Medical Magazine 8 2022

edmag bg Редакционна колегия

Проф. д р Анастас Баталов Проф. д р Ваня Юрукова

Проф. д р Диана Попова Проф. д р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д р Иван Стайков Проф. д р Лъчезар Трайков Проф. д р Мери Ганчева Проф. д р Милена Станева Проф. д р Пенка Илиева Проф. д р Петър Петров Проф. д р Соня Марина Проф. д р Цветомир Димитров Проф. д р Цеца Дойчинова Доц. д р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д р Борис Тилов Доц. д р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д р Желязко Арабаджиев Доц. д р Иван Цинликов

Доц. д р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев

Доц. д р Мария Атанасова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д р Пламен Павлов Доц. д р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц д р Цветелина Михайлова Доц д р Христина Видинова Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров

Валентин Вълчев

Диана Димитрова

Екатерина Куртева

Иво Димитров

Ина Генева

Силвия Скелина

БРОЙ 103 АВГУСТ 2022

Даниела Петрова Ива Лалова Мартин Минев IFO DESIGN

авторски

оформени

след

автора

инициали

с пореден брой цифри

първо

да имат обем до 8 страници, включващи таблиците

илюстрациите, литературните източници

трябва да се пред стави в оригинал, не по-голям от формат А4 или като фай лове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi Списанието не носи отговорност за автентичността на она гледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на ста тията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др

7. Книгописът се дава на отделна страница

8. След книгописа се посочва адресът

Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходя щи  да публикува мнения, становища и въпроси към публи куваните материали Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти

Д. Йорданова СБАГАЛ "Проф. д-р Д. Стаматов"Варна, МУ - Варна

Особености

-

състояния

РЕГУРГИТАЦИЯ

Неусложнената регургитация при ина че здрави бебета не е болест. Пред ставлява изтичане на мляко от устата по време на или след хранене. Честотата на регургитация може да варира значително, в зависимост от възрастта, като по-малките бебе та до първи месец са по-често засег нати. При бебета редките епизоди на регургитация са нормални и поч ти винаги изчезват до навършване на 18-месечна възраст.

Физиологично, новородените

държание да навлезе в хранопро вода. Чести причини са прехранва не, поглъщане на въздух по време на хранене, плач или кашляне. Физикал ният преглед е нормален и наддава нето на тегло е адекватно. Диагно стичното изследване на кърмачета, които имат рефлукс, но наддават за доволително на тегло и не проявяват други признаци или симптоми, не се препоръчва в клиничната практика. Тъй като в повечето случаи ре флуксът е функционален, разговор с родителите и успокоението им чес то е единствената необходима ин тервенция. Консервативните мерки могат да включват

ло да бъде ефективно. Известно е, че позицията по корем и ляво станич но положение са свързани с по-мал ко рефлуксни епизоди, но това тряб ва да бъдат препоръчвано само при будни, наблюдавани бебета по вре ме на постпрандиалния период. Спящите бебета трябва винаги да бъ дат поставени по гръб, за да се на мали рискът на синдром на внезапна смърт при кърмачета. КОЛИКИ

Епизодите на колики започват около 2 до 5 седмици след раждането, обикновено дос тигат своя връх, когато бебето е на около 6 седмици и намаляват значително след 3- до 4-месечна възраст.

Проявяват се като силен плач, който изглеж да като израз на болка. Децата са със свити ръце и крака, извит гръб, стиснати юмруци, или напрегнат корем. Наблюдава се зачервя ване на лицето, плач без видима причина, за разлика от плача за изразяване на глад или необходимостта от смяна на пелената. По някога има облекчение на симптомите, след като бебето отдели газове или има изхожда не. Възможно е газът да е резултат от поглъ щането на въздух при продължителен плач. Причината за коликите е неизвестна. Това може да се дължи на различни фактори. Въ преки че са изследвани редица причини, за изследователите е трудно да отчетат всич ки важни характеристики, като например защо обикновено започва късно през пър вия месец от живота, как варира при бебе та, защо се случва в определени часове на деня и защо преминава спонтанно без ле чение. Възможните допринасящи фактори, които са проучени, включват: Храносмилателна система, която не е на пълно развита; Дисбаланс на добрите бактерии в храно смилателния тракт; Хранителни алергии или непоносимост; Прехранване, недохранване или рядко оригване; Незряла нервна система; Чуствителност към различни сензорни стимули – светлина, шум. За облекчаване на симптомите се препоръч ва даването на пробиотични капки. Два ме таанализа и един систематичен преглед ус тановяват, че прилагането на Lactobacillus reuteri (щам DSM 17938) значително нама лява коликите при кърмачета (средно с 61 минути по-малко време на плач на ден на 21 ден), но значително увеличава плача или капризнеченето при бебета на адпатира но мляко. Въз основа на тези резултати, L. reuteri DSM 17938 може да се бъде вари ант за лечение на кърмачета на кърма, но не може да се препоръча за кърмачета, хране ни с адаптирано мляко.

Коликите не причиняват краткосрочни или дългосрочни медицински проблеми на дете то. Те са по-скоро стресиращи за родители те, които най-вече се нуждаят от успокоение и подкрепа. КОЖА Кожата на новороденото претърпява много промени през първия месец след раждане то. Повечето са безобидни и самоограничава щи се, но други изискват наблюдение и про следяване. Типични преходни обриви, характерни за не оналния период, са: Erytema toxicum neonatorum. Обривът пред ставлява малки жълтеникави пустули и па пули, които са оградени от еритемен ореол. Той е временен, често изчезва след някол ко часа и след това се появява на друго мяс то. Може да се появи навсякъде, освен по дланите и стъпалата. Наблюдава се при при около 48% до 72% от доносените деца. Не доносените деца по-рядко са засегнати. Етио логията е неизвестна. Лечение на се налага. Милиария. Описани са четири вида мили ария, а именно милиария кристалина, ми лиария рубра, милиария пустулоза и ми лиария профунда. Когато повърхностните везикули станат пустулозни, това е известно като милиария пустулоза. Лезиите на miliaria pustulosa не са резултат от вторична инфек ция и са самоограничаващи се, но могат да се заразят вторично и могат да бъдат свързани със сърбеж. Често се разпределят по горната част на гърба, гънките, челото и шията. Най-често се среща милиария кристалина. Това е преходно запушване на потните жле зи, което води до бързо развиващи се вези кули, с неифекциозна генеза. Наблюдава се често в неонаталния период, най-вероятно поради забавено съзряване на потния канал през първите няколко дни след раждането. Преминава от само себе си за около две сед мици. Не се налага лечение. Неонатално акне. Мастните жлези на но вородените произвеждат значително ко личество себум през първите няколко седмици от живота, поради ефектите на майчините андрогени. На по-късен етап жлезите атрофират, секрецията им нама лява и лезиите изчезват спонтанно през следващите 2 до 3 месеца. Бебетата са в

могат да бъдат лекувани с локални анти микробни средства като бензоил перок сид или системна терапия с перорални ан тибиотици.

Монголоидно петно. Вродено петно най-чес то в лумбосакралната област. Със синьо-зе лен цвят и неравна форма.

Най-често изчезва през първите 1-2 години, но понякога се задържа и по-дълго.

лирубина. Роля играят както повише ната продукция на билирубин, от ви соката концентрация на еритроцити и техния по-кратък живот, така и на маления клирънс на билирубина по ради намалена активност на ензима уридин-дифосфат-глюкоронидаза, при новородените тя е около 1% от тази при възрастните, което води до забавено глюкурониране.

Клиничната прогресия на жълтени ца е цефалокаудално - от главата към краката, но това може да не се на блюдава и иктерът да се появи по ця лото тяло едновременно. Освен с из следване на серумния билирубин, тя може да се провери чрез натискане с един пръст на челото, носа или тяло то на бебето. Ако детето е с иктер, тя ще изглежда жълта, когато пръстът бъде отстранен.

Физиологичната жълтеница обичай но се появява на 2 до 4 ден. Иктерът става видим когато нивата на били рубина се повишат над 86 ммол/л. Най-изразена е между 4-5-ти ден и отшумява до две седмици. Общото състояние е добро. Изпражненията са жълти, урината с нормален цвят. За справяне с това състояние ос новно се препоръчва по-често хра нене - осигуряването на адекватно количество кърма е важна част за предотвратяването и лечението на жълтеница, тъй като помага за от

страняването на билирубина в из

пражненията и урината. ФЕБРИЛНА ТРЕСКА Физиологично теглото на новороде

ното спада след раждането. Загуба

на тегло над 10-15% е възможно да доведе до повишаване на телесната температурата. Детето е неспокойно и жадно, със сухи лигавици, но общо то състояние е запазено. Причината

е недостатъчен внос на храна и теч ности. Други възможни рискови фак тори са кърмене (което предполага трудности при започване на кърме не), раждане чрез цезарово сечение и високо тегло при раждане. ХОРМОНАЛНА КРИЗА Неонаталната мастопатия предста влява често срещано, добре познато и физиологично състояние. Майчи ният естроген, преминал през пла центата причинява различна степен на уголемяване на гърдите при ново родените, без значение от пола. Обикновено диаметърът на гърда та е 1 до 2 cм през първите някол ко седмици от живота. Това е състоя ние, които не налага лечение. Преминава за 3-4 седмици. Резултат на хормонална активация е и наличи ето на вагинален флуор и кръвенисто течение („псевдоменструация”) при момиченцата. При момченцата по някога се наблюдава увеличаване на

скроталната торбичка, „хидроцеле”, което също преминава спонтанно за няколко седмици. ФИЗИОЛОГИЧНА АНЕМИЯ Новородените се раждат с фетален хемоглобин (HbF), който е 70-90% от общия хемоглобин. До около 6 м. възраст (HbF), се заменя с адултна та форма (HbА). Като при това HbF изчезва по-бързо, отколкото HbА се произвежда. Това води до физио логична анемия в детска възраст на 7-11 седм. възраст, със стойности на хемоглобина 90-100 г/л.

Вит К. Новородените имат недос татъчно количество вит. К, поради незрялостта на чернодробната функ ция и липса на чревна флора, кои то произвеждат вит. К. Децата, които не са получили профилактично вит. К са със завишен риск от хеморагичи на болест. Всички новородени полу чават профилактично вит. К по схема. При новородени се препоръчва дава нето през устата на 2 мг синтетичен вит. К веднъж дневно, в първия ден след раждането, между третия и де сетия ден след раждането и в един ден между четвъртата и шестата сед мица след раждането. Описаните по-горе прояви у ново родените деца са физиологични, бързопреходни, част от адаптация та след раждането и най-често не се нуждаят от лечение.

CHANG,

1157 15 Oct 1;92(7):577-582.

7. Regurgitation in healthy and non healthy

infants Flavia Indrio, corresponding author1 Giuseppe Riezzo,2 Francesco Raimondi,3 Luciano Cavallo,1 and Ruggiero Francavilla, Ital J Pediatr. 2009; 35: 39.

8. Congenital miliaria crystallina – A diagnostic dilemma, Sudhir Dixit,a Ashish Jain, Suhas Datar,c and V.K. Khuranad Med

Armed Forces India. 2012 Oct; 68(4): 386–

Neonatal Pustular Dermatosis: An Overview. Indian J Dermatol. 2015 Mar-Apr; 60(2): 211

10. Fever in healthy asymptomatic

during the first days of life. A. Maayan-Metzger, R. Mazkereth, J. Kuint, 2002

Д. Узунова Втора САГБАЛ „Шейново“ - София

ПРОБИОТИЦИ Натрупаните през последните годи ни знания за пробиотиците продъл жават да се обогатявват. Началото е поставено от Metchnikoff и Тисие (Metchnikoff 1907, Tissier, 1906), кои то слагат началото на употребата на определени бактерии в полза на чо вешкото здраве. Те правят първи те предположения, че тези бактерии могат да се прилагат при пациенти с диария, за да помогнат за възста новяване на здравословната чревна флора. Fuller (1989) ги нарича "Жива микробна фуражна добавка, коя то влияе благоприятно на животно то-гостоприемник, като подобрява чревните му баланс". По-съвремен но определение е "живи микроорга низми, които, когато се консумират в адекватни количества, оказват здра вословен ефект върху гостоприемни ка" (Guarner и Schaafsma, 1998 г.).

Пробиотичните бактерии са подгру па от специфични организми, кои то при поглъщане колонизират сто машно-чревния тракт и водят до ползи за здравето. Бактериите, про извеждащи млечна киселина (LAB), по-специално представители на рода Lactobacilli, Bifidobacteria, не патогенни грам-положителни бак терии и небактериални микроор ганизми (например някои дрожди, като Saccharomyces boulardii) са из ползвани като пробиотични агенти[1] Използването на специфични про биотични бактерии е доказано, че подобрява защитните механизми на гостоприемника[2]

ПРЕБИОТИЦИ

Те са несмилаеми хранителни със тавки, които влияят благоприятно

на гостоприемника, като стимулират растежа и/или активността на огра ничен брой бактериални видове в дебелото черво. Най-често това са несмилаеми въглехидрати. По-спе циално, олигозахаридите се считат за основните единици сред пребио тиците, които включват фруктоолиго захариди (FOS), инулин, лактулоза и галактоолигозахариди (GOS). СИНБИОТИЦИ Представляват комбинация от про биотици и пребиотици и именно си нергията между тях се нарича син биотик. Клиничното им приложение води до полезен ефект чрез взаи модействието между бактериална та флора на стомашно-чревния тракт и бактерията - пробиотик, като на пример за лечение и профилакти ка на вирусна диария[3] и намаляване на риска от некротизиращ ентероко лит (NEC), смекчаване на свързаната с антибиотици диария и модулиране на имунния отговор - например при алергични заболявания. Чревната микрофлора е съставена както от утвърдени микроби, така и от такива, погълнати през устата ежедневно. Пробиотиците са непа тогенни организми, приемани с хра ната или като хранителна добавка с ползи за здравето чрез промяна на чревната микробна екология. За оп тимален ефект е важно приемането им в достатъчни количества, което включва и приложението им в педи атричната популация. Най-често из ползваните пробиотични средства са млечнокиселите бактерии, про извеждащи млечна киселина, като напр. Lactobacillus и Bifidobacteria, непатогенни щамове грам-положи

телни бактерии, като Streptococcus, E. Coli и небактериални микроорганиз ми, като Saccharomyces Bulardii Характеристики, дефиниращи бак териите като пробиотици[4-6]

• Микроби

• Съхранена жизнеспособност в опаковката и след консумация

• Устойчиви на храносмилане

• Осъществяват колонизация на червата[5,6]

• Включени са и в храни като кисе ло мляко, плодови сокове и соеви напитки и в хранителни добавки, които се предлагат под формата на течност, капсули и прах

• Функционална концентрация на 10 живи микроорганизми на грам или мл продукт

• Ефективни дози от 1-6 х 10 на 8-ма степен cfu/дневно

Видове

• Lactobacillus- acidophilus; rhamnosus GG; reuteri; casei; delbrueck; plantarum; sporogenes; fermentum; lactu; brevis

• Bifidobacterium - bifidum; thermophilus; lactis

• Streptococcus - hermophilis; lactis

• Saccharomyces - bourlardii; cerevisia

Приложение при деца - показания

чревният тракт на новороденото бързо се ко лонизира с бактерии, състоящи се главно от Ентеробактерии. При повечето кърмени бе бета броят на бифидобактериите е 80-90% от общата флора. От друга страна, хране ните с формула бебета имат флора, която е по-сложна и се състои предимно от колифор ми и бактериоиди със значително по-ниско разпространение на бифидобактерии[7]. Нормалната микробна флора е необходима за развитието на свързаната с червата лим фоидна тъкан (GALT). Чревните микроби са отговорни за имунната защита на лигавицата при здрави бебета. Чревните бактерии влия ят върху функцията на епителните клетки, което определя Т-клетъчната диференциация и антителен отговор към Т-клетъчно зави сими антигени[9]. Lactobacilli и Bifidobacteria, имат антимикробен ефект, като влияят както върху локалния, така и върху системния иму нитет[10]. sIgA е най-важният и преобладаващ имуноглобулин в локалния имунитет[15]. Чрев ните бактерии имат основен ефект върху за силването на секреторната имунна функция. Доказано е, че бифидобактериите, които пре обладават при кърмените бебета, стимулират синтеза и секрецията на IgA. Последни про учвания показват подобно увеличение на IgA при недоносени на кърмачета, получаващи B lactis[14]

Освен устойчивост срещу колонизация от други потенциално патогенни микроби, би фидобактериите и лактобацилите функцио нират като част от защитната бариера на червата. Те също така са свързани с отделя нето на субстрати, които имат антимикроб но свойства[16] и секрецията на муцини чрез активиране на гените MUC2 и MUC3, част от чревната бариера, които могат да възпре пятстват адхезията на патогенните бакте рии[17].

Доказано пробиотичните бактерии вли яят върху функцията на чревната бариера и имунитета. Например, приемът на L casei, L bulgaricus и L acidophilus е показал, че ак тивира производството на макрофаги и за силва фагоцитозата[8]. За да се докаже това се изследва sCD14, маркер, като е ясно, че е по-висок в сравнение с плацебо. Наблюдава се и намалена пропускливост на червата[18] при недоносени бебета, получава щи бифидобактерии[19].

Други ефекти са: върху секрецията на прои противовъзпалителни цитокини[8]. Нама ляване на фекалния 1 антитрипсин, уринния протеин еозинофил Х, тумор некротизиращ фактор (TNF)-α[20,21], повлияване на атопич ни заболявания, потискане на свръхекспре сията на Th1 или Th2, балансиране на отгово ра към бактериалните хранителни антигени и стимулиране производството на интерлевкин (IL)-10 и TGF-β[21,31,32], които имат роля в разви тието на имунологичен толеранс към антиге ни и могат да да намалят имунните реакции от алергичен тип. Пробиотиците регулират синтез на витамини от В-комплекса, съдейст ват за превръщането на растителни лигнини в ентеролигнини, на витамин К1 (филохинон) във витамин К2 и аналози (менахинони)[28], реакции на декарбоксилиране на аминокисе лини, при които се образуват биогенни ами ни (напр. хистидин/хистамин, глутамат/GABA) [29,30] и превръщане на въглехидрати/диетич ни фибри в късоверижни мастни киселини (SCFA)[31]. По отношение на метаболизма на аминокиселините, пероралното приложение на пробиотични видове Bifidobacterium може да стимулира имунните клетки, получени от периферната кръв, да произвеждат по-голе ми количества от имуносупресивния цитокин интерлевкин-10 (IL-10) и имуносупресивния ензим индоламин 2,3-диоксигеназа. Други положителни ефекти Благоприятно увеличаване на количество то на късоверижните мастни киселини в из пражненията, намаляване на рН на изпраж ненията, както и намаляване на фекалния амоняк и индолите[34,35] и концентрациите на Bacteroides и E. Coli[36,37], като Bifidobacteria подпомагат допълнително функцията на чревната бариера. Ефекти върху вродения имунитет Конкуренция и потискане на растежа на по тенциални патогени. Насърчаване на произ водството на муцин. Намаляване на чревната пропускливост, засилване на активността на клетките-убийци, стимулиране на макрофа гите и фагоцитозата. Ефекти върху адаптивния имунитет Увеличаване на общия и специфичния IgA в серума и чревния лумен. Увеличаване на IgA-, IgG- и IgM-секретиращи те клетки. Модулиране на възпалителните чревни имунни реакции[5].

ПОКАЗАНИЯ Превенция и лечение на остри състояния, като инфекциозна диария и антибиотик-асо циирана диария, модулиране на алергична реакция, профилактика на НЕК и лечение на запек.

Остра инфекциозна диария В този случай целта е лечение или предо твратяване на остри диарийни състояния. В повечето проучвания се включват различни видове Lactobacillus, като досега най-използ ван е L rhamnosus (GG). Този специфичен щам е показал ефикасност, когато е даван като до бавка в началото на ротавирусната диария. Намалява продължителността на заболява нето (от 0.5 до 1.5 дни). Тридесет и четири рандомизирани клинични проучвания оценя ват ефикасността на пробиотиците при про филактиката на остра диария. Съобщава се за намаляване на риска от развитие на диа рия при кърмачета и деца с 57%. Защитният ефект не се е различавал значително между използваните пробиотични щамове, включи телно B lactis, L rhamnosus GG, L acidophilus, S bouladrii, и други средства, използвани са мостоятелно или в комбинация с 2 или пове че щама[46]. Други ефекти са намаляване на броя на хоспитализациите[47] и тяхната про дължителност. Съобщава се за ефект как то върху проявите на заболяването, така и върху протичането на инфекцията. Затова се предполага, че специфични пробиотици мо гат да се използват в дългосрочен и профи лактичен план. Доказано е, че ефектът на L rhamnosus (GG) и Lactobacillus върху инхи бирането на свързването на E.coli към чрев ни епителни клетки, е дозозависим[49]. Някои пробиотици увеличават броя на циркули ращите лимфоцити[50] и пролиферацията на лимфоцитите[51], стимулират фагоцитозата, увеличават специфичните отговори на анти тела към щама на ротавирусната ваксина[52], и увеличават секрецията на цитокини, вклю чително интерферон-γ.[51]

новяване на острата диария сред децата, но не са в състояние да предотвратят и излеку ват диарията.

Антибиотик-асоциирана диария

Антибиотик-асоциираната диария (ААД) се

определя като остро възпаление на чревна та лигавица, причинено от приложението на широк спектър антибиотици. Най-чест причи нител на ААД е Clostiridium difficile. Въпреки това, когато нормалните грам-отрицателни организми в изпражненията отсъстват, се на блюдава свръхрастеж от стафилококи, дрож ди и гъбички[63]. Всъщност повечето епизо ди на ААД в детска възраст не се дължат на C. difficile[64]. Обосновката за използването на пробиотици при ААД се основава на предпо ложението, че ключовият фактор в патогене зата на ААД е нарушението на нормалната чревна флора. Рандомизирани контролирани проучвания показват, че едновременното лечение с про биотици в сравнение с плацебо намалява ри ска от диария от 28.5% на 11.9%[67]. Благопри ятните ефекти са най-силни при B lactis и S thermophilus, давани в храните за кърмачета, и L rhamnosus (GG) като добавка. Съобщава се за умерен благоприятен ефект на L rhamnosus (GG), B. lactis, S. thermophilus и boulardii за предотвратяване на ААД. Няма данни за ефи касността на други пробиотични щамове при деца. Допуска се и профилактичното прило жение срещу развитието на AAD. Нозокомиална диария Нозокомиалната диария се отнася до всяка диария, която е получена в здравно заведе ние и е по-често се причинява от чревни па тогени, особено ротавируси[68]. Използва се L rhamnosus G[69,70] за превенция на нозокоми

ална диария. Прилаган перорално два пъти дневно, значително намалява риска от ди ария в сравнение с плацебо[69], единичното приложение има по-слаб ефект. Други проуч вания оценяват B. bifidum и S. thermophilus за предотвратяване на нозокомиална диария. Рискът от ротавирусен гастроентерит е значи телно по-нисък при тези, които са получавали формула с пробиотици[71]. Кърмачетата, живе ещи в домашни условия, получавали млечна формула,

тиците

здрави деца в домашни условия. Но в обобщение се смята, че няма дос татъчно доказателства, за да се пре поръча рутинната употреба на про биотици за предотвратяване на нозокомиална диария. Алергия Чревната микрофлора взаимодейст ва с имунната система на лигавица та. Пробиотичните бактерии могат да предизвикат значителни анти алергични ефекти, като три вида Lactobacillus модулират фенотипа и функциите на човешките миелоид ни дендритни клетки (DCs). Експони раните на Lactobacillus миелоидни ДК регулират до HLA-DR, CD83, CD40, CD80 и CD86, и секретират високи нива на IL-12 и IL-18, но не и IL-10[76] Бебета с атопичен дерматит, кои то са получавали хидролизирана су роватъчна формула, допълнена с L rhamnosus (GG) показват по-голямо клинично подобрение от тези, кои то са получавали само хидролизи рана формула. Те също така отделят по-малко TNF-α и α-1-антитрипсин в изпражненията си което предполага, че пробиотиците са намалили чрев ното възпаление[77]. Атопични бебе та, лекувани с екстензивно хидро лизирана формула на основата на суроватка с L rhamnosus (GG) или B lactis показват по-голямо подобре ние в тежестта на кожните прояви, отколкото при хидролизирана фор мула само със суроватка. Групата, до пълвана с пробиотици, демонстрира и намаляване на серумните разтво рими CD4 (маркер за активиране на Т-клетките) и увеличаване на серу мния TGF-β1, участващ в потискане на възпалителния отговор чрез про изводството на IgE и индуциране на орална толерантност[21]. Цитираните проучвания предполагат, че редов ното приемане на пробиотици може да стабилизира чревната бариерна та функция и да играе роля в моду лирането на алергичните реакции, което води до намаляване на тежест та на атопичните симптоми, особе но на атопичния дерматит, свързан с протеина на кравето мляко[21,29,78]. Би фидобактериите предизвикват из

разен противовъзпалителен ефект с индукция на IL-10 от дендритните клетки и последващо инхибиране на Th1 активацията с намаляване на ин терферон-γ. При атопични кърмаче та, получаващи добавки с B lactis, се наблюдава намаляване на броя на Bacteroides и E coli в изпражненията. Най-интересното е, че серумните IgE корелират с броя на E coli, а при сил но сенсибилизирани кърмачета ко релира с броя на Bacteroides. По този начин някои пробиотици изглежда влияят на стимулираната от алерге ни възпалителна реакция на черва та и осигуряват бариерен ефект сре щу антигени, които иначе биха могли да доведат до системни алергични симптоми като екзема[37] Пролиферацията и растежът на по лезните бактерии в храносмилател ната система се насърчават с употре бата на пребиотици. Пребиотиците по принцип се считат за безопасни и те естествено присъстват в няколко вида храни. Критерии за пребиотик: да се хи дролизира или абсорбира в горната част трябва да е селективен субстрат за полезните бактерии в стомаш но-чревния тракт[80]. Пребиотици те също имат самостоятелен имуно модулиращ и антиалергичен ефект. Проучване на Moro et al показва, че смес от пребиотици олигозахари ди намалява честотата на атопичния дерматит през първите шест месе ца от живота на детето[85]. Друго про учване на de Kivit S, et al изследва ефекта на пребиотичната галакто- и фруктоолигозахариди (scGOS/lcFOS) в комбинация с Bifidobacterium breve M-16V (GF/Bb) върху атопията.

Няма, обаче, достатъчно доказател ства, които да подкрепят използва нето на про-, пре- или синбиотици за превенция на бронхиална астма (БА). Все пак про- или синбиотиците евен туално биха могли да играят роля в лечението на IgE-асоциираната БА. Некротизиращ ентероколит Недоносеното или рисковото бебе

е изложено на различни фактори, включващи потенциална забавена колонизация, колонизация с микро би от болничната среда, употребата на антибиотици, липсата на кърме не в първите дни и съответно - май чината флора. Смята се, че пробио тиците могат да предотвратят НЕК, като стимулират сапрофитната ми крофлора и намаляват колонизация та от патогени, стабилизират чревна та бариера, модифицират отговора на гостоприемника към микробните чрез сенсибилизация и имунизация, създават повишена толерантност към ентерално хранене[88-91]

ПРОУЧВАНИЯ С L RHAMNOSUS G, ИЛИ ПЛАЦЕБО Установява по-ниска честота на ин фекции на пикочните пътища и пониска, но не статистически значима честота на НЕК[92]. Две други изпитва ния показват различни степен на на маляване на относителния риск от НЕК с пробиотици. Мета-анализ на

RCT оценява дали добавката на про биотици при преждевременно роде ни (<34 седмици) с VLBW (<1500 гр.) В заключение, рискът за NEC и смърт е значително по-нисък в интервен ционната група, докато рискът за сепсис остава същият[95] ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ОРАЛНИ ИНФЕКЦИИ И ЗЪБЕН КАРИЕС Тъй като ацидогенните бактерии в устната кухина, като стрептококи и лактобацили, са свързани с наличие то и появата на зъбен кариес, а вре менната колонизация на нелактозни и бавно ферментиращи захари бакте рии, които са в състояние да инхиби рат патогените на кариеса, може да предотврати появата на кариес при децата.

ОСТРА ДИАРИЯ ОТ РОТАВИРУСОСТРА (РОТАВИРУСНА) ДИАРИЯ ПРИ ДЕЦА Острата диария е често срещано дет ско заболяване, което допринася за значителна заболеваемост и смърт ност в световен мащаб. Настоящо то лечение на диарията е предимно

поддържащо и включва предимно симптома тични грижи. В последно време, пробиотици те се предлагат като допълнителна терапия при лечението на острата диария при деца. Има данни и за ефикасността на пробио тиците за превенция на диарията на пътува щите, колон иритабиле или улцерозен колит. Ефектът е видово специфичен и е регистиран при: L. rhamnosus, Saccharomyces boulardii, и смесица от Lactobacillus, Bifidobacterium, and Streptococcus.

H. Pylori

L. casei показва висок процент на успева емост (OR 4,07) на ерадикация при висока дневна доза от 1 х10 на 10-та/ cfu при лече нието на H. Pylori. Постоперативни инфекции За пробиотична употреба с цел предотвратя ване на постоперативни инфекции няма дос татъчно данни и не се препоръчва конкретна доза или щам.

В хода на дихателни инфекции Приемът на пробиотици като цяло намалява инцидентите и продължителността на респи раторните инфекции сред децата и възраст ните. Ваксинации Няма данни, които да предполагат уврежда не на ваксиналния оттговор от пробиотици те. Пробиотиците могат да подобрят отгово ра към някои от ваксините, като например Haemophilus influenzae, ротавирусните и по лиомиелитните ваксини.

Кърмачески колики Честотата на коликите е приблизително ед наква при кърмените деца и при децата, хра нени с млека за кърмачета[22]. L reuteri на малява коликите при кърмените и скъсява времето на плач. Препоръчителната доза е 1х10 на 8-ма CFU/дн. Гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) L reuteri намалява честота на ГЕР при ексклу зивно кърмени деца през първия месец. Из ползван през първите 3 месеца от живота, намалява броя на регургитации от 4.6 на 2.9 пъти, p<0.01. Вероятно това се дължи на сти мулацията на пробиотика върху стомашния пасаж. L reuteri намалява дисбиозата при деца на лечение с инхибитор на протонната помпа (ИПП).

Функционален запек Метанализ не открива доказателства за упо требата на пре-, про или синбиотици за лече ние на констипация (пребиотици са фибри, храна за пробиотици; синбиотици – комби нация от про- и пребиотици). L reuteri значи телно повишава броя на дефекациите дневно (4.2 vs 3.6; p<0.01).

Функционална коремна болка Данните за ползата на пробиотици при функ ционална коремна болка са противоречи ви. L. rhamnosus GG значително намалява честотата на коремна болка до 8 седмици след спиране на приема, Различни щамове L. Reuteri също помагат. БЕЗОПАСНОСТ В неонаталния период развитието на ин фекция от нормална микрофлора е много вероятно. Документирани корелации меж ду системните инфекции и консумацията на пробиотици, обаче, няма. В случаите на та кава връзка, предшестват други медицин ски състояния. Спорадични случаи на лак тобацилемия, причинена от лактобацили от околната среда, от храната или от фекали ите, се среща много рядко. Съобщения за случаи на инфекции с L rhamnosus (GG), ве роятно са свързани с пробиотична употреба при имунокомпрометирани пациенти. При бифидобактериите няма докладвани слу чаи, свързани с патологични или нежела ни събития. Проучванията досега са доку ментирали безопасност дори при уязвими групи от населението, включително недо носени бебета [33,19] , хипотрофични [98] и бе бета, родени от майки с ХИВ заболяване [99]

Bifidobacteria, особено B lactis, има уни кално силен профил на безопасност, кое то я прави добър пробиотик за новороде

Дневна доза (10 на 7-ма10 на 10-та cfu); Дневна честота на прило жение (1-4 пъти); Време на приложение (преди, по време и след хранене); Продължителност на при ема (от 1 ден до няколко месеца); Метод на доставяне (фер ментирала храна, напитка, капки, капсула, таблетка или прах);

ЖИЗНЕСПОСОБНОСТ За да се постигне пробио тичен ефект, пробиотиците и техните продукти трябва да се доставят до желано то място в стомашно-чрев ния тракт в достатъчно ко личество. Значението на жизнеспособността зави си от механизма на проби отичния ефект и всяка про биотична бактерия трябва да бъде оценена съответ но. Изглежда, че методът на доставка има минимал но въздействие върху про биотичната ефикасност, тъй като е докладвано, че различни препарати с една и съща доза постигат една и съща превантивна или терапевтична ефикасност. Пример за това е лечение то на диария. Продължи телността на прилагане ще зависи до голяма степен от нуждите, като напри мер лечението на диария е краткосрочно, докато ле чението на рак е по-дълго срочно.

Няма информация кога е най-подходящото време за прилагане на пробиоти чен препарат. Логично е да се предположи, че проби отиците, прилагани перо рално преди хранене тряб ва да имат способност та да понасят екстремно

то състояние на рН и хра носмилателните ензими и жлъчката. Пробиоти ците, приемани заедно с храненето, биха могли да се разредят от хранител ните продукти, което би могло да намали вероят ността и честотата на фи зическите ефекти на про биотичните организми и рецепторите на лигавица та. Най-добрият период за прилагане на пробио тици е между хранения та и да се пренасят в теч ни среди. Не е ясно дали ефикасността на пробио тиците зависи от честотата на приложение. Пробиоти чен щам, който не се при държа добре към рецепто рите на лигавицата и не е в състояние да се колони зира временно, ще тряб ва да се прилага по-често. И пробиотичните щамо ве, които лесно се денату рират от стомашно-чрев ните условия, трябва да се прилагат в по-големи дози. Досега няма систематично проучване на ефективната доза на съответните про биотици за конкретни при ложения. Зависимостта на ефекта от дозата на проби отиците при специфични заболявания е ясен, както е разгледано при отделни те състояния ПРОДУКТИ Ферментиралите млеч ни продукти се считат за едно от най-подходящи те средства за прилагане на пробиотични бактерии. Видовете Lactobacillus и Bifidobacterium са най-чес то използваните пробиоти ци, които често се прилагат в млечни продукти в ком бинация с други. От десе тилетия пробиотиците се използват във ферменти

рали млечни продукти като кисело мляко и ферментирали млека. Техни

на тези организми в пресни, охладе ни млечни продукти вече са сравни телно развити. Клинични доказател ства за ползите за потребителите и последващата маркетингова сила, която тези съставки носят доведоха до това, че пробиотиците се превър наха в най-бързо развиващата се ка тегория функционални хранителни съставки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пробиотиците са живи микробни хранителни добавки, които, когато се приемат в достатъчни количеств оказват благоприятно въздействие върху здравето на човека или живот ните[88,89]

Пробиотиците обаче не са един на група микроорганизми с ползи за здравето.

Следователно, ефикасността и безо пасността на всеки конкретен вид и щам трябва да се оценява поотдел но, а не като група пробиотици. Ва жно е също така да се признае, че не всички млечнокисели бактерии или бифидобактерии са пробиотици, тъй като техните ползи за здравето тряб ва да бъдат научно доказани. Както в

случая с Lactobacillus rhamnosus - до казано е, че е ефективен при лече нието на ротавирусна диария, докато другият щам не е имал такъв клини чен ефект [86] По подобен начин, нежизнеспособен щам на Lactobacillus rhamnosus не е бил ефективен при симптоми на ато пична екзема, докато жизнеспособ ният щам е доказал своята ефектив ност[85,84].

Всички ефекти на пробиотиците вър ху здравето са зависими от щама, до зата, заболяването и евентуално от гостоприемника.

Здравата човешка микрофлора е ме таболитно активна и действа като за щитен механизъм за нашето тяло. Отклоненията в нейния състав са свързани с многобройни болестни състояния не само в рамките на чер вата, но и отвъд стомашно-чревния тракт.

Смята се, че микробиотата на бебе тата и първите етапи на колонизация имат решаваща роля за здравето на човека в бъдеще. Особено бифидо бактериите изглежда имат ключова роля в този процес.

Контактът между майката и бебето

има важно влияние върху първона чалното развитие. Майката осигурява първия инокулум при раждането, насърчава бифидо генната среда чрез (пребиотични) олигозахариди в кърмата и въвежда бактерии от околната среда чрез ко жата си и други контакти с бебето. Взети заедно, това насочва развитие то на индивидуално оптимизирана микробиота в условията на същест вуващата среда. Процесът може също така да повли яе на разнообразието на микробио тата и развитието на микрофлората в напреднала възраст. В обобщение, човешкият микробиом съдържа ог ромен капацитет за преобразуване на хранителни вещества и хранител ни субстрати и този функционален капацитет може да бъде повлиян от прилагането на пробиотични щамо ве.

Пробиотиците са оказали благопри ятно въздействие в многобройни проучвания в контекста на различ ни болестни състояния в детската гастроентерология. Тези болестни състояния включват NEC, антибио тик-асоциирана диария и колит, ос тър гастроентерит и IBS.

и кърмене

при спазване на рациона

пълноценен

ВИТАМИНИ И МИКРОНУТРИЕНТИ В КЪРМАТА

Храненето по време на кърмене е от решаващо значение за майчиното и детско здраве. Витамините и мине ралите се осигуряват основно от ба лансирана диета. Те участват в мно жество клетъчни и метаболитни процеси (диференциация, пролифе рация, производство на хемоглобин, транспорт на кислород, минерализа ция и др.). Мастноразтворимите ви тамини (A, D, E, K), водноразтвори мите витамини (витамини от група В- B1, В2, B6, В9, B12, витамин С) хо лин, йод, селен, цинк, калций, оме га-3 мастни киселини се излъчват в кърмата. Пренатално част от тях се натрупват в плода през послед ния триместър. През първите месе ци имат есенциална роля в растежа и невро-психичното развитие на де тето. След раждането се излъчват в кърмата и спомагат за оптимален растеж на кърмачето. Мултивита минните препарати, предназначени за кърмещи жени трябва да съдър жат разнообразие от витамини, ми нерали, микронутриенти като оме га-3 мастни киселини, холин, желязо, селен. Те са важни както за собстве ни майчини запаси, така и за осигу ряване на оптимални концентрации в кърмата. Самостоятелният прием за витамин Д спомага за по-високи

нива, които подпомагат костния рас теж през първите месеци[1] Витамин А участва в развитието на ре тината, белия дроб, има антиоксидант ни и антимикробни свойства. Най-ви соки нива се съдържат в коластрата средно 800-1400 микрограма на литър (µg/l), но с напредване на лактацията намаляват до 400-800 µg /l в зрялото мляко. Кърмата съдържа около 50 µg ретинол/100 мл при средно дневно ко личество мляко 850 ml. Препоръчва се допълнителен прием от 800-1200 µg/ дневно (750 µg=2500 IU) еквивалент на ретинол за повишаване нивата на ви тамин А в кърмата[2,11]. В развиващи те се страни при майки с малнутриция се поставя единична доза от 200 000 IU след раждане[2,12]. Хранителни из точници на витамин А са сирене, мас ло, маргарин и мазнини, обогатени с витамин А. Бета-каротин се трансфор мира в организма във витамин А. Ви соки количества

от тази в коластрата[2]. За достатъч но съдържание на витамин Д в кър мата е необходимо приемът да бъде по-висок от този през бременност та. Кърменето представлява крити чен период по отношение на статуса на витамин Д в майчиния органи зъм. Българското дружество по ен докринология предлага за бременни и кърмещи жени доза от най-мал ко 600 IU/дневно, като за достигане нива на достатъчност (25-OH-D >30 ng/ml) да се завиши до 1500-2000 IU[1]. Приемът на витамин Д от майка та трябва да бъде ежедневен, за да се поддържат постоянни нива в кър мата[2]. Серумните концентрации на витамин Д (25-OH-D) сe понижават през есента и зимата при слабо изла гане на слънце, затова при лактация през този период е необходим до пълнителен прием. Около 10-15 ми нути излагане на кожата на слънце е достатъчно за повечето хора, за да си набавят витамин Д чрез собствена кожна синтаза. Естествено богати на витамин Д

щита и подпомагащ имунната систе ма на кърмачето. Концентрацията му в майчиното мляко зависи от вноса му, като се препоръчва дневна доза от 19 мг (28,5 IU/ден) α-токоферол[2]. Използ ването на мултивитаминни препарати е добра алтернатива, която също пови шава нивата. Ниски стойности се сре щат при жени със затлъстяване, пушач ки и предтерминно родили[2,12].

Витамин К има важна биологична активност при синтез на коагулацио ни фактори и костния метаболизъм. Хемостазните му ефекти се опреде лят от хепаталното му действие, тъй като коагулационните вит. К зави сими протеини се намират предим но в черния дроб. За осигуряване на ефект върху костните вит. К зависими протеини и тези разположени в съ довия ендотел, свързани с калциевия транспорт се грижи екстрахепатално то му действие. Това определя и пра вилният субтип от вит. К семейство то, в зависимост от търсения ефект, като приемът на вит. К е задължите лен за човека, за да се осигури хемо стазата и калциевата хомеостаза. Съдържа се в малки, еквивалентни количества в коластрата и кърмата от 1 до 9 µg/l (2,2 до 20 nmol/l). Нивата са приблизително с 1 µg/l по-високи в задното мляко, отколкото в пред ното мляко. Витамин К1 (филохинон) преобла дава в серума и кърмата. Набавя се предимно от растителни източници (тъмнозелени листни зеленчуци, бро коли, брюкселско зеле, кълнове). По луживотът на тази форма е в порядъ ка на няколко часа (2-5) и поради тази причина действа предимно в черния дроб, с което отразява ефекти пре димно върху коагулацията на кръвта. Витамин K2 (менахинон) има по-ма лък дял в кърмата. Има различни суб типове менахинони, като най-потен тен и адекватен за допълнителен внос се явява менахинон-7. Той има серумен полуживот от 72 часа, с което успява да изрази всички екстрахепа тални функции на вит. К в ниски фар макологични дози, които не се намес

ват активно в Хемостазните фактори, а в маркерите на костно образува не, клетъчен растеж и еластичност на гладката мускулатура Менахинони те са от животински произход и се от криват в нищожни количества в мля ко, жълтък, вътрешности на животни - пилешко, телешко, а менахинон-7 - единствено във ферментиралата японска соя - натто. Третата форма на витамин К3 е син тетична форма, която разкрива токсичност и не се прилага в подго товката на фармацевтични продукти. Поради ниското съдържание на вит. К в кърмата и риска за дефицит при но вородените е въведен задължителен внос след раждането. Извън задължи телния прием при новородени се пре поръчва на майки в постпарталния период приемът на витамин К2 в ком бинация с витамин Д3 и калций, за да се избегнат микродефицити при но вородените в лактационния период и да се осигури протекция върху скелет но-костната система на майката. Калцикинон представлява патенто вана комбинация от Калций (Калци ев карбонат), витамин Д3 (холекал циферол) и витамин К2 (КИНОН™ – най-концентрирана форма на ме накинон-7). Безопасен и ефективен, подходящ при следродилен период и лактация, остеопороза, остеопения, вегани и вегетарианци, активно спор туващи, хора в напреднала възраст. Водноразтворимите витамини в кър мата зависят изцяло от майчините серумни нива. При оптимално хра нене и прием на мултивитаминни препарати не се очакват поднорме ни нива, но при жени, които кърмят близнаци може да има повишени нужди.

ВИТАМИНИ ОТ ГРУПА В Витамин В1 (тиамин) присъства в кърмата под формата на тиамин (~30%) и тиамин монофосфат (~70%). Витамин B1 не може да се акумули ра в тялото, така че е необходим еже дневен прием. Дефицитът му води до ниски концентрации в млякото, кои

то се подобряват чрез допълните лен внос. Тежкият дефицит се среща в разиващите се страни и се проявя ва като анемия и нарушен растаж на кърмачето[3]. Препоръчителната му дневна доза е 1,4 мг. Богати хранител ни източници са свинско месо, пълно зърнести храни и бобови растения[4]. Витамин В2 (рибофлавин) необхо дим за производство на енергия, сте роидни хормони, метаболизма на мазнините. Препоръчителен дне вен прием по време на лактация на витамин В2 е 1,6 мг[4]. Оптималните нива зависят от консумация на хра ни от животински произход (месо, яйца, млечни продукти, черен дроб), бадеми, бобови растения (грах, боб, леща), гъби, киноа[3]. Майчиният де фицит води до ниски количества в кърмата и е по-чест при вегетариан ски и веган модели на хранене. Витамин В3 (ниацин) се синтези ра от есенциалната аминокиселина триптофан. Съдържа се в естестве ни източници като месо, пшенично и царевично брашно, яйца, млечни продукти, мая. Нуждите по време на лактация възлизат на 13-15 мг. Витамин В6 по време на бременност участва в развитието на нервната система, синтеза на невротрансми тери и феталния метаболизъм. Пре поръчителна дневна доза за периода на кърмене е 1,6 мг [4]. Хранител ни източници са риба, месо, птици, яйца, бобови растения, ядки. Мул тивитаминните препарати съдържат достатъчно количество. Витамин В9 (фолиева киселина) в кърмата се повишава прогресивно от коластра към зряло мляко, като дос тига по-високи нива от тези в плазма та. Средната концентрация на фолат в кърмата е 85 μg/l (193 nmol/l). При емът на фолиева киселина от кърме щата майка трябва да се увеличи с 25%, или до 500 µg/ден,

Витамин В12 (цианкобаламин) е из ключително важен за майчиния и фе тален организъм. Новородените се чувствителни на дефицит на витамин B12. Тежкият дефицит при майката, причинен от вегетарианство или не диагностицирана пернициозна ане мия води до клинични симптоми на дефицит и при кърмачето. Симптоми те се появяват към 4-7 месечна въз раст и се характеризират със забавяне на растежа, понижен мускулен тонус, промени в невро-психическото раз витие кърмачето. Счита се, че при из ключително кърмени деца ниската концентрация на витамин B12 в кър мата е неблагоприятен фактор. При установен дефицит на витамин В12 се прилагат при майката високи дози (500–1000 μg) интрамускулно[3]. Пре поръчителният внос по време на кър мене е 2,4 µg/дневно. Наличните мул тивитаминни препарати съдържат адекватно количество В12. Холин - есенциален микронутриент, необходим за мозъчния растеж, не вронална миелинизация и неврот рансмисия, липиден метаболизъм, имунни функции. Kърмата съдържа неоходимите количества холин (160 mg/l или 1,5 mmol/l), който е два пъти повече през първата седмица след раждане. Концентрацията зависи из цяло от майчиното хранене. Кърме щите жени се нуждаят от повече хо лин, отколкото некърмещите тъй като кърмата е богата на холин, а по-висо кият внос ще повиши концентрация та му. Оптималният прием подобрява неврологичното и когнитивно разви тие на детето, по-високи когнитивни скорове на 18-месечна възраст и по нижава поведенческите проблеми през ранното детство[6]. По време на кърмене се препоръчва прием на 550 мг/дневно холин. Богати източници са пилешки черен дроб, млечни проду кти, яйца, месо (пилешко, телешко), морски дарове, боб, грах, леща, пше ничен зародиш, бадеми[7]

Витамин С преминава в кърмата, притежава антиоксидантен и иму ностимулиращ ефект[2]. Източници на витамин С са горски плодове, чуш

ки, киви, цитрусови плодове, лист ни зеленчуци, чушки, домати, броко ли, брюкселско зеле, пресни картофи и др. Консумирането на пет разноо бразни порции плодове и зеленчу ци на ден може да осигури повече от 200 mg витамин С. Препоръчителната дневна доза витамин С при кърмеща жена е 120 mg/ден с допустима горна граница до 2000 mg[4]. Жените пушач ки се нуждаят от 35 mg/ден повече витамин С от непушачите. Установено е комбинираното прилагане от май ката на 500 мг витамин C плюс 100 IU витамин E дневно за 30 дни повиша ва биохимичните маркери на антиок сидантната активност на млякото при здрави кърмещи жени между 1 и 6 месеца след раждането в сравнение с неприемали добавки[12]

ОМЕГА-3 МАСТНИ КИСЕЛИНИ Омега-3 мастните киселини са ос новни за развитието на мозъка, зре нието, финната моторика, когнитив ните функции и говорното развитие. Основни представители са ЕНА (ей козапептаенова киселина) и DHA (докозахексаенова киселина) и на бавят единствено чрез храната. DHA се натрупва през последния тримес тър от бременността във феталния мозък и ретина. Съставлява около 97% от всички омега-3 мастни кисе лини в мозъка и 93% от тези в рети ната. След раждането основен из точник за детето е майчината кърма затова е желателно приема от майка та да бъде от 200 до 400 милиграма дневно[5,8]. Недоносените деца имат по-високи дневни нужди от омега-3 мастни киселини затова предтермин но родилите жени имат задължите лен внос. Естествено богати храни телни източници са мазни, морски риби (сьомга, скумрия, херинга, сар дини), червено месо, яйца, сирена от пълномаслено мляко, зеленолистни зеленчуци. МИНЕРАЛИ И МИКРОЕЛЕМЕНТИ Те участват в изграждането

на имунната система. Минералите съставляват около 4% до 5% от телес ното тегло, от които 50% е калций и 25% е фосфор[9] Калций по време на кърмене се пре поръчва ежедневно в доза от 1000 до 1300 милиграма, за да осигури секре цията му в кърмата. Лактацията води до четирикратно по-високи загуби на калций за майчиния организъм в сравнение с периода на бременност. Американската академия по педи атрия препоръчва кърмещи майки да консумират пет порции на ден бо гати на калций храни (нискомаслено мляко, сирене, риба - сардини, сьом га, скариди, броколи, сусам, зеле)[5] Адекватният внос на витамин Д също е важен за усвояването на калций по време на кърмене. Желязо - концентрацията на желязо в кърмата е ниска и намалява с вре мето на лактация от 0,6 мг/литър на втората седмица до 0,3 мг/литър на петия месец. Желязото в майчиното мляко има висока бионаличност око ло 50%, в сравнение с едва 3-4% при млеката за кърмачета[10]. Значение за по-добро усвояване на желязо има лактоферинът в кърмата и отличната му абсорбция в тънките черва на но вороденото и кърмачето. Препоръ чителната доза за внос на желязо от майката 11 до 18 мг/ден[5] Цинкът е есенциален микроелемент за растеж, клетъчeн имунитет и ензи мен синтез. Нуждите от цинк в неона талния период са по-високи, особено при недоносените поради ускоре ния темп на растеж. Съдържанието на цинк в кърмата варира и намаля ва с времето. Така например в ко ластрата се съдържа цинк в количе ство 8-12 мг/л, но на седмия ден след раждането спада до 3-6 мг/л. Нива та се понижават до 1-3 мг/л през пър вия месец. Невисоките стойности се компенсират с висока бионаличност. Препоръчва се да увеличаване прие ма на цинк с 50% по време на лакта ция или 12 мг/дневно[9] Селен - минерал, участващ в имунна та система, метаболизма на холестеро

и функцията на щитовидната жлеза. Концентрацията на селен в майчино то мляко е три пъти по-висока от тази в адаптираните млека за кърмачета и се влияе от майчиното хранене. Основ ни хранителни източници на селен са морски дарове, птиче месо, яйца, бъ бреци, черен дроб и растителни храни (зърнени, ядки, чесън, репички). Тяло то усвоява 55-70 % селен от храната[9]. Мултивитаминните препарати съдър жат в състава си селен и са достатъчни за попълване на нуждите. Препоръчи телната дневна доза селен през пе риода на лактация е 70 µg. Йод - по време на кърмене нуждите се удвояват, за да се обезпечат дос тавките за тиреоидната синтеза при детето. Съдържанието на йод в кър мата е променливо и зависи от при ема. Бременните и кърмещи жени имат по-високи хранителни нуж ди от йод. Концентрацията му е око ло 150 μg/l през първите 6 месеца на лактацията. Препоръчва се по вре ме на лактация да се приемат 200 µg йод/дневно, което осигурява 100150µg/100 мл кърма. Достатъчно ко личество йод се намира в млечните продукти, яйца, морски дарове, во дорасли, йодирана готварска сол[9] При жени, приемащи мултивитамин ни препарати по време на лактация та концентрацията на йод в кърмата е по-висока.

ПРАКТИЧЕСКИ СЪВЕТИ ЗА ВСИЧКИ КЪРМЕЩИ ЖЕНИ Препоръчителен е ежедневен прием на мултивитаминни препарати, кои то ще покрият повечето нужди от ви тамини.

Може да се продължи приемът както

на пренаталните препарати за супле ментация, така и комбинирани други мултивитаминни добавки.

Витамин Д статусът на майката за сяга както нейното здраве, така и здравето на кърменото бебе. Еже дневният внос на жените по време на лактация на витамнн Д от 1000 UI води до постоянни концентрации в млякото.

Допълнителен внос на калций от 1000 мг/дневно при майки, които не приемат три порции млечни проду кти/дневно. Прием на омега-3 мастни киселини в дневна доза от 200 мг DHA.

СПЕЦИАЛНИ ГРУПИ ЖЕНИ При кърмене на близнаци се препо ръчва ежедневен внос на витамин Д от 1000 IU/дневно, по-високи дози калций от 2000-2500 мг/дн, както и прием на мултивитаминни препара ти[2,5].

Предтерминно родили жени често имат затруднена и забавена лакта ция, по-малък обем на кърма и раз личия в състава й. Препоръчва се по-висок и самостоя телен прием на омега-3 маст ни киселини DHA (200-400 IU/дн.) и витамин Д (1000 IU/дн.), за да се осигурят по-високи нива в кърма та. По-високото съдържание на DHA в кърмата при недоносените ще по виши серумни нива при детeто и ще подпомогне зрително и нервно-ког нитивно развитие. Остава препоръ чителен ежедневния прием на мул тивитаминни препарати.

Майки с вегетариански/веган модел

на хранене - прием на витамин Д от

1000 IU/дневно ако не приемат мля ко или храна, обогатена с витамин Д. Добавяне на витамин B12 (2,6 μg/ дн.) при оволакто-вегетариански и веган модел, както и калций от 1200 до 1500 мг/ден поради намален при ем и усвояване от растителни източ ници. Немлечните източници на кал ций, подходящи за вегани са тофу, черен хляб, варива и сушени плодо ве. Подходящи растителни източни ци на омега-3 мастни киселини са смляно ленено семене и масло (1 су пена лъжица на ден), смлени семе на от чиа, слънчоглед, тиква, орехи, пшеничен зародиш, соя, едамаме, водорасли. Поради повишените нуж ди от DHA по време на кърмене ди

точници е недостатъчен, затова е желателно да се приемат 200 мг DHA дневно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съставът на кърмата отразява начина и качеството на хранене на майката. Нивата на редица витамини и мине рали могат да бъдат значително по влияни. Други хранителни вещества като омега -3 мастните киселини из цяло зависят от екзогенния внос. Не достатъчният витаминен статус на майката води до ниски серумни кон центрации, респективно намалено излъчване в кърмата. Препоръчителен е ежедневен при ем на витамини и минерали от раж дането до края на лактацията за оп тимални количества в кърмата. Безспорно мултивитаминните препа рати осигуряват ползи за здравето на майката и бебето.

Marangoni F, Cetin I, Verduci E, et al. Ma

ternal Diet and Nutrient Requirements in Pregnancy and Breastfeeding. An Italian Consensus Document. Nutrients. 2016 Oct 14;8(10):629. doi: 10.3390/nu8100629. PMID: 27754423; PMCID: PMC5084016.

6. EFSA Dietary reference values for choline. EFSA J. 2016;14:4484 7.https://www.cdc.gov/breastfeeding/ breastfeeding-special-circumstances/di et-and-micronutrients/maternal-diet.html

MA, Rajan P. Nutrition Rec

in Pregnancy and Lactation.

Clin North Am. 2016;100(6):1199-1215.

S, Fanaei H, Ghanbarzehi A. Miner

in Pregnancy and Lactation: A Review Ar ticle. J Clin

по-малката

кървене

ефикасност

ран

превенция

инсулт

системен емболизъм припациенти с ПМ. Пациентите предпочитат лечението с ДОАК поради по-лесно то им приложение - липса на диетични ограничения и факта, че не се налага ежемесечен кон трол на антикоагулантния ефект. Както е известно, ДОАК имат еднаква ефикасност в сравне ние с варфарин в случаи на дълбока венозна тромбоза с по-малка честота на кръвоизливни усложнения. Клиничната практика обаче често налага ситуации, в които правилният избор на антикоагулантно лечение – вит. К антагонист или ДОАК - играе важна роля за бъдещето на па циента. Независимо от нарастващата популярност на ДОАК, данни от специфични популации напомнят, че тяхната еквивалентност (или превъзходство) спрямо вит. К антагонистите все още няма сигурни очертания. Следователно решението „за“ или „против“ дадена антикоагу лантна стратегия остава предизвикателство.

46%. В зависимост от точността на използваната диагнос тична технология сега се допуска, че честотата и варира от 4% до 15%. ЛК тромбоза може сериозно да влоши протичането на заболяването като предизвика системна емболизация или инсулт, ситуации,

да бъдат

тикоагулационна

ръководства

кървене

вит.

антагонис

все пак остава висок (около 15%)

като много от пациентите остават

лечение и с антитромбоцитни ме

– аспирин

данни за стопяване на тромбозата, базира ни върху резултати от трансторакална ехокардиография (ТТЕ). Други изсле дователи използват ТТЕ или ядрено магнитен резонанс (ЯМР). Крайните резултати показват, че изчезването на тромбозата при пациенти на лечение с варфарин се установява при пове че от 11 % в сравнение с пациентите, лекувани с ДОАК. Тези данни обаче не постигат статистически достовер на разлика (р = 0.76), Фиг. 2. Общата смъртност се очертава малко по-ви сока при групата пациенти, лекувани с варфарин, но отново без да достигне статистически значима достоверност, в сравнение

чение

Видът

лант

енти с ЛК тромбо за, все още остават неопределени. Ня кои автори считат, че продължителността на антикоагулантна та терапия трябва да надвишава три ме сеца, тъй като така се постига по-мал ка честота на сърдеч но-съдови усложне ния – смърт, инсулт, миокарден инфаркт, периферен емболи зъм. Така или иначе, различните ръковод ства все още се въз държат да препоръч ват прилагането на ДОАК при случаи с ЛК тромбоза поради ограничени клинич ни резултати за пол за. Преобладащото мнение е, че селек цията на вида ан тикоагулант трябва да се индивидуали зира и базира върху отношението полза/ риск при конкретния пациент. В момен та се провеждат ня колко проспективни клинични проучва ния, които сравняват ефективността и без опасността на ДОАК с варфарин при па циенти с ЛК тромбо за. Съществува опа сение, обаче, че тези проучвания пред виждат включването на относително ма лък брой участници и сравнително късо проследяване (3-6 месеца), което може да създаде проблем със статистическата мощност за оценка на възникващите ус ложнения. Темата, която обсъж

даме, е предмет в научната литерату ра и на мета-анали зи. Тези анализи се провеждат поради съществуващи съм нения около ефикас ността на ДОАК за пациенти с ЛК тром боза. Възможно е да съществува въ трешна механистич на разлика между формирането на ЛК тромбоза и тромбо зата при ПМ. Твърде вероятно тромбоза та, асоциирана с ен докардни промени при МИ, да е по-бър зо преходна и да е различна от тромбо зата на клапни ме ханични протези. Мета-анализите сре щат две главни ди леми в изучаването на антикоагулантно то лечение в случаи на камерна тромбо за. Едната дилема е свързана с интензи тета на антикоагу лантното лечение. Например, дозата на ДОАК за лечение на венозен тромбоем болизъм е по-висо

ка от дозата, която се използва за превенция на инсулт при пациенти с неклапно ПМ. Този факт прави трудна екстраполацията на дан ни, получени при пациенти с ЛК тромбоза. Нещо повече, някои изследвания показват, че прилагането на варфарин с цел за INR 3-4, подобрява и ускорява разпада на камерната тромбоза при пациенти, при които предвари телното лечение с ДОАК е било неуспешно. Въз основа на все още сравнително ограни чените резултати до момента се приема, че вит. К антагонистите остават класическа тера пия за лечение на ЛК тромбоза. Лечението с ДОАК може би е обещаващо, но са необходи ми рандомизирани големи проучвания в тази посока, които да потвърдят тази хипотеза със статистически достоверни данни. СТРАТЕГИЯ ЗА АНТИКОАГУЛАНТНА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С НЕКОМПАКТНА КАРДИОМИОПАТИЯ Некомпактната кардиомиопатия (НКМП) е рядко срещано заболяване, което се характе ризира с подчертано левокамерно трабекула ризиране и формиране на дълбоки интертра бекулни рецесии, описани за първи път през 1969 г. от Feldt et al. Диференцирането на тази патология се базира върху аутопсионни данни при бебе, починало на 3-месечна възраст, кои то оформят картина на двукамерен миокард с двуслойна структура. Ендокардът се характе ризира с вид подобен на гъба, а ендокардният слой е тънък и компактен.

Фиг. 1

Отношение на риска за възникване на инсулт или системен емболи зъм при пациенти с ле вокамерна тромбоза – сравнение между вар фарин и ДОАК

Фиг. 2. Разпадане на тромбоза та при пациенти, лекува ни с варфарин или ДОАК

та от прилагане на антикоагулантна терапия. Следователно, в момента е трудно да се дефинират оптималните условия за стартиране на антикоагу лация, особено ако ЛК обеми и функ ция са нормални, или дори при на личие на левокамерна дисфункция при пациенти със синусов ритъм. По тези причини данните за честотата на тромбоемболичните усложнения при пациенти с НКМП са широко ва риабилни от 0% до 38% като изглеж да са свързани плътно с възрастта. Го лям ретроспективен анализ при 169 пациенти показва, че 15% от тях имат тромбоемболични усложнения – 92% получават инсулт и 8% - периферен емболизъм. Друго изследване показ ва, че честотата на тромбоемболич ните усложнения е 15.3%, установена при проследяване на 144 пациенти.

Анатомичните особености на сърдечните кухини при НКМП предполага осъществяване на две основни стратегии за антикоагула ция: първо направление - антикоагу лация при пациенти с НКМП и с ПМ и/или с предшестващо тромбоембо лично усложнение или с доказано наличие на ЛК тромбоза и второ на правление – антикоагулация за пре венция на такива усложнения. Няма съмнение за ползата от лечение с ДОАК при пациенти с ПМ, особено във възрастната група, при пациенти с бъбречно увреждане, периферна артериална болест и ПМ в контекста на вродена сърдечна малформация и кардиомиопатии. Няколко публи кации на клинични случаи демон стрират благоприятно влияние от ле чение с

следване (Robinson AA et al., JAMA, 2020 г.), което проследява пациенти с НКМП и наличие на тромб в ЛК ку хина, показва, че терапията с ДОАК се свързва с по-голям риск от възник ване на тромбоемболични усложне ния в сравнение с варфарин. Пора ди доста противоречивите резултати относно „за“ или „против“ ДОАК при пациенти с НКМП в този момент ан тикоагулацията с вит. К антагонисти остава водеща възможност. Разбира се, провеждането на нови проучва ния в тази посока с подходящ дизайн и единни клинични индикации, ще очертае евентуално нови позиции за лечение с ДОАК. АНТИКОАГУЛАНТНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С МЕХАНИЧНИ КЛАПНИ ПРОТЕЗИ

Ясно е, че при пациентите с механич ни клапни протези, трябва доживот но да се прилага лечение с антикоа гуланти, обичайно и до момента това са вит. К антагонистите (в препоръ ките те са позиционирани в клас I). Таргетната стойност на INR зависи от типа и позиционирането на съответ ната механична клапа (МК), както и от съпътстващите рискови фактори за тромбоемболизъм (ПМ, хиперко агулация, предшестващо тромбоем болично събитие или левокамерна дисфункция). Накратко, при пациенти с механични двупластинчати проте зи или с по-новата генерация клапи с един диск, поставени на аортна по зиция без рискови фактори трябва да постигнат стойности на INR 2.5 и 3.0 (при наличие на рискови фактори). Малко по-високи стойности на тарге тите за INR се препоръчват за по-ста рите генерации модели или за други позиции извън аортната. При дву дисковите On-X (Austin, TX) клапни протези, които имат по-ниска тром богенност, има одобрение за по-ни ски стойности на INR (1.5-2.0), когато вит. К антагонист е в съчетание

ски дози аспирин (75-100 мг дневно). В тези случаи комплексното лечение започва не по-рано от 3 месеца след аортно клапно протезиране при

циенти, но без допълнителни

До момента липсват каквито и да

е данни в подкрепа прилагането

на ДОАК при пациенти с механич

ни клапни протези. Резултатите от

едно голямо рандомизирано проуч ване (RE-ALIGN study/с дабигатран/ директен тромбин инхибитор) срещу варфарин показват, че честотата на клапна тромбоза и кръвоизливни ус ложнения при пациенти скоро след поставяне на механична протеза са по-високи при пациенти на лечение с ДОАК (Фиг. 4). Проучването е прекратено по-рано поради значимо (р = 0.01) нараства не на хеморагичните събития (27% при групата на лечение с ДОАК) сре щу 12% - при пациентите с вит. К ан тагонист (варфарин). Отбелязва се също така и нарастване честота та на мозъчния инсулт. До сега няма нито едно проучване, което да оце нява безопасността и ефикасност та на ДОАК с анти-Ха директен ефект при пациенти с механични клапни протези. Причината за неуспешно то лечение с ДОАК (дабигатран) оста ва неясна. Една възможност за това е по-лошото инхибиране на контакт ната активация във връзка с неендо телизирала чужда за тялото повърх ност. Нещо повече, както е известно тромбинът активира естествения ан тикоагулантен протеин С, което от своя страна е негативна регулаторна стъпка към прокоагулация. Duraes et al. през 2018 г. прави опит с пилотно изследване да оцени ефекта от при ложението на ривароксабан като ан тикоагулантен агент при седем паци енти с нестабилни стойности на INR в период от поне три месеца след им плантация на механична протеза на митрално място. Изследователите заключават, че лечението с риваро ксабан за 90 дни не води до тромбо емболични или кравоизливни услож нения. Те считат също така, че той би могъл да бъде надеждно антикоагу лационно средство, но това е само хипотеза.

ефекти остават кон траиндицирани при пациенти с каква то и да е механична клапна протеза, със или без ПМ (клас III във всички извест ни ръководства). Така варфарин (вит. К антагонист) остава стандарт за антико агулантно лечение при пациенти с ме ханични клапни про тези и се използва в 99% от времето.

Едно интересно про следяване на па циенти с механич ни клапни протези е проведено от NHS –England през 2021 г. в контекста на лече нието на COVID-19. Рано след възниква нето на пандемията с COVID-19 се разпрос транява ръковод ство, в което се пре поръчва пациентите, лекувани с варфа рин да преминат на терапия с алтерна тивни антикоагулан ти – НМХ или ДОАК. В резултат пациенти с механични клапни протези преминават на лечение от варфа рин към ДОАК. Иде ята има основание – да се намали кон такта между хората с цел ограничаване на заболеваемостта. В специална инструк ция са посочени из ключeнията, при които не се пред вижда смяна на ан тикоагулационната терапия с варфарин, включващи пациенти с механични клапни протези. Независи

мо от предупрежде нията обаче ДОАК са използвани за ле чение и при тези ви сокорискови гру пи. По данни на NHS Improvement и соф туеър EMIS или TPP са идентифицирани 750 пациенти с код за механични про тези, при които ле чението с варфарин е заместено с ДОАК. Проследяването на тези пациенти показ ва, че зачестяват ин циденти именно при пациентите с меха нични протези, кои то са превключили схемата на терапия с варфарин към НМХ или ДОАК. В обсега на няколко месеца се съобщава за 14 епи зода на тромботич ни клапни усложне ния, при два от които

се налага провеждане на спешно оператив но лечение, а един пациент е хоспитализиран поради възникване на кървене. В сравнение с механичните клапни протези продължителният риск от тромбоемболизъм при пациенти с биопротези и синусов ритъм е нисък, с леко по-висока честота при мит рална биопротеза в сравнение с биопротеза, поставена на аортно място. Счита се, че пър вите 90-180 следоперативни дни носят мал ко по-висок риск от тромбоемболичен инци дент. Настоящите ръководства препоръчват краткотрайна антикоагулация (3 до 6 месе ца) с вит. К антагонисти (варфарин) с таргет на INR средно 2.5 след оперативното лечение и при липса на други индикации за хронич на антикоагулация (клас II b), основана върху относително слабия протективен ефект вър ху риска за тромбоемболизъм докато био протезата ендотелизира напълно. Финални ят резултат от едно проучване при пациенти с биопротези и съпътстващо ПМ – RIVER (резул тати от 2020 г.) показва, че средният период до първичния изход (смърт, големи сърдеч ни усложнения, голямо кървене) при пациен тите на лечение с ривароксабан срещу паци енти на лечение с варфарин е 347,5 vs. 340.1 дни, с р <0.0001 за noninferiority и с р = 0.1 за superiority. Получените резултати предполя

гат, че ривароксабан не е по-лош от варфарин за превенция на тромбо емболични усложнения при паци енти с ПМ и биопротеза. Въпреки че проучването има много ограничения, може да се допусне, че е възможно в бъдеще клиничната практика да се промени. Така или иначе, оптимал ната антитромбозна стратегия след биопротезиране остава неясна до провеждане на рандомизирани кон тролни изследвания за преодолява не липсата на категорични данни. ДОАК VS. ВИТ. К АНТАГОНИСТИ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД TAVI (ТРАНКАТЕТЪРНА ИМПЛАНТАЦИЯ НА АОРТНА КЛАПА) Известно е, че кръвоизливните и исхемични инциденти все още са ос новен проблем при пациенти след транскатетърна имплантация на аортна клапа. Остават обаче проти воречия относно стратегията за про веждане на антикоагулантната тера пия. Една голяма част от пациентите, подложени на тази процедура, са с много коморбидности, поради кое то се налага използване на комбина ция на антитромбозни агенти заедно с антикоагуланти. Вит. К антагонисти те са традиционни антикоагуланти за превенция на тромбоза след клапно протезиране. В момента вит. К анта гонистите се препоръчват в ръковод ствата при пациенти с TAVI като до казана опция за превенция на това усложнение. Най-общо, въпросът за това какъв вид антикоагулацин на стратегия да се използва в прак тиката, остава отворен. Автори като Seeger et al., Geis et al., Butt et al., счи тат, че постпроцедурното лечение с ДОАК е по-успешно в сравнение с варфарин. Други изследователи (Jocheim et al., Kosmidu et al.) считат, че крайните ефекти от ДОАК и от вар фарин са идентични по отношение на тяхното протективно действие (Фиг. 5). Едно от последните проучвания GALILEO показва, че рискът от ле чение с ДОАК е по-висок

ние

по

ване на тромбоeмболични услож

нения. GALILEO RCT сравнява ниска доза ривароксабан (10 мг дневно) плюс ниска доза аспирин (75-100 мг) с двойна антитромбоцитна страте гия за превенция на ранна тромбоза при пациенти без индикация за дъл готрайна антикоагулация. Проучва нето е прекратено предварително поради нарастване на общата смърт ност, тромбоемболичните инциден ти и кървене в рамото на лечение с ривароксабан. Европейските ръко водства от 2017 г. определено фаво ризират двойна антитромбоцитна те рапия за първите 3 до 6 месеца след

TAVI с последваща доживотна ан титромбоцитна монотерапия (клас IIa). Последните американски ръко водства препоръчват точно обратна та антикоагулантна схема, базирани върху мета-анализ, свързан с теку щи рандомизирани проучвания. Ме та-анализ от 2020 г. съобщава, че ле чението с вит. К антагонисти води до по-добър изход по отношение на ри ска за възникване на усложнения в сравнение с ДОАК (Фиг. 6). Изследо ватели считат, лечението с вит. К ан тагонисти и постигната цел на INR 2.5 може да бъде добра алтернатива при пациенти с нисък риск за кърве не за период от 3 месеца (клас IIb). АНТИКОАГУЛАЦИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР И ХРОНИЧЕН БЕЛОДРОБЕН ТРОМБЕМБОЛИЗЪМ Утвърдена практика е да се старти ра перорална антикоагулация кол кото може по-скоро и дори в същия ден с парентералните

рецидив на ВТЕ след дълбока веноз на тромбоза. Вит. К антагонистите (варфарин, аце нокумарол, фенпрокумон, фенинди он, флунидион) са позиционирани като „златен стандарт“ от повече от 50 години. Антикоагулацията с нис комулекулен хепарин или нефрак циониран хепарин или с фонда паринокс трябва да продължава най-малко 5 дни, а INR да постигне стойност 2.0-3.0 за 48 часа. Фармако генетичен алгоритъм включва гене тична и клинична информация и пре поръчва дозирането на варфарин, съобразно получените данни. Този модел води до 10% асолютно реду циране на INR извън препръчаните граници, което се отразява в 66 % пониска честота на случаите с дълбока венозна тромбоза. Ползването на ге нетични изследвания или на процен та от време в терапевтичен диапазон на INR намалява средния период за постигане на терапевтичната зона от 29 до 21 дни. Появата на ДОАК се свързва и с про учвания при пациенти с остър бело дробен тромбоемболизъм. Първич ният изход при всички е дефиниран като 6-месечна честота на повтрящи се, симптомни и доказани обективно ВТЕ (венозни тромбоемболични) ин циденти. ДОАК се оказват не по-ло ши по отношение на ефикасност от варфарин, но честотата на епизоди те с кървене е определено по-ниска. В момента, ДОАК могат да бъдат раз глеждани като алтернатива на вит. К антагонистите според ръководството на Европейското кардиологично дру жество. Резултатите от мета-анали зи допускат, че ДОАК имат подобна ефикасност (рецидивиращ ВТЕ или смърт, свързана с ВТЕ) и безопасност при пациенти с БЕ и дълбока веноз

тромбоза с незначима хетероген ност

Опитът

ничен

В момента

при паци енти, които са прекарали БЕ, са два пъти по-високи отколкото тези при

Клинични проуч вания изследват различна продъл жителност на антико агулантното лечение за ВТЕ. Заключения та им се резюмират по следния начин: пациенти с БЕ (бело дробен емболизъм) трябва да получават антикоагулантна те рапия поне 3 месе ца след индексното събитие; след пре късване на антикоа гулантното лечение между 6-12 месец от началото, се оч аква рискът от реци див да е идентичен с този ако лечение то се прекрати на 3 месец; продължи телното лечение на малява риска от ре цидив на ВТЕ с около 90%, но тази полза се намалява с 1% или с по-висок годишен риск от голямо кър вене. Препоръките за антикоагулантно лечение на ВТЕ обръ щат внимание на ба ланса между риска от рецидив от ВТЕ и поява на кървене, поради което е по сочено, че пациен ти с непровокиран БЕ трябва да бъдат ле кувани с вит. К анта гонист поне 3 месе ца. След този период от време може да се обсъжда продължи телно лечение при пациенти с първа не провокирана прок симална дълбока ве нозна тромбоза или с БЕ, но с нисък риск за кървене. В момен та, като че ли практи ческото приложение

на ДОАК за продъл жително лечение на пациенти с ВТЕ при добива по-широк отзвук. Изборът на ДОАК за продължи телно лечение тряб ва да се съобразя ва с възможността за прекъсване на антикоагулантно то действие. В този смисъл предимство има терапията с да бигатран поради на личие на утвърден от клиничната прак тика агент със спе цифично обратимо действие.

Хроничната тром боемболична бо лест с белодробна хипертония е дру го предизвикател ство по отношение

на антикоагулантното лечение. Оптимална та медикаментозна терапия се базира глав но върху приложението на антикоагуланти, до известна степен на диуретици и кислород. При тези пациенти се препоръчва доживот на перорална антикоагулация с вит. К анта гонисти, дори и след успешна ендартеректо мия или балонна пулмонална ангиопластика (Препоръки на ESC – 2019 г.). На този етап липсват доказателства за нивото на ефикас ност от приложението на ДОАК. Антикоагулантното лечение на белодробен емболизъм по време на бременност е кли нична ситуация, изискваща специално вни мание. Според Препоръките на ESC ниско молекулните хепарини (НМХ) са лечение на първи избор при БЕ при бременни жени, тъй като те не преминават през плацентата и сле дователно не водят до риск от фетална хемо рагия или тератогенност. В сравнениес НФХ (нефракциониран хепарин), който също е без опасен по време на бременност, НМХ имат по-предвидима фармакокинетика и по-бла гоприятен рисков профил. Трябва да се от бележи, че вит. К антагонистите премина ват през плацентата и се свързват с поява на

Фиг. 5

Полза по отношение на обща смъртност ДОАК vs. варфарин

Фиг. 6

Полза от ДОАК vs. вар фарин по отношение на комбинираната първич на крайна точка при па циенти с TAVI

ембриопатия през първия тримес тър. Приложението на вит. К анта гонисти по веме на третия тримес тър би могло да доведе до фетална или неонатална хеморагия, както и до разкъсване на плацентата. Кли нични изследвания показват, че вар фарин може да причина за поява на аномалии на централната нервна система на плода в хода на бремен ността. Всички изследователи под чертават, че приложението на ДОАК са абсолютно противопоказани по време на бременност. Поведението по време на родова дейност и раж дане има специални правила, които трябва стриктно да се спазват. Перо рално антикагулантно лечение тряб ва да стартира поне 6 седмици след раждането с минимална продължи телност от 3 месеца. При кърмещи майки може да се прилага НМХ или варфарин, но не се препоръчва упо треба на ДОАК. АНТИКОАГУЛАНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВТЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С КАРЦИНОМ Лечението на пациенти с активно он кологично заболяване и ВТЕ може да бъде сериозно предизвикател ство. Много пациенти имат повишен риск от кървене, допълнителен риск от ретромбоза, свързана с антинео пластичното лечение, както и висок риск от неуспешно лечение със стан дартна антикоагулационна терапия. Пет са сравнителните рандомизира ни проучвания между НМХ и конвен ционално лечение за ВТЕ (хепарин, последван от вит. К антагонисти) при пациенти с БЕ и карцином. Резулта тите като цяло са показват, че НМХ намаляват рика от рецидивиращ ВТЕ с 40 % при риск от големи хеморагич

ни

само

ФОКУС

ване, когато се предприема лечение с ДОАК. Резултати от клинично из питване за оценка ефективността на ДОАК-едоксабан показват, че негова та стойност за превенция на рециди виращ ВТЕ в сравнение с НМХ – дел тапарин,е практически идентична (Фиг. 7 ).

Честотата обаче на хеморагиите в групата пациенти, лекувани с едо ксабан за срок на наблюдение от 12 месеца е значимо по-висока - 6.9% срещу 4% за групата пациенти на ле чение с далтепарин. Подобни са да нните от проучване (SELECT-D) с ри вароксабан, сравняващо честотите на кървене с далтепарин, както и ни вото на ефикасност. При пациентите на лечение с ривароксабан се наблю дава значимо намаление на риска от рецидив на ВТЕ, като същевременно честотата на гастроентерологичното кървене е по-подчертана. В момента текат рандомизирани проучвания с апиксабан при пациенти с онкологич но заболяване. През 2020 г. е публи кувано изследване, в което се прави оценка на лечебната полза с апикса бан за лечение на ВТЕ, възникващо на базата на онкологично заболява не. Данните от него могат да бъдат резюмирани по следния начин: апи ксабан е не по-лош от подкожния делтапарин за лечение на ВТЕ, свър зан с карциномна болест, но (важно е да се подчертае!) при пациенти без повишен риск от голямо кървене. Дали конкретен медикамент от гру пата ДОАК е по-добър от другите в момента не може да се определи. Въз основа на известните до мо мента данни, ръководствата препо ръчват пациентите с остър БЕ и кар цином да бъдат насърчавани да продължат приложението на НМХ за период 3-6 месеца след индекс ното

сък хеморагичен риск. Решението за продължаване на терапията с НМХ или за смяна с вит. К антагонист или ДОАК трябва да се базира върху ин дивидуална преценка и благоприят но отношение полза/риск. АНТИКОАГУЛАНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВТЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС ЗАТЛЪСТЯВАНЕ Малко са клиничните проучвания с ДОАК, които включват пациенти със значимо затлъстяване поради, кое то все още не е известна ефикасност та им отнесена към телесното тегло и процента на телесни мазнини. Във връзка с неизвестностите около при ложението на ДОАК при тези паци енти Международното дружество по тромбоза и хемостаза препоръч ват да се избягва лечението с тях при индивиди над 120 кг или БМИ над 40 кг/м2. Във същата връзка терапи ята с ДОАК при пациенти с тегло под 50 кг също крие неизвестности, тъй като безопасността и ефикасността им не е ясна. Поради тези причини ДОАК не трябва да се препоръчват за лечение на ВТЕ при пациенти с мно го ниско/много високо телесно ниво. Единственото изключение в момен та е едоксабан, за който се приема, че може да сеизползва в редуцирана доза при пациенти с тегло под 60 кг. АНТИКОАГУЛАЦИОННО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ Прилагането на ДОАК при пациенти с бъбречно увреждане е доста риско во по няколко причини. С изключе ние на дабигатран, останалите меди каменти от групата не биха могли да бъдат елиминирани чрез диализира не, което може да доведе до свръх натрупване при пациенти на диализ но лечение, както и при пациенти с бъбречна недостатъчност, които не се диализират

вло шаваща се хронична бъбречна бо лест. Известно есъщо така, че рискът от кървене

бъбречната

пациенти

се

при пациенти с гастро интестинално онкологично заболя

резултатите от лече нието при пациенти със значимо бъ бречно увреждане (креатининов кли

рънс <15-30 ml/min), поради което няма ясни препоръки за тяхното използване при подобен конти гент. Въпреки че за лечението с апикса бан (според пред ставените докумен ти за лекарствения продукт) не се изис ква промяна в дози ровката при пациен ти с ВТЕ и бъбречно увреждане, вклю чително тези с ХБЗ в крайна фаза и на ле чение с диализа, не обходимо да се при помни, че подобно твърдение се основа ва единствено вър ху едно много мал ко нерандомизирано проучване и от глед на точка на ефикас ност и безопасност трябва да се интер претира много вни мателно. Освен това безопасността за па циентите на лечение с апиксабан е про блемна и поради ус тановено значимо натрупване на апи ксабан и невъзмож ността да бъде из лъчен чрез диализа. От друга страна е ва жно да се подчер тае, че голям про цент от пациентите с ХБЗ имат и коронар на/периферна арте риална болест и при лагането на ДОАК често налага редук ция на дозата им. Съ щевременно трябва да се припомни, че коронарните услож нения са по-чести при пациенти, леку вани с ДОАК в срав нение със случаи

те, при които се прилагат вит.К антагонисти. Преобладаващо то мнение между клиницистите в момента е, че данните от кли ничната практика показват тен денция към по-голяма полза от лечението с вит. К антагонисти. Тази тенденция се основава и на факта, че няма достатъчно на лични данни, които да подкрепят рутинното приложение на ДОАК при пациенти със значимо бъб речна дисфункция, което от своя страна налага решенията сега да се базират върху индивидуална оценка. АНТИКОАГУЛАЦИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С АНТИФОСФОЛИПИДЕН АНТИТЯЛО СИНДРОМ (ААС) Честотата на антифосфолипид ния антитяло синдром е труд на за оценка поради много при чини. Една от тях е свързана с промени в дефиницията, кое то прави провежданите епиде

изследвания пре

2000 г. невалидни тъй като

отговарятна новите класи фикационни критерии. Голя

гликопротеин I и антикоагулант ни лупусни проби, които игра ят патогенетична роля за дефи ниране риска от възникване на тромботични усложнения. Пер систирането на антифосфоли пидни антитела не е достатъчно само по себе си да дефинира на личието на ААС. За да се изпъл ни условието по дефиниция на личието на антифосфолипидни антитела трябва да се съпровож да от клинични прояви на тром бозни усложнения в венозната и артериална система или услож неиня, свързани с бременността. Други клинични манифестации при пациенти с ААС включват тромбоцитопения, която изглеж да играе негативна прогностична роля, неврологична симптома тика и livedo reticularis. Тромбо зните усложнения са свързани основно с факта, че антифосфо липидните антитела биха могли директно да допринесат за фор мирането на тромб и за тромбо цитна активация. При индивиди с повишени антифосфолипид ни антитела се описва повишен риск от настъпване на миокар ден инфаркт, исхемичен инсулт, периферна съдова болест и не врологични разстройства. След първото тромботично усложне ние, рискът от рецидиви рязко нараства с 10-67%. Протромбо тичният риск изглежда се влияе сериозно от клиничната и имуно логична характеристика на паци

Фиг. 7

Далтепарин vs. едокса бан при пациенти с кар

– идентични ре

по отношение на

ус

НА ФОКУС

препоръки

Фиг. 8 Резюме

ентите с тройно позитивни антифос фолипидни антитела. Тези пациенти имат най-висок риск за тромбозни инциденти - 5.3%/година. Трябва да се отбележи, че при някои индиви ди се наблюдава тенденция към не гативиране на антифосфолипидните антитела по време на проследяване то, но все още не е съвсем ясно дали този феномен се проявява паралел но с евентуално намаление на тром бозния риск. За редукция на риска от настъпва не на първи или рецидивиращ тром ботичен инцидент, при пациентите с ААС се налага провеждане на анти тромбозно лечение. Мета-анализ по казва,че терапията с аспирин нама лява риска за настъпване на първо тромбозно усложнение, но не повли ява риска за проява на венозна тром боза при индивиди носители на ан тифосфолипидни антитела. Така или иначе, след настъпване на първото тромботично усложнение за паци ентите с ААС се препоръчва продъл жителна терапия с антикоагуланти. От години витамин К антагонистите са единственото утвърдено средство за лечение. В хода на клиничните на блюдения обаче се регистрират ня кои проблеми при лечението с вит. К антагонисти при пациенти с ААС, включително т.нар. поява на резис тентност към варфарин, а така също и нестабилно антикоагулантно ка чество. Поради тези проблеми зна

чим брой пациенти страдат от реци диви на тромботични усложнения, независимо от адекватната антико агулация. При някои пациенти таки ва усложнения се наблюдават дори и при лечение с висока доза вит. К антагонист. Нещо повече, добавяне то на аспирин към стандартната ан тикоагулационна схема в случаи на артериални тромбозни рецидиви все още е дискутабилно поради липса на категорични данни за клинична пол за. Епидемиологични проследявания сочат, че лечението с варфарин за ААС се свързва с 1% до 9% неуспех за година. Всъщност за приблизително 20% от пациентите с ААС на терапия с варфарин се очаква рецидив в рам ките на 5 години. Освен това трябва да се подчертае, че голямо кървене се проявява при 1% до 7% от пациен тите с ААС. Установено е също така, че придържането към терапията с вит. К антагонисти се намалява про гресивно във времето при пациенти с данни за различни клинични усло вия, което води до повишен риск от тромбозиране.

доза и бърз начален ефект. Напосле дък прилагането на ДОАК при паци

енти с ААС се тества активно, но за съжаление с променлив резултат. До момента по-известните клинич ните проучвания са около четирина десет, чрез които се изследва въз можното приложение на ДОАК при пациенти с ААС, от тях три проучва ния са рандомизирани, 1 – post-hoc анализ от 3 рандомизирани проучва ния, 7 са клинични случаи и три са ко хортни изследвания (2 проспективни и едно ретроспективни). Качествена та оценка на рандомизираните про учвания и post-hoc анализа се кла сифицира от 8/14 до 10/14 най-вече поради липса на заслепяване. Качест вото на клиничните случаи също не се оценяват много високо. Клинични те събития, които са предпоставка за начало на антикоагулация се предста вят главно като венозен тромбоембо лизъм. Само две от рандомизирани те проучвания включват пациенти с артериална и венозна тромбоза като индексно събитие и пациенти с гине кологично усложнение. Съобразно данни на тези две гинекологични из следвания не се препоръчва прило жение на ДОАК за бременност ААС и кърмещи жени, тъй като екскрецията е вариабилна в човешкото мляк, по ради което не се установява доста тъчна безопасност за приложението им. В известните клинични проучва ния най-често се тества ривароксабан – при 531 пациенти, следван от да бигатран с 90 пациенти и апиксабан – 46 пациенти. Всички тези рандоми зирани изследвания сравняват рива роксабан с вит. К антагонисти, дока то post-hoc анализа на основание от RE-MEDY и RE-COVER проучвания срав нява дабигатран с вит. К антагонис ти. Периодът на проследяване

усложнения без да е налице повишен риск от кървене (TRAP trial и ORDI-ROS et al.). Важно е да се посочи, че тези проучвания включват високориско ви пациенти с артериална и веноз на тромбоза и с тройна позитивност напараметрите за ААС. Единствено то проучван, което намира повишен риск от кървене включва предимно жени с ААС (над 80%) с висока често та на тежко менструално кървене. В post-hoc анализа, където се сравнява лечението с дабигатран и вит. К анта гонист при пациенти с наследствено нарушение и при които също така ААС е второто най-често заболяване (20% от всички пациенти) се посочва, че ри вароксабан и дабигатран срещу вит. К антагонисти не показват съществена разлика по отношение на профила на безопасност и ефикасност.

В крайна сметка, базирани върху клиничните данни и тяхната досто верност и мощност, ръководства та на ESC от 2017 г. не подкрепят прилагането на ДОАК при пациен ти с ААС. Подобни са и препоръки те от 2020 г. на Международното дружество по тромбоза и хемоста за (International Society on Thrombosis and Haemostasis). В официалните до кументи се посочва, че ДОАК не се считат за валидирана възможност за който и да е пациент с ААС. Пред лага се една малка възможност за лечение с ДОАК при стабилни ни корискови пациенти, които вече са започнали лечение с някой от ме

дикаментите от тази група, при ус ловие, че те са подписали инфор мирано съгласие. Ръководството на Еuropean League Against Rheumatism (EULAR) от 2019 г. прави една по-де тайлна стъпка към индикациите за лечение на пациентите с ААС бази райки се върху ААС фенотип. Дока то ДОАК и в частност ривароксабан се приемат за категорично контра индицирани при пациенти с тройна позитивност за антифосфолипидни антитела и/или наличие на артериал но събитие, то те могат да бъдат об съждани като алтернатива на вит. К антагонисти при ААС пациенти с ве нозна тромбоза и без тройна пози тивност. Тази възможност може да се има предвид и при пациенти, леку вани с вит. К антагонисти с късо вре ме на терапевтичен прозорец, както и при пациенти с непоносимост към вит. К антагонисти. Подобен е подхо дът, предлаган от Британското дру жество по хематология (BSH), където изрично не се препоръчва лечението с ДОАК при пациенти с ААС и артери ална тромбоза. От своя страна Аме риканското дружество по хематоло гия (ASH) в ръководството си от 2020 година посочва, че пациентите с ААС не са оптимални кандидати за лече ние с ДОАК и предлага прилагането на НМХ с ДОАК в случай на рециди виращ инцидент на фона на лечение с вит. К антагонисти (Фиг. 8).

Изводите, които могат да се напра вят относно антикоагулационната те

рапевтична политика при пациенти с ААС включват следното съждение: варфарин остава и продължава да бъде лечение на първа линия до по явата на резултати от проучвания, които ще позволят по-прецизна ри скова стратификация. ДОАК като вто ра линия на поведение биха могли да бъдат прилагани при специална пациентска група, включваща таки ва с ААС без наличие на тройно пози тивни антифосфолипидни антитела, имат непоносимост или не сътрудни чат за лечение с вит. К антагонисти и клинично се представят само с вено зен тромбоемболизъм. В заключение може да се обобщи, че ДОАК представляват една отлич на терапевтична опция в клинич ни ситуации, за които има силни до казателства за полза. Необходимо обаче е внимание, когато те се из ползват извън установените специ фични индикации, базирани върху големи клинични проучвания. Вит. К антагонистите продължават да играят роля на стандарт за ан тикоагулантно лечение при паци енти, позиционирани в цитираните по-горе клинични ситуации и особе но в случаи, когато клиницистът се колебае в своя избор. Не трябва да се забравя и ценовото предимство на вит. К антагонистите, когато се взема решение за вида на бъдещото антикоагулационно лечение от па циента и неговия лекуващ лекар.

Dalia T., S. Lahan, S. Ranka et al., Warfarin versus direct oral anticoagulants

treating left ventricular thrombus: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis Journal,

Xuan He, Y-M Chen, Y-L Dai et al., Safety and efficacy of vitamin K antagonists vs. novel oral anticoagulants in patients with left ventricular thrombus: a meta-analysis. Frontiers in cardiovascular medicine, 2021,8, 1.

Robinson A., C. Trankle, G. Eubanks et al., Off-label use of direct oral anticoagulants compared with warfarin for left ventricular thrombi. JAMA, 2020,22.

Kitano T., Y. Nabeshima, M. Kataoka et al., Therapeutic efficacy of direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists for left ventricular thrombus : systematic review and meta-analysis. PLoS ONE,2021, 16, 7: e0255280.

Chimenti C., C. Lavalle, M.Magnocavallo et al., A proposed strategy for anticoagulation therapy in noncompaction cardiomyopathy.

ESC Heart Failure,2022,9, 241.

6. Kajy M., M.Shokr, P. Ramappa. Use of DOAC in the treatment of left ventricular thrombus. Systematic review of current literature. Am J Ther., 2020, 27:e584.

7. Sun H., Q. Zhao, Y. Wang et al., Daily 10 mg rivaroxaban as a therapy for ventricular thrombus related to left ventricular noncompaction cardiomyopathy: a case report. Medicine,2018,97,e9670.

8. Eikelboom J., S. Connoly, M. Brueckmann et al., Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med, 2013, 369,1206.

9. Guimaraes H., R. Lopes, E. de Barros et al. Rivaroxaban in patients with atrial fibrillation and a bioprosthetic mitral valve.

N Engl J Med., 2020,383, 2117.

10. Kalra A., S. Raza,B. Jafry et al., Off-label use of DOAC in patients receiving surgical mechanical and bioprostetic heart valves. JAMA,2021,4, e 211259.

11. Abdelnabi M., A. Almaghraby, Y. Saleh. Will DOAC have a chance in prosthetic valves ? ECR J, Pharmacotherapy,2020.

12. Brandt R., Ph. Pibarot. Prosthetic heart valves : part 2 – antithrombotic management. ESC, e-Journal of Cardiology Practice, 2021,20, 2= 13. Liang H., He Qiyu, O. Zhang et al., Efficacy and safety outcomes in novel oral anticoagulants versus vitamin K antagonist on post-TAVI patients: a metaanalysis. BMC Cardiovascular disorders, 2020, 20:307.

14. Dangas GD., J. Tijssen, J.Worhle et al., A controlled trial of rivaroxaban after

transcatheter aortic-valve replacement – GALILEO investigators. N Engl J Med.,2020,382, 2.

15. ESC Guidelines Management of Аcute and Сhronic VTE, 2019.

16. Rosovsky R., G. Davis, R. Smith. DOACs: Oral anticoagulant treatment of choice for pulmonary embolism. Endovascular Today suppl., 2019,18,7.

17. Raskob G., N. van Es, P.Verhamme et al., Edoxaban for the treatment of cancerassociated venous thromboembolism. N Engl J Med, 2018, 378,615.

18. Agnelli G.,C. Becattini, G. Meyer et al., Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med, 2020,382,1599. 19. Parker K., J. Thachil. The use of DOAC in chronic kidney disease. Br J Haematol., 2018,183,170.

20. Ordi-Ros J., L.Saez-Comet, M. PerezConesa et al. Rivaroxaban versus vitamin K antagonist in antiphospholipid syndrome: a randomized noninferiority trial. Ann Intern Med., 2019,171,685.

21. Pengo V., A. Ruffati, C. Legnani et al. Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost,2010,8,237. 22. Pstor D., D. Menichelli, V. Cammisotto. Use of DOAC in patients with antiphospholipid syndrome a systematic review and comparison of the international guidelines. Frontiers in Cardiovascular Medicine,2021,8,1.

23. Pengo V., A. Hoxha, L. Andreoli et al. Trial of rivaroxaban in antiphospholipid syndrome /TRAPS/ : two-year outcomes after the study closure. J Thrombosis and Haemostasis, 2021, 19,531.

Д

о средата на миналия век акцентът на грижите за бременната жена бе поставен върху прена талното наблюдение и проследяване на майката и нейното неродено дете. През 1914 г. Williams докладва, че организираните пре натални грижи може да редуцират смъртността на новородените до 40%. Това става повод за системна, структурирана и дългосрочна систе ма от прегледи, наблюдения, консул тации и изследвания с профилактич на и терапевтична цел. Днес никой не оспорва необходимостта от пре натални грижи и тяхната ефектив ност е високо оценена. В последни те двадесет години обаче на дневен ред се появиха редица проучвания, които повдигнаха въпроса за здра вето на родителската двойка преди настъпването на бременността. Така се ражда идеята за преконцептивни те грижи, които днес са част от стра тегията на СЗО и всяка държава би трябвало да има свои насоки за про веждането им.

Грижите в периода

чиято цел е подобряване на здрав ния статус на двойката. Крайната им цел е подобряване на резултатите от майчиното и детското здравеопаз

ване както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Съществуват три припокриващи се термина:

• Преконцептивни грижи (грижи преди зачеването). Включват пре доставяне на превантивни, промо ционални или лечебни здравни и социални интервенции преди за чеването.

• Периконцепция - предоставяне на тези интервенции в периода от 3 месеца преди до 3 месеца след зачеването; • Интерконцептивни грижи - пре доставяне на тези интервенции между две бременности.

Подготовката за забременяване трябва да е съзнателна, научно обос нована и медицински реализирана в съдружие с жената и нейния парт ньор. Целта е оптимизиране на ре зултатите от бременността и предо твратяване на майчината и детска смъртност. Според възприетия стандарт на Аме риканския колеж по акушерство и ги некология (The American College of Obstetricians and Gynecologists) всяка жена, която планира бременност би трябвало да проведе консултации и изследвания, които да профилакти рат вероятни неблагополучия за бъ дещото потомство. Насоките са в няколко направления: обучение, кон султиране и оценяване (Табл. 1).

От самото си създаване конститу цията на Световната здравна органи зация (СЗО) определя здравето като състояние на пълно физическо, пси хическо и социално благополучие, а не само липсата на болест или не дъг[10]. Най-общо казано, човешки ят организъм се нуждае от много основни детерминанти, за да се раз вива оптимално: чист въздух, течно сти, хранителни вещества, почивка, слънчева светлина, физически уп ражнения и т.н. Последните проучва ния показват, че гестационните хра нителни дефицити и недостатъчното оптимално развитие на микробиома у новородените са модифицируеми фактори, които допринасят за широ ко разпространените компромиси с майчиното и детското здраве[7] Някои здравни специалисти смятат, че недостигът на хранителни веще ства е проблем само сред населе нието в неравностойно положение. Мнозина приемат, че жените

Обучение

Консултиране относно

Инфекции, предавани по полов път, включително HIV

Оценяване Елиминиране на вредните навици: тютюнопушене, злоу потреба с алкохол, лекарства и наркотици

Прием на фолиева кисели на, 400 mcg дневно като стан дарт за грижа

Здравословно телесно тегло и диета

Физикална оценка, включваща физически, медицински пре глед и семейна анамнеза

Проведени имунизации, включ ващи рубеола, хепатит В и ва рицела

Табл. 1 Насоки за преконцептив ни грижи

Оценка на риска от хепатит С при жени с татуировки и/или пиърсинг на тялото

Подробна акушерска анамне за свързана с предишни бре менности и раждания (прее клампсия, кръвопреливане, оперативно раждане, мъртво раждане и др.) Значение и грижа за оралното здраве Идентификация и помощ за жертвите на домашно насилие Вероятни професионални вредно сти и/или такива от околната среда

Психосоциален скрининг за го товността на родителите Генетични нарушения

• Различни процеси, като генетична моди фикация на култури и прилагане на мулти пестициди могат да променят цялостния биохимичен състав на някои общи храни телни продукти[8] . Освен това приемът на хранителни веще ства не се превръща автоматично в храни телен статус. Различни придобити метабо литни грешки, произтичащи от фактори като токсични въздействия могат да попречат на храносмилането, абсорбцията, усвояване то или използването на хранителните веще ства. От друга страна плацентата не може да филтрира съвременния набор от химически токсични вещества, а феталният черен дроб е незрял и не може да „обезвреди“ замърси телите. Пътищата на екскреция у плода са не развити и екскретираните уринарни замърси тели се рециклират с многократно повторно поемане чрез носа и устата през амниотич ната течност. Кръвно-мозъчната бариера е незряла и по-пропусклива за вредните хими чески агенти. В сравнение с майката, в плода има по-високи концентрации на токсиканти, които след това постъпват бързо в развива щите се фетални органи[7] Всички тези фактори водят до закономерните изводи, че подготовката за бременност тряб ва да започне с прецизиране на хранителния режим и контрол върху храните, които же ната приема. В този контекст повечето дан ни за значението на витамините за успешна репродукция са получени при експерименти с животни. Тежък дефицит се развива, кога

то изобщо не се приема съответният витамин преди забременяването, или се приема мо щен негов антагонист. В медицинската литература има общо съгла сие, че статутът на витамин Д на много ин дивиди и групи от населението в по-голяма та част от света е недостатъчен за оптимално здраве. У нас в проучване от 2009 г. е устано вено, че 75.8% от изследваните лица на въз раст между 20-80 години имат недостатъч ност или дефицит на витамин Д, като това е по-често срещано при жените[5]. Нормално то ниво на този витамин се оказва от голя мо значение по време на бременността, а де фицитът му се свързва с по-голяма честота на прееклампсия, гестационен диабет, плод по-малък от гестационната възраст, наруше но скелетно формиране, водещо впослед ствие до рахит и костни деформации. Това налага в периода преди зачеването да се оценят евентуалните рискови фактори за въз никване на дефицит на витамин Д: вегетари анство, затлъстяване, алкохолизъм, бедност, хронични бъбречни и чернодробни заболя вания. Препоръчва се да се назначават дози между 200-400 IU, като не трябва да се до пускат хиперкалциемия и хиперкалциурия. През 60-те години на XX век няколко изсле дователи свързват майчиния дефицит на фо лиева киселина с различни репродуктивни инциденти, включително плацентарно от лепване, хипертония, индуцирана от бремен ността и фетални аномалии. С изключение на дефектите на невралната тръба тези съобще

ния не са потвърдени[1]. През 1991 г.

British Medical Research Council съоб щава за осемгодишно рандомизира но проучване сред 1817 жени, кои то са приемали 4 мг/дневно фолиева киселина преди концепция. Това ка тегорично води до значително нама ляване на дефектите на невралната тръба при последваща бременност. Предвид тези изследвания Центъ рът за контрол на заболяванията по настоящем препоръчва на всички американски жени във фертилна въз раст редовен непрекъснат прием на 400 микрограма фолиева киселина като мярка за обществено здраве[1]. У нас приемът на витамин В9 (фолиева киселина) преди забременяване и в ранните срокове на бременността е стандарт за добра грижа. По отношение на нуждите от желязо, се препоръчва прием на 15 мг днев но при небременни жени. По време на бременност дозата е 30 мг еле ментарно желязо дневно за профи лактика на анемията. Освен това, е важно да се знае, че през първите че тири месеца от бременността при емът му може да засили гаденето и повръщането и затова жените трябва да се съветват да го приемат вечер преди лягане. Препоръчва се употребата на йоди рана сол в менюто на небременната и бременна жена, както и храни бо гати на калций, цинк и селен. Несъмнено здравословното хранене е в основата на доброто здраве и е от особена важност в периода на под готовката за бременността. Според д-р Мишел Оден, двойката искаща да създаде нов живот трябва да се подложи на двуседмично пречиства не чрез тридневен пост, релаксация и медитация.

От особена важност е и регулира нето на наднорменото тегло преди концепцията. Според редица про учвания бременностите, настъпи ли на фона на наднормено тегло или затлъстяване са високо рискови за поява на прееклампсия, гестацио нен диабет, венозен тромбоемболи зъм, кръвотечения в ранния пуерпе риум, анестезиологични усложнения и по-висок дял на оперативните раж дания[4]. Важно е да се отбележи, че през последните десетилетия отно сителният дял на жените, респек тивно бременните с наднормено тегло и затлъстяване, непрекъсна то нараства. В проучване от 2017 г. у нас е констатирано, че 14.2% от же ните преди забременяване са с над нормено тегло, а 7.2% са със затлъс тяване[4]. И въпреки, че тези цифри са значително по-ниски от показате лите в САЩ, Великобритания, Кана да, това не трябва да ни успокоява. В много страни има изработени ръ ководства за поведение при жени с проблеми в теглото преди началото на бременността. В контекста на съвременните пре концептивни грижи се обсъжда и скринингът за полово предавани ин фекции, генетични заболявания и хронични състояния като диабет, анемия и епилепсия. Неинвазивните пренатални тестове вече дават въз можност за ранно откриване на ано малии у плода и възможност за ин формиран репродуктивен избор на родителите[2] От друга страна преконцептивният скрининг предоставя възможност за увеличаване на обхвата на имуниза циите с цел подобряване на резул татите относно майчиното и детско то здраве. Знае се, че бременността

е период на компромисен имунитет

и това засилва убеждението, че вся ка жена, която желае здраво бебе би трябвало да отговаря на имуниза ционния стандарт за страната. През 2001 г. по инициатива на САЩ стартира глобален международен проект наречен „Човешки микро биом“ (Human Microbiome Project). Днес вече се знае, че пет места от човешкото тяло са гъсто населени с различни видове микроорганиз ми – червата, устната кухина, горни те дихателни пътища, урогенител ният тракт и кожата. Влагалищният микробиом е от изключително зна чение за настъпване на бременност, нейното протичане и оказва същест вено влияние върху здравето на пло да и новороденото. Бактериална та вагиноза, която е типичен пример за нарушения във влагалищната сре да е свързана с по-чести аборти и преждевременно раждане. Промя ната във влагалищния микробиом води до намаляване на локалния имунитет. Това повишава чувствител ността на репродуктивните лигави ци към различни бактериални и ви русни полово преносими инфекции с последващи неблагополучия за бре менността, фетуса и новороденото[3] Обстойният гинекологичен преглед при всички жени трябва да бъде ще дро насърчаван, особено в случаите когато се планира бременност. Не на последно място трябва да се има предвид, че бъдещото роди телство не е само резултат от сома тично-физиологични процеси. Евен туален психосоциален скрининг на съпрузите би изяснил нагласите, оч акванията и чувствата

вата

А

лергичните заболявания се срещат при приблизи телно 20 до 30% от же ните в детеродна въз раст, което ги превръща в една от най-честите причини, кои то усложняват бременността[1,7] Проучвания сочат, че алергичните заболявания са свързани с протром ботични промени предвид активи рането на коагулационната систе ма по време на алергичния отговор чрез активиране на тромбоцитите. За имуноглобулин Е (IgE), основен биологичен маркер на алергични те заболявания, са съобщени някои протромботични ефекти[3]. Общите нива на IgE,

Свързаните с бременността хормо нални промени могат да доведат до обструкция на назалната лигавица. Тази конгестия е вторична и е резул тат от увеличения обем на циркулира щата кръв и свързаната с това кумула ция на имунни клетки с последващата им активация. Симптомите от стра на на носа могат да започнат по вре ме на бременността - „вазомоторният ринит на бременността“ - ограничена назална конгестия, характерна само за периода на бременността, с по-из

симптоми през

които

и третия

се с предна или задна ринорея, назал на обструкция/конгестия, сърбеж на носа и кихане, настъпващи за повече от един час в два или повече последо вателни дни. Според ARIA алергични ят ринит се категоризира въз основа на продължителността на симптоми те като интермитентни и персистира щи, и тежестта и според симптомите от леки до умерени и тежки[1] Клиничната изява на заболяването е резултат от каскада от имунологични и биохимични събития. След вдиш ване алергените

при

pIgA (80%, главно димерен), който е преобла даващата форма на IgA в секретите. Друга раз лика между серумния и секреторния пул

IgA се състои в относително по- добре пред ставената форма IgA2 в секретите (особено в дебелото черво и бронхиалното дърво) в срав нение със серума. Това се дължи на факта, че IgA2 е по- устойчивата форма на въздействи ето на бактериални IgA-протеази[10]. Като цяло хуморалните реакции към алергени

върхностни Т-клетъчни рецептори с алер гени MHC клас II комплекси върху APCs. Дендритните клетки (DCs) и сигналите от представянето на антигена подпомагат ди ференциацията на наивните T хелпери към Th1 или Th2. Th2 лимфоцитите активират производството на специфични цитокини, които опосредстват синтеза на IgE антитела от В-клетките. IgE антителата имат способ ността да се свързват с рецептори с висок афинитет на повърхността на дендритни клетки, с рецептори с нисък афинитет върху моноцити-макрофаги и В-лимфоцити и вър ху тетрамерни рецептори с висок афинитет FcεRl върху мастоцити и базофили[1] 2. Ефекторен етап с ранна и късна фаза на протичане - след фиксирането на алерге на от две съседни молекули с конкретна специфичност мастоцитите се активират и освобождават медиатори като хистамин, простагландин D2 и левкотриени. Послед ните стоят в основата на формирането на тъканния оток както и на късно фазовите реакции, водещи до еозинофилна кумула ция. Интензивността на клиничния отговор към инхалаторните алергени е количестве но свързана с дозата антиген, нива на спе цифични IgE антитела както и освобож даваните в хода на алергичната каскада медиатори[7]

Симптомите на ранната фаза започват почти веднага след експозицията на отключващия алерген, достигат пик след няколко минути и намаляват в рамките на един до няколко часа. Хистаминът като основен медиатор в ранната фаза се свързва с H1 рецепторите и провокира почти всички от симптомите на ранната фаза[1] Плазмените нива на хистамина при жени с алергии са значително по-ниски през първия триместър на бременността в сравнение с ни вата след раждане и това вероятно се свърз ва с генерирането на хистаминаза от човешка та плацента[7].

По-голямата част от лекарствата, които са на разположение за лечение на алергичния ри нит, са означени като противопоказани

Антихистамините от първо поколение (като дексхлорфенирамин, хлорфенирамин, дифен хидрамин, хидроксизин, клемастин), налич ни още от 1946 г., са лекарства със седативни странични ефекти. Този ефект е елиминиран при второто поколение антихистамини като лоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фек софенадин, ебастин, биластин, рупатадин. Данните, свързани с приложението на тези медикаменти в хода на бременността, са огра ничени и са представени в обобщен вид в Табл. 1[1,2,7] . Противоречиви данни са съобщени относно приложението на лоратадин. Едни проучва ния свързват употребата му по време на бре менност с повишен риск от хипоспадия до като други проспективни проучвания както и много систематични анализи отхвърлят тази връзка[2] Антагонистите на левкотриеновите рецептори са друга терапевтична възможност при паци ентите с алергичен ринит и/или съпътстваща астма. Монтелукаст и зафирлукаст, се препо ръчват като алтернативни лекарства при лече нието и контрола на хроничната астма. В про учване, проследяващо бременни жени, които са използвали монтелукаст по време на бре менността си, се съобщава, че бебетата на бременните жени, използващи монтелукаст, имат по-ниско тегло от бебетата на бремен ните жени, които не са получавали това ле чение за астма. Този резултат по-скоро обаче се свързва с астмата отколкото с лекарството. Според същото проучване не е установен и по вишен риск от вродени дефекти при бебета на жени, прилагащи монтелукаст. Със същия по твърдителен характер са и проучвания в Да ния и Щвейцария[2]. Няколко ретроспективни проучвания сочат, че поддържащата терапия при започнат курс на специфична хипосенси билизация по време на бременност не води до неблагоприятни резултати[4]. Предвид мно

ниския риск на свързана с лечението ана

започване на алерген-специфична

едни от най-пред

медикаменти за симптоматично

лечение на алергии на горните дихателни

при бременните

лични

експозиции

ранна бременност или при лече ние на животозастрашаващи усложнения при бременност[2,7].

Клас лекарство

Медикамент Неблагоприятни резултати за плода/новороденото

Орални антихистамини

Първо (старо)

поколение: Като цяло, второ (ново)

поколение трябва да се из

ползват антихис

Chlorpheniramine Проучвания върху животни доказват,че не се очаква употреба та да увеличи риска от малформации. Проучванията при хора съобщават за асоциации с различни вродени дефекти.

Diphenhydramine Проучвания върху животни и наличните данни за хора сочат, че дифенхидраминът не се свързва с увеличаване на риска от по ява на вродени аномалии.

Doxepin Въз основа на данни при животни и оскъдна информация при хора не се очаква доксепин да увеличи риска от вродени малформации.

Hydroxyzine Хидроксизинът показва неблагоприятни ефекти върху бремен ността при гризачи. Ограничени са публикуваните данни по време на бременността при хора. Второ (ново) поколение

Azelastine Няма данни при животни за увеличаване на риска от вроде ни аномалии. Фетална токсичност се наблюдава при токсични за майката нива при животински модели. Няма налични дан ни за хора.

Bilastine Информацията е ограничена. Въз основа на данни при живот ни и хора, няма повишен риск за неблагоприятен изход от бре менността.

Cetirizine Данни при животни и хора не сочат употребата му като увели чен риск за неблагоприятен изход от бременността.

Desloratadine При животински модели не се увеличава рискът от вродени аномалии. Няма налични данни за хора.

Fexofenadine Въз основа на данни от животни и доклади при хора употреба та на фексофенадин не увеличава риска от неблагоприятни ре зултати по време на бременност.

Levocetirizine Въз основа на докладвани данни за животни и хора не се очак ва употребата му да увеличи риска от неблагоприятен изход от бременността.

Loratadine Въз основа на данни при животни и доклади при хора, не се очаква лоратадин да увеличи риска от неблагоприятен изход от бременността.

Rupatadine Въз основа на данни от животни не се очаква приложението на рупатадин да увеличи риска от вродени аномалии. Интраназални

Azelastine Данни при животни не сочат употребата му да увеличава риска от вродени аномалии. Няма налични данни за хора.

бременни жени с високо кръвно налягане и при наличие на усложнения на бременност та с плацентарен произход. Някои проучвания върху ефектите на деконгестантите върху бре менността сочат асоциации с вродени дефе кти като аномалии на крайниците, чревна ат резия и хемифациална микрозомия. От друга страна, абсолютният риск се счита за доста ни сък, тъй като дефектите, споменати в проучва нията, се наблюдават много рядко. Като цяло проучванията върху употребата на деконге станти по време на бременност са доста огра ничени и съдържат противоречиви резулта

Употребата на псевдоефедрин като спрей

Табл. 1

неблагоприят

антихис

бремен

нос не се

за повече от три дни при нужда от употреба през първия тримес тър (особено важен по отношение на органо генезата). Безопасен, но по-малко ефективен е интраназалният кромолин/недокромил. Из ползва се по-скоро профилактично предвид инхибиращата му активност върху дегранула

лечението

подход

Назалната  промивка с  физиологичен  разтвор помага за  почистване на  лигавицата от  алергени и  иританти Безопасни са за  употреба по  време на  бременност и  кърмене

Неседативните  антихистамини са  разумни за  употреба Препоръчва се  пероралните  антихистамини да  се използват при  необходимост, а не  като ежедневна  употреба Препоръчват се  локалните им  форми

ринити както с изотоничен , така и с хипер тоничен разтвор. Изборът между хипертони чен и изотоничен разтвор се прави съобразно характера на ринореята и индивидуалните ха рактеристики на хиперреактивност на назал ната лигавица при конкретния пациент[1,7]. Като цяло е приет е стъпалообразен подход в лечението на алергичния ринит при бремен ност, който схематично е представен на Фиг. 1. Кортикостероиди като триамнизолон, мо метазон, буденозид, флутиказон могат да се използват по време на бременност интрана зално или чрез инхалация. За предпочита не са кортикостероидите с локално прило жение. Интраназалните кортикостероиди са средство на избор преди употребата на де конгестантите, особено при лечението на алергичен ринит. Системните ефекти са мал ко вероятни при спазване на препоръчител ните дози като продължителното приложе ние, както и приложението върху големи повърхности трябва да се избягва, тъй като увеличава възможността от системни ефек ти[2]. Съществен недостатък на последните

Назални  стероиди‐ефективност се  постига след 2 седмици  редовна  употреба Считат за  безопасни по  време на  бременност

Оралните и  назалните  деконгестанти  обикновено не са  ефективни при  лечението на  алергичен ринит, въпреки че се  използват често

обаче е бавното повлияване на симптомите (трайна редукция на симптомите след около 2 седмично приложение). Бърз ефект, свър зан основно с ранната хистамин медиирана фаза на алергичното възпаление, е характе рен за антихистамините. Съвременните ме дикаменти от тази група съчетават възмож ността за спазване на основните препоръки за лечение на алергичен ринит в хода на бременност, а именно - бърза редукция на симптомите, позволяваща режим на прило жение на медикамента „ при нужда“, едно кратно дозиране и наличие на локални фор ми на приложение. Антихистамините за локално приложение се класифицират като FDA клас C[7]. Биластин е второ поколение H1 антихистамин, показан за симптоматично лечение на алергичен ри ноконюнктивит и уртикария с доказана ефи касност и безопасност на пероралната форма. Разработена е и нова офталмологична фор ма с еднократно

Р

евматоидният артрит е теж ко протичащо възпалително ставно заболяване със сис темни прояви. Засяга около 1% от бялата раса и причиня ва здравни и икономически пробле ми. Дългосрочната прогноза не е до бра тъй като на десетата година от началото на болестта 50% от болни те са с намалена функционална актив ност. Ето защо стремежът на съвре менната Ревматология е лечението на ревматоидния артрит да започне в най-ранния стадий на невъзвратими промени на ставния апарат, както и на промени във вътрешните органи. Диагнозата на ранния ревматои ден артрит и възможността за оп ределяне на неговата агресивност е от изключителна важност за избо ра на адекватно лечение. Най-раз пространено е схващането, че от 6 до 24-месечна давност на симптомите е налице много ранен до ранен ревма тоиден артрит.

През 1987 г. са публикувани широ ко използваните до днес междуна родно приети критерии на ACR/Аме рикански колеж по Ревматология/за клиничната диагноза на ревматоид ния артрит. Тези критерии се оказаха в определена степен консервативни, защото ограничават възможности те за ранно диагностициране на арт рита. Обединените

(Европейска

нения. През последните десетилетия важен научен напредък бе постигнат в областта на антителата срещу серу мните цитрулинирани протеини. На личието им е съвременен критерий за диагностициране на ревматоиден артрит и особено на ранния ревмато иден артрит. Той се характеризира с появата на няколко антитела от този тип,като в практиката най-често се изследват анти-ССР и анти-MCV. Цит рулинираните протеини се установя ват освен в серума и във възпалената синовиална ставна обвивка. Пред почитания се наблюдават към ан ти-ССР2 имунологичните тестове, тъй като обхващат по-голямата част от различните антитела от този тип. Болните с ревматоиден артрит мо гат да се разделят на 2 подгрупи: ан ти-ССР/+/ и анти ССР/-/. В началото на заболяването двете групи болни показват сходни клинични прояви. По-късно, когато болестта се разгър не различията в протичането й при двете групи стават значими. Анти-ССР/+/ болните са с по-тежко протичане, изразена рентгенова про гресия и бързо развитие на костни разрушения. Рискът в развитието на ИБС е по-висок при анти-ССР/-/ болни. А анти-ССР/+/болни показват по-бла гоприятно лечебно повлияване от определени базисни медикаменти. Установяването на позитивни за ан ти-ССР

2. В 90% от болните, при които е ди агностициран артрит, при които се установяват положителни анти-ССР антитела днес се приема, че се касае за ревматоиден артрит. Съобщават се случаи, при които ан ти-ССР антитела са били установя вани от 14 до 18 години преди на чалото на първите ставни прояви на ревматоидния артрит. 3. Установена е много силна връзка между развитието на костни разру шения и наличието на позитивни ан ти-ССР антитела. Рентгенографски костни разрушения се свързват с анти-ССР/+/ и РФ/+/, но не и с анти ССР/-/ и РФ/+/. 4. Позитивните анти-ССР болни се по влияват по-добре от терапията с Ме тотрексат и комбинацията от Ме тотрексат и биологични лекарства.

5. Диагностичната чувствителност и специфичност на RF тестовете е пониска отколкото чувствителността и спецефичността на анти-ССР и ан ти-MCV тестовете.

Настъпването на имунологична ре мисия при ревматоиден артрит се оценява от нормализирането на ан ти-ССР тестовете. Не по-малко от 4 клинично важни причини налагат използуването на анти-ССР тестовете в практиката:

Възможност да бъде потвърдена клиничната диагноза.

активността на ревматоидния арт рит е значимо по-голяма.

Възможност

се прогнозират развитието

Preventica разполага с високотехнологично оборудване от последно поколение и съвре менни методи за диагностика и лечение, сред които първата за България автоматизи рана ултразвукова система, специализирана за диагностика на млечни жлези. Центърът е и едно от малкото места в страната с карди опулмонален тест, който се използва за из следване на функциите на сърцето и белите дробове по време на физическо натоварва не. На разположение на пациентите е и ден тална зона, напълно оборудвана и предла гаща пълен цикъл от услуги – профилактика, диагностика и лечение. Единствен у нас центърът ще предлага на па циентите си програми за превенция и лече ние спрямо индивидуалните нужди на всеки, единно персонализирано дигитално здрав но досие, улеснен достъп до информация, възможност за бързо и удобно запазване на час онлайн. Предимство е и изготвянето на здравна стратегия и проследяването на из пълнението ѝ, както и активното прилагане на опита на местни и международни специа листи в областта на превенцията.

Preventica е част от водещия австрийски хол динг SANLAS, който развива успешна и ефек тивна практика в областта на лечението и ре хабилитацията. Дружеството е основано през 1992 г. и управля ва портфейл от специализирани здравни заве дения в Австрия. В SANLAS работят 1100 екс перти, които годишно осигуряват медицинска грижа на над 10 000 пациенти

ЗА ПРЕВАНТИВНА

У НАС ОТВОРИ ВРАТИ В СОФИЯ

раздразнена и суха кожа, постоятенен сър беж, често съпроводен с нарушен сън, съпътства

на пациентите с атопичен дерматит. Ето защо

имат огромна нужда от физическо и психологическо възстановяване. За последните 30 години броят на па циенти с кожа склонна към атопия се е увеличил три пъти*. Понастоящем това е второто най-разпространено кожно заболяване. През 1994 марката A-DERMA, специализирана в грижата за уязвимата кожа и експерт в растителната дерматология, създаде серията EXOMEGA. Дерматологична лаборатория A-DERMA влага иновативни решения за постоянно подобряване на своите формули, за да успокои ефективно и трайно ежедневието на пациентите със суха кожа, склонна към атопична екзема. Тази година бранда A-DERMA достига по-далеч с новата серия EXOMEGA ALLERGO, предназначена да успокои всеки тип атопична кожа, склонна към алергична екзема. Експертният опит на EXOMEGA CONTROL осигурява незабавен и траен контрол при кожа, склонна към атопичен дерматит. Тези емолиенти, ефективни дори само при едно приложение дневно, имат тройно успокояващо действие (срещу разчесване, ра здразнение и зачервяване) благод арение на екстракта от кълнове на Овес Rhealba®, с подсилено действие от BIOvect технологията, която осигурява достигането на активната съставка до дълбоките слоеве на кожата. В същото време формулите на продуктите от серията EXOMEGA подхранват кожата и укрепват кожната бариера к ато същевременно ребалансират микробиома на кожата. От първите няколко приложения кожата е интензивно успокоена , след ежедневна употреба ефекта е дълготраен с редуциране на честотата на обострянията. EXOMEGA CONTROL са единствените емолиенти на пазара с формула, която е с над 95% съставки с натурален произход, без аромати и подходяща за цялото семейство, още от раждането Пациенти с атопичен дерматит често съобщават за на личие на алергии, които освен дискомфорт на кожата провокират повишена чувствителност и реактивност. A-DERMA създаде EXOMEGA ALLERGO, формула, която добавя към успокояващите свойства на EXOMEGA CONTROL, решение за проявите на алергична хиперреактивност. Раздразнението, сърбежът и сухотата на кожата се успокояват, зачервяванията се елиминират и балансът на микробиома е съхранен. Резултатите от проведените проучвания при пациенти с алергична кожа* демонстрират 96% успокоение на кожата, а в случаите на екзема на клепачите**, кожата е незабавно успокоена при 94% от пациентите. Позивите за разчесване са редуцирани с -77% и сухотата с -61% - кожата е незабавно и трайно успокоена. Aлергичната кожа изисква най-висока степен на безопасност, затова марката A-DERMA формулира EXOMEGA ALLERGO като стерилен козметичен продукт. Патентованият процес позволява във формулата да не се влагат никакви консерванти, като същевременно

на суха кожа, сърбеж и обриви болните могат да имат оплак вания от алергични ринити, астма, хра нителни алергии

не на алергени. Кожната хи дратация също е нарушена, като трансепидермалната загуба на вода е увеличена четирикратно в сравнение със здравата кожа. Липсват и антимикробни пептиди, които участват в защитата срещу бактерии, вируси и гъби. По-голя мата част от пациенти те с AД са колонизирани със Staphylococcus aureus, като повече от половината от тези случаи изработват имуноглобулини Е, насоче ни срещу токсини, които се произвеждат от S. аureus, известни като суперанти гени. Тези суперантигени водят до дисрегулация на нормалния имунен отговор при пациентите с АД. Ос вен това, суперантигените се обвиняват и за индуцира нето на резистентност към кортикостероидите, което затруднява лечението. В имунологично отношение е налице първичен Т-клетъ чен имунодефицит, пови шаващ концентрацията на серумното ниво на IgE, ме дииращо алергичните реак ции. Това поставя въпроса защо атопията - прототип на имунен отговор от бърз тип - е хронична дерматоза. Броят на цитокините и имунните медиатори на възпалението постоянно нараства, като освен добре познатите ни IL-1, Il-4 и IL-5 основна роля има и новоот крития IL-35, което обясня ва защо АД не се повлиява

рамиди, както и намалени нива на витамин D. Тяхното намалено съдържание, как то и липсата на δ-6-десату раза води до нарушаване на епидермалната бариер на функция. Проблемът не е само механичен дефект на кожния защитен филм. Спо ред една от теориите дефе ктите в липидния синтез во дят до променен синтез на простагландини, тромбо ксани и левкотриени, как то и до други имунологични промени. Някои пациенти се повлияват добре от γ-ли ноленовата киселина, която модулира метаболизма на ω-6-мастните киселини, кое то подкрепя тази хипотеза. В клиничен аспект АД про тича в три фази, които се оп ределят според възрастта на пациента и локализация та на кожните лезии: при бебета, при деца и при въз растни.

Бебешкият стадий на забо ляването започва в кърма ческа възраст през третия до шестия месец и се харак теризира с развитие на чер вени, сухи и десквамирани участъци по кожата на ли цето с предилекция бузи и брадичка (Фиг. 1).

Кожата под пелените обик новено не е засегната. При екзацербация се развиват ексудативни лезии по цяла та кожа.

Детската фаза на AД започ ва между три и десетго дишна възраст и може да бъде пряко продължение на кърмаческата. При нея са характерни обривите във флексорните повърхности на крайниците с последва ща депигментация и поя ва на първи белези на лихе нификация (Фиг. 2). Децата

имат силен сърбеж, ксероза и екскориации по тялото, неспокойни са и могат да развият атопична характеропатия. Третият стадий се развива след пубертета и при възрастни. Кожата на тези болни е суха, има тенденция за ограничаване на обриви те или формиране на единични лихенифи цирани плаки. Този стадий може да бъде ес тествено продължение на предходните, но е възможно и да възникне за първи път, т.нар. adult-onset atopic dermatitis или “АД с късно начало”. Съществуват редица клинични белези и симптоми на АД, които имат специфична локализация по устни, капилициум, кле пачи, ушна мида, тилна част на врата, пръ сти, ареоли, вулва и са с по-особено про тичане. Това затруднява диагностичния и терапевтичен процес като много често се касае за т.нар. особени форми на атопичен дерматит.

В допълнение атопичния дерматит може да протече с редица усложнения, като еритро дермия със засягане на обширни участъци от кожата, инфектиране с ваксинални или хер петични вируси или вторични стафилококови инфекции.

Най-често използваният клиничен метод за определяне на тежестта на заболяването е SCORAD (от SCORing Atopic Dermatitis). Той се изчислява по формулата SCORAD = A/5 + 7.B/2 + C, където А е разпространението на кожни те лезии, B – тяхната тежест, а C - субективна та симптоматика. AД със SCORAD >40 се счита за тежка форма на болестта, а АД със SCORAD <20 – за лека. Лечението на АД зависи от възрастта на па циента и типа кожни прояви. Комплексът от мероприятия включва: хигиенни гри жи, режим, диета и битови навици. Трябва да бъдат елиминирани т.нар. тригер-фак тори: аероалергени, хранителни алергени, иританти и стрес. Към аероалергените спа дат домашен прах, микрокърлежи, полени, плесени и козината от домашни животни. Хранителни алергени, влошаващи състоя нието на болното дете са: мляко, ядки, яй чен белтък, соя, риба, жито. Иританти, вли яещи негативно на лечебния процес са: вълна, сапуни, парфюми, повишена темпе ратура, влажност.

Според Националния консенсус за диагноза

и лечение на АД, разработени през 2012 г. от Българското Дерматологично Дружество, ал горитъмът за лечение на АД включва четири етапа: • Етап 1 се отнася до пациентите с ксеро за. Те имат нужда само от основни грижи, които включват мерки за овлажняване на кожата с цел възстановяване на защитна та бариерна функция, както и избягване на контакт с провокиращи фактори - инхала торни, хранителни или локални иритантни. • Етап 2 засяга пациентите с лек АД, а етап 3 болните с умерен АД. Тук трябва да се при лага лечение с емолиенти и с локални кор тикостероиди (КС) или инхибитори на кал циневрина при случаи над двегодишна възраст.

• Етап 4 е за болни с рецидивиращ или те жък АД. Те се нуждаят от системна тера пия с антибиотици за намаляване на бак териалната колонизация, кратки курсове със системни КС и дори имунна супресия с cyclosporinе или с azathioprine. Постоянното използване на емолиенти е аб солютно задължително във всеки един от етапите на АД както за профилактика на ре цидиви, така и за фазите на ремисия. Това се определя от характерната за заболяване то ксероза, която се дължи на нарушения във водно-липидния баланс на кожата. Емолиен тите образуват водонепроницаем филм вър ху кожната повърхност, предотвратяват за губата на вода през кожата, като позволяват задържането и в стратум корнеум. Средство на избор в терапията на АД са ло калните кортикостероиди, които обаче тряб ва да бъдат съобразени с потентността на препарата, продължителността на прилагане и множеството нежелани ефекти, до които те могат да доведат. Уместна е терапията с ком

локални препарати, съдържащи

с антибиотик дори при бо

без клинична

използват успешно в терапията на АД, но не и при инфектирани лезии. Те блокират фосфатазната активност на ензима калциневрин, като по този начин възпрепятстват дефосфорила цията и транслокацията на нуклеа рен фактор за активиране на Т-лим фоцитите. Калциневринът също така определя транскрипцията на гените за лимфокини участващи в алергич ното възпаление.

Според съвременните терапевтични подходи, освен активното лечение на АД, се налага и т.нар. проактивно локално лечение. Препоръчва се при пациенти с повече от 4 рецидива го дишно, при които видимо здравата кожа в близост до лезиите е с т.нар. субклинично възпаление. Проактивното лечение представля ва приложение на локална проти вовъзпалителна терапия (локални стероиди или локални калциневри нови инхибитори) дори и в пери одите на ремисия, но в намален до зов режим - 2 или 3 пъти седмично върху кожните зони, които са били ангажирани от обриви преди изле куването.

Системната терапия се прилага при остро протичащия АД и се състои от антихистамини (АХ), антибиоти ци, кортикостероиди и циклоспорин А. Включването на АХ е необходимо главно за овладяване на съпътства щите прояви на астма, риноконюнк тивит, дермографизъм и уртикария. Те повлияват сравнително слабо сър бежа при АД поради различния му механизъм на развитие с продукция на интерлевкин 31 и 35, а не на хис тамин. Седиращите АХ трябва да се избягват при деца.

Средство на избор сред системните антибиотици, при доказана и клинич но проявена суперпонирана инфек ция, са бета-лактамите. Вътрешното кортикостероидно лечение повлиява изключително добре АД, но трябва да се избягва когато е възможно.

С недоказана ефективност са из пробваните системни медикаменти аzathioprine, mycophenolate mofetil, metothrexate, IFN-gamma, интраве нозен gamma-глобулин, биологич ни агенти. Десенсибилизацията, провеждаща се със стандартизира но-дозирани имуногенни препарати

е с противоречиви резултати.

Фототерапията е друг метод на ле чение на АД. Използват се широкос пектърна UVA и UVB, тесноспектър на UVB, UVA1 и PUVA, като bath-PUVA е по-подходящият метод, поради из бягване на усложненията от систем ната PUVA. Алтернативната терапия, която на последък придобива популярност, включва есенциални мастни кисели ни, които се съдържат в маслото от иглика и рибеното масло, локален га маглобулин, антиоксиданти, витами ни, пробиотици.

Проучвания доказаха, че въвеждане то на добавка, съдържаща пробиоти ка 16109 Lactobacillus fermentum при деца със средна и тежка форма на АД води до значително подобряване на болестния процес.

Приоритет на българската школа е високопланинското климатолече ние с надморска височина над 1500 m, където болните подобряват свое то състояние и достигат до дълги ре мисии.

Allergy 2010;40:965-972

Ricci G, Dondi A, Patrizi A. Useful tools for the management of atopic dermatitis. Am J

Dermatol. 2009;10:287-300

Saeki H., Furue M., Furukawa F. et al.

for management of atopic der matitis. J Dermatol 2009;36:563-577

Thaci D, Salgo R: Malignancy concerns of topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: Facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:52-56.

Heller M, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer

Mycophenolate mofetil for severe child hood atopic dermatitis: Experience in 14 pa tients.

J Dermatol 2007;157:127-132.

Flohr C, Nagel G, Weinmayr G, Kleiner A, Strachan DP, Williams HC: Lack of evi dence for a protective effect of prolonged breastfeeding on childhood eczema: Les sons from the international study of asth ma and allergies in childhood (isaac) phase two. Br J Dermatol 2011;165:12801289.

Л. Дурмишев д.м., М. Балева, д.м.н. Катедра по дерматология и венерология, Медицин ски университет – София УМБАЛ „Александров ска“ ЕАД

Синдром на Stevens-Johnson и токсична

ВЪВЕДЕНИЕ Системните медикаментозни ре акции със засягане на кожата, от англ. (Severe cutaneous adverse drug reactions – SCARs) включват синдром на Stevens-Johnson (SJS), токсичната епидермална некролиза (TEN), остра генерализирана екзантематозна пустулоза (AGEP) и лекарствени те реакции с еозинофилия и систем ни симптоми (DRESS)[1,2]. Тези кожни ерупции са най-често следствие на клетъчно медииран, забавен тип ре акция на свръхчувствителност и не рядко са животозастрашаващи.

През 1922 г. Albert Stevens и Frank Johnson[3] описват макулозен ек зантем, съчетан с остър конюнкти вит и некротичен стоматит при две момчета. Тридесет години по-къс но Alan Lyell описва четирима болни с булозни кожни лезии, достигащи до свличане на епидермиса и пред лага наименованието toxic epidermal necrolysis (TEN)[4]. По-късно той раз граничава TEN от staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), забо ляване с подобна клинична карти на, дължащо се на инфекция със Staphylococcus aureus[5]. Днес се прие ма, че TEN и SJS са част от едно забо

ляване като SJS е по-леката форма, с по-ограничено кожно засягане, а TEN е по-тежкият, дисеминиран вариант, като съществува и междинна форма, определяна като SJS/TEN оверлап[6] Подобната клинична и хистологич на находки в миналото са свързвали SJS с erythema exudativum multiforme (EEM), като понастоящем тази връзка се отхвърля, а Bastuji-Garin и сътр.[7] дефинират критерии за разгранича ване на заболяванията. Заболеваемостта от SJS и TEN вари ра от 2 до 7 случаи на 1 000 000 попу лация[8-10] в различни части на света и по различни проучвания, като бо лестта най-често засяга Кавказката раса. Боледуват по-често индивиди в млада и зряла възраст, но са описа

деца

години

пи: сулфонамиди (триметоприм-сул фаметоксазол, салазопририн), ан тибиотици (аминопеницилини, цефалоспорини, еритромицин, ван комицин, тетрациклини, хинолони), невролептици и антиконвулсанти (карбамазепин, фенитоин, фено барбитал, валпроева киселина, ла мотрижин), антивирусни средства (абакавир, невирапин), нестероид ни противовъзпалителни средства (пироксикам, диклофенак, ибупро фен, кетопрофен), антитуберкулоз ни средства (рифампицин, етамбу тор, изониазид) и други (алопуринол, невипамин, серталин, пантопразол, метотрексат, арсеник, бета-блокери, АСЕ инхибитори, ваксини)[11-14]. В ня кои случаи заболяванията имат връз ка и с инфекциозни заболявания, причинени от HIV, херпесни, грипни и хепатитни вируси[15], с лъчелечение[16]

Graft versus host disease[17]. Съвре менни наблюдения установяват SJS

TEN след прием на хидроксихло рокин при болни

некролиза като прояви на системни медикаментозни реакции на кожата (SCARs)

на SJS и TEN при китайци носители на HLA-B*1502 ген и лекувани с кар бамазепин и фенитоин [20] , носители на HLA-A*3101 при деца, лекувани с карбамазепин [21] и тайландци и ко рейци с HLA-B*5801 ген, след лече ние с алопуринол [22] . Докато всички пациентите от Тайван са положител ни за HLA-B*5801[22] , при европейци този процент е 55% [23] . Вероятна при чина за появата на SJS и TEN са и осо бености в метаболизма на болните, при които след прилагане на опре делени медикаменти в организма се натрупват токсичните им метабо лити. Основна роля в патогенезата на SJS и TEN играe клетъчният имунен отговор и по-точно CD45RA и CD28 негативни те CD8+T лимфоцити, с които е бога та мехурната течност на лезиите[24]. Те експресират CLA антигена и проявяват гранзим В медиирана цитотоксичност, срещу кератиноцитите. Апоптотоза та на кератиноцитите от друга страна е пряко свързана с Fas лигандите (FasL) и гранулизина, чиито концентрации в серума на болни от SJS и TEN са сигни фикантно повишени[25] КЛИНИЧНА КАРТИНА, ДИАГНОЗА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА В острата фаза първите симптоми обикновено са неспецифични: висо ка температура, астено-адинамичен синдром, парене или сърбеж в очи те и дискомфорт. След от 4 до 14 дни след приема на тригериращия ме дикамент се появяват първите кож ни лезии, които най-често са анулар ни еритемни или ливидни макули или плаки с тенденция към разпрос траняване и конфлуиране. Поняко га екзантемът е съставен от анулар ни таргетни лезии както тези при EEM. Обривите първоначално зася гат лицето и гърдите, а впоследствие се пръскат по трункуса (Фиг. 1), със склонност да се разрастват към край ниците, засягайки дланите и ходила та и достигайки в крайната си фаза до еритродермия. Впоследствие, най-ве че при TEN се развиват хлабави були

свличане на епидермиса в голе

участъци, подобно

SJS, SJS-

Херпесни вируси и други инфекции

• Единични таргет

лезии

Тип кожни лезии

• Медикаменти • Рядко инфекции

• Еритемни анулар ни макули и плаки, атипични таргетни лезии • Ерозии по лига виците

SJS/TEN overlap TEN

• Медикаменти • Медикаменти

• Еритемни макули и плаки, атипични таргетни лезии • Ерозии по кожата

лигавиците

• Еритемни анулар ни макули и плаки, • Обширни еро зии

В по-късната фаза при TEN се наблюда ват се хипер- и хипопигментация на кожа та, нокътна дистрофия, очни усложнения, като изразена сухота в очите, трихиазис, symblepharon, дистрихиаза, загуба на зре ние, ентропион, анкилоблефарон, лагоф талм, корнеални улцерации. От лигавиците са засегнати главно устната кухина и хра нопровода и по-рядко тези на белия дроб и гениталиите. Хистологичното изследване от кожа установява интраепидермални були, некроза на кератиноцитите в епидермиса, лимфоцитна екзоцитоза, интерфейс дерма тит и периваскулен лимфоцитен инфилтрат в дермата. Диференциалната диагноза на първо място включва EEM като някой автори все още сче тат за начална, най-лека проява на заболява нето, с ограничени типични таргетни лезии и засягане под 3% от телесната повърхност[27] При EEM заболяването протича по-леко, свързано обикновено е предшестваща ин фекция и много по-рядко с прием на лекар ства, лезиите са локализирани, типични по морфология, като лигавиците по правило не се засягат. В случаите когато е заета по-малко от 10% от повърхността, но епидермалните ексфолиациите са генерализирани и с непра вилна форма, се поставя диагноза SJS. При засягане на 10-29% от кожната повърхност се

приема диагноза overlap SJS/TEN, а при зася гане над 30% - ТEN[27], Табл. 1. В диференциално диагностичния план не трябва да се забравят и други автоимун ни булозни дерматози – пемфигус вулгарис, булозен и цикарициращ пемфигоид линеар ната IgA булозна дерматоза, паранеопласти чен пемфигус както и други системни меди каментозни реакции със засягане на кожата, като дисемиенираната фиксирана булозна лекарствена ерупция, острата генерализира на екзантематозна пустулоза (AGEP), лекар ствените реакции с еозинофилия и системни симптоми (DRESS), остър кожен лупус ерите матозус, а също и staphylococcal scalded skin syndrome.

ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗА

Важно е още в началната фаза да се устано ви и изключи приема на предизвикващият за боляването медикамент! След това се прави оценка за тежестта и прогнозата на болес тта, като се ползва точкова система SCORTEN, отчитаща възрастта, наличието на парано плазия, тахикардия, площта на ерозиите на кожата, серумните урея, глюкоза и бикарбо нати, със стойности от 0-7[28]. Пациентите със SCORTEN score 3 и повече, трябва да се леку ват в интензивно отделение, като прогнозата е по-добра, ако пациентът се хоспитализира в

специализирана клиника за лечение на булозни дерматози до седмия ден от появата на симптомите. С по-ло ша прогноза са появата на сепсис, по-възрастните пациенти и по-голе мия процент на кожно засягане. Пациентите се лекуват в специализи рани дерматологични клиники, отде ления по изгаряне или по интензив ни грижи. Важно е изследването на електролитите и тяхното заместване с интравенозни вливания, като с TEN се нуждаят от до 75% от заместващи те течности, прилагани при изгаряне. Ако болният не може да се храни се поставя гастрална сонда. Следи се за поява на инфекции и при необходи мост се назначава антибиотично ле чение, съчетано със седиране и анал гезия.

Третирането на ерозиите трябва да бъде внимателно, с антисептични неадхезивни превръзки. Лечение то на лезиите по лигавиците на уст ната кухина и очите изисква спе

циализирана терапия с локални кортикостероиди и при нужда - ан тибиотици. Стенозата на фаринкса с последваща дисфагия, както и стриктурата на хранопровода са късни усложнения, изискващи хи рургична намеса. Системната терапия включва сис темни кортикостероиди, за кои то мненията са нееднозначни и по-съвременните проучвания доказ ват ефект само при кратки курсове с dexamethasone[29]. Интравенозни те имуноглобулини в обща доза 2 g/ kg, постигат ефект при над 90% от па циентите със SJS[30]. Данните от ле чението с талидомид, циклоспорин, анти-TNF-alpha инхибитори, както и прилагането на плазмафереза, са противоречиви[31,32]

Прогнозата на SJS и TEN е сериоз на, като смъртността варира от 1-5% при SJS до 25-35% при TEN и зависи от възрастта на пациентите и кож

ното засягане[1]. Над половината от болните, преживели TEN страдат от усложнения като symblepharon, ко нюнктивални синехии, ентропион, постлезионални хиппигментация, персистиращи ерозии по мукозите, фимоза, нокътна дистрофия, дифуз на алопеция. В ЗАКЛЮЧЕНИЕ Днес се приема, че SJS и TEN са едно заболяване с различна тежест, като етиологията включва в над 75 % от случаите прием на медикаменти и по-рядко инфекции при болни с ге нетична предиспозиция. Най-чести те медикаменти провокиращи тези заболявания са: алопуринол, сулфо намиди, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, оксиками и ламотри жин. Лечението на SJS и TEN е трудно и продължително, включва усилия та на различни специалисти, като въ преки съвременните достижения на медицината смъртността е сравни телно висока.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cu taneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331:1272-1285.

2. Chia FL, Leong KP. Severe cutaneous ad verse reactions to drugs. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007;7(4):304-9.

3. Stevens A, Johnson F. A new eruptive fe ver associated with stomatitis and ophthal mia: report of two cases in children. Arch Pe diatr Adolesc Med. 1922; 24(6):526.

4. Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resembling scalding of the skin. Br J Dermatol. 1956;68(11):355–61.

5. Lyell A. Toxic epidermal necrolysis (the scalded skin syndrome): a reappraisal. Br J Dermatol. 1979; 100: 69-86.

6. Roujeau JC. The spectrum of Ste vens-Johnson syndrome and toxic epider mal necrolysis: A clinical classification. J In vest Dermatol. 1994;102:28S-30S.

7. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epi dermal necrolysis, Stevens-Johnson syn drome, and erythema multiforme. Arch Der matol. 1993;129:92-6.

8. Roujeau JC, Guillaume JC, Fabre JP, et al. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome). Incidence and drug etiology in France, 1981-

1985. Arch Dermatol. 1990;126(1):37-42.

9. Strom BL, Carson JL, Halpern AC, et al. A population-based study of Stevens-John son syndrome. Incidence and anteced ent drug exposures. Arch Dermatol. 1991;127(6):831-8.

10. Lissia M, Mulas P, Bulla A, et al. Toxic epi dermal necrolysis (Lyell's disease). Burns. 2010;36(2):152-63.

11. Vassileva S, Berova N, Dourmishev A. Stevens-Johnson syndroma caused by ar senic. Int. J. Dermatol. 1990; 29: 381-382.

12. Petkov T, Pehlivanov G, Grozdev I, et al. Toxic epidermal necrolysis as a dermatolog ical manifestation of drug hypersensitivity syndrome. Eur J Dermatol. 2007;17(5):422-7.

13. Radenkova-Saeva J. A non-fatal case of Ly ell’s syndrome. J of IMAB. 2008; 14(1):18-20.

14. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Assessment of medi cation risks with emphasis on recently mar keted drugs. The EuroSCAR-study. J Invest Dermatol. 2008;128:35-44.

15. Aihara Y, Ito S, Kobayashi Y, et al. Ste vens-Johnson syndrome associated with azithromycin followed by transient reactiva tion of herpes simplex virus infection. Aller

gy. 2004;59(1):118.

16. Lale Atahan I, Ozyar E, Sahin S, et al. Two cases of Stevens-Johnson syndrome: toxic epidermal necrolysis possibly induced by amifostine during radiotherapy. Br J Derma tol. 2000;143(5):1072-3.

17. Peck GL, Herzig GP, Elias PM. Tox ic epidermal necrolysis in a patient with graft-vs-host reaction. Arch Dermatol. 1972;105(4):561-9.

18. Rossi CM, Beretta FN, Traverso G, et al. A case report of Toxic epidermal necroly sis (TEN) in a patient with COVID-19 treat ed with hydroxychloroquine: Are these two partners in crime? Clin Mol Allergy. 2020;18:19.

19. Dash S, Sirka CS, Mishra S, Viswan P. COVID-19 vaccine-induced Stevens-John son syndrome. Clin Exp Dermatol. 2021;46(8):1615-1617.

20. Cheung YK, Cheng SH, Chan EJ, et al. HLA-B alleles associated with severe cu taneous reactions to antiepileptic drugs in Han Chinese. Epilepsia 2013;54(7):1307–14.

21. Amstutz U, Ross CJ, Castro-Pastrana LI, et al. HLA-A 31:01 and HLA-B 15:02 as ge netic markers for carbamazepine hyper sensitivity in children. Clin Pharmacol Ther.

2013;94(1):142–9.

22. Sukasem C, Jantararoungtong T, Kun tawong P, et al. HLA-B (*) 58:01 for Allopuri nol-Induced Cutaneous Adverse Drug Reac tions: Implication for Clinical Interpretation in Thailand. Front Pharmacol. 2016; 7:186. 23. Lonjou C, Borot N, Sekula P, et al. A Eu ropean study of HLA-B in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis re lated to five high-risk drugs. Pharmacogen et Genomics. 2008;18(2):99-107.

24. Le Cleach L, Delaire S, Boumsell L, et al. Blister fluid T lymphocytes during toxic epi dermal necrolysis are functional cytotox ic cells which express human natural killer (NK) inhibitory receptors. Clin Exp Immunol. 2000; 119:225-230. 25. Murata J, Abe R, Shimizu H. Increased soluble Fas ligand levels in patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis preceding skin de tachment. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122:992-1000. 26. Saeed HN, Chodosh J. Ocular manifes tations of Stevens-Johnson syndrome and their management. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):522-529.

27. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW.

Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduc tion, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and im munopathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2013; 69(2):173.e1–e13

28. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertoc chi M, et al. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J In vest Dermatol. 2000; 115:149-153.

29. Kardaun SH, Jonkman MF. Dexameth asone pulse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol. 2007;87(2):144-8.

30. Dourmishev L, Guleva D, Miteva L. Intra venous immunoglobulins: mode of action and indications in autoimmune and inflam matory dermatoses. Int J Inflam. 2016; ID Article ID 3523057

31. Namazi MR. Increased mortality in tox ic epidermal necrolysis with thalidomide: corroborating or exonerating the patho genetic role of TNF-alpha? Br J Dermatol. 2006;155(4):842-3.

32. Rai R, Srinivas CR. Suprapharmacolog ic doses of intravenous dexamethasone fol lowed by cyclosporine in the treatment of toxic epidermal necrolysis. Indian J Derma tol Venereol Leprol. 2008;74(3):263-5.

Ш. Шефкед1 , Л. Дурмишев д.м.1 , Д. Етугов д.м.2 , В. Брощилова д.м.3

1Катедра

обществено

дерматология

ВЪВЕДЕНИЕ

Базоцелуларния карцином (БК) е най-честото неопластично заболя ване както на кожата, така и на це лия човешки организъм и съставлява около 70% от немеланомния рак на кожата[1,2]. Представлява злокачест вен епидермален тумор, съставен от клетки, наподобяващи тези на базал

ния

клинично, дерматоскопски

на гор

доказана хистологич

ногенезата посредством индукция на пиримидинови димери в ДНК, как то и посредством загуба на хетерози готност на ТР53 и РТСH1 протектив ните гени

кератиноцитите[5].

милиметра до 10 см и пигментен БК, при който цвета варира от тъмно ка фяв до черен[3]. Фиброепителиомът на Pinkus е много рядък вариант на подобяващ акрохордон[3].

Клиничните варианти

базоцелу ларния карцином са: нодуларен,

нично протичащ с екзофитни перло видни нодули и телеангиектазии по повърхността; кистичен - един или повече възли, разполагащи

Базоцелуларният карцином засяга в около 80% фотоекспонираните об ласти, най-често лицето, като в близо

от тези случаи се засягат кожата

бузите и носа[2]

в едва 4%

по лигавиците.

включващо

на

проучва

болни с БК за пе риода 1997-2002 г., от които по грани ците между кожа та и полулигавицата на устните се наблю давани само 18 слу чая, което съставля ва 0.25% от всички случаи[6]. В ретрос пективно проучване на литературата Loh и сътр. установяват 48 публикувани и ре ферирани в PubMed случаи и добавят 8 свои пациенти с БК, засягащ границите между кожата и по лулигавицата на уст ните[7]

Необичайността и рядката локализация на подобно засягане ни дадоха основание да представим на шия опит в лечение то на базоцелуларен карцином, засягащ горната устна. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Представяме 39-го дишна пациентка, съобщаваща за поя ва на постепенно на растваща уплътнена лезия на горната уст на, увеличаваща се по размери и кървя ща при нараняване с давност 2 години. От дерматологични ят статус се устано ви еритемна плака, под нивото на окол ната кожа, с перло виден ръб и размер от 2 см, засягаща границата на кожа та и полулигавицата на горна устна (Фиг. 1). При палпация се

откри едем на уст ната извън граници

тоза, солитарно гнездо от атипични базало

идни кератиноцити, разлопожено сред мик соидна строма, като хистологичната картина съответстваше на базоцелуларен карцином.

При пациентката беше проведено хирургич но лечение и тотална ексизия на кожния ту мор със щадящи граници. Кожният дефект беше затворен с помощта на V-Y кожна плас тика (Фиг. 2). Хистологичното изследване след тоталната ексцизия на лезията в облас тта на горна устна установи: орто- и фоли куларна хиперкератоза, атрофия на епидер миса, полициклични повлекла от атипични базалоидни кератиноцити с палисадна пери ферия, ограничена

косме

фоли

или потните

каквито нор

не се срещат по устните и това е причината за ряд ката честота на по добно засягане. Едно от обяснени ята за подобна ло кализация на БК е възможна посттрав матична ектопична имплантация на по добни структури[11] Друго обяснение е

свързано с наличие то в епидермиса на плурипотентни ма триксни клетки, с възможност за ди ференциация в раз лични клетъчни

което

пренесе

процес

по лигавици

на устните[12].

факт е, че по-голяма част от БК, засягащ устни те е локализиран по горната устна[7] , кое то на пръв поглед не потвърждава етио-патогентична

роля на UV лъчи те за появата на БК. Все пак обаче около 30% от БК засягат за крити зони на тялото

гънките, така че

такива случаи как

и в случаите с ли

засягане ве

водещи са други етиологични фактори[6]

Основното и най-чес то прилагано лече ние при злокачестве ни тумори на горна устна е хирургичната ексцизия

оперативни дефекти с размери над 40% от площта на устните e небохо димо затваряне със свободен транс плантант, за избягване на деформа цията на устните и микростомията[14]

Реконструкция на дефекти на гор на устна с V-Y ламбо пластика е оп исана за първи път от Zook и сътр. през 1980 г.[15]. Това е естетически и функционално ефективен метод, на

ложил се в хирургичната практика та доколкото не представлява особе на техническа трудност в сравнение с алтернативните техники, и даващ ни сък процент усложнения и трайност на постигнатия резултат[8,15,16]

В заключение, макар и рядък, базо целуларният карцином с лигавич но засягане трябва да бъде очакван при всички хронично протичащи

възпалителни процеси по устните. Хистологичната верификация е за дължителна във всички случаи, в които се подозира неопластично заболяване.

Хирургичното лечение е средство на първи избор и при навременно и адекватно провеждане води до ра диалност и отлични функционални и естетически резултати.

1. Rogers HW, Weinstock MA, Feldman SR, et al. Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the U.S. Population, 2012. JAMA Dermatol. 2015;151(10):1081-6.

2. Dourmishev A, Popova L, Dourmishev L. Basal-cell carcinoma and squamous-cell carcinomas: epidemiology, location and radiotherapy. Skin Cancer. 1996; 11:195-

3. Dourmishev L, Rusinova D, Botev I. Clin ical variants, stages and management of basal cell carcinoma. Indian Dermatol On

line J. 2013;4(1):12-17.

4. Stenehjem JS, Robsahm TE, Bråtveit M, et al. Ultraviolet radiation and skin can cer risk in offshore workers. Occup Med (Lond). 2017;67(7):569-573.

5. Epstein EH. Basal cell carcinomas: at tack of the hedgehog. Nat Rev Cancer. 2008;8(10):743-54.

6. Silapunt S, Peterson SR, Goldberg LH, et al. Basal cell carcinoma on the vermilion lip: a study of 18 cases. J Am Acad Derma tol. 2004;50(3):384-7.

7. Loh T, Rubin AG, Brian Jiang SI. Man

agement of mucosal basal cell carcinoma of the lip: An update and comprehensive review of the literature. Dermatol Surg. 2016;42(12):1313-1319.

8. Nguyen DT, Oki K, Hyakusoku H, et al. Upper lip basal cell carcinoma reconstruc tion based on anatomical characteristics using skin-mucosa double opposing V-Y advancement flap. Eplasty. 2011;11:e26.

9. Batalla A, Encinas-Muñiz AI, Gutiér rez-González E, et al. Photoletter to the ed itor: Basal cell carcinoma on the vermilion lip. J Dermatol Case Rep. 2015;9(1):25-6.

10. Yaghoobi R, Ranjbari N, Pazyar N, et al.

Basal cell carcinoma of vermilion mucosa of upper lip: a rare case report. Acta Med Indones. 2017;49(3):255-258.

11. Keen RR, Elzay RP. Basal cell carcino ma from mucosal surface of lower lip: Re port a case. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv. 1964;22:453-5.

12. Oriba HA, Sandermann S, Kircik L, et al. Basal cell carcinoma of the vermilion zone of the lower lip: a report of 3 cases. Oral Oncol. 1998;34(4):309-12.

13. Dourmishev L. Basal-cell carcinoma:

Surgical treatment with rotation flap re construction. Skin Cancer 2003;18:161166.

14. Langstein HN, Robb GL. Lip and peri oral reconstruction. Clin Plastic Surg. 2005;32(3):431–45. 15. Zook EG, Van Beek AL, Russell RC, et al. V-Y advancement flap for facial defects. Plastic Reconstr Surg. 1980;65(6):786–797. 16. Griffin GR, Weber S, Baker SR. Out comes following V-Y advancement flap reconstruction of large upper lip defects. Arch Facial Plast Surg. 2012;14(3):193-7.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА УСЛОЖНЕНИЯТА[16]

Предоперативна оценка Хирургичните усложнения трябва да се очакват и да се вземат под вни мание веднага щом се определи, че е необходимо хирургично лечение, обикновено по време на предопера тивната консултация. Подходящият избор на пациент включва открива не на физични и психиатрични състоя ния, които могат да повлияят на жела ния резултат.

Лекарят може да оцени очакванията на пациента (например дали са реа листични) и способността му да пре доставя информирано съгласие по време на първоначалната среща.

Трябва да се обмисли въздействието

на съпътстващите психиатрични забо

лявания, като деменция, нелекувана депресия, мания, психоза или тре вожно разстройство. Психосоциални

те въпроси играят също така роля при планирането на лечението и послед ващите грижи.

Включването на пациентите в проце са на вземане на решения чрез пре доставяне на опции и като ги прикан ваме да станат активен участник в тяхното здраве е важно. Преди опера цията обсъждането на процедурата и възможните дефекти също е важно.

Рисковите фактори за интраоператив но и следоперативно кървене включ ват както употребата на медикамен ти (напр. нидиректни антикоагуланти или антиагреганти), така и медицин ски заболявания (напр. кръвни, чер нодробни или бъбречни заболява ния). Трябва да се установят алергии към лекарства, анестетици, локал ни антибиотици, латекс и превръзки. Трябва да се установи дали пациента е имуносупресиран. Използването на тютюн и концентриран алкохол може да повлияе на заздравяването на ра ните и хемостазата[1]. В деня на опера цията кратък преглед на медицинско то състояние на пациента и преглед на системите служи

широко с хлорхексидин или разтвор на повидон-йод (да се избягва в пе риорбиталната област, за да се пре дотврати раздразнението на рогови цата[2]). Очите на пациента трябва да бъдат защитени при работа на главата или шията. Познаването на анатомич ните опасни зони предотвратява не преднамереното пресичане на жизне новажни структури. Следоперативни и последващи грижи Следоперативно пациентите тряб ва да бъдат подготвени за предупре дителните признаци на усложнения та. Те трябва да бъдат информирани за очакваната поява на оток и екхи моза в зони, които изглеждат далеч от оперативния обект. Например, пе риорбиталният едем и екхимозата са чести последствия от хирургични те процедури, извършвани

Подходяща хирургическа техника Може би най-важният фактор,

се осигури желаният резултат,

показатели на пациента. Строга асептична техника и универ сални предпазни мерки са задължи телни. Кожата трябва да се третира

комерна болка, фебрилитет и травма на оперативния белег. Когато възник не усложнение, ранната намеса е от първостепенно значение и пациентът и персоналът трябва да бъдат образо вани в това отношение. ПОСТОПЕРАТВНИ УСЛОЖНЕНИЯ[16] Кървене и хематом Кървенето е едно от най-честите ус ложнения. Кървенето от по-малки ка либрени съдове е малко вероятно да представлява животозастрашаващ не посредствен риск. Това обаче е тре вожно за пациента. Постоперативното кървене може да причини последващ хематом, инфекция, дехисценция и некроза. Лекарството или болестно то състояние, което засяга всяка стъп ка в коагулационната каскада има потенциал да предизвика кървене. Освен това, неадекватната хемоста за по време на операция и механич ни фактори, като хипертония и травма могат да причинят кръвотечение. По стоперативното кървене обикновено възниква през първите 24 часа след операцията. Малко постоператив но кървене от ръбовете на раната не е необичайно и обикновено се дъл жи на прекомерна активност от стра на на пациента и травма до зоната на раната, или от увеличаването на кръв ния поток, което се получава, когато вазоконстриктивният ефект на епи нефрина намалява. Пациентите тряб ва да бъдат предупредени за това. Да се прилага твърд, постоянен натиск (за предпочитане с хладна опаков ка) в зоната на кървене за най-мал ко 15 минути. Повечето постопера тивни кръвоизливи отговарят на тази проста намеса. Превръзката под наля гане е полезна за осигуряване на из вестно хемостатично компресиране, но основно осигурява обездвижва не и защита от травма, което може да доведе до отделяне на малки кръвни съсиреци и да доведе до кървене. Значителното кървене, което ком прометира целостта на раната, изис ква ревизиране на раната, за да се ви зуализира кръвоносният съд. Веднъж идентифицирани съдовете могат да бъдат лигирани или каутеризирани, за да се постигне хемостаза.

Кървенето под линията на шева води до образуване на хематоми, което се проявява с внезапна болка и често синкава област на подуване на място то на раната. Хематомът може да има вредни последици, тъй като упражня ва натиск върху ръбовете на раната. Това може да доведе до исхемия, тъ канна некроза и дехисценция. Съби рането на кръв също е отлична среда за бактериален растеж и поставя ра ната при повишен риск от инфекция. Големият, разширяващ се хематом из исква незабавно отстраняване на кон ците, за да се освободи напрежение то върху раната. Хематомът трябва да се отстрани, последвано от промивка със стерилен разтвор на натриев хло рид. След това кръвоносните съдове могат да бъдат идентифицирани и ли гирани или каутеризирани, последва но от възстановяване на раната, ако е в рамките на 24 часа от операция та, или раната може да се третира със вторично зарастване. След няколко дни хематомът се развива в по-твърда маса и отстраняването му е по-труд но. Ако се открие в този момент, тряб ва да се определи дали раната трябва да бъде отворена. Ако раната не из глежда компрометирана, пациентът може да бъде лекуван с превръзка под налягане и внимателно просле дяване. Трябва да се обмислят анти биотици. Естествената история на хе матомите включва втечняване, което се случва между 7-14 дни. В този мо мент може да се аспирира хематома с игла с голям габарит.

Серома

Серома е колекция от флуиди под ли нията на шева, която може да се поя ви в зони с дълбоко подкопаване или мъртви пространства. Серомата може да

ката

като

използва игла и спринцовка

голям калибър, за да се изтегли теч ността. Инфекция Чистите рани (клас I) предполагат пълно придържане към асептична та техника - неинфектирана оператив на рана,не навлизане в дихателни

те пътища, гастро-интестиналния или пикочо-половия тракт. Раните, класи фицирани като чисти имат очаквана инфекция от 1-4%. Чистите заразени рани (клас II) включ ват рани, при които е настъпило пре късване на тези трактове. Тази кате гория има очакван риск от инфекция от 5-15%. Раните от класове III и IV включват тежко заразени и остро инфектира ни рани. По принцип чистите рани не изискват профилактични антибиотици, чис тите заразени рани могат да ги из искват, а заразените и инфектирани рани определено изискват антибио тично лечение[3] Инфекцията обик новено се дължи на комбинация от прекъсване в асептичната хирур гична техника и понижаване на ло калната имунна защита на оперира ния чрез смущения в кръвния поток или чрез предизвикване на локално възпаление. Оказа се, че бръснене то в областта на разрезите води до увеличаване на броя на инфекции те. Ако е необходимо, космите тряб ва да се подстригват с ножица, за да се избегне възпаление и дразне не на мястото на операцията. Добра та хирургична техника е необходима за запазване на целостта на местна та имунна защита. Добре приближе на рана с добра хемостаза и малка девитализирана тъкан може да ус тои на инфекцията в присъствието на по-голям брой бактерии. Прекомер ната манипулация на ръбовете на раната и поставянето на шевовете, които нарушават дермалния капиля рен кръвен поток водят до исхемия, което увеличава риска от инфекции. Електрокаутеризацията води до не кротична тъкан, която предизвик ва локална имунна реакция. Трябва да се избягва прекомерното използ ване на електрокаутера[4]. Мъртвото пространство в раната и неефектив ната хемостаза предразполагат към развитието на хематома и серома, некроза и дехисценция които оси гуряват идеална среда за растеж на бактериите и предизвикват напреже ние на ръбовете на раната.

Конците са чужди тела и инициират локален имунен отговор, който ком прометира местната способност за борба с инфекцията. Хирургът тряб ва да избере най-малката адекватна калибърна игла и шев. По-малко ре активните синтетични материали за зашиване са за предпочитане пред естествените. Проучвания при мишки са показали повишено придържане на бактериите към многожилни (спле тени) конци в сравнение с монофилни конци[5]. Това увеличаване на адхези ята на бактериите е свързано с по-ви соки нива на инфекция, когато се из ползват многовлакнените шевове. Други фактори свързани с повишен риск от инфекция включват продъл жителни процедури (2 часа или пове че) и оперативни намеси върху въз палени органи. Характеристиките на пациента като напреднала възраст, имунокомпрометирано състояние, недохранване и затлъстяване, също предразполагат към инфекция. Пациентите с висок риск от инфекция на рани или ендокардит трябва да по лучат профилактични антибиотици избрани да покрият микрорганизма, който най-много вероятно причиня ва инфекция. Staphylococcus aureus е най-честата етиология на инфекции те на раната на кожата. Streptococcus viridans е често срещана в оралната флора, а Escherichia coli присъства в гостро-интестиналния или пикочо-по ловия тракт. Профилактичните анти биотици трябва да се прилагат преди операцията, за да се позволи систем на абсорбция и включване в коагу ла, който запечатва раната. Коагула се образува в рамките на първите 3 часа от нараняването. Последните препо ръки препоръчват еднократна доза дадена 1 час преди операцията. В слу чаите на продължителни процедури или при тези,

та се улавя на ранен етап (например повърхностна локална реакция, лип са на целулит или системни симпто ми), пациентът може да бъде лекуван с незабавна перорална антибиотична терапия. Ако има флуктуация, възпа лителен оток, гноен ексудат или сис темни симптоми, раната трябва да бъде отворена, промита със стерилен разтвор на натриев хлорид и йодпо видон. Трябва да се вземат култури на рани и да се направи грам-оцветява не. Култивирането на рани е особено важно, тъй като честотата на придо битите в обществото метицилин-рез истентни S aureus се е увеличила през последните години[6]. Антибиотици те трябва да започнат да покриват най-вероятните микроорганизми и да се променят при показание от резул татите от тестовете за култура и чувст вителност. Пациентите трябва да бъ дат внимателно наблюдавани, за да се оцени клиничният отговор. Ако па циентът продължава да се влошава въпреки подходящото лечение, тряб ва да се обмисли възможна съпът стваща инфекция с по-рядко срещани патогени, като кандидозни, гъбични и микобактериални организми. РЕАКЦИИ НА ШЕВОВЕТЕ И АЛЕРГИЧНА РЕАКЦИЯ КЪМ МАТЕРИАЛИТЕ ЗА ЗАШИВАНЕ Конците са чужди тела.Като такива причиняват локален, имунологично медииран тъканен отговор, клинич но оценен като еритема. Тази реакция трябва да бъде диференцирана от ис тинска инфекция на раната и контакт ния дерматит .Колкото по-дълги са конците, толкова по-голяма е реактив ността. Колкото по-голям е калибърът на конеца, толкова повече е реактив ността. Увеличаването на размера на сутурата води до 2-3-кратно увелича ване на тъканната реактивност. Син тетичните или телени конци са много по-малко реактивни

хирурга. Прилагането на Steri-Strips

след отстраняването на шевовете може да осигури допълнителна здра вина. По принцип приетите интервали за време за отстраняване на шевовете варират по местата на тялото - 5-7 дни за лицето и шията, 7-10 дни за скал па, 9-11 дни за гръден кош и корем, 1214 дни за крайниците и задните части. Най-общо, ако шевовете се отстраня ват в рамките на 7-10 дни, епителни те клетки са склонни да се регресират. Ако остане в продължение на по-дъл го време, възниква реакция на чуждо тяло, което може да доведе до ерите матозни папули или абсцеси на про бождането, които заобикалят кон ците. Абсцесите на бода са стерилни пустули, които са резултат от тъканна реакция. Този процес може да доведе до трайна фиброза и белези.Алер гичнатата реакция към материали те за зашиване е рядко усложнение. Свръхчувствителността към кятгъта е най-често съобщаваната реакция[7]. Въпреки това са съобщени и алергии към копринени и найлонови конци[8] . Пациентите, за които се подозира, че са алергични към шевовете, трябва да бъдат тествани. КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ И СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ Контактният дерматит трябва да се различава от инфекцията на рана та и реакцията на конеца, като и две те причиняват еритема около рана та. Обикновено контактен дерматит е лесно разпознат от характерната фор ма на еритематозната област. Ерите матозната плака под формата на ква драт или под формата на превръзка силно предполага контактен дерма тит. Наличието на везикули и сърбеж допълнително подкрепя диагноза та.Дерматитът може да се дължи на дразнене или забавена свръхчувст вителност към някой от локалните аг енти, използвани в грижите за рани. Продължителният контакт с отворе на рана може лесно да доведе до сен сибилизация.

включват болка, еритема, за

на инфек ция на раната обикновено се проявя ват ескалиращо от следоперативните 4-6 дни

хартия може да се използва като ал тернатива при пациенти, които полу чават дерматит, причинен от адхезив но лепило. Съобщава се за алергичен контактен дерматит към разтвор на повидон-йод и хлорхексидин, но е рядък[10]. Лечението на контактния дерматит изисква избягване на екс позицията на алергена. Локалните кортикостероиди намаляват възпале нието и облекчават сърбежа. При теж ки случаи може да се наложат орални кортикостероиди. Свръхчувствителността от непосред ствен тип се проявява като уртикария, ангиоедем или анафилаксия и пред ставлява потенциално фатално услож нение. Този тип алергия към амидни локални анестетици (напр. лидокаин, мепивакаин) е рядка, но са съобще ни случаи[11]. Алергията към естестве ни типове локални анестетици (напр. прокаин, бензокаин) е по-често сре щана поради техния метаболизъм към р-аминобензоена киселина (PABA), по тенциален алерген. Анафилаксия на хлорхексидин е докладвана в редки случаи[12]. Оценката на пациентите със съмнение за свръхчувствителност от непосредствен тип се извършва найдобре от специалист в тази област в ус ловия, пригодени за възникваща ре анимация.

ДЕХИСЦЕНЦИЯ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА Лечебната рана има минимална якост на опън и въпреки че реепителизира нето настъпва бързо в рамките на 2 дни, фиброплазията и последващото производство на колаген се иниции рат след приблизително 5 дни. Отла гането и ремоделирането на колаге на постепенно увеличава якостта на опън на раната. Раната възстановява 3-5% от първоначалната си сила на 2 седмици, 15% на 3 седмици, 35% на 1 месец и се увеличава до крайна сила от 80% след няколко месеца.Както системните, така и локалните факто ри могат да доведат до разрушаване на раните. Най-честата причина обаче е хирургическата грешка. Прекомер ното напрежение на раната, което се дължи на недостатъчно подкопаване или лошо планиране на съединяване

то на тъканите, причинява раната да се разцепи поради прекомерната ме ханична сила. Неестествено стягащи те конци също причиняват некроза на ръбовете на раната и намалена сила. Използването на коагулация с елек трокаутера намалява якостта на опън на раните чрез увеличаване на възпа лението в отговор на некротична тъ кан.Дехисценцията на оперативната рана може да се получи, когато шево вете се отстраняват прекалено рано. Тя става очевидна веднага след от страняването на шевовете. Усложне ния като хематом, инфекция и травма, също могат да доведат до дехисцен ция на рани.Системните фактори също увеличават риска-възраст над 65 години, хипоалбуминемия, затлъс тяване, уремия, злокачествени забо лявания, системна инфекция, хипер тония, болест на Cushing, заболяване на щитовидната жлеза, чернодробно заболяване и конгестивна сърдечна недостатъчност могат да предразпо ложат за дехисценция на рани. Ос вен това употребата на тютюн и някои медикаменти (напр. антикоагуланти, аспирин, колхицини, системни кор тикостероиди, пенициламин, циклос порин, метронидазол, цитотоксични химиотерапевтици) имат неблагопри ятни ефекти върху зарастването на рани и повишават риска от дехисцен ция. Необходимо е да се избягва раз дробяването на тъканите, прекомер ната употреба на електрокаутера, неефективната хемостаза, мъртвото пространство в раната, прекомерно то напрежение на раната и прекалено стегнатите конци, тъй като те не само повишават риска, но и допринасят за развитието на други усложнения. При лечението е необходимо да се премахне девитализираната тъкан. Трябва да се избягва рутинното осве жаване на ръбовете на раната, за да се предотврати отстраняването на ак тивните фибробласти, които се нами рат в ръбовете на раната. Задържа нето на тези фибробласти позволява продължаването на вече започналия процес на заздравяване. Дехисцен ция дължаща се на хематома може да бъде ресутурирана веднага при не усложнени случаи след пълното пре

махване на хематома. В случай на за бавен хематом или инфекция, раната е най-добре да се лекува чрез вторич но гранулиране.Лечението на белези те от това обикновено е не по-рано от 8 седмици. НЕКРОЗА Некрозата на тъканта е вторична при тъканната исхемия. Всяко състояние, което води до намаляване на кис лородния кръвоток към раната има потенциал да причини некроза. Ув реждането на тъканите по време на операция е най-честата причина. Пре комерното напрежение на ръбове те на раната, прекомерното зашива не и подкопаване и повърхностното подкопаване намаляват притока на кръв към дисталните ръбове на рана та.Други усложнения също могат да допринесат за тъканна некроза. Раз ширяващият се хематом може да при чини прекомерно напрежение на ра ната, което води до компрометирано кръвоснабдяване и тъканна смърт. Хематомът причинява некроза чрез цитотоксичен механизъм, индуциран от свободен радикал. Пушенето води до вазоконстрикция,повишен виско зитет на кръвта, хипоксия и повишена агрегация на тромбоцитите, което на сърчава микроваскуларната тромбо за. Лечението на некрозата е консер вативно. Некротичната област трябва да се остави да се разграничи напъл но. Обезвреждането преди това вре ме може да нарани жизнеспособна тъкан и трябва да се избягва, освен в случаите на хематом и инфекция. Ко гато есхарът започва лесно да се от дели от леглото на раната, може да се извърши внимателно деблокира не и раната може да бъде оставена да се лекува чрез вторична гранулация. Тези рани са с по-висок

червен вид. Тези съдови лезии лесно кървят. Лечението се състои в унищо жаване на хипергранулационната тъ кан чрез каутериране, ексцизия или кюретаж. НЕРАВНОСТ НА ПОВЪРХНОСТНИЯ КОНТУР Неравност на повърхностния контур може да се очаква при оперативна та рана. Пациентите трябва да бъ дат уведомени за този факт и трябва да им се каже какво да очакват по време на лечебния процес. Следо перативно белегът е лилаво-червен и повдигнат през първата седмица. Еритемата постепенно намалява и белегът изглежда по-малко червен и повдигнат след няколко седмици. Обликът продължава да се разви ва от няколко месеца до една годи на, оставяйки белега по-плосък, поблед и по-тънък. Поради този дълъг процес на съзряване, отстранява нето на белезите е най-добре отло жено за поне 1 година. Разпростра нените белези се появяват в зони с високо напрежение (напр. рамене, гърба, гръдния кош) и са в резултат на усложнения, като например ин фекция или дехисценция. Разраства нето на белезите може да се дължи на преждевременни или прекомер ни интралезионни инжекции със стероиди. Най-доброто лечение за разпространение на белези е пре венцията чрез добра хирургическа техника. Използването на резорби руеми конци с продължително вре ме на задържане на опън намалява разпространението на белези в зо ните с високо напрежение. Може да се извърши прецизно ревизиране на белези и дермабразио, когато беле гът е узрял.

ХИПЕРТРОФИЧНИ БЕЛЕЗИ И КЕЛОИДИ Представляват патологичен отговор на увреждането на тъканите. Преко мерният тъканен белег, който се из дига над нивото на раната, но остава в границите на зоната на нараняване се нарича хипертрофичнен белег. Ке лоидите се простират извън първона чалната област на раната. И двата про блема могат да причинят козметично обезобразяване и функционално ув реждане. Хипертрофичните белези и келоидите са по-често срещани в об ластта на гръдния кош, гърба, рамото. Хипертрофичните белези се появяват по-често при рани, които се лекуват с вторично гранулиране. Лечението им се различава поради техните различни модели на еволюция. Хипертрофични те белези възникват рано (4 седмици след операцията), често се редуцират спонтанно и не се повтарят. Келоиди те могат да възникнат месеци след операцията, те не се понижават спон танно и често се повтарят. Лечението на хипертрофичните белези и келои ди традиционно включва интралези онни стероидни инжекции. Силико новите гел листове и несиликоновите оклузивни превръзки са демонстри рали ефикасност в някои случаи[13]. Ци фровият импулсен лазер може да се използва за подобряване на външ ния вид и намаляване на симптомите. Резултатите обаче са променливи[14] Други лечения за келоиди включват криохирургия, терапия под налягане, рекомбинантен интерферон гама и ин терферон алфа-2b и йонизиращо лъ чение с ниска доза. Хирургичната ре зекция на белези с интраоперативни и следоперативни интралезионални сте роидни инжекции също може да бъде ефективна.

ПРУРИТУС В ОБЛАСТТА НА БЕЛЕГА Това е относително често среща но явление. Асоциирането на увели чен брой мастоцити и производство то на хистамин в тъканта на белезите е спорно. Най-последователно ефек тивното лечение е времето. Маса жът на белега действа успокояващо и е докладвано, че намалява сърбе жа, болката и тревожността и подо брява настроението на пациента[15]. Локалните кортикостероиди могат да бъдат ефективни при намаляване на сърбежа. УВРЕЖДАНЕ НА НЕРВИ Неволното увреждане на нервите е едно от най-тежките усложнения. Па циентите трябва винаги да бъдат пре дупредени за възможността от ув реждане на нервите по време на дискусията за информираното съгла сие. Увреждането на нервите може да бъде преходно и обратимо или по стоянно. Задълбоченото познаване на анатомията със специално внимание към известните опасни зони е необ ходимо за да се предвидят жизнени те структури, когато те се приближа ват. Ефектите от локалната анестезия могат да доведат до временна сен зорна или моторна нервна парали за.Те отшумяват в рамките на 1 ден. Неуропраксията се отнася до дефи цит, причинен от неволен натиск или напрежение по време на операция та. Този вид нараняване може да до веде до сензорни или двигателни де фицити и може да продължи месеци. Пресичането на малки кожни сензор ни нерви е често срещано, което води до появата на анестезия на мястото на операцията. Този

Am J Clin Dermatol. 2010. 11(1):35-44.

4.Rappaport WD, Hunter GC, Allen R, et al. Ef

fect of electrocautery on wound healing in midline laparotomy incisions. Am J Surg. 1990 Dec. 160(6):618-20.

5.Katz S, Izhar M, Mirelman D. Bacterial adherence to surgical sutures. A possible factor in suture in duced infection. Ann Surg. 1981 Jul. 194(1):35-41. 6.Elston DM. Community-acquired methicil lin-resistant Staphylococcus aureus. J Am Acad Dermatol. 2007 Jan. 56(1):1-16; quiz 17-20.

7.Engler RJ, Weber CB, Turnicky R. Hypersen sitivity to chromated catgut sutures: a case re

port and review of the literature. Ann Allergy. 1986 Apr. 56(4):317-20.

8.Fisher AA. Nylon allergy: nylon suture test. Cutis. 1994 Jan. 53(1):17-8.

9.Norris P, Storrs FJ. Allergic contact dermati tis to adhesive bandages. Dermatol Clin. 1990 Jan. 8(1):147-52.

10.Marks JG Jr. Allergic contact dermatitis to povidone-iodine. J Am Acad Dermatol. 1982 Apr. 6(4 Pt 1):473-5.

11.Klein CE, Gall H. Type IV allergy to am

ide-type local anesthetics. Contact Dermati tis. 1991 Jul. 25(1):45-8.

12.Farley M, Pak H, Carregal V et al. Anaphylax is to topically applied bacitracin. Am J Contact Derm. 1995. 6:28-31.

13.de Oliveira GV, Nunes TA, Magna LA, et al. Sil icone versus nonsilicone gel dressings: a con trolled trial. Dermatol Surg. 2001 Aug. 27(8):721-6.

14.Wittenberg GP, Fabian BG, Bogomilsky JL, et al. Prospective, single-blind, randomized, controlled study to assess the efficacy of the

585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye la ser and silicone gel sheeting in hypertrophic scar treatment. Arch Dermatol. 1999 Sep. 135(9):1049-55.

15.Field T, Peck M, Scd, Hernandez-Reif M, Krugman S, Burman I, et al. Postburn itch ing, pain, and psychological symptoms are reduced with massage therapy. J Burn Care Rehabil. 2000 May-Jun. 21(3):189-93.

16. Semchyshyn N, James W-Dermatologic Surgical Complications-E Medscape