ТЕЖКИ НЕКРОТИЧНИ ФОРМИ НА ВАРИЦЕЛА – ДВА КЛИНИЧНИ СЛУЧАЯ
СТР. 14
СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ
ОФТАЛМОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С COVID-19
СТР. 18
КСЕНОЕСТРОГЕНИТЕ КАТО ЕНДОКРИННИ РАЗРУШИТЕЛИ СТР. 44
БРОЙ 113 / 06.2023
ИНФЕКЦИИ ОФТАЛМОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ
Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор
Редакционна колегия
Кристиан Лечев
Проф. д-р Георги Христов
Нели Христова 0894 39 99 50
Проф. д-р Анастас Баталов
Проф. д-р Ваня Юрукова
Проф. д-р Диана Попова
Проф. д-р Диляна Вичева
Проф. д-р Димитър Масларов
Проф. д-р Иван Стайков
Проф. д-р Лъчезар Трайков
Проф. д-р Мери Ганчева
Проф. д-р Милена Станева
Проф. д-р Пенка Илиева
Проф. д-р Петър Петров
Проф. д-р Соня Марина
Проф. д-р Цветомир Димитров
Проф. д-р Цеца Дойчинова
Доц д-р Асен Куцаров
Доц. д-р Аспарух Николов
Доц. д-р Борис Тилов
Доц. д-р Валентин Вълчев
Доц. д-р Весела Карамишева
Доц. д-р Гриша Матеев
Доц. д-р Десислава Тодорова
Доц. д-р Желязко Арабаджиев
Реклама
Предпечат и дизайн
Коректор Фотограф Печат
Доц. д-р Иван Цинликов
Доц д-р Ирена Велчева
Доц. д-р Любомир Дурмишев
Доц д-р Мария Атанасова
Доц. д-р Петко Карагьозов
Доц д-р Пламен Павлов
Доц д-р Стоянка Динева
Доц д-р Тодор Попов
Доц. д-р Цветелина Михайлова
Доц. д-р Христина Видинова
Доц. д-р Цветелина Тотомирова
Д-р Александър Алексиев
Д-р Александър Носиков
Д-р Анелия Гоцева
Д-р Борислав Дангъров
Д-р Диана Димитрова
Д-р Екатерина Куртева
Д-р Иво Димитров
Д-р Ина Генева
Д-р Мария Калинкова
Д-р Силвия Скелина
Петя Дулева adv@medmag bg
0894 399 948
Ивомир Коларов
Даниела Петрова
Ива Лалова
Мартин Минев IFO DESIGN
1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора
или авторския колектив с инициали за първо име и пълно -
то фамилно име, с пореден брой цифри Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.
2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия
3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до
4 страници, без резюме, литерат урни източници до 10 заглавия
4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред
5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да
се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за
който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна
способност от 150 dpi
Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.
6. В края на статията могат да се изказват благодарности
към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др
7. Книгописът се дава на отделна страница
8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция
- на български език Той трябва да включва пълния пощ ен-
ски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор
Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходящи да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали
Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти
ЮНИ 2023
ISSN: 1314-9709
Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95
Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“
ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/ или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail:
Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература " Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.
Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или
сп Medical Magazine, 1164 София , ул „Плачковица“ 11
УНГ
04 ПОДХОД ПРИ ДИАГНОСТИКАТА НА ВЕСТИБУЛАРНИТЕ СИНДРОМИ В КЛИНИЧНАТА ПРАКТИКА С. Вълчева, Ор. Стоянов, Ю. Хаджиев, В. Добриянова
08 ОСТЪР РИНИТ Юл. Рангачев, Ст. Йорданов, Иг. Станчева, В. Маринов, Д. Попова
12 ОСТЪР ЛИМФАДЕНИТ Т. Попов, Д. Попова ИНФЕКЦИИ
14 ТЕЖКИ НЕКРОТИЧНИ ФОРМИ НА ВАРИЦЕЛА – ДВА КЛИНИЧНИ СЛУЧАЯ Ц. Дойчинова, Е. Смирнова, В. Едрева, П. Калу ОФТАЛМОЛОГИЯ
18 ОФТАЛМОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С COVID-19 С. Стойкова, М. Секуловски
22 СУХО ОКО - НОВИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ТЕРАПИЯТА Х. Видинова
26 КОНЮНКТИВИТИ - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Х. Видинова
30 БАЛАНС НА ВОДНОРАЗТВОРИМИТЕ ВИТАМИНИ ПРИ ПАЦИЕНТИТЕ НА ДИАЛИЗНО ЛЕЧЕНИЕ Б. Борисов, Е. Борисова
34 КОЛКО Е ВАЖНО ДА БЪДЕ КОМПЕНСИРАН ДЕФИЦИТЪТ НА ВИТАМИН D? М. Арнаудова, Ц. Тотомирова, Д. Иванова
40 КОНТРОЛ НА ТЕЛЕСНОТО ТЕГЛО - НАСТОЯЩИ И БЪДЕЩИ ВЪЗМОЖНОСТИ Ц. Тотомирова, М. Арнаудова
44 КСЕНОЕСТРОГЕНИТЕ КАТО ЕНДОКРИННИ РАЗРУШИТЕЛИ М. Калинкова, Г. Дикова ХИРУРГИЯ
50 CRP КАТО ПРЕДИКТИВЕН ФАКТОР ЗА ИНСУФИЦИЕНЦИЯ НА АНАСТОМОЗАТА В КОРЕМНАТА ХИРУРГИЯ Г. Костов
54 ДИАСТАЗА НА МУСКУЛИТЕ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА СЛЕД БРЕМЕННОСТ Г. Костов
58 ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД НА ИНГВИНАЛНИТЕ ХЕРНИОПЛАСТИКИ Г. Костов
СЪДЪРЖАНИЕ
АЛЕРГОЛОГИЯ И ИМУНОЛОГИЯ БРОЙ 78 | 07.2020
КОСВЕНИ ЖЕРТВИ ПО ВРЕМЕ НА COVID-19 ПАНДЕМИЯ СТР. 20
ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТСЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 42
БОЛЕСТ НА КАВАЗАКИ СТР. 22
РОТАВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СТР. 30
КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА СТР. 52
НА ФОКУС – СОVID-19 КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ АНГИОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ УРОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
ПОВЪРХНОСТНА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 54 Пробиотици срещу вируси? Може ли пробиотиците и техните активни метаболити да помогнат при COVID-19?
БРОЙ 80 | 09.2020
БРОЙ 80 09.2020 СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ WWW.MEDMAG.BG
НА ФОКУС: ЕВРОПЕЙСКАТА КОМИСИЯ ОДОБРИ УПОТРЕБАТА НА NINTEDANIB ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ, СВЪРЗАНА СЪС СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА (SSC-ILD) ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
С. Вълчева, Ор. Стоянов, Ю. Хаджиев, В. Добриянова
УМБАЛ "Царица Йоанна
ИСУЛ" - София
Вестибуларният орган възниква непосредствено след бластогенезата в периода между втората и третата герминативна седмица. Приема се като критичен за първични малформации и аномалии в областта на вътрешното ухо при наличие на тератогенни фактори. Тези аномалии от този период се разполагат по хода на оста на зародиша, но първата критична фаза в това отношение се приема между 15 и 75 ден от началото на ембриогенезата. В този етап от развитието на слухово вестибуларния орган се създават ципестият лабиринт, слуховите компоненти на вътрешното и средното ухо, а това е периодът когато към него прорастват нервните влакна от сектора на създадения заден мозък. Критичната фаза в морфогенезата на външното и средното ухо се наблюдават в периода между 3-та – 4-та герминативни седмици – време в което е възможно въздействие на различни механизми, увреждащи нормалното формиране на ухото.
Късната критична фаза настъпва след 180 ден и при нея се ангажират пневматизацията на pars pyramidis, респективно тази на темпо -
ралната кост, когато се осъщестяват и
активират резорбционните възмож-
ности на ембрионалния мезенхим. В темпоралната кост изцяло се поместват периферните структури на сред-
ното и вътрешното ухо, а централните части - нервните пътища с коровите
представителства на слуха и равновесието се намират в субкортикалните и коровите ядра на мозъка.
Анатомо-топографската граница между периферните и централните части е изходното място на VIII черепно
мозъчен нерв, мястото където излиза от мозъчния ствол, или на това място завършва периферният дял на
n.vestibulocochlearis, който премина-
ва краниално и завършва в глиалните
клетки, след което навлиза в централните аксонални трасета. Към момента на раждането вътрешното ухо е напълно конфигурирано. С напред-
ване на годините и нарастване на че -
репа лабиринтната капсула само се
измества по оста на черепа без изменения в структурата на акустичната и
равновесните компоненти на вътрешното ухо.
Вестибуларният апарат има задача да поддържа в оптимално напрежение дълбоката проприорецепция, особено при движение на главата и торса. Вестибуларният орган притежава три сетивни системи, отчитащи ъгловото ускорение, а именно полуокръжните канали и две сетивни системи, отчитащи линейното ускорение - отолитовите органи. Трите полуокръжни канала са разположени в три вертикални една спрямо другата плоскости в трите равнини на пространството. Сетивната система за ъгловите ускорения се разполага в ампулата, където се разполага плътната мемебрана на куполата. При ъглово ускоряване на главата вследствие на инерцията течността се задържа в полуокръжните канали и куполата се накланя на противоположната страна, което променя мембранния потенциал.
Сanales semicirculares. Трите ципести полуокръжени канали са разположени под прав ъгъл в трите взаимно перпендикулярни плоскости. Латералният полукръжен канал се намира под ъгъл от 30 градуса към хоризон-
талната равнина. Трите полуокръжни ципести канала излизат от utriculus’a, като в единия си край показват крушовидно разширение pars ampullaris. В тези разширения се разполагатcristaе ampullarеs, съставени от подпорни и сетивни клетки, възприемащи ъгловите ускорения. Ресничките на клетките формират cupula, която достига до покрива на ампулата, така че торзионното раздвижване на ресничките се предава като нервно дразнене към първия неврон. В ампулите на полуокръжите канали се разполагат ресничестите сензитивни клетки на равновесието - cristae ampullares, в преддверните utriculares et sacculares се намират maculae uticuli et sacculi над които лежат statoconi.
Utriculus et sacculus – в тях се разполагат maculae staticae, представляващи крайните окончания за възприемане на линеарните ускорения. Те са съставени от опорни и ресничести с въси клетки - ciliae, подредени в една желатинозна маса. На тяхната повърхност се намират otolithe, които химически са съставени от кристали калцев карбонат. Линеарните ускорения, породени от промяната в позицията на главата водят до промяна си-
лата на натиска, оказван от отолитите върху ресничките на рецепторните клетки, което променя потенциала на покой.
Най-съществено за клиничната практика заболяване, изразяващо се с периферна вестибуларна функционална недостатъчност е лабиринтитът. Това е възпаление на вътрешното ухо, възникнало след стопяване на лабиринтната костна капсула и нахлуване на бактериалните причинители към мембранозния лабиринт.
Заболяването представлява остро или хронично възпаление на ципестите мембраноз-
ни структури на лабиринта, възникнали след кариозна деструкция на костната стена от холестеатом или гранулиращ остеит. Възможно е и възникване на лабиринтит след ятроген-
на или битова травма при фрактури на базата на черепа.
Заболяванато започва със световъртеж, съпроводен с гадене и повръщане, шум в ушите, постепенно или внезапно намаление на слуха от приемен тип, понякога достигащ до пълна глухота, без температура и болки.
При острия отит настъпва или дифузия на токсините през лабиринтните прозорчета, или инвазия на бактериалната инфекция по хода на кръвоносните съдове. При хроничния отит с холестеатом възникванато на лабиринтита се осъщестява след формиране на лабиринтна фистула, през която директно нахлува инфекцията в перилимфното пространство. Третата възможност е след травма (фрактура на пирамида или при ятрогенно вмешателство), директно нараняване на хоризонталния полуокръжен канал, най-често при радикална операция и мебмранозния лабиринт с вторично възпаление.
Налице са кохлеовестибуларни прояви с бързо прогресиращо отпадане функцията на вътрешното ухо.
Подходът при тези болни е с антибиотици във високи дози, дрениране на средното ухо, тимпаностомия при острите отити, при необходимост мастоидектомия. При холестеатом, радикална трепанация, а при фрактури - хирургическа ревизия на отоликвореята, лезията на лицевия нерв или при менингит.
Патоанатомично са възможни различни фор -
ми според причините:
• Серозен лабиринтит - посттравматични или вирусни инфекции;
• Гноен лабиринтит - бактериална инвазия в перилимфатичното пространство;
• Циркумскриптен лабиринтит - според дифузията на възпалителния процес, ограничен само около лабиринтна фистула при холестеатом;
• Генерализиран, дифузен лабиринтит - обхващане на целия лабиринт или при обща септична инфекция;
• Фудроаянтен лабиринтит по начин на протичане с тотална загуба на функция при менингит;
• Субакутен лабиринтит с бавно авансиране на симптоматиката и протрахирано разгръщане на клиничната картина.
На второ място в клиничната практика са острите вестибулопатии. Това е частично или пълно отпадане на една или няколко вестибуларни структури на ухото или на аферентните влакна на n.vestibularis, остро, едностранно отпадане функцията на вестибуларния апарат с прояви на тежък световъртеж, гадене и повръщане, без кохлеарна симптоматика.
Започва с внезапен пристъп на силен световъртеж, гадене, повръщане, светобоязън, прогресираща невъзможност за движение и стоеж в изправено положение. Пристъпът на световъртеж бързо отзвучава в продължение на няколко дни.
Подходът при тези пациенти в острия стадий задължително е постелен режим на легло, леки седиращи средства, антиеметика, антивертигиноза, интравенозно електролити, глюкокортикостероиди. При млади хора - бързо напълно възстановяване, при възрастнитенденция за протрахирано протичане, месеци с прояви на централно компенсиране с възможни рецидиви.
Друга голяма група пациенти с провокация на вестибуларна симптоматика, възникваща поради изменения в зоната на шийните прешлени. Съществуването на шийната вестибулопатия се определя от патологични изменения в областта на цервикалната част на гръбначния стълб, които често се съчетават с болки в тази област и възникване на прогресивна имобилизация на гръбначния стълб, в частност на шията, съпроводено с вестибуларна симптоматика.
Заболяването се характеризира с
костни или мускулни необратими из-
менения в областта на цервикалната
част на гръбначния стълб или рамен-
ния пояс. Патомеханизмът е свързан
с дразнене на симпатиковите влак-
на, които обгръщат адвентицията на
a.vertebralis особено при стеснения-
та от разрастналите се остеофити на
foramen intervertebralia на шийните
прешлени. Симптоматиката се доми-
нира от пристъпен световъртеж при
прогресивна ригидност с болезненост
на шията, понякога едностранен ти-
нитус и приемно намален слух. Паци-
ентите са несигурни, изживяват страх
от падане на земята.
Подходът при тези пациенти е консер -
вативна физикална терапия на цервикалната част на гръбначния стълб, релаксиращи масажи на шията и раменния пояс, физиотерапияи, ману-
ална терапия. Тук е мястото и на посттравматичен цервикален синдром.
Този синдром се манифестира късно
- седмици или месеци след преживя-
на травма на шията без особена симптоматика и се типизира с появата на
позиционен нистагъм след "камши-
чен удар" на шийната част на гръбнач-
ния стълб.
Освен възпалително дегенератив-
ните изменения на шийната част на
гръбначня стълб и посттравматич-
ни смущения съществуват и патоло -
гично циркулаторни причини - т.нар.
вертебробазиларна инсуфициенция.
Тази циркулаторна недостатъчност
предизвиква централни вестибуларни
симптоми, спонтанен нистагъм, по -
зиционен нистагъм, координационни нарушения на очната моторика, зрителни смущения, късо-времен-
ни смущения на съзнанието. Послед-
ните са най-важният отграничителен
симптом от цервикалния синдром. В
тази група се отнасят и “Subclavia steal syndrom” като ефект от проксимална стеноза на a.subclavia, която дава кръв за a.vertebralis. Пониженият циркулаторен дебит кръв създава условия за намалено налягане във вертебробазиларния кръг на мозъчната циркулация и възниква транзитивна исхемия на мозъчния ствол със съответните пристъпи на световъртеж, шум в ушите и нестабилност.
Напоследък в клиничната практика
се увеличават пациентите с пароксизмален "доброкачествен" позиционен световъртеж. Позиционеният доброкачествен нистагъм възниква при определена позиция на главата, поради патологични калциеви отлагания върху рецепторните клетки на куполата "Cupololithiasis" или поради свободно мигриращи в лумена на полуокръжните канали, части от отолитите - canalolithiasis. Повечето автори приемат, че BPPV се дължи на патологичните калциеви частици върху ресничестите клетки на куполата на задния полуокръжен канал, или на свободните плуващи микро-частици в задния или хоризонталния канал от калциеви кристални конгломерати, които при определени движения на главата придърпват или компримират рецепторния епител на куполата и това се дължи на дегенерация на отолитовата мембрана или откъсването на отделни отолити или части от тях при contusio labyrinthi,операция на средното ухо и др. като свободни тела.
Симптомите са повтарящи се световъртежни кризи с продължителност около 30 sec., възникващи при определена позиция на главата с доминация при легнало положение или при изправяне от хоризонтално положение, съпроводено от гадене, изпотяване, чувство на страх от внезапно
падане с наранявания и много рядко повръщане. Няма нарушение на слуха. Последното отключва появата на позиционен нистагъм. За диагностиката се използват провокационни тестове за позиционен нистагъм (Hollpaik).
Подходът при тези пациенти е прилагането на лечебна рехабилитация с различни масажи и упражнения за главата и шията, медикаментозната терапия е безсмислена.
Не на последно място има голяма група от пациенти които имат болест на пътуването, но те са свикнали с това заболяване и рядко търсят медицинска помощ.
Кинетозите обхващат няколко симптома, отключващи се от прекомерното дразнене на няколко от сензорните системи при бързо движение на тялото спрямо околните предмети.
Симптоматиката се провокира от дразнене на вегетативния център в ствола на мозъка, поради свръхстимулиране на равновесния орган от многобройните ускорения в различните равнини на главата. Различават се различни кинетози – автомобилни, морски, въздушни, влакови, скиорски и др. Жените са по-често засегнати от кинетозите. Симптомите се манифестират с умора, напрежение в корема, изпотяване, бледност, гадене, повръщане и др. Подходът при тях е превенция, избягване на пътуване с определено превозно средство. Медикаментозната терапия се състои в предписване 4-6 часа преди пътуване на антиеметичнии средства, които действат седиращо, препоръчва се да не използват алхохолни напитки и прекомерно хранене.
на акад. проф. Иван Миланов, проф. Лъчезар Трайков
5. Textbook of nervous diseases. General neurology Edited by Ekaterina Titianova
piracetam 800 mg x 20 film-coated tablets, 2400 mg x 30 granules for oral solution
NF 813 800 mg NF 966 2400 mg
По лекарско предписание. КХП юли 2012; юли 2021 Пълна лекарствена информация на разположение при поискване. Моля, съобщавайте нежелани лекарствени реакции, възникнали при употребата на ПИРАМИНОЛ, на следните адреси: СОФАРМА АД | София 1797 | ул. Илиенско шосе № 16 | тел. 02 8177413 | факс 02 9743759 safety@sopharma.bg | www.sopharma.bg ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ЛЕКАРСТВАТА bda@bda.bg
Юл. Рангачев, Ст. Йорданов, Иг. Станчева, В. Маринов, Д. Попова
Катедра по УНГ болести, УМБАЛ "Царица Йоанна ИСУЛ" - София
Носните структури са основният дихателен път и осигуряват възможността за дишане, затопляне, овлажняване, филтрация на вдишвания въздух. При нарушаване на възможността за осъществяване на тези основни функции се поемат 30% по-малко кислород.
ормалното функциони -
ране на носните структу-
ри се осъществява чрез
мукоцилиарната транс -
портна система. За пър -
ви път тя е описана от Sharpey още
през 1835 г. Състои се от ресничест
цилиндричен епител, жлези, чашко -
видни клетки. Цилиите са разполо -
жени в лигавичен филм, съставен от
два слоя:
• серозен, в който се придвижват
цилиите, и
• мукозен (на повърхността).
Днес е установено, че върху една клетка са разположени от 5 до 200 реснички. Дължината им е от 600 до 1000 микрометра. Трептенията, които извършват, са от 15 до 30 в секунда. Придвижват секрети, чужди тела, бактерии, прах и т.н. от 3 до 25 mm за минута.
С помощта на радоизотоп – Tc 99м, оцветители или захаринов тест е установено, че времето на придвижване на секрети от носната кухина до фаринкса е между 10 и 15 минути. При възпаление на носната лигавица, вкл. риносиуити, забавянето е над 20-30 минути, до пълно блокиране на мукоцилиарния
клирънс.
Назалната мембрана служи като бариера срещу вирусна, бактериална и различни по големина и форма
външни частици. Аналогично на другите повърхностни мембрани, една от основните й функции е да протектира подлежащите тъкани и структури. Те помагат на организма да поддържа оптимална влажност. Назалните мембрани и цилиите предпазват от инхалирането на външни частици в долните дихателни пътища. Освен това, овлажнява сухия въздух при инхалирането му. При екстремни условия тази функция не може да се компенсира. Тя се осъществява чрез секретиране на мукусен секрет. Последният се увеличава при различни видове възпалителни промени.
Назалните цикли са физиологична флуктуация на периодични фази на конгестия и дегонгестия на назалната мукоза, като около 80% от здравите индивиди притежават регуларни цикли.
Назалните цикли спомагат за генериране на плазмените ексудати, които физиологично почистват носната лигавица от чужди тела и възпалителни агенти.
Повишаване на амплитудата на назалните цикли е свързана с носната инфекция, чрез която се увеличава ексудацията на плазма, поради оточност на носната лигавица и хидростатична филтрация от подлещащите кръвоносните съдове.
При патологични условия назалното съпротивление се увеличава до тотална обструкция. Обикновено носната съпротива варира последователно от едната и другата страна, дължаща се на цикличните мукозни промени на всеки 2 до 4 часа.
Назалните цикли играят роля при ексудация на плазмата, дължаща се на симпатиковата инервация на вазоконструкторната гладка мускулатура.
За 24 часа през носа преминава между 10000-20000 l въздух. Всеки човек вдишва и издишва всеки ден около 23 000 пъти. Добре функциониращият нос стимулира работата на сърцето и белите дробове.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острият ринит представлява възпаление на носната лигавица, често и на околоносните кухини. Обикновено острият ринит се предхожда от вирусна инфекция с последваща бактериална инвазия на горните дихателни пътища. Приема се, че вирусният ринит преминава в бактериален само около 0,5-2%. Ринитът е възпаление на мукозата на носната лигавица, съпроводена със серозна или серомукозна секреция. В първите дни от възпалителния процес мукозната мембрана е суха, зачервена и оточна, което предизвиква назална обструкция, която затруднява нор -
малното носно дишане. Тези симпто -
ми могат да се последват от обилна серозна, серомукозна или пурулентна секреция.
ЕТИОЛОГИЯ
Назалната мукоза е подложена
на около 200 вируса и бактерии, предизвикващи различни форми на
възспалителни промени. Най-чес -
то срещаната причина за развитие
на остър ринит е вирусна инфекция,
която води и до промени в горни -
те дихателни пътища. В някои случаи
може да се прибави допълнителна
бактериална инфекция, най-чес-
то след 5-7 ден. Най-често изо -
лираните бактерии са Streptoccocus
pneumoniae, Haemophilus influenzae
и Moraxella catarrhalis. Нормалната
флора при деца и възрастни влючва коагуло-отрицателни стафилококи, Corynebacterium spp., Staphylococcus aureus. Класификацията на бактериалните причинители се базира на структурата и състава на клетъчната стена, морфлогичните им характеристики и метаболитните им изисквания. Основните разлики са в структурата на клетъчната стена при грам положителните и грам отрицателните бактерии. При грам положителните бактерии клетъчната стена се състои почти изцяло от плътен слой пептидогликани, прикачени към външната стена на цитоплазмената мембрана. Грам отрицателните бактерии притежават хидрофобни липополизахаридни капсули (т.нар. ендотоксин), които ограждат липопротеино-фосфолипидна мембрана с малки канали. Някои щамове на бактерии притежават ензими, способни да разграждат молекулата на определени антибиотици – например ензимът бета-лактамаза разгражда пръстена на бета-лактамните антибиотици и по този начин ги деактивира. Тези структурни различия се използват при съответната антибактериална терапия.
ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ
Рискови групи пациенти:
*ко-морбидност – диабет, сърдечно-съдови заболявания, имуноком -
проментирани пациенти и др.; *резистентни патогени; *фактори на околната среда – химикали, замърсители, пушек, травми, медикаменти, оперативни интервенции и др. Фактори, свързани с пациента: *алергия - пациентите с IgE медииран алергичен ринит са склонни към по-чести инфекции в назофаринкса, хипертрофия на носните конхи, лабилна нервно-вегетативна система, по-интензивно кръвоснабдяване и др.; *имунен дефицит – ниските титри на IgG, А, М при някои пациенти водят до не повлияване от консервативното лечение; *генетични фактори – пациенти с кистозна фиброза, първична цилиарна дискинезия и др.; *локални фактори – девиация на носната преграда, дефекти на твърдото и мекото небце, аденоидни вегетации и др.; *бременност и ендокринни фактори – директен хормонален ефект на естрогените, прогестерона и плацентарния растежен хормон.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Вирусите атакуват епителните клетки в носната кухина, като предизвикват отделяне на хистамин, брадикинин, цитокини (интерлевкини, левкотриен С4 и туморнекрозис фактор–алфа). Вирусите притежават супресивен ефект върху неутрофилите – адхезивен, хемотаксичен, секреторен, фагоцитарен и бактерициден. Аналогичен супресивн ефект оказват и върху макрофагите и лимфоцитите. Натрупват се лимфоцити, привлечени от противовъзспалителните фактори, определят клетъчната инфилтрация, тъканите са с ексудат и локален оток. Продължителното въздействие на патотените микроорганизми предизвиква синтеза на имуноглобулини и интерферони. Отделеният хистамин дразни нервните окончания и предизвиква кихане, вазодилатация и др. При този нарушен метаблизъм се отделят простагландини и левкотриенни, които определят по -
вишената жлезна секреция, повишена съдова проницаемост. Освен това се наблюдават и различните етапи и
механизми на имунния отговор.
КЛИНИКА Острият ринит представлява вирусно и/или бактериално възпаление на носната кухина, като обикновено започва с вирусна инфекция. Бактериалната инфекция може да се появи по всяко време. Началото е внезапно (поради вирусната генеза) с наличие на симптоми за около 5-7 дни и настъпва възстановяване. Първите симптоми са кихане, ринорея, носна конгестия, хипо-/аносмия, болки в главата, стичащ се секрет по задната фарингеална стена, възпалено гърло, запушване и кънтене в ушите.
Kартина на остро възпаление • Начало с хиперемирана и суха лигавица за няколко часа с десквамация на епитела;
• Серозен оток в епител и субмукоза, повишена секреция с дребноклетъчна инфилтрация около жлези и съдове;
• Набъбнала, оточна и зачервена лигавица;
• При инфекциозни и химически предизвикани ринити – тромбоза и некроза;
• С полинуклеарна инфилтрирация около съдове и жлези, венозен застой и серозен излив в кухината на синуса.
Оздравителен процес – с намаляване на ексудата и възстановяване на епитела.
Локална симптоматика
• Остро начало с ангажиране и на двете носни половини;
• Начален сух стадий: часове до дни, сухота, дразнене, кихане и смущения в дишането, тежест и челно главоболие;
• Гнойна назална секреция/постназална секреция;
• Лицева болка, налягане и пълнота;
• Болка и напрежение в ушите;
• Затруднено носно дишане до пълна невъзможност;
• Промени в обонянието, вкуса и тембъра на гласа.
Обща симптоматика
Отпадналост, адинамия, субфебрилитет.
СИМПТОМИ
При някои пациенти тези симпто -
ми не отзвучават, а напротив, задъл -
бочават се, най-често това се дължи
именно на прибавена бактериална
инфекция. При продължителност на
острия ринит до четири седмици не
се установяват трайни увреждания
на лигавицата на носа.
При кърмачетата доминира обща -
та симптоматика с фебрилитет до
развитие на гърчове и дразнене на
менингите, обусловена от интокси -
кация, неефективно дишане и про -
менено хранене. Бързото развитие
на симптомите се обяснява с анатомичните особенности на бебешкия
нос и нарушенията в носното дишане, които предизвикват променен сън и хранене, неспокойство, отити.
При по-големите деца все по-вече
доминират локалните прояви, а общите не са така бурни, защото защитните сили са по-добре изразени.
При 3-4-годишните ходът на заболяването е като при възрастните.
В някои случаи се наблюдава повтаряне на острите епизоди, които се повлияват от медикаментозно лечение. При този рецидивиращ остър
ринит се наблюдава също пълно въз -
становяване на лигавицата на носа.
Хронифицирането на процеса (хроничен ринит) се характеризира с персистиращи симптоми, които не се повлият от медикаментозно лечение. Налице е
трайна увреда на носната лигавица.
ДИАГНОСТИКА
1. От анамнеза се събират данни за началото на заболяването, наличие на травми, системни заболявания, придружаващи симптоми, неоплазми, продължителност, едностранен или двустранен процес, прогресия на заболяването и други.
2. УНГ преглед – предна риноскопия, мезофарингоскопия, отоскопия.
3. Микробиологично изследване.
4. Кръвни показатели.
5. Ринометрия и акустична ринометрия.
6. Изследване на обонянието.
7. Образни изследвания.
УСЛОЖНЕНИЯ
• Назална полипоза;
• Синуит;
• Инфекция на средното ухо;
• Абсцеси в парафарингиалното
пространнство и меките тъкани на шията; абсцес на епиглотиса;
• Затруднено дишане;
• Трахеити, бронхити, пневмонии и астма;
• Перикардити, миокардити и др.;
• Костни усложнения, възникнали
от възпалителния на синусите –остеомиелит на плоските кости на черепа: челна и максила;
• Екстериоризация към меките тъкани на лицето;
• Орбитални усложнения – орбитален едем, периостит, субпериостален абсцес, орбитален флегмон, apex orbita syndrome, neuritis n. оpticus retrobulbaris;
• Eндокраниални риногенни усложнения: abscessus epiduralis, subduralis, cerebri, thrombosis sinus cavernosus, meningitis rhinogenica.
2. Морски солеви разтвори.
3. Локални деконгестанти, при необходимост и локални антибиотици.
4. Локален антихистаминов спрей (при наличие на алергии).
5. Антихистаминови препарати (при наличие на алергии).
Антибиотична терапия не по рано от 5-7 ден и необходимостта от нея се преценява от специалист по УНГ болести. Антибиотичното лечение е само при вторична бактериална инфекция и/или при усложнения.
Препоръките за лечение на остри възпаления на горните дихателни пътища се прилагат само при здрави деца, без съпътстващи заболявания, които могат да променят естествения ход на заболяванията.
Няколко са основните препоръки за лечение на острите възпаления на горните дихателни пътища: • превенция на заболяемостта чрез намаление на рисковите фактори. • повлияване на болката, температурата и обезводняването на организма.
Антимикробно лечение – незабавно или отложено във времето (до 4872 часа), подход „наблюдение и изчакване”. Основната цел на подхода „наблюдение и изчакване” е да се ограничи свръхупотребата на антибиотици и да се намали увеличаващата се антибиотична резистентност.
1. Орални деконгестанти.
2. Муколитици.
1. Национален консенсус по диагностика и медикаментозно лечение на острия бактериален риносинуит, 2007;
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ранната диагностика е най-правилният подход при лечението на острите възпаления на носа и около носните кухини. При избора на лечението е необходимо да се прецизират и късните последици по отношение на усложненията.
2. Arroll B, Kenealy T. Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis? Systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomised trials. BMJ 2006;333: 279-81.
3. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl 2005;18: 1-87.
4. Viral etiology of common cold in children, Finland Ruohola A, Waris M, Allander T et all.; Emerg.Infect. Dis. 2009, 15 (2); 344-6
Т. Попов, Д. Попова Катедра по УНГ болести, МУ - София Клиника по УНГ болести, УМБАЛ "Царица Йоанна ИСУЛ" - София
Острият лимфаденит е заболяване, протичащо с увеличаване на един или повече лимфни възли, в повечето случаи в резултат на инфекциозен процес. В човешкото тяло има около 600 лимфни възли, като най-много са в областта на шията, слабините, подмишниците. Лимфните възли са имунокомпететни органи, изпълнени е клетки от белия кръвен ред, В-лимфоцити и макрофаги. Тяхната функция е да се борят срещу различни по вид инфекции. В кортекса са разположени В-лимфоцити и макрофаги, под него Т-лимфоцити, а медулата е изпълнена главно от плазматични клетки и се секретират имуноглобулини. Лимфната система се развива бързо след раждането на детето и достига до своята зрялост около 20-25-годишна възраст. Увеличените лимфни възли в шийната област са характерни за детската възраст. Лимфоаденопатията може да бъде остра или хронична, възпалителна, свързана с лимфопролиферативни заболявания, инфилтративна лимфоаденопатия, вследствие на злокачествени заболявания, реактивна с инфекциозна или неинфекциозна етиология. В нормално състояние лимфните възли са малки и твърди, като при инфекциозен процес се уголемяват и омекват, и могат да се палпират при изследване. Инфекцията, която достига до лимфните възли, обикновено е причинена от бактерии, вируси или гъби. Естествено, необходимо е да се знае разпространението на инфекцията в лимфните възли, за да може да се приложи правилно лечение. По данни от различни проучвания се наблюдава увеличена честота на заболяването, през есенните и зимни месеци (36% според Lander et al), което е и свързано с увеличената заболяемост на горните дихателни пътища.
ОСТРИЯТ ЛИМФАДЕНИТ Е ДВА ВИДА:
Локализиран - това е най-често срещаният вид, при който се ангажира
един или няколко лимфни възли бли -
зо до мястото на началната инфек-
ция.
Генерализиран лимфаденит - при
него се засягат две или повече групи лимфни възли, също дължащи се на локална инфекция, разпространена
по кръвен път или инфекция, засягаща цялото тяло.
Най-честите симптоми при лимфаденита са увеличени лимфни въ -
зли, болезнени и меки при палпация, фиксирани или подвижни, локално зачервяване на кожата над лимфните възли, при напредване на заболяването абсцедиране, дори в някои случаи спонтанен дренаж. Пациентът може да заеме принудително положение на главата, с тортиколис. Клинично при наличие на тортиколис
е необходимо да се мисли за наличие на абсцес (Pelaz et al.). Увеличени ретрофарингеални лимфни възли водят до дисфагия или диспнея. Съпроводени са с висока темперарура и болка.
ДИАГНОЗА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Диагнозата се поставя след обстойна анамнеза и оториноларинингологичен преглед, кръвна картина, при инцизия се взима микробиологично изследване. Обикновено започва с инфекция на горните дихателни пътища, като зачервено гърло, болка в ушите, хрема. Необходимо е да се отхвърли зъбна инфекция, контакт с животни. Най-чести инфекциозни причинители са стрептококи, стафилококи, СМV, EBV, атипични микобактерии, Bartonella henselae, след одра -
скване от котка, където обикновено
се засяга един лимфен възел. Необходимо е да се отбележи, че след засягане на един лимфен възел инфекцията може бързо да се разпрос -
трани.
Оториноларинголозите трябва да идентифицират пациенти с лимфаденит в областта на шията, някои от които без инфекциозна етиология и с продължителност, по-голяма от 2 седмици, без промяна от приложената терапия, за които се приема, че имат повишен риск за злокачествени заболявания. Тези пациенти е необходимо да се насочат за образно изследване - КТ с контраст или ЯМР. Оториноларинголозите е необходи -
1. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in AdultsAmerican Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 2017
2. Lander L, Lu S, Shah RK. Pediatric retropharyngeal abscesses: a national perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:1837–1843. [PubMed] [Google Scholar]
3. Pelaz AC, Allende AV, Llorente Pendas JL, Nieto CS. Conservative treatment of retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children. J Craniofac Surg. 2009;20:1178–
мо да обърнат особено внимание на пациенти с лимфни възли, фиксирани към съседни тъкани, твърда консистенция, размер >1.5 cm или язва на кожата. Тези формации могат да са следствие на инфекция, възпаления, травми, доброкачествени или злокачествени заболявания. При тях е необходимо да се насочи преглед към състоянието на ларинкса, основата на езика и фаринкса. Съпътстващи признаци са възраст, дисфагия, ипсилатерална оталгия, улцерации в устната кухина, промяна в гласа, епистаксис, назална обструция, звукопроводно намаление на слуха, загуба на слуха, асиметрия на тонзилите, кожни лезии. При съмнение се взима биопсия, за да се опреде -
1181. [PubMed] [Google Scholar
4. Niedzielska G, Kotowski M, Niedzielski A, Dybiec E, Weiczorek P. Cervical lymphadenopathy in children–incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007;71:51–56. [PubMed] [Google Scholar]
5. Shefelbine SE, Mancuso AA, Gajewski BJ, Ojiri H, Stringer S, Sedwick JD. Pediatric retropharyngeal lymphadenitis: differentiation from retropharyngeal abscess and treatment implications. Otolaryngol Head
ли диагнозата, а не да се предполага такава. Целта е да се осигури ефикасен, ефективен и точен диагностичен подход спрямо увеличените лимфни възли в областта на шията, за да се гарантира, че пациентите с потенциално злокачествени заболявания ще получат навременна и точна диагноза, с последващо адекватно лечение.
Лечението при наличие на инфекциозен процес е с високодозова антибиотична терапия, в някои случаи и интравенозна апликация. Антибиотичната терапия е съпроводена с лечение на болката и високата температура, а при необходимостинцизия и дрениране на засегнатия лимфен възел.
Neck Surg. 2007;136:182–188. [PubMed] [Google Scholar]
6. Daya H, Lo S, Papsin BC, Zachariasova A, Murray H, Pirie J, Laughlin S, Blaser S. Retropharyngeal and parapharyngeal infections in children: the Toronto experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:81–
86. [PubMed] [Google Scholar]
7. Luu TM, Chevalier I, Gauthier M, Carceller AM, Bensoussan A, Tapiero B. Acute adenitis in children: clinical course and factors predictive of surgical drainage. J Paediatr Child Health.
2005;41:273–277. [PubMed] [Google Scholar]
8. Coticchia JM, Getnick GS, Yun RD, Arnold JE. Age-, site-, and time-specific differences in pediatric deep neck abscesses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:201–207. [PubMed] [Google Scholar]
9. Gosche JR, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Semin Pediatr Surg. 2006;15:99–106. [PubMed] [Google Scholar]
10. Grimprel E, Hentgen V, Lorrot M, Hass H, Cohen R. Antibiotherapy of severe ENT
infections in children: propositions of the French Group of Pediatric Infectious Diseases (PID) of the French Society of Pediatrics. Arch Pediatr. 2013;20(Suppl3):e14–e19. [PubMed] [Google Scholar]
11. Johnston D, Schmidt R, Barth P. Parapharyngeal and retropharyngeal infections in children: argument for a trial of medical therapy and intraoral drainage for medical treatment failures. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73:761–765. [PubMed] [Google Scholar]
Ц. Дойчинова1 , Е. Смирнова1 , В. Едрева2 , П. Калу3 1Инфекциозна клиника, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ – Плевен
2Лаборатория по микро -
биология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ – Плевен
3Лаборатория по вирусология, НЦЗПБ - София
Варицелата е едно от
най-широко разпростране -
ните вирусни инфекциоз -
ни заболявания, протичащо
с характерен везикулозен
обрив. Има много висок контагиозен
индекс. Преобладават средно-тежки -
те форми и най-често се лекува в ус -
ловията на домашна изолация. Има
обаче случаи, в които заболяване -
то протича като хеморагична и хемо -
рагично-некротична форма, които
се наблюдават при имунокомпро -
метирани лица и изискват активно
болнично лечение за избягване на
по-тежки усложнения като варицелна пневмония, енцефалит и др.
Едно от най-широко разпространените инфекциони заболявания, про -
тичащо с обрив, е варицелата. Засяга се предимно детската възраст, но е възможно заболяването да засегне и възрастни неболедували. Причинява се от VZV – Варицела зостер
вирус, който е ДНК вирус от групата на Херпесните вируси. В тази гру -
па влизат още HSV1, HSV2, CMV, EBV, HHV6, HHV7. При възрастни, пребо -
ледували варицела в детството VZV
може да предизвика Херпес зостер
инфекция.
В повечето случаи варицелата про -
тича доброкачествено и не се налага специфично лечение. Наблюдават
се обаче и клинични форми с тежко, а понякога и фатално протичане, особено при имунокомпрометирани пациенти.
Освен класическата везикулозна форма, може да се развият пустулозна, булозна, хеморагична и некротична форми на заболяването, които, разбира се, протичат по-тежко. Възможна е висцерална дисеминация на вируса в ЦНС, дихателна система, сърце, което води до развитие на тежки варицелни енцефалити, пневмонии и кардити, а те могат да имат фатален край.
Представяме два клинични случая на тежко протекла варицела – язвено-некротична форма при две братчета.
ПЪРВИ КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
А.Ц.В., 3 год.; И.З.№ 20332, постъпил на 11.07.2022 г., изписан на 18.07.2022 г.
Окончателна диагноза: Варице -
ла с други усложнения – некротична форма.
Анамнеза: Детето заболява от 5 дни с появата на единични обривни едини -
ци по типа на варицелата по лицето, след това в окосмената част на гла -
вата и тялото. Повишило еднократно температура през първия ден от
заболяването.Не е имало диспептични прояви, не е губило апетит. Епидемиологична анамнеза: съобщават за контакт с дете с варицела.
Обективно състояние: постъпва в средно увредено общо състояние. Афебрилно Гърло – спокойно. ПЛВ - не се палпират. По кожата на брадичката, останалата част от лицето, гърдите и торса - обривни единици с възпалителен вал, пустулизирали, на места некротични с премахнат повърхностен слой на кожата. Пулмо ет кор – б.о. Корем и крайници -б.о. Клинико-лабораторни изследвания при постъпването: Левкоцити - 10.0; Еритроцити - 4.87; Хемоглобин - 125.0; Хематокрит - 0.385; MCV79.2; Тромбоцити - 318.0; Лимфоцити % - 39.6; Моноцити % - 9.2; Гранулоцити % - 51.2. CRP - 18.55. Фибриноген F-I - 2.55, Протромбиново време - % - 100.0
Микробиологични изследвания: Ранев секрет Staphylococcus aureus; Гърлен секрет - Staphylococcus aureus; Антибиограма: Amikacin: [S]; Azithromycin: [R]; Cefoxitin: [S] Ciprofloxacin: [I]; Clarithromycin: [R]; Clindamycin: [R]; Erythromycin:[R];
Gentamicin: [S] Levofloxacin: [I]; Linezolid: [S]; Oxacillin: [S]; Penicillin: [S]; Tetracycline: [S]; Tigecycline: [S];
Trimethoprim-sulfamethoxazole: [S]; Vancomycin: [S].
(антибиограмата идентична и за двата секрета).
Имунологични изследвания: Имунофенотипизация на лимфоцити: Общи Т лимфоцити (CD3+) 54,82% (N 62-69); Общи В лимфоцити (CD19+)
24,69% (N 21-28); T Helper (CD4+)
21.88% (N 30-40); T Suppressor (CD3/ CD8+) 24,59% (N 25-32); NK клетки (CD3-/CD16+/CD56+) 7,25% (N 8-15);
Съотношение Th/Tc 0,89 (N 1,0-1,6).
Серологични иследвания: външно за мазане два пъти дневно и Изопринозин сироп по схема.
Контролни прегледи: първи контролен преглед на 28.07.2022 г. – отбелязва се значително подорение в епителизацията на кожата в засегнатите от обрива участъци. Детето е спокойно, бодро, афебрилно.
След дехоспитализацията на детето от варицела се разболява и майката, но е лекувана амбулаторно от ОПЛ и няма данни за тежестта на заболяването.
(почти идентичен с обрива на по-голямото дете); гърло - везикули по небцето.
Изследвания: Левкоцити - 6.7; Еритроцити - 4.08; Хемоглобин - 99.0; Хематокрит - 0.295; Тромбоцити - 183.0; Лимфоцити % - 61.1; Моноцити %7.5; Гранулоцити % - 31.4; Фибриноген F-I - 3.7; CRP - 1.7.
Проведени консултации с дерматолог и пластичен хирург с оглед възстановяване целостта на кожата.
Проведено лечение: ВСР - 800 мл и.в.; АБ - Медаксон 2 х 750 мг и.в.; Амикацин х 250 мг дневно; Зовиракс 2 х 1 фл. и.в. за 5 дни, след което Ацикловир 3 х 500 мг пер ос; Антисептична пудра за външно приложение. Антипиретик. NaHCO3 8.4 р-р при нужда.
Изписа се след престой от 7 дни в клиниката с клинично и параклинично подобрение по отношение на настоящето заболяване и без медицински риск. Дадена терапия за дома - Дермазин
Заболява и по-малкото братче: М.Ц.В., 1 г., И.З. № 22038, постъпил на 27.07.2022 г., изписан на 01.08.2022 г. Детето заболява от около 4 дни преди постъпването в клиниката с висока температура до 39 градуса, и поява на обрив, който в следващите дни станал обилен. От статуса: увредено състояние; афебрилно; обилен варицелен обрив по тялото и окосмена част на главата, във везикуло-пустулозен стадий, със зони на хиперемия под обривните елементи, на места с разязвяване
Терапия: ВСР - 800 мл и.в.; АБ - Медаксон 2 х 450 мг и.в.; Зовиракс х 1 фл. и.в. за 5 дни; Калциев глюконат 2 х 2.5 мл пер ос; Изопринозин 2 х 5 мл пер ос; Лактофлор кидс 2 х 1 саше пер ос; Дермазин за външно приложение. Симптоматични средства. Изписва се след престой от 5 дни в клиника с клинично и параклинично подобрение.
ОБСЪЖДАНЕ
По данни от различни проучвания над 90% от децата в Европа са се среща-
ли с VZV през първите 10-12 години от живота си[10]. Честотата на възприемчивостта към варицела в България
(7.69%) е по-висока, в сравнение с някои европейски страни като Франция, Словения, Германия, Испания, Финландия[5,9,11]. Заболяването обикнове -
но е самоограничаващо се, но може
да протече и тежко, а в около 6% – и
с усложнения (особено при имуно -
компрометирани индивиди)[12]. Не са
редки случаите, когато дори при иму-
нокомпетентни пациенти се развива
тежка форма на варицела. След зна-
чителен спад в заболяемостта и нуж-
дата от хоспитализация за варицела
по време на пандемията от COVID-19,
което се обяснява с използването на
предпазни средства[1], сега отново
има подем в честотата на заболява-
нията. От една страна много голяма
част от обществото, вкл. и деца пре -
боледуваха Ковид инфекция. От дру-
га имаше продължителна социална
изолация и според много специали-
сти се разви COVID-фобия. Въз осно -
ва на тези обстоятелства може да се
предполага, че има всеобщо изразена
имуносупресия и можем да очаква-
ме по-тежки форми не само при вари-
целата, но и при други заболявания.
В същото време продължава наблю -
даваната от предходните години тенденция на „остаряване“ на инфекци-
ята, която също е съпроводена с риск от увеличаване на тежките случаи.
Най-честото усложнение при варицелата са вторичните бактериални инфекции на кожния обрив[2]. По-рядко срещани са усложнения на ЦНС (енцефалити), дихателната система (пневмонии), сърце (кардити), черен дроб (хепатити), бъбреци (гломерулонефрити и остра бъбречна недоста-
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Дойчинова Ц, Т. Петкова. Варицела в условията на пандемия от Ковид-19. IXНационална научна конференция на ЮБДИБЕП „HIV/AIDS в условията на пандемията COVID-19. Екзотични инфекциозни и паразитни болести“. 2629.05.2022г, Цигов чарк
2. Arvin AM. Varicella-Zoster Virus. Clin Microbiol Rev 1996, 9(3): 361-381.
3. Baker RE, Park SW, Yang W et al. The impact of COVID-19 nonpharmaceutical interventions
тъчност), тромбоцитопении. В нашия случай (по-голямото дете) се доказа вторична бактериална инфекция чрез изолиране на Staphylococcus aureus.
При тежките форми е възможно да възникнат трудности относно правилната диагноза. В такива случаи серологичните изследвания подпомагат диагностичното мислене. Изследванията, направени за потвърждаване етиологичната диагноза в нашия случай, установиха наличие на висок титър на anti-VZV-IgG антитела, сигнификантни титри на специфични антитела и от двата класа (IgM и IgG) за EBV, и висок титър на anti-CMV-IgM. Интерпретирайки едновременното наличие на сигнификантни титри на антитела срещу три различни херпесвируси, можем да приемем, че това е една от причините за тежкото протичане на представения случай. Експериментално е доказана възможността за едновременна репликация на два различни алфахерпесвируса в едни и същи кожни епителни клетки[7]. Доказаната умерено изразена имуносупресия допринася също за тежестта на заболяването и е възможна причина за комбинацията от херпесни вируси. Клиничната еволюция на заболяването и клинико-лабораторните показатели, проследени в динамика, ни дават основание да приемем, че при децата, особено при по-голямото, се касае за тежко протичаща варицелна вирусна инфекция - хеморагично некротична форма, изявена на фона на предварително увреден терен (компроментиран имунен отговор).
Въпреки тежките кожни поражения общото състояние на децата остана сравнително задоволително. В те-
on the future dynamics of endemic infections. Proc Natl Acad Sci. 2020;117(48):30547-30553.
4. Cohen R, Ashman M, Taha MK et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? Infect Dis Now. 2021;51(5):418-423.
5. Guido M, Tinelli A, De Donno A et al. Susceptibility to varicella-zoster among pregnant women in the province of Lecce, Italy. – J Clin Virol, 53, 2012, 72-76.2016;137(3):e20153741.
рапевтично отношение не се наложи приложението на биопродукти. Състоянието се овладя с антивирусната и патогенетична терапия. При деца ацикловирът намалява симптомите с един ден, ако се приема в рамките на 24 часа от началото на обрива, но няма ефект върху честотата на усложненията и не се препоръчва при лица с нормална имунна функция. Продължителността на лечението на първия случай е 8 дни, а на по-малкото братче – 5. Изписани са с подобрение и имуностимулираща терапия за дома.
Ваксината срещу варицела е въведена през 1995 г. и доведе до значително намаляване на броя на случаите и усложненията. След еднократна доза ефективността ѝ е от 76% до 85% и достига до 100% след две дози. Чрез нея се предотвратяват около 70% до 90% от инфекциите и 95% от тежките заболявания. Препоръчва се рутинна имунизация на децата. През 2020 г. е включена в имунизационните календари на 15 от страните-членки на ЕС. Дългосрочната ѝ защита е доказана чрез персистиране на антитела и ефективност над 90% до десет години[6,8,10] В България от началото на 2020 г. е въведена препоръчителна ваксинация срещу варицела при деца над 12-месечна възраст с жива моноваксина.
Представените случаи подчертават необходимостта от включване на варицелната имунизация в имунизационния календар с цел намаляване на заболяемостта от варицела и свързаните с нея животозастрашаващи усложнения.
6. Hirose M, Gilio AE, Ferronato AE et al. The impact of varicella vaccination on varicellarelated hospitalization rates: global data review. Rev Paul Pediatr. 2016;34(3):359-366.
7. Jarosinski KW. Dual infection and superinfection inhibition of epithelial skin cells by two alphaherpesviruses co-occur in the natural host. PLoS One. 2012, 7(5):e37428.
8. Marin M, Marti M, Kambhampati A et al. Global Varicella Vaccine Effectiveness: A Metaanalysis. Pediatrics.
9. Nardone A, Ory F, Carton M, et al. The comparative sero-epidemiology of varicella zoster virus in 11 countries in the European region. – Vaccine, 25, 2007, 45, 7866-7872.
10. Pandolfi E, Chiaradia G, Moncada M et al. Prevention of congenital rubella and congenital varicella in Europe. – Eurosurveillance, 14, 2009, 9, 1-5.
11. Plans P, Costa J, Espuñes J et al. Prevalence of varicella-zoster antibodies in pregnant women in Catalonia (Spain). Rationale for
varicella vaccination of women of childbearing age. – BJOG, 114, 2007, 9, 1122-1127.
12. Ziebold C, von Kries R, Lang R,
За
С. Стойкова1,2 , М. Секуловски1,3
1Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“
2Отделение по очни болести, УМБАЛ „Лозенец“
3Клиника по анестезиология и интензивно лечение, УМБАЛ „Лозенец“
Ключови думи: COVID-19, SarsCov-2 инфекция, конюнктивит, офталмология.
Въздушно-капковият път на разпространение на SARS-CoV-2 инфекцията позволява капчици респираторни секрети да засегнат таргетния орган, като проникнат през носната лигавица, конюнктивата или устната кухина. Освен продромалните симптоми на заболяването, като придружаващи оплаквания се докладват и също дразнене в очите и зачервяване, което прави конюнктивитът честа проява на SARS-CoV-2 инфекцията. Навлизането на вируса в клетките се осъществява чрез свързване на специфичния S протеин и протеазата, която прави възможно сливането на вирусната и клетъчната мембрана и осигурява проникването в клетките на гостоприемника. Вирусът използва също така ангиотензин конвертиращ ензим 2 (ACE2) рецептори. Освен в дихателните пътища, експресия на ACE2 рецептори има в роговицата и конюнктивата, което ги поставя под подозрение като потенциален механизъм за директна инвазия на вируса и за последващи очни прояви. Целта на този обзор е да обобщи описаните литературни данни по отношение на SARS-CoV-2 вирусната инфекция и офталмологичните аспекти при пациентите.
Пандемията COVID-19 започва през декември 2019 г. в Китай, причинена от SARSCoV-2 вирусна инфекция[1]
Въздушно-капковият път
на заразяване позволява капчици рес-
пираторни секрети, съдържащи вируси от заразен човек да навлязат чрез
носната лигавица, конюнктивита или
устната кухина до таргетния орган.
Инфекцията със SARS-CoV-2 дебютира
обикновено като заболяване на диха-
телните пътища, може да се разгърне
до тежко полиорганно засягане, чес-
то оставя дълготрайни последствия за
здравето след преболедуване[1]. Ос-
вен продромалните симптоми на за-
боляването, като придружаващи оп-
лаквания се докладват и дразнене в очите и зачервяване, което прави ко -
нюнктивитът честа проява на SARSCoV-2 инфекцията. Предвид настъпва-
щите промени в реологията на кръвта и патологичната хемостаза, има все
повече съобщения за засягане на увеята, на ретината и други невроофталмологични находки[1]
Поради пътя на инфектиране, вирусът може да бъде доказан върху очната повърхност и в слъзния филм чрез PCR, което подчертава важността от предпазни мерки както в офталмологичните практики, така и в общомедицинските амбулатории. В научните среди широко се дискутира не само намаляване на рисковете от контаминация, а също и клиничното и прогностично значение на коронавирусните антигени в слъзния филм. Целта е намаляване медицинските рискове за пациентите и лекуващите ги, осигуряване по-добра диагностика и качество на живот на болните. Целта на този обзор е да обобщи описаните литературни данни по отношение на SARSCoV-2 вирусната инфекция и офталмологичните прояви.
COVID-19 И ПЪТЯ ДО ОКОТО Очната повърхност с основание се посочва като потенциален път на проникване на Sars-Cov-2 вируса в организма. Навлизането на вируса в клетките се осъществява чрез свързване на специфичния S протеин към клетъчния рецептор и активиране на праймера от протеазата TMPRSS2 на гостоприемника. Протеазата го разцепва, прави възможно сливането на вирусната и клетъчната мембрана и осигурява проникването в клетките на гостоприемника. Вирусът използва също и рецепторите на ензима ангиотензинконвертаза 2 (ACE2) като входна врата към клетките. По освен в дихателните пътища, в роговицата и конюнктивата също има експресия на ACE2 рецептори, които са подозирани като вероятен механизъм за директна инвазия на вируса и за последвалите очни прояви. Това се потвърждава и от Collin и съавтори, които установя-
ват едновременна експресия на ACE2 рецептори и протеазата TMPRSS2 в конюнктивния, роговичния и лимбалния епител при възрастни. Това причислява тези клетки от очната повърхност към възможните входни врати за инфекцията[2]
Wu и съавтори установяват, че повишените нива на възпалителните маркери (левкоцити, C-реактивен протеин, прокалцитонин и LDH) са свързани с очни симптоми. Литературните
данни сочат, че ангажирането на конюнктива-
та е пряко свързано с тежестта на заболяване -
то, но не и с продължителността[3]. Мета-ана-
лизът, проведен от Ceran и съавтори определя
по-напредналата възраст, високата температу-
ра, по-високо съотношение неутрофили/лим-
фоцити и високи реактивни маркери в остра-
та фаза като рискови фактори за симптомите
на очната повърхност и предния сегмент. При
тежко болните пациенти (60% от хоспитали-
зираните в интензивно отделение) с бъбреч-
на недостатъчност, сърдечна недостатъчност
и хиперкапния, сухотата в очите, дискомфор -
тът, зачервяването на конюнктивата и хемозата могат и да не са свързани с COVID-19 инфекция[4].
COVID-19 И ЗАСЯГАНЕ НА РЕТИНАТА И УВЕЯТА Както беше споменато, вирусът навлиза в клетките чрез ACE2 рецептора, за да индуцира COVID-19 заболяване. Множество тъкани, включително ретината, експресират АСЕ2 рецептора. Това се доказва и в множество научни публикации, които съобщават за връзката между диабетната и хипертоничната ретинопатия и АСЕ2 рецепторите[5]. COVID-19 води и до значими тромбоемболични събития, включително исхемично мозъчно увреждане. Съдовото системно увреждане както при диабет, така и при артериална хипертония изискват оглед на очното дъно или фундоскопско изследване на ретината. Следователно и пациентите с COVID-19 трябва да бъдат изследвани с цел да не се пропусне недиагностицирано увреждане на ретината. Още една причина за детайлно офталмологично изследване са литературните данни които сочат, че Sars-Cov-2 вируса причинява очни заболявания и при животните. Котешки и миши модели показват конюнктивит, преден увеит, ретинит и оптичен неврит[6]
Проучването, проведено от Landecho и съавтори, установява, че 22% от пациентите с микроангиопатия на ретината развиват т.нар.
cotton wool sign (CWS) 43 дни след началото на COVID-19. CWS може също да бъде in vivo маркер за остри съдови събития при диабетно и хипертонично съдово заболяване. Тази находка има самоограничаващ се характер в рамките на няколко седмици и изглежда не засяга всички пациенти с COVID-19. За разлика от други вирусни ретинити, при тази ретинопатия няма симптоми на витреоретинално възпаление като васкулит, кръвоизливи, хориоретинални инфилтрати или витрит[5].
Натрупванията на аксоплазмени остатъци в съседни снопове от немиелинизирани аксони на ганглийни клетки са типични белези за съдово заболяване на неврофибрилерния слой на ретината (RNFL). Асимптомнното микроангиопатично увреждане е често срещано при диабет, артериална хипертония и СПИН. Свързаните със СПИН CWS са по-ексцентрични, за разлика от диабета и Sars-Cov-2 инфекцията, при които CWS са по-централни. Това е основание да се предполага, че тези две форми на CWS може да имат различен патогенетичен механизъм. Патофизиологията на СПИН-инфекция асоцииран CWS не е напълно уточнена, но изглежда, че е включено директно вирусно въздействие. От друга страна пък, исхемия след обструкция на захранващата артериола причинява CWS при диабетици. Диабетната ретинопатия е свързана и с дисбаланса по оста ренин-ангиотензин-алдостерон в ретината, а ACE2 е основният ензим на вазопротективната ос. Понижаването на АСЕ2 може да причини исхемия на ретината и да бъде признак на ендотелно съдово засягане. Sars-Cov-2 инфекцията води до намалена експресия на рецептора ACE2[5]
Литературни данни асоциират и COVID-19 с остра некроза на ретината. Подобен клиничен случай е описан от Zago и съавтори при пациент с двустранно зачервяване на очите, при който чрез оптична кохерентна томография ОСТ е показано ангажиране на стъкловидното тяло - витрит и задна хиалоидна хиперрефлективност Вътрешният плексиформен слой и ганглийният клетъчен слой също така са с хиперрефлективни с централно ангажиране. Aвторите изтъкват важността на засягане на увеята и при други инфекциозни агенти. След като бъдат изключени HSV, цитомегаловирус, сифилис, токсоплазма, борелия, токсокара и пр, може да се стигне до заключението, че COVID-19 е силно суспектен като главен причинител[7].
НЕВРОПАРАЛИЗА НА ОЧНИЯ НЕРВ
Добре е известно, че един от първи -
те симптоми, с които дебютира SarsCov-2 инфекцията е аносмията. Веро -
ятният механизъм е чрез навлизане
на вируса в нервната система през
отворите на етмоидната кост, свърз -
ване с АСЕ2 рецепторите, уврежда -
не обонятелната луковица и причи -
няване на загуба на обонянието. В
други изследвания поради експере -
сията на АСЕ2 рецепторите и в нерв -
ната система, се спекулира дали пря -
кото вирусно неврогенно увреждане
или индиректни невровъзпалителни
и автоимунни процеси причиняват
неврологичния спектър на COVID-19.
Медиираната от Sars-Cov-2 имуно -
логична дисрегулация може да при -
чини невроинфекция. Възпаление -
то пък от своя страна може да води
до оток на ЧМН III – n.oculomotorium
и съответна пареза или парали -
за. Подобен случай на внезапна ед-
ностранна парализа на третия череп -
номозъчен нерв при дете вследствие
на асимптоматична Sars-Cov-2 ин -
фекция е описан от Elenga и съавто -
ри. Според тяхното проучване ви -
русът директно възпалява ЧМН III и
води до съответна парализа, въпре -
ки че не може да се изключи и иму-
нологичния механизъм. Подобна парализа може да бъде причинена и от HSV, EBV, CMV и други невротропни вируси. Пациентът е провел терапия с кортикостероид до пълно възстановяване[8]
COVID-19 И ЗАСЯГАНЕ НА КОНЮКТИВАТА Salducci и съавтори са между първите, които описват клиничен случай на 72-годишен пациент с захарен диабет тип 2, диагностициран с COVID-19 и тежък вирусен конюнктивит. Основните оплаквания са дразнене, фотофобия и водниста секреция в двете очи. От физикалния и локален статус има данни за зачервени и подути очи, прозрачни серозни секрети, конюнктивна хемоза, фибринозни псевдомембрани и фоликули на тарзалната конюнктива, увеличени предушни и субмандибуларни периферни лимфни възли.
Пациентът е лекуван с прилагане на студен компрес върху затворените клепачи за 5-10 минути неколкократно дневно, изкуствени сълзи, както и локално приложение на антивирусен
гел на базата на Ганцикловир 5 крат-
но на ден за 7 дни до пълно отзвучаване на очните симптоми[9]. Sindhuja
и съавтори също откриват 11 случая на фоликуларен конюнктивит при 127 тествани пациента (8.66%). Всички пациенти съобщават за зачервяване на очите. Четирима от пациентите съобщават за контакт ръка-око[10]. До подобно заключение стигат и Chen и съавтори, които установяват, че около 5% от пациентите с COVID-19 имали контакт ръка-око, развиват конюнктивит[11]. При 65-годишен пациент с диабет, хипертония и астма, Nayak и съавтори установяват прот-
рахиран фоликуларен конюнктивит четири седмици след тежка инфекция с COVID-19. Конюнктивалната посявка не показва бактерии и гъбички. Като локална терапия за конюнктивита са приложени очни лубриканти и капки с моксифлоксацин в продължение на две седмици. Също така е установено, че отделянето на вируси от конюнктивата може да продължи и след отрицателна назофарингеална проба за Sars-Cov-2[12]. Navel и др. описват във Франция 63-годишен пациент от мъжки пол, приет в интензивно отделение с тежка инфекция на COVID-19, страдащ от хеморагичен и псевдомембранозен конюнктивит 19 дни след началото на системните симптоми. Псевдомембраните се премахвани ежедневно чрез дебридман и е прилагана локална терапия с азитромицин и дексаметазон[13]
COVID-19 И ЗАДЕН ОЧЕН СЕГМЕНТ Засягането на задния сегмент е резултат от индуцирани от вируса съдови, възпалителни и невронални промени. Според мета анализа на Sen и съавтори средната възраст на пациентите е 47.4 ± 14.8 (медиана 50, 17-75), като офталмологичните симптоми дебютирали на 12 ден (17.6 ± 13.1, 4–55) дни след симптомите/диагнозата на COVID-19. Между най-често срещани в литературата са оклузия на централна ретинна вена или артерия и остра макулна невроретинопатия[14]
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Zhu N., Zhang D., Wang W., et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727–
733.
2. Collin J, Queen R, Zerti D, Dorgau B, Georgiou M, Djidrovski I, Hussain R, Coxhead JM, Joseph A, Rooney P, Lisgo S, Figueiredo F, Armstrong L, Lako M. Co-expression of SARS-CoV-2 entry genes in the superficial adult human conjunctival, limbal and corneal epithelium suggests an additional route of entry via the ocular surface. Ocul Surf. 2021 Jan;19:190200. doi: 10.1016/j.jtos.2020.05.013. Epub
2020 Jun 3. PMID: 32502616; PMCID:
PMC7267807
3. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al.
Characteristics of ocular findings of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. 2020;138:575–8.
4. Ceran BB, Ozates S. Ocular manifestations of coronavirus disease 2019. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258:1959–63.
5. Landecho MF, Yuste JR, Gándara E, Sunsundegui P, Quiroga J, Alcaide AB, GarcíaLayana A. COVID-19 retinal microangiopathy as an in vivo biomarker of systemic vascular disease? J Intern Med. 2021 Jan;289(1):116120. doi: 10.1111/joim.13156. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32729633.
6. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes?
A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Apr 2;28(3):391395. doi: 10.1080/09273948.2020.1738501.
Epub 2020 Mar 16. PMID: 32175797; PMCID: PMC7103678.
7. Zago Filho LA, Lima LH, Melo GB, Zett C, Farah ME. Vitritis and outer retinal abnormalities in a patient with COVID-19. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28:1298–300.
8. Elenga N, Martin E, Gerard M, Osei L, Rasouly N. Unilateral diplopia and ptosis in a child with COVID-19 revealing third cranial nerve palsy.
J Infect Public Health. 2021 Sep;14(9):11981200. doi: 10.1016/j.jiph.2021.08.007. Epub 2021 Aug 10. PMID: 34416597; PMCID:
PMC8352849.
9. Salducci M, La Torre G. COVID-19 emergency in the cruise's ship: a case report of conjunctivitis. Clin Ter. 2020 May-Jun;171(3):e189-e191. doi: 10.7417/ CT.2020.2212. PMID: 32323704.
10. Sindhuja K, Lomi N, Asif MI, Tandon R. Clinical profile and prevalence of conjunctivitis in mild COVID-19 patients in a tertiary care COVID-19 hospital: A retrospective crosssectional study. Indian J Ophthalmol. 2020;68:1546–50.
11. Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, et al. Ocular manifestations and clinical characteristics of 535 cases of COVID-19 in Wuhan, China: A cross-sectional study. Acta
Ophthalmol. 2020;98:e951–9.
12. Nayak B, Poddar C, Panigrahi MK, Tripathy S, Mishra B. Late manifestation of follicular conjunctivitis in ventilated patient following COVID-19 positive severe pneumonia. Indian J Ophthalmol. 2020;68:1675–7.
13. Navel V, Chiambaretta F, Dutheil F. Haemorrhagic conjunctivitis with pseudomembranous related to SARS-CoV-2. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020;19:100735.
14. Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2021 Mar;69(3):488-509. doi: 10.4103/ijo.IJO_297_21. PMID: 33595463; PMCID: PMC7942063.
показания
• Локално лечение на повърхностни инфекции на окото и неговите придатъци, причинени от чувствителни към действието на Tobramycin щамове при възрастни и деца на и над 1 година
Характеристика
• Широкоспектърен аминогликозид с бактерицидно действие
• Безопасен при деца
• Безопасен за епитела на роговицата
Дозировка
Tobramycin, 3 mg/ml, eye drops, solution, 5 ml
Tobramycin 3 mg/g, eye ointment, 5 g
• 1–2 капки 4–6 пъти дневно (на всеки 4 часа) до 7–10 дни
• Лентичка от мазта до 1,5 мм 2–3 пъти дневно
гр. София 1404. бул. „България” 81Б, офис 10 гр. Разград 7200. бул. „Априлско въстание” 68, офис 201 ИАЛ – 39883/14.09.2022 www.antibiotic.bg
Терапевтични
показания
Локално лечение на
повърхностни възпаления
на окото и придатъците му, подходящи за комбинирана
употреба на антибиотик и
кортикостероид, при възрастни
и деца над 2 години Характеристика Комбинация на широкоспектърен бактерициден аминогликозиден антибиотик и мощен кортикостероид с отлично проникване след локално приложение
Дозировка
• Обичайната доза е 1–2 капки на всеки 4–6 часа дневно
Tobramycin + Dexamethasone
3 mg/ml + 1 mg/ml, eye drops, suspension, 5 ml
TOBODEXIN
Tobramycin + Dexamethasone
3 mg/g + 1 mg/g, eye ointment, 5 g
• Лентичка от мазта до 1,5 мм 3–4 пъти дневно • Честотата на прилагане трябва да се намалява постепенно с подобряване на клиничните показатели. Лечението не трябва да се прекъсва преждевременно
Х. Видинова, д.м.
Клиника по офталмоло -
гия, ВМА - София
Сухият синдром е много
често срещано полиетио -
логично заболяване, често
хронично и свързано с из -
разена субективна симпто -
матика от страна на пациента, което
може да влоши сериозно качеството на живот. Налице е нарушение в
нормалната структура на слъзния филм.
СЪСТАВ НА СЛЪЗНИЯ ФИЛМ
Съгласно трислойния модел, слъз -
ният филм е съставен от външен ли -
пиден (мастен), среден воден и въ -
трешен муцинозен слой (Фиг. 1).
Епителните клетки на роговицата
имат многобройни микровили, които
образуват голяма повърхност за при -
лепване на муцините.
Муцините са от съществено значе -
ние за задържане на водната фаза
върху окото. Муцинозният слой се
секретира от чашковидните клетки, разположени в конюнктивата [1,9] .
ВОДЕН СЛОЙ
Водният слой е по-голямата част от слъзния филм и се продуцира от слъзната жлеза. Този слой осигурява дифузията на кислород до роговицата, богат е на електролити, метаболитни продукти и имуноглобулини. При недостиг на водния слой се увеличава осмоларитетът на слъзния филм.
ЛИПИДЕН СЛОЙ Най-повърхностно е разположен липидният слой, който се секретира от мейбомиевите жлези. Той стабилизира слъзния филм, увеличава повърхностното напрежение и забавя неговото изпаряване.
Сухото око или Keratocojunctivitis sica е комплексен мултифакторен синдром, свързан с количествено или качествено нарушение на слъзната секреция на едното или двете очи. Честотата му е около 10-15%. Среща
се при почти 90% от хората, работещи с компютри или на монитор[2,7] Оказва,се че работа на компютър за повече от 8 часа на ден е достатъчна,за да възникнат симптомите на су-
хото око. Причината за промените са най-вече намаляването на честотата на мигане при работа с компютър.
Ако нормално човек мига по 18 пъти в минута, то когато работи на монитор тове се случва едва 6-8 пъти. Това води до нестабиллност на слъзния филм и изсъхване на очната повърхност. Много чести са оплакванията, че след продължителна работа на компйтър очите са зачервени, болезнени, сухи, а понякога и зрението е зъмаглено. Развива се т. нар. „компютърна болест”.
Сухото око е доста често срещано при жените, при бременност, менопауза или след употреба на контрацептивни средства. Много често се среща и при синдрома на Sjogren - автоимунно заболяване, засягащо слузопродуциращите жлези и мукозните мембрани. Характерни за него са ксерофталмията и сухотата на устата - ксеростомия. Сухо око може да се развие и вторично вследствие на други общи, най-често автоимунни
ОФТАЛМОЛОГИЯ
-
заболявания на окото[3,6]
Най-общо сухото око
може да бъде разде -
лено на две големи групи:
- вследствие на ин -
суфициенция на
слъзна секреция;
поради ускоре -
но изпаряване на
сълзите.
Много по-често при -
чина за сухото око
се оказва недоста -
тъчната или намале -
на слъзна секреция.
Недостиг на сълзи
може да се развие
при увреждане или
генетична липса на
слъзна жлеза, как-
то и при нарушение
на аферентната или
еферентна инерва -
ция на слъзната жле -
за. Може да се на -
блюдава при:
конгенитална аге -
незия на слъзната
жлеза;
синдрома на RielyDay - алакримия;
възпаление или
травма на слъзна -
та жлеза; -
тумори на жлеза -
та;
блокиране на ек-
скреторните ка -
нали на слъзната жлеза[4].
Сухото око в най-голям процент от слу -
чаите се дължи на
придобита дисфунк-
ция на слъзната жле -
за, която не произвежда достатъчно количество сълзи. Някои автори доказват, че в постменопаузата функцията на жлезата намалява и
така обясняват чес -
тотата на синдрома
при жените в по-къс -
на възраст[5]
Дисфункция на слъз -
ната жлеза се наблю -
дава при автоимун -
ните заболявания.
Освен синдрома
на Sjogren, второто
по-честота систем -
но заболяване на съ -
единителната тъкан
след ревматоид-
ния артрит, сухо око
се среща и при мно -
го други автоимунни
заболявания. Такива
са артрит, системен
лупус еритематодес, склеродермия, по -
лимиозит, тиреои -
дит на Хашимото и
други. Среща се при
някои инфилтратив -
ни процеси- лимфо -
ма, саркоидоза, ами -
лоидоза. Липса на
сълзи се среща при
някои вирусни инфекции - инфекциозна мононуклеоза, трахома, СПИН[8].
Нарушения в аферентните нервни влакна на слъзната жлеза се наблюдават често след пенетрираща кератопластика, херпес симплекс или зостер, фоторефрактивна хирургия [1,8]
Повишено изпарение на сълзите се появява при болести на придатъците на окото при нормална слъзна секреция. Такива заболявания са възпаленията на мейбомиевите жлези, блефарит, травми, ектропион.
Може да се наблюдава при аплазия на мейбомиевите жлези, при дерматит, розацея, след химични изгаряния, трахома, пемфигус, синдрома на Steven Johnes. Други причини са нарушена форма на клепачите, рядко мигане, при продължителна работа с компютър, при невротрофичния кератит поради рефлексна хипосекреция, прекомерна употреба на меки контактни лещи.
Други причини за сухо око могат до бъдат: - Хиповитаминоза А - при различни заболявания на гастроинтестиналния тракт или интензивни диети. - Медикаментозни въздействия - от кон -
Фиг. 1
Нормална структура на слъзния филм
Фиг. 2
Сухо око при преглед на биомикроскоп
Фиг. 3
Отчитане на разкъсването на слъзния филм след багрене с флуоресцин
серванти на някой очни колири, при продължително приемане на антихистамин, диуретици, бета блокери, антидепресанти, антиаритмични средства, топикални анес-
тетици. Особено изразен ефект имат оралните контрацептиви.
- Инфекции и алергични реакции на конюнктивата.
Клиничната картина е много характерна и включва парене, чувство за чуждо тяло, сухота, дразнене и зачервяване, понякога болка.
В някои случаи се съпровожда от
сълзене, което е компенсаторна
проява при недостатъчна или непълноценна муцинозна или липидна компонента на слъзния филм. Оплакванията се обострят след резки промени на климата, при престой в климатизирани помещения и след продължителна работа, особено на компютър и пред монитор, в края на деня.
Обективните признаци, открити при офталмологичен преглед, включват инекция и дилатация на съдовете на булбарната конюнктива (Фиг. 2), понякога с развитието на калцификати или до кератопатия с увреждане на роговицата.
При напреднали случаи могат да се наблюдават болезнени кератопатии с разязвяване на роговицата и в най-лошите случаи дори до нейната перфорация.
Диагнозата се поставя чрез някол -
ко специфични теста, отчитащи състоянието на слъзната секреция. Най-точен и даващ информация за тежестта на състоянието е тестът на Ширмер, измерващ слъзната секреция за определено време с помощта на специални тест лентички. Може да се изследва и разкъсването на слъзния филм на биомикроскопа след багрене с флуоресцин (Фиг. 3). За отдиференциране на различните етиологични причини е добре да се направят също антинуклеарни антитела изследване (ANA).
В някои случаи може да се прибегне до оценка на слъзния филм със сълзоскоп - метод за неинвазивна оценка на състоянието на слъзния филм.
ЛЕЧЕНИЕ
В по-голямата част от случаите лечението е симптоматично, а когато етиологичната нокса е известна, се предприема и етиологично лечение. Лечението зависи също и от тежестта на състоянието. При по-леките случаи се използват изкуствени сълзи, поставяни 4-5 пъти дневно. В по-тежки случаи се предписват и антиинфламаторни лекарствени средства като локални сте -
роиди. При мейбомит или розацея е възможно да се приложат тетрациклинови антибиотици.
При по-тежки форми може да се наложи да се направи оклузия на пунктите с поставяне на специални колагенови или силиконови тапички в едното или двете очи. По-рядко се налага да се направи латерална тарзорафия. Обикновено лечението е продължително, а постигането на резултати става бавно.
При доказана автоимунна генеза добро действие има Restasis (Cyclosporine), а при увреда на клепачите се налага оперативна пластика.
При най-тежките случаи се налага прилагането на автоложен серум. Ако и това не подейства, се поставя мека контактна леща или се прави перманентна оклузия на пунктата. Важно е да се знае, че слъзната дисфункция е хронично заболяване, което се поддържа успешно, но не се лекува напълно. Необходима е продължителна колаборация между пациента и лекаря за овладяване на състоянието и предотвратяване на усложненията.
1. Kaiserman I., Kaiserman N., Nakar S., Vinker S. (2005), "Dry eye in diabetic patients". Am J Ophthalmol 139 (3): 498–503. doi:10.1016/j.ajo.2004.10.022. PMID 15767060.
2. Li H, Pang G, Xu Z (2004), "Tear film function of patients with type 2 diabetes". Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 26 (6): 682–6. PMID 15663232.
3. Millodot M. (1978), "Effect of long term wear of hard contact lenses on corneal sensitivity". Arch Opthalmol 96 (7): 1225–7.
4.Macsai MS, Varley GA, Krachmer JH (1990), "Development of keratoconus after contact lens wear. Patient characteristics". Arch Opthalmol 108 (4): 534–8.
5. Murphy PJ, Patel S., Marshall J. (2001), "The effect of long term daily contact lens wear on corneal sensitivity". Cornea 20 (3): 264–9. doi:10.1097/00003226-200104000-00006. PMID 11322414.
6. Mathers WD, Scerra C. (2000), "Dry eye; investigators look at syndrome with new model". Opthalmol Times 25 (7): 1–3.
7. A. Peral, G. Carracedo, M.C. Acosta, J. Gallar, J. Pintor, "Increasing Levels of Diadenosine Polyphosphates in Dry Eye" (2006) Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.47 (9):4053–4058 [1].
8. Lemp MA (2008), "Management of Dry Eye". American Journal of Managed Care 14 (4): S88–S101. PMID 18452372.
9. Tatlipinar S., Akpek E. (2005), "Topical cyclosporine in the treatment of ocular surface disorders". Br J Ophthalmol 89 (10): 1363–7. doi:10.1136/bjo.2005.070888.
Х. Видинова, д.м. Клиника по офталмология, ВМА - София
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЧЕСТОТА, ХАРАКТЕРИСТИКИ
Конюнктивата представлява една съединителнотъканна обвивка, която покрива отвън очната ябълка и вътрешността на клепачите. Различаваме булбарна и палпебрална конюнктива. Тя е здраво свързана със склерата в областта на лимба, където контактува с роговицата. Добавъчните слъзни жлези на (Krause and Wolfring), заедно с чашковидните
клетки отделят секрета си в конюнктиват и са причина да поддържат
окото винаги влажно, както и участват в стабилността на слъзния филм.
Възпаленията на конюнктивата, известни като Conjunctivitis, са една от най-честите причини за оплаквания от зачервяване и дразнене на очите, които не са свързани с травма. Те са и много честа причина пациентите да пристигнат в спешните очни кабинети – около 3% от всички спешни пациенти са тези с конюнктивити. Конюнктивитите представляват 30% от всички очни заболявания.
Конюнктивитът представлява възпаление на конюнктивата и се нарича още „Червено око”. Той може да бъде провокиран от най-разнообразни фактори - вируси, бактерии, гъби, алергени, химични и физични вещества. Като всяка мукозна мембрана, така и конюнктивата реагира на въздействието на вредни външни, микробни агенти с клиничните симптоми на зачервяване, отделяне на секрет, дразнене и фотофобия.
Инфилтрацията на клетки и ексудацията са характеристиките на ко -
нюнктивита на клетъчно ниво. Класификацията на конюнктивитите се базира на причината им - вирусни, бактериални, гъбични, токсични, хламидиални, химични и алергични. Вирусната етиология е много по-честа от бактериалната, като вирусните конюнктивити са най-чести през есента и пролетта. Етиологията, често може да бъде разпозната по клиничната картина.
Множество проучвания показват, че честотата на вирусна и бактериална етиология при острите конюнктивити е почти равна. Смята се, че бактериалните конюнктивити са
по-чести през зимата и пролетта.
В повечето случаи конюнктивитите са доброкачествени, саморегулиращи се състояния, но в редки случаи могат да бъдат изява на автоимунни състояния, с увреуждания на роговицата и застрашаващи зрението компликации.
КЛИНИЧНА КАРТИНА, ХАРАКТЕРИСТИКИ Много важно е да се знае, че в очите има резидентна микрофлора от S.epidermidis, коагулазо-негативни стафилококи и алфа хемолитични стрептококи. Основните механизми за
предпазване на окото от проникването на инфекции в него са слъзният филм, съдържащ
лизозизим (с бактерицидно действие по отношение на патогенните микроорганизми), интактната конюнктива, фагоцитозата.
Най-честото възпаление, с което всеки от нас се е срещал, са възпаленията на конюнктивата или така наречените конюнктивити. Обикновено се проявяват с перене, усещане за чуждо тяло в окото, понякога сърбеж, обилен секрет или залепване на очите сутрин, понякога със светобоязън или дори оток на клепачите. Основните симптоми, на които специалистът офталмолог трябва да обърне внимание, са:
1. Видът на секрет от очите.
2. Степен на конюнктивна реакция.
3. Наличие на псевдомембрани и мембрани.
4. Наличие на лимфаденопатия.
Според вида на секрецията можем да наблюдаваме:
▪ Водниста секреция от очите, състояща се главно от серозен ексудат и рефлекторно
повишена слъзна секреция. Такъв секрет
най-често наблюдаваме при вирусни конюнктивити или токсично предизвикани
такива.
▪ Мукоиден секрет е типичен за верналните
конюнктивити и keratocojunctivitis sicca.
▪ Гноен секрет, който типично се среща при остри бактериални инфекции (Фиг. 1). ▪ Мукопуролентен, който е белег за хроничните бактериални конюнктивити, или тези, причинени от хламидиални инфекции.
При огледа на конюнктивната реакция, преглеждайки един конюнктивит трябва да се обърне внимание на наличието на фоликули или папили на конюнктивата.
Фоликулите на конюнктивата представляват хиперплазии на лимфна тъкан в стромата на конюнктивата. Най-често са асоциирани с васкуларизация и са най-чести във форниксната конюнктива. Клинично се забелязват като множество дискретни леко надигнати лезии с големината на оризови зърна (Фиг. 2).
Фиг. 1
Типичен гноен секрет при един остър бактериален конюнктивит
Фиг. 2
Наличие на фоликуларна реакция нафорниксната конюнктива
Фиг. 3
Типична папиларна реакция на форниксната конюнктива
Основните четири причини за възникването на фоликуларна реакция
на конюнктивата са:
1. Вирусна инфекция.
2. Хламидиална инфекция.
3. Окуло гландуларен синдром на Parinaud.
4. Свръхчувствителност към вече прилагано топикално лечение.
Много важно при поставянето на
точната диагноза е фоликулите на
конюнктивата да се разграничат от
така наречените папили на конюнк-
тивата. Папилите представляват хи -
перплазия на конюнктивния епител,
като при тях имаме централно разпо -
ложен кръвоносен съд и около него
дифузна инфилтрация от клетки на
възпалението - лимфоцити, гранулоцити, еозинофили. Папилите за раз -
лика от фоликулите могат да се развият на палпебралната конюнктива
или на лимба. Най-чести са на гор -
ната палпебрална конюнктива като
финни, подобно на мозайка подредени, хексагонални надигания (Фиг. 3).
Макар папиларната реакция да е
по-неспецифична и с по-малка диагностична стойност от фоликуларна -
та, основните 5 причини за нея могат
да бъдат:
1. Хроничен блефарит.
2. Вернален конюнктивит.
3. Бактериална инфекция - особено хронична.
4. Проблеми вследствие на продължително носене на контактни лещи.
5. Кератоконюнктивит.
Наличието или липсата на мембрани или псевдомембрани също допринася за поставянето на точната диагноза. Псевдомембраните представляват коагулирали ексудати, слепнали към възпалената конюнктива. Те лесно се отделят от нея, оставяйки целия епител интактен. Често се срещат при тежки аденовирусни конюнктивити, гонококов конюнктивит, автоимунни конюнктивити. Истинските мембрани се получават, когато възпалителен ексудат проникне и се срасне с епитела на конюнктивата, ето защо те не могат лесно да се отстранят и често се получава кървене при опит да се махнат. Срещат се при инфекции с В-хемолитичен стрептокок или при дифтерия.
Лимфаденопатията е чест признак на някои конюнктивити. Лимфният дренаж на конюнктивата, подобно на този на клепачите, е към периаурикуларните и субмандибуларни лимфни възли. Лимфаденопатията е характерна за вирусните, хламидиалните конюнктивити и при тежки гонококови конюнктивити.
ДИАГНОЗА Диагностиката на конюнктивитите е свързана с подробна и точна
анамнеза и статус с насочено търсене на гореизложените признаци. Обикновено това е достатъчно да се ориентираме за характера на конюнктивита и започнем лечение. Лабораторни изследвания и изследване на конюнктивален секрет се налагат при:
▪ Тежък пурулентен конюнктивит, за да посочим точния причинител и спрямо антибиограмата да започнем подходящото лечение;
▪ Фоликуларните конюнктивити - да се отдиференцира вирусен от хламидиален конюнктивит;
▪ При неизразена клинична картина;
▪ Неонатални конюнктивити.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на конюнктивитите е етиологично. Може да се използват противовъзпалително действащи нестероидни препарати,
капки - при бактериалните конюнктивити, комбинирани
роид препарати, но само в случаите, когато сме изключили вирусна причина. При всички случаи е добре лечението да продължи поне 7 дни и след това да се продължи с някои препарати - изкуствени сълзи, за да се възстанови напълно възпалената конюнктива. Винаги е необходимо своевременно започване на противовъзпалителната терапия, за да се избегнат компликации и съкрати времето за лечение.
1. Wright JL, Wightman JM. Red and painful eye. In: Marx JA, ed. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice . 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 32.
2. Rubenstein JB, Virasch V. Conjunctivitis: Infectious and noninfectious. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology . 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2008:chap 4.6.
3. Yanoff M, Cameron D. Diseases of the visual system. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine . 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 431.
Naturell Витамин D3 1000 съдържа микрокапсулиран Витамин D. Микрокапсулирането е процес, който увеличава стабилността на продукта и позволява контролирано освобождаване на съставките в тялото. Притежава
иновативна форма за дъвчене с ягодов вкус, разработена в шведската изследователска лаборатория на Naturell. Не изисква поглъщане или приемане с вода.
Предимства
• Подпомага имунната система;
• Поддържа костите и зъбите здрави;
• Подпомага правилното функциониране на мускулите.
♦ Без захар
♦ Без лактоза
♦ Без глутен
Препоръчителен дневен прием
Възрастни, деца над 3 год., жени, планиращи бременност, бременни и кърмещи жени – 1 таблетка дневно.
Не превишавайте препоръчваната дневна доза.
Не използвайте като заместител на разнообразното хранене.
Преди да започнете да използвате тази хранителна добавка, се препоръчва да си направите тест за нивото на витамин
D (тест 25 – (ОН) D в кръвта) и да се консултирате с лекар или фармацевт.
Състав Една таблетка съдържа: • Витамин D (холекалциферол) 1000 UI/25 μg (500%*)
*процент от препоръчителния дневен прием
Научете повече за Naturell: www.naturell.bg
Б. Борисов1 , Е. Борисова2
1Клиника по нефрология и диализа
2Клиника попневмология
и фтизиатрия
Медицински университет - Плевен
Ключови думи: Витамини, водноразтворими витамини, терминална бъбречна недостатъчност, диализа, суплементация.
Броят на пациентите с терминална бъбречна недостатъчност, лекувани с диализа нараства ежегодно. Тези болни получават редица диетични ограничения, свързани както с основното заболяване, също така и с методиката на лечение. Така се достига до дефицит на водно-разтворими витамини, които е уместно да бъдат внасяни допълнително.
Целта на този обзор е да даде някои практически насоки, свързани с клиничните прояви на витаминен дефицит и възприетите дози и начини на провеждане на суплементация при диализните пациенти.
УВОД
Терминът vitamine от латинското vita за „живот” и амин, за видната хи -
мически реактивна група е въведен
през 1912 г. от Kazimierz Funk. Вита -
минът е органично съединение, не -
обходимо като хранително вещество, което обаче не може да се синтезира в достатъчни количества и следователно трябва да се набавя с храната[1]
Диализата е животоподдържаща ме -
дицинска техника, която премахва
различни уремични токсини, възста -
новявайки нормалната хомеостаза[2].
Освен белтъчно-енергийното не -
дохранване, което често се наблюда -
ва при пациенти на диализа, може да
възникне дефицит на микроелемен -
ти и витамини. Най-честите дефицити на витамини, наблюдавани при
пациенти на диализа, включват тези
на витамин С (аскорбинова киселина), фолиева киселина, витамин В6, и 1,25-дихидроксихолекалциферол (витамин Д). Тези дефицити са свър -
зани както в съзможността за очистването им по време на диализните сесии поради ниското им молекулно тегло (<1 kDa), така и поради намаления им внос, свързан с недохранване, малабсорбция и дефектен бъбречен метаболизъм[3]
Водноразтворимите витаминни добавки на много места са обичайна практика при пациентите, лекувани с диализа, като употребата им се колебае от 4% във Великобритания, до 72% в САЩ, но липсват утвърдени правила[3,4,5].
M. Morena и сътр., съобщават през 2002 г. за намаляването на циркулиращия витамин С с до 30% в хода на хемодиализна сесия[6]. Добавянето на витамини при пациентите на диализа няма еднозначно решение, предвид често разнопосочните данни на проведените с тях изследвания. Според R. Fissel и сътр.[7], употребата на водноразтворими витамини
е свързана със значително по-нисък риск от смъртност, но авторите при -
знават, че само рандомизирано проучване може да докаже дали водноразтворимите витамини подобряват резултатите. В един изключително подробен и просторен мета-анализ от 2012 г., J. Coombes и сътр. демонстрират намаляване на биомаркерите на оксидативния стрес след антиоксидантна витаминотерапия[8]
Водноразтворимите витамин са: C и B-комплексът, състоящ се от витамини B1, B2, B6, B12, ниацин, фолиева киселина, биотин и пантотенова киселина. Те циркулират свободно в организма и излишъкът им се отделя от бъбреците; не могат да се запазват за продължително време поради което трябва да се приемат по-често.
Тиамин (Витамин B1). Тиаминът е част от коензима тиамин-пирофосфат, който подпомага превръщането на пирувата в ацетил коензим А (ацетил-КоА). Той оказва положително
влияние при провеждането на нервните импулси, мускулната функция и стимулирането на апетита. В днеш -
Баланс на водно-разтворимите
но време неговият недостиг се свързва главно с алкохолна злоупотреба. Съдържа се основно в зеленчуците и плодовете поради
което приемът му е ограничен при пациентите на диализа. Продължителната употреба на медикаменти, като фенитоин, пеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, тетрациклинови производни, бримкови диуретици, флуорохинолони и други, може да доведе до неговото изчерпване[1].
Плазмената концентрация на вит. В1 може и
да не отразява неговата биологична активност. Препоръчваната суплементация за него е около 1.2 mg/дневно. Преддиализните нива
на тиамин спадат с 6% след диализната сесия. Няма установена разлика в клирънса на
водноразтворимите витамини между различните хемодиализни мембрани. Тиаминът се
губи по-малко при перитонеална диализа, отколкото през здравите бъбреци[1,9]
Доказано е, че дефицитът на тиамин може да стане причина за необяснима енцефалопатия
при пациенти на диализа. Тъй като в резултат на неговия дефицит могат да се появят уремийно-подобни симптоми, понякога е трудно да се диференцират болните с витаминен недостиг[10]. Въпреки тези данни, нито едно проучване, което измерва антиоксидантните ефекти на добавките с витамин B1 върху маркерите на окисление, не е показало никаква полза досега. В проучването на Nascimento и сътр. (2006 г.)., тиаминът, прилаган в доза от 250 mg/ден, не повлиява значително серумните нива на албумин, плазмения високочувствителен С-реактивен протеин, интерлевкин-6 и др.[11]
Според Европейските насоки за най-добри практики, приемът на тиамин при пациенти на хемодиализа може да варира от 0.6 до 1.5 mg/ден, в зависимост от индивидуалната консумация на храна[1,12].
Рибофлавин (Витамин B2). Рибофлавинът (B2) е необходим за освобождаването на енергия от хранителните вещества и поддържането на нормалното зрение и здрава кожа. Хиповитаминозата клинично се проявява като ангуларен стоматит и болезнен език с лилаво оцветяване. Необходимата суплементираща доза за рибофлавин е 1.1-1.3 mg/ дневно. Редукцията му по време на диализните сесии е близка до тази на тиамина поради което се счита, че е уместно даването
на 20 mg per os след диализа, три пъти седмично[9]. Антихолинергичните лекарства инхибират усвояването на рибофлавин; тетрациклинът пречи на неговата абсорбция и
ефективност, докато трицикличните антидепресанти, фенотиазините, фенитоинът и метотрексатът инхибират действието му. Тиазидните диуретици увеличават отделянето на рибофлавин[1].
Никотинамид (Витамин B3/ниацин). Никотинамидът е амидът на никотиновата киселина който също така може да се синтезира от аминокиселината триптофан. Никотиновата киселина (известна и като ниацин), се превръща в никотинамид in vivo и въпреки че двете са идентични по своите витаминни функции, никотинамидът няма същите фармакологични и токсични ефекти като ниацина. На вътреклетъчно ниво ниацинът е включен в никотинамид-аденин динуклеотид (NAD) и никотинамид-аденин динуклеотид фосфат (NADP), въпреки че пътищата за никотинамид и никотинова киселина са много сходни. NAD+ и NADP+ са коензими в голямо разнообразие от ензимнни окислително-редукционни реакции. Ако се приема в изключително големи дози, той може да бъде токсичен и неговият дефицит причинява заболяването пелагра.
В последните две десетилетия има нарастващ интерес към ефикасността на никотинамида за лечението на хиперфосфатемията при диализно болни, като директен инхибитор на (Na-Pi-2b) натриево-зависимия транспортер в стомашно-чревния тракт. За момента подобни приложения не се приемат за препоръчителни, защото от една страна липсват категорични доказателства за положителен ефект, а от друга – използваните дози са доста високи – 500-1750 mg/дневно[1].
Биотин (Витамин H–B8). Биотинът участва в енергийния метаболизъм като коензим, пренасящ CO2 и участва в цикъла на трикарбоновите киселини, в глюконеогенезата, в метаболизма на мастните киселини и в разграждането на аминокиселините. Необходимата дневна доза биотин е 30 mcg за здрави възрастни мъже и жени на диализа. Дългосрочното антибиотично лечение може да изчерпи микрофлората, която го произвежда. Подобно на повечето водноразтворими витамини, биотинът може да се намери в забранените за пациенти на диализа храни, съ -
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
държащи калий; абсорбцията му е нарушена в стомашно-чревния тракт и се изчиства частично по време на диализа[1]
Пантотенова киселина (Витамин В5).
Пантотеновата киселина участва в синтезата на много липиди, невротрансмитери, стероидни хормони и на хемоглобина. Той е част
от коензим А и неговият дефицит рядко възниква, тъй като се съдържа в голям набор от храни. Необходимата дневна доза за пантотенова киселина е 5 mg и се счита за достатъчна, тъй като няма клинични изпитвания за стомашно-чревната абсорбция или диализната кинетика за тази молекула[1]
Пиридоксин (Витамин B6). Пиридоксинът (B6) представлява група от съединения, които могат да се съхраняват в мускулите. Той е важен за метаболизма на амино- и мастните киселини, влияе върху когнитивното развитие, имунитета и синтезата на стероиди. Симптомите на дефицит на B6 включват слабост, раздразнителност, безсъние, а при тежък дефицит – липса на растеж, нарушение на двигателната функция, конвулсии и имуносупресия. Токсичните симптоми включват невромускулни нарушения и увреждане на нервите, водещи до изтръпване и мускулна слабост. Алкохолът подпомага разграждането и загубата на витамин B6. При пациенти на диализа е доказано, че добавянето на пиридоксин в доза 300 mg венозно, три пъти седмично, може значително да коригира високите нива на общия холестерол, триглицеридите и LDL, както и ниските нива на HDL. В проучване върху пациенти на диализа с анемия, добавянето на пиридоксин към конвенционалното лечение с желязо е довело до по-солидна и устойчива корекция на хемоглобиновите нива. В скорошен мета-анализ е показано, че дефицитът на витамин B6 е изразен при 24-56% от пациентите на диализа. Клирънсът на пиридоксин е много по-нисък при перитонеална, отколкото при хемодиализа, по време на която средните серумни нива могат да спаднат с 28-48%, в зависимост от използвания диализатор.
Петдесет милиграма пиридоксинов хидрохлорид – перорално, три пъти седмично след лиза изглежда коригират серумните нива на неговия метаболит – глутамат-оксалацетат-трансаминаза в еритроцитите, и в дози от 100 mg/дневно, заедно със високи дози витамин В12 и фолиева киселина могат да дове -
дат до нормализирането на серумните нива на хомоцистеина при пациенти на хемо- и перитонеална диализа[13]
Фолиева киселина. Фолиевата киселина е важна за синтезата на ДНК и подпомага за превръщането на витамин B12 в неговата коензимна форма. Също така е от съществено
значение за взаимното превръщане на аминокиселини (т.е. хомоцистеин в метионин). Съдържа се главно в зелените зеленчуци, плодовете и месото. Препоръчителната дневна доза фолат е 400 mcg/ден за възрастни мъже и жени. Бременността увеличава необходимата доза за фолиева киселина до 600 mcg/ден.
При пациенти на диализа фолата се изчиства значително по време на хемодиализа и хемофилтрация, но също така и с перитонеална диализа. Изчислено е, че серумните нива спадат с 37% след диализа и перорална добавка, съдържаща 6 mg фолиева киселина, може да възстанови серумните и нива[9,14]
Съществуват редица публикации, че използването на фолиева киселина, обичайно с витамин В12, води до достоверно намаляване на нивата на хомоцистеин при болни, лекувани с хемодиализа. Въпреки това, някои резултати сочат, че използването на високи дози фолиева киселина не намаляват достоверно сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност[15,16]
Витамин B12. Витамин B12 (кобаламин) е тясно свързан с фолиевата киселина. Този витамин е необходим за синтезата на ДНК и РНК. Дневната му нужда е 2,4 mcg. Дефицитът му възниква главно поради неадекватната абсорбция и води до пернициозна анемия. Недостатъчното усвояване може да бъде причинено и от лекарствени взаимодействия, като химиотерапия, салицилати (аспирин и антиациди) и орални контрацептиви.
Дефицитът на фолат и витамин В12 може да доведе до мегалобластна анемия. Антиконвулсанти, химиотерапевтични средства, колхицин, Н2-блокери, метформин и инхибитори на протонната помпа могат да намалят нивата на витамин В12.
Както хемо- така и перитонеалната диализа не повишават загубите на кобаламин. Въпреки, че използването на този витамин, заедно с фолиева киселина и витамин В6, достоверно намаляват нивото на хомоцистеина при диализно болни, все още липсват категорични данни, че това в крайна сметка намалява сърдечно-съдовата смъртност[17].
на диализа и особе -
но при тези, които са положителни за Helicobacter Pylori, е призната функционална резистентност при тера -
пията с витамин В12, което налага прилагането на супрафизиологични
дози и серумни нива, за да се постигнат желаните ефекти. пациентите на диализа могат да бъдат обърнати с
големи дози парентерален витамин B12[18].
Витамин С. Витамин С (аскорбинова киселина) е антиоксидант, който участва в образуването на колаген, служи като матрица за образуване -
то на зъби и кости, важен е при заздравяването на рани и участва в производството на норепинефрин и тироксин. Улеснява усвояването на желязото и повишава устойчивостта на организма към инфекции. Неговият дефицит причинява скорбут, а симптомите на токсичност включват гадене, повръщане и диария. Дневните нужди за витамин С са 90 mg. Аскорбиновата киселина взаимодейства с множество фармакологични агенти. Намира се в плодовете и зеленчуците; храните, които обикновено се ограничават при пациенти на диализа в контекста на диета с ниско съдържание на калий. Пациентите на хемо- и перитонеална диализа обик-
новено имат ниски серумни нива на витамин С, а самата процедура нама -
лява нивото на аскорбиновата киселина с около 40-50%. Доза от 500 mg per os след диализа три пъти седмично е довела до устойчиво нормални
нива на витамин С при пациенти на хемодиализа[1,9]
Плейотропните ефекти на лечението с витамин С също са изследвани
при пациенти на диализа. Серумните му нива са отрицателно свързани със серумните нива на паратироидния хормон и двумесечното лечение с 500 mg витамин С (i.v., три пъти седмично, след хемодиализа!) намалява нивото на фосфора, CRP и калциево-фосфорното (Ca×P) произведение. Що се отнася до липемичния профил, след 3 месечно лечение с 250 mg витамин C дневно, LDL и нивата на общия холестерол, както и съотношенията на LDL към HDL и холестерол към HDL са значително намалени. В редица проучвания аскорбатът (300-500 mg интравенозно след хемодиализа, 1-3 пъти седмично в продължение на 2-3 месеца) не само улеснява освобождаването на желязо от ретикулоендотелната система, но също така увеличава използването му, заобикаляйки резистентността към еритропоетин при желязо-претоварените хемодиализни пациенти с функционален дефицит на желязо. Прилагането на вит. С може значително да намали серу -
мните концентрации на разтворимите трансферинови рецептори и да повиши процента на насищане с трансферин, вероятно чрез промени в вътреклетъчния метаболизъм на желязото[19,20]. В мета-анализ по този въпрос е установено е, че добавянето на вит. С значително намалява необходимата доза еритропоетин и подобрява насищането на трансферин без промяна в концентрацията на феритин. Потенциалните ползи от възстановения статус на витамин С и подобрената еритропоеза могат да бъдат напълно отменени от неблагоприятните последици от свързаната с прекомерната доза оксидативно тъканно нараняване. В редица проучвания е установено, че добавянето на високи дози витамин С може да увеличи липидната пероксидация при пациенти на хемодиализа[21,22]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представеният литературен обзор предоставя на вниманието на лекарите работещи с пациенти на диализно лечение съвременни препоръки за заместване на витаминния недостиг на водно-разтворимите витамини. Това се очаква да доведе до подобряването в качеството на живот на пациентите, а вероятно да намали медицинските разходи за скъпо струващи медикаменти и консумативи.
1. Kosmadakis G, Da Costa Correia E, Carceles O, Somda F, Aguilera D. Vitamins in dialysis: who, when and how much? Ren Fail. 2014 May;36(4):638-50.
2. Krieter D.H., Hackl A., Rodriguez A. Proteinbound uraemic toxin removal in haemodialysis and post-dilution haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:212–218. [PubMed] [Google Scholar]
3. Fouque D., Vennegoor M., ter Wee P. EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(Suppl 2):ii45–ii87. [PubMed] [Google Scholar]
4. Andrassy K.M. Comments on 'KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;84:622–623. [PubMed] [Google Scholar]
5. Schwotzer N, Kanemitsu M, Kissling S, Darioli R, Benghezal M, Rezzi S, Burnier M, Pruijm M. Water-Soluble Vitamin Levels and Supplementation in Chronic Online
Hemodiafiltration Patients. Kidney Int Rep. 2020 Sep 12;5(12):2160-2167.
6. Morena M., Cristol J.P., Bosc J.Y. Convective and diffusive losses of vitamin C during haemodiafiltration session: a contributive factor to oxidative stress in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:422–427. [PubMed] [Google Scholar]
7. Fissell RB, Bragg-Gresham JL, Gillespie BW, et al. International variation in vitamin prescription and association with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2004;44(2):293–299.
8. Coombes JS, Fassett RG. Antioxidant therapy in hemodialysis patients: a systematic review. Kidney Int. 2012;81(3):233–246.
9. Heinz J, Domröse U, Westphal S, Luley C, Neumann KH, Dierkes J. Washout of watersoluble vitamins and of homocysteine during hemodialysis: effect of high-flux and low-flux dialyser membranes. Nephrology (Carlton). 2008;13(5):384–389.
10. Ueda K, Takada D, Mii A, et al. Severe thiamine deficiency resulted in Wernicke's encephalopathy in a chronic dialysis patient. Clin Exp Nephrol. 2006;10(4):290–293.
11. Nascimento MM, Suliman ME, Murayama Y, et al. Effect of high-dose thiamine and pyridoxine on advanced glycation end products and other oxidative stress markers in hemodialysis patients: a randomized placebo-controlled study. J Ren Nutr. 2006;16(2):119–124.
12. Chazot C, Kopple JD. Vitamin metabolism and requirements in renal disease and renal failure. In: Kopple JD, Massry SG, eds. Nutritional Management of Renal Disease. 2nd ed., Philadelphia, USA: Lipincott Williams and Wilkins; 2004:315–356.
13. Nakhoul F, Abassi Z, Plawner M, et al. Comparative study of response to treatment with supraphysiologic doses of B-vitamins in hyperhomocysteinemic hemodialysis patients. Isr Med Assoc J. 2004;6(4):213–217.
14. Fehrman-Ekholm I, Lotsander A, Logan
K, Dunge D, Odar-Cederlöf I, Kallner A. Concentrations of vitamin C, vitamin B12 and folic acid in patients treated with hemodialysis and on-line hemodiafiltration or hemofiltration. Scand J Urol Nephrol. 2008;42(1):74–80.
15. Leung J, Larive B, Dwyer J, et al. Folic acid supplementation and cardiac and stroke mortality among hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2010;20(5):293–302.
16. Jardine MJ, Kang A, Zoungas S, et al. The effect of folic acid based homocysteine lowering on cardiovascular events in people with kidney disease: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2012;344:e3533=
17. Heinz J, Kropf S, Domrose U, et al. B vitamins and the risk of total mortality and cardiovascular disease in end-stage renal disease. Results of a randomized controlled trial. Circulation. 2010;121:1432–1438.
18. Trimarchi H, Forrester M, Schropp J, Pereyra H, Freixas EA. Low initial vitamin B12 levels in Helicobacter pylori – positive patients on
chronic hemodialysis. Nephron Clin Pract. 2004;96(1):c28–c32.
19. Attallah N, Osman-Malik Y, Frinak S, Besarab A. Effect of intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with EPO-hyporesponsive anemia and hyperferritinemia. Am J Kidney Dis. 2006;47(4):644–654 [Crossref], [PubMed], [Google Scholar]
20. Tarng DC, Hung SC, Huang TP. Effect of intravenous ascorbic acid medication on serum levels of soluble transferrin receptor in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2004;15(9):2486–2493.
21. Deved V, Poyah P, James MT, et al. Alberta Kidney Disease Network. Ascorbic acid for anemia management in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2009;54(6):1089–1097.
22. De Vriese AS, Borrey D, Mahieu E, et al. Oral vitamin C administration increases lipid peroxidation in hemodialysis patients. Nephron Clin Pract. 2008;108(1):c28–c34.
М. Арнаудова1 , Ц. Тотомирова2 , Д. Иванова1
1МБАЛ „ВИТА“ – София
2Клиника Ендокринология
и болести на обмяната, ВМА – София През последното десетилетие витамин D се показа като молекула с редица плейотропни ефекти върху мнoжество целеви органи и системи. Групата на витамин D включва пет различни компонента, като най-значими представители са холекалциферол (витамин D3) и ергокалциферол (витамин D2)[1]. Неактивната форма на витамин D3 се получава частично от храната, но се синтезира предимно в кожата с последващо активиране, което изисква два ензимни етапа, първият действащ в черния дроб, с образуването на 25-хидрокси-витамин D3, а вторият - в бъбрека, завършващ с образуването на 1α,25-дихидрокси-витамин D3 (вит. D), крайната активна форма на витамин D3 (1). Вит. D упражнява многобройните си действия чрез свързване и активиране на ВитD рецептор (VDR)[2]
Основният източник на
неактивен витамин D3
е ендогенният синтез, който се осъществява в
кожата, където прекурсорът на холестерола се превръща
в холекалциферол или витамин D3
чрез ултравиолетовото В лъчение от
слънцето. Както отбелязахме холе -
калциферолът (витамин D3), освобо -
ден от кожата и свързан с витамин
D-свързващ протеин (DBP), се транс -
портира до черния дроб, където в
хепатоцитите се произвежда междинен продукт, 25-хидроксихолекалциферол (25-хидрокси витамин D3).
Това съединение е основната цирку-
лираща форма на витамин D3 и по -
настоящем се счита за най-точния
маркер за състоянието на резерв на
витамин D поради по-дългия му полуживот и по-висока концентрация в
сравнение с вит. D. 25-хидрокси-холекалциферолът, освободен от черния дроб, се транспортира, свързан с DBP, до бъбрека, където в епителните клетки на проксималния тубул се
образува 1α,25-дихидрокси-холекалциферол (1α,25-дихидрокси-витамин D3) - биологично активното съединение вит. D. Ензимът 24-хидроксилаза,
който се експресира в бъбреците и в различни прицелни органи на вит. D, участва в инактивирането на цялата серия от циркулиращите му форми.
Основните регулатори на метаболизма на вит. D са паратиреоидният хормон (ПТХ), продуциран от паращитовидните жлези, и фибробластният растежен фактор 23 (FGF23), продуциран от остеобластите и остеокластите, които се модулират съответно от циркулиращите нива на калций и фосфор, и самото ниво на вит. D. Намаляването на циркулиращите нива на калций и 25-хидрокси-витамин D3 води до стимулиране на секрецията на ПТХ, което, освен повишаване на нивата на калций, стимулира 1α-хидроксилазата и инхибира експресията на 24-хидроксилаза в бъбреците. Следва повишаване на нивата на вит. D и калция, което потиска производството на ПТХ и така води до инхибиране на 1α-хидроксилазата и стимулиране на 24-хидроксилазата, с последващо намаляване на нивата на вит. D. Доказано е, че ВитD модулира своя метаболизъм чрез механизми за обратна връзка, насочени към бъбречната
1α-хидроксилаза и 24-хидроксилаза, по-специално чрез понижаване на 1α-хидроксилазата и повишаване на 24-хидроксилазата.
Доказано е, че вит. D упражнява множество биологични функции посред-
ством VDR, който инициира както геномни, така и негеномни действия. Геномното действие води до директна модификация на експресията на целевите гени, докато негеномното действие се състои в активиране на вътреклетъчни пътища на сигнална трансдукция, които в крайна сметка модулират няколко клетъчни функции[2]. Два вида рецептори, класическият ядрен VDR и некласическият мембранен VDR, медиират съответно геном -
ните и негеномните вит. D действия[2]. Класическият VDR е ДНК-свързващ транскрипционен фактор и е локализиран в цитоплазмата, като при свързване на лиганда се премества в ядрото и образува хетеродимер. Класическите геномни ефекти на вит. D обикновено отнемат часове до дни за пълното активира -
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
не, медиирано от транскрипцията и последващата експресия на целевите гени. Обратно, негеномните действия на вит. D се проявяват в рамките на 1-2 минути до 15-45 минути, тъй като са медиирани от взаимодействието с вътреклетъчните сигнални пътища. Негеномните действия на вит. D се задвижват от активирането на некласическа мембрана форма на VDR, открита за първи път в клетъчната мембрана на чревните клетки.
Установено е, че калцитриолът участва в множество физиологични процеси, включително засилване на пролиферацията и диференциацията на имунните клетки[7]. Той индуцира апоптоза на неопластични клетки и инхибира тяхното размножаване, увеличава производството на кателицидин и бета-дефензин, модулира активността на лимфоцитите, намалява секрецията на ренин и по този начин намалява активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, инхибира ангиогенезата и има благоприятен ефект върху процесите на калциране в кръвоносните съдове, стимулира синтеза на невротрофични фактори и инхибира фиброзата в бъбреците[8-13]. Дефицитът на вит. D намалява секрецията на инсулин[14]. Витамин D също показва силно имуномодулиращо действие[15]. Високото съдържание на VDR в клетките на имунокомпетентната система, особено в макрофагите, дендритните клетки и лимфоцитите Т и В подкрепя концепцията за съществената роля на вит. D в антиинфекциозния имунитет, както и в хода на остри и хронични възпалителни процеси както при автоимунни заболявания[15]. В широкомащабно проспективно обсервационно проучване, включващо повече от 83 000 участници, които съобщават за личната си употреба на вит. D и калциеви добавки, тези, които са приемали високи дози добавки, са имали по-нисък риск от захарен диабет тип 2, отколкото тези, които са приемали по-ниски дози[16]. Ниските серумни нива на вит. D са докладвани като рисков фактор за развитие на рак на гърдата[17]. Освен това са обобщени доказателства, които подкрепят използването на вит. D като адювантно лечение на рак на гърдата[17]
Дефицитът на вит. D е важен проблем за общественото здраве в световен мащаб и води до значителен риск както за скелетни, така и за нескелетни нарушения и редица отрицателни последици за здравето. Вътрешни фактори и фактори на околната среда като об -
лачност, замърсяване на въздуха, интензивна пигментация на кожата, напреднала възраст, прекомерна употреба на слънцезащитна козметика със слънцезащитен фактор над 15, значително удължават времето на излагане, необходимо за постигане на достатъчно количество вит. D. Горните фактори могат напълно да попречат на синтеза на вит. D в кожата, дори ако се осигури подходящо време, прекарано на слънчева светлина през пролетта и лятото. Има и хора, които не се придържат към практическите указания или такива, които не спазват препоръчаното разумно излагане на слънчева светлина поради специфични противопоказания. Излагането на слънце обикновено е много ограничено сред децата и юношите поради техните допълнителни дейности на закрито, а също и при голяма част от възрастното население поради вида на работата. При новородени, кърмачета и деца под 3-годишна възраст не се препоръчва пряко излагане на слънчева светлина без слънцезащитни продукти[3]
При нормални условия, диетичният режим е значително по-малко ефективен източник на вит. D, в сравнение със синтеза на кожата. Смята се, че балансираната диета покрива до 20% от необходимия дневен прием. В храната вит. D присъства в две форми. В продуктите от животински произход доминиращата форма е холекалциферол (витамин D3), а тази от растителен и гъбичен произход – ергокалциферол (витамин D2). Естествените източници на вит. D са змиорка, дива сьомга, херинга и в по-малка степен - яйчен жълтък, сирене, мляко и някои гъби[4]. По отношение на превенцията на дефицита на вит. D в популацията, в някои страни се предвижда задължително обогатяване на избрани хранителни продукти (мляко, млечни продукти, зърнени храни, портокалов сок, маргарин и тестени изделия). Степента на обогатяване варира в различните региони на света в зависимост от здравната политика и правителствените стратегии[4,5]. Съдържанието на вит. D в човешкото мляко е променливо и малко (около 40 IU/l) и е недостатъчно за растящо дете, дори ако стандартните препоръчителни приеми на вит. D са гарантирани при кърмеща майка[6] Холекалциферолът (D3) е най-разпространеният препарат, използван като добавка и лечение на дефицит на вит. D в Европа, за разлика от САЩ, където се използва ергокалциферолът (D2). Витамин D3 също се пред-
лага като мултивитаминни препарати, като част от калциеви добавки, масло от черен дроб на треска и, по-рядко, в някои хранителни продукти, обогатени с вит. D. Витамин D не
трябва да се прилага заедно със зърнени храни с високо съдържание на фибри (овесени ядки и трици), стероиди, свързващи смоли (колестирамин) или лаксативи[4]
Препоръките за прием на вит. D в общата популация трябва да бъдат индивидуализирани спрямо възраст, тегло, придружаващи заболявания, излагане
на слънце, хранителен режим и др.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Henry HL. Regulation of vitamin D metabolism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(4):531–41
2. Haussler MR, Jurutka PW, Mizwicki M, Norman AW. Vitamin D receptor (VDR)-mediated actions of 1alpha,25(OH)(2)vitamin D(3): genomic and non-genomic mechanisms. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(4):543–59.
3. Chlebna-Sokół D, Michałus I, Rusińska A, Łupińska A, Fijałkowski B, Andrzejewska K, et al. Ocena stężenia witaminy D w surowicy u dzieci hospitalizowanych z powodu objawów klinicznych sugerujacych zaburze- nia w układzie kostnym. Endokrynologia Pediatryczna 2016, 15.4.57: 23–32.
4. Rusinska A, Płudowski P, Walczak M, Borszewska-Kornacka MK, Bossowski A, Chlebna-Sokół D, Czech-Kowalska J, Dobrzan
́ska A, Franek E, Helwich E, Jackowska T, Kalina MA, Konstantynowicz J, Ksia ̨z yk J, Lewin ́ski A, Łukaszkiewicz J, Marcinowska- Suchowierska E, Mazur A, Michałus I, Peregud-Pogorzelski J,
Според последните препоръки на Holick и сътр.[18], препоръчителният дневен прием на витамин D e след-
ният:
o Деца (0-1 г.) – 400-1000 IU/ден.
o Деца (1-18 г.) – най-малко 6001000 IU/ден (за постигане на серумно ниво 25(ОН)D над 30 ng/ ml (75 nmol/l) – най-малко 1000 IU/ден), максимална доза 10 000 IU/ден.
o Възрастни (19-50 г.) - най-малко
Romanowska H, Ruchała M, Socha P, Szalecki M, Wielgos M, Zwolin ́ska D and Zygmunt A. Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D De ciency in Poland— Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scienti c Societies—2018 Update. Front. Endocrinol. 2018, 9:246. doi: 10.3389/fendo.2018.00246
5. Cashman KD, van den Heuvel EG, Schoemaker RJ, Prévéraud DP, Macdonald HM, Arcot J. 25-hydroxyvitamin D as a biomarker of vitamin D status and its modeling to inform strategies for prevention of vitamin D de ciency within the population. Adv Nutr. 2017, 8(6):947–57. doi:10.3945/ an.117.015578
6. Kalina M, Małecka-Tendera E. Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej. In: Milewicz A, editor. Endokrynologia kliniczna.
Wrocław: Wydawnictwo Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne 2012, 279–96.
7. Vernet N, Dennefeld C, Rochette-Egly C, OuladAbdelghani M, Chambon P, Ghyselinck NB, et al. Retinoic acid metabolism and signaling pathways in the adult and developing mouse testis. Endocrinology. 2006;147(1):96–110.
8. Gaemers IC, van Pelt AM, van der Saag PT, Hoogerbrugge JW, Themmen AP, de Rooij DG. Effect of retinoid status on the messenger ribonucleic acid expression of nuclear retinoid receptors alpha, beta, and gamma, and retinoid X receptors alpha, beta, and gamma in the mouse testis. Endocrinology. 1997; 138(4): 1544–51.
9. Cariati F, Gigantino V, Coppola G, Pivonello C, Galdiero M, Botti G, Gandini L, Lenzi A, Franco R, Colao A, Pivonello R. Identification of vitamin D (VDR) and retinoic X (RXR) receptor in normal and neoplastic human reproductive tissues. Copenhagen: ECE; 2013.
10. Foresta C, Selice R, De Toni L, Di Mambro
600-800 IU/ден за костните и мускулните ефекти (за постигане на серумно ниво 25(ОН)D над 30 ng/ ml (75 nmol/l) – най-малко 15002000 IU/ден, максимална доза 10 000 IU/ден.
o Възрастни (18-70 г.) – най-малко 1500-2000 IU/ден за костните и мускулните ефекти (за постигане на серумно ниво 25(ОН)D над 30 ng/ml (75 nmol/l).
o Бременни и кърмачки – най-малко 600 IU/ден за костните и мускулните ефекти (за постигане на серумно ниво 25(ОН)D над 30 ng/ml (75 nmol/l) – най-малко 1500-2000 IU/ден.
A, Carraro U, Plebani M, et al. Altered bone status in unilateral testicular cancer survivors: role of CYP2R1 and its luteinizing hormone-dependency. J Endocrinol Investig. 2013;36(6):379–84. doi:10.3275/8650.
11. De Toni L, De Filippis V, Tescari S, Ferigo M, Ferlin A, Scattolini V, et al. Uncarboxylated osteocalcin stimulates 25-hydroxy vita- min D production in Leydig cell line through a GPRC6a- dependent pathway. Endocrinology. 2014;155(11):4266–74. doi: 10.1210/en.2014-1283.
12. Li SA, Watanabe M, Yamada H, Nagai A, Kinuta M, Takei K. Immunohistochemical localization of klotho protein in brain, kidney, and reproductive organs of mice. Cell Struct Funct. 2004;29(4):91–9.
13. Urakawa I, Yamazaki Y, Shimada T, Iijima K, Hasegawa H, Okawa K, et al. Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature. 2006;444(7120):770–4. doi: 10.1038/nature05315.
14. Steger K, Tetens F, Seitz J, Grothe C, Bergmann M. Localization of fibroblast growth factor 2 (FGF-2) protein and the receptors FGFR 1-4 in normal human seminiferous epithelium. Histochem Cell Biol. 1998;110(1):57–62.
15. Usdin TB, Paciga M, Riordan T, Kuo J, Parmelee A, Petukova G, et al. Tuberoinfundibular peptide of 39 residues is required for germ cell development. Endocrinology. 2008;149(9):4292–300. doi:10.1210/en.2008-0419.
16. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Li T, et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care. 2006;29(3):650–656.
17. Benarba B and Gouri A. Role of vitamin D in breast cancer prevention and therapy: recent findings. Journal of Medicine 2019; 21: 46–50
18. Kimball SM, Holick MF. Official recommendations for vitamin D through the life stages in developed countries. European journal of clinical nutrition. 2020; 74(11):1514-8.
Микрокапсулиран Витамин D: контролирано освобождаване на съставките в тялото Иновативна форма: дъвчащи таблетки с вкус на ягода, които не изискват поглъщане или прием на вода Чист състав: без наличие на глутен, лактоза или захар Препоръчителен дневен прием: 1 таблетка дневно –възрастни, деца над 3 год., жени, планиращи бременност, бременни и кърмещи жени
Преди да започнете да използвате тази хранителна добавка се препоръчва да си направите тест за нивото на витамин D (тест 25 – (ОН) D в кръвта) и да се консултирате с лекар или фармацевт. Не превишавайте препоръчваната дневна доза. Хранителните добавки не могат да се използват като заместител на разнообразното хранене.
Научи повече за Naturell и свали безплатно нашия наръчник за здравословен начин на живот: www.naturell.bg
Шведско качество
Богат опит Здраве, базирано на наука
Опитът на Naturell в производството на витамини и минерали датира от 1934 г. Въз основа на дългогодишен опит, основателят на компанията доставя на шведския пазар формули от естествени витамини и минерали, произведени в собствената му фабрика.
Ц. Тотомирова1 , М. Арнаудова2
1Клиника ендокриноло -
гия и болести на обмяната, ВМА – София
2МБАЛ ВИТА – София
Контролът на излишните телесни мазнини е еднo от най-големите предизвикателства в грижите за здравето. Затлъстяването води до появата на такива състояния, като захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания и увеличава риска от смърт поради злокачествени заболявания на хранопровода, дебелото черво и ректума, черния дроб, жлъчния мехур, панкреас и бъбрек. Заедно с това, обезитетът усложнява лечението на множество заболявания, което води до неблагоприятни резултати.
Всравнение с нормално тегло, лицата с индекс на телесна маса (ИТМ) от 30-34.9 kg/m2 демонстрират увеличен риск за смъртност, която е повишена с 40%, а при ИТМ >40 kg/m2 относителната стойност нараства с до 100%[1]. Затлъстяването е свързано с намалена продължителност на живота с до 20 години, в зависимост от давността на състоянието, степента на наднормено тегло и появата на свързани коморбидни заболявания[2]. Когато започва от ранна възраст, затлъстяването увеличава разпространението на психологически, неврологични, белодробни, стомашно-чревни, бъбречни, мускулно-скелетни и ендокринни нарушения[3]
Общопризнати фактори на околната среда, имащи ясно значение за нарастване на глобалното затлъстяване, са увеличният достъп до богата енер -
гийна храна, съчетана с намалена физическа активност. Намалението на времето за сън, денонощната десинхронизация, хроничен стрес и употребата на антиепилептични и психотропни лекарства могат допълнително да провокират покачване на тегло.
Промяната в начин на живот и допълнителните поведенчески интервенции демонстрират умерена ефикасност, стратегиите за лечение на затлъстяване трябва да се допълват чрез добавяне на фармакологични и/или хирургични интервенции. Бариатричната хирургия представлява най-ефективния подход за отслабване, водещ до намалена смъртност от сърдечно-съдови или злокачествени заболявания съответно с 30% и с 23%[4]. С постоянно подобряващи се лапароскопски процедури, времето за хоспитализация намалява, а бариатричната хирургия увеличава общата продължителност на живота с
до 3 години, със значимо и стабилно подобрение на кръвното налягане, глюкозния и липидния метаболизъм. Въпреки това, хирургичните интервенции не могат да бъдат приложими при всички пациенти с повишено тегло.
Идеалният анти-обезен медикамент, трябва значимо и устойчиво да коригира наднорменото тегло като същевременно намалява риска от сърдечно-съдово-заболяване и други съпътстващи заболявания, да не крие опасност от злоупотреба, да не се наблюдава тахифилаксия при неговото приложение и други неблагоприятни ефекти[6]
Понастоящем, официално одорбрени от FDA са следните медикаменти за контрол на телесното тегло –phentermine, semaglutide, liraglutide, phentermine/topiramate, naltrexone/ bupropion, orlistat.
Индикациите за приложение на медикаменти-
те за лечение на повишенотo тегло най-общо
включват[7]:
• пациенти със затлъстяване (ИТМ 30 kg/m2);
• пациенти с наднормено тегло/предшества-
що затлъстяване (ИТМ 27 kg/m2) с нали-
чие на усложнения, свързани с теглото или
свързани с теглото съпътстващи заболявания), като захарен диабет тип 2, артериална
хипертония, дислипидемия;
• лекарствата против затлъстяване са проти-
вопоказани при бременни пациентки или
при доказана свръхчувствителност.
ИТМ е единствената мярка за затлъстяване, посочена в информация за предписване
за одобрените за употреба лекарства против затлъстяване. ИТМ обаче има ограничения. Особено при индивиди със значима мускул-
на маса или тези със саркопения, количеството телесни мазнини е желателно да се оцени с други методи.
Phentermine – представлява симпатикомиметичен амин, одобрен като лекарство за регулиране на теглото през 1959 г. Препоръчва се за краткосрочна употреба (до 12 седмици) и се
използва при възраст над 17 години. Демон-
стрира средно намаляване на теглото с около
3-8%. Страничните ефекти включват главобо -
лие, високо кръвно налягане, ускорен или неправилен сърдечен ритъм, тремор, сухота в устата и безсъние. Противопоказан при пациенти с сърдечно-съдови заболявания, инсулт, неконтролирана хипертония, хипертиреоидизъм, глаукома, възбудни състояния или при анамнеза за злоупотреба с наркотици.
Може да прояви взаимодействие с други симпатикомиметици, алкохол, адренергични неврон блокиращи лекарства и евентуално някои упойки. Не трябва да се приема по време на или в рамките на 14 дни след моноаминооксидаза (МАО) инхибитори[8].
Semaglutide - глюкагон-подобен пептид-1 рецепторен агонист, който при инжекционни дози 0.25-2.0 mg на седмица и при перорални дози от 7-14 mg на ден, е показан за понижаване на кръвната захар при пациенти с диабет тип 2 диабет. Semaglutide при доза 2.4 mg подкожно на седмица е одобрен за лечение на затлъстяване. Средното тегло се намалява с около 15%. Одобрен за лечение при пациенти на 12 или повече години. Нежеланите реакции включват гадене, диария, повръщане, запек, коремна болка, главоболие, умора,
диспепсия, световъртеж, подуване на корема, гастроентерит и гастроезофагеален рефлуксна болест. Противопоказан при пациенти с лична или фамилна анамнеза за медуларен карцином на щитовидната жлеза или при пациенти със синдром на множествена ендокринна неоплазия тип 2 или известна свръхчувствителност към semaglutide[9].
Liraglutide е глюкагон-подобен пептид-1 рецепторен агонист. При по-ниски дози (1.8 mg на ден), liraglutide е показан за понижаване на кръвната захар при пациенти със захарен диабет тип 2 и за намаляване на риска от големи неблагоприятни сърдечно-съдови заболявания събития при възрастни със захарен диабет тип 2 и установено сърдечно-съдово заболяване. Liraglutide 3.0 mg на ден е одобрен за лечение на затлъстяване. Средното намаление на теглото е 5-10%. Одобрен за пациенти на 12 или повече години. Нежеланите реакции както и противопоказанията са подобни както тези при semaglutide[10]
Phentermine/topiramate – представлява комбинация от phetermine (симпатикомиметик, лекарство против затлъстяване) и topiramate (използван за лечение на гърчове и мигренозно главоболие). Комбинацията е показана като допълнение към нискокалорични диета и повишена физическа активност. Може да причини парестезия на крайниците), замаяност, дисгеузия (ненормален вкус), безсъние, запек или сухота в устата. Не трябва да се използва при пациенти с глаукома или хипертиреоидизъм. Topiramate може да причини вродени дефекти у плода. Phentermine/topiramate не трябва да се започва преди отрицтелен тест за бременност. По препоръки при употребата му е необходимо жените да използват ефективна контрацепция и да провеждат месечни тестове за бременност по време на лечението. Отчита се средно намаляване на теглото е 5–10%[10].
Naltrexone/bupropion - комбинация от naltrexone (опиоиден антагонист използван при зависимости) и bupropion (използван при лечение на депресии и за спиране на тютюнопушенето) е показан като допълнение към нискокалорична диета и повишена физическа активност. Средното намаляване на телесното теглото е около 5%. Naltrexone/ bupropion може да причини гадене, запек, главоболие, повръщане, световъртеж, безсъние, сухота в устата, диария и обостряне на закритоъгълна глаукома. Не трябва да се използва
при пациенти с неконтролирано високо кръвно налягане, гърчове разстройства или отнемане на наркотици/алкохол[11]
Orlistat – представлява инхибитор на стомашно-чревната липаза (т.е.
нарушава храносмилането на хра -
нителните мазнини). Средно нама -
ление на теглото е 5%. Одобрен за
пациенти на 12 или повече години.
Страничните ефекти включват фла -
туленция, неоформени изпражне -
ния и повишена дефекация и фекал -
на инконтиненция, особено след
прием на мазна храна. Може да
провокира образуване на камъни в
жлъчния мехур и бъбреците. Въз -
можно е да причини малабсорбция
на мастноразтворимите витамини
(А, D, E, K), поради което пациенти -
те е желателно да приемат мултиви -
тамини всеки ден. Противопоказан
при синдром на хронична малабсор -
бция и холестаза[10].
Lorcaserin, който дълго време беше
включен към групата медикаменти за
лечение на обезитета, намалява апе -
тита чрез активиране на тип серото -
нинов рецептор, известен като 5-HT2C
рецептор, разположен в хипоталаму-
са. През 2020 г. беше изтеглен от паза-
ра поради повишен риск от развитие
на злокачествно заболяване.
За съжаление въпреки наличните
средства за контрол на телесното те -
гло, не винаги се постига оптимален и траен ефект, поради което продължава търсенето на нови медикаменти в тази обалст. Много медикаменти се разработват и изпитват понастоящем за контрол на теглото.
Tirzepatide e прилаган подкожно веднъж седмично инжекционен медикамент (одобрен от FDA за лечение на захарен диабет тип 2), притежаващ двойна агонистична GIP и GLP1 активност. Предклиничните данни показват, че афинитетът на tirzepatide към GIP рецепторите е равен на афинитета
на нативния GIP към GIP рецепторите, докато медикамента свързва GLP-1 рецепторите с афинитет приблизително пет пъти по-слаб отколкото нативните GLP-1.
При проучвания при хора с диабет тип
2, индуцираното от tirzepatide клинично значимо намаляване на теглото насочва търсенето за редукция при пациенти с обезитет. Програмата SURMOUNТ оценява ефикасността
и безопасност на tirzepatide при възрастни с затлъстяване или наднормено тегло, които нямат захарен диабет и показва обещаващи резултати като медикамент за редукция на телесното тегло[12]
Cagrilintide е аналог на amylin и се разработва в комбинация с агониста на GLP-1 semaglutide за постигане на устойчива загуба на тегло при хора с наднормено тегло и затлъстяване. Амилинът се освобождава с инсулина от бета-клетките в панкреаса, индуцира неговия засищащ ефект чрез хомеостатичните и хедоничните области на мозъка. Semaglutide, както отбелязохме по-рано, е GLP-1 рецепторен агонист, намаляващ апетита чрез активиране на GLP-1 рецептори в хипоталамуса и увеличава производството на инсулин и намалява секрецията на глюкагон, като забавя изпразването на стомаха. Тези отделни, но свързани механизми на действие на амилин-аналог и GLP-1 рецепторен агонист изглежда имат адитивен ефект върху намаляването на апетита. Като се има предвид хетерогенността и сложната патогенеза на затлъстяването, комбинираната терапия с множество патофизиологични цели е логичен подход за увеличаване на реакцията на загуба на тегло. Cagrilintide самостоятелно, както и в комбинация със semaglutide са показали обещаващи резултати по отношение на загуба на тегло в клинични проучвания, което подкрепя по-нататъшното развитие на тази терапия за устойчив контрол на телесното тегло[14]
1. Berrington de Gonzalez, A. et al. Body- mass index and mortality among 1.46 million white adults. N. Engl. J. Med. 2010, 363, 2211–2219
2. Fontaine, K. R., Redden, D. T., Wang, C., Westfall, A. O. & Allison, D. B. Years of life lost due to obesity, 2003, 289, 187–193
3. Ebbeling, C. B., Pawlak, D. B. & Ludwig, D. S. Childhood obesity: public- health crisis, common sense cure. Lancet, 2002, 360, 473–482
4. Carlsson, L. M. S. et al. Life expectancy after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects
Study. N. Engl. J. Med. 2020, 383, 1535–1543
5. Adams, T. D. et al. Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass. N. Engl. J. Med. 2017, 377, 1143–1155
6. Heymsfield, S. B. & Wadden, T. A. Mechanisms, pathophysiology, and management of obesity. N. Engl. J. Med. 2017, 376, 254–266
7. Burridge K, Christensen SM, Golden A, Ingersoll AB, Tondt J, Bays HE. Obesity history, physical exam, laboratory, body composition, and energy expenditure: an Obesity Medicine Association
(OMA) Clinical Practice Statement (CPS) 2022. Obes Pillars 2022;1.
8. Lim S, Rogers LK, Tessler O, Mundinger GS, Rogers C, Lau FH. Phentermine: a systematic review for plastic and reconstructive surgeons. Ann Plast Surg 2018;81:503–7.
9. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 2021;384:989
10. Fujioka K. Current and emerging medications for
overweight or obesity in people with comorbidities. Diabetes Obes Metabol 2015;17:1021–32.
11. Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA, Mudaliar S, Guttadauria M, Erickson J, et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2010;376:595–605
12. Coskun T, Sloop KW, Loghin C, et al. LY3298176, a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist for the treatment of type 2 diabetes mellitus: from
discovery to clinical proof of concept. Mol Metab 2018; 18:3-14
13. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, Wharton S, Connery L, Alves B, Kiyosue A, Zhang S, Liu B, Bunck MC, Stefanski A. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. New England Journal of Medicine. 2022, 21;387(3):205
14. D’Ascanio A, Mullally J, Frishman W. Cagrilintide
A Long-Acting Amylin Analog for the Treatment of Obesity. Cardiology in Review. 2023, DOI: 10.1097/ CRD.0000000000000513
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Калинкова1 , Г. Дикова2 1"Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда Болница" - София 2СБАЛ "Майчин дом"София
Ключови думи: Бисфенол А (БФА), фитоестроген, полихлорирани бифенили (ПХБ), ксеноестроген (КЕ).
Ксеноестрогените (КЕ) са група субстанции, които имитират ендогенни естрогени, за да повлияят на физиологичните функции на хора или други животни. Те могат да бъдат синтетични или естествени химични съединения, извлечени от диета, пестициди, козметика, пластмаси, растения, промишлени странични продукти, метали и лекарства. Чрез имитиране на химическата структура на естествените естрогени, КЕ, каквито са полихлорирани бифенили (ПХБ), бисфенол А (БФА) и диетилстилбестрол (ДЕС), се причисляват към групата на екзогенните химикали. От друга страна, природните фитоестрогени в соевите зърна също могат да действат като КE. Обратно, някои КE не са сходни по структура на естрогените, но могат да повлияят на физиологичните функции. Дори слабо активните съединения могат да повлияят на хормоналния баланс при продължително задържане в организма или високи концентрации, като по този начин е възможно да бъдат свързани с появата на репродуктивни или невроендокринни нарушения и вродени малформации. Въпреки това, КE упражняват тъканно-специфични и негеномни действия при ниски нива на естрогени в организма. В настоящия обзор са представени метаболизма и действието на КE и тяхното влияние върху човека.
Значението на думата ксеноестрогени произлиза от гръцки, като "ксено" в превод означава "чужд", "външен". Тоест, "ксеноестрогени" може да се преведе като "външни естрогени". Те са познати в литературата още под много имена: като "ендокринни разрушители" (почти буквален превод – endocrine disruptors), естрогени от окръжаващата ни среда, хормонално активни вещества, естрогеноподобни суб -
станции, естрогенни ксенобиотици, биоактивни химикали и др.[1]
Изучаването на ксеноестрогените
и тяхното влияние върху човека за -
почва към 1991 г. Като ендокринни
разрушители, КЕ са вещества, кои -
то имитират ендогенни естрогени и
повлияват физиологичните функции
на хора или други животни. През 50те години на миналия век някои изследвания демонстрират подобни на хормони ефекти, свързани най-вече с химикали от околната среда в природата. КE се считат за основните разрушители на ендокринната система, с разнообразна химична структура[2]. В природата се срещат като фитоестрогени и микоестрогени, а в промишлеността химикали с естрогенна и анти-естрогенна активност[3]
КE, които могат да бъдат намерени в различни аспекти от ежедневиетооколната среда, храната, козметиката и други вещества, като упражняват както положителен, така и отрицателен ефект върху човешкото тяло[4,5]
КE могат да бъдат извлечени от следните източници: диета, пестициди, козметика[6,7]. Други ксеноестрогени създават комплекс от сигнални пъти -
ща чрез редица клетъчни протеини, които включват определени гени в клетката. Това може да доведе до увреждане на клетката, грешки в ДНК и отключване на туморен растеж[8] Естрогенната или антиестрогенната активност на химикалите се основава на взаимодействията между естрогенния рецептор (EР) и други съединения. Всъщност, ЕР като лиганд-зависим транскрипционен фактор, има влияние към регулаторните гени, отговорни за развитието на клетъчната пролиферация и диференциация.
ЕСТРОГЕНИТЕ
В обзорна статия, Мюлери ясно дефинира влиянието на КЕ, описвайки механизма на действие върху ЕР[1,9]. Засягат се различни процеси в човешкото тяло, като ефектите
И ДЕЙСТВИЕ НА
са непредвидими, но най-често тъканно специфични и негеномни. Все още остава неизяснен докрай пълният ефект на КЕ върху човека, както и как влияят те върху ендогенните естрогени.
На Фиг. 1 е показано действието на ендогенния естроген и КЕ в клетката в няколко стъпки[10,11,12]. Естрадиолът, вид естроген (Е), е свързан с протеини в серума. След като се освобождава от свързващите протеини, естрадиолът навлиза в клетката през клетъчната мембрана. В ядрото, ЕР преди да бъде активиран, е свързан с редица протеини, каквито са топлинно-шоковите протеини (ШП90). Естрогенът се свързва с ЕР, като измества ШП. Под действието на редица транскрипционни фактори, РНК полимераза и други протеини, транскрипцията може да бъде започната. В транскрипционния процес участват и други фактори като Коактиватори (CBP/p300, SRC-1).
Влиянието на ксеноестрогените, освен това, може допълнително да бъде модулирано от множество съпътстващи фактори. Например, в определени комбинациите те може да имат синергичен, в други – антагонистичен ефект. Освен това ефектът им може да варира в зависимост от възрастта, пола и момента от репродуктивния цикъл на индивида[13]
По принцип се смята, че само специфичен хормон може да включи за действие специ -
фичен рецептор в клетката, както само един ключ може да отключи една ключалка. Ксеноестрогените обаче са изключение от това правило[14].
Като основен транскрипционен фактор в клетъчната пролиферация и диференциация, ЕР е чувствителен към всяко влияние на сигналните пътища, което може да доведе до безплодие, аномалии в развитието или ендокринен рак, открит както при хора, така и при диви животни. Влиянието върху здравословното състояние може да бъде причинено от излагане на естрогенни или антиестрогенни активности на химикали[15]. Ендокринните разрушители могат да взаимодействат и с други сигнални системи, най-вече да влияят на действието на андрогените и тиреоидната ос, стероидогенезата в надбъбреците[16].
EР, като част от семейството на ядрените рецептори, е участник в лиганд-зависима транскрипция. Известни са два подтипа на EР са алфа и бета, които имат уникално тъканно разпределение[17,18]
Докато репродуктивната система е значително повлияна от EР алфа, влиянието върху други тъкани, като мозък, скелет, имунна система, сърдечно-съдова система, мастна тъкан и мъжкия репродуктивен тракт, също е от голямо значение[17]. За разлика от EР алфа, въздействията на EР бета са по-специфични за яйчниковата функция[19].
Фиг. 1
Молекулярни механизми на действие на ЕР[12]
През 2001 г. Мюлер и Корах демонстрират
РНК и протеиновата експресия на EР в човешкото тяло[19]. Има публикувани данни относно разпределението на EР алфа и EР бета върху клетки и тъкани на хора и мишки[20]
Естрогенът има значение за клетъчното развитие, пролиферация, миграция и оцеляване. Действието му може да бъде разделе -
но на геномно и негеномно[21]. Свързването на естрогени с EР-и в цитоплазмата допринася за геномния път. След това комплексът естроген/рецептор бързо се придвижва към ядрото, като по този начин се правят промени в генната експресия[22]
Негеномните пътища са чрез свързване на естрогените или КЕ с рецептори в клетъчните мембрани, последвано от активиране на вторични клетъчни посланици, без да се включва генна експресия в ядрото. Въпреки, че и двата пътя са от съществено значение, негеномните пътища, с тяхната уникална характеристика водят до по-бърз отговор. За разлика
от тях, геномните пътища се считат за по-малко ефективни, тъй като може да отнеме от един час до няколко дни за предаване на съобщения в организма[23].
EР се намира в ядрото и се активира при свързване на лиганда и след това EР димерът се свързва с елемента на естрогенния отговор (EЕО), който е в последователността на промотора на естрогенния целеви ген, наричан EР транскрипционен комплекс. Димери, включително EР, EР алфа или EР бета хомодимер и EР алфа /EР бета хетеродимери са способни да се свързват със съответния EЕО, което от своя страна предизвиква генна експресия. Факторите, които ускоряват генната активация, са известни като коактиватори, а тези които водят до потискане на ДНК - корепресори[24,25]. Коактиваторите и корепресорите се определят като доставчик на EР действие.
ДЕЙСТВИЕ НА КСЕНОЕСТРОГЕНИТЕ
Установено е, че КЕ оказват своите ефекти по различни пътища. ЕР алфа и бета са разпределени в различни тъкани и органи, което води до различни ефекти на КЕ в тях. Като цяло КЕ са или частични агонисти, или антагонисти, което означава, че те имат по-слаби ефекти в човешкия организъм спрямо естествените естрогени[10]. Комплекс от механизми влияят на ефекта на КЕ, които включ -
ват геномни и негеномни пътища и участието на редица транскрипционни фактори. Освен това участие взимат коактиватори, корепресори, както и взаимодействия между сигналните пътища и други рецептори, което променя действието на естрогените, спрямо изброените фактори.
В последните десетилетия, се установиха външни фактори, които оказват влияние на сигналните пътища на ендогенните хормони в човешкия организъм, на синтеза, складирането, метаболизма, транспортът и екскрецията на хормоните[26,27]
Като ендокринни разрушители, КЕ водят до биологични и патологични промени и дори предаване на негативния ефект в бъдещите поколения ( биоакумулация). В природата съществуват различни видове КЕ, които са сходни по структура с ендогенните естрогени[28]. Механизмите на действие на КЕ могат да бъдат разделени на такива стимулиращи действието на естествените естрогени, антагонисти на естествените естрогени и такива, които влияят на метаболизма и биосинтезата на ендогенните естрогени[8].
Селективни естроген рецепторни модулатори (СЕРМ)
Тамоксифен и ралоксифен са примери за така наречените селективни EР модулатори (СЕРМ). Тези видове КЕ понякога могат да окажат въздействие върху негеномните пътища на EР, които увеличават ендокринните смущения. Има примери, показващи КЕ в различни структури, с високи концентрации, БФА и ДЕС, всички способни да активират EР, като по този начин увеличават риска от развитие на рак на гърдата[29].
Установено е, че СЕРМ демонстрират селективност към ЕР в костите, като по този начин намаляват страничните ефекти. Въпреки това, точният начин на действие на всеки СЕРМ все още не е до край остава известен. Установено е, че едно ендогенно съединение - 27-хидроксихолестерол (27ХХ) - се свързва и модулира активността на EР ин виво и се държи като СЕРМ. При мишки 27ХХ се държи като EР антагонист и намалява защитните ефекти на естрадиола. Въпреки това, в клетъчни модели на EР-положителен рак на гърдата, 27ХХ действа като частичен EР агонист. При овариектомирани мишки с повишени нива на 27ХХ се наблюдава сигнификантна загуба на
кост. Допълнителни изследвания на 27ХХ могат да доведат до разработването на нови лекарства. Ароматазата действа в организма като преобразува андрогените в естрогени. Въпреки това, тип КЕ, като трибутилтин, има ефект на потискане на ароматазата, което води до дисбаланс между андрогените и естрогени. Трибутилтин е вид покритие, което често съществува в корпуса на рибарски лодки или
пластмасови продукти, и потенциал -
ните му ефекти върху човека са те -
ратогенен, като повишава риска от
захарен диабет, дислипидемия, метаболитен синдром, увеличаване на
размера на мастното депо, затлъстяване, чернодробна стеатоза, хипертрихоза, остеопороза, намалено производство на сперма, рак на гърдата, рак на ендометриума, синдром на
поликистичен овариален синдром (ПКОС)[30,31,32].
Полициклични ароматни хидрокар -
бони (ПАХ)
ПАХ са вид КЕ, които се свързват със секс хормон свързващия глобулин и
водят до намаляване на транспорта
на естроген в клетката. ПАХ е сбор -
но понятие за повече от сто различни химични субстанции, които се съдържат в горивата, бензина, дизела, боклука и други органични вещества, които не са напълно изгорели, като някои ПАХ са изкуствено обработвани. Освен това, ПАХ се съдържат в медицински изделия като бои, пластики и някои пестициди[32,33,34].
Един от метаболитите на ПАХ е диоксинът, които оказва влияние на ЕР и арил-хидрокарбоновия рецептор, като повлиява действието на естрогена[26]
ДДТ (2,2-бис(п-хлорофенил)-1,1,1-трихлороетан) и неговия метаболит ДДЕ
Друг пример за КЕ са ДДТ и ДДЕ, които се съдържат в пестицидите. ДДЕ има по-голям ефект в организма, поради неговия афинитет и липофилност. Както ДДТ, така и ДДЕ са КЕ, които имат влияние върху репродукцията на организмите. Пример -
но, при мъжки алигатори от езерото Апопка, след изследване се установяват аномалии като микропенис, аномалии на тестисите, свързани с повишена концентрация на ДДТ и ДДЕ-богати субстанции[35]
Последиците от действието на ДДТ и ДДЕ в природата са установени и при човека. От 1993 г. в проучване на Волф и сътрудници, се установява пряка зависимост между ДДТ, БФА и други субстанции и рака на гърдата. Връзката между ДДТ и ДДЕ с рака на гърдата също се споменава[13,36]
Поради своята липофилност и склонност да се отлагат в мастните депа, тези съединения имат способността да престояват продължително време в организма без възможност да се екстретират.
Според Волф, предимно повишените концентрации на ДДТ в серум са в пряка връзка с развитието на рак на гърдата[36].
Освен това, има данни, че метоксихлор (пестицид) и ДДТ имат потенциала да предизвикат маточна пролиферация и намаляване на репродуктивните способности при жени[37]
Полихлорирани бифенили (БФ) Въпреки, че според Волф, бисфенилите имат по-малко отношение от ДДТ към развитието на рак на гърдата, БФ са обект на множество проучвания. Бергерон установява връзката между половата детерминираност при костенурки и замърсеността с БФ в околната среда[38]. В началото на 1970 г., проучвания при мишки показват, че при високо съдържание на БФ-и в околната среда, се наблюдава намалена оплодителна способност на мъжките мишки[39] поради промяна в метаболизма на половите хормони и ензимите, които участват. Бисфенол А (БФА)
БФА се среща в индустрията, предимно хранително вкусовата (напр. алуминиеви кенчета) и стоматоло -
гични материали. Той представлява химично съединение, което се използва като покритие на метални кенчета[40]. При проучвания върху лабораторни плъхове, се установява, че ако бременните са в среда с високо съдържание на БФА преди раждане, следващите поколение имат повишен процент на преканцерози, като ефектът е дозозависим. Висока доза БФА може да индуцира рак на гърдата ин ситу[41,42]. Вероятността КЕ да повишават риска от преканцерози в репродуктивната система се дискутира. Доказано е влиянието на замърсителите на околната среда върху развитието на заболявания, пряко асоциирани с туморни процеси, като затлъстяване, захарен диабет, хипертония и сърдечно-съдови заболявания[43,44]. Ниските нива на естроген са свързани с развитие на въглехидратни отклонения, инсулинова резистентност[45]. БФА може да повиши или намали секрецията на инсулин, като наподобява действието на ендогенния естроген в организма. Последните проучвания потвърждават влиянието на БФА върху инсулиновата резистентност при деца и при възрастни. БФА е хормон от околната среда, който играе ключова роля при развитието на захарен диабет. Той може да намали синтезата на гликоген, да намали усвояването на глюкозата и използването й от мускулите, което води до намалена инсулинова чувствителност в мускулите[46]
Фитоестрогени Фитоестрогените са пример за естествени КЕ в растенията. Други са синтетични химикали, създадени с комерсиална цел за специфични нужди, или появили се като страничен продукт при някои промишлени процеси. Голямо разнообразие от растения произвеждат субстанции, които могат да имитират или да взаимодействат с естрогените при човека и животните. Идентифицирани са около 20 субстанции, намиращи се в над 200 растения. Те са по-слаби от естествените естрогени и се намират в тревите, билките, подправките (чесън, магданоз), зърнените
храни (соя, жито, ориз), зеленчуци (боб, моркови, картофи), някои плодове (ябълки, череши, фурми), напитки (кафе)[4]. Фитоестрогените могат да се комбинират и свързват с
ЕР в мозъка, да влияят на мозъчната дейност
и да доведат до неврологични и поведенчески отклонения. От друга страна, при бременни жени е доказано, че фитоестрогените имат положителен ефект, особено при консумация
на соя и бобови растения, съдържащи соя[47].
При инвитро и ин виво проучвания, анализиращи ефектите на фитоестрогените показват различни резултати. Например, при ниски дози на генистен е налице митогенен ефект
при рак на гърдата, но при високи дози от фитоестрогена, се наблюдава антипролиферативна активност[47]. Някои ефект се обясняват чрез взаимодействията със субтиповете на
ЕР. Двата основни типа ЕР- алфа и бета варират в различните тъкани. Освен това, способността на подтиповете ЕР да влияят на генната експресия, да стимулират или инхибират клетъчния растеж е различна. Затова фитоестрогените имат комплексна роля, имат влияние като на слаби естрогени и антиестрогени в различните тъкани. Счита се, че сигналните пътища провокирани от влиянието на фитоестрогените са различни спрямо тези при ендогенните естрогени.
Относно превантивния ефект на някои заболявания и видове рак, повишеният прием на фитоестрогени като изофлавони, се свързва с намален риск от сърдечно-съдови заболявания. Освен това, те могат да намалят риска от рак на дебело черво, гърда, както и да повлияят на повлияят на постигането на ремисия при рак на гърдата. Консумацията на фитоестрогени и соеви храни, се свързва с намален риск от рак на пикочен мехур и ендометриален рак[48,49]. Относно ефектите на фитоестрогените върху менопаузата и други заболявания е установено, че фитоестрогените намаляват костната загуба и подобряват гликемичния контрол. Освен това, водят до подобрение на невро-вегетативните оплаквания при менопаузален синдром и бременност.
Диетилстилбестрол (ДЕС)
ДЕС е вид синтетичен КЕ с силен ефект. През 1940-1971г, няколко милиона хора са били изложени на влиянието на ДЕС[50,51]. ДЕС може да блокира действието на надбъбречните андрогени и да въздейства на клетъчните цикли като индуциира апоптоза на
клетките при рака на простатата[51,52]. Според проучване в Египет, процентът на онкоболни
пациенти с рак на пикочо-половата система, цервикален и овариален е по-висок в населените местности, в сравнение с по-слабо индустриализираните. Такова разпределние на заболеваемост може да се наблюдава и в други държави[53,54]. ДЕС е бил първият синтетичен хормон, който е бил използват от
месопроизводителите при охранване на животните, до момента, в който е установено, че момичетата родени от майки, които са го приемали през време на бременността си, с цел предпазване от спонтанен аборт, се оплакват по-нататък от по-висок процент репродуктивни проблеми, рак на влагалището и шийката на матката, както и от малформации на репродуктивните органи (матка, шийка). Момчета, родени от такива майки, също показват висок процент малформации – микропенис, крипторхизъм, аномалии в спермата. ДЕС все още широко се употребява в месната индустрия на много страни като хранителна добавка за наддаване на тегло на животните.
ДИСКУСИЯ
Известно, че много КE са структурно сходни с ендогенните стероидни хормони, като могат само по себе си да проявят както естрогенна активност, така и антиестрогенна. По
този начин КЕ повлияват диференциацията и модулацията на пролиферацията на клетката, апоптозата, производството на цитокини протичането на клетъчния цикъл. От друга страна, някои КЕ-и като диоксин и др., могат да действат като ендокринни разрушители, въпреки че нямат структурно сходство с естествените естрогени. Точният механизъм на повлияване на репродуктивната система не е напълно изяснен. Ендокринните разрушители, включително диоксин, могат да упражняват ефекти чрез пътища, различни от класическото EР-сигнализиране.
Използването на определени пестициди, действащи като КЕ, водещи до увреждания и неблагоприятни събития за репродуктивната система, първоначално е документирано през XX век. Към момента доказателствата показват, че ендокринните разрушители са свързани с различни заболявания и това се потвърждава и в други проучванията, имащи отношение към метаболитен синдром (особено хипертония и диабет, затлъстяване), астма и различни видове рак, както и свърза -
ни с репродуктивната система. Освен
това има пряка корелация между рак на матка, влагалище, простата и повишената концентрация на КЕ в околната среда.
Необходими са много повече експе -
рименти за изследване на вещества -
та в околната среда, поради големия
спектър от токсини, на които са изложени организмите. Пряката връзка между КЕ и канцерогенезата зависи
от концентрация, период на излагане и много други фактори, които също
определят сложния процес на развитие.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Като ендокринни разрушители, КE
могат да бъдат синтетични или естествени химични съединения, кои -
то са навсякъде около нас - в състава на храната, пестициди, козметика, пластмаси, растения, промишлени странични продукти, метали и лекарства. Чрез мимикрия на ендогенните естрогени, дори слабо активните съединения в малки концентрации могат да повлияят на хормоналния баланс като могат да доведат до появата на репродуктивни нарушения, невроендокринни разстройства и вродени малформации. Освен това, някои КЕ не са подобни на естрогените структурно, но могат да повлияят физиологичните функции по различни механизми.
Основно значение за действието на КЕ, имат дозата и времето на действие като КE упражняват тъканно-специфични и негеномни
действия дори, когато концентрациите на естроген са относително ниски. Освен това в литературата има по-малко рандомизирани контролирани проучвания по тази тема. Много междинни фактори, които влияят на резултатите, което прави труден контролът в такива проучвания. Много от полезните и вредните ефекти на натрупаните КИ са зависими от дозата и времето, което може да не се наблюдава през по-кратък
период и може да изисква по-дълго и по-внимателно проследяване на субектите на изследване. Този преглед предоставя текущо обобщение на метаболизма и действието на КE. Въпреки това, много подробности за основните механизми остават неизвестни и изискват допълнително проучване.
1. Mueller SO. Xenoestrogens: mechanisms of action and detection methods. Anal Bioanal Chem. 2004;378(3):582-7.
2. Olea N, Pazos P, Exposito J. Inadvertent exposure to xenoestrogens. European Journal of Cancer Prevention. 1998;7(1):S17-S24.
3. Habib CM, Kugel G. Estrogenicity of resinbased composites and sealants in dentistry. Environ Health Perspect. 1996;104(8):808.
4. Bronowicka-Klys DE, Lianeri M, Jagodzinski PP. The role and impact of estrogens and xenoestrogen on the development of cervical cancer. Biomed Pharmacother. 2016;84:194553.
5. Singleton DW, Khan SA. Xenoestrogen exposure and mechanisms of endocrine disruption. Front Biosci. 2003;8:s110-8.
6. Ndebele K, Graham B, Tchounwou PB. Estrogenic activity of coumestrol, DDT, and TCDD in human cervical cancer cells. Int J Environ Res Public Health. 2010;7(5):2045-56.
7. Wang LH, Chen LR, Chen KH. In Vitro and Vivo Identification, Metabolism and Action of Xenoestrogens: An Overview. Int J Mol Sci. 2021;22(8).
8. Ewa Forma A, Krześlak A. Selected xenoestrogens and their impact on human health. Folia Med Lodz. 2013;40:79-97.
9. Mueller SO, Korach KS. Mechanisms of Estrogen Receptor-Mediated Agonistic and Antagonistic Effects. In: Metzler M, editor. Endocrine Disruptors – Part I. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2001. p. 1-25.
10. Mueller SO. Xenoestrogens: mechanisms of action and detection methods. Analytical and bioanalytical chemistry. 2004;378:582-7.
11. Mueller SO, Korach KS. Mechanisms of estrogen receptor-mediated agonistic and antagonistic effects. Endocrine Disruptors–Part I. 2001:1-25.
12. Hall JM, Couse JF, Korach KS. The multifaceted mechanisms of estradiol and estrogen receptor signaling. Journal of biological chemistry. 2001;276(40):36869-72.
13. Karoutsou E, Karoutsos P, Karoutsos D. Adverse Effects on Female Human Reproductive Health from Exposure to Endocrine Disruptors: Focus on Endometrial Lesions. J Clin Epigenet.
2016;2(4).
14. Slomczynska M. Xenoestrogens: mechanisms of action and some detection studies. Pol J Vet Sci. 2008;11(3):263-9.
15. Colborn T, Clement C. Chemicallyinduced alterations in sexual and functional development: the wildlife/human connection: Princeton Scientific Pub. Co.; 1992.
16. Safe S, Wang F, Porter W, Duan R, McDougal
A. Ah receptor agonists as endocrine disruptors: antiestrogenic activity and mechanisms. Toxicology letters. 1998;102:343-7.
17. Mueller SO, Korach KS. Estrogen receptors and endocrine diseases: lessons from estrogen receptor knockout mice. Current opinion in pharmacology. 2001;1(6):613-9.
18. Couse JF, Korach KS. Estrogen receptor null mice: what have we learned and where will they lead us? Endocrine reviews. 1999;20(3):358-417.
19. Krege JH, Hodgin JB, Couse JF, Enmark E, Warner M, Mahler JF, et al. Generation and reproductive phenotypes of mice lacking estrogen receptor β. Proceedings of the National Academy of Sciences. 1998;95(26):15677-82.
20. Kuiper GG, Carlsson B, Grandien K, Enmark E, Häggblad J, Nilsson S, et al. Comparison of the ligand binding specificity and transcript tissue distribution of estrogen receptors α and β. Endocrinology. 1997;138(3):863-70.
21. Wolffe AP. Chromatin remodeling regulated by steroid and nuclear receptors. Cell research. 1997;7(2):127-42.
22. Liu M-M, Albanese C, Anderson CM, Hilty K, Webb P, Uht RM, et al. Opposing action of estrogen receptors α and β on cyclin D1 gene expression. Journal of Biological Chemistry. 2002;277(27):24353-60.
23. Hörlein AJ, Näär AM, Heinzel T, Torchia J, Gloss B, Kurokawa R, et al. Ligand-independent repression by the thyroid hormone receptor mediated by a nuclear receptor co-repressor. Nature. 1995;377(6548):397-404.
24. Chen JD, Evans RM. A transcriptional corepressor that interacts with nuclear hormone receptors. Nature. 1995;377(6548):454-7.
25. Kurdoglu M, Yildirim M, Kurdoglu Z, Erdem A, Erdem M, Bilgihan A, et al. Cardiovascular risk assessment with oxidised LDL measurement in
postmenopausal women receiving intranasal estrogen replacement therapy. Gynecological Endocrinology. 2011;27(8):551-7.
26. Kerdivel G, Habauzit D, Pakdel F. Assessment and molecular actions of endocrine-disrupting chemicals that interfere with estrogen receptor pathways. International Journal of Endocrinology. 2013;2013.
27. Xue N, Wang H, Xu X. Progress in study on endocrine disrupting pesticides (EDPs) in aquatic environment. Chinese Science Bulletin. 2005;50:2257-66.
28. Lorand T, Vigh E, Garai J. Hormonal action of plant derived and anthropogenic non-steroidal estrogenic compounds: phytoestrogens and xenoestrogens. Current medicinal chemistry. 2010;17(30):3542-74.
29. Watson PH, Pon RT, Shiu RP. Inhibition of c-myc expression by phosphorothioate antisense oligonucleotide identifies a critical role for c-myc in the growth of human breast cancer. Cancer research. 1991;51(15):39964000.
30. Kanimozhi V, Palanivel K, Akbarsha MA, Kadalmani B. Molecular mechanisms of tributyltin induced alterations in cholesterol homeostasis and steroidogenesis in hamster testis: In vivo and in vitro studies. Journal of Cellular Biochemistry. 2018;119(5):4021-37.
31. da Costa CS, Miranda-Alves L, La Merrill MA, Silva IV, Graceli JB. The tributyltin leads to obesogenic mammary gland abnormalities in adult female rats. Toxicology Letters. 2019;307:59-71.
32. Merlo E, Silva IV, Cardoso RC, Graceli JB. The obesogen tributyltin induces features of polycystic ovary syndrome (PCOS): A review. Journal of Toxicology and Environmental Health, Part B. 2018;21(3):181-206.
33. Singh L, Varshney JG, Agarwal T. Polycyclic aromatic hydrocarbons’ formation and occurrence in processed food. Food chemistry. 2016;199:768-81.
34. Gbeddy G, Goonetilleke A, Ayoko GA, Egodawatta P. Transformation and degradation of polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) in urban road surfaces: Influential factors, implications and recommendations.
Environmental Pollution. 2020;257:113510.
35. Guillette Jr LJ, Gross TS, Masson GR, Matter JM, Percival HF, Woodward AR. Developmental abnormalities of the gonad and abnormal sex hormone concentrations in juvenile alligators from contaminated and control lakes in Florida. Environmental health perspectives. 1994;102(8):680-8.
36. Wolff MS, Toniolo PG, Lee EW, Rivera M, Dubin N. Blood levels of organochlorine residues and risk of breast cancer. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 1993;85(8):648-52.
37. Shanle EK, Xu W. Endocrine disrupting chemicals targeting estrogen receptor signaling: identification and mechanisms of action. Chemical research in toxicology. 2011;24(1):619.
38. Bergeron JM, Crews D, McLachlan JA. PCBs as environmental estrogens: turtle sex determination as a biomarker of environmental contamination. Environmental Health Perspectives. 1994;102(9):780-1.
39. Sager DB, Shih-Schroeder W, Girard D. Effect of early postnatal exposure to polychlorinated biphenyls (PCBs) on fertility in male rats. Bull Environ Contam Toxicol;(United States). 1987;38(6).
40. Dey S, Hablas A, Seifeldin IA, Ismail K, Ramadan M, El-Hamzawy H, et al. Urban-rural differences of gynaecological malignancies in Egypt (1999-2002). BJOG. 2010;117(3):348-55.
41. Calafat AM, Ye X, Wong LY, Reidy JA, Needham LL. Exposure of the U.S. population to bisphenol A and 4-tertiary-octylphenol: 20032004. Environ Health Perspect. 2008;116(1):39-
44. 42. Murray TJ, Maffini MV, Ucci AA, Sonnenschein C, Soto AM. Induction of mammary gland ductal hyperplasias and carcinoma in situ following fetal bisphenol A exposure. Reprod Toxicol. 2007;23(3):383-90.
43. Caporossi L, Papaleo B. Bisphenol A and Metabolic Diseases: Challenges for Occupational Medicine. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(9).
44. Somm E, Schwitzgebel VM, Toulotte A, Cederroth CR, Combescure C, Nef S, et al. Perinatal exposure to bisphenol a alters early
adipogenesis in the rat. Environ Health Perspect. 2009;117(10):1549-55.
45. Nadal A, Alonso-Magdalena P, Soriano S, Quesada I, Ropero AB. The pancreatic beta-cell as a target of estrogens and xenoestrogens: Implications for blood glucose homeostasis and diabetes. Mol Cell Endocrinol. 2009;304(12):63-8.
46. Alonso-Magdalena P, Morimoto S, Ripoll C, Fuentes E, Nadal A. The estrogenic effect of bisphenol A disrupts pancreatic beta-cell function in vivo and induces insulin resistance. Environ Health Perspect. 2006;114(1):106-12.
47. Lecomte S, Demay F, Ferriere F, Pakdel F. Phytochemicals Targeting Estrogen Receptors: Beneficial Rather Than Adverse Effects? Int J Mol Sci. 2017;18(7).
48. Chen LR, Ko NY, Chen KH. Isoflavone Supplements for Menopausal Women: A Systematic Review. Nutrients. 2019;11(11).
49. Chen LR, Chen KH. Utilization of Isoflavones in Soybeans for Women with Menopausal Syndrome: An Overview. Int J Mol Sci. 2021;22(6).
50. Soto AM, Sonnenschein C. Environmental causes of cancer: endocrine disruptors as carcinogens. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(7):36370.
51. Zhu L, Xiao L, Xia Y, Zhou K, Wang H, Huang M, et al. Diethylstilbestrol can effectively accelerate estradiol-17-O-glucuronidation, while potently inhibiting estradiol-3-O-glucuronidation. Toxicol Appl Pharmacol. 2015;283(2):109-16.
52. Grenader T, Plotkin Y, Gips M, Cherny N, Gabizon A. Diethylstilbestrol for the treatment of patients with castration-resistant prostate cancer: retrospective analysis of a single institution experience. Oncol Rep. 2014;31(1):428-34.
53. Jafari A, Moeckel C, Jones KC. Spatial biomonitoring of persistent organic pollutants in Iran: a study using locally produced butter. J Environ Monit. 2008;10(7):861-6.
54. Kumari B, Singh J, Singh S, Kathpal TS. Monitoring of butter and ghee (clarified butter fat) for pesticidal contamination from cotton belt of Haryana, India. Environ Monit Assess. 2005;105(1-3):111-20.
ХИРУРГИЯ
Г. Костов, д.м. Медицински университет – Пловдив, Медицински
факултет, Катедра „Специална хирургия“, УМБАЛ „Каспела“, Клиника по хирургия - Пловдив
Ключови думи: Инсуфициенция на анастомозата, острофазов протеин, C-реактивен протеин.
Инсуфициенцията на анастомозата след оперативни намеси върху кухи коремни органи е едно от най-сериозните следоперативни усложнения в коремната хирургия, асоциирано със значителен морбидитет и морталитет. Ранното диагностициране позволява вземането на адекватни мерки, консервативно, инвазивно или оперативно лечение според състоянието на пациента, подобрява прогнозата, но не гарантира липса на усложнения и избягване на морталитета, а и неговото осъществяване често е трудно предвид неспецифичните симптоми, преплитащи се с тези от ранния следоперативен период. Поради тази причина редица проучвания разглеждат ролята на определени възпалителни маркери с оглед ранно откриване на следоперативни септични компликации. Един от тях е С-реактивният протеин, острофазов протеин, синтезиран от клетките на черния дроб, който все по-често се използва като индикатор за възникване на следоперативни усложнения в коремната хирургия. Поради краткия си полуживот (19 часа) е надежден маркер за наличие на вторичен системен възпалителен отговор особено след хирургични намеси, като проучвания и мета-анализи са установили, че ниво над 135 mg/l се приема за ранен белег на настъпваща инсуфициенция на анастомозата. Следоперативното проследяване нивата на CRP предоставя възможност да бъдат идентифицирани пациентите с повишен риск от поява инсуфициенция, стриктното им наблюдение с цел ранното й установяване и адекватно лечение с помощта на консервативни, инвазивни и оперативни методи.
Инсуфициенцията на анастомозата (ИА) след операции на кухи коремни
органи е едно от най-сериозните следоперативни
усложнения в коремната хирургия, асоциирано със значителен морбидитет и морталитет. Честотата й варира в различен диапазон според
вида на опeративната намеса[1]. Тя увеличава сигнификантно периоперативната смъртност поради развиващия се перитонит и последващи
септични усложнения, като оказва
негативно влияние върху далечните
резултати, като значително намалява преживяемостта при онкологичните случаи. Не на последно място
води до влошено качество на живот, удължаване на болничния престой и повишаване на медицинските разходи[2].
Честотата на инсуфициенция на анастомозата варира между 3-45% според различни студия, като това зависи и от дефиницията за инсуфициенция, избрана от авторите. Една от често използваните такива я определя, като „нарушение в интегритета между между анастомозираните кухи коремни органи в зоната на тяхното свързване с последващо изтичане на съдържимо в коремната кухина“[3]. С оглед справяне с тази компликация редица изследовате -
ли са опитали да дефинират фактори, повишаващи риска от поява на анастомотични усложнения. Въпреки напредъка на медицинската наука и усъвършенстването на оперативните техники и хирургичния инструментариум, ИА остава една непредвидима компликация в хирургията, възникваща дори при „идеална“ оперативна техника и липса на изявени рискови фактори[4]
Така или иначе, това е усложнение, което няма как да бъде предотвратено и затова усилията на хирурзите са насочени първо към неговото ограничаване и при проява - ранно разпознаване и навременно лече -
ние. Това, обаче, никак не е лесно, предвид завоалирането на симптоматиката в ранния следоперативен период и наличните нормални оплаквания от страна на пациентите и обективни находки, като болка, гадене, повръщане, невъзстановен пасаж, балониране на корема, липса на ефективна перисталтика. Много студия приемат за категоричен белег на инсуфициенция изтичане на чревно, стомашно, жлъчно или панкреатично съдържимо през дреновете със или без оформена клиника на остър корем. Като помощни методи за нейното доказване, освен физикал -
ния преглед и лабораторните изследвания, широко се използват образните изследвания - ехография, рентгенография, компютър томография със или без контраст, магнитен резонанс, а в зависимост от локализацията на анастомозата - ректоскопия, колоноскопия или гастроскопия, за визуално потвърждаване и оценка големината й, а и като лечебен метод с възможност за поставяне на клипси и стентове[5]
Според Alves et al, поставянето на диагноза след пети ден е свързано с повишаване на
смъртността над 20%. Ранното диагностициране позволява вземането на адекватни мерки, консервативно, инвазивно или оперативно лечение според състоянието на пациента, подобрява прогнозата, но не гарантира липса на усложнения и избягване на морталитета, а и неговото осъществяване често е трудно предвид неспецифичните симптоми, преплитащи се с тези от ранния следоперативен период. Поради тази причина в редица проучвания се разглежда ролята на определени маркери на възпаление с оглед ранно откриване на следоперативни септични компликации[3,6]. Един от тях е С-реактивният протеин (CRP), острофазов протеин, синтезиран от клетките на черния дроб, който се използва като индикатор за възникване на следоперативни усложнения в коремната хирургия, поради краткия си полуживот (19 часа) е надежден маркер за наличие на вторичен системен възпалителен отговор особено след хирургични намеси, като проучвания и мета-анализи са установили, че ниво над 135 mg/l на четвърти следоперативен ден се асоциира с висок риск от инсуфициенция на анастомозата и последващи септични усложнения. През последните години „fast track“ подходът навлезе в хирургичната практика. Той е свързан с ранна вертикализация, захранване на пациентите и тяхната дехоспитализация до 3-4 следоперативен ден при отсъствие на негативна симптоматика. Това налага използването на биомаркер, индициращ възможни анастомотични компликации и изписване на оперираните при намален риск[7,8]
Честотата на инсуфициенция на анастомозата в колоректалната, стомашна и панкреатична хирургия варира в широки граници. Рисковите фактори за възникването й са разнообразни и не напълно проучени. Предполага се, че основните са: нарушение в кръвоснабдяването на анастомозираните органи, напрежение на анастомозата, кумулация на течност в горен коремен отдел или малкия таз с последващо сформиране на хематом, който впоследствие се инфектира и компрометира заздравяването на анастомозата, интраоперативна хеморагия >600 мл, продължителност на оперативната интервенция >300 минути, интра или периоперативна трансфузия на биопродукти, BMI >27, висок ASA score, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, неадювантна лъче и/или химиотерапия, тютюнопушене, употребата на алкохол, напреднала възраст[9]. Анастомо -
тичните компликации са отговорни за морталитета при почти половината от усложнените случаи в колоректалната хирургия. Това
налага бърза диагностика и лечение. Както вече се спомена, симптоматиката в ранния следоперативен период е неспецифична, като отчетливи проявления е възможно да се наблюдават между 5-8 следопертивен ден, което обаче значително влошава прогнозата.
Краткият полуживот на CRP го превръща в ранен маркер за настъпване на хирургични усложнения в следоперативния период и в частност на инсуфициенция на анастомозата, както и адекватен маркер за настъпващо подобрение в състоянието на пациента при тенденциозно понижаване на стойностите му[10] През последните години този серумен протеин е приет, като ранен предиктор за настъпване на септични компликации в резултат и на инсуфициенция на анастомозата след различни по обем и характер хирургични намеси, като резекции на хранопровод, стомах, панкреас, колон и ректум[11].
Редица мащабни проучвания и метаанализи показват, че ранното и продължаващо повишаване нивата на CRP в следоперативния период може да бъде използвано, като предиктор за настъпваща инсуфициенция при пациенти, при които липсват данни за наличие на други инфекциозни усложнения (белодробни, пикочо уретрелани, от страна на хирургичната рана)[12,13]. При пациенти с проявена ИА следоперативно нивата на CRP се повишават няколко дни преди клинично позитивиране на компликацията. Синтезирането на този инфламаторен протеин се осъществява от чернодробната тъкан и зависи само от чернодробната функция, като не се компрометира от състоянието на други системи в човешкия организъм, а скоростта на продукцията му отразява интензивността на възпалителния процес[13].
Тъканната исхемия в зоната на анастомотичната линия е отговорна за появата на ранен интензивен възпалителен отговор с последващ повишен синтез на CRP. В няколко експериментални животински модели са разгледани промените, които настъпват при налична исхемия в зоната на анастомотичната линия, с последващ спад на кислородното съдържание и понижаване на pH, което започва още през първите 24 часа. Като последица на това с напредване на исхемията и поява на
некротични зони започва синтезата на острофазови протеини. В голяма серия проследени пациенти с предна резекция, Welsh et al. установяват, че серумни нива на CRP над 140 mg/L
на трети следоперативен ден притежават чувствителност от 80%, специфичност от 81% и положителна прогностична стойност на 85.7%[10]
Проучвания на изявените фистули в панкреатичната хирургия са показали, че рисковите стойности за тяхната поява на трети следоперативен ден са над 180 mg/l , като съчетанието с из-
тичане на съдържимо от дреновете със стойности на амилазата трикрат-
но над серумните се счита за категоричен белег на инсуфициенция[14]
Анализи на настъпилите анастомотични усложнения при пациентите с езофаго-гастрични резекциии показват рискови стойности на CRP на пети следоперативен ден над 135 mg/l[15]
През 2012 г. Warchkow et al. публикуват мета-анализ от шест проучвания с различни по вид резекции с включени 1832 пациенти в него, в които оценяват ранната дехоспитализация според стойността на CRP. Граничните стойности на четвъртия следоперативен ден, при които пациентите не се
изписват, са >135 mg/L, с 89% чувствителност и 83% специфичност[16]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ежедневното следоперативно проследяване нивата на CRP предоставя възможност да бъдат идентифицирани пациентите с повишен риск от поява инсуфициенция на анастомозата (в случаи, че са изключени други източници на инфекция), налагащо отлагане на дехоспитализацията, използване на различни диагностични методи и стриктно наблюдение с цел ранното й установяване и адекватно лечение с помощта на консервативни, инвазивни и оперативни методи.
1. Bruce J, Krukowski H, Al-Khairy G, et al. Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg, 88, 1157-1168.
2. Mohamed Е, Mahmoud E, Moustafa A et all., Evaluation of the Predictive Value of Serum C-Reactive protein and Procalcitonin Levels in Early Detection of Anastomotic Leakage after Gastrointestinal Surgery, Suez Canal University Medical Journal Vol. 23 (1), 2020, 30-40.
3. Alves A, Panis Y, Trancart D, et al. Factor associated with clinically significant anastomotic leakage after bowel
resection: multivariate analysis of707 patients. World J Surg 2002; 26:499-502.
4. Matthiessen P, Henriksson M, Hallbook O, et al. Increase of serum C-reactive protein is an early indicator of subsequent symptomatic anastomotic leakage after anterior resection. Colorectal Dis 2008;
10:75e80
5. Nesbakken A, Nygaard K, Lunde OC et al., Anastomotic leak following mesorectal excision for rectal cancer: true incidence and diagnostic challenges. Colorectal Dis 2005; 7: 576-581.
6. Ortega P, Radais F, Facy O, et al. C-reactive protein is an early predictor of GIT surgery septic complications after
elective colorectal surgery. World J Surg 2010; 34:808-14.
7. Kehlet H, Wilmore D. Evidence-based surgical care and the evolution of fast track surgery. Ann Surg 2008; 248:189- 98
8. Slavin, M.; Goldstein, A.; Raguan, B.et al., Postoperative CRP Levels Can Rule out Anastomotic Leaks in Crohn’s Disease Patients. J. Pers. Med. 2022, 12, 54.
9. Matthiessen P, Hallbook O, Andersson M et al., Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis 2004;6:462-9.
10. Almeida A, Fariah G, Moreira J et al., Elevated serum C-reactive protein as a predictive factor for anastomotic leakage
in colorectal surgery, International Journal of Surgery 10 (2012).
11. H. Ohzato, et al., Interleukin-6 as a new indicator of inflammatory status:detection of serum levels of interleukin-6 and C-reactive protein after surgery, Surgery 111 (2) (1992) 201–209
12. Deitmar S, Anthoni C, Palmes D et al., Are leucocytes and CRP early indicators for anastomotic leakage after esophageal resection?Zentralbl Chir 2009;134:83e9
13. D. Cole, A. Watts, Clinical utility of perioperative C-reactive Protein testing in general surgery, Ann. R. Coll. Surg. Engl. 90 (4) (2008) 17–21
14. Partelli S, Castoldi R, Crippa S, et
al., Early postoperative prediction of clinically relevant pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: usefulness of C-reactive protein, HPB 19 (2017) 580–586,
15. Hoeboer SH, Groeneveld AB, Engels N et al., Rising C-reactive protein and procalcitonin levels precede early complications after esophagectomy. J Gastrointest Surg. 2015;19:613–24.
16. R. Warschkow, U. Beutner, T. Steffen et al., Safe and early discharge after colorectal surgery due to C-reactive protein: a diagnostic meta-analysis of 1832 patients.Ann Surg, 256 (2012), pp. 245-250
Г. Костов, д.м. Медицински университет – Пловдив, Медицински
факултет, Катедра „Специална хирургия“, УМБАЛ
„Каспела“, Клиника по хирургия - Пловдив
Ключови думи: Диастаза, предна коремна стена.
Диастазата на правите коремни мускули се определя като раздалечаване на двата мускула по срединната линия, което е свързано и с разширяване на така наречената бяла линия на коремната стена. Освен промяна на нормалната анатомия и от там здравината на предна коремна стена, диастазата може да доведе до известна нестабилност на тазовия пояс, причинявайки болка в гърба и таза, както и напрежение в сакроилиачните стави с последващи от това ограничения в обема на движенията. Изразена диастаза се среща при приблизително 30% от бременните жени, като е възможно да се наблюдава през цялата бременност, но основно през втората половина, когато коремната стена е отпусната и изтънена и вече не осигурява адекватна опора на торса и вътрешните органи. Наличието й е лесно установимо дори в домашни условия от самите жени. Голяма част от учените запознати с проблема считат, че обикновен „self“ тест в домашни условия може да установи на 100% присъствието на това заболяване. В редица проучвания и метаанализи е установено, че бременността и в частност наличието на повече от една бременности е сигнификантен рисков фактор за развитие на диастаза. При Цезеровото сечение съотношението се запазва и тук рискът се повишава при повече от две такива. Боди мас индексът, тютюнопушенето и захарният диабет са доказани рисковии фактори. Действителната честота на диастазата е неизвестна, поради липсата на унифицирани методи и критерии за измерване. Кумулирането на достатъчно данни ще позволи подобряване методите за лечение на тази нокса.
Диастазата на правите ко -
ремни мускули се оп -
ределя като раздалеча -
ване на двата мускула
по срединната линия, което е свързано и с разширяване
на така наречената бяла линия на
коремната стена.Това състояние е
най-често описвано при жени по време и след бременност, но е възможно да се наблюдава в редки случаи постменопаузално, и много рядко при мъже[1]
Освен промяна на нормалната анатомия и от там - здравината на предна коремна стена, диастазата може
да доведе до известна нестабилност на тазовия пояс, причинявайки болка в гърба и таза, както и напрежение в сакроилиачните стави с последващи от това ограничения в обема на движенията. Установено, е че един от основните рискови фактори за появата на тази компликация, както вече се спомена, е бременността. По време на нея се получава разширяване и изтъняване на коремната стена и то основно по средната линия в резултат на натиска, който се оказва от страна на нарастналата матка, особенно в третия триместър. Това в комбинация с хормоналните промени, водещи до „омекотяване“ на съе -
динителната тъкан създава предпоставка за разширяване на средната линия, което е обичайно физиологично явление[2].
Изразена диастаза се среща при приблизително 30% от бременните жени, като е възможно да се наблюдава през цялата бременност, но основно през втората половина, когато коремната стена е отпусната и изтънена, и вече не осигурява адекватна опора на торса и вътрешните органи.
Повишен риск за развитие на описаната нокса се наблюдава при: многоплодна бременност, при слаби жени,
жени с намален мускулен тонус, пациентки с
наднормено тегло, генетичната предразположеност, изразяваща се във вродена слабост
на съеднитителната тъкан.
През последните години дискусията по тази
тема се върти основно около въпроса „как
жената да възвърне отново плоския си корем“ след раждането. Съществува оскъдна
научна информация по темата и наличната
голяма база данни от съвети и мнения произхождащи от немедицнски лица и фитнес инструктори в социалните мрежи относно упражнения за укрепване на коремната мускулатура и третиране на диастазата[3,4]
ДИАГНОСТИКА НА ДИАСТАЗАТА Наличието на диастаза е лесно установимо дори в домашни условия от самите жени. Голяма част от учените, запознати с проблема, предлагащи лечебна физкултура и упражнения считат, че обикновен „self“ тест в домашни условия може да установи на 100% присъствието на това заболяване. Как става това: Пациентката ляга по гръб със свити колене и стъпала опрени в пода. Поставя
едната си ръка зад главата, а другата върху
корема, като върховете на пръстите са разположени в зоната на средината линия - нивото
на пъпа. При отпускане на коремната стена се
осъществява натиск с върховете на пръстите
върху коремната стена. Последва навежда -
не напред и последващо отпускане и лягане на пода. Ако с пръстите се усети хлътване на
коремната стена, по-широка от два напречни пръста, при отпусната коремна стена или се наблюдава изпъкване, като кил на кораб в средната част на корема при повишаване на интрабдоминалното налягане, вероятност-
та за диастаза е висока и е уместно или да се започнат някои от препоръчваните групи упражнения (според съветите от социални -
те медии, основаващи се оснвно на лечебна физкултура) за подобряване на състоянието, или да се осъществи консултация с хирург, според личните предпочитания на жената. Ако се избере терапия чрез упражнения, в базата данни се препоръчват няколко групи такива:
• Transverse Abdominis Activation
• Brace Heel Slides
• Brace Marching
• Brace Single Knee Extension
Другата опция е хирургичното лечение, но
какво да е то, кога и от кой да се извърши?
Ниската информираност относно тази патологична нокса както на пациентките, така и на хирургичната общност затруднява разпознаването и оптималното й третиране.
Нуждата от по-голяма яснота и унифициране поведението при диастаза е установено от International Endohernia Society (IEHS), като дружеството предлага и класификация. Въпреки желанието им, обаче, липсват достатъчно ясни дефиниция и методи за оценка на тежестта й. Според (IEHS) степента на разпространение на диастазата варира поради редица фактори, като зависи от метода и конкретното място на измерване и субективните методи за оценка. Описаният по-горе начин за диагностициране според ширината на пръста е широко използван, тъй като е лесно осъществим и безплатен, но поради индивидуалните различия в дебелината на пръста и правилното му изпълнение точността на измерването е относителна. В допълнение, определени състояния, като наличие на силно изразена подкожна мазнина и отпуснати коремни стени могат сериозно да затруднят диагностичния процес[5].
Образните методи на изследване, като ехография и компютърна томография, са сигнификантно по-точни при определяне наличието и големината на диастазата. Освен това липсата на единна дефиниция и класификация е пречка за сравняването и оценка на резултатите от проведените лечебни мероприятия. Повечето проучвания са фокусирани върху измерването на диастазата при бременни жени няколко месеца след раждане, като малко от тях проследяват пациентките година и повече след това. При изследване с цел оценка на възрастта като рисков фактор Mota и Sperstad, не установяват такава, но наблюденията им са само върху първескини. Възрастта се счита за рисков фактор от Spitznagle, но като защитен фактор от Wu et al., който обяснява високата честота на диастаза при млади жени тъй като бременностите са концентрирани най-вече през този период от живота, но и тук не са наблюдавани пациентките една година след раждането[6,7]
В редица проучвания и метаанализи е установено, че бременността и в частност наличието на повече от една бременности е сигнификантен рисков фактор за развитие на диастаза. При Цезеровото сечение съотно -
шението се запазва, и тук рискът се повишава при повече от две такива. Еластичните свойства на колагена, правят linea alba податлива на разширяване, при трайното повишаване на интрабдоминалното налягане в резултата на растящия фетус и матка в комбинация с повишаване на хормоналните нива на естрогена и прогестерона. Така към края на 38 г.с. дължината на правите коремни мускули е почти двойно по-голяма, а с цел противодействие на силите на опън, изразени най-силно в инфраумбиликалната зона, там разрастват трансвнерзалните мускулни влакна. Освен това, след 12 седмица матката се разполога над пъпа и всъщност оказва своя натиск основно върху супраумбиликалната зона, къде -
ХИРУРГИЯ
то всички автори са единодушни, че е зоната на най-голямо диастатично разширение[8].
Според Grossi et al. влиянието на индекса на телесната маса също оказва сигнификантно значение върху появата на диастаза. Възможните фактори, корелиращи с това са наличието на по-голямо количество мастна тъкан в коремната кухина - по-голям и дебел оментум, мезентериум на тънките черва, което води до доълнително повишаване на коремното налягане и в частност върху коремната стена. В допълнение обезитетът води до загуба на мускулна маса, а и при такива хора количеството колаген в зоната на бялата линия над пъпа е сигнификантно по-малък[9,10].
Диабетът също се счита за рисков
фактор, като механизмите по които
това се осъществява са два: нарушение на окислителното фосфорилира -
не във влакната на ректус абдоминис, свързано с последваща слабост
на мускула, както и промяна на мускулната структура чрез намаляване броя на бързите мускулни влакна и увеличаване на бавните[10,11]
Тютюнопушенето, един от основните вредни навици на човечеството, оказва сериозно влияние и тук, като води до повишаване на риска от диастаза на базата на понижена про -
1. Spitznagle TM, Leong FC, Van Dillen LR. Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population
2. Mota P, Pascoal AG, Carita AI, et al. Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbopelvic pain. Man Ther 2015;20:200–5
3. Lo T, Candido G, Janssen P. Diastasis of the recti abdominis in pregnancy: risk factors and treatment. Physiother Can
дукция на Хидроксипролин, който е един от началните компоненти при синтеза на колаген и съставлява почти 80% от ножницата на правите коремни мускули[12]
Действителната честота на диастазата е неизвестна, поради липсата на унифицирани методи и критерии за измерване. Трудно е да се определи дали диастазата трябва да се дифинира, като патологично състояние или като последица на стареенето на клетките и намаляване на еластичността им, особено след прекарани бременности. През по -
1999;51:32
4. Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G, et al. Br J Sports Med 2016;50:1092–1096.
5. Reinpold W, Köckerling F, Bittner R et al., Classifcation of rectus diastasis—a proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International, 2019 Endohernia Society (IEHS). Front Surg 6:1
6. Mota PGFD, Pascoal AGBA, Carita AIAD et al., (2015) Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late
следните години се правят опити да се установят рисковите фактори за възникване на тази нокса, като за тяхното правилно идентифициране са необходими широкомащабни проучвания и дългосрочно проследяване. Едва след натрупване на широки познания относно рисковите фактори и механизмите за поява на диастазата, може да се предложи адекватно консервативно или оперативно лечение, като последното ще изисква внедряване на нови оперативни техники и методи или подобряване на съществуващите такива.
pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbo-pelvic pain. Man Ther 20(1):200–205
7. Wu L, Gu Y, Gu Y et al.,Diastasis recti abdominis in adult women based on abdominal computed tomography imaging: prevalence, risk factors and its impact on life. J Clin Nurs 2021 30(3–4):518–527
8. Werner LA, Dayan M (2019) Diastasis recti abdominis-diagnosis, risk factors, efect on musculoskeletal function, framework for
treatment and implications for the pelvic foor. Curr Womens Health Rev 15:86–101
9. Grossi JV, Nicola FF, Zepeda IA et al., (2016) Linea alba collagen assessment in morbidly obese patients. Arq Bras Cir Dig. 29Suppl 1(Suppl 1):8–11 10. Cavalli M, Aiolfi A, Bruni PG et al., Prevalence and risk factors for diastasis recti abdominis: a review and proposal of a new anatomical variation. Hernia. 2021 Aug;25(4):883-890. doi: 10.1007/s10029-
021-02468-8. Epub 2021 Aug 6. PMID: 34363190; PMCID: PMC8370915.
11. Vesentini G, Marini G, Piculo F et al., Morphological changes in rat rectus abdominis muscle induced by diabetes and pregnancy. 2018,Braz J Med Biol Res 51(4):e7035
12. Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T et al (2002) Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia. World J Surg 26(4):397–400
Г. Костов, д.м.
Медицински университет – Пловдив, Медицински
факултет, Катедра „Спе -
циална хирургия“, УМБАЛ
„Каспела“, Клиника по хи -
рургия - Пловдив
Ключови думи: Ингвинална херния, херниопластика, лапароскопска херниопластика.
Херниите съпътстват човечеството от неговата поява до наши дни. През всички тези години са търсени различни начини за лечение на тази честа патология. Безспорно еволюцията на хирургичните техники е довела до сигнификантно снижаване честотата на усложненията и рецидивите. Въпреки напредъка на медицинската наука и усъвършенстването на хирургичния инструментариум, все още се търси „идеалната“ херниопластика, гарантираща липсата на рецидив и следоперативни усложнения.
Херниите съпътстват чове -
чеството от момента на не -
говата поява до наши дни.
Наименованието им произ-
лиза от старогръцка дума
превеждаща се, като подутина. Спо -
ред древните лечители прогресията
на заболяването е бавна, но с течение
на времето се достига до момент, в
който хернията достига размери или
състояние, при което лимитира еже -
дневните дейности на засегнатия. По -
ради това, още античните лечители-
те се опитвали да намерят решение
на това състояние. Една от методи-
ките, използвана масово в тези ран-
ни времена включва използването на различни колани, които да прибират
и задържат херниалния сак в телес-
ната кухина. Популярността им се за-
пазва за дълъг период поради факта, че е липсвала хирургична алтернати-
ва. Един от първите опити за хирур -
гично лечение е предложен от итали-
анския анатом от Габриеле Фалопио.
През XVI век той предлага широко из-
рязване на сака в едно с околната
кожа и цялото херниално съдържимо, като впоследствие фиксира шийката
на сака с обвивен шев (т.нар. „златен шев“). Техниката не получила същест-
вена популярност сред пациентите,
тъй като водела до кастрация и посто -
янна стома в резултат на прерязаните чревни бримки в хода на изпълнение -
то й. Рискът от опасни усложнения, като кървене и перитонит са важен ограничаващ фактор на хирургичните намеси през този период. Ето защо бръснарите-хирурзи предлагат операция да се извършва само и единствено при хернии, които не могат да се приберат и задържат с колан[1,2]
Друг важен момент в развитието на херниопластиките, който трябва да се отбележи е осъществената оперативна намеса от Claudius Amyand. През 1735 г. той оперира 11-годишно момче, страдащо от десностранна ингвинална херния, усложнена със стеркорална фистула, на базата на перфорирал в сака апендикс. Това е и първото описание на херния, съдържаща в себе си апендикс (и до днес този вид хернии носят името на откривателя си) и е най-ранната документирана апендектомия в историята на хирургията[3]
През XVII век е постигнат известен напредък в лечението на ингвиналните хернии. Испанският анатом и хирург Antonio Gimbernaty изучава анатомията на ингвиналния канал. Същият присъства на презентация по анатомия в Лондон през 1777 г. на известния хирург Джон Хънтър. Забелязвайки, че Хънтър не може да репонира инкарцерирала бедре -
на херния на кадавър след отварянето на ингвиналния канал, Gimbernaty прекъснал презентацията и предложил да се пререже ligamentum lacunare и по този начин да се отвори бедреният канал. След момент на размисъл Хънтър отговорил: "Вие сте прав, сър. Оттук нататък ще оперирам бедрената херния само по този начин." Тук обаче трябва да се има предвид, че операциите на херния през тази епоха са били рядкост и са се ограничавали основно до тежки случаи с налични компликации, когато оперативната намеса е била животоспасяваща. Бързата еволюция на медицината и хирургията през XIX век предоставя нови възможности за лечение на ингвиналните хернии. Въвеждането на асептиката, антисептиката и анестезията позволила снижаването на риска от усложнения. Напредъкът в анатомичните познания води до навлизането на две важни правила при осъществяването на операциите: високо лигиране на херниалния сак и стесняване на вътрешния ингвинален отвор[4]. Сред техниките, получили известна слава сред хирурзите от XIX век, трябва да се отбележат тези на William Wood, Vinzenz Czerny and James Heaton.
Последният посипва смес от дъб и морфин в херниалния сак, за да предизвика фиброзирането му. Чер -
ни използва високо лигиране на херниалната торбичка и пълно затваряне на вътрешния ингвинален отвор с конци. Уудс прилага двойно лигиране на херниалния сак, като впоследствие го използва за естествена „запушалка“
на вътрешния ингвинален пръстен. За съжаление, въпреки че в началото тези техники изглеждат привлекателни, в дългосрочен план практически всички пациенти са имали рецидив, а морталитетът е бил над 7%[5]. Едва през 1887 г. идва истинският пробив в лечението на ингвиналната херния. Едоардо Басини проучва задълбочено анатомията и физиологията на ингвиналната област и установява, че голямата честота на рецидивите при използването методиката на Wood и Heaton, се дължи на особеностите в анатомията и физиологията на ингвиналния канал, а не в самата техника. В резултат на това достига до
извода, че само пълната реконструкция на нормалната анатомия на ингвиналния канал може да доведе до дългосрочни резултати[6,7]
Впоследствие се въвежда методът на Halsted.
Основната разлика с Басини е локализацията
на семенната връв. След реконструкцията на
ингвиналния канал Halsted оставя семенната връв в подкожието. Това позволява затваряне
на задната стена на ингвиналния канал. За съ-
жаление, сред първите пет пациенти, оперирани от самия автор, един получил уринарна фистула, поради твърде дълбоко наложените фиксиращи шевове, преминали през стената на пикочния мехур. В крайна сметка след известно време фистулата се затворила, но избягването на компликация, като тази налага внимателно и по-повърхностно поставяне на шевовете[8]
Сред многото варианти на методиката на Басини би било интересно да се спомене и „Полската техника”, разработена от Zdzisław
Sławiński във Варшава и популяризирана по време на Първата Световна Война. Тя е придобила слава, особено след като Sławiński е оперирал с успех кардинал Achille Ratii, който по-късно става папа PIo XI. Особеността й се състои в дисекция само на шийката на херниалния сак, лигиране, изрязване и оставяне на разрезния сак „in situ” По време на Втората Световна Война McVay популяризира своята концепция, използвайки лигамента на Купър вместо ингвиналнния при реконструкция на задната стена на ингвиналния канал. Според Маквей, използването на ингвиналната връзка от всички негови предшественици е „основна
грешка”, която е довела до висока честота на рецидивите[9,10]
Вероятно последната голяма стъпка в еволюцията на пластиките с „напрежение” при лечението на ингвиналните хернии е методът, описан и въведен от Shouldice в Торонто. Идеята се заражда и развива през петдесетте години, за да достигне впоследствие до завършения
си вид. Той препоръчва щателна дисекция, прерязване на напречната фасция, и сутуриране с непрекъснат шев с монофиламентни конци. Пластиката на задната стена на ингвиналния канал се осъществява на четири етажа. Характерно за този вид операция през този период е изискването от хирурга пациентите с наднормено тегло и налична херния да отслабнат значително преди операцията. За времето си това е революционна метода, която позволява ранна вертикализация и дехоспитализация в рамките на 3 дни, докато средното хоспитализационно време в другите клиники е 3 седмици. Освен това предлага честота на рецидивите в рамките на едва 3%[10].
Следващият важен скок в развитието на ингвиналните херниопластики е „tension-free“ ерата. Втората най-голяма стъпка в историята на хирургията на ингвинална херния идва, когато мечтата на Теодор Билрот се сбъдва. През XIX век Билрот заявява, че: „Ако можем изкуствено да произведем тъкани с плътност и жилавост на фасциите и сухожилията, ще бъде открита тайната на радикалното излекуване на херниите.“ Ако идеята на Басини е била да реконструира изцяло ингвиналния канал, тези методи включват използването на съвременни протезни материали, които позволяват да се извърши реконструкция по възможно най-добрия начин. Въвеждането на изкуствени протезни материали за третиране на херниални дефекти датират от 1944 г., когато са описани найлоновите мешове. Въпреки че първите резултати не са били обещаващи, през следващите години са патентовани и търговски достъпни няколко материала: през 1958 г. полиетилен, през 1959 г. политетрафлуоретилен (PTFE), а през 1963 г. горетекс. Освен малки детайли, които разграничават различните техники без напрежение (т.е. с изкуствен мрежест имплант), фундаментално е позиционирането на меша. Като цяло термините „onlay” и „sublay” се отнасят до положението му спрямо задната стена на ингвиналния канал. Техниката „onlay” се състои в аплициране на платното повърхностно към задната
стена на ингвиналния канал, а позицията „sublay” включва поставянето
му в преперитонеалното пространство. По-популярните „onlay” тех-
ники включват модификациите от: Lichtenstein, Gilbert, Rutkow-Robbins, Trabucco, Valenti, както и метода PHS-Prolene Hernia System[11].
Първоначално пластиката с използ-
ване на синтетичен меш се e осъ-
ществявала, като допълнителна за
доукрепване на задната стена на
ингвиналния канал след предше -
стваща стандартна херниопластика.
Например, в техниката, описана през
1959 г. от Francis Usher херниалният
дефект е реконструиран, както при
операцията на Басини а Marlex (по -
лиетилен) е поставена върху рекон-
струираната задна стена, за да под-
сили собствените тъкани. Едва през
1984 г. Lichtenstein от Лос Анджелис
предлага пластика на задната сте -
на на ингвиналния канал без пред-
шестваща реконструкция на дефек-
та със собствени тъкани и избягване
на напрежението чрез поставяне на
меш. По собствените му думи: „Има
доказателства, че да се разреже си-
лен заден слой и след това да се реконструира, както при Басини или
Маквей, е неподходящо, разрушително и дори нелогично“. Прилага-
нето на широк набор от безвредни
протези, които служат за укрепване
на такъв под, е безвредно и трябва
да намали честотата на рецидивите”. И наистина резултатите от въз-
становяването по Лихтенщайн са били отлични: при първите 1000 пациенти и в последвалия 5-годишен
период на наблюдение не е имало
нито един случай на рецидив. Това е наистина забележителен резултат и очевидно една от причините пластиката по Лихтенщайн да е популярна и до днес[11,12,13]
През 1969 г. Stoppa разработва техника на GPRVS (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac). Тя е била използвана при големи двустранни ингвинални хернии и се състои в имплантиране на голям полиестерен меш в преперитонеалното пространство между перитонеума
и фасция трансверзалис. Избраният преперитонеален достъп се достига чрез ниско разположен разрез по средината линия. След разработването на пространството и поставянето на платното последното не се фиксира с конци поради факта, че размерът му и интраабдоминалното налягане го поддържат на място. Друга подобна преперитонеална пластика е описана през 1976 г. от Lloyd Nyhus. За разлика от метода Stoppa, разрезът е над ингвиналната връзка[14,15].
Въвеждането на минимално инвазивните хирургични техники доведе до тяхното навлизане при третирането и на ингвиналните хернии. TAPP (transabdominal pre-peritoneal technique) описана през 1993 г., се основава на същия принцип, като техниката, публикувана от Lawson Tait през 1891 г. Tait описва трансабдоминален подход при ингвинална херния, извършен едновременно с други интервенции, налагащи лапаротомия. При TAPP се използва същата метода, като след проникване в коремната кухина лапароскопски, надрязването на пе-
ритонеума и репониране на сака се поставя синтетичен меш преперитонеално, който може да се фиксира по преценка на оператора. В края се възстановява целостта на перитонеума. Друга ендоскопска процедура, която е често използвана през последните години е TEP (totally extraperitoneal inguinal hernia repair), при която камерата се въвежда в пространството на Retzius и Bogros след създаване на пространство за газова инсуфлация със специално проектиран балон или по тъп начин със самата оптика. В последствие се поставят работните троакари, репонира се херниалния сак, и в преперитонеалното пространство се поставя меш. През последните години макар и все по-рядко се използва силно популярната в Индия, IPOM (intraperitoneal onlay mesh), лапароскопска техника, разработена през 1991 г. и състояща се от поставяне на политетрарафлуоретиленова мрежа директно върху дефекта от към перитонеалната страна и закрепването му с двоен ред от такери, сутура или лепило[15,16,17,18].
Един нов раздел и следващо стъпало в развитието на хирургичните методи, засягащ и третирането на ингвиналните хернии е роботизираната хирургия. При нея оперативните техники не се отличават съществено от описаните лапароскопски, разликата е, че се осъществяват с помоща на съвременните роботизирани системи. Въпреки напредъка в хирургичното лечение на тази често срещана патология, универсалният метод, гарантиращ липса на рецидив и компликации все още се търси.
1. Sachs M, Damm M, Encke A. Historical evolution of inguinal hernia repair. World J Surg 1997;21:218-223
2. Rippocra tes.: 'l'he Genuine Works of,; Translat ed by Francis Jidams., Lord Sydenham :3oc., II,p.697-774, 1849.
3. Komorowski, Andrzej L. 2014. “History of the Inguinal Hernia Repair.” Inguinal Hernia, June. InTech. doi:10.5772/58533.
4. Andrews, l: Imbrication or Lap Jo int rVlethod; A Plastic Operation for Hernia. Ghicago Med. ~ec •• IX, p.67-77, 1895.
5.Baas: History of Medicine; J. H. Vail Co.
New Yor~. 1889.
6. Ball, G. Jo,). The Radical Uure of Hernia by Torsion of the Sac; Brit. Med. ,J., London, p. 461-462. 1884.
7. Bassini E. Sulla cura radicale dell’hernia inguinale. Archivio della societ. italiana di chirurgia 1887,4:380.
8. Halsted, W. 0.: The :tadical Cure of Inguinal Hernia in the Male.: John Hopitins Bull., IV. p 17-24, 1893.
9. McVay CB. A fundamental error in current methods of inguinal herniorraphy. Surg Gynecol Obstet 1942 ;74:746
10. Eendavid R. New techniques in hernia repairs. World J. Surg. 1989;13;522–531
11. Lichtenstein IL. Hernia repair without disability. St. Louis: Ishiyaku Euroamerica; 1987. p. 77–109
12. Stoppa R, Quintyn M. Les deficiences de la paroi abdominale chez le subject age: colloque avec le practicien. Sem Hosp 1969;45:2182
13. Rutkow IM, Robbins AW. "Tensionfree" inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the "mesh plug" technique. Surgery. 1993 Jul;114(1):3-8. PMID:
8356522.
14. JF Patino (1995) A history of the treatment of hernia. In Hernia 4th edition, Nyhus LM, Condon RE, editors, Philadelphia, Lippincott, 3–15
15.Kavic MS. Laparoscopic hernia repair. Three-year experience. Surg Endosc. 1995 Jan;9(1):12-5. doi: 10.1007/BF00187877.
PMID: 7725206.
16. Gong K, Zhang N, Lu Y, Zhu B, Zhang Z, Du D, Zhao X, Jiang H. Comparison of the open tensionfree mesh-plug, transabdominal preperitoneal (TAPP), and
totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for primary unilateral inguinal hernia repair: a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc 2011; 25:234239.
17. Thomas AD, Rogers A. Edoardo Bassini and the Wound That Inspires. World Journal of Surgery 2004,28:1060–1062.
18. Bittner R, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society). Surg Endosc. 2015;29(2):289–321.
