Medical Magazine 03 2024

www.medmag bg

DESIGN

НЕВРОЛОГИЯ

СЪДЪРЖАНИЕ

06 ПАТОГЕНЕЗА НА СТРЕС И ТРЕВОЖНОСТ В СЪВРЕМЕННОТО ЕЖЕДНЕВИЕ М. Панчева, Н. Чакърова, В. Цветков, П. Цветкова

12 БЕЗСЪНИЕ - ПРИЧИНИ, ЕФЕКТИ, МЕТОДИ ЗА СПРАВЯНЕ В. Цветков, П. Цветкова, М. Панчева, Д. Башчобанов

ИМУНОЛОГИЯ

18 СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОДЕС - ПАТОГЕНЕЗА И ПРОТИЧАНЕ

КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ И ПРЕПОРЪКИ Д. Христова

50 АКУШЕРКА, СЕМЕЙСТВО, БЕБЕ –НЕОБХОДИМАТА КОМУНИКАЦИЯ Д. Димитрова

54 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА СКОЛИОЗА ПРИ ДЕЦА С ЦЕРЕБРАЛНА ПАРАЛИЗА А. Иванов

58 ОРГАНИЧНИ АЦИДЕМИИ –ПЕРИОПЕРАТИВНИ

62

Изследване, публикувано в списание

Nutrients, описва ефектите и ползите от съ -

държащите пре-, про-, син- и постбиотици

във формули за кърмачета по отношение на модулирането на чревната микробиота,

имунния отговор и чувствителността към

алергии на новородени и кърмачета.

Чревната микробиота, развита след раж-

дането, играе важна роля в оформянето и

на имунната система и оказ

влияние върху чувствителността на но -

вородените към алергични

Без съмнение, кърменето има най-голямо влияние върху развитието на чревната микробиота. Майчиното

най-добрият естествен източник на много полезни бактерии, включително Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp. и Staphylococcus sp.

Обратно, храните за кърмачета водят до относително по-бързо съзряване и ранна диверсификация на чревната микробиота, което води до обогатяване с анаеробни бактерии и намаляване на полезните бактерии.

Ето защо, в последните години фармацевтичните компании, ангажирани с производството на формули за кърмачета, се фокусират върху приготвянето на адаптирани

Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), намаляват

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ПРЕБИОТИЦИТЕ

НА ПОСТБИОТИЦИТЕ Постбиотиците са смес от неживи микроорганизми и техните компоненти с безспорни ползи за здравето. Храните за кърмачета, допълнени с Bifidobacterium breve C50 и Streptococcus thermophilus ST065 (бактерии, произвеждащи млечна

Bifidobacterium animalis sp. lactis CECT 8145

BPL1TM

Lemoine A. 2023. Pre-,

and Postbiotics in Infant Formulas: What Are the Immune Benefits for Infants? Nutrients, https://www.mdpi. com/2072-6643/15/5/1231

Ключови думи: Работна среда, синдром

Патогенеза

1

2

3

Прекомерна работна натовареност Несъответствие между изискванията на работата и възможностите на· работещия

· Липса на контрол върху работните

обстоятелства и невъзможност за

промяна

· Неадекватни поддържащи механизми на работното място

· Лош управленчески модел

Нанасяне на нравствена щета[4]

КЛИНИКА

Лека/умерена

Личностен негативизъм

Затрудния в концентрацията

· Главоболие/напрежение

· Промени в апетита

· Умора и изтощение, които не се подобряват след период на почивка

· Трудности със съня

Тежка

Самолечение (напр. с наркотици, цигари, алкохол)

1. Anxiety Disorders. Accessed: 10 February 2024. Available at: https://www.amboss.com/us/knowledge/anxiety-disorders

2. Burn-out an "occupational phenomenon": International Classification of Diseases, 28 May 2019. Accessed: 10 February 2024. Available at: https://www.who.int/news/item/28-05-2019-burn-out-an-occupational-phenomenoninternational-classification-of-diseases

3. Van Dam, Arno. A clinical perspective on burnout: diagnosis, classification, and treatment of clinical burnout. European Journal of Work and Organizational Psychology, 30:5, 732-741. Available at: DOI: 10.1080/1359432X.2021.1948400

4. West CP, Dyrbye LN, et al. Physician burnout: contributors, consequences and solutions. J Intern Med, 2018; p. 516–529.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association; 2013

В. Цветков, П. Цветкова, М. Панчева, Д. Башчобанов Медицински факултет, Медицински Университет - София Асоциация на студентите изследователи,

Безсъние - причини, ефекти, методи за справяне

ВЪВЕДЕНИЕ

Безсъние (lat. insomnia) е често сре -

щано състояние, характеризира -

що се с трудности, свързани с всич -

ки аспекти на съня - заспиване, поддържане на съня, като засяга

и неговата продължителност и качество, въпреки адекватни възмож -

ности и условия за сън. Инсомнията води до понижена умствена активност и внимание през деня, депресия, лесна раздразнимост. В дългосрочен план може да е фактор за развитието и на редица други състояния (сърдечно-съдови заболявания,

класифицира в зависимост от времето, през което персистира, тя може да бъде транзиторна, с

седмица,

което води до физиологична когнитивна възбуда. Именно по

Гранично тревожно разстройство

Ревматологични

Шизофрения Хронична болка

Разстройства, свързани с злоупотреба на субстанции

Фатална фамилна инсомния

Малигнени заболявания СНК/СПДК

„Дизайнерски” наркотоци

НДПС/ОСБ Амфетамини

тричната история на пациента, както и тази на неговия сън. Поради тази причина се из -

ползват въпросници, които се попълват от

самия него. С цел информацията да е на -

пълно обективна се консултират и партньори или близки на пациента относно неговите дихателни и физически движения по време на сън[5]. Историята на съня описва как той се прекъсва

заболявания, засягащи съня, които са причина за неговата инсомния. Освен от медицинска и психиатрична

неза, за поставянето на диагнозата безсъние

се вземат предвид и някои инструментални изследвания - актиграфия и полисонография. Актиграфията става все по-разпростра -

нено, лесен, евтин и достъпен за пациента метод за оценка на времето на лягане, под-

ходяща при правенето на диференциална диагностика, но е недостатъчно информативна за качеството на съня както полисонографията. Полисонографията е подходяща при оце -

няване качеството на съня и проследяване

на пациенти, нямащи отговор към терапията или такива със съпътстващи заболявания, на

рушаващи качеството

съня,

например обструктивната сънна апнея[6]

Безсънието се дели на остро (краткотрайно)

и хронично. Първият вид е временен,

Медикаментите, използвани за третиране на инсомния се делят

които водят до седация. Такива са диазепам (Valium®), алпразолам (Xanax®), триазолам (Halcion®), лорзепам (Ativan®),

(Klonopin®)[6]. Наблюдавани странични ефекти от тях са: замаяност, загуба на баланс, мускулна слабост, проблеми с паметта, гадене и

дем, зопиклон, залеплон и есзопиклон.

Мелатониновите

теон, циркадин, агомелатин, тасимелтеон. Всеки един от тях се изписва за третирането на различни симптоми - рамелтеон за инсомния, характеризираща се със затруднено заспиване, мелатонин - инсомния с понижено качество на съня, тасимелтеон - нарушения в циркадния ритъм[9]. Към нефармакологичните интервенции спада когнитивно-поведенческа терапия. Използвани стратегии са терапия за контрол на стимулите, методи за релаксация, ограничаване на съня през светлата част от денонощието, пасивно будно състояние, светлинна терапия[10]. Основната цел на този метод на лечение е да насади

малява

имоотношения, което от своя страна е предпоставка за развитието

засяга настроението и може да доведе до трудности в отношенията

инсомнията се лекува и чрез когнитивно-поведенче

1. Мiemann D, Benz F, Dressle RJ, Espie CA, Johann AF, Blanken TF, Leerssen J, Wassing R, Henry AL, Kyle SD, Spiegelhalder K, Van Someren EJW. Insomnia disorder: State of the science and challenges for the future. J Sleep Res. 2022 Aug;31(4):e13604. doi: 10.1111/jsr.13604. Epub 2022 Apr 22. PMID: 35460140

2. Bhaskar S, Hemavathy D, Prasad S. Prevalence of chronic insomnia in adult patients and its correlation with medical comorbidities. J Family Med Prim Care. 2016 Oct-Dec;5(4):780-784. doi: 10.4103/2249-4863.201153. PMID: 28348990; PMCID: PMC5353813.

3. Insomnia - What it is, how it affects you, and how to help you get back your restful nights; Sleep foundation, Eric Suni, Dr. Anis Rehman [date updated: 16.01.2024; date accessed: 6.03.2024]

4. AJMC - Insomnia Overview: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Monitoring, and Nonpharmacologic Therapy. Julie A. Dopheide [date published:12.2020, dat accessed: 08.02.2024].

5. Ellis J, Ferini-Strambi L, García-Borreguero D, Heidbreder A, O'Regan D, Parrino L, Selsick H, Penzel T. Chronic Insomnia Disorder across Europe: Expert Opinion on Challenges and Opportunities to Improve Care. Healthcare (Basel). 2023 Feb 28;11(5):716. doi: 10.3390/healthcare11050716. PMID: 36900721; PMCID: PMC10001099

6. AJMC - Insomnia Overview: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Monitoring, and Nonpharmacologic Therapy. Julie A. Dopheide [date published:12.2020, dat accessed: 08.02.2024].

7. Department of Justice/Drug Enfrocmeent Administration, (Април, 2020) Benzodiazepine

8. Sleeping pills and minor tranquillisers, [date updated: Paril 2021; date accessed: 10.02.2022

9. Lie JD, Tu KN, Shen DD, Wong BM. Pharmacological Treatment of Insomnia. P T. 2015 Nov;40(11):759-71. PMID: 26609210; PMCID: PMC4634348

10. Mayoclinic - Insomnia. Mayo Clinic Staff. [date published: 16.01.2024; date accessed: 09.02.2024]

11. National Heart, Lung and Blood Institue, SLEEP DEPRIVATION AND DEFICIENCY What Are Sleep Deprivation and Deficiency?, [date updated: 23.03.2022; date accessed: 10.02.2024]

12. Ben Simon, E., Walker, M.P. Sleep loss causes social withdrawal and loneliness. Nat Commun9, 3146 (2018

EMPAGLIFLOZIN С ДОКАЗАНИ

ма на empagliflozin се отчитат сигнификантни

ползи дори и според собствената преценка на пациентите.

Според последните гайдлайни употребата на empagliflozin 10 mg се препоръчва веднъж дневно при пациенти със СНнФИ, както и за превенция при пациенти със СН при хронично бъбречно заболяване и захарен диабет тип 2.

Проф. Арман Постаджиян от Българска Лига по Хипертония разгледа промяната в стойностите на артериалното налягане след прием на empagliflozin при пациенти със сърдечна недостатъчност с намалена фракция на

изтласкване (СНнФИ) и сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ). Според проф. Постаджиян терапията с empagliflozin не води до значително

намаляване на систолното артериално налягане при пациентите със СН и с това се запазват ползите от медикамента. Освен това, той подчерта, че медикаментът дава сърдечно-съдови ползи, независимо от стойностите на АН.

Проф. Яна Симова от Български кардиологичен

и

представи профила на ефикас -

на empagliflozin и посочи, че след прием на медикамента се наблюдават повишаване на хематокрита и намаляване на NT proBNP още в самото начало на терапията, което подчертава отличния профил на безопасност на медикамента и подобрява

прогнозата на пациентите със СН.

Реналният ефект на медикамента беше представен от проф. Николай Рунев, УМБАЛ „Александровска“, който разгледа промените в кривата на eGFR в клиничните проучвания EMPEROR Preserved и EMPEROR Reserved. Според проф. Рунев и неговия опит,

която обясни

ранното включване на empagliflozin е важно за бъбречната функция. Тя посочи, че началните стадии на бъбречната болест могат да бъдат лечими, докато в напреднала фаза заболяването може само да бъде забавено.

Темата за превенцията за пациентите със сърдечна недостатъчност беше разгледана от проф. Иван Груев от НМТБ „Цар Борис ІІІ“. Той отбеляза, че при тези заболявания сато сърдечна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност превенцията е свързана с постигане на по-дълъг и по-качествен живот, намаляване

Н. Чакърова, М. Панчева, З. Андронов, Д. Башчобанов Медицински факултет, Медицински Университет - София Асоциация на студентите изследователи,

ВЪВЕДЕНИЕ Системният лупус еритематозус е сложно автоимунно заболяване, което може да засегне различни орга -

и системи в организма. Това хронично заболяване възниква, когато

имунната система започне да атакува собствените си тъкани и органи. В резултат на това хората със СЛЕ

могат да изпитат широк спектър от

симптоми, които могат да варират по

тежест и проявление.

ЧЕСТОТА И СОЦИАЛНА ЗНАЧИМОСТ Честотата варира между 15 и 50 случая на 100 000 души население, като е по-висока в САЩ, отколкото в Европа и са налице вариации при различните етнически групи. Налице е изразено доминиране на заболяването

при женския пол, като съотношение

средата, които се асоциират с обостряне на заболяването – не само с поява на кожни лезии, но и с имунологично активиране и висцерални прояви. Влияние оказват и някои лекарства, вредни въздействия на работното място (петролови дестилати, трихлоретилен, пестици), вируси (EBV), тютюнопушене[1]

Установена е асоциация с HLADR2 и HLA-DR3, които са свързани с по-ефективната презентация на собствени антигени на автореактивните Т- и В-лимфоцити. Има генетичен дефицит на

(C1q, C2,

материал (т.е. плазмени и ядрени антигени). Получават се дисрегулирани, нетолерантни лимфоцити, насочени към

автоантитела (напр. ANA, anti-dsDNA)[2] Свръхчувствителност тип III (най-често срещана при СЛЕ): Образуване на комплекс

Lupus discoides (Фиг. 2)

е хронична кожна лезия, която се явява самостоятелно или се съчетава със системен

лупус. Острите обриви оздравяват

напълно, дока -

то хроничните оставят цикатриси.

По-голяма част от лупусно болните имат фоточувстви -

4.

за точно диагноза на бъбречното увреждане при СЛЕ[1].

5. Невролупус. Засягането на ЦНС може да

бъде дифузно или огнищно. Проявите на дифузно засягане са: главоболие, генерализирани припадъци, асептичен менингит, остро състояние на объркване, когнитивни нарушения, психози. Прояви на огнищно засягане са: инсултоподобен синдром с хемипареза, огнищни припадъци, хорея, трансверзален миелит. Острите психози, епилепсия или тежка депресия могат да бъдат първа изява на заболяването. Органичният мозъчен синдром

коровите функции, увреждане на паметта, на способността на за концентрация,

ната тъкан, на цереброваскулит, съдове тромбози, вътречерепни кръвоизливи

и ретинопатия[1]

6. Прояви от страна на белите дробове. Най-често се наблюдава пневмонит, интерстинална белодробна болест и пулмонална хипертензия. Лупусният пневмонит се среща както при остро, така и при хроничното протичащ СЛЕ. В острите случаи наподобява пневмония, но се съчетава с

други прояви на активен СЛЕ. Хроничната форма на лупусния пневмонит се характеризира със задух и суха кашлица.

10.

11.

ПКК:

да покаже левкопения, тромбоцитопения и/или автоимунна хемолитична анемия или анемия при хронично заболяване.

Биохимия: може да покаже висок BUN и/или креатинин, и/или електролитни отклонения. Изследване на урината и микроскопия на урината: може да покаже протеинурия, хематурия и/или уринни цилиндри[1].

ДИАГНОЗА За поставянето на диагнозата на заболява

4. Орална или назофарингеална афтоза –лезии по орална и назофарингеална лигавица – обикновено безболезнени.

5. Артрит – неерозивен артрит, засягащ 2 или повече периферни стави, характерицираш се с чувствителност, оток и излив в ставата.

6. Серозит: - Плеврит – убедителна анамнеза за плеврална болка или плеврално триене, установено от лекар или - Перикардит – документиран чрез ЕКГ, наличие на перикардно триене или чрез установяване на перикарден излив.

7. Лупусен нефрит - Персистираща протеинурия над 0,5 г./24 ч. или над 3+, ако не е провеждат количествен анализ или - Клетъчни цилиндри – могат да бъдат еритроцитни, хемоглобинови, гранулирани, тубулни или смесени.

8. Неврологично ангажиране

- Припадъци – при липса на причиняващи медикаменти или известно

нарушение като уремия, кетоацидора или електролитен дисбаланс или

- Психоза.

9. Хематологично ангажиране:

- Хемолитична анемия с ретикулоцитоза

или

- Левкопения или

- Лимфопения или

- Тромбоцитопения

10. Имунологични прояви:

- Положителна проба за антитела срещу двойноверижната ДНК (anti-dsDNA) или

- Положителна проба за антитела срещу ядрения антиген Sm(anti-Sm antibodies) или

- Положителни проби за антифосфолипидни антитела: повишени нива на антикардиолипинови антитела – клас IgG/IgM - Положителен тест за лупусен антикоагулант - Фалшиво пологителен

сепсис, малигнени хемопатии, ревматоиден артрит, смесена съединителнотъканна болест и др.[1].

КЛИНИЧНИ ФОРМИ Освен класическата клинична картина на заболяването, при системния

Chlorpromazin, Methyldopa, Hydralazin, Procainamid, Isoniazid,

често са конситуционалните симптоми, артралгиите, миалгиите, наличието на еритемо-папулозен обриз и серозит. Спиране на съответния медикамент води до излекуване[1] - Неонатален лупус синдром:

цензирани

добрата им ефикасност срещу артрита и специфичните

ремисия, свързани са с по-редки пристъпи на болестта и намаляват уврежданията в хода на заболяването[5,6].

Глюкокортикоидите са средство на

избор за локално лечение на кож-

ни лезии при СЛЕ. Тези от клас IV (напр. клобетазол) могат да се при -

лагат върху скалпа, дланите и хо -

дилата, докато в други области се

препоръчват само глюкокортикои -

ди

от клас II (напр. метилпреднизо -

лон ацепонат) и клас III (напр. моме -

тазон фуроат). Поради нежеланите

ефекти (напр. атрофия, телеангиек-

тазия, периорален дерматит) глюко -

кортикоидите трябва да се прилагат

само периодично и не дългосрочно,

особено не и при обрив тип "пеперуда". Алтернатива е използването

на локални калциневринови инхи -

битори. Тези агенти могат да се при -

лагат като дългосрочно лечение без гореспоменатите рискове, свързани с продължителната употреба на

глюкокортикоиди[7]

Поради забавеното начало на действие на антималариците, повечето пациенти временно се нуждаят от допълнителни, краткосрочно ефективни лекарства, обикновено нестероидни противовъзпалителни средства или глюкокортикоиди. Ако глюкокортикоидите не могат да бъдат намалени до доза от 5 до 7.5 mg/ден, еквивалентна на преднизолон, или да бъдат спрени в рамките на разумен период от време, EULAR препоръчва "дори при пациенти без органно засягане" да се прилагат имуносупресори като азатиоприн, метотрексат или микофенолат мофетил, за да се спестят глюкокортикоидите. Две проучвания фаза III с общо 1684

1.

2. Mok CC, Lau CS. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol. 2003

3. Feather A, Randall D, Waterhouse M. Kumar and Clark's Clinical Medicine. Elsevier; 2020

4. Iozza I, Cianci S, Di Natale A, et al. Update on systemic lupus erythematosus pregnancy.

7. Kuhn A, Aberer E, Barde C. Leitlinien Kutaner Lupus Erythematosus (Entwicklungsstufe 1): Dermatologische

5. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008 6. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Hydroxychloroquine: the cornerstone of lupus therapy. Lupus. 2008

Qualitätssicherung. In: Korting H, Callies R, Reusch M, Schlaeger M, Sterry W, et al., editors. Leitlinien und Empfehlungen. Berlin: ABW Wissenschaftsverlag GmbH; 2009

8. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008

9. Schneider M. EULAR-Empfehlungen zur Behandlung des systemischen Lupus erythematodes. [EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus] Z Rheumatol. 2009

10. Manzi S, Sanchez-Guerrero J, Merrill JT, et al. Effects of belimumab, a B lymphocyte stimulator-specific inhibitor, on disease activity across multiple organ domains in patients with systemic lupus erythematosus:

combined results from two phase III trials. Ann Rheum Dis. 2012

11. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis. 2010

12. Henderson L, Masson P, Craig JC, et al. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database Syst Rev. 2012

Системна

ВЪВЕДЕНИЕ

Системна склеродермия (СС), извест-

на още като системна склероза, е хро -

нично автоимунно заболяване, зася-

гащо съединителната тъкан и водещо

до изразени в различна степен фи-

броза и склероза в кожата, съдовете и вътрешните органи. Етиологията

на заболяването все още не е изясне -

на и е обект на проучвания. Смята се, че генетични промени и фактори на околната среда (инфекциозни заболявания като CMV, EBV) стоят в основата[1]. Според степента на засягане на кожата, СС

phenomenon, esophageal dismotility, sclerodactyly, teleangiectasia) за описване на симптомите на локализираната и системната форма на заболяването. СС може да доведе до редица усложнения,

недостатъчност, кардиопулмонални усложнения, белодробна интерстициална болест. Целта на тази статия е да представи

(EBV) и парвовирус В19, както и експо -

зиция към различни химични и физични агенти – толуен, ксилен, поливинилхлорид, силициеви прахови частици. Цигареният дим няма доказана патофизио -

логична връзка с отключване на заболяването[1]

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Поради рядкото срещане на СС, епидемиологичните

на Bergamasco A. and

Северна Америка съответно и годишна заболяемост от 0.6-2.3 и 1.4-5.6 на 100,000[4].

Женският пол е свързан с около 5 пъти по-честа и по-ранна проява на заболяването, отколкото мъжкият. Пиковата възраст за започване на заболяването е между 45-54 г. при жени от афроамерикански произход и 55-64 г. при жени от европейско-американски произход. Заболяемостта между 15-24 г. е рядка, с честота 21.2 на 1 000 000 афроамерикански жени и 11.6 от европейско-американски произход[1]

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Патофизиологията на СС е комплексна и все още не напълно уточнена. Основните пътища, водещи до изява на заболяването, са инсулт на кръвоносни съдове, автоимунитет и тъканна фиброза.

Първоначалният васкуларен инсулт може

ензими и инфламаторни цитокини. Следва активация на ендотелни

оксид. Активираните тромбоцити

ват тромбоксан-А2, PDGF(тромбоцитен растежен фактор), TGF-beta и активират тромбина, което води до коагулация, тромбоза, вазоконстрикция и фибробластна активация. По този начин, първоначалният васкуларен инсулт води до тъканна хипоксия.

Имунитетът – вроден и хуморален, има ключова роля в патогенезата на СС. В кръвта и тъканите на пациенти със СС преобладават активирани Т-клетки. При тези пациенти се наблюдава нарушение в съотношението

межди Т-хелпер 1/Т-хелпер 2 (Т-Х1/Т-Х2) цитокини с преобладаване на Т-Х2. Т-Х2 са отговорни за усилена синтеза на колаген и трансдиференциация на миофибробласти поради експресия на повече про-фибротични цитокини - TGF-beta, IL-4, IL-5, IL-13 и на по-малко анти-фибротични

та миопатия води също до атрофия на мускулите[1]

Гастроинтестинални прояви Проявите от гастроинтистеналния тракт са друг много често срещан симптом при СС. Всеки сегмент от гастроинтестиналната система може да бъде засегнат. Езофагеален дисмотилитет поради фиброза на езофагуса

води до дисфагия и рефлукс и се наблюдава в до 90% от пациентите. При засягане на стомаха се наблюдава за-

бавено стомашно изпразване, поду-

ване, гадене, малнутриция. Интести-

налният дисмотилитет може да бъде

причина за псевдообструкция[1]

Белодробно засягане Белодробното засягане е водеща

причина за смърт при пациентите със

СС. Развива се интерстициална белод-

робна болест (ИББ) и/или пулмонална

хипертензия (ПХ). По-рядко – плеврит, аспирационна пневмония, белодробен кръвоизлив.

ИББ се проявява като двустранна ба-

зиларна пулмонална фиброза. Кли-

нично сигнификанта ИББ се среща

при 50% от пациентите, като често е

асимптомна. Постмортем ИББ е от-

крита при 80% от пациентите. Обик-

новено се развива в първите 4-5 го -

дини от поставяне на диагнозата.

Симптомите включват диспнея, умора и в по-късен етап – непродуктивна кашлица.

ПХ е друга честа белодробна мани-

фестация на СС. Варира от асимпто -

матична до тежка с десностранна сърдечна недостатъчност. ПХ обикновено е късно усложнение на забо -

с лоша прогноза. Перикардните изливи обикновени са малки

по-характерни за дифузната форма на СС

са предиктивен белег за склродермална бъбречна криза. Дилатативна кардиомиопатия се развива поради миокардна фиброза. Фиброза на проводните пътища са причина за аритмии[1].

Бъбречни прояви Преди появата на ангиотензин-конвертиращ ензим инхибиторите (АСЕinh), бъбречната криза вследствие на склеродермия е била с фатален край при почти всички пациенти. Среща се при около 10% от пациентите, предимно при дифузната форма на заболяването и се дължи на васкулопатия. Проявява се с новонастъпила хипертония заедно с бъбречна недостатъчност. Често се съпътства с хемолитична анемия, тромбоцитопения и микроскопска хематурия[1].

ДИАГНОЗА

Диагнозата на системна склеродермия е мултифакторна и обикновено се установява чрез комбинация от клинични симптоми, лабораторни изследвания и образни техники. Важно е да се вземе предвид цялостната клинична картина на пациента за точното поставяне на диагнозата. Настоящите критерии за диагностика включват анализ на характеристиките на кожата и вътрешните органи, както и лабораторни изследвания за потвърждение на имунологичните и възпалителни процеси, свързани със системната

форма на заболяването, докато антителата към центромера са често асоциирани с ограничения тип на системна склеродермия и по-благоприятна прогноза. ELISA и други имунологични

ство за модифициране на естествения ход на болестта. Ранната диагностика играе ключова роля за постигане на по-добри резултати.

За различните проявления на SSc са изследвани различни средства. При феномен на Рейно, основната цел на лечението е да се предотврати исхемия на пръстите и язви. Доказано е използването на вазодилатативна терапия. Първа линия са дихидропиридиновите блокери на калциеви канали като нифедипин и амплодипидин. Простациклинови аналози (илопрост) и ендотелин рецепторни антагонисти (босентан) се използват при рефрактерни исхемични язви на пръстите[1]

Няколко имуносупресивни средства са използвани при склеродактилията, включително метотрексат, хидроксихлорохин, микофенолат мофетил и циклофосфамид. Въпреки липсата на убедителни данни, микофенолат мофетил е предпочитаното средство от повечето ревматолози при умерено до тежко кожно задебеляване. Антихистамини и топични хидратиращи средства могат да помогнат при свръхчувствителността[1]

При наличие на пулмонална артериална хипертензия, освен обучение на пациентите и здравословен начин на живот, се препоръчва допълнителна кислородна терапия, диуретици и антикоагулация при липса на противопоказания. Вазодилататорната терапия се препоръчва и може да включва инхибитори на фосфодиестераза - 5 (тадалафил, силденафил), антагонисти на ендотелиновите рецептори (бозентан, ситаксентан, амбрисентан, макитентан) и/или аналози на простациклина (епопростенол, трепростинил, берапрост, илопрост). Терапията с простациклин се смята за най-ефективна, въпреки че всички тези средства подобряват хемодинамиката и качеството на живот. Комбинираната терапия може да се разгледа при пациенти, които не се подобряват с монотерапия или имат тежка пулмонална артериална хипертензия[1]

Относно сърдечното засягане, за сега няма доказана ефективна имуносупресивна или вазодилатативна терапия.

Както беше споменато по-рано, симптомите от страна гастроинтестиналния тракт присъстват в почти всички пациенти със СС. При пациенти с ГЕРБ се препоръчват модификации на начина на живот, избягване

Белодробните усложнения са водеща причина за смърт при пациенти със СС. При интерстециална белодробна болест, ранната диагностика е от ключово значение за по-добрия изход. Изследване на циклофосфамид показва ползи до 18 месеца, но същите се губят след 24 месеца. Има малки проучвания, доказващи ефективността на циклофосфамид, последван от азатиоприн за поддържане. Трансплантация на белите дробове може да бъде необходима при някои индивиди. Нинтеданиб, инхибитор на тирозиновата киназа, е одобрен от FDA за управление на интерстициалната болест

пи[1].

на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) са единственото ефективно лечение за склеродермична бъбречна криза. Те трябва да бъдат започнати в най-ранните признаци на склеродермична бъбречна криза, и трябва да се използва максимално толерираната доза. Каптоприл, като по-късо действащ инхибитор на ACE, е предпочитан

бъ

доказана

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Системната склеродермия остава предизвикателство за клиницистите, поради разнообразието от симптоми, с които се проявява. Протичането и прогнозата на заболяването зависят от засегнатите органи (предимно бъбреци, сърце и бели дробове). Лечението следва да се извършва от мултидисциплинарен

1. Adigun R. and others, Systemic Sclerosis, May 8,2022

2. Arnett FC, Cho M, Chatterjee S, Aguilar MB, Reveille JD, Mayes MD. Familial occurrence frequencies and relative risks for systemic sclerosis (scleroderma) in three United States cohorts. Arthritis Rheum. 2001 Jun;44(6):1359-62

3. Arnett FC. HLA and autoimmunity in scleroderma (systemic sclerosis) Int Rev Immunol. 1995;12:107–28

4. Bergamasco A. and others, Epidemiology of systemic sclerosis and systemic sclerosis-associated interstitial lung disease, 2019 Apr

5. Teixeira L, Mouthon L, Mahr A, Berezné A, Agard C, Mehrenberger M, Noël LH, Trolliet P, Frances C, Cabane J, Guillevin L., Group Français de Recherche sur le Sclérodermie (GFRS). Mortality and risk factors of scleroderma renal crisis: a French retrospective study of 50 patients. Ann Rheum Dis. 2008 Jan;67(1):110-6

Н. Чакърова,

Ключови думи: Интерстициална белодробна болест, диспнея, кашлица, фиброза.

ВЪВЕДЕНИЕ

ефективно.

Интерстициалните белодробни бо -

лести (ИББ) са разнообразна група от

редки, силно болестотворни белодробни заболявания, характеризиращи се с възпаление и прогресивно

образуване на белези (фиброза) в бе -

лите дробове. Най-често срещаните

видове ИББ са идиопатична белод-

робна фиброза (ИБФ), ИББ, свързана с болести на съединителната тъкан, хроничен пневмонит от свръхчувст-

вителност и ИББ, свързана с тютюнопушенето.

ЕТИОЛОГИЯ Интерстициалната белодробна болест може да бъде причинена от: - Идиопатични интерстициални заболявания като идиопатична интерстициална пневмония, остра интерстициална пневмония, криптогенна организираща се пневмония (COP), интерстициална белодробна болест, свързана с респираторен бронхиолит (RB-ILD), десквамативна интерстициална пневмония (DIP), неспецифична интерстициална пневмония (NSIP) и др.; - Хронична професионална експози

мицин, метотрексат, медикаментиамиодарон, фенитоин, пенициламин, други вещества – кокаин, хероин; - Автоимунни заболявания: системна склероза, полимиозит-дерматомиозит, левматоиден ар трит, системен лупус еритематозус, саркоидоза, еозинофилна пневмония и др.; - Инфекциозни заболявания: туберкулоза, легионелоза[1]

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ИДИОПАТИЧНАТА ИНТЕРСТИЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ

Някои от основните видове са: Идиопатична белодробна фиброза е най-често срещаният вид интерстициално белодробно заболяване, характеризиращо се с необратима белодробна фиброза и нарушена белодробна функция. Заболеваемостта е 10:100 000 случая годишно и засяга предимно мъже на възраст 50-70 години. Диагнозата

с наличието на телца на Masson (гранулационни тъканни струпвания, изградени от пенести макрофаги, мононуклеарни клетки и фиброзна тъкан) и хронично петнисто интерстициално възпаление без фиброза[4,2,3] Неспецифична интерстициална пневмония е вид ИББ, характеризираща се

Десквамативна интерстициална пневмония

е рядък вид ИББ, характеризиращ се с възпа -

ление на белия дроб, дължащо се на интра -

алвеоларна мононуклеарна инфилтрация.

Засяга мъже на възраст 40-50 години с анамнеза за тютюнопушене. Диагностика: Образните изследвания показват изсветлявания в

долните белодробни лобове, обикновено без периферни ретикуларни потъмнявания. Хистологично се характеризира с интраалвеолар -

но натрупване на макрофаги и удебеляване

на алвеоларните септи[2,3].

Респираторен бронхиолит - интерстициална белодробна болест - рядка, лека ИББ, характеризираща се с бронхиоларно възпаление. Засяга лица на възраст 30-50 години с анамнеза за тютюнопушене. Диагностика: хисто -

ботници в

корабостроенете, пожарникари, водопроводнчици. Клиничната картина се развива 15-20 дни след първоначалното излагане: диспнея при усилие, суха кашлица, която се трансформира в продуктивна, барабанни пръсти.

Усложненията са рак на белия дроб, най-често срещан от които е бронхогения карцином, мезотелиом. На ренгенова снимка се установяват дифузни двустранни инфилтрати предимно в долните лобове, интерстициална фиброз, калцирани плеврални

плаки, плеврален излив, супрадиахрагмални и плеврални ретикулонодуларни помътнявания/плаки[5,6].

Силикозата (Фиг. 3) се предизвиква от силициев диоксид. Рискова група са миньори, работници в кариери, производство

сивна фиброза, дихателна недостатъчност, кор пулмонале, калцификати. На ренгеново изследване се установяват голям брой

кръглени, единични, малки (<1 cm) помътнявания, особено в горния дял на белите дробове, двустранни дифузни помътнявания - тип матово стъкло[5,6] Антракозата се

прах и сажди във въздуха. Рискова група са

градско население, въгледобивни работници. Клиниката протича по-леко от другите видо -

ве пневмокониоза, обикновено безсимптомни. Засегнати са предимно горните дялове на

белите дробове, рядко се наблюдава фиброза. На ренгенова снимка се наблюдават хетерогенни белодробни инфилтрати[5-7]

Токсичен синдром от органичен прах – при -

чинява се от органичен прах, замърсен с микотоксини (напр. от плесенясало зърно или сено). Рискова група са земеделски сто -

пани, работещи със зърно, сено, силаж и затворени животни (напр. свине и птици). Про -

явява се с треска, грипоподобни симптоми, приблизително 4-12 часа след

протеин А (SP-A), сърфактантния протеин D, Toll-like рецептори и Krebs von den Lungen-6/муцин 1[9]. Miądlikowska et al. са направили преглед на статиите за белодробна фиброза при интерстициална пневмония с автоимунни характеристики и са установили, че Krebs von den Lungen-6, сърфактантният протеин А, хемокиновият лиганд 9 (CXCL9), CXCL10, CXCL11 и CXCL1 са свързани с тежестта

автоимунни характеристики[10]. При пневмонит от свръхчувствителност, след

По-късно фибробластите развиват диференциация на

съставляват фибротичната фаза. При коронавирус 19 (COVID-19) след инфекция с коронавирус на тежкия остър респираторен

алвеоларния епител. Седмици по-късно се развива пролиферация на фибробластите и отлагане на екстрацелуларен матрикс[11]. В сравнение с

фактор-β (TGF-β), интерлевкин-17 и интерлевкин-8[12]. Оста ACE2-Ang-(1-7)-MasR

усилие, която прогресира до диспнея в покой, постоянна кашлица без експекторация, умора. Фебрилитетът е често срещан при свръхчувствителен пневмонит и саркоидоза, но иначе е рядкост. Аускултаторната находка включва двустранни базални инспираторни хрипове. Могат

ДИАГНОЗА Тя се поставя на базата на клинични и параклинични изследвания. Важно

значение има провеждането на компютърна томография с висока резолюция на гръдния кош. Мо -

гат да се наблюда -

ват находки, типични за интерстициалната пулмонална фиброза като: - пчелна пита: множество кистозни лезии в белодробния паренхим, дължащи се на фиброза, непра -

дящ подходът на изчакване без лекарствена терапия. Много от формите на ИББ могат да се лекуват успешно с медикаменти. Някои лекарства са

подходящи само за определени фор -

ня-

кортикостероиди - предниз -

-

Имуносупресивни лекарства - те понякога се предписват заедно с или

вместо кортикостероиди. Някои от

най-често предписваните имуно -

супресивни лекарства, използвани при пациенти с ИББ, включват следното: микофенолат мофетил (CellCept®) или микофенолова киселина (Myfortic®), Азатиоприн (Imuran®), Циклофосфамид (Cytoxan®), Ритуксимаб (Rituxan®)

Антифиброзни лекарства - два медикамента са одобрени от U.S. Food and Drug Administration - Нинтеданиб

(Ofev®) е одобрен и за хора с ИББ, свързана със склеродермия, или други видове прогресивна белодробна фиброза. Конкретният механизъм не е известен, но наличните данни сочат, че той потиска трансформиращия растежен фактор бета и изглежда има както антифиброзни, така и противовъзпалителни свойства, а Пирфенидон (Esbriet®) е троен киназен инхибитор, който блокира няколко пътя, водещи до развитието на белези. Допълнителната суплиментация с кислород облекчава натоварването на сърцето и белите дробове и може да подобри симптомите

ние, кондициониране

физически упражнения, техники за дишане и техники за пестене на енергия, оценка на дихателната терапия, хранителни консултации и психосоциална подкрепа.

Лечението се счита за успешно, ако симптомите, физиологичните данни и рентгеновите находки се стабилизират. Дори и при лечение, много видове ИББ прогресират по естест-

1. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults

2. Khanna D Tashkin DP Denton CP Renzoni EA Desai SR Varga J Etiology, risk factors, and biomarkers in systemic sclerosis with interstitial lung disease.

3. Travis WD Costabel U Hansell DM et al. An official American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias.

4. Chandra D, Maini R, Hershberger DM. Cryptogenic Organizing Pneumonia

6. Karkhanis VS, Joshi JM. Pneumoconioses. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2013

5. Kim K-I, Kim CW, Lee MK, et al. Imaging of Occupational Lung Disease

7. Mirsadraee M. Anthracosis of the lungs: etiology, clinical manifestations and diagnosis: a review.

8. Wuyts WA, Agostini C, Antoniou KM, et al. The pathogenesis of pulmonary fibrosis: a moving target.

9. Stainer A, Faverio P, Busnelli S, et al. Molecular biomarkers in idiopathic pulmonary fibrosis: state of the art and future directions.

10. Miadlikowska E, Rzepka-Wrona P, Milkowska-Dymanowska J, et al. Review: serum biomarkers of lung fibrosis in interstitial pneumonia with autoimmune features—what do we already know.

11. Michalski JE, Kurche JS, Schwartz DA. From ARDS to pulmonary fibrosis: the next phase of the COVID-19 pandemic.

12. Trans S, Ksajikian A, Overbey J, et al.

Pathophysiology of pulmonary fibrosis in the context of COVID-19 and implications for treatment: a narrative review.

13. Morganstein T, Haidar Z, Trivlidis J, et al. Involvement of the ACE2/ang-(1-7)/MasR Axis in pulmonary fibrosis: implications for COVID-19

14. Thomas Brack, Amal Jubran, Martin J. Tobin. Dyspnea and Decreased Variability of Breathing in Patients with Restrictive Lung Disease.

15. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis.

An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline.

16. Kalchiem-Dekel O, Galvin J, Burke A, Atamas S, Todd N. Interstitial Lung Disease and Pulmonary Fibrosis: A Practical Approach for General Medicine Physicians with Focus on the Medical History. 17. This information was reviewed and approved by Katherine Rosen, RN, MSN, ANP-C, Joshua J. Solomon, MD (1/31/2022) - https://www.nationaljewish.org/ conditions/interstitial-lung-disease-ild/ild/ treatment

ХОББ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хроничната обструктивна белодроб -

на болест (ХОББ) е състояние, характеризиращо се с постоянни респираторни симптоми (кашлица, диспнея)

и ограничение на въздушния поток (постбронходилататорно съот-

ношение FEV1:FVC <0.70), което се

дължи на комбинация от обструкция на малките дихателни пътища

и деструкция на паренхима. Базира се на две заболявания с хрони -

чен ход - хроничен бронхит и емфизем (Фиг. 1).

Хроничният бронхит се характеризира с продуктивна кашлица в продължение на поне 3 месеца годишно в продължение на 2 последователни години, която не може да бъде обяснена с алтернативна диагноза.

Емфиземът е трайно разширяване на белодробните въздушни пространства дистално от терминалните бронхиоли, което се дължи на разрушаване на алвеоларните стени и бе

мъжкия пол[2]

ЕТИОЛОГИЯ Традиционно се смяташе, че хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се причинява от тютюнопушенето. Въпреки това през последното десетилетие се подчертава значението на рисковите фактори за ХОББ, които не са свързани с тютюнопушене, като се появиха проучвания за тежестта, рисковите фактори и клиничните прояви на ХОББ при непушачи. Около половината от всички случаи на ХОББ в света се дължат на несвързани с тютюнопушенето рискови фактори, които варират в зависимост от географския регион. Тези фактори включват замърсяване на въздуха, професионални експозиции, лошо контролирана астма, тютюнев дим

а

емфизем, A1АТ-дефицитният

предимно долните лобове. Възпалителният от-

в риск от

протеазо-медиирано увреждане. А1АТ дефицит

и обструкцията на дихателните пътища водят до намаляване на форсирания експираторен обем (FEV1), а разрушаването на тъканите води до огранича -

ване на въздушния поток и нарушен га -

зообмен. Свръхразруване на белите дробове често се наблюдава при образни изследвания и се дължи на задържането

COPD Medical Illustration by Dr Ciléin Kearns, https://www.mrinz.ac.nz/ programmes/copd

2

Risk Factors of COPD –Asthma Bhawan, https:// asthmabhawan.com/ chronic-obstructivepulmonary-disease-copd/

Фиг. 3

Фиг. 4

Барабанни пръсти https://commons. wikimedia.org/wiki/ File:Dedos_con_ acropaquia.jpg

и

Вторична полицитемия. Объркване: поради хипоксемия и хиперкапния.

Барабанни пръсти (Фиг. 4).

ХАРАКТЕРИСТИКИ

ВСЛЕДСТВИЕ НА

А1АТ ДЕФИЦИТ СА:

· Началото обикновено е по-ранно (<60 години).

Често се наблюдават и чернодробна симпотматика (жълтеница),

свързана с хепатит или цироза.

Първоначално

ДИАГНОЗА ХОББ често се оценява при пациенти със съответните симптоми и рискови фактори. Диагнозата

наличен и достъпен)

Дългодействащ бета-агонист (LABA), напр. салметерол, формотерол

ИЛИ дългодействащ мускаринов антагонист (LAMA), напр. тиотропиум бромид

ИЛИ да се обмисли самостоятелно приложение на спаси-

телен медикамент при пациенти с много рядко срещана

диспнея.

Краткодействащ бета-агонист (SABA), напр. албутерол, левалбутерол Или краткодействащ мускаринов антагонист (SAMA), напр. ипратропиум

Фиг. 5

Medical X-Ray imaging by Nevit Dilmen, https://commons. wikimedia.org/wiki/ File:Medical_X-Ray_ imaging_WFH07_nevit.jpg

Табл. 3

стицирането, стадирането и наблюдението на ХОББ. Спирометрията се извършва преди и след прилагане на инхалаторен бронходилататор. Инхалаторните бронходилататори могат да бъдат краткодействащ бета 2-агонист, краткодействащ антихолинергик или комбинация от двете. Съотношението на форсирания експираторен обем за една се -

кунда към форсирания витален ка -

пацитет (FEV1/FVC), по-малко от 0.7, потвърждава диагнозата ХОББ. При

пациенти със значително намален FEV1 и признаци на диспнея трябва

да се направи оценка на оксигенацията с пулсова оксиметрия или газов анализ на артериалната кръв.

Лабораторните

дали има инфекция, ане -

и полицитемия. Нивата на ал -

фа-1-антитрипсин същотрябва да се изследват[3]

Рентгенографията включва рентгенова снимка на гръдния кош и компютърна томография (КТ). Рентгенографията на гръдния кош може да покаже свръхраздуване, сплескване на диафрагмата и увеличен предно-заден диаметър (бъчвовиден гръден кош)[3].

В случаите на хроничен бронхит може да е налице задебеляване на бронхиалната стена. Компютърната томография може да бъде полезна при пациенти с бронхиектазии, злокачествени

1. Jameson JL, Fauci AS, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2). McGraw-Hill Education. 2022.

2. Ntritsos G, Franek J, et al. Gender-specific estimates of COPD prevalence: a systematic review and meta-analysis. [online] Int J

Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 May, Vol. 10, 13, p. 1507-1514. Available at: 10.2147/ COPD.S146390.

3. Venkatesan, Priya, GOLD COPD report: 2024 update, The Lancet Respiratory Medicine, 12,1, 2024, p. 15-16. Accessed: February 10 2024. Available at: https://

www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S2213260023004617.

4. Robert M. Senior, Richard A. PierceJeffrey, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Epidemiology, Pathophysiology, Pathogenesis, and α1-Antitrypsin Deficiency. Accessed: February 10. Available at: https://

thoracickey.com/chronic-obstructivepulmonary-disease-epidemiologypathophysiology-pathogenesis-and-α-1antitrypsin-deficiency.

5. Barnes PJ, Drazen JM, et al. Asthma and COPD. Academic Press, 2009.

6. Nishimura K, Tsukino M. Clinical course

and prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2000; 6(2): p.127-132. Available at: doi: 10.1097/00063198-200003000-00008.

7. The top 10 causes of death. Accessed: February 10, 2024. sAvailable at: http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.

Хранителната алергия е често срещана в Европа – характерна е за 10% от педиатричната

популация и около 3% от възрастното население[3]

В-клетките посредством продукцията на специфични IgE антитела заемат централна роля в патогенезата на ИгЕ медиираната хранителна алергия. ИгЕ антителата окупират мастоцитите и базофилите, свързвайки се с техните високоафинитетни IgE рецептори (FcεRI). Последващото свързване на алергена с FcεRI-свързан IgE върху мастоцита и базофила инициира освобождаването на провъзпалителни медиатори и реализирането на реакцията на свръхчувствителност тип I. Освен като ефектори

причините

честотa

хранителната алергия сред пациентите с атопичен дерматит. Атопичният дерматит изглежда е свързан с по-високи нива на IgE соматична хипермутация (SHM). При бебета с атопичен дерматит е установена по- висока честота на SHM още през първите

предизвикващо реакция, времето между експозицията

стандарт за диагностика на хранителна алергия. Състои се

Skin prick test (SPT)

Skin Prick by Prick (PbP) Тест с убождане, извършен с прясна обработена или сурова храна. Atopy Patch Test (APT) Съмнителната храна се нанася директно върху кожата и се отстранява след 48-72 часа за изследване на не-IgE (клетъчно-медииран) или смесен IgE/кле

In vitro тестове Общ IgE (tIgE)

Детекция на алерген-специфичен IgE (sIgEs)

Radioallergoimmunosorbent (RAST)

Компонент базирана диагностика (CRD)

неза за атопия или хранителна алергия, консумация от майката на основни хранителни

алергени по време на бременността или кърменето, атопичен дерматит и епидермална

експозиция на хранителни алергени[2]

Няколко проспективни епидемиологични проучвания сочат алергията към кравето мляко като засягаща приблизително 2.5% от кърмачетата, като толерантност често се достига при приблизително 85% от децата на възраст от 3 до 5 години[2].

хранителни алергии (до 50%) и инхалаторни алергии (до 80%) от случаите. Клинично е установено, че алергичните към краве мляко деца могат да понасят малки количества от протеина на кравето мляко, например в печива. Бебетата с алергия към краве мляко обикновено добре понасят хидролизираните фор

мите, която се припокрива с други често срещани педиатрични прояви на функционални стомашно-чревни разстройства, като колики или заболявания като гастро-езофагеалния рефлукс или дори инфекции[4]

Няма специфичен симптом за този тип алергия, тъй като всяка негова проява може да бъде причинена от множество състояния. Симптомите включват: уртикария, подуване на устните и лицето, а в тежкия случай- анафилаксия. За разлика от това, не-IgE-медиираните прояви може да се проявят с широк спектър от стомашно-чревни и системни симптоми, включително повръщане или регургитация, диария, ректално кървене, затруднения при хранене и общи симптоми като постоянен плач, проблеми със съня и произтичащо от всичко това забавено развитие. Спектърът на не-IgE медиираните състояния включва и проктоколит, индуциран от хранителни протеини, ентеропатия и ентероколит. Синдромът на еозинофилния езофагит също е признат за преобладаващо неIgE медиирано състояние в чиято патогенеза се дискутира участието на IgG4. Ентероколитът, индуциран от хранителни протеини е не-IgE-медиирана хранителна алергия с повтарящо се продължително повръщане, което започва приблизително 1 до 4 часа след поглъщане на храна. Повръщането често е придружено от летаргия и бледост и може да бъде последвано от диария. Забавеното начало и липсата на кожни и респираторни симптоми предполагат системна реакция, различна от анафилаксията. Проучвания, търсещи диагностично приложими биомаркери на базата на изследване на фекални проби, се фокусират върху: фекален калпротектин, α-1 антитрипсин, β-дефензин, TNF-α, фекален IgA, невротоксин, получен от еозинофили и еозинофилен катионен протеин. Измерването на специфични за храните IgG и IgG4 антитела все още нямат своята потвърдена диагностична точност. Ролята на IgG4 в патофизиологията на еозинофилния езофагит, предимно не-IgE

вата на разширяването на диетата. Диетичните режими трябва да се основават на замяната на храни, към които пациентът не е алергичен с включване на протеини, витамини и минерали за предотвратяване на дефицити. Това прави хранителната алергия далеч по-сложен за управление процес при децата в сравнение с възрастните. Въпреки че повечето IgE-медиирани алергии отзвучават на възраст от 5 до 10 години, те представляват основен проблем за здравето и социалния живот сред децата. Епидемиологично IgE-медиираните алергии са по-чести и персистиращи във времето в сравнение с другите форми на имунологични реакции към храната, които

при приложението им. При персистиращи симптоми (анафилаксия, тежко стомашно-чревно кървене и др.) избор е формула на базата на аминокиселини. Някои от тези продукти съдържат пробиотични добавки (като Lactobacillus rhamnosus GG), за които е доказано, че редуцират клиничните прояви и индуцират дългосрочната индукция на толерантност при кърмачета с алергия към протеина на кравето мляко или други алергии.

Докато детето расте, кравето мляко понякога се замества с друг

Препоръки за превенция на алергии на Комитета по хранене на Американската педиатрична академия, 2000 г.

Бебетата с висок риск за развитие на

алергия - фамилна анамнеза за алергия (и двамата родители родители, братя и сестри), трябва да бъдат кърмени или да се прилагат хипоалергенни формули при нужда от изкуст-

вено хранене. Все още не са налични

окончателни проучвания, които да

позволят окончателни препоръки.

Въпреки това, следните препоръки

изглеждат разумни понастоящем:

• Кърмещите майки трябва да про -

дължат да кърмят през първата

година от живота на детето. При

нужда от дохранване да се из -

ползват хипоалергенни формули

като допълнение към кърменето.

• Майките трябва да спазват опре -

делени хранителни навици, свър -

зани с ограничаване на консу-

мацията на фъстъците и ядките (например орехи); на яйцата, кра -

вето мляко, рибата по време на

кърмене.

• Твърдите храни не трябва да се

въвеждат в диетата на високорисковите бебета до 6-месечна възраст, като млечните продукти се отлагат до 1 година, яйцата до 2 години, фъстъците, ядките и рибата до 3-годишна възраст.

• Не са необходими ограничения в диетата на майката по време на бременност, с възможно изключение на фъстъците.

• Кърмещите майки на споменатата рестриктивна диета трябва да се субституират с допълнителни минерали (калций) и витамини[2,5].

Препоръки за превенция на алергии от Европейското дружество по алергология и клинична имунология и Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене, 1999 г.

Бебетата с висок риск за развитие на алергия - фамилна

родители родители, братя и сестри), трябва да бъдат кърмени или да се прилагат хипоалергенни формули

вено хранене.

• Кърменето през първите 4-6 месеца от живота може значително да

намали честотата на алергичните прояви и е силно препоръчително.

преди петия месец от живота.

• При кърмачета на изкуствено

1. Gargano, D.; Appanna, R.; Santonicola, A.; De Bartolomeis, F.; Stellato, C.; Cianferoni, A.; Casolaro, V.; Iovino, P. Food Allergy and Intolerance: A Narrative Review on Nutritional Concerns. Nutrients 2021, 13, 1638. https://doi.org/10.3390/ nu13051638.

2. Jean A. Chapman, MD; I. Leonard Bernstein, MD; Rufus E. Lee, MD; John Oppenheimer, MD; Associate Editors: Richard A. Nicklas, MD; Jay M. Portnoy, MD; Scott H. Sicherer, MD; Diane E. Schuller, MD; Sheldon L. Spector, MD; David Khan, MD; David Lang, MD; Ronald A. Simon, MD; Stephen A. Tilles, MD; Joann BlessingMoore, MD; Dana Wallace, MD; and Suzanne S. Teuber, MD, Food allergy: a practice parameter, ANNALS OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY, VOLUME 96, MARCH, 2006

mediated food allergy, Allergy. 2021;76:1707–1717., DOI: 10.1111/all.14684

3. Pattraporn Satitsuksanoa1 | Monique Daanje1 | Mübeccel Akdis1 | Scott D. Boyd2,3 | Willem van de Veen1,4, Biology and dynamics of B cells in the context of IgE-

4. Yvan Vandenplas 1 Helen A Brough2–4 Alessandro Fiocchi5 Mohamad Miqdady6 Zakiudin Munasir7 Silvia Salvatore8 Nikhil Thapar9 Carina Venter10 Mario C Vieira 11 Rosan Meyer, Current Guidelines and Future Strategies for the Management of Cow’s Milk Allergy, Journal of Asthma and Allergy 2021:14 1243–1256.

5. Zepeda-Ortega B, Goh A, Xepapadaki P,

Sprikkelman A, Nicolaou N, Hernandez REH, Latiff AHA, Yat MT, Diab M, Hussaini BA, Setiabudiawan B, Kudla U, van Neerven RJJ, Muhardi L and Warner JO (2021) Strategies and Future Opportunities for the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow Milk Allergy. Front. Immunol. 12:608372. doi: 10.3389/fimmu.2021.608372

6. Chun Ying Wong1,6, Kuo WeiYeh2,6, Jing Long Huang2,3, Kuan Wen Su4 , Ming HanTsai4 Man Chin Hua4 Sui Ling Liao4

Shen Hao Lai5 , Li Chen Chen2,3 & Chih Yung Chiu5*, Longitudinal analysis of total serum IgE levels with allergen sensitization and atopic diseases in early childhood, Scientifc Reports | (2020) 10:21278, https://doi. org/10.1038/s41598-020-78272-8

7. Satitsuksanoa et all, Biology and Dynamics of Bcell in the context of IgE- mediated food allergy, Allergy.2021;7, 6:1707-1717 http:// www.wileyonlinelibrary.com/journal/all, http://doi.org/10.1111/all.14684

ВЪВЕДЕНИЕ „Семейството е съответстваща на

нормите и ценностите на обще -

ството социална група, обедине -

на от формираната в съвместната

дейност съвкупност от междуличностни отношения“ (Н. А. Соловеев, 1984 г.). Да се превърнеш в роди -

тел както за мъжа, така и за жената, е предизвикателство, съдържащо

много неизвестни. Задача, изискваща подготовка, приемане и изпъл -

нение на отговорностите, включени в тази нова роля. Запазването

на добрия психологически климат

в дома не е възможно, когато има много неизяснени въпроси, свър -

зани с появата на новия член на се -

мейството. Целта на комуникацията

е да се обучи бъдещата родителска

двойка, да се вдъхне увереност, да се окаже подкрепа и съдействие, да

създадат и предложат варианти

решения на проблемите,

Преходът към родителство се дефинира като „период, започващ с бременността и завършващ няколко месеца след раждането.“ (Polomeno, V. 2006). Това е цикълът, включващ пренаталния и постнаталния период. Преди настъпването на бременността, чрез различни институции, индивидуални консултации от акушерка или акушергинеколог, се осъществява началната подготовката на бъдещите родители за срещата с детето им. Добрата комуникация между здравните специалисти и родителската

трудности или проблеми при отглеждането на новороденото, оказва психологическа подкрепа на родителите. Акушерската дейност е насочена към всички членове на семейството и обхваща различни аспекти (Табл. 1).

В своята практика акушерката се среща със семейства, притежаващи индивидуални характеристики, които оказват влияние на грижите за новороденото и справянето с проблемите. Различията могат да обхващат: 1. Състав на семейството: - Мононуклеарно семейство

- Непозволяващо комуникация - Индиферентно отношение, поведение

3. Информираност на семейството: - Информация от компетентни източници

- Информация от близки, приятели, познати

- Информация от интернет - Информация от различни източници, която то не може да класифицира

4. Стил на възприемане на информацията от семейството:

- Стандартен - декларира съгласие за сътрудничество, доверие, изпълняване на всички препоръки - Съвременен - комбинира стандартните грижи с новостите и нововъведенията

- Консервативен - не приема и не допуска новости (характерно за някои общности) - Отхвърлящ - подлага на съмнение цялата информация

5. Начин на прилагане на наличната информация:

- Правилно, уверено - Несигурно, поради страх и липса на опит - Грешно, поради недостатъчна или неправилна информация, липса на подкрепа Съобразявайки се с тези особености и въз

методи на приложение, предимства - Комуникация - свързана с общуването между тях , с новороденото, с близките - Нарушена емоционалност, тревожност, напрежение, отчуждаване - Физическа умора, безсъние - Ограничения в личния живот - Нереалистична представа за родителство.

Акушерката въз основа на своята професионална практика обучава, дава информация за грижите за новороденото, възможните усложнения и отклонения от нормите, обхващащи неонаталния период, който е до 28-ия ден след раждането. Необходимо е тя да различава нуждите на бебето и семейството, за да намира подходящи методи за тяхното удовлетворяване. Връзката между родителите и акушерката трябва да е желана, осъзната и не отхвърляна. Осъществяването на контакта с родителската двойка в началото на общуването, включва нейното представяне

жите, потребностите на детето и родителите. При общуването дей -

ността е насочена към справяне с възникналите трудности, чрез при -

лагане на професионалните аку -

шерски компетентности и обучение на семейството. Целта е родителската двойка да придобие умения, свързани с отглеждането на детето, подобряване на комуникацията както с него, така и помежду си.

От значение е опитът на родителите. Когато родителството е за първи

път неизвестностите, трудностите и страховете са повече. Свързани са с хигиената, храненето, въз -

можните заболявания, с въпроса ще се справя ли добре? Периодът е

по-продължителен и отсъствието

на практически умения е по-голямо

предизвикателство. При семейства -

та с второ дете, комуникацията с

акушерката е различна. Родителите

са по-уверени, поради своя опит и

имат нужда от по-малко информа -

ция и помощ. От една страна те са

по-спокойни, разчитайки на своите

възможности, а от друга са притеснени, точно поради факта, че вече „знаят какво може да се случи, или

са преживели стресови ситуации“.

Акушерката е специалистът, който ще регулира и насочи техните грижи за детето в правилната посока, използвайки знанията им, коригирайки тяхната информация или добавяйки нова. Всичко това се осъществява чрез разговори, срещи, обучения и практически упражнения. Така родителите придобиват своята увереност във възможност-

ите си за справяне с проблемите, а акушерката остава компетентния и доверен специалист. Вследствие на добрата комуникация, резултатът от положените съвместни акушерски грижи влияе положително върху детето, майката и семейството, намалява страха, повишава родителския капацитет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При комуникацията с родителската двойка, акушерката насочва и акцентира дейността си върху: - Предоставяне на правилна, професионална информация на семейството - Обучение на родителите, свърза

помощ - кой ще я предоставя, в какъв обем и интервал от време - Отношенията родител - дете и между самите родители

Семейството е единица, готова

задължително

само

здравни професионалисти, притежаващи професионални компетентности свързани със здравните грижи, медицината, психологията. Двустранната пълноценна и непрекъсната връзка на комуникацията между семейството и акушерката в необходимия момент е факторът, определящ позитивния резултат

заедно да се справи в ситуацията – „имаме бебе“. Родителите са равностойни партньори при отглеждането на новороденото. Необходимо е да се отхвърли тезата, че само майката може да отглежда правилно детето. Включването на бащата в процеса е важен момент, който подобрява семейните отношения, снижава степента на недоверие и спомага за изграждането на хармонично семейство. Успешното преодоляване на проблемите, свързани с родителството, се отразява положително върху родителската двойка. Оказва отражение върху личния им живот, засилва

Церебралната парализа (ЦП)

се дефинира като „група от

постоянни нарушения в раз -

витието на движението и

позата, причиняващи ограничение

на активността, които се приписват на непрогресивни нарушения, настъпили в развиващия се мозък на плода или бебето. Двигателните нарушения на ЦП често са придружени от

нарушения на сетивността, възприятието, когнитивността, комуникацията и поведението, от епилепсия; вторични мускулно-скелетни проблеми[1]. Сколиозата е едно най-честите

скелетни увреждания при деца с ЦП. Съвременните методики на оперативно лечение, прилагани импланти и изпозваните алгоритми за предоперативно планиране и интраоперативна верификация,

8% от пациентите с GMFCS V са имали клинични данни за сколиоза преди 5-годишна възраст. До 20-годишна възраст до 75% от пациентите на това функционално ниво са имали гръб

жане на гръбначния стълб и таза балансирани в коронарната и сагиталната равнина. (3) намаляване на болката; (4) максимално подобряване на здравето и качеството на живот на пациентите; (5) поддържане на способността за ходене при амбулаторни пациенти.

Планирането на оперативното лечение се

мултидисциплинарен екип поради наличието на множество коморбидности. Пациентите се оценят като амбу-

латорни (самостоятелно подвижни) и

неамбулаторни (без

възможност за самостоятелно прид-

вижване). Извършва се предоператив -

но клинично тесту-

ване на контрактури на долни крайници,

клинична оценка на ригидност на гръбначната деформация (Фиг. 2 и 3). Осъществяват се предоперативни рентгенографии – фас профил, лява

При самостоятелно ходещи

пациенти без уста -

новен тазов наклон се планира селективна вертебродеза по

правилата използвани при идиопатич -

на сколиоза. Поради разширените интервенции и увеличена кръвозагуба се планира използването на cell saver.

Използваната опера -

тивна техника е задна вертебродеза с

педикуларни винтове. Използват се и хибридни инструментации с педикуларни винтове, педикулар -

ни куки, ламинар -

ни бандове и серклажи. При включване на таза се използват илиачни винтове По -

ставянето на педи -

куларните винтове се осъществява с т.

нар. free hand техника[9]. Осъществяване -

то на тази техника е

технически изискващо поради опасност-

та от поява на нев -

Фиг. 6

Фас следоперативно Фиг. 7

Профил следоперативно

Фиг. 8

Фас предоперативно Фиг. 9

Фас следоперативноас

те винтове и при етапите на репозиция на деформацията. Това предотвратява появата на

трайни увреждания, направлява хирургичната дейност, определя обема на хирургичната

намеса, позволява оперативни интервенции

при тези високорискови пациенти[10] ИОНМ

при оперативни корекции на сколиози включ -

ва използване на ССЕП (соматосензорни ево -

кирани потенциали), ТКМЕП (транскраниални моторни евокирани потенциали), ЕМГ (електромиография) спонтанна и евокирана и ЕЕГ (електроенцефалография). ИОНМ при паци -

енти с невромускулни сколиози е предизвикателство за неврофизиолога, но проучванията показват,

движване функционалните показатели следоперативно се подобряват поради стабилизацията на гръбнака, решава се болевия синдром. В клиничния

операцията е подобрила качеството им на живот, като 90% от пациентите биха направили операцията отново. Операцията на сколиоза при пациенти с детска церебрална парализа води до значително подобрение на HRQoL, (health-related quality of life). което се поддържа 5 години след операцията. Значителният процент на усложнения не са свързани с промените в HRQoL след операцията, което предполага, че ползите от операцията надвишават рисковете в тази група проблемни пациенти[17]. Ранното откриване, проследяване и

избор на момент за оперативно лечение позволяват да се избегне оф -

ормянето на значителни гръбначни деформации и така да се постигнат по-добри и с по-малък риск коре -

кции. С течението на времето нарас -

на информираността на родители и

на лекари в здравната мрежа имащи досег с невромускулни заболявания при деца и възможностите за тяхното лечение. Развитието на съвремен -

ните оперативни техники и импланти, както и натрупаният хирургичен опит позволяват по-спокойно да се обсъждат въпросите за ползата от

оперативно лечение. Съобразяването с общия статус на съответния пациент и специфичните характеристики на основното заболяване намаляват риска от интра- и постоперативни усложнения. Дискусията

1 (ФИГ. 4-7) Дете на 18

и 3 месеца с диагноза ДЦП, спастична форма, квадрипареза, установена на 1 г. и 6 месеца. От анамнезата: Две деца - близначета, родени недоносени в 31 гестационна седмица. Престой - 2 месеца в кувьоз. Забелязано гръбначно изкривяване отпреди 1 година. Гръбначното изкривяване постепенно се увеличава като през последните 5-6 месеца много бързо прогресира. Не приема медикаменти за

заболяване. Обективен статус: Паци -

ент на количка. Невъзможен изправен стоеж и самостоятелно придвижване. Двете крачета са деформирани, в дорзифлексия и валгусно отклонение. Флексионни контрактури на

двете колене, десен крак – значително скъсяване – 4-5 см. Силно ограничени и съпроводени с „хрущене“ пасивни движения в дясна ТБС. Има проведени хирургични

възраст.

1.H. Kerr Graham,1,2,3 Peter Rosenbaum,4 Nigel Paneth,5 Bernard Dan,6 Jean-Pierre Lin,7 Diane L. Damiano,8 Jules G. Becher,9 Deborah Gaebler-Spira,10 Allan Colver,11 Dinah S. Reddihough,12 Kylie E. Crompton,12 and Richard L. Lieber13 Cerebral palsy Nat Rev Dis Primers. 2016 Jan 7; 2: 15082.Published online 2016 Jan 7.

2. Palisano et al. (1997) Gross Motor Function Classification System expanded and revised for children with cerebral palsy, 6–12 years of age. Dev Med Child Neurol 39:214-23

3.Hagglund G, Pettersson K, Czuba T, Persson-Bunke M, Rodby-Bousquet E. Incidence of scoliosis in cerebral palsy. Acta Orthop. 2018;89:443–447.

4. Kate L Willoughby, 1 , 2 Soon Ghee Ang, 1 , 5 Pam Thomason, 2 , 3 Erich Rutz, 1 , 2 3

Benjamin Shore, 1 , 6 Aaron J Buckland, 1 Michael B Johnson, 1 2 and H Kerr Graham Epidemiology of scoliosis in cerebral palsy: A population‐based study at skeletal maturit Published online 2021 Aug 28

5. Lonstein JE, Akbarnia A. Operative treatment of spinal deformities in patients with cerebral palsy or mental retardation. An analysis of one hundred and seven cases. J Bone Joint Surg Am. 1983;65-A(1):43–55

6. Ryoko Takeuchi,1 Hirotaka Mutsuzaki,1 Yuki Mataki,1 and Hiroshi Kamada J Progressive age and other factors affecting scoliosis severity in cerebral palsy patients Rural Med. 2020 Oct; 15(4): 164–169.

8. Gunnar Hägglund, 1 2 Katina Pettersson, 1 3 Tomasz Czuba, 4 Måns Persson-Bunke, 1 , 2 and Elisabet Rodby-Bousque . Incidence of scoliosis in cerebral palsy Acta Orthop. 2018 Jul 30; 89(4): 443–447.

9. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Cho YS, Riew KD. Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safe? Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:333–342

10.

Medical magazine, 2020, 78. 66-71.

11. DiCindio S1, Theroux M, Shah S, Miller F, Dabney K, Brislin RP, Schwartz D. Multimodality monitoring of transcranial

7. Kiyoshi Yoshida a, Ichiro Kajiura b, Tsunehiko Suzuki b, Hidehiko Kawabata Natural history of scoliosis in cerebral palsy and risk factors for progression of scoliosis. J Orthop Sci .2018 Jul;23(4):649-652.

electric motor and somatosensory-evoked potentials during surgical correction of spinal deformity in patients with cerebral palsy and other neuromuscular disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Aug 15;28(16):1851-5; 12. Takayoshi Shimizu 1 2, Lawrence G Lenke 3, Meghan Cerpa 1, Ronald A Lehman Jr 1, Suthipas Pongmanee 1, J Alex Sielatycki 1 Preoperative halo-gravity traction for treatment of severe adult kyphosis and scoliosis Spine Deform 2020 Feb;8(1):85-95

13. Daniel K Park 1, Brian Braaksma, Kim W Hammerberg, Peter Stur The efficacy of preoperative halo-gravity traction in pediatric spinal deformity the effect of traction duration Spinal Disord Tech 2013 May;26(3):146-54.

14. Matthew J Geck 1, Angel Macagno,

Alberto Ponte, Harry L Shufflebarger The Ponte procedure: posterior only treatment of Scheuermann&#39;s kyphosis using segmental posterior shortening and pedicle screw instrumentation Spinal Disord Tech 2007 Dec;20(8):586-93.

15. Ponte Orlando G, Siccardi GL. The True Ponte Osteotomy: By the One Who Developed It Spine Deform. 2018 Jan;6(1):2-11.

16. Peter Obid,1 Andrea Bevot,2 Almut Goll,3 Corinna Leichtle,3 Nikolaus Wülker,3 and Thomas Niemeyer1 Quality of life after surgery for neuromuscular scoliosis Orthop Rev (Pavia). 2013 Feb 22; 5(1):

17. Miyanji F, Nasto LA, Sponseller PD, et al. Assessing the risk-benefit Ratio of scoliosis surgery in cerebral palsy: Surgery is worth it. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(7):556-63

цикъла на Кребс поради натрупване на токсични субстрати. Метаболитната ацидоза е съпроводена и с електролитни нарушения – хипокалциемия, хиперкалиемия.

КЛИНИЧНА КАРТИНА По-тежките клинични форми на ацидемия се проявяват още в първите седмици след раждането с животозастрашаваща метаболитна ацидоза с голяма анионна празнина. Клиничните картина включва гърчова симптоматика, атаксия, мускулна хипотония, нарушено хранене с повръщане, летаргия до кома. Съществуват и по леки форми, които протичат безсимптомно или с епизоди на метаболитна ацидоза провокирани от състояние на катаболен стрес: хирургична интервенция, интеркурентни инфекции, дълъг период на гладуване и др. Възможни са неутропения, тромбоцитопения или панцитопения, които са резултат от потискане функцията на костния мозък. Налице е хиперамонемия[3].

ДИАГНОСТИКА, НЕОНАТАЛЕН СКРИНИНГ

Повишеното отделяне на органични киселини в урина и плазма се използва за диагностициране на тези заболявания. Последващо генетично изследване определя типа унаследяване – хомозиготно или хетерозиготно. Въвеждането на неонатален скриниг за органични ацидемии би предотвратило появата на животозастрашаващи хиперацидемични кризи през първите седмици от раждането, както и последващо нарушение в нервно-психичното развитие и когнитивните функции[2,4,5]. В България тези заболя

някои случаи се

специфични кофактори, увеличаващи ензимната активност, като вит. В12 при дефицит на кобаламин зависими ензими. Лечението на острите форми, протичащи с неврологична симптоматика и метаболитна ацидоза изискват спешна хоспитализация и осигуряване на венозен източник. При острите форми се цели осигуряване на

адекватна вентилация, циркулация, отстраняване на натрупаните кисели метаболити и предотвратяване на катаболизма. Хидратацията се осъществява чрез вливане на изотоничен физиологичен серум. Използването на хипотонични разтвори може да доведе до задълбочаване на мозъчния оток. Избягва се Рингер лактат, поради риск от задълбочаване на метаболитната ацидоза. Хипогликемията се коригира чрез интравенозно вливане на съдържащи глюкоза разтвори. Това осигурява енергиен внос и предотвратява катаболизма. Минималната скорост на парентерален прием на глюкоза е 8 мг/кг/мин. под формата на 10% глюкозен разтвор и съответстващата доза инсулинова инфузия

за осигуряване на нормални кръвно-захарни нива. Инсулинът обикно -

вено е в продължителна интравенозна инфузия в доза 0.05 Е/кг/ч., като се цели стойностите на кръвна захар да са между 5.56 ммол/л до 6.67 ммол/л.

Приемът на протеини се възстановя

глицин при органични ацидемии. При тежкостепенна хиперамонемия се налага хемодиализа.

Емпирично даване на антибиотици може да се има предвид при органични ацидурии с придружаваща неутропения.

Отделните класически ацидурии имат своите специфични характеристики (Табл. 1). В периоперативния период трябва да се имат предвид особености, характерни за всяка ацидемия. При изолирана ММА има вероятност от развитие на тубулоинтерстициален нефрит, прогресиращ до бъбречна недостатъчност[9]. При

тър панкреатит[4]. При БУКС водеща

са неврологична симптоматика и мо -

зъчен оток. Мозъчната увреда е ре -

зултат от натрупването на левцин в мозъчните структури, както и от енергиен дефицит поради прекъсване на цикъла на Кребс[12]. Повишеното количество изолевцин в урината

е причина за характерния мирис на

кленов сироп.

ДИСКУСИЯ Предстояща оперативна интервен -

ция при дете с органична ацидемия

е предизвикателство за педиатри и анестезиолози. Целта е да се предотврати появата на метаболитна кри -

за. В резултат на периоперативния

стрес и гладуване е възможна мета -

болитна декомпенсация с развитие

на тежка метаболитна ацидоза.

Необходима е внимателна предоперативна подготовка с адекватна хи -

дратация и калориен прием, за да се избегне катаболизъм. Оператив -

ната интервенция се отлага в слу-

чай на интеркурентни инфекции

през последните 2 седмици. Някол -

ко дни преди операцията се започва

нискобелтъчна диета с осигуряване

на достатъчен енергиен прием. До -

пълнително се дават карнитин, глицин, вит. В12. Периодът на предо -

перативно гладуване е минимален, приемат се перорални въглехидратни разтвори, а при необходимост се

вливат венозно такива.

Предоперативните лабораторни изследвания включват: пълна кръвна картина (ПКК), кр.захар в кръвта,

амонемия, киселинно алкално състояние (КАС), електролити, бъбречна функция, хемостаза, чернодробни

ензими, плазмено ниво на органични киселини, изследване на урина – кетони и органични киселини в урина. Предоперативният преглед включва body mass index (BMI), неврологичен

се

хипотония, хипоксия, хиперкапния, хипотермия, които могат да са стресови фактори, отключващи катаболизъм и метаболитна криза. Осъществява се бърза последователна интубация, като интраоперативно се избегва употребата на определени медикаменти: Пропофол, Ибупрофен, Пропофол, Рингер лактат. Осъщетвява се интраоперативен лабораторен контрол на КАС и кр.захар. Да се избягва хипоксемия, хиперкапния. В зависимост от КАС се прилагат бикарбонати. Осигурява се добра хидратация чрез вливане на въглехидратни разтвори, като се следи нивото на кръвна захар, за да се избегне хипергликемия. Вливането на голямо количество физиологичен разтвор, което се налага

кръвозагуба може да

хиперхлоремична метаболитна ацидоза[13] В ранния следоперативен период продължава мониториране на дишане и на КАС. Важни са контрол върху болката и предотвратяване на повръщане. Възможно най-рано се възстановява ентералното хранене с нискобелтъчна храна.

В периоперативния период при пациенти с органични ацидемии трябва да се избягва употребата на медикаменти които могат да доведат до ацидоза. Такива са някои мускулни релаксанти, които се метаболизират чрез естерна хидролиза до органични киселини – Сукцинилхолин, Цисатракуриум, Мивакуриум. Не се препоръчват Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен, които се синтезират от пропионова киселина. Използването им може да доведе

ПА Изолевцин валин треонин метионин мастни к-ни холестерол

Пропионил КоА карбоксилаза

Изовалерил КоА де -

хидроге -

БУКС

Урина: пропионова к-на, 3-OH пропионова к-на, пропионолгли-

цин, метилцитрат

Плазма: пропионил-

карнитин (С3), глицин

Урина: изовалерианова

киселина, изовалерил-

глицин, 3-ОН изовале -

рианова киселина

Плазма: изовалерил-

карнитин (С5)

изолевцин, валин Алфа кето

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Органичните ацидемии са редки заболявания. Доброто познаване на патогенеза, клинична картина и терапевтично поведение позволяват добър контрол на заболяването. Периоперативните грижи при тези пациенти изискват мултидисциплинарен подход. При хирургични интервенции периоперативният стрес и продължителното гладуване мо -

алоизолевцин,

циален нефрит

Типична за органични ацидемии + кардиомиопатия

Типична за органични ацидемии + мирис на тялото ,,потни крака“

Панкреатит

Диета Л-Карнитин Вит. В12 Бетаин Метионин Фолиева к-на (при хомоцистинурия)

Диета Биотин

Ограничен прием на левцин Л карнитин Л глицин

и метаболитна ацидоза. Прецизен диетичен режим, контрол на КАС, интраоперативна поддръжка на адекватна хемодинамика и вентилация, избягването на някои медикаменти и следоперативното овладяване на болката са ключови фактори за намаляване на оперативния стрес и гладко протичане на оперативния период.

1. Villani GR, Gallo G, Scolamiero E, Salvatore F, Ruoppolo M. “Classical organic acidurias”: diagnosis and pathogenesis. Clin Exp Med. 2017;17(3):305-323. doi:10.1007/s10238-0160435-0

2. Dionisi-Vici C, Deodato F, Röschinger W, Rhead W, Wilcken B. “Classical” organic acidurias, propionic aciduria, methylmalonic aciduria and isovaleric aciduria: long-term outcome and effects of expanded newborn screening using tandem mass spectrometry. J Inherit Metab Dis. 2006;29(2-3):383-389. doi:10.1007/s10545-006-0278-z

3. Häberle J, Chakrapani A, Ah Mew N, Longo N. Hyperammonaemia in classic organic acidaemias: a review of the literature and two case histories. Orphanet J Rare Dis. 2018;13(1):219. doi:10.1186/s13023-018-0963-7

4. Grünert SC, Wendel U, Lindner M, et al. Clinical and neurocognitive outcome in symptomatic isovaleric acidemia. Orphanet J

Rare Dis. 2012;7:9. doi:10.1186/1750-1172-7-9

5. Heringer J, Valayannopoulos V, Lund AM, et al. Impact of age at onset and newborn screening on outcome in organic acidurias. J Inherit Metab Dis. 2016;39(3):341-353. doi:10.1007/s10545-015-9907-8

6. Therrell BL, Padilla CD, Loeber JG, et al. Current status of newborn screening worldwide: 2015. Semin Perinatol. 2015;39(3):171-187. doi:10.1053/j. semperi.2015.03.002

7. Pinto A, Daly A, Evans S, et al. Dietary practices in isovaleric acidemia: A European survey. Mol Genet Metab Rep. 2017;12:16-22. doi:10.1016/j.ymgmr.2017.02.001

8. New England Consortium of Metabolic Pro- grams. Isovaleric acidemia: acute illness protocol. Published online 2013.

9. Kruszka PS, Manoli I, Sloan JL, Kopp JB, Venditti CP. Renal growth in isolated methylmalonic acidemia. Genet Med.

2013;15(12):990-996. doi:10.1038/ gim.2013.42

10. Pena L, Burton BK. Survey of health status and complications among propionic acidemia patients. Am J Med Genet A. 2012;158A(7):1641-1646. doi:10.1002/ ajmg.a.35387

11. Baumgartner D, Scholl-Bürgi S, Sass JO, et al. Prolonged QTc intervals and decreased left ventricular contractility in patients with propionic acidemia. J Pediatr. 2007;150(2):192-197, 197.e1. doi:10.1016/j. jpeds.2006.11.043

12. Zinnanti WJ, Lazovic J, Griffin K, et al. Dual mechanism of brain injury and novel treatment strategy in maple syrup urine disease. Brain. 2009;132(Pt 4):903-918. doi:10.1093/brain/awp024

13. Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, Popovich MJ, Sprung J, Nelson DR. Normal saline versus lactated Ringer’s solution for

intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg. 2001;93(4):817-822. doi:10.1097/00000539200110000-00004

14. Yeoh C, Teng H, Jackson J, et al. Metabolic Disorders and Anesthesia. Curr Anesthesiol Rep. 2019;9(3):340-359. doi:10.1007/s40140019-00345-w

15. Alex G, Kiss EE, Saynhalath R, Liu KA, Mehta SD. Anesthetic Management of Children With Propionic Acidemia Undergoing Esophagogastroduodenoscopy. Cureus. 2021;13(9):e18168. doi:10.7759/cureus.18168

16. Ruzkova K, Weingarten TN, Larson KJ, Friedhoff RJ, Gavrilov DK, Sprung J. Anesthesia and organic aciduria: is the use of lactated Ringer’s solution absolutely contraindicated? Paediatr Anaesth. 2015;25(8):807-817. doi:10.1111/pan.12673

17. Weinberg GL, Laurito CE, Geldner P,

Pygon BH, Burton BK. Malignant ventricular dysrhythmias in a patient with isovaleric acidemia receiving general and local anesthesia for suction lipectomy. J Clin Anesth. 1997;9(8):668-670. doi:10.1016/ s0952-8180(97)00187-6

18. Miyamoto S, Ntege EH, Chinen Y, et al. An unusual case of oral surgical management in a patient with isovaleric acidemia and schizophrenia: A case report. Biomed Rep. 2022;17(2):64. doi:10.3892/br.2022.1547

19. Soberón JR, Elliott CE, Bland KS, Weinberg GL. Peripheral nerve block in a patient with propionic acidemia. Reg Anesth Pain Med. 2014;39(6):560-561. doi:10.1097/ AAP.0000000000000153

20. Holme E, Greter J, Jacobson CE, et al. Carnitine deficiency induced by pivampicillin and pivmecillinam therapy. Lancet. 1989;2(8661):469-473. doi:10.1016/s01406736(89)92086-2

ВЪВЕДЕНИЕ

Простатният карцином е най-чес-

тият солиден тумор при мъжетеза 2022 г. в САЩ са регистрирани

нови 268 490 случая[1]. Лъчетерапията и хирургичният подход са подхо -

дящи при локалноавансирал рак на

простатата, докато за метастазирал простатен карцином се предпочита

андроген-депривационната терапия, химиотерапията и андрогенните сиг-

нални инхибитори. В последните го -

дини започва и навличането на PARP

инхибиторите и радио-лигандната терапия[2]. През 1941 г. Чарлс Хигинс и

колеги установяват, че метастазиралият простатен карцином отговаря на

ендокринна терапия. За това свое откритие те получават Нобелова награда през 1966 г. за медицина и физиология[3].

ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА МЕТАСТАЗИРАЛ ПРОСТАТЕН КАРЦИНОМ Простатният карцином

двата вида карцином е, че хормонално чувствителният простатен карцином се повлиява от андроген-депривационна терапия, докато кастрационно-резистентният не.

ДОКАЗВАНЕ НА МЕТАСТАЗИ ОТ

ПРОСТАТЕН КАРЦИНОМ

По-стари методи за детекция на метастази от простатен карцином са компютърната-томография (CT) и костната сцинтиграфия с радионуклеотид. Съвременни методи за доказване на метастази от простатен карцином са магнитно-резонансната томография (MRI) и позитрон-емисионната томография (PET) с прос

НА ХОРМОНАЛНО ЧУВСТВИТЕЛЕН МЕТАСТАЗИРАЛ ПРОСТАТЕН КАРЦИНОМ LHRH-агонистите са основните медикаменти, предпочитани за извършване на медикаментозна кастрация. Представители на тази група са Goserelin acetate, Triptolein acetate, Leuprorelin acetate и други форми, като основната разлика между тях е времето

ява се използват антиандрогени, които се свързват с андрогенните рецептори без да активират генната експресия. Антиандрогените от

първа генерация се

делят на две групи според химичната

им структура – стероидни (Cyproterone acetate) и нестероидни (Flutamide, Bicalutamide, Nilutamide) и според

повечето препоръ -

включването им, за предотвратяване на развитието на "flare up" синдрома.

ки се използват заедно с LHRH агонистите само по време на и по този начин го инхибира. Според проучването LATTITUDE, употребата на Abiraterone acetate в комбинация с Prednisone и АДТ дава резултати, съпоставими с тези от STAMPEDE и CHAARTED, които изследват действието на комбинацията Docetaxel-Prednisone-АДТ[10]

Добавка към АДТ може да бъде комбинацията Docetaxel + Prednisone, чиято ефективност в удължаване на PFS и ОS беше доказана от 2 големи фаза 3 клинични проучвания - STAMPEDE и CHAARTED [8,9]. Тези проучвания позволиха комбинацията да бъде препоръчана за лечението на високообемен първично-метастатичен карцином, особено при пациенти с над 3 костни метастази или с висцерални метастази от ESMO (European Society for Medical Oncology).

Друг медикамент,

Но тъй като нежеланите странични ефекти при Docetaxel са повече, комбинацията с Abiraterone acetate е тази, която се предпочита

и е включена като първи избор в най-новите препоръки за лечение на метастазирал хормонално чувствителен простатен карцином.

ДНК, а PARP инхибиторите блокират

поправката на едноверижните скъсвания[2]

ЛЕЧЕНИЕ НА КАСТРАЦИОННО-

РЕЗИСТЕНТЕН МЕТАСТАЗИРАЛ ПРОСТАТЕН КАРЦИНОМ

Докато при хормонално-чувствителния метастазирал простатен карцином има дефиниран алгоритъм за лечение, то при кастрационно-резистентния не е напълно изяснено коя последователност от медикаменти е оптимална.

АДТ е неприложима, тъй като туморът

не отговаря на хормоналната терапия.

Това налага търсене на алтернативни

методи за лечение, включващи химиотерапевтици и радиофармацевтици.

Комбинацията Abiraterone acetate

и Prednisone намира своето място в

лечението на кастрационно-резистентния метастазирал простатен карцином при случаите на химио-наивни пациенти (при които до този

момент не е използвана химиотерапия) с липсващи или леки симптоми.

Това е показано от проучването COUAA-302, в което са сравнени 2 групи

пациенти – едните на лечение само с Prednisone, другите на лечение с комбинация Prednisone + Abiraterone acetate. В рамото с Abiraterone се наблюдава намаляване на PSA с 29.1% в сравнение с 5.5% при Prednisone и увеличаване на OS с 21%[11]

Друг медикамент, който е препоръчан

да се използва при лечение на кастрационно-резистентен метастазирал простатен карцином при случаите на химио-наивни пациенти с липсващи или леки симптоми, е Enzalutamide.

Той е първият андрогенен инхиби-

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 2022 Jan;72(1):7-33. doi: 10.3322/caac.21708. Epub 2022 Jan 12. PMID: 35020204.

2. Posdzich, P.; Darr, C.; Hilser, T.; Wahl, M.; Herrmann, K.; Hadaschik, B.; Grünwald, V. Metastatic Prostate Cancer—A Review of Current Treatment Options and Promising New Approaches. Cancers 2023, 15, 461.

3. Sartor O, de Bono JS. Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):645-657.

4. Hugiss, C., W. Hodges. Status on prostate cancer. 1. The effect of castration of estrogen and

тор от нова генерация и се свързва с андрогенния рецептор, блокирайки предаването на сигнал по 3 механизма – директно инхибиране на рецептора, непозволявайки на андрогените да се свържат с него, предотвратяване на нуклеарната транслокация на рецептора и блокиране на генната експресия[12].

При всички пациенти с метастазирал кастрационно-резистентен простатен карцином е показана употребата на Docetaxel, като при симптоматични пациенти се включва в комбинация с Prednisone.

Въпреки че оптималната последователност на различните терапевтични режими

един пациент не се препоръчва. Всеки един от тях обаче спокойно може да бъде използван като следваща линия на терапия след употреба на Docetaxel, както и Docetaxel може да бъде използван като следваща линия след употреба на Arbiterone или Enzalutamide.

При пациенти, които имат единствено костни метастази, без висцерални, е показано използването на радиофармацевтика Radium-223 (223Ra), който отделя алфа-лъчи и въздейства главно върху костните метастази, като влияе директно върху

of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res. 1971, 1, 293-297. 5. Morote, J., A. Orsola, J. Planas, et al. Redefining clinically significant castration levels in patients with prostate cancer receiving continuous androgen deprivation therapy. J. Urol. 2007, 178, 1290-1295. 6. Beckman, K. W., M. Hussain. Hormonal approaches in prostate cancer, application in the contemporary prostate cancer patient. Urol. Oncology, 2008, 415-419. 7. Thompson IM. Flare Associated with LHRHAgonist Therapy. Rev Urol. 2001;3 Suppl 3(Suppl

3):S10-4. PMID: 16986003; PMCID: PMC1476081.

8. Sweeney, C. Chen, Y. –H. Carducci, M. et al. Impact on overall survival (OS) with chemohormonal therapy versus hormonal therapy for hormone-sensitive newly metastatic prostate cancer (mPrCa): an ECOG – led phase III randomized trial. J Clin. Oncol. (ASCO Meeting Abstracts) 2014, 32 (18 suppl), LBA2

9. James, N. D., Sydes, M. R., Mason, M. D., et al. Docetaxel and/or zoledronic acid for hormonenaïve prostate cancer: first overall survival results from STAMPEDE (NCT 00268476). J Clin. Oncol. 2015, 33 (suppl, abstract 5001).

10. Fizazi, K et al., N Engl J Med. 2017 Jul 27, 377 (4): 352-360

11. Ryan, C. J., Smith, M. R., Fizazi, K et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy – naïve men with metastatic castration-resistant prostate cancer (COU-AA-302): final overall survival analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol., 2015, 16152 – 160.

12. Litwin MS, Tan HJ. The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2532.

13. Smith M, Parker C, Saad F, Miller K, Tombal

B, Ng QS, Boegemann M, Matveev V, Piulats JM, Zucca LE, Karyakin O, Kimura G, Matsubara N, Nahas WC, Nolè F, Rosenbaum E, Heidenreich A, Kakehi Y, Zhang A, Krissel H, Teufel M, Shen J, Wagner V, Higano C. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases (ERA 223): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):408419. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30860-X. Epub 2019 Feb 6. Erratum in: Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):e559. PMID: 30738780.