Medical Magazine 04 2024

Page 1

БРОЙ 123 / 04.2024 СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ WWW.MEDMAG.BG БРОЙ 123| 04.2024 ВИРУСЕН МИОКАРДИТ СТР. 28 РУПТУРА НА СЛЕЗКАТА СТР. 52 МАСТНАТА ТЪКАН КАТО ЕНДОКРИНЕН ОРГАН СТР. 40 КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ И УРОЛОГИЯ

www.medmag bg

DESIGN

Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходящи  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти
за авторите,
да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литерат урни източници до 10 заглавия 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др 7. Книгописът се дава на отделна страница 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език Той трябва да включва пълния пощ енски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп Medical Magazine, 1164 София , ул „Плачковица“ 11 редакционен екип Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50 Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор Реклама Разпространение Предпечат и дизайн Коректор Фотограф Печат Петя Дулева adv@medmag
0894 399 948 Ивомир Коларов Даниела Петрова Ива Лалова Мартин Минев IFO
Изисквания
желаещи
bg
Проф. д
Проф. д-
Диана
Проф. д-
Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов
д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев
д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Мария Калинкова Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова БРОЙ 123 АПРИЛ 2024 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95 Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/ или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска меди цинска литература " Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева. ПУБЛИКУВАНЕ КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов
-р Ваня Юрукова
р
Попова
р Диляна
Доц.
Доц.

Spiruterra

СЪДЪРЖАНИЕ

08

Н. Поповски

14 ДИСЛИПИДЕМИЯДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД,

СИНДРОМ И НЕГОВОТО ЗНАЧЕНИЕ ЗА УВЕЛИЧЕН КАРДИОВАСКУЛАРЕН РИСК Ц. Тотомирова, М. Арнаудова

40 МАСТНАТА ТЪКАН КАТО ЕНДОКРИНЕН ОРГАН М. Калинкова

46 РОЛЯ НА ИНСУЛИНОВАТА РЕЗИСТЕНТНОСТ ПРИ ЗАТЛЪСТЯВАНЕ И ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА НЕЙНОТО ПОВЛИЯВАНЕ М. Арнаудова, Ц. Тотомирова ХИРУРГИЯ И УРОЛОГИЯ

50 БЕЗСИМПТОМНА БАКТЕРИУРИЯ ПРИ БРЕМЕННИ

2 І Medical Magazine | април 2024 КАРДИОЛОГИЯ
ПРЕПОРЪКИ НА ЕВРОПЕЙСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ХИПЕРТОНИЯ (ESH 2023) ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА АРТЕРИАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ ПРИ БРЕМЕННОСТ - АКТУАЛНИ ДАННИ И ПЕРСПЕКТИВИ А. Николов,
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА МНОЖЕСТВЕНИ ФЕТАЛНИ МАЛФОРМАЦИИ, ВСЛЕДСТВИЕ НА НЕКОНТРОЛИРАН ПРЕГЕСТАЦИОНЕН МАЙЧИН ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 1 Н. Стоянова, Н. Поповски, А. Николов 28 ВИРУСЕН МИОКАРДИТ А. Гоцева 32 ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ З. Калъпова, И. Желева-Кючукова, М. Станева, В. Гелев СЪДЪРЖАНИЕ
ОЦЕНКА И ПОВЕДЕНИЕ Д. Ненов, И. Желева-Кючукова, В. Гелев 26
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
СЪВРЕМЕННИ РАЗБИРАНИЯ ЗА МЕТАБОЛИТЕН
36
ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО ПРЕД КЛИНИЦИСТА Д. Башчобанов, З. Андронов, П. Цветкова, В. Цветков 52 РУПТУРА НА СЛЕЗКАТА Й. Ценовски
С благоприятно действие върху имунната система и метаболизма
съставки: Спирулина на прах, 300 mg Суперхрана с високо съдържание на витамини, минерали и аминокиселини
имунния отговор
Активни
Засилва
ЦУ-2000659/13.11.2020

с постигането на по-ниски нива

на холестерол, то носи по-висок риск от развитие на диабет тип 2, отколкото аторвастатин, установява проучване, публикувано от The BMJ.

Дългосрочните клинични ефекти на розувастатин и аторвастатин са анализирани от изследователи в Южна Корея в клиничното изпитване LODESTAR, включващо 4400 възрастни (средна възраст 65 години; 28%

са и няколко други резултата за безопасност, включително развитие на диабет тип 2, прием в болница поради сърдечна

4 І Medical Magazine | април 2024 ФАРМА ФОКУС ФАРМА
ФОКУС
во
като
зано
Два широко използвани статина, розувастатин и аторвастатин, са еднак-
ефективни за предотвратяване на инфаркти, инсулти и смърт при хора с коронарна артериална болест. Но до -
лечението с розувастатин е свър -
жени)
нарна артериална болест в 12 болници в
В началото на изпитването е записана медицинска история и информация за начина на живот и участниците са разпределени на случаен принцип да получават ежедневно розувастатин или аторвастатин в продължение на три години от септември 2016 г. до ноември 2019 г. След това изследователите изследват разликите между двете групи по отношение на смъртните случаи от всякаква причина и нивата на инфаркти, инсулти и коронарна реваскуларизация (процедури за възстановяване на притока на кръв към части от сърцето). Оценени
недостатъчност, големи тромби и операция на катаракта. Общо 4341 от 4400 участници (98.7%) са завършили изпитването. Изследователите не откриват забележими разлики между двете групи за смърт по всякаква причина (2.6% в групата на розувастатин срещу 2.3% в групата на аторвастатин), инфаркт (1.5% срещу 1.2%), инсулт (1.1% срещу 0.9%) или каквато и да е реваскуларизация (5.3% срещу 5.2%). Средното ниво на LDL холестерола по време на периода на проучването е било по-ниско в групата на розувастатин, отколкото в групата на аторвастатин (1.8 срещу 1.9 mmol/L). Групата на розувастатин има по-висок процент на развитие на диабет тип 2, изискващ медикаменти (7.2% срещу 5.3%) и операция на катаракта (2.5% срещу 1.5%), като по други резултати за безопасност двете групи не се различават. Изследователите признават няколко ограничения на проучването, включително факта, че в това изпитване са включени само азиатски участници и тригодишният период на изследване може да е бил сравнително кратък, за да се открият по-дългосрочни ефекти на двата вида статини. Въпреки това, те заключават: „При хора с коронарна артериална болест розувастатин и аторвастатин показват сравнима ефикасност по отношение на сърдечно-съдова причина за смърт, като инфаркт на миокарда, инсулт или коронарна реваскуларизация в рамките на три години.“ Източник: bmj.com НОВО ПРОУЧВАНЕ ХВЪРЛЯ СВЕТЛИНА ВЪРХУ ДЪЛГОСРОЧНАТА ЕФЕКТИВНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ НА ДВА ШИРОКО ИЗПОЛЗВАНИ СТАТИНА
с коро -
страната.

ФАРМА ФОКУС

6 І Medical Magazine | април 2024 ФАРМА ФОКУС
Ползите от статините за понижаване на холестерола, приемани от 8 милиона души в Обединеното кралство, превишават нищожния риск от странични ефекти, установява ново проучване. Статините обикновено не причиняват мускулни болки, установи проучване на рисковете от тях, което накара здравните експерти да уверят милиони пациенти, че приемането им е безопасно. Проучването е проведено в Обединеното кралство. Статините се предписват широко за предотвратяване на сърдечни заболявания, но от години има опасения, че причиняват странични ефекти като мускулни болки или слабост. Според проучване, представено на конгреса на Европейското дружество по кардиология в Барселона и публикувано в Lancet, това не е вярно. ПРИЕМЪТ НА СТАТИНИ НЕ ПРИЧИНЯВА МУСКУЛНИ БОЛКИ, СПОРЕД НОВО ПРОУЧВАНЕ

„Лекарствените регулатори по све

[www.medmag.bg ] 7 „Идеята, че статините могат да причинят чести мускулни болки, е упорито убеждение сред някои пациенти и клиницисти. Въпреки това, нашето проучване потвърждава, че статините рядко са причина за мускулни болки при тези, които приемат статини“, каза проф. Колин Бейджънт, директор на отдела за изследване на здравето на населението на Съвета за медицински изследвания в Оксфордския университет и водещ автор на изследването. „Тези
за мускулна болка, първо трябва да се приеме, че симптомите не се дължат на статина и най-вероятно се дължат
ги
открития предполагат, че ако пациент на статини съобщава
на дру -
причини.“
та са загрижени да пазят пациентите в безопасност“, казва Бейджънт. „И досега
че за това е найдобре да имат тези предупреждения за възможността от мускулна болка. Това, което установихме, всъщност е, че това не е най-добрият начин за грижа на пациентите, защото те приемат тази информация и в момента, в който развият мускулна болка, подозират статина, а това кара много от тях да спрат лекарството, което всъщност ги поставя в риск.“ Анализ
000
за статини, установи, че когато пациент съобщава за мускулни симптоми, докато приема статин, има по-малко от 10% вероятност болката да е причинена от лекарството. Същият този анализ предполага, че минималният риск от мускулни симптоми се наблюдава най-вече през първата година от лечението. След първата година от проведените изпитвания не е имало значително увеличение и съобщаване на мускулна болка. Според изследователите рискът от мускулни симптоми, причинени от статините, трябва да се разглежда заедно със сърдечно-съдовите ползи от терапията с тях. Като се имат предвид констатациите, те призовават за преразглеждане на препоръчителните стратегии за управление на мускулната болка по време на употребата на статини, а информацията върху листовките за пациента да бъде преразгледана. Д-р Кристина Рейт, старши сътрудник по клинични изследвания в Oxford Population Health и един от водещите автори на изследването, казва: „Надяваме се, че тези резултати ще помогнат на лекарите и пациентите да вземат информирани решения за това дали да започнат или да продължат терапията със статини, имайки предвид значителните ползи за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания.
те смятаха,
на данни, обхващащ 155
пациенти от 23 проучвания
Източник: theguardian.com

А. Николов¹, Н. Поповски² ¹Сектор "Предклинични

и клинични науки", Факултет „Фармация”, МУ - Плевен

²Катедра „Акушерство и гинекология”, МУ - Плевен

ЛИТЕРАТУРНИ ДАННИ

I.Дефиниция и класификация на хи -

пертонията по време на бременност

I.1. Дефиниция на хипертонията по време на бременност:

Определя се на базата само на офисни (в кабинет) или болнични стойности на АН; САН ≥140 mmHg и/или

ДАН ≥90 mmHg. Въз основа на настоящите дефиниции на ESH 2023 се раз -

граничават следните степени на хипертония през бременността: лека (140–159/90–109 mmHg) или тежка (≥160/110 mmHg).

I.2 Класификация

гестационна хипертония с протеинурия (д) антенатално некласифицируема хипертония[1]

• Предшестваща (хронична) хипертония: предшества бременността или се развива преди 20-та гестационна седмица. Тя обикновено персистира повече от 42 дни post partum и може да е свързана с протеинурия.

• Гестационна хипертония: развива се след 20-та гестационна сед

след 20 г.с.: * Сигнификантна протеинурия (>300 mg/24 ч. или ACR ≥30 mg/

(серумен креатинин >90 µmol/l; 1 mg/ dL); Засягане на черния дроб (повишени ALT или AST >40 IU/l; 0.67 >mkat/l с или без коремна болка

8 І Medical Magazine | април 2024
на хипертeнзивните нарушения по време бременност според времето на появата на хипертонията: Хипертонията по време на бременност се класифицира като: (а) предшестваща (хронична) хипертония; (б) гестационна хипертония; (в) прееклампсия; (г) предшестваща хипертония плюс
суперпонирана
мица и обикновено изчезва в рамките на 42 дни post partum. • Антенатално некласифицируема хипертония: този термин се използва, когато АН се измерва за първи път след 20-та гестационна седмица и се установява хипертония; необходима е повторна оценка на или след 42 ден post partum. Ако хипертонията отзвучи, трябва да се прекласифицира като гестационна хипертония, докато ако хипертонията персистира, трябва да се прекласифицира като предшестваща (хронична) хипертония. • Прееклампсия (ПЕ): гестационна хипертония придружена от едно или повече от следните нововъзникнали състояния
mmol). * Дисфункция на майчини органи: Остро
десен
квадрант или епи
Неврологични
нения (напр. еклампсия, нарушен психичен статус, слепота, инсулт, клонус, силно главоболие, персистиращи зрителни скотоми); Хематологични усложнения (брой на тромбоцитите <150 000/µl, ДИК, хемолиза); Утероплацентарна дисфункция (ограничаване на растежа на плода, абнормален доПрепоръки на Европейското дружество по хипертония
2023) за лечението на артериалната хипертония при бременност - актуални данни и перспективи
бъбречно увреждане
в
горен
гастриума);
услож
(ESH
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб, а повишеното артериално налягане е основен рисков фактор за развитие на ССЗ при жените. Хипертензивните състояния на бременността (ХСБ) са най-често срещаните медицински усложнения, засягащи 5-10% от бременностите по света. Тяхното ранно откриване е критично важно за стратификацията на риска и предотвратяването на по-нататъшните компликации. Настоящият обзор обсъжда препоръките от последния гайдлайн от 2023 г. на Европейското дружество по хипертония (ESH 2023), отразяващи съвременните тенденции в диагностиката и актуалните клинични стратегии в лечението на ХСБ. КАРДИОЛОГИЯ Ключови думи: Бременност и сърдечносъдови заболявания, хипертензивни състояния по време на бременност, препоръки на Европейското дружество по хипертония.

плеров анализ на формата на вълната на умбиликалната артерия или мъртво раждане).

Настоящите насоки приемат по-широко определение за прееклампсията, одобрено преди това от Международното дружество за изследването на хипертонията при бременност (ISSPH)[2]. Съответно прееклампсията понастоящем може да се дефинира като гестационна хипертония при наличие на едно или повече от следните новопоявили се състояния на или след 20 гестационна седмица: (1) значителна протеинурия (ACR 30 mg/g или албуминурия >300 mg/24 часа)

(2) дисфункция на органите на майката: Тромбоцитопения - брой на тромбоцити по-малко от 100 000x10⁹/L; Нарушена чернодробна

функция - повишени кръвни концентрации на чернодробни ензими (двойно повече от горната граница на нормалната концентрация); Бъбречна недостатъчност - серумна концентрация на креатинин повече от 1.1 mg/dL или удвояване на серумната концентрация на креатинина при липса на други бъбречни заболявания; Белодробен оток и (3) утероплацентарна дисфункция

Важно е да се отбележи, че въз основа на Доказателства Ниво С, базирани на консенсуса и експертните мнения, диагноза прееклампсия може да се постави и при отсъствие на протеинурия, при наличие на новопоявила се хипертония и едно от гореизброените състояния с тежки характеристки.

Комбинацията от хемолиза, тромбоцитопения и повишените трансаминази определят синдрома HELLP и следователно трябва да се оценят допълнителни характеристики на ПЕ. В практиката вече не се препоръчва използването на предишната класификация на прееклампсията въз основа на клиничните характеристики като лека или тежка,

телесно тегло[4-6]

Освен това може да се обмисли добавяне

риска

прееклампсия при жени с нисък прием на калций (т.е. <600 mg/ден)[7]. Въпреки че ограничаването на солта не се препоръчва за намаляване на ХСБ, разумно е жените с предшестваща хипертония да продължат да следват диета с ограничен прием на сол[8]

II.2 Фармакологично лечение: Докато целта на лечението на хипертонията е ефективност и намаляване на майчиния риск, подбраните средства трябва да бъдат и безопасни за плода.

• Лечение при лека-умерена хипертония: По време на първия триместър всички блокери на RAS, т.е. ACEis, ARB или директни инхибитори на ренина, трябва да бъдат спрени. Клиницистите трябва да решат на база индивидуална основа дали да се приложи антихипертензивна терапия по време на органогенезата на плода (до седмица 16) оценявайки риска от лекарствени ефекти върху плода, тъй като всеки медикамент може да бъде потенциално опасен през първия триместър, включително алфа-метилдопа[9]

Решението за използване или прекратяване на антихипертензивното лечение през първия и началото на втория триместър може да бъде индивидуализирано въз основа на: (1) нелекуваните нива на АН преди бременността, (2) ранните стойности на АН през първия триместър по време на лечението, (3) наличие на хипертензивно-медиирани

[www.medmag.bg ] 9
като във втория
се определя със/без тежки
Сред жените с предшестваща (хронична) хипертония, почти 25% развиват суперпонирана прееклампсия[3]. При тези жени, диагнозата се поставя, когато се открие de novo протеинурия или друга органна дисфункция на майката развиваща се след 20 г.с. Това обикновено се свързва с внезапно или прогресивно повишаване на АН. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧНИ НАСОКИ II.1 Нефармакологично лечение: Освен ако няма противопоказания, аеробните упражнения (три до четири пъти седмично за 30–60 минути до раждането) трябва да се препоръчват при бременни жени за поддържане на идеално
случай
характеристики.
в доза от поне 1
намаляване на
на калций
g/ден за
от
органни увреждания и (4) стойностите на АН след потенциален краткосрочен опит за спиране на антихипертензивното лечение в избрани случаи. В ранния първи триместър за жена с офисни нива на АН <130/80 mmHg, лечението за понижаване на АН може да бъде преустановено или намалено под внимателно проследяване на нивата на АН до 16-та седмица. Антихипертензивното лечение трябва да започне отново в случай на АН >140/90 mmHg във всяка гестационна възраст. При хронична хипертония липсата на леко антихипертензивно

лечение в ранния втори триместър

може да предотврати много значимото спадане на АН, потенциално придружено от спонтанен аборт поради физиологичното понижение на АН по време на този период на бременността.

От голямо значение за настоящите препоръки са резултатите от проучванията Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS) и Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP).

През 2015 г. CHIPS включва 987 жени с лека хронична или гестационна хи -

пертония със/без протеинурия за

сравнение на крайния изход според честотата на тежка хипертония при

интервенция с "по-малко строг" (тар -

гетно ДАН - 100 mmHg) vs. "строг"

контрол (таргетно ДАН - 85 mmHg).

През 2022 г. CHAP включва 2408 бре -

менни жени с лека хронична хипертония на <23 г.с., получаващи ан -

тихипертензивна терапия съгласно

актуалните препоръки vs. група без

такова лечение при условие, че не е

развита тежка хипертония (САН≥160 mmHg; или ДАН≥105 mmHg).

В големите проучвания CHIPS[10] и CHAP[11] строгият (ДАН – 85 mmHg)

спрямо по-малко строг (ДАН – 100 mmHg) контрол на ДАН или лекарствено лечение спрямо плацебо при жени с предшестваща (хронична) хипертония е бил по-полезен и не носи вреда.

Освен това, в post hoc анализ на изпитването CHIPS, ефектът на понижаване на АН е бил от полза за първичния ре-

зултат от проучването CHAP, т.е. тежки характеристики, медицинско показано преждевременно раждане на по-мал-

от 35 гестационна седмица, абруп-

на плацентата или фетална/неона-

с 35% в CHIPS и

от по-ниски стойности на

Намаляване на ДАН <80 mmHg не се препоръчва. В светлината на стойностите на АН по време на лечението, наблюдавани в проучванията CHIPS и CHAP (съответно 133/85 и 129/79 mmHg) се предполага, че прагът за започване или потенцииране на лечение за понижаване на АН може да бъде ≥140/90 mmHg и като цяло не трябва да се преследва агресивно понижаване на АН поради риска от фетална хипоперфузия. Това е разлика от препоръките на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) 2020, съветващи започване на антихипертензивна терапия при жени с ПЕ или хронична хипертония със САН 160 mmHg или ДАН 110 mmHg и цел 120160/80-110 mmHg. При бременни жени с лека хронична хипертония, стратегия за понижаване на АН под 140/90 mmHg се свързва с по-добри резултати от бременността, отколкото стратегия за запазване на лечението само за тежка хипертония, без повишаване на риска за раждане на плод с малко за гестационната възраст тегло.

Лабеталол и алфа-метилдопа са лекарствата на първи избор за контрол на АН при жени с предшестваща хипертония[12]. Употребата на лабеталол е противоречива и не е избор в няколко страни, в които той е премахнат от пазара преди 30 години, поради хепатотоксичност, която може да

средства, i.v. приложение на

Поведение при прееклампсия: 1) Всички жени с прееклампсия трябва да бъдат хоспитализирани и внимателно наблюдавани.

2) Диагноза прееклампсия на или след 37 гестационна седмица подчертава необходимостта от контрол на хипертонията и бързо раждане.

3) Клинично стабилни жени с прееклампсия преди 37 гестационна седмица могат да бъдат лекувани амбулаторно. Въпреки това, независимо от оптималното антихипертензивно лечение, раждането е показано дори преди 37 седмици,

10 І Medical Magazine | април 2024
тална
ността,
с 18% в проучването CHAP; и двете проучвания показват намаляване на честотата на тежката прееклампсия. В проучването CHIP обаче се наблюдава увеличение на броя на новородени, по-малки за гестационната възраст, въпреки че това не е установено в проучването CHAP. за, (2) очакваното време за раждане и (3) наличието или отсъствието на прееклампсия, както и от предпочитанията и опита на лекуващите лекари. Неотдавнашен изчерпателен мрежов мета-анализ показа, че нифедипин може да се препоръча като стратегия за намаляване на АН при бременни жени с тежка хипертония, а лабеталол и хидралазин всъщност показват ограничена ефикасност[14] Въпреки това, в случай на прееклампсия с тежки характеристики, персистираща тежка хипертония или рецидивираща
да се използва преди, по време и често след
ко
ция
смърт. Същият резултат, свързан с бремен-
е намален
тежка хипертония, въпреки перорално приложените
лабеталол или урапидил трябва
раждането. •
когато хипертонията остава тежка. 4) Индукцията на раждането преди 37 седмици също се препоръчва при: (1) нововъзникващи майчини (неврологични, хематологични или СС) прояви или (2) абнормален фетален статус[15] • Лечение на хипертония при жени с прееклампсия: • Прееклампсия с тежки характеристики (тежка хипертония с или без протеинурия, всякаква степен на хипертония с неврологични, хематологични или сърдечно-съКАРДИОЛОГИЯ Това повдига проблема
граница -
на безопасност,
с
та
гарантирана
АН.
възникне и при
по време на бременност[13]. Алтернативен агент за употреба е нифедипин с удължено освобождаване[12] • Лечение при тежка хипертония: При тежка хипертония хоспитализацията е задължителна, за да се осъществи постепенно намаляване на АН до <160/105 mmHg и да се изключи прееклампсия. Изборът на антихипертензивни лекарства и начинът на приложение зависи от: (1) първоначалната диагно -
употреба

дови усложнения, чернодроб -

на дисфункция или бъбречна дисфункция) трябва да се третира с инфузия на MgSO 4 (и раждане), за да се предотврати еклампсия.

• Инфузията на MgSO 4 за 24 часа след раждането изглежда удачна с цел профилактика, като MgSO 4 остава лечението на избор при

екламптични припадъци.

• Контролът на хипертонията може да се постигне с лабеталол (освен ако няма противопоказания) или с комбинация от лабеталол, нифедипин с удължено освобождаване и/или алфа-метилдопа.

• В случаите на прееклампсия без тежки характеристики или тежка хипертония без прееклампсия трябва да се използва терапевтичен режим с множество антихипертензивни лекарства с посте -

пенно увеличаване на дозата за

понижаване на АН до таргета, до -

като преди раждането хидралазинът трябва да се избягва поради връзката му с неблагоприятни перинатални ефекти.

• Хидралазин трябва да бъде за -

пазен в случаи при липса на лабеталол или урапидил, липса на терапевтичен отговор при понижаването на АН, AV блок II или III степен, тежка СН, астма, брадикардия или тежка следродилна хипертония.

• Натриевият нитропрусид трябва да се използва като последен агент поради повишен риск от отравяне на фетуса с цианид при продължително приложение.

• Когато прееклампсията е свърза -

на с белодробен оток, лекарство -

като i.v. инфузия

хипертония е често срещана през първата седмица. Освен това, при жени с нормотензивна бременност, повишаването на АН през първия ден след раждането обикновено се свързва с: (1) употребата на вазоактивни лекарства за подпомагане на контракцията на матката (окситоцин, метергин), (2) кръвопреливания, (3) физиологичен маточен „феномен на автотрансфузия“ или (4) прекомерен прием на течности.

съвместими с кърменето.

ACEis са съвместими с кърменето и

повишени стойности на

АН след 6-те седмици от пуерпериума. Друг необичаен фенотип на следродилна хипертония е т.нар. фенотип на „късна следродилна хипертония“, който се появява 6 месеца след раждането и отзвучава няколко месеца по-късно[17]

• Патогенезата на това състояние е неизвестна, но една от възможностите е, че връщането на следродилния менструация повишава BP чрез излишък от прогестерон и активиране на минералкортикоидните рецептори.

време на пуерпериума, тъй като увеличава риска от следродилна депресия.

• ARB понастоящем не се препоръчват при кърмещи жени поради ограничени доказателства за безопасност [19]

РИСК ОТ ПОВТОРНА ПОЯВА НА ХИПЕРТЕНЗИВНИ СЪСТОЯНИЯ ПРИ СЛЕДВАЩА БРЕМЕННОСТ Жените, страдащи от хипертония през първата си бременност, са изложени на повишен риск от хипертония и хипертензивни състояния при следваща бременност. Колкото по-рано се появи хипертонията при първата бременност, толкова по-висок е рискът от повторна поява при следваща бременност. ДЪЛГОСРОЧНИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ПОСЛЕДИЦИ

ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ Няколко регистъра[20,21]

[www.medmag.bg ] 11
то на
лаган
от 5
и постепенно увеличаване на всеки 3–5 min до максимална доза от 100 mg/min[16] • При бременна жена с тежка хипертония, живееща в малък район, далеч от родилния дом, 10 mg краткодействащ нифедипин може да се приложи перорално и трябва да се приложи втора доза след 1 час, ако тежката хипертония персистира. • Сублингвалният краткодействащ нифедипин е противопоказан. AН ПРЕЗ ПУЕРПЕРИУМА Следродилната
нивата
нормализират
при жени с геста-
или прееклампсия. Обратно, жени с предшестваща хипер-
прееклампсия
избор е нитроглицерин, при -
mg/min
По време на пуерпериума
на АН обикновено се
през първите 6 седмици
ционна хипертония
тония или насложена
поддържат
на синдрома на Geller, който показва екзацербирала хипертония през третия триместър на бременността[17,18]. • Всички антихипертензивни средства, използвани по време на бременност, могат да се използват по време на пуерпериума за постигане на контрол на АН. • Въпреки това, употребата на ACEis в следродилния период трябва да бъде запазена за жени с кардиоренални съпътстващи заболявания и следователно не се препоръчва при здрави жени с хипертензивни разстройства по време на пуерпериума. • Метилдопа трябва да се използва с повишено внимание поради риск от следродилна депресия. ПОСТПАРТАЛНА ХИПЕРТОНИЯ И КЪРМЕНЕ • Антихипертензивните лекарства, приемани от кърмещата майка, се екскретират в кърмата, предимно в много ниски концентрации. • Нифедипин и верапамил се считат за
могат да се използват при жени с ХСБ и подлежащо ССЗ или ХБЗ. • Въпреки че диуретиците не са противопоказани, те могат да бъдат свързани с намалено производство на мляко. • По същия начин алфа-метилдопа е съвместим с кърменето, въпреки че не е лекарство на първи избор по
• Това е подобно
ОТ ХИПЕРТЕНЗИВНИТЕ СЪСТОЯНИЯ
показват, че бременните жени с хипертония и хипертензивни нарушения са изложени на повишен риск от бъдещи сърдечно-съдови събития[20,21]. В сравнение с жени с нормотензивна бременност, рискът показва многократно увеличение при бременни жени с хиперто -

с по-тежки характеристики е свързана с по-голяма степен на бъдещо заболяване в сравнение с прееклампсия с по-мал -

ко тежки характеристики[26]. Същест-

вува връзка между ХСБ и по-висо -

кия риск от развитие на КАБ и инсулт.

ХСБ могат да бъдат обсъждани като рискови фактори за ССЗ[27]. Жените с

анамнеза за ПЕ имат 2-4 пъти по-висок риск за развитие на ССЗ пост-

партум, отколкото жените, които са имали нормотензивна бременност. Значимо по-висока е вероятността за летален

пациентки страдали от ПЕ, отколкото при жени

с нормална бременност. При жени, прекарали

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.

2. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens 2018; 13:291–310.

3. Seely EW, Ecker J. Chronic hypertension in pregnancy. Circulation 2014; 129:1254–1261.

4. Barakat R, Pelaez M, Cordero Y, Perales M, Lopez C, Coteron J, et al. Exercise during pregnancy protects against hypertension and macrosomia: randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:649; e641-648.

5. Di Mascio D, Magro-Malosso ER, Saccone G, Marhefka GD, Berghella V. Exercise during pregnancy in normalweight women and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2016; 215:561–571.

6. Santos S, Voerman E, Amiano P, Barros H, Beilin LJ, Bergstrom A, et al.

Impact of maternal body mass index and gestational weight gain on pregnancy complications: an individual participant data meta-analysis of European, North American and Australian cohorts. BJOG 2019; 126:984–995.

7. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10:CD001059.

8. Webster K, Fishburn S, Maresh M, Findlay SC, Chappell LC, Guideline C. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ 2019; 366:l5119.

9. Hoeltzenbein M, Beck E, Fietz AK, Wernicke J, Zinke S, Kayser A, et al. Pregnancy outcome after first trimester use of methyldopa: a prospective cohort study. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2017; 70:201–208.

10. Magee LA, Singer J, von Dadelszen P, Group CS. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 2015; 372:2367–2368.

11. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Dugoff L, Sibai B, Lawrence K, et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 2022; 386:1781–1792.

12. Garovic VD, Dechend R, Easterling T,

Karumanchi SA, McMurtry Baird S, Magee LA, et al. Hypertension in pregnancy: diagnosis, blood pressure goals, and pharmacotherapy: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2022; 79:e21–e41.

13. Whelan A, Izewski J, Berkelhammer C, Walloch J, Kay HH. Labetalol-Induced Hepatotoxicity during Pregnancy: A Case Report. AJP Rep 2020; 10: e210–e212.

14. Deng NJ, Xian-Yu CY, Han RZ, Huang CY, Ma YT, Li HJ, et al. Pharmaceutical administration for severe hypertension during pregnancy: Network metaanalysis. Front Pharmacol 2022; 13:1092501.

15. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens 2018; 13:291–310.

16. Cifkova R, Johnson MR, Kahan T, Brguljan J, Williams B, Coca A, et al. Peripartum management of hypertension: a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020; 6:384–393.

18. Geller DS, Farhi A, Pinkerton N, Fradley M, Moritz M, Spitzer A, et al. Activating mineralocorticoid receptor mutation in hypertension exacerbated by pregnancy. Science 2000; 289:119–123.

19. Podymow T, August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2008; 51:960–969.

20. Lykke JA, Langhoff-Roos J, Sibai BM, Funai EF, Triche EW, Paidas MJ. Hypertensive pregnancy disorders and subsequent cardiovascular morbidity and type 2 diabetes mellitus in the mother. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2009; 53:944–951.

21. Mannisto T, Mendola P, Vaarasmaki M, Jarvelin MR, Hartikainen AL, Pouta A, et al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk.

Circulation 2013; 127:681–690.

22. Parikh NI, Gonzalez JM, Anderson CAM, Judd SE, Rexrode KM, Hlatky MA, et al. Adverse Pregnancy Outcomes and Cardiovascular Disease Risk: Unique Opportunities for Cardiovascular Disease Prevention in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association.

Circulation 2021; 143:e902–e916.

17. Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. American Society of H. ASH position paper: hypertension in pregnancy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009; 11:214–225.

23. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 42:3227–3337.

24. Boucheron P, Lailler G, Moutengou E, Regnault N, Gabet A, Deneux-Tharaux C, et al. Hypertensive disorders of pregnancy and onset of chronic hypertension in France: the nationwide CONCEPTION study. Eur Heart J 2022; 43:3352–3361.

25. Brouwers L, van der Meiden-van Roest AJ, Savelkoul C, Vogelvang TE, Lely AT, Franx A, et al. Recurrence of pre-eclampsia and the risk of future hypertension and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2018; 125:1642–1654.

26. Grandi SM, Filion KB, Yoon S, Ayele HT, Doyle CM, Hutcheon JA, et al. Cardiovascular Disease-Related Morbidity and Mortality in Women With a History of Pregnancy Complications. Circulation 2019; 139:1069–1079.

27. Rayes B, Ardissino M, Slob EAW, Patel KHK, Girling J, Ng FS. Association of Hypertensive Disorders of Pregnancy With Future Cardiovascular Disease. JAMA Network Open 2023; 6:e230034–e1230034.

28. Parikh NI, Gonzalez JM, Anderson CAM, Judd SE, Rexrode KM, Hlatky MA, et al. Adverse Pregnancy Outcomes and Cardiovascular Disease Risk: Unique Opportunities for Cardiovascular Disease Prevention in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021; 143:e902–e916.

12 І Medical Magazine | април 2024
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: ния[22,23], като увеличението включва и риск от развитие на бъдеща продължителна хипертония[24,25] Мета-анализ на кохортни проучвания показа, че прееклампсия
от
изход
ССЗ при
ХСБ, са показани промени в начина на живот за намаляване на риска от усложнения при последващи бременности, както и за намаляване на кардиоваскуларния риск като цяло[28]. Препоръчват се проследяване, чести измервания на АН и оценка на сърдечно-съдовия риск. РАЗЛИКИ ОТ ПРЕДХОДНИТЕ ESC/ESH 2018 ПРЕПОРЪКИ • ДАН<80 mmHg не се препоръчва - Клас IIIС. • Калциевите антагонисти с удължено освобождаване (нифедипин) от Клас IС в IВ. • Препоръката за профилактична употреба на Аспирин 100-150 мг при жени с висок или умерен риск от ПЕ се променя от 12-16/37 г.с. на 11-35 г.с. - Клас IА. • Измерване на АН в дома може да е уместна алтернатива на конвенционалното измерване АН в кабинета за откриване на новопоявила се хипертония при жени с риск за развитие на ПЕ без предшестваща АХ; както и за постигане на контрол на АН при жени с гестационна или хронична хипертония - Клас IIВ. • Стойностите на АН при бременност за спешен прием в болница се променят от АН>170/110 mmHg на 160/110 mmHg. • Настоящите насоки приемат по-широкото определение за прееклампсия. • Вече не се препоръчва използването на предишната класификация на прееклампсията въз основа на клиничните характеристики като лека или тежка, като във втория случай се определя с/без тежки характеристики. ЗАКЛЮЧЕНИЕ AХ е често срещано нарушение по време на бременност. Високото АН оказва негативен ефект върху майката и плода, поради което ранната диагностика и правилният контрол са задължителни, за да се избегнат усложнения. Лечението на АХ по време на бременност е предизвикателство и изисква сътрудничество между акушер-гинеколози и кардиолози. КАРДИОЛОГИЯ

Сърдечно-съдовите (СС) за -

болявания са едни от ос -

новните причини за смъртност в световен мащаб.

Профилактиката и намаля -

ване влиянието на водещите рискови фактори е изключително важно за редукция на тази заболеваемост и СС смъртност.

Основното иницииращо събитие на

атерогенезата е натрупването на холестерол в липопротеини с ниска плътност (LDL-C) и на другия богат на холестерол аполипопротеин (Apo)

B-съдържащ липопротеини в артериалната стена.[1]

Редица клинични изпитвания показват ясно, че колкото по-ниски са постигнатите

тях е необходимо активно лечение на всички рискови фактори.

14 І Medical Magazine | април 2024
стойности на LDL-C, толкова по-нисък е рискът от бъдещи СС усложнения. От първостепенно значение момент се явява оценка на тоталния СС риск, което означава определяне вероятността за развитие на атеросклеротично усложнение за определен период от време, с оглед най-рано започване на профилактика или навременно стартиране на таргетна терапия. Лица с документирана СС патология, захарен диабет тип 1 или тип 2, много високи нива на отделни рискови фактори или хронична бъбречна недостатъчност по принцип са с много висок или висок тотален кардиоваскуларен риск. При такива лица не са нужни модели за изчисляване на риска; при
При други, видимо здрави лица, с цел оценка на
-
за оценка на ри -
като
(Систематична оценка на коронарния риск - Systematic Coronary Risk Estimation), в която се изчислява 10-годишният кумултивен риск от първо фатално атеросклеротично усложнение. Тази система може да бъде прекалибрирана за употреба при различни популации чрез приспособяване към дълготрайни разлики в смъртността от сърдечно-съдови заболявания и честотата на рисковите фактори (Табл. 1). Оценката за тоталния СС риск е част от континуум като границите, които се използват за определяне на висок риск, са отчасти условни и се базират на рискови нива, от които в клинични изпитвания е установена категорична полза (Табл. 2). Някои неинвазивни образни методи предоставят възможността да бъде открито наличието, да се определи разпространението и да се направи оценка на клиничните последствия от дадено атеросклеротичното съдово увреждане. Като пример може да се даде откриването на коронарна съдова калцификация с неконтрастна компютърна томография, което представлява точна оценка на атеросклеротичното обременяване и е в силна корелация със CV последствия[2]. Утразвуковата оценка за каротидно или феморално плаково обременяване също има предсказваща стойност по отношение на сърдечно-съдовите усложнения. Липопротеините в плазмата имат важна биологична роля, която се изразява в транспортиране на липидите до тъканите за енергийна утилизация, производство на стероидни хормони и образуване на жлъчна киселина. Липопротеините се състоят от
-
подход, оценка и поведение Д. Ненов, И. Желева-Кючукова, В. Гелев Kлиника по кардиология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД Сърдечно-съдовите заболявания имат водеща роля за високата заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Дислипидемията се явява един от основните рискови фактори за развитието на атеросклеротични изменения и свързаните с тях усложнения. Определянето на общия СС риск, навременното започване на профилактика и стартиране на медикаментозно лечение с цел постигане утвърдените таргетни нива на плазмения LDL холестерол имат доказана ефективност и сигнификантно редуцират СС заболеваемост и смъртност. Наред с традиционните и добре проучени лекарствени средства през последните години се разработват и успешно утвърждават нови технологии и иновативни подходи, все повече навлизащи в съвременната клинична практика. КАРДИОЛОГИЯ
тоталния СС риск се препоръчва из
ползване на система
ска,
SCORE
Дислипидемия
диагностичен

естерифициран

попротеини, които действат като лиганди за свързване с клетъчните рецептори и ензимни активатори или инхибитори.

В кръвта има шест основни липопротеина: хиломикрони, липопротеини с много ниска плътност (VLDL), липопротеини с междинна плътност (IDL), липопротеини с ниска плътност (LDL), липопротеин (а) (Lp(a)) и липопротеини с висока плътност (HDL).

Изследването на липидите и липопротеините се използва за оценка на риска от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания и служи като ориентир при вземането на решение за лечение.

При пациенти с висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.8 mmol/L[3,4,23,24].

За първична превенция при лица

[www.medmag.bg ] 15 Табл. 1 Таблица за систематична оценка на коронарния риск в европейски популации с висок/ нисък риск от сърдечно-съдови заболявания (SCORE)[23,24] Табл. 2 Категории сърдечно-съдов риск[23,24] ASCVD = атеросклеротични сърдечносъдови заболявания; ACS = остър коронарен синдром; BP = кръвно налягане; CABG = коронарна артериална байпас графт хирургия; CKD = хронична бъбречна недостатъчност; CT = компютърна томография; CVD = сърдечно-съдови заболявания; DM = захарен диабет; eGFR = изчислена скорост на гломерулна филтрация; FH = фамилна хиперхолестеролемия; LDL-C = холестерол в липопротеини с ниска плътност; MI = миокарден инфаркт; PCI = перкутанна коронарна интервенция; SCORE = систематична оценка на коронарния риск; T1DM = DM тип 1; T2DM = DM тип 2; TC = общ холестерол; TIA = транзиторна исхемична атака.
и неестерифициран холестерол, триглицериди и фосфолипиди, както и от протеинови компоненти наречени аполи
много
сок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.4 mmol/L[3,4,5,23,24] За вторична превенция при пациенти с много висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.4 mmol/L[3-8,23,24] С оглед подобряване на плазмения липиден профил някои промени в начина на живот имат доказано благоприятен ефект. По-важните от тях включват избягване на транс мазнините, ограничаване на наситените мазнини, увеличаване на фибрите в храната, намаляване на излишното телесно тегло, намаляване на алкохолния прием, увеличаване на физическата активност, прием на допълнително количество n-3 полиненаситени мазнини, ограничаване на приема на моно- и дизахариди, заместване на наситените мазнини с
с
ви

недостатъчност; CV = сърдечно-съдов/а/о/и; DM = захарен диабет; eGFR = изчислена скорост на гломерулна филтрация; FH = фамилна хиперхолестеролемия; LDL-C = холестерол в липопроте

каментозна терапия, която на първо

състои от статини и в допълнение инхибитори на холестероловата резорбция (езетимиб), пропротеин конвертаза субтилизин/кексин

тип 9 инхибитори (PCSK9), както и фибрати, секвестранти на жлъчната киселина и др.

СТАТИНИ Статините намаляват синтезата на холестерол в черния дроб чрез конкурентна инхибиция на ензима 3-хидрокси 3-метил глутарил коензим А редуктазата, която ограничава холестероловата биосинтеза. Редукцията на вътреклетъчния холестерол води до повишена

16 І Medical Magazine | април 2024 Фиг 1 Прицелни стойности на лечението на холестерола в липопротеините с ниска плътност във всички категории тотален риск от сърдечно-съдови заболявания[23,24] ASCVD = атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания; BP = кръвно налягане; CKD = хронична бъбречна
ини с ниска плътност; PCSK9 = пропротеин конвертаза субтилизин/кексин
оценка
T1DM = DM тип 1; T2DM = DM тип 2; TC = общ холестерол. моно- или полиненаситени мазнини, отказ от тюютюнопушенето. Крайъгълен камък за достигане прицелните нива на лечение в контекста
меди -
тип 9; SCORE = систематична
на коронарния риск;
на рисковия профил на пациента остава таргетната
място се
експресия на LDL-рецептор (LDLR) по повърхността на хепатоцитите, водеща от своя страна до повишено усвояване на LDL от кръвта и намалени плазмени концентрации на LDL- и други липопротеини. Степента на редукция на LDL-C е дозозависима и варира между различните статини. Като високоинтензивен режим се определя статинова доза, която намалява LDL-C средно с ≥50%. Паралелно с главният ефект на статините за редукция на нивата на LDL-C доказано е съществуването на редица други потенциално важни ефекти, които се означават като плейотропни ефекти. Вероятни механизми, по които статините понижават сърдечно-съдовия риск независимо от липидните нива, са антитромботичните и противовъзпалителните им ефекти, антиоксидантите и имуномодулаторните им ефекти, стабилизиране на атероматозните плаки, ендотелната вазодилатация, водеща до понижение на налягането в артериалната система и повишение на кръвотока[22] Статините са основният медикамент на избор за постигане на оптимален липиден профил, с най-много проведени проучвания и наблюдения, които безспорно доказват значителната редукция на СС усложнения и нежелани събития, при относително нисък дял на нежелани реакции и взаимодействия. ИНХИБИТОРИ
РЕЗОРБЦИЯ (ЕЗЕТИМИБ) Езетимиб инхибира интестиналното усвояване на хранителен и жлъчен холестерол на нивото на чревна лигавица без да влияе на резорбцията на мастноразтворими храни. Чрез инхибиция на холестероловата резорбция, езетимиб намалява количеството холестерол достигащ до черния дроб. В отговор на пониженото количество холестерол, черният дроб реагира чрез регулаторно повишаване на експресията на LDLR, което от своя страна води до повишен клирънс на LDL от кръвта. Езетимиб под формата на монотерапия с 10 мг/ден понижава LDL-C при хиперхолестеролемични пациенти с 15–22%[10]. КАРДИОЛОГИЯ
НА ХОЛЕСТЕРОЛОВАТА

Езетимиб добавен към продължаваща стати -

нова терапия редуцира нивата на LDL-C с до -

пълнителни 21–27%. При статин-наивни пациенти, комбинираната терапия с езитимиб и

статин е довела до около 15% по-голяма ре -

дукция на LDL-C в сравнение със същите статини и дози при монотерапия[11]

В проучването IIMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy

International Trial), езетимиб е бил добавен към симвастатин (40 mg) при пациенти получили остър коронарен синдром. Общо 18 144 пациенти са били рандомизирани да получават статин или статин плюс езетимиб. В гру-

пата вземащи симвастатин плюс езетимиб са регистрирани 170 нежелани събития по-малко (32.7 vs. 34.7%) (P=0.016). Средният LDL-C

по време на проучването е бил 1.8 mmol/L в

групата със симвастатин и 1.4 mmol/L при пациенти приемащи

21% (P=0.008)[12]

този протеин в плазмата редуцира експресията на LDLR, като след свързване с тях засил -

ва лизозомния катаболизъм на LDLR и води до нарастване на плазмените концентрации на LDL, докато по-слабата концентрация или функция на PCSK9 е свързано с повишена екс -

пресия на LDLRs върху клетъчната повърхност и следователно до редукция на циркулиращите нива на LDL-C[16]

PCSK9 инхибиторите, използвани в клиничната практика, са алирокумаб и еволокумаб, като те самостоятелно или в комбинация със статини и/или други липидопонижаващи терапии демонстрират значима редукция на нивата на LDL-C. Ефикасността изглежда е до

голяма степен независима от каквато и да е фонова терапия. В комбинация с високоинтензивни или максимално толерирани статини, алирокумаб и еволокумаб редуцират LDL-C с 46–73% повече

[www.medmag.bg ] 17
инсулт е бил редуциран
В заключение езетимиб трябва да се използва като терапия от втора линия в съчетание със статини, когато терапевтичната цел не е постигната при максимална поносима статинова доза или в случаите, когато не може да бъде приеман статин[13,14] ПРОПРОТЕИН КОНВЕРТАЗА СУБТИЛИЗИН/ КЕКСИН ТИП 9 ИНХИБИТОРИ (PCSK9) PCSK9 инхибиторите са насочени срещу протеин (PCSK9), участващ в контрола
Повишената концентрация или
езетимиб плюс симвастатин. Исхемичният
с
на LDLR[15]
функция на
от плацебо
вече
Сред пациенти, при които не могат да бъдат предписани статини, PCSK9 инхибицията редуцира LDL-C, ако бъде приложена в комбинация с езетимиб[17] Еволокумаб (Repatha) е един от широкоразпространените и добре проучени PCSK9 инхибитори, който е доказал своята безспорна ефективност за първична или вторична профилактика на пациенти със ССЗ, както и своята ключова роля в таргетно терапевтично поТабл. 3 Диагностични критерии за фамилна хиперхолестеролемия на Dutch Lipid Clinic Network [23,24] CAD = коронарна артериална болест; FH = фамилна хиперхолестеролемия; LDL-C = холестерол в липопротеини с ниска плътност; PCSK9 = пропро- теин конвертаза субтилизин/кексин тип 9..
и с 30% по -
от езетимиб.

влияване на популацията с фамилна хиперхолестеролемия.

ИНТЕРФЕРИРАЩА РНК (SIRNA)

Инклизиран (Leqvio, Novartis) е пър -

вият от нов клас средства за понижаване на холестерола, известен като малка интерферираща РНК (siRNA). Това е двуверижна молекула РНК, която използва естествения про -

цес на човешка РНК интерференция, за да се свърже с информационната (матрична) РНК (mRNA), кодираща PCSK9 протеина, да намали нивата на mRNA и да попречи на черния дроб да произвежда PCSK9 протеин, което

пряко резултира в увеличено утили -

зиране на плазмения LDL-C.

За разлика от моноклоналните антитела, насочени към инхибиране на

протеина PCSK9, инклизиран действа

чрез пряко спиране на производството му в черния дроб.

Резултатите от два следкланич -

ни анализа от три клинични изпит-

вания фаза III (ORION-9, ORION-10, ORION-11) ясно доказват ефектив -

ността на новаторската siRNA терапия при лечението на възрастни

пациенти с атеросклеротично сър -

дечно-съдово заболяване (ASCVD)

или фамилна хиперхолестеролемия.

Тези следклинични анализи оценяват въздействието на възрастта и

пола върху ефикасността и безопас -

ността на инклизиран, като данните показват, че на 17-ия месец, незави -

симо от възрастта и пола на паци -

ента, когато се използва с други те -

рапии за понижаване на липидите, инклизиран се понася добре и може ефективно и непрекъснато да понижава нивата на

(PPAR-α), действащ чрез транскрипционни фактори, регулиращи, различни етапи от липидния и липопротеинния метаболизъм. Те имат добра ефикасност за понижаване на TG нива на гладно, както и на постпрандиалните TGs и на богатите на TGs липопротеинни (TRL) остатъчни частици.

Проведените клинични изпитвания с фибрати и обобщените резултати от метаанализи подсказват редукция на големите усложнения на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с високи нива на триглицериди и ниски HDL-C, които са лекувани с фибрати, но без намаляване на сърдечно-съдовата смъртност или общата смъртност. [18-20] В заключение общата ефикасност на фибратите върху

чрез активна резорбция.

Чрез свързването на жлъчни киселини се прекратява тази резорбция и по този начин се отстраняват голяма част от жлъчните киселини от ентерохепаталната циркулация. Лишен от жлъчка, черният

ръчва при много високорискови пациенти с фамилна хиперхолестетолемия, ако с максимално поносима доза статин

18 І Medical Magazine | април 2024 КАРДИОЛОГИЯ
LDL-C. Новаторската терапия е в ход на одобрение за широко използване и приложение в клиничната практика, както и официално поместване в приетия алгоритъм за оптимално лечение на пациентите с дислипидемия. ФИБРАТИ Фибратите са агонисти на пароксизомния пролифератор- активиран рецептор-α
ви заболявания е много по-неубедителна в сравнение с тази на статините.
НА ЖЛЪЧНАТА
киселини се синтезират в
дроб от
и се осво -
в
клиничния изход от сърдечно-съдо
СЕКВЕСТРАНТИ
КИСЕЛИНА Жлъчните
черния
холестерол
бождават
чревния лумен, но повечето от жлъчната киселина се връща в черния дроб от терминалния илеум
дроб
вече
чернодробния холестерол, като по този начин увеличава чернодробните нужди от холестерол и повишава експресията на LDLR, което води до понижаване на циркулиращия LDL-С. ФАМИЛНА ХИПЕРХОЛЕСТЕРОЛЕМИЯ В последните години все повече се обръща внимание на специфична група пациенти, които са с подчертано висок риск за сърдечно-съдови усложнения. Активно се скринират, лекуват и проследяват хората с фамилни дислипидемии. Нивата на плазмените липипиди са определени в много голяма степен от генетични фактори, като дисрегулацията и нарушената функция се провявяват като фамилни дислипидемии. Идентифицирани са редица моногенни липидни нарушения; най-често от тях е фамилната хиперхолестеролемия, която е силно свързана със сърдечно-съдова патология. Препоръчва се диагнозата да се има предвид при: пациенти с исхемична болест на сърцето на възраст <55 години за мъже и <60 години за жени; при лица, имащи роднини с преждевременни фатални или нефатални сърдечно-съдови събития; при лица, имащи роднини със сухожилни ксантоми; при лица със силно повишен LDL-C (за възрастни >5 mmol/L, за деца >4 mmol/L) и при роднини по първа линия на пациенти с фамилна хиперхолестеролемия (Табл. 3). Препоръчва се пациенти с фамилна хиперхолестеролемия и с атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания или друг голям рисков фактор да бъдат лекувани като много високорискови, а тези без предшестващи атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания или други рискови фактори да бъдат лекувани като високорискови. Лечение с PCSK9 инхибитор се препо
плюс езетимиб не е постигната целта на лечението. АЛГОРИТЪМ ЗА КОНТРОЛ НА ПЛАЗМЕНИЯ ХОЛЕСТЕРОЛ Освен иницииране на антилипемична терапия от съществено значение е разработването на ясен алгоритъм за контрол на плазмения холестерол. Препоръчва се предписване на статин с висок интензитет до най-високата поносима доза с цел постигане на прицелни стойности съответстващи на специфичните нива на риск[3,21,23,24].
синтезира по
такава от

си стойност с максимална

поносима доза статин и езетимиб се препоръчва комбинация с PCSK9 инхибитор[7,8,23,24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение представяме основните препоръки за поведение при дислипидемия[23,24]

При безсимптомни лица на възраст >40 години без данни за сърдеч -

но-съдови заболявания, захарен ди -

абет, хронична бъбречна недостатъчност, фамилна хиперхолестеролемия или LDL-C >4.9 mmol/L се препоръчва

изчисляване на тоталния риск с по -

мощта за система за оценка на риска, като SCORE.

Препоръчва се идентификация на лица с висок и много висок риск на базата на документирани сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет, умерени до тежки бъбречни заболявания, много високи нива на рискови фактори, фамилна хиперхолестеролемия или висок SCORE риск.

При такива лица се препоръчва приоритетно даване на съвети и повлияване на всички рискови фактори.

Изследването на LDL-C се препоръчва като основен метод за липидно

1. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, Hegele RA, Krauss RM, Raal FJ, Schunkert H, Watts GF, Boren J, Fazio S, Horton JD, Masana L, Nicholls SJ, Nordestgaard BG, van de Sluis B, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Landmesser U, Laufs U, Wiklund O, Stock JK, Chapman MJ, Catapano AL. Low- density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459-2472.

2. Mortensen MB, Falk E, Li D, Nasir K, Blaha MJ, Sandfort V, Rodriguez CJ, Ouy- ang P, Budoff M. Statin trials, cardiovascular events, and coronary artery cal- cification: implications for a trial-based approach to statin therapy in MESA. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11:221-230.

3. Cholesterol Treatment Trialists

Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Ember- son J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta- analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670 -1681.

4. Cholesterol Treatment Trialists

Collaboration, Fulcher J, O’Connell R, Voysey M, Emberson J, Blackwell L, Mihaylova B, Simes J, Collins R, Kirby A, Colhoun H, Braunwald E, La Rosa J, Pedersen TR, Tonkin A, Davis B, Sleight P, Franzosi MG, Baigent C, Keech A. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: metaanalysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials.

Lancet 2015;385:1397-1405.

5. Cholesterol Treatment Trialists

Collaboration, Mihaylova B, Emberson

J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 ran- domised trials.

Lancet 2012;380:581-590.

Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-2397

6. Cholesterol Treatment Trialists

Collaboration, Fulcher J, O’Connell R, Voysey M, Emberson J, Blackwell L, Mihaylova B, Simes J, Collins R, Kirby A, Colhoun H, Braunwald E, La Rosa J, Pedersen TR, Tonkin A, Davis B, Sleight P, Franzosi MG, Baigent C, Keech A. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: metaanalysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials.

Lancet 2015;385:1397-1405.

7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713-1722

8. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt

DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097-2107.

9. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2010;7:e1000252.

10. Phan BA, Dayspring TD, Toth PP. Ezetimibe therapy: mechanism of action and clinical update. Vasc Health Risk Manag 2012;8:415-427

11. Morrone D, Weintraub WS, Toth PP, Hanson ME, Lowe RS, Lin J, Shah AK, Ter- shakovec AM. Lipid-altering efficacy of ezetimibe plus statin and statin monotherapy and identification of factors associated with treatment response: a pooled analysis of over 21,000 subjects from 27 clinical trials. Atherosclerosis 2012;223:251-261.

12. Ference BA, Cannon CP, Landmesser U, Luscher TF, Catapano AL, Ray KK. Reduction of low density lipoproteincholesterol and cardiovascular events with proprotein convertase subtilisinkexin type 9 (PCSK9) inhibitors and statins: an analysis of FOURIER, SPIRE, and the Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Eur Heart J 2018;39:25402545.

14. Koskinas KC, Siontis GCM, Piccolo R, Mavridis D, Raber L, Mach F, Windecker S. Effect of statins and non-statin LDLlowering medications on cardiovascular outcomes in secondary prevention: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2018;39:1172-1180.

15. Abifadel M, Varret M, Rabes JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D, Derre A, Villeger L, Farnier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz J, Chanu B, Lecerf JM, Luc G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A, Krempf M, Junien C, Seidah NG, Boileau C. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003;34:154-156.

16. Norata GD, Tibolla G, Catapano AL. Targeting PCSK9 for hypercholesterolemia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2014;54:273-293.

17. E Cho L, Rocco M, Colquhoun D, Sullivan D, Rosenson RS, Dent R, Xue A, Scott R, Wasserman SM, Stroes E. Clinical profile of statin intolerance in the phase 3 GAUSS-2 Study. Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:297-304.

18. Bruckert E, Labreuche J, Deplanque D, Touboul PJ, Amarenco P. Fibrates ef- fect on cardiovascular risk is greater in patients with high triglyceride levels or atherogenic dyslipidemia profile: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:267-272.

13. Khan SU, Talluri S, Riaz H, Rahman H, Nasir F, Bin Riaz I, Sattur S, Ahmed H, Kaluski E, Krasuski R. A Bayesian network meta-analysis of PCSK9 inhibitors, statins and ezetimibe with or without statins for cardiovascular outcomes. Eur J Prev Cardiol 2018;25:844-853.

20. Lee M, Saver JL, Towfighi A, Chow J, Ovbiagele B. Efficacy of fibrates for cardiovascular risk reduction in persons with atherogenic dyslipidemia: a metaanalysis. Atherosclerosis 2011;217:492498.

21. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of car- diovascular mortality and events with statin treatments: a network metaanalysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol 2008;52:1769-1781.

22.

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

to reduce cardiovascular

The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) - François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, Manuela Casula, Lina Badimon, M John Chapman, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Brian A Ference European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188,

19. Jun M, Zhu B, Tonelli M, Jardine MJ, Patel A, Neal B, Liyanage T, Keech A, Cass A, Perkovic V. Effects of fibrates in kidney disease: a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:20612071.

20 І Medical Magazine | април 2024
В. Ганев, И. Паскалева, Б. Георгиев . Плейотропни ефекти на статините в терапията на дислипидемиите Наука Кардиология 6/2009 23. Препоръки на ESC/EAS 2019 за поведение при дислипидемии: модификация на липидите с цел намаляване на сърдечносъдовия риск, Списание Българска Кардиология, Приложение 5, 2020, Том XXVI,
1310-7488 24. 2019
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: КАРДИОЛОГИЯ Ако прицелните стойности не бъдат постигнати с максимално поносима доза статин се добавя езетимиб[6,23,24] За вторична превенция при пациенти с много висок риск недостигащи прицелната
ISSN
modification
risk:
с
скрининг, диагностика и повлияване, а нивата на общия холестерол влизат в съображение за оценка на тоталния сърдечно-съдов риск чрез системата SCORE. При пациенти с висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.8 mmol/L. За превенция (първична или вторична) при лица с много висок риск се препоръчва редукция на LDL-C с ≥50% спрямо базалните стойности и прицелна стойност на LDL-C <1.4 mmol/L. Статините, титрирани до най-високата поносима доза, са средство на първи избор за постигане на прицелни стойности съответстващи на специфичните нива на риск. При необходимост се препоръчва комбинация с езетимиб. За вторична превенция при пациенти с много висок риск недостигащи прицелната си стойност с максимална поносима доза статин и езетимиб, се препоръчва се комбинация с PCSK9 инхибитор.
изследване
цел

от сърдечно-съдови (СС) усложнения и преждевременна смърт“,

Стайкова обърна внимание на факта, че сърдечно-съдо

22 І Medical Magazine | април 2024 ЕMPAGLIFLOZIN ОСИГУРЯВА ЗНАЧИТЕЛНИ ПОЛЗИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ С ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ На 12 март 2024 г., в седмицата, в която отбелязваме Световния ден за борба с бъречните заболявания, споделяме основни акценти от наскоро проведено събитие, посветено на новото терапевтично показание на empagliflozin за лечение на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) при възрастни. В края на м. февруари, фармацевтична компания Boehringer Ingelheim организира Лансиращ симпозиум, свързан с новата терапевтична индикация на empagliflozin под надслов: „Направете протекцията Ваша суперсила“ и събра нефролози от цялата страна с лектори от областта на три различни специалности – ендокринология, кардиология и нефрология. Обсъдено бе приложението на медикамента в клиничната практика при заболявания от спектъра на кардио-бъбречно-метаболитните нарушения с фокус върху реналните ползи от лечението с empagliflozin. Срещата беше открита от Томас Съдърланд , генерален мениджър на Boehringer Ingelheim България, който сподели, че вече е наличен близо 10-годишен опит с приложението на empagliflozin при милиони пациенти от целия свят и Европа, в това число и България. Той припомни, че първоначално медикаментът е одобрен за лечение на възрастни със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2), а по-късно и последователно при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (СНнФИ) и хронична сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (СНзФИ). „Щастлив съм да споделя, че empagliflozin вече е одобрен и за лечение на възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), а от началото на 2024 г. терапията с empagliflozin, назначена от нефролог по показание ХБЗ се реимбурсира от НЗОК в България. Това е пореден успех на Boehringer Ingelheim и на молекулата empagliflozin, както и значителен напредък за лечението на пациентите с това заболяване“, посочи Томас Съдърланд. Модератор на срещата беше проф. д-р Светла Стайкова, нефролог, Ръководител Клиника по нефрология и диализа, УМБАЛ „Св. Марина“, Варна, Медицински университет - гр. Варна. „ ХБЗ е тиха пандемия, която обхваща около 850 млн. души по света и именно затова е важно да акцентираме върху усилия за забавянето на прогресията на заболяването с оглед по-добро качество на живот на нашите пациенти и предпазването им
тя в началото на своето изложение.
едновременно, защото са взаимосвързани. Тя посочи, че до 60% от хората с ХБЗ имат и СС заболяване, 30-40% от хората с СН имат и ХБЗ, приблизително 1/3 от хората със ЗДТ2 имат СС заболявания, до 40% от хората със ЗДТ2 имат ХБЗ, 16% от хората със СН имат едновременно и ХБЗ и ЗДТ2, 20-40% от хората със СН имат ЗДТ2. „Тези данни сами по себе си потвърждават, че ХБЗ е тиха пандемия, за която е необходимо да се предприемат мерки в глобален мащаб, които да
посочи
Проф.
вите, бъбречните и метаболитните нарушения често са налице

включват превенция, ранна диагностика и създаване на критерии и протоколи за работа на специалистите, които да доведат до забавяне на процеса на влошаване на заболяването и подобряване качеството на живот на пациентите“, каза проф. Стайкова. Проф. Стайкова сподели, че кардио-бъбречно-метаболитните (КБМ) нарушения, каквото е и хроничното бъбречно заболяване, са сред водещите причини за преждевременна смърт – най-често поради сърдечно-съдо-

ви причини. Тя посочи, че например

при пациент на 60 г., който е едновременно с често срещаните заболявания - ХБЗ и ЗДТ2, смъртта е с вероятност да настъпи средно с 9 години по-рано в сравнение с човек, който няма кардио-бъбречно-метаболитно заболяване. „Много е важно заболяванията от спектъра на КБМ нарушения, каквото е ХБЗ, да се установят навреме - не когато са в стадий и състояние, когато не могат да бъдат толкова добре повлияни, а в самото им начало, за да се забавят техните прогресии и усложнения, както и възникаването на заболявания в другите свързани органи и системи“, посочи специалистът.

Проф. Стайкова обясни пред аудиторията, че КБМ нарушенията са резултат от каскадни дисфункции, които

настъпват при органите на сърдечно-съдовата система, метаболитната система и бъбреците. В основата им са рискови фактори като захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия и затлъстяване, които водят до ендотелна дисфункция и структурни и функционални нарушения в таргетните органи. „Това е един континуум от нарушения, който преминава през рискови фактори, кардиоренални и метаболитни заболявания, албуминурия, сърдечно-съдови инциденти

девременна смърт“, категорично отбеляза проф. Стайкова. В рамките на симпозиума, в хронологичен ред бе разгледана историята на empagliflozin в лечението на ЗДТ2 и в терапията на хроничната СН, след което към тези терапевтични показания се добавя

е статистически значимо още на 59 ден от приема на empagliflozin. В първичната крайна цел наблюдаваме снижение с 14% на триточковия MACE, намаляване с 35% на хоспитализациите поради СН и намаляване с 39% на влошаването на нефропатията“, отбе-

ни, че историята на този медикамент започва от ендокринологията с първата одобрена индикация на empagliflozin за ле-

чение на ЗДТ2. Проф. Танкова посочи, че лечението е разработено да атаку-

ва патогенетични механизми, водещи до развитие на ЗДТ2, да намалява ни-

вото на кръвната захар чрез изхвър-

ляне на излишното количество кръвна захара чрез урината. Понижение на

високата кръвна захар като количест-

вен резултат е в зависимост от изходното ниво на гликирания хемоглобин (HbA1c). Проф. Танкова подчерта, че при лечението на ЗДТ2, освен намаляването на кръвната захар, empagliflozin демонстрира

EMPAREG OUTCOME,

рат намаляване на

се или влошена нефропатия с 39%, намаляване на прогресия до макроалбуминурия с 38%, снижение на релативния риск от удвояване на серумния креатинин с 44%, редукция на релативния риск от започване на бъбречнозаместителна терапия с 55% и снижаване с 46% на риска от удвояване на серумния креатинин или започване на диализа или от настъпване на т.нар. „бъбречна смърт“. Тоест тези пациенти с ЗДТ2 и СС заболяване имат изключително голяма полза от empagliflozin, тъй като се забавя прогресията на бъбречното заболяване“, посочи проф. Танкова. Експертът допълни, че ефектите на empagliflozin върху кардио-бъбречно-метаболитната ос се дължат на

[www.medmag.bg ] 23
като инфаркт и инсулт и в крайна сметка пациентът загива най-често поради СС смърт. Именно затова е важно, освен ранна превенция, да се прави и навременна диагностика и интервенция, при това по най-добрия начин, за да може да се забави прогресията на ХБЗ. Ранната интервенция е
защото понижава риска от взаимосвързаните кардио-бъбреч-
преж-
и ХБЗ на база солидни доказателства за ползи на empagliflozin при тази група пациенти. Историята на empagliflozin през погледа на ендокринолога проследи проф. Цветалина Танкова, Медицински
– гр. София.
най-ефективният начин за предпазване на пациентите с ХБЗ,
но-метаболитни нарушения и
университет
Тя припом
редица допълнителни ползи като намаляване на телесното тегло, намаляване на артериалното налягане, както и понижение на нивото на пикочната киселина в серума. Проф. Танкова обърна специално внимание на клиничното проучване EMPA-REG OUTCOME, което изследва сърдечно-съдовата безопасност с empagliflozin при хора със ЗДТ2. „Резултатите от това изследване бележат истински пробив в медицината, който промени парадигмата в лечението на ЗДТ2. За първи път наблюдавахме медикамент, който намалява сърдечно-съдовата смърт с 38% и общата смъртност с 32%, като намаляването на смъртността
за СН е статистически значимо още на 17-ия ден от лечението. Специалистът поясни, че няма друг SGLT2 инхибинор, който да води до намаляване на СС смърт при пациенти със ЗДТ2 и много висок сърдечно-съдов риск, което от своя страна е свързано и с увеличаване на продължителността на живота и добавяне на години живот при тези хора. „Това, което много впечатли всички са бъбречните резултати
множество механизми, които продължават да се проучват. Проф. Танкова показа и мястото на empagliflozin в международните терапевтични препоръки за ЗДТ2, като представи актуалното ръководство за лечение на ЗДТ2 на Американската диабетна асоциация и Европейска-
ляза тя и поясни, че намаляването на хоспитализациите
от
които демонстри-
новопоявила

четири основни компоненти на грижа: „Ние не лекуваме само кръвната захар като ендокринолози, а лекуваме четири взаимосвързани компоненти, които включват - контрол на кръвната захар, контрол на телесно тегло, контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори и кардиоренална протекция. Всеки от тези компоненти е

изключително важен“, каза проф. Танкова. Тя обърна внимание, че SGLT2 инхибиторите присъстват в препоръките за лечение при всякакви пациенти със ЗДТ2.

В заключение проф. Танкова обобщи: „Empagliflozin е медикамент, който трябва да се започне възмож-

но най-рано в хода на заболяването

ЗДТ2, защото повлиява благоприятно множество аспекти на кардио-бъбречно-метаболитните нарушения.“

След споделянето на ендокринологичната гледна точка, проф. д-р Мария Токмакова, Медицински университет Пловдив, Ръ-

ководител на отделение по кардиология в УМБАЛ „Св. Георги“ - гр. Пловдив, представи историята на empagliflozin

през погледа на кардиолога. Тя сподели, че

(EMPERORReduced и EMPEROR- Preserved), както и при болни със СН, които са били хоспитализирани наскоро (EMPULSE), а на ход е и още един проект от програмата, който изследва болните със СН и остър миокарден инфаркт (ЕMPACT – MI). Кардиологът

EMPEROR-Preserved, които обхващат болни

ват общ

установена хоспитализация

цели включ

хоспитализации

(първа и поредна), годишен спад на скоростта на гломерулната филтрация (eGFR) и др.

„Резултатите от EMPEROR-Reduced са изключително впечатляващи“, отбеляза проф. Токмакова. „По отношение на първичната крайна цел наблюдаваме редукция на RR с 25%, а във вторичните крайни цели имаме редукция на всички хоспитализации за СН с 30%. По отношение на бъбреч-

24 І Medical Magazine | април 2024 та асоциация за изучаване на диабета (от 2022 г.), сред авторите на което е и тя. Проф. Танкова отбеляза, че основното послание на тези препоръки е наличието на единен холистичен подход, в центъра на който е пациентът със ЗДТ2, в който са включени
през
риозен
на сърдечната недостатъчност, но въпреки това съществуват редица проблеми като постоянното увеличаване на броя на пациентите, честата необходимост от рехоспитализация, повишения риск за тези пациенти и т.н. Проф. Токмакова отбеляза, че всеки период на влошаване на СН води до прогресия на заболяването, понижение на миокардната функция и понижение на средната преживяемост и респективно увеличение на СС смъртност, а освен това заболяването е свързано и с влошено качество на живот. По отношение на приложението на empagliflozin тя посочи, че към момента съществуват данни от Фаза ІІІ рандомизирани двойно-слепи плацебо-кон-
клинични проучвания в целия спектър на СН
със СН от 2 до 4
-
клас по
на които
empagliflozin 10 mg или плацебо. Крайните точки и на двете клинични проучвания са идентични. Първичната крайна цел включва време до първото събитие на установена СС смърт
последните години има се-
напредък в лечението
тролирани
представи резултатите от клиничните проучвания EMPERORReduced и
функ
ционален
NYHA,
се прилага
или
за СН. Вторичните крайни
-
брой
за СН
ната крайна цел (годишния спад в eGFR) имаме забавяне на спада на гломерулната филтрация спрямо плацебо с +1,73 ml/min за година в полза на пациентите със СН, лекувани с empagliflozin“, посочи експертът. Тя допълни, че се установява абсолютно идентична редукция на ползите при бъбречните резултати в подгрупите пациенти със СН със/без ЗДТ2, както и при подгрупите със СН, които имат изходно ХБЗ или не. Проф. Токмакова представи и резултатите от клиничното проучване Emperor-Preserved за пациенти със СНзФИ: „Empagliflozin демонстрира 21% редукция на релативния риск от хоспитализация за СН или СС смърт (първичната крайна цел) и 27% редукция на хоспитализациите за СН като самостоятелна вторична крайна цел, както и забавяне на спада на еGFR спрямо плацебо с + 1,36 ml/min на година и висчко това е пробив в лечението на тези пациенти.“ Тя допълни, че рано - още на 18-ия ден от лечението с empagliflozin се наблюдава значимост на ползата по отношение на редукцията на хоспитализациите за СН. Проф. Токмакова представи и какви са актуалните препоръки на кардиолозите за лечение на хронична СН. Тя посочи, че през 2021 г. са публикувани Европейското ръководство за лечение на СНнИФ, които посочват SGLT2i като клас 1А препоръка - най високия клас на доказателственост. SGLT2i като empagliflozin са един от четирите стълба за лечение на заболяването, който се препоръчва за ранно приложение при СНнФИ. „През 2023 г. се наложи своевременно актуализиране на препоръките за СНзФИ след излизане на резултатите от съответните проучвания с SGLT2i при тази категория пациенти, за които до сега нямахме клас медикаменти които могат да повлияят прогнозата на хората с хронична СН с леко намалена или запазена фракция на изтласкване“, посочи тя и поясни, че и при тези пациенти SGLT2i са с препоръка клас 1А на доказателственост, която стъпва на данни от повече от едно рандомизирани клинични проучвания. SGLT2i като empagliflozin имат приложение в лечението на хроничната СН от целия спектър на ЛКФИ. В края на своето изложение проф. Токмакова представи „президентските насоки“ от страна на Американската сърдечна асоциация за подобряване на кардио-бъбречно-метаболитното здраве. Според тях КБМ синдром е нарушение на здравето, което се дъл-

жи на връзките между

от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и лица със съществуващо ССЗ. След представянето на историята на empagliflozin през погледа на ендокринолога и кардиолога, модераторът на срещата – проф. Стайкова, отбеляза, че през 2022 г. бяха публикувани резултатите от клиничното проучване EMPA-KIDNEY, които доказват терапевтични ползи на медикамента при широк спектър пациенти с ХБЗ със/без захарен диабет, със/без албуминурия. Тя

добави, че тези данни значително ще

променят поведението спрямо при-

лагането на SGLT2 инхибитори и отбе-

лязват нова ера в лечението на това социално значимо заболяване. Проф.

Стайкова отбеляза, че сега настъпва времето и за нефролозите да сътворят история с empagliflozin.

Темата „Empagliflozin – вече одобрен за лечение на ХБЗ“ беше представена от гост-лектора - проф. д-р Кристоф Ванер, нефролог и експерт към Медицински университет Вюрцбург, Германия и Оксфорд, Великобритания, член на Комитета по проучванията EMPAREG OUTCOМE, EMPEROR Reduced и EMPA-KIDNEY.

Проф. Ванер представи акценти от данните от клиничното проучване EMPA-KIDNEY - международно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване, предназначено да оцени ефекта на empagliflozin по отношение на прогресията на бъбречното забо -

ляване и риска от сърдечно-съдова смърт при хора с хронично бъбречно заболяване. Първичната крайна цел на проучването е съставна от времето до първия случай на сърдечносъдова смърт или прогресия на нефропатията, определена като настъпване на крайна степен на ХБЗ (необходимост от бъбречно-заместителна терапия – хемодиализа или бъбречна трансплантация), трайно понижение на eGFR до <10 ml/min/1,73/m2, смърт поради бъбречно заболяване или продължителен спад от ≥40% на eGFR в сравнение с изходното ниво

при рандомизацията. В клиничното изпитване участват 6609 възрастни пациенти с установено ХБЗ, със или без захарен диабет, както и със

или без албуминурия, които приемат 10 mg empagliflozin веднъж днев -

но или плацебо, в допълнение към стандартна терапия. „Това е най-голямото и широкообхватно клинично проучване със SGLT2 инхибитор при ХБЗ до момента, което показа сигнификантни ползи на терапията с empagliflozin. В клиничното проучване EMPA-KIDNEY empagliflozin демонстрира значително снижение с 28% на относителния риск от прогресия на бъбречното заболяване или сърдечносъдовата смърт спрямо плацебо при възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване, както и статистически значимо намаляване на относителния риск от хоспитализация поради каквато и да е причина с 14% с empagliflozin спрямо плацебо“, отбеляза проф. Ванер, като допълни, че общите данни за безопасност съответстват

В седмицата, включваща датата 14 март, отбелязваме Световния ден за борба с бъбречните заболявания, който тази година е под наслов „Бъбречно здраве за всеки - равнопоставен достъп до грижа и оптимално лечение!“. Апелът от симпозиума на фармацевтична компания Boehringer Ingelheim "Направете протекцията Ваша суперсила!" е в унисон с глобалните тенденции и призовава към обединени и навременни усилия в борбата с кардио-бъбречно метаболитните заболявания, каквито са захарният диабет тип 2, хроничната сърдечна недостатъчност и хроничното бъбречно заболяване.

1. Кратка характеристика

empagliflozin.

2. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, Rosas SE, Del Prato S, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tankova T, Tsapas A, Buse JBDiabetes Care 2022; https://doi.org/10.2337/dci22-0034. Diabetologia 2022; https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2.

3. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726.

4. McDonagh T, Metra M. 2023 Focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Presented at ESC 2023.

5. Ndumele et al; on behalf of the American Heart Association. A synopsis of the evidence for the science and clinical management of cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) syndrome: a scientific statement from the American Heart Association.Circulation. 2023; 148:16361664. doi: 10.1161/CIR.0000000000001186.

6. Fernández-Fernandez B et al. EMPA-KIDNEY: expanding the range of kidney protection by SGLT2 inhibitors, Clin Kidney J 2023;16:1187.

7. World Kidney day: 2024 campaign - World Kidney Day 2024, достъпен

SC-BG-01730.

[www.medmag.bg ] 25 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
продукта
на
март
на 08
2024 г.
затлъстяването,
ХБЗ и ССЗ, вкл. СН, предсърд
периферна артериална болест. Синдромът включва лица в риск
диабета,
но мъждене, коронарна болест на сърцето, инсулт и
добре установения профил на безопасност на empagliflozin. „Важно е
спектър пациенти с ХБЗ, независимо от стойностите на eGFR или албуминурията и при тях е показан за иницииране от ниво на eGFR от 20 ml/min/1.73м2 нагоре“ В края на събитието експертите обоб щиха, че с новата индикация на empagliflozin за лечение на хронично бъбречно заболяване при възрастни се затваря кръгът на грижа с тази терапия при хората с кардио-бъбречно метаболитни заболявания
СН и ХБЗ. Ранното приложение на медикамента дава значителни клинични ползи при пациентите с ХБЗ, като може да отложи във времето бъбречнозаместителната терапия с време, достигащо до повече от 26 години. Специалистите апелираха
и интер
дисциплинарен
при
на предходните резултати и потвърждават
да отбележим, че empagliflozin 10 mg е подходящ за лечение при широк
като ЗДТ2,
към ранен
-
подход
хората с КБМ нарушения като хронично бъбречно заболяване.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

20-годишна бременна жена в 29 ге -

стационна седмица, примигравида, е хоспитализирана в Клиниката

по акушерство и гинекология на УМ -

БАЛ ,,Д-р Георги Странски” – гр. Пле -

вен с преждевременно пукнат око -

лоплоден мехур, високи стойности на артериалното налягане (150/100 mmHg) и изразени отоци по долните крайници. Пациентката е с придружаващо заболяване ЗДТ1, диагностициран в детска възраст, на терапия с бързодействащ инсулинов аналог (Glulisine) и дългодействащ инсули -

нов аналог (Glargine). Анамнестичните данни показват, че пациентката е с

повишено артериално налягане от 20 дни със стойности до 160/100 mmHg,

кифосколиоза, силно раздути дебелочревни бримки, ехопозитивни тънкочревни бримки, единична пъпна артерия, десностранно криво ходило, съмнение за артрогрипоза на големите стави, отговарящи на caudal regression sequence.

Физикалният преглед на бременната показа нормална белодробна функция с везикуларно дишане без добавени хрипова находка и норморитмична, нормофреквентна сърдечна дейност с АН 150/100 mmHg.

околоплодна течност, което затруднява визуализацията на вътрешните органи на плода. Прави впечатление

на същите. Проведе се токолитична терапия, антибиотична

26 І Medical Magazine | април 2024
поради което
Алфа-метил
допа
табл. дневно. Изолирана е Klebsiella pneumoniaе при амбулаторно микробиологично изследване на влагалищен секрет. Пациентката е провела двукратно фетална морфология по време на бременността, на която се установяват множество фетални малформации: десностранна
приема
-
3 х 1
Наличие на мековати отоци по подбедриците и глезените. Акушерски статус: Външни полови органи - на нераждала. Влагалище – б.о. Маточна шийка – месеста, сакрализирана, ½ скъсена. Разширение – 0 см.; преждевременно пукнат околоплоден мехур (ППОМ) – изтичане на бистра околоплодна течност. Неясна предлежаща част. Пациентката усеща детски движения. Лабораторните изследвания показват лекостепенна анемия, хипопротеинемия и протеинурия. По отношение на ултразвуковото изследване (УЗИ) данните са следните: Един жив плод в седалищно предлежание с изчисленото тегло на плода според биометрични ултразвукови показатели (EFW) 1200 g. Плацента –локализирана по fundus uteri, Gr I-II. Силно редуцирано количество
наличието на силно дилатирани чревни бримки и различна
профилактика и кортикостероидна профилактика (КСП) на плода в рамките на два последователни дни. Междувременно пациентката е консултирана с ендокринолог, офталмолог, кардиолог и анестезиолог. Изследва се нивото на кр.захар, гликираният хемоглобин (HbA1c), с резултат 11%, което демонстрира лошия контрол на захарния диабет. Пациентката поддържа високи стойности на артериалното налягане (до 170/100 mmHg) въпреки Клиничен случай на множествени фетални малформации, вследствие на неконтролиран прегестационен майчин захарен диабет тип 1
Стоянова¹, Н. Поповски¹, А. Николов² ¹Катедра Акушерство и гинекология, МУ - Плевен ²Сектор "Предклинични и клинични науки", Факултет „Фармация”, МУ - Плевен Захарният диабет (ЗД) с лош контрол и персистирането на майчина хипергликемия преконцепционно, към време на концепцията и по време на ембриогенезата увеличават значително рисковете по време на бременност както за бременната жена, така и за плода. Влиянието на ЗД върху бременността се изразява в по-висока честота на спонтанните аборти, интраутеринна смърт на плода, прееклампсия/еклампсия, предтерминни раждания[1]. В повече от половината случаи на съчетание на ЗД и бременност прееклампсията е причина за елективно родоразрешение преди 32 г.с. Неовладяната прееклампсия/еклампсия е водеща причина за майчина смъртност при бременни жени със ЗДТ1[2,3]. Доказана е и 3-4 пъти по-високата честота на вродените аномалии на плодове, родени от майки със ЗД в сравнение със здравата популация. Водещи са аномалиите на централната нервна система, сърдечно-съдовите малформации и скелетните малформации. Те са и основна причина за повишена перинатална смъртност при тези плодове[4-6] Ключови думи: Захарен диабет тип 1, вродени малформации на плода, бременност. КАРДИОЛОГИЯ
ехогенност
Н.

провежданата антихипертензивна терапия.

На третия ден от хоспитализацията мултидисциплинарен екип обсъди по-нататъшното поведение. Взе се решение за родоразрешение чрез Цезарово сечение в интерес на майката поради екстремно незрелия гестационен срок, седалищно пред

персистиращите високи стойности на артериалното налягане и

от УЗИ за малформативен плод.

Роди се плод в се -

далищно предлежание от женски пол с

тегло 1170 гр., с нисък Apgar score, което наложи интубация

на същия веднага след раждането.

При първичния пре -

глед се установяват множество малфор -

мации и стигми на дисембриогенеза

– лицево-черепен дисморфизъм, камптодактилия на

пръстите на дясна ръка, еквиноварусно

часове, интерпретирана

следствие на незрелостта и свързания с нея ендогенен сърфактант дефицит, се

приложи двукрат-

но екзогенен сърфактант на фона на

инвазивна апаратна вентилация. Изяви се синдром на

остър хирургичен

корем с наличие -

то на балониран ко -

рем, вяла до липс -

ваща перисталтика,

липса на дефекация след раждането. От

проведените образ -

ни изследвания и

консултация с детски хирург се установява чревна непроходимост. Предприе се оперативно лечение, като интраоперативно

рационна пневмония, анемичен синдром, токсично увреждане на черния дроб с холестаза, кахексия, синдром на късото тънко черво. По-късно е насочена към друго лечебно заведение за последващо лечение.

След родоразрешението нивата на кръвната

захар и на артериалното налягане на майката отново флуктуират, което налага осъществя -

ването на нови консултации с ендокринолог и кардиолог и оптимизиране на терапията. На 7-мия ден след родоразрешението пациентката бе дехоспитализирана в добро общо състояние, със стойности на артериалното

1. Chan BW, Chan KS, Koide T, Yeung SM, Leung MB, Copp AJ, Loeken MR, Shiroishi T, Shum AS. Maternal diabetes increases the risk of caudal regression caused by retinoic acid. Diabetes. 2002 Sep;51(9):2811-6.

2. Yeniel AÖ, Ergenoğlu AM, Sağol S. Prenatal diagnosis of caudal regression syndrome without maternal diabetes mellitus. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2011 Sep 1;12(3):186-8.

3. Lemaitre M, Ternynck C, Bourry J, Baudoux F, Subtil D, Vambergue A. Association Between HbA1c Levels on Adverse Pregnancy Outcomes During Pregnancy in Patients With Type 1 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Feb 17;107(3):e1117-e1125.

4. Rodolaki K, Pergialiotis V, Iakovidou N, Boutsikou T, Iliodromiti Z and Kanaka-Gantenbein C (2023) The impact of maternal diabetes on the future health and neurodevelopment of the offspring: a review of the evidence. Front. Endocrinol. 14:1125628.

5. Ornoy A, Becker M, Weinstein-Fudim L, Ergaz Z. Diabetes during Pregnancy: A Maternal Disease Complicating the Course of Pregnancy with Long-Term Deleterious Effects on the Offspring. A Clinical Review. Int J Mol Sci. 2021 Mar 15;22(6):2965.

6. Ornoy A, Reece EA, Pavlinkova G, Kappen C, Miller RK. Effect of maternal diabetes on the embryo, fetus, and children: congenital anomalies, genetic and epigenetic changes and developmental outcomes. Birth Defects Res C Embryo Today. 2015 Mar;105(1):53-72.

[www.medmag.bg ] 27 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
лежание на плода, ППОМ след прове
дена КСП на плода,
-
данни
ни бримки и конгломерат, предизвикан от волвулус на тънко черво, частична некроза, много тесен лумен на дистална част на тънко черво, микроколон. Изведена илетостома тип „двуцевка” в дясната част на коремната кухина.
период
се
пасаж. През късния неонатален период е лекувана за аспи
В постоперативния
трудно
възстановява чревният
и двойна
тензивна терапия. Същата е насочена за амбулаторно проследяване и контролиране на Фиг. 1 ЕКГ - синусов ритъм, полувертикална ел. позиция; негативни Т-вълни във V1-V5; СЧ -78 уд./ мин. Фиг. 2 Протокол от ултразвуковата диагностика при бременната - дилатирани чревни бримки изкривяване на дясно ходило, синдактилия на 2-3 пръст на ляв крак. Поради задълбочаващата се дихателна недостатъчност през
налягане 130/80 mmHg
антихипер
първите
като
се откриват раздути тънкочревпридружаващите заболявания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представеният клиничен случай демонстрира необходимостта от това всяка бременност при жени със захарен диабет да бъде планирана и постигната при трайна еугликемия. Актуални проучвания показват, че таргетната стойност на HbA1c преди концепцията трябва да бъде <6.5%. Лечението на ЗД по време на бременност е предизвикателство и изисква сътрудничество между акушер-гинеколози и ендокринолози.

Вирусен миокардит

ерминът миокардит е из-

ползван за първи път в на-

чалото на XIX век, за да се

опишат заболявания на мио -

карда, които не са свързани

с

клапни аномалии. Острият миокар -

дит (ОМ) се дефинира като възпа-

ление на миокарда със скорошно

начало (давност под 1 месец). Фулми-

нантният миокардит (ФМ) се отличава

с внезапно начало, тежки хемодина-

мични нарушения и бърза прогресия[1]. ФМ е животозастрашаващо със-

тояние и една от основните причини за кардиогенен шок. Пациентите с

ФМ обикновено нямат подлежащо сърдечно заболяване. Честотата му

на разпространение е по-голяма сред

деца и млади хора. Основните патохистологични промени, наблюдавани

при ФХ са оток, апаптоза, некроза, дифузно възпаление и клетъчна инфил-

случаи миокардитът

а

(CoV).

друга страна в ин

терстициума се инфилтрират макрофаги, лимфоцити и неутрофили. В протичането на миокардита се разграничават три отделни фази, всяка с различна степен на тежест[3]. Първата, остра фаза продължава от 3 до 5 дни и е свързана с активна вирусна репликация, по време на която могат да настъпят сериозни увреждания на миокарда. Вътреклетъчната репликация на вируса води до дегенерация, некроза и миокардна дисфункция (цитотоксичен ефект). В следващата, подостра фаза основна роля играе имунният отговор на организма (както вроденият, така и придобитият).

шок.

се

с

на сърдечна смърт, което съставлява приблизително 10% от смъртни

28 І Medical Magazine | април 2024
Т
В повечето
има вирусна етиология. След първоначална инфекция, вирусите могат да останат да персистират в сърдечната тъкан за продължителен период от време като индуцират директно увреждане на кардиомиоцитите или непряко увреждане на сърдечната тъкан в резултат на хронично възпаление. Патофизиологичните меМиокардитът се определя като възпалително заболяване на сърдечния мускул (миокарда) с огнищно или дифузно засягане и хетерогенен клиничен спектър. Гръдната болка е най-често съобщаваният симптом. Вирусните инфекции се считат за най-важната причина за миокардит. Вирусният миокардит е потенциално животозастрашаващо заболяване, което може да доведе до сериозни краткосрочни и дългосрочни последствия, като тежка дилатативна кардиомиопатия със сърдечна недостатъчност, аритмии, кардиогенен шок или внезапна сърдечна смърт. Най-честите етиологични агенти, причиняващи инфекциозен миокардит, включват ентеровируси
аденовируси
парвовирус
човешки херпесен вирус 6
грипни вируси
и коронавируси
трация на миокарда.
(EV),
(AdV),
B19 (Parvo B19),
(HHV-6),
(Influenza)
А. Гоцева Лаборатория Вирусология, ВМА - София ханизми на вирусния миокардит включват комбинация от директна клетъчна
и имуномедиирана
смърт[2]. От една страна отделените от увредените миокардни
предизвикват възпаление и оток,
В редките случаи на неблагоприятно протичане настъпва хронична фаза на сърдечно ремоделиране с развитие на миокардна фиброза и дилатативна кардиомиопатия (ДКМ)[4]. Приблизително 50% от пациентите с вирусен миокардит развиват хроничен миокардит, а 21% - ДКМ[5] Широкият спектър от клинични прояви затруднява определянето на истинската честота на миокардита. ОМ има сравнително нетипично и хетерогенно представяне, липсват специфични симптоми. Анамнестични данни за скорошна вирусна инфекция със стомашно-чревни прояви или такива от страна на горните дихателни пътища често могат да предхождат началото на заболяването. Най-честите симптоми при пациенти с ОМ включват болка в гърдите, диспнея, умора, сърцебиене, синкоп и
те случаи по тази причина при млади хора (на възраст
дискомфорт и грипоподобен синдром се регистрират в до 80% от случаите[7]. Клинично подозрение за остро развиващ се миокардит трябва да се има предвид при пациенти с влошаване в протичането след първоначално настъпило подобрение, както и при регистрирана синусова тахикардия, непропорционална на фебрилното състояние. Възпалителната кардиомиопатия може да бъде първата проява при пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност (СН) или да бъде резултат от забавена диагноза на ОМ. Преобладават леките и субклинични форКАРДИОЛОГИЯ
увреда
клетъчна
клетки цитокини
от
-
кардиогенен
ОМ може да
протече
внезап-
<35 години)[6]. Продроми, включващи треска, стомашно-чревен

ми на протичане. Повечето пациенти се възстановяват спонтанно. Сред доказаните с биопсия случаи на миокардит до 30% от тях могат да прогресират до ДКМ, която се свързва с лоша прогноза[8]. На базата на данни от аутопсии от 2-42% от случаите на вне -

сърдечна смърт при млади хора се дължат на ОМ[9]. Пациентите с по -

достри и хронични форми по-често се представят със СН или злокачествени аритмии. При индивиди с генетич-

на предиспозиция персистиращата миокардна инфекция може да доведе до хронично възпаление и сърдечно ремоделиране с първоначално необяснима ДКМ и СН[10]. Сърдечните аритмии, сред които с най-голяма честота се срещат предсърдното мъждене и камерните тахикардии, се наблюдават предимно при тежките случаи на протичане. При пациенти със стягане в гърдите, сърцебиене, хемодинамична дисфункция, абнормна електрокардиограма (ЕКГ) и повишен сърдечен тропонин трябва да се подозира ФМ.

CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2) с тропизъм към ангиотензин-конвертиращия ензим 2 (ACE2), които потенциално могат да индуцират директно сърдечно увреждане[12]. Предполага се също, че тези CoV индиректно предизвикват миокардит, по

начин на грипните вируси, чрез цитокин-медиирана кардиотоксичност или чрез задействане на

засиленото освобождаване на възпалителни цитокини може да доведе до апоптоза или некроза на миокардни клетки. Взаимовръзката

вирусна инвазия играят важна роля в прогнозата на миокардита. Наличието на възпалителен инфилтрат с обилно присъствие на мононуклеарни

клетки и преобладаване на лимфоцити при миокардни лезии с вирусна ге -

неза, разкрива широкото участие на клетъчно-медиирания имунен отговор. Открит е човешки трансмембранен протеин, наречен коксакивирусен

1

кардиомиопатия (Nat Rev Cardiol)

Вирусите са най-честата причина за миокардит и съставляват около 5070% от всички случаи[11]. През годините броят на признатите вируси, свързани с възпалителна кардиомиопатия нараства (Фиг. 1). Преобладаващите вирусни причинители на миокардит включват първични кардиотропни вируси (EV и AdV); васкулотропни вируси (Parvo B19); лимфотропни вируси с персистенция през целия живот (HHV6, ЕВV, СМV); вируси, които косвено чрез имуномедииран механизъм отключват миокардит (Influenza, HIV, HCV); и коронавируси (CoV: SARSсе възстановяват напълно без остатъчни увреждания.

COXSACKIEVIRUSES

Ентеровирусите (EV), основно Коксаки вируси група B (Coxsackieviruses B, CV-B) са кардиотропни и се считат за най-честата причина за остър инфекциозен миокардит. Вероятните механизми на вирусиндуцираната миокардна увреда включват имуномедиирана и директна цитотоксичност. CAR е ключов елемент в

в сърдечната тъкан, активира се и автоимунен процес. Въпреки че случаите могат да бъдат асимптоматични, възможно

Случаите на CV-B миокардит са често срещани при малки деца и са спорадично разпространени при по-големи деца и възрастни. Данните сочат, че на CV-B се дължат от 20-25% от случаите на ОМ при млади пациенти[17]. Между 25 и 40% от случаите на ми-

[www.medmag.bg ] 29 Фиг.
Известни
възпалителна
вируси, свързани с
автоимунен отго
или
между вродените и придобити имунни отговори срещу
подобен
вор[13]. Активирането
и аденовирусен
който е общ за два от най-често срещаните причинители на миокардит (CV-В и AdV)[14]. Експресията на CAR е от значение за вирусната патогенеза и е повишена при пациенти с миокардит и ДКМ[15]. EV и AdV са цитолитични вируси, чиято репликация в кардиомиоцитите е последвана от лизиране на клетката за освобождаване на вируса. Персистирането им в миокарда води до левокамерна дисфункция, лоши клинични резултати и повишена смъртност[16]. Въпреки това, около 50% от пациентите с миокардит, предизвикан от EV или AdV,
рецептор (human coxsackievirus and adenovirus receptor, CAR),
запна
миокардно увреждане и миграция на бели кръвни клетки
е и фулминантно протичане с развитие на остра СН в резултат от нарушения контрактилитет
ни ентеровирусни инфекции показва, че 54.7% от случаите на миокардит се проявяват при новородени на възраст под 7 дни, като най-честите доказани серотипове са CV-B 1 и 2[19]. Основните клинични прояви включват диспнея, респираторен дистрес, апнея, аритмия, СН и внезапен сърдечен арест. Неонаталният CV-B миокардит е свързан с висока смъртност. През
патогенезата на миокардита. Вирусната репликация предизвиква
на увредения миокард.
окардит или ДКМ в детска и млада възраст се дължат на CV-B[18]. Систематичен преглед на тежки неонатал

2022/2023 г. в Южен Уелс и Югозапад-

на

Англия са диагностицирани чрез

PCR (polymerase chain reaction) необи-

чайно голям брой случаи на CV-B ми-

окардит при новородени на фона на

повишена циркулация на CV-B, серо -

типове 3 и 4[20]. CV-A инфекцията може

да причини вирусен миокардит, но

протича по-доброкачествено от CV-B

миокардита. Серотипове А4 и А16 са

най-често замесени в редките случаи

на миокардит, свързан с CV-A[21]. През

2020 г. е докладван случай на EV мио -

кардит с причинител ЕСНО 6[22]

ADENOVIRUSES

Аденовирусите са важна причина за

миокардит при деца и възрастни. AdV

може директно да заразят кардио -

миоцитите с последващо им увреж-

дане и разрушаване на цитоскелета.

Основна роля в патогенезата на сър -

дечното увреждане има CAR. Доклад-

ван е случай на миокардит с интер -

стициална пневмония, свързани с AdV

21 при 11-месечно бебе[23]. По вре -

ме на атипично избухване на остър

фебрилен синдром през юли-август

2005 г. в Куба се съобщава, че осем

деца на възраст от 5 месеца до 15 го -

дини са починали поради развил се

миокардит. Докладвани са фатални случаи на ОМ, асоциирани с AdV 5[24]

PARVOVIRUS B19

Много проучвания идентифицират Parvo B19 като причинител на остър миокардит. Този вирус с ДНК геном

има изразен тропизъм към еритроидните прогениторни клетки. Проучва-

нията сочат, че ендотелните клетки на

миокарда, а не сърдечните миоцити, са идентифицирани като специфични

прицелни клетки за този васкулотропен вирус. Parvo B19 е в състояние да

инфектира ендотелните клетки и да

задейства освобождаването на про -

цитокини чрез

се счита, че само наличието на голям брой копия на вирусната ДНК в сърдечната тъкан е свързано с миокардит. Високото разпространение на геноми на Parvo B19 при 35% от пациентите с хронична ДКМ предполага, че хронично сърдечно заболяване се развива след прекаран миокардит, свързан с Parvo B19[28]

HHV-6

HHV-6 проявява тропизъм към Т-лимфоцитите. Въпреки че над 90% от възрастните са серопозитивни за този херпесен вирус, ролята му в миокарното увреждане не е изчерпателно проучена. HHV-6 се смята, че участва като причинител на миокардит и ДКМ

при педиатрични пациенти[29]. HHV6А може да предизвика директна инвазия на кардиомиоцитите, докато HHV-6B инфектира съдовия ендотел. При деца <2 години HHV-6B се свързва с възпалителна кардиомиопатия по време на първична инфекция[30] Докладван е случай на фатален остър миокардит при 5-месечно бебе, възникнал след първична инфекция (exanthemа subitum) с HHV-6. Данните от аутопсията показват инфилтрация на мононуклеарни клетки и неутрофили, с оток, дегенерация и загуба на клетки в интерстициума на миокарда. Чрез PCR анализ е доказана ДНК на HHV-6B в миокардната тъкан, а серологичното изследване е открило наличието на специфични IgM антитела срещу вируса[31]. В редки случаи

с грип[37]. Съобщените случаи на грипен миокардит сред педиатрични пациенти са от 0.4 до 5% [38]. Миокардит, свързан с пандемичен грип A (H1N1) през 2009 г., е описан сред хоспитализирани пациенти в Япония. От общо 15 докладвани случая,

е била потвърдена чрез ендомиокардна биопсия (ЕМБ)[39].

30 І Medical Magazine | април 2024
неструктурния вирусен протеин NS1[25]. Възпалението на ендотела и ендотелната дисфункция предизвикват нарушения в микроциркулацията. Продължителното тежко сърдечно възпаление може да доведе до некроза на кардиомиоцитите[26]. Parvo B19 инфекцията може да персистира в сърпри лимфоцитен миокардит е неясно. INFLUENZA Сърдечно-съдовите усложнения са втората най-честа причина за смърт от грип. Миокардит причинен от грипните вируси А и В е рядко срещано, но възможно фатално услежнение[33]. Обикновено се асоциира с грипен вирус тип А. Описани са и няколко случая на миокардит свързан с грип В при млади пациенти с кардиогенен шок[34]. Засягането на миокарда при грип В е рядко усложнение, по-добре описано при деца, отколкото при възрастни. В детска възраст от 30-40% от случаите на миокардит са с фулминантно протичане, като смъртността достига до 48%[35]. Проучвания показват, че значителна част от пациентите с грипна инфекция имат неразпознато, „тихо“ миокардно увреждане, проявяващо се главно чрез повишени сърдечни биомаркери. Установено е засягане на миокарда при 11.4% от пациентите с грип H3N2, които не са имали никакви сърдечни симптоми[36]. Миокардит в хода на остра инфекция е докладван при приблизително 0.4-13% от хоспитализираните възрастни пациенти
10 пациенти са развили ФМ, а при 6 от тях диагнозата
Ехокардиографски аномалии и повишени сърдечни ензими са наблюдавани при повечето пациенти. Клиничното протичане е разнообразно, описаните прояви включват треска, миалгии, сърцебиене, задух, болки в гърдите, хемодинамична нестабилност и колапс. SARS-COV-2 SARS-CoV-2 заразява и се репликира в човешки кардиомиоцити. Засягенато на миокарда в хода на инфекцията със SARS-CoV-2 може да се развие в резултат на неконтролируемия свръхвъзпалителен имунен отговор (цитокиноКАРДИОЛОГИЯ цето с епизоди на реактивация[27]. Все още се обсъжда как персистенцията на Parvo B19 в сърцето влияе върху клиничните резултати. Понастоящем
възпалителни
персистираща инфекция
интегриране в теломерите на хромозомите. Смята се, че ниските нива на HHV-6 ДНК отразяват латентна инфекция, а не активна вирусна репликация. HHV-6 е свързан със сърдечно функционално увреждане, особено при деца с първична HHV-6 инфекция, при която вирусни частици са открити в ендотела[32]. Прието е, че системната HHV-6 инфекция с високостепенна виремия може да предизвика ОМ. От друга страна, значението на ниските нива на сърдечна HHV-6 ДНК
HHV6 установява
чрез

но увреждане се открива при 21% от случаите на COVID -19 и четирикратно повече при тежките форми на протичане[41]. Резултатите от две проучвания показват, че от 19.7-27.8% от пациентите с COVID-19 са имали остро миокардно увреждане[41]. До 30% от хоспитализираните пациенти са изложени на риск от развитие на миокардит, като

дългосрочните им резултати са по-лоши в сравнение с пациентите без сър-

дечно увреждане[44]. Данните сочат, че миокардитът е по-често срещан сред мъжете[45]. Развитието на миокардит в хода на инфекцията със SARS-CoV-2 увеличава клиничната тежест на заболяването и вътреболничната смъртност, която достига до 50-70%.

ДИАГНОЗА Вирусният миокардит се диагностицира при наличие

1. Veronese G, Ammirati E, Cipriani M, Frigerio M. Fulminant myocarditis: Characteristics, treatment, and outcomes. Anatol J Cardiol. 2018 Apr;19(4):279-286.

2. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009 Apr 9;360(15):1526-38.

3. Mason JW. Myocarditis and dilated cardiomyopathy: An inflammatory link. Cardiovasc Res. 2003; 60:5-10.

4. Fung G, Luo H, Qiu Y, Yang D, McManus B. Myocarditis. Circ Res. 2016 Feb 5;118 (3):496-514.

5. Guglin, M., Nallamshetty, L. Myocarditis: Diagnosis and Treatment. Curr Treat Options Cardio Med 14, 637–651 (2012).

6. Corrado, D., Basso, C. & Thiene, G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc. Res. 50, 399-408 (2001).

7. Ammirati E, Cipriani M, Moro C, Raineri C, Pini D, Sormani P, et al. Clinical presentation and outcome in a contemporary cohort of patients with acute myocarditis. Circulation

138, 1088–1099 (2018).

8. Towbin JA, Lowe AM, Colan SD, Sleeper LA, Orav EJ, Clunie S, et al. Incidence, causes, and outcomes of dilated cardiomyopathy in children. JAMA. 2006 Oct 18;296(15):186776.

9. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al.; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013 Sep;34(33):2636-48, 2648a-2648d.

10. Sozzi FB, Gherbesi E, Faggiano A, Gnan E, Maruccio A, Schiavone M, Iacuzio L, Carugo S. Viral Myocarditis: Classification, Diagnosis, and Clinical Implications. Front Cardiovasc Med.2022 Jun 20; 9:908663.

11. Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J. 2008

Sep;29(17):2073-82. 12. Tschöpe, C., Ammirati, E., Bozkurt, B. et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol 18, 169–193 (2021).

13. Van Linthout, S., Klingel, K. & Tschope, C. SARS-CoV2-related myocarditis-like syndroms: Shakespeare’s question: What’s in a name? Eur. J. Heart Fail. 22, 922–925 (2020).

14. Carson SD. Receptor for the group B coxsackieviruses and adenoviruses: CAR. Rev Med Virol. 2001; 11:219-26.

15. Bowles NE, Javier Fuentes-Garcia F, Makar KA, et al. Analysis of the coxsackievirus B-adenovirus receptor gene in patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy. Mol Genet Metab. 2002;77: 257–59.

16. Kuhl, U. et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with “idiopathic”

left ventricular dysfunction. Circulation 111, 887–893 (2005).

17. Kim KS, Hufnagel G, Chapman NM, Tracy S. The Group B Coxsackieviruses and Myocarditis. Rev Med Virol.2001;11:355–368.

18. Leonard EG. Viral myocarditis. Pediatr Infect Dis J. 2004 Jul; 23(7):665-6.

19. Zhang M, Wang H, Tang J, He Y, Xiong T, Li W, Qu Y, Mu D. Clinical characteristics of severe neonatal enterovirus infection: a systematic review. BMC Pediatr. 2021 Mar 15;21(1):127.

20. Singanayagam A, Moore C, Froude S, Celma C, Stowe J, Hani E, et al. Increased reports of severe myocarditis associated with enterovirus infection in neonates, United Kingdom, 27 June 2022 to 26 April 2023. Euro Surveill. 2023 Sep;28(39):2300313.

21. Bendig JW, O'Brien PS, Muir P, Porter HJ, Caul EO. Enterovirus sequences resembling coxsackievirus A2 detected in stool and spleen from a girl with fatal myocarditis. J Med Virol. 2001 Aug;64(4):482-6.

22. Weickmann J, Gebauer RA, Paech C. Junctional ectopic tachycardia in neonatal enterovirus myocarditis. Clin Case Rep. 2020 Apr 6;8(6):987-990.

23. Henson D, Mufson MA. Myocarditis and Pneumonitis With Type 21 Adenovirus Infection: Association With Fatal Myocarditis and Pneumonitis. Am J Dis Child. 1971;121(4):334–336.

24. Valdés O, Acosta B, Piñón A, Savón C, Goyenechea A, Gonzalez G, et al. First report on fatal myocarditis associated with adenovirus infection in Cuba. J Med Virol. 2008 Oct;80(10):1756-61.

25. Duechting, A. et al. Human parvovirus B19 NS1 protein modulates inflammatory signaling by activation of STAT3/PIAS3 in human endothelial cells. J. Virol. 82, 7942–7952 (2008).

[www.medmag.bg ] 31 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
Пълната библиографска справка съдържа 48 източника и е на разположение в редакцията при поискване. ва буря)[40]. Сред сърдечните прояви на COVID-19 острият миокардит изглежда един от най-клинично значимите, тъй като предизвиква внезапно влошаване на клиничния статус на пациентите и може да доведе до смърт[41]. Миокард
на хистологични и имунохистохимични данни за миокардит и доказване
ном в проби
по -
с позитивен резултат от PCR
Лабораторните изследвания насочващи към миокардит обикновено включват повишени нива на тропонин и натриуретичен пептид (BNP). Тропонинът е най-чувствителен и специфичен маркер. Значимото увеличаване нивата на BNP е белег за тежко сърдечно увреждане и е важен показател за оценка тежестта на сърдечната дисфункция[47]. ЕКГ е чувствителен, но неспецифичен метод за диагноза на миокардита. Синусовата тахикардия е най-често регистрираната находка. В повечето
на вирусен ге -
от сърдечна тъкан,
твърдено
анализ[46].
случаи про -
различна степен на вентрикуларна дилатация и намалена систолна функция. Сърдечният магнитен резонанс (СМР) се наложи като ценен инструмент в образната диагностика на миокардита. СМР разширява възможностите за изображение на миокарда, като позволява оценка на сърдечната функция и открива наличието на структурни промени в сърдечната тъкан (фиброза, некроза, оток). Важно предимство на този диагностичен метод е възможността за разграничаване на исхемичните от възпалителните промени. Перкутанната ЕМБ и хистологичното изследване са ключови за точната диагноза. ЕМБ се приема за "златен стандарт", но е инвазивна процедура и поради тази причина не се използва рутинно в клиничната практика[48]. Диагнозата най-често се поставя на базата на комбинацията от клинични прояви, неинвазимни биомаркери и образни характеристики. Серологичните изследвания не са информативни в началната остра фаза на заболяването. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вирусните инфекции
за миокардит. Различни РНК и ДНК-съдържащи вируси проявяват тропизъм към кардиомиоцитите. С развитието на нови молекулярни техники спектърът на преобладаващо откриваните вирусни патогени в ендомиокардни биопсии се измести от класическите етиологични агенти EV и AdV към Parvo B19 и HHV-6. Патогенетичните механизми на остро миокарно увреждане могат да бъдат директни и индиректни в зависимост от причинителя. Клиничният спектър на вирусния миокардит е хетерогенен, симптомите са нетипични, което създава трудности при поставяне на диагнозата. Често са налице анамнестични данни за предхождащи грипоподобни или стомашно-червни прояви. Подозрение за миокардит трябва да има при неизяснени прояви на сърцебиене, болки или дискомфорт в гърдите, умора, както и при всички случаи на бързо прогресираща кардиомиопатия, идиопатични камерни аритмии или сърдечно-съдов колапс. Недиагностицираните и нелекуваните пациенти с персистиращо сърдечно възпаление са с повишен риск от неблагоприятен изход.
мените показват миокардна исхемия, а сърдечния ултразвук (ехокардиография, ЕхоКГ) често визуализира
са най-честата причина

З. Калъпова1 , И. Желева-Кючукова1 , М. Станева2 , В. Гелев1

1Kлиника по кардиология 2

Остър

коронарен синдром

ърдечно-съдовите заболя -

вания са причина за една трета

смъртните случаи

световен мащаб, като по последни данни 7.5 млн.

годишно се дължат на исхемична бо -

лест на сърцето, в частност на остър

коронарен синдром. Общоприето е, че честотата на ОКС се увеличава

с възрастта и е пол-зависима, като мъжете са засегнати 7 до 10 години

по-рано. Интересна е обаче тенденцията, че във възрастовата група над

75 г. преобладава нежният пол. Ос -

вен възрастта и пола, експозицията на традиционните рискови фактори като табакизъм, дислипидемии, артериална хипертония и захарен диабет значимо повлияват броя и

тежестта на случаите с ИБС. Епидемиологичните тенденции при острия

коронарен синдром непрекъснато се

изменят. Това най-вече е свързано с демографските промени, тенденцията към застаряване на населението и увеличена честота на хроничните бо -

същия начин. От 2002 до 2011 г. се наблюдава ръст на случаите

нява с

52.8% до 68.6%,

се

демографски промени. Острият коронарен синдром без СТ-сегмент елевация превалира в групата над 75-годишна възраст.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА

ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ

Лечението на острия коронарен синдром е извървяло дълъг път, като най-изявени промени се наблюдават през последните петдесет години. През 70-те години на миналия век, единствена опция за лечение на пациентите

смъртност, MACE, остра инстент тромбоза са сравними. Тук

подход при избор на антикоагулант и продължителността на неговото приложение с оглед повишен риск от кървене, особено при пациенти на възраст над

32 І Medical Magazine | април 2024 КАРДИОЛОГИЯ
С
в
от
диабет, обезитет, дислипидемии, което от своя страна създава нови предизвикателства при лечение. В последните 50 години, с развититето на модерните методи за лечение на остър коронарен синдром, се забелязва значимо понижение в честотата на СТЕМИ. От друга страна обаче броят на случаите с НСТЕМИ се задържа и дори увеличава. След 2000 г. се забелязва стабилно и постепенно понижение на случаите на остър коронарен синдром с СТ-сегмент елевация и общия брой миокардни инфаркти. Тенденциите при НСТЕМИ, от друга страна, не изглеждат по
лести на нашето съвремие - захарен
от
което
обяс -
описаните по-горе
с ОКС е било медикаментозното лечение. Прилаганата консервативна терапия, можем да обединим в познатия акроним MONA, който включва Морфин, Кислород, Нитрати, Аспирин. Тези медикаменти се използват и днес, но в комбинация с нови методи за лечение и съответно с подобрен резултат. Основна цел на медикаментите, използвани за лечение на ОКС, е намаляване на кислородните нужди на миокарда и/или увеличаване на кислородния приток към тъканта. Антикоагулантите са медикаменти на избор в острия момент и периода на хоспитализация. В тази група медикаменти се включват нефракциониран Хапарин, нискомолекулен Хепарин, селективни инхибитори на фактор Xа. Проведени са редица клинични проучвания с цел доказване на предимствата на един антикоагулант спрямо друг, като резултатите от вътреболнична
е
75 години.
антиагрегантите. В нея се включва ацетилсалициловата киселина, която остава основен медикамент за лечение. В условия на остър коронарен синдром, обаче моноантиагрегантната терапия остава инсуфициентна. Тук навлизат антиагрегантие от групата P2Y12 инхибиторите - Клопидогрел, Празугрел, Тикагрелор. Има различия в метода и момента на приложение на различните P2Y12 инхибитори. Клопидогрел е обект на редица клинични проучвания, едно от които - PCI-CURE доказва значимо понижаване на смъртността и инстент-тромбозата в тридесетдне -
необходим индивидуален
Може би най-широко приложение намира групата на
Клиника по ангиология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ
Сърдечно-съдовите заболявания са причина за една трета от смъртните случаи в световен мащаб, като по последни данни 7.5 млн. годишно се дължат на исхемична болест на сърцето, в частност на остър коронарен синдром. В последните 50 години, с развититето на модерните методи за лечение на остър коронарен синдром, се забелязва значимо понижение в честотата на СТЕМИ. От друга страна обаче броят на случаите с НСТЕМИ се задържа и дори увеличава. В обзора се разглежда медикаментозното и ендоваскуларно лечение на ОКС. Ключови думи: Лечение на остър коронарен синдром, терапия на СТЕМИ, терапия на НСТЕМИ.
Токуда“ ЕАД

вен период след първична коронар -

на реваскуларизация, когато меди -

каментът се приложи при поставяне на диагнозата. Подобни са резултатите за Тикагрелор в проучването PLATO. При Празугрел (ACCOAST trial)

няма статистически значима разли -

ка при прием на медикаментна преди или след диагностичната коронарография. Медикаменти на избор при СТЕМИ остават Празугрел и Тикагрелор, като Клопидогрел се предпочита при необходимост от продължителна антикоагулантна терапия. Продължителността на двойната антиагрегантна терапия е от поставяне на диагнозата ОКС до дванадесет месеца след това, независимо дали е проведена първична коронарна интервенция или консервативно медикаментозно лечение.

Друга важна група медикаменти са GP IIb/IIIa рецепторните инхибитори. Одобрени за употреба са Аbciximab, Еptifibatide и Тirofiban. Препоръчва се употребата им в хода на първична коронарна интервенция, като тогава значимо се намалява смъртността. При прилагането им като кон -

сервативно лечение, без последващо интервенционално такова, няма данни за редукция на смъртността и усложенията от ОКС. Тези данни са потвърдени в ACUITY Timing trial, където се потвържават и данните за приложението на GP IIb/IIIa рецепторни инхибитори след провеждане на диагностичната корорнарография. Медикаментите са свързани обаче с повишен риск от кървене в тридесетдневен период след тяхното приложение и трябва

свързва най-вече с исхемичното време. По тази причина основно място в лечението на ОКС заемат и всички организационни мероприятия с цел максимална редукция на исхемичното време. При ОКС реваскуларизацията повлиява симптоматиката, скъсява болничния престой и подобрява дългосрочната прогноза. Индикациите и моментът, в който да се проведе коронарна реваскуларизация, зависят от множество фактори, включително общото състояние

дружаващи заболявания и допълнителни рискови фактори.

ИНВАЗИВНО

СПЕШНОСТ (<2 Ч.)

констелация

реваскуларизация при пациенти с

остър коронарен синдром без СТ-сегмент елевация е обект на обстойни проучвания. В тях обаче рядко се

включват пациенти с хемодинамичен нестабилитет, животозастрашаващи

камерни тахиаритмии, механични усложнения и декомпенсирали прояви на сърдечна недостатъчност. Тези

пациенти подлежат на спешно инвазивно изследване, независимо от параклиничната находка. Изключение

В същия анализ се установява зависимост между забавянето и възрастта, давността на оплакванията и локализацията на миокардния инфаркт. При пацинети на възраст под 65 години с преден инфаркт времетраенето е по-малко от час, докато при тези над 65-годишна възраст с друга локализация на инфаркта - над два часа. Ако се вземат предвид всички посочени данни, следва да се заключи, че времето от поставяне на диагноза СТЕМИ до иницииране на реперфузионна

[www.medmag.bg ] 33
да бъдат прецизирани при пациенти с висок риск от хеморагии. ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ Една позитивна тенденция, която се задържа е редукцията в краткосрочната и дългосрочната смъртност след остър коронарен синдром. През 70те години смъртността е достигала до 25%, като значимо по-висока е била в женската популация. С навлизането на рутинната реперфузионна терапия както фармакологична, така и меха-
правилно
е под 5%. В практиката смъртността е може би по-висока от
описана в клинични
Тази разлика се
пациента,
нична, днес смъртността при своевременно и
лечение
тази,
проучвания.
на
при-
ПО
ИЗСЛЕДВАНЕ
в неотло
Пациентите с клинико-лабораторна
за СТЕМИ подлежат на инвазивно изследване
жен порядък. Кога е оптималният момент за провеждане на коронарна
могат да направя единствено пациентите в коматозно състояние, които подлежат на предварителна неврологична оценка. Каква реперфузионна стратегия ще изберем, зависи от това колко време е изминало от началото на симптоматиката до приемане на пациента в катетеризационната зала. Данните сочат, че ако пациентът се презентира в болнично заведение до дванадесет часа от началото на гръдната болка, резултатите от коронарна интервенция водят до по-ниска смъртност и вторични усложнения, в сравнение с фибринолиза. В случаите, когато интервенционалното лечение не е на разположение, фибринолиза може да бъде приложена своевременно. Въпрос на дебат е времето на забяване от установяване на диагнозата до провеждане на реперфузионната терапия. Различни източници посочват от шестдесет до сто и двадесет минути като период на забавяне, при който интервенционалното лечение превъзхожда фибринолизата. До момента обаче няма клинично проучване, което да дава отговор на този въпрос. В Американския Национален Регистър за Миокарден Инфаркт са включени над 190 хиляди пациента. При ретроспективен анализ на данните е установена зависимост от времето на презентиране на пациента в болничното звено до коронарна реперфузия, като се смята че максималното време на забяване не трябва да е повече от 114 минути. При забавяне по-дълго от посоченото краткосрочните резултати за
смъртност и усложнение след СТЕМИ при механична и фармакологична реперфузия са сходни.
терапия, би следвато да е не повече от два часа. РАННО ИНВАЗИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ (<24 Ч.) Краткосрочното инвазивно изследване се определя като коронарография, проведена в рамките на 24 часа от хоспитализация. Рандомизирани клинични проучвания и мета анализи доказват, че ранната коронарна интервенция води до редукция на риска за сърдечно-съдови събития, реци-
болнична

поведение се пре -

предимно при пациенти с висок риск (Grace score >140). Проучването TIMACS подкрепя данните за понижен риск от вътреболнична смъртност, миокарден инфаркт и

вторични усложнения при ранна реваскуларизация. В ретроспективния

анализ ACUITY забавяне по-голямо от

24 часа до коронарна реваскуларизация се доказва като независим рисков

фактор за тридесетдневна и едного -

дишна смъртност. Значимо увеличение на преживяемостта се наблюдава

при пациенти с повишени маркери за

миокардна некроза, захарен диабет,

Grace score над 140 и възраст над 75

години. При тези, отговарящи на по -

сочените данни, се препоръчва ранна

коронарна реваскуларизация.

ИНВАЗИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ

ДО 72-РИЯ ЧАС

При пациенти, които не попадат във

високорисковата група, инвазивното изследване може да бъде отложе -

но до 72-ия час на хопитализацията,

като при тези с нисък риск след провеждане на инвазивно диагностично

изследване може да се предпочете стрес-тест

с нисък риск, които биха имали полза от консервативна терапия, до тези с висок риск, които следва да се насочат за коронарна ревакуларизация в ускорен порядък. Следователно, рисковата стратификация играе основа роля в избора на стратегия за лечение. Анализирането на рисковите факори най-често се извършва чрез наложени алгоритми, като Grace score скалата. Възрастта, наличието на захарен диабет, предшестващ миокарден инфаркт, хипотония, както и BMI <25 kg/m2 или >35 kg/m2, са независими рискови фактори, свързани с повишена сърдечно-съдова смъртност. Редица рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи

на рутинното инвазивно изследване срещу консервативното поведение в краткосрочен и дългосрочен период. Един такъв мета-анализ на седем рандомизирани клинични проучвания с над

инфаркт (9.1% vs 7.6; p = 0.012), както и рехоспитализация

повод ОКС (28.7% vs 19.9%; p <0.0001). Като заключение можем да кажем, че лечението на острия коронарен синдром е претърпяло динамич

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1459–544.

2. Ec.europa.eu [Internet]. Eurostat: Cardiovascular Diseases Statistics [updated 15 Dec 2016]. http://ec.europa. eu/eurostat/statistics-explained/ index.php/Cardiovascular_diseases_ statistics#Dedicated_section

3. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP, Jr., Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 2006;114:2019–25.

4. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events

trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527–33

5. Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker RC, Emanuelsson H, Husted S, Katus H, Keltai M, Khurmi NS, Kontny F, Lewis BS, Steg PG, Storey RF, Wojdyla D, Wallentin L; PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010;375:283–93.

6. Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, Stibbe O, Ecollan P, Heutz WM, Swahn E, Collet JP, Willems FF, Baradat C, Licour M, Tsatsaris A, Vicaut E, Hamm CW; ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J

Med 2014;371:1016–27.

7. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ, Heeschen C, Hamm CW, Robbins MA, Kleiman NS, Théroux P, White HD, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularization strategy. Eur Heart J 2002;23:1441–8

8. White HD, Ohman EM, Lincoff AM, Bertrand ME, Colombo A, McLaurin BT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JA, Manoukian SV, Lansky AJ, Mehran R, Moses JW, Stone GW. Safety and efficacy of bivalirudin with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention 1-year results from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:807–14.

9. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, Afzal R, Chrolavicius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, Rupprecht HJ, Zhu J, Col J, Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S; TIMACS Investigators. Early

versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165–75.

10. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Costantini C, Stuckey T, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Grines CL, Stone GW. Impact of delay to angioplasty in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:1416–24.

11. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, Widimsky P, McCullough PA, Hunt D, Braunwald E, Yusuf S. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908–17

12. Ibanez B, Heusch G, Ovize M, Van de Werf F. Evolving therapies for myocardial ischemia/reperfusion injury. J Am Coll Cardiol 2015;65:1454–71.

13. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, Reiffers S, Miedema K, Ottervanger JP, van ‘t Hof AW, Suryapranata H. Longterm benefit of primary angioplasty as

compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413–9.

14. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13–20.

15. Betriu A, Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Am J Cardiol 2005;95:100–101.

16. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119–77.

34 І Medical Magazine | април 2024
КАРДИОЛОГИЯ див на
ния
стенокардия и скъсява болнич-
престой. Това
поръчва
оглед
мия
окончателно решение за реваскуларизация. ИЗБОР НА СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ Пациентите с ОКС са хетерогенна група по отношение на рискови
и прогноза. От такива
в
– такива, подложени на консервативна терапия и само при рецидив на стенокардия и де-ново СТ-Т промени, насочени за инвазивно изследване, и такива, при които е предприето ранно инвазивно изследване и коронарна реваскуларизация. Заключението от анализа е, че при проследяване на пациентите в период от две години, тези от втората група са със значително пониска обща смъртност (6.5% vs 4.9%; p = 0.001) и миокарден
С усъвършенстването
на инвазивните диагностични методи и интервенционалната реваскуларизация, сега е възможно своевременно лечение на пациентите и значима редукция на риска от вътреболнична смъртност. Медикаментозното лечение при тези пациенти обаче остава актуално и познаването на различните варианти за лечение и тяхното комбиниране води до най-оптимален резултат. Своевременната диагностика и рискова стратификация на пациентитие с ОКС е основополагаща за избора на оптимална стратегия за лечение.
с
индукция на исхе -
преди
фактори
оценяват ефекта
8000 участващи, при които пациентите са разделени
две групи
по
но развитие.
и достъпността
Лекарствен продукт, отпуска се по лекарско предписание. Дата на последно одобрена КХП: 27.09.2016 За повече информация: ТП ЕГИС ФАРМАСЮТИКЪЛС София 1113, ул. Александър Жендов 6, ет. 6, тел.: 02/987 60 40, www.egis.bg Код по НЗОК A493/21.10.2010 BF 181

Диагностицирането на

пациентите с наличен метаболитен синдром

се осъществява въз ос -

нова на определяне на

някои клинични и биохимични пара -

метри, а именно: обиколка на талията, повишени триглицериди, понижени липопротеини с висока плътност (HDL), повишено кръвно налягане

и глюкоза. Въпреки че голяма част от лекарите са запознати с петте критерия, предложени от National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III за поставяне на диагнозата метаболитен синдром, често причината за дефинирането на точно тези граници остава

ската или селска среда, състава на населението (пол, възраст, раса и етническа принадлежност)[2]. Социално-икономически статус, заседналия начин на живот, различията в генетичния произход, диетата, нивата на физическа активност, тютюнопушенето, фамилната анамнеза за захарен диабет и образованието влияят на разпространението на метаболитния синдром и неговите компоненти. Още през 1988 г. Reaven поставя на преден план идеята, че инсулиновата резистентност не е само основен дефект, увеличаващ риска от захарен диабет

36 І Medical Magazine | април 2024
неясна. Понастоящем се установяват някои различия между различните организации според препоръките им за поставяне на диагноза метаболитен синдром (Табл. 1). Честотата на заболяването метаболитен синдром варира в широки граници между 10% и 84%. Процентът зависи от изследвания регион, градСъвременни разбирания за метаболитен синдром и неговото значение за увеличен кардиоваскуларен риск Ц. Тотомирова1 , М. Арнаудова2 1Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София 2МБАЛ „Вита“ - София Метаболитният синдром представлява съчетание от взаимносвързани физиологични, биохимични, клинични и метаболитни фактори, които увеличават кардиоваскуларния риск, риска за развитие на захарен диабет тип 2 (ЗД2) и в крайна сметка водят до повишаване на общата смъртност. Пациентите с метаболитен синдром демонстрират 2- до 4-кратно повишен риск от мозъчен инсулт, 3- до 4-кратно повишен риск от миокарден инфаркт и 2-кратно увеличен риск от сърдечно-съдова смърт, независимо от предходна история за сърдечно-съдови събития[1]
тип 2, но предполага, че това е ключова причина за сърдечно-съдови заболявания, като до този момент се е смятало, че основно холестероловите нива имат значение за това[3]. Reaven е първият, който предлага инсулиновата резистентност като централен компонент, водещ до развитието на група аномалии, включващи хиперинсулинемия, дисгликемия, високи триглицериди, нисък HDL холестерол и повишено кръвно налягане и резултиращи с увеличаването на кардиоваскуларния риск. Поради силната връзка между абдоминалното затлъстяване и инсулиновата резистентност, определянето на обиколката на талията се използва като груб индекс за абдоминално затлъстяване, съобразено специфично с пола и расата и се превръща в основен индекс за отразяване на инсулиновата резистентност при диагнозата метаболитен синдром[4]. През последните години се натрупват познания за връзката между инсулиновата резистентност, абдоминалното затлъстяване и натрупването на чернодробна мастна тъкан. С навлизането на магнитно-резонансна томография стана възможно неинвазивно измерване с голяма точност на съдържанието на мазнини в черния дроб. Установява се, че ексцесивната чернодробна мазнина е свързана със същите метаболитни нарушения както тези, наблюдавани при висцерално затлъстяване[6]. Смята се, че най-паЕНДОКРИНОЛОГИЯ

WHO (1998)

тологичният фенотип на затлъстяване включва прекомерното количества както на висцерална мастна тъкан, така и на чернодробна мазнина[5].

Когато инсулиновата резистентност е налице, се нарушава медиираното от инсулин инхибиране на липолизата в мастната тъкан. Произтичащото увеличение на циркулиращите свободни мастни киселини (FFA) на свой ред влошава инсулиновата резистентност като причинява промени в инсулиновата сигнална каскада в различни органи, като по този начин създава един порочен кръг. В мускулите свободните масни киселини повлияват свързания с инсулин рецепторен субстрат (IRS-1) и фосфо-инозитид 3 киназната (PI3K) активност, което води до намалено преместване на GLUT-4 към повърхността и оттам - намалява усвояването на глюкоза. FFA оказват въздействие върху черния

AACE (2003) IDF (2005)

дислипидемия, причинена от инсулинова резистентност.

Инсулиновата резистентност има значение за развитието на артериална хипертония, което е причинено отчасти от загуба на вазодилататорния ефект на инсулина и от вазоконстрикция, предизвикана от FFA поради производството на реактивни

стимулация и индуцираната от ренин реабсорбция на натрий

[www.medmag.bg ] 37
глюконеогенезата и
на
и впоследствие производството на липопротеини с много ниска плътност (VLDL), които са богати на триглицериди. Те от своя страна активират протеина за пренасяне на холестероловия естер (CETP), който медиира прехвърлянето на триглицеридите от VLDL към HDL, увеличавайки клирънса на HDL и намалявайки неговите концентрации. Богатите на триглицериди LDL, образувани след обмен с LDL холестерол естер, се хидролизират от липопротеин липаза или чернодробна липаза, което води до изчерпване на холестерола в малките плътни LDL
Всички тези промени в концентрациите на липопротеините
белег на атерогенната
дроб, стимулирайки
липогенеза[9]. FFA повишават холестеролните естери и синтеза
триглицеридите
частици (Sd-LDL).
представляват характерен
на
оксид. Други механизми включват повишена симпа -
в бъбреците.
новата
води до по-висок серумен вискозитет, създава протромботично състояние и увеличава освобождаването на провъзпалителни цитокини от мастната тъкан, като всички те играят важна роля за повишаване на риска от сърдечно-съдови заболявания и тип 2 захарен диабет[10,11] В проучването RIVANA се оценя кардиоваскуларните заболявания, свързани с метаболитния синдром и неговите компоненти[12]. Изследването включва проспективен анализ сред 3976 участници на възраст 35-84 г., 55% жени, като е обхваната кохорта от средиземноморско население. За период от 13 годиТабл. 1 Критерии за диагноза метаболитен синдром[13]
кислородни остатъци и последващо извличане
азотен
тикова
Инсули
резистентност
Инсулинова резистентност Нарушен глюкозен толеранс (НГТ), нарушена гликемия на гладно (НГГ), ЗД2 или намалена инсулинова чувствителност + две от следващите НГГ, НГТ + всички от другите критерии Телесно тегло Мъже: отношение талия:ханш >0.90; жени над 0.85 и/или ИТМ >30 ИТМ ≥25 Повишена обиколка на талията + два от следващите
жени ТГ ≥150 mg/dL и HDL-C <40 mg/dL за мъже или <50 mg/dL при жени ТГ ≥150 mg/dL. HDL-C <40 mg/dL при мъже или
при жени Кръвно налягане ≥140/90
≥130/85
≥130
≥85 mmHg или терапия за хипертония Глюкоза НГГ, НГТ, ЗД тип 2 НГГ, НГТ (но не ЗД тип 2) ≥100 mg/dL, вкл. ЗД Други Микроалбуминурия Други признаци на инсулинова резистентност
Липиди TГ ≥150 mg/dL и/или HDL-C <35 mg/ dL при мъже или <39 mg/dL при
<50 mg/dL
mmHg
mmHg
mmHg систолно или

ни

честотата на голямо сърдечно-съдово събитие (комбинация от миокарден инфаркт, инсулт или смъртност от сърдечно-съдови причини), както и честота на нефатален миокарден инфаркт и нефатален инсулт, сърдечно-съдова смъртност и смъртност по всякаква причина. Установява се, че метаболитният синдром се свързва с по-висок риск от честота на голямо сърдечно-съдово събитие, сърдечно-съдова и обща смъртност, но не е свързано нито с по-висок риск от миокарден инфаркт, нито инсулт. За всеки допъл -

нителен компонент, честотата на голямото сърдечно-съдово събитие се е увеличила относително с 22% (1.22, 95% CI 1.09–1.36) за период от 2.31 години (0.88 – 3.74).

ватна физическа активност и диетичен режим заедно с редукция на телесното тегло са основен подход. Даването на метформин има позитивен ефект върху всички компоненти

1. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the international diabetes federation task force on epidemiology and prevention; National heart, lung, and blood institute; American heart association; World heart federation; International atherosclerosis society; And international association for the study of obesity. Circulation, 2009, 120, 16, 1640–1645

2. Thaman RG, Arora GP. Metabolic Syndrome: Definition and Pathophysiology–the discussion goes on! J Phys Pharm

Adv 2013, 3(3): 48-56 DOI: 10.5455/ jppa.20130317071355

3. Reaven, G.M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988, 37, 1595–1607.

4. Lemieux I, Després JP. Metabolic syndrome: past, present and future. Nutrients. 2020 Nov 14;12(11):3501.

5. Neeland IJ, Ross R, Després JP, et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: A position statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019, 7, 715–725. 6. Yki-Jarvinen H. Non-alcoholic fatty liver

disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014, 2, 901–910

7. Ladeiras-Lopes R, Sampaio F, Leite S, Santos-Ferreira D, Vilela E, LeiteMoreira A, Bettencourt N, Gama V, Braga P, Fontes-Carvalho R. Metformin in nondiabetic patients with metabolic syndrome and diastolic dysfunction: the METDIME randomized trial. Endocrine. 2021 Jun;72:699-710

8. Farooq Q, Uthman M, Malik A, Jang FF. Effect of Metformin on Lipid Level in Patients Presenting with Metabolic

Syndrome. InMed. Forum 2021 May (Vol. 32, No. 5, p. 61).

9. Boden, G.; Shulman, G.I. Free fatty acids in obesity and type 2 diabetes: Defining their role in the development of insulin resistance and beta-cell dysfunction. Eur. J. Clin. Investig. 2002, 32, 14–23.

10. Tripathy, D.; Mohanty, P.; Dhindsa, S.; Syed, T.; Ghanim, H.; Aljada, A.; Dandona, P. Elevation of free fatty acids induces inflammation and impairs vascular reactivity in healthy subjects. Diabetes 2003, 52, 2882–2887.

12. Guembe MJ, Fernandez-Lazaro CI, Sayon-Orea C, Toledo E, MorenoIribas C. Risk for cardiovascular disease associated with metabolic syndrome and its components: a 13-year prospective study in the RIVANA cohort. Cardiovascular diabetology. 2020 Dec;19:1-4.

13. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. The lancet. 2005 Apr 16;365(9468):1415-28.

11. Esler, M.; Rumantir, M.; Wiesner, G.; Kaye, D.; Hastings, J.; Lambert, G. Sympathetic nervous system and insulin resistance: From obesity to diabetes. Am. J. Hypertens. 2001, 14, 304S–309S.

38 І Medical Magazine | април 2024 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
е проследена
Лечението на метаболитния синдром включва контрол на отделните му компоненти. Поради значението на инсулиновата резистентност за развитието на състоянието, включването на средства за преодоляване на инсулиновата резистентност е от съществено значение за контрола. Препоръките за адек
на метабо
литния
Ефектът на метформин
че надхвърля директното въздействие върху инсулиновата чувствителност, а има и допълнителни позитивни ефекти[10,11] Проучването MET-DIME изследва ефекта при пациенти с доказан метаболитен синдром без данни за захарен диабет и с установена диастолна дисфункция. Петдесет и четирима възрастни са рандомизирани в две групи – първа група третирани с консултиране за начина на живот и втора група с консултиране за начина на живот плюс метформин (целева доза е била 1000 mg два пъти дневно). Оценени са специфични кардиологични параметри и промените в инсулиновата резистентност, функционалният капацитет и качеството на живот (QoL). Лечението с метформин е свързано със значително намаляване на HOMA-IR и доказано подобрение в параметрите на сърцето[7]. Допълнително приложението на метформин демонстрира повишаване в нивата на HDL холестерола и понижение на нивата на триглицеридите[8] ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
-
синдром.
се смята,

Окончателно здрави!

При активно спортуващи, “burn-out“ синдром, метаболитни и други хронични състояния
При умора и отслабена имунна система • Подобрява производството на енергия, възстановява и активира всички процеси в клетките. • Подпомага регулаторните процеси в тялото, както и ензимния и алкално-киселинен баланс. • Повлиява благоприятно клетъчното самопочистване. • Регулира неспецифичните имунни реакции. regulat.bg

Първоначалното схващане, че мастната тъкан е само

депо на енергия е от-

хвърлено. Първоначално

през 90-те години на ХХ

век започва да се говори за нея като за орган, в който се осъществява ме -

таболизмът на половите хормони.

Установява се, че се произвежда ле -

птин, който има свойства на хормон, като това окончателно потвърждава, че тя е ендокринен орган[1]. Към

момента е установено, че в нея се

произвеждат редица пептиди, известни като адипокини, които имат ендокринни функции в целия организъм. В мастната тъкан има и рецептори, чрез които тя може да отговаря на сигнализацията

често състояние на инсулинова резистентност, артериална хипертония, хронично възпаление[3]. Наличието на затлъстяване, често е в рамките на метаболитен синдром, който в днешно време има пандемични обхвати. Въпреки това, при дефицит на мастна тъкан, както при хора така и при животни, се установяват метаболитен синдром. В настоящия обзор са представени основните ендокринни функции на мастната тъкан и тяхната роля

40 І Medical Magazine | април 2024
от централна нервна система и другите ендокринни жлези[2] Най-ясно се отчита ролята на мастната тъкан, когато наблюдаваме състоянието на пациенти с дефицит и излишък. Например, при излишък на мастна тъкан, предимно с висцерално натрупване, се наблюдава много
в организма. СЕКРЕТОРНА АКТИВНОСТ НА МАСТНАТА ТЪКАН Лептин Лептинът е белтък с ендокринни свойства, установен през 1994 г., а неговият рецептор е открит 19951996 г. Именно той може да осъществява връзка с централната нервна система относно депата на енергия в мастната тъкан. Името му произлиза от гръцката дупа leptos, което означава слаб. Той се секретира от адипоцитите и количеството му е право пропорционално на висцералната мастна тъкан. Неговата секреция се контролира от редица фактори, като инсулина, кортикостероидите, естрогените и др. Те увеличават количеството на отделения лептин, а чрез бета-3-адренергична активация количеството му се намалява от андрогени и свободни мастни киселини[4] Рецепторите за лептин са част от цитокиновите рецептори клас 1 и се откриват в централна нервна система и периферия. Действието на лептина върху хомеостазата е установено отдавна[5]. Балансът на енергия, например, се определя от редица взаимодействия в хипоталамуса, докато други действия на лептина са на периферно ниво чрез пряко взаимодействие върху бета клетките на панкреаса и мускулите. Неговата основна роля е като хормон на ситостта, а не на излишъка[6]. Нивата на лептин рязко спадат при редукция на тегло и калориен дефицит. Това е резултат от намаления разход на енергия. Същият феномен се наблюдава при лабораторни
ендокринен орган М. Калинкова „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София Известно е, че мастната тъкан функционира като метаболитен и ендокринен орган. Освен адипоцитите (мастните клетки), в мастната тъкан се съдържат също и нервни, съединително-тъканни клетки, които функционират като едно цяло. Освен че се подчинява на сигналите на нервната система и взаимодейства с останалите жлези, тя секретира и фактори с важни ендокринни функции. Такива са лептин, цитокини, адипонектин, инхибитор на плазминогения активатор 1, протеини от РААС и резистин. Освен това, голяма част от метаболизма на половите стероиди и глюкокоитикоидите преминават в мастната тъкан. Всички тези функционалности на мастната тъкан най-добре изпъкват при нейния излишък или дефицит. Ключови думи: Мастна тъкан, ендокринен орган, адипоцити, хормони. ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Мастната тъкан като

мишки, които са лептин-резистентни, въпре -

ки затлъстяването. С ниска доза заместителна терапия с лептин се постига нормализиране на този отговор на организма. При индивиди

със затлъстяване, обаче, се установяват високи лептинови нива. Лептиновата резистент-

ност, за съжаление, не може да бъде преодоляна нито с терапия с лептин, нито с високи

нива на ендогенен лептин[7,8]. Като цяло лептинът е хормон на ситостта, което е важен факт еволюционно, но повдига много въпросителни в днешния свят на излишества.

Друга важна способност на лептина е регулация на невроендокринната система и ендокриниума. Дефицитът на лептин при миши модели е свързан с активация на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос и супресия на тиреоидната и половите оси. Лептинът потиска секрецията

на кортизол, като намалява стрес индуцираното производство на кортикотропин рилийзинг хормона (КРХ) при мишки. Лептинът стимулира тиреоитропин рилийзинг (ТРХ) хормона и нормализира ниските тиреоидни хормони, а относно половата ос ускорява пубертета и възстановява секрецията на гонадотропините. Той има ефекти в яйчници, тестиси, простата и плацентата, тъй като те имат рецептори за лептин. Лептинът има ефекти и върху имунната сис[www.medmag.bg ] 41

тема, като регулира хематопоезата,

костната хомеостаза и имунните ре -

акции. Например, при недохранване

и недостиг на лептин, лептинът нор -

мализира функциите на имунитета[9]

Той стимулира хематопоезата, произ -

довството на цитокини и ускорява заздравяването. Неговият ефект върху

костите е да намалява костната маса чрез активация на симпатикусовата

нервна система. Това се потвърждава и с проучвания при лабораторни

плъхове с дефект в симпатикусова -

та

нервна система поради дефицит

на допамин-бета хидроксилаза, като при тях се наблюдава повишена костна маса и резистентност към ефекти -

на лептина[10]

Тумор некротизиращ фактор алфа

(ТНФ-алфа)

ТНФ-алфа е цитокин, които първоначално се е смятал за фактор, стиму-

лиран от ендотоксините, причиняващ некроза на туморните клетки и е

идентичен с кахексина, произвеждан от макрофагите[11]. В мастната тъкан

ТНФ-алфа е експресиран от мастните и стромалните клетки[12]. Количеството на ТНФ-алфа е по-голямо във

висцералната мастна тъкан, като количеството му зависи от различните зони в тялото[13]. Адипоцитите също

така имат и двата вида рецептори за

свързване на ТНФ-алфа - за неговата

свободна и свързана форма. Освен това, ТНФ-алфа се свързва с разви -

тието на инсулинова резистентност и затлъстяване[10]. Неговите нива се завишават с процента на затлъстяване и напредването на инсулиновата резистентност, което, обаче, не се потвърждава от всички проучвания[14].

Различни са възможните хипотези, чрез които ТНФ-алфа влияе на метаболитните

ТНФ-алфа влияе и на инсулиновата сигнализация. Той активира серин-киназите, които увеличават фосфорилирането на инсулиновия рецептор 1 и 2, като прави свързването им с инсулин рецепторните кинази слабо и усилва така тяхното разрушаване. ТНФ-алфа влияе и непряко на инсулиновата сигнализация чрез повишаване на неестерифицираните мастни киселини, които увеличават инсулиновата резистентност в различни тъкани[11]. Именно поради всички тези факти, ТНФ-алфа се смята, че има участие в редица метаболитни процеси главно чрез паракринна и автокриина модулация на неестерифицираните мастни киселини и хормоните, секретирани от мастната тъкан.

Интерлевкин-6 (ИЛ-6) ИЛ-6 е друг цитокин, заемащ главна роля в развитието на инсулиновата резистентност и затлъстяването[14] Той циркулира в големи концентрации в кръвообращението, като една трета от него се произвежда в мастната тъкан[14]

тъкан от мактофаги[16]. Активираните макрофаги произвеждат редица възпалителни фактори, които пряко влияят на развитието на инсулинова резистентност, като например ИЛ-6, ТНФ-алфа. МХП-1 е хемокин, секретиран и експресиран от мастната тъкан, който насочва моноцитите към възпалението. МХП-1 има както ендокринна роля, така и локална. Той намалява инсулин-стимулираното глюкозно усвояване

42 І Medical Magazine | април 2024
те
процеси. Например, ТНФ-алфа има участие в генната експресия в метаболитно важните тъкани като мастна тъкан и черен дроб. В мастната тъкан ТНФ-алфа потиска гените, които участват в процеса на усвояване и складиране на неестерифицираните мастни киселини и глюкоза. Освен това, потиска експресията на гените, участващи в липогенезата и променя
експресията на фактори като интерлевкин-6 (ИЛ-6) и адипонектин[15]
от мастната тъкан са пряко свързани със затлъстяването, предиабета и инсулиновата резистентност, като количеството му намалява право пропорционално с редукцията на тегло. Освен това, нивата на ИЛ-6 се използват като прогностичен белег за развитие на захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Генетичните полиморфизми на ИЛ-6 се свързват в развитие на захарен диабет, затлъстяване и метаболитен синдром. Според проучванията, както при хората, така и при животините, нивата на ИЛ-6 предизвикват хипергликемия, дислипидемия и инсулинова резистентност. В приферните тъкани ИЛ-6 намалява инсулиновата сигнализация, като оказва негативен ефект на лептиновата и инсулиновата сигнализация. Той намалява синтеза и секрецията на адипонектин. В централната нервна система (ЦНС), ИЛ-6 има влияние върху енергийния баланс. Нивата на ИЛ-6 в ЦНС са дефицитни при хора със затлъстяване и увеличен процент мастна тъкан. При повишено количество на ИЛ-6 в главен мозък се наблюдава ускорен метаболизъм и намалено количество на мазнините в тялото. Това показва различните ефекти на ИЛ-6 на централно и периферно ниво. Макрофаги и моноцитен хемоатрактантен протеин 1 (МХП-1) При затлъстяването се наблюдава инфилтрация на мастната
и пряко влияе на инсулиновата резистентност в мастната тъкан[17]. Повишеното количество на МХП-1 при гризачи се свързва с повишено количество на моницитите, както и до тяхното акумулиране в кръвоносните съдове[18]. Тези открития показват ролята на МХП-1 в ендокринните нарушения на затлъстяването и инсулиновата резистентност, а също така и на атерогенезата. Плазминоген-активатор инхибитор 1 (ПАИ-1) Мастните клетки произвеждат няколко протеини, които имат отношение към фибринолитичната система и хемостазата, такива са тъканният фактор и ПАИ-1. Последният е част от серин протеазните инхибитори, които потискат фибринолизата чрез дезактивиране на урокиназния и тъканЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Концентрациите на ИЛ-6 в кръвта и тези, които се произвеждат

ния плазминогенен активатор. ПАИ-1 взима участие и в други процеси като ангиогенеза и атеросклероза. Неговото производство и експресия е повече във висцералната мастна тъкан[13]

Адипонектин Адипонектинът е протеин, който се отделя само и единствено от диференцираните

адипоцити, като се открива в голям процент в кръвообращението[19]. Преобладава предимно в подкожната мастна тъкан, а не във висцералната[12]. Има установени два рецептора за адипокентин- рецептор 1 и рецептор 2[20]. Адипонектин рецептор 1 се намира предимно в мускулите, а рецептор 2 е предим

та чувствителност, нивата на адипонектин се повишават.

Описани са няколко механизма на този ефект на адипонектин. В черния дроб адипонектинът води до инсулинова чувствителност, намалява притокът на неестерифицирани мастни киселини, повишава оксидацията на мастни киселини и намалява производството на глюкоза. В мускулите, от друга страна, адипонектинът повишава усвояването на глюкозата и оксидацията на мастни киселини. В съдовете намалява адхезията на моницити,

[www.medmag.bg ] 43 Фиг. 1 Секреторна активност на мастната тъкан.
но в черен дроб, като има и рецепторни субтипове. Установена е силна зависимост между инсулиновата резистентност и увеличените нива на адипонектин. Плазмените му нива намаляват още преди развитието на затлъстяване и инсулинова резистентност, което само по себе си означава, че хипоадипонектинемията е предразполагащ фактор за развитието на тези метаболитни промени[21]. В състояния на затлъстяване и инсулинова резистентност нивата на адипонектин са ниски и при заместване с адипонектин, тези метаболитни състояния се подобряват[19]. След терапия с инсулин-понижаващи медикаменти, редукция на тегло и подобряване на инсулинова -
В обобщение,
има антидиабетогенен, противовъзпалителен и антиатерогенен ефект. Резистин Резистинът (резистентност към инсулина) е полипептид, които е част от така наречените резистин подобни молекули. Според проучванията резистинът има роля в действието на инсулина, свързано с инсулиновата резистентност и затлъстяването. При третиране с рекомбинантен резистин, се намалява инсулин стимулираното усвояване на глюкозата, докато при наличие на антирес -
като стимулира ангиогенезата.
адипонектинът

тинови антитела, този ефект се спира[22]. При затлъстели гризаци също се установяват повишени нива на резистин[22]. При лабораторни мишки, които имат дефицит на резистин, се установява подобрение на инсулинова чувствителност, като се намалява глюконеогенезата в чре

1. Siiteri PK. Adipose tissue as a source of hormones. Am J Clin Nutr. 1987;45(1 Suppl):277-82.

2. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature. 1994;372(6505):425-32.

3. Grundy SM, Brewer HB, Jr., Cleeman JI, Smith SC, Jr., Lenfant C, American Heart A, et al. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation. 2004;109(3):433-8.

4. Margetic S, Gazzola C, Pegg GG, Hill RA. Leptin: a review of its peripheral actions and interactions. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26(11):1407-33.

5. Friedman JM, Halaas JL. Leptin and the regulation of body weight in mammals. Nature. 1998;395(6704):763-70.

6. Flier JS. Clinical review 94: What's in a name? In search of leptin's physiologic role. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(5):1407-13. 7. Flier JS. Obesity wars: molecular progress confronts an expanding epidemic. Cell. 2004;116(2):337-50. 8. Bjorbaek C, Kahn BB. Leptin signaling in the central nervous system and the periphery. Recent Prog Horm Res. 2004;59:305-31.

9. Lord GM, Matarese G, Howard JK, Baker RJ, Bloom SR, Lechler RI. Leptin modulates the T-cell immune response and reverses starvation-induced immunosuppression. Nature. 1998;394(6696):897-901.

10. Cock TA, Auwerx J. Leptin: cutting the fat off the bone. Lancet. 2003;362(9395):15724. 11. Ruan H, Lodish HF. Insulin resistance in adipose tissue: direct and indirect effects of tumor necrosis factor-alpha. Cytokine Growth Factor Rev. 2003;14(5):447-55.

12. Fain JN, Madan AK, Hiler ML, Cheema P, Bahouth SW. Comparison of the release of adipokines by adipose tissue, adipose tissue matrix, and adipocytes from visceral and subcutaneous abdominal adipose tissues of obese humans. Endocrinology. 2004;145(5):2273-82.

13. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev. 2000;21(6):697-738.

14. Fernandez-Real JM, Ricart W. Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocr Rev. 2003;24(3):278-301.

15. Ruan H, Miles PD, Ladd CM, Ross K, Golub TR, Olefsky JM, Lodish HF. Profiling gene transcription in vivo reveals adipose tissue as an immediate target of tumor necrosis factor-alpha: implications for insulin resistance. Diabetes. 2002;51(11):3176-88.

16. Wellen KE, Hotamisligil GS. Obesityinduced inflammatory changes in adipose tissue. J Clin Invest. 2003;112(12):1785-8.

17. Sartipy P, Loskutoff DJ. Monocyte chemoattractant protein 1 in obesity and insulin resistance. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(12):7265-70.

18. van Royen N, Hoefer I, Buschmann I, Kostin S, Voskuil M, Bode C, et al. Effects of local MCP-1 protein therapy on the development of the collateral circulation and atherosclerosis in Watanabe hyperlipidemic rabbits. Cardiovasc Res. 2003;57(1):178-85.

19. Chandran M, Phillips SA, Ciaraldi T, Henry RR. Adiponectin: more than just another fat cell hormone? Diabetes Care. 2003;26(8):2442-50.

21. Hotta K, Funahashi T, Bodkin NL, Ortmeyer HK, Arita Y, Hansen BC, Matsuzawa Y. Circulating concentrations of the adipocyte protein adiponectin are decreased in parallel with reduced insulin sensitivity during the progression to type 2 diabetes in rhesus monkeys. Diabetes. 2001;50(5):112633.

22. Cianflone K, Xia Z, Chen LY. Critical review of acylation-stimulating protein physiology in humans and rodents. Biochim Biophys Acta. 2003;1609(2):127-43.

23. Engeli S, Schling P, Gorzelniak K, Boschmann M, Janke J, Ailhaud G, et al. The adipose-tissue renin-angiotensinaldosterone system: role in the metabolic syndrome? Int J Biochem Cell Biol. 2003;35(6):807-25.

20. Wang Y, Lau WB, Gao E, Tao L, Yuan Y, Li R, et al. Cardiomyocyte-derived adiponectin is biologically active in protecting against myocardial ischemia-reperfusion injury. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2010;298(3):E663-70.

44 І Medical Magazine | април 2024
Протеини на ренин ангиотензин алдостероновата система (РААС) Няколко протеина от РААС се произвеждат и с мастната тъкан, такива са ренин, ангиотензиноген, ангиотензин 1, ангиотензин 2, ангиотензин рецептор 1 и 2, ангиотензин конвертиращ ензим, както и протеази- химаза, катепсин Д и Г, тонин. Тяхно то производство е предимно във висцералната мастна тъкан. Ангио тензин 2 води до увеличаване на на лягането в съдовете, секрецията на алдостерон и абсорбцията на сол и вода от бъбреците, които участват пряко в регулацията на артериалното налягане. Ангиотензин 2 също така участва в растежа и диференциацията на адипоцитите, като стимулира липогенезата и синтеза на простагландин[23] ОБОБЩЕНИЕ Мастната тъкан е орган, участващ в енергийната и хормонална хомеостаза на човека. Представените хормони и протеини, произвеждани от мастната тъкан са само част от цялата ендокринна функция на адипоцитите, като все още това е обект на множество проучвания. За бъдеще с оглед по-добро и трайно лечение на затлъстяването и свързаните с него заболявания, е важно да се разучи цялостно нейната ендокринна функция. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
-
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ния
Това е
от повишена активност на аденозин монофосфат активирана протеин киназа и намалена ескресия на ензимите на
-
дроб.
резултат
глюконеогенезата в черния дроб. Като цяло ролята на резистина е го
ляма в поддържането на глюкозната хомеостаза.

Инсулиновата резистентност е метаболитна ано -

малия, свързана с нарушен глюкозен и липиден метаболизъм, възпале -

ние и окислителен стрес чрез редица сигнални пътища, включително митоген-активиран протеин киназа (MAPK), ядрен фактор-κB (NF-κB) и фосфоинозитид 3-кинази (PI3K)/ протеин киназа В. При инсулин резистентното състояние, чувствителността на инсулинозависими клетки като адипоцити, хепатоцити, макрофаги и кардиомиоцитите към инсулин отслабва, което води до повишаване на

Все по-често понастоящем

ването се

като заболяване, а не като състояние.

Адипоцитите секретират различни хормони (наричани адипокини или адипоцитокини), които имат разнообразни биологични ефекти върху

46 І Medical Magazine | април 2024
нивото
плазмата,
то на глюкоза и използване на мастни киселини като източник на енергия от тези клетки. Затлъстяването е медицинско състояние, при което излишните телесни мазнини се натрупват и това има неблагоприятен ефект върху здравето. По дефиниция наличието на затлъстяване се определя въз основа на телесната маса индекс (ИТМ), изчислен като теглото на човека в килограми, разделено на квадрата на височината в метри. При ИТМ над 30 е налице затлъстяване[7].
на глюкозата в
намаляване на усвояване
за затлъстя -
говори
възпалението
стазата, което промени разбирането за мастната тъкан като инертен орган за съхранение на мазнини. Адипонектинът е положително свързан с инсулиновата чувствителност и нивата му корелират с по-нисък риск от метаболитен синдром и кардиометаболитни болести. Адипоцитите секретират провъзпалителни цитокини, включително TNF-алфа и IL-6, които могат да активират възпалителни реакции както локално, така и системно с негативно системно метаболитно въздействие[2,3]. Инсулинът е хормон, секретиран от бета-клетките на панкреаса на базата на наличие на циркулираща кръвна глюкоза и мастни киселини[5] Метаболитната функция на инсулина цели поддържане на хомеостазата на глюкозата и липидите. При приемаме на храна, нивото на кръвната захар се повишава в циркулацията, панкреасните бета-клетки отчитат това и освобождават инсулин в зависимост от нивото на глюкозата. Инсулинът се свързва с клетъчните рецептори предимно на скелета, мускули, мастна тъкан и черен дроб и така осъществяват своето действие. Инсулинът позволява на глюкозата да навлезе в клетките и да се включи в енергиен метаболизъм, синтез на мастни киселини и протеинов синтез. Когато клетките не реагират правилно на инсулина и не могат да използват глюкозата за енергиен метаболизъм, нивото на кръвната захар се повишава и β-клетките на панкреаса произвеждат повече инсулин, за да компенсират високото ниво на цирРоля на инсулиновата резистентност при затлъстяване и възможности за нейното повлияване М. Арнаудова 1 , Ц. Тотомирова 2 1МБАЛ „Вита“ - София 2 Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София Наднорменото тегло и затлъстяването се превръщат във все по-значим проблем на съвремието, което се определя от нарастващата му честота и медицинските последствия, свързани с него. Честотата на затлъстяването се е утроило от 1975 г., като се изчислява, че 51% от населението ще страда от затлъстяване до 2030 г.[4]. Затлъстяването е тясно свързано с развитието на инсулинова резистентност, която от своя страна играе ключова роля в патогенезата на свързаните с него кардиометаболитни усложнения, включващи компоненти на метаболитен синдром, захарния диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Чувствителните към инсулин тъкани, каквито са мастната тъкан, скелетните мускули и черният дроб, са пряко засегнати от затлъстяването както по отношение на функцията, така и по отношение на структурни промени, които настъпват в тях[1] ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
метаболизма,
и хемо

кулиращата кръвна захар, което определя

инсулиновата резистентност. За преодоля -

ване на инсулиновата резистентност β-клет-

ките се опитват да произведат повече инсулин в отговор на нарушено снабдяване с глюкоза.

Смята се, че тази последователност от промени - повишено ниво на кръвната захар, намалена инсулинова чувствителност, и повишена инсулинова секреция се наблюдават 13 го -

дини преди развитието на тип 2 захарен диабет и неговото диагностициране. Развитието

на заболяването преминава най-общо през

три етапа - първият етап включва сравнитело дълъг компенсаторен период, през който се

развива инсулинова резистентност, повишава се нивото на кръвната захар и се увеличава бета-клетъчната маса. Вторият етап е

чувствителност, а те не са склонни

развитие

свързани заболявания. Въпреки това метаболитно-здравословното затлъстяване не е безобидно състояние - при тези пациенти не се развиват метаболитни заболявания в продължение на десе -

тилетия, но са изправени пред повишен риск

от сърдечно-съдови събития в дългосрочен план[8]. При метаболитно-нездравословните

обезни индивиди се наблюдават по-големи количества висцерална мастна маса и долна

подкожна мастна маса.

Различни обяснения се дават относно механизмите на инсулиновата резистентност. Те включват: затлъстяването, възпалениетo, митохондриална дисфункция, хиперинсулинемия, липотоксичността и хиперлипидемия, генетичен произход, стрес

на ендоплазмения ретикулум, остаряването, оксидативен стрес, омазняването на черния дроб, хипоксията, липодистрофията

[www.medmag.bg ] 47
период на адаптация, когато бета-клетките вече не успяват да компенсират напълно нарастващата инсулинова резистентност. Третият етап е развитието на предиабет: бета-клетките стават нефункционални и не са в състояние да компенсират инсулиновата резистентност, което от своя страна повишава бързо нивата на кръвната захар[6] Изследвания показват, че приблизително 10-25% от хората със затлъстяване са метаболитнo здрави, при тях е налице запазена инсулинова
към
на
е често срещана сред възрастните хора. Това е свързано с повишеното разпространение на централното затлъстяване сред застаряващото население. Дисбалансът на половите хормони и липсата на физически упражнения допринасят за централното затлъстяване в тази възраст. Други фактори, които повишават риска от инсулинова резистентност при старее -
и др. Инсулиновата резистентност

не, включват свободните радикали, които водят до оксидативен стрес при стареене и митохондриална дисфункция[9]

Генетичният фактор има важно значение за развитието на инсулинова резистентност. Установено е, че пациентите с инсулинова резистентност често имат фамилна анамнеза

за захарен диабет тип 2. Също така

налице е висок риск от инсулинова

резистентност при определени ет-

нически популации.

Свободните мастни киселини (FFA)

са рисков фактор за инсулинова

рези стентност. Те се повишават на

гладно и намаляват след хранене при физиологично състояние. Плаз -

меното ниво на FFA се контролира

от инсулиновите нива. Когато FFA се

поддържат постоянно високи, това

води до системна инсулинова рези -

стентност и захарен диабет тип 2.

При здрави хора повишаването на FFA от липидна инфузия предиз -

виква инсулинова резистентност в

скелетните мускули. FFA могат да

потиснат IRS-1 чрез активиране на

отрицателната обратна връзка на

инсулиновия рецепторен път. Двата междинни метаболита на FFA (DAG и ceramide) участват в инхибирането на инсулиновата чувствителност.

Намаляването на DAG и ceramide в скелетните мускули чрез физически упражнения е в състояние да подобри инсулиновата чувствителност [10] . Стресът

рети

предизвиква хронично възпаление при

чрез активиране на JNK. Той се явява рисков фактор за инсулинова резистентност и лептинова резистентност при затлъстяване. Експериментални проучвания показват, че метформин води до подобрения на инсулиновата резистентност, като това може да бъде свързано с няколко механизма, включително повишение на инсулин рецепторната тирозин киназна активност, повишен синтез на гликоген и увеличаване на набирането и активността на GLUT4. Тези ефекти могат да бъдат постигнати чрез директни

дефекти на инсулиновото действие в инсулиновата резистентност [11] .

Чрез инхибиране на митохондриален комплекс I и други потенциални пътища, метформин може да активира аденозин-монофосфат-активирана протеин киназа (AMPK), така нареченият сензор за клетъчна енергия. Освен това, има способност та да стимулира освобождаването на глюкагоноподобен пептид-1, като по този начин повишава секрецията на инсулин

-0.72), а намаляването на BMI е най-значимо в популацията с обикновено затлъстяване (-1.31; 95% CI, -2.07 до -0.54). Анализът на подгрупите показа, че лечението с метформин значително намалява BMI при пациенти със затлъстяване с BMI >35 kg/m2 (-1.12; 95% CI, -1.84 до -0.39). ИТМ в групата с висока доза намалява с 1.01 единици (-1.01; 95% CI, -1.29 до -0.73) и ИТМ не продължава да намалява значително след лечение за повече от 6 месеца [14] .

1. Popkin BM, Adair LS, Ng SW. Global nutrition transition and the pandemic of obesity in developing countries. Nutr Rev, 2012, 70(1):3–21

2. Kern PA, Saghizadeh M, Ong JM, Bosch RJ, Deem R, Simsolo RB (1995) The expression of tumor necrosis factor in human adipose tissue. Regulation by obesity, weight loss, and relationship to lipoprotein lipase. J Clin Invest 95(5):2111–2119.

3. Kern PA, Di Gregorio GB, Lu T, Rassouli N, Ranganathan G (2003) Adiponectin expression from human adipose tissue:

relation to obesity, insulin resistance, and tumor necrosis factor-alpha expression. Diabetes 52(7):1779–1785

4. Finkelstein ЕА, et al., Obesity and severe obesity forecasts through 2030, Am. J. Prev. Med. 2012, 42 (6), 563–570.

5. Jezek P, et al., Fatty acid-stimulated insulin secretion vs. lipotoxicity, Molecules (Basel, Switzerland) 2018, 23 (6), 1483.

6. U. Hostalek, Global epidemiology of prediabetes - present and future perspectives, Clin. Diabetes Endocrinol. 2019, 5, 5-5.

7. Apovian CM. Obesity: definition, comorbidities, causes, and burden. Am J Manag Care. 2016 Jun 1;22 (7 Suppl): s176-85.

8. Eckel N, et al., Transition from metabolic healthy to unhealthy phenotypes and association with cardiovascular disease risk across BMI categories in 90 257 women (the Nurses’ Health Study): 30 year followup from a prospective cohort study, Lancet Diabetes Endocrinol. 2018, 6 (9) 714–724

9. Reznick RM, Zong H, Li J, Morino K, Moore IK, Yu HJ, Liu ZX, Dong J, Mustard KJ, Hawley SA, Befroy D, Pypaert M, Hardie DG,

Young LH, Shulman GI. Aging-associated reductions in AMP-activated protein kinase activity and mitochondrial biogenesis. Cell Metab 2007; 5(2): 151–156

10. Schenk S, Horowitz JF. Acute exercise increases triglyceride synthesis in skeletal muscle and prevents fatty acid-induced insulin resistance. J Clin Invest 2007; 117(6): 1690–1698

11. Giannarelli R., Aragona M., Coppelli A., Del Prato S. Reducing Insulin Resistance with Metformin: The Evidence Today. Diabetes Metab. 2003, 29, 6S28–6S35

12. McCreight L.J., Bailey C.J., Pearson, E.R. Metformin and the Gastrointestinal Tract. Diabetologia 2016, 59, 426–435

13. McDonagh MS, Selph S, Ozpinar A, et al. Systematic review of the benefits and risks of metformin in treating obesity in children aged 18 years and younger. JAMA Pediatr 2014; 168: 178–184

14. Pu R, Shi D, Gan T, et al. Effects of metformin in obesity treatment in different populations: a meta-analysis. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism. 2020;11

48 І Medical Magazine | април 2024 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
на ендоплазмения
стъпки в инсулиновата сигнална каскада, участваща в генерирането и разпространението на инсулиновото действие може да бъде един механизъм за преодоля -
кулум
затлъстяване
и индиректни механизми. Ефектът му върху няколко
ване на молекулярни
и понижава плазмените глюкозни нива. Скорошни проучвания предполагат, че чревната микробиота също може да бъде допълнително целево място [12] Много проучвания потвърждават, че метформинът може да потенцира загубата на тегло при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. Системен преглед сред юноши между 10-16-годишни със затлъстяване демонстрира значително намаляване на ИТМ [-1.38; 95% CI -1.93 до -0.82] след лечение с метформин [13] . Въпреки това, метформин не е официално одобрен като лекарство за намаляване на теглото. Различни доклади показват несъответствия в ефектите на загуба на тегло на метформин. Мета-анализ на общо 21 проучвания оценява лечението с метформин в различни популации и показа, че при приложение на метформин има умерено намаление на ИТМ (-0.98; 95% CI, -1.25 до
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Д. Башчобанов, З.

ВЪВЕДЕНИЕ Инфекциите на уринарния тракт (ИУТ) засягат всяка възраст и пол, но се срещат по-често при жени поради по-късия пикочен канал, бре -

менността, по-лесната контаминация от фекална флора и др.[1]

ИПУ могат да бъдат два видасимптоматични и асимптоматични, асимптоматична бактериурия (АБУ) се дефинира като: наличие на активно разможаващи се бактерии в пикочните пътища, с изключение на дисталната уретера при липса на

симптоми от уринарния тракт. АБУ

засяга от 2% до 10% от бременните

жени [2] . За разлика от безсимптомната бактериурия при небременни

жени, то АБУ не се приема за безобидна, тъй като по време на бременност се получава

МИКРОБИОЛОГИЯ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

микробиологична диагноза, базираща се на наличието на бактерии в урината (около 100,000 бактерии/ml) без наличието на клинични симптоми [5]

Най-честият причинител е бактерията Escherichia coli, тя се среща при 75-90% от случаите на АБУ и е отговорна за до 40% от усложненията[6]. В проучване, проведено от Girishbabu и съавтори, изследвали 100 бременни жени с АБУ се доказва наличието на Е. coli в 30% от пациентките, същият процент се отнася и за Klebsiella pneumoniae, следвани от Proteus mirabilis (15%), Citrobacter koseri (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Staphylococcus aureus (4%), Staphylococcus saprophytics (3%) и Enterococcus faecalis (3%)[1].

татата са причина за развитието на по-чести уринарни инфекции при жените. Влияние оказват и социално-икономическият

50 І Medical Magazine | април 2024
застой на урината. Ако не се лекува, АБУ може да доведе до тежки усложнения както за майката - пиелонефрит, анемия, повишено артериално налягане, така и за плода - преждевременно раждане, ниско тегло на плода при раждане [3] През 1959 г. Кас и съавтори за първи път правят връзка между безсимптомна бактериурия при бременни със симптоматична такава
при бременността
и усложненията
[4] .
И
АБУ е
В друго проучване, проведено от Sheiner и съавтори, при което се проследяват 199 093 пациентки, при 2.5% (4890) от тях се наблюдава АБУ, като най-често срещаният причинител е също E. coli, останалите данни са дадени в Табл. 1[5] . И в двете проучвания АБУ се среща най-често в групата 26-35 години, по-често по време на втория триместър от бременността [1,5] . Изброените по-горе рискови фактори - по-къса уретера, бременност, по-лесна контаминация от фекална флора, заедно с отсъствието на ан -
от прос
статус, хигиената, ниският образователен статус на майката,
съпровидно-кле -
възраст и многоплодовитостта [9] . Като други рискови фактори могат да се считат аномалии в отделителната система, предишни инструментални манипулации в тази област, анамнеза за предишни ИУТ, безразборни сексуални контакти [9] По време на бременност в организма на майката настъпват анатомични и физиологични промени - понижава се имунитетът, за да може да се имплантира и развие ембрион [9] , бъбреците се уголемяват, което увеличава гломерулната филтрация и клирънса на урина,
тибактериалните секрети
диабет,
тъна анемия, по-голямата
- предизвикателство
Безсимптомна бактериурия при бременни
пред клинициста
- София
МУ - София Безсимптомната (асимптомна) бактериурия е социално-значимо заболяване, което засяга до 10% от бременните жени, а ако не бъде лекувано в 50% от случаите може да доведе до пиелонефрит и други сериозни усложнения както за майката, така и за плода. Сред най-честите причинители са E. coli, K. Pneumonie, P. Mirabilis, Streptococus B и др. За избягване на усложненията от АБУ се налага провеждането на скринингови програми в различни периоди от бременността. Терапията се определя в зависимост от множество фактори. ХИРУРГИЯ И УРОЛОГИЯ
Андронов, П. Цветкова, В. Цветков Медицински факултет, МУ
Асоциация на студентите излседователи,

Proteus

увеличава се размерът на пикочния мехур и се намалява действието на детрузора, което води до повишен капацитет на пикочния мехур и задръжка на урина, освен това се дилатират пикочопроводите и се намалява перисталтиката им [10] . Поради повишения застой на урина, и визикоуринарния рефлукс се увеличава честотата на ИУТ.

УСЛОЖНЕНИЯ

Нелекуваната АБУ има неприятни

последствия както за майката, така и за плода. За майката най-честите усложнения са пиелонефрит до 50%, цистит до 30%, и сепсис, въз -

можно е развитието на анемия, хориоамнионит и следродилен ендометрит. За плода нелекувана АБУ

може да доведе до преждевременно раждане, ниско тегло, перинатална смърт, умствено изоставане, по-рядко се наблюдава и раждане на мъртво дете.

СКРИНИНГ

Препоръчва се извършването на скрининг за АБУ през различни периоди на бременността, като мето -

ди за

извършването му си остават анализ на урината, тест за уринна проба и микробиологично изследване на урина. Микробиологичното изследване на уринна проба е златен стандарт, той обаче има огра -

ничения като по-висока цена, необходимостта от добра лаборатория, по-дългия период, необходим за получаване на разултати. Въпреки че си остава златен стандарт, чувствителността му е 86%, което може да доведе до фалшиво-отрицателни резултати. Други тестове, които са базирани на изследване на урина, но в практиката не са толкова срещани са: тест

pipercillintazobactum,

nitrofurantoin е 68%, подобна е

за ceftazidime и cefotaxime - 62%, а най-ниска е за ampicillin - 11% [1] За провеждане на рационално антибактериално лечение

избегнат усложненията. Огромен проблем, пред който се из -

правя съвременната медицина, е антибио тичната резистентност на патогенните микроорганизми. Поради тази причина е необходимо, освен култивиране на микроорганизмите, и изготвяне на антибиограма, в която се описва чувствителността на бактериалния причинител

да, здравословното състояние на майката и наличието на съпъстващи

която се прилага.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Асимптомната бактериурия при бременни налага приложението на антибактериално лечение, което трябва да бъде съобразено с редица фактори. Сред най-често срещаните микроорганизми, водещи до АБУ, е E. coli, въпреки това е необходимо провеждането на скринингови програми, при които се цели изолирането на патогения

1. Girishbabu, R. J., R. Srikrishna, and S. T. Ramesh. "Asymptomatic bacteriuria in pregnancy." Int J Biol Med Res 2.3 (2011): 740-2.

2. Kacmaz B, Cakir O, Aksoy A, Biri A. Evaluation of rapid urine screening tests to detect asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Jpn J Infect Dis.2006;59(4):261-263.

3. Patterson TF, Andriole VT: Bacteriuria in pregnancy. Infect DisClin North Am 1987;1(4):807-822.

4. Kass EH. The role of asymptomatic bacteriuria in the pathogenesis of pyelonephritis. In Quinn EL & Kass EH (eds). Biology of pyelonephritis. Boston: Little, Brown and Co., 1960, pp. 399–412.

5. Smaill, Fiona. "Asymptomatic bacteriuria in pregnancy." Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology 21.3 (2007): 439450.

7. Raguraman, S., B. Balagobi, and J. C. Camilas. "Asymptomatic bacteriuria in pregnancy." (2023).

8. Sheiner E, Mazor-Drey E, Levy A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal

6. Gayathree L, Shetty S, Deshpande SR, Venkatesh DT. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: An evaluation of various screening tests in Hassan District Hospital, India. JCDR 2010;4(4):2702- 2706.

Medicine. 2009; 22(5): 423-7.

9. Allan R. Sex and Urinary Tract Infections. The New England Journal of Medicine. 1996; 11. 10. Patterson TF, Andriole VT. DETECTION, SIGNIFICANCE, AND THERAPY OF BACTERIURIA IN PREGNANCY. Infectious Disease Clinics of North America. 1997 Sep; 11(3): 593-608.

12. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2019 Nov 25 [cited 2022 May 19]; 2019(11).

11. WHO Reproductive Health Library. WHO recommendation on the method for diagnosing asymptomatic bacteriuria in pregnancy (December 2016). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

[www.medmag.bg ] 51 Табл.
Най-честите микроор
ганизми, водещи до асимптомна бактериурия при бременни
1
-
за наличие на ин -
матичен скрининг на урина и др. Те обаче не се препоръчват като скринингов метод за изследване на АБУ при бременни [11] . ТЕРАПИЯ Употребата на антибиотици при
терлевкин-8 в урината, полуавто
АБУ е задължителна с цел да се
към антибио тични
цилинът, цефалоспорините и nitrofurantoin са сред най-използваните лекарствени средства за лечение на уроинфекции [12] . В проучМикробиологичен причинител Брой/процентно съотношение пациентки с АБУ E. coli 2882 (58.9%)
лекарствени средства. Амокси
413 (8.4%)
B 196
Други 1 399 (28.7%) ването на
се установява 100% чувствителност на изолира
към
към
е
в който се прилага, до колко е безопасен за майката и пло
Streptococcus
(4%)
Girishbabu
ните микробактериални причинители към imipenem и
чувствителността
amikacin (85%), а чувствителността
и
необходимо изборът на лекарствен медикамент да се съобрази с чувствителността на микроорганизма, периода на бременност,
-
времето
заболявания,
за употреба и дозата, в
микроорганизъм и неговата чувствителност към антимикробните средства. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

Руптура на слезката

Вна вътреабдоминалните структури. Пора-

имунологичната функция на дала-

ка, интересът през последния век се е

превърнал в спасяване на далака, а не в спленектомията. Появата на СТ ска-

ниране направи консервативното лечение възможно за пострадали с ув-

реждане на далака.

ЕТИОЛОГИЯ Нараняването на слезката най-често се наблюдава при тъпа травма. Докато проникващата травма (напр. рани от изстрел с пистолет, рани от нож) може да включва далака, честотата на нараняванията е много под тази на тънкото и дебелото черво. Трети

механизъм, който съчетава аспекти

на тъпа и проникваща травма, въз-

никва с наранявания от експлозивен тип, което се наблюдава при военни действия.

Най-честа причина за травма на далака са катастрофи с

тежестта на травмата на далака. Инфекциозната мононуклеоза, малария и хематологични заболявания могат да доведат до остро или хронично разширение на далака. Това често е придружено от изтъняване на капсулата, което прави далака по-крехък, по-къслив. Съобщава се, че незначителното травматично въздействие при пациенти със спленомегалия води до големи наранявания и нужда от спленектомия.

ДИАГНОСТИКА[11] Клинична картина Клиничната симптоматика от увреждането на слезката е силно променливо. Повечето пациенти се оплакват от тъпа болка в корема в левия горен квадрант. Болката в лявото рамо може също да се съобщи, което е в резултат на дразнене на диафрагмалния нерв.

При наличие на свободна интраперитонеална кръв са по-вероятни дифузни коремни болки, перитонеално дразнене и палпаторна болезне

предполага тъпа травма на паренхимен коремен орган (или мезентериално нараняване) и възможността за нараняване на слез

52 І Medical Magazine | април 2024
ъпреки че е защитен анатомично под ребрата в левия горен квадрант на корема, далакът често се наранява от тъпа външна травма. Той може да бъде ятрогенно
ван при спешни операции,
когато съществуващите сраствания затрудняват мобилизирането
нараня
особено
ди
моторни
возни средства, директни удари в корема при битова травма или спортни дейности в свободното време и игра, като колоездене, често водят до различни наранявания на слезката. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Заболяванията на този орган могат значително да увеличат рисковете и
пре
5-10% от обема на кръвта, могат да се проявят клинични признаци на ранен шок. Признаците включват тахикардия, понижено артериално налягане и безпокойство. С увеличаване на загубата на кръв в коремната кухина може да се наблюдава раздуване на корема, признаци на перитонеално дразнене и явен шок. Хипотонията при пациент с подозирано увреждане на далака, особено ако е млад и преди това здрав, е показание за хирургична спешност. Трябва
ност. Ако вътреабдоминалното кървене надвишава
Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника, УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ - София незабавно да направи диагностична инструментална параклинична оценка, ако може да се поддържа състояние на компенсиран шок. Нестабилните хемодинамично пациенти биха били по-добре диагностицирани и лекувани в операционната зала. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Въпреки че се назначава пълна кръвна картина при първоначалната обработка това изследване е полезно за осигуряване на изходни стойности и, когато се извършва серийно, се диагностицира текущата загуба на кръв при продължаващо кървене или хемодилуция поради обемната реанимация. ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Фокусирана коремна сонография (FAST) - визуализацията на течност
горен квадрант, левия го -
квадрант и
ката. FAST в опитни ръце е полезна за документиране на наличието или отсъствието на кръв в перитонеалната кухина, което силно предполага възможността за нараняване на далака при наличието на кръв. Въпреки това, FAST при леглото на болния не показва действително нараняване на слезката достатъчно добре, за да се използва като диагностична модалност. FAST е отличен за документиране на наличието или отсъствието на вътреабдоминална течност, но не трябва да се разглежда като еквивалент на CT сканиране по отношение на определянето на мястото на нараняване[1]. ХИРУРГИЯ И УРОЛОГИЯ
в десния
рен
таза

CT

При хемодинамично стабилния пациент

сканиране осигурява

лака и

органи. Интравенозният контраст, инжектиран по време на сканирането, подобрява способността да се определи тежестта на нараняването. Активното кървене от далачния паренхим може да се пропусне с неконтрастна СТ.

Мултидетекторните СТ скенери имат подобрени възможности за диагностика, но все още могат да пропуснат някои съдови наранявания[2]. При пациент със стабилна травма, обикновено определян като пациент със систолно кръвно налягане над 90 mmHg и със сърдечна честота под 120 удара в минута, СТ сканиране осигурява най-идеалното неинвазивно средство за оценка на далака. Спиралните скенери могат да предоставят още повече информация и могат да изяснят сте -

нараняване. В случаите на компютърна томография с документирано увреждане на далака, решението за оперативна намеса се определя от степента на нараняването, състоянието на пациента и наличните условия в болницата, включително интензивното отделение. Някои проучвания, сравняващи СТ с оперативната експлорация, показват, че СТ сканирането надценява нараняването с до 10%. Резултатите от СТ сканиране обаче добре корелират с необходимостта от оперативна намеса (Фиг. 1 и 2).

АНГИОГРАФИЯ Ангиографията рядко е първият избор за оценка на пациента с увреждане на далака, но тя се използва по-често за първично терапевтично лечение на нараняванията на слезката. Ангиографията обикновено се извършва след получаване на CT сканиращи изображения, показващи артериална травма или активна екстравазация. Ангиографията е по-малко диагностична модалност

DPL (ДИАГНОСТИЧНА ПЕРИТОНЕАЛНА ПРОМИВКА/ЛАВАЖ)

DPL е метод за бързо определяне на наличието на свободна интраперитонеална кръв. Този тест е особено полезен при хипотоничен пациент. DPL е бърз и евтин. Той има нисък процент на усложнения в опитни ръце. FAST замести DPL в много институции, тъй като тя е неинвазивен метод, но все още не е доказано, че е по-чувствителна или специфична от DPL в повечето публикувани проучвания. DPL може да бъде ценна добавка в диагностичния арсенал, ако времето позволява и има множество дру-

[www.medmag.bg ] 53
ги наранявания. ХИСТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Хистологичните изследвания могат да помогнат да се обясни защо незначителна травма е довела до голямо нараняване на слезката. Разкъсването на слезката може да последва след на пръв поглед от незначителен пренос на кинетична енергия поради разширяването на органа с капсулно изтъняване или ненормална вътрешна архитектоника с намалена еластичност на паренхима. Това може да се получи при спленомегалия поради хематологични отклонения (напр. наследствена сфероцитоза), инфекциозни заболявания (напр. Фиг. 1 Вътрепаренхимен хематом с руптура при спиралната КТ Фиг. 2 4-5 степен разкъсване на слезката при спиралната КТ
(КОМПЮТЪРНО-ТОМОГРАФСКО/ СКАНИРАНЕ)
структурна оценка на да-
СТ
околните
пента на
на активните места на кървене. Наличието на интервенционални ангиографски услуги също влияе върху решението на хирурга за или против оперативна намеса. MRI (ЯДРЕНО-МАГНИТЕН РЕЗОНАНС) Използването на ЯМР е докладвано в литературата като опция при пациент с повишено ниво на креатинин (бъбречна недостатъчност) или алергия към контраста[3].
и повече за терапевтична ангиоемболизация

малария) и чернодробни заболява-

ния (напр. портална и спленна хипертония).

ЛЕЧЕНИЕ[11]

Хирургична тактика

Нестабилните хемодинамично паци-

енти, заподозрени в нараняване на слезката и вътреабдоминални кръвоизливи, трябва да се подложат на ди-

агностична лапаротомия с възстано -

вяване или отстраняване на далака. Пациент с тъпа травма с данни за хе -

модинамична нестабилност, неотго -

варяща на ресусцитация с течности, без други признаци на външен кръво -

излив, трябва да се счита за наличие

на животозастрашаващо увреждане

на паренхимен орган (далак), докато

не бъде доказано друго. Тези пациен-

ти, които реагират на първоначален

болус с течност, след което се влоша-

ват отново със спад на кръвното налягане и засилваща се тахикардия, също има вероятност да са получили живо -

тозастрашаващо увреждане на паренхимен орган с продължаващ кръвоизлив. Пациентите с компенсиран шок

могат да бъдат лекувани чрез ангиоемболизация, но само ако може това

да се извърши своевременно, еквивалентно на тази оперативна намеса.

Основните определящи фактори при

оперативната интервенция при ста-

билния пациент с увреждане на да-

лака включват степен на нараняване (Американска асоциация за хирургия

на травмата [скала AAST]), наличие

на интраперитонеална кръв, наличие на лезия при CT сканиране, изчислен риск от повторно кървене, наличие и

на интервенция при хемодинамично нестабилен пациент с увреждане на далака.Хипотонията или нестабилните жизнени признаци са противопоказание за СТ сканиране. Нестабилните пациенти могат да бъдат оценени чрез FAST или DPL в допълнение към клиничния преглед, но не трябва да се подлагат

хемо

признаци, стабилни нива на хемоглобин над 12-48 часа, минимални изисквания за трансфузия (2 U или по-малко), 1 или 2 степен на увреждане при сканиране с компютърна томография и пациенти по-млади от 55 години. За случаите, в които пациентите имат значителни наранявания на други системи, може да се обмисли хирургическа намеса дори при наличие на отбелязаните по-рано констатации. Пациентите на антикоагуланти, като варфарин (Coumadin или Sintrom) и антитромбоцитни лекарства, като клопидогрел (Plavix), клинично се считат за повишен риск от забавено кървене, но това все още не

54 І Medical Magazine | април 2024
както и
кръвопреливане. Признаци за постоянни кръвоизливи и хемодинамична нестабилност, неотговарящи на инфузиите на течности и кръв, са ясни индикации за операция. Решението за оперативна намеса в други случаи изисква внимателно обмисляне на хирурга. Ангиоемболизацията, която някога е била противопоказана при компенсиран шок, сега е докладвана като безопасен метод за запазване на слезката, когато е налична веднага в лечебното заведение[4] ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
за
ма за
КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПИЯ Тенденцията в лечението на увреждането на слезката е към неоперативно или консервативно лечение.
пациенти
използва за избягване на хирургическа намеса при децата, но както цената на лекарството, така и на липсата на рандомизирани клинични изпитвания трябва да се използва само при екстремни обстоятелства, когато рискът от операция надвишава риска от масивна тромбоза[5] ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНА РЕНТГЕНОЛОГИЯ Спленичната ангиоемболизация все по-често се използва както при стабилни пациенти, така и при реакция на реанимация на течности под постоянно наблюдение от хирург в операционна зала в режим на готовност. Достъпът през бедрената артерия с емболизация на далачната артерия или нейните клони може да се осъществи с гел пяна. Такова лечение изисква сътрудничество между хирурга и интервенционния рентгенолог. Не всички болници разполагат с подходящи условия за подобно лечение и всеки хирург, който обмисля съдова ангиоемболизация на далака, трябва първо да се увери, че болничният интервенционен рентгенологичен комплект и персоналът имат възможност за бърза реакция във всеки час от деня. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ Хирургичното лечение обикновено е запазено за пациенти с признаци на продължаващо кървене или хемодинамична нестабилност. В някои школи може да се наблюдава и консервативно да се лекува увреждането на далака при пациенти със стабилни жизнени показатели и динамично СТ сканиране, без оперативна намеса, но повечето пациенти с тези наранявания ще бъдат подложени на диагностична лапаротомия за по-прецизно визуално изследване и съответно възстановяване или отстраняване на далака (Фиг. 3). Хирурзите могат да оперират по-често при случаи на нараняване на далака на възрастни, отколкото при децата[6]. Спешната лапаротомия на хемоперитонеума с предполагаемо увреждане на далака се извършва чрез срединен разрез на корема. Подреберните (субкостални) разрези не дават възможност за лесно изследване на долната част на корема за място на кръвоизлив и не могат да се извършват толкова бързо, колкото срединния разрез при спешни обстоятелства. Чревни и мезентериални наранявания могат да бъдат пропуснати или може да се окаже трудно да се оперират по подходящ начин с подреберни разрези. Далачните лигаментни се либерират по остър или тъп начин , за да се даде възможност за завъртане на далака и ХИРУРГИЯ И УРОЛОГИЯ
тежест на съпътстващи наранявания,
опции относно
Няма противопоказания
оператив
на CT сканиране на коре -
диагноза.
Това включва
със стабилни
динамични
е потвърдено в хирургическата литература. Рекомбинантният фактор VIIa се

машни съдове се идентифицират и лигират по подобен начин.

Първо лигирането на далачната артерия, последвано от вената, има теоретичното предимство да позволи известно запазване на интраспленичната кръв. В спешна ситуация с опасност за живота количеството на запазената кръв не си струва допълнителното време, което може да отнеме за отделното изолиране на съдовете с първо лигиране на артерията. В

лигатура има

от нараняване на опашката на панкреаса по време на работа.

В по-малко възникващи ситуации спленорафията е предпочитаният метод за хирургична помощ. Множество техники са описани в литературата, но всички те се опитват да овладеят активното кървене или чрез частична резекция и селективно лигиране на съдовете, или чрез оказване на външен натиск върху далака чрез абсорбираща се мрежа или шев (Фиг. 4). При пациенти с капсулно увреждане електрокаутеризацията или коагулацията на аргонов лъч може да осигури адекватна хемостаза и да позволи запазване на слезката.

ПРЕДОПЕРАТИВНА ПОДГОТОВКА Тъй като повечето операции за нараняване на далака са резултат от нестабилност на пациента, се въвеждат стандартни протоколи за спешни случаи-венопункция с инсталиране на 2 широкопроходни (16F или по-големи) абокати за съдов достъп, 4-6 единици кръв за опе

[www.medmag.bg ] 55 Фиг. 3 Руптура на слезката - лапароскопски изглед Фиг. 4 Хемиспленектомия (спленорафия) със запазване на над 50% от далачния паренхим Фиг. 5 Физикална находка при постспленектомичен сепсис с периферна тромбоза и дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) съдовата система към центъра на коремната рана и за идентифициране на артерия и вена лиеналис за лигиране. Медиалното въртене също прави по-лесно огледа на върха на далака и позволява възможно идентифициране на бифуркацията на далачната артерия. След като артерия и вена лиеналис се идентифицират и контролират чрез лигиране, късите сто
блоковата
опасност
рация, назогастрални тръби за декомпресия на стомаха и катетър Foley за следене на отделянето на урина. ИНТРАОПЕРАТИВНИ ДЕТАЙЛИ Добрата комуникация с анестезиолога свежда до минимум възможноста за ятрогенно предизвикани проблеми. Отварянето по срединната линия при влизане в корема често води до намаляване на натиска върху увредения далак и повишено кървене с хипотония. Информирането на анестезиолога за последователността на хирургическия подход може да сведе до минимум потенциалните усложнения от този характер. В повечето случаи на травма, всички 4 квадранта на корема са тампонирани с Микулич компреси, които се отстраняват, когато започва търсенето на мястото на кървене. Наличието на контузия на далака при компютърна томография не изключва възможността от кървене от мезентериални съдове, следователно, всички пациенти трябва да бъдат обстойно изследвани в корема - дори ако предоперативните изследвания показват изолирана увреда на далака. ПОСТОПЕРАТИВНИ ДЕЙСТВИЯ Постоперативното лечение обикновено е 5-14 дни, в зависимост от свързаните наранявания. Повтарящите се кръвоизливи в случай на спленорафия или ново кървене от пропуснати

също трябва да бъдат оценявани за имунизации срещу раз-

лични видове пневмококи като рутина на следоперативното лечение. Някои автори и някои центрове също

ваксинират рутинно срещу видове хе -

мофилус и менингокок.

Различни автори предполагат, че иму-

низацията трябва да се прилага на-

всякъде от 24 часа след нараняване до 2 седмици, позовавайки се на про -

учвания за подобрения физиологичен

отговор от ваксинацията след непосредствения следоперативен период.

Удачно е да се имунизират всички па-

циенти преди изписването.

ПОСЛЕДВАЩИ ДЕЙСТВИЯ

Препоръчва се реваксинация с пневмо-

кокова ваксина след 4-5 години един

път. Последваща реваксинация не се

препоръчва, тъй като няма доказателства, че подобрява защитата от постспленектомичен сепсис, но има доказателство, че може да причини сериозни неблагоприятни ефекти.

Пациентите трябва да бъдат предупре-

на 0.030.8%, смъртността на тези, които развиват усложнението, се приближава до 70% (Фиг. 5). Трябва да се подчертае адекватното образование на признаците и симптомите на пневмококова инфекция.

УСЛОЖНЕНИЯ Усложненията при неоперативното лечение включват забавено кървене, образуване на

от артерии гастрици бревес или далачни съдове и най-страшното, но най-рядкото усложнение, инфекция

Материалът, използван за компресивно обвиване на далака при спленорафия, често е изтъкан и може да имитира мехурчета

1. Rozycki GS, Knudson MM, Shackford SR. Surgeon-performed bedside organ assessment with sonography after trauma (BOAST): a pilot study from the WTA Multicenter Group. J Trauma. 2005 Dec. 59(6):1356-64.

2. Marmery H, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Richard H 3rd, Sliker C, Miller LA, et al. Correlation of multidetector CT findings with splenic arteriography and surgery: prospective study in 392 patients. J Am Coll Surg. 2008 Apr. 206(4):685-93. 3. Hedrick TL, Sawyer RG, Young JS. MRI for the diagnosis of blunt abdominal trauma: a case report. Emerg Radiol. 2005 Jul. 11(5):309-11.

2008 Feb. 15(2):201-8.

5. Vick LR, Islam S. Recombinant factor VIIa as an adjunct in nonoperative management of solid organ injuries in children. J Pediatr Surg. 2008 Jan. 43(1):195-8; discussion 198-9.

4. Lin WC, Chen YF, Lin CH, Tzeng YH, Chiang HJ, Ho YJ. Emergent transcatheter arterial embolization in hemodynamically unstable patients with blunt splenic injury. Acad Radiol.

6. Sims CA, Wiebe DJ, Nance ML. Blunt solid organ injury: do adult and pediatric surgeons treat children differently?. J Trauma. 2008 Sep. 65(3):698-703.

7. Shatz DV, Romero-Steiner S, Elie CM, Holder PF, Carlone GM. Antibody responses in postsplenectomy trauma patients receiving the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine at 14 versus 28 days postoperatively. J Trauma. 2002 Dec. 53(6):1037-42.

8. Killeen KL, Shanmuganathan K, Boyd-Kranis R. CT findings after embolization for blunt splenic trauma. J Vasc Interv Radiol. 2001 Feb.

12(2):209-14. 9. Wu HM, Kortbeek JB. Management of splenic pseudocysts following trauma: a retrospective case series. Am J Surg. 2006 May. 191(5):631-4. 10. Runyan BL, Smith RS, Osland JS. Progressive splenomegaly following splenic artery embolization. Am Surg. 2008 May. 74(5):437-9. John Geibel, MD ,H Scott Bjerke, MD. Ruptura lienis- E med escape

56 І Medical Magazine | април 2024 дени за повишения риск от постспленектомичен сепсис и трябва да обмислят доживотна антибиотична профилактика за инвазивни медицински и стоматологични процедури. Въпреки че през целия период честотата на постспленектомичен сепсис е изчислена
но
Усложненията от спленектомията включват кървене
от
киста на далака и некроза на слезката. Усложненията от спленорафията включват повтор -
кървене и тромбоза на остатъчния далак, както и усложнения, свързани с лапаротомията.
пневмокок.
-
може също така да имитира фалшив абсцес при компютърна томография. Аксесоарната слезка или реимплантацията на слезкова тъкан не е доказано надеждно, че свежда до минимум риска от постспленектомичен сепсис. След отстраняване на далака пациентите трябва да се считат за изложени на риск от инфекции до края на живота си. Shatz et al. отбелязват подобрен следоперативен отговор на имунизацията на 14-ия ден, като последващи проучвания не показват по-нататъшно подобрение на 28-ти ден[7] Ангиоемболизацията на далака може да доведе до неинфекциозни фебрилни състояния, реактивни плеврални изливи и абсцеси в левия горен квадрант на корема. Съобщава се също за бедрени артериовенозни фистули и илиофеморални псевдоаневризми[8]. Посттравматичните псевдокисти на слезката се съобщават по-често сега, когато неоперативното лечение се е увеличило[9]. Оптималното лечение все още не е известно, но вероятно изисква частична или пълна спленектомия, за да се сведе до минимум заболеваемостта и смъртността. Спленични абсцеси и панкреатит със стерилни абсцеси се съобщават по-често при емболизация на Gelfoam[10]. Съобщава се също за увреждане на панкреаса, панкреатит, субфреничен абсцес, стомашна дистензия и фокална стомашна некроза, както след ангиоемболизация, така и след спленектомия за травма. или недостатъчно лигирани съдови структури трябва да бъдат обмислени през първите 24-48 часа. Практиката е да се поддържа назогастралната тръба с аспирация в продължение на 48 часа, за да се сведе до минимум рискът от неуспех на лигатурата на артерии гастрици бревес от раздутия стомах. Пациентите
в абсцес при следоперативни компютърни изслед
вания. Гел пяната, използвана за ангиоемболизация,
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
ХИРУРГИЯ И УРОЛОГИЯ

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.