Medical Magazine 9 2022

Редакционна колегия

Проф. д р Анастас Баталов Проф. д р Ваня Юрукова

Проф. д р Диана Попова Проф. д р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д р Иван Стайков Проф. д р Лъчезар Трайков Проф. д р Мери Ганчева Проф. д р Милена Станева Проф. д р Пенка Илиева Проф. д р Петър Петров Проф. д р Соня Марина Проф. д р Цветомир Димитров Проф. д р Цеца Дойчинова Доц д р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц д р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц д р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц д р Желязко Арабаджиев

edmag bg БРОЙ 104

Доц. д-р Иван Цинликов Доц д р Ирена Велчева

Доц. д-р Любомир Дурмишев

Доц д р Мария Атанасова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц д р Пламен Павлов Доц д р Стоянка Динева Доц д-р Тодор Попов Доц. д р Цветелина Михайлова Доц. д р Христина

Анелия Гоцева

Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Силвия Скелина

Даниела Петрова Ива Лалова Мартин Минев IFO DESIGN

авторски

инициали

с пореден брой цифри

след

първо

да имат обем до 8 страници, включващи таблиците

илюстрациите, литературните източници

трябва да се пред стави в оригинал, не по-голям от формат А4 или като фай лове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi Списанието не носи отговорност за автентичността на она гледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на ста тията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др

7. Книгописът се дава на отделна страница

8. След книгописа се посочва адресът

Редакционната колегия си запазва правото: да публикува само материали, които счита за подходя щи  да публикува мнения, становища и въпроси към публи куваните материали Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти

ДИНАМИКА

ДИАГНОСТИКА

И. Тишков, П. Карагьозов, д.м. Отделение по Интервен ционална Гастроентеро логия, "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" - София

стенози

други. Нелекуваните стриктури на жлъчните пътища водят

ВЪВЕДЕНИЕ

Стриктурите на жлъчните пътища мо гат да бъдат вродени и придобити. Придобитите са значително по-чес то срещани, класифицирани като до брокачествени или злокачестве ни. До 30% от билиарните стиктури се дължат на широк спектър от до брокачествени придобити състоя ния. Към доброкачествените жлъчни стриктури (ДЖС) се отнасят ятроген

ните стриктури, които съставляват основния дял от бенигнените стено зи на жлъчни пътища. Ятрогенни те лезии (ЯЛ) на жлъчни пътища (ЖП)

имат различна клинична, лаборатор

на и инструментална характеристика

в зависимост от механизма на пред извикване, локализацията им и вре мето на разпознаване. Билиарните лийкове

При невъзможност за извършване

ендоскопско лечение

• Остър холангит

• Тъпа и проникваща коремна травма

• Автоимунни заболявания (холангит

панкреатит)

Синдром на Мирици

Исхемична холангиопатия

Билиарни възпалителни псевдоту

хронична холестаза, иктер, рецидивиращи епизоди на холангит, сепсис и вторична билиарна цироза. Основна стъпка в диагностиката и най-често предизви кателство е разграничаването между бенигнен и малигнен характер на биалиарната стеноза. До 15% от стриктурите, преценени като малигнени, се оказват с бенигнен произход. Ендоскоп ското лечение се счита за първа линия терапия, което се дължи на нейния по-добър профил на безопасност, eфикасност и по-малко инвазивен характер, за разлика от хирургични или перкутанни техники. не на процента им след въвеждане то на лапароскопската холецистекто мия. По данни на различни автори ЯЛ на ЖП категорично са приоритет на лапароскопската и конвенционална та холецистектомия - честотата им ва рира съответно от 0.3-0.7% и 0.2-0.5%. По-често се засяга женският пол, кое то се обяснява с по-високата честота на холелитиазата сред жените. Днес голяма част от ЯЛ на ЖП се третират ендоскопски – чрез папилосфинкте ротомия със/без билиарно стентира

налага

довеждащи до злокачествени билиарни

обструкции са панкреасният аденокарцином, холангиокарциномът, карцином на Ампула Фа тери, метастатичната болест на черния дроб, карциномът на жлъчния мехур, хепатоцелу ларният карцином, метастатични перипортал ни лимфни възли[6]

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ В световен мащаб честотата на билиарните стриктури се покачва, основно поради увели чаване на дяла на ятрогенните травми, резул тат от широко разпространената лапароскоп ска холецистектомия. Множество стратегии, като определяне на триъгълник на безопас на дисекция, са разработвани с цел да се на

мали жлъчният травматизъм и асоциираните с него стриктури и билиарен „лийк“. Честота та на травми на жлъчните пътища след лапа роскопска холецистектомия се изчислява на около 0.7%, като по-голямата част са малки ув реди или лийкове. В детска възраст билиар ните стриктури са рядкост. Няма публикувани значими разлики в честотата сред мъжкия или женския пол, въпреки че някои рискови фак тори като хроничен алкохолен панкреатит са по-чести при мъжете[7,8].

ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИКА Като допринасящи лабораторни показатели

функ ция може

литични и холестазни ензими. Имунологично изследване би могло да се използва да се от диференцира автоимунна генеза на билиар ните стриктури. Коректната диагноза и по-на татъшният терапевтичен подход се базират на

корелация между лабораторните показате ли и образните методи с епидемиологичната и клинична информация. Също така наличето на определенни имунологични маркери до принася за правилната диагностика и лечение. Например, IgG4-асоцииран първичен склеро зиращ холангит се презентира с хилусна или дистална стриктура на д. холедохус, свърза на с автоимунен панкреатит (IgG4-асоцииран). И двете състояния се повлияват добре от кор тикостероидна терапия. Антинуклеарни анти тела (ANA) и ревматоиден фактор могат да се използват в подкрепа на диагнозата[9,10] Изследване

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

с контраст, магнитно-резонансна хо лангиопанкреатография – неинвaзи вен метод, който не само локализира интрахепаталните жлъчни стриктури (97% точност), но също така позволя ва създаването на карта „billiary map tree“, която да планира ендоскопска та интервенция Ендоскопски метод на избор при диференциална диагноза между бенигнен и малигнен характер на стенозата е ЕРХПГ с холангиоско пия – директна визуализация и оха рактеризиране, с възможност за це ленасочени биопсии и хистологична верификация. Чрез тези методи може да се установи локализацията, видът и протежението на стенозата. Инфор мативността и достоверността на тези два метода (ЕРХПГ и холангиоскопия) е близо до 100%[11] (Фиг. 2). Перкутанната трансхепатална холан гиография и сцинтиграфията в наши дни почти са изгубили диагностична стойност. Ендоскоспската ехография може да бъде полезна по отношение на деферинциална диагноза на ма лигнени лезии, причнияващи билиар на стеноза, както и в определени слу чаи за терапевтичен жлъчен дренаж при бенигнени стриктури на ЖП[1] ЛЕЧЕНИЕ Доброкачествените жлъчни стрик тури са предизвикателство за лече ние. Повечето бенигнени стриктури са свързани с хирургични процеду ри, травматична увреда на жлъчните пътища при чернодробна трансплан тация и лапароскопска холецистек томия, като съобщаваната честота варира съответно между 3 и 13% и меджу 0.2 и 0.7%[12].

Не всички ДЖС са еднакви и могат да имат различни характеристики в за висимост от етиологията.

конфлуенса. Подходът към лечение то на доброкачествените стриктури е разнообразен и включва ендоскоп ски, хирургични и интервенционал но-радиологични техники, всички от които могат да доведат до животоза страшаващи усложнения, включител но сепсис, панкреатит, кръвоизлив и перфорация.

Ендоскопското лечение се счита за първа линия терапия, което се дължи на нейния по-добър профил на безо пасност, eфикасност и по-малко ин вазивен характер, за разлика от хи рургични или перкутанни техники. Съществува, обаче, възможност за ре цидив на стриктурата, а при поста вяне на стент има риск от запушване на стента и миграция. Ендоскопска та техника за ДЖС непрекъснато на предва и затова е предложена ендос копска класификация за подпомагане на терапевтичните походи в зависи мост от местоположението и етиоло гията на билиарната стриктура[13,14]. Пластмасовите стентове са в основата на лечението в съчетание с ендоскоп ската билиарна дилатация. Въпреки това, този подход може да отнеме време и да съзаде труднос ти, изискващи множество интервен ционни процедури за увеличаване на размера и подмяна на стентове те. Това също така увеличава шанса за усложнения като холангит и кър вене и поставя големи изисквания към ресурсите на здравеопазването. Това повишава интереса към проуч ване и използване на саморазширя ващи се метални стентове (SEMS). Тази техника изисква по-малък брой процедури и осигурява по-бързи те рапевтични резултати. Ограничени ята обаче включват по-висок риск от миграция. По-нови напълно по крити SEMS имат антимиграционни свойства за намаляване на риска от миграция на стента[6] Пластмасови стентове Стандартният подход при лечение на ДЖС с пластмасови стентове е поста вяне на стент с максимален диаметър при първа сесия ЕРХПГ с последваща

замяна през 3 месеца и опит за уве личаване броя на стентовете. Важно е да се отбележи, че единичен пластма сов стент вече се смята за остарял и излязъл от употреба метод след пуб ликуване на мета-анализ, включващ над 1000 пациенти, който демонстри ра, че MPS (множество пластмасови стнтове) водят до по-голям клиничен успех и по-малко нежелани събития, в сравнение с единичен стент. Същест вува обаче вариабилност относно чес тотата и продължителността, описана в този протокол. По-новите протоко ли предлагат поставянето на макси мален брой стентове през стриктура та още при първва сесия ЕРХПГ след дилатация, което се нарича агресивно поставяне на MPS. Смята се, че тази техника води до по-добри крайни ре зултати, предизвиквайки прогресив но разтягане на фиброзната билиарна стриктура. Ретроспективно проуч ване показа, че успехът на лечение то е пропорционален на общия брой на стентовете, както и на броя стен тове за всяка ЕРХПГ. Смята се, че този подход може да позволи удължава не на периода между отделните ЕР ХПГ и също така да ограничи усложне ния като холангит, чрез осигуряване на достатъчен жлъчен дренаж. При използването на множество стентове, се смята че интервалът за ревизия не влияе върху честотата на оклузия на стента и не се различава значително за стентове, сменени в рамките на по ловин година, в сравнение със стенто ве, сменени след една година, както и върху крайния резултат. Указания та на ESGE препоръчват поставянето на максималния възможен брой стен тове всеки път на 3–4 месеца за обща продължителност

месеца[15,16,17] (

саморазширяващи стентове - SEMS

по-голям диаметър спрямо

ата по време на първоначалната ЕРХПГ, като и позволява по-големи интервали между смя ната на стентовете. Всички SEMS, използвани за ДЖС, са напълно покрити, за да се предо тврати врастването на тъканите и епители зацията на стента в стената на канала, което прави отстраняването възможно. Повечето са направени от политетрафлуоретиленов слой и имат „ласо“ разположени в горния ръб на стента, за да улеснят последващото отстраня ване. Някои СЕМС разпологат с антти-мигра ционни „перки“[18.19] (Фиг. 4). Като цяло, лечението на стриктурата и ре моделирането на жлъчните пътища изглеж да по-бързо със SEMS в определени ситуации в сравнение с MPS, като изисква по-малко от общо 12-те месеца продължителност до смя ната на стента, изисквана при пластмасовите стентове. Смята се, че този съкратен период намалява процен та на усложненията, свързани със стента, особено при отстра няване му, без да се компрометира край ния резултат. Задължително е да се избере правил ният стент за кон кретната индикация и местоположение. Основното определяне на характеристики те се основава на дължината на стриктура та, местоположението и етиологията. SEMS са най-подходящи за свързани с хроничен пан креатит стриктури и някои пост-опреатив ни случаи. Използването на SEMS при хилус ни стриктури не се препоръчва поради риск от смачкване, както и оклузия на интрахепа талните клонове от противоположния лоб, което може да доведе до сепсис. Ако стен тът покрива д. цистикус, може да възникне холецистит, в случай че пациентът има жлъ чен мехур. Освен това SEMS не дават добри резултати при стриктури след холецистек томия и анастомотични стриктури поради прекомерна миграция и рецидив на стрик турите. За разлика от пластмасовите стен тове, по-малко задълбочени проучвания на протоколите за дилатация за SEMS при до брокачествени стриктури са налични. Ос вен това, оптималната продължителност

пребиваване

Фиг. 3

Видове пластмасови стентове Фиг. 4

Напълно покрит метален стент анти-миграционни „перки“ – SEMS Фиг. 5

Холангиграма - стеноза на д.холедохус след хо лецистектомия, поста вен напълно покрит ме тален стент

мотични стриктури е за 3-месечен срок, въ преки това по-дългият период на лечение може да има по-добър ефект за лечение на стриктурата, както се вижда в случаите с хроничен панкреатит, където стентовете се поставят за срок до една година. Съществу ват и рискове при срастване на стента от хи перплазия на лигавицата, възникваща око ло върховете на стента. Насоките на ESGE препоръчват поставяне на SEMS с диаме тър 8–10 mm за период на стентиране от 6 месеца (доказателства с ниско качество). Други ограничения на SEMS включват риск от нараняване

малки екстрахепатални

трансплантация[19]

анастмозата

при пациент със стеноза на хепатико-йе юноанастомозата,

Bismuth за злокачествени жлъчни стенози може да спомогне при клиничните решения, еквивалентната класификация за ДЖС има ограничена приложимост при ендоскопски интервенции (Табл. 1). СТРИКТУРИ ТИП 1 Стриктурите от тип 1 са разположени в дис талната част на д. холедохус и се появяват при състояния като хроничен панкреатит. Тук жлъч ните стриктури се дължат на външна компре сия от фиброзна панкреатична тъкан върху жлъчните пътища. Важно е да бъде изключен малигнен характер на стенозата, преди поста вяне на стентове за период от 10-12 месеца. SEMS са проучвани задълбочено при този тип стенози. Ретроспективни проучвания доказ ват

та,

от хроничен панкре атит остават асимптоматични и без стент до 5 години след поставянето на единичен SEMS с приемлив профил на безопасност[20].

СТРИКТУРИ ТИП 2 Стриктури от тип 2 възникват в прокси малната част на д. хо ледохус или д.хепа тикус комунис, като стриктури на анасто мозата при чернод робна транспланта ция или стриктури след холецистекто мия. Поставяне на на растващ брой пласт масови стентове, сменяни на всеки 3 месеца в продълже ние на една година, е стандартът за ле чение на тези стрик тури. ДЖС след хо лецистектомия обикновено са къси

се появяват често в горната трета на об

енса. В резултат на това SEMS са по-мал ко „привлекателна та“ опция, поради ри ска от притискане на горния ръб хилуса, както и риска от вто рична миграция на стента, заради нес табилно позициони

Освен това те не са добре проуче ни и са недостатъчно представени в мул тицентрични проуч вания. ESGE предлага временно поставя не на MPS за лечение на ДЖС, последица от холецистекто мия; SEMS може да бъде алтернатива за стриктури, лока лизирани >2 cm от чернодробния кон флуенс. Стриктури те след чернодробна трансплантация мо гат да бъдат анасто мотични (ABS) или неаностомотични би лиарни стенози. За анастомотични били арни стриктури MPS е златен стандарт (Фиг. 6).

Неанастомотични жлъчни стриктури са стенози, които се по явяват на повече от 5 mm проксимално от анастомозата. Те са по-рефрактерни на ендоскопска

включително хилусни, като например при първичен склерозиращ холангит (PSC). Както при хроничен панкреатит, важно е да се изключи злокачествено заболяване, когато е възможно, пре ди ендоскопска терапия. В първото рандомизирано проучване на паци енти с PSC и доминантна стриктура, краткосрочните стентове не превъз хождат балонната дилатация, като съ ществува възможност и да навредят. Проучването е прекратено прежде временно, поради значително по-ви сока поява на свързани с лечение не желани събития за краткосрочно стентиране, включително холангит, панкреатит след ERCP и холецистит. В резултат на това балонната дила тация трябва да бъде първоначал ното лечение на избор за доминант ни стриктури при пациенти с PSC, тъй като може да доведе до намалява не на холестазата при повечето паци енти след 3 месеца. Няма препоръки за използване на SEMS в PSC. При ня кои пациенти, за да се постигне мак симална клинична полза, може да са необходими повторни дилатационни сесии[23]

СТРИКТУРИ ТИП 4 Тип 4 са хирургични анастомози, като хепатико-йеюноанастомоза, които могат да бъдат предизвика телство за терапия поради промене на анатомия. Традиционно подходът е перкутанен трансхепатален билиа рен дренаж (PTBD), но ако центърът има опит и наличност, ERCP също е привлекателна и най-минимално инвазивна опция. При тези пациенти може да бъде обсъден ехо-ендос копски навигиран билиарен дре наж[24] (Фиг. 7).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Алгоритъмът за ендоскопско лече ние на доброкачествените билиар ни стриктури претърпява непрекъс нато развитите през последните 20 години. Модерни проучвания и ино вации за определяне на терапевтич ния подход при специфичната ети ология и локализация на стенозите позволява персонализиране на тех никите за всеки индивидуален слу чай. Ендоскопските методики, гайд лайни и материали непрекъснато еволюират със стремеж за по-добри дългосрочни резултати. Към момен

та, препоръката за стентиране на ДЖС с множество пластмасови стен тове е златният стандарт за лечение на пост-оперативни стриктури. SEMS са отлична алтернатива в много си туации, например хроничен панкре атит. Въвеждането на биоразгра дими стентове би могло да донесе логистични ползи, с цел намаляване броя на реинтервенциите. В бъдеще са неободими допълнителни проуч вания, за да се изготвят насоки с ка тегорична стойност. Използвани съкращения: ЖП - жлъчни пътища ДЖС - доброкачествените жлъчни стриктури ЯЛ - ятрогенни лезии ЖП - жлъчни пътища

SEMS - саморазширяващи се метал ни стентове

PSC - първичен склерозиращ холан гит КТ – компютърна томография ЕРХПГ - ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография МРХПГ - магнитно-резонансна хо лангиопанкреатография

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

1. Kaffes, A.J. Management of benign biliary strictures: Current status and perspective. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. , 22, 657–663. [Google Scholar] [CrossRef]

2. Israr S, Rubalcava NS, Weinberg JA, Jones M, Gillespie TL. Management of Biliary Stricture Following Emergent Pancreaticoduodenectomy for Trauma: Report of Two Cases. Cureus. 2018 Jun 18;10(6):e2829. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]

3. Moghul F, Kashyap S. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 6, 2021. Bile Duct Injury. [PubMed] [Reference list]

4. Shanbhogue AK, Tirumani SH, Prasad SR, Fasih N, McInnes M. Benign biliary strictures: a current comprehensive clinical and imaging review. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug;197(2):W295-306. [PubMed] [Reference list]

5. Singh A, Gelrud A, Agarwal B. Biliary strictures: diagnostic considerations and approach. Gastroenterol Rep (Oxf). 2015 Feb;3(1):22-31. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]

6. Lorenz JM. Management of Malignant Biliary Obstruction. Semin Intervent Radiol. 2016 Dec;33(4):259-267. [PMC free article]

[PubMed] [Reference list]

7. Gupta V, Jain G. Safe laparoscopic cholecystectomy: Adoption of universal culture of safety in cholecystectomy. World J Gastrointest Surg. 2019 Feb 27;11(2):62-84. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]

8. Chapoy PR, Kendall RS, Fonkalsrud E, Ament ME. Congenital stricture of the common hepatic duct: an unusual case without jaundice. Gastroenterology. 1981 Feb;80(2):380-3. [PubMed] [Reference list]

9. Shanbhogue AK, Tirumani SH, Prasad SR, Fasih N, McInnes M. Benign biliary strictures: a current comprehensive clinical and imaging review. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug;197(2):W295-306. [PubMed] [Reference list]

10. Singh A, Gelrud A, Agarwal B. Biliary strictures: diagnostic considerations and approach. Gastroenterol Rep (Oxf). 2015 Feb;3(1):22-31. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]

11. Shanbhogue AK, Tirumani SH, Prasad SR, Fasih N, McInnes M. Benign biliary strictures: a current comprehensive clinical and imaging review. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug;197(2):W295-306. [PubMed] [Reference list]

12. Roslyn, J.J.; Binns, G.S.; Hughes, E.F.; Saunders-Kirkwood, K.; Zinner, M.J.; Cates, J.A. Open cholecystectomy.

13. . Pascher, A.; Neuhaus, P. Bile duct complications after liver transplantation. Transpl. Int. 2005, 18, 627–642.

14. Roslyn, J.J.; Binns, G.S.; Hughes, E.F.; Saunders-Kirkwood, K.; Zinner, M.J.; Cates, J.A. Open cholecystectomy.

15. Bergman, J.J.; Burgemeister, L.; Bruno, M.J.; Rauws, E.A.; Gouma, D.J.; Tytgat, G.N.; Huibregtse, K. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest. Endosc. 2001, 54, 154–161.

16. Tabibian, J.H.; Asham, E.H.; Han, S.; Saab, S.; Tong, M.J.; Goldstein, L.; Busuttil, R.W.; Durazo, F.A. Endoscopic treatment of postorthotopic liver transplantation anastomotic biliary strictures with maximal stent therapy (with video). Gastrointest. Endosc. 2010, 71, 505–512.

17. Lawrence, C.; Romagnuolo, J.; Payne, K.M.; Hawes, R.H.; Cotton, P.B. Low symptomatic premature stent occlusion of multiple plastic stents for benign biliary strictures: Comparing standard and prolonged stent change intervals.

Gastrointest. Endosc. 2010, 72, 558–563

18. Haapamäki, C.; Kylänpää, L.; Udd, M.; Lindström, O.; Grönroos, J.; Saarela, A.; Mustonen, H.; Halttunen, J. Randomized multicenter study of multiple plastic stents vs. covered self-expandable metallic stent in the treatment of biliary stricture in chronic pancreatitis. Endoscopy 2015, 47, 605–610

19. Devière, J.; Nageshwar Reddy, D.; Püspök, A.; Ponchon, T.; Bruno, M.J.; Bourke, M.J.; Neuhaus, H.; Roy, A.; González-Huix Lladó, F.; Barkun, A.N.; et al. Successful management of benign biliary strictures with fully covered self-expanding metal stents. Gastroenterology 2014, 147, 385–395.

20. Siiki, A.; Helminen, M.; Sand, J.; Laukkarinen, J. Covered self-expanding metal stents may be preferable to plastic stents in the treatment of chronic pancreatitis-related biliary strictures: A systematic review comparing 2 methods of stent therapy in benign biliary strictures. J. Clin. Gastroenterol. 2014, 48, 635–643. [CrossRef]

21. Aepli, P.; St John, A.; Gupta, S.; Hourigan, L.F.; Vaughan, R.; Efthymiou, M.; Kaffes,

A. Success and complications of an intraductal fully covered self-expanding metal stent (ID-FCSEMS) to treat anastomotic biliary strictures (AS) after orthotopic liver transplantation (OLT). Surg. Endosc. 2017, 31, 1558–1563. [CrossRef] [PubMed]

22. . Joshi, D.; Warner, B.; Harrison, P.; Devlin, J.; Reffitt, D.; El-Sherif, Y.; Khorsandi, S.; Prachalias, A.; Cerisuelo, M.C.; Menon, K.; et al. PTH-113 The success of kaffes stent insertions for post liver transplant anastomotic strictures. Gut 2018, 67, A135. 23. Ponsioen, C.Y.; Arnelo, U.; Bergquist, A.; Rauws, E.A.; Paulsen, V.; Cantú, P.; Parzanese, I.; De Vries, E.M.; van Munster, K.N.; Said, K.; et al. No Superiority of Stents vs Balloon Dilatation for Dominant Strictures in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology 2018, 155, 752–759.e5 24. Sato, T.; Kogure, H.; Nakai, Y.; Ishigaki, K.; Hakuta, R.; Saito, K.; Saito, T.; Takahara, N.; Hamada, T.; Mizuno, S.; et al. Doubleballoon endoscopy-assisted treatment of hepaticojejunostomy anastomotic strictures and predictive factors for treatment success. Surg. Endosc. 2019, 34, 1612–1620

П. Карагьозов, д.м., FASGE Отделение по Интер венционална Гастроен терология "Аджибадем Сити Кли ник УМБАЛ Токуда"София НЕВРОЛИЗА НА ПЛЕКСУС ЦЕЛИАКУС (EUS-CPN) Процедурата е докладвана за пръв път през 1996 г. от Wiersema et al.[1] Aвторите представят опита си с 30 пациенти с напреднали онкологич ни заболявания (25 с панкреасен кар цином и 5 с интраабдоминални ме тастази). Всички са били със силна коремна болка, налагаща прием на опиоидни аналгетици. С помощта на радиален ехоендоскоп и прототип на игла, при всички трансгастрално в плексус целиакус е инжектиран бу пивакаин и 98% дехидратиран абсо лютен алкохол. Използван е т.нар. „билатерален достъп“, при който се инжектира от двете страни на ко ремната аорта. Наблюдавана е сиг нификантна редукция в скоровете за болка. За среден период на про следяване

всички органи в човешкото тяло. Тънкоиглената аспирация (FNA) еволюира до инжектиране или имплантиране (FNI), което

ни малигнени процеси. Техниката

прилага амбулаторно и в същата сесия, заедно със стадиращото из следване[1]. Впоследствие става ясно, че липсват значими разлики в тех ническия и клиничен успех между EUS-CPN с централен и билатерален достъп и във връзка с по-малкото не желани реакции, централният дос тъп е за предпочитане[2] (Фиг. 1).

ДРЕНАЖНИ ИНТЕРВЕНЦИИ И АНАСТОМОЗИ С LAMS (СТЕНТОВЕ, ОСИГУРЯВАЩИ ЛУМЕННА АПОЗИЦИЯ)

този начин се минимизира рискът от екстралуменно изтичане на съдър жимо (ликидж). Специфичният ди зайн (форма на „дъмбел“) и широки

ят лумен правят риска от миграция минимален, осигуряват добра въз можност за дренаж и екстралуменен ендоскопски достъп за допълнител ни интервенции (Фиг. 2). Система та за апликация при повечето от тях позволява поставяне с „една стъпка“, като се избягват интрапроцедурните усложнения, свързани със смяна на множество инструменти по

чение

Фиг. 1

Позиция на иглата при EUS-CPN (“централен“ достъп)

като приложение то им за дренаж на псевдокисти остава спорно, предимства та им при WON са до казани. Според меж дународен консенсус LAMS са най-подхо дящите стентове за дренаж на WON с ре дица преимущества пред пластмасови те стентове[8]. Спо ред данни от големи проучвания, LAMS са с доказани пре димства пред пласт масовите стентове при дренаж на WON, докато при псевдо кисти трябва да се имат предвид спе цифичните усложне ния, свързани с при ложението им[9] (Фиг. 3-5).

Ехоендоскопски дренаж на жлъчния мехур (EUS-GBD) Методиката се при лага при пациенти с остър холецистит и контраиндикации или невъзможност за хирургично ле чение или по-рядко като опция за били арна декомпресия. Концептуално про цедурата е иден тична с дренажа на перипанкреасни ко лекции. Жлъчният мехур, обаче, не е адхерентен на дос тъпните ехоендос копски кухи органи и често е мобилен, по

LAMS прави проце дурата високоефек тивна и значително по-безопасна и по настоящем ехоен доскопският дренаж на жлъчния мехур с

LAMS е процедура на избор при лоши хирургични канди дати с множество предимства пред по пулярния в тези си туации перкутанен дренаж. Освен това, може да се извър ши и при перихепа тален асцит и прави възможна директ

Фиг. 3

Трансгастрална позиция на LAMS при дренаж на некротична колекця- ен досонографски

Фиг. 6 Ехоендоскопска холедо ходуоденостомия с ме тален частично покрит стент: А - ориентация на върха на апарата към чернодробния хилус, пункция и контрастира не на жлъчното дърво; В - въвеждане на водач, дилатация на тракта; Странсдуоденален стентфлуороскопски аспект; D - трансдуоденален стент - ендоскопски аспект

Фиг. 7A Ехоендоскопска гастро ентеростомия с LAMSКомпютъртомографски и флуороскопски аспект

та е сложна и съдър жа няколко стъпки, свързани със смяна на инструменти по водач и необходи мост от дилатация на тракта, което до пълнително увели чава риска от услож нения. Използването на Hot AXIOS (Boston Scientific Corp. USA) избягва необходи мостта от дилатация на тракта и минима лизира риска от не желани събития при технически и клини чен успех, близки до 100%[11]

Според данни от многоцентро во ретроспективно проучване, при па циенти с остър хо лецистит и контраин дикации за хирургия, ехоендоскопският дренаж с LAMS е за предпочитане пред перкутанния тран схепатален дренаж поради по-късия болничен престой, по-малка честота на реинтервенции и не желани събития[12]

Ехоендоскопски билиарен дренаж (EUS-BD) Ендоскопската ретроградна холан гиопанкреатография (ЕРХПГ) е терапевти чен подход на първи избор при пациенти с билиарна обструк ция. При редица кли нични сценарии, оба че, процедурата е технически неуспеш

хирургично проме нена анатомия, ту

морна инфилтрация на Папила Фатери, малигнена дуоденал на обструкция, го лям перипапиларен дивертикул и дру ги. В миналото един ствени алтернативи при тези състояния са били перкутан ният билиарен дре наж или хирургични ят „байпас“. И двете техники са свързани с висок морбидитет, морталитет и про дължителен болни чен престой. Пер кутанният дренаж е свързан с лошо ка чество на живот и честа необходимост

първото пред

Giovannini

EUS-BD

нар. „рандеву“, ехоендоскопско антеградно стентиране или ехоендоскопско създаване на билиодигестивна анастомоза - ехоендос копска хепатикогастростомия или холедохо дуоденостомия (Фиг. 6). Достъпът може да бъде трансгастрален - интрахепатален или трансдуоденален - екстрахепатален. Наличи ето на различни подходи дава възможност за избор на техника, конкретно адаптирана към индивидуалните анатомични особености на пациента[4]

Всички ехоендоскоопски билиарни дренаж ни интервенции са технически трудни и пред ставляват сериозно предизвикателство за ендоскопистите. Използването на LAMS при холедоходуоденостомия прави процедура та по-лесна и с по-нисък риск от усложнения. Методиката демонстрира отлична ефектив ност и безопасност и е с претенции да за мени ЕРХПГ като процедура на първи избор при дистални малигнени билиарни обструк ции[14,15]. Ехоендоскопска гастроентеростомия Itoi et al. публикуват първото проспективно проучване с 20 пациенти, при които е напра вена ехоендоскопска гастройеюноанастомо

- EUS-

пех.

т.

рецидивна обструкция и необходимост от ре интервенция. Често докладвано усложнение е перфорацията вследствие грешно отваря не на стента или недостатъчна чревна дис тензия. При достатъчна експертиза на екипа, компликациите могат да се „решат“ ендос копски и в повечето ситуации хирургична ин тервенция по спешност не се налага (Фиг. 7АБ).

LAMS е безспорно една от най-значимите иновации в ендоскопията. Тяхното използ ване е свързано с нов, революционен под ход към панкреато-билиарните заболява ния. Уникалният им дизайн, включващ малка дължина, голям луменен диаметър и широки дистални флангове осигурява луменна апоз иция, ефикасен дренаж и възможност за екс тралуменни ендоскопски интервенции при редуциран риск от усложнения. LAMS демон стрират успех и при все още неутвърдени ин дикации като дренаж на постоперативни колекции, медиастинални, тазови и чер нодробни абсцеси, бенигнени стриктури на гастроинтестиналния тракт и други. Не тряб ва да се забравя, обаче, че процедурата все още е нестандартизирана и са необходими допълнителни данни относно безопасността и икономическата ефективност. ЕХОЕНДОСКОПСКИ НАВИГИРАНА РАДИОФРЕКВЕНТНА АБЛАЦИЯ (EUS-RFA) Първичните и метастатични тумори на пан креаса са трудни за лечение и асоциирани с висок морбидитет и морталитет. Хирургия та е единствена дефинитивна терапевтична опция, но повечето пациенти при диагности циране, са неподходящи за нея. Както локал ната авансираност, така и лошият функциона лен статус могат да направят оперативното лечение невъзможно. Палиативната химиоили лъчетерапия често е с незадоволителен резултат и е трудно поносима за пациентите и свързана с допълнителен морбидитет. Ло калната аблативна терапия е добра алтерна тива при подобни клинични сценарии. Раз работени са редица техники за аблативна терапия под ехоендоскопски контрол - ди ректно инжектиране на антитуморни аген ти, етанол, криотерапия, радиофреквентна аблация. Ехоендоскопската навигация оси гурява прецизност и минимализира риска от компликации. През последните години на растват данните за EUS-RFA при панкреасни солидни и кистични тумори и макар все още да не присъства в препоръките, методиката

демонстрира добра ефикасност и приемлив профил на безопасност. Принципът се състои в използване на електромагнитна енергия, която причинява термична деструкция и ко агулационна некроза. Електрод под формата на игла се въвежда под ехоендоскопски кон трол в таргетната лезия. След потвърждаване локализацията на върха на иглата се прила га енергия с последваща термична деструк ция на лезията[17]. По данни на мета-анализ с включени 13 проучвания (127 пациенти), тех ническият успех на процедурата е 98%, а кли ничният успех (дефиниран като редукция в размера, образни данни за туморна некроза, подобрена симптоматика) е 89% при 13% не желани реакции. В мета-анализа са включени както невроендокринни тумори, така и дукта лен аденокарцином[18]. Въпреки че все пове че литературни данни подкрепят EUS-RFA при дуктален аденокарцином и кистични тумори, все още рутинно приложение при лоши хи рургични кандидати не се препоръчва. За ут върдени индикации се приемат функциони ращи и нефукциониращи невроендокринни тумори с размер до 2 см и панкреасни метас тази от бъбречноклетъчен карцином[19-20].

Макар и все още ограничени, литературни те данни категорично доказват, че EUS-RFA е ефективна и безопасна терапевтична алтер натива при лоши хирургични кандидати. Не обходима е още работа по изясняване на идеалните индикации, както и обективното измерване на клиничния, лабораторния и об разния отговор към терапията. ЕНДОВАСКУЛАРНИ ИНТЕРВЕНЦИИ Високоразделителното изобразяване на ме диастиналните и абдоминални съдови струк тури транслуменно с ендоскопска ехография създава възможност за прецизен васкула рен достъп и терапия. Ендоскопският ултраз

намира място в терапията на варикозното

гастроинтестинално кърве

лен се приема подхода, при който по ставянето на койлове се комбинира с инжектиране на цианоакрилат[22] Множество научни съобщения доказ ват ефективността и безопасността на ехоендоскопски-навигираната те рапия в случаи на неварикозно кър вене от гастроинтестиналния тракт - пептична язва, лезия на Dieulafoy, кървящи тумори и псевдоаневри зми. Възможностите, директно да се визуализира и таргетира кървящият съд, както и да се потвърди успешна хемостаза посредством Doppler в ре ално време са сред сигнификантните предимства на метода пред конвен ционалната ендоскопия[22]

Порталната вена може лесно да се идентифицира ехоендоскопски, като е възможно контрастиране (ан гиогрфаия) и измерване на наля гането с използване на стандарт на игла за тънкоиглена аспирация. Huang et al. публикуват първото про

учване с успешно измерване на гра диента на венозно налягане при хора[23]. Успешно и безопасно се из вършва транслуменна тънкоиглена аспирация при портална тромбоза за доказване на туморен тромб. Методиката има перспективи да се доразвие, да позволи създаване на порто-системен шънт, селектив на емболизация преди чернодроб на резекция или локо-регионална химио- или радиотерапия, които до момента са докадвани единстве но при животински модели. Също при животински модели е доклад ван ехоендоскопски достъп до сър дечните кухини, контрастиране, ра диофреквентна аблация на аортната клапа и поставяне на пейсиращи електроди[22]

Храносмилателният тракт осигурява отличен прозорец за достъп до поч ти всички органи в човешкото тяло.

Терапевтичните интервенции под ехоендоскопски контрол еволюират в различни посоки, осигурявайки

възможност за лечение на множе ство заболявания, както на храно смилателната система, така и извън нея.

Развитието на апаратите, проектира нето и разработването на специали зирани консумативи дават възмож ност за мини-инвазивни процедури през естествените отвори с отлич ни технически и клинични резулта ти, представляващи алтернатива на хирургичните „класически“ техники и свързани със значима редукция на морбидитета и морталитета и оси гуряващи значително по-къс болни чен престой. За радост, голяма част от тези техни ки са достъпни и в нашата страна и пациентите могат да се възползват от безспорните им предимства. Уточнение: Всички ендоскопски, КАТ и флуороскопски снимки са на клинич ни случаи на Отделенето по Интер венционална Гастроентерология при АСК УМБАЛ „Токуда“.

1. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc. 1996 Dec; 44(6):656-62. doi: 10.1016/s00165107(96)70047-0. PMID: 8979053.

2. Sahai AV, Lemelin V, Lam E, Paquin SC.

Central vs. bilateral endoscopic ultrasoundguided celiac plexus block or neurolysis: a comparative study of short-term effectiveness. Am J Gastroenterol. 2009 Feb;104(2):326-9. doi: 10.1038/ajg.2008.64. Epub 2009 Jan 6. PMID: 19174816.

3. Dhir V, Isayama H, Itoi T et al. (2017). Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Dig Endosc 29:472-485

4. Teoh AYB, Dhir V, Kuda M et al. (2018)

Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures:results for the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut 67:12091228

5. Saumoy M, Yarber C, Kahaleh M (2018)

Novel uses of lumen apposing metal stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 28: 197-205

6. Weilert F, Binmoeller KF (2015) Specially designed for transluminal drainage. Gastrointest Interv 4:40-45

7. Binnmoeler K, Shah J(2011) A novel lumen-apposing stent for translumenal fluid collections. Endoscopy 43: 337-342

8. Guo J, Saftoiu A, Vilmann P et al. (2017) A multi-institutional consensus on how to perform endoscopic ultrasound-guided peri-pancreatic fluid collection drainage and endoscopic necrosectomy. Endosc Ultrasound 6:285-291

9. Chen YI, Yang J, Friedland S et al. (2019)

Lumen apposing metal stents are superior to plastic stents in pancreatic walled-off necrosis: a large international multicenter study. Endosc Int Open 7: E347-E354

10. Kalva NR, Vanar V, Forcione D et al. (2018) Efficacy and safety of lumen apposing self-expandable metal stents for EUS guided cholecystostomy: a metaanalysis and systematic review. Can J Gastroenterol Hepatol 2018: 70709617070961

11. Dollhopf M, Larghi A, Will U et al.

(2017) EUS-guided gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis and high surgical risk using and electrocouteryenhanced lumen-apposing metal stent device. Gastrointest Endosc 86:636-643. 12. Irani S, Ngamruenphong S, Teoh A et al. (2017). Similar efficacies of endoscopic ultrasound gallbladder drainage with a lumen-apposing metal stent versus percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis. Clin Gastroenterol Hepatol 15: 738-745 13. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C et al. (2001) Endoscopic ultrasoundguided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 33:898-900

14. Jaques J, Fumex F, Privat J et al. (2019) EUS-guided choledochoduodenostomy using Hot AXIOS: a French multicentric evaluation of its efficacy after training. Gastrointest Endosc 2020;92:134-141 15. Tsuchiya T, Teoh AYB, Yamo K et al. (2018) Long-term outcomes of EUSguided choledochoduodenostomy using a

lumen-apposing metal stent for malignant distal biliary obstruction: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 87:1138-1146

16. Itoi T, Ishii K, Ikeuchi N et al.(2016) Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography- guided double-balloon occluded gastrojejunostomy bypass (EPASS) for malignant gastric outlet obstruction. Gut 65:193-195 17. Barthet M, Giovannini M, Lesavre N et al. (2019) Endoscopic ultrasoundguided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine tumors and pancreatic cystic neoplasms: a prospective multicenter study. Endoscopy 51:836-842 18. Dhaliwal A, Dhindsa B, Choa J et al. (2019) Efficacy of endoscopic ultrasound radiofrequency ablation in the treatment of pancreatic tumors: is it ready for prime time? A systematic review and metaanalysis:7 Am J Gastroenterol 114:S4 19. Lakhtakia S, Seo DW (2017) Endoscopic ultrasonography-guided tumor ablation. Dig Endosc 29:486-494

20. Ligresti D, Amata M, Barresi L et al. (2019) EUS-guided radiofrequency ablation of small pancreatic adenocarcinoma: a new therapeutic option for patients unfit for surgery. VideoGIE 4:29-31 21. Romero-Castro R, Pellicer-Bautista F, Giovannini M, Marcos-Sánchez F, Caparros-Escudero C, Jiménez-Sáenz M, Gomez-Parra M, Arenzana-Seisdedos A, Leria-Yebenes V, Herrerias-Gutiérrez JM. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil embolization therapy in gastric varices. Endoscopy. 2010;42 Suppl 2:E35-6. doi: 10.1055/s-0029-1215261. Epub 2010 Jan 13. PMID: 20073010. 22. Levy I, Binmoeller KF. EUS-guided vascular interventions. Endosc Ultrasound. 2018 Jul-Aug;7(4):228-235. doi: 10.4103/ eus.eus_32_18. PMID: 30117484; PMCID: PMC6106145.

Huang JY, Samarasena JB, Tsujino T et al. EUS-guided portal pressure gradient measurement with a simple novel device: A human pilot study. Gastrointest Endosc 2017: 85:996-1001

да

често – при 3-10% от всички ново родени

деца, като честотата им е по-голяма сред момичетата (жени:мъже = 2-4:1).

Рискови фактори за появата на този съдов тумор са хипоксемичният стрес, многоплодната бременност, недоносените деца, плацента пре вия и др. Тези кожни лезии са чес та причина за консултация както от дерматолози, така и от педиатри или неонатолози през първите ме сеци след раждането. Голяма част от инфантилните хемангиоми имат малко клинично значение и пред ставляват само естетичен проблем. Те преминават без терапия или с приложения на локален бета-бло кер или лазер.

В близо 12-20% от случаите се на лага системно лечение с бета-бло кер, като единствената одобрена от ЕМА системна терапия е Про пранолол 3,75 mg/ml перорален разтвор, адаптиран за

компетентни екипи

диагностика и лечение. ТЕРАПИЯ С PROPRANOLOL През 2008 г. Leaute-Lebreze и съ авт. публикуват наблюдението си за бързо обратно развитие на хеман гиом в хода на системно лечение с рropranolol. Интересен е фактът, че в конкретния случай медикаментът е приложен при опит за овладява не на страничните ефекти от стра на на сърдечно-съдовата система, настъпили при лечение на хеманги ом със системни кортикостероиди. Тази първа публикация е последва на от множество други, които отчи тат бързо настъпващ ефект от лече нието и относително нисък риск от странични ефекти.

Propranolol е неселективен бе та-блокер, който блокира β1- и β2-рецепторите

камента е добре проучен при въз растни и деца.

Приложен перорално, рropranolol достига максимално висока плаз мена концентрация на 1-ви до 3-ти час след приема, което е в пря ка връзка с времето на евентуал ни странични ефекти и необходи мостта от мониториране в рамките на 2 часа при стартиране на тера пията, както и при титрирането на дозата до 3 mg/kg. Механизмът на действие на рropranolol за намаля ване на размера на хемангиомите при кърмачета не е напълно ясен. Някои от хипотезите обясняват ефекта

апоп тоза

индуциране

Мониториране на лечението с Пропранолол при дете с голям лицев хемангиом

амбулаторни условия

или функциите; • Улцериращ хемангиом с болка и/ или липса на отговор при обикно вени грижи за раната; • Хемангиом с риск от постоянни белези или обезобразяване.

Лечението трябва да се започне при кърмачета на възраст от 5 сед мици до 5 месеца.

Прилагането на propranolol изисква стриктен подбор на пациентите, по ради риска от странични ефекти от терапията.

В практиката, често срещани висо корискови хемангиоми са:

• Големи по размер и бързо на растващи хемангиоми, множестве ни хемангиоми;

• Локализация – глава и лице, риск от обезобразяване;

• Локализация в областта на жиз нено важни органи (очи, уши, нос и др.);

• Риск от кървене, улцерация и не кроза;

• Риск от трайни последици и обез образяване.

При всеки клиничен случай се пра ви щателна преценка за контраин дикации за провеждане на лече ние, преди започване на лечението с пропранолол трябва да се напра ви скрининг на рисковете, свърза ни с неговата употреба. Трябва да се направи анализ на анамнеза та и пълно клинично изследване, включително измерване на сърдеч на честота, аускултация на сърце и бели дробове. В случай на съмне ние за сърдечна аномалия трябва да се потърси консултация със спе циалист преди започване на лече нието, за да се определят допълни телни противопоказания.

Диагнозата инфантилен хемангиом най-често се поставя от дермато лог, ако хемангиомът е видим върху кожата или на база образни изслед вания, ако са ангажирани вътреш ни органи. Преди да стартира лечението с про

пранолол, стандартизиран перора лен сироп, е необходима преценка на педиатър след физикален пре глед, хематологични и биохимични изследвания, ЕКГ и ЕхоКГ, по пре ценка.

Препоръчителната начална доза пропранолол е 1 mg/kg дневно, разделена в два отделни приема по 0,5 mg/kg. Препоръчва се доза та да се увеличава до терапевтич ната доза под лекарско наблюде ние, както следва: 1 mg/kg дневно в продължение на 1 седмица, след това 2 mg/kg дневно в продълже ние на 1 седмица и след това 3 mg/ kg дневно като поддържаща доза. Терапевтичната доза е 3 mg/kg дневно, разделена в два отделни приема по 1,5 mg/kg, един сутрин и един в късния следобед, с интер вал от най-малко 9 часа между два та приема. Пропранолол перорален разтвор трябва да се дава по време на или точно след хранене, за да се избегне риска от хипогликемия. По време на фазата на титриране всяко увеличение на дозата тряб ва да се контролира и наблюдава от лекар при същите условия, както при прилагането на първоначална та доза. След фазата на титриране, дозата се коригира от лекуващия лекар в зависимост от промените в теглото на детето.

Клинично наблюдение на състоя нието на детето и коригиране на дозата трябва да се извършват най-малко веднъж месечно. Лече нието трябва да се прилага в про дължение на 6 месеца. Прекъс ването на лечението не изисква прогресивно намаляване на доза та. При малка част от пациентите, показващи рецидив на симптоми те след прекратяване на лечението, лечението може да се започне от ново при същите условия със задо волителен отговор. В условията на амбулаторно клинично наблюдение, в МЦ "Първа Детска Консултативна клиника" са

проследени множество деца с по ставена диагноза инфантилен хе мангиом с различна локализация и тип, провеждали лечение със сис темен пропранолол сироп.

Всички деца преди иницииране на лечението са изследвани лабо раторно (хематологични показа тели, кръвна захар), кардиологич но (електрокардиограма - ЕКГ и кардиологична консултация), об разни изследвания (трансфонта нелна ехография (ТФЕ) и абдоми нална ехография), както и проведен обстоен клиничен преглед. Мониторирането на терапията е при амбулаторни условия на 2-3-ча сово стационарно наблюдение, което включва: клиничен преглед, измерване на артериално налягане (АН), сърдечна и дихателна често та (СЧ, ДЧ), сатурация на кислорода и кръвна захар на 0 мин. и 2-ри час. Стационарът на клиниката е снаб ден с необходимата апаратура за мониториране на лечението и спра вяне със странични или нежелани ефекти от тази терапия. Направена е съответна фото-доку ментация и анализ на резултатите. ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Момиче, родено от първа нормал но протекла бременност и ражда не, доносена с ТМ 3.170 кг, с добра кардио-пулмонална адаптация. Фа милно необременена за хронич ни заболявания и алергии. Някол ко дни след раждането е с наличие на голям лицев хемангиом с малък интензитет, обхващащ лицева по ловина и шия, с тенденция за бър зо нарастване.

гиома и съмнение за PHAСE синд ром са проведени трансфонтанелна ехография, ехокардиография, из следване на очни дъна, индиректна ларингоскопия с отхвърляне на хе мангиом на ларинкса.

Започната е терапия с Пропранолол 3,75 mg/ml, стандартизиран перо рален разтвор за педиатрична упо треба (Хемангиол) с постепенно ти

триране на дозата 1-2-3 мг/кг, през

7 дни, в 3 поредни седмици. В тера певтична доза от 3 mg/kg, лечение то е продължено над 1 г. 6 м. Хемангиомът претърпява значимо подобрение, остава капилярна мре жа, която има вариабилна визуа лизация при затопляне, както и ве чер. Предвидена лазер – терапия в по-голяма възраст на детето. Ухо

то след некрозата е с лека дефор мация.

При детето се демострира отличен ефект от системното лечение при една сериозна локализация с въз можни трайни поражения при лип сата на своевременна терапия и риск от обезобразяване.

Ж. Павловска, Д. Димитрова Медицински универси

Лактация и

храната и начина на живот на майката.

ВИТАМИНИ И МИКРОНУТРИЕНТИ В КЪРМАТА

Адекватният енергиен внос е необхо дим както за задоволяване на енер горазхода на кърмещата жена, така и за задоволяване на енергийните нужди на новороденото чрез май чината кърма. Енергийните потреб ности са повишени пропорционално на количеството мляко, което се от деля от гръдните жлези на майката. През I-то и II-то тримесечие средните енергийни потребности се увелича ват с +675 ккал/дневно, а през след ващите 6-12 месеца, когато новоро деното се захранва допълнително, с +460 ккал/дневно[5]. Приета е обща препоръка, според която майките не трябва да приемат по-малко от 1800 калории на ден[7]

Начинът на хранене на майката се от разява най-вече върху съдържание то на мазнини и водноразтворими витамини в кърмата. Храненето на майката трябва да бъде пълноцен но и разнообразно, с повишен прием

на белтъци. Те се осигуряват основно от мляко и млечни продукти, пилеш ко месо, риба, яйца, варива. Пови шените нужди на майчиния органи зъм от енергия налагат приемането на повече комплексни въглехидрати. Храни, които кърмачката трябва да включва в менюто си: сладки карто фи, кафяв ориз, сьомга, чесън, жито, кореноплодни (моркови, картофи). Течностите трябва да бъдат около 2 литра на ден. Съветите за увеличава не на течностите с цел увеличаване на лактацията не са научно доказа ни! Вярно е, че при кърмене жените често чувстват жажда, но жени при нуждавани да пият много повече от желаното, произвеждат

глу тен, яйца, фъстъци. Процесите на растеж и развитие на кърмачето обуславят повишени по требности от витамини

функция

Затова нуждите на майчиния органи зъм от тези вещества се увеличават (Табл. 1).

При бременност и кърмене са пови шени нуждите от калций, фосфор, магнезий. От микроелементите зна чително нарастват потребностите от цинк, мед, йод и селен. Горните гра ници за нерисков дневен храните лен прием на витамини и минерални вещества през периодите на бре менност и кърмене включват всич ки източници (натурални хранителни източници, хранителни добавки, обо гатени на витамини храни) (Табл. 2). Недоносените новородени и тези с ниска телесна маса при раждане (под 2500 грама) се нуждаят от до пълнителен прием на желязо. Задо воляването на повишените потреб ности при кърмене трябва да става от натурални хранителни продукти. Установена е зависимост между ви тамините В1, В2, В6, В12, С, А, се лен, йод, мастните киселини в кър

Нутриенти Бременност

Кърмене Въглехидрати 175 g/дневно

210 g/дневно Пълноценен белтък І трим. 47g/дневно; ІІ, ІІІ трим. 90g/дневно

90g/дневно Витамин С 85 mg/дневно 100 mg/дневно Витамин В1, В2 1,4 mg/дневно

1,5 mg/дневно Витамин РР 18 mg/дневно

17 mg/дневно Витамин В6 1,9 mg/дневно

2,0 mg/дневно Фолиева киселина 600 μg/дневно

500 μg/дневно Витамин В12 2,6 μg/дневно

2,8 μg/дневно Витамин А 800 μg/дневно

1200 μg/дневно Витамин D 5 μg/дневно

5 μg/дневно Витамин Е 15 μg/дневно

19 μg/дневно Витамин К 59 μg/дневно 59 μg/дневно Калций 1000 mg/дневно 1000 mg/дневно Фосфор 700 mg/дневно 700 mg/дневно Магнезий 320 mg/дневно 320 mg/дневно Желязо 27 mg/дневно 9 mg/дневно Флуор 3 mg/дневно 3 mg/дневно

Табл. 1 Препоръчителен и адекватен хранителен прием на макронутри енти и микронутриенти (среднодневни потреб ности)

Нутриенти Бременност

Кърмене Витамин А 3000 μg/дневно 3000 μg/дневно Витамин D 50 μg/дневно 50 μg/дневно Витамин С 2000 mg/дневно 2000 mg/дневно Витамин В6 25 mg/дневно 25 mg/дневно Фолат 1000 μg/дневно 1000 μg/дневно Калций 2500 mg/дневно 2500 mg/дневно Йод 600 μg/дневно 600 μg/дневно Флуор 10 mg/дневно 10 mg/дневно Селен 300 μg/дневно 300 μg/дневно Цинк 25 mg/дневно 25 mg/дневно Мед 5000 μg/дневно 5000 μg/дневно

Табл. 2 Горни граници за нери сков дневен хранителен прием на микронутри енти

мата и хранителния прием на майката. При недоимъчно хранене и ниско ниво на запа си в организма на кърмачката се установя ва ниска концентрация в кърмата на посо чените нутриенти. Хранителните вещества в кърмата, които не зависят от майчиния хра нителен прием са белтъци, калций, желязо, цинк, мед, фолиева киселина и витамин D. Дефицитният майчин прием не оказва влия ние върху концентрацията им в кърмата, за щото те се извличат от организма на майката. Това може да доведе до белтъчна малнутри ция (недохранване) и

костите

зъбите

кърмещата жена. Затова е важно

алиментарна профилактика на

кърмещи

витамин

прием

Недостатъчният прием (ниски серумни

Осо бено рисков контингент са жените, живеещи и работещи в помещения с дефицит на ултра виолетови лъчи. Съдържащият

витамин D е недостатъчен да задо воли нуждите на кърмачето. Имен но затова се препоръчват следните правилата, които трябва да се спаз ват при суплементиране с витамин D:

• Допълнителна суплементация с витамин D не е необходима за кърмещи жени и кърмачета при достатъчно излагане на слънце. Препоръчва се 2-3 пъти седмич но да се излагат на слънце ръцете и лицето в продължение на 20-30 мин.

• Суплементирането на кърмещи жени с витамин D трябва да се провежда само след консултация с общопрактикуващ лекар, аку шер-гинеколог или педиатър.

• Суплементиране с витамин D по 5 μg/дневно се препоръчва през зимния период на кърмещи жени на веганска диета и на живеещи в северни страни. Хранителните добавки са част от съ временната здравна профилактика, те подобряват хранителния статус, влияят благоприятно върху общото състояние на организма и някои от тях повлияват и лактацията. С особе но внимание трябва да се подхож да към билковите добавки, тъй като в големи количества могат да имат непредвидими вредни за здравето ефекти. Специално внимание изис ква фактът, че билковите хранител ни добавки обичайно съдържат мно го растения (до 22 компонента)[4]. В продължение на векове билките се използват за увеличаване на лакта цията и остават популярни и днес, но има само ограничен брой проучва ния, доказващи тяхната безопасност и ефективност[6]. Освен това е важно да се знае, че безопасността на от

делните растения е оценявана на ба зата на самостоятелния ефект на вся ко растение или част от него. Затова в периода на лактация (както и по време на бременност) употребата на билкови хранителни добавки трябва да се прецизира. Билки, които увели чават лактацията (билкови галакто гоги) и могат да бъдат препоръчани са: копър, анансон, ким, резене, ма щерка, риган, кориандър, коприва. Сминдухът също е добро решение, но не се препоръчва при жени с ти реоидит на Хашимото.

Чаят „Лактеса“, разработен специал но за българските майки, съдържа копър, анасон, резене, ким, жаблек, коприва, мащерка, риган и кориан дър и може да бъде предлаган като букет от билки в подкрепа на лакта цията. Началната доза е 2-3 пакетче та дневно за 4 дни, а поддържащата доза - едно пакетче дневно за 4 сед мици. Най-общите препоръки относно хра нителния прием в периода на кърме не се свеждат до няколко правила: • Протеиновите храни като месо, птици, риба, яйца, млечни проду кти, боб, ядки и семена трябва да се приемат 2-3 пъти на ден; • Зеленчуците (тъмнозелени и жъл ти) са до три порции дневно;

• Две порции плодове на ден.

Вегетарианските диети могат да бъ дат съвместими с кърменето, но ако кърмещата майка избягва месо, тя трябва да приема други източници на желязо и цинк като сушен боб, су шени плодове, ядки, семена и млеч ни продукти. Ако е на веганска диета ще трябва да се приема добавка B12,

за да сме сигурни, че бебето няма да развие дефицит на B12.

Храната трябва да се приготвя чрез варене, задушаване или печене (вместо пържене). С оглед безопас ността на майката трябва д с избяг ват ястия, които съдържат нетермич но обработени месо, риба и морски дарове[1].

Много често жените след раждане желаят бързо да редуцират телес ното си тегло. Сам по себе си проце сът на кърмене е свързан с увели чен енергоразход. Възстановяването след раждане е биологично зададен, но и строго индивидуален процес и трябва да се апелира към разумност и позитивно самовъзприемане. Же ната губи средно 5-6 кг по време на раждането. В следващите няколко дни се губят още 2-3 кг с урината. Ре дукцията на теглото продължава и в периода до 6 месеца след раждане то, особено ако жената кърми. Кър менето, само по себе си, изгаря сред но 200-500 калории на ден! Жените, които дохранват бебето с формула, могат да очакват загуба от 0.5 до 1 кг/седмица, ако се хра нят с балансирана диета, съдържаща по-малко калории, отколкото оби чайните им дневни калорийни разхо ди. Отслабването настъпва по-бър зо при жени с по-нисък паритет, по-млада възраст и с нисък индекс на телесното тегло (BMI) преди заб ременяването[2]. Драстичен храните лен режим за редукция на теглото не се препоръчва по време на кърмене, но ако това се налага – трябва да за почне след навършване на двумесеч на възраст на бебето.

ВЪВЕДЕНИЕ

Придобитата в обществото пнев мония (ППО) все още остава чес та причина за заболяемост и смърт ност в световен мащаб. Честотата е най-висока при деца на възраст под 5 години и е от 10 до 40 случая на 1000 деца годишно[1,2]. Изчислено е, че ППО е причина за една пета от смъртните случаи при малки деца, с около два милиона смъртни случая годишно в развиващите се страни и развитият свят.

ЕТИОЛОГИЯ

Патогените, причиняващи ППО се разделят на:

1. Типични причинители: като Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, стрептококи от група А, анаероби и грам-отрицателни организми.

2. Атипични агенти като Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и C. psittaci. Различни респираторни вируси все по-често се откриват

като патогени с развитие на ди агностиката чрез полимеразо ве рижна реакция (PCR).

В световен мащаб S. pneumoniae и H. influenzae са водещите причинители на бактериална пневмония. Най-чес тите патогени, идентифицирани при последното активно наблюдение на населението в Съединените щати, са човешки риновирус, грипен вирус и Streptococcus pneumoniae[4]. Метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA), който първоначално е определян като но зокомиален патоген, все по-често се открива

ност [СПИН] и тежка съпътстваща бе лодробна болест, като бронхиекта зии, кистична фиброза и хронична обструктивна белодробна болест [ХОББ])[8]. Известно е (главно на база та на проучвания на пунктати от бе лите дробове, проведени в развива щите се страни), че леката и умерена ППО се причинява главно от вируси, особено през първите години от жи вота, докато повечето случаи на теж ка ППО се причиняват от бактерии. Въпреки това е доказано, че грипни те вируси и респираторно-синцити алният вирус играят

Streptococcus pneumoniae съдържа множе ство адхезини, чрез които се свързва с ре цептора за тромбоцит-активиращ фактор върху епителните клетки, като това взаимо действие се засилва от цигарен дим, инфек ция с респираторни вируси и прахови замър сители на въздуха. Това води до повишаване на риска от пневмококова пневмония. По по добен начин, Staphylococcus aureus експреси ра адхезини, свързващи протеините на екс трацелуларния матрикс на гостоприемника. Грам-отрицателните бактерии, като Klebsiella pneumoniae, образуват макромолекулни структури, наречени пили, за да се прикрепят към епителните клетки[7]. От друга страна няколко механизма в диха телните пътища предотвратяват прилепва нето и колонизацията от потенциални бакте риални патогени. Респираторните епителни клетки синтезират и отделят пептиди (дефен зини и кателицидини), които притежават ши рокоспектърна антимикробна активност. В дисталните дихателни пътища и алвеолите белодробните сърфактантни протеини А и С играят роля на инхибитори, като предотвра тяват бактериалното свързване и стимулират фагоцитозата на избрани бактерии. Наличие то на комплемент и имуноглобулини (особе но имуноглобулин А [IgA]), предотвратява ко лонизацията на орофаринкса[7] УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ППО Терминът “Услужнена пневмония” включва хетерогенна група от усложнения: парапнев моничен излив, емпиема, мултилобарно за боляване, кавитарен абсцес, некротизираща пневмония, пневмоторакс и бронхоплеврал на фистула[8]

Наличието на плеврален излив през послед ните години се среща приблизително при 40% от всички пациенти с бактериални пнев монии. Някои автори предполагат, че употре бата на PCV-7 има за резултат намаляване на циркулацията на щамовете и серотипове 1, 3, 5, 7F и 19A, които често се свързват с емпи ем. Въпреки това, тази хипотеза изисква по твърждение, тъй като ефектът от замества нето на серотипа върху нивата на инвазивни заболявания при деца досега е незначителен и е доказано, че нарастващата честота на ин фекции, дължащи се на серотипове като 19A, не зависи от употребата на PCV[5]

В повечето случаи на емпием обемът на теч

ността е минимален и тя съдържа само не значителни количества фибрин и клетки[6] Въпреки това, при наличие на бактерии (око ло 20-30% от случаите), обемът на течността се увеличава и съставът й се променя, с про гресиране до фибринозно-гнойна и органи зираща фаза. В случай на ППО, плевралният излив е с вид на ексудат, които се характе ризира с един от следното: съотношение на протеин в плевралната течност към серумен протеин >0.5; съотношение на лактат дехи дрогеназа (LDH) в плевралната течност към серумен LDH >0.6; LDH в плеврална течност >0.7 пъти над нормалната горна граница за серума. Целта на лечението на парапневмо ничния излив е да се стерилизира плеврална та течност и да се възстанови нормалната бе лодробна функция[6,7] Белодробнияте абсцес представлява не кротична лезия на белодробния паренхим, съдържаща гноен бактериален секрет и наличие на ниво (въздух-течност). При некро тизиращата пневмония се наблюдават мно жество малки абсцесни кухини, развиващи се в съседни области. Често при белодробните абсцеси се установяват смесени бактериал ни популации от анаеробни бактерии (основ но Peptostreptococcus видове, F. nucleatum и Prevotella melaninogenica). Откриват се и микроаерофилни стрептококи, вириданс стрептококи, пиогенни бактерии, микобак терии, гъбички и паразити като Paragonimus, Entamoeba и Echinococcus. Клиничните проя ви на белодробните абсцеси обикновено са продължителни във времето (2 седмици до 3 месеца или повече) и включват висока темпе ратура, нощно изпотяване, кашлица с храчки с неприятна миризма, умора, загуба на тегло и кръвохрак[7].

Представяме 2 случая на усложнена с пнев матоцеле и белодробен абсцес пневмония. Първият случай се овладя чрез консерватив на терапия, докато при втория се наложи и оперативно лечение. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1 Касае се за момче на 3-год. възраст, роде но от втора нормално протекла бременност с неусложнена преморбидна анамнеза. Дете то е с нормално физическо и нервно-психи ческо развитие към момента. Имунизирано редовно съгласно Имунизационния календар на Република България, фамилно необреме нено.

Табл.1

Лабораторни показатели 1-ви

5-ти

10-ти

14-ти

21-ти ден Левкоцити 10^9/L 16.2 16.6 14.7 6.3 5.92 Тромбоцити 10^9/L 208 473 894 503 241 Хемоглобин g/L 103 111 130 112 117 CRP mg/L 101.3 17.9 4.6 2.1 1.1

D-dimer mg/L 782.0 517 (ден 11) Прокалцитонин ng/ml 3.26 0.5 0.64

Детето се хоспитализира в Отделение по пе диатрия на УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" през май 2022 г. с оплаквания започнали в пре дходните три дни с температура до 39 0 С, пристъпна кашлица, като постепенно се е по явил и задух. От първия ден на симптоми те е започнато лечение с Клацид, на фона на който състоянието на детето се влошава. Па раклиничните изследвания преди хоспита лизация са с данни за левкоцитоза 29x10^9/L и завишени възпалителни маркери (CRP 65 mg/l).

Постъпва в увредено общо състояние, фе брилно до 38.4 0 С. Кожа - бледа, халонира ни очи, интоксикиран фациес. При прегледа на дихателна система се установи отслабено везикуларно дишане в дясна основа, хрипове не се аускултират. Перкутанна сатурация на атмосферен въздух - 94-95%. Сърдечна дей ност - тахикардична нормофреквентна сър дечна дейност, без добавени шумове. СЧ 135/ мин. Без отклонения в останалия статус. От параклиничните изследвания при приема нето се установи повишена възпалителна ак тивност с CRP - 101.3 mg/L (n<5), D-dimer 782.0 ng FEU/mL (0-500), PCT - 3.26 ng/mL (n<0.5), лев коцитоза 16.2 x 10^9/L, понижени стойности на хемоглобин 103 g/L, RBC - 3.81 x 10^12/L и по нижен хематокрит 32%. Нормални общ бел тък, албумин и чернодробни показатели. От проведената рентгенография на бял дроб - хо могенно засенчване на десен горен лоб с уси лен белодробен рисунък (Фиг. 1). Започна се комбинирана антибиотична тера пия с Уназин в доза

цин

През

редено

до 39 0 C,

с поддържане на задоволителна перкутан на сатурация на кислорода, не се установи промяна в аускултаторната находка, но по степенно се появи гръдна болка. На 6-ти ден от престоя възпалителната активност бе съ ществено повлияна - CRP - 17.9 mg/L, PCT - 0.5 ng/mL (Табл. 1), но поради персистиране на фебрилитета, промяна в аускултаторната на ходка с добавяне на влажни хрипове дясно върхово след обсъждане и консултация на детето с детски гръден хирург се взе решение за започване на Ванкомицин и прекратяване на лечението с Амикацин. Проведе се контролна рентгенография на бял дроб на 10-тия ден от лечението, на коя то се визуализираха множество кухинни сен ки - пневматоцеле (Фиг. 2). Продължи се кон сервативното антибиотично лечение. След афебрилен период от 4 дни детето отново повиши температура до 38.4 0 С, с наличие на бронховезикуларно дишане. При контрол ни лабораторни изследвания не се устано ви повишаване на възпалителната активност, при което се допуснаха следните възможнос ти: вирусна суперинфекция или резорбтивна

на фона на оформящите се аб

в по-големите от тях. Минимален плеврален излив в дясно апикално-реактивен. Увеличе ни хилусни лимфни възли с тенденция към конфлуиране. В заключение - некротизираща пневмония вдясно със съпътстваща лимфа денопатия (Фиг. 3).

След получените резултати от образната ди агностика и обсъждане на случая се взе ре шение към антибиотичното лечение да се до бави Клиндамицин. След 21 дни парентерално антибиотично ле чение (Фиг. 4) детето се изписа в добро общо състояние, без оплаквания с указания да про дължи перорален прием на Клиндамицин за 10 дни. На контролен преглед е проведена рентгенография с данни за резорбирани из менения вдясно върхово (Фиг. 5). КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2 Касае се за момче на 4-год. възраст с неус ложнена преморбидна анамнеза. С нормал но физическо и нервно-психическо развитие към момента. Имунизирано редовно съглас но Имунизационния календар на Република България. Проявена медикаментозна алергия към Аугментин. Фамилно обременен по май чина линия със системен лупус. Детето се хоспитализира в Отделение по пе диатрия на УМБАЛСМ “Н. И. Пирогов” края на май 2022 г. с 4-дневна давност на оплаква нията: температура до 39.9 0 С, коремна болка, горно и долно диспептичен синдром. По-къс но се появила и влажна кашлица. Започна то е амбулаторно лечение с Цефзил (3 прие ма) и симптоматични средства, но без ефект. Кашлицата се засилва тахидиспнея. Паракли ничните изследвания преди хоспитализация са с данни за висока възпалителна активност - левкоцитоза 22.6 x 10^9/L и CRP 200 mg/l (n<5). От рентгенография на бял дроб - с дан ни за лобарна пневмония в дясно и минима лен плеврален излив. Постъпва в увредено общо състояние, субфе брилен 37.9 0 С. Интоксикиран фациес, халони рани очи. Кожа - бледа. Назофаринкс - споко ен. При прегледа на дихателната система се установи двустранно везикуларно дишане, вдясно отслабено на ниво скапула до липс ващо в основата. Не се долавят хрипове. ДЧ - 30/мин. SpO2 – 95-96% на атмосферен въз

Лабораторни

Левкоцити 10^9/L 26.05 25.6 26.5 30.6 11.76 13.6 9.0

Неутрофили 10^9/L 21.81 22.9 23.06 27.3 9.04 10.11 4.8

Лимфоцити % 8.2 7.8 8.6 4.8 11.1 19.3 35.7

Тромбоцити 10^9/L 352 632 975 628 546 441 371 Хемоглобин g/L 92 101 94 121 105 110 115

CRP mg/L 187.1 19.6 33.7 133.5 99.5 67.9 14.2 Прокалцитонин ng/ml 43.04 3.71 1.0 - - 1.0Фибриноген g/L 7.9 - 4.6 5.1 - 5.6D-dimer mg/L 496 - - - - - 185

вени шумове. СЧ 132/мин. Без отклонения в останалия статус.

При постъпването се започна лечение с Ме ронем в доза 90 mg/kg/24 ч., поради силно повишени маркери на възпаление и устано вена алергия на детето към пеницилини. В първите часове след постъпването детето де сатурира до 87%, с тахипнея до 60/мин., кое то наложи започване на кислородотерапия 4 l/min с назална канюла.

В следващите дни от престоя периодично се появяват гръдна болка и кашлични пристъпи. На 4-ти ден се проведоха контролни образни изследвания. На рентгенографията на белия дроб се визуализира нарастване на плеврал ния излив до 9-10 мм и напредване на парен химните възпалителни промени в десен го рен и среден белодробен дял (виж Фиг. 6). От Ултразвуково изследване на плевра и бял дроб - хепатизация на белодробния парен хим с ярки

до

плеврален излив с

проведени кон

ексудата макроскопски се наблюдава изо билие на еритроцити и левкоцити, от които около 65% полинуклеарен тип и около 35% мононуклеарен тип. От цитологично изслед ване на същия - гранулоцити, еритроцити и плоски мезотелни клетки. От хистологич но изследване - меки тъкани с гнойно некро тично възпаление. От микробиологичното из следване на плеврален пунктат се изолира Staphylococcus haemolyticus.

Детето остана в Отделението по детска гръд на хирургия за продължаване на лечение то по оперативен път (видеоасистирана тора кална хирургия - ВАТХ) (Фиг. 8 и Фиг. 9).

След 21 дни на комбинация от консервативно и оперативно лечение (Фиг. 10), детето се из писа в добро общо състояние, с подобрение в образната находка и нормализиране на бе лодробния статус.

ОБСЪЖДАНЕ Редица важни проблеми при ППО остават не разрешени. В близо половината от случаите не се идентифицира етиологичният агент. На растващата антибиотична резистентност на бактериите може да затрудни избора на оп тимален терапевтичен режим. При описаните случаи се наблюдава, че въ преки бързото и навременно започване на антибиотично лечение имаме остър ход на

заболяването. При двата случая (сходни възраст, неусложнена пре морбидна анамнеза, пълен имунизационен статус, силно завише ни възпалителни маркери) се наблюдава бързо спадане на възпа лителните маркери след започване на антибиотик, но последващо влошаване на образните изследвания, което налага продължите лен болничен престой. Спадът на широко използваните маркери на възпаление (общ брой левкоцити, С- реактивен протеин, прокал цитонин) не гарантира липса на развитие на усложнения. Много важно за клиницистите е внедряването в ежедневната практика на модерни високочувствителни генетични методи за диагностика на причинителите, както и откриване на лабораторни маркери, показ ващи развитието на парапневмонични усложнения.

4. Community-Acquired Pneumonia Regunath H, Oba Y.

3. Principi N., Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax. 2011;66:815–822.

5. Correspondence to Nicola Principi, Department of Maternal and Paediatric Sciences, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Via Commenda 9, 20122 Milano, Italy; nicola.principi@unimi.it Citation Principi N, Esposito SManagement of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countriesThorax 2011;66:815-822.

6. Tina Q. Tan, MD; Edward O. Mason, Jr,

PhD; Ellen R. Wald, MD; William J. Barson, MD; Gordon E. Schutze, MD; John S. Bradley, MD; Laurence B. Givner, MD; Ram Yogev, MD; Kwang Sik Kim, MD; Sheldon L. Kaplan, MD

Reprint requests to (T.Q.T.) Department of Pediatrics, Northwestern University Medical School, Children’s Memorial Hospital, 2300 Children’s Plaza, Box 20, Chicago, IL 60614. E-mail: ttan@nwu.edu Pediatrics (2002) 110 (1): 1–6. https://doi.org/10.1542/ peds.110.1.1

7. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. 2016 : 557–582.e22.

Published online 2015 Apr 3. doi:10.1016/ B978-1-4557-3383-5.00033-6 PMCID: PMC7152161 Antoni Torres, MD, PhD, Rosario Menéndez, MD, PhD, and Richard G. Wunderink, MD, PhD

Variation in Management and Outcomes of Children With Complicated Pneumonia Caroline J. Gross, MD; John J. Porter, MBA; Susan C. Lipsett, MD; Michael C. Monuteaux, ScD; Alexander W. Hirsch, MD; Mark I. Neuman, MD, MPH Hosp Pediatr (2021)

Хистаминът е органично съедине ние, участва в имунния отговор, действа като регулатор на физио логичните функции и като невро трансмитер в мозъка. Открит е през 1910 г. от Дейл и Лейдлоу, а през 1932 г. е определен като медиатор на анафилактич ните реакции[7]. Синтезира се от аминокисе лината хистидин под въздействието на пи ридоксил-фосфат-хистидин декорбоксилаза. Хистамин се съдържа в мастоцити,

беж, повишава съдовия пермеабилитет, му козната секреция, ексудацията на левкоцити

и протеини срещу патогени в инфектирани тъкани[5]

Значително повишени, над физиологични

те концентрации хистамин се установяват при алергични състояния като алергичен ри нит, бронхиална астма и

при

храната и/или

Храни с високо съдържание на хистамин

Храни, водещи до повишено освобождаване на хистамин

Консервирани и мариновани рибни продукти Риба и морски продукти

Цитрусови плодове: лимон, киви, ягоди, малини, ананас и др. Шоколади и какао; Ядки – фъстъци, орехи, кашу Какао и шоколад; Ядки Пушени месни продукти - салам, шунка, колбаси; Бобови и варива Домати, бобови и варива Други храни с консерванти и изкуствени оцвети тели Добавки - бензоат, сулфити, нитрити, глутамат, оцветители

Табл. 1 Храни с повишено съ държание на хистамин и храни, водещи до пови шено освобождаване на хистамин в организма

Червено вино; Зрели отлежали сирена

зувания, след което хистаминът се метабо лизира до крайни продукти, които се отделят чрез бъбреците. Хистаминов интолеранс се установява при: 1. Първичен вроден дефицит на диаминокси даза, кодиран от гените на AOC1[8,10] и де фицит на хистамин-N-метилтрансфераза (HNMT), кодиран от гена HNMT[7,14]. Нама лената активност на диаминоксидаза води до увеличаване ентералната абсорбция на хистамин, серумната му концентрация и системни ефекти. HNMT се експресира в ЦНС и дефицитът на ензима се свързва с агресивно поведение и абнормни цикли на сън- бодърстване. Наличието на единични нуклеотидни по лиморфизми (SNPs) при тези гени са свърз ва с разнообразие от клинични симптоми от улцерозен колит до разстройства от ау тистичния спектър[13,16]

2. Вторичен дефицит при заболявания на гастро-интестиналния тракт като остри гастроентерити, непоносимост към лак тоза, фруктоза, глутенова ентеропатия, при които се засяга вилозния тънкочре вен епител и се намалява синтезата на чревни ензими вкл.

Други

алкохол (червено винo)[6,11]

лекарства

антибиотици,

от повишен

КЛИНИЧНА КАРТИНА Хистаминови рецептори се намират поч ти във всички органи, затова и симптомите на хистаминов интолеранс са разнородни и включват: главоболие, мигренозен пристъп (т.нар. винена мигрена от червено вино), свето въртеж гадене, коремни болки, диария, метеори зъм зачервяване по кожата, обриви и сърбеж задух, суха кашлица промени в артериалното налягане, тахи кардия воднист секрет от носа, кихане зачервяване и сълзене на очите Оплакванията обикновено възникват след консумация на храни с високо съдържание на хистамин, обикновено веднага или до два часа по-късно. Симптомите може да наподо бяват тези на алергичен ринит, уртикария и атопична астма. Бактериалните ензими (декарбоксилази) превръщат хистидина в храната в хистамин, съответно големи количества хистамин се намират в микробно произведени или фер ментирали храни (сирене, кисело

първи тип алергична реакция, при която прикрепването на IgE антитела към мембраните на мастоцитите и базофилите, води до дегранулация та им с отделяне на хистамин и други биогенни амини. ДИАГНОСТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ Препоръчително е активността на диаминоксидазата (ДАО ензим) да се анализира успоредно с общата концентрация на хистамин в кръв та, за да се определи дали индиви дуалният праг на поносимост към хистамин е надвишен [16] . До ско ро изследванията на хистамин в плазма и на ензима диаминоксида за (ДАО) са се осъществявали в ла боратории в чужбина, от 2 години вече се изследват и у нас - в Иму нологична лаборатория на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, МЛ „Бодимед“, МЛ „Синево“ и др. Преди изследва

не на хистамин в плазма е необхо димо поне седмица преди това да не са приемани кортикостероиди, антихистамини и Н2-блокери.

ЛЕЧЕНИЕ НА ХИСТАМИНОВИЯ ИНТОЛЕРАНС При първичен дефицит на диамино ксидаза се препоръчва избягване на храни с високо съдържание на хис тамин като ферментиралите храни, зрели сирена, консервирана риба, пушени меса, червено вино, ядки, шоколад. Вторичният ДАО ензимен дефицит е обратим при овладяване на симп томите на първичното заболяване - така напр. при лактозна непоноси мост - безлактозна, безмлечна диета, при цьолиакия - безглутенова диета.

При изразени клинични симптоми се

добавят антихистамини (деслората дин, левоцитиризин и др), които на маляват системните ефекти на хиста мина по рецепторен механизъм, но не намаляват повишената абсорция на хистамин от храната. Възможна е суплементация с ензим - 1-2 капсу ли Даозин (диаминоксидаза) преди хранене. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Отдиференцирането на хистами нов интолеранс, вследствие на ен зимен дефицит на диаминоксида за, насочва към подходящ лечебен подход, включващ диетично хране не и ензимна суплементация. При лагането на подходяща диета с хра ни с ниско съдържание на хистамин води до облекчаване на клинични те симптоми, вкл. тези наподобя ващи алергичен ринит, уртикария и атопична астма.

Sato MN (2018-08-27). Role of Histamine in Modulating the Immune Response and Inflammation. Mediators of Inflammation. 2018: 952407514.

6. Jarisch R, Wantke F. Wine and headache. Int Arch Allergy Immunol 1996;110:7–12.

7. Maintz L. Novak N. Histamine and histamine intolerance. The American Journal

of Clinical Nutrition, Volume 85, Issue 5, May 2007, Pages 1185–1196

8. Maintz L, Yu CF, Rodríguez E, Baurecht H, Bieber T, Illig T, et al. (July 2011). "Association of single nucleotide polymorphisms in the diamine oxidase gene with diamine oxidase serum activities". Allergy. 66 (7): 893–902.

9. Sattler J, Hafner D, Klotter HJ, Lorenz W, Wagner PK. Food-induced histaminosis as an epidemiological problem: plasma histamine elevation and haemodynamic alterations after oral histamine administration and blockade of diamine oxidase (DAO). Agents Actions 1988;23: 361–5.

10. Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann

D, Grimshaw K, Parker KM, Rose-Zerilli MJ, et al. (September 2010). "The role of histamine degradation gene polymorphisms in moderating the effects of food additives on children's ADHD symptoms". The American Journal of Psychiatry. 167 (9): 1108–15

11. Wantke F, Gotz M, Jarisch R. The red wine provocation test: intolerance to histamine as a model for food intolerance. Allergy Proc 1994; 15:27–32.

12. Wohrl S, Hemmer W, Focke M, Rappersberger K, Jarisch R. Histamine intolerance-like symptoms in healthy volunteers after oral provocation with liquid histamine. Allergy Asthma Proc 2004; 25:

305–11.

13. Wright C, Shin JH, Rajpurohit A, DeepSoboslay A, Collado-Torres L, Brandon NJ, et al. (May 2017). "Altered expression of histamine signaling genes in autism spectrum disorder". Translational Psychiatry. 7 (5)

14. Yoshikawa T, Nakamura T, Yanai K (February 2019). "Histamine N-Methyltransferase in the Brain".

Journal of Molecular Sciences.

(3): 737

https://detoxcenter.eu/histaminovaneponosimost-pozvoleni-i-zabraneni-hraniizsledvane-na-enzim-dao

https://en.wikipedia.org/ Histamine

ВЪВЕДЕНИЕ Бременността е свързана с имуно логични и ендокринологични про мени, които правят бременните жени по-податливи на вирусни ин фекции. Смята се, че именно инду цираните от бременността промени в хормоналните нива и функция та на имунната система правят бре менните жени по-уязвими към различни патогени. Освен това, незрялата имунна система на плода не е в състояние да се противопос тави на инфекциозни агенти, кои то преминават плацентарната бари ера. Вирусните инфекции могат да имат негативно въздействие върху здравето на майката, плода и ново роденото (Фиг. 1). Инфекция на май ката в първия триместър е свързана с най-висок риск от неблогоприя тен изход на бременността (спонта нен аборт или раждане на мъртъв плод). Същевременно риска

прояви в неонатал ния период варират в зависимост от етиологичния агент и гестацион ната възраст на плода по време на придобиване на инфекцията. Ня кои вирусни инфекции по-често во дят до развитие на усложнения по

време на бременност и са свърза ни с по-високи нива на смъртност в сравнение с общата популация. Съ щевременно асимптомното или суб клиничното им протичане при бре менни жени също може да доведе до тежки и дългосрочни последици за плода, някои от които се изявяват в детството. За вируси каквито са на пример херпесните, след първична инфекция е характерна пожезнената персистенция в латентно състояние в организма с периоди на реактива ция. B TORCH панела (Т - токсоплаз моза, О - other - други патогени, R - рубеола, С - цитомегаловирус и Н - херпес симплекс вирус) са обеди нени най-често срещаните инфекци озни агенти, причиняващи вродени малформации. В групата „други“, но не по-малко значими, са включени различни патогени (парвовирус В19, HBV, HIV, VZV, ZIKV, сифилис и др.). Предаването им може да се осъ ществи пренатално (трансплацен тарно), перинатално (излагане на кръв и вагинални секрети по време на раждане) и по-рядко постнатал но (с кърмата). Приблизително 3% от всички вродени TORCH асоциира ни аномалии се дължат на пренатал ни инфекции[1]. Серопревалентност

на TОRCH инфекциите нараства с увеличаване на възрастта.

ТОКСОПЛАЗМОЗА (TOXOPLASMOSIS) Токсоплазмозата е често пренебрег вано заболяване, причинено от въ треклетъчния паразит Toxoplasma gondii. Първичната инфекция при бременни е рядко срещана и в пове чето случаи безсимптомна, но може да доведе до развитието на вродена токсоплазмоза. Глобалното разпрос транение на латентна токсоплазмо за при бременни жени се оценява на 33.8%[2]. Вертикалното предаване и ефектите върху плода зависят от ге стационната възраст на придобива не на първичната инфекция. Рискът от вътреутробно заразяване на пло да се увеличава с напредване на ге стационната възраст, като през 6-та, 18-та и 30-та гестационна седмица е съответно 2.2%, 23% и 56%[3]. Ин фектирането в ранните срокове на бременността може да доведе до спонтанен аборт или сериозни по следствия за плода. При инфекция на майката през третия

то

при

титоксоплазмени

мъртво

преждевременно

Ангелов и сътр. през 1960 г. успяват да изолират Т. gondii от цере броспинална течност на едногодишно дете с очни аномалии. Класическата триада на Sabin включва хидроцефалия, интракраниални кал цификати и хориоретинит. Честотата на вро дената токсоплазмоза се оценява на 1-4/1000

новородени[4]. В повечето случаи инфекция та не бива диагностицирана своевременно поради няколко причини: леко или субкли нично протичане при майката, безсимптомна инфекция на новороденото или поради

РУБЕОЛА (RUBELLA) Доказано е тератогенното действие на рубе олният вирус, който може да преминава трансплацентарно. Заразяване на бремен ната през първия триместър на бременност та води до спонтанен аборт, смърт на пло да или развитие на рубеолна ембриопатия. При инфекция след четвърти лунарен месец се развива рубеолна фетопатия (синдром на конгенитална рубеола, CRS). В плацентата на стъпват тежки дегенеративни и некротични промени, а при плода най-честа проява е три адата на Грег (вродена глухота, катаракта и сърдечни увреди). Тежестта на аномалиите при CRS е свързана с високия вирусен тропи зъм на рубеолния вирус към феталните тъка ни. Рискът от вродена рубеола варира от 10% до 90% в зависимост от гестационната въз раст на плода по време на придобиване на инфекцията, като особено рисково е заразя ването през първите 12 седмици на бремен ността. Рубеолата е ваксинопредотвратимо инфекциозно заболяване след въвеждане на задължителната имунизация срещу рубео ла през 1969 г. Ваксиналните стратегии дове доха до елиминиране на рубеолата в редица страни и съответно прекъсване на възмож ността от вертикална трансмисия по време на бременност. В някои развиващите се стра ни все още се наблюдават огнища на рубео ла. През 2011 г. широкомащабна епидемия от рубеола възникна във Виетнам с регистрира ни много случаи на CRS[5]. През 2015 г. в све товен мащаб са съобщени повече от 100 000 случая на вродена рубеола[6]. През 2018 г. в Африка са докладвани 11 787 случая на рубе ола и 18 случая на CRS[7]. Препоръките за иму низация на серонегативните жени преди пла ниране на бременност е важна превантивна мярка.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС (CYTOMEGALOVIRUS, CMV) Цитомегаловирусът (CMV) е типичен пред ствител на херпесната група вируси (HHV-5) и е сред клинично значимите патогени при ри скови групи, сред които са бременни и ново родени. Серологичното разпространение на CMV при бременни жени в развитите страни е приблизително 40-50% и над 90% в разви ващите се страни[8]. Предаването на вируса от майка на дете (Mother-to-child transmission, MTCT) може да се осъществи трансплацен тарно (вродена инфекция), по време на раж дането или в постнаталния период (при кър мене). Заразяване настъпва при активна

инфекция на майката. Първичната майчи на инфекция по време на бременност или повторните инфекции в резултат от реак тивация на латентен вирус или реинфек ция с нов щам могат да бъдат причина за вродена цитомегаловироза. Конгенитална та CMV инфекция (сCMV) е силно зависима от серологичния статус на майката. Рискът

от майчино - фетално предаване и увреж дане на плода е по-висок при серонегатив ни бременни жени, които придобиват пър

вична инфекция по време на бременност[9].

Степента на вертикална трансмисия се оце нява на 30-40% при първична майчина ин фекция и на 1% при реактивация. При иму нокомпетентни жени повечето първични инфекции са асимптоматични и са свърза

ни с 20-25% риск от неблагоприятен изход на бременността[10]. Последствията за плода са по - тежки при инфекция на майката пре ди 20 гестационна седмица. Половината от децата с сCMV инфекция са асимптоматич ни при раждането, поради което често оста ват недиагностицирани. Дългосрочните по следствия от cCMV инфекция се наблюдават при 54-82% от симптоматичните и 12-18% от асимптомните случаи[11]. Най-честите трай ни увреждания при новородени със симпто матична инфекция са загуба на слуха, дви гателен/когнитивен дефицит и засягане на зрението. Вирусиндуцираната глухота в ре зултат на cCMV инфекция има изключител но сензорен характер и е описана за първи път от Medearis и сътр. през 1964 г. Конге ниталната CMV инфекция се определя като най - честата инфекциозна (негенетична) причина зa сензоневрална загуба на слуха (Sensorineural hearing loss, SNHL) и аномалии в развитието на нервната система. SNHL се развива при 8-15% от засегнатите деца, като може да бъде едностранна или двустранна, флуктуираща, прогресираща или със заба вено начало. В САЩ приблизително 25% от всички случаи на загуба на слуха са в резул тат на cCMV инфекция[12]. В Африка, Латинска Америка и повечето азиатски страни често тата на cCMV инфекция е 1% до 2% от всички раждания. В САЩ, Канада, Западна Европа и Австралия 0.5% до 0.7% от всички живороде ни деца имат cCMV инфекция[13]. По литера турни данни всяка година в САЩ се раждат около 40 000 деца с cCMV инфекция, която причинява около 400 смъртни случая, а при близително при 8000 деца остават трайни увреждания[14]. В Германия ежегодно между 700-1400 деца се раждат с тежки аномалии

в резултат на cCMV инфекция[15]. Като важен източник на инфекция се определят кърма четата и децата до 3-годишна възраст, които могат да излъчват вируса с урината и слюн ката в продължение на месеци след заразя ването. Честите и продължителни контакти с малки деца допринасят за разпростране нието на CMV инфекцията сред серонегатив ните жени. Вирусната екскреция с цервико вагиналните секрети и урината се повишава по време на бременност, както и през пър вите няколко месеца след раждането. Също така CMV се отделя в кърмата от 2 до 12 сед мици след раждането. Счита се, че пренатал но консултиране на бременни жени относ но спазването на лична хигиена, намаляване на излагането на човешки телесни течности и ограничаване контактите с малки деца, може допълнително да намалят тежестта от CMV инфекцията.

ХЕРПЕС СИМПЛЕКС ВИРУС (НERPES SIMPLEX VIRUS, HSV) Както HSV-1, така и HSV-2 могат да причи нят генитални лезии. Около 80% от случаи те на генитален херпес са етиологично свър зани с HSV-2. Вирусната трансмисия от майка на дете може да се осъществи интраутерин но, пренатално или постнатално. Най-голям риск от предаване на инфекцията на плода и новороденото съществува при първична ин фекция на майката, която е съпътствана от системна виремия. Рецидиви се срещат при жени с наличие на IgG антитела срещу съот ветния тип на HSV. Реактивацията на HSV не винаги дава клинична симптоматика, пора ди което безсимптомната вирусна екскре ция (“viral shedding“) се определя като важен фактор за вирусното предаване. Докладвано е 42.4% разпространение на инфекция с HSV при бременни жени[16]. В САЩ приблизително 22% от бременните жени са заразени с HSV2, а 2% от жените получават генитален хер пес по време на бременност, което излага но вороденото на риск от херпесна инфекция. В Италия броят на жените, които се заразяват с HSV по време на бременност е около 3%[17] Неонаталният херпес е рядко срещано, но много тежко усложнение на активна генитал на HSV инфекция по време на раждане, като се среща по - често при новородени от май ки с първична инфекция в сравнение с май ки с рецидивиращ херпес. Рискът от инфекти ране на новороденото варира от 30% до 50% при първична инфекция на майката в края на бременността (последния триместър), докато

инфектиране в ранните срокове на бремен ността носи риск от <1%. Наличието на анти тела както срещу HSV-1, така и срещу HSV-2 в началото на бременността (предшестваща сероконверсия) е с най-малък риск от пери натално предаване. Основният начин на екс позиция е чрез диретен контакт на новоро деното със заразени вагинални секрети на майка с активен херпес по време на ражда нето. В САЩ и Канада честотата на неонатал ния херпес се оценява на около 6-10 случая на 100 000 живородени деца[18]. Клиничните прояви при новороденото обикновено се ма нифестират през първите две седмици след раждането с кожни и очни лезии, засягане на ЦНС или генерализиране на инфекцията (многоорганно засягане). Възможно е и про тичане с неспецифични прояви (повишена температура, летаргия) . HSV енцефалит про тича с изявена гърчова симптоматика, раз витие на тежък мозъчен едем и при липса на лечение леталитета е висок (>70%). Характер но е засягането на темпоралния дял с форми ране на некрози, чести са остатъчните про яви. Навременната диагноза е от решаващо значение за ранното стартиране на противо вирусна терапия. Забавеното лечение е свър зано с лоши клинични резултати. Прогнозата за кърмачета с дисеминирана форма на HSV инфекция или неврологични прояви е лоша. Наличието на лезии или продромални симп томи при раждането налага родоразрешение чрез цезарово сечение, за да се сведе до ми нимум риска за новороденото. В превенци ята на неонаталната HSV инфекция особено важна е ролята на акушер-гинеколозите чрез идентифициране на жени с генитални лезии преди раждането, за да може да се започне незабавно антивирусна супресивна терапия, да се пристъпи към цезарово сечение и за из бягване на ненужни инвазивни интрапартал ни процедури[19]. ПАРВОВИРУС B19 (PARVOVIRUS B19, B19V) Приблизително 30-50% от бременните жени са серонегативни за Parvovirus B19 (B19V). В едно проучване установената серопрева лентност на протективни IgG антитела срещу B19V в развиващите се страни е 61% и респек тивно 39% от бременните жени са незащите ни[20]. Разпространението на IgG антителата е свързано с възрастта, като се съобщава, че най-ниско е при бременни жени <20-годиш на възраст (26.3%) и достига 62.5% при тези на възраст ≥38 години[21]. Данните сочат, че инфекцията с B19V при жени с патологична

или рискова бременност може да се асоциира с развитието на тежък ане мичен синдром. B19V не се счита за тератогенен агент въздействащ вър ху емриогенезата (8-10 г.с.). Честота та на вертикална трансмисия според различни автори е между 17 и 33%[22] Най-голяма опасност за плода съ ществува при заразяване с B19V през първия и втория триместър на бре менността, което съвпада с разви тието на еритроидните прекурсори. B19V проявява афинитет предимно към бързо делящи се клетки. Репли кацията на B19V в еритроидните про гениторни клетки, които са най-по датливи на вируса води до апоптоза и до инхибиране на еритропоезата с развитие на анемия. Патогенезата на вирусното увреждане е свързана с наличието на P антиген, рецептор за вируса намиращ се по повърхност та на таргетните клетки. Последици те от инфекция с B19V по време на бременност могат да бъдат тежки: фетален хидропс, вродена анемия, миокардит, интраутеринна ретарда ция на плода, вътрематочна смърт на плода, спонтанен аборт или мърт во раждане[23]. Степента на спонтан на загуба на фетуси, засегнати от инфекция с B19V преди 20 гестацион на седмица се оценява на 14.8%, а след този период на 2.3%[24]. Неимун ният фетален хидропс (nonimmune hydrops fetalis, NIHF) е най-често сре щаната сериозна компликация на парвовирозата вследствие на теж ка фетална анемия. Наблюдава се при заразяване на серонегативни жени през първите 20 седмици на бременността. Ултразвуковите на ходки при NIHF включват асцит, ко жен оток, плеврален и перикарден излив и оток на плацентата. Деца та са най-вероятният източник на ин фекция с B19V, поради което се счи та че серонегативни бременни жени с малки деца в семейството, както и работещите в детски заведения и училища са с повишен риск от зара зяване по време

тагиозно инфекциозно заболяване причинено от човешки херепесен ви рус (VZV, HHV-3), протичащо с харак терен везикулозен обрив, придружен от сърбеж. Серонегативните бре менни жени са изложени на потен циален риск от заразяване с VZV. По следиците от първичната инфекция варират в зависимост от гестацион ната възраст, при която е настъпи ло заразяването. Макар и рядко ин фекцията с VZV при бременни може да доведе до усложнения при майка та и плода, като варицелна пневмо ния (10-20% от случаите), спонтанен аборт, преждевременно раждане и конгенитален варицелен синдром (congenital varicella syndrome, CSV, varicella embryopathy). CVS е описан за първи път през 1947 г. Варицела при майката през първите 20 седми ци от бременността е свързана с чес тота на CVS от 0.91%[25]. Новороде ни с CSV могат да имат ниско тегло при раждането, кожни лезии, хипоп лазия на крайниците, неврологични и очни аномалии, забавяне в психо моторното развитие. При инфекци ята с VZV през третия триместър на бременността или близо до ражда нето се развива неонатална варице ла, като смъртността достига до 30%. Повечето новородени са серопози тивни при раждането, поради нали чието на пасивно придобити анти тела от майката.

ЗИКА ВИРУС (ZIKA VIRUS, ZIKV) Zika virus е флавивирус, пренасян от комарите Aedes. Вирусът може да премине трансплацентарната бари ера и да инфектира плода, като при чини фетални аномалии. През 2015 г. се появиха първите съобщения за регистрирани случаи на инфекция със ZIKV в Северна и Южна Амери ка. Най-засегната от всички страни

оказа Бразилия, където беше

драстично

на

с микроцефа

бременни е безсимптомно, като са моограничаващо се фебрилно забо ляване с неспецифичен обрив. Вро дената инфекция със ZIKV може да предизвика спонтанен аборт, преж девременно раждане, смърт на пло да или микроцефалия при новоро дени. При повече от 4000 бебета по света с fetal congenital Zika syndrome (CZS) диагнозата е била лаборатор но потвърдена[27]. Типичните клинич ни прояви на CZS включват микро цефалия, мозъчни и очни аномалии. Редица проучвания потвърждават причинноследствената връзка меж ду ZIKV инфекция и вродена микро цефалия[28]

ХЕРАТИТ B ВИРУС (HEPATITIS B VIRUS, HBV) Вертикалната трансмисия на хепатит В вируса (Hepatitis B virus, HBV) може да се осъществи трансплацентар но, перинатално (основен път) и по стнатално. Приема се, че HBV може да премине плацентарната барие ра само ако е нарушена нейната ця лост. Основен показател за риска от заразяване на новороденото е ниво то на HBV DNA на майката, опреде лено с PCR, поради което най-висок риск от интраутеринното предава не съществува при бременни жени с висок вирусен товар (HBV DNA), които същевременно са и HBeAg (+). Независимо от начина на родо разрешение обикновено инфекти рането настъпва по време на раж дането, особено при травматичен родов процес, способстващ експо зицията на новороденото със зара зена кръв. До 90% от новородените от HBsAg (+) майки, които са инфек тирани перинатално стават хронич ни, предимно асимптомни носите ли. В ендемичните региони на света (Югоизточна Азия, Централна Афри ка) перинаталната трансмисия от ин

ВАРИЦЕЛА

(VARICELLA ZOSTER VIRUS, VZV) Варицелата

Анализът на данните на първи те 35 случая показва, че 74% от май ките съобщават за появата на обрив по време на бременност, като 71% от бебетата са били с тежка микроцефа лия[26]. Обикновено протичането при

ции дори в хипоендемични райони. Около 34% от новородените от HBsAg (+) майки, които не са инфектира ни при раждането, придобиват HBV до 6-тия месец след раждането, кое то се дължи на близкия контакт меж ду майката и бебето, като ролята на кърменето все още спорна. Всички бременни жени трябва да бъдат из следвани за повърхностен антиген на хепатит B вируса (HBsAg) и на се ропозитивните да се осигури вирусо логичен мониторинг както по време на бременността, така и след раж дането. Бременността е утежняващ фактор за протичането на острия ви русен хепатит В, особено при нали чие на съпътстваща патология (заха рен диабет и др.). Хепатит В протича по - тежко при бременни през втория триместър на бременността, което е свързано с увеличената функционал на натовареност на черния дроб през този период. Най-често по време на бременност хроничния В хепатит е в биохимична ремисия, но е възмож на реактивация с цитолитичен тла сък непосредствено след раждане то. На новородени от HBsAg (+) майки се прилага активно - пасивна профи лактика (ваксина + HBIG) до 12-ия час след раждането с цел превенция на перинаталното предаване на вируса. Въпреки тази стандартната схема на комбинирано приложение на вакси на и специфичен хиперимунен иму ноглобулин срещу хепатит B до 8,5% от новородените получават HBV ин фекция[30]. Данните показват, че ви сокото ниво на HBV виремия на май ката е съществен рисков фактор за неуспех на имунопрофилактиката. Потенциалните средства за редуци ране на вирусния товар включват ан тивирусна терапия през третия три местър, за да се намали излагането на новороденото на вируса[31]. Анти вирусното лечение трябва да запо чне между 28 и 32 гестационна сед мица, като лекарството на първи избор е тенофовир дизопроксил фу марат. Важно е също проследява нето на майката и новороденото[32] Всички бременни жени подлежат на скрининг за HBsAg. Съгласно нацио налния имунизационен календар на

РБългария от 1992 г. имунизацията с ваксина срещу хепатит В е задъл жителна за всички новородени. Уни версалната ваксинация доведе до значително намаляване на разпрос транението на HBV инфекцията, как то и на глобалната тежест на свър заните с HBV заболявания, поради което остава най-ефективното сред ство за защита от вируса. ХИВ (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS, HIV) През последните години се отчи та прогресивното нарастване на слу чаите на HIV серопозитивните жени в репродуктивната възраст. Верти калното предаване на HIV може да настъпи непосредствено преди, по време на или след раждането[33] Преобладаващият брой случаи на инфектиране са по време на самото раждане. Високият вирусен товар на майката и ниският брой на CD4 клет ките увеличават вероятността от ин траутеринно предаване на вируса. Новородените от HIV (+) майки, да ват позитивен резултат при първо то изследване извършено със стан дартните серологични тестове за откриване на антитела, поради па сивно предадени антитела от майка та, които обаче нямат протективен ефект. В случаите, когато не е настъ пило инфектиране с HIV, тези анти тела постепенно изчезват до няколко месеца. Когато първият PCR резул тат е положителен е налице интрау теринно инфектиране на плода. При първоначален отрицателен PCR и по ложителен резултат при второто из следване се счита, че най - вероятно се касае за перинатално заразаване. След двукратно отрицателен резул тат от PCR анализ между 1-4-ия ме сец и след 4-ия месец се изключва инфекция на новороденото. Ранно то диагностициране на серопозитив ните бременни жени и своевремен ното стартиране на високоефективна антиретровирусна терапия (АРТ) са насочени към превенция на перина талната вирусна трансмисия и имат за цел постигането на вирусна супре сия (вирусен товар под нивото на де текция). Вирусният товар на майката

е важен рисков фактор за предава не на HIV. Напредъкът в изследвани ята, превенцията и лечението на HIV инфекцията направи възможно зара зени жени да могат да раждат здра ви бебета. Всички бременни жени с HIV трябва да получат АРТ възможно най-рано по време на бременността, независимо от броя на CD4 клетките или вирусния товар. АРТ трябва да се прилага по време на антепарталния, интрапарталния и следродилния пе риод, както и като профилактика на новороденото. Докладваните нива на предаване на вируса от майка на дете са в диапазона от 15% до >40% при липса на АРТ и варират в раз личните страни. Предаването може да стане вътреутробно, по време на раждане или след раждането с кър мата. В много страни по света, вклю чително и у нас се извършва скри нингово изследване за HIV на всички бременните жени. ГРИП (INFLUENZA, FLU) Грипът е остро респираторно забо ляване, което причинява значителна заболеваемост и смъртност сред ви сокорискови групи, каквито са бре менните жени и кърмачета. Бре менността се счита за важен рисков фактор за развитие на грип-асоции рани усложнения. Няколко епидеми ологични проучвания съобщават, че в сравнение с неинфектираните не бременни жени, бременните с гри пна инфекция са предразположени в по – голяма степен към неблаго приятни резултати, като спонтанан аборт, преждевременно или мърт во раждане, както и раждане на деца с ниско тегло[34]. Физиологичните и имунологични промени по време на бременност, които включват по нижен дихателен обем и белодро бен капацитет, повишена консума ция на кислород и сърдечен дебит и намален Т-клетъчен отговор увели чават възможността от настъпване то на усложнения

те етапи на бременността[35]. В по

вечето проучвания грип A се свърз ва с повишена майчина смъртност (25-75%), по-голяма клинична те жест на заболяването и неблагопри ятни резултати за плода[36]. Смърт ността при бременните жени е била висока по време на грипните панде мии от 1918, 1957 и 2009 г.[37]. Сред фаталните случаи 7.1% са настъпили през първия триместър, 26.8% през втория триместър и 64.3% през тре тия триместър[38]. От хоспитализи раните жени с пандемичен грип А (H1N1) 63.6% са имали преждевре менно раждане, а 43.8% са родили бебета с ниско тегло[39]. Смята се, че грип В индуцира по-ниско ниво на възпалителни цитокини и е по-мал ко патогенен от грип А. СЗО иден тифицира бременните жени като приоритетна рискова група за про тивогрипна ваксинация. Независимо от това, малко страни (46%) по све та имат национална политика за иму низация срещу грип на бременни жени[40]. Малките деца могат да из

лъчват вируса за много по-дълъг пе риод от време. При новородените са по-чести тежките форми на протича не с по-голяма честота на бактериал ни усложнения. В едно проучване се съобщава, че сред хоспитализирани те с грип деца преобладава дела на тези <6-месечна възраст. От всички заболели деца 15% са имали престой в интензивно отделение[41]. Честота та на засягане на долните дихателни пътища е по-голяма при деца на въз раст <2 години[42]. Болестните състоя ния, свързани с грипната инфекция при кърмачета и малки деца, включ ват възпаление на средното ухо, пневмония, миозит и круп. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Определянето на серологичния ста тус по отношение на някои инфек циозни причинители при жени в ре продуктивна възраст и бременни е насочено към осъществяването на ефективна превенция на възможни усложнения в периода на бремен ността, касаещи здравето на майка

та и детето. В тази насока е от значе ние оценката на индивидуалния риск от придобиване на първична инфек ция по време на бременност, както и извършването на активно наблюде ние и проследяване на преконцеп ционно серонегативните бременни жени. При необходимост се провеж да антивирусно лечение и постте рапевтичен мониторинг и се дамат препоръки относно препоръчител ните ваксинации преди забременя ване и по време на бременност. Ва жно място заемат профилактичните прегледи, антенаталния скрининг и консултиране. Особено внимание се изисква към жени с репродуктивни проблеми, бременни с анамнестич ни данни за рискови бременности, спонтанни аборти или предхождащо раждане на дете с вродени анома лии. Лабораторната практика разпо лага със съвременни диагностични тестове, но са необходими стратегии за подобряване на превенцията на вродените вирусни инфекции.

1. Stegmann BJ, Carey JC: TORCH infections. Toxoplasmosis, other (syphilis, varicella-zoster, parvovirus B19), rubella, cytomegalovirus (CMV), and herpes infections. Curr Womens Health Rep. 2002, 2:253-8.

2. Rostami A, Riahi SM, Gamble HR, et al.: Global prevalence of latent toxoplasmosis in pregnant women: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020, 26:673-83. 10.1016/j.cmi.2020.01.008.

3. Peyron F, L'ollivier C, Mandelbrot L, et al. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens. 2019 Feb 18;8(1):24. doi: 10.3390/pathogens8010024.

4. Drapała, D. Diagnosis of toxoplasmosis in a pregnant woman, fetus and infant—Current study and new possibilities. Forum Med. Rodz. 2013, 7, 176–184.

5. Toda K, Reef S, Tsuruoka M, et al. Congenital rubella syndrome (CRS) in Vietnam 2011-2012-CRS epidemic after rubella epidemic in 2010-2011. Vaccine. 2015;33:3673–77. doi:https://doi.org/ 10.1016/ j. vaccine.2015.06.035.

6. Patel MK, Gacic-Dobo M, Strebel PM, et al. Progress toward regional measles elimination - worldwide, 2000–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:1228–33. doi:https://doi.org/ 10. 15585/mmwr. mm6544a6.

7. Grant GB, Desai S, Dumolard L, Kretsinger K, Reef SE. Progress toward Rubella and Congenital Rubella Syndrome control and elimination-worldwide, 2000–2018. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2019 Oct 4;68(39):855. doi:https://doi.

org/10.15585/mmwr.mm6839a5.

8. Ju D, Li XZ, Shi YF, et al. Cytomegalovirus shedding in seropositive healthy women of reproductive age in Tianjin, China. Epidemiol Infect. 2020 Feb 19;148:e34.

9. Naing ZW, Scott GM, Shand A, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy: A review of prevalence, clinical features, diagnosis and prevention. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 56:9–18. 2016.

10. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Canada. 2010; 32(4):348–54.

11. Goderis J, De Leenheer E, Smets K, et al. Hearing loss and congenital CMV infection: a systematic review. Pediatrics. 2014 Nov;134 (5):972-82. doi: 10.1542/peds.2014-1173. PMID: 25349318.

12. Britt WJ. Maternal Immunity and the Natural History of Congenital Human Cytomegalovirus Infection. Viruses. 2018 Aug 3;10(8):405. doi: 10.3390/v10080405.

13. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol. 2007;17(5):355–363.

14. Cannon MJ, Davis KF. Washing our hands of the congenital cytomegalovirus disease epidemic. BMC Public Health. 2005; 5:70. doi:10.1186/1471-2458-5-70.

15. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K. Primary Human Cytomegalovirus (HCMV) Infection in Pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017 Jan 27;114(4):45 -52. doi:10.3238/ arztebl.2017.0045.

16. Deka S, Kalita D, Paul M, et al. (February

05, 2022) Seroprevalence and Determinants of ToRCH Pathogens in Pregnant Women in the Sub-Himalayan Region. Cureus 14(2): e21946. doi:10.7759/cureus.21946.

17. Straface G, Selmin A, Zanardo V, et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012;2012:385697. doi: 10.1155/2012/385697.

18. Flagg EW, Weinstock H. Incidence of neonatal herpes simplex virus infections in the United States, 2006. Pediatrics 2011;127:e1–8.

19. Brown ZA, Gardella C, Wald A, Morrow RA, Corey L. Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2005 Oct;106(4):845-56.

20. Elnifro E., A.Nisha, M.Almabsoot et.al. Seroprevalence of parvovirus B19 among pregnant women in Tripoli, Libya. J.Infect Developing Countries. 2009; 3:218-220.

21. Johargy AK. Seroprevalence of erythrovirus B19 in Saudi pregnant women. J Family Community Med. 2016 May-Aug; 23(2):105-8.

22. Crane J. Рarvovirus B19 infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can, 2002; 24 (9):727-34.

23. Lamont R., J.Sobel et al. Parvovirus B19 infection in human pregnancy BJOG 118, 2, 2011,175-185.

24. Cohen B. Parvovirus B19: an expanding spectrum of disease. Br Med J. 1995; 311:1549–52.

25. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: revisited. Reprod Toxicol. 2006; 21(4):410–420.

26. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al. Possible association beteen Zika

virus infection and microcephaly - Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(3):59–62.

27. Lowe R, Barcellos C, Brasil P, et al. The Zika virus epidemic in Brazil: From discovery to future implications. Int J Environ Res Public Health 2018;15(1):96. doi:10.3390/ ijerph15010096.

28. Mlakar J, et al. Zika virus associated with microcephaly. N Engl J Med. 2016;374(10):951–958.

29. Han GR, Xu CL, Zhao W, Yang YF. Management of chronic hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol 2012; 18(33): 4517-4521.

30. Li, J. Chang, M., Tran, T. & Nguyen, M. (2017). Management of Chronic Hepatitis B in Pregnancy. Journal of Clinical Gastroenterology, 51 (9), 789-795. doi: 10.1097/MCG.0000000000000908.

31. Patton H, Tran TT. Management of hepatitis B during pregnancy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11(7):402–409. doi:10.1038/nrgastro.2014.30.

32. Sirilert, S. & Tongsong, T. (2020). Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy: An Update on Evidence-Based Management. Obstetrical & Gynecological Survey, 75 (9), 557-565. doi: 10.1097/OGX.0000000000000831.

33. Hoffmann/Rockstroh. HIV 2012/2013. 34. Wang R., Yan W., Du M. et al. The effect of influenza virus infection on pregnancy outcomes:A systematic review and metaanalysis of cohort studiesInternational Journal of Infectious Diseases 105 (2021) 567-578.

35. Schanzer D. L., Tam T. W. S., Langley J. M., Winchester B. T. Influenza-attributable

deaths, Canada 1990–1999. Epidemiology and Infection. 2007; 135 (7): 1109–1116. doi: 10.1017/s0950268807007923.

36. Bhalerao-Gandhi A, Chhabra P, Arya S, Simmerman JM. Influenza and pregnancy: a review of the literature from India. Infect Dis Obstet Gynecol. 2015;2015:867587. doi: 10.1155/2015/867587.

37. Mak TK, Mangtani P, Leese J, Watson JM, Pfeifer D. Influenza vaccination in pregnancy: current evidence and selected national policies. Lancet Infect Dis. 2008;8(1):44–52.

38. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Pandemic 2009 influenza a(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA. 2010;303(15):1517–25.

39. Newsome K., Williams J., Way S., et al. Maternal and infant outcomes among severely ill pregnant and postpartum women with 2009 pandemic influenza A (H1N1)— United States, April 2009-August 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011;60(35):1193–1196.

40. Ortiz JR, Perut M, Dumolard L, et al. A global review of national influenza immunization policies: analysis of the 2014 WHO/UNICEF joint reporting form on immunization. Vaccine. 2016; 34(45):5400–5.

41. Ampofo K, Gesteland PH, Bender J, et al. Epidemiology, complications, and cost of hospitalization in children with laboratoryconfirmed influenza infection. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):2409-17.

42. Peltola V, Heikkinen T, Ruuskanen O. Clinical courses of croup caused by influenza and parainfluenza viruses. Pediatr Infect Dis J. (2002) 21:76–8. 10.1097/00006454200201000-00020.

О

сновните биологични ключови концепции за ендометриозата включ ват хормонален дисба ланс, активиране на стволови клетки, промени на гене тични и епигенетични нива, тъкан но увреждане и механизми за въз становяване, хиперперисталтика, епително-мезенхимална трансфор мация и трансформацияот фиброб ласт към миофибробласт. В резул тат на това възникват образуването на сраствания, фиброза, възпаление и локална инвазия. Това съвместно съществуване на различни пътища и техните взаимодействия задейства клиничните резултати, които засягат множество органни системи. Паци ентките с ендометриоза имат оплак вания, които включват болка, стери литет, усложнения при бременност и дори злокачествена трансформа ция на съществуващи лезии като рак на яйчниците.

БОЛКА, СВЪРЗАНА С ЕНДОМЕТРИОЗАТА Типични оплаквания, причинени от ендометриоза и аденомиоза са дис менорея, циклична и ациклична бол ка в долната част на корема, циклич на дизурия, дисхезия, диспареуния, както и инфертилитет/безплодие. За боляването се диагностицира сред но 10 години след появата на симп томите. Неспецифичните оплаквания могат да доведат до консултации с различни медицински специалисти. Известно е, че посещението

та диагностика не е осъществима? В края на краищата повече от 60% от диагностицираните с ендометриоза пациентки съобщават, че оплаквания та им са започнали преди 20-годишна възраст. Съществува ясна корелация между продължителността, интензи тета на оплакванията и степента на проявите на ендометриоза и адено миоза. Лечението на тежки случаи на

аденомиоза включ

та от циклична болка в долната част на коре ма, дисменорея и диспареуния. В зависимост от това къде са локализирани лезиите, въз никва соматична (перитонеум, тазова стена) или висцерална (матка, пикочен мехур или черва) болка. Тези две характеристики на бол ката се различават. Соматичната болка е дос та остра и с точкова форма и поради високата плътност на сетивните нервни влакна в пари еталния перитонеум, тя може да бъде лока лизирана доста специфично от болния човек. Висцералната болка, от друга страна, е тъпа и подобна на спазъм. Висцералните органи вза имодействат помежду си и болката, предиз викана от пикочния мехур, трудно може да се разграничи от болката, предизвикана от матката. Освен това, автономната, висцерал на инервация взаимодейства с висцерални те сензорни неврони, които преминават през автономните ганглии. При силна болка ве гетативните реакции като гадене, повръща не, склонност към колапс и циклична диария, свързана с менструалния цикъл, са чести оп лаквания при пациентки с ендометриоза и аденомиоза.

МЕХАНИЗМИ В РАЗВИТИЕТО НА БОЛКАТА За възприемане на болка биохимичен сигнал (1) се преобразува в нервен сигнал (2) (сенси билизиране на сетивните нервни влакна чрез активиране на ноциорецепторите). На гръб начно ниво този сигнал се модулира (3) и се насочва (отслабва/усилва) към мозъка, къде то възниква възприятието за болка (4). Първа и втора стъпка се наричат периферна сенси билизация, трета и четвърта централна сен сибилизация. Нарушенията във възприема нето на болката могат да възникнат на всички нива

образуват

-8, TNF-α и PGE2 са доказани от много клинични проуч вания при жени с ендометриоза. Наблюда

Фиг.

патофизиоло

се циклично освобождаване на възпали

медиатори. Те активират висцералните

перитонеалните нервни влакна, което води

повишаване на чувствителността към бол

Възпалението и увреждането на клет

причиняват болката и тя изчезва, кога

реакцията отшуми. Тази форма на болка

да се контролира сравнително успеш

с прилагане на нестероидни противовъз палителни средства (НСПВС), тъй като тези

инхибитори на циклооксигеназата нама ляват нивата на простагландините. Освен това, със започването на хормонална тера пия, свързаното с цикъла освобождаване на медиатори се спира. В някои случаи бол ката напълно изчезва. Намаляването на ци кличната тазова болка може да се наблю дава и при жени, приемащи непрекъснато орални контрацептиви. Обратно, при дис менорея, свързана с аденомиоза, при спи ране на хормоналната терапия, например комбинирани орални контрацептиви може да се появи силна болка, свързана с вегета тивни симптоми като диария, гадене и дори повръщане. Механизмите все още не са добре разбрани, но е вероятно първичните нарушения на маточните слоеве (границата ендометриум/миометриум) в комбинация с хиперперисталтика да доведат до освобож даване на болкови медиатори и по този на чин до активиране на болкови влакна. Ако заболяването прогресира и се развие т.нар. дълбока ендометриоза (с вагинална, чрев на или инфилтрация на пикочния мехур), с течение на времето ще се появят и дру ги циклични симптоми. В случай на ректо вагинална ендометриоза може да възник не дисхезия поради близостта до червата или чревната инфилтрация. Причинени от цикличното подуване на огнищата, може да има и спазмоподобна болка преди изхож дане, като дори са описани случаи на ци кличен субилеус. Може да се появи запек, последван от диария. Поради локализация та на лезиите ацикличната диспареуния е често срещана, тъй като ендометриозни те лезиите са хиперинервирани и болезне ни при прилагане на натиск. Ендометриоза та на пикочния мехур обикновено води до циклична дизурия, но може

на развитие на ендометриозните лезии и ин тензивността на болката. Следователно - и това със сигурност е феномен, който е труд но разбираем за лекарите - има само "неза бележими" констатации по време на гинеко логичен преглед. Много пациентки твърдят, че изпитват силна болка, както е възможно и пациентките с тежка форма на развитие на ендометриоза и аденомиоза да имат съвсем слабо или никакво оплакване по отношение на болков синдром. Някои пациентки разви ват ациклична болка в долната част на коре ма по време на хормонална терапия. Това е важна индикация, че ендометриозата и аде номиозата могат да включат механизми, които да бъдат активирани независимо от хормоналните стимули. През годините са из вършени множество задълбочени анализи по отношение на инервацията на лезиите. Перитонеалните лезии показват хиперинер вация на сетивните нервни влакна, но загу ба на симпатикови нервни влакна. Доказано е, че експресията на нервен растежен фак тор (NGF) в перитонеума на жени с ендоме триоза е повишена в сравнение с перитоне ума на жени без ендометриоза. По аналогия с изследванията за ревматизъм изглежда, че възниква дисбаланс в освобождаването на провъзпалителни и противовъзпалителни симпатични невротрансмитери. Този дисба ланс може да доведе до неврогенно възпа ление и съответно ациклична болка. Сле дователно, особено при болка, резистентна на хормонална терапия, е важно лечението да се ревизира. Допълнителен усложняващ фактор е вече споменатата болка, свързана със срастванията при ендометриоза, която може да има както соматични, така и висце рални качества. Поради хроничната болка пациентите могат да развият реактивна де пресия и соматоформни болкови разстрой ства, които правят клиничната картина още по-сложна. ЦЕНТРАЛНА СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ СЪС СПИНАЛНА ХИПЕРАЛГЕЗИЯ От физиологична гледна точка болката

(раздразненото дебело черво). Те трябва да се имат предвид по време на клиничната оценка. Освен това не е задъл жително да има корелация между степента

минава с намаляване на освобождаването на медиаторите на възпалението и болка та. Ако обаче тази болка се появява много кратно, предупредителните сигнали на тя лото влизат в сила и тя се класифицира като заплашителна. Модулацията на гръбначно ниво не регулира този тип болка към нама ляване, а по-скоро я увеличава. Освобож даването на невротрансмитери се променя (глутаматна регулация) и се задействат ня колко модулиращи механизма: ноцицептив ното поле се разширява и може да се появи дизурия и/или дисхезия. Тези процеси во дят до спинална хипералгезия, белязана от понижен праг на болка и възприемане на болка, дори при леки стимули като допир. Увеличаването на интензитета на болката плаши човека, който я изпитва и затрудня ва обработката й. Тежките спазми, придру жени от вегетативни реакции, карат паци ентката да заема пози, които облекчават болката. Реактивно това води до рефлекс но свиване на мускулите на тазовото дъно и евентуално до дисфункция на тазовото дъно. Това увеличава изпитваната болка и води до диспареуния. Ако тези напрежения продължават, диспареунията се засилва. Във Фиг. 2 е схематично илюстриран про цеса на спинална хипералгезия. Развиват се промени на централно ниво. Функционал ните MRI оценки могат да покажат първи те морфологични корекции на мозъка след продължителност на болката от около две години. Пациентите, страдащи от хронич на болка, имат повишен риск от развитие на комплексни синдроми на хронична бол ка с дисфункция на пикочния мехур, синд

ром на раздразнените черва и вулводиния. Това обяснява често силната болка, коя

то придружава пациентките, дори при лип са на патологични находки. С времето тези жени стават все по-отчаяни и търсят съвет и помощ, но рядко биват разбрани. Важно е да се предложи болкоуспокояваща тера пия. Болкоуспокояващите лекарства за об

лекчаване на ноцицептивни болки (най-ве че НСПВС) се използват широко. В сложни случаи е необходим по-диференциран под ход, включително използването на опиои ди за силна болка, както и лекарства, които модулират нивата на невротрансмитерите (напр. габапентин и прегабалин) при паци енти с хронични болкови разстройства. Ос вен това физиотерапията или психосоматич ната терапия могат да помогнат в търсенето на облекчаване на болката. От гледна точ ка на всичко което е постигнато до момен та в научните и клинични проучвания става ясно, че патогенезата на болката, свързана с ендометриоза, е много сложна и със сигур ност все още не е напълно разбрана. Пациентите, страдащи от хронична болка, имат повишен риск от развитие на спинал на хипералгезия, синдроми на хронична бол ка и дисфункция на тазовото дъно. Възниква регулиране на глутамат и модулация на гръб начния мозък. След латентност от две годи ни може да настъпят промени на централно ниво. Този процес обяснява силната болка, която придружава пациентите, дори и при липса на патологични находки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Болката, свързана с ендометриоза и аде номиоза, е често срещано състояние при жените. Има все повече познания за па тофизиологичните пътища, но засега този феномен все още не е напълно разбран и липсват причинно-следствените връзки. Поради сложността на случаите на инди видуално ниво, в допълнение към личните фактори, включително оплаквания, възраст, степен на развитие на заболяването кон тингентът на нашите пациентки е изключи телно разнороден. Все още остава предиз викателство да се моделират и проведат сериозни клинични проучвания

И

нвитро диагностичните изделия (IVD) са подгру па от медицински изде лия, които, използвани самостоятелно или в ком бинация, са предназначени за из следване на проби, извлечени от чо вешкото тяло, с цел предоставяне на информация необходима за диаг ностика, лечение или проследяване на определени състояния[3]. Тези из следвания могат да се извършват на различни лабораторни инструмен ти, вариращи от малки апарати, изис кващи предимно ръчна обработка до сложни лабораторни системи и поз воляват на медицинския персонал да диагностицира ефктивно пациенти те и да подпомогне осигуряването на подходящо лечение[7]. Инвитро диаг ностиката може също да се използ ва в прецизната медицина за иден тифициране на пациенти, при които има вероятност да се повлияят поло жително от специфични лечения или терапии. Основните сегменти, фор миращи пазара на IVD изделия са по

ни решения, предоставяйки на меди цинския персонал ключова информа ция, която помага при превенцията, диагностиката, лечението и управле нието на заболяванията[6]. Услугите, предоставяни от клиничните лабора тории, са от решаващо значение и за общественото здраве, както на ин дивидуално, така и на популационно ниво поради възможността за иден тифициране на нозокомиални инфек ции, антимикробна резистентност, огнища на инфекциозни заболява ния, излагане на токсични вещества и др. Те участват активно и при тества нето за потвърждаване наличието на определени заразни болести, които заплашват населението – нещо в кое то сами се убедихме през последни те две години по време на пандемия та от COVID-19.

През последното десетилетие раз ходите за инвитро диагностика в Ев ропа са

делът на разходите в страните от ЕС е основен и представлява 82.2% от всички раходи за инвитро диагности ка в Европа.

Вследствие на започналата през 2020 г. пандемия от COVID-19 се наблю дава драстичен скок в посока уве личение на общите разходи за ин витро диагностика в Европа спрямо 2019 г. с цели 25.4%. С най-голямо от носително увеличение на разходите през 2020 г. спрямо 2019 г. са Австрия (+61.5%), Испания (+50.3%), Португа лия (+37.5%), Чехия (+32.9%), Фран ция (+31.9%), Нидерландия (+27,6%) и Германия (+25.9%), а с най-малко са се увеличили разходите в Хърват ска (+3.5%), Унгария (+6.7%), Белгия (+7.5%) и Финландия (+8.2%). Разхо дите в България през 2020 г. достигат 35 млн евро, в сравнение

Важността

тестове са неразделна част от много клинич

общи те разходи за инвитро диагностика в Европа за същата година. Като цяло,

най-малките по население страни, като Люксембург, Кипър и Малта. Средного дишно България е отделя ла 30.86 млн. евро за ин витро диагностика през разглеждания период, кое то е средно 0.83% от об щия годишен бюджет за здравеопазване. По този показател нашата страна е в „златната среда“, на реждайки се до държави като Унгария и Австрия и пред страни като Германия (0.64%), Франция (0.61%), Швеция (0.41%) и Нидер ландия (0.40%). Като абсо лютна стойност и разход на глава от населението оба че нещата са много по-раз лични и особено по втория показател има необходи мост от значително подо брение. В страна като Бъл гария, която е с един от най-ниските бюджети за здравеопазване и най-вло шени здравни показатели на населението[10], в коя то вече се говори за здрав на бедност[2] и в която има огромни проблеми със за държането на квалифи циран медицински персо нал[1] това е поредносто предизвикателство, кое то трябва да бъде прео доляно. Сериозните нера венства и в този сегмент на здравеопазването поста вят населението на страна та ни в неравностойна по зиция, спрямо останалите граждани на ЕС.

Фиг. 1 Основни сегменти и тех ния дял в глобалния па зар на IVD изделия Източник: Yetisen, Ali&Akram, Muhammad & Lowe, Christopher, Paperbased microfluidic pointof-care diagnostic devices, Lab on a chip, 2013

Фиг. 2

Пазар на IVD в Европа 2010 – 2020 г. Източник: European IVD market statistics report 2021 и изчисления на ав тора

Държава

Средногодишни разходи за пе риода, млн. евро Германия 2 278,71 € Италия 1 628,29 € Франция 1 606,00 € Испания 1 069,00 € Белгия 369,71 € Полша 365,14 € Нидерландия 295,00 € Португалия 237,43 € Австрия 232,14 € Гърция 204,14 € Швеция 192,43 € Чешка Република 167,43 € Румъния 163,57 € Дания 155,14 €

Държава

Средногодиш

ни разходи за периода, млн. евро

Ирландия 117,57 € Финландия 116,29 € Словакия 78,00 € Унгария 73,71 € Хърватска 61,14 € Словения 51,50 € България 30,86 € Литва 29,00 € Латвия 23,57 € Естония 19,57 € Люксембург 18,71 € Кипър 6,57 € Малта 5,14 €

Табл. 1 Средногодишни разходи за IVD в страните от ЕС за периода 2014 – 2020 г. Източник: European IVD market statistics report 2021 и изчисления на ав тора

site of

administration:

States

Report, pages 19–65, May,

and

medical-devices/products-and-medical-

Value of

https://www.lewin.com/content/ dam/Lewin/Resources/Site_Sections/ Publications/3993.pdf accessed July, 2022;

site of the World health organization: https://www.who.int/health-topics/in-

Ali &

,

В. Василев Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска“ - София

Хроничен простатит

E. Coli и E. Faecalis. Лечението е основно антибактериално, чрез прием на антибиотици. Освен болката и неразположението, простатитът може да има и сериозни последствия за здравето и самочувствието на мъжа. Нелекуваният простатит може да доведе до усложне ния, най-често засягащи оплодителната способност и качествата на спермата.

ОТДАВНА ПОЗНАТ, НО ТРУДНО ЛЕЧИМ Въпреки, че специалистите уролози се сблъскват ежедневно с клинична та картина на това заболяване и по ставят диагнозата “простатит”, ле чението на проблема все още не е дефинитивно и не могат да се да ват гаранции за тотално излекуване на пациента. Това е така, защото при много малка част от пациентите с ос тър простатит, и особено в случаите с хроничен, е невъзможно доказване то на конкретния причинител.

Затова през 2007 г. международните урологични институции въведоха тер мина Хроничен Тазов Болков Синдром (ХТБС) за всички случаи на хронична “простатна” симптоматика, при които

не се доказва конкретен причинител.

Когато един бактериален простатит (с доказани левкоцити в еякулата, прос татния секрет или урината) продължа

ва повече от 3 месеца, се оределя като остър и хроничен простатит. Характер ните симптоми са болка в простатит/ перинеума, тестисите, пениса, пикоч ния мехур, болка, парене и затруднено уриниране.

КАК БАКТЕРИИТЕ, ПРИЧИНЯВАЩИ ИНФЕКЦИЯТА, ПОПАДАТ В ПРОСТАТАТА?

Най-честият механизъм е каналику ларният, когато при инфекция на уре трата (уретрит), по съседство, след колонизация на задната уретра, при чинителите попадат в простатата. Друг начин е замарсяването на простатат с бактерии от ректума, както чрез ди ректна инвазия през стената на му, така и по лимфогенен път. Инфекция та може да се получи и по хематогенен (кръвен) път – след прекарано инфек циозно или гнойно заболяване на друг орган, по кръвен път, причинителите попадат в простатата.

• Тук е важно да споменем, че без разборните и непредпазени сек суални връзки, както и аноректал ните сношения без употреба на презерватив, са основната причи на за разпространение

заболява нето сред младите мъже

активна полова възраст,

съжаление

бактериалната инфекция още първия път, когато се появи. А това е много ва жно, защото почти всеки неправил но лекуван уретрит или остър проста тит хронифицира. Лечението трябва да следва трите основни постулата – под ходящ препарат, в подходяща доза, за оптимален срок. Неспазването на кой то и да било от тях, почти сигурно води до провал в лечението. От особена важност е и склонноста на много пациенти да се самолекуват, което допълнително усложнява про цеса. Приемането “на своя глава” на антибиотични курсове води до резис тентност към препаратите, което с те чение на времето прави инфекцията нелечима.

Плюсове и минуси на основните пре парати за лечение на простатит: Тетрахинолони – отлична пенетрация в простатата, добра бионаличност, до бра активност срещу типичните

Остри

инфекция и се проявява с проблеми при

тивност срещу хламидиите и микоплаз мите. Липса на активност към E. coli, P. Aeruginosa, противопоказани са при бъ бречна и чернодробна недостатъчност. Макролиди – активност към хламидии. Мидазолови препарати – това са хими отерапевтици със силно антипротозои но действие, както и с доказана висока активност към анаеробни причинители. Други методи за терапия, за които няма достатъчно клинични проучвания са прилагането на алфа-блокери, хормоно терапията, хипертермия (т.нар Трансуре трална Микровълнова ТермотерапияTUMT), простатния масаж и др. Най-новите техники за облекчаване със тоянието на пациентите, страдащи от хроничен простатит и хроничен тазов болков симптом (ХТБС) са методите на урологичната физикална терапия като високоинтензивния лазер и електроаку пунктурата.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ВИСОКОИНТЕНЗИВНАТА ЛАЗЕРНА ТЕРАПИЯ (HIGH INTENSITY LASER

THERAPY – HILT)?

Високоинтензивният лазер е безболез нен и безопасен метод, чрез който се постига не само облекчаване на болка та, но и се подпомагат процесите на за здравяване на засегнатите тъкани и ор гани. Използва се в много области на медицината, а през последните години навлиза и в урологията, където се при лага като съпътстваща терапия на паци ентите с хроничен простатит. Високоин тензивният лазер действа в дълбочина и така достига до основата на болката, прониквайки по уникален начин през меките тъкани и мускулите чак до кле тъчно ниво. Всяка лазерна процедура продължава само няколко минути, а па циентите не усещат болка или диском форт. Как работи високоинтензивният лазер? Подобно на начина, по който растения та се хранят със слънчева светлина, така и клетките в човешкото тяло имат спо собността да се хранят със

терапия е един от съвременните ме тоди в медицината при пациенти, кои то се нуждаят

физиотерапевтично лечение при остри травми, хронични болки, хронично възпаление и други заболявания, съпътствани от силна и продължителна болка.

ЗАЩО ПО-СТАРИТЕ ЛАЗЕРИ НЕ БЯХА ПОДХОДЯЩИ ЗА УРОЛОГИЧНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ? Доскоро лазерите в урологията се из ползваха основно за разбиване на ка мъни в бъбреците и операции на прос татата. Предишното поколение лазери за терапевтични терапии пък бяха с по-ниска мощност и съответно ниска прониквателна способност в тъкани те (само около 1 см), което ограни чаваше

физиотерапия при различни ортопе дични и неврологични симптоми, тъй като не могат да достигнат до дълбо ките структури на таза – простатата и пикочния мехур. Лазерите от най-ново поколение и IV-ти енергиен клас вече са с мощ ност до 12W, която е между 30 и 50 пъти по-висока от тази на обикно венните физиотерапевтични лазери с ниска интензивност. Това позволява използването новите високоинтен зивни лазери за различни урологич ни физикални терапии на простатата и малкия таз, благодарение на из ключително високата прониквателна способност на лазерния лъч. Висока та мощност осигурява достигането на голямо количество енергия в дъл бочина, за да се постигнат нужни те резултати. Също така, специфич ната дължина на вълната, стимулира нервните окончания, като блокира болковите усещания, което води до незабавно облекчение за пациента. ЗАЩО HILT ДЕЙСТВА БЛАГОПРИЯТНО

• Биостимулация – силно ускоряване на заздравяването на всички тъкани в опорно-двигателния апарат • Противовъзпалително, противоо точно действие ИМУНОСТИМУЛИРАЩ ЕФЕКТ Високоинтензивната лазерна тера пия има и силно имуностимулира що действие, което е от изключител на важност при пациенти с хроничен възпалителен процес, какъвто е хро ничният простатит. Чрез осветяване на засегнатия орган, от една страна се по стига намаляване производството на простагландин Е2, който е силен сти мулатор на възпалението, а от друга се стимулира секрецията на простаци клин, което засилва кръвообраще нието и възстановяването на засегна та тъкан. Комбинацията от тези ефекти влияе благоприятно върху патофизио логичния

и хроничния болков синдром в прос татата.

ОБЕЗБОЛЯВАЩ ЕФЕКТ Новият клас лазери позволява различ ни режими на работа, като в зависи мост от желания ефект могат да се из ползват биостимулиращ, обезболяващ ефект или комбинация от двете. В па метта на апаратурата има заложени различни програми, като избора е ин дивидуален и спрямо състоянието на всеки пациент. Обезболяващия ефект се постига без загряване на кожата чрез импулсен режим, който създава фотомеханична вълна в тъканите, коя то бързо и трайно блокира болковите усещания. ЗА КОГО Е ПОДХОДЯЩА ТОЗИ ВИД ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ? Високоинтензивната лазерна терапия е безболезнена, безопасна и щадя ща процедура, която се понася изклю чително добре

облекчение на болката

тът може да се върне към обичайните си ежедневни задължения. Може да се използва като самостоятелна форма на лечение или в комбинация за под силване на медикаментозното лече ние или друг вид процедури по лекар ско предписание. ЕЛЕКТРОАКУПУНКТУРА ПРИ ХРОНИЧЕН ПРОСТАТИТ В основата на традиционната китайска медицина заляга възприятието за по тоци жизнена енергия, които се дви жат в човешкото тяло и могат да се коригират чрез поставяне на малки иг лички в определени места на кожата наречени акупунктурни

нената енергия

да се пребори с различните заболява ния. Електроакупунктурата е вид аку пунктура, при която се използва слаб електрически ток за подсилване и раз ширяване на ефекта от класическата акупунктура, като освен ефекта на иг личката в акупунктурната точка, се из ползва слаб и безчувствен ток. КАК РАБОТИ ЕЛЕКТРОАКУПУНКТУРАТА? Терапията се извършва със специа лен уред за електроакупунктура, който излъчва минимален по интен зитет, слаб и контролиран електри чески ток. Посредством малки и тън ки като косъм стоманени иглички за еднократна употреба, поставени на определени акупунктурни точки, този слабоинтензивен ток достига до тялото на пациента, като той в мно го случаи не усеща почти нищо или само слабо приятно “мравучкане” в зоната на въздействие. Европейската урологична асоциация препоръчва електроакупунктурата в комбинация с медикаментозно лече ние като доказал се метод за облек чаване болката при пациенти

хрони

чен простатит. Последните актуални клинични проучвания установяват, че електроакупунктурата е изключител но ефикасна и безопасна терапия, като ефективността на лечението според някои автори достига до 92%. Според публикации в международни уроло гични издания електроакупунктура та дори е по-ефективна от обичайното медикаментозно лечение и трябва да бъде включиена като стандартна ваз можност за лечение на пациентите с хроничен простатит. КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА САМАТА ПРОЦЕДУРА? По време на електроакупунктурната терапия пациентът е в спокойна и сте рилна обстановка, комфортно разпо ложен по корем, слуша музика и може да използва свободно ръцете си. Про дължителността на една терапия е 30 минути и по никакъв начин не нару шава ежедневните ангажименти на пациентите. Веднага след лечението пациентите се връщат към своите еже дневни активности – без да има нужда от предварителна подготовка за тера пията или пък от възстановителен пе риод след нея. Акупунктурните иглички, които се из ползват по време на електроакупунк турата са стерилни, индивидуално опаковани и за еднократна употреба. Тяхното поставяне е безболезнено и атравматично, т.е по никакъв начин не уврежда тъканите на пациента, което се дължи на специалния им плътен и гъвкав връх. В допълнение те имат идеално гладко покритие и възможността за поставяне чрез во дач на точно определеното място. Водачът гарантира бързото навли зане на игличката в кожата, като то може да бъде абсолютно безболез нено или да се усети

КОЛКО ПРОЦЕДУРИ СА НЕОБХОДИМИ? Най-често се провежда се 6-7 седмич на терапия, състояща се от 2 процеду ри седмично или общо 12-14 (рядко 20) посещения. Всяка продължава око ло 30-35 минути, като игличките се по ставят за минимум 20 минути. • ДРУГИ СЪВЕТИ ЗА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧЕН ПРОСТАТИТ Освен медикаментозна и физикална терапия, на страдащите от хроничен простатит се препоръчва да спазват и определен физически и хранителен режим. Специалистите уролози съвет ват ограничаване на употребата на ал кохол, лютиви храни, кафе, като суб станции имащи дразнещ ефект върху простатата. Спазването на лична хиги ена и избягване на непредпазени сек суални контакти са също строго пре поръчителни. Трябва да се изключи и наличие на инфекция на постоянната партньорка, и ако се открие такава, да се приложи съответната терапия и на нея, за да се избегне “пинг-понг” ефек тът – предаване на инфекцията един на друг. В обобщение е важно да отбележим, че пациентите трябва да са

при мъжа

Б

езплодието (инфертили тет) представлява значи телен здравен проблем в световен мащаб, който за сяга 8-12% от двойките[1].

То се дефинира като невъзможност на една сексуално активна двойка, която не използва контрацептиви, да постигне спонтанна бременност в рамките на една година[2]. Мъжкият фактор като причина за инфертили тет е установен в около 50% от слу чайте (в 30% е самостоятелен и в 20% е наличен заедно с установен фактор при дамата в двойката)[3]. Безплоди ето при мъжа е свързано със серио зен психо-социален и семеен стрес[4] Също така добре установен факт е връзката му с повишен риск от въз никване на злокачествено заболя ване, влошено общо здравословно състояние и намалена очаквана про дължителност на живота[5]. Имен

но тук лекуващият лекар има глав

на роля в това да увеличи фертилния потенциал и да подобри общото здраве на конкретния пациент.

ЕТИОЛОГИЯ

В 30-40% от случаите на безплодие

при мъжа не се открива причина, като такива случаи се определят като идиопатичен мъжки инфертилитет[6]

При останалата част от пациентите се установяват редица състояния и па

тологии, водещи до наличието на ин фертилитет при мъжа (Табл. 1).

ДИАГНОСТИКА Диагностичното изясняване на всеки пациент с инфертилитет започва със снемането на обстойна анамнеза, която включва възможни медицин ски, хирургични, генетични, вродени, поведенчески и причини, свързани с околната среда. Най-важните аспе кти, по които трябва да се добие ин формация са представени в Табл. 2 Последващият физикален преглед е добре да се осъществи след прила гане на топъл компрес върху скро тума с цел релаксация на мускула турата и по-добра диагностика на скроталните структури. Най-чести те наблюдавани аномалии са: вро дена липса на вас деференс, варико целе, хидроцеле, атрофичен тестис, крипторхидизъм, сперматоцеле, ту мор на тестиса и др. Генерално тряб ва да се отчетат: конституцията на тялото, степента на окосмяване, на личие или отсъствие

Анализът на семенната течност (спермограма) представлява най-ва жният диагностичен тест при пациен тите, но не е напълно определящ по отношение на фертилитета им. Мъже с абнормални резултати е възможно да постигнат забременяване в двой ката, и обратно, мъже с резултати в референтни стойности - не. За да бъде репрезентативен резултатът от спермограмата от особено значение е методиката на събиране на мате риала семенна течност. Оптимални ят период на въздържание е 3 дни[7] Материалът трябва да бъде поставен директно в стерилен контейнер. Ако пробата е дадена в дома, то тя тряб ва да се транспортира до лаборато рията в рамките на един час и при температура близка до телесната. Нормалните стойности на спермо грамата според данни на Световната здравна организация (СЗО) за 2021 са представени в Табл. 3[8] При пациенти с нормални резултати единична спермограма е достатъчна. При тези с леки до умерени отклоне ния тя трябва да се повтори в рамките на 1-3 месеца и 2-4

таки

стой

събира

анамнеза, физикален преглед, хормонални изследвания, спермограма, образ на диагностика и генетичен анализ. Лечението изцяло зависи от конкретно установената причина довела до появата на безплодие при мъжа.

Пре-тестикуларни

• Хипогонадотропен хипогонадизъм- синдром на Калман

• Хиперпролактинемия

• Фармакологични причини

Тестикуларни

• Варикоцеле

• Крипторхидизъм

• Тумори на тестисите

• Радиация

• Химиотерапия или фармакологични причини

• Генетична азооспермия или олигоспермия

• Синдром на само-Сертолиевите клетки

Пост-тестикуларни

• Коитални

• Фармакологични

• Ретроградна еякулация

• Вродена двустранна липса на вас деференс

• Обструкция на еякулаторните канали или дисфункция на семенните мехурчета

• Вазектомия или ятрогенна травма на вас дефе ренс

• Микроделеции на Y-хромозомата

• Синдром на Клайнфелтер

• Причини от околната среда

• Инфекции

• Травми

• Първична цилиарна дискинезия

• Анти-спермални антитела

• Синдром на Йънг

• Нервна увреда

• Увреда на гръбначния стълб

• Ретроперитонеална лимфна дисекция

• Системни заболявания

Анамнеза

• Възраст на пациента и партньорката

• Репродуктивна анамнеза на двойката: време на опити, предишни бременности и поколение от на стоящата или минали връзки, предишни изследвания и лечение

• Сексуални практики: честота, пенетрация, употреба на лубриканти, времетраене на контакта по време на овулация • Педиатрична анамнеза: крипторхидизъм, хипоспадия, торзио на тестиса, заушка

• Развитие: възраст при настъпване на пубертета

• Минали операции: скротум, ингвинална област, корем/ретроперитонеум, простата, пикочен мехур

• Гениталии: сексуално-трансмисивни инфекции, епидидимоорхит, скротална болка

• Пикочна система: симптоми на долните пикочни пътища, простатит

• Експозиция: алкохол, цигари, работно място, околна среда, лайфстайл (експозиция на висока тем пература)

• Лекарства: тестостерон и хранителни добавки

• Злокачествени заболявания: химиотерапия, лъчелечение

• Медицинска анамнеза: скорошно заболяване с фебрилитет, захарен диабет, неврологични заболя вания, травма на гръбначния мозък, респираторни инфекции

• По системи: аносмия, дефекти в зрителните полета

• Фамилна анамнеза: инфертилитет, генетични заболявания

Обем на еякулата (мл)

Общ брой сперматозоиди (106 на еякулат)

Обща подвижност (%)

Прогресивна подвижност (%)

Непрогресивна подвижност (%)

Неподвижни сперматозоиди (%)

Витални форми (%)

С нормална морфология (%)

Табл. 1

Причини за мъжки ин фертилите според меха низма на действие

Табл. 2 Анамнеза при мъжки инфертилитет

(1.3–1.5)

(35–40)

(40–43)

(29–31)

(1–1)

(19–20)

(50–56)

(3.9–4)

Табл. 3

Нормални параметри на спермограмата според СЗО, 2021 (6-то изд.)

те канали. Олигозооспермията представлява концентрация на сперматозоиди в еякулата под 15 милиона/мл и е в резултат на редица патологични процеси, увреждащи продукци ята на семенна течност. Азооспермията е ця лостната липса на сперматозоиди в еякулат и възниква най-често в резултат на двустранна обструкция на еякулаторните канали или теж ко увреждане в продукцията им. Астенозоос пермията се характеризира с намалена обща и/или прогресивна подвижност. Тя най-често се дължи на: варикоцеле, нарушен транспорт на сперматозоиди през дукталната система, ултраструктурни дефекти в сперматозоидите, а може да бъде и идиопатична. Терминът те ратозооспермия се използва, когато има пони жен процент (<4%) сперматозоиди с нормална морфология. Най-тежката степен на отклоне ние в спермограмата се бележи като олигоас тенотератозооспермия. В диагностичният панел на мъже с инферти литет е необходимо да се включи и хормо нално изследване, включващо измерване на нивата на: фоликулостимулиращ хормон (FSH), свободен и общ тестостерон, секс хор мон свързващ глобулин (SHBG), лутеинизи ращ хормон (LH) и пролактин. Най-честото отклонение представлява т.н хипогонадотро пен хипогонадизъм, който се получава при невъзможност на оста хипоталум-хипофиза да стимулира нормалната гонадна функция. Причини за това могат да бъдат: вродени синдроми, мозъчни тумори, инфилтративни заболявания, травми, медикаменти, инфек ции и системни заболявания.

Инфекциите на мъжката полова система мо гат да доведат до сериозно отклонения във фертилитета и за това е задължително из следването на пациенти за налични такива (уретрит, простатит, епидидимоорхит). От образните методи на изследване задъл жително е ултразвуковото изследване на скротума, което включва оценка на тести си, епидидим и семенната връв. Трансрек талното ултразвуково изследване и ядре но-магнитния резонанс (ЯМР) се използват като метод на изследване при съмнение за обструкция на еякулаторните канали.

пост-еякулаторна

Генетичните причини за безплодие при мъжа са от изключителна важност, защото те мо гат да се предават на поколенията. Изследва нето на кариотипа в 6% от случаите на мъже с инфертилите� показва хромозомна аномалия (46ХХY), свързана със синдрома на Клайнфел тер[9]. Наличие на микроделеции в Y хромо зомата може да бъде открито в около 16% от случаите[10]. На генетично изследване е редно да се подложат и всички пациенти с едно- или двустранна частична или пълна липса на вас деференс. Доказано е, че 70% от тези мъже имат позитивен тест за мутации в гена за кис тична фиброза (муковисцидоза) - CFTR[11] Изследването на ДНК-фрагментацията на сперматозоидите (структурната цялост на хроматина в сперматозоидите) допълва ин формацията от стандартната спермогра ма и има важна диагностична и прогнос тична стойност при оценяването на мъжкия инфертилитет. Високият процент на спер мална ДНК-фрагментация се асоциира с: по-дълъг период от време, необходимо за постигане на бременност по естествен път; по-трудно постигане на бременност при АРТ (инвитро/ICSI); повишена честота на спонтанни аборти [12] . Антитела срещу сперматозоидите могат да се образуват, когато има смущения в бари ерата кръв-тестиси и антигени на спермато зоидите стимулират имунната система. Това може да се случи след вазектомия, травма, биопсия, епидидимоорхит, торзио или рак на тестисите. Антителата срещу сперматозоиди те могат да бъдат количествено определени в серум, семенна течност или директно свър зани със сперматозоидите. Те могат да нама лят подвижността, да блокират проникването на цервикалната слуз и да предотвратят оп лождането[13].

ЛЕЧЕНИЕ

вид лечение на мъжкия инфер

пряко зависи от причината довела до

относно начина на живот и сексу

практики

установяване

двойката.

лечение на варикоцелето.

Хормонално лечение - допамин-рецептор

антагонисти (Карбеголин), гонадотро

терапия (срещу анти-спер

циенти

олигозооспермия потвърждава диа гнозата ретроградна еякулация.

антитела) - метилпреднизолон,

• Лечение при обструктивни причи ни - реконструктивни хирургични техники и последващо интра-ци топлазмено инжектиране на спер матозоид (ICSI).

• Лечение на необструктивната азо оспермия - микродисекционна тестикуларна екстракция на спер матозоиди (TESE).

• Лечение на еректилната дисфунк ция - инхибитори на 5 фосфодиес теразата, интракавернозни инжек ции, помпи.

• Лечение на смущенията в либидо то - перорален естрогенов рецеп

торен модулатор (Кломифен или Тамоксифен), ароматазни инхиби тори (аnastrazole, letrazol), интра мускулни ЧХГ инжексии.

• Лечение на ретроградната еякула ция - симпатикомиметици (ефед рин, имипрамин). • Антиоксидантна терапия - коензим Q, витамини С и Е, карнитин, глута тион, N-ацетилцистеин, селен. В заключение, оценката на мъжкия партньор може да разкрие важна от медицинска гледна точка патология и да даде възможност за идентифи

циране на модифицируеми и тран смисивни фактори.

Революционните лечения на мъж кия фактор за безплодие, разрабо тени и усъвършенствани през по следните две десетилетия, могат да осигурят на двойките, които пре ди са имали инфертилитет, възмож ността да заченат по естествен път и могат да позволят на мъже, кои то преди това са били силно субфер тилни или стерилни, да станат биологични бащи, използвайки аси стирана репродукция.

1. Sciarra, J. Infertility:

marital, and social impact of a man’s

infertility diagnosis.

tion of Urology, 2015.

2021 Dec 9;11(12):1368.

Sex Med

Jensen TK, Jacobsen R, Christensen K, Nielsen NC, Bostofte E. Good semen quality and life expectancy: A cohort study of 43,277 men. Am J Epidemiol 2009;170(5):559–65.

North

Jungwirth A, Diemer T, Kopa Z, Krausz C, Tournaye H. European Association of Urolo gy (EAU) guidelines on male infertility. Arn hem, The Netherlands: European Associa

Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, et al. Re lationship between the duration of sexu al abstinence and semen quality: Analy sis of 9,489 semen samples. Fertil Steril 2005;83(6):1680–86.

8. Boitrelle F, Shah R, Saleh R, Henkel R, Kandil H, Chung E, Vogiatzi P, Zini A, Arafa M, Agarwal A. The Sixth Edition of the WHO Manual for Human Semen Analysis: A Criti cal Review and SWOT Analysis. Life (Basel).

9. Walsh TJ, Pera RR, Turek PJ. 2009. The genetics of male infertility. Semin. Reprod. Med. 27:124–36.

10. Yu XW, Wei ZT, Jiang YT, Zhang SL. Y chromosome azoospermia factor region microdeletions and transmission charac teristics in azoospermic and severe oligo zoospermic patients. Int J Clin Exp Med 2015;8(9):14634–46.

11. Chillon M,Casals T,Mercier B,et al.1995.

Mutations in the cystic fibrosis gene in pa tients with congenital absence of the vas deferens. N. Engl. J. Med. 332:1475–80.

12. Agarwal A, Majzoub A, Esteves SC, Ko E, Ramasamy R, Zini A. Clinical utility of sperm DNA fragmentation testing: Practice rec ommendations based on clinical scenarios. Transl Androl Urol 2016;5(6):935–50.

13. Bieniek JM, Drabovich AP, Lo KC. Semi nal biomarkers for the evaluation of male in fertility. Asian J Androl 2016;18(3):426–33.

хематурия (АМХ)

А

над 35 години, тютюнопушене. Диагностичният алгоритъм при АМХ включва оценка на горните (ГПП) и долните пикочни пътища (ДПП). ГПП се оценяват найдобре с мултифазова компютърна аксиална томография (КАТ) с контраст,

симптоматичната микро скопска хематурия (АМХ) представлява наличие то на повече от три ери троцита на увеличител

но поле при спазени всички правила за стерилно вземане на урина, кое то не се проявява с никаква симп томатика от страна на пациента[1] АМХ се среща сравнително често и

по данни на последни проучвания честотата е 2.5-13%[2]. Етиологията

й в голяма част от случаите остава неизвестна (61-77%), като само при около 0,43%-3,4% от пациентите се установяват злокачествени заболя вания на пикочо-половата система (ППС)[3]. През

неза, физикален преглед и лабора торни изследвания, които целят да се изключат очевидни причини с до брокачествен характер. Цитологич ното изследване на урината не е за дължително, освен при пациенти с налични рискови фактори за злока чествено заболяване. Допълнител но изследване като цистоскопия е задължително при пациенти над 35 години или такива с анамнеза за тю тюнопушене, експозиция на тежки метали или изразени симптоми на изпразване на пикочния мехур. Об разната диагностика е задължител

простатна хиперплазия, бъбреч

уретрални стриктури и злока

заболявания на ППС[4]

КАК СЕ ПОТВЪРЖДАВА НАЛИЧИЕТО НА АМХ? Най-важният тест за доказване нали чието на АМХ представлява микро скопското изследване на урината[1] Необходимото количество сред на порция урина е 10мл, като на ог лед трябва да бъдат подложени поне 10-20 зрителни полета с увеличе ние 400х[5]. Според AUA наличието на три или повече еритроцита на зри телно поле потвърждава диагноза та клинично значима АМХ[1]. Тест-лен тите имат на 90% чувствителност

случаите, когато дадения пациент има налич на хематурия при изследването с тест-лента и негативно микроскопско изследване на ури ната. В такива случаи се препоръчва трикрат но микроскопско изследване на урина. Ако в някое от тях се установи наличие на хемату рия - диагнозата се потвърждава. Ако и трите са негативни се счита, че дадения пациент не се нуждае от по нататъчни изследвания относ но хематурия[1].

ХЕМАТУРИЯ И НАЛИЧНА ИНФЕКЦИЯ НА ППС Когато при даден пациент се установи нали чие на микроскопска хематурия, придружена от пиурия и бактериурия, е препоръчително да се извърши микробиологично изследване на урината. При позитивен резултат се прила га антибиотично лечение според съответната антибиограма и в рамките на шест седмици се извършва ново микроскопско изследване на урината, за да се оцени персистира ли хема турията[1]. Ако след лечението няма данни за хематурия, не е необходима последваща ди агностика. И обратно, при налична хематурия след лечение, диагностичните мероприятия следва да продължат в установен алгоритъм. ХЕМАТУРИЯ И НАЛИЧНИ ПРИЗНАЦИ НА БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ В някои от случаите освен наличната микро скопска хематурия, при пациентите се наблю дават и: дизморфни еритроцити, протеинурия, завишени остатъчно-азотни фракции (ОАФ), хипертония. Такава комбинация засилва съм нението за налично бъбречно заболяване като: имуноглобулин А нефропатия, синдром на Алпорт, доброкачествена фамилна хемату рия и други видове нефропатии. В такива слу чаи е уместна колаборацията с нефролог. ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ПРИЧИНИ ЗА ХЕМАТУРИЯ Много от причините, довеждащи до АМХ не изискват диагностично уточняване и в лите ратурата се окачествяват като „доброкачест вени“. Такива са: силови физически упражне ния, инфекциозни или вирусни заболявания, менструация и някои урологични манипула ции (катетеризация). При налична някоя от тези причини е уместно нейното отстраняване или адекватно лечение и ново микроскопско изследване на урината поне след 48 часа. При налична отново АМХ се продължава диагнос тичния алгоритъм.

ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ АМХ При всички пациенти с потвърдена АМХ след

ва да се снеме подробна анамнеза, да се осъ ществят физикален преглед и клинико-лабо раторни изследвания[8]. Особено внимание трябва да се прилага към пациентите на ан тикоагулантна терапия, изяснявайки вида на медикамента и дозата му. При дамите тряб ва да бъде осъществен и гинекологичен пре глед с оглед изключване на налични: ново образувания на уретрата (полип, карцином), дивертикули, атрофичен вагинит или маточно кървене. При мъжете задължително е диги талното ректално изследване (ДРИ) за оценка на размера и наличието на патологични откло нения в простатната жлеза. След извършването на тези първоначални изследвания е необходима обстойна оцен ка на ППС, която включва изследването на горните и долните пикочни пътища (ДПП). В исторически план изследването на ГПП се осъществяваше чрез интравенозна уро графия (ИВУ). В съвремието това изследва не вече е заместено от КАТ с контраст, коя то комбинира нативна фаза за диагностика на бъбречно-каменна болест, нефрограф ска фаза за оценка на бъбречния парен хим (наличен пиелонефрит или неопласти чен процес) и екскреторна фаза за наличие на уротелиални карциноми, изобразяващи се като „дефект в изпълването“. КАТ с кон траст представлява първи избор на образна диагностика при пациентите с АМХ заради високата си чувствителност (91-100%) и спе цифичност (94-97%)[9]. При пациенти, които са противопоказани за извършване на КАТ с контраст (бременни, с налична бъбречна недостатъчност, с алергии към контрастно то вещество), алтернативни методи за диаг ностика са ултразвуковото изследване (УЗД) на ППС, ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) и ретроградната пиелография[10]. УЗД се ха рактеризира с ниска чувствителност (50% чувствително и 95% специфичност) при диаг ностицирането на уротелиални неоплазми, малки бъбречни маси и конкременти[11]. ЯМР не се използва като рутинен метод в диагно стичния алгоритъм на АМХ поради високата си цена, липсата му в редица от здравните заведения,

AUA препоръчва обстойна оценка на бременни с АМХ да се осъществява след раждането и след излекуване на персистираща уроинфекция или гинекологично кървене[1]

Диагностиката на ДПП се осъщест вява основно чрез цистоскопия. Тя се препоръчва при всички пациен ти с налични рискови фактори за злокачествени заболявания (преко мерна употреба на аналгетици, екс позиция с тежки метали, мъжки пол, тютюнопушене, постоянен уретра лен катетър, хронични уроинфекции, иритативни симптоми на изпразва не, лъчелечение в областта на мал кия таз), независимо от възрастта им[1]. Цистоскопията може да уста нови стриктура на уретрата, добро качествена простатна хиперплазия и пространство-заемащи проце си в пикочния мехур. При пациенти под 35-годишна възраст и без риско ви фактори вероятността за нали

чие на злокачествено заболяване и ниска и затова цистоскопията тряб ва да се извършва само по препоръ ка на уролог[13]. Цитологията на ури ната притежава значително по-ниска чувствителност от цистоскопията по отношение диагностиката на карци нома на пикочния меху и за това AUA не препоръчва рутинното и прило жение в диагностичния алгоритъм на АМХ[1]. Съществуват и нови анали зи на урината за откриване на карци ном на пикочния мехур (ядрен ма триксен протеин 22, тест за антиген на тумора на пикочния мехур, флу оресцентна ин-ситу хибридизация), които обаче не са доказали превъз ходство пред цистоскопията и цито логията на урината по отношение на ранното откриване на уротелиални карциноми[14]

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ С АМХ Ако при извършването на горепосоче

ния диагностичен алгоритъм не бъде открито урологично или нефрологич но заболяване, е уместно изследване на урината веднъж годишно за след ващите две години. В случай, че тези две изследвания на урината не покажат налична хе матурия, рискът от бъдещо развитие на малигнено заболяване е по-ма лък от 1% и пациентът може да бъде освободен от по-нататъшно наблю дение[15]

При обратен сценарий - АМХ персис тира при последващите две изследва ния на урината, е уместно повторение на диагностичния алгоритъм в рамки те на следващите 3-5 години[1] Основно място в клиничното реше ние за преоценка на пациента трябва да заемат наличните рискови фактори за възникване на злокачествено забо ляване[16].

1. Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagno sis, evaluation and follow-up of asymptomat ic microhematuria (AMH) in adults: AUA guide line. J Urol 2012; 188(6 Suppl):2473–2481.

2. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, et al. Asymp tomatic microhematuria and urologic dis ease. A population-based study. JAMA 1986; 256(2):224–229.

3. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying risk of urinary tract malignant tu mors in patients with asymptomatic mi croscopic hematuria. Mayo Clin Proc 2013; 88(2):129–138.

4. Cohen RA, Brown RS. Clinical prac tice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348(23):2330-2338.

5. Sanders C. Clinical urine examination and in cidence of microscopic haematuria in apparent ly normal males. Practitioner. 1963;191:192-197.

6. Rao PK, Jones JS. How to evaluate ‘dipstick hematuria’: what to do before you refer. Cleve Clin J Med. 2008; 75(3):227-233.

7. Mazouz B, Almagor M. False-positive micro hematuria in dipsticks urinalysis caused by the presence of semen in urine. Clin Biochem. 2003;36(3):229-231.

8. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the urologic patient: history, physical examina tion, and urinalysis. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Camp bell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2011:86-87.

9. Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective compar ison of computerized tomography and excre tory urography in the initial evaluation of as ymptomatic microhematuria. J Urol. 2002; 168(6):2457-2460.

10. O’Connor OJ, McSweeney SE, Maher MM.

Imaging of hematuria. Radiol Clin North Am. 2008;46(1):113-132.

11. El-Galley R, Abo-Kamil R, Burns JR, Phil lips J, Kolettis PN. Practical use of investiga tions in patients with hematuria. J Endourol. 2008;22(1):51-56.

12. Kawashima A, et al. CT urography and MR urography. Radiol Clin North Am. 2003;41(5):945-961.

13. Jones DJ, Langstaff RJ, Holt SD, Morgans BT. The value of cystourethroscopy in the in vestigation of microscopic haematuria in adult males under 40 years. A prospective study of

100 patients. Br J Urol. 1988;62(6):541-545.

14. Boman H, Hedelin H, Holmäng S. Four blad der tumor markers have a disappointingly low sensitivity for small size and low grade recur rence. J Urol. 2002; 167(1):80-83.

15. Madeb R, Golijanin D, Knopf J, et al. Longterm outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Urology. 2010;75(1):20-25.

16. Edwards TJ, et al. Patient-specific risk of undetected malignant disease after investi gation for haematuria, based on a 4-year fol low-up. BJU Int. 2011; 107(2):247-252.