В
налягане, а ефективно лекуван е само един от трима[3,4]. Установе но е, че съществува право пропорционална зависимост между стойностите на артериалното наля гане (АН) и сърдечно-съдовия риск при мъже и жени от всички възрасти, раси и етнически групи, независимо от наличието или липсата на други сърдечно-съдови рискови фактори[5] През 2009 г. е установено, че около 40.8% от световното население стра да от АХ. До 87% от тях знаят, че имат такова заболяване, около 69.5% при емат редовно антихипертензивни медикаменти и ефективен контрол се постига само при около 23.2% от пациентите[24]
Последните препоръки за лечение са насочени към прицелни стойности на АН под 140/90 mmHg за всички групи пациенти с АХ[6]. Идеята е да не се понижава много кръвното на лягане, като особено диастолното не трябва да спада под 65 mmHg, защо то при такива стойности
ните органи. Това подобрява прогно зата в резултат на усложнения от АХ. Комбинираната терапия има редица предимства: • Усилва антихипертензивния ефект за сметка на разнопосочното действие на отделните препарати върху различни нива на патогене тичната верига на АХ и по този на чин се постига увеличение на броя пациенти с трайно понижено АН.
• Намалява честотата на прояви те на страничните ефекти на от делните препарати за сметка на по-ниските дозови комбинации и взаимната им неутрализация.
• Постига се максимална органна протекция и силно се редуцира рискът от сърдечно-съдови услож нения.
• Увеличава се привързаността на пациентите към лечението[24].
Въпреки доказаната полза от про вежданата антихипертензивна те рапия и наличието на голям брой антихипертензивни медикаменти,
с монотерапия, независимо с какъв клас медикамент, а след това титри рат дозата или преминават към друг клас антихипертензивни медикамен ти. Това поведение води до пове че посещения при лекар и по-голяма вероятност за "терапевтична инерт ност"[9] .
В свое проучване Backris et. аl[10] до кладват, че при пациентите с висок риск, особено тези със захарен ди абет, е необходима комбинация от средно три антихипертензивни сред ства за постигане на оптимални стой ности на АН. Поради тази причина Европейското двужество по карди ология (ESC) и Европейското друже ство по артериална хипертония (ESH), препоръчват фиксирана комбинация от различни класове антихипертен зивни медикаменти, като най-ефек тивната стратегия за контрол на стой ностите на АН при пациентите с АХ. Указанията на ESH / ESC препоръчват комбинация на две лекарства като първа стъпка на лечение,
4 І Medical Magazine | юли 2022 КАРДИОЛОГИЯ Комбинирана антихипертензивна терапия Ал. Алексиев Отделение по кардиоло гия и кардиологична ре хабилитация на МБАЛ НКБ АД - София
когато: • изходно стойностите на АН са много високи (≥160 mmHg за сис тола и >100 mmHg за диастола) • АН не може да бъде контролирано от едно антихипертензивно сред ство, поради което е необходимо добавянето на второ средство с различен механизъм на действие (адитивен ефект) • систолното АН е =/>20 mmHg или диастолното АН е =/>10 mmHg над
секи трети в света е с ви соко кръвно
има тенден ция към увеличаване на смъртност та. При пациентите в напреднала възраст (над 60 г.) вече трябва да е налице тенденция към поддържане на малко по-високи стойности за сис толното АН между 140 и 150 mmHg. Основна цел на антихипертензивната терапия е оптимален контрол на АН и последващата протекция на таргет Артериалната хипертония (АХ) е най-честото сърдечно-съдово заболяване, засягащо 20-50% от възрастната популация в развитите страни[1]. Тя е основен сърдечно-съдов рисков фактор с непрекъснато увеличаваща се честота в младото и трудоспособно население. Преставлява най-честата
причина за миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, аортна дисекация, аритмии и за болявания на периферните артерии, поради което остава водеща причина за смърт[2].
използвани в клиничната практика, редица проучвания доказват, че ряд ко се постига адекватен контрол на АН[7,8]. Това може да се дължи на ня колко причини, като се започне от липсата на информираност от стра на на пациентите относно високия им сърдечно-съдов рисков профил, до неоптимално терапевтично по ведение на лекарите. Много лекари започват фармакологично лечение
прицелните стойности • наличие на показания за приложе ние на антихипертензивни меди каменти с различен механизъм на действие • при пациенти с висок сърдеч но-сърдов риск, при които е необ ходимо бързо постигане на таргет ни стойности на АН[11] . Ползата от комбинираната антихи пертензивна терапия за постигане на оптимален контрол на АН се демон стрира в мета-анализ от Wald и сътр. [13], в които са включени 10,968 учас тници от 42 проучвания. Изследване то доказва, че допълнителното пони жаване на АН чрез комбиниране на антихипертензивни медикаменти от две лекарствени групи е приблизи телно пет пъти по-голямо от удвоява не на дозата на едно лекарство. През 2009 г. ESH докладва, че използване то на монотерапия, независимо с ка къв клас антихипертензивен медика мент, е неефективна при определен брой пациенти и подчертава използ ването на комбинирана терапия за подобряване на АН в световен ма щаб. Европейското дружество по хи пертония препоръчва комбинация от АСЕ-инхибитор или ангиотензин-ре цепторен антагонист с калциев анта гонист или диуретик, поради мощ ния им антихипертензивен ефект, високата им поносимост и ефикас ност за намаляване на заболевае мостта и смъртността при пациенти с АХ[12]. При пациенти с резистентна АХ или с повишен сърдечно-съдов риск са необходими повече от два анти хипертензивни медикамента, като най-рационалната комбинация е АСЕ-инхибитор или ангиотензин-ре цепторен антагонист, калциев анта гонист, и диуретик[12] Скорошни проучвания доказват, че постигане на оптимален контрол на АН в рамките на първите 3 месеца от лечението е свързано с намалява не на сърдечно-съдовите и мозъч но-съдови инциденти[14]. В резултат на това, старата парадигма "Колкото по-нискo, по-добре..." е заменена с "Колкото по-рано, по-добре..."[12].
Eфикасността на комбинираната те рапия в ниски дози се оказа по-го ляма от монотерапията във високи дози, не само в степента на ефек та, но и във времето, необходимо за постигане на таргетни стойности на АН[13]. Комбинираната терапия може да се прилага като две таблетки или като фиксирана комбинации (двете лекарства в една таблетка). От 2007 г. ESH / ESC препоръчват използване то на поне два антихипертензивни медикамента в една таблетка и във фиксирани дози, тъй като по този на чин може да се повиши стриктното придържане на пациентите към те рапията. През 2010 г. четвърта редакция на ру ските национални препоръки за ле чение на АХ, РКО (Росийское Корди ологическое Общество) за първи път в света се опитва да даде препоръки за двукомпоненти, фиксирани ком бинации за прием при определени клинични ситуации[26]. Комбинираната терапия с медика менти във фиксирани дози улесня ва терапевтичния режим, повишава съпричастността на пациента и пре дотвратява неуспеха от монотера пията поради пропускане на дози. Обикновено комбинираната тера пия е свързана с редукция на цената на терапията за здравната система. Фармацевтичните компании предла гат вече разнообразни комбинации от медикаменти, като при това те са в най-различни фиксирани дози. Така става възможно да се увеличава до зата само на единия от двата меди камента[11]. Според препоръките на Международна асоциация по Хипер тония (ISH), заложени преди повече от десет години, за предпочитане е да се прибави втори антихипертензи вен медикамет в ниска доза от дру га група, а да не се увеличава дозата на първия медикамент. Това предо твратява появата на странични ефек ти от двата медиакмента, които са в ниска доза. Мета-анализ на 42 проуч вания при 11 000 пациенти показва, че комбинирането на два антихипер тензивни медикамента, от който и да
е клас, води до по-голямо снижение на АН, отколкото увеличаване на до зата на един медикамент. Комбинираната фиксирана антихи пертензивна терапия като първа ли ния на лечение има редица предим ства пред монотерапията. Първо, голям брой патофизиологични меха низми участват в развитието на АХ, като те са различни при отделните пациенти. Така комбинацията от ня колко антихипертензивни медика мента от различни класове действа на няколко нива и води до по-до бър контрол на стойностите на АН, в сравнение с монотерапията, която блокира един единствен механизъм [15]. Второ, фиксираната антихипер тензивна комбинация е с опростен прием веднъж или два пъти днев но, което подобрява комлайънса от страна на пациента[16,17]. И накрая, на блюдава се значително редуцира не на нежеланите ефекти, поради по-честото използване на ниски фи ксирани дози[15] . Мета-анализ на 147 проучвания с общо 464,000 пациента демонстрира по-добрa сърдечно-съдовa преживя емост при пациенти на комбинира на антихипертензивна терапия срещу монотерапия. Изследователите ран домизирали участници без история за съдово заболяване, исхемична бо лест на сърцето, или анамнеза за ин султ, като пациентите били разделе ни на две групи: на монотерапия и комбинация от три антихипертензив ни медикамента от различни групи в ниски дози. Мета-анализът доклад ва, че при пациентите с комбинира на терапия се наблюдава редуцира не на случаите с коронарна болест на сърцето и мозъчен инсулт[18]. В изследването НОТ (Hipertensison Optimal Triatment trial) се съобща ва, че само при 33% от пациентите на монотерапия сe постигa целево АН под 140/90 според препоръките. Друг мета-анализ на 61 проучвания с общо 1 милион пациенти показва, че удвояването на дозата на един меди камент води до предотвратяването
[www.medmag.bg ] 5
на едно сърдечно-съдово събитие, за разлика от използването на фикси рана комбинирана терапия в ниски дози, където тези събития намаляват до четири[19]
Мета-анализ на 42 проучвания с общо почти 11 000 пациенти доказ ва, че комбинирането на две антихи пертензивни лекарства в ниски дози, независимо от коя група, води до на маляване на диастолното АН, повече от удвояване на дозата на един мед камент (9 mmHg срещу 6 mmHg)[20]
Комбинацията АСЕ инхибитор плюс тиазиден диуретик е най-често на значаваната и използвана комбина ция в съвременното антихипертен зивно лечение. Положителните й ефекти са най-добре изразени при пациенти с повишена активност на Ренин Ангиотензин Алдостероно вата Система (РААС). Доказано е, че при този тип хипертония ефектът на диуретиците е ограничен, пора ди вторично настъпващата реакти вация на РААС след приложение то им. Съвместното приложение на медикаментите или в комбинирана таблетка позволява да се ограничи до значителна степен ефектът на ре активация и да се повиши значител но антихипертензивният ефект на всеки медикамент поотделно, като в по-висока степен се постигне при целната стойност на препоръчаното по-горе АН. При пациенти с ниско ренинова АХ, прибавянето на диуре тик към комбинацията позволява да се възстанови активността на рени на и да се повиши чувствителността на организма към АСЕ инхибитора. На практика комбинацията понижа ва ефективно налягането при всички пациенти и позволява използването
ти на тиазидните диуретици върху глюкозната, липидната и пуринова та обмяна. Нискодозовите комбина ции са пример за това. В редица по учвания са доказани практическите ползи от комбинацията, както при пациенти с АХ, така и при пациенти с повишен риск: • Редукция на ЛК хипертрофия, включително при пациенти с про яви на Хронична Сърдечна Недос татъчност (ХСН) от застоен тип. • Комбинацията възстановява ендо телната функция и има протектив на функция при пациенти с диа бетна нефропатия и такива само с нарушена бъбречна функция. Особено ефективна е комбинация при пациенти с изолирана систол на хипертония, като се съобщава за постигане на прицелно АН при около 80% от третираните[26]
Пет краткосрочни рандомизирани проучвания, сравняващи ефекта на комбинацията от ангиотензин-ре цепторен антагонист с тиазиден ди уретик срещу монотерапията вър ху стойностите на АН, по отношение на първична крайна цел заболевае мост и смъртност, доказват, че при пациентите на комбинирана антихи пертензивна терапия се наблюдава по-бързо и ефикастно постигане на оптимален контрол на стойностите на АН, в сравнение с пациентите на монотерапия (62% спрямо 37%)[23] Комбинацията АСЕ инхибитор и калциев антагонист (КА). През по следните години тази комбинация се наложи, благодарение на резул татите от проучването ASCOT (AngloScandinavian Cardiac Outcom Trial). При тази комбинация АН се пони жава за сметка на вазодилатацията плюс това и двата класа медикамен ти притежават натриуретичен
адренергичните нива в организма подпомага действието на КА. Ком бинацията е подходяща при всич ки степени на хипертония, включая и такива с повишен рисков профил
и пример за позитивния адитивен ефект на двата медикамента в ком бинация. Същевременно се под тиска изявата на страничните им ефекти - намалява ефекта на вторич на реактивация на симпатико-адре налната система, значително по-слабо изразени са периферни те отоци и по-рядко се наблюдава суха кашлица, съпътстваща приема на АСЕ инхибитор. Доказана е ор ганопротективната и в частност ре нопротективна роля на комбинация та[25]. В проучване, проведено върху 926 пациента, на фиксирана комби нация от ангиотензин-рецепторен антагонист с калциев антагонист, се наблюдава бързо редуциране на АН <140/90 mmHg. Добавянето на кал циев антагонист води до намалява не на АН с около 19 mmHg за систол ното и 11 mmHg за диастолното. Комбинацията от ACE инхибитори плюс бета-блокери понижава сиг нификантно систолното АН, за раз лика от монотерапията само с ACE инхибитори (22.9 mmHg срещу 12.5 mmHg), показва рандомизирано про учване, проведено върху 41 пациен та[21]. Повече пациенти, приемащи АСЕ инхибитори плюс калциеви ан тагонисти постигат първична крайна точка (намаление на систолното АН ≥25 mmHg), отколкото пациентите, рандомизирани на монотерапия, не зависимо дали с АСЕ инхибитори или калциеви антагонисти (74.2% срещу 53.9%)[22].
намаля ват хипокалиемията вследствие на реактивацията на алдостероновата секреция за сметка на блокирания ангиотензин II. Съвместната употре ба на двата медикамента намалява отрицателните метаболитни ефек
Комбинацията, която включва бета-блокер и диуретик, може да бъде ефективна, в сравнение с ня кои други комбинации. Тя обаче води до нарастване на случаите с новооткрит захарен диабет при бо лни с рискови фактори. Освен това, в по-малка степен намалява послед ващи сърдечно-съдови събития, в сравнение със следните две други комбинации медикаменти: калциев
6 І Medical Magazine | юли 2022
й както при хиперренинови, така и при пациенти с ниска или норморе нинова секреция. АСЕ инхибиторите потенцират натрий-урезата,
КАРДИОЛОГИЯ
ефект. Вазодилатацията при КА е вслед ствие предотвратяване ефекта на блокиране на калциевите йони, на хлуващи в клетките, а при АСЕ инхи биторите се дължи на блокиране на РААС. Инхибирането на активността на тази системи и понижаването на
антагонист – АСЕ-инхибитор и ангио тензин-рецепторен антагонист – ди уретик. Тези изводи се основават на проучвания при голям брой пациен ти. Най-добре е проучена нискодо зовата комбинация на бизопролол – 2.5 или 10 мг с доза на хидрохлор тиазида от 6.25 до 25 мг. Нискодо зовата комбинация довежда до зна чим антихипертензивен адитивен ефект. Доказано е, че комбинаци ята при 61% от пациентите довеж да до нормализация на диастолното АН. Нискодозовата комбинация до казано значително по-рядко пови шава нивата на пикочната киселина и по-рядко понижава нивата на К+ в плазмата[27]
Единствената комбинация, която не се препоръчва е тази, която включва два различни блокера на ренин-ан гиотензиновата система. Комби нирането на АСЕ-инхибитор и бло кер на ангиотензиновите рецептори води до нарастване на случаите с бъбречна недостатъчност, особено при пациенти с диабет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Постигането на оптимални стойности на АН води до намаляване на сър дечно-съдовите инциденти и подо бряване качеството на живот, особе но при пациентите с висок и много висок рисков профил. Използването на комбинирана терапия, и по-специ ално на фиксирани ниски дози пред ставлява особено ефективен и без опасен начин за бързо постигане на таргетни стойности на АН, поради по-стриктното придържане на паци ентите към назначената терапията. Фиксираните комбинации осигуря ват едно- или двукратен прием, кой то е по-възприемчив в ежедневие то на пациента. Не без значение е и себестойността на приеманата тера пия, доказано е, че по отношение на привързаността към прием на назна чените медикаменти основно мяс то намира цената на препарата. Нис кодозовите комбинации, особено тези на качествени генерици значи телно поевтиняват лечението спря мо прием на няколко отделни препа рата. Привързаността е и функция на поносимостта, фиксираните комби нации, освен своите позитивни ади
тивни ефекти имат предимството да подтискат прекомерната експресия на нежеланите странични изяви на другия медикамент в комбинация та. Именно това позволява използва нето и на по-ефикасни нискодозови комбинации[27]
Именно в този си вид, днес комбини раната терапия и по-специално фи ксираните комбинации са на първа линия в терапията на АХ. Те са дока зали своите позитиви при пациенти с повишен риск, свързан с ИБС, диа бет, нефропатия, миокардна хиперт рофия, дислипидемии, метаболитен синдром и др. Предизвикателството на днешния ден, с което се сблъскват, и по кое то работят известните терапевтич ни школи в Европа, Русия и Америка е да се установят ясно препоръчими комбинации от антихипертензивни медикаменти при определени кли нични групи пациенти, свързани с техния рисков профил и настъпили усложнения, така и с тяхната комор бидност.
1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008;371:1513-8.
2. Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-92.
3.Guidelines Cfmmittee 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.
4.Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood – pressure-lowering drugs. Lancet. 2000;356:1955-1964.
5.J. of Hypertnsion, 2003, 21, 1011-53.
6. Joint Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) and International Society of Hypertension (ISH): HYPERTENSION 2014.
7. Ong KL, Cheung BM, Man YB, Lau CP, Lam KS. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999-2004. Hypertension 2007;49:69-75.
8. Chobanian AV. Shattuck Lecture. The hypertension paradox– more uncontrolled disease despite improved therapy. N Engl J
Med 2009;361:878-87.
9. Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension 2006;47:345-51.
10. Bakris GL. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes.
Am J Med 2004;116(Suppl 5A):30S-38S.
11. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.
12. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-58.
13. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: Meta-analysis on 11,000 participants from
42 trials. Am J Med 2009;122:290-300.
14. Mugo MN, Sowers JR. Early and aggressive treatment of complex hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7:8-10.
15. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs 2002;62:443-62.
16. Eisen SA, Miller DK, Woodward RS, Spitznagel E, Przybeck TR. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990;150:1881-4.
17. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a metaanalysis. Am J Med 2007;120:713-9.
18. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.-Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2684577/?tool=pubmed. Accessed May 5, 2011.
19. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million
adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.
20. Wald DS, Law M, Morris JK, et al.
Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122:290-300.
21. Wald DS, Law M, Mills S, et al. A 16week, randomized, double-blind, placebocontrolled, crossover trial to quantify the combined effect of an angiotensinconverting enzyme inhibitor and a betablocker on blood pressure reduction. Clin Ther. 2008;30:2030-2039.
22. Jamerson KA, Nwose O, Jean-Louis L, et al. Initial angiotensin-converting enzyme inhibitor/calcium channel blocker combination therapy achieves superior blood pressure control compared with calcium channel blocker monotherapy in patients with stage 2 hypertension. Am J Hypertens. 2004;17:495-501.
23. Everett BM, Glynn RJ, Danielson E, et al. Combination therapy versus monotherapy as initial treatment for stage 2 hypertension: a prespecified subgroup analysis of a community-based, randomized, open-label trial. Clin Ther. 2008;30:661-672.
8 І Medical Magazine | юли 2022
ИЗПОЛЗВАНА
ЛИТЕРАТУРА:
24. Л.Х. Гаджиева, К.А.Масуев, М.И.Ибрагимова-Динамика ехокардиографических показателей у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возроста на фоне комбинировонной гипотензивной терапии в зависимости от типа ремоделиравания левого желудачка. Жр. Внутренние болезни 2013 г. 25. И.А.Велижанина, Л.И.Гапон,Е.С.Велижанина, А.В.Рудаков, Т.С.Жупанова-Опыт применения фиксированных комбинаций рамиприла и гидрохлортиазида у поциентов с артериаьной гипертензией с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений(исследовоние ОПТИМИСТ 2): результаты несравнительного исследования. Рациональноя Фармакотерапия в Кардиологии 2011:7(4) 26. О.Д.Остроумова, Е.А.Смолярчук, И.В.Хворостяная Новые подходы к лечению артериальной гипертонии: от выбора препарата к выбору оптимальной комбинации Рациональноя Фармакотерапия в Кардиологии 2010:6(5) 27. Ж.Д.Кобалова, Ю.В.Котовская Место комбинированной терапии с изпользованием фиксированных комбинаций в лечении артериальной гипертонии Рациональноя Фарма котерапия в Кардиологии 2010:6(4)
КАРДИОЛОГИЯ
Още първото проучване EMPAREG OUTCOME, проведено с ем паглифлозин, показа 14% ре дукция на сърдечно-съдовите първични крайни точки и още по-впечатляващите 32% редукция на общата смъртност, както и 35% на хоспитализацията със сър дечна недостатъчност. Подобни резултати, но без сигнификант но повлияване на общата смърт ност, се получиха и в DECLARE TIMI 58 с дапаглифлозин, както и в CANVAS с канаглифлозин[2] Това доведе до революционна промяна в парадигмата и през 2019 г. европейските препоръ ки за поведение при пациенти с диабет и сърдечно-съдови за
болявания изведоха SGLT2-инхи биторите на първа линия при па циенти с диабет и висок и много висок риск - в това число и тези, с доказано атеросклеротично заболяване. От SGLT2-групата, емпа глифлозин се оказа най-ви соко селективният представи тел, препоръчван при пациенти със ЗДТ2 и ССЗ, с цел редукция на смъртността, с ниво на дока зателственост I B[2]
Освен промяната в терапията на диабета, започнаха да се ге нерират множество хипотези за сърдечно-съдовите ползи от SGLT2-инхибиторите. Проведени бяха множество механистични
SGLT2-инхибиторите в кардиологичната практика И. Груев, д.м. НМТБ „Цар Борис III“ - София През 2008 г., след бурните дебати по повод връзката на розиглитазон с неблагоприятни сърдечно-съдови събития, FDA постанови всички нови класове антидиабетни препарати да преминават през проучвания за сърдечно-съдова безопасност. Едва ли някой тогава е предполагал какъв подарък ще получи съвременната кардиология в лицето на SGLT2-инхибиторите, разработени първоначално като антидиабетни медикаменти[1] 10 І Medical Magazine | юли 2022 КАРДИОЛОГИЯ
(над 10 с емпаглифлозин и 3 с дапаглифло зин), сравнително малки по обем проучва ния, оценяващи ефекта на SGLT2-инхибито рите при пациенти със структурни сърдечни заболявания - със и без диабет. Доказани бяха редица благоприятни ефекти върху хе модинамиката и сърдечното ремоделира не[3-17].
Към днешна дата са идентифицирани близо 20 благоприятни сърдечно-съдови ефекти на SGLT2-инхибиторите, водещи до намаляване на пред- и следнатоварването и подобряване на метаболизма на миокарда: • диуретичен ефект, предимно за сметка на интерстициалния застой;
• оптимизиране енергетиката на кардиоми оцитите, чрез подобряване функцията на митохондриите и метаболитно превключ ване от глюкоза към мастни киселини и ке тотела като източници на енергия;
• липолиза и редукция на миокардната мастна тъкан;
• подобряване на вентрикулно-съдовото ку плиране;
• стимулиране продукцията на еритропое тин;
• намаляване нивата на пикочната киселина и др.[18]
Интересно е, че за емпаглифлозин, още от 2017 г. се говори за механизъм на действие и отвъд SGLT2-инхибицията, за който с нетър пение очакваме повече данни в края на тази година[19] .
Натрупаните факти от по-малките студии дадоха кураж на изследователите да про ведат две големи проучвания при пациен ти със СН с намалена фракция на изтласква не, със или без ЗД тип 2 - EMPEROR Reduced с емпаглифлозин и DAPA-HF с дапаглифлозин. И двете проучвания показват сходна реду кция на първичните крайни точки, съответ но с 25 и 26%. Наблюдава се числово по-го лям процент на редукция на смъртността при терапия с дапаглифлозин (DAPA-HF: 18%; EMPEROR Reduced: 8%)[20,21]
Мета-анализ на двете проучвания не показва
КАРДИОЛОГИЯ
статистическа хетерогенност по от ношение на тази крайна точка[22]
Тези впечатляващи резултати доведо ха до съществена промяна и на ръко водните правила за поведение при СН от 2021 г. В тях дапа- и емпаглифло зин са посочени като медикаменти на първа линия при пациенти със СН с намалена фракция на изтласкване[23].
Междувременно бяха натрупани и достатъчно данни за нефропротек тивния ефект на тези медикаменти, при това при доста увредена попула ция пациенти, и към днешна дата до
лната граница на гломерулната фил трация, при която може безопасно да се прилага емпаглифлозин, е 20 ml/min/1.73 m², а за дапаглифлозин е 25 ml/min/1.73 m², според актуал ните кратки характеристики на два та продукта. Търсенията продължиха и по отно шение на терaпията на СН със запа зена фракция на изтласкване - Ахи лесовата пета на съвременната кардиология.
Първите положителни индикации дойдоха от поданализи на проучва
нето със сотаглифлозин SOLIST22, но EMPEROR Preserved през 2022/2021 г. беше първото изцяло позитивно про учване в тази популация[24] С нетърпение се очаква на Европей ския конгрес по кардиология през ав густ 2022 г. да бъдат докладвани и резултатите от проучването DELIVER с дапаглифлозин. В заключение, можем само напълно да се съгласим с гуруто на модерна та кардиология, проф. Юджийн Бра унвалд, който през март 2022 г. наре че SGLT2-инхибиторите „статините на XXI век!“[25]
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Bernard MY Cheung (2010) Behind the ro siglitazone controversy, Expert Review of Clinical Pharmacology, 3:6, 723-725, DOI: 10.1586/ecp.10.126
2. Francesco Cosentinoet al 2019 ESC Guidelines on Diabetes, prediabetes and CVD European Heart Journal (2019) 00, 1–69doi:10.1093/eurheartj/ehz486
3. Lee MM, Brooksbank KJ, Wetherall K, Mangion K, Roditi G, Campbell RT Effect of Empagliflozin on Left Ventricular Volumes in Patients With Type 2 Diabetes, or Pre diabetes, and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (SUGAR-DM-HF). Circu lation. 2021 Feb;143(6):516–25. PubMed 1524-4539
4. Santos-Gallego CG, Vargas-Delgado AP, Requena-Ibanez JA, Garcia-Ropero A, Mancini D, Pinney S, EMPA-TROPISM (ATRU4) Investigators. Randomized Trial of Em pagliflozin in Nondiabetic Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Frac tion. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan;77(3):243–55. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11. 008PubMed 1558-3597
5. Requena-Ibáñez JA, Santos-Gallego CG, Rodriguez-Cordero A, Vargas-Delga do AP, Mancini D, Sartori S Mechanistic In sights of Empagliflozin in Nondiabetic Pa tients WithHFrEF: from the EMPA-TROPISM Study. JACC Heart Fail. 2021 Aug;9(8):578–89. http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2021.04. 014PubMed 2213-1787
6. Omar M, Jensen J, Ali M, Frederiksen PH, Kistorp C, Videbæk L Associations of Empagliflozin With Left Ventricular Vol umes, Mass, and Function in Patients With
Heart Failure and Reduced Ejection Frac tion: A Substudy of the Empire HF Ran domized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021 Jul;6(7):836–40. http://dx.doi.org/10.1001/ jamacardio.2020.6827PubMed 2380-6591
7. Omar M, Jensen J, Frederiksen PH, Kis torp C, Videbæk L, Poulsen MK Effect of Empagliflozin on Hemodynamics in Pa tients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec;76(23):2740–51. http://dx.doi. org/10.1016/j.jacc.2020.10.005PubMed 1558-3597
8. Jensen J, Omar M, Kistorp C, Poulsen MK, Tuxen C, Gustafsson I Twelve weeks of treatment with empagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection frac tion: A double-blinded, randomized, and placebo-controlled trial. Am Heart J. 2020 Oct;228:47–56. http://dx.doi.org/10.1016/j. ahj.2020.07.011PubMed 1097-6744
9. Mullens W, Martens P, Forouzan O, Dauw J, Vercammen J, Luwel E Effects of dapagli flozin on congestion assessed by remote pulmonary artery pressure monitoring. ESC Heart Fail. 2020 Oct;7(5):2071–3. http://dx. doi.org/10.1002/ehf2.12850PubMed 20555822
10. Brown AJ, Gandy S, McCrimmon R, Hous ton JG, Struthers AD, Lang CC. A random ized controlled trial of dapagliflozin on left ventricular hypertrophy in people with type two diabetes: the DAPA-LVH trial. Eur Heart J. 2020 Sep;41(36):3421–32. http://dx.doi. org/10.1093/eurheartj/ehaa419PubMed 1522-9645
11. Brown A, Gandy S, Mordi IR, McCrim
mon R, Ramkumar PG, Houston JG Dapagli flozin Improves Left Ventricular Myocardi al Longitudinal Function in Patients With Type 2 Diabetes. JACC Cardiovasc Imag ing. 2021 Feb;14(2):503–4. http://dx.doi. org/10.1016/j.jcmg.2020.07.025PubMed 1876-7591
12. Nassif ME, Qintar M, Windsor SL, Jer myn R, Shavelle DM, Tang F Empaglifloz in Effects on Pulmonary Artery Pressure in Patients With Heart Failure: Results From the EMBRACE-HF Trial. Circula tion. 2021 Apr;143(17):1673–86. http://dx .doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120. 052503PubMed 1524-4539
13. Verma S, Mazer CD, Yan AT, Mason T, Garg V, Teoh H Effect of Empagliflozin on Left Ventricular Mass in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Coronary Ar tery Disease: The EMPA-HEART Cardio Link-6 Randomized Clinical Trial. Circula tion. 2019 Nov;140(21):1693–702. http:// dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119. 042375PubMed 1524-4539
14. Mazer CD, Hare GM, Connelly PW, Gil bert RE, Shehata N, Quan A Effect of Em pagliflozin on Erythropoietin Levels, Iron Stores, and Red Blood Cell Morphology in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Coronary Artery Disease. Circulation. 2020 Feb;141(8):704–7. http://dx.doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.119.044235PubMed 1524-4539
15. Sarak B, Verma S, David Mazer C, Teoh H, Quan A, Gilbert RE Impact of empaglifloz in on right ventricular parameters and func tion among patients with type 2 diabetes.
Cardiovasc Diabetol. 2021 Oct;20(1):200. http://dx.doi.org/10.1186/s12933-02101390-8PubMed 1475-2840
16. Mason T, Coelho-Filho OR, Verma S, Chowdhury B, Zuo F, Quan A Empagliflozin Reduces Myocardial Extracellular Volume in Patients With Type 2 Diabetes and Coro nary Artery Disease. JACC Cardiovasc Im aging. 2021 Jun;14(6):1164–73. http://dx. doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.10.017PubMed 1876-7591
17. Mullens W, Martens P. Empagliflozin-In duced Changes in Epicardial Fat: The Cen terpiece for Myocardial Protection? JACC Heart Fail. 2021 Aug;9(8):590–3. http://dx. doi.org/10.1016/j.jchf.2021.05.006PubMed 2213-1787
18. Maeder М, SGLT-2 inhibitors and heart failure DOI: https://doi. org/10.4414/cvm.2022.w10138Publica tion Date: 27.03.2022Cardiovasc Med. 2022;25:w10138
19. Roberto Vettor , Silvio E Inzucchi Paola Fioretto The cardiovascular bene fits of empagliflozin: SGLT2-dependent and -independent effects Diabetologia. 2017 Mar;60(3):395-398. doi: 10.1007/s00125016-4194-y.
20.McMurray JJ, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, DA PA-HF Trial Committees and Investiga tors. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov;381(21):1995–2008. http://dx.doi.org/10.1056/NEJ Moa1911303PubMed 1533-4406
21. Packer M, Anker SD, Butler J, Filip
patos G, Pocock SJ, Carson P, EMPER OR-Reduced Trial Investigators. Car diovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct;383(15):1413–24. http://dx .doi.org/10.1056/NEJMoa2022190 Pub21. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G SGLT2 inhibitors in pa tients with heart failure with reduced ejec tion fraction: a meta-analysis of the EMPER OR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020 Sep;396(10254):819–29. http://dx. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)318249PubMed 1474-547XMed 1533-4406
22. Mc Donah T et al,2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the Eu ropean Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure As sociation (HFA) of the ESCEuropean Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 Septem ber 2021, Pages 3599–3726, https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehab368
23. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG et al So tagliflozin in patients with diabetes and re cent worsening heart failure. N Engl J Med 2021;384:117–128.
24. Anker SD, Butler J, Filippatos G et al Empagliflozin in heart failure with a pre served ejection fraction. N Engl J Med 2021;385:1451–1461.
25. Eugene BraunwaldSGLT2 inhibitors: the statins of the 21st centuryEuropean Heart Journal (2022) 43, 1029–1030 https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehab765.
12 І Medical Magazine | юли 2022
при COVID-19
риблизително малко по вече от две години след като СЗО обяви COVID-19 за пандемия, общият брой на случаите надхвърли 217 милиона с повече от 4.5 мили она смъртни случая по целия свят[1] . Макар че тежката дихателна недос татъчност се счита за водеща при чина за летален изход, сърдечните симптоми като сърцебиене, диспнея, умора и гръдната болка са често сре щани както в подострия, така и в хро ничния стадий на болестта[2,3-6]. Тези симпоми при значителна част от па циентите протичат успоредно с био химични данни за миокарда увреда. На този етап се счита, че възпалител ното увреждане на миокарда е чес то срещано при COVID-19. Честотата нараства с увеличаване тежестта на протичане на основното заболяване и носи информация за прогнозата на пациентите[7].
Първата серия от случаи със сърдеч но засягане при COVID-19 установява, че до 28% от хоспитализираните па циенти са имали повишени нива на тропонин[8]. Последващи проучвания съобщават, че е налице корелация между повишените сърдечни марке ри, риска от аритмии, екстракарди ални усложнения (ARDS, механична вентилация) и повишената смъртност при хоспитализирани пациенти[9,10].
Преобладаващата част от пациенти те с COVID-19 с повишени сърдечни ензими, нямат оклузия на епикард на коронарна артерия (МИ тип 1)[11] . Някои изследователи предполагат, че COVID-19 предразполага към нес пецифично увреждане на миокарда, характерно за МИ тип 2[12]. Скорош на серия от аутопсии на пациенти с COVID-19 показаха като честа наход ка венозен тромбоемболизъм[13]. Хи перкоагулацията може да допринесе за тромбоза и хипоксия, които уско ряват органната недостатъчност и могат да доведат до внезапна сър дечна дисфункция[14] ОБРАЗНИ И ХИСТОЛОГИЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА COVID-19, АСОЦИИРАН МИОКАРДИТ Както вече се спомена, повишени те сърдечни биомаркери при па циентите
нанс (CMR) се използва за структур на и функционална оценка на сърце то в процеса на възстановяване след COVID-19[16,17]. Положителна корела ция е установена между абнормни CMR находки и повишен тропонин, което предполага, че сърдечни ят биомаркер е чувствителен, но не специфичен за миокардно увреж дане при пациентите след COVID-19. Досегашните проучвания показват, че сърдечно засягане се установява чрез CMR доста често сред пациенти, преболедували COVID-19 (от 30-78%), дори когато тези пациенти са били напълно безсимптомни по време на острата фаза на заболяването.
Най-важното качество обаче на CMR е възможността да разграни чи исхемичните от възпалителни те промени. При неусложнен остър миокардит патологичните наход ки обикновено следват некоро нарно разпределение. Те включват
области на оток, със съв
области на късно усилване
образа след приложение на го
(LGE). Локализирани са в субепикарда и имат променливо интрамиокардно разпределение. Об ратното, при исхемична болест на сърцето,
18 І Medical Magazine | юли 2022
с COVID-19 са често сре щана находка. Това не означава, че при всички е налице клинично зна чимо увреждане на сърцето. Кога то коронарната артериография, не показва обструктивна причина се предполага, че повишените сърдеч ни ензими са резултат, най-вероятно на миокардно възпаление[15]. За да се потвърди това предположение, са необходими допълнителни изслед вания. Сърдечно-съдовият магнитен резо
петнисти
падащи
на
долиниум
LGE обикновено е субендо кардно до трансмурално и следва разпределението на определена ко ронарна артерия (коронарна зона). Сърдечно
Интензивна терапия и Вътрешни Болести” Механизмите на сърдечно увреждане, свързано с COVID-19, включват както директна вирус на инвазия, така и индиректни хиперкоагулационни и имунно-медиирани ефекти. Предвари телните данни показват, че при някои пациенти със сърдечно засягане са налице структурни и функционални промени в миокарда, рефлектиращи в дългосрочни неблагоприятни клинични резултати. В този обзор ние представяме наличните до този момент данни за епидемиологи ята, патогенезата, клиниката, поведението и дългосрочната прогноза при пациентите със сър дечно увреждане в резултат на COVID-19. Ключови думи: COVID-19, миокардит, перикардит, внезапна сърдечна смърт, сърдечен магнитен резонанс. КАРДИОЛОГИЯ
През последните години бяха въведени тех ники за картографиране, измерващи мио кардните Т1 и Т2 сигнали и изчисляване на извънклетъчния обем (ECV). По този начин се осигурява количествен подход за характери зиране на тъканите. Картирането на Т1 и Т2 може да се извърши върху нативен миокард, докато количественото определяне на ECV изисква прилагането на контраст. За диагно стика на миокардит се използват актуализи раните Lake Louise критерии от 2018 г. (LLC) [16]. Те са две основни групи, главни и подър жащи. В първата група на главните критерии са включени две категории. Първата катего рия са дефиниращи миокардната тъкан по от ношение на ексудативната фаза на възпале нието, където се търсят признаци на тъканен оток. За диагнозата е нужно да са налице ре гионален или глобален миокарден едем, ви зуализиран чрез Т2 картиране и/или Т2 пре теглени образи. Втората категория критерии са насочени главно към оценка, деструктив ния потенциал на възпалението. Търсят се бе лези на неисхемично увреждане на миокар да, регионално или глобално чрез абнормни Т1, ECV или LGE. За диагнозата са необходи ми поне един T2 маркер за миокарден оток и един T1 маркер за миокардно увреждане. Втората основна група са подържащите ди агнозата. Те включват доказателство за съу частие на перикарда в болестния процес (из лив при кино-образите или абнормни LGE, Т2 или Т1), както и регионални или глобални аб нормалитети в кинетиката. Данните за ори гиналните LLC критерии показват чувствител ност 80% и специфичност 87% при откриване на остър миокардит. С използавне на реви зираните критерии се установява, че диагно стичната ефикастност на CMR се е повиши ла до чувствителност 87.5% и специфичност 96.2%. Може да възникнат фалшиво отрица телни сканирания, които да се обяснят с мо мента на развитие на болестта, тъй като на личието на оток или миокардно увреждане са времезависими. Въпреки това, наличието на отрицателно сканиране (нормални камер ни обеми и функции, без оток и без LGE) при пациент с клинично съмнение за миокардит е важна информация, тъй като предвещава добра прогноза. Обратното беше демонстри рано през 2017 г., когато две многоцентро ви проучвания, включващи >1000 пациенти показаха, че септалната локализация на LGE може да идентифицира пациенти с риск от смърт или други големи неблагоприятни сър дечно-съдови събития.
През последните години бяха публикувани няколко алгоритъма, основани на EMБ. Цел та е насочване на лечението и определяне на поведението. Въпреки това обаче, налични те данни за ролята на ЕМБ при идентифика ция на вирусния геном, са най-вече получени от малки проучвания за пациенти с хроничен миокардит или възпалителна кардиомиопа тия, със симптоми на СН за повече от 6 месе ца, където резултатите са непоследователни. Трябва да се отбележи, че чувствителността на EMБ за вирусно търсене е ниска, а мето дите за идентифициране на вирусен геном и количествено определяне на репликацията не са стандартизирани. Резултатите от меж дународния регистър допълнително подчер тават слабото използване на PCR базираното вирусно търсене от биопсични проби в реал ната клинична практика и ниския процент на положителни случаи на вируси, като един ственият открит е PVB19[36] На сегашния етап остава открит въпросът за ролята на рутинно търсене на вирусен ге ном чрез EMБ при насочване на лечението, и по-конкретно, когато се обмисля имуно супресивна терапия. Това важи с особе на сила при фулминантни форми, при кои то ранната имуносупресия може да бъде от решаващо значение за възпрепятстване на възпалителния процес и за пречупване на неблагоприятния клиничен ход на болест та. Резултатите от пациенти с възпалител на кардиомиопатия и персистиране на виру са показват, че имуносупресорите не само не влошават репликацията, но допълни телно поставят под съмнение класическата обосновка за спиране на имуносупресивна та терапия в острата фаза на предполага ем вирусен остър миокардит. По този на чин съвременното разбиране е, че профилът риск-полза трябва да бъде ревизиран, особе но при пациенти с тежка клинична картина, в контекста на тяхната висока ранна и средно срочна смъртност с оглед промяна на небла гоприятната прогноза. По-спорна е диагнозата миокардит за па циенти с COVID-19 със сърдечни симптоми. Много съобщения за случаи на миокардит при пациенти с COVID-19 разчитат на клинич ни диагнози. При повечето обаче липсват ка чесвени изображения и/или доказателства, получени от ЕМБ (конвенционални, имуно хистохимия и PCR), които да подкрепят диа гнозата. Това накара някои изследователи да
[www.medmag.bg ] 19
предположат, че миокардитът е ряд ко усложнение на COVID-19, въпре ки че скорошно проучване показа, че 4.5% от случаи при аутопсия или ЕМБ са с хистологични данни за миокар дит[18]
И все пак, при повишени сърдечни ензими е приоритетно да се изклю чи остър коронарен синдром, и ко гато не бъде открита обструктивна
коронарна лезия, се използват дру ги изследвания за изясняване на ди агнозата.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на увреждане на миокар да, като следствие от преболедуван COVID-19 остава неуточнена. Ранни доклади за леталитетът при COVID-19 съобщават, че до 7% от всички смъртни случаи се дължащат на ми окардит[2]. Диагнозата, обаче, е била основана единствено на клиничната картина и сърдечните биомаркери. Както е известно, тази комбинация има ниска специфичност. Това веро ятно е било причина за надценяване на честотата. Скорошно ретроспективно кохорт но проучване показва, че нововъз никнала сърдечна недостатъчност се наблюдава при 0.6% от пациентите с COVID-19 (37/6439). От тези пациенти 22% (8/37) не са имали предразпола гащи рискови фактори или съществу ващи преди това сърдечни заболя вания[19]
Центърът за Контрол и превенция болестите (CDC) разкри в свои до клад, че рискът за миокардит е 0.146%, сред пациентите с COVID-19, което означава 16 пъти повишен фонов риск, за индивидите без COVID-19[2]
В този обобщен доклад не всички ди агнози са имали хистологично или образно потвърждение. Следовател но, след прилагане на общоприетите диагностични критерии за миокар дит (актуализираните
критерии
пациенти би била наистина иденти фицирана[18] Проспективно многоцентрово ко хортно проучване при млади спор тисти с COVID-19 е установило, ниско разпространение на сърдечното за сягане[21]. В проучването е докладва но, че само 12.6% от пациентите са били клинично показани за CMR, къ дето са демонстрирани находки, из пълняващи Lake Louise критериите за миокардит (2018). CMR и ЕМБ не са били достатъчно използвани, отчас ти поради наложените ограничения за контрол на пандемията. Въпре ки това е разумно да се предположи, че дори в рамките на избраната гру па тази диагноза е била относител но рядка. ВЪЗМОЖНИ МЕХАНИЗМИ НА COVID-19 АСОЦИИРАНИЯ МИОКАРДИТ Има различни механизми, предло жени за COVID-19 медиирано сърдеч но увреждане: 1) директно увреждане на кардиомиоцитите от вируса; 2) ди ректна увреда на ендотелни клет ки чрез ендотелиит; 3) непряко ув реждане чрез хиперкоагулантно състояние; 4) косвено увреждане от цитокинова буря и абнормна имун на реакция при определени лица[22] Тези хипотези се развиват постепен но, според натрупаните доказател ства от серии аутопсии докладвани от центрове по целия свят (Фиг. 1).
Едно ранно предположение е ди ректното клетъчно увреждане, след навлизане на COVID-19 в миокарда. Тази хипотеза се основава на нали чието на ангиотензин-конвертиращ ензим 2 мембранен протеин, вър ху кардиомиоцитите, който действа като рецептор за проникване на ви руса в клетка[23]. In vitro проучване, демонстрира, че COVID-19 може да зарази и предизвика апоптоза в чо вешки кардиомиоцити[24]. Доказано е също, че директната вирусна инва зия в кардиомиоцитите, причинява повишена регулацията на опреде лени протеини каквито са, мозъчен
натриуретичен пептид, интерлев кин-6 и 8 и тумор некротичния фак тор[2-25]. Решаващ недостатък в тази хипотеза е, че сърдечният тропизъм на COVID-19 е изследван в изкуствен клетъчен модел, където присъствие то на свързващите протеини го прави не винаги предвидим[26]. Например, директното откриване на COVID-19 в сърцето е рядко докладвано[27]. В тези случаи, локализацията на виру са е ограничена основно в интерсти циума и в макрофагите, но не и в кар диомиоцитите[18,28] Следващото предположение е, че COVID-19 заразява първо ендотелни те клетки, които от своя страна опо средстват увреждането на тъканите, чрез кръвния ток. Ендотелит, възпа лително увреждане на капилярите с отлагане на фибрин и активиране на част от каскадата на комплемента е имунохистологично потвърдено при аутопсии на пациенти с COVID-19[29]. Изследователите съобщават за пря ко участие на вируса в ендотела, като допълнение на предложената хипо теза за имунно-медиирано възпале ние. Друга хипотеза е, че COVID-19 при чинява миокардно увреждане инди ректно, чрез хиперкоагулнтно със тояние, тъй като често има времево забавяне между сърдечните прояви и вирусната инфекция[27,30,31]. Част от механизмите могат да съществуват съвместно при някои пациенти, като венозен тромбоемболизъм с белод робна емболия, което е важна при чина за неблагоприятни резултати, свързани с COVID-19[32]. В доклад от аутопсии се съобщава за дълбоки ве нозни тромбози при 58% от пациен тите, при които не е имало клинични съмнения за това
смъртта
алвеоларни
20 І Medical Magazine | юли 2022
Lake Louise
за CMR и/или Далас крите риите за ЕМБ), много по-малка група
състояние преди
и честотата на
те капиляри микротромбози е значи телно по-висока, отколкото при грип (H1N1)[12,13]. Идентифицирани са също микротромбози в сърдечните съдо ве на пациенти с COVID-19, въпреки че в проучването е липсвала сърдеч на образна диагностика, за да се по твърди клиничната корелация и ау топсионните находки, които може да КАРДИОЛОГИЯ
Директно увреждане
Индиректно увреждане Директно проникване в кардиомиоцитите чрез ACE 2
Хиперкоагулантно състояние предизвикано от COVID 19, предразполагащо към микротромбоза в сърдечните капиляри
Директно увреждане на ендотелните клетки, предизвикващо ендотелит, който нарушава кръвния ток към подлежащия миокард
са били и случайни, а не причина за миокард ното увреждане[33,34]. Причините за по-висок риск от тромбоза при пациенти с COVID-19, в сравнение с други инфекциозни заболявания, остават не напълно изяснени. Освен това, не е ясно дали микротромбозата се дължи на прокоагулантното състояние, на ендотелно увреждане от COVID-19, или и на двете. Най-вероятният патофизиологичен механи зъм на миокардно увреждане при COVID-19 е явление, известно като цитокинова буря. Провъзпалителни цитокини, освободени от активираните имунни клетки, водят до иму нореактивно възпаление. Този отговор е мно го сложен, но вероятно включва поляриза ция и кардиотропизъм на CD4 и CD8 Т-клетки и подтискане на други, Т-регулаторните клет ки. Подкрепящи доказателства за тази хипо теза са повишените провъзпалителни цито кини, интерлевкин-6 и γ-интерферон, както и документираните случаи на синдром на ци токинова буря при тежко болни пациенти с COVID-19[35,36]. Повишеният интерлевкин-6 е eдин от предикторите за бързо и остро вло шаване на състоянието и може отчасти да обясни дългосрочните последици, включи телно възпалението на миокарда. Медиатор е също на протромботично състояние, функ цията на тромбоцитите и производството на антитела[37]. Други интерлевкини е потвърде но, че също участват в генезата на миокардит и остра сърдечна недостатъчност[35-37] КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА Клиничната картина на COVID-19 миокарди та е нехарактерна. Симптомите варират от от носително леки (умора и задух) до по-тежки (болка в гърдите и хемодинамична неста билност)[39-45]. Дори и в случаите, когато ми окардита се потвърждава чрез CMR или ЕМБ, симптомите може да са неспецифични[46]. По дефиниция, тази болест се подозира, когато са налице необичайни електрокардиограф
Цитотокинова буря, създадена от проинфламоторни медиатори,
предизвикваща Ткл медиирана миокардна цитотоксичност
Фиг. 1 Предполагаеми меха низми на миокардното увреждане от COVID-19 инфекцията. Адаптирана по Bhurint Siripanthong, BA et al. JACC MARCH 2022.
ски (ЕКГ) промени и повишен тропонин, дори ако пациентите са имали минимални симп томи[44,47]
При липса на явни начални сърдечни симп томи, развитието може да продължи про гресивно, до сърдечна недостатъчност, де монстрирайки как болестта би могла да има променлив, дори прогресивен клиничен ход[48]. При най-тежкото представяне пациен тите имат клинична форма на фулминантен миокардит, определен като остра левокамер на дисфункция и сърдечна недостатъчност, дори кардиогенен шок, в рамките на 2 до 3 седмици след заразяване с вируса[49-53]. Въ преки че повечето от тези пациенти са млади и се възстановяват напълно след адекватно лечение, някои от болните, особено с фулми нантен миокардит, изискват продължителна механична подръжка на циркулацията в от говор на персистираща тежка левокамерна дисфункция[54]
ПОВЕДЕНИЕ Лечението на сърдечните усложнения при COVID-19 все още е спорно. Основният прин цип е да се установи и подържа хемодина мична стабилност, след което поетапно да се ескалира терапията, за да съответства на клинични нужди на пациента[22,55]. Накратко, пациентите с остро представяне на тежка хи потония или кардиогенен шок могат да изис кват инотропи или вазопресори за подобря ване на перфузията. Ако тези начални мерки са недостатъчни за преодоляване на шока или нормализиране на хемодинамиката, се налага временно механично поддържане на кръвообращението чрез интрааортна балон на помпа, перкутанно помощно устройство или екстракорпорална мембрана оксигена ция[56]
При пациенти с тежка COVID-19 пневмония, с признаци на системна инфекция, се прилага
[www.medmag.bg ] 21
като Il 6 и
имуномодулираща терапия за облек чаване на респираторните симпто ми. Тя включват кортикостероиди и антиинтерлевкин-6-рецепторни мо ноклонални антитела (тоцилизумаб, сарилумаб). Тоцилизумаб е ефекти вен за подобряване на хипоксията, системното възпаление и преживяе мостта[57]. Насоките в САЩ и Обеди неното кралство препоръчват тоци лизумаб при пациенти с COVID-19 и хипоксия, изискваща вентилация или поддържащи висок поток назален кислород[58,59]. Освен това, тоцилиз умаб в препоръчаната доза (8 mg/kg интравенозно, до 800 mg) е бил ус пешно използван, като част от лече нието на пациенти с COVID-19 и остра сърдечна недостатъчност[60]. Има и някои доклади, не в контекст на COVID-19, но в полза на антагонисти те на интерлевкин-1 (анакинра) при миокардит, рецидивиращ перикар дит и сърдечна недостатъчност[38,61]. Лечението с кортикостероиди е ос нова на тежкия COVID-19 асоции ран миокардит, но употребата тео ретично може да усложни вирусния миокардит в ранните фази, когато е налице активно възпаление. Тази дългогодишна концепция на сегаш ния етап се оспорва от все повече съвременни автори със сериозни ар гументи в полза на ранното лечение с кортикостероиди и против въздър жането и забавянето, особено при тежки, фулминантни форми. Нещо повече, лечението с кортикостеро иди може да бъде съчетано с висо ки дози имуноглобулини, и при хе модинамична нестабилност, и липса на съществен принос от инотропна вазоактивна стимулация, незабаввно да се използва механично подпома гане на хемодинамиката. Това е мно го съществен момент в лечението, защото ако не се осигури хемодина мичен комфорт на
да се направи за излизането от хипо тония и шокова хемодинамика при миокардит. Водещо място имат ме ханичните средства за облекчаване
на работата на сърцето и оптимизи ране на пред-, следнатоваването и контрактилитета. Това са интрааорт ната балонна контрапулсация, екс тракорпоралната мембранна осиге нация и специалните имплантируеми перкутанни устройства, подпомага щи помпената функция на лява ка мера.
За
Дългосрочното лечение е по-сложен въпрос, защото малко пациенти до сега са имали персистиращо тежко заболяване, което да изисква трай на левокамерна подкрепа или сър дечна трансплантация. Въпреки това пациентите с продължаваща теж ка систолна лявокамерна дисфунк ция, трябва да имат оптимизирана и целенасочена медицинска терапия. Това включва цялата гама болест модифициращи медикаменти от по следните ръководства, въпреки че пряката полза от тези терапии след миокардит с COVID-19 е все още не ясна. ДЪЛГОСТРОЧНИ ПОСЛЕДИЦИ СЛЕД ПРЕБОЛЕДУВАН COVID-19 АСОЦИИРАН МИОКАРДИТ Повечето пациенти, преболедува ли миокардит, асоцииран с COVID-19, са постигнали пълно или значител но възстановяване на левокамерната функция. Малка част, които са били с тежка форма, са развивали усложне ния, а едични случаи са завършили летално. Насочено търсене на пуб ликуваните проучвания до септем ври 2021 г., идентифицира 77 докла да за случаи на COVID-19 миокардит, с усложнения в хода на дългосроч но проследяване. В прегледаните случаи има 10 докладвани смъртни случая[10,44]. Един пациент е развил септичен шок и дисеминирана интра васкуларна коагулация[64]. Един па циент е получил инсулт, няколко дни след като е бил изписан в стабилно състояние, след миокардит[65]. При 3 пациенти след пълно възстановява не са установени новопоявили се ри
тъмни и проводни нарушения (пъ лен AV блок и предсърдно мъждене) [50,62,81]. Други докладвани усложне ния са били намалена толерантност към физически усилия и прогресивно намаляване фракция на изтласкване на лява камера[66,67] ПОСТ-COVID-19 СИНДРОМ, ДЪЛЪГCOVID-19 СИНДРОМ Необходими са още много данни за дългосрочните последици и прогно за след миокардно увреждане, свър зано с COVID-19, въпреки че карти ната започва да става по-пълна, тъй като се появяват все повече докла ди за многобройни случаи под на блюдение. Пост-COVID-19 синдромът е широко докладван и се наблюда ва при до 50% от случаите, лекувани в интензивни отделения. Реалната му честота е неизвестна[68,69]. Механи змът се предполага, че е компенсато рен противовъзпалителен отговор на системното възпаление и цитокино вата буря с цел предотвратяване на мултиорганна дисфункция[70]. Паци енти, които имат по-лека ранна фаза на заболяването, могат да навлязат в персистиращо възпаление, иму носупресия и синдром на катаболи зъм, което е предполагаема причи на за дълъг-COVID-19 синдром. Има и доклади за латентно вирусно ре активиране на COVID-19 при излеку вани пациенти. Тези пациенти могат да развият различни прояви, вклю чително белодробна фиброза, къде то предполагаема роля в патогенеза та има трансформиращия растежен фактор-бета. Трансформиращият растежен фактор-бета е известен ин дуктор на фиброза и имуносупре сия[71].
Дългосрочни ефекти върху сърцето Оптимална оценка на дългосрочните ефекти след преболедуван миокар дит, асоцииран с COVID-19, включва редовно проследяване с клинично изследване, Холтер за сърдечна ари тмия и мултимодални изображения. Възпалителните промени след ми окардит, асоцииран с COVID-19, мо гат да доведат до остатъчни морфо логични и функционални промени
22 І Medical Magazine | юли 2022
миокарда в усло вията на възпаление, не е реалис тично да се очаква бърз процес на възстановяване.
съжаление, инотропната стимула ция с катехоламинергични медика менти не е най-доброто, което може
КАРДИОЛОГИЯ
в миокарда. Засега обаче има много малко проучвания по този въпрос[22,72] (Фиг. 2).
В eдно проучване пациенти наскоро възста новени от COVID-19 са демонстрирали ехо кардиографски по-ниска фракция на изтлас кване и по-големи обеми на лявата камера, интерстициална фиброза и миокарден оток от CMR[17,73,74]. Необичайните CMR находки са били налице при 78% от пациентите, от които при 60% е било налице продължаващо мио кардно възпаление. В скорошно проучване се докладва, че дъл госрочните сърдечни ефекти след COVID-19 може да зависят от тежестта на първоначал ното боледуване. Подчертава се също, че ми окардно възпаление може да се установи чрез CMR, като при асимптоматични, така и при симптоматични пациенти, които се въз становяват от COVID-19[75] В друго проучване се съобщава, че
конста тация корелира с по-високи нива на високо
чувствителен тропонин Т и активно лимфо цитно възпаление на проби от ЕМБ[17]
Скорошно проучване при 74 здравни работ ници положителни за COVID-19, асимптомни или с леки симптоми и 75 съответстващи се ронегативни контроли, не открива разлики в CMR и сърдечните биомаркери[76]
Многоцентрово проучване, включващо 148 COVID-19 оздравяли, но с повишен тропонин е бил проведен CMR след средно 68 дни (30103 дни) след изписване от болницата [11]. Из следователите докладват за подобен на ми окардит модел, чрез LGE, при 26% (39/148) от пациентите, доказателство за оклузивна коронарна болест при 22% (32/148) и двой на патология при 6% (9/148). Уврежденето на миокарда е било ограничено в 3 от 17-те сег менти и не е имало значимо въздействие върху фракцията на изтласкване на лявата ка мера. Стойностите на тропонина, не са били предсказващи
модел,
картирани изображения,
съответно ми окардна
Фиг. 2
последици
COVID-19 инфекцията
сърцето
[www.medmag.bg ] 23
нативно то T1 и T2 картиране, осигурява най-добра та възможност за откриване на свързано с COVID-19 миокардно увреждане. Тази
диагнозата миокардит. От 39те пациенти с подобен на миокардит
20% (8) са имали абнормни Т1 и Т2
индикативни за
фиброза и оток[77].
Дългосрочни
на
върху
В американско проучване на 26 състеза телни спортисти, които се възстановяват от COVID-19, четирима (15%) са имали CMR на ходки предполагащи миокардит на базата на критериите на Lake Louise[75]. Дванадесет спортисти (46%) са имали миокарден LGE (2 от 17 сегменти), от които 8 (30.8%) са имали LGE без съпътстващо повишаване на Т2 кар тиран. Това обаче е било малко проучване и не е ясно дали CMR промените не са предше ствали COVID-19. Скорошно многоцентрово кохортно проучва не при 800 професионални спортисти, насо чени за CMR с цел завръщане към спорт е ус тановило, че само 5 атлети (0.6%) са имали находки, предполагащи сърдечно възпале ние, което е довело до ограничаване на спор та (миокардит при 3 и перикардит при 2)[78] Друго проспективно многоцентрово обсерва ционно кохортно проучване с данни от 42 ко лежи и университети от САЩ, идентифицира сърдечно засягане при COVID-19 в 21 от 3018 спортисти (0.7%)[21]. По време на среден пери од на клинично наблюдение от 113 дни, няма настъпили неблагоприятни сърдечни съби тия, свързани с COVID-19. Това потвържда ва ниското разпространение на сърдечно за сягане и нисъкия риск от сърдечни събития при краткосрочно проследяване сред млади те състезателни спортисти. Прилагането на настоящите доказателства за асоциирания с COVID-19 миокардит при спортисти, нала га да бъдат изследвани според регулаторни те указания за всеки спорт. CMR се препоръч ва само когато е първоначален скрининг и се разкриват значителни аномалии. Тези атле ти, които изчистват скрининговите тестове и/ или CMR образите, трябва да могат да се вър нат безопасно към спортна дейност. Ритъм ните и проводните нарушения не са рядкост сред възстановилите се пациенти с COVID-19, особено сред тези, които са преболедува ли умерена до тежъка форма. Liu и сътр. съ общават, че сред 486 китайски пациенти
COVID-19, изследвани
изписването,
месец
12.4%,
след преболедуван COVID-19 се възстано вяват напълно, със или без остатъчни лезии в миокарда. Някои пациенти с персистира ща инфекция могат да развият пост-COVID-19 синдром. Сърдечните прояви включват пе рикарден излив и перимиокардит в ранния стадий или миокарден оток, емболия и ин терстициална фиброза със сърдечна недос татъчност със запазена фракция на изтлас кване (СНзФИ) в късен стадий. Адаптирана по Bhurint Siripanthong, BA et al. JACC MARCH 2022.
МИОКАРДИТ И ПЕРИКАРДИТ СЛЕД ВАКСИНАЦИЯ СРЕЩУ COVID-19 На 3 юли 2021 г., в Системата за докладване на нежелани събития след ваксинация срещу COVID-19 в САЩ, са се получи 780 съобщения за миокардит или перикардит, като повечето са били след иРНК ваксина, особено при юно ши и млади мъже. До този момент са били ваксинирани с поне 1 доза повече от 177 ми лиона души[83]. Към края на май 2021 г. в Ев ропа експозицията е била около 221 милиона дози ваксина срещу COVID-19 и случаите на миокардит и перикардит, съобщени в Базата данни EudraVigilance, съответно са били 176 и 192[84]. Тези събития са докладвани след одо брени от FDA иРНК ваксини Moderna и Pfizer/ BioNTech, и аденовирус Janssen, Johnson& Johnson. В серия от 7 пациенти с предполагаем мио кардит/перикардит след ваксинация срещу
COVID-19 е проведен CMR в период между 3 и 37 дни. Докладван е мултифокален субепи карден LGE при всичките 7 пациенти и мио
LGE при 4 от 7 пациенти. Съответно,
оток е бил открит при 3 от 7 паци
Лечението е включвало
Повечето пациенти със сърдечно засягане
24 І Medical Magazine | юли 2022
с
на 3, 6 и 12
след
аритмии присъстват в
7.6% и 16,3%[79]. Не е ясно колко от тези нео бичайни ЕКГ находки са предшествали оба че COVID-19. По-голямата част от новопояви лите се аритмии, при случаите на миокардит, свързан с COVID-19, отзвучават спонтанно и рядко се налага лечение[50,63,80,81,82]
карден
миокарден
енти.
бета-блокери и противовъзпалителни лекарства. Средна та продължителност на болничния престой е 31 дни и симптомите са отзвучали при всич ки пациенти до изписване от болницата. Въ преки предполагаемата асоциация на мио кардит/перикардит с ваксинацията срещу COVID-19, причинно-следствена връзка при тези пациенти не е могла да се докаже сигур но. Данните от американската военна здравна система показват, че честотата на миокар дит сред тези, които са били напълно вакси нирани не надвишава очакваната честота на миокардит (20 случаи на 1 065 000)[85]. Всич ки засегнати обаче са били мъже на сред КАРДИОЛОГИЯ
на възраст 25 години, които са получили ме синджър ваксини на базата на иРНК (Pfizer/ BioNTech или Moderna). Сред напълно вакси нираните мъже военни, честотата на миокар дит е значително по-висока от очакваното фоново ниво (19 срещу 8/436 000).
Друго голямо проучване сред 2 000 287 лица, получили най-малко единична доза ваксина срещу COVID-19 (52.6% Pfizer/Bio-NTech, 44.1% Moderna и 3.1% Johnson & Johnson) разкри 20 случая на миокардит (11 след Moderna, 9 след Pfizer/BioNTech) средно 3.5 дни след ваксинация[86]. По-голямата част от тези паци енти са мъже (15 от 20), със средна възраст 36 години. По-висока честота на миокардит след COVID-19 ваксинация е докладвана в Изра ел, особено след втората доза [87] . В срав нение с неваксинирани лица, процент ното съотношение на миокардит 30 дни след втората доза от ваксината на Pfizer/ BioNTech е било 2.35. С най-висок риск са мъже от 16-19 години, коефициента е 8,96 в сравнение с неваксинираните, което се равнява на 1 възможен случай на 6 637 вак синации (0.015%). Макар и същесствуващ, рискът от следваксинационен миокардит остава десет пъти по-нисък, в сравнение с този да бъде придобит в хода на COVID-19 инфекция (0.146%)[20] . Бъдещи проучвания, изследващи потенциалните механизми на свързаните с ваксината миокардни увреж дания са необходими, включително имуно фенотипизиране за да се определи, дали някои популации са изложени на по-ви сок риск. Системната оценка на пациенти, които развиват гръдна болка и/или трес ка, след ваксинация, трябва да продължи. Въз основа на наличните доказателства до момента, честотата на миокардит, свър зан с ваксинация срещу COVID-19 е ниска, клиничното протичане благоприятно, с ре золюция на симптомите при всички паци енти [85,86] . На този етап няма данни, които предполагат, че миокардита след васина ция срещу COVID-19 е свързан с повишен риск от смърт или сърдечна недостатъч ност.
БЪДЕЩИ НАСОКИ Въпреки натрупаните данни относно сърдеч ното ангажиране при COVID-19, необходима е много повече информация за по-дълъг пе риод, за да позволи да се оценят дългосроч
ните последици от COVID-19. Редица кли нични проучвания са започнали да събират информация за сърдечно-съдовите параме три при пациенти след COVID-19. Няколко наскоро стартирали проучвания целят да из ползват CMR и/или компютърна томография, за оценка на сърдечната функция и миокард ната характеристика на тъканите, в конте кста на дългосрочните ефекти на свързаните с COVID-19 сърдечни болести[88].
В проучването CoViDEx чрез имплантируем loop рикордер и стрес ехокардиография се изследва връзката на миокардната фибро за с камерните аритмии при спортисти, при които е изминал поне 1 месец след диагно стициране на COVID-19. Това изследване е ва жно, тъй като се предполага, че мономорф ните камерни аритмии са чести в подострата фаза на миокардит, след възстановяване от COVID-19[89,90]
Друго проучване (NCT04794062) цели да из върши CMR с контрастно усилване при учас тници с установено миокардно увреждане, свързано с COVID-19. Протокола включва пър воначална оценка и повторно динамично проследяване след 6 месеца за да се опреде ли процента на участници с персистиращо ув реждане на миокарда. Следващо проучване CO-Qo-ICU има за цел да проучи едногодишните резултати при пре живели тежка COVID-19 пневмония пациенти. Трябва да бъдат изследвани ехокардиограф ските параметри на дясната и лявата каме ра през първата година след изписване от ин тензивно отделение.
Следващо проучване (NCT04525404) пла нира серийни многоорганни изображения чрез MRI (сърце, мозък, бели дробове, черен дроб), кръвни проби и функционални тесто ве при пациенти (стационарни и амбулатор ни) с наскоро диагностициран COVID-19 ин фекция[91]
В момента не е известно дали увреждане и възпаление на миокарда са добре дефинира ни и с кои методи или набор от методи се раз личават. Дали съучастие на вирусни подтипове може да причини по-тежко заболяване и дали такива случаи ще имат по-лоша прогноза.
[www.medmag.bg ] 25
На настоящия етап съществуват много неяс ни въпроси относно сърдечно участие при COVID-19 и неговите дългосрочни последици.
Логистичните трудности, свързани с оценка и проследяване чрез мулти модални изображения и ЕМБ са зна чителна пречка пред бъдещите про учвания. Освен това, включването само на хоспитализирани пациенти в проучванията добавя елемент на дълбоко пристрастие, тъй като ос тава далеч от съмнение логиката, че миокардните последици от COVID-19 са свързани с тежестта на острото за боляване. Някои източници на при страстие могат да бъдат преодоля ни чрез използването на проучвания, базирани на биобанки. Биобанките са вид биохранилища, в които биоло гични проби от участващите добро волци се съхраняват за изследо вателска употреба. Стойността на биобанките може да попълни про пуски в познанието на свързаните с COVID-19 сърдечни болести, поради техния мащаб и по-широкото учас тие и на амбулаторни пациенти. Ма щабни изследвания от Национале ния консорциум за COVID-19 в Англия и няколко други биобанки по света
също започнаха да събират данни и да ги предоставят за здравна инфор мация относно COVID-19 при пациен ти след хоспитализацията[92 93] Бъдещи планирани мащабни проуч вания, включително използващи въ просници за оценка на физическото и психичното здраве на пациентите след COVID-19, трябва да помогнат за откриването на дългосрочни после дици от заболяването, които могат да бъдат неуловими за малки едноили многоцентрови проучвания[94] За изследването на миокардната бо лест е от решаващо значение да се използва стандартизирана сърдечна образна диагностика, включваща ут върдени CMR протоколи[11] Проучванията до голяма степен са фокусирани върху левокамерната функция, без да се обръща внима ние на функция на дясната камера, наличието на интравентрикуларни тромби, тромбоемболичения риск, вегетативната дисфункция, сложни
те аритмии, при широко известния факт, че това са клинично очевидни комплексни нарушение в тази група пациенти и трябва да бъдат система тично оценявани[95-98]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Засягането на сърцето при COVID-19 е следствие на различни патофизи ологични механизми, включващи тежка хипоксия, тромбоемболични събития, системено и локално въз паление в миокарда. Изследвания та потвърждават, че производство то на цитокини може да причини директна смърт на кардиомиоцити те. Най-много познания се основа ват на аутопсии, които обаче имат ограничена стойност за прогноза та на пациентите с лек или умерен COVID -19. Пациентите с нововъзник нала миокардна дисфункция, свър зана с COVID-19, могат да имат беле зи на персистиращо възпаление на CMR изображенията, повишен риск от аритмии или сърдечна недоста тъчност.
to
of
patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020;46:846–848.
Carvalho-Schneider C, Laurent E, Lemaignen A, et al. Follow-up of adults with noncritical COVID-19 two months
symptom onset. Clin Microbiol Infect. 2021;27:258–263.
Carfi A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post–Acute Care Study Group.Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA. 2020;324:603–605.
5. Arnold DT, Hamilton FW, Milne A, et al. Patient outcomes after hospitalisation with COVID-19 and implications for followup: results from a prospective UK cohort.
Thorax. 2021;76:399–401.
6. Chopra V, Flanders SA, O’Malley M, Malani AN, Prescott HC. Sixty-day outcomes among patients hospitalized with COVID-19. Ann Intern Med. 2021;174:576–578.
7. Sandoval Y, Januzzi JL Jr, Jaffe AS. Cardiac troponin for assessment of myocardial injury in COVID-19: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1244–1258.
8. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular
implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:811–818.
9. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;5:802–810.
10. Papageorgiou N, Sohrabi C, Prieto Merino D, et al. High sensitivity troponin and COVID-19 outcomes. Acta Cardiol. 2021:1–8.
11. Kotecha T, Knight DS, Razvi Y, et al. Patterns of myocardial injury in recovered troponin-positive COVID-19 patients assessed by cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J. 2021;42:1866–1878.
12. Siripanthong B, Hanff TC, Levin MG, et al. Coronavirus disease 2019 is delaying the diagnosis and management of chest pain, acute coronary syndromes, myocarditis and heart failure. Future Cardiol. 2021;17:3–6.
26 І Medical Magazine | юли 2022 КАРДИОЛОГИЯ ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Worldometer. COVID-19 pandemic live update. Accessed July 3, 2021. https:// www.worldometers. info/coronavirus/. 2. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due
COVID-19 based on an analysis of data
150
3.
after
4.
13. Wichmann D, Sperhake JP, Lutgehetmann M, et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19: a prospective cohort study.
Ann Intern Med. 2020;173:268–277.
14. Hanff TC, Mohareb AM, Giri J, Cohen JB, Chirinos JA. Thrombosis in COVID-19. Am J Hematol. 2020;95:1578–1589.
15. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020;116: 1666–1687.
16. Wang H, Li R, Zhou Z, et al. Cardiac involvement in COVID-19 patients: midterm follow up by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2021;23:14.
17. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:1265–1273.
18. Kawakami R, Sakamoto A, Kawai K, et al. Pathological evidence for SARSCoV-2 as a cause of myocarditis: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2021;77:314–325.
19. Alvarez-Garcia J, Jaladanki S, RivasLasarte M, et al. New heart failure diagnoses among patients hospitalized for COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2021;77:2260–2262.
20. Boehmer TK. Association between COVID-19 and myocarditis using hospitalbased administrative data—United States, March 2020–January 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(35): 1228–1232.
21. Moulson N, Petek BJ, Drezner JA, et al. SARSCoV- 2 cardiac involvement in young competitive athletes. Circulation. 2021;144(4):256–266.
22. Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, et al. Recognizing COVID-19-related myocarditis: the possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. Heart Rhythm. 2020;17:1463–1471.
23. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181:271–280.e8.
24. Sharma A, Garcia G Jr, Wang Y, et al. Human iPSC-derived cardiomyocytes are susceptible to SARS-CoV-2 infection. Cell Rep Med. 2020;1:100052.
25. Wong C-K, Luk HK-H, Lai W-H, et al. Humaninduced pluripotent stem cellderived cardiomyocytes platform to study SARS-CoV-2 related myocardial injury. Circ J. 2020;84(11): 2027–2031.
26. Weiss SR. Forty years with coronaviruses. J Exp Med. 2020;217(5):e20200537.
27. Ishikura H, Maruyama J, Hoshino K, et al. Coronavirus disease (COVID-19) associated delayed-onset fulminant myocarditis in patient with a history of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV2) infection. J Infect Chemother. 2021;27(12):1760–1764.
28. Lindner D, Fitzek A, Brauninger H, et al. Association of cardiac infection with SARS-CoV-2 in confirmed COVID-19 autopsy cases. JAMA Cardiol. 2020;5:1281–1285.
29. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020;395:1417–1418.
30. Meyer M, Vogel T, Meyer A, et al. Presence of active myocarditis at the 6 month follow-up appointment for a severe form of COVID-19: a case report. ESC Heart Fail. 2021;8(5):4307–4312.
31. Nedeljkovic IP, Giga V, Ostojic M, et al.
Focal myocarditis after mild COVID-19 infection in athletes. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1519.
32. Sakr Y, Giovini M, Leone M, et al.
Pulmonary embolism in patients with coronavirus disease-2019(COVID-19) pneumonia: a narrative review. Ann Intensive Care. 2020;10:124.
33. Bois MC, Boire NA, Layman AJ, et al. COVID- 19-associated nonocclusive fibrin microthrombi in the heart. Circulation. 2021;143:230–243.
34. Choudry FA, Hamshere SM, Rathod KS, et al. High thrombus burden in patients with COVID-19 presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1168–1176.
35. Han H, Ma Q, Li C, et al. Profiling serum cytokines in COVID-19 patients reveals IL-6 and IL-10 are disease severity predictors. Emerg Microbes Infect. 2020;9:1123–1130.
36. Tang Y, Liu J, Zhang D, Xu Z, Ji J, Wen C. Cytokine storm in COVID-19: the current evidence and treatment strategies. Front Immunol. 2020;11: 1708.
37. Kerr R, Stirling D, Ludlam CA. Interleukin 6 and haemostasis. Br J Haematol. 2001;115:3–12.
38. Abbate A, Toldo S, Marchetti C, Kron J, Van Tassell BW, Dinarello CA. Interleukin-1 and the inflammasome as therapeutic targets in cardiovascular disease. Circ Res. 2020;126:1260–1280.
39. Ciuca C, Fabi M, Di Luca D, et al. Myocarditis and coronary aneurysms in a child with acute respiratory syndrome coronavirus 2. ESC Heart Fail. 2021;8:761–765.
40. Volis I, Livneh I, Hussein K, Raz-Pasteur A. COVID-19-associated suspected myocarditis as the etiology for recurrent and protracted fever in an otherwise healthy adult. Am J Med Sci. 2021;361: 522–525.
41. Rehman M, Gondal A, Rehman NU. Atypical manifestation of COVID19-induced myocarditis. Cureus. 2020;12:e8685.
42. Ng MY, Ferreira VM, Leung ST, et al. Patients recovered from COVID-19 show ongoing subclinical myocarditis as revealed by cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol Img. 2020;13:2476–2478.
43. Craver R, Huber S, Sandomirsky M, McKenna D, Schieffelin J, Finger L. Fatal eosinophilic myocarditis in a healthy 17-year-old male with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2c). Fetal Pediatr Pathol. 2020;39:263–268.
44. Auer J, Neuhierl F, Hetzmann Z. COVID-19- related fatal myocarditis in a 42-year-old female patient. Cardiol J. 2020;27:642–643.
45. Beaudry JT, Dietrick B, Lammert DB, et al. Fatal SARS-CoV-2 inflammatory syndrome and myocarditis in an adolescent: a case report. Pediatr Infect Dis J. 2021;40:e72–e76.
46. Sala S, Peretto G, Gramegna M, et al. Acute myocarditis presenting as a reverse tako-tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection. Eur Heart J. 2020;41:1861–1862.
50. Lara D, Young T, Del Toro K, et al. Acute fulminant myocarditis in a pediatric patient with COVID-19 infection. Pediatrics. 2020;146(2): e20201509.
51. Irabien-Ortiz A, Carreras-Mora J, Sionis A, Pamies J, Montiel J, Tauron M. Fulminant myocarditis due to COVID-19. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73:503–504.
Myocarditisassociated with COVID-19. Am J Med Case Rep. 2020;8:498–502.
68. National Institute for Health Research. Living with COVID19. https://doi. org/10.3310/ themedreview_41169
69. Angus DC. The lingering consequences of sepsis: a hidden public health disaster? JAMA. 2010;304:1833–1834.
Accessed July 3, 2021. https://www. cdc. gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/ safety/adverse-events.html
47.
Bonnet M, Craighero F, Harbaoui B. Acute myocarditis with ventricular noncompaction in a COVID-19 patient. J Am Coll Cardiol HF. 2020;8: 599–600.
48. Coyle J, Igbinomwanhia E, SanchezNadales A, Danciu S, Chu C, Shah N. A recovered case of COVID-19 myocarditis and ARDS treated with corticosteroids, tocilizumab, and experimental AT- 001. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020;2:1331– 1336.
49. Kesici S, Aykan HH, Orhan D, Bayrakci B. Fulminant COVID-19-related myocarditis in an infant. Eur Heart J. 2020;41:3021.
Bernal-Torres W, Herrera-Escandon A, Hurtado- Rivera M, Plata-Mosquera CA. COVID-19 fulminant myocarditis: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2020;4:1–6.
52.
53. Garot J, Amour J, Pezel T, et al. SARSCoV-2 fulminant myocarditis. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2020;2:1342–1346.
54. Papageorgiou JM, Almroth H, Tornudd M, van der Wal H, Varelogianni G, Lawesson SS. Fulminant myocarditis in a COVID-19 positive patient treated with mechanical circulatory support—a case report. Eur Heart J Case Rep. 2021;5(2):ytaa523.
55. Ranard LS, Fried JA, Abdalla M, et al. Approach to acute cardiovascular complications in COVID-19 infection. Circ Heart Fail. 2020;13:e007220. 56. Kociol RD, Cooper LT, Fang JC, et al. Recognition and initial management of fulminant myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2020;141: e69–e92.
57. Abani O, Abbas A, Abbas F, et al. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, openlabel, platform trial. Lancet. 2021;397(10285): 1637–1645.
58. National Institutes of Health. Interleukin-6 inhibitors. Accessed October 28, 2021. https://www. covid19treatmentguidelines.nih. gov/therapies/ immunomodulators/ interleukin-6-inhibitors/
59. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. NG191. Accessed October 28, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ ng191
60. Chitturi KR, Thacker S, Al-Saadi MA, Kassi M. Successful treatment of acute heart failure in COVID-19-induced cytokine storm with tocilizumab: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2020;4(FI1):1–6.
61. Cavalli G, Pappalardo F, Mangieri A, Dinarello CA, Dagna L, Tresoldi M. Treating lifethreatening myocarditis by blocking interleukin-1. Crit Care Med. 2016;44:e751–e754.
62. Lozano Gomez H, Pascual Bielsa A, Arche Banzo MJ. Fulminant myocarditis and cardiogenic shock during SARS-CoV-2 infection. Med Clin. 2020;155:463–464.
63. Ashok V, Loke WI. Case report: highgrade atrioventricular block in suspected COVID-19 myocarditis. Eur Heart J Case Rep. 2020;4(FI1):1–6.
64. Zeng JH, Liu YX, Yuan J, et al. First case of COVID-19 complicated with fulminant myocarditis: a case report and insights. Infection. 2020;48:773–777.
65. Ford JS, Holmes JF, Jones RF. Cardioembolic stroke in a patient with coronavirus disease of 2019 (COVID-19) myocarditis: a case report. Clin Pract Cases Emerg Med. 2020;4:332–335.
66. Hussain H, Fadel A, Alwaeli H, Guardiola V. Coronavirus (COVID-19) fulminant myopericarditis and acute respiratory distress syndrome (ARDS) in a middleaged male patient. Cureus. 2020;12: e8808.
67. Oleszak F, Maryniak A, Botti E, et al.
70. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med. 1996;24:1125–1128.
71. Russell B, Moss C, George G, et al. Associations between immunesuppressive and stimulating drugs and novel COVID-19—a systematic review of current evidence. Ecancermedicalscience. 2020;14: 1022.
72. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020;75: 2352–2371.
73. Hinojar R, Varma N, Child N, et al. T1 mapping in discrimination of hypertrophic phenotypes: hypertensive heart disease and hypertrophic cardiomyopathy: findings from the international T1 multicenter cardiovascular magnetic resonance study. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(12): e003285.
74. Li H, Zhu H, Yang Z, Tang D, Huang L, Xia L. Tissue characterization by mapping and strain cardiac MRI to evaluate myocardial inflammation in fulminant myocarditis. J Magn Reson Imaging. 2020;52:930–938.
75. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. 2021;6:116–118.
76. Joy G, Artico J, Kurdi H, et al. Prospective case-control study of cardiovascular abnormalities 6 months following mild COVID-19 in healthcare workers. J Am Coll Cardiol Img. 2021;14:2155– 2166.
77. Raisi-Estabragh Z, McCracken C, Cooper J, et al. Adverse cardiovascular magnetic resonance phenotypes are associated with greater likelihood of incident coronavirus disease 2019: findings from the UK Biobank. Aging Clin Exp Res. 2021;33: 1133–1144.
78. Martinez MW, Tucker AM, Bloom OJ, et al Prevalence of inflammatory heart disease among professional athletes with prior COVID-19 infection who received systematic return-to-play cardiac screening. JAMA Cardiol. 2021;6(7):745–752.
79. Liu T, Wu D, Yan W, et al. Twelve-month systemic consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a prospective cohort study in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2021;Aug 14[Epub ahead of print].
80. Gaine S, Devitt P, Coughlan JJ, Pearson I. COVID-19-associated myocarditis presenting as new-onset heart failure and atrial fibrillation. BMJCase Rep. 2021;14(7):e244027.
81. Kohli U, Meinert E, Chong G, Tesher M, Jani P. Fulminant myocarditis and atrial fibrillation in child with acute COVID-19. J Electrocardiol. 2020;In press.
82. Horn A, Krist L, Lieb W, et al. Long-term health sequelae and quality of life at least 6 months after infection with SARS-CoV-2: design and rationale of the COVIDOMstudy as part of the NAPKON populationbased cohort platform (POP). Infection. 2021:1–11.
83. Centers for Disease Control and Prevention. Selected adverse events reported after COVID-19 vaccination.
84. European Medicines Agency. COVID-19 vaccines: update on ongoing evaluation of myocarditis and pericarditis. Accessed July 3, 2021. https://www. ema.europa.eu/en/news/covid-19vaccines-update-ongoing-evaluationmyocarditispericarditis
85. Montgomery J, Ryan M, Engler R, et al. Myocarditis following immunization with mRNA COVID-19 vaccines in members of the US military. JAMA Cardiol. 2021;6(10):1202–1206.
86. Diaz GA, Parsons GT, Gering SK, Meier AR, Hutchinson IV, Robicsek A. Myocarditis and pericarditis after vaccination for COVID-19. JAMA. 2021;326:1210–1212.
87. Mevorach D, Anis E, Cedar N, et al. Myocarditis after BNT162b2 mRNA vaccine against COVID-19 in Israel. N Engl J Med. 2021;385:2140–2149.
88. National Health Service, Health Research Authority. COVID-HEART study [COVID-19] [UPH]. Accessed May 22, 2021. https://www.hra. nhs.uk/ planning-and-improving-research/ applicationsummaries/ research-summaries/covid-heartstudycovid-19-uph/
89. Peretto G, Sala S, Rizzo S, et al. Ventricular arrhythmias in myocarditis: characterization and relationships with myocardial inflammation. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1046–1057.
90. Pelargonio G, Pinnacchio G, Narducci ML, et al. Long-term arrhythmic risk assessment in biopsy-proven myocarditis. J Am Coll Cardiol EP. 2020;6:574–582.
91. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al. Postacute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021;27:601–615.
92. Khanji MY, Aung N, Chahal CAA, Petersen SE. COVID-19 and the UK Biobank—opportunities and challenges for research and collaboration with other large population studies. Front Cardiovasc Med. 2020;7:156.
93. NIHR Leicester Biomedical Research Centre. PHOSP-COVID. Accessed June 28, 2021. https://www. leicesterbrc.nihr.ac.uk/themes/ respiratory/research/phosp-covid/
94. Raman B, Cassar MP, Tunnicliffe EM, et al.Medium-term effects of SARS-CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, posthospital discharge. EClinicalMedicine. 2021;31:100683.
95. Abrams MP, Coromilas EJ, Wan EY, Rubin GA, Garan H, Dizon JM. Malignant ventricular arrhythmias in patients with severe acute respiratory distress syndrome due to COVID-19 without significant structural heart disease. HeartRhythm Case Rep. 2020;6(11):858–862.
96. Eneizat Mahdawi T, Wang H, Haddadin FI, Al- Qaysi D, Wylie JV. Heart block in patients with coronavirus disease 2019: a case series of 3 patients infected with SARS-CoV-2. HeartRhythm Case Rep. 2020;6:652–656.
97. Mountantonakis SE, Saleh M, Fishbein J, et al. Atrial fibrillation is an independent predictor for in-hospital mortality in patients admitted with SARS-CoV-2 infection. Heart Rhythm. 2021;18: 501–507.
98. Goldstein DS. The possible association between COVID-19 and postural tachycardia syndrome. Heart Rhythm. 2021;18:508–509.
[www.medmag.bg ] 27
И. Даскалов, Л. Демиревска Клиника по кардиология, ВМА - София Катедра “Кардиология, Интензивна терапия и Вътрешни
ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА СМЪРТ ПО ВРЕМЕ НА СПОРТ, ПРИЧИНИ Активните спортисти са избрани, по ради демонстрирани най-високи по стижения, които им позволяват да се състезават на най-високо професио нално ниво[6]. Въпреки че производ ството на енергия по време на състе зание зависи най-вече от аеробния метаболизъм, не е необичайно дос тигането на анаеробен праг, при мак симален праг на физическо натовар ване[6] Внезапна сърдечна смърт (ВСС) се дефинира като всяка смърт, настъ пила неочаквано, често пред свиде тел или свидетели, в рамките на 1 час от поява на симптомите, или вся ка смърт, която е настъпила в рамки те на 24 часа при пациент, за когото предварително е известно, че е бил в добро здраве, жив и безсимптомен[1] Внезапна
до висока ин тензивност[2]. Кумулативната често та на ВСС е 6.8/100 000 спортисти. По-голямата част от тези случаи се дължат на кардиомиопатии, които не са открити при рутинен скрининг[5] Внезапна сърдечна смърт не се счита
за често събитие във футбола. Абсо лютните числа не са известни. Факт по-скоро е, че млади играчи, кои то са претърпели ВСС, са се считали за напълно здрави. Футболистите на възраст >35 години, със сърдечно-съ дови рискови фактори, са изложени на риск от ВСС. Напълно парадоксал но звучи, но коронарната артериална болест (КАБ) изглежда е водеща при чина за ВСС при млади футболисти (<35 г.). Ретроспективно проучване, чиито данни са въз основа на аутоп сии, при млади футболисти на сред на възраст 26 г., без сърдечно-съдо ви рискови фактори го установява, по категоричен начин[3,4]. Заболявания, които са свързани с ВСС, са иденти фицирани при 0.38% от подраства щите футболисти, подложени на скрининг в Обединеното кралство. Съществува зависимо от възрастта разпределение на основните причи ни за ВСС при спортисти. При млади
кош, миокардит, клапно заболява не (аортна стеноза, пролапс на мит ралната клапа), аортна руптура (при синдром на Марфан), йонни кана лопатии, катехоламинергична поли морфна камерна тахикардия, синд ром на Brugada и синдром на дълъг или къс QT интервал[7-9]
КБС е най-честата причина за ВСС при по-възрастни атлети (>35 г.)[1012]. Сърповидно-клетъчната ане мия (СКА), срещаща се при 8% от афро-американското население, въ преки че се счита за доброкачестве но заболяване е докладвана, че има връзка с ВСС при военни новобран ци, по време на значима физическа активност. В регистъра на спортисти те на САЩ е бил докладван 31-годи шен период на случаи на ВСС, настъ пили във връзка с това заболяване. Сред 2462 смъртни случая, съобще ни при спортисти, 23 са свързани със СКА (0.9% от цялото население
или не на тъпа травма на гръдния
3.3%
Всички са
между
били
28 І Medical Magazine | юли 2022
сърдечна смърт, свърза на със спорт е смърт, която настъпва по време или в рамките на 1 час след тренировка с умерена
атлети (<35 г.) това са хипертрофич на кардиомиопатия (ХКМП), вродени аномалии на коронарните артерии (ВАКА) и аритмогенна деснокамер на кардиомиопатия (АДКМ). Други причини, макар и по-рядко включ ват комплексни аритмии, дължащи се
и
от афро-американците).
били афро-американци на възраст
12 и 22 години, от които 21 са
мъже (91%). По-голямата част от събитията са се случили в южните щати, където температурите на окол ната среда по време на кондиционна тренировка са били ≥27°C. Постепен
Алгоритъм за медицински преглед, преди участие в спортносъстезателна дейност
Болести” Медицинският преглед,
преди
участие
на
спортисти в състезателни спортни дейности е от съ ществено значение за намаляване на риска от внезапна сърдечна смърт (ВСС). На сегашния етап предварителната оценка се основава главно на анамнеза, клиничен преглед, електро кардиограма (ЕКГ) и само в определени случаи - и на ехокардиография. Ниската чувствител ност на тази комбинация за предпазване от ВСС и високата отговорност на лекаря за взимане то на правилно решение, обаче, поражда въпроси относно необходимостта от прилагане на по-прецизни скриниращи методи. Ключови думи: Спортисти, внезапна сърдечна смърт, медицински преглед. КАРДИОЛОГИЯ
но влошаване в продължение на няколко ми нути, предшествано от интензивни упражне ния и последващ колапс са били докладвани при тези случаи[13] Допингът е много важен въпрос при всич ки атлети[14]. Злоупотребата с андрогени има не само пряк ефект върху миокардната хи пертрофия и фиброза. Може да доведе до миокарден инфаркт, аритмия, хипертония и дислипидемия[14-16]. Билковите добавки, ан тихистамините и нестероидните противовъз палителни средства (НСПВС) също имат от ношение към ВСС. Селективните инхибитори на циклооксигеназа 2 (COX-2), повишават ри ска от неблагоприятни сърдечни събития[14] Антихистамините от второ поколение, чрез взаимодействия с лекарства и храни, могат да достигнат високи серумни нива, предраз полагащи към камерни аритмии и удължен QT[14]
Причините за ВСС при атлети се различават в различните страни, което се дължи основно на генетични вариации. ХКМП представлява над една трета от случаите при млади спор тисти в САЩ, а АДКМ 4%[8]. В Италия, обаче, последното заболяване е основна причина за ВСС при атлети (22%)[13,17]
В проучване на Corrado и сътр., се установя ва, че най-високият абсолютен брой случаи на ВСС, свързани със спорт са регистрира ни във футбола, макар че до известна сте пен противоречиво, самите изследователи твърдят, че няма директна връзка на ВСС и вида спорт [18] . Разпространението на преж девременната КАБ при млади спортисти е изненадващо високо, според данни на съ щият изследователски екип [19] . Suárez Mier и Aguilera са анализирали ретроспективно ВСС след аутопсия при футболисти на сред на възраст 24 ± 8.8 години и са установили, че КАБ е най-честата причина за ВСС, а фут болът е вторият най-често срещан спорт, свързан с ВСС. По-подробна оценка на ре зултатите от това проучване, което е един ственото анализиращо ВСС във връзка с вида спорт показа, че ВСС при спортисти се появява по време на, или непосредствено след тренировка или състезание [20] . Дори ако видът спорт сам по себе си не е отгово рен за повишената смъртност по време на натоварване, той може да предизвика ВСС при спортисти, които имат фамилна пред разположеност [20] .
ПРЕДВАРИТЕЛНА ОЦЕНКА ПРEДИ УЧАСТИЕ В СПОРТНИ СЪБИТИЯ На този етап няма ясни консенсусни насоки, кава точно да бъде предварителната оценка на атлети, преди участие в спортни събития. Препоръките, публикувани през 2004/2005 г. на Европейското кардиологично дружество (ESC) и Международния олимпийски комитет, са сходни, но се различават от Американски те[21], защото препоръчват 12-канална елек трокардиограма (ЕКГ), освен задължителни те анамнеза и физикален преглед. Въпреки оптимизирането на медицинския преглед с ЕКГ, само поради ниска чувствителност и спе цифичност, които са по принцип основните ограничения на метода, при някои по-особе ни случаи, риска от ВСС остава[22]. Това абсо лютно налага, да се ползва следващо ниво на диагностична модалност[19] С цел превенция на ВСС свързано с футбола, Центърът за медицинска оценка и изслед ване на Международната футболна федера ция е въвела цялостен алгоритъм за меди цински скрининг преди състезание[23]. Освен лична, фамилна анамнеза и физикален пре глед, сърдечно-съдовата оценка е включва ла 12-канална ЕКГ в покой и при натоварване и също ехокардиография. Въпреки че пред варителната оценка на спортисти преди учас тие се смята за стресираща, поради страх да бъдат изключени от професионална кариера, професионалните атлети са установили, че този алгоритъм повишава увереността и си гурността им[24]. Поради това, Corrado и сътр. са предложили максимално разширен скри нинг да се извършва при всички спортисти, преди участие в активна спортно-състезател на дейност[10]
На настоящия етап консерванивният про токол, разработен от ESC, включва три ком понента: 1) Задълбочена лична и фамилна анамнеза; 2) Щателен физикален преглед; и 3) 12-канална ЕКГ.
ЕКГ има 70% чувствителност при открива не на най-честите причини за ВСС при мла ди спортисти[7,8]. При почти 1/3 от спортисти те, страдащи от начална кардиомиопатия, аортно заболяване или аномален произход на коронарните артерии, ЕКГ може да е нор мална[25]. Интензивните физически трениров ки предизвикват структурни и функционал ни промени на сърцето, които се представят като абнормна ЕКГ.
[www.medmag.bg ] 29
Общо 2484 елитни мъже футболисти от Френската професионална фут болна лига са преминали серийни оценки с ЕКГ. От тях 17% са имали си нусова брадикардия (<50 уд./мин.), 8% са демонстрирали атриовентри куларен блок от първа степен и 3% удължен QT интервал, като се има предвид, че 37% са имали левока мерна хипертрофия; индекс на Соко лов-Лион от 34 ± 10 mm. С течение на времето се е наблюдавало значимо (P<0,001) прогресиране на наблюда ваните промени[26]. В друго проучва не[27], оценяващо здравните въпрос ници, ЕКГ и ехокардиографските изображения на спортисти е било ус тановено, че 9% са имали клинично значими ЕКГ и/или ехокардиограф ски структурни промени, които са било трудно разграничими от физи ологично адаптивните при „спортно сърце“ с други потенциално фатални състояния. Следователно, спортните лекари трябва да бъдат много добре запознати за съществуващия сърде чен риск при атлетите и да осигурят редовно проследяване, внимателна, включително експертна оценка[27] ДОБАВЕНА СТОЙНОСТ НА ЕХОКАРДИОГРАФИЯТА В ХОДА НА ПРЕДВАРИТЕЛНАТА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ ВСС ПРИ СПОРТИСТИ Ниската чувствителност на ЕКГ при предварителния скрининг подкре пя прилагането на следващо ниво диагностична модалност каква то е ехокардиографията. В проучва не на Rizzo и сътр., ехокардиограф ски са оценени 2688 състезаващи се спортисти, като при 203 (7.5%) са ди агностицирани аномалии. Състеза телната активност е забранена при четирима, от които при двама е била установена ХКМП, при един стеноза на пулмонална клапа и един е имал pectus excavatum, притискащ дясната камера. При останалите спортисти, сърдечните промени са били незна чителни и поради това е препоръча но само редовно проследяване[28]. В ехокардиографските изображения при спортисти могат да бъдат откри ти различни отклонения от нормата, структурни и функционални, типични
за това, което е известно като „спорт но сърце“. От друга страна, могат да бъдат установени ехокардиографски находки, на различни видове кар диомиопатии, които са свързани с висок риск от ВСС. Както вече се спо мена, основна причина за ВСС при млади спортисти е ХКМП. Използва нето на ЕКГ като диагностичен ин струмент осигурява висока чувстви телност. Въпреки това, само 10% от пациентите с ХКМП имат абнормна ЕКГ. В същото време 9% от спортисти те с лека адаптивна ЛКХ, демонстри рат ЕКГ с патологични изменения[19] И в двата случая се препоръчва из вършване на ехокардиография, за да се установи правилната диагно за[29]. Половината от асимптомните случаи на ВСС при спортисти се дъл жат на аномален изход на коронар на артерия, въпреки че в миналото подобно състояние се е считало за рядкост. В голяма извадка от асимп томни юноши в САЩ коронарните аномалии са втората причина за ВСС, свързана със спорт[30]. В тези слу чаи ЕКГ в покой е нормална. Следо вателно, ако спортистът е асимпто мен, тази аномалия не може да бъде открита. Експертно обученият ехо кардиографист може да диференци ра коронарни аномалии с ехокарди ография само при деца[20,30]. Методът на избор при възникнали подозре ния е мултидетекторна КТ на сърце. При желание да не се използва лъче натоварващ метод - това е CMR. За боляванията на корена на аортата са често срещана причина за ВСС при млади спортисти[19]. Ехокардиогра фията позволява както да се диагно стицират, така и да се проследяват пациентите. По същия начин бикус пидната аортна клапа без значител ни функционални аномалии няма да бъде диагностицирана при обикно вен предсъстезателен скрининг,
като отново ехокардиографията
така и вътрешният диаметър са уве личени и корелират с размера на тя лото. Левокамерната фракция на из тласкване (ФИ) е била запазена при всички. Независимо от ФИ в покой, всички играчи са демонстрирали хи пердинамични реакции по време на натоварване[3,32].
ДОБАВЕНА СТОЙНОСТ НА
и в определени случаи - ехокардиографската оценка, коя то не може напълно да изключи ри ска от ВСС. Ето защо при определе ни случаи, където е налице значимо подозрение, трябва да се препоръ ча по-подробен подход. Сърдечни ят магнитен резонанс (CMR) предла га свободен от радиация подход за характеризиране на сърдечните тъ кани (оток, некроза, фиброза) на ана томията, физиологията и сърдечното ремоделиране, които са предпостав ка за точна оценка при спортисти[33] Може да се постигне ясно очертава не на границите на ендокарда и епи карда и прецизни измервания на де белината на стената във всяка точка на ЛК. Освен това, CMR осигурява то мографско изображение по късата ос на сърцето, с пълно камерно по критие, предлагащо прецизна би вентрикуларна оценка. Големите съ дове могат да бъдат наблюдавани заедно, по цялото протежение ЛК/ ДК за аномалии, включително ано мален произход на коронарните ар терии, фокална хипертрофия, реги онални промени в движението на стената, възпаление на миокарда и/ или фиброза[33]. CMR изображенията имат висока
присъщите
позволила
диагноза
пра вилно проследяване
диографията,
образите,
САЩ. Резултатите са показа ли, че както дебелината на ЛК стена,
30 І Medical Magazine | юли 2022
до
би
ранна
и
[31]. Ехокарди ография в покой и по време на нато варване е била извършена при 156 асимптомни професионални футбо листи от
CMR В ХОДА НА ПРЕДВАРИТЕЛНАТА ОЦЕНКА ПРИ ПРОГНОЗИРАНЕ РИСКА ОТ ВСС ПРИ СПОРТИСТИ Очевидно е, че към настоящия мо мент се използва консервативен под ход, включващ клинично изслед ване, ЕКГ
възпроизводимост, без
ограничения на ехокар
като ниско качество на
поради липса на подходящ акустичен прозорец или силна зави симост от уменията на оператора[34] Най-важното е, че пациентите с пови шен риск от развитие на ВСС, могат да КАРДИОЛОГИЯ
бъдат идентифицирани по направе
ни 15 минути след аплицирането на контраст гадолиниум подобрени из ображения (LGE)[35]. Освен това, чрез оценката на предконтрастното, пост контрастното картиране и изображе нията на извънклетъчния обем (ECV), може да се идентифицира миокард на фиброза, която не е открита от LGE и така да се получи подробна инфор мация за патофизиологичен фон в ми окарда[36]. Поради това CMR се препо ръчва при всички активни спортисти с положителна фамилна или лична анамнеза за синкоп или ВСС, преболе дуван миокардит, абнормна или съм нителна ЕКГ или ехокардиография.
АЛГОРИТЪМ ЗА ПРЕДВАРИТЕЛНА ОЦЕНКА ПРЕДИ СЪСТЕЗАТЕЛНО УЧАСТИЕ Всички спортисти, професионални
или любители, трябва да преминат задълбочена клинична, ЕКГ и ехокар диографска оценка. Тези с положи телна фамилна или лична анамне за за синкоп или ВСС, абнормна или съмнителна ЕКГ или ехокардиогра ма, също трябва да бъдат оценени чрез CMR. Спортистите, преболеду вали миокардит, подлежат на оцен ка по протокол, включващ Холтер ЕКГ, ехокардиография, EКГ стрес тест и CMR. Възстановителната фаза е от 3 до 6 месеца според Американската сърдечна асоциация и стандартно 6 месеца, според Европейското друже ство по кардиология. CMR образната диагностика трябва да включва оценка на: 1) аномалии и произхода на коронарните артерии; 2) дясно-лява камерна функция; 3) аденозин стрес перфузия и замества ща фиброза (LGE); 4) нативно Т1 и
Т2 картиране за оток; и 5) пост-кон трастно Т1 картиране и ECV за ди фузна фиброза. Описаният протокол може да изясни всички съмнителни случаи и потенциално да елиминира риска от ВСС сред футболисти и про фесионални спортисти. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В съвременната международна ли тература ХКМП, АДКМ и вродени те аномалии на коронарните арте рии се описват като водещи причини за ВСС при спортисти на възраст <35 години. Понастоящем клиничната оценка, ЕКГ и ехокардиографията са основните изследвания при оцен ка преди участие. Въпреки това, тях ната ниска чувствителност поражда въпроси относно необходимостта от прилагане на по-сложни методи, ка къвто е CMR.
1. Davogustto G and Higgins J: Sudden cardiac death in the soccer field: A retrospective study in young soccer players from 2000 to 2013. Phys Sportsmed 42: 20 29, 2014.
2. Chugh SS, Jui J, Gunson K, Stecker EC, John BT, Thompson B, Ilias N, Vickers C, Dogra V, Daya M, et al: Current burden of sudden cardiac death: Multiple source surveillance versus retrospective death certificate based review in a large U.S. community. J Am Coll Cardiol 44: 1268 1275, 2004.
3. Abernethy WB III, Choo JK and Hutter AM Jr: Echocardiographic characteristics of professional football players. J Am Coll Cardiol 41: 280 284, 2003.
4. Holst AG, Winkel BG, Theilade J, Kristensen IB, Thomsen JL, Ottesen GL, Svendsen JH, Haunsø S, Prescott E and Tfelt Hansen J: Incidence and etiology of sports related sudden cardiac death in Denmark implications for preparticipation screening. Heart Rhythm 7: 1365 1371, 2010.
5. Malhotra A, Dhutia H, Finocchiaro G, Gati S, Beasley I, Clift P, Cowie C, Kenny A, Mayet J, Oxborough D, et al: Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players. N Engl J Med 379: 524 534, 2018.
6. Stølen T, Chamari K, Castagna C and Wisløff U: Physiology of soccer: An update. Sports Med 35: 501 536, 2005.
7. Ozdemir C, Saka T, Asil H, Uzün I and Oner M: Soccer related sudden deaths in Turkey.
J Sports Sci Med 7: 292 298, 2008.
8. Borjesson M and Pelliccia A: Incidence and aetiology of sudden cardiac death in young athletes: An international perspective. Br J Sports Med 43: 644 648, 2009.
9. Maron BJ: Sudden death in young athletes. N Engl J Med 349: 1064 1075, 2003.
10. Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, Schiavon M, Pelliccia A, Vanhees L and Thiene G: Risk of sports: Do we need a pre participation screening for
competitive and leisure athletes? Eur Heart J 32: 934 944, 2011.
11. Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C, Maeda C, Harmon K, Eisenberg M and Drezner J: Incidence, causes, and survival trends from cardiovascular related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age: A 30 year review. Circulation 126: 1363 1372, 2012.
12. Stamatopoulos PG, Dangas G, Tsarouhas K, Ziogas G, Tsitsimpikou C, Stamatopoulos G and Chrousos G: Subtotal Occlusion of Left Anterior Coronary Artery in a Professional Athlete. Cardiology 140: 71 73, 2018.
13. Harmon KG, Drezner JA, Klossner D and Asif IM: Sickle cell trait associated with a RR of death of 37 times in National Collegiate Athletic Association football athletes: A database with 2 million athlete years as the denominator. Br J Sports Med 46: 325 330, 2012.
14. Higgins JP and Andino A: Soccer and Sudden Cardiac Death in Young Competitive Athletes: A Review. J Sports Med (Hindawi Publ Corp): March 26, 2013 (Epub ahead of print). doi: 10.1155/2013/967183.
15. Germanakis I, Tsarouhas K, Fragkiadaki P, Tsitsimpikou C, Goutzourelas N, Champsas MC, Stagos D, Rentoukas E and Tsatsakis AM: Oxidative stress and myocardial dysfunction in young rabbits after short term anabolic steroids administration. Food Chem Toxicol 61: 101 105, 2013
16. Vasilaki F, Tsitsimpikou C, Tsarouhas K, Germanakis I, Tzardi M, Kavvalakis M, Ozcagli E, Kouretas D and Tsatsakis AM: Cardiotoxicity in rabbits after long term nandrolone decanoate administration. Toxicol Lett 241: 143 151, 2016.
17. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, Dimeff R, Douglas PS, Glover DW, Hutter AM Jr, et al; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism:
Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 115: 1643 455, 2007.
18. Corrado D, Basso C, Schiavon M and Thiene G: Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 339: 364 369, 1998.
19. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M and Thiene G: Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 42: 1959 1963, 2003.
20. Suárez Mier MP and Aguilera B: [Causes of sudden death during sports activities in Spain]. Rev Esp Cardiol 55: 347 358, 2002 (In Spanish).
21. Bille K, Figueiras D, Schamasch P, Kappenberger L, Brenner JI, Meijboom FJ and Meijboom EJ: Sudden cardiac death in athletes: The Lausanne Recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil: 13: 859 875, 2006.
22. Pelliccia A, Di Paolo FM, Quattrini FM, Basso C, Culasso F, Popoli G, De Luca R, Spataro A, Biffi A, Thiene G and Maron BJ: Outcomes in athletes with marked ECGrepolarization abnormalities. N Engl J Med 358: 152 161, 2008.
23. Thünenkötter T, Schmied C, Dvorak J and Kindermann W: Benefits and limitations of cardiovascular pre competition screening in international football. Clin Res Cardiol 99: 29 35, 2010.
24. Solberg EE, Bjørnstad TH, Andersen TE and Ekeberg Ø: Cardiovascular pre participation screening does not distress professional football players. Eur J Prev Cardiol 19: 571 577, 2012.
25. Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, Panhuyzen Goedkoop N, Deligiannis A, Solberg E,
Dugmore D, et al; Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology; Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology: Cardiovascular pre participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: Proposal for a common European protocol. Eur Heart J 26: 516 524, 2005.
26. Huttin O, Selton Suty C, Venner C, Vilain JB, Rochecongar P and Aliot E: Electrocardiographic patterns and long term training induced time changes in 2484 elite football players. Arch Cardiovasc Dis 111: 380 388, 2018.
27. Speers C, Seth A, Patel K, Gillett M and Rakhit D: The heart of the matter: Cardiac assessment in professional footballers. Br J Sports Med: doi: 10.1136/ bjsports-2017-097827.2.
28. Rizzo M, Spataro A, Cecchetelli C, Quaranta F, Livrieri S, Sperandii F, Cifra B, Borrione P and Pigozzi F: Structural cardiac disease diagnosed by echocardiography in asymp¬tomatic young male soccer players: Implications for pre participation screening. Br J Sports Med 46: 371 373, 2012.
29. Rowin EJ, Maron BJ, Appelbaum E, Link MS, Gibson CM, Lesser JR, Haas TS, Udelson JE, Manning WJ and Maron MS: Significance of false negative electrocardiograms in prepartic¬ipation screening of athletes for hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 110: 1027 1032, 2012.
30. Lytrivi ID, Wong AH, Ko HH, Chandra S, Nielsen JC, Srivastava S, Lai WW and Parness IA: Echocardiographic diagnosis of clinically silent congenital coronary artery
anomalies. Int J Cardiol 126: 386 393, 2008.
31. Stefani L, De Luca A, Maffulli N, Mercuri R, Innocenti G, Suliman I, Toncelli L, Vono MC, Cappelli B, Pedri S, et al: Speckle tracking for left ventricle performance in young athletes with bicuspid aortic valve and mild aortic regurgitation. Eur J Echocardiogr 10: 527 531, 2009. doi: 10.1093/ejechocard/jen332.
32. Haddad F, Peter S, Hulme O, Liang D, Schnittger I, Puryear J, Gomari FA, Finocchiaro G, Myers J, Froelicher V, et al: Race differences in ventricular remodeling and function among college football players. Am J Cardiol 112: 128 134, 2013.
33. Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, Flamm SD, Fogel MA, Friedrich MG, Ho VB, Jerosch Herold M, Kramer CM, Manning WJ, et al; American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents: ACCF/ACR/ AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 121: 2462 2508, 2010.
34. Maron MS: Clinical utility of cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Magn Res 14: 13, 2012. doi: 10.1186/1532-429X-14-13.
35. Gulati A, Jabbour A, Ismail TF, Guha K, Khwaja J, Raza S, Morarji K, Brown TD, Ismail NA, Dweck MR, et al: Association of fibrosis with mortality and sudden cardiac death in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. JAMA 309: 896 908, 2013.
36. Messroghli DR, Moon JC, Ferreira VM, et al.: Clinical recom¬mendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2* and extracellular volume: A consensus statement by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI). J Cardiovasc Magn Reson: 19: 75, 2017.
[www.medmag.bg ] 31 ИЗПОЛЗВАНА
ЛИТЕРАТУРА:
ВЪВЕДЕНИЕ Пропафенонът се използва успеш но за лечение за камерни тахикар дии при структурно нормално сърце (напр. катехоламинергична поли морфана камерна тахикардия)[1]. При пациенти с мутации, засягащи ри анодиновия рецептор се използва свойството на пропафенон да блоки ра бързите натриевите канали, като се потискат вътреклетъчните калциеви йонни (Ca2+) потоци, така намалява рискът от тригерната активност[2,3] Мета-анализ на проучвания в по следните 20 г. показва, че при ле чение с пропафенон се наблюдават проаритмнични ефекти с ниска чес тота[4]. Най-честите причини за пре късване на лечението с пропафене он са влошаване на налична аритмия (2%) и стрес-индуцирана миокард на исхемия (5.3%)[5]. Пропафенон може да предизвика като странич на реакция, както камерни тахиарит мии (вкл. torsades de pointes, камер но мъждене), така и брадиаритмии [4]. Най-често срещан сърдечно-съ дов нежелан ефект на пропафенон и клас IC антиаритмици е забавяне на провеждането при висока камерна честота, при което се
растване
QRS
ОПИСАНИЕ
кардия на фона на антиаритмична терапия наблюдавахме при пациент –мъж на 76 години, насочен към спеш ното отделение (СО) на болницата по повод на синкоп. Епизодът на загуба на съзнание с падане не е бил наблю даван от очевидци и е несвързан с гръдна болка. Протекъл е с бързо въз становяване на съзнанието и без та зоворезревоарна инконтиненция. Па циентът е с анамнеза за хипертонична болест с дългогодишан давност и при емлив медикаментозен контрол, за харен диабет (провежда перорална терапия), предсърдно мъждене от ня колко години на терапия с метопро лол 2 по 50 мг, пропафенон 3 по 150 мг и антикоагулант - синтром. Съобща ва за пристъпен задух при много го леми физически усилия с неясна дав ност. В приемния кабинет е контактен и ориентиран, с бледа кожа, тахиари тмична сърдечна дейност, отслабени сърдечни тонове, без патологични шу мове, артерилно налягане 90/60 ммХг. При аускултация на бял дроб е без бе лодробен застой. При палпация на ма гистрални артерии се установява не равномерен
сила периферен пулс и пусов дефицит.
електрокарди ографски запис
мониториране
с ширококомплексна
СО тахикаритмия беше интерпретира на като камерна, поради което се за почна инфузия на амиодарон - 300 мг със скорост 5 мг/мин. Поради задъл бочаващо се забавяне във вътрека мерната проводимост (QRS 160 мсек.), без да има значима промяна в състоя нието на пациента и в камерната чес тота, инфузията на амиодарон беше спряна и пациентът се преведе в ин тензивното кардиологично отделение, където с електрокардиоверзио ри тъмът е конвертиран в нормоаритмич но предсърдно мъждене с гранично разширен QRS комплекс. От проведе ните изследвания се установи хронич но бъбречно заболяване IV ст. (ско рост на гломерулна филтрация – 29 мл/мин./1.73 м2), черенодробни пока затели в референтни граници; субком пенсирна смесена ацидоза, нормока лиемия, хипокалциемия (в проба от артериална кръв за разширен кръв но-газов анализ); повишен тиреотро пин (ТСХ – 5.673 ME/мл). Инструмен талните изследвания обективизираха запазена левокамерна систолна функ ция с умерено изразена левокамерна хипертрофия и от коронарната артери ография - калциноза на коронарните артерии, предимно в проксимален и среден сегмент, както и атеросклеро тични неравности.
Пример
забавяне на камерното про веждане и ширококомплексна тахи
ОБСЪЖДАНЕ Анамнезата за синкоп и ширококом плексна тахикардия при прием на
32 І Medical Magazine | юли 2022
наблюдава на
на продължителността на
комплексите.
НА КЛИНИЧНИЯ СЛУЧАЙ
за
по
От
и при
в СО е
тахикардия - QRS с продължителност 140 мсек. и морфология на десен бедрен блок (ДББ), дясна електрична ос, камерна честота 153/мин., вторични реполари зационни промени. Наблюдаваната в Възможни
некоронарни фактори
за
синкоп и камерна тахикардия
в отсъствие на левокамерна систолна дисфункция Н. Семерджиева Спешно отделение, МБАЛ „Национална Кар диологична Болница“София Пропафенонът се използва успешно за лечение за определени камерни тахикардии при структурно нормално сърце, когато пациентът няма придружаващи заболявания, пред разполагащи към проаритмия. Типичен случай на забавяне на камерното провеждане и ширококомплексна тахикардия на фона терапия с пропафенон наблюдавахме при паци ент с предсърдно мъждене, хронично бъбречно заболяване и субклиничнен хипотирео идизъм.
КАРДИОЛОГИЯ
пропафенон при пациент с ограниче на бъбречна функция провокира ме ханична хипотеза за предозиране и проаритмичен ефект на медикамен та. Сред нежеланите сърдечно-съдо ви ефекти, които са причина за пре късване на терпията с пропафенон и клас IC антиаритмични медикаменти и честотата, с която се срещат според големи проучвания са: предсърдно мъждене/трептене с аберантно про веждане – 1%; новопоявила се ка мерна тахикардия – 0.4%; новопо явило се камерно мъждене – 0.5%; тежки проводни нарушения – 4% (симптоматична брадикардия - 2%; сино-атриален блок– 2%; сърдечен арест – 0.6[6,7]. Загубата на съзнание може да е свързана с тахиартимия та или с нерегистрирана брадиарит мия или сунусова пауза. Симтомите при ширококомплексни тахикардии могат да включват хемодинамична нестабилност, синкоп, дори гърчове при висока камерна честота по вре ме на епизода и ако тахикардията е продължителна[8]. От друга страна, синкоп с неясна етиология се наблю дава при около 1% от лекуваните с пропафенон[6,7]. Според изследвания влошаването на налична аритмия не е свързано с дозата на пропафе нон, а с наличието на сърдечно забо ляване[8]. Сърдечна недостатъчност индуцирана от пропафенон, поради негативен инотропен ефект на меди камента се описва при 2% от пациен тите и също настъпва независимо от наличието на предшестваща левока
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1.Marx А, Lange B, Nalenz C, et al. A 35-year effective treatment of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia with propafenone. Heart Rhythm Case Reports 2019;5:74–77
2.Lee YS, Maruyama M, Chang PC, et al. Ryanodine receptor inhibition potentiates the activity of Na channel blockers against spontaneous calcium elevations and delayed afterdepolarizations in Langendorff-perfused rabbit ventricles. Heart Rhythm 2012;9:112532
3.Savio-Galimberti E, Knollmann BC. Channel activity of cardiac ryanodine receptors (RyR2) determines potency and efficacy of flecainide and R-propafenone against arrhythmogenic calcium waves in ventricular cardiomyocytes. PLoS One 2015;10:e0131179
4.Valembois L, Audureau E, Takeda A. Antiarrhythmics for maintaining sinus
мерна систолна дисфункция[8]. Пре дозирането с пропафенон инхибира Kv йонни канали в коронарните ар териални гладко-мускулни клетки[9] Възможна е промяна в коронания мускулен тонус (спазъм) и понижен коронарен кръвоток[9]. Последваща миокардна исхемия би могла да съу частва в механизма на синкопа. При разглеждания пациент последното е по-малко вероятно, поради липсата на гръдна болка, преди синкопа. Популационни проучвания показват, че камерните тахиаритмии и внезпна та сърдечна смърт са два пъти по-чес ти при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) още в стадиите на умерено редуцирана бъбречна функ ция[10,11]. Рискът е независим от влия нието на фактори за сърдечно-съдово заболяване. Потенциалните аритмо генни механизми при ХБЗ са: повише на фосфатна концентрация, миокард на фиброза и калциноза; забавено провеждане и поява на хетерогенни зони на проводимост и реполариза ция в миокарда, които се превръщат в субстрат на риентри тахикардии; про мяна в транзитиращи Ca2+ потоци в кардиомиоцитите; автономна дисре гулация, диселектролитемии и др.[1114]. Тези механизми са описани при па циенти в предиализен стадий на ХБЗ, такива, провеждащи хемодиализа и в експериментални проучвания с жи вотни[11-14]. Вероятно само част от тези патологични процеси могат да се на блюдават при болни с по-лека степен на ХБЗ. Рискът за настъпване на ка
мерна тахикардия по определен ме ханизъм при левокамерна хипертро фия и ХБЗ, както е и при изследвания пациент, може да се прогнозира чрез неинвазивни скринингови методи. Наличието на късни потенциали в сиг нал-усреднената елактрокардиогра ма в комбинация с непродължителни камерни тахикардии от 24-часов Хол терЕКГ определя с голяма точност ве роятността за летални камерни ари тмии при пациенти с ХБЗ и сърдечно увреждане, напр. левокамерна хи пертрофия[15] Бъбречната дисфункция в описания случай е със смесена етиология – ди абетна нефропатия и редукция на бъбречната функция при хипотирео идизъм. Големи обсервационни из следвания показват по-ниска скорост на гломерулна филтрация при бо лни с хипотиреоидизъм[16-18]. Незaви симо от бъбречната недостатъчност, недостигът на щитовидни хормони самостоятелно е свързан със значи телно удължаване на акциония по тенциал, брадикардия, забавяне на камерната реполаризация и риск от камерни аритмии[19-21] ЗАКЛЮЧЕНИЕ Описаният клиничен случай показва необходимост от използване на не медикаментозни методи за лечение на ритъмните нарушения при поли морбидни некритично болни паци енти, с оглед профилактика на жи вотозастрашаващи проаритмични ефекти.
rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2019;9:CD005049.
5.Gao X, Guha A, Buck B, et al. Initiation and outcomes with class IC antiarrhythmic drug therapy. Indian Pacing Electrophys Journ 2018;18:68-72
6.Podrid PJ, Anderson JL, for the Propafenone Multicenter Study Group. Safety and tolerability of long-term a propafenone therapy for supraventricular tachyarrhythmias. Am J Cardiol 1996;78:430434
7.Wagner V, Náenyel Z, and Tomscányi J. Propafenone-induced syncope and atrial pacemaker. PACE 2014;37:249-251
8.Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s Heart Disease. 3rd ed., Elsevier Inc., 2019
9.An JR, Li H, Seo MS, Park WS. Inhibition of voltage-dependent K + current in rabbit coronary arterial smooth muscle cells by the class IC antiarrhythmic drug propafenone. Korean J Physiol Pharmacol 2018; 22: 597605
10.Weidner K, Behnes M, Schupp T. Prognostic impact of chronic kidney disease and renal replacement therapy in ventricular tachyarrhythmias and aborted cardiac arrest. Clin Res Cardiol 2019;108: 669-682
11.Whitman IR, Feldman HI, Deo R. CKD and sudden cardiac death: epidemiology, mechanisms, and therapeutic approach. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1929–1939
12.Huang S, Chen Y, Kao Y, et al. Calcium dysregulation increases right ventricular outflow tract arrhythmogenesis in rabbit model of chronic kidney disease. J Cell Mol Med 2021; 25: 11264–11277
13.Laurita KR, Khan S, McMahon T. Ventricular arrhythmias in mouse models of diabetic kidney disease. Sci Rep 2021;11:20570
14.Laslett DB, Cooper JM, GreenBerg RM. Electrolyte abnormalities in patients presenting with ventricular arrhythmia (from the LYTE-VT Study). Am J Cardiol 2020;129:36-41
15.Hashimoto К, Kinoshita Т, Miwa Y. Ambulatory electrocardiographic markers predict serious cardiac events in patients with chronic kidney disease: The Japanese Noninvasive Electrocardiographic Risk Stratification of Sudden Cardiac Death in Chronic Kidney Disease (JANIES-CKD) study. Ann Noninvasive Electrocardiol 2022; 27: e12923
16.El Ters M, Patel SM, Norby SM. Hypothyroidism and reversible kidney dysfunction; an essential relationship to
recognize. Endocr Pract 2014; 20: 490-499
17.Hlad CJ Jr, Bricker NS. Renal function and I131 clearance in hyperthyroidism and myxedema. J Clin Endocrinol Metab 1954;14:1539-1550
18.Lippi G, Montagnana M, Targher G, et al. Relationship between thyroid status and renal function in a general population of unselected outpatients. Clin Biochem 2008; 41: 625-627 19.Chojnowski K, Bielec A, Czarkowski M, et al. Repeated ventricular torsade de pointes tachycardia and cardiogenic shock in the course of hypothyroidism. Cardio J 2007; 14:198-201
20.Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007;116:1725-1735
21.Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2001;344:501–509
[www.medmag.bg ] 33
Даскалов, Л. Демиревска
София
Ключови думи: COVID-19, миокардит, внезапна сърдечна смърт, спорт.
медицинската оценка на спортисти преди участие в активен спорт по време на пан демията с COVID-19, предлагаме кратък обзор през погледа на това, което е известно за мио кардит и състезателно спортуване. Беше направен подробен анализ на статии, идентифицирани чрез основно търсене, на базата данни PubMed до 2020 г., заедно с изявления на позиции от цял свят и съответните препрат ки, относно диагнозата, оценката, стратификацията на риска и поведението при COVID-19 асо цииран миокардит при спортисти.
КАРДИОЛОГИЯ Тъй като миокардитът може да се прояви с различни симптоми или да протече безсимптомно, лекарят по спортна медицина трябва да бъде отлично осведомен за спор тисти, които са или може да са пре боледували COVID-19 и са изложени на риск от усложненя. Всички спор тисти трябва да бъдат внимателно разпитани, за всяко скорошно забо ляване, преди да участват в спорт ни дейности. Симптоматичните атле ти подлежат на компетента сърдечна оценка чрез лична анамнеза, физи кален преглед, електрокардиограма (ЕКГ) и евентуално ехокардиография. При възникнало подозрение за ми окардит, независимо дали се касае за остър или наскоро преболедуван, трябва да бъде направено изследва не чрез сърдечен магнитен резонанс (CMR) и по преценка с ендомиокард на биопсия (ЕМБ). Докладвана та честота на сърдечно засягане от COVID-19 при спортисти поставя мио кардита като фактор, представляващ потенциален риск за внезапна сър дечна смърт (ВСС). Лекарите, които разрешават на спортистите участие в спорт, както и страничният персонал, трябва да са запознати с тази диагно за, както и с методите на скринира не. Предвид повишения риск от ари тмии при преболедували миокардит спортисти, спортните лекари и пер сонал трябва да са отлично трени рани в използването на автоматизи ран външен дефибрилатор и да имат предварителни планове за действие при спешни случаи. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕН И ПРОГНОСТИЧЕН РИСК Пандемията от COVID-19 трябва да повлияе на практиките по спортна медицина, включително връщане то на спортистите към спортно учас тие. При 10% до 28% от хоспитали зираните пациенти с COVID-19 има данни за миокардно увреждане с Миокардит, свързан с COVID-19 при спортисти. Медицинска оценка преди участие в спорт И.
Клиника по кардиология, ВМА –
Катедра “Кардиология, Интензивна терапия и Вътрешни Болести” Миокардитът е известна причина за внезапна сърдечна смърт при спортисти. Тъй като раз глеждаме
34 І Medical Magazine | юли 2022
докладвана висока смъртност от 69.4%[16]. Дори след клинично възстановяване се ус тановява, че пациентите имат абнормни из ображения на CMR. Тези аномалии включват главно тъканен едем, при 54% от изслед ваните и късно усилване - след контрасти ране с гадолиниум (LGE), при 31% от паци ентите[19]. Аритмиите са известна
форма на сърдечно засягане, асоциирано с COVID-19, като сърцебиене се съобщава при около 7% от пациенти[28]. Камерните аритмии са наблюдавани при 78% от пациентите с ми окардит, асоцииран с COVID-19[39]. Тъй като рискът от аритмии по време на активна ин фекция не е известен, скрининг за COVID-19 преди и по време на активна спортна дей ност, особено при симптоми спортисти, из глежда задължителен. Към днешна дата ди агностицираните случаи на COVID-19 при лица под 18 години са по-малко от 5%, от 10 до 14 години са 27%, а от 15 до 17 годи ни са 32%[6,31]. Тези данни са вероятно обект на значителни пристрастия, тъй като при оритетите за тестване са били фокусирали върху хоспитализираните пациенти и тези с най-висок риск от усложнения[23]. [www.medmag.bg ] 35
Тестването за COVID-19 в общността е различ но достъпно. Освен PCR тестове, всяка държа ва е реферирала местни лаборатории, да из вършват тестове за антитела срещу COVID-19. Тестовете имат чувствителност от около 70% в началото на болестта[43] и 5-40% фалшиво отрицателни резултати[3,29,51,53].
PCR не иденти фицира всички заразени пациенти[27,43,53]. От криването чрез PCR на вирусна РНК зависи от мястото на пробовземане, като с най-голяма та концентрация е назофаринксът. Скорошни проучвания показват, че при симптоматични индивиди, нивата на антитела са положител ни от 11-24 ден[27,56]. Асимптомните или с леки симптоми е по-малко вероятно да образуват антитела[20,30,54]. Нивата на антителата спадат, понякога драстично след нова инфекция. До 40% от асимптомните пациенти са отрицател ни за антитела на 8-та седмица[30] Заразените деца и юноши обикновено съоб щават за по-леки симптоми и най-честите са треска (35%), кашлица (41%) и миалгия (30%) [6,48]. Честотата на сърдечно засягане в тази възрастова група при нехоспитализирани е неизвестена към момента. Въпреки това, поя
на организма спрямо вируса.
предишни проучвания за вирусен миокар
е установено, че рискът от аритмия и ВСС
корелира със степента на възпаление в
физическо натоварване[11,15,32].
съжаление, смъртта може да настъпи без
предшестващи симптоми[12]. Мио
най-честата причина
период
ВСС сред
време на
проследяване, като
КАРДИОЛОГИЯ
реакция
В
дит
не
миокарда[5,9,15,21,26,52]. Миокардитът e причина за 5% до 22% от случаите на ВСС при спорти сти <35 г.[10,33]. Повишена честота се наблюда ва по време на
За
никакви
кардитът е
за
новобранците на ВВС на САЩ по
20-годишен
на
вирусната инфекция е най-честата причи на[14,40]. Преди пандемията от COVID-19 засяга нето на миокарда от остри вирусни инфекции е установено в 1 до 5% от случаите[24]. Паци ентите, възстановили се от COVID-19, са има вата на увреждане на миокарда при младите, може да бъде внезапно и без респираторни симптоми и да доведе до сърдечна дисфунк ция, аритмии и дори до смърт[13,37]. Изглежда, че вирусната инфекция при младите в някои случаи води до значимо миокардно увреж дане[7,22,42]. В резулт на възпалението се осво бождават цитокини, предизвикващи едем, некроза и фиброза на миокарда[1]. Аутопсии и сърдечни биопсии от пациенти, диагности цирани с миокардит, асоцииран с COVID-19 са установили, че вирусът предизвиква миоцит на некроза и интерстициална инфилтрация главно с участието на възпалителни клетки от моноцито-макрофагеалната линия[17,44,55]. Това е твърде специфична хистология, макар че дискусиите в научните среди продължават, дали това е първичен резултат от вирусната инвазия, или вторичен като хиперимунната 36 І Medical Magazine | юли 2022
ли абнормни находки при CMR в 78% от слу чаите, като в 60% е установен миокардит[41,46] Честотата на асоцииран с COVID-19 миокар дит изглежда по-ниска, отколкото при вирус на инфекция с Коксакивируси[18]. Това пред положение може да се окаже спекулативно и изисква бъдещи подробни проучвания. ДИАГНОСТИКА И ПОВЕДЕНИЕ ПРИ МИОКАРДИТ, АСОЦИИРАН С COVID-19 ПРИ СПОРТИСТИ Има 3 фази в протичането на миокарди та, които се припокриват, всяка със собст [www.medmag.bg ] 37
вен риск от ВСС: активна възпалителна фаза, имунна реакция на организма и след зати хване на възпалението - фиброзна фаза[8]. По време на активната фаза пациентите с мио кардит могат да проявят широк спектър от симптоми, включително болка в гърдите, диспнея, умора и непоносимост при физи ческо натоварване, явни белези на деком пенсирана сърдечна недостатъчност и/или кардиогенен шок[4]. Въпреки това, обсерва ционни проучвания върху ВСС, в ерата преди COVID-19 са установили, че повечето пациен ти в тази фаза на болестта не са имали симп томи и диагнозата е била поставена едва чрез аутопсия[13]. Затова в случаите, когато миокардит е вероятната диагноза, ЕКГ остава тест от първа линия. ЕКГ може да покаже не специфични находки, включително отклоне ния на ST сегмента, ектопия, проводни ано малии, продължителни аритмии или нисък волтаж. Трябва да се има предвид, че тези ЕКГ промени се откриват само в 47% от слу чаите[8]
При пациенти, при които се обсъжда диагно зата миокардит, Американската Сърдечна Асоциация (AHA) и Европейското Дружество по Кардиология (ESC) препоръчват допъл нително да се извършат ехокардиография или CMR. Трансторакалната ехокардиогра фия може да установи лeвокамерна систолна дисфункция, дифузни или регионални проме ни в кинетиката, перикарден излив. Чрез CMR диагнозата се поставя въз основа на актуали зираните критерии от 2018 г. (LLC)[47]. Златният стандарт все още се счита, че е ЕМБ, макар че този тест има ограничено приложение, пора ди технически риск и ниска чувствителност, което означава, че възпалението често е не равномерно разпределено в миокарда и има възможност за получаване на фалшиво отри цателен резултат[25,49].
Всички пациенти с вероятен или потвърден миокардит трябва да бъдат ограничени от участие в спортна дейност, тъй като по вре ме на острата фаза се формира нестабилен миокарден субстрат с потенциално проарит мичен потенциал. Тъй като CMR не може убе дително да разпознае процеса
възста новяване
пациентите
дат
и Холтер
ване
ца, след първоначално поставената диагноза (Клас 1, ниво C)[34]. В Европа има стандарт
но 6-месечно ограничение от физическа дей
ност, преди да се проведе скрининг за оценка степента на възстановяване[38]. Проаритмич
ният риск след преболедуван миокардит може да продължи от 6 до 12 месеца[39] Докато литературата е ограничена по отно шение на последствията от образувалите се фиброзни участъци след преболедуван мио кардит при спортисти, едно проучване с по мощта на CMR показа, че при 27 атлети със сегментна фиброза по латералната стена на лявата камера, 6 са имали малигнени арит мии в рамките на 38 месеца след начално то събитие (острия миокардит), като 5 от 6 са възникнали по време на тренировка[57]. Тези данни са били потвърдени в друго проучва не, където проспективно са изследвани 7 ат лети повече от 3 години. Установено е, че 6 от 7 спортисти са демонстрирали LGE на CMR изображенията на латералната стена на ЛК, малигнени камерни аритмии или прогресив но влошаване на левокамерната функция. Това е довело до отказ от участие в състеза телни спортове[45]. Проспективно проучване, изследващо ре зултатите от асимптомни пациенти с потвър ден миокардит (анамнеза, болка в гърдите, сърцебиене или диспнея, повишен тропо нин, ангиографско изключване на обстру ктивна коронарна болест и характерни на ходки от CMR) е установило, че пациентите, които са били ограничени от физическа ак тивност за 3 месеца, след връщане към спорт не са демонстрирали никакви неблагоприят ни сърдечни събития, включително влоша
ване на систолната функция на лява камера.
По време на периода на ограничение на фи зическата активност само 1 от 30-те пациенти
имал епизод на непродължителна камер
тахикардия[36]. Потенциалната възможност
възникване на аритмии при трениращия
поради преболедуван миокардит,
важността, клиницистите, спорт
лекари и персонала, да са добре запоз нати с предварителен план за действие в из вънредни ситуации и редовно да тренират използване
потвърден
38 І Medical Magazine | юли 2022 КАРДИОЛОГИЯ
на
на миокарда, препоръчително е
с
миокардит да бъ
скринирани чрез ЕКГ, ехокардиография
[33]. В САЩ процесът на възстановя
след преболедуван миокардит е прие то, че настъпва за не по-малко от 3 до 6 месе
е
на
от
спортист,
подчертава
ните
на автоматизиран външен дефи брилатор[19,35] Дългосрочните последици от миокардит, дължащ се на COVID-19, остават неизвестни. Докато не се разберат уникалните патогене тични механизми на действие на COVID-19
върху миокарда, не може механич но да се пренесе, общият принцип на действие на вирусите върху сърцето изяснен от предишни проучвания[50] Наблюдаваните възпалителни и фи брозни промени в миокарда, устано вени чрез CMR след преболедуван COVID-19 не e убедително потвърде но, че корелират с находките от ЕМБ. Тези данни остават в процес на уточ няване.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В хода на COVID-19 пандемията във връзка с натрупаните сериозни дока зателства за висока честота на асоции ран с COVID-19 миокардит, включи телно при професионални спортисти, бяха създадени много изследовател ски групи, за да подпомагат безопас ното връщане на атлетите към със тезателен спорт. Предвид липсата на сигурни маркери за активен или нас коро преболедуван миокардит, към
участващите в състезателни спортове, трябва да се поддържа висок индекс на подозрение. Бъдещите изследва ния и проспективни проучвания се оч аква да помогнат изготвянето на кон кретни препоръки. Докато това не е факт, би следвало да се излезе от кон сервативния протокол за скрининг, преди връщане към активен спорт и да се премине към максимално ин формативни изследвания за превен ция на спортистите.
1. Basso C, Carturan E, Corrado D, Thiene G. Myocarditis and dilated cardiomyopathy in athletes: diagnosis, management, and recommendations for sport activity. Cardiol Clin. 2007;25:423-429.
2. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al. Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;134(23):e579-e646.
3. Bryant JE, Azman AS, Ferrari MJ, et al. Serology for SARS-CoV-2: apprehensions, opportunities, and the path forward. Sci Immunol. 2020;5:EABC6347.
4. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34:2636-2648, 2648A-2648D.
5. Calabrese F, Basso C, Carturan E, Valente M, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: is there a role for viruses? Cardiovasc Pathol. 2006;15:11-17.
6. CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children— United States, February 12–April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:422-426.
7. Chen C, Zhou Y, Wang DW. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020;45:230-232.
8. Cooper L. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526-1538.
9. Cooper LT Jr. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in lymphocytic myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1058-1060.
10. Cooper LT Jr, Keren A, Sliwa K, Matsumori A, Mensah GA. The global burden of myocarditis: part 1: a systematic literature review for the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2010 study. Glob Heart. 2014;9:121-129.
11. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA. 2006;296:1593-1601.
12. Corrado D, Basso C, Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc Res.
2001;50:399-408.
13. Dweck MR, Bularga A, Hahn RT, et al. Global evaluation of echocardiography in patients with COVID-19. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21:949-958.
14. Fontaine G, Fontaliran F, Andrade FR, et al. The arrhythmogenic right ventricle. Dysplasia versus cardiomyopathy. Heart Vessels. 1995;10:227-235.
15. Friman G, Larsson E, Rolf C. Interaction between infection and exercise with special reference to myocarditis and the increased frequency of sudden deaths among young Swedish orienteers 1979-92. Scand J Infect Dis Suppl. 1997;104:41-49.
16. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:811-818.
17. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc Res. 2020;116:1666-1687.
18. Halushka MK, Vander Heide RS. Myocarditis is rare in COVID-19 autopsies: cardiovascular findings across 277 postmortem examinations. Cardiovasc Pathol. 2020;50:107300.
19. Huang L, Zhao P, Tang D, et al. Cardiac involvement in recovered COVID-19 patients identified by magnetic resonance imaging. JACC: Cardiovasc Imaging. 2020;13:2330-2339.
20. Ibarrondo FJ, Fulcher JA, Goodman-Meza D, et al. Rapid decay of anti-SARS-CoV-2 antibodies in persons with mild Covid-19. N Engl J Med. 2020;383:1085-1087.
21. Ilback NG, Fohlman J, Friman G. Exercise in coxsackie B3 myocarditis: effects on heart lymphocyte subpopulations and the inflammatory reaction. Am Heart J. 1989;117:1298-1302.
22. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:819-824.
23. Infectious Diseases Society of America. COVID-19 prioritization of diagnostic testing. Accessed March 17, 2020. https://www.idsociety.org/ globalassets/idsa/ public-health/covid19-prioritization-of-dx-testing.pdf
24. Kang M, An J. Viral myocarditis. In: StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing. January 2020. https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459259/
25. Karjalainen J. Clinical diagnosis of myocarditis and dilated cardiomyopathy. Scand J Infect Dis Suppl. 1993;88:33-43.
26. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation. 1999;99:1091-1100.
27. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and clinical application of a rapid IgMIgG combined antibody test for SARS-CoV-2 infection diagnosis. J Med Virol. Published online February 27, 2020. doi:10.1002/ jmv.25727
28. Liu K, Fang YY, Deng Y, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020;133:1025-1031.
29. Long DR, Gombar S, Hogan CA, et al. Occurrence and timing of subsequent SARS-CoV-2 RT-PCR positivity among initially negative patients. Clin Infect Dis. Published online June 7, 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa722
30. Long QX, Tang XJ, Shi QL, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med. 2020;26:1200-1204.
31. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020;109:1088-1095.
32. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003;349:10641075.
33. Maron BJ. Sudden death in young athletes. Lessons from the Hank Gathers affair. N Engl J Med. 1993;329:55-57.
34. Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: preamble, principles, and general considerations: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2343-2349.
35. Mitrani RD, Dabas N, Goldberger JJ. COVID-19 cardiac injury: implications for long-term surveillance and outcomes in survivors. Heart Rhythm. 2020;17:19841990.
36. Patriki D, Baltensperger N, Berg J, et al. A prospective pilot study to identify a myocarditis cohort who may safely resume sports activities 3 months after diagnosis.
J Cardiovasc Transl Res. Published online May 4, 2020. doi: 10.1007/s12265-02009983-6
37. Paul JF, Charles P, Richaud C, Caussin C, Diakov C. Myocarditis revealing COVID-19 infection in a young patient. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2020;21:776.
38. Pelliccia A, Corrado D, Bjornstad HH, et al. Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:876-885.
39. Peretto G, Sala S, Rizzo S, et al. Ventricular arrhythmias in myocarditis: characterization and relationships with myocardial inflammation. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1046-1057.
40. Phillips M, Robinowitz M, Higgins JR, et al. Sudden cardiac death in Air Force recruits. A 20-year review. JAMA. 1986;256:2696-2699.
41. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/ jamacardio.2020.3557
42. Sala S, Peretto G, Gramegna M, et al. Acute myocarditis presenting as a reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection. EurHeart J. 2020;41:1861-1862.
43. Sanche S, Lin YT, Xu C, RomeroSeverson E, Hengartner N, Ke R. High contagiousness and rapid spread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Emerg Infect Dis. 2020;26:1470-1477.
44. Schaller T, Hirschbühl K, Burkhardt K, et al. Postmortem examination of patients with COVID-19. JAMA. 2020;323:25182529.
45. Schnell F, Claessen G, La Gerche A, et al. Subepicardial delayed gadolinium enhancement in asymptomatic athletes: let sleeping dogs lie? Br J Sports Med. 2016;50:111-117.
46. Shauer A, Gotsman I, Keren A, et al. Acute viral myocarditis: current concepts in diagnosis and treatment. Isr Med Assoc J. 2013;15:180-185.
47. Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, et al. Recognizing COVID-19-related myocarditis: the possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis
and management. Heart Rhythm. 2020;17:1463-1471.
48. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Coronavirus disease 2019 case surveillance—United States, January 22–May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:759-765.
49. The European Society for Cardiology. ESC guidance for the diagnosis and management of CV disease during the COVID-19 pandemic. Accessed November 8, 2020. https://www.escardio.org/ Education/COVID-19-and-Cardiology/ ESCCOVID- 19-Guidance.
50. Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol. Published online October 12, 2020. doi:10.1038/s41569-020-00435-x
51. US Food and Drug Administration. EUA authorized serology test performance. Accessed November 8, 2020. https:// www.fda.gov/medical-devices/ coronavirusdisease-2019-covid-19emergency-use-authorizations-medicaldevices/euaauthorized-serology-testperformance
52. Weber MA, Ashworth MT, Risdon RA, Malone M, Burch M, Sebire
NJ.Clinicopathological features of paediatric deaths due to myocarditis: an autopsyseries. Arch Dis Child. 2008;93:594-598.
53. Weissleder R, Lee H, Ko J, Pittet MJ. COVID-19 diagnostics in context. Sci TranslMed.2020;12:EABC1931.
54. Wu F, Wang A, Liu M, et al. Neutralizing antibody responses to SARS-CoV-2in a COVID-19 recovered patient cohort and their implications. medRxiv. doi:10.1101/2020.03.30.20047365
55. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8:420-422.
56. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. Published online March 28, 2020. doi:10.1093/cid/ciaa344
57. Zorzi A, Perazzolo Marra M, Rigato I, et al. Nonischemic left ventricular scar as a substrate of life-threatening ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in competitive athletes. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e004229.
[www.medmag.bg ] 39 ИЗПОЛЗВАНА
ЛИТЕРАТУРА:
ВЪВЕДЕНИЕ Хроничната венозна болест на до лните крайници (ХВНДК) е заболява не със социално-икономическо въз действие, засягащо 50% до 85% от западното население, което израз ходва от 2% до 3% или повече от бю джетите за здравеопазване[4]. През 1994 г. American Venous Forum изгот вя класификацията на всички ета пи на ХВНДК, записана с акронима „CEAP“, отразяваща клиничните про яви (C), етиологичните фактори (E), анатомичното
ка, парене, мускулни крампи, усеща не за подуване, усещане за пулси ране или тежест, сърбеж на кожата, неспокойни крака, умора в крака та, др.[4]. В класификацията на CEAP от 2004 г. старият термин „варикоза“ вече е заменен от по-сложни дефи ниции, при които „хронични венозни нарушения“ е терминът, използван за описание на пълния спектър от при знаци и симптоми, свързани с класо ве C0 до C6, терминът
сериозни и инвалидизи ращи неблагоприятни ефекти, като язви или потенциално
(преди появата на разширени вени) представлява основен интерес за медикаментозното лечение[7].
И
признаци
тегоризирани
чени
40 І Medical Magazine | юли 2022
разпределение (A) и патофизиологичните находки (P) на венозно заболяване[5]. Съгласно кла сификацията на CEAP, клиничните
в засегнатия крайник са ка
в седем класа, обозна
от C0 до C6 (Фиг. 1)[6]. Симпто мите в долните крайници, свързани с ХВНДК, включват изтръпване, бол
„хронична ве нозна болест“ обхваща клиничните класове на CEAP от C1 до C6, а терми нът „хронична венозна недостатъч ност“ (ХВН) обикновено се огранича ва до заболяване с по-голяма тежест (т.е. класове C3 до C6)[4]. Всички етапи на заболяването изискват медицин ска помощ, започвайки от началните фази, когато пациентите имат само козметични проблеми до всякакви АНГИОЛОГИЯ възможни
смъртонос ни събития, като епизоди на венозен тромбоемболизъм. Високата често та на първите етапи на заболяването
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
РИСКОВИ ФАКТОРИ Честотата на ХВНДК в световен ма щаб е 64%, когато се разглеждат па циенти, класифицирани между кла совете C1 и C6 и нараства до 84%, когато се включат пациенти с клас C08. За България честотата е око ло 83%[3]. Прогресията към следващ клас ХВНДК е около 4% за година[8] Рисковите фактори за това състояние включват фамилна анамнеза за ве Хронична венозна болест – принципи на медикаментозното лечение Ц. Цветанов, А. Фърънджъ, M. Станева Клиника по Ангиология, „Аджибадем Сити Кли ник УМБАЛ Токуда“София Хроничната венозна недостатъчност на долните крайници (ХВНДК) е широко разпростра нено клинично състояние със значителни епидемиологични и социално-икономически последици. През последните 40-50 години се отбелязава голямо развитие във фармакоте рапията на ХВНДК. Веноактивните лекарства се използват широко при симптоматичното лечение на ХВНДК в комбинация с еластокомпресивна терапия с цел облекчаване на стра данието на пациента. Понастоящем доказателствата за ефекта на фармакологични сред ства като веноактивни лекарства при лечението на ХВНДК предполагат широкото им из ползване за резорбция на венозен оток и облекчаване на венозни симптоми (усещания за тежест, болка в краката, парестезия, усещане за топлина и парене, подуване, нощни крам пи и т.н.), свързани с всички класове от класификацията CEAP. Ключови думи: Хронична венозна недостатъчност, фармакотерапия, еластокомпресия.
нозно заболяване, бременност, начин на жи вот и работа - обездвиженост, продължител но стоене.
ТЕРАПИЯ Симптомите на ХВНДК варират от лек козме тичен проблем до причиняване на сериозни болки.
Какво представлява медикаментозната те рапия за разширени вени? Терапията на ХВНДК е медикаментозна и хи рургична. Медикаментозната терапия се счита за най-простата форма на лечение на всякакви проблеми, свързани с вените. Ме дикаментозното лечение на вените е добър вариант за всеки, който има леки проблеми и не изисква непременно инвазивно или хирур гично лечение. Тази форма на терапия също се счита за най-добрия вариант за бременни жени или всеки, който не може да се подло жи на инвазивно лечение за проблеми с ве ните поради възрастта или заболяванията си. Принципи на медикаментозна терапия Медикаментозната терапия на ХВНДК се ос новава на три основни принципа: 1) проме ни в начина на живот и коригиране на функ ционалните аномалии с физикални методи, 2) фармакологична терапия и 3) компресив
1
CEAP4кохол и др. Медицинските съвети и ин формираността на пациентите са жизнено важен компонент в ранната профилактика на ХВНДК. Съществуват различни варианти за коригиране на функционални аномалии с физични методи - хидротерапия („Тера пия по принципите на Кнайп“, съвременна спа терапия, др.), венозно-лимфен масаж, програми за стационарна физиотерапия, корекция на стойката на тялото, корекция на плантарния свод, др.[9]. Доказателства та за тяхната ефикасност доведоха до пре поръчителното им широко прилагане[10] Други начини за практикуване на консер вативна терапия у дома включват избягва не на стоене или седене за дълги периоди и поддържане на краката повдигнати, ко гато е възможно. Дори спазването на дие та и упражненията за предотвратяване на наддаване на тегло е форма на консерва тивно лечение на вените. Наднорменото тегло увеличава симптомите от разшире ни вени и може да влоши ХВНДК по-бързо. Редовните упражнения и спорт от почти всякакъв вид са полезни (например ходе не, джогинг, колоездене, плуване, гимнас тика и др.). 2. Фармакологична терапия Съвременната
на ХВНДК
1. Промени
начина
живот Промените
начина
като
живот
основните рисковите факто
огра ничаване
хра нене. тютюнопушене, злоупотреба с ал
обезитет,
[www.medmag.bg ] 41
на терапия.
в
на
в
на
целят
на
ри за хронични венозни заболявания – та кива,
липса на физическа активност, обездвиженост,
неправилно
Фиг.
Класификация
по
фармакологична терапия на ХВНДК трябва да е насочена конкретно към основната причина за заболяването. Първичната ХВНДК е резултат от повише на и ненамаляваща венозна хипертония, причинена най-вече от рефлукс през ин компетентни венозни клапи[11]. Венозна та хипертония е причина за промените, на лични в повърхностните вени (по-рядко в
дълбоките вени), в капилярите и евенту ално - кожни промени[12]. Ремоделиране то на венозната стена вероятно възниква от сложна синергия между много фактори, включително протеолитични ензими, ме талопротеинази, високи нива на катехин и растежни фактори, които заедно катализи рат разграждането на извънклетъчния ма трикс[13]. Неутрофилите, мастоцитите и тех ните взаимодействия с венозния ендотел играят важна роля в инициирането на спе цифичен възпалителен отговор, водещ до венозна дисфункция[12]. Промените на ве нозната стена в резултат на възпалител ни процеси допринасят за разширяване на вените на долните крайници със загу ба на венозния тонус. Не бива да се пре небрегва ролята на микроциркулацията в този болестен процес. Взаимодействи ето на левкоцитите и ендотела е първа та фаза на възпалителния процес, водещ до ремоделиране на венозната стена и ве нозните клапи. Миграцията на левкоцити във венозната стена произвежда токсич ни метаболити и свободни радикали, кои то увреждат венозните клапи и отслабват венозната стена. Клапната некомпетент ност на повърхностните и перфорантните вени води до повишено налягане във ве ните и венулите в кожата и подкожната тъ кан, което води до увреждане на капиля рите, оток, кожни промени (пигментация) и накрая - венозна язва[6]. Лимфната цирку лация също участва в по-напреднали ста дии на ХВНДК[1] ЦЕЛ НА ЛЕЧЕНИЕТО С ВЕНОТОНИЦИ Фармакологичната терапия трябва да се раз глежда от най-ранните стадии на
Венотоничните лекарства – продукти от ес тествен, полунатурален или синтетичен про изход – принадлежат към класа на биофлаво ноидите в своето огромно мнозинство. Някои съдържат комбинация от активни веще ства за повишена ефикасност и имат по-до бър ефект в подобряването на клиничните симптоми и признаци. Диосминът, флавоно ид, често срещан в цитрусовите плодове, е широко използван и предписван в продъл жение на повече от 30 години като веноак тивен медикамент при ХВНДК заради него вия флеботоничен ефект, за който е известно, че подобрява венозния тонус, стабилизира пропускливостта на капилярите и повишава лимфния дренаж, както и за неговият добър профил на безопасност. Наскоро беше пока зано, че възможен механизъм на действие, свързан с подобряването на ХВНДК след пе рорално лечение с диосмин, може да бъде значително намаляване на провъзпалител ните медиатори като IL-6 и TNF-α и проанги огенетичния фактор[19,20]. Усъвършенстваните технологични процеси, като микронизация, подобриха ефикасността на някои лекарства - микронизираната пречистена флавоноид на фракция (MPFF), диосмин, други флавоно иди (хесперидин, диосметин, линарин и изо хоифолин). Повечето от експерименталните и рандомизирани контролирани клинични про учвания, които са анализирани в прегледи те, са проведени с MPFF, диосмин, рутозиди, есцин, антоцианозиди и синтетичен калциев добезилат[15,16]. Доказано е, че повечето вено активни лекарства повишават венозния тонус чрез механизъм,
норадреналино
заболява нето и по специално от клас C0[14]. Доказано е, че веноактивните лекарства имат следни те свойства: • повишаване на венозния тонус; • ограничаване на застоя в микроциркула цията; • подобряване на лимфния дренаж; • намаляване на капилярната хиперпропу скливост; • възпрепятстват възпалението във венозна та стена, венозните клапи и капилярите[18]. Въздействайки върху много причини, отго ворни за симптомите и признаците на ХВНДК, веноактивните лекарства имат благоприятен ефект върху заболяването и могат да предо твратят влошаването му.
свързан с
вия път – удължаване на норадренергична та активност, като по този начин се намалява метаболизма на норепинефрина и удължа ва веноконстрикторните му ефекти. Хидро ксиетилрутозидите действат чрез блокиране на инактивирането на норадреналин, а екс трактите от есцин и рускус оказват агонистич но действие върху венозните β1-адренергич ни рецептори[15,17] Редица фармакологични проучвания показ ват, че веноактивните лекарства повишават капилярната резистентност и намаляват ка пилярната филтрация, което води до пре дотвратяване на капилярно изтичане. Това е доказано за MPFF, диосмин, рутозиди, ес цин, екстракти от рускус, проантоцианидини и калциев добезилат[16]. Венотоничните ме дикаменти могат да помогнат при лечение АНГИОЛОГИЯ 42 І Medical Magazine | юли 2022
лимфния поток и увеличаване на броя на лимфните съдове[15]. Най-често прилагани те медикаменти са: микронизиран диосмин - Detralex® – 2x1 табл./дневно; немикронизи ран диосмин - Phlebodia® – 1 табл./дневно; Dioket® – 1 табл./дневно; екстракти от жълт кантарион, залист, жълта комунига - Cyclo-3 Fort® 2-3x1 табл./дневно; екстракт от семе на на грозде – Endotelon® 2x1 табл./дневно; троксерутин - Troxevasin®, Venoruton® 2-3x1 табл./дневно; калциев добезилат - Doxium®
2x1 табл./дневно; Varixinal® – 1 табл./ дневно (Черна боро винка, див кестен, див чемшир и др). Таблетките се прием ат
сеца,
годишно. Предписа нието
ответната нужда!
Локалната терапия
използва
пациентите
Прилагат
унгвенти,
то на лимфедем чрез намаляване на съдова та пропускливост и извънклетъчна течност, стимулиране на контрактилитета и потока на лимфата и намаляване на концентрацията на протеин и фибрин в тъканите чрез стимули ране на протеолизата, повишаване на лимф ната функция чрез подобряване на дренажа на
за минимум 3 ме
поне два пъти
е индивидуал но в зависмост от съ
се
широко при
с ХВНДК.
се гелове и
съдържа [www.medmag.bg ] 43
щи най-често диосмин (Venasilk®), див кестен, лозови листа (Varixinal gel®), троксерутин (Troxevasin gel®) и други, които имат охлаждащ, противосърбе жен ефект[2,18]
Хранителни добавки Последните години в клиничната практика все по-често намира при ложение натокиназа. Натокиназата е сeрин протеазен ензим, открит през 1980 г. и извлечен от “natto” – тради ционна японска храна, приготвена от соеви зърна и ферментация чрез Bacillus aubtilis natto[21]. Притежа ва антикоагулантна и тромболитич на активност. В клинично проучване със 100 mg натокиназа при пациенти с дълбока венозна тромбоза, вари кофлебит или ХВНДК след хирургия е доказана ползата на добавката за подобряване на клиничните симпто ми без сериозни нежелани реакции или лекарствени взаимодействия. NatAspinH със съдържание 100 mg натокиназа и хидрокситирозол е найдобре проученият клинично продукт с такова съдържание в България в ас пекта на съдовите заболявания[22]
3. Компресивна терапия Компресивната терапия е основ но лечение на ХВНДК за всички
класове по CEAP поради нейни те ефекти върху венозната хемо динамика, хидростатичното наля гане в големите повърхностни и дълбоки вени, микроциркулация та, коагулацията и фибринолизата и намаляването на отока. Еласто компресията може да се извърши чрез използване на ластични бин тове и бандажи или с ластични чо рапи с различни форми и разме ри - при лечение на остри случаи (дълбока венозна тромбоза) се предпочита пренавиване на бин тове, докато при хронични случаи (ХВНДК) се използват чорапи. За повечето хора под коляното обик новено са достатъчни. Чорапите се предлагат в различни цветове, дължини и здравина, като следва да се подновяват на всеки 3 или 6 месеца в зависимост от марката, или по-редовно, ако се повредят. Европейската комисия по стандар тите определя пет степени на ком пресия:
• клас А – 10 – 14 mm Hg – за профи лактика на субективните оплаква ния от ортостатизъм (или клас С0 по СЕАР);
• клас І – 15 – 22 mm Hg – лека вари коза или оток.
• клас ІІ – 23 – 32 mm Hg – напредна
ла варикоза, оток при дълбока ве
нозна тромбоза, профилактика на венозни тромбози, след венозна
операция или веносклерозиране; • клас ІІІ – 33 – 48 mm Hg – много тежка варикоза, посттромбозен синдром (ПТС), начален лимфе дем, венозен улкус • клас ІV – над 49 mm Hg – те жък ПТС с незаздравяващ улкус, лимфедем[17]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Веноактивните лекарства могат да се прилагат на всички етапи на ХВНДК за намаляване на симптомите (усе щане за тежест, болка, парестезии, усещания за топлина и парене, нощ ни крампи, сърбеж) самостоятелно или в комбинация с еластокомпре сия. При пациенти с венозна язва, из ползването на венотоници намалява времето за заздравяване и увелича ва броя на излекувани улцерации. В допълнение към клиничната оценка на полезните ефекти на медикаменти те и еластокомпресията, все по-голямо научно внимание през последните го дини се отделя на определянето на ка чеството на живот на пациента (QOL), главно поради повдигането на въпро са за пряката полза от медицинското лечение за пациентите.
Eklof
The
J Vasc Surg. 2009;49:498-501.
Porter JM, Moneta
in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic venous Disease. J Vasc Surg. 1995;21:635-645.
6. 4Wittens C. et al, Clinical practice guidelines from the ESVS, Eur J Vasc Endovascsurg 2015;49:678-737
7. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2005;111:23982409.
8. Rabe E, Guex JJ, Puskas A, et al. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult program. Int Angiol. 2012; 31:105-115.
9. Padberg FT, Johnston MV, Sisto SA. Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: A randomized trial. J Vasc Surg. 2004;39:79-87.
10. Ernst E, Saradeth T, Resch KL. Hydrotherapy for varicose veins: a randomized, controlled trial. Paris, France:
John Libbey Eurotext; 2003:944- 946.
11. Raju S, Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity. J Vasc Surg. 2006;44:136144.
12. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GN, Coleridge Smith P, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006;355:488-498.
13. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg. 2009;96:1231-1242.
14. Gohel MS, Davies AH. Pharmacological treatment in patients with C4, C5 and C6 venous disease. Phlebology. 2010;25(suppl 1):35-41.
15. Agus GB, Allegra C, Arpaia G et al. Guidelines on compression therapy. Acta Phleb. 2001;2(suppl 1):3-24.
16. Nicolaides A, Allegra C, Bergan J, et al.
Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2008;27:1-59.
17. Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:117-125.
18. Marianne G. De Maeseneer, European Society for Vascular Surgery (ESVS)
2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs, Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184-267
19. Serra R., Grande R., Butrico L., Fugetto F., de Franciscis S. Epidemiology, diagnosis and treatment of chronic venous disease: A systematic review. Chirurgia. 2016;24:34–45.
20. Feldo M., Wójciak-Kosior M., Sowa I., Kocki
J., Bogucki J., Zubilewicz T., Kęsik J., BoguckaKocka A. Effect of Diosmin Administration in Patients with Chronic Venous Disorders on Selected Factors Affecting Angiogenesis. Molecules. 2019;24:3316. doi: 10.3390/ molecules24183316.
Wu, H., et al, Breaking the vicious loop
inflammation, oxidative stress and coagulation, a novel anti-thrombus insight of nattokinase by inhibiting LPS-induced inflammation and oxidative stress. Redox. Biol. 2020, 32, 101500.
Gallelli, G.; Di Mizio, G.; Palleria, C.; Siniscalchi, A.; Rubino, P.; Muraca, L.; Cione,
Salerno, M.; De Sarro, G.; Gallelli, L.
the Safety
Patients with Vascular Diseases. Nutrients 2021, 13, 2031. https:// doi.org/10.3390/nu13062031
Nattokinase
44 І Medical Magazine | юли 2022 АНГИОЛОГИЯ ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Антова П, Цветанов Цв, Лимфедем на крайниците – кратък обзор, Ангиология и съдова хирургия (2018) 1; 28-36 2. Касим А., Станева М, Съвременни подходи в диагностиката и лечението на ХВБ, Medical Magazine(2019) 66;38-44 3. Zahariev T, Anastassov V, Girov K, et al. Prevalence of primary chronic venous disease: the Bulgarian experience. Int Angiol. 2009;28:303-310. 4.
B, Perrin M, Delis KT, et al. Updated terminology of chronic venous disorders:
VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document.
5.
GL. Reporting standards
21.
between
22.
E.;
Data Recorded in Real Life Support
of
in
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Настоящите препоръки определят необходимостта от минимум чети рикратно замерване на кръвните за хари при пациентите със ЗД, прила гащи интензивни инсулинови схеми. В оптималния случай кръвните заха ри трябва да бъдат измерени преди всяка инсулинова инжекция, преди хранене, упражнение или повише на физическа активност, шофиране или други критични задачи, преди лягане, както и при съмнение за ви сока или ниска глюкоза и след тре тиране на глюкоза извън обхвата, докато се върне показанието
и дискомфорт в ежедневието.
За разлика от сравнително стария на чин за самостоятелно измерване на гликемиите, понастоящем е нали це тенденция за използването на ус тройства за продължително замер ване на кръвните захари (CGM). CGM технологията позволява отчитане в реално време на стойностите на глю козата, както и определяне на тен денциите
за глюкозните нива от устройствата
glucose monitoring, CGM). ство. Обикновено е налице разлика в рамките на по-малко от 10 минути между стойностите на интерстициал ната глюкоза и кръвната захар, кои то трябва да бъдат отчетени при взе мането на терапевтични решения[1] Някои CGM системи изискват пери одично тестване на капилярна захар за калибриране
подоб
46 І Medical Magazine | юли 2022
до нор мално. Тези твърде многобройни из мервания рядко биват практикувани от пациентите. Много са причините, поради те не се придържат към пре поръките за самоконтрол на глюко зата чрез многократно измерване с глюкомер. Основната е, че при из мерванията трябва да бъде извле чена кръв от пръста неколкократно дневно, което е болезнено и трудо емко, често е свързано с неудобство
на глюкозните флуктуации през целия ден, включително детек тиране на хипо- и хипергликемии, както и прогнозиране на тенденции те, а също и включване на сигнали и аларми, които могат да се променят от потребителя. Тези системи се носят обикновено на ръката или корема. Глюкозният сен зор (имплантиран в подкожието) поз волява измерване на интерстициал на глюкоза на всеки няколко минути (1-5 мин. при различните устройства), а замерените стойности се показ ват на приемник или четящо устрой Ползи и недостатъци при употребата на системите за продължително глюкозно мониториране (CGM) Ц. Тотомирова, М. Арнаудова Клиника Ендокриноло гия и болести на обмя ната, ВМА - София За определянето на гликемичния контрол при пациентите със захарен диабет (ЗД) тип 1 и тип 2 обикновено се използва комбинация от проследяване на нивата на гликирания хе моглобин (HbA1c) през тримесечен период, измерване в различни части на деня на глю козата в капилярна кръв с помощта на глюкомер, а в последните години широко навлиза в практиката и интерпретацията на получените данни
за продължително мониториране (continuous
(при част от съвре менните апарати не се налага
на калибрация). Продължителност та на живот на сензора варира от 7 до 14 дни за трансдермалните сензо ри и от 3 до 6 месеца за имплантиру емите сензори[2]. Използването на устройствата за продължително мониториране на кръвните захари показват редица предимства: подобрение на гликемичния кон трол намаление на честота на хипогли кемичните епизоди подобрение качеството на живот на пациентите икономическа изгодност ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Хората със захарен диабет, които могат да на блюдават моментната глюкоза и глюкозните тенденции в отговор на различни нива и ви дове активности, хранителен прием и прила ганата терапия, получават ценна представа как да контролират заболяването. Често това води до промени в дозирането на инсулин, корекции в храненето (по-конкретно в при еманото количеството въглехидрати)[3] и съ ответно тези промените водят до по-добър гликемичен контрол. Различни рандомизи рани контролирани проучвания, сравняващи употребата на CGM със самостоятелното за мерване на кръвните захари при лица с тип 1 и тип 2 захарен диабет демонстрират подо брение на гликемичния контрол при използ ващите CGM. Смята се, че по-голямото намаляване на HbA1c е в резултат на намаленото време, пре карано в хипогликемичния и хипергликемич ния диапазон и намалена гликемична ва риабилност[4,5]. Много от тези гликемични ползи също са били установени и наблюдава ни сред популации с висок риск, включител но при възрастните пациенти над 65 години и тези с нарушено разпознаване на хипогли кемиите[6]. Установено е, че при пациенти те с тип 1 ЗД наблюдаваното подобрение на HbA1c не зависи от метода на приложение на инсулин като някои проследявания отчитат, че тези, които използват инжекции, демон стрират по-голямо подобрение спрямо тези с помпена терапия[7]
Друго съществено предимство на употреба та на CGM са ползите по време на сън и фи зическа активност[8]. Нощната хипогликемия е значим проблем сред пациентите като е ва жна причина за страх и безпокойство. Включ ването на алармите и информацията за тен денциите позволяват потребителите на CGM по-ефективно да разкриват проблемите по време на сън, съответно да предприемат мерки за овладяването им и в последствие за предотвратяването на рекурентни епизоди[9] Физическите упражнения са съществено предизвикателство при пациентите със за харен диабет тип 1, т.к. нивата на глюкоза та варират значително в зависимост от вида и продължителността на дейността,
резул татите от упражненията
кръвната
ограничения при пациентите с тип 1 ЗД да се занимават с физическа активност. Въпреки че има някои ограничения за употребата на глю козни монитори по време на активна трени ровка (т.к. намалява точността поради удъл жаване на времето на закъснение), се отчита по-голямо увереност при пациентите за овла дяването на глюкозните нива след физическа активност[11] . Очаквано по-добрият гликемичен контрол при употребата на CGM доказано подобрява резултатите относно безопасността, свърза на с протичането на захарен диабет. Използ ването на CGM е свързано със значително по-малко умерени и тежки хипогликемични епизоди, включително при възрастни хора над 65 години. Освен това се отчитат по-мал ко причини за болнично лечение по всич ки причини, по-малко болнични приеми и по-малко посещения в в спешни отделения в резултат на метаболитна декомпенсация и кетоацидоза[12]
Оптимизирането на лечението на захарен ди абет е сложен процес, отнемащ време, на лагащ отчитане на различни фактори. Упо требата на CGM спомага за оптимизиране на грижата и осигуряване на сигурността не само за пациента, но също и на близките му и на тези които се грижат за него (съпрузи, ро дители или членове на семейството, учители и др.). Някои проучвания определят качест вото на живот и установяват, че употребата на CGM води до по-голямо увеличение на хи погликемичната увереност, което означава, че пациентите се чувстват повече сигурни в способността си за безопасно самоуправле ние на свързаните с тях проблеми и хипог ликемии, както и по-голямо намаляване на свързания със заболяването дистрес в срав нение с използването само на многократ но замерване. Употребата на CGM увеличава удовлетвореността от диабетното лечение, отчита се подобрено качество на съня както при пациентите, така и при техните родители, когато се касае за пациент в детска възраст, намалява общо родителско безпокойство и повишено родителско доверие относно
пасността
Употребата
хар могат да продължат
след приключване на дейността[10]. Страхът от хи погликемия е едно от най-съществените
[www.medmag.bg ] 47
а
върху
за
до няколко часа
безо
на детето им[13,14]
на CGM отчита значителни ико номически ползи. Това се определя от на маляването на хоспитализациите по по вод на остри усложнения на заболяването, включително хипогликемии. Предимството
от използването CGM при бремен ност се демонстрират в изпитването CONCEPTT[15]. Ползите включват реги стриране на по-малко големи за ге стационна възраст фетуси, по-малка продължителност на престоя в нео натално интензивно отделение след раждане, по-малко случаи на неона тална хипогликемия и цялостно съ кращаване на болничния престой на новородените.
Въпреки неуспоримите доказател ства за ползите от употребата на CGM, налице са и някои ограничения за употребата им, които е важно да се отчетат. Най-общо те включват: Физически ограничения и неу добство при носене Емоционално неудобство Неоптимална точност в определе ни условия Сравнително висока цена
Физическите ограничения, свързани с употребата на CGM са едни от при чините сочени като бариери за из ползване и отказ на пациентите да ги носят. Поставянето на устройството може да бъде болезнено. Процесът включва или пробиване на кожата
като процедурата се извършва от па циента, като се използва инструмент за вмъкване с подвижна водеща игла (употребата на такова устройство значително облекчава процеса на апликация). При имплантируемите устройства се направи малък разрез за поставяне на подкожния имплант, която процедура се извършва от ме дицински специалист. Носенето на устройството може да бъде болезнено и неудобно до голя ма степен поради размера на устрой ството и опасения за разместване. Сънят също често се нарушава пора ди лек дискомфорт, свързан с пози цията на устройството. В допълнение към болката и дискомфорта, индиви дите понякога съобщават за сърбеж, дразнене, реакции на свръхчувстви телност, и белези в резултат на но сенето на CGM и често този проблем води до прекратяване на употреба та му[16].
Освен физически дискомфорт или разочарование, много потребите ли съобщават оплаквания свързани с изтощителна емоционална и ког нитивна тежест при използване на
CGM. Сигналите и алармите също мо гат да пречат на съня и докато това би се считало за добро нещо, когато алармите са подходящи, честото из лагане на фалшиви или ненужни сиг нали или звукът от алармите могат да доведат до състояние, което оп ределят като „алармена умора“. Точността на устройствата може да бъде засегната от няколко фактори, включително наличието на опреде лени вещества, за които е известно, че интерферират със сензорна чувст вителност (най-често ацетаминофен), както и някои обстоятелства като по време на упражнения, по време на бързи темпове на промяна и поради натиск, приложен към сензора (напр. по време на сън)[17,18] Въпреки описаните неудобства, по тенциалните ползи от употребата на CGM значително ги надвишават. Си гурността и оптимизирането на кон трола, които тези устройства носят на пациента са причина за все по-на растващата им употреба както сред пациентите с тип 1 ЗД, така сред па циентите с тип 2 ЗД и гестационен диабет.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Mian Z, Hermayer KL, Jenkins A. Continuous glucose monitoring: review of an innovation in diabetes management. Am J Med Sci. 2019;358: 332–339.
2. Gomez AM, Henao Carrillo DC, Munoz Velandia OM. Devices for continuous monitoring of glucose: update in technology. Med Devices (Auckl). 2017;10: 215–224.
3. Sørgård B, Iversen MM, Mårtensson J. Continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes: A balance between benefits and barriers: A critical incident study. J Clin Nurs. 2019; 28:3318–3329.
4. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections: the DIAMOND randomized clinical trial. JAMA. 2017; 317:371–378.
5. Lind M, Polonsky W, Hirsch IB, et al. Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control in adults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections: the GOLD randomized clinical trial. JAMA. 2017; 317:379–387
6. Polonsky WH, Peters AL, Hessler D. The impact of real-time continuous glucose monitoring in patients 65 years and older.
J Diabetes Sci Technol. 2016;10: 892–897.
7. Parkin CG, Graham C, Smolskis J.
Continuous glucose monitoring use in type 1 diabetes: longitudinal analysis demonstrates meaningful improvements in HbA1c and reductions in health care utilization. J Diabetes Sci Technol. 2017; 11: 522–528.
8. Abdulrahman A, Manhas J, Linane H, et al.
Use of continuous glucose monitoring for
sport in type 1 diabetes. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4: e000432
9. Olafsdottir AF, Polonsky W, Bolinder J, et al. A randomized clinical trial of the effect of continuous glucose monitoring on nocturnal hypoglycemia, daytime hypoglycemia, glycemic variability, and hypoglycemia confidence in persons with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections (GOLD-3). Diabetes Technol Ther. 2018; 20:274–284
10. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, et al.
Exercise management in type diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5:377–390.
11. Dyck RA, Kleinman NJ, Funk DR, et al. We can work (It) out together: type 1 diabetes boot camp for adult patients and providers improves exercise self-efficacy. Can J Diabetes. 2018; 42:619–625
12. Parkin CG, Graham C, Smolskis J.
Continuous glucose monitoring use in type 1 diabetes: longitudinal analysis demonstrates meaningful improvements in HbA1c and reductions in health care utilization. J Diabetes Sci Technol. 2017; 11: 522–528
13. Burckhardt M-A, Abraham MB, Mountain J, et al. Improvement in psychosocial outcomes in children with type 1 diabetes and their parents following subsidy for continuous glucose monitoring. Diabetes Technol Ther. 2019;1–6.
14. Hilliard ME, Levy W, Anderson BJ, et al. Benefits and barriers of continuous glucose monitoring in young children with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2019; 21:493–498.
15. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Continuous glucose monitoring in pregnant
women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial. Lancet. 2017; 390:2347–2359.
16. Messer LH, Johnson R, Driscoll KA, et al. Best friend or spy: a qualitative metasynthesis on the impact of continuous glucose monitoring on life with Type 1 diabetes. Diabet Med. 2018; 35:409–418
17. Freckmann G, Link M, Pleus S, et al. Measurement performance of two continuous tissue glucose monitoring systems intended for replacement of blood glucose monitoring. Diabetes Technol Ther. 2018; 20:541–549
18. Mensh BD, Wisniewski NA, Neil BM, et al. Susceptibility of interstitial continuous glucose monitor performance to sleeping position. J Diabetes Sci Technol. 2013; 7:863–870.
48 І Medical Magazine | юли 2022
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
на всеки 5 минути и показва резултата на лесно за използване приложение на смартфона Ви.† Променете ЕДНО нещо днес. www.dexcom.com
По-добър контрол на диабета? Всичко започва с ЕДНА промяна. ЕДНО малко устройство ЕДНО лесно приложение ЕДНА крачка към по-добър контрол на диабета Живеете с диабет? Кажете „сбогом“ на тест-лентите с нашата система за непрекъснат мониторинг на глюкозата.* Dexcom ONE измерва нивото на глюкозата Ви
* Ако предупрежденията и стойностите от Dexcom ONE не съвпадат със симптомите или очакванията Ви, моля изпплзвайте глюкомер за да вземате решения относно лечението на диабета Смартфонът се продава отделно † За списък със съвместими устройства, моля посетете www.dexcom.com/compatibility. Dexcom ONE е медицинско устройство – CE 2797 За важна информация за безопасността и инструкции за употреба, моля посетете Dexcom.com Или ако е необходимо се консултирайте с лекар. Dexcom, Dexcom Clarity и Dexcom ONE са регистрирани запазени марки на Dexcom, Inc. В САЩ, и може да бъдат регистрирани в други държави. © 2021 Dexcom Inc. Всички права запазени. - LBL022165 Rev001
Кирилов Университетска специа лизирана болница за ак тивно лечение по ендо кринология „Акад. Ив. Пенчев” - София
ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ Диабет тип 2 (Дт2). Това е най-раз пространената форма на диабет – в 90% от случаите, понастоящем за сягащ 422 млн от световното насе ление, особено в страните с ниски и средни доходи, като се прогнозира удвояване през следващите 30 годи ни (СЗО). Диабетът е едно от най-го лемите предизвикателства пред глобалното човешко здраве през на стоящия век. Етиопатогенезата на Дт2 е мултифакторна, но пряко свър зана с инсулинова резистентност в черния дроб, мускулите и мастна та тъкан и включване на β-клетъчна дисфункция на по-късен етап. Инсу линовата резистентност – най-ха рактерният патогенетичен белег на Дт2, се дефинира като намалена способност на инсулина да активи ра клетъчната инсулинова сигнална каскада и с това да стимулира инсу лин-медиираните клетъчни процеси. Без адекватно лечение хроничната хипергликемия причинява най-се риозните усложнения - макро и ми кроваскуларни увреждания. За пан демичното разпространение на Дт2 безспорен фактор е съвременният начин на живот, изразяващ се в обез движване, неправилно хранене, за
2:
мърсяване на околната среда с ен докринни дисруптори, стрес и др. Диабетът трябва да се разглежда като комплексно и хетерогенно ме таболитно заболяване, чиято патоге неза е свързана с разнородни външ ни и генетични предразположения. Генетичните фактори очевидно игра ят спомагателна роля, докато епиге нетичните и тези от околната среда изглежда са от първостепенно значе ние за прогресиращото разпростра нение на Дт2.
Циркадна система и циркаден ри тъм. Индустриализацията и електри фикацията допринесоха за прекар ване на голяма част от времето на закрито и по-малко на слънчева свет лина. Това промени основните нави ци за сън и все повече хора възпри емат съня като неудобство, което трябва да преодолеят за да се спра вят с трудовите и социални
тема е организирана като много степенна йерархична осцилаторна мрежа, която служи за прецизна ко ординация на циркадното време в организма. Главният циркаден часов ник (пейсмейкър) е локализиран в супрахиазмалното ядро (СХЯ) на хи поталамуса и е съставен от молеку лярни осцилатори (циркадни часов ници) работещи в отделни неврони. Контролът им си осъществява от пре цизна транскрипционно-трансла ционна обратна връзка, състояща се от набор часовникови гени (CLOCK и BMAL1) регулиращи клетъчния мета болизъм.
Нарушенията на съня и циракад ния ритъм - потенциални рискови фактори за диабет. Циркадното на рушение представлява несъответ ствие между ендогенната циркадна система и физиологичните циркад ни цикли (например сън-събуждане, хранене и др.). В днешното „24-ча сово общество” циркадните смуще ния стават все по-разпространени.
50 І Medical Magazine | юли 2022
предиз викателства. През последните де сетилетия при 30% от възрастните и подрастващите продължителнос тта на съня се е скъсила от 8 на 6-6,5 часа, което причинява хронично не доспиване и разстройство на ендо генния 24-часов биологичен ритъм (циркаден ритъм). Циркадната сис Диабет тип
патогенетична роля на нарушенията на циркадния ритъм и съня Г.
В развитите страни 70% от възрастните съобщават за недостатъчно качест во и продължителност на съня, кое то причинява разстройство на биоло гичния ритъм. Епидемиологичните Разстройствата на циркадния ритъм и съня се асоциират с неблагоприятни промени в глюко зната хомеостаза и повишават риска от затлъстяване, метаболитен синдром, предиабет и ди абет. Установено е, че циркадното несъответствие и светлинната експозиция по време на сън влошават глюкозния толеранс, увеличават инсулиновата резистентност и индуцират β-клетъч на дисфункция. Синдромът на обструктивна сънна апнея с типичните разстройства на съня е рисков за развитие на диабет. Вероятно между циркадния ритъм и метаболитните наруше ния има причинно-следствена връзка с участие на невро-ендокринни механизми, включващи оста хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и активиране на симпатиковата нервна система. Това дава основателни надежди за създаване на циркадно базиран подход и терапия с потенциал за профилактика и лечение на диабета. Ключови думи: Захарен диабет, нарушения в съня, циркаден ритъм, обструктивна сънна апнея. ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
проучвания разкри ха, че тези наруше ния представляват независим рисков фактор за сърдеч но-съдова заболева емост и смъртност, а отскоро се появи ха научни доказател ства, че аномалиите в съня и биологич ния ритъм се асоции рат с неблагоприятни промени в глюкозна та хомеостаза и по вишават риска от затлъстяване, ме таболитен синдром и Дт2 (Фиг. 1). Уста нови се, че пълното или частично огра ничаване на съня за няколко дни нама лява глюкозния то леранс и инсулино вата чувствителност. От друга страна, де фицитът на сън за силва глада, апетита и приема на храна. Продължителното хронично будуване увеличава калорий ния внос с надвиша ване на енергийните нужди, което също е диабетогенна нокса. Изненадващо оба че е, че както недос тига на сън, така и в по-малка степен из лишъка му, са еднак во рискови за Дт2, намалявайки веро ятността от линейна зависимост между метаболитното за боляване и продъл жителността на съня. Това предполага, че кардиналната причи на за метаболитните нарушения са по-ско ро разстройствата на биологичния часов ник и циркадния ри
тъм, с участието на невро-ендокринни механизми, включ ващи оста хипотала мус-хипофиза-над бъбрек и активиране на симпатиковата нервна система. На рушенията в глюко зния метаболизъм и склонността към инсулинова резис тентност и диабет са доказани при експе риментални моде ли с мутантни „ча совникови” гени на клетъчните циркад ни часовници в хепа тоцитите, адипоци тите и миоцитите и
на панкреаса. Генетичните поли морфизми и варианти на ключови циркадни транскрипти са свързани с метаболитни от клонения и повишена честота на затлъстява не, хипергликемия и Дт2. Разстроеният мета болизъм на мастната тъкан, оксидативният стрес и целотелесното възпаление са дру ги съществени патогенетични звена. Сами по себе си циркадните отклонения могат да до ведат до промяна във фазите на съня, затруд нено заспиване и чести събуждания. Свърза на с тях е и десинхронозата при пътуване на дълги разстояния със самолет със смяна на часовите зони (jet lag) и аномалиите на съня при работещи на нощни режими. Тези факто ри причиняват асинхронност между главния хипоталамичен часовник и пейсмейкърите в периферните тъкани
органи. Има данни, че метаболитният синдром
диабета са по-раз пространени при работещите на смени и но щен режим
различните
[www.medmag.bg ] 51 Фиг. 1 Патогенетични меха низми за връзката на циркадните нарушения и диабета Метаболитни нарушения/ екологичен стрес ↓ Циркадни смушения/Лошо качество на съня ↓ Нарушения в глюкозния метаболизъм Повишен апетит Намален разход на енергия ↓ ↓ ↓ ↔ ↓ ↕ ← Инсулинова резистентност Наддаване на тегло/Затлъстяване Намалена инсулинова резистентност Диабет тип2 β-клетките
и
и
в
индустрии.
На Табл. 1 са представени проучвания от по следните години, имащи за цел да изследват връзката между аномалиите в съня и глюко зния метаболизъм. Повечето от тях разкри ват, че циркадното несъответствие и неадек ватното излагане на светлина по време на сън влошава глюкозния толеранс, увелича ва инсулиновата резистентност и индуцира β-клетъчна дисфункция. Други изследовате ли твърдят, че в патогенезата на намалена та инсулинова чувствителност вследствие нарушения в съня се намесва и възпалител на компонента. Също така пълното лишава не от сън засилва стреса и повишава нивата на кортизола. Обратното, хроничното недос пиване и циркадните несъответствия пони жават кортизола и активират про- и анти- ин фламаторните протеини. Лошото качество на съня е е причина за намаляване нивата на хормона на глада – лептин, който повиша ва склонността към хипергликемия, хипер тония, хипертриглицеридемия с развитие на метаболитен синдром и Дт2. Спането на свет лина може да влоши показателите на инсу линова резистентност на следващата сутрин, като по-интензивното осветление причиня ва по-резки нарушения, пропорционални на влошеното качество на съня – по-малко сън с бавни вълни и бързо движение на очни те ябълки. Секрецията на мелатонина също е показала характерни промени. Симпатова галният баланс при спане в осветено поме щение е корелирал с по-големи отклонения в ОГТТ и хомеостатичния индекс на сутрин та. Резултатите от някои проучвания обаче би трябвало да се приемат с резерви, тъй като продължителността и качеството на съня са оценявани с въпросници за самоотчитане, за които е известно, че могат да са неточни и су бективни.
СИНДРОМ НА ОБСТРУКТИВНА
възрастните
по време на сън с фрагментация на съня и интермитентна хи поксия с редуване на хипоксемия и нормо ксия на тъканите.
новено е, че връзката между ОСА и Дт2 е не зависима от възраст, пол, телесен хабитус и фамилна анамнеза, а ОСА се счита за неза висим рисков фактор за появата и прогреси рането на Дт2. Освен това по-тежкото проти чане на ОСА е свързано с по-лош гликемичен контрол на Дт2. Намерена е положителна ко релация между стойностите на HbA1c и ин декса на апнея-хипоксия. Има доказателства, че комбинираните ефекти от хронична нощ на хипоксия, чести събуждания, симпатико ва възбуда и кислороден стрес влошават глю козния метаболизъм и индуцират β-клетъчна дисфункция. Увреждането на хепатоцитите и хепатостеатозата довеждат до инсулинова резистентост, изявяваща се и в бялата маст на тъкан - последица от активиране на ли полизата и възпалението. Допуска се, че съ пътстващата хипоксия в скелетните мускули, посредством миокините, също нарушава ин сулиновата чувствителност. Ето защо с осно вание някои изследователи допускат, че ОСА играе ключова роля в патогенезата на Дт2, което оправдава големия медицински и нау чен интерес фокусиран върху взаимодействи ето ОСА и метаболитна дисфункция. Доказа телство за горното, е че лечението на ОСА със стандартна PAP-терапия, коригираща интер митентната хипоксия, подобрява значител но глюкозния толеранс и контрол не само при Дт2, но и при предиабет. И обратното, добра та компенсация на диабета облекчава симп томите на ОСА. Въпреки това ще отбележим, че не всички проучвания отчитат споменати те благоприятни ефекти, което се дължи на различия в дизайна на изследванията и раз лични терапевтични подходи при ОСА. ТЕРАПЕВТИЧНИ НАСОКИ Социалната значимост на Дт 2 наложи непре къснато търсене и разработване на иноватив
терапевтични и превантивни стратегии за
на разпространението му. Мно
изследователи гледат с оптимизъм на ал
терапевтичната възможност, ба зирана
болитните нарушения при Дт2. Предпостав ка за това са гореизложените факти, че нару шенията в циркадната регулация
торните
Съчетанието на OСА с Дт2 е твърде разпространено - 15–30% от паци ентите с OСА страдат от захарен диабет. Уста
52 І Medical Magazine | юли 2022 ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
СЪННА АПНЕЯ (OCA) И ДИАБЕТ OCA е сравнително често срещано заболява не, засягащо около 30% от
и вло шаващо значително качеството им на живот. Характеризира се с повтарящ се колапс на горните дихателни пътища
Това отключва оксидати вен стрес, активира сигналната трансдукция на възпалението и повишава про-инфлама
цитокини.
ни
ограничаване
го
тернативна
на циркадния часовник, която би се оказала ефективна както по отношение на профилактиката, така и за лечението на мета
- централна и периферна, са патогенетични фактори за Дт2. Първият тестван препарат с циркадна ан тидиабетна ефикасност е епифизният хор мон мелатонин, чието производство се регу лира директно от СХЯ – „главният диригент”
Табл. 1 Клинични проучвания за влиянието на циркадния ритъм и съня върху
Автор Цел
Iyegha et al., 2019[6] Връзка между глюкозния метаболизъм и качеството на съня при предиабет
глюкозната хомеостаза и риска от диабет
Участници Вид проучване
155 обсерва ционно
Резултати Изводи
При пациенти с предиабет
глюкозен то
повишен
Разстройствата на съня вероятно са рискови
предиабет, а по-високият
CRP се разглежда като по тенциален фактор за връз ката лош сън и предиабет
de Oliveira et al., 2017[12] Дали недостигът на сън модулира продукцията на серумния амилоид, свър зан с метаболитна ендоток семия и инсулинова резис тентност
Експери ментални животни и 30 души
Експеримен тално
Нивата на серумния ами лоид и ендотоксин се по вишават сигнификантно при недостиг на сън
Констатираната увеличе на продукция на серумен амилоид при лишаване от сън у опитни животни и хора е потенциален па тогенен фактор за ендо токсемия, наддаване на тегло, инсулинова резис тентност и Дт2.
Cedernaes et al., 2016[3] Доколко частичното лиша ване от сън за една нощ влияе върху инсулиновата чувствителност и освобож даване на инсулин
16 Рандомизи рано контро лирано
Макар и за една нощ де фицитът на сън нарушава инсулиновата чувствител ност при здрави мъже
Еднократният недостиг на сън се асоциира с по-из разена периферна инсули нова резистентност. Нару шената цефална секреция на на инсулин с послед ващо прекъсване на авто номното сигнализиране (регулиращо цефална та фаза) e малко вероятна причина за метаболитни те аномалии. Поне 7 ч. сън може да снижи риска от възникване на инсулинова резистентност
So-Ngern et al., 2019[17] Дали по-голямата продъл жителност на съня за пери од от две седмици подо брява глюкозния толеранс при лица с хабитуален хро ничен недостиг на сън
21 Рандомизи рано контро лирано
Не се установява сигнифи кантен ефект на пролон гирания сън върху нито един от метаболитните показатели, включител но и ОГТТ
Глюкозният толеранс се подобрява само при инди видите, които действител но могат да увеличат про дължителността на съня си >6 ч. Допуска се, че за коригиране на метаболи зма съответства
[www.medmag.bg ] 53
качеството на съня е вло шено в сравнение с тези с нормален
леранс. CRP е
при предиабетната гру па и показва положител на корелация с качество то на съня
за
достатъч но времетраене на съня Nuyujukian et al., 2016[11] Свързана ли е продължи телност на съня с честотата на Дт2 и предиабет в попу лационна извадка на аме рикански индианци 1,899 Обсерва ционно Честотата на диабета е по-висока при спящите ≤6 ч. на нощ, в сравнение с тези, които спят 7 часа. Кратката продължител ност на съня повишава ри ска от диабет и предиабет Bowman et al., 2019[1] Изследване на перспек тивната връзка между по лисомнографията и само оценката от лишаване от сън (чрез индекс за качест во на съня) с метаболитния синдром. 145 Обсерва ционно Нито един от обективно или субективно оценени те индекси на съня не по казва пряка връзка с мета болитния синдром Не се намира сигнифи кантна асоциация между параметрите на съня и ме таболитния синдром
Автор
Вид проучване
Wang et al., 2017[18] Дали метаболитният синд ром се асоциира с безсъние 8,017 Обсерва ционно
Резултати Изводи
Страдащите от безсъние показват по-голяма склон ност към метаболитни аномалии, но корелация та с дисгликемията е ми нимална
Установена е незави сима асоциация меж ду безсънието и метабо
литния синдром, което предполага, че лечение то на безсънието би било ефективен подход за пре венция на метаболитния синдром при мъже и на селението на средна въз раст
Reutrakul et al., 2017[15] Да изследва корелация та между качеството и про дължителността на съня, сънната апнея и регулация та на GLP-1 при пациенти с нарушен глюкозен толеранс
71 Обсерва ционно Не са отчетени отклоне ния в GLP-1 при индивиди те, които спят ≤5.75 часа, >5.75 до <6.5 часа или ≥6.5 часа на нощ
При пациентите с нама лен глюкозен толеранс тежестта на сънната ап нея, но не и хабитуалната продължителност или ка чество на съня, е свърза на с намален отговор на GLP-1 към глюкозно нато варване
Ness et al., 2019[10] Дали ограничаването на съня повлиява НЕМК, а въз становителният сън за две нощи подобрява метабо литното здраве
15 Рандомизи рано контро лирано
14 Рандомизи рано контро лирано
Недостатъчният сън зна чимо потиска нивата на отскок на НЕМК. Послед ните се възвръщат към из ходното ниво след възста новяване на съня
Ограничаването на съня влияе върху метаболизма на НЕМК. Данните сочат, че две нощи възстанови телен сън подобряват ме таболизма на глюкозата Qian et al., 2018[14] Проследяване ефектите на циркадните смущения върху инсулиновата чувст вителност и β-клетъчната функция
Разстройството на въ трешния биологичен цир каден ритъм е независим фактор за нарушена инсу линова чувствителност
Биологичната циркадна система намалява чувст вителността към глюкоза вечер в сравнение със су тринта и повлиява функ цията на β-клетките. Цир кадното несъответствие не нарушава инсулинова та секреция
Wright et al. 2015[9] Какво е влиянието на хро ничното циркадно несъот ветствие върху кортизола, стреса и про-инфламатор ните цитокини. Сравняване ефектът на пълно лишаване от сън и хронично циркадно разстройство върху нивата на кортизола
17 Рандомизи рано контро лирано
Острото лишаване от сън сигнификантно покачва кортизола, докато хронич ното циркадно несъответ ствие води до понижава нето му. Показателите на стреса също се повишават при дефицит на сън. Цир кадното отклонение уве личава TNF-α, IL-10 и CRP
HOMA-IR
ч.
мин. AUC от
по-високи при
Пълното лишаване от сън и хроничното циркадно несъответствие модули рат нивата на кортизола, а хроничното циркадно раз стройство повишава стой ностите на про- и проти вовъзпалителни протеини
с бавни вълни и REM. По-висо кият симпатовагален ба ланс е свързан с по-висока 30 мин. AUC на инсулина, което корелира с повише
54 І Medical Magazine | юли 2022
Цел Участници
Mason et al. 2022[19] Тества хипотезата за не благоприятното влияние при спане на светлина вър ху глюкозната хомеоста за на следващата сутрин; дали ефектът е вследствие влошено качество на съня, потискане на мелатонина и активация на СНС 20 Рандомизи рано пара лелно гру пово
и 30
2
ОГТТ са
по-интензивна светлина. Мелатонинът не показва промени. При осветеност по време на сън, послед ният протича повече в ста дий N2 и по-малко
на инсулинова резистент ност на сутринта. Спането с включена свет лина, даже и за една нощ, променя глюкозната хо меостаза чрез активиране на СНС. Нощното осветле ние вреди на кардиомета болитното здраве ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
на циркадния ритъм. На експериментални модели мелатонинът е бил ефикасен по от
редуцирал инсулиновата резистентност и по добрил β-клетъчната функция. Първоначал ните данни при хора разкриват благоприятни ефекти върху гликемичния контрол при па циенти сДт2, но се очаква те да бъдат допъл нително проверени от бъдещи контролирани клинични изпитвания. Напоследък се проуч ват химически съединения, модулиращи ме таболитната функция посредством основния циркаден осцилатор. Естественият флавоно ид Nobiletin е идентифициран като амплиту ден усилвател на циркадния часовник, който оптимизира циркадната и метаболитна ген на експресия в черния дроб и оказва благо приятен ефект върху гликемията, глюкозния толеранс, инсулиновата резистентност и ек топичното натрупване на мазнини при опит ни животни.
Въз основа на натрупаните доказател ства от клиничните проучвания, ня кои автори предлагат модерен хронобиологичен подход - чрез таксономия на циркадните фа зови карти с цел да се дефини рат индивидуалните циркадни часовници. Това би предостави ло информация за последващото им синхронизиране чрез стандартизирани и надеждни биомаркери с реална възмож ност за „сверяване” на циркадния часовник. По този начин новите персонализирани и циркадно базирани терапии биха били ефек тивни за ремодулиране на циркадната
ма и коригиране на обусловените
глюкозната
нея
[www.medmag.bg ] 55
ношение на глюкозната хомеостаза като е
систе
от
на рушения на
хомеостаза. ПРАКТИЧЕСКИ АСПЕКТИ Времетраенето и качеството на съня са от съществено значение за оптимизиране на инсулиновата чувствителност. Циркадните смущения оказват неблагоприятно въздействие върху показателите на инсулинова чувствителност (оце нена чрез ОГТТ, ВГТТ, HOMA-IR) и имат диабетогенен ефект. Избягването на светлина по време на нощен сън е от полза за кардиометаболитното здраве. Както здравите, така и тези с метаболитни проблеми се нуждаят от адекватен сън и изправна циркадна регулация за да се предотврати или ограничи развитието и прогресията на затлъстяването, метаболитния синдром и Дт2. Счита се, че недостигът на сън е рисков за развитие на предиабетно състояние. Бъдещите проучвания при пациенти с предиабет и Дт2 трябва да изяснят дали оптимизирането на съня и циркадните ритми повлияват благоприятно глюкозната хомеостаза. Необходима е по-нататъшна оценка на дългосрочните ефекти от подобряване модела на съня при метаболитно уязви ми групи страдащи от циркадни смущения. Качеството на нощния сън преди изследване би трябвало да се взема предвид като преданалитично изискване за ин терпретация на лабораторните резултати от глюкозния метаболизъм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегашния етап от развитие на на шите познания Дт2 се разглежда като комплицирано полигенно заболява не, чиято патогенеза включва мул тифакторни взаимодействия между генетични, епигенетични и рискови фактори на околната среда. Въпреки че генетичният определено е важен за предразположението към Дт2, стана ясно, че потенциалът на факто рите от околната среда, като предик тори за развитие и прогресия на ди абета, е значително по-голям. Вече има многобройни доказателства, разкриващи диабетогенната роля на нарушенията в циркадния ритъм и съня, които се откроиха като алтер нативни рискови фактори за това со
циално значимо заболяване. Кон тролираните клиничните проучвания показаха, че острите циркадни сму щения причиняват дисгликемия и от клонения в инсулиновата секреция и действие. Допълнителна подкрепа за ролята на циркадната система в глю козната хомеостаза идва от геном ните проучвания, показващи връзка между ключови циркадно контро лирани гени (CRY2 и MTNR1B) и Дт2. Циркадната регулация на инсулино вата секреция е от съществено зна чение за нормалното функциониране на β-клетките - предвид ролята й за намаляване на инсулиновата секре ция по време на неактивната (сън на) фаза и за оптимизирането й през активната (хранителна) фаза на цир
кадния цикъл. Локалните циркад ни часовници в β-клетките регулират транскрипцията на ключови гени и транскрипционни фактори, взимащи участие в метаболизма на глюкозата, оксидативния стрес, клетъчната про лиферация и инсулиновата екзоцито за в β-клетките. Нарушенията им раз стройват инсулиновата секреция и променят клетъчната пролиферация, което увеличава риска от диабет. Разкриването на патофизиологични те механизми, отговорни за асоции рания с циркадните смущения риск от Дт2 вдъхва
CRP - C-реактивен протеин; ОСА - обструктивна сънна апнея; PAP - Positive Airway Pressure; GLP-1 - глюкагоно-по добен пептид-1; НЕМК - неестерифицирани мастни киселини; ОГТТ - орален глюкозо-толерантен тест; ВГТТ - венозен глюко зо-толерантен тест; HbA1c - гликиран хемоглобин; HOMA-IR - модел на хомеостазна оценка на инсулиновата резистентност; AUC - инсулинова площ под кривата; REM - бързо движение на очите ябълки; СНС – симпатикова нервна система;
Bowman MA,
and
KA, Brindle RC
Med
(Lausanne) 2021;12:773646.
and the
A, WeiszensteinM, Hen
and molec
& Metabolic
Lampola L, Axelsson EK, et
A single night of partial sleep loss impairs
insulin sensitivity but does not affect cephalic phase insulin release in young men.
Sleep Res.
Hudec M, Dankova P, Solc R, et al. Epigen etic Regulation of Circadian Rhythm and Its Possible Role in Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci 2020 21: 3005.
Iyegha ID, Chieh AY, Bryant BM et al. Asso ciations between poor sleep and glucose in tolerance in prediabetes. Psychoneuroendo crinology. 2019;110:104444.
7. Javeed N and Matveyenko A. Circadian Eti ology of Type 2 Diabetes Mellitus. Physiology (Bethesda) 2018;33(2):138-150.
exposure during sleep impairs cardiomet abolic function. Proc Natl Acad Sci U S A 2022;119(12):e2113290119.
10. Ness KM, Strayer SM, Nahmod NG et al. Two nights of recovery sleep restores the dynamic lipemic response, but not the re duction of insulin sensitivity, induced by five nights of sleep restriction. Am J Physiol Reg ul Integr Comp Physiol 2019; 316:R697-703.
ated comorbidities? Nutrients; 2017, 9:311.
13. Ota H , FujitaY Yamauchi M et al. Rela tionship Between Intermittent Hypoxia and Type 2 Diabetes in Sleep Apnea Syndrome. Int J Mol Sci 2019;20(19):4756.
of insulin sensitivity: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled tri als. Sleep Med Rev 2022; 62:101594.
25:5-10. 10.1111/jsr.12340
Che T, Yan C , Tian D et al. The Association
Sleep and Metabolic Syndrome: A
Review and Meta-Analysis. Front
8. Koren D and Taveras E. Association of sleep disturbances with obesity, insulin resis tance and the metabolic syndrome. Metabo lism 2018;84:67-75.
9. Mason I Grimaldi D , Reid K et al. Light
11. Nuyujukian DS, Beals J, Huang et al. Sleep duration and diabetes risk in American Indian and Alaska Native participants of a lifestyle intervention project. Sleep 2016; 39:1919-26.
12. de Oliveira EM, Visniauskas B, Tufik S et al. Serum amyloid a production is triggered by sleep deprivation in mice and humans: is that the link between sleep loss and associ
14. Qian J, Dalla Man C, Morris CJ et al. Dif ferential effects of the circadian system and circadian misalignment on insulin sensitivi ty and insulin secretion in humans. Diabetes Obes Metab 2018;20:2481-5.
15. Reutrakul S, Sumritsopak R, Saetung S, Chanprasertyothin S, Anothaisintawee T: The relationship between sleep and glucagon-like peptide 1 in patients with abnormal glucose tolerance. J Sleep Res 2017; 26:756-63.
16. Sondrup N, Termannsen A Eriksen J et al. Effects of sleep manipulation on markers
17. So-Ngern A, Chirakalwasan N, Saetung S, et al. Effects of two-week sleep exten sion on glucose metabolism in chronically sleep-deprived individuals. J Clin Sleep Med 2019;15:711-8.
18. Wang Y, Jiang T, Wang X, et al.: Asso ciation between insomnia and metabol ic syndrome in a Chinese Han population: a cross-sectional study. Sci Rep 2017; 7:10893.
19. Wright K, Drake A Frey D et al. Influ ence of sleep deprivation and circadian mis alignment on cortisol, inflammatory markers, and cytokine balance. Brain Behav Immun 2015;47:24-34.
56 І Medical Magazine | юли 2022 ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.
Duggan
et al. Prospective associations among objective ly
subjectively assessed sleep
metabolic syndrome. Sleep
2019;58:1-6. 2. Briançon-Marjollet
ri M et al. The impact of sleep disorders on glucose metabolism: endocrine
ular mechanisms. Diabetology
Syndrome 2015;7:25 3. Cedernaes J,
al.:
fasting
J
2016,
4.
Between
Systematic
Endocrinol
5.
6.
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
оптимизъм, че в близ ко бъдеще може да очакваме въвеж дане на алтернативни терапевтични и превантивни подходи за превен ция и лечение на диабета. Съкращения:
на правена бедрена ампутация
ляв крак, се приема по повод подутина в лява слабинна област
бива направена инцизия на хематом. В последствие, поради поява на усложне ния се преминава към отворена оперативна намеса. Резултати: Интраоперативно се намери голяма параанастомотчина аневризма на абдоми налната аорта (ПААА). Бе осъществена резекция на аортната аневризма с графта и интер позиция посредством протеза с термино-терминална анастомоза. Заключение: Задълбоченото разбиране на нашето минало, подсигурява силна основа за по-нататъшен растеж в бъдещето.
ВЪВЕДЕНИЕ
Аортната патология е известна от близо три и половина хилядолетия, датираща от първите писмени описа ния в свитъците на Еберс, около 1550 г. пр.Хр. От тогава лечението еволю
ира от магически лекарствени сред ства и заклинания до почти амбула торни перкутанни интервенции. От
съдържащ повече от 700 магически и лечебни средства за лечение на за болявания на всички органи и систе ми. В този ръкопис се крие първото споменаване на аортна аневризма, цитирано като "...само магия може да излекува тумори на главните ар терии"[3,4]
Антил, древногръцки
прак тикуващ
смята
вата
58 І Medical Magazine | юли 2022
първите опити за открита съдова ре конструкция през 1700-те и 1800-те години, до последните поколения ендоваскуларни устройства, инова тивни съдови пионери са разработи ли съвременни стратегии за лечение на все така предизвикателната аорт на патология. Думата „аневризма“ с етимологичните корени от латински и гръцки произход, означаваща раз ширяване, формира съвременния термин „аневризма“[3] Терминът аорта е използван за пър ви път от Аристотел през 4 век пр.Хр. Преди това описание, терминът е бил използван от Хипократ. Дихателната и кръвоносна системи се разглеждат като един непрекъснат кръг до на чалото на 1600-та година, когато от делното кръвообръщение бива въ ведено от Харви. Първото запазено писмено описание на аорта датира от 1550 г. пр.Хр. Папирусът на Еберс (Фиг. 1) представлява жречески ръ копис от времето на фараонски Еги пет, за който се смята, че е превод от още по-ранен текст. Той представля ва папирусен свитък от 110 страници, Цел: Този доклад цели да направи задълбочен анализ на богатата история на аортната па тология, както и нововъведенията, водещи до технологията в днешно време: от папирусът на Еберс в древни времена до ежедневните отворено хирургични и ендоваскуларни от крития в днешно време. Материал и методи: Пациент след първичен аорто-бифеморален байпас, вторично
на
и
хирург,
в Рим през II в. сл.Хр., се
за истинският баща на съдо
хирургия. Той описва както ис тински, така и фалшиви аневризми в своите писания и документира пър вия опит за корекция на аневри зма през 200 г. сл.Хр. „Методът на Antyllus” при абдоминална аортна аневризма (ААА) се превръща в зла От папируса на Еберс до съвременния Evar: История и еволюция на аортната хирургия и нетрадицонен поглед над параанастомотичните аортни аневризми Р. Рунков, Д. Рунков, Е. Домусчиева Клиника по Съдова Хирургия УМБАЛ „Сърце и мозък“ – Бургас Ключови думи: Аорта, Еберс, параанастомотична аневризма. ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
тен стандарт в продължение на повече от 1000 години[3]
През 1554 г., Андреас Везалий, фламандски лекар, написва седем тома с анатомични за писки, „De humani corporis fabrica“ (За струк турата на човешкото тяло, Фиг. 2 и 3), с акцент върху артериалната кръвоносна система. Това са били първите анатомични карти за своето време, базирани на реални човешки дисекции и е бил известен още като бащата на съвременната човешка анатомия. Сред съвременните гиганти в сърдечно-съдо вата хирургия са: Майкъл Е. Дебейки и Ден тън А. Кули. Истинският пробив идва с ра ботата на Пароди и Палмаз. На 6 септември 1990 г. те извършват първата успешна ендо васкуларна реконструкция на ААА
рекон структивна хирургия. Частта от засегнатия от атеросклероза съд, която не е претърпяла реваскуларизация може да продължи да се увеличава с течение на времето. Без опера тивна намеса, процентът на руптура варира от 15% до 55%[5] .
Честотата на ПААА след оперативно лечение на ААА варира от 0.5% до 15.0% и предста влява едно потенциално фатално състояние, което би могло да доведе до руптура на аор тата, кървене или дори до инфекция и фисту ла на дванадесетопръстника. Отвореното хирургично поведение при ПААА, е обвър зано с периоперативна смъртност, варира ща от 4.5% до 67.0%. Обикновено то се счита за безопасен и ефективен метод. Този метод обаче води със себе си риск от някои дълго срочни усложнения, като рецидивиращи па раанастомотични аневризми (ПАА) и псевдо аневризми (ПСА). Според Haimovici, ПАА са заобградени от непрекъснати компоненти на артериалната съдова стена и могат да се представят като остатъчна лезия или по-ве роятно прогресия на аневризмалната бо лест[9] Причината за анастомотична аневризма е спекулативна и вероятно многофакторна. Ва жно
[www.medmag.bg ] 59
[3] ПААА представляват едно рядко срещано, ненапълно изяснено, но същевременно пред извикателно усложнение на аортната
е да се разграничат истинските от фал шивите аневризми и да се идентифицира ранното и късно развитие на аневризма. Ис тинските ПАА представляват дефект в ар териалната интима и обикновено се зараж дат след изграждане на байпас графтинг по повод ААА. Фалшивите или псевдо-ПАА се Фиг. 1 Извадка от Папируса на Еберс
Фиг. 2 Заглавна страница от книгата с анатомични диагра ми на Андреас Везалий: “De humani corporis fabrica” (За изработката на човешкото тяло).
Фиг. 3 Схематично представяне на артериалната систе ма през епохата на Ренесанса (1543 г. - Андреас Ве залий).
свързват с инфекция, шевен дефект или прогресивно отслабване на арте риалната стена и могат да възникнат в следствие на реконструкция по повод аорто-оклу зивна болест[7].
Фалшивата ПАА се състои от фи брозна капсула, чиято устойчивост на механично натоварване е по-ниска от тази на нативната
Истинската
с ранното
достъп, както
супрареналното клампиране
Ендоваскуларната процедура пред ставлява високоефективен метод
лечение на ПААА. Има няколко пре димства пред отворената хирургия,
именно: изключване на ре-ду лапаро томия, избягване на обща анестезия и намалена интраоперативна кръ возагуба. Но има и своите ограниче ния: липсата на инфраренална шийка достатъчно дълга за ендоанастомо за; високият риск от тип II ендолийк; инфекция на графта; неуспех при фи ксирането на ендопротезата. Пора ди тези причини, отворената хирур гия е методът на избор при лечение на ПААА[1,2,5].
60 І Medical Magazine | юли 2022
аортна стена, сле дователно е по-вероятно да бъде предразположена към руптура срав нено с истинска ПАА.
ПАА може да бъде отра жение на прогресията на предше стваща съдова патология или поради необхващане на целия аневризмален участък при първичната операция. Ранната инфекция и следоперативни те усложнения корелират
образуване на псевдоаневризми[2,6,7]. Има много случаи, съобщаващи за поява на ПАА след операция по по вод на ААА, с честота от 2.9% в зоната на проксималната анастомоза и 8.7% за дисталната анастомоза. Те са обик новено резултат от бавен дегенера тивен процес на съдовата стена в съ седство с анастомозата[1] През последните две десетилетия EVAR се очертава като една сигурна и безопасна алтернатива на отворена та хирургия при AAA и би била особе но подходяща в случаите когато има ПАА, по този начин избягвайки ретро перитонеалния ре-ду
и
[9]
за
а
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Рядко се случва ПААА да бъде ди агностицирана в рамките на 5 годи ни след аортно протезиране (1-6%) и такива случаи обикновено би ват свързани с инфекция на граф та; неинфектираната дегенеративна форма на ПААА обикновено се на блюдава 8-10 години след първич на аортна операция. Общата често та изглежда да варира от 0.2% до 15%. Хипертонията, атеросклероза та и предходна операция на аорта та играят важна роля при неуспех на шевната линия. Неинфектираната ПААА може да прогресира тихо за дълъг период от време. Симптоматиката обикновено е или липсваща или необичайна. А когато е налице, тя е неспецифична и припокриваща се с редица други ди ференциални диагнози. Клинични те признаци обикновено са трудни за разпознаване поради ретропери тонеалното разположение на ПААА, което от своя страна изисква кон кретни образни методи за поставя не на правилната диагноза. КТ-анги ографията е методът на избор[2] МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Касае се за 62 г. пациент с първона чално осъществен аорто-бифемора лен байпас, а в последствие напра вена бедрена ампутация на ляв крак поради тромбоза на илиачната ар терия. След падане у дома, се поя вила подутина в лява слабинна об ласт с посиняване, което наложило прием в съдова хирургия и инцизия
на диагностицирания хематом. В по следствие, при всяко повишаване на артериалното налягане, пациентът получаваше болки в корема с изтича не на кръв и съсиреци от инцизион ното отвърстие. Поради зачестяване на симптоматиката се взе решение за отворена оперативна намеса. РЕЗУЛТАТИ Интраоперативно се откри голяма ПААА, започваща на 3-4 см. под бъ бречните артерии, обхващаща би фуркацията и аортопротезната анастомоза на предшестващия аор тобифеморален байпас. По стената на ПААА се откриха пристенни тром би и пъпкуване с врастване на тън кочревни бримки. Осъществи се ре зекция на ПААА с графта, като се направи интерпозиция с протеза 20/10 см. Посредством термино-тер минална анастомоза. Следоперативният период протече гладко, без наличие на усложнения. На 7-мия постоперативен ден паци ентът бе изписан в добър порядък, афебрилен, с превантивна антибио тична и перманента антикоагулантна и антиагрегантна терапия. Контрол ната КТ-ангиография на долни край ници оцени реконструкцията като на пълно проходима, без наличие на ПААА. ОБСЪЖДАНЕ През последните 50 години бяхме свидетели на най-зрелищния пери од на растеж и развитие в дългата
и впечатляваща история на съдова та хирургия. Както във всички неща, основата на съвременната съдова хирургия е положена в постижения от миналото и както пише Томас Карлайл, „Историята е сърцето на безброй биографии“. Изследвания на египетски мумии са разкрили, че преди 3500 години атероскле розата и артериалното калциране са били сравнително често среща но събитие. Аортната хирургия е из вървяла впечатляващо дълъг път. От Cooper до Matas е било необхо димо да изминат 106 години, за да се достигне до успешната ААА ре конструкция. Въпреки това, през последните 50 години е постигнат по-голям напредък, отколкото за предходните 2000 години, откак то Antyllus за първи път е оперирал ААА [8]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ От папирусът на Ebers до ендопро тезите, в продължение на три и по ловина хилядолетия, аортната па тология е измъчвала човечеството и е била област на смели и прогре сивни съдово-хирургични нововъ ведения. От заболяване, лекува но някога с магически лекарствени средства, до патология, която сега може да се лекува перкутанно, аортните заболявания и в частност ПААА продължават да поставят предизвикателства пред съвре менния съдов хирург, във връзка с предстоящи бъдещи епохални на учни разкрития.
4. Di Tommaso L, Monaco M, Piscione F, Sar no G, Iannelli G. Endovascular stent grafts as a safe secondary option for para-anastomot ic abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc En dovasc Surg. 2007 Jan;33(1):91-3.
5. Mitchell JH, Dougherty KG, Strickman NE, Mortazavi A, Krajcer Z. Endovascular repair of paraanastomotic aneurysms af ter aortic reconstruction. Tex Heart Inst J. 2007;34(2):148-53.
6. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, Eisen L, McArthur C, Teodorescu V, Kerstein M, Hollier L, Marin ML. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aor
ta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg. 2001 Sep;34(3):503-12.
7. Sachdev U, Baril DT, Morrissey NJ, Silver berg D, Jacobs TS, Carroccio A, Ellozy S, Marin ML. Endovascular repair of para-anas tomotic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2007 Oct;46(4):636-41.
8. Thompson JE. Early history of aortic sur
gery. J Vasc Surg. 1998 Oct;28(4):746-52. 9. Tshomba Y, Mascia D, Kahlberg A, Marone EM, Melissano G, Chiesa R. On-label use of commercially-available abdominal endog rafts for para-anastomotic aneurysms and pseudoaneurysms after infrarenal abdomi nal aortic aneurysm open repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Dec;46(6):657-66.
[www.medmag.bg ] 61
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Aldemir M, Adali F, Akci Ö, Eerkoç S, Darçin OT. A rare para-anastomotic femoral artery aneurysm in a patient with history of femo ro-popliteal bypass graft occlusion. Int J Surg Case Rep. 2015;10:49-51. 2. Bianchi P, Nano G, Cusmai F, Ramponi F, Stegher S, Dell'Aglio D, Malacrida G, Tealdi DG. Uninfected para-anastomotic aneurysms after infrarenal aortic grafting. Yonsei Med J. 2009 Apr 30;50(2):227-38. 3. Bobadilla JL. From Ebers to EVARs: A His torical Perspective on Aortic Surgery. Aorta (Stamford). 2013 Jul 1;1(2):89-95.
Смята се, че хиперинсулине мията е основната причи на за повишена секреция на андрогени, тъй като инсули нът действа като ко-гонадотропин върху яйчника, улеснявайки секреци ята на андрогени от надбъбречните жлези и модулира освобождаването на лутеинизиращ хормон (LH)[2]. По ради тези причини жените с повише ни нива на инсулин (независимо от ендо- или екзогенния им произход)
имат повишено разпространение на PCOS. Излишъкът от андрогени бла гоприятства висцералното затлъстя ване, допринасяйки за инсулинова резистентност и за развитието на хи перинсулинизъм[3] .
В зависимост от клиничните харак теристики се наблюдават три раз лични клинични прояви на PCOS. Класическият фенотип се състои от хиперандрогенизъм и олигоовула ция. При тях е налице най-изразе
