ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС. РЕГУРГИТАЦИЯ. КОЛИКИ
СТР. 22
СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ
EPSTEIN-BARR VIRUS
И БРЕМЕННОСТ СТР. 44
C-PEPTIDE КАТО ПРОГНОСТИЧЕН
МАРКЕР ЗА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ
СТР. 58
БРОЙ 112 / 05.2023
ПЕДИАТРИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ
ПЕДИАТРИЯ
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ
УРОЛОГИЯ
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор
Редакционна колегия
Кристиан Лечев
Проф. д-р Георги Христов
Нели Христова 0894 39 99 50
Проф. д-р Анастас Баталов
Проф. д-р Ваня Юрукова
Проф. д-р Диана Попова
Проф. д-р Диляна Вичева
Проф. д-р Димитър Масларов
Проф. д-р Иван Стайков
Проф. д-р Лъчезар Трайков
Проф. д-р Мери Ганчева
Проф. д-р Милена Станева
Проф. д-р Пенка Илиева
Проф. д-р Петър Петров
Проф. д-р Соня Марина
Проф. д-р Цветомир Димитров
Проф. д-р Цеца Дойчинова
Доц д-р Асен Куцаров
Доц. д-р Аспарух Николов
Доц. д-р Борис Тилов
Доц. д-р Валентин Вълчев
Доц. д-р Весела Карамишева
Доц. д-р Гриша Матеев
Доц. д-р Десислава Тодорова
Доц. д-р Желязко Арабаджиев
Реклама
Предпечат и дизайн
Коректор Фотограф Печат
Доц. д-р Иван Цинликов
Доц д-р Ирена Велчева
Доц. д-р Любомир Дурмишев
Доц д-р Мария Атанасова
Доц. д-р Петко Карагьозов
Доц д-р Пламен Павлов
Доц д-р Стоянка Динева
Доц д-р Тодор Попов
Доц. д-р Цветелина Михайлова
Доц. д-р Христина Видинова
Доц. д-р Цветелина Тотомирова
Д-р Александър Алексиев
Д-р Александър Носиков
Д-р Анелия Гоцева
Д-р Борислав Дангъров
Д-р Диана Димитрова
Д-р Екатерина Куртева
Д-р Иво Димитров
Д-р Ина Генева
Д-р Мария Калинкова
Д-р Силвия Скелина
Петя Дулева adv@medmag bg
0894 399 948
Ивомир Коларов
Даниела Петрова
Ива Лалова
Мартин Минев IFO DESIGN
1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора
или авторския колектив с инициали за първо име и пълно -
то фамилно име, с пореден брой цифри Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.
2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия
3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до
4 страници, без резюме, литерат урни източници до 10 заглавия
4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред
5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да
се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за
който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна
способност от 150 dpi
Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.
6. В края на статията могат да се изказват благодарности
към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др
7. Книгописът се дава на отделна страница
8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция
- на български език Той трябва да включва пълния пощ ен-
ски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор
Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходящи да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали
Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти
БРОЙ 112
ISSN: 1314-9709
Адрес на редакцията : София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95
Списание Medical Magazine
е запазена марка на фирма „Ел Креатив“
ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя.
e-mail:
Списанието се обработва в БД „Българска меди цинска лите ратура " Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.
Креатив” ООД е собственост на Кристиан
Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или
сп Medical Magazine, 1164 София , ул „Плачковица“ 11
ПЕДИАТРИЯ
04 ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ОСТРИТЕ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА
В УСЛОВИЯТА НА ПОВИШЕНАТА АНТИМИКРОБНА РЕЗИСТЕНТНОСТ
Р. Бенчев
10 КАК ДА ОВЛАДЕЕМ ОСТРИЯ
ТОНЗИЛИТ И НЕГОВИТЕ
УСЛОЖНЕНИЯ
Д. Вичева
14 ПРОБИОТИЦИ И ИМУНИТЕТ
С. Данова
18 АНТИБИОТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ
Сп. Тодоров, Ор. Стоянов,
Т. М. Попов, Д. Попова
22 ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС.
РЕГУРГИТАЦИЯ. КОЛИКИ
Д. Йорданова
28 ЗАХРАНВАНЕ НА ДЕТЕТО
П. Масларски, Р. Масларска
32 ПРОТОКОЛ ЗА ВЕРИФИКАЦИЯ
НА ПОЗИЦИЯТА НА ПЕДИКУЛАРНИ
ВИНТОВЕ ПРИ FREE HAND ТЕХНИКА
ЗА ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА
ИДИОПАТИЧНА СКОЛИОЗА В ДЕТСКА
ВЪЗРАСТ
А. Иванов
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
38 РОЛЯ НА ВИТАМИНИТЕ, МИНЕРАЛИТЕ И МИКРОНУТРИТИЕНТИТЕ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ В. Карамишева, Ст. Хитрова-Николова
44 EPSTEIN-BARR VIRUS И БРЕМЕННОСТ Т. Петкова, С. Пачкова, Ц. Дойчинова
48 ДИАГНОСТИЧНИ АСПЕКТИ И КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНАТА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ Н. Милушев
54 РЕЦИДИВИРАЩИ ЦИСТИТИ В. Василев
56 СВРЪХАКТИВЕН ПИКОЧЕН МЕХУР В. Василев
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ
58 C-PEPTIDE КАТО ПРОГНОСТИЧЕН МАРКЕР ЗА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ
М. Пешевска-Секуловска, Н. Юрукова, М. Секуловски
62 АБДОМИНАЛНИ ПЕРИФЕРНИ (ФАСЦИАЛНИ) БЛОКАДИ М. Секуловски
66 ПЪРВИЧНИ СЪРДЕЧНИ НЕОПЛАЗМИ М. Зотев, M. Чорбаджийски, Д. Николов
СЪДЪРЖАНИЕ
СЪДЪРЖАНИЕ
като съотношението между вирусната и бактериалната етиология е 80% към 20%[1]. Те са най-честите инфекции в нашето съвремие, което показва тяхното огромно значение за здравословното състояние на населението на индустриалното общество[2]. В условията на пандемията от COVID-19 тяхното значение беше подценявано за сметка на доминиращите инфекции със SARSCov-2. В сегашния момент с намаляването на заболеваемостта от COVID-19 в световен мащаб и отпадане на повечето ограничения, свързани с пандемията, се постави отново въпросът за острите възпалителни заболявания на ГДП с друга вирусна и бактериална генеза.
Въпреки вирусния произход на голяма част от тези инфекции, употребата на антибактериална терапия при тях расте в световен мащаб, което доведе до сериозна бактериална резистентност, включително и в нашата страна. Ето защо, в редица развити страни в Европа и Северна Америка бяха изготвени препоръки за диагностика и лечение на острите инфекции на горните дихателни пътища, които се базираха на редица рандомизирани проучвания с висока и средна степен на достоверност, епидемиологични данни и данни за бактериалната резистентност на определена страна или регион. Целта им беше, на основата на медицината на доказателствата, да се предложат алгоритми за диагностика и лечение, които да подпомогнат както общопрактикуващите лекари, така и специалистите оториноларинголози. Целта на тези алгоритми беше да се намали ненужната употреба на антибиотици и използ -
ване на правилна антибактериална терапия, тогава, когато се налага[3-9,11,14-20]
Въпреки наличието на такива алгоритми в света, а също и в България[25,26] , немотивираната употреба на антибиотиците расте. До началото на пандемията с COVID-19, нашата страна заемаше място в средата на класацията за употреба на антибиотици според данните на ЕCDC от 2016 и 2018 г.[27,28]
След развитието на пандемията, от 2020 г. насам, използването на антибиотици у нас нарасна значително (до 22.7 DDD на 1000 души на ден), за разлика от други европейски държави, където намаля с около 15% и
е била средно за ЕС около 15.0 DDD на 1000 души на ден[29,30]
Насоките в цитираните консенсуси за лечение на острите инфекции на ГДП са: старти -
ране на лечението с лекарствени средства, които повлияват основните симптоми (висока температура, главоболие, болки в гърлото и ушите и други) или локални дезинфек-
танти, и при персистиране на симптомите
над 7 дни, или наличие на клинични данни
за бактериална инфекция, се започва антибактериална терапия.
НЕСТЕРОИДНИТЕ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ
СРЕДСТВА (НСПВС) ПРИ ОИГДП НСПВС се явяват най-често употребяваните
лекарства за лечение на ОИГДП. Те успешно повлияват основните им симптоми като болка и температура. По-голямата част от тях са т.нар. ОТС (over-the-counter) продукти и
се продават в аптеките и без лекарско предписание. Използването на тези лекарствени средства без лекарско предписание обаче, не се препоръчва за деца до 4 години, пора -
ди опасност от прояви на нежелани странични ефекти[31,32,33]
са често използвани медикаменти за симптоматично лечение на ОИГДП. Те обаче се различават по своя механизъм на действие. Ибупрофен e инхибитор на ензимите циклооксигеназата (COX 1 и COX 2) и последващия
синтез на простагландини в увредените тъкани[33,34]. Парацетамол, от своя страна, се предполага, че инхибира субклас на циклооксигеназа в централната нервна система, но е установено, че той може да причинява инхибиране на COX 2 и може да действа като слабо НСПВС при прилагане на високи дози[33,35,36]. За разлика от ибупрофен, ацетаминофен не притежава противовъзпалителна активност и е с по-слаб аналгетичен ефект в сравнение с НСПВС[33,37,38].
КОМБИНАЦИЯ ИБУПРОФЕН-ПАРАЦЕТАМОЛ
Парацетамол и ибупрофен са с дългогодишна употреба в ежедневната практика. И двата медикамента се считат за безопасни в препоръчаните дози и затова се предлагат и като ОТС лекарства. Честата употреба, високи дози или използването им в комбинация с други лекарства може да доведе до засилване на риска от странични ефекти при тяхната употреба. Парацетамол се свързва с повишен риск от увреждане на черния дроб, а ибупрофен може да причини кървене от стомаха и тромбоемболични явления[39]. Различията в механизма на действие и терапевтичният ефект на ибупрофен и парацетамол
предполагат, че те могат да се прилагат в комбинация, която да усили аналгетичния ефект на монотерапията с двата медикамента, без да увеличава токсичността им[40,41]
Съществуват и доказателства, че комбинацията ацетаминофен и ибупрофен има синергична ефикасност [33,42]. По този начин може да се повлияват по-ефективно симптомите на болка и температура в по-ниска доза и по-кратък период от време[33].
ЛЕКАДОЛ® КОМПЛЕКС Фиксирана комбинация от 200 mg ибупрофен и 500 mg парацетамол под името Лекадол® Комплекс се предлага и у нас в аптечната мрежа. Разрешен е за употреба при лица над 18 години за временно облекчаване на лека до умерена болка, свързана с главоболие, мигрена, болки в гърба, зъбобол, ревматични и мускулни болки, симптоми на простуда и грип, възпалено гърло, висока температура за краткосрочна употреба в дозировка: по 1 таблетка до 3 пъти дневно или до най-много 2 таблетки до 3 пъти дневно (ако с еднократни дози от една таблетка не се постига контрол над симптомите. Лекадол® Комплекс е с добър профил на безопасност спрямо монотерапията - 88% от участниците в рандомизирани, двойно-слепи, плацебоконтролирани проучвания са оценили комбинацията 500 mg парацетамол + 200 mg ибупрофен като “добра”, “много добра” или “отлична” по отношение на облекчаване на болката[43]. Рандомизирани двойно-слепи проучвания, включващи 922 участници показват, че честотата на нежеланите събития в групата, приемащи комбинацията парацетамол и ибупрофен, е сходна или по-ниска от групата на монотерапия или плацебо[39] Проучванията не показват връзка между приема на ниски дози ибупрофен (<=1200 mg/ден) и повишаване риска от артериални тромботични събития[43].
ЛОКАЛНИ АНТИСЕПТИЦИ Част от антисептичните средства за локална употреба са на основата на хлорхексидин. Той се използва широко в ежедневната медицинска и дентална практика като локален антисептичен агент. Хлорхексидинът се свързва ковалентно с протеините в кожата и лигавицата и предизвиква продължителен антимикробен ефект с ограничена системна абсорбция. В по-високи концентрации хлорхексидин има и бактерицидно действие. По-дългата експозиция усилва
бактерицидния ефект към повечето бактерии. Минималните инхибиторни концентрации са по-ниски за Грам(+) бактерии в сравнение с Грам(-) поради по-големия афинитет към клетъчната стена на Грам(+) микроорганизми[33,45,46,47]
Освен бактериостатичен и бактерициден
ефект, хлорхексидинът има фунгицидно и вирицидно действие in vitrо. Той е активен срещу вируси, които имат липидна обвивка, като грипния вирус, херпес вируса, коронавируса и др.[12,13]. Проучване, направено през 2013 г., показва, че хлорхексидин в рамките на 5 минути елиминира над 90% от основните патогени, причиняващи остри инфекции на ГДП[48]
АНГАЛ®
Ангал® е локален антисептик, който съдържа хлорхексидин хидрохлорид 5 mg и лидокаин хидрохлорид 1 mg в една таблетка за смучене. Ангал® е показан за симптоматично и локално лечение на възпалителните заболявания на фаринкса и устната кухина, съпроводени с раздразнение и болезнено преглъщане, като фарингит, гингивит, стоматит, афти. Наличието на лидокаин води до бързо облекчаване на симптомите. Дозировката е между 3 и 5 таблетки дневно при пациенти над 6 годишна възраст 6 и 10 таблетки дневно при пациенти над 12 години. Освен като таблетки, Ангал® се предлага на пазара и под формата на спрей. В 1 ml спрей се съдържат 2 mg хлорхексидин диглюконат и 0.5 mg лидокаин хидрохлорид. Ангал спрей съдържа малки количества етанол до 180 mg за 5 впръсквания (еквивалентни на 4.5 ml бира или 2 ml вино), който допълва антисептичното му действие. Ангал® спрей се прилага от 2 до 3 впръсквания
3-5 пъти дневно при пациенти над 6 годишна възраст и от 3 до 5 впръсквания 6-10 пъти дневно при пациенти над 12 години. Ангал® може да се намери в различни вкусови разновидности - спрей с вкус на ментол или лимон и таблети с вкус на лимон, ментол, ягода или мед [49]
АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ Показанията за прилагане на антибиотично лечение са наличие на бактериално възпаление на ГДП. То може да се започне след доказване на причинителя и чувствителността му към антибактериалните средства след антибиограма, така и емпирично,
на основата на установените в практиката най-чести бактериални причинители.
Най-често началото на антибиотичното ле -
чение започва като емпирично и едва при неуспех се взема материал за микробиологично изследване. Като първа линия на антибактериалната трапия при деца и възрастни се предпочита Amoxicillin или Amoxicillin с клавуланова киселина. При наличие на алергия към пеницилиновите антибиотици при деца се предпочитат макролидни и цефалоспоринови антибактериални средства, а при възрастни Doxycyclin, Levofloxacin, Moxifloxacin[3-9,14-20, 25,26,56]
ПРОБИОТИЦИ При употребата на антибиотици трябва да се има предвид и опасността от развитие на чревна дисбактериоза. Ето защо, приложението на пробиотици на съвремения етап се наложи в ежедневната практика. Интересен факт е установената напоследък противовъзпалителна активност на пробиотиците. Така например Lactobacilus rhamnosus GG (LGG), един от основните микроорганизми в пробиотиците, ефективно прилепва към лигавицата на дебелото черво и оказва противовъзпалително действие както ex vivo, така и in vivo[50] , предотвратява индуцирана от цитокини апоптоза в чревните епителни клетки, in vitro[51] , намалява TNF-индуцираното активиране на NF-kB in vitro, увеличава производството на IL-10, IL-12, IL-18 [24,53] , стимулира производството на интерферон (IFN)-γ[53] , при концентрации от 10 6 и 10 8 cfu/L, жив LGG инхибирa (p<0,01) TNF-индуцирана IL 8 секреция[54]
Проучванията показват, че повечето от инфекциите с респираторен вирус могат да предизвикат производството на различни видове цитокини in vitro и in vivo. Характерно за грипния вирус тип А ((подтип А, (H1N1)) е, че епителните клетки на дихателните пътища произвеждат значителни количества IL-1, IL-6, IL-8. При инфекция с HRV, част от цитокините, които произвеждат епителните клетки на дихателните пътища, са IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, IP-10, IL-11[52]
Противовъзпалителният главен регулатор IL10 е от решаващо значение за защита имунните отговори[44]. IL-10 може да се произвежда от почти всички имунни клетки и може също да модулира функцията на тези клетки[44]. IL-10 e доказано, че инхибира TNF-α и
активирането на неутрофилите при остро белодробно увреждане[10]. В сравнение с плацебо, LGG значимо намалява продължителността на инфекциите на дихателните пътища (3 РКП, n= 1295 деца от 3 месеца до 7 години)[24]
LINEX®
Пробиотичен представител на щам
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) е Линекс® Комплекс. LGG щамът е най-проучваният в света[21] и с най-високо ниво на препоръка
от Световната Гастроентерологична Организация при антибиотик-асоциирана диария[22]. Освен 10 млрд. CFU LGG в доза, Лине -
кс® Комплекс съдържа и витамин B1, B2, B6
и цинк и може да се приема от възрастни и
деца над 6 години в доза 1-2 капс. дневно[23]
Капсулата на продукта има функционална
защита срещу киселината (pH= 1.2), което
позволява по-дълго оцеляване на полезните бактерии[55]
ИЗВОДИ
1. Вирусната генеза на огромното мно -
1. Kirkpatrick GL. The common cold. Prim Care. 1996;23(4):657-672.
2. Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Health Statistics. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1996. Accessed July 17, 2019. https:// www. cdc.gov/nchs/data/series/ sr_10/sr1000. pdf.5.
3. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:S1.
4. Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007; 45:97. https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/17844873/
5. Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2012. Rhinology 2012; 50: suppl 23.
6. NICE 2018. Sinusitis (acute) antibiotic prescribing.www.sinusitis.co.uk
7. Tan T, Little P, Stokes T, Guideline Development Group. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 337-437 https://www.bmj.com/ content/337/bmj.a437.long
8. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:S1.
9. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72.
зинство на острите инфекции на ГДП предполага стартиране на лечението с НСПВС (напр. Лекадол® Комплекс) и локални антисептици (напр. Ангал®).
2. НСПВС и локалните антисептици са ефективни средства за елиминиране на основните симптоми на възпалението.
3. Антибиотици се включват само при доказана бактериална инфекция или клинични признаци, предполагащи бактериална инфекция.
4. При употреба на антибиотици се препоръчва прием и на пробиотици (напр. Линекс®).
5. Пробиотиците имат и противовъзпалително действие, което допълва това на антибактериалната терапия.
Материалът е подготвен с подкрепата на „Сандоз България“ КЧТ с адрес: София 1407, бул. Никола Вапцаров 55, сграда 4, ет. 4, тел.: 02/9704747, факс: 02/9704757. BG2304184680/18-Apr-2023
10. Marzel C et al. Arch Argent Pediatr 2022;120(1)e1-e7
11. Kaplan A, Canadian guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Clinical summary. Can Fam Physicians 2014; 60:227-34
12. Bernstein D_et al_J Dent Res_1990_69(3)_874-6
13. Kolliyavar B, et al. J Pharm Biomed Sci 2016;06(02)106–109
14. Dagan R, Klugman KP, Craig WA, et al. Evidence to support the rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother 2001;47:129-40.
15. BulSTAR 2018 https://www.bam-bg.net/ index.php/bg/bulstar
16. Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP). Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. OtolaryngolHead Neck Surg. 2004;130 (suppl):1-45.
17. NICE Sore throat (acute) antimicrobial prescribing guidelines. 2017 https://www. nice.org.uk › guidance. https://ecdc.europa. eu/en/publications-data/antimicrobialconsumption-annual- epidemiologicalreport-2016
18. Stanford T. Shulman, Alan L. Bisno, Herbert W. Clegg, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2012;10: 86-102
19. Jan Matthys, Marc De Meyere, Mieke L. van Driel, An De Sutter. Differences Among International Pharyngitis Guidelines: Not Just Academic. Annals of Family Medicine 2007;5: 436-443.
20. B. Choby. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. Am.Fam. Physicians, 2009; vol 5: 283-90 1.
21. https://www.chr-hansen.com/en/ human-health-and-probiotics/ourprobiotic-strains/lactobacillus-rhamnosusgg-trademark-lgg
22. WGO Global Guideline Probiotics and prebiotics, 2017
23. Листовка за потребителя Линекс Комплекс®
24. Capurso L, J Clin Gastroenterol, Volume 53, Supp.
за диагностика и лечение на осър среден отит 2009.
27.https://www.ecdc.europa.eu/en/ search?search_section%5B1382%5D=13 82&s=antimicrobial%20consumption%20 annual&page=0
28. https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial -consumption/surveillance-anddisease-data/database
29. Y. Mihaylova, S. Stamova, E. Georgieva, N. Ermenlieva, B. Beyti. Antimicrobial drug resistance against the background of the COVID-19 pandemic in Bulgaria and Europe: A profound review of the available literature sources. Аcta Scientif. Naturalis, Vol. 9, No 1, Pages 47–55, 2022.
https://ui.adsabs.harvard.edu/ abs/2022AcSN....9a..47M/abstract
30. https://clinica.bg/18976-15--po-malkoantibiotici-v-ES.
31. U.S. Food and Drug Administration. Use caution when giving cough and cold products to kids. Accessed November 21, 2018. https:// www. fda.gov/Drugs/ ResourcesForYou/SpecialFeatures/ ucm263948.htm
32. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Overthe-counter (OTC) medications for acute
cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD001831.
33.
34. Tanner T, Aspley S, Munn A, Thomas
T. The pharmacokinetic profile of a novel fixed-dose combination tablet of ibuprofen and paracetamol. BMC Clin Pharmacol 2010;10:10
35. Bonnefont J, Courade JP, Alloui A, Eschalier A. Antinociceptive mechanism of action of paracetamol [French]. Drugs 2003;63:1–4.
36. Hinz B, Cheremina O, Brune K. Acetaminophen (paracetamol) is a selective cyclooxygenase-2 inhibitor in man. FASEB J 2008;22:383–90
37. Raffa RB. Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain. J Clin Pharmacol 2001;26:257–64
38. Skoglund LA, Skjelbred P, Fyllingen
G. Analgesic efficacy of acetaminophen 1000 mg, acetaminophen 2000 mg, and the combination of acetaminophen 1000 mg and codeine phosphate 60 mg versus placebo in acute postoperative pain. Pharmacotherapy 1991;11:364–9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1745622/
39. Aitken P et al. An integrated safety analysis of combined acetaminophen and ibuprofen (Maxigesic®/ Combogesic®) in adults. Journal of Pain Research 2019:12 621–634.
40. Merry AF, Gibbs RD, Edwards J, et al. Combined acetaminophen and ibuprofen for pain relief after oral surgery in adults: a randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2010;104(1):80–88.
41. Atkinson HC, Currie J, Moodie J, et al. Combination paracetamol and ibuprofen for pain relief after oral surgery: a dose
ranging study. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71(5):579–58
42. Miranda HF, Puig MM, Prieto JC, Pinardi
G. Synergism between paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in experimental acute pain. Pain. 2006;121(1–2):22–28. 29.
43. Кратка характеристика на продукта Лекадол®.
44. Royas et al., Journal of Immunology Research Volume 2017, Article ID 6104054
45. Addy M. Chlorhexidine compared with other locally delivered antimicrobials. A short review. J Clin Periodontol. 1986; 13:957-64.
46. Flotra L. et al. Side effects of chlorhexidine mouth washes. Scand J Dent Res 1971; 79: 119-25.
47. Lorenz K. et al. Effect of two new chlorhexidine mouthrinses on the development of dental plaque, gingivitis and discoloration. J ClinPeriodontol 2006;33:561-567.
48. C. Michel et al. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2013) 130, 189—193.
49. Кратка характеристика на продукта Ангал®
50. Pagnini C. et al., World J Gastroenterol 2018 November 7; 24(41): 4652-4662
51. Fang Yan‡ and D. Brent Polk, J Biol Chem. 2002 December 27_277(52) 50959–50965 3.
52. Kimura et al. Frontiers in microbiology September 2013 Volume4 | Article 276
53. Segers and Lebeer Microbial Cell Factories 2014, 13
54. Zhang L et al., 0022-3166/05 $8.00
© 2005 American Society for Nutritional Sciences.
55. Данни от досието. Анализ от производителя на Linex Complex, Сандоз, 2019
Д. Вичева Катедра по Оториноларингология
МУ - Пловдив
ЕТИОЛОГИЯ
80% вирусна етиология, бактериални
инфекции и имунологични фактори
са най-честите причини, които водят
до възпаление на небните тонзили
(сливиците) и развитие на усложне -
ния. Трябва да се обърне внимание
на следните по-често срещани причи-
нители:
• В 80% от епизодите на остър тонзилит се причиняват от вируси, като например: HSV, EBV, цитомегаловирус, други вируси, херпес, аdenovirus, морбили вирус и др.
• Група А β-хемолитичният стрептокок е най-честият причинител за бактериален тонзилит. При деца с рецидивиращ тонзилит, обаче, този стрептокок има различни бактериални популации, които се активират и протичат с активно възпаление, отколкото при деца, които не са имали рецидивиращи инфекции. Бактериалните причинители се откриват до 15-30% от тонзилофарингитите. Затова доказването на този причинител се счита за „златен стандарт” при възпаления орофаринкс.
• Микроорганизми като Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae и Chlamydia pneumoniae рядко могат да причинят остър фарингит.
• Анаеробните бактерии играят важна роля при развитието на тонзилит. Много често може да се изолира полимикробна флора, състояща се от аеробни и анаеробни бактерии. Това се наблюдава в посевки от гърлен секрет в случаите, при
които има рецидивиращ фарингит. Bacteroides fragilis е най-честата анаеробна бактерия, изолирана при рецидивиращ тонзилит.
• Streptococcus pneumoniae, S. aureus и Haemophilus influenzae са също едни от най-честите бактерии, изолирани при рецидивиращ тонзилит.
• Важно е да се отбележи, че микробиологията на рецидивиращ тонзилит при деца и възрастни е различна: възрастните се показват бактериални изолати, с по-високо съдържание на видове Prevotella, Porphyromonas, както и B. fragilis организми, а децата по-често се отчитат резултати на група А β-хемолитичен стрептокок. Освен това, при възрастните има по-често бактерии, които произвеждат бета-лактамаза.
• В случаите на хроничен тонзилит се наблюдава полимикробни бактериална популация с α- и β-хемолитични стрептококи, S.aureus, H.influenzae и Bacteroides идентифицирани видове.
• Доказана е връзката между размера на сливиците и хроничния бактериален тонзилит. Смята се, че тази връзка се основава на аеробни бактерии и на абсолютния брой на В- и Т-лимфоцити.
• H. influenzae е най-честата бактерия, която се изолира при хипертрофирали тонзили и аденоиди.
АНАМНЕЗА
• Остро възпаление на небните тонзили
- деца, боледуващи от остра ангина клинически имат повишена температура, болки в гърлото, лош дъх, дисфагия (затруднено гълтане), odynophagia (болезнено гълтане) и увеличени шийни лимфни възли.
- голяма част от децата започват да дишат с уста (нефункционално дишане), появява се хъркане, нощем дишането може да има апноични паузи, или да се появи сънна апнея; летаргия и общо неразположение.
- симптомите обикновено отзвучават за 3-4 дни, но може да продължат до 2 седмици, въпреки адекватното лечение.
• Рецидивиращ тонзилит се диагностицира, когато пациентът е има 7 епизода за 1 година, 5 инфекции в 2 последователни години, или 3 инфекции всяка година за 3 години последователно.
• Децата с хроничен тонзилит може да имат хронични болки в гърлото, лош дъх в устата, възпаление на сливиците и трайно увеличени шийни лимфни възли.
• Най-честото усложнение е перитонзиларният абсцес, който се представя с тежка болка в гърлото, висока температура, лош дъх, тризмус (затруднено отваряне на устата), и се променя качеството на гласа (на "горещ картоф" глас).
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Клиничният преглед цели определяне
на степента на увреждане по отношение на дихателните пътища и гълта-
Как да овладеем острия
тонзилит и неговите
телната функция. Мезофарингоскопията дава пълна оценка на устната лигавица, зъбите, слюнчените канали, езика, задна фарингеална стена, небни дъги, тонзили, форма на твърдо
небце, захапка. Понякога фиброоптичната назофарингоскопия може да е полезна в определени случаи, особено при тежък тризъм. Чувството на сухота в гърлото, дращене и парене, ирадиираща болка към ушите, мъчителен усилен кашличен рефлекс, в началото зачервяване и възпалително оточно разрехавяване на лигавицата, която има сух вид, впоследствие
се появява слузно до гнойна ексудация и температура 390 C са основните клинични симптоми, които трябва да следим.
КОГАТО ПРИЧИНИТЕЛИТЕ СА ОТ ГРУПА А
Streptococcus β-хемолитични или Epstein-Barr
вирус могат да предизвикат клинична изява на петехии по небцето. Обикновено се наблюдава при деца на възраст от 5-15 години. Те дишат с отворена уста и имат променен
глас (т.е. по-дебел или по-дълбок глас) в резултат на обструкцията на тонзилите. Увеличени-
те лимфни възли по шията могат да дадат скованост на движението на шията. Промяната на
тургура на кожата и лигавиците са признаци на дехидратация. В дифиренциално-диагностичен план трябва да се мисли за инфекциозна мононуклеоза, особено, когато има лифаденопатия на шийните, аксиларните, и/или ингвинални възли; спленомегалия, тежка летаргия, общо неразположение и субфебрилна температура с придружаващ остър тонзилит. Тук важна роля изграят параклиничните изследвания: моноцити, реакция Паул Бонел и др. Когато има инвазия с вируса на херпес симплекс (HSV) клинически тонзилите се представят със силно хиперемирани, оточни сливици, които могат да имат и афтозни язви върху тях (Фиг.3). Паралелно с това може да се засегнат и венците с развитие на тежък стоматит, херпес лабиалис и лезии на хипофаринкса и епиглотиса. Скарлатинозният тонзилит се предизвиква от Str. pyogenes гр. A и протича с огнени-зачервявания на фарингеалната лигавица (енантем), малиненочервен език с екзантем – финопетнисто, дифузно зачервяване по кожата на главата, шията, туловището и периорална бледност. Пневмококовият тонзилит има хиперемия и оток на тонзилите, сиво-бели, лесно отстраними налепи, конфлуиращи по меко небце и увула. Улцеро-мембранозната ангина се предизвиква от фузиформени пръчици (Fusibacterium fusiforme) и спирали (Borrelia vincenti). Тя обикновено е едностранна с нали-
чие на лесно отстраними сиви псевдомембрани, неболезнена язва и неприятен мирис от устата. Дифтерийният тонзилит се причинява от
Фиг. 1
Клиничен прегледмезофарингоскопия
Фиг. 2
Остър бактериален тонзилит
Фиг. 3
Разлика между вирусни и бактериални ангини
Фиг. 4
Перитонзиларен абсцес
Corynebacterium diphteriae, чийто ендотоксин A и токсинова компонента
B могат да доведат до тежки усложнения – миокардит, периферни парези, ларингеална дифтерия, ССН и др. Агранулоцитният тонзилит се дължи на
действие на медикаменти или настъ-
пило в резултат на тежко нарушение
на левкопоезата с оформяне на некро -
тични язви по тонзилите. При туберкулоза клинически се наблюдава улцерация с оформяне на вал по ръба или
гранулации, като тонзилите са зачервени без да има болка.
УСЛОЖНЕНИЯ
Диагностиката на тонзилитите е труд-
на и затова се изисква щателно изследване и адекватно лечение на
децата от оториноларинголози, педиатри и лични лекари. В противен слу-
чай може да се развият редица тон-
зилогенни усложнения. Най-чест от тях е перитонзиларният абсцес. Това
е възпалително абсцедиране след остър тонзилит в зоната на перитонзиларната тъкан между m. constrictor pharyngis и горния полюс на тонзилата или между тонзиларната капсула и задната небна дъга (Фиг. 4). При него се изолира полимикробна флора. Преобладаващите организми са
анаероби: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium и Peptostreptococcus; аероби са: група А Streptococcus β-хемолитичен стрептокок, Стафилококус ауреус и Хемофилус инфлуенца.
Клинически се наблюдава избутване на едната тонзила медиално, тризъм,
„гъгнив” глас, повторно покачване на температурата, затруднено хранене, рефракторна оталгия, увеличени субмандибуларни лимфни възли. При мезофарингоскопия има едностранно мекоеластично бомбиране на предната небна дъга с избутване в противоположната страна увулата (най-честа локализация).
Диференциалната диагноза за перитонзиларен абсцес е: ретротонзиларен абсцес, тонзиларен малигном, ангина на Плаунт-Винсент, тетанус, атропатия на темпоро-мандибуларната става. Лечението изисква поставяне на локална анестезия - Lidoсain, първоначална пункция с игла и ако изтече гнойна ексудация се прави инцизия в средата на мислената хоризонтала, която свързва базата на увулата с втория горен кътник, успоредно на хода на предния аркус. С помощта на хемостати -
чен инструмент се разширява тъпо, за да се дренира. Взима се материал за микробиологично изследване
и се започва антибиотично лечение. В първите 2-3 дни, ако инцизията се е затворила се правят ежедневни реинцизии. Понякога се прави и абсцес-тонзилектомия под протекцията на масивни дози антибиотици. С оглед запазване на функцията на незасегнатата сливица при децата под 6 г. се съветва да се отсрани само засегната сливица. След стихване на възпалителните изменения 4 до 6 седмици е желателно да бъде про -
ведена тонзилектомия. Перитонзиларният абсцес може да доведе до застрашаващи живота на детето усложнения: ретро- и парафарингеален абсцес, медиастинит, тонзилогенен сепсис.
ЛЕЧЕНИЕ
Основната част от терапията е да бъде насочена спрямо етиологичния причинител, назначаване на широкоспектърни анибиотици, заместително лечение с течности, симптоматично лечение – болков синдром, антисептицидно саниране на устната кухина. Богатата гама от широкоспектърни антибиотици ни спомага да овладеем възпалителния процес, но нека да не забравяме, че етиологичният причинител в 80% от случаите са вируси и когато сме убедени в своята диагноза с подкрепата на параклинични изследвания е добре да приложим подхода: „наблюдение и изчакване”, който цели да се ограничи свръхупотребата на антибиотици, като се насърчава рационалната им употреба в условията на увеличаваща се антибио тична резистентност. Когато имаме бактериална инфекция в орофаринкса трябва незабавно да започнем антибиотична терапия. Кой от двата подхода ще бъде приложен зависи от няколко фактора: възраст на детето, сигурност на диагнозата подкрепена с параклинични изследвания, тежест на протичане и възможност за проследяване на детето.
1. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Tonsils and adenoids.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. April 2010. Guideline 117.
3. U.S. National Library of Medicine. Medline Plus: tonsillitis. May 2011.
4. Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, et al. Heritability of recurrent tonsillitis. Archives of Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 2005; 131: 383-387.
5. Shvartzman P. Are antibiotics appropriate for sore throats? Careful prescribing is beneficial. BMJ. 1994; 309: 1011-1012.
6. Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, et al. Heritability of recurrent tonsillitis. Archives of Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 2005; 131: 383-387.
7. Hospital Episode Statistics. Main procedures and interventions: 3 character 2009-10. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection
in severely affected children results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. New England Journal of Medicine. 1984; 310: 674-683.
8. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, et al. Comparative efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in more versus less severely affected children. Pediatric Research. 1992; 31: 126.
9. Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adenotonsillectomy in children. Journal of
Laryngology and Otology. 1968; 82: 963979.
10. Georgalas C, Tolley NS, Kanagalingam J. Measuring quality of life in children with adenotonsillar disease with the Child Health Questionnaire: a first U.K. study. Laryngoscope. 2004; 114: 1849-1855.
11. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat (Cochrane review). In: The Cochrane Library. Wiley, Chichester, UK.
12. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and
indications for tonsillectomy. April 2010. Guideline 117.
13. Capper R, Canter RJ. Is there agreement among general practitioners, paediatricians and otolaryngologists about the management of children with recurrent tonsillitis? Clinical Otolaryngology and Allied Sciences. 2001; 26: 371-378.
14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Tonsillectomy using ultrasonic scalpel. April 2011. Interventional procedure guidance 178.
Linola® Fett
0,815 g / 100 g cream 50 g
Unsaturated fatty acids (C 18:2)
► ► ►
Linola® Fett Ölbad bath additive 200 ml
92% омазняващи съставки
• Антикариесни близалки подсладени с КСИЛИТОЛ*
• Добавен калциев лактат, който укрепва емайла и подпомага минерализацията на зъбите
• Препоръчвани от стоматолозите
• Подходящи за диабетици
• Свеж плодов вкус на ягода, боровинка или банан
• За деца над 3 години
*Ксилитолът е естествен подсладител, който намалява бактериите образуващи зъбна плака, както и киселините причиняващи кариес и лош дъх.
miradent.bg
Лекарствени
ХИ ДРОФОБЕН КРЕМ, ЕМУЛСИЯ ВОД А-МАСЛО С 60% МАСЛЕНОСТ
БЕЗ АНТИБИОТИЦИ, КОРТИКОСТЕРОИ ДИ И КОНСЕРВАНТИ
ЗА ПОДД ЪРЖАЩО ЛЕЧЕНИЕ НА АТОПИЧНА ЕКЗЕМА (НЕВРОДЕРМИТ) ПРИ ЛЕКИ ДО СРЕ ДНО ТЕЖКИ ФОРМИ
► МАСЛЕНО-ТЕЧНА ДОБАВКА ЗА БАНЯ НА ЦЯЛО ТЯЛО, ЧАСТИЧНА БАНЯ И ЗА ВЗЕМАНЕ НА ДУШ ► ►
С ВИСОКО СЪД ЪРЖАНИЕ НА ЛИПИ ДИ
ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА СУХИ И ЛЮЩЕЩИ СЕ ДЕРМАТОЗИ КАТО ПСОРИАЗИС И НЕВРОДЕРМИТ (ЕНДОГЕННИ ЕКЗЕМИ)
Вносител: Химтрейд Комет ООД гр. София 1612, бул. Цар Борис III №81, тел.: 02/ 953 13 10, GSM: 0887 655 588 email: o ce@chimtrade.bg www.chimtrade.bg
С. Данова, д.б.н. Институт по микробио -
логия "Стефан Ангелов"
Българска Академия на науките
ПРОБИОТИЦИ И ЗДРАВЕ
Пробиотиците са живи микроорга -
низми, които, когато се прилагат в
необходимата доза, придават здрав -
ни ползи за гостоприемника[1]. Под-
момагат различни физиологични
процеси и гарантират здравословен
баланс, предпазвайки организма от
редица заболявания. Общопризнатите пробиотични микроорганизми
принадлежат на групата на млечно
киселите бактерии (главно лактобацили), бифидобактерии и дрожди от род Sacharomyces. Тези полезни микроорганизми се конкурират с пато -
гените по отношение на колониза -
цията на различни органи и системи, основно в храносмилателния тракт. Тяхното численно
риозно нарушение в хомеостаза на стомашно-чревния тракт - наречено ДИСБИОЗА. Доказано е, че нарушеният микробен баланс в чревния тракт е свързан с тежестта и на протичаща COVID-19 инфекция[2] и други заболявания. Дисбиозата може да бъде причинена от продължителна
употреба на антибиотици, при излагане на токсини, стрес, заболявания, недостатъчна диета и с напредване на възрастта[3].Затова пробиотиците обикновено се препоръчват масово
на пациенти, на които терапевтичната схема включва антибиотици. Употребата на пробиотиците помага на чревната микробиотата да увеличи своята функционалност и подобрява
ране на адаптивния имунитет в отговор на вирусното нападение. Потискане, предизвикано от пробиотици
на възпалителния цитокинов отговор, може да предотврати както тежестта, така и появата на ARDS (Acute respiratory distress syndrome), което ги прави привлекателна терапевтична добавка[4]
но доминиране е ключово за здра -
вето. Затова комерсиално предлага -
ните пробиотични формули, трябва
винаги да са с високо микробно чис -
ло от включените полезни бактерии. Най-често това са внимателно
подбрани и научно/клинично изпи -
тани щамове, които са лиофилизи -
рани и капсуловани така, че да се га -
рантира тяхната жизненост за срока
на годност на препаратите. Т.е. прие -
мът им обезпечава висок брой доба -
вени пробиотици, способни да оси -
гурят неоходимия микробен баланс
в храносмилателната и други системи. Тази доза пази от появата на се -
чревния имунитет, а оттам и здравето. Този положителен ефект се основава на тяхната безопасност, способността да персистират в рамките на местната флора, адювантни свойства и ниската присъща имуногенност.
Доказаната роля на пробиотиците за регулиране на имунната систе -
ма успешно ги налага като подход за терапия/профилактика при вирус-
ни инфекции. Добавянето им може да намали тежестта на заболеваемостта и смъртността от COVID-19[2] Пробиотиците могат да инхибират цитокиновата буря, едновременно активирайки вродения имунитет и избягвайки прекомерното активи -
ПРОБИОТИЦИ И ИМУНИТЕТ Съществува координиранa кръстосанa връзка между чревния микробиом и имунната система, което позволява на гостоприемника да понася голямото количество антигени, присъстващи в червата. По този начин, имунната система на гостоприемника успява да постигне баланс между осигуряването на благоприятна среда за тази жизненоважна микробна общност, като същевременно защитава срещу инвазия или развитие на болестотворни видове. Модулирането на чревния микробиом с пробиотици може да ограничи ранната репликация на грипните вируси в белодробния епител и да намали риска от тежка вентилация - асоциирана пневмония[5]. Клинично доказани щамове Bifidobacterium lactis and Streptococcus thermophilus намаляват честотата на антибиотик асоциираната диария при деца. Пробиотичните млечно-кисели бактерии произвеж-
дат късоверижни мастни киселини в дебелото черво, което стимулира абсорбцията на натрий от колоноцитите, както и намаляването на чревната пропускливост и понижавайки риска от инвазия на патогенни микроорганизми[6]. Приети в нужната доза те може да стимулират диференциацията и пролиферацията на епителни клетки, които регулират чревния баланс. Много важен аспект в тези
полезни процеси са ефикасното повлияване на ключови за имунния отговор клетки и структури. Неслучайно над 70% от имунната система e локализирана в стомашно-чревния тракт. Пробиотиците стимулират имунната система, увеличавайки образуването на имуноглобулини (Igs), повишавайки активността на макрофагите и лимфоцитите и стимулиращи интерферон (IFN) - gama секрецията[7].
Фиг. 1
Добрите бактерии в полза на имунитета, здравната профилактика и терапия (По идея на Kurian S. Et al. 2021 Archives of Medical Research 52 (2021) 582–594)
Фиг. 2
Пробиотиците активират клетъчния имуниен отговор и детерминират баланса между популациите на Т-хелперните (Th) клетки, медииращи възпалението (Th1, Th2 и Th17) и противовъзпалителни T reg клетки (по Singh, Yadvir et al. (2013). Gut pathogens. 5. 12. 10.1186/1757-4749-5-12)
Но те също могат да инхибират имунната система, основано на техния противовъзпалителен отговор. Поради това, пробиотиците имат щамово-спеццифични двупосочни ефекти
върху имунната система (Фиг. 1).
Хомеостазата на имунната система
включва регулиран баланс на въз -
палението и противовъзпалителни
отговори. Изкривените имунни от-
говори, поради липса на микроб -
на експозиция или свръхрастеж на
патогенни видове могат да допри -
несат за дисбаланс, свързан с раз -
витието на хронични възпалител -
ни разстройства (Фиг. 1). Доказани
са адювантно-подобни ефекти вър -
ху чревния и системен имунитет при
перорално приложение на различ -
ни пробиотици. Kaila et al.[8] доклад -
ват по-добър серологичен отговор
със специфични IgM и IgA антитела
към ротавирус по време на острия
стадий на диария при деца, които са
получавали Lacctoacillus rhamnosus
LGG. Здрави възрастни доброволци,
консумирали ферментирало мля -
ко, съдържащо видове Lactobacillus
acidophilus и Bifidobacterium в про -
дължение на 3 седмици генерират
по-висок серумен IgA към Salmonella typhi Ty21a, при прием на перорална ваксина срещу коремен тиф, сравне -
ни с контролна група (без ферментирала храна)[9]. Пробиотиците също могат да повлияят на нехуморалния имунитет, активирайки макрофаците, дендритните, NK (Natural killing ) клетки (Фиг. 2). Увеличена фагоцитна активност на макрофаги срещу вътреклетъчни патогени е докладвана in vivo при мишки след пер-ос администриране на Lacticaseibacillus casei[9]. Перорално приложение на Sаharomyces boulardii е свързанo с активиране на ретикулоендотелна система и комплемента при хора[9] Публикувани са данни за повишаван производството на IFN гама при администриране на различни щамове млечнo кисели бактерия[9]. Лактобацилите с добри адхезивни способности, които трайно колонизират мукозните повърхности могат да бъдат мощни стимулатори на IL-12. По този начин те подобряват клетъчно-медиирания имунитет. Секре -
цията на IL-12 може да понижи Th-2 имунния отговор с намаляване на производството на IL-4 и IgE. Този отговор вероятно е в основата на потенциалната роля на пробиотиците в превенцията на алергиите[9]
Здравата чревна микробиота играе ключова роля в развитието на възпалителни заболявания и посредством
нейната манипулация, може да се предотврати или преодолее развитието на различни болести. Сред новите предизвикателства, които постави и SARS-CoV-2 e перспективaта за използването на пробиотичните бактерии, като живи вектори за peros имунизация.
ВАЖНО Чревната дисбиоза се свързва с дисбаланс между популациите на Т-хелперните (Th) клетки. Продължително свръхпроизводство на Th1- и Th17-свързаните цитокини корелира с IBD (Iritable Bovine deseases), с болестта на Crohn [CD] (основно Th1 и Th17 както за CD, така и за улцерозен колит [UC] и автоимунни нарушения като лупус, множествена склероза, псориазис и ревматоиден артрит, докато Th2 изкривяването е свързано с астма, алергични нарушения и UC) [10]. Отговорите на такова хронично възпаление създават „порочен кръг“. Нарушената микробиота на ГИT елиминира важни подгрупи от полезни бактерии и осигурява на опортюнистичните патогени условия за успешна конкуренция в тази ниша, поддържайки персистиращо възпаление.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Hill, C. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 11, 506–514 (2014
2. Zhang L. et al. Ther Adv Gastroenterol 2021, Vol. 14: 1–9
3. Poscia R. Oxygen-ozone as adjuvant treatment in early control of COVID-19 progression and modulation of the gut microbial flora (PROBIOZOVID), https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT04366089?term=lactobacillus&cond=C
OVID&draw=2
4. Baud D, et al. (2020) Using Probiotics to Flatten the Curve of Coronavirus Disease COVID-2019 Pandemic. Front. Public Health 8:186.
5. Dickson R. P. Lancet Respir. Med 2016; 4: 59–72.
6. Kidjimura et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(4), 435–454 (2010)
7. Azad M., Sarker M., Wan D. Immunomodulatory effects of probiotics on cytokine profiles. Biomed Res. Int. 2018; 2018:8063647.
8. Kaila, M., et al.. Pediatr Res. 32, 2, (Aug, 1992), 141-144.
9. Alvarez-Olmos M. I. and Oberhelman R. A.. Probiotic Agents and Infectious Diseases: A Modern Perspective on a Traditional TherapyClinical Infectious Diseases 2001; 32:1567–76
10. Chow J, Mazmanian SK. Getting the bugs out of the immune system: do bacterial microbiota “fix” intestinal T cell responses? Cell Host Microbe 5(1), 8–12 (2009).
Сп. Тодоров, Ор. Стоянов, Т. М. Попов, Д. Попова
Катедра по УНГ болести, МУ - София, Клиника по УНГ болести, УМБАЛ
„Царица Йоанна-ИСУЛ“
Антибиотичната резистентност е растящ проблем, които в последните години все повече се разраства. Антимикробната резистентност не е нов проблем. Преди около 50 години са първите публикации за прекомерното антибиотично използване, както и за комбинации между антибиотиците.
Три са основните механизми
на антибиотичната резис -
тентност. На първо място е
необходимо да се разглеж-
да промяната на прицелно -
то място на антибиотика, съчетано с
възпрепятстване на достъпа до при -
целното място и последвано от инактивиране на антибиотика. Бактери -
ите си взаймодействат в резулат на
което се получават нови генни ком -
бинации, тази обмяна на гени става
чрез конюгация. Този трансверен ме -
ханизъм на генетичен материал ста -
ва чрез цитоплазматични мостове
между два организма, по този начин
се получават нови видове бактерии.
Последните проучвания на диви -
те щамове от бактерии показват, че
този процес се осъществява нався -
къде около нас, в почвата, в океани -
те, другите водоемите и живите ор -
ганизми.
В последните години се възприе -
ма и терминът множествена резистентност. Този термин включва в себе си различните форми на резистентност около нас. Някои от тези форми на резистентност са в естествената среда на бактериалната по -
пулация, наличието на антибиотици
в тяхната среда в големи концентрации затруднява присъщата им селекция. Издръжливата и оцеляла бактерия бързо се размножава и предава устойчивите си гени на другите бактерии (по този начин се създават патогени и непатогени). Резистентните гени най-често се асоциират с транспозоми, които се предават от една бактерия в друга. Транспозомите са ДНК последователности от инсерционни секвенции и заключени между тях други гени. Те могат да се преместват от едно място на друго в генома на клетката и са пример за мобилни генетични елементи. Много
от бактериите притежават интергони частици от ДНК, които акумулират нови гени. По този начин постепенно
се изгражда цяла редица от резистентни гени. Така накратко може да се определи терминът множествена резистентност.
Разглеждайки проблема за резистентността е необходимо да се разгледа как антибиотиците спомагат за развитието на резистентността. Няколко са най-честите причини, които допринасят за развитието на този процес, ко -
гато лечението е прекратено по-рано, антибиотикът не се взема редовно. Антибиотиците от своя страна могат да унищожат не само патогенни бактерии, а предразполагат за развитие на резистентност и в непатогенните бактерии. Последните могат да предадат тяхните резистентни гени на патогенните бактерии.
Резистентността е около нас - при използване на антибиотик от един член на семейството, възможността за развитие на антибиотично резистентна бактерия се повишава и при другите членове на семейството. Антибиотичната резистентност се покачва в пъти в местата където последните се използват интензивно - в болници, ферми и други. Стафилококова резистентност е описана още през 1944 г., когато са и първите публикации за beta-lactamas‘ната продукция от S. aureus и резистентността към penicillin. При болнично лечение през 1944-1947 г., е наблюдавано около 100% чуствителност на стафилококовите инфекции, докато през последните години е около 25%, а още през 1960 г. са описани първи -
те MRSA (резистентен на метицилин щам, познат със съкращението MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus).
Разглеждайки проблема за резистентността, е необходимо да се отговори на редица въпроси, един от които е колко бързо се развива и от какво зависи развитието му. Най-важните аспекти са взаимодействието между лекарството и бактерията, както и индикациите при използване на антимикробния препарат, широкото използване срещу рестриктивно използване. Ако се проследи времето за развитие на резистентност при няколко вида медикаменти се виж-
да, че Penicillin развива резистентност към S. pyogenes в продължение на десетилетия, а при Ciprofloxacin‘а спрямо pneumococci са необходими около 10 години, докато за Ciprofloxacin‘а спрямо MRSA е необходимо по-малко от 1 година.
В последните години се появява терминът спешност при супербактерии, това е NDM-1 (New Delhi metallobetalactamase 1), за първи път открита през 2008 г. в India последвана през 2010 г. в UK, Canada, Japan и US. Отнася се към трансмисивните генетични елементи, кодиращи множествената резистентност на гените. New Delhi metallo-B-lactamase съдържа -
ща плазмид. Състои се от 14 лекарствено резистентни гени, което ги прави резистентни към всички познати антибиотици; MDR TB (Multidrug-resistant tuberculosis ); Malaria; ESKAPE (абревиатура от първите букви на Enterococcus. faecium, S. aureus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species). Към последните два микроорганизма няма ново лекарство, докато към първите три има разработени.
Разглеждайки проблемите на резистентността, е необходимо да се обърне внимание и на други фактори, като:
• Напредъкът на медицината.
• Увеличената продължителност на живота.
• С годините намалява и общата имунна реактивност.
• Лечението на злокачествените заболявания, кардиоваскуларните, бъбречните увеличават продължителността на живота с 10-20 години.
• Въвеждането на интензивните грижи.
• Използването на антибиотици в животновътството и селското стопанство.
• Лечението на вирусни заболявания с антибиотици.
• При Otitis media при около 40% се започва с антибиотична терапия.
КАКЪВ Е ИЗХОДЪТ?
• Нуждаем се от нови технологии.
• Обучение.
• Да се следват протоколите за лечение.
• Контрол на инфекциите.
• Антибиограми.
• Evidence based medicine.
• Рационално използване на антибиотиците.
• Имунизации.
Принципът при избора на антибиотиците се базира на взаймодействието на три основни фактори – микроорганизъм, макроорганизъм и антибиотик.
От статуса на макроорганизма е необходимо да се прецени какъв е имунният статус, мястото на инфекцията, функцията на организма при абсорбция и елиминация на лекарството, алергия, възраст, бременност и други.
При избора на антибиотик е необходимо да се прецени фарматокинетиката и фармакодинамиката на използвания антибиотик. Основните принципи при преценка на избора на подходящия антобиотик са:
• Да се определят патогените.
• Да се лекува пациентът, не изолатът.
• Развитие на заболяването - тежест и скорост.
ПЕДИАТРИЯ
• Контрол на заболяването.
• Да не се започва веднага с антибио тиците.
• Ограничено използване.
• Контрол на инфекцията.
• Превенция (имунизация, хигиена и т.н).
В заключение може да се каже, че ако не се борим с резистентността
днес, няма да има лечение в бъдеще.
Оптималното използване на антимикробна терапия изисква да се:
• Избере подходящият антибиотик.
• С оптимална доза.
• Продължителност на употреба.
• Да се минимизира токсичността.
• Да се намали възможността за развитие на токсичност.
“Развитието на нови антибиотици, без да се осигурят механизми за тяхното точно и правилно използване е аналогично като да лекуваш алкохолик с марково бренди”
Dennis Maki MD 1998 IDSA Meeting
1.Susceptibility of MRSA to triclosanJ Antimicrob Chemother (2003) 51 (1): 185-186
2. Identification of 113 conserved essential genes using a high-throughput gene disruption system in Streptococcus pneumoniaeNucleic Acids Res (2002) 30 (14): 3152-3162
3. Ecology of Antibiotic Resistance Genes: Characterization of Enterococci from Houseflies Collected in Food SettingsAppl. Environ. Microbiol. (2006) 72 (6): 4028-4035
4. Influence of Antibiotic Selection on Genetic Composition of Escherichia coli Populations from Conventional and Organic Dairy FarmsAppl. Environ. Microbiol. (2007) 73 (19): 5982-5989
Д. Йорданова СБАГАЛ „Проф. д-р Д. Стаматов“ - Варна
Ключови думи: Функционални гастроинтестинални нарушения, регургитация, гастроезофагеален рефлукс, колики.
Функционалните гастро-интестинални нарушения (ФГИН) са често срещани при децатa от всички възрасти и обхващат редица нарушения, за които се счита, че са свързани със стомашно-чревния тракт, но не могат да бъдат обяснени със структурни или биохимични причини. Симптомите, свързани с тези ФГИН, оказват голямо въздействие върху семействата, качеството на живот и здравеопазването, поради свързаните с тях разходи.
Една от трудностите при работа с ФГИН е, че няма обективни биохимични маркери или структурни нарушения, които могат да бъдат използвани обективно да се диагностицира или следи прогресията на тези заболявания. Диагнозата се основава на медицинската история и физикалния преглед.
РЕГУРГИТАЦИЯ Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) се
определя като връщане на стомашно съдържимо в хранопровода, което може да бъде свързано и с регургитация (изплюване) или повръщане.
ГЕР е често срещано явление, особено при кърмачета и се счита за физио -
логична проява. Ако е свързан с патологични прояви или симптоми като
лошо наддаване на тегло, повръщане
или езофагит, се диагностицира като заболяване - гастроезофагелна рефлуксна болест.
Има няколко предразполагащи фактора, които увеличават честотата на ГЕР. Честото хранене с голям обем, късият хранопровод и лежането по гръб предразполагат бебетата към регургитация или повръщане, предизвикани от преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер. Тази релаксация продължава в детството, но растежът и изправената стойка намаляват честотата му. Рефлуксът може да е течен, твърд, газов или комбинация от тях. Той може също да бъде кисел,
слабо кисел или неациден. Степента на рефлуксна киселинност не е свързана с тежестта на симптомите.
По-редки причини, свързани с повишена честота на ГЕР са дисфункционален долен езофагеален сфинктер (при хиатална херния, след операция
по повод атрезия на хранопровода и др.), увеличено интраабдоминално
налягане, муковисцидоза, затлъстяване, недоносеност и други. В ранна детска възраст регургитацията може да не се появи веднага след раждането, а през първите месеци от живота, достигайки най-голяма честота около 4-5-месечна възраст, когато почти 40% от кърмачетата повръщат повече от веднъж дневно. След това има постепенно намаляване на честотата, така че до около 18-месечна възраст рефлуксът е отзвучал в по-голямата част от случаите.
Диагностични критерии за детска ре -
гургитация според Rome IV трябва
да включват и двете от следните при иначе здрави бебета на възраст от 3 седмици до 12 месеца:
1. Регургитация 2 или повече пъти на ден в продължение на 3 или повече седмици.
2. Да няма хематемеза, аспирация, апнея, лошо наддаване на тегло, трудности при хранене или преглъщане.
ЛЕЧЕНИЕ В повечето случаи на ГЕР или неусложнена ГЕРБ при кърмаче, лечението включва обучение на родителите относно доброкачествения характер на състоянието и неговата естествена история в тази възрастова група, подчертавайки, че ГЕР не е болест, а по-скоро преходно състояние, което в повечето случаи преминава към края на първата година от живота. В съчетание с непрекъснато проследяване и доверие между педиатъра и родителите, по-нататъшните намеси обикновено се оказват ненужни. Симптомите на повечето бебета и деца, които имат рефлукс се подобряват с консервативни мерки. Промяна на положението на тялото на бебето,
докато е будно, би могло да бъде ефективно. Известно е че позицията по корем и ляво станично положение са свързани с по-малко рефлуксни епизоди, но това трябва да бъдат препоръчвано се само при будни, наблюдавани бебета по време на постпрандиалния период. Спящите бебета трябва винаги да бъдат поставени по гръб, за да се намали рискът на синдром на внезапна смърт при кърмачета. Повдигане на горната част на леглото на 3045º също може да облекчи симптомите.
При кърмачета, промяна в храненето би могло да намали симптомите. За бебета, хранени с формула - предлагането на по-чести хранения, с по-малък обем, може да намали рефлуксните епизоди. Добавянето на сгъстяващи агенти (напр. оризова каша) в адаптираното мляко намалява епизодите на регургитация но не намалява индекса на регургитация (процент от време когато pH на хранопровода е по-малко от 4) и може да доведе до наднормено наддаване на тегло. Предлаганите в търговската мрежа сгъстени формули намаляват наблюдаваната регургитация, но не броят на рефлуксните епизоди. Формулите с хидролизан белтък или аминокиселини могат да намалят рефлуксните епизоди при кърмачета, алергични към белтъка на кравето мляко. За кърмените бебета, храненето при поискване и премахването на краве мляко и млечни храни от диетата на майката може да подобри симптомите.
Фармакологично лечение. За кърмачета, деца и юноши с ГЕРБ, които не се подобряват от консервативно лечение, може да се помисли за емпирично четириседмично лечение с H2-рецепторни антагонисти, или инхибитори на протонната помпа (PPI). По-кратка продължителност на лечението или употреба при необходимост не се препоръчва, няма доказателства че комбинираната терапия е ефективна. Страничните ефекти включват главоболие, гадене, диария, болки в корема, запек и замаяност.
КОЛИКИ
Плачът е част от нормалното поведение на бебетата. Макар че се среща в около 20% от кърмачетата, продължителен и силен плач при бебетата причинява тревога у родителите, въпреки че обикновено е доброкачествено.
Класическото определение на детските колики е дадено през 1954 г. От М. Весел, който описа коликите като възникнало състояние при иначе здраво, добре хранено бебе като присъпи на неутешим плач или капризничене по -
вече от три часа на ден, повече от три дни седмично, за повече от три седмици. Тези критерии са променяни неколкократно за улеснение на клиничната практика и коликите са включени към ФГИН Така според Рим IV от 2016г., диагностичните критерии за детска колика за клиничната практика трябва да включват всички изброени по-долу:
1. Бебе, което е на възраст по-малко от 5 месеца, когато симптомите се появяват.
2. Повтарящи се и продължителни периоди на плач или раздразнителност на бебето, съобщавани от родителите, които са без очевидна причина и бебето не може да бъде успокоено.
3. Няма данни за лошо наддаване на тегло или заболяване.
Коликите засягат приблизително 10% до 40% от бебетата в световен мащаб и достигат пик около шест седмици след раждането, като симптомите отзвучават на възраст от три до шест месеца. Честотата е еднаква между половете и няма връзка с вида на храненето (кърмене срещу адаптирано мляко), гестационната възраст или социално-икономически статус. Етиологията на коликите, остава неизвестна, предложените причини включват нарушен стомашно-чревен микробиом, непоносимост към белтъка или лактозата на кравето мляко, стомашно-чревен незрялост или възпаление, увеличена чревна пропускливост, повишена секреция на серотонин, лоша техника на хранене и тютюнопушене или заместелна никотин терапия. Коликите са диагноза на изключване като след подробна анамнеза и физическото изследване е отхвърлена органична причина. При по-малко от 5% от децата, се открива подлежащо заболяване.
Родителският стрес също е причина бебетата да плачат повече, което предизвиква порочен цикъл. Подкрепата за родителите и успокоението на техните страхове е много важен момент в справянето с коликите.
ЛЕЧЕНИЕ
Диетичните съвети могат най-добре да се обобщят по следния начин. За кърмените бебета - спазване от майката на диета без краве мляко и млечна храна с подходящ прием на витамини и минерали, поне за две седмици. Ако няма подобрение, елиминационната диета трябва да бъде спряна. Коликите не са причина да се спре кърменето. За бебе -
та, хранени с адаптирано мляко, под-
ходът от първа линия, препоръчван
за кърмачета, за които не се подози -
ра, че страдат от алергия към проте -
ина на кравето мляко са формули с
частично хидролизирани протеини, с
редуцирана лактоза, с пребиотични
олигозахариди и пробиотици. Широ -
ко хидролизирани формули на база -
та на казеин или суроватка биха мог-
ли бъдат полезни при деца с алергия
към белтъците към кравето мляко,
в повечето случаи тези кърмачета
имат по-продължителни периоди на
плач и са с други прояви на атопична
болест, като атопичен дерматит. От
съществено значение е промените в
диетата да се извършват под наблю -
дението на лекар.
Напоследък голямо значение се об -
ръща на пробиотиците като възмож-
ност за лечение на ФГИН и коликите в
Пробиотиците са живи ми-
кроорганизми, които променят микрофлората на гостоприемника и оси-
гуряват полезни за здравето ефекти. Най-често използваните пробиотици са Lactobacillus, Bifidobacterium и Streptococcus.
Съществуват все повече доказателства, че чревната флора при бебета с колики се различава от тази при здра-
ви кърмачета и се предполага, че пробиотиците могат да осигурят по-балансиран чревен микробиом. Ниската цена и достъпността на пробиотиците ги прави потенциално профилактично решение за намаляване на честотата и разпространението на коликите.
По-добро разбиране на ролята на чревния микробиома в генезата на ФСЧН е необходима, за разработване на нови индивидуални терапевтични подходи, насочени към модулиране на микробиома на червата, което може да бъде от полза за пациентите с ФГИН.
Фармакологично лечение. Някои лекарства, които традиционно се използват за лечение на колики, сега се считат за неефективни и потенциално опасни. Те включват препарати, съдържащи опиати, алкохол и анти-холинергици като дицикловерин. Популярните лекарства, съдържащи се в „капки за колики“, включват симетикон, средство, което има за цел да позволи на чревните газови мехурчета да се слеят и да бъдат елиминирани по-лесно. Няма доказателства, че той е по-ефективен от плацебо.
Коликите са притеснителни за родителите, чието бебе е неутешимо по
време на епизодите на плач. Ролята на лекаря е да се увери, че плачът не е резултат от други причини, търсят се балансирани възможности относно лечението и осигуряване на подкрепа на семейството. Родителите най-вече се нуждаят от успокоение, че бебето им е здраво, и че коликите са функционални, самоограничаващи се и без дългосрочни неблагоприятни ефекти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Около 50% от бебетата проявяват функционални стомашно-чревни симптоми, като колики, регургитация и запек като много от тях имат комбинация от тези състояния.
Това води до повишена тревожност и влошено качество на живот при тези семейства. Важен момент за оптималното справяне на ФГИН в ранна детска възраст се основава на родителска подкрепа и успокоение, което може да бъде придружено от подходящи хранителни препоръки. ФГИН почти никога не са индикация за спиране на кърменето и то трябва да се поддържа активно. Симптомите на ГИ много често водят до промяна на формулата за хранене от родители и лекарите, като това трябва да е подкрепено от проучвания.
1. Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6(3): 245–51.).
2.Recent advances in understanding and managing infantile colic Siel Daelemans, Linde Peeters, Bruno Hauser, Yvan Vandenplas )
3. Infantile Colic: Recognition and Treatment
Jeremy D. Johnson, MD, MPH; Katherine
Cocker, and Elisabeth Chang, MD Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii
4. Recent advances in understanding and managing infantile colic(59-Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6
5. Diagnosis and Treatment of
Gastroesophageal Reflux in Infants and Children Drew C. Baird, MD; Dausen J. Harker, MD; and Aaron S. Karmes, DO Carl R. Darnall Army Medical Center, Fort Hood, Texas
6.Gastroesophageal reflux, eosinophilic esophagitis, and foreign body
Jose M Garza, Ajay Kaul
7. Salvatore S, et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2005
8. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers Judith Zeevenhooven, Ilan J.N. Koppen, and Marc A. Benninga
9.Infantile Colic: New Insights into an Old Problem
Tu Mai, MD, Nicole Y. Fatheree, BBA, Wallace Gleason, MD, Yuying Liu, PhD, MEd, Jon Marc Rhoads, MD
10. Prophylactic use of a probiotic in the
prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial
Flavia Indrio et al. JAMA Pediatr. 2014 Mar.
11.Vandenplas Y, Ludwig T, Bouritius H, et al.: Randomised controlled trial demonstrates that fermented infant formula with short-chain galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides reduces the incidence of infantile colic. Acta Paediatr. 2017;
П. Масларски, Р. Масларска „Аджибадем Сити Кли-
ник“ – София „Аджибадем Сити Кли-
ник УМБАЛ Токуда“ –София
Храненето има съществена роля в растежа и развитието на всяко дете. Захранването е важно събитие, но носи със себе си и много въпроси.
ПРЕДПОСТАВКИ ЗА УСПЕШНО
ЗАХРАНВАНЕ
• Навременното захранване: нито прекалено късно, нито прекалено рано.
• Съобразено с хранителните нужди, безопасно и адаптирано за възрастта – отбиващите храни, които са обогатени с витамини и минерали трябва да отговарят на специфичните нужди на новородените.
• Разнообразието от вкусове, но и многократното предлагане на едни и същи храни в менюто на бебето –за да спомогне за здравословните хранителни навици.
• Хранене според желанието на бебето – уважение към поведението на бебето, когато дава сигнали за ситост или за глад.
• Поведението на родителите с отговорност към храненето и храната –родителите трябва да дават добър пример.
Здравословните хранителни навици, придобити в периода на захранването,
е много вероятно да продължат и по
време на детството.
РОЛЯТА НА НЕМЛЕЧНИТЕ ХРАНИ
Захранването в точното време и с правилните вкусове спомага за постигане на хранителен баланс и подкрепя
здравословното нарастване и развитие на бебето.
Този фундаментален преходен период
е време, в което хранителните нужди са нараснали поради бързия растеж, физиологичното съзряване и настъп-
ващите важни промени в развитието на бебетата.
Отбиващите храни трябва да бъдат включени, когато кърмата стане недостатъчна, за да покрие нуждите на бебето в този важен период на развитие.
ПРИЗНАЦИ НА ГОТОВНОСТ ЗА ХРАНЕНЕ И ГЛАД Физически умения
• Сяда с помощ или опора
• Поставено по корем, бебето се изправя до опора с прави лакти Хранителни умения
• Разпознава лъжицата и отваря уста, за да поеме храната
• Прехвърля пюрираната храна от едната страна на устата към другата
Прояви на глад
• Отваря уста и се приближава към лъжицата
• Поема храната с уста
Физиологично развитие и съзряване
За да може да бъде захранено бебето, неговите физиологични системи трябва да бъдат съзрели (нервна, храносмилателна, имунна)
НЕРВНА И МУСКУЛНА СИСТЕМИ
От 6-ти месец:
• Започва да мърда езика напред-назад в устата
• Може да преглътне леки, полу-течни, пюрирани храни
• Държи бутилката с едната или другата ръка
• Разпознава лъжицата и държи устата си отворена, когато тя наближава
• Може да седне самостоятелно, да вземе предмет и да го сложи в устата си
• Научава се да задържа в уста пюрета с по-груба консистенция
• Привежда глава и си помага с горната устна, за да поеме храната от лъжицата
• Може да пие от бебешка чашка, придържана от родител
От 8-ми месец:
• Първият зъб вече се е появил и може да седи самостоятелно
• Когато се храни, може да движи езика от едната до другата страна и да притиска храната, за да бъде сдъвкана
• Започва да използва челюстта и
езика си, за да сдъвче храната
ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА
На 6-месечна възраст храносмилателната система на бебето е достатъчно зряла, за да поеме повечето хранителни вещества. Чревната бариера е формирана и ефективна, за да не допуска навлизането на хранителни алергени в организма. Вече има достатъчно на брой и ефективни ензими, които да спомагат храносмилането и абсорбацията и да защитят организма от хранителна интолерантност, която може да бъде проявена с повръщане и диария.
Все пак, започването на захранването може да наруши чревния микробиотичен баланс, защото:
• Съставът на чревната микрофлора ще се промени
• Бариерният имунен отговор отслабва
• Повишава се риска от колонизиране на патогенни организми в чревния тракт
Като резултат, бебето може да започне да развива чести инфекции.
ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА
На 6-месечна възраст бъбреците са по-зрели и подобряват бъбречната филтрация (гломерулна). На 12 месеца те вече могат да обработват по-голямо количество разтвори, като достигат 75-80% от възможностите на възрастен.
ИМУННАТА СИСТЕМА
По време на въвеждане на отбиващи храни
през първата година от живота бебето преми-
нава през период на “дупка в защитата”, защо-
то:
• Интраутеринният резерв на антитела намалява
• Ако кърменето е намаляло, бебето може да
попадне в голям имунологичен риск
• Имунната система продължава да се развива до 3-5-годишна възраст
КОГА ДА ЗАПОЧНЕМ?
Високите хранителни нужди на бебетата и децата по време на периода на захранване трябва
да бъдат покрити от комбинация от достатъчен
прием на мляко и отбиващи храни с адекватна
и балансирана хранителна плътност. Млякото
остава важна част от храненето (най-малко 500 мл на ден), докато приемът на разнообразни храни нараства постепенно с възрастта.
Захранването трябва да е постепенно, като твърдата храна трябва да представлява около 20% от общия прием на храна на 6-месечна възраст и 40% на 8-месечна възраст:
0-6 месец – 600 мл/ хранене с мляко
6+ месец – твърда храна, по-малко мляко Препоръчителен дневен прием на ключови витамини и минерали Според СЗО/ФАО следните ключови витамини
и минерали трябва да са в определени количества, за да покрият високите хранителни нужди на бебетата (Табл. 1).
ПРЕДИЗВИКАТЕЛСВОТО НА НЕМЛЕЧНИТЕ ХРАНИ. ДА ДОСТАВЯТ МНОГО НУТРИЕНТИ В МАЛКО КОЛИЧЕСТВО ХРАНА Отбиващите храни трябва да имат относително
ФАО/СЗО 7-12 месеца ФАО/СЗО 1-3 години
Табл. 1
ФАО/СЗО препоръчителен дневен прием на витамини и минерали при хранене: Съвместен експертен доклад между СЗО/ФАО. Второ издание СЗО/ФАО 2004.
*Базирано на 10% биологично
активно желязо от храненето **Базирано на средните нива на биологично активен Цинк ***ФАО – организация за прехрана и земелие на ООН
висока енергийна плътност (kcal/g храна) и хранителна плътност (g/kcal храна), за да отговарят на високите хранителни нужди на малките и големи деца. За да отговарят на тези потребности, средната енергийна плътност на отбиващите храни, според препоръката на СЗО, трябва да бъде поне 0.67 kcal/g и най-добре близка до 1 kcal/g***.
***Това е средна стоийност на комбинираните храни: не всички храни трябва да са с такава енергийна плътност.
Количеството на приетите витамини и минерали от консумираните за деня отбиващи храни или средния прием за няколко дни, трябва да бъде между 40-98% от препоръките, в зависимост от съдаржанието на тези нутриенти.
% на препоръчвания внос на енергия и микроелементи с източник от немлечни храни за деца от 6 до 8 месеца Препоръчително е да се започне с половин
до една чаена лъжичка пюре и после, когато бебето опознае повече вкусове, то ще приеме и по-големи количества от тях.
Не забравяйте да вземете под внимание капацитета на стомаха на бе -
бето, като увеличавате порциите
пропорционално на нарастванаето му.
ПРАВИЛНИТЕ СЪСТАВКИ СПОРЕД
ВЪЗРАСТТА
За да сте сигурни, че Вашите пациенти могат да направят избор измежду
различни и здравословни хранителни
продукти, по-долу сме изброили примерни съставки, които да бъдат внесени в менюто на бебето в различна възраст.
Изборът на храна зависи от много фактори: географски, културни навици, възможности, обичаи, както и социално-икономическото равнище на семейството.
КАК ДА ЗАПОЧНЕМ?
Препоръчително е захранването да
започва с пюрета с една компонента.
Трябва да се въвеждат нови вкусове на
3-4 дни, за да се мониторира по-добре
приемането на храната и толерант-
ността към новите продукти.
Ето пример как постепенно да се въ-
веждат новите храни:
Дни
1-3 моркови
4-6 моркови + ориз
6-8 моркови + ориз или зелен фасул
8-10 моркови + ориз или зелен фасул
или ябълка
Понеже бебетата имат малък стома-
шен капацитет, те имат нужда да приемат по-малки количества храна, но
по-често в сравнение с възрастен.
Табл. 3 показва колко често трябва да
се хранят бебетата с немлечни храни
за един ден.
ИЗПОЛЗВАНА
1. Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6(3): 245–51.).
2.Recent advances in understanding and managing infantile colic Siel Daelemans, Linde Peeters, Bruno Hauser, Yvan Vandenplas )
3. Infantile Colic: Recognition and Treatment Jeremy D. Johnson, MD, MPH; Katherine
Зеленчуци
ВАРИВА
Цвекло Краставица Сладък Броколи Пащърнак картоф
Морков Тиква Домат Карфиол Картоф Зеле
Патладжан Спанак
Копър
Праз лук
Месо/Риба
Яйца Пилешко Пуешко Патешко
Плодове
Ябълка Банан Круша Нектарина Сливи Кайсия
Билки и подправки Анасон*
Каши** Без глутен Ориз Елда Царевица Просо
Каши** С глутен Ечемик Овес Ръж Лимец
Телешко Агнешко Риба*** Свинско Яйце***
Грозде Пъпеш Дюля Мандарини Праскова
Босилек Розмарин Лук
Копър-листа Лайка Чубрица
Чесън Киселец
Риган листа
Магданоз
Пшеница
След 8-ия месец След 12-ия месец
Зеленчуци Гъби Маруля Репички
Месо/Риба
Яйца Телешко Агнешко
Плодове
Боровинки Лайм Череши Червена боровинка Лимон
Касис Манго Грейпфрут Къпини Портокал Киви Смокиня Ананас
Билки и подправки Всички Мащерка подправки Мента Кимион
Табл. 2
*Използва се като инфузионен разтвор
**Според препоръките на ESPGHAN родителите или настойниците трябва да започнат захранването с безглутенови каши (като ориз) и след това да продължат захранването с постепенно въвеждане на глутенови каши. Като предпазна мярка ESPGHAN съветва, че прекалено ранното (<4 месеца) или твърде късното (≥12 месеца) въвеждане на глутен трябва да се избягва. Препоръчва се въвеждането на малки количества глутен постепенно още докато бебето все още се кърми. ***Обсъдете приема на тези продукти, ако няма фамилна предразположеност към алергии.
Навършена възраст*
Честота на хранене*
6 месеца При поискване
2-3 пъти на ден
7-8 месеца 3 пъти на ден
8-12 месеца 3-4 пъти на ден
Над 12 месеца 4-5 пъти на ден Табл. 3
*в допълнение към млечни хранения/кърма/преходно мляко
Cocker, and Elisabeth Chang, MD Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii
4. Recent advances in understanding and managing infantile colic(59-Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6
5. Diagnosis and Treatment of
Gastroesophageal Reflux in Infants and Children Drew C. Baird, MD; Dausen J. Harker, MD; and Aaron S. Karmes, DO Carl R. Darnall Army Medical Center, Fort Hood, Texas
6.Gastroesophageal reflux, eosinophilic esophagitis, and foreign body
Jose M Garza, Ajay Kaul
7. Salvatore S, et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2005
8. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers Judith Zeevenhooven, Ilan J.N. Koppen, and Marc A. Benninga
9.Infantile Colic: New Insights into an Old Problem
Tu Mai, MD, Nicole Y. Fatheree, BBA, Wallace Gleason, MD, Yuying Liu, PhD, MEd, Jon Marc Rhoads, MD
10. Prophylactic use of a probiotic in the
prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial
Flavia Indrio et al. JAMA Pediatr. 2014 Mar.
11.Vandenplas Y, Ludwig T, Bouritius H, et al.: Randomised controlled trial demonstrates that fermented infant formula with short-chain galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides reduces the incidence of infantile colic. Acta Paediatr. 2017;
МОЕТО 1-ВО ПЮРЕ СЛЕД 6-ИЯ МЕСЕЦ
А. Иванов Клиника по Ортопедия и Травматология „Аджибадем Сити Кли-
ник МБАЛ Токуда” ЕАД - София
Ключови думи: Алгоритъм, идиопатична сколиоза, невромониторинг, педикуларни винтове.
Идиопатичната сколиоза в детска възраст е деформация в трите равнини. При достигане на деформация от над 45 градуса на ъгъл на Cobb във фронталната равнина се обсъжда и осъществява оперативно лечение. При използваната техника на задна стабилизация се използват педикуларни винтове, поставени с оперативна техника free hand, при която се избягват високи нива на рентгенови натоварвания. Педикуларните винтове създават възможност за репозиция на деформациите и устойчивост на постигнатата позиция, като тяхното поставяне е свързано с рискове от увреда на гръбначен мозък, нервни коренчета, съдови и дпуги висцерални структури около прешлените. Въвеждането и спазването на алгоритъм за верификация на позициите на винтовете заедно с използването на интраоперативен невромониторинг (ИОНМ) минимализира възможностите за грешки и усложнения.
т 2001 г. е въведена Free hand техниката за позициониране на педикуларни винтове[1] Съвместно с интраоперативен невромониторинг и при прилагането на протокол за верифика -
ция на позиционирането се постигат
ниски нива на усложнения и добра
сигурност на синтезата.
В Клиника по ортопедия и травматология на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ за периода юни 2013
– декември 2019 г. са оперирани 68
деца с идиопатична сколиоза при използването на free hand техниката и
интраоперативен невромониторинг.
Въведен и използван е интраоперативен протокол за верификация на
позицията на педикуларните винтове
(Фиг. 1). Протоколът се базира на верификацията при позиционирането
на педикуларните винтове в хода на
изпълнението на оперативната техника, резултати от интраоперативния флуороскопски контрол и резултатите от ИОНМ (нива на потенциали и
винтов тест). Ретроспективно проучване на SRS върху 108 419 случая показва ниво на неврологични усложнения от около 1%[2]
Интраоперативният мониторинг при оперативното лечение на сколиоза включва регистрирането на соматосензорни евокирани потенциали (ССЕП), транскраниални моторни евокирани потенциали (ТКМЕП), електромиография (ЕМГ) - спонтанна и евокирана, електроенцефалография (ЕЕГ). Препоръчително е използването на различни техники при осъществяване на интраоперативния мониторинг. ССЕП дават информация за целостта на задните сетивни пътища на гръбначния мозък. ТКМЕП дават информация на целостта на моторните пътища. Могат да се регистрират на ниво на гръбначен мозък, както и дистално на ниво мускули на крайниците. ЕМГ мониторира мускулната активност. Мониторират се мускулите, инервирани от изложени на риск структури в зоните на хирургична активност. ЕЕГ регистри -
ра активността на мозъчния кортекс, наличието на исхемия или гърчова активностq като се оценя влиянието на анестезията.
Първата стъпка на контрол е при оформяне на педикуларния канал. В случаите на специфично „хлътване” на инструмента се допуска перфорация – медиална или латерална на костната структура. Следва верификация с топчеста сонда. При потвърждаване на погрешна посока се преминава към оформяне на педикуларния канал в коригирана посока. Следва отново верификация с топчеста сонда. При потвърждаване на наличие на костни стени на канала – медиална, латерална, горна долна и костно дъно се преминава към следващите етапи на поставяне на педикуларния винт – римериране и въвеждане на винта. В случай, че се установи проблем с костните стени и невъзможност за добра ревизирана позиция, съответното ниво се пропуска. Следят се активно резултатите от ИОНМ, които могат да дадат ран -
ни данни за медиална пенетрация на винт и компресия на гръбначния мозък.
След поставяне на всички винтове се
преминава към винтов стимулационен
тест. Отбелязват се
винтовете с резул -
тат под 8 mA. Екип
от автори съобщават
за чувствителност от
82.6% и специфич -
ност от 94.4% при из -
ползването на ССЕП
и ТКМЕП при просле -
дяването на опера -
тивното лечение на
пациенти с идиопа -
тична сколиоза[3]. В
хода на оперативна -
та интервенция про -
мените на данните
от ИОНМ могат да се
дължат на вида и на -
чина на водене на анестезия. Избрани -
ят анестетик и начин
на водене на анестезията трябва да осигурят стабилно със -
тояние и нива на физиологичните параметри. Техни про -
мени могат дa про -
менят данните от ИОНМ и да маскират
появата на неврологични проблеми. Въ -
ведени са протоколи
за водене на анестезия, следене на данни от физиологични
параметри и интерпретация на данни от ИОНМ[4]
Отчитат се данни
за стойност на все -
ки винт (Табл. 1). Ре -
зултат ≤8 mA се счита за проблемен.
След провеждането на винтовия сти -
Брой случаи Относителен дял
Тест без отклонения 41 60.2
Тест с отклонения 27 39.8
Общо 68
Брой случаи Относителен дял
Без корекция 11 16.1
Корекция 16 23.5
Фиг. 1
Интраоперативен протокол за верификация на позицията на педикуларните винтове
Брой случаи Относителен дял в %
Винтов стимулационен тест 16 23.5
Интраоперативен рентгенов контрол 9 13
Табл. 1
Резултати от винтов стимулационен тест
Табл. 2
Поведение след винтов стимулационен тест: Табл. 3
Фиг. 2 Интраоперативен флуороскопски контрол
Фиг. 3 Идиопатична сколиоза предоперативно и следоперативно
мулационен тест и отчетените данни се прави интароперативен рентгенов контрол на винтовата позиция. Данните за извършените корекции показват, че е важно и се отчита мнението на оператора за проблеми при въвеждането на винта на съответното ниво. При нива на винтовия стимулационен тест от 8 mA, липса на рентгенови данни за неправилно позициониране и добро усещане на оператора при позициониране на винта не се пристъпва към корекция (Табл. 2). При нива от винтовия стимулационен тест под 8 mA се пристъпва към задължителна верификация
на хода на винта на съответното ниво независимо от постоперативния рентгенов контрол.
При необходимост се извършва корекция на
позицията и отново проследяване с винтов стимулационен тест и интраоперативен рентгенов контрол. При отчетени отново проблеми в позиционирането на съответния винт той се отстранява и позицията се пропуска.
Следва интраоперативен флуороскопски контрол: - Интраопертивен флуороскопски контрол (Фиг. 2)
ФАСОВА ПРОЕКЦИЯ
Основни маркери при са:
• нарушение на медиална или латерална
стена на педикула;
• нарушение на хармоничното подреждане
Фиг. 4
Латерална малпозиция постоперативна рентгенография
на винтовете в даден сегмент, съобразно ротационните отклонения;
• преминаването на върха на винта
през имагинерна срединна линия
на тялото на прешлена с отчитане
на ротацията на съответното ниво.
ПРОФИЛНА ПРОЕКЦИЯ
Дава данни за отношението на педи -
куларния винт към горната и долна -
та стена на педикула, горната стена
на тялото на прешлена и дължината
на винта.
След отчитането на резултатите от
винтовия стимулационен тест и от
рентгеновия контрол се преминава
към ревизия на винтовете, отчетени
с проблеми. Отстраняват се и се из -
вършва отново палпация на костния
канал. При установени проблеми се
извършва репозициониране на съот-
ветния винт. След проследяването на
всички позиции с отчетени пробле -
ми следва отново винтов стимула -
ционен тест и интраоперативен флу-
ороскопски контрол. В случаите на
проблемно репозициониране и нови
данни за лошо позициониране се
преминава към отстраняване на съответния винт и пропускането на позицията. Проследяват се активно резултатите на ИОНМ.
Проследена и уточнена е относителна тежест на етапите на верификация.
Данните показват относително по-голяма чуствителност при оценка на позицията при прилагането на винтовия стимулационен тест (Табл. 3).
След край на оперативната интервенция следва постоперативна рентгенография. Евентуалното отчитане на малпозиция се дискутира и при нужда веднага се преминава към реоперация, верификация и репозициониране на винта. В случаи на проблеми с репозиционирането на отчетения като проблемен педикуларен винт и проблеми при верификацията с винтов стимулационен тест и рентгенов контрол, се преминава към отстраняване на винта и пропускане на позицията. Активно се следят данните от ИОНМ (Фиг. 3).
Окончателната оценка за налични малпозиции на педикуларни винтове се базира на следоперативни рентгенографии и КАТ. Оценят се и евентуални клинично изразени неврологични увреди (Фиг. 4).
Общия брой на позиционирани винтове при оперираните 68 пациенти, е 1321, като в торакална зона са 989 броя и в лумбална 332 броя. Средно отчетените данни са малпозиции на педикуларните винтове са 8,75% като отчетени в литературата средни нива при тази оперативна техника са между 3-14%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въвеждането и системното прилагане на алгоритъм за интраоперативен контрол на позицията на педикуларните винтове в комбинация с ИОНМ има за резултат ниски нива на усложнения и достатъчно сигурност в прилагането на free hand при задна гръбначна инструментация. Създава се възможност за добри и устойчиви резултати в оперативното лечение на идиопатична сколиоза в детска възраст.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Cho YS, Riew KD. Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safe? Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:333–342.
2. Hamilton DK, Smith JS, Sansur CA, Glassman SD, Ames CP, Berven SH, Polly DW Jr, Perra JH, Knapp DR, Boachie-Adjei O, McCarthy RE, Shaffrey CI; Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee. Rates of new neurological deficit associated with spine surgery based on 108,419 procedures: a report of the scoliosis research society morbidity and mortality committee. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jul 1;36(15):1218-28. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181ec5fd9. PMID: 21217448.
3. Thirumala PD, Cheng HL, Loke YK, Kojo Hamilton D, Balzer J, Crammond DJ. Diagnostic accuracy of somatosensory evoked potential monitoring during scoliosis fusion Clin Neurosc 2016 Aug;30: 8-14.
4. Каменова
magazine,2020, бр.78(7), 66-71.
БОЛЕСТ НА КАВАЗАКИ СТР. 22
РОТАВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СТР. 30
КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА СТР. 52
КАРДИОЛОГИЯ БРОЙ 80 | 09.2020
АЛЕРГОЛОГИЯ И ИМУНОЛОГИЯ БРОЙ 80 09.2020 СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ WWW.MEDMAG.BG
НА ФОКУС: ЕВРОПЕЙСКАТА КОМИСИЯ ОДОБРИ УПОТРЕБАТА НА NINTEDANIB ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ, СВЪРЗАНА СЪС СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА (SSC-ILD) ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
АГ
В. Карамишева1,2, Ст. Хитрова-Николова1,3
1Катедра по акушерство
и гинекология, Медицински университет - София
2Втора гинекологична
клиника
³Клиника по неонатоло -
гия, СБАЛАГ ,,Майчин
дом” - София
Ключови думи: Витамини, микронутритиенти, бременност.
Хранителните нужди се увеличават значително по време на бременност, за да подпомогнат растежа на плода и промeнения майчин метаболизъм. Недостатъчният прием на витамини, минерали и микроелементи излага жените на хранителни дефицити, които могат да повлияят върху развитието на плода. Допълнително това води до по-ниски запаси при новородените и ограничен внос чрез кърмата. Обзорът разглежда препоръчителният дневен прием от някои витамини и микронутритиенти, техните естествени източници и ролята им по време на бременност. Оптималното снабдяване с витамини и минерали е необходимо да продължи и в последващия период на лактация.
ВЪВЕДЕНИЕ
Хранителният статус на бременната
жена е есенциален фактор за растежа и развитието на плода. През пър -
вият триместър храненето на май -
ката влияе на ранното ембрионално
развитие, органогенезата и разви -
тието на нервната система. По време
на втория и трети триместър, освен
за растеж, някои витамини и минера -
ли се акумулират в плода, за да се из -
ползват след раждането. Известно е, че недостигът и дефицитът им могат да причинят нарушения и неблагоприятен здравен изход както за май -
ката, така и за детето. Възможните
механизми, чрез които витамините и
микроелементите влияят върху протичането на бременността са: подо -
брение на имунните функции, нама -
лена честота на инфекции, по-ниска
честота на преждевременно ражда -
не, подобрен енергиен метаболизъм
и анаболни процеси, по-високи нива
на хемоглобина и абсорбция на же -
лязо[1]
Световната здравна организация
(СЗО) препоръчва прием на желязо и
фолиева киселина за всички бремен -
ни жени[2]. Използването на мултиви -
таминни препарати е различно разпространено. Проучвания показват, че употребата на мултивитамини (с изключение на самостоятелен внос
на фолиева киселина) достига от 78% до 98% за САЩ, Канада и Австралия[3,14]. Според други автори около 20% до 30% от бременните жени по света страдат от някакъв недостиг на витамини или микроелементи[4].
За България липсват подобни данни, но акцентът върху рационалния хранителен режим, прием на витамини, минерали и микронутритиенти, при проследяване на бременността остава приоритетен.
В настоящият обзор представяме препоръчителните дневни дози на витамини и микронутритиети, заедно с допустимите граници, приети от Европейския съюз (Европейска Агенцията по безопасност на храните) и САЩ (Институт по медицина)[5,6]. Акцентуираме върху безопасността и ефикасността на хранителните добавки при бременни, конкретни препоръки при жени с недостиг и дефицит в допълнение към добре балансирано хранене.
ВИТАМИНИТЕ
Недостигът на мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К) по време на бременност и лактация са свързани с различни неблагоприятни последици. Те включват интраутеринно и постнатално забавяне на растежа, вродени малформации, при децата -
хипоплазия на зъбния емайл, неонатална хипокалциемия, тетания (дефицит на витамин Д), кръвоизливи от дефицит на витамин К и др.
Витамин А се трансформира ин виво в ретиноева киселина, която участва в органогенезата, имунните функции, феталната лимфопоеза и белодробно развитие на плода. Дефицитът на витамин А при майката увеличава риска при детето за постнатални инфекциозни заболявания, дихателни и чревни инфекции.
Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин А540 µg ретинолови еквиваленти (RE) за Европа, и по-висока доза - 770 µg RE в САЩ[5,6].
Допустима горна граница за прием на витамин А - 3000 µg RE/дневно. Естествени източници на витамин Арибено масло, месо, млечни продукти. Бета-каротинът е растителен източник на ретинол и се съдържа в моркови, тиква, сладък картоф, чушки.
Витамин Д регулира калциево-фосфорната обмяна, костния метаболизъм, и притежава редица имуномодулаторни функции. Дефицит на витамин Д, опре-
и микронутритиентите по време на бременност
делен от СЗО са серумни нива 25-OH D <50 nmol/L. При бременни жени се установяват високи нива на недостиг и дефицит от 35-77% за страните от Северна
Европа, от 33% за САЩ, 70-90% в Близкия Изток[3]. Дефицитът му е свързан с повишен риск от прееклампсия, гестационен диабет, ниско тегло и интраутеринна хипотрофия.
Препоръчителният дневен прием по
време на бременност на витамин Д
е унифициран за Европа и САЩ - 600 IU/ дневно.
При диагностициран дефицит се приема доза от 1500 IU/дневно за бременни и кърмещи жени до повишаване на серумните нива на 25-OH D >75 nmol/L.
Допустима горна граница за прием
на витамин Д - 4000 IU/дневно, при
оценка на серумните му нива при продължителен прием.
Естествени източници на витамин Д
- собствен кожен синтез при излагане на слънце, яйчен жълтък, морски риби, черен дроб, месо.
Витамин Е е мастноразтворим витамин с протективна роля при оксидативен стрес, медиатор на освобождаването на простациклините, които се увеличават с нарастване на гестационната възраст. Предполага се, че това играе роля за инхибиране на маточните контракции и увеличаване на вазодилатацията. Ниски плазмени концентрации на алфатокоферол са свързани с повишен риск за интраутеринна хипотрофия, прееклампсия и спонтанен аборт[7].
Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин Е –11 mg за Европа и 15 mg в САЩ[5,8]
Допустима горна граница за прием на витамин Е - 300 mg/дн. при бременни жени в Европа и 1000 mg/дн. в САЩ.
Естествени източници на витамин Е - ядки, семена (най-високи нива - ба -
деми и слънчогледови семки), авокадо, спанак, яйца.
Витамин К има важна биологична активност при синтеза на коагулационите фактори и костния метаболизъм. Дефицитът му е типичен за неонаталния период, поради намалената собствена синтеза. Задължителната профилактика с витамин К след раждане, компенсира ниските му нива[3,6].
Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин К70 µg/дн. за Европа и 90 mg/дн. за САЩ
Допустимата горна граница за витамин К - няма известна токсичност и зададена горна граница. Естествени източници на витамин К - тъмнозелени листни зеленчуци, броколи, брюкселско зеле, кълнове.
Витамините като В6, В9, В12, рибофлавин, витамин С, холин играят централна роля в регулирането на клетъчната функция във всички тъкани в тялото.
Витамин В6 по време на бременност има важна роля в развитието на нервната система, синтеза на невротрансмитери и феталния метаболизъм. Ниските серумни нива на витамин В6 корелират с намален процент за концепция и увеличен риск за загуба в ранна бременност. Прилагането на витамин В6 може да намали тежестта на гадене през първи триместър в доза от 30-75 mg/дн.[3,9]. Допълнителният прием има адитивен ефект при лечение на желязодефицитна анемия.
Препоръчителен дневен прием по време на бременност - 1,8 mg/дн. за Европа и 1,9 mg/дн. за САЩ.
Допустима горна граница на витамин В6 - 25 mg/дн. за Европа и по-висока граница 100 mg/дн. в САЩ.
Естествени източници - риба, месо, птици, яйца, бобови растения, ядки.
Добавките често съдържат по-големи количества.
Витамин В9 (фолиева киселина) има най-разпространен прием за превенция на дефекти на невралната тръба. Предполага се, че понижава риска от прееклампсия, преждевременно раждане и интраутеринна хипотрофия.
Препоръчителен дневен прием по време на бременност - от предконцепционния период до 12 гестационна седмица доза 400-600 µg/дн. за Европа и 400 µg/дн. – САЩ[2,5]
Допустимата горна граница на фолиева киселина - 1 mg.
Естествени източници - бобови култури, листни зелени зеленчуци, броколи, аспержи, авокадо.
Витамин В12 е кофактор за метилиране, ДНК синтеза и клетъчна репликация. Недостигът му по време на бременност е свързан с увеличена честота на спонтанни аборти, прееклампсия, ниско тегло при раждане, дефекти на нервната тръба, забавена миелинизация[3]. Най-често дефицитът В12 се проявява като макроцитна анемия, затова изследване на серумно ниво е препоръчително при установяване на анемичен синдром при бременни жени.
Препоръчителен дневен прием по време на бременност на витамин
В12 - 4,5 µg за Европа и 2,6 µg - САЩ. Обичайна дневна доза е 35 µg. За лечение на дефицит се препоръчват дози от 500–2000 µg/дн.[3].
Допустимата горна граница за витамин В12 – няма определена горна граница, без странични ефекти.
Естествени източници - животински продукти като месо, яйца, млечни продукти и риба. Рискът от дефицит е висок при вегетариански и веган модели на хранене, тогава се препоръчва рутинна суплементация.
Рибофлавин В2 е основен компонент на коензими, за производство на
АГ
енергия, клетъчни функции, растеж и
развитие, метаболизма на мазнини -
те, стероидите, поддържа нормални
нива на хомоцистеин в кръвта[10]. Де -
фицитът на рибофлавин по време на
бременност може да увеличи риска
от прееклампсия. Има положителна
връзка с теглото и ръста на новороденото[10].
Препоръчителент дневен прием по
време на бременност на витамин В2
- 1,4 mg, при лактация - 1,6 mg
Допустимата горна граница за вита -
мин В2 – няма определена горна гра -
ница, без странични ефекти.
Естествени източници - животински
продукти като месо, яйца, млечни
продукти, черен дроб, киноа, баде -
ми и др. Риск за дефицит има при ве -
гетариански и веган модели на хра -
нене.
Витамин С е естествен антиоксидант
и кофактор, участващ в много мета -
болитни процеси. Приемът на 100 mg/дневно се счита, че намалява ри -
ска риск от инфекция на пикочните
пътища по време на бременност[11]
Препоръчителен дневен прием по
време на бременност на витамин С -
105 mg за Европа и 85 mg в САЩ. Това
количество се съдържа в 5 порции
плодове и зеленчуци на ден. Дефи -
цитът на витамин С е преобладаващ
при жени с ниски доходи, пушачки и
жени с диабет тип 1. Оптимален прием за тях се счита витамин С от 200 mg/дн.[12].
Допустимата горна граница при бременни за витамин С - 2 mg/дневно.
Естествени източници на витамин С - киви, цитрусови плодове, чушки, броколи, карфиол.
Холин - нутритиент, подобен на витамините, който е необходим за синтез на фосфолипиди, невротрансмитери, развитие на феталната нервна система. Ниските серумни нива повишават риска за дефекти на невралната тръ -
ба, независимо от прием на фолиева киселина. Холинът е важен за липидния метаболизъм, мозъка, черния дроб и мускулите функция[3]
Препоръчителен прием на холин при бременни - 480 mg/дн. за Европа и 450 mg/дн. за САЩ. Допустимата горна граница за холин - липсват известни странични ефекти, като горно ниво на прием е дозата от 3500 mg/дн. в ЕС и САЩ.
Естествени източници - храни от животински произход (месо, риба, млечни продукти, яйца), боб, ядки и семена.
Минерали, микронутритиенти Минералите и микроелементи имат роля в органогенезата, растежа и диференциацията на феталните тъкани през цялата бременност.
Калций - притежава есенциална роля за минерализацията на феталните кости, оптимална костна плътност на майката, спомага за регулиране на артериалното налягане чрез ренин-ангиотензин път, и клетъчната калциева хомеостаза. Добавяне на калций в 1-2 g/дн. при високорискови бременни се препоръчва от СЗО като средство за предотвратяване на прееклампсия[13]
Препоръчителен прием за калций при бременни е унифицирана доза от 1000 mg/дн. за Европа и САЩ.
Допустимата горна граница за калций - 2500 mg/дн. за Европа и САЩ.
Естествени източници - млечни продукти, ядки, тофу, консервирана риба с кости, тъмнозелени зеленчуци. Абсорбцията на калций зависи от витамин Д статуса. При неоптимален прием на калций или изключване
на млечни продукти от храненето се препоръчва допълнителен прием.
Йод - есенциален микроелемент за феталния растеж и развитие. Необ -
ходим е за синтеза на щитовидните хормони и доставка на тироксин
за плода до около 17-19 гестационна седмица. Субклиничният хипотиреоидизмът може да повиши риска от спонтанен аборт и неонатална смърт. Намалена функция на щитовидна жлеза на майката и недостига на йод се свързват с нарушено развитие на нервната система, когнитивни функции, поведенчески проблеми, затруднения в обучителните способности. При избягване на консумация на млечните продукти, яйца и риба и веган хранене се изисква добавянето на йод[3]
Препоръчителeн дневен прием на йод по време на бременност е 200 µg за Европа и 220 µg в САЩ. СЗО препоръчва внос от 250 µg/дн. за бременни жени в страни без достъп до йодирана сол.
Допустимата горна граница за йод се считат 600 µg/дн. за Европа и по-висока доза от 1100 µg/дн. за САЩ, впредвид по-висока честота на заболяванията на щитовидната жлеза.
Естествени източници - млечни продукти, яйца, сладководни риби, йодирана сол.
Желязо - Според данни на СЗО в световен план от анемия са засегнати 41,8% бременни, като при половината е желязодефицитна. Желязодефицитна анемия през първите два триместъра е рисков фактор за преждевременно раждане, ниско тегло и дефицит на желязо при кърмачето[2,3,4].
Препоръчителен дневен прием на желязо по време на бременност - 16 mg/дн. за Европа и по-висока 27 mg/ дн. за САЩ. Препоръчва се всички бременни жени да консумират храни, богати на желязо с оптимална абсорбция.
Допустимата горна граница за желязо - няма допустима горна граница в Европа, освен при наследствена хемохроматоза. За САЩ се счита прием на 45 mg/дн. поради стомашно-чревния дискомфорт[3].
Периодът от зачеването, бременността и до края на втората година на детето e изключително важен за неговото развитие и по-нататъшно здраве. Този период има огромно влияние върху здравето и благосъстоянието на детето. Поради това грижата за бременната и кърмеща майка е много важна, тъй като по-нататък ще даде отражение върху бебето и детето BioGaia® може да допринесе за развитие на по-здравословна микрофлора на майката, което да има положително влияние върху плода Приемът на пробиотик спомага на бъдещите майки да поддържат адекватна концентрация на чревна или орална микрофлора, което е особено важно по време на цялата бременност
се препоръчва при:
• запек по време на бременност
• модулиране на микрофлората след раждане чрез цезарово сечение
• чревен дискомфорт при новородени и деца - колики, регургитации, констипация
• поддържане на здрава и ефективна имунна система на цялото семейство
Само 5 капки или 1 капсула BioGaia®
веднъж дневно осигуряват препоръчваната
дневна доза от 100 милиона живи бактерии Lactobacillus reuteri Protectis
как Евофарма събира обработва и съхранява лични данни може да получите тук: https://www.ewopharma.bg/politika-za-poveritelnost/“
За допълнителна
Единственият пробиотик на българския пазар, който съдържа щама L. reuteri Protectis DSM 17938 изолиран oт майчина кърма с документирна и доказана ефективност
Естествени източници - Хем-желязо, съдържащо се в червено месо има
по-висока бионаличност. Не-хем же-
лязо от растителни източници (бобови
растения, ядки и тъмнозелени зеленчуци) абсорбира слабо. Витамин С увеличава абсорбция на желязо, а фитиновата киселина в зърнените и бобови култури инхибира неговото усвояване.
Цинк - микроелемент, който е кофактор на ензими, участва в синтез на
ДНК, клетъчна пролиферация, растежа и развитието на плода. Смята се,
че недостиг на цинк може увеличи риска интраутеринна хипотрофия, неона-
тални инфекции и дерматит. Чревната
абсорбция на цинк се влияе съдържанието на фитат в храната[3]
Препоръчителният дневен прием на
цинк по време на бременнос т - 9,1 mg за Европа при ниско фитатна диета (консумация на повече месо и
по-малко на зърнени храни и бобови растения) до 14,3 mg при високо
фитатна диета (вегетарианска и ве -
ганска). За САЩ се приема доза от 11 mg/дн., с 50% по-високи нужди при
веган диета.
Допустимата горна граница - 25 mg/ дн. за Европа и 40 mg/дн. за САЩ.
Естествени източници - червено месо, морска храна, бобовите растения (нахут, леща, боб), семена и ядки (коноп, тиква, сусам, кашу), млечни продукти и др.
Омега-3 мастни киселини са есенциални мастни киселини, които
се набавят единствено чрез храната, главен представител е докозахексаенова киселина (DHA). Омега-3 мастните киселини участват като мембранни фосфолипиди в изграждането на невронални сигнални пътища, в невротрансмитерния метаболизъм, като възпалителни прекурсори - ейкозаноиди и др. DHA съставлява около 97% от всички омега-3 мастни киселини в мозъка и 93% от тези в ретината. По време на последния триместър на бременността в плода се натрупват 50-70 мг/дн. DHA, предимно в нервната система, сиво мозъчно вещество, ретина. Високи нива на DHA са установени в мускулната и мастна тъкани. Консумацията на храна, богата на омега-3 мастни киселини, включително DHA, може да намали риска от някои усложнения при бременност като интраутеринна хипотрофия на плода, прееклампсия и преждевременно раждане[3,4, 15] .
Препоръчителен дневен прием на омега-3 мастни киселини по време на бременност - 200 mg/дн. DHA.
Допустимата горна граница за омега-3 мастни киселини - доза до 2,7 g/дн. Потенциалните неблагоприятни ефекти включват леки стомашно-чревни смущения.
Естествени източници на DHA са морски, мазни риби като сьомга, скумрия, херинга, аншоа, сардини, рибено масло, яйчен жълтък, растителни масла - ленено семе (57% омега-3 мастни киселини), рапица (11% оме -
Overview of Recent Evidence Nutrients 2019,
1. Shah Pr,S, Ohlsson Ar. Effects of prenatal multimicronutrient supplementation on pregnancy outcomes: a meta-analysis CMAJ • JUNE 9, 2009 • 180(12)
2. World Health Organization. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women 2012 [cited 2019 Jan 23] https://apps. who.int/iris/handle/10665/77770
3. Brown B, Wright C., Safety and efficacy of supplements in pregnancy, Nutrition Reviews, Volume 78, Issue 10, October 2020, Pages
813–826,
4. Mousa A, Naqash Am, Lim S. Macronutrient and Micronutrient Intake during Pregnancy: An
АГ
га-3 мастни киселини) и соя (8% омега-3 мастни киселини), спанак, авокадо, тиква. Полиненаситените мастни киселини са основните компоненти на растителните масла от царевица, сусам и вечерна иглика. Поради концентрация на живак в морската риба се препоръчва консумацията при бременните жени да не превишава 2 пъти седмично в количество до 200 гр. на порция. Натрупването на омега-3 мастни киселини в плода през последния триместър подпомага адекватния физически и нервно-психически растеж, развитието на мозъка, ретината и когнитивните функции в ранното детство.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По време на бременност се очаква майката да се съсредоточи върху своето здраве и оптимално хранене. Пренаталният внос на мултивитамини и микроелементи е свързан с намаляване риска от неблагоприятен изход като предтерминно раждане, прееклампсия, гестационен диабет, интраутеринна хипотрофия, както и с подобрено тегло на плода. Мултивитаминните препарати са препоръчителна част от рутинната антенатална грижа за преодоляване на тези усложнения, за подкрепа на майчиното здраве и развитието на плода[14]. Здравните специалисти, проследяващи бременността, е препоръчително да обсъждат по време на консултация, режима на хранене и употребата на хранителни добавки, особено за фолиева киселина и желязо, за да се гарантира техния оптимален внос.
Press (US); 2001. PMID: 25057538.
2015;CD007575.
11, 443
5. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Tolerable Upper Intake Levels for Vitamins and Minerals;2016.Availableat:https://www.efsa. europa.eu/sites/ Accessed on May 7,2019.
6. Institute of Medicine (US) Panel on Micronutrients. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington (DC): National Academies
7. Rumbold A, Ota E, Hori H et al. Vitamin E supplementation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue
9. Art. No.: CD004069. DOI:10.1002/14651858. CD004069.pub3.
8. Panel on Dietary Antioxidants and Related Compounds. Institute of Medicine.Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids.Washington DC: National Academy Press; 2000.
9. Matthews A, Haas DM, O’Mathuna DP, et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
10. Neugebauer J, Zanre Y, Wacker J. Riboflavin supplementation and preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:136-7.
11. Ochoa-Brust GJ, Fernandez AR, VillanuevaRuiz GJ, et al. Daily intake of 100 mg ascorbic acid as urinary tract infection prophylactic agent during pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:783–787.
12. Juhl B, Lauszus FF, Lykkesfeldt J. Is diabetes associated with lower vitamin C status in pregnant women? A prospective study. Int J Vitam Nutr Res.2016;86:184–189.
13. WHO. Guideline: Calcium Supplementation
in Pregnant Women. Geneva: World Health Organization; 2013
14. Jun S, Gahche JJ, Potischman N, et al.
Dietary Supplement Use and Its Micronutrient Contribution During Pregnancy and Lactation in the United States. Obstet Gynecol. 2020 Mar;135(3):623-633.
15. Massari M, Novielli C, Mandò C, et al. Multiple Micronutrients and Docosahexaenoic Acid Supplementation during Pregnancy: A Randomized Controlled Study. Nutrients. 2020 Aug 13;12(8):2432. doi: 10.3390/nu12082432. PMID: 32823606; PMCID: PMC7468952.
Т. Петкова1 , С. Пачкова2, Ц. Дойчинова1 1Катедра „Инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина“, Факултет “Обществено здраве”, МУ - Плевен 2МЦ „КИРМ“ - Плевен
Epstein-Barr virus (EBV) е един от най-често срещаните човешки патогени. Първичната инфекция с EBV в детска възраст в повечето случаи е безсимптомна или клинично проявена като инфекциозна мононуклеоза. Подобно на другите херпесни вируси, след първична инфекция, EBV преминава в латентна форма и може да се реактивира при компрометиране на имунната система. На съвременния етап проучванията върху участието на EBV в неонаталната патология са оскъдни. Според някои изследвания, инфекцията с EBV по време на бременност е свързана с повишен риск от спонтанен аборт, преждевременно раждане и ниско тегло на новороденото. В настоящия литературен обзор е направен преглед на проучвания върху серопревалентността сред бременни жени, участието на EBV в неонаталната патология и препоръките за лабораторна диагностика на инфекцията.
EPSTEIN-BARR
Epstein-Barr virus (EBV) е открит през 1964 г. като първия човешки туморен вирус в клетки на лимфома на Burkitt. Няколко години по-късно е доказана етиологичната му роля при инфекциозната мононуклеоза. EBV
или Human herpesvirus 4 (HHV 4) принадлежи към род Lymphocryptovirus
на подсемейство Gammavirinae, сем. Herpesviridae. Вирусът има сложно
устройство с двойно верижна ДНК, над 30 структурни протеина и няколко антигена. Най-важните анти -
гени са Epstein-Barr virus Viral Capsid
Antigen (EBV VCA) и Epstein-Barr
Nuclear Antigen (EBNA), срещу които организмът продуцира антитела, използвани като основни диагностични маркери[1,2,3]. Два основни вида
EBV са открити при хора: EBV-1 и EBV2 (известни също като типове A и B).
EBV-1 и EBV-2 се различават по последователността на гените, които
кодират ядрените антигени[24]. В допълнение към типово специфичния полиморфизъм, значителна хетерогенност в ДНК последователността е открита при сравняване на избрани региони от генома на EBV, изолирани в определени географски области. Тези полиморфизми определят различни вирусни щамове в рамките на двата типа[6].
Херпесните вируси са повсеместно разпространени в природата. Хората са единственият естествен гостоприемник на EBV. Резултати от проучвания върху серопреваленса на антитела срещу EBV (основно антитела срещу Viral Capsid Antigen (VCA) и комплемент-фиксиращи разтворими (CF/S) антигени), показват, че над 90% от възрастните в световен мащаб са заразени с EBV. До третото десетилетие от живота си от 80% до 100% от хората стават носители на инфекцията [17]. В ранна детска възраст пър -
вичната EBV инфекция най-често протича безсимптомно, докато инфекцията в юношеска възраст се проявява клинично като инфекциозна мононуклеоза. Най-големият брой заболели са във възрастовата група от 15 до 24 години. Основният механизъм на предаване е въздушно-капковият, чрез слюнката и секретите от горните дихателни пътища. Заразяването става при тесен контакт със секрети от заболелите, поради което инфекциозната мононуклеоза е известна като „болест на целувката“. Смята се, че вирусът може да се разпространява и по алиментарен и по полов път[1,28]
Подобно на другите херпесни вируси, след първична инфекция, EBV преминава в латентна форма и може да се реактивира при компрометиране на имунната система [19]. Известно е, че EBV персистира в нерепликиращо се състояние в В-лимфоцитите.
Настоящите данни сочат, че EBV инфекция при здрави хронични вирусоносители е до голяма степен ограничена до В-лимфоцитите, въпреки че в определени ситуации вирусът
може да бъде открит в епителните клетки. EBV се счита за В-лимфотропен вирус, но той може да инфектира също Т-лимфоцити или епителни клетки, тъй като е открит в някои Т-лимфомни клетки при заболявания като назофарингеален и стомашен карцином[27]. Персистирането на вирусния геном в епителните клетки може да доведе до злокачествена трансформация, като лимфом на Burkitt, лимфом на Hodgkin и др. Предполага се, че свързаните с EBV злокачествени заболявания
са резултат от вирусна реактивация, която най-вероятно се дължи на взаимодействие с допълнителни ко-фактори[29]
EPSTEIN-BARR VIRUS И БРЕМЕННОСТ
На съвременния етап проучванията върху участието на EBV в неонаталната патология са оскъдни. EBV, подобно на други херпесни вируси, може да доведе до вътреутробно инфектиране на плода. Изследванията в тази област са противоречиви, като според някои автори феталната EBV инфекция не представлява съществена опасност за плода. Avgil M et al. извършват проспективно проучване с цел определяне на риска за плода при EBV инфекция по време на бременност[7]. Те оценяват честотата на вродени аномалии и изхода от бременността при жени със серологични данни за първична, рецидивираща или недефинирана EBV инфекция и ги сравняват с контролни групи. Тяхното проучване показва, че EBV инфекция по време на бременност не представлява сериозен тератогенен риск за плода. Le CT et al. установяват, че първичната EBV инфекция по време на бременност е рядко срещана[20]. Те изследват възприемчивостта към EBV при 1729 бременни жени чрез скрининг за EBV антитела. Резултатите от тяхното проучване показват, че едва 3.4% от изследваните са серонегативни, което предполага, че са възприемчиви. Подобно проучване провеждат Pembrey et al., които изследват серопреваленса на EBV сред бременни жени по етническа група и държава на раждане. Серологичното разпространение
на EBV е 94% и не варира според етническата група/държавата на раждане[22]
Други проучвания обаче сочат, че инфекцията с EBV по време на бременност е свързана
с повишен риск от спонтанен аборт, прежде -
временно раждане и ниско тегло на новороденото[9]. В популационно-базирано проучване, Eskild A et al. тестват серумни проби за наличието на антитела срещу EBV при жени в първия триместър и оценяват изхода от бременността[14]. Те установяват, че жените със значително реактивиране на EBV са били с по-кратка бременност и новородените са с по-ниско тегло, в сравнение с контролната група. Според някои проучвания заразяването през първия триместър от бременността крие рискове от аномалии при плода – микрогнатия, вродени сърдечни заболявания, катаракта, микрофталмия, тазобедрена дисплазия, жлъчна атрезия, аномалии на централна нервна система[5,10,15,26]
Едни от най-честите вътреутробни поражения на EBV са свързани с увреждане на плацентата. Вирусът може да предизвика плацентарни патологични възпалителни изменения, проявяващи се като децидуит и вилит[8]. Резултатите от проучване на Ernst LM et al. доказват, че хроничното възпаление на плацентата е свързано с повишени серумни нива на EBV антитела и на CRP по време на бременност[13].
Christian et al. изследват асоциацията на antiEBV VCA IgG с гестационния стадий и етническата принадлежност при бременни жени и след раждане. Те установяват, че титрите на anti-EBV VCA IgG антитела са по-ниски през 3-ия спрямо 1-ия триместър при всички изследвани жени, което най-вероятно се дължи на свързани с бременността промени в клетъчно-медиирания и хуморалния имунен отговор, както и/или на трансфер на антитела към плода в края на бременността[11]. Изчерпването на майчините антитела в първите месеци след раждането поставят в риск новородените от ранно инфектиране. Проучване на Попова в България, показва най-висок относителен дял на anti-EBV VCA IgG серопозитивни деца до 1 месец след раждането – 83.5%, след което следва значително понижаване с достигане до 25% при децата на 6-месечна възраст[4]
При бременност е естествено потисната имунната система, което крие рискове не само от първична инфекция, но и от реактивирането на латентна EBV инфекция. В свое проучване Nakamura N et al. изследват промените в специфичната цитотоксична Т-лимфоцитна (EBV-CTL) антигенна активност на
EBV по време на бременност и доказват, че бременността има супресивен ефект[21]. Haeri S et al. изследват серопреваленса на EBV при бременни жени и търсят връзка между реактивирането на EBV и демографските характеристики на жените[16]. Те установяват, че 98% от изследваните са EBV серопозитивни, от тях 35% са показали реактивиране на EBV по време на бременността. Не се доказва връзка
между реактивирането на вируса и възрастта, расата или социалния статус на майката. Icart J et al. изследват серологичния профил към EBV при 2752 бременни жени[18]. Те установяват, че бременността рядко предизвиква реактивиране на латентна EBV инфекция, но при жените с "активна" EBV серология по-често се срещат аномалии на плода или вътреутробна смърт.
Sasagasako N et al. в свое проучване описват две бременни жени с хронична активна EBV инфекция, с персистиращи симптоми, подоб -
ни на инфекциозна мононуклеоза[25]. EBV инфекция при тях е била усложнена със сърдечно-съдово заболяване, което по време на бременността е довело до принудително родоразрешение с цезарово сечение, съответно в 31-ва и 36-та гестационни седмици. Тези случаи показват, че хроничната активна EBV инфекция, дори с пълна ремисия, изисква внимателно проследяване на бременността и оценка на сърдечно-съдовия риск.
Друга насока в проучванията е връзката на EBV с развитие на депресия при бременни жени и при жени след раждане[5]. Zhu P et al. търсят такава корелация и установяват, че стресът значително повишава риска от реактивация на латентния EBV (24.2% при жени с депресивни симптоми в сравнение със 7.9% при контролната група)[30]
В България, Попова изследва разпространението на anti-EBV VCA IgM/IgG при жени в ре -
продуктивна възраст (15-49 г.). От 1126 жени, 76.8% са anti-EBV VCA IgG
позитивни. Най-ниска серопозитивност тя доказва при жените под 22 години, като след тази възраст относителният дял на позитивните се повишава над 77%. Наличието на серонегативни жени в по-късна детеродна възраст (6,1%) и на жени със серологични данни за първична инфекция (17.1%), представлявa риск по време на бременността и би могло да се отрази върху развитието на плода[4]
EPSTEIN-BARR VIRUS – ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Установяването на серопревалентността има важно епидемиологич -
но значение, което се обуславя от
възможността вирусът да персисти -
ра пожизнено в заразените индиви -
ди и да се реактивира периодично.
В научната литература изследването
на anti-EBV VCA IgM/IgG и anti-EBNA
IgG се приема като основна триада
за определяне на серологичния статус[3,12,23]:
• anti-EBV VCA IgM – показват остра
инфекция и обикновенно изчезват
след 4-6 седмици;
• anti-EBV VCA IgG – появяват се в острата фаза на EBV инфекция, достигат пик 2 до 4 седмици след
началото, след което леко намаляват и остават в организма цял живот;
• anti-EBNA IgG – изследват се за разграничаване на остра от хронична инфекция; антителата срещу EBNA, не се наблюдават в
острата фаза на EBV инфекция; появяват се 2 до 4 месеца след инфекцията и персистират до края на живота.
Основен въпрос в интерпретиране на резултатите е разграничаването на случаите на първична EBV инфекция от тези с реактивация. Наличието на anti-EBV VCA IgM и anti-EBV VCA IgG без anti-EBNA IgG показва остра инфекция, докато наличието на anti-EBV VCA IgG и anti-EBNA IgG без anti-EBV VCA IgM е типично за минала инфекция. Въпреки това, серологичните профили понякога могат да бъдат трудни за интерпретиране. Възможно е anti-EBV VCA IgG да присъства без anti-EBV VCA IgM или antiEBNA IgG в случаи на остра или минала инфекция, или и трите маркера могат да бъдат открити едновременно в случай на скорошна инфекция или при реактивиране. Профилът на изолиран anti-EBNA IgG също може да създаде някои съмнения. За да се интерпретират правилно тези мо -
дели, е необходимо да се определи IgG авидитетът, да се идентифицират anti-EBV IgG и IgM антитела чрез Western blot или да се изследва вирусен геном с помощта на методи на молекулярна биология. Тези тестове позволяват да се определи състоянието на инфекцията и да се решат проблемите, които могат да възникнат в рутинната лабораторна практика[12].
Диагнозата вродена EBV инфекция може да бъде установена серологично или чрез опит за идентифициране на вируса с помощта на тест за трансформация на лимфоцити (lymphocyte transformation test). Най-полезен при диагностицирането на вродена EBV инфекция е PCR методът, който се използва за откриване на EBV ДНК при новородените[10]
Интерпретирането на резултатите от серологичния статус дава възможност за определяне на риска от заразяване при жени в репродуктивна възраст. Въпреки малкото данни за участието на EBV в неонаталната патология, заразяване с него трябва да се допуска и да се търси, след изключване на други от най-честите инфекциозни причинители[4]
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Андонова Л. Инфекциозна мононуклеоза. В: Учебник по Инфекциозни болести за медицински специалисти, под ред. на М. Стойчева-Въртигова, Плевен, 2012, 120-122.
2. Баев В, Митов Г, Радев М и др. Инфекциозна мононуклеоза. В: Инфектология, под ред. на Б. Илиев, София, 2001, Акад. изд. Проф. М. Дринов, 179-183.
3. Костадинова Ц, Цанкова Г. Патогенеза
на Епщайн-Бар вирус асоциираната
инфекциозна мононуклеоза. Варненски
медицински форум, 2018;7(3):272-276.
4. Попова Ц. Сероепидемиологични и
лабораторно диагностични проучвания
върху разпространението и клиничната
значимост на Еpstein-Вarr вирусната
инфекция. Варна, 2017, Автореферат.
5. Сигридов И. Вътреутробни вирусни инфекции: Епщайн-Бар вирус (EBV). https:// sigridov.bg/vatreutrobni-virusni-infektsiiepshtayn-bar-virus-ebv/
6. Aitken C, Sengupta SK, Aedes C, et al. Heterogeneity within the Epstein-Barr virus nuclear antigen 2 gene in different strains of
Epstein-Barr virus. J Gen Virol. 1994;75:95-100.
7. Avgil M, Diav-Citrin O, Shechtman S et al. Epstein-Barr virus infection in pregnancy-a prospective controlled study. Reprod Toxicol. 2008;25(4):468-471.
8. Avgil M, Ornoy A. Herpes simplex virus and Epstein-Barr virus infections in pregnancy: consequences of neonatal or intrauterine infection. Reprod Toxicol. 2006;21(4):436-445.
9. Barinov SV, Tirskaya YI, Kadsyna TV et al. Pregnancy and delivery in women with a high risk of infection in pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(11):2122-2127.
10. Boppana SB. Epstein-Barr Virus. In: Infectious Disease: Congenital and Perinatal Infections: A Concise Guide to Diagnosis, Edit.
C. Hutto, 2005, 87-89.
11. Christian LM, Iams JD, Porter K, Glaser
R. Epstein-Barr virus reactivation during pregnancy and postpartum: effects of race and racial discrimination. Brain Behav Immun. 2012;26(8):1280-1287.
12. De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection:
Problems and solutions. World J Virol. 2012;1(1):31-43.
13. Ernst LM, Grobman WA, Wolfe K et al. Biological markers of stress in pregnancy: associations with chronic placental inflammation at delivery. Am J Perinatol. 2013;30(7):557-564.
14. Eskild A, Bruu AL, Stray-Pedersen B et al. Epstein-Barr virus infection during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcome. BJOG. 2005;112(12):1620-1624.
15. Fleisher G, Bologonese R. Epstein-Barr virus infections in pregnancy: a prospective study. J Pediatr. 1984;104(3):374-379.
16. Haeri S, Baker AM, Boggess KA. Prevalence of Epstein-Barr virus reactivation in pregnancy. Am J Perinatol. 2010;27(9):715-719.
17. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological Agents. Lyon (FR): International Agency for Research on Cancer; 2012. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, No. 100B.) Epstein-Barr virus.
18. Icart J, Didier J, Dalens M et al. Prospective
study of Epstein Barr virus (EBV) infection during pregnancy. Biomedicine. 1981;34(3):160163.
19. Jordan MC, Jordan GW, Stevens JG, Miller G. Latent herpesviruses of humans. Ann Intern Med. 1984;100(6):866-880.
20. Le CT, Chang RS, Lipson MH. EpsteinBarr virus infections during pregnancy. A prospective study and review of the literature. Am J Dis Child. 1983;137(5):466-468.
21. Nakamura N, Miyazaki K, Kitano Y et al. Suppression of cytotoxic T-lymphocyte activity during human pregnancy. J Reprod Immunol. 1993;23(2):119-130.
22. Pembrey L, Raynor P, Griffiths P et al. Seroprevalence of cytomegalovirus, Epstein Barr virus and varicella zoster virus among pregnant women in Bradford: a cohort study. PLoS One. 2013;8(11):e81881.
23. Robertson P, Beynon S, Whybin R et al. Measurement of EBV-IgG anti-VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of primary EBV infection. J Med Virol. 2003;70(4):617-623.
24. Sample J, Young L, Martin B, et al. Epstein-
Barr virus types 1 and 2 differ in their EBNA3A, EBNA-3B, and EBNA-3C genes. J Virol. 1990;64:4084-4092.
25. Sasagasako N, Kakigano A, Kamiya CA et al. Two cases of pregnancy after achieving complete remission of chronic active EpsteinBarr virus infection. J Obstet Gynaecol Res. 2021;47(11):4049-4054.
26. Schuster V, Janssen W, Seidenspinner S et al. Konnatale Epstein-Barr-Virus-Infektion [Congenital Epstein-Barr virus infection]. Monatsschr Kinderheilkd. 1993;141(5):401404.
27. Thompson MP, Kurzrock R. Epstein-Barr virus and cancer. Clin Cancer Res. 2004;10:803821.
28. Weber J. EBV-Erkrankungen [EBV diseases]. Monatsschr Kinderheilkd. 1986;134(2):60-66.
29. Young LS, Rickinson AB. Epstein-Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer. 2004;4:757-768.
30. Zhu P, Chen YJ, Hao JH et al. Maternal depressive symptoms related to Epstein-Barr virus reactivation in late pregnancy. Sci Rep. 2013;3:3096.
Н. Милушев "Сити Клиник" - София Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е най-честата причина за субвезикална обструкция при мъжа на възраст над 50 г., като системни аутопсионни изследвания показват наличие на ДПХ при 60% от случаите след 50-те. Пикочният мехур, мехурната шийка, простатната жлеза и уретрата могат да бъдат засегнати от патологични процеси, проявяващи се като субвезикална обструкция или мехурна иритабилност. Рискът от постоперативни усложнения от една страна и големите директни разходи свързани с оперативното лечение, наложиха употребата на редица медикаменти при болни с ДПХ в начален стадий. Най-често използвани в клиничната практика са селективните α-блокери, 5α-редуктазни инхибитори и фитопрепарати. Ниската честота на странични ефекти върху сърдечно-съдовата система и ЦНС ги правят подходящи за приложение при хипертоници и болни на възраст над 65 г.
Не без значение е и благоприятният ефект върху качеството на живот и добрият сексуален толеранс.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СИНДРОМА НА ДОЛНИТЕ ПИКОЧНИ
ПЪТИЩА ПРИ ДПХ Пикочният мехур, мехурната шийка, простатната жлеза и уретрата могат да бъдат засегнати от патологични процеси, проявяващи се като суб -
везикална обструкция или свръхактивен пикочен мехур. Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ)
е най-честата причина за субвезикална обструкция при мъжа на възраст
над 50 г., като системни аутопсион -
ни изследвания показват наличие на
ДПХ при 60% от случаите след 50-го -
дишна възраст и нараства до 88%
при 80-годишните. ДПХ е специфич -
на хистопатологична единица, коя -
то се характеризира със стромна и
епителна клетъчна хиперплазия. ДПХ може да доведе до доброкачествено
простатно уголемяване (ДПУ) и уро -
динамично изявена доброкачествена простатна обструкция (ДПО).
ДПХ е специфична хистопатологична единица, която се характеризира със стромна и епителна клетъчна хиперплазия и е честа причина за симптоми от долните пикочни пътища (СДПП). Симптомите на ДПХ могат да бъдат обособени в две основни групи: обструктивни (дължащи се предимно на увеличения простатен обем) и иритативни – свързани с т.нар. детрузорна нестабилност. Обструктивната симптоматика се характеризира със закъсняване на микцията, отслабена и забавена струя (уринен дебит), изтичане на капки след изпразване и чувство на непълно изпразване на мехура. Иритатив -
ната симптоматика се характеризира с императивни позиви за уринира -
не, често уриниране (полакиурия), нощно уриниране (никтурия) и инконтиненция на урината. Клиничният ход на заболяването е трудно предсказуем и често зависи от развитието на възможните усложнения: остра ретенция на урината, образуване на камъни в пикочния мехур, големи дивертикули на пикочния мехур, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, дилатация на горните отдели на пикочните пътища, рецидивираща макроскопска хематурия, хидронефроза и бъбречна недостатъчност.
Острата ретенция на урината (ОРУ) е често и сериозно усложнение на ДПХ и се характеризира с внезапна и болезнена невъзможност за микция. Повече от един на всеки 10 мъже над 80-годишна възраст раз -
Диагностични аспекти и консервативно
лечение на доброкачествената
простата Доброкачествена хиперплазия (ДПХ)
Доброкачествено
простатно увеличение (ДПУ)
Доброкачествена
простатна обструкция (ДПО)
Неврологични
заболявания
• Неврологична детрузорна свръхактивност
• Болест на Паркинсон
• Церебрална исхемия
пикочен мехур СПМ симптоми
Сърдечно съдова система
Детрузорна свръхактивност
Ендокринна система
Други
• Уроинфекция
• Карцином (простата/пикочен мехур)
• Мехурна литиаза
• Уретрална стриктура
• Тазово възпаление
• Медикация
Адаптиран от Speakman MJ. Eur Urol Suppl 2008;7:680–689 Chapple CR et al. Eur Urol 2006;49:651–659
вива ОРУ, като при 90-годишните тази честота е 1 от 3 мъже. Освен напредналата възраст, като рискови фактори за ОРУ се считат тежката симптоматика от долните пикочни пътища, размера на простатата, повишеният обем остатъчна урина, нисък уринен дебит и предходна ОРУ. Независимо от това, рискът от развитие на ОРУ е трудно предсказуем и в много случаи усложнението настъпва и при болни с не много изразена симптоматика. Клиничното поведение при ОРУ включва спешна евакуация на урината от пикочния мехур чрез незабавна катетеризация и в повечето случаи последваща оперативна интервенция. Спешната хирургия в условията на ОРУ е свързана с много по-голям риск, в сравнение с планово проведена операция. Хирургичните интервенции при болни с уретрален катетър са свързани също така с повишен риск от уросепсис и по-висока периоперативна смъртност в тази възрастова група. Ето защо от особена важност при ОРУ е избяг-
ването на оперативна интервенция в условията на спешност. Често използван метод е т. нар. проследяване без катетър (TWOC - trial without catheter), което включва отстраняване на катетъра след определен интервал от време и опит на пациента да уринира. Многоцентрови клинични проучвания показват, че много малка част от мъжете с успешен TWOC имат рецидив на ОРУ в следващите няколко месеца. TWOC се приема като успешен, ако в първите 24 часа след отстраняването на катетъра пациентът уринира нормално и не се налага повторна катетеризация.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ Субвезикалната обструкция, свързана с ДПХ, се проявява обикновено със симптомите на отслабена и забавена микция, намален уринен дебит и т.нар. “postvoiding dribbling” – из -
тичане на капки урина в края на уринирането. Не са редки и симптомите на учестено урини -
ране (полакиурия), нощно уриниране (никтурия) и императивни позиви, като резултат на намален функционален капацитет на пикочния мехур, хипертрофия на мускулатурата и мехурна нестабилност. Хипертрофията на детрузора е компенсаторна, като с времето се стига да детрузорна декомпенсация и свързаните с нея усложнения – хронична уринна задръжка, инфекции, хематурия, хидронефроза и бъбречна недостатъчност.
Особено важно е да можем да отграничим обструктивните от т.нар. иритативни симптоми. Комисията по измерване при Американската урологична асоциация (АUА) е разработила схема за класификация на симптомите при ДПХ, т.нар. IPSS-скала. Схемата е базирана върху седем въпроса, засягащи уринарните симптоми. Всеки въпрос позволява на пациента да избере един от пет отговора в зависимост от тежестта на конкретния симптом. Отговорите са еквивалентни на точки от 1 до 5. Така резултатът е от 0 до 35 (от липса на симптоматика до изразена такава).
Допълнителен въпрос засяга качеството на живот във връзка с уринарните симптоми. Отговорът на този въпрос обикновено варира от "удовлетворителен" до "много лош" или от 0 до 6. Международната Консенсусна Комисия под патронажа на Световната Здравна Организация е приела използването на тази скала за ДПХ. Тя препоръчва всички лекари, консултиращи пациенти с ДПХ, да използват тези параметри, класифицирайки отговорите на пациентите по съответния начин.
Внимателното ректално изследване на простатата е от особено значение за диагностицирането на пациенти с предполагаема ДПХ. Трябва да сме наясно, обаче, че размерът на простатната жлеза, установен чрез ректално изследване не винаги корелира със степента на уринарните нарушения.
Нормалната простата се палпира на 2 до 5 сm от аналния ръб през предната ректална стена. Обикновено жлезата при ДПХ е гладка, с характерна еластичност и е добре отграничена от околните тъкани. Липсва болезненост, освен при наличие на простатит или неопластичен процес.
При подозрение за простатен карцином, е важно да се определи степента на локалната лезия – единичен възел, дифузно ангажира -
не (diffuse involvement) или екстензия извън капсулата, а пациентът да бъде консултиран с уролог.
Диагностичните тестове могат да бъдат групирани условно, както следва:
• Особено препоръчителни при началната оценка на болни с ДПХ:
1. Анамнеза.
2. Количествена оценка на симптомите.
3. Ректален преглед.
4. Серумен креатинин.
• Препоръчителни
1 Оценка на бъбречната функция.
2. Простатен специфичен антиген (PSA).
3. Урофлоуметрия (оценка на отношението уринен ток/скорост на изпразване на мехура).
4. Остатъчна урина.
5. Изобразяване на простатната жлеза чрез трансабдоминална или трансректална ехография.
• Опционални изследвания
6. Изобразяване на горните отдели на пикочните пътища чрез ехография или интравенозна урография (ИВУ).
7. Ендоскопско изследване на долните пикочни пътища.
8. Биопсия на простатата по ултразвуков контрол.
МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДПХ Лечение чрез инхибиране на 5a-редуктазата От наличните начини на хормонална терапия (андрогенна аблация, антиандрогени, инхибитори на 5 a-редуктазата и инхибитори на ароматазата) инхибиторите на 5 a-редуктазата демонстрират както ефикасност така и приемлива безопасност по време на правилно проведени, рандомизирани клинични проучвания.
Фитотерапия
Приложението на фитопрепарати при ДПХ се различава значително в отделните страни. Една част от тези препарати се прилагат само по лекарско предписание, а други се отпускат без рецепта, като терапевтичният ефект нерядко е положителен.
α-адренергични рецепторни антагонисти (α-блокада)
α1-блокерите отпускат гладката мускулатура в простатната жлеза, шийката на пикочния мехур и уретрата, което води до подобрен уринен дебит.
Понастоящем в практиката за лечение на ДПХ
се използват две основни категории α1-блокери, а именно по-старото първо поколение α1-блокери, първоначално регистрирани за лечение на хипертония (terazosin и doxazosin),
и по-новото поколение a1а-блокери, които са уроселективни (тamsulosin, alfuzosin), като
последните са специфично показани за лечение на ДПХ.
• α1-блокерите демонстрираха ефикасност, подобряване на качеството на живот и приемлива безопасност при приложение в условията на коректно проведени, рандомизирани клинични проучвания. Това позволява да бъдат считани за допустима терапевтична възможност при пациенти с умерена симптоматика, без наличие на сериозни усложнения.
• Извън срока на рандомизираните контролирани проучвания, ефективността на терапията с a1а-блокери беше демонстрирана и чрез отворени, продължителни, (до 42 месеца), извънклинични проучвания.
Теоретичната полза от лечението на
ДПХ и хипертония едновременно с
един и същ медикамент все още не
е доказана. При някои от медика -
ментите са установени и други по -
ложителни ефекти включително по -
нижение на атерогенните липиди с
повишаване на HDL-холестерола и
позитивно повлияване на еректил -
ната функция. Други важни аргумен -
ти при избора на подходящ медика -
мент са дозата, честотата на прием, необходимостта от титриране на до -
зата и цената.
Alfuzosin и tamsulosin са уроселек-
тивни a1а-адренорецепторни анта -
гонисти с висока степен на дифузия
в простатата, които приемани перо -
рално водят до бързо подобрение
на дебита (Q max) и симптоматика -
та при болни с ДПХ. Важно е да се отбележи, че повлияването на Q max
при уродинамично изследване на -
стъпва до 8 час след еднократен прием и ефектът е 100% по-значим, в сравнение с плацебо. Предлаганата таблетна форма позволява еднократно дневно приложение с равномерно освобождаване на активната субстанция за 24 часов период.
Клиничното подобрение е стабилно и дългосрочно, като позитивен ефект се наблюдава още в първите две седмици от започване на лечението. В рандомизирани проучвания е доказано, че алфузосинът и тамсулосинът намаляват резидуалния обем на урината след изпразване на мехура. Статистически доказана
е по-ниска честота на остра уринна задръжка и необходимост от оперативна интервенция. Проведеното контролирано клинично проучване, единствено потвърждава необходимостта от прилагане на алфузосин
при лечение на остра ретенция на урината, като приемът на препарата започва в деня на катетеризацията.
Ниската честота на странични ефекти върху сърдечно съдовата система и ЦНС, ги правят подходящи за приложение при хипертоници и болни на възраст над 65 г. Не без значение е и благоприятни -
ят ефект върху качеството на живот и добрият сексуален толеранс.
Антимускаринови медикаментиподходящи алтернативи за лечение на LUTS/ДПХ при мъжете без повишена резидуална урина и когато LUTS са предимно иритативни. Следва да се оценяват базовите стойности на резидуалната урина и да се ползват с повишено внимание при мъже с резидуална урина 250-300 ml. Има все повече доказателства за безопасността на антимускариновите препарати при използването им за лечение на СПМ симптоми при мъжете, най-вече в комбинация с α-блокер.
Текущите препоръки на EAU подкрепят използването на антимускаринови медикаменти за лечение на LUTS/ ДПХ мъже с предимно иритативни симптоми.
Уролозите трябва да идентифицират пациентите от мъжки пол с преобладаване на иритативните или storage симптоми и/или смесени симптоми и да ги лекуват с комбинация от алфа-блокери и антимускаринови медикаменти.
1. Jacobsen, S. J.. Jacobson, D. J., Girman, C. J., Roberts, R. O.,Rhodes, T., Guess, H. A. et al: Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol, 158: 481, 1997
2. Choong, S. and Emberton, M.: Acute urinary retention. BJU Int,85: 186, 2000
3. Emberton, M. and Anson, K.: Acute urinary retention in men: anage old problem. BMJ, 318: 921, 1999
4. Meigs, J. B., Barry, M. J., Giovannucci, E., Rimm, E. B.,Stampfer, M. J. and Kawachi, I.: Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals followup study. J Urol, 162: 376, 1999
5. Kolman, C, Girman, C. J., Jacobsen, S. J. and Lieber, M. M.: Distribution of post-void residual urine volume in randomly selected men. J Urol,
161: 122, 1999
6. McConnell, J. D., Barry, M. J., Bruskewitz, R. C, Bueschen, A. J., Denton, S. E., Holtgrewe, H.
L. et al: Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. Clinical practice Guide-line, No. 8. Agency for Health Care Policy and Research Pub¬lication No. 94-0582. Rockville, Maryland: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Services, United States Department of Health and Human Services, February 1994
7. Pickard, R., Emberton, M. and Neal, D. E.: The management of men with acute urinary retention. National Prostatectomy Audit Steering Group. Br J Urol, 81: 712. 1.998
8. Taube, M. and Gajraj, H.: Trial without catheter following acute
retention of urine. Br J Urol, 63: 1.80, 1989
9. Kumar, V., Marr, C, Bhuvangiri, A. and Irwin, P.: A prospective study of conservatively managed acute urinary retention: prostate size matters. BJU Int, 86: 816, 2000
10. McNeill, S. A.: Does acute urinary retention respond to alpha-blockers alone? Eur Urol, 39:
7, 2001
11. Hartung, R,: Do alpha-blockers prevent the occurrence of acuteurinary retention? Eur Urol, 39: 13, 2001
12. McNeill, S. A., Daruwala, P. D., Mitchell, I. D., Shearer, M. G. and Hargreave, T. B.: Sustainedrelease alfuzosin and trial without catheter after acute urinary retention: a prospective, placebocontrolled. BJU Int, 84: 622, 1999
13. Chan, P. S. F., Wong, W. S., Chan, L. W. and
Cheng, C. W.: Can terazosin (alpha-blocker) relieve acute urinary retention and obviate the need for an indwelling urethral catheter? Br J Urol, suppl., 77: 7, abstract 26, 1996
14. Bowden, E., Hall, S., Folly, S. J. and Rundle, J. S. H.: Tamsulosin in the treatment of urinary retention; a prospective, placebo-controlled trial. BJU Int, suppl., 88: 77, abstract 148, 2001
15. Hargreave, T. B., Hindmarsh, J. R., Elton, R., Chisholm, G. D. and Gould, J. C: Short-term prophylaxis with cefotaxime for prostatic surgery. Br Med J, 284: 1008, 1.982
16. Cravens, D. D. and Zweig, S.: Urinary catheter management. Am Fam Physician, 61: 369, 2000
17. Mebust, W. K., Holtgrewe, H. L., Cockett, A. T. and Peters, P. C:Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications.
A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol, 141: 243, 1989
18. Curtis, L. A., Dolan, T. S. and Cespedes, R. D.: Acute urinaryretention and urinary incontinence. Emerg Med Clin North Am, 19: 591, 2001
19. Djavan, B., Shariat, S., Omar, M., Roehrborn, C. G. and Marberger, M.: Does prolonged catheter drainage improve the chance of recovering voluntary voiding after acute urinary retention (AUR)? Eur Urol, 33: 1, 1998
20. Lucas, M., Stephenson, T. P. and Nargund, V.: Tamsulosin reduces the need for recatheterisation following an episode of acute urinary retention in elderly benign prostatic hyperplasia patients. J Urol, suppl., 167: 266, abstract 1047, 2002
В. Василев УМБАЛ “Александровска”, Клиника по Урология
ЕТИОЛОГИЯ Циститът е възпаление на стената на пикочния мехур. Това e заболяване,
което засяга много по-често жените отколкото мъжете, като най-честата причина за развитието му е бактериална инфекция - например Escherichia Coli и Enterecoccus Faecalis. Това е
много честа инфекция и се смята, че една жена от пет е боледувала или ще боледува поне веднъж в живота си от това заболяване.
ЗАЩО ЗАСЯГА НАЙ-ЧЕСТО ЖЕНИТЕ?
Уретрата при жените е много къса (само няколко сантиметра), права и
се отваря на нивото на влагалище -
то, което е зона обилно колонизира -
на от бактерии. Именно поради тази
близост, при жените е възможно (по -
някога дори лесно) бактериите от об -
ластта на влагалището да проникнат
и по хода на уретрата да попаднат
в пикочния мехур и съответно да
предизвикат цистит или инфекция на
долните пикочни пътища.
При мъжа, тъй като уретрата на мъжа е много по-дълга, тънка и извита, подобно проникване на бактерии е много по-трудно и за това най-често се дължи на допълнителен предразполагащ фактор или заболяване. Ето защо при мъжа, циститите най-често са усложнени, т.е, следствие на някакъв друг проблем, а при жените са честа, спорадична инфекция.
КАКВО Е РЕЦИДИВИРАЩ ЦИСТИТ?
Често в практиката ни посещават пациентки, които страдат от чести и повтарящи се цистити, които ги измъчват в продължение на години, въпреки провежданото лечение.
Тук е важно да споменем, че към цистита няма имунитет, което означава че след като е излекуван, ако отново има инфектиране (или замърсяване) с бактерии, той ще се развие отново - т.е. ще рецидивира. И в действителност, при по-подробен разговор с тези пациентки почти винаги се оказ-
ва, че те правят нещо, което предразполага към инфектиране и в тези случаи, циститът погрешно се определя като хроничен, а всъщност става въпрос за реинфекция, следствие на слаба и компрометирана лична хигиена, самолечение и безразборно приемане на антибиотици и/или хранителни добавки и др.
КОИ СА ФАКТОРИТЕ, КОИТО ПРЕДРАЗПОЛАГАТ КЪМ РАЗВИТИЕ И РЕЦИДИВИРАНЕ НА ЦИСТИТА?
• След сексуален контакт. Въпреки че една от най-честите причини за развитие на цистит е полов акт, важно е да отбележим, че циститът не е полово-предавана болест. По време на сексуалния контакт, особено при “по-страстен” такъв, проникването на пениса във влагалището може да предизвика моментно отваряне на изхода на уретрата, което улеснява, описаното по-горе проникване на бактериите, които се намират на входа на влагалището в уретрата и пикочния мехур. Заболяването не е полово предавана болест, тъй като жените обикновено се заразяват със свойте собствени бактерии, а не с тези на партньора, който в слуая чисто
механично улеснява инфекцията.
• Самолечение и безразборен прием
на антибиотици и хранителни до-
бавки. Например, все по-често в ка-
бинета ни посещават пациенти, кои-
то многократно са използвали един
и същ антибиотик като самолече-
ние – ципрофлоксацин за банален
цистит например, без да са направени нужните микробиологични изследвания, а понякога дори без изо-
бщо да става въпрос за инфекция.
В действителност, първите няколко
пъти, въпросният антибиотик е по-
действал и при всеки следващ цистит пациентките продължават да
се самолекуват със същия антибио-
тик, без да осъзнават, че бактерии-
те постепенно развиват резистент-
ност към него. А колкото по-често
се приема един и същ препарат,
толкова вероятността за развитие
на резистентност нараства. Това е
така, тъй като най-често при цисти-
та пациентките се самозаразяват
със собствените си бактерии, които
нормално обитават дебелото черво
и ректума. А същите тези бактерии
вече многократно са имали контакт
с въпросния антибиотик и има голяма вероятност да са развили резистентност към него.
• При проблеми с гасто-интести-
налния тракт като запек или диария. Най-честите бактерии, предизвикващи цистит са бактерии от
храносмилателния тракт, които често се откриват върху вагината поради анатомичната близост на влагалището и ануса (т.е. замърсяване). Храносмилателните пробле -
ми често се дължат или на увели-
чаване на броя на тези бактерии и/
или на появата на по-силно пато -
генни такива, което от своя стра-
на повишава риска от подането им
върху вагината.
• Неадекватна хигиена. Липсата или
ниската лична хигиена може да е
предразполагащ фактор, но много
по-често точно обратното – прекалената хигиена чрез употребата на
дезинфекциращи сапуни, вагинални душове, с която се цели “дезинфекция” на вагината и влагалището води до унищожаване на “сапро -
фитната”
флора (микроорганизми, които нормално колонизират тази зона и не представляват опасност)
и по този начин се улеснява развитието на по-патогенни, вирулентни и резистентни бактерии, които да причинят цистит.
• Недостатъчен прием на течности. Когато се приемат малко течности, съответно и уринирането е по-рядко, с което намалява и чисто механичното “миене” на пикочния мехур и уретрата от урината, като по този начин бактериите разполагат с много повече време да се размножават.
• Диабет – захарта в урината е идеална хранителна среда за бактериите и за това бактериална флора на кожата и лигавиците при диабетиците е анормална.
КАКВО Е ЛЕЧЕНИЕТО НА РЕЦИДИВИРАЩИТЕ ЦИСТИТИ?
Лечението на цистита е антибиотично и не се различава особено от това на острия и банален цистит. Различни групи антибиотици (Trimethoprimsulphamethoxazol, Тетрахинолони, Цефалоспорини и др.) са доказали своята ефективност по отношение на причинителите на цистита, като продължителността на лечението зависи от избраната група.
При рецидивиращите цистити, освен антибактериалната терапия, препоръчвам да се обърне и внимание на начина на живот на пациентката, за да се открие причината, която предразполага към реинфектирането, което в някои случаи може да бъде по-важно дори от самото лечение.
При трудно лечимите случаи може да се приложи и профилактична, по-дългосрочна, нискодозирана антимикробна терапия. Като профилактика могат да се използват имуностимулиращи медикаменти, подкиселяване на урината, въпреки че те не са толкова ефективни, колкото антибиотичната профилактика. Също така могат да се използват и препарати, които се отделят чрез урината и в нея се свързват специфично с бактериите (в частност
E. Coli и Д-маноза) и по този начин им пречат да се закрепват за лигавицата на пикочния мехур – така след като няма как да се закрепят за мехурната стена, бактериите много по-лесно се „измиват“ от урината. Подобни препарати позволяват и по-дълъг прием и могат да се приемат като профилактика на цистита при честите рецидивиращи цистити, причинени от Е. Coli. ПРЕВАНТИВНИ МЕРКИ ЗА ПРЕДПАЗВАНЕ ОТ РЕЦИДИВИРАЩ
ЦИСТИТ
За да се избегне циститът и/или неговото рецидивиране е важно да се спазват следните съвети:
• Обилен прием на течности: колкото повече течности пием, толкова по-кратко бактериите престояват в мехура.
• Установяване на едно равновесие между прекаления и липсващ интимен тоалет: употреба на меки сапуни, избягване на дезинфектиращи гел душове и сапуни. С две думи, нищо повече от един обикновен ежедневен тоалет.
• Трябва да се избягва честото носене на тясно и стягащо бельо (например прашки), тесни панталони и джинси, което може да предизвика мацерации (протриване) на кожата на гениталиите, което е допълнителна предпоставка за инфекция.
• Редовна хигиена по време на цикъл, редовна смяна на дамски превръзки или тампони е задължителна.
• Гениталният тоалет да се извършва с движения отпред-назад.
• Избягване на прекалено “страстните”, травматизиращи и анални сексуални контакти.
• Уринирането след секс позволява чисто механичното елиминиране на няколкото бактерии, които са попаднали по време на акта в пикочния мехур.
• При пациентки, при които епизодите на цистит се асоциират с полов акт, се препоръчва еднократен профилактичен прием на антибактериален препарат (Trimethoprimsulphamethoxazol) след всеки акт.
В. Василев УМБАЛ “Александровска”, Клиника по урология
Да ти се пишка често на пръв поглед може би не звучи като нещо кой знае колко притеснително. Но хората, които страдат от синдрома на т.нар. свръхактивен пикочен мехур (СПМ), ще ви кажат, че това е наистина сериозен проблем, който действително влошава качеството им на живот. От СПМ са засегнати над 100 млн. жени и мъже по света, 22 млн., от които в Европа. По своята честота – 12-17%, СПМ е пред такива социалнозначими заболявания като диабет и астма.
КАК СЕ ОПРЕДЕЛЯ СЪСТОЯНИЕТО
СПМ?
Свръхактивният пикочен мехур се дефинира като „Неотложен позив за уриниране, обичайно съпроводен и
с нощно уриниране, както и със или без инконтиненция (невъзможност
за задържане на урината).” С други
думи, СПМ представлява функцио -
нално разстройство, при което не -
отложното уриниране е водещо в
съчетание с често уриниране, нощ-
но уриниране и уринарна инконтиненция. Когато пациент с такива оп -
лаквания потърси лекарска помощ, е важно останалите заболявания с
подобна симптоматика като рак на
пикочния мехур, цистит, камъни в
бъбреците и рак на простатата да бъ -
дат изключени при диагностицира -
нето. Уродинамичните изследвания
са полезни за изясняване на патоло -
гичната картина на СПМ, но невинаги
са задължителни за диагнозата или
започването на лечението.
Важно е да уточним, че патологично -
то състояние свръхактивен пикочен
мехур е сравнително ново понятие в
медицинската наука и практика. Го -
дини наред специалистите се опитват достоверно да обяснят комбина -
цията от симптоми, произхождащи
от пикочния мехур. В голяма степен те са резултат от болестно състояние, довеждащо до сериозни физиоло -
гични и психологични разстройства, които оказват голямо влияние върху качеството на живот и общото състояние на пациентите.
През последното десетилетие в резултат на натрупаните познания най-вече върху физиологията на рецепторите в пикочния мехур стана възможно както точното определение на СПМ, така и на клиничното поведение при него.
Доскоро се смяташе, че СПМ е уникално заболяване, което може да се диагностицира само от специалисти след задължителни уродинамични изследвания. След дефинирането на СПМ по стандартна терминология от Международната асоциация по континентност на урината от 2002 г. вече е възможно страданието да се диагностицира на базата на субективните симптоми, без прилагането на уродинамичните методи. Тъй като СПМ е специфично състояние, което се наблюдава във всекидневната практика, очаква се, че не само уролозите и гинеколозите, но и общопрактикуващите лекари ще се сблъскват все по-често с този проблем.
ЗАБОЛЯВАНЕ ЛИ Е СВРЪХАКТИВНИЯТ ПИКОЧЕН МЕХУР?
Свръхактивният пикочен мехур не е заболяване, а клиничен синдром,
който включва група от симптоми. Най-често срещаният от тях е внезапната неотложна нужда за уриниране, която не може да се контролира или задържи. В някои случаи това може да доведе до изпускане на урина –инконтиненция. Честото уриниране през деня и нощта (никтурия) е друг симптом, който подсказва за проблема. Макар да не се определя като болестно състояние обаче, подобно „ненормално” състояние рязко променя ежедневието на човек – хората се страхуват да излязат на разходка, да отидат на кино, да пътуват и като цяло се нарушава ежедневният им ритъм. През деня ходят до тоалетна повече от 8 пъти, като може да стигнат и до 15-20 пъти. Нощно време пък се будят по 5-6 пъти, което пречи изключително много съня им и съответно на следващия ден те не са трудоспособни.
КАКВО ТОЧНО СЕ СЛУЧВА В ОРГАНИЗМА ПРИ СПМ?
Функцията на пикочния мехур е не само да складира урината, но и да я изхвърля. В неговата стена има рецептори, които реагират на разтягането и дават информация на мозъка до каква степен се е напълнил. Когато е препълнен се появяват неудържими позиви за уриниране. При свръхактивния пикочен мехур рецепторите реагират на мно -
го по-малко разтягане, но усещането на па -
циента е за голямо количество урина, което
го принуждава да отиде до тоалетната. Оби -
чайно при около 100-150 ml урина в пикоч -
ния мехур човек има умерена необходи -
мост за уриниране, при 250-300 ml позивът
е по-силен, а при над 350-400 ml е наистина
неудържим. При свръхактивния пикочен ме -
хур тези показатели са значително по-ниски.
Човек може да изпитва силна нужда да оти -
де до тоалетна при 100 ml урина в бъбрека,
а при 200 ml - вече позивите за неотложни и
дори може да се стигне до изпускане на ури -
на. Още по-утежняващо положението е фак-
тът, че нуждата да се отиде до тоалетна не
се появява както обикновено постепенно и
да се засилва, а идва рязко, изведнъж. Това
е и причината страдащите от този синдром
да живеят в непрестанно притеснение дали
няма да им се доходи до тоалетна в неподходящ момент.
ИЗВЕСТНИ ЛИ СА ПРИЧИНИТЕ, КОИТО ПРЕДИЗВИКВАТ ТОВА СЪСТОЯНИЕ?
Все още медицината не може да даде категоричен и еднозначен отговор за факторите, причиняващи този проблем. В голям процент от случаите дори не се открива конкретна физиологична причина, въпреки немалката честота на разпространение на СПМ – между 10 и 20% от населението. От СПМ страдат както мъжете, така и жените. И ако при мъжете честото уриниране може да се дължи на проблеми с простатата, при жените още не е изяснено какво точно предизвиква подобно изменение във функциите на пикочния мехур и там трябва да се търси друга причина.
Също така трябва да отбележим, че за разлика от проблемите с простатата, които при мъжете обикновено се появяват след 50-годишна възраст, СПМ засяга и по-млади мъже и жени в активна възраст. И тъй като техният живот е свързан с движение (за разлика от по-възрастните хора, които прекарват у дома по-голямата част от деня), по-младите пациенти със СПМ страдат и психически и емо -
ционално от това си състояние, защото проблемът им пречи да извършват нормално ежедневните си задължения.
ТРЯБВА ЛИ ПАЦИЕНТИТЕ ДА ПОТЪРСЯТ ПОМОЩ ОТ УРОЛОГ?
Всяко нетипично състояние на организма би трябвало да е аларма за човек да се обърне към специалист. В урологичната практика
обаче често се случва хората да се изследват
за СПМ чак когато състоянието стане много остро и нетърпимо. Вероятно голяма част от страдащите се срамуват от проблема или
пък го смятат за не чак толкова неотложен.
Истината е, че прегледът при уролог и уродинамичното изследване могат да се извършат в амбулаторни условия, без упойка или специална подготовка и продължителността на процедурата е около 30-40 минути.
КАК СЕ ЛЕКУВА СПМ?
За съжаление не може да се говори за пълно излекуване, но модерните медикаменти значително облекчават състоянието и помагат на пациентите да се върнат към обичайния си ритъм на живот. Медикаментите блокират до известна степен действието на рецепторите в стената на пикочния мехур. Преди години, първите препарати, с които се лекуваше свръхактивен пикочен мехур, имаха не малко странични ефекти като запек, потене на ръцете, сухота в устата. Това бяха неселективни блокери, които въздействаха не само върху рецепторите на пикочния мехур, но блокираха и други невромедиатори. Сега обаче има нова генерация медикаменти, които са селективни и блокират само рецепторите в пикочния мехур. Това са препаратите от новата група на солифенацина. Действието им е значително по-силно, а страничните ефекти са много малко и почти не се проявяват. Тези медикаменти позволяват на следящия уролог да увеличава дозата, спрямо състоянието на пациента, без да му причиняват допълнителен дискомфорт и да намалят значително спешните позиви за уриниране и другите симптоми на свръхактивен пикочен мехур. Медикаментите се изписват след консултация с уролог, приемат се веднъж дневно, а резултатите са много добри.
За финал трябва да добавим и няколко начина пациентите сами да си помогнат, когато страдат от подобен проблем. Има храни и напитки, които допълнително дразнят пикочния мехур – това са кафето, концентрираният
алкохол, лютите храни. Както при голяма част от неразположенията в човешкото тяло, и тук стресът и напрежението са влошаващ фактор.
Мозъкът отчита импулсите на стрес и оплакванията могат да се засилят. Допълнително
влияние оказват също студеното време и настинките.
М. Пешевска-Секуловска1,2, Н. Юрукова1,2,
М. Секуловски1
1Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“
2Клиника по вътрешни болести, Отделение по гастроентерология, УМБАЛ „Лозенец“
Ключови думи: C-peptide, КРК, преканцерозни лезии на колона.
ГАСТРОЕНТЕЛОРОГИЯ И ХИРУРГИЯ
Колоректалният карцином (КРК) представлява третото най-често диагностицирано злокачествено заболяване и четвъртата водеща причина за смърт в световен мащаб. Глобалните програми за превенция включват ранна диагностика на премалигнените лезии (полипи), като прекурсор за развитие на КРК и съответно тяхно отстраняване. КРК прогресира чрез аденом-карциномната последователност посредством пътища, маркирани от CIN, CIMP, MSI. Wnt пътят на сигнализиране е в основата на трите пътища.
Въздействието върху възпалителните и имунологични пътища и модифицирането на състава на чревния микробиом чрез храненето може да повлияе върху честотата на рака, както и на неговия естественен ход и терапевтичен отговор. Това поставя застлъстяването като рисков фактор в КРК карциногенезата. Възпалителните реакции се характеризират с широко разнообразие от хормони и цитокини (особено IL-1 и IL-6, тумор некрозиращ фактор-α, лептин и адипонектин), като повечето от тях произлизат от мастната тъкан. От особено значение е и влиянието на оксидативния стрес, който заедно с мастната тъкан стимулира пролиферацията, миграцията и ангиогенезата при КРК. По-високото ниво на инсулин може да играе роля в стимулирането и прогресирането на канцерогенната пролиферация на дебелото черво, тъй като инсулинът стимулира увеличаването концентрацията на инсулиноподобния растежен фактор (IGF)-I, чрез инхибиране образуването на IGF-свързващ протеин. При пролиферацията на колоноцити инсулинът и IGF-I чрез съответните рецептори на клетъчната мембрана участват в трансдукцията на няколко сигнални пътища. Трансдукцията на сигнализиране медиира пътя Ras/MAPK (митоген-активирана протеин киназа) и PI3K (фосфоинозитид 3-киназа)/Akt (протеин киназа В), което води до натрупването на β-катенин, важен за колоректалната карциногенеза (Wnt/β-катенин каскади).
Напоследък доста усилено се работи върху разработване на неинвазивни тестове (биомаркери) за доказване на прекурсорни колоректални лезии, както и на ранен карцином на колона. Поради тази причина инсулинът, C-пептидът и IGF-I се смятат за потенциални биомаркери, които ще послужат като самостоятелни или допълнителни тестове в бъдеще.
ВЪВЕДЕНИЕ Колоректалният карцином (КРК)
представлява третото най-често диагностицирано злокачествено заболяване и четвъртата водеща причина за смърт в световен мащаб[1] Глобалните програми за превенция включват ранна диагностика на премалигнените лезии (полипи), като
прекурсор за развитие на КРК и съответно тяхно отстраняване. Скринингът за КРК е ефективен и значително намалява заболеваемостта, както
и смъртния изход от това социално-значимо заболяване[2]
Световните и европейски препоръки за скрининг на КРК препоръчват видеоколоноскопия (ВКС) като златен стандарт. Но на първо място трябва да се има предвид, че ВКС е инвазивно изследване със съответен риск за пациента. В допълнение на това, качеството на това изследване е силно зависимо от опита на ендоскописта. В световен мащаб съотношението
брой открити аденоми/брой ВКС, или по-широко известно като степен на детекция на аденоми (АДС), се приема за качествен показател за опита на ендоскописта, тъй като отразява оптималната превенция на КРК чрез диагностициране и отстраняване на всички прекурсорни лезии на дебелото черво[3]. На трето, но не по важност място е усложненият достъп на пациента до специалисти с високо ниво на компетентност, което е сериозен проблем в развитите Европей -
ски страни и в САЩ.
Поради това, напо -
следък доста усиле -
но се работи върху
разработване на не -
инвазивни тестове (биомаркери) за до -
казване на прекур -
сорни колоректални
лезии, както и на ра -
нен карцином на колона. Тези биомарке -
ри ще послужат като
самостоятелни или
допълнителни тестове в бъдеще.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, ЕТИОЛОГИЯ И МОЛЕКУЛАРНА ГЕНЕТИКА НА КРК
Световните данни показват, че КРК е причина за над 700 000 смъртни случая годишно.
По отношение на демографските показатели, той заема второ място при жените и трето при мъжете[1]
КРК представлява етиологично хетерогенно заболяване с различни генетични и епигенетични мутации, които са непропорционално разпределени в колона и ректума [4] .
При около 70% от случаите, колоректалните тумори са спорадични и причинени от точковидни мутации, които възникват през живота, т.е. не са наследствено унаследени. КРК има добре установена мутационна последователност в резултат на хромозомна нестабилност (CIN), по-широко известна като аденом-карциномна последователност, която води до молекулярен и морфологичен преход от преканцероза (аденом) до карцином. Първичната мутация възниква в APC гена, който действа като туморен супресор, и причинява ранни аденоми чрез Wnt-пътя. За приблизителен пери -
од от 10 години при около 15% от случаите тези аденоми преминават в КРК. След мутация в APC, следват мутации в KRAS, TP53 и в крайна сметка в DCC [5]
Наследствените мутации се установяват при 5% от случаите на КРК. Класификацията на наследствените КРК включва полипозни и неполипозни варианти. Наследственият неполипозен карцином на колона (HNPCC), известен като синдромът на Lynch, е свързан с микросателитна нестабилност (MSI) и мутации в „mismatch repair“ гените, отговорни за възстановяване на грешките, възникнали в ДНК. За разлика от полипозния вариант, включва главно фамилната аденоматозна полипоза (FAP)[6] . Последен, но не по-малко важен, е сератният път на карциногенезата, където чрез CIMP (CpG island methylator phenotype) молекулярния тип от хиперпластични криптови фокуси с последващи KRAS или BRAF мутации се образуват традиционни сератни полипи или сесилни сератни лезии, респективно. Посочените от своя страна прогресират до сератен КРК [7] (Фиг. 1).
Фиг. 1
Модели на КРК карциногенеза. КРК прогресира
чрез аденом-карциномната последователност
посредством пътища, маркирани от CIN, CIMP, MSI. Wnt пътят на сигнализиране е в основата на трите пътища
Фиг. 2
IGF рецептори и свързващи протеини
РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА РАЗВИТИЕ НА КРК Възрастта е ключов рисков фактор за развитие на КРК[8]. Въпреки това, литературата показва, че от особено значение са начинът на живот, хранително-диетичният режим и околната среда[8]. В допълнение, важна роля играят фамилна анамнеза, наследствени заболявания, както и възпалителни заболявания на червата (IBD). Научните данни сочат, че хората, чиито диетични режими са богати на червено месо, сол, имат висок гликемичен индекс, прекомерна консумация на алкохол и тютюнопушене, както и намалена консумация на вода и фибри, са изложени на по-висок риск от развитие на КРК[9]. Затлъстяването е един от най-важните рискови фактори, които могат да доведат до различни хронични и злокачествени заболявания, както и важен придружаващ фактор, който допринася
за КРК и повишава вероятността от лоша прогноза[10]. Въздействието върху възпалителните и имунологични пътища и модифицирането на състава на чревния микробиом чрез храненето, може да повлияе върху честотата
на рака, както и на неговия естественен ход и терапевтичен отговор[11]. Възпалителните реакции се характеризират с широко разнообразие от хормони и цитокини (особено IL-1 и IL-6, тумор некрозиращ фактор-α, лептин и адипонектин), които произлизат от мастната тъкан[12]. От особено значение е и влиянието на оксидативния стрес, който заедно с мастната тъкан стимулира пролиферацията, миграцията и ангиогенезата при КРК[12]
ВРЪЗКА НА ЗАТЛЪСТЯВАНЕ, ИНСУЛИН И С-ПЕПТИД С КРК Добре известно е, че рискът от развитие на колоректални преканцерози и КРК е завишен при хора с метаболитен синдром, инсулинова резистентност и диабет. Повишените нива на серумен инсулин са свързани с митогенни и антиапоптотични ефекти при индивидите с наднормено тегло или затлъстяване[13].
Смята се, че връзката между затлъстяването и повишеният риск от КРК е вследствие хиперинсулинемията, високите нива на инсулинов растежен фактор 1 (IGF1) и ниските нива на IGF свързващ протеин 1 (IGFBP1). Инсулинът се секретира като проинсулин и впоследствие се разцепва на инсулин и С-пептид. С-пептидът е маркер за синтеза на панкреатичен инсулин и няколко епидемиологични проучвания го използват като алтернативен биомаркер на инсулина, поради неговия по-дълъг полуживот в периферното кръво -
ГАСТРОЕНТЕЛОРОГИЯ И ХИРУРГИЯ
обращение, както и по-стабилната молекула[14]. Инсулинът, инсулиновият растежен фактор I (IGF-I) и инсулиновият растежен фактор II (IGF-II) са протеини, които са структурно
идентични един на друг и имат едни и същи рецептори (Фиг. 2)[14]
Високите нива на инсулина стимулират клетъчната пролиферация и апоптоза, действат не само върху инсулинови рецептори (IR), а и върху IGF1 рецептори (IGF1R) или хибридни IR/IGF1R[15]. Важно е да се подчертае, че инсулинът има потенциала или директно да стимулира биосинтезата на IGF-I, или индиректно да подобри бионаличността на IGF-I, чрез инхибиране образуването на IGF-свързващи протеини (IGFBP), като IGFBP-1[16]. IGF1 има антиапоптотични и митогенни ефекти и е отговорен за развитието на няколко различни вида злокачествени заболявания. IGFBP-1 играе решаваща роля в глюкозната хомеостаза и е доказано, че количеството на циркулиращия IGFBP-1 е обратно пропорционално
С-пептида и нивата на инсулин[16]. В допълнение към това, IGFBP-1 е в състояние да индуцира апоптоза в ракови клетки на гърда и простата in vitro, както и да потисне туморния растеж както по инсулинозависим, така и по инсулинонезависим начин[17]. Следователно, нивата на IGFBP-1 имат отношение към развитието на КРК. Тези механизми включват инхибиране на пролиферативните активности на инсулина и IGF, както и стимулиране на апоптозата. Поради тази причина, компонентите на оста инсулин-IGF, както и С-пептидът се смятат за важни фактори за разкриването на потенциални биомаркери за наличие на КРК[17]
В свое проспективно проучване Hidaka и съавтори откриват, че по-високите нива на С-пептид са статистически значимо свързани с повишен риск от карциногенеза, особено отнасяйки се за дебелото черво, черния дроб, бъбреците, бъбречното легенче и уретера. Авторите, освен че намират статистически значима корелация между нивата на С-пептид и туморогенезата, съобщават и за повишен риск от образуване на КРК и карцином на черния дроб при пациенти с повишени нива на гликиран албумин[18] Предполага се, че по-високите нива на инсулин и/или кръвна глюкоза играят роля в карциногенезата, свързана със ЗД. За рак на дебелото черво и ректума, мета-анализ на 7 ретроспективни проучвания показва, че ви -
соките нива на С-пептид са свързани с повишен риск от КРК, но не и рак на ректума[19]. По отношение на първичния чернодробен карцином, Alexandrova и съавтори съобщават за положителна връзка между С-пептида и повишен риск за развитие, подобно на резултатите от проучването на Hidaka и съавтори[20].
По-високото ниво на инсулин може да играе роля в стимулирането и прогресирането на канцерогенната пролиферация на дебелото черво
и черния дроб. Инсулинът може да
стимулира увеличаването концен -
трацията на инсулиноподобния рас -
тежен фактор (IGF)-I, чрез инхибиране образуването на IGF-свързващ протеин. При пролиферацията на
колоноцити и хепатоцити инсулинът и IGF-I, чрез съответните рецептори на клетъчната мембрана, участват в трансдукцията на няколко сигнални пътища. Трансдукцията на сигнализиране медиира пътя Ras/MAPK (митоген-активирана протеин киназа) и
PI3K (фосфоинозитид 3-киназа)/Akt (протеин киназа В), което води до натрупването на β-катенин, важен за колоректалната и чернодробна карциногенеза (Wnt/β-катенин каскади)[21]. Положителната асоциация между завишени нива на С-пептид с рак на дебелото черво е по-изразена за мъжкия пол, отколкото за женския[18]. Възможна причина за тази полова разнородност най-вероятно се дължи на разликите в нивата на половите хормони между мъжете и жените[22]. Механизмите на половата разлика за риска от рак на дебелото черво и колоректални аденоми според нивата на инсулина и С-пептида
не са напълно изяснени и изискват по-нататъшно изследване. Корелацията между КРК и нивата на инсулина и С-пептида също не е напълно изяснена по отношение на хистологичния тип, молекулярния механизъм, вида засегната мутация, както и локализацията на КРК и изисква по-нататъшно изследване.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Литературните данни сочат, че хипергликемията, инсулиновата резистентност и метаболитният синдром са асоциирани с появата на КРК.
Също така, определени авторски колективи в своите епидемиологични проучвания доказват корелацията на С-пептида с рака на дебелото черво. В литературата до този момент не са напълно изяснени патофизиологичните и молекулярните механизми на връзката между биомаркера и КРК.
Взаимодействието се отдава на корелация между маркерите на глюкозния метаболизъм и индуцирането
на карциногенеза посредством възпалителни и пролиферативни пътища, както и оксидативния стрес. За да се определи полезността на този пептиден хормон като неиназивен биомаркер за КРК, е необходимо по-нататъшно изясняване на патогенетичните механизми и взаимодействия.
1. Sninsky JA, Shore BM, Lupu GV, Crockett SD. Risk Factors for Colorectal Polyps and Cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2022 Apr;32(2):195-213. doi: 10.1016/j. giec.2021.12.008. Epub 2022 Feb 22. PMID: 35361331.
2. Hissong E, Pittman ME. Colorectal carcinoma screening: Established methods and emerging technology. Crit Rev Clin Lab Sci. 2020 Jan;57(1):22-36. doi: 10.1080/10408363.2019.1670614.
Epub 2019 Oct 11. PMID: 31603697.
3. Denis B, Sauleau EA, Gendre I, Exbrayat C, Piette C, Dancourt V, Foll Y, Ait Hadad H, Bailly L, Perrin P. The mean number of adenomas per procedure should become the gold standard to measure the neoplasia yield of colonoscopy: a population-based cohort study. Dig Liver Dis. 2014 Feb;46(2):176-81.
doi: 10.1016/j.dld.2013.08.129. Epub 2013
Sep 18. PMID: 24054769.
4. Keum, N., & Giovannucci, E. (2019). Global burden of colorectal cancer: emerging trends, risk factors and prevention strategies. Nature reviews. Gastroenterology & hepatology, 16(12), 713–732. https://doi.org/10.1038/s41575019-0189-8
5. Schatoff EM, Leach BI, Dow LE. Wnt Signaling and Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep. 2017 Apr;13(2):101110. doi: 10.1007/s11888-017-0354-9. Epub 2017 Feb 28. PMID: 28413363; PMCID: PMC5391049.
6. Stoffel, E. M., & Kastrinos, F. (2014). Familial colorectal cancer, beyond Lynch syndrome. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 12(7), 1059–1068. https://doi.org/10.1016/j. cgh.2013.08.015
7. Peruhova M, Peshevska-Sekulovska M, Krastev B, Panayotova G, Georgieva V, Konakchieva R, Nikolaev G, Velikova TV. What could microRNA expression tell us more about colorectal serrated pathway carcinogenesis? World J Gastroenterol. 2020 Nov 14;26(42):6556-6571. doi: 10.3748/wjg.v26.i42.6556. PMID: 33268946; PMCID: PMC7673963.
8. Quang L.N., Hien N.Q., Quang N.T., Chung N.T. Active Lifestyle Patterns Reduce the Risk of Colorectal Cancer in the North of Vietnam: A Hospital-Based Case–Control Study. Cancer Control. 2019;26 doi:
10.1177/1073274819864666.
9. Turner N.D., Lloyd S.K. Association between red meat consumption and colon cancer: A systematic review of experimental results. Exp. Biol. Med. 2017;242:813–839. doi: 10.1177/1535370217693117.
10. Kormi SMA, Ardehkhani S, and Kerachian MA. New insights into colorectal cancer screening and early detection tests. 2017;6(2):63–68.
11. Zitvogel L., Pietrocola F., Kroemer G. Nutrition, inflammation and cancer. Nat. Immunol. 2017;18:843–850. doi: 10.1038/ ni.3754
12. Martinez-Useros J, Garcia-Foncillas J. Obesity and colorectal cancer: molecular features of adipose tissue. J Transl Med. 2016;14(1):21. doi: 10.1186/s12967-0160772-5.
13. Dong Y, et al. Abdominal obesity and colorectal cancer risk: systematic review and meta-analysis of prospective studies. Biosci Rep. 2017;37(6):BSR20170945. doi: 10.1042/BSR20170945.
14. Keku TO, Lund PK, Galanko J, Simmons JG, Woosley JT, Sandler RS. Insulin resistance, apoptosis, and colorectal
adenoma risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:2076–2081. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-05-0239.
15. Daniel C, et al. Severe obesity prior to diagnosis limits survival in colorectal cancer patients evaluated at a large cancer Centre. Br J Cancer. 2016;114(1):103. doi: 10.1038/bjc.2015.424. [PMC free article]
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Stone RAT, et al. The association of dietary quality with colorectal cancer among normal weight, overweight and obese men and women: a prospective longitudinal study in the USA. BMJ Open. 2017;7(6):e015619. doi: 10.1136/ bmjopen-2016-015619. [PMC free article]
[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Soltani G, Poursheikhani A, Yassi M, Hayatbakhsh A, Kerachian M, Kerachian MA. Obesity, diabetes and the risk of colorectal adenoma and cancer. BMC Endocr Disord. 2019 Oct 29;19(1):113. doi: 10.1186/s12902-019-0444-6. PMID: 31664994; PMCID: PMC6819551.
18. Hidaka A, Budhathoki S, Yamaji T, Sawada N, Tanaka-Mizuno S, Kuchiba A, Charvat H, Goto A, Shimazu T, Inoue M, Noda M, Tsugane S, Iwasaki M; JPHC Study
Group. Plasma C-peptide and glycated albumin and subsequent risk of cancer: From a large prospective case-cohort study in Japan. Int J Cancer. 2019 Feb 15;144(4):718-729. doi: 10.1002/ijc.31847. Epub 2018 Oct 30. PMID: 30183080.
19. Chen L, Li L, Wang Y, et al. Circulating C-peptide level is a predictive factor for colorectal neoplasia: evidence from the meta-analysis of prospective studies. Cancer Causes Control 2013; 24: 1837– 47.
20. Aleksandrova K, Boeing H, Nothlings U, et al. Inflammatory and metabolic biomarkers and risk of liver and biliary tract cancer. Hepatology 2014; 60: 858–
71.
21. Chettouh H, Lequoy M, Fartoux L, et al. Hyperinsulinaemia and insulin signalling in the pathogenesis and the clinical course of hepatocellular carcinoma. Liver international: official journal of the International Association for the Study of the Liver 2015; 35: 2203– 17.
22. Yao KF, Ma M, Ding GY, et al. Metaanalysis reveals gender difference in the association of liver cancer incidence and excess BMI. Oncotarget 2017; 8: 72959– 71.
ГАСТРОЕНТЕЛОРОГИЯ
М. Секуловски Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“
Клиника по Анестезиология и
интензивно лечение, УМБАЛ „Лозенец“
Ключови думи: Тransversus abdominis plane (TAP) block, Rectus abdominis sheath (RAS) block, Ilioinguinal (II), Iliohypogastric (IH) nerve block, Quadratus lumborum (QL) block, Erector spinae (ES) block, УЗ-навигирана локорегионална анестезия, следоперативна болка.
ACKNOWLEDGE: National programme "young scientists and postdoctoral fellows 2".
Значителен следоперативен дискомфорт и болка се установява след оперативни интервенции ангажиращи предна коремна стена. Невроаксиалните блокади (спинална и епидурална анестезия) са метод за избор при абдоминалната хирургия. Но поради известни противопоказания за извършване им при определени групи пациенти, през последното десетилетие особен интерес се отдава на алтернативни методи за аналгезия, а именно на периферни локо-регионални анестезии или блокади на коремна стена (БКС). БКС осигуряват адекватна аналгезия в интра- и след-оперативния период при различни клинични състояния ангажиращи предна коремна стена. Сред тях са Тransversus abdominis plane (TAP) block, Rectus abdominis sheath (RAS) block, Ilioinguinal (II), Iliohypogastric (IH) nerve block, Quadratus lumborum (QL) block, Erector spinae (ES) block. Тези техники също така, намаляват и усложненията които биха могли да се получат след невроаксиална блокада и са сравнително безопасни особено когато се извършват под ултразвуков (УЗ) контрол. Това проучване има за цел да представи техниките, показанията и клиничното приложение на УЗ-навигираните БКР при оперативни интервенции ангажиращи предна коремна стена.
ВЪВЕДЕНИЕ
Значителен следоперативен дискомфорт и болка се установява след оперативни интервенции, ангажиращи предна коремна стена. Невроаксиалните блокади (спинална и епидурална анестезия) са метод за избор при абдоминалната хирургия. Въпре -
ки това, определени групи пациен -
ти поради прием на медикаменти, придружаващи заболявания и хемодинамична нестабилност имат оп -
ределени противопоказания за из -
вършване на тази анестезия. Поради
тези причини и с цел адекватна сле -
доперативна аналгезия, през последното десетилетие особен интерес се
отбелязва с въвеждането на алтернативни методи за аналгезия, а именно чрез използването на периферни локо-регионални анестезии или блокади на коремна стена (БКС). БКС осигуряват адекватна аналгезия в интра- и
следоперативния период при различни клинични състояния, ангажиращи предна коремна стена. Също така, те намаляват усложненията които биха могли да се получат след невроаксиална блокада и са сравнително безопасни особено когато се извършват под ултразвуков (УЗ) контрол[1]. Това проучване има за цел да представи техниките, показанията и клиничното приложение на УЗ-навигираните БКР при оперативни интервенции, ангажиращи предна коремна стена.
АНАТОМИЯ НА КОРЕМНА СТЕНА Коремната стена представлява сложна анатомична структура, състояща се от множество слоеве мускули, фасции и нерви. Инервацията на стената е важна и свързана с двигателната функция, сетивно възприятие и усещане за болка. Тя включва мрежа
от нервни окончания, които произлизат от различните нерви. Тораколумбалните нерви, произлизащи от Th6 до L1, илиохипосатралният и илиоингвиналният нерв, генитофеморалният нерв и страничните кожни клончета на междуребрените нерви са основните нерви, които са отговорни за инервацията на коремната стена. Те осигуряват инервациите на коремните мускули, сетивната инервация на кожата както и фасциите на коремната стена[2,3]. Решаващо значение за анестезиолозите е познаването на анатомичните характеристики на коремната стена с цел идентификация и по-лесно изпълнение на периферните нервни блокади.
ВИДОВЕ ПЕРИФЕРНИ НЕРВНИ БЛОКАДИ
В исторически план първият абдоминален регионален блок (АРБ)
е описан в литературата през 1993 г. от Kuppuvelumani et al, като средство за следоперативна аналгезия при раждане с цезарово сечение. Регионалният блок имал за цел да осигури следоперативно обезболяване
при родилките и по-ефективна грижа за новородените си деца. Регионалната блокада
е била извършена посредством анатомични
ориентири. Основната причина, довела до
въвеждането в медицинската практика на
този вид обезболяване, е била недостатъчно ефективната грижа на родилките за новородените си деца[4]
През следващите години периферните нервни блокади на коремната стена претърпяват особена еволюция и развитие, особено след въвеждането на УЗ контрол. УЗ позволи усъвършенстване на техническото изпълнение
и намаляване на усложненията, които биха могли да настъпят.
Transversus abdominis plane (tap) block За първи път техниката е въведена от Рафи през 2001 г. Периферният нервен блок представлява техника, която блокира нер -
вите, инервиращи предна коремна сте -
на (Th6 – L1)[5] . За изпълнение е необходи -
мо идентификация на TAP-равнината. Тя представлява неврофациалното пространство между вътрешен кос коремен мускул и трансверзален коремен мускул. След идентификация й се инфилтрира лока -
лен анестетик. Изпълнението на техника -
та може да се извърши с помощта на анатомични ориентири или под УЗ контрол.
При използване на анатомични ориентири
- „сляпа“ техника, тя се базира на палпаторно идентифициране на лумбалния триъгълник на Petit, който е единственото място за директно локализиране на вътрешния кос коремен мускул, намиращ се между crista iliaca и подребрието. Недостатъците на „сляпата” техника и компликациите, които могат да се получат при тази процедура, се дължат на затруднената локализация на триъгълника и субективното усещане при преминаването на иглата.
С въвеждане на УЗ навигация се постига значителен скок в извършването на тази локо-регионална анестезия. За пункционно място се предпочита средна аксиларна линия
таргетните нерви. Подходите могат да се класифицират на: субкостален, латерален, заден и кос субкостален. Предимствата на УЗ е, че има постоянно наблюдение на преминаването на иглата и разпределението на локалния анестетик в целевата зона[6]
Показанията за извършване на ТАР-блок са за управление на болката при коремни операции, ангажиращи предна коремна стена, цезарово сечение, урологични операции, трансплантации на черен дроб и бъбреци, както и хронично обезболяване при хронични заболявания (хроничен панкреатит). Противопоказания за извършване на тази техника са свързани с локалните анестетици - алергии, както и инфекции на мястото на инжектиране. Перитонеална перфорация, висцерално увреждане, интраперитонеална инжекция, локална анестетична токсичност и хематом са потенциални усложнения от тази техника. Въпреки това, рискът от компликации е драстично намален, когато се използва УЗ[7].
Rectus abdominis sheath (ras) block В литературата за първи път тази периферна нерна блокада е описана през 1899 г. Тя е използвана за постигане на релаксация на предна коремна стена по време на лапаротомия.
с
цел улеснена визуализация на абдоминалната стена. Днес са описани различни УЗ-навигирани подходи, които се основават на позицията на трансдюсера и локализацията на
RAS-блокът представлява техника за блокиране на нервните окончания, преминаващи и обграждащи m. rectus abdominis чрез инжектиране на локален анестетик в фасциалната равнина. Той е част от мултимодалните стратегии за управление на болката при абдоминални операции[8]. Най-разпространената техника за негово изпълнение е под УЗ навигиране с използване на линеен трансдюсер за визуализиране на правия коремен мускул и фасциалната равнина от двете страни на мускула. Под постоянен УЗ визуален контрол се проследява върхът на иглата и в реално време се визуализира разпространението на локалния анестетик[9]. Тази локо-регионална блокада осигурява ефективно облекчаване на болката при операции на предна коремна стена: пъпна херния, средни лапаротомии както и цезарово сечение. Също така, доказано е, че намалява болката по време на при пациенти с фрактури на ребрата. В литературата като усложнения са докладвани интраперитонеална пункция и инфекция на мястото на убождането[10].
Ilioinguinal (ii) and iliohypogastric (ih) nerve block
Инервацията на долната част на корема, слабините и гениталната област се осигурява от илиоингвиналния нерв, както и илиохипогастричния нерв, като и двата са сензорни нерви. Нарича се илиоингвинален/илиохипогастрален (II/IH) блок, когато тези нерви са блокирани с локални анестетици, и това е форма на регионална анестезия, която често се използва с цел намаляване на болката по време на различни хирургични операции. Техниките за блокада на нервите II и IH са били използвани за инфраумбиликална и ингвинална хирургична аналгезия, особено при деца, и тяхната аналгетична ефикасност е сравнима с тази на каудалния епидурален блокади[11] .
Изпълнението на тези нервни блокади може да се осъществи чрез анатомични ориентири или УЗ-навигиране. При използването на „сляп“ подход - анатомични ориентири се използва anterior superior iliac spine (ASIS) и пубисния туберкул като места за въвеждане на иглата и след това подкожно се инфилтрира локалния анестетик около двата нерва. При УЗ-навигиране, се визуализират нервите и околните тъкани. След УЗ идентифициране се въвежда иглата и инфилтрира локален анестетик около нервите[12]. Литературата показва, че тези периферни блокади осигуряват аналгезия при в ингвиналната и долната част на корема. Ефективно обезболяване при ингвинална херниопластика, отворена апендектомия, урологични операции - операция на варикоцеле, хидроцеле, и други акушерски
и гинекологични операции[13]. По отношение на усложнения тези нервни блокади се считат за безопасни и с ниски нива на усложнения. Най-честите усложнения са впоследствие от локалния анестетик.
Quadratus lumborum (ql) block Локален анестетик се инжектира в непосредствена близост до мускула quadratus lumborum, с цел да се анестезират тораколумбалните нерви. Поради анатомичната особеност
на този мускул и неговата локализация тази блокада има потенциала да
осигури аналгезия при хирургия с голямо разнообразие - коремна стена, долна част на гръбнака и таза. В литературата са описани няколко вида техники за извършване на QL блок - заден, преден и комбиниран подход[14]
при гинекологична хирургия и хирургия на долна коремна стена, разрез на Pfannenstiel за цезарово сечение, проктосигмоидектомия, хирургия на тазобедрената става, абдоминална херниопластика, нефректомия и лапаротомия. Доказано е, че QL блокът подобрява следоперативното възстановяване, намалява опиоидната консумация и улеснява ранното раздвижване след операция[15]
Erector spinae (es) block Блокът erector spinae (ES) е сравнително нов периферен блок, който е насочен към мускула erector spinae, който е съвкупност от мускули, които се простират по задната страна на гръбначния стълб. През последните години ES блокът придоби популярност в резултат на потенциала си осигурява ефективна аналгезия при голям брой на хирургини операции, засягащи гръдния кош, корема и долната част на гърба. Техниките, използвани за изпълнение на ESблок, са междинен достъп и ретроламинарен достъп. При двата подхода се цели достигане на иглата до равнината между m. erector spinae и transverse process of the vertebra.
След достигане на върха на иглата в това пространство се инфилтрира локален анестетик[16]. ES блокът се използва при абдоминалната хирургия
и е част от мултимодалния аналгетичен подход с цел осигуряване на следоперативна аналгезия при лапароскопска и отворена хирургия. Осигурява ефективна аналгезия за коремната стена и долната част на гърба, като намалява необходимостта от опиоиди и подобрява комфорта на пациента.
Периферната блокада обикновено
се счита за безопасен, с ниски нива
на усложнения, докладвани в литературата. Въпреки това, както при всяка медицинска процедура, има потенциални рискове и усложнения, свързани с ES блокада, включително инфекция, кървене, локална анестетична токсичност и нараняване на околните структури.
Правилната техника, спазването на асептични предпазни мерки и внимателният подбор на пациенти са от съществено значение за минимизиране на тези рискове[17]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Литературните данни доказват аналгетичната ефективност от описаните периферни нервни блокади. Въпреки това, повечето изследвания на периферните нервни блокове на коремната стена се фокусират върху облекчаване на остра следоперативна болка. Поради това за бъдеще трябва да бъдат проведени и дългосрочните изследвания за тези анестезиологични техники с насоченост върху хроничната болка, качеството на живот, функционалното възстановяване и удовлетвореността на пациентите. Също така да бъдат проведени проучвания с цел установяване на правилните дози, концентрации и обеми на използвани локални анестетици.
1. Fernandes, H. D. S., Azevedo, A. S., Ferreira, T. C., Santos, S. A., Rocha-Filho, J. A., & Vieira, J. E. (2021). Ultrasoundguided peripheral abdominal wall blocks. Clinics (Sao Paulo, Brazil), 76, e2170. https://doi.org/10.6061/clinics/2021/ e2170
2. Standring S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st ed. Elsevier; 2015.
3. Onwochei, D. N., Børglum, J., & Pawa, A. (2018). Abdominal wall blocks for intra-abdominal surgery. BJA education, 18(10), 317–322. https://doi. org/10.1016/j.bjae.2018.07.002
4. Kuppuvelumani, P., Jaradi, H., & Delilkan, A. (1993). Abdominal nerve blockade for postoperative analgesia after caesarean section. AsiaOceania journal of obstetrics and
gynaecology, 19(2), 165–169. https://doi. org/10.1111/j.1447-0756.1993.tb00368.x
5. Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001; 56: 1024–1026 [DOI: 10.1046/j.1365-2044.2001.02279-40.x.
PMID: 11576144]
6. Jankovic ZB, du Feu FM, McConnell P: An anatomical study of the transversus abdominis plane block: Location of the lumbar triangle of Petit and adjacent nerves. Anesth Analg 2009; 109: 981–5 [DOI: 10.1213/ane.0b013e3181ae0989
PMID: 19690277].
7. Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY, Yang SF, Chang CC, Yao HY, Tai YT, Lin JA, Chen KY: Transversus abdominis plane block:
An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int 2017; 2017: 8284363 [DOI: 10.1155/2017/8284363
PMID: 29226150 PMCID: PMC5684553].
8. Finnerty O, Carney J, McDonnell JG. Trunk blocks for abdominal surgery. Anaesthesia. 2010;65(Suppl 1):76–83. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.06203.x.
9. Børglum, J., Gögenür, I., & Bendtsen, T. F. (2016). Abdominal wall blocks in adults. Current opinion in anaesthesiology, 29(5), 638–643. https://doi.org/10.1097/ ACO.0000000000000378
10. Chakraborty A, Khemka R, Datta T. Ultrasound-guided truncal blocks: A new frontier in regional anaesthesia. Indian J Anaesth. 2016;60(10):703–11. doi: 10.4103/0019-5049.191665.
11. Yilmazlar A, Bilgel H, Donmez C, Guney A, Yilmazlar T, Tokat O. Comparison of ilioinguinal-iliohypogastric nerve block versus spinal anesthesia for inguinal herniorrhaphy. South Med J.
2006;99(1):48–51. doi: 10.1097/01. smj.0000197298.48311.80.
12. Chakraborty A, Khemka R, Datta T. Ultrasound-guided truncal blocks: A new frontier in regional anaesthesia. Indian J Anaesth. 2016;60(10):703–11. doi: 10.4103/0019-5049.191665.
13. Kucuk C, Kadioglu H, Yildiz I, et al. Ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in children: comparison of the anatomical landmark technique and ultrasound-guided technique. Paediatr Anaesth. 2013;23(11):10371042.
14. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(11):812–8. doi: 10.1097/ EJA.0000000000000299.
15. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus Lumborum Block: Anatomical Concepts, Mechanisms, and Techniques. Anesthesiology. 2019;130(2):322–35. doi: 10.1097/ALN.0000000000002524.
16. Forero, M., Adhikary, S. D., Lopez, H., Tsui, C., & Chin, K. J. (2016). The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Regional anesthesia and pain medicine, 41(5), 621–627. https://doi.org/10.1097/ AAP.0000000000000451
17. Kot, P., Rodriguez, P., Granell, M., Cano, B., Rovira, L., Morales, J., Broseta, A., & Andrés, J. (2019). The erector spinae plane block: a narrative review. Korean journal of anesthesiology, 72(3), 209–220. https://doi.org/10.4097/ kja.d.19.00012
М. Зотев, M. Чорбаджийски, Д. Николов
Клиника по кардиохирургия, „Аджибадем Сити
Клиник УМБАЛ Токуда“
ЕАД - София
Ключови думи: Доброкачествени
тумори, първични тумори, сърдечен
тумор при възрастни, сърдечна хирургия при възрастни.
ГАСТРОЕНТЕЛОРОГИЯ И ХИРУРГИЯ
Първичните сърдечни тумори са изключително редки. Клиничната картина и симптоматиката при тях е разнообразна и зависи преди всичко от местоположението и размера на тумора, а не толкова от хистологичните характеристики и варианти. Генетиката на първичните сърдечни тумори е слабо разбрана. Диагностиката зависи до голяма степен от използването на множество образни техники, включително сърдечна компютърна томография (CT), сърдечно-съдов магнитен резонанс (CMR) и ехокардиография. Когато е възможна, тоталната хирургична резекция в комбинация със системна химиотерапия остава най-доброто лечение за злокачествените сърдечни тумори. В заключение, първичните сърдечни тумори са рядкост; въпреки това, ако са злокачествени, те са с изключително лоша прогноза. Използването на множество образни техники — CMR, 3-D TTE, PET и сърдечна CT е ключът към ранната диагностика.
Първичните сърдечни ту-
мори са рядко заболява -
не, чиято честота, според
доклади от хирургия и ау-
топсия, е 0,3% до 0,7% от
всички сърдечни тумори[1]. Метас -
тазите в сърцето от други първич -
ни ракови заболявания са 30 пъти
по-чести. Само 25% от първичните
сърдечни тумори са злокачествени,
а от тях 75% са саркоми. Злокачествените първични сърдечни саркоми
обикновено се локализират в дясното предсърдие и най-често са ангиосаркоми. В лявото предсърдие най-честите злокачествени тумори са плеоморфен сарком (известен също като злокачествен фиброзен хистиоцитом) и лейомиосарком[2].
Злокачествените първични сърдечни тумори, които често засягат млади пациенти, имат лоша прогноза: без хирургична резекция преживяемостта до 12 месеца е само 10%.
Клиничната картина и симптоматиката при сърдечни тумори е доста разнообразно, като зависи предимно от местоположението и размера на тумора, а не толкова от хистологичните характеристики и варианти. Клиниката включва застойна сърдечна
недостатъчност от интракардиална обструкция, системна емболизация, конституционални симптоми и аритмии. Саркомите на лявото предсърдие са склонни да бъдат по-солидни и по-малко инфилтративни от саркомите на дясното предсърдие; следователно, те са склонни да метастазират по-късно. Обикновено се проявяват със симптоми на обструкция на кръвния поток и значителна, животозастрашаваща застойна сърдечна недостатъчност. Десностранните сърдечни тумори обикновено са злокачествени и изглеждат като обемисти, инфилтративни маси, които растат навън. Често това са бързорастящи тумори, които метастазират рано и не се проявяват със застойна сърдечна недостатъчност до края на заболяването[3]. Генетиката на първичните сърдечни тумори е слабо разбрана. Въпреки че няколко комплекса с генетични връзки (като комплекс на Карни) са свързани с доброкачествените първични сърдечни миксоми, няма доказани асоциации със злокачествени саркоми. Има обаче оскъдно количество информация за генетиката на сърдечните саркоми като цяло. Саркомите се разделят в 2 групи в зависимост
от генните дефекти: специфични генни промени с прости кариотипове или неспецифични генни промени със сложни кариотипове. Така например, рабдомиосаркомът, саркомът на Ewing, синовиални и стомашно-чревни стромални тумори са резултат от хромозомни транслокации. Плеоморфните саркоми и лейомиосаркомите вероятно са резултат от неспецифични транслокации[5,6]
Диагностиката на сърдечните тумори зависи до голяма степен от използването на множество образни техники, включително сърдечна компютърна томография (CT), сърдечно-съдов магнитен резонанс (CMR) и ехокардиография. Проведените образни изследвания дават информация за размера на интракардиалната маса, нейната мобилност (важен предиктор за прогнозата и емболичния потенциал), миокардна инвазия и местоположението спрямо лявата сърдечната камера. Тази информация е важна за диагностиката и прогнозата на заболяването. Други важни данни включват връзката на тумора със съседните структури, хирургичния достъп до сърцето, фракцията на изтласкване на лявата
камера и размерите на засегнатата камера. Двуизмерната (2-D) трансторакална ехокардиография (TTE) е често среща -
на техника за изо -
бразяване при оцен -
ката на сърцето, но
има няколко недостатъка при изобразяването на сърдечни тумори. Те включ -
ват: ограничено зрително поле, непълна
способност за оцен -
ка на масата, кога -
то телесният хабитус
е
неблагоприятен,
и незадоволител -
на характерисника
на туморната тъкан.
Триизмерната (3-D)
TTE има много пре -
димства пред 2-D
TTE при изобразява -
не на сърдечни ту-
мори, като позволява визуализацията на цялостната туморна
формация, 3-D изображения и съотнасяне на тумора към кръвният ток.
Триизмерната TTE е много по-добра при оценката на обема на масата. Двуизмерната ТТЕ и
трансезофагеалната ехокардиография подценяват масата с до 24%[7,8]. Триизмерната ТТЕ разкрива повече информация
за вида на тумора и мястото на прикрепване, характеристиките на повърхността
и пространствените отношения на тумора към околните структури.
Сърдечно-съдови -
ят магнитен резо -
нанс постепенно се
превръща в основна
техника за изобра -
зяване на сърдеч -
ни тумори поради
няколко причини,
включително отлич -
ната пространстве -
на визуализация, ви -
соката разделителна
способност (без из -
лагане на радиация)
и способността му
да получава „широ -
ко“ зрително поле и
да създава детайлни
пространствени изображения.
Сърдечно-съдови -
ят магнитен резо -
нанс може да идентифицира с висока
специфичност сър -
дечни маси, които
не изискват ексци -
зия: псевдотумори, тромби, липоми, ли -
Снимка 1
2-D TTE туморна формация, ангажираща дясно предсърдие[4]
Снимка 2
Сърдечно-съдов магнитен резонанс на туморна формация, ангажираща дясно предсърдие (същият пациент)[4]
Снимка 3
Компютърна томография на туморна формация, ангажираща дясно предсърдие (същият пациент) [4]
Снимка 4
Интраоперативна находка на туморна формация, ангажираща дясно предсърдие (същият пациент)[4]
поматозна хипертрофия и папиларна фиброеластоза. Повечето други
сърдечни тумори ще изискват хис -
тологична верификация за изграж-
дането на план за лечение[9,10]
Ние, в АСК Токуда Болница, препо -
ръчваме подход с комплекс от ня -
колко образно-диагностични ме -
тода за диагностика на сърдечни
тумори, като сърдечна компютър -
на томография (CT), ядрено-магни -
тен резонанс (CMR), 3-D TTE и по -
зитронно-емисионна томография
(PET). Ако медиастиналната маса е
в сърцето, препоръчваме 3-D TTE и
изходен ЯМР (CMR) за тъканна ха -
рактеристика, с рутинно ЯМР про -
следяване на всеки 2 до 3 месеца
за стадиране и проследяване на ту-
морния растеж. CT на гръдния кош
с контрастно вещество също трябва
да се извършва на всеки 3 месеца,
за да се наблюдават
метастази, тъй като белите дробове
са най-честата област на разпрос -
транение на сърдечните туморни
процеси[15,16].
Ако ЯМР и TTE не успеят да характеризират сърдечната маса в начало -
то, най-добре е да се направи окончателна биопсия, ако е възможно и безопасно. Това не само ще диагностицира тумора, но ще изключи доброкачествени образувания и други злокачествени тумори, като лимфомите, които се лекуват най-добре нехирургично.
Когато е възможно, хирургичната резекция в комбинация със системна химиотерапия остава най-доброто лечение за злокачествени сърдечни тумори. Основният проблем при хирургическата резекция на първични сърдечни тумори е широкото засягане на сърдечните структури от тумора, което затруднява достъпазасягането на левостранните задно разположени структури особено възпрепятства адекватната резекция. Доказана е ползата при резекция на ляво предсърдни саркоми и саркоми на белодробната артерия[11,12], но резекцията на дясно-предсърдни саркоми не показва цялостно подобрение на преживяемостта. Въпреки това, по добра преживяемост се наблюдава при пациенти, когато са постигнати „чисти“ хирургични резекционни линии при дясностранни
резекции[4]. В ретроспективен преглед на 54 пациенти, които са претърпели обширна резекция на дясното предсърдие за саркома (с реконструкция на говежди перикард), Reardon и колеги[13,14] съобщават за 30-дневна смъртност от 9%, с полза за преживяемостта при пациенти, чиито тумори са били резецирани с „чисти“ хирургични граници, но не и за пациенти с „неисти“ граници (средна преживяемост, 27 срещу 4 месеца, съответно). Общата 5-годишна преживяемост е 17%, а средната преживяемост е 9 месеца. Пълната резекция остава техническо предизвикателство.
В заключение, първичните сърдечни тумори са рядкост; въпреки това, ако са злокачествени, те са с изключително лоша прогноза за често младата популация пациенти , които са засегнати. Използването на множество образни техники — CMR, 3-D TTE, PET и сърдечна CT е ключът към ранната диагностика. Препоръчваме насочване към опитни мултидисциплинарни центрове за агресивно лечение с ранна хирургична интервенция и системна химиотерапия при нужда.
1. Bussani R, De-Giorgio F, Abbate A, Silvestri F. Cardiac metastases. J Clin Pathol. 2007 Jan;60(1):27-34. doi: 10.1136/ jcp.2005.035105. Epub 2006 Nov 10. PMID: 17098886; PMCID: PMC1860601.
2. Krishnan T, Pettersson G, Mukherjee R, Singhal N. Cardiac angiosarcoma: A diagnostic and therapeutic challenge. J Cardiol Cases. 2020 May 14;22(2):90-93. doi: 10.1016/j.jccase.2020.04.010. PMID: 32774528; PMCID: PMC7403564.
3. Esaki M, Kagawa K, Noda T, Nishigaki K, Gotoh K, Fujiwara H, et al. Primary cardiac leiomyosarcoma growing rapidly and causing right ventricular outflow obstruction. Intern Med 1998;37(4):370-5.
4. Тодоров, И., Гигантски кавернозен
хемангиом на дясно предсърдие , съчетан с чернодробен хемангиом - Списание Medical Magazine, 2023, 4, 48-51 ISSN 1314-9709 (print);
5. Ginsberg JP, de Alava E, Ladanyi M, Wexler LH, Kovar H, Paulussen M, et al. EWS-FLI1 and EWS-ERG gene fusions are associated with similar clinical phenotypes in Ewing’s sarcoma. J Clin Oncol 1999;17(6):1809-14.
6. Francis P, Namlos HM, Muller C, Eden P, Fernebro J, Berner JM, et al. Diagnostic and prognostic gene expression signatures in 177 soft tissue sarcomas: hypoxia-induced transcription profile signifies metastatic potential. BMC
Genomics 2007;8:73.
7. Asch FM, Bieganski SP, Panza JA, Weissman NJ. Real-time 3-dimensional echocardiography evaluation of intracardiac masses. Echocardiography 2006;23(3):218-24.
8. Ahmed S, Nanda NC, Miller AP, Nekkanti R, Yousif AM, Pacifico AD, et al. Volume quantification of intracardiac mass lesions by transesophageal three-dimensional echocardiography. Ultrasound Med Biol 2002;28(11-12):1389-93.
9. Hoey ET, Mankad K, Puppala S, Gopalan D, Sivananthan MU. MRI and CT appearances of cardiac tumours in adults. Clin Radiol 2009;64(12):1214-30.
10. Gilkeson RC, Chiles C. MR evaluation of
cardiac and pericardial malignancy. Magn Reson Imaging Clin N Am 2003;11 (1):17386, viii.
11. Blackmon SH, Patel AR, Bruckner BA, Beyer EA, Rice DC, Vaporciyan AA, et al. Cardiac autotransplantation for malignant or complex primary left-heart tumors. Tex Heart Inst J 2008;35(3):296-300.
12. Blackmon SH, Rice DC, Correa AM, Mehran R, Putnam JB, Smythe WR, et al. Management of primary pulmonary artery sarcomas. Ann Thorac Surg 2009;87(3):977-84.
13. Reardon MJ. Malignant tumor overview. Methodist Debakey Cardiovasc J 2010;6(3):35-7.
14. Vaporciyan A, Reardon MJ. Right heart
sarcomas. Methodist Debakey Cardiovasc J 2010;6(3):44-8.
15. Minchev, T., Manolov, E., Marinchev, V., Todorov I. et al. Left sleeve pneumonectomy performed through a sternotomy incision with cardiopulmonary bypass for bronchogenic carcinoma: report of two cases. J Cardiothorac Surg 8 (Suppl 1), P136 (2013). https://doi. org/10.1186/1749-8090-8-S1-P136
16. Minchev, T., Manolov, E., Marinchev, V., Todorov I. et al. Successful resection of malignant hemangiopericytoma originating from left neck and involving superior vena cava. J Cardiothorac Surg 8 (Suppl 1), P32 (2013). https://doi. org/10.1186/1749-8090-8-S1-P32
