикуларно, тестикуларно, посттестикуларно). Ректалното туширане е полезно при съмнения за инфекции и възпа -
ления на гениталния тракт или при наличие на специфични аномалии на спермата (висок вискозитет, ниско или високо pH, нисък или висок обем на спермата, левкоцитоспермия)[4].
Прегледът на пениса включва проверка за епи- и хипоспадия, фимоза и плаки на Peyronie. Главичката на пениса трябва да се изследва за кондиломи, кандидоза, плазмоцелуларен баланит на Zoon и други дерматологични нарушения.
Тестисите трябва да се намират в скротума, да имат плътно еластична консистенция и да са с размер 15-30 ml. При някои мъже могат да бъдат мобилни в ингвиналния канал, известни като прибиращи се тестиси.
При крипторхизъм тестисите постоянно са в
ингвиналния канал или в перитонеалната кухина. Обемът на тестиси -
те може да се оцени с орхидометър
на Prader, алтернативно размерът и
структурата им може да се изследват с ултразвук. В норма обемът на
тестисите у възрастен мъж тряб -
ва да бъде най-малко 15 ml, а дължината на тестисите трябва да бъде най-малко 4 cm. При хидроцеле се събира серозна течност в цепковидното пространство (cavum vaginale)
между париеталния и висцералния лист на серозната обвивка (tunica
vaginalis) на тестиса. В повечето слу-
чаи е едностранно, но може да бъде и двустранно. Необходимо е ултраз -
вуково изследване. Варикоцеле -
то представлява разширение на ве -
ните на скротума. То може да бъде
причина за безплодие и е най-чес -
тата коригируема причина. Присъст-
ва при 15% от мъжете, но при абнор -
мен анализ на спермата честотата
се увеличава до 40 %[6]. Обикновено
се намира от лявата страна, поради
анатомични причини и изолираното
дясностранно варикоцеле е показател за ретроперитонеална патология, като например бъбречноклетъчен
карцином с обструктивен туморен
тромб във вена кава. Предполага се, че само клинично значимото варикоцеле оказва влияние върху мъжката плодовитост, но данните са противоречиви[7-9]. Освен палпаторното изследване за диагностирането е необходима и доплерова ултрасонография за определяне степента на варикоцеле. При много безболезнено уплътняване или уголемяване трябва се изключи рак на тестисите. Епидидимите трябва да са палпаторно меки, като при хронично възпаление или запушване, пречещо на изтичането на сперма, се уплътняват. Трябва да се палпират и семепрово -
дите, за да се изключи липсата им. Простатата трябва да е мека при ректална палпация и с размер на кестен. Ректалната сонография визуализи -
ра простатата и семенните везикули. Сонографията на семенните везикули е особено полезна при съмнение за висока обструкция на семенния изход. Както разширяването, така
и пълното отсъствие на семенните везикули насочват към анатомична обструкция.
Анализ на спермата Спермата е смес от сперматозоиди произведени в тестисите, смесени със секрети от мъжките акцесорни жлези, включително простата, семенни мехурчета, булбоуретрални жлези и епидидими[10]. Анализът на спермата е основна част от всяко изследване на мъжкото безплодие. Спермата може да бъде анализирана по различни характеристики: обем, концентрация, общ брой на сперматозоидите, подвижност, жизнеспособност, форма и др. Тестисите и епидидимите допринасят само с 5% за крайния обем на еякулата, простатната течност 30-40%, а семенните везикулни секрети 5060%. Семенната везикулозна течност има основно рН и е богата на фруктоза и простагландини. Простатната течност има кисело рН и е богата на цинк, кисела фосфатаза, цитрат и серинова протеаза, простатен специфичен антиген (PSA). Много малка част, появяваща се преди еякулацията като бистра, вискозна течност, е от булбоуретралните жлези. Анализът на спермата е основното изследване при мъжко безплодие. Тя може да бъде оценена чрез различни критерии: обем и концентрация на спермата, общ брой сперматозоиди и тяхната характеристика - жизнеспособност, мобилност и форма, както и състава на секретите. Анализът на тези фактори помага за идентифициране на причината за безплодие при мъжа[5]. За сравняване на резултатите се прилагат критериите, определени от Световната здравна организация (СЗО) представени в Табл. 1[11]
Сексуално въздържание Сексуалното въздържание оказва силно влияние върху броя на сперматозоидите. Препоръчва се спермата да се изследва след минимум 3 и максимум 7 дни на въздържание[12]. Не трябва да се събира в кондоми, тъй като съдържат химични агенти, които могат да окажат влияние
на жизнеспособността на спермата и подвижността на сперматозоидите[13]. Пикочният мехур трябва да се изпразни преди мастурбация, за да се промие уретрата. Еякулатът трябва да се анализира в рамките на 1-2 часа, за да не се повлияе качеството на спермата. Анализът се извършва чрез стандартизираните методи на СЗО[14].
Коагулация и втечняване Непосредствено след еякулация протеините на семенните везикули причиняват коагулация. Чрез действието на простатната серин протеаза, спермата отново се втечнява в рамките на 30-60 минути. Ако това не се осъществява, насочва към хипервискозитет на спермата, което пречи на сперматозоидите да напуснат коагулума на спермата и да се изкачат в шийката на матката.
Обем на еякулата
Обемът на еякулата след сексуално въздържание от поне 2 дни е 2.06.0 ml. Обем на еякулата под 2.0 ml или хипоспермия може да се дължи на влошена функция на семенните везикули. След това трябва да се измери pH на спермата и на семенната фруктоза. Еякулати с малък обем, ниско рН ˂ 7.0 и ниско съдържание на фруктоза са показатели за атрезия на семенните везикули и анатомична обструкция.
Подвижност на сперматозоидите Подвижността на сперматозоидите е предсказващ маркер за мъжкия фертилен потенциа[15]. В зависимост от движенията и скоростта, сперматозоидите могат да бъдат класифицирани като сперматозоиди с прогресивна подвижност, с непрогресивна подвижност (не се движат напред, най-често описват кръгове) и неподвижни. Референтните стойности на човешката сперма, съгласно последните насоки на Световната здравна организация[11], са посочени в Табл. 4 Мъжете с еякулати съдържащи по-малко от 40% обща подвижност на сперматозоидите или 32% прогресивно подвижни сперматозоиди
Табл. 4 Причини за олиго- и азооспермия
Вроден фактор и синдром
• Крипторхизъм
• Сертолиево-клетъчен синдром
• Синдром на Kallmann
• Синдром на Klinefelter
Ендокринология
• Хипоталамична дисфункция (дефицит на GnRH, синдром на Kallmann)
• Хипофизна дисфункция (тумори, пролактином, дефицит на FSH и LH)
Лекарства
• Цитостатична химиотерапия
• Салазосулфапиридин
• Анаболни стероиди (боди билдинг) Фактори на околната среда (експозиция на разтворители при бояджии) Йонизиращо лъчение Прегряване на тестисите (варикоцеле, гореща вана, прекомерно загряване седалката на колата) Анатомична обструкция (постинфламаторна, вазектомия) Вродено отсъствие на семепроводи (ген на кистозна фиброза)
Висок FSH: >10 IU/ml; Нисък FSH: <1.0 IU/ml
Табл. 5 Диференциране на хипогонадизма чрез GnRH тест
FSH GnRH тест
Място на патология Тип хипогонадизъм
Висок - Тестис Първичен
Нисък FSH и LH остават ниски
Хипофизна жлеза Вторичен
Нисък Нисък FSH и LH се повишават Хипоталамус Третичен
се считат за астенозооспермични[16].
Астенозооспермията се приема за един от основните фактори оказващи влияние върху мъжкото безплодие[17]. Ако всички сперматозоиди са неподвижни, пациентът страда от синдрома на неподвижните реснички. Подвижността на сперматозоидите се оценява с помощта на микроскопски анализ или компютърно подпомаган анализ на спермата (CASA).
Брой сперматозоиди Броенето на сперматозоидите се провежда с хемоцитометър, но за да се обездвижат предварително 50 ml от еякулата се смесва с 950 ml дестилирана вода. При пациенти с брой на сперматозоиди <10 милиона/ml и със сексуална дисфункция или с клинични находки, предполагащи ендокринна патология, трябва да се изследват и нивата на хормоните им - серумен общ тестостерон (8 до 10 сутринта) и серумен фоликулостимулиращ хормон (FSH). При нисък (<300 ng/ml) общ тестостерон се препоръчва второ измерване на общия и свободния тестостерон, серумния лутеинизиращ хормон (LH) и пролактина[18] При гранични стойности се налага повтаряне на тестовете.
Морфология на сперматозоида Морфологията на сперматозоида е един от
най-прогностичните параметри за неасистирано in vivo оплождане[19,20], in vitro оплождане[21] и интраутеринно осеменяване[22,23]. В практиката най-често се изследват намазки от сперма върху предметни стъкла под микроскоп с помощта на специални оцветявания по Giemsa, Papanicolaou или Shorr[11,24]
Сперматозоидите се класифицират като морфологично нормални или абнормни при увеличение 400-1000 х 100. Нормалният сперматозоид има овална глава от 4.0-5.5 flm и опашка от приблизително 50 flm. Акрозомата на сперматозоидите трябва да покрива 4070% от главата. Ако всички сперматозоиди имат малки кръгли глави без акрозоми, мъжът страда от глобозооспермия и е стерилен, поради невъзможност на сперматозоидите да проникнат в zona pellucida. Ако повече от 70% от сперматозоидите са морфологично анормални, еякулатът се нарича тератозооспермичен. Често мъжете страдащи от безплодие имат комбинирани нарушения на морфологията, броя и подвижността на сперматозоидите, наречени олиго-астено-терато-зооспермия.
Бели кръвни клетки в спермата Обикновено в спермата се откриват левкоцити, но при нива над 1 милион/ml са индикатор за инфекция. Предполага се, че уве -
личеният брой левкоцити може да доведе до безплодие поради освобождаване на свободни радикали от неутрофилите и последващо оксидативно увреждане на спермата. Препоръчва се терапия с антибиотици или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), но няма сигнификантни данни в подкрепа на това лечение[25-28].
Биохимични изследвания Някои биохимични маркери могат да индицират болестни състояния и нарушения в производството на семенна течност. Например активността
на алкалната фосфатаза и нивата на
фолиева киселина са намалени в хипервискозната сперма, а наличието на зародишни клетки в спермата се съпътсва с високи стойности на феритин. Установено е, че концентра -
циите на албумин и феритин са значително по-високи при инфертилни
мъже в сравнение с мъже с неизвестен репродуктивен потенциал. Ва -
жен маркер за функцията на семен -
ните везикули е фруктозата, която
трябва да бъде над 13 mmol на еяку-
лат. Ниските стойности са показател
за липса на тестостерон, защото семенните везикули са силно зависими от андрогените. Алтернативно, може да има постинфламаторна атрофия на семенните везикули. Нивата на лимонена киселина в спермата са показателни за функцията на простатата (норма >52 mmol на еякулат). Неутралната аглюкозидаза е маркер за проходимостта на семенната връв и при стойности под 20 mU на еякулат, азооспермията вероятно се дължи по-скоро на анатомична обструкция[29].
При подозиране на неспособност на сперматозоидите да оплодят ооцитите се препоръчва определяне на акрозина в няколко фракции на спермата. Тестовете оценяващи функцията на сперматозоидите (метод с тройно петно за оценка на акрозомната реакция или тест за хемизона)
дават данни за способността на сперматозоидите да се свързват със zona pellucida. Анилиновото синьо оцве -
тяване на ДНК на сперматозоидите предоставя информация за ядрената зрялост, която корелира със способността за оплождане на еякулираните сперматозоиди.
Варикоцеле Варикоцелето е често срещана патология при мъжете, нарушаваща нормалните параметри на спермата, поради застоят и ретроградния ток на кръвта водещи до прегряване на тестисите и последващо увреждане на сперматогенезата[30]. При повече от 95% от засегнатите мъже варикоцелето е вляво, защото лявата тестикуларна вена се влива под прав ъгъл в бъбречната вена. Варикоцелето е свързано с лоша подвижност на сперматозоидите и влошена тестикуларна микросреда от намалените нива на антиоксиданти и повишените нива на реактивни оксиданти[30-33] Наблюдават
анормална експресия на митохондриални протеини, намаляване нивата на АТФ, висок процент неактивни митохондрии и променена калциева сигнална каскада[34-36]. Варикоцелектомията е с недоказан ефект върху подвижността на сперматозоидите, но добри резултати се отбелязват при прием на антиоксиданти и микроелементи[37-41]
Олиго- и азооспермия Според СЗО средния брой на сперматозоиди в един милилитър еякулат е повече или равен на 15 милиона. По-ниският от този брой се означава като олигоспермия, често с промяна и в морфологията и подвижността на сперматозоидите. Азооспермията е заболяване с честота 1
на всеки 100 мъже от общата популация. Тя е основна причина за стерилитет при около 10-15% от мъжете. Причините за олиго- и азооспермия са представени в Табл. 4. Те водят или до нарушения в производстовото на сперматозоиди или до обструкция и невъзможен пасаж на сперматозоидите антеградно[42]. Липсата на сперматозоиди може да се дължи и на съчетание на два или повече фактора[43]. Азооспермията може да се разгледа като необструктив -
на (секреторна) или обструктивна. Необструктивната (секреторна) азооспермия е по-често срещана (70 % от случаите). Разделя се на претестикуларна и тестикуларна. Претестикуларната необструктивна азооспермия е около 2% от случаите. Характеризира се с ниска плазмена концентрация на FSH, водеща до слаба стимулация на тестисите и потисната сперматогенеза. Нарушенията в сперматогенезата варират от пълна липса на сперматозоиди до малко сперматозоиди или стопиране на определен етап от сперматогенезата. Етиологията на необструктивната азооспермия от тестикуларен произход се свързва най-вече с хромозомни дефекти и генни мутации –крипторхизъм, Сертолиево-клетъчен синдром (Сертолиевите клетки са специализирани епителни клетки в стените на семенните тубули (каналчета), синдром на Klinefelter[44].
При обструктивната азооспермия не се откриват сперматозоиди в еякулата въпреки нормалната сперматогенеза. Тя може да е резултат на травми, хирургични интервенции, инфекции, вродени дефекти, генетични причини или ретроградна еакулация[45]
Вродени фактори Основните генетични причини за мъжкото безплодие са вродена двустранна липса на семепровод, Kallmann синдром, хромозомни аномалии влошаващи функцията на тестисите, микроделеции на Y хромозомата, причиняващи изолирани сперматогенни дефекти[46].
Най-честата вродена аномалия сред безплодните мъже е крипторхизма, при който тестисите не са правилно позиционирани в скротума след раждането. Среща се при 2.4-5% от новородените. В повечето случаи тестисите се спускат спонтанно малко след раждането, но при 23% остават в ингвиналния канал, а понякога в перитонеалната кухина и се налага операция (орхидопексия). Приблизително
10% от безплодните мъже имат
анамнеза за крипторхизъм и орхидопексия, а при мъжете с двустранен крипторхизъм се отчита до шест пъти по-голям риск от безплодие в сравнение с мъжете с едностранен крипторхизъм и мъжете от общото население. Основните причини за това са както неподходящата среда за нормално развитие на тестисите, хипертермията и антиспермалните антитела, така и неправилното развитие на тестисите[47].
При синдрома на Sertoli-cell-only или синдрома на Del Castillo семенните тубули съдържат предимно Сертолиеви клетки и никакви зародишни клетки. При синдрома на Kallmann има връзка между хипогонадотропния хипогонадизъм и аносмията, и двете прояви на хипоталамична аномалия в развитието. Тъй като липсва хипоталамична секреция на GnRH, няма нито хипофизна FSH, нито LH секреция и по този начин няма нито сперматогенеза, нито производство на тестостерон[44]
Тумори и злокачествени заболявания Много пациенти с Ходжкинов и Неходжкинов лимфом имат намален брой сперматозоиди, дори преди химиотерапия[48,49]. Туморите на хипоталамуса и хипофизната жлеза могат да доведат до нарушена секреция на GnRH, FSH и LH и съответно до нарушена сперматогенеза[50,51]
Ракът на тестисите (семином) е най-често срещаното злокачествено заболяване при млади 25-29-годишни мъже[48,49,52,53]. В наши дни заболяването е лечимо и продължителността на живота е удължена[54,55]. Повече от половината пациенти имат олигоспермия преди каквото и да е лечение[56]. След антинеопластичната терапия е значително нарушена сперматогенеза с понижена концентрация и брой сперматозоиди[57,58]. Само 48% от мъжете получаващи цисплатина химиотерапия стават бащи, докато над 90% след орхиектомия[57]
Странични ефекти на лекарства След химиотерапия с цитостатични лекарства, сперматогенезата се задържа за няколко години, а при някои пациенти завинаги. Приблизително 20-30% от младите мъже, подложени на химиотерапия, остават стерилни[48,51,52]. Проучванията при животни показват, че противоракови лекарства като
винкристин, цисплатин и циклофосфамид нарушават функцията на епидидима и намаляват подвижността на сперматозоидите[49,50,53]
Лекарствата при епилепсия (фенитоин, карбамазепин и валпроат) имат неблагоприятни ефекти върху подвижността на сперматозоидите както in vivo, така и in vitro[59]. Установено е, че инхибиторът на протонната помпа ланзопразол намалява подвижността на сперматозоидите поради ефекта си на потискане на калция или намалената Na+-K+-ATФ активност[60]. Подобен ефект е наблюдаван при млади мъже приемали аспирин [60]. Злоупотребата с алкохол, цигари и наркотици оказва влияние както върху подвижността на сперматозоидите, така и върху сперматогенезата[61,62]. Приемът на големи количества парацетамол също води до намаляване подвижността на сперматозоидите[63]. Сулфасалазинът, използван при болеста на Крон и ревматоидния артрит, може да причини обратима олигозооспермия[4,5]
Прегряване на тестисите Иидеалната температура за сперматогенеза е 320 C. Предполага се, че излагане на висока топлина влошава качеството на спермата и нарушава подвижността на сперматозоидите[64,65]. Понякога професионални причини налагат повишено излагане на топлина, например при пекари, леяри, заварчици, кухненски работници и др.[66]. Някои хора прегряват тестисите си, като често вземат горещи вани, посещават сауни или непрекъснато използват отопление на седалките на автомобила[67] Варикоцелето се приема за най-честата причина за прегряване на тестисите[30]. Носенето на тесни дрехи също оказва негативно влияние[68].
ИНФЕКЦИИ НА ГЕНИТАЛНИЯ ТРАКТ Повечето андрологични пациенти нямат клинични признаци на остра инфекция на гениталния тракт, а хроничните инфекции протичат туширано. При признаци на възпаление е необходимо да се направят микробиологични изследвания на еякулата за гонококи, ентерококи, E. coli, микоплазма, уреаплазма и Chlamydia trachomatis. Докато в предантибиотичната ера гонококите имат важна роля, днес Chlamydia trachomatis най-силно въздейства върху плодовитостта на двойката[69]
Болестите, предавани по полов път, причинени от бактерии, гъбички и вируси значи -
телно нарушават качеството на спермата и намаляват подвижността на сперматозоидите[70]. Подвижността
на сперматозоидите намалява при
бактериална инфекция поради натрупване на левкоцити (левкоцитоспермия) и на антитела, възпаление
и оксидативен стрес[71], а при инфекции от Candida albicans поради увеличаване на апоптозата на човешките сперматозоиди и намаляване потенциала на митохондриалната мембрана[72]. Подвижността на сперматозоидите се засяга и при наличие на инфекция с Chlamydia trachomatis[69] и Ureaplasma sp.[73]
Значително намаляват параметрите
на спермата и при човешки папилома вируси, вируса на хепатит B, аденовирусите и вируса на херпес симплекс[74-77]. Мъжете с напреднала HIV инфекция често развиват атрофия на тестисите, което води до нисък брой сперматозоиди и недостатъчно производство на тестостерон[75]. Коронавирус SARS-Cov-2 инфекцията при мъжете намалява броя и подвижността на сперматозоидите 90 дни след инфекцията[78,79]. Причинява се намалена плодовитост и дори безплодие при някои мъже, особено ако инфекцията е била тежка. Вирусът засяга тестисите чрез директна клетъчна инфекция, чрез цитокинова буря и чрез страничните ефекти на различните антивирусни и имунологични терапии[113]
Увеличеният брой на левкоцитите
в спермата (>4x10 6/ml сперма) дори без наличие на микроорганизми
може да увреди сперматозоидите. Причина за това са отделените големи количества реактивни кислородни видове или протеази от гранулоцитите, които увреждат акрозомата на сперматозоидите. Необходима е консултация с уролог, масаж на простатата и изследване, за да се изключат редки причини за стерилна левкоцитоспермия, като туберкулоза на гениталния тракт.
Лечение се провежда както на сексуалните партньори, така и на пред-
разполагащите фактори. Счита се, че инфекциите на мъжките генитални пътища трябва да се лекуват с антибиотични курсове не по-малко от 10-15 дни, но няма яснота дали подвижността на сперматозоидите се подобрява след специфичната (антибактериална, антивирусна или противогъбична) терапия.
Анатомична обструкция Обструкцията на семенния тракт може да бъде класифицирана според нивото на обструкция, съответно дистална обструкция на семенния тракт, включваща ингвиналната, тазовата и ампуларната част на семепровода и еякулаторните канали и проксимална, включваща епидидимите и скроталните части на семепровода. Тя може да бъде вродена или придобита. При вродено отсъствие на семепровода трябва да се подозира мутация на гена на кистозна фиброза. Наблюдават се кистозни лезии по средната линия на простатата (утрикуларни, Мюлерови и еякулаторни кисти), атрезия или стеноза. Придобитата обструкция може да е възпалителна или травматична, включително калкулоза и стеноза след трансуретрална резекция на простатата[80]. Възпалителната най-често се дължи на постинфламаторна оклузия на епидидимните канали. Тя се причинява предимно от Chlamydia trachomatis при мъжете под 35 години, а при мъжете над 35 години от Escherichia coli. Непълната обструктия на еякулаторния канал засяга 4.4% от безплодните мъже, а пълната по-малко от 1%[81].
Важно е да се отдиференцира обструктивната азооспермия от необструктивната, защото инфертилните мъже с обструктивна азооспермия могат да бъдат подложени на хирургична или интервенционална корекция. Клинично пациентите с обструктивна азооспермия имат нормални размери на тестисите и нормални нива на фоликулостимулиращ хормон (FSH) в серума, а мъжете с необструктивна азооспермия често са
с малки и меки тестиси и повишен FSH[82-84]
Около 50% от причините за мъжкото безплодие са потенциално коригируеми[85,86]
Ендокринни нарушения Ендокринни причини могат да бъдат – хипертиреоидизъм, вроден дефицит на гонадотропин-освобождаващ хормон (синдром на Kallmann), синдром на Prader Willi, синдром на Laurence-Moon-Beidl, синдром на претоварване с желязо, фамилна церебеларна атаксия, травма на главата, вътречерепно облъчване и прием на тестостерон. Всяко влияние върху хипофизата или хипоталамуса може да причини мъжко безплодие чрез индуциране дефицит на гонадотропин или промяна на гонадотропин освобождаващия хормон (напр. идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм, синдром на Kallmann и комбиниран хипофизарен дефицит на хормони). Промени в производството на гонадотропин настъпват и при хипофизните неоплазми, като пролактиноми, тумори на sella turcica и макроаденомите. Придобити нарушения, като първичното свръхпроизводство на андрогени и добавен екзогенен тестостерон, също могат да намалят директно гонадотропната секреция[5]. При пациенти с хипопластични тестиси или тежка олигозооспермия трябва да се изследват три хормона: FSH, LH и тестостерон. При нива на FSH и LH под нормата се налага тест за гонадотропин-освобождаващ хормон. На Табл. 5 са представени типа на хипогонадизма, локализацията на патологията и отклоненията в изследваните хормони. Най-често ниският брой сперматозоиди се дължи на първичен тестикуларен хипогонадизъм от високите серумни нива на FSH. Увеличаването на FSH е поради липса на производство на тестикуларен инхибин, който контролира секрецията на FSH от хипофизата. Съществува корелация между стойностите на FSH и увреждането на тестисите - колкото
Табл. 6 Находки при синдром на Klinefelter
• Висок ръст (>190 сm)
• Двустранна гинекомастия
• Язви по краката
• Малки тестиси (˂10 ml)
• Нисък брой сперматозоиди
• Повишен FSH (>10 U/ml)
• Висок/нормален LH (≥10 U/ml)
• Нисък тестостерон (<2.6 ng/ml)
по-високо е нивото на FSH в серума, толкова по-тежко е увреждането на тестисите. При вторичния хипогонадизъм хипофизата не е в състояние да произвежда FSH и LH, дори при стимулация на LH-RH. Необходимо е да се изключи и тумор на хипофизата. При третичен хипогонадизъм FSH и LH се повишават след инжектиране на LH-RH, което е доказателство за запазена функция на хипофизата. Най-известният пример за третичен хипогонадизъм е синдромът на Kallmann.
Сперматозоидни антитела Около 10% от безплодните мъже имат антитела срещу сперматозоидите в серума или семенната плазма. Серумните антитела срещу сперматозоидите са индикатори както за обструкция или травма, така и за предишно възпаление на тестисите и епидидима. Сперматозоидните антитела в семенната плазма могат да доведат до аглутинация и обездвижване на сперматозоидите. Приблизително 6 до 11% от мъжете страдащи от безплодие имат антисперматозоидни антитела в семенната си плазма[87]. Предполага се, че това е автоимунно състояние. Намалената подвижност на сперматозоидите се дължи на свързването на имуноглобулините c повърхността на сперматозоидите, водещо до заплитане помежду им. Повлиява се мъжкия фертилитет поради лошата подвижност на сперматозоидите и блокиране на взаимодействието сперма-яйцеклетка[88]. Засягат се предимно хомосексуални мъже и пациенти с варикоцеле, претърпели вазектомия, увреждане на гръбначния мозък, травма на тестисите, паротит, орхит или са с вродена липса на vas afference[89]
Лечението с кортикостероиди[90], с протеолитични ензими[91] или с имуномагнитно разделяне на сперматозоидите[92] дава добър резултат. Въпреки това при асистирано зачеване и асистирана репродукция, процесът на промиване на спермата може да е достатъчен, за да се отстранят антисперматозоидните антитела[93,94].
ЕЯКУЛАТОРНА ДИСФУНКЦИЯ
Еякулаторната дисфункция (ЕД) е едно от основните мъжки сексуални разстройства. Най-честа причина за блокиран транспорт на сперматозоидите е вазектомията, при която с контрацептивни цели са отрязани семенните шнурове. Понякога има вродена аплазия на последните, особено при мъже, носещи мутация на гена на кистозна фиброза. Друга причина е постинфламаторната оклузия на епидидимните канали, напр. в резултат на гонококова или хламидиална инфекция на епидидима.
Функционалното нарушение на транспорта на сперматозоидите може да е резултат от разрушаване на парааортните симпатикови нерви, отговорни за контракциите на гладката мускулатура на семенната връв по време на еякулацията. Симпатиковите нерви могат да бъдат увредени от автономна невропатия при захарен диабет или поради симпатиколитични лекарства, използвани в психиатрията или антихипертензивната терапия. ЕД включва преждевременна еякулация, забавена еякулация, пълна неспособност за еякулация (анеякулация) и ретроградна еякулация[95].
При млади мъже в репродуктивна възраст, еякулаторната дисфункция може да доведе до еякулат с малък обем, което често води до мъжко безплодие.
Преждевременната еякулация (ПЕ) не води директно до безплодие, но съществува едновременно при около една трета от пациентите с ЕД[96]. ПЕ може да причини хипоактивно сексуално желание (може да бъде следствие от скрит хипогонадизъм), последващо намаляване на коиталната честота и до безплодие. Забавената еякулация и ретроградната еякулация (РЕ) се наблюдава при мъже, които ограничават сексуалните си контакти[97].
Мъже с малък сексуален опит преди брака, често имат и намалено сексуално желание или безпокойство, което води до неконсумиран брак[98,99] и последващо безплодие. РЕ и анеякулацията (АЕ) са чести причини за ЕД, като увреждането на гръбначния мозък е сред най-честите причини за неврогенно AE[100,101]
СИНДРОМИ НА МЪЖКОТО БЕЗПЛОДИЕ
Синдром на Klinefelter
Синдромът на Клайнфелтер е най-честото генетично заболяване, свързано с мъжкото без -
плодие. Причинява се от допълнителна Х хромозома. Кариотипът на засегнатите мъже е 47, XXY. Честотата е приблизително 1 до 2 на 1000 живородени момчета. Наблюдава се при до 10% от мъжете с хипогонадизъм[102-105]
Табл. 6 представя проявите на синдрома. Най-характерните клинични находки са двустранна атрофия или хипертрофия на тестисите, намалена мускулна маса, оскъдно окосмяване по тялото и лицето и гинекомастия (Табл. 6).
Диагнозата се потвърждава чрез кариотипиране на мононуклеарните клетки от периферна кръв. Лечението на безплодието е чрез използва -
не на донорска сперма или събиране
на сперма с микроскопска екстрак-
с пулсираща помпа или заместването на FSH и LH с инжекции HCG и HMG понякога е в състояние да индуцира сперматогенеза. Ако серумното ниво на тестостерон е ниско, е необходима заместителна терапия.
Поставянето на диагнозата на синдрома на Калман е трудна, поради множеството генетични фактори в патогенезата на синдрома[109].
консултация относно репродуктивната способност. Мъжете с този синдром са стерилни, но могат да бъдат подпомогнати с интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди[105]
ция от тестикулите заедно с ин витро фертилизация
инжектиране на сперма. Последно -
то е възможно при около 20% от па -
циентите със синдрома, които могат
да имат нормални сперматоцити и сперматиди[96]
Лечението на синдрома на Клайнфелтер при възрастни включва пълна заместителна терапия с тестостерон[97-99]
Синдром на Kallmann Синдром на Калман се причинява от мутации на гена KAL1, разположен на X хромозомата. Характеризира се с третичен хипогонадизъм и аносмия, и двете причинени от вродени хипоталамични аномалии[106]. Последните са причина да липсва GnRH, който да стимулира хипофизата да секретира FSH и LH. Основните нарушения възникват от ниски нива на полови хормони и ниска концентрация на гонадотропини.
Проявява се с малки тестиси без сперматогенеза, недоразвит пенис, забавен пубертет и липса на обоняние. Може да се добавят черепни дисплазии, епилепсия и умствена изостаналост. Въпреки това, поддържането на фертилитета при пациентите е възможно[107,108]. Замяната на GnRH
Вродена двустранна липса на vas deferens Вроденото двустранно отсъствие на семепроводи е рядка обструктивна аномалия. Наблюдава се при всички мъже хомозиготни за мутация на гена на кистозна фиброза, най-вече разположена на OF508. Разпространението в общата популация е приблизително 1-2% от всички безплодни мъже. Вродените аномалии възникващи по време на развитието на мезонефралния канал свързани с вродената двустранна липса на vas deferens включват и семенните везикули и епидидима. Аномалиите на последните могат да се разграничат с трансректална и скротална ултрасонография[110]
Мъжете с вродено двустранно отсъствие на семепроводи имат нормални по размер тестиси и нормални серумни нива на FSH, LH и тестостерон, но са азооспермични.
Синдром на цилиарна дискинезия При първичната цилиарна дискинезия повечето от смущенията се дължат на липса на цилиарна функция, като и други цилиарни структури могат да бъдат засегнати. Обикновено има анатомичен дефект в опашката на сперматозоидите, като липсващи динеинови рамена или на централни тубули, като не при всички мъже има неподвижни сперматозоиди. Характеризира се с хроничен риносинузит, хроничен бронхиален сепсис (обикновено с бронхиектазии), декстрокардия в приблизително 50 % от случаите и мъжко безплодие[111]. Препоръчва се анализ на семенна течност, за да може да се направи точна
Глобозооспермия Глобозооспермията е рядък синдром (честота <0.1%) на сперматозоидите, при който липсват акрозоми. Тоталната глобозооспермия се диагностицира, когато има наличие на 100% сперматозоиди с малка, кръгла глава без акрозома. Все още няма яснота дали пациентите, чийто еякулат съдържа както нормални, така и глобозооспермични клетки (частична глобозооспермия) страдат от вариация на същия синдром. Сперматозоидите са с нормална подвижност, но не могат да проникнат през zona pellucida на ооцита[112]. Мъжете с глобозооспермия са стерилни, но могат да бъдат подпомогнати с интрацитоплазмено инжектиране на сперма[106]. Гинекомастия Гинекомастията е доброкачествено уголемяване на жлезистата тъкан на гърдите и е най-често срещаното заболяване на гърдите при мъжете. Предполага се, че гинекомастията предизвиква дисбаланс между действието на естрогените и андрогените или повишено съотношение на естроген към андроген, поради повишено производство на естроген, намалено производство на андроген или и двете.
Според етиологията се разграничат физиологични, симптоматични и медикаментозно индуцирани гинекомастии. Физиологичните гинекомастии са самоограничаващи се или клинично нерелевантни. Наблюдават се при новородени, през пубертета, при затлъстяване и в напреднала възраст.
При новородени стероидните хормони на майката могат да доведат до преходна гинекомастия. Пубертетната гинекомастия се развива при при -
близително 40-50% от всички мом -
чета и е преференциално лява. При
възрастните мъже гинекомастията се
дължи на намаляващите нива на тес -
тостерон, което води до относително
увеличение на естрогените.
Симптоматична гинекомастия се на -
блюдава при пролактинома, хипогонадизъм, хормон-секретиращи тумори, синдром на Клайнфелтер и чернодробни заболявания[44,48,49]. При
млади хора гинекомастията може да
се дължи на HCG-продуциращ тумор
на тестикуларните зародишни клетки. При възрастни мъже HCG може
да се секретира от бронхиален кар -
цином[52,53]. Рядко гинекомастията
може да бъде симптом на системни
заболявания като проказа, левкемия, злокачествен лимфом, туберкулоза
или саркоидоза[49]. При едностран -
на гинекомастия доброкачествените
и злокачествени тумори на млечна -
та жлеза трябва да бъдат изключени
чрез мамография или операция, осо -
бено ако има нодуларни или кистозни уплътнения.
Гинекомастията може да бъде медикаментозно индуцирана от гонадотропини, андрогени, естрогени, антипсихотични лекарства, антихипертензивни средства, спиронолактон, ранитидин, дигиталис, диазепам, витамини А и D2, изониазид и тамоксифен[48-53]
Пациентите търсят медицинска помощ поради безпокойство, психосоциален дискомфорт и страх от кар -
цином на гърдата. Лечението варира от успокояване на пациента до опе -
рация, но първо трябва да се проучат етиологичните фактори.
Еректилна дисфункция
Импотентността или еректилната
дисфункция е периодична или трай -
на невъзможност за постигане и
поддържане на ерекция, и осъщест-
вяване на задоволителен полов акт.
Безплодието засяга до 12% от всич -
ки мъже, а сексуалната дисфунк-
ция се среща често при мъже в ре -
продуктивна възраст, причинявайки в някои случаи безплодие[113]. Хи -
поактивното сексуално желание и липсата на сексуално удовлетворение при безплодните мъже са най-често срещаните видове сексуална дисфункция, вариращи от 8.9% до 68.7%. Еректилната дисфункция и/или преждевременната еякулация се срещат при един на всеки шест безплодни мъже, а оргазмената дисфункция има разпространение при 1 на всеки 10 безплодни мъже. Еректилната дисфункция и мъжкото безплодие се считат за заместители на общото здраве, като първото е в основата на сърдечно-съдови заболявания, а второто на ракови и неракови състояния. Множество лекарства могат да причинят аномалии на спермата и сексуална дисфункция.
Традиционно се прави разлика между еректилна дисфункция, дължаща се на психоемоционални нарушения (не-органична, симпатико-медиирана ЕД) и на органични причини[5,26,95].
Приблизително 70-80% от случаите имат органичен терен и могат да бъдат класифицирани в няколко категории:
• Хормонални (понижено ниво на тестостерон, хиперпролактинемия, захарен диабет, нарушена функция на щитовидната жлеза)
• Съдови (артериосклероза, недостатъчност на венозния отток, артериална хипертония)
• Неврогенна (неврологични заболявания със засягана на централната и периферна нервна системи, автономна невропатия при захарен диабет)
• Странични ефекти на лекарства (ранитидин, β-блокери, антипсихотични лекарства)
• Отклонения от нормалната анатомия (Morbus Peyronie), оперативни интервенции в малкия таз, вкл радикална простатектомия
• Други – заседнал начин на живот, намалена физическа активност, обезитас, тютюнопушене, алкохолна и наркотична зависимост
ДИАГНОЗА
Анамнезата може да насочи към произхода на еректилната дисфунк -
ция. Обективизирането на симптомите най-често се извършва с въпросника „Международен индекс за ректилна функция“. Най-важният обективен диагностичен метод е интракавернозното инжектиране на релаксант на гладката мускулатура като простагландин El или папаверин. В специални случаи артериографията или кавернозографията са полезни.
Лечението трябва да е комплексно, насочено към основната причина, но и към подобряване емоционалното състояние и начина на живот на пациента. Целта е да се подобри качеството на спермата и да се предотврати сексуалната дисфункция свързана с безплодието[107]
Най-ефективните и най-широко използвани лекарства за преодоляване на еректилната дисфункция са инхибиторите на фосфодиестераза тип 5, напр. sildenafil (Виагра), варденафилът (Левитра) и др. Медикаментите спомагат за отпускане на гладката мускулатура на кавернозното тяло на пениса и предотвратяват оттеглянето на кръвта, необходима за поддържане на ерекцията. Възстановява се способността за пълна ерекция при приблизително 70-80% от импотентните мъже. Приемат се перорално като таблетка от 25, 50 или 100 mg преди полов акт.
Прилагат се още вакуумни помпи, интракавернозни инжекции, пенис протези и извънтелесна ударно вълнова терапия. Последната трайно подобрява ерекцията, като индуцира неоваскуларизацията и подобрява кръвния ток в кавернозното тяло[114] Алтернатива за подобряване на еректилната функция, особено при мъже които не желаят или не могат да приемат медикаменти, са хранителните добавки и естествените натурални средства. Сред билките, които подпомагат мъжката потентност са бабини зъби, епимедиум, тонгкат али, корейски женшен и мак.
1. Oduwole OO, Peltoketo H, Huhtaniemi IT. Role of Follicle-Stimulating Hormone in Spermatogenesis. Front. Endocrinol. 2018; 9: 763-766.
2. Richardson LL, Kleinman HK, Dym M. Basement membrane gene expression by Sertoli and peritubular myoid cells in vitro in the rat. Biol Reprod. 1995; 52: 320–330.
3. Skinner MK, Tung PS, Fritz IB. Cooperativity between Sertoli cells and testicular peritubular cells in the production and deposition of extracellular matrix components. J Cell Biol. 1985; 100: 1941–1947.
4. Ferlin А, Foresta А. Infertility: Practical Clinical Issues for Routine Investigation of the Male Partner. Clin Med. 2020; 9(6): 1644-1648.
5. Leslie SW, Siref LE, Soon-Sutton TL, et al. Male Infertility. StatPearls. 2022 Jan.
6. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril. 1992; 57(6): 1289-1293.
7. Thirumavalavan N, Scovell JM, Balasubramanian A, et al. The Impact of Microsurgical Repair of Subclinical and Clinical Varicoceles on Total Motile Sperm Count: Is There a Difference? Urology. 2018; 120: 109-
113.
8. Kohn TP, Ohlander SJ, Jacob JS, et al. The Effect of Subclinical Varicocele on Pregnancy Rates and Semen Parameters: a Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Urol Rep. 2018; 19(7): 53-57.
9. Kim HJ, Seo JT, Kim KJ, et al. Clinical significance of subclinical varicocelectomy in male infertility: systematic review and metaanalysis. Andrologia. 2016; 48(6): 654-661.
10. Björndahl L, Kvist U. Sequence of ejaculation affects the spermatozoon as a carrier and its message. Reprod Biomed Online. 2003; 7(4): 440-448.
11. Boitrelle F, Shah R, Saleh R, et al. The Sixth Edition of the WHO Manual for Human Semen Analysis: A Critical Review and SWOT Analysis. Life (Basel). 2021; 11(12): 1368-1372.
12. Lotti F, Maggi M. Ultrasound of the male genital tract in relation to male reproductive health. Hum Reprod Update. 2015; 21(1): 56-83.
13. Jones DM, Kovacs GT, Harrison L, et al. Immobilization of sperm by condoms and their components. Clin Reprod Fertil. 1986; 4(6): 367-372.
14. Gottardo F, Kliesch S, World Health Organization. Semen analysis: spermiogram according to WHO 2010 criteria. Urologe A. 2011; 50(1): 101-108.
15. Toxicology BMiR. Biologic markers of human male reproductive health and physiologic damage. 1989.
16. Shlomi Barak HWGB. Clinical management of male infertility. Adult and Pediatric: Endocrinology. 2016.
17. Nayak J, Jena SR, Samanta L. Chapter 4.3. Oxidative stress and sperm dysfunction: an insight into dynamics of semen proteome.
In: Henkel R, Samanta L, Agarwal A, editors. Oxidants, Antioxidants and Impact of the Oxidative Status in Male Reproduction. Academic Press; 2019. 261-275.
18. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Fertil Steril. 2015 Mar;103(3): e18-25.
19. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med. 2001; pp. 1388-1393.
20. Bonde JP, Ernst E, Jensen TK, et al. Relation between semen quality and fertility: a population-based study of 430 first-pregnancy planners. Lancet. 1998; 1172-1177.
21. Coetzee K, Kruge TF, Lombard CJ. Predictive value of normal sperm morphology: a structured literature review. Hum Reprod Update. 1998; 73-82.
22. Ombelet W, Deblaere K, Bosmans E, et al. Semen quality and intrauterine insemination. Reprod Biomed Online. 2003; 485-492.
23. Waart JV, Kruger TF, Lombard CJ, et al. Predictive value of normal sperm morphology in intrauterine insemination (IUI): a structured literature review. Hum Reprod Update. 2001;
495-500.
24. Menkveld R, Stander FSH, Kotze TJv, et al. The evaluation of morphological characteristics of human spermatozoa according to stricter criteria. Hum Reprod. 1990; 586-592.
25. Schuppe HC, Pilatz A, Hossain H, et al. Urogenital Infection as a Risk Factor for Male Infertility. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114(19) :
339-346.
26. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, et al. European Association of Urology Working Group on Male Infertility. European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. Eur Urol. 2012; 62(2): 324-332.
27. Hamada A, Agarwal A, Sharma R, et al. Empirical treatment of low-level leukocytospermia with doxycycline in male infertility patients. Urology. 2011; 78(6): 13201325.
28. Velez D, Ohlander S, Niederberger C. Pyospermia: background and controversies. F S Rep. 2021; 2(1): 2-6.
29. Collodel G, Nerucci F, Signorini C, et al. Associations between biochemical components of human semen with seminal conditions. Syst. Biol. Reprod. Med. 2019; 155-163.
30. Agarwal A, Sharma R, Harlev A, et al. Effect of varicocele on semen characteristics according to the new 2010 World Health Organization criteria: a systematic review and meta-analysis. Asian J Andrology. 2016; 18(2): 163–170.
31. Bertolotto M, Cantisani V, Drudi FM, et al. Classification and pitfalls. Andrology. 2021; 9: 1322–1330.
32. Abd-Elmoaty MA, Saleh R, Sharma R, et al. Increased levels of oxidants and reduced antioxidants in semen of infertile men with varicocele. Fertil Steril. 2010; 94(4): 1531–1534.
33. Zargooshi J. Sperm count and sperm motility in incidental high-grade varicocele. Fertil Steril. 2007; 88(5): 1470–1473.
34. Samanta L, Agarwal A, Swain N, et al. Proteomic signatures of sperm mitochondria in varicocele: clinical use as biomarkers of varicocele associated infertility. J Urol. 2018; 200(2): 414–422.
35. Blumer CG, Fariello RM, Restelli AE, et al. Sperm nuclear DNA fragmentation and mitochondrial activity in men with varicocele. Fertil Steril. 2008; 90(5): 1716–1722.
36. Buffone MG, Brugo-Olmedo S, Calamera JC, et al. Decreased protein tyrosine phosphorylation and membrane fluidity in spermatozoa from infertile men with varicocele. Mol Reprod Dev. 2006;73(12): 1591–9.
37. Chu DI, Zderic SA, Shukla AR, et al. Does varicocelectomy improve semen analysis outcomes in adolescents without testicular asymmetry? J Pediatr Urol. 2017; 13(1): 76. e1-.e5.
38. Shabana W, Teleb M, Dawod T, et al. Predictors of improvement in semen parameters after varicocelectomy for male subfertility: a prospective study. Can Urol Assoc J. 2015; 9(9-10): E579–582.
39. Kantartzi PD, Goulis C, Goulis GD, et al. Male infertility and varicocele: myths and reality. Hippokratia. 2007; 11(3): 99–104.
40. Wang Y, Chen F, Liang M, et al. Grape seed proanthocyanidin extract attenuates varicocele-induced testicular oxidative injury in rats by activating the Nrf2-antioxidant system. Mol Med Rep. 2018; 17(1): 1799-1806.
41. Garg H, Kumar R. An update on the role of medical treatment including antioxidant therapy in varicocele. Asian J Androl. 2016; 18(2): 222–228.
42. McLachlan RI. Approach to the patient with oligozoospermia. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(3): 873-880.
43. Wosnitzer M, Goldstein M, Hardy MP. Review of azoospermia. Spermatogenesis. 2014; 4: e28218.
44. Kohn T P, Pastuszak AW. Non-obstructive azoospermia and shortened leukocyte telomere length: further evidence linking poor health and infertility. Fertil. Steril. 2018; 110: 629–630.
45. Baker K, Sabanegh E Jr. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics (Sao Paulo). 2013; 68 (1): 61-73.
46. Agarwal А, Baskaran С, Parekh N, et al. Male infertility. The Lancet, V., I.. 2021; 397(1027): 1319-1333.
47. Fawzy F, Hussein A, Mahmoud Eid M, et al. Cryptorchidism and Fertility. Clin Med Insights Reprod Health. 2015; 9: 39–43.
48. Hendry WF, Stedronska J, Jones CR, et al. Semen analysis in testicular cancer and Hodgkin’s disease: pre- and post-treatment findings and implications for cryopreservation. Br J Urol. 1983; 55(6): 769–773.
49. Hendry WF, Stedronska J, Jones CR, et al. Semen analysis in testicular cancer and Hodgkin’s disease: pre- and post-treatment findings and implications for cryopreservation. Br J Urol. 1983; 55(6): 769–773.
50. Филипов Е. Проблемно забременяване и стерилитет. MedInfo. 2014; 2: 48-52.
51. Williams DH, Karpman E, Sander JC, et al. Pretreatment semen parameters in men with cancer. J Urol. 2009; 181(2): 736–740.
52. Dias TR, Agarwal A, Pushparaj PN, еt al. Reduced semen quality in patients with testicular cancer seminoma is associated with alterations in the expression of sperm proteins. Asian J Androl. 2020; 22(1): 88-93.
53. Dias TR, Agarwal A, Pushparaj PN, et al. Reduced semen quality in patients with testicular cancer seminoma is associated with alterations in the expression of sperm proteins. Asian J Androl. 2020; 22(1): 88-93.
54. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014; 64: 252-271.
55. Gilligan T. Testicular Cancer Survivorship. Hematol Oncol Clin North Am. 2011;25: 627-639.
56. Williams DH, Karpman E, Sander JC, et al. Pretreatment Semen Parameters in Men with Cancer. J Urol. 2009; 181: 736-740.
57. Brydøy M, Fossa SD, Klepp O, et al. Paternity following treatment for testicular cancer. J Natl Cancer Inst. 2005;97: 1580-1588.
58. Xu R, Centola GM, Tanrikut C. Genitourinary cancer patients have worse baseline semen parameters than healthy sperm bankers. Andrology. 2019; 7: 449-453.
59. Chen SS, Shen MR, Chen TJ, et al. Effects of antiepileptic drugs on sperm motility of normal controls and epileptic patients with long-term therapy. Epilepsia. 1992; 33(1): 149–153.
60. Banihani SA, Khasawneh FH. Effect of lansoprazole on human sperm motility, sperm viability, seminal nitric oxide production, and seminal calcium chelation. Res Pharm Sci. 2018; 13(5): 460–468.
61. Stutz G, Zamudio J, Santillán ME, et al. The effect of alcohol, tobacco, and aspirin consumption on seminal quality among healthy young men. Arch Environ Health Int J. 2004;59(11): 548–552.
62. Du Plessis SS, Agarwal A, Syriac A. Marijuana, phytocannabinoids, the endocannabinoid system, and male fertility. J Assist Reprod Genet. 2015; 32(11): 1575–1588.
63. Banihani SA. Effect of paracetamol on semen quality. Andrologia. 2018; 50(1): e12874.
64. Thonneau P, Bujan L, Multigner L, et al. Occupational heat exposure and male fertility: a review. Hum Reprod. 1998; 13(8): 2122–2125.
65. Laven JSE, Haverkorn MJ, Bots RSGM. Influence of occupation and living habits on semen quality in men (scrotal insulation and semen quality). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988; 29(2): 137–141.
66. Priskorn L, Jensen TK, Bang AK, et al. Is sedentary lifestyle associated with testicular function? A cross-sectional study of 1,210 men. Am J Epidemiol. 2016; 184(4): 284–294.
67. Saikhun J, Kitiyanant Y, Vanadurongwan V, et al. Effects of sauna on sperm movement characteristics of normal men measured by computer-assisted sperm analysis. Int J Androl. 1998; 21(6): 358–363.
68. Mínguez-Alarcón L, Gaskins AJ, Chiu Y-H, et al. Type of underwear worn and markers of testicular function among men attending a fertility center. Hum Reprod. 2018; 33(9): 1749–1756.
69. Eley A, Pacey AA, Galdiero M, et al. Can
Chlamydia trachomatis directly damage your sperm? Lancet Infect Dis. 2005; 5(1): 53–57.
70. Gimenes F, Souza RP, Bento JC, et al. Male infertility: a public health issue caused by sexually transmitted pathogens. Nature Rev Urol. 2014; 11(12): 672–687.
71. Shang Y, Liu C, Cui D, et al. The effect of chronic bacterial prostatitis on semen quality in adult men: a meta-analysis of case-control studies. Sci Rep. 2014; 4(1): 7233-7238.
72. Burrello N, Salmeri M, Perdichizzi A, et al. Candida albicans experimental infection: effects on human sperm motility, mitochondrial membrane potential and apoptosis. Reprod BioMed Online. 2009;18(4): 496–501.
73. Zhou YH, Ma HX, Shi XX, et al. Ureaplasma spp. in male infertility and its relationship with semen quality and seminal plasma components. J Microbiol Immunol Infect. 2018; 51(6): 778–783.
74. Foresta C, Garolla A, Zuccarello D, et al. Human papillomavirus found in sperm head of young adult males affects the progressive motility. Fertil Steril. 2010; 93(3): 802–806.
75. Lorusso F, Palmisano M, Chironna M, et al. Impact of chronic viral diseases on semen parameters. Andrologia. 2010; 42(2): 121–126.
76. Rohde V, Erles K, Sattler HP, et al. Detection of adeno-associated virus in human semen: does viral infection play a role in the pathogenesis of male infertility? Fertil Steril. 1999; 72(5): 814–816.
77. Kapranos N, Petrakou E, Anastasiadou C, et al. Detection of herpes simplex virus, cytomegalovirus, and Epstein-Barr virus in the semen of men attending an infertility clinic. Fertil Steril. 2003; 79: 1566–1570.
78. Segars J, Katler Q, McQueen DB, et al. Prior and novel coronaviruses, coronavirus disease 2019 (COVID-19), and human reproduction: what is known? Fertil Steril. 2020; 113(6): 1140–1149.
79. Ardestani A, Arab D. COVID-19 and male reproductive system: pathogenic features and possible mechanisms. J Mol Histol. 2021; 52(5): 869-878.
80. Goluboff ET, Stifelman MD, Fisch H. Ejaculatory duct obstruction in the infertile male. Urology. 1995; 45: 925–931.
81. Schlegel PN. Management of ejaculatory duct obstruction. In: Lipshultz LI, Howards SS, editors. Infertility in the male. 3rd ed. St. Louis: Mosby. 1997: 385–394.
82. Worischeck JH, Parra RO. Transrectal ultrasound in the evaluation of men with low volume azoospermia. J Urol. 1993; 149: 1341–1344.
83. Littrup PJ, Lee F, McLeary RD, et al. Transrectal US of the seminal vesicles and ejaculatory ducts: clinical correlation. Radiology. 1988; 168: 625–628.
84. Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient. J Urol. 1989; 142: 62–65.
85. Kolettis PN. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003;67: 2165–2172.
86. Schenker JG, Ezra Y. Complications of assisted reproductive techniques. Fertil Steril. 1994; 61: 411–422.
87. McLachlan RI. Basis, diagnosis and treatment of immunological infertility in men. J Reprod Immunol. 2002; 57(1): 35–45.
88. Cui D, Han G, Shang Y. et al. Antisperm antibodies in infertile men and their effect on semen parameters: a systematic review and meta-analysis. Clin Chim Acta. 2015; 444: 29–36.
89. Shibahara H, Shiraishi Y, Suzuki M. Diagnosis and treatment of immunologically infertile males with antisperm antibodies. Reprod Med Biol. 2005; 4(2): 133–141.
90. Hendry WF, Hughes L, Scammell G, et al. Comparison of prednisolone and placebo in subfertile men with antibodies to spermatozoa. Lancet. 1990; 335(8681): 85–88.
91. Bronson RA, Cooper GW, Rosenfeld DL, et al. The effect of an IgA1 protease on immunoglobulins bound to the sperm surface and sperm cervical mucus penetrating ability. Fertil Steril. 1987; 47(6): 985–991.
92. Foresta C, Varotto A, Caretto A. Immunomagnetic method to select human
sperm without sperm surface-bound autoantibodies in male autoimmune infertility. Arch Androl. 1990; 24(2): 221–225.
93. Shulman S. Use of washed sperm for removal of sperm antibodies. In: David G, Price WS, (eds). Human Artificial Insemination and Semen Preservation. Boston, MA: Springer. 1980; 589–592.
94. Agarwal A. Treatment of immunological infertility by sperm washing and intrauterine insemination. Arch Androl. 1992;29(3): 207–213.
95. Rowland D, McMahon CG, Abdo C, et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med. 2010; 7(4 Pt 2): 1668–1686.
96. Corona G, Petrone L, Mannucci E, et al. Psycho‐biological correlates of rapid ejaculation in patients attending an andrologic unit for sexual dysfunctions. Eur Urol, 2004; 46(5): 615–622.
97. Masters WH, Johnson VE. Human sexual inadequacy. Little, Brown, Boston. 1970.
98. Zargooshi J. Male sexual dysfunction in unconsummated marriage: long‐term outcome in 417 patients. J Sex Med. 2008; 5(12): 2895–2903.
99. Addar MH. The unconsummated marriage: causes and management. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004; 31(4): 279–281.
100. Ohl DA, Quallich SA, Sønksen J, et al. Anejaculation and retrograde ejaculation. Urol Clin North Am. 2008; 35(2): 211–220.
101. Kamischke A, Nieschlag E. Treatment of retrograde ejaculation and anejaculation. Hum Reprod Update. 1999; 5(5): 448–474.
102. Boeri L, Palmisano F, Preto M, et al. Sperm retrieval rates in non-mosaic Klinefelter patients undergoing testicular sperm extraction: What expectations do we have in the real-life setting? Andrology. 2020; 8(3): 680-687.
103. Groth KA, Skakkebæk A, Høst C, et al. Clinical review: Klinefelter syndrome--a clinical update. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(1): 20-30.
104. Berglund A, Viuff MH, Skakkebæk A, et al. Changes in the cohort composition of turner syndrome and severe non-diagnosis of Klinefelter, 47,XXX and 47,XYY syndrome: a nationwide cohort study. Orphanet J Rare Dis. 2019; 14(1): 16-20.
105. Gravholt CH, Chang S, Wallentin M, et al. Klinefelter Syndrome: Integrating Genetics, Neuropsychology, and Endocrinology. Endocr Rev. 2018; 39(4): 389-423.
106. Quaynor SD, Kim HG, Cappello EM, et al. The prevalence of digenic mutations in patients with normosmic hypogonadotropic hypogonadism and Kallmann syndrome. Fertil. Steril. 2011; 96(6): 1424–1430.
107. Drewa G, Ferenc T, Genetyka M. Podręcznik dla Studentów. Elsevier, Urban & Partner: Wrocław, Poland. 2011.
108. Pasińska M, Haus O, Skonieczka K, et al. The results of cytogenetic and molecular genetic examinations in 35 couples with primary sterility. Wiad. Lek. 2006; 59(1-2): 38–43.
109. Laitinen EM, Vaaralahti K, Tommiska J, et al. Incidence, Phenotypic Features and Molecular Genetics of Kallmann Syndrome in Finland. Orphanet J. Rare Dis. 2011; 6: 41.
110. Chun-Hsuan L, Tsung-Yi H. Congenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD) with bilaterally present seminal vesicles. Urol Case Rep. 2020; 31: 101131.
111. Neil M, David С, Kevin L, et al. Fertility in men with primary ciliary dyskinesia presenting with respiratory infection. Thorax. 1994; 49: 684-687.
112. Dam А, Feenstra I, Westphal JR, et al. Globozoospermia revisited, Human Reproduction Update. 2007; 13(1): 63–75.
113. Lotti F, Maggi M. Sexual dysfunction and male infertility. Nat Rev Urol. 2018; 15(5): 287–307.
114. Chung E, Cartmill R. Evaluation of clinical efficacy, safty and patient satisfaction rare after low intensity extracorporeal shockwave therapy for the treatment of male erectile dysfunction: An Australian first open-label single-arm prospective clinical trial. BJU international. 2015; 115(5): 46-49.
А. Чепилев, М. Хитова, Ж. Казанджиева, Н. Цанков Клиника „ЕвроДерма“София Базоцелуларният карцином е най-честата малигнена неоплазия, възникваща в човешкото тяло. Кожният фенотип е най-важният епидемиологичен фактор – хората с по-светъл цвят страдат около 70 пъти повече от тези с по-тъмен, а мъжкият пол също е по-поразеният. Фактът, че най-честата локализация, на която възникват базоцелуларните карциноми са лицето, особено носа и другите фотоекспонирани части на тялото, корелира със значителната роля, която УВ лъчите имат като рисков фактор. Решаващо значение за развитието им има недостатъчнoтo възстановяване на УВ-индуцираните ДНК-увреждания[1,2,3]. Излагането на слънце в ранна възраст, както и периодичното облъчване са по-значими за карциногенезата отколкото кумулативното натрупване. Мутации в гени в SHH-Patched сигналния път, които регулират клетъчната пролиферация, имат главна роля в туморната генеза. Най-често засяганите локализации са зони с голямо количество прогениторни клетки, което е в основата на казуса относно произхода на първоначално увредените клетки – според някои автори това са базални кератиноцити в космения фоликул, а според други – в интерфоликуларното пространство[1,4,5]. Други рискови фактори за туморното развитие са тютюнопушенето, йонизиращата радиация, органични химикали, имуносупресията.
Базоцелуларният карцином има агресивна локална инвазия с деструкция на тъканите и изключително рядко метастазира. Предполага се, че експанзията му е силно зависима от стромата от хлабава съединителна
тъкан, произведена от фибробластите, която заобикаля туморното гнездо[6]. Описани са метастатични форми с честота 1:1000-35 000, но е дискутирано до колко това не са докладвани слабодиференциирани спиноцелуларни карциноми или колизии от BCC и други неоплазии[1]. Все пак вероятността от метастазиране не трябва да се изключва напълно, въпреки ниската честота[7]
Описани са над 26 клинични подтипа на базоцелуларни карциноми, но об -
щоприетата клиникопатологична класификация ги дели на 4 главни типа – нодуларен, суперфициален, морфеаформен и фиброепителиален.
Нодуларният е най-честият подтип и представлява повече от 50% от случаите на BCC. Клиничната му характеристика е на перловидна папула или нодул с арборизиращи телангиектазии. С времето може да се образува централна улцерация. Възможно е да има и пигментна компонента. Най-засегнатата област е лицето, но може да се появи по всяка окосмена част от тялото. Рядко се среща по лигавиците. Суперфициалният е вторият по честота подтип. Най-засегнатите зони са тези на трункуса и крайниците. Клинично изглежда като еритемна маку-
ла с микроулцерации и оскъдна десквамация, като също може да има различна по степен пигментация. Имат хоризонтален растеж, но някои могат да са с инвазивен характер и да улцерират.
Морфеаформеният субтип е по-рядък, но с по-агресивна локална деструкция. Характеризира се с бледорозова до белезникава леко надигната плака, която е с трудно определими граници и може да прилича на цикатрикс или на морфейна лезия. Може да има оскъдна десквамация или микронодули по повърхността си.
Фиброепителиалният подтип е рядко срещана лезия с цвета на кожата или леко розова, ангажираща предимно кожата в лумбосакралната област.
терапевтичен подход
Други редки подтипове са кистичният, микронодуларният, муцинозният и базоспинозният, който има клиникопатологични характеристики както на базоцелуларен така и на спиноцелуларен карцином.
Ин-виво диагностичният метод на дерматоскопията е силно разпространен и проучен, играейки ключова роля в диагностиката на кератиноцитните карциноми. Определени са диагностични мар -
кери и критерии на дерматоскопската
картина на базоцелуларните карциноми, отразявайки техните клиникопатологич-
ни характеристики, като арборизиращи
съдове, микроулцерации, пигментация
тип кленово листо и синьо-сиви овоидни гнезда.
Ин-виво конфокалната микроскопия е
друг по-малко разпространен метод, който може да се използва.
Биопсирането на лезията последвано от хистопатологично изследване е задължително за потвърждаване на диагнозата и субтипа, въпреки че има други базалоидни тумори със сходни микроскопски характеристики. Подтипът, наличието или не на периневрално зася-
гане, заедно с клиничните характеристики - големина, зона на засягане, граници, първичност, възникване на радиационно облъчвано място
и имуносупресия съставят класификация-
та, разделяща лезиите на нискорискови и високорискови относно рецидивиране. Стандартната радикална хирургична ексцизия с подходящи граници е ефективно дефинитивно лечение за повечето базоцелуларни карциноми. Взимането на широки граници не винаги е възможно при лезии по лицето поради сложна локализация или
последващ сериозен естетичен дефект. При непълно отстраняване, верифицирано хистологично, се налага реексцизия.
Мос-хирурията е метод, който пости-
га по-точно хистологично анализиране с по-ниски проценти на рецидивиране и позволява ексцизиране на минимално количество кожна повърхност, което го прави отличен избор при лезии, ангажиращи лицето.
Други радикални методи на лечение са кюретажът със или без електродисекация, които са приложими при повърхностни лезии и са с висок процент на излекуване. Криохирургията и фотодинамичната терапия също се използват при повърхностни лезии, но с по-висок процент на рецидивиране. Третирането с CO2 лазер още е недостатъчно проучено, въпреки че наличните данни показват добра ефективност при малки, повърхностни лезии[8,9]. Значителен недостатък при тези методи е невъзможността за хистологична верификация на диагнозата поради деструктивният им характер. Уместно е да се вземе биопсия преди третирането.
Радиационната терапия е метод, използван при лезии, неподлежащи на хирургично ексцизиране. Недостатъците й са липсата на граници, дългият период на лечение, увеличаването на риска от появата на кожни малгинени неоплазии в бъдеще, както и незадоволителният естетичен резултат. Морфеаформените базоцелуларни карциноми са до голяма степен радиорезистентни.
Медикаментозните локални терапии са индицирани главно при нискорискови, повърхностни карциноми. Използвани препарати са 5-флуроурацил, имиквимод, диклофенак и ингенол мебутат, като първите два са с по-висока ефективност. Предимството им е, че нежеланите лекарствени реакции са предимно ограничени до мястото на апликацията им и са най-често инфламация, еритем, постлезионална хипер- или хипопигментация.
Метастатичните или локално авансирали базоцелуларни карциноми подлежат на третиране с инхибитори на SHH сигналния път. На този етап се използват два препарата – визмодегиб и сонидегиб с различна ефективност. Системните ретиноиди може да се използват като профилактика на кератиноцитните карциноми според все повече научни данни. Ефектът им
най-вероятно се дължи на модулацията им на епидермалния търновър.[10]
Системният прием на 1000 мг никотинамид (витамин B3) дневно, разделен в два приема значително понижава образуването на кератиноцитни карциноми. Ефектът му се дължи на ролята му в поправянето на УВ-индуцираните ДНК увреди[11,12].
Редовното ползване на слънцезащитни препарати и облекла е важна част от превенцията. Проучвания сочат, че носенето на шапка с периферия 10 см. може да намали появата на кератиноцитни карциноми до 40%[13]. Челната
позиция по честота сред малигнените неоплазии прави базоцелуларния
карцином важна нозологична единица, чието познаване от медицинските
лица е ключово с оглед диагностицирането и превенцията му.
1. Bolognia J, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 4th Ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
2. Dika E, Scarfì F, Ferracin M et al. Basal Cell Carcinoma: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2020;21(15):5572.
3. Kim DP, Kus KJB, Ruiz E. Basal Cell Carcinoma Review. Hematol Oncol Clin North Am. 2019;33(1):13-24.
4. Epstein EH Jr. Mommy – where do tumors come from?. J Clin Invest. 2011;121(5):1681-
1683.
5. Marzuka AG, Book SE. Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management. Yale J Biol Med. 2015;88(2):167-79.
6. Van Scott EJV, Reinertson RP. The modulating influence of stromal environment on epithelial cells studied in human autotransplants. J Invest Dermatol. 1961;36:109-131.
7. Piva de Freitas P, Senna CG, Tabai M, Chone CT, Altemani A. Metastatic Basal Cell Carcinoma: A Rare Manifestation of a Common Disease. Case Rep Med. 2017;2017:8929745.
8. Del Pozo J, Rosende L. "Basal Cell Carcinoma. Treatment with Carbon Dioxide Laser Vaporization,"Advances in Cancer Research & Treatment, Vol. 2013.
9. Hibler BP, Sierra H, Cordova M et al. Carbon dioxide laser ablation of basal cell carcinoma
with visual guidance by reflectance confocal microscopy: a proof-of-principle pilot study. Br J Dermatol. 2016 Jun;174(6):1359-64
10. Ramchatesingh B, Martínez Villarreal A et al. The Use of Retinoids for the Prevention and Treatment of Skin Cancers: An Updated Review. Int J Mol Sci. 2022 Oct 20;23(20):12622.
11. Mainville L, Smilga AS, Fortin PR. Effect of Nicotinamide in Skin Cancer and Actinic Keratoses Chemoprophylaxis, and
Adverse Effects Related to Nicotinamide: A Systematic Review and MetaAnalysis. J Cutan Med Surg. 2022 MayJun;26(3):297-308.
12. Starr P. Oral Nicotinamide Prevents Common Skin Cancers in High-Risk Patients, Reduces Costs. Am Health Drug Benefits. 2015 Aug;8(Spec Issue):13-4.
13. Marks R. Photoprotection and prevention of melanoma. Eur J Dermatol. 1999;9(5):406-412.
Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim организира хибридно събитие, в което се включиха медицински специалисти от 8 точки в България - София, Варна, Пловдив, Плевен, Бургас, Стара Загора, Велико Търново и Русе, и обсъдиха най-новите стандарти в лечението на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН).
Модератори на експертния панел бяха проф. Мария Токмакова – УМБАЛ „Свети Георги“, Пловдив и проф. Асен Гудев - УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ", София, а специални гост-лектори - проф. Стефан Анкер - клиничен комплекс „Шаритѐ“, Германия, главен изследовател на програмата EMPEROR-Preserved и проф. Джавед Бътлърпрезидент на Baylor Scott University и White Research Institute и професор по медицина от университета в Мисисипи, САЩ.
ако няма налице абсолютни противопоказания, пациентите следва да получават всяка една от четирите класа терапии.
своето експозе проф. Дж.
Бътлър представи тема -
та „Сърдечна недостатъч -
ност с намалена фракция
на изтласкване (СНнФИ) –
предизвикателства и възможности“.
„Добрата новина е, че вече разполага -
ме с четири класа медикаменти, които доказано подобряват прогнозата при пациенти със СНнФИ - АСЕ-инхиби -
торите (ARNI), бета блокерите (BB), антагонистите на алдостероновите рецептори (MRI) и SGLT-2 инхибиторите”, отбеляза в началото на своята презентация проф. Бътлър. Той посочи, че това гласят последните Препоръки на Европейското кардиологично дружество (ESC), което разглежда тези лекарствени средства като фундаментална терапия или клас 1 препоръчана терапия. Експертът поясни, че освен
„Последните добавени в Препоръките медикаменти са SGLT2 инхибиторите, към които принадлежи и empagliflozin. Резултатите от клиничните проучвания, включително от EMPERORReduced, показват категорично намаляване на сърдечно-съдовата смърт и хоспитализацията поради СН, а вторичните анализи доказват подобрение в качеството на живот на тази група пациенти“, посочи професорът. Той добави, че кумулативното въздействие на тази група медикаменти е 73% редуциране на относителния риск и 25.5% редуциране на абсолютния риск.
Проф. Бътлър сподели своите наблюдения от реалната практика, където се наблюдава съществена клинична инерция. Според него причините за това са две - от една страна, специалистите не лекуват комплексното заболяване, а само отделните показатели – високо кръвно налягане, висок холестерол, нисък хемоглобин и т.н.
НА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
По този начин, когато достигнат жела -
ните стойности, те спират добавянето
на нови медикаменти. „Това лечение
е погрешно - ако наблюдаваме ниска
ИФ, задължително трябва да прило -
жим агресивна терапия към тези па -
циенти“, подчерта Бътлър. Друга при -
чина да не се забавя включването на
допълнителни медикаменти според
експерта е рискът от внезапна сърдечно-съдова смърт при пациентите със
СН: „С времето СН не изчезва, а напротив - задълбочава развитието
си. Повишават се стойностите на
рискови фактори като кръвно налягане, затлъстяване, диабет, които
от своя страна допринасят за развитието на заболяването. Данните в
САЩ сочат, че това води до 75% ниво
на смъртност за 5-годишен пери -
од. Ето защо агресивното лечение на
тези пациенти е изключително важно!“, добави той.
Проф. Бътлър представи данни от проспективния обсервационен регистър CHAMP-HF, обхващащ 3518 паци -
енти със СН с ФИ<40% от реална клинична практика в САЩ. Резултатите показват, че под 25% от участниците са на тройна терапия, а при едва 10% е предписана необходимата дозировка.
„Ако се направи анкета с пациенти със СН и им се зададе въпрос какви са очакванията им към системата на здравеопазването – по-добри медицински грижи, повече медицински специалисти, които се грижат за тях или нещо друго? Освен по-дълъг живот, това, от което пациентите имат нужда, е да бъдат самостоятелни/независими, без да се налага често лечение в болница, посещение в спешно отделение или отглеждане в старчески дом. Те биха искали да живеят свободно и да бъдат функционални, така че да могат да се грижат сами за себе си“ сподели лекторът и допълни: „Единственият начин да се постигне това е да се приложи подходяща и навременна медицинска терапия. Това, което наблюдаваме в проучванията, е не само подобрява -
не на клиничните резултати, подобряване на здравето и качество на живот на пациентите, но и появата на тези ползи на много ранен етап. В клиничното проучване EMPERORReduced отчитаме доказани ползи от приложението на empagliflozin
още на дванайстия ден, а в EMPERORReserved на осемнайстия ден. Това са реални резултати в рамките на 3 до 4 седмици“, подчерта в заключение проф. Бътлър.
Събитието продължи с презентация на проф. Стефан Анкер от клиничен комплекс „Шаритѐ“, който е познат на българската аудитория и като основател и главен редактор на първото списание за СН с отворен достъп, ESC HF. Той представи темата „Empagliflozin – доказани ползи за пациентите със сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ)“.
В своето изложение проф. Анкер разгледа актуалните проблеми в лечението на пациентите със СНзФИ - намалена
двигателна способност, лошо качество
на живот, повишен риск от хоспитализации, повишен риск от смъртност поради сърдечно-съдови и всякакви причини, повишени разходи за лечение.
„Милиони пациенти със СНнФИ и СНзФИ по целия свят имат нужда от
по-добра грижа!“ категорично посочи проф. Анкер като отбеляза, че въпреки напредъка на терапии от класове като RAASI, BB и MRA, лечението на СНнФИ все още остава съществен здравен проблем.
„Почти половината от пациентите със СН страдат от СНзФИ, при които възможностите за лечение са мно -
го ограничени. Една от причините за
това е, че трудно успяваме да убедим
общопрактикуващите лекари да се
включат в диагностиката и лечението на това заболяване“, заяви проф.
Анкер. Той допълни, че до момента са представени данни от клинични проучвания, доказващи че SGLT-2 инхибито -
рите водят до по-добра прогноза при пациенти със СНзФИ.
Проф. Анкер представи данните от EMPEROR-Preserved Фаза III, рандомизирано двойносляпо, плацебо контролирано клинично проучване, което изследва ефекта на empagliflozin 10 mg в сравнение с плацебо веднъж дневно, добавени към обичайното лечение. Проучването включва 12-месечен скрининг на 5 988 възрастни пациенти със сърдечна недостатъчност с левокамерна фракция на изтласкване (LVEF) >40%1. Съставната първична крайна
цел включва времето до първа проява на сърдечно-съдова (СС) смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност, а вторичната крайна цел
- първата и последващи хоспитализа -
ции поради СС събития и динамика в скоростта на eGFR.
Той описа и профила на пациенти -
те, участвали в изследването - средна възраст 72 години, близо полови -
ната жени, със или без диабет, близо половината с предсърдно мъждене, еGFR - средно 61. При 80% от пациентите се наблюдава RAASI терапия и лечение за различни видове съпътстващи заболявания – напр. повече от 90% са с хипертония, 1/3 от тях са на MRA, BB - повече от 87%, а на статини - повече от 60%.
„Това са пациенти, които вече са включени на множество терапии и на базата на това ние добавихме empagliflozin в сравнение с плацебо. Резултати демонстрират 21% редуциране на първичната крайна цел – сигнификантни положителни резултати, които показват, че това лечение действа и то бързо“, посочи проф. Анкер и поясни, че при EMPEROR-Preserved наблюдаваме
бързи ползи и при основните крайни цели, включително намаляване с 27% на хоспитализациите поради СН. Освен това, във времето се отчита и подобрение на бъбречната функция.
В EMPEROR-Preserved подгрупите са разгледани от два конкретни аспекта –от една страна, има ли група, която получава много ползи и друга група, която не получава ползи. Данните сочат, че всички пациенти в тези клинични изследвания са получили ползи, включително и в LVEF ≥50%.
„Тези резултати, както и резултатите от клиничното проучване EMPEROR-Reduced при пациенти с LVEF<40%, категорично подкрепят употребата на empagliflozin в целия спектър на фракция на изтласкване при пациенти със сърдечна недостатъчност,“ отбеляза в заключение проф. Анкер.
По време на дискусията участие взеха и специалистите от страната, като бяха обсъдени въпроси, свързани с контраиндикациите за предписване на SGLT-2 инхибитори - алергия, захарен диабет тип 1, бременност, и пациенти с бъбречна недостатъчност в
краен стадий с необходимост от диализа и др.
На финала на срещата лекторите
обоб щиха, че най-ефективната тера -
пия е тази, която пациентът приема
редовно и е от изключително значе -
ние ролята на медицинския специа -
лист, който трябва да обясни ползи -
те от приема на empagliflozin веднъж
дневно. Това може да доведе до благоприятна прогноза и да подобри качеството на живот още в първите седмици на терапията.
касност на empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF).
o Първична крайна цел – съвкупност от анализирани поотделно: време до настъпване на сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност
▪ Брой на пациентите: 3 730 ▪ Финализиране на проучването: 2020 г.
▪ https://www.mystudywindow.com/ completed
в световен мащаб и съставляват до 20 милиона смъртни случая на година4 Чрез програмата EMPOWER Boehringer Ingelheim работи за подобряване научните познания за тези взаимосвързани системи и в посока създаване на терапевтична грижа, която предлага интегрирани ползи за част от органите в човешкото тяло. Програмата EMPOWER се състои от осем клинични проучвания и две проучвания от реалната клинична практика. EMPOWER потвърждава дългосрочния ангажимент на Boehringer
ЗА ПРОУЧВАНИЯТА ЗА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ EMPEROR2,3 Двете проучвания EMPEROR (EMPagliflozin outcomE tRial in patients with chrOnic heaRt failure) Фаза III за хронична сърдечна недостатъчност са рандомизирани, двойно слепи изпитвания, които изследват ефекта на empagliflozin, приеман веднъж дневно в сравнение с плацебо при възрастни пациенти със СН със запазена или намалена фракция на изтласкване при пациенти с и без захарен диабет тип 2, които са на лечение с обичайна терапия:
• EMPEROR-Reduced [NCT03057977] изследва профила на безопасност и ефи -
• EMPEROR-Preserved [NCT03057951] изследва безопасността и ефикасността на empagliflozin при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFpEF). o Първична крайна цел – съвкупност от анализирани поотделно: време до първа проява на сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради сърдечна недостатъчност
▪ Брой пациенти: 5 988 ▪ Финализиране на проучването: 2021 г.
ЗА ПРОГРАМАТА EMPOWER Програмата EMPOWER е създадена от Boehringer Ingelheim, за да изследва въздействието на empagliflozin върху основните клинични сърдечно-съдови и бъбречни резултати в спектъра от сърдечно-съдовите, бъбречните и метаболитните състояния. Тези състояния са водещата причина за смъртност
Ingelheim за подобряване на резултатите при пациенти със сърдечно-съдови, бъбречни и метаболитни състояния. Програмата EMPOWER е най-всеобхватната и най-обширна клинична програма за SGLT2 инхибитор, провеждана
до този момент, с участието на повече от 400 000 възрастни пациенти.
ЗА EMPAGLIFLOZIN
Empagliflozin е перорален, приеман веднъж дневно, високо-селективен инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT-2) и първият одобрен за употреба медикамент за лечение на ЗДТ2, в чиято продуктова информация има включени данни за понижаване на риска от сърдечно-съдова смърт10 На 21 юни 2021 г. Европейската комисия издава разрешение за употреба на empagliflozin за лечение на възрастни пациенти със симптоматична хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) с намалена фракция на изтласкване (систолна сърдечна недостатъчност)11.
1. Anker S, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2107038
2. ClinicalTrials.gov. EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03057951. Accessed June 2021.
3. ClinicalTrials.gov. EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03057977. Accessed June 2021.
4. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet. 2016; 388(10053):1459–544.
5. American Heart Association. What is Heart Failure? Available at: https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure/what-is-heart-failure. Accessed: June 2021.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;128(16):e240–e327.
7. Suskin N, McKelvie RS, Burns RJ, et al. Glucose and insulin abnormalities relate to functional capacity in patients with congestive heart failure. Eur Heart J. 2000;21:1368–75.
8. Ronco C, McCullough P, Anker SD, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J. 2010;31(6):703–11.
9. Lazzeri C, Valente S, Tarquini R, et al. Cardiorenal syndrome caused by heart failure with preserved ejection fraction. Int J Nephrol. 2011;2011:634903.
10. Jardiance® (empagliflozin) EU SPC 2022.
11. Marketing authorisation. Accessed: June 2021
Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София
Дивертикулозата на колона при хората е причина за кръвоизлив от гастроинтестиналния тракт (ГИТ) в до 5% от случаите. Тези саковидни издатини възникват поради комбинация от анатомични, диетични и структурни фактори. В условията на остър кръвоизлив хемодинамичната стабилизация на пациента има приоритет, последвано от действия, насочени към локализиране и контрол на загубата на кръв. Чрез използването на арсенал от инструментални изследвания - колоноскопия, ангиография и сцинтиграфия, повечето дивертикуларни кръвоизливи могат да бъдат локализирани и впоследствие контролирани. Когато кръвоизливът не се контролира от колоноскопски или ангиографски средства, бързата хирургична резекция служи като окончателна терапия.
Причините за масивни кръ -
воизливи в долната част на ГИТ (определени като кървене, дистално от лигамента на Treitz), които изискват преливане на три или повече единици кръв за 24 часа, са многобройни. Най-често се срещат дивертикуларна болест (смята се, че е източник на кървене в 35 до 55% от случаите) и ангиодисплазия (20 до 30%), последвани от възпалително заболяване на червата, тумори, инфекциозен колит и исхемичен колит [9]. По-редките причини включват васкулит, аортоколонична фистула, солитарна язва на ректума, ендометриоза и лезия на дебелото черво. Дивертикулите на дебелото черво са подобни на сак изпъкналости
от стената на червата, предразпо -
лагащи пациентите към развитие на
свързани усложнения от дивертику -
ла в 15 до 30% от случаите. Дивер -
тикуларното кървене представлява
значително усложнение, често свързано с масивен кръвоизлив в долната част на ГИТ.
ПАТОГЕНЕЗА НА ФОРМИРАНЕ НА
ДИВЕРТИКУЛ
Диета - дивертикулозата е описана като болест на западните индус -
триализирани цивилизации. Най-последователният фактор, свързан с тази повишена честота, е намаленият прием на диетични фибри[1]. Това се подкрепя от факта, че дивертикулозата на дебелото черво е изключително рядка при популации, които консумират диети с високо съдържание на фибри, като селска Африка и Азия, както и от фактът, че вегетарианците са склонни да имат по-ниска честота на дивертикуларна болест. Освен това населението, което или се придвижва от селска към градска среда или просто възприема западен начин на живот, отбелязва увеличаване на разпространението на дивертикуларна болест, макар и с преобладаване на десностранни лезии[2]. Диетата определя чревното съдържание и механично влияе на структурата и подвижността на дебелото черво. Пациентите в страни, в които се консумират диети с високо съдържание на фибри, имат колони с големи размери, докато колоните на пациент с ниско съдържание на фибри обикновено са с намален диаметър[3]
Колонна подвижност - патогенезата на дивертикулозата се оказва функция от сложния характер на подвиж-
ността на дебелото черво. Сегментацията е процес на подвижност, при който сегментарните мускулни контракции разделят лумена в специфични камери[4]. Тези сегментарни контракции на дебелото черво служат за забавяне на фекалния поток, като позволяват време за абсорбция на вода и обмен на електролити, докато рядко перисталтичните контракции транспортират фекалната маса в каудална посока. Тези контракции на разпространение с висока амплитуда, които се случват средно шест пъти на ден, водят до промени в налягането, които упражняват значителна странична сила, висока до 90 mmHg, върху стената на дебелото черво. Тези многократни контракции с високо налягане предразполагат към херния на лигавицата в области на слабост в стената на дебелото черво.
Структурни аспекти - съществува патологично удебеляване на мускулния слой на дебелото черво в случаи на дивертикулоза. Изглежда, че еластинът в рамките на тенията се намира в свито състояние, запазвайки съкратеното си положение, докато води до хаустрални гънки, открити в дебелото черво. Докато ваза
ректи проникват в мускулните слоеве на колонната стена на тези места, се създава източник за потенциално нарушение в целостта на стената, улесняваща образуването на дивертикули. Понастоящем нарушенията в колагена на стената на дебелото черво и металопротеиназите могат да допринесат за развитието на тези дивертикули на пулсията. Това може да е свързано с намаляване
на якостта на опън на дебелото черво. Колагеновите фибрили стават по-малки, по-многобройни и по-плътно опаковани, особено в лявото дебело черво. Въпреки че в стената
на дебелото черво има постоянно съдържа -
ние на колаген, качествените промени водят
до промени в разтегливостта във времето[5]
С повишаване на възрастта тези промени се увеличават.
ПАТОГЕНЕЗА НА ДИВЕРТИКУЛИРАНОТО
КЪРВЕНЕ[14]
Различните артериоли на дебелото черво
ко от четири единици на ден, кървенето спира в 99% от случаите[8]. След първоначален епизод на кръвоизлив вероятно е да се появи повторно кървене при 10% от пациенти -
те през първата година; след това рискът от повторно кървене нараства до 25% на 4 години[8]
Въпреки че дивертикулите на лявото дебе -
проникват през мускулната стена по пътя на лигавицата
дебелото черво. Тези артери -
оли могат да се разделят, като единият клон
прониква в стената на мястото на диверти -
кула, а другият клон преминава външно към
мускулния слой и се измества над купола на
дивертикула. Изглежда, че луменни травматични фактори, като хронично нараняване от фекаломи, които причиняват абразия на съдовете, водят до образуване на улцерации и ерозии, които в крайна сметка водят до кръвоизлив[6]. Счита се, че анатомичната основа за кървене е асиметричното разкъсване на тези интрамурални клони (ваза ректа)
или в купола на дивертикула, или на неговия антимезентеричен ръб. Разрушаване на съдовете възниква от страна на лигавицата на червото и затова кървенето възниква в лумена, вместо в перитонеалната кухина. Възпалението вече не е предполагаемата основна причина за дивертикуларно кървене, тъй като в резецираните участъци е открито малко или липса на възпаление и рядко се наблюдава кръвоизлив при остър дивертикулит [6]
Смята се, че дивертикуларният кръвоизлив се появява при 3 до 5% от всички пациенти с колонна дивертикулоза, но все пак изглежда, че спонтанно престава при до 90%
от пациентите[7]. Трансфузията на повече от четири единици червени кръвни клетки е рядка, като някои данни предполагат, че когато кръвоизливът е ограничен до по-мал -
ло черво са по-чести, някои автори са предположили, че кървенето може да е по-често от дивертикулите, възникващи от дясната страна на дебелото черво. Авторите смятат, че правилното преобладаване е слабо документирано и поставено под съмнение от мнозина предвид трудностите при установяване на действителната причина за масивна хематохезия. Тази по-голяма честота е постулирана в резултат на тези дивертикули с тенденция да имат по-широки шийки и куполи, излагайки по-голяма повърхност на тяхната ваза ректа на нараняване. Съответно, кръвоизливът от лезии на дясното дебело черво може да бъде по-сериозен и със скорост на кървене по-голяма от 0.5 ml/min, те са по-често визуализирани при ангиография.
ДИАГНОСТИКА
Рядко се налага спешна хирургическа интервенция за продължаващ масивен кръвоизлив, преди да се правят опити за локализиране на точния източник на кървене. Това позволява правилен подход за идентифициране на мястото на кървене, което е от съществено значение за подходящата терапия. След първоначалната реанимация на пациента и едновременно с продължаващата стабилизация, диагностичното изследване трябва да започне. Кръвта трябва да се изпрати в лабораторията за хематокрит, тромбоцити, коагулационен профил и електролити, биохимия и пробата трябва да бъде изпратена и за кръвна група. Разбира се, горният стомашно-чревен източник на кървене трябва да се изключи от поставянето на назогастрална сонда и аспирацията на жлъчна течност. Проктоскопията също трябва да се извърши, за да се изключи лесно лекуваната аноректална патология, като активно кървене от хемороиди.
ЛЕЧЕНИЕ С ЛОКАЛИЗАЦИЯ[14]
Първоначалният приоритет в лечението на острата загуба на кръв е стабилизирането
на пациента. Трябва да се осигури интраве -
ХИРУРГИЯ
нозен достъп с голям лумен, което позволява инфузия и бързи трансфузии. Поставянето
на катетър Foley ще помогне в контрола на реанимацията. След първоначално приложение на кристалоид, последващото кървене или хемодинамична нестабилност трябва
да се лекуват с кръвопреливане. Други продукти трябва да се прилагат в съответствие с клиничната ситуация - пациенти, приемащи варфарин с повишено международно нормализирано съотношение (INR), може да се нуждаят от интравенозно приемане на витамин К и/или прясно замразена плазма, докато пациентите на хемодиализа с уремия могат да изискват десмопресин.
Има голям дебат и спор около оптималните средства за диагностициране и лечение на пациенти, които имат кръвоизлив в долната част на гастроинтестиналния тракт.
Трите варианта за първично диагностично изследване са колоноскопия, висцерална ангиография и радионуклеидно изображение. Подходът варира, често се основава на институционалния опит, наличните ресурси и експертния опит на грижовния лекар. Независимо от използвания метод, бързото локализиране на източника на кървене избягва увеличаване на епизодите на кървене, по-големи изисквания за трансфузия и по-лоша прогноза.
Колоноскопия - „спешната колоноскопия“, извършена в рамките на 6 до 12 часа след приема, е показана при пациенти, които са престанали да продължават да имат значителни кръвоизливи, и при които са постигнати хемодинамична стабилност. Идентифицирането на мястото на кървене се улеснява чрез почистване на дебелото черво от съсиреци, изпражнения и кръв, като най-често се прилага 5 до 6 l разтвор на полиетилен гликол 3 до 4 часа преди колоноскопията. Пациентите, които са с масивен непрекъснат кръвоизлив в долната част на ГИТ, който често компрометира хемодинамиката на пациента не са показани за тази процедура, тъй като тя е технически трудна поради невъзможността за изчистване на лигавичните повърхности от стар или нов кръвоизлив. Намирането на дискретен, активно кървящ съд в неподготвеното черво е трудно дори за най-опитния ендоскопист. Диагнозата на дивертикулоза като източник на кървене се потвърждава от откриването на (1) активно кървене, (2) тромбозирал съд или (3) на -
личието на съсирек[10]. Използват се няколко ендоскопски метода, поотделно или в комбинация, за успешен контрол на дивертикуларен кръвоизлив, като: (1) прилагане на термична сонда; (2) епинефрин инжекция; (3) биполярна коагулация; (4) ендоскопски хемоклип; и (5) прилагане на фибриново лепило.
В неотдавнашен доклад на Jensen и негови колеги[10] споделят своя опит - активното кървене се контролира чрез четириквадратна инжекция от 1: 20 000 епинефрин (1 до 2 ml), последвана от едносекунден импулс на Gold Probe с мощност от 10 до 15 вата. Видим съд се третира с биполярна коагулация на Gold Probe. Покриващият съсирек бил периферино инжектиран с епинефрин, съсирекът е отстранен с примка и всеки видим съд се коагулира с биполярната златна сонда. Въпреки че резултатите им се основават на ограничен брой пациенти, авторите успяват да покажат, че конвенционалната ендоскопска терапия предотвратява по-нататъшното кървене от дивертикула на дебелото черво. Аргументът срещу колоноскопичния контрол на дивертикуларния кръвоизлив датира повече от 30 години, когато беше отбелязано, че до 50% от пациентите са имали повтарящи се кръвоизливи. Тези високи проценти са използвани като доказателство в подкрепа на ранната хирургическа интервенция при по-възрастни пациенти с по-висок риск, които могат да изпитат по-агресивно повтарящо се кървене.
По-новите данни сочат, че степента на рецидивиране е в диапазона от 38%, но този брой е резултат от ретроспективно проучване, включващо пациенти, които не са били подложени на колоноскопска интервенция. В проучването на Jensen и неговите сътрудници, нито един пациент с определен дивертикуларен кръвоизлив не е имал късно повтарящо се кървене или кървене повече от 30 дни след изписването, със средно проследяване от 30 месеца. Всички тези пациенти са изписани от болницата на диети с високо съдържание на фибри и се препоръчва да се избягват противовъзпалителни лекарства и антикоагуланти. Следвайки този алгоритъм, изглежда разумно, че хирургическата интервенция може да бъде запазена за пациенти, при които не се успява да се спре кървенето както от медикаментозното, така и от колоноскопското лечение.
Сцинтиграфия на червени кръвни клеткиотбелязва се със смесен успех при диагностицирането на кръвоизлив в долната част на ГИТ след въвеждането му в края на 70-те години. Тази процедура за образна диагностика на ядрената медицина носи предимствата, че е безопасен, неинвазивен и много чувствителен тест за показване на активно кървене. Извършва се сцинтиграфия на червени кръвни клетки с 99 mTc чрез инкубиране на червените кръвни клетки на пациента в продължение на 10 минути с изотоп на технеций. Процесът на етикетиране се из -
вършва най-добре in vitro (ex vivo) и беляза -
ната кръв се въвежда отново в циркулаци -
ята. С други думи от кръвта на пациента се изтегля, маркира и повторно инжектира за сканиране. Изотопът има полуживот от 7 до
10 минути, така че не позволява повторни
изследвания във времето. Когато се използ -
ва сцинтиграфия на червени кръвни клетки, маркирана с 99 mTc, пациентите с прекъсна -
то кървене могат да бъдат изследвани ня -
колко пъти за 24 часа, осигурявайки на ле -
каря лесно достъпни средства за оценка
на пациенти с периодично кървене. Сцин -
тиграфия на червени кръвни клетки има ограничена способност за точно идентифициране на действителното място на кръвоизлив. Кръвоизливът в тънките черва може да имитира кръвоизлив в дебелото черво и ако кървенето не е активно към момента на първоначалното изследване или ако се появи забавено кървене, локализацията може да бъде неточна поради движението на чревното съдържимо в чревния лумен. Следователно, при пациенти, при които се предвижда хирургична резекция, която да контролира повтарящи се или постоянни кръвоизливи, кървенето трябва да бъде потвърдено или с положителна ангиограма, или с положителна колоноскопия. Сканирането на червените кръвни клетки служи главно за насочване на последващото потвърдително изследване.
Селективна висцерална ангиография - мезентериалната артериография е широко използвана за оценка и лечение на пациенти с кръвоизлив в долната част на ГИТ. Селективното инжектиране на рентгенографски
контраст в горната мезентериалниа или долната мезентериална артерии идентифицира кръвоизлив при пациенти с кръвоизливи със скорост 0.5 ml/min или по-голяма. Когато е положителна, ангиографията е 100% спе -
цифична. Около 10% от пациентите развиват усложнение от ангиографията[11]. Основните усложнения включват инсулт, бъбречна недостатъчност, тромбоза на бедрената артерия, обездвижване на долните крайници и образуване на хематом. Като се има предвид, че повечето пациенти са на възраст над 60 години, медицинските коморбидности, включително съдово заболяване и бъбречна недостатъчност, могат да поставят тези пациенти на висок риск за процедурата. Следователно, ангиографията е запазена за пациенти с доказателства за значително продължаващ кръвоизлив. При пациенти, чийто източник на кървене е идентифициран чрез ангиография, извършването на ангиографска терапия може да бъде подходящо като окончателна мярка, особено за кандидати за хирургия с висок риск. Терапевтичните опции включват инфузия на вазопресин и транскатетерна емболизация. Продължават противоречия относно преференциалното използване на емболотерапия срещу вазопресорна инфузия[12]. Със селективна катетеризация на кръвоносен мезентериален съд интраартериалната вазоконстрикторна терапия с вазопресин може временно да постигне контрол на кървенето до 80% от пациентите. Непрекъснатата артериална инфузия на вазопресин трябва да започне със скорост 0.2 U/min и може да продължи за период от 12 до 24 часа. Честотата може да се увеличи за кратки периоди до 0.4 U/min. Ако няма данни за по-нататъшно кървене, вазопресинът може да се намали за 12 до 24 часа. За съжаление, повторното кървене е често след прекратяване на терапията, като кратковременните проценти на повторно кървене са от 16 до 50%[12]. Усложненията са чести и варират от незначителни,като задържане на течности, преходна хипертония, синусова брадикардия и хипонатриемия, до големи, като миокардна исхемия, белодробен оток, аритмии и мезентериална тромбоза. Следователно, тази терапия е противопоказана при пациенти с коронарна болест. Основната роля на тази терапия е постигането на временен контрол на кървенето преди спешна окончателна хирургична резекция. Използвайки по-нови технологии, интервенционните рентгенолози вече могат да се намесят с по-специфични и окончателни терапии чрез транскатетерната емболизация при масивно кървене. В резултат на очертаната по-рано липса на колатерално кръвоснабдяване на стената на дебелото черво, през
80-те години на миналия век се съобщава за няколко случая на следемболен инфаркт на червата. От това време станаха по-нови техники, базирани на катетър, които позволява по-прецизно, суперселективно насочване в кръвоносните съдове. Тези техники запазват колатералния приток на кръв към лигавицата на червата и свеждат до минимум риска от инфаркт на червата, без случаи на инфаркт, съобщени след 1992 г. Компютърна спирална томография - има потенциал да изобразява активно кръвоизлив в дебелото черво при скорости от 0.5 ml/ min или по-малко, скорост, еквивалентна на приетата скорост на кървене, открита чрез
висцерална ангиография. Предимството на CT е, че той е значително по-бърз и по-малко болезнен вариант от ангиографията. Съществува възможност за реконструкция на КТ образ, което може да определи точното местоположение на мястото на кръвоизлив. Освен това компютърната томография е лесно достъпна в повечето медицински центрове. Основните ограничения за CT ангиография могат да бъдат свързани с необходимостта от венозен контраст. Интравенозният контраст се оказа значителен проблем за адекватната бъбречна функция. Положителните CT ангиограми могат да се нуждаят от допълнителна селективна контрастна ангиография. Контрастното натоварване може да удвои и
да увеличи риска от нефротоксични състояния, особено при пациенти с понижено налягане на перфузия, свързано с обемните загуби по време на кръвоизлив.
Магнитно-резонансната ангиография с контраст няма повишен риск от нефротоксичност и може да се окаже по-безопасен диагностичен тест.
Хирургия - хирургията е показана за пациенти с продължаващи или повтарящи се кръвоизливи. Трансфузия
на повече от 6 единици кръв, про -
дължаващо изискване за трансфу -
зия или постоянна хемодинамич -
на нестабилност са индикации за
колектомия при остър кръвоизлив.
Рецидивите на кървене след един
епизод са оценени на 20 до 30%, с
честота на >50% след втори епизод.
Противоречието продължава при
определяне на оптималното време
за хирургическа интервенция: дали
човек трябва да продължи след вто -
рия епизод или да забави, докато се появи трето кървене. Крайното ре -
шение зависи до голяма степен от конкретния клиничен сценарий и от медицинското състояние на пациента.
При пациенти, които се нуждаят от оперативно решение, трябва да се положат всички усилия за локализиране на източника на кървене. Локализираните места позволяват сегментарна чревна резекция, а не
сляпа субтотална колектомия. Рядко има признаци, които надеждно да идентифицират причината за кръвотечението интраоперативно, въпреки че нормалния цвят на тънките черва е надеждна индикация, че източникът на кървене е отдалечен от илеоцекалната клапа. Интраоперативната колоноскопия рядко е полезна за по-нататъшна локализация, тъй като е трудно да се визуализира източник на кървене, когато се появява с достатъчно бърза скорост, за да се наложи спешна лапаротомия. „Сляпата“ колектомия
носи значително по-високи степени на периоперативна заболеваемост
и смъртност. Диарията и бързият транзит след тотална колектомия също могат да бъдат инвалидизиращи условия за пациенти в напреднала възраст.
смъртност, свързани с неотложни операции при установяване на остър кръвоизлив в долната част на ГИТ, повечето хирурзи не са склонни да оперират, докато не бъдат използвани всички други възможности. Разбира се, в обстановката на масивен кръвоизлив с произтичаща от това хемодинамична нестабилност може да няма други варианти освен експедитивно транспортиране до операционната зала. Съществуват и състояния, които изискват хирургична резекция за окончателна терапия, като кървящ карцином.
При установяване на дивертикуларен кръвоизлив, могат да се разгледат четири потенциални хирургични интервенции, всяка от които има своя различна заболеваемост/ смъртност и риск от постоперативно повторно кървене[13]:
• Избирателна сегментарна резекция за известен източник на кървене, било то за повторно кървене или окончателна терапия. Когато се провежда в контролирана обстановка, тази опция е най-безопасната с най-ниската степен на рецидив (0 до 14%)
• Спешна сегментарна резекция на известен източник на кървене, който продължава да кърви. Тази процедура при втори избор носи смъртност от 8.6%.
• Спешна тотална колектомия с илеоректална анастомоза. Това е операцията по избор, когато пациентът има масивни кръвоизливи в дебелото черво без предоперативна локализация. За съжаление, тази процедура носи висок процент на заболеваемост от 40%, смъртност от 30 до 33% и степен на рецидив от 0 до 10%. • Спешна сегментарна резекция за неизвестен източник на кървене или „сляпа сегментарна резекция“. Като цяло тази операция не е показана, като най-високите проценти на заболеваемост са (83%), смъртност (12 до 57%) и повторно кървене (42 до 63%).
1. Painter N S, Burkitt D P. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. Br Med J. 1971;2:450–454.
2. Miura S, Kodaira S, Shatari T, Nishioka M, Hosoda Y, Hisa T K. Recent trends in diverticulosis of the right colon in Japan: retrospective review in a regional hospital. Dis Colon Rectum. 2000;43:1383–1389.
3. Wells C. Diverticula of the colon. Br J Radiol. 1949;22:449–458.
4. Painter M S, Truelove S C, Ardran G M, Tuckey M. Segmentation and the localization of intraluminal pressures in the human colon, with specific reference to the pathogenesis of colonic diverticula. Gastroe nterology.1965;49:169–177.
5. Simpson J, Scholefield J H, Spiller R C. Pathogenesis of colonic diverticula. Br J Surg. 2002;89:546–554.
6. Meyers M A, Alonso D R, Gray G F, Baer J W. Pathogenesis of bleeding
colonic diverticulitis.Gastroenterology. 1976;71:577–583.
7. Almy T P, Howell D S. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med. 1980;302:324–331.
8. McGuire H H., Jr Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg.1994;220:653–656.
9. Zuckerman G R, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and outcomes.Gastrointest Endosc. 1999;49:228–238.
10. Jensen D M, Machicado G A, Jutabha R, Kovacs T O. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med. 2000;342:78–82.
11. Bandi R, Shetty P C, Sharma R P, Burke T H, Burke M W, Kastan D. Superselective arterial embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:1399–1405.
12. Darcy M. Treatment of lower
gastrointestinal bleeding: vasopressin infusion versus embolization. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:535–543.
13. Parkes B M, Obeid F N, Sorensen V J, Horst H M, Fath J J. The management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg. 1993;59:676–678.
14.Justin A. Maykel,Frank G. Opelka, Colonic Diverticulosis and Diverticular Hemorrhage. Clin Colon Rectal Surg. 2004 Aug; 17(3): 195–204.
А. Цеков, д.м., А. Канев, Х. Цеков, д.м.
Клиника по неврохирургия, „Аджибадем Сити
Клиник УМБАЛ Токуда“
ЕАД - София
Ключови думи:
Дермоидна киста, орбита, орбитални кисти.
Дермоидните кисти са бенигнени тумори и представляват най-простата форма на тератомите. Сравнително рядко засягат областта на главата и шията, като в тази зона най-често се разполагат покрай стените на орбитата. В повечето случаи те са по латералната стена на орбитата, а интраорбиталното разположение е рядко срещано. Повечето орбитални дермоидни кисти са от педиатрични случаи. Лечението на орбиталните дермоидни кисти е изцяло хирургично – ексцизия на фиброзната стена и съдържанието на кистата без тя да се руптурира. Целта е да се избегнат усложнения, които могат да настъпят при развитието на кистата. При оперативното лечение осъществяването на инцизията в сулкуса или по ръба на веждата е препоръчително, за да се скрие инцизионният белег.
ВЪВЕДЕНИЕ
Дермоидните кисти са бенигнени конгенитални тумори, класифицирани като хористоми (тумори, които съдържат нормална тъкан с аномална локализация). Приблизително 7% от дермоидните кисти засягат областта на главата и шията, като в тази зона най-често се намират покрай стените на орбитата[1]. Орбиталните дермоидни кисти се наблюдават в 69% от случаите по латералната страна на орбитата[1]. Интраорбиталното разположение е сравнително рядко за този тип лезии.
Дермоидите на орбитата могат да бъдат разположени: интраорбитално, в клепачите, периокуларно или периорбитално. Периорбитално разположените дермоиди по принцип се разполагат по протежение на костните шевове: фронтозигоматичен, фронтоназален и фронтолакримален[2]. Кистите възникват, когато клет-
ки от ектодермата остават затворени между шевовете на орбиталните кости (най-честно фронто-зигоматичния шев) по време на затварянето на невралната тръба[1,3], (Фиг. 1). Дермоидните или епидермоидните кисти често се представят като твърда, гладка, слабо подвижна маса по протежение на супратемпоралния орбитален ръб. Стената и при двата типа кисти е изградена от фиброзна капсула, покрита с кератинизиращ сквамозен епител. При дермоидните кисти могат да се срещнат и космени фоликули, мастни и потни жлези, по което те се отличават от епидермоидните кистозни формации[2]
Лечението на дермоидните кисти е хирургично, като цели цялостно отстраняване на образуванието без то да се руптурира. За предпочитане е постигането на възможно най-прекият достъп до лезията. Навременното поставяне на диагнозата и оператив-
ното остраняване на дермоидите предотвратява възможните усложнения и постига добър естетически резултат.
ЦЕЛ
Да се проучи опита на Клиника по Неврохирургия към „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ в лечението на пациенти с орбитални дермоидни кисти в периода от 2010 г. до 2020 г.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Обект на проучването са 8 болни с орбитални и периорбитални дермоидни кисти, оперирани в периода от 2010 г. до 2020 г. в Клиника по Неврохирургия към „АСК УМБАЛ Токуда“. Пациентската популация обхваща възрастовата група от 1 до 65 години (Табл. 1). Пациентите от двата пола са равностойно представени – 4:4 Ж:М. Двама от пациентите са на 1-годишна възраст с повърхностни дермоидни кисти, разположени съответно в първия случай медиално, а във втория –
Орбитални
Пациент Възраст Пол
Местоположение
Оперативн достъп Усложнения
Фоса лакрималис Орбитозигоматична краниотомия Не
Супраорбитално, екстракраниално
3 4 г. Ж Орбитално, латерално, екстракраниално
4 18 г. М
5 27 г. Ж
Супраорбитално, екстракраниално
Супраорбитално, екстраконално, латерално
6 38 г. М Супраорбитално, екстраконално, латерално
7 44 г. Ж Екстраконално, гормомедиално
8 65 г. Ж Интра-екстраорбитално, екстраконално, латерално
Трансцилиарен достъп Не
Латерален достъп (фронтозигоматичен шев) Не
Супрацилиарен достъп Не
Супрацилиарен достъп Не
Супрацилиарен достъп Не
Медионазален достъп Не
Краниоорбитозигоматична трепанация Не
Табл. 1
Характеристика на пациентите с орбитални дермоидни кисти
латерално. Един от пациентите е на 4-годишна възраст с повърхностно латерално разположена киста. Останалите болни са възрастни, като има четирима пациенти с екстраконално разположена дермоидна киста и един с повърхностно латерално разположение. Диагнозата се постави въз основа на клиничен преглед и КАТ/МРТ изследване.
РЕЗУЛТАТИ
След хирургичната интервенция пациентите
са изписани клинически здрави, след цялостно отстраняване на кистозната лезия и без ос-
татъчна симптоматика. Хистопатологичното изследване потвърждава диагнозата дермоидна киста във всички случаи. Не са наблюдавани постоперативен неврологичен дефицит или рецидив. Не са регистрирани ранни усложнения след интервенциите. Естетическите резултати също са благоприятни. ДИСКУСИЯ Дермоидните кисти са най-честите орбитални кистични лезии, като заемат над 40% от всички педиатрични орбитални тумори и до 89% от всички кистични лезии при децата[1].
Фиг. 1
Костни шевове в областта на орбитата на лицевия череп
Табл. 2 Видове орбитални кистични лезии
Диференциална диагноза Признаци Паразитни кисти Ехинококозна киста Мукоцеле Възниква при запушване на синусен отвор, и задръжка на новообразуван секрет Пиоцеле Образува се при нагнояване на слузната материя в запушените синуси Цефалоцеле Рядко образувание; възниква от вродено хернииране на интракраниално съдържимо – енцефалоцеле, менингоенцефалоцеле
Тумори на кръвоносните съдове Капилярен хемангиом, лимфангиом
Неврални тумори Глиом на оптичния нерв, неврофибром
В ретроспективен анализ, обхващащ 43 случая на хирургически отстранени дермоидни кисти, средната възраст на пациентите е била 18.84 години. 48.83% от пациентите са от мъжки пол[4]. В 90% от случаите кистите се представят като бавно растяща, безболезнена подкожна маса[1]
материали в лумена, вероятно довежда до изтъняване на епителната покривка и до изтичане на липиди и кератин в тъканите на стената на кистата. Малигнената трансформация се наблюдава рядко[4]
Липсва клинически приложима и
та класификация на дермоидните кисти, но в зависимост от разположението им по отношение на заобикалящите ги тъкани, дермоидите биват повърхностни (прости) и дълбоки (комплицирани), като последните са разположени в дълбочина, зад орбиталния септум. Повърхностните дермоиди са разположени субкутанно, непосредствено преди или зад орбиталния септум в предната част на орбитата. Дълбоко разположените дермоиди са обикновено окръглени кистозни формации с плътна капсула, изпълнена с мастна тъкан, кератин и дермални структури, разположени интраили екстраконално. Много рядко самата киста може да бъде разположена в екстраокуларен мускул[5,2].
Около 75% от от дермоидните кисти са локализирани супраорбитално около фронто-зигоматичния шев, но също така могат да се проявят и медиално във фронто-назалния или фронто-етмоидалния шев[6]. Дълбоките орбитални кисти са диагностично и терапевтично предизвикателство поради неспецифичните симптоми и различната клинична картина. Клиничната картина зависи от локализацията, размера, темпа на растеж и връзката със съседните структури. Дермоидната киста постепенно нараства на размер заради епителната десквамация и натрупването на жлезни секрети във вътрешността ѝ. Бавното нарастване на кистите, дължащо се на натрупването на тези
В диференциално-диагностичен план трябва да се имат предвид следните лезии: мукоцеле, ехинококозна киста, пиоцеле, цефалоцеле, тумори на кръвоносните съдове, бенигнени костни литични лезии и мастни кисти (атероми) (Табл. 2). В анализ, обхващащ 128 случая на орбитални кистични лезии, дермоидните кисти са най-чести (38 случая или 29.7%). Останалите лезии в низходящ ред са: ехинококозна киста (33 случая или 25.8%), мукоцеле (31 случая, 24.2%), пиоцеле (10 случая, 7.8%), менингоенцефалоцеле (9 случая, 7.0%), хематоцеле, тератом[7]
Образните методи като ултразвуково изследване, КТ и ЯМР са важни за ранната предоперативна диагноза.
На КТ кистите изглеждат като кръгли до овални, добре ограничени хиподенсни лезии. Доста често се вижда ремоделиране на костта[8]. В 20-годишен обзор на КТ образи на орбитални дермоидни кисти при 160 пациенти се вижда, че в 85% от случаите (136/160) има костни промени в съседство[9]
На МРТ в Т1-секвенция кухината на кистата дава сравнително слаб сигнал. Той е изоденсен до слабо хиперденсен в зависимост от съдържанието. В Т2-секвенция сигналът е изоинтенсен или хипоинтенсен в сравнение със стъкловидното тяло и хиперинтенсен спрямо мастна тъкан. С констраст (гадолиниум)
ръба на кистата показва умерено усилване, но вътрешността не се променя.
При ехографско изследване дермоидите изглеждат като кръгли добре ограничени лезии с гладък контур, като ехогенността на вътрешността варира спрямо съдържанието.
Известно е, че лечението на периорбиталните дермоидни кисти е по-лесно от това на интраорбиталните кисти, което изисква по-агресив-
ни интервенции. Изборът на операти-
вен подход за резекция на орбитални
кисти се определя по правило от разположението на кистата в орбитал-
ното пространство, като най-добрият
избор е възможно най-директен достъп до орбиталния тумор. Латералната орбитотомия като екстракраниален орбитален достъп е благоприятна за радикална резекция на тумора, чийто растеж е ограничен до предния, лате -
ралния и супероратералния орбитален сегмент[10]. Рискът за разкъсване на стената се увеличава с нарастването на размера на кистата и възрастта на пациента поради изтъняване на стената. Материалът в тези кисти е силно дразнещ и провокира тежка възпалителна реакция, често последвана от фиброза.
Поради това трябва да се положат всички усилия за отстраняване на кистата без разкъсване на стената, което може да доведе до липогрануломатозно възпаление на съседната орбитална тъкан. При руптура и последващо възпаление системните кортикостероиди имат добър ефект. В редки случаи може да се стигне до орбитална фиброза и перманентна дисфункция.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Прогнозата при пациентите с дермоидни кисти обикновенно е отлична.
Основното лечение е тотална ексцизия на кистата, без да се руптурира
стената ѝ. По-голяма част от болните напускат болниченото заведение клинически здрави след цялостно остраняване на кистозната формация[2].
Следователно, ранното диагностициране и премахване е показано, за да се предотвратят усложнения – руптура на кистата с последващо фиброзиране на тъкани в следствие на възпалителна реакция или рецидив. Планирането и избирането на подходящ хирургичен достъп позволява на хирурга да избегне тези усложнения.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Esmaeli B. Ophthalmic Oncology, MD Anderson Solid Tumor Oncology Series (MDA, Volume 6).; 2011.
2. Цеков Хр., Чернинкова С., Кондов С., Спириев Т., Цеков А., Лалева А., Бусарски В., Романски К., Пелинков В. АИ. Дермоидни кисти на орбитата. In: Трета Национална Конференция Тумори На Окото и Очните Придатъци. ; 2010.
3. Ahuja R, Azar NF. Orbital dermoids in children. Semin Ophthalmol. 2006;21(3). doi:10.1080/08820530500353963
4. Knani L, Gatfaoui F, Krifa F, Mahjoub H, Daldoul N, Ben Hadj Hamida F. Orbital dermoid cysts: Clinical spectrum and outcome. J Fr Ophtalmol. 2015;38(10). doi:10.1016/j.jfo.2015.02.012
5. Howard GR, Nerad JA, Bonavolonta G, Tranfa F. Orbital Dermoid Cysts Located within the Lateral Rectus Muscle. Ophthalmology. 1994;101(4). doi:10.1016/S0161-6420(94)31268-1
6. Bonavolontα G, Tranfa F, de Conciliis C, Strianese D. Dermoid cysts: 16-year survey. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1995;11(3). doi:10.1097/00002341-199509000-00005
7. Günalp I, Gündüz K. Cystic lesions of the orbit. Int Ophthalmol. 1996;20(5). doi:10.1016/b978-1-4160-0016-7.50231-9
8. Mladick RA. Orbital dermoid diagnosed by computed tomographic scanning. Plast Reconstr Surg. 1978;62(4). doi:10.1097/00006534-197810000-00042
9. Chawda SJ, Moseley IF. Computed tomography of orbital dermoids: A 20-year review. Clin Radiol. 1999;54(12). doi:10.1016/S0009-9260(99)90686-4
ХИРУРГИЯ
Ключови думи: Папиларен карцином, профилактична шийна лимфна дисекция.
Г. Костов Медицински Универстет –Пловдив, Медицински факултет, Катедра Специална хирургия Клиника по хирургия, УМБАЛ „Каспела“ - Пловдив Папиларният карцином е най-често срещаното злокачествено заболяване на тиреоидната жлеза. През последните години честотата му в световен мащаб се е увеличила над два пъти. Според препоръките на редица асоциации лобектомията или тироидектомията са основни методи за лечение на злокачествените новообразувания на щитовидната жлеза, но през последните години на преден план излизат въпросите свързани с ползите и негативите от извършването на терапевтични или профилактични централни шийни лимфни дисекции.
Цел: Да разгледаме предимствата и недостатъците на профилактичната централна шийна лимфна дисекция при диференцираните тиреоидни карциноми и ги сравним с нашите резултати.
Материали и методи: В проучването бяха включени всички оперирани преминали Клиниката по Хирургия на УМБАЛ “Каспела“ - Пловдив, за през периода 2019-2021 г. с доказан диферинциран тиреоиден карцином. Участниците бяха разделени в две групи с тиреоидектомия и тиреоидектомия + профилактична централна шийна лимфна дисекция. За разглеждания период в клиниката са оперирани n=427 болни с данни за ДТК. От тях жени n=340, мъже n= 87. Средната възраст на пациентите с тази нозологична единица е 48.2 г. При n=305 е осъществена тотална тироидектомия и профилактична централна билатерална шийна лимфна дисекция, а при n=122 само тироидектомия. Изява на временен хипопаратироидизъм наблюдавахме при n=52 пациента с лимфна дисекция и при n=38 в другата група. Перманентна увреда на функцията на ПЩЖ се установи при n=3 оперирани с рCLND и при n=2 с ТТ. Нараняване на ВЛН изразяващо се в преходна пареза на гласна връзка с нарушаване на фонацията се установихме при n=22 болни в първата и при n=12 във втората група.
Заключение: На базата на нашия опит се придържаме и препоръчваме осъществяването на профилактична централна шийна лимфна дисекция, като полезен стадиращ и лечебен метод с честота на усложненията, еквивалентни на тоталната треоидектомия.
Папиларният карцином е най-често срещаното злокачествено заболяване на тиреоидната жлеза. През последните години честотата му в световен мащаб се е увеличила над два пъти. Това се дължи на подобрената диагностика, навлизането на образните методики, използването на биомаркери и възможностите на микроинвазивното цитологично изследване, които
позволиха доказването дори на микрокарциноми.
Този хистологичен вариант е характерен за младите жени, докато при мъжете зачестява с напредване на възрастта, но в тези случаи се асоциира с по-лоша прогноза. Преживяемостта на болните с тази неоплазия е добра, като достига 93% за десетгодишен период. Според препоръките на редица асоциации
лобектомията или тироидектомията са основни методи за лечение на злокачествените новообразувания на щитовидната жлеза, но през последните години на преден план излизат въпросите свързани с ползите и негативите от извършването на терапевтични или профилактични централни шийни лимфни дисекции. Силен довод за разширяване обема на оперативните намеси е откриването на микрометастази
в лимфните възли от централния шиен компартимент при 60-80% от случаите при пациенти с папиларни неоплазии в това число и микрокарциноми[1,2]. Според някои автори централната шийна лимфна дисекция не оказва съществено отражение върху общата преживяемост при болните с нисък и среден риск. Според други обаче високата честота на рецидивите при болните без лимфна дисекция (достигаща 25-30%) тя влияе върху
преживяемостта и „diseases free survival“ интервала[3]
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЦЕНТРАЛНАТА
ШИЙНА ЛИМФНА ДИСЕКЦИЯ? Тя обхваща лимфните възли ситуирани в ниво VI, чиито анатомични граници са хиоидната кост в краниално направление, стерналния възел каудално и каротидните влагалища латерално. В този компарти -
Фиг. 1
Разрез по Кохер при тироиден карцином
мент са разположени претрахеалните, преларингеалните и паратрахеалните лимфни възли. Тези под стерналната инцизура до v.inominata се дифинират, като ниво VII[4]
При профилактичната централна шийна лимфна дисекция (рCNLD) се отстраняват всички шийни лимфни възли локализирани в описания по-горе компартимент ниво VI с липса на диагностицирани патологични промени в тях при предшестващия физикален преглед и извършените образните изследвания (тоест липсата на клинични и образни доказателства за вероятни метастази в тях).
Терапевтичната централна шийна лимфна дисекция (tCNLD) включва отстраняването на всички лимфни възли от ниво VI след предварително диагностицирани с помощта на образни и цитологични изследвания позитивни възли от това ниво.
Цел: Да разгледаме предимствата и недостатъците на профилактичната
шийна лимфна дисекция при диференцираните тиреоидни карциноми и ги сравним с нашите резултати.
Материали и методи: В проучването бяха включени всички оперирани с доказан диферинциран тиреоиден карцином посредством ТАБ (тънкоиглена аспирационна биопсия), ехография или инцидентно открит малигнен процес доказан отново с експресно хистологично изследване и в последствие на траен хистологичен препарат, без клинични и ехографски данни за ангажиране на лимфните възли от централния или латерален компартимент в Клиниката по Хирургия на УМБАЛ “Каспела“ - Пловдив, за през периода 2019-2021 г., като участниците бяха разделени в две групи с тиреоидектомия и тиреоидектомия+профилактична централна шийна лимфна дисекция.
Изключващите критерии включваха: Установяване на хистологичен вариант на тумора различен от диференцирания тиреоиден карцином, пациенти със смесени тумори, предоперативни данни за метастатични лезии в лимфните възли от централния или латералния шиен компратимент, както и наличие на екстрахиоидна инвазия.
Всички пациенти бяха оперирани в характерна за тиреоидната
с екстензия на шията подпомагаща намеси върху щитовидната жлеза, под обща ендотрахеална анестезия. Използвахме стандартен разрез по Кохер (Фиг. 1).
Тироидектомия и тироидектомия + рCNLD осъществявахме с помощта на енергиен дивайс „Лига шур“ (LigaSure™ Exact Dissector). При всички се осъществи екстракапсулна тироидектомия със съхраняване на паращитовидните жлези и визуална идентификация и проследяване цервикалния ход на възвратния ларингеален до навлизането му в ларингеалната мускулатура. При профилактичните дисекции отстранихме л.в. от ниво VI двустранно. На пациентите в двете групи бе поста -
вен дрен в ложето на щитовидната жлеза. При всички в следоперативния период
се изследва PTH (Parathyroid hormone) и
Ca и се проведе временна субституира -
ща терапия с калциеви препарати, като при клинични и/или лабораторни данни за хипопаратиреоидизъм се осъществи консултация с ендокринолог. Като постоянен хипопаратиреодизъм се дифинира необходимостта от продължаваща Са и/или Vit D субституираща терапия >12 месеца. При промяна във фонацията или гълтането в следоперативния период се проведе консултация със специалист УНГ и бе извършена директна ларингоскопия. Увредата на ВЛН бе класифицирана, като временна при продължителност <6 месеца и трайна при давност >6 месеца. Радиойод терапия е осъществена при болните класифицирани, като подходящи за нея от онкологичната комисия. Пациентите бяха проследявани на всеки три месеца през първата година, двукратно втората и съответно еднократно през всяка следваща година.
Резултати: За разглеждания период в клиниката са оперирани n=427 болни с данни за ДТК. От тях жени n=340, мъже n= 87. Средната възраст на пациентите с тази нозологична единица е 48.2 г. При n=305 е осъществена тотална тироидектомия и профилактична централна билатерална шийна лимфна дисекция, а при n=122 само тироидектомия. Изява на временен хипопаратироидизъм наблюдавахме при n=52 пациента с лимфна дисекция и при n=38 в другата група. Перманентна увреда на функцията на ПЩЖ се установи при n=3 оперирани с рCLND и при n=2 с ТТ.
Нараняване на ВЛН изразяващо се в преходна пареза на гласна връзка с нарушаване на фонацията установихме при n=22 болни в първата и при n=12 във втората група.
Наблюдавахме трайна увреда на възвратния ларингеален нерв при един пациент във първата група с мултифокален карцином и
предопеартивно доказана пареза на едната гласна връзка и интраоперативно установе -
но обхващане на ВЛН в лигамента на Бери.
Същия бе отделен от туморната формация
по остър и тъп начин, като се осъществи индиректна ларингоскопия на операционната
маса предвид травматичния начин на отде -
ляне на нерва. С данни за пареза и на дяс -
ната гласна връзка, като и двете бяха в па -
рамедианна позиция. От оперираните с
лимфна дисекция метастази в ипсилатерал -
ните лимфни възли се установиха при n=182
пациента, от тях при n=49 се наблюдаваха
лезии и в контралатералните шийни л.в.
За краткия период на наблюдение на пациентите регистрирахме локален рецидив на
заболяването при един от оперираните с
рCLND описан по горе, в зоната на навлизането на ВЛН в ларингеалната мускулатура и
при n=3 в групата с ТТ. Този резултат може би се дължи на факта, че започнахме да се придържаме към извършване на профилактична дисекция през последните години.
Обсъждане: Определянето на пациентите подходящи за извършване на профилактична дисекция не е лесно. Много проучвания са опитвали да дифинират рискови фактори при тези случаи. Според тях такива
са: размерът на тумора, налична инфилтрация в капсулата на щитовидната жлеза, възрастта на пациента, присъствието на някои онкогени p53, BRAF и др.[5]. Американската Тиреоидна Асоциация препоръчва осъществяването на тироидектомия и централна дисекция при всички пациенти с доказан диферинциран карцином и клинично позитивни л.в., както и при високорискови за микрометастази пациенти с тумори Т3-Т4 или установени метастатични възли в латералните компартименти.
При всички болни с доказан тиреоиден карцином палпаторното изследване на лимфните възли от централния компратимент е задължително, но неточно поради факта, че метастатични лимфни възли <2 см обикновено се пропускат особено при пациенти с
висок BMI. Поради този факт ехографията на ниво VI при всички случай на доказан карцином е задължителна. Последната обаче е значително по-ниско информативна в сравнение с тази на латералния компартимент.
Това се дължи на близостта на лимфните възли до тиреоидната жлеза и изпълнената с въздух трахея, фактори които затрудняват изследването. Установените суспектни възли подлежат на допълнително цитологично уточняване с помощта на ТАБ(тънкоиглена аспирационна биопсия). При налични метастази в тях се преминава към терапевтична дисекция. В случаите на развил се неопластичен процес на фона на предшестващо тироидно заболяване често се наблюдават увеличени, ехографски суспектни за метастатични лимфни възли, в които обаче патологоанатомично понякога не се откриват метастази. Често в такива случай при осъществяване на ТАБ или интраоперативно експресно хистологично изследване на такъв лимфен възел патолога е затруднен да определи наличието на дисеминация[6].
Възможните компликации при извършването на централна шийна лимфна дисекция включват хипопаратиреодизъм, поради нарушение в кръвоснабдяването на паращито -
видните жлези, повишен риск от увреда на възвратните ларингеални нерви, в това число и възможна увреда на външния клон на горният ларингеален нерв, по-рядко нараняване на хранопровода, трахеята и големите кръвоносни съдове[7] Честотата на перманентния хипопаратиреоидизъм при оперираните според някои студия се движи в границите на 1-2% при тироидектомия и между 0-14.3% при болните с тиреоидектомия и централна дисекция. Увредите на възвратните ларингеални нерви според същия колектив е възможно да се регистрира съответно в 0-5.5% и 0-5.7% от болните[9,10]
Когато се оценява честотата на регистрираните усложнения би било разумно тези показатели да бъдат сравнени с честотата на настъпилите компликации и при болните с ре-операции в резултат на рецидив на заболяването в централния шиен компартимент поради метастази в лимфните възли, които са сигнификантно по-високи. От друга страна сравнявайки честотата на най-често срещаните компликации(транзиторен и перма -
нентен хипопаратиреоидизъм, временната и перманентна увреда на възвратните нерви при пациентите с тиреоидектомия и тези с тиреоидектомия и централна шийна лимфна дисекция) редица тиреоидни хирурзи не установявт статистически значими различия и препоръчват осъществяването на pCNLD, като ефективна и безопасна процедура изпълнявана обаче от опитен ендокринен хирург [11,12]
Редица мултицентрични проучвания са установили значително понижаване нивата на
ХИРУРГИЯ
тиреоглобулина (Тg) при оперираните с отстраняване на лимфните възли от ниво VI, това улеснява проследяването на пациентите и предоставя възможност за ранното диагностициране на евентуален рецидив[13]
Друг позитив на профилактичните дисекции е подобреното стадиране, което подпомага прецизирането подбора на пациентите кандидати за последваща радиойод терапия.
Shindo et al., съпоставяйки честотата на ангажиране на лимфните възли от централ -
1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin (2011) 61(2):61–90. doi:10.3322/caac.20107
2. Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet. 2003;361:501–11.
3. Hay ID, McConahey WM, Goellner JR. Managing patients with papillary thyroid carcinoma: insights gained from the Mayo Clinic’s experience of treating 2,512 consecutive patients during 1940 through 2000. Trans Am Clin Climatol Assoc 2002;113:241–260.
4. Friedman M, Kanwar K, Maley A. Central neck dissection. Operative Tech Otolaryngol (2011) 22:169–72. doi:10.1016/j. otot.2011.04.001
5. Bonnet S, Hartl D, Leboulleux S, et al. Prophylactic lymph node dissection for papillary thyroid cancer less than 2 cm: implications for radioiodine treatment. J
ния компартимент при пациенти с папиларен карцином под и над 45 годишна възраст установяват, че поради „спестяването“ на лимфната дисекция при възрастните, 28% от тях са инсуфициентно стадирани [14] . Това „спестяване“ на процедури или суб-стандартно поведение обикновено се асоциира с наличния ко-морбидитет в напреднала възраст. От друга страна бърз рецидив се регистрира значително по-често в гериатричните групи. Предполага се, че поради биологични промени на туморните клетки в метастатичните лимфни възли последните са по-слабо или неподатливи на Радиойод терапия, поради намаляване утилизацията на радиоизотопа с напредване на възрастта. В подкрепа на това твърдение в свое изследване Schlumberger et al., установяват, че поглъщаемостта на радиойода при пациенти<40 години се среща при почти 90% от тях, докато във възрастовата група>40 години само 53% от изследваните го натрупват. От друга страна отстраняването на лимфните възли сигнификантно снижава дозите J131 необходими за аблация и терапия [15]
Проучвания на Barczyński et al. и Popadich et al., установяват, че цен -
Clin Endrocrinol and Metab. 2009;94:1162–
7.
тралните профилактични шийни лимфни дисекции водят до значително редуциране честотата на локалните рецидиви особено извършени от хирург с опит в тиреоидната хирургия[16,17]
Може би един от най-силните аргументи в полза на профилактичните дисекции е голямата честота на микрометастазите при пациенти с папиларен микрокарцином без физикални и ехографски данни за засягане на централните шийни лимфни възли. Roh et al., след патологоанатомичния анализ установяват такива в ипсилатералните възли в 42.9% от случаите и 9.2% в контралатералния[18]
Заключение: Въпросът относно профилактичните централни шийни лимфни дисекции при диференциран тироиден карцином остава дискутабилен. През последните години се наблюдава тенденция към разширяване на показанията за нейното извършване. На базата на нашия опит се придържаме и препоръчваме осъществяването на профилактична централна шийна лимфна дисекция, като полезен стадиращ и лечебен метод с честота на усложненията еквивалентни на тоталната треоидектомия.
6. Leboulleux S, Girard E, Rose M, Travagli JP, Sabbah N, Caillou B, et al. Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab (2007) 92(9):3590–4. doi:10.1210/jc.2007-0444
7. Caron NR, Clark OH. Papillary thyroid cancer: surgical management of lymph node metastases. Curr Treat Options Oncol 2005;6: 311–322.
8. Mazzaferri EL. A vision for the surgical management of papillary thyroid carcinoma: extensive lymph node compartmental dissections and selective use of radioiodine. J Clin Endocrinol Metab (2009) 94(4):1086–8. doi:10.1210/ jc.2009-
0298
9. Rosenbaum MA, McHenry CR. Central
neck dissection for papillary thyroid cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(11):1092–7.
10. Shan CX, Zhang W, Jiang DZ, Zheng XM, Liu S, Qiu M. Routine central neck dissection in differentiated thyroid carcinoma: a systematic review and metaanalysis. Laryngoscope (2012) 122(4):797–804. doi:10.1002/lary.22162
11. Roh JL, Kim JM, Park CL. Central compartment reoperation for recurrent/ persistent differentiated thyroid cancer: patterns of recurrence, morbidity, and prediction of postoperative hypocalcemia. Ann Surg Oncol (2011) 18(5):1312– 8. doi:10.1245/s10434-010-1470-9.
12. Carling T, Carty SE, Ciarleglio MM, Cooper GS, Doherty GM et al. 2012. For The American Thyroid Association Surgical Affairs Committee R. American thyroid association design and feasibility of a
prospective randomized controlled trial of prophylactic central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma. Thyroid. 22(3): 237-44
13. Roh J-L, Kim J-M, Park C. Central lymph node metastasis of unilateral pap-illary thyroid carcinoma: patterns and factors predictive of nodal metastasis, morbidity, and recurrence. Ann Surg Oncol (2011) 18:2245–50. doi:10.1245/ s10434-0111600-z
14. Shindo M, Stern A. 2010. Total thyroidectomy with and without selective centralneck dissection. A comparison of complication rates. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.136(6): 584 587.
15. Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, Travagli JP, Gardet P et al. 1996. Radioactive iodine treatment and external radiotherapy for lung and bone metastasis fromthyroid carcinoma. J Nucl Med. 37(4):
598-605.
16. Barczyński M, Konturek A, Stopa M, et al. Prophylactic central neck dissection for papillary thyroid cancer. Br JSurg 2013;100:410-8.
17. Popadich A, Levin O, Lee JC, SmookePraw S, Ro K, Fazel M, Arora A, Tolley NS, Palazzo F, Learoyd DL, Sidhu S, Delbridge L, Sywak M, Yeh MW. A multicenter cohort study of total thyroidectomy and routine central lymph node dissection for cN0 papillary thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1048-57. doi: 10.1016/j. surg.2011.09.003. PMID: 22136820.
18. Roh J-L, Kim J-M, Park C. Central lymph node metastasis of unilateral pap-illary thyroid carcinoma: patterns and factors predictive of nodal metastasis, morbidity, and recurrence. Ann Surg Oncol (2011)
18:2245–50. doi:10.1245/ s10434-0111600-z
Г. Костов Медицински Универстет –Пловдив, Медицински
факултет, Катедра Специална хирургия
ХИРУРГИЯ
Ключови думи: Роботизирана хирургия, daVinci.
Клиника по хирургия, УМБАЛ „Каспела“ - Пловдив Идеята за приложение на роботизираната хирургия в медицината датира още от 1967 г., когато правителството на САЩ възлага на Департамента по отбрана и на National Aeronautics and Space Administration's (NASA) разработването на система и интегрирането й в хирургичната дейност за целите на армията и осигуряване лечението на ранените войници на бойното поле. Целта на разработката е била пострадалите в сражения да имат достъп до високо квалифицирана хирургична помощ възможно най-бързо. Минава дълъг период от време преди роботизираната система daVinci получи разрешение от FDA (Federal Drug Agency) за използването й при хирургични интервенции. Предимствата на роботизираните системи относно подобрената и стабилна 3D визуализация, ергонамията, обема и сигурността на движенията особенно при манипулиране в тесни пространства, и еквивалентните на конвенционалната хирургия онкологични резултати я правят предпочитан и непрекъснато увеличаващ своя дял метод в съвременната хирургия. На този етап недостатъците й са свързани основно с високата себестойност на оперативните намеси.
Идеята за приложение на роботизираната хирургия в медицината датира
от далечната 1967 г., когато правителството на САЩ възлага на Департамента по от-
брана и на National Aeronautics and Space Administration's (NASA) разработването на роботизирана система
с цел интегрирането й в хирургична -
та дейност основно на бойното поле.
Целта на разработката първоначално е била ранените войници от зона -
та на сражение да имат възможността да получат високо квалифицирана помощ възможно най-бързо от признати специалисти на далечни разстояния. Минават 30 години от началото на проекта до първоначалното му одобрение от FDA (Federal Drug Agency), през 1997 г., като асистиращ хирургичните намеси оперативен метод. За да се стигне до 2000 г., когато роботизираната система daVinci получава разрешение от същата агенция за използването й самостоятелно при различни хирургични методи[1]
Системата daVinci се състои от кон -
зола (Фиг. 1), чрез която се управляват хирургичните инструменти на роботизираната система. Камерата е снабдена с двойна камера, която освен 10 кратно увеличение позволява и 3D визуализация. Асистентът е ситуиран в близост до пациента и така наречаната patient cart (Фиг. 2), като подпомага дейността на конзолния хирург, осъществява смяна на роботизирания инструментариум, както и ретракцията и аспирацията в зоната на оперативното поле[2]. Vision cart е третата съставна част на системата, на нея освен асистентския монитор осигуряващ визуализация на образа, са ситуирани и генераторите за моно и биполярна коагулация, както и опциите за запис на оперативните намеси.
Роботизираните системи предоставят редица предимства пред стандартните лапароскопски интервенции включващи по-добра визуализация, увеличените опции за движение на хирургичните инструменти и не на последно място ергонамията, която се предлага на конзолния хирург[1]. Системата с двойна
камера предлага усъвършенствана 3D визуализация с подоберно усещане за дълбочина, за разлика от конвенционалните ендоскопски методи. Подобрените характеристики включват артикулиращите възможности на роботизираните инструменти благодарение на „EndoWrist“ китките, определящи сигнификантната им свобода на движенията, водещи до изчезване на така наречения ефект на опорната точка характерен за лапароскопската хирургия и възможност за мащабиране на движението на инструментариума интракорпорално с филтриране тремора на хирурга[3].
Работната конзола позволява ергономична работна позиция, оптимизира визуализацията и подпомага моториката на движенията. Последното поколение роботизирани системи включват подобрения в дизайна, добавяне на четвърта работна ръка, възможност за по-бързо осъществяване на докинг на роботизираната ситема, опция за „firefly“ подпомагащ флуоресцентното откриване и идентифициране на ключови струк-
тури и потенциални лезии метод; усъвършенствани клип апликаторни системи, и опция за позициониране и възможност на системата за свързване с втора „обучителна“ конзола[4,5]
Предимствата на роботизираните системи в хирургичните специалности са различно изразени. В торакалната хирургия 3D визуализацията и подобрената моторика на инстру-
ментариума са от решаващо значение при работата в медиастинума, който анатомически представлява тясно пространство съдържащо близко разположени жизненоважни структури. Това от своя страна го прави подходящ и в крдиохирургията при подмяната на сърдечни клапи и осъществяването на байпас процедури, както и в гръдната хирургия при различни по обем атипични резекции, лобектомии и пулмонектомии[6].
Фиг. 1
Конзола на роботизираната система
Фиг. 2
Patient cart и vison cart
В сферата на общата хирургия роботизираните намеси са осъществими за редица нозологични единици. Като предимството й в тазовата ректална хирургия и по-точно при пациенти от мъжки пол с тесен таз е сигнификантна пред лапароскопската и конвенционалната такава. Тя предоставя възможност за осъществяване на ТМЕ в пълен обем. Същите позитиви се откриват и при оперативните намеси на десния и ляв колон. Този вид хирургия е доказала своята приложимост при стомашно дуоденалната, както и жлъчно чернодробната и панкреатична хирургия, предлагаща редица предимства и ефективна клинична алтернатива за обичайните оперативн намеси, като гастректомия, стомашен байпас Roux-en-Y и някои редки процедури, като освобождаване на средния дъговиден лигамент при MAL синдром[7] .
Урология и гинекология
Роботизираната хирургия е особено подходяща за работа в анатомично ограниченото тазово пространство. Радикалната простатектомия е една от най-разпространените роботизирани процедури. Тя е широко приет метод за лечение рака на простатната жлеза, като редица метаанализи и изследвания показват онкологични резултати еквивалентни на лапараскопските и конвенционалните методики и значително редуцирани периоперативни усложнения в сравнение с тях. Роботизираната хирургия е приложима и за все по-често прилагащата се днес парциална нефректомия, която предоставя възможност за съхраняване функцията на бъбрека, особено ценна при наличието на единствен такъв[8] .
1. Corliss WR, Johnson EG. Teleoperators and Human Augmentation. An AEC-NASA Technology Survey. 1967. Washington, DC: Office of Technology Utilization, National Aeronautics and Space Administration. [Google Scholar]
2. Weinstein GS, O’Malley BW Jr, Desai SC, et al., Transoral robotic surgery: does the ends justify the means? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:126–31.
3. Kim CW, Kim CH, Baik SH. Outcomes
Предимствата на роботизираната хирургия в сферата на оперативната гинекология са осезаеми. Неслучайно
това е една от първите хирургични дисциплини въвели я в употреба. Такава е ситуацията и в нашата страна, където за пръв път роботизираната
система е използвана за осъществяване на гинекологични интервенции. Това се дължи отново на възможностите, които предоставя при работа в тесни пространства, като таза с подобрени движения и възможност за тазова лимфна дисекция[9,10]
Заключение Роботизираната хирургия е все още един от младите клонове на хирургията, който продължава да се развива и усъвършенства непрекъснато. Тя предлага предимства пред конвенционалните и ендоскопски методи по отношение на визуализацията, движенията на инструментите и ергономичността, като същевременно запазва предимствата на минимално инвазивната хирургия. Един от нейните недостатъци е все още високата себестойност на използвания инструментариум и консумативи. В бъдеще тя ще продължава да се развива, освен в посока на усъвършенстване на хирургичния инструментариум и в добавянето на изкуствен интелект към системата, като според предвижданията и течащите научни разработки, в бъдеще се очаква „премахването“ на хирурга от роботизираната система и последваща автономност на роботизираната система.
of robotic-assisted colorectal surgery compared with laparoscopic and open surgery: a systematic review. J Gastrointest Surg. 2014;18:816–830. [PubMed] [Google Scholar]
4. Herron, M.D.,Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons: A Consensus Document on Robotic Surgery, SAGESMinimally Invasive Robotic Surgery (MIRA) Robotic Surgery Consensus Group
5. Hagen ME, Tauxe WM, Morel P. Robotic
applications in advancing general surgery. In: Technological Advances in Surgery, Trauma and Critical Care. New York: Springer, 2015, 377–90
6. Bravi CA, Larcher A, Capitanio U et al., Perioperative outcomes of open, laparoscopic, and robotic partial nephrectomy: a prospective multicenter observational study (The RECORd 2 Project). Eur Urol Focus 2021;7:390–6. 32.
7. El Chaar M, King K, Salem JF, et
al., Robotic surgery results in better outcomes following Roux-enY gastric bypass: Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program analysis for the years 2015–2018. Surg Obes Relat Dis 2021;17:694–
700
8. Hagen ME, Stein H, Curet MJ. Introduction to the robotic system. In: Kim KC. editor. Robotics in general surgery. 1st edition. Springer, 2014:9-15
9. Ascher-Walsh CJ, Capes TL. Robotassisted laparoscopic myomectomy is an improvement over laparotomy in women with a limited number of myomas. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:306-10
10. Elizabeth Z Goh, Tariq Ali, Robotic surgery: an evolution in practice, Journal of Surgical Protocols and Research Methodologies, Volume 2022, Issue 1, January 2022, snac003, https://doi. org/10.1093/jsprm/snac003
Г. Костов Медицински Универстет –Пловдив, Медицински факултет, Катедра Специална хирургия Клиника по хирургия, УМБАЛ „Каспела“ - Пловдив
Ключови думи: Нараняване на жлъчните пътища, хепатикйеюно анастомоза.
Въведение: От четвърт век лапароскопската холецистектомия е "златен стандарт" при лечението на заболяванията на жлъчния мехур. Като всяка една хирургична процедура, обаче, са възможни и редица компликации, като едни от най-сериозните са лезиите на жлъчните пътища. Съществуват няколко класификации на нараняванията на жлъчните пътища.
Материали и методи: В нашето изследване са включени всички пациенти с осъществено възстановяване на лезии на жлъчните пътища, преминали през Клиниката по хирургия на УМБАЛ "Каспела" за периода 2014-2022 г.
Цел: Да представим нашия опит при диагностицирането и лечението на нараняванията на жлъчните пътища в хода на холецистектомия. Резултати: През този времеви интервал през клиниката са преминали 19 пациенти с нараняване на жлъчните пътища. Половото разпределение е, както следва: 14 жени и 5 мъже. Средната им възраст бе 69 г. (+11 г.). В четири от случаите нараняването на хепатохоледоха възникна в хода на лапароскопска холецистектомия, осъществена в нашата клиника. Усложнения в следоперативния период наблюдавахме при 4 пациенти (21%), като при двама от тях се касаеше за ранен следоперативен илеус, който се повлия с консервативна терапия, при един се наблюдава супурация на оперативната рана, а при друг инсуфициенция на билиодигестивната анастомоза. Заключение: Лечението на лезиите на жлъчните пътища продължава да бъде предизвикателство, често налагащо намесата на опитен хепатобилиарен хирург във високоспециализирани центрове. Интредисциплинарната колаборация между хирург, гастроентеролог и рентгенолог играе ключова роля.
От четвърт век лапароскопската холецистектомия се наложи, като "златен стандарт" при лечението заболяванията на жлъчния мехур[1]. Като всяка една хирургична процедура, обаче, са възможни и редица компликации, като едни от най-сериозните са лезиите на жлъчните пътища. Спо -
ред редица студия те се ригистри -
рат в рамките 0.4-0.6%. Този резултат
е възможно да изглежда не толко -
ва притеснителен, но ако се вземе предвид големият брой холецистектомии, извършвани ежегодно, както и асоциираният с тях морбидитет, морталитет и повишаването на болничните разходи, ясно проличава значението на тази компликация[2,3,4].
Съществуват няколко класификации на нараняванията на жлъчните пътища.
Първата от тях е съставена от Bismuth през 1982 г. тя се основава на локализацията на билиарната увреда и притежава голяма прогностична стойност.
Тип 1 - лигиране или нараняване на холедоха с отстояние от конфлуенса >2 см.
Тип 2 - лигиране или нараняване на холедоха <2 см от конфлуенса.
Тип 3 - нараняване в областта на
вливането на десния и ляв хепатикус със съхраняване на конфлуенса.
Тип 4 - нараняване в хилуса със засягане на конфлуенса и липса на
комуникация между левия и де -
сен дукт.
Тип 5 - нараняване на аберентен десен дукт самостоятелно или заедно с холедоха.
Следващата, често използвана класификация е тази на Strasberg, която по своята същност е модифицирана класификацията на Bismuth, но позволява диференциране между по-леките и по-тежки увреди на жлъчните пътища.
Тип A - изтичане на жлъчка от ductus cysticus или ductus Lushka. Тип B - оклузия на аберентен ductus hepaticus dextra.
Тип C - трансекция без лигиране на аберентен ductus hepaticus dextra.
Тип D - латерална лезия на хепатохоледоха.
Наранявания на
пътища
Тип E - включва класификацията на Corlette-Bismuth от Е1-Е5.
Класификация на McMahon. При нея степента на увреда на билиарния тракт се определя от ширината на лезията. При засягане на циркумференцията на общия жлъчен проток по-малко 25% или нараняването му в областта на конфлуенса между ductus cysticus и об -
щия жлъчен проток нараняването се класифицира като леко. При лезиране на повече от 25% от циркумференцията или формирането
на постоперативна стриктура компликацията
се класифицират като сериозна[5]
Цел: Да представим нашия опит при диагностицирането и лечението на нараняванията
на жлъчните пътища в хода на холецистектомия.
Материали и методи: В нашето изследване
са включени всички пациенти с осъществе -
но възстановяване на лезии на жлъчните пътища, преминали през Клиниката по хирургия
на УМБАЛ "Каспела" - Пловдив за периода 2014-2022 г.
Резултати: През този времеви интервал през клиниката са преминали 19 паци -
енти с нараняване на жлъчните пътища.
Половото разпределение е, както след -
ва: 14 жени и 5 мъже. Средната им възраст бе 69 (+11 г.). В четири от случаите нараняването на хепатохоледоха възникна в хода на лапароскопска холецистектомия, осъществена в нашата клиника (в годините на натрупване на опит 2014-2015)
и същите бяха интраоперативно разпознати, при което се осъществи симултанно възстановяване. Останалите петнадесет пациенти постъпиха от други лечебни заведения средно една седмица след получаване на увредата. При тях нивото и видът й бе установено с помощта на различни диагностични методи: ERCP (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography), PTH (Percutaneus transhepatal holangiography) и MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography). Разпределението на нараняванията на жлъчните пътища по класификацията на Corlette-Bismuth (Фиг. 1).
При четиримата с нараняване тип I установено интраоперативно се осъществи термино терминална билиарна анастомоза с използ -
ването на протективен дренаж по Кер с портекъл гладко следоперативен период. Отстранен Кер дренаж след 20 дни с поставена впоследствие ендоскопски протеза за период от шест месеца.
При пациентите от останалите три типа лезии се осъществи предоперативно ERCP за локализиране нивото на лезията, при двама се наложи използването и на MRCR, а при трима, при които се касаеше за лигиране в проксимално направление на жлъчните пътища с прояви на холангит се осъществи PTС с поставяне на перкутанен катетър за отбременяване на налягането.
След подобряване на състоянието на пациентите от тези групи се осъществиха реконструкции на целостта на билиарнато дърво. При лезиите тип II хепатико-йеюно анастомо -
Фиг. 1
Наранявания на жлъч -
ните пътища по CorletteBismut (Journal of cancer research and therapeutics)
Тип I четирима пациенти (21.05%)
Тип II единадесет пациенти (57.91%)
Тип III двама пациенти (10.52%)
Тип IV двама пациенти (10.52%)
Нямахме пациенти с увреда Тип V
за с протективен дренаж по Witzel. При Тип III, IV предвид височината на прекъсване на ductus hepaticus, висока бихепатико йеюно анастомоза отново с протективен дренаж.
Усложнения в следоперативния период наблюдавахме при 4 пациенти (21%), като при двама от тях се касаеше за ранен следоперативен илеус, който се повлия с консервативна терапия. При един се наблюдава супурация на оперативната рана, а при друг (с нараняване тип IV) се позитивира инсуфициенция на билиодигестивната анастомоза, развитие на ARDS, сепсис с летален изход.
Дискусия: Лечението на сериозните увреди на жлъчните пътища продължава да бъде предизвикателство, често налагащо намесата на опитен хепатобилиарен хирург и извършване на интервенцията във високоспециализирани центрове. Интредисциплинарната колаборация мужду хирург, гастроентеролог и рентгенолог играе ключова роля.[6]
Клиничната изява зависи от вида и тежестта на увредата, времето изминало до нейното разпознаване и настъпилите вторични компликации. Приблизително в 25-30% нараняванията на жлъчните пътища се разпознават в хода на първичната оперативна намеса и могат да бъдат възстановени моментално при наличието на опитен хепатобилиарен хирург[7] Билиарни увреди, които не се установят интраоперативно може да се манифестират след дни, месеци и много рядко след години. Симптомите, които се наблюдават в тези случаи биват специфични и неспецифични. При неспецифичните основните проявления са общо неразположение, абдоминална болка, гадене, повръщане. Те често са нормална находка в ранния следоперативен период, което води до забавяне поставянето на адекватна диагноза. Специфичните включват изтичане на жлъчка от дреновете, отворите на портовете или оперативната рана, иктер, който се явява директен белег за лигиране на жлъчното дърво, билиарен перитонит, холангит[8]
Локализацията на лезията е от важно значение за поставянето на точна диагноза и правилно планиране на последващо възстановяване. В арсенала от методи се включват US, CT, MRCP, ERCP, PTC. Всяко от изброените образни изследвания има предимства и ограничения, което налага използването на комбинация от тях.
Компютър томографията и ултразвуковото
изследване лесно изобразяват наличието на свободна течност (жлъчка) в перитонеалната кухина. MRCP предоставя възможност за детайлизиране на билиарната анатомия под и над увредата, идентифициране на налична свободна течност в коремната кухина, а при добавянето и на хепатоцитен селективен контрастен агент се визуализира точно нивото на увреда. ERCP също позволява визуализиране на билиарното дърво под нивото на лезията, без да се изобразяват жлъчните пътища над нея, но за сметка на това предоставя възможност и за терапевтични намеси, като поставянето на стент или дренажен катетър. PTC е средство на избор при диагностициране на проксимални билиарни увреди и необходимост от перкутанен дренаж и е методът, който позволява установяване налична лезия на аберентен десен дукт[9,10,11]
След потвърждаване наличието на увреда на жлъчното дърво и нейното класифициране основните цели са стабилизиране състоянието на пациента, дренаж на билиомите, абсцесите, подсигуряване на жлъчното отичане. Стабилизирането на състоянието изисква корекция на водно-електролитния баланс, антибиотична терапия при клиничи белези на холангит или налични инфектирани интраабдоминални колекции[12]
Компютър томографията и ултразвуковото изследване са най-достъпните и често използвани образни методи за установяване на свободна течност в перитонеалната кухина, наличие на увреда на черния дроб на базата на билиарна цироза и присъствието на дилатирани жлъчни пътища.
Прилагането на MRCP, ERCP, PTC обичайно се отлага до стабилизиране състоянието на пациента. С тяхна на помощ се постига детайлизиране на билиарната увреда. Осъществяването на оперативна интервенция при неуточнена лезия и предоперативно планиране води до лоши оперативни резултати[13]
Поради неинвазивността си и голямата информативна стойност, която предоставя
MRCP особенно при използването му с хепатоцито селективен контраст при съмнение за увреда на жлъчното дърво е средство на първи избор за много автори. Той позволява диагностично уточняване с високо ниво на достоверност и служи като водач за последващи
ендоскопски, перкутанни и хирургични процедури[15]
Поради липсата на характерна симптоматика при сформирането на билиоми тяхното диагностициране и лечение обикновено
се забавя. За това всички суспектни абдоминални колекции изискват дрениране в спешен порядък, всяко забавяне води до усложнения, включващи абсцедиране, холангит и сепсис. Повечето от тях могат да бъдат дренирани перкутанно под ехографски или компютър томографски контрол. Когато течът на
жлъчка се дължи на отворен канал на Лушка
се препоръчва перкутанно пунктиране на колекцията и поставяне на стент в жлъчните пътища. Пълното прерязване или лигиране на общия жлъчен канал налага използването на
PTC и поставянето на катетър за декомпресия и подобряване състоянието на пациента преди последващата оперативна интервенция, а самият катетър служи и да насочва хирурга към проксималния край на лезията предвид променената анатомия, поради наличието на множество сраствания от предходната оперативна интервенция и настъпилите усложнения.
При възникването на стриктури в късния следоперативен период в резултат на нараняване на жлъчните пътища или оперативна намеса върху тях се налага дренаж на жлъчката за избягване на механичния иктер и евентуалния холангит. Като първа линия на това действие включва осъществяването
на балонна дилатация и ендоскопско поста -
вяне на стент. Установено е, че поставянето
на стента трябва да се осъществи най-къс -
но до 4 месец, за да има добър резултат.
При балонната дилатация, ако не се постигне диаметър в стенотичния остатък >30% от нормалния, пациентът е показан за билио дигестивна анастомоза[15].
При лезии Strasberg А основната грижа е да се намали налягането в жлъчните пътища и изтичането на жлъчка. Това са постига чрез ендоскопска интервенция - папилосфинктеротомия и поставянето на стент. Ако процедурата не може да се осъществи ендоскопски мининвазивно или окнвенционално се поставя Кер дрен. Задължително е и дренирането на субхепаталното пространствно[16]
При Strasberg B водеща е клиниката, породена от лигирането на сегментарен жлъчен път, ако проявите са слабо изразени с несигнификантно повишаване на чернодробните показатели и липсват белези на холангит, лечението е консервативно. При влошаване на общото състояние или поява на белези на холангит се престъпва към PTC или хирургична интервенция билио дигестивна деривация на сегментен жлъчен канал[17]
Strasberg С при нея се касае за нараняване или трансекция на сегментарен десен жлъчен път, неразпознат по време на оперативната интервенция. Основните терапевтични насоки са свързани с осигуряване на дренаж на жлъчката за предотвратяване на септични прояви и консервативна терапия. При неповлияване на състоянието се налага оперативна интервенция, включваща сегментарна билио дигестивна деривация, както при Strasberg В със съмнителен резултат. Strasberg D се характеризира с частично нараняване стената на жлъчния канал, като поведението в тези случаи зависи от големината на лезията. При лезии < от 1/3 от циркумференцията, същата се сутурира след поставянето на протеза или Кер дрен, със задължителни контактни дренове. При наличие на по-голяма лезия и деваскуларизация на общия жлъчен канал сутурирането е безпредметно. В този случай се прибягва до подси -
гуряване евакуацията на жлъчката
и копиране на септичните прояви
до кондициониране на пациента с
последваща билио дигестивна анастомоза.
Strasberg Е практически включва кла -
сификацията на Corlette-Bismuth. При
тези наранявания се наблюдава пъл -
но прекъсване на хепатохолидоха. В
зависимост от вида, нивото на увре -
дата и времето на нейната иденти -
фикация може да се извърши момен -
тално възстановяване с протекцията
на Кер дрена, а при късно разпозна -
та голяма лезия след стабилизиране
състоянието на пациента и овладя -
ване проявите на сепсис се осъщест-
вява Хепатикойеюно анастомоза при
наличието на квалфициран билиарен
хирург с добри далечни резултати в 90% от случаите[18]
Както вече бе споменато в начало -
то честотата на увреждане на жлъч -
ните пътища по световна статистика
се движи околу 0.2% при отворената
и 0.4-0.6% при лапароскопските хо -
лецистектомии. За периода на наше -
то проучване сме осъществили 2329
холецистектомии. Интраоперативна лезия на жлъчните пътища имахме
при четирима пациенти (0.17%), което съвпада с литературните данни[3]
Времето на осъществяването на оперативната интервенция, като фактор на прогнозата се поставя под съмнение от повечето автори. При ретроспективно анализиране на факторите, асоциирани с успешна хирургична интервенция е установено, че ерадикацията на абдоминалната инфекция, предоперативното класифициране на лезията и добре изпълнената оперативна техника от опитен хепато билиарен хирург са най-важните прогностични фактори, а времето на билио дигестивния дренаж не е сигнификантен фактор[14]. Нивото на лезията обаче е самостоятелн предиктивен фактор влияещ върху успеваемостта - колкото увредата е по-проксимално, толкова резултатите са по-лоши[18]. Освен усложненията в ранния следоперативен период, включващи основно инсуфициенция на анастомозата със значим морбидитет и морталитет се наблюдават и услож-
нения в късния следоперативен период, като най-значимото от тях е стриктурата на хепатикойеюналната анастомоза. Тази късна компликация се наблюдава в 10-19% от случаите[19]. Трябва да се отбележи,че билиарната реконструкция е хирургично предизвикателство дори в ръцете на опитен хепатобилиарен хирург. Постоперативният морбидитет се движи между 38-47%, а морталитетът - между 2-9%[20] , като тези резултати са близки до нашите.
Заключение: Увредата на жлъчните пътища в хода на холецистектомия остава сериозен проблем в световен мащаб, изискващ участието на мултидисциплинарен екип. От значение за изхода на тази компликация е времето на установяване на лезията, точното й класифициране, определяне на терапевтичния подход с последващо използване на пълния арсенал от ендоскопски, перкутанни и хирургични методи за подобряване състоянието на пациента. След неговото кондициониране, опитът и добрата оперативна техника са от съществено значение.
1. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg 2005;241:786-792.
2. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg 1996;224: 609-620.
3. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101-125.
4. de Reuver PR, Sprangers MA, Rauws EA, et al. Impact of bile duct injury after laparoscopic chole¬cystectomy on quality of life: a lon-
gitudinal study after multidisciplinary treatment. Endoscopy 2008; 40(8):637–643.
5. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995;82:307-313.
6. Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, Branch S, Chari R, Cucchiaro G, Murray E, Pappas T, Cotton P, Meyers WC Ann Surg 1993, 217:532-541.
7. Lau WY, Lai EC, Lau SH. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review. ANZ J Surg 2010;80(12):75–81.
8. Jablonska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol 2009; 15: 4097- 4104.
9. Brugge WR, Rosenberg DJ, Alavi A. Diagnosis of postoperative bile leaks. Am J Gastroenterol 1994;89 (12):2178–2183.
10. Sandoval BA, Goettler CE, Robinson AV, O’Donnell JK, Adler LP, Stellato TA. Cholescintigraphy in the diagnosis of bile leak after laparoscopic cholecystec¬tomy. Am Surg 1997;63(7):611–616.
11. Aduna M, Larena JA, Martín D, MartínezGuereñu B, Aguirre I, Astigarraga E. Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP. Abdom Imaging 2005;30(4): 480–487.
12. Chowdri NA, Dar FA, Naikoo ZA, Wani NA, Parray FQ, Wani KA. Iatrogenic bile duct injuries in kashmir valley. Indian J Surg 2010; 72: 298-304.
13. Lee CM, Stewart L, Way LW. Postcho -
lecystectomy abdominal bile collections. Arch Surg 2000;135(5): 538–542.
14. Stewart L, Way LW. Bile duct injuries during lapa¬roscopic cholecystectomy: factors that influence the results of treatment. Arch Surg 1995;130(10): 1123–1128.
15. Saad N, Darcy MD. Iatrogenic bile duct injury dur¬ing laparoscopic cholecystectomy. Tech Vasc Interv Radiol 2008;11(2):102–110.
16. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. Ahrendt SA, Pitt HA World J Surg. 2001 Oct; 25(10):1360-5.
17. Low insertion of hepatic segmental duct VII-VIII is an important cause of major biliary injury or misdiagnosis. Meyers WC, Peterseim DS, Pappas TN, Schauer PR, Eubanks S, Murray E, Suhocki P Am J Surg. 1996 Jan; 171(1):187-91.
18. Lillemoe KD, Martin SA, Cameron JL, Yeo CJ, Talamini MA, Kaushal S, Coleman J, Venbrux AC, Savader SJ, Osterman FA, Pitt HA: Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: follow-up after combined surgical and radiological management. Ann Surg. 1997, 225: 459-468. 10.1097/00000658-199705000-00003.
19. Pelligrini CA, Thomas MJ, Way LW: Recurrent biliary stricture: pattern of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg. 1984, 147: 175-180. 10.1016/00029610(84)90054-0.
20. Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP, Brown N. Long-term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystecto¬mies. Surgery 2007;142(4):450–456.
