www.medmag bg
СЪДЪРЖАНИЕ
ВЪВ ВТОРИЧНАТА ПРОФИЛАТИКА НА МИОКАРДЕН ИНФАРКТ - ВЪЗМОЖНИ РАЗЛИЧНИЯ, СВЪРЗАНИ С ХОРМОНАЛНИ ЕФЕКТИ Н. Семерджиева, П. Атанасов, М. Димитрова
20 АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ ПРИ ЖЕНИТЕ - СЪВРЕМЕНЕН ПОГЛЕД И ПРЕПОРЪКИ НА ЕВРОПЕЙСКОТО ДРУЖЕСТВО
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
36 ЗАХАРНИЯТ ДИАБЕТ ТИП 2 В КОНТЕКСТА НА КАРДИОМЕТАБОЛИТНИЯ СИНДРОМ М. Калинкова
44 ТИРЕОИДНА ДИСФУНКЦИЯ И ДИСЛИПИДЕМИЯ - КАКВА Е ВРЪЗКАТА? К. Терзиева, М. Калинкова АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
48 РИСКОВИ ФАКТОРИ ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА Д. Димитрова
52 РОЛЯ НА МИРНК-ТЕ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ПРИ БРЕМЕННИ СЪС ЗАТЛЪСТЯВАНЕ В. Карамишева, В. Спасова, В. Пенчева, Л. Колева, Д. Христова, В. Яначкова, А. Колев, Б. Карамишев, Д. Колева, К. Генов, Г. Музикаджиева, Н. Христов, А. Мъсевa, Св. Шумарова РЕВМАТОЛОГИЯ
54 ИНТРААРТИКУЛАРНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОАРТРОЗАТА: СЪВРЕМЕНЕН ОБЗОР П. Тодоров
60 НЕЯСНО ФЕБРИЛНО СЪСТОЯНИЕ - ДИАГНОСТИЧНО ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО И РОЛЯТА НА РЕВМАТОЛОГА
с намалена ФИ (HFrEF), определена чрез ФИ ≤40%, е най-добре характеризирана до момента и с най-успешно лечение. Терминът СН със запазена ФИ (HFpEF) се прилага за пациенти с клинични белези и симптоми за СН на фона на стойности на ФИ ≥50%.
След 2016 г. се отдиференцира трета група пациенти със СН със леко на -
малена ФИ (ФИ между 41% до 49%).
Следващи проучвания потвърждават, че тази група пациенти имат ня -
кои особености и клиничните прояви, които до известна степен са
подобни на тези при пациентите със
СН с намалена или запазена ФИ на
ЛК, което създава до известна степен
проблеми с изграждането на прогнозата и респективно с избора на най-подходящо лечение.
СН с леко намалена ФИ на ЛК (СНлнФИ) се приема като интермедие -
нични прояви, които в някои случаи са по-близки до проявите СН със за -
пазена ФИ, а в други - до СН с намалена ФИ, специално в случаите на ИБС. С други думи СНлнФИ включва два динамични фенотипа – СНн -
ФИ-възстановена (HFrEF-recovered) и СНзФИ-влошена (HFpEF-declined) и
СНлнФИ с динамични преходи към
СНзФИ и СНнФИ. Следователно, пациентите със СНлнФИ представляват хетерогенна същност, като например транзиторен статус или припокриваща се зона между СНзФИ и СНнФИ.
СН с леко намалена ФИ и СН със запазена ФИ се считат за група с по-леко изявена СН в сравнение с клиничните прояви при пациенти със СН с намалена ФИ. Честотата на СН се приема, че е около 1-9 случая
диференциране на още по-малък брой пациенти с този
вид СН. Големи лонгитудинални изследвания при индивиди без прояви на СН при включването, проследявани над 10 години показват, че честотата на
Разликите в честотите на СНнФИ-възстановена и честотите на СНзФИ-влошаваща се могат да засегнат данните при пациенти със СНнФИ (общ
брой), получени от проучванията, тъй
като включените участници със СНнФИ - възстановяващ се вариант имат
по-благоприятен изход.
Клиничната характеристика на СН с
леко намалена ФИ и фенотипизира -
нето й са важни за клиничната практика, тъй като имат пряка връзка с провежданото лечение и респективно
за прекаран миокарден инфаркт или ПМ) са близки до тези при пациенти със СН с намалена ФИ. Лекото преобладаване
намалена ФИ. Степента на неврохуморална активация по хода на целия спектър на ФИ показва по-високи нива на циркулиращи неврохормони при пациентите със СН с намалена ФИ в сравнение с пациентите със СН с леко намалена
или запазена ФИ. По-високите нива на неврохуморална активация отразяват по-теж
както и по от
ношение на лечебния отговор, и би могла да се интерпретира като лека форма на СН с намалена ФИ, проучванията откриват някои несответствия между тези две групи. Наличието на съпътстваща исхемична коронарна болест
намалена ФИ. Това е и предоминантната възможност за охарактеризиране, рискова стратификация и селекциониране на пациенти в проучванията за СН. Различни са граничните стойности за ФИ, които до появата на новите ръководства, се използват в кли
изтласкване, екстрахирани от изследвания при пациенти със
изследваия: в CHARM – Preserved над 40%; EMPEROR Preserved, DELIVER, SPIRITHF над 40%; TOPCAT, PARAGON-HF - над
(Табл. 2).
Няколко последни изследвания демонстрират, че вариациите в измерванията на ЛК ФИ са наблюдавани доста често. Преминаването от СНлнФИ към СНзФИ или към СНнФИ се
регистрират при 25-44% и съответно 16-33%
пациентите.
с по-ниска смъртност и по-добър функционален капацитет в сравнение с пациентите, които проявяват в по-късен период СНнФИ или остават без промяна в СНлнФИ. Изглежда,
ностите на ФИ водят в крайна сметка до разнородна класификация на пациентите със СН. Такъв пример е проучването ТОРСАТ, където над 20% от измерванията водят до рекласифициране на пациентите.
Точната прогностична оценка на СН с леко намалена ФИ е важна на популационно ниво с оглед на лечението и необходимостта от съответни мерки. На индивидуално ниво правилната оценка е необходима за пациентите
и техните семейства за очакванията в бъдеще и приоритизиране на определени действия. До момента е известно, че рискът от възникване на лош изход изглежда е по-нисък при пациентите със СН с леко намалена ФИ
или със запазена ФИ в сравнение с пациентите със СН с намалена ФИ. Обратно, поради по-висока възраст на пациентите със СН с леко намалена ФИ и по-голям брой придружаващи заболявания, се очаква, че
в сравнеие с пациентите със СН с намалена ФИ. Смъртността
и намаление на риска за хоспитализации с 40% при повишаване стойностите на ФИ до около 50%. След преминаването на границата на ФИ от 50% кривите на СС усложнения придобиват по-плосък характер. Рискът
несърдечносъдов лош изход остава висок при пациентите със СН със запазена ФИ. Проучването TIME-CHF показва обаче идентична честота на хоспитализациите
СН със запазена ФИ. Анализ от 2020 г. въз основа на ехокардиографско изследване намира, че е налице U-профил на връзката между ФИ и смъртността. При много високи стойности на ФИ (над 65%) се наблюдава систем -
но повишение на смъртността ако СН се раз -
вива на фона на състояния като например СН, митрална регургитация, повишена дебелина на миокарда на ЛК, анемия. Тези данни биха могли да изградят основа за друг ФИ-фенотип като СН със супранормална ФИ (HFsnEF).
Разликите в изхода са по-подчертани от рандомизирани проучвания, в които пациентите със СН със запазена ФИ или
циенти със
запазена
при па
със СН с намалена ФИ.
CHARM preserved trial оценява ефикасността от приложеието на кандезартан срещу плацебо при 3023 пациенти
пациенти с ФИ между 41% и 49% показва, че медикаментът значимо
Мета-анализ с 18637 пациенти (включващ 11 рандомизирани проучвания), лекувани с бета-блокери, изследва ползата от медикамента в сравнение с плацебо при преспецифи -
зирани групи, стратифицирани съобразно стойностите на ФИ. При пациентите със синусов ритъм се отчита значимо намаление
на СС смъртност при групата пациенти със СН с леко намалена ФИ, ефект, който е с по -
добна мощност, наблюдавана при пациентите с левокамерна ФИ ≤40% (СНнФИ). Важно е да се отбележи, че при подгрупа
енти със СНзФИ (ФИ% ≥50%) подобно значимо намаление на смъртността не се
ношение на СС смъртност. Проспективно сравнение между ангиотензин рецепторен инхибитор (неприлизин)
бинация с АРБ (валзартан) (ARNI) при пациенти със СНзФИ
(Фиг. 6).
Проучвания отбелязват, че прилагането
бета-блокери се асоциира с
зитивно ремоделиране при пациенти с ПМ. Полезният ефект от бета-блокерите при па -
циенти със СН и ПМ обаче остава противо -
речива величина. Мета-анализ в тази посока
демонстрира, че бета-блокерите не се свърз -
ват категорично с подобряване на прогнозата при пациентите с ПМ. Друг мета-анализ,
базиран върху рандомизирани изследва -
ния, намира, че прилагането
на гломерулната филтрация и на параметрите за качество на живота, определени съобразно Kansas City Cardiomyopathy Questionaire (KCCQ). Трябва да се подчертае, че редукцията е значима при 1983 пациенти с ЛК ФИ под 50% и при 2058 пациенти с ЛК ФИ 50-59%. Не се отчита значимо намаление на първичната крайна точка за участниците (1947) с ФИ над 60% . Проучване, което тества ефекта на емпаглифлозин
както и тези с ФИ под 35%. Експлораторен анализ от рандомизирани
от прилагане на метода за модулация на сърдечната контрактилност
с пациентите от групата с ФИ 25-34%. Все още остава проблем лечебната схема на острата СН при пациенти с леко намалена ФИ на ЛК тъй като този вариант остава недобре характеризиран и се проучва в повечето случаи в контекста на СНнФИ или на
СНзФИ.
Едно по-голямо изследване (ALARMHF) представя относително по-го -
ляма информация относно клиничния профил, болничното лечение и краткосрочния изход при пациенти
СНлнФИ при 4953 пациенти, хоспитализирани за СН в страни в
Европа, Южна Америка и Австралия.
Пациентите със СНлнФИ се пред -
ставят с отчетлив демографскии и клиничен профил с голям брой интермедиерни черти между СНнФИ и СНзФИ. Те имат по-голяма честота на АХ (р < 0.001), по-ниска честота на бъбречна болест (р = 0.003), по-чести хоспитализации по повод на ОКС (р < 0.001) или инфекции. Пациентите с остра СН на фона на леко намалена ФИ на ЛК са лекувани по-често с интравенозни вазодилататори в сравнение с пациентите със СНнФИ или СНзФИ. Нормализирана смъртността на пациентите с остра СНлнФИ е по-ниска в сравнение с
пациентите със СНнФИ (р = 0.033) и е подобна при пациентите с остра СНзФИ (р = 0.923). Изводите на изследователите сочат, че пациентите с остра СНлнФИ имат по-нисък
1. Savarese G. et al., Heart failure with midrange or mildly reduced ejection fraction. Nature, 20222, 19,100.
2. Savarese G. etal. Prevalence and prognostic implications of longitudinal ejection fraction change in heart failure. JACC heart Fail.,2019, 7,306.
3. Hsu J.J. et al. Heart Failure with midrange /borderline/ ejection fraction: clinical implications and future directions. JACC, 2017, 5,763.
4. Chioncel O. et al. Epidemiology and one –
year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC heart failure registry. Eur Heart Fail., 2017, 19, 1574.
5. Savarese G. et al. Comorbidities and causespecific outcomes in heart failure across the ejection fraction spectrum. Int.J Cardiol., 2020, 313, 76.
6. Ponikowski P. et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure – ESC. Eur Heart J, 2016, 37 ,2129.
7. Ambrosy A.P. et al., The global health and
economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. JACC,,2014, 63, 1123.
8. Bozkurt B. et al., Universl definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America. Eur J Heart Fail., 2021, 23, 352.
9. Cheng R.K. et al., Outcomes in patients with heart failure with preserved, borderline and reduced ejection fraction in the Medicare population. Am Heart J, 168, 721.
10. Nobuyuki E. et al. Beta-blockers are
associated with reverse remodeling in patients with dilated cardiomyopathy and mid-range ejection fraction. Am H J., 2021, 11.
11. Tomaszuk-Kazberuk A. et al. The EmpActivity: Evaluating real-world disease profiles in Heart Failure patients newly treated with empagliflozin. AHA, scientific Sessions, 2024.
12. Sapna FNU et al. Advancement in Heart Failure Management: a Comprehensive Narrative review of Emerging Therapies. Cureus,2023,15, e46486
13. Farmakis D. et al. Acute heart failure with
mid-range left ventricular ejection fraction& clinical profile, in-hospital management, and short-term outcome. Pubmed: 27999929, 2024.
14. Tschope C. et al. Clinical effects of cardiac contractility modulation in heart failure with mildly reduced systolic function. ESC Heart Failure, 2020,7, 3531.
15. Talha K. et J Butler. Breakthroughs in the treatment of heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction. Clinical Cardiology, 2022, 45,531.
Н. Семерджиева, П. Атанасов, М. Димитрова Клиника по вътрешни болести, УМБАЛСМ
АЛДОСТЕРОНОВИ БЛОКЕРИ ПРИ
СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Директна корелация се открива меж-
ду алдостерона и шестмесечната смъртност при пациенти с тежка сър -
дечна недостатъчност (СН) в проучването CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)[2]
Никой от пациентите в това проучва -
не не е лекуван с алдостеронов антагонист[2]. Пациенти със симтоматика на тежка СН клас III, IV са включени в проучването RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), както и с
левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) <35%[3] са рандомизирани да получават Спиронолактон или
плацебо. Резултатите от RALES по -
казват 30% редукция на смъртността
при терапия със Спиронолактон[3]. Ба -
зирайки се на това проучване, няколко по-късни изследвания са насочени към ефектите на алдостероновите
са били на терапия с бета-блокер и блокер на ренин-ангиотензин алдостероновата система (ACE-I/ARB)[4]. Следователно, ползата на алдостероновия антагонист Еплеренон е допълнителна на лечението с блокери на ренин-ангиотензин алдостероновата система.
АЛДОСТЕРОНОВИ БЛОКЕРИ СЛЕД ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ При пациенти със сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт (ОМИ) и ФИ <40% се наблюдава значимо понижениe в смъртнoстта и допълнителна ре
но-съдови ползи от приема Еплеренон след миокарден инфаркт [9] . Лечението с Еплеренон позволява да се понижи дозата на бримковия диуретик с 2.2 мг/ден (-2.9 мг до -1.6 мг), поради допълнително намаляване на конгестивните признаци от лечение с бримкови диуретици [10] . Използването на селективна алдостеронова блокада с Еплеренон в дозовия диапазон от 25 до 50 mg/ ден при пациенти след ОМИ със СН и левокамерна систолна дисфункция, които са лекувани със стандартна терапия, води до 4.7% абсолютно намаление на хипокалиемията (K+ <3.5 mEq/L), без повишен риск от хиперкалиемия [11] . Четири независими изходни показателя определят риска за поява на хиперкалиемия (дефинирана като К+ >6.0 mEq/L): изходен калий >4.3 mEq/L, изчислена скорост на гломерулна филтрация <60 mL/min/1.73 m2 , анамнеза за захарен диабет и предишна употреба на антиаритмични средства [11] .
МИНЕРАЛКОРТИКОИДЕН АНАГОНИЗЪМ И
тивен стрес.
че
ят антагонизъм след МИ при СН с ЛК систолна дисфункция ще намали ремоделирането и ще подобри миокардната функция. Биомаркерите за обмена на колаген в системното кръвообръщение, като проколаген тип III N-терминален пептид (PIIINP), осигуряват полезен инструмент за оценка на сърдечното ремоделиране при пациенти с остър миокарден инфаркт в тези проучвания.
При 134 пациенти с първи преден остър миокарден инфаркт след реваскуларизация, лекувани с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и минералкортикоид-рецепторни антагонисти (МРА) се установяват по-ниски крайни диастолни обеми (КДО)
на дисфункция. По-високите нива на проко -
лаген тип III N-терминален пептид (PIIINP) са
независимо свързани с по-високи циркулиращи нива на натриуретичен пептид (NP).
Еплеренон намалява проколаген тип III N-терминален пептид, след МИ със СТ елевация при пациенти без левокамерна систолна дисфункция[15].
СПИРОНОЛАКТОН И ЛК РЕМОДЕЛИРАНЕ СЛЕД ОМИ
Прилагането на Спиронолактон намалява симпаткусовата свръхстимулация и подобно на Еплеренон предотвратява ремоделирането на ЛК, оценена ехографски (с промяна в КДО и КСО) и с промяната на аминотерминалния пептид на проколаген тип III (PIIINP) в плазмата при пациенти с първи ОМИ със СТ елевация при едноклонова коронарна болест, подложени на първична коронарна ангиопластика[16]. Плазмените концентрации на
други маркери за ЛК ремоделиране и за метаболизъм на колаген: матриксни металопротеинази (MMP-9), тъканни инхибитори на металопротеинази (TIMP-1), съотношението MMP-9/TIMP-1, както и колаген тип I карбокситерминален телопептид (ICTP), са значително повишени в групата пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с исхемична етиология в сравнение с контролни лица. При терапия със Спиронолактон, MMP-9, TIMP-1 и съотношението MMP-9/ TIMP-1 намаляват след период от 24 седмици[17]. Ниска доза (20 mg дневно) и висока доза (60 mg дневно) Спиронолактон значително подобряват ЛКФИ и
6-минутния тест с ходене при исхемична кардиомиопатия след четири седмици. Те също така подобряват експресията на маркерите за вентрикуларно ремоделиране (hs-CRP, TNF-α, NT-pro BNP, Gal-3, MMP-9, and TIMP-4), като групата с висока доза Спиронолактон показва
по-значим резултат[18].
ЕКСПЕРИМЕНТАЛНИ МОДЕЛИ В ТЪКАННИ КУЛТУРИ И ПРИ ЖИВОТНИ Алдостеронът, освен своите хемодинамични
лактон - метаболит на Спиронолактон[20]. Сърдечният минералкортикоиден рецептор (MП) и β-адренергичната сигнализация опосредстват апоптозата и възпалението. Централната MР блокада също намалява апоптозата на миоцитите с 40-50% в периинфарктната и в по-малка степен на немиоцитите в периинфарктната и инфарктната зони[21]. Свързването на МР в това изследване изглежда не участва в индуцираното от Еплеренон и от метаболит на Спиронолактона потискане на активността на NF-кВ[21]
ВЪЗМОЖНИ РАЗЛИЧНИЯ В АНТИАПОПТОЗНИЯ
ЕФЕКТИ
Установено е, че високите дози алдостерон нямат ефект върху активността на каспаза-3[22]. Следователно, ефектът на Спиронолактона не се дължи на антагонизъм на свързването на алдостерон с MР. В допълнение, флутамидът, нестероиден антиандроген, не антагонизира антиапоптозния ефект на Спиронолактона по отношение на активността на каспаза-3, като по този начин изключва възможността блокирането на андрогенния рецептор да медиира антиапоптозните ефекти на Спиронолактона[22]. Прогестероновият рецептор е най-вероятният кандидат за медииране на антиапоптозните ефекти на Спиронолактон. Спиронолактон проявява агонистична активност изключително към прогестероновия рецептор. В съответствие с тази хипотеза прогестеронът показва зависимо от концентрацията инхибиране на активността на каспаза-3 в епителните клетки на човешката пъпна
негено -
път. Известно е, тестостеронът е
блокер на калциевите канали тип L, последните участват в активирането на апоптозата в редица клетъчни системи, включително кардиомиоцити[23]. Също така, андрогените имат защитни ефекти като антагонизират катаболизма, индуциран от глюкокортикоидите[23]
ПРОУЧВАНИЯ С НЕУТРАЛЕН ЕФЕКТ НА
МРА СЛЕД МИ И накрая, има проучвания, които по -
казват неутрален
кортикоидните антагонисти след миокарден инфаркт. Проучването ALBATROSS тества ползата от ранно използване на МРА след МИ, независимо от ЛК систолна функция върху смъртността, ресусцитирания сърдечен арест, риска за хемодинамично нестабилна камерна тахикардия, индицирана за имплантация на дефибрилатор, риска за поява на нова или влошаваща се сърдечна недостатъчност на шести месец след миокардния инфаркт. В това проучване около 1603 болни получават калиев канреонат,
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Препоръки за поведение при остри коронарни синдроми при пациенти представящи се без персистираща ST eлевация. Списание Българска Кардиология 2021; приложение 3; том XXVII: 1-84.
2. The Consensus Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Eng J Med 1987; 316: 1429–1435
3. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709–717
4. Zannad F, McMurray J, Krum H, et al. for the EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364: 11-21
5. Pitt B., Remme W., Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309– 1321
6. Pitt B, Gheorghiade M, Zannad F, et al.; EPHESUS Investigators. Evaluation of eplerenone in the subgroup of EPHESUS patients with baseline left ventricular ejection fraction < 30%. Eur J Heart Fail 2006; 8(3): 295-301
7. Ferreira JP, Rossello X, Pitt B, et al. Eplerenone in patients with myocardial infarction and ‘mid-range’ ejection fraction: аn analysis from the EPHESUS trial. Clin Cardiol 2019; 42(11): 1106-1112
8. Adamopoulos C, Ahmed A., Fay R, et al.; EPHESUS Investigators. Timing of eplerenone initiation and outcomes in patients with heart failure after acute myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction: insights from the EPHESUS trial. Eur J Heart Fail 2009; 11(11): 1099-105
9. Rossignol P, Cleland JGF, Bhandari S, et al. Determinants and consequences of renal function variations with aldosterone blocker therapy in heart failure patients after myocardial infarction: insights from the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study.
Circulation 2012; 125(2): 271-9
10. Ferreira JP, Eschalier R, Duarte K, et al. Reduced diuretic dose in patients treated with eplerenone: data from the EPHESUS Trial. Circ Heart Fail 2020 May; 13(5): e006597.
11. Pitt B, Bakris G, Ruilope LM, et al; EPHESUS Investigators. Serum potassium and clinical outcomes in the eplerenone postacute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study (EPHESUS).
Circulation 2008; 118(16): 1643-50
12. Hayashi M, Tsutamoto T, Wada A, et al. Immediate administration of mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone prevents post-infarct left ventricular remodelling associated with suppression of a marker of myocardial collagen synthesis in patients with first anterior acute myocardial infarction.
Circulation 2003; 107(20): 2559- 65
13. Bulluck H, Fröhlich GM, Nicholas JM, et al. Mineralocorticoid receptor antagonist pre-treatment and early post-treatment to minimize reperfusion injury after ST-elevation myocardial infarction: The MINIMIZE STEMI trial. Am Heart J 2019; 211: 60-67
14. Olivier A, Girerd N, Michel JB, et al. EPHESUS Investigators. Combined baseline and one month changes in big endothelin-1 and brain natriuretic peptide plasma concentrations predict clinical outcomes in patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction: Insights from the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) study. Int J Cardiol 2017; 241: 344-350
15. Ferreira JP, Duarte K, Montalescot G, et al. Effect of eplerenone on extracellular cardiac matrix biomarkers in patients with acute ST-
elevation myocardial infarction without heart failure: insights from the randomized doubleblind REMINDER Study. Clin Res Cardiol 2018; 107(1): 49-59
16. Kasama S, Toyama T, Sumino H, et al. Effects of spironolactone on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling after reperfusion therapy in patients with first STsegment elevation myocardial infarction. Heart 2011; 97(10): 817-22
17. Li MJ, Huang CX, Okello E, еt al. Treatment with spironolactone for 24 weeks decreases the level of matrix metalloproteinases and improves cardiac function in patients with chronic heart failure of ischemic etiology. Can J Cardiol 2009; 25(9): 523-6
18. Xie L, Xiao H, Zhao M, еt al. Retrospective study on the short-term efficacy of different doses of Spironolactone in patients with heart failure of ischemic cardiomyopathy and the influence of ventricular remodeling markers. Am J Cardiovasc Dis 2024; 14(1): 21-28
19. Takeda М., Tatsumi Т, Matsunaga S, et al. Spironolactone modulates expressions of cardiac mineralocorticoid receptor and 11β-hydroxysteroid dehydrogenase 2 and prevents ventricular remodeling in postinfarct rat heart. Hypertens Res 2007; 30: 427–437
20. Yen T, Le L, Mardini M, Howell VM, еt al. Low-dose spironolactone prevents apoptosis repressor with caspase recruitment domain degradation during myocardial infarction. Hypertension. 2012; 59: 1164-1169
21. Ulrik S, Sønder S, Woetmann A, et al. Spironolactone induces apoptosis and inhibits NF-κB independent of the mineralocorticoid receptor. Apoptosis 2006; 11: 2159–2165
22. Rafatian N, Westcott KV, White RA, and Leenen FHH. Cardiac macrophages and apoptosis after myocardial infarction: effects of central MR blockade Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2014; 307(7): R879-87
23. Williams TA, Verhovez A, Milan A, et al. Protective effect of spironolactone on endothelial cell apoptosis. Endocrinology 147(5):2496 –2505
24. Sánchez-Más J, Turpín MC, Lax A, et al. Differential actions of eplerenone and spironolactone on the protective effect of testosterone against cardiomyocyte apoptosis In Vitro. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(7): 779-87
25. Beygui F, Cayla G, Roule V, et al. ALBATROSS Investigators. Early aldosterone blockade in acute myocardial infarction: The ALBATROSS Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1917-27
¹А. Николов, ²Н. Поповски, ²Н. Стоянова ¹Сектор "Предклинични и клинични науки", Факултет „Фармация”, МУ - Плевен ²Катедра „Акушерство и Гинекология”, МУ - Плевен
хипертония
ЛИТЕРАТУРНИ ДАННИ
I. Патофизиология на артериалната
хипертония при жените Рисковите фактори, които са специфични за жените и са свързани с развитие на хипертония и ССЗ на по-къ-
сен етап от живота са следните: времето на менархе, менструални и репродуктивни нарушения, маточни фиброми, синдром на поликистозните яйчници, ендометриоза, прежде -
временна овариална дисфункция, менопауза, хипертензивни нарушения на бременността[1]. Хипертензивните състояния на бременността (ХСБ) са най-често срещаните медицински усложнения, засягащи 5-10% от бре -
внимание заслужават бременните жени с АХ, поради риск за развитие на усложнения на
бременността. Спорен е въпросът дали мъжете или жените се придържат повече към предписаната терапия. Според мета-анализ на 82
проучвания няма разлика в придържането към медикаментозния режим при двата пола[25]. В проучвания, включващи пациенти с резистентна хипертония, при които придържането към медикаментозната терапия е оценено с помощта на високочувствителни методи за измерване на лекарствените концентрации в
урината, е установено по-ниско ниво на придържане към терапията при женския пол[26]. Това може отчасти да се обясни с наличието на депресия, която представлява рисков фактор за непридържане към предписаната терапия и с по-високата честота на депресия при жените.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хипертонията е водещият рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и преждевременна смърт сред жените в глобален мащаб. Съществуват обаче някои полови различия в патофизиологичните механизми на това заболяване при жените. Това се дължи
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Chapman N, Ching SM, Konradi AO, Nuyt AM, Khan T, Twumasi-Ankrah B, Cho EJ, Schutte AE, Touyz RM, Steckelings UM, Brewster LM. Arterial Hypertension in Women: State of the Art and Knowledge Gaps. Hypertension. 2023 Jun;80(6):1140-1149.
2. Mancia G, Kreutz R, Brunström M. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.
3. Hagg S, Jylhava J. Sex differences in biological aging with a focus on human studies. Elife. 2021;10:e63425.
4. Reckelhoff JF. Gender differences in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018;27:176–181.
5. Gerdts E, Sudano I, Brouwers S, Borghi C, Bruno RM, Ceconi C, Cornelissen V, Dievart F, Ferrini M, Kahan T, et al. Sex differences in arterial hypertension. Eur Heart J. 2022;43:4777–4788.
6. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence
and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398:957–980.
7. Brewster LM, Haan Y, van Montfrans G. Cardiometabolic risk and cardiovascular disease in young women with uterine fibroids. Cureus. 2022;14:e30740.
8. Chen Y, Lin M, Guo P, Xiao J, Huang X, Xu L, Xiong N, O’Gara MC, O’Meara M, Tan X. Uterine fibroids increase the risk of hypertensive disorders of pregnancy: a prospective cohort study. J Hypertens. 2021;39:1002– 1008.
9. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, Piltonen T, Norman RJ. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018;110:364–379.
10.
2023;5:18-21.
11. Ji H, Kim A, Ebinger JE, Niiranen TJ, Claggett BL, Merz CNB, Cheng S. Sex differences in blood pressure trajectories over the life course. JAMA Cardiol. 2020;5:19–26.
12. Wang X, Carcel C, Woodward M, Schutte AE. Blood Pressure and stroke: a review of sex- and ethnic/racial-specific attributes to the epidemiology, pathophysiology, and management of raised blood pressure. Stroke. 2022;53:1114–1133.
13. Ji H, Niiranen TJ, Rader F, Henglin M, Kim A, Ebinger JE, Claggett B, Merz CNB, Cheng S. Sex differences in blood pressure associations with cardiovascular outcomes. Circulation. 2021;143:761–763.
14. Maas AH, Rosano G, Cifkova R, Chieffo A, van Dijken D, Hamoda H, Kunadian V, Laan E, Lambrinoudaki I, Maclaran K, et al. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. Eur Heart J. 2021;42:967–984.
15. Muiesan ML, Paini A, Aggiusti C, Bertacchini F, Rosei CA, Salvetti M. Hypertension and organ damage in women. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018;25:245–252.
16. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Bairey Merz CN, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, Lam CSP, Maas AHEM, et al. The Lancet women and cardiovascular disease
Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021;397:2385–2438.
17. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013; 2:e004473.
18. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:3–
10.
19. Pana TA, Luben RN, Mamas MA, Potter JF, Wareham NJ, Khaw KT, et al. Long Term Prognostic Impact of Sex-specific Longitudinal Changes in Blood Pressure. The EPIC-Norfolk Prospective Population Cohort Study. Eur J Prev Cardiol 2022; 29:180–191.
20. Bager JE, Manhem K, Andersson T, Hjerpe P, Bengtsson-Bostrom K, Ljungman C, et al. Hypertension: sex-related differences in drug treatment, prevalence and blood pressure control in primary care. J Hum Hypertens 2023; 37:662–670.
21. Polaczyk M, Olszanecka A, Wojciechowska W, Rajzer M, Stolarz-Skrzypek K. The occurrence of drug-induced side effects in
women and men with arterial hypertension and comorbidities. Kardiol Pol 2022; 80:1094–1103.
22. Patel H, Bell D, Molokhia M, Srishanmuganathan J, Patel M, Car J, et al. Trends in hospital admissions for adverse drug reactions in England: analysis of national hospital episode statistics 1998–2005. BMC Clin Pharmacol 2007; 7:9.
23. Kloner RA, Sowers JR, DiBona GF, Gaffney M, Wein M. Sex- and age-related antihypertensive effects of amlodipine. The Amlodipine Cardiovascular Community Trial Study Group. Am J Cardiol 1996; 77:713–722.
24. Igho Pemu P, Ofili E. Hypertension in women: part I. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10:406–410.
25. Biffi A, Rea F, Iannaccone T, Filippelli A, Mancia G, Corrao G. Sex differences in the adherence of antihypertensive drugs: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2020; 10:e036418.
26. Gupta P, Patel P,Sˇtrauch B, Lai FY, Akbarov A, Maresov_a V, et al. Risk factors for nonadherence to antihypertensive treatment. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2017; 69:1113–1120.
Г. Господинова, И.
ВЪВЕДЕНИЕ
Венозният тромбоемболизъм, кли -
нично представящ се с дълбока ве -
нозна тромбоза (ДВТ) или бело -
дробна тромбоемболия (БТЕ), е
най-честият глобален остър сър -
дечно-съдов синдром след мио -
кардния инфаркт и инсулта [1] . Това
заболяване е с изключително висока смъртност, като 34% от паци -
ентите умират внезапно или в рамките на няколко часа от острото събитие, преди да е станало възможно терапията да бъде започ -
IgA-гломерулонефрит и
клиниката с картината на кардиогенен шок след реализиран синкоп. Той
чил синкоп
време
слизане по стълбите, при което си е ударил носа, главата и крайниците. Паци
налягане (АН) 70/40 mmHg. Устано -
20g/L
шенията в коагулацията при хроничен гломерулонефрит са комплексни и включват активиране на прокоагуланти, намалено производство на ендогенни антикоагуланти, засилено активиране на тромбоцитите и агрегация, тромбоцитна дисфункция и намалена фибринолитична активност. Лекарствената терапия с имуносупресивни медикаменти и глюкокортикоиди също може да предизвика коагулопатия, включително намалена фибринолиза. От друга
към подлежащата причина за него. Няма специфичен лабораторен тест за доказването на това състояние. Дори Д-димерът, който се свързва с поставянето на диагнозата, играе роля само за изключването, а не за потвърждаването му. Единствено с помощта на образните методи, от които водеща роля имат КТПА и инвазивната пулмоангиография, може да се докаже БТЕ при клинично подозрение. От помощ може да
е и провеждането на компресионна ултрасонография за диагноза на
ДВТ [11] . С ехокардиография при лег-
лото на болния обаче, може да се
ориентираме за възможните при -
чини за настъпване на кардиоге -
нен шок, каквато е БТЕ. Така при нашия пациент ехокардиографските
белези на остро ДК обременяване
ни наведе на възможността да се
касае за това. При критични паци -
енти, какъвто е нашият случай, необходимите изследвания трябва да се извършат бързо, за да може
по-бързо да се извърши животос
на БТЕ при пациенти с гломерулонефрит не се различа -
ва
-
с влошената бъбречна функция. При противопоказания за системна фибринолиза, какъвто е нашият случай, единственото възможно лечение е интервенционалното чрез употребата на устройства, използващи ниска доза фибринолитик или перкутанна тромбаспирация [11] . Целта е да се постигне бързо отстраняване на тромботичните маси от пулмоналната артерия, като едновременно се сведе до минимум хеморагичният риск. На този етап интервенционалните терапии се препоръчват само при високорискови БТЕ, поради липса на допълнителни доказателства за тяхната
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1.Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J 2018;39:4208-4218.
2. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al.; VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE). Venous thromboembo lism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98:756-764.
3. Christiansen CF, Schmidt M, Lamberg AL, et al. Kidney disease and risk of venous thromboembolism: a nationwide populationbased case-control study. J Thromb Haemost. 2014 Sep;12(9):1449-54.
4. Pattrapornpisut P, Avila-Casado C, Reich HN. IgA Nephropathy: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021 Sep;78(3):429-441.
5. Parker K, Ragy O, Hamilton P, еt al. Thromboembolism in nephrotic syndrome: controversies and uncertainties. Res Pract Thromb Haemost. 2023 Aug 9;7(6):102162.
6. Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Disorders of hemostasis asso ciated with chronic kidney
disease. Semin Thromb Hemost 2010; 36: 34–40.
7. Wattanakit K, Cushman M. Chronic kidney disease and venous thromboembolism: epidemiology and mechanisms. Curr Opin Pulm Med 2009; 15: 408–12.
8. Mirrakhimov AE, Ali AM, Barbaryan A, et al. Primary nephrotic syndrome in adults as a risk factor for pulmonary embolism: an upto-date review of the literature. Int J Nephrol 2014;2014:916760.
9. Tang H, Zhang L, Zhao W,et al. A case of IgA nephropathy with deep venous thrombosis in the mesentery and lower
extremities. Quant Imaging Med Surg. 2018 Dec;8(11):1123-1128.
10. Kelddal S, Hvas AM, Grove EL, Birn H. Safety and effectiveness of direct oral anticoagulants in patients with nephrotic syndrome: a report of 21 cases. BMC Nephrol. 2022 Sep 5;23(1):305.
12. Götzinger F, Lauder L, Sharp ASP, et al. Interventional therapies for pulmonary embolism. Nat Rev Cardiol. 2023 Oct;20(10):670-684.
13. Lin R, McDonald G, Jolly T, et al. A Systematic Review of Prophylactic Anticoagulation in Nephrotic Syndrome. Kidney Int Rep. 2019 Dec 12;5(4):435-447.
11. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al; The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3):1901647.
П. Кръстева1 , М. Тарейн2 , М. Станева3
1Спешно отделение, "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" ЕАД
2Клиничен психолог, "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" ЕАД
3Клиника по ангиология, "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" ЕАД
ВЪВЕДЕНИЕ
През 70-години на миналия век американският психолог Хърбърт Фройденбергер използва термина "бърнаут", за да опише последствията от продължителен и тежък стрес [1]
Синдромът се изразява в емоционално и физическо изчерпване, породено от системно излагане на ситуации, надхвърлящи възможностите на личността да се справи. Изгарянето е психологически синдром, характеризиращ се с емоционално изтощение, деперсонализация и чувство за намалено постижение в ежедневната работа[2] Задълбочаването му може да доведе до сериозни последици в психичен, соматичен
отношения,
не са
до очакваните ползи"[6]. Сред спешните медици бърнаут синдромът е често срещано[7,8,9] , но обикновено оставащо неразпознато състояние. Емоционалните сигнали за бърнаут са чувство за провал и неудовлетвореност, обезценяване, негативизъм и прогресивно емоционално дезангажиране; преживявания за празнота, липса на контрол и безпомощност, загуба на мотивация,
от
дръпване от отговорност, изолация от колегите и близките, отлагане, неефективност и намалена работоспособност, чести закъснения,
с психоактивни вещества и др.[5]. Основните причини
изграждането на реалистични очаквания и др.
В медицинската практика като водещи предпоставки за възникване на бърнаут са обсъждани: ежедневният сблъсък с емоционално натоварени,
за много и различни хора; лекарят и медицинската сестра са обект
на изключително интензивни чувства и
проекции от страна на пациента (от иде -
ализация до открита враждебност); изла -
гане на една непосредствена, крайна, физическа и емоционална зависимост на пациента; конфликт на ценности и приоритети от професионален и личен порядък; изправяне пред важни етични дилеми. Пациентите и
на изследване. За целите на проучването беше разработена обширна анонимна анкета, засягаща основните емоционални, физически и поведенчески проявления, отчитащи вече установен синдром на професионално прегаряне. Изследването беше проведено през месец април 2022 г. в Спешното отделение на "Аджибадем
УМБАЛ Токуда" върху 15 лекари, 11 специалисти по здравни грижи и 1 санитар. Резултатите от
и психосоматика в болницата.
Резултати. Получените резултати очертават като водещи проблеми при
умората, неработоспособността, физически неразположения и чувствата на гняв и раздразнение.
С най-високи стойности са резултатите по емоционалното изтощение при всички анкетирани. Само един участник е отговорил, че
почти никога не изпитва емоционално изтощение (Фиг. 1).
47% от анкетираните лекари изпитват емоционално изтощение много често, докато
при специалистите по здравни грижи този процент е по-малък
отношение
на усещането на работещите в Спешно
отделение, че постигат по-малко от това, на което са способни. От анкетираните лекари само 20%
казват, че постигат по-малко от това, на което са способни, докато 64% от СЗГ споделят, че изпитват това усещане.
Тези резултати кореспондират
в Спешно отделение, само 30% от анкетираните служители споделят, че успяват. 33% от тях отговарят, че усещат последиците от напрежението върху себе си. Заключение. В заключение обобщените резултати от проведената анкета в Спешно отделение на "АСК УМБАЛ Токуда" ЕАД показват значима тенденция към професионално прегряване на екипа. Отчетени са високи стойности на емоционално изтощение, преумора, физически наразположения, неработоспособност, преживявания на раздразнителност, гняв, апатия и загуба на чувство за смисъл на работата, които са най-сериозните индикатори за бърнаут.
Удовлетвореността на служителите от работата им
цяло не
висока, като при лекарите тя е по-ниска, отколкото при медицинските сестри.
Много
за нереализиран потенциал. Основни насоки за справяне с Бърнаут синдром са: изграждане на чувствителност към подлежащите психични механизми, водещи до затруднения; разбиране и толерира -
не на собствените чувства и поведение в различните интеракции; ясно диференциране между личните и професионални граници; дефиниране на сферата на отговорност; адекватно приоритизиране; придържане към реалистични очаквания.
В отговор на отчетените резултати, бяха предприети следните стъпки за превенция и справяне
• Вземане на мерки за намаляване на кадровия дефицит;
• Провеждане
болнична политика
медицинските специалисти в случай на медицинска грешка; • Изграждане на стратегии за стимулиране на служителите и осигуряване на възможности за професионално развитие и пови
шаване на компетенциите. Необходимостта от повишаване на психологичната подготовка за посрещане на емоционално натоварени, конфликтни и кризисни ситуации на спешните медици, както и осигуряването на навременна психологична подкрепа, се очертават като водеща посока на действие в превенцията на професионалното прегаряне.
1. InformedHealth.org. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Depression: What is burnout? [Updated 2020 Jun 18].
2. Maslach C., Jackson S.E., Leiter M.P. Maslach Burnout Inventory Manual. 3rd ed. Consulting Psychologists Press; Palo Alto, CA, USA: 1996.
3. Mayo clinic, Job burnout: How to spot it and take action.
5. Patel R.S., Bachu R., Adikey A., Malik M., Shah M., Factors Related to Physician Burnout and Its Consequences: A Review, Behav Sci (Basel). 2018 Nov; 8(11): 98.
6. Maslach, Ch., Jackson, S. (1981) The Measurement of Experienced Burnout, Journal of Organizational Behavior 2(2):99 – 113
7. Patel R.S., Bachu R., Adikey A., Malik
4. Brown S.D., Goske M.J., Johnson C.M. Beyond substance abuse: Stress, burnout, and depression as causes of physician impairment and disruptive behavior. J. Am. Coll. Radiol. 2009;6:479–485.
M., Shah M., Factors Related to Physician Burnout and Its Consequences: A Review, Behav Sci (Basel). 2018 Nov; 8(11): 98.
8. West C.P., Dyrbye L.N., Shanafelt T.D. Physician burnout: Contributors, consequences and solutions. J. Intern. Med. 2018;283:516–529.
9. Moss M., Good V.S., Gozal D., Kleinpell R., Sessler C.N. An Official Critical Care Societies Collaborative Statement: Burnout Syndrome in Critical Care Health Care Professionals: A Call for Action. Am. J. Crit.
Care. 2016;25:368–376. 10. Gazelle G., Liebschutz J.M., Riess H., Physician burnout: Coaching a way out. J. Gen. Intern. Med. 2015;30:508–513
11. Shanafelt T.D., Balch C.M., Bechamps G.J., Russell T., Dyrbye L., Satele D., Collicott P., Novotny P.J., Sloan J., Freischlag J.A. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann. Surg. 2009;250:463–471. 12. Shanafelt T.D., Gradishar W.J., Kosty M., Satele D., Chew H., Horn L., Clark B., Hanley
A.E., Chu Q., Pippen J., et al. Burnout and career satisfaction among US oncologists. J. Clin. Oncol. 2014;32:678–686.
13. Tawfik D.S., Profit J., Morgenthaler T.I., Satele D.V., Sinsky C.A., Dyrbye L.N., Tutty M.A., West C.P., Shanafelt T.D. Physician Burnout, Well-being, and Work Unit Safety Grades in Relationship to Reported Medical Errors. Mayo Clin. Proc. 2018
„Aджибадем Сити Клиник Токуда" – София
ВЪВЕДЕНИЕ
Кардиоваскуларните заболявания,
в това число и захарният диабет, са
в групата на болестите, които са во -
деща причина за смъртност по цял
свят[1]. Според Международната Диа -
бетна Асоциация през 2021 г. 8.5% от
популацията по света страда от ди -
абет, като до 2045 г. се очакват 643
милиона души да бъдат засегнати[2] Над 95% от случаите на захарен диабет са за сметка на
РИСКОВ ФАКТОР - ПРЕГЛЕД Кардиометаболитният рисков фактор представлява група състояния, която води до риск от развитие
некрозис фактор алфа (ТНФ-алфа), интерлевкин-6 (ИЛ-6), интерлевкин-12 (ИЛ-12), интерлевкин-1б (ИЛ-1б), катепсин Г и протеинкиназа-3[6]. Друг основен фактор е инсулиновата резистентност (ИР), която
ление имат влияние върху ИР[7]. От своя страна хиперинуслинемията води до нарушен метаболизъм на липидите и повишен риск от атеросклероза. При дислипидемията се наблюдават повишени нива на холестерола и триглицеридите, които влошават атеросклерозата[8]. Атеросклеротичните плаки могат да се развият в резултат на отлагане на холестерол в интимата на артериите, водещо до възпаление и нарушен кръвоток[9]. Хипертонията също е важен фактор за сърдечно-съдови събития. Повишеното периферно съдово съпротивление, промяната в ендотелната функция и нарушенията във функционирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата секреция (РААС) са само малка част от последиците от високото артериално налягане. Пълноценната балансирана диета, физическата
активност и промяната в стила на живот са от изключително значение за намаляване на рисковите фактори.
ЗАХАРНИЯТ ДИАБЕТ ТИП 2 - СЪЩНОСТ
Захарният диабет тип 2 (ЗДт2) включва два
аспекта - недостатъчна секреция на инсулин от бета-клетките на панкреаса и нарушена чувствителност на периферните тъкани към инсулина.
черния
това, което води до намалено усвояване
глюкозата и повишена глюконеогенеза[12]. Друга причина за ИР са аномалиите в рецепторите за инсулин - повърхностно разположени протеини, които свързвайки се с инсулина, дават сигнал за навлизане на глюкозата в клетката. Клетките могат да намалят своята чувствителност към инсулин, ако е намален броят на рецепторите
или има промяна в тяхната структура[13]. Инсулинът предава своите сигнали вътреклетъчно чрез няколко сигнални пътя, най-важният от които е фосфоиноситид-3-киназа (ФИ3К)/ Акт. При дефекти в този сигнален път могат да настъпят състояния с тежка инсулинова резистентност - дефекти в ФИ3К активация, ниска активност на Акт, дефект във фосфорилирането на рецептора за инсулин.
Инсулинова резистентност може да има и при намалена транслокация
диабет тип 2 ускорява изявата на сърдечно-съдови заболявания като коронарна артериална болест (КАБ), миокарден инфаркт (МИ), инсулт, периферна артериална болест (ПАБ).
Сравнено с недиабетици, диабетиците имат по-ранна изява, с по-бърза прогресия от КАБ. При диабетици ендотелната дисфункция настъпва рано. Намалява се нитритният оксид и се увеличават реактивните кислородни радикали в резултат на трайната хипергликемия и ИР. Това води до намалена вазодилатация, увеличена вазоконстрикция и увеличено натрупване на инфламаторни клетки. Ендотел -
ната дисфункция влияе на коронарните артерии и способността им за вазодилатация при
повишени нужди и стимулира образуването
на атеросклеротични плаки[14]. Като цяло диа -
бетът е свързан с дислипидемията, като висо -
ките нива на ЛДЛ-холестерол и триглицери -
ди стимулират образуването на плаки. Освен това, хроничното възпаление, провокирано
от повишените нива на проинфламаторни ци -
токини допълнително влошава атеросклеро -
зата, чрез инфилтрирането на инфламаторните клетки в стените на артериите[15].
Диабетът афектира както микросъдовете, така и големите кръвносни съдове на сърцето. Притокът на кръв към сърцето е възпрепятстван от микроваскуларни промени, каквито са намалена вазодилатация, повишена вазоконстрикция, което води до МИ с нарушено снабдяване на кръв до определена сърдечна зона[16]. Редица фактори водят до по-висока честота на МИ при диабетици - васкуларни увреди, метаболитни промени, хронично възпаление. При нарушаване на кръвоснабдяването към мозъка и инсулт, са
налице неврологични увреди[17]. При захарен диабет е установено, че малките кръвоносни съдове в мозъка се променят, като стената им задебелява, което води до появата на лакунарни инфаркти. При големите кръвоносни
тютюнопушенето[20].
индекс
е над 20% при нарушен глюкозен толеранс, сравнено с недиабетици 7%[21].
Основните метаболитни фактори за развитие на ПАБ са хипергликемията, дислипидемията, ИР при ЗДт2, като те водят до ендотелна дисфунцкия, промяна в гладко-мускулните клетки и тромбоцитите, а от там и до промяна в хомеостазата[22]. С-реактивният протеин (СРП) е биомаркер за възпаление, който се завишава както при изявата на ПАБ, така и при лош гликемичен контрол. Това води до повишени коагулационни фактори, левкоцит-адхезионни молекули и хемотаксични фактори. Също така СРП инхибира синтезата
на азотен оксид, което намалява вазодилатацията при ПАБ[23]
ДИСЛИПИДЕМИЯ И ЗАХАРЕН ДИАБЕТ Диабетната дислипидемия се характеризира с редица количествени и качествени промени - хипертриглицеридемия, намалено ниво на ХДЛ-холестерол (холестерол с висока плътност), повишено ниво на ЛДЛ-холестерол (холестерол с ниска плътност).
ПРОМЯНА В ЛИПИДИТЕ
Още преди изявата на диабета, липидният профил при пациентите с ИР и предиабет е променен. Най-общо основният фактор за развитието на дислипидемията е ИР. Най-характерната промяна в липидограмата е високото ниво на триглицериди, което е предизвикано от повишен синтез и намален клиърънс на триглицеридите. Повишава се също така синтезът на липопротеините
тип 2[25]. При ЗДт2 се наблюдават повишено количество на проинфламатор -
ните маркери – ТНФ-алфа, ИЛ-6, СРП, което
влошава ИР и води до повишено образуване на ВЛДЛП-частици и състояние на дислипи -
демия[25].
КАКЪВ Е РИСКЪТ ОТ СЪРДЕЧНО-СЪДОВО СЪБИТИЕ ПРИ ДИАБЕТНА ДИСЛИПИДЕМИЯ?
Дислипидемията увеличава риска в пъти от появата на сърдечно-съдово събитие. Не
само високите триглицериди, но и ниският ХДЛ-С и повишените ЛДЛ-С са фактор за сърдечно-съдов риск. За разлика от недиабетици, диабетиците могат да нямат високи нива
на ЛДЛ холестерол, но имат повече малки
ЛДЛ частици, което само по себе си
фактор.
Както стана ясно по-нагоре, атеросклерозата е основен фактор за възникване на МИ, инсулт, ПАБ. Дислипидемията при захарен ди -
абет стимулира прогресията и развитието на
атеросклерозата чрез формирането на плаки при завишени нива на ЛДЛ, особено на мал -
ки ЛДЛ частици[26]. Те преминават свободно
през артериалната стена, водещи до натрупване на холестерол, клетки на възпалението
и гладкомускулни клетки, което е последвано от натрупване на мастни депа и фибротични
плаки. Тези плаки могат да се откъснат в един момент и да доведат до МИ или инсулт[26]. Ендотелната функция също страда от ЛДЛ-С и хипертриглицеридемията, като те водят до оксидативен стрес и възпаление на артериалната стена. Производството на азотен оксид, който е вазодилататор, е нарушено,
при ИР. Адипонектинът е адипокин с противовъзпалително
но и около органите - визцерално. За оцен -
ка степента на затлъстяването се използва индексът на телесна маса (ИТМ). Според дефиницията на СЗО, затлъстването е "натрупване на мастна тъкан в тялото, което води до влошаване на здравето"[32]
Като фактор, водещ до ИР, затлъстяването увеличава свободните мастни киселини в плазмата както на гладно, така и постпрандиално. Абдоминалното затлъстяване има метаболитна активност и липолитична активност, което освобождава свободните мастни киселини в кръвообращението. Това води до промени в обмяната на въглехидратите. Като
последица се наблюдава по-малко усвояване на глюкоза от скелетните мускули и по-малко гликоген. Хроничната хипергликемия води до
намалена инсулинова чувствителност. Обичайно не се натрупват мазнини в черен дроб, мускули и вътрешни органи, но в условия на затлъстяване с ИР се наблюдава именно този феномен. Влияние в този процес оказва и хроничното възпаление, като Т лимфоцитите и М1 макрофагите с проинфламаторните цитокини допринасят за развитието на ИР. Пациентите със ЗДт2 и затлъстяване са в пъти по-застрашени от сърдечно-съдови проблеми, тъй като сърдечният мускул претърпява структурни и физиологични промени. Наблюдава се левокамерна хипертрофия, фиброза, и дилатация, свързани със затлъстяването[32]
ДИАБЕТНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ И СЪРДЕЧНОСЪДОВ РИСК
Сърдечното здраве е в пряка връзка с диабетната бъбречна болест (ДББ), известна още като диабетна нефропатия, последица от ЗДт2. Налице е взаимовръзка като двете заболявания взаимно се потенцират.
Основните промени, които настъпва в бъбреците са в гломерулите, реналните тубули и интерстициума. При ДББ гломерулите,
на тубуларни клетки и намаляване на бъбречната функция. Важно е да се
отбележи, че промените в бъбречния паренхим не се отнасят само за бъбреците. Промените при ДББ афектират всички органи и системи, в това число и сърдечно-съдовата. Развитието на хипертония, атеросклероза и
повишен риск от сърдечно-съдово заболяване и инсулт
ЗА ПОВЛИЯВАНЕ
КАРДИОМЕТАБОЛИТНИЯ РИСК
Промяна
Контролът
телесното тегло,
хроничното възпаление, контролът на кръвната захар и хипертонията, както и дислипидемията имат огромен ефект върху намаляване на сърдечно-съдовия риск. Пациентите със ЗДт2 трябва да консумират сложни въглехидрати, богата на фибри храна, като избягват бързи захари с оглед намаляване на флуктуациите на кръвната захар през деня и поддържане на стабилна гликемия. Физическата активност също подобрява инсулиновата чувствителност, усвояването на глюкозата, повишава основната обмяна и ускорява метаболизма. Рискът от сърдечно заболяване се намалява при поддържане на здравословно телесно тегло, защото се подобрява работата на сърцето и кръвноносните съдове. ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Що се отнася до фармакологичния подход за повлияване, използват се редица групи лекарства, които повлияват не само хипергликемията, но имат и сърдечно-съдова
инхибиторите като емпаглифлозин и
дапаглифлозин намаляват глюкозната реабсорбция през бъбреците, като водят до понижение на глюкозата в
кръвта и намаление на сърдечно-съдовия риск. Тиазолидиндионите, специално пиоглитазонът повишава инсулиновата чувствителност в периферните тъкани.
ГЛП-1 агонистите като лираглутид, семаглутид, екзенатид, повишават секрецията на инсулин и глюкагон, забавят изпразването на стомаха и намаляват риска от сърдечно събитие. При тези пациенти, при които пероралната терапия не е подходяща, се преминава към инсулинотерапия.
Относно антихипертензивната тера -
пия отново са налице различни гру-
пи лекарства, като се прилагат монотерапия, а при нужда и комбинирана терапия. Доказано е,че комбинираната терапия води до по-ефектив -
но менажиране на хипертонията. Използват се АСЕ инхибитори (на ангиотензин-конвертиращия ензим инхибитори), калциеви антагонисти, диуретици и бета-блокери.
Дислипидемията най-често се контролира с прием на статини, които блокират синтеза на холестерол, намаляват ЛДЛ-С холестерола и повишават ХДЛ-С холестерола[36]. Статините с тяхното противовъзпалително действие спомагат за стабилизиране на атеросклеротичните плаки и предпазват от запушвания на съдовете, което може да доведе до МИ или инсулт. Моноклоналните антитела еволумаб и алирокумаб
1. Balakumar P, Maung UK, Jagadeesh G. Prevalence and prevention of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Pharmacol Res. 2016;113(Pt A):600-9.
2. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, Pinkepank M, Ogurtsova K, Duncan BB, et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022;183:109119.
3. Kaur R, Kaur M, Singh J. Endothelial dysfunction and platelet hyperactivity in type 2 diabetes mellitus: molecular insights and therapeutic strategies. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):121.
4. Zhang L, Yang H, Yang P. The Correlation between Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease Risk Factors in the Elderly. Appl Bionics Biomech. 2022;2022:4154426.
5. Vanuzzo D, Pilotto L, Mirolo R, Pirelli S. [Cardiovascular risk and cardiometabolic risk: an epidemiological evaluation]. G Ital Cardiol (Rome). 2008;9(4 Suppl 1):6S-17S.
6. Wieser V, Moschen AR, Tilg H. Inflammation, cytokines and insulin resistance: a clinical perspective. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2013;61(2):119-
25.
7. Janiszewski PM, Ross R. The utility of physical activity in the management of global cardiometabolic risk. Obesity (Silver Spring). 2009;17 Suppl 3:S3-S14.
8. Chahil TJ, Ginsberg HN. Diabetic dyslipidemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35(3):491-510, vii-viii.
9. Asada Y, Yamashita A, Sato Y, Hatakeyama K. Pathophysiology of atherothrombosis: Mechanisms of thrombus formation on disrupted atherosclerotic plaques. Pathol Int. 2020;70(6):309-22.
10. Barthel W, Markwardt F. Aggregation of blood platelets by adrenaline and its uptake. Biochem Pharmacol. 1975;24(20):1903-4.
11. Steiner DF, Park SY, Stoy J, Philipson LH, Bell GI. A brief perspective on insulin production. Diabetes Obes Metab. 2009;11 Suppl 4:189-96.
12. Boland BB, Rhodes CJ, Grimsby JS. The dynamic plasticity of insulin production in beta-cells. Mol Metab. 2017;6(9):958-73.
13. James DE, Stockli J, Birnbaum MJ. The aetiology and molecular landscape of insulin resistance. Nat Rev Mol Cell Biol. 2021;22(11):751-71.
14. Samady H, Eshtehardi P, McDaniel MC, Suo J, Dhawan SS, Maynard C, et al. Coronary artery wall shear stress is associated with progression and transformation of atherosclerotic plaque and arterial remodeling in patients with coronary artery disease. Circulation. 2011;124(7):779-88.
15. Brunzell JD, Ayyobi AF. Dyslipidemia in the metabolic syndrome and type 2 diabetes
mellitus. Am J Med. 2003;115 Suppl 8A:24S8S.
16. Nguyen MT, Pham I, Valensi P, Rousseau H, Vicaut E, Laguillier-Morizot C, et al. Flowmediated-paradoxical vasoconstriction is independently associated with asymptomatic myocardial ischemia and coronary artery disease in type 2 diabetic patients. Cardiovasc Diabetol. 2014;13:20.
17. Khoury JC, Kleindorfer D, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O, et al. Diabetes mellitus: a risk factor for ischemic stroke in a large biracial population. Stroke. 2013;44(6):1500-4.
18. van Sloten TT, Sedaghat S, Carnethon MR, Launer LJ, Stehouwer CDA. Cerebral microvascular complications of type 2 diabetes: stroke, cognitive dysfunction, and depression. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(4):325-36.
19. Asghar O, Alam U, Hayat SA, Aghamohammadzadeh R, Heagerty AM, Malik RA. Obesity, diabetes and atrial fibrillation; epidemiology, mechanisms and interventions. Curr Cardiol Rev. 2012;8(4):253-64.
20. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet.
2013;382(9901):1329-40.
21. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA. 2002;287(19):2570-81.
22. American Diabetes A. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(12):3333-41.
23. Kawashima S, Yokoyama M. Dysfunction of endothelial nitric oxide synthase and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24(6):998-1005.
24. Saleh J, Sniderman AD, Cianflone K. Regulation of Plasma fatty acid metabolism. Clin Chim Acta. 1999;286(1-2):163-80.
25. Jin X, Yang S, Lu J, Wu M. Small, Dense Low-Density Lipoprotein-Cholesterol and Atherosclerosis: Relationship and Therapeutic Strategies. Front Cardiovasc Med. 2021;8:804214.
26. Li Y, Liu Y, Liu S, Gao M, Wang W, Chen K, et al. Diabetic vascular diseases: molecular mechanisms and therapeutic strategies. Signal Transduct Target Ther. 2023;8(1):152.
27. Sinha S, Haque M. Insulin Resistance Is Cheerfully Hitched with Hypertension. Life (Basel). 2022;12(4).
28. Giacchetti G, Sechi LA, Rilli S, Carey RM. The renin-angiotensin-aldosterone system, glucose metabolism and diabetes. Trends Endocrinol Metab. 2005;16(3):120-6.
29. Garcia Fragas M, Gastao Davanzo
G. Cross-Talk between TNF-alpha and Angiotensin II in the Neural Control of Hypertension. J Neurosci. 2021;41(36):75123.
30. Kwon H, Pessin JE. Adipokines mediate inflammation and insulin resistance. Front Endocrinol (Lausanne). 2013;4:71.
31. Russo B, Menduni M, Borboni P, Picconi F, Frontoni S. Autonomic Nervous System in Obesity and Insulin-Resistance-The Complex Interplay between Leptin and Central Nervous System. Int J Mol Sci. 2021;22(10).
32. Muller MJ, Geisler C. Defining obesity as a disease. Eur J Clin Nutr. 2017;71(11):1256-8.
33. Yang Y, Xu G. Update on Pathogenesis of Glomerular Hyperfiltration in Early Diabetic Kidney Disease. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:872918.
34. Alsaad KO, Herzenberg AM. Distinguishing diabetic nephropathy from other causes of glomerulosclerosis: an update. J Clin Pathol. 2007;60(1):18-26.
35. Marshall SM. Recent advances in diabetic nephropathy. Postgrad Med J. 2004;80(949):624-33.
36. Egom EE, Hafeez H. Biochemistry of Statins. Adv Clin Chem. 2016;73:127-68.
37. Chapman MJ, Stock JK, Ginsberg HN, Forum P. PCSK9 inhibitors and cardiovascular disease: heralding a new therapeutic era. Curr Opin Lipidol. 2015;26(6):511-20.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА
ДИСЛИПИДЕМИЯТА ПРИ
ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ Синтезът и разграждането на холестерол се повишават от ЩХ. Вторият ефект се дължи основно на повишаването на броя на рецепторите за LDL (LDL-R), като по този начин ус -
коряват LDL клирънса. Благодарение на развитието на технологиите са направени множество научни пробиви, демонстриращи характеристиките на дислипидемията при пациенти с хипотиреоидизъм[2]. По -
нижените нива на ЩХ имат множество различни начини, чрез които участват в регулирането на серумните липидни нива[3]. Например, доказано е, че при пациенти със субклиничен хипотиреоидизъм се наблюдават по-високи нива на ОХ,
Подобно на тези резултати, друго проучване показва, че серумните концентрации на ОХ са значително повишени
хипотиреоидизъм[5].
Няколко клинични проучвания по
торен елемент на тиреоидния рецептор алфа [10]
Цитокини от фамилията на фибробластните растежни фактори - FGF-2
Цитокините от семейството на FGF съдържат 22 структурно подобни протеина. В зависимост от филогенезата им могат да бъдат разделени в 7 подгрупи, които от своя страна се класифицират като паракринни FGF (включи -
телно от FGF-1 до 10, от 16 до 18 и 20, 22), ен -
докринни FGF (15, 19, 21, 23) и интракринни FGF (от 11 до 14). Доказано е, че участват в
широк спектър от биологични метаболитни процеси[11]. Сред така описаното богато семейство на FGF, FGF-21 е наскоро открит цитокин, който е значително повишен при множество заболявания, свързани
и примати, подкрепящи теорията, че FGF-21 може да се използва като потенциален метод за лечение на дислипидемия[14]
Сега след като връзката между FGF-21 и липидния метаболизъм е доказана, вниманието е насочено към изучаването на връзката между FGF-21 и променените серумни нива на LDL при пациенти с хипотиреоидизъм. Докладвани научни проучвания показват, че серумната концентрация на FGF-21 е значително
таза, водейки до развитието на дислипи -
демия. Все повече и повече доказателства
показват, че ЩХ понижават серумните концентрации на PCSK9 [18] . При по-подробно
изучаване се открива, че стерол-регулаторните елемент-свързващи протеини (SREBP)
- SREBP-1C и SREBP-2, могат да афектират експресията PCSK9 чрез свързване с тех -
ния SRE-1, намиращ се в генния промоутър
за PCSK9 (19) . Понеже ЩХ могат да си взаимодействат със SREBP-1C и SREBP-2, може да се предположи, че ЩХ влияят и потискат концентрациите на PCSK9
ните организми[22]. Действително, ролята на мРНКте в
последните десетилетия. Например, няколко мРНКи влияят на метаболизма на HDL от синтез до разграждане[23]. Нарастващите
сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), другите серумни липиди също трябва да бъдат взети
под внимание при лечението на индивиди с добре контролирани нива на LDL, но изложени на висок остатъчен риск от ССЗ, което е терминът, използван да дефинира висок риск от ССЗ, въпреки интензивна статинова терапия[26]. Той се определя основно от хипертриглицеридемия, повишени нива на малки плътни LDL частици, понижен HDL и HDL-частици, повишени ТГ-ЛП или ОЛ, както и постпрандиалната хипертриглицеридемия, общо познати заедно като атерогенен дислипидемичен комплекс [27]
Доказано е от множество проучвания, че
се
от циркулиращи екзогенни или вътреклетъчни
СМК, които са продукти на гликолизата и мастната тъкан. Ролята на ЩХ в серумния метаболизъм
десетилетия. Важно е да се отбележи, че ЩХ могат да редуцират продукцията на VLDL-ТГ в хепатоцитите[28]. Родригез
предоставя нов
потенциален механизъм, чрез който
ЩХ могат
1. Su X, Peng H, Chen X, Wu X, Wang B. Hyperlipidemia and hypothyroidism. Clin Chim Acta. 2022 Feb 15;527:61-70. doi: 10.1016/j.cca.2022.01.006. Epub 2022 Jan 14. PMID: 35038435.
2. Su X, Chen X, Peng H, Song J, Wang B, Wu X. Novel insights into the pathological development of dyslipidemia in patients with hypothyroidism. Bosn J Basic Med Sci. 2022 Jun 1;22(3):326339. doi: 10.17305/bjbms.2021.6606. PMID: 34784265; PMCID: PMC9162743.
4. Song Y, Zhao M, Zhang H, Zhang X, Zhao J, Xu J, et al. Thyroid-stimulating hormone levels are inversely associated with serum total bile acid levels: A cross-sectional study. Endocr Pract 2016;22(4):420-6.
5. Zhao M, Liu L, Wang F, Yuan Z, Zhang X, Xu C, et al. A worthy finding: Decrease in total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol in treated mild subclinical hypothyroidism. Thyroid 2016;26(8):1019-29.
examination-based study in Northern Taiwan. Biomed J 2018;41(1):52-8.
7. Unal E, Akin A, Yildirim R, Demir V, Yildiz I, Haspolat YK. Association of subclinical hypothyroidism with dyslipidemia and increased carotid intima-media thickness in children. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017;9(2):144-9.
8. Arikan S, Bahceci M, Tuzcu A, Celik F, Gokalp D. Postprandial hyperlipidemia in overt and subclinical hypothyroidism. Eur J Intern Med 2012;23(6):e141-5.
липопротеин, показва по-високи стойности при пациенти със субклиничен и изявен хипотиреоидизъм, спрямо еутиреоидните индивиди, като ефектът при субклиничните ин
modulates metabolic pathways and inhibits cholangiocarcinoma cell progression. Front Pharmacol 2021;12:696961.
10. Gambo Y, Matsumura M, Fujimori K. Triiodothyronine enhances accumulation of intracellular lipids in adipocytes through thyroid hormone receptor alpha via direct and indirect mechanisms. Mol Cell Endocrinol 2016;431:1-11.
fibroblast growth factor 21 levels in gestational diabetes mellitus in relation to insulin resistance and dyslipidemia. Metabolism 2010;59(1):33-7.
14. Mavromati M, Jornayvaz FR. Hypothyroidism-Associated Dyslipidemia: Potential Molecular Mechanisms Leading to NAFLD. International Journal of Molecular Sciences. 2021; 22(23):12797. https://doi. org/10.3390/ijms222312797 УЧАСТИЕ
6. Liu FH, Hwang JS, Kuo CF, Ko YS, Chen ST, Lin JD. Subclinical hypothyroidism and metabolic risk factors association: A health
3. Gao CX, Yang B, Guo Q, Wei LH, Tian LM. High thyroid-stimulating hormone level is associated with the risk of developing atherosclerosis in subclinical hypothyroidism. Horm Metab Res 2015;47(3):220-4.
9. Tomacha J, Dokduang H, Padthaisong S, Namwat N, Klanrit P, Phetcharaburanin J, et al. Targeting fatty acid synthase
11. Su X, Kong Y, Peng D. Fibroblast growth factor 21 in lipid metabolism and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Chim Acta 2019;498:30-7
12. Stein S, Stepan H, Kratzsch J, Verlohren M, Verlohren HJ, Drynda K, et al. Serum
13. Chuang GT, Liu PH, Chyan TW, Huang CH, Huang YY, Lin CH, et al. Genomewide association study for circulating fibroblast growth factor 21 and 23. Sci Rep 2020;10(1):14578.
ВЪВЕДЕНИЕ
За рискова бременност се счита тази,
при която е възможно да се наблю -
дават усложнения, вследствие на не -
благоприятни фактори, които могат
да увредят или окажат отрицател -
но влияние върху здравето и живота както на бременната, така и на бе -
бето. Значението им се определя от
възрастта на пациентката, нейни ми -
нали и настоящи заболявания, по -
редна бременност, условия на труд, начин на живот. Причините имат раз -
личен характер и въздействие във
всеки момент от бременността. В
тези случаи възниква необходимост
от по-чести и прецизни консултации, гарантиращи на жената и плода лип -
на влошаване на статуса или не -
нормализиране в случай на
лични фактори през целия живот. То е под влияние на хормонални и метаболитни нарушения, диабет, затлъстяване, вредни навици - тютюнопушене, наркотици, стрес, социално-икономически условия.
Рискови фактори според Световната здравна организация са тези, които се проявяват при определени условия или в съчетание с други предразполагащи
тични нарушения - биологични - пол; възраст - ранна до 18 години или след 35 години 2. Екзогенни: - фактори на околната среда - климат, въздух, вода - условия на труд - вибрации, химически вещества, нощен труд
3. Липса на здравно възпитание и здравна профилактика
4. Заболявания:
- хипертензивни състояния на бременността - прееклампсия, еклампсия
- хипертония
употреба
7. Нерационално хранене
8. Социално-икономически - безработица, бедност
9. Депресия, стрес
Причините,
като основна или съпътстваща за
дадени заболявания през бременността. В зависимост от периода, в който са открити, се определя възможността за възникване на отклонения от нормалния статус и степента им. Тяхното установяване ни дава информация за начина на въздействие върху протичането на бременността и нейното завършване - неблагоприятно чрез утежняване на състоянието или благоприятно чрез раждане на жив плод. Всеки наличен рисков фактор е условие за настъпване на усложнения, които могат да бъдат свързани с жената, бебето или хода на раждането (Табл. 1).
Липсата на здравно възпитание и здравна профилактика има значение за негативното и рисково въздействие на застрашаващите фактори за бременната. Причините могат да бъдат: - неправилна организация
блеми през този период. Осъществява се от медицинските специалисти и е насочена към
планиране на бременността при жената, съ -
образена с нейния статус, своевременно наблюдение, качеството на акушерските грижи.
Поведенческите фактори, свързани с тютюнопушене и системната употребата на ал -
кохол и наркотици, увеличават риска при бременните, употребяващи тези вещества. При тях се регистрира по-висока честота от спонтанни аборти, преждевременни раждания, мъртвородени, родени деца с малформации. При техните новородени се откриват заболявания на дихателната система, синдром на внезапната детска смърт. Употребата на медикаменти по време на бременността е въпрос, който може да се разглежда в две направления - като рисков или подпомагащ нейното протичане. Трябва да бъде контролиран от наблюдаващия бременната.
Лекарствените средства се изписват за лечение или профилактика. Назначаването им е прецизирано и съобразено с индикациите, поради които се прилагат, с наличните странични ефекти и тяхното влияние върху бебето. Някои от тях
като основна причина за главоломното нарастване честотата на затлъстяването в западнато общество в края на ХХ век[4]
Здравословните проблеми при жени, страдащи от затлъстяване, се проявяват не само по време на бре -
менността, но и много по-рано[5-7].
Най-честите и значими усложнения през бременността при жени със затлъстяване са повишен риск от
спонтанни аборти, гестационен ди -
абет, хипертония, асоциирана с бременността, усложнения по време на раждането, задържане на наднор -
тегло след раждане, невъз
Балансираното хранене предполага намаляване на количеството на поеманите мазнини, сол, подправки, добавяне на белтъци, плодове и зеленчуци, витамини и минерали. Препоръчва се приемът на
рането на бременните жени – медицинска анамнеза, възраст, етническа принадлежност, предишна история на бременности[16]. Основна част от оценката риска включва феталната биометрия и измерване на пулсативния индекс на утеринната артерия[17] В последните години все повече молекули, открити в плазмата се предлагат като маркери за различни усложнения.
В последните години все по-голяма популярност набират микроРНК-ите (миРНК-ите) като потенциални неинвазивни биомаркери за детектиране на усложнения на бременността. МиРНК-ите са малки, едноверижни, консервативни, некодиращи РНК молекули, които регулират генната експресия на посттранскрипционно ниво[18]. МиРНК-ите показват значителна стабилност в биологични течности и се характеризират с тъканна специфичност, което ги поставя в центъра на вниманието при търсенето на неинвазивен биомаркер за усложнения на бременността[19,20].
Сравнението
нормално протекла бременност разкриват значими различия между двете групи[13]. МиР-1233, миР-650, миР520a, миР -215, миР-210, миР-25, миР 193a-3p, миР-32, миР-518b, миР-204, миР-296-5p, миР-152, миР-126, миР335, миР-144, миР-204, миР-668, миР15b, миР-376a са асоциирани с риск за прееклампсия, миР-155-5p, миР-21-3p, миР-223 и миР-23a се асоциират с риск за гестационен диабет[21-23].
Тези и още много дерегулирани молекули представляват обещаващи кандидат биомаркери за ранно откриване на усложнения по време на бременност.
Интересен факт е връзката между циркулиращите
1.
2. Obesity WHOCo, World Health O. Obesity : preventing and managing the global epidemic report of a WHO consultation. Geneva: World Health Organization; 2000.
3. Gorbatenko N, Bezhenar V, Fishman M. Obesity and reproductive health of women. Obesity and metabolism. 2017;14:3-8.
4. Lin BH, Guthrie JF, Frazd o E, editors. Nutrient contribution of food away from home1999.
5. Frederick IO, Rudra CB, Miller RS, Foster JC, Williams MA. Adult weight change, weight cycling, and prepregnancy obesity in relation to risk of preeclampsia. Epidemiology (Cambridge, Mass). 2006;17(4):428-34.
6. Smith GCS, Shah I, Pell JP, Crossley JA, Dobbie R. Maternal obesity in early pregnancy and risk of spontaneous and elective preterm deliveries: a retrospective cohort study. Am J Public Health. 2007;97(1):157-62.
7. Slack E, Best KE, Rankin J, Heslehurst N. Maternal obesity classes, preterm and postterm birth: a retrospective analysis of 479,864 births in England. BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;19(1):434.
8. Institute of M, National Research Council Committee to Reexamine IOMPWG. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington (DC): National Academies Press (US) Copyright © 2009, National Academy of Sciences.; 2009. *9. Koleva L, Spasova V, Popova M, Petkova V, Dimitrov M. Obesity in Pregnancy –Implications on Pregnancy Events. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2020;8(B):1157-61.
10. Jain AP, Gavard JA, Rice JJ, Catanzaro RB, Artal R, Hopkins SA. The impact of interpregnancy weight change on birthweight in obese women. American journal of obstetrics and gynecology. 2013;208(3):205.e1-7.
11. Cnattingius S, Villamor E. Weight change between successive pregnancies and risks of stillbirth and infant mortality: a nationwide cohort study. Lancet (London, England). 2016;387(10018):558-65.
12. ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2013;121(1):213-7.
13. Mavreli D, Theodora M, Kolialexi A. Known biomarkers for monitoring pregnancy complications. Expert Review of Molecular Diagnostics. 2021:1-3.
14. Senapati S, Barnhart KT. Biomarkers for ectopic pregnancy and pregnancy of unknown location. Fertility and sterility. 2013;99(4):1107-16.
15. Memtsa M, Jurkovic D, Jauniaux E, Obstetricians obotRCo, Gynaecologists. Diagnostic Biomarkers for Predicting Adverse Early Pregnancy Outcomes. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2019;126(3):e107-e13.
16. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ (Clinical research ed). 2016;353:i1753.
17. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2016;128(6):e241-e56.
18. Macfarlane L-A, Murphy PR. MicroRNA: Biogenesis, Function and Role in Cancer. Curr Genomics. 2010;11(7):537-61.
19. Weber JA, Baxter DH, Zhang S, Huang
лабораторни и инструментални изследвания по време на бременността.
DY, Huang KH, Lee MJ, et al. The microRNA spectrum in 12 body fluids. Clinical chemistry. 2010;56(11):1733-41. 20. Mavreli D, Lykoudi A, Lambrou G, Papaioannou G, Vrachnis N, Kalantaridou S, et al. Deep Sequencing Identified Dysregulated Circulating MicroRNAs in Late Onset Preeclampsia. In vivo (Athens, Greece). 2020;34(5):2317-24.
21. Ura B, Feriotto G, Monasta L, Bilel S, Zweyer M, Celeghini C. Potential role of circulating microRNAs as early markers of preeclampsia. Taiwanese journal of obstetrics & gynecology. 2014;53(2):232-4.
22. Wander PL, Boyko EJ, Hevner K, Parikh VJ, Tadesse MG, Sorensen TK, et al. Circulating early- and mid-pregnancy microRNAs and risk of gestational diabetes. Diabetes research and clinical practice. 2017;132:1-9.
23. Yoffe L, Polsky A, Gilam A, Raff C, Mecacci F, Ognibene A, et al. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus using circulating microRNAs. European journal of endocrinology. 2019;181(5):565-77.
24. Landrier J-F, Derghal A, Mounien L. MicroRNAs in Obesity and Related Metabolic Disorders. Cells. 2019;8(8):859.
25. Serati, A.; Novielli, C.; Anelli, G.M.; Mandalari, M.; Parisi, F.; Cetin, I.; Paleari, R.; Mandò, C. Characterization of Maternal Circulating MicroRNAs in Obese Pregnancies and Gestational Diabetes Mellitus. Antioxidants 2023, 12, 515. https://doi. org/10.3390/antiox12020515
26. Fattuoni, C.; Mandò, C.; Palmas, F.; Anelli, G.M.; Novielli, C.; Parejo Laudicina, E.; Savasi, V.M.; Barberini, L.; Dessì, A.; Pintus, R.; et al. Preliminary metabolomics analysis of placenta in maternal obesity. Placenta 2018, 61, 89–95. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed] 27. Rayner, K.J.; Suárez, Y.; Dávalos, A.; Parathath, S.; Fitzgerald, M.L.; Tamehiro, N.; Fisher, E.A.; Moore, K.J.; Fernández-Hernando, C. MiR-33 contributes to the regulation of cholesterol homeostasis. Science 2010, 328, 1570–1573. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version]
28. Ge Q, Zhu Y, Li H, Tian F, Xie X, Bai Y. Differential expression of circulating miRNAs in maternal plasma in pregnancies with fetal macrosomia. Int J Mol Med. 2015 Jan;35(1):81-91. doi: 10.3892/ ijmm.2014.1989. Epub 2014 Oct 31. PMID: 25370776; PMCID: PMC4249743.
екарствата, прилагани
чрез вътреставни инжекции, са една добра опция при пациенти, при които нефармаколо -
гичните лечения или противовъзпа -
лителните, или аналгетичните ле -
карства, прилагани системно, са се
провалили. Вътреставният път на
приложение осигурява висока тера -
певтична концентрация на лечеб -
ното вещество в таргетните тъкани.
Когато дадено вещество се прилага системно, то трябва да премине някои физиологични бариери, които биха могли да ограничат навлизането на активни вещества от системното кръвообращение във вътреставното пространство. Активните вещества при такова лечение трябва да влязат в ставата през фенестрирания ендотел на синовиалните капиляри и матрикса на синовиалната мембрана, а ефикасността на този процес
чения могат да генерират терапевтични ефекти, които продължават няколко месеца. Стандартните вътреставни терапии, използвани за лечение на OA, включват кортикостероиди и хиалуронова киселина. През последните години към тях се добавят и други възможности за интраартикуларно лечение на OА. Те включват приложение на озон, на богата на тромбоцити плазма (PRP), ботулинов токсин тип А, на хипертензионна декстроза (пролотерапия), мезенхимни стволови клетки, както и модифициращи болестта лекарства като лоресививинт или сприфермин.
КС могат да са: акселериране в прогресия на остеоартрозата, микрофрактури на субхондралната кост, развитие на остеонекроза и бързо разрушаване на ставите; освен това КС могат да имат и нежелани ефекти на системно ниво.
Хиалуроновата киселина (ХК) е гликозаминогликан с високо молекулно тегло, която може да се съдържа в синовиалната течност и извънклетъчния матрикс. Неговата функция е да смазва ставата и да увеличава вискозитета на синовиалната течност. Приложението на ХК е терапевтична стратегия, одобрена от
от 25 години за лечение на OA. Понастоящем употребата
се счита
общите насоки за лечение на OA. Продуктите с ХК са класифицирани според молекулното им тегло в такива с ниско молекулно тегло (<1500 kDa), със средно молекулно тегло (1500-3000 kDa) и такива с високо молекулно тегло (3000-6000 kDa). Въпреки че тази кла -
сификация може да има някои вариации, тя
е широко приета. Трябва да се отбележи, че
повечето проучвания съобщават, че препаратите с високо молекулно тегло са по-ефектив -
ни от препаратите с ниско молекулно тегло
при намаляване на болката и подобряване на функцията при проследяване на пациентите за 6 месеца. ХК има бавно начало на действие, достигайки връх след около 8 седмици и поддържане на ефекта до около 6 месеца. Ето защо е препоръчително, инжектирането на ХК да се осъществява след отзвучаване на острото възпаление на ставата. ХК има различни механизми на действие в сравнение с КС. Тя генерира противовъзпалителен ефект чрез намаляване на освобождаване на интерлевкин 1B (IL-1β), интерлевкин 6 (IL-6), простагландин Е2 (PGE2) и на тумор-некротизиращия фактор (TNF-α),
с
клетъчната повърхност на хондроцитите. Тези свързва -
ния инхибират експресията на IL-1β и отрицателно регулират ядрения фактор κB, което
води до намален синтез на проинфламаторни цитокини като PGE2, IL-6, TNF-α, азотен оксид, което води до намалено производство
на матрични металопротеази и намалени катаболни процеси в ставния хрущял. Съобщава се обаче, че свързването на ХК с хондроцитните клетъчни рецептори и последващото намаляване на производството на проинфламаторните цитокини се срещат главно при ХК с високо молекулно тегло, докато ХК с ниско молекулно тегло могат дори да генерира провъзпалителна реакция. Като цяло вътреставното инжектиране на ХК могат да предизвикат незначителни нежелани реакции като болка, подуване и артралгия след приложението. Главното ограничение за използването
цена.
Локалните анестетици (ЛA) са лекарства, които имат структура с липофилна ароматна пръстенна система, свързана чрез междинен ес
или
верига
хидрофилен третичен амин. Техните ефекти се основават на инхибирането на нервната проводимост чрез блокиране на волтаж зависимите натриеви канали на клетъчните мембрани на нервните влакна. Локални анестетици като лидокаин, бупивакаин или ропивакаин са използвани като вътреставни анестетици за различни патологии на коляното, включително OA. Въпреки че ЛА не са показани като вътреставна монотерапия
при пациенти с OA, повечето пациенти, които получават КС, също получават и ЛА. Съобщава се, че вътреставните инжекции на ЛА намаляват болката по-дълго от продължителността
скливост, намаляване на освобождаването на
проинфламаторни цитокини като хистамин, левкотриен В4 и интерлевкин 1α и инхибиране на неутрофилната адхезия. От друга страна,
трябва да се знае, че ЛА, прилагани интраар -
тикуларно при високи дози, могат да имат хондротоксичен ефект. In vitro проучвания съ-
общават за наличие на апоптоза и хондролиза при използване на високи дози ЛА. Очевидно
видът на ЛА, концентрацията, рН и наличието
на добавки са свързани с възможния хондротоксичен ефект. Съобщава се, например, че ропивакаин е по-малко токсичен за хрущяла от бупивакаин.
ВЪТРЕСТАВНИ ТЕРАПИИ В ПРОЦЕС НА
ПРОУЧВАНЕ
Вътреставно инжектиране на богата на тромбоцити плазма (PRP).
с освобождаването на растежни фак
тори и други молекули от α гранулите на тромбоцитите, включително TGF-β, растежен фактор, подобен на инсулин тип I, съдов ендотелен растежен фактор и други, благоприятстващи инхибирането на проинфламаторните цитоки-
ни, намаляването на MMP-13, повишаване на експресията на хиалуронан синтезата 2 в синовиоцитите, повишаване на хрущялната активност и стимулиране на клетъчната пролиферация и протеиновата секреция от хондроцитите. Съобщава се, че PRP е по-ефективен за нама-
ляване на болката и подобряване на функция
та от плацебо, ХК, КС в средносрочен и дълго-
срочен план. Незначителни нежелани реакции
осификация, медиирана от мезенхимни стволови клетки, или дори трансформация в тумор, са налице за всяка клетъчна терапия.
Вътреставно инжектиране на озон. Озонът е газ, образуван от три кислородни молекули. За клинична употреба се получава от лекарствен кислород с помощта на устройства за
генериране на озон, които прилагат електрически разряд към кислорода. Това води до образуване на смес от кислород-озон, на която са приписани терапевтичните свойства. Вътреставните инжекции с озон са предложени като възможно лечение за OA. Проучванията върху животински модели съобщават, че вътреставното приложение на озона предизвиква намаляване на нивата на TNF-α, IL-1β и IL-6, както и води до намаляване на вътреставния оксидативен стрес, без да се генерира хрущялна токсичност. Той намалява експресията на матрична металопротеиназа 1 (MMP-1) и костен морфогенетичен протеин 2. Тези резултати по-късно са възпроизведени и при хора. Клиничните проучвания съобщават за ефикасност на вътреставното инжектиране на озон за намаляване на краткосрочната болка (до 1 месец проследяване) при пациенти с OА на коляното в сравнение с неинвазивни лечения или плацебо инжекции, със загуба на благоприятни ефекти след 3 месеца. При директно сравняване на озона с КС, ХК или PRP не са открити разлики между интервенциите до 1-месечен период; въпреки това, при сравняване в средносрочен и дългосрочен план, ХК и PRP са по-ефективни за намаляване на болката и подобряване на функцията от озоновите инжекции. Инжектирането на озон е безопасна
варианти на ботулинов токсин серотип А и серотип B. Вътреставното приложение на ботулинов токсин серотип А (БТА) е интервенция, за която се съобщава, че е ефективна за лечение на болката при OA на коляното в краткосрочен план (до 8 седмици проследяване). Предполага се, че механизмът на действие на БТА се основава на десенсибилизиращи механизми и модулацията на периферна ноцицептивна трансдукция.
централна сенсибилизация, т.е. при пациенти с дълготрайни оплаквания и невропатен компонент на болката. БТА е докладван като безопасна интервенция, която не генерира големи усложнения или сериозни нежелани събития; въпреки това, при някои пациенти се съобщава за преходна болка на мястото на инжектиране, леко подуване на ставите или чувствителност.
Инжектиране на хипертонична декстроза (пролотерапия). Друго вещество, което се използва за лечение на пациенти с OA
за намаляване на болката на 6-ия месец от проследяването. Пролотерапията с хипертонична декстроза е безопасна интервенция, но често има незначителни нежелани реакции като болка, подуване и скованост, предвид многокартните инжектирания (вътре- и околоставни) при всяка терапевтична сесия. Пролотерапевтичната техниката изисква адекватно допълнително обучение. Въпреки че пролотерапията изглежда е благоприятна интервенция при пациенти с OA, с предимно антидегенеративни и трофични механизми на действие, засега тя
се счита
стандартно лечение за OA. Вътреставно инжектиране на Sprifermin. Sprifermin е лекарство, което принадлежи към семейство
Противовъзпалителен
Кортикостероиди Озон
Аналгетичен ефект Локални анестетици Ботулинов токсин тип А
Хондропротективен и трофичен ефект
нява чрез активиране на FGF рецеп-
повърхността на хондроцита. Той насърчава пролиферацията на
хондроцитите, синтеза на извънклетъчен матрикс и увеличаването на де -
белината на хрущяла. Сприферминът
също инхибира активността на проте -
олитичните ензими като MMP-13 и А
дезинтегрин и значително намалява
дегенерацията на ставния хрущял. Не-
отдавнашен мета-анализ съобщава, че в дългосрочен план вътреставното
приложение на сприфермин води до
увеличаване на дебелината на хрущя-
ла и намалена загуба на хрущял при
пациенти с гонартроза в сравнение с
плацебо, без увеличаване на неблаго -
приятните ефекти. Въпреки това, това
има малък ефект върху болката и ско -
ваността докладвани от пациентите.
Сприфермин все още се разработва
във фаза III на клиничните изпитва-
ния. След това трябва да се оценят
повече резултати, за да се определи
ефикасността и безопасността на този
медикамент.
Вътреставно инжектиране на Lorecivivint. Lorecivivint (известен също като SM04690) е лекарство в развитие, което има потенциал като модифициращо болестта лекарство за лечение на ОА. Lorecivivint е малка молекула, която инхибира Wnt-β-ка-
Хиалуронова
тениновия сигнален път. Въпреки това, прекомерното активиране на този път може сериозно да повлияе на образуването на хрущяла. Лорецививинт инхибира интрануклеарните кинази като CDC киназа 2 и тирозин фосфорилиране-регулирана киназа 1А с двойна специфичност, индуцирайки ранна хондрогенеза и подобрявайки функцията на зрелите хондроцити. В допълнение, лорецививинт инхибира ядрения фактор κB, както
транскрипционния активатор 3, намалявайки възпалението. Неотдавнашен мета-анализ съобщава, че лорецививинт значително намалява болката
пациенти с гонартроза при средносрочно проследяване. Въпре
Според механизма си на действие, средствата, използвани за вътреставно лечение на
1. Evans CH, Kraus VB, Setton LA. Progress in intra-articular therapy. Nat Rev Rheumatol.2014;10:11–22.
2. Jones IA, Togashi R, Wilson ML, etal. Intra-articular treatment options for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019;15:77–90.
4. Arias-Vázquez PI, Tovilla-Zárate CA, Hernández-Díaz Y, et al. Short-term therapeutic effects of ozone in the management of pain in knee osteoarthritis: a meta-analysis. PM R. 2019;11:879–887.
3. PekarekB, OsherL,BuckS,etal. Intraarticular corticosteroid injections: a critical literature review with up-to-date findings. Foot (Edinb).2011;21: 66–70.
6. Zhai S, Huang B, Yu K.Theefficacy and safetyof botulinum toxin type A in painful knee osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis. JInt Med Res. 2020;
5. McLarnon M, Heron N. Intra-articular platelet-rich plasma injections versus intra-articular corticosteroid injections for symptomatic management of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMCMusculoskelet Disord. 2021;22:550.
7. Arias-Vázquez PI, Tovilla-Zárate CA, Legorreta-Ramírez BG, et al. Prolotherapy for knee osteoarthritis using hypertonic dextrose vs other interventional treatments: systematic review of clinical trials. Adv Rheumatol. 2019;59:39.
9. Sabha M, Siaton BC, Hochberg MC. Lorecivivint, an intra-articular potential disease-modifying osteoarthritis drug. Expert Opin Investig Drugs. 2020;29:1339–1346.
10. Song Z, Li Y, Shang C, et al. Sprifermin: effects on cartilage homeostasis and therapeutic prospects in cartilage-related diseases. Front Cell Dev Biol. 2021.
8. MolnarV,PavelićE,VrdoljakK,etal. Mesenchymalstemcellmechanisms of action and clinical effects in osteoarthritis: a narrative review. Genes (Basel). 2022;13:949.
Ебщайн-Бар вирус (EBV)
Цитомегаловирус (CMV) Артериит на Такаясу
Токсоплазмоза
Антифосфолипиден синдром (APS)
Лептоспироза Саркоидоза
Лайшманиоза Синдром на Фелти
Хистоплазмоза Периодична болест
тичните състояния, които са в рубриката
неинфекциозни въз -
палителни заболя -
вания, са важна част от причините за фебрилитет. Поставя -
нето на ревматоло -
гична диагноза на
пациент с FUO може
да бъде предизвикателство, тъй като
може да се касае за познато заболяване, протичащо по нетипичен начин[4,5]. Няма
точно изграден диагностичен алгоритъм за FUO, но насочена
синдром (болка
темпоро-мандибу-
стави, гривне -
стави),
крайни
метастази Тироидит
Злокачествена хистиоцитоза
синдром
неутропения
Лекарствена треска
Фамилна анамнеза
Имунизационен паспорт
Зъбен статус
Професионални вредности
Пътувания извън страната
Хранителни навици и вариации в теглото
Употреба на медикаменти и алкохол
Контакт с животни Полово-предавани инфекции Хирургически интервенции,
са с давност над 6 месеца. От амбулаторно проведени
следвания са установени CRP 208 mg/l, СУЕ 95 mm, левкоцити 12.10 G/l; тромбоцити 643 G/l. Пациентът е бил хоспитализиран в Инфекциозно отделение. Изследвани са гърлен секрет, ректален секрет и фекална маса, както и урокултура. Не е установена патологична флора, включително Shigella, Salmonella, E.coli и Campylobacter. Проведени са изследвания за токсоплазмоза, сифилис и Лаймска болест, които са негативни. Зъбният статус на пациента е без данни за фокална
ни противовъзпалителни средства (НСПВС) (Ибупрофен) и антибиотик (Доксициклин) без
ефект върху клиничните прояви. От инстру-
менталните изследвания – компютърна акси -
ална томография (КАТ) на гръден кош, корем и малък таз, не се установени патологични
находки. От ехокардиография (ЕхоКГ) – пери -
кард интактен, без данни за ендокардит. По
повод на тестикуларната болка е изследван
еякулат – без патологична флора, консултиран е с уролог и е била назначена емпирична
терапия с Гентамицин. Проведени са имунологични изследвания (Tабл. 3).
По време на хоспитализацията в Клиника по ревматология на УМБАЛ „Св. Иван
ски“ е регистрирана диастолна хипертония 160/100 mmHg. От лабораторните
В инфекция (HBV) поставена диагноза полиартериитис нодоза (ПАН). Васкулитът е хистологично верифициран (Табл. 4). Започната е терапия с кортикостероид и противовирусен препарат (Ламивудин). На първия месец от лечението се отчита клинично подобрение – без фебрилитет, без главоболие, подобрен функционален
са нормализирани. ДИСКУСИЯ ПАН е системен васкулит
чен. Вторичният ПАН може да се асоциира с HBV инфекция, малигнени заболявания (например косматоклетъчна левкемия) или други инфекциозни заболявания (Klebsiella, Toxoplasma, Pseudomonas, parvovirus B-19). През 1990 г. Американският колеж по Ревматология (ACR) е разработил класификационни критерии за ПАН, които имат за цел по-скоро да отдиференцират заболяването от другите системни васкулити. Диагнозата се потвърждава след биопсия от засегнатите органи, показваща ангажирането на артериите от среден калибър. По-малко инвазивна диагностична алтернатива е КТ
или магнитно-резонансна (МР) артериография с наличие на аневризми и/или оклузия на висцерални артерии. Представеният клиничен случай е пример за вторичен ПАН в хода на хронична HBV инфекция. Периорби
Липсата на кожно ангажиране, както и артериографията без
патологични находки допълнително затруднява диагнозата. Клиничният случай е пример за FUO в хода на познато заболяване с нетипично протичане.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въпреки големия диагностичен потенциал на съвременната медицина близо 50% от подлежащите причини за фебрилитет остават неизяснени. Ревматичните заболявания са честа причина за FUO, по литературни данни близо 20% oт случаите в световен мащаб. Това
1. Brown I, Finnigan NA. Fever of Unknown Origin. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532265/ 2. Betrains A, Moreel L, De Langhe E, Blockmans D, Vanderschueren S. Rheumatic disorders among patients with fever of unknown origin: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2022 Oct;56:152066. doi:10.1016/j. semarthrit.2022.152066. Epub 2022 Jul 7. PMID: 35868032. 3. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012 Oct;344(4):307-16. doi: 10.1097/ MAJ.0b013e31824ae504. PMID: 22475734. 4. Yasar Kucukardali, Oral Oncul, Saban Cavuslu, Mehmet Danaci, Semra Calangu, Hakan Erdem, Ayse Willke Topcu, Zuhal Adibelli, Murat Akova, Emel Azak Karaali, Ahmet Melih Ozel, Zahit Bolaman, Bulent Caka, Birsen Cetin, Erkan Coban, Oguz Karabay, Cagla Karakoc, Mehmet Akif Karan, Selda Korkmaz, Gulsen Ozkaya Sahin, Alaaddin Pahsa, Fatma Sirmatel, Emrullah Solmazgul, Namik Ozmen, Ilyas Tokatli, Cengiz Uzun, Gulsen Yakupoglu, Bulent Ahmet Besirbellioglu, Hanefi Cem Gul, The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in Turkey: a multicenter study, International Journal of Infectious Diseases, Volume 12, Issue 1,2008, Pages 71-79,ISSN 1201-9712, https://doi.org/10.1016/j.ijid.2007.04.013. 5. Stamatis P. Efstathiou, Angelos V. Pefanis, Aphrodite G. Tsiakou, Irini I. Skeva, Dimitrios I. Tsioulos, Apostolos D. Achimastos, Theodore D. Mountokalakis, Fever of unknown origin: Discrimination between infectious and non-infectious causes, European Journal of Internal Medicine, Volume 21, Issue 2, 2010, Pages 137-143, ISSN 0953-6205, https://doi.org/10.1016/j. ejim.2009.11.006. са тестикуларната болка и диастолна хипертония над 90 mmHg. По от-
Дегенеративните ставни заболявания са едни от най-честите в ревматологичната практика и са свързани с хронична болка, ограничен функционален капацитет и влошено качество на живот, което определя и голямата им социална значимост[1-3]. В последните три десетилетия, честотата на остеоартрозата (ОА) в световен мащаб се е увеличила с внушителните 114%[4] Остеоартрозата
дещата симптоматика при пациентите с КОА
е ставната болка, която първоначално е с механичен характер, засилва се при движение, често при слизане и/или изкачване по стълби и се облекчава в покой, а също така се влияе от метеорологични фактори (студ, влага). С хронифициране на болковото дразнене, типичната ноцицептивна болка може да премине в невропатна с включването
влизането на биологичните, а впоследствие
и на таргетните синтетични болестопроме -
нящи антиревматични медикаменти, лече -
нието на ОА все още е основно симптоматич -
но. Актуалните препоръки на Американската
колегия по ревматология (American College of Rheumatology, ACR) и Международната група за проучване на остеоартрозата (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) отдават водещо значение на нефармакологичните методи за терапия, включващи подходящи физически упражнения, оптимизиране на телесното тегло и двигателния режим и използването на помощни средства[10,11]. По отношение на фармакотерапията на пациентите с ОА, въпреки някои разминавания между насоките на двете дружества, касаещи силата на препоръката, най-общо се препоръчват пероралното и топикалното приложение на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), пероралният прием на аналгетици и вътреставната апликация на глюкокортикостероиди (ГКС), а OARSI има
и условна препоръка за вътреставното приложение на хиалуронати[10,11]. Както беше отбелязано по-горе обаче, тази терапия е предимно симптоматична и с ограничен потенциал относно възстановяването на ставния хрущял.
В последните години се обръща голямо внимание на разработването на съвременни терапии, насочени към възстановяване на ставния хрущял (означавани като регенеративни терапии), които се базират на различни кръвни продукти. Водещо значение сред тях имат богатата на тромбоцити плазма (platelet-rich plasma, PRP) и богатият на цитокини автоложен серум (autologous conditioned serum/ autologous cytokine-rich serum, ACS). ACS представлява
относително постоянни нива на произвеждания от тромбоцитите растежен фактор (platelet-derived growth factor, PDGF)[14]. Инкубирането е последвано от центрофугиране на кръвния продукт, обичайно при 4000 оборота за 5 минути, след което отделеният серум (3-5 ml при първоначално получена венозна кръв 10 ml) се изтегля в спринцовка
нова киселина и плацебо (физиологичен серум). Авторите установяват, че приложението на общо 6 апликации на ACS се свързва със сигнификантно подобрение в болката, оценена чрез визуална аналогова скала (VAS), общия WOMAC индекс, както и отделните му подкатегории за болка, скованост и функционален ка -
пацитет, като резултатите са значимо по-добри, както спрямо плацебо, така и спрямо хиалуронова киселина[12]. Проучване на Barreto и Braun
от 2017 г. върху 100 пациенти в САЩ
показва статистически значимо по -
нижаване в болката и подобрение в
ставната функция при общо прове -
дени 6 апликации на препарата, като
ефектът е по-добър във времето и се
задържа при едногодишно просле -
дяване[15]. Подобни са данните и от
две италиански проучвания от последните години. Vitalli и съавт. при -
лагат 4 ежеседмични апликации на ACS при 15 пациенти с КОА 1-ва, 2-ра и 3-та степен по Kellgren-Lawrence
и установяват статистически значимо подобрение една седмица след
първата инжекция, като този резултат се задържа на първия и шестия месец след приключване на курса на лечение. Сходни са резултатите и за подобрението в ставната функция, оценени чрез индексите WOMAC и KSS[17]. Проучване на колектива на Leone и съавт. от Рим върху 30 пациенти с КОА 1-ва, 2-ра и 3-та степен по Kellgren-Lawrence, които не са имали ефект от предходно приложение на PRP, установява, че след ежеседмично приложение на общо 4 инжекции ACS, се постига статистически значимо понижение в болката, оценена чрез VAS и във функционалния капацитет, оценен по скалата на Lequesne, като резултатите се задържат при проследяване на шестия и дванадесетия месец от терапевтичния курс[16] Във всички посочени проучвания, препаратът е показал отличен профил на безопасност, като най-честите докладвани нежелани реакции (наблюдавани при 1/4 до 1/3 от пациентите,
1. Palazzo, C.; Nguyen, C.; Lefevre-Colau, M.M.; Rannou, F.; Poiraudeau, S. Risk factors and burden of osteoarthritis. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2016, 59, 134–138.
2. Chen, L.; Zheng, J.J.Y.; Li, G.; Yuan, J.; Ebert, J.R.; Li, H.; Papadimitriou, J.;Wang, Q.;Wood, D.; Jones, C.W.; et al. Pathogenesis and clinical management of obesity-related knee osteoarthritis: Impact of mechanical loading. J. Orthop. Transl. 2020, 24, 66–75.
3. Raud, B.; Gay, C.; Guiguet-Auclair, C.; Bonnin, A.; Gerbaud, L.; Pereira, B.; Duclos, M.; Boirie, Y.; Coudeyre, E. Level of obesity is directly associated with the clinical and functional consequences of knee osteoarthritis. Sci. Rep. 2020, 10, 3601.
4. Long, H.; Liu, Q.; Yin, H.;Wang, K.; Diao, N.; Zhang, Y.; Lin, J.; Guo, A. Prevalence Trends of Site-Specific Osteoarthritis From 1990 to
2019: Findings From the Global Burden of Disease Study 2019. Arthritis Rheumatol. 2022, 74, 1172–1183.
5. Fu, K.; Robbins, S.R.; McDougall, J.J. Osteoarthritis: The genesis of pain. Rheumatology 2018, 57, iv43–iv50.
6. Shumnalieva, R.; Kotov, G.; Monov, S. Obesity-Related Knee Osteoarthritis –Current Concepts. Life (Basel). 2023, 13, 1650.
7. Shumnalieva, R.; Kotov, G.; Ermencheva, P.; Monov, S. Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Approaches in Obesity-Related Knee Osteoarthritis. Biomedicines. 2024, 12, 9.
8. Primorac, D.; Molnar, V.; Rod, E.; Jelecˇ, Ž.; Cˇ ukelj, F.; Matišic´, V.; Vrdoljak, T.; Hudetz, D.; Hajsok, H.; Boric´, I. Knee Osteoarthritis: A Review of Pathogenesis and State-
Of-The-Art Non-Operative Therapeutic Considerations. Genes 2020, 11, 854.
9. Kohn, M.D.; Sassoon, A.A.; Fernando, N.D. Classifications in Brief: Kellgren-Lawrence Classification of Osteoarthritis. Clin. Orthop. Relat. Res. 2016, 474, 1886–1893. 10. Kolasinski, S.L.; Neogi, T.; Hochberg, M.C.; Oatis, C.; Guyatt, G.; Block, J.; Callahan, L.; Copenhaver, C.; Dodge, C.; Felson, D.; et al. 2019 American College of Rheumatology/ Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. 2020, 72, 149–162.
11. Bannuru, R.R.; Osani, M.C.; Vaysbrot, E.E.; Arden, N.K.; Bennell, K.; BiermaZeinstra, S.M.A.; Kraus, V.B.; Lohmander, L.S.; Abbott, J.H.; Bhandari, M.; et al. OARSI guidelines for the non-surgical
management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthr. Cartil. 2019, 27, 1578–1589.
12. Baltzer, A.W.; Moser, C.; Jansen, S.A.; Krauspe, R. Autologous conditioned serum (Orthokine) is an effective treatment for knee osteoarthritis. Osteoarthr. Cartil. 2009, 17, 152–160.
13. Jenei-Lanzl, Z.; Meurer, A.; Zaucke, F. Interleukin-1β signaling in osteoarthritis –chondrocytes in focus. Cell Signal. 2019, 53, 212-223.
14. Cheng, P.G.; Yang, K.D.; Huang, L.G.; Wang, C.H.; Ko, W.S. Comparisons of Cytokines, Growth Factors and Clinical Efficacy between Platelet-Rich Plasma and Autologous Conditioned Serum for Knee Osteoarthritis Management. Biomolecules 2023, 13, 555.
15. Barreto, A.; Braun, T.R. A new treatment for knee osteoarthritis: Clinical evidence for the efficacy of Arthrokinex™ autologous conditioned serum. J Orthop. 2016, 14, 4-9.
16. Leone, R.; de Rosa, A.; Iudicone, P.; Fioravanti, D.; Capua, G.; Rossetti, F.; Isgro, M.A.; Pierelli, L. Pain control and functional improvement in patients treated by autologous conditioned serum after failure of platelet rich plasma treatments in knee osteoarthritis. Transfus. Med. 2021, 31, 357–364.
17. Vitali, M.; Ometti, M.; Drossinos, A.; Pironti, P.; Santoleri, L.; Salini, V. Autologous conditioned serum: clinical and functional results using a novel disease modifying agent for the management of knee osteoarthritis. J Drug Assess. 2020, 9, 43-51.